Диагностика и хирургическое лечение изолированного и сочетанного эхинококкоза легких у детей

Министерство здравоохранения Украины Одесский государственный медицинский университет

На правах рукописи

Бурыгин Виталий Николаевич УДК 616.36.- 002.951.21-053.2

Диагностика и хирургическое лечение изолированного и сочетанного эхинококкоза легких у детей Шифр и наименование специальности:

14.01.09. – детская хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель Лосев Александр Александрович, доктор медицинских наук, профессор Одесса 2005

2

Содержание Перечень условных сокращений ……………………………………………… 4 Вступление ……………………………………………………………………... 5 РАЗДЕЛ 1 АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ .....……………………………………10 1.1.

Эпидемиология эхинококкоза …………………………………………...10

1.2.

Аппаратные и лабораторные методы диагностики изолированного и сочетанного эхинококкоза легких ………………………………………14

1.3.

Оперативное лечение изолированного эхинококкоза легких ………….18

1.4.

Хирургическое лечение сочетанного эхинококкоза легких ……………23

1.5.

Эндоскопическое лечение изолированного и сочетанного эхинококкоза легких ………………………………………………………………………27

1.6.

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения эхинококкоза легких ………………………………………………………30

РАЗДЕЛ 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………..35 2.1. Общая характеристика больных …………………………………………….35 2.2. Методы клинико-лабораторного обследования больных …………………38 2.3. Методика выполнения эхинококкэктомии легкого ………………………..43 2.4. Методика выполнения эхинококкэктомии печени ………………………...50 2.5. Методика бронхиальной окклюзии при эхинококкозе легких ……………52 2.6. Методы статистического анализа …………………………………………...54 РАЗДЕЛ 3 КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ .55 3.1. Эпидемиология эхинококкоза у детей в Одесской области ……………….55 3.2. Результаты лабораторных исследований ……………………………………70 3.3. Осложнения эхинококкоза легких у детей ………………………………….75 РАЗДЕЛ 4 ДИАГНОСТИКА ЭХИНОКОККОЗА ЛЕГКИХ…………………….80 4.1. Алгоритм диагностики эхинококкоза легких ………………………………80 4.2. Диагностика изолированного эхинококкоза легких ……………………….83 4.3. Диагностика сочетанного эхинококкоза легких ……………………….…101

3

4.4. Применение реакции иммуноферментного анализа в диагностике эхинококкоза легких у детей ..……………………………………………105 РАЗДЕЛ 5 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИЗОЛИРОВАННОГО И СОЧЕТАННОГО ЭХИНОКОККОЗА ЛЕГКИХ ……..……………………….110 5.1. Хирургическое лечение эхинококкоза легких ……………………………110 5.2. Особенности хирургического лечения сочетанного эхинококкоза легких ……………………………………………………………………….128 РАЗДЕЛ 6 АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 135 ВЫВОДЫ………………………………………………………………………...148 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ..…………………………..151

4

Перечень условных обозначений, символов, единиц, сокращений и терминов ИФА – иммуноферментный анализ КТ – компьютерная томография ОДКБ – областная детская клиническая больница ОПТД – областной противотуберкулезный диспансер СОЭ – скорость оседания эритроцитов УЗИ – ультразвуковое исследование ЦРБ – центральная районная больница ЭЛ – эхинококкоз легких ЭП – эхинококкоз печени

5

Вступление Актуальность темы. Эхинококкоз – паразитарное заболевание, известное в течение 3000 лет, продолжает оставаться важной медицинской и социальной проблемой, что обусловлено ростом заболеваемости в Украине, хроническим течением заболевания, поражением различных органов, высокой частотой развития осложнений, неудовлетворенностью результатами лечения в связи с высоким уровнем послеоперационных осложнений и рецидивов [5,13,40]. Напряженной эпидемиологической группой по заболеваемости эхинококкозом являются дети. В эндемичных районах эхинококкозом поражено 0,3 – 9 % населения, из них 8 – 15 % составляют дети [5,10,23,33]. Среди детей наиболее часто эхинококкозом болеют мальчики в возрасте 8 – 15 лет, хотя заболевание может быть выявлено у детей любого возраста, даже среди грудных детей и новорожденных [18,46,101]. В 40 – 91 % случаев эхинококкоза среди детей выявляется поражение легких [23, 87]. Сочетанное поражение легких и других органов встречается в 9 – 15,4 % случаев эхинококкоза. Среди сочетанных форм преобладает поражение легких и печени [15,28,32]. Высокий уровень осложнений эхинококкоза легких у детей (26-45 %) объясняется как быстрым ростом паразита в детском организме, так и поздней диагностикой заболевания в связи с неспецифичностью начальных симптомов [14,16,35].

Поэтому

основным

способом

профилактики

осложнений

эхинококкоза считается раннее выявление заболевания [5,10]. Однако даже комплекс современных методов исследования, к которым относятся УЗИ, КТ и ИФА, не всегда позволяет поставить правильный диагноз, особенно, при осложненных формах, что диктует необходимость усовершенствования методов раннего выявления эхинококковых кист легких у детей, необходимость разработки схем диагностики и дифференциальной диагностики [16,33,35]. Основным методом лечения эхинококкоза у детей остается оперативное вмешательство, так как существующие медикаментозные препараты не обладают

достаточным

антипаразитарным

действием

[19,78].

Для

6

хирургического лечения эхинококкоза легких у детей предложено большое количество операций: от пункции эхинококковой кисты до резекции легкого [1,11,22,38]. Однако четкие показания к применению того или иного вида оперативного вмешательства, которые учитывали бы локализацию, число и размер

кист,

стадию

развития

заболевания,

наличие

осложнений,

не

разработаны. Наиболее распространенная операция при эхинококкозе легких у детей – эхинококкэктомия – выполняется в 80 – 95 % случаев. Но при всех применяемых в настоящее время методиках эхинококкэктомии отмечаются осложнения, возникающие как во время операций, так и в послеоперационном периоде, которые в своем большинстве являются следствием недостаточной эффективности применяемых

способов ликвидации остаточной полости

[1,2,13,27,29]. В 0,3 – 11 % случаев надежды больных детей и их родителей на выздоровление, труд хирургов, средства, затраченные на лечение, оказываются напрасными из-за развития рецидивов эхинококкоза легких [3, 21,25]. Спорными

остаются

вопросы

последовательности

оперативных

вмешательств и возможности проведения одномоментных операций на двух и большем количестве органов при сочетанном эхинококкозе [19,21,41]. Связь

работы

с

научными

программами,

планами,

темами.

Диссертационная работа является частью научно-исследовательской работы «Диагностика

и

лечение

эхинококкоза

у

детей»

(№

госрегистрации

0102U006578, 2002 – 2005 гг), проводимой в Одесском государственном медицинском университете. Цель и задачи исследования. Целью работы является повышение эффективности диагностики и лечения изолированного и сочетанного эхинококкоза

легких

у

детей

за

счет

внедрения

современных

иммунологических и физических методов исследования, разработки новых методов интраоперационной обработки и ликвидации остаточных полостей, профилактики рецидивов. Задачи исследования:

7

1.

Изучить эпидемиологию эхинококкоза среди детского населения

Одесской области. 2.

Изучить

особенности

течения,

диагностики

и

лечения

изолированного и сочетанного эхинококкоза легких у детей. 3.

Внедрить

и оценить эффективность методов диагностики

эхинококкоза у детей с использованием иммунологических реакций. 4.

Уточнить причины возможных рецидивов при изолированном и

сочетанном эхинококкозе легких после выполнения типичных оперативных вмешательств. 5. полостей

Сравнить

методы

в

после

легких

антипаразитарной эхинококкэктомии

обработки и

остаточных

предложить

наиболее

эффективные. 6.

Усовершенствовать методы ликвидации остаточных полостей в

легких после эхинококкэктомии. 7.

Изучить

отдаленные

результаты

хирургического

лечения

эхинококкоза легких у детей. Объект исследования: 65 детей с изолированным и сочетанным эхинококкозом легких в возрасте до 18 лет. Методы исследования: ультразвуковое исследование органов брюшной полости

и грудной

клетки,

рентгенография

органов грудной клетки,

компьютерная томография органов брюшной полости и грудной клетки, бронхоскопия,

общеклинические

и

биохимические

анализы,

реакция

иммуноферментного анализа, статистическое исследование. Научная

новизна

полученных

результатов.

Предложен

дифференцированный подход к выбору способа хирургического лечения эхинококкоза легких у детей в зависимости от размеров и локализации кист в легких. Уточнена диагностическая ценность различных методов диагностики эхинококкоза легких у детей (УЗИ, рентгенография, КТ, ИФА) Предложены алгоритм обследования детей при подозрении на изолированный и сочетанный эхинококкоз

легких.

Разработана

рентгенологическая

классификация

8

эхинококковых кист легких. Предложен метод скрининг-ультразвукового исследования для ранней диагностики эхинококкоза. Практическое

значение

полученных

результатов.

Полученные

результаты по распространенности эхинококкоза среди детей в Одесской области позволят планировать и осуществлять мероприятия по профилактике этого заболевания, проводить массовые обследования для раннего выявления случаев заболевания среди детского населения. Предложенные алгоритм обследования детей и рентгенологическая классификация эхинококковых кист легких позволят своевременно выявлять случаи заболевания и проводить дифференциальную диагностику эхинококкоза легких. Сравнительная оценка различных методик эхинококкэктомии легких у детей позволит определить конкретные показания к их применению. Это сократит частоту развития интраи послеоперационных осложнений и улучшит результаты лечения. Внедрен способ лечения эхинококкоза легких (Патент 41765А Україна, МПК 7 А61N5/06). Результаты исследования используются в ходе диагностики и лечения эхинококкоза легких у детей в Областной детской клинической больнице г. Одессы, при подготовке интернов и врачей – детских хирургов на кафедре

детской

хирургии

Одесского

государственного

медицинского

университета. Личное участие соискателя.

Автором определены цели и задачи

исследования, изучен клинический материал, проведен анализ современной научно-медицинской литературы. Соискатель принимал непосредственное участие в процессе диагностики и проведении оперативных вмешательств, оценил ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения. При участии диссертанта разработаны способ лечения эхинококкоза легких, методика скрининг-ультразвукового обследования, а также проведена их клиническая

апробация.

Непосредственно

диссертантом

разработана

рентгенологическая классификация эхинококковых кист легких. Автор провел статистический анализ и обобщение полученных результатов.

9

Апробация

результатов

исследования.

Основные

положения

и

результаты работы доложены на XXI съезде хирургов Украины (г. Запорожье, 2005 г.), на международных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы лечения детей» (г. Киев, 2001 г.), «Современные тенденции в хирургии XXI века» (г. Киев, 2002 г.), “Нерешенные и спорные вопросы хирургии гепатопанкреато-дудоненобилиарной зоны” (г. Одесса, 2003 г.), “Эхинококкоз, малоинвазивная хирургия и ангиология (г. Одесса, 2004 г.), на I Всемирном конгрессе детских хирургов (Загреб, Хорватия, 2004 г.). Публикации. По результатам диссертационной работы опубликовано 15 научных работ, в том числе 6 статей в ведущих специализированных изданиях, лицензированных ВАК Украины, и 7 тезисов докладов в материалах международных и национальных конгрессов и конференций. Получен декларационный патент на изобретение. Объем и структура диссертации. Диссертационная работа представлена на 167 страницах, иллюстрирована 30 таблицами и 45 рисунками, состоит из введения, обора литературы, описания материала и методов, 3 разделов собственных исследований, анализа и обобщения результатов исследования, выводов

и

списка

первоисточников.

источников

литературы,

состоящего

из

173

10

РАЗДЕЛ 1 АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ

1.1.

Эпидемиология эхинококкоза

Эхинококкоз

относится

к

числу наиболее

тяжелых

паразитарных

заболеваний человека. Причинами этого являются рост заболеваемости эхинококкозом во многих странах мира, увеличение сочетанных поражений органов, высокая частота развития осложнений, отсутствие эффективных препаратов для консервативного лечения, технические трудности, связанные с выполнением

различных

видов

хирургических

вмешательств,

наличие

послеоперационных осложнений и рецидивов [1,3,34,56,77,109,156,172]. Вместе с тем, в течение последних десятилетий наблюдается значительный прогресс в вопросах диагностики и лечения эхинококкоза: разработаны методы аппаратной и серологической диагностики заболевания на ранних стадиях, новые препараты для консервативного лечения, внедряются в повседневную работу

усовершенствованные

разрабатываются

эффективные

методы способы

хирургического

лечения,

интраоперационной

обработка

паразитарных кист, во многих странах мира разработаны и выполняются общегосударственные и регионарные программы профилактики и лечения эхинококкоза [6,18,111,121,144]. Возбудителем однокамерного эхинококкоза является ленточный червь Echinococcus granulosus, относящийся к семейству Taeniidae, роду Echinococcus Rudolphi. Половозрелая стадия паразита обитает в кишечнике 15 видов плотоядных животных (в эпидемиологии заболевания у человека наибольшее значение имеют собаки). У человека при заражении во внутренних органах и тканях развивается личиночная стадия однокамерного эхинококка (циста) [50,60,127]. Напряженной эпидемиологической группой по эхинококкозу являются дети. Они принимают активное участие в ведении домашнего хозяйства, много

11

играют с собаками, нерегулярно соблюдают правила личной гигиены. Все это, наряду с лабильностью иммунной системы, способствует более частой, чем у взрослых реализации контакта с эхинококковым паразитом в патологический процесс. Рост заболеваемости эхинококкозом среди детей также обусловлен, с одной стороны, отсутствием или неэффективностью проводимых мероприятий, прежде всего ветеринарных и санитарно-гигиенических, по профилактике эхинококкоза, заболевания

с с

другой

стороны,

применением

улучшением

ультразвуковых,

качества

диагностики

рентгенологических

и

серологических методов, охватом диагностикой широких слоев населения в эпидемиологически неблагоприятных районах [12,16,50,72,122,129]. Эхинококкоз распространен в животноводческих районах Турции, Ирана, Израиля, на Аравийском полуострове, в Египте, Иордании, Ливии. Заболевание является эндемичным в 21 провинции Китая, в 73 из 89 регионов России, во всех

странах

Восточной

эпидемиологическая

ситуация

Европы.

Особенно

сложилась

в

неблагоприятная

Болгарии

и

Румынии

[16,50,72,122,141,167,172]. В Украине в 80-е годы серопозитивными были 5,6 % обследованных

среди

проживающих

в

южных

степных

районах.

Заболеваемость эхинококкозом составляет 4,4/100 000 населения в Казахстане и 5,3/100 000 в Киргизстане. В обеих странах дети составили 32 % и 33 % соответственно [50]. Заболеваемость среди сельского населения в 10 раз выше, чем у жителей городов. Способствует заболеваемости эхинококкозом в сельской местности широкое применение пестицидов и других удобрений, снижающих реактивность организма. Отмечается более частая заболеваемость эхинококкозом у людей с группой крови А (II) [74]. При серологических обследованиях в эндемических районах положительные результаты получены у 5,1 – 10,9 % от числа обследованных, что свидетельствует о высокой частоте контактов жителей этих районов с онкосферами эхинококков [39,55]. Большое значение в распространении эхинококкоза имеют климатические условия (температура, влажность, тип и степень засоленности почвы). Высокая температура, прогревание верхних слоев почвы, засоленность почвы оказывают

12

неблагоприятное воздействие на яйца эхинококкоза, хотя они очень устойчивы во внешней среде и могут переносить температуру от + 38°С до – 30°С. В климатических зонах с более низкой температурой и высокой влажностью почвы создаются благоприятные условия для сохранения яиц в течение длительного времени. В таких климатических условиях, как правило, отмечается более высокая плотность населения и домашнего скота, что также способствует инвазии паразита [16,30,50,145,166]. У детей большое значение придается аэрогенному пути заражения, что приводит к более высокой частоте легочных форм эхинококкоза у детей, достигающей 40 – 65 % [60,62]. В распространении эхинококкоза среди детского населения имеет значение нестойкость естественного и приобретенного иммунитета. Инвазия у детей, как правило,

происходит

на

фоне

иммунодефицита,

который

еще

более

усугубляется в результате заболевания. Попадание яиц эхинококкоза в кишечник или легкие человека не означает, что обязательно произойдет развитие эхинококковых кист. При достаточном уровне защитных иммунных реакций паразит может погибнуть на ранней стадии своего развития. Именно вследствие иммунодефицита серологические исследования у больных детей в 25 – 40 % случаев дают отрицательные результаты. Одной из причин развития множественного эхинококкоза также считается иммунодефицита. Через 2–3 недели после попадания яиц в кишечник при нормальных показателях иммунных реакций

должен выработаться приобретенный иммунитет,

ограничивающий число развивающихся кист [12,62,145,162]. Наиболее частая локализация эхинококковых кист в организме больных детей – это легкие и печень. В отличии от взрослых, у которых отмечается значительное преобладание кист печени, у детей большинство исследователей отмечают примерно равное поражение печени и легких [31,56,60]. Сочетанное поражение легких и печени встречается у 12 – 55,7 % детей, что в 3 раза чаще, чем у взрослых [33]. Среди больных эхинококкозом преобладают девочки, что, вероятно, обусловлено их более активным участием в ведении домашнего

13

хозяйства [55,72]. В то же время, ряж авторов отмечают преобладание среди больных детей мальчиков, объясняя это более частым их контактом с домашними животными [1,56,60]. При эхинококкозе легких чаще поражается правое легкое (61 %), эхинококкоз левого легкого выявляется у 39 % больных детей. В правом легком чаще

поражается

нижняя

доля,

в

левом

–

верхняя

[34,36,122,131].

Множественный эхинококкоз легких встречается в 20 % случаев. Частота двусторонней локализации эхинококковых кист в легких варьирует от 4 до 26% [2,37,58,60,134,155]. Учитывая особенности

эхинококкоза у детей (более тяжелое течение

заболевания, выраженное токсическое и сенсибилизирующее воздействие даже малых кист, более частые, чем у взрослых сочетанные формы эхинококкоза, встречающееся практически у всех детей отставание в физическом развитии и потеря массы тела), можно говорить об эхинококковой болезни у детей, в клиническом течение которой выделяют 3 стадии [60,62]. Первая стадия – начальная стадия, которая характеризуется общими проявлениями (слабость, недомогание, быстрая утомляемость, бледность кожных покровов, адинамия, анорексия, отставание в физическом развитии). Эти симптомы обусловлены неспецифическим хроническим эндотоксикозом, возникающим при воздействии на организм больного продуктов метаболизма паразита.

Местные симптомы со стороны пораженного органа четко не

определяются. Вторая стадия – стадия разгара эхинококковой болезни. На фоне общих проявлений более выраженными становятся местные симптомы заболевания. При эхинококкозе легких отмечаются тупые ноющие боли, чувство тяжести, стеснение в грудной клетке, одышка, кашель. При объективном обследовании определяется

расширение

и

выбухание

межреберных

притупление перкуторного звука, ослабленное

промежутков,

дыхание. При развитии

перифокального воспаления выслушиваются сухие и влажные хрипы, при вовлечении в процесс плевры – шум трения плевры. Грудная клетка на стороне

14

поражения отстает в акте дыхания.

Часто наблюдаются аллергические

проявления. Третья стадия – осложнения эхинококковой болезни.

Осложненный

эхинококкоз отмечается у 14 % больных. Наиболее частое осложнение у детей – это дренирование кисты легкого в бронхиальное дерево (85 % осложнений). Второе по частоте осложнение – разрыв эхинококковой кисты в плевральную полость. Особенно велика угроза разрыва при больших и гигантских кистах. Реже встречаются нагноение и обызвествление эхинококковой кисты легкого. К наиболее тяжелым формам эхинококковой болезни приводят большие и гигантские кисты, множественный, сочетанный и осложненный эхинококкоз. Течение заболевания принимает наиболее угрожающие формы у детей младшего возраста (до 7 лет) [2,6,37,56,60,62,110,122]. 1.2.

Аппаратные

и

лабораторные

методы

диагностики

изолированного и сочетанного эхинококкоза легких Основным

методом

диагностики

эхинококкоза

легких

является

рентгенологическое исследование, как дополнительные методы, применяются УЗИ, компьютерная томография, серологические реакции. При неосложненном течении эхинококковая киста на рентгенограмме имеет овальную или округлую форму гомогенной структуры с четкими контурами на фоне неизмененной легочной ткани. Эхинококковые кисты по размеру и объему подразделяются на малые, средние, большие и гигантские. К малым относятся кисты диаметром до 5 см или объемом до 50 мл, к средним – диаметром 5-10 см и объемом 50-200 мл, к большим – диаметром более 10 см и объемом более 200 мл [1,2]. По другой классификации еще выделяют мелкие кисты (их объем составляет 5-10 мл), к малым относятся кисты, объемом 10-100 мл, средним – 100-500 мл, большим – 500-1500 мл и кисты, объемом более 1500 мл, относятся к гигантским [60,62]. Учитывая, что точные размеры и объем кист можно определить не всегда, к средним эхинококковым кистам относятс кисты, поражающие 1-1,5 сегмента легкого. При больших эхинококковых кистах поражено 3 сегмента, т.е. 1/3

15

легкого и сдавлено еще 2-3 сегмента, то есть в акте дыхания принимает участие 1/3 легкого. При гигантской кисте поражено 5-6 сегментов, остальная часть легкого сдавлена и все легкое оказывается выключенным из акта дыхания, отмечается

смещение

органов

средостения,

компенсаторное

эмфизема

здорового легкого [60,62]. Принято различать одиночные (изолировано-солитарные) эхинококковые кисты

(когда в пораженном органе находится 1 киста), множественные

(изолировано-множественные) (в пораженном органе находятся 2 и более кист), одиночно-сочетанные эхинококковые кисты (по одной кисте в двух и или нескольких органах), множественно-сочетанные эхинококковые кисты (по две и более кист в разных органах) [44,101]. При выявлении на рентгенограмме шаровидной тени в легком необходимо проводить

дифференциальную

диагностику между 70

различными

по

этиологии и патогенезу заболеваниями. Это приводит к тому, что частота неправильных диагнозов при эхинококкозе легких достигает 26,6%. Больных направляют в специализированные учреждения с диагнозами: опухоль легкого, киста

легкого,

абсцесс,

спонтанный

пневмоторакс,

туберкулез,

бронхоэктатическая болезнь, хроническая пневмония. Наибольшее число диагностических ошибок определяется при осложненном течении заболевания, когда не только рентгенологическая картина, но и клиническая картина напоминают пневмонию или абсцесс легкого. Контуры эхинококковой кисты теряют свою четкость при развитии перифокального воспаления, дренировании кисты в бронхиальное дерево или плевральную полость, нагноении [13]. Высокоэффективным

неионизирующим

методом

диагностики

эхинококкоза легких является УЗИ, которое позволяет четко определить расположение, форму, размеры, структуру внутреннего содержимого кист, наличие жидкости в плевральной полости, состояние окружающей кисту ткани легкого. Специфичными признаками эхинококковой кисты легкого является гиперэхогенная

хитиновая

оболочка

паразита,

наличие

двойного

гиперэхогенного контура (хитиновая и фиброзная капсула, разделенные

16

гипоэхогенной прослойкой), наличие в просвете кисты гиперэхогенной взвеси «эхинококкового песка», концентрическое строение стенки кисты за счет отслоившейся хитиновой оболочки [8]. Компьютерная и магнитно-резонансная томография применяется с целью дифференциальной диагностики, для уточнения объема и распространенности поражения при множественном эхинококкозе, для выявления эхинококковых кист, диаметром менее 3 см, при осложненных формах эхинококкоза легких [2,34,123,156].

Проведение

целенаправленной

клинической

диагностики

эхинококкоза легких с помощью серологических реакций возможно при применении минимум двух видов реакций (наиболее часто иммуноферментный анализ и реакция непрямой геммагглютинации). При поражении легких реакция непрямой геммагглютинации дает положительные результаты у 52 - 86 % больных в высоких титрах (от 1:5120 до 1:40960 и выше) [7]. Специфичность реакции оценивается как 79,26 %, чувствительность – 88,68 % [1]. При поражении печени реакция дает положительный результат у 89 % больных, при сочетанном поражении – у 94 % . Отмечается снижение чувствительности реакции непрямой геммагглютинации при осложненном эхинококкозе (нагноение или разрыв кисты), когда реакция положительна только у 50 % больных [2,62,134]. Для диагностики эхинококкоза используются также метод сколекспреципитации, реакция латекс – агглютинации, реакция двойной диффузии в геле, реакция иммунодиффузии, реакция ингибиции гемагглютинации, иммуноэлектрофорез [1,3,6,109,114]. Положительный результат серологических реакций не означает наличие заболевания, так как антитела вырабатываются и при встрече с возбудителем, которая не закончилась развитием патологического процесса. Возможно наличие общих антигенных компонентов у эхинококка и других паразитов, что также дает положительный результат [57]. С достаточной точностью о развитии патологического процесса и необходимости клинического обследования можно говорить, если при повторных исследованиях на протяжении нескольких месяцев отмечается нарастание титра антител и при совпадении результатов

17

двух тестов [67].

У больных эхинококкозом могут быть серонегативные

результаты, что связано с иммунодепрессией, генетическими факторами. Отрицательные результаты реакции латекс-агглютинации получены у 19,5 % больных эхинококкозом легких. Чувствительность таких реакций как, сэндвич – ELISA иммуноблот и непрямой реакции иммунофлюоресценции составляет 90,57 % и 88,68 % соответственно [33,50,123]. Что касается реакции Кацони, широко используемой для диагностики эхинококкоза в 70-80-х годах, то в настоящее время от нее отказались из-за высокого уровня осложнений (различные аллергические реакции, разрыв эхинококковой кисты), низкой чувствительности, высокой частоты ложноположительных результатов (до 80%) [19,62]. В 12 – 55 % случаях эхинококкоз легких сочетается с поражением других органов и тканей. Наиболее часто выявляется сочетанный эхинококкоз легких и печени [2,18,56,60,156,167]. Диагностика эхинококкоза печени считается полноценной при проведении комплексного обследования с использованием ультразвукового метода, компьютерной томографии и серологических реакций. Ведущим методом диагностики эхинококкоза печени считается ультразвуковое исследование, которое позволяет поставить правильный диагноз в 88 - 98 % случаев с определением количества, размеров и локализации кист. При затруднениях

во

время

проведения

дифференциальной

диагностики

с

врожденными кистами и абсцессами печени точность диагностики можно повысить до 92 – 98 % с помощью иммунологических и серологических реакций (реакция латекс-агглютинации, реакция непрямой геммагглютинации, иммуноферментный анализ и другие), а комплексное использование УЗИ, серологических

реакций,

компьютерной

или

магнитно-резонансной

томографии повышает точность диагностики до 98 – 100 % [7,33,145]. 1.3. Оперативное лечение изолированного эхинококкоза легких 1.3.1. Методики оперативного лечения эхинококкоза легких. Основные операции, которые выполняются наиболее часто при эхинококкозе легких – это эхинококкэктомия, перицистэктомия, резекция легкого. Сторонники тотальной

18

перицистэктомии и резекции легкого вместе с кистой называют эти операции радикальными, относя к их преимуществам отсутствии проблемы остаточной полости и, соответственно, отсутствие осложнений с ее стороны (нагноение, формирование свища). При выполнении радикальных операций, как правило, отмечается

отсутствие

рецидивов.

Это

объясняется

тем,

что

при

перицистэктомии и резекции полностью удаляются зародышевые элементы паразитарных кист, которые проникают во внутренний

и наружный слои

фиброзной капсулы и прилежащую паренхиму, и если они не будут удалены во время операции, то существует большая вероятность развития рецидивов [34,58,60,121,135]. Сторонники выполнения различных видов эхинококкэктомии считают, что при живом паразите кутикулярная оболочка является непроницаемой для сколексов, поэтому эхинококкэктомия в любой модификации является радикальной операцией [37,62,122,131]. Ряд исследователей утверждают, что даже

проникновение сколексов за пределы кутикулярной оболочки не

приводит к рецидивам, так как сколексы погибают в толще фиброзной оболочки и прилежащей паренхиме легкого или печени под влиянием тканевого иммунитета [56,58]. Ряд исследователей отрицают возможность проникновения сколексов в фиброзную капсулу, объясняя это высокой активностью макрофагов, тучных и плазматических клеток, входящих в состав фиброзной капсул. Высокое содержание этих клеток также определяется в паренхиме легкого, прилежащей к кисте. Сколексы могут выйти за пределы хитиновой оболочки только при ее повреждении. Необходимость сохранения ткани легкого продиктована также тем, что нельзя исключить возможность рецидива заболевания и необходимость повторной операции [42,65]. Показаниями к резекции легкого в пределах анатомических образований считаются поражение большей части доли или сегмента, если оставшаяся часть легочной

ткани

морфофункционально

непригодна

(наличие

грубых

перифокальных изменений и фиброза окружающей легочной ткани), гигантские и центрально расположенные кисты [2]. Размер кисты, как единственный

19

фактор, не должен быть показанием для резекции легкого. Особенно важно это при

оперативном

лечении

детей,

у

которых

предпочтительны

органосохраняющие операции [2,62,63,106,108]. Экономная резекция легких (клиновидная, краевая) выполняется при краевом расположении небольших нагноившихся кист [49]. В 90 % случаев при эхинококкозе легких выполняются различные варианты эхинококкэктомий, которые, в основном, отличаются способом обработки

и

ликвидации

остаточной

полости.

Наиболее

часто

при

изолированном эхинококкозе легких для доступа к кисте применяется боковая или переднебоковая торакотомия в V межреберье (при кистах верхней доли) или VI межреберье (при расположении кисты в средней или нижней доле). При поражении обоих легких возможно одновременное их удаление через продольную стернотомию или широкую двустороннюю торакотомию с поперечным пересечением грудины [118,131,135]. Предложены одноэтапные операции при двустороннем поражении легких с помощью чрезплевральных и чрезгрудинных доступов представляют значительный риск для детей. Более щадящими являются последовательно выполняемые операции на правом и левом легких с интервалом 2 – 6 недель [2,56,60]. При выполнении операций по поводу эхинококкоза введены принципы апаразитарности и антипаразитарности по аналогии с принципами абластики и антибластики в онкологии. Злокачественные опухоли и эхинококковые кисты объединяет возможность метастатического роста, имплантационный рост, возможность рецидива при наличии одной опухолевой клетки или одного зародышевого элемента эхинококка, прогрессирующее течение заболеваний, часто приводящее к неблагоприятному исходу [9]. 1.3.2.

Антипаразитарная

обработка

остаточной

полости

при

эхинококкэктомии легкого. По вскрытию плевральной полости производится пункция кисты толстой иглой и максимальная эвакуация эхинококковой жидкости с помощью шприца или электроотсоса. Рекомендуется медленное удаление жидкости из кисты с помощью двадцатиграммового шприца для

20

постепенного снижения высокого внутрикистозного давления [60,62,134,135]. Если мимо иглы начинает просачиваться жидкость, то к этому месту необходимо подвести наконечник электроотсоса. После удаления жидкости вскрывается фиброзная капсула и удаляется оставшаяся жидкость и хитиновая оболочка [6,34,37,141]. Ряд авторов рекомендуют до вскрытия фиброзной капсулы ввести внутрь кисты через иглу сколоцидное вещество, и вскрывать фиброзную капсулу только после его аспирации [18,34,60]. Важным этапом операции является обработка остаточной полости. Ее целью является уничтожение зародышевых элементов эхинококка – протосколексов и ацефалоцист. Считается, что последние более устойчивы к химическому воздействию и, следовательно, именно они ответственны за развитие рецидивов эхинококкоза [6,42]. Для интраоперационной обработки остаточной полости используются

различные химические агенты (раствор формалина, настойка

йода, 1-5 % раствор пикриновой кислоты, 1 % диоксидин, цитрамид, гипертонический раствор NaCl (10–20–30 %),80–100 % глицерин, 3 % раствор перекиси водорода, 5 % раствор хлористого кальция, 70 или 96 % спирт). Раствор формалина практически исключен из состава веществ, применяемых для обработки остаточной полости из-за высокого общетоксического и местоповреждающего

действия

[2,6,9,60,108,109,121,131].

Эффективность

таких веществ, как 1 % диоксидин, 1 – 5 % раствор пикриновой кислоты, цитрамид оказалась низкой. Более высокой эффективностью обладает 3–5 % настойка йода. Быстрая гибель протосколексов, отсутствие необходимости длительной экспозиции отмечается при применении раствора бетадина. При этом не отмечалось изменений со стороны паренхимы органа, прилежащей к фиброзной оболочке [18,49,142]. Ряд авторов отдают предпочтение глицерину. К

преимуществам

глицерина

относится

непроницаемость

оболочек

эхинококковой кисты для этого вещества, то есть исключается токсическое действие введенного в кисту глицерина на организм человека. Для обработки используется 60 – 80 – 100 % глицерин, который вводится в кисту после аспирации эхинококковой жидкости на 5 – 10 минут или глицерином

21

обрабатываются стенки остаточной полости после удаления хитиновой оболочки [6,42]. Для

обеззараживания

фиброзной

капсулы

используются

также

расфокусированные лучи углекислотного лазера, низкочастотный ультразвук. Эффективным считается применение термической обработки остаточных полостей с использованием подогретых до температуры 60 градусов раствора фурацилина или физиологического раствора, электрокоагуляции внутренней поверхности фиброзной капсулы монополярным электроножом, который помимо

антисколексного

и

антимикробного

воздействия,

способствует

ликвидации мелких бронхиальных свищей, а также стимулирует репаративные процессы [11,18]. Важным моментов при выполнении эхинококкэктомии легких является обнаружение и ликвидации бронхиальных свищей, которые выявляются в 40– 80 % случаев. Свищи ушиваются узловыми, П-образными швами на атравматической игле, двухэтажным капроновым швом [2,56,60,108.131]. 1.3.3. Методы ликвидации остаточной полости в легком. Актуальным остается вопрос ликвидации остаточной полости. Предложено много способов ушивания и бесшовной ликвидации остаточных полостей. Ликвидация остаточной полости обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода и сокращает пребывание больного в стационаре [42]. Ряд авторов считают необходимым наложение глухого шва на остаточную полость, но это часто приводит к деформации органа, возникновению участков ателектаза в легком, не всегда можно ликвидировать остаточную полость больших размеров [56,93,97,133].Трудности возникают при расположении кисты в области крупных сосудов и бронхов, при внутрипаренхиматозном расположении кисты, при нагноившейся кисте. Из методов ликвидации остаточной полости наиболее распространены капитонаж по Дельбе и погружение свободных краев фиброзной

капсулы

в

ее

полость

[6,37,60,109,110].

При

тщательной

антипаразитарной обработке остаточной полости капитонаж является наиболее приемлемой операцией у детей. Остаточная полость при этом исчезает в

22

течение 1, максимум 3 месяцев. У детей, которым капитонаж не проводился, остаточная

полость

определяется

в

течение

8–12

месяцев[2].

При

невозможности выполнения капитонажа рекомендуется применение методики уменьшения полости путем ушивания изнутри, в этом случае рекомендуется дренирование полости тонкой трубкой [28]. Эффективным считается метод Вишневского А.А., заключающийся в иссечении выступающих краев фиброзной капсулы с оставлением полости кисты открытой. При этом методе предупреждается повреждение сосудов, деформация и ателектаз легкого, что часто отмечается при использовании других методов [65]. Для предупреждения кровотечения из краев иссеченной фиброзной капсулы, они по всей окружности прошиваются гемостатическим швом. Видоизмененная методика Вишневского при эхинококкозе легких заключается в фиксации краев фиброзной капсулы в вывернутом состоянии к висцеральной плевре, что позволяет добиться уплощения остаточной полости [22,56]. Клеевой метод ликвидации остаточной полости заключается в нанесении на поверхность остаточной полости цианакрилатного клея и прижатии противоположных стенок полости друг к другу на 3 – 5 минут. Возможна инфильтрация фиброзной капсулы клеем с помощью безыгольного инъектора. Показаниями к клеевому методу ликвидации остаточной полости считаются ее прикорневое расположение, отсутствие воспалительных изменений со стороны фиброзной капсулы, вероятность повреждения крупных сосудов или захвата крупных бронхов при выполнении шовных способов [65]. Реже

используется

метод

тампонирования

остаточной

полости.

Предложены способы заполнения остаточной полости различными пломбами, эмульсиями, антисептическими веществами [79,80]. Практически все хирурги отказались от методики марсупиализации остаточной полости [2,6,19,34,60]. 1.4. Хирургическое лечение сочетанного эхинококкоза легких. 1.4.1. Тактика лечения сочетанного эхинококкоза легких. Выбор методики лечения при сочетанном поражении производится с учетом числа,

23

локализации, размеров кист, наличия осложнений, общего состояния больного. Как

правило,

большинство

детей

поступают

в

специализированные

хирургические стационары с выявленным поражением одного органа, а уже во время обследования выявляются кисты в других органах. В 55-73 % случаев эхинококковые кисты в легких и печени одиночные, у 27-45 % больных отмечается множественный сочетанный эхинококкоз [2,100,105,157]. Ряд хирургов при сочетанном поражении легких и печени предпочитают вначале выполнить эхинококкэктомию из легких, а через 1 – 2 месяца операцию на печени [2,62,135,166]. Другие считают необходимым вначале выполнить операции на печени [19,120]. При сочетанном поражении применяются

косой

подреберный

разрез

по

Федорову

и

печени

срединная

лапаротомия, реже верхняя поперечная лапаротомия, торокофренолапаротомия справа по VIII или IX межреберью [7,78,92,139]. При поражении нижней доли левого легкого и печени предложена левосторонняя торакофренолапаротомия [2,149]. У детей торакофренолапаротомный доступ чрезвычайно травматичен, сопровождается продолжительности

значительной операции

кровопотерей [56,60,62].

При

и

увеличением

поддиафрагмальном

расположении кист печени целесообразна боковая торакотомия в VI или VII межреберье с рассечением диафрагмы. Во время такой операции выполняется эхинококкэктомия правого легкого и печени. При двухэтапном лечении эхинококкоза

левого легкого

и печени вначале

оперируют кисты с

осложнениями или большие кисты с угрозой разрыва [79,80,105,132].

При

осложненных кистах в печени и легком первым этапом выполняется операция на том органе, на котором ее проще выполнить технически. В остальных случаях вначале выполняют операцию на легком [2,60,105,137,138]. При поражении обоих легких и печени операцию вначале выполняют на органе, содержащем больше кист. При одиночных кистах проводится многоэтапное лечение с интервалом от 3 недель до 3 месяцев, начиная с легких. Увеличение интервала между операциями нежелательно в связи с быстрым

24

ростом оставшихся кист вследствие иммунных нарушений после первой операции [74]. 1.4.2. Методики оперативного лечения при поражении печени. Объем оперативного вмешательства при сочетанном поражении печени колеблется от резекции печени до пункции эхинококковой кисты. Ряд авторов ограничивают показания

к

выполнению

радикальных

операций

(резекции

и

перицистэктомии). Тотальную перицистэктомию рекомендуется выполнять при осложненных

кальцинированных

кистах,

расположенной

в

доступных

сегментах печени и при поверхностно расположенных кистах (Алиев1999). Не рекомендуется

удалять

участки

фиброзной

капсулы,

подпаянные

к

прилежащим к печени органам (диафрагма, толстая кишка, нижняя полая вена) [1,8,9,47,101,146]. Показаниями к резекции печени являются тотальное поражение левой доли, локализация кист во

II,III,V,VI сегментах или на

границе VI и VII сегментов. Опасность повреждения сосудистых элементов печени уменьшается при прошивании паренхимы печени аппаратом УКЛ [78]. Использовании современных лазерных и плазменных скальпелей позволяет значительно снизить опасность возникновения осложнений при выполнении резекции печени и легкого. Применение плазменного скальпеля ограничено или невозможно в области портальных и кавальных ворот печени, крупных сосудов и желчных протоков, а также кардиальной части диафрагмы. При прорастании фиброзной тканью

диафрагмы

или стенки полого органа производится

частичная перицистэктомия (до 50 % толщины стенки фиброзной ткани). Обработка фиброзной оболочки производится также расфокусированными лучами

углекислотного

или

гелий-неонового

лазера,

низкочастотным

ультразвуком. При этом, помимо уничтожения зародышевых элементов эхинококка, также происходит коагуляция мелких кровеносных сосудов и желчных протоков. При обнаружении желчных свищей возможно выполнение внутриканальной

электрокоагуляции

монополярным

электроножом.

Для

выполнения данной манипуляции в просвет желчного свища вводится пуговчатый зонд на глубину 0,5 – 1 см и производится биологическая «сварка»

25

желчного протока. Область устья свища можно дополнительно коагулировать плазменным

скальпелем

[15,97,138].

При

выполнении

тотальной

перицистэктомии и резекции печени используется также ультразвуковой аспиратор [78]. Существует мнение, что удаление кист вместе с фиброзной оболочкой увеличивает

риск

хирургического

вмешательства,

увеличивает

риск

кровотечения, особенно, при кистах, расположенных вблизи ворот печени [42,52,60]. При выполнении перицистэктомии и резекции печени отмечается наибольшее число осложнений, причем, наиболее серьезных осложнений [20,21]. Поэтому в большинстве случаев эхинококкоза печени выполняется эхинококкэктомия. Для обработки остаточной полости в печени применяются те же самые антипаразитарные вещества, что и при эхинококкозе легких. Для ликвидации и уменьшения размеров остаточной полости

используются ее

капитонаж по Дельбе, погружением краев фиброзной капсулы вовнутрь полости, тампонирование большим сальником [1,2,19,35,79,87.103,105,145,159]. Разработана методика ликвидации остаточной полости путем иссечения выступающей фиброзной капсулы вместе с паренхимой печени толщиной до 3 мм и вворачивания резецированных краев внутрь кетгутовыми швами [18]. Возможно уменьшение размеров полости путем вворачивания свободных краев фиброзной капсулы внутрь «сигарным» методом [15]. При невозможности ликвидации больших остаточных полостей у детей методов вворачивания краев фиброзной

капсулы,

производится

пломбировка

остаточной

полости

сальником, реже применяется открытое активное дренирование [60,62]. При глубокой

остаточной

полости

пломбировка

сальником

дополняется

подведением к остаточной полости дренажной трубки для предупреждения скопления экссудата. Предложена методика формирования из сальника «капюшона», который вводится в остаточную полость, в просвет «капюшона» вставляется микроирригатор, после чего сальник

фиксируется к краям

фиброзной оболочки, создавая герметичность. В послеоперационном периоде по микроирригатору ежедневно вводится кислород под давлением 30 – 40 мм.

26

рт. ст., что ускоряет ликвидацию полости [15]. Методика «абдоминизации» остаточной полости, аналогичная методике Вишневского при эхинококкозе легких

рекомендуется при кистах диафрагмальной поверхности печени –

сформированная «блюдцеобразная» остаточная полость свободно сообщается с брюшной полостью [1,23,45]. Если возможно, то к поверхности остаточной полости подтягивается и фиксируется прядь большого сальника. Остаточные полости, расположенные поддиафрагмально обязательно нужно дренировать [41,52,137].При дренировании остаточной полости в печени рекомендуется оставление в полости двух дренажных трубок для промывно-аспирационного дренирования, введения растворов антибиотиков и сколоцидных веществ [52]. Положительным моментом дренирования является возможность проведения склерозирующей и противовоспалительной терапии при желчеистечении из свищей, которые не были обнаружены во время операции. Активная терапия в этом случае приводит к закрытию свищей в среднем в течение 15,3 дней. Возможна ликвидация желчного свища при проведении фистулографии с применением

йодсодержащего

контрастного

вещества

[41,61,78,97,109].

Можно ускорить рубцевание остаточной полости путем ее промывания йодистыми препаратами, гипертоническим раствором [52]. Озонирование остаточной полости через дренажи оказывает антисептическое действие и стимулирует репаративные процессы [1,2]. Страховочные дренажи удаляются на 1–3 сутки после операции, при наружном дренировании остаточной полости дренажи удаляются после уменьшения полости до диаметра дренажа, что подтверждается фистулографией [52]. 1.5.

Эндоскопическое

лечение

изолированного

и

сочетанного

эхинококкоза легких. 1.5.1. Торакоскопическая эхинококкэктомия легкого. Все большую распространенность

в

лечение

эхинококкоза

легких

получают

торакоскопические операции, не вызывающие тяжелой операционной травмы и не требующие длительной реабилитации [6,35,110]. При этих операциях снижается риск послеоперационных осложнений, особенно со стороны раны,

27

больных можно выписать на 3–5 сутки после операции. Определенное значение имеет хороший косметический результат [6,34,135]. Широкому

внедрению

эндовидеохирургических

операций

при

эхинококкозе легких препятствуют возможность обсеменения плевральной полости,

отсутствие

эффективного

метода

обеззараживания,

проблема

ликвидации остаточной полости [2,135]. Не разработаны четкие показания и противопоказания

к

выполнению

эхинококкэктомия легких показана

этих

операций.

Торакоскопическая

при периферически расположенных

неосложненных кистах диаметром до 4 см. Оптическую систему и инструменты вводили через точки в VII – VIII межреберьях по заднеподмышечной линии, III межреберье по переднеподмышечной линии, а также через точки по ходу V или VI межреберья. Основными этапами торакоскопической операции являются: пункция кисты и аспирация эхинококковой жидкости, введение в кисту сколоцидного вещества с последующей реаспирацией,

рассечение

фиброзной

ликвидация

капсулы

и

удаление

хитиновой

бронхиальных свищей, обработка и уменьшение

оболочки,

остаточной полости,

дренирование остаточной полости и плевральной полости. Пункцию кисты и аспирацию жидкости можно выполнить иглой через троакар после клеевой аппликации силиконовой резины на фиброзную капсулу для предупреждения подтекания жидкости, с помощью троакара-присоски, эндозажима – фиксатора [34,35]. Для антипаразитарной обработки кисты используются 1 % раствор цитрамида, 10 – 25 % раствор хлорида натрия (экспозиция 10 – 15 минут), формалин (экспозиция 5 минут), 100 % глицерин (экспозиция 5–7 минут), раствор мебендазола, спирт [2,6,34,135,151]. Хитиновая оболочка удаляется после рассечения фиброзной капсулы с помощью эндоконтейнера, через 10 – или 18 - мм троакар с помощью зажима или вакуум- аспирации, с помощью троакара – миксера. Затем производится противопаразитарная обработка остаточной полости одним из химических веществ, электрокоагулятором. Для обнаружения бронхиальных свищей

28

остаточную полость в легком заполняют физиологическим раствором. Для ликвидации бронхиальных свищей, которые обнаруживаются у 25 % больных, применяется электрокоагуляция, ушивание с помощью аппарата «EndoStitch», закрытие пластинкой «Тахо-Комба» [6,34,35,110]. Важной является проблема уменьшения остаточной полости. Для ее осуществления применяются подворачивание и подшивание краев остаточной полости ко дну, наружное дренирование, уменьшение остаточной полости за счет максимального иссечения фиброзной. Иногда эти методики сочетаются [2,6,34,135,151]. Более распространенной является видеоассистированная технология, которая дополняется микроторакотомией длиной 3 - 5 см над кистой. Эта операция выполняется при кистах диаметром более 4 см, центрально расположенных кистах, осложненных кистах [35]. 1.5.2. Лапороскопическая эхинококкэктомия печени. Показаниями к лапароскопической эхинококкэктомии печени считается наличие одиночных кист мелких и средних размеров (до 10 см), отсутствие дочерних пузырей в полости кисты или наличие дочерних кист диаметром до 1 см. Кисты должны располагаться поверхностно в III,IV,V,VI сегментах и в латеральных участках VII и II сегментов [3,19,24,104,125]. Возможно выполнение лапароскопической операции при множественном эхинококкозе печени [19]. Ряд исследователей относят

множественный эхинококкоз печени к противопоказаниям

выполнения

лапароскопической

операции

[3,125,154].

Также

для к

противопоказаниям относится расположение кист внутри паренхимы печени, сочетанное поражение печени и других органов брюшной полости, наличие больших, гигантских, осложненных и рецидивных кист, локализация кист в I сегменте и отдельных участках II,IV,VII сегментов, недоступных для лапароскопических манипуляций [24,31,104, 140]. Для выполнения лапароскопической операции необходимо введение в брюшную полость оптической системы и 3 – 4 рабочих троакаров. Этапы операции такие же, как и при торакоскопической эхинококкэктомии легкого. Для уменьшения размеров остаточной полости в печени применяются ее

29

абдоминизация, оментопластика, погружение краем фиброзной капсулы вовнутрь остаточной полости [3,19,31,104,114]. Выполнение оментопластики у детей нежелательно, так как сальник препятствует заполнению полости регенерирующей печеночной тканью, что является важным для растущего организма [140]. Остаточная полость или

зона операции обязательно

дренируется. Дренажная трубка удаляется на 3 – 4 сутки

после операции

[104,125]. Длительное дренирование (до 16 дней) требуется при развившейся после операции холеррагии. Отмечается развитие после лапароскопической операции следующих осложнений – желчеистечение из остаточной полости (5,3%), желчный перитонит (8,2 %), нагноение остаточной полости (2-2,6 %), нагноение параумбиликальной раны (4 %) [19,104,114,154,162]. Переход на лапаротомию при выполнении лапароскопических операций требуется

у

2,6

%

больных.

Основная

причина

конверсии

–

внутрипаренхиматозное расположении кист [19,24,92,140]. Разработана

методика

ассистированной

лапароскопической

эхинококкэктомии печени, при которой дополнительно выполняется 6 – см лапаротомия в проекции кисты [53]. 1.6. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения эхинококкоза легких. 1.6.1. Послеоперационные осложнения. После хирургического лечения эхинококкоза легких у 4 – 19,1 % пациентов развиваются осложнения. Осложнения отмечаются как после «радикальных» операций (резекция легкого, перицистэктомия),

так

и

после

«консервативных»

(эхинококкэктомия)

[37,60,62,108,121]. В послеоперационном периоде возможно развитие таких осложнений как кровотечение, плеврит, пневмония (как на стороне операции, так и на контралатеральном легком), нагноение послеоперационной раны, эмпиема плевры, длительное (более 7 – 10 дней) выделение воздуха по дренажу при

наличии

Осложнения,

функционирующего связанные

с

бронхиального

наличием

свища,

остаточной

пневмоторакс.

полости

после

эхинококкэктомии легкого отмечаются у 4,3–8 % пациентов [37,56,127,135].

30

Наиболее часто встречаются нагноение остаточной полости. Случаи нагноения остаточной полости отмечаются практически при любом способе ликвидации остаточной полости [18]. Частым осложнением эхинококкэктомии легкого является развитие ложной пневмокисты, особенно, у больных с большими, нагноившимися или дренировавшимися кистами [109,141]. Редко встречаются серьезные осложнения, которые требуют реторакотомии. Наиболее частая причина,

которая

становится

показанием

к

реторакотомии

–

это

внутриплевральное кровотечение при отсутствии эффекта от консервативной гемостатической терапии [56,60]. Послеоперационная эмпиема плевры успешно лечится путем дренирования плевральной полости или путем выполнения повторных плевральных пункций. Нагноение послеоперационной раны также ликвидируется

консервативными

мероприятиями.

Наибольший

уровень

осложнений фиксируется после лечения больших и гигантских эхинококковых кист легких, а также при осложненном течении эхинококкоза легких (прорыв кисты в бронхи или плевральную полость) [2,34,58]. Послеоперационные осложнения ведут к увеличению длительности послеоперационного периода в 1,5 – 2 раза [62,118]. Развитие

послеоперационных

осложнений

связывается

с

выбором

нерационального способа ликвидации остаточной полости, с несовершенством дренирования плевральной полости (особенно при эхинококкозе верхней доли, когда рекомендуется установка двух дренажей) [2,6,49,60,110]. Ряд авторов отмечают отсутствие послеоперационных осложнений у детей, прооперированных по поводу эхинококкоза легких [36,106,122,131]. Ближайшие послеоперационные результаты считаются хорошими при гладком течение послеоперационного периода, отсутствии остаточной полости, отсутствии

жалоб,

нормальном

физическом

развитии,

отсутствии

рентгенологических и лабораторных изменений, что отмечается у 76 – 92 % больных.

Удовлетворительным

считается

результат

при

отсутствии

послеоперационных осложнений, наличии остаточной полости в сроки до 1 месяца, при жалобах на утомляемость, плохой аппетит. Удовлетворительные

31

результаты получены у 8 – 15 % больных. Неудовлетворительные результаты (наличие

послеоперационных

осложнений

или

непаразитарной

кисты,

исхудание, изменений функциональных показателей, изменения анализов крови) отмечаются у 8 – 9 % больных [18]. Частота

осложнений

оперативного

лечения

эхинококкоза

печени

составляет 5,5 – 17,4 % [7,55,79,115]. Отмечается, что частота осложнений после

резекции

печени

или

перицистэктомии

ниже,

чем

после

эхинококкэктомии. Но после «радикальных» операций развиваются наиболее серьезные

осложнения

(кровотечение,

печеночная

недостаточность)

[62,123,147]. Наиболее частые осложнения эхинококкэктомии – это нагноение остаточной полости (2,2–13,8%) и длительное выделение желчи при наличии желчного свища (0,9 – 9,2 %). Нагноение остаточной полости требует чрескожно-чреспеченочного

дренирования

под

контролем

УЗИ

и

компьютерной томографии или повторного оперативного вмешательства. Желчный свищ в большинстве случаев самостоятельно закрывается в сроки 14 – 180 дней после операции. Необходимым условием его закрытия является проходимость наружных желчных путей. Способствует закрытию желчного свища промывание остаточной полости склерозирующими веществами (3 % раствор хлористого кальция). Среди послеоперационных осложнений также отмечаются подпеченочный абсцесс, поддиафрагмальный абсцесс, легочноплевральные

осложнения,

нагноение

послеоперационной

раны

[7,19,34,56,89,91,123,134]. 1.6.2. Рецидивы эхинококкоза. Частота рецидивов изолированного эхинококкоза

легких

после

различных

видов

хирургического

лечения

составляет 2 – 22 % [18,33,58]. При сочетанном поражении печени частота рецидивов возрастает до 10–36%. Причем чаще развивается рецидив эхинококкоза печени, чем легких. Рецидивы выявляются в сроки от 1 до 20 лет после операции [9]. В соответствие с причинами, приведшими к рецидиву, различают имплантационные, метастатические, резидуальные и реинвазивные эхинококковые кисты. Вне сомнений, что причиной большинства рецидивов

32

являются оставшиеся жизнеспособными элементы эхинококковых кист. Причинами развития рецидивов называются попадание паразитарной жидкости в плевральную полость во время пункции кисты или при ее разрыве, дренирование эхинококковой кисты в бронхи, технические погрешности во время операции, приведшие к попаданию элементов удаляемой кисты на операционное поле, органы и ткани, самостоятельная миграция сколексов на некоторое расстояние от первичной кисты [25,67,78,90,134,155]. Наибольшую роль в развитии рецидивов отводят ацефалоцистам, так как сколексы погибают под влиянием тканевого иммунитета, а также в первые минуты воздействия на них

большинства

химических

сколоцидных

веществ.

Чаще

рецидивы

выявляются у больных, перенесших операции по поводу осложненного или множественного эхинококкоза [65,79]. Чувствительность и разрешающая способность современных методов исследования не беспредельна, и это приводит к тому, что часть мелких кист остается не выявленной до и во время операции. Эти кисты становятся причиной рецидива. Нельзя исключить, что значительная часть рецидивов является следствием повторного заражения, так как после операции дети возвращаются в прежние условия жизни, а иммунитет после перенесенного заболевания не вырабатывается. Ряд авторов отмечают отсутствие рецидивов в сроки наблюдения 17–72 месяца [22,46,123,144]. Отмечается, что число рецидивов значительно ниже или они вообще не развиваются (даже у больных с осложненным течением эхинококкоза) при проведении послеоперационной химиотерапии в течение 2 или 3 месяцев [22,41,123,169]. Препаратами, которые наиболее широко применяются для профилактики

рецидивов

эхинококкоза,

являются

бензимидазольные

карбоматы – мебендазол (вермокс), альбендазол (вормил), флубендазол. Механизм их действия обусловлен торможением образования тубулина – протеина, который является основной структурной единицей микротубул клеток цестод. Повреждение микротубул ведет к нарушению усвоения клетками глюкозы, тормозит образование АТФ, сокращает запасы гликогена [22,50,138].

33

Бензимидазольные карбоматы применяются не только для профилактики рецидивов эхинококкоза, но и для его лечения. Как единственный способ лечения, антигельминтные препараты применяются только в тех случаях, когда невозможно выполнить операцию: наличие противопоказаний к операции, обусловленных

тяжелым

состоянием

больного

или

сопутствующими

заболеваниями, наличие множественных мелких кист различной локализации, когда оперативное лечение

(даже многоэтапное) не позволяет удалить все

кисты, отказ больного от операции [81]. В остальных случаях консервативное лечение эхинококкоза сочетается с хирургическим и показано в случаях, когда невозможно выполнить радикальную операции и при наличии угрозы генерализации процесса в случаях разрыва кист до или во время операции [14,41,101,115]. Предоперационная химиотерапия также считается одним из факторов,

предупреждающих

развитие

несколько, наиболее распространенных

рецидивов.

Следует

выделить

схем консервативного лечения

эхинококкоза и профилактики его рецидивов. Всемирная организация здравоохранения рекомендует 2 – 3 месячных курса лечения с перерывами между ними на 15 дней [22]. Ряд авторов используют непрерывную терапию в течение 3 – 6 месяцев, иногда повторяя курсы несколько раз и подчеркивая необходимость непрерывного лечения, так как его прекращение ведет к обострению заболевания [25,62,126]. Но и столь длительное лечение не всегда оказывается эффективным. После

непрерывного 6-месячного лечения

мебендазолом в дозе 40 мг/кг/сутки живые протосколексы были обнаружены в кистах у прооперированных больных [169]. Ряд авторов отмечают большую эффективность при

лечению кист малых размеров (диаметром до 3–5 см),

объясняя это тем, что в молодых кистах происходит более активный обмен веществ и их оболочки обладают большей проницаемостью для лекарственных препаратов [22,81,138]. У 20 % больных эхинококкозом, получавших

консервативное лечение

отмечались различные осложнения. Наиболее часто отмечаются усиление болей в области расположения

кист, аллергические реакции, повышение

34

температуры тела, усиление кашля, лейкопения, гипо- диспротеинемия, повышение СОЭ [81]. Возникновение осложнений связано с воспалением и повреждением капсулы паразита, усилением антигенного воздействия паразита на организм. При развитии осложнений рекомендуется прервать лечение, назначить антибактериальную, дезинтоксикационную и десенсебилизирующую терапию, а

после

улучшения состояния больного продолжить прием

антигельминтных препаратов [41,76].

35

РАЗДЕЛ 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных. В период с 1997 по 2004 год на стационарном лечении в Областной детской клинической больнице г. Одессы (клиническая база кафедры детской хирургии

Одесского

государственного

медицинского

университета)

находилось 126 детей с эхинококкозом различной локализации, в том числе 65 детей (51,6 %) с

поражением легких. Изолированный эхинококкоз легких

выявлен в 45 случаях (69,2 %). Сочетанное поражение легких и печени – в 19 случаях (29,3 %). Сочетанный эхинококкоз правого легкого, печени, головного мозга и подкожной клетчатки правого предплечья диагностирован в 1 случае (1,5 %). Среди пациентов с поражением легких было 39 мальчика (60 %) и 26 девочек (40 %) в возрасте от 4 до 16 лет. В возрасте от 4 до 8 лет было 13 детей (20 %), в возрасте 8-12 лет – 17 детей (26,2 %) и в возрасте от 12 до 16 лет – 35 детей. Средний возраст – 12,9±2,5 лет. При изолированном эхинококкозе легких в 21 случае выявлено поражение правого легкого (20 случаев

изолировано-солитарного

эхинококкоза и 1

случай изолировано-множественного эхинококкоза (2 кисты)). Изолированосолитарный эхинококкоз левого легкого диагностирован у 20 больных. При двустороннем эхинококкозе легких (4 случая) в 3 случаях выявлено по 1 кисте в каждом легком, в 1 случае - по 2 кисты в правом и левом легких. При сочетании эхинококкоза легких с поражением печени наблюдались следующие варианты: эхинококкоз правого легкого и печени – 12 случаев (60 %), эхинококкоз левого легкого и печени – 5 случаев (25 %), эхинококкоз обоих легких и печени – 3 случая (15 %). При сочетанном эхинококкозе правого легкого и печени в 9 случаях в легком выявлено по 1 эхинококковой кисте, в 3 случаях – множественные кисты (2, 2 и 13 кист, соответственно). При сочетанном эхинококкозе левого

36

легкого и печени во всех 5 случаях в легком локализовалось по 1 кисте. При эхинококкозе обоих легких и печени наблюдались следующие варианты поражения легких: – по 1 кисте в обоих легких; – 1 киста в правом легком и 2 кисты в левом легком; – 1 киста в правом легком и 4 кисты в левом легком. Таким образом, солитарная киста легкого была выявлена у 54 детей (в 40 случаях изолированного эхинококкоза легких и в 14 случаях сочетанного эхинококкоза легких). Множественный эхинококкоз легких диагностирован в 11

случаях

(5

случаев

изолированного

эхинококкоза

легких

(1

–

множественный эхинококкоз правого легкого, 4 – двусторонний эхинококкоз легких) и 6 случаев сочетанного поражения (3 – множественный эхинококкоз правого легкого, 3 – двусторонний эхинококкоз легких)). При изолированном ЭЛ множественное поражение отмечено у 5 больных (11,1 %), при сочетанном поражении легких множественный ЭЛ выявлен в 6 случаях (30 %). Всего у 65 больных было выявлено 93 эхинококковые кисты в легких. Таблица 2.1. Распределение больных в зависимости от количества эхинококковых кист в легких Количество кист

Количество больных Изолированный

Сочетанный

эхинококкоз легких

эхинококкоз легких

1

40

14

2

4

3

3

-

1

4

1

-

5

-

1

13

-

1

Всего

45

20

37

Из 93 эхинококковых кист легких 57 кисты локализовались в правом легком, 36 киста – в левом. Таблица 2.2 Распределение эхинококковых кист в легких в зависимости от их локализации и размеров Размер кисты

Правое легкое

Левое легкое

Всего

Верхняя

Средняя

Нижняя

Верхняя

Нижняя

доля

доля

доля

доля

доля

До 5 см

1

11

12

7

3

34

5-10 см

1

12

16

6

15

50

10-15 см

-

2

2

1

4

9

Всего

2

25

30

14

22

93

У 20 больных с ЭЛ были выявлены эхинококковые кисты в печени: 11 случаев солитарного ЭП (55 %) и 9 случаев множественного ЭП (45 %). Всего у этих 17 больных в печени локализовалось 29 эхинококковых кист. Во всех случаях множественного ЭП выявлено по 2 эхинококковые кисты. 23 кисты (79,3 %) были выявлены в правой доле печени, 6 кист (20,7 %) локализовались в левой доле печени. Таблица 2.3 Распределение эхинококковых кист в печени в зависимости от размера и локализации Размеры

Локализация кисты

Всего

кисты

Правая доля

Левая доля

До 5 см

7

1

8

5-10 см

15

5

20

10-15 см

1

-

1

Всего

23

6

29

38

В 1 случае сочетанного поражение, кроме 2 кист правого легкого и 2 кист печени, также выявлены 1 эхинококковая киста головного мозга, диаметром 8 см, и 1 эхинококковая киста, диметром 1,5 см, расположенная в подкожной клетчатки правого предплечья. Во всех случаях ЭЛ было проведено оперативное лечение. Всего в 65 случаях изолированного и сочетанного ЭЛ проведено 90 операции: в 64 случаях была выполнена эхинококкэктомия легкого (в том числе, в 4 случаях одновременно

были

выполнены

эхинококкэктомия

правого

легкого

и

эхинококкэктомия печени), в 6 случаях – перицистэктомия легкого, в 2 случаях (2,8 %) – резекция легкого; также выполнены 16 эхинококкэктомий печени, 1 эхинококкэктомия головного мозга, 1 энуклеация кисты подкожной клетчатки правого предплечья. У 45 детей с изолированным ЭЛ выполнено 49 операций, у 20 детей с сочетанным ЭЛ выполнена 41 операция. 2.2. Методы клинико-лабораторного обследования больных. При поступлении больного с подозрением на изолированный или сочетанный ЭЛ проводилось комплексное клиническое

обследование,

включающее выяснение жалоб больного, сбор анамнеза болезни и анамнеза жизни, объективное обследование. Лабораторное обследование включало: 1) общий анализ крови; 2) группа крови и резус – фактор; 3) протромбиновый индекс, протромбиновое время, фибриноген, время рекальцификации, время свертываемости крови по Сухареву; 4) общий белок и его фракции, общий билирубин и его фракции, активность аланиновой трансферазы и аспартатаминотрансферазы, тимоловая проба, остаточный азот, мочевина, креатини; 5) реакция иммуноферментного анализа с использованием тест-системы «Эхинококкоз-IgG-стрип» для выявления антител к антигенам эхинококка однокамерного. 6) общий анализ мочи.

39

Лабораторные

исследования

проводились

согласно

методикам,

рекомендованным министерством здравоохранения Украины (Стандартные медицинские технологии, разработанные по поручению Президента Украины от 4.03.1998 года № 1 – 14/147 с целью унификации требований к объему и качеству медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Украины, утвержденные приказом № 226 от 27.07.1998 года). Оценка данных лабораторных обследований в группе 65 больных с эхинококкозом легких (основная группа) проводилась в сравнении с контрольной группой, состоящей из 40 здоровых детей в возрасте от 4 до 16 лет, находящихся на обследовании в ОДКБ в период 2001 – 2004 годов. Методика проведения реакции иммуноферментного анализа: в ходе твердофазного иммуноферментного анализа при взаимодействии исследуемых образцов сыворотки крови с иммобилизованными в лунках планшетов антигенами гельминта происходит связывание специфических антител и образование комплекса «антиген-антитело» на поверхности лунок. После удаления несвязавшихся компонентов сыворотки и добавления в лунки стрипов конъюгата антител против иммуноглобулинов человека с пероксидазой происходит включение ферментной метки в иммунный комплекс. В результате ферментативной реакции, проведенной в лунках с субстратным раствором для пероксидазы, содержащим перекись водорода и 5-аминосалициловую кислоту, образуется окрашенный продукт. Интенсивность окраски этого продукта пропорциональна

концентрации

антител

к

антигенам

эхинококка

однокамерного в анализируемом образце сыворотки. Образец крови в количестве 1 мл отбирается из вены. Сыворотка крови тщательно отделяется от сгустков и примеси эритроцитов. Исследуемую сыворотку разводят раствором 2 в соотношении 1:100. При скрининге сывороток контрольные и исследуемые образцы используют в этом разведении. При тестировании проб сывороток в восьми последовательных двукратных разведениях их готовят для всех сывороток на растворе 2 в интервале 1:100 до 1:12800. В лунки стрипов, заполняя их до краев, вносят раствор 1,

40

выдерживают 1-2 мин при температуре 20°С. При скрининге в лунки стрипов внести 100 мкл растворов контрольных образцов (положительный контрольный образец, отрицательный контрольный образец) в разведении 1:100. В остальные лунки стрипов внести по 100 мкл исследуемых образцов в разведении 1:100. При определении титра

антител

приготовить двухкратные

разведения

исследуемых и контрольных сывороток. Содержимое лунок удалить в дезраствор, лунки промыть 3 раза раствором 1 и дважды дистиллированной водой, каждый раз добавляя в лунки не менее, чем по 250 мкл раствора, остатки влаги удалить постукиванием перевернутыми стрипами по фильтровальной бумаге. Во

все

лунки

добавить

по

100

мкл

рабочего

раствора

АСК,

приготовленного непосредственно перед использованием. Планшет закрыть крышкой или фольгой и выдержать при периодическом встряхивании в защищенном от света месте при температуре 18-22° С 30-40 мин до развития темно-коричневого окрашивания субстратной смеси в лунках с положительным контрольным образцом. Учет результатов проводят визуально или с помощью анализатора колориметрического иммуноферментного, регистрируя оптическую плотность в лунках стрипов при длине волны 492 нм. Оценку результатов проводят только в том случае, если окраска субстратной смеси в лунках с положительным контрольным образцом имеет коричневый цвет, а в лунках с отрицательным контрольным образцом и без сыворотки бесцветная или слабо-розовая. Сыворотку считают положительной, если значение ее оптической плотности в разведении 1:100 равно или превышает величину, определяемую по формуле: ОП д = 2,02 · ОП К ˉ + 0,06 При определении титра антител в исследуемой сыворотке за титр ИФА к используемому антигену принимают то наибольшее разведение сыворотки при котором значении ее ОП превышает значение ОП д.

41

У всех больных выполнено электрокардиогрфическое исследование на аппарате «Siemens – К 230». Ультразвуковое исследование выполнялось с применением

аппарата

«Siemens», работающего в реальном масштабе времени с использованием датчиков с частотой колебаний 3,5 МГц, 5 МГц и 7 МГц. При ультразвуковом исследовании легких и органов брюшной полости определялось количество, локализация, размеры эхинококковых кист. Обращалось внимание на форму кисты, четкость ее контуров, толщину капсулы, ее строение, наличие дочерних кист и других включений, эхогенный характер содержимого, наличие и объем свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях. УЗИ органов брюшной полости и органов грудной клетки было проведено во всех случаях изолированного и сочетанного ЭЛ. Рентгенография органов грудной клетки в переднезадней и боковой проекции (правой или левой) выполнялись на аппарате «Neo-Diagomax» у всех пациентов

с

изолированным

и

сочетанным

ЭЛ.

На

рентгенограмме

определялись число, локализация, размеры кист, их форма, четкость контуров кисты, наличие воздуха в кисте, наличие и выраженность воспалительного процесса в окружении кисты, высота стояния купола диафрагмы при поражении печени, наличие свободной жидкости и воздуха в плевральной полости. Компьютерная томография органов грудной клетки (при поражении легких) или брюшной полости (при поражении печени) производилась на аппаратах «Somatom AR» и «Somatom CR». Показаниями к проведению компьютерной томографии были: множественный ЭЛ, подозрение на наличие эхинококковых кист легкого, размером до 5 см, не визуализирующихся четко на рентгенограмме органов грудной клетки, осложненное течение ЭЛ, подозрение на ЭЛ при длительно текущей пневмонии или плеврите, множественный ЭП. При проведении компьютерной томографии уточнялись количество, локализация, размеры кист, проводилась дифференциальная диагностика с другими заболеваниями легких и печени.

42

Для оценки показателей физического развития и наличия гипотрофии использовались таблицы непараметрического (центильного) типа. Если масса тела ребенка попадала в среднюю зону (25-75 центили), то она оценивалась как соответствующая средним характеристикам. Пределы от 25 до 10 центиля и от 75 до 90 свидетельствуют о тенденции понижения или повышения массы тела у детей. Зоны от 10 до 3 центиля и от 90 до 97 говорят о явном снижении или повышении веса, а еще более крайние значения массы тела являются свидетельством патологических состояний. Контрольную группу составили 40 детей в возрасте 4 – 16 лет, находившиеся на лечении по поводу грыж передней брюшной стенки. Таблица 2.4. Применение различных методов обследования при изолированном и сочетанном эхинококкозе легких у детей Метод исследования

Диагноз

Всего

Изолированный

Сочетанный

эхинококкоз легких

эхинококкоз

(n – 45)

легких (n – 20)

Общий анализ крови

45 (100 %)

20 (100 %)

65 (100 %)

Коагулограмма

45 (100 %)

20 (100 %)

65 (100 %)

Биохимический

45 (100 %)

20 (100 %)

65 (100 %)

16 (35,6 %)

8 (40 %)

24 (36,9 %)

45 (100 %)

20 (100 %)

65 (100 %)

анализ крови (общий белок и его фракции, общий билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ,тимоловая проба) Иммуноферментный анализ УЗИ органов

43

брюшной полости УЗИ органов

34 (75,5 %)

16 (80 %)

50 (76,9 %)

45 (100%)

20 (100%)

65 (100%)

-

7 (35%)

7 (10,7 %)

16 (35,6 %)

8 (40 %)

24 (36,9 %)

грудной клетки Рентгенограмма органов грудной клетки Компьютерная томография органов брюшной полости Компьютерная томография органов грудной клетки 2.3. Методика выполнения эхинококкэктомии легкого. Оперативное лечение эхинококкоза легких проводилось в условиях операционного

зала

с

полезной

площадью

30

м 2,

оснащенного

функциональным операционным столом, бестеневой лампой, столом для стерильного инструмента, аппаратом для искусственной вентиляции легких, наркозным столом, системой приточно-вытяжной вентиляции. Во время операции использовался высокочастотный электрохирургический аппарат РАП – 100 –12 (модель ЭХВЧ - 200 М / 120 Б), обеспечивающий работу с моноактивным электродом в трех режимах и с биполярным пинцетом в двух режимах, и электроотсос хирургический ОХ – 10 с производительностью 3 л/ минуту и остаточным давлением в банке – сборнике 18,4 – 101, 3 кПа. В течение суток перед операцией больной получал бесшлаковую диету, накануне вечером ставилась очистительная клизма. За 30 мин до начала операции производилась антибиотикопрофилактика (вводился антибиотик широкого спектра действия в одноразовой возрастной дозировке). Операция выполнялась в условиях внутривенного наркоза с применением калипсола, фентанила, миорелаксантов и искусственной вентиляции легких. При больших (диаметром более 10 см) или вскрывшихся в бронхи односторонних кистах

44

производилась

интубация

главного

бронха

противоположной

стороны

интубационной трубкой, соответствующей возрасту ребенка, с раздувающейся манжеткой для профилактики диссеминации эхинококковой жидкости. Больной укладывался на здоровый бок, под который подкладывался валик. Во время операции контролировались основные показатели жизнедеятельности: частота сердечной

деятельности,

артериальной

давление,

насыщение

крови

кислородом, диурез. В 66 случаях, что составило 91,7 % всех операций, была выполнена эхинококкэктомия легких, основными этапами которой являются: – торакотомия, – ревизия легкого и плевральной полости, – пункция и аспирация содержимого кисты, – вскрытие кисты и удаление хитиновой оболочки, – ревизия внутренней поверхности фиброзной капсулы на наличие остатков хитиновой оболочки и бронхиальных свищей, – антипаразитарная обработка остаточной полости, – ликвидация бронхиальных свищей, – уменьшение размеров остаточной полости, – дренирование плевральной полости, – ушивание раны. Для доступа к кисте (кистам) легкого применялась боковая торакотомия в VI межреберье на стороне поражения. Если планировалось одновременно выполнить эхинококкэктомию правого легкого и печени, то выполнялась боковая торакотомия справа в VII межреберье. Длина разреза колебалась от 8 до 12 см в зависимости от возраста ребенка, количества и расположения эхинококковых кист в легком, необходимости вмешательства на печени. После вскрытия грудной клетки производилась межреберная спирт-новокаиновая блокада (10 мл 0,25 % раствора новокаина и 1 мл 70º спирта). На края раны накладывался один (в поперечном направлении) или два (в поперечном и продольном направлениях) ранорасширителя. Производилась ревизия легкого –

45

определялось количество, локализация, размеры эхинококковых кист, глубина залегания кисты в паренхиме легкого, наличие и выраженность спаечного процесса в области кист, наличие жидкости в плевральной полости. Эхинококковая киста представляет собой округлое белесоватое образование плотноэластической консистенции, чаще выступающее над поверхностью паренхимы легкого. Опорожнившаяся киста не имела четкого наружного контура, не была плотной. Спайки в окружности кисты были рыхлыми или плотными и шли в направлении от фиброзной капсулы кисты к поверхности рядом расположенной ткани легкого, внутренней поверхности грудной клетки, к диафрагме. По результатам ревизии формировался интраоперационный диагноз, который сопоставлялся с данными обследования, и принималось решение об объеме хирургического вмешательства. При необходимости производилось рассечение спаек для обеспечения доступа к кисте. Эхинококковая киста обкладывалась марлевыми салфетками, смоченными одним из следующих антипаразитарных растворов: 10 % раствор NaCl или 0,05 % раствор хлоргексидина. С помощью салфеток киста отгораживалась от ткани легкого и плевральной полости для предупреждения их обсеменению во время манипуляций на кисте. Затем в наиболее выступающей и отдаленной от ткани легкого

части фиброзной капсулы

выполнялась пункция кисты длинной иглой со скошенным под углом 45º краем и диаметром 2,5 мм, и производилась аспирация содержимого кисты с применением

электроотсоса.

Получение

прозрачной

опалесцирующей

жидкости свидетельствовало о наличии живого паразита. Мутная или содержащая гной жидкость указывала на осложненное течение эхинококкоза. Если киста осложнилась прорывом в бронх, то при аспирации жидкость не выделялась или находилась в просвете кисты в небольшом объеме. Во время аспирации производились перемещения иглы для предупреждения закрытия ее просвета хитиновой оболочкой кисты. Не удаляя иглу из полости кисты, на фиброзную капсулу с противоположных сторон от иглы, на расстоянии 1 – 2 см от нее, накладывались две шелковых держалки или два зажима Бильрота (при

46

тонкой фиброзной капсуле, когда держалки прорезывались). Между ними рядом с иглой производилось рассечение фиброзной капсулы на протяжении 3 – 4 см с применением монополярного электроножа. После вскрытия кисты производился осмотр ее полости. При наличии в полости кисты остатков жидкости,

последняя

удалялась

электроотсосом.

Хитиновая

оболочка

захватывалась одними или двумя пулевыми щипцами и удалялась из полости кисты. Если при последующем осмотре полости кисты обнаруживались дочерние пузыри или обрывки хитиновой оболочки, то они также удалялись пулевыми щипцами. Затем разрез фиброзной капсулы продлевался до границ с тканью легкого. В полость кисты вводилось 5 мл физиологического раствора для

выявления

бронхиальных свищей,

которые

определялись

в виде

кратерообразных углублений, диаметром 1 – 3 мм, из которых выделялись пузырьки воздуха. Наличие или отсутствие бронхиальных свищей определяло комбинацию антипаразитарных растворов, применяемых для обработки полости эхинококковой кисты. Для

обработки

эхинококковой

внутренней

кисты

поверхности

использовались

фиброзной

следующие

капсулы

комбинации

антипаразитарных растворов: – 80 % раствор глицерина и 70° спирт, – 10 % раствор NaCl и 70° спирт, – 80 % раствор глицерина и 3 % раствор перекиси водорода. Первые две комбинации растворов применялись для обработки полостей эхинококковых кист, которые не имели сообщения с бронхами. При наличии бронхиальных свищей использовались 80 % раствор глицерина и 3 % раствор перекиси водорода. Внутренняя поверхность фиброзной капсулы кисты обрабатывалась марлевыми шариками на корнцангах в течение 6 минут. Обработка первым раствором производилась в течение 3 минут, после чего внутренняя поверхность фиброзной капсулы обрабатывалась вторым раствором, также в

47

течение 3 минут. Обработка полости кисты производилась круговыми движениями от ее дна. Закрытие бронхиальных свищей производилось путем их ушивания кисетным швом с применением синтетического шовного материала (полиамид, супрамид и др.) на атравматической игле № 4-0. После ушивания всех свищей проводилась проба на герметизм – небольшой объем физиологического раствора (5 мл) вводился в полость кисты. Появление пузырьков воздуха свидетельствовало о негерметичности

шва. В этих случаях накладывался

второй кисетный шов. На

следующем

этапе

операции

производилась

ликвидация

или

уменьшение остаточной полости одним из следующих способов: 1)

Метод Вишневского А.А. - края фиброзной капсулы иссекались до

границы с тканью легкого, после чего производился гемостаз краев фиброзной капсулы моно- или биполярным электрическим коагулятором с последующим наложением на края фиброзной капсулы обвивного гемостатического шва. Метод применялся при больших эхинококковых кистах, выступающих более чем на 1\2 из паренхимы легкого. Если остаточная полость большой эхинококковой кисты располагалась внутри легочной паренхимы более чем на 1\2 объема, то после иссечения свободных участков фиброзной капсулы и наложения на ее края обвивного шва, операция заканчивалась дренированием остаточной полости. 2) Капитонаж по Дельбе – после предварительного иссечения краев фиброзной капсулы, выступающих из паренхимы легкого, остаточная полость ушивалась изнутри

2 – 4 кисетными швами (в зависимости от глубины

остаточной полости), наложенными на внутреннюю поверхность фиброзной капсулы с расстоянием 1 – 2 см между швами. После наложения всех швов, последние

завязывались, начиная от дна остаточной полости. Операция

выполнялась при эхинококковых кистах малых (до 5 см) и средних (5 – 10 см) размеров, располагающихся в глубине паренхимы легкого и выступающих из нее менее чем на 1\2 объема.

48

3) Модифицированный метод Боброва - погружение свободных краев фиброзной капсулы вовнутрь остаточной полости путем наложения узловых швов. Первым рядом швов средняя часть свободной

фиброзной капсулы,

выступающей из паренхимы легкого, фиксировались ко дну остаточной полости, вторым рядом узловых швов края фиброзной капсулы фиксировались ко дну остаточной полости. Данный метод применялся при кистах средних размеров, которые выступали из паренхимы легкого более чем на 1\2 своего объема, Для наложения швов использовались синтетические нити (полиамид, супрамид), шелк, кетгут № 4-0, 3-0. Плевральная полость дренировалась силиконовой трубкой диметром 8 – 10 мм через контрапертуру в VII или VIII по передней или средней подмышечной линии с системой пассивного дренирования по Бюлау. Операционная рана ушивалась послойно наглухо. При наличии эхинококковых кист малых размеров (до 5 см), выступающих из паренхимы легкого не менее чем на 1\2 своего объема выполнялась перицистэктомия – эхинококковая киста удалялась вместе с фиброзной капсулой. Рана легкого ушивалась обвивным швом. В послеоперационном периоде больной получал антибактериальную терапию в течение 7 – 10 дней. Назначались один или два антибиотика: первый – из группы цефалоспоринов (цефазолин или

цефтриаксон), второй – из

группы аминогликозидов (амикацин). В течение 1 – 2 суток после операции больной получал обезболивающие препараты (наркотические анальгетики – промедол, морфин или ненаркотические анальгетики – трамадол, кетанов). Затем в течение 2 – 4 дней при наличии болевого синдрома больной получал анальгин. В течение 2 – 5 суток после операции проводилась инфузионная терапия с учетом суточной потребности в жидкости в зависимости от возраста, физиологических потерь, потерь, обусловленных одышкой и повышенной температурой, объема выделяемой по дренажу жидкости. Через сутки после операции начиналось энтеральное питание.

49

Дренирование

плевральной

полости

при

неосложненном

течение

послеоперационного периода продолжалось в течение 4 – 10 суток. Дренаж удалялся после прекращения выделения жидкости и воздуха из плевральной полости

и

оценки

данных,

полученных

при

выполнении

обзорной

рентгенограммы органов грудной клетки (отсутствие участков ателектаза легкого, жидкости в плевральной полости, наличие расправления легкого). Швы снимались на 10 – 11 сутки после операции. Перед выпиской производилась обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. При

одностороннем

множественном

ЭЛ

производилось

поэтапное

удаление кист. Вначале выполнялась эхинококкэктомия кисты больших размеров или кисты, расположенной ближе к операционной ране. После выполнения

всех

этапов

обработки

одной

кисты

приступали

к

эхинококкэктомии кисты меньших размеров или расположенной глубже в операционной ране. При поражении правого и левого легких выполнялись двухэтапные операции. Первая операция выполнялась на легком, киста (кисты) которого были осложненными или больших размеров. Операция на противоположном легком производилась через 1 – 2 месяца после первой операции. Описанный выше дифференцированный подход к выбору способа оперативного лечения эхинококкоза легких, в зависимости от размеров и локализации эхинококковых кист, был применен в основной группе, состоящей из 37 пациентов, у которых выполнено 40 оперативных вмешательств в течение 2001 – 2004 годов (у 3 пациентов в связи с двусторонним эхинококкозом легких выполнено по 2 операции). Группу сравнения составили 28 пациентов, у которых в течение 1997 – 2000 годов проведено 32 оперативных вмешательства по поводу эхинококкоза легких (в 4 случаях двустороннего эхинококкоза легких выполнено по 2 операции). В группе сравнения применялись те же методики

оперативных

вмешательств,

но

без

учета

условий

дифференцированного подхода к выбору методики операции. В группе сравнения также выполнялась резекция легкого.

50

2.4. Методика выполнения эхинококкэктомии печени. При сочтенном поражении печени и легких в 16 случаях была выполнена эхинококкэктомия печени, в 4 случаях – одновременная эхинококкэктомия правого легкого и печени. При эхинококкэктомии печени оперативный доступ выбирался с учетом данных обследования больного (УЗИ, компьютерная томография), с помощью которых определялось количество, размер и локализация

кист. При

локализации кисты в правой доле печени и при множественном эхинококкозе обеих долей печени применялся разрез по Федорову (13 случаев). При поражении левой доле печени выполнялась верхнесрединная лапаротомия (3 случая).

После

оценивалось

вскрытия

расположение

брюшной и

полости

размеры

кисты.

производилась При

ревизия,

наличии

спаек

производилось их разъединение острым и тупым путем. Далее операционное поле обкладывалось салфетками, смоченными антипаразитарным веществом (10 % гипертонический раствор NaCl или 0,05 % водным раствором хлоргексидина) для отграничения кисты от свободной брюшной полости. Производились пункция кисты иглой, диаметром 2,5 мм, подсоединенной к электрическому отсосу и

аспирация

содержимого кисты. Пункция

производилась в наиболее выступающем из паренхимы печени участке фиброзной капсулы. После аспирации паразитарной жидкости на фиброзную капсулу, на расстоянии 1 – 3 см от иглы, накладывались две шелковых держалки, за которые фиброзная капсула приподнималась и между держалками монополярным электрическим ножом производилось рассечение фиброзной капсулы на протяжении 3 – 4 см. Из полости кисты удалялась хитиновая оболочка, а внутренняя поверхность фиброзной капсулы обрабатывалась антипаразитарными веществами в следующих комбинациях: – 80 % раствор глицерина и 70° спирт, – 10 % раствор NaCl и 70° спирт Обработка каждым раствором проводилась в течение 3 минут. При обнаружении на внутренней поверхности фиброзной капсулы желчного свища

51

производилось его ушивание синтетической нерассасывающейся нитью на атравматической игле № 4-0 или 5-0 кисетным швом. Уменьшение размеров остаточной полости в печени производилось одним из следующих способов: 1)

Капитонаж – предварительно производилось иссечение фиброзной

капсулы до ее границы с паренхимой печени и осуществлялся гемостаз краев остаточной полости моно- или биполярным электрическим коагулятором. Затем на внутреннюю поверхность фиброзной капсулы, начиная со дна остаточной полости, накладывались от 2 до 4 кисетных швов с расстоянием между швами 1 – 2 см. Кисетные швы завязывались, начиная от дна остаточной полости. 2)

«Абдоминизация» остаточной полости – производилось иссечение

несвязанных с тканью печени участков фиброзной капсулы, гемостаз краев фиброзной капсулы с применением моно- и биполярного электрокоагулятора. Остаточная полость оставлялась открытой. 3)

Ушивание остаточной полости погружными швами. Первым рядом

узловых швов производилось подшивание краев фиброзной капсулы ко дну остаточной полости – швы завязывались. Вторым рядом узловых швов производилось сближение стенок фиброзной капсулы. 4)

Тампонада остаточной полости прядью большого сальника – прядь

большого сальника на питающей ножке погружалась в остаточную полость и фиксировалась к краям остаточной полости отдельными узловыми швами. Если фиброзная капсула расположенной на диафрагмальной поверхности печени кисты плотно прилегала к ткани печени и диафрагме, то иссечение этих участков не производилось. Остаточные полости, диаметром более 10 см, дренировались силиконовой трубкой, диметром 8-10 мм, которая выводилась через контрапертуру. Рана послойно ушивалась наглухо. Послеоперационное

введение

больных

с

эхинококкозом

печени

производилось по тем же принципам, что и у больных с эхинококкозом легких. При эхинококкозе правого легкого и расположении эхинококковой кисты в печени на ее диафрагмальной поверхности в 4 случаях применялась их

52

одновременная эхинококкэктомия. Доступ – боковая торакотомия справа в VII межреберье.

В

дальнейшем

выполнялись

все

этапы

оперативного

вмешательства на легком. После завершения обработки остаточной полости правого легкого выполнялась френотомия – правый купол диафрагмы рассекался в ее мышечной части над эхинококковой кистой печени на протяжении 5 – 7 см. Производился гемостаз краев разреза. Киста, располагающаяся на диафрагмальной поверхности печени, обкладывалась салфетками, смоченными 10 % раствором NaCl или 0,05 % раствором хлоргексидина.

Выполнялась

пункция

эхинококковой

кисты

иглой,

подсоединенной к электроотсосу, и аспирировалась паразитарная жидкость из кисты. Фиброзная оболочка фиксировалась двумя шелковыми держалками, между которыми киста вскрывалась на протяжении 3 – 4 см с использованием монополярного электроножа. Хитиновая оболочка удалялась. Внутренняя поверхность фиброзной капсулы обрабатывалась на протяжении 6 минут сколоцидными веществами (80 % раствор глицерина и 70° спирт (2 кисты) или 10 % раствор NaCl и 70° спирт (2 кисты)). В трех случаях края фиброзной капсулы были иссечены и остаточная полость в печени оставлена открытой. В одном случае края фиброзной капсулы погружены вовнутрь остаточной полости и фиксированы к ее дну. Разрез диафрагмы ушивался однорядным узловым швом. Плевральная полость дренировалась по Бюлау, ушивалась рана грудной клетки. 2.5. Методика бронхиальной окклюзии при эхинококкозе легких. В 4 случаях перед оперативным вмешательством на легком для профилактики диссеминации паразитарной жидкости по бронхиальному дереву и послеоперационных осложнений (функционирующий бронхиальный свищ, пневмоторакс)

была

произведена

эндоскопическая

окклюзия

бронха,

дренирующего или подходящего к эхинококковой кисте легкого. Бронхоскопия и окклюзия бронха выполнялись при наличии большой эхинококковой кисты легкого,

когда

Вишневскому.

планировалось

выполнение

эхинококкэктомии

по

А.А.

53

Перед проведением бронхоскопии по данным рентгенологического обследования и компьютерной томографии уточнялась долевая эхинококковой кисты, и определялся бронх, окклюзию которого необходимо произвести. В 2 случаях была произведена окклюзия правого промежуточного бронха, в 1 случае – окклюзия правого нижнедолевого бронха, еще в 1 случае – окклюзия левого нижнедолевого бронха. Для проведения бронхоскопии использовался дыхательный бронхоскоп Фриделя, бронхоскопические трубки, диаметром 5, 7 и 8 мм, оптические телескопы с оптикой 160°, 115° и 65°, бронхоскопические щипцы, поролоновые обтураторы круглой формы, диаметром 15 мм, ларингоскоп. Бронхоскопия

обезболиванием.

Больной

укладывался на операционный стол на спину. Под шею и

голову

подкладывался

проводится

валик

высотой

под

8

общим

см,

голова

разгибалась

в

атланто-

окципитальном сочленении, нижняя челюсть оттягивалась вверх. Выполнялась прямая ларингоскопия, затем по клинку ларингоскопа

в трахею вводится

бронхоскоп с бронхоскопической трубкой, соответствующей возрасту ребенка, после чего ларингоскоп удаляется. При проведении бронхоокклюзии справа голова больного отклоняется влево и вниз, при проведении бронхоокклюзии слева голова наклоняется вправо и немного приподнимается. После введения бронхоскопической трубки в соответствующей бронх (промежуточный или нижнедолевой) проводился его осмотр оптическим телескопом с оптикой 160°. Затем по бронхоскопической трубке в бронх с помощью щипцов вводился поролоновый обтуратор. После извлечения щипцов положение обтуратора проверялось путем осмотра через оптический телескоп. Бронхоскоп удалялся из дыхательных путей. Через 5 – 7 дней после

проведения оперативного вмешательства

выполнялась повторная бронхоскопия, во время которой обтуратор удалялся из бронха. Среднее время нахождения обтуратора в бронхиальном дереве составило 5,7±0,6 дня.

54

2.6. Методы статистического анализа. Полученные клинико-параклинические данные обрабатывались по методу вариационной статистики и непараметрическим методам. Статистическая обработка полученных количественных и качественных признаков проводилась на персональном компьютере с использованием пакета программ Microsoft Excel.

Для

количественных

признаков

после

расчета

описательных

статистических параметров в каждой выборке проводили проверку характера распределения признаков. При нормальном (Гаусовском) распределении в выборке однотипных признаков для их сравнения использовались критерии Стьюдента или Манна – Уитни. Различие считалось достоверным при р<0,05. Изучение связи между явлениями осуществлялось по методу измерения корреляции рангов с помощью критерия Фишера.

55

РАЗДЕЛ 3 КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

3.1. Эпидемиология эхинококкоза у детей в Одесской области Хирургическое лечение по поводу эхинококкоза в 1997 – 2004 годах проведено у 126 детей – жителей Одесской области. Возраст детей колебался от 3,5 до 16 лет, средний

возраст

составил

11,3 ±1,7 года. Среди пациентов было 67

мальчиков (53,2 %) и 59 девочек (46,8 %). Таблица 3.1 Распределение больных по возрасту и локализации эхинококковых кист Локализация кист Возраст 3,5-8 лет

8-12 лет

12-16 лет

Всего

Печень

14

22

19

55

Легкие

8

14

23

45

Головной мозг

-

1

1

2

Диафрагма

-

1

-

1

Прямая мышца

-

-

1

1

5

6

11

22

27

44

55

126

живота Сочетанный эхинококкоз Всего

Преобладание мальчиков среди больных с эхинококкозом отмечается во всех возрастных группах. В возрасте до 8 лет поступило 14 мальчиков и 13 девочек. В возрасте 8-12 лет среди больных было 23 мальчика и 21 девочка. Среди больных старшего возраста также было больше мальчиков (30), тогда как девочек в возрасте 12-16 лет поступило 25. Эхинококкоз легких и сочетанный эхинококкоз чаще выявлялся у мальчиков – в 26 случаях (57,7 %) и 15 случаях (68,2 %), соответственно.

56

Девочек среди пациентов с эхинококкозом легких и сочтенным поражением было 19 (42,3 %) и 7 (31,8 %). Эхинококкоз печени чаще выявлялся у девочек (31 случай или 56,4 %), в 24 случаях (43,6 %) – у мальчиков. Поражение эхинококковыми кистами диафрагмы и прямой мышцы живота было отмечено у девочек. Оба случая изолированного эхинококкоза головного мозга зарегистрированы у мальчиков.

32%

42%

44% 56%

58% 68%

Эхинококкоз легких

Сочетанный эхинококкоз

Эхинококкоз печени

мальчики девочки Рис.3.1. Частота встречаемости эхинококкоза различной локализации в зависимости от пола Эхинококковые кисты в легких чаще выявлялись у детей старшей возрастной группы (в 23 случаях из 45). Сочетанное поражение также чаще было обнаружено у детей старшей возрастной группы (в 11 случаях из 22). Тогда как, эхинококкоз печени чаще диагностировался среди детей средней возрастной группы (22 случая из 55).

18%

23%

25% 35%

50%

51% 31%

27% 40%

Эхинококкоз легких

Сочетанный эхинококкоз

Эхинококкоз печени

57

младшая возрастная группа (до 8 лет) средняя возрастная группа (8-12 лет) старшая возрастная группа (старше 12 лет) Рис.3.2. Частота встречаемости эхинококкоза различной локализации в разных возрастных группах. Отмечается

увеличение числа больных эхинококкозом среди детей,

проживающих в Одесской области. Таблица 3.2 Распределение больных по году выявление заболевания Локализация

Год

Всего

кист

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Печень

4

5

4

9

4

11

9

9

55

Легкие

3

5

6

2

10

8

5

6

45

Головной мозг

2

2

Диафрагма

1

1

Прямая мышца

1

1

живота Сочетанный

-

3

2

7

2

3

2

3

22

7

13

14

18

18

22

16

18

126

эхинококкоз Всего

Заболеваемость эхинококкозом среди детей, проживающих в Одесской области в 1997 году составила 1,38: 100000; в 1998 году – 2,59 : 100000; в 1999 году – 2,83 : 100000; в 2000 году – 3,67 : 100000; в 2001 году - 3,71 : 100000; в 2002 году – 4,61 : 100000; в 2003 году – 3,39 : 100000; в 2004 году – 3,78 : 100000 детского населения Одесской области.

Заболеваемоть

58

5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Год Рис. 3.3. Динамика заболеваемости эхинококкозом у детей в Одесской области

в 1997 – 2004 годах.

Из 126 детей с эхинококкозом, прооперированных в 1997 – 2004 годах в ОДКБ 15 детей (11,9 %) проживают в г. Одессе, 12 (9,6 %) – в городах и поселках городского типа

Одесской области (г. Измаил, Белгород –

Днестровский, Болград, Рени, Татарбунары, Сарата), 99 (78,5 %) – в селах Одесской области (64 села). Наибольшее число детей, перенесших операцию по поводу эхинококкоза, являются жителями Болградского района Одесской области. Из этого района в ОДКБ поступило 32 ребенка

с эхинококкозом различной локализации, что

составило 25,3 % от общего числа больных. Жителей Измаильского района среди пациентов было 16 человек (12,7 %). 13 детей (10,3 %) – жители Саратского района. По 10 детей (7,9 %) проживают в

Тарутинском и

Арцизском районах. Всего из этих 5 районов Одесской области в ОДКБ за 8 лет поступил 81 ребенок с эхинококкозом, что составило 64,2 % от числа больных. Из двух других южных районов Одесской области (Килийский и Ренийский) поступило по 6 детей (4,7 %). Из других 10 районов в ОДКБ поступило от 1 до 4 детей. Таким образом, за период 1997 – 2004 годов эхинококковые кисты

59

различной локализации были выявлены у детей, проживающих в г. Одессе и в 17 из 26 районов Одесской области. Наиболее неблагоприятная ситуация сложилась в южных районах Одесской области. Таблица 3.3 Распределение больных в зависимости от района проживания и года выявления заболевания Район

Год 1997 1998

Всего

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Арцизский

1

2

3

2

1

1

10

Белгород-

1

1

1

1

4

Днестровский Беляевский Болградский

1 1

4

1 4

5

4

Ивановский

5

4

5

2

Измаильский

1

1

Килийский

1

1

2

2

1

1

1

Котовский

4

2 2

3

16

1

1

6

1

Красно-

32

1 1

1

окнянский Любашевский Ренийский

1 1

1

1 1

Савранский

1

1

1

Саратский

1

3

Тарутинский

2

1

Татарбунарский Фрунзовский

7

1

1

1

2

2

13

2

1

1

1

1

1

10

1

1

1

г.Одесса

6

3

2 1

Ширяевский

Всего

1

1

3

1

1

2

1

1

2

2

3

3

3

15

13

14

18

18

22

16

18

126

60

К эпидемиологически-неблагоприятным населенным пунктам необходимо отнести те, где было зарегистрировано 2 и более случаев эхинококкоза. Таковыми являются села Васильевка (7 случаев), Виноградовка (4 случая), Огородное (4 случая), Димитровка (4 случая) Болградского района;

села

Камышевка и Колончак Измаильского района (по 2 случая); село Малый Ярославец Тарутинского района (2 случая); село Холмское Арцизского района (2 случая); село Новоелизаветовка

Ширяевского района (2 случая) и село

Васильевка Фрунзовского района (2 случая). Эхинококкоз легких был выявлен у 65 детей (51,6 % от всех случаев эхинококкоза) – 45 случаев изолированного эхинококкоза легких (35,7 % от всех случаев эхинококкоза) и 20 случаев сочетанного эхинококкоза легких (15,9 % от всех случаев эхинококкоза). В 19 случаях сочетанного поражение эхинококкоз легких сочетался с эхинококкозом печени. В 1 случае был диагностирован эхинококкоз правого легкого, печени, головного мозга и подкожной

клетчатки

эхинококкозом

правого

легких

предплечья.

составил

Средний

12,9±0,25

лет.

возраст

При

детей

с

изолированном

эхинококкозе легких – 13,2±0,29 года, при сочетанном поражении – 11,8±0,17 года. Заболеваемость изолированным и сочетанным эхинококкозом легких среди детей - жителей Одесской области значительно колебалась в течение 1997 – 2004

годов.

Наибольшее

число

случаев

заболевания

изолированным

эхинококкозом легких (10) зафиксировано в 2001 году. Наибольшее число случаев заболевания сочетанным эхинококкозом легких (6) отмечено в 2000 году Заболеваемость изолированным эхинококкозом легких среди детей, проживающих в Одесской области в 1997 году составила 0,59 : 100000; в 1998 году – 1,00 : 100000; в 1999 году – 1,23 : 100000; в 2000 году – 0,46 : 100000; в 2001 году - 2,06 : 100000; в 2002 году – 1,68 : 100000, в 2003 году – 1,06 : 100000; в 2004 – 1,27 : 100000 детского населения.

61

В 1997 году случаев заболевания сочетанным эхинококкозом легких среди детей, проживающих в Одесской области не зафиксировано. Заболеваемость сочетанным эхинококкозом легких в 1998 году составила – 0,60 : 100000; в 1999 году – 0,40 : 100000; в 2000 году – 1,22 : 100000; в 2001 году - 0,41 : 100000; в 2002 году – 0,42 : 100000, в 2003 году – 0,42 : 100000; в 2004 году – 0,63 : 100000 детского населения Одесской области.

Заболеваемость

2,5 2 1,5 1 0,5 0 1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Год Ряд1

Ряд2

Рис. 3.4. Динамика заболеваемости изолированным (Ряд1) и сочетанным (Ряд2) эхинококкозом легких у детей в Одесской области в 1997 – 2004 годах. Как и при других локализациях эхинококковых кист, большинство детей с изолированным эхинококкозом легких (27 детей

или 60 %) и сочетанным

эхинококкозом легких (12 детей или 60 %) являются жителями пяти наиболее неблагоприятных с эпидемиологической точки зрения районов Одесской области: Болградского, Измаильского, Тарутинского, Саратского и Арцизского. Наиболее

высокий

уровень

заболеваемости

эхинококкозом

легких

в

Тарутинском и Саратском районах. В Тарутинском районе из 10 случаев заболевания эхинококкозом в 7 случаях (70 %) выявлен изолированный эхинококкоз

легких.

В

Саратском

районе

зафиксировано

13 случаев

эхинококкоза, из них 8 случаев (61,5 %) - изолированный эхинококкоз легких. Противоположная картина наблюдается в Арцизском районе – 2 случая (20 %)

62

заболевания изолированным и сочетанным эхинококкозом легких на 10 случаев эхинококкоза в этом районе. Из 65 детей с эхинококкозом легких (45 случаев изолированного эхинококкоза легких и 20 случаев сочетанного эхинококкоза) большинство – 45 (69,2 %), первично с различными жалобами обращались в ЦРБ, ГДБ № 3, ГДЛДЦ им. Ак. Резника, где в процессе обследования правильный диагноз был установлен у 30 детей (66,6 %). У 16 детей (35,5 %) был установлен неправильный диагноз (пневмония – 7, туберкулез – 3 , плеврит – 4, абсцесс легкого – 1, опухоль средостения – 1). 12 из этих детей были направлены в ОДКБ, 3 – в ОТД. 4 детей в течение длительного времени (от 2 недель до 1 месяца) получали безуспешное лечение в ЦРБ по поводу пневмонии. У 2 детей, направленных в ОПТД был диагностирован эхинококкоз легких и они были переведены в ОДКБ. 1 ребенок находился в ОПТД в течение 1 года и получал противотуберкулезное лечение, и только потом был переведен в ОДКБ с подозрением на кисту легкого. Еще 3 детей были направлены в ОДКБ из ОПТД, где проходили обследование по поводу положительной реакции на пробу Манту. Еще у 6 детей эхинококкоз легких был выявлен при проведении плановой флюорографии. 10 детей непосредственно обратились в поликлинику ОДКБ, где при обследовании был установлен диагноз эхинококкоза. 1 ребенок был доставлен в ОДКБ каретой скорой помощи с диагнозом: острый аппендицит? У этого ребенка острые хирургические заболевания были исключены, а при обследовании выявлен эхинококкоз левого легкого и печени. Таким образом, жалобы, связанные с наличием эхинококковых кист заставили обратиться за медицинской помощью 56 детей (86,2 %). У 9 детей (13,8 %) эхинококкоз легких был случайной находкой. У 3 детей в ЦРБ были произведена пункция плевральной полости, что считается тактической ошибкой при эхинококкозе легких. Во время пункции получено 1200, 600 и 450 мл прозрачной жидкости. 1 ребенок был направлен в

63

ОДКБ с подозрением на кисту легкого, 2 направлены в ОДКБ с диагнозами: плеврит и пневмония. Таблица 3.4 Количество ошибочных диагнозов, выставленных при эхинококкозе легких у детей Год 1997 1998 Количество

Всего

1999

2000

2001

2002

2003

2004

3

8

8

9

11

10

7

9

65

0

3

4

2

3

2

1

1

16

больных Количество ошибок

У 9 детей (13,8 %) эхинококкоз легких был выявлен в I стадии заболевания – до появления клинических симптомов, у 39 детей (60 %) – во II стадии – стадии клинических проявления, в III стадии – стадии развития осложнений, эхинококкоз был диагностирован

у 17 детей

(26,2 %). Из осложнений

наиболее часто встречался прорыв эхинококковой кисты легкого в бронхи – 15 случаев (88,2 %), в 2 случаях (11,8 %) диагностировано нагноение эхинококковой кисты. 13 детей (20 %) поступили в клинику с признаками пневмонии. При поступлении в ОДКБ состояние 13 детей (20 %)

расценено как

удовлетворительное, 46 детей (70,8 %) было госпитализировано в состоянии средней тяжести, состояние 6 детей (9,2 %) расценено как тяжелое. У всех 6 детей, поступивших в тяжелом состоянии, была пневмония, обусловленная у 5 детей дренированием эхинококковой кисты в бронхи, и у 1 ребенка - пункцией эхинококковой кисты легкого.

64

Таблица 3.5 Состояние детей с эхинококкозом легких при поступлении в ОДКБ Состояние

Локализация кист

Всего

Изолированный

Сочетанный

эхинококкоз

эхинококкоз

легких

легких

абс.

%

абс.

%

абс.

%

8

17,7

5

25

13

20

Средней тяжести

33

73,4

13

65

46

70,7

Тяжелое

4

8,9

2

10

6

9,3

Всего

45

100

20

100

65

100

Удовлетворительное

Оценка тяжести ребенка производилась на основании жалоб и данных объективного обследования. У детей с изолированным эхинококкозом легких наиболее частой жалобой была слабость – 35 случаев. Второй по частоте жалобой был кашель – 30 случаев, 19 детей жаловались на сухой кашель, 11 – на влажный, из них у 10 отмечался кашель с большим количеством мокроты и прожилками крови. 23 ребенок жаловались на боли в грудной клетке, столько же – 23 – на сниженный аппетит. Повышение температуры отмечалось в 18 случаях. Субфебрильная температура (до 38°С) была у 7 детей, фебрильная (38-39°С) у 6, высокая фебрильная (39-41°С)

– у 5. По 5 детей

жаловались на одышку,

головокружение, быструю утомляемость. У 1 ребенка

отмечалась головная

боль. Таблица 3.6 Жалобы больных при изолированном эхинококкозе легких Жалоба

Слабость

Число больных абс.

%

35

77,7

65

Кашель

30

66,7

Боли в грудной клетке

23

51,1

Сниженный аппетит

23

51,1

Повышение температуры

18

40

Одышка

5

11,1

Быстрая утомляемость

5

11,1

Головокружение

5

11,1

Головная боль

1

2,2

Осложненное течение изолированного эхинококкоза легких наблюдалось в 16 случаях (35,5 %). Такое осложнение, как прорыв эхинококковой кисты в бронхи развилось у 15 больных с изолированным эхинококкозом легких. У 13 детей дренирование произошло до поступления в ОДКБ, у 2 – во время нахождения в ОДКБ: у 1 ребенка после проведения спирографии и еще в 1 случае - во время операции. У 1 пациента с изолированным эхинококкозом легких произошло нагноение кисты легкого. Длительность заболевания детей с изолированным эхинококкозом легких (от момента появления жалоб до постановки диагноза) колебалась от 3 дней до 1 года. Таблица 3.7 Длительность заболевания при изолированном эхинококкозе легких Длительность заболевания

Число больных абс.

%

до 2 недель

7

15,5

2-4 недели

4

8,9

1-3 месяца

12

26,7

3-6 месяцев

15

33,3

6-12 месяцев

7

15,5

Всего

45

100

66

Сочетанный эхинококкоз легких был диагностирован у 20 детей: эхинококкоз печени и правого легкого – 11, эхинококкоз печени и левого легкого – 5, эхинококкоз печени и обоих легких – 3, эхинококкоз печени, правого легкого, головного мозга и подкожной клетчатки правого предплечья – 1, Ведущими клиническими симптомами в этой группе больных были слабость и сниженный аппетит – по 13 случаев. Кашель отмечался в 9 случаях (у 2 больных – с большим количеством мокроты и прожилками крови). На боли в правом подреберье жаловались 10 детей, на повышение температуры до субфебрильных цифр (до 38°С) - 6 детей, фебрильная температура (38 – 39°С) была у 3 детей. Боль в груди отмечалась в 7 случаях. На головную боль и увеличение живота жаловались по 2 ребенка. У ребенка с эхинококкозом печени, правого легкого, головного мозга и правого предплечья кроме общеклинических симптомов (слабость, сниженный аппетит) отмечался левосторонний вялый парапарез. Таблица 3.8 Жалобы больных при сочетанном эхинококкозе легких Жалоба

Число больных абс.

%

Слабость

13

65

Сниженный аппетит

13

65

Боли в правом подреберье

10

50

Кашель

9

45

Повышение температуры

9

45

Боль в грудной клетке

7

35

Увеличение живота

2

10

Головная боль

2

10

67

Длительность заболевания при сочетанном эхинококкозе до обращения за медицинской помощью и установки диагноза колебалась от 1 недели до 3 лет. Таблица 3.9 Длительность заболевания при сочетанном эхинококкозе Длительность заболевания

Число больных абс.

%

до 2 недель

5

25

2-4 недели

2

10

1-3 месяца

2

10

3-6 месяцев

3

15

6-12 месяцев

5

25

больше 1 года

3

15

Всего

20

100

Осложненное

течение

эхинококкоза

при

сочетанном

поражении

наблюдалось в 3 случаях (15 %). У 1 ребенка с сочетанным эхинококкозом правого легкого и печени произошло нагноение эхинококковой кисты правого легкого. В 2 случаях наблюдался прорыв эхинококковой кисты легкого в бронхи. Оценка физического развития детей, больных эхинококкозом легких с использованием таблиц непараметрического (центильного) типа показала достоверное влияние заболевания на массу тела детей. Из 65 детей с эхинококкозом легких у 34 (52,3 %) выявлено отставание в физическом развитии, что в сравнении с контрольной группой является статистически достоверным (р<0,05). Статистически значимая достоверность сохраняется при сравнении

с

контрольной

группой

отдельно

группы

пациентов

с

изолированным эхинококкозом легких (р<0,05) и отдельно группы пациентов с сочетанным эхинококкозом легких (р<0,05).

68

У 11 детей была явная тенденция к снижению массы тела, в 14 случаях выявлено явное снижение веса, в 9 случаях потеря веса носила патологический характер. У 28 детей масса тела соответствовала средним возрастным показателям, только в 3 случаях была выявлена тенденция к повышению массы тела. Таблица 3.10 Распределение массы тела у детей с эхинококкозом легких по центильным группам Диагноз

Изолированный

Группа

Всего

<3

3-10

10-25

25-75

75-90

5

8

8

22

2

45

4

6

3

6

1

20

9

14

11

28

3

65

-

3

4

28

5

40

эхинококкоз легких Сочетанный эхинококкоз легких Всего по основной группе Контрольная группа

При сравнении массы тела у больных с солитарными кистами разного размера при изолированном эхинококкозе легких (всего 40 больных) было установлено, что при больших эхинококковых кистах легких снижение массы тела отмечено в 5 случаях из 7 (71,4 %), при кистах средних и малых размеров – в 13 случаях из 33 (39,3 %), что является статистически достоверной разницей (р<0,05) и позволяет говорить о влиянии размеров эхинококковой кисты на физическое развитие детей.

69

Таблица 3.11 Распределение массы тела детей с солитарными кистами при изолированном эхинококкозе легких по центильным группам в зависимости от размеров кисты Размер кисты

Группа

Всего

<3

3-10

10-25

25-75

75-90

Менее 10 см

2

6

5

18

2

33

Более 10 см

2

1

2

2

-

7

Всего

4

7

7

20

2

40

Еще более выраженная тенденция к снижению массы тела отмечена у детей с сочетанным эхинококкозом легких, но достоверной разницы в сравнении с группой детей с изолированным эхинококкозом легких не было (р>0,05). У 13 детей с сочетанным поражением отмечен дефицит массы тела, что составило 65 % всей группы (20 детей). В 3 случаях отмечена тенденция к снижению массы тела, в 6 случаях – явная потеря массы тела, в 4 случаях потеря массы тела носила патологический характер. Таким образом, в Одесской области отмечается тенденция роста заболеваемости эхинококкозом среди детского населения в течение 1997 – 2004 годов. В течение 8 лет заболеваемость выросла почти в 3 раза (с 1,38 до 3,78: 100000 детского населения). Наиболее часто выявляется изолированный эхинококкоз печени (43,6 %) и изолированный эхинококкоз легких (35,7 %). Среди больных отмечается незначительное преобладание мальчиков (52,3 %), хотя эхинококкоз печени чаще встречается у девочек (56,3 %). Эхинококкоз легких и сочетанный эхинококкоз чаще выявляются у детей старше 12 лет, тогда как эхинококкоз печени чаще диагностируется в возрасте 8 – 12 лет, что можно объяснить более ранним появлением симптомов при поражении печени после начала заболевания. Наиболее неблагоприятная эпидемиологическая ситуация сложилась в 7 южных районах Одесской области, откуда поступили 93 ребенка (73,8 %) с эхинококкозом различной локализации. Всего случаи

70

заболевания эхинококкозом среди детского населения зарегистрированы в 17 районах Одесской области и в г. Одессе. Поражение легких выявлено в 65 случаях (51,6 %) – 45 случаев изолированного эхинококкоза легких и 20 случаев сочетанного эхинококкоза легких. Наиболее часто эхинококкоз легких диагностируется на II и III стадии заболевания (86,2 % случаев), когда имеющиеся жалобы заставляют обратиться за медицинской помощью. Наиболее частая причина выявления эхинококкоза легких на I стадии заболевания

(до

появления

жалоб)

–

плановое

флюорографическое

обследование. О поздней диагностике эхинококкоза легких свидетельствует и высокая частота развития осложнений – 26,2 %. Неправильный первичный диагноз при эхинококкозе легких был установлен в 16 случаях (24,6 %). Позднюю диагностику и высокий процент ошибок при диагностике можно объяснить и неспецифичностью жалоб, которые предъявляют больные. Первые и наиболее частые жалобы – слабость, сниженный аппетит, кашель – редко заставляют

больных

обратиться

в

медицинские

учреждения.

Уровень

диагностических ошибок и частота осложнений при сочетанном поражении легких ниже, чем при изолированном эхинококкозе легких, что можно объяснить

более

ранней

диагностикой,

обусловленной

развитием

эхинококковых кист в печени, вызывающих боли в животе, на что жаловались 50 % больных с сочетанным эхинококкозом легких и печени. Рост эхинококковых кист в легких оказывает значительное и статистически достоверное влияние на физическое развитие больных детей в сравнении с контрольной группой (р<0,05) – потеря массы тела отмечалась в 34 случаях.(52,3 %). 3.2. Результаты лабораторных исследований. При поступлении больных для оценки их состояния и подготовки к операции

производился

анализ

данных

лабораторных

исследований.

Оценивались показатели, отражающие воспалительные и аллергические изменения в организме (СОЭ, уровень лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия, лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень

71

фибриногена, альбумин-глобулиновый индекс), показатели состояния функций печени (уровень билирубина, АСТ, ALT, тимоловая проба), показатели свертывающей системы крови (протромбиновый индекс, протромбиновое время,

уровень

фибриногена,

время

рекальцификации,

длительность

кровотечения и свертывания крови). СОЭ у больных эхинококкозом легких колебалась от нормальных показателей до 54 и 68 мм/час. Выше 15 мм/час СОЭ была у 39 больных (60 %). Таблица 3.12. Показатели СОЭ у больных эхинококкозом легких СОЭ,

Изолированный

Сочетанный

мм/час

эхинококкоз легких

эхинококкоз легких

Всего

абс.

%

абс.

%

абс.

%

до15

19

42,2

7

35

26

40

15-25

12

26,7

7

35

19

29,2

25-40

9

20

4

20

13

20

Более 40

5

11,1

2

10

7

10,8

Всего

45

100

20

100

65

100

Уровень лейкоцитов при поступлении в ОДКБ у больных с эхинококкозом легких колебался от 4,1 до 28,9 Г/л. В большинстве – 40 детей (61,5 %) этот показатель был в пределах нормы. Таблица 3.13 Уровень лейкоцитов у больных эхинококкозом легких Лейкоциты,

Изолированный

Сочетанный

Всего

Г/л

эхинококкоз легких

эхинококкоз легких

абс.

%

абс.

%

абс.

%

До 9

27

60

13

65

40

61,5

9-12

13

28,9

6

30

19

29,2

12-15

3

6,7

1

5

4

6,2

72

Более 15

2

4,4

0

0

2

3,1

Всего

45

100

20

100

65

100

Анализ

количества

палочкоядерных нейтрофилов в лейкоцитарной

формуле не выявил изменений у большинства больных. В 41 случае (63,1 %) в лейкоцитарной формуле при поступлении было не более 4 % палочкоядерных нейтрофилов.

В

24

случаях

(36,9

%)

отмечено

повышение

уровня

палочкоядерных нейтрофилов в лейкоцитарной формуле. Таблица 3. 14 Уровень палочкоядерных нейтрофилов в лейкоцитарной формуле у больных эхинококкозом легких Палочко-

Изолированный

Сочетанный

ядерные

эхинококкоз легких

эхинококкоз легких

нейтро-

Всего

абс.

%

абс.

%

абс.

%

До 4

26

57,8

15

75

41

63,1

4-8

9

20

3

15

12

18,5

8-12

7

15,6

1

5

8

12,3

Более 12

3

6,6

1

5

4

6,1

Всего

45

100

20

100

65

100

филы, %

Количество эозинофилов в лейкоцитарной формуле колебалось от нормальных показателей до 35 %. Повышение уровня эозинофилов выше 4 % отмечено в 35 случаях (53,8 %). Таблица 3.15 Уровень эозинофилов в лейкоцитарной формуле у пациентов с эхинококкозом легких Эози-

Изолированный

Сочетанный

нофилы,

эхинококкоз легких

эхинококкоз легких

Всего

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

До 4

24

53,3

6

30

30

46,2

73

4-8

8

17,8

8

40

16

24,6

8-12

6

13,3

5

25

11

16,9

Более 12

7

15,6

1

5

8

12,3

Всего

45

100

20

100

65

100

При поступлении анемия различной степени тяжести была выявлена в 14 случаях (21,5 %). Анемия легкой степени тяжести (гемоглобин 90-110 г/л) была выявлена у 6 больных с изолированным эхинококкозом легких и у 3 больных с сочетанным эхинококкозом легких. В 3 случаях изолированного эхинококкоза легких и в 2 случаях сочетанного эхинококкоза легких был выставлен диагноз анемии средней степени тяжести (гемоглобин 70-90 г/л ). Ни у одного больного при поступления не выявлена гипопротеинемия. Уровень белка в крови больных колебался от 60 до 92 г/л. У 5 детей (7,7 %) при поступлении выявлены признаки гипокоагуляции: протромбиновое время было более 23 секунд, протромбиновый индекс – менее 80 %. У 2 детей был изолированный эхинококкоз легких, у 3 – сочетанный эхинококкоз

легких.

Эти

дети

перед

операцией

получили

курс

гемостатической терапии. Повышения уровня фибриногена выше 4 г/л при поступлении было выявлено у 26 детей (40 %). Среди них было 16 детей с изолированным эхинококкозом легких (35,6 % от общего числа больных с изолированным эхинококкозом легких) и 10 детей с сочетанным эхинококкозом легких (50 % от общего числа больных с сочетанным эхинококкозом легких). Повышение уровня билирубина отмечено у 1 пациента с эхинококкозом печени и правого легкого до 49 мкмоль/л (за счет как прямой – 27, так и непрямой фракции – 22 мкмоль/л). У остальных пациентов, в том числе и с сочетанным

поражением

печени,

билирубин был

в пределах нормы.

Повышения уровня АСТ и АLT при поступлении было выявлено у 4 больных с сочетанным эхинококкозом легких (20 %), у 3 больных с изолированным эхинококкозом легких (6,7 %). Повышенные показатели тимоловой пробы

74

отмечены в 2 случаях сочетанного эхинококкоза (10 %)

и в 1 случае

изолированного эхинококкоза легких (2,2 %). Таблица 3.16 Сравнение лабораторных показателей основной и контрольной групп Показатель

Основная группа Изолированный эхинококкоз

Контрольная

Сочетанный

Всего

группа

эхинококкоз

легкие

легких

СОЭ, мм,ч

18±1,9*

22,1±3,5*

19,7±0,7*

7,5±1,7

Лейкоциты, Г/л

10,9±0,9

8,5±2,7

9,8±0,7

7,4±1,3

Палочкоядерные

6,1±1,1

4,8±1,1

5,5±0,5

3,1±0,4

Эозинофилы, %

6,3±0,5*

7,4±1,9*

6,7±0,9*

2,1±0,1

Эритроциты, Т/л

3,4±0,5

3,7±0,6

3,5±0,5

3,9±0,5

Гемоглобин, г/л

118±4,7

105±8,8

114±6,7

121±6,5

Фибриноген, г/л

4,9±1,3

5,7±1,5

5,1±1,1

3,9±0,8

нейтрофилы, %

* статистически достоверная разница при сравнении с контрольной группой (р<0,05) В связи с указаниями в литературе на преобладание у пациентов с эхинококкозом О (I) группы крови [11,25,69], был проведен анализ групп крови у больных с эхинококкозом легких. Таблица 3.17 Распределение больных с эхинококкозом легких по группам крови. Группа крови

O (I)

Основная группа Изолированный

Сочетанный

эхинококкоз

эхинококкоз

легкие

легких

Контрольная группа

Всего

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

13

28,9

9

45

22

33,8

12

30

75

A (II)

18

40

5

25

23

35,5

17

42,5

B (III)

9

20

5

25

14

21,5

7

17,5

AB (IV)

5

11,1

1

5

6

9,2

4

10

Всего

45

100

20

100

65

100

40

100

При сравнении основной и контрольной групп, а также групп пациентов с изолированным

и

сочетанным

эхинококкозом

легких

между

собой

статистически достоверной разницы по группам крови не выявлено (р>0,05). Рост эхинококковых кист в организме ребенка вызывает изменения лабораторных показателей. Специфичными для эхинококкоза легких (как изолированного, так и сочетанного) можно назвать повышение СОЭ (выявлено в 60 % случаев, р<0,05) и повышение уровня эозинофилов в лейкоцитарной формуле (выявлено в 52,3 % случаев, р<0,05). В сравнении с контрольной группой при эхинококкозе легких чаще отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия, повышение уровня фибриногена, но статистически достоверной разницы нет (р>0,05). При сочетанном поражении печени у детей редко отмечаются изменения функциональных показателей ее деятельности. 3.3. Осложнения эхинококкоза легких у детей. Осложнения, связанные с наличием эхинококковой кисты в легких, до поступления в

ОДКБ развились у 17 детей (26,2 %): дренирование

эхинококковой кисты в бронхи произошло в 15 случаях (88,2 %), нагноение в 2 случаях (11,8%). Прорыв кисты в бронхи произошел у 13 больных с изолированным эхинококкозом

легкого и у 2 больных с сочетанным

поражением легких и печени. Нагноение эхинококковой кисты было диагностировано у 2 больных – в 1 случае изолированного эхинококкоза правого легкого и у 1 пациента с сочетанным эхинококкозом печени и правого легкого нагноилась киста в легком. Нагноившиеся кисты локализовались: 1 – в нижней доле и 1 – в средней доле. Диаметры этих кист были 5 и 6 см.

76

Состояние 12 детей (70,6 %) при поступлении было расценено как средней тяжести и состояние 5 детей (29,4 %) – как тяжелое. Возраст детей с осложненными формами эхинококкоза колебался от 4 до 13 лет, средний возраст составил – 12,7±1,1 лет. Из 15 детей с прорывом кисты в бронх с правильным диагнозом в ОДКБ были направлены 8 детей (в 5 случаях – эхинококкоз легких, в 3 – дренировавшаяся эхинококковая киста), 6 детей поступили с диагнозом пневмония (четверо из них

в течение длительного

времени находились на лечении в ЦРБ по поводу пневмонии, но в связи с отсутствием улучшения состояния были направлены в ОДКБ) и 1 ребенок был направлен с диагнозом: опухоль средостения. У 13 детей были выявлены признаки пневмонии. Среди них было 9 детей, у которых произошел прорыв эхинококковой кисты в бронхи, 3 ребенка, у которых были произведены ошибочные пункции кисты, 1 ребенок с нагноившейся

кистой

легкого.

Наличие

пневмонии

удлиняло

сроки

предоперационной подготовки (16,7±1,9 дня), тогда как в группе пациентов без пневмонии этот показатель составил 5,6±1,1 (р<0,05). При прорыве эхинококковой кисты в бронхи отмечалось отхождение большого количества мокроты с прожилками крови, дети указывали на солоноватый привкус отделяемого. Прорыв кисты сопровождался повышением температуры до 39 – 40ºС. При поступление состояние 4 детей было расценено как тяжелое, 11 детей были госпитализированы в состоянии средней тяжести. 1 ребенок был госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии. Дети поступали в ОДКБ в сроки от 2 дней до 1,5 месяцев после прорыва кисты в бронхи. У 1 ребенка бронхогенное дренирование кисты произошло на 4 сутки нахождения в стационаре после проведения спирографии. Ребенок И., 14 лет, поступил в ОДКБ

после проведения плановой флюорографии, во время

которой была выявлена киста верхней доли левого легкого диаметром 8 см. В течение 2 недель до поступления ребенок жаловался на кашель с небольшим количеством мокроты. При поступлении выполнена рентгенограмма органов

77

грудной клетки, на которой в передних отделах левого легкого обнаружено кистозное образование с участками просветления в верхних отделах. Также при поступлении выявлена эозинофилия – 14 %. Через 3 часа после проведения спирографии при кашле отошло большое количество прозрачной мокроты с прожилками

крови,

повысилась

температура

до

39

градусов.

На

рентгенограмме определялся четкий уровень жидкости с газом над ним. У ребенка развились явления пневмонии. Через сутки после дренирования кисты выявлены следующие лабораторные изменения: рост СОЭ до 37 мм/час (при поступлении 7 мм/час), лейкоцитоз – 16,8 Г/л (при поступлении 7,8 Г /л), количество эозинофилов осталось на прежнем уровне (13 %) с постепенным ростом в течение 7 дней до 32 %, лимфопения 1 % (при поступлении 19 %). Также произошло увеличение протромбинового времени до 22 сек и снижение протромбинового индекса до 68 %, хотя при поступлении эти показатели находились в пределах нормы. Ребенок получил курс антибактериальной и десенсибилизирующей терапии. Оперативное лечение было проведено на 20 сутки после развития осложнения. Наличие у больного эхинококкозом легких кашля, сухого или с небольшим количеством мокротой, выявления участка просветления над кистой на рентгенограмме свидетельствует о формировании свища и угрозе прорыва кисты в бронхи. Поэтому такие больные особенно нуждаются в соблюдении постельного режима и исключении любых физических нагрузок. У ребенка Г., 8 лет, произошел прорыв кисты нижней доли левого легкого диаметром 6 см в бронхи во время операции на этапе выполнения ревизии кисты

– по интубационной трубке было санировано большое количество

мутной жидкости. После рассечения фиброзной оболочки в полости кисты было обнаружено 5 мл мутной жидкости и 2 бронхиальных свища. Необходимо отметить, что только у 7 из 17 больных, у которых произошел прорыв кисты в бронхи, во время операции были обнаружены бронхиальные свищи. Развитие такого осложнения, как бронхогенное дренирование не зависит от

локализации кисты и происходит, как правило, с кистой средних или

78

больших размеров. Из 17 кист, прорвавшихся в бронхи, 9 локализовались в левом легком (3 – в верхней доле, 6 – в нижней доле) и 8 – в правом легком (3 – в средней, 5 – в нижней доле). Размеры кист колебались от 6 до 15 см. При прорыве эхинококковой кисты в бронхи при поступлении отмечалось повышение СОЭ у 14 больных (93,3 %), тогда как при неосложненном эхинококкозе легких СОЭ выше 15 мм/час была зафиксирована у 25 больных (52,1 %) (р<0,05). Повышения уровня лейкоцитов выше 9 Г/л было отмечено в 8 случаях (53,3 %) эхинококкоза легких, осложненного прорывом эхинококковой кисты в бронхи, при неосложненном эхинококкозе легких данное явление наблюдалось у 17 больных (35,4 %). Эозинофилия была выявлена у 10 больных (66,7 %) с осложненным прорывом кисты в бронхи эхинококкозом легких и у 25 (52 %) больных с неосложненным эхинококкозом. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево при поступлении определялся у 9 больных (60 %) с дренированием кисты в бронхи и у 15 пациентов (31,3 %) с неосложненным эхинококкозом легких. Нагноение эхинококковой кисты легких (2 случая) было выявлено во время операции. В одном случае ребенок поступил в клинику с явлениями пневмонии, жалобами на высокую температуру, слабость. После курса предоперационной подготовки ребенок был оперирован. Во втором случае каких-либо признаков воспалительного процесса у ребенка до операции не было. Наиболее частое осложнение эхинококкоза легких – прорыв содержимого кисты в бронхи. Это осложнение отмечено в 15 случаях (88,2 % всех осложнений).

Всего

осложненное

течение

эхинококкоза

легких

зарегистрировано в 17 случаях (26,2 % всех случаев эхинококкоза). Чаще осложнения встречаются при изолированном поражении легких (в 14 случаях из 45, что составило 31,1 %), чем при сочетанном (в 3 случаях из 20, что составило 15 %). Отмечается высокий уровень диагностических ошибок при осложненном течение эхинококкоза легких. В 7 случаях из 15 (46,7 %) первично был выставлен неправильный диагноз. Наиболее часто (6 случаев), это пневмония.

79

Признаки пневмонии выявлены в 13 случаях заболевания эхинококкозом легких (20 %). Наиболее частая причина, ведущая к развитию пневмонии – прорыв эхинококковой кисты в бронхи (9 случаев). Наличие осложнений ведет к удлинению сроков предоперационной подготовки больных.

80

РАЗДЕЛ 4 ДИАГНОСТИКА ЭХИНОКОККОЗА ЛЕГКИХ

4.1. Алгоритм диагностики эхинококкоза легких. Целью диагностики является выявление эхинококковых кист в легких, как при неосложненном, так и при осложненном течение эхинококкоза легких для проведения адекватной течению заболевания предоперационной подготовки больного и оперативного лечения. В большинстве случаев эхинококкоз легких выявляется на II стадии заболевания (60 % случаев) при наличии жалоб, обусловленных вероятность

ростом

эхинококковой

развития

осложнений.

эпидемиологические

кисты,

когда

Учитывая

особенности эхинококкоза

имеется

большая

вышесказанное

- формирование

и

очагов

заболевания, что подтверждается данными исследования (из 7 районов Одесской области поступило 73,8 % больных) и данными других авторов [23,55,67], наиболее рациональным является выявление случаев заболевания эхинококкозом на I стадии болезни (до появления жалоб) путем проведения скрининговых

обследований

детского

населения

в

эпидемиологически

неблагоприятных районах. Наиболее эффективным, доступным и безвредным методом скрининг-обследований детей

является проведение УЗИ органов

грудной клетки. УЗИ позволяет обнаружить эхинококковые кисты легких, диаметром более 2 см [47].

Недостатками массового рентгенологического

обследования детей являются лучевая нагрузка, необходимость большого количества рентгенологической пленки, реактивов

для ее обработки. К

недостаткам серологического скрининг-обследования относятся необходимость организации специальных условий для забора, хранения и транспортировки проб крови, реактивов, негативная реакция части детей, особенного младшего возраста, на забор крови из вены, высокая частота ложноотрицательных и ложноположительных результатов серологических обследований [11,24,26,69]. Всех этих недостатков лишено УЗИ, в ходе которого возможно проведение

81

обследования как легких, так и печени (органы, где наиболее часто, до 90-95 % случаев,

локализуются

эхинококковые

кисты).

Проведению

скрининг-

исследования среди детей благоприятствует и то, что дети посещают школы и детские сады, где нетрудно организовать массовое обследование. В марте 2002 г., в течение одного дня, было проведено УЗИ органов грудной и брюшной полости 120 детей в возрасте от 3 до 16 лет, проживающих в с. Холмское Арцизского района Одесской области. Было выявлено 2 случая эхинококкоза печени (жалоб дети не предъявляли). Учитывая большое число диагностических ошибок, допускаемых при эхинококкозе легких (24,6 % случаев заболевания), схожесть клинической и рентгенологической

картины

разных

заболеваний

легких,

необходимо

проводить дифференциальную диагностику эхинококкоза легких с другими заболеваниями, применяя дополнительные методы обследования (это особенно важно в эпидемиологически неблагоприятных районах). Алгоритм обследования детей для выявления изолированного и сочетанного эхинококкоза легких  Скрининг-обследование

в

эпидемиологически

неблагоприятных

районах  Случайная находка во время рентгенологического или УЗИ (в эпидемиологически

неблагоприятных

районах

рекомендуется

проведение обследования органов брюшной полости и грудной клетки во всех случаях УЗИ детей)  Рентгенологическое или УЗИ при наличии следующих жалоб: слабость, кашель, боли в грудной клетке, сниженный аппетит, повышение температуры, одышка, боли в животе, увеличение живота  УЗИ органов грудной клетки при клинических и рентгенологических признаках пневмонии, плеврита, гидроторакса, пневмогидроторакса, абсцесса легких

82

Выявленная киста или подозрение на кисту легких или печени

Обследование в специализированном лечебном учреждении

 Рентгенограмма органов грудной клетки, прямая и боковая проекции  УЗИ органов грудной клетки  УЗИ органов брюшной полости  Иммуноферментный анализ для выявления антител к антигенам однокамерного эхинококка  Компьютерная томография органов грудной клетки показана при множественном эхинококкозе легких, осложненных эхинококковых кистах, подозрении на наличие эхинококковой кисты в легких, не визуализирующейся четко при рентгенологическом

и

УЗИ, при

необходимости проведения дифференциальной диагностики  Компьютерная томография органов брюшной полости показана при множественном

поражении

печени,

наличии

осложненных

эхинококковых кист в печени, для проведения дифференциальной диагностики, при сочетанном эхинококкозе правого легкого и печени (для решения вопроса о возможности одновременного удаления кист)

Диагноз изолированного или сочетанного эхинококкоза легких:  объем поражения (количество и локализация кист),  размеры кист (малые, средние, большие),  наличие осложнений

83

4.2. Диагностика изолированного эхинококкоза легких. При эхинококкозе легких, особенно при его осложненном течении, клиническая картина и обзорная рентгенограмма не всегда дают четкое представление о характере поражения, в связи с чем возникает необходимость проведения

дифференциальной

диагностики

с

пневмонией,

плевритом,

абсцессом легких, бронхогенной кистой, опухолями легких и средостения, туберкулезом, диафрагмальной грыжей [2,12,45,98,113,142]. Рентгенологическая классификация эхинококковых кист легких. I. Неосложненная эхинококковая киста (четкий контур и однородная структура). 1. Правильной формы: а) эхинококк – шар, б) эхинококк – овал. 2. Уплощенная. 3. Деформированная (с выемкой, с выпуклостью). II. Осложненная эхинококковая киста (нечеткий контур или неоднородная структура). 1. Эхинококк – уровень. 2. Эхинококк – мембрана 3. Эхинококк – тень. 4. Эхинококк – пневмокиста. 5. Эхинококк – пневмония. 6. Эхинококк – плеврит. 7. Эхинококк – абсцесс. III. Множественные эхинококковые кисты. 1. Односторонние. 2. Двусторонние. Неосложненная эхинококковая киста легкого на рентгенограмме органов грудной клетки определяется как округлой, овальной или эллипсовидной формы тень гомогенной структуры с четкими контурами. Форма кисты

84

определяется ее расположением, размерами, расположенными рядом сосудами и бронхами, наличием спаечного процесса, эластической тягой легких, количеством и размерами эхинококковых кист, располагающихся рядом. На остальном протяжении легочные поля не содержат патологических теней, в том числе и в ткани легкого, непосредственно прилежащей к эхинококковой кисте. Рентгенография позволяет выявить эхинококковые кисты легких, диметром более 2 см. Кисты меньших размеров не всегда четко определяются при рентгенологическом исследовании. Рентгенологическая картина, характерная для неосложненного течения эхинококкоза легких у детей (I и II стадия заболевания) была выявлена в 31 случае изолированного эхинококкоза легких (68,8 %) и в 17 случаях сочетанного эхинококкоза легких (85 %). Всего у 48 больных с неосложненным эхинококкозом легких было выявлено 74 эхинококковые кисты. Таблица 4.1. Распределение эхинококковых кист в легких в зависимости от локализации и размеров при неосложненном течении заболевания Размер кисты

Правое легкое

Левое легкое

Всего

Верхняя

Средняя

Нижняя

Верхняя

Нижняя

доля

доля

доля

доля

доля

До 5 см

1

10

11

6

2

30

5-10 см

1

9

13

4

10

37

10-15 см

-

2

1

1

3

7

Всего

2

21

25

11

15

74

Округлую (шаровидную или сферическую) форму имеют кисты малых или, реже, средних размеров, располагающиеся далеко от грудной стенки, диафрагмы, средостения и крупных сосудисто-бронхиальных стволов. Чем меньше киста, тем ее форма ближе к шаровидной. Правильная шаровидная форма

эхинококковой

кисты

была

выявлена

при

рентгенологическом

обследовании в 7 случаях неосложненного эхинококкоза легких при кистах диаметром меньше 5 см и в 3 случаях при кистах, диаметром от 5 до 10 см, что

85

составило, соответственно, 23,3 % кист малого размера и 8,1 % кист среднего размера. Всего шаровидная форма выявлена у 13,5 % неосложненных эхинококковых кист легких или в 10,8 % случаев всех эхинококковых кист легких.

Рис.4.1. Неосложненная эхинококковая киста верхней доли левого легкого (эхинококк-шар). Проведенный

анализ

данных

рентгенологического

исследования

показывает, что эхинококковые кисты (особенно, кисты среднего и большого размера) редко имеет правильную шаровидную (сферическую) форму. Большинство кист имеют овальную или эллипсовидную форму, которая характерна для кист разных размеров (малые, средние и большие кисты), расположенные как в центральных, так и в периферических отделах легкого, но теряющие первоначально шаровидную форму вследствие неравномерного сопротивления ткани легкого, окружающей растущую кисту. Чем больше киста, тем более выраженными становятся изменения ее формы. Овальная форма была выявлена в 28 случаях неосложненных эхинококковых кист легких, что составило 37,8 % неосложненных кист или 30,1 % всех эхинококковых кист легких.

86

Ррс.4.2. Неосложненная эхинококковая киста нижней доли правого легкого (эхинококк – овал). При наличии рентгенологических признаков эхинококковой кисты во всех случаях необходимо проведение УЗИ органов грудной клетки, которое подтверждает диагноз и позволяет в ряде случаев исключить другие заболевания, с которыми проводится дифференциальная диагностика. Для неосложненной эхинококковой кисты характерны гиперэхогенный контур, сформированный акустическими тенями фиброзной и хитиновой оболочек кисты и анаэхогенное содержимое (жидкость).

Рис.4.3. Эхинококковая киста нижней доли правого легкого (УЗИ). Только в 51 % случаев по данным рентгенологического исследования можно было говорить

о правильной шаровидной или овальной форме

эхинококковой кисты. Это, как правило, кисты малых или, реже, средних

87

размеров, окруженные со всех сторон легочной паренхимой.

В остальных

случаях было отмечено нарушение формы эхинококковой кисты, связанное с расположением кисты вблизи средостения, диафрагмы, грудной клетки, междолевой плевры, которые создают препятствие для роста эхинококковой кисты в направлении указанных выше образований, что приводит к уплощению контура эхинококковой кисты. Нарушение формы тени эхинококковой кисты может возникнуть и при наличии спаек в окружающих тканях, при расположении кисты вблизи крупных сосудов и бронхов. Нарушения формы эхинококковой кисты в этом случае проявляются на рентгенограмме выемками или выпуклостями по контуру кисты. Так как крупные сосуды и бронхи расположены в корне легкого, то и выемки по контуру эхинококковой кисты наиболее часто определяются на ее поверхности, прилежащей к корню легкого.

Рис.4.4. Нарушение ровного контура эхинококковой кисты (выемка) за счет крупных сосудисто-бронхиальных стволов. Наиболее грубые деформации ровных контуров эхинококковых кист связаны со спайками, окружающими кисту и фиксирующими ее к диафрагме, грудной стенке, междолевой плевре. При этом по контуру кисты определяются как выемки, так и выпуклости. Наличие спаек при подобных деформациях подтверждается во время оперативного вмешательства.

88

Рис.4.5. Нарушение формы эхинококковой кисты, связанное со спаечным процессом. При больших размерах эхинококковой кисты одна из ее стенок оказывается вблизи грудной клетки, средостения или диафрагмы, что ведет к ее уплощению. Поэтому только та часть кисты, которая прилежит к прозрачной легочной ткани, сохраняет дугообразный контур.

Рис.4.6. Большая эхинококковая киста нижней доли левого легкого. Тень эхинококковой кисты сливаться с диафрагмой. При

такой

рентгенологической

картине

необходимо

проводить

дифференциальную диагностику с истинной диафрагмальной грыжей или релаксацией купола диафрагмы, в чем помогает УЗИ, при проведении которого

89

определяется

двойной гиперэхогенный контур кисты,

сформированный

акустическими тенями фиброзной и хитиновой оболочек кисты и анаэхогенное содержимое кисты (жидкость).

Рис.4.7. Эхинококковая киста нижней доли левого легкого (УЗИ). Если эхинококковая киста прилежит к средостению, то это также вызывает нарушение ее формы и на рентгенограмме определяется тень неправильной формы, прилежащая к средостению, что позволяет думать об опухоли средостения.

Рис.4.8. Эхинококковая киста правого легкого, симулирующая картину опухоли средостения. Боковая рентгенограмма и УЗИ указывают на наличие кистозного образования в передних отделах правого гемиторакса, но для проведения дифференциальной диагностики с кистозными формами опухолей показано выполнение компьютерной томографии. Признаками эхинококковой кисты

90

являются: четкий контур образования, наличие капсулы, однокамерность, коэффициент абсорбции от – 20 до + 20 единиц, отсутствие связи с органами средостения.

Рис.4.9. Эхинококковая киста средней доли правого легкого. Одной из причин, вызывающих уплощение контура эхинококковой кисты, является ее расположение вблизи междолевой щели, которая ограничивает рост кисты в направлении соседней доли.

Рис.4.10. Уплощение контура эхинококковой кисты нижней доли правого легкого за счет междолевой плевры. При неосложненном течении заболевания эхинококковые кисты сохраняют четкие контуры и однородную структуру, но отмечаются изменения в форме кист и ровности их контуров. При осложненном течении эхинококкоза нарушается четкость контуров кисты за счет изменений как в самой кисте, так и в

прилежащей

ткани

легкого,

нарушается

гомогенность

структуры

91

эхинококковой кисты. При осложненном течении эхинококкоза легких отмечается наибольшие трудности в диагностике эхинококкоза легких, что в значительной мере это связано с тем, что осложнения заболевания (прорыв кисты в бронхи, нагноение кисты, развитие пневмонии, прорыв кисты в плевральную полость) оказывают влияние на рентгенологическую картину. В 17 случаях (26,1 % всех случаев эхинококкоза легких) отмечалось осложненное течение заболевания (15 случаев прорыва эхинококковой кисты в бронхи, 2 случая нагноения эхинококковой кисты). В 9 случаях при осложненном течении эхинококкоза легких развилась пневмония. Всего у 17 пациентов с осложнениями течения заболевания в легких было 19 кист (в 2 случаях – по 2 кисты, одна из которых осложнилась, а другая осталась неизменной). Таблица 4.2. Распределение эхинококковых кист в легких в зависимости от локализации и размеров при осложненном течении заболевания Размер кисты

Правое легкое

Левое легкое

Всего

Верхняя

Средняя

Нижняя

Верхняя

Нижняя

доля

доля

доля

доля

доля

До 5 см

-

1

1

1

-

3

5-10 см

-

3

3

2

4

12

10-15 см

-

-

1

-

1

2

Всего

-

4

5

3

5

17

В зависимости от расположения и размеров эхинококковой кисты, размеров и количества свищей, сообщающих полость кисты с дренирующим бронхом, определяется различная степень опорожнения кисты при ее прорыве в бронх и, соответственно, разная рентгенологическая картина. При неполном опорожнении кисты, не более чем на ½ объема, определяется ровный горизонтальный уровень жидкости в кисте (спавшаяся хитиновая оболочка находится на дне кисты и ее контуры не видны). Данная рентгенологическая картина чаще наблюдается при

92

кистах, располагающихся в нижних отделах легких, или сообщающихся с бронхом узким свищем.

Рис.4.11.

Прорыв эхинококковой кисты правого легкого в бронхи

(эхинококк-уровень). При прорыве эхинококковой кисты в бронхи ровный горизонтальный уровень жидкости в кисте был выявлен в 4 случаях (26,7 % всех случаев прорыва эхинококковой кисты в бронхи). В трех случаях кисты располагались в нижней доле, в одном случае – в средней доле. Отсутствие клинических симптомов интоксикации, характер жидкости, которую откашливает пациент (прозрачная жидкость, а не гной), отсутствие изменений в паренхиме легкого, окружающей кисту позволяют исключить дренировавшийся абсцесс легкого. Для дифференциальной диагностики с осложнившейся врожденной кистой легкого необходимо проведение УЗИ, которое выявляет неровные контуры кисты и спавшуюся гиперэхогенных теней.

хитиновую оболочку в полости кисты в виде

93

Рис.4.12. Прорыв эхинококковой кисты легкого в бронхи (УЗИ). При дренировании в бронх более ½ объема кисты определяется наиболее характерный для прорыва эхинококковой кисты в бронх симптом – симптом плавающей хитиновой оболочки (спавшаяся хитиновая оболочка плавает на поверхности оставшейся в полости кисты жидкости). Симптом плавающей хитиновой оболочки был выявлен в 7 случаях (46,7 % всех случаев прорыва эхинококковой кисты в бронхи). В 3 случаях кисты локализовались в нижней доле легкого, в 2 случаях – в средней доле, и еще в 1 случае – в верхней доле.

Рис.4.13. Прорыв эхинококковой кисты правого легкого в бронхи (эхинококк – мембрана). Если в полости кисты остается только хитиновая оболочка, а вся паразитарная жидкость выходит в бронх, то на рентгенограмме определяются

94

четкие контуры фиброзной капсулы с наличием неправильной формы тени в нижних отделах полости кисты, которая формируется за счет спавшейся хитиновой оболочки.

Рис. 4.14. Прорыв эхинококковой кисты правого легкого в бронхи (эхинококк – тень). Данная рентгенологическая картина была выявлена в 2 случае (13,3 % случаев прорыва эхинококковой кисты в бронхи) – кисты локализовалась в средней доле правого легкого. Рентгенологическая картина эхинококк – мембраны и эхинококк – тени является типичной для осложненного прорывом в бронхи течения эхинококкоза легких. При такой рентгенологической картине диагноз не вызывает сомнений. В 2 случаях (13,3 %) киста полностью опорожнилась, и на рентгенограммах определялись только контуры фиброзной капсулы. Паразитарная жидкость и хитиновая оболочка могут полностью выйти из эхинококковой кисты при большом свище и небольших размерах кисты. В 1 случае киста диаметром 3 см локализовалась в верхней доле левого легкого, еще в 1 случае полностью опорожнилась киста средней доли правого легкого диаметром 6 см.

95

Рис.4.15. Прорыв эхинококковой кисты левого легкого в бронхи (эхинококк – пневмокиста). При прорыве эхинококковой кисты в бронхи часто развивается пневмония, которая определяется на рентгенограммах как

неоднородной структуры

затемнение инфильтративного характера вокруг полости, также определяются усиление и обогащение легочного рисунка, расширение корня легкого, который теряет свою структурность. При опорожнении кисты в 9 случаях наблюдалась клиническая и рентгенологическая картина пневмонии, что в 4 случаях не позволило

обнаружить

эхинококковую

кисту

при

рентгенологическом

исследовании на фоне интенсивной инфильтрации легочной ткани вокруг кисты в первые 4 – 15 суток после развития осложнения.

Рис.4.16. Пневмония, развившаяся при прорыве в бронхи эхинококковой кисты правого легкого (эхинококк – пневмония).

96

Сходная рентгенологическая картина отмечается и при пневмонии, развившейся в 3 случаях после пункции эхинококковой кисты (считалось, что произведена пункция плевральной полости). При рентгенологической картине эхинококк – пневмонии УЗИ и компьютерная томография позволяет обнаружить кисту, поставить точный диагноз и выбрать правильную тактику лечения.

Рис.4.17. Эхинококковая киста нижней доли правого легкого у больного с клиническими и рентгенологическими признаками пневмонии (УЗИ).

Рис.4.18. Эхинококковая киста правого легкого, осложнившаяся прорывом в бронхи и пневмонией. В 2 случаях возникли трудности с диагностикой эхинококкоза, связанные не только с потерей кистой четких контуров вследствие

развития вокруг

интенсивной инфильтрации, но и в связи с тем что, уровень жидкости в кисте был принят за уровень жидкости в плевральной полости – в этих случаях была диагностирован пневмония с плевритом.

97

Рис.4.19. Осложненная прорывом в бронхи эхинококковая киста правого легкого, симулирующая экссудативный плеврит (эхинококк – плеврит). В подобных случаях, компьютерная

томография

как и при позволяют

эхинококк–пневмонии, определить

наличие

УЗИ

и

кистозного

образования в легком, наличие капсулы (хитиновой оболочки), уточнить локализацию

жидкости

(внутри

кисты),

что

является

признаками

эхинококковой кисты. В 1 случае нагноившейся эхинококковой кисты левого легкого на рентгенограмме определялась овальной формы тень гомогенной структуры с неровными контурами.

Рис.4.20. Нагноившаяся эхинококковая киста левого легкого (эхинококкабсцесс). Подобная рентгенологическая картина встречается и при неосложненном течении эхинококкоза легких. На наличие нагноения и необходимость

98

проводить дифференциальную диагностику с абсцессом легкого указывают скорее клинические данные (высокая температура, одышка, симптомы интоксикации). И при абсцессе легкого, и при нагноившейся эхинококковой кисте данные УЗИ и компьютерной томографии указывают на наличие гноя (УЗИ – неоднородное содержимое образования, компьютерная томография – коэффициент абсорбции гноя от +10 до +30 единиц), и только наличие хитиновой

оболочки

позволяет

поставить

диагноз

нагноившейся

эхинококковой кисты легкого.

Рис.4.21. Нагноившаяся эхинококковая киста левого легкого (УЗИ). При множественном эхинококкозе легких на рентгенограмме органов грудной клетки определяется две или больше теней округлой или овальной формы

гомогенной

структуры

с

четкими

контурами.

Множественное

поражение легких было диагностировано в 11 случаях. К множественному эхинококкозу

легких

относятся

случаи

одностороннего

(4

случая)

и

двустороннего поражения (7 случаев). Множественные эхинококковые кисты в легких встречаются как при изолированном эхинококкозе легких (5 случаев), так и при сочетанном поражении (6 случаев). В 9 случаях множественного поражения легких эхинококковые кисты не имели признаков осложненного течения. Наличие нескольких теней в легких на рентгенограмме не вызывает сомнений в диагнозе эхинококкоза легких.

99

Рис.4.22. Множественный односторонний эхинококкоз легких.

Рис.4.23. Множественный двусторонний эхинококкоз легких В одном случае было указано на множественный эхинококкоз правого легкого, но рентгенограмма не позволила установить число кист в легком. В таких случаях для уточнения объема поражения показано компьютерной томографии.

Рис.4.24. Множественный эхинококкоз правого легкого.

проведение

100

Рис.4.25. Множественный эхинококкоз правого легкого. При множественном эхинококкозе легких в 2 случаях на рентгенограмме определялись признаки как осложненных, так и неосложненных эхинококковых кист.

Рис.4.26. Множественный эхинококкоз правого легкого (одна из кист осложнилась прорывом в бронхи). Всего у 65 больных (45 – с изолированным эхинококкозом легких и 20 – с сочетанным

эхинококкозом

легких)

выявлено

при

рентгенологическом

обследовании 80 кист в легких и у 1 больного указано на множественное поражение правого легкого. Во время оперативных вмешательств в легких обнаружено 93 кисты (в том числе 13 – у больного, при рентгенологическом исследовании которого указано на множественное поражение). Неправильно число кист в легких при рентгенологическом исследовании было определено в

101

2 случаях при множественном эхинококкозе, что было связано

с малыми

размерами кист – до 3 см и их расположением близко к другим, большего размера кистам. 4.3. Диагностика сочетанного эхинококкоза легких. Сочетанный эхинококкоз легких и печени диагностирован в 20 случаях, что составило 30,8 %

случаев эхинококкоза. В 8 случаях при сочетанном

эхинококкозе дети были направлены в ОДКБ с выявленным поражением как печени, так и легких. В 11 случаях было выявлено поражение только одного органа.

В 6 случаях дети поступили в ОДКБ с диагнозом «эхинококкоз

печени», в 5 случаях – с диагнозом «эхинококкоз легкого». При обследовании выявлено

сочетанное поражение. В 1 случае ребенок с эхинококкозом

головного мозга, печени, правого легкого и подкожной клетчатки правого предплечья был направлен в ОДКБ с диагнозом «левосторонний гемипарез». У 20 больных во время УЗИ органов брюшной полости выявлены эхинококковые кисты в печени: 11 случаев солитарного эхинококкоза печени (55 %) и 9 случаев множественного эхинококкоза печени (45 %). Всего в этих 20 случаях в печени локализовалось 29 эхинококковых кист. Во всех случаях множественного эхинококкоза печени выявлено по 2 эхинококковых кисты. 23 кисты (79,3 %) были выявлены в правой доле печени, 6 кист (20,7 %) локализовались в левой доле печени. Таблица 4.3. Распределение эхинококковых кист в печени в зависимости от размера и локализации Размеры

Локализация кисты

Всего

кисты

Правая доля

Левая доля

До 5 см

7

1

8

5-10 см

15

5

19

10-15 см

1

-

1

Всего

23

6

29

102

Точность УЗИ при эхинококкозе печени составила

90 %. В 1 случае

неправильно была указана локализация кист в печени (киста, расположенная по данным УЗИ справа были обнаружены в левой доле печени). Еще в 1 случае во время операции была обнаружена 1 эхинококковая киста в печени, хотя при УЗИ было выявлено 2 кисты. В этом случае киста имела форму песочных часов. При проведении УЗИ органов брюшной полости

эхинококковая киста

печени определяется как анэхогенное образование округлой формы с четкими контурами. Вокруг кисты определяется плотная гиперэхогенная

капсула

различной толщины. Эхинококковые кисты печени I типа по Lewall с анэхогенным содержимым и гиперэхогенной капсулой были выявлены в 20 случаях (69 % всех эхинококковых кист печени), эхинококковые кисты II типа с ундулирующей мембраной - в 6 случаях (20,7 %), эхинококковые кисты III типа с дочерними кистами - в 3 случаях (10,3 %), кисты IV типа с гиперэхогенным содержимым и кальцификатами при сочетанном эхинококкозе легких и печени у детей не встречались.

Рис.4.27. Эхинококковая киста печени. В 6 случаях (20,7 %) при УЗИ удалось различить хитиновую и фиброзную оболочку эхинококковой кисты печени – в этих случаях определялась двойная капсула вокруг кисты.

103

Рис. 4.28. Двойной контур эхинококковой кисты печени. Для эхинококковых кист печени III типа характерно наличие дочерних кист, которые определяются внутри материнской кисты в виде анэхогенных образований с гиперэхогенной оболочкой.

Рис. 4.29. Эхинококковая киста печени с дочерними пузырями. При расположении эхинококковой кисты вблизи желчного пузыря в 3 случаях (10,3 %) определялась его деформация. Увеличение размеров печени по данным УЗИ выявлено у 12 больных (60 %): до 2 см – у 9 больных, более 2 см – у 3 больных. Паренхима печени была уплотнена у 2 больных (10 %). У 1 больного (5 %) при УЗИ была выявлена свободная жидкость в брюшной полости. Компьютерная томография органов брюшной полости была проведена у 7 больных с сочетанным эхинококкозом легких и печени. Эхинококковые кисты печени определяются в виде округлых теней различного диаметра с четким контуром, однородной структурой и с плотностью (коэффициентом абсорбции) от – 20 до + 20 единиц. Капсула эхинококковой кисты имеет толщину 2 - 3 мм. По данным компьютерной томографии удалось определить точное количество кист

104

при множественном поражении,

установить точную локализацию и размеры

эхинококковых кист, что оказывает влияние на выбор оперативного доступа к кистам печени, определяет порядок их обработки. Особо важно точно определить локализацию эхинококковых кисты в печени при сочетанном эхинококкозе печени и правого легкого, так как в этих случаях возможно проведение одномоментной операции на обоих органах.

Рис.4.30. Эхинококкоз печени, 2 кисты (компьютерная томография). При сочетанном эхинококкозе головного мозга, правого легкого, печени и мягких

тканей

обследование

правого

(УЗИ

предплечья

органов

было

брюшной

проведенное

полости

и

комплексное

грудной

клетки,

рентгенография органов грудной клетки и компьютерная томография головного мозга), что позволило выявить полный объем поражения.

Рис.4.31. Эхинококковая киста головного мозга.

105

4.4. Применение реакции иммуноферментного анализа в диагностике эхинококкоза легких у детей. Реакция иммуноферментного анализа, проводимая с использованием тестсистемы «Эхинококкоз-IgG-стрип» для выявления антител к антигенам эхинококка однокамерного, использовалась как для диагностики эхинококкоза, так и для оценки эффективности проведенного лечения путем контроля динамики уровня антител в сыворотке пациентов после операций. Обследование перед лечением с диагностической целью было проведено в 24 случаях, что составило 36,9 % всех случаев изолированного и сочетанного эхинококкоза легких. Таблица 4.4. Диагностический титр антител к антигенам однокамерного эхинококка в последовательных двукратных разведениях сыворотки у больных с изолированным и сочетанным эхинококкозом легких Диагноз

Разведение сыворотки 1:100

Изолированный

1:200 1:400

1:800

Отрицат.

1:1600 1:3200 1:6400

Всего

результат

-

-

2

5

4

1

2

2

16

1

-

1

2

2

1

1

-

8

1

-

3

7

6

2

3

2

24

эхинококкоз легких Сочетанный эхинококкоз легких Всего

В 22 случаях (91,7 %) в сыворотке больных был выявлен диагностический титр антител к антигенам однокамерного эхинококка. В 2 случаях при

106

изолированном

эхинококкозе легких (8,3 %) реакция иммуноферментного

анализа дала отрицательный результат. Диагноз эхинококкоза в этих случаях был установлен на основании данных рентгенологического и ультразвукового исследования, и был подтвержден во время оперативного лечения. Реакция иммуноферментного анализа, проводимая с использованием тестсистемы «Эхинококкоз-IgG-стрип» обладает высокой чувствительностью, что подтверждается тем, что в 20 случаях (83,3 %) диагностический уровень антител к антигенам однокамерного эхинококка был выявлен в разведениях сыворотки 1:800 и более, тогда как диагностическим является титр 1:100. Таблица 4.5. Диагностический титр антител к антигенам однокамерного эхинококка в последовательных двукратных разведениях сыворотки у больных с изолированным и сочетанным эхинококкозом легких через 6 месяцев после оперативного лечения Диагноз

Изолированный

Разведение сыворотки

Отрицат.

1:1600 1:3200 1:6400

Всего

результат

1:100

1:200

1:400

1:800

1

3

5

4

-

1

-

-

14

1

3

2

-

1

-

1

-

8

2

6

7

4

1

1

1

-

22

эхинококкоз легких Сочетанный эхинококкоз легких Всего

Как при изолированном, так и при сочетанном эхинококкозе легких наблюдается статистически достоверное снижение уровня антител к антигенам однокамерного эхинококка в сыворотке крови через 6 месяцев после

107

оперативного лечения (при сочетанном и двустороннем эхинококкозе легких – после последней операции) (р<0,05). Необходимо отметить, что во всех 22 случаях через 6 месяцев после оперативного лечения сохранялись антитела к антигенам однокамерного эхинококка. Снижение уровня антител отмечено в 17 случаях (12 – при изолированном эхинококкозе легких, 5 – при сочетанном эхинококкозе легких). В 5 случаях титр антител к антигенам однокамерного эхинококка сохранился на прежнем уровне. В этих случаях было проведено повторное определение уровня антител через 12 месяцев после оперативного лечения. В 2 случаях антитела к антигенам однокамерного эхинококка не были выявлены, в 2 случаях отмечено снижение уровня антител (но определялся диагностически значимый титр антител), еще в 1 случае уровень антител сохранялся на прежнем уровне. Проведенное в этом случае клиническое обследование не выявлено признаков рецидива заболевания. Предложенный алгоритм обследования детей при эхинококкозе легких учитывает варианты выявления изолированного и сочетанного эхинококкоза легких,

предлагает

медицинской

объем

помощи,

обследования

определяет

на

показания

разных к

этапах

оказания

различным

методам

обследования. При проведении дифференциальной диагностики эхинококкоза легких с другими заболеваниями органов грудной клетки может быть полезной предложенная рентгенологическая классификация эхинококковых кист легких. Только в 51,3 % случаев эхинококковые кисты имеют правильную овальную или шаровидную форму, причем овальная форма более характерна для эхинококковых кист, чем

шаровидная (37,8 % и 13,5 % случаев

неосложненных эхинококковых кист, соответственно). В остальных случаях определялась деформация неосложненных эхинококковых кист за счет соприкосновения с органами и другими образованиями грудной клетки. В ряде подобных случаев (при прилежании эхинококковой кисты к диафрагме или средостению) только УЗИ и компьютерная томография позволили установить правильный диагноз. Осложненное течение эхинококкоза легких (в 26,1 % случаев)

еще больше меняет типичную рентгенологическую картину

108

эхинококкоза легких и часто приводит к установке неправильного диагноза. Наиболее частое осложнение (прорыв эхинококковой кисты легких в бронхи) может иметь 6 разных рентгенологических картин в зависимости от размеров и локализации кист, количества и диаметра бронхиальных свищей, наличия пневмонии. Наиболее типичных и частых признаком прорыва эхинококковой кисты легких в бронхи является симптом плавающей мембраны (эхинококк – мембрана). Он был выявлен в 46,7 % случаев этого осложнения. Не вызывает сомнений диагноз и при рентгенологической картине эхинококк – тени и эхинококк – пневмокисты. В остальных случаях (эхинококк – уровень, эхинококк – пневмония, эхинококк – плеврит, эхинококк - абсцесс) необходимо проведение УЗИ и компьютерной томографии для выявления признаков эхинококковой кисты и проведения дифференциальной диагностики со схожими клинически и рентгенологически заболеваниями.

Необходимо

отметить, что УЗИ органов грудной клетки, которое не требует значительных затрат, значительно улучшает диагностику эхинококкоза легких и в ряде случаев

обладает

большей

диагностической

ценностью,

чем

рентгенологическое обследование. Наличие множества типичных теней в легких не

вызывает сомнений в диагнозе множественного эхинококкоза

легких. Компьютерная томография при множественном поражении легких показана в случаях наличия множества мелких кист. При поражении печени у детей преобладают эхинококковые кисты I типа по Lewall (69 % всех кист), тогда как у взрослых наиболее часто встречаются эхинококковые кисты II и III типа [78]. Высокий процент поражения нескольких органов (30,7 %) заставляет помнить о возможности сочетанного эхинококкоза при выявленных эхинококковых кистах в одном органе и требует проведения комплексного обследования. Необходимо отметить роль реакции иммуноферментного анализа не только в диагностике эхинококкоза легких, но и в оценке эффективности проведенного лечения, в наблюдении после операции с целью выявления рецидивов заболевания. В 91,7% случаев проведенных исследований реакция

109

иммуноферментного

анализа

подтвердила

диагноз

изолированного

и

сочетанного эхинококкоза легких. В течение минимум 1 года после лечения сохраняются

антитела

достоверное

снижение

к

антигенам

титра

антител

однокамерного в

эхинококка,

послеоперационном

свидетельствует об эффективности проведенного лечения.

но

периоде

110

РАЗДЕЛ 5 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИЗОЛИРОВАННОГО И СОЧЕТАННОГО ЭХИНОКОККОЗА ЛЕГКИХ

5.1. Хирургическое лечение эхинококкоза легких. Оперативное лечение по поводу эхинококкоза легких проведено у 65 пациентов с изолированным и сочетанным поражение. Всего выполнено 72 операции на легких. В 58 случаях выполнено

по 1 операции в связи с

односторонним поражением, в 7 случаях при двустороннем эхинококкозе легких – по 2 операции с интервалом между операциями от 3 недель до 3 месяцев (в среднем 1,3±0,5 месяца). В 64 случаях (88,9 %) была выполнена эхинококкэктомия легкого, в 6 случаях (8,3 %)– перицистэктомия, в 2 случаях (2,8 %) – резекция легкого. В 4 случаях одновременно были выполнены эхинококкэктомия правого легкого и эхинококкэктомия печени. В 64 случаях операция была выполнена при наличии одной эхинококковой кисты в легких, в 8 случаях – при множественном поражении оперируемого легкого. Число эхинококковых кист в пораженном легком колебалось от 2 до 13. Эхинококкэктомия

выполнялась

как

при

неосложненном

течении

заболевания (45 случаев), так и при осложнениях эхинококкоза легких (19 случаев – 17 случаев прорыва эхинококковой кисты в бронхи и 2 случая нагноения эхинококковой кисты). Среднее время оперативного вмешательства на легком составило 109±16 мин.

Продолжительность

операций

колебалась

от

65

до

165

мин.

Продолжительность эхинококкэктомии правого легкого и печени колебалось от 110 до 145 мин (в среднем 129±11 мин). Во всех случаях для доступа к эхинококковым кистам легкого применялась боковая торакотомии: в VI межреберье, если планировалось оперативное вмешательство только на легком (68 случаев), или в VII межреберье для одновременного выполнения эхинококкэктомии правого легкого и печени (4

111

случая). Длина разреза колебалась от 8 до 12 см в зависимости от возраста ребенка,

количества

и

расположения

эхинококковых

кист

в

легком,

необходимости вмешательства на печени. После открытия плевральной полости производилась ревизия легкого – определялось количество, локализация, размеры эхинококковых кист, глубина их залегания в паренхиме легкого, близость к крупным сосудам и бронхам, наличие и выраженность спаечного процесса. В 11 случаях (15,3 %) в плевральной полости вокруг эхинококковой кисты были обнаружены спайки (в 5 случаях после прорыва эхинококковой кисты легкого в бронхи, в 2 случаях после пункции эхинококковой кисты, в 2 случаях нагноения эхинококковой кисты и в 2 случаях, когда наблюдалось неосложненное течение эхинококкоза легких). Чаще всего (7 случаев) спайки шли от поверхности фиброзной капсулы эхинококковой кисты, расположенной субплеврально, к париетальной плевре, покрывающей изнутри грудную клетку. В 2 случаях спайки фиксировали эхинококковую кисту к диафрагме. Еще в 2 случаях вокруг эхинококковой кисты был выраженный спаечный процесс, облитерирующий плевральную полость. В этих случаях фиброзная капсула кисты была подпаяна к грудной клетке. Спайки во всех случаях были разделены с применением электроножа, отступя на 1 – 1,5 см от поверхности эхинококковой кисты для предупреждения повреждения фиброзной капсулы. Рассекались лишь те спайки, которые ограничивали или закрывали доступ к эхинококковой кисте. Полный плевролизис

не

производился,

так

как

эта

манипуляция

достаточно

травматична, она увеличивает возможность обсеменения плевральной полости и стимулирует последующее развитие спаечного процесса. Эхинококковые кисты в 87 случаях выступали над поверхностью паренхимы легкого. Только в 6 случаях эхинококковые кисты полностью располагалась в паренхиме легкого и не выступала над его поверхностью. В этих случаях определялся

участок

уплотнения

в

паренхиме

легкого,

соответствующий локализации кисты. Если эхинококковая киста до операции

112

осложнилась прорывом в бронхи, то она не имела четкого наружного контура и теряла свою плотность. При выполнении эхинококкэктомии, после частичного выделения из спаек, эхинококковая киста обкладывалась марлевыми салфетками, смоченными одним из следующих антипаразитарных растворов: 10 % раствор NaCl или 0,05 % раствор хлоргексидина. С помощью салфеток киста отгораживалась от ткани легкого и плевральной полости для предупреждения их обсеменения во время манипуляций на кисте. В наиболее свободной от паренхимы легкого части фиброзной капсулы производилась пункция эхинококковой кисты длинной иглой, диаметром 2,5 мм, со скошенным под углом 45° краем. Игла предварительно подсоединялась к электроотсосу ДК-20, в котором создается разряжение – 50 мм. рт. ст. Получение прозрачной опалесцирующей жидкости, свидетельствующее о наличии живого паразита и отсутствии осложнений со стороны кисты, было отмечено в 58 случаях. При эхинококковых кистах, которые осложнились прорывом в бронх, во время аспирации в 10 случаях жидкость не была получена, в 7 случаях было получено от 5 до 50 мл мутной жидкости. В 2 случаях во время аспирации содержимого кисты был получен гной, что указывало на наличие нагноившихся эхинококковых кист легких. После прекращения поступления жидкости в систему электроотсоса, что свидетельствовало о полном опорожнении кисты или закрытии просвета иглы хитиновой

оболочкой,

электроотсос

выключался.

При

неосложненных

эхинококковых кистах объем полученной прозрачной паразитарной жидкости колебался от 50 до 1500 мл. Не удаляя иглу из полости кисты, на выступающую часть фиброзной оболочки с противоположных сторон от иглы на расстоянии 1 – 2 см от нее накладывались две шелковые держалки или два зажима Бильрота (при тонкой фиброзной капсуле, когда держалки прорезывались). Между зажимами рядом с иглой производилось рассечение фиброзной капсулы на протяжении 3 – 4 см с применением монополярного электроножа.

113

После вскрытия кисты производился осмотр ее полости. Игла удалялась из полости кисты и отсоединялась от электроотсоса. При наличии в полости кисты остатков жидкости

наконечник электроотсоса вводился в полость кисты и

производилась аспирация жидкости. Хитиновая оболочка захватывалась одним или двумя пулевыми щипцами и удалялась из полости кисты. Затем разрез фиброзной капсулы продлевался до границ с тканью легкого. В полость кисты вводилось 5 мл физиологического раствора

для выявления бронхиальных

свищей, которые определялись в виде кратерообразных углублений, диаметром 1 – 3 мм, из которых выделялись пузырьки воздуха. Наличие или отсутствие бронхиальных свищей определяло комбинацию антипаразитарных растворов, применяемых для обработки полости эхинококковой кисты. Для

обработки

эхинококковой

внутренней

кисты

поверхности

использовались

фиброзной

следующие

капсулы

комбинации

антипаразитарных растворов: – 80 % раствор глицерина и 70° спирт, – 10 % раствор NaCl и 70° спирт, – 80 % раствор глицерина и 3 % раствор перекиси водорода. Первые две комбинации растворов применялись для обработки полостей эхинококковых кист, которые не имели сообщения с бронхами. При наличии бронхиальных свищей использовались 80 % раствор глицерина и 3 % раствор перекиси водорода. 70º спирт, обладающий прижигающим действием, не следует применять, так как он может вызвать ожог слизистой бронхов при наличии бронхиального свища. Обработка производилась в течение 6 минут (по 3 минуты каждым раствором), для чего использовалось 10 – 12 марлевых шариков. При использовании любой комбинации растворов для обработки фиброзной капсулы эхинококковой кисты не наблюдалось осложнений. После обработки внутренних стенок фиброзной капсулы производилось ушивание бронхиальных свищей, которые были выявлены в 17 случаях (22 % эхинококковых кист). В 9 случаях в полость эхинококковой кисты открывался 1

114

свищ, в 4 случаях – 2 свища, в 2 случаях – 3 свища и еще в 2 случаях выявлено 6 свищей. Бронхиальные свищи были выявлены у 11 пациентов, у которых произошло дренирование эхинококковой кисты в бронхи. В 6 случаях свищи выявлены у пациентов с неосложненными эхинококковыми кистами. В этих случаях хитиновая оболочка кисты была неповрежденной и содержала большой объем прозрачной жидкости. Воздух через свищ проникал только в перикистозное

пространство.

неповрежденной

Наличие

бронхиального

свища

при

хитиновой оболочке характерно для предперфоративного

состояния эхинококковой кисты. Наличие бронхиального свища большого диаметра или множества свищей ведет к сбросу через свищи значительного объема воздуха, используемого для искусственной вентиляции легких. В 5 случаях после удаления хитиновой оболочки

из

полости

кисты

отмечалось

снижение

насыщения

крови

кислородом, обусловленное сбросом воздуха через бронхиальные свищи. В этих случаях производилась тампонада полости с поэтапным ушиванием бронхиальных свищей. Закрытие бронхиального свища проводилось путем ушивания его устья кисетным швом с применением синтетического шовного материала (полиамид, супрамид и др.) на атравматической игле № 4-0. После ушивания всех свищей проводилась проба на герметизм – небольшой объем физиологического раствора (5 мл) вводился в полость кисты. Появление пузырьков воздуха свидетельствовало о негерметичности

шва, что было

отмечено в 3 случаях. В этих случаях накладывался второй кисетный шов. После обработки остаточной полости и ликвидации бронхиальных свищей производилось уменьшение размеров остаточной полости, что необходимо для предупреждения развития таких осложнений как нагноение остаточной полости, формирование ложной кисты легкого [8,34,36,68,146,170]. С другой стороны попытки ушить или уменьшить остаточную полость в легких могут привести к повреждению крупных сосудов и бронхов с развитием кровотечения или пневмоторакса, деформации легкого с выключением его участков из

115

вентиляции,

ателектазу легкого,

деформации

бронхов

с

развитием

в

последующем бронхоэктатической болезни. С целью предупреждения обоих групп осложнений необходимо применять дифференцированный подход к выбору способа уменьшения размеров остаточной полости в легком в зависимости от размеров, локализации кисты, глубины ее залегания в паренхиме легкого. В ряде случаев необходимо отказаться от эхинококкэктомии

легкого и выполнить

перицистэктомию,

которая показана при наличии эхинококковых кист малых размеров (до 5 см), выступающих из паренхимы легкого не менее чем на 1\2 своего объема. Краевое расположение эхинококковых кист позволило удалить их со всеми оболочками

и

без

вскрытия

просвета

кисты.

При

перицистэктомии

эхинококковых кист, располагающихся по краю паренхимы легкого, нет опасности повреждения крупных сосудов и бронхов. Швы, наложенные на рану легкого, не деформируют легкое и не выключают его участки из вентиляции. Резекция легкого при эхинококкозе у детей выполняется редко. Показаниями к резекции легкого являются отсутствие функционирующей легочной ткани вокруг кисты в пределах доли, выраженные гнойно-воспалительные и фиброзные

изменения

легочной

ткани,

кисты

малых

размеров,

располагающиеся по краю легкого [19,43,47,68,154,161]. Наиболее часто при выполнении эхинококкэктомии легкого с целью уменьшения размеров остаточной полости применялся капитонаж по Дельбе. Операция показана при эхинококковых кистах малых (до 5 см) и средних (5 – 10 см) размеров, располагающихся в глубине паренхимы легкого и выступающих из нее менее чем на 1\2 объема. Наложение внутренних кисетных швов при данных условиях позволяет добиться плотного соприкосновения стенок остаточной полости и избежать осложнений, связанных с ее существованием. необходимость

Небольшие наложения

размеры

большого

остаточной количества

полости швов

или

исключают глубокого

прошивания стенок остаточной полости, чтобы предупредить прорезывание швов, что уменьшает риск повреждения сосудов и бронхов.

116

Рис.5.1. Схема капитонажа малых и средних эхинококковых кист, выступающих из паренхимы легкого менее чем на 1\2 объема. Если эхинококковая киста средних размеров выступает из паренхимы легкого более чем на 1\2 своего объема, то показано погружение и фиксация свободных краев фиброзной капсулы ко дну остаточной полости.

Рис.5.2. Схема модифицированной эхинококкэктомии по Боброву при кистах средних размеров, выступающих из паренхимы легкого более чем на 1\2 объема. В этих случаях всегда есть достаточно не связанной с паренхимой легкого фиброзной оболочки, которая без натяжения фиксируется ко дну остаточной

117

полости и полностью закрывает эту полость. Выполнение перицистэктомии или резекции легкого при кистах средних размеров, даже тех, которые значительно вступают из паренхимы легкого,

увеличивает риск повреждения крупных

сосудов и бронхов. Эхинококкэктомия в таких случаях более безопасная, но также

позволяет

избежать

осложнений,

связанных

с

существованием

остаточной полости. При больших эхинококковых кистах, выступающих более чем на 1\2 из паренхимы легкого, выполнялась эхинококкэктомия по А.А. Вишневскому, главными

преимуществами

которой

является

отсутствие

опасности

повреждения сосудов и бронхов, отсутствие деформации легкого.

Рис.5.3. Схема эхинококкэктомии при больших кистах, выступающих более чем на 1\2 из паренхимы легкого. Если остаточная полость большой эхинококковой кисты располагалась внутри легочной паренхимы более чем на 1\2 объема, то после иссечения свободных участков фиброзной капсулы и наложения на ее края обвивного шва, операция заканчивалась дренированием остаточной полости. Попытки капитонажа

большой

остаточной

полости

сопровождаются

наложения

большого числа швов, что увеличивает риск повреждения сосудов и бронхов, ведет к деформации легкого.

118

Рис.5.4. Схема эхинококкэктомии при больших кистах, располагающихся внутри паренхимы более чем на 1\2 объема. Необходимым условием гладкого течения послеоперационного периода при выполнении эхинококкэктомии по А.А. Вишневскому является закрытие бронхиальных свищей, так как их функционирование при открытой остаточной полости неминуемо ведет к развитию пневмоторакса и ателектазу легкого. Учитывая большую площадь фиброзной капсулы, которая остается открытой и сообщается с плевральной полостью, и возможность открытия бронхиальных свищей после операции, предложен способ лечения эхинококкоза легких, на который получен декларационный патент на изобретение № 41765А от 17.09.2001

года.

Для

предупреждения

осложнений

перед

операцией

производится бронхоскопия и окклюзия бронха, подходящего к большой эхинококковой кисте, что предупреждает формирование бронхиальных свищей, а также создает условия для закрытия существующих бронхиальных свищей в послеоперационном периоде. Наличие бронхоблокатора предупреждает также заброс паразитарной жидкости в здоровые отделы легких при возможном разрыве эхинококковой кисты во время операции. Данный метод был применен в 4 случаях и является необходимой составляющей дифференцированного подхода к выбору способа лечению эхинококкоза легких у детей. Дифференцированный подход к выбору способа оперативного лечения эхинококкоза легких был применен в основной группе, состоящей из 37

119

пациентов, у которых выполнено 40 оперативных вмешательств в течение 2001 – 2004 годов (у 3 пациентов в связи с двусторонним эхинококкозом легких выполнено по 2 операции). Группу сравнения составили 28 пациентов, у которых в течение 1997 – 2000 годов без учета условий дифференцированного подхода к выбору операции проведено 32 оперативных вмешательства по поводу эхинококкоза легких (в 4 случаях двустороннего эхинококкоза легких выполнено по 2 операции). Таблица 5.1 Характер оперативных вмешательств в группах Название операции

Основная

Контрольная

группа

группа

Эхинококкэктомия по Дельбе

23 (57,5 %)

11 (34,38 %)

Эхинококкэктомия по Боброву

9 (22,5 %)

10 (31,25 %)

Эхинококкэктомия по А.А. Вишневскому

3 (7,5 %)

6 (18,75 %)

Эхинококкэктомия по А.А. Вишневскому + дренирование остаточной полости Перицистэктомия

1 (2,5 %)

1 (3,12 %)

4 (10 %)

2 (6,25 %)

Резекция легкого

-

2 (6,25 %)

Всего

40 (100 %)

32 (100 %)

Среди пациентов основной группы было 23 мальчика и 14 девочек, в группе сравнения – 16 мальчиков и 12 девочек. Таблица 5.2 Распределение эхинококковых кист по группам в зависимости от локализации Группа

Правое легкое Верхняя Средняя

Левое легкое

Нижняя

Верхняя

Нижняя

Всего

доля

доля

доля

доля

доля

Основная группа

1

16

19

7

12

55

Группа сравнения Всего

1

9

11

7

10

38

2

25

30

14

22

93

120

Таблица 5.3 Размеры эхинококковых кист у больных в группах Группа

Размеры кисты

Всего

до 5 см

5-10 см

10-15 см

Основная группа

22

29

4

55

Группа сравнения Всего

12

21

5

38

34

50

9

93

Дренирование эхинококковой кисты

легкого

в бронхи до операции

произошло у 7 пациентов основной группы и 9 пациентов группы сравнения. Нагноившиеся кисты в легких были выявлены у 2 пациентов группы сравнения. Время оперативного вмешательства в основной группе колебалось от 65 мин до 160 мин, среднее время операции - 104±21 мин. В контрольной группе операции длились от 75 мин до 165 мин, среднее время оперативного вмешательства - 119±11 мин. Течение ближайшего послеоперационного периода оценивалось по следующим показателям: время нахождения больных в отделение реанимации, длительность применения обезболивающих препаратов, сроки дренирования плевральной полости, длительность лихорадки, время нахождения в стационаре после операции (все показатели даны в сутках), наличие осложнений. Таблица 5.4. Показатели течения послеоперационного периода в основной и контрольной группах Показатель

Группа

Всего

Основная группа, n=40

Контрольная группа, n=32

Время нахождения в реанимации

2,54±0,22*

3,87±0,23

3,13±0,17

Длительность применения обезболивающих средств

3,17±0,19

3,41±0,22

3,20±0,21

Длительность лихорадки

3,91±0,33

4,52±0,29

4,11±0,27

121

Сроки дренирования плевральной полости

4,50±0,26*

7,33±0,32

5,77±0,27

Длительность послеоперационного периода

11,12±0,29*

15,21±0,45

13,82±0,29

* статистически достоверная разница при сравнении с контрольной группой (р<0,05) Осложнения в послеоперационном периоде развились в 7 случаях (9,7% оперативных вмешательств): 3 случая

пневмонии (42,8 %) и 4 случая

пневмоторокса (57,2 %). Во всех трех случаях послеоперационной пневмонии наблюдалось осложненное течение эхинококкоза легких. Пневмония после операции развилась у 1 больного основной группы, которому была выполнена эхинококкэктомия

с

капитонажем

остаточной

эхинококковой кисты, осложнившейся прорывом операции.

Среди

пациентов

полости

по

поводу

в бронхи за 2 недели до

группы сравнения

отмечены

2 случая

послеоперационной пневмонии: в одном случае течение предоперационного периода было осложнено пункцией эхинококковой кисты и длительным дренированием плевральной полости (13 дней). В этом случае была выполнена эхинококкэктомия по Боброву. Во втором случае развитие пневмонии связано с прорывом эхинококковой кисты в бронхи во время операции. Ребенок Г., 8 лет, был оперирован по поводу неосложненной эхинококковой кисты нижней доли левого легкого, диаметром 6 см. После вскрытия плевральной полости отмечалось

выделение

большого

объема

прозрачной

жидкости

по

интубационной трубке, сопровождающееся изменением формы и степени напряжения эхинококковой кисты. При пункции кисты получено 5 мл прозрачной жидкости. После рассечения фиброзной капсулы обнаружены спавшаяся хитиновая оболочка и два бронхиальных свища. После закрытия бронхиальных свищей произведен капитонаж остаточной полости. Во всех трех случаях после операции проведено консервативное лечение пневмонии. При наличии послеоперационной пневмонии увеличиваются сроки нахождения пациентов в стационаре. В данном исследовании длительность нахождения

122

больных в стационаре составила, соответственно, 18, 50 и 32 дня. Длительность послеоперационного периода – 14, 24 и 25 дней. Пневмоторакс развивается после эхинококкэктомии легких при наличии функционирующего бронхиального свища. Это осложнение наблюдалось в 4 случаях

у пациентов

контрольной

группе.

У

пациента

Г.,

14

лет,

оперированного по поводу неосложненной эхинококковой кисты левого легкого, размерами 11 – 15 см, произведена эхинококкэктомия с капитонажем остаточной полости. Бронхиальные свищи во время операции не определялись. В послеоперационном периоде в течение 20 дне отмечалось выделение воздуха из левой плевральной полости по дренажу. Развитие пневмоторакса в данном случае можно связать с тем, что капитонаж больших остаточных полостей не приводит к ликвидации остаточной полости полностью. Всегда остается небольших размеров полость, которая сообщается с плевральной полостью и при

наличии

функционирующих

бронхиальных

свищей

развивается

пневмоторакс. В связи с тем, что во время операции бронхиальные свищи не были выявлены, нельзя исключить возможность их формирования после операции. Возможно, в данном случае появление бронхиального свища связано с попыткой капитонажа большой остаточной полости, что требует применения большого количества швов и увеличивает риск повреждения бронхов. Пациент Ш., 12 лет, оперирован по поводу большой неосложненной эхинококковой кисты правого легкого. Произведена эхинококкэктомия по А.А. Вишневскому с ушиванием двух бронхиальных свищей. Несмотря на то, что выявленные бронхиальные свища были ушиты, у пациента в течение 26 дней после операции отмечались

признаки правостороннего пневмоторакса, что

потребовало дренирования плевральной полости с применением активной и пассивной аспирации. Как и в предыдущем случае, здесь отмечается формирование бронхиального свища после операции. Вероятность того, что не все бронхиальные свищи были выявлены и ушиты во время операции, мала, так как пневмоторакс развился на 3 сутки послеоперационного периода.

123

Еще в двух случаях пневмоторакс развился после оперативного лечения, проведенного в связи с множественным эхинококкозом левого легкого. В одном случае, пациент И., 9 лет, оперирован по поводу двух неосложненных эхинококковых кист левого легкого малых размеров (3 и 4 см в диаметре). Во втором случае, у пациента Н., 14 лет, выявлены четыре эхинококковые кисты левого легкого малых и средних размеров (три кисты диаметром по 3 см и одна киста диаметром 6 см). Одна их кист осложнилась прорывом в бронхи. В обоих случаях произведена эхинококкэктомия по А.А.Вишневскому (бронхиальные свищи не обнаружены). В послеоперационном периоде в течение 15 и 19 дней, соответственно, отмечались признаки пневмоторакса.

Рис.5.5. Левосторонний пневмоторакс у пациента И., 9 лет, после эхинококкэктомии по А.А. Вишневскому. В первом случаев в течение 15 суток отмечалось выделение воздуха по дренажу, и на 16 сутки после операции была произведена бронхоскопия и окклюзия верхнедолевого бронха слева. После удаления бронхоблокатора (на 8 сутки) легкое расправилось. Во втором случае потребовалось дренирование левой плевральной полости с пассивной аспирацией в течение 19 дней. В обоих случаях остаточные полости малых и средних размеров остались открытыми, и функционирующие бронхиальные свищи привели к развитию пневмоторакса. В данных случаях также нельзя исключить вероятность открытия бронхиальных свищей после оперативного лечения.

124

Рис.5.6.

Рентгенограмма

органов

грудной

клетки

после

удаления

бронхоблокатора у пациента И., 9 лет. Во

всех четырех случаях осложненного пневмотораксом

течения

послеоперационного периода значительно увеличилась его длительность. Она составила 26, 42, 62 и 27 дней, соответственно (в среднем 39±2 дня). Таким образом,

в основной группе отмечен один случай послеоперационных

осложнений, а в контрольной группе – 6 случаев осложненного течения послеоперационного периода (р<0,05). И если развитие послеоперационной пневмонии можно объяснить не столько влиянием методики операционного вмешательства, сколько наличием осложненного течения заболевания или интраоперационного осложнения, не связанного с методикой операции, то развитие пневмоторакса после операции связано со способом ликвидации или уменьшения размеров остаточной полости. Основная причина, ведущая к развитию пневмоторакса – это функционирующий бронхиальный свищ, открывающий в остаточную полость эхинококковой кисты, которая сообщается с плевральной полостью. Следовательно, ликвидация остаточной полости при малых и средних эхинококковых кистах и использование дооперационной бронхоокклюзии

при больших кистах, в соответствие с условиями

дифференцированного

подхода

к

выбору

методики

оперативного

вмешательства, позволяют предупредить развитие пневмоторакса после операции, что и было достигнуто в основной группе. В 6 случаях при эхинококкозе легких была выполнена перицистэктомия. В 4 случаях в основной группе перицистэктомия выполнялась при наличии

125

эхинококковых кист малых размеров, выступающих из паренхимы легкого не менее чем на 1\2 своего объема. В группе сравнения в одном случае перицистэктомия была выполнена при эхинококковой кисте правого легкого, диаметром 3 см. Во втором случае – при эхинококковой кисте левого легкого, диаметром 6 см. Во всех случаях эхинококковые кисты были неосложненными. У 2 пациентов из группы сравнения была произведена краевая резекция легкого, показаниями к которой послужили эхинококковые кисты малых размеров, располагающиеся по краю легкого. В основной группе при наличии подобных кист выполнялась перицистэктомия, которая является менее травматичной,

но

также

позволяет

предупредить

развитие

в

послеоперационном периоде осложнений, связанных с существованием остаточной полости. Во всех 8 случаях, когда производилось удаление эхинококковой кисты вместе с фиброзной оболочкой (и в основной группе, и в группе сравнения), течение послеоперационного периода было гладкое. После хирургического лечения из стационара выписаны все 65 детей. На протяжении

первых

2

лет

после

операции

отдаленные

результаты

хирургического лечения эхинококкоза легких полностью прослежены у 51 пациента (78,5 %). У части больных срок наблюдения составил 5 лет. Ни в одном случае не отмечались признаки рецидива эхинококкоза легких. Все дети посещали школу или училище. Через 6 месяцев после операции 8 детей (15,6%) предъявляли жалобы на периодические боли в области послеоперационной раны или кашель. Через 1 год после операции жалобы отмечались в 3 случаях (5,9 %). Через 2 года после оперативного лечения жалоб, обусловленных оперативным вмешательством или его последствиями, никто не предъявлял. Трое детей в течение 2 лет после операции переболели пневмонией (в том числе, один ребенок, у которого течение послеоперационного периода осложнилось пневмотораксом). В 22 случаях (43,1 %) течение послеоперационного периода оценивалось также по результатам иммуноферментного обследования путем сравнения полученных данных с результатами обследования перед операцией. В 17

126

случаях через 6 месяцев после оперативного лечения отмечено снижение уровня антител, но они все еще определялись с диагностически значимым титром. В 5 случаях

титр антител к антигенам однокамерного эхинококка

сохранился на прежнем уровне. В этих случаях было проведено повторное определение уровня антител через 1 год после оперативного лечения. В 2 случаях антитела к антигенам однокамерного эхинококка не были выявлены, в 2 случаях отмечено снижение уровня антител (но определялся диагностически значимый титр антител), еще в 1 случае уровень антител сохранялся на прежнем

уровне.

Несмотря

на

наличие

антител,

проведенное

рентгенологическое и ультразвуковое обследование не выявлено признаков рецидива эхинококкоза. В

течение

первого

года

после

оперативного

лечения

при

рентгенологических обследованиях было установлено полное исчезновение (рассасывание) фиброзной капсулы с восстановлением нормального легочного рисунка у детей, которым была выполнена эхинококкэктомия, в том числе и у детей, прооперированных по поводу больших и осложненных эхинококковых кист легких, при которых фиброзная капсула достигает значительной толщины.

Рис.5.7. Эхинококкоз левого легкого у пациента С., 13 лет.

127

Рис.5.8. Рентгенограмма органов грудной клетки пациента С., 13 лет, через 1 год после оперативного лечения.

Рис.5.9. Эхинококкоз правого легкого, осложнившийся прорывом кисты в бронхи, у пациента С.,12 лет.

Рис.5.10. Рентгенограмма органов грудной клетки пациента С.,12 лет, через 6 месяцев после оперативного лечения.

128

5.2. Особенности хирургического лечения сочетанного эхинококкоза легких. У 20 детей с сочетанным эхинококкозом легких выполнена 41 операция (19 эхинококкэктомий легкого, 4 эхинококкэктомии правого легкого и печени, 16 эхинококкэктомий печени, 1 эхинококкэктомия головного мозга,

1

энуклеация кисты подкожной клетчатки правого предплечья). При эхинококкозе левого легкого и печени (5 случаев) производилось двухэтапное оперативное лечение. Во всех пяти случаях, в связи с отсутствием признаков осложнения со стороны кисты печени, первым этапом выполнялась эхинококкэктомия

левого

легкого.

Через

1–2

месяца

производилась

эхинококкэктомия печени. При

поражении

правого

легкого

и

печени

производилась

эхинококкэктомия легкого, во время которой в 2 случаях также была выполнена

эхинококкэктомия

кисты

печени,

расположенной

на

диафрагмальной поверхности печени. Доступ к печени осуществлялся путем френотомии над

эхинококковой кистой печени.

Если до операции

устанавливалось иное расположение кист в печени, то производилось двухэтапное хирургическое лечение с интервалом 1 – 2 месяца. В 9 случаях первым этапом была выполнена эхинококкэктомия правого легкого, вторым этапом – эхинококкэктомия печени. В 1 случае сначала была произведена эхинококкэктомия печени, а затем эхинококкэктомия правого легкого. Оперативное лечение эхинококкоза печени в первую очередь показано при наличии в печени осложненных кист или кист больших размеров, риск разрыва которых очень велик. Второе показание и послужило в данном случае причиной первоочередного вмешательства на печени. В остальных случаях всегда в первую очередь проводится оперативное лечение эхинококкоза легких, вероятность развития осложнений при котором выше, чем при поражении печени. При эхинококкозе правого и левого легких и печени выполнялись двухмоментные или трехмоментные операции. Первым этапом выполнялась

129

операция на легком, содержащем осложненные кисты или кисты больших размеров.

При

одновременно

эхинококкэктомии была

произведена

правого

легкого

эхинококкэктомия

в

двух

случаях

кисты

печени,

располагающейся на ее диафрагмальной поверхности. При ином расположении кист в печени, в первые два этапа выполнялись операции на легких, затем, на третьем этапе, эхинококкэктомия печени. Интервал между операциями колебался от 1 до 2 месяцев. При эхинококкозе головного мозга, правого легкого, печени и подкожной клетчатки правого предплечья были выполнены четыре операции с интервалом 1 – 2 месяца: эхинококкэктомия головного мозга, эхинококкэктомия правого легкого, эхинококкэктомия печени и, одновременно, энуклеация кисты подкожной клетчатки правого предплечья. При эхинококкэктомии печени наиболее часто применялся разрез по Федорову – в 13 случаях (при локализации эхинококковых кист в правой доле печени и при множественном поражении обеих долей), верхнесрединная лапаротомия выполнена в 3 случаях (при локализации кист в левой доле печени). В 4 случаях эхинококкэктомия печени выполнялась одновременно с эхинококкэктомией правого легкого через боковую торакотомию в VII межреберье с последующей френотомией. У всех 17 больных было обнаружено 29 кист (23 – в правой доле печени, 6 – в левой доле). В 11 случаях эхинококкоза печени было выявлено по 1 кисте, в 9 случаях – по 2 кисты. Среднее время выполнения эхинококкэктомии печени составило 91±12 минут. Время оперативного вмешательства колебалось от 45 мин до 125 мин. Среднее время выполнения эхинококкэктомии правого легкого и печени – 129±11 минут. После обкладывания операционного поля салфетками, смоченными гипертоническим раствором NaCl или водным раствором хлоргексидина, которыми эхинококковая кист отгораживалась от свободной брюшной полости, производилась пункция кисты иглой диаметром 2,5 мм со скошенным под углом 45° краем. Игла предварительно подсоединялась к электроотсосу ДК-20,

130

в котором создается разряжение – 50 мм. рт. ст. После введения иглы в полость кисты производилась аспирация содержимого кисты. Получение прозрачной опалесцирующей жидкости свидетельствовало о наличии живого паразита, отсутствии осложнений со стороны кисты. При пункции была получена прозрачная жидкость в объеме от 30 до 1000 мл. Не удаляя иглу из полости кисты, на выступающую часть фиброзной оболочки с противоположных сторон от иглы на расстоянии 1 – 2 см от нее накладывались две шелковых держалки, за которые фиброзная капсула приподнималась, и между держалками монополярным электрическим ножом производилось рассечение фиброзной капсулы на протяжении 3 – 4 см. После вскрытия кисты производился осмотр ее полости. При наличии в полости кисты остатков жидкости

наконечник электроотсоса вводился в

полость кисты и производилась аспирация. Хитиновая оболочка захватывалась одним или двумя пулевыми щипцами и удалялась из полости кисты. Если при последующем осмотре полости кисты обнаруживались дочерние пузыри или обрывки хитиновой оболочки, то они также удалялись пулевыми щипцами. Обработка внутренней поверхности фиброзной капсулы эхинококковой кисты производилась в течение 6 минут с

использованием

следующих

комбинаций антипаразитарных растворов: –80 % раствор глицерина и 70° спирт, –10 % раствор NaCl и 70° спирт Разрез фиброзной капсулы продлевался до границы с паренхимой печени, после чего проводилась ревизия внутренних стенок фиброзной капсулы для выявления желчных свищей. Свищи в виде углублений на внутренней поверхности фиброзной капсулы, диаметром 0,5 – 2 мм, были выявлены в 3 случаях (в одном из этих случаев также отмечалось наличие сгустков желчи на внутренних

стенках

фиброзной

капсулы).

Закрытие

желчного

свища

проводилось путем ушивания его устья кисетным швом с применением синтетического шовного материала на атравматической игле № 4-0 или 5-0.

131

Для уменьшения размеров остаточных полостей в печени применялись следующие способы: - капитонаж; - «абдоминизация» остаточной полости; - ушивание остаточной полости погружными швами; - тампонада остаточной полости прядью большого сальника. Метод капитонажа остаточной полости был применен в 8 случаях при эхинококковых кистах малых и средних размеров. Остаточные полости малых размеров (5 случаев) полностью закрываются при использовании капитонажа. При эхинококковых кистах средних размеров (3 случая) капитонаж не позволяет ликвидировать остаточную полость полностью. При глубоком наложении швов на фиброзную капсулу, необходимом для сведения стенок остаточной полости, есть опасность повреждения сосудов и кровотечения из мест прокола, что было отмечено в 2 случаях. Если прошить только поверхностные слои фиброзной капсулы, то кисетные швы при завязывании прорезаются и закрыть остаточную полость не удается. «Абдоминизация» остаточной полости была произведена в 10 случаях при кистах средних и больших размеров. Методика «абдоминизации» остаточной полости заключается в иссечении несвязанных с тканью печени участков фиброзной капсулы, после чего производился гемостаз краев фиброзной капсулы с применением моно- и биполярного электрокоагулятора. Остаточная полость оставлялась открытой. Методика позволяет избежать осложнений, связанных с прошиванием стенок остаточной полости (повреждение сосудов, желчных протоков), но при использовании данной методики остается полость в печени, что опасно развитием таких осложнений как нагноение остаточной полости, желчеистечение, образование непаразитарной кисты. Необходимыми условиями гладкого течения послеоперационного периода при использовании методики «абдоминизации» остаточной полости являются выявление и ликвидация желчных свищей, дренирование остаточной полости в случаях ее поддиафрагмального

расположения,

при

больших размерах остаточной

132

полости, при наличии признаков функционирующего желчного свища. Дренирование было произведено в 5 случаях. В 4 случаях дренаж был удален на 3 – 4 сутки после операции после прекращения выделения серозногеморрагического отделяемого. В одном случае дренирование продолжалось в течение 19 суток в связи с выделением желчи в объеме до 300 мл ежедневно. В данном

случае

желчный

свищ

закрылся

самостоятельно.

Вероятность

формирование непаразитарной кисты печени у детей низкая в связи с тем, что печень ребенка продолжает расти и обладает высокими регенераторными способностями. С ростом ребенка происходит закрытие даже больших остаточных полостей. Необходимым условием этого является максимально возможное иссечение фиброзной капсулы и дренирование остаточной полости для предупреждения скопления в ней крови или желчи. При ушивании остаточной полости погружными швами первым рядом узловых швов производилось подшивание краев фиброзной капсулы ко дну остаточной полости – швы завязывались. Вторым рядом узловых швов производилось сближение стенок фиброзной капсулы. Данная методика эффективна при эхинококковых кистах, значительно выступающих из паренхимы печени. Большая площадь не связанной с паренхимой печени фиброзной капсулы позволяет полностью закрыть остаточную полость. Ушивание остаточных полостей погружными швами было произведено в 4 случаях. При кистах малых и средних размеров, располагающихся по передней поверхности печени, в 7 случаях удалось произвести закрытие остаточной полости путем ее тампонады прядью большого сальника на питающей ножке. Прядь большого сальника погружалась в остаточную полость и фиксировалась к краям остаточной полости отдельными узловыми швами. Большой сальник способствует регенерации ткани печени и закрытию остаточной полости, а также предупреждает скопление выпота в остаточной полости. В одном случае при использовании тампонады остаточной полости прядью большого сальника

133

развилось осложнение – функционирующий желчный свищ привел к развитию перитонита, что потребовало повторного оперативного вмешательства. Длительность пребывания в реанимационном отделении после операции 15

больных,

которым

выполнялась

только

эхинококкэктомия

печени,

колебалась от 1 суток до 5 суток (в среднем – 2,3±0,4 дня). Один больной с осложненным течением послеоперационного периода (желчный перитонит) находился в отделении реанимации в течение 45 суток. Длительность послеоперационного периода колебалась от 9 до 14 суток (в среднем - 11,3±0,5 дня). При осложненном течении послеоперационного периода – 22 дня при функционирующем желчном свище и 57 дней при желчном перитоните. В сроки наблюдения от 6 месяцев до 5 лет случаи рецидива эхинококкоза печени не выявлены. Наблюдение за размерами остаточных полостей с применением УЗИ в послеоперационном периоде показало их постепенное уменьшение в размерах и исчезновение в сроки от 3 месяцев до 2 лет после операции. Применение

дифференцированного

подхода

к

выбору

методики

оперативного лечения эхинококкоза легких в зависимости от размером и локализации кист в легких, использование предложенного способа лечения эхинококкоза легких (патент на изобретение № 41765А от 17.09.2001 года) позволили улучшить результаты оперативного лечения эхинококкоза легких, что проявилось сокращением времени оперативного вмешательства со 119±11 до 104±21 минуты, сокращением сроков пребывания пациентов в отделении реанимации с 3,87±0,23 до 2,54±0,22 дня, сокращением длительности послеоперационного периода с 15,21±0,45 до 11,12±0,29 дня, уменьшение продолжительности дренирования плевральной полости с 7,33±0,32 до 4,50±0,26 дня, уменьшением количества послеоперационных осложнений с 18,8 % до 2,5%. Отсутствие летальных исходов и рецидивов заболевания, восстановление

нормального

легочного

рисунка

по

данным

рентгенологического обследования в сроки до 1 года после операции, положительная динамика результатов ИФА в послеоперационном периоде

134

свидетельствуют

о

безопасности

и

эффективности

применение

эхинококкэктомии легких у детей. Проведенное в 20 случаях оперативное лечение сочетанного эхинококкоза легких и печени показало необходимость придерживаться следующей схемы лечения

сочетанного

вмешательство

эхинококкоза:

выполняется

на

в

первую

органе,

очередь

содержащем

оперативное осложненные

эхинококковые кисты или кисты больших размеров с угрозой их разрыва, в остальных

случаях

сначала

выполняется

операция

на

легких.

Эхинококкэктомия печени у детей характеризуется отсутствием рецидивов заболевания в сроки наблюдении от 6 месяцев до 5 лет, однако остается актуальной проблема остаточной полости, что в 2 случаях осложнило течение послеоперационного периода.

135

РАЗДЕЛ 6 АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Вопросы, связанные с диагностикой и лечением эхинококкоза у детей продолжают оставаться актуальными из-за роста заболеваемости во многих регионах мира, в том числе и в Украине, высокой частотой поздней диагностики поражения легких – на стадии развития осложнений (в 18 – 35 %), когда увеличивается частота развития гнойно-воспалительных и аллергических осложнений, увеличивается риск рецидива эхинококкоза. Поздняя диагностика, обусловленная, неспецифичностью первых симптомов болезни, схожестью клинической и рентгенологической картины эхинококкоза легких со многими другими

заболеваниями,

ведет

также

к

увеличению

длительности

предоперационной подготовки и сроков нахождения пациентов в стационаре [18,34,38, 67,109,156]. По данным ряда авторов [47,88,123,134] легкие занимают у детей первое место по частоте локализации эхинококковых кист. Эхинококкоз легких выявляется у детей в 42 – 75 % случаев этого заболевания. Кроме этого, для эхинококковых кист легких у детей характерен более быстрый рост, чем у взрослых, что также обуславливает быстрое прогрессирование заболевания и высокую частоту осложненных форм. Основным методом профилактики осложнений эхинококкоза легких считается ранняя диагностика заболевания, что возможно только при проведении массовых обследований в эндемичных районах, когда выявляются случаи заболевания на стадии отсутствия жалоб или на стадии первых неспецифических симптомов заболевания [23,45]. Основные методы скрининг-обследований – рентгенологический и серологический, не лишены целого ряда недостатков, которые снижают их эффективность и ограничивают их применение [4,69,142]. Дифференциальную

диагностику

эхинококкоза

легких

необходимо

проводить с почти 70 заболеваниями, что также служит причиной поздней

136

диагностики или длительного лечения детей с эхинококкозом легких по поводу других заболеваний [19,128]. В 10 - 18 % случаев эхинококкоз легких у детей сочетается с поражением других органов. Об этом необходимо помнить при госпитализации детей для проведения

комплексного

обследования

и

выявления

полного

объема

поражения [14,72,148]. Основным методом лечения эхинококкоза легких у детей оперативное

вмешательство,

так

как

существующие

остается

медикаментозные

препараты не обладают достаточным антипаразитарным действием. К тому же, их применение часто сопровождается развитием побочных эффектов и осложнений из-за высокой токсичности [7,28]. Анализ литературных данных указывает, что при эхинококкозе легких у детей наблюдается тенденция отказа от радикальных оперативных вмешательств в пользу малотравматичной, органосберегающей, «консервативной» эхинококкэктомии [25,79,107,124,148]. Частота выполнения резекции легких при эхинококкозе у детей не превышает 3 – 7 % [144,161]. Из множества способов эхинококкэктомии легких у детей наиболее популярны капитонаж по Дельбе, методика Вишневского, методика Боброва.

Однако

при

всех

этих

методиках

наблюдаются

интра-

и

послеоперационные осложнения, частота которых достигает 15 – 23 % [8,39,57,108,151]. Главной причиной осложнений эхинококкэктомии считается выбор нерационального способа ликвидации остаточной полости [63]. Спорными остаются вопросы последовательности выполнения операций и возможность одномоментного оперативного вмешательства при сочетанном эхинококкозе легких у детей [59,103]. Целью данной работы является повышение эффективности диагностики и лечения изолированного и сочетанного эхинококкоза легких у детей за счет внедрения

современных

иммунологических

и

физических

методов

исследования, разработки новых методов интраоперационной обработки и ликвидации остаточных полостей, профилактики рецидивов.

137

В соответствии с задачами работы были оценены эпидемиология эхинококкоза у детей, проживающих в Одесской области, проведен анализ данных клинического, лабораторных и аппаратных

методов обследования,

проведена сравнительная оценка методик оперативного лечения и их результатов в двух группах больных. Основную группу составили 37 пациентов, у которых выполнено 40 оперативных вмешательств в течение 2001 – 2004 годов

с учетом дифференцированного подхода к выбору способа

оперативного

лечения

в

зависимости

от

размеров

и

локализации

эхинококковых кист в легких. Группу сравнения составили 28 пациентов, у которых в течение 1997 – 2000 годов проведено 32 оперативных вмешательства по поводу эхинококкоза легких без учета принципов дифференцированного выбора методики операции. Первым этапом работы явилось изучение эпидемиологии эхинококкоза. В Одесской области отмечается тенденция роста заболеваемости эхинококкозом среди детского населения в течение 1997 – 2004 годов. В течение 8 лет заболеваемость выросла почти в 3 раза (с 1,38 до 3,78:100000 детского населения). Наиболее часто выявляется изолированный эхинококкоз печени (43,6 %) и изолированный эхинококкоз легких (35,7 %), что совпадает с результатами других авторов [46,132], хотя есть данные, указывающие на более высокую частоту поражения легких у детей [34,95,149]. Среди больных отмечается незначительное преобладание мальчиков (52,3 %), хотя эхинококкоз печени чаще встречается у девочек (56,3 %). Эхинококкоз легких и сочетанный эхинококкоз чаще выявляются у детей старше 12 лет, тогда как эхинококкоз печени чаще диагностируется в возрасте 8 – 12 лет, что можно объяснить более ранним

появлением

заболевания.

симптомов при

Наиболее

поражении печени после

неблагоприятная

эпидемиологическая

начала

ситуация

сложилась в 7 южных районах Одесской области, откуда поступили 93 ребенка (73,8 %) с эхинококкозом различной локализации. Поражение легких выявлено в 65 случаях (51,6 %) – 45 случаев изолированного эхинококкоза легких и 20 случаев сочетанного эхинококкоза легких. В большинстве случаев эхинококкоз

138

легких диагностируется на II и III стадии заболевания (86,2 % случаев), когда имеющиеся жалобы заставляют обратиться за медицинской помощью. Наиболее частая причина выявления эхинококкоза легких на I стадии заболевания

(до

появления

жалоб)

–

плановое

флюорографическое

обследование. О поздней диагностике эхинококкоза легких свидетельствует и высокая частота развития осложнений – 26,2 %. Высокая частота осложненного течения эхинококкоза легких у детей отмечается рядов авторов [27,33,162,167]. Неправильный первичный диагноз при эхинококкозе легких был установлен в 16 случаях (24,6 %). Позднюю диагностику и высокий процент ошибок при диагностике

можно

объяснить

и

неспецифичностью

жалоб,

предъявляют больные. Первые и наиболее частые жалобы

которые

– слабость,

сниженный аппетит, кашель – редко заставляют больных обратиться в медицинские учреждения. Уровень диагностических ошибок и частота осложнений при сочетанном поражении легких ниже, чем при изолированном эхинококкозе легких, что можно объяснить более ранней диагностикой при сочетанном

поражении, обусловленной развитием эхинококковых кист в

печени, вызывающих боли в животе, на что жаловались 50 % больных с сочетанным эхинококкозом легких и печени. Рост эхинококковых кист в легких оказывает значительное и статистически достоверное влияние на физическое развитие больных детей в сравнении с контрольной группой (р<0,05). Аналогичные данные получены другими авторами [8,77]. Рост эхинококковых кист в организме ребенка вызывает изменения лабораторных показателей. Специфичными для эхинококкоза легких можно назвать повышение СОЭ (выявлено в 60 % случаев, р<0,05) и повышение уровня эозинофилов в лейкоцитарной формуле (выявлено в 52,3 % случаев, р<0,05). Аналогичные данные приводит ряд авторов [29,47], однако есть указания на отсутствие при эхинококкозе специфичных лабораторных изменений [50]. В сравнении с контрольной группой при эхинококкозе легких чаще отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия, повышение уровня фибриногена, но статистически достоверной разницы нет

139

(р>0,05). Необходимо отметить, что при сочетанном поражении печени у детей редко отмечаются изменения функциональных показателей ее деятельности, что подтверждается данными других авторов [27,90]. Наиболее частое осложнение эхинококкоза легких у детей в нашем исследовании – прорыв содержимого кисты в бронхи. Это осложнение было выявлено в 15 случаях (88,2 % всех осложнений). Как наиболее частое осложнение, прорыв эхинококковой кисты в бронхи отмечается рядом авторов [47,98,133]. Всего осложненное течение эхинококкоза легких зарегистрировано в 17 случаях (26,2 % всех случаев эхинококкоза). Чаще осложнения встречаются при изолированном поражении легких (14 случаев или 31,1 %), чем при сочетанном (3 случая или 15 %). Отмечается высокий уровень диагностических ошибок при осложненном течение эхинококкоза легких. В 7 случаях из 15 (46,7 %) первично был выставлен неправильный диагноз. Наиболее часто (6 случаев) –

это пневмония. Наличие осложнений ведет к

удлинению сроков предоперационной подготовки больных. Предложенный алгоритм обследования детей при эхинококкозе легких учитывает варианты выявления изолированного и сочетанного эхинококкоза легких,

предлагает

медицинской

объем

помощи,

обследования

определяет

на

показания

разных к

этапах

оказания

различным

методам

обследования. В 51,3 % случаев эхинококковые кисты имеют правильную овальную или шаровидную форму, причем овальная форма более характерна для эхинококковых кист, чем

шаровидная (37,8 % и 13,5 % случаев

неосложненных эхинококковых кист, соответственно). В остальных случаях определялась деформация неосложненных эхинококковых кист за счет соприкосновения с органами и другими образованиями грудной клетки. В ряде подобных случаев (при прилежании эхинококковой кисты к диафрагме или средостению) только УЗИ и компьютерная томография позволили установить правильный

диагноз.

неосложненного течения

Рентгенологическая

картина,

характерная

для

эхинококкоза легких у детей (I и II стадия

заболевания) была выявлена в 31 случае изолированного эхинококкоза легких

140

(68,8 %) и в 17 случаях сочетанного эхинококкоза легких (85 %). Всего у 48 больных с неосложненным эхинококкозом легких было выявлено 74 эхинококковые кисты. У детей наиболее часто выявляются кисты малых и средних размеров (90,5 % всех кист). Наиболее типичная локализация эхинококковых кист в легких – нижняя доля (54 % кист). Аналогичные данные получены другими авторами [14,22,79]. У 17 пациентов с осложненным течением эхинококкоза легких было выявлено 19 кист. Как и при неосложненном течении, осложненные эхинококковые кисты также наиболее часто локализовались в нижней доле (58,8 % случаев).

Наиболее часто

осложнения развиваются при кистах средних и больших размеров (в 14 случаях из 17 или 82,3 %). Осложненное течение эхинококкоза легких еще больше меняет типичную рентгенологическую картину эхинококкоза легких и часто приводит к установке неправильного диагноза. Наиболее частое осложнение (прорыв эхинококковой кисты легких в бронхи) может иметь 6 разных рентгенологических картин в зависимости от размеров и локализации кист, количества и диаметра бронхиальных свищей, наличия пневмонии. Наиболее типичных и частых признаком прорыва эхинококковой кисты легких в бронхи является симптом плавающей мембраны (эхинококк – мембрана). Он был выявлен в 46,7 % случаев этого осложнения. Не вызывает сомнений диагноз и при рентгенологической картине эхинококк – тени и эхинококк – пневмокисты. В остальных случаях (эхинококк – уровень, эхинококк – пневмония, эхинококк – плеврит, эхинококк - абсцесс) необходимо проведение УЗИ и компьютерной томографии для выявления признаков эхинококковой кисты и проведения дифференциальной диагностики со схожими клинически и рентгенологически заболеваниями. Необходимо отметить, что УЗИ органов грудной клетки, которое не требует значительных затрат, значительно улучшает диагностику эхинококкоза легких и в ряде случаев обладает большей диагностической ценностью, чем рентгенологическое обследование. Эффективность УЗИ при эхинококкозе легких отмечается также другими авторами [8]. УЗИ может быть эффективным методом массового обследования населения в эндемичных

141

районах, позволяя быстро и безопасно выявлять случаи эхинококкоза легких и печени на ранних стадиях. Наличие множества типичных теней в легких не вызывает сомнений в диагнозе множественного эхинококкоза легких. Сочетанный эхинококкоз легких и печени был выявлен в 20 случаях, что составило 15,9 % всех случаев заболевания эхинококкозом. По данным других авторов частота сочетанного эхинококкоза легких и печени составляет 4 – 25 % [91,109,143]. При поражении печени у детей преобладают эхинококковые кисты I типа по Lewall (69 % всех кист), тогда как у взрослых наиболее часто встречаются эхинококковые кисты II и III типа [78]. УЗИ позволило выявить полный объем поражения при эхинококкозе печени у детей в 90 % случаев. В нашем исследовании было выявлено 11 случаев солитарного эхинококкоза печени (55 %) и 9 случаев множественного эхинококкоза печени (45 %). Наиболее часто кисты локализовались в правой доле печени (79,3 % всех кист) в

левой

доле

Преобладание

локализовалось поражения

20,7

правой

%

доли

эхинококковых отмечают

и

кист

печени.

другие

авторы

[47,51,85,112]. Высокий процент сочетанного поражения заставляет помнить об этом при выявленных эхинококковых кистах в одном органе и требует проведения комплексного обследования. Необходимо отметить роль реакции иммуноферментного анализа не только в диагностике эхинококкоза легких, но и в оценке эффективности проведенного лечения, в наблюдении после операции с целью выявления рецидивов заболевания. В 91,7% случаев проведенных исследований реакция иммуноферментного анализа подтвердила диагноз изолированного и сочетанного эхинококкоза легких.

Высокая

эффективность реакции иммуноферментного анализа отмечается другими авторами [15,73,151], хотя есть указания на высокий процент ошибок, обусловленных

иммунодефицитом,

который

часто

выявляется

при

эхинококкозе у детей [62]. В течение минимум 1 года после лечения сохраняются антитела к антигенам однокамерного эхинококка, но снижение титра

антител

в

послеоперационном

эффективности проведенного лечения.

периоде

свидетельствует

об

142

Наиболее

часто

при

эхинококкозе

легких

у

детей

выполнялась

эхинококкэктомия - в 64 случаях (88,9 %), в 6 случаях (8,3 %) была произведена перицистэктомия, в 2 случаях (2,8 %) – резекция легкого. Преобладание эхинококкэктомии среди методик оперативного лечения эхинококкоза легких у детей отмечает большинство авторов [2,41,46,58,67,73,104,106,124,145,151]. Боковая торакотомия в VI межреберье обеспечила во всех случаях, независимо от локализации кист в легких, достаточный доступ для выполнения всех этапов операции. В 11 случаях (15,3 %) в плевральной полости вокруг эхинококковой кисты были обнаружены спайки. Высокая частота спаечного процесса при эхинококкозе

легких

отмечается

другими

авторами

[7,52,106,160].

В

большинстве случаев (93,5 %) эхинококковые кисты выступали из паренхимы легкого, и их обнаружение не было проблематичным. После аспирации содержимого

кисты,

ее

вскрытия

и

удаления

хитиновой

оболочки

производилась антипаразитарная обработка стенок остаточной полости с применением одной из следующих комбинаций растворов: 80 % раствор глицерина и 70° спирт, 10 % раствор NaCl и 70°

спирт,

80 % раствор

глицерина и 3 % раствор перекиси водорода. Во всех случаях каких-либо осложнений, связанных с обработкой остаточной полости, не отмечалось. Учитывая также отсутствие рецидивов в сроки наблюдения до 2 лет, можно говорить об эффективности применяемых комбинаций растворов, которые менее агрессивные чем широко применяемые 2 % формалин, 96° спирт или 10% повидон-йодин [62,126,133]. Интересно мнение ряда авторов [108,157], которые рекомендуют отказаться от применения антипаразитарной обработки остаточной полости, указывая на опасные осложнения, связанные с ней, и хорошие результаты лечения в случаях, когда сколоцидные вещества не применялись. Бронхиальные свищи были выявлены в 17 случаях (22 % всех кист), причем в 6 случаях – при неосложненных эхинококковых кистах легких. Функционирующий

бронхиальный

свищ

–

главная

причина

развития

пневмоторакса и ателектаза легкого после операции, поэтому ликвидация

143

бронхиальных свищей считается обязательной [32,112,144]. Мы производили ушивание

бронхиальных

синтетического

шовного

свищей материала

кисетным

швом

(полиамид,

с

супрамид

применением и

др.)

на

атравматической игле № 4-0. Подобной методики придерживаются и другие авторы [12,22,94,143]. Наиболее

ответственный

этап

операции,

в

значительной

мере

определяющий вероятность развития послеоперационных осложнений – ликвидация остаточной полости. С одной стороны, ушивание остаточной полости опасно повреждением сосудов, бронхов, может привести к деформации легкого и бронхов, с другой стороны – наличие остаточной полости предрасполагает к ее нагноению или появлению ложной кисты. Наиболее часто выполняемая в основной группе операция – эхинококкэктомия с капитонажем остаточной полости (57,5 %). Эта операция наиболее часто выполняется и другими авторами при любых размерах эхинококковых кист [45,98,102,139]. Мы

применяли

капитонаж

только

при

малых

и

средних

размерах

эхинококковых кист, если они располагались в глубине паренхимы легкого (более ½ своего объема). Ликвидация остаточной полости больших размеров путем

капитонажа

опасно

из-за

деформации

легкого,

возможности

повреждения сосудов и бронхов при наложении большого количества кисетных швов. При поверхностно расположенных кистах средних размеров (когда большая часть фиброзной капсулы не связана с паренхимой легкого), мы отдаем предпочтение менее травматичной эхинококкэктомии по Боброву. Фиброзная оболочка не иссекается, а двумя рядами узловых швов фиксируется ко дну остаточной полости, что было сделано в 22,5 %. Эта методика не требует глубокого проведения нитей при наложении швов и позволяет полностью закрыть остаточную полость. Недостатком операции Боброва считается деформация значительного участка легочной ткани и ее ателектаз [36]. Мы применяли

эхинококкэктомию

по

Боброву

только

при

поверхностно

расположенных кистах, когда было достаточно фиброзной оболочки, чтобы закрыть остаточную полость без деформации паренхимы легкого. При

144

уменьшении размеров остаточных полостей больших размеров мы отказались от попыток ушить ее, что совпадает с мнением других авторов [63,141]. Наиболее популярные методики уменьшения остаточной полости больших размеров – максимальное бронхиальных

свищей

иссечение фиброзной капсулы и закрытие всех путем

их

ушивания,

создание

искусственной

междолевой щели [63,148,155]. Недостатком операции, когда остаточная полость остается открытой и широко сообщается с плевральной полостью, считается возможность развития пневмоторакса и коллапса легкого из-за возникновения вторичных бронхиальных свищей [36]. Мы также столкнулись с двумя случаями, когда бронхиальные свищи начали функционировать на 3 сутки после операции, что привело к коллапсу легкого и потребовало длительного

дренирования

плевральной

полости.

Для

предупреждения

подобных осложнений, а также для предупреждения осложнений, связанных с интраоперационным

прорывом

эхинококковой

кисты

в бронхи,

перед

проведением эхинококкэктомии по Вишневскому при больших кистах легких производилась бронхоскопия и блокада бронха, подходящего к кисте, поролоновым обтуратором. Данная методика была применена в 10 % эхинококкэктомий в основной группе. Ни в одном случае не развились вышеназванные осложнения. Бронхоблокатор удалялся на 5 – 7 сутки после операции. Предложенный дифференцированный подход к выбору способа уменьшения остаточной полости в легком в зависимости от размеров и локализации

эхинококковой

кисты

позволил

сократить

частоту

послеоперационных осложнений с 18,8 % в группе сравнения до 2,5 % в основной группе, уменьшить сроки нахождения пациентов в отделении реанимации и в стационаре в целом, сократить сроки дренирования плевральной полости (р<0,05). В послеоперационном периоде осложнения развились в 7 случаях (9,7 %), в том числе, в основной группе в 1 случае (2,5 %), а в группе сравнения в 6 случаях (18,8 %). Частота послеоперационных осложнений по данных других авторов колеблется от 4 до 12,5 % [36,142]. Сообщается и об отсутствии

145

послеоперационных осложнений среди детей [91]. Во всех трех случаях послеоперационной

пневмонии

наблюдалось

осложненное

течение

эхинококкоза легких: два случая прорыва кисты в бронхи и один случай пункции эхинококковой кисты перед операцией. Развитие пневмонии после операции привело к увеличению длительности послеоперационного периода до 21±1,5 дня. Среди всех пациентов с эхинококкозом легких этот показатель составил 13,8±3,2 дня. Пневмоторакс развивается после эхинококкэктомии легких в 4 случаях у пациентов группы сравнения. Причинами данного осложнения послужило применение эхинококкэктомии по Вишневскому при малых и средних кистах, методики капитонажа при большой остаточной полости, эхинококкэктомии по Вишневскому без бронхоблокады при большой кисте.

При

пневмотораксе

длительность

послеоперационного

периода

увеличилась до 39±2 суток. Во всех случаях потребовалось длительное дренирование плевральной полости, в одном случае еще и бронхоскопия с бронхоблокадой. Основная причина, ведущая к развитию пневмоторакса – это функционирующий бронхиальный свищ, открывающий в остаточную полость эхинококковой

кисты,

которая

сообщается

с

плевральной

полостью.

Следовательно, ликвидация остаточной полости при малых и средних эхинококковых кистах и использование дооперационной бронхоокклюзии при больших кистах, в соответствие с условиями дифференцированного подхода к выбору методики оперативного вмешательства, позволяют предупредить развитие пневмоторакса после операции, что и было достигнуто в основной группе. В 4 случаях в основной группе при кистах малых размеров, не менее чем на ½ своего объема выступающих из ткани легкого, была выполнена перицистэктомия.

Травма

паренхимы

легкого

при

поверхностно

располагающихся кистах была минимальная и не привела к развитию осложнений. В 2 случаях в группе сравнения была выполнена краевая резекция легкого при кистах малых размеров, располагающихся поверхностно. В

146

основной группе такие кисты были показанием к перицистэктомии. Резекция легких в основной группе не выполнялась. Отдаленные результаты хирургического лечения эхинококкоза легких у детей прослежены в течение 2 лет в 51 случае (78,5 % всех случаев эхинококкоза легких). Ни в одном случае не отмечались признаки рецидива эхинококкоза легких. Аналогичные результаты достигнуты другими авторами [31,52,108]. В течение первого года после оперативного лечения при рентгенологических обследованиях было установлено полное исчезновение тени фиброзной капсулы с восстановлением нормального легочного рисунка у детей. При сочетанном эхинококкозе печени и легких хирургическое лечение проводилось в 1, 2 или 3 этапа. Одномоментное вмешательство на легких и печени возможно при эхинококкозе правого легкого и печени, если киста в печени расположена на ее диафрагмальной поверхности. В 4 случаях после боковой торакотомии в VII межреберье выполнялась эхинококкэктомия правого легкого, френотомия и эхинококкэктомия печени. Выполнение одномоментных операций при иных локализациях кист в легких и печени с применением различных торакоабдоминальных доступов очень травмтатично для детского организма, что подтверждается рядом авторов [33,109]. В остальных случаях сочетанного эхинококкоза легких и печени проведено хирургическое лечение в 2 или 3 этапа. При этом мы придерживались следующей

тактики:

в

первую

очередь

оперативное

вмешательство

выполнялось на органе, содержащем осложненные эхинококковые кисты или кисты больших размеров с угрозой их разрыва, в остальных случаях сначала производилась операция на легком. Во всех случаях была выполнена эхинококкэктомия

печени.

На

эффективность

эхинококкэктомии

при

поражении печени у детей указывают и другие авторы [1,4,154,157,166]. Для уменьшения размеров остаточных полостей в печени применялись следующие способы: капитонаж (8 кист), «абдоминизация» остаточной полости (10 кист), ушивание остаточной полости погружными швами (4 кисты),

147

тампонада

остаточной

полости

прядью

большого

сальника

(7

кист).

Осложнения после эхинококкэктомии печени развились в двух случаях и были связаны с функционированием желчного свища. В одном случае после «абдоминизации» и дренирования остаточной полости в течение 19 суток после операции отмечалось выделением желчи по дренажной трубке в объеме до 300 мл ежедневно. В данном случае желчный свищ закрылся самостоятельно. Во втором случае после тампонады остаточной полости прядью большого сальника функционирующий желчный свищ привел к развитию перитонита, что потребовало повторного оперативного вмешательства. В сроки наблюдения от 6 месяцев до 5 лет случаи рецидива эхинококкоза печени не выявлены. Наблюдение за размерами остаточных полостей с применением УЗИ в послеоперационном периоде показало их постепенное уменьшение в размерах и исчезновение в сроки от 3 месяцев до 2 лет после операции. Полученные нами результаты лечения изолированного и сочетанного эхинококкоза легких у детей свидетельствуют о том, что применение дифференцированного подхода к выбору методики оперативного лечения эхинококкоза легких в зависимости от размеров и локализации кист в легких, использование предложенного способа лечения эхинококкоза легких (патент на изобретение № 41765А) позволили улучшить результаты лечения эхинококкоза легких. В диссертации изложено новое решение научной задачи, которое заключается в проведении исследования клинической эффективности лечения эхинококкоза легких у детей и разработке на этой основе новой лечебной тактики с использованием дифференцированного подхода к выбору методики оперативного вмешательства в зависимости от размеров и локализации эхинококковых кист, направленной на повышение эффективности лечения больных.

148

ВЫВОДЫ 1. Вопросы диагностики и лечения эхинококкоза остаются актуальными вследствие роста уровня заболеваемости в эндемичных районах, высокой частоты осложнений заболевания и послеоперационных осложнений, развития рецидивов. 2. Анализ эпидемиологической ситуации в Одесской области показывает рост заболеваемости эхинококкозом среди детского населения. В течение 7 лет (1997 – 2004 годы) заболеваемость выросла в 3 раза. Кроме роста заболеваемости, наблюдается географическое распространение эхинококкоза. Если в 1997 году эхинококкоз у детей был выявлен в 5 районах Одесской области, то в 2004 году в ОДКБ поступили дети с эхинококкозом из 10 районов и г. Одессы. Наиболее неблагоприятная ситуация сложилась в южных районах Одесской области. Каждый четвертый ребенок, прооперированный по поводу эхинококкоза – житель Болградского района Одесской области. 3. В большинстве случаев (86,2 %) эхинококкоз легких выявляется на II или III стадии заболевания. Основные жалобы при эхинококкозе

носят

неспецифический характер, что, в значительной степени, и объясняет позднее обращение за медицинской помощью и высокую частоту осложненных форм заболевания (26,2%). 4. Рост эхинококковой кисты в легких угрожает не только развитием осложнений, но оказывает влияние на физическое развитие детей. Отставание в физическом развитии выявлено у 34 детей с эхинококкозом легких (52,3 %), что в сравнении с контрольной группой является статистически достоверным (р<0,05). 5. Специфичными для эхинококкоза легких является повышение СОЭ (выявлено в 60 % случаев, р<0,05) и повышение уровня эозинофилов в лейкоцитарной формуле (выявлено в 52,3 % случаев, р<0,05). В сравнении с контрольной группой при эхинококкозе легких чаще отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия, повышение уровня фибриногена, но статистически достоверной разницы нет (р>0,05).

149

6.

Точность

рентгенологической

диагностики

эхинококкоза

легких

составила 78,5 %. Трудности диагностики связаны, главным образом, с развитием с осложненным течением заболевания. Точность диагностики эхинококкоза

легких

повышается

при

использовании

компьютерной

томографии и ультразвукового исследования органов грудной клетки. 7.

Высокая

частота

сочетанного

необходимость проведения

эхинококкоза

(15,9

комплексного обследования

%)

при

диктует

выявлении

поражения одного органа. Основной метод диагностики эхинококкоза печени – ультразвуковое

исследование.

Его

точность

составляет

90

%.

Высокоэффективным методом подтверждения диагноза эхинококкоза является реакция иммуноферментного анализа. Положительные результаты получены в 91,7 % исследований. 8.

Формирование

эпидемиологических

очагов

при

эхинококкозе,

организованный характер детского населения (посещение школ, детских садов) позволяют применять скрининговые диагностические обследования

для

выявления больных на ранних стадиях заболевания. Скрининг-УЗИ органов брюшной полости и грудной клетки – эффективный способ ранней диагностики эхинококкоза легких и печени. 9. Применение дифференцированного подхода к выбору методики оперативного лечения эхинококкоза легких в зависимости от размеров и локализации кист в легких и использование предложенного способа лечения эхинококкоза легких (патент на изобретение № 41765А) позволили сократить частоту послеоперационных осложнений с 18,8 % в группе сравнения до 2,5% в основной группе, а также сократить сроки пребывания пациентов в стационаре (р>0,05). 10. Отсутствие летальных исходов и рецидивов заболевания, низкий уровень послеоперационных осложнений (2,5 %), восстановление нормального легочного рисунка по данным рентгенологического обследования в сроки до 1 года после операции свидетельствуют о безопасности и эффективности применение эхинококкэктомии легких у детей.

150

11.

При

сочетанном

эхинококкозе

легких

и

печени

выполнение

одномоментной эхинококкэктомии малотравматично и эффективно при поражении правого легкого и расположении кист печени на ее диафрагмальной поверхности. В остальных ситуациях рекомендуются двух- и трехэтапные оперативные вмешательства. Применение эхинококкэктомии при поражении печени

у

детей

сопровождается

низким

уровнем

послеоперационных

осложнений и отсутствием рецидивов в сроки наблюдения до 5 лет.

151

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Алиев М.А., Сейсембаев М.А., Ордабеков С.О. Эхинококкоз печени и его хирургическое лечение // Хирургия .– 1999. – № 3. – С. 15 – 18. 2. Алиев М.М., Аллберганов А.Т., Икрамов А.И. Сочетанный эхинококкоз легких и печени у детей // Детская хирургия. – 2000. – № 6. – С. 18-22. 3. Альперович Б.И. Оперативные вмешательства при эхинококкозе, их классификация // Анналы хирургической

гепатологии. – 1999. – №1. –

С.104-106. 4. Арынов Н.М., Ширтаев Б.К. Хирургическре лечение эхинококкоза печени у детей // Анналы хирургической гепатологии .– 1998. – № 3. – С. 254-255. 5. Бадшахзар А., Нишанов Х.Т., Мирахмедов М.М. Выбор оперативного доступа при эхинококкозе печени // Медицинский журнал Узбекистана. – 1991. – № 4. – С. 30-32. 6. Бирюков Ю.В., Стреляева А.В., Садыков Р.В. Современный подход к диагностике и хирургическому лечению эхинококкоза легких // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1999. – №4.- С.46-49. 7. Боева-Бангьозова В. Имунодиагностика на ехинококозата // Сьврем. Мед. – 1997. – №3. – С.5-9. 8. Васильева Н.П.

Ультразвуковая диагностика эхинококкоза у детей //

Хирургия. – 2002. - № 4. С. 61-64. 9. Вафин

А.З.

Апаразитарность

и

антипаразитарность

хирургических

вмешательств при эхинококкозе // Хирургия. – 1993. – № 4. – С. 40-44. 10. Вахидов А.В., Ильхамов Ф.А., Струсский А.П. Диагностика и лечение эхинококкоза печени , осложненного цистобилиарным свищом // Хирургия.1998. – № 5. – С. 15-17. 11. Вахидов А.В., Калиш Ю.И., Ильхамов Ф.А. Лазеры и плазменный скальпель в хирургии эхинококкоза печени // Хирургия. – 1991. – № 11. – С. 74-78.

152

12. Вишневский В.А., Помелов В.С., Гаврилин А.В. Первый опыт лечения эхинококковых кист печени пункционным чрескожным дренированием // Хирургия. – 1999. – № 1. – С. 22-26. 13. Волобуев Н.Н. Осложнения эхинококкоза печени // Анналы хирургической гепатологии. – 1998. – №2. – С.265-266. 14. Вутова К., Боева В., Беева М. Лечение на дисеминиран белодробна ехинококоза с албендазол // Пневмол. и фтизиат. – 1997. – №1-2. – С.42-45. 15. Гайбатов С.П., Гайбатов Р.С. Ликвидация остаточных полостей при множественном эхинококкозе печени // Хирургияю – 1999. – № 1. – С. 2931. 16. Гафурова З.М.; Дорченкова Н.Н.; Старкова Т.В. Распространение гидатидозного эхинококкоза среди населения республики Башкортостан // Медицинская паразитология и паразитарные заболевания. – 1996. – № 3. – С. 45-47. 17. Геллер И.Ю. Эхинококкоз : медико-экологические аспекты и пути ликвидации инвазии. – М.: Медицина, 1989. – 206 с. 18. Гостищев В.К., Стреляева А.В., Чебышев Н.В. Биологический подход к хирургическому лечению эхинококкоза печени// Анналы хирургии. – 1998. – № 6. – С. 45-50 . 19. Гумеров А.А., Шангареева Р.Х., Ишимов Ш.С. Лапароскопические эхинококкэктомии при поражении печени у детей // Детская хирургия. – 1999. – № 2. – С. 27-30. 20. Дадвани С.А., Шкроб О.С., Лотов А.Н. Новое в лечении эхинококкоза печени // Анналы хирургической гепатологии. – 1998. – №2. – С.268-269. 21. Дадвани

С.А.,

Шкроб

О.С.,

Лотов

А.Н.

Лечение

гидатидного

эхинококкоза // Хирургия. – 2000. – № 8. – С.27-32. 22. Де Роза Ф., Ластилла М.Г., Франки К. Успехи в лечении гидатидозов человека // Российский медицинский журнал. – 1997. – № 1. – С. 25-29.

153

23. Емельянов С.И., Хамидов М.А, Феденко В,В. Принцип апаразитарности при лапароскопической эхинококкэктомии печени // Эндоскопическая хирургия. – 2000. – № 4. – С. 26-29. 24. Емельянов С.И., Хамидов М.А. Эндовидеохирургия гидатидных кист и остаточных полостей при эхинококкозе печени // Эндоскопическая хирургия. – 2000 – № 1. – С. 13-15. 25. Ещанов А.Т., Ещанов М.Т., Черноусов А.Д. Обоснование использования иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении эхинококкоза // Иммунология. – 1997. – №6. – С.56-57. 26. Журавлева

Н.А.,

Шакаров

А.Г.

Моделирование

однокамерного

эхинококкоза в эксперименте // Проблемы биологии и медицины. – 1997. – №2. – С.71-75. 27. Загидов М.З. Лечение при прорыве в брюшную полость нагноившегося эхинококка

печени

// Медицинская

паразитология

и

паразитарные

заболевания. – 1991. – № 5. – С.10-12. 28. Зельманович В.П., Богданов К.А., Крылова Е.А. Два наблюдения множественного эхинококкоза легких // Проблемы туберкулеза. – 1999. – №2. – С.49-50. 29. Ильхамов

Ф.А.,

Атаджанов

Ш.К.

Возможности

применения

эндовизуальной техники в хирургии эхинококкоза печени // Анналы хирургической гепатологии. – 1998. – №2. – С.323-324. 30. Каримов Ш.И., Нишанов Х.Т., Ешанов А.Т. Эпидемиологические аспекты эхинококкоза // Хирургия . – 1998. – № 7. – С. 37-39 . 31. Кахаров А.Н., Мадалиев И.Н. Современные возможности хирургического лечения эхинококкоза печени // Российский журнал гастроэнтенрологии , гепатологии и колонопроктологии. – 1997. – № 2 . – С. 42-45. 32. Кахаров

А.Н.,

Мадалиев

И.Н.

Плазменная

перицистэктомия

и

внутриканальная электрокоагуляция при эхинококкозе печени // Хирургия. – 1998. – № 3. – С. 14-16.

154

33. Кононов В.С., Мыкыев К.М. Эхинококкоз печени у детей // Детская хирургия. – 1999. – № 2. – С.24-27. 34. Кротов Н.Ф., Расулов А.Э., Шаумаров З.Ф. Возможности применения эндовизуальной техники при

эхинококкозе легких //

Эндоскопическая

хирургия. – 1998. – №2. – С.62-63. 35. Кротов Н.Ф., Расулов А.Э., Шаумаров З.Ф. Видеоторакоскопическая эхинококкэктомия легких // Эндоскопическая хирургия. – 1999. – № 1. – С.18-21. 36. Кулакеев О.К.

Дифференцированное лечение эхинококкоза легких //

Хирургия. – 2002. – № 1. – С. 24-27. 37. Лавдовская М.В. Паразитарные заболевания легких // Своеобразие эпидемиологии паразитарных болезней // Медицинская паразитология и паразитарные заболевания. – 1993. – № 2. – С. 43-50. 38. Лысенко А.Я. Своеобразие эпидемиологии паразитарных болезней // Медицинская паразитология и паразитарные заболевания. – 1999. – № 3. – С. 3-8. 39. Малиновский Н.Н., Мовчун А.А., Абдуллаев А.Г. Диагностика и хирургическая тактика при доброкачественных объемных образованиях печени // Хирургия. – 1997. – № 2. – С. 21-23. 40. Милонова В.И., Филимонов Г.П., Юдин А.Л. Диагностика гидатинозного эхинококкоза печени с помощью компьютерной томографии // Вестник рентгенологии и радиологии. – 1996. – №4. – С.73. 41. Михайлицын Ф.С., Коваленко Ф.П., Козырева Н.П. Изыскание новых противопаразитарных

средств

//

Медицинская

паразитология

и

паразитарные заболевания. – 1996. – №3. – С.38-42. 42. Мовчун А.А., Абдуллаев А.Г., Утепкалиев М.Р. Хирургическое лечение эхинококкоза печени с прорывом в желчные пути // Хирургия. – 1991. – № 5. – С. 49-56.

155

43. Мовчун

А.А.,

Абдуллаев

А.Г.,

Утепкалиев

М.Р.

Диагностика

эхинококкоза печени с прорывом в желчные пути // Хирургия. – 1992. – № 1. – С. 107-113. 44. Мовчун А.А., Колосс О.Е., Шатверян Г.А. Ошибки и опасности хирургического лечения эхинококкоза печени // Хирургия. – 1991. – № 11. – С. 113-117 . 45. Мовчун

А.А.,

Малиновский

Н.Н.,

Абдуллаев

Алгоритм

А.Г.

дифференциально-диагностического поиска при объемных образованиях печени // Хирургия. – 1998. – № 6. – С. 54-57. 46. Мовчун А.А., Шатверян Г.А. , Абдуллаев А.Г. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза печени // Хирургия. – 1997. – № 2. – С. 28-30. 47. Назыров Ф.Г., Вахидов А.В., Ильхамов Ф.А. Хирургическое лечение эхинококкоза диафрагмальной поверхности печени // Хирургия . – 1999. – № 6. – С. 35-37. 48. Назыров Ф.Г., Ильхамов Ф.А. Хирургическое лечение осложненного эхинококкоза печени // Анналлы хирургической гепатологии. – 1999. – № 1. – С. 11-16. 49. Назыров

Ф.Г.,

Акилов

Х.А.,

Исламбеков

Э.С.

Диагностика

и

хирургическое лечение двустороннего эхинококкоза легких // Хирургия. – 2002. - № 5. – С. 16-20. 50. Озерецковская

Н.Н.

Цестодозы-зоонозы

–

неотложная

глобальная

проблема // Медицинская паразитология и паразитарные заболевания. – 2001. – № 1. – С. 52-59. 51. Оноприев

В.И.,

Рогаль

М.Л.,

Шпорт

Ю.Н.

Органосохраняющая

прецизионная технология радикального лечения эхинококкоза печени // Анналлы хирругической гепатологии. – 1998. – № 3. – С. 316-317. 52. Ордабеков

С.О.

Хирургическое

лечение

эхинококкоза

печени

с

использованием углекислотного лазера // Хирургия . – 1991. – № 11. – С. 79-80.

156

53. Парфенов

Г.И.,

Киденко

Г.Д.,

Рагозина

М.Р.

Первый

опыт

ассистированной лапароскопической закрытой эхинококкэктомии при неосложненном

эхинококкозе

печени

//

Анналы

хирургической

гепатологии. – 1998. – №3. – С.283-284. 54. Петков Р., Петров Д. Ултразвуковото изследване в диагностиката на белодробната ехинококоза // Сьврем. Мед. – 1997. – №3. – С.34-37. 55. Петров П.; Халачева М. Ехинококозата – здравни и стопански проблеми // Инфектология. – 1997. – № 3. – С. 33-35. 56. Петровский Б.В., Милонов О.Б., Дееничин П.Г. Хирургия эхинококкоза – М: Медицина. – 1985. – С. 216. 57. Полетаева О.Г., Старкова Т.В., Коврова Е.А. Серологические методы в оценке пораженности тканевыми гельминтами детей в экстремальных природных условиях Севера // Медицинская паразитология и паразитарные заболевания . – 1998. – № 3 . – С. 29-32. 58. Помелов В.С., Каримов Ш.И., Нишанов Х.Т. Хирургическая тактика при сочетанном эхинококкозе печени и легких // Хирургия. – 1991. – № 11. – С. 69- 73 . 59. Пышкин С.А.; Борисов Д.Л.; Волков В.В. Эхинококкоз печени, осложненный вторичным билиарным циррозом и портальной гипертензией // Клиническая медицина. – 1997 . – № 12. – С. 63-64. 60. Пулатов А.Т. Хирургия эхинококкоза у детей – Л: Медицина. – 1983. – С.322. 61. Пулатов А.Т., Хамиджанов Э.Х. Диагностика и оперативное лечение одиночных больших и гигантских эхинококковых кист печени у детей // Хирургия. – 1991. – № 8. – С. 75-79. 62. Пулатов А.Т. Ошибки при диагностике и лечении эхинококкоза у детей // Детская хирургия. – 1998. – № 4. – С. 23-27. 63. Пулатов А.Т., Петлах В.И., Карасева О.В. Об эхинококкозе верхней доли легкого у детей // Детская хирургия. – 2001. - № 3. – С. 8-12.

157

64. Садыков В.М., Стреляева А.В., Чебышев Н.В. Совершенствование нового способа хирургического лечения эхинококкоза // Медицинская паразитология и паразитарные заболевания. – 2000. – № 3. – С. 40-43. 65. Сафаров И.С., Карабаев А.А., Абдужалилов А.А. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза легких // Медицинский журнал Узбекистана. – 1991. – № 8. – С. 14-18. 66. Свиридова О.Н., Грубник В.В., Шипулин П.П. Применение лазерного излучения в хирургическом лечении эхинококкоза легких // Клінічна хірургія. – 1998. – №3. – С.4-6. 67. Старкова Т.В., Подопригора Г.И. Изучение динамики иммунного ответа населения в очаге гидатидизного эхинококкоза в Джамбульской области Казахстана // Медицинская паразитология и паразитарные заболевания. – 1993. – № 4. – С. 8-11. 68. Стоянов Г. Нов метод за оперативно лечение на чернодробната ехинококоза // Хирургия. – 1994. – №6. – С.28-30. 69. Стоянов Г., Григоров Н.; Дамянов Н. Перкутанна пункция при чернодробна ехинококоза // Хирургия. – 1996. – № 5 – С. 26-28. 70. Стоянов Г., Дамянов Н., Бочев Д. Пре-, интра- и постоперативни алергични изяви при чернодробната ехинококоза // Хирургия. – 1996. – №5. – С.22-23. 71. Стреляева А.В., Чебышев Н.В., Садыков В.М. Экспериментальный имплантированный поросятам эхинококкоз от

человека и испытание

лечебного препарата СК-1 // Медицинская паразитология и паразитарные заболевания. – 1998. – №4. – С.42-44. 72. Тасев В. Ехинокок на черния дроб - усложнени форми. Клиника, диагностика и лечение // Хирургия. – 1997. – №6. – С.32-39. 73. Тодорова К.; Манитов Ст.; Пенкова М. Ехинококоза - диспансерен контрол // Сьврем. мед. – 1997. – № 3. – С. 31-33.

158

74. Усманов Н.У., Гарипов М.К. Хирургическая тактика при осложненном эхинококкозе легких // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1991. – № 8. – С. 53-56. 75. Федоров В.Д., Кармазановский Г.Г., Кубышкин В.А. Спиральная компьютерная томография в диагностике заболеваний печени // Хирургия. – 1998. – № 5. – С. 9-14. 76. Чебышев

Н.В.,

Стреляева

А.В.,

Бирюков

Использование

Ю.В.

гомеопатичесокго препарата Чеблин–СК–1 в патогенетической

терапии

эхинококкоза // Медицинская паразитология и паразитарные заболевания. – 2000. – № 4. – С. 29-33. 77. Чукалина

Н.В.

Комплексная

лучевая

диагностика

гидатидозного

эхинококкоза печени // Вестник рентгенологии и радиологии. – 1996. – №4. – С.92-93. 78. Шалімов О.О., Ничитайло М.Ю., Буланов К.І. Радикальне хірургічне лікування ехінококозу печінки // Клінічна хірургія. – 2000. – № 1. – С. 5-7. 79. Шамсиев

А.М.,

Одилов

А.Х.,

Атакулов

Диагностика

Д.О.

и

хирургическое лечение эхинококоза у детей // Детская хирургия. – 1999. – № 5. – С. 17-20. 80. Шипулин П.П., Свиридова О.Н. Хирургическое лечение эхинококкоза легких // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1998. – №5. – С.52-56. 81. Щербаков Ф.М., Пантелеева Е.Я., Фирсова Р.А. Эффективность лечения больных

гидатидозным

эхинококком

мебендазолом

//

Медицинская

паразитилогия и паразитарные заболевания. – 1993. – № 4. – С. 15-17. 82. Abu Zeid M., El-Eibiedly G., Abu-El-Einien A. Surgical treatment of hepatic hydatid cysts // Hepatogastroenterology. – 1998. – № 6, Vol. 45. – P. 1802-1806. 83. Aeberhard P., Fuhrimann R. Surgical treatment of hydatid disease of the liver: an experience from outside the endemic area // Hepatogastroenterology. – 1996. – № 3, Vol.43. – P. 627-636. 84. Akhan O., Ozmen M. Liver hydatid disease: long-term results of percutaneous treatment // Radiology. – 1996 . – № 1, Vol. 198. – Р. 259-264.

159

85. Al-Bassam A., Hasab H., Al-Olayet Y. Hydatid disease of the liver in children // Annals of Tropical Peadiatrics . – 1999. – № 6, Vol. 19. – P. 191-196. 86. Alfieri S., Doglietto G., Pacelli F. Radical surgery for liver hydatid disease: a study of 89 consecutive patients // Hepatogastroenterology. – 1997. – № 14 , Vol. 44. – P. 496-500. 87. Altintas N. Cystic and alveolar echinococcosis in Turkey // Annalls of Tropical Medicine and Parasitology. – 1998. – №6. – Р.637-642. 88. Anadol D., Gocmen A. Hidatid disease in childhood : a retrospective analysis of 376 cases// Pediatric Pulmonology. – 1998. – № 9, Vol. 26. – P. 190-196. 89. Aribas O.K., Kanat F., Turk E. Comparison between pulmonary and hepatopulmonary hydatidosis // European Journal of Cardiothoracic Surgery. – 2002. - № 3, Vol. 21. – P. 489-496. 90. Athanassiadi K. Surgical treatment of echinococcosis by a transthoracic approach: review of 85 cases // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery – 1998. – № 2, Vol 14.- P. 134-140. 91. Ayten Kayi C., Ekber S., Serkan E. Surgical treatment of pulmonary hydatid cysts in children // Journal of Pediatric Surgery – 2001. - № 6, Vol. 36. – P. 917920. 92. Balik A., Basoglu M., Celebi F. Surgical treatment of hydatid disease of the liver: review of 304 cases // Arch Surg. – 1999. – № 2, Vol. 134. – P. 166-169. 93. Basaklar A. Hydatid cysts in children : report of 88 cases// Journal of Royal Collage of Surgery of Edinburg. – 1991. – № 1, Vol. 36. – P. 166-169. 94. Bickel A., Daud G., Urbach D. Laparoscopic approach to hydatid liver cysts. Is it logical? Physical, experimental and practical aspects // Surg Endosc. – 1998. – № 8, Vol.12. – P. 1073-1077. 95. Bosanak Z., Lisanin L. Percutaneous drainage of hydatid cyst in the liver as a primary treatment: review of 52 consecutive cases with long-term follow-up // Clinical Radiology. – 2000. – № 11, Vol. 55. – P. 839-848. 96. Bovenga S.; Breggia M.; De Sando D. Echinococcosi epatica // Acta Chir. Ital. – 1998. – № 1. – P.39-51.

160

97. Burgos R., Baquerizo A., Munos W. Experience in the surgical treatment of 331 patients with pulmonary hydatidosis // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. – 1991. - № 2, Vol. 102. – P. 427 b- 430. 98. Burgos R., Varela A., Castedo E. Pulmonary hydatidosis: surgical treatment and follow-up of 240 case // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. – 1999. – № 6, Vol.16. – P. 628-634. 99. Chaouachi B., Ben Salah S., Lakhoua R. Hydatid cysts in children. Diagnostic and therapeutic aspects. Apropos of 1195 cases// Annals of Pediatrics. – 1989. – № 9, Vol. 36. – P. 441-449. 100. Cirenei A., Bertoldi I. Evolution of surgery for liver hydatidosis from 1950 to today: analysis of a personal experience // World Journal of Surgery. – 2001. – № 1, Vol. 25. – P. 87-92. 101. Deger E., Hokelek M., Deger B.A. A new therapeutic approach for the treatment of the cystic echinococcosis: percutaneuos albendazole sulphoxide injection without reaspiration // American Journal of Gastroenterology. – 2000. № 1, Vol.95. – P. 248-254. 102. De Rosa F.G., Amoroso A., Teggi A. Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in echinococcus granulosus hydatid disease // Human Immunology. – 2001. - № 10, Vol.62. – P. 1122-1126. 103. Dhaliwal R.S., Kalkat M.S. One-stage surgical procedure for bilateral lung and liver hydatid disease // Annals of Thoracic Surgery. – 1997. - № 1, Vol.64. – P. 338-341. 104. Di Matteo G., Bove A., Chiarini S. Hepatic echinococcus disease: our experience over 22 years // Hepatogastroenterology. – 1996. – № 6 , Vol. 43. – P. 1562-1565. 105. Dixon J.B. Echinococcosis // Compar. Immunol., Microbiol. and Infect. Diseases. – 1997. – №1. – Р.87-94. 106.

Dogan R., Yuksel M. Surgical treatment of hydatid cysts of the lung: report

on 1055 patients// Thorax. – 1989. - № 3, Vol. 44. – P. 192-199.

161

107. Doiz O., Benito R., Sbihi Y. Western blot applied to the diagnosis and posttreatment monitoring of human hydatidosis // Diagnosis of Microbiological and Infective Diseases. – 2001. - № 3., Vol.41. – P. 139-142. 108. Eckret J., Conraths F., Tackmann K. Echinococcosis: an emerging or reemerging zoonosis? // International Journal of Parasitology. – 2000. - № 6, Vol. 30.- P. 1283-1294. 109. Ekber S., Serkan E., Ayten K.C. Single-stage transthoracic approach for right lung and liver hydatid disease // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. – 2003. - № 3, Vol. 126. – P. 769 – 773. 110. Elburjo M., Gani F.A. Surgical management of pulmonary hydatid cysts in children// Thorax. – 1995. - № 2, Vol. 50. – P. 396 – 398. 111. El Mansari O., Zentar A., Sair K. Peritoneal hydatid cysts. Apropos of 12 cases // Ann Chir. – 2000. - № 4 , Vol. 125. – P. 353-357. 112. Filice C., Brunetti E. Use of PAIR in human cystic echinococcosis // Acta Tropica. – 1997. - № 1, Vol.64. – P. 95-107. 113. Frider B., Larrieu E., Odriozola M. Long-term outcome of asymptomatic liver hydatidosis // Hepatology. – 1999. – № 2, Vol. 30. – P. 228-231. 114. Gahukamble D., Khamage A. Outcome of minimal surgery for cysts of the liver in children with reference to post-operative biliary leakage // Annals of Tropical Paediatrics. – 2000. – № 2, Vol.20. – P. 147-151. 115. Galanakis E., Besis S., Pappa C. Treatment of complicated pulmonary echinococcosis with albendazole in childhood // Scand. J. Infec. Diseases. – 1997. – №6 . – Р.638-640. 116. Gil Grande L.A., Rodriguez-Caberio F., Prieto J.G. Randomized controlled trial of efficacy of albendazole in intraabdominal hydatid disease // Lancet. – 1993. - № 5, Vol. 342. – P. 1269-1272. 117. Gollacher B., Langle F., Auer H. Radical surgical therapy of abdominal hydatid disease: factors of recurrence // World Journal of Surgery. – 2000. – № 6, Vol.26. – P. 717-721.

162

118. Gouliamos A.D., Kalovidouris A., Papailiou J. CT appearance of pulmonary hydatid disease // Chest. – 1991. - № 6, Vol. 100. – P. 1578-1581. 119. Gruttadauria S., Basile F., Marino G. Development in diagnosis ant treatment of hepatic echinococcosis in a surgical department of a Mediterranean centre over a 20-years period // Ann Ital Chir. – 2000. – № 1, Vol. 71. – P. 99104. 120. Gulino S. Cisti da echinococco epatico. Reimpianto infraligamentoso gastrocolico post pericistectomia parziale. Exeresi a distanza 14 anni // Acta Chir. Mediterr. – 1997. – №5. – Р.213-216. 121. Gulino S. Echinococcosi polmonare. Trattamento chirurgico // Acta Chir. Mediterr. – 1998. – №5-6. – Р.179-182. 122. Halezaroglu S., Celik M. Giant hydatid cysts of the lung // Journal of the Thoracic and Cardiovasculer Surgery. – 1997. - № 3, Vol. 113. – P. 712-717. 123. Horton R.J. Albendazole in treatment of human cystic echinococcosis : 12 years of experience // Acta Tropica. - 1997. – № 4, Vol. 64. – P. 79-93 . 124. Khoury G. Results of laparoscopic treatment of hydatid cysts of the liver // Surg. Endosc.- 1996 . – № 1, Vol. 10. – P. 57-59 . 125. Khoury G., Abiad F., Geagea T. Laparoscopic treatment of hydatid cysts of the liver and spleen // Surg Endosc. – 2000. – № 3, Vol.14. – P. 243-245. 126. Khuroo M.S., Wani N.A., Javid G. Percutaneous drainage compared with surgery for hepatic hydatid cysts // New England Journal of Medicine. – 1997. – № 13, Vol. 337. – P. 881-887. 127. Kilani T., Hammani S., Horchani H. Hydatid disease of the liver with thoracic involvement // World Journal of Surgery. – 2001. – № 1, Vol. 25. – P. 40-45. 128. Kjossev K.T., Losanoff J.E. Surgery for deeply located hydatid cysts of the liver: a simple alternative // HPB Surgery. – 2000. – № 5 , Vol. 11. – P. 307-310. 129. Koul P.A., Koul A.N., Wahid A. CT in pulmonary hydatid disease. Unusual appearance // Chest. – 2000. - № 6, Vol. 118. – P. 1645- 1647.

163

130. Laghi A., Franchi C., Di Girolamo M. New MR techniques for diagnosis of hepatic hydatid disease // Mediterr. J. Infec. and Parasit. Diseases. – 1996. – №2. – Р.103-108. 131. Lami A.L., Cameron B.H., Le Blanc J. Giant hydatid lung cyst in the Canadian northwest: outcome of conservative treatment in three children // Journal of Pediatric Surgery. – 1993. - № 5, Vol. 28. – P. 1140 – 1143. 132. Lewall D. Hydatid disease: biology, pathology, imaging and classification // Clinical Radiology. – 1998. – № 4, Vol.53. – P. 863-871. 133. Magistrelli P., Masetti R. Surgical treatment of disease of liver // Archives of Surgery. – 1991. - № 3, Vol.126. – P. 518-523. 134. Marino J., Bueno J., Prieto C. Residual cavities after surgery for hepatic hydatid cysts – an ultrasonographic evaluation // European Journal of Pediatric Surgery. – 1995. – № 5, Vol. 5. – P. 274-276. 135. McManus D., Zhang J., Bartley P. Echinococcosis // Lancet. – 2003. - № 10, Vol. 362. – P. 1295-1304. 136. Merkle Elmar M., Schulte M., Vogel J. Musculoskeletal involvement in cystic echinococcosis: Report of eitht cases and review of the literature // American Journal of Roentgenology. – 1997. – №6. – Р.1531-1534. 137. Mikhailova V., Brankov O. The surgical treatment of pulmonary and associated echinococcosis in childhood // Khirurgiia. - 1999. – № 2 , Vol. 55. – P. 16-20. 138. Mohamed A., Yasawy M. Combined albendazole and praziquental versus albendazole alone in the treatment of hydatid disease // Hepatogastroenterology. – 1998. - № 10, Vol. 45. – P. 1690-1694. 139. Moore R.D., Urschel J.D., Fraser R.E. Cystic hydatid lung disease in northwest Canada // Canadian Journal of Surgery. – 1994. - № 1, Vol. 37. – P. 2022. 140. Moreno-Gonzales E., Selas R., Martinez B. Results of surgical treatment of hepatic hydatidosis: current therapeutic modifications // World Journal of Surgery. – 1991. – № 2, Vol. 15. – P. 254-263.

164

141. Muhharem C., Canan S., Murat K. Surgical treatment of pulmonary hydatid disease in children: report of 122 cases// Journal of Pediatric Surgery. – 2000. – № 12, Vol. 35. – P. 1710-1713. 142. Mutaf O., Arikan A., Yazici M. Pulmonary hydatidosis in children // European Journal of Pediatric Surgery. – 1994. - № 1, Vol. 4. – P. 70-73. 143. Nahmias J., Goldsmith R., Soibelman M. Three to 7 years follow up after albendazole treatment of 68 patients with cystic echinococcosis // Annalls of Tropical Medicine and Parasitology. – 1994. - № 2, Vol. 88. – P. 295-304. 144. Oguzkaya F., Akcali Y., Kahraman C. Usually located hydatid cysts: intrathoracic but extrapulmonary // Annals of Thoracic Surgery. – 1997. - № 2, Vol. 64. – P. 334-337. 145. Olgun K.A., Fikret K.,Niyazi G. Pleural complications of hydatid disease // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. – 2002. - № 3, Vol.123. – P.492-497. 146. Ozcelik C., Inci I., Toprac M. Surgical treatment of pulmonary hydatidosis in children: experience in 92 patients // Journal of Pediatric Surgery. – 1994 . – № 3, Vol. 29. – P. 392-395. 147. Ozer Z., Cetin M., Kahraman C. Pleural involvement by hydatid cysts of the lung // Thoracic and Cardiovascular Surgery. – 1995. - № 1, Vol. 33. – P. 103-105. 148. Pozzetto B., Scaramucci M., Roseano M. La cisti da echinococco: Un reperto infrequente nel Friuli Venezia-Giulia // Acta chir. Ital. – 1998. – №3. – Р.231240. 149. Preketes A.P., Morris D.L. Hydatid disease // Current Practical Surgery. – 1994. – № 1, Vol.6. – P. 52-58. 150. Rajinder S., Dhalwal M., Maninder S. One-stage surgical procedure for bilateral lung and liver hydatid cysts // Annals of Thoracic Surgery. – 1997. – № 2, Vol.64. – P. 338-341. 151. Ramos G., Orduna A. Hydatid disease of the lung: diagnosis and treatment // World Journal of Surgery. – 2001. – № 1, Vol.25. – P. 47-57.

165

152. Rebhandl W., Turnbull J. Pulmonary echinococcosis ( hydatidosis ) in children : results of surgical treatment // Pediatric Pulmonology. – 1999. – № 5, Vol. 27. – P. 336-340. 153. Rigano R., Profumo E., Ioppolo S. Serum cytokine detection in the clinical follow up of

patients with cystic echinococcosis // Clin. and Exp. Immunol. –

1999. – №3. – Р.503-507. 154. Saglam A. Laparoscopic treatment of liver hydatid cysts // Surg. Laparosc. Endosc.- 1996. – № 2, Vol. 6. – P. 16-21. 155. Saremi F., McNamara T. Hydatid cysts of the liver: long-term results of percutaneous treatment using a cutting instrument // American Journal of Roentgenology. – 1995. – № 5, Vol.165. – P. 1163-1167. 156. Semih H., Muhharem C., Aziz U. Giant hydatid cysts of the lung // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. – 1997. - № 4, Vol. 113. – P.712 – 716. 157. Senyuz O., Celayir A., Kilic N. Hydatid disease of the liver in childhood // Pediatric Surgery International. – 1999. - № 3-4, Vol.15. – P. 217-220. 158. Seven R., Berber E., Mercan S. Laparoscopic treatment of hepatic hydatid cysts // Surgery. – 2000. - № 1, Vol. 128. – P. 36-40. 159. Solak H., Yeniterzi M., Yuksek T. The hydatid cyst of the lung in children and results of surgical treatment // Thoracic and Cardiovascular surgery. - 1990. № 1, Vol.38. – P. 45-47. 160. Suwan Z. Sonographic findings in hydatid disease of the liver: сomparison with other imaging methods // Annalls of Tropical Medicine and Parasitology. – 1995. – №3. – Р.261-269. 161. Symbas P.N., Aletras H. General thoracic surgery, 4th ed. – Philadelphia: Williams & Wilkins. – 1994. – P.1021 – 1031. 162. Tan A., Yakut M. The results of surgical treatment and percutaneous drainage of hepatic hydatid disease // International Surgery. – 1998. - № 6, Vol. 83. – P.314-316.

166

163. Todorov T., Boeva V. Human echinococcosis in Bulgaria: а comparative epidemiological analysis // Bulletin of World Health Organization. – 1999. – №2. – Р.110-118. 164. Topcu S., Kurul I., Tastepe I. Surgical treatment of pulmonary hydatid cysts in children // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. – 2000. - № 12, Vol. 120. – P. 1097-1101. 165. Tor M., Atasalahi A. Review of cases with cystic hydatid lung disease in a tertiary referral hospital located in an endemic region: a 10 years experience // Respiration. – 2000. - № 5, Vol. 67. – P. 539-542. 166. Turkcapar A., Ersoz S., Gungor C. Surgical treatment of hepatic hydatidosis combined with perioperative treatment with albendazole // European Journal of Surgery. – 1997. - № 12, Vol.163. – P. 923-928. 167. Ustunsoz B., Akhan O., Kamiloglu M.A. Percutaneous treatment of hydatid cysts of the liver : long-time results. // American Journal of Roentgenology. – 1999. - № 1, Vol.172. – P. 91-96. 168. Watson-Jones D.L.; Craig P.S.; Badamochir D. A pilot , serological survey for cystic echinococcosis in north-western Mongolia // Annals

of Tropical

Medicine and Parasitology. – 1997. – № 2. – P. 173-177. 169. Wen H., New R.R.C., Muhmut M. Pharmacology and efficacy of liposomeentrapped albendazole in experimental secondary alveolar echinococcosis and effect

of

co-administratration

with

cimetidine

//

Parasitology.

–

1996. – №2. – С.111-121. 170. Yalcinkaya I., Er M., Ozbay B. Surgical treatment of hydatid cyst of the lung: review of 30 cases // European Respiratory Journal. – 1999.- № 2, Vol. 13. – P. 441-444. 171. Yorganci K., Sayek I. Surgical treatment of hydatid cysts of the liver in the era of percutaneous treatment // American Journal of Surgery. – 2002. - № 1, Vol. 184. – P.63-69.

167

172. Yuksel M., Kir A., Ercan S. Correlation between sizes and intracystic pressure of hydatid cysts // European Journal of Cardiothoracic Surgery. – 1997. № 4, Vol. 12. – P. 903-906. 173. Zahawi H.M., Hameed O.K., Abalkhail A.A. The possible role of the age of the human host in determining the localization of hydatid cysts // Ann. Trop. Med. and Parasitol. – 1999. – №6. – Р.621-627.

LmP™

rutracker.org