Хирургия печени и желчевыводящих путей

А.А.ШАЛИМОВ, С.А.ШАЛИМОВ, М.Е.НИЧИТАЙЛО. Б.В.ДОМАНСКИЙ

ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

киев 1993

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Оглавление ЧАСТЬ I ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ............................................................................................................. 3 ГЛАВА 1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ........................................................................................ 3 ГЛАВА 4. АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ ..................................................................................................... 32 ГЛАВА 5. ЭХИНОКОККОЗ И АЛЬВЕОКОККОЗ ПЕЧЕНИ ........................................................... 39 ГЛАВА 7. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ, ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ............................................................................................................................... 45 ЧАСТЬ II. ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ .................................................................... 64 ГЛАВА 1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ...................................................................................... 64 ГЛАВА 2. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ........................................... 68 ГЛАВА 3. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ........... 86 ГЛАВА

4.

НЕПРОХОДИМОСТЬ

ЖЕЛЧНЫХ

ПРОТОКОВ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ

ЭТИОЛОГИИ.................................................................................................................................. 127 ГЛАВА 5. РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ .......... 224 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ............................................................................................................... 231

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Часть I ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ Глава 1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ Хирургическое лечение патологии печени может быть успешным лишь при условии достаточного знания анатомо-топографиче-ских особенностей органа, его кровоснабжения и желчеоттока. Печень начинает дифференцироваться на 3-й неделе эмбрионального развития из выпячивания (дивертикула) первичной кишечной трубки. Брюшинный покров и связки печени. Дивертикул распространяется в правое подреберье между двумя слоями мезодермы, в связи с чем печень оказывается почти полностью покрытой брюшиной, идущей от соседних органов и образующей с ними соединения в виде связок (рис. 1). Непосредственно под брюшинным покровом печени находится окутывающая ее фиброзная оболочка. Между печенью и диафрагмой почти в сагиттальной плоскости располагается серповидная связка печени. Круглая связка печени сливается с передним краем серповидной связки и залегает в борозде пупочной вены на нижней поверхности печени. Покидая борозду пупочной вены, круглая связка печени идет по задней поверхности передней брюшной стенки и заканчивается в области пупка. У плода в круглой связке печени находятся функционирующие пупочные сосуды. У взрослого они за-пустевают и частично облитерируются. Запустевшая пупочная вена примерно в 70% случаев поддается реканализации жестким зондом, Во время бужирования на границе между пупочной и пара-медианной венами обнаруживается суженный участок. Венечная связка печени располагается во фронтальной плоскости по обе стороны от серповидной связки между нижней поверхностью задних отделов диафрагмы и верхне-задним отделом диа-фрагмальной поверхности печени. Листки левой части венечной связки расположены близко друг от друга, листки же правой ее части расходятся на значительном расстоянии и образуют соединение с диафрагмой в виде печеночно-диафрагмальной связки и с правой почкой в виде печеночно почечной связки, в медиальной части которой проходит нижняя.полная вена. Часть печени, располагающаяся ме жду печеночнодиафрагмальной и печеночно-почечной связками, остается свободной от брюшинного

Рис. 1. Вид печени с диафрагмальной, висцеральной и задней поверхностей. а — диафрагмальная поверхность печени: 1 — правая треугольная связка; 2 — диафрагма;

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ 3 — венечная связка; 4 — левая треугольная связка; 5 — фиброзный отросток; 6—правая доля; 7 — желчный пузырь; 8 — передний край; 9 — пупочная вырезка; 10 — круглая связка; 11 — серповидная связка; 12 — левая доля; б — висцеральная поверхность печени: 1 — фиброзный отросток; 2 — сальниковый бугор; 3 — пищеводное вдавление; 4 — ямка венозного протока; 5 — сосцевидный отросток; 6 — хвостатая доля; 7 — хвостатый отросток; 8 — печеночные вены; 9—ложе нижней полой вены; 10 — правая сагиттальная борозда; 11— надпочечное вдавление; 12 — почечное вдавление; 13 — левая треугольная связка; 14 — правая доля; 15 — вдавление от поперечной ободочной кишки; 16, 22 — вдавление от двенадцатиперстной кишки; 17—ложе желчного пузыря; 18— брюшина, покрывающая желчный пузырь; 19 — ложе воротной вены (поперечная борозда); 20 — квадратная доля; 21 — пупочная вырезка; 23— борозда пупочной вены; 24 — левая сагиттальная борозда; 25—вдавление от желудка; 26 — левая доля; в — задняя поверхность печени: 1 — левая доля; 2 — правая доля; 3 — хвостатая доля; 4 — нижняя полая вена; 5 — забрюшинное поле печени покрова. Она носит название забрюшинного поля печени. Эта часть задней поверхности печени непосредственно сращена с поясничным и (частично) с реберным отделами диафрагмы. Верхняя граница этого пространства проходит справа по девятому межреберью от околопозвоночной до средней лопаточной линии. Наружная граница идет по средней лопаточной линии справа и заканчивается на уровне нижнего края XI ребра, а затем вдоль нижнего края XI ребра доходит до правой околопозвоночной линии. Сращение «внебрюшинного поля печени с прилежащими тканями позволяет производить в этом месте пункционную биопсию печени, Ее выполняют ниже XI ребра справа, отступя на 5—6 см от позвоночника. Игла проходит между плеврой и диафрагмой, что менее опасно, чем пункция передней части диафрагмальной поверхности печени. Продолжением венечной связки печени слева является левая треугольная связка, соединяющая левую долю печени и нижнюю поверхность диафрагмы. Она располагается во фронтальной плоскости на 3—4 см кпереди от брюшной части пищевода. Продолжением венечной связки справа является правая треугольная связка, соединяющая правую долю печени и диафрагму. Малый сальник представляет собой дубликатуру брюшины, переходящую в печени на прилежащие органы. В ней содержатся пе-ченочно-желудочная, печеночно-дуоденальная и желудочно-диа-фрагмальная связки. Наибольшее значение в хирургии печени имеет печеночно-дуоденальная связка, которая слева продолжается в печеночно-желудочную связку, а справа заканчивается свободным краем. Кзади от нее располагается сальниковая сумка с сальниковым отверстием. В толще печеночно-дуоденальной связки проходят кровеносные и лимфатические сосуды, желчные протоки и нервы. У края ее справа расположен общий желчный проток. Слева от него находится печеночная артерия. Между общим желчным протоком и печеночной артерией кзади располагается воротная вена. Печеночно-дуоденальная связка ограничивает вход в сальниковую сумку спереди. Задней стенкой ее является полая вена, покрытая брюшиной. Брюшинные карманы. Брюшина, покрывающая печень, диафрагму, связки печени и окружающие печень органы, образует ряд брюшинных карманов, топография которых имеет значение как для дренирования их в целях профилактики образования абсцессов, так и для отыскивания и вскрытия уже образовавшихся абсцессов в послеоперационный период. Правое поддиафрагмальное пространство делится венечной связкой печени на переднее и заднее. Переднее ограничено снизу диафрагмальной поверхностью правой доли печени, сверху—диафрагмальной, слева—серповидной связками, сзади—передним листком правой треугольной связки. Это пространство у правого края печени сообщается с внутрибрюшинным запеченочным пространством. Заднее правое поддиафрагмальное пространство ограничено спереди печенью, сверху—нижним краем венечной связки и снизу— париетальным листком брюшины. Границами левого поддиафрагмального пространства являются: снизу—диафрагмальная поверхность левой доли печени, сверху — диафрагма, сзади — левая часть венечной связки печени и справа — серповидная связка. Правое подпеченочное пространство является частым местом локализации абсцессов при прободении желчного пузыря, а также местом скопления желчи и крови в послеоперационный период при недостаточной герметизации желчных протоков после их вскрытия или недостаточном гемостазе, особенно у больных желтухой с пониженными процессами свертывания крови. Сверху и спереди это пространство ограничено нижней поверхностью правой доли печени, снизу—прилежащими органами (поперечной ободочной кишкой и горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки), сзади — париетальной брюшиной, латерально—почечно-печеночной связкой, медиальной печеночно-дуоденальной связкой. Через сальниковое отверстие правое подпеченочное пространство сообщается с сальниковой сумкой. Левое подпеченочное пространство ограничено сверху нижней поверхностью левой доли печени, справа—круглой связкой печени, слева—задним листком левой части венечной связки печени, сзади— малым сальником и частью малой кривизны желудка. Топография печени. Расположение печени в брюшной полости зависит от телосложения и движений

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ диафрагмы. В положении лежа различают следующие границы печени: верхней точкой по правой среднеключичной линии является место соединения ребра с хрящом, нижняя точка находится справа по средней подмышечной линии на 1,5—2 см ниже дуги Х ребра, слева крайняя точка располагается на 5 см влево от среднеключичной линии на уровне хряща VI ребра. Соединив эти точки, можно получить очертания верхней границы печени. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги только у детей до 3летнего возраста и у лиц астенического телосложения. Сзади верхняя граница печени проецируется на уровне нижнего края IX грудного позвонка, а нижняя—на уровне середины XII грудного позвонка. В процессе перемещения диафрагмы амплитуда смещения печени составляет 3—4 см. Долевое и сегментарное строение печени. В печени различают правую (большую) и левую (меньшую) доли, или половины, которые отделены друг от друга серповидной связкой. С учетом хода кровеносных сосудов и желчных протоков внутри печени такое деление не является истинно анатомическим. На нижней поверхности печени есть ряд борозд и ямок от вдав-ления соседних органов и сосудов. Центральное место занимают ворота печени. Здесь борозды расположены в виде буквы Н. В них находятся ветви воротной вены и печеночной артерии, идущие в поперечном направлении, а также печеночные протоки и место прикрепления малого сальника. В этой зоне все сосуды и желчные протоки обычно лежат вне паренхимы печени (по данным В. Б. Свердлова, 1966,— в 61,4% случаев) и более доступны хирургической обработке. В связи с тем что сосуды и желчные протоки, распространяющиеся от ворот печени по левой продольной борозде, более доступны, чем в других частях печени, к ее воротам в последнее время стали относить и левую сагиттальную борозду (В. С. Шапкин, 1964; В. Ф. Забродская, 1965; А. И. Краковский, 1966). Левая сагиттальная борозда является продолжением серповидной связки на висцеральной поверхности печени. В переднем отделе его находится круглая связка печени, а в заднем—венозная связка, которая является облитерированным венозным протоком, функционирующим у плода. Правая сагиттальная борозда проходит спереди через ложе желчного пузыря и сзади через край борозды нижней полой вены. Хвостатая доля печени расположена кзади, а квадратная — кпереди от поперечной борозды. Границей деления печени на две половины фактически является левая сагиттальная борозда, так как квадратную и хвостатую доли относят к правой половине печени. Деление печени на 4 доли по внешним ориентирам предложил в 1884 г. Van Hallev. Оно соответствует Международной анатомической номенклатуре. Однако резекция печени по границам анатомического деления на доли нарушает желчеотток и кровообращение в соседних участках органа. В связи с этим Rex (1888), а затем Cantile (1898) предложили деление печени на доли с учетом расположения сосудов и желчных протоков. Линия, разделяющая печень на две половины, в этом случае проходит по верхней поверхности печени не у места прикрепления серповидной связки, а вправо от нее и распространяется от середины ямки ложа желчного пузыря у переднего края печени к основанию средней печеночной вены у заднего ее края и сзади проецируется на нижнюю полую вену. Плоскость через эту междолевую щель по отношению к нижней поверхности печени находится под углом 55—90°, открытым в стороны левой доли. По этой предположительной бессосудистой плоскости производят иссечение половины печени (гемигепатэктомия). На висцеральной поверхности печени эта линия соответствует левой сагиттальной борозде. Существование бессосудистой зоны подтвердили А. В. Мельников (1922), Martens (1921). В начале 50-х годов нашего столетия с помощью нашивок было доказано, что каждая из 2 долей печени в дальнейшем делится на 2 сегмента: передний и задний (правая доля) и медиальный и латеральный (левая доля) и что артериальные, воротные и желчные ветви соответствуют 4 сегментам (см. рис. 1, а, 1, б). Такое деление считают основным хирурги США. Согласно классификации Куино, печень делят на 2 половины (правую и левую), 5 секторов и 8 сегментов. В правой половине печени различают латеральный и парамедиальный секторы, в левой — латеральный, парамедиальный и дорсальный секторы. В правый латеральный сектор входят VI и VIII сегменты, в левый латеральный—II сегмент, в левый парамедиальный—III и IV сегменты, в левый дорсальный — I сегмент. Участок печени, имеющий относительно самостоятельное кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфообращение, называют сектором или сегментом. Так называемые бессосудистые щели между этими образованиями являются условными, анастомозы же между желчными протоками в бороздах между долями, сегментами и секторами отсутствуют. Одним из важных моментов в хирургической практике является обнаружение «ножки» фиброзной оболочки печени для каждого сегмента, сектора и доли. Этот участок, в котором ясно прилегают друг к другу ветви воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока, имеющие отношение к строго определенному сегменту печени, окружен одной соединительной оболочкой. При пережатии этой «ножки» во время операции или введении в сосуды красящего вещества (раствора метиле-нового синего) цвет соответствующего участка печени изменяется, и таким образом уточняют границу резекции. Доступ к «ножке» обычно осуществляется со стороны ворот печени через малососудистые борозды (портальные щели), являющиеся границами секторов и сегментов. В связи с тем что существуют индивидуальные различия ветвления внутрипеченочных сосудов и желчных протоков,

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ величина, взаиморасположенность, количество сегментов и проекция их на поверхности печени также неодинаковы. Наибольшее практическое применение получила классификация С. Couinand. Левая половина печени состоит из парамедиального, латерального и дорсального секторов, включающих I, II, III и IV сегменты. Границей между секторами является левая портальная щель. На висцеральной поверхности она начинается у ворот печени, пересекает борозду пупочной вены и, переходя на левую долю печени, делит ее на II и III сегменты. На диафрагмальной поверхности левая портальная щель соответствует межсегментарной борозде, разделяющей III и II сегменты. Левый парамедиальный сектор включает квадратную и большую часть левой (III и IV сегменты) доли. Граница между ними проходит по борозде пупочной вены. Как видно из данных рис. 2, проекция III сегмента на висцеральную и диафрагмальную поверхности может быть различной, так как плоскость, проходящая через межсегментарную борозду, проходит косо сверху вниз и сзади наперед, обусловливая этим наслаивание задних отделов III сегмента на переднюю часть II сегмента, однако размеры и III, и II сегмента могут быть индивидуально изменчивыми. Левый латеральный сектор включает один (II) сегмент и отграничивается в заднем отделе левой доли левой портальной бороздой справа и медиальнс-задним отделом борозды пупочной вены. Рис. 2. Деление печени на доли и сегменты. Проекция отдельных сегментов на нижнюю (а) и верхнюю (6) поверхности печени. Правая доля: сегменты парамедиальные — верхние V и III, латеральные VI и VII. Левая доля: квадратная доля IV и левые сегменты II и III. Арабскими цифрами обозначена проекция воротной вены и ее ветвей. На нижней поверхности печени намечена проекция желчных протоков, сплошной чертой показано место перегиба брюшины вокруг ворот печени и левой сагиттальной борозды (по Couinaud) Дорсальный сектор также включает один (I) сегмент и соответствует хвостатой доле. По особенностям желчеоттока и кровообращения дорсальный сектор нельзя отнести к одной из двух долей. Он отделен от соседних сегментов так называемой дорсальной бороздой. В состав ее входят: слева — задний отдел борозды пупочной вены, спереди — борозда ворот печени и справа— борозда нижней полой вены. Правая половина печени состоит из правого парамедиального и латерального секторов, включающих V, VI, VII и VIII сегменты. Правая портальная щель, делящая правую долю печени на секторы, не совпадает с имеющимися анатомическими образованиями. На диафрагмальной поверхности проекцию ее отыскивают, разделив расстояние от междолевой борозды до правого края печени на 3 части. При этом линия, проведенная через правую крайнюю точку, и будет правой портальной щелью. У переднего края печени эта линия начинается посередине между междолевой бороздой и правым краем печени. Она не подвержена значительным индивидуальным колебаниям. В дорсальной части правая портальная щель оканчивается у места впадения правой печеночной вены в нижнюю полую вену. Обычно в здоровой печени в области правой портальной щели не бывает сосудистых анастомозов. Последние появляются только при портальной гипертензии (цирроз печени). Проходящая между правым парамедиальным и латеральным секторами плоскость образует с висцеральной поверхностью печени угол в 30—45°, открытый вправо. «Ножки» фиброзной оболочки обоих секторов находятся в правой портальной щели. Эти секторы правой доли напоминают клинья, обращенные острым краем в сторону ворот печени; основанием их является для правого параме-диального сектора в основном диафрагмальная поверхность печени, а для правого латерального—висцеральная поверхность печени, правый и задний ее края. Правый парамедиальный сектор включает V и VIII сегменты, правый латеральный—VI и VII сегменты. Межсегментарными щелями оба сектора делятся на передние (V и VI) и задние (VII и VIII) сегменты, причем V, VI и VII сегменты проецируются как на диафрагмальную, так и на висцеральную поверхность печени, в то время как VIII сегмент на висцеральной поверхности не виден. Размеры секторов и сегментов значительно варьируют, однако всегда при уменьшении одного из них увеличивается другой и наоборот, поэтому при секторальных или сегментарных резекциях в первую очередь необходимо ориентироваться на «ножку» фиброзной оболочки. Пережав ее или введя красящее вещество в сосуд, по изменению цвета соответствующего участка печени устанавливают границы возможной резекции. Секторы и соответствующие сегменты печени расположены веерообразно вокруг ворот печени, как

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ основного коллектора кровоснабжения и желчеоттока. Как правило, каждая доля, сектор или сегмент имеют свои собственные сосуды и желчные протоки, входящие в состав соответствующей «ножки» фиброзной оболочки, но часто, как показали исследования Г. Е. Островерхова, В. Ф. Забродской и О. А. Умбрумянц (1966), в состав «ножки» одного сектора попадают сосуды и желчные протоки соседнего сектора или сегмента, поэтому лигирование «ножки» одного сегмента может привести к выключению кровообращения или желчеоттока в соседних сегментах. Задача несколько облегчается тем, что сосуды и желчные протоки соседних участков печени обычно располагаются в проксимальных отделах «ножки» у основания и поэтому лигирование ее в дистальном отделе безопасно. Венозная система печени включает воротную вену и вены печени. Воротная вена является одним из наиболее крупных венозных стволов. Она имеет длину 6—8 см и диаметр 1—1,5 см. Воротная вена собирает кровь из всех непарных органов брюшной полости и образуется в большинстве случаев из слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. Кроме того, в нее впадают верхняя панкреато-дуоденальная, предпилорическая, правая и левая желудочные вены, а иногда даже нижняя брыжеечная и средняя ободочная вены. После слияния этих вен позади головки поджелудочной железы и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, обычно на уровне La и Li, воротная вена в толще печеночно-дуоденальной связки, располагаясь позади печеночной артерии и протока, подходит к воротам печени. Позади воротной вены находится нижняя полая вена. Их разделяют две плотные мембраны, брюшинный покров и частично хвостатая доля печени. В воротах печени вена делится на две ветви — широкую правую, вступающую в правую долю, и узкую левую, идущую в поперечном направлении от ворот печени влево и несущую кровь к левой и квадратной долям. В ряде случаев перед вступлением в ткань печени воротная вена делится на 3, а иногда и на 4 ветви. После разделения воротной вены от правой ветви отходят правая пара-медиальная и латеральная ветви; V сегмент и частично VIII снабжаются первой ветвью, VI и VII сегменты— второй. Правая долевая воротная вена посылает небольшие веточки к хвостатой доле (I сегмент), о чем необходимо помнить при резекции с рассечением нижнего края междолевой борозды. Ветвь воротной вены, идущая в левую долю печени, состоит из двух отростков — поперечного и передне-заднего. Последний находится в левой сагиттальной борозде и имеет два рога—левый парамедиальный и левый латеральный, идущие к соответствующим секторам. Воротная вена левого парамедиального сектора распределяется в III и IV сегментах. Воротная вена левого латерального сектора (II сегмента) представляет собой сравнительно небольшую, идущую косо кзади и влево к левой треугольной связке ветвь воротной вены. Дорсальный сектор (I сегмент) получает кровоснабжение одновременно из правой и левой воротных вен, однако ветви левой воротной вены в этих случаях являются основными. Слияние желчных протоков в воротах печени по типу бифуркации установлено у 56% обследованных, по типу трифуркации в различных вариантах—у 39%, по типу квадрифуркации—3%. Исследованиями с одновременным контрастированием воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков установлено, что варианты их формирования наблюдаются только в области ворот печени, а внутрипаренхиматозное взаимоотношение более постоянно (Г. Е. Цай, 1982). Бессосудистая срединная щель между правой и левой частями печени определяется только по ветвям воротной вены, в то время как ветви печеночной артерии и желчные протоки заходят за эту границу и даже анастомозируют между собой. Вены печени являются составной частью ее венозной системы, которая начинается с центральных вен долек печени. Последние сливаются с центральными венами других долек, образуя поддоль-ковые вены. Из них образуются сборные вены, идущие из различных сегментов печени. Сборные вены, сливаясь, образуют 3 главные вены печени—правую, левую и среднюю (рис. 3). В правую печеночную вену происходит отток крови из VI и VII сегмен-тов, в среднюю—из IV, V и VIII сегментов, а в левую—из II и III сегментов. Отток крови из I сегмента происходит по 1—2 небольшим венам в полную вену у места вхождения ее в печень. Кроме крупной правой печеночной вены, имеются еще 2—4 мелкие вены, по которым оттекает кровь из VI и VII сегментов. Средняя и левая печеночные вены нередко сливаются и впадают в нижнюю полую вену общим стволом. Особенностью печеночных вен является то, что их стенки фиксированы к печени, поэтому они не спадаются после ранения; кровотечение не останавливается самостоятельно, возможна даже воздушная эмболия. Варианты образования печеночных вен, по данным С. Couinand (1981), могут быть следующими: отдельная вена IV сегмента, впадающая в место слияния левой и средней печеночных вен (13%); отдельная вена VI II сегмента, впадающая непосредственно в нижнюю полую вену (3%); две левые печеночные вены—от II и III сегментов Рис. 3. Схема взаимоотношения (19%); отток крови из VI сегмента в среднюю печеночную вену (13%); воротной и печеночной вен (по В. гипертрофия правой нижней печеночной вены, при которой она С. Шапкину) становится больше правой верхней печеночной вены (11%). Артериальная система печени. Источником артериального кровоснабжения печени является чревный ствол, от которого отходит общая печеночная артерия. Последняя

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ идет вдоль правой ножки диафрагмы и на уровне привратниковой части желудка у верхней части двенадцатиперстной кишки делится на следующие ветви: собственную печеночную, правую желудочную и желудочно-дуоде-нальную. Собственная печеночная артерия располагается в печеночно-дуоденальной связке впереди воротной вены и слева от общего печеночного протока. У пожилых людей ствол собственной печеночной артерии иногда удлиняется и извивается, в связи с чем петля ее может заходить на переднюю поверхность общего печеночного протока (И, М. Тельман, 1963). У ворот печени собственная артерия несколько слева от линии деления печени на две доли делится на левую и правую ветви. У 50—60% больных место деления совпадает с местом слияния печеночных протоков. Число ветвей варьирует от 2 (20%) до 3—5 (80%). Место разветвления сосуда особенно тщательно должно быть исследовано при иссечении левой половины печени и квадратной доли. В тех случаях, когда собственная печеночная артерия делится на 3 ветви, средняя снабжает кровью квадратную долю печени (IV сегмент). По данным С. П. Федорова (1924—1934), лишь у 55% людей имеется типичное расположение собственной печеночной артерии и ее ветвей, описанное нами выше. У остальных 45% людей обнаруживаются следующие варианты: I вариант: от конца собственной печеночной артерии отходят сразу 4 ветви: желудочно-дуоденальная, пилорическая, правая и левая печеночные артерии (20%); II вариант: общая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии позади воротной вены, а затем делится на желу-дочно-дуоденальную и собственную печеночную артерии (5%); III вариант: левая печеночная артерия отходит от чревного ствола, а правая печеночная артерия является его продолжением (10%); IV вариант: правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии, а левая—от чревного ствола, от которого отходят желудочно-дуоденальная и правая желудочная артерии

Рис. 4. Отношение правой печеночной артерии к печеночному протоку (по Rio-Branco) Немаловажное значение для хирургической практики имеет «аномальное» расположение собственной печеночной артерии. Так, по данным С. П. Федорова (1934), у каждого 5-го, а по данным Schumacher (1928), у каждого 3-го больного во время операции на общем печеночном протоке обнаруживается, что его переднюю поверхность пересекает артериальный ствол, который в одних случаях является печеночной артерией, в других — пузырной. Очень удачна в этом отношении схема Рио-Бранко (рис. 4). По данным А. Н. Максименкова (1972), правая печеночная и пузырная артерии чаще всего проходят позади общего печеночного протока, однако в ряде случаев (11%) эти артерии пересекают его спереди, а иногда (17%) располагаются справа или слева. Не следует также забывать и о различных, не так уж редко встречающихся аномалиях расположения артериальных сосудов, а также о существовании дополнительных артерий, повреждение которых во время операции может нанести непоправимый вред жизненно важным участкам печени. Особую опасность представляют аномалии сосудов в дистальном отделе печеночно-дуоденаль-ной связки и в воротах печени, где наиболее часто приходится выполнять реконструктивные вмешательства. Атипичное расположение артериальных стволов можно наблюдать и в воротах печени. Так, по данным Г. А. Михайлова (1976), у 27% больных, кроме обычных 3 элементов (общего печеночного протока, воротной вены, собственной печеночной артерии) наблюдается 4-й дополнительный элемент—левая печеночная артерия (диаметром 1,5—4 мм), отходящая от левой желудочной артерии. Расположение ее в

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ воротах печени самое левое по отношению к остальным элементам. Эта артерия может питать часть или всю левую долю печени, квадратную долю и часть хвостатой доли. Иногда в воротах печени могут находиться 3 самостоятельные артерии: правая печеночная, исходящая из верхней брыжеечной артерии, левая печеночная, исходящая из левой желудочной артерии, и между ними — ветвь собственной печеночной артерии, идущая к квадратной доле. Следует помнить, что подобные аномалии, как правило, соче-танные. Они сочетаются как с другими сосудистыми аномалиями, так и с аномалиями желчных протоков. Внутриорганные печеночные артерии разветвляются вместе с венозными сосудами и печеночными протоками. До настоящего времени не выяснен вопрос о сосудистых анастомозах между левой и правой долями печени. Наличие внутрипеченочных артериальных анастомозов между отдельными половинами печени некоторые исследователи отрицают вовсе, другие, наоборот, считают, что они существуют. И. Н. Ищенко и О. Е. Алексеенко (1964) на основании исследования 100 препаратов печени установили, что внутриорганные ветвления артериальных сосудов не всегда соответствуют внешнему делению печени на 4 доли. Авторы обнаружили мелкие анастомозы вне ткани печени. Однако при рассечении печени по линии половин струйного кровотечения не бывает, что свидетельствует об отсутствии прямых внутриорганных анастомозов и указывает на необходимость обязательного проведения лобэктомии или сегментарной резекции лишь после перевязки магистральных сосудов во избежание некроза паренхимы печени. Внутриорганные анастомозы представляют собой сосуды малого калибра, которых обычно недостаточно для восстановления коллатерального кровообращения. Внешнеорганные анастомозы представлены желудочно-дуо-денальной и правой желудочной артериями, отходящими от общей печеночной артерии. При перевязке последней до отхождения указанных выше ветвей коллатеральное кровообращение в печени может восстановиться. В. Ф. Парфентьева (1960) обнаружила анастомозы между собственной артерией печени и добавочными артериями. На этом основании она утверждает, что перевязка собственной печеночной артерии при наличии добавочных артерий печени безопасна. Лимфатическая система. Существует сеть поверхностных и глубоких лимфатических сосудов печени. Лимфатические сосуды с правой верхней поверхности печени, сливаясь в более крупные стволы у правой треугольной связки, прободают диафрагму и впадают в грудной проток. С левой верхней поверхности печени сосуды проникают в грудную полость в области левой треугольной связки. С нижней поверхности печени лимфатические сосуды идут к воротам печени. Сюда же оттекает лимфа по глубоким сосудам из ткани печени. В воротах печени и вдоль печеночно-дуоденаль-ной связки концентрируется основное количество лимфы и лимфатических узлов. Два лимфатических узла имеют большое значение в хирургии печени. Это постоянный лимфатический узел на левой поверхности пузырной шейки (железа Maskagni), который служит ориентиром при отыскании пузырной артерии, и лимфатический узел, располагающийся в печеночно-дуоденальной связке сразу же над двенадцатиперстной кишкой или на правой боковой поверхности общего желчного протока под правым краем двенадцатиперстной кишки. Этот узел является ориентиром при отыскании дистального конца общего желчного протока при повторных операциях. Затем лимфоотток идет вдоль воротной вены (сюда поступает лимфа с нижней поверхности печени, головки поджелудочной железы) в аортальные лимфатические узлы, откуда лимфа направляется в грудной проток. Иннервация печени осуществляется за счет парасимпатической и симпатической частей вегетативной нервной системы. Парасимпатическая иннервация происходит за счет правого блуждающего нерва, симпатическая—за счет веточек чревного сплетения, главным образом правого чревного нерва. Веточки чревного сплетения, оплетая собственную печеночную артерию, образуют печеночное сплетение. Из правой веточки сплетения, идущей к желчному пузырю, образуется пузырное сплетение. Такие же веточки идут к общему желчному протоку, располагаясь на боковой и задней его поверхностях. Веточки блуждающего нерва вплетаются в указанные сплетения, проходя предварительно через чревное сплетение, и не отличаются от симпатических волокон. Физиология. Печень является органом, который участвует практически во всех обменных процессах организма. Без печени существование организма невозможно. Через портальную кровь и лимфатические сосуды из кишечника в печень поступают питательные вещества, витамины и другие компоненты, необходимые для нормальной жизнедеятельности организма. Установлено, что факторы, вызывающие регенерацию паренхимы печени после ее резекции, содержатся в крови, поступающей по воротной вене (Т. Starri и соавт., 1978). Снабжение печени кислородом происходит за счет артериальной крови. По воротной вене протекает 60—70%, по собственной печеночной артерии — 30—40% объема крови, проходящей через печень. При флоумет-рии 88 здоровых лиц установлено, что кровоток по воротной вене составляет в середнем (889±284) мл/мин (F. Moviyasy и соавт., 1984). Путем изучения коррозионных препаратов выявлено, что обычно у человека имеются анастомозы между артериями печени и диафрагмальными артериями (В. Reimann и соавт., 1983) Продукты метаболизма, а также токсические вещества фиксируются в печени и затем выводятся с желчью в кишечник. За 1 сут печень выделяет до 1 л желчи. В норме желчь прозрачная, светло-желтого цвета, чаще слабощелочной реакции. Состоит в основном из воды (97% объема), желчных солей (1—2%), билирубина, лецитина, холестерина, жирных кислот и других веществ. Относительная плотность желчи

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ 1,01. Выделяющаяся в кишечник желчь участвует в эмульгировании пищевых жиров. В подвздошной кишке желчные кислоты вновь всасываются в кровь и через воротную вену возвращаются в печень. При нарушении процесса всасывания в подвздошной кишке желчные кислоты попадают в толстую кишку, при этом угнетается их выделение печенью (С. Owyang и соавт., 1983). Уровень билирубина в крови и в лимфе грудного протока приблизительно одинаков. После наружного дренирования грудного протока и отведения лимфы вне кровеносного русла уровень билирубина как в крови, так и в лимфе снижается (А. Е. Dumont и соавт., 1961).

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

ГЛАВА 3. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ Повреждения печени относятся к тяжелым травмам. В мирное время частота их составляет 21—28 %, причем закрытые повреждения наблюдаются у 26—51 % пострадавших, колото-резаные ранения — у 46— 70 %, огнестрельные —у 4—8 %. Травматические повреждения печени встречаются в среднем у 1 на 1300 больных и в 287 из 1310 вскрытий погибших от травматических повреждений. Чаще страдают мужчины—4:1 (А. И. Сичкарук, 1972;А. Е. Романенко, 1978; С. А. Шалимов и соавт., 1990; R. N. Саг-mana и соавт., 1982, и др.). По данным литературы, колото-резаные и огнестрельные ранения явились причиной травмы печени у 58,1 % мужчин, в то время как закрытая травма, преимущественно автодорожная, отмечена у 64,6 % женщин. Редко разрыв печени происходит спонтанно на фоне беременности. С 1844 г. описано более 120 наблюдений подобной патологии. У большинства беременных отмечалось повышение артериального давления. Возраст пострадавших с травмами печени составляет в среднем 29 лет—31 год, хотя отмечены индивидуальные колебания от периода новорожденности до 81 года (Т. И. Гуляева, 1975;Z. M. Flint и соавт., 1977). Различные виды поврежденной печени представлены на рис. 18. Мы оперировали 83 больных с повреждениями печени в возрасте от 7 до 38 лет. Колото-резаные раны отмечались у 12 больных, огнестрельные—у 1, закрытые повреждения—у 70. Изолированная травма печени была у 59 больных, сочетанная—у 14. Этиология и патогенез. Среди причин повреждений печени мирного времени ведущее место занимают транспортный и бытовой травматизм (72—87%), 13—22% приходится на долю промышленного травматизма. Другие причинные факторы — родовая травма, повреждение патологически измененной печени — наблюдаются у 0,9—1,5 % больных. Колото-резаные раны печени характеризуются длинным и узким раневым каналом, незначительным повреждением окружающей паренхимы. После извлечения ранящего предмета стенки канала смыкаются. Кровь и желчь из паренхимы печени изливаются в свободную полость, но возможно формирование гематомы в толще органа. Объем кровопотери и желчеистечения определяется диаметром поврежденных сосудов и желчных протоков. Рваные раны являются результатом внедрения в печень небольшого предмета, двигающегося с большой скоростью. Входное отверстие часто значительно меньше, чем полость внутри печени. Окружающая раневой канал паренхима находится в состоянии контузии и парабиоза. Если повреждены крупные сосуды и желчные протоки, то происходит обильное истечение крови и желчи в брюшную полость. Рис. 18. Отдельные виды повреждений В тех случаях, когда во время первичной хирургической печени: обработки достигнут гемостаз, но участки паренхимы, а — центральная гематома печени: б — находившиеся в состоянии парабиоза, не удалены, возможно разрывы и трещины печени при омертвение их с формированием через 10—15 сут секвестров сдавлении грудной клетки или кисты, или абсцесса по ходу раневого канала. Закрытые повреждения печени возникают в результате удара в живот, сдавления тела, падения с высоты, а у новорожденных — при несоответствии размеров плода и таза матери, реанимации детей, родившихся с признаками асфиксии. Механизм закрытой травмы— сдавление, удар или противоудар. В результате травмы происходит разрыв, а при очень сильном воздействии — размоз-жение паренхимы печени. Возможен разрыв печени с истечением крови и желчи в брюшную полость или же центральный разрыв без нарушения целости фиброзной оболочки, когда кровь и желчь скапливаются внутри печени. В ряде случаев наблюдаются спонтанные разрывы печени при патологическом ее состоянии. Такие разрывы отмечены у 8 % больных с первичной карциномой печени, при токсикозе беременных, сифилисе, тифозной лихорадке, малярии. Спонтанным разрывам подвержены также сосудистые аневризмы печени. Спонтанные разрывы печени при беременности чаще возникают во 2-м и 3-м периодах или сразу после родов. Многие авторы связывают это явление с токсемией и токсическим васкулитом. При патологических процессах в печени значительно увеличивается ее объем и она становится более уязвимой. Достаточно небольшой травмы или резкого напряжения брюшного пресса (роды, кашель, поднятие тяжести и даже изменение положения тела), как наступает разрыв органа. Тяжесть закрытых повреждений печени, помимо обширных разрывов паренхимы и сосудов, связана

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ также с частыми сопутствующими повреждениями. Так, у 42 больных с закрытой травмой печени отмечено 112 сопутствующих повреждений, в то время как после 10 колото-резаных и 2 огнестрельных ранений их было 18 (М. J. Kaisaluoma и соавт., 1977). Перечисленные обстоятельства обусловливают высокую смертность после сочетанной закрытой травмы печени (табл. 2). У 102 пострадавших с закрытой травмой печени изолированные повреждения составили 55,8 %, сочетанные — 44,2 % (С. Д. Атаев, 1975). Из 172 пострадавших с колото-резаными ранами печени на месте происшествия погибли 21, из 107 пострадавших со слепыми огнестрельными ранениями умерли 33 (К. А. Грачев, 1972). Высокую летальность отмечали при травме печени еще во время первой мировой войны (66,2%). В настоящее время она несколько снизилась, но все же остается довольно высокой — 45— 60 % (А. Е. Романенко, 1978). По данным Н. 3. Козлова и соавторов (1986), летальность при повреждениях печени колеблется от 8,3 до 23 %. Особенно тяжело протекают повреждения с глубокими разрывами паренхимы, а при полном разрыве паренхимы между долями или даже в пределах одной из долей летальность достигает 100 %. Изучив результаты хирургического лечения 239 больных с травмагическими повреждениями печени Таблица 2. Исходы закрытых повреждений печени (С. А. Боровков, С. Д. Атаев, 1978)

, авторы установили, что при повреждениях печени в области VIII сегмента смертность и осложнения отмечаются в 71 % наблюдений, V сегмента—в 64%, IV сегмента—в 66%, VII сегмента—в 59%, II сегмента—в 23%, III сегмента—в 10%. Летальность и осложнения при повреждении левой доли наблюдаются лишь в 22 % наблюдений, в то время как при повреждении правой доли — в 78 %. Основной причиной летальных исходов при травме печени является кровотечение (48%), реже больные умирают от перитонита (16 %) и других причин (36 %). Массивные кровотечения, сопровождающие разрывы печени, связаны с плохой сократительной способностью паренхимы, постоянным движением печени при дыхании, отсутствием клапанов в печеночных венах и плохим их сокращением, а также с расстройством свертывания крови в связи с истечением желчи в рану. Темп и объем кровопотери зависят от калибра поврежденных сосудов. Если повреждения крупных сосудов нет, возможна спонтанная остановка кровотечения. J. S. Aldrete и соавторы (1979) наблюдали ее у 21 из 108 больных. В результате повреждения паренхимы внутри печени могут образоваться внутрипеченочные гематомы. Jeis и соавторы (1981) наблюдали их у 15 больных. Гематомы рассосались самостоятельно у 9 больных. Значительное увеличение гематомы с нарастанием признаков анемии явилось показанием к хирургическому лечению у 2 больных, абсцесс печени—у 4. Осложнения возникают через 1—28 сут после травмы. Зависимости частоты осложнений от локализации гематом не выявлено. Особо неблагоприятным в отношении прогноза оказалось сочетание гематомы и проводимой по поводу других заболеваний терапии антикоагулянтами. Одним из тяжелых осложнений травматических повреждений печени является гемобилия. Сущность ее состоит в том, что кровь из поврежденного сосуда скапливается вокруг желчного протока и через травматический дефект стенки последнего поступает в желчевыводяшие пути. Раз возникнув, гемобилия неизменно рецидивирует до тех пор, пока не будет устранено сообщение между сосудом и желчным протоком либо больной не погибнет от кровопотери. Такое течение болезни связывают с тем, что желчь значительно замедляет рост соединительной ткани и регенерацию паренхимы печени (Р. Sand-blom, V. Mizkovitch, 1977). Медленно поступающая в желчные протоки кровь не сворачивается, а транзитом проходит в двенадцатиперстную кишку. Однако если удельный объем крови в желчных протоках превысит 70 %, происходит образование сгустков, которые вызывают обту-рационную желтуху (К. A. Merendino и соавт., 1963). Спонтанное прекращение гемобилии возможно только в тех случаях, когда причиной ее была пункционная чрескожная чреспе-ченочная холангиография (J. Е. Loodnight, F. W. Blaisdill, 1981). Таблица 3. Зависимость количества и локализации повреждений печени от характера травмы (В. С. Шапкин, Ж. А. Гриненко, 1977, *

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

* В скобках приведено количество умершихБилигемия — редкое осложнение травмы печени. Оно описано при одновременном поражении крупных печеночных вен и желчных протоков (G. Wittrin и соавт., 1978). Во время диастолы в нижней полой вене создается отрицательное давление до 5 см вод. ст., а в желчных путях в промежутках между едой давление достигает 15 см вод. ст. и более. При наличии сообщения между печеночными венами и желчными протоками создаются условия для забрасывания желчи в кровь. Спонтанного закрытия билиовенозных свищей до настоящего времени не наблюдали. В отдаленные сроки после закрытых травм печени возможны секвестрация, образование абсцесса или кисты по месту разрыва. Патологическая анатомия. Большие объем и масса печени, значительная площадь соприкосновения с реберной дугой, прочность связочного аппарата, превосходящая прочность самого органа (Б. В. Петровский, 1972), являются факторами, способствующими повреждению печени даже при относительно небольшой силе внешнего воздействия. Зависимость количества и локализации повреждений печени от характера травмы представлена в табл. 3. Представленные данные свидетельствуют о том, что множественные повреждения печени, преимущественно расположенные в правой анатомической доле ее, сопровождаются высокой летальностью. Открытые ранения (84,4 % составили колото-резаные раны) обычно одиночные и чаще поражают левую анатомическую половину печени. Анализ клинических наблюдений и экспериментальных исследований показывает, что при закрытой травме печени разрывы ее чаще всего проходят по срединной, правой портальной и межсегментарным щелям. Только при большой силе воздействия наблюдаются разрывы крупных сосудов и желчных протоков. Разрыв долевых ветвей воротной вены, собственной печеночной артерии и долевых желчных протоков обнаружен соответственно в 25,5, 18,9 и 17,7 % наблюдений, разрыв правой верхней печеночной, средней печеночной и левой печеночной вен — соответственно в 25,5, 12,8 и 1,5 % наблюдений (П. И. Лукьянов, 1968). Морфологические изменения в печени при травме бывают в виде трещин, разрывов, очаговых некрозов и кровоизлияний. Динамика патоморфологических изменений в печени после закрытой травмы изучена С. Д. Атаевым (1975). Признаки посттравматического гепатита развиваются уже через 6 ч после травмы и прослеживаются на расстоянии до 15 см от места разрыва паренхимы. В 1-е сутки после травмы отмечаются сосудистые расстройства, начальные некробиотические и некротические изменения паренхимы печени, которые достигают максимальной выраженности к 3—5-м суткам. Проявления репаративных процессов удается обнаружить через 10—15 сут после травмы, а окончательная нормализация структуры печени происходит спустя 30—180 сут. Если разрывы печени сопровождаются повреждением фиброзной оболочки, то кровь и желчь обнаруживаются в брюшной полости; если повреждена и диафрагма, то последние попадут в плевральную полость. В том случае, если фиброзная оболочка не повреждена, излившиеся кровь и желчь скапливаются под ней и отслаивают ее на значительном протяжении. Субкапсулярные повреждения встречаются редко, течение их более скрытое, так как внутрибрюшное кровотечение при этом отсутствует. Наиболее приемлемой является классификация повреждений печени, предложенная Г. Ф. Николаевым (1955), в основу которой положены как клинические, так и секционные данные. А. Повреждения печени без нарушения целости фиброзной оболочки: 1) субкапсулярные гематомы;

2) глубокая, или центральная, гематома. Б. Повреждения печени, сопровождающиеся нарушением целости фиброзной оболочки;

1) одиночные и множественные трещины; 2) разрывы изолированные и сочетающиеся с трещинами; 3) размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты;

4) разрывы и трещины печени, сопровождающиеся повреждением желчного пузыря и крупных желчных протоков;

5) изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченоч-ных желчных протоков.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Повреждения печени без нарушения целости фиброзной оболочки. На практике чаще приходится сталкиваться со второй фазой подобного поражения, когда подкапсулярная гематома, образовавшаяся вследствие повреждения поверхностных сосудов пече-ни, в результате повторной небольшой травмы или сотрясения самопроизвольно вскрывается в брюшную полость. В первой же фазе такие больные чаще попадают в стационар по поводу ушиба печени или продолжают работать, испытывая небольшую боль в области правого подреберья. Общее состояние при этом существенно не нарушается. Субкапсулярная гематома. Количество излившейся под фиброзную оболочку крови обычно небольшое, но всегда имеется хотя бы поверхностное нарушение целости паренхимы печени и поверхностных сосудов. Отслойка фиброзной оболочки происходит на небольшом протяжении, если гематома не увеличивается в результате продолжающегося кровотечения. Иногда гематома захватывает всю переднюю и диафрагмальную поверхности. Повреждение паренхимы печени бывает столь незначительным, что его иногда трудно заметить невооруженным глазом. Г. Ф. Николаев (1955) наблюдал субкапсулярные гематомы у 5 из 260 погибших с закрытыми травмами печени. Мы у 7 (8,4 %) из 83 больных по анамнестическим данным установили, что внутрибрюшное кровотечение является результатом разрыва фиброзной оболочки уже отслоенной гематомой. Эти больные перенесли травму печеночной области за 3—4 дня до поступления в клинику. В области трещин паренхимы обнаружены участки некроза печеночной ткани. При гистологическом исследовании отмечалась лейкоцитарная реакция. У всех больных не наблюдалось кровотечения из поврежденных участков паренхимы. Глубокая, или центральная, гематома. Из-за трудности клинической диагностики подобные повреждения печени определяются редко. Чаще всего они не являются первопричиной смерти или срочной операции. Центральную гематому печени мы заподозрили у 2 (2,4%) больных по наличию гемобилии на 2е—3-й сутки после тупой травмы живота. Повреждения печени, сопровождающиеся нарушением целости фиброзной оболочки. Эта группа повреждений объединяет все ранения печени (проникающие и непроникающие) в связи с наличием общего синдрома внутрибрюшного кровотечения, с которым и приходится сталкиваться хирургу. До операции определить количество повреждений печени невозможно, их устанавливают лишь на секции или во время операции при тщательном осмотре органа. Как и Г. Ф. Николаев (1955), мы разделили трещины и разрывы печени на 5 подгрупп в связи с их различной патологоанатоми-ческой картиной и способами хирургического лечения. Одиночные и множественные трещины. Трещины характеризуются линейным расположением, чаще они множественные, распространяются в глубь органа вдоль соединительнотканных прослоек, отсутствует зияние краев раны. Края трещин обычно неровные, но соприкасаются, между ними отмечается небольшое скопление крови. Одиночные трещины относятся к легким повреждениям, не сопровождающимся большим кровоизлиянием в брюшную полость (больные иногда даже не попадают в операционную). Множественные трещины относятся к тяжелым, сопровождающимся массивным кровотечением. Часто они сочетаются с повреждением других органов брюшной и грудной полостей. Повреждение правой доли печени отмечено в 14 раз чаще, чем левой, и только у 6 больных мы отметили повреждение обеих долей. Страдает больше всего диафрагмальная поверхность (88 %), затем нижняя (8 %) и обе одновременно (4 %). У большинства больных трещины были множественными. На диафраг-мальной поверхности органа трещины имели поперечное направление, на нижней — продольное; длина их составляла 3—10 см, глубина — 3—5 см. Множественность повреждений находилась в прямой зависимости от силы травмы. Перехода трещин с одной доли на другую нами не отмечено. Отмечался лишь переход трещин с нижней поверхности на диафрагмальную, особенно в тех случаях, когда они располагались вдоль желчного пузыря. Разрывы изолированные и сочетающиеся с трещинами. Это чаще всего зияющие раны различной глубины и протяженности, по углам переходящие в трещины. Просвет их выполнен сгустками крови и оторванными или некротизированными участками печеночной ткани. Раны, нанесенные ножом, имеют гладкие края, небольшую протяженность, но значительную глубину; часто они множественные. При них наблюдается значительное кровотечение, а в ряде случаев — истечение желчи. Огнестрельные раны напоминают разрывы, но они отличаются более круглой формой. Раневой канал выполнен размозженной и некротизированной тканью, имеются входное и выходное отверстия или ранящий снаряд находится внутри паренхимы печени. Ранения современным огнестрельным оружием имеют значительные отличия. Вследствие высокой скорости движения и плохой устойчивости в полете пуля при попадании в орган перемещается по сложным траекториям. Полость внутри органа обычно значительно больше, чем входное отверстие. Часто наблюдаются множественные разрывы печени, имеющие такую же форму, как и при закрытой травме (R. H. Carmona и соавт., 1982). Подавляющее большинство изолированных разрывов в сочетании с трещинами локализовалось на диафрагмальной поверхности печени и имело поперечное направление. Длина ран достигала 10—25 см, глубина не превышала 5 см. Между краями ран имелось большое количество сгустков крови и оторвавшихся или почти оторвавшихся участков паренхимы печени. Масса отторгнутых частей составляла

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ от 50 до 250 г. По краям ран в паренхиме отмечались мелкие кровоизлияния. У 17 % больных были одиночные трещины, не имеющие непосредственного отношения к разрывам печени и располагающиеся на значительном расстоянии от них. Размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты. В большинстве своем эти повреждения являются несовместимыми с жизнью, и таких больных сравнительно редко доставляют в клинику в операбельном состоянии. Возникают они обычно в результате тупых травм, часто сочетаются с повреждением других внутренних органов, травмой черепа, костей, в связи с чем больные погибают на месте происшествия от тяжелого травматического шока. Размозжение печени — один из частых видов тяжелых повреждений. Ему чаще подвергаются обе доли, которые после травмы представляют собой крупнозернистую массу, состоящую из паренхимы и крови. Травматическое повреждение печени, сопровождающееся повреждением желчного пузыря и крупных желчных протоков, мы наблюдали у 8,3 % больных, доставленных в нашу клинику для оперативного лечения. Повреждения возникли после тупых травм значительной силы (удар тяжелым предметом, попадание под колеса автомашины, сдавление между вагонами и др.). Повреждение желчного пузыря отмечалось в виде его отрыва, пропитывания стенок кровью, разрывов со вскрытием просвета и истечением желчи в брюшную полость. Повреждение общего желчного протока отмечено нами у 2 погибших больных, оно сочеталось с отрывом желчного пузыря и пузырного протока. Разрывы локализовались в супрадуоденальной части общего желчного протока и месте впадения в него пузырного протока. В одном случае был продольный разрыв, в другом — косо-поперечный. Изолированное травматическое повреждение желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, благодаря их глубокому расположению, наблюдается редко и описано в литературе как казуистика. По данным А. С. Раренко (1978), всего в литературе описано 233 наблюдения травматических повреждений желчного пузыря, причем у 55 больных были изолированные разрывы. Автор делит повреждения желчного пузыря на 3 группы: 1) разрыв желчного пузыря; 2) отрыв желчного пузыря от печени; 3) сочетание отрыва желчного пузыря с его разрывом. Еще реже встречаются изолированные травматические повреждения общего желчного протока. Нерр и соавторы (1964) нашли в литературе описание 61 подобного повреждения и сами наблюдали 2 таких больных. Подобные повреждения нами обнаружены лишь у 3 умерших на секции. У 2 больных был разрыв желчного пузыря у его шейки, у 1 — полный отрыв общего желчного протока в супрадуоденальной части. Такие повреждения возникают при тяжелых травмах, и разрыв происходит подобно разрывам полых органов (кишечник, желудок). Отрыв общего желчного протока происходит в результате резкого смещения двенадцатиперстной кишки. У наблюдаемых нами больных повреждение желчного пузыря и общего желчного протока не было причиной смерти: 2 больных умерли от сочетанных повреждений головного мозга, у 1 больного был отрыв корня брыжейки тонкой кишки. Таким образом, чаще всего повреждения печени сопровождаются образованием изолированных разрывов в сочетании с трещинами. Эти повреждения встречаются почти одинаково часто у погибших в момент травмы и доставленных для оперативного лечения. На втором месте по частоте находятся одиночные и множественные трещины.

Чем меньше размозженных участков печеночной паренхимы, тем быстрее происходит заживление ран. Лучше заживают колотые раны. Если поврежденной паренхимы небольшое количество, она рассасывается, и на месте кровяного сгустка образуется соединительнотканный рубец. При обширных размозжениях образуется более грубый рубец или возникает нагноение—абсцесс печени (И. А. Криворотов, 1949; Г. Ф. Николаев, 1955). Сосуды, располагающиеся вокруг ран печени, содержат тромбы и свободно лежащие отторгнутые гепатоциты, которые иногда являются источником эмболии легочной артерии.

Клиника травматических повреждений печени разнообразна. Это обусловлено сочетанностью повреждений печени, а также осложнениями, которые возникают или сразу после травмы (кровотечение), или через некоторое время (абсцедирование, нагноение экссудата); основным осложнением, встречающимся почти у 75% больных, является шок. Он характеризуется общей слабостью, бледностью кожи и слизистых оболочек, холодным потом, частым и поверхностным дыханием, головокружением или потерей сознания, похолоданием конечностей, жаждой, понижением артериального давления, учащением пульса. Эти симптомы возникают в первые часы после травмы и затем усиливаются за счет кровотечения и перитонита. Возбуждение, отмечающееся у ряда больных в первые часы после травмы, характерно для эректильной фазы шока, которая вскоре (через 4—5 ч) сменяется торпидной и проявляется резким угнетением сознания,

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ расстройством дыхания, падением артериального давления. Вывести больного из такого состояния крайне трудно. Явления шока при повреждении печени являются следствием травматического раздражения рецепторов тканей грудной клетки, брюшной стенки, брюшинного покрова и самой ткани печени, а также кровотечения. Особенно выражены они при сочетанных повреждениях печени и других органов, сопровождающихся попаданием в брюшную полость желудочного или кишечного содержимого. Переломы костей таза, конечностей, ребер, повреждения легких еще больше усиливают шоковое состояние. Признаки шока при госпитализации отмечены у 35,2—41 % больных с повреждениями печени (Г. А. Покровский, В. С. Дурнев, 1970; И. М. Мороз, А. С. Король, 1986; J. S. Aldrete и соавт., 1979). Выделяют три степени шока у больных с повреждениями печени (С. Е. Incas, А. М. Ledgerwood, 1978): I степень—артериальное давление удерживается на нормальном уровне; II степень— максимальное артериальное давление менее 80 мм рт. ст., но нормализуется после восполнения объема циркулирующей крови; III степень—артериальное давление менее 80 мм рт. ст. и не восстанавливается, несмотря на внутривенное введение значительного количества жидкости. Последняя степень шока отмечена при повреждении крупных сосудов и продолжающемся кровотечении. Тяжесть состояния при повреждении печени обусловливается не только шоком, но и величиной кровопотери, которая в свою очередь зависит как от характера повреждения, так и от времени, прошедшего с момента травмы. Наибольшая кровопотеря (до 2500 мл) отмечена при размозжении печени,наименьшая (от 50 до 100 мл)—при субкапсулярном и внутрипеченочном повреждениях. Боль является почти постоянным симптомом повреждения печени и может быть даже при отсутствии клинических проявлений шока. Боль обычно сильная и усугубляется дыхательными движениями. Однако некоторые больные ее вовсе не ощущают. Локализация боли—правый верхний квадрант брюшной полости с иррадиацией в правое плечо, лопатку, правую половину шеи. Разрывы выпуклой части печени сопровождаются сильной болью в области правой лопатки и нижней половины грудной клетки. При повреждении нижней поверхности печени боль локализуется в печеночно-пупочной области (Г. Мондор, 1939). При центральном разрыве печени с повреждением желчных протоков возникает коликообразная боль. Боль усиливается при поворачивании на левый бок, так как кровь, скапливающаяся при повреждении печени в правой половине живота, перемещается влево. Некоторые больные принимают характерное положение сидя, при перемене которого боль усиливается (симптом «ваньки-встаньки»). При изолированных разрывах печени редко отмечается резкая и сильная боль. Интенсивность ее возрастает при одновременном повреждении полых органов брюшной полости. Клинические проявления внутрибрюшной кровопотери находятся в прямой зависимости от степени повреждения печени. При незначительных трещинах, подкапсулярных, центральных гематомах, когда кровопотеря не превышает 3—7 мл/кг, мы не наблюдали беспокойства, бледности кожи и видимых слизистых оболочек, изменений гемодинамики. У большинства больных симптомы внутреннего кровотечения носят выраженный характер. К ним относятся прогрессирующее падение артериального давления, выраженное головокружение, особенно при перемене положения тела, бледность кожи и слизистых оболочек, а иногда цианоз губ, холодный пот и частый нитевидный пульс. Притупления перкуторного звука в области правого подреберья при разрывах печени, отмеченного Terrier и Anvray (1898), мы не наблюдали. Более достоверным, хотя и поздним признаком внут-рибрюшного кровотечения является притупление во фланках при перкуссии брюшной стенки. Кровь, стекающая в малый таз, обусловливает нависание передней стенки прямой кишки и повышенную чувствительность в прямокишечно-маточном или прямокишеч-но-пузырном углублении. Особенно часто наблюдается притупление перкуторного звука в илеоцекальной области (Н. А. Ковальский, 1930; Н. П. Боярский, 1936; Б. М. Браташ, 1976, и др.). Притупление в правой подвздошной области мы отмечали у 32 больных, в обеих подвздошных областях — у 9, в нижних отделах живота в сочетании с нависанием передней стенки прямой кишки — у 5. Степень и распространенность притупления перкуторного звука находятся в прямой зависимости от количества излившейся крови. У большинства больных с излитием менее 500 мл крови мы подобного симптома не наблюдали. Перемещение свободной жидкости, определяемое перкуссией, является достоверным, но поздним симптомом, так как для этого необходимо скопление не менее 1000 мл крови. Нами отмечен симптом перемещения жидкости у 15 больных, поступивших в поздние сроки. Иногда следствием раздражения брюшины является рвота. Некоторые авторы к характерным симптомам относят вздутие живота (Г. Мондор, 1939). В ряде случаев разрыв печени проявляется клиническими признаками непроходимости кишечника. Температура тела не повышена. Желтуха, появляющаяся через несколько дней после разрыва печени, не является ранним симптомом. При субкапсулярном разрыве печени отмечается увеличение тупости ее в краниальном и кардиальном направлениях.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Тщательный осмотр пострадавшего помогает диагностировать травму печеночной области (ссадины, кровоподтеки, небольшие гематомы). У 50% пострадавших, доставленных в клинику, были обнаружены подобные изменения в области нижних отделов грудной клетки, правой реберной дуги, на спине, брюшной стенке. Колото-резаные раны могут указывать на локализацию повреждений печени. Расположение их в области передней поверхности грудной клетки (в нижних ее отделах), в надчревной области подтверждает ранение центральных сегментов печени. Локализация ран в задне-боковых отделах грудной клетки, в подреберьях указывает на повреждение периферических ее отделов. Раны в надчревье и чревье чаще свидетельствуют о повреждении нижней поверхности печени и нередко сочетаются с повреждениями желудка и поперечной ободочной кишки. У больных, поступивших в первые часы после травмы, отмечалась лишь болезненность и легкое напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья и правой половины живота. При поступлении в стационар через 4 ч и более после травмы наблюдались болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. У детей эти симптомы появлялись несколько позже, чем у взрослых. Напряжение мышц передней брюшной стенки через 12—36 ч после травмы также является признаком увеличения гематомы печени (W. P. Greis и соавт., 1981). Авторы связывают его с растяжением фиброзной оболочки печени. У больных с симптомами раздражения брюшины сразу после травмы или в первые часы после нее во время операции, как правило, наблюдалось повреждение полых органов живота, крупных внутри- или внепеченочных желчных протоков или желчного пузыря с попаданием желчи в брюшную полость. При повреждении наружных желчных протоков и желчного пузыря быстро развивается желчный перитонит общий или локализованный. При значительном истечении желчи в брюшную полость кал обесцвечивается, а при пункции брюшной полости получают желчь. Разрывы печени у новорожденного проявляются не сразу, а на 2-е—3-й сутки. В первое время ребенок кажется совершенно здоровым, затем картина быстро прогрессирует. Развивается шок, внутрибрюшное кровотечение определяется по нарастающему притуплению в правой половине брюшной полости, которое постепенно распространяется на всю брюшную полость. На 2—8-е сутки после рождения на фоне бледности кожи, вялости движений возникают беспокойство, отказ от груди, одышка, тахикардия, икте-ричность склер и кожи, вздутие живота (Т. И. Гуляева, 1975). На 2—30-е сутки после повреждения печени у больных, которым не производили оперативное вмешательство в первые 24—48 ч, появляются клинические признаки таких осложнений, как разрыв подкапсулярной гематомы, нагноение гематомы, секвестрация не-кротизированных участков печени, гемобилия, аррозивное кровотечение. Прогрессирующее ухудшение общего состояния объясняется нарастанием признаков печеночной недостаточности, внутри-печеночного абсцесса, сепсиса. Иногда на этом фоне вследствие разрыва гематомы, гемобилии возникает острое осложнение — внутреннее кровотечение. Если больному производилась первичная хирургическая обработка раны печени, аррозия сосудов проявляется кровотечением через дренаж. Подобные осложнения мы наблюдали у 3 больных, оперированных в других лечебных учреждениях, у которых некротизированные участки паренхимы печени не удаляли. Вследствие секвестрации очагов некроза и вторичного ин-фицирования их наступила аррозия сосудов. Гемобилия возникает в среднем через 1 мес после травмы печени, однако R. N. McLehu и соавторы (1974) наблюдали это осложнение через 1 год с момента травмы (С. А. Шалимов и соавт., 1987). Классическими клиническими признаками гемобилии являются кровотечение в просвет кишечника, приступы «печеночной колики» и желтуха, выявляемые соответственно у 90, 70 и 60 % больных (Р. Sandblom, V. Mirkovitch, 1977). Среди более чем 500 наблюдений гемобилии в мировой литературе более 50 % имеют посттравматический генез (С. А. Шалимов и соавт., 1987). Поэтому при клинических признаках кровотечения из желчных протоков необходимо тщательное изучение анамнеза в отношении предшествующей травмы печени, в том числе операционной. Однако нельзя забывать и о таких причинах гемобилии, как желчнокамен-ная болезнь, опухоли печени и желчных протоков, атеросклероти-ческие аневризмы печеночных артерий (А А. Шалимов и соавт., 1988). Билигемия развивается вскоре после травмы и проявляется быстрым нарастанием желтухи и повышением уровня билирубина в крови до 680—585 мкмоль/л (G. Wittrin и соавт., 1978). Н. К. Голобородько и соавторы (1986), обобщив свой опыт лечения 207 больных с повреждениями печени в Харьковском НИИ общей и неотложной хирургии, отмечают, что диагностические задачи при травме печени должны решаться с учетом 3 основных факторов: этиологии, морфологических признаков и характера функциональных повреждений. По особенностям клинической картины травматических повреждений печени в целях выбора тактических действий хирург должен различать: 1) ранения и закрытые повреждения печени, сопровождающиеся признаками профузного внутреннего кровотечения (лечебные меры должны носить экстренный, реанимационный характер); 2) ранения и закрытые повреждения печени, сопровождающиеся признаками медленно нарастающего внутреннего кровотечения (лечебные мероприятия должны иметь характер неотложных) ; 3) закрытые повреждения печени, проявляющиеся поздними осложнениями—

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ разрывом или нагноением гематомы, гемобилией (характер лечения зависит от вида осложнения). Вспомогательные исследования. Общий анализ крови в первую очередь отражает изменения, обусловленные кровопотерей. Количество эритроцитов и гемоглобина уменьшается через 1—2 ч после травмы; в последующие часы развивается острая анемия. Темп снижения этих показателей определяется интенсивностью кровотечения. Через несколько часов после травмы начинает увеличиваться количество лейкоцитов в периферической крови. Информативность общего анализа крови значительно возрастает при повторных исследованиях через несколько часов. Развитие гнойно-септических осложнений после повреждения печени — внутрипеченочного абсцесса, секвестрации печени — сопровождается изменениями общего анализа крови, типичными для гнойносептических заболеваний: несколько снижается количество эритроцитов, повышается количество лейкоцитов, отмечаются сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Примесь крови в рвотных массах и желудочном содержимом является следствием гемобилии при центральных разрывах печени. Биохимическое исследование крови обнаруживает повышение уровня билирубина, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз через 1—2 сут после травмы печени. В эти же сроки снижается уровень альбумина. Повышение активности трансаминаз может быть диагностическим тестом, поскольку отмечается только при травме печени и не наблюдается при повреждении других органов брюшной полости (С. Д. Атаев, 1975). Автор отметил также повышение свертывания крови за счет ускорения начальных фаз свертывания и повышения уровня фибриногена в 1-е сутки после травмы. Резкое повышение концентрации прямого билирубина в крови наблюдается при билигемии (С. Enneker, J. P. Berens, 1978). Лапароцентез и исследование «шарящим» катетером является высокоинформативным в обнаружении крови в брюшной полости как следствия разрыва печени. Метод ценен при обследовании больных с закрытой травмой, особенно находящихся в состоянии алкогольного опьянения или в бессознательном состоянии из-за сопутствующей черепно-мозговой травмы. Этот метод позволяет правильно поставить диагноз в 95—98 % случаев, выявить наличие жидкости в брюшной полости в объеме не более 100 см3. Возможность ранения полых органов во время лапаропункции при правильном соблюдении техники ее выполнения практически исключается. По данным Н. К. Голобородько и соавторов (1986), лапароцентез является методом выбора ранней диагностики возникшей катастрофы при закрытых повреждениях. Техника лапароцентез а. По средней линии живота на 2—6 см ниже пупка надсекают кожу и подкожную клетчатку на расстоянии до 2 см, однозубым крючком максимально приподнимают апоневроз для предупреждения случайного повреждения кишечника. Пункцию производят троакаром под острым углом, открытым книзу. Диаметр троакара должен соответствовать диаметру катетера, который будет через него проведен в брюшную полость. Пункцию выполняют в положении больного лежа на спине. После извлечения стилета троакар несколько продвигают в брюшную полость (излитие чистой крови указывает на значительное кровотечение). Если кровь не поступает сразу, то через троакар вводят хлорвиниловую стерильную трубочку с перфорациями на конце на глубину 20—25 см в сторону малого таза, правую или левую подвздошную область (направление придается наклоном троакара). Троакар извлекают. Если через дренаж кровь не отсасывается, то в брюшную полость вводят до 1 л изотонического раствора натрия хлорида и затем производят отсасывание шприцем. У детей манипуляцию лучше производить под наркозом, у взрослых применяют и местную анестезию. При получении достоверных данных катетер из брюшной полости удаляют и проводят соответствующее лечение. В тех случаях, когда жидкость лишь слегка окрашена кровью, а общее состояние больного не требует срочного оперативного лечения, катетер, введенный в брюшную полость, можно оставить на 2—3 ч и более. Оставление катетера на некоторое время позволяет судить об усилении или продолжении кровотечения. Каких-либо осложнений, связанных с оставлением катетера даже на 1 сут, мы не наблюдали. Полученную при пункции жидкость при необходимости исследуют. Высокое содержание в ней аммиака свидетельствует о внут-рибрюшном разрыве мочевого пузыря, высокое содержание лимфоцитов (в 3 раза и больше по сравнению с обычным содержанием их в периферической крови) —о повреждении селезенки, обнаружение желчи и крови — о повреждении крупных желчных протоков и паренхимы печени, наличие в пунктате желчи—об изолированном повреждении желчного пузыря или крупных желчных протоков. Примесь в полученной жидкости желудочного или кишечного содержимого темно-коричневого, зеленоватосерого цвета свидетельствует о перфорации полых органов и, наконец, гнойный пунктат—о наличии перитонита. Считают, что выделение через катетер 10 мл крови является признаком значительного внутрибрюшного кровотечения. Показанием к лапаротомии служит обнаружение в оттекающей жидкости эритроцитов более lO'Vn или лейкоцитов более 5•109/л (W. Coch-ran, W. S. Sobat, 1984). Лапароцентез, осуществляемый по специальной методике с помощью спиралевидного катетера, по данным Н. К. Голобородько и соавторов (1986), обладает диагностической точностью до 98 %.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Относительным противопоказанием к лапароцентезу является спаечный процесс. Лапароскопия при закрытой травме печени ненамного информативнее лапароцентеза. Преимуществом метода является возможность обнаружения подкапсулярных гематом, расположенных по передней поверхности печени. К сожалению, применение лапароскопии в условиях кровяного или мутного поля резко затруднено, а введение в брюшную полость воздуха при тяжелом состоянии больного вообще невозможно. Лапароскопия может помочь в установлении диагноза, и ее следует применять лишь при наличии отрицательных результатов лапароцентеза и клинических данных, свидетельствующих о возможном повреждении внутренних органов. Обзорное рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости в 1-е сутки после травмы проводят обычно для диагностики других повреждений, сопутствующих травме печени. В более поздние сроки метод позволяет обнаружить косвенные признаки осложнений травмы печени — увеличение тени органа, уменьшение подвижности купола диафрагмы, реактивный плеврит, пневмонию, перикардит. Редко обнаруживаемыми признаками ранения печени являются скопление газа по ходу раневого канала и инородное тело в проекции печени (Л. Д. Линденбратен, 1980). Ангиографию применяют обычно через 1 сут после травмы и позже. О повреждении печени свидетельствуют обрывы контрастирования сосудов, выход контрастного вещества за пределы сосуда с образованием «затеков». При гемобилии обнаруживается попадание контрастного вещества в желчные протоки. В промежутке между кровотечениями часто выявляют полость, в которой скапливается контрастное вещество, поступающее из сосудов (J. Е. Goodnight, F. W. Blisdell, 1981). Ценность метода заключается в возможности точной локализации поврежденного сосуда, что облегчает выбор метода хирургического лечения (С. А. Шалимов и соавт., 1987). Сканирование печени с "Те произвели 33 больным с подозрением на травму печени R. S. Stadalnic и соавторы (1981). Исследование позволило, помимо повреждения печени, выявить внутри-печеночную гематому у 13 больных. Благодаря сканированию удалось диагностировать травму печени у 2 больных, у которых подозревалось повреждение селезенки. Вместе с тем, авторы указывают, что по данным сканирования трудно дифференцировать повреждение с опухолью, абсцессом и эхинококкозом печени. Эндоскопическая ретроградная холангиография использована нами для диагностики разрыва долевых желчных протоков вследствие травмы печени у 2 больных. Метод высокоинформативен также при выявлении гемобилии и билигемии как осложнений травмы печени (С. Enneker, I. P. Berens, 1978). Эндоскопическая ретроградная холангиография служит основным методом диагностики билигемии. Классификация. В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко (1977) предлагают следующую классификацию повреждений печени: 1. Закрытые повреждения печени. А. Вид повреждения. Разрывы печени с повреждением капсулы (чрескапсулярные). Субкапсулярные гематомы. Центральные разрывы или гематомы печени. Повреждение внепеченочных желчных путей и сосудов печени. Б. Степень повреждения. Поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см. Разрывы глубиной от 2—3 см до половины толщины органа. Разрывы глубиной более половины толщины органа и сквозные. Размозжение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты. В. Локализация повреждения по долям и сегментам печени. Г. Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков. 2. Ранения печени. Огнестрельные. Пулевые, дробовые, осколочные. Колото-резаные. 3. Сочетание тупой травмы с ранением. Однако, по нашему мнению, эта классификация недостаточно четко отражает тактику хирурга при повреждениях печени. J. S. Aldrete и соавторы (1979) различают следующие типы травм печени. Тип I — небольшие повреждения, включая разрывы капсулы, с минимальным кровотечением. Тип II — повреждения с активным и значительным кровотечением. Тип III —большие внутрипаренхиматозные гематомы. Тип IV — большие повреждения с рассечением различимых внутрипеченочных ветвей печеночной артерии, воротной вены, печеночных вен или желчных протоков, не поддающиеся ушиванию. Тип V — большие повреждения с рассечением различимых внутрипеченочных ветвей печеночной артерии, воротной вены, печеночных вен или желчных протоков, требующих резекции участка паренхимы печени.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Тип VI — большие повреждения с сопутствующей травмой позадипеченочных и нижней полой вен, приводящие к массивному кровотечению. Авторы указывают, что повреждения первых 3 типов обнаружены у всех 17 больных с колото-резаными ранами печени, у 28 из 43 больных — с огнестрельными и у 27 из 48 больных с закрытыми травмами. Приведенная классификация отличается полнотой и хирургической ориентацией. Вместе с тем, в ней не учтены такие важные аспекты, как характер, травмы, степень повреждения печени, число поврежденных органов и исходное состояние паренхимы печени. С учетом вышеперечисленных факторов мы предлагаем следующую классификацию травм печени. I. Характер травмы. 1. Закрытая. 2. Ранения печени: а) колото-резаные раны; б) рваные раны; в) огнестрельные. II. Степень повреждения печени. 1. Поверхностные. 2. Глубокие: а) с нарушением целости артерий; б) с нарушением целости вен; в) без нарушения целости сосудов. 3. Размозжение паренхимы печени; повреждение долевых (сегментарных) сосудов и желчных протоков; повреждение печеночных и нижней полой вен. III. Число поврежденных органов. 1. Изолированная травма печени. 2. Сочетанная травма. IV. Исходное состояние печени. 1. Травма здоровой печени. 2. Травма патологически измененной печени: а) очаговая патология (опухоль, киста); б) диффузное поражение (малярия, лучевая болезнь, интоксикация, цирроз). Диагностика. В первые часы после травмы у больных, поступивших с признаками массивного внутрибрюшного кровотечения или перитонита, диагноз повреждения печени устанавливают обычно после лапаротомии, а в более поздние сроки — на основании тщательного анализа механизма травмы, а также данных дополнительных исследований, указывающих на нарушение целости паренхимы и ее структур. Дифференциальная диагностика. Всем больным с тяжелой со-четанной травмой необходимо производить лапароцентез. Выявление крови в брюшной полости служит показанием к незамедлительной лапаротомии. В дифференциальной диагностике важно учитывать, что черепно-мозговая травма редко сопровождается шоком. Если нет двустороннего расширения зрачков и фиксации взгляда, а дыхательные пути проходимы, то следует искать иную причину шока (L. F. Madding и соавт., 1977). Лечение. При явлениях шока, внутреннего кровотечения, перитонита консервативное лечение в виде инфузионной терапии должно быть начато безотлагательно. Лечебные мероприятия должны быть направлены прежде всего на снятие боли и восполнение объема циркулирующей крови. На месте происшествия обычно ограничиваются пункцией периферической вены, однако при поступлении больного в стационар сразу же катетеризируют одну из центральных вен через вену локтевой ямки или путем пункции подключичной вены. У больных с признаками большой кровопо-тери катетеризуют одновременно две вены. В тех случаях, когда струйное внутривенное введение жидкости в течение 10—15 мин не приводит к стабилизации артериального давления и имеются признаки внутреннего кровотечения, следует немедленно произвести оперативное вмешательство. Необходимо помнить о возможности одновременного повреждения грудной клетки и ее органов, сопровождающихся пневмо-, гемотораксом, разрывами легкого. Еще в дооперационный период назначают антибиотики широкого спектра действия, анальгетики. В желудок вводят зонд для предотвращения его расширения и освобождения от пищи. Для определения диуреза в мочевой пузырь вводят катетер. Хотя консервативные мероприятия в большинстве случаев оказываются неэффективными, L. Cheatham и соавторам (1980) все же удалось излечить 5 больных с внутрипеченочными гематомами, возникшими в результате закрытых травм печени. Диагноз был установлен на основании сканирования с "Те. Во время ла-пароцентеза признаков внутрибрюшного кровотечения не обнаружено. Контрольные лабораторные исследования, а также повторное сканирование не выявили нарастания анемии и увеличения гематомы, в связи с чем консервативная терапия была продолжена до полного исчезновения клинических проявлений травмы печени. Так как осложнения повреждений печени — разрыв гематомы, формирование абсцесса, возникновение гемобилии — могут проявиться в отдаленный период после травмы, больной должен находиться под диспансерным наблюдением не менее 4 нед. Хирургическое лечение. Показаниями к хирургическому лечению повреждений печени служат: 1) массивное внутрибрюшное кровотечение после закрытой травмы живота; 2) открытое ранение живота и нижней части грудной клетки; 3) нарастающие в течение 2—3 сут признаки анемии в сочетании с данными анамнеза, ангиографии, ультразвукового исследования и радионуклидного сканирования; 4) гемобилия и билигемия; 5) секвестрация, формирование абсцесса или кисты печени. По мнению Н. К. Голобородько и соавторов (1986), М. В. Гринева и Н. Ю. Александрова (1986), хирургическая тактика при травмах печени предусматривает выполнение двух видов операций — реанимационных (высшей срочности) и экстренных.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ По степени эффективности авторы разделяют операции на радикальные, условно радикальные и паллиативные. В основу этих операций положен подход, предусматривающий радикальный гемо- и холестаз, удаление нежизнеспособных тканей, профилактику осложнений и ишемического некроза гепатоцитов. Выбор операционного доступа обусловлен характером повреждения. У больных с признаками внутрибрюшного кровотечения и (или) перитонита выполняют верхнюю срединную лапаротомию. При открытых ранениях печени с локализацией входного отверстия раневого канала в нижней части грудной клетки нередко производят торакотомию по седьмому-восьмому межреберью, которую затем дополняют диафрагме- и лапаротомией. При обширных повреждениях правой доли печени, сопровождающихся профузным кровотечением, обычно нет времени для тщательной мобилизации печени из лапаротомного доступа. В таких случаях показан правосторонний торакоабдоминальный доступ от задней подмышечной линии по седьмомувосьмому межреберью до пупка. Торакотомию в целях реанимации при признаках остановки сердца на фоне кровопотери выполнили у 39 больных с травмой печени R. H. Carmona и соавторы (1982). Выжили только 8 больных. У больных с повреждениями печени, оперируемых в срочном порядке, важное значение имеет своевременное восполнение кровопотери. Однако нередко большого количества совместимой крови не оказывается. Поэтому собирают излившуюся в брюшную полость кровь и производят аутотрансфузию. Возможно отсасывание крови электро- или вакуумным отсосом, однако ввиду опасности механического разрушения эритроцитов рекомендуется просто вычерпывать ее. В стерильную посуду, куда предполагается собирать кровь, добавляют гепарин из расчета 0,2 мл в 5—10 мл изотонического раствора натрия хлорида на 250 мл крови или 4 % раствор натрия цитрата из расчета 10 мл на 100 мл крови (Г. В. Головин и соавт., 1974). Покачиванием колбы смачивают раствором стенки сосуда. Собранную кровь фильтруют через 8 слоев стерильной марли для удаления сгустков и затем переливают больному. Нельзя переливать аутокровь при ее гемолизе и инфицирова-нии. Инфицированной считается кровь у пострадавших с открытыми ранениями печени, а также с сопутствующими повреждениями желудка и кишечника. Для оценки степени гемолиза центрифугируют пробирку с 5— 10 мл крови. Розовая окраска плазмы после полного оседания эритроцитов указывает на гемолиз крови. Переливать надо цельную свежую кровь. Следует также учитывать, что переливание излившейся в брюшную полость крови при повреждении печени может оказать токсическое действие в связис примесью в ней желчи. Этому явлению в ряде случаев приписывается возникновение анурии. Интраоперационная диагностика. После вскрытия брюшной полости удаляют кровь и сгустки, а также оторванные участки печени. Большое количество крови в брюшной полости еще не свидетельствует о повреждении крупных сосудов, и обычно во время операции сильного кровотечения не отмечается. Диагностика повреждения печени не представляет затруднений в тех случаях, когда на диафрагмальной или висцеральной поверхности ее видны разрывы фиброзной оболочки, паренхимы или гематомы. Однако при разрывах в глубине паренхимы органа гематома может быть не видна. Разрывы печеночных вен иногда сопровождаются кровоизлиянием в забрюшинную клетчатку, что затрудняет выявление локализации источника кровотечения. В связи с этим для полной оценки характера повреждения печени необходима широкая мобилизация ее с пересечением серповидной, треугольных и желудочно-печеночной связок. Для временной остановки кровотечения из небольших ран или разрывов печени обычно достаточно прижать рану салфеткой и рукой. Однако при разрывах печени на большом протяжении более эффективен другой прием: ассистент заводит руки по ходу треугольных связок справа и слева, сжимает печень между руками. При отсутствии признаков повреждения нижней полой и печеночных вен и значительном снижении артериального давления на этом этапе можно временно прекратить хирургические манипуляции и восполнить объем циркулирующей крови. Если после лапаротомии обнаруживается обильное кровотечение из раны печени, необходимо рукой и тампоном сдавить печень в области разрыва, а затем наложить турникет на печеночно-дуо-денальную связку. Пережатие печеночно-дуоденальной связки, помимо гемостаза, имеет и диагностическое значение. Если после затягивания турникета кровотечение полностью прекращается, значит, повреждена ветвь собственной печеночной артерии и объем вмешательства можно ограничить перевязкой долевой печеночной артерии. В случаях, когда пережатие печеночно-дуоденальной связки не приводит к полной остановке кровотечения, следует предполагать повреждение ветвей воротной или печеночных вен, а хирургическая коррекция должна включать в себя или рассечение печени по ходу раны с поэтапным гемостазом, или резекцию пораженного участка печени. При повреждении нижней полой и (или) печеночных вен следует как можно быстрее выделить нижнюю полую вену выше и ниже печени для возможного пережатия в момент сильного кровотечения, а затем расширить раневой канал в месте повреждения печени и в кратчайший срок зажать и ушить дефект стенки вены. Лишь после этого становится возможным восполнение кровопотери и продолжение операции. Наибольшие, до 5 см в диаметре, подкапсулярные гематомы печени, не увеличивающиеся в размерах и

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ не пульсирующие, можно не вскрывать. В дальнейшем, в первые 6 мес после травмы, необходимо динамическое ультразвуковое исследование в целях своевременной диагностики абсцедирования. Более крупные, а также пульсирующие гематомы вскрывают и содержимое их эвакуируют. Дальнейшие действия зависят от характера кровотечения из сосудов, повреждение которых вызвало образование гематомы. Показания к каждому из методов хирургического лечения подробно рассмотрены ниже. Забрюшинную гематому вблизи внутрипеченочного сегмента нижней полой вены можно оставить только при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения в брюшную полость или в полость гематомы. В других случаях производят вскрытие гематомы и ревизию на этом участке нижней полой и устьев печеночных вен. Однако следует учитывать, что сразу же после вскрытия гематомы может начаться профузное кровотечение из указанных вен. Поэтому надо быть готовым к возможному выключению печени из кровообращения. Для обеспечения визуального контроля задней поверхности правой доли печени в тех случаях, когда не предполагается ее резекция (то есть нет видимых больших гематом и обширных повреждений печени), перед вскрытием забрю-шинной гематомы целесообразно произвести правостороннюю то-ракофренолапаротомию, если операция выполняется только через лапаротомный доступ. Необходимо помнить, что вследствие отрицательного давления в нижней полой вене на высоте выдоха при повреждении печеночных вен возможна воздушная эмболия. Поэтому место повреждения сразу же после лапаротомии зажимают рукой и салфеткой, а после выделения вены — немедленно перевязывают ее или ушивают. Интраоперационная артерио- и холангиография показаны: 1) при сомнениях в целости сегментарных сосудов, желчных протоков и печеночных вен; 2) больным, оперируемым в отдаленные сроки после травмы, у которых предполагаются внутрипеченочная гематома, абсцесс или гемобилия, но результаты предоперационного обследования не позволяют наметить объем операции. Для артериографии катетеризируют собственную печеночную артерию через правую желудочную артерию. При отсутствии аппарата для серийного производства рентгенограмм производят один снимок по окончании введения контрастного вещества. Подробная техника интраоперационной холангиографии описана в главе «Непроходимость желчных протоков доброкачественной этиологии». Пункция желчных протоков и аспирация их содержимого используются для подтверждения диагноза гемобилии у больных, оперируемых по поводу осложнений травмы печени. Таким образом, первые лечебные мероприятия при травматических повреждениях печени должны быть направлены на выявление и остановку кровотечения. Одновременно производят хирургическую обработку раны вплоть до резекции доли печени. Обычно рана печени выполнена размозженной тканью или оторванными кусочками паренхимы, кровяными сгустками. Необработанная рана, как правило, осложняется абсцессами, желчными свищами и вторичным кровотечением, а всасывание продуктов распада ведет к развитию гепаторенального синдрома. Экономное иссечение краев раны с удалением всех поврежденных и оборвавшихся тканей является единственно правильным способом лечения повреждения печени. Возникшее при хирургической обработке раны кровотечение останавливают перевязкой сосудов в ране, а менее сильное — путем ее ушивания или с помощью биологической тампонады. Г. Ф. Николаев (1955) различает следующие методы остановки кровотечения: 1) механические (тампонада, шов раны, перевязка сосудов и др.); 2) физические; 3) биологические; 4) с помощью различных гемостатических препаратов; 5) резекция печени. Механические методы. Наиболее надежным способом остановки кровотечения, создающим условия для хорошего заживления раны при неглубоких повреждениях печени, является сближение краев после иссечения поврежденных участков и наложение швов. Различают обычные и специальные швы для ушивания паренхиматозных органов. Чаще всего применяют П-образные кетгуто-вые швы, однако техника наложения их на ткань печени имеет свои особенности. Используют круглую иглу с большой кривизной изгиба. Вкол в паренхиму печени надо производить на 2—3 см отступя от края раны. Шов должен захватывать всю границу раны до дна для предотвращения образования центральных гематом. Одномоментным подтягиванием за концы нитей края разрыва сближают до плотного соприкосновения их, нити завязывают двойным узлом. К месту шва подводят перчаточно-трубчатый дренаж. Если в глубине раны или на ее стенках есть сосуды, необходимо их перевязать после предварительного захватывания кровоостанавливающим зажимом или обшить. В связи с тем что ткань печени легко прорезывается, в качестве прокладки большинство хирургов используют сальник изолированный или на ножке.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Рис. 19. Швы печени: 1—шов Джоржано; 2 — шов Овре: 3 — шов Оппеля: 4 — шов Лаббока: .5 — шов Смирнова; 6—шов Бетанелли; 7—шов Варламова; 8—шов Телкова; 9—шов Грицишина; 10 — шов печени со страхующими от прорезывания дополнительными стежками; 11 — П-образные швы Кузнецова—Пенского; 12 — гирляндный шов Брегадзе; 13 — техника наложения гемостатических швов полой иглой по А. А. Бабуру (шов накладывается через пластмассовую планшетку): а—наложение первого шва; б, в—наложение последующих швов; г — швы в законченном виде) При ушивании ран печени следует всегда помнить о возможности перевязки или прошивания крупных ветвей воротной вены, печеночной артерии, желчных протоков или печеночных вен, что впоследствии может привести к образованию анемического некроза печени, развитию посттравматического гепатита, желчных свищей. Кроме того, острая блокада магистральных ветвей портального пучка может вызвать резкие гемодинамические сдвиги в организме с последующим развитием послеоперационного коллапса и шока. В связи с этим рекомендуют прошивать края раны на определенную глубину, которая на диафрагмальной поверхности не должна превышать 2—2,5 см, а на нижней— 1,5 см. Очень важно своевременно распознать кровотечение в ране, связанное с повреждением магистральных ветвей сосудов портального пучка (Г. А. Покровский и соавт., 1970). Характерными признаками подобного повреждения являются соответствующая локализация раны, пульсирующее кровотечение, кратковременное потемнение ткани печени с последующим стойким изменением ее цвета (темно-фиолетовый, черный). В таких случаях следует решать вопрос о резекции печени, так как попытка ушивания глубоких разрывов печени приводит к скоплению крови и желчи внутри паренхимы с последующим нагноением их. При повреждении сег-ментарных и более крупных сосудов ушивание паренхимы не вызывает остановку кровотечения, оно лишь замедляется, поэтому возможны как рецидив кровотечения, так и формирование

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ внутри-печеночной гематомы. Сшивание нежизнеспособных участков печени не предотвращает их некроза и последующей секвестрации. Ушивание производят кетгутом, размоченным в теплом изотоническом растворе натрия хлорида. Применение шелковых нитей нежелательно, так как они инкрустируются желчью и становятся источником лигатурного холелитиаза. Предложено много различных специальных видов швов ран печени, которые используются как при первичной хирургической обработке, так и при выполнении резекции (рис. 19). Критерием эффективности ушивания раны печени считают отсутствие поступления крови через швы и внутрипеченочной гематомы в течение 15 мин после наложения швов. Противопоказаниями к наложению шва на паренхиму печени являются: 1) глубокие повреждения, когда не видно дна раневого канала; 2) интенсивное кровотечение из раны; 3) наличие нежизнеспособных участков паренхимы на расстоянии 5—6 см от краев раны. Ранее широко применяли для остановки кровотечения гампо-наду раны печени. Использовали прядь сальника на сосудистой ножке, мышечный лоскут, изолированные участки сальника и мышцы, марлевые тампоны, гемостатическую губку. • Тампонаду раны печени выполняют в тех случаях, когда из-за обширности повреждения простое ушивание невозможно (В. С. Суворин, 1971). Наилучшие результаты получены при использовании для тампонады раны печени сальника на ножке. Мобилизованную прядь сальника плотно укладывают на всем протяжении раны печени, края разрыва сближают П-образными кетгутовыми швами. К месту ушивания подводят трубчатые дренажи. При невозможности использования большого сальника (небольшие размеры, деформация его вследствие предшествующих операций) применяют марлевую тампонаду раны печени. Марлевые салфетки плотно укладывают по ходу раны, наружные концы их выводят на переднюю брюшную стенку. Применение тампонады раны печени у 21 больного, оперированного нами на первых этапах, сопровождалось развитием перитонита у 2, вторичного кровотечения — у 3, поддиафрагмального абсцесса—у 1, абсцесса печени—у 3, наружного желчного свища—у 1 больного. Анализ причин возникновения осложнений показал, что тампонада не предотвращает крово- и желчеистечения из сосудов и протоков среднего и большого диаметра, а лишь замедляет темп выделения их. Выделяющиеся кровь и желчь скапливаются под тампоном, что в дальнейшем приводит к развитию перечисленных осложнений. В то же время опыт резекций печени показал, что кровотечение из мелких сосудов по раневой поверхности (паренхиматозное кровотечение) останавливается самостоятельно, независимо от того, применяется тампонада или нет. Сле-. довательно, тампонада раны печени не дает длительного лечебного эффекта и ее можно применять лишь как метод временной остановки кровотечения. Ушивание и тампонаду кровоточащей раны печени можно рекомендовать как первый этап лечения, если хирург не владеет техникой более расширенных вмешательств, или тяжесть состояния больного не позволяет предпринять подобное вмешательство, либо нет условий для его проведения. Сразу же после операции рекомендуется консультация специалиста или перевод больного в специализированное отделение для выполнения полноценной хирургической помощи. Одним из методов механической остановки кровотечения из ран печени является гепатопексия, которую можно рассматривать как вариант тампонады (рис. 20). Предложено два вида гепатопексии: передневерхняя по Chiari—Николаеву и нижне-задняя по Шапкину. Первый вид операции применяют при повреждении диафраг-мальной поверхности IV—VIII сегментов печени, локализующемся выше правой треугольной связки. Второй вид операции выполняют при локализации повреждения V—VII сегментов печени ниже правой треугольной связки. Техника гепатопексии по Chiari—Николаеву заключается в следующем. В девятом межреберье на уровне средней или передней подмышечной линии делают контрапертуру, через которую проводят перчаточно-трубчатый дренаж вдоль правой треугольной связки печени на всем ее протяжении. Правую долю печени максимально вдавливают в правое поддиафрагмальное пространство и в таком положении фиксируют, сшивая капсулу печени и париетальную брюшину П-образными кетгутовыми швами на всем протяжении от серповидной до правой треугольной связки. В подпе-ченочное пространство вводят дополнительный перчаточно-трубчатый дренаж.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Рис. 20. Гепатопексия: а — передне-верхняя по Chiart—Николаеву; б — задне-нижняя по В. С. Шапкину Нижне-задняя гепатопексия по Шапкину заключается в следующем. Из контрапертуры на уровне конца XI ребра проводят перчаточно-трубчатый дренаж позади печени под правую треугольную связку. Печень максимально вдавливают в правое поддиафрагмальное пространство. П-образными кетгутовыми швами фиксируют париетальную брюшину и капсулу печени в здоровых участках, закрывая зону повреждения от остальной брюшной полости. В подпеченочное пространство вводят дополнительный перчаточнотрубчатый дренаж. Лечебное действие гепатопексии обусловлено сдавлением разрыва печени. Поэтому, как и после тампонады раны, хорошего результата можно ожидать только при повреждении мелких сосудов и желчных протоков, при отсутствии участков нежизнеспособной паренхимы. Важным является то, что оба вида гепатопексии применимы при повреждениях диафрагмальной поверхности печени, доступ к которым при лапаротомии затруднен, а тампонада сальником или марлей трудновыполнима. Учитывая изложенное, считаем гепатопексию показанной при разрывах, локализующихся на диафрагмальной поверхности IV— VIII сегментов печени, повреждении мелких сосудов и желчных протоков, отсутствии участков нежизнеспособной паренхимы. Допустимо выполнение гепатопексии как первого этапа хирургического лечения при больших разрывах IV—VIII сегментов печени и массивном кровотечении, если хирург не владеет техникой резекции печени либо условия не позволяют оказать полноценную хирургическую помощь (крайне тяжелое состояние больного, отсутствие должного анестезиологического обеспечения и др.). В последнем случае после гепатопексии проводят интенсивную инфу-зионную терапию, одновременно организуя соответствующее обеспечение повторной операции, которую выполняют в течение ближайших 24 ч. Противопоказанием к гепатопексии является возраст до 1 года: швы, наложенные на паренхиму печени, прорезаются, что еще больше увеличивает кровоточивость (Т. И. Гуляева, 1975). Перевязка собственной печеночной артерии или ее ветвей показана при изолированном повреждении самой артерии или ее внутрипеченочных ветвей (G. Madding и соавт., 1977). Техника операции заключается в следующем. Турникетом пережимают печеночно-дуоденальную связку. Прекращение кровотечения из раны печени подтверждает целесообразность перевязки собственной печеночной артерии или ее ветви. Па уровне слияния пузырного и общего печеночного протоков выделяют собственную печеночную артерию. Перемещаясь вверх вдоль артерии, выделяют бифуркацию собственной печеночной артерии. Долевую артерию, отходящую к поврежденному участку печени, пережимают артериальным зажимом или турникетом, а сдавление пече-ночно-дуоденальной связки временно прекращают. Отсутствие кровотечения подтверждает, что выделенный сосуд является искомой долевой артерией. Перевязывают двумя лигатурами и между ними пересекают ту долевую печеночную артерию, которая отходит к поврежденному участку печени. После этого удаляют турникет с печеночнодуоденальной связки. На дно раны печени укладывают перчаточно-трубчатый дренаж, который выводят через контрапертуру брюшной стенки. Поверх раны печени подшивают прядь большого сальника на сосудистой ножке.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ При выделении долевой печеночной артерии необходимо ' помнить о возможных анатомических вариантах ее. Поэтому если ослабление турникета на печеночно-дуоденальной связке приводит к возобновлению кровотечения, несмотря на пережатие сосуда, необходима тщательная ревизия элементов печеночнодуоденальной связки и малого сальника для выявления истинной долевой артерии. При кровотечении из узких f и глубоких ран печени выделя ют и поочередно пережимают правую и левую ветви собственной печеночной артерии Если после пережатия одной из и ветвей кровотечение прекращается, сосуд перевязывают, а раневой канал на всю глубину дренируют трубчатым дренажем (рис. 21). Остановка артериального кровотечения из печени достигнута перевязкой собственной печеночной артерии или ее ветвей у всех 59 больных, оперированных L. M. Flint и соавторами (1977). Необходимость в повторной операции не возникла ни в одном наблюдении. После операции умерли 18 больных. Частота послеоперационных септических осложнений и летальность после перевязки собственной печеночной артерии не отличались от аналогичных показателей у больных, леченных другими методами. Авторы предостерегают от применения перевязки собственной печеночной артерии у больных с циррозом печени, а также считают опасным широкое пересечение печеночных связок с ликвидацией путей коллатерального артериального Рис. 21. Схема дренажа раны печени: кровотока. Перевязка собственной печеночной артерии а — открытый; б — прикрытый сопровождалась повышением активности лаксальником (па В. С. Шапкину, Ж. А. татдегидрогеназы и аланиновой трансаминазы в 4—6 раз по Гриненко) сравнению с нормальными показателями, максимальный уровень отмечен в первые 72 ч после операции. Повышение уровня билирубина в крови тесно коррелировало с развитием септических осложнений. Перевязка долевой печеночной артерии допустима при гемобилии, если по данным клинического обследования и ангиографии именно эта артерия является источником кровотечения и нет признаков внутрипеченочной гематомы, абсцесса или разрушения паренхимы печени. После перевязки собственной печеночной артерии уменьшается синтез альбумина в печени и усиливается гликогенолиз (Е. Т. Mays и соавт., 1979). Для профилактики и устранения метаболических расстройств, связанных с этими нарушениями, авторы рекомендуют внутривенное введение гипертонических растворов глюкозы и альбумина или даже перевод больного на полное парентеральное питание. Рис. 22. «Клипирование» печеночных сосудов Эмболизацию собственной печеночной артерии после селективной катетеризации ее для лечения посттравматической гемобилии выполнили D. M. Heimbach и соавторы (1978), S. J. A. Schlafani и соавторы (1984). Они указывают на высокую эффективность метода. Рассечение паренхимы печени с гемостазом в ране необходимо при поступлении крови и желчи из глубокого разрыва печени. Через раневой канал паренхиму печени рассекают на всю глубину его, направление разреза выбирают в соответствии с сегментарным строением печени, избегая повреждения сегментарных сосудов и желчных протоков (см. главу «Опухоли печени»). Поэтому захватывают и перевязывают сосуды и желчные протоки в ране. После достижения окончательного гемостаза оценивают жизнеспособность всех частей печени. При возникновении сомнений в жизнеспособности какого-то участка его удаляют. В последнее время получил распространение способ остановки кровотечения при помощи клипс (рис. 22). Физические методы. Из физических методов остановки кровотечения применяют только электрокоагуляцию. Хотя метод электрокоагуляции нашел применение главным образом при операциях на печени по поводу опухолей, его с успехом используют и при обработке обширных закрытых повреждений печени, которые фактически являются атипичными резекциями. К сожалению, электрокоагуляцию нельзя применять при обильном продолжающемся кровотечении.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Отдельные хирурги (В. А. Вишневский и соавт., 1988, 1990; L. Putman, 1983) в целях гемостаза при травмах печени и после резекции используют ультразвуковой хирургический аспиратор. Принципиальная схема его устройства включает 3 системы — колебательную, оросительную и аспирационную, позволяющие избирательно разрушать паренхиму печени, не повреждая внутрипече-ночных протоков и сосудов. В. А. Вишневский и соавторы (1988) отмечают, что с помощью ультразвукового хирургического аспиратора удается обезопасить методики экономных, чаще всего сегментарных резекций при опухолях и «резекций-обработок» при травмах печени, так как данная техника позволяет верифицировать крупные сосуды до их рассечения и производить лигирование только тех образований, которые имеют отношение к удаляемой части. Некоторые хирурги (В. В. Грубник и соавт., 1990) для остановки кровотечения из мелких сосудов рекомендуют использовать лазерный скальпель. Применяют различные установки на базе углекислого и неодимового лазеров с длиной волны 1,06 мкм. В. С. Савельеву и соавторам (1990) удалось в эксперименте в 6—7 раз уменьшить объем кровопотери с помощью плазменного скальпеля. По данным авторов, эффективность рассечения ткани печени плазменной струёй зависит от ее мощности, которая должна быть не менее 1000 Вт. При таком напряжении происходит испарение тканей без образования выраженной зоны обугливания и некроза. Используемая авторами установка позволяет получить поток плазмы мощностью свыше 1500 Вт, что обеспечивает рассечение ткани печени за один проход на глубину до 10 мм. Ткань печени толщиной более 8—10 см целесообразно отсекать стальным скальпелем, после чего раневую поверхность обрабатывают плазменным скальпелем в режиме коагуляции при меньшей мощности и температуре около 900 °С. Наряду с выраженным гемостатическим эффектом плазменный скальпель оказывает бактериостатическое действие за счет ультрафиолетового излучения. Биологические методы, гемостатические препараты. В тех случаях, когда кровотечение в глубине раны трудно остановить механическим путем, применяют тампонаду сальником на ножке, который укладывают на дно раны и подшивают ушивающими рану швами. Боязнь развития непроходимости кишечника в этих случаях (А. Г. Караванов, И. В. Данилов, 1967) явно преувеличена. Применение же изолированного участка сальника ведет к некрозу и в случае инфекции создает источник нагноения. В гемостатических целях, наряду с ушиванием раны печени, применяют гемостатическую губку, сухой тромбин и гемо-статическую марлю. Хороший гемостатический эффект наблюдается при комбинированном применении гемостатической губки и сальника, причем после осушивания к кровоточащему участку печени вначале прикладывают губку, затем сальник и лишь после этого прижимают тампон на 3—4 мин. Прижатие губки непосредственно тампоном способствует возобновлению кровотечения после его снятия, так как вместе с тампоном отрывают и губку. Резекцию печени производят при размозжении участка печени, повреждении сегментарных (долевых) сосудов и желчных протоков, наличии нежизнеспособных участков паренхимы. Иногда резекция печени необходима для обеспечения доступа к поврежденным печеночным и нижней полой венам. Резекция печени является наиболее эффективным методом лечения билигемии как осложнения травм печеночных вен (G. Wit-trin и соавт., 1978). При развитии некроза и секвестрации паренхимы печени в отдаленные сроки после травмы показана резекция печени в пределах здоровых тканей. Первичная резекция печени при травме выполнена В. С. Шап-киным и Ж. А. Гриненко (1977) у 20,5 % больных. Техника резекции печени при повреждении органа имеет свои особенности. Прежде всего необходимо правильно оценить объем поражения. Если для колото-резаных ран и закрытых травм печени границы разрывов паренхимы по сути являются границами повреждения, то при огнестрельных ранениях, помимо собственного раневого канала, имеется зона раневых контузий, в пределах которой ткани находятся в состоянии некроза. Недоучет этого фактора может привести к краевому некрозу и даже секвестрации паренхимы печени после ее резекции. Поэтому у пострадавших с огнестрельными ранениями при наличии показаний к резекции оправдано выполнение расширенных анатомических резекций. Как отмечено выше, разрывы печени при закрытых повреждениях ее проходят по межсегментарным щелям. Поэтому после осмотра поверхности печени в области разрыва устанавливают ту трещину паренхимы, которая наиболее соответствует проекции межсегментарной щели. Расширяя место разрыва по типу фиссу-ральной резекции (см. главу «Опухоли печени»), подходят к сег-ментарным или долевым (в зависимости от характера поражения) сосудам и желчным протокам, перевязывают и пересекают их. Затем, ориентируясь по изменению окраски паренхимы, фиссураль-ным методом резецируют печень в пределах измененных тканей. Направление раневого канала при колото-резаных ранах не совпадает с границами сегментов и долей. Поэтому, ориентируясь по направлению хода раневого канала, с учетом анатомического Таблица 4. Исходы резекций печени в зависимости от характера травмы

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

строения печени (см. главу «Опухоли печени»), устанавливают, какие долевые или сегментарные сосуды оказались пересеченными. Нередко задача облегчается изменением окраски паренхимы. Так как колоторезаные раны обычно имеют небольшие размеры, объем резекции печени чаще ограничивается удалением 1—2 сегментов, и редко возникает необходимость в гемигепатэктомии. Фиссураль-ным методом разделяют паренхиму печени по границам пораженного сегмента, пересекают и перевязывают сосуды и желчные протоки в плоскости резекции, пораженный сегмент удаляют. К месту резекции через контрапертуру подводят 1 или 2 перчаточно-труб-чатых дренажа. Зависимость летальности после резекций печени от объема операции и характера травмы представлены в табл. 4 (по М. Balasega-van, S. К. Joishy, 1981). При сочетании травмы печени с повреждением воротной вены или при изолированных ее разрывах рекомендуется, если ушива-ние невозможно из-за образования большого дефекта, у больных, находящихся в критическом состоянии, исключающем длительную операцию, перевязывать ее проксимальнее и дистальнее места повреждения (G. F. Madding и соавт., 1977). Из 11 больных после перевязки воротной вены выжили 6 (U. L. Pachter и соавт., 1979). Среди причин смерти немаловажную роль сыграли тяжелые сопутствующие повреждения (у 4). Анализ наблюдений показал, что непосредственно после перевязки воротной вены происходит падение артериального давления из-за задержки значительной части крови в брыжеечных сосудах, а также возникает тромбоз брыжеечных вен. Для коррекции артериального давления авторы рекомендуют внутривенное введение больших объемов жидкости. Оценку брыжеечного кровотока и при необходимости аутовенозное шунтирование между перевязанными концами вены авторы рекомендуют производить во время «контрольной» лапаротомии через 24 ч после первой операции. Однако необходимо подчеркнуть, что перевязка воротной вены является крайней мерой, допустимой только в экстремальных ситуациях. При благоприятных условиях вену сшивают по типу «конец в конец» или перевязывают печеночный конец сосуда, а кишечный конец используют для наложения портокавального анастомоза по типу «конец в бок» (J. Fich, 1966). Описано наблюдение восстановления целости собственной печеночной артерии, воротной вены и общего желчного протока после их полного перерыва вследствие травмы; больной выздоровел (J. Scheele и соавт., 1982). Инородные тела, внедрившиеся в паренхиму печени, обычно удаляют. Однако при отсутствии кровотечения можно оставить небольшие металлические предметы, если они находятся глубоко в паренхиме и извлечение их значительно усложнит операцию (G. F. Madding и соавт., 1977). В поздние сроки после травмы в зависимости от течения процесса выделяют следующие группы больных с инородными телами печени (К. А. Грачев, 1972), у которых: 1) имеются кровотечения, абсцедирование, желчный свищ на фоне инородного тела; 2) инородное тело инкапсулировано, но отмечаются нарушения функции печени, гепатит с переходом в цирроз, ангиохолит; 3) при наличии субъективных жалоб объективных признаков болезни нет; 4) ни субъективных, ни объективных симптомов заболевания нет. Наружный дренаж желчных путей путем холецистостомии или наружного дренирования общего желчного протока у больных с травмой печени рекомендуют В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко (1977). Однако некоторые хирурги (С. Е. Lucas, A. M. Ledgerwood, 1978) считают такую меру излишней. Мы считаем, что при обширной раневой поверхности печени, особенно при сочетанном повреждении других органов брюшной полости, нередко наблюдаются спазм сфинктера печеночно-подже-лудочной ампулы и синдром желчной гипертензии, способствующие развитию холангита, просачиванию желчи в брюшную полость, появлению печеночно-почечной недостаточности и гемоби-лии. В этих случаях, наряду с основной операцией, необходима декомпрессия желчевыводящих путей. Для этой цели чаще всего используют холецистостомию (Б. В. Петровский, 1972) общего желчного протока. Декомпрессия желчных путей ведет к значительному улучшению функции печени, предотвращает развитие ряда тяжелых осложнений, снижает послеоперационную летальность. Дренаж из желчных протоков мы удаляли с учетом восстановления перистальтики кишечника, количества отделяемой желчи, а также после получения достаточного пассажа контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку при фистулографии. Если пассаж контрастного вещества свободен, восстановилась перистальтика кишечника, то дренаж удаляют независимо от количества истекающей по нему желчи.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Таблица 5. Кровотечение из раны печени и послеоперационная летальность (J S. Aldrete. 1979)

Желчный свищ в этих случаях быстро закрывается самостоятельно. Интраоперационная летальность в большинстве случаев обусловлена массивной кровопотерей и составляет после закрытой травмы печени 9 %, после колото-резаных ранений — 1,4 %, после огнестрельных ранений—3,5 % (R. U. Carmona и соавт., 1982). Среди больных с признаками шока летальность достигает 34,2 % (J. S. Aldrete и соавт., 1979). Корреляция кровотечения из раны печени и послеоперационной летальности показана в табл.5. После обработки поврежденной печени обязательно выполняют ревизию других органов брюшной полости. Недостаточно тщательная ревизия может привести к оставлению неушитых повреждений кишки, почек, селезенки, что в свою очередь ведет к летальному исходу (Т. Т. Тунг, 1972). Сопутствующие повреждения других органов значительно отягощают исходы хирургического лечения травмы печени. Если при изолированных повреждениях печени летальность составила 2,8 % (71 наблюдение), то при одновременном поражении еще трех органов—24,3 % (74 наблюдения) (R. U. Carmona и соавт., 1982). Повреждение крупных сосудов — аорты, нижней полой вены, подвздошных артерий или вены — сочеталось с травмой печени у 82 больных, из них умерли 37, в то время как среди остальных 555 пострадавших летальность составила 10,5 % (С. Е. Lucas, А. M. Ledgerwood, 1978). Авторы указывают, что сопутствующие повреждения ободочной кишки привели к возникновению вну-трибрюшных абсцессов у 38 % из 103 пострадавших, в то время как из остальных 534 больных это осложнение развилось только У 6,2 %. При спонтанных разрывах печени на фоне беременности обычно наступает летальный исход, несмотря на то что хирургическими методами удается достичь гемостаза (S. Aziz и соавт., 1983). Послеоперационные осложнения. Тяжелые повреждения печени, сопровождающиеся большой кровопотерей, нередко вызывают развитие фибринолиза. При отрыве и размозжении участков паренхимы, повреждении печеночных и нижней полой вен частота фибринолиза достигает 51 % (W. R. Olsen, 1978). Авторы указывают, что препараты протромбина на фоне большой кровопотери могут провоцировать труднокорригируемые нарушения свертывания крови, поэтому считают противопоказанным использование их у больных с обширными повреждениями печени. Неадекватный выбор метода первичного хирургического вмешательства при травме печени может сопровождаться рядом специфических осложнений. К ним относятся: 1) продолжающееся кровотечение через дренаж и (или) в брюшную полость, обнаруживаемое через 1—3 сут после травмы; 2) некроз и секвестрация участков паренхимы печени, проявляющиеся нарастанием симптомов печеночной недостаточности, внутрипеченочного абсцедирова-ния и сепсиса; 3) аррозивное кровотечение из сосудов печени на фоне печеночной недостаточности и внутрипеченочного абсцесса; 4) гемобилия, билигемия; 5) нагноение внутрипеченочной гематомы; 6) внутренний или наружный желчный свищ; 7) посттравматические кисты печени; 8) поддиафрагмальный абсцесс. Обнаружение этих осложнений требует повторного оперативного вмешательства. Первые 4 вида осложнений обусловлены неправильной обработкой раны печени или неполным удалением нежизнеспособных участков паренхимы. Выбор объема оперативного вмешательства для устранения этих осложнений основывается на критериях, описанных выше, при рассмотрении методов первичной обработки повреждений печени. Нагноение внутрипеченочной гематомы представляет, по сути, абсцесс печени. Методы его лечения рассмотрены в главе «Абсцессы печени». Желчный свищ, исходящий из мелких протоков, не перевязанных при обработке раневой поверхности печени, закрывается самостоятельно под влиянием консервативной терапии, если обеспечено хорошее наружное дренирование выделяющейся желчи. Желчные свищи, связанные с сегментарными желчными протоками, а также возникшие вследствие некроза и секвестрации печени, нагноения внутрипеченочной гематомы, не закрываются самостоятельно. Более того, если дренирование брюшной полости неадекватное или дренажи уже удалены, возможно образование внутреннего свища вследствие нагноения скапливающейся желчи и прорыва ее в другие органы — желудок, толстую кишку, через диафрагму в легкое. Лечение таких свищей заключается в энергичной краткосрочной (в течение нескольких суток) интенсивной терапии, на фоне которой выполняют оперативное вмешательство: кратчайшим путем, желательно внебрюшинно, выделяют место выхода свища из паренхимы печени и дренируют его двумя

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ перчаточно-трубчатыми дренажами, обеспечивая свободный отток отделяемого наружу. Секвестры отторгнувшейся паренхимы печени удаляют. Опыт 10 подобных операций по поводу желчнобронхиальных свищей показал их высокую эффективность. У всех больных наблюдались облитерация гнойной полости в печени и закрытие свища (О. Б. Милонов, В. А. Смирнов, 1982). Лечение посттравматических кист печени описано в главе «Непаразитарные кисты печени». Поддиафрагмальные абсцессы являются поздним осложнением, связанным с нагноением скопившейся под диафрагмой крови. Иногда нагноение поддерживает некротизированный сальник, который использовали с пластической целью. О наличии поддиафрагмального абсцесса свидетельствуют боль в правой нижней половине грудной клетки с иррадиацией в лопатку, усиливающаяся при дыхании, болезненность и пастозность межреберных промежутков нижнего отдела грудной клетки справа, рентгенологически — высокое стояние диафрагмы справа и ограничение ее движений, нередко выпот в плевральной полости, повышение температуры тела, высокая СОЭ, лейкоцитоз. Введение антибиотиков широкого спектра действия и дренирование абсцесса приводят к выздоровлению. Из существующих способов дренирования поддиафрагмального абсцесса наилучшим является операция А. В. Мельникова (1923, 1924), преимуществом которой является внеплевральный доступ к поддиафрагмальному пространству. Вскрытие поддиафрагмального абсцесса по Мельникову состоит в следующем: разрезом длиной 10 см обнажают и поднадкост-нично резецируют XII ребро. Между XII и XI ребрами обычно хорошо виден белесоватый плевральный листок синуса. Осторожно, преимущественно тупо, смещают плевральный синус кверху и подхватывают тупым широким крючком. Если при этом случайно повредили синус, отверстие его захватывают пеаном, перевязывают или зашивают, прихватывая для герметизации вышележащие межреберные мышцы и нижележащую диафрагму. Ниже плеврального синуса через диафрагму пунктируют и вскрывают абсцесс. В рану вводят корнцанг, которым расширяют отверстие. В полость абсцесса вводят марлевые и резиновые дренажи. Рану ушивают частично, до дренажей. Из заднего доступа удобно вскрывать абсцессы, расположенные как в заднем внебрюшинном поддиафрагмальном пространстве, так и в задне-верхнем отделе внутрибрюшного поддиафрагмального пространства. Вскрытие поддиафрагмального абсцесса из переднего доступа применяют тогда, когда абсцесс локализуется кпереди между диафрагмой и печенью. В большинстве случаев абсцессы подобной локализации вскрывают разрезом параллельно реберной дуге. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, мышцы до поперечной фасции, последнюю вместе с брюшиной тупо отслаивают кверху до флюктуирующей стенки абсцесса. После этого абсцесс вскрывают и широко дренируют. Иногда абсцесс располагается высоко. В таких случаях его вскрывают разрезом параллельно и выше реберной дуги на протяжении 2—3 реберных хрящей. Последние обнажают и осторожно резецируют до перехода в костную часть ребер, чтобы не повредить расположенный под ними плевральный синус, который отсепаровывают от диафрагмы кверху. Рассекают диафрагму до брюшинного листка, реберные концы прикрывают верхним ее краем, фиксируя отдельными кетгутовыми швами. Абсцесс пунктируют иглой через брюшину и по игле вскрывают. В полость его вводят корнцанг, рану расширяют. Полость абсцесса дренируют марлевыми или резиновыми дренажами. Рану частично ушивают до дренажей. Однако даже после тщательно выполненной первичной операции осложнения в ранний послеоперационный период возникают у 37,7 — 50 % больных, причем часто они множественные (В. С. Шапкин, Ж. А. Гриненко, 1977; R. U. Carmona и соавт., 1982). Большой удельный вес занимают гнойносептические осложнения и осложнения, связанные с нарушением функции легких. Немаловажную роль в развитии осложнений играют сопутствующие повреждения, в первую очередь переломы ребер, а также разрывы желудка и кишечника. L. M. Flint и соавторы (1977) отмечают, что развитие септических осложнений сопровождалось повышением уровня билирубина в крови до 51 мкмоль/л в течение не менее чем 5 сут у 13 из 19 больных, в то время как при отсутствии сепсиса желтуха выявлена только у 3 из 130 больных. В клинике КНИИКЭХ оперированы 48 больных с изолированной закрытой травмой печени. После вскрытия брюшной полости проводим интраоперацион-ную ревизию. Если при этом выявляются повреждения печени, подводим турникет под гепатодуоденальную связку и пережимаем ее на срок до 15 мин. Это приводит к значительному уменьшению или полной остановке кровотечения из раневых каналов, что обеспечивает возможность тщательной ревизии с прицельным уши-ванием атравматической иглой или лигированием сосудисто-секреторных элементов. Затем турникет снимаем и дальнейшую хирургическую тактику определяем, исходя из выраженности остаточного кровотечения, распространенности повреждения печени и сопутствующих поражений других органов. Если магистральные желчные протоки и крупные сосуды не повреждены, то изолированные трещины и неглубокие разрывы паренхимы органа ушиваем отдельными кетгутовыми швами. Перед ушиванием глубоких разрывов печени удаляем некротически измененную паренхиму и производим ревизию раневого канала; при необходимости накладываем сосудистый шов в глубине раны. Выполнение перечисленных мероприятий считаем основ ным условием успешного лечения ранений печени.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ При множественных, глубоких повреждениях отдельных долей и сегментов печени с нарушением целости сосудисто-секреторных элементов во многих местах считаем показанной резекцию печени (долевую, сегментарную и «резекцию-обработку»). По поводу травм нами произведено 3 левосторонние гемигепатэктомии и 6 сегментарных резекций. В остальных наблюдениях выполнено ушивание раны, причем сосудистый шов стенки поврежденной воротной вены наложен у 3 и долевой печеночной артерии — у 1 больного. Умерли 2 больных: один — от профузного кровотечения в результате аррозии стенки воротной вены при секвестрации девита-лизированных участков паренхимы и один — от тромбоэмболии легочной артерии. В разные сроки после первичного вмешательства оперированы 2 больных по поводу гнойных свищей. Они излечены путем удаления секвестрированных участков паренхимы печени. Таким образом, низкая летальность, благоприятные ближайшие и отдаленные результаты у абсолютного большинства больных подтверждают правильность выработанной тактики лечения. Неполноценный гемо- и холестаз при обработке ран печени, оставление девитализированных участков паренхимы во время первичной операции, как правило, приводят к возникновению осложнений, лечение которых сопряжено с большими трудностями и подчас не уступает по сложности первичным вмешательствам. Наиболее тяжелым осложнением является гемобилия, наблюдавшаяся у 8 больных в сроки от 12 дней до 4 мес после травмы. Кровотечение было упорным, рецидивирующим. Всем больным произведена селективная ангиография печени. При выявлении источника кровотечения методом выбора является эмболизация соответствующих ветвей печеночной артерии. Приводим наше наблюдение. Больной Д., 21 года, поступил в клинику 09.09.85 г. с жалобами на приступообразную боль в правом подреберье, периодическую рвоту «кофейной гущей», дег-теобразный стул. 09.05.85 г. получил травму— был придавлен автоприцепом к стене. Оперирован в неотложном порядке по месту жительства: произведено ушивание раны печени. Впоследствии несколько раз поступал в хирургический стационар в связи с желудочно-кишечным кровотечением, которое купировали консервативными мероприятиями. Источник кровотечения не определен. С диагнозом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, больной оперирован 29.08.85 г, в районной больнице. Источник кровотечения не найден. 07.09.85 г. возникли приступообразная боль в правом подреберье, рвота с примесью крови, через сутки— желтуха. Переведен в КНИИК.ЭХ. Состояние больного средней степени тяжести. Кожа бледная. Пульс 84 в 1 мин. Анализ крови: эр. З.О10^/л, Нв 80 г/л. Ультрасоноскопия 10.09.85 г.: печень умеренно увеличена, явления хронического гепатита. Желчный пузырь, селезенка без патологических изменений. Эзофагогастродуоденоскопия 10.09.85 г.: умеренно выраженные явления хронического гастродуоденита. Артериография общей печеночной артерии 11.09.85 г.: симптомы «ампутации» сегментарной ветви правой печеночной артерии и зона гиперваскуляризации веретенообразной формы у места отхождения сегментарных ветвей размерами 12-7 см в виде «пропитывания» печеночной паренхимы контрастным веществом. Произведена транскатетерная эмболизация правой печеночной артерии эмболами из органосовместимого пено-полиуретана. Осложнений не наблюдалось. Послеоперационный период протекал без осложнений. Осмотрен через 8 мес. Практически здоров, кровотечение не рецидивировало, приступил к прежней работе. Недостаточное удаление девитализированных тканей, неполноценный холестаз в зоне повреждения при неадекватном дренировании приводят также к образованию посттравматических кист, а при присоединении инфекции — абсцессов печени или стойких гнойных свищей. Решающее значение в диагностике этих осложнений играет двухмерная эхотомография с последующей пункцией выявленного образования под контролем ультразвука. Метод пунк-ционной санации, а также чрескожное чреспеченочное дренирование полости абсцесса под контролем ультразвуковой эхотомоско-пии являются альтернативой полостному оперативному вмешательству. Только в том случае, если невозможна полноценная санация указанным способом, необходимо прибегнуть к оперативному вскрытию и широкому дренированию абсцесса. Более подробно принципы лечения посттравматических абсцессов и кист печени описаны в последующих главах. Множественные желчные свищи, исходящие из долевых печеночных протоков, являются показанием к резекции печени. Путем левосторонней лобэктомии излечены 2 больных со свищами, исходящими из протоков левой доли печени. Если причиной развития свищей являются посттравматические рубцовые стриктуры желчных протоков, показано иссечение зоны стриктуры с наложением билиодигестивных анастомозов (4 наблюдения). Для профилактики рецидивов стриктур у 3 больных применили транспеченочное дренирование. Успехи лечения травм печени в значительной мере зависят от своевременной доставки пострадавших в медицинское учреждение и полноценности реанимационных мер во время транспортировки. В первые 2—3 ч после травмы госпитализируют 71—87 % пострадавших (Г. Н. Гагаркин, 1978; С. В. Лохвицкий и соавт., 1982). Своевременная и высококвалифицированная хирургическая помощь позволяет значительно уменьшить число осложнений и снизить летальность после травм печени. Поэтому всем больным с подозрением на

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ повреждение печени показаны консультация специалиста и при необходимости специализированное отделе-' ние в 1-е сутки после травмы.

перевод

в

ГЛАВА 4. АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ Непаразитарные абсцессы печени наблюдаются у 4,9—5,1 больных из 10000 госпитализированных (J. Neoptolemos и соавт., 1982). По данным И. Н. Гришина и соавторов (1990), частота этой патологии в общем хирургическом стационаре составляет 0,5 %. Абсцессы печени наблюдаются в любом возрасте, чаще они встречаются у женщин в возрасте 30—60 лет (Ф. И. Тодуа и соавт., 1990; С. А. Шалимов и соавт., 1991). Этиология и патогенез. Причинами возникновения абсцесса печени являются: 1) разрыв паренхимы с образованием внутрипече-ночной гематомы; 2) гнойный холангит вследствие нарушения проходимости желчных протоков доброкачественного и злокачественного генеза; 3) переход гнойного воспаления с желчного пузыря; 4) гематогенный занос инфекции при сепсисе или гнойно-воспалительном очаге в брюшной полости; 5) паразитарное поражение; 6) специфические инфекции; нагноение кист печени. Абсцессы печени, происхождение которых не связано с паразитарной инвазией, называют непаразитарными, или пиогенными. Важную роль в развитии пиогенных абсцессов играет уменьшение сопротивляемости организма, наступающее при заболеваниях органов кроветворения и других иммунодефицитных состояниях. У больных пожилого возраста существенное значение имеет хроническая гнойная инфекция желчевыводящих путей. Р. П. Аскерханов и Н. Г. Мартыненко (1978), выполнившие 272 операции по поводу абсцессов печени, указывают, что у 64,7 % больных они были амебного происхождения, у 12,5 % —эхинококкового, у 6,5 % — бактериального (вследствие дизентерии, протейного гнилостного колита, флегмонозного аппендицита, холецистита), у 5,2 % — холангического, у 1,8 %—травматического, у 0,4 % — лямблиозного. В то же время J. Neoptolemos и соавторы (1982) наблюдали абсцессы печени аппендикулярного происхождения у 32% больных, а холангиогенного—у 39 %. Редкой патологией считаются первичные туберкулезные абсцессы печени. По данным К. Ninoch и соавторов (1976), в мировой литературе описано лишь 98 подобных наблюдений. В то же время у 4—11 % больных непосредственную причину образования абсцессов печени установить не удается (J. Casula и соавт., 1981). И. Н. Гришин и соавторы (1990) наблюдали 36 больных с абсцессами печени. Пиогенные абсцессы были у 30 больных, паразитарные — у 4; у 2 больных этиология абсцесса не установлена. Авторы отмечают, что основными причинами абсцедирования являются острый холецистит, холангит, сепсис. Абсцессы печени обычно возникают через 3—4 нед после травмы в результате нагноения внутрипеченочных гематом. Сроки появления холангиогенных абсцессов печени установить трудно, поскольку им обычно предшествует длительно текущий нередко ре-цивидирующий гнойный холангит. То же можно сказать об абсцессах, развивающихся вследствие перехода воспаления с желчного пузыря на печень. Мы наблюдали такое осложнение через 18 сут после первого приступа острого холангита и у длительно болеющих желчнокаменной болезнью. Гематогенный занос инфекции может осложниться формированием абсцесса печени уже через 10 сут после развития септического состояния или гнойного воспаления в органах брюшной полости, Рост микроорганизмов при бактериологическом исследовании гноя обнаруживается у большинства больных; чаще это кишечная палочка, иногда анаэробы, редко обнаруживаются микроорганизмы у больных, получавших интенсивную антибактериальную терапию. Амебные абсцессы печени чаще возникают в первые 3 мес после дизентерии (И. К. Пипиа, 1972). Попадая с током крови по воротной вене в печень, амебы внедряются в паренхиму и вызывают образование инфильтратов. Нередко течение процесса усугубляется тромбозом ветви воротной вены, приносящей кровь к этому участку печени. Под действием паразитов наступает лизис гепатоцитов с образованием полостей, заполненных красновато-коричневым («шоколадным») гнойным содержимым. Иногда содержимое амебных абсцессов окрашено в белый цвет. Амебы обнаруживают в полости абсцесса лишь у 1/3 больных. Патологическая анатомия. Развитие внутрипеченочного абсцесса характеризуется расширением близлежащих вен, периферической воспалительной реакцией паренхимы печени и образованием полости в центре. В начале болезни абсцесс отграничен от окружающей ткани серовато-красной мембраной, которая затем утолщается и превращается в плотную капсулу. Локализация холангиогенных абсцессов печени отражает ветвление желчных протоков. Типичны воспалительные изменения стенок последних, гнойное содержимое в просвете протоков. Абсцессы печени, возникающие в результате прямого распространения гнойного воспаления с желчного пузыря, чаще одиночные и расположены непосредственно вблизи ложа пузыря. Однако длительное течение болезни может привести к дальнейшему проникновению микроорганизмов в паренхиму печени. Вследствие этого образуются толстостенные многокамерные абсцессы (1 наше наблюдение). Р. П. Аскерханов и Н. Г. Мартыненко (1978) выявили одиночные гнойные абсцессы печени у 87,5 % больных, множественные — у 12,5 %. И. Н. Гришин и соавторы (1990) множественные абсцессы наблюдали у 6, а единичные — у 28 из 33 наблюдаемых больных. Абсцесс локализовался в правой доле печени у 80,2 %

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ больных, в левой—у 14,7%, в обеих—у 5,1 %. Множественные абсцессы у 38 % больных имеют холангиогенную причину (С. А. Шалимов и соавт., 1991). У 5 из 7 больных, у которых были выявлены микроорганизмы в крови, обнаружены множественные абсцессы печени (С. Frey и соавторы, 1980). Множественные амебные абсцессы встречаются в 8,6—20 % наблюдений (И. К. Пипиа, 1972). Микроскопически различают три зоны поражения: 1) некротизированные ткани в центре; 2) средняя зона с разрушенными паренхиматозными клетками, но с сохранившейся стромой; 3) визуально нормальная ткань печени, в которой обнаруживаются амебы. Гистологическое исследование ткани печени на границе абсцесса является наиболее достоверным методом диагностики туберкулезного поражения. Содержимое амебных и туберкулезных абсцессов печени обычно не имеет запаха, в то время как гнойно-гнилостные процессы вызывают характерный неприятный запах. Клиника. Анамнестические данные и клиническое течение основного заболевания в большинстве случаев помогают определить наличие в организме гнойного очага. К таким заболеваниям относятся острый холецистит, гнойный холангит, травма печени, септическое состояние, острый аппендицит, амебиаз и другие остро возникающие заболевания органов брюшной полости. Хотя возникновение абсцесса печени изменяет клиническое течение основного заболевания, однако тщательно собранный анамнез необходим еще и для выбора вспомогательных методов обследования — урографии, холецистографии, иммунологических тестов и т. п. Проведение этих исследований, в свою очередь, служит залогом целенаправленного и патогенетически обоснованного лечения. Наиболее характерным симптомом абсцесса печени является лихорадка гектического или постоянного типа с повышением температуры тела до 39—40 °С и более. Подъем температуры сопровождается сильным ознобом, а снижение ее — проливным потом, изнуряющим больного. Одновременно прогрессируют общая слабость, отсутствие аппетита. Нередко бывают тошнота, рвота. Желтушность склер и слизистых оболочек выявляется в первые дни болезни более чем в 50 % наблюдений, однако позже она нередко исчезает (О. Б. Милонов, О. Г. Бабаев, 1972; Ф. И. Тодуа и соавт., 1990). Иктеричность склер и кожи М. А. Козырев и соавторы (1990) наблюдали у 69 % больных с абсцессами печени. Боль обычно средней интенсивности, локализуется в надчревной области и (или) в правом подреберье. Иногда боль ирради-ирует в правую лопатку и в правое плечо, она не связана с приемом пищи. Понос, иногда с примесью крови, нередко бывает у больных амебиазом. Через 2—3 нед возникают пастозность и даже отечность стоп и голеней, гепатомегалия, асцит. При пальпации живота обнаруживают увеличение и болезненность печени, чаще более выраженные в той доле, где локализуется абсцесс. Боль усиливается при глубоком вдохе на фоне пальпации края печени. Различают три типа болезни: I — ухудшение самочувствия, снижение массы тела, желтуха сочетается с ознобом, болью в животе, напряженной увеличенной печенью; II—симптомы абсцесса печени маскируются клиническими проявлениями предшествующего заболевания; III—заболевание развивается исподволь, нет четких клинических проявлений. Последний тип течения болезни характерен для абсцессов печени, возникающих на фоне заболеваний крови или других иммунодефицитных состояний. Длительное существование непаразитарного абсцесса печени может сопровождаться рядом гнойносептических осложнений. Наиболее часто наблюдаются септицемия, экссудативный плеврит, реже — бронхопневмония, ателектаз нижней доли легкого, эмпиема плевры, околопеченочные абсцессы (чаще справа), в единичных случаях—менингит, аррозивное кровотечение. Более тяжелым осложнением абсцесса печени является прорыв гноя в брюшную полость. В зависимости от локализации места прорыва гнойное содержимое попадает или в относительно ограниченное подди-афрагмальное пространство чаще справа, или в свободную брюшную полость, давая начало развитию местного или общего перитонита. По данным Р. П. Аскерханова и Н. Г. Мартыненко (1978), из 326 больных с абсцессами печени прорыв гнойного содержимого в свободную брюшную полость наступил у 16 больных, в под-диафрагмальное пространство — у 10, в плевральную полость — у 8, в желчный пузырь и в поперечную ободочную кишку — у 2. При оперативном лечении прорвавшихся в брюшную полость абсцессов висцеральной поверхности печени смертность достигает 60 % (М. 3. Загидов, 1990). Диагностика. Общий анализ крови определяет некоторое снижение количества эритроцитов, обусловленное общей интоксикацией и угнетением кроветворения. Количество лейкоцитов увеличено, иногда до 40•109/л и более, резко выражен сдвиг лейкоцитарной формулы влево вплоть до появления миелоцитов. СОЭ значительио увеличена. Выраженность перечисленных измеяений прямо пропорциональна длительности болезни. Общий анализ мочи отражает изменения, типичные для тяжелой токсемии, появление белка и цилиндров. При посеве крови на стерильность рост микроорганизмов обнаружен у 65,2 % наблюдаемых нами больных, чаще при множественных абсцессах. При биохимических исследованиях крови отмечено повышение концентрации билирубина, активности трансаминаз. Уровень Среактивного белка отражает нарушение функции печени, но неспецифичен для данного заболевания. Длительное септическое состояние, обусловленное абсцессом печени, приводит к понижению свертывания крови за счет уменьшения содержания в крови начальных компонентов свертывания. Выраженность изменений биохимического состава крови обусловлена как длительностью

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ существования абсцесса печени, так и характером предшествующей патологии. Иммунологические тесты указывают на значительное снижение сопротивляемости организма (Р. П. Аскерханов, Н. Г. Мартыненко, 1978). Специфические антигены обнаружены методом иммунного электрофореза у 97,2%, методом непрямой гемагглютинации — у 94,4 % из 107 больных с амебными абсцессами печени (R. Disro, Ih. Sebinkel, 1979). Обзорное рентгенологическое исследование устанавливает увеличение размеров печени, уменьшение подвижности правого купола диафрагмы. При локализации абсцесса вблизи диафрагмаль-ной поверхности печени развиваются реактивный плеврит и перикардит. Подвижность диафрагмы может быть ограничена в определенном участке ее, что облегчает установление локализации абсцесса (Л. Д. Линденбратен, 1980). Косвенные патологические признаки были обнаружены при обзорном рентгенологическом исследовании грудной клетки у 38%, брюшной полости—у 35% больных с абсцессами печени (М. А. Козырев и соавт., 1990). Прямой рентгенологический признак абсцесса печени — полость с уровнем жидкости и газ над ней в проекции печени. Очаги обызвествления в печени и селезенке, наряду с характерной клинической картиной абсцесса, могут свидетельствовать о бруцеллезе (Л. Д. Линденбратен, 1980). Подобную картину мы наблюдали у больной с нагноившейся эхинококковой кистой печени. Радиологическое исследование с Аu или Те устанавливает зоны с отсутствием накопления радионуклида в месте абсцесса. Ультразвуковая эхолокация выявляет абсцессы печени только в тех случаях, когда имеется различная плотность содержимого абсцесса и окружающей паренхимы (рис. 23). М. Н. Новикова (1986) доказала, что акустическая стриктура и размеры гнойных полостей в печени не зависят от сроков их формирования, а также вызвавших причин. По данным автора, эхографическое изображение внутрипеченочных абсцессов, как правило, имеет пониженную эхогенность и акустически неоднородно. Только у 25—30 % были визуализированы абсцессы с акустически однородным содержимым, причем одинаково часто наблюдалась повышенная и пониженная эхогенность. М. Н. Новикова (1986) отметила также, что эхографически не всегда легко дифференцировать внутрипеченочные и околопеченочные абсцессы. Диагноз абсцесса полностью подтверждается после получения гноя путем пункции под контролем ультразвука. Артериография печени обнаруживает дугообразное оттеснение артерий в месте абсцесса с зоной гиперваскуляризации вокруг него и аваскулярным участком в центре (Е. Martin и соавт., 1981). Артериографическая картина, по мнению авторов, сходна с таковой при опухолях, что требует тщательной дифференциальной диагностики. Поданным Н. Rubinsen и соавторов (1980), компьютерная томография выявила абсцесс печени у 15 из 17 больных. Авторы указывают, что последовательное применение сцинтисканирования и ультразвуковой эхолокации по информативности не уступает компьютерной томографии в диагностике рассматриваемой патологии. Оценка проходимости желчных протоков обязательна в тех случаях, когда не исключена холангиогенная природа абсцесса печени. Это обусловлено тем, что без восстановления свободного оттока желчи эффективное лечение подобных абсцессов невозможно. Методы оценки проходимости желчных протоков будут рассмотрены в главе «Непроходимость желчных протоков доброкачественной этиологии». Тактика лечения абсцесса печени зависит от следующих факторов. I. Количество абсцессов: а) одиночные, б) множественные. II. Величина абсцессов: а) большие, б) малые. III. Возбудитель: а) бактериальный, б) паразитарный, в) специфический. IV. Наличие осложнений и сопутствующих заболеваний: а) неосложненные, б) осложненные или связанные с сопутствующим заболеванием. Лечение. Медикаментозная терапия является вспомогательным методом лечения абсцессов печени. Вместе с тем, она играет важную роль в достижении выздоровления больного. Рациональным назначением антибиотиков, как правило, удается локализовать множественные, но мелкие абсцессы в случае восстановления проходимости магистрального желчеоттока. Вместе с тем, даже длительная антибиотикотерапия не приводит к сколько-нибудь заметному уменьшению больших абсцессов. До получения бактериограммы и сведений о чувствительности микроорганизмов к антибиотикам рекомендуется назначать производные аминогликозидов (канамицина сульфат, мономицин, гента-мицина сульфат) или цефалоспорины в сочетании с антианаэробными препаратами (метронидазол или линкомицина гидрохлорид). После получения бактериограммы антибактериальную терапию проводят целенаправленно. Тяжесть состояния больных с абсцессом печени требует проведения интенсивной инфузионной терапии до операции. Такая мера необходима даже в тех случаях, когда предполагается максимальное вмешательство в виде чрескожной пункции абсцесса. Интенсивная терапия направлена в первую очередь на восстановление объема циркулирующей крови, уменьшение содержания альбумина в крови, борьбу с анемией. Назначают 5 или 20 % раствор глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД на 4 г сухого вещества (до 800—1200 мл), 10 % раствор альбумина или другие белковые препараты (до 200—400 мл), гемодез (400 мл), переливание крови (250—500 мл). Внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия, обычно цепорин, в максимальной дозировке. При резко выраженных признаках общей интоксикации и печеночной

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ недостаточности указанные дозы (кроме антибиотиков) увеличивают в 2—3 раза, назначают 150—200 мл 20 % раствора маннита или до 120 мг лазикса в целях форсирования диуреза. Интенсивная медикаментозная подготовка требуется особенно в тех случаях, когда предполагается прорыв абсцесса в брюшную полость. Отказ или неполноценное осуществление интенсивной терапии значительно ухудшает прогноз хирургического лечения и может привести к летальному исходу в 1-е сутки после операции. Медикаментозное лечение амебных абсцессов печени ранее проводили эметином. В настоящее время более эффективным считают метронидазол (К. Singh и соавт., 1977). Препарат вводят по 0,75 г 3 раза в сутки самостоятельно или в сочетании с тетрациклинами в течение 7 сут. Консервативную терапию после хирургического вмешательства проводят в целях подавления роста и размножения возбудителей заболевания, а также для борьбы с печеночной недостаточностью. Введение лекарственных препаратов в пупочную вену обеспечивает высокую концентрацию их в печени. Бактериологическое исследование гноя можно проводить после пункции абсцесса или другого хирургического вмешательства. Результаты бактериограммы имеют важное значение в выборе средств антимикробного лечения. При выполнении бактериологического исследования необходимо учитывать, что возбудителями заболевания могут быть аэробные и анаэробные микроорганизмы, а также амебы и другие паразиты; возможно сочетание нескольких видов микроорганизмов. Отсутствие роста микроорганизмов при посеве на обычный мясо-пептонный бульон или агар не свидетельствует о стерильности абсцесса, а лишь указывает на то, что возбудители заболевания не относятся к аэробным микроорганизмам. В этой ситуации как медикаментозное лечение, так и оперативное вмешательство необходимо проводить таким образом, чтобы они были эффективными как в отношении анаэробной микрофлоры, так и в отношении амебиаза (Ph. Simon и соавт., 1977). Аскаридные и лямблиозные абсцессы печени удается диагностировать лишь по обнаружению в гное мертвых паразитов (Р. П. Аскерханов, Н. Г. Мартыненко, 1978). Гистологическое исследование стенки абсцесса обязательно. Результаты его имеют наибольшее значение в диагностике туберкулезного абсцесса, а также в дифференциальной диагностике абсцесса, опухолевого распада и вторичного инфицирования. Хирургическое лечение. До внедрения в клиническую практику ультразвукового исследования и компьютерной томографии диагностика абсцессов печени носила предположительный характер, поэтому показание к хирургическому лечению основывалось на диагностических критериях, указывающих на наибольшую вероятность такой патологии. Разработка и внедрение в клиническую практику методов ультразвукового исследования и компьютерной томографии не

Рис. 24. Пункционное дренирование абсцесса: а—пункция иглой; б—введение через иглу гибкого проводника; в—введение катетера по проводнику; г — удаление проводника только открыли новые возможности для диагностики, но и изменили традиционные подходы к лечению путем более широкого применения закрытых методов — чрескожной пункции и дренирования. О широком внедрении экономных методов чрескожной пункции и дренирования абсцессов под контролем ультразвукового исследования и компьютерной томографии сообщают Ф. И. Тодуа и соавторы (1990), И. Н. Гришин и соавторы (1990), М. А. Козырев и соавторы (1990), В. Е. Медведев и соавторы (1991). Пункцию абсцессов под контролем эхографии большинство авторов (М. Н. Новикова, 1986; В. Е. Медведев и соавт., 1991) производят с использованием ультразвукового диагностического аппарата SSD256, снабженного пункционным датчиком, в котором имеется отверстие для прохождения иглы. Пункцию производят через межреберные промежутки в положении больного на левом боку либо через переднюю брюшную стенку в положении на спине под местной анестезией.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Содержимое непаразитарных абсцессов представляет собой сливкообразный гной с неприятным запахом, амебных абсцессов — жидкость без запаха «шоколадного» цвета. Определение размеров абсцесса и сообщения его с желчными протоками возможно после введения контрастного вещества, иногда с примесью воздуха. Однократная пункция амебного абсцесса печени в сочетании с медикаментозной терапией часто позволяет добиться выздоровления больных (О. Б. Милонов, О. Г. Бабаев, 1972). Однако при непаразитарных абсцессах однократной аспирации их содержимого обычно недостаточно и приходится выполнять повторные пункции. В настоящее время более целесообразным считают чрескожное дренирование абсцесса путем установления катетера в его полость (В. Е. Медведев и соавт., 1990). Чрескожное пункционное дренирование абсцесса печени (рис. 24) показано при четко установленной локализации единичного гнойника. Техника пункции абсцесса такая же, как при простой аспирации содержимого, однако вязкий и густой гной, особенно при непаразитарных абсцессах, плохо отсасывается через пункционную иглу малого диаметра, поэтому под контролем ультразвуковой эхолокации абсцесс пунктируют более толстой иглой диаметром 1,2—2 мм. Место пункции выбирают в зависимости от локализации абсцесса. При расположении его в VII—VIII сегментах пункцию выполняют в девятом — десятом межреберье справа по средней или задней подмышечной линии. Если абсцесс находится в V—VI сегментах, пунктируют через VI—VII межреберье справа по передней подмышечной линии. Пункцию абсцессов I—IV сегментов или расположенных у нижнего края печени в V—VI сегментах производят через ближайшую точку в надчревной области. Если гной очень вязкий и плохо отсасывается, его разжижают, вводя в полость абсцесса изотонический раствор натрия хлорида. После аспирации гноя в полость абсцесса вводят металлическую струну-проводник. Иглу извлекают, а по струне в полость абсцесса проводят трубчатый дренаж с несколькими боковыми отверстиями. Дренаж фиксируют к коже отдельным швом. Через дренаж вводят водорастворимое контрастное вещество, оценивают размеры гнойной полости и адекватность проведенного дренирования. В дальнейшем дренаж используют для введения в полость абсцесса антибиотиков, а также для механического промывания полости. Подобное лечение оказалось эффективным у 3 из 5 больных с непаразитарными абсцессами печени (Е. Martin и соавт., 1981). Неэффективность метода отмечена в случае наличия секвестров некротизированной ткани в полости абсцесса, которые не могли быть эвакуированы через дренаж, а также с периодическим выделением желчи. В. Е. Медведев и соавторы (1991), анализируя результаты пункций 84 абсцессов отмечают, что они не наблюдали серьезных осложнений этих манипуляций. Вскрытие и дренирование абсцесса печени через верхне-средин-ный разрез или через разрез в правом подреберье выполняют при очень больших абсцессах, самопроизвольном вскрытии абсцесса в брюшную или плевральную полость, при наличии в полости некротических масс, детрита, что делает невозможным полноценную санацию его, а также при наличии кровотечения в полость абсцесса. Такой доступ удобен также для дренирования абсцессов, локализующихся в I—III сегментах печени, а также предлежащих к передней и висцеральной поверхностям абсцессов IV—VI сегментов. Преимущество широкого доступа заключается в возможности тщательной ревизии печени и других органов брюшной полости. Недостатком такого доступа является опасность развития перитонита вследствие диссеминации инфекции. Поэтому необходимо тщательно соблюдать меры, предупреждающие распространение гноя. К ним относятся отграничение операционного поля салфетками и простынями, незамедлительное аспирирование электро-или вакуумным отсосом содержимого абсцесса после вскрытия или пункции его, смена операционного белья и одежды хирургической бригады, мытье инструментов после окончания этапов операции, дренирование абсцесса печени. В тех случаях, когда возникновение абсцесса печени обусловлено распространением инфекции из желчного пузыря, вначале выполняют холецистэктомию. При холангиогенных абсцессах печени производят холедохотомию, удаляют имеющиеся конкременты и производят наружное дренирование общего желчного протока. Техника выполнения перечисленных вмешательств будет описана в главах «Желчнокаменная болезнь и заболевания желчного пузыря», «Непроходимость желчных протоков доброкачественной этиологии». Наложение холедоходуоденоанастомоза 3 наблюдаемым нами больным с множественными холангиогенными абсцессами печени не позволило достичь купирования холангита и устранения абсцессов; все больные умерли. Наружный дренаж общего желчного протока, выполненный в аналогичных условиях, позволил добиться выздоровления 4 из 8 больных. Эти наблюдения свидетельствуют о преимуществе наружного дренирования общего желчного протока перед наложением холедоходуоденоанастомоза при лечении холангиогенных абсцессов печени. При наличии множественных абсцессов печени, а также у больных с резко нарушенными функциями печени и угрозой развития печеночной недостаточности для проведения интенсивной инфузи-онной терапии катетеризируют пупочную вену. В тех случаях, когда до операции локализация абсцесса печени не установлена, обнаружение его представляет значительные трудности. По данным J. Northover и соавторов (1982), абсцесс во время лапаротомии был обнаружен только у 3 из 6 больных; у остальных его нашли только при аутопсии.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Пальпация печени, даже после широкой мобилизации ее, далеко не всегда информативна. Так, у 3 больных нам не удалось пальпаторно обнаружить абсцессы емкостью до 400 мл, расположенные в глубине паренхимы. Планомерное многократное пунктирование печени значительно повышает диагностические возможности. Используя этот метод, мы не обнаружили во время операции абсцесс печени только у 1 больного. Диагностическая ошибка была обусловлена тем, что длительное существование гнойного очага (более 7 мес) привело к формированию плотной капсулы, которая во время пункции была принята за ребро. В последние годы у 3 больных нам удалось выявить абсцесс с помощью методики информационного ультразвукового исследования. При отсутствии возможности проведения интраоперационного ультразвукового исследования необходимо многократное пунктирование печени. Каждый раз оценивают глубину погружения иглы (каждый сегмент печени должен быть пунктирован из нескольких точек 2—3 раза). Использование иглы диаметром 0,7 мм сводит риск повреждения сосудов и желчных протоков при этих манипуляциях до минимума. После обнаружения абсцесса его пунктируют иглой диаметром до 2 мм и аспирируют содержимое. Критерием полноты опорожнения абсцесса является уменьшение напряжения печени, отмечаемое непосредственно после эвакуации гноя. В тех случаях, когда после опорожнения абсцесса напряжение печени исчезает, допустимо так называемое закрытое дренирование. Сущность его заключается в том, что вблизи иглы скальпелем рассекают фиброзную оболочку печени на протяжении 0,5—1 см. По ходу иглы тупо проводят корнцанг или неострый троакар в полость абсцесса. По образованному каналу вводят трубчатый дренаж с 1—2 боковыми отверстиями в конечной его части. Дренаж фиксируют кетгутовым швом к фиброзной оболочке печени, а второй конец его выводят через контрапертуру на переднюю брюшную стенку и фиксируют отдельным швом к коже. При объеме абсцесса более 40 мл считаем необходимым дренирование его двумя трубчатыми дренажами. Если же после пункции и аспирации содержимого абсцесса видимого уменьшения напряжения не наступает, необходимо провести дополнительную ревизию для поисков второго абсцесса. Отсутствие спадения полости абсцесса также может быть следствием значительного уплотнения стенок его при длительном течении заболевания. В этих случаях необходимо широкое рассечение капсулы абсцесса, после чего определяют объем вмешательства (дренирование, оментопластика или резекция печени). Для оценки размеров абсцесса, если она возможна по результатам предоперационного обследования, после аспирации гноя вводят через шприц контрастное вещество и выполняют рентгенологический снимок. Над иглой рассекают фиброзную оболочку печени на протяжении 5—7 см, тупо по игле проводят корнцанг в полость абсцесса. Пальцем выполняют ревизию полости, тампоном аккуратно собирают некротизированные ткани и удаляют их. По образованному каналу вводят два трубчатых дренажа. Если полость абсцесса большая, делают дополнительный канал в наиболее удаленном от первого месте и через него вводят еще 1—2 трубчатых дренажа. Дренажи выводят наружу через контрапертуру брюшной стенки и фиксируют кетгутовыми швами к капсуле печени и синтетической нитью — к коже. К месту выхода дренажей из печени в брюшную полость вводят дополнительный перчаточно-трубчатый дренаж, который также проводят через контрапертуру брюшной стенки и фиксируют к коже. Разрез, использованный в качестве операционного доступа, зашивают наглухо. Через дренажи вводят антибиотики и промывают полость абсцесса растворами антисептиков в послеоперационный период. Состав препаратов подбирают в зависимости от вида возбудителей. К. Singk и соавторы (1977) применяют для лечения вскрывшихся амебных абсцессов следующую методику дренирования. После санации полости абсцесса подводят гофрированные дренажи к месту прорыва гнойника из печени, а также по правому и левому фланкам брюшной полости в обе подвздошные ямки. Непосредственно в полость абсцесса дренаж не вводят. При отсутствии отделяемого дренажи удаляют через 3—5 сут после операции. Описанным методом авторы оперировали 21 больного и наблюдали 3 летальных исхода. Оментопластика полости абсцесса целесообразна при единичных абсцессах печени с плотными стенками, когда после опорожнения гнойника не происходит спадения стенок и самостоятельная ликвидация остаточной полости невозможна. Р. П. Аскерханов и соавторы (1984) выполнили 26 подобных операций и в 55 % случаев использовали оментопластику при лечении остаточных полостей печени различной этиологии. Авторы пришли к заключению, что эта операция, хотя и не является универсальной, но предупреждает образование хронических свищей и связанных с ними осложнений. Различают следующие способы оментопластики: закрытый, полузакрытый без иссечения и с иссечением излишков капсулы, а также пломбировка перфорационного отверстия лоскутом сальника. Сущность закрытого варианта операции заключается в том, что после лапаротомии, вскрытия и санирования полости абсцесса выбирают хорошо кровоснабжаемую прядь большого сальника и заполняют ею полость абсцесса, подшивая сальник отдельными кетгутовыми швами к краям полости после абсцессотомии. К месту подшивания большого сальника подводят перчаточно-трубчатый дренаж, свободный конец которого выводят через контрапертуру брюшной стенки. Полузакрытый способ, который чаще используется при закрытии инфицированных полостей, отличается от предыдущего тем. что в полость наряду с прядью сальника вводят 1—2 микроирри гатора ко дну полости и один дренаж подводят к месту подшивания сальника. Дистальные концы выводят через контрапертуру брюшной полости наружу. Наиболее удобными для оментопласти-ки оказались полости, расположенные на

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ нижней и передней поверхностях печени. Наш опыт чрезбрюшинного доступа и дренирования абсцесса печени трубчатыми дренажами (18 наблюдений) показал, что опасность развития перитонита невелика, если во время оперативного вмешательства соблюдаются описанные выше требования. Однако полностью игнорировать возможность такого осложнения нельзя, особенно при наличии сопутствующих болезней крови, сахарного диабета, которые вызывают значительное угнетение реактивности организма. Поэтому выбор доступа должен быть дифференцированным в каждом конкретном случае. Мы у 2 больных провели дренаж через контрапертуру, выполненную в межреберье, наиболее близко расположенном к абсцессу, и фиксировали его отдельным швом к коже у места выхода. Марсупиализация абсцесса, заключающаяся в том, что после вскрытия гнойной полости края печени подшивают отдельными швами к париетальной брюшине, создавая тем самым широкий путь для оттока гноя наружу, из-за высокой частоты осложнений (53,5 %, по данным Р. П. Аскерханова и Н. Г. Мартыненко, 1978), не может быть рекомендована для лечения абсцессов печени. Доступ по Мельникову, а также доступ по передней или средней подмышечной линии через ложе резецируемого ребра (VII, VIII IX или X) используют в тех случаях, когда на основании предоперационного обследования точно установлено наличие единичного абсцесса, локализующегося в IV—VIII сегментах печени близко к диафрагмальной поверхности. Доступ выбирают в зависимости от места наибольшего предлежания абсцесса к нижним отделам грудной клетки. На установленном уровне рассекают кожу и мышцы и поднадкостнично резецируют ребро на протяжении 10—12 см. Если плевральный синус оказывается не вскрытым, его тупо отслаивают, оттесняют вверх и производят диафрагмо-томию. В тех случаях, когда плевральный синус вскрыт, рассекают диафрагму и центральный край ее подшивают отдельными швами к грудной стенке выше разреза последней. Пальпаторно устанавливают место флюктуации печени и пунктируют его. При попадании иглы в абсцесс гной аспирируют, вблизи иглы на протяжении 4—6 см рассекают брюшину и тупо корнцангом или пальцем проникают в полость гнойника. После пальцевой ревизии полости и удаления из нее всех некротизиро-ванных тканей через образованный канал проводят два трубчатых дренажа которые фиксируют отдельными швами к коже. В послеоперационный период через дренажи в полость абсцесса вводят антибиотики, промывают ее растворами антисептиков, состав которых определяют в зависимости от типа возбудителей абсцесса.

Таблица 6. Операции по поводу абсцессов печени

* Операции выполнены через срединную лапаротомию или через правый подреберны доступ. Операции выполнены через доступы, включающие в себя резекцию ребра. * Абсцесс печени во время операции не обнаружен. Помимо указанного объема операции, холецистэктомия выполнена в общей сложности 5 больным. «»** Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия одновременно выполнена 1 больному. Используя описанную технику дренирования, мы не наблюдали развития эмпиемы плевры ни у одного из 5 больных, у которых был вскрыт плевральный синус. Дренирование плевральной полости дренажем по Бюлау в сочетании с дренажем абсцесса печени доступом с резекцией ребра рекомендуют выполнять при прорыве абсцесса в плевральную полость Р. П. Аскерханов и соавторы (1990). Резекция печени с удалением абсцесса является оптимальным вариантом хирургического лечения, так как абсцесс удаляют в пределах здоровых тканей без вскрытия. Однако резекцию. чаще анатомическую, производят редко и в большинстве случаев как вынужденное мероприятие после безуспешности предыдущих этапов консервативного и хирургического лечения. Резекция печени обычно показана при наличии множественных абсцессов, расположенных в одной доле. Характер операций, выполненных нами по поводу абсцессов печени за период с 1972 по 1985 г., и их

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ результаты представлены в табл. 6. Осложнения мы наблюдали у 19 больных: прогрессирование печеночной недостаточности—у 6, прогрессирование сепсиса— у 4, пневмонию—у 5, плеврит—у 3, наружный свищ—у 2, нагноение послеоперационной раны—у 8, острую язву желудка— у 1, кровотечение вследствие нарушения свертывания крови на фоне выраженной печеночной недостаточности—у 1. Сочетание нескольких осложнений имело место у 11 больных. Разработка и внедрение в клиническую практику методов эхографии и компьютерной томографии знаменовали не только качественно новый уровень диагностики очаговых поражений печени, но и переход к новым нетрадиционным подходам к лечению абсцессов, включая их чрескожное дренирование и санацию. Начиная с 1986 г. пункционная методика лечения абсцессов под контролем ультразвукового исследования и компьютерной томографии стала методом выбора и применена нами у 84 больных. Следует ответить, что у 85 % больных абсцессы печени развились после перенесенных операций на органах гепатопанкреатодуоде-нальной зоны. Результаты лечения бактериальных абсцессов печени методом чрескожных пункций под визуальным контролем показали, что данный метод эффективен у больных с абсцессами пониженной акустической плотности, у которых на фоне лечения появляется грануляционный вал. Количество чрескожных пункций, помимо динамики клинико-лабораторных тестов, зависело от динамики изменений ультразвуковой структуры абсцесса. Для полной санации абсцессов большинству (80 % больных) потребовалось от 2 до 5 манипуляций; 20 больным полости были дренированы тонкими дренажами. Начиная с 1986 г. к оперативному вскрытию абсцессов прибегаем только в тех случаях, когда диаметр гнойных полостей превышает 7 см, при наличии в полости детрита и секвестров, самопроизвольном вскрытии абсцесса в брюшную полость, кровотечении в полость абсцесса. У 46 больных пункционная санация была неэффективной. Всем им произведено вскрытие и дренирование абсцессов. Умерли после санации 3 (6,5 %) больных. Таким образом, наш опыт показывает, что пункционный метод санации и дренирования абсцессов, безусловно, более эффективный и экономически выгодный, чем оперативное вскрытие абсцессов.

ГЛАВА 5. ЭХИНОКОККОЗ И АЛЬВЕОКОККОЗ ПЕЧЕНИ Эхинококкоз наиболее часто встречается в Европе, на севере и востоке Африки, в Центральной, Южной и Восточной Азии, на западном побережье Южной Америки (И. Л. Брегадзе, 1981;Р. 3. Икрамов и соавт., 1990). В некоторых регионах в последние годы наблюдается существенное повышение заболеваемости. Так, по данным Н. Я. Кабанова и соавторов (1990), в отдельных районах Поволжья зараженность убойного скота, являющаяся объективным признаком эпидемиологической обстановки, составляет 5 %. Количество наблюдений альвеококкоза в мире достигает 2500— 2700 (Б. И. Альперович). Заболевание характеризуется природной очаговостью и встречается в Баварии и Тироле (на территории Австрии и ФРГ), Швейцарии, на юге Франции в области Юрских гор, на Аляске, в Японии, в СНГ — в Якутии, Новосибирской, Томской и Омской областях, Поволжье, в Алтайском и Красноярском краях, в Магаданской области, в Казахстане, Кыргызстане, Татарстане. Этиология и патогенез. Вызываются заболевания глистами — Echinococcus granulosus и Echinococcus multicularis. Жизненный цикл паразитов происходит со сменой двух хозяев. Яйцо гельминта, попадая в пищеварительный канал промежуточного хозяина, проникает в кровеносные сосуды и разносится по всем органам. Наиболее часто поражается печень — в 53—85 % наблюдений (О. Б. Милонов, 1972). В организме промежуточного хозяина из яйца развивается пузырчатой формы паразит— цисти-церк. Для эхинококкоза промежуточным хозяином могут быть корова, баран, лошадь, верблюд, коза, свинья, обезьяна, белка, человек, для альвеококкоза—грызуны: мышь, крыса, хомяк, суслик, белка и т. п. После смерти промежуточного хозяина пораженные гельминтом органы поедаются хищниками (собакой, волком — при эхино-коккозе, лисицей, песцом—при альвеококкозе). В организме хищника — окончательного хозяина — гельминт достигает половозрелой формы и приобретает способность продуцировать новые яйца. Человек заражается эхинококкозом и альвеококкозом при употреблении в пищу огородных и дикорастущих овощей, фруктов и ягод, покрытых яйцами гельминтов, при употреблении воды из загрязненных водоемов, а также при обработке шкур хищников, чаще всего лис и песцов, болевших гельминтозом. Возможно также заражение от собак (Н. П. Лукашенко, 1967). Зараженность альвеококкозом в Якутии колеблется от 15,6 % (для собак) до 43,6% (для песцов)—Н. М. Губанов (1960), М. Г. Сафронов (1966). Пастухи могут также заражаться путем вдыхания пыли. Яйца гельминта, попав в кишечник человека, освобождаются от оболочки, и содержащийся в них зародыш—онкосфера—внедряется в слизистую оболочку, откуда попадает в "вены или лимфатические сосуды, по которым поступает в печень. Большая часть онкосфер здесь задерживается, однако некоторые из них могут через сердце проникать в капилляры легких. Часть онкосфер задерживается в легких, а остальные поступают в большой круг кровообращения и

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ разносятся во все органы, где они оседают и постепенно превращаются в эхинококковую кисту или альвеококковый узел. Эхинококковая киста имеет сформированную капсулу, и рост ее происходит в пределах капсулы за счет сдавливания окружающих органов и тканей. В противоположность этому альвеококкоз характеризуется инвазивным ростом, вследствие чего с течением времени узел прорастает в соседние органы. Осложнения эхинококкоза связаны с ростом кисты и сдавлива-нием ею сосудов, желчных протоков. Возможен разрыв кисты с выходом содержимого в свободную брюшную полость, желчные протоки. Гибель паразита обычно сопровождается обызвествлением стенок кисты, но иногда наступает вторичное инфицирование ее. Прорастание альвеококкового узла в желчные протоки вызывает желтуху. Прорастание в воротную или печеночную вену сопровождается нарушением оттока крови и явлениями портальной гипертензии. Однако вследствие очень медленного роста узла организм компенсирует возникающие нарушения, поэтому клинические симптомы проявляются обычно в терминальной стадии болезни. Патологическая анатомия. Эхинококковые кисты представляют собой округлые плотноэластичные образования белого или бело-желтого цвета, покрытые плотной фиброзной капсулой. Чаще всего эхинококковые кисты печени одиночные. Множественные кисты печени встречаются у 4— 37,8 % больных (О. Б. Ми-лонов, 1972). Размеры кист могут быть разными—от нескольких миллиметров до 20 см и более в диаметре. Стенка кист состоит из двух слоев: наружного и внутреннего. Наружный слой называется кутикулярной, или хитиновой, оболочкой, внутренний — зародышевой, или герминативной, оболочкой. Фиброзная капсула образуется как барьер организма в ответ на выделяемые паразитом токсины. Содержимое эхинококковых кист представляет собой прозрачную жидкость, в которой плавают дочерние и внучатые зародыши — сколексы. Дочерние сколексы образуются из зародышевой оболочки, внучатые — из дочерних. Если образования зародышей не происходит, в эхинококковой кисте не обнаруживаются ни дочерние, ни внучатые сколексы, она заполнена лишь прозрачной жидкостью. Такие кисты называются ацефалоцистами. Дочерние и внучатые сколексы могут самостоятельно развиваться в организме промежуточного хозяина. В кистозной жидкости содержится много белка, поэтому при попадании ее в организм человека после разрыва кисты могут развиться тяжелые аллергические реакции вплоть до шока. Нагноение эхинококковой кисты сопровождается помутнением жидкости. После гибели паразита киста заполняется белой кашицеобразной массой. Альвеококкоз представляет собой мелкие пузырьки белого или бело-желтого цвета, вкрапленные в воспалительно измененную и некротизированную окружающую ткань. Пузырьки плотно фиксированы к окружающей ткани, и изолированное вылущивание их невозможно. Размеры отдельных пузырьков не превышают 3— 5 мм, однако скопления их могут образовывать узлы до 15 см и более в поперечнике. Для альвеококкоза характерны инфильтрирующий рост и размножение пузырьков паразита по типу внешнего почкования. Вследствие этого длительно существующие узлы имеют бугристую форму, они плотны на ощупь, поэтому иногда ошибочно диагностируют злокачественную опухоль. Множественная инвазия альвеококка может симулировать метастатические опухоли печени. Альвеококковые узлы больших размеров подвержены некротическому распаду, который начинается в центре узла и приводит к образованию одной или нескольких полостей, нередко содержащих секвестры некротизированных тканей. Вследствие инвазивного роста альвеококковые узлы прорастают в сосуды и желчные протоки, а при расположении у поверхности печени — в соседние органы (желудок, желчный пузырь, диафрагму, надпочечник, позвоночник), чем еще больше увеличивается их сходство со злокачественной опухолью. Как при эхинококкозе, так и при альвеококкозе непораженная часть печени компенсаторно увеличивается. Увеличение печени в размерах тем более выражено, чем длительнее срок заболевания и значительнее размеры паразита. Компенсаторное увеличение печени надо дифференцировать с патологическим ее изменением (И. Л. Брегадзе, 1972). Клиника. Заражение как эхинококкозом, так и альвеококкозом проходит бессимптомно. В тех случаях, когда из-за массивной инвазии часть эхинококковых онкосфер преодолевает печеночный барьер и попадает через легкие в общий кровоток, возникают кратковременные нерезко выраженные аллергические реакции — кожный зуд, крапивница. Обычно установить их истинную причину не удается. Небольших размеров эхинококковая киста или альвеококковый узел обычно не вызывают никаких неприятных ощущений у человека, поэтому их обнаруживают случайно во время медицинского осмотра, при операции, предпринятой по поводу другого заболевания. Паразит, достигающий крупных размеров или вызывающий осложнения, вызывает в первую очередь ощущение тяжести в правом подреберье, усиливающееся после еды или физической нагрузки. Это ощущение сочетается с нарастающей слабостью, быстрой утомляемостью, ухудшением аппетита. У больных эхинококкозом возможны периодически повторяющиеся кожный зуд, крапивница, рвота, понос. Однако вследствие медленного течения заболевания организм человека обычно успевает приспособиться к происходящим изменениям, поэтому нередко первым симптомом бывает пальпируемая плотноэластическая опухоль при эхинококкозе или плотная, увеличенная, безболезненная печень при

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ альвеококкозе. Предлежание эхинококковой кисты к передней брюшной стенке позволяет иногда определить симптом «дрожания гидатид»: положив несколько раздвинутые указательный, средний и безымянный пальцы левой руки на кисту, постукивают по среднему пальцу. При этом колебание стенок и содержимого кисты ощущается двумя другими пальцами. Прогрессирование заболевания ведет к осложнениям. Наиболее часто (в 15—34 % наблюдений) отмечается нагноение эхинококковой кисты (О. Б. Милонов, 1972; Н. Я. Кабанов и соавт., 1990). При этом появляется сильная боль в месте локализации кисты, температура тела повышается до 38 °С и более, периодически снижаясь по типу гектической лихорадки. Если киста пальпируется, то ощупывание ее становится болезненным. Возможен прорыв нагноившейся кисты в брюшную или плевральную полость или в полый орган. Разрыв большой эхинококковой кисты, наступающий обычно после незначительной травмы живота или резкого движения, сопровождается коллапсом, кожным зудом, крапивницей. Пальпировавшееся перед этим округлое образование исчезает. Прорыв содержимого кисты в желчные протоки вызывает обту-рацию их дочерними и внучатыми сколексами, вследствие чего развивается приступ сильной боли в правом подреберье, как при желчнокаменной болезни. Через 1—2 сут появляются желтушность склер и кожи, признаки холангита. Возможен прорыв эхинококковой кисты в желудок, кишечник, плевральную полость, а также внепеченочные проявления эхино-коккоза и обусловленные им осложнения. Прорыв эхинококковой кисты в бронх сопровождается приступом кашля и отхрждением большого количества мокроты, содержащей дочерние и внучатые сколексы. Описаны единичные наблюдения слепоты вследствие развития эхинококковой кисты на глазу, мозговые расстройства при поражении головного мозга. У больных альвеококкозом Прогрессирование болезни проявляется желтухой. Н. П. Крылова (1965) наблюдала увеличение селезенки у 15, асцит—у 9 из 173 больных. При обследовании 350 больных альвеококкозом желтуха обнаружена у 42%, распад узла с образованием полости—у 32%, множественная локализация—у 20 %, прорастание узла в другие органы—у 13,7%, асцит—у 10,5% (Ш. А. Набоков, Р. X. Васильев, 1978). Альвеококкоз легких проявляется кровохарканьем, альвеокок-коз мозга—упорной головной болью, а также симптомами очагового мозгового поражения (И. Л. Брегадзе, 1972). Лабораторная диагностика. При эхинококкозе количество эозинофилов в периферической крови повышается у 8—10 % больных, при альвеококкозе — у 60% больных (И. Л. Брегадзе, 1972, О. Б. Милонов, 1972). Распад паразитарного узла сопровождается исчезновением эозинофилии. СОЭ обычно увеличена. Биохимическое исследование крови выявляет отклонения от нормальных показателей только в далеко зашедших стадиях болезни. О степени нарушения функции печени у больных альвео- и эхинококкозом свидетельствуют показатели пробы Квика—Пыте-ля (менее 75 %), положительные осадочные пробы, обнаруживаемые более чем у 50 % больных (Б. И. Альперович, 1972; А. В. Ста-рицкий, 1978). Реакция Касони заключается в том, что внутрикожно вводят 0,1—0,2 мл фильтрата эхинококковой жидкости в разведении 1 : 100. При положительной реакции отмечаются резкое покраснение, отек кожи и зуд в месте инъекции. Проба положительна у 80 % больных эхино- и альвеококкозом. Недостатком ее является возможность положительной реакции при отсутствии паразитарной инвазии. Реакция латекс-агглютинации связана с сорбцией антигенов эхинококка или альвеококка на ионообменной смоле. Реакция положительна у 98 % больных эхинококкозом и у 90 % больных альвеококкозом (В. И. Зорихина, 1969). Для диагностики эхинококкоза предлагались также эозино-фильная проба, реакции преципитации, сколекс-преципитации, связывания комплемента, антитриптическая и мейостанминовая проба, но они не получили широкого распространения из-за малой информативности и сложности выполнения. Осуществив анализ 13500 лабораторных тестов (реакции Касони, латекс-агглютинации, непрямой гемагглютинации, двойной диффузии в геле и иммуноферментного анализа), применяемых для диагностики эхинококкоза печени, Ю. С. Гилевич и соавторы (1990) показали, что реакция Касони дает много осложнений, поэтому они считают применение ее нецелесообразным. Кроме того, после хирургического лечения реакция Касони в течение 10— 15 лет остается следовой и не может быть использована для выявления рецидивов эхинококкоза. Информативность других лабораторных тестов составляет, по данным авторов, 75—93 %. Обзорное рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости обнаруживает эхинококковые кисты в случае обызвествления их стенок или при значительном выпячивании купола диафрагмы, а также кисты, расположенные в легких. Альвеококковые узлы также иногда подвергаются обызвествлению и могут быть обнаружены при обзорном рентгенологическом исследовании. Результаты сканирования печени соответствовали операционным находкам у 76,6 % больных эхинококковом (О. Б. Милонов и соавт., 1979). В последние годы в связи с широким внедрением в клиническую практику ультразвукового исследования и компьютерной томографии указанный метод утратил свое значение.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Информативность ультразвукового исследования в диагностике эхинококкоза достигает 89—92 % (рис. 25). Ангиографическими признаками эхинококковой кисты и альвео-коккового узла печени являются смещение артерий и вен, образование бессосудистых зон. Эхинококковые кисты характеризуются скоплением контрастного вещества по окружности капсулы, в то время как альвеококковый узел прорастает в сосуды, проявляется картиной «обрыва» контрастирования. Артериография оказалась информативной у 35 из 37, транс-умбиликальная портогепатография — у 67 из 77 больных альвео-коккозом (Б. И. Альперович, 1972; М. Kasai и соавт., 1980). Лапароскопия представляет диагностическую ценность только при локализации паразита в доступных осмотру частях печени. Пункционную биопсию при альвеококкозе у тяжелобольных рекомендует И. Л. Брегадзе (1972). В. А. Вишневский (1990) для дифференциальной диагностики эхинококкоза и других очаговых поражений предлагает широко использовать пункцию очага под контролем ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Диагноз эхинококкоза ставят на основании: 1) указаний в анамнезе на пребывание в эндемичной по эхинококкозу местности; 2) обнаружения при пальпации плотноэластической кисты, связанной с печенью; 3) положительных серологических реакций (реакции латекс-агглютинации, пассивной гемагглютинации и др.); 4) выявления патологического очага в проекции печени по результатам ультразвуковой, компьютерной томографии, ангиографии сосудов печени. Для диагностики альвеококкоза справедливы те же критерии, что и для эхинококкоза, кроме второго признака. Пальпируемый альвеококковый узел имеет каменистую плотность, границы его нечеткие, постепенно переходят на здоровую паренхиму печени. Учитывая недостатки перечисленных диагностических методов, правильный диагноз до операции устанавливают не всегда. Нередко дифференциальная диагностика между эхинококкозом, непаразитарными кистами печени, альвеококкозом и злокачественными опухолями проводится во время интраоперационной ревизии. В отличие от непаразитарных кист печени эхинококковая киста имеет хорошо выраженную стенку. Стенка непрозрачна, при повреждении наружного слоя хорошо расслаивается. Диагноз эхинококкоза становится очевидным после вскрытия паразитарной кисты и обнаружения дочерних сколексов. Однако из-за опасности развития аллергических реакций, а также диссе-минации паразита прибегать к диагностическому вскрытию кисты не следует. Дифференциальная диагностика альвеококкового узла и первичной или метастатической опухоли печени нередко представляет трудности. Важно, чтобы хирург помнил о возможности паразитарного поражения и прибегал к биопсии с гистологическим исследованием ткани в каждом сомнительном случае. Приводим классификацию эхино- и альвеококкоза печени, учитывающую особенности клинического течения и тактики лечения. I. По характеру поражения: а) эхинококкоз, б) альвеококкоз. II. По распространенности процесса: а) поражена только печень; б) поражена печень и другие органы; в) внепеченочная локализация (только для эхинококкоза). III. По возможности удаления паразита: а) удалимые очаги; б) неудалимые очаги. IV. По наличию осложнений: а) неосложненное течение; б) осложненное желтухой, нагноением, перфорацией, портальной гипертензией. Лечение. Консервативная терапия заключается в назначении различных паразитотропных препаратов. Так, лечение мебендазо-лом в дозе 400—600 мг/сут в течение 21—30 дней позволило добиться регрессии эхинококковых кист у 7 больных (A. Bekhti и соавт., 1977; Р. Bouree и соавт., 1978), В эксперименте установлено, что наиболее сильное действие на ларвоцисты альвеококка оказывает раствор риванола, а полный распад ларвоцист происходит под воздействием примахина в дозе 0,5 г, бигумаля и бисмоверола в дозе 5 г на 1 кг массы ларвоцист (А. И. Кротов и соавт., 1977). Представляется перспективным изучение эффективности мебен-дазола в лечении альвеококкоза. В экспериментах удавалось достичь угнетения роста и даже гибели ларвоцист паразита в подавляющем большинстве наблюдений (А. И. Кротов, О. Б. Мило-нов, 1980). При невозможности хирургического удаления альвеококкового узла непосредственно в узел вводят до 10 мл раствора трипафла-вина 1 : 1000 или 1 мл тепаля (И. Л. Брегадзе, 1972). Назначение по 50 мг препарата перорально 1 раз в неделю до 200 мг на курс 13 больным дало следующие результаты: 1 больная умерла через 3 мес после лечения, 4 больных умерли в сроки до 3 лет после лечения, 3 больных жили до 5 лет, о 3 больных сведений нет. В пупочную вену сарколизин вводили в дозе 40—20 мг/сут (в зависимости от картины крови), общая курсовая доза составляла 200—240 мг. Такое лечение проведено 52 больным, отдаленные результаты прослежены у 38. В течение первых 2 лет после лечения умерли 3, через 3 года— 12, через 5 лет—4 больных. Хирургическое лечение. Установление диагноза или достаточно обоснованное подозрение на эхино- и

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ альвеококкоз служит показанием к оперативному вмешательству. Стабильному улучшению результатов хирургического лечения этих заболеваний на современном этапе будут способствовать: 1) усовершенствование методов дифференциальной и тактической диагностики эхино- и альвеококкоза печени за счет широкого использования ультразвукового сканирования и компьютерной томографии. В особо сложных случаях в целях дифференциальной диагностики целесообразно применение прицельных пункций кис-тозных образований под контролем ультразвукового исследования; 2) обязательное использование интраоперационного ультразвукового исследования в целях выявления глубоко расположенных ранее не диагностированных кист; 3) интраоперационная защита от обсеменения операционного поля сколексами при их удалении; 4) более широкое внедрение долевой и сегментарной резекций печени с удалением паразитарных кист. При невозможности выполнения анатомических и атипичных резекций показаны операции по возможности с полным иссечением фиброзной капсулы; 5) использование ультразвукового хирургического аспиратора, лазерного и плазменного скальпеля, прецизионной техники при удалении фиброзной капсулы или при выполнении резекции печени; 6) ультразвуковой и компьютерный контроль зоны вмешательства в послеоперационный период; 7) более широкое использование криохирургических методов в целях уничтожения зародышевых элементов паразита как в содержимом, так и в оболочках кисты. Выбор операционного доступа производится по тем же критериям, что и при операциях по поводу опухолей печени. Для лечения эхинококкоза применяют следующие виды операций: 1) эхинококкотомию, 2) эхинококкцистэктомию, 3) резекцию печени с удалением эхинококковой кисты. Под эхинококкотомией мы понимаем все те вмешательства, в ходе которых вскрывается просвет эхинококковой кисты и удаляется ее содержимое. Эхинококкотомия является основной операцией при эхинокок-козе печени. При ее выполнении необходимы: 1) изолированная, без обсеменения брюшной полости, эвакуация содержимого кисты, которым может быть жидкость с протос-колексами, дочерними пузырями, детрит или гной при нагноении кисты; 2) удаление герминативной и кутикулярной оболочек; 3) осуществление желче- и гемостаза, обработка и устранение остаточной полости. Эхинококкцистэктомия предусматривает отделение от окружающих тканей и удаление паразитарной кисты без вскрытия ее просвета. Эхинококкотомия (открытая эхинококкэкто-мия). После лапаротомии и идентификации кисты ее тщательно отграничивают салфетками и пеленками от других органов и свободной брюшной полости. Кисту пунктируют толстой иглой, соединенной с отсосом. Аспирируют содержащуюся в полости кисты жидкость. Так как дочерние сколексы присасываются к игле и затрудняют аспирацию, то периодически отключают отсос и перемещают иглу внутри полости. После этого вводят в полость кисты 20 мл 1 % раствора трипо-флавина для умерщвления дочерних сколексов (Ю. М. Дедерер, Н. П. Крылова, 1975). По мнению авторов, 10-минутной экспозиции достаточно, чтобы препарат оказал свое действие. Авторы указывают, что у некоторых больных введение в полость кисты больших доз формальдегида вызывало резкое падение артериального давления, что потребовало применения реанимационных мероприятий, поэтому в дальнейшем от использования формальдегида они отказались. Разрезом, соответствующим диаметру трубки отсоса, вскрывают кисту и сразу же начинают аспирацию дочерних сколексов и оставшейся жидкости. Учитывая несоответствие диаметра трубки медицинских отсосов и размеров дочерних сколексов, рекомендуют для выполнения этой манипуляции использовать пылесос (Ю. М. Дедерер, Н. П. Крылова, 1975). После того как все содержимое кисты удалено, ее широко вскрывают. Хитиновую оболочку захватывают окончатым зажимом, отслаивают от фиброзной капсулы и удаляют. Оставшуюся фиброзную капсулу обрабатывают 2 % раствором карболовой кислоты, или 2 % раствором формальдегида в глицерине, или 10 % спиртовым раствором йода для умерщвления паразитов, которые могли остаться в ней (О. Б. Милонов, 1972). Однако оптимальным методом обработки полости фиброзной капсулы после эхинококкэктомии считают протирание ее 2—5 % раствором формальдегида или 2—5 % спиртовым раствором йода с последующим обезвреживанием 30 % раствором тиосульфата натрия (М. Ю. Гилевич, 1984). Существует несколько вариантов завершения эхинококкотомии. Марсупиализация остаточной полости — наиболее известный метод. Сущность его заключается в том, что стенки фиброзной капсулы подшивают к брюшине по краям разреза брюшной стенки. Недостатками такого вмешательства являются длительное самостоятельное закрытие остаточной полости и возникновение осложнений — желчных и гнойных свищей. Наружное дренирование остаточной полости трубчатыми или перчаточно-трубчатыми дренажами выполняют после вскрытия нагноившейся эхинококковой кисты или при операциях по поводу перфорировавших кист.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Ушивание (капитонаж) остаточной полости производят следующим образом. Нитями из хромированного кетгута отдельными П-образными швами, накладываемыми изнутри кисты, сближают стенки ее до полного соприкосновения. Иногда вместо П-образных используют кисетные швы. В зависимости от размеров кисты накладывают несколько рядов швов, добиваясь полной ликвидации остаточной полости. Стенки прошивают не на всю толщину фиброзной капсулы, чтобы избежать повреждения сосудов и желчных протоков, которые могут тесно прилежать к капсуле. Вероятность плотного сращения фиброзной капсулы и сосудов тем больше, чем крупнее киста, поскольку при росте паразита происходит оттеснение сосудов и желчных протоков. Последний ряд швов накладывают на края капсулы на уровне печени таким образом, чтобы на месте кисты оставался видимым снаружи лишь линейный рубец. Брюшную полость зашивают наглухо. Эхинококкотомию с последующим ушиванием остаточной полости иногда называют закрытой эхинококкэктомией (Ю. М. Дедерер, Н. П. Крылова, 1975). Тампонада остаточной полости сальником (оментопластика) заключается в том, что прядь большого сальника на сосудистой ножке подводят к остаточной полости и фиксируют к фиброзной капсуле отдельными кетгутовыми швами. Фиксацию производят с таким расчетом, чтобы вся внутренняя поверхность кисты оказалась выполненной сальником (см. главу «Абсцессы печени»). Брюшную полость ушивают наглухо. По данным Р. П. Аскерхано-ва и соавторов (1984), сочетание эхинококкэктомии с оментоплас-тикой ведет к резкому снижению послеоперационных осложнений (6,1 % вместо 39,2 %), уменьшению количества койко-дней; практически не бывает летальных исходов. В последние годы авторы выполнили оментопластику у 65 % больных эхинококкозом печени. Как ушивание, так и тампонаду остаточной полости можно производить только в тех случаях, когда полость кисты не сообщается с желчным протоком. В противном случае неизбежно скопление желчи и образование свища или абсцесса. Цистоэнтероанастомоз между остаточной полостью и петлей тощей кишки при эхинококковых кистах печени применяется очень редко. Он показан, если полость кисты сообщается с желчными протоками. Техника операции состоит в следующем. После удаления паразита и обработки внутренней поверхности фиброзной капсулы выключают по Ру петлю тощей кишки длиной 40 см на расстоянии 30—50 см от связки Трейтца. Длина «выключенной» петли обусловлена необходимостью предотвратить заброс пищевых масс в полость кисты. Затем «выключенную» петлю проводят через бессосудистые зоны брыжейки поперечной оболочкой кишки и желудоч-но-ободочной связки к остаточной полости печени. Формируют Цистоэнтероанастомоз двухрядным швом. Первым рядом швов кетгутовыми нитями прошивают все слои стенки кисты и фиброзную капсулу. Затем нитями из нерассасывающегося шовного материала соединяют серозно-мышечную оболочку кишки и наружный слой фиброзной капсулы. К месту анастомоза подводят перчаточ-но-трубчатый дренаж. Цистоэнтероанастомоз с наружным дренированием полости кисть^Ттрименен нами для завершения эхинококкэктомии при больших размерах остаточной полости у 2 больных. Сущность операции заключается в следующем. Цистоэнтероанастомоз накладывают по методике, описанной выше, с расчетом, чтобы около 10 см кишки от места пересечения ее до анастомоза оставалось свободным. Этот участок кишки используют для проведения в кисту трубки диаметром 6—8 мм, второй конец которой выводят наружу по типу подвесной еюностомы. В послеоперационный период через трубку оттекает содержимое кисты, а также промывают остаточную полость растворами антибиотиков и антисептиков. Трубку удаляют через 14—18 сут после операции, предварительно выполнив чрездренажную кистографию, которая указывала на облитерацию на 2/3-3/4 исходного объема полости кисты. Б. Р. Бабаджанов и соавторы (1990), В. А. Вишневский (1990) для остановки крове- и желчетечения, а также в целях подавления жизнедеятельности протосколексов и ацефалоцист, проникших в фиброзную оболочку, обрабатывают полость кисты сфокусированным лазерным и плазменным лучом. В. А. Рудаков и соавторы (1990) в этих целях широко используют криохирургический метод лечения. Эхинококкцистэктомию выполняют следующим образом. После лапаротомии и принятия решения об объеме операции накладывают турникет на печеночно-дуоденальную связку, но не затягивают его. Рассекают треугольную и серповидную связки печени и выводят в операционную рану кисту вместе с несущей ее долей печени. Рассекают фиброзную оболочку печени вблизи наружной оболочки кисты и поэтапно отделяют кисту от окружающей паренхимы. Мелкие сосуды и (или) желчные протоки, проходящие в толще фиброзной капсулы, обычно пересекают и перевязывают. Более крупные сосуды и желчные протоки отделяют от капсулы кисты, стараясь не повредить стенки. Если такое отделение невозможно, то хирургу приходится решать вопрос о том, что целесообразнее предпринять в данной ситуации: пересечь и перевязать сосуды и желчные протоки и затем одновременно с удалением паразита выполнить резекцию участка печени, с которым были связаны пересеченные сосуды и протоки, или же рассечь капсулу кисты и выполнить операцию по типу эхинококкотомии. В процессе эхинококкцистэктомии возможно повреждение сосудов. Для уменьшения кровопотери пережимают печеночно-дуоденальную связки на период, пока поврежденные сосуды не будут захвачены зажимом и перевязаны. После удаления эхинококковой кисты раневую поверхность печени обрабатывают так же, как после

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ резекции печени (см. главу «Опухоли печени»). Эхинококкцистэктомия имеет то преимущество, что при ее выполнении отсутствует угроза развития аллергических реакций и диссеминации паразита вследствие попадания содержимого кисты в брюшную полость. Даже если содержимое кисты гнойное, описанная методика предотвращает инфицирование окружающих тканей. Однако широкое применение эхинококкцистэктомии ограничивается тем, что по мере роста кисты крупные сегментарные и даже долевые сосуды и желчные протоки оказываются все более тесно сращенными фиброзной капсулой кисты и изолированное отделение их становится невозможным. Вследствие этого к эхинококкцистэктомии прибегают обычно тогда, когда киста расположена близко к поверхности печени и связана с ее паренхимой. Резекцию печени выполняют по методике, аналогичной той, которую применяют при удалении опухолей печени (рис. 26). Атипичную резекцию печени с удалением паразитарных кист применяют для удаления небольших, диаметром до 5 см, кист, расположенных вблизи поверхности печени в зонах, где допустимо выполнение атипичных резекций. Анатомическая резекция показана при глубоком внедрении кисты в печень. Считаем необходимым удаление паразита методом резекции печени вместе с кистой при: 1) нагноении содержимого кисты; 2) кальцинозе стенки кисты; 3) наличии множественных паразитарных кист в одной анатомической доле печени. При прорыве эхинококковой кисты в желчные протоки выполняют холедохотомию и наружное дренирование общего желчного протока (Г. С. Саидов, М. М. Абдурахманов, 1981). При периферическом расположении кисты в печени и удовлетворительном общем состоянии больного авторы рекомендуют выполнять наружное дренирование общего желчного протока одновременно с эхи-нококкэктомией. Тяжелое общее состояние больного, наряду с локализацией кисты в толще печени, считают показанием к холе-дохотомии, удалению дочерних пузырей из желчных протоков и дренированию остаточной полости наружу через желчный проток. Анализ лечения 32 больных с эхинококковыми кистами с прорывом в желчные протоки провели Ch. N. Sbarounis и соавторы (1981). Авторы подчеркивают необходимость создания оттока желчи путем наружного дренажа общего желчного протока или трансдуоденальной папиллосфинктеротомии во время первичного вмешательства. Из 15 больных, у которых первое вмешательство заключалось в эхинококкотомии и наружном дренировании кисты, повторные операции для ликвидации желчного свища выполнены у 7. Одновременный прорыв эхинококковой кисты в желчные протоки и в бронхи требует ревизии диафрагмальной поверхности печени и нижних долей легкого. При использовании торакотомии у 10 и торакофренолапаротомии у 5 больных удалось выполнить эхинококкотомию, удалить содержимое кисты и провести вмешательство на легком, однако ревизия желчных протоков оказалась невозможной, вследствие чего у 9 больных понадобилось повторное вмешательство, выполненное через лапаротомный доступ (R. Nzabi, 1978). У 7 больных, поступивших в хорошем состоянии, лапаротомия и торакотомия выполнены одновременно; 2 тяжелобольным производили только лапаротомию, разъединение сращений между легким и печенью и дренирование поддиафрагмально-го пространства. Из 24 оперированных умерли 4

ГЛАВА 7. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ, ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Этиология и патогенез. Причинами хронического гепатита могут быть: 1) острый инфекционный гепатит; 2) заболевания печени и желчевыводящих путей — малярия, желчнокаменная болезнь; 3) хроническая интоксикация химическими веществами; 4) нарушение иммунологической реактивности организма. Хронический гепатит чаще вызывает вирус В, в 20—30% наблюдений—вирус «ни А, ни В» (S. Eriinger, С. Dedott, 1979). Цирроз печени может быть следствием как перенесенного острого гетатита с некрозом части паренхимы, так и хронической интоксикации гепатотропными веществами — этиловым спиртом, соединениями хлора и др. Реже он бывает обусловлен другими причинами. Панамским конгрессом гастроэнтерологов принята следующая классификация этиологических факторов цирроза печени. Общепринятые этиологические факторы: 1) вирусный гепатит, 2) алкоголизм, 3) белковая и витаминная недостаточность (экзогенная и эндогенная), 4) обтурация внепеченочных желчных путей, 5) нарушение кровообращения (заболевания сердца, тромбоз и флебит сосудов портальной системы), 6) конгенитальный сифилис, 7) нарушение обмена железа (гемохроматоз), 8) нарушение обмена меди. Факторы, нуждающиеся в уточнении: 1) гранулематозы (бруцеллез, туберкулез), 2) токсические агенты (четыреххлористый углерод, тринитротолуол и др.), 3) гельминтозы. Синдром портальной гипертензии развивается при многих заболеваниях, характерной особенностью

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ которых является нарушение оттока крови из вен воротной системы. Мы различаем пять форм портальной гипертензии: 1) портальная гипертензия в результате увеличения порто-портальной циркуляции, 2) допеченоч-ный блок портальной системы, 3) внутрипеченочный блок портальной системы, 4) надпеченочный блок портальной системы, 5) комбинированный внутри-, внепеченочный блок портальной системы. Увеличение порто-портальной циркуляции с синдромом портальной гипертензии у больных без признаков цирроза печени и блока магистральных сосудов может быть обусловлено функционированием артериовенозных свищей на уровне кишечника, селезенки, возможно, желудка и поджелудочной железы (М. Д. Па-циора, Ю. А. Ершов, 1980). Стойкие нарушения портального кровообращения возникают вследствие образования артериовенозного свища между печеночной артерией и воротной веной. Мы наблюдали такое заболевание у 1 больной. Известны случаи развития синдрома портальной гипертензии вследствие заболеваний селезенки — саркоидоза Бека, миелоидной метаплазии и др. Изменения кровотока в селезенке приводят к повышенному сбросу артериальной крови в селезеночную вену, что и сопровождается повышением давления в последней. Допеченочный блок портальной системы, в свою очередь, может быть вызван рядом патологических процессов. Врожденные аномалии воротной вены обусловлены нарушениями процессов закрытия венозного (арранциева) протока (сообщения между воротной и нижней полой венами, существующего у плода), а также сохранением клапанов в селезеночной и воротной венах после рождения. Клапаны функционируют лишь в период внутриутробной жизни плода, а затем атрофируются. Задержка этого процесса может сопровождаться стазом крови в венах. В. И. Шелковский и А. Ф. Леонтьев (1981) показали, что внепеченочный блок воротной вены чаще носит врожденный характер. Аномалии воротной вены в виде удвоения ее и гипоплазии связаны с уменьшением пропускной способности сосуда. Кроме замедления кровотока увеличивается вероятность образования тромбов, что еще более уменьшает проходимость вены. Тромбоз воротной вены и ее ветвей обычно возникает вследствие острых воспалительных процессов в брюшной полости (острый аппендицит, перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, перитонит любой этиологии, гнойный холангит, абсцессы печени и селезенки). Травма органов брюшной полости способствует образованию тромбов в венах портальной системы (Ф. Г. Углов, Т. О. Корякина, 1964). Кавернозная трансформация воротной вены представляет собой замещение ствола сосуда множественными (до 100) мелкими извитыми венами. Одни авторы считают, что кавернозная трансформация является следствием нарушения процесса облитерации венозного протока. По мнению других, в данном случае имеет место организация и реканализация тромба в воротной вене (В. И. Генералов, 1964). Наконец, высказано предположение о неопластическом генезе болезни, опухолевом перерождении стенки вены. Сдавление вен портальной системы может быть следствием хронического панкреатита, кист, опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства, склероза забрюшинной клетчатки. Внутрипеченочный блок портальной системы обусловлен непосредственным поражением паренхимы печени. Наиболее частая причина болезни — цирроз печени, но определенную роль играют и другие заболевания — фиброз печени, злокачественные новообразования печени и др. Патогенез внутрипеченочного блока сложен и окончательно не изучен. Выделяют три типа нарушений внутрипеченочного кровотока: 1) пресинусоидальный блок, 2) парасинусоидальный блок; 3) постсинусоидальный блок. Пресинусоидальный блок может развиваться в результате сдав-ления вен (шистосомоз, болезнь Вильсона, обтурационная желтуха) и при дополнительном притоке артериальной крови в воротную вену (артериовенозные свищи, пресинусоидальные сообщения между артериолами и венулами у больных циррозом печени). Парасинусоидальный блок обусловлен разбуханием гепатоци-тов при остром гепатите, жировой дистрофии печени, обтурацион-ной желтухе и при циррозе печени. Постсинусоидальный блок возникает при нарушении проходимости печеночных вен. Последнее может быть вызвано сдавленней их опухолью, мембранной обструкцией нижней полой вены. Нарушения функции печени, возникающие при циррозе ее, приводят к неполной инактивации многих гормонов. Это, в свою очередь, усугубляет имеющиеся изменения кровообращения. Надпеченочный блок портальной системы (синдром Budd— Chiari) является результатом затруднения оттока крови из печени. Причинами его служат сдавление печеночных вен опухолью или кистой, мембранная обструкция надпеченочного сегмента нижней полой вены. В литературе имеются сообщения о более чем 500 наблюдениях синдрома Budd—Chiari (M. J. Orloff, К. Н. Johamsen, 1978). Выделяют 4 формы синдрома Budd—Chiari (Б. В. Петровский и соавт., 1984). Первая форма— облитерирующий эндофлебит печеночных вен (болезнь Chiari) — отличается быстрым, в течение нескольких недель, прогрессированием, лечение малоэффективно. Абсолютное большинство больных —

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ молодые женщины, что наводит на мысль об участии гормональных нарушений в патогенезе этой формы болезни. Вторая форма — сегментарная окклюзия нижней полой вены с поражением печеночных вен. Поскольку окклюзия полой вены находится обычно на уровне впадения в нее печеночных вен, авторы считают первичным патологический процесс именно в печеночных венах. Третья форма — сегментарная окклюзия нижней полой вены выше печеночных вен в виде мем-бранозного заращения или рубцового сужения сосуда. Четвертая форма — тотальный тромбоз нижней полой вены на почве прогрессирующего тромбоза подвздошных вен или злокачественных опухолей почки, печени. Комбинированный блок. портальной системы характеризуется сочетанием до- и внутрипеченочного блока и развивается обычно у больных циррозом печени при осложнении его тромбозом воротной вены и ее ветвей. Выделение данного вида нарушения портального кровообращения считают нецелесообразным из-за того, что основное прогностическое значение имеет состояние печени (Ф. Г. Углов, Т. О. Корякина, 1964). Однако мы считаем, что комбинированный блок представляет собой качественно новое состояние, требующее особого подхода к лечению, вследствие чего необходимо выделение его в отдельный вид. Нарушение кровотока в системе воротной вены, независимо от его формы, и возникающая портальная гипертензия вызывают развитие коллатерального кровообращения. Все коллатерали воротной вены разделяют на: 1) порто-портальные, или гепатопе-тальные; 2) портокавальные, или гепатофугальные. Функционирование отдельных групп коллатералей зависит от формы и степени нарушения портального кровообращения. Гепатопетальный коллатеральный кровоток наблюдается при непроходимости ствола воротной вены. Венозная кровь из портальной системы поступает в печень по истинным добавочным воротным венам, которые отходят от самого ее ствола. Ограниченное количество портальной крови попадает в печень через околопупочные вены (вены Саппея) — небольшие сосуды, берущие начало от ствола воротной вены, из стенок желудка и двенадцатиперстной кишки и направляющиеся к воротам печени. Выделяют три зоны гепатопетального коллатерального кровотока: 1) в толще печеночно-дуоденальной связки; 2) в толще же-лудочно-печеночной связки; 3) между левой долей печени, брюшной частью пищевода и кардиальным отделом желудка (Л. Л. Гу-гишвили, 1963). Автор выделяет следующие варианты крупных гепатопетальных анастомозов: 1) дополнительной воротной веной служит правая желудочная вена; 2) левая желудочная вена сообщается непосредственно с левой ветвью воротной вены; 3) ветвь правой желудочной вены направляется к левой ветви воротной вены, а от головки поджелудочной железы к правой ветви воротной вены идет дополнительная ветвь; 4) крупная ветвь, отходящая от места формирования верхней брыжеечной вены, впадает в правую ветвь воротной вены. Гепатофугальный кровоток наиболее часто встречается при синдроме портальной гипертензии. Основными путями оттока крови являются следующие виды портокавальных анастомозов: 1) в области кардиального отдела желудка и брюшной части пищевода, соединяющие систему воротной вены с верхней полой через непарную вену; 2) венозное сплетение стенки прямой кишки через верхние, средние и нижние прямокишечные вены в нижнюю полую вену; 3) через пупочную и надчревные вены в систему верхней и нижней полой вен. Печень получает кровоснабжение, равное 100—130 мл/мин на 100 г ее массы, в том числе 25—30% объема крови поступает по собственной печеночной артерии под давлением 110—130 мм рт. ст., а остальное — по воротной вене под давлением 70— 120 мм вод. ст. На основании исследования с веществами, которые практически полностью выделяются печенью, и теми, которые практически не подвергаются метаболическим изменениям, было установлено, что при хронических заболеваниях печени снижение кровотока на печень и масса функционирующих гепатоцитов строго взаимосвязаны (A. McLean и соавт., 1979). Это позволило авторам сформулировать гипотезу, согласно которой гепатоциты в непораженных участках органа кровоснабжаются и функционируют так же, как и в нормальных условиях (гипотеза интактного гепатоцита). Согласно этой гипотезе низкий клиренс индоцианового зеленого объясняется наличием внутрипеченочных шунтов кровотока. Коллатеральный кровоток недостаточно эффективно уменьшает повышенное давление в системе воротной вены. Если предположить, что диаметр поперечного сечения нормальной воротной вены равен 2 см, то по закону Пуазейля для обеспечения эквивалентного кровотока необходимо 4000 вен диаметром 0,5 см. Затруднение кровотока по воротной вене, существующее при синдроме портальной гипертензии, ведет к резкому расширению коллатералей. Типичные изменения возникают в венах нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка. Предрасполагающими факторами являются магистральный тип строения вен под-слизистого слоя и незначительная фиксация их стенок. Под воздействием высокого портального давления вены удлиняются, расширяются, становятся извилистыми и узловатыми. Этому способствует также недостаточность анастомозов вен пищевода с сосудами бассейна непарной вены, проходящими через мышечный слой пищевода. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка могут возникать уже при относительно невысоком портальном давлении — 250—300 мм вод. ст., хотя прямой зависимости между высотой давления и кровотечением нет. В настоящее время установлено, что пусковыми моментами кровотечения служат: резкое повышение давления в портальной системе, пептическое действие

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ желудочного сока на измененную в результате трофических нарушений слизистую оболочку пищевода, нарушения свертывания крови (П. А. Иванов, 1967; М. Д. Пациора и соавт., 1971). Увеличение селезенки — прямой результат повышения давления в воротной вене. Давление в селезенке и в воротной вене существенно не различается, колебания его происходят практически синхронно. Депонируя часть крови, селезенка играет роль буфера, уменьшающего резкие колебания давления. Этим обстоятельством объясняется тот факт, что после спленэктомии кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка учащается. Однако с течением времени в селезенке нередко развиваются явления воспаления, капсула ее утолщается, паренхима уплотняется. При этом буферная роль селезенки уменьшается. Кроме того, возможно развитие синдрома гиперспленизма, проявляющегося анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, гиперплазией костного мозга с нарушением процессов созревания форменных элементов крови. Глубокие нарушения функции печени, наступающие при тяжелом хроническом гепатите и циррозе печени, приводят не только к развитию синдрома портальной гипертензии. Несвоевременная инактивация гормонов сопровождается глубокими нарушениями водно-солевого баланса, в результате которых возникает асцит. Нарушение пигментообразовательной функции гепатоцитов проявляется стойкой желтухой. При печеночной недостаточности возникают нарушения психики, причиной которых может быть повышение содержания в крови жирных кислот с короткой цепью аммиака, меркаптанов, ароматических аминокислот и их производных (L. Copocaccia и соавт., 1982). Авторы указывают, что единственной аминокислотой, содержание которой в плазме крови коррелирует со степенью и эволюцией печеночной энцефалопатии, является триптофан. Почечная недостаточность при поражении печени может носить функциональный характер в связи с уменьшением почечного кровотока и быть обусловленной острым тубулярным некрозом (U. Polozzo, 1981). Из 40 больных с терминальной стадией цирроза печени острая почечная недостаточность диагностирована у 26, в том числе у 15 она носила функциональный характер, у 3 развился острый тубулярный некроз, а в 7 наблюдениях установить природу нарушения функции почек не удалось. Почечная недостаточность отмечалась с одинаковой частотой у больных с асцитом и без него. Затруднение оттока крови по воротной вене приводит к скоплению тканевой жидкости в органах брюшной полости, вследствие чего они индурируются, а лимфатические сосуды значительно расширяются. Изучение лимфотока и содержания белка в лимфе у больных с синдромом портальной гипертензии показало, что повышение давления в воротной вене сопровождается повышенным выходом жидкости в лимфатическое русло, но уровень белка в ней остается низким (М. Н. Witte и соавт., 1981). Повышение уровня ренина и альдостерона в сыворотке крови сопровождается значительным сокращением продолжительности жизни больных с циррозом печени и асцитом (V. Аггоуо и соавт., 1981). Из 75 наблюдаемых больных 37 умерли в течение 6 мес,' в то время как в контрольной группе этот показатель равнялся 28 мес. Желтуха при синдроме портальной гипертензии может быть обусловлена обтурацией желчных протоков замазкообразной массой (М. Д. Пациора и соавт., 1978). Авторы наблюдали 3 больных, у которых можно было предположить первичное нарушение физических свойств желчи. Течение хронического активного гепатита характеризуется чередованием периодов обострения заболевания и ремиссии. В 70— 80% наблюдений заболевание переходит в цирроз печени, 25— 30% больных умирают от печеночной недостаточности, только 20% больных живут более 10 лет (А. С. Ломнов, 1977). Патологическая анатомия. Морфологические различия между хроническим персистирующим и хроническим активным гепатитом отмечают A. J. Czojo и соавторы (1981). Гистологически хронический персистирующий гепатит проявляется незначительными изменениями строения печени. Отмечается скопление лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов вокруг портальных триад. Ступенчатые некрозы гепатоцитов отсутствуют. Хронический активный гепатит характеризуется наличием ступенчатых, или мостовидных, некрозов гепатоцитов. Для гепатита, вызванного вирусом «ни А, ни В», характерно своеобразное поражение внутрипеченочных желчных путей: внутренний слой их представлен многослойным эпителием с неравномерным утолщением стенки протока (М. Schmidt и соавт., 1982). У больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени обнаружено повышенное содержание интерферона в крови (G. Koto и соавт., 1990). У 85% больных хроническим активным гепатитом и у 80% больных первичным билиарным циррозом печени выявлено повышенное содержание микроглобулина в крови, уровень которого не коррелировал с уровнем билирубина, гамма-глобулина и активностью трансаминаз (S. Beorchig и соавт., 1982). М. И. Торкачева (1922) выделяет следующие пути коллатерального кровотока из системы воротной вены в систему полых вен: 1) поверхностный путь, соединяющий воротную вену с верхней полой через околопупочные и внутреннюю грудную вены; 2) поверхностный путь, соединяющий воротную вену с нижней полой посредством околопупочных вен, нижней надчревной, бедренной и общей подвздошной вен; 3) глубокий путь, соединяющий воротную вену с верхней полой: а) через левую желудочную, пищеводные, межреберные, непарную и полунепарную вены; б)

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ через пупочную, верхнюю надчревную и внутреннюю грудную вены; в) через левую желудочную, диафрагмальные и внутреннюю грудную вены; г) через вены капсулы почки и внутреннюю грудную вену; 4) глубокий путь, соединяющий воротную вену с нижней полой: а) через левую желудочную и диафрагмальные вены; б) через нижнюю брыжеечную, прямокишечные и внутренние подвздошные вены; в) через верхнюю брыжеечную, прямокишечные и вены мочевого пузыря; г) через верхнюю или нижнюю брыжеечную вену, вены двенадцатиперстной и нисходящей ободочной кишок; д) через правую желудочную и диафрагмальные вены. Варикозным изменениям могут быть подвержены вены пищевода на всем его протяжении, вены желудка, двенадцатиперстной, тонкой, ободочной и прямой кишок. Однако для синдрома портальной гипертензии наиболее характерно и постоянно выявляется варикозное расширение вен нижней трети пищевода (М. Д. Пациора и соавт., 1971). Частота варикозных изменений вен пищевода и желудка прямо пропорциональна величине портального давления. Отмечено, что при давлении выше 250 мм вод. ст. подобные изменения имеются почти у всех больных (Б. А. Петров, Э. И. Гальперин, 1959). Другие авторы указывают, что «критическим» является давление 270 мм вод. ст. (А. А. Эндер, 1968). Клиника. Считают, что о хроническом гепатите можно говорить при длительности заболевания от 10 нед до 6 мес и более (А. J. Czojo, 1981; М. MacKinnan и соавт., 1981). Клинические проявления хронического гепатита, цирроза печени и синдрома портальной гипертензии многообразны. Характерны признаки, отражающие нарушения функции печени: пальцы в виде барабанных палочек, телеангиэктазии, гиперемия ладоней («печеночные ладони»), отсутствие аппетита, «металлический» привкус во рту, ощущение тяжести в правом подреберье, усиливающееся после еды и физической нагрузки. При тяжелом поражении печени появляются желтушность склер и кожи, асцит. По клиническому течению различают три типа асцита: 1) тран-зиторный — исчезающий под влиянием лечения; 2) прогрессирующий — терапия неэффективна или дает кратковременный эффект; 3) дистрофический — конечная стадия заболевания (П. Н. Напалков, С. А. Апаков, 1971). Нарушения психики прогрессируют от повышенной утомляемости и рассеянности до эйфории, которая сменяется угнетением психической и двигательной активности вплоть до комы. Синдром портальной гипертензии, помимо перечисленных выше, имеет свои клинические признаки, важнейшими из которых являются: увеличение селезенки, кровотечение из вен пищевода и желудка, кровотечение из прямокишечных вен, повышенная кровоточивость из носа, десен (геморрагический диатез), расширение подкожных вен живота и грудной стенки. Артериовенозные свищи сосудов органов брюшной полости сопровождаются систолическим шумом над определенной областью живота у 62% больных, болью в животе — у 39% (Н. Bisler и соавт., 1979). При хроническом гепатите печень обычно несколько увеличена, уплотнена, край ее умеренно болезнен при пальпации, гладкий, тестоватой консистенции. У больных циррозом печени возможны два варианта изменений органа. При одном из. них печень увеличивается, становится плотной, край ее заостренный, бугристый, безболезненный. Другой вариант характеризуется уменьшением печени, которая не прощупывается даже при глубокой пальпации. Для синдрома Budd—Chiari типично резкое увеличение печени, болезненность ее при пальпации, однако край печени остается гладким, тестоватой консистенции. Отечность ног у больных циррозом печени — признак терминальной стадии болезни. Однако при синдроме Budd—Chiari отечность ног, а также поясницы свидетельствует о нарушении проходимости нижней полой вены. Кровотечение из вен пищевода и желудка у больных с синдромом портальной гипертензии возникает без предвестников и происходит в виде срыгивания свежей неизмененной непенящейся крови без рвотных движений. Через некоторое время, от 30—60 мин до 12 ч в зависимости от интенсивности кровотечения, появляется жидкий дегтеобразный стул с неприятным запахом (мелена). С возникновением кровотечения становятся ярко выраженными признаки печеночной недостаточности — желтуха, асцит, нарушения психики. Интенсивность и тяжесть кровотечения из вен пищевода и желудка зависят от формы портальной гипертензии. При допеченоч-ном блоке кровотечение возникает часто, однако кровопотеря обычно небольшая. Смерть после первого кровотечения наступает редко (В. В. Гаврюшов, 1969). Внутрипеченочный блок приводит к редким, но значительно более тяжелым кровотечениям. В течение года после первого кровотечения умирает от 14,5 до 80% больных и более. Внутрибрюшной разрыв варикозно расширенных вен воротной системы — редкое осложнение синдрома портальной гипертензии. Асцит у рассматриваемой категории больных свидетельствует о тяжелом поражении печени. При инфицировании асцитической жидкости развивается асцит-перитонит. Повышается температура тела, усиливается боль в животе, появляются признаки раздражения брюшины. Заболевание медленно прогрессирует (в течение 2—4 сут и более), хорошо поддается лечению антибактериальными и мочегонными препаратами. Асцитическая жидкость считается инфицированной, если она содержит более 3-105л лейкоцитов, из

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ которых 25% приходится на долю нейтрофилов (S. Moterin и соавт., 1979). Лабораторно-инструментальные методы исследования. Общий анализ крови необходим для обнаружения гиперспленизма. Критериями его являются содержание лейкоцитов менее 4•109/л, тромбоцитов—менее 1*10 8.. Количество эритроцитов и цветной показатель, скорость оседания эритроцитов косвенно свидетельствуют о состоянии функции печени. Количество эритроцитов, уровень гемоглобина и гематокритное число контролируют при лечении кровотечения из вен пищевода и желудка. Биохимические исследования крови неспецифичны для рассматриваемой патологии и отражают функцию печени в целом. Наиболее распространено в клинике определение общего белка крови и его фракций, билирубина и его фракций, аланиновой и аспараги-новой трансаминаз, креатинина, остаточного азота и мочевины. Клинически выраженный гепатит и цирроз печени сопровождаются повышением уровня хенодеоксихолевой кислоты в сыворотке крови, в то время как вне- и внутрипеченочная обтурация желчных путей вызывает повышение уровня холевой кислоты (S. Moterin, W. Gerok, 1979). Снижение соотношения холевой и деокси-холевой кислот по результатам определения их в сыворотке крови указывает на плохой прогноз. Авторы считают, что определение содержания желчных кислот в крови имеет наибольшее значение при диагностике безжелтушных форм гепатита и цирроза печени. Исследование свертывающей системы крови показано при установлении формы портальной гипертензии, а также для коррекции соответствующих нарушений во время кровотечения. Для цирроза печени характерно снижение протромбинового индекса на 50% и более по сравнению с нормой. Иммунологические пробы. Установлено, что алкогольный гепатит сопровождается повышенным содержанием гаптоглобина, нормальным или несколько сниженным уровнем альбумина, повышенной концентрацией IgA, нормальным содержанием IgG в сыворотке крови (В. Nolpos и соавт., 1980). Для алкогольного цирроза печени характерно уменьшение уровня гаптоглобина и альбумина, повышение уровня IgG и IgA. Авторы считают, что при нормаль^ ном уровне IgA в сыворотке крови диагноз алкогольного гепатита или цирроза печени вызывает большие сомнения. Диагноз вирусного гепатита А устанавливают при выявлении в крови больных специфических антител, относящихся к IgM (J. H. Hoofnagle, 1983). Гепатит В характеризуется наличием в крови антигенов HBs НВс и антител к ним: HBsAg, HBeAg и HBcAg. Выделение антител к митохондриям считают высоко достоверным диагностическим признаком при первичном билиарном циррозе печени (L. Е. Munoz и соавт., 1981). Диагноз вирусного гепатита типа «ни А, ни В» устанавливают путем исключения возбудителей гепатита А и В, вируса Эпштей-на—Борра и цитомегаловируса (L. Bianchi и соавт., 1983). Определение печеночного кровотока возможно путем внутривенного введения веществ, которые практически полностью выводятся печенью. К ним относятся индоциан зеленый, лидокаин и некоторые другие. Индоциан зеленый вводят внутривенно капельно до 0,5 мг/кг, достигая стабильной концентрации его в крови. Затем определяют содержание красителя в периферической крови и в печеночных венах, на основании чего рассчитывают клиренс вещества. Спленоманометрию используют для определения давления в селезенке, что позволяет судить о портальном давлении в целом. В асептических условиях под местной анестезией селезенку пунктируют тонкой иглой в восьмом и девятом межреберье между средней и задней подмышечными линиями. Иглу соединяют с аппаратом Вальдмана и измеряют величину давления. Обычно спленоманометрию дополняют спленопортографией. Исследование проводят в рентгенкабинете. Спленопортография заключается в том, что после спленома-нометрии через иглу вводят вначале пробную дозу — 5 мл контрастного вещества, а затем автоматическим шприцем вводят 40— 60 мл контрастного вещества и выполняют рентгеновские снимки с интервалом 1 с. После исследования иглу извлекают, на место пункции накладывают асептическую наклейку. Больной должен в течение 1 сут находиться под наблюдением дежурного хирурга, который систематически контролирует частоту пульса и артериальное давление. Противопоказаниями к спленоманометрии и спленопортографии являются: нарушение свертывания крови, непереносимость контрастных препаратов, тяжелое общее состояние больного, при котором противопоказано оперативное вмешательство на органах брюшной полости. Артериография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии позволяет оценивать артериальный кровоток в печени. При циррозе печени последний резко снижен, сосуды истончены, удлинены (рис. 29). Одновременно усиливается кровоток в селезенке. Венозная фаза ангиографии иногда позволяет получить достаточно хорошее изображение воротной вены и ее ветвей. Такой метод получил название непрямой портографии. Для оценки кровотока в варикозно расширенных венах пищевода и желудка можно использовать артериографию через селезеночную артерию, в то время как для оценки проходимости наложенного спленоренального анастомоза контрастное вещество необходимо вводить в верхнюю брыжеечную артерию (В. М. Norlin-der и соавт., 1979). Эндоскопическое исследование пищевода и желудка достоверно обнаруживает варикозно расширенные

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ вены в подслизистом слое. Кроме того, обычно выявляются рефлюкс-эзофагит, зияние привратника и заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. Эндоскопическое исследование высокоинформативно при установлении причины кровотечения из пищевода и (или) желудка. R. Morsimaun (1982) производил пункцию варикозно расширенных вен пищевода и измерение давления в них во время эндоскопического исследования. Рентгенологическое исследование желудка ранее широко использовалось для выявления варикозно расширенных вен пищевода и желудка, а также для дифференциации источника кровотечения. В настоящее время в связи с развитием эндоскопии рентгенологическое исследование потеряло свое прежнее значение Обызвествление кольца в сосудах при артериовенозных свищах обнаруживают у 12% больных (Н. Bisler и соавт., 1979). Радионуклидное сканирование, ультразвуковая эхолокация показаны при циррозе печени. Скорость исчезновения радионуклидов Кг и Хе после их ретроградного введения в печеночные вены определили Р. Lund-bergh и Т. Stroudell (1974). Поскольку ксенон более прочно связывается с жировой тканью, дифференцированное определение скорости выведения радионуклидов может быть использовано для определения содержания жира в печени. В эксперименте на собаках показано, что определение крово-тока в печени путем сцинтисканирова ния воротной вены после вну-триселезеночного введения 1,0—1,5 мКи 'Хе тесно коррелирует с показателями, устанавливаемыми при помощи прямой флуомет-рии (Р. И. М. Lorn и соавт., 1979). Печеночный кровоток можно определять также после ретроградного введения 'Хе в печеночные вены (Т. Stroudell, 1978). Н. J. W. Wlbbrube и Н. Stroug (1979) вводили 165 больным следовую дозу аминопирина, меченного ^С, и определяли содержание через 6 ч меченого углекислого газа ^СОг) в выдыхаемом воздухе для оценки функции гепатоцитов. В норме константа элиминации превышает 24% в 1 ч. У больных хроническим гепатитом она составила 21—12%, циррозом печени—менее 9%,при внутрипеченочном холестазе—28%. Проба указывала на нарушение функции при нормальных показателях исследования с бром-сульфалеином и индоциановым зеленым, что свидетельствует о высокой чувствительности радионуклидного метода. Для характеристики функции печени предлагают использовать показатели относительного печеночного клиренса, секреции, постоянную экскреции и показатель кровенаполнения печени, определяемые математическим методом после внутривенного введения бенгальского розового, меченного 133! (Т. П. Сиваченко и соавт.,1980). В норме перечисленные показатели равны соответственно 2,1% (1,8% ± 3%); 33% (20% ± 50%); 5,5% (2,5% ± 8,5%);6% (4% ±8%). Радионуклидное сканирование позволяет диагностировать спленомегалию как осложнение синдрома портальной гипертензии. Проведенные в клинике К.НИИК.ЭХ исследования показали, что при синдроме портальной гипертензии увеличивается время максимального поступления крови в селезенку при одновременном снижении амплитуды кривой накопления радионуклида (В. Н. Короткий и соавт., 1980). Точность ультразвуковой эхолокации в диагностике алкогольного поражения печени составила 95,5% (К. J. Toylor и соавт.;1981). Эндоскопическая ретроградная холангиография или чрескожная чреспеченочная холангиография необходима при установлении природы желтухи. Реогепатографию используют для оценки внутрипеченочного кровотока. Пункционную биопсию печени выполняют так же, как при опухолях печени. Исследование необходимо для морфологического подтверждения диагноза гепатита или цирроза печени. Поскольку дифференциация хронического активного и хронического персистирующего гепатита наиболее достоверна по результатам морфологического исследования гепатоцитов, пункционную биопсию целесообразно производить всем больным хроническим гепатитом. Правильный гистологический диагноз хронического активного гепатита (Р. Schlichting и соавт., 1983) установили у 94% больных при длине столбика ткани более 5 мм. При наличии асцита чрескожная пункция печени противопоказана ввиду высокого риска внутрибрюшного кровотечения и жел-чеистечения. В этих условиях рекомендуют выполнять чрезвенозную пункционную биопсию печени из доступа через внутреннюю яремную вену (D. Lebrec и соавт., 1982). Авторы выполнили подобное исследование у 932 больных. Произведено 1033 пункции печени; материал, достаточный для морфологического исследования, получен после 1000 пункций. Правильное заключение цитологов получено у 64,2% больных циррозом и фиброзом печени и у 98,9% больных, у которых фиброзные изменения печени отсутствовали. Лапароскопия — высокодостоверный метод диагностики цирроза печени, спленомегалии и асцита как осложнений заболевания. Малая травматичность позволяет применять этот метод во всех трудных для диагностики случаях. Исследование желудочной секреции при циррозе печени и синдроме портальной гипертензии у детей показало, что снижение уровня секреции зависит не от сопутствующего повышения давления в системе воротной вены, а от поражения гепатоцитов (А. Ф. Леонтьев и соавт., 1980). При допеченочном блоке портальной системы желудочная секреция была нормальной или повышенной. Авторы установили, что

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ спленэктомия увеличивает стимулируемую секрецию желудка, а операция Таннера — резко угнетает ее на срок до 3 лет. Классификация. Согласно международной классификации, выделяют персистирующий и активный (агрессивный) хронический гепатит. Единой общепринятой классификации цирроза печени, а также состояний, характеризующих синдром портальной гипертензии и асцит, нет. Мы считаем, что для выбора врачебной тактики необходимо учитывать следующие факторы. I. Характер морфологических изменений печени — нормальная паренхима, хронический гепатит, цирроз печени. II. Функциональное состояние печени: а) полная компенсация всех функций; б) нестойкая компенсация; в) печеночная недостаточность. III. Причины возникновения синдрома портальной гипертензии: а) увеличение порто-портальной циркуляции; б) допеченочный блок портальной системы; в) внутрипеченочный блок портальной системы; г) надпеченочный блок портальной системы; д) комбинированный внутри- и внепеченочный блок портальной системы. IV. Степень увеличения селезенки и ее функциональное состояние: а) селезенка нормальных размеров или умеренно увеличена; б) селезенка огромных размеров, из-за чего двигательная активность больного резко ограничена; в) функция селезенки нормальная; г) имеются признаки гиперспленизма. V. Клиническое течение асцита: а) транзиторное; б) стойкое, то есть не меняющееся, несмотря на медикаментозную терапию в течение 4—6 нед; в) прогрессирующее. Диагноз гепатита или цирроза печени устанавливают на основании клинической картины, результатов биохимических и специальных исследований. Полноценное обследование позволяет не только правильно поставить диагноз, но и определить степень поражения печени. Дифференциальный диагноз гепатита и цирроза печени необходимо проводить с: 1) внутрипеченочной гематомой и фиброзом, развившимся после травмы печени; 2) опухолями печени и желчных протоков на уровне бифуркации долевых протоков. Если больной обратился к врачу по поводу желудочно-кишеч-ного кровотечения, синдром портальной гипертензии необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, которые могут осложняться кровотечением — язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолью желудка, ободочной кишки, хроническим панкреатитом и опухолью поджелудочной железы, а также с гемобилией, носовым и легочным кровотечением. В тех случаях, когда поводом для обращения к врачу является асцит, необходимо дифференцировать гепатит и цирроз печени с опухолевым поражением органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства с диссеминацией ракового процесса по брюшине. Спленомегалию на почве цирроза печени необходимо дифференцировать со спленомегалией, вызванной тромбозом селезеночной вены или перекручиванием ножки селезенки, а также с заболеваниями крови. Асцит-перитонит вследствие спонтанного инфицирования асци-тической жидкости необходимо дифференцировать с перитонитом, развившимся на почве острой хирургической патологии органов брюшной полости. Обычно правильный диагноз ставят на основании эффективности антибактериальной терапии, однако иногда истинный характер заболевания трудно установить даже во время операции. Консервативная терапия. Лечение гепатита и цирроза печени направлено на создание условий, благоприятных для функции и регенерации гепатоцитов В стадии обострения заболевания проводится интенсивная терапия печеночной недостаточности, описанная в главе «Непроходимость желчных протоков доброкачественной этиологии». При отсутствии осложнений лечение заключается в соблюдении диеты и приеме желчегонных (см. главу «Желчнокаменная болезнь и заболевания желчного пузыря»), а также в периодически повторяющихся курсах витаминотерапии. Назначение кортикостероидов при хроническом агрессивном гепатите в сочетании с азатиоприном или без него рекомендуют при отсутствии HBsAg M Moskinnon и соавторы (1981). При наличии HBsAg назначение кортикостероидов может сопровождаться активацией вируса. В связи с тем что при неблагоприятном течении хронического активного гепатита, вызванного вирусом В, отмечается низкая степень репликации ДНК, применение ингибиторов синтеза ДНК у таких больных нецелесообразно (S. Rocehia и со-авт., 1982). Стероидные препараты не показаны при гепатите «ни А, ни В» (R. Botey, 1982). D-пеницилламин в дозе 900 мг/сут в сочетании с пиридоксина гидрохлоридом назначали в течение 3—6 мес при хроническом активном гепатите и первичном билиарном циррозе печени X. X. Мансуров и соавторы (1981). При этом наряду с улучшением клинико-функциональных показателей значительно уменьшалось содержание орсеинположительных гранул в цитоплазме гепатоцитов. Это связано со способностью препарата деполимеризо-вать патологические макроглобулины и образовывать хелаты с медью, что тормозит активность медьсодержащих оксидаз, участвующих в процессах внеклеточного синтеза коллагена. Поскольку хронический активный гепатит и цирроз печени сопровождаются повышением уровня альдостерона в сыворотке крови, при асците целесообразно назначать антагонист альдостерона

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ спиронолактон. Разрабатываются методы профилактики вирусного гепатита. Лицам с угрозой вирусного гепатита А вводят соответствующий иммуноглобулин. Подвергающимся риску возникновения гепатита В вводят специфическую вакцину. Поскольку возбудитель вирусного гепатита типа «ни А, ни В» не идентифицирован, профилактика заболевания заключается в возможно более раннем применении иммуноглобулина против вируса А (М. J. Alter, 1984). Появление желудочно-кишечного кровотечения и (или) асцита требует направленной терапии. Своевременная и правильная коррекция кровопотери является наиболее эффективной мерой профилактики прогрессирования печеночной недостаточности при синдроме портальной гипертензии. Переливание свежей крови показано до тех пор, пока не стабилизируется артериальное давление на уровне не ниже 90/50 мм рт. ст. Добиваться более высокого подъема артериального давления нецелесообразно из-за угрозы рецидива кровотечения. При наблюдении в динамике необходимо поддерживать гемоглобин на уровне 81—89 г/л при гематокритном числе 0,35—0,4. Снижения уровня портального давления достигают назначением питуитрина (М. Д. Пациора и соавт., 1971). Препарат вводят в дозе 20 ЕД внутривенно капельно в 250 мл 5% раствора глюкозы. При необходимости введение повторяют через 24 ч. По данным авторов, метод позволяет снизить портальное давление на 20— 35% от исходного, что уменьшает кровопотерю из разорвавшихся вен пищевода. Однако необходимо учитывать, что одновременное снижение артериального кровотока в печени усиливает угрозу печеночной недостаточности. Кроме того, во время введения питуитрина может появляться боль в области сердца. Учитывая нарушения свертывания крови у больных циррозом печени, в комплекс лечения включают викасол, аминокапроновую кислоту. Во время кровотечения и в первые 1—2 сут после его остановки прием жидкости и пищи категорически запрещается. С гемостатической целью назначают смесь аминокапроновой кислоты и тромбина (М. А. Уманский и соавт., 1971). В 100 мл воды растворяют 10 г сухого тромбина и 200 мг аминокапроновой кислоты и дают больному по 1 столовой ложке каждые 10 мин в течение первых 2 ч, а затем по 1 столовой ложке каждые 2 ч на протяжении суток. При неэффективности консервативной терапии и наличии противопоказаний к экстренному хирургическому вмешательству для остановки кровотечения применяют тампонаду пищеводным зондом Blakemore (рис. 30). Зонд состоит из трехпросветной трубки с двумя баллонами. Два канала трубки служат для раздельного раздувания баллонов, третий — для эвакуации содержимого из желудка и контроля эффективности гемостаза. Методика применения зонда. Носоглотку анестезируют путем смазывания слизистой оболочки 1% раствором дикаина. Зонд смазывают вазелином и через носовой ход вводят в пищевод до отметки, указывающей, что нижний баллон находится в желудке. Желудочный баллон раздувают воздухом (около 200 см3) и несколько подтягивают. Это обеспечивает правильную установку пищеводного баллона и сдавливание кардиального отдела желудка. Затем отдельными порциями по 10—15 см3 с интервалом 3—5 мин раздувают пищеводный баллон до объема 80—150 см3. Аспириру-ют содержимое желудка, повторным введением охлажденных растворов отмывают желудок до чистых промывных вод и в дальнейшем по характеру содержимого оценивают эффективность тампонады. После остановки кровотечения через зонд можно кормить больного жидкой легкоусвояемой пищей. Через каждые 5—6 ч воздух из пищеводного баллона выпускают и контролируют содержимое желудка: если кровь не поступает, значит, кровотечение остановлено. Зонд извлекают через 24—72 ч, предварительно освободив баллоны от воздуха. На время нахождения зонда в пищеводе больным назначают промедол или пантопон в обычной дозировке. Применение зонда может сопровождаться осложнениями: изъязвлением слизистой оболочки пищевода, образованием пролежней, аспирационной пневмонией. Во избежание осложнений однократное применение зонда в течение более 2—3 сут не рекомендуют. Однако при рецидиве кровотечения допустимо повторное использование зонда. Эффективность зондовой тампонады составила 74% У 50 больных (М. Д. Пациора и соавт., 1971). Необходимо учитывать, что седативные препараты могут усугубить печеночную недостаточность у больных циррозом печени. Поэтому применение их данной категории больных противопоказано. Изучение корреляции между величиной давления в воротной Рис. 30. Применение зонда системе и клиническим течением болезни показало, что при давлеBlakemore: нии 270—300 мм вод. ст. кровотечение остановилось под дейста — раздут баллон в желудке; вием консервативной терапии, а при давлении 490—500 мм вод. б — раздут пищеводный баллон ст. медикаментозное лечение оказалось полностью неэффективным у всех больных (R. J. Adamson и соавт., 1977).

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Обнаружение в гепатоцитах телец Маллори сопровождалось повышением послеоперационной летальности и сокращением продолжительности жизни после операции (F. Е. Eckhouser и соавт., 1980). Авторы считают обнаружение множественных телец Маллори противопоказанием к ургентной операции изза высокой послеоперационной летальности. Множественные мелкие узлы регенерации печени при циррозе ее являются более благоприятным прогностическим признаком портокавального сосудистого шунтирования, чем крупные узлы (М. И. Лыткин и соавт., 1976). Для лечения печеночной энцефалопатии внутривенно вводят аминокислоты с разветвленной цепью (валин, лейцин, изолейцин), что уменьшает поступление в центральную нервную систему ароматических аминокислот (L. Capocaccio и соавт., 1982). Хирургическое лечение. Показания к хирургическому лечению можно разделить на экстренные и плановые. К первым относятся: 1) профузное желудочно-кишечное кровотечение у больных циррозом печени, угрожающее развитием тяжелой печеночно-почечной недостаточности; 2) желудочно-кишечное кровотечение, которое не удается остановить консервативными методами в течение 24—36 ч. Плановыми показаниями к хирургическому лечению хронического гепатита, цирроза печени и портальной гипертензии являются: 1) хронический гепатит, сопровождающийся стойкой желтухой в течение 6 мес; 2) синдром портальной гипертензии, осложненный повышением давления в воротной вене до 250 мм вод. ст. и (или) желудочно-кишечным кровотечением при поступлении или в анамнезе; 3) спленомегалия с признаками гиперспленизма; 4) цирроз печени, осложненный стабильным или медленно прогрессирующим асцитом, не поддающимся медикаментозной терапии. По своей направленности все методы хирургических вмешательств можно разделить на следующие группы: 1) воздействующие непосредственно на печень; 2) предназначенные для влияния на портальное кровообращение; 3) направленные на устранение асцита. У больных хроническим гепатитом, особенно при циррозе печени и синдроме портальной гипертензии, резко повышена кровоточивость всех тканей, что связано как с нарушением свертывания крови, так и с изменением проницаемости сосудистых стенок. В то же время большая кровопотеря, даже вовремя компенсированная, значительно повышает риск возникновения печеночной недостаточности в послеоперационный период. Поэтому во время оперативных вмешательств необходимо особенно тщательно следить за гемо-стазом, добиваясь поэтапной остановки кровотечения даже мельчайших сосудов. Наиболее эффективно комбинированное применение диатермокоагуляции и лигирования сосудов. Временная тампонада кровоточащих участков марлевыми салфетками в надежде на спонтанное прекращение кровотечения, по нашему мнению, мало эффективна. Поскольку при выборе метода оперативного вмешательства важное значение имеет величина давления в воротной вене, необходимо систематическое определение этого показателя. Для этого мы применяем мерную пипетку, соединенную с иглой. Установивиглу и пипетку строго вертикально, пунктируем сосуд. По высоте столба крови в пипетке судим о величине давления. Операции, воздействующие непосредственно на печень. Пери-артериальная симпатэктомия общей и собственной печеночных артерий. После верхней срединной лапаротомии рассекают желудочнопеченочную связку, а затем брюшину по медиальному краю печеночно-дуоденальной связки. Раздвигая клетчатку, выделяют собственную печеночную артерию (или ее правую ветвь). Используя сосудистый хирургический инструментарий, рассекают наружную оболочку артерии, в которой находится периартериальное нервное сплетение. Нередко удается проследить крупные нервные стволы, переплетающиеся между собой и сдавливающие артерию. Перемещаясь вдоль артерии в направлении как к печени, так и к чревному стволу, поэтапно рассекают брюшину, расслаивают жировую клетчатку и иссекают наружную оболочку по всему периметру общей и собственной печеночных артерий, а при низком д^фении последней— и на начальных участках долевых печеночных артерий. Во время выделения сосудов возможно кровотечение из мелких ветвей, особенно вблизи чревного ствола, где приходится отделять многочисленные крупные лимфатические узлы. Гемостаз устанавливают прижиганием кровоточащих участков диатермокоагуляцией. Во время операции необходимо строго придерживаться послойности отделения наружной оболочки артерий. Если этот принцип нарушен и иссечена мышечная оболочка, возможно образование аневризмы на пораженном месте. Операцию завершают перемещением большого сальника поверх поперечной кишки и желудка в подпеченоч-ное пространство и ушиванием брюшной полости наглухо. Периартериальная симпатэктомия печеночных артерий сопровождается увеличением числа митозов в гепатоцитах (Н. С. Ефи-мишнн, 1969). В эксперименте установлено, что денервация печени приводит к расширению синусоидных капилляров и пространств Диссе, десквамации эндотелиальных клеток, расширению отводящих вен через 1—2 нед после операции (И. К. Капиносов, 1979). Автор считает, что сосудистые и дистрофические изменения после денервации печени вызывают ответные компенсаторные и восстановительные реакции, следствием которых является усиление процессов регенерации. Периартериальная симпатэктомия печеночных артерий произведена нами у 49 больных. После операции

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ умерли от нарастающей печеночной недостаточности 3 больных с признаками хронического активного гепатита (повышение активности аланиновой трансаминазы на 300% и более) при нестойкой компенсации функции печени—вялость психомоторных реакций, снижение свертывания крови, потребовавшее медикаментозной коррекции в предоперационный период. Учитывая полученные результаты, считаем противопоказанным выполнение денервации печеночной артерии при хроническом активном гепатите и нестойкой компенсации функции печени. Хороший отдаленный результат отметили у 85,6% больных, оперированных на фоне клинически выраженной желтухи, и только у 34% больных хроническим гепатитом, у которых к моменту вмешательства желтухи не было. Для улучшения оттока желчи считаем целесообразным сочетать денервацию печеночной артерии с перихоледохеальной невр-эктомией. Перихоледохеальная неврэктомия. После верхней срединной лапаротомии рассекают брюшину печеночно-дуоде-нальной связки непосредственно ниже места слияния пузырного и общего печеночного протоков. По латеральному краю общего желчного протока несколько кзади от него отыскивают нерв, проходящий в виде 1—2 крупных стволов. Нерв иссекают на протяжении 1—1,5 см. Мобилизуют общий желчный проток на протяжении около 1,5 см на этом же уровне, берут его на турникет и отодвигают в латеральную сторону. Между общим желчным протоком и воротной веной с медиальной стороны отыскивают второй нерв, также проходящий в виде 1—2 стволов. Нерв иссекают на протяжении 1—1,5 см. Турникет удаляют. В подпеченочное пространство перемещают большой сальник, брюшную полость ушивают наглухо. Атипичную резекцию печени выполняют для усиления регенераторных процессов в органе. В зонах, в которых допустимо выполнение атипичных резекций (см. главу «Опухоли печени»), иссекают участок ткани массой 100—200 г. После обработки раневой поверхности к ней подводят перчаточно-трубчатый дренаж. Исходя из того что каждый сегмент печени имеет автономное кровоснабжение, для стимуляции регенерации гепатоцитов предложили иссекать небольшие участки паренхимы в различных сегментах печени (Ю. И. Малышев и соавт., 1978). Авторы в эксперименте доказали, что при такой методике удаление 0,6% массы печени для стимуляции регенераторных процессов эквивалентно краевой резекции 7% массы печени. Оментогепатопексия заключается в том, что после верхней срединной лапаротомии скальпелем скарифицируют или диатермокоагулятором коагулируют серозную оболочку печени на всей диафрагмальной поверхности ее. Большой сальник заворачивают и фиксируют отдельными кетгутовыми швами к печени. Операции, влияющие на портальное кровообращение. Сосудистые портокавальные анастомозы являются наиболее эффективными в снижении давления в воротной вене. Различают: 1) прямые портокавальные и мезентерикокавальные анастомозы; 2) спленоренальные анастомозы; 3) другие сосудистые анастомозы. Сосудистые портокавальные анастомозы накладывают при уровне давления в воротной вене не менее 250 мм вод. ст. и градиенте давления между воротной и нижней полой венами не менее 10 мм вод. ст. Портокавальный анастомоз может быть наложен по типу «бок в бок», «конец в бок» или «два конца в бок». Методика операции. Положение больного на спине с приподнятым правым боком на 30° над уровнем стола. Операционный доступ — верхняя срединная лапаротомия или клюшко-образный разрез брюшной стенки. Широко мобилизуют двенадцатиперстную кишку с головкой поджелудочной железы. Рассекают забрюшинную фасцию и выделяют переднюю поверхность и боковые стенки нижней полой вены на протяжении от почечных вен до нижней поверхности печени. Затем рассекают брюшину по латеральному краю печеночно-дуо-денальной связки. Пересекают нерв, идущий по латеральному краю общего желчного протока. Последний выделяют, берут на турникет и смещают влево. После этого становится доступной манипуляциям воротная вена. Можно также выделять воротную вену со стороны задней поверхности ее, предварительно приподняв и сместив медиально двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы. Создание соустья по типу «бок в бок» начинают с бокового отжатия стенок сосудов, не прерывая полностью кровоток в них (рис. 31). Зажимы сближают, в отжатом участке полой вены иссекают овальное окно длиной до 2 см, шириной 0,3—0,5 см. В отжатом участке воротной вены иссекают узкую полоску длиной до 2 см и шириной 1—2 мм. Образованные в сосудах отверстия сшивают непрерывным выворачивающим матрацным швов по Blalock или циркулярным непрерывным швом. Зажимы снимают. После окончательного гемостаза в зоне анастомоза укладывают на прежнее место головку поджелудочной железы и двенадцатиперстную кишку; последнюю фиксируют отдельными швами к париетальной брюшине. Однако иногда не удается сблизить воротную и нижнюю полую вены настолько, чтобы можно было наложить анастомоз между ними. В нашей клинике разработана и применяется методика порто-кавального шунтирования протезом.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Принцип метода заключается в том, что при значительном диастазе между воротной и нижней полой венами для соустья используют аортальный протез, который одним концом вшивают в бок воротной, а вторым — в бок нижней полой вен. Портокавальный анастомоз по типу «конец в бок» выполняют следующим образом (рис. 32). После выделения нижней полой и воротной вен последнюю пересекают на уровне бифуркации ее. Проксимальный (печеночный) конец перевязывают. Выполняют -боковое отжатие передней стенки нижней полой вены, иссекают участок ее и формируют соустье между образованным отверстием и дистальным концом воротной вены. Создание анастомоза по типу «два конца в бок» отличается от предыдущего тем, что печеночный конец воротной вены не перевязывают, а используют для наложения отдельного соустья. Вначале накладывают анастомоз нижней полой вены с печеночным концом воротной вены, а затем — анастомоз нижней полой вены с дистальным концом воротной. Расстояние между анастомозами обычно составляет 5—10 мм.

Рис. 31. Портокавальный анастомоз по типу «бок в бок»; а—обнажение воротной и полой вен; б—выделение вен; в—наложение анастомоза; г — окончательный вид операции Рис.32 Портокавальный анастомоз по типу «конец в бок» А – выделение и пересечение воротной вены

Портокавальные анастомозы по типу «конец в бок» и «два кон

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com com/

Рис. 32. Портокавальный анастомоз по типу «конец в бок»: б—наложение анастомоза ца в бок» менее подвержены тромбированию, нежели анастомоз по типу «бок в бок». Анастомоз по типу «конец в бок» можно выполнять при выраженном выра женном ретроградном токе крови из печени, устанавливаемом после пересечения воротной вены. При отсутствии или незначи незначительном ретроградном кровотоке необходимо накладывать анастомоз анастомоз по типу «два конца в бок». Порторенальный анастомоз накладывают следующим следую щим образом. После лапаротомии и выд выделения воротной вены мобилизуют билизуют нижнюю полую вену до места впадения в нее почечной вены. Выполняют нефрэктомию, после чего культю почечной вены вшивают в воротную вену по типу «конец в бок». Операцию можно но технически выполнять с использованием как правой, правой так н левой вой почечных вен. Однако необходимость удаления почки резко ограничивает применение этого метода. Мезентерикокавальные анастомозы. Впервые такую та кую операцию выполнил Н. А. Богораз в 1912 Г. Методика операции. После срединной или правосто--ронней правосто трансректальной рансректальной лапаротомии поперечную ободочную кишку ку поднимают вверх, а брюшину у корня брыжейки ее рассекают поперечно на протяжении 8—10 10 см таким образом, чтобы ^з разреза разреза находились справа от верхних брыжеечных сосудов. Находят верхнюю брыжеечную венуу на уровне прохождения ее над двенадцатиперстной двенадцатиперстной кишкой и выделяют на протяжении 4—66 см. Вена расположена справа от одноименной артерии. Смещают ниж нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки вверх и выделяют нижнюю полую вену на протяжении 4—6 см. Этот уровень вень соответствует месту впадения в полую вену почечных вен. Затем приступают к наложению мезентерикокавального анастомоза анастомоза по одной из методик. Н. А. Богораз пересекал верхнюю брыжеечную вену ни ниже места впадения в нее правой пра ободочной вены и анасто-мозировал мозировал дистальный конец с нижней полой веной по типу «конец в бок». Существует метод, согласно которому нижнюю полую вену пересекают ниже уровня впадения впадения в нее почечных вен. Пери Периферическую культю лигируют, а центральную вшивают в верхнюю брыж брыжеечную вену по типу «конец в бок». Для предупреждения сдавления анастомоза нижней горизон горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки предложено форми формировать соустье по типу «бок в бок» после предварительного предварительного пере пересечения кишки и восстановления ее проходимости (Maillard и со-авт., авт., 1971). С этой же целью формируют анастомоз при помощи протеза (рис. 33), проводя последний между поджелудочной железой железой и двенадцатиперстной Рис. 33. Мезентерикокавальный анастомоз моз с применением протеза

кишкой. Однако такая методика проведения ведения протеза чревата опасностью развития послеоперационного панкреатита, поэтому предложено проводить протез справа от двенадцатиперстной

кишки, предварительно сместив ее влево. Вместе с тем, опыт реконструктивной хирургии брюшной части аорты свидет свидетельствует о высокой вероятности пролежня протеза в кишку, если между ними нет прослойки брюшины. Это необхо необходимо учитывать при выполнении мезентерикокавальных анастомозов анастомозов с использованием протеза. Предложение накладывать мезентерикоренальный анастомоз по типу «конец в конец» с левой почечной веной мало пригодно для практики, поскольку связано с необходимостью удаления почки. Спленоренальные анастомозы могут быть выполнены выпол нены по типу ««конец в конец», «конец в бок» и «бок в бок». Методика операции. Операционный Операционн доступ—клюшко-образный образный разрез с пересечением левой прямой мышцы живота. Выделяют деляют и перевязывают селезеночную артерию в воротах селезен селезенки. Производят

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ спленэктомию с максимальным щажением селезеночной вены. Далее по методике Wipple удаляют левую почку и селезеночную вену анастомозируют с почечной по типу «конец в конец». Отрицательным моментом операции является необходимость удаления почки. Избежать ее можно при пересечении почечной вены между левыми яичковой (яичниковой) и надпочечной венами. Центральную культю вены используют для наложения спленоренального анастомоза, а периферическую перевязывают. Функция левой почки при этом нарушается незначительно. Спленоренальный анастомоз по типу «конец в бок» также начинают с перевязки селезеночной артерии, удаления селезенки и выделения селезеночной вены. Далее рассекают околопочечную фасцию и выделяют левую почечную вену на протяжении 3—5 см. На этом участке производят боковое отжатие стенки вены, часть ее иссекают и формируют соустье между центральной культей селезеночной вены и образованным отверстием в левой почечной вене. При наложении анастомоза по типу «бок в бок» селезеночную вену выделяют на задне-нижней поверхности поджелудочной железы. Для этого поднимают поперечную ободочную кишку на уровне хвоста поджелудочной железы, параллельно ему производят разрез брюшины длиной 8—10 см. Тупо отслаивают хвост поджелудочной железы вверх и приподнимают его. Селезеночную вену выделяют вплоть до ворот селезенки. Рассекают капсулу левой почки и выделяют левую почечную вену. Производят боковое отжатие стенок обеих вен, иссекают участки их на протяжении 1,5—2 см шириной около 2 мм, отверстия сближают и накладывают анастомоз. Диаметр соустья должен быть не менее 1 см во избежание тромбирования его. В тех ситуациях, когда сближение селезеночной и левой почечной вен затруднено, используют артериальный протез для создания анастомоза. Использование почечной вены для спленоренального анастомоза иногда оказывается невозможным из-за рассыпного типа строения ее. В этой ситуации можно соединять селезеночную вену непосредственно с нижней полой. Дистальный спленоренальный анастомоз по типу «конец в бок» предложен W. D. Warreu и соавторами (1967). Методика операции заключается в перевязке левой желудочной вены у места впадения ее в воротную (или селезеночную) вену, выделении и пересечении селезеночной вены возможно ближе к месту слияния ее с верхней брыжеечной веной. После этого центральный конец селезеночной вены перевязывают, а периферический анастомозируют с левой почечной веной по типу «конец в бок». Эффективность портокавальных сосудистых анастомозов иллюстрируется следующими цифрами. Непосредственно после их выполнения давление в воротной вене снижается в среднем на (9,7± ±5,8) мм вод. ст. (L. Leger и соавт., 1970). Операции сопровождались снижением печеночного кровотока с 1261 до 671 мл/мин, при этом 37% крови подвергалось внутрипеченочному шунтированию (A. Meheon и соавт., 1979). Спадение варикозно расширенных вен пищевода после наложения портокавальных анастомозов наступило у 73% больных, спленоренальных — у 22% (Р. Palmer, 1966). Рецидивы кровотечения по сводной статистике отмечены после 131 мезентерикокавального анастомоза у 17,6% больных, после 744 спленоренальных анастомозов — у 25,8% (К. Hoffman и соавт., 1971). Образование портокавальных сосудистых анастомозов сопровождается значительным снижением печеночного кровотока, что оказывает отрицательное действие на ее функциональные возможности. Этим объясняется высокая частота развития психических расстройств в послеоперационный период, достигающая, по данным R. H. Bell и соавторов (1981), 31,5%. Учитывая наличие хронической гипоксии печени при циррозе и ухудшение кровообращения в ней после сосудистых портокавальных анастомозов, патогенетически обосновано сочетание их с артериализацией печени. В то же время, в связи с недостаточной изученностью последних, считаем допустимым подобное сочетание по строгим показаниям, а именно — при циррозе печени с высоким давлением в воротной вене с частым кровотечением из вен пищевода и желудка, когда узкая селезеночная вена или ее тромбоз исключают наложение спленоренального анастомоза, а функции печени находятся в состоянии нестойкой компенсации. По описанным показаниям мы выполнили портокавальный анастомоз по типу «конец в бок» в сочетании со спленоумбиликальным артериальным анастомозом по типу «конец в конец» 2 больным. Одна больная умерла на 3-й сутки после операции; на вскрытии выявлен тромбоз артериального анастомоза. У другой больной отдаленный результат операции хороший. Всего нами выполнено 129 сосудистых портокавальных анастомозов. Непосредственная послеоперационная летальность составила 14%. Изучение непосредственных результатов различных видов сосудистых анастомозов при синдроме портальной гипертензии показало, что после прямых портокавальных анастомозов из 14 больных умерли 5, а после спленоренальных анастомозов из 53 больных умерли 8, причем у всех умерших последней группы анастомоз был сформирован по типу «конец в бок» с удалением селезенки. Учитывая полученные результаты, мы с 1974 г. предпочитаем выполнять спленоренальный анастомоз по типу «бок в бок» или дистальный спленоренальный анастомоз по Warren. Ангиографическое исследование после наложения сосудистых портокавальных анастомозов произвели L. Possati и соавторы (1981). У 20 из 27 больных установлено увеличение диаметра печеночной артерии и внутрипеченочных артериальных ветвей. В отдаленные сроки после операции при функционирующем анастомозе наблюдали аневризмоподобное расширение нижней полой вены.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Наложение дистального спленоренального анастомоза в эксперименте приводило к увеличению активности митохондрий гепато-цитов на 150%, чего не наблюдалось после спленокавального анастомоза (Y. Yamaoka и соавт., 1978). Операции при артериовенозных свищах заключаются в резекции участков сосудов, несущих свищ, с последующим восстановлением их проходимости (H. Bisler и соавт., 1979). Авторы подчеркивают, что все варикозно расширенные вены должны быть иссечены, ибо после операции в результате резкого снижения венозного давления они послужат местом образования множественных тромбов. При локализации артериовенозного свища в толще печени или селезенки авторы рекомендуют производить резекцию этого участка органа. Операции при надпечено чном блоке портальной системы, (синдроме Budd—Chiari). В тех случаях, когда возможна полноценная хирургическая коррекция первичного процесса, обусловившего возникновение этого заболевания, специального лечения синдрома портальной гипертензии не требуется. Хирургическая коррекция первичного патологического процесса может заключаться в иссечении забрюшинных кист или опухолей, резекции печени с удалением кист или опухолей, рассечении мембраны нижней полой вены. Однако, если такое вмешательство невозможно, необходимо наложение сосудистого анастомоза для устранения гипертензии в системе воротной вены. Портокавальный анастомоз по типу «бок в бок» показан в тех случаях, когда синдром Budd—Chiari вызван нарушением проходимости на уровне печеночных вен. Проходимость нижней полой вены подтверждается венограммой. Техника наложения анастомоза не отличается от описанной выше. О 6 операциях портокавального шунтирования при синдроме Budd—Chiari сообщили М. J. Orloff и К. H. Johansen (1978). Умер 1 больной, которому вмешательство выполнили на фоне частичного тромбоза нижней полой вены. У остальных больных наступила полная ремиссия, исчезли желтуха и асцит, размеры печени и селезенки уменьшились до нормальных, при повторном гистологическом исследовании признаков некроза печени не обнаружено. Экспериментальные исследования на собаках показали, что портокавальный анастомоз по типу «конец в бок» не приводит к излечению, в то время как наложение анастомоза по типу «бок в бок» дает выраженный лечебный эффект. Мезентерикопредсердное шунтирование показано в тех случаях, когда синдром Budd—Chiari обусловлен тромбозом нижней полой вены (J. L. Camoron, W. С. Moodrey, 1978). Методика операции. Операционный доступ—верхняя срединная лапаротомия. Поднимают поперечную ободочную кишку и рассекают брюшину над верхнебрыжеечными сосудами. Выделяют верхнюю брыжеечную вену непосредственно над двенадцатиперстной кишкой и на этом участке после бокового отжатия стенки вены накладывают анастомоз с аортальным протезом диаметром 16 мм. Через окно в бессосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочной связки протез проводят позади ободочной кишки и впереди желудка к мечевидному отростку. Тупым путем создают канал в переднее средостение. Производят правостороннюю торакотомию, вскрывают полость перикарда. Протез проводят в полость перикарда и после бокового отжатия стенки правого предсердия накладывают анастомоз шунта с предсердием. Путем пункции шунта и снятия зажима с верхней брыжеечной артерии заполняют протез кровью и устраняют из него воздух. После этого снимают зажим с правого предсердия. Анастомоз левой общей подвздошной вены с правым предсердием протезом диаметром 16 мм с дополнительным вшиванием протеза диаметром 10 мм между верхней брыжеечной веной и наложенным ранее шунтом выполнили J. Е. Chopman и J. L. Ochs-ner (1978). Ближайший и отдаленный результаты операции хорошие. В тех случаях, когда синдром Budd—Chiari сопровождается диссеминированным тромбозом вен воротной системы, объем оперативного вмешательства ограничивают, создавая органные анастомозы. Одна из подобных методик — спленопневмопексия (H.Akita, К. Sakoda, 1980). Одностороннюю портализацию надпочечниковой и почечной крови для лечения хронического гепатита предложили А. П. Тор-гунаков и соавторы (1984). Сущность операции заключается в наложении анастомоза между левой почечной и воротной венами по типу «конец в бок». При этом почечную вену пересекают вблизи нижней полой вены таким образом, чтобы левая надпочечниковая вена оказалась дистальнее места пересечения, то есть чтобы кровь из левого надпочечника оттекала в воротную вену. Авторы выполнили подобную операцию у 6 больных и отметили положительный эффект. По мнению авторов, эффект операции зависит от поступления в печень надпочечниковой крови, насыщенной противовоспалительными гормонами, увеличением содержания кислорода в портальной крови. Для усиления кровотока в печени перевязывают селезеночную артерию в средней трети ее. При угрозе развития асцита или транзиторном асците авторы рекомендуют дополнять операцию удалением правого надпочечника, что усиливает выведение натрия из организма (А. П. Торгунаков, 1982). Артериализация печени предложена для усиления кровотока в печени после сосудистых портокавальных анастомозов. Существует несколько методик артериализации печени. Шунтирование синтетическим протезом между аортой и центральным концом воротной вены выполнили Maillard и соавторы (1970). Трансплантат из большой подкожной вены вшивали между общей подвздошной или подвздошно-толстокишечной артерией и центральной культей воротной вены (Motzanden и Consigio, 1971). Burlui и соавторы (1968) накладывали анастомоз между пупочной веной и селезеночной артерий.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com com/ Имплантацию селезеночной артерии в паренхиму печени предложил Fujishiro (1964). Однако вопрос о целесообразности артериализации печени до настоящего времени не решен. Известно, что повышение давления в воротной вене сопровождается повреждением гепатоцитов. Кро Кроме того, установлено, что основные факторы, оказывающие стимулирующее стимулирующее влияние на регене регенерацию гепатоцитов, поступают именно но с кровью воротной вены. Эти вопросы требуют дальнейшего изучения. Ограничение притока крови в портальную систему. Для уменьшения шения притока крови и снижения давления в воротной вене было предложено перевязывать селезеночную, селезеночн ую, желудочные и желудоч желудоч-носальниковые артерии, производить деваскуляризацию кардиаль-ного кардиаль ного отдела желудка, нижнего отдела пищевода, вен нижней поверхности верхности диафрагмы и др. Однако эффект операции в большин большинстве наблюдений незначителен и нестоек. Не получилаа применения и перевязка печеночной артерии. Предполагалось, что уменьшение наполнения синусов печени артериальной риальной кровью вызовет усиление портального кровотока. Одна Однако существенного понижения давления в воротной вене после перевязки перевязки печеночной артерии не происходит. Так, после перевязки собственной печеночной артерии давление в воротной вене снижается сни жается на 15% (Р. D. J. Richardoson, P. I. Withrington, 1981). Кроме Кроме того, у больных циррозом печени такое вмешательство связано с высоким риском печеночной недостаточности; достаточности; летальность достигает достигает 40,5% (Г. Г. Караванов, М. П. Павловский, 1968). Органные анастомозы предложены для создания оттока крови из системы воротной вены путем образования искусственных сращений ний между органами. Было разработано большое коли количество вмешательств подобного рода, но большинство из них не нашло широкого широкого применения из из-за малой эффективности. Наиболее известными ными являются оменторенопексия, оментогепатодиафрагмопексия, перемещение селезенки в плевральную полость или в забрюшин-ное забрюшин пространство. Оменторенопексия впервые выполнена П. А. Герценом в 1913 г.

Рис. 34. Операция Оппеля в модификации Шалимова: а — схема иссечения брюшины; 6 — окончательный вид операции

Сущность операции заключается в том, что после' лапаротомии производят декапсуляцию почки, окутывают ее большим сальником и фиксируют в таком положении. Оментогепатодиафрагмопексия отличается от оментогепатопек-сии сии тем, что дополнительно повреждают брюшину на нижней поверхности поверхности диафрагмы металлической щеткой или химическими агентами, а затем фиксируют к ней сальник редкими швами. Операция Оппеля в модификации Шалимова (рис. 34) заключается чается в иссечении боковых отделов париетальной брюшины шириной риной 12—18 12 18 см на протяжении от диафрагмы до таза, широком двустороннем вскрытии скрытии забрюшинного пространства с обнажением нижней полой вены и ее ветвей. Одну половину большого сальника ка подводят к крупным венам забрюшинного пространства, а дру другой окутывают нисходящую и сигмовидную ободочные кишки, которые ко перемещают в забрюшинное ое пространство слева. Перемещение селезенки в плевральную полость может быть выполнено полнено как из трансторакального доступа, так и после лапаротомии. мии. Рассекают брюшину по нижней и задней поверхностям селе селезенки, рассекают в мышечной части левый купол диафрагмы диафра гмы и перемещают селезенку в плевральную полость. Последнюю дренируют. руют. Диафрагму ушивают таким образом, чтобы не сдавливались селезеночные сосуды. Перемещение селезенки в забрюшинное пространство выполняют ют через лапаротомный доступ. Рассекают и отслаиваютт брюшину позади селезенки, образуя карман. Снимают или повреждают на значительной поверхности капсулу селезенки, после чего перемещают перемеща ее в сформированный внебрюшинный карман. Брюшину поверх селезенки ушивают, избегая сдавления селезеночных сосудов. Операцию перемещения селезенки можно сочетать с перевязкой селезеночной артерии, что дает непосредственный декомпрессион-ный ный эффект. Оригинальной по замыслу является операция спленогепатоплас-тики, спленогепатоплас тики, при которой верхний полюс селезенки вводят в канал, образованный ованный в левой доле печени. При этом создается дополнительный артериальный и венозный приток к печени.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Снижение давления в воротной вене после создания органных анастомозов незначительно. Положительный эффект подобных вмешательств, очевидно, связан с улучшением оттока лимфы из органов брюшной полости (М. Д. Пациора, 1971). Преимуществом операций органного анастомозирования является их малая травма-тичность, в связи с чем они выполнимы при нестойкой компенсации функции печени. Наложение органных анастомозов мы считаем оправданным при: 1) невозможности создания сосудистых анастомозов из-за кавернозной трансформации воротной вены, тромбоза или малого диаметра сосудов; 2) отсутствии достаточных показаний к наложению сосудистых анастомозов—низком давлении в воротной вене, отсутствии варикозного расширения вен пищевода и желудка, течении заболевания без кровотечения; 3) наличии противопоказания к наложению сосудистых анастомозов—нестойкой компенсации функции печени. Из методов создания органных анастомозов предпочтение отдаем операции В. А. Оппеля в модификации А. А. Шалимова. Поскольку наложение органного анастомоза не сопровождается значительным снижением давления в системе воротной вены, считаем целесообразным дополнять операцию вмешательством, уменьшающим приток крови в органы брюшной полости. Чаще всего прибегаем к перевязке селезеночной артерии. Спленэктония при синдроме портальной гипертензии показана лишь при: 1) фиброаденозном превращении селезенки; 2) явлениях гиперспленизма; 3) тромбозе селезеночной вены. Методика операции. Операционный доступ—верхнесрединная лапаротомия или клюшкообразный разрез с поворотом влево. Рассекают желудочно-селезеночную связку на небольшом протяжении в наиболее доступной ее части. Выделяют и перевязывают селезеночную артерию вблизи ворот селезенки. После этого полностью пересекают желудочно-селезеночную связку. Далее выделяют и перевязывают селезеночную вену в воротах селезенки. Рассекают брюшину по нижней, а затем и по задней поверхностям селезенки, выводят ее в рану и удаляют. Отдельными швами восстанавливают целость париетальной брюшины. Поддиафрагмальное пространство дренируют перчаточно-трубчатым дренажем, который выводят через контрапертуру в левом подреберье. Необходимо учитывать, что удаление селезенки при синдроме портальной гипертензии неизбежно приводит к усилению кровото-ка через вены кардиального отдела желудка и нижней части пищевода. Поэтому во избежание разрыва указанных вен и кровотечения в ранний послеоперационный период целесообразно дополнять спленэктомию вмешательством, направленным на разобщение кровотока по перечисленным сосудам. Вмешательства на расширенных венах пищевода и желудка нередко выполняют из трансторакального доступа. Применение его обусловлено стремлением избежать необходимости разделения многочисленных сращений в брюшной полости, что при синдроме портальной гипертензии очень трудоемко и связано с большой кро-вопотерей. Трансторакальный доступ к пищеводу осуществляют путем левосторонней торакотомии по седьмому — восьмому меж-реберью. Прошивание вен пищевода можно выполнить несколькими методами. Рассечение пищевода и прошивание варикозно расширенных вен отдельными кетгутовыми швами рекомендовал Tanner (1950). Целость стенки пищевода восстанавливали трехрядным швом: слизистую оболочку ушивали непрерывной кетгутовой нитью, а мышечную оболочку — отдельными нерассасывающимися швами. Для полной облитерации вен авторы рекомендуют вводить в них 66% раствор глюкозы. Разработаны методики прошивания варикозно расширенных вен пищевода снаружи, без вскрытия просвета его или с рассечением только мышечной оболочки. Для большей надежности швы накладывают в несколько слоев или же по спирали. Однако описанная операция оказалась малоэффективной, поскольку в отдаленные сроки происходило расширение мелких вен, не захваченных в швы, что приводило к рецидиву варикозного расширения вен. Учитывая это, предложено полностью пересекать пищевод в наддиафрагмальной части с последующим восстановлением проходимости его двухрядным швом (Tanner, 1950). В связи с тем что в мышечном слое пищевода варикозного расширения вен практически не бывает, предложено не пересекать его полностью, а рассекать продольно (Walker, 1960). Затем слизистую оболочку циркулярно рассекают и сшивают непрерывным швом, а на продольный разрез мышечной оболочки накладывают отдельные швы. Эндоскопическое склерозирование вен пищевода представляет своеобразный вариант изолированного вмешательства на варикозно расширенных венах пищевода. Методика его заключается в том, что под местной анестезией гибким эзофагоскопом проникают в пищевод и поэтапно вводят по 3—8 мл склерозирующего вещества. В зависимости от химической природы вещества его вводят непосредственно в варикозно расширенные вены или в толщу слизистой оболочки пищевода. Для инъекции непосредственно в вены применяют 66% раствор глюкозы, 1% или 3% раствор тромбова-ра и др. (М. Д. Пациора и соавт., 1980). Склерозирования клетчатки пищевода достигали введением в нее смеси фенола и арахисового масла, жидкого парафина и бензинового спирта, скипидарного масла и двойного уксуснокислого аминоазотолуола (Н. Denk, 1977; Н. Hansen и соавт., 1981). В клинике КНИИКЭХ апробировано введение в просвет варикозно расширенных вен ферромагнитной жидкости с удержанием ее на месте инъекции самарийкобаль-товыми магнитами в течение 8—12 сут. Анализ эффективности склеротерапии у 511 больных представил Н. Denk (1977). Непосредственная

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ летальность составила 16,5%. Отсутствие рецидивов в течение 5 лет после лечения отмечено у 55% больных, рецидивирующее кровотечение с летальным исходом—у 15%. Непроходимость пищевода, потребовавшая бу-жирования, развилась у 2 больных. В целом результаты эндоскопического склерозирования соответствуют результатам трансторакального прошивания вен пищевода. Однако изолированные вмешательства на пищеводе не избавляют больного от рецидивов кровотечения. Кроме того, такие операции недостаточно эффективны при их выполнении на высоте кровотечения. Вследствие этого их обычно дополняют вмешательством на кардиальной части желудка, которые осуществляют из торакоабдоминального или из лапаротомного доступа. Мы считаем допустимым ограничение объема операции транс-торакальным прошиванием или лигатурным пересечением пищевода только при наличии ургентных показаний к хирургическому лечению и высоком риске операции из-за нестойкой компенсации функции печени или при значительном спаечном процессе в брюшной полости у многократно оперированных больных. Плановые операции производит из лапаротомного доступа. Пересечение кардиальной части желудка, желудочно-печеноч-ной и желудочно-селезеночной связок выполнял Tanner (1950). В различных модификациях эта операция получила довольно широкое применение (Б. А. Петров, Э. И. Гальперин, 1959; П. Н. Напалков, 1971). Лигатурное пересечение пищевода на кольце. Операция может быть выполнена как из трансторакального, так и из лапаротомного доступа. Сущность ее заключается в том, что в пищевод на зонде вводят металлическое кольцо с бороздой по наружной окружности его. На уровне борозды пищевод пережимают на кольце толстой нитью из нерассасывающегося материала. Место прохождения нити инвагинируют отдельными швами, соединяющими участки мышечной оболочки пищевода, расположенные выше и ниже нити. Стенка пищевода в месте наложения лигатуры некротизирует-ся и кольцо выходит через кишечник естественным путем. Однако за это время происходит тромбоз вен по всему периметру пищевода. В клинике КНИИКЭХ применяется комбинированное вмешательство, заключающееся в пересечении и прошивании брюшной части пищевода аппаратом ПКС-25 в сочетании с перевязкой селезеночной артерии и созданием органного анастомоза. Методика операции. Доступ—верхне-срединная лапа-ротомия. Выделяют брюшную часть пищевода с освобождением его и кардиальной части желудка от окружающей клетчатки. Между двух нитей-держалок производят гастротомию на 8—10 см ниже пищеводно-желудочного соединения. Через разрез в просвет желудка вводят аппарат ПКС-25 и проводят его в пищевод. Ниже головки на штоке аппарата капроновой нитью перевязывают пищевод. Смыкая бранши рукоятки аппарата, одномоментно пересекают и сшивают пищевод. Линию пересечения дополнительно укрывают рядом узловых швов мышечной оболочки пищевода. Ушивают место гастротомии. Перевязывают селезеночную артерию и создают органоанастомоз по типу операции Оппеля—Шалимова. Перевязку варикозно расширенных вен желудка и пищевода после гастротомии производили Б. А. Петров и Э. И. Гальперин (1963). Со стороны слизистой оболочки расширенные вены захватывают зажимом Люэра и перевязывают. Слизистую оболочку и подслизистый слой прошивают кетгутом по задней стенке желудка. Переднюю стенку желудка ушивают двухрядным швом. Модификацию этой операции применяли М. Д. Пациора и соавторы (1967). Такие операции, как гастрэктомия, резекция нижней трети пищевода и кардиальной части желудка, интерпозиция сегмента тонкой или толстой кишки на место пищевода не нашли широкого применения вследствие большой травматичности. Неудовлетворительные результаты операций пересечения пищевода и желудка связаны в основном с высокой частотой рецидивов кровотечения. Обширную деваскуляризацию нижней половины пищевода, верхней половины желудка в сочетании с пересечением и сшиванием пищевода, селективной ваготомией, пилоропластикой и сплен-эктомией предложили выполнять М. Suginra и соавт. (1973). Вмешательство производят из двух доступов— абдоминального и трансторакального. Мы модифицировали описанную операцию. Вмешательство выполняем из абдоминального доступа. Для обеспечения доступа к нижней половине пищевода производим диафрагмокруротомию. Деваскуляризацию желудка и пищевода осуществляем с сохранением стволов блуждающих нервов по принципу проксимальной селективной ваготомии. Пересечение и прошивание пищевода производим аппаратом СПТУ или ПКС-25. Селезенку не удаляем. По модифицированной методике оперировали 6 больных. Непосредственные результаты операции хорошие во всех наблюдениях. Рецидивов кровотечения в сроки до 9 мес после операции не отмечено. Окклюзию кровоточащих вен пищевода производят после чрес-кожной пункции воротной вены и избирательного введения в сосуды желатиновых капсул или подобных предметов. Эффективный гемостаз этим методом достигнут у 33 из 38 больных (W. С. Wid-rich и соавт., 1978). Представляется перспективным использование метода при кровотечении у больных с высоким риском трансабдоминального вмешательства. Реинфузия асцитической жидкости может быть выполнена как последняя мера консервативного лечения асцита. Эффективность такой реинфузии послужит основанием для выполнения или отказа от постоянного перитонеовенозного шунтирования.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Методика реинфузии заключается в том, что в асептических условиях пунктируют брюшную полость, по игле вводят проводник, иглу удаляют, а по проводнику вводят катетер. Последний соединяют со стерильным флаконом. Собирают асцитическую жидкость, а затем переливают ее внутривенно этому же больному. Реинфузия асцитической жидкости усиливает диурез, повышает чувствительность почек к мочегонным лекарственным препаратам (В. П. Сухоруков и соавт., 1980). Авторы считают, что с использованием реинфузии следует полностью отказаться от парацентеза и эвакуации жидкости как метода лечения асцита. Мы выполнили реинфузию асцитической жидкости 12 больным. Хороший эффект отмечен у 7. Реинфузия сопровождалась ознобом у 5 больных, что потребовало уменьшения скорости переливания или прекращения его. Разовый объем реинфузии составил от 300 до 2800 мл. Операции, направленные на устранение асцита. Операция Кальба (1916) заключается в том, что латеральнее восходящей и нисходящей ободочных кишок в области бедренных треугольников иссекают участки париетальной брюшины и мышц диаметром до 3—4 см. Лапаротомный разрез ушивают наглухо. После этой операции асцитическая жидкость всасывается подкожной клетчаткой. Более расширенное вмешательство выполнял В. А. Оппель. Он иссекал париетальную брюшину и околопочечную фасцию вверх до почки и вниз до подвздошной кости. Мышечную щель в области бедренного треугольника тупо расслаивал. Для образования большей поверхности всасывания асцитической жидкости автор обнажал околопочечную и околопузырную клетчатку. Однако эффект подобных операций непродолжителен. В эксперименте доказано, что всасывание асцитической жидкости прекращается через 3—4 нед (А. И. Клопцов, 1953). Отведение асцитической жидкости непосредственно в сосудистое русло предложил Rontte (1907). Большую подкожную вену выделяют на протяжении 10—15 см и пересекают, периферический конец ее перевязывают, а центральный заворачивают кверху и вшивают в отверстие брюшины над паховой связкой. Однако, как показали наблюдения, вена вскоре обли-терируется и отток асцитической жидкости прекращается. Попытки отведения асцитической жидкости в мочевые пути путем наложения анастомозов брюшины с мочеточником или с почечной лоханкой оказались неэффективными и вследствие высокой частоты развития мочевого перитонита. Неэффективно и выведение в брюшную полость сегмента тощей кишки в расчете на абсорбцию асцитической жидкости слизистой оболочкой. Использование специальных шунтов из силиконизированных синтетических масс для перитонеовенозного шунтирования нашло применение в последние годы. Наиболее часто применяют шунты, предложенные Н. U. Le Veen (1974), R. H. Sund и J. В. Neukirk (1979). Конструкция шунтов рассчитана на то, чтобы при повышении давления асцитической жидкости до 2—5 мм рт. ст. (0,3—0,7 кПа) последняя проходила через клапан в венозное русло. Шунт состоит из заборной трубки длиной 20 см с множественными боковыми перфорациями, цилиндрического переходника длиной 6 см из эластического материала и отводящего катетера длиной до 70 см с танталовыми метками, нанесенными через равные промежутки. Переходник действует по принципу «невыливайки», при расположении его в подкожной клетчатке больной может массировать цилиндр, изменяя его емкость и тем самым освобождая трубки от сгустков фибрина. Методика операции. Под местной анестезией или внутривенным наркозом производят поперечный разрез брюшной стенки в правом подреберье длиной 4—6 см. Послойно разделяют апоневроз, мышцы и предбрюшинную фасцию. На брюшину накладывают кисетный шов, в центре которого делают отверстие и через него вводят заборную трубку в брюшную полость. Кисетный шов затягивают и завязывают, герметизируя брюшину вокруг заборной трубки. Послойно ушивают мышцы, апоневроз. Под кожей живота и грудной клетки делают туннель до правой ключицы. В туннеле проводят шунт, выполняя дополнительный разрез кожи над ключицей. Разрез брюшной стенки полностью ушивают. Выделяют внутреннюю или наружную яремную вену и в нее вводят отводящий катетер. Вену перевязывают на катетере. Кожу зашивают наглухо. В клинике КНИИКЭХ в качестве клапана используют трансплантат большой подкожной вены, содержащий естественные клапаны. Силиконизированную трубку из брюшной полости проводят подкожно до уровня ключицы, как это описано выше. Затем трубку вставляют в венозный трансплантат и лигируют на нем. Второй конец трансплантата сшивают с внутренней яремной веной. Для успеха перитонеовенозного шунтирования необходимо соблюдение следующих условий: тщательный гемостаз во избежание образования сгустков фибрина, которые могут обтурировать шунт; герметичное закрытие брюшной полости, поскольку подтекание асцитической жидкости чревато нагноением раны и инфицирова-нием брюшной полости. Для того чтобы обеспечить присасывающее действие катетера, рекомендуют отводящий конец его устанавливать на уровне верхней полой вены (L. Z. Hyde и соавт., 1982). Для контроля проходимости шунта вводят рентгеноконтраст-ное вещество и выполняют рентгенологические снимки сразу после окончания операции (J. Oosterlee, 1980). Усиленный приток асцитической жидкости в кровяное русло может привести к развитию диссеминированного сосудистого свертывания и сердечной недостаточности в ранний послеоперационный период. Для профилактики этих осложнений в течение 3 сут после операции назначают мочегонные средства (лазикс, верошпи рон), добиваясь диуреза не менее 60 мл/ч (Р. D. Greig и соавт., 1980).

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ В клинике КНИИКЭХ перитонеовенозное шунтирование выполнено 19 больным. Умерли сразу после операции 2 из них. Отсутствие асцита в течение 6—12 мес после операции отмечалось у 9 больных. Лимфовенозные анастомозы накладывают после выделения на шее грудного протока. Наш опыт 18 подобных операций свидетельствует о малой выраженности и нестойкости их лечебного эффекта.

Часть II. ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Глава 1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ Печеночная ткань состоит из множества долек, разделенных между собой прослойками соединительной ткани, в которой проходят желчные протоки, разветвления воротной вены. печеночной артерии и нервов, оплетающих дольки густой сеткой. Гепатоциты в дольках расположены так, что один полюс их обращен к кровеносным сосудам, и другой — к желчным канальцам. Секретируемая желчь выделяется из гепатоцитов в желчные канальцы—щели диаметром 1—2 мкм между соседними гепато-цитами. По канальцам желчь движется в направлении от центро-лобулярных клеток к интерлобулярным портальным триадам и попадает в желчные проточки. Последние, сливаясь, образуют более крупные проточки, а те в свою очередь желчные протоки, выстланные синусоидальными эпителиальными клетками (A. L. Tones и соавт., 1980). Внутрипеченочные желчные ходы идут параллельно разветвлениям воротной вены и печеночной артерии. Соединяясь между собой, они образуют более крупные внутрипеченочные протоки и в конечном итоге формируют внеорганные печеночные протоки для правой и левой долей печени. В правой доле для оттока желчи из переднего и заднего сегментов имеется 2 главных протока— передний и задний, которые образуются из слияния протоков верхних и нижних зон—субсегментов. Передний и задний протоки направляются к воротам печени, причем задний проток расположен несколько выше и имеет большую длину. Сливаясь, они образуют правый печеночный проток. В 28% случаев слияния не происходит, и нижний сегментар-ный проток рассматривают как правый дополнительный печеночный. Однако это неправильно, так как через него оттекает желчь из определенного участка печени. В ложе желчного пузыря часто можно найти тонкий проток, отводящий желчь от V сегмента правой доли и имеющий непосредственную связь с правым печеночным протоком; следует избегать повреждения его во время холецистэктомии. Прямого сообщения этого протока с желчным пузырем не установлено. Из левой доли печени, как и из правой, отток желчи осуществляется по 2 сегментарным протокам— латеральному и медиальному. Латеральный сегментарный проток отводит желчь от левой анатомической доли и образуется путем слияния протоков верхних и нижних зон. Место слияния расположено по линии левой сагиттальной борозды (50% случаев) или несколько правее от нее (42% случаев) — К. Schwartz (1964). Медиальный проток образуется из нескольких (обычно 2) протоков верхних и нижних зон и присоединяется к латеральному в воротах печени, образуя левый печеночный проток. В хвостатой доле протоки делятся на 2 системы. Из правого отдела желчь оттекает в правый печеночный проток, из левого — в левый. Внутрипеченочного сообщения между левым и правым печеночными протоками в области хвостатой доли не установлено. Печеночные протоки. Обычно слияние левого и правого протоков происходит вне паренхимы печени в 0,75—1,5 см от ее поверхности (95% случаев) и значительно реже (5% случаев) — в печеночной паренхиме (И. М. Тальман, 1965). Левый печеночный проток уже и длиннее правого, располагается всегда вне паренхимы впереди над левой воротной веной. Длина его колеблется от 2 до 5 см, диаметр — от 2 до 5 мм. Чаще он располагается в поперечной борозде кзади от заднего края квадратной доли. У зад-пего угла квадратной доли находится опасное место, где переднюю поверхность левого печеночного протока пересекают ветви печеночной артерии, идущие к IV сегменту (А. Н. Максименков, 1972). В левый печеночный проток поступает желчь из I, II, III и IV сегментов печени. Следует заметить, что желчные ходы I сегмента в ряде случаев могут впадать как в левый, так и в правый печеночные протоки, хотя существенных анастомозов между обоими протоками не выявлено даже на высоте желчной гипертензии при механической желтухе (А. И. Краковский, 1966). Правый печеночный проток, располагающийся в воротах печени, нередко окутан ее паренхимой. Длина его меньше левого (0,4—1 см), а диаметр—несколько больше. Расположен правый печеночный проток чаще всего сзади и над правой воротной веной. Он обычно находится над печеночной артерией, а иногда—под ней. Существенным для хирургии желчевыводящих путей является тот факт, что на уровне расположения шейки желчного пузыря на расстоянии 1—2 см кзади от нее или начального отдела пузырного протока очень поверхностно в паренхиме печени проходит правый печеночный проток (А. И. Краковский, 1966), который легко может быть поврежден во время холецистэктомии или при ушивании ложа желчного пузыря. Изучение внутрипеченочной архитектоники желчных протоков и проекции этих протоков на

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ поверхность печени (А. Ф. Ханжинов, 1958; Г. Е. Островерхов и соавт., 1966; А. И. Краковский, 1966) послужило основанием для создания точных схем визуализации наиболее доступных внутрипеченочных протоков и билиодигестив-ных анастомозов. Стенка внутрипеченочных желчных протоков состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, изнутри покрытой одно-слойным кубическим эпителием. Общий печеночный проток берет начало от места слияния (развилки) долевых печеночных протоков в воротах печени и заканчивается у места впадения в пузырный проток. В зависимости от места впадения последнего длина общего печеночного протока колеблется в пределах от 1 до 10 см (обычно 3—7 см), а диаметр составляет от 0,3 до 0,7 см. Общий печеночный проток формируется в воротах печени, являясь как бы продолжением левого печеночного протока, и располагается впереди бифуркации воротной вены. Чаще всего он образуется в результате слияния 2 печеночных протоков—правого и левого (67% случаев, по Г. А. Михайлову, 1976) и реже 3, 4, 5 протоков. Такое ветвление общего печеночного протока представляет особый интерес при выполнении вмешательств на развилке протоков в воротах печени. Располагается общий печеночный проток у правого края пече-ночно-дуоденальной связки, впереди правого края воротной вены. В том случае, если слияние печеночных протоков происходит у края двенадцатиперстной кишки, оба протока идут параллельно, а пузырный может впадать в один из них на различном уровне. Общий желчный проток. От места впадения пузырного протока к двенадцатиперстной кишке идет общий желчный проток. Длина его колеблется в зависимости от уровня впадения пузырного протока (в среднем—5—8 см). Диаметр протока составляет 5—9 мм. Перед входом в гкаиь поджелудочной железы общий желчный проток несколько расширяется, затем постепенно суживается, проходя через ткань железы, особенно в месте впадения в двенадцатиперстную кишку, В патологических условиях общий желчный проток может расширяться до 2—3 см и более. Общий желчный проток принято делить на 4 части: 1) супра-дуоденальную—от места впадения пузырного прогока до верхнего края двенадцатинерсчнои кашки (0,3—3,2 см); 2) ретроду-оденальную (около 1,8 см). Находится позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки до вступления протока в поджелудочную железу. Слева от общего желчного протока находится воротная вена, под ним— отделенная тонким слоем соединительной ткани нижняя полая вена; 3) панкреатическую (около Зсм). Располагается между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой. Чаще (в 90% случаев) общий желчный проток проходит через поджелудочную железу, а иногда он располагается на ее дорсальной поверхности. Общий желчный проток, проходя через поджелудочную железу, имеет форму желоба и не полностью окружен паренхимой железы (И. М. Тальмач, 1963). Hess (1961), наоборот, отмечает, что у 90% людей эта часть общего желчного протока находится внутри паренхимы поджелудочной железы; 4) интрамуральную. Внедрение общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку происходит по левому медиальному краю вертикального ее отдела на границе с задней стенкой в 8—14 см от привратника при измерении по кишке (М. Д. Аниханова, 1960; И. М. Тальман, 1963; А. Н. Максименко, 1972; А. И. Едемский, 1987), то есть в средней части вертикального отдела. В ряде случаев место впадения может находиться в 2 см от привратника или даже в желудке, а также в области двенадца-типерстнотонкокишечного изгиба. По данным Baynes (1960), исследовавшим 210 препаратов, место впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку в верхней горизонтальной части было у 8 больных, в верхней половине вертикальной части — у 34, в нижней половине вертикальной части—у 112, у перехода в нижнюю горизонтальную часть — 36, в нижней горизонтальной части—у 6, слева от средней линии около двенадцатиперстно-тон-кокишечного изгиба—у 4 больных. Все это, безусловно, необходимо иметь в виду при выполнении оперативных вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки и дистальном отделе общего желчного протока. Чем выше место впадения общего желчного протока, тем прямее угол прободения стенки кишки и тем больше предрасположенность к дуоденально-папиллярному рефлюксу. Внутристеночная часть общего желчного протока имеет протяженность 10—15 мм. Она косо прободает стенку двенадцатиперстной кишки, образуя со стороны слизистой оболочки большой сосочек двенадцатиперстной кишки. Стенка общего печеночного и общего желчного протоков состоит из пластинки соединительной ткани, богатой эластическими волокнами. Последние располагаются двумя слоями—вдоль длинной оси протока и циркулярно охватывая его. Среди волокон расположены гладкие мышечные клетки, однако сплошного слоя мышц нет. Только в отдельных участках (в месте перехода пузырного протока в желчный пузырь, в месте слияния общего желчного протока и протока поджелудочной железы, а также при впадении их в двенадцатиперстную кишку) скопления гладких мышечных клеток образуют сфинктеры. Внутренняя поверхность протоков выстлана однослойным высоким призматическим эпителием, который местами образует крипты. В слизистой оболочке располагаются также бокаловидные клетки. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки. В месте прохождения стенки кишки общий желчный проток несколько суживается и затем в подслизистом слое расширяется, образуя ампулярное расширение длиной в 9 мм, а иногда — 5,5 мм. Ампула заканчивается в просвете кишки сосочком величиной с просяное зерно. Сосочек располагается на продольной складке, образованной самой слизистой оболочкой. В

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ большом сосочке двенадцатиперстной кишки имеется мышечный аппарат, состоящий из циркулярных и продольных волокон — сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы. Продольные волокна разделяются на восходящие и нисходящие, при этом восходящие являются продолжением мышечных волокон двенадцатиперстной кишки, а нисходящие идут по дуоденальной стороне общего желчного протока и заканчиваются на одном уровне с циркулярными волокнами. Результаты исследования анатомо-гистологических характеристик большого сосочка двенадцатиперстной кишки у детей, проведенные А. И. Едемским (1987), показали, что в первые годы жизни подслизистый и внутримышечный отделы его развиты слабо. Изучая топографию слияния желчного и поджелудочной железы протоков, автор установил, что у детей они всегда сливаются, в результате чего образуется общий канал длиной 2—3,5 мм. Наличие общего канала уже с момента рождения способствует смешению желчи и панкреатического сока, что обеспечивает нормальное пищеварение. Слизистая оболочка общего канала представлена множеством высоких треугольных складок, являющихся прототипом клапанов, которые заполняют просвет канала и своими концами направлены к устью, что уже само по себе препятствует возникновению рефлюкса. Изучая функцию сфинктерного отдела большого сосочка двенадцатиперстной кишки с помощью ретроградных кино- или телехолангиопанкреатограмм, М. Д. Семин (1977) установил, что собственный сфинктер дистального отдела общего желчного протока (сфинктер печеночно-поджелудочной ам пулы) имеет еще 3 внутренних сфинктера, работа которых тесным образом связана как с выбросом желчи в двенадцатиперстную кишку, так и с предотвращением дуоденобилиарного рефлюкса. Как показали исследования, проведенные в нашей клинике, в покое эти три сфинктера не дифференцируются и плотно сомкнуты, на рентгенограммах определяется тупой или конусовидный обрыв контрастного вещества в общем желчном протоке на расстоянии несколько более 1 см от стенки двенадцатиперстной кишки (это и есть длина сфинктерных зон). Дифференцировка сфинктерных зон начинается во время прохождения желчи либо в состоянии атонии. Ампулообразные расширения, как истинную ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки на месте слияния желчного протока и протока поджелудочной железы, мы обнаружили лишь на 15 из 1387 ретроградных эндоскопических панкреатохолангио-грамм. Чаще всего оба протока, соединяясь, образуют общий канал равномерной ширины, а ампулярное расширение является следствием патологических состояний (рубцового стеноза устья сосочка, ущемленного или фиксированного камня в сосочке). Общий канал в области сфинктерной зоны, открывающийся на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки отверстием диаметром около 3 мм, по своему направлению является как бы продолжением главного протока поджелудочной железы, а общий желчный проток в большинстве случаев впадает в него под острым углом. Этим объясняется и более легкая катетеризация протока поджелудочной железы при выполнении ретроградной панкреато-холангиографии и опасность повреждения .последнего при оперативном вмешательстве, когда ампула сосочка двенадцатиперстной кишки выражена незначительно. Собственный сфинктер главного протока поджелудочной железы менее выражен и не имеет сложной дифференцировки (М. Д. Семин, 1977). Он значительно короче, чем сфинктерная зона терминального отдела общего желчного протока. Выводной проток поджелудочной железы, прободая стенку двенадцатиперстной кишки, сливается с терминальным отделом общего желчного протока на разном уровне и под различным углом. Все варианты соединения общего желчного протока с выводным протоком поджелудочной железы принято делить на 3 группы. 1. Общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы до вершины большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В этом случае в ампулу впадают оба протока или ампулу образует общий желчный проток, а проток поджелудочной железы впадает в него (86%). 2. Соединение протоков отсутствует, но впадают они в ампулу общим отверстием (6%). 3. Оба протока впадают самостоятельно и даже на расстоянии 1—2 см друг от друга (8%). Schumacher (1928) предложил свою схему вариаций соедине--ния общего желчного протока с выводным протоком поджелудочной железы (рис. 38). Ввиду частых вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, эта схема имеет определенный практический интерес. Общая длина большого сосочка двенадцатиперстной кишки у взрослых равняется (17,2±1,5) мм (А. И. Едем-ский, 1987). Кровоснабжение большого сосочка двенадцатиперстной кишки происходит за счет мелких ветвей желудочно-дуоде-нальной, панкреатодуоденальной и Рис. 38. Схема вариаций соединения общего верхней брыжеечной артерий. Желчный пузырь расположен в правой продольной желчного протока с выводным протоком борозде нижней поверхности печени, в бо поджелудочной железы (по Schumacher) розде желчного пузыря; 2/3 этого тонкостенного органа покрыто брюшиной, а 1/3 прилежит к печени. В стенке желчного пузыря различают следующие слои: серозный, субсерозный, фиброзно-мышечный и слизистую оболочку. Грушевидный по форме желчный пузырь имеет 3 отдела: дно, тело и шейку. Обычно у места перехода тела желчного пузыря в шейку имеется изгиб. Здесь же вблизи шейки стенка желчного пузыря образует 1,

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ реже—2 кармана, которые часто являются местом расположения камней и закупорки ими пузырного протока. Вследствие деятельности мышечных волокон, расположенных на шейке и пузырном протоке, благодаря изгибу между ними, отмечается перепад давления в желчном пузыре и желчных протоках. Встречаются и различные отклонения в топографоанатомиче-ском положении желчного пузыря. Различают двойной, или добавочный, желчный пузырь; подвижный желчный пузырь; дистонию желчного пузыря; внутрипеченочное расположение желчного пузыря; отсутствие желчного пузыря. Пузырный проток представляет собой несколько суженную в передне-заднем направлении трубку длиной от 3 до 10 мм, берущую начало от поверхности шейки желчного пузыря, обращенной к воротам печени. Здесь пузырный проток, изгибаясь, направляется к воротам печени, а затем под углом уходит вниз к печеночному протоку и впадает в него. Просвет проксимального отрезка пузырного протока напоминает своим видом штопор неправильной формы вследствие спиралеобразного строения его слизистой оболочки. Как по месту впадения, так и по форме, длине и месту расположения встречается довольно много различных вариантов пузырного протока, которые подробно описаны в главе, посвященной хирургическому лечению врожденных пороков развития желчного пузыря и желчных протоков. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется в основном за счет пузырной артерии, которая чаще всего отходит от правой ветви собственной печеночной артерии (64—91% случаев). Пузырная артерия может также отходить от верхней брыжеечной, собственной печеночной, левой и общей печеночных, желудочно-дуо-денальной, желудочпо-сальниковой артерий. Иногда она парная (рис. 39). Сосуд идет по левой поверхности желчного пузыря от шейки ко дну. У шейки он дает переднюю веточку, которая также идет ко дну желчного пузыря. Длина ствола пузырной артерии составляет 1—2 см. Не всегда пузырная артерия проходит своим обычным путем. В 4—9% случаев она располагается ниже и позади пузырного протока. Особую опасность представляют те варианты, когда печеночная артерия, располагающаяся вдоль пузырного протока, может быть ошибочно принята за пузырную артерию и пересечена во время холецистэктомии. При обнаружении сосуда вблизи

Рис. 39. Схема вариантов начала и хода пузырной артерии (по Rio-Branco) пузырного протока диаметром 3 мм и более Moosman (1975) рекомендует перевязывать его после выделения из окружающих тканей лишь у самой стенки желчного пузыря. Физиология желчевыводящих путей еще достаточно не изучена, однако установлено, что поступление секретируемой гепатоци-тами желчи из печени регулируется нервными окончаниями, расположенными в стенках внепеченочных желчных путей. Основная функция внепеченочных желчных путей, включая желчный пузырь, состоит в накоплении желчи и периодическом выведении ее в двенадцатиперстную кишку в момент, необходимый для полноценного акта пищеварения. При отсутствии желчного пузыря эту роль берет на себя общий желчный проток, который расширяется до 1 см и опорожняется более часто, чем желчный пузырь. Кроме того, по нему желчь постоянно течет в двенадцатиперстную кишку независимо от фазы пищеварения. Отток желчи по печеночно-желчному протоку в двенадцатиперстную кишку происходит и при функционирующем желчном пузыре, но он очень незначителен. В промежутках между едой желчный пузырь в силу повышения тонуса мышц сфинктера печеночноподжелудочной ампулы и снижения давления в ее полости наполняется желчью, где происходит ее концентрация за счет обратного всасывания в кровеносное русло электролитов, воды, хлоридов и бикарбоната. Таким образом, небольшой по объему (30—70 мм) желчный пузырь, концентрируя печеночную желчь в 5—10 раз и более, обеспечивает нормальное пищеварение, выбрасывая в кишечник высококонцентрированный коллоидный раствор желчных солей, пигмента и холестерина. Поступление желчи из желчных протоков и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку вызывается едой, особенно богатой жирами. Количество выделяемой желчи прямо пропорционально количеству принятой пищи. В желчном пузыре независимо от действия указанных причин после выброса желчи в двенадцатиперстную кишку все же остается небольшое количество ее (остаточная желчь). При патологических состояниях все физиологические функции органов пищеварения нарушаются. Так, при обтурации пузырного протока желчные пигменты могут полностью исчезать из пузырной желчи. В то же время в ней увеличивается количество бикарбонатов и холестерина, воды и хлоридов, а также происходит экссудация в полость пузыря серозной жидкости и слизи, что приводит к увеличению объема пузыря, а его содержимое становится прозрачным и водянистым. Аналогичный процесс происходит и в общем желчном протоке при его обтурации в терминальном отделе. Таким образом, «белая» желчь

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ появляется вследствие нарушения физиологической функции желчевыводящих путей.

Глава 2. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ К аномалиям развития желчевыводящих путей относятся": 1) атрезия желчных протоков; 2) аномалии развития магистральных желчных протоков; 3) аномалии развития желчного пузыря; 4) аномалии развития пузырного протока. Атрезия желчных протоков—наиболее тяжелая и сложная врожденная патология, проявляющаяся уже в период новорожден-ности. Она наблюдается у 1 ребенка на 20—30 тыс. новорожденных и в 30% наблюдений сочетается с другими аномалиями развития (В. Т. Акопян, 1982). Первое сообщение об атрезии желчных протоков принадлежит Т. Thompson (1892). W. Ladd (1928) доказал возможность оперативного лечения этой патологии у 12—16% больных. М. Kasai. (1959), применив новые методы хирургической коррекции, значительно расширил возможности хирургического лечения. Этиология и патогенез. Достоверных данных о причинах возникновения атрезии желчных протоков нет. В этиологии атрезии желчных протоков большинство отечественных и зарубежных авторов придают значение таким факторам, как продуктивное воспаление, вызывающее дегенерацию эпителия протоков, облитерацию их просвета и околопротоковый склероз. Прогрессирование процессов альтерации, пролиферации и фибро-зирования во внутриутробный период и после рождения ведет к полной обтурации просвета желчных протоков (Э А Степанов и соавт., 1989). Патогенез болезни связан с нарушением выделения желчи вследствие непроходимости желчных протоков. Развиваются желтуха, билиарный цирроз печени, портальная гипертензия, печеночная недостаточность. При отсутствии хирургического лечения дети умирают вскоре после рождения. Так, по данным Т. Weber и соавторов (1981), ранний детский возраст пережили только 7% из 843 новорожденных с атрезией желчных протоков. Патологическая анатомия. Желчные протоки в месте атрезии представлены тонким фиброзным тяжем. Если имеет место атрезия только дистальных отделов желчных протоков, то вышележащие участки их расширены. В тех наблюдениях, когда атрезия захватывает все внепеченочные протоки, расширения внутрипеченочных желчных протоков не происходит. У некоторых новорожденных отсутствуют как внепеченочные, так и внутрипеченочные желчные протоки. Гистологическое исследование ткани печени обнаруживает хо-лестаз, гигантоклеточную трансформацию, гиперплазию желчных протоков (если они сохранились), цирротические изменения. Клиника. Первым и основным клиническим признаком является желтуха, проявляющаяся у ребенка в момент рождения и быстро прогрессирующая. Вскоре кожа, склеры, видимые слизистые оболочки приобретают шафранный оттенок. Желтуха не исчезает и не теряет своей интенсивности в последующие 2—3 нед, появляются кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, умеренная анемия. Ребенка беспокоит кожный зуд, крик затихает только во время кормления, иногда, наоборот, наблюдается вялость и сонливость. В связи с отсутствием желчи в кишечнике нарушается всасывание жирорастворимых витаминов A, D, К, развивается их дефицит (кератомаляция, рахит, кровоточивость). Однако общее состояние начинает нарушаться лишь с 1,5-месячного возраста: кожа становится сухой, ребенок начинает отставать в весе. За счет постоянного метеоризма и увеличения печени растет объем живота. Печень к концу 1-го месяца увеличивается в 2—3 раза, край ее плотный, заостренный. Развивающийся билиарный цирроз печени приводит к внутрипеченочному блоку воротной вены с последующими (в 2—3 мес) увеличением селезенки, асцитом. Портальная гипертензия способствует образованию варикозного расширения вен пищевода и желудка, которые в сочетании с пониженным свертыванием крови ведут к желудочно-пищеводным кровотечениям. Повышенное внутрибрюшное давление у подавляющего большинства детей приводит к образованию пупочных и паховых грыж. Вторым основным клиническим признаком является обесцвеченный с рождения кал, хотя первый стул может иметь нормальную желтую окраску. У некоторых больных в более поздний период появляется слабое окрашивание кала, что связано с выделением некоторого количества желчных пигментов железами пищеварительного канала, стеркобилин в кале отсутствует. Моча приобретает темную окраску за счет увеличения содержания билирубина, в то время как уробилин и уробилиноген отсутствуют. Диагностика. В сыворотке крови быстро нарастает уровень билирубина за счет прямой фракции, количество его увеличивается в 10—40 раз. С 2-месячного возраста нарушается функция печени. Повышается активность трансаминаз, особенно аланиновой. Еще позже увеличивается количество щелочной фосфатазы (более 20 ед), снижается концентрация общего белка, становятся патологическими сахарные кривые, падает протромбиновый индекс, снижается количество фибриногена, прогрессирует анемия. К 3 мес жизни ребенка нарушаются все функции печени, развивается печеночная недостаточность, нарастает кахексия и присоединяется инфекция. Дети умирают, не дожив до 6 мес. Согласно данным Э. А. Степанова и соавторов (1989), наиболее сложным является определение степени гипоплазии желчных ходов и их функциональной недостаточности. В качестве скрининг-метода проведено

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ ультразвуковое исследование у всех пациентов до 4-месячного возраста, поступивших с диагнозом атрезии желчных ходов. Указанное исследование позволяет определить степень недоразвития желчного пузыря, а также выявить анатомические параллели между этими данными и степенью недоразвития желче-выводящих путей. Данные, полученные авторами при эхографии, полностью совпали с интраоперационными находками. По нашим данным, диагноз атрезии желчных ходов может быть установлен после прямого контрастирования желчевыводя-щих путей с помощью чрескожной чреспеченочной холангиостомии под контролем ультразвукового исследования, которое в отдельных случаях является альтернативой лапароскопической холецистохо-лангиографии. Радионуклид и ое исследование с внедрением в клиническую практику ультразвукового исследования получает ограниченное применение. Применение 131!, бенгальского розового оказалось недостаточно информативным в диагностике атрезии желчных протоков. Значительно лучшие результаты достигнуты при использовании ""'Тс-Хида (Sh. Kimura и соавт., 1978; J. Sty и соавт., 1981). В целях выяснения механической природы желтухи интересным является определение уровня радиоактивности в стуле ребенка в динамике после введения радиоактивных веществ в кровеносное русло. Рентгеноконтрастные методы исследования. К сожалению, экскреторные методы, основанные на введении контрастного вещества в кровеносное русло и контроле его выведения с желчью, из-за обычно выраженного желчестаза и тем более при отсутствии внутри- или внепеченочных протоков лишен всякого смысла. Большую ценность представляет лапароскопическая холецистохолангио- и гепатохолангиография, которая наряду с ла-пароскопией более широко используется у новорожденных с желтухой (Н. Л. Куш и соавт., 1978; Г. А. Баиров и соавт., 1989;Э. А. Степанов и соавт., 1989). Такой метод прямого контрастирования часто позволяет правильно поставить диагноз и определить вид атрезии желчных протоков. Лапароскопически при механических формах желтухи определяется характерное диффузное окрашивание печени в зеленый цвет. Пункционная биопсия чрескожная или с помощью лапароскопа во многом способствует выявлению внутрипеченочных форм атрезии и гепатита. Сама пункция печени в различных направлениях может указать на наличие или отсутствие желчных протоков внутри печени. По результатам же исследования пунктата удается судить о характере патологического процесса в печени, поскольку при пороках развития желчных протоков отмечаются дезорганизация дольчатых образований, увеличение фиброзной ткани и пролиферация желчных протоков с внутрипеченочным стазом, а при гепатите на первый план выступает разрушение структуры долек с набуханием клеток паренхимы и появлением многоядерных гигантских клеток, в то время как пролиферация желчных протоков не наблюдается. Дифференциальная диагностика. Несмотря на то что желтуха при атрезии желчных протоков является одним из кардинальных признаков заболевания, не следует забывать, что в период ново-рожденности желтушное-окрашивание кожи бывает и при других, даже не патологических состояниях. Это значительно усложняет задачу хирурга, так как время для установления правильного диагноза ограничено и исчисляется если не днями, то всего лишь несколькими неделями после рождения ребенка. Промедление же с решением вопроса об оперативном лечении резко ухудшает исход болезни. Физиологическая желтуха встречается у ^з новорожденных. Она связана с повышенным разрушением эритроцитов плода в процессе их замещения новыми и функциональной недостаточностью печени, которая еще не в состоянии интенсивно выделять желчный пигмент. Желтуха достигает своей наибольшей интенсивности к 5-му дню жизни и постепенно исчезает в течение 2 нед. Иногда она носит затяжной характер, особенно у недоношенных. Билирубин крови редко превышает 100 мкмоль/л, моча иногда наряду с желчными пигментами содержит уробилиноген. Стул несколько бледнее, но обычно окрашен. Гемолитическая болезнь. В результате резус-конфликта или групповой несовместимости крови плода и м-атери вскоре после рождения у ребенка появляется выраженная желтуха и определяется высокое содержание непрямого билирубина. Ухудшается общее состояние, прогрессирует анемия, увеличиваются печень и селезенка. Обменные переливания крови спасают жизнь ребенка, способствуют снижению уровня билирубина. Для дифференциального диагноза имеет значение определение группы крови и резуспринадлежности крови матери и ребенка. Однако большое количество выделяемого с желчью пигмента при тяжелых формах гемолитической желтухи при длительности ее течения 10 дней делает желчь вязкой, она забивает желчные ка-нальцы и протоки, вызывая частичную или полную непроходимость желчевыводящих путей. Введение в двенадцатиперстную кишку раствора магния сульфата (Г. А. Баиров и соавт., 1957) или вну-тривенно деколина является как лечебным средством, так и дифференциально-диагностическим мероприятием. Иногда введение желчегонных средств не дает должного эффекта и в связи с полной непроходимостью желчных протоков возникает необходимость в операции, во время которой протоки промывают теплым изотоническим раствором натрия хлорида. Если желчные «пробки» очень плотные, их удаляют путем холедохотомии. В некоторых случаях при явлениях невыраженной желтухи желчные «пробки» могут рассасываться и самостоятельно. Септические заболевания возникают у новорожденных быстро в связи с даже незначительными гнойными процессами в организме (отит, фурункулез, нагноение пупочной раны и др.). Гнойные очаги инфекции у новорожденных быстро ведут к генерализации процесса, к сепсису и септикопиемии, часто

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ сопровождаются поражением печени на уровне клеток печеночной паренхимы и желтухой. Однако желтуха при сепсисе выражена слабо, заболевание протекает, как правило, тяжело, с высокой температурой тела, увеличением печени, изменениями со стороны крови. Иногда решающим в диагностике является посев крови. Кроме того, часто обнаруживается источник инфекции у новорожденного или у матери. Стул при септической желтухе всегда окрашен. В ряде случаев, особенно когда ребенок поступает с выраженной желтухой и найти источник инфекции невозможно, приходится выполнять нежелательную на фоне сепсиса пункционную биопсию печени, чтобы исключить врожденную атрезию внутрипеченочных желчных протоков. Послеродовой гепатит. Заболевание встречается у новорожденных крайне редко, но сопровождается разлитой желтухой, темной мочой и обесцвеченным калом. Заболевание протекает остро, но уже через несколько дней интенсивность желтухи уменьшается и характерная лимонная окраска с красноватым оттенком исчезает. В анамнезе—гепатит у матери. Характерно увеличение печени и селезенки с первых дней заболевания. Функциональные тесты печени для дифференциальной диагностики дают очень мало. При биопсии печени диагностическое значение имеет обнаружение ммогоядерных клеток печени. Трудность для распознавания представляет хроническая форма гепатита (встречается примерно в 10% случаев). В этих случаях лучше произвести диагностическую лапаротомию. Другие заболевания новорожденных — токсо-плазмоз, лпстериоз, гемолитическая анемия также могут сопровождаться желтухой. Токсоплазмоз проявляется желтухой, увеличением печени, гид-роцефалией, иногда энцефалитом. Положительные серологические пробы, обнаружение кальцификатов в черепе окончательно решают вопрос о природе заболевания. Лисгериоз в ряде случаев может сопровождаться желтухой. Однако петехиальные высыпания, нормальная окраска стула и ре-результаты агглютинационных проб помогают исключить атрезию желчных протоков. Гемолитическая анемия проявляется резко выраженной желтухой с первых дней рождения ребенка, сопровождается увеличением печени и селезенки. Заболевание протекает тяжело, встречается редко, но по клинической картине очень напоминает пороки развития желчных протоков. Микроцитоз с уменьшением осмотической стойкости эритроцитов является характерным признаком заболевания. В некоторых исключительно редких случаях желтуха у новорожденных может возникать в результате сдавления желчных протоков увеличенными лимфатическими узлами (Г. А. Баиров, 1970; Н. Л. Кущ и соавт., 1978). Однако такая желтуха развивается постепенно и не сразу после рождения (к 2 мес). Стул остается окрашенным до полного сдавления протоков. В затруднительных диагностических случаях при позднем поступлении ребенка показана лапароскопия. С учетом всех известных сообщений в литературе, нашего опыта и основываясь на предложенной в 1970 г. Г. А. Баировым классификации атрезий желчных протоков, мы делим всех больных этой группы на 2 категории: I. С некорригируемой атрезией внутрипеченочных желчных протоков, которая может сочетаться с: полной атрезией внепеченочных желчных протоков; атрезией магистральных желчных протоков, но сохраненным желчным пузырем; наличием всех наружных желчных протоков. II. С корригируемой атрезией наружных желчных протоков, которая может проявляться: атрезией только дистального отдела общего желчного протока, артезией только печеночных протоков при наличии желчного пузыря и пузырного протока; атрезией общего желчного, пузырного протоков и желчного пузыря при сохранении общего печеночного и долевых протоков; атрезией желчного пузыря, общего желчного и части печеночного протоков; полной атрезией всех наружных желчных протоков; атрезией всех наружных желчных протоков при наличии недоразвитого протока желчного пузыря. В нашей клинике находились на обследовании и лечении 18 больных с атрезией желчных протоков. У семи из них была полная атрезия вне- и внутрипеченочных желчных протокол, v 2— атрезия внепеченочпых желчных протоков при наличии желчного пузыря, у 5—атрезия только дистального отдела общего желчного протока, у 3—атрезия общего желчного протока при сохранении общего печеночного и долевых протоков и v 1 — полная атрезия всех наружных желчных протоков. Лечение. При атрезии желчных протоков показано только хирургическое лечение, причем 2-я и 3-я недели жизни ребенка являются лучшим сроком для операции. За это время обычно удается правильно поставить диагноз, а изменения со стороны гепа-тоцитов еще обратимы. Идеальной, конечно, была бы операция сразу после рождения, однако поставить диагноз в короткий срок практически невозможно. Так, М. Kasai (1977) сообщил о выживании 88% детей, которые были подвергнуты оперативному лечению в возрасте от 3 нед до 2 мес и 20% детей, оперированных в возрасте 3—4 мес. Автор отмечает также, что операции в возрасте старше 4 мес, как правило, обречены на неудачу. Целесообразность оперативного лечения новорожденных с атре-зией желчных протоков зависит также от вида атрезии и от соче-танности ее с пороками развития других органов (пищеварительного канала, сердца, почек и др.). До 1957 г. операбельными считались 12—16% больных, обычно с атрезией лишь дистальных отделов желчных протоков. После внедрения Г. А. Баировым (1956, 1957) оперативного лечения больных с высокими формами атрезии путем создания анастомозов пищеварительного капали с

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ внут-рипеченочиыми желчными протоками операбельными стали 65— 70% детей. Благодаря применению микрохирургической техники операбельность в последние годы увеличилась до 90%. Эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксан-тов является основным видом обезболивания при выполнении операции у детей с атрезией желчных протоков. Операционный доступ— косой разрез передней брюшной стенки в правом подреберье (Г. И. Баиров, 1968, 1970) или поперечный—в верхней части брюшной стенки (Schwartz, 1964). После вскрытия брюшной полости берут биопсию печени с каждой доли для срочной гистологии в целях исключения или подтверждения внутрипеченочной атрезии желчных протоков и врожденного гепатита. Если недостаточно осмотра, производят ревизию наружных желчных протоков, вводя раствор новокаина (около 1 мл), подкрашенного метилено-вым синим. По распространению раствора определяют протяженность и наличие просвета протоков. В этих случаях целесообразно выполнение холангиографии (введение подогретого кардиотра-ста) путем пункции тонкой иглой желчного пузыря. Рис. 40. Атрезия дистального отдела общего желчного протока. Наложение холедоходуоденоанастомоза: а, б, а—этапы операции

В зависимости от характера порока, который установлен оперативными методами исследования, определяют объем оперативной коррекции. Обычно применяют следующие 5 видов вмешательств. 1. Если наружные желчные протоки нормально развиты во всех отделах и имеется только желчестаз за счет сгущения желчи вплоть до образования «пробок», следует все же исключить путем гистологического исследования внутрипеченочную форму атрезии. Если и внутрипеченочные протоки не изменены, то производят промывание протоков теплым солевым раствором, которое можно повторять и в послеоперационный период через микродренаж, введенный в желчные пути. 2. При наличии атрезии только дистального отдела общего желчного протока возникают условия для создания оттока желчи путем наложения холедоходуоденоанастомоза (рис. 40). Расширенный слепой конец желчного протока выше места атрезии выделяют на протяжении 1—2 см. Первый ряд швов накладывают атравматическим материалом. Отдельными серо-серозными швами прикрывают линию анастомоза. При ограниченной подвижности двенадцатиперстной кишки и невозможности использовать ее для анастомоза создают холедохоеюноанастомоз. Петлю тощей кишки на расстоянии 30—40 см от связки Трейтца выключают из пищеварения по Ру или А. А. Шалимову и проводят через бессосудистую зону брыжейки поперечной ободочной кишки к желчному протоку выше места атрезии.

Рис. 41. Гепатикоеюноанастомоз в модификации клиники: а, б, в—этапы операции; г—общий вид операции На уровне атрезии желчный проток пересекают и мобилизуют в сторону ворот печени на протяжении 1,5—2 см. Под выделенный участок желчного протока подводят петлю тощей кишки и фиксируют 2—4 серосерозными швами. Рассекают стенки протока и кишки с таким расчетом, чтобы диаметр образованного соустья был максимальным, и формируют анастомоз. Линию швов перитонизируют отдельными серо-серозными швами, погружая желчный проток в стенку кишки (рис. 41). В тех случаях, когда атрезия дистального отдела захватывает почти весь или весь общий желчный

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ проток, следует убедиться в наличии желчи в желчном пузыре и, если она имеется, проверить проходимость пузырного протока. После этого накладывают хо-лецистодуоденоанастомоз, в котором первым рядом швов является серо-серозный между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой. Просветы желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки вскрывают на протяжении 2—2,5 см, заднюю и переднюю губы анастомоза ушивают непрерывным швом атравматической иглой. Затем переднюю губу укрепляют серосерозным швом. При ограниченной подвижности двенадцатиперстной кишки возможно создание холецистоеюностомии на выключенной петле по Ру или А. А. Шалимову. 3. Наличие атрезии общего желчного протока и желчного пузыря требует создания непосредственного соустья общего печеночного, а при его атрезии — печеночных протоков с пищеварительным каналом. Для этого накладывают гепатикодуодено- или Гепатикоеюноанастомоз. 4. При наличии атрезии всех наружных желчных протоков создавать отток желчи можно лишь путем соединения виутрипече-ночных желчных протоков с пищеварительным каналом. Гепатогастростомия применена Г. А. Баировым (1970) для создания анастомоза протоков левой доли печени с желудком (рис. 42).

Рис. 42. Гепатогастростомия: а, б, в — этапы операции Антральный отдел желудка подшивают к нижней поверхности левой доли печени на протяжении 4—5 см и отступя от ее края на 2—2,5 см. Край печени иссекают и в глубину ткани на 2—3 см вводят дренажную трубку. Вскрывают желудок соответственно раневой поверхности печени, края раны желудка и печени прошивают кетгутовыми швами через все слои, дренажную трубку направляют в просвет желудка. Линию анастомоза по передней поверхности укрывают серо-серозными швами. Гепатоеюностомию Г. А. Баиров рекомендует выполнять для создания анастомоза с протоками правой доли печени. Петлю тощей кишки длиной 30—40 см, мобилизованную по Ру или А. А. Шалимову, подшивают к нижней поверхности правой доли печени. Иссекают участок ткани печени и формируют анастомоз по методике, аналогичной применяемой при гепатогастростомии. В тех редких случаях, когда при атрезии наружных желчных протоков сохранен желчный пузырь, его можно с успехом использовать для создания транспузырного гепатодуоденального или ге-патоеюнального анастомоза следующим образом (рис. 43). После подшивания желчного пузыря к двенадцатиперстной кишке вскрывают его просвет, троакаром делают канал в печени, в который вставляют дренаж. Анастомоз накладывают обычным путем, но с таким расчетом, чтобы дренажная трубка оставалась внутри соустья. При отсутствии желчного пузыря к правой доли печени подшивают петлю тонкой кишки (в 20—35 см от своего начала) и создают соустье по типу печеночно-желудочного. Операцию заканчивают наложением брауновского анастомоза. Портоэнтеростомия, предложенная М. Kasai (1959), в последние годы благодаря использованию микрохирургической техники нашла заметное применение. Операция заключается в следующем: фиброзный тяж, представляющий собой рубцово измененные желчные протоки, выделяют среди элементов печеночно-дуоде-нальной связки и пересекают (рис. 44). Проксимальный конец его

Рис. 43. Образование соустья между внутрипеченочным желчным протоком правой доли печени и двенадцатиперстной кишкой при сохранившемся рудиментарном пузыре: а, б, в, г — этапы операции захватывают зажимом или прошивают лигатурой и, подтягивая вверх, мобилизуют до ткани печени.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Рассекают фиброзную оболочку печени, выделяют долевые желчные протоки, после чего рубцово измененный тяж отсекают на уровне желчных протоков. Если после удаления рубцовых тканей просвет желчных протоков не виден, а при гистологическом исследовании в препарате не определяется эпителий желчных протоков, то разрез вглубь печени поэтапно продолжают до появления зияющих желчных протоков и поступления желчи. Поскольку диаметр желчных протоков мал, чтобы не обтурировать их, с целью гемостаза временно прижимают раневую поверхность салфетками. Для создания анастомоза используют петлю тощей кишки длиной 40 см, выключенную из пищеварения по Ру. Просвет кишки вскрывают на протяжении, равном раневой поверхности в воротах печени. Подшивают кишку отдельными швами атравматической иглой. Со стороны кишки в шов захватывают слизистую и мышечную оболочки, со стороны печени — края фиброзной ткани вблизи устьев сегментарных желчных протоков. Определенный интерес представляет метод завершения подобной операции, предложенный J. R. Lilli и R. P. A!tman (1975),— рис. 45. Петлю тощей кишки, использованную для портоэнтеро-стомии, на середине расстояния между воротами печени и межкишечным соустьем выводят наружу в виде двуствольной еюностомы. Такая методика позволяет в послеоперационный период осуществлять контроль за оттоком желчи. Кроме того, отводящая петля кишки может быть использована для введения различных лекарственных препаратов и питания. Закрытие еюностомы через несколько недель после портоэнтеростомии не представляет трудностей. В табл. 9 представлены общие результаты портоэнтеростомии (Т. R. Weber, J. L. Grosfeld, 1981). Применение микрохирургической техники, наряду с более ранним установлением показаний к хирургическому лечению позволило повысить частоту хороших результатов до 86,2 /о (Э. А. Степанов и соавт, 1989; К. Suruga и соавт, 1984).

Рис. 44. Портоэнтеростомия по Kasai: а, б, в, г—этапы операции; 5—схема операции Э А Степанов получил хорошие результаты у b из 13 наблюдаемых больных после операции Касаи в сочетании с отведением желчи через еюностому. На результаты портоэнтеростомии оказывают влияние следующие факторы: выполнение операции в первые 2—3 мес жизни ребенка диаметр желчных протоков в воротах печени более 150 мкм (Д С Hitch и соавт., 1979; Т. R. Weber и соавт., 1980). Холецистопортостомия. В тех случаях, когда отток желчи нарушен только на протяжении от ворот печени до пузырного протока, а желчный пузырь, проток его и общий желчный проток сохраняют свободную проходимость, М. Kasai (1959) накладывает анастомоз между желчным пузырем и воротами печени. Желчный пузырь отделяют от его ложа, сохраняя неповрежденными пузырный проток и пузырную артерию. Ложе пузыря ушивают. По периметру десерозированной поверхности стенку желчного пузыря иссекают и накладывают соустье между желчным пузырем и раневой поверхностью в области ворот печени.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Преимущество наложения соустья желчного пузыря с желчными протоками в воротах печени видят в малой вероятности инфицирования желчи и развития восходящего хо-лангита (J. R. Lilly, 1979; К. Kimura и соавт., 1979). Однако результаты холецистопортостомии неоднозначны. Операция часто сопровождается несостоятельностью анастомоза (К. Suruga, 1978). Существенным недостатком холецистопортостомии является невозможность проконтролировать степень восстановления оттока желчи. Учитывая изложенное, холецистопор-тостомию рекомендуется применять только при абсолютно свободной проходимости пузырного протока и дистального отдела общего желчного протока и диаметре желчных протоков в воротах печени более 150 мкм, то есть при наличии полной уверенности в свободном выделении и эвакуации желчи.

Рис. 45. Портоэнтеростомия по Kil-li и Altman

Таблица 9. Результаты портоэнтеростомии

5. При атрезии всех вне- и внутрипеченочных протоков возможности хирургической коррекции резко снижаются. В принципе всем этим больным, как и новорожденным с атрезией наружных желчных протоков, у которых даже микрохирургическая техника не позволяет создать отток желчи, показана пересадка печени. Однако и эта операция не дает надежных результатов. Анастомозы грудного протока с пищеводом, интрапеченочных желчных протоков с тощей кишкой могут быть рекомендованы как паллиативные меры для лечения больных с атрезией внутри-печеночных желчных протоков. Из 18 детей, находящихся на лечении в нашей клинике, 9 оказались неоперабельными (у 7 была полная атрезия внутри- и вне-печеночных желчных протоков, у 2 — полная атрезия внепеченоч-ных желчных протоков, но попытка создания у них желчеоттока оказалась безуспешной). Все больные с атрезией внепеченочных желчных протоков с наличием желчного пузыря (1) и с атрезией только дистального отдела общего желчного протока (5) выздоровели. Из больных с атрезией общего желчного протока при сохраненных общем печеночном и долевых протоках (3) после операции выздоровели 2, а 1 умер в связи с поздним поступлением и развившимся тяжелым билиарным циррозом печени, который привел в послеоперационный период к необратимой печеночной недостаточности. У этих больных были выполнены следующие виды коррекции желчеоттока. У 1 больного с частичной атрезией желчных протоков и сохраненным желчным пузырем создан гепатикохолецистодуоденоанастомоз: у 3 больных с атрезией только дистального отдела желчных протоков наложен холедоходуоденоанастомоз, у 2 — холецистодуоденоанастомоз. Из 3 больных с атрезией только общего желчного протока у 2 создан гепатикоеюноанастомоз и у 1 — гепатикодуоденоанастомоз. У 9 больных операция закончилась лапаротомией (1 из них умер вскоре после операции— попытки создания

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ портоеюностомии). Таким образом, из 18 детей операбельными оказались 9 (50%), умерли после операции 2. В отдаленные сроки из 9 больных через 9—10 мес после операции умерли 5 от прогрессирующего цирроза печени, холангита, по-видимому, связанных с врожденной неполноценностью внутрипеченочных желчных протоков, 4 детей в возрасте от 3 до 6 лет живы. Подобные результаты лечения в отдаленные сроки (от 5 до 14 лет) после операции отмечают и другие авторы (Н. Ф. Левченко, 1965; Г. А. Баиров, 1970; М. Kasai, 1977, и др.). В целях улучшения результатов лечения необходимо, во-первых, улучшить раннюю дифференциальную и топическую диагностику путем более широкого применения инструментальных методов исследования, во-вторых, улучшить способы оперирования путем более широкого использования микрохирургической техники, лазерного, плазменного и ультразвукового скальпеля и, в-третьих, вести строгий диспансерный контроль за выписанными после операции больными для своевременного выявления и активного лечения возможных осложнений, а также для своевременного выполнения повторной операции при развитии стенозирования соустья. Аномалии развития желчного пузыря, пузырного протока и магистральных желчных протоков проявляются как хирургическая патология довольно редко. Чаще хирург обнаруживает их во время операции. Не так уж редки случаи «бескаменного» холецистита, когда причина патологии скрывается именно в аномалиях развития желчного пузыря и пузырного протока. Аномалии развития желчного пузыря. Различают следующие пороки развития желчного пузыря: 1) двойной, или добавочный, желчный пузырь; 2) подвижный желчный пузырь; 3) дистопия желчного пузыря; 4) внутрипеченочно расположенный желчный пузырь; 5) отсутствие (агенезия) желчного пузыря. 1. Добавочный желчный пузырь имеет свой пузырный проток, который впадает вместе с основным протоком или отдельно. Добавочный желчный пузырь может располагаться рядом с основным, отдельно в паренхиме печени, выпячиваться в виде дивертикула основного желчного пузыря, иметь вид двустволки, обе части которой покрыты одной серозной оболочкой, и один общий пузырный проток. Добавочный желчный пузырь может также располагаться в толще печеночно-дуоденальной связки. Дети обычно жалоб не предъявляют. Добавочный желчный пузырь воспаляется чаще, чем основной, и симулирует клинику острого живота в виде приступов острого аппендицита, дивертикулита Меккеля, непроходимости кишечника. Диагноз обычно устанавливают во время операции. В отличие от основного, добавочный желчный пузырь часто не принимает активного участия в пищеварении и пузырный проток его блокируется конкрементом или воспалительным процессом. В этих случаях образуется водянка добавочного желчного пузыря, которая проявляется небольшой болью в надчревной области, периодической тошнотой, рвотой, эластическим выпячиванием в области правого подреберья ближе к средней линии. Диагноз ставят обычно во время лапаротомии. Добавочный желчный пузырь может быть обнаружен при холецистографии, хотя обычно контрастируется основной пузырь, а патология добавочного остается скрытой до вспышки острого процесса. Добавочный желчный пузырь в виде дивертикула чаще контрастируется на холецистограммах, он бывает различной величины, иногда в нем образуются конкременты. Техника удаления добавочного желчного пузыря наряду с основным обычная, следует только иметь в виду, что добавочный желчный пузырь может иметь добавочный пузырный проток, и, естественно, перевязка добавочного и основного протоков обязательна. При наличии добавочного желчного пузыря во время операции необходимо убедиться, что это образование не является кистой общего желчного протока. 2. Подвижный желчный пузырь. Подвижность желчного пузыря обусловливается наличием брыжейки, расположенной на задней его поверхности по всему длиннику пузыря или в области шейки и пузырного протока. Подвижность может способствовать образованию заворота, перегиба, в связи с чем возникает боль, а перекручивание пузыря ведет к его некрозу и сопровождается тошнотой, рвотой, сильной схваткообразной болью с последующим развитием перитонита. Дифференциальная диагностика с острым холециститом и аппендицитом затруднительна и диагноз обычно уточняют лишь во время операции. Техника операции удаления подвижного желчного пузыря не отличается от обычной и значительно облегчается наличием брыжейки. 3. Дистопия желчного пузыря. Аномалия встречается редко. С. И. Федоров (1933) находил желчный пузырь в круглой связке печени, под левой долей и у серповидной связки. Bacheth (1944) обнаружил желчный пузырь под двенадцатиперстной кишкой, В. И. Гордиенко (1953) — в левой доле печени. О возможности подобной аномалии хирург должен всегда вспомнить, когда желчного пузыря на обычном месте нет. Его следует искать среди близлежащих органов, ориентируясь по ходу пузырного протока. 4. Внутрипеченочное расположение желчного пузыря. Это сравнительно частая аномалия, значительно затрудняющая холе-цистэктомию, особенно в случае острого воспаления желчного пузыря. Внутрипеченочное расположение желчного пузыря встречается у 2% (Ф- И. Валькер, 1959) — 13,2% (И. И. Сосновкин, 1960) больных с печеночной патологией. Желчный пузырь может быть погружен в ткань печени либо частично (на Уз), либо полностью. Некоторые хирурги в этих случаях при холецист=>ктомии ограничиваются удалением только дна пузыря, холецистостомиеи либо используют гидравлическую препаровку для отслаивания стенок пузыря от ткани печени. Обычно эти операции сопровождаются кровотечением из ложа пузыря и при них не исключено повреждение мелких внутрипеченочных желчных

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ протоков, в связи с чем ушивание раны ложа пузыря должно быть особенно тщательным. 5. Отсутствие (агенезия) желчного пузыря. Редкая аномалия развития, встречается в 0,04% случаев. В литературе описано около 150 больных с этим пороком. По справедливому замечанию П. В. Лыса (1976), не во всех случаях, когда хирург не находит желчного пузыря, имеется его агенезия. Очень часто пузырь бывает сморщен или располагается внутрипеченочно. В этих случаях следует особенно тщательно исследовать желчные протоки и найти либо сам желчный пузырь, либо его пузырный проток. Очень часто агенезия желчного пузыря сопровождается холелитиазом (П. В. Лыс, 1976, наши данные). В случаях отсутствия желчного пузыря на обычном месте не следует забывать о возможной дистопии последнего. Вышеописанные формы аномалий развития желчного пузыря мы наблюдали у 81 больного в возрасте от 5 до 52 лет. Наиболее часто наблюдалось Внутрипеченочное расположение желчного пузыря (45 больных), менее часто—чрезмерная подвижность желчного пузыря за счет имеющейся брыжейки (21 больной). У 2 больных была агенезия желчного пузыря и у обоих имелся холели-тиаз, по поводу которого больные подвергались оперативному лечению. В одном случае операция закончилась холедохолитотомией, во втором — холедохолитотомия была дополнена трансдуоденальной папиллосфинктеротомией. Удвоение желчного пузыря наблюдалось у 7 больных и у 1 был дивертикул желчного пузыря в области тела, почти полностью выполненный замазкообразной желчью, имелись конкременты и в основном пузыре. Добавочный желчный пузырь всегда имел самостоятельный пузырный проток, который впадал в общий желчный проток у 3 больных, у 2 больных добавочный желчный пузырь располагался частично в паренхиме правой доли печени, и его пузырный проток впадал в правый печеночный; у 2 больных была водянка добавочного желчного пузыря с облитерированным пузырным протоком, соединенным с пузырным протоком основного желчного пузыря. Выполняли обычную холецистэктомию. Аномалии развития пузырного протока относятся к редкой самостоятельной хирургической патологии. В большинстве случаев они вызывают патологические изменения в желчном пузыре, требующие оперативного лечения, и значительно усложняют технику вмешательства. Различают 3 основных типа соединения пузырного протока с печеночными: I тип (33—80%)—короткий пузырный проток впадает в общий печеночный по его правой боковой поверхности под умеренно острым углом. II тип (12—49%)—длинный пузырный проток идет параллельно печеночному (на протяжении 1—5 см и более) и впадает под очень острым углом. III тип (8— 33%)— пузырный проток спирально обходит печеночный сзади и впадает в заднюю или левую, а иногда переднюю его поверхность. В. И. Школьник (1959) на 250 трупах взрослых людей тщательно изучил варианты слияния терминального отдела пузырного и печеночного протоков и при этом установил, что у 141 больного это слияние располагалось ниже внешне определяемого соприкосновения их стенок на 4—8 мм, у 92 — на 15 мм, у 8—на 25—30 мм, а у 10% больных слияние происходило позади двенадцатиперстной кишки.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Рис. 46. Аномалии развития пузырного протока (по И Н Ищеико, И X. Рабкину, О. Б. Милонову): 1-впадение пузырного протока; 2— впадение пузырного протока в правый печеночный проток (а), левый печеночный проток (б), а область развилки (в); 3 — патологически удлиненный. извитой, неравномерно суженный или расширенный пузырный проток (а, б, в, г); 4 — добавочные пузырные протоки (а, б, в, г, д, е, ж); 5—отсутствие пузырного протока. Изучив различные варианты развития пузырного протока, встречавшиеся в нашей практике, мы распределили их с хирургической точки зрения следующим образом (рис. 46): 1) низкое впадение пузырного протока в общий желчный проток; 2) впадение пузырного протока в печеночные протоки или в область их развилки; 3) патологически удлиненный, извитой суженный или неравномерно расширенный пузырный проток; 4) добавочные пузырные протоки; 5) отсутствие пузырного протока. В ряде случаев наблюдается сочетание нескольких аномалий (низкое впадение и спиралеобразная форма пузырного протока и др.). 1. Низкое впадение пузырного протока в общий желчный проток является наиболее частой формой аномалии. Практически не является причиной каких-либо патологических состояний, если он нормально функционирует, но во время операции представляет определенные трудности его полное выделение и иссечение, к чему в общем должен стремиться каждый хирург во время холе-цистэктомии, чтобы не оставить длинную культю и предупредить возникновение вторичной патологии. В то же время не следует стремиться и к окончательному полному иссечению пузырного протока, если он впадает слишком низко в общий желчный проток или в область большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Опасность заключается в том, что, чем длиннее пузырный проток, тем интимнее он связан с общим печеночным протоком, вплоть до того, что имеет общую серозно-мышечную оболочку (рис. 47). Выделение пузырного протока в этих случаях угрожает либо замеченным повреждением, либо, что значительно хуже,— незамеченным повреждением, угрожающим в дальнейшем развитием перитонита. Перфорация может

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ возникнуть и через некоторое время после операции в результате скелетизации общего желчного протока и некроза его стенок. В связи со сказанным пузырный проток следует выделять максимально до тех пор, пока возможно его свободное тупое расслоение. 2. Впадение пузырного протока в печеночные протоки или в область их развилки представляет значительную опасность, так как не исключено, что это единственный проток, дренирующий правую или левую долю печени через желчный пузырь. Следует точно убедиться, используя даже операционную холецистохолангиографию, что он является единственным протоком, идущим к желчному пузырю, и пересечение его не вызовет нарушений желчеоттока. Для этого можно даже вскрыть желчный пузырь и проконтролироватьходпузырного протока зондом.

Рис. 47. Вариант удлиненного пузырного протока с низким впадением в общий желчный проток. Оба протока могут иметь общую серозную (а) и мышечную оболочки 3. Патологические (б). (По И. X. Рабкину, О. Б. удлинения, изгибы, Милонову) сужения, расширения пузырного протока встречаются хотя и не часто, но ведут к патологическим состояниям в желчном пузыре уже в детском возрасте. Так, Г. А. Баиров и соавторы (1978, 1989) наблюдали более 300 детей с такой патологией, из которых 21 ребенок оперирован. Как правило, больные предъявляют жалобы, характерные для хронического холецистита, при дуоденальном зондировании не всегда можно получить порцию желчи «В», рентгенологически отмечается удлиненный, извитой, неравномерно расширенный или суженный пузырный проток. Эти же данные подтверждает операционная холецисто-холангиография. У некоторых больных при гистологическом исследовании удаленного пузырного протока определяются перемычки или мембраны, которые в виде решетки перекрывают его просвет (Г. А. Баиров и соавт., 1978, 1989). Но, как оказалось, не все больные с подобной патологией после удаления желчного пузыря и пузырного протока полностью выздоравливают, в связи с чем отбор для оперативного лечения должен быть очень тщательным и основываться не столько на изменениях формы пузырного протока, сколько на патологическом состоянии желчного пузыря с учетом данных интраоперационной холангиографии. 4. Добавочные пузырные протоки к самостоятельной хирургической патологии не относятся, но могут значительно осложнить холецистэктомию. Очень часто, когда хирург четко определяет пузырный проток, у него редко возникает мысль о наличии добавочных протоков, и он пересекает их, не перевязывая, а в послеоперационный период возникает желчный перитонит или в лучшем случае формируется наружный желчный свищ (если подпе-ченочное пространство было дренировано во время операции). Для того чтобы избежать подобных осложнений, следует, во-первых, знать возможные места расположения добавочных пузырных протоков, и, во-вторых, тщательно выполнять холецистэктомию после достаточной препаровки и визуального контроля всех элементов гепатодуоденальной связки в зоне треугольника Кало. Следует также учитывать возможность дренирования правой доли печени через желчный пузырь посредством аномально идущего долевого печеночного протока, который легко может быть принят за добавочный пузырный проток и пересечен. Если четко определено наличие добавочного пузырного протока, операция мало чем отличается от обычной холецистэктомии. Во избежание случайного повреждения добавочного пузырного протока следует тщательно осушить ложе пузыря и приложить к нему, прижав печеночным крючком, чистую салфетку на 3—5 мин. След желчи на салфетке требует скрупулезной ревизии ложа пузыря, отыскания культи добавочного пузырного протока, просвет которого может быть меньше 1 мм, и тщательной перевязки его путем прошива-ния. В этих случаях не следует надеяться, что обычное ушивание ложа пузыря предотвратит желчеистечение. 5. Отсутствие пузырного протока. В этих случаях желчный пузырь большим или меньшим отверстием соединен с общим желчным протоком. Патология эта опасна по двум причинам: во-первых, такое врожденное соустье способствует свободному проникновению конкрементов из желчного пузыря в общий желчный проток со всеми вытекающими отсюда последствиями и, во-вторых, удаление желчного пузыря может повлечь за собой повреждение стенки общего желчного протока. В подобных ситуациях, если желчный пузырь пуст, следует искать конкременты в общем желчном протоке и, если обнаружено отсутствие пузырного протока (при узком общем желчном протоке), отверстие укрывают оставленной частью стенки шейки пузыря, а при широком — накладывают шов на стенку протока. Мы наблюдали 59 больных с различными аномалиями пузырного протока в возрасте от 12 до 65 лет. Чаще всего наблюдалось низкое впадение пузырного протока (48 больных). Особых сложностей во время операции не возникало. У 18 больных пузырный проток отсутствовал. У всех этих больных имел место

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ хронический калькулезный холецистит, а у 5 из них — холелитиаз. Сложности возникали при пластическом закрытии отверстия общего желчного протока. У больных в связи со значительным разрушением общего желчного протока вклинившимся конкрементом из желчного пузыря пришлось выполнить боковой холедохоеюноана-стомоз, создав таким образом дополнительный отток желчи в ки-

Рис. 48. Варианты аномалий развития магистральных желчных протоков: 1 — добавочные печеночные протоки (а, б, в, г. д. е): 2—варианты дренирования печеночных протоков через желчный пузырь (а, б, е, г); 3 — низкое слияние печеночных протоков; 4 — отсутствие слияния печеночных протоков; а — удвоение общего желчного протока шечник. У 3 больных имел место добавочный пузырный проток, впадающий в просвет печеночного. У 2 из них протоки были обнаружены и перевязаны во время операции, а у 1 больной возникли явления желчного перитонита и желчеистечения через дренаж. Больная была оперирована, добавочный проток ушит. Наступило выздоровление. Аномалии развития магистральных желчных протоков. В отличие от атрезий аномалии развития магистральных желчных протоков в общем мало отражаются на функции желчевыведения, особенно в раннем детском и детском возрасте и проявляются лишь в старшем возрасте либо в виде заболеваний желчевыво-дящих путей печени, либо обнаруживаются случайно во время операций на желчном пузыре и желчных протоках. Различают: 1) аномалии желчных протоков; 2) гипоплазию желчных протоков; 3) врожденную перфорацию общего желчного протока; 4) кистозное расширение желчных протоков. 1. Аномалии желчных протоков. Редкая, но представляющая большую опасность во время хирургических вмешательств, патология, описываемая в литературе в основном как казуистика. Попытка систематизировать эти аномалии принадлежит И. Н. Ищенко (1966), который представил значительное количество различных вариантов этих аномалий. Очень интересна работа Г. А. Михайлова (1976) по систематизации аномалий развития собственных печеночных протоков в процессе их слияния в общий печеночный проток. Однако эта схема касается лишь проксимального отдела магистральных желчных протоков, поэтому мы на основании данных литературы и собственных наблюдений систематизировали их следующим образом (рис. 48). Если такие аномалии, как добавочные печеночные протоки низкое слияние печеночных протоков, отсутствие их слияния, удвоение общего желчного протока, не представляют большой опасности во время операции и знание их необходимо лишь для правильной ориентации хирурга, то варианты аномалий, когда один или оба печеночных протока или общий печеночный проток дренируются через желчный пузырь, представляют огромную опасность, так как удаление желчного пузыря в этих случаях ведет к тяжелым последствиям — пересечению обычно малого диаметра желчеотводящих путей, пластическое восстановление которых далеко не всегда бывает успешным. В связи с этим следует еще раз подчеркнуть, что во всех непонятных случаях расположения желчных протоков операционная холангиография должна предшествовать вмешательству на желчном пузыре и желчных протоках. Допустимо вскрытие желчного пузыря и обследование его изнутри визуально, пальцем и зондом. Холецистэктомия должна быть частичной, для того чтобы восстановить желчеотток за счет пластического закрытия дефекта стенкой желчного пузыря. 2. Гипоплазия желчных протоков — довольно редкое явление, встречается наряду с другими пороками развития желчных протоков (атрезия, киста общего желчного протока, врожденный гепатит и др.). Как

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ самостоятельная патология хирургической коррекции не подлежит, прогноз ее зависит от течения основного заболевания. 3. Врожденная перфорация общего желчного протока — также редкая патология, сопровождающаяся желтухой. Хирургическое лечение заключается в перитонеальном диализе, который приводит к улучшению общего состояния и спонтанному закрытию перфорационного отверстия. 4. Кистозное расширение желчных протоков. Заболевание характеризуется значительным расширением желчных протоков в определенном сегменте или на всем протяжении их. Данная патология является редкой аномалией развития и формирования жел-чевыводящих путей. К настоящему времени в мировой литературе описано более 1000 наблюдений. Несмотря на то что количество публикаций возрастает из года в год, до сих пор отсутствует единая точка зрения относительно возможностей различных методов дооперационной диагностики и выбора рационального способа оперативного лечения. Нами оперированы 18 больных по поводу различных видов кистозной трансформации желчных протоков. Из них 11 больных оперированы первично и 7 — после неадекватных операций, произведенных в других лечебных учреждениях, что дало нам возможность проанализировать некоторые причины неудовлетворительных результатов лечения этой патологии. Среди наблюдаемых больных преобладали женщины (14). Возраст больных колебался от 5 до 45 лет. Детей было 6, а у подавляющего большинства взрослых первые признаки заболевания появились в возрасте до 20 лет. Очевидно, у взрослых имели место кисты, не распознанные в детстве. Врожденная природа этой патологии признается большинством авторов (С. Д. Терновский, 1959; Г. А. Баиров, 1968; Д. Ал-жиль, М. Одьевр, 1982; Б. Нидерле, 1982), однако окончательное формирование кист наблюдают после рождения. У новорожденных этот порок наблюдают крайне редко. Существуют две точки зрения о патогенезе врожденных кист общего желчного протока. Большинство авторов считают, что причиной образования кист является нарушение оттока желчи через большой сосочек двенадцатиперстной кишки. По мнению некоторых исследователей, формирование кисты является результатом недоразвития стенки общего желчного протока, особенно его мышечной оболочки. Интраоперационная ревизия дистального отдела общего желчного протока показала, что расширению желчного протока с кис-тозным перерождением всегда сопутствует патология терминального его отдела (стенозы большого сосочка двенадцатиперстной кишки, внутренние клапаны, гиперплазия слизистой оболочки). Теоретически наличие таких врожденных аномалий дистального отдела может объяснить образование расширения общего желчного протока с увеличением его по мере улучшения функции желчеотделения. Однако во всех этих случаях, очевидно, имеется и врожденная склонность стенки общего желчного протока к расширению до огромных размеров, так как подобных расширений общего желчного протока не наблюдается даже при длительно существующем стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки приобретенного характера у взрослых. Согласно данным В. Г. Акопяна (1982), Н. Г. Кононенко (1986), Э. А. Степанова и соавторов (1989), помимо стенозирую-щего папиллита, основными причинами возникновения кистозных образований общего желчного протока являются врожденная гипоплазия мышечно-эластического каркаса общего желчного протока и аномальное впадение в общий желчный проток главного протока поджелудочной железы. Кисты могут иметь диаметр 1—2 см и быть огромных размеров емкостью до 8 л. Мы наблюдали кисты диаметром от 1 (дивертикул ретродуоденальной части общего желчного протока) до 15 см (кистозное расширение общего желчного протока). Мы ни разу не обнаружили у больных старше 25 лет кист больших размеров. У детей и больных юношеского возраста кисты были сравнительно большие. Содержимым кист всегда являются желчь, часто инфицированная, мелкие конкременты, желчная замазка, Стенку кисты образует неэластичная, плотная фиброзная ткань с элементами хро-

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

нического воспаления, в большинстве случаев без эпителиального слоя. Мышечные элементы отсутствуют или атрофированы. Толщина стенки варьирует от 0,2 до 0,8 см. По классификации Алонзо-Сея (1959), различают три анатомические разновидности кист общего желчного протока (рис. 49): I тип — кистозное расширение общего желчного протока. Оно наблюдается на всем протяжении внепеченочных желчных протоков. Внутрипеченочные желчевыводящие пути, расположенные выше кисты, интактны, а терминальный отдел общего желчного протока сужен. Данный вариант встречается наиболее часто. Мы наблюдали его у 16 больных. II тип—врожденный дивертикул общего желчного протока. Представляет боковое расширение общего желчного протока, связанное с ним ножкой различной ширины. Мы наблюдали эту патологию у 2 больных. III тип—врожденное холедохоцеле. Дилатация имеет отношение лишь к внутридуоденальной части общего желчного протока. Общий желчный проток и главный проток поджелудочной железы впадают непосредственно в кисту, которая в свою очередь сообщается с двенадцатиперстной кишкой. Одновременное расширение как вне-, так и внутрипеченочных желчных протоков рассматривают как IV тип болезни. Второе название этой патологии — болезнь Кароли — по имени автора, впервые описавшего ее (Caroli, 1958). К V типу болезни относят изолированную кистозную трансформацию желчных протоков одной доли печени (Saito, 1974). Клинические проявления кист общего желчного протока у детей и больных в возрасте до 25 лет обычно характеризуются триадой симптомов: боль, перемежающаяся желтуха, опухолевидное образование в правом подреберье. Важным признаком заболевания является его интермиттирующий характер. Другие клинические проявления встречаются реже: лихорадка, тошнота, рвота, в ряде случаев с обильным выделением желчи, увеличение печени. Среди первично оперированных нами больных лишь 5 были моложе 25 лет, поэтому небольшое количество наблюдений не позволяет достоверно указать на частоту отдельных симптомов, однако боль и желтуха наблюдались у всех больных, что указывает на их информативность. Перемежающийся характер заболевания наблюдался у 4 больных, пальпировалось образование в правом подреберье — у 3. У 6 больных в возрасте старше 25 лет, оперированных первично, клинические проявления напоминали течение хронического калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом Больные жаловались на приступообразную боль в правом подреберье (6), сопровождающуюся тошнотой (3), рвотой (2), повышением температуры тела (4), желтушность склер и кожи после приступа боли (3). Опухолевидное образование в правом подреберье мы обнаружили лишь у 1 больного. Таким образом, классическая триада симптомов для этой категории больных нехарактерна.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ К осложнениям кист общего желчного протока относятся перфорация, нагноение кисты, билиарный цирроз печени, пилетром-боз, малигнизация. Мы наблюдали у 1 больной нагноение кисты и у 1 больного — билиарный цирроз печени, который в послеоперационный период привел к печеночно-почечной недостаточности и летальному исходу. Диагностика врожденных кист общего желчного протока сложна Большинство авторов описывают их как операционную находку. Основное значение в установлении правильного диагноза до операции имеет комплексное инструментальное исследование, Таблица 10. Информативность инструментальных методов исследования в диагностике врожденных кист общего желчного протока

включающее ультразвуковую эхолокацию с пункцией кисты под ее контролем, эндоскопическую ретроградную холангиографию, чрескожнуючреспеченочную холангиографию, а также рентгенологическое исследование пищеварительного канала. Эффективность применяемых нами методов исследования представлена в табл.10. Наиболее информативными методами дооперационной диагностики оказались эндоскопическая ретроградная, чрескожная чреспе-ченочная холангиография и ультразвуковое исследование с последующей пункцией кисты под контролем ультразвука. Учитывая небезопасность этих методик, наиболее целесообразно вначале проводить ультразвуковое исследование. При обнаружении кистозного образования в правом подреберье его пунктируют под контролем ультразвука, а затем выполняют эндоскопическую ретроградную холангиографию, которая позволяет уточнить характер и степень поражения желчевыводящих путей. Если это исследование по каким-либо причинам выполнить нет возможности или оно не удалось при наличии выраженного стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки, применяют чрес-кожную-чреспеченочную холангиографию с последующей холангио-стомией. При отсутствии желтухи в комплекс исследований можно включить и внутривенную холеграфию. Используя комплекс перечисленных методов диагностики, у 9 из 11 первично оперированных больных диагноз врожденной кисты общего желчного протока был установлен до операции. У 2 больных с дивертикулом общего желчного протока диагноз поставлен во время операции. Характер первичных оперативных вмешательств, произведенных нами у 11 больных, представлен в табл. 11. Обязательной при операциях по поводу врожденных кист общего желчного протока является холецистэктомия, так как при наложении билиодигестивного анастомоза лишенный регуляции моторной функции желчный пузырь становится нежелательным Таблица 11. Операции, выполненные в КНИИКЭХ при первично диагностированных кистах внепеченочных желчных протоков

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

резервуаром для желчи и источником инфекции. Правильность такого положения подтверждается как данными литературы (А. А. Вишневский и соавт., 1972; Б. Нидерле, 1982; Э. А. Степанов и соавт., 1989), так и нашим опытом выполнения повторных вмешательств у больных, перенесших первичные операции в других лечебных учреждениях. У 5 больных с кистозным расширением общего желчного протока до 5 см наиболее целесообразным оказалось создание ци-стодуоденостомии. При выполнении этой операции ширина накладываемого анастомоза должна быть не менее 3—4 см для предотвращения застоя в полости кисты При необходимости стенку кисты в области анастомоза частично рассекают. При больших кистах, диаметром более 5 см, производили максимально допустимое иссечение стенок кисты для уменьшения ее полости с последующей цистоеюностомией с отключенной кишкой по Брауну с заглушкой приводящей петли по А. А. Шалимову (2 больных), или по Ру (1 больной). Наложение цистодуодено-анастомоза при кистах диаметром более 5 см считаем ошибочным, так как в большую неопорожняющуюся полость кисты из двенадцатиперстной кишки поступает пища, что всегда приводит к развитию стойкого холангита. В случаях создания любого цистоди-гестивного анастомоза последний следует накладывать в области нижнего полюса оставшейся полости для обеспечения свободного оттока. При сочетании кистозного расширения общего желчного протока со стенозирующим оддитом мы производили операцию двойного дренирования (цистодуоденостомия и трансдуоденальная папиллосфинктеротомия). При дивертикуле общего желчного протока (2 больных) производили резекцию дивертикула с пластикой общего желчного протока на наружном транспеченочном дренаже. Для разгрузки билиарной системы, контрольной цистохолангио-графии и санации желчевыводящих путей в послеоперационный период производили временное наружное дренирование полости кисты. Простое наружное дренирование кисты как заключительный этап операции неприемлемо, так как очень быстро наступает истощение больного из-за большой потери желчи и электролитов. После цистодуоденостомии, выполненной по жизненным показаниям, 1 больной умер от печеночнопочечной недостаточности, развившейся в послеоперационный период на фоне билиарного цирроза печени. Неудовлетворительные результаты в группе первично оперированных больных были обусловлены у 1 больной хроническим хо-лангитом, развившимся после наложения цистодуоденоанастомоза при наличии не выявленного до операции дуоденостаза, и у 1 больного хроническим рецидивирующим холециститом после наложения цистодуоденоанастомоза с сохранением желчного пузыря. Обоим больным произведены повторные операции. Девяти больным с кистами общего желчного протока были произведены повторные операции, из них 7 больных ранее оперированы в других учреждениях. Характер хирургических вмешательств и причины неудовлетворительных результатов представлены в табл. 12. Непосредственные результаты повторных операций хорошие. Отдаленные результаты в сроки от 4 мес до 10 лет изучены у 16 больных. Хорошие результаты отмечены у 12 больных, периодически лечатся по поводу хронического холангита 4 больных. Таким образом, все виды хирургического лечения кистозной трансформации желчных протоков можно представить следующим образом: 1) билиодигестивные анастомозы, 2) билиодигес-тивные анастомозы с частичной резекцией кисты, 3) резекция измененных протоков в пределах здоровых тканей, 4) резекция доли печени, 5) трансдуоденальное иссечение холедохоцеле, 6) пан-креатодуоденальная резекция. 1. Билиодигестивные анастомозы применяют для лечения больных с кистозной трансформацией желчных протоков в следующих вариантах: 1) холедохоцистодуоденостомия, 2) холедохоцистоеюностомия, 3) гепатоцистоеюностомия, 4) трансдуоденальная папиллотомия,

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Таблица 12. Причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения кист общего желчного протока и виды повторных вмешательств

Принцип наложения билиодигестивного анастомоза заключается в том, что двенадцатиперстную или петлю тощей кишки, мобилизованную по Ру, подводят к наиболее расширенному участку желчных протоков и накладывают соустье по типу «бок в бок». Трансдуоденальную папиллотомию выполняли после вскрытия двенадцатиперстной кишки на уровне большого сосочка. В месте выпячивания в просвет кишки общего желчного протока рассекали стенку кишки и общего желчного протока до получения широкого отверстия. Края кишки протока сшивали между собой. Относительная несложность технического выполнения билиодигестивного анастомоза способствовала широкому применению этой операции на практике (У. А. Арипов, И. П. Прохорова, 1981; А. Я. Шамис, 1982; В. Г. Акопян и соавт., 1984). Однако операция наложения билиодигестивного анастомоза имеет и отрицательные стороны. В связи с частым сочетанием кистозной трансформации желчных протоков и холелитиаза во время наложения билиодигестивного анастомоза необходимы тщательная ревизия протоков и удаление всех конкрементов. Вместе с тем, операция не обеспечивает достаточно свободного оттока желчи из протоков из-за растянутого просвета их, приводит к ее инфицированию за счет проникновения микрофлоры кишечника. В силу этого, как правило, после операции сохраняется холангит, который J. Опо и соавторы (1982) отметили у б из 7 оперированных. Развитие тяжелого регургитационного холангита у 3 больных после цистикодуоденостомии наблюдали Э. А. Степанов и соавторы (1989). Кроме того, в случаях наложения изолированного билиодиге-стивного соустья увеличивается вероятность злокачественного перерождения стенки протоков. Рак кистозно измененных желчных протоков у 36 (57,1%) из 63 больных развился в среднем через 5 лет после предшествующих операций наложения билиодигестив-ного соустья (J. Опо и соавт., 1982). 2. Билиодигестивный анастомоз с частичной резекцией кистозно измененных желчных протоков является более радикальным вмешательством, доступным большинству хирургов и обеспечивающим надежные результаты. Применяется при I, II и IV типах трансформации. 3. Резекция протока в печеночно-дуоденальной связке заключается в полном удалении патологически измененных тканей и удалении кистозно деформированных внепеченочных желчных протоков. Применяют при I и IV типах трансформации, иногда — при II типе. Техника операции. Рассекают листок брюшины над печеночно-дуоденальной связкой в месте слияния пузырного и общего печеночного протоков. Выделяют пузырный проток и производят холецистэктомию «от шейки». В тех случаях, когда желчный пузырь непосредственно сливается с деформированными желчными протоками и пузырного протока, по сути, нет, холецистэктомию выполняют «от дна». В месте перехода неизмененной стенки желчного пузыря в патологически измененную стенку желчного протока последнюю расслаивают. Послойной диссекцией выделяют желчный проток по всему периметру и берут на

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ отдельные держалки желчный проток и сосуды печеночно-дуоденальной связки. В качестве держалок применяют тонкий полиэтиленовый катетер. Затем, разводя держалки в противоположном направлении, в пределах найденного слоя выделяют желчные протоки проксимально до ворот печени и дистально до места вхождения их в поджелудочную железу. Кистозно измененный участок внепеченочных желчных протоков иссекают, дистальную культю лигируют, а проксималь-ную часть используют для наложения билиодигестивного анастомоза, Если можно подвести двенадцатиперстную кишку к прокси-мальной культе желчного протока без натяжения, то накладывают гепатикодуоденоанастомоз. Увеличения подвижности двенадцатиперстной кишки достигают широкой мобилизацией ее вместе с поджелудочной железой по Кохеру. В тех наблюдениях, когда наложение гепатикодуоденоанастомоза без натяжения невозможно, отток желчи восстанавливают созданием соустья проксималь-ных отделов желчных протоков с петлей тощей кишки, выключенной из пассажа пищи по Ру. Для уменьшения натяжения по линии анастомоза, а также для создания большей герметичности его серо-серозные швы позади желчного протока накладывают таким образом, чтобы культя протока лежала на передней поверхности кишки. При длине культи менее 1 см в серо-серозные швы захватывают капсулу печени между сосудами печеночно-дуоденальной связки и желчными протоками. По сторонам от культи общего печеночного протока делают два продольных разреза длиной не менее 0,5 см с переходом на долевые протоки, чтобы максимально увеличить диаметр анастомоза. Если после удаления пораженной части остались отдельно выходящие из паренхимы печени долевые желчные протоки, то их близлежащие стенки сшивают, а латеральные—рассекают по ходу протоков, как описано выше. Рассекают кишку соответственно диаметру желчных протоков и сшивают стенки кишки и протока, формируя соустье. Линия вы-кола иглы со стороны наружных поверхностей желчных протоков и кишки не должна отступать от места разреза более чем на 1— 2 мм. Это создает возможность хорошего сопоставления раневых поверхностей и заживления с минимальным развитием рубцовой ткани. Серо-серозные швы над анастомозом накладывают так же, как и сзади, погружая соустье в кишку и создавая тесное соприкосновение серозных поверхностей кишки, желчных протоков и печени на возможно большой площади. Результаты резекции кистозно измененных желчных протоков в пределах печеночно-дуоденальной связки представлены в табл. 13. Резекция доли печени рекомендуется как метод лечения кис-тозной трансформации желчных протоков V типа, когда патологический процесс локализуется только в одной доле печени. Подобное вмешательство, произведенное у 3 больных, дало хороший результат (Т. Todani и соавт., 1974). Трансдуоденальное иссечение холедохоцеле применяют С. W. Powell и соавторы (1981). Двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру и открывают на уровне большого сосочка ее. Захватив зажимом выпячивающуюся в просвет кишки часть холедохоцеле, подтягивают на себя и иссекают его в пределах слизистой оболочки кишки.

Таблица 13. Результаты резекции кистозно измененных желчных протоков в пределах печеночнодуоденальной связки

Зияющие устья общего желчного протока и протока поджелудочной железы сшивают между собой, а также со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки. Переднюю стенку двенадцатиперстной кишки ушивают. Панкреатодуоденальную резекцию считают показанной в тех случаях, когда кистозная трансформация дистального отдела общего желчного протока сочетается с холедохо- и панкреатолитиа-зом, значительными рубцовыми сращениями, делающими невозможным изолированное выделение кистозной полости, а также при злокачественном перерождении стенок протоков (Т. Todani, 1977). Техника панкреатодуоденальной резекции обычная. По сборной статистике М. Yamagushi (1980), к подобному вмешательству хирурги вынуждены были прибегнуть у 6 больных с кистозной трансформацией желчных протоков. Приведенные данные свидетельствуют о преимуществах удаления кистозно измененных желчных протоков.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Глава 3. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ История хирургии желчнокаменной болезни и заболеваний желчного пузыря имеет почти вековую давность, однако большое количество вопросов этой сложной и многообразной проблемы остается нерешенным и до настоящего времени. Ежегодно увеличивается число больных с этой патологией. Так, по данным М. И. Лукинского и соавторов (1976), госпитализация больных с заболеваниями желчевыводящих путей в 1972 г. увеличилась по сравнению с 1964 г. в 2,6 раза. За последние 8 лет в Праге число больных, лечившихся по поводу желчнокаменной болезни, выросло на 31 %, а количество операций увеличилось на 75% (В. Nie-derle, 1977). По данным гастроэнтерологического конгресса (Копенгаген, 1970) в 23 европейских странах число случаев желчнокаменной болезни у взрослых в среднем выросло с 8 до 20 %. По поводу желчнокаменной болезни и заболеваний желчного пузыря в СНГ ежегодно выполняют около 100 тыс. холецистэктомий (О. Б. Милонов, А. Д. Тимошин, 1982), в США — 500—700 тыс. Установлено, что в США около 7 % всего населения страдает хо-лелитиазом; в 1961 г. у 15—18 % взрослых диагностирована желч-нокаменная болезнь. И если в начале нашего столетия на вскрытии желчные камни обнаруживали у 4—6 % умерших, то сейчас эта цифра достигает 13,9—16%. По данным немецких и американских авторов, таких случаев еще больше. Известно, что около 40 % больных с заболеваниями органов пищеварения составляют больные с различными формами холецистита и у 40 % лиц старше 40 лет, как правило, находят камни в желчном пузыре. Острая патология желчных путей среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости по частоте уступает лишь острому аппендициту, а иногда встречается чаще. Желчнокаменная болезнь, как и различные заболевания желчного пузыря, наиболее часто встречается у жителей Европы, Северной и Южной Америки, реже—Азии и Центральной Африки. Этиология и патогенез. До настоящего времени причины образования желчных камней окончательно не выяснены. Большинство исследователей выделяют 4 разновидности желчных камней: холестериновые, металлохолестериновые, холестериново-фосфатид-ные и фосфатидно-белковые. Некоторые исследователи делят их лишь на 2 группы — холестериновые и пигментные, не выделяя группу камней смешанного типа, так как практически все они являются смешанными. Основные составные части желчных камней — холестерин и билирубин находятся в желчи в коллоидном состоянии. При нарушении механизма удержания их в этом состоянии образуется осадок, желчь становится более концентрированной и начинают формироваться камни. Установлено 3 основные пути, ведущие к нарушению баланса коллоидного состояния желчи: нарушение обмена веществ, воспаление стенок желчевыводящих путей и застой желчи. Однако впоследствии было доказано, что ни застой желчи в желчном пузыре, ни воспалительные изменения в нем не играют существенной роли в образовании камней. Они выяснили, что патологическая желчь, перенасыщенная холестерином, поступает уже из печени, а в желчном пузыре лишь завершается процесс формирования камней. Эти данные были впоследствии подтверждены рядом исследователей. Таким образом, не столько заболевание желчного пузыря, сколько заболевание всего организма и в первую очередь нарушение функции печени играет роль в развитии желчнокаменной болезни. Более чем у 50 % больных с холедохолитиазом имеются явные признаки стенозирующего папиллита, способствующего не только удержанию конкрементов, мигрировавших в общий желчный проток из желчного пузыря, но и хроническому нарушению функции печени начавшей продуцировать патологическую желчь, которая в определенных условиях дает начало камнеобразованию не только в желчном пузыре, но и в желчных протоках. Поэтому основной принцип хирургического лечения желчнокаменной болезни заключается не только в удалении желчного пузыря, но и в полной коррекции патологии желчных протоков, направленной на предотвращение застоя и воспаления, а следовательно, и на нормализацию функции печени. Безусловно, ни одна из указанных причин сама по себе не может вызвать образование камней, играет роль только совокупность всех факторов. Как известно, у 20 % больных камни желчных путей оказываются стерильными, а у 52 % желчь не дает роста бактерий, но это еще не является свидетельством того, что процесс камнеобразования происходит без воспаления в желчевы-водящих путях. То же самое можно сказать и в отношении нарушения обменных процессов, и в первую очередь обмена холестерина. Известно, что холестериновые камни обнаруживаются у многих больных, у которых установить нарушение холестериново-го обмена не удается. Это можно объяснить тем, что на процесс образования желчных камней влияет не столько уровень холестерина в крови, сколько одновременное нарушение концентрации жирных кислот и несвязанных желчных солей. Прямое отношение к образованию пигментных камней имеют обменные нарушения, связанные с повышением уровня билируби-на, особенно свободной его фракции. При определенных условиях образовавшийся кальция билирубинат может выпадать в осадок, что служит толчком к началу образования пигментных камней. Количество же солей кальция в виде бикарбонатов всегда увеличивается при всех застойных и воспалительных явлениях в желчных протоках и желчном пузыре. В ряде случаев камни состоят только из этих солей. В обычных же условиях кальция карбонат в образовании камней не участвует. Известно также, что чем дольше закрыт пузырный проток, тем более массивны известковые наслоения в желчном пузыре.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Формирование самого камня, как правило, происходит из «ядра», которое чаще всего содержит частицы азота, фосфора, натрия, меди, свинца, марганца, ванадия. Последние вместе с кальцием, магнием образуют мелкие камни (Г. А. Мироненко, Г. А. Юргенсон, 1976) Постепенно на «ядро» адсорбируются путем кристаллизации металлохолестериновые или пигментные соединения, а также элементы эпителия и микроорганизмы. Само «ядро» обычно рассматривают как «полип», который формируется на стенке желчного пузыря, а затем по мере роста отпадает и становится изолированным камнем. Такой «полип» иногда можно определить рентгенологически. Камнеобразование часто происходит у людей, страдающих сахарным диабетом, ожирением, гипертонической болезнью, гемолитической анемией. Подавляющее большинство больных желчнокаменной болезнью — люди с избыточной массой тела, 23,7 % страдают гипертонической болезнью, около 32 % — различными заболеваниями гемолитического характера (чаще—семейной гемоли-тической анемией). Несомненно, что в образовании камней немаловажную роль играет нарушение функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Однако клиницистам известны и такие явления, как отсутствие камней в длительно существовавшем гипотоничном или ди-скинетичном желчном пузыре, а также наличие их в нормально функционирующем пузыре. Образовавшийся камень уже сам является причиной дальнейших нарушений функции или полной закупорки желчевыводящих протоков. Значение гипертонии сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы или папиллостеноза в образовании камней в желчном пузыре и общем желчном протоке до конца не выяснено. Остаются неясными и причины самостоятельного образования камней в желчных протоках — факт, который в настоящее время является неоспоримым, хотя у подавляющего большинства больных наличие камней в протоках — это результат проскальзывания их из желчного пузыря. «Растут» они в общем желчном протоке, как и в желчном пузыре, вследствие воспаления, застоя желчи, нарушения обмена холестерина и би-лирубина. Образование и рост камней осуществляется непрерывно толчками. Большой интерес представляют данные, посвященные роли инфекции в образовании желчных камней. Точки зрения по этому вопросу в разные периоды изучения проблемы существенно отличались друг от друга. Так, Aschoff (1909) считал, что желчнокаменная болезнь в асептических условиях начинается с образования холестериновых камней. Дальнейшему росту их способствует вспышка инфекции. Проведенные позже микроскопические и бактериологические исследования стенки желчного пузыря, камней и желчи в аэробных и анаэробных условиях показали, что аэробные бактерии имеются у 14,3 % больных, а анаэробные — у 2,5 % (Р. А. Иванченкова и соавт., 1985; X. X. Мансуров и соавт., 1985; I. Maki и соавт., 1982). Ю. М. Дедерер и соавторы (1983) приводят схему начальных этапов литогенеза, в которой одно из центральных мест среди индуцирующих факторов занимает анаэробная инфекция. По форме различают желчные камни в виде тутовых ягод (31%); чаще они холестериновые, очень быстро увеличиваются и наблюдаются преимущественно у женщин. Граненые (6 %) камни, чаще холестерин-пигментноизвестковые, наблюдаются в основном у мужчин, имеют меньшую тенденцию к росту. Смешанные конкременты могут иметь вид тутовых ягод или быть яйцеобразной формы (W. Hess, 1961). Судить о природе желчных камней можно уже по обзорным рентгенограммам. Так, холестериновые камни не контрастируют-ся. Камни, содержащие известь, дают контрастную тень. Желчные камни, состоящие из холестерина с небольшими примесями известковых солей (это в равной мере относится и к камням с гранями в виде тутовых ягод), могут самостоятельно разрушаться, а также растворяться под воздействием различных веществ. При появлении в желчном пузыре первых, даже небольших, камней организм стремится избавиться от них путем выталкивания в общий желчный проток и затем в двенадцатиперстную кишку. В ряде случаев это удается, пока камни имеют очень малые размеры, но уже одно прохождение их по желчным путям вызывает тяжелый приступ печеночной колики, которая наблюдается у 30—40 % всех больных. В момент прохождения камня через сфинктеры желчевыводящих путей резко нарушается функция желчного пузыря, он не опорожняется и при наличии в нем инфекции начинает воспаляться, а пребывание камня в пузырном протоке и полная закупорка последнего вскоре приводят к серьезным осложнениям. Кратковременная закупорка протока после прохождения камня ведет к быстрому восстановлению функции желчного пузыря. После прохождения камня или возвращения его в желчный пузырь колика прекращается. Вопрос о том, можно ли считать отхождение камней самоизлечением желчнокаменной болезни, остается спорным и до на> шя-щего времени. Наш многолетний опыт лечения больных с желчно-каменной болезнью показывает, что самостоятельно или под воздействием холеретических или холекинетических средств желчные конкременты действительно могут почти безболезненно выходить из желчного пузыря и желчных протоков, однако это относится лишь к тем случаям, когда камень имеет величину не более просяного зерна и отсутствуют патологические изменения в пузырном протоке или в большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Более крупные камни иногда могут выходить из желчного пузыря, проходить через пузырный проток и попадать в кишечник под воздействием сильных холекинетических средств, но процесс этот сопровождается тяжелейшими приступами печеночной колики, желтухой, явлениями гепатита, резким отеком, деформацией и расширением всех желчевыводящих путей. У больного может даже развиться острая печеночная недостаточность. В связи с этим изгнание конкрементов диаметром более 1 мм, то есть уже

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ видимых рентгенологически, является недопустимым методом лечения. Таким образом, проблема лечения желчнокаменной болезни в настоящее время остается преимущественно хирургической и затрагивает два основных аспекта: лечение заболеваний желчного пузыря и желчных протоков, а также лечение различных осложнений желчнокаменной болезни, вызывающих непроходимость. Исходя из этого, мы изложили тактико-технические аспекты лечения всех форм холецистита и вопросы хирургического лечения непроходимости желчных протоков как самостоятельных форм ее проявления, так и в результате осложненного течения холецистита. С 1959 по 1990 г. под нашим наблюдением находились 8640 больных с различными заболеваниями желчевыводящих путей доброкачественного характера. У 5608 (64,8 %) из них были различные формы воспаления желчного пузыря, в основном различные формы желчнокаменной болезни, в связи с чем они оперированы, у 3572 (35,2 %) больных—другие заболевания желчевыводящих путей, или органов панкреатодуоденальной зоны, оставшиеся или возникшие после удаления желчного пузыря (постхолецистэктомической синдром) Холецистит является широко распространенным заболеванием. Частота его составляет 1,4 на 1000 человек взрослого населения (А. А. Кривицкий, А. А. Коврова, 1979). Болеют холециститом лица любого возраста, преимущественно женщины. Холецистит встречается в виде двух клинических форм: острой и хронической. Среди наблюдаемых нами больных 1140 (25,7%) были с острым холециститом и 4168 (74,3 %) с хроническим. Как острый, так и хронический процесс может развиваться или на фоне желчнокаменной болезни (острый и хронический калькулезный холецистит), или без нее (острый и хронический «бескаменный» холецистит). Известно, что «бескаменным» холециститом болеют чаще в более молодом возрасте (30—45 лет), в то время как частота обнаружения камней увеличивается с возрастом. «Бескаменный» холецистит, как и калькулезный, встречается у женщин в 2— 3 раза чаще, чем у мужчин. Этиология и патогенез. Хроническое воспаление желчного пузыря поддерживается желчными камнями, «бескаменный» холецистит чаще всего является осложнением дискинезии желчных путей, паразитарной инвазии, неспецифической и специфической инфекции (туберкулеза, сифилиса). Общим для всех холециститов является участие банальной инфекции, хотя инфицированная желчь бывает лишь у 33 % больных; степень инфицирования возрастает до 81 % при возникновении осложнений в виде желчнокаменной болезни (С. А. Шалимов и соавт., 1992). Независимо от формы воспаления хронический холецистит может сопровождаться приступами печеночной колики, что характерно для калькулезного холецистита, а также периодически обостряться, что также чаще бывает при локализации камней в желчном пузыре. Периодически возникающее острое воспаление под воздействием лечебных мероприятий затихает, либо деструктивные изменения в стенках желчного пузыря прогрессируют. В случаях затихания процесса восстанавливается свободный отток желчи. В желчном пузыре сохраняется несколько более развитый фиброзный слой с образованием между мышечными пучками соединительной ткани. В ряде случаев деструктивные изменения поддерживают постоянное хроническое воспаление желчного пузыря, вызывая периодическое обострение. Способствуют этому в первую очередь камни желчного пузыря и наличие микроорганизмов. Сморщивание желчного пузыря в результате грубых деформирующих рубцов наряду со склеротическими изменениями пузырного протока приводит к нарушению нормального желчетока и прогрессированию хронического воспаления. Острое воспаление желчного пузыря, по мнению многих исследователей, является осложнением хронического процесса (В. В. Виноградов, П. И. Зимин, 1977, и др.). Поэтому обострение хронического холецистита лечат, как и острый холецистит. Этиологические моменты, способствующие развитию острого холецистита, разнообразны. Клинические и экспериментальные исследования (П. М. Шор-луян, В. В. Шапошников, 1968; Э. И. Гальперин, 1969; В. В. Виноградов, С. И. Левина, 1970; Г. Н. Антоненков, В. И. Кочиашвили, 1973; С. С. Сорокин, А. С. Сорокин, 1981) показали огромную роль сосудистых изменений в стенке желчного пузыря, которые обычно связаны с общим поражением сосудов, наблюдающимся при атеросклерозе, гипертонической болезни и легочной гипертен-зии, а также с хроническими воспалительными изменениями в стенке желчного пузыря. Причем отмечено, что сосудистые изменения могут обусловливать даже резкие деструктивные изменения желчного пузыря в виде гангрены и перфорации. Причиной острого холецистита является также застой желчи в пузыре в результате блокады шеечной части его или пузырного протока камнем, воспаленными тканями или опухолью. В тех случаях, когда во время операции обтурирующий камень не находят, считают, что он уже успел выйти в общий желчный проток или возвратился в широкую часть желчного пузыря (Д. Л. Пиковский, 1964; В. В. Виноградов, 1970; Б. А. Королев, Д. Л. Пиковский, 1971). Одной закупорки пузырного протока еще недостаточно для развития острого воспаления. Как показали исследования М. И. Кузина и соавторов (1980), вначале процесс развивается как асептический в связи с обструктивными или вазомоторными нарушениями, обусловленными нейровегетативными влияниями. У 6—27 % больных острый холецистит бывает «бескаменным». Вместе с тем, нарушение оттока желчи из пузыря является практически одной из главных и наиболее частых причин острого холецистита. Какова же роль инфекции в возникновении острого холецистита? У подавляющего большинства

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ больных с острым воспалением желчного пузыря в желчи обнаруживается микрофлора. Через 1 сут от начала лечения острого холецистита ее обнаруживали у 35% больных, а через 3 сут — у 80% (G. Altmeier, 1981). Причем у 58 % больных выявлена кишечная палочка, у 18 % —сочетание кишечной палочки с другими возбудителями. Однако, согласно другим исследованиям (И. J. Jarvinen, 1980), бактериемию, вызванную микроорганизмами, аналогичными содержащимся в желчном пузыре, в первые 24 ч после острого приступа обнаружили у 63 % оперированных, а через 11 сут и позже—у 31 %. Отмечено (Г. Г. Караванов, С. Л. Рачкевич, 1976), что при калькулезном холецистите инфицированная желчь встречается чаще. Однако у 27,8 % больных желчь остается стерильной даже при наличии флегмонозных и гангренозных форм воспаления желчного пузыря. Следовательно, вначале имеет место асцитичес-кий некротический процесс, а затем присоединяется инфекция, что усугубляет его течение и ведет к тяжелым осложнениям. В последнее время большое внимание стали уделять аллергическому генезу острого холецистита (А. М. Ногаллер, С. И. Смирнова, 1970; А. А. Аскаров и соавт., 1974; Ю. П. Стрельцов, 1977). По данным М. В. Даниленко и соавторов (1975), аллергическую природу острого холецистита удалось установить у 35 % больных. Появились работы о влиянии на развитие острого воспаления желчного пузыря различных химических агентов. Так, S. Jodahe и соавторы (1977) обнаружили в лизосомах эпителия желчного пузыря фосфоролипазу, активность которой возрастает при блокаде желчного пузыря, что приводит к развитию первично-воспалительного процесса на субклеточном уровне. Подобное действие на стенку желчного пузыря могут оказывать и попадающие в полость желчного пузыря ферменты поджелудочной железы (Т. В. Шаак, 1974; Е. А. Собещанская и соавт,, 1977; Э. А. Акса-баров, Т. П. Белозерова, 1977, и др.). Известен и тот факт, что присутствие ферментов поджелудочной железы в желчи нормально функционирующего желчного пузыря не ведет к каким-либо патологическим изменениям. Как справедливо отмечает Т. В. Шаак (1974), разрушающее действие ферментов возможно лишь при наличии застоя желчи. Таким образом, выделить единую причину возникновения острого холецистита невозможно. Желчные камни, застой желчи, инфекция, сосудистые расстройства, аллергические реакции, действие химических агентов — все эти факторы в определенной ситуации могут способствовать развитию острого воспаления. В основном же возникновение острого холецистита связано главным образом с закупоркой выхода из пузыря камнем, застоем желчи, а также вспышкой инфекции, даже кратковременной. Классификация. Основываясь на клинико-морфологических характеристиках различных форм воспаления желчного пузыря, мы разработали следующую классификацию. I. Хронический холецистит. I. Первично-хронический холецистит. 2. Хронический рециди-вирующий неосложненный холецистит. 3. Хронический рецидиви-рующий холецистит, осложненный: а) нарушением проходимости желчных протоков; б) септическим холангитом; в) облитерирую-щим холангитом; г) панкреатитом; д) гепатитом и билиарным циррозом печени; е) водянкой желчного пузыря; ж) склерозиро-ванием желчного пузыря; з) околопузырным хроническим абсцессом; и) хронической эмпиемой желчного пузыря. II. Острый холецистит. 1. Простой (катаральный, инфильтративный, язвенный). 2. Флегмонозный. 3. Гангренозный. 4. Перфоративный. 5. Осложненный: а) желчным перитонитом (без видимой перфорации); б) околопузырным инфильтратом; в) околопузырным абсцессом; г) механической желтухой; д) абсцессом печени, е) септическим холангитом; ж) острым панкреатитом. Патологическая анатомия. В результате частых обострений хронического воспалительного процессапоследний распространяется на близлежащие органы и даже на переднюю брюшную стенку, что приводит к образованию между ними плотных спаек, а в ряде случаев и плоскостных сращений. При разъединении таких спаек и сращений часто обнаруживаются прикрытие перфорации, микроабсцессы. Стенка желчного пузыря становится плотной, толстой (до 1 см). Серозный покров в спайках тусклый, местами покрыт сальником. Слизистая оболочка частично заменена рубцами, иногда с изъязвлениями. Нервные волокна в стенке желчного пузыря подвергаются дегенеративным изменениям, в толще стенок образуются множественные невромы. В силу обширных рубцовых изменений желчный пузырь иногда приобретает форму песочных часов. В большинстве случаев камни в желчном пузыре располагаются свободно. В некоторых случаях воспалительный процесс приводит к рубцовому сморщиванию желчного пузыря и камни полностью выполняют пузырь, блокируя поступление в него желчи. Желчный пузырь становится функционально и рентгенологически «отключенным». Желчный пузырь, содержащий камни и инфицированную желчь, представляет собой постоянный источник инфекции. У ряда больных острая закупорка пузырного протока или шейки желчного пузыря при известных условиях принимает хроническое течение и ведет к значительному увеличению объема пузыря. Содержимое его приобретает буровато-серый или зеленоватый цвет, с большим количеством микроорганизмов. Постепенно билирубин из желчи всасывается и она становится прозрачной, а порой и стерильной, но иногда, в связи с выпадением большого количества кальция карбоната и накопления масс спущенного эпителия, содержимое желчного пузыря приобретает молочно-белый цвет и ошибочно может

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ быть принято за гной. Вопрос в этих случаях решается микроскопией. В ряде случаев жидкость, наполняющая желчный пузырь при его отключении, представляет собой продукт жизнедеятельности слизистых желез пузыря, но это не «белая желчь», которую обнаруживают в печеночных и общем желчном протоках при их длительной закупорке, являющаяся секретом печени, хотя она и не содержит желчных пигментов (Н. С. Макоха и соавт., 1976, и др.). Образовавшаяся водянка желчного пузыря может существовать длительное время, ничем себя не проявляя. Смещаемость образования ограничена. Стенка такого пузыря тонкая, исчезают складки слизистой оболочки. Однако лишь у 10 % больных с закупоркой шейки желчного пузыря и пузырного протока образуется водянка или эмпиема (W. Hess, 1961), у остальных камень возвращается в просвет пузыря. При многократных закупорках хронический процесс прогрессирует. Постоянное воспаление приводит к утолщению стенок желчного пузыря, их склеротическому и фиброзному перерождению с образованием рубцовосморщенного пузыря. Длительное хроническое воспаление в ряде случаев ведет к полной облитера, ции желчного пузыря, независимо от наличия в нем камней. Атро-фический желчный пузырь резко уменьшается в размерах и почти полностью погружается в печень, стенки его становятся очень плотными. Обнаружить такой пузырь можно случайно во время операции или при рентгенологическом исследовании из-за скопления в нем кальцинированной желчи. Существует и гипертоническая форма омелотворения желчного пузыря, когда он достигает величины детской головки. Полное обызвествление или омелотворение встречается очень редко (А. Ф. Греджев, 1956). Как вспышки воспалительного процесса, так и прохождение самого конкремента по пузырному протоку вызывают рубцовоат-рофические изменения, приводящие к истончению его стенок, в ряде случаев, наоборот, к расширению просвета, но иногда и к полной его облитерации. Длительно существующие воспалительные изменения стенок желчного пузыря ведут к рубцовым деформациям в пузырно-ге-патикохоледохеальном пространстве. В отдельных случаях желчный пузырь плотно срастается с печеночным протоком и идентифицировать пузырный проток невозможно. Иногда при значительных рубцовоатрофических изменениях пузырного протока последний исчезает вовсе, и шейка пузыря непосредственно соединяется с общим желчным протоком меньшим или большим отверстием. В ряде случаев при подобных изменениях между желчным пузырем и общим желчным протоком образуется соустье, через которое камни могут непосредственно попадать в общий желчный проток. Отсутствие пузырного протока в результате воспалительных явлений создает неожиданную, а порой и опасную ситуацию во время холецистэктомии. При остром воспалении желчного пузыря, обусловленном в первую очередь нарушением оттока желчи, возникает резкий отек его стенок с постепенным повышением внутрипузырного давления до 400—500 мм вод. ст. (Ю. М. Дедерер, Т. Г. Устинов, 1985). Объем желчного пузыря может увеличиваться до 100 см3. Пузырь становится гиперемированным, цианотичным. Серозная оболочка его тусклая, матовая, покрыта фибрином. Слизистая оболочка ярко-красная, субсерозная оболочка разрыхлена. Желчь через несколько дней становится белого цвета. В последующие дни воспалительный процесс может протекать по-разному. Если острый процесс купируется полностью самостоятельно или с помощью консервативных мероприятий, то все явления затихают и могут больше не повторяться; в противном случае процесс приобретает хроническое течение. У ряда больных уже с самого начала заболевания воспаление прогрессирует. Стенки желчного пузыря полностью инфильтрируются гноем, на слизистой оболочке появляются изъязвления, в полости пузыря — гной. Желчный пузырь увеличивается в объеме, стенки его еще больше утолщаются, в них образуются мелкие абсцессы. Серозный покров покрывается желтыми фибринозными отложениями. За счет перихолецистита в процесс вовлекаются соседние органы и ткани, брюшина набухает, становится гиперемированной, вокруг желчного пузыря нередко-образуется плотный инфильтрат. В воспалительный процесс вовлекаются печень и поджелудочная железа. Описанная картина наблюдается при флегмонозном холецистите или эмпиеме желчного пузыря. При наличии маловирулентной микрофлоры и длительном блоке пузырного протока эмпиема желчного пузыря может превращаться в его водянку. При дальнейшем прогрессировании острого воспалительного процесса флегмонозный холецистит или острая эмпиема может переходить в гангренозную форму, однако это бывает довольно редко. Обычно встречается частичный некроз стенок на более или менее ограниченном участке, чаще в области дна у места давления камня. Описан и уникальный случай гангренозного холецистита с одновременной частичной гангреной печеночно-желчного протока. Однако тотальный некроз желчного пузыря — явление чрезвычайно редкое. Встречается он при завороте пузыря, имеющего брыжейку, когда полностью прекращается питание его стенок (А. Л. Лупинский, 1975; С. А. Ясинский, И. М. Бучковский, 1976; А. П. Бурдин, 1976, и др.). Тромбоз пузырной артерии также может привести к полному некрозу, если пузырная артерия является единственным источником питания. Чаще в этих случаях наблюдается частичный некроз треугольной формы. Некротические изменения стенок желчного пузыря при гангренозном холецистите, особенно в тех местах, где на стенку оказывает давление камень, могут вести к перфорации. Она встречается у 8,3 % больных с острым холециститом (В. С. Савельев и со-авт„ 1989). Наибольшую опасность представляет перфорация в свободную брюшную полость с быстрым развитием разлитого гнойного перитонита. Перфорация может ограничиться также образованием аб-

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ сцессов под печенью, диафрагмой и в других местах. При тесной спайке желчного пузыря с другими органами в результате перихо-лецистита может произойти перфорация в соседние органы (печень, желчные протоки, желудок, двенадцатиперстную и ободочную кишки). Содержимое абсцесса, в том числе и камни, мигрирует через образовавшееся отверстие — внутренний желчный свищ. Частота обнаружения подобных свищей составляет, по данным различных авторов, 0,3—5 % среди всех операций на желчных путях (А. В. Бельский и соавт., 1978; И. Н. Миронович, Ф. М. Жмудиков, 1979; С. А. Шалимов и соавт., 1984, 1990). Различают следующие виды внутренних желчных свищей: 1) билиодигестивные, которые в свою очередь делятся на холецис-то- и холедоходигестивные, 2) билиобилиарные, 3) сосудистоби-лиарные, 4) билиобронхиальные. Билиодигестивные свищи составляют 66—90 % желчных свищей. Наиболее часто встречаются холецистодуоденальные свищи (70—80%), реже—холецистотолстокишечные (12—22%) и еще реже (4%)—свищи между желчным пузырем и желудком (Г. Мондор, 1940). Через образовавшееся соустье в полые органы мигрируют камни, которые в ряде случаев вызывают острую обту-рационную непроходимость кишечника. Холецистодигестивные свищи в большинстве случаев и обнаруживаются во время операции по поводу такой непроходимости. Размеры обнаруженных в кишечнике камней колеблются от 0,8 до 8 см. Билиодигестивные свищи образуются редко. Это опасное осложнение желчнокаменной болезни и ни в какой мере не является ее самоизлечением. По данным Roux (1958), у 6—23 % больных билиодигестивные свищи образуются в результате пенетрации язв желудка и двенадцатиперстной кишки в желчный пузырь или общий желчный проток (А. Я. Фищенко, 1972; Р. А. Любин, Н. И. Бондарь, 1977;Д. Ф. Благовидов и соавт., 1978, и др.). Имеются сообщения о довольно высокой летальности (8— 30 %) при хирургическом лечении подобных осложнений(Р. Т Панченков, А. Н. Лежнев, 1973; А. В. Бельский и соавт.,1978). Холецистодигестивные свищи не имеют специфических симптомов. Обычно отмечается ухудшение течения желчнокаменной болезни, Приступы тяжелой колики повторяются, прогрессирует восходящий холангит, сопровождающийся упорной лихорадкой, желтухой, кишечным кровотечением и постепенным истощением. При рентгенологическом исследовании бария сульфат задерживается в желчных протоках значительно дольше (более 6—12 ч), чем при рефлюксе, связанном с недостаточностью сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Более четкое представление о характере заболевания иногда удается получить при помощи фибродуоденоскопии, позволяющей как осмотреть сам свищ, так и контрастировать желчный пузырь и желчные протоки. Билио-билиарные свищи образуются между желчным пузырем и чаще общим печеночным протоком в результате длительно текущего воспалительного процесса. Располагающийся в шеечном отделе желчного пузыря камень вызывает пролежень между стенкой пузыря и желчного протока с образованием патологического соустья (синдром Mirizzi). Через образовавшееся отверстие камни мигрируют в желчные протоки, вызывая их механическую непроходимость. При этом часто на операции желчный пузырь оказывается рубцовосморщенным, не содержит конкремен-тов, в то время как все желчные протоки выполнены камнями пузырного происхождения. Подобные осложнения не диагностируются до операции и обнаруживаются во время вмешательства по поводу холецистита или механической желтухи. Сосудистобилиарные свищи образуются вследствие возникновения пролежня в стенке желчного пузыря и эрозии веточки пузырной артерии. Через такой внутренний сосудистобили-арный свищ кровь поступает из желчного пузыря через общий желчный проток в кишечник, и болезнь проявляется признаками кишечного кровотечения. Подобные наблюдения встречаются очень редко (Р. А. Осипенко, Б. А. Болуров, 1978; Д. В. Благови-дов и соавт., 1978; В. С. Земсков и соавт., 1979, 1985, 1989). До операции причину кровотечения можно установить лишь во время эндоскопии по наличию крови в двенадцатиперстной кишке, отсутствию в ней кровоточащей язвы и выделению крови вместе с желчью через большой сосочек двенадцатиперстной кишки. На операции в этих случаях обнаруживаются переполненный кровью желчный пузырь, расширенные желчные протоки. Холецистэкто-мия является радикальным методом лечения и желчнокаменной болезни, и кишечного кровотечения. Спонтанные наружные желчные свищи являются очень редким осложнением желчнокаменной болезни. Их образование связано с прорывом флегмонозного желчного пузыря в переднюю брюшную стенку. Желчные камни через эти свищи выходят наружу. Холецистэктомия является надежным методом лечения таких осложнений. Мы наблюдали 41 больного с внутренними желчными свищами. У 30 из них были билиодигестивные желчные свищи (у 22 — холецистодуоденальные и у 8—холецистотолстокишечные), у 10—свищи между желчным пузырем и общим печеночным протоком, у 1 больного — артериопузырный свищ. Всем больным была произведена холецистэктомия, стенки кишечника ушиты, а дефекты желчных протоков устранены с помощью различных ре-конструктивно-восстановительных вмешательств. В отличие от перфорации желчного пузыря в отграниченные пространства, полые органы или наружу, перфорация в свободную брюшную полость ведет к быстрой катастрофе и заканчивается летальным

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ исходом, если оперативное лечение невозможно в ближайшие часы после перфорации и развития желчного перитонита. Желчный перитонит встречается у 23,9 % больных (В. Н. Климов, 1978) и является тяжелым осложнением острого холецистита. Так, по данным Т. А. Малюгиной (1961), из 107 больных с желчным перитонитом, поступивших в тяжелом состоянии, умерли 65 %, а из 53 больных, поступивших в удовлетворительном состоянии и в состоянии средней тяжести, умерли 11 %. В последние годы летальность при подобных осложнениях снизилась до 12,3 %. В 84 % случаев желчный перитонит является осложнением острого, чаще калькулезного, холецистита ив 16 % — следствием травматических повреждений или осложнений, развившихся после операции (Т. А. Малюгина, 1961). В литературе описан также желчный перитонит, возникающий после перфорации желчного пузыря при брюшном тифе, раке, после перфорации общего желчного протока на месте пролежня. Возможна также спонтанная перфорация общего желчного протока при остром холецистите. Еще в 1909 г. Rentier, а затем в 1910 г. Klermon и Haberer описали наблюдения больных, у которых желчный перитонит развился без видимой перфорации желчного пузыря и желчных протоков. По данным К. Walzel (1976), такой перитонит встречается у 0,2—0,6 % больных. Причины возникновения указанной патологии до конца не выяснены. Т. Фирика и В. Мунтеану (1959) установили у таких больных микроперфорацию внепеченочных желчных путей (80—91 %), общего желчного (4—5%), пузырного (4—5%), печеночных (1,1%) протоков. Авторы отмечают большую сложность отыскания мелких перфорационных отверстий в воспаленных тканях. Во время операции обращают на себя внимание отсутствие гипертензии в желчном пузыре и желчных протоках и иногда — мелкие фибринозные отложения на их стенках, укрывающие место перфорации. Клиника, диагностика. Известно, что около 75 % лиц, страдающих желчнокаменной болезнью, не предъявляют жалоб и чувствуют себя удовлетворительно (И. М. Тальман, 1963). Поэтому к врачу преимущественно обращаются больные с осложненными формами желчнокаменной болезни. В «бессимптомный» период могут быть различные диспептические расстройства, кратковременные болевые ощущения, которым не придают должного значения. Диспептические расстройства возникают периодически или наблюдаются постоянно. Они могут отмечаться в промежутках между приступами болезни и после единственного приступа. Неприятные ощущения обычно появляются через 15—30 мин после приема пищи и продолжаются 2—3 ч. Характерны отрыжка (частая и звучная) пищей, иногда воздухом, ощущение горечи во рту, снижение аппетита, вздутие живота, запор. При соблюдении мо-лочно-растительной диеты эти явления проходят через 1—3 дня. Боль является результатом дальнейшего прогрессирования болезни. Она локализуется одинаково часто как в надчревной области, так и в области правого подреберья. Иногда боль появляется под правой лопаткой, за грудиной, но всегда через некоторое время перемещается в область правого подреберья. Стойкая, иногда довольно сильная боль в надчревной области свидетельствует о сопутствующих изменениях в желудке. Колит проявляется болью в нижней части живота и около пупка; опоясывающая боль, возникающая в левом подреберье, характерна для панкреатита. Боль, возникающая при заболеваниях желчных путей, часто иррадиирует в правую ключицу, лопатку, плечевой сустав, гораздо реже — в левую половину грудной клетки (в область сердца и за грудину). По характеру боли, ее интенсивности, частоте и длительности можно в определенной степени оценить и характер патологического процесса. Так, дискинезия желчных путей характеризуется распирающей, колющей, реже жгучей болью. Боль кратковременная, непостоянная. Больные отмечают общую слабость, появляются бледность кожи, холодный пот, ощущение онемения конечностей, головная боль и головокружение. Болевой приступ часто ку-пируется самостоятельно, облегчение приносят грелка и спазмолитические средства. Вне приступа больные чувствуют себя вполне здоровыми. Часто боль провоцируется эмоциональными расстройствами. Характер боли при желчнокаменной болезни значительно отличается: она появляется внезапно, чаще после погрешностей в диете, сильная, схваткообразная («печеночная колика»), однако вне приступа больные считают себя здоровыми. Приступ боли может длиться часами, возникает без видимых причин, нередко ночью, сопровождается рвотой, которая, в отличие от других заболеваний пищеварительного канала, не приносит облегчения. Хронический холецистит часто сочетается с тяжелым спастическим колитом. Всестороннее обследование позволяет у одних больных исключить, а у других выявить патологию, не связанную с заболеванием желчного пузыря. Сюда следует отнести хронический гепатит, цирроз печени, дискинезию желчных путей, а также заболевания соседних органов (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулит, дуоденостаз, дуоденит, панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, болезни почек), имеющие сходную клиническую картину. Прогрессирова-ние острого калькулезного холецистита сопровождается острой распирающей длительной болью с характерной иррадиацией, повышением температуры тела, рвотой, ощущением горечи во рту. Боль усиливается вскоре после приема пищи (жареной, жирной), газированных напитков, употребления острых приправ, при физической нагрузке, охлаждении. Возникновение «кинжальной» боли нередко свидетельствует о перфорации желчного пузыря. Объективные клинические данные. Измерение температуры тела, осмотр и глубокая пальпация позволяют выявить ряд характерных для заболеваний печени и желчной системы симптомов, которые помогают еще до применения специальных методов поставить правильный диагноз. Так, появление температурной реакции при соответствующих жалобах больного свидетельствует о наличии

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ воспалительных изменений в желчном пузыре. Более стойкое повышение температуры тела от субфебрильной до высокой (38—39 °С), сопровождающееся ознобом и появлением пота, наблюдается при осложненных формах острого холецистита. Обращает на себя внимание желтушность кожи и склер. Появление желтухи указывает на наличие осложнения со стороны общего желчного прохода механического характера (отек и набухание в области периампулярной зоны, закупорка желчными камнями), гепатита и панкреатита. В связи с тем что почти у '/з больных с острым калькулезным холециститом обнаруживаются камни в общем желчном протоке, желтуха при остром холецистите — явление нередкое. При осмотре кожи можно обнаружить следы расчесов, пигментацию (частое применение грелок), расширение подкожной венозной сети. Осмотр живота в положении больного лежа позволяет иногда выявить выпячивание в правом (увеличение желчного пузыря или печени) или в левом подреберье (увеличение селезенки). Следует обратить внимание на участие различных отделов брюшной стенки в дыхании. Характерно поведение больного, особенно во время приступа печеночной колики. Больной стонет, кричит, мечется в постели, старается прижать верхнюю половину живота подушкой, в отличие от больного с перфоративной язвой желудка, у которого давление на живот вызывает резкое усиление боли. Беспокойство сменяется относительным покоем. Лишь в том случае, когда к неутихающей колике присоединяется тяжелый воспалительный процесс, распространяющийся на брюшину, больной перестает двигаться — развивается тяжелый шок, зарастает интоксикация. Пальпация, даже поверхностная, позволяет выявить напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья, характерное для острого холецистита. Стойкое напряжение и положительный симптом Щеткина—Блюмберга свидетельствуют о вовлечении в процесс брюшины. Более четко выявить распространение, локализацию и степень болезненности позволяет перкуссия передней брюшной стенки кончиками полусогнутых пальцев правой кисти. Пальпацию проводят в различном положении больного: лежа на спине, на левом и правом боку, стоя и сидя. Неизмененный желчный пузырь не прощупывается и поэтому его обнаружение (симптом Курвуазье) свидетельствует о патологии в пузырном протоке или обтурации общего желчного протока (холедохолитиаз, стеноз или рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки, отек или рак головки поджелудочной железы). Желчный пузырь, пораженный опухолью, пальпируется в виде плотного образования в правом подреберье, но подобное образование может определяться при раке и эхинококкозе печени, а также при опухолях правой почки. Болевые реакции в области желчного пузыря при его хроническом воспалении, выявляемые пальпацией, легли в основу ряда симптомов. Важнейшими из них являются: симптом Кера — усиление болезненности при надавливании на область желчного пузыря, особенно на вдохе; симптом Грекова—Ортнера — болезненность при поколачивании локтевой стороной кисти по правой реберной дуге, симптом Мюсси — болезненное ощущение при надавливании между проекциями на кожу ножек правой грудино-ключичнососцевидной мышцы; симптом Мэрфи — болезненность при пальпации выпяченного живота или на глубоком вдохе. Чем выраженное воспалительный процесс, тем легче выявить болевые симптомы. При хроническом процессе требуется определенный навык. Специальные методы диагностики делят на дооперационные и операционные. Дооперационное обследование. Во всех случаях хронического заболевания желчного пузыря в первую очередь следует выяснить, связано ли оно с желчнокаменной болезнью или с другими формами воспаления. Больного обычно обследуют амбулаторно, применяя ультразвуковую эхолокацию, которая в 96 % случаев дает правильный ответ и не имеет никаких противопоказаний. Наш опыт обследования 45 000 больных полностью подтвердил эти данные. Исследование проводили при помощи отечественного одномерного аппарата «Эхо-11», а в последние годы применяли ультразвуковой сканер фирмы «Алокка» или Toschiba. Ошибки имели место в тех случаях, когда камни были диаметром 0,1—0,2 см и когда утолщение стенок желчного пузыря при периязвенном воспалении принимали за первичный холецистит. Экономический анализ показал, что проведение ультразвуковой эхолокации требует меньших затрат, чем использование холе-цистографии, так как нередко первичная холецистохолангиогра-фия оказывается неинформативной и необходимо повторное исследование (В. Е. Медведев и соавт., 1989; A. Deitch, J. M. Engel, 1980). Однако еще не все лечебные учреждения оборудованы нужной аппаратурой и поэтому остаются в силе такие методы, как обзорная рентгенография брюшной полости, пероральная или внутривенная холецистография, ретроградная холецистохолангио-панкреатография. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости дает возможность обнаружить камни в желчном пузыре у 10 % больных. Безусловно, это зависит не только от опыта рентгенолога и методики исследования, но и от состава самих камней. Простой рентгеновский снимок может быть информативным только при наличии камней, состоящих из большого количества извести. В этих случаях получается гомогенная тень по форме камней. Чисто пигментные и холестериновые камни тени не дают, но камни смешанного типа (имеющие примесь извести) образуют тень определенной формы. Учитывая, что известь распространяется по периферии, тень получается в виде полумесяца или кольца. Расположение камней правильной формы в виде виноградной грозди или цепочки

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ впереди от позвоночника в боковой проекции свидетельствует о том, что они принадлежат желчному пузырю, а не мочевыделительной системе. Еще большими диагностическими возможностями располагает холецистография, позволяющая судить не только о наличии камней в желчном пузыре, но и о его функции. Принцип исследования основан на способности печени выделять с желчью рентгеноконт-растные йодистые препараты после их перорального или внутривенного введения. Для пероральной холецистографии используют билитраст или его аналоги—холевид и йопагност по 1 таблетке на 10 кг массы тела. Билитраст принимают вечером, за 14 ч до исследования, после чего прием пищи не разрешается. Исследование проводят на следующий день, натощак. Выполняют 2 снимка—до и после желчегонного завтрака. Однако пероральная холецистография оказывается неэффективной у 70—80 % больных. Метод не показан при билирубине-мии 17 мкмоль/л и выше. Внутривенная холецистохолангиография — более информативное исследование. Применяют 20 % и 50 % растворы билигноста, 30 % и 50 % растворы билиграфина форте, 50 % раствор радио-селектана, эндобил, эндоцистобил. При внутривенной холецистохолангиографии, после предварительной пробы на переносимость йодистых препаратов (1 мл внутривенно), натощак вводят одномоментно 40 мл 20% раствора билигноста или аналогичные препараты в соответствующих дозах. Рентгеновские снимки выполняют через 15, 30, 90 мин, а также после желчегонного завтрака. Инфузионно-капельная холецистохолангиография позволяет добиться более высокой концентрации контрастного вещества в желчных протоках, и поэтому ее применяют после холецистэкто-мии, а также при уровне билирубина в крови более 17 мкмоль/л. Натощак вводят внутривенно капельно 20 % раствор билигноста из расчета 1 мл на 1 кг массы тела на 120—150 мл 5 % раствора глюкозы в течение 15—20 мин. При нормальной выделительной функции печени контрастирование внепеченочных желчных протоков наступает через 5—20 мин, максимальное контрастирование — через 30—60 мин, полное освобождение протоков от контрастного вещества происходит через 90 мин. При нарушениях выделительной функции печени и проходимости желчных протоков указанные сроки могут значительно удлиняться, что требует повторного выполнения ренгенограмм (В. А. Галкин и соавт., 1972;Л. Д. Линденбратен, 1980). Противопоказаниями к внутривенной холецистохолангиографии являются острые заболевания печени и почек, декомпенсиро-ванная сердечно-сосудистая недостаточность, непереносимость препаратов йода (Э. И. Гальперин, И. М. Островская, 1964). Исследование мало информативно и, как правило, безрезультатно при содержании билирубина в крови более 34 мкмоль/л, уровне альбумина в крови менее 35 г/л, уменьшении альбумино-глобули-нового коэффициента (менее 1). В этих случаях на рентгеновских снимках контрастируются почки, так как из-за нарушения функции печени выделение контрастного вещества происходит этим путем. Показания к внутривенной холецистохолангиографии должны быть строго обоснованы, так как, несмотря на соблюдение всех мер предосторожности, на 3000—5000 исследований бывает 1 летальный исход (D. J. Ott, D. W. Geltand, 1981). При помощи холецистографии можно оценить как концентрационную, так и выделительную функции пузыря, а фиксирование этого процесса на пленку позволяет проследить его в динамике. Получение тени желчного пузыря на рентгенограмме без изображения камней не исключает их наличия. У таких больных снимки необходимо производить в различных положениях тела, в период опорожнения желчного пузыря. Присутствие камней можно определить по дефекту наполнения, просветлениям, иногда создающим картину ячеистого строения желчного пузыря. У некоторых больных просветления создают пузырьки газа в кишечнике, однако они всегда находятся вне тени желчного пузыря, чего нельзя сказать о просветлениях, вызванных камнями. Отсутствие контрастирования желчного пузыря при различных видах холецистографии («отключенный» желчный пузырь) является прямым указанием на наличие патологии и в первую очередь — желчнокаменной болезни. Однако судить о том, действительно ли имеет место «отключенный» желчный пузырь, можно лишь тогда, когда на холецистограммах имеется изображение желчных протоков. Уточнить причину заболевания позволяет эндоскопическая ретроградная холангиография, при которой определяется четкое изображение обрыва контрастного вещества на уровне пузырного протока, а иногда контрастируется и желчный пузырь. При наличии «отключенного» желчного пузыря ультразвуковая эхолокация позволяет в 98 % случаев правильно идентифицировать желчнокаменную болезнь. Исключения составляют лишь те случаи, где имеются выраженный гепатит, киста или опухоль печени в зоне расположения желчного пузыря, или атипичное его расположение. Рентгеноконтрастные методы исследования помогают иногда диагностировать и хронический «бескаменный» холецистит (слабая тень желчного пузыря в результате изменений слизистой оболочки и нарушения концентрационной способности, замедление срока эвакуации, неполное опорожнение). Нормальное изображение желчного пузыря не является признаком отсутствия хронического холецистита при соответствующей клинической картине.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Эндоскопическая ретроградная холецистохолангиопанкреатография (рис. 50) при хроническом холецистите в принципе является идеальным методом исследования, но прибегать к нему у всех больных нерационально, так как это ведет к ненужной загрузке эндоскопического рентгенкабинета, а порой небезразлично и для больного. Указанный метод диагностики мы применяем лишь при осложненных формах хронического холецистита, учитывая клинические признаки (перемежающаяся желтуха, озноб, повышение температуры тела во время приступа или после него, приступы панкреатита в анамнезе), при неинформативности внутривенной и инфузионной холангиографии. В подобных случаях четкое контрастирование главного протока поджелудочной железы, желчных путей и желчного пузыря значительно облегчает решение тактических задач во время оперативного вмешательства. Этот метод используют и в тех случаях, когда эхоло-кация, обычные методы холеци-стографии не дают удовлетворительных результатов, а также при непереносимости препаратов йода. Приведенная выше унификация показаний к ретроградной холангиографии обусловлена еще и тем, что при выполнении ретроградной эндоскопической холан-гиопанкреатографии по этим показаниям имеется возможность превращения этого метода из диагностического в лечебный, то есть при диагностике холедохоли-тиаза возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктерото-мии. Хроматическое дуоденальное зондирование. Посредством зонда, введенного в двенадцатиперстную кишку, собирают ее содержимое и регистрируют: 1) наличие или отсутствие боли на интрадуоденальное введение 50—60 мл 33 % раствора магния сульфата (в норме исследование безболезненно); 2) время поступления пузырной желчи и длительность ее выделения (в норме пузырная желчь поступает в двенадцатиперстную кишку через 5—11 мин после введения магния сульфата и выделяется в течение 40—60 мин); 3) объем пузырной желчи (в норме 50—70 мл). Для более четкой визуализации пузырной желчи применяют хроматическое дуоденальное зондирование. За 14 ч до исследования больной принимает 0,15—0,2 г метиленового синего в желатиновой капсуле. Метиленовый синий выделяется печенью и обесцвечивается ею. Однако за время нахождения в желчном пузыре вновь приобретает синюю окраску, отличающую пузырную желчь от других порций желчи. Ускоренное хроматическое дуоденальное зондирование с внутривенным введением 0,4 % раствора индигокармина предлагает Г. И.Дихтенко (1971). Отсутствие поступления окрашенной желчи в двенадцатиперстную кишку свидетельствует о непопадании желчи в желчный пузырь. Получение в порции В мутной, вязкой или даже зеленоватой желчи (частичное превращение билирубина в биливердин из-за повышения кислотности содержимого желчного пузыря под влиянием инфекции) в сочетании с тянущей болью в области желчного пузыря после зондирования считают достоверным признаком хронического холецистита. Для диагностики «бескаменного» холецистита кроме этого имеет значение и обнаружение в желчи хлопьев, кристаллов холестерина, желчного песка после дачи желчегонных средств, особенно если в порции А их не было, увеличение содержания лейкоцитов до 30—40 и больше в пузырной порции. Радиологическое исследование желчного пузыря наиболее информативно при использовании препаратов "Tc-HIDA и "Tc-PIPIDA (Г. А. Зубковский, В, И Попов, 1981; Э. П. Дупме и соавт., 1981; М, Т. Bennett и соавт., 1981), В норме заполнение желчного пузыря происходит в течение 30 мин после внутривенного введения радионуклида. Увеличение этого интервала до 90 мин считают признаком гипофункции желчного пузыря. Отсутствие радионуклида в желчном пузыре в течение 2 ч является показателем «отклоненного» желчного пузыря. Сцинтиграфия малоинформативна и даже может давать ложные результаты при уровне билирубина в крови более 85 мкмоль/л. Лапароскопию применяют для диагностики острого холецистита (Ю М. Дедерер, В. И. Прохоров, 1979; С. Н. Захаров и соавт., 1980; Ю. М. Дедерер, Г. Г. Устинов, 1985; В. М. Буянов и соавт., 1989, 1990). О заболевании свидетельствуют увеличение и напряженность желчного пузыря, фиброзные напластования на его стенках, воспалительный процесс в брюшной полости, нередко с наличием экссудата. Транспариетальная пункция желчного пузыря под контролем лапароскопа является не только диагностической, но и лечебной мерой Методика ее заключается в следующем. После пункции передней брюшной стенки в месте перехода висцеральной брюшины с желчного пузыря на печень проводят иглу внутрь пузыря и аспирируют содержимое. Мутная с хлопьями желчь, гной характерны для флегмонозного холецистита и эмпиемы желчного пузыря. «Белая» или слегка окрашенная желчь свидетельствует о блоке

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ пузырного протока. Геморрагическое, с гнилостным запахом содержимое указывает на гангренозноязвенное поражение слизистой оболочки желчного пузыря. После отсасывания содержимого в желчный пузырь вводят 5—10 мл 0,25 % раствора новокаина, содержащего 1—2 г мономоцина или канамицина. Термографию для диагностики острого холецистита применяли Н. С. Орлов (1974), В. Ф. Сухарев (1977). Развитие флегмонозно-гангренозного холецистита сопровождалось резким усилением интенсивности инфракрасного излучения в области желчного пузыря. Исследование кала. В тех случаях, когда с помощью холецистографии не удается определить наличие желчных камней, хотя приступы печеночной колики продолжаются, можно исследовать фекальные массы. Обычно это делают на протяжении 3 дней после печеночной колики путем промывания кала. Чаще обнаруживаются фасеточные мелкие камни, реже — мелкие камни округлой формы в виде конопляного зерна. Обнаружение крупных камней свидетельствует о наличии соустья желчного пузыря с пищеварительным каналом. Не следует забывать, что каловые камни, представляющие собой инкрустированные остатки пищи, медикаментов, также могут напоминать камни желчных путей, поэтому химическое исследование их на содержание холестерина и билирубина обязательно. В некоторых случаях обнаружение песка также свидетельствует о патологии желчных путей (И. М. Тальман, 1963). Дифференциальная диагностика. При хронических формах воспаления желчного пузыря диагностическая задача значительно облегчается, так как имеется достаточно времени для проведения всех необходимых исследований. Более сложную задачу представляет диагностика острого воспаления желчного пузыря, когда хирургу приходится в сравнительно короткий срок поставить правильный диагноз, а также решить вопрос о срочности оперативного лечения. Кроме того, примерно у половины больных приходится проводить тщательную дифференциальную диагностику для исключения острой хирургической патологии других органов брюшной полости и в первую очередь острого панкреатита. W. Hess (1961) считает, что в острый период эти заболевания дифференцировать невозможно. Однако необходимость применения консервативных методов лечения при остром серозном панкреатите и оперативных — при остром холецистите и деструктивных формах хо-лецистопанкреатита — требует установления правильного дооперационного диагноза. Острый панкреатит отличается от острого холецистита более выраженной картиной шока и интоксикации. Повторные исследования мочи и крови на диастазу помогают установить правильный диагноз. В ряде случаев при инфаркте миокарда и острой коронарной недостаточности возникает боль в области живота, как .при тяжелом приступе острого холецистита. В то же время боль, возникающая во время приступа острого холецистита, иногда может иррадиировать в область сердца и в левую половину грудной клетки. Оба заболевания могут сопровождаться характерными для холецистита изменениями со стороны белой крови, сильной тошнотой и рвотой. Электрокардиограмма помогает врачу поставить правильный диагноз. Не следует забывать, что и такие заболевания, как пневмония, плеврит, тромбоз брыжеечных сосудов, почечнокаменная болезнь, острая непроходимость кишечника, могут давать сходную с острым холециститом клиническую картину. Обзорный рентгеновский снимок, специальное урологическое обследование оказывают помощь в дифференциальной диагностике. Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым аппендицитом, перфоративной язвой в ряде случаев трудна, однако проблема облегчается тем, что при всех этих заболеваниях необходимо хирургическое вмешательство. Лечение. Существуют консервативный и оперативный методы лечения как хронических, так и острых форм воспаления желче-выводящих путей. Консервативное лечение применяют при всех формах холецистита, хотя эффект от такого лечения различный. Хронический калькулезный холецистит. Несмотря на довольно низкую летальность при плановых операциях, ее все же нельзя исключить полностью Кроме того, сравнительно высокий процент больных не излечивается после холецистэкто-мии. Все это заставляет разрабатывать эффективные методы консервативного лечения хронического калькулезного холецистита. Впервые успешное растворение конкрементов в желчном пузыре было выполнено в клинике Мейо (1972) при помощи хено-дезоксихолевой кислоты. После этого количество наблюдений стало постепенно увеличиваться. В последние годы стали применять изомер хенодезоксихолевой кислоты — уродезоксихолевую кислоту. Оба препарата подавляют синтез холестерина в печени и тем самым делают желчь нелитогенной (R. Н. Dowling, 1977; В J Ре-arlman, L. J. Schoenfield, 1978). Однако растворение уже образовавшихся камней происходит медленно. Доза хенодезоксихолевой кислоты, необходимая для растворения конкрементов, составляет 15 мг на 1 кг массы тела; длительность лечения—6—12 мес и более (J. Н. Isen и соавт., 1975;L. Thistle и соавт., 1977). Поскольку максимальное насыщение желчи холестерином происходит в ночное время, рекомендуют не менее половины суточной дозы хенодеоксихолевой кислоты назначать на ночь (Н. I. Wies и соавт., 1980). Потенцирование действия уродезоксихолевой кислоты достигали одновременным назначением препарата, изготовленного из неомыляющейся фракции сои, в дозе 9 г/сут (G. Kajiyama и соавт.,1981).

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Накопленный опыт позволяет сформулировать критерии, по которым можно прогнозировать эффективность медикаментозного лечения, и, следовательно, определять показания к его применению (J. H. Isen и соавт., 1975; Т. Tangedahl, 1979). Одиночные или множественные мелкие камни, плавающие в желчном пузыре, хорошая сократительная функция последнего указывают на хорошие возможности медикаментозной терапии. В противовес этому большие конкременты, плохая сократительная функция желчного пузыря или отсутствие контрастирования его по данным холецистографии резко снижают вероятность растворения конкрементов. Установлено, что кальцифицированные, а также пигментные камни желчного пузыря устойчивы к хенодеоксихолевой кислоте (H. J. Wies и соавт., 1980). В процессе лечения обязателен контроль его эффективности, который осуществляют путем систематического дуоденального зондирования с определением литогенности пузырной желчи. Для правильной оценки результатов зондирования важно соблюдение следующих требований: исследование должно проводиться не ранее чем через 3 сут после холецистографии; перед зондированием необходимо голодание в течение 12 ч; верхушка дуоденального зонда должна находиться точно напротив большого сосочка двенадцатиперстной кишки, что контролируется рентгенологически; сокращения желчного пузыря вызываются внутривенным введением холецистокинина или его синтетических аналогов; темную пузырную желчь собирают отдельно от остальных порций (Т. Tangedahl, 1979). Контроль степени растворения камней осуществляют путем повторных холецистографии. Вместе с тем, медикаментозное растворение желчных камней сопровождается рядом побочных эффектов. Больные отмечают ухудшение аппетита, вздутие живота, иногда (до 30%)—диарею. В процессе лечения активность трансаминаз повышается в 2—3 раза по сравнению с исходными показателями, что, возможно, является результатом токсического действия литохолевой кислоты, образующейся в результате метаболизма хенодеоксихолевой кислоты (H. J. Wies и соавт., 1980). Соблюдение диеты с низким содержанием холестерина и большим количеством клетчатки, одновременное применение препаратов, ухудшающих всасывание холестерина, не влияют на эффективность лечения (Е. W. Pomare и соавт., 1976; D. P. Mandal и соавт., 1978; Т. N. Tangedahl и соавт., 1979). Однако уменьшение массы тела является благоприятным фактором, поэтому больным рекомендуют воздерживаться от переедания. Ввиду токсического воздействия хенодеоксихолевой кислоты'на печень плода препарат нельзя назначать беременным (А. К. Palmer, R. Heywood, 1974). Полного растворения желчных камней с помощью медикаментозных средств удается достичь у 30—42 % больных. Лечение безуспешно при диаметре камней более 15—20 мм. Через некоторое время после лечения у большинства больных наступает рецидив заболевания, конкременты образуются вновь (Т. Tangedahl, 1979). Описанные лизирующие агенты по своей эффективности не отвечали предъявляемым требованиям. Необходим был препарат, который растворяет ионогидрат холестерина, являющегося основным элементом многих камней. Таким препаратом является эфир октановой кислоты—монооктаноин. К. Sharp и соавторы (1983) доказали, что если камни состоят из холестерина, то они могут быть полностью растворены в течение 4—7 сут путем инфузии монооктаноина через Т-образный дренаж. Препарат вводят медленно со скоростью от 3—7 до 12 мл в 1 ч. Суммируя изложенные данные, можно сделать заключение, что медикаментозное растворение желчных конкрементов возможно при холестериновом составе их и небольших (до 2 см в диаметре) размерах. Такое лечение может быть рекомендовано только больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых проведение оперативного вмешательства связано с высоким риском для жизни. Растворение камней у больных калькулезным холециститом, отягощенным сопутствующими заболеваниями, при наличии холе-цистостомы рекомендуют также П. М. Постолов и соавторы (1988). Они используют окталгин — препарат на основе октановой кислоты, этерифицированной с первичной гидроксильной группой глицерина. Экспериментальные исследования на животных показали достаточную литолитическую активность препарата, его низкую токсичность, отсутствие местного раздражающего, аллергенного, эмбриотоксического, тератогенного и канцерогенного действия. Новые возможности лечения желчнокаменной болезни неоперативным методом появились в начале 80х годов благодаря созданию и внедрению в клиническую практику аппаратов для дистанционного дробления камней в почках. Аппараты, генерирующие акустическую ударную волну для разрушения камней, получили название ударноволновых литотрипторов. Первые литотрипторы, созданные фирмами «Wolf» (ФРГ) и «Paramedica» (США), были использованы в урологической практике для контактного разрушения камней. Дальнейшая разработка методики литотрипсии привела к созданию нового неинвазивного метода разрушения камней, при котором формирователь ударной волны размещается вне тела больного -и сфокусированная на камень ударная волна проводится в организм через водную среду. Метод получил название экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии. В результате стремления разработчиков литотрипторов улучшить их эксплуатационные характеристики и уменьшить сложность и стоимость аппаратов были созданы более совершенные системы для дистанционной литотрипсии, использующей для генерации ударных волн высоковольтный электрический разряд, пьезокерамические элементы,

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ электромагнитные излучатели ударных волн. Для локализации камней, наведения ударной волны, а также контроля за фрагментацией в процессе процедуры в последних моделях литотрипторов используется ультрасонография. Существенным является вопрос определения показаний к литотрипсии. Важнейшими критериями отбора являются отсутствие осложнений желчнокаменной болезни при сохраненной функции желчного пузыря, наличие единичных (до 3), преимущественно холестериновых камней диаметром от 0,1 до 2,5 мм. Отдельные хирурги (A. Darzi и соавт., 1989; М. В. Albert и соавт., 1990) считают возможным проведение литотрипсии у лиц с множественными камнями желчного пузыря. Для профилактики билиарной обструкции и острого холангита после экстракорпоральной литотрипсии важную роль играют эндоскопическая папиллотомия и назобилиарное дренирование. Большинством исследователей признано, что противопоказаниями к литотрипсии при неосложненных формах желчнокаменной болезни являются гастродуоденальные язвы, коагулопатии, прием антикоагулянтов, ацетилсалициловой кислоты, острый панкреатит, беременность, нарушения сердечного ритма, наличие кист и сосудистых аневризм в зоне воздействия ударных волн. Успешная фрагментация камней отмечается в 85—90 % наблюдений. Полная элиминация фрагментов камней через 12 мес наблюдается у 80—85 % больных с единичными рентгенонегативными камнями. Среди побочных эффектов литотрипсии наиболее часто встречаются кожные петехии и макрогематурия. Описаны такие осложнения, как желчная колика, острый панкреатит, механическая желтуха, связанные с миграцией камней. Таким образом, экстракорпоральная билиарная литотрипсия является эффективным методом лечения, который требует дальнейшего клинического изучения. Залогом успешного применения литотрипсии при желчнокаменной болезни является правильное определение показаний, а также дифференцированный подход к использованию патологически обоснованной терапии. Другие консервативные методы лечения больных с хроническим калькулезным холециститом не рекомендуются, так как они, принося временный эффект, оттягивают радикальное лечение, ведут к осложнениям со стороны магистральных желчных протоков, печени и поджелудочной железы. По тем же причинам мы не рекомендуем лечение таких больных в терапевтических стационарах. Хронический калькулезный холецистит—заболевание хирургическое и лечиться больной должен в хирургическом стационаре. Диспансерное наблюдение в до- и послеоперационный период должен вести только хирург. Хронический «бескаменный» холецистит. В. А. Галкин (1986) различает следующие формы хронического «бескаменного» холецистита. I. Неосложненный: а) в сочетании с гипотонусом желчного пузыря; б) в сочетании с гипертонусом желчного пузыря. II. Осложненный сопутствующими заболеваниями смежных органов: а) панкреатитом; б) реактивным гепатитом; в) паразитарными заболеваниями; г) перихолециститом. Принципиально такие формы хронического холецистита должны лечиться только консервативно. Но, к сожалению, этот метод не всегда эффективен. Консервативное лечение заключается в назначении соответствующей диеты, холеретических и холекинетических средств, антибактериальных препаратов, физиотерапевтических процедур, минеральных вод. Из питания следует исключить копченые, вяленые, острые и жареные блюда, консервы, колбасу, острый сыр, какао, шоколад, алкоголь. Можно употреблять продукты, обладающие желчегонными свойствами, если они не вызывают боли,—яйца всмятку, несоленое сливочное, оливковое масло, сливки, молоко, молочные продукты, мясо и свежую рыбу. К холеретическим препаратам, увеличивающим секрецию желчи и стимулирующим образование желчных кислот, относятся дехо-лин, аллохол, холагол, холензим, холосас, олиметин, ровахол, би-лихол, биликрин, цветы бессмертника, кукурузные рыльца и целый ряд других препаратов. К препаратам, увеличивающим секрецию желчи за счет водного компонента (гидрохолеретики), относится любая жидкость, обильный прием которой (водный удар — 1,5 л) способствует разжижению желчи, усилению ее выделения, а также гексаметилентетра-мин, натрия салицилат, атофан, минеральная вода и др. К лекарственным средствам, стимулирующим желчеотделение путем повышения тонуса желчного пузыря и снижения тонуса желчных путей (холекинетики), относятся холецистокииин, магния сульфат, питуитрин, яичные желтки, а к препаратам, способствующим расслаблению желчных путей (холеспазмолитические вещества),— атропина суль41ат, платифиллина гидротартат, экстракт белладонны, холелитин, эуфиллин, бензацин, метацин, нитроглицерин, аминилнитрит и другие. Хорошее лечебное действие оказывает дуоденальное зондирование, на курс лечения 10—12 процедур через 2—3 дня. Некоторые авторы рекомендуют сочетать дуоденальное зондирование с введением в двенадцатиперстную кишку 30—50 мл 25—33 % раствора магния сульфата, подсолнечного или кукурузного масла. Применяют также тюбаж, предложенный Т. С. Демьяновым (1948). Он заключается в принятии натощак 1/2 столовой ложки английской соли, растворенной в 1/2 стакана горячей воды (или 30 мл 33 % раствора), после чего больной должен с грелкой лежать на правом боку 2—3 ч. Процедуру повторяют 1—2 раза в неделю, всего 10—15 процедур на курс лечения.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Во время обострения, протекающего с повышением температуры тела и изменением картины белой крови, показаны антибактериальные препараты. Рекомендуется жидкая пища в виде манных каш, овощных супов, картофельного пюре, нежирного молока, простокваши, чая, соков, компотов. Все продукты нужно принимать в теплом виде. УВЧ и диатермию назначают при наличии боли. Вне приступа показано санаторно-курортное лечение. Острый холецистит. Независимо от того, возникло острое воспаление желчного пузыря на фоне желчнокаменной болезни или без нее, лечение в первые часы после начала приступа при отсутствии перитонита должно быть консервативным. К консервативным мероприятиям относятся: 1) обезболивание (анальгин, поясничная, вагосимпатическая новокаиновая блокады или блокада круглой связки печени); 2) спазмолитические средства (но-шпа, баралгин, дроперидол, платифиллина гидротартрат, атропина сульфат, папаверина гидрохлорид); 3) антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол, кальция хлорид, супрастин, диа-золин); 4) антибиотики (левомицетин, аминогликозиды, препараты группы цефалоспоринов); 5) холод на область желчного пузыря; 7) при наличии холецистопанкреатита — ингибиторы протеаз — фторурацил, контрикал, аминокапроновая кислота, при тяжелом состоянии — желудочная гипотермия; 8) голод; 9) дезинтоксика-ционная терапия (введение до 2—3 л изотонического раствора натрия хлорида с мочегонными средствами, гемодез, полиглюкин и другие препараты, нормализующие функцию печени и почек). При выраженной интоксикации показан форсированный диурез 1—2 раза в сутки, если нет необходимости в экстренной или срочной операции. Комплекс лечебных мероприятий должен быть применен сразу после поступления больного в стационар. Объем лечения зависит от тяжести воспалительного процесса, его распространенности и степени интоксикации. Поэтому лечение может быть более длительным (при неосложненных формах холецистита) или непродолжительным, но интенсивным (при осложненных формах, перитоните или сепсисе). В последнем случае лечебные мероприятия являются и предоперационной подготовкой. Проведение такого комплекса лечебных мероприятий позволяет также отличить приступ печеночной колики от острого холецистита. Приступ печеночной колики быстро купируется и у больного восстанавливается обычное самочувствие, при остром холецистите держится температура, боль из острой переходит в тупую, остаются объективные признаки острого холецистита, анализ крови продолжает ухудшаться. Если болевой синдром не купируется, а объективные признаки острого холецистита нарастают, производят операцию. В период проведения указанных лечебных мероприятий больного обследуют, проводят обычные и специальные исследования крови и мочи, а после уменьшения болевого синдрома — ультразвуковую сканографию желчного пузыря (для решения вопроса о калькулезном генезе холецистита). У больных пожилого возраста с высоким риском оперативного вмешательства на высоте приступа при явлениях острого прогрессирующего холецистита без явлений разлитого перитонита применен оригинальный способ консервативного лечения путем чре-скожной чреспеченочной пункции желчного пузыря под контролем лапароскопа. У 35 из 36 больных с гнойными формами холецистита, леченных этим методом, Ю. М. Дедерер и В. И. Прохорова (1979) добились резкого улучшения состояния после однократной пункции с отсасыванием содержимого и введением больших доз антибиотиков в полость желчного пузыря. У 1 больного боль усилилась, отмечалось резкое увеличение желчного пузыря, что потребовало выполнения лапароскопической холецистостомии, которую с успехом использовали еще в 1976 г. И. Д. Прудков и В. В. Ходиков для лечения 35 больных с высоким риском радикальной операции. Применение таких методов лечения позволило авторам оперировать больных в холодный период, что значительно облегчило оперативное лечение и улучшило его результаты. В. М. Буянов и соавторы (1989) всем больным в возрасте старше 60 лет с острым холециститом выполняют экстренную лапаро-скопию, которая позволяет выявить осложнения, требующие экстренной операции (прободение желчного пузыря, диффузный перитонит, перивезикальный абсцесс). В дальнейшем они производят лапароскопическую декомпрессию желчного пузыря и холецисто» стомию. При подозрении на непроходимость пузырного и желчного протоков выполняют чреспузырную холангиографию. Наличие холедохолитиаза, стенозирующего папиллита является показанием к эндоскопической папиллосфинктеротомии, которая при гнойном холангите дополняется постоянным назобилиарным дренированием в целях санации общего желчного протока. Авторы применили указанную тактику у 64 больных; летальность составила 4,7 %. К лапароскопической холецистостомии при остром холецистите прибегали также В. И. Волоцков и соавторы (1989), А. Е. Ермолов и соавторы (1989), Н. Г. Курлат и соавторы (1989). Они утверждают, что применение лапароскопических и эндоскопических методов при остром холецистите является оптимальным способом лечения заболевания у лиц с высоким операционным риском. Оперативное лечение применяют при всех формах воспаления желчного пузыря. Однако степень хирургической активности при этом может быть различной. Хронический калькулезный холецистит. Обнаружение камней в желчном пузыре при наличии клиники хронического холецистита является прямым показанием к плановой операции. Вопрос о том, следует ли удалять желчный пузырь при случайном обнаружении камней в нем, например, во время рентгенологического исследования желудка, или во время операции,выполняемой не по поводу язвенной болезни, если это выполнимо по техническим соображениям, когда до этого никаких клинических проявлений

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ желчные камни у больного не вызывали, решается по-разному. Одни хирурги в таких случаях не рекомендуют спешить с операцией и выполняют ее при появлении клиники хронического или острого холецистита, другие же предлагают оперировать больных после устранения камней, в том числе при рентгенологически доказанном «отключенном» желчном пузыре, даже если в нем не обнаружены камни при эхолокационном исследовании. Мы утверждаем, что при выборе тактики лечения хронического калькулезного холецистита необходимо помнить о том, что чем раньше от начала появления симптомов болезни выполнена операция, тем легче ее техническое выполнение и лучше результат. Оттягивание срока оперативного вмешательства при наличии клиники хронического холецистита чревато развитием осложнений и ухудшением его результатов. Хронический «бескаменный» холецистит. Патология желчного пузыря, не содержащего камней, мало изучена, а результаты хирургического лечения далеко не всегда благоприятны. По данным А. Б. Галицкого и соавторов (1978), хорошие отдаленные результаты получены лишь у 56 из 90 оперированных больных, а по нашим данным,—у 45 из 110. Оперативному лечению подлежат лишь те больные, у которых при тщательном обследовании установлены органические изменения желчного пузыря (деформация, неровности контуров, перегибы) или пузырного протока (сужение, деформация, извитая форма, чрезмерное удлинение), сопровождающиеся резким нарушением функции (задержка контрастного вещества более 48 ч и характерные данные хроматического дуоденального зондирования) и стойким инфициро-ванием. Однако и в этих случаях следует учитывать эффективность консервативного лечения, включая и санаторнокурортное. Лишь отсутствие стойкой ремиссии может явиться показанием к операции. Мы считаем, что частые болевые приступы, сопровождающиеся тяжелыми диспептическими расстройствами, связанные с вовлечением в процесс других органов гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны, также должны являться показанием к оперативному лечению. В последние годы все шире ставят показания к оперативному лечению хронических «бескаменных» холециститов даже в детском возрасте, учитывая возможность врожденных аномалий развития пузырного протока как причины холецистита. Miesr (1978) у 100 женщин с «бескаменным» холециститом исследовал состояние пузырного протока после холецистэктомии. Оказалось, что как само воспаление желчного пузыря и явления перихолеци-стита, так и приступы колики, которыми они сопровождались, обусловлены утолщением стенки пузырного протока в результате его хронического воспаления. Автор назвал это состояние синдромом пузырного протока. Результаты холецистэктомии оказались хорошими. Принципы хирургического лечения желчнокаменной болезни. В развитии современного учения о принципах лечения больных с желчнокаменной болезнью существенное значение имеет внедрение в клиническую практику методов холецистографии и ультразвукового сканирования. Благодаря применению рентгеноконтрастных методов исследования диагностировать желчные камни стало возможным в среднем у 1,6—2,3 % обследованных, хотя на вскрытии они выявляются в 6—16 % случаев (Б. Н. Эсперов и соавт., 1980; Ю. М. Деде-рер и соавт., 1983). Использование ультразвукового эхотомосканирования позволяет обнаружить камни в желчном пузыре у 6,7 % обследованных, то есть практически в том же проценте случаев, что и на аутопсии (Н. Н. Малиновский, Е. А. Решетников, 1988). Однако, по данным тех же авторов, симптоматика хронического калькулезного холецистита наблюдается только у '/з больных. Высокий процент бессимптомного течения заболевания послужил основой для пересмотра тактики лечения больных в хронической стадии заболевания, главным образом пожилого возраста. Придерживаясь дифференцированного подхода к определению показаний к хирургическому лечению, авторы выделили следующие группы больных с камнями в желчном пузыре со сходными принципами лечения. 1-я группа—с частыми приступами печеночной колики или с «отключенным» желчным пузырем; 2-я — с невыраженными симптомами хронического калькулезного холецистита; 3-я — без клинических проявлений, но с нарушением функций желчного пузыря и воспалением его стенки; 4-я — без клинико-лабораторных проявлений желчнокаменной болезни с наличием мелких (диаметром менее 1 см) камней; 5-я—с единичными (диаметром более 1 см) свободно плавающими камнями без клинических проявлений и без изменений биохимических показателей сыворотки крови. Учитывая вариабельность течения желчнокаменной болезни у больных различных групп, авторы определяют очередность и «срочность» их плановой санации. В первую очередь оперативному лечению подлежат больные 1-й и 2-й групп, во вторую очередь— больные 3-й и 4-й групп. У больных 5-й группы, особенно пожилого возраста, от проведения оперативных вмешательств воздерживались и вели активное наблюдение (осмотр хирургом 2 раза в год). К. D. Lillmoe и соавторы (1991) так дифференцируют подход к лечению желчнокаменной болезни. Больным с множественными мелкими плавающими камнями, неизмененной моторной функцией желчного пузыря, с массой тела, превышающей идеальную не более чем на 40 %, показан прием хенодезоксихолевой и уродезокси-холевой кислот. Лечению с использованием экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии подлежат больные с калькулезным холециститом, у которых имеется хорошо визуализируемый желчный пузырь с сохраненной функцией. Экстракорпоральная лито-трипсия возможна

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ при наличии 3 камней и менее, не содержащих извести. Пациентам с желчнокаменной болезнью и высокой степенью операционного риска показана чрескожная чреспеченочная холе-цистостомия с дальнейшим растворением холестериновых камней производными метилового спирта или удалением их с помощью специальных зондов. В других случаях авторы предлагают прибегать к лапароскопи-ческой ходецистэктомии, выполнение которой, по их мнению, недопустимо при беременности, остром холангите, перитоните, сепсисе, трудно корригированных нарушениях свертывающей системы крови. Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику ла-пароскопической холецистэктомии, следует указать, что хотя метод и имеет хорошую перспективу, однако для его выполнения требуются дорогостоящая аппаратура и высококвалифицированные хирурги. Повышенная вероятность повреждения желчных протоков и других структур, особенно при наличии спаек и деформаций в результате длительного воспаления, делают возможным применение этого метода только в случаях неосложненного калькулез-ного холецистита у лиц, у которых ранее не было операций на органах верхнего этажа брюшной полости и не имеющих избыточной массы тела. Острый холецистит. Вопросы показаний к хирургическому лечению острого холецистита до настоящего времени остаются предметом изучения и дискуссии. Основные принципы тактики лечения острого холецистита, применявшиеся до последнего времени, были разработаны Б. А. Петровым в 1952 г. и нашли свое отражение в решениях VI пленума правления Всероссийского общества хирургов в 1956 г. Ведущими признаками, на основании которых проводилась дифференциация больных и выбор метода их лечения, являлись выраженность перитонита, общие симптомы интоксикации, эффективность консервативной терапии и сроки поступления от начала приступа. Если при хронических холециститах летальность после плановых операций доведена до 0,3 %, то при острых холециститах у больных в возрасте до 60 лет она составляет 5—10 %, а у лиц старше 60 лет — 20 % и более (М. М. Ковалев и соавт., 1977;В. В. Виноградов, П. П. Зима, 1977; В. Н. Климов, 1978; А. С. Сорокин, 3. А. Топчиашвили, 1979; М. И. Кузин, 1984; А. А. Ашра-фов, 1990). Учитывая большую разницу в летальности при плановых операциях и выполненных по экстренным или срочным показаниям, хирурги до недавнего времени стремились с помощью консервативных методов лечения перевести острый холецистит в хронический и оперировать больных в плановом порядке. Однако это приводило к оттягиванию сроков оперативного вмешательства, увеличению частоты осложненных форм и количества летальных исходов. При выполнении оперативных вмешательств в сроки более 3 дней от начала заболевания частота острых холециститов, осложненных перитонитом, воспалительными инфильтратами и деструктивными процессами, увеличивается в 2 раза. Г. Г. Караванов (1972), Л. В. Авдей и В. И. Дружинин (1977) указывают, что при выполнении оперативных вмешательств уже в первые 72 ч после острого воспаления у 80,7 % больных обнаруживаются деструктивные формы. Подобные сведения приводят и другие хирурги. Как видно из приведенных данных, количество деструктивных и осложненных форм острого холецистита находится в прямо пропорциональной зависимости от времени, прошедшего от начала развития воспалительного процесса. Безусловно, у некоторых больных острый процесс удается купировать консервативными мероприятиями. В этих случаях деструкция желчного пузыря не прогрессирует и операцию выполняют в плановом порядке. Однако это возможно лишь в единичных случаях, когда проводимая консервативная терапия в течение 1-х суток приносит резкое улучшение, прекращается боль, нормализуются температура тела и показатели крови. Однако кажущееся затихание процесса в большинстве случаев не предотвращает развития деструктивного и тем более гнойного процесса и вынуждает больного отказаться от операции в надежде на дальнейшее улучшение. И если консервативное лечение еще приемлемо в начальной стадии развития процесса, через 24—48 ч от начала заболевания, то оно противопоказано, если с момента заболевания прошло более 48 ч. В этих случаях консервативные мероприятия применяют в качестве предоперационной подготовки. Интересные данные получены В. В. Виноградовым и П. И. Зимой (1977) при изучении отдаленных результатов настойчивой консервативной терапии в острый период воспаления желчного пузыря. Из обследованных 244 больных через 5 лет после лечения лишь 7 % не отмечали приступов боли; у 47 % больных выявлено осложненное течение заболевания, требующее хирургического лечения. Активная тактика при остром холецистите одобрена в решениях XIII Пленума правления Научного общества хирургов (Харьков, 1972), XIII Республиканского съезда хирургов УССР (Львов, 1976), XV объединенного пленума Всесоюзного и Молдавского научных обществ хирургов (Кишинев, 1976), Всесоюзного съезда хирургов (Москва, 1980). Однако понятие «активная тактика» не конкретизирует сроков выполнения операций у больных с острым холециститом. В понятиях «ранняя», «срочная», «неотложная», «отсроченная операция» до сих пор нет четкости. Так, В. В. Виноградов и П. И. Зима (1977), К. И. Мышкин, и Л. И. Коп (1977), Б. А. Агеев и соавторы (1977), И. М. Мороз (1977) прямо высказываются против ранних операций. В то же время П. К. Дьяченко (1975), А. Ф. Жлоба (1975), Л. В. Авдей и В. И. Дружинин (1977), Г. Г. Караванов и Г. Л. Орел (1977), А. М. Сазонов и соавторы (1978), И. С. Белый и соавторы (1979) подчеркивают эффективность ранних оперативных вмешательств и приводят достаточно убедительные данные. Б. А. Королев, Д. Л. Пиковский (1985), А. Ф. Жлоба (1975) считают, что снижение летальности при остром холецистите связано с ростом хирургической активности. Что же сдерживает

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ активность хирурга при остром холецистите? Показатели летальности после ранних, срочных и неотложных операций (при произвольном толковании этих понятий) в сочетании с небольшим количеством оперированных больных. Так, П. В. Карман и соавторы (1979) указывают, что летальность после экстренных операций составляет 34 %, после операции по срочным показаниям—30%, после ранних и отсроченных операций — 5— 1,7 %. Эти данные получены в результате наблюдения за 867 оперированными больными, причем экстренные операции были выполнены лишь у 42 больных, срочные—у 12, ранние—у 300 и отсроченные—у 513. Ранними автор считает операции, выполненные через 7—12 дней от начала заболевания. Поэтому неудивительно, что количество осложненных форм, по его данным, составило 45,1 %, то есть почти половину. И. С. Белый и соавторы (1979), оперировавшие 1208 больных с острым холециститом (хирургическая активность — 33 %), приводят следующие данные: у 99 больных операция выполнена через 6 ч после поступления в стационар (летальность—6,1 %.), у 311—в первые 24 ч (летальность— 5,1 %); остальные 798 больных оперированы в сроки от 3 до 20 дней (летальность—4,9%). Наиболее частой причиной смерти был перитонит (40 % больных), то есть, несмотря на активную тактику, больные поздно оперированы. К ранним авторы отнесли операции, выполненные в 1-е сутки после поступления больных в стационар. При этом они совершенно не учитывали, сколько времени прошло от начала заболевания. Принципиальным является установление сроков, в течение которых острый холецистит развивается как ограниченный локальный процесс и осложнения еще не успевают развиться. В эксперименте доказано, что через 1 сут от начала заболевания происходят значительные изменения стенки желчного пузыря (диффузная инфильтрация интерстициальной ткани, гнойное пропитывание мышечного слоя), которые прогрессируют в последующие дни и вызывают осложнения со стороны как самого желчного пузыря, так и магистральных желчных протоков, печени и поджелудочной железы (Н. М. Бондаренко, 1977). Приведенные ранее данные указывают, что количество больных с острым холециститом, у которых выявляются патогенные микроорганизмы в желчном пузыре, резко возрастает через 3 сут и более от начала заболевания (G. Altmeier, 1981). Изучение морфологических изменений стенок желчного пузыря показало, что флегмонозный и гангренозный холецистит в 81,3 % наблюдений развивается на 4-е сутки от начала заболевания и позже (В. В. Алипов, Л. М. Кон, 1979). Таким образом, опасность возникновения осложнений холецистита значительно увеличивается через 3— 4 сут от начала заболевания. Следовательно, операция, выполненная в первые 3 сут, способна предотвратить осложнения, и такое хирургическое лечение можно считать «ранним». В 1-е сутки от начала заболевания в стационар поступают 22—63 %, в первые 2—3 сут — 69,3—82,5 % больных (А. Ф. Жлоба, 1975; В. Ф. Сухарев и соавт., 1980; В. А. Петров, Г. А. Зрячих, 1981; Л. И. Фоменко, М. П. Черенько, 1981; А. А. Реут, Л. С. Лебедева, 1981). Это означает, что уже в настоящее время большинство больных госпитализируют еще до развития осложнений. Однако при отсутствии осложнений холецистита необходимо объективное подтверждение наличия желчнокаменной болезни или флегмонозно-гангренозных изменений стенки желчного пузыря, то есть признаков, указывающих на необратимость заболевания и бессмысленность консервативной терапии. Для диагностики желчнокаменной болезни в КНИИКЭХ применяют ультразвуковую эхолокацию желчного пузыря. Исследование проводят в течение 1 сут после госпитализации больного. Информативность метода составляет 87%, достоверность — 98 %. Морфологические изменения стенки желчного пузыря можно выявить при помощи лапароскопии также в 1-е сутки после госпитализации (Ю. М. Дедерер, В. И. Прохоров, 1981). Однако мы не согласны с тактикой авторов, которые производят больным с деструктивными формами острого холецистита пункцию желчного пузыря, отсасывание содержимого, вводят антибиотики и назначают консервативную терапию до полного стихания острых явлений. Применение лапароскопической пункции желчного пузыря в лечебных целях оправдано только в тех случаях, когда острый холецистит сочетается с другими острыми заболеваниями (пневмонией, острым инфарктом миокарда и др.), и отсрочка операции вызвана необходимостью устранения сопутствующей патологии. Больным, у которых ультразвуковая эхолокация и лапароско-пия не выявили показаний к хирургическому вмешательству, но клинические признаки заболевания не полностью устранены интенсивной терапией в течение 2—3 сут, показаны холецистохолан-гиография, эндоскопическое и рентгенологическое исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Необходимость такого обследования вызвана тем, что картина острого холецистита может быть обусловлена другим заболеванием. Так, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, опухоль желудка мы обнаружили у 3,8 % больных, поступивших с диагнозом острого холецистита. Существенным является вопрос о целесообразности эндоскопической ретроградной холангиографии при остром неосложненном холецистите. Значительное ухудшение общего состояния, нарастание печеночной недостаточности мы отметили у 9 больных с острым холециститом, развившимся на фоне желчнокаменной болезни, которым проводилось такое исследование. Очевидно, непосредственное нагнетание контрастного вещества в желчные пузырь и протоки приводит к резкой активации инфекции, сопровождается нарушением эвакуации желчи. Поэтому при обоснованном подозрении на желчнокаменную болезнь

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ выполнение эндоскопической ретроградной холангиографии больным с острым неосложненным холециститом считаем противопоказанным, а если такое исследование все же проведено, то необходимо хирургическое вмешательство в ближайшие часы после него, чтобы предотвратить гнойное воспаление. В то же время наличие острого холецистита, осложненного механической желтухой, септическим холангитом и печеночно-почеч-ной недостаточностью, требует применения эндоскопической ретроградной холангиографии не только в диагностических, но и в лечебных целях, когда, не извлекая эндоскопа, выполняют папил-лотомию. Такую тактику мы применяем через 1—3 сут после госпитализации больного. При этом большой сосочек двенадцатиперстной кишки рассекаем на протяжении всей суженной части. Эндоскопически и рентгенологически контролируем отхождение камней и гноя из желчных протоков. Желчные камни, не вышедшие в просвет кишки самостоятельно, фрагментируем и извлекаем при помощи петли Дормиа. Желчные протоки промываем растворами антисептиков до получения прозрачной жидкости. При выраженных симптомах гнойного холангита операцию заканчиваем установкой назоби-лиарного дренажа. Интенсивную терапию продолжаем в течение 3—4 сут после эндоскопической папиллотомии. За это время признаки печеночной недостаточности исчезают. После нормализации общего состояния больного производим оперативное вмешательство на желчных пузыре и протоках. Двухэтапное лечение больных, страдающих острым холециститом и холедохолитиазом, применяют В. М. Буянов и соавторы (1989), В. А. Козлов (1989), Н. Г. Курлат и соавторы (1990). Являясь оптимальным, оно не решает проблемы острого холецистита, осложненного желтухой и холангитом в основном в силу ограниченной возможности применения эндоскопических вмешательств из-за отсутствия эндоскопов с боковой оптикой. При невозможности выполнения эндоскопии с последующей санацией желчных протоков у больных с острым холециститом, осложненным механической желтухой, выполняют раннюю операцию в первые 3 сут от начала заболевания. Основной операцией является холе-цистэктомия с полноценной коррекцией сопутствующих изменений в желчевыводящих путях. Только у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями операция на желчных протоках может быть ограничена наложением холедохостомы. Существующее ранее мнение о том, что внутривенная холе-цистохолангиография в первые 7 сут от начала заболевания опасна ввиду токсического воздействия контрастного вещества, в настоящее время пересмотрено. Исследование выполняют даже спустя несколько часов от начала заболевания (С. Б. Гавриленко, 1978; Д. Ф. Скрипниченко, В. И. Мамчич, 1979). Однако, учитывая преимущества ультразвуковой эхолокации, холецистографию мы выполняем на втором этапе обследования тем больным, у которых ультразвуковая эхолокация оказалась неэффективной. Мы выделяем следующие показания к хирургическому лечению острого холецистита. Абсолютным показанием является наличие перитонита. Оперативное вмешательство выполняем через 2—3 ч после госпитализации и проведения интенсивной терапии для коррекции водно-электролитного равновесия и устранения интоксикации. Пальпируемый увеличенный и напряженный желчный пузырь, обнаружение желчнокаменной болезни (по данным ультразвуковой эхолокации) или деструктивных изменений стенки желчного пузыря (по данным лапароскопии) являются показаниями к хирургическому лечению в первые 48—72 ч от начала заболевания. Эти оперативные вмешательства относим к числу «ранних». Двухэтапное лечение с выполнением эндоскопической папилло-томии в первые 48 ч после поступления в клинику показано больным, у которых острый холецистит осложнился холедохолитиазом, гнойным холангитом, печеночной недостаточностью. В более поздние сроки хирургическое лечение проводим только тем больным, у которых при обследовании не было признаков перитонита и деструктивных изменений желчного пузыря, а желчнокаменная болезнь диагностирована при повторных исследованиях через 4—6 сут от начала заболевания, а также пожилым больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, требующими предоперационной подготовки или уточнения возможности перенесения оперативного вмешательства. Выписываем из клиники только тех неоперированных больных, у которых клинически и по данным дополнительного обследования не обнаружено желчнока-менной болезни и ее осложнений, а также тех, кому оперативное вмешательство противопоказано из-за тяжелых сопутствующих заболеваний. Внедрение разработанных показаний в практику работы клиники позволило за последние годы повысить оперативную активность при остром холецистите до 75 %. Большинство больных (80%) оперированы в первые 48 ч после госпитализации. Оперативное вмешательство проводим в дневное время квалифицированной бригадой хирургов. Одновременно обеспечиваются условия интраоперационной ревизии желчных протоков. Перечисленные обстоятельства способствовали снижению послеоперационной летальности до 1,1 %. Вместе с тем, описанная тактика исключает многократное поступление больного в стационар, так как причина рецидивов болезни (камни желчного пузыря) устранена. Благодаря этому уменьшается и число осложненных форм холецистита, что не только улучшает чисто лечебные показатели, но и дает немалый экономический эффект. Оперативные вмешательства при остром холецистите считаем целесообразным различать по срокам от начала заболевания — ранние и поздние, по показаниям к их выполнению — экстренные, срочные,

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ отсроченные и плановые. Ранними считаем операции, выполненные в первые 48—72 ч от начала заболевания, когда еще не успели развиться осложнения. Операции, произведенные в более поздние сроки, относим к поздним. Экстренными являются операции, выполненные по жизненным показаниям сразу после поступления больного в стационар. К срочным мы относим все остальные операции, выполняемые после курса интенсивной терапии в течение 12—72 ч с момента поступления в стационар и проведения исследований, направленных на уточнение данных о наличии желчнокаменной болезни. К отсроченными являются операции, выполненные в течение 3— 10 сут с момента поступления в стационар, после детального обследования всех органов и систем, установления диагноза желчно-каменной болезни. Такие операции нельзя считать плановыми, так как даже спустя 8—10 дней от начала заболевания у 40—50 % больных обнаруживаются деструктивные формы холецистита (В. И. Круч, 1975; Ю. Г. Шапошников, 1983; А. А. Шалимов и соавт., 1983). Плановыми можно назвать операции, которые выполняют через 1 —3 мес. после купирования острого холецистита. Таким образом, наиболее показанными следует считать ранние и срочные операции. Особенности хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого возраста. Летальность при лечении острых форм воспаления желчного пузыря у больных пожилого возраста в 5—10 раз выше, чем у лиц молодого возраста (Ю. М. Панцырев и соавт., 1979). Вопрос о хирургическом лечении острого холецистита у больных пожилого возраста приобретает особое значение, если учесть, что число таких больных составляет от 22 до 64,4 % (Б. А. Агеев и соавт., 1977; А. М. Ганичкин и соавт., 1977; А. А. Ашрафов и соавт., 1989; В. М. Буянов и соавт., 1989, 1990). Основной причиной быстрого прогрессирования острого холецистита у лиц пожилого возраста является нарушение гемоцирку-ляции в стенках желчного пузыря в результате тромбоэмболиче-ского поражения ветвей пузырной артерии. Такое поражение сосудов ведет к образованию очагов некроза в стенке желчного пузыря и прежде всего в слизистой оболочке. Прогрессированию процесса деструкции способствуют также атония желчного пузыря в результате значительной атрофии мышечного слоя, присоединение инфекции (С. С. Сорокин, А. С. Сорокин, 1978). В связи с первостепенным значением сосудистого фактора у больных пожилого возраста преобладает острый «бескаменный» холецистит (до 63 %, по данным А. Б. Галицкого и соавт., 1978). В связи с резким нарушением гемоциркуляции в стенке желчного пузыря и образованием очагов некроза вплоть до тотального поражения, естественным является и преобладание гнойных, деструктивных и осложненных форм острого холецистита у больных пожилого возраста. Так, по данным А. В. Сафонова (1977), количество гангренозных форм у них в 2 раза больше, а катаральных — более чем в 2 раза меньше по сравнению с лицами моложе 60 лет. Деструктивные формы острого холецистита у больных пожилого возраста достигают 80—91,3 % (А. В. Авдей, В. И. Дружинин, 1977; К. И. Мышкин и соавт., 1979). Следует отметить, что в этом возрасте острый воспалительный процесс на фоне желчно-каменной болезни протекает так же агрессивно, как и на фоне «бескаменного» холецистита. Частота гангренозной и флегмоноз-ной форм в сочетании с желчнокаменной болезнью составила 98,2 %, а без нее 92,1 % (А. М. Ганичкин и соавт., 1977). Однако при наличии камней в желчном пузыре острое воспаление желчного пузыря у таких больных осложняется перитонитом чаще, чем при «бескаменном» холецистите (В. Н. Климов, 1978). Деструктивный процесс в желчном протоке развивается в первые 24—72 ч у 50—91 % больных пожилого и старческого возраста (А. В. Авдей, В. И. Дружинин, 1977; В. Н. Климов, 1978). Немаловажным является и тот факт, что у больных пожилого возраста острый холецистит имеет ареактивное течение даже при наличии перитонита. Температура тела часто нормальная, мало изменена формула крови, отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина— Блюмберга. Все это создает определенные трудности в диагностике и оценке тяжести патологического процесса и ведет к запаздыванию госпитализации и оказанию хирургической помощи (Б. А. Королев и соавт., 1972; Е. Г. Гурова и соавт., 1975; Л. Д. Тараненко и соавт., 1976; Ю. М. Панцырев и соавт., 1990). Учитывая изложенное, считаем холецистэктомию необходимой также в тех случаях, когда калькулезный холецистит обнаруживают во время лапаротомии, предпринятой по поводу другого заболевания. Мнения хирургов относительно необходимости удаления желчного пузыря при «бескаменном» холецистите разноречивы. Хорошие отдаленные результаты операции получены лишь у 56 из 90 оперированных (А. Б. Галицкий и соавт., 1978). N. Т. Lygidakis (1981) сообщил о 95 % хороших результатов. Мы считаем, что при отсутствии камней холецистэктомия показана только тем больным, у которых заболевание проявляется типичными приступами холецистита, а при обследовании выявлены удлинение пузырного протока, плохое опорожнение желчного пузыря (до 24 ч и более) и стойкое, резистентное к антибактериальной терапии инфицирование его содержимого, не поддающиеся консервативному лечению, включая санаторно-курортное, в течение не менее 3 лет. Оперативному лечению подлежат также все случаи холестероза желчного пузыря, а также подозрений на рак желчного пузыря. Противопоказаний к хирургическому лечению больных с острыми и хроническими формами воспаления желчного пузыря мало. Опасность развития осложненных форм холецистита заставляет хирургов

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ придерживаться активной тактики. Болезни сердечно-сосудистой системы, других органов и систем, пожилой возраст не всегда являются противопоказанием к операции. Среди существующих способов хирургического лечения желчно-каменной болезни и воспалительных заболеваний желчного пузыря различают следующие: 1) холецистэктомия; 2) холецистостомия с марсупиализацией и на расстоянии; 3) идеальная холецистотомия. Холецистэктомия. Впервые удаление желчного пузыря предложил как лучший метод лечения желчнокаменной болезни Langenbuch (1882). Большую роль в разработке и усовершенствовании операции сыграл Kehr (1984, 1913). В России первым выполнил холецистэктомию Коссинский в 1886 г. Для укладки больного на операционном столе используют круглый валик. Диаметр его составляет 10— 12 см, длина равна ширине стола. Валик должен находиться на уровне Th12, что соответствует спереди уровню мечевидного отростка. Под грудную клетку подкладывают плоскую подушку, а операционный стол слегка наклоняют вправо. В настоящее время операционные оборудованы столами с автоматическими или ручными валиками-подъемниками, поэтому нет необходимости в предварительном подкла-дывании валика. При низких компенсаторных возможностях дыхательной и сердечно-сосудистой систем такую укладку больного не применяют, так как она отрицательно сказывается на гемо-динамике и легочной вентиляции. При холецистэктомии применяют только общее обезболивание (эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами). Разрез брюшной стенки должен обеспечивать доступ ко всем органам брюшной полости, максимальное щажение тканей брюшной стенки и в первую очередь нервных веточек, а также максимально предупреждать развитие послеоперационных грыж. Наиболее соответствует этим требованиям верхне-срединный разрез от мечевидного отростка до пупка. В случае короткого верхне-срединного расстояния мы продлеваем разрез вниз, огибая пупок справа, и заканчиваем его на 2 см ниже пупка. Эффективность наиболее часто применяемых при холецистэктомии разрезов (косые в правом подреберье, Рио Бранко, парамеди-анный, верхне-срединный) изучена А. Г. Земляным (1976, 1988). По данным автора, с точки зрения предупреждения послеоперационных грыж наиболее надежным оказался верхне-срединный разрез—грыжи развились у 2 (0,8%) из 248 больных. При использовании парамедианного разреза грыжи образовались у 7 (8,4%) из 83 больных, косых разрезов—у 34 (26,6%) из 128. Согласно нашим данным, из 800 больных, которым холецистэктомия была выполнена из верхнесрединного разреза, грыжи образовались лишь у 5 (0,6 %) больных, из которых 4 оперированы по поводу острого гнойного холецистита и у них было нагноение раны, Верхне-срединная лапаротомия обеспечивает хороший обзор и свободу манипуляций на внепеченочных желчных протоках. Однако при таком доступе несколько затруднено выделение дна желчного пузыря, особенно при наличии массивного перипузырного инфильтрата и растянутого желчного пузыря. Поэтому для успешного выполнения холецистэктомии требуется не только высокое мастерство самого хирурга, но и высококвалифицированная помощь ассистентов, а также хороший наркоз с полным расслаблением брюшной стенки. При остром холецистите с выраженным околопузырным инфильтратом, особенно у тучных больных с широкой грудной клеткой, отсутствии высококвалифицированной хирургической бригады и невозможности должного анестезиологического обеспечения операции считаем допустимым и целесообразным использование правого парамедианного или косого разреза в правом подреберье по Кохеру или Федорову. Во время операции хирург оценивает вид, форму желчного пузыря, способность его к опорожнению, определяет наличие камней и спаечного процесса, состояние окружающих органов. Как правило, при хроническом холецистите большая часть желчного пузыря свободна от спаечного процесса и доступна как осмотру, так и пальпаторному исследованию. Рубцовая деформация, изменение цвета серозного покрова свидетельствуют о наличии воспалительных изменений. Однако иногда желчный пузырь не изменен, спаечный процесс отсутствует, а хирург сразу начинает исследовать его путем пальпации. Мы рекомендуем в таких случаях осторожно острым и тупым путем отделить желчный пузырь от окружающих органов, главным образом от сальника, поперечной ободочной и двенадцатиперстной кишок, а затем пальцами правой руки в направлении от шейки ко дну осторожно прощупать его, чтобы мелкие камни не прошли через пузырный проток в общий желчный. Если желчный пузырь очень напряжен, не следует подвергать его грубому исследованию, так как возможны разрывы, проталкивание застрявшего камня из пузырного протока в общий желчный, что может вызвать осложнения в послеоперационный период. После наложения на дно такого пузыря кисетного серо-серозного шва тонкой нитью его пунктируют иглой, соединенной с отсосом. Содержимое отсасывают, иглу извлекают и кисетный шов затягивают. Место пункции прижигают 5 % спиртовым раствором йода. В таком опорожненном от желчи пузыре легко обнаружить даже мелкие конкременты, облегчается и сама задача удаления пузыря. Пункционную холецистографию во время операции для выявления камней в желчном пузыре мы не

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ выполняем. Безусловно, все манипуляции на желчном пузыре надо проводить с учетом той патологии, которая была установлена до операции. Так, обнаружение желчных камней по данным доопера-ционных исследований исключает необходимость пальпации желчного пузыря во время операции. Если же операцию выполянют по поводу «бескаменного» холецистита, то всегда требуется осторожное и тщательное исследование желчного пузыря и определение степени опорожняемости желчного пузыря. Степень функциональных нарушений желчного пузыря можно также уточнить путем интрадуоденального введения 50—60 мл 33 % раствора магния сульфата (проба МельтцераЛа-йона). Ретроградная холецистэктомия (удаление желчного пузыря от шейки). Этот метод удаления желчного пузыря является наиболее рациональным. Он заключается в следующем. Сначала в треугольнике Callot (рис. 51) и среди элементов печеночно-дуоденальной связки выделяют пузырные проток и артерию, общие печеночный и желчный протоки, пересекают между зажимами пузырные проток и артерию, после чего желчный пузырь удаляют из его ложа. Операция имеет ряд преимуществ. Рис. 51. Треугольник Callot: 1 — желчный пузырь; 2 — правая доля печени; 3 — правая ветвь собственной печеночной артерии; 4— правый печеночный проток; 5— левый печеночный проток; 6— левая ветвь собственной печеночной артерии; 7—левая доля печени; 8—собственная печеночная артерия; 9 — правая желудочная артерия; 10 — общая печеночная артерия; 11— желудочно-дуоденальная артерия; 12 — общин желчный проток; 13 — общий печеночный проток; 14 — пузырный проток; 15 — пузырная артерия; 16 — треугольник Callot 1. Сразу же после выделения пузырного протока можно проводить манометрию, холангиографию, зондирование общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Полученные в этот период результаты наиболее достоверны, так как не нанесена большая травма и иннервация, а следовательно, и функция желчевыводящих путей, существенно не нарушены. 2. Исключаются условия для проталкивания мелких камней из желчного пузыря в общий желчный проток, что исключает возможность осложнений. 3. Пузырную артерию перевязывают до иссечения желчного пузыря. Это значительно уменьшает кровоточивость при выделении желчного пузыря из его ложа. 4. Предотвращаются случайные повреждения магистральных желчных протоков, так как выделение и пересечение пузырных протока и артерии осуществляются под визуальным контролем. Вначале рассекают спайки между стенками желчного пузыря и окружающими органами (сальником, толстой и двенадцатиперстной кишками, желудком). Если нет твердой уверенности в том, что желчный пузырь должен быть удален, его надо захватывать не грубыми зажимами, а длинным анатомическим пинцетом. Это позволяет избежать смещения камней в сторону шейки пузыря и грубой травмы. После выделения желчного пузыря до самой шейки его захватывают в шеечной области окончатым зажимом. Легкой тракцией хирург натягивает шейку и делает надрез серозной оболочки печеночно-дуоденальной связки по ее правому краю, несколько ниже шейки желчного пузыря (рис. 52). Жировую ткань связки раздвигают изогнутым зажимом и тупфером до тех пор, пока не станет видимым пузырный проток. Следуя по нижнему краю пузырного протока тупфером и дис-сектором, выделяют его до обнажения места подхода к общему печеночному протоку. Надо дифференцировать пузырный, общие печеночный и желчный протоки и место их слияния. Затем, продолжая тупо и остро препарировать в пространстве между шейкой пузыря и общим печеночным протоком, выделяют всю окружность пузырного протока. Если до операции были сомнения в наличии патологии со стороны магистральных желчных протоков (желтуха, перемежающаяся желтуха, тени желчных камней на внутривенных или пероральных холангиограммах, холангит, расширенный общий желчный проток), делают продольный надрез пузырного протока, общий желчный проток интубируют тонкой (диаметром не менее 1,5 мм) полихлорвиниловой трубкой, которую фиксируют кетгуто-вой лигатурой, наложенной на пузырный проток снаружи и ниже надреза. Выполняют холангиоманометрию, дебитометрию и холан-гиографию. Если указанных сомнений нет или имеется доопераци-онная ретроградная холангиограмма, пузырный проток не вскрывают. Указательный палец левой или правой руки вводят в сальниковое отверстие и пальпируют дистальный конец пузырного и общий желчный протоки между указательным и большим пальцами. Эта манипуляция необходима для обнаружения мелких камней в пузырном протоке, которые могут проскользнуть в общий желчный проток при наложении зажима на пузырный проток, особенно во время операции по поводу «отключенного» желчного пузыря. Такие камни не следует смещать в сторону желчного пузыря. Зажим накладывают ниже

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ вклиненного камня. В тех же случаях, когда камень находится у самого места впадения пузырного протока в общий желчный, зажимы накладывают на пузырный проток несколько выше камня, рассекают пузырный проток над камнем; после удаления камня накладывают зажим ниже разреза общего желчного протока. Если пузырный проток не содержит камней, то изогнутый зажим накладывают на него в поперечном направлении, отступя от места его впадения в общий желчный проток на 0,5—0,6 см. Второй изогнутый зажим накладывают па пузырный проток выше первого ближе к желчному пузырю. После этого можно пересечь пузырный проток между зажимами, но лучше после наложения зажимов на пузырный проток найти и пересечь между двумя зажимами пузырную артерию, так как при сохраненной артерии тракция за шейку желчного пузыря может вызвать разрыв пузырной артерии. Можно вначале найти и пересечь пузырную артерию, а потом уже выполнять Рис. 52. Комбинированная холецистэк- манипуляции на пузырном протоке. Пересечение пузырной артерии томия от шейки, а затем от дна желчзначительно облегчает выделение пузырного протока. Искать ного пузыря пузырную артерию следует в треугольнике Callot. В одних случаях ее легко обнаружить, в других — ткань в области треугольника Callot состоит из плотных волокон и в ней трудно выделить сосуд. Поэтому шейку желчного пузыря приподнимают и освобождают от окружающих тканей по направлению к телу пузыря. При потягивании за шейку пузыря артерия натягивается, что значительно облегчает ее поиски. Но не всякий сосуд, который находится в треугольнике Callot, будет обязательно пузырной артерией. Надо отличать ее от правой почечной, добавочной печеночной и других аномальных сосудов и желчных протоков. Кроме того, пузырная артерия может быть двойной. Когда пузырная артерия тщательно опознана и освобождена, на нее накладывают длинный изогнутый зажим, ближе к задней стенке пузыря и параллельно с ней. Второй зажим накладывают на стенку желчного пузыря и между зажимами пузырную артерию перерезают. Культю ее перевязывают тонким капроном или шелком. После пересечения между двумя зажимами пузырного протока и перевязки пузырной артерии можно удалять желчный пузырь. Сначала его отделяют ножницами от ложа снизу вверх. При этом по обе стороны от пузыря стараются сохранить возможно более широкие полосы брюшины, чтобы потом можно было перитонизи-ровать печеночное ложе. Для этого скальпелем подсекают серозную оболочку по правому и левому краям желчного пузыря, начиная от шейки. У дна желчного пузыря оба разреза подковообразно соединяют, и брюшину у края печени захватывают зажимом и натягивают вверх. Маленьким тупфером или ножницами находят нужный слой и желчный пузырь выделяют из его ложа, по возможности субсерозно. При этом почти всегда обнаруживается несколько мелких сосудистых стволиков (добавочные воротные вены, реже—добавочные печеночно-пузырные протоки), которые захватывают изогнутыми зажимами и перевязывают. У большинства больных мы несколько отступаем от методики классической ретроградной холецистэктомии и после пересечения пузырных артерии и протока продолжаем выделение желчного пузыря от дна. Такая методика значительно облегчает технику операции, предотвращает надрывы ложа пузыря, серозной оболочки и «случайное» вскрытие желчного пузыря. Затем печеночное ложе пузыря покрывают марлевой салфеткой и прижимают печеночным зеркалом. Культю пузырного протока, взятую на зажим, подтягивают и тщательно препарируют до места впадения пузырного протока в общий желчный проток. При этом пересекаются все ткани вокруг пузырного протока вместе с мелкими сосудами и нервами, идущими от печеночных сплетений. Кровотечение из мелких сосудов останавливается либо самостоятельно, либо путем лигирования тонким капроном. Целью такой препа-ровки является оставлйя|й максимально короткой культи и пересечение нервных веточек =у места перевязки культи капроновой лигатурой для предотвращения развития невромы. Просматривают проявленные к этому времени холангиограммы, и если они оказались нормальными, удаляют катетер из пузырного протока. Для этого скальпелем перерезают удерживающую его нить, катетер извлекают и в тот же момент изогнутым зажимом, который держат наготове, захватывают культю пузырного протока. Последнюю натягивают и перевязывают. Как правило, на культю протока накладывают двойную лигатуру, вначале шелковую или капроновую, а ближе к общему желчному протоку — кетгутовую. Остаток пузырного протока отсекают. При выполнении препаров-ки пузырного протока не следует забывать о возможных аномалиях развития самого пузырного протока и о возможных вариантах его впадения в общий желчный проток, а также о наличии дополнительных протоков, впадающих в пузырный проток. Не следует увлекаться препаровкой острым путем места впадения пузырного протока в общий желчный, так как при этом возможно случайное повреждение общего печеночного протока. Культю пузырного протока надо перевязывать только тогда, когда совершенно четко установлено отсутствие изменений в общем желчном протоке. И все же оставление излишне длинной культи следует считать технической ошибкой. Трудно согласиться с мнением некоторых хирургов о том, что длинная культя, вследствие накопления в ней желчи, расширяется и увеличивается, образуя «ложный пузырь», и что в ней реформируются камни, вызывающие рецидивы печеночной колики. Скорее следует согласиться с С. П. Федоровым (1931), который считает, что «ложные пузыри» возникают в результате неполной холецистэктомии, выполненной недостаточно опытным хирургом, и что не следует иссекать и

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ перевязывать пузырный проток слишком близко к общему желчному, так как в этом случае может образоваться желчный свищ (если лигатура соскальзывает) или рубцовое сужение общего желчного протока (если в лигатуру попадает часть его стенки). Учитывая сказанное, мы рекомендуем заканчивать тщательную препаровку пузырного протока в 5—6 мм от печеночно-желчного протока с таким расчетом, чтобы его можно было надежно перевязать, причем надо следить за тем, чтобы в просвете культи не оставалось желчного камня или песка. Перитонизация культи пузырного протока излишня и иногда даже вредна, так как она может вызвать сужение общего желчного протока, а при просачивании желчи и скоплении ее под брюшиной печеночнодуоденальной связки развивается фиброзный пе-рихоледохит с Рубцовым сдавлением общего желчного протока. Лучше оставить перевязанную культю пузырного протока свободной и подвести к ней дренаж. Перитонизацию культи пузырного и печеночно-желчного протоков мы производим лишь при наличии свободно свисающих брюшинных листков печеночно-дуоденальной связки. Брюшинные листки сшиваем тонким кетгутом. После этого приступают к перитонизации ложа желчного пузыря. Ложе ушивают непрерывным кетгутом вблизи культи пузырного протока, натягивая зажим, наложенный у края печени. Хирург должен убедиться в том, что первый стежок не затянут слишком туго, так как существует опасность захвата правого печеночного протока или артерии. Если края брюшины у печеночного ложа тонки и могут порваться, то можно захватить немного паренхимы печени и ткани на дне ложа, чтобы не образовалось замкнутой полости. Ложе желчного пузыря должно быть по возможности полностью перитонизировано. У большинства больных, оперированных по поводу острого деструктивного холецистита, ложе не ушивают. Кровоточащие сосуды ложа коагулируют коагулятором или горячим воздухом. Правое подпеченочное пространство в области культи пузырного протока, как правило, дренируют резиновой трубкой с несколькими отверстиями на конце. Выводят дренаж через отдельный прокол брюшной стенки справа, где его фиксируют к коже одним швом. Подпеченочное пространство промывают раствором антибиотиков, которые затем отсасывают. Прежде чем наложить на рану швы, большой сальник прокладывают между нижней поверхностью печени и двенадцатиперстной кишкой. Дренирование брюшной полости после холецистэктомии обязательно при всех формах гнойного воспаления желчного пузыря, а при наличии околопузырного абсцесса необходимо дренирование двумя дренажами для постоянного промывания гнойной полости. Марлевые тампоны мы не применяем. Наши наблюдения показали, что введение 2—3 трубчатых дренажей и активное промывание подпеченочного пространства при деструктивных формах острого холецистита с околопузырным абсцессом значительно надежнее предотвращает прогрессирование перитонита, чем попытка отграничения от брюшной полости тампонированием. У больных с хорошо ушитым ложем желчного пузыря можно отказаться от дренирования. Отказ от дренирования имеет свои положительные стороны. У 52 больных, оперированных в клинике КНИИКЭХ без применения дренажа, в послеоперационный период боль была менее выражена, что создавало предпосылки ранних активных движений и, следовательно, ранней выписки из стационара. На основании собственного опыта и данных литературы мы считаем, что отказ от дренирования брюшной полости после холе-цистэктомии у отдельных больных может облегчить течение послеоперационного периода, сократить сроки нетрудоспособности. Такой метод оперирования допустим в следующих случаях: 1) при неосложненном холецистите; 2) при полной уверенности в хорошем ушивании ложа желчного пузыря («сухое ложе»). Антеградная холецистэктомия состоит в удалении пузыря от дна к шейке и используется в тех случаях, когда встречаются технические трудности во время препаровки и выделения элементов в области шейки пузыря. Они могут быть обусловлены наличием анатомических вариантов или значительными Рубцовыми и инфильтративными изменениями, при которых невозможно отыскать пузырный проток. Прежде антеградную холецистэкто-мию считали методом выбора и безопасным вмешательством (И. Н. Ищенко, 1960), однако впоследствии хирурги отказались от такой оценки операции (И. М. Тальман, 1963; И. Литтман, 1954). Это объясняется тем, что при выделении желчного пузыря от дна наблюдается большая кровоточивость, чем при ретроградной холецистэктомии, так как пузырную артерию перевязывают только после выделения пузыря. Изливающаяся кровь заполняет операционное поле и затрудняет препаровку, а также выделение протоков и сосудов у шейки желчного пузыря. Методика операции. Дно желчного пузыря захватывают окончатым зажимом. Брюшину над пузырем, в месте перехода ее на печень, надсекают скальпелем с обеих сторон. Применяют также гидравлическую препаровку путем инъекции раствора новокаина под брюшину. Обе линии разреза соединяют в области дна. После этого ножницами, маленьким тупфером или пальцем желчный пузырь выделяют из печеночного ложа, продвигаясь к шейке. Обычно такое выделение сопровождается большой кровоточивостью, потому что пузырная артерия еще не перевязана. Кровотечение останавливают прижатием марлевого тампона, наложением зажимов и лигатур на отдельные сосуды большого диаметра. Особенно осторожно надо выделять желчный пузырь у его шейки. Пузырная артерия может быть случайно перерезана. В таком случае ее надо сразу захватить зажимом и перевязать (перерезанный сосуд сильно сокращается и уходит глубоко в печеночно-дуо-денальную связку, что существенно осложняет операцию). Подтягивая дно пузыря зажимом, рассекая ткани позади его шейки, все время пальпируя и придерживаясь стенки желчного пузыря, достигают пузырных артерий и протока. Надо тщательно отдифференцировать их, прежде чем наложить зажим и пересечь. Два длинных изогнутых зажима накладывают на

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ пузырную артерию и между ними ее пересекают, а затем перевязывают возможно ближе к желчному пузырю, чтобы вместе с ней не перевязать печеночную артерию. Если в шейке пузыря находится большой камень, его захватывают левой рукой, вводят указательный палец позади пузырного протока и на кончике пальца производят рассечение окружающих тканей, после чего тщательно выделяют пузырный проток. Его отжимают на 5—6 мм от общего желчного протока и пересекают. Необходимо следить за тем, чтобы вместе с пузырным протоком пересечь и общий желчный проток. Желчный пузырь удаляют, а культю пузырного протока перевязывают или двойной лигатурой (кетгутом ближе к протоку и шелковой дистальнее), или одной шелковой. Затем перитонизируют печеночное ложе пузыря, дренируют подпеченочное пространство и накладывают швы на брюшную стенку. Атипичная холецистэктомия с предварительным рассечением стенки желчного пузыря. В особенно трудных случаях, когда инфильтраты и сращения окружают не только пузырь, но и шейку, пузырный и желчный протоки, а также при резких патологических изменениях стенки желчного пузыря типичная холецистэктомия невозможна. Усердные поиски пузырного протока в инфильтрате могут оказаться опасными, тем более, что ни осмотр, ни прощупывание часто не позволяют даже определить, где находится шейка пузыря. Поэтому, как указывает С. П. Федоров (1904), ничего не остается, как вскрыть пузырь, освободить его от содержимого и изнутри определить положение шейки. Желчный пузырь рассекают (рис. 53) по его продольной оси и накладывают зажимы на сильно кровоточащие края раны. В желчный пузырь вводят указательный палец левой руки и под контролем его иссекают пузырь, выделяя его ножницами или скальпелем из инфильтрата и отделяя от печени. Таким путем постепенно подходят к шейке, лигируют путем обкалывания инфильтрированную клетчатку и рассекает ее, придерживаясь стенки. Обычно вместе с клетчаткой удается перевязать и ветви пузырной артерии. В противном случае артериальную веточку захватывают зажимом и прошивают. Из просвета пузыря в пузырный и общий желчный протоки вводят пуговчатый зонд, а затем тонкую полиэтиленовую трубку для холангиографии. Ориентируясь по зонду или по данным холангиографии, выделяют, берут на зажим, пересекают и перевязывают пузырный проток и удаляют желчный пузырь. Наиболее опасным моментом операции является выделение шейки, запаянной в инфильтрате. Позади нее находятся крупные сосуды, а сбоку, у начала пузырного протока, может быть припаян печеночный проток. Поэтому необходимо соблюдать особую осторожность: надо выделять шейку как можно ближе к стенкам пузыря и пузырного протока и оперировать под контролем введенного в полость пузыря пальца левой руки. У тяжелобольных пузырь ампутируют, оставляя шейку, слизистую оболочку выжигают или соскабливают культю протока и по возможности зашивают ложе узловыми П-образными швами. Субсерозная холецистэктомия. Иногда двенадцатиперстную кишку невозможно отделить от желчного пузыря. В таких случаях применяют субсерозную холецистэктомию, которую в 1892 г. описал Doyen и в 1906 г.— Witzel. Делают поверхностный надрез брюшины, покрывающей пузырь в области дна, стремясь попасть в слой между мышечной и серозной оболочками. Когда утолщенная серозная оболочка остается на соседних органах, медленно извлекают желчный пузырь. Недостатком метода является значительное кровотечение, так как пузырную артерию можно перевязать только после выделения желчного пузыря. В некоторых случаях сращения в области шейки и пузырного протока менее плотные и удается препарировать треугольник Callot.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Рис. 53. Атиничная холецистэктомия с предварительным рассечением стенки желчного пузыря (объяснение в тексте) Холецистэктомия при сморщенном пузыре. Трудность операции состоит в том, что иногда невозможно отыскать желчный пузырь. Плотные рубцовые ткани подтягивают сморщенный желчный пузырь к воротам печени и замуровывают полностью в глубоком печеночном ложе. Пузырный проток, как и вся печеночно-дуоденальная связка, укорочен, маленький желчный пузырь полностью располагается на печеночно-желчном протоке, что значительно усложняет операцию. В таком случае надо найти верхний край двенадцатиперстной кишки и общий желчный проток. Последний почти всегда утолщен, так как содержит камни. Затем пунктируют общий желчный проток и выполняют холангио-графию. Желчный пузырь удаляют только в том случае, если он содержит камни. Нередко же его оставляют на месте, ограничиваются только удалением камней и восстановлением нормального желчеоттока. И. Н. Ищенко (1960), W. Hess (1961) рекомендуют в подобных случаях производить экстирпацию лишь освобожденной и видимой части стенки желчного пузыря и выжигание остальной части, лежащей в печеночном ложе. Чреспеченочная холецистэктомия. В тех редких случаях, когда желчный пузырь совершенно не виден, расположен внутри паренхимы печени или к нему нельзя подойти со стороны нижней поверхности печени, Mirizzi (1957) предложил выполнять чреспеченочную холецистэктомию. Пунктируют печень со стороны верхней ее поверхности, чтобы ь уточнить расположение желчного пузыря. Паренхиму печени рассекают сверху по оси желчного пузыря и обнажают его. Рассечение печени не сопровождается большим кровотечением, потому что в таких случаях паренхима в зоне пузыря склерозирована и плотна. Желчный пузырь вскрывают, удаляют его содержимое и производят холецистэктомию. Частичная холецистэктомия (мукоклаза). Иногда главная сложность состоит в том, что желчный пузырь и особенно его шейку невозможно отделить от печени без значительного повреждения с последующим кровотечением. Поэтому вместо того чтобы после холецистэктомии оставлять сильно кровоточащую рану печени, лучше оставить на месте те участки желчного пузыря, которые приращены к ней. Ножницами и пинцетом удаляют остальные участки желчного пузыря. Около '/в стенки его остается на печени. Выскабливают острой ложкой или коагулируют термокаутером слизистую оболочку на оставшихся участках, смазывают их спиртовым раствором йода и поверх кладут дренаж. Этот метод предложил Мауо (1900). В 1923 г. Pribram предложил операцию, известную под названием «мукоклаза». Она заключается в следующем. Пункцией освобождают желчный пузырь от , жидкого содержимого и вскрывают от дна до шейки по передней поверхности продольным разрезом. Затем, протерев изнутри пузырь сухими салфетками и удалив камни, сгустки слизи и крови, диатермокоагулятором глубоко выжигают всю слизистую оболочку пузыря и его шейки; пузырь зашивают так, чтобы по линии швов стенки соприкасались между собой ввернутыми внутрь, покрытыми серозной оболочкой поверхностями. Пузырный проток и артерию предварительно перевязывают. Если перевязка невозможна, слизистую оболочку пузырного протока тоже выжигают. В результате этой операции на месте бывшего желчного пузыря со временем образуется фиброзный тяж. Излечение больных возможно в тех случаях, когда иссечение пузыря острым путем очень опасно или

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ невозможно. Однако операцию производят в исключительных случаях, так как иногда образуется карцинома в фиброзном тяже. Холецистэктомия при водянке и эмпиеме желчного пузыря. Желчный пузырь может быть таким напряженным, что его нелегко захватить зажимом, не повредив стенку. Кроме того, большие размеры напряженного пузыря затрудняют доступ к элементам печеночно-дуоденальной связки. В таких случаях необходимо аспирировать содержимое желчного пузыря. На дно его накладывают кисетный серозный шов. В центре этого шва стенку пузыря прокалывают толстой иглой, соединенной при помощи гибкой трубки с электроотсосом. Содержимое отсасывают и в момент извлечения иглы затягивают и завязывают кисетный шов, закрывая пункционное отверстие. При водянке или эмпиеме желчного пузыря всегда надо искать камень в пузырном протоке. Если он находится возле самого входа в общий пузырный проток и не поддается смещению, то очень трудно найти достаточно места для наложения лигатуры или введения трубки для холангиографии. В таком случае надрезают стенку пузырного протока над камнем и удаляют его. Холецистэктомия при остром холецистите.Иссечение остро воспаленного желчного пузыря редко представляет большие трудности. Обширные рыхлые спайки легко разъединяются пальцем. Однако манипуляции необходимо производить осторожно, так как гиперемированные ткани могут сильно кровоточить. Туго наполненный желчный пузырь надо всегда освобождать путем пункции. В некоторых случаях после вскрытия брюшной полости в области желчного пузыря обнаруживается конгломерат воспаленного, утолщенного сальника, приросшего в его стенкам. Особенно выражено сращение в области дна пузыря. Здесь сальник иногда приходится пересекать на зажимах и перевязывать, оставляя небольшой участок его на дне пузыря. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить поперечную ободочную кишку. Перед началом отделения сальника операционное поле надо тщательно изолировать марлевыми салфетками от остальной брюшной полости, чтобы предотвратить загрязнение ее содержимым пузыря, которое может вылиться наружу из уже имеющегося перфорационного отверстия, прикрытого приращенным сальником, или возникшего при выделении тонкой или некротизированной стенки желчного пузыря. Кроме того, источником загрязнения может быть серозно-гнойная жидкость или гной, скапливающийся между печеночным ложем и желчным пузырем при гнойном пери-холецистите. Изливающуюся жидкость все время отсасывают. При случайном разрыве стенки желчного пузыря отверстие можно закрыть с помощью зажима, но если стенки некротически изменены, необходимо широко вскрыть полость пузыря, удалить все содержимое, продезинфицировать изнутри спиртовым раствором йода, умеренно туго выполнить ее сухой марлей и зашить разрез наглухо шелковыми швами, захватывая и оставленный материал. Очистив операционное поле, продолжают выделять желчный пузырь как от дна, так и от шейки. Сильно потягивать за желчный пузырь нельзя, так как можно легко оторвать его. Наибольшую опасность представляют выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в отечной печеночно-дуоденальной связке. При удалении остро воспаленного желчного пузыря невозможно сохранить брюшинный покров его для перитонизации ложа. Остается обнаженная и иногда кровоточащая поверхность. Кровотечение можно остановить введением тампона в ложе пузыря на несколько минут. Если же в отдельных участках оно продолжается, производят электрокоагуляцию сосудов либо накладывают кетгутовые П-образные швы вокруг этих участков, захватывая фиброзную оболочку печени по обе стороны ложа. Такие швы нельзя завязывать слишком туго, иначе они прорезают паренхиму печени. Почти всегда можно остановить кровотечение, не оставляя после операции в ложе желчного пузыря марлевые тампоны или другие гемостатические средства, так как они могут вызывать развитие прогрессирующего облитерирующего холангита. Холецистэктомия при отсутствии пузырного протока. Единичные крупные камни, располагающиеся в области шейки желчного пузыря, могут постепенно расширять пузырный проток и мигрировать в общий желчный проток, образуя полость на месте слияния пузырного протока с общим желчным и печеночным. Желчный пузырь при этом как бы превращается в дивертикул общего желчного протока. При подозрении на такую патологию разрезают над камнем стенку желчного пузыря в месте перехода его в общий желчный проток в направлении, перпендикулярном к оси общего печеночного протока, и удаляют камень. Оставшуюся полость тщательно исследуют визуально и зондом. Обычно в ней обнаруживают 2 отверстия: вверху—общего печеночного протока, откуда поступает желчь, внизу — общего желчного протока. Если же камень находился только в шейке желчного пузыря, то из полости может быть только один ход — в пузырный проток. В сомнительных случаях не следует полагаться на данные осмотра полости. Надо ввести в нее катетер, закрыть стенку несколькими швами вокруг него и выполнить холангиографию. Если камень, локализующийся в шеечном отделе желчного пузыря, вызвал пролежень в пузыре и в стенке общего печеночного протока и пузырный проток отсутствует вовсе, необходимо пластическое замещение дефекта с помощью петли тонкой кишки на наружном дренаже или без него в зависимости от ширины общего печеночного протока. В том случае, когда часть пузырного протока все же сохранена, пластику дефекта можно выполнить с его помощью. Если стенка желчного пузыря жизнеспособна, при отсечении его оставляют часть стенок и на наружном дренаже осуществляют пластическое замещение дефекта. Все эти вопросы будут подробно освещены при

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ изложении принципов лечения непроходимости желчных протоков. Холецистэктомия при внутренних желчных свищах. Большинство внутренних желчных свищей до операции не диагностируют. При этой патологии обнаруживаются плотные сращения желчного пузыря с поперечной ободочной и двенадцатиперстной кишками. При попытке выделить желчный пузырь неожиданно вскрывается просвет свища. Главное — своевременно обнаружить отверстие в кишке. Иногда оно остается незамеченным, так как предполагают, что надорван желчный пузырь. Поэтому при непреднамеренном вскрытии желчного пузыря тщательно исследуют ближайший отдел кишки. Обнаружив свищ, полностью отсекают его от кишки. Отверстие в желчном пузыре временно закрывают швом или зажимом, а кишку (поперечную ободочную или двенадцатиперстную) препарируют и по краю свищевого отверстия иссекают узкую полоску ее стенки в пределах здоровых тканей. Зашивают кишку в поперечном направлении двухрядным швом. Попытка разделения желчного пузыря и кишки при пузырно-кишечном свище нередко приводит к повреждению серозного покрова кишки на значительном протяжении. Последующая перито-низация может сузить просвет кишки. Кроме того, необходимо помнить, что сращение может быть обусловлено прорастанием опухоли желчного пузыря в кишку. При выявлении пузырно-кишечного свища мы производим клиновидную резекцию кишки в пределах здоровых тканей, не разделяя самого свища. Участок стенки кишки, вовлеченный в свищ, удаляем вместе с желчным пузырем. Целость кишки восстанавливаем путем наложения швов. Операция по поводу пузырно-кишечного свища, в силу создавшихся анатомических особенностей, может потребовать выполнения нестандартного вмешательства. Так, мы оперировали больную, у которой на фоне острого флегмонозного холецистита был обнаружен пузырно-дуоденальный свищ с дефектом стенки кишки размерами 3,5х6 см. Ушивание кишки было невозможным, поэтому решено было закрыть дефект за счет желудка. Из верхнего края свищевого отверстия по передней поверхности двенадцатиперстной кишки с переходом на привратник и антральный отдел желудка произведен разрез длиной около 7 см. Двенадцатиперстная кишка и желудок сшиты по типу гастродуоденостомии по Finney. Установлен зонд для постоянной аспирации желудочного содержимого. Послеоперационный период протекал без осложнений. Следует помнить о возможном выпадении через свищевое отверстие из желчного пузыря в просвет кишки камней, которые впоследствии могут вызывать непроходимость кишечника. Их может быть несколько и они могут находиться в различных отделах кишечника. Такие камни, особенно при наличии больших свищевых отверстий, должны быть найдены и удалены. После этого холецист-эктомию продолжают одним из описанных способов. Холецистэктомия после холецистостомии. В свищевой ход вводят 1—2 % спиртовой раствор метиленового синего или бриллиантового зеленого, тампонируют и наружное отверстие зашивают. Кожный разрез проводят так, чтобы он веретенообразно окаймлял наружное отверстие свища. При рассечении последующих слоев брюшной стенки иссекают желчный ход, по возможности оставляя его связанным с дном желчного пузыря. Выполняют лапаротомию. Разделяют сращения между краем печени и брюшной стенкой. После этого желчный пузырь обычно становится достаточно подвижным и его можно удалить одним из типичных методов. Холецистэктомия при синдроме портальной гипертензии. Особенности оперативного вмешательства в условиях портальной гипертензии связаны с повышенной кровоточивостью. Мельчайшие сосуды печеночно-дуоденальной связки, которые обычно пересекают во время выделения пузырного и общего желчного протоков, становятся источником значительного кровотечения. Вместе с кровью из отечных тканей поступает тканевая жидкость, что еще более затрудняет манипуляции хирурга. Повышенное давление и снижение свертывания крови способствуют большой кровопотере. Кроме того, обычно незаметные мелкие вены печеночно-дуоденальной связки при синдроме портальной гипертензии значительно увеличиваются в диаметре, что препятствует быстрой идентификации пузырных артерий и протока. В связи с перечисленными особенностями холецистэктомию в условиях портальной гипертензии должен выполнять высококвалифицированный хирург. Обязательным требованием является тщательная поэтапная остановка кровотечения из мелких сосудов электрокоагуляцией, из более крупных — лигированием. Осложнения после холецистэктомии. Несмотря на тщательно разработанные показания к этой операции, технику операции, послеоперационное ведение и профилактику послеоперационных осложнений, избежать технических ошибок, опасных ситуаций и осложнений после операции очень трудно, тем более, что в последние годы эту операцию стали выполнять и хирурги, не имеющие достаточного опыта в хирургии желчевыводящих путей. Все осложнения можно разделить на 2 группы: 1) возникающие во время операции; 2) развивающиеся в послеоперационный период. Осложнения, возникающие во время операции, являются самыми опасными. И если опытный хирург, как правило, быстро находит оптимальный выход из создавшегося положения, то малоопытный теряется даже в несложных ситуациях, которые возникают почти у каждого 3—4-го больного. Среди осложнений, возникающих во время операции, можно выделить следующие: 1) отрыв или повреждение пузырной артерий; 2) повреждение печеночной артерии; 3) повреждение воротной вены; 4)

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ отрыв и непреднамеренная перерезка пузырного протока; 5) повреждение общего печеночного протока; 6) вскрытие двенадцатиперстной или ободочной кишки. 1. Отрыв или повреждение пузырной артерии. Это осложнение встречается наиболее часто, но при правильной тактике не представляет опасности. Если пузырная артерия обрывается или выскальзывает из зажима после пересечения, то центральная культя ее может уйти глубоко в толщу печеночно-дуоденальной связки под печеночный проток. Самая частая ошибка состоит в том, что хирург пытается вслепую захватить сосуд зажимом. Это, как правило, приводит к, повреждению печеночного протока или печеночной артерии. При повреждении пузырной артерии ее захватывают зажимом только в том случае, если она ясно видна. В противном случае отыскивают артерию путем препаровки. Для этого выделяют общий печеночный проток несколько выше, отпрепаровывают серозный покров печеночно-дуоденальной связки влево, чтобы обнажить место отхождения пузырной артерии от правой печеночной. От пузырной артерии надо отличать правую печеночную, перевязка которой грозит ишемическим некрозом правой доли печени. Необходимо также всегда помнить об анатомических вариантах отхождения пузырной артерии и учитывать то обстоятельство, что примерно в 20 % случаев пузырная артерия начинается вне треугольника Callot. Если кровотечение обильное, на короткое время (не более чем на 15—30 мин ввиду возможности развития гиповолемического шока) зажимают печеночно-дуоденальную связку вначале пальцами, а затем мягким кишечным зажимом. Для этого указательный палец левой руки или одну браншу зажима заводят в сальниковое отверстие. Пережатие печеночно-дуоденальной связки приводит к немедленной остановке кровотечения. Представляет большую опасность обкалывание (пришивание) кровоточащего участка вместо наложения зажима и лигатуры. Лишь при отрыве пузырной артерии от печеночной на рану накладывают шов атрав-матической иглой так, чтобы не сузить ее просвет. 2. Повреждение печеночной артерии. При сложных холецист-эктомиях может быть повреждена правая или собственная печеночная артерия. Левая и общая печеночная артерии находятся далеко от опасной зоны и практически никогда не повреждаются. Следует иметь в виду, что перевязка общей печеночной артерии обычно не связана с большим риском, так как артериальное кровоснабжение печени при этом может оставаться удовлетворительным благодаря наличию коллатералей (желудочные, желудочно-сальниковые и панкреатодуоденальные артерии). Учитывая сказанное, при повреждении собственной или правой печеночной артерии следует накладывать сосудистый шов по типу «конец в конец». Для этого вначале, при возникновении сильного артериального кровотечения, зажимают печеночно-дуоденальную связку, а затем тщательно отпрепаровывают место повреждения. Если наложить шов не удается, то жизнь больного в опасности. 3. Повреждение воротной вены. Если во время холецистэктомии повреждена воротная вена, то необходимо сначала сдавить печеночно-дуоденальную связку рукой, а затем мягким кишечным зажимом попыпаться восстановить непрерывность сосуда наложением сосудистого шва по типу «конец в конец» либо при помощи протеза. Если это невозможно, отток крови из портальной системы необходимо обеспечить наложением портокавального, спленоренального или мезентерикокавального анастомоза. От наложения такого анастомоза можно воздержаться только в том случае, если перевязка воротной вены не сопровождается подъемом портального давления выше 25 мм вод. ст., что бывает при существовании естественных портокавальных анастомозов вследствие имеющихся нарушений проходимости воротной вены. Давление при этом измеряют при помощи катетеризации вены брыжейки тонкой кишки. При отсутствии коллатералей перевязка воротной вены приводит к смертельному исходу в течение ближайших часов вследствие нарушения гемодинамики и гиповолемического шока. 4. Отрыв и непреднамеренная перерезка пузырного протока. При сильном потягивании за желчный пузырь во время антеград-ной холецистэктомии возникает опасность отрыва пузырного протока. Непреднамеренная перерезка пузырного протока может иметь место при грубых патологоанатомических изменениях в области шейки желчного пузыря. В подобных случаях крайне трудно найти культю пузырного протока, так как она сокращается и уходит глубоко в печеночно-дуоденальную связку. Несмотря на трудности, культю пузырного протока надо найти и перевязать, а при обрыве ее у места впадения в общий желчный проток дефект стенки протока ушить атравматичным шовным материалом 4/0, 5/0, а если проток тонкий — поперечно. Поиски пузырного протока может облегчить введение раствора метиленового синего в общий желчный проток после пункции его. Вводимый под небольшим давлением красящий раствор выделяется через стенки протока, что облегчает его обнаружение. Определенную помощь может оказать также интраоперационная холангиография после пункции желчных протоков. Как правило, холангиограмма дает необходимые сведения о положении культи пузырного протока. Данные манометрии ничего не говорят, пока раскрыта культя пузырного протока. 5. Повреждение общего печеночного и общего желчного протоков — довольно частое и тяжелое осложнение. Даже после его устранения операция уже не гарантирует хороших отдаленных результатов. Если же хирург не заметил своей ошибки, то это осложнение вызывает опасные последствия. К сожалению, такие ошибки допускают не только малоопытные, но и известные хирурги. Так, по данным Kehr (1913), подобные осложнения имели место у 20 (1 %) из 2000 оперированных. Мы наблюдали его у 3 (0,1 %) из 2916 больных, которым была выполнена холецистэкто-мия. Еще в 1930 г. 3. Т. Кисель нашел в литературе описание 83 случаев непреднамеренных операционных травм общего печеночного протока. К сожалению,

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ отдельные хирурги скрывают подобные случаи. Многие хирурги, не имея большого опыта, пытаются сами устранить повреждения, что в ряде случаев ведет к развитию рубцовых стриктур желчных протоков и необходимости выполнения сложных, порой неоднократных оперативных вмешательств для восстановления магистрального желчеоттока. Если повреждение распознано во время операции, то его можно легко и надежно устранить. Наиболее часто повреждение общего печеночного протока происходит в тех случаях", когда при неожиданном кровотечении из пузырной артерии хирург пытается вслепую захватить сосуд инструментом. Другой механизм повреждения стенок магистральных желчных протоков состоит в следующем. Если пузырный проток идет параллельно главному печеночному протоку, то разделяющая их шпора на значительном протяжении состоит лишь из одной слизистой оболочки. При попытке отделить пузырный проток от общего печеночного до устья и возникает большая опасность повреждения. В то же время такой пузырный проток можно оставить на месте. Не следует опасаться развития «синдрома культи пузырного протока», если вместе с ним будут удалены участки шейки желчного пузыря. Общий печеночный проток может быть поврежден при неосторожных попытках выделения пузырного протока спирального типа. В подобных случаях можно не только ранить, но и перерезать печеночный или общий желчный проток и этим чрезвычайно осложнить операцию. Поэтому если при выделении пузырного протока не удается определить место перехода его в желчный проток, то лучше сначала отсечь пузырный проток у самой шейки, выполнить холецистэктомию и только после этого приступить к иссечению пузырного протока. Kehr (1913) и С. П. Федоров (1931) зондом, введенным в пузырный проток, определяют направление его и, рассекая постепенно стенку протока, доходят до места впадения его в общий желчный проток. Даже при относительно легко выполняемой холецистэктомии могут быть пересечены аномальные печеночные протоки, впадающие в желчный пузырь или пузырный проток. При экстирпации сморщенного желчного пузыря, при коротком пузырном протоке или ущемлении камня в" нем хирург может отсечь несколько вытянутую часть боковой стенки общего желчного протока, предполагая, что отсекает пузырный проток. Подвижный общий печеночный проток при натягивании желчного пузыря может деформироваться и тогда лигатура закрывает его просвет. Если это осложнение во время операции остается незамеченным, то в послеоперационный период развивается желтуха. При подозрении на перевязку общего желчного протока следует сразу же, в течение 6—7 дней, раскрыть рану и снять лигатуру. Ранняя повторная операция необходима при повреждении желчных протоков или соскальзывании лигатуры с культи пузырного протока и обильном истечении желчи; При антеградной холецистэктомии, когда операция протекает легко и быстро, общий желчный проток не широкий, а потягивание на желчный пузырь осуществляется сильно, то печеночно-желчный проток отслаивается от клетчатки печеночно-дуоденальной связки, оттягивается вправо, перегибается под углом, и нижняя его часть принимает направление пузырного протока. Тогда легко может случиться, что хирург, увлеченный быстротой операции, вместо пузырного протока выделит и пересечет общий желчный проток. В особенности это бывает, когда круглый камень застрял в шейке пузыря и пузырный проток антеградно доступен гораздо труднее, чем полагают. Одной из самых опасных является ситуация, при которой крупный желчный камень находится в месте слияния пузырного протока с печеночным и общим желчным. Такой камень постепенно расширяет пузырный проток и перемещается в общий желчный проток. Если хирург не осознает всей опасности, то он неизбежно пересечет общий желчный проток. Дело в том, что при попытке ретроградной холецистэктомии у нижнего полюса камня хирург может обнаружить тонкий желчный проток и, полагая, что это пузырный проток, перерезает его. Только подходя к верхнему полюсу камня, он начинает понимать, что перерезанный тонкий проток в действительности был общим желчным. Но тогда уже восстановить целость общего желчного протока весьма сложно. При боковом ранении печеночножелчного протока можно попытаться зашить отверстие в стенке или дренировать через него проток наружу. Если же проток перерезан поперек, то остается только наложить циркулярный шов по типу «конец в конец» или сделать гепатикодуодено- или еюностомию. При отсутствии условий для выполнения операций в проксимальный (печеночный) конец вставляют наружный дренаж. Операцию, направленную на восстановление магистрального желчеоттока, выполняет специалист-гематолог или больного транспортируют в специализированное отделение. Если пузырный проток закупорен камнями, мешающими изолировать место впадения его в печеночно-желчный проток, то их пытаются протолкнуть в пузырь или удаляют путем цистэктомии. Методика восстановления проходимости желчных протоков после их повреждения описана в следующей главе. Если повреждение протоков произошло, восстановительная операция должна быть выполнена в течение 2—4 сут. 6. Вскрытие двенадцатиперстной или ободочной кишки. Если случайное вскрытие кишечника замечено во время операции, то оно не представляет никакой угрозы, отверстие в кишке закрывают двумя слоями швов. Осложнения, возникающие в послеоперационный период, в значительной мере влияют на количество летальных исходов, а также на ближайшие и отдаленные результаты. Среди них встречаются

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ осложнения, связанные с холецистэктомией, с лапаротомией и с обострением или возникновением новых патологических состояний. I. Осложнения, связанные с холецистэктомией. К ним относятся: 1) желчные и другие перитониты; 2) внутрибрюшное кровотечение; 3) наружное желчеистечение; 4) механическая желтуха; 5) абсцесс брюшной полости. Перитонит является самым тяжелым осложнением холецистэктомии. По данным различных авторов, он встречается у 2,7 % оперированных (В. В. Виноградов и соавт., 1972, 1978; С. А. Кац и соавт., 1977). Причинами перитонита являются надпеченочные, подпеченоч-ные и поддиафрагмальные абсцессы (чаще возникают при остром гнойном и деструктивном холецистите), несостоятельность культи пузырного протока, незамеченные повреждения общего печеночного и аномальных желчных протоков, желчеистечение из ложа пузыря при недостаточно тщательном его ушивании, гнойное воспаление послеоперационной раны с образованием абсцессов в предбрюшин-ной клетчатке, а также не поддающееся лечению гнойное воспаление брюшной полости, имеющееся до операции и прогрессирующее, несмотря на предпринятое вмешательство и устранение основного очага инфекции. Причинами перитонита могут быть также не замеченные во время операции ранения тонкой и толстой кишок. Желчный перитонит развивается исподволь, не имеет ярко выраженной клинической картины. Постепенно, в течение 10—16 ч, а иногда 1—2 сут нарастают явления общей интоксикации и признаки динамической непроходимости кишечника. Отмечается тахикардия (не более 110 ударов в 1 мин). Язык сухой, обложен. Живот вздут, однако брюшная стенка не напряжена, симптом Щеткина—Блюмберга слабо положительный. Диагноз устанавливают по обнаружению желчи в отделяемом из дренажа наряду с прогрессированием клинической симптоматики. Во время операции по поводу желчного перитонита, развившегося после холецистэктомии, обязательной является ревизия желчных протоков в целях уточнения их целостности и проходимости. Необходимо наружное дренирование общего желчного протока, так как поиск мелких аномальных желчных протоков или незначительных дефектов стенки магистральных желчных протоков не всегда бывает успешным, а ушивание их в инфильтрированных тканях не обеспечивает полной остановки желчеистечения. В то же время создание оттока желчи из протоков наружу одновременно с широким дренированием подпеченочного пространства и брюшной полости надежно предотвращает прогрессирование перитонита. Для дренирования брюшной полости применяют трубчатые дренажи, которые в послеоперационный период используют для проведения фракционного перитонеального диализа. В подпеченоч-ное пространство вводят не менее 2 дренажей. Не менее тяжелым осложнением является внутрибрюшное кровотечение, которое встречается после холецистэктомии у 0,06— 0,3 % больных (В. М. Греднев, 1975; В. В. Виноградов и соавт., 1978), а после релапаротомий — у 9 % (А. С. Сорокин, Н. Н. Кузнецов, 1979). Источниками кровотечения могут быть мелкие сосуды ложа желчного пузыря, соскальзывание лигатуры с культи пузырной артерии, повреждения даже мелких веточек печеночной артерии, идущих вдоль общего желчного протока, кровотечение из сальника после его отделения от пузыря острым путем, а также из рыхлых тканей забрюшинного пространства при мобилизации двенадцатиперстной кишки. Самым сложным является диагностика такого кровотечения, развивающегося в первые часы после операции, когда еще не прошло действие наркотических средств. Иногда не помогает и дренаж, оставленный в брюшной полости, так как он может быть закрыт сгустками крови. Иногда не обращают внимания и на выделение небольшого количества жидкости (50—100 мл), окрашенной кровью, так как нередко в конце операции в брюшную полость вливают 200—300 мл изотонического раствора натрия хлорида с антибиотиками, который окрашивается кровью и изливается через дренаж. В связи с этим мы применяем раствор антибиотиков лишь для промывания подпеченочного пространства и брюшной полости (если в этом есть необходимость), а затем отсасываем его электроотсосом. Правильно и своевременно диагностировать кровотечение в брюшной полости в послеоперационный период можно лишь путем тщательного наблюдения за гемодинамическими изменениями в организме, начиная с первых часов после операции, за цветом кожи и видимых слизистых оболочек путем исследования в динамике количества гемоглобина и эритроцитов, а также насыщенности кровью жидкости, поступающей через дренаж из брюшной полости. Установление внутрибрюш-ного кровотечения после холецистэктомии требует срочной релапаротомий. Причины возникновения желчеистечения из брюшной полости после холецистэктомии те же, что и возникновения желчного перитонита (несостоятельность культи пузырного протока, повреждение общего печеночного протока, недостаточная герметизация ложа желчного пузыря), но при перитоните желчь преимущественно поступает в свободную брюшную полость, а при желчеистечении она начинает выделяться через дренаж, находящийся в правом подпе-ченочном пространстве. Желчеистечение — это лучший исход осложнения, но желчь может поступать и в брюшную полость, тогда желчеистечение по дренажу является признаком именно желчного перитонита. Такое желчеистечение может впоследствии привести к формированию наружного желчного свища. Желчеистечение свидетельствует о наличии желчной гипертензии, не устраненной во время операции в связи с незамеченными органическими изменениями желчных протоков, или временной, возникшей в результате спазма сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки как ответной реакции на операцию удаления желчного пузыря, либо после исследования желчных протоков зондом. Тем не менее

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ спешить с повторным вмешательством, если нет явлений перитонита, не следует. Необходимо лишь вести строгое наблюдение за состоянием больного, учитывать количество истекаемой желчи и вводить достаточное количество спазмолитических средств. Не следует торопиться и с выполнением чрездренажного рентгеноконтрастирования. Такое исследование можно применить через 10 дней и только в том случае, если желчеистечение не имеет тенденции к уменьшению. В том случае, если желчеистечение не прекращается и рентгенологически обнаружена причина его, повторное вмешательство должно быть выполнено не ранее чем через 3—4 мес. В этот период следует применить все средства консервативной терапии, направленной на устранение причины желчной гипертензии. Желчеистечение после холецистэктомии — явление нередкое, но в большинстве случаев оно кратковременное (3—5 дней) и не требует специального лечения. Мы наблюдали подобное осложнение у 20 (0,7%) больных и лишь у 1 (0,03%) потребовалось срочное вмешательство. Механическая желтуха является редким осложнением, свидетельствующим либо о перевязке магистральных желчных протоков, либо об ущемлении не замеченного во время операции камня в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки (в этих случаях желтуха возникает на 1—2-е сутки после операции). Самым надежным является прямое контрастирование желчных протоков при помощи эндоскопической ретроградной или чрескожной чреспе-ченочной холангиографии с одновременной (при необходимости) папиллотомией. Обтурационная желтуха является показанием к срочной операции. В тех случаях, когда желтуха развивается медленно (на 3-й — 4-е сутки после операции) и не сопровождается выраженной билирубинемией, требуются специальные методы исследования для уточнения ее этиологии и дальнейшей тактики. При этом обычно диагностируют гепатит, плавающий камень общего желчного протока, холангит. Абсцессы брюшной полости образуются главным образом после операций по поводу острого гнойного холецистита. Мы наблюдали подобное осложнение у 8 (0,3 %) больных, потребовавшее повторного хирургического вмешательства. Следует отметить, что подобные осложнения возникают в основном при позднем вмешательстве по поводу острого холецистита и небрежной технике оперирования при хронических холециститах (негерметичное ушивание ложа желчного пузыря, недостаточно тщательный гемостаз и др.). II. Осложнения, связанные с лапаротомией. Обычно они не влияют ни на летальность, ни на отдаленные результаты, хотя в значительной степени сказываются на продолжительности пребывания больного в стационаре. К таким осложнениям относятся нагноение послеоперационной раны, лигатурные свищи, эвентрация и послеоперационные грыжи. Нагноение раны встречается в основном после операций по поводу гнойного и деструктивного холецистита у больных с выраженной подкожной основой и у лиц пожилого возраста. По данным В. В. Виноградова и соавторов (1978), подобные осложнения наблюдаются в 5 % плановых и экстренных операций. После операций по поводу острого холецистита частота нагноений раны увеличивается до 8,5% (А. К. Шмаус, В. Векнер, 1978). Среди оперированных в нашей клинике по поводу острого и хронического холецистита подобные осложнения составили 2,1 % (60 больных). Лечение нагноения раны не представляет больших трудностей, но следует отметить, что чем раньше начато дренирование раны (путем разведения ее краев и введения резиновых полосок) при наличии инфильтрата, тем раньше исчезает воспалительный процесс и значительно уменьшается гнойное расплавление тканей. Образование лигатурных свищей является не столько опасным, сколько тягостным для больного осложнением. Процесс начинается обычно после выписки больного из стационара с появления одного или нескольких инфильтратов по ходу послеоперационного рубца. Затем инфильтрат превращается в абсцесс, который нередко вскрывается самостоятельно, и с гноем выделяются лигатуры. В некоторых случаях абсцесс вскрывает хирург и удаляет зажимом лигатуру из глубины раны. После удаления лигатуры наступает быстрое заживление. Однако у ряда больных нагноение начинается в месте расположения нескольких лигатур и не все они легко отходят или удаляются хирургом, периодическое нагноение длится месяцами. В таких случаях длительного лечения проводить не следует. Если в течение 1 мес с процессом справиться нельзя, то свищ следует иссечь в пределах здоровых тканей, под контролем зрения удалить с апоневротического шва в пределах образовавшейся раны все лигатуры, а рану либо оставить открытой, либо ушить редкими швами в зависимости от выраженности гнойного процесса. Раннее иссечение лигатурных свищей предотвращает образование больших гнойных гранулем и распространение процесса на всю послеоперационную рану. Эвентрация является довольно редким осложнением холецист-эктомии и встречается главным образом у лиц пожилого возраста (1,6 %, по данным С. А. Кац и соавт., 1977), но составляет (А. С. Сорокина, Н. Н. Кузнецова, 1979) почти '/4 релапаротомий, выполняемых по поводу осложнений после операций на желчевы-водящих путях. С тех пор как при холецистэктомии начали применять верхнесрединную лапаротомию, частота послеоперационных грыж уменьшилась до 0,6—0,8 %. Следует отметить, что всякого рода нагноения, лигатурные свищи являются прямой предпосылкой к образованию грыж, поэтому их профилактика является и профилактикой образования послеоперационных грыж. Прямых указаний на связь шовного материала с образованием грыж нет, но мы считаем, что материал, которым сшивают апоневроз, должен быть не толстым, а прочным. Обычно используют капрон; расстояние между швами не должно превышать

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ 0,6 см. Как оказалось, раннее вставание после операции не влияет на расхождение швов апоневроза, но поднятие тяжести в течение первых 6 мес имеет прямое отношение к образованию послеоперационных грыж. III. Осложнения, связанные с обострением или возникновением новых патологических состояний со стороны различных органов и систем, нередко ведут к летальным исходам. К ним относятся осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек, поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде сердечно-сосудистой недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда, обострения хронического тромбофлебита нижних конечностей встречаются преимущественно у лиц пожилого возраста и чаще при остром холецистите. В среднем они составляют 1,9 % к числу оперированных (В. В. Виноградов и соавт., 1978), около 30 % всех летальных исходов после холецистэктомии по поводу острого холецистита (В. П. Котельников, 1975) и 20 % после операций на желчевыводящих путях (А. С. Сорокина, Н. Н. Кузнецов, 1979). Осложнения со стороны легких наблюдаются в виде одно- или двустороннего воспаления легких, долевых инфарктов, плеврита. В 4,2 % случаев они являются причиной летальных исходов (В. П. Котельников, 1975) и у 2,9 больных наблюдаются в послеоперационный период (В. В. Виноградов и соавт., 1978). Осложнения со стороны печени и почек в виде печеночно-почеч-ной недостаточности чаще всего возникают при гнойных и деструктивных формах острого холецистита, особенно осложненных местным или общим перитонитом. Они являются одной из основных причин летальных исходов (В. Н. Климов, 1979), составляющих 20—81 % (В. П. Котельников и соавт., 1975; Л. В. Авдей, В. И. Дружинин, 1977). Основной мерой профилактики печеночно-почечной недостаточности является ранняя госпитализация и раннее оперативное лечение больных с острыми формами холецистита, особенно лиц пожилого возраста. Осложнения со стороны поджелудочной железы у больных с неосложненными формами холецистита встречаются редко (в 0,4 % случаев, по данным В. В. Виноградова и соавт., 1978). Чаще наблюдается обострение хронического панкреатита, имевшего место еще до операции. Тяжелый панкреонекроз развивается в единичных случаях (В. П. Котельников и соавт., 1975). Мы не наблюдали панкреонекроза лишь только после холецистэктомии, но при наличии клинических или операционных данных, свидетельствующих об обострении хронического панкреатита, сразу же проводили комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на устранение воспаления поджелудочной железы. Осложнения со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки проявляются в виде желудочного или кишечного язвенного кровотечения. По данным В. В. Виноградова и соавторов (1978), они встречаются в 0,3 % случаев. Мы наблюдали такие осложнения у 3 больных, поэтому язвенную болезнь, обнаруженную до операции или во время нее, лечим одновременно, выполняя проксимальную селективную ваготомию и другие вмешательства. Летальность. Послеоперационная летальность при остром холецистите составляет 0,5—12,3 %, причем при неосложненных формах она равна 0,5 %, а при перфоративном холецистите— 12,8 %. Мы располагаем опытом хирургического лечения 1440 больных с острым холециститом. Послеоперационные осложнения имели место у 140 (9,8 %), летальные исходы—у 1,2 %. Наиболее часто развивались осложнения у больных с гнойными и деструктивными формами острого холецистита, что свидетельствовало о позднем их оперативном лечении. Послеоперационная летальность при хроническом холецистите составляет, по данным литературы, 0,2 %. Осложненные формы хронического холецистита значительно увеличивают летальность за счет дополнительных вмешательств, вызывающих в послеоперационный период печеночно-почечную недостаточность, панкреонекроз, кровотечения, тяжелые осложнения со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем. Из 4168 оперированных нами по поводу хронического холецистита больных осложнения в послеоперационный период развились у 55 (3,7 %) больных; 27 (0,67 %) больных умерли. У 1546 больных наряду с холецистэктомией была выполнена холедохолитото-мия и трансдуоденальная папиллосфинктеротомия. Летальность в этой группе больных составила соответственно 2,9 % и 2,5 %. Таким образом, общая летальность составила 1 %. Реабилитация больных, оперированных по поводу желчно-каменной болезни и заболеваний желчного пузыря. При обследовании 975 больных, перенесших холецистэктомию в сроки от момента операции до 2 лет, оказалось, что пребывание каждого больного в стационаре составило в среднем 17,8 дня. На пребывание в стационаре мало влиял тот факт, в какой фазе холецистита выпол

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

нена операция — в острой или хронической. Длительность пребывания больных в стационаре находилась в прямой зависимости от наличия осложненной формы холецистита, осложнений в послеоперационный период и возраста больного. В основном увеличивался срок пребывания в стационаре больных с осложнениями со стороны поджелудочной железы (острый панкреатит, панкреонекроз), операционной раны (нагноение), легких и сердца (пневмония, плеврит, инфаркт миокарда). Большинство оперированных (893, или 91,6 %) приступили к работе через 2 мес, остальные (8,4 %) продолжали болеть до 3— 6 мес. Длительность реабилитации у этих больных объяснялась наличием гепатита (11 %), панкреатита (28%), обострений хронических заболеваний легких и сердца (18,3 %), лигатурных свищей (12,2 %), длительно не рассасывающихся инфильтратов послеоперационной раны (10,5 %). Трудоспособность была восстановлена через 4 мес у 954 (97,8 %) больных, через 6 мес—у 969 (99,4%). В то же время, несмотря на восстановление трудоспособности, медицинская реабилитация наступила через 6 мес лишь у 40 % из них, остальные 60 % предъявляли жалобы на периодическую боль в правом подреберье, недомогание, соблюдали диету, периодически принимали спазмолитические и желчегонные препараты. Лишь через 1 год медицинская реабилитация достигла 80 %. Таким образом, медицинская реабилитация значительно отстает от трудовой, а это указывает на недостаточное изучение данной проблемы. Отдаленные результаты обычно оценивают через 2 года после операции. Мы проанализировали исходы лечения у 768 больных, перенесших холецистэктомию в сроки от 2 до 10 лет. В эту группу не вошли больные, у которых холецистит был осложнен частичной или полной непроходимостью желчных протоков. Результаты оценивались как хорошие при отсутствии жалоб, имевших место до операции или возникших после нее и связанных с вмешательством; как удовлетворительные при наличии некоторых жалоб, имевших место до операции (диспептические явления, чувство тяжести в области печени и др.), но не требующих стационарного лечения; как плохие при наличии постоянных жалоб и объективных данных, требующих стационарного консервативного или оперативного лечения. Хорошие отдаленные результаты получены у 670 (87,2 %), больных, удовлетворительные—у 71 (9,2%), неудовлетворительные—у 27 (3,5%). Две первые группы больных—это практически здоровые люди; 3,5 % обследованных 3-й группы, хотя и сохраняют работоспособность, но продолжают болеть: 6 переведены на инвалидность, 5 оперированы повторно (3—по поводу сте-нозирующего папиллита через 6, 7 и 9 лет после первой операции), 14 больных периодически лечатся по поводу хронического рецидивирующего панкреатита (10 из них были ранее оперированы по поводу «бескаменного» хронического холецистита). Таким образом, основная масса больных, оперированных по поводу острого и хронического холецистита, не осложненного непроходимостью желчных протоков, оказалась практически здоровой и составляет 96,5 %. Наши данные мало отличаются от сведений других хирургов, которые наблюдали удовлетворительные и хорошие результаты у 85—90,3 % больных, а плохие—у 4,8—9 %. Все хирурги подчеркивают, что чем раньше от начала заболевания выполнена операция, тем лучше результаты лечения. Несмотря на довольно благоприятные результаты хирургического лечения, ряд больных продолжают жаловаться на приступы желчной колики, тупую боль в области печени, лихорадку, диспеп-тические и другие расстройства. Во многих случаях эти явления не связаны с произведенной операцией, а иногда не имеют отношения к патологии печени и желчевыводящих путей. Тем не менее эта проблема остается хирургической и связана, по мнению Р. Mallet-Guy и соавторов (1970), с допущенными ошибками, а именно с недостаточной диагностикой, неполноценным хирургическим лечением или несовершенной техникой операции. Лишь у 0,2 % больных они связывают эти явления с отсутствием желчного пузыря. Количество неизлеченных после холецистэктомии больных, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах — от 5 до 64 % и в среднем составляет 30 %. В последние годы оно значительно уменьшилось и составляет, по нашим данным,— 2,3 % (67 из 2916 оперированных, а по данным литературы,—1,7— 11,3 % (Д. Л. Пиковский, К. С. Житников, 1978). По мнению большинства хирургов, стойкие жалобы после холецистэктомии, которые следует рассматривать как патологическое состояние организма, могут появляться как через несколько месяцев, так и через несколько лет в зависимости от причин, их вызывающих. Патологические состояния, возникшие через 10 лет после холецистэктомии, уже рассматривают как не имеющие к ней отношения. Термин «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС) предполагает болезнь, связанную с

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

удалением желчного пузыря. На самом деле под этим термином понимают ряд патологических состояний, часто имеющих различный патогенез, или заболевания, симулирующие ПХЭС. Нами обобщен опыт лечения 3572 больных с ПХЭС в клинике КНИИКЭХ за период 1971—1987 гг. Более 85 % больных первично оперированы в других лечебных учреждениях. Возраст больных от 16 до 79 лет. Около 62 % из них были трудоспособного возраста, однако более 40 % пациентов в связи с операцией утратили трудоспособность и были вынуждены изменить характер трудовой деятельности или стали инвалидами. Причины ПХЭС устанавливали с помощью различных методик инструментального исследования больного. Последовательность их выполнения определялась клинико-лабораторной семиотикой. Рациональное применение инструментальных методов исследования позволило у 57 % больных выявить причину ПХЭС на этапе поликлинического обследования. Основными методиками являются двухмерная ультразвуковая эхография, внутривенная инфузионная, ретроградная, эндоскопическая и чрескожная чреспеченочная холангиография, фистулохо-лангиография, которые можно использовать изолированно или в комбинации. Высокоинформативны интраоперационные контрастная холангиография и ультразвуковое исследование. Достаточно полную информацию можно получить с помощью компьютерной томографии. Обследование больного начинаем, как правило, с применения более простых и безопасных методов. Клинико-лабораторные и инструментальные методы дооперационного исследования далеко не всегда помогают выявить причины ПХЭС. Так, полное совпадение данных до- и интраоперационного обследования зарегистрировано только у 75,4 % больных, оперированных с целью устранения патологических состояний, вызывающих ПХЭС. Следовательно, решающее значение в дифференциальной и особенно топической диагностике указанных патологических состояний имеют интраоперационные исследования. Анализ данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований позволил установить ведущие причины и разработать рабочую классификацию ПХЭС, согласно которой различают: 1. ПХЭС, обусловленный изменениями, не корригированными при холецистэктомии, к которым относятся остаточный холедохо-литиаз, стенозирующий папиллит, тубулярный стеноз общего желчного протока на почве хронического панкреатита, стеноз и киста желчного протока, паразитарные заболевания желчных протоков, камни внутрипеченочных желчных протоков, механические нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, обусловленные высоким стоянием дуоденальноеюнального изгиба и артериомезен-териальной непроходимостью. Такой вид ПХЭС выявлен у 1805 (51 %) больных. 2. ПХЭС, обусловленный изменениями, возникшими в результате оперативных вмешательств: ятрогенными повреждениями желчных протоков, Рубцовыми стриктурами и деформациями желчевыводящих путей с нарушением оттока желчи, деформацией двенадцатиперстной кишки с нарушением моторики и эвакуации ее содержимого, остаточным желчным пузырем, инородными телами желчных протоков (нити, иглы, протезы, фрагменты дренажей), рефлюкс-холангитом после трансдуоденальной сфинктеропластики и холедоходуоденостомии, невриномами пересеченных нервов общего желчного протока. Обнаружен у 671 (19 %) больного. 3. Поражение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, связанное с длительным течением холецистита: хронический холангио-гепатит, хронический билиарный панкреатит, перихоледохеальный лимфаденит, внутрипеченочные и околопеченочные абсцессы, хо-лангиогенный сепсис. Диагностировано у 635 (17 %) больных. 4. Органические и функциональные заболевания других органов и систем, не связанные с патологией желчного пузыря и его удалением, симулирующие ПХЭС: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастродуоденит, колит, опухоли желудка и кишечника, нефроптоз, почечнокаменная болезнь и хронический пиелонефрит, солярит, гипоталамический синдром, астеновегетативный синдром, психопатия, истерия, абдоминальный ишемический синдром, деформирующий спондилоартроз, опухоли печени, желчных протоков и поджелудочной железы, гипо- и гипертония большого сосочка двенадцатиперстной кишки, гипокинезия двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-гастрит, дискинезии желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Обнаружены у 461 (13 %) больного. С учетом выявленных причин избиралась дальнейшая тактика лечения..До 1980 г. методом выбора при лечении остаточного хо-ледохолитиаза являлась холедохотомия, которую в зависимости от сопутствующей патологии и степени дилатации желчных протоков завершали наложением глухого шва на общий желчный проток, наружным дренированием его, трансдуоденальной сфинктероплас-тикой или супрадуоденальной холедоходуоденостомией. Начиная с 1980 г. основным методом лечения

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

остаточного холедохолитиаза и стенозирующего папиллита является эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Произведено 1390 эндоскопических папилло-сфинктеротомий. Летальность составила 2,6 %. Относительно высокая летальность обусловлена тем, что метод применили больным с холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом и обту-рационной желтухой, которым из-за тяжести состояния корригирующие операции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки ранее не производили, а объем операции ограничивался холедохо-томией и дренированием общего желчного протока. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в сочетании с назобилиарным дренированием и интрахоледохеальным введением антибиотиков способствовала улучшению результатов лечения больных, однако послеоперационная летальность повысилась, причем у 81 % больных летальные исходы были обусловлены прогрессированием печеночной недостаточности и гнойного холангита и только у 15 % связаны непосредственно с выполнением вмешательства. У большинства больных после эндоскопической папиллосфинк-теротомии наступило стойкое выздоровление. Указанная операция трудно выполнима после резекции желудка по Бильрот-2, а также при наличии больших околососочковых дивертикулов; 4 таким больным произведено электрорассечение сфинктера путем чрес-кожного чреспеченочного проведения папиллотома. Причем у больных с особо крупными камнями применена поэтапная тактика оперативного лечения, основанная на интраопе-рационной литотрипсии с помощью аппарата «Байкал-2» или механического устройства с последующим удалением фрагментов камней через дренаж либо путем эндоскопической папиллотомии. При этом через культю пузырного протока или холедохотомный разрез вводили зонд диаметром 3,5—4 мм. Подводили электрод до соприкосновения с камнем. Аппаратом «Байкал-2» создавали ультразвуковой, а при его неэффективности—электрический разряд в жидкой диэлектрической среде, который разрушал камень. Преобладание остаточного холедохолитиаза и патологии дис-тального отдела общего желчного протока среди причин ПХЭС является основанием для пересмотра отдельных критериев их до-и интраоперационной диагностики. ;Так, остаточный холедохолити-аз и стенозирующий папиллит у 12,5 % больных не сопровождался желтухой, а диаметр общего желчного протока был более 1 см. Исходя из этого, следует дифференцированно применять до- и интра-операционные методы исследования для оценки состояния вне-и внутрипеченочных желчевыводящих путей i даже при оперативных вмешательствах по поводу неосложненного хронического холецистита. Помимо традиционных осмотра и пальпации желчных протоков, необходимо чаще прибегать к зондированию их и большого сосочка двенадцатиперстной кишки при помощи катетеров фогарти, а также к интраоперационному ультразвуковому исследованию, которое значительно облегчает диагностику холедохолитиаза. Тубулярный стеноз общего желчного протока явился показанием к выполнению супрадуоденальной холедоходуоденостомии у 103 больных (летальность 2 %). У 10 больных с дуоденостазом и резкой деформацией двенадцатиперстной кишки выполнена холе-дохоеюностомия (летальных исходов не было). Другие, более часто встречающиеся причины ПХЭС — киста желчного протока и механическое нарушение проходимости общего желчного протока — требуют применения патогенетически обоснованных оперативных вмешательств (наложения цистодигестив-ных анастомозов при кистозном поражении желчевыводящих путей, а также выполнения операции типа низведения двенадцати-перстнотощекишечного изгиба по Стронгу при его высоком стоянии или дуоденоеюностомии по Робинсону при III степени дуоде-ностаза). Наиболее сложной и ответственной задачей является коррекция рубцовых стриктур желчных протоков) Из 329 больных у 309 (94%) рубцовые стриктуры желчных протоков возникли в результате ятрогенных повреждений, не корригированных при первичной операции. Поэтому любое ятрогенное повреждение протоков во время полостной операции должно рассматриваться как хирургическая ошибка, ведущая к тяжелым последствиям. В случаях ин-траоперационного повреждения протоков необходимо раннее восстановление их целости путем наложения билио-билиарных или билиодигестивных анастомозов. Угроза рубцевания создаваемых для восстановления пассажа желчи соустий после иссечения Рубцовых стриктур заставляет прибегать к оставлению в просвете анастомозов каркасных дренажей на период всей фазы репаратив-ного процесса. С помощью дилатации анастомозов пластмассовым раздувным дилататором удается в 2,2 раза уменьшить продолжительность каркасного дренирования, что значительно облегчает социальную, трудовую и медицинскую реабилитацию больных. Иногда добиться успеха можно путем дилатации стенозированных, наложенных ранее анастомозов из закрытого чрескожного чреспеченочного доступа. Среди инородных тел желчевыводящих путей наиболее часто встречаются нити, используемые

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

при внутрипротоковых манипуляциях. В целях профилактики осложнений целесообразно уменьшить число диагностических холедохотомий, использовать прецизионную технику, лазерный и плазменный скальпели, а также сверхтонкий шовный материал с прогнозируемыми сроками рассасывания. Ведущее значение в профилактике гнойно-септических ослож. нений, обусловливающих ПХЭС, имеет раннее (за 38 ч до операции) введение антибиотиков, преимущественно цефалоспориново-го ряда, в оптимальных дозах, а также рациональная антибактериальная терапия во время операции и после нее, предусматривающая комбинацию оптимальных видов препаратов и путей их введения (эндолимфатическое, в общий желчный проток, внутри-тканевое, внутривенное).; Особенно сложным оказалось изучение состояния моторно-эва-куаторной функции двенадцатиперстной кишки. В клинике обследованы 210 больных с ПХЭС без органической патологии желчных протоков. Для выявления нарушений моторики двенадцатиперстной кишки использовали дуоденокинезиографию, поэтажную мано-метрию, гастродуоденоскопию, релаксационную дуоденографию, которую иногда сочетали с мезентерикографией. Нарушения моторики двенадцатиперстной кишки у большинства больных были функциональными и не сопровождались значительным изменением ее эвакуаторной функции. Патогенетически значимыми нарушениями являлись дуоденальная гипертензия, приводящая к желчной и панкреатической гипертензии, хроническому панкреатиту и холангиту, гипокинезия двенадцатиперстной кишки, гипер- и гипотония большого сосочка двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Функциональная дискинезия двенадцатиперстной кишки и ее большого сосочка хирургической коррекции не требует. Показаниями к операции являются декомпенсированный функциональный дуоденостаз, тяжелая форма восходящего холангита и рефлюкс-гастрита, не поддающиеся консервативной терапии. Способ хирургической коррекции выбирают с учетом причин и степени выраженности нарушений моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, характера и тяжести обусловленных ими осложнений. Методом выбора при лечении указанных тяжелых форм нарушений является дуоденоеюностомия по Робинсону, резекция желудка по Ру, подпривратниковая дуоденоеюностомия. При де-компенсированном дуоденостазе производим резекцию дилатиро-ванной нефункционирующей нисходящей части двенадцатиперстной кишки с последующим анастомозированием ее с тощей кишкой для восстановления естественного пассажа пищи. Таким образом, уменьшению числа больных с ПХЭС способствуют своевременное, до развития осложнений, выполнение операции по поводу желчнокаменной болезни, унификация показаний к применению различных методов до- и интраоперационного исследования желчевыводящих путей, а также рациональная тактика холецистэктомии с коррекцией выявленной патологии органов панкреатодуоденальной soHbiJ Холецистостомия. Впервые эту операцию выполнил Petit в 1743 г. Вначале операция получила широкое применение, но после того как Langenbuch (1884) доказал преимущества холецистэктомии, была почти полностью оставлена. В конце 20-х годов наступило возрождение холецистостомии, а в настоящее время показания к этой операции вновь ограничены, однако почти все хирурги в определенной ситуации ее применяют. По данным различных авторов, холецистостомия составляет от 0,4 до 25 % всех операций, выполняемых на желчном пузыре. В основном холеци-стостомию производят у больных пожилого и старческого возраста с высоким риском операции, по жизненным показаниям и в особо критических ситуациях. Основной операцией при остром холецистите является холецистэктомия с полноценной коррекцией сопутствующих изменений в желчевыводящих путях. И лишь у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями операцию в первые 3 сут целесообразно заменить менее травматич-ным вмешательством — декомпрессией желчного пузыря, которая может быть выполнена под контролем лапароскопии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии, а при отсутствии необходимой аппаратуры и инструментария—наложением холе-цистостомы. Еще более сдержанное отношение к холецистостомии при хроническом калькулезном холецистите. Мы выполнили холецистостомию у 2 больных старческого возраста с острым холециститом и крайне высоким риском операции в связи с тяжелым общим состоянием, быстрым увеличением инфильтрата в области желчного пузыря и нарастанием интоксикации. Жизнь больных была спасена, но у обоих остался полный наружный желчный свищ. От повторной операции больные отказались. Через год у 1 больного свищ закрылся и он умер без операции от печеночно-почечной недостаточности на фоне механической желтухи, судьба второго больного неизвестна. Еще 3 больным мы выполнили чреспеченочную холецистостомию в целях декомпрессии желчных

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

путей при атипичном ушива-нии культи двенадцатиперстной кишки. Ближайшие и отдаленные результаты операции хорошие. Повторные вмешательства для ликвидации стойкого свища, возникшего вследствие холецистостомии, выполненной по поводу острого холецистита в других лечебных учреждениях, мы произвели у 19 больных. Причинами возникновения свища были холецис-то- и холедохолитиаз, индуративный панкреатит. Таким образом, на основании данных литературы и своего опыта операций на желчном пузыре и желчных протоках, мы пришли к выводу, что холецистостомия в подавляющем большинстве случаев является лишь симптоматической мерой, и для излечения больных, как правило, требуется повторная операция—удаление желчного пузыря. Более оправдана холецистостомия при остром воспалении желчного пузыря, у пожилых людей, ослабленных тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Если желчный пузырь окружен деревянистым инфильтратом или наступила перфорация его с образованием местного абсцесса, то выполнение холецистэктомии опасно для жизни. При таких условиях лучше ограничиться холецистостомией. Патофизиологические и терапевтические последствия холецистостомии зависят от состояния желчевыводящих путей. При эмпиеме и остром холецистите холецистостомия немедленно устраняет гнойный очаг. Однако полного излечения не наступает. К тому же, самостоятельно стома закрывается не всегда. При закупорке пузырного протока образуется слизистый свищ, а иногда отделяемое содержит примесь желчи вследствие наличия аномальных печеночно-пузырных протоков. Кроме того, холецистостомия при непроходимости пузырного протока не позволяет добиться декомпрессии магистральных желчных путей, в просвете которых при эмпиеме желчного пузыря у 40 % больных содержатся камни. Наиболее частыми показаниями к холецистостомии в прошлые годы были механическая желтуха и холангит. Но если ее производят при полной непроходимости на уровне терминального отдела общего протока (камень, опухоль), то больной теряет всю желчь, а нередко и весь панкреатический сок. Желтуха проходит, но вследствие большой потери воды и электролитов состояние больного не улучшается и он не в состоянии перенести повторную операцию. Поэтому надо по возможности избегать холецистостомии при полной закупорке желчных протоков: при закупорке камнем почти всегда возможна холедохолитотомия, при карциноме лучше произвести одномоментную радикальную операцию или наложить внутренний холецистоэнтероанастомоз. При отсутствии закупорки пузырного протока холецистостомия устраняет механическую желтуху, но холангит мало поддается лечению. Дренаж в большинстве случаев недостаточен, так как холангиту сопутствует воспалительное сужение пузырного протока. Кроме того, после закрытия холецистостомы может наступить обострение холангита, так как существует низко расположенное препятствие оттоку желчи. В прошлые годы холецистостомию применяли при дискинезиях желчного пузыря. Последующие наблюдения показали, что наружный дренаж желчного пузыря при дискинезиях дает положительных эффект, но как только удаляют дренаж и холецистостома закрывается, снова появляются жалобы. Однако в ряде случаев, когда диагноз во время операции остается неясным, вполне оправдана «диагностическая холецистостомия». Послеоперационные рентгеноманометрические исследования позволяют уточнить диагноз и выбрать правильное лечение. Холецистостомия с тонким дренажем при анатомически здоровом желчном пузыре безвредна и не вызывает впоследствии развития свищей. Опыт отдельных хирургов показал, что при наличии гепатита без сопутствующего холецистита временный наружный дренаж желчного пузыря благоприятно действует на дальнейшее течение болезни. Таким образом, холецистостомия является простой, непродолжительной, хорошо переносимой операцией, которую применяют даже при плохом общем состоянии больного, и в этом ее преимущество. Холецистостомия является также методом симптоматической терапии и потому почти всегда представляет собой первый этап хирургического лечения. В этом состоит ее недостаток. Показаниями к холецистостомии являются: значительные вос-палительно-инфильтративные изменения в области желчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки у ослабленных больных с вы соким риском операции, когда хирург не уверен, что сможет быстро идентифицировать общий желчный и пузырный протоки, пузырную артерию для выполнения холецистэктомии и наружного дренирования общего желчного протока; необходимость временной декомпрессии желчных протоков (при атипичном, недостаточно надежном ушивании двенадцатиперстной кишки, при гепатите и др.) у больных без признаков холецистита и патологии желчных протоков; как критерий целесообразности холецистэктомии у больных с

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

хроническим «бескаменным» холециститом. Техника операции. Операцию приходится производить из такого же разреза, что и холецистэктомию. Это обусловлено, с одной стороны, тем, что решение выполнить холецистостомию чаще всего принимают в ходе самой операции на желчевыводящих путях; с другой стороны, даже если с самого начала думают о наложении свища, все же необходимо хорошо исследовать желче-выводящие пути, поджелудочную железу и соседние органы, а иногда опорожнить гнойные скопления вокруг пузыря. Лишь в редких случаях у тяжелобольных ограничиваются минимальным вмешательством — опорожнением и наружным дренированием желчного пузыря. Операцию производят под местной анестезией из короткого продольного разреза над пальпируемым дном желчного пузыря. Примерно 2/3 разреза должно проходить выше и 1/3—ниже дна пузыря, так как после опорожнения пузырь уменьшается в размерах и его дно смещается кверху. Типичная холецистостомия. После обнажения желчного пузыря так же, как и при холецистэктомии, отделяют припаянные к нему органы и разделяют сращение так, чтобы обнажить пузырь, его шейку и печеночно-дуоденальную связку. Брюшину, покрывающую пузырный и общий печеночный протоки, не рассекают, но протоки тщательно исследуют путем их ощупывания. Для пузырного протока такого исследования вполне достаточно, но мелкие камни в общем желчном протоке обнаружить трудно. Все же отсутствие в анамнезе указаний на желтуху позволяет у большинства больных исключить камни желчного протока. Далее обращают внимание на инфильтраты и увеличенные лимфатические узлы в области шейки пузыря и желчного протока. Как и при любой другой операции на желчевыводящих путях, обязательно прощупывают поджелудочную железу. Затем, прежде чем вскрыть желчный пузырь, тщательно отграничивают салфеткой его дно, чтобы предупредить возможное инфицирование брюшной полости содержимым желчного пузыря. Салфетки закладывают в определенном порядке: снизу они должны покрывать поперечную ободочную кишку и ее брыжейку, слева — желудок и двенадцатиперстную кишку, сверху и справа—отграничивать поддиафрагмальное пространство и правый боковой канал. Кроме того, при незаросшем сальниковом отверстии закладывают марлевый тампон, чтобы закрыть доступ в сальниковую сумку. После того как желчный пузырь обложен со всех сторон, на дно его на достаточном расстоянии от поверхности печени накладывают серозный кисетный кетгутовый шов. Как можно более толстой иглой, соединенной посредством резиновой трубки с отсасывающим аппаратом, прокалывают желчный пузырь в центре кисетного шва и опорожняют его. Затем иглу извлекают, но кисетный шов еще не затягивают. Отверстие в месте протока расширяют скальпелем или ножницами. Наконечником отсасывающего аппарата удаляют остатки жидкости. Все камни и детрит удаляют с помощью корнцанга и ложечек. При наличии множественных мелких камней в полость пузыря вводят полоску марли и при извлечении ее удаляют все камни, которые остались незамеченными. Когда все содержимое из полости пузыря эвакуировано, его слизистую оболочку смазывают спиртовым раствором йода. Затем в желчный пузырь вводят указательный палец левой руки и тщательно исследуют его просвет до шейки и начала пузырного протока, чтобы убедиться в отсутствии камней, которые могут препятствовать оттоку желчи. Особое внимание надо уделить поискам и удалению камней из шейки и пузырного протока. Если камни не удается извлечь пальцем, корнцангом или ложечкой, то пальцами правой руки, введенными в брюшную полость, стараются вытолкнуть их обратно в пузырь и удалить. Если и эта манипуляция не удается, то накладывать холецистостому не следует, а нужно выполнить холецистэктомию. Мочеточниковым катетером или катетером Фогарта, введенным в просвет желчного пузыря, проверяют проходимость пузырного протока. После этого начинают создавать стому. Через отверстие в дне пузыря достаточно глубоко (на 5—7 см) вводят в его просвет катетер Петцера крупных размеров с дополнительными боковыми отверстиями или обычную резиновую трубку диаметром 1 см с 2— 3 боковыми отверстиями. Дренажную трубку укрепляют в пузыре кисетным швом, стараясь ввернуть края разреза внутрь. Затем этим же швом обвязывают дренаж вблизи желчного пузыря, что-. бы удержать катетер на желаемом уровне и облегчить вворачива-ние внутрь стенки желчного пузыря при наложении следующего кисетного шва. Второй кисетный шов накладывают вокруг первого и завязывают, надавливая на дренажную трубку, чтобы ввернуть внутрь серозную оболочку желчного пузыря. Если стенка желчного пузыря резко утолщена или частично не-кротизирована, то ввернуть внутрь дно желчного пузыря кисетными швами оказывается невозможным. Поэтому желчный пузырь следует перитонизировать вокруг трубки отдельными швами, укрепляя катетер одним или двумя швами. Перед закрытием брюшной полости надо убедиться в том, что дренажная трубка находится в просвете

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

пузыря, то есть, что поступает его содержимое, так как трубка может проскользнуть между слизистой и мышечной оболочками. От стенки желчного пузыря до брюшной стенки катетер окутывают сальником и укрепляют его швами с таким расчетом, чтобы после извлечения дренажа канал был сформирован из сальника. При зашивании париетальной брюшины желчный пузырь цир-кулярно у места вхождения дренажной трубки подшивают отдельными кетгутовыми швами к ее краям, чтобы уменьшить опасность просачивания содержимого пузыря в брюшную полость. Для прочности желчный пузырь несколькими швами прикрепляют к апоневрозу задней стенки влагалища прямой мышцы живота. Эти швы не должны проникать в просвет пузыря. Надо следить также за тем, чтобы не было перекрута шейки и натяжения желчного пузыря. Нельзя подшивать желчный пузырь к мышцам и коже, так как впоследствии может образоваться незаживающий губовидный свищ. Затем послойно зашивают разрез брюшной стенки до дренажа. Дренаж прикрепляют к коже одним или двумя шелковыми швами, чтобы он не сместился. Как правило, дренажная трубка должна оставаться в желчном пузыре 2—3 нед. Если вокруг желчного пузыря имеется выраженный воспалительный процесс или существует опасность загрязнения брюшной полости, то в подпеченочное пространство перед закрытием брюшной полости через отдельный прокол брюшной стенки вводят дренаж из трубки, окутанной перчаточной резиной. Холецистостомия при перфорации желчного пузыря. Если обнаруживается перфорационное отверстие в области дна желчного пузыря, то его можно использовать для наложения холецистостомы. В этом случае тщательно очищают гнойную полость в области пузыря, удаляют выпавшие в нее камни. Затем перфорационное отверстие расширяют путем иссечения его некротических краев и опорожняют желчный пузырь. Наложить кисетный шов в таких случаях бывает нелегко из-за хрупкости стенки пузыря, поэтому нужно соблюдать особую осторожность. Далее операцию осуществляют обычным способом. Мы считаем, что при перфорации желчного пузыря во всех случаях необходимо выполнять холецистэктомию. Идеальная холецистостомия (холецистостомия, холецистендиз). Операция заключается во вскрытии желчного пузыря, удалении камней и зашивании его с погружением в брюшную полость. Операцию предложил Wells в 1874 г. McBurney назвал ее идеальной холецистостомией, так как она восстанавливает нормальные физиологические отношения. Однако впоследствии оказалось, что после этой операции часто возникают рецидивы. С. П. Федоров (1933) писал, что для выполнения идеальной холецистостомии должно быть стечение особо благоприятных обстоятельств: воспалительные изменения стенок пузыря должны быть ничтожны, пузырный проток не изменен и свободно проходим, а в пузыре—одиночные или в малом количестве большие камни. В настоящее время идеальную холецистостомию применяют крайне редко. Пожалуй, единственным заболеванием, при котором достаточно удалить камни и наложить шов на желчный пузырь, является врожденная гемолитическая желтуха. При этом заболевании камни образуются в здоровом пузыре. После их удаления желчный пузырь нормально функционирует, но рецидивы все же вероятны, если не будет устранено нарушение обмена веществ. После спленэктомии новые камни не образуются. А. А. Шалимов (1969) предложил выполнять идеальную холецистостомию у больных с ожирением одновременно с выключением из пищеварения 1/3 тонкой кишки в расчете, что с потерей массы тела исчезнут условия для образования камней. После операции у всех 3 больных спустя 3—4 года рецидива камней не обнаружено, состояние хорошее. Техника холецистостомии по С. П. Федорову состоит в следующем. Так как пузырь обычно свободен от сращений и хорошо подвижен, его без труда выводят за пределы раны брюшной стенки, делают разрез на дне, опорожняют, удаляют камни и обследуют полость пальцем. Надо быть абсолютно уверенным в отсутствии камней общего желчного протока и в хорошей проходимости пузырного протока. Разрез пузыря ушивают двумя рядами швов тонкой кишечной иглой. Первый ряд швов накладывают тонким кетгутом, второй (серо-серозный) — тончайшим капроном или шелком. Манипуляции на желчном пузыре должны быть предельно щадящими, на стенку его ни в коем случае нельзя накладывать зажимы, при наложении швов избегать повреждения слизистой оболочки. После зашивания его полностью погружают вместе с печенью в брюшную полость и наглухо зашивают разрез брюшной стенки. Холестероз. Впервые особую форму поражения желчного пузыря, при которой слизистая оболочка по виду напоминает землянику, описал Aschoff в 1905 г., а затем McCarty в 1910 г. В дальнейшем было установлено, что пятнышки светло-желтого цвета, которые возвышаются над поверхностью слизистой оболочки величиной с булавочную головку, а реже и несколько больше,

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

являются отложением эфиров холестерина и нейтральных жиров. Не всегда эти изменения видимы на глаз, в ряде случаев жировые образования определяются только при микроскопическом исследовании в эпителии и в подслизистом слое. Такой желчный, пузырь описывают под разными названиями: «рыбьечешуйчатый желчный пузырь», «крапчатый желчный пузырь», «липоидоз желчного пузыря», «холестеатоз», «земляничный желчный пузырь», «холестероз желчного пузыря». Считают, что в основе развития холестероза лежит нарушение жирового обмена. Больные с холестерозом желчного пузыря обычно страдают ожирением, а содержание холестерина в крови у них находится у верхних границ нормы. Из местных факторов играют роль дискинезии желчного пузыря с тенденцией к застою желчи, дисхолия, а также нарушение лимфообращения в стенке желчного пузыря (Н. Н. Малиновский, О. Д. Федорова, 1975). Способствующими факторами являются также воспаление и наличие камней. Таким образом, холестероз может быть самостоятельным заболеванием и сочетаться с желчнокаменной болезнью. Последняя форма заболевания встречается в 3—4 раза чаще. Холестерозом желчного пузыря болеют преимущественно женщины в возрасте 30—65 лет. Среди оперированных по поводу хронического «бескаменного» холецистита холестероз обнаружен у 12,2 %. По данным сборных статистики, при патологоан атомических исследованиях 13686 трупов холестероз обнаружен в 10 %. Практически поставить диагноз холестероза до операции невозможно. Клиническое течение холестероза напоминает течение желчнокаменной болезни. Имеет некоторое значение повышенное содержание холестерина в крови, наличие кристаллов холестерина в порции В и нарушение эвакуаторной функции пузыря. Показанием к операции являются клинические данные, характерные для хронического холецистита. Холецистэктомия является пока единственным эффективным способом лечения больных с холестерозом. Циститит, или болезнь шейки желчного пузыря. У места соединения шейки желчного пузыря и пузырного протока расположены клапан и сфинктер Люткенса, которые подвержены влиянию функциональных и морфологических изменений, происходящих в желче-выводящих путях. Эта область является регулятором наполнения и опорожнения желчного пузыря, что имеет огромное значение в патологии всех желчевыводящих путей, на говоря о самом желчном пузыре. А. Нана и соавторы (1960), Roux и соавторы (1961) установили, что нарушения в этой области имеют всегда органический характер и обычно сочетаются с наличием камней. По данным О. Б. Милонова и соавторов (1980), В. В. Вахидова и соавторов (1987), циститит составляет от 14 до 30 % всех хронических холециститов. По данным В. В. Вахидова и соавторов (1989), при этом заболевании выявляются аденоматоз, гипертрофия клапана Генстера, воспалительный отек и склероз слизистой оболочки. Нередко им сопутствует удлиненный и извитой пузырный проток, а также разрастание фиброзной ткани вокруг вклинившихся мелких камней. Важное значение имеет дифференциальная диагностика дискинезии желчного пузыря и «шеечного» холецистита. Основой диагностики являются данные инфузионной капельной холеграфии, при которой определяются кардинальные признаки циститита —удлиненный пузырный проток, запаздывание опорожнения желчного пузыря (более 24 ч), а также «отключенный» желчный пузырь в сочетании с ультразвуковым исследованием, которое выявляет утолщение стенок желчного пузыря и уплотнение шейки. При данной патологии мы выполняем холецистэктомию с тщательным иссечением шейки желчного пузыря. Результаты операции обычно благоприятные. Заворот желчного пузыря может произойти только в том случае, если он охвачен по всей окружности брюшиной и имеет подобие брыжейки (аномалия наблюдается примерно в 4—5 % наблюдений). Способствует завороту свисание пузыря, наличие в нем камней, переполнение его желчью и снижение эластичности тканей. Заворот происходит на 360°, а иногда на несколько оборотов вокруг продольной оси и вокруг шейки. В этих случаях нарушается кровообращение в пузыре и происходит полное или частичное омертвение его. Чаще заворот желчного пузыря бывает у женщин в возрасте 60— 80 лет. Клинические признаки—резкая боль в правом подреберье, напряжение мышц передней брюшной стенки, больше справа, рвота, задержка стула, газов. Иногда пальпируется напряженный желчный пузырь. Диагноз ставят во время холецистэктомии. Сначала раскручивают желчный пузырь, чтобы не повредить втянутой в ножку завороченной части общего печеночного и общего желчного протоков, затем производят холецистэктомию. При своевременной операции исход благоприятный. Туберкулез желчного пузыря представляет довольно редкую патологию. Впервые описан Simmonds в 1908 г. Поражение легких и других органов отмечается не всегда. Протекает под маской

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

желчнокаменной болезни, часто с ней сочетается, иногда трактуется как «отключенный» желчный пузырь при рентгенологическом исследовании. Мы наблюдали лишь 1 (0,8 %) больного с подобной патологией, которая протекала на фоне «бескаменного» холецистита. При подозрении на туберкулез желчного пузыря или бациллоносительство показана холецистэктомия. Сифилис желчного пузыря чаще встречается в сочетании с сифилитическим поражением печени. У большинства больных лечение специфическое. Бруцеллез желчного пузыря — заболевание редкое, протекает как хроническое воспаление желчного пузыря. Паразитарные заболевания желчевыводящих путей. Аскаридоз. В настоящее время описано около 93 случаев аскаридоза печени и желчевыводящих путей. Это заболевание является, как правило, осложнением аскаридоза кишечника. Опыт операций на желчевыводящих путях показал, что аскариды попадают из кишечника через большой сосочек двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток, а оттуда проникают в желчный пузырь и печеночные протоки. Количество их может быть различным. Чаще они локализуются в общем печеночном протоке и реже — в желчном пузыре и внутрипеченочных желчных ходах. В ряде наблюдений в ядрах желчных камней обнаруживались яйца аскарид. Проникновение паразитов чаще наблюдается при недостаточности сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Клинически аскаридоз желчевыводящих путей проявляется приступами печеночной колики с явлениями выраженного холангита и желтухой. Диагноз устанавливают на основании обнаружения яиц аскарид в желчи при дуоденальном зондировании, а также в пунктате во время операции. Оперативное лечение заключается в холецистэктомии и ревизии общего желчного протока. Некоторые авторы рекомендуют производить наружное дренирование общего желчного протока, которое способствует отхождению найденных во время операции аскарид. Во избежание рецидива заболевания проводят курс противоглистного лечения. Лямблиоз. Наиболее частым местом обитания лямблий является двенадцатиперстная кишка, но встречаются лямблий и в ободочной кишке, где они инцистируются и в таком виде могут быть обнаружены в кале. Обнаружить же сами лямблий можно только при поносе. Возможность проникновения лямблий в желчевыводящие пути в настоящее время окончательно установлена. В желчном пузыре наблюдается их обитание даже в тех случаях, когда их не находят в желчных протоках, что подтверждается обнаружением лямблий в удаленном желчном пузыре. Пребывание лямблий в желчевыводящих путях вызывает упорные холангиты и холециститы. В диагностике лямблиозного холецистита ведущее место занимает дуоденальное зондирование и обнаружение лямблий в порции В. Иногда для этого требуется неоднократное зондирование. Обнаружение лямблий лишь в дуоденальном содержимом не может служить основанием для установления диагноза лямблиозного холецистита. В ряде случаев лямблиоз сочетается с желчнокаменной болезнью, часто лямблий в желчном пузыре обитают вместе с бактериями. Установление диагноза лямблиозного холецистита не является показанием к холецистэктомии, так как лямблий остаются в желчных протоках и болезнь продолжается. Лечение должно быть в первую очередь консервативным. Наиболее распространенным средством является акрихин, который назначают по 0,1 г 3 раза в сутки в течение 10 дней, затем делают перерыв на 5 дней и снова применяют препарат в течение 5 дней. Такой курс лечения повторяют 1—2 раза. При обнаружении лямблий через 2—3 мес курс лечения повторяют. После повторного лечения лямблий обычно исчезают. Лечение сочетают с одновременным многократным промыванием двенадцатиперстной кишки раствором магния сульфата. Применяют также осарсол по 0,25 г 4 раза в сутки. При явлениях острого холецистита показана операция. Под нашим наблюдением находились 3 больных с лямблиозным холециститом, оперированных в связи с выраженной картиной острого холецистита. Актиномикоз желчевыводящих путей — редкое заболевание, связанное с проникновением грибов в желчные протоки из кишечника через большой сосочек двенадцатиперстной кишки у лиц с ослабленным иммунитетом (Д. A. Hadley и соавт., 1981). Скопление друз может симулировать злокачественную опухоль. Диагноз устанавливают после микроскопического исследования друз. Лечение заключается в холецистэктомии, наружном дренировании общего желчного протока и проведении специфической терапии. Описторхоз, или заражение двуусткой. Печеночная двуустка и ее разновидности — сибирская и кошачья двуустки являются паразитами, которые вызывают хронический ангиохолит, гепатит, цирроз печени. Печеночная двуустка относится к плоским червям-сосальщикам. Промежуточным хозяином

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

является речная рыба. В пищеварительный канал человека цисты паразита попадают с водой, а зародыш из кишечника проникает в печень и желчевыводящие пути. Пребывание паразита проявляется приступами печеночной колики, нередко сопровождающимися желтухой. В большинстве случаев паразит является операционной находкой. Пребывание паразита часто сочетается с обнаружением в желчном пузыре камней и гноя, сам же паразит может находиться в расширенном желчном пузыре. Длительное пребывание его в желчных протоках ведет к их хроническому склеротическому поражению, особенно в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, и закупорке описторхозным «детритом» (спущенным эпителием, живыми и мертвыми паразитами, продуктами их жизнедеятельности). Все это вызывает холестаз, желчную гипертензию, острый холецистит, холангит и при отсутствии эффекта от обычной консервативной терапии заставляет прибегать к оперативному лечению. Специфическое лечение описторхоза заключается в применении эметина или хлоксила, но оно не всегда эффективно в связи с возникающими осложнениями холестатического характера, особенно если описторхоз сочетается с желчнокаменной болезнью (40,5 %, по данным А. М. Третьякова и соавт., 1979, 1985), и особенно с холелитиазом (18 %, по данным тех же авторов). Применяющиеся оперативные вмешательства в основном направлены на устранение желчной гипертензии (холецистостомия, билиодигестивные анастомозы, дренирование общего желчного пузыря, холецистэктомия). Эхинококкоз жвлчевыводящих путей. Чаще всего встречается эхинококкоз желчного пузыря. Наружные желчные протоки вовлекаются в процесс вторично. Встречается подобное поражение в 0,5— 3,3 % случаев заболевания желчевыводящих путей. Прорыв эхинококковой кисты в желчные протоки сопровождается приступом печеночной колики, тошнотой, рвотой, желтухой, ахоличным стулом, обострением холангита с высокой лихорадкой и ознобом. Нередко наблюдается закупорка желчных протоков, протекающая с явлениями холангита и холецистита. Диагностика иногда облегчается указанием на наличие у больного эхинококкоза печени или операции по этому поводу, обнаружению в испражнениях обрывков хитиновой оболочки и дочерних пузырей. В большинстве же случаев устанавливают диагноз холецистита или холедохолитиаза. Наличие септического холангита, гепатита, часто множественного поражения печени делают прогноз очень серьезным. Летальность при этой патологии высокая. Лечение оперативное, направлено на восстановление свободного оттока желчи, ликвидацию паразита и хорошее дренирование гнойной полости. Для этого необходимо вскрыть общий желчный проток, удалить дочерние кисты, обрывки тканей эхинококка и затем дренировать его. Нередко производят и холецистэктомию, а при поражении желчного пузыря удаление его становится неотъемлемой частью оперативного вмешательства. Если позволяет общее состояние больного, одномоментно производят и дренирование кисты печени или ее удаляют. Некоторые хирурги ограничиваются дренированием кисты и через нее налаживают отток желчи, считая, что этого достаточно для полного выздоровления.

Глава 4. НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ Проблема хирургического лечения патологии магистральных желчных протоков до настоящего времени остается нерешенной. По данным В. В. Виноградова и соавторов (1977), операции по поводу .непроходимости желчных протоков составляют 32,4 % всех операций на желчевыводящих путях. Холедохотомия, как наиболее простая операция на магистральных желчных протоках, выполняемая при их непроходимости, составляет 14—41,3 % всех первичных операций на желчевыводящих путях (В. М. Ситенко и соавт., 1975; В. В. Родионов и соавт., 1976; Д. Л. Пиковский, В. И. Ефеб, 1977; А. А. Русанов и соавт., 1977; А. А. Волков и соавт., 1978; М. В. Данилов и соавт., 1989; А. А. Шалимов и соавт.,1989; R. Sehmidt и соавт., 1977). Поэтому неудивительно, что вопрос хирургического лечения патологии магистральных желчных протоков в настоящее время находится в центре внимания многих ученых и практических хирургов. В последнее 10-летие решен ряд частных вопросов, касающихся хирургического лечения непроходимости желчных протоков, но остаются спорными вопросы о том, в каких случаях необходимо выполнять холедохотомию, как лучше ее заканчивать—наложением глухого шва или наружным дренированием общего желчного протока, что предпочтительнее — холедоходуодено-, холедохоеюностомия, прямые трансдуоденальные вмешательства на терминальном отделе желчного протока или эндоскопическая папиллотомия.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Далеко не решенной остается и проблема хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков, несмотря на то что в последние годы достигнут определенный успех в этом разделе хирургии. В связи с существованием общих принципов лечения разнообразных форм непроходимости внепеченочных желчевыводящих путей на различном уровне и в соответствии с оперативнотехническими и оперативно-тактическими задачами мы различаем 3 вида непроходимости в зависимости от уровня препятствия желчеоттоку: 1) непроходимость дистальных отделов общего желчного протока; 2) непроходимость супрадуоденальной части общего желчного и общего печеночного протоков; 3) непроходимость начального отдела общего печеночного протока и развилки печеночных протоков. Необходимо отметить, что уровень непроходимости определяется по проксимальной границе, и, кроме того, непроходимость может быть одновременно на различных уровнях, поэтому лечение каждого больного должно быть индивидуализированным и проводиться с учетом причин поражения, локализации и протяженности . вовлеченных в патологический процесс желчных протоков. В зависимости от этиологии мы различаем следующие виды непроходимости: 1) обтурационную, обусловленную желчными камнями, инородными телами (нити, иглы, фрагменты дренажей), перевязкой протоков во время операции, сгустками крови при гемо-билии, паразитами; 2) непроходимость при заболеваниях стенки желчных протоков—врожденных аномалиях (гипоплазия и кисты желчных протоков, атрезия желчных путей), воспалительных заболеваниях (стенозирующие папиллит и холангит), рубцовых стриктурах (посттравматические и воспалительные), доброкачественных опухолях желчных путей; 3) непроходимость вследствие внепротоковых заболеваний, вовлекающих в процесс желчные протоки: тубулярный стеноз общего желчного протока на почве хронического панкреатита, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, парахоледохеальный лимфаденит, спаечная болезнь брюшной полости с деформацией общего желчного протока. Врожденные аномалии, гемобилия, паразитарные и опухолевые поражения желчных протоков освещены в отдельных главах книги. Нарушения проходимости желчных протоков за счет сдавления спайками и увеличенными лимфатическими узлами встречаются очень редко, поэтому всегда следует исключить другие причины заболевания. Обобщая опыт 2994 операций у больных с полной или частичной непроходимостью желчных протоков доброкачественного характера, мы выявили следующие причины ее возникновения.

Холедохолитиаз. Наиболее частой причиной непроходимости желчных протоков (67,4 %, по нашим данным) являются желчные камни. Они встречаются чаще у женщин (В. В. Родионов и со-авт., 1980; В. К. Гостищев и соавт., 1982; С. А. Шалимов и соавт., 1989, 1991, 1992). Под нашим наблюдением находились 1477 больных с холедохолитиазом,, которым выполнена 1481 операция. Летальность составила 2,3 %. Этиология и патогенез. У большинства больных холедохолитиаз бывает вторичным — мелкие холестериновые камни мигрируют в общий желчный проток из желчного пузыря и там увеличиваются за счет отложения желчного пигмента. Крупные камни иногда попадают в общий желчный проток при образовании пузырно-хо-ледохеального свища. После холецистэктомии камни очень редко образуются в общем желчном протоке, и если их впоследствии все же обнаруживают, то в большинстве случаев потому, что они не были выявлены при первой операции. Первичный холедохолитиаз отмечается только у 2—5 % больных и возникает обычно при гнойном холангите и нарушении оттока желчи вследствие Рубцовых сужений протока. После холецистэктомии,

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

если не создаются условия для свободного оттока желчи, могут снова образоваться камни. Они обычно очень мягкие и встречаются в сочетании с желчным песком и замазкоподобной желчью. В некоторых случаях во время операции обнаруживают обычно единичный камень при отсутствии камней в желчном пузыре, но и в этих случаях нельзя диагностировать «бескаменный» холецистит и первичный холедохолитиаз. Как показывают опыт и исследование подобных камней, они имеют пузырное происхождение. Иногда причиной образования желчных камней непосредственно в желчных протоках являются комочки пищи и инородные тела, проникающие из двенадцатиперстной кишки (И. Р. Рустамов и соавт., 1982; А. М. Тегдоев, В. Д. Подгайный, 1982; J. L. Ban и соавт., 1972). Как сообщают А. И. Нечай и соавторы (1989), L. Sava и соавторы (1978), с 1887 г. до настоящего времени описано более 100 случаев инородных тел общего желчного протока. Причинами образования камней могут быть узелки нейлоновых и капроновых нитей (А. И. Нечай, 1975; В. В. Родионов и соавт., 1977, и др.), металлическая бранша зажима, марлевый тампон (С. Д. Попов, 1979). Причиной внутрипеченочного образования камней является повышенная функциональная активность слизистых желез желчных протоков (К. Yamamoto, 1982). Слизь, выделяемая железами, препятствует свободному оттоку желчи и вокруг нее скапливаются кристаллы билирубина, других компонентов желчи, клеточный детрит. Наш опыт свидетельствует о том, что в подобных случаях развивается стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, который препятствует свободному оттоку желчи и способствует образованию камней. Холедохолитиаз не только создает механическое препятствие оттоку желчи, но и нарушает работу сфинктера ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки, создавая предпосылки к появлению дуоденобилиарного рефлюкса. Патологическая анатомия. Холедохолитиаз во всех случаях ведет к нарушению оттока желчи, вплоть до полной непроходимости желчных протоков, развитию холангита, тяжелым изменениям стенок желчных протоков с образованием перфорации, пролежней, внутренних свищей. Перфорация желчных протоков сама по себе встречается редко. 'Следствием перфорации является желчный перитонит. Иногда желчный перитонит возникает и без видимого перфорационного отверстия, однако неизменно диагностируют холедохолитиаз и нарушение оттока желчи естественным путем (R. Bozzocchi и соавт., 1978; G. Moscia, R. Seaglione, 1980). Нарушение проходимости желчных протоков, как правило, связано с воспалительным процессом. Стенки протоков уплотняются, соединительнотканная пластинка становится толще. Количество бокаловидных клеток в слизистой оболочке резко увеличивается, она становится отечной, рыхлой, гиперемированной, в тяжелых стадиях происходит изъязвление, развивается холангит. По степени изменения слизистой оболочки желчных протоков выделяют несколько форм холангита (В. В. Виноградова, В. Л. Занделов, 1981). Катаральный холангит проявляется гиперемией, отечностью слизистой оболочки, мелкоточечными кровоизлияниями в подслизистом слое. Фибринозный холангит характеризуется отложением фибрина на стенках и скоплением фибрино-вых пленок в просвете протоков, гиперемией и кровоизлияниями на стенках протоков. Фибринозно-язвенный холангит отличается резкой гиперемией и кровоизлияниями на стенках желчных протоков, истончением, образованием эрозий и изъязвлений слизистой оболочки, массивными отложениями фибрина. При гнойном хо-лангите в просвете желчных протоков обнаруживают зеленоватого цвета экссудат, гной на стенках протоков с участками расплавле-ния — сплошной налет фибрина, истончение стенок протоков. Морфологическими признаками хронического холангита являются атрофия и рубцовая деформация стенок желчных протоков. При бактериологическом исследовании желчи у больных хо-лапгитом наиболее часто обнаруживают кишечную палочку, клеб-сиеллы, протей, синегнойную палочку, реже — стафилококк. Иногда при посеве желчи на питательные среды роста микроорганизмов не происходит, однако имеет место рост неспорообразующей анаэробной микрофлоры, для выявления которой необходимы специальные условия (Э. И. Гальперин и соавт., 1982; Б. В. Петровский, 1985; J. Е. Thompson и соавт., 1982; N. J. Lygidokis, 1982). Несмотря на достижения современной интенсивной терапии и хирургии, летальность при гнойном холангите достигает 50 % (Kinos-hita и соавт., 1984). Гнойное воспаление внутрипеченочных желчных протоков может приводить к возникновению абсцессов печени. Это еще более осложняет лечение. Обтурационная желтуха возникает в результате полной закупорки желчных протоков. При неполной обтурации желчных протоков развитию желтухи способствует нарушение функции гепато-цитов, провоцируемое холангитом, цирротическими изменениями печени.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Своеобразным видом нарушения проходимости желчных протоков являются свищи между двенадцатиперстной кишкой и дис-тальным отделом общего желчного протока. Причиной возникновения таких свищей может быть как холедохолитиаз с пролежнем стенок полых органов, так и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (А. А. Гринберг, П. В. Наумов, 1981; I. Juvara, С. Drago-miresch, 1981). Нарушение проходимости желчных протоков в первую очередь отражается на их диаметре. Принципиальное значение имеет установление диаметра общего желчного протока. По данным Manenti и соавторов (1985), расширение желчных протоков до 12 мм и более у 60 % было связано с наличием холели-тиаза, а у 40%—со стенозом сфинктера печеночно-поджелудоч-ной ампулы. Аналогичные данные представлены и другими хирургами. Наш опыт свидетельствует о том, что нормальной шириной общего желчного протока следует считать при функционирующем желчном пузыре ширину до 9 мм, при нефункционирующем или удаленном—до 10 мм. Ширина общего желчного протока от 10 до 12 мм у 50 % больных обусловлена нарушением проходимости желчных протоков, ширина общего желчного протока 12 мм и более всегда свидетельствует о наличии патологии. Застой желчи при непроходимости желчных протоков ведет к ее специфическим изменениям. Желчь становится мутной, с примесью хлопьев, состоящих из слизи, детрита бокаловидных клеток, солей кальция билируби-ната, лейкоцитов, микроорганизмов. При прогрессировании заболевания количество слизи, лейкоцитов в желчи настолько увеличивается, что по сути желчь представляет собой гной. Белая желчь в общем желчном протоке — редкое осложнение непроходимости. Мы отмечали его только у 8 больных. Причины образования белой желчи в протоках до настоящего времени не выяснены. Следствием задержки оттока желчи являются воспалительные изменения печени по типу гепатита. Однако, если желтуха существует длительное время, то развивается билиарный цирроз печени. Клиника и диагностика. Во всех случаях наличия желчного пузыря холедохолитиаз является осложнением острого или хронического холецистита. Поэтому клиническая картина складывается из проявлений холецистита и частичной или полной непроходимости желчных протоков. Клинические признаки непроходимости желчных протоков у больных с удаленным желчным пузырем являются ведущими. Желтушность кожи и склер носит обтурационный характер. Из-за нарушения выведения в двенадцатиперстную кишку желчь в большом количестве всасывается в кровеносное русло. Типично развитие желтухи через 1—2 сут после появления сильной боли в правом подреберье. Иногда больные не обращают внимания на изменение цвета кожи, особенно если интенсивность и длительность желтухи небольшая. Правильной оценке состояния помогает выявление других признаков обтурации желчных протоков. Характерно темное окрашивание мочи («цвета пива»), а также белоглинистое окрашивание каловых масс. Желтуха при поступлении или в анамнезе установлена нами у 85 % больных с нарушением проходимости желчных протоков. Однако желтуха при нарушенной проходимости желчных протоков носит не только механический характер. Определенное значение имеет повреждение гепатоцитов вследствие застоя желчи и холангита. Озноб, повышение температуры тела до 38 °С и более являются признаками холангита. Их мы отметили у 34 % больных. Появлялись они как в сочетании с болевыми приступами, так и вне их. Длительность температурной реакции колебалась от 1 до 14 сут. Вспомогательные исследования. Биохимические исследования крови выявляют признаки обтурационной желтухи и нарушения функции печени. Уровень билирубина в крови более 20 мкмоль/л свидетельствует о затруднении оттока желчи. Для обтурационной желтухи характерно увеличение содержания в крови прямого билирубина, связанного с глюкуроновой кислотой,— билирубиндиглюкуронида. Несмотря на то что концентрация непрямого билирубина и били-рубинмоноглюкуронида повышается также вследствие нарушения функции гепатоцитов, соотношение форм билирубина сдвигается в сторону билирубиндиглюкуронида, который составляет 50—80 % и более. Щелочная фосфатаза — фермент, содержащийся в печени и костях человека, выделяется с желчью. Нарушение проходимости желчных протоков сопровождается повышением уровня щелочной фосфатазы более 10 ед. Повышение активности трансаминаз крови (аланиновой и ас-парагиновой) более 30 ед. указывает на нарушение проницаемости мембран гепатоцитов. В большей мере повышается активность аланиновой трансаминазы. Если в норме коэффициент АсАТ/АлАт равен 1,3—1,4, то при желтухе он снижается.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Содержание общего белка крови при нарушении проходимости желчных протоков не снижается. Вместе с тем, значительно изменяется соотношение белковых фракций. Печеночная недостаточность вследствие желтухи и холангита приводит к снижению уровня альбумина до 30 г/л и менее, альбуминоглобулиновый коэффициент снижается и становится равным менее 1. Свертывание крови нарушается только при тяжелой печеночной недостаточности, которая у больных с нарушением непроходимости желчных протоков доброкачественной этиологии бывает редко. На основании обследования 112 больных с желтухой на почве обтурации желчных протоков доброкачественной этиологии М. И. Филимонов и В. А. Шестаков (1982) установили уменьшение свертывания крови за счет удлинения времени реакции при тром-боэластографии, снижения толерантности к гепарину, уменьшения содержания в крови фибриногена. Перечисленные показатели изменялись на 19—110 % по сравнению с нормой. Однако при обострении холангита уровень фибриногена в крови был высоким. Снижение свертывания крови при длительности желтухи 10— 14 сут, по данным авторов, не вызывало геморрагических осложнений во время операции. Третья фаза свертывания крови (осадок внесгустковых кровяных телец, выпадающих на дно пробирки) у больных с обтурационной желтухой на почве холедохолитиаза составляет 0,1—0,25 мл при норме 0,4—0,8 мл, а время ее образования — 110—240 мин при норме 180—240 мин (Г. В. Головин, К. М. Курбанов, 1981). Углеводный обмен. У больных с непроходимостью желчных протоков снижается толерантность к глюкозе и уменьшается выделение инсулина (М. И. Филимонов и соавт., 1980). Выраженность нарушений углеводного обмена находится в прямо пропорциональной зависимости от степени тяжести основного заболевания. Содержание микроэлементов (меди и железа) в крови при обтурационной желтухе изменяется в сторону увеличения концентрации меди. Применяют две разновидности бромсульфалеиновой пробы. Первая связана с выявлением ретенции бромсульфалеина в крови, вторая — с результатами исследования дуоденального содержимого. Первая проба широко известна как проба с нагрузкой бром-сульфалеином (проба Розенталя и Уайта, 1925). После внутривенного введения 5 % стерильного раствора бромсульфалеина (из расчета 5 мг/кг) через 2—3 мин в крови создается максимальная концентрация красителя, которую принимают за 100 %. Через 45 мин в кровяном русле в норме остается не более 5 % краски. Пробы крови из вены другой руки отбираются соответственно через 3 и 45 мин после инъекции препарата. Содержание бромсульфалеина в последней пробе крови более 5 % от исходной максимальной концентрации позволяет расценивать тест как положительный (патологический). Ретенция бромсульфалеина находится в прямо пропорциональной зависимости от тяжести поражения печени. Более показательным и информативным является метод определения клиренса бромсульфалеина (А. С. Логинов, И. С. Клема-шев, 1969), который основан на динамической регистрации концентрации красителя в фазе быстрого поглощения бромсульфалеина гепатоцитами, продолжительность которой составляет 18— 20 мин (И. С. Клемашев, В. И. Фомичев, 1975). Графически закон очищения крови от бромсульфалеина изображается в виде экспоненты. Целесообразно сочетать определение ретенции красителя и его клиренс, для чего пробы крови берут через 5, 8, 11, 14 и 45 мин после инъекции бромсульфалеина. Полупериод поглощения (клиренс) рассчитывают с помощью специальных формул либо по номограммам. Недостатком бромсульфалеиновой пробы является то, что скорость выделения красителя зависит от скорости его внутриклеточной конъюгации. Другой препарат—индоциан—лишен указанного недостатка, поскольку проходит через печень в несвязанном виде и отражает в основном выделительную функцию гепатоцитов. В силу этого пробу с индоцианом можно применять и у больных с желтухой. Индоциан зеленый вводят внутривенно в дозе 0,5 мг/кг. В норме через 20 мин его концентрация не должна превышать 4 % от исходной. Вторая проба с бромсульфалеином не получила еще достаточного распространения, но широко применяется в нашей клинике. Проба основана на определении так называемого бромсульфалеи-нового времени, то есть интервала времени от момента введения красителя в кровяное русло до появления бромсульфалеина в просвете двенадцатиперстной кишки. Является одной из самых чувствительных проб в выявлении холестаза и дает положительные результаты на ранних стадиях развития процесса, когда иные методы биохимического анализа крови оказываются неэффективными. Данную пробу целесообразно сочетать с определением ретенции бромсульфалеина. Техника выполнения ее в таком случае заключается в следующем: натощак в просвет двенадцатиперстной кишки вводят дуоденальный

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

зонд. Расположение оливы контролируется рентгенологически. Из локтевой вены получают 5 мл крови и через ту же иглу вводят 5 % раствор бромсульфалеина (из расчета 5 мг/кг). Затем забирают из локтевой вены другой руки пробы крови через 3 и 45 мин. Одновременно с этим непрерывно собирают содержимое двенадцатиперстной кишки в емкость, содержащую 10 % раствор едкого натра или 10 % раствор едкого кали. Как только желчь, содержащая бромсульфалеин, начнет поступать в предназначенную для ее сбора емкость, она тотчас же окрасится в красноватый или лиловый цвет. Регистрируют время введения красителя в вену и момент появления желчи, содержащей бромсульфалеин. При нормальном давлении в желчных протоках этот интервал колеблется в пределах 8—15 мин, верхняя граница нормы—24 мин. Замедление выявления бромсульфалеина свыше 24 мин свидетельствует о билиарной гипертензии. Наш опыт применения данной пробы подтверждает ее высокие диагностические возможности. Выделительная холецистохолангиография. Методика исследования описана в предыдущей главе. При подозрении на нарушение проходимости желчных протоков наибольшей диагностической ценностью обладает инфузионно-капельная хо-лангиография. При уровне билирубина в крови менее 34 мкмоль/л заключение о расширении общего желчного протока более 1 см было получено у 92,8 % наблюдаемых нами больных. Вместе с тем, холедохолитиаз не был обнаружен у 36 %, заключение о количестве камней в общем желчном протоке было неверным у 41 % больных. Следовательно, выделительная холецистохолангиография достаточно информативна для установления показаний к хирургическому лечению, но не дает четкого представления о причине нарушения проходимости желчных протоков. Эндоскопическая ретроградная холангиогра-фия. Опыт более 6000 исследований, проведенных в клинике КНИИКЭХ (М. Д. Семин, 1991), свидетельствует о том, что их наиболее целесообразно выполнять у больных с клинически выраженной желтухой либо при непереносимости препаратов йода. Всем остальным больным на первом этапе обследования надо применять выделительную хол ангиографию. Эндоскопическая ретроградная холангиография позволяет оценить диаметр желчных протоков с точностью до 1 мм, а также количество камней в них. Наши наблюдения свидетельствуют о совпадении до- и интраоперационных данных. Такого плотного прижатия камней к стенкам желчных протоков, которое полностью исключало бы проникновение контрастного вещества выше места препятствия, мы не наблюдали ни у одного больного с холедохолитиазом. Всем больным удавалось ввести некоторое количество контрастного вещества выше места препятствия и таким образом определить характер и размеры последнего. Это обстоятельство служит важным подспорьем при проведении дифференциальной диагностики холедохолитиаза, руб-цовых стриктур и опухолей желчных протоков. Результаты эндоскопической ретроградной холангиографии обеспечили правильную диагностику нарушения проходимости желчных протоков у 89 % обследованных. В последнее время при эндоскопической ретроградной холангиографии стали использовать методику тугого наполнения желчных протоков, которое обеспечивает более четкое контрастирова-ние всех отделов желчных и печеночных протоков. Такое исследование высокоинформативно также у больных, которым ранее были произведены вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки или наложены билиодигестивные анастомозы. Методика исследования заключается в следующем (S. Ikeda и соавт., 1981). Катетер для канюлирования и контрастирования желчных протоков имеет вид двухканальной трубки. Один из каналов, диаметром 2,8 мм, используют для введения контрастного вещества, а второй, диаметром 1,67 мм,—для раздувания баллона, расположенного на расстоянии около 5 мм от конца катетера. После введения в желчные протоки баллон раздувают до полной обтурации протока, а затем выполняют холангиографию. Эндоскопическая ретроградная холедохоскопия стала возможной благодаря дальнейшему развитию оптической техники. Сущность метода заключается в том, что после канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки в желчные протоки вводят эндоскоп с наружным диаметром 5 мм и осматривают просвет протоков вплоть до внутрипеченочных. Ограничениями к применению метода служат нарушения проходимости дистального отдела желчного протока—стенозирующий папиллит, вколоченный камень большого сосочка двенадцатиперстной кишки, индуративный панкреатит. Чрескожная чреспеченочная холангиография тонкой иглой показана тем больным, у которых два вышеописанных метода обследования желчных протоков невыполнимы либо оказались недостаточно информативными. Эффективность чрескожной чреспеченоч-ной холангиографии, по данным литературы, колеблется в пределах 91—100 % при расширенных протоках и 67—90 % — при нерас-

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

ширенных. Радиологическое исследование. Для оценки проходимости желчных протоков используют препараты, меченные ""Те. Методика исследования описана в предыдущей главе. R. Stoppa и соавторы (1981) применяли 2,6-диметил-ацетанилид или 2,6-диэтил-ацетанилид. Избирательное поглощение веществ из крови, быстрое выведение их желчью и отсутствие обратного всасывания в кишечнике позволили авторам оценивать проходимость как самих желчных протоков, так и наложенных ранее билиоди-гестивных анастомозов. При нормальной проходимости радиоактивность в области печени и желчных протоков незначительна, через 24 ч определяются следы радионуклида в ободочной кишке. Неполная блокада оттока желчи проявлялась высокой радиоактивностью в области печени, изображение желчных протоков сохранялось до 45 мин и более. Полная обтурация желчных протоков сопровождалась незначительным накоплением радионуклида в области печени, изображение желчных протоков отсутствовало. Исследованиями Л. В. Бучневой (1989) доказано, что эхогра-фия является неинвазивным, легко доступным методом исследования, обеспечивающим возможность достоверной дифференциальной диагностики обтурационной и паренхиматозной желтух у 92,4 % больных. Автор указывает, что все больные с желтухой, у которых на эхограммах ширина общего желчного протока больше 0,4 см, должны быть отнесены в группу риска. Для распознавания типа желтухи целесообразно применять динамическое ультразвуковое исследование и другие инструментальные методы. Основными эхо-графическими признаками холедохолитиаза являлись умеренное расширение и нормальный просвет внутрипеченочных желчных протоков с одновременной дилатацией общего желчного протока, престенотическое ампуловидное расширение последнего, ровные очертания места его обрыва, а также эхографическое изображение одного или нескольких камней в его просвете. Сцинтиграфию после внутривенного введения 300 мкКи бром-сульфалеина или бенгальского розового, меченных 131!, применили для дифференциальной диагностики желтух D. J. Tapalaga и соавторы (1981). Последовательно производили 60 кадров продолжительностью по 10 с. Контролировали радиоактивность над областями сердца, печени, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. В норме радиоактивность над областью сердца уже не определялась через 10 мин, а над кишечником она появлялась через 20—30 мин. Нарушение оттока желчи проявлялось накоплением радионуклида в области желчных протоков и замедлением выделения его в кишечник. Ультразвуковое сканирование позволяет подтвердить обтура-ционный характер желтухи в 63—90 % наблюдений (Е. A. Deitch, 1981; Aebanesi и соавт., 1984). Нарушение проходимости внепече-ночных желчных протоков обнаруживалось достоверно, если их диаметр превышал 1 см (Р>0,001), а внутрипеченочных—0,5 см (Р>0,001). При диаметре внепеченочных желчных протоков менее 0,8 см, а внутрипеченочных — менее 0,4 см проходимость протоков была свободной (Р>0,001). В целом ультразвуковое сканирование позволило оценить диаметр внутрипеченочных желчных протоков у 81 %, а внепеченочных—у 62 % обследованных. Результаты измерений совпали с интраоперационными данными в 84 % наблюдений. Поскольку информативность ультразвукового сканирования желчных протоков прямо пропорциональна их диаметру, считают, что оптимальными условиями для проведения исследования являются срок 1 нед после развития желтухи и уровень билирубина в крови более 51 мкмоль/л (Н. Lehr и Р. Seer, 1981). Приведенные данные, а также свойства ультразвукового ска-нированая позволяют отнести этот метод к числу ведущих при обследовании больных с нарушением проходимости желчных протоков. Компьютерная томография по своей информативности несколько превосходит ультразвуковое сканирование (Н. Lehr и Р. Seer, 1981). Однако из-за большой дороговизны исследование не получило широкого распространения. Лапароскопию и лапароскопическую холангиографию широко применяли до появления эндоскопической ретроградной холангиографии и ультразвукового сканирования. В настоящее время их применяют лишь в тех случаях, когда указанные выше методы не позволяют провести дифференциальную диагностику между скле-розирующим холангитом и билиарным циррозом печени. Однако и при этих заболеваниях лапароскопическое обследование не имеет существенных преимуществ перед чрескожной чреспеченочной холангиографией и биопсией печени тонкой иглой. Релаксационная дуоденография. Больному вводят подкожно 4—6 мл 0,1 % раствора метацина и через 20—30 мин производят рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Рефлюкс контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток и проток поджелудочной железы наблюдали у 7 из 147 больных М. А. Трунин и соавторы (1981). Они указывают, что рефлюкс — явление вторичное, обусловленное патологией желчных протоков и поджелудочной

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

железы. Информативность селективной ангиографии чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, применяемой для диагностики нарушения проходимости желчных протоков доброкачественной этиологии, невысока, в связи с чем метод не получил распространения (В. И. Мамчич, 1979; В. М. Буянов и соавт., 1980). Диагноз холедохолитиаза ставят на основании характерной клинической картины (приступы печеночной колики, сопровождающиеся желтухой, повышением температуры тела, ознобом), биохимических и специальных исследований. Дифференциальная диагностика. Нарушение проходимости желчных протоков на почве холедохолитиаза дифференцируют с: 1) стенозирующим папиллитом; 2) Рубцовыми стриктурами желчных протоков; 3) склерозирующим холангитом; 4) врожденной кистозной трансформацией желчных протоков; 5) опухолями желчных протоков, желчного пузыря, органов панкреатодуоденальной зоны и печени; 6) паренхиматозной желтухой; 7) синдромом Gilbert; 8) гемолитической желтухой. Перечисленные выше первые 5 заболеваний связаны с механическим нарушением проходимости желчных протоков, которые можно устранить с помощью хирургического вмешательства. В предоперационный период иногда достаточно выявить сам факт затрудненного оттока желчи, а точный нозологический диагноз устанавливают непосредственно во время операции. Однако надеяться на то, что во время операции станет все ясно, нельзя, поэтому в дооперационный период следует максимально уточнить характер патологии, используя для этого все современные способы диагностики. Стенозирующий папиллит часто сочетается с холелитиазом и клинически мало отличается от последнего. Лишь эндоскопическая ретроградная холангиография позволяет быстро поставить правильный диагноз. Рубцовые стриктуры желчных протоков несколько проще от-дифференцировать от холедохолитиаза, хотя последний также часто сопровождается вторичным холедохолитиазом. Наиболее четкое представление об этой патологии можно получить путем эндоскопической ретроградной и чрескожной чреспеченочной холангио-графии, выполняя эти исследования раздельно или одновременно. Диагноз склерозирующего холангита можно уточнить путем эндоскопической ретроградной холангиографии и окончательно— во время операции, после гистологического исследования стенки желчного протока в месте поражения. Врожденная кистозная трансформация желчных протоков может быть заподозрена до операции на основании типичного расширения желчевыводящих путей по данным прямой холангиографии. Однако окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования стенки протока (см. главу 2). Опухоли желчных протоков и печени до операции диагностируют на основании результатов специальных исследований. Однако при малых размерах опухоли или развитии новообразования на фоне холедохолитиаза поставить правильный диагноз удается только во время операции. Лечение. Существует два метода лечения холелитиаза—неоперативный и оперативный. Неоперативные методы лечения холелитиаза применяют в первую очередь у больных, перенесших холецистэктомию. Холелитиаз у этих больных, как правило, является результатом «оставленных» конкрементов во время холецистэктомии и вопрос о повторной операции обычно нежелателен как для больного, так и для оперировавшего хирурга. Различают две группы таких больных: 1) с наличием наружного дренажа желчных протоков, когда «оставленный» камень обнаруживают вскоре после операции при первой же чресдренажной холангиографии; 2) с наличием одного или нескольких камней в желчных протоках, обнаруженных через некоторое время после оперативного вмешательства, проявляющихся холангитом, перемежающейся или стойкой желтухой на фоне приступов печеночной колики. Неоперативные методы лечения у этих больных имеют свои отличия и особенности. Наличие дренажа желчных протоков или желчного свища несколько облегчает задачу хирурга, так как имеется доступ к просвету желчных протоков. Лечение состоит в следующем: 1) удаление камней; 2) проталкивание их в просвет двенадцатиперстной кишки; 3) аспирация их мощным отсосом. Главным условием во всех случаях является наличие достаточно широкой трубки в желчных протоках или незакрывающегося желчного свища. Наличие широкой дренажной трубки в желчном протоке является наиболее удачным вариантом, позволяющим приступить к удалению камня вскоре после его обнаружения и улучшения общего состояния больного. В связи с этим в некоторых случаях при отсутствии полной уверенности в удалении всех камней из общего желчного протока его дренируют трубками достаточной ширины. При наличии наружного желчного свища возникает необходимость в

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

расширении его просвета для введения соответствующего инструмента. С этой целью используют чаще всего эластические пластмассовые бужи различного диаметра. Перед бужированием их подогревают и оставляют в просвете свища на 24—48 ч. Бужирова-ние надо проводить не сразу после операции, так как возможно создание ложного хода и повреждение соседних органов, а спустя 1—2 мес. Увеличение срока не имеет практического значения, успешное удаление желчных камней возможно и в более поздние сроки, через 1 год и более после операции.

Рис. 54. Методы удаления резидуалькых камней (по Р. X. Васильеву и соавт., 1978): а — блокировка общего печеночного протока зондом Фогарти при удалении камней вторым зондом Фогартн из супрадуоденального отрезка общего желчного протока; б — удаление камней из печеночных протоков зондом Дор-миа. Фогарти; в — удаление камня зондом Дормиа из нижнего отдела общего желчного протока; г—удаление камня из общего печеночного протока экстракционными щипцами Бужирование свищевого хода редко достигается однократным приемом, чаще всего требуется терпеливое многократное бужирование. Для удаления желчных камней используют различные инструменты: 1) изогнутые специальные щипця; 2) петли или корзинки Дормиа, снабженные специальными катетерами-направителями; 3) катетеры Фогарти специальных конструкций; 4) различные зонды-проводники, расширители. Удаляют камни под контролем рентгенотелеэкрана с усилителем яркости изображения. В самых простых случаях камень захватывают инструментом и извлекают часто вместе с дренажной трубкой. Если камни фиксированы в просвете общего желчного протока, в долевых протоках, в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки, применяют петли Дормиа и катетеры Фогарти максимально тонкого диаметра или специально сконструированные камнеулавливатели '(И. Д. Прудков, М, И. Прудкова, 1978)—рис. 54. Иногда для дробления камней пользуются специальными щипцами и удаляют их по частям. При фиксировании камня в дистальных отделах желчных протоков более приемлем трансдуоденальный чреспапил-лярный метод. Проталкивание камней в просвет двенадцатиперстной кишки выполняют в редких случаях, когда для этого не требуется грубого усилия и не создается опасности повреждения дистальных отделов общего желчного протока камнем, его осколками после дробления или самим инструментом. Отсасывание камней из желчных протоков удается редко из-за малого диаметра дренажной трубки или свищевого хода. Поддаются аспирации лишь мелкие камни диаметром 2—3 мм или раздробленные до такого размера более крупные камни. Инструментальное удаление камней является лучшим консервативным методом, позволяющим извлекать камни диаметром до 3 см (Von Kemmel и L'Hermine, 1974). Более совершенным методом инструментального удаления камней является извлечение их под контролем холедохоскопа, введенного через дренажную трубку или свищевой канал. Используя фиброоптический холедохоскоп фирмы Olympus, М. Д. Семин и соавторы (1991) удалили камни из общего желчного протока, «забытые» во время предыдущей операции, у 1086 больных. Инструментальное удаление остаточных камней желчных протоков по данным некоторых авторов, было эффективным у 570— 643 (95—95,8%) больных (А. И. Нечай и соавт., 1987; N. Mozza-ziello, 1975; H. Burhenne, 1976; Но, 1978). Опыт большинства хирургов ограничивается немногочисленными наблюдениями. Отрицательные результаты при этом методе (от 3,4 до 8,3 %, согласно данным А. И. Нечай и соавт., 1987; H. Burhenne и соавт., 1980) объясняются слишком извилистым ходом желчного свища, вклинением камня в желчном протоке, стенозированием протоков, большим диаметром камней. В 5 % случаев развивались осложнения— панкреатит, образование ложного хода, скопление желчи в подпе-ченочном пространстве, обрыв катетера, оставление в протоке корзинки Дормиа. Летальных исходов не отмечено. Таким образом, в пользу инструментального метода удаления камней свидетельствует высокая эффективность его, а также то, что характер осложнений при неоперативном удалении камней представляет гораздо меньшую опасность, чем повторные onepaтивные вмешательства, предпринимаемые по поводу резидуального холедохолитиаза. Из других методов лечения больных с остаточным холелитиа-зом при наличии дренажа или свища

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

известны промывания протоков с введением в их просвет различных препаратов в целях растворения камней и их удаления. Для растворения камней применяют следующие препараты: гепарин (А. И. Нечай и соавт., 1978; М. В. Данилов и соавт., 1979;Tornaghi, Roberto, 1975; Но, 1978, и др.); хлороформ (Semb и соавт., 1974), эфир (Jhiele, 1977), раствор Рингера-лактата с добавлением глосцин-п-бутилбромида (Gerber, Heynlann, 1977), раствор желчных солей (Way, 1972; Britton и соавт., Г975). Лучше растворяются холестериновые камни. Лечебный эффект удается достичь в 67 % случаев (Но, 1978). Количество описанных отдельными авторами наблюдений небольшое, поэтому судить об эффективности того или иного препарата трудно. Наиболее действенным считают гепарин, хотя действие его in vitro не дает никакого результата (Rowero, Butterfield, 1974). Применяют гепарин по 2500 ЕД в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, добавляют также спазмолитические средства (1 % раствор лигнокаина и др.). Этот раствор вводят через дренаж в общий желчный проток в течение 1 ч и затем каждые 8 ч на протяжении 6—7 дней, а иногда и дольше (15, 20, 35 дней). Происходит либо полное растворение, либо уменьшение диаметра камня, после чего он проходит в двенадцатиперстную кишку. Хлороформ применяют по 5 мл в теплом виде (40 °С) и вводят в общий желчный проток в положении больного полусидя. Через 3 ч больному дают нитроглицерин и протоки промывают изотоническим раствором натрия хлорида. Этим методом Semb и соавторам (1974) удалось излечить 2 больных, а в 1 случае результат был отрицательным. Для растворения желчных камней через дренаж вводят также вещества, изменяющие соотношение желчных кислот, холестерина и фосфолипидов в желчи. Клофибрат (мисклерон) успешно применили у 1 больного Е. Gorcia-Romero и соавторы (1979). Авторы растворяли 1500 мг препарата в 10 мл спирта, смешивали с 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, добавляли 4 мг дексаметазона и вводили через дренаж каждые 8 ч. Основанием для такой терапии послужили результаты экспериментальных исследований: 30 % раствор клофибрата полностью растворял камни, состоящие из холестерина (90 % и более), за 15 сут. Раствор холевой кислоты применяли L. W. Way и соавторы (1972). Камни растворились у 12 из 22 больных через 3—14 дней. Вследствие попадания большого количества желчных кислот в кишечник появилась диарея, для купирования которой был назначен холестирамин. В стендовых испытаниях была установлена хорошая способность растворять желчные камни глицеридов со средней длиной углеродной цепи. Представителем этой группы веществ является монооктаноин, выпускаемый в виде эмульсии под названием Соpemel 8210. Монооктаноин вводили через дренаж со скоростью 4,5 мл/ч. Длительность лечения составляла 4—21 сут. Камни исчезли из желчных^протоков у 28 из 35 больных (Е. A. Mock и соавт., 1978; J. L. Ttnstle и соавт., 1980; М. Uribe и соавт., 1981). Побочными свойствами препарата являются тошнота, рвота, понос, тупая боль в надчревной области. Скорость растворения холестериновых камней in vitro изучал Т. R. Gadacz (1979). За 10-суточный период масса камней под действием гепарина уменьшилась незначительно, под действием холевой кислоты снизилась на 33 %, а под влиянием моноокта-ноина — на 87 % за 4 сут. Gerber и Heymann (1977) вводили раствор Рингера-лактата, подогретый до температуры тела, в количестве 500 мл со спазмолитическими средствами в желчные пути через дренаж и одновременно внутривенно. Лечебный эффект достигнут у 6 больных. Для промывания желчных протоков в целях изгнания уменьшенных после медикаментозной терапии, раздробленных после инструментальных попыток удаления или вообще небольших камней вводят изотонический раствор натрия хлорида со скоростью 1000 мл за 30—45 мин (Costleden, 1976; Jennings и соавт., 1982) или 400—600 мл 0,5 % раствора новокаина под давлением 500— 600 мм вод. ст. в течение 2—3 дней (А. И. Нечай и соавт., 1978), Перед промыванием и во время него внутривенно вводят спазмолитические средства. Этот метод оказался эффективным у половины больных. Во всех случаях промывания протоков и введения медикаментозных средств следует для профилактики побочного действия отсасывать растворы из двенадцатиперстной кишки с помощью введенного в нее зонда (И. Д. Прудков и соавт., 1978). Мы не имеем достаточного опыта лечения больных с остаточным холелитиазом описанными методами, так как широкое применение эндоскопической или трансдуоденальной папиллосфинктеротомии у большинства больных с холелитиазом обеспечивает успех даже в тех случаях, когда вероятность удаления всех мелких камней во время операции остается сомнительной, например, при внутрипеченочном холелитиазе. В этих случаях камни, по-видимому, самостоятельно выходят в кишечник, так как остаточного холелитиаза после транспапиллярных операций мы не наблюдали. Мы

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

применили консервативное лечение остаточного холелитиаза лишь у 3 больных, поступивших в клинику с дренажами общего желчного протока (2 больных) и наружным желчным свищом (1 больной). У 2 больных камни были растворены с помощью хлороформа, у 1 больного размеры камня уменьшились под воздействием гепарина, после чего он вышел в двенадцатиперстную кишку; желчный свищ закрылся самостоятельно. Консервативное лечение при холедохолитиазе без наличия дренажа в желчных протоках или наружного желчного свища главным образом показано лицам, уже подвергавшимся операции либо с высоким риском вмешательства, в основном больным пожилого и старческого возраста в определенной ситуации, например, при отказе от хирургического лечения. К этим методам лечения относят растворение камней в желчных протоках при помощи хенодезоксихолевой кислоты и эндоскопической папиллосфинктеротомии с последующим ожиданием от-хождения камней из общего желчного протока или их извлечения с помощью петли Дормиа. Попытки растворения камней хинодезоксихолевой кислотой предпринимались Celle и соавторами (1978), Peliscier и соавторами (1978), Но (1978) и другими исследователями. Препарат назначали по 8— 15 мг/кг в течение 3—16 мес. Эффект отмечался только при наличии холестериновых камней и то в единичных случаях. Эндоскопическую папиллотомию (рис. 55) для лечения остаточного холедохолитиаза применяют с 1973 г. (Dem-ling и соавт., 1974; Kawoi и соавт., 1974). Так же, как и при эндоскопической ретроградной холангиографии, катетеризуют дисталь-ный отдел общего желчного протока, вводят контрастное вещество и производят рентгенологический снимок. Затем катетер извлекают, а через эндоскоп,проводят другой катетер, в котором находится специальная проволока из тугоплавкого металла. Этот катетер вновь вводят в общий желчный проток на глубину до 5 мм. Потягиванием за проволоку катетер изгибается в виде лука, а сама проволока выходит наружу через специальный разрез в виде тетивы. При пропускании тока высокой частоты через проволоку последняя «пропиливает» стенку большого сосочка двенадцатиперстной кишки, соприкасающуюся с ней. Эндоскопически контролируют отхождение желчи, гноя и камней в двенадцатиперстную кишку. При недостаточном рассечении большого сосочка двенадцатиперстной кишки манипуляцию повторяют с более глубоким введением электрода. В КНИИКЭХ выполнена эндоскопическая папиллотомия по указанной методике более чем у 2500 больных (М. Д. Семин, 1991). Некоторые авторы указывают, что длина разреза при эндоскопической папиллотомии должна быть не менее 15—20 мм; в отдельных случаях она достигает 25 мм (Kawoi и соавт., 1975; Rei-ter и соавт., 1978). Наш опыт свидетельствует о том, что длина разреза должна быть равна диаметру камня или может быть меньше его на 1—2 мм. В то же время длина разреза при папиллотомии не может быть неограниченной. Так как на расстоянии 20 мм и более от устья сосочка двенадцатиперстной кишки желчный проток выходит из стенки двенадцатиперстной кишки, то превышение этого предела связано с опасностью развития забрюшинной флегмоны. В нашей клинике благодаря тщательному соблюдению техники операции, поэтапному методичному рассечению большого сосочка двенадцатиперстной кишки в ближайший период после вмешательства наблюдалось только одно осложнение—ущемление камня вместе с корзинкой Дормиа в дистальном отделе общего желчного протока, что вызвало необходимость срочной лапаротомии, холедохолитотомии. В последние годы для лечения холелитиаза начали применять чрескожную чреспеченочную пункцию внутрипеченочных желчных протоков (Derer и соавт., 1979). После пункции тонкой иглой и контрастирования желчных протоков под рентгенологическим контролем осуществляли повторную пункцию толстой иглой с надетым на нее катетером. Иглу извлекали, а через катетер вводили петлю Дормиа, которой захватывали камень и осторожно выводили его в двенадцатиперстную кишку. Инструмент освобождали от камня, а затем ретроградно удаляли. Выполняли контрольную холангиографию, а затем в желчные протоки вводили перфорированный катетер для временной декомпрессии желчи, который удаляли через 10 дней. Мы выполнили такое вмешательство у 1 больной. Камни удалось вымыть из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку после расширения рубцовосуженного общего печеночного протока. Описанная методика не нашла широкого применения из-за сложности чрескожной чреспеченочной канюляции печеночных протоков. Приведенные сведения позволяют сделать заключение, что извлечение камней через дренаж и эндоскопическая папиллотомия являются высокоэффективными методами лечения остаточного хо-

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

ледохолитиаза; которые дают относительно небольшое число осложнений. Оперативное лечение. Холедохолитиаз, осложненный острым и хроническим холециститом, является показанием к хирургическому лечению. Как и большинство хирургов, мы считаем, что верхне-средин-ная лапаротомия является лучшим доступом при первичных вмешательствах. При повторных вмешательствах используют тот разрез, который был применен при первой операции, за исключением тех случаев, когда использование бывшего разреза не обеспечивает достаточной ревизии всех органов брюшной полости. Осмотр и пальпация. После вскрытия брюшной полости тщательно разделяют имеющиеся сращения, чтобы стали хорошо видимыми желчный пузырь, печеночно-дуоденальная связка, печень, желудок, желудочно-ободочная связка, поперечная ободочная, двенадцатиперстная кишки и начальные отделы тонкой кишки. Особую осторожность следует соблюдать при повторных операциях, чтобы не повредить органы, спаянные с париетальной брюшиной. Лучше всего захватить зажимами апоневроз по краям разреза и затем под контролем пальца, введенного в брюшную полость, и зрения рассекать острым путем и разъединять пальцем сращения по возможности ближе к париетальной брюшине, производя тщательный гемостаз. С особой тщательностью следует освобождать поперечную ободочную кишку, избегая малейших повреждений ее серозного покрова. Таким образом, в первую очередь освобождают переднюю и нижнюю поверхности печени, желудок, поперечную ободочную кишку. В связи с тем, что всякий воспалительный процесс в подпеченочном пространстве вызывает миграцию большого сальника, а при повторных операциях значительная его часть вообще часто находится в этой области, манипуляции должны быть щадящими. Большой сальник освобождают главным образом тупым путем вблизи прилежащих органов. И только при плотном его сращении, особенно при подозрении на прикрытую перфорацию полого органа, пересекают между двумя кровоостанавливающими зажимами с последующей перевязкой центрального участка во избежание кровотечения, которое становится особенно опасным при явлениях портальной гипертензии. От ткани сальника следует отличать круглую связку печени, которая часто интимно с ним сращена после повторных операций. Ее необходимо выделить и, если она мешает осмотру органов, пересечь, оставляя по возможности больший ее центральный участок для возможных последующих манипуляций на пупочных сосудах. Печеночный изгиб ободочной кишки, двенадцатиперстная кишка и желудок обычно бывают плотно сращены с нижней поверхностью печени. Эти органы легче отделять от печени острым путем вдоль переднего края органа справа налево. Отделение надо производить далеко кзади, чтобы подойти к сальниковому отверстию и к правой боковой стенке брюшной полости для последующего дренирования. Часто наблюдаются плотные спайки между двенадцатиперстной кишкой, пузырным ложем и воротами печени. Необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы при отделении двенадцатиперстной кишки не нарушить ее серозный покров, не вскрыть желчные протоки и кровеносные сосуды. Следует заметить, что при повторных операциях, когда имеются сращения передне-верхней поверхности печени с диафрагмой и нет необходимости в осмотре этой поверхности, стремиться к «кровавому» освобождению печени не следует во избежание образования гематомы и поддиафрагмального абсцесса. После достаточного освобождения брюшной полости от спаек производят ревизию всех ее органов. Начинать осмотр и пальпацию следует с печени. Исследованию подлежат как видимая, так и невидимая области купола, правая печеночно-реберная область и левая доля. Определяют размеры печени, ее внешний вид и консистенцию, наличие различных образований на ее поверхности и в толще ткани. Тщательно исследуют желудок и двенадцатиперстную кишку (возможность язвенной болезни), пищеводное отверстие диафрагмы (для исключения диафрагмальной грыжи). Далее осматривают селезенку и почку. Затем приподнимают поперечную ободочную кишку и осматривают все отделы ободочной и тонкую кишку, червеобразный отросток, органы малого таза. Приподнимая печень кверху и кпереди путем умеренной тракции за круглую связку, при первичных вмешательствах иногда удается приблизить внепеченочные желчные пути, желчный пузырь и связанные с ними сосуды к более видимой части операционной раны для их дальнейшего осмотра. Затем между печенью и печеночным изгибом ободочной кишки, двенадцатиперстной кишкой и правой почкой прокладывают большую влажную салфетку, а поверх нее кладут печеночное зеркало. Вторую салфетку прокладывают между печенью и дистальным отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой. Ассистент, стоящий напротив хирурга, слева от больного, сильно оттягивает желудок и двенадцатиперстную кишку книзу, положив указательный палец слева, а остальные три пальца—справа от печеночно-дуоденальной связки. После этого тщательно осматривают желчный пузырь. Если патологические изменения отсутствуют, переходят к осторожной пальпации пузыря скользящим движением от шейки ко дну, но не наоборот, так как мелкие камни могут при этом мигрировать в общий

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

желчный проток, что не только значительно осложняет оперативное вмешательство, но и ухудшает результат операции. Малейшее ощущение соприкосновения с камнем в сопоставлении с данными предоперационных исследований является сигналом к прекращению пальпации пузыря. Вопрос о холецистэктомии при этом обычно является решенным. Во всех случаях подозрения на холедохолитиаз, когда необходимо контрастирование желчных протоков, выполняют пункцию пузырного протока в наиболее видимой его части и производят рентгеновские снимки, а пока последние проявляются, продолжают дальнейшие манипуляции для осмотра и пальпации желчных протоков. Захватывая шейку желчного пузыря окончатым зажимом и слегка потягивая за нее, хирург начинает острым и тупым путем выделение магистральных желчных протоков. В первую очередь вскрывают брюшину над пузырным протоком и сдвигают ее в сторону. Препаровку продолжают книзу вдоль пузырного протока до его устья. Рассекают брюшину поверх общего желчного протока, подводя под нее изогнутый зажим и раздвигая его бранши. Диссек-цию продолжают до тех пор, пока не будет совершенно изолирован пузырный проток и не станет хорошо видимым то место, где он сливается с общим печеночным протоком. Оценить истинную ширину протоков можно, лишь тщательно освободив их по передней поверхности от брюшины и идентифицировав пузырный проток, который, располагаясь вдоль желчных протоков под одним листком брюшины, часто создает видимость расширенных протоков. После достаточно четкого выделения элементов печеночно-дуоденальной связки становится возможным определить их настоящую ширину, начиная с пузырного протока (в норме он имеет диаметр 3—4 мм), общего желчного (диаметр—4—8 мм) и общего печеночного (диаметр—4—6 мм). Расширение пузырного протока и множественные мелкие камни в желчном пузыре свидетельствуют, в частности, о том, что эти камни скорее всего свободно проходят в общий желчный проток и необходим их тщательный поиск даже при нормальной ширине общего желчного протока и отсутствии клинических признаков холедохолитиаза. Расширение общего желчного протока свыше 10 мм следует рассматривать как явный признак желчной гипертензии. Если же диаметр общего желчного протока колеблется между 8 и 10 мм, то необходимо в дальнейшем тщательно его исследовать, так как очень вероятно наличие препятствия к оттоку желчи в области сфинктера печеночно-поджелу-дочной ампулы. Иногда при нормальной ширине желчных протоков и сохраненной проходимости пузырного протока отмечается значительное увеличение размеров желчного пузыря. В этих случаях следует оценить состояние сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки, так как желчный пузырь, обладая функцией предохранительного клапана, расширяясь, предохраняет протоки от их расширения. После тщательного осмотра всех элементов печеночно-дуоденальной связки хирург помещает указательный палец левой руки в сальниковое отверстие и пальпирует дистальный отдел пузырного протока и общий желчный проток между указательным и большим пальцами. Надо внимательно искать камни, которые могут быть мелкими и очень подвижными, замазкообразную желчь, а также определить пальпаторно толщину стенки общего желчного протока и ее напряжение. Хирург должен абсолютно точно идентифицировать общий желчный проток. При воспалении и повторных операциях это иногда сделать трудно, так как проток внешним видом мало отличается от воротной вены. Хорошим ориентиром может быть культя пузырного протока после холецистэктомии, которую следует иссечь, если она слишком длинная. В сомнительных случаях хирург должен путем аспирации желчи убедиться в том, что обнаружен общий желчный проток. Если нет желчной гипертензии, желчеистечение самостоятельно прекратится, а если она обнаружится, то ее устранение по ходу операции также не приведет к осложнениям. Ушивать точечное отверстие или накладывать заплату из серозного покрова, как это рекомендуют некоторые хирурги (Millen, Corr и соавт., 1976), мы считаем нецелесообразным изза неоправданной травмы протока, которая может в дальнейшем привести к его Рубцовым изменениям. Случайная же пункция кровеносных сосудов ведет к незначительному кровотечению, которое легко останавливается легким прижатием тампона на 2—3 мин. При обнаружении камней в магистральных желчных протоках или расширении последних необходимо тщательно исследовать терминальный отдел общего желчного протока. Манипуляции можно выполнять после удаления желчного пузыря, если для этого имелись конкретные показания. Одновременно оценивают состояние большого сосочка двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Для этого необходима мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Рассекают брюшину вдоль выпуклого края двенадцатиперстной кишки от места прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки до сальникового отверстия. Предварительно ножницами рассекают сращения и низводят печеночный изгиб ободочной кишки, чтобы освободить нисходящую часть двенадцатиперстной кишки от проходящей в поперечном направлении

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

брыжейки поперечной ободочной кишки. При этом следует остерегаться повреждения средней ободочной артерии. Расслаивая пальцами забрюшинную клетчатку и помещая 4 пальца левой руки позади двенадцатиперстной кишки, а большой палец впереди, хирург может пальпировать область большого сосочка двенадцатиперстной кишки и головку поджелудочной железы. В норме сосочек обычно не прощупывается. Фиброзно измененный сосочек пальпируется в виде отчетливого уплотнения. Камни определяются довольно четко. Можно попытаться сместить их кверху в общий желчный проток, но форсировать это мероприятие не следует. Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки иногда довольно трудно отличить от рубцового стеноза и камня. Следует также пальпаторно исследовать и стенку общего желчного протока. Обычно толщина ее не превышает 0,5 мм и через нее просвечивает желчь, обусловливая специфический зеленоватый оттенок. Однако вследствие холангита стенка утолщается, иногда до 3 мм и более, становится непрозрачной и теряет эластичность. Описанные изменения стенки общего желчного протока наступают как на фоне холедохолитиаза, так и вследствие распространения воспалительного процесса с желчного пузыря. Для более тщательного осмотра задней поверхности головки поджелудочной железы и ретродуоденальной части общего желчного протока широко расслаивают пальцами забрюшинную клетчатку, что позволяет приподнять двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы и отвернуть их влево. Осмотру и пальпации желчевыводящих путей мы придаем особое значение, хотя для этого требуется большой опыт и хорошая релаксация. В ряде случаев единичные камни удается определить даже при отсутствии их на операционной холангиограмме. Но в то же время не следует полностью полагаться на результаты паль-паторного исследования, так как могут допускаться и ошибки, особенно в случаях наличия перихоледохеального лимфаденита. У этих больных мелкий лимфатический узел можно принять за холедохолитиаз, а камень в общем желчном протоке — за узел. Поэтому и необходим осмотр задней поверхности головки поджелудочной железы и области ретродуоденальной части общего желчного протока. Функциональные методы, исследования включают холангиоманометрию и дебитометрию. Холангиоманометрия преследует три цели: 1) определение исходного давления, то есть давления в желчном протоке, которое регистрирует прибор при его подключении. В норме оно колеблется от 0 до 20 мм вод. ст.; 2) определение «давления прохождения», то есть давления, преодолевающего сопротивление сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы; жидкость, при помощи которой повышалось давление (в норме оно колеблется от 100 до 180 мм вод. ст.), поступает в двенадцатиперстную кишку, после чего давление падает; 3) определение «остаточного давления», которое отражает уровень давления, возникшего после падения «давления прохождения». «Остаточное давление» задерживается на определенном уровне и указывает на прекращение поступления жидкости в кишечник. У здоровых людей оно равно 80—140 мм вод. ст. Как оказалось на практике, наиболее удобным для холангио-манометрии является аппарат Вальдмана. В начале операции нулевую точку прибора устанавливают на уровне общего желчного протока, которому приблизительно соответствует середина боковой поверхности тела больного, лежащего на спине. После лапаротомии и удаления желчного пузыря, избегая излишней травматизации и зондирования общего желчного протока, которые могли бы вызвать отек и спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, пузырный проток интубируют хлорвиниловой трубкой диаметром 2— 3 мм, на которой его временно перевязывают. При повторных операциях, когда желчный пузырь был удален раньше, используют культю пузырного протока. Кроме того, можно пунктировать общий желчный проток толстой иглой, собственный дебит которой должен быть предварительно проверен. После интубации общего желчного протока желчные протоки заполняют изотоническим раствором натрия хлорида под давлением 300 мм вод. ст. и трехкратно измеряют остаточное давление. Давление, равное 150—160 мм вод. ст., свидетельствует о наличии препятствия оттоку желчи и требует уточнения диагноза с помощью дальнейшего исследования. Давление выше 160 мм вод. ст. является достоверным признаком желчной гипертензии, требующей хирургической коррекции. Дебитометрия. Принцип метода основан на том, что через определенное сечение (в данном случае — отверстие функционирующего большого сосочка двенадцатиперстной кишки) при определенном давлении оттекает определенное количество жидкости. Если при постоянном давлении изменяется сечение отверстия, то изменяется и количество оттекающей жидкости. Если же меняется площадь сечения, количество оттекающей жидкости остается неизменным и соответствующим образом изменяется давление. Исходя из этого принципа, функциональное состояние сфинктера большого сосочка

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

двенадцатиперстной кишки можно определить 2 путями: 1) при постоянном давлении измерять количество протекающей жидкости в единицу времени; 2) при постоянном оттоке жидкости в единицу времени регистрировать необходимое для этого давление. Первый способ оказался практически более удобным. Поэтому, взяв за единицу постоянного давления 300 мм вод. ст., которое соответствует секреторному давлению печени, определяют количество жидкости, протекающей через большой сосочек двенадцатиперстной кишки за 1 мин при этом давлении, которое должно быть постоянным в течение всего времени исследования. Такой метод исследования и получил название дебитометрии. При нормальной функции сосочка двенадцатиперстной кишки дебит составляет 15— 20 мл/мин. Для дебитометрии необходимы аппарат Вальдмана, градуированный сосуд или шприц емкостью 20 мл. Если используют сосуд, то его устанавливают таким образом, чтобы уровень жидкости в нем соответствовал отметке 300 мм. Открывают трехходовый кран, что обеспечивает свободный отток изотонического раствора натрия хлорида из сосуда. Последний по мере вытекания жидкости перемещают вдоль шкалы вверх так, чтобы уровень жидкости постоянно соответствовал 300 мм. Отмечают объем жидкости, вытекающей из сосуда за 1 мин. Дебит ниже 20 мл/мин свидетельствует о затруднении оттока желчи и требует проведения холангиографии, дебит ниже 15 мл/мин указывает на нарушение оттока, требующее лечения. Если используют шприц (что гораздо проще), то его при помощи толстой иглы путем прокалывания резиновой трубки, идущей от шкалы аппарата Вальдмана к общему желчному протоку, подключают к системе. Нажимом поршня шприца вводят жидкость в общий желчный проток, постоянно следя, чтобы давление в течение 1 мин исследования оставалось постоянным на уровне 300 мм вод. ст. За этот отрезок времени определяют количество введенной жидкости, что и соответствует дебиту. Как манометрия, так и дебитометрия являются очень чувствительными методами исследования и показатели их зависят от многих причин. Особенное влияние оказывает местная травма в области пузырного, общего желчного протоков и в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Осторожная пальпация мало влияет на эти показатели, но препаровка пузырного и особенно общего желчного протоков сопровождается рассечением многочисленных ветвей печеночного сплетения. Это приводит к временному понижению тонуса сфинктера и, следовательно, к некоторому понижению остаточного давления и увеличению дебита. Зондирование общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки вызывает отек последнего и спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, то есть повышение остаточного давления и уменьшение дебита. Поэтому, если предполагается выполнение указанных функциональных исследований, необходимо, чтобы травма была наименьшей. Пузырный проток в таких случаях следует ка-нюлировать, надрезая его, и измерения производить до холецистэк-томии и холангиографии и тем более до мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру и пальпации головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Допускается лишь самое осторожное пальпаторное исследование желчевы-водящих путей. Не следует также забывать о влиянии на показатели функциональных методов исследования препаратов, применяемых для подготовки больного к наркозу и во время проведения последнего. Так, отмечено, что остаточное давление в желчевыводящих путях повышается, а дебит уменьшается под действием морфина гидрохлорида, не изменяется под влиянием долантина, скополамина, фенерга-на, барбитуратов, сукцинилхолинхлорида, закиси азота, флюотана, под действием атропина сульфата, хлорпромазина, кураре, эфира и амилнитрита и претерпевают обратные изменения (И. Литтмапн, 1970). Исходя из этого, следует избегать применения тех препаратов, которые могли бы повлиять на результаты холангиоманомет-рии и дебитометрии. Наш собственный опыт более чем 500 исследований, а также данные литературы позволяют сделать заключение о том, что метод манометрических исследований все же громоздок, занимает много времени во время операции и требует в ряде случаев привлечения посторонней помощи. Диагностическая точность метода в большинстве случаев сомнительна. Нормальные показатели манометрии могут иметь место и при наличии патологии в желчных протоках (Iverguean и соавт., 1974). Дебитометрия является более чувствительным методом по сравнению с холангиоманометрией, так как нередко даже при нормальных показателях остаточного давления дебит оказывается пониженным. В то же время, когда остаточное давление повышено, дебит всегда ниже, чем в норме. В связи с этим мы, как правило, ограничиваемся дебитометрией как для определения проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки, так и для выявления камней в общем желчном протоке. В тех случаях, когда камень не полностью закрывает просвет общего желчного протока («плавающий» камень), очень помогает многократное определение дебита. Оказалось, что в этих случаях имеют место противоречивые данные: при некоторых измерениях дебит нормальный, при некоторых — резко снижен, что отмечается в момент вклинения камня в узкую часть общего желчного протока. Именно эти

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

«противоречивые» данные и свидетельствуют о наличии патологии. Интраоперационная холангиография является важным дополнительным методом исследования, особенно в тех случаях, когда эндоскопическая ретроградная холангиография оказывается неэффективной. Впервые об успешном применении прямой операционной холангиографии сообщил Mirizzi в 1931 г. на III Хирургическом конгрессе в Аргентине. Д. Н. Кузнецов (1935) применил ее впервые в Советском Союзе. Информативность метода, по данным Д. Ф. Благовидова и соавторов (1982), Н. Lippert и соавторов (1988), М. И. Кузина и соавторов (1990), составляет 73—98 %. Диагностические ошибки, включая ложноположительные и ложноотрицательные результаты, составляют 4—15 % (В. К. Гостишев и соавт., 1985; В. В. Радионов и соавт., 1985; Р. Doyle и соавт., 1990). Таким образом, достоинствами интраоперационной холангиографии являются высокая информативность и достоверность метода, недостатками — отсутствие гарантии от ошибок, увеличение продолжительности операции, денежных затрат на лечение, а также лучевая нагрузка на пациента и персонал. Отдельные исследователи (В. С. Помелов и соавт., 1982; А. Ф. Греджев и соавт., 1989;F. F. Fakynowicz и соавт., 1987) считают интраоперационную хо-лангиографию обязательной при всех операциях на желчевыводя-щих путях, другие (Э. И. Гальперин и соавт., 1988; Н. И. Кузин и соавт., 1990; J. L. Mills и соавт., 1985; A. Gerber и соавт., 1986) суживают показания к этому исследованию. Причиной более сдержанного отношения к интраоперационной холангиографии в последнее время стала разработка и внедрение в клиническую практику методов интраоперационного ультразвукового исследования (О. С. Шкроб и соавт., 1986; М. В. Данилов и соавт., 1989;Р. J. Doyle и соавт., 1982). М. И. Кузин и соавторы (1990) на основании анализа показаний к интраоперационной холангиографии с учетом факторов риска холедохолитиаза (наличие желтухи в анамнезе, расширение общего желчного и пузырного протоков, а также мелкие камни) доказали, что у 45—50 % пациентов можно отказаться от обязательного выполнения интраоперационной холангиографии. Авторы рекомендуют выполнять ее при наличии одного из вышеназванных факторов риска. Мы считаем, что прямую интраоперационную холангиографию не следует производить всем больным, подвергающимся операциям на желчевыводящих путях. Показаниями к ее применению являются: 1) отсутствие дооперационной эндоскопической ретроградной холангиографии у больных с желтухой с клиническими проявлениями холангита, гепатита, острого панкреатита; при наличии в желчном пузыре мелких камней и широкого пузырного протока, если методом пальпации или зондирования эластическими зондами не обнаружено четких данных об определенном виде патологии, которая требует хирургической коррекции; 2) для определения функции сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, когда дооперацион-ная холангиограмма и операционные исследования (осмотр, пальпация, зондирование) оказались неинформативными; 3) для контроля полноты удаления камней после операционной холедохолито-томии; 4) при подозрении на наличие аномалий развития желчных протоков, если не удается идентифицировать их визуально; 5) при рубцовом или опухолевом поражении желчных протоков для опре-

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

деления сохранности вышележащих отделов и протяженности поражения; 6) для выявления случайного повреждения желчных протоков во время других операций (резекция желудка) или при травме печени в целях определения рациональной резекции органа (Atik, 1976). По этим показаниям нами выполнено 470 интраоперационных холангиографии на 2916 (16,1 %) холецистэктомий. Такое небольшое, по сравнению с данными других авторов, количество исследований объясняется возможностями дооперационной диагностики. Методика исследования. После измерения остаточного давления и дебита в желчевыводящие пути вводят водорастворимое контрастное вещество (верографин, билигност). Пути введения могут быть различными: в пузырный проток, в культю пузырного протока путем пункции общего желчного или общего печеночного протока (при невозможности отыскать на повторной операции остатки пузырного протока), или желчного пузыря, а также через большой сосочек двенадцатиперстной кишки после дуоденотомии (рис. 56). Наиболее распространенный, самый безопасный и простой метод — это инъекция через пузырный проток или его культю. Пункция желчных протоков более опасна, так как при малейших явлениях желчной гипертензии наблюдается длительное жел-чеистечение. К введению контрастного вещества через желчный пузырь прибегают очень редко. Контрастирование желчного пузыря бывает необходимо при опухолях панкреатодуоденальной зоны, когда возникает необходимость в использовании пузыря для создания билиодигестивного анастомоза и при этом нужно выяснить проходимость пузырного протока и локализовать место его впадения в общий желчный проток. Что касается введения контрастного вещества через большой сосочек двенадцатиперстной кишки то, по нашему мнению, этот метод вообще не следует применять, даже когда по тем или иным причинам оказывается вскрытой двенадцатиперстная кишка. Такой путь не исключает введения катетера и тем более контрастного вещества под повышенным давлением в главный проток поджелудочной железы с последующим развитием острого панкреатита. Мы считаем, что если уж возникла необходимость в его использовании, то проводить манипуляции следует только под контролем рентгенотелевизионного экрана. Теплый раствор контрастного вещества вводят под небольшим давлением (80—120 мм вод. ст.). Несоблюдение этого правила может привести к нарушению тонуса сфинктеров желчных протоков и ложным выводам. Сначала медленно вводят 10 мл контрастного вещества и производят первый рентгеновский снимок. Затем так же медленно, без значительного повышения давления, вводят еще 10 мл препарата, производят второй снимок. Третий снимок выполняют через 7 мин после второго. Очень важным для оценки состояния желчных протоков является второй снимок, так как его выполняют при максимальном введении контрастного вещества, что дает наибольшую визуализацию всей системы желчных протоков вплоть до внутрипеченочных разветвлений. Третий снимок уточняет скорость и полноту эвакуации контрастного вещества в кишечник. При выполнении данной методики кассету с рентгеновской пленкой подкладывают под больного, если операционный стол не имеет специального приспособления для смены кассет. В связи с тем что наиболее интересующая хирурга патология обычно локализуется в дистальном отделе общего желчного протока, была предложена методика интраабдоминальной контактной холангиографии (Pujol-Soler, Bru-Pigmer, 1965). Она заключается в следующем. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру пленку размерами 6,25х7,5 см, обернутую черной бумагой, заключенную в полиэтиленовый пакет и стерилизованную газом, помещают позади головки поджелудочной железы. Контрастное вещество вводят, как при обычной холангиографии. Производят 4 интраабдоминальные холангиограммы и 3 обзорные. Полученная серия рентгенограмм позволяет изучить малейшие патологические изменения в дистальном отделе общего желчного протока и начальном отделе протока поджелудочной железы благодаря очень четкому изображению, но, к сожалению, лишь одного из отделов желчных путей. Поэтому этот метод и не получил широкого распространения, хотя еще в 1975 г. Gvergneoux и соавторы обобщили опыт нескольких клиник, охватывающий 2 тыс. интраабдоминальных холангиографии. Вместо кассет с рентгеновской пленкой при холангиографии можно пользоваться и обычной белой бумагой, применив метод электрорентгенографии (Н. Р. Палеев и соавт., 1971). Довольно четкое изображение желчных протоков можно получить через несколько минут после экспонирования. Наибольшую ценность для выявления всех особенностей патологии желчных протоков имеет их визуализация путем контрасти-рования с использованием метода рентгенотелевизионного наблюдения. Благодаря применению рентгеновской аппаратуры с электронно-оптическим усилителем изображения и телевидением значительно сокращается время исследования. На экране телевизора в незатемненной операционной можно наблюдать сокращение сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и характер поступления контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. Для получения более четкого изображения можно изменять положение больного. Этот метод позволяет также получить видеозапись.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

При выполнении операционной холангиографии может быть допущен ряд ошибок, которые ведут к неправильной трактовке полученных холангнограмм. К ним относятся: 1) слишком плотное контрастирование, перекрывающее патологические элементы. Избежать этого можно, применив разведенный раствор контрастных веществ (1:2 или 1 : 1) у тучных больных; 2) «плавающие» камни могут быть не видны при длительной экспозиции. Рекомендуется выполнять снимки с остановкой дыхания больного в состоянии апноэ; 3) недостаточное контрастирование всех желчевыводящих путей в связи с быстрой эвакуацией контрастного вещества в кишечник. В этих случаях необходимо пережать дистальный отдел общего желчного протока и повторно заполнить протоки контрастным веществом; 4) дополнительные тени. Во время выполнения снимков необходимо убрать все металлические инструменты с поля, захватываемого рентгеновской пленкой, повернуть больного на 15— 20° на правый бок для смещения тени позвоночника и придать положение Тренделенбурга для предотвращения накладывания внутрипеченочных протоков на внепеченочные. Еще лучше в этих случаях укладывать больного под контролем рентгенотелевизионного экрана; 5) неправильное положение кассеты. Рекомендуется делать один снимок для введения контрастного вещества; 6) пузырьки воздуха в желчном протоке, которые создают впечатление камней. Рекомендуется делать снимки в положении Тренделенбурга или после промывания желчных протоков теплым изотоническим раствором натрия хлорида. Чтобы избежать этой ошибки, ожидаем, пока катетер сам заполнится желчью, для чего опускаем его ниже уровня общего желчного протока, и затем присоединяем систему или шприц для контрастирования протоков; 7) ошибки в интерпретации. Избежать их можно, во-первых, путем получения хорошего контрастирования с четким изображением всех отделов желчных протоков и, вовторых, путем совместного обсуждения всех непонятных моментов с рентгенологом. Прямая интраоперационная холангиография представляет наибольшую информативность при получении серии снимков или в случае рентгенотелевизионного наблюдения. Достоверность одного снимка может быть сомнительной. Сделанный в фазе сокращения сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы отдельный снимок может дать повод к гипердиагностике, так как холангиограмма в фазе сокращения имитирует его спазм или стеноз. При помощи холангиографии удается определить истинный диаметр общего желчного протока, поместив рядом с ним рентге-ноконтрастный предмет известного диаметра. Так, Devic (1976) с успехом пользовался металлическим шариком диаметром 100 мм. Определение истинного диаметра общего желчного протока имеет немаловажное значение для выявления желчной гипертензии, а следовательно, и патологии терминального отдела. Визуальный осмотр общего желчного протока позволяет лишь приблизительно установить его диаметр. В большинстве случаев этого бывает достаточно, но при расхождении клинических симптомов и органических изменений, характерных для желчной гипертензии, точное знание диаметра общего желчного протока представляет уже не теоретический, а практический интерес. В настоящее время доказано, что чем шире общий желчный проток, тем больше вероятность его патологии (О. Б. Милонов и соавт., 1975, наши данные). Мы не можем согласиться с мнением Berk (1958), Gignoux (1965), которые утверждают, что диаметр общего желчного протока в норме может быть равен 12—15 мм. При диаметре общего желчного протока 7—8 мм мы определяли мелкие бессимптомные, с точки зрения клинических признаков, камни у 1 % больных, при диаметре 8— 10 мм—у 25 % (по нашим данным), а по данным О. Б. Милонова и соавторов (1980), у 66 % больных. При диаметре общего желчного протока 15 мм почти у 90—100 % больных имеется патология, причем, как правило, сочетанная (холелитиаз и стенозирующий папиллит, холе-литиаз и хронический панкреатит). Диаметр общего желчного протока более 15 мм в 100 % случаев указывает на наличие препятствия в дистальном отделе. Следует отметить, что умеренное расширение общего желчного протока (до 10—12 мм) может быть и результатом перемежающейся хронической гипертензии, когда мелкие камни, попадая из желчного пузыря в общий желчный проток, создают лишь временную гипертензию, пока силой тока желчи не будут изгнаны в кишечник и пока не разовьется стенозирующий папиллит. В этих случаях, несмотря на наличие явных клинических признаков желчной гипертензии и расширенного общего желчного протока, патология на операции может отсутствовать. И хотя при этом требуется тщательная ревизия всего общего желчного протока, обычно выполняют лишь холецистэктомию. Холангиография на операционном столе позволяет выявить в желчных протоках камни довольно малого диаметра. Так, Vergnean и соавторам (1974) удавалось обнаружить камни диаметром 1 мм. Безусловно, какими-либо другими методами обнаружить такие мелкие камни в общем желчном протоке практически невозможно. На основании собственного опыта мы пришли к заключению, что такие мелкие камни без почти полного стеноза сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы в общем желчном протоке быть не могут, а такой стеноз легко диагностируется с помощью холангиографии или зондирования. Устранение

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

же такого стеноза является обязательным, независимо от того, есть мелкие камни или нет. После устранения стеноза такие камни свободно отойдут с желчью в кишечник. Таким образом, специально искать мелкие камни в подобных ситуациях нецелесообразно. И тем не менее холангиография позволяет добиться положительных результатов. По данным многих авторов, камни четко определяются в 83—85 % исследований, в 10—17 % результаты сомнительные, в 0,2—7 % —ложноот-рицательные (камни просматриваются), в 1—6 % —ложноположи-тельные (камни определяются там, где их не оказалось при холедо-хотомии) (В. М. Ситенко, А. И. Нечай, 1972; В. В. Цвиркун, 1980; White, 1977; Voyre, Jost, 1981, и др.). Schulenbury (1974), располагающий опытом 1300 холангиографии, обнаружил камни в общем желчном протоке, когда они не пальпировались, в 4,1 % случаев; при отсутствии желтухи в анамнезе—в 6,7%; при нормальной ширине общего желчного протока—в 1,3%. Такая обнадеживающая диагностическая картина при холангиографии позволила Gup-to u Tolwor (1974) в 35 % случаев избежать холедохотомий, а Zollinger (1977) снизить их количество с 72 до 38 %. Как видно из сказанного, достижения значительные, если бы не ложноотрицательные, ложноположительные и сомнительные результаты, которые, по данным Millen и соавторов (1976), в целом составляют 13,8 % среди 281 интраоперационной холангиографии. Foris и соавторы (1974) произвели анализ результатов послеоперационных чрездренажных холангиографии у 302 больных. Оказалось, что у 41 больного имели место «оставленные» камни, причем у 30 из них они не были замечены на операционных холангиограммах. Holl и соавторы (1973) вообще отмечали, что применение интраоперационной холангиографии не способствовало уменьшению числа просмотренных камней в желчных протоках. Таким образом, операционная холангиография является в большинстве случаев ценным, широко доступным методом исследования, практически не имеющим прямых противопоказаний. При таких относительных противопоказаниях, как острый холангит, острыи панкреатит, гипертиреоз, нарушение функции почек, стенокардия и инфаркт миокарда в анамнезе, вполне допустимо исследование, но при строгом выполнении всех требований методики. Осложнения, возникающие при выполнении операционной холангиографии, встречаются редко. К ним относятся: 1) некроз стенки общего желчного протока вокруг места пункции в результате попадания контрастного вещества в толщу стенки; 2) длительное желчеистечение из пункционного отверстия. Мы считаем, что это осложнение не возникает, если устранена причина желчной гипертен-зии; з) введение контрастного вещества вместо пузырного протока в артерию (Zollinger, 1977). Осложнение может привести к летальному исходу, если у больного высокая чувствительность к препаратам йода; 4) билиопанкреатический рефлюкс. Некоторые хирурги (Stuller, 1974) считают билиопанкреатический рефлюкс, особенно при стенозирующем папиллите, противопоказанием к холангиографии. В ряде случаев рефлюкс действительно может привести к тяжелым осложнениям, о которых следует всегда помнить при выполнении исследования; 5) проталкивание камней во внутрипе-ченочные ходы. Это явление вполне возможно при относительно широких протоках, в которых камни могут свободно плавать и под давлением смещаться и даже застревать в печеночных протоках. В этих случаях следует удалить их под контролем рентгенотелеви-зионного экрана с помощью специального катетера Фогарти и устранить препятствие в дистальном отделе общего желчного протока. К другим важным методам операционной диагностики относятся инструментальные: эхолокация, трансиллюминация и зондирование желчных протоков, холедохоскопия. Интраоперационную эхолокацию желчных протоков выполнили Sigel и соавторы (1981) у 43 больных. Операционное поле заливали теплым изотоническим раствором натрия хлорида и погружали в него стерильный трансдусер аппарата. Чувствительность эхолокации на операционном столе составила 90 %, специфичность — 100 %. Для холангиографии, выполненной после эхолокации, перечисленные показатели составили соответственно 100 и 92,3 %. Внеорганную трансиллюминацию желчных протоков осуществляют в пределах печеночнодоуденальной связки. В сальниковое отверстие помещают лампочку трансиллюминатора, соединенную с источником тока, гораздо удобнее пользоваться осветителем, применяемым для эндоскопии: пучок холодного света посредством световода из волоконной оптики подается к задней поверхности печеночно-доуденальной связки. Диаметр световода, равный 3,5 мм, позволяет проводить не только вне-, но и внутрипротоковую трансиллюминацию (О. Б. Милонов и соавт., 1975; Г. И. Дряженков, 1978). Камни желчных протоков обнаруживают при трансиллюминации по участкам неравномерного просвечивания их. Метод позволяет выявить мелкие камни (диаметром до 3 мм), а также замазкообразую желчь, не определяемые пальпаторно (Д. Ф. Благовидов и соавт., 1979). Рассмотрение в проходящем свете облегчает определение взаимоотношений желчных протоков и

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

сосудов, позволяет оценить толщину стенок протоков. Зондирование желчных протоков. Метод исследования желчных протоков зондом внедрил в практику хирургов Kehr еще в 1907 г. Для зондирования широко используют набор гибких металлических зондов Долиотти (рис. 57). Применение металлических зондов позволяет не только установить правильный диагноз, но и выполнить некоторые лечебные манипуляции. Металлический зонд очень удобен в эксплуатации, жесткость его позволяет даже перфорировать печень через один из долевых протоков для выполнения чрес-печеночного дренирования. Но в то же время жесткость зонда делает его в ряде случаев далеко не безопасным, особенно при исследовании дистальных отделов желчных протоков. Известны случаи перфорации желчных протоков и стенок двенадцатиперстной кишки, разрывы и даже отрывы большого сосочка Рис. 57. Набор зондов Долиотти и схема двенадцатиперстной кишки при грубом проведении через зондирования желчных протоков (по В. И. него зонда. Стали известны и диагностические ошибки, свяКочиашвили): занные в одних случаях с невозможностью проведения 1 — правый и левый печеночные протоки; 2 — зонда через анатомически нормально изогнутые желчные общий печеночный проток; 3 — протоки (ложное впечатление непроходимости), а в супрадуоденаль-ный отдел общего желчного других—с чрезмерным усилием, которое приводило к протока; 4—верхнегоризонтальный отдел прохождению зонда через рубцово суженный большой двенадцатиперстной кишки; 5 — головка сосочек двенадцатиперстной кишки из-за разрыва его — главный поджелудочной железы;6 стенки (ложное впечатление проходимости). Это привело к выводной проток поджелудочной железы; 7 — нижнегоризонтальный отдел две- тому, что зондирование металлическими зондами стали надцатиперстной кишки; 8 — вскрыт просвет применять гораздо реже. С 1973 г. в нашей клинике папиллярной зоны двенадцатиперстной киш- применяются специальные эластические зонды различного ки; 9 — олива зонда, проведенная через куль- диаметра из плотной резины и пластмассы. С помощью тю пузырного протока и большой сосочек две- таких зондов выполнено более 500 диагностических надцатиперстной кишки в исследований, определены показания и диагностические двенадцатиперстную кишку; 10 — большой возможности. Опыт использования зондов позволил нам сосочек двенадцатиперстной кишки; 11 — панкреатический отдел общего желчного также разграничить показания к применению различных их протока: 12 — вертикальный отдел видов. двенадцатиперстной кишки; 13 — культя Мы различаем следующие показания к зондированию пузырного протока; 14 — рукоятка зонда; 75— желчных протоков: 1) расширение общего желчного набор зондов Долиотти с разными диаметрами протока более 8 мм; 2) мелкие камни в желчном пузыре; 3) олив «плавающие» камни в общем желчном протоке даже после их удаления; 4) застойная или замазкообразная желчь в общем желчном протоке; 5) рубцовые изменения стенки общего желчного протока; 6) рубцовые изменения печеночно-дуоденальной связки, маскирующие и деформирующие общий желчный проток; 7) подозрение на любую непроходимость в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 8) затруднение в установлении локализации большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 9) необходимость расширения большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 10) необходимость чреспеченочного дренирования. Эти показания относятся к методу зондирования в целом, поэтому кратко остановимся на каждом из них отдельно. 1. Наличие расширенного (диаметром более 8 мм) общего желчного протока является признаком либо стенозирующего папилли-та, либо «плавающего» камня, который периодически перекрывает просвет в более узкой части протока и ведет к хронической перемежающейся гипертензии, а также к расширению общего желчного протока. Зондирование выполняют эластическими зондами. Сначала вводят зонд диаметром 3 мм, так как прохождение такого зонда исключает наличие стенозирующего папиллита. После введения зонда в общий желчный проток легким нажатием его проводят в полость двенадцатиперстной кишки, что определяется по достаточной (более 8 см) длине ушедшей его части в общий желчный проток без всякого сопротивления либо по ощущению легкого сопротивления в момент прохождения большого сосочка двенадцатиперстной кишки (чем эластичнее зонд, тем четче определяется это сопротивление). Введение зонда прекращают. Положение его контролируют путем

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

пальпации через стенку общего желчного протока после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Если в общем желчном протоке имеется камень, не замеченный во время пальпации, то он в большинстве случаев четко определяется по ходу зонда, даже если его диаметр не превышает 1—2 мм. 2. Наличие мелких камней в желчном пузыре. При функционировании желчного пузыря и достаточной ширине пузырного протока в общем желчном протоке могут находиться «бессимптомные» камни. Определить их помогает пальпация на введенном зонде. В связи с этим мы стремимся при помощи эластических зондов определить степень проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки даже при нормальной ширине общего желчного протока. Если зонд диаметром 3 мм проходит в двенадцатиперстную кишку, то пройдет и камень диаметром 1—2 мм, даже если он не будет обнаружен, а камень диаметром 3 мм и более обнаружится при зондировании. Если зонд диаметром 3 мм не пройдет в двенадцатиперстную кишку, то потребуется сфинктеропластика, после которой мелкие камни, не обнаруженные при исследовании, свободно пройдут в кишечник. 3. «Плавающие» камни в общем желчном протоке. Исследование дистального отдела общего желчного протока эластическими зондами в этих случаях обязательно для выявления незамеченных камней и стенозирующего папиллита. При этом мы следуем простому принципу: если бы не было стенозирующего папиллита, камень не застрял бы в желчном протоке. 4. Наличие в общем желчном протоке застойной или замазко-образной желчи. Мы считаем, что застоя желчи без стенозирующего папиллита или какого-либо другого препятствия в дистальном отделе общего желчного протока не бывает. Поэтому во всех случаях, когда из культи пузырного протока даже при нормальной ширине общего желчного протока поступает застойная или замазкообразная желчь, необходимо исследование дистальных его отделов эластическими зондами. Исходя из сказанного, можно установить следующее правило. Эластические зонды необходимо использовать для манипуляций в дистальном отделе общего желчного протока. Для исследования проксимальных отделов желчных протоков более оправдано применение металлических зондов. Для введения зондов в желчные протоки надо стремиться во всех случаях использовать культю пузырного протока; если она узкая, ее расширяют зондом или рассекают до места впадения в общий желчный проток. К холедохотомии прибегают лишь в тех случаях, когда обнаружить культю пузырного протока или ее остатки практически невозможно. В последние годы мы все чаще стали применять в диагностических целях зондирование желчных протоков и вполне согласны с мнением О. Б. Милонова и соавторов (1975) о преимуществе этого метода над функциональными, особенно в тех случаях, когда руб-цовый стеноз устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки распространился настолько глубоко, что его сфинктеральиые зоны уже не способны к сокращению (4?ункциональная недостаточность) и не могут создать гипертензии в желчных протоках. По данным Е. А. Петрова и Э. И. Гальперина (1971), даже значительное сужение (до 1—1,5 мм) в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки при малой скорости желчеистечения не ведет к развитию желчной гипертензии. Желчные протоки остаются не расширенными и использование зонда в этих случаях является незаменимым диагностическим методом. В то же время нельзя считать, что диагностика патологии дистального отдела общего желчного протока после применения эластических зондов стала легкой. Зонд может задерживаться в изгибах просвета общего желчного протока, в складках слизистой оболочки самого сосочка, создавая ложное впечатление непроходимости, а иногда камень, располагаясь в дивертикулообразном углублении, не препятствует прохождению зонда и, следовательно, не диагностируется. Однако подобные случаи редки и по мере приобретения опыта эти ошибки сводятся к минимуму. Не следует также забывать, что метод зондирования — это не метод бужиро-вания и поэтому калибр зондов должен использоваться от большего к меньшему, а не наоборот. Не следует также забывать, что как бы ни было осторожно проведено зондирование, оно все же травмирует сфинктеральную зону большого сосочка двенадцатиперстной кишки, поэтому эту манипуляцию следует выполнять после проведения функциональных методов исследования и даже хо-лангиографии, а за больным в послеоперационный период вести наблюдение, учитывая возможность обострения или даже вспышки острого панкреатита. По нашим данным, в тех случаях, когда зондирование эластическими зондами проводилось по показаниям и только как диагностический метод, осложнений со стороны желчных протоков и поджелудочной железы не было. Возможно также образование ложного хода, наиболее часто встречающиеся варианты которого изображены на рис. 58. В последние годы применяют зонд для желчных протоков типа Фогарти (рис. 59) с одной или двумя раздувными манжетками. Отстоящий от манжетки конец зонда имеет длину до 3—4 см и диаметр 2 мм;

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

диаметр зонда на уровне манжетки составляет 4 мм. Зная эти параметры, мы довольно часто используем зонд для исследования дистального отдела общего желчного протока в диагностических целях, так как его жесткость не превышает жесткости эластических зондов. Кроме того, этот зонд с успехом применяют для извлечения камней даже из внутрипеченочных протоков.

Зонд вводят через культю пузырного протока, предварительно захватив ее тонким зажимом для фиксации. Вначале зонд вводят в дистальном направлении. Перемещение зонда производят при незначительном надавливании на него. Если зонд свободно проходит в просвет двенадцатиперстной кишки, значит проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Затем зонд медленно подтягиваем до уровня, когда дистальный конец его пройдет через большой сосочек двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток. Этот момент хорошо контролируется пальпацией области сосочка, а также внезапно исчезающим сопро

свободная. Не извлекая зонд, повторно пальпируем желчные протоки.

Рис. 58. Варианты образования ложного хода при грубом зондировании или бужировании терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки: 1—ложный ход в заднелатеральной стенке; 2 — ложный ход над устьем сосочка; 3 — ложный ход в заднемедиальной стенке с повреждением протока поджелудочной железы

Рис. 59. Видоизмененный зонд Фогарти для желчных протоков тивлением движению зонда. Раздуваем баллон до таких размеров, чтобы зонд плотно прилегал к стенкам желчного протока, и постепенно извлекаем его. При этом первый ассистент, нагнетая шприцем воздух или раствор антисептика, поддерживает необходимое давление в баллоне зонда, а хирург правой рукой извлекает зонд, левой рукой пальпируя желчный проток над баллоном зонда. Камни можно удалить из желчного протока через культю пузырного протока. При малом диаметре последней производят продольный разрез культи пузырного протока с переходом на общий желчный проток. После ревизии дистального отдела общего желчного протока первый ассистент несколько сдавливает печеночно-дуоденальную связку, а хирург проводит катетер Фогарти в проксимальном направлении, насколько это возможно. Затем, как описано выше, раздувают баллон зонда и постепенно извлекают его, постоянно увеличивая давление в баллоне, чтобы он плотно прилегал к стенкам протока. Эту процедуру повторяют, вводя катетер в другой печеночный проток. Холедохоскопия является довольно старым методом операционной диагностики, который, однако, и до настоящего времени не получил широкого признания хирургов. Известно, что еще Bokes (1923) осматривал общий желчный проток изнутри при помощи тубуса и лобного зеркала, a Antonuell (1932) и Malver (1941) создали для этой цели оптический инструмент, подобный современным жестким холедохоскопам. Жесткие травматичные холедохоскопы были заменены в 1970 г. гибкими фиброхоледохоскопами (Nishimu-га, 1970), а затем более совершенными фиброхоледохоскопами с полужесткой средней частью и гибким дистальным концом (Stotter и соавт., 1975). Наряду с ними применяют и современные жесткие холедохоскопы с изгибом под углом, так как они имеют хорошую

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

оптику, а наружный диаметр их составляет 0,5 см. Несмотря на их практическое удобство, совершенствование идет по линии создания гибких холедохоскопов. Отечественные модели фиброхоледохоско-пов были разработаны В. С. Качуркиным и соавторами (1974). Холедохоскопия позволяет выявить мелкие камни в желчных протоках, в том числе и во внутрипеченочных, обнаружить опухоль протоков и выполнить биопсию, определить состояние слизистой оболочки общего желчного протока, выявить сужение в терминальном отделе желчных протоков, а также осуществить ряд лечебных манипуляций—удаление камней, промывание протоков, трансхоле-дохеальную папиллотомию (В. Р. Пурмалис, 1969). Холедохоскопия дает возможность получить натуральное фотографическое изображение патологии, и этим выгодно отличается от всех других методов операционной диагностики. Показаниями к холедохоскопии являются неэффективность других методов исследования или отсутствие уверенности в устранении патологии во время операции. Некоторые хирурги считают холедо-хоскопию обязательным методом исследования во всех случаях первичной холедохолитотомии (Berci и соавт., 1977). О. Б. Милонов (1975) придерживается противоположного мнения и применяет более простые методы диагностики. Мы считаем, что холедохоскопию следует применять и как диагностический, и как лечебный метод, но при наличии определенных показаний и недостаточной информативности других методов исследования (пальпации, дебитометрии, зондирования эластическими зондами, холангиографии).В зависимости от способа введения холедохоскопа в желчные протоки различают чреспузырную, чресхоледохеальную и чреспа-пиллярную холедохоскопию. В основном холангиоскопию выполняют путем вскрытия общего желчного протока и только в редких случаях холедохоскоп удается ввести через расширенную культю пузырного протока. Чреспапил-лярную холедохоскопию применяют только при выполнении трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. Для проведения холангиоскопии желчные протоки заполняют изотоническим раствором натрия хлорида, который вводят непрерывно. Подачу раствора мы осуществляем с помощью системы для переливания крови, соединенной с холангиоскопом. Флакон с раствором устанавливаем на высоте до 30 см над уровнем операционного стола. Изливающийся в подпеченочное пространство раствор удаляем электроотсосом. Изотонический раствор натрия хлорида растягивает стенки желчных протоков и позволяет хорошо осмотреть их. Предложения некоторых хирургов (W. Т. Griffin, 1976; Р. F. Nora и соавт., 1977), создавать давление внутри желчных протоков до 150—300 мм рт. ст. (20—39,9 кПа) для лучшей визуализации протока нецелесообразно. Мы отмечали хорошую эндоскопическую картину при давлении внутри протока не более 300 мм вод. ст. (2,9 кПа). Опыт использования жестких и гибких холангиоскопов позволил более четко определить показания к их применению (Д. Ф. Благо-видов и соавт., 1979). Жесткие аппараты удобны в эксплуатации, легко стерилизуются, имеют большое поле зрения, высокую светосилу. Инструментальный канал жестких холангиоскопов широкий, что дает возможность выполнять некоторые манипуляции под визуальным контролем (смещение или дробление камней, биопсия и др.). Однако из-за жесткости конструкции такие аппараты можно применять только в случаях значительного расширения желчных протоков, а осмотр желчных протоков может быть проведен только на участке от бифуркации печеночных протоков до большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Недостатками гибких холангиоскопов являются ограниченность поля зрения, а также сложность стерилизации. Поэтому при значительном расширении желчных протоков осмотр их гибким холангиоскопом нерационален, так как можно не заметить мелкий камень. Однако такие аппараты высокоинформативны при диаметре желчных протоков до 15 мм, а также позволяют осмотреть долевые и устья сегментарных желчных протоков. Холангиоскопия не гарантирует обнаружение абсолютно всех камней желчных протоков. Несмотря на отрицательные результаты холангиоскопии, J. М. Schmid de Gruneck и Р. W. Loup (1982) диагностировали холедохолитиаз во время послеоперационной холангиографии у 2,5 % больных. Учитывая возможность ложноположительных результатов по данным холангиоскопии, J. J. Boner и соавторы (1981) рекомендуют после нее проводить дополнительную интраоперационную холангиографию. Поиск камней значительно затрудняют воспалительные изменения желчных протоков, хлопья фибрина, являющиеся проявлением холангита. Визуальный осмотр внутренней поверхности желчных протоков не только улучшает диагностику холангита, но и позволяет выделить различные формы его в зависимости от характера изменений слизистой оболочки. В. В. Виноградов и В. Л. Занделов (1981) диагностировали холангит до эндоскопического исследования у 83 (37,2%) больных, а после холангиоскопии—у 140 (62,8%).

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Выраженные воспалительные изменения стенки желчных протоков (флегмонозный или флегмонозно-язвенный холангит) не сопровождаются повышением тонуса сфинктера ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки (С. И. Бабичев, А. В. Филонов, 1980). Более того, гипотонию сфинктера авторы отметили у 28, а атонию—у 10 больных с такой патологией. Гипертонус сфинктера, подтвержденный манометрией, сочетался с визуальной картиной катарального или хронического холангита. В то же время на возможность затруднения желчетока, вызванную воспалительным отеком слизистой оболочки дистального отдела общего желчного протока, указывают Н. У. Усманов и Д. М. Ка-дыров (1980). Авторы отметили постепенное восстановление проходимости желчных протоков в послеоперационный период, по мере стихания холангита, у 14 больных. На основании изложенного можно сделать вывод, что холан-гиоскопия жестким холедохоскопом целесообразна при диаметре общего желчного протока более 15 мм для контроля полноты удаления камней из дистального отдела протока, а также для дифференциальной диагностики холедохолитиаза и опухоли желчного протока. Гибкие холангиоскопы применяют для контроля полноты удаления камней из внутрипеченочных желчных протоков, а также из общего желчного протока при диаметре его менее 15 мм. Установление диагноза холедохолитиаза является показанием к удалению камней из протока, которое может быть осуществлено либо путем операционной холедохолитотомии, либо методом эндоскопической папиллотомии с последующей экстракцией камней. Холедохотомия. Частота применения этой операции составляет в среднем 24,6 %. Впервые операцию выполнил Kummel в 1884 г. По мнению большинства авторов, показаниями к холедо-хотомии являются: механическая желтуха, перемежающаяся желтуха, холангит, сопутствующий панкреатит, расширение желчных протоков, камни в печеночных и общем желчном протоках, множественные мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке, патологические изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки. По данным В. М. Ситенко и А. И. Нечая (1972), лишь в 70 % случаев при холедохотомии обнаруживают препятствия для отхож-дения желчи в кишечник. Обращает на себя внимание и тот факт, что 6 % больных, перенесших холедохотомию, приходится оперировать повторно, причем у 54 % обнаруживаются остаточные камни (W.Hess, 1971). Риск оставления камней в желчном протоке после холедохолитотомии резко возрастает, если удалено более 4 камней, и мало зависит от диаметра камней. Отмечается также увеличение летальности после операций в применением холедохотомии до 7—11 % (В. В. Вахидов, И. А. Рябухин, 1965; 3. А. Топчиашвили, 1965), хотя Б. А. Петров (1972) указывал, что повышение летальности связано не столько с самой холедохотомией, сколько с патологическим процессом, по поводу которого ее производят. На основании данных литературы и собственного опыта мы считаем, что холедохотомию не следует производить по всем перечисленным показаниям. Вопрос о том, необходима ли холедохото-мия, должен решаться в каждом отдельном случае индивидуально. При этом учитываются в первую очередь данные анамнеза (постоянная или перемежающаяся желтуха), дооперационных методов исследования и в первую очередь ретроградной холангиографии, а также данные ряда операционных исследований, осмотра, пальпации, холангиоманометрии, дебитометрии, холангиографии,зондирования протоков с пальпаторным их исследованием. Как оказалось, в 95 % случаев все операционные исследования удается выполнить через культю пузырного протока, что позволяет избежать холедохотомии. Лишь у 20 % больных мы были вынуждены произвести холедохотомию. Техника операции. Первоначальная длина разреза стенки общего желчного протока может быть различной в зависимости от цели холедохотомии и ширины самого протока. Чем уже общий желчный проток, тем меньше и разрез стенки, но вместе с тем он должен быть не менее 5 мм, так как совсем маленькое отверстие может привести к нежелательному надрыву стенок при дальнейших манипуляциях. Разрез делают по передней стенке общего желчного протока, ближе к наружному краю его и на расстоянии около 5 мм от края двенадцатиперстной кишки. Это дает возможность завершить операцию холедоходуоденостомией, если она окажется необходимой. В зависимости от ширины общего желчного протока и предполагаемого способа завершения холедохотомии разрез стенки может быть продольным (относительно узкий общий желчный проток— до 1,5 см), косым (умеренно расширенный—до 2 см) и поперечным (резко расширенный—более 2 см). Перед вскрытием общего желчного протока стенку по обеим сторонам от предполагаемого разреза захватывают 2 нитями-держалками, помещенными друг против друга поперек его передней стенки. Чтобы убедиться в том, что это действительно общий желчный проток, хирург пунктирует его тонкой

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

иглой. Натягивая держалки, между ними вскрывают проток тонким (глазным) скальпелем (рис. 60). Вытекающую из протока желчь немедленно отсасывают электроаспиратором, конец которого помещают у разреза. После этого делают ревизию общего желчного протока, чтобы решить вопрос о том, каким способом завершить операцию—холедоходуоденостомией или папилло-сфинктеротомией. При необходимости разрез продлевают в нужном направлении при помощи тонких ножниц, изогнутых по ребру. Дальнейшее исследование общего желчного протока лучше всего проводить при помощи изогнутых кровоостанавливающих зажимов с длинными браншами. Зажим вводят в проток, его бранши несколько раскрывают и в таком положении продвигают по протоку по направлению вначале к печени, а затем к большому сосочку двенадцатиперстной кишки. Применение зажима облегчает захват камней и сгустков желчного детрита и уменьшает опасность проталкивания их инструментом. Исследование протоков проводят осторожно повторно и настолько глубоко, насколько возможно ввести зажим.'Если обнаруживаются камни, которые не удается захватить зажимом, то, поместив четыре пальца левой руки позади печеночно-дуоденальной связки и мобилизованной головки поджелудочной железы, а большой палец — впереди них, хирург осторожными движениями смещает пальпируемые камни к месту холедохотомии и удаляет. Перемещая камни, нельзя их сдавливать, так как мягкие камни под действием нажима могут раздробиться, что резко усложнит их удаление. Если камни самостоятельно не выходят через разрез стенки общего желчного протока, их извлекают пинцетом или мягким зажимом. Если в протоках имеются мелкие камни и нет уверенности в полном их удалении, то их можно извлечь путем аспирации и промывания с помощью шприца через катетер или хлорвиниловую трубочку, которые вводят в просвет протока кверху и книзу по несколько раз. Этот метод Рис. 60. Супрадуоденальная холедохоли-тотомия с глухим швом (методика клиники) : 1 — холедохотомия; 2 — шов общего желчного протока; а—однорядный, б—двухрядный особенно ценен для удаления камней из внутрипеченочных протоков. Для более полного удаления камней во время холедохотомии Wels и соавторы (1981) вводили в общий желчный проток фибрин. Методика операции заключалась в следующем. Через два раздельных катетера в общий желчный проток вводили раствор тромбина с кальция хлоридом и фибриногеном. В результате коагуляции образовывался сгусток, который заполнял общий желчный, общий печеночный и долевые печеночные протоки. Все мелкие камни, замазкообразная желчь оказывались заключенными в этот сгусток. Через 7 мин, то есть после окончательного формирования сгустка, его удаляли через холедохотомическое отверстие. Авторы указывают на высокую эффективность удаления мелких камней и замазко-образной желчи таким способом. Камни большого сосочка двенадцатиперстной кишки обычно фиксированы за счет рубцового стеноза или располагаются в псевдодивертикуле и их трудно сместить кверху, чтобы удалить через холедохотомическое отверстие. Не следует ценой грубых и опасных манипуляций пытаться это сделать. Гораздо безопаснее удалить также камни и одновременно устранить стеноз терминального отдела общего желчного протока путем трансдуоденальной папилло-сфинктеротомии. Ретродуоденальная и транспанкреатическая холедохотомия опаснее трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и мы применяем ее только в тех случаях, когда камень фиксирован настолько прочно, что его невозможно сместить ни в супрадуоденальный, ни в дистальный отдел общего желчного протока. Л. В. Поташов и соавторы (1982) для слепковой холангиолит-эктомии использовали затвердевающие смеси фибриногена и тромбина. Успешно применив этот метод у 2 больных, авторы считают его достаточно надежным способом санации желчных протоков, особенно при наличии мелких, трудно удалимых камней, и профилактики «забытых» камней.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com com/

После удаления камней и замазкообразной желчи из общего желчного протока обязательно проводят контрольное исследование протоков в дистальном направлении эластическими, а в прокси прокси-мальном — металлическими зондами. Если же при небольшом небольшо нажиме жиме зонд не проходит в двенадцатиперстную кишку, необходима трансдуоденальная ревизия большого сосочка и двенадцатиперст двенадцатиперстной кишки и соответствующая коррекция существующих нарушений. наруше Когда возникает вопрос об операционной ревизии желчных протоков или или извлечении мелких камней, мы всегда стремимся выполнить полнить эти манипуляции через культю пузырного протока. Но диаметр пузырного протока редко позволяет извлечь даже небольшие небольшие камни. В этих случаях мы пользуемся методом цистикохоледо-хотомии хотомии — рассекаем переднюю реднюю стенку пузырного протока с про продолжением его на общий желчный проток у места впадения пузырного пу протока (рис. 61). Преимущество такого вида холедохотомии состоит в том, что длина разреза общего желчного протока обычно не превышает половины по его диаметра, метра, так как устье пузырного протока само по себе представляет значительное по размерам отверстие в стенке протока. В силу этого для зашивания холедохотомического отвер« стия достаточно наложить атравматической иглой несколько швов нитью 5/0, которые не приводят к сколько-нибудь сколько значительной деформации протока.

Рис. 61. Цистикохоледохотомия: а — рассечение пузырного протока с переходом на общий желчный проток; б — зондирование протоков; в — шов цистикохоледохотомического отверстия

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Рис. 62. Дренирование общего желчного протока: а—препапиллярный Т-образный дренаж Кера; б — импровизированный Т-образный дренаж — расщепленная трубка; в — недостаточная герметичность при дренировании расщепленной трубкой — зияние углов; г — импровизированный Т-образный дренаж по В. М. Ситенко; д — дренаж по Saypol (вырезанная часть дренажа Кера); е — дренаж по Saport; ж—дренаж по А. В. Вишневскому; з—дренаж по Hoisted; и—дренаж через культю пузырного протока по Hoisted— Пнковскому

Этот метод позволяет выполнить все инструментальные исследования и удалить камни диаметром до 1 см. Способы завершения холедохотомии. Продолжительное время абсолютным правилом считалось введение Т-образ-ного дренажа в общий желчный проток после каждой холедохотомии, так как после внутрипротоковых манипуляций всегда развивается «травматический холедохит» и отмечается выраженная желчная гипертензия (W. Hess, 1966, и др.). В настоящее время, когда достаточно широко внедрены дренирующие операции, полностью устраняющие желчную гипертензию после х&ледохотомии и удаления камней, необходимость в дренировании общего желчного протока абсолютно у всех больных отпала. Частота наружного дренирования в настоящее время составляет, по данным одних авторов, от 6,7 до 17,8 % (Л. А. Авдей, Г. П. Шорох, 1975; А. Ф. Греднев и соавт., 1976; Л. А. Збыковская, А. С. Гофман, 1977; В. В. Радионов и соавт., 1977, и др.), других — 29—90 % ( (В. М. Ситенко и соавт., 1975,—48%; Д. Л. Питковский и/ В. Е. Ефет, 1977,—90%, Л. М. Шор и соавт., 1977,—73%; М. И. Лыткин и соавт., 1978,—50%; Д. Ф. Благовидов и соавт., 1979,— 26,8 %; Mollet и Juy, 1977,—42,5 %). Для дренирования используют дренажные трубки различных конструкций. Зарубежные и некоторые наши хирурги предпочитают Т-образный дренаж типа Кера с некоторыми изменениями (рис. 62). Этот дренаж изготовлен из тефлона, что значительно облегчает его удаление. Техника операции дренирования состоит в том, что через холе-дохотомическое отверстие вводят поперечное колено Т-образного дренажа, концы которого обрезаны на расстоянии 1—2 см от стыка, и отверстие герметически зашивают вокруг трубки с помощью непрерывного или П-образного кетгутового шва. Через 3—4 нед дренаж удаляют. С. П. Федоров (1930) после одного несчастного случая, при котором потребовалась повторная операция из-за отрыва поперечной части дренажа, стал обвязывать ее шелковой нитью, которую выводил наружу вместе с длинным концом, и таким образом получал возможность извлекать без повторной операции короткое колено Т-образного дренажа в случае его отрыва. В нашей стране получил широкое применение дренаж Вишневского. Он представляет собой простую резиновую трубку с косым срезом и боковым отверстием, расположенным на расстоянии 3— 4 см от конца. Ниже этого отверстия трубку обвязывают кетгуто-вой нитью, после чего конец трубки вводят через холедохотомичес-кое отверстие по направлению к печени. Оба конца кетгутовой нити выкалывают изнутри кнаружи у верхнего края холедохотоми-ческого отверстия и завязывают.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Благодаря этому дренажную трубку укрепляют так, что боковое отверстие располагается внутри протока. Холедохотомическое отверстие зашивают герметически вокруг трубки, а ее другой конец выводят через отдельный прокол брюшной стенки наружу. Пришивать дренаж к брюшной стенке не рекомендуется, так как при дыхательных движениях трубка может случайно выйти из просвета общего желчного протока в свободную брюшную полость. Однако, как показали клинические наблюдения (П. А. Иванов, 1977), дренаж Вишневского имеет существенные недостатки. Вокруг него очень трудно или даже невозможно создать герметичность протока. Его трудно укрепить в общем желчном протоке, и часто при извлечении тампонов или даже самопроизвольно этот дренаж преждевременно выпадает и вызывает тяжелые осложнения из-за вытекания желчи в брюшную полость. Кроме того, при введении дренажа трудно проверить, как расположился его внутренний конец, а он может либо упереться в развилку и перегнуться, либо войти в один из печеночных протоков и перекрыть другой, вызывая тяжелые нарушения оттока желчи. И, наконец, дренаж Вишневского вызывает деформацию и перегиб протока и отдавливает внутрь нижнюю часть его стенки. Вследствие развития грануляционной и фиброзной ткани проток фиксируется в таком положении, и после удаления дренажа создается своего рода клапан, нарушающий отток желчи в кишку и создающий предпосылки для длительного желчеистечения и образования стойкого желчного свища (рис. 63). Некоторыми преимуществами обладает дренаж Hoisted, отличающийся от дренажа Вишневского тем, что его внутренний конец направлен вниз, в сторону большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Под контролем пальпации дренаж устанавливают таким образом, чтобы его кончик приблизительно на 1 см не доходил до большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Как подчеркивает П. А. Иванов (1972), при таком методе «обратного» дренирования общего желчного протока также образуется своеобразный клапан, но теперь он уже играет положительную роль, перекрывая ток желчи через свищ после удаления дренажной трубки.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Рис. 65. Специальные зонды для проведения дренажной трубки через печень: а—трубка надета на оливу зонда; б—трубка проведена через внутренний просвет зонда R. Stith (1964) предложил своеобразный способ чреспеченочно-го дренирования печеночнопузырного протока (рис. 64). Этот способ в 1969 г. был применен в нашей стране В. В. Виноградовым. Для проведения дренажной трубки через печеночную ткань используют зонд Долиотти или специально созданные для этой цели зонды различной конструкции (рис. 65), позволяющие проникнуть из левого печеночного протока на верхнюю поверхность печени. Зонд вводят в общий желчный проток после супрадуоденальной холедо-хотомии, затем продвигают его в левый печеночный проток и выводят на поверхность печени. На конец зонда натягивают пластиковую трубку, которую при обратном движении зонда вводят в желчно-пузырный проток. Установив трубку на желаемом уровне, накладывают швы на разрез общего желчного протока. Трубку выводят на брюшную стенку через специальный разрез. Этот способ имеет большие преимущества перед другими. Подобным чреспеченочным способом предлагают дренировать печеночно-желчный проток Soypol и Kurion (1969), но они применили еще и чресхоледохеальный наружный дренаж, получив возможность двойного дренирования. Однако, несмотря на утверждение авторов о безопасности проведения дренажа через паренхиму печени, подобные методы дренирования далеко не идеальны и не менее травматичны, чем описанные выше, в связи с чем применение их для уменьшения временной гипертензии в связи с холедохо-томией или другими манипуляциями на общем желчном протоке нецелесообразно. Такие дренажи-каркасы используют в реконструктивной хирургии при стриктурах желчных протоков. Диаметр дренажа выбирают в зависимости от целей дренирования. Если во время холедохолитотомии удалены единичные крупные камни, внутренняя поверхность желчных протоков и желчь не изменены, то целью дренирования является временная декомпрессия в протоках на период до 10—40 сут, то есть до заживления хо-ледохотомического разреза. В этой ситуации показано применение

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

дренажа диаметром не более 3 мм. Так как сроки дренирования невелики, дренаж фиксируют кетгутовой нитью. На расстоянии 3— 4 мм от конца трубки в ней делают 1—2 боковых отверстия. Кетгутовой нитью обвязывают дренаж на уровне фиксации, то есть отступя 1—1,5 см от конца его. Концы кетгутовой нити проводят раздельно через культю пузырного протока на расстоянии 2—3 мм одна от другой. Дренаж направляют в общий желчный проток и, подтягивая кетгутовые нити, фиксируют, концы нитей завязывают. Затем зашивают холедохотомическое отверстие; шов переходит на культю пузырного протока, как описано выше. К месту шва общего желчного протока подводят перчаточно-трубчатый дренаж, который выводят через отдельный разрез брюшной стенки в правом подреберье. Дренаж общего желчного протока укладывают непосредственно поверх дренажа брюшной полости и выводят наружу также через контрапертуру в правом подреберье. Оба дренажа фиксируют к коже отдельными швами. В тех случаях, когда из желчного протока удалено несколько мелких камней и слизистая оболочка его воспалена, а желчь содержит примесь гноя, то есть, если во время операции диагностирован гнойный холангит и (или) существует угроза оставления камней в желчном протоке, то для дренирования применяют трубки диаметром 5—6 мм. Сроки дренирования при этом достигают 16—20 сут и более, поэтому для фиксации дренажа используют нить из хромированного кетгута. Холедохотомическое отверстие и культю пузырного протока зашивают, вводят и фиксируют дренажи, как это описано ранее. В настоящее время, когда диагностика и способы хирургической коррекции вполне надежно обеспечивают выяснение и устранение причин желчной гипертензии, необходимость в дренировании общего желчного протока после каждой холедохотомии отпадает. К тому же известны и недостатки самого дренирования, не говоря уже о тех деформациях желчных протоков, которые возникают в результате механического воздействия самого дренажа. Во-первых, этот дренаж нефизиологичен, так как сопровождается потерей желчи и намного задерживает выздоровление больного. Во-вторых, дренаж, хотя и устраняет непосредственную угрозу желчной гипертензии и инфекции, все же не способствует окончательному излечению существующей патологии. Он устраняет застой желчи только до тех пор, пока не будет удален. Поэтому если желчные пути свободны, то дренаж не нужен, а если же на пути оттока желчи имеется какое-то препятствие, то дренаж не устраняет его. Описаны также случаи гемобилий в результате аррозии сосудистой стенки при применении дренажей большого диаметра (В. М. Данилов, Н. А. То-гонидзе, 1977; С. А. Шалимов и соавт., 1985). Исходя из этих соображений, многие хирурги (В. В. Виноградов и соавт., 1972; Д. Ф. Благовидов и соавт., 1976; О. Б. Милонов и соавт., 1977; А. А. Волков и соавт., 1978) отказались от слепого применения дренажа протока и применяют либо глухой шов, если отток желчи свободный, либо внутреннее дренирование с помощью билиодигестивных анастомозов, если на пути оттока желчи остаются какие-либо препятствия, устранить которые не представилось возможным. Дренирование общего желчного протока они производят по определенным показаниям: для временного снятия желчной гипертензии при остром панкреатите, при неуверенности в радикальности билиодигестивного анастомоза или полного удаления всех камней, несмотря на свободный отток желчи и контроль с помощью операционной холангиографии, для лечебных целей при гнойном холангите, а также как временная мера при высоком риске радикального оперативного лечения, в ряде случаев в целях проведения исследования в послеоперационный период. Еще в 1963 г. И. М. Тальман совершенно справедливо подчеркивал ошибочность мнения, что наружное дренирование общего желчного протока уменьшает, воспалительный процесс в желчевыводящих путях и улучшает отток в двенадцатиперстную кишку. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что желтуха не может быть вызвана одним набуханием слизистой оболочки в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, которое может окончательно пройти после временного наружного отведения желчи. В подобных случаях всегда обнаруживаются необратимые изменения, требующие радикальной операции. Кроме того, изолированное наружное дренирование желчевыводящих путей, которое проводят обычно на протяжении 2—3 нед, как правило, не ликвидирует хронический холангит ' при наличии препятствия магистральному желчеоттоку — для излечения необходимо создание свободного и постоянного оттока желчи в кишечник. Дренирование общего желчного протока не всегда обеспечивает отхождение камней и замазко-образного детрита, оставшихся после холедохотомии, так же как и сама холедохотомия не гарантирует полного удаления камней. Учитывая изложенное, мы считаем, что показания к наружному дренированию общего желчного протока, как и вообще к любым другим паллиативным операциям на желчевыводящих путях, должны быть максимально ограничены. Если после холедохотомии и извлечения единичных крупных камней обнаруживаются чистая желчь

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

и свободная проходимость терминального отдела общего желчного протока, мы, как правило, накладываем глухой шов. Такая операция была выполнена у 288 больных. Кроме того, еще у 372 (42 %) больных ушито наглухо холедохотомическое отверстие после того, как были удалены камни и устранена непроходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Умерли 13 (2 %) больных. Применение первичного глухого шва общего желчного протока («идеальная холедохотомия») у подавляющего большинства больных ведет к более быстрому заживлению послеоперационной раны и значительному сокращению сроков пребывания больного в стационаре. Следует, однако, подчеркнуть, что первичный шов общего желчного протока таже не совсем безопасен. Риск небольшой, если оперировать с учетом всех дооперационных данных, включая результаты ретроградной холангиографии, под контролем операционной холангиографии, дебитометрии, зондирования калиброванными эластическими зондами, но если это требование нарушается, возможны летальные исходы. Мы у одной больной после холецистэк-томии и холедохотомии проверили проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки лишь только с помощью металлического зонда и зашили наглухо общий желчный проток. Через 11 дней после операции больная умерла вследствие несостоятельности шва общего желчного протока и желчного перитонита, 5 больных умерли от причин, не связанных с ушиванием общего желчного протока. В последние годы мы стали чаще применять декомпрессивный дренаж тонкой хлорвиниловой трубочкой, проведенной через культю пузырного протока. Этот способ предохраняет шов общего желчного протока от желчной гипертензии, не деформирует проток, позволяет вести тщательное рентгеноманометрическое наблюдение после операции и не влияет на сроки пребывания больного в стационаре, так как дренаж удаляют на 6—8-е сутки после операции. Холедохотомическое отверстие ушивают двумя рядами швов тонкой непрерывной хромированной кетгутовой нитью на атравма-тической игле и отдельными П-образными капроновыми швами. Однако при достаточной уверенности в устранении всех причин желчной гипертензии желательно накладывать однорядный шов хромированным тонким кетгутом или капроном с расстоянием между стежками 1—1,5 мм, не захватывая слизистую оболочку протока. Учитывая возможность прорезывания капроновой нити и выпадения ее конца в просвет общего желчного протока с последующим образованием камня, в последние годы применяют узловой шов стенки общего желчного протока тонкой капроновой нитью в расчете на то, что если какой-либо из узелков и прорежется, то он унесется током желчи в кишечник. Дополнительная перитонизация линии швов за счет брюшины печеночно-дуоденальной связки не обязательна, так как при отсутствии гипертензии подтекание желчи практически исключается. Раньше мы чаще пользовались наружным дренированием общего желчного протока. Дренирование по Вишневскому произведено у 72 больных, по Халстеду—Пиковскому —у 41 по следующим показаниям: острый гнойный холангит и холангитические абсцессы печени, острый панкреатит при наличии в общем желчном протоке камней, мутной желчи, мелких камней и замазкоподобной желчи, неустраненное препятствие в дистальном отделе общего желчного протока, тяжелое состояние больного, когда необходимо ограничиться кратковременным и минимальным оперативным вмешательством. Умерли 15 (13,3 %) тяжелобольных; смерть не была связана с дренированием. Результаты применения глухого шва общего желчного протока у 304 больных анализируют В. В. Родионов и соавторы (1980). Послеоперационные осложнения отмечались у 71 (23,4 %) больного. Значительное число осложнений (33,8 %) оказалось специфичным для данной техники оперативного вмешательства: несостоятельность швов желчного протока, холангит и печеночно-почечная недостаточность. Сказанное позволяет прийти к заключению, что наружный дренаж общего желчного протока следует считать оптимальным методом завершения холедохолитотомии. При отсутствии признаков гнойного холангита специального ухода за дренажем общего желчного протока в послеоперационный период не требуется. Свободный конец дренажа помещаем в стерильную емкость, что дает возможность следить за количеством отделяемой желчи и ее свойствами. В случаях осложнения холедохолитиаза гнойным холангитом необходимо обеспечить свободный отток желчи, а также санацию желчных протоков раствором антисептиков. Изучение тяжести и динамики течения холангита с использованием прогностических критериев (по В. С. Савельеву и соавт., 1981) показало, что статистической достоверностью обладают пять клинических синдромов — клинико-анатомический (возраст более 70 лет, предшествующие оперативные вмешательства на желчных протоках, проявление острого процесса или атака холангита в анамнезе, потеря массы тела), гемодинамический (тахикардия, аритмия, артериальная гипотензия), интоксикационно-септический (гипертермия, пентрада Рейнольдса, септицемия), перитонеальный

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

(перитонеальные признаки, пальпируемый инфильтрат, выпот в брюшной полости при лапароскопии), а также семь лабораторно-биохимических критериев: 1) лейкоцитоз выше 15-109/л; 2) гемато-критное число менее 30; 3) гипопротеинемия; 4) протромбиновый индекс менее 70; 5) гипербилирубинемия от 40 до 100 ммоль/л; 6) повышение уровня трансаминаз и 7) гиперкреатинемия. На основании оценки приведенных прогностических клинических и лабораторно-биохимических критериев тяжести течения заболевания мы выделили 4 группы больных. Первая группа — больные с благоприятным течением холангита. Прогностические клинические и лабораторные критерии отсутствуют либо обнаруживается лишь один из них. В эту группу входят лица с умеренными клиническими проявлениями холангита, эпизодами его или даже без явных клинических симптомов, но о наличием бактериологических и морфологических подтверждений диагноза. Вторая группа — больные с холангитом средней степени тяжести. Отмечается один клинический и 1—2 лабораторных критерия. Наблюдается клиника острого холангита; в результате консервативной терапии острые явления купируются, состояние больных стабильно улучшается. Третья группа — больные с тяжелым течением холангита. Отмечается 2—3 клинических и до 3—4 лабораторных критериев. Наблюдается септическое течение холангита. В результате интенсивной консервативной терапии состояние больных несколько улучшается, однако это улучшение не является стабильным. Четвертая группа — больные с крайне тяжелым течением заболевания. Ее составляют лица с 3—4 клиническими и 5—7 лабораторными критериями. Наблюдается клиника септического холангита. Интенсивная реанимационно-консервативная терапия неэффективна и, несмотря на проведение ее в полном объеме, состояние больных не улучшается. Разделение больных на группы по тяжести течения заболевания позволяет обосновывать сроки проведения оперативных или инструментальных вмешательств. Так, больным 1-й группы показано хирургическое лечение после полноценного дообследования, выяснения факторов, способствовавших развитию холангита (холедохоли-тиаз, стенозирующий папиллит и др.), коррекция соматической патологии. Сроки операции определяются полноценностью подготовки больного, так как воспалительный процесс в желчевыводя-щих путях не требует неотложных хирургических действий. Больным 2-й группы показано оперативное вмешательство в течение 3—4 сут. Стойкая стабилизация воспалительного процесса позволяет использовать этот промежуток времени для комплексного дообследования и предоперационной подготовки. Больным 3-й группы показано неотложное оперативное вмешательство в течение 24— 72 ч. Некоторое стабильное улучшение состояния больных в результате консервативных мероприятий позволяет провести кратковременную предоперационную подготовку. Если не удается достичь даже нестабильного улучшения состояния, то больным показано вмешательство в течение 1 сут. Больным 4-й группы показано экстренное оперативное вмешательство или инструментальная декомпрессия желчных протоков в течение нескольких часов с момента поступления на фоне продолжающейся интенсивной реанимационно-консервативной терапии. Общая интенсивная терапия гнойной инфекции желчных протоков, продолжительность и интенсивность которой определяется тяжестью заболевания, включает внутривенное введение растворов, улучшающих реологические свойства крови, микроциркуляцию и обеспечивающих детоксикацию организма (гемодез, неокомпенсан, реополиглюкин и др.). По показаниям назначают гемотрансфузии, причем кровь подбирают индивидуально для каждого больного. В процессе интенсивной терапии больным внутривенно переливают растворы альбумина, плазму крови, в том числе антистафилококковую и гипериммунную. Общий объем переливаемых растворов, крови и ее компонентов должен превышать суточный диурез на 10 %. Для ускорения детоксикации организма применяют форсированный диурез, который проводят при обязательном контроле электролитного состава плазмы крови, содержания общего белка и фракций, центрального венозного давления. В случае проведения форсированного диуреза общий объем введенной жидкости в течение суток достигает 3—3,5 л, а суточный диурез — 2,5—3 л. Его поддерживают в течение 3—5 сут, после чего делают перерыв на несколько дней. форсированный диурез проводят после предварительной подготовки больного. Вводят кристаллоиды и низкомолекулярные декстраны, а на фоне достигнутой гемодинамики осуществляют водную нагрузку путем внутривенного введения солевых растворов, 3 % раствора натрия гидрокарбоната (всего 1,5—2 л) и мочегонных средств. Трансфузионную терапию проводят индивидуально с учетом тяжести процесса, его распространенности и состояния больного. Выбор средств зависит от степени интоксикации, основных показателей крови, состояния электролитного, белкового и водного обмена, гемодинамики.В систему общих мероприятий входит и медикаментозная терапия, включающая парентеральное введение

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

антибиотиков (в соответствии с чувствительностью микрофлоры гнойного очага), как правило, цефалоспоринов III и IV поколений, устойчивых к инакти-вирующему действию микробных ферментов и аминогликозидов, а также средств активной и пассивной иммуностимуляции, анатоксинов, иммунной плазмы, бактериофагов, продигиозана, метилурацила и т. д. Учитывая, что большинство применяемых при антибактериальной терапии препаратов расщепляется в печени, целесообразно вводить их непосредственно в очаг воспаления. Методы регионарной терапии дополняют адекватное оперативное вмешательство, повышают эффективность лечения и сокращают сроки купирования острого гнойного холангита. Применяют две группы методов: активную санацию желчевыво-дящих путей на уровне внутри- и внепеченочных желчных протоков и внутритканевую (лимфотропную) и эндолимфатическую медикаментозную терапию. Первая группа включает следующие методы. 1. Инстилляционно-санационная декомпрессия желчевыводящих путей. Через просвет наружного дренажа в правый и левый внутри-печеночные протоки максимально вверх продвигают тонкие эластические катетеры с боковыми отверстиями на конце. Противоположные концы дренажей выводят на переднюю брюшную стенку. С первых часов послеоперационного периода осуществляют постоянную инфузионно-капельную инстилляцию по внутренним дренажам антисептических средств. Через наружный дренаж при этом выделяется желчь и вымываются хлопья фибрина, гной. При скоплении гнойных пробок в просвете наружного дренажа выполняют фракционное струйное промывание дренажной системы. 2. Инстилляционно-санационная декомпрессия. Используется в тех случаях, когда гнойный процесс развивается в незначительно расширенных желчных протоках. Использование указанного метода приводит к значительному сужению внутреннего просвета дренажа и затрудняет вымывание и эвакуацию детрита, фибрина и гноя из желчевыводящих путей. В подобных случаях конструкцию дренажной системы изменяют таким образом, чтобы дополнительные катетеры для печеночных протоков располагались пристеночно снаружи вдоль боковых стенок основной трубки и не вызывали сужения ее внутреннего просвета. 3. Внутрипротоковая сорбционная детоксикация. Через внутренний катетер двухпросветного наружного дренажа общего желчного протока желчевыводящие пути с помощью шприца заполняют сорбентом (3 % взвесью аэросила на фурацилине), который затем полностью вымывается после сеанса сорбции через внешнюю трубку в результате введения по внутривенному катетеру раствора антисептика. Сеансы внутрипротоковой сорбции проводят 2—3 раза в сутки по 20—25 мин. Вторая группа методов включает внутритканевую (лимфотропную) и эндолимфатическую регионарную терапию. Под брюшинный покров круглой связки печени в направлении к воротам ее, а также между брюшинными листками треугольных связок устанавливают тонкие силиконовые катетеры (диаметром 1,5—2 мм) и фиксируют их атравматическим швом. Противоположные концы выводят через контрапертуру на переднюю брюшную стенку. Аналогично канюлируют увеличенные регионарные лимфатические узлы (перихоледохеальные, печеночные) катетерами (0,7—0,8 мм) с жесткими наконечниками. В послеоперационный период через катетеры вводят 10 % раствор маннита, гемодез или реополиглюкин (по 100—150 мл), 5000—10000 ЕД гепарина, стимулирующих регионарный лимфоотток, а также антибактериальные средства (10 % раствор диоксидина, ампициллина тригидрат, гентамицина сульфат). Способ введения инъекционный (несколько раз в сутки) или инфузионно-капельный с частотой 8—10 капель в 1 мин. У больных холангитом, вызванным анаэробными микроорганизмами, санацию желчевыводящих путей проводят I % водной взвесью адсорбента «Аэросил», обогащенного кислородом. При этом от 20 до 50 мл 1 % водной взвеси «Аэросила», обогащенного кислородом в концентрации не менее 20—30 мг/л, вводят через наружный дренаж в просвет желчевыводящих путей, предварительно обтури-ровав его резиновым баллоном для создания заданной экспозиции (2—3 мин). Внутрипротоковое давление, регулируемое аппаратом Вальдмана, не должно превышать 140 мм вод. ст. во избежание холангиовенозного рефлюкса инфицированной желчи. Обогащение 1 % водной взвеси кислородом производят путем пропускания через нее газообразного кислорода. Степень насыщения кислородом контролируется термооксиметром ИД-8404. У больных с гнойным холангитом и механической желтухой особое значение имеет вопрос о целесообразности применения щадящих декомпрессионных вмешательств из чрескожного чреспеченочного доступа. Если препятствие оттоку желчи располагается в дистальном отделе общего желчного протока, а проходимость пузырного протока сохранена, то целесообразна декомпрессия желчевыводящих путей путем пункционной (под контролем ультразвукового исследования или лапароскопии)

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

холецистостомии. В клинике КНИИКЭХ разработана довольно простая, надежная, а главное, минимально травматичная методика чрескожной чреспеченочной холецистостомии под контролем двухмерных ультразвуковых аппаратов. После визуализации на эхосканере увеличенного желчного пузыря выбирают точку для пунктирования. Пункционная игла должна проходить через край печени и находиться в проекции дна желчного пузыря. Место предполагаемой пункции обезболивают 0,21 % раствором новокаина с обязательной инъекцией всех слоев передней брюшной стенки. С помощью троакара прокалывают дерму. Затем готовят катетер. К катетеру предъявляются особые требования: 1) при небольшом наружном диаметре внутренний диаметр должен быть максимальным (то есть трубка должна быть тонкостенной) ; 2) катетер должен быть надежно фиксирован в желчном пузыре в течение заданных сроков. Наиболее простым способом фиксации дренажа в полости желчного пузыря является создание «свиного хвостика». Для этого полиэтиленовый катетер с наружным диаметром 3—4 мм надевают на медную проволоку соответствующего диаметра. Дистальный конец катетера вместе с проволокой наматывают на круглый предмет диаметром 6—8 мм, делая 3—4 витка. Для фиксации катетера в таком положении его вместе с проволокой подогревают на пару или кипятят 10—15 мин, после чего охлаждают, извлекают проволоку и с помощью специального пробойника делают 2—3 отверстия в боковых стенках диаметром 1—2 мм. Катетер впоследствии сохраняет форму «свиного хвостика» даже после расправления. Катетер надевают на иглу Chiba таким образом, чтобы острие иглы выглядывало на 2—3 мм, и под контролем ультразвукового аппарата проводят в просвет желчного пузыря через край печени, убирают стилет иглы, отсасывают содержимое, затем извлекают иглу, оставляя в просвете пузыря катетер. Дренаж укрепляют на коже с помощью лигатуры и отдельных полосок лейкопластыря. При высоких блоках желчевыводящих путей декомпрессия последних осуществляется путем чрескожной чреспеченочной холангиостомии. При этом под контролем ультразвукового исследования визуализируют внутрипеченочные желчные протоки. Под проекцией аппарата пунктируют желчный проток. Не извлекая иглы, вводим через нее в просвет желчных путей проводник и по нему — дилататор для более быстрой и удобной установки катетера, и лишь потом — дренажный катетер. Для лучшего отхождения желчи в боковых стенках дренажной трубки делают 3—4 отверстия. Высокоэффективным методом профилактики и лечения гнойной инфекции желчевыводящих путей является местное применение иммобилизованных противомикробных лекарственных средств и ферментных препаратов. Известно, что при парентеральном введении указанных лекарств добиться поддержания их терапевтической концентрации в очаге нагноения в течение достаточно длительного периода времени практически невозможно. Из-за быстрой биодеградации под воздействием тканевых, микробных ферментных систем и клеточных факторов воспаления они теряют свою активность в течение 2—4 ч после введения. Противоопухолевые препараты утрачивают активность еще раньше. Поэтому более перспективным является местное применение противомикробных и ферментных препаратов, иммобилизованных на различных природных или синтетических носителях. Наиболее приемлемой матрицей для иммобилизации лекарственных препаратов служит кремнийорганический полимер полиметилсилоксан (ПМС). Он представляет собой гидрогель, который после высуши-вания на воздухе при комнатной температуре превращается в легкосыпучий белый гидрофобный порошок без вкуса и запаха. ПМС обладает высокой адсорбционной активностью по отношению к гидрофобным кислым метаболитам, билирубину, липопротеидам, жидким молекулам и другим биологически активным веществам со свойствами токсинов. При контакте с микроорганизмами ПМС повреждает липопротеидный комплекс их оболочек, благодаря чему повышается эффективность антимикробных средств, а в ряде случаев удается преодолеть и барьер антибиотикорезистентности. Таким образом, действие иммобилизирующей матрицы ПМС складывается из трех процессов: замедления биодеградации иммобилизованного лекарства, угнетения роста и размножения микроорганизмов и повышения их чувствительности к лекарству, местного детоксицирующего действия благодаря поглощению токсических веществ из раневого содержимого. Иммобилизацию лекарственного вещества осуществляют следующим образом: гидрогель ПМС смешивают с соответствующим лекарственным препаратом из расчета 1 терапевтическая доза на 2 г гидрогеля и высушивают в течение 12—14 ч. После этого иммобилизованная форма готова к употреблению. Полученный порошок после окончания основного этапа операции наносят на ткани общего желчного протока, ложе желчного пузыря, внутреннюю стенку полости абсцесса.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Дозировку препарата определяют из расчета 1,5 терапевтической дозы действующего начала. После этого операцию заканчивают обычным способом. Этот прием значительно снижает число послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. В послеоперационный период 1—2 раза в сутки вводят через дренажи гидрогель метилсилоксана, содержащий противомикробный или противоопухолевый препарат с последующим удалением его путем отмывания через дренаж. Профилактика гнойной инфекции желчных путей. Основными факторами, ухудшающими результаты лечения больных с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей, являются: 1) продолжительное консервативное лечение в амбулаторных условиях, запоздалые и неадекватные по объему оперативные вмешательства; 2) неполноценная (без учета характера возбудителя и чувствительности его к антибактериальным препаратам) антибиотикотера-пия; 3) консервативная тактика при отдельных формах острых воспалительных заболеваний желчевыводящих путей. Профилактика гнойно-септических осложнений заключается в следующем: 1) унификация показаний к различным видам операций с учетом характера патологии и исходного состояния больного; 2) наименее травматичное оперирование, тщательный гемостаз; 3) более широкое применение наружного дренирования желчных протоков. Использование интрахоледохеального дренажа для регионарной терапии в послеоперационный период; 4) технически правильное выполнение билиодигестивных анастомозов (выключение 80 см петли тонкой кишки по Ру при гепа-тикоеюностомии; отказ от холедоходуоденостомии и трансдуоденальных папиллосфинктеротомий при дуоденостазе, использование микрохирургической техники при наложении соустий); 5) более широкое использование щадящих методов декомпрессии желчевыводящих путей (чрескожная чреспеченочная холецисто- и холангиостомия, эндоскопическая сфинктеротомия) и методов комбинированного наружно-внутреннего дренирования; 6) промывание подкожной основы операционной раны растворами антисептиков и антибиотиков, аппликация в рану антибактериальных препаратов, введение в рану магнитотвердых гранул с последующим воздействием переменного магнитного поля; 7) предупреждение вторичного инфицирования желчевыводящих путей через наружные дренажи (создание изолированных замкнутых стерильных систем, содержание свободного конца дренажа в растворе антисептика). Антибактериальная профилактика показана: 1) при операциях по поводу деструктивного холецистита; 2) больным с механической желтухой; 3) при повторных операциях по поводу резидуального холедохолитиаза, Рубцовых стриктур общих желчных протоков; 4) больным старческого и пожилого возраста при наличии сопутствующих заболеваний. Наиболее целесообразным является комбинированный метод антибактериальной профилактики, при котором один из антибиотиков (цефалоспоринового ряда или аминогликозиды) вводят внутривен-но в суточной дозе за 2 ч до операции. Через 6 и 12 ч вводят максимальную разовую дозу. При подозрении на анаэробный характер возбудителей в комплекс профилактических мероприятий целесообразно включить клион, метроджил внутривенно 1 раз до операции в суточной дозе или метронидазол в суппозиториях по 1 г 3 раза в сутки в течение 3 дней. Манометрия и измерение сопротивления току жидкости в общем желчном протоке после холедохолитотомии показали, что показатели нормализуются на 6—8-е сутки после операции (S. Jablonka, E. Dacka, 1967). Поэтому в указанный период нужно обеспечить беспрепятственный отток желчи через дренаж. В более поздние сроки временное пережатие дренажа желчного протока не только безвредно, но и играет важную роль в подготовке к его удалению. Контрольную дебито- и манометрию у больных с гнойным хо-лангитом производим только тогда, когда через дренаж начинает рттекать чистая желчь, без примеси гноя, но не раньше чем через 9 сут после операции. Результаты дебито- и монометрии не являются решающими при определении показаний и сроков удаления дренажа общего желчного протока. Окончательно тактика лечения больных с нарушенным дренажем желчных путей определяется после контрольной фистулохолангиографии. Для выполнения контрольной холангиографии контрастное вещество подогревают до 25—30 °С и

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

вводят через дренаж медленно, контролируя прохождение его под рентгенотелевизионным экраном. Если рентгенотелевизионной установки нет, то медленно вводят не более 2 мл контрастного вещества и производят снимок. Если дренаж сместился, то контрастное вещество попадает в подпеченочное пространство, что вызывает резкую воспалительную реакцию, вплоть до образования подпеченочного абсцесса. Подобное осложнение мы отметили у 1 больного. Убедившись в правильном положении дренажа, вводят остальную порцию контрастного вещества и выполняют снимки, как при интраоперационной холангиографии. Дренаж из общего желчного протока удаляют на следующий день после контрольной холангиографии. Так как дренаж фиксирован к общему желчному протоку только кетгутовой нитью, а к моменту его удаления (не менее 7 сут) прочность фиксации значительно ослабевает, удаление дренажа обычно происходит нетравматично и безболезненно. Не удалось извлечь дренаж при первой попытке только у 7 больных. Наружное дренирование общего желчного протока после холе-дохолитотомии трубкой диаметром 2—3 мм имеет следующие преимущества: 1) вследствие свободного оттока желчи через дренаж нет условий для гипертензии в общем желчном протоке и поэтому нет угрозы недостаточности швов желчного протока. Дренаж диаметром 3 мм создает возможность беспрепятственного заживления по месту разреза, даже если стенка протока очень тонкая, а шов наложен только в один ряд и через всю толщу стенки; 2) наличие дренажа позволяет провести через 6—7 сут после операции контрольную дебито- и манометрию желчных протоков, холангиогра-фию и тем самым подтвердить адекватность операции и полноту удаления камней; 3) к моменту удаления дренажа из желчного протока вокруг него формируется канал, отграниченный от свободной брюшной полости. Кроме того, оставшаяся культя пузырного протока способствует быстрому закрытию отверстия. Восстановившаяся моторика сфинктера ампулы двенадцатиперстной кишки способствует выделению желчи естественным путем. Перечисленные факторы обусловливают безопасность и легкую переносимость удаления дренажа. Незначительное промокание повязки желчью мы наблюдали у 8,2 % больных только в первые 1—2 сут после удаления дренажа, при этом общее состояние их не нарушалось. Вместе с тем выписывали больных из стационара на 11—14-е сутки, то есть в те же сроки, что и после холедохолитотомии с глухим швом протока. Следовательно, дренирование общего желчного протока после холедохолитотомии трубкой диаметром 2—3 мм по примененной нами методике способствует неосложненному течению послеоперационного периода, не удлиняет сроков стационарного лечения больных. Необходимо еще раз подчеркнуть, что холедохолитотомия является окончательным вмешательством на желчных протоках только у тех больных, у которых после удаления камней установилась свободная проходимость дистального отдела общего желчного протока. В противной ситуации в дополнение к холедохолитотомии выполняют так называемое внутреннее дренирование желчных протоков. Возможные осложнения после холедохотомии связаны с наружным дренированием общего желчного протока. Подтекание желчи в свободную брюшную полость проявляется как нарастание симптомов перитонита и (или) выделения желчи через дренаж, установленный в подпеченочном пространстве. Причинами такого осложнения может быть недостаточность швов желчного протока или неправильная установка и фиксация дренажа, когда одно из боковых отверстий его открывается в подпеченочное пространство или он выпал из общего желчного протока и др. Клиническая картина этого осложнения, а также тактика и методы его лечения описаны выше. Отсутствие выделения желчи через дренаж обнаруживается сразу после операции. Если дренаж установлен правильно, он без промедления заполняется желчью, что проверяется во время вмешательства и перед зашиванием брюшной полости. Отсутствие желчи в дренаже может наблюдаться при выпадении дренажа из общего желчного протока, пережатии его лигатурой во время фиксации к коже или перегибе его в брюшной полости. Для уточнения причины отсутствия поступления желчи через дренаж снимают лигатуру, фиксирующую дренаж общего желчного протока к коже, и слегка подтягивают дренаж до ощущения сопротивления. Это способствует расправлению трубки, если она перегнулась в брюшной полости. Затем шприцем медленно вводят через дренаж 4—5 мл изотонического раствора натрия хлорида. В том случае, если раствор не проходит через дренаж, следует полагать, что последний деформирован в брюшной полости (при условии, что во время операции он заполнялся желчью). Однако чрезмерно сильное потягивание за дренаж может привести к извлечению его, а это вызовет более тяжелое осложнение— желчеисте-чение в свободную брюшную полость. Поэтому в данной ситуации целесообразно вновь фиксировать дренаж отдельным швом к коже и оставить его на 7—9 сут, а затем удалить.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Если изотонический раствор натрия хлорида свободно поступает через дренаж, то отсутствие в нем желчи связано с тем, что дренаж выпал из общего желчного протока. В этой ситуации необходимо проверить проходимость подпеченочного дренажа и контрапертуры вокруг него. При непроходимости дренажа или недостаточности контрапертуры под внутривенным наркозом расширяют разрез и под контролем пальца проводят в подпеченочное пространство дополнительный трубчатый дренаж. Таким образом, основным методом хирургического лечения хо-ледохолитиаза является холедохотомия с последующим ушиванием холедохотомического отверстия и декомпрессионным дренированием общего желчного протока тонкой полихлорвиниловой трубкой, желательно через культю пузырного протока. При значительном расширении общего желчного протока — до 2 см и более — лишь у 23 (14 %) из 160 больных не обнаружено патологии со стороны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, у остальных 85,6 % больных наблюдался частичный или полный его стеноз, который корригировали с помощью трансдуоденальной папиллосфинктеро-томии либо с одновременным созданием холедоходуоденостомии (у 27 больных, или 16,9%). В редких случаях при наличии выраженного дуоденостаза создавали холедохоеюностомию (у 10 больных, или 6,3 %), у большинства же больных (123, или 76,9%) накладывали широкий холедохо-дуоденоанастомоз. Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Основной причиной непроходимости дистального отдела желчных протоков является стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Частота этой патологии колеблется в довольно широких пределах. Так, по данным W. Hess (1961), она составляет 29,4 % всех заболеваний желчных протоков неопухолевого характера, по данным же Р. Mallet-Guy (1962), выявляется всего у 7,2 % оперированных на желчевыводящих путях. Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки может Рис. 66. Наиболее частые типы развиваться и без каких-либо явных патологических изменений стеноза большого сосочка со стороны желчевыводящих путей. В таких случаях говорят о двенадцатиперстной кишки первичном стенозе сфинктера. W. Hess (1961) наблюдал 10 % первичных стенозов без желчных камней и 90 % вторичных, сочетающихся с хо-лелитиазом. По данным П. Н. Напалкова (1979), первичный стеноз встречается лишь у 1 % больных. На рис. 66 представлены наиболее часто встречающиеся типы стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез. Несмотря на многочисленные исследования, этиология стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки остается невыясненной. По-видимому, наиболее частой причиной стеноза служит воспаление, возникающее вследствие прохождения желчных камней. Немаловажное значение имеют склерози-рующие воспалительные процессы в результате ущемления камней в сосочке, хронический холангит, дуоденит, операционная травма при удалении камней и особенно бужирование. Не удается установить причину рубцовых изменений сосочка только у 10 % больных. Некоторые авторы считают, что у лиц пожилого и старческого возраста закономерно наступает склероз мышц сфинктера печеноч-но-поджелудочной ампулы (W. Hess, 1961). Патологическая анатомия. Патологические изменения в области сосочка обычно заключаются в сужении его просвета и ограничении подвижности мускулатуры сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Для обозначения этих изменений предложено несколько терминов: «папиллосклероз», «папиллостеноз», «стенозирующий папиллит», «фибротический оддит», «склерозирующий оддит», «стенозирующий оддит», «терминальный холедохит» и др. Мы различаем патологические состояния, связанные с поражением только слизистой оболочки (стенозирующий папиллит) и мускулатуры сфинктера (стеноз сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы). Однако чаще всего патологическим изменениям подвергается одновременно и слизистая оболочка, и мускулатура сфинктера. В связи с этим мы называем патологию, связанную с воспалительными и Рубцовыми сужениями в области сосочка, стенозирующим оддитом, а протяженное сужение дистального отдела общего желчного протока, возникающее па почве хронического панкреатита,— стреловидным или тубулярным стенозом. Эти стенозирующие процессы могут протекать самостоятельно (первичный стеноз) или сочетаться с холелитиазом. Несмотря на то что клинически наличие стенозирующего одди-та обычно не вызывает сомнений, патологическая картина его является неоднородной и трудной для диагностики, так как отсутствуют характерные признаки. Изменения могут быть различными — от преходящего воспалительного отека до плотного рубцового кольца. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что при гистологическом исследовании кусочков большого сосочка двенадцатиперстной кишки не всегда определяются патологические изменения.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Чаще определяются аденоматозные разрастания и кистозное перерождение папиллярных желез, рубцы, фиброз (склероз) сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и ангиоматозные расширения сосудов со значительным преобладанием аденоматозной мышечной ткани. При фиброзе толстые коллагеновые пучки разделяют и замещают мышцу сфинктера. Наличие в каждом препарате острого или хронического воспаления с преобладанием одного из патологических признаков позволило Acosto и соавторам (1970) классифицировать оддит следующим образом: язвенный, гранулематозный, аденоматозный и фиброзный, или склерозирующий. Авторы пришли к заключению, что оддит является хроническим заболеванием, возникающим на почве повторных острых приступов воспалительных заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы. По клиническим и патоморфологическим признакам Megyeri (1970) выделяют 3 вида доброкачественных стенозов большого сосочка двенадцатиперстной кишки: хроническое воспаление при сравнительно нормальной анатомической структуре, гиперплазия желез в области сфинктера, гипертрофия мускулатуры сфинктера (с хронической воспалительной инфильтрацией или без нее). Чаще всего встречается гиперплазия желез (44,9 %), иногда она сочетается с гипертрофией мышц сфинктера. Стенозирующий процесс может локализоваться только в слизистой оболочке у устья сосочка. В таких случаях определяются точечное отверстие в самой слизистой оболочке на верхушке сосочка, расширение ампулы и образование «общего канала». Однако сте-нозирующий процесс поражает и мускулатуру сфинктера, причем бывают следующие формы стеноза: стеноз сфинктера печеночноподжелудочной ампулы с застоем в обеих протоковых системах и образованием «общего канала», стеноз всех 3 отделов сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы с изолированным застоем в обеих протоковых системах; стеноз сфинктера общего желчного протока, вызывающий застой желчи, без застоя в протоковой системе поджелудочной железы; изолированный стеноз сфинктера протока поджелудочной железы с развитием хронического панкреатита, без застоя в желчевыводящих путях, стеноз сфинктера общего желчного протока и печеночно-поджелудочной ампулы при изолированном впадении общего желчного и главного протока поджелудочной железы (в таких случаях возникает застой желчи без хронического панкреатита). Как уже упоминалось, стеноз сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы развивается чаще всего как осложнение желчнокамен-ной болезни. Но, с другой стороны, и сам стеноз способствует образованию камней. Так образуется своеобразный порочный круг, отягощающий течение заболевания. Стеноз и спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы приводят к нарушениям анатомического и функционального соотношения между системами желчных и панкреатических протоков, вызывают развитие холангиогепатита и хронического или острого панкреатита. Развитию панкреатита способствуют, кроме застоя панкреатического сока, также рефлюкс концентрированной и инфицированной желчи, который обусловлен существованием «общего канала» при наличии стойкого препятствия в области сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Клиника и диагностика. Клинически стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки проявляется явлениями частичной непроходимости желчных протоков и только полная обтурация ампулы сосочка камнем проявляется полной непроходимостью его. Наиболее характерным признаком стеноза является желтуха, стойкая при полной непроходимости сосочка и перемежающаяся при частичной, появляющаяся после болевого приступа и сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобом. Так, по нашим данным, из 667 больных, которым были выполнены операции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, у 77 % к моменту поступления в клинику была желтуха или указания на нее в анамнезе. У 11 % больных была субклиническая желтуха, то есть отмечалось повышение уровня сывороточного билирубина без видимой желтушной окраски кожи и конъюнктивы, у 12 % больных при поступлении и в анамнезе ее не было. У 89 % больных были отмечены явления холангита, сопровождающиеся желтухой. Если же эти явления имеются у больных наряду с острым и хроническим холециститом, они трактуются обычно как холели-тиаз, если больные уже перенесли холецистэктомию, указанные явления являются ведущими. Для решения вопроса о вмешательстве на большом сосочке двенадцатиперстной кишки одних клинических данных недостаточно, необходимы специальные методы диагностики как в дооперационный период, так и во время операции. В дооперационный период наиболее достоверные данные можно получить путем эндоскопической ретроградной холангиографии (рис. 67). На рис. 68 представлена ретроградная эндоскопическая холан-гиограмма у больных со стенозирующим папиллитом и фиксированным камнем в большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Кроме того, при эндоскопическом исследовании двенадцатиперстной кишки производят осмотр

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

самого сосочка, что помогает установить или исключить его опухолевое поражение. Следует иметь в виду тот факт, что стенозирующий папиллит рентгенологически определяется по косвенным признакам (расширение общего желчного протока, плавающие камни, фиксированные или ущемленные камни). До операции установить диагноз трудно. Так, нами отмечено, что канюляция сосочка при оддите технически более легко осуществима, чем при отсутствии изменений со стороны сосочка, а введенное под давлением контрастное вещество часто изливается обратно в двенадцатиперстную кишку без особой задержки. То же можно сказать и об определении стеноза устья протока поджелудочной железы. Поэтому неудивительно, что частота расхождения клинического диагноза, подтвержденного операционными методами, и рентгенологического достигает, по нашим данным, около 30 %. Чрескожную чреспеченочную холангиографию для диагностики стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки практически не применяют. Ультразвуковое сканирование в диагностике стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки неинформативно. Релаксационная дуоденография позволяет обнаружить лишь сосочек диаметром 1,5 см. Несколько более информативной является выделительная хо-лангиография. Однако она не дает четкой информации о состоянии большого сосочка двенадцатиперстной кишки и о стенозе его судят в этих случаях по наличию расширения печеночно-желчного протока. Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки следует дифференцировать с так называемым тубулярным стенозом ди-стального, а точнее, интрапанкреатического отдела общего желчного протока. Эта патология возникает в результате сдавления общего желчного протока фибротической тканью поджелудочной железы при хроническом псевдотуморозном панкреатите. По нашим данным, тубулярный стеноз встречается реже. Соотношение частоты тубулярных стенозов и стенозов сфинктера печеночно-под-желудочной ампулы составляет 1 : 10. Тубулярный стеноз, как и стеноз сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки, практически никогда не приводит к полной облитерации протока, если одновременно нет закупоривающего камня. В этом состоит главное отличие его от опухолей большого сосочка двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы, при которых быстро возникает тотальная и стойкая непроходимость общего желчного протока. Кроме тубулярного стеноза стенозирующий папиллит необходимо дифференцировать с обтурациями общего желчного протока, фиксированными в различных его отделах (ретродуоденальном, интрапанкреатическом, устье сосочка). Диагностика. Сходность клинических симптомов стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки и таких заболеваний, как калькулезный холецистит, холедохолитиаз, подострый и хронический гепатит, рубцовый стеноз желчных протоков, склерози-рующий холангит, опухоли желчных протоков, не позволяют поставить точный диагноз без применения методов прямого контрастирования желчных путей (ретроградная эндоскопическая и чрескожная чреспеченочная холангиография, а также фистулохолангиография при наличии наружного желчного свища или наружного дренажа желчного протока). Только прямая контрастная холангиография позволяет решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства и о его характере. Методы, лечения. В зависимости от механизма нарушения проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки и ди-стального отдела общего желчного протока различаем 3 группы патологических состояний, объединенных общностью клинико-рент-генологической семиотики и сходностью принципов хирургического лечения. I группа — воспалительно-фиброзные изменения стенки большого сосочка двенадцатиперстной кишки (стенозирующий папиллит или папиллооддит). Нарушается сократительная способность мышц дистального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки с последующим развитием воспалительно-склеротических изменений сосочка. II группа—сдавление дистального отдела общего желчного протока увеличенной и фиброзно измененной поджелудочной железой при хроническом панкреатите. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки, как правило, сохраняет проходимость, однако из-за воспалительно-склеротического поражения стенок общего желчного протока в сосочке наступают вторичные функциональные нарушения. III группа—обтурационные нарушения проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки и дистального отдела общего желчного протока. Наиболее частая причина — фиксированные в нем камни. В настоящее время стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки лечат только оперативным путем. Оперативные вмешательства можно разделить на радикальные, направленные на прямое вмешательство на сосочке, и паллиативные, при которых стеноз не устраняется, но создается отток желчи в двенадцатиперстную или в тонкую кишку.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Радикальные методы оперативного лечения включают: 1) эндоскопическую ретроградную папиллосфинктеротомию; 2) чрескож-ную чреспеченочную папиллосфинктеротомию и 3) трансдуоденальную папиллосфинктеротомию. Эндоскопическая ретгоградная папиллосфинктеротомия. Впервые ее применили Classen и Demlin (1974), Canoi и соавторы (1974). С этого времени операцию стали быстро внедрять в практику и уже в 1977 г. Reiter и соавторы сообщили о 955 подобных вмешательствах. Эндоскопической папиллосфинктеротомии подлежат все больные со стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки как в сочетании с холелитиазом, так и без него. Выполняют ее сразу после эндоскопической ретроградной холангиографии, то есть после установления окончательного диагноза. Противопоказанием к этому вмешательству является только коматозное состояние, исключающее контакт с больным. По данным М. Д. Семина и соавторов (1989, 1992), П. В. Огородника (1992), успешная катетеризация сосочка возможна у 93—95 % больных. Неудачи с каню-лированием сосочка объясняются либо анатомическими особенностями его, либо расположением его устья в полости парапапилляр-ного дивертикула, либо недостаточным опытом эндоскопиета. Чрескожная чрезпеченочная папиллосфинктеротомия относится к рентгенохирургическим методам лечения. Она представляет собой новый и оригинальный вид вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки и применяется в тех случаях, когда эндоскопическая папиллосфинктеротомия не может быть выполнена по техническим причинам (резекция желудка по Бильрот-П и др.) Мы располагаем пока 3 наблюдениями. В основу метода положено электрорассечение стриктур желчных протоков с помощью эндоскопического папиллотома, введенного в общий желчный проток из чрескожного чреспеченочного доступа. Методика операции заключалась в следующем. У больного во время чрескожной холангиографии диагностирован стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, который не был устранен во время ранее выполненной холецистэктомии. Учитывая, что ранее больному произведена резекция желудка по Бильрот-2, выполнение эндоскопической папиллотомии не представлялось возможным. Третье оперативное вмешательство в возрасте 71 года при наличии тяжелого сопутствующего заболевания было нежелательным. Чрескожная чреспеченочная дилатация эффекта не дала, что послужило показанием к чрескожной чреспеченочной папиллотомии. Для ее осуществления контрастировали желчевыводящие пути, транспеченочно по проводнику ввели тонкостенный катетер диаметром 4 мм без боковых отверстий, через который провели эндоскопический папиллотом в двенадцатиперстную кишку, расправленную воздухом. Больного перевели в левую косую позицию для того, чтобы проекция большого сосочка двенадцатиперстной кишки совпала с изображением дистального отдела общего желчного протока. Катетер подтягивали в общий желчный проток, а папиллотом приводили в рабочее положение до плотного соприкосновения режущей струны с тканями большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Полноту папиллотомии определяли по -характеру поступления контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку, а также с помощью катетера Gruntrig с баллоном диаметром 5 мм. В двенадцатиперстной кишке раздували баллон, который при подтягивании свободно проходил в общий желчный проток. Если баллон удерживается большим сосочком двенадцатиперстной кишки, папиллотомию повторяют. В профилактических целях в правом печеночном протоке оставлен тонкий наружный дренаж на 24 ч. Через 8 мес состояние больного хорошее. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия. Несмотря на огромный успех эндоскопической папиллосфинктеротомии, которая стала операцией выбора при холедохолитиазе и стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки, трансдуоденальную папиллосфинктеротомию применяют и до настоящего времени, хотя более 90 % больных со стенозом сосочка в специализированных клиниках уже не оперируют, а подвергают эндоскопической папиллосфинктеротомии. В тех же клиниках и хирургических отделениях, где выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию невозможно, применяют трансдуоденальный метод коррекции стеноза сосочка. Следует также отметить, что не всем больным по техническим причинам можно выполнить каню-ляцию большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а поэтому хирург, обнаруживший во время операции стеноз сосочка, не может быть абсолютно уверенным в успешной эндоскопической папиллосфинктеротомии и ограничиться лишь наружным дренированием общего желчного протока. Идея применения трансдуоденальных вмешательств при патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки принадлежит Longenbuch (1884). Впервые операцию выполнил McBurney (1891, 1898). Таким же способом Kocher в 1894 г. удалял камни из ди-стального отдела общего желчного протока, назвав эту операцию ампулодуоденостомией. С. П. Федоров (1934), отмечая преимущества этого вмешательства при поражении дистального отдела общего желчного протока, назвал его трансдуоденальной холедо-хотомией. Перспективность таких операций при хроническом реци-

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

дивирующем панкреатите признана В. А. Жмур и В. М. Работни-ковым (1960). Большой вклад в изучение проблемы сфинктерото-мии внесли Н. А. Захаров (1962, 1964, 1967), Я. Р. Бялык (1964, 1968), К. Т. Овнатанян и В. В. Минин (1969). В настоящее время эту операцию применяют практически все хирурги. Показаниями к трансдуоденальной папиллосфинктерото-мии, являются: 1) стеноз сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (стенозирующий оддит); 2) ущемление или фиксация камня в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 3) холе-дохолитиаз; 4) хронический панкреатит, обусловленный стенозом устья протока, при невозможности корригировать указанную патологию методом эндоскопической папиллотомии. Как правило, у одного и того же больного имеется сочетание нескольких факторов, указывающих на необходимость вмешательства, но основным всегда является стенозирующий оддит, который может сочетаться с холелитиазом, холангитом, панкреатитом. Так, обнаружение мелких камней в общем желчном протоке, замазко. образной желчи, холангита является прямым указанием на наличие стенозирующего оддита. Однако и сам стенозирующий процесс в большинстве случаев является результатом травмы, возникающей при прохождении через него мелких камней, попавших в общий желчный проток из желчного пузыря. Такие камни часто задерживаются в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, вызывая спазм его сфинктера. Вспышки холангита даже после отхождения камня в кишечник способствуют прогрессирова-нию воспалительного процесса, и патологический круг замыкается. Первичный стенозирующий оддит, вызванный переходом воспалительного процесса двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, также впоследствии ведет к повышению давления в желчных протоках, застою желчи, вспышкам холангита и образованию камней. Как и при вторичном оддите, возникает тот же замкнутый круг, разорвать который как в первом, так и во втором случае можно, лишь устранив стеноз в области сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Стенозирующий оддит является абсолютным показанием к па-пиллосфинктеротомии эндоскопической либо операционной. Наличие камней в желчных протоках может являться как абсолютным, так и относительным показанием к папиллосфинктеротомии. Абсолютные показания возникают при наличии ущемленного или фиксированного камня в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Эта патология является вторым наиболее частым показанием к операции (В. С. Савельев, М. И. Филимонов, 1978; С. А. Шалимов и соавт., 1988, 1991). Относительные показания возникают в тех случаях, когда в общем желчном протоке имеются плавающие камни, легко удалимые через культю пузырного протока при помощи цистикохоледохотомии или ограниченной супрадуоденальной холедохотомии. В этих случаях после удаления камней вопрос о необходимости папиллосфинктеротомии решается в зависимости от того, имеется стенозирующий оддит или его нет, а холедохолитиаз является самостоятельным проявлением патологии. Обычно обнаружение мелких камней, диаметром до 0,5 см, всегда свидетельствует о наличии стенозирующего оддита, более крупные камни могут находиться в общем желчном протоке и без стенозирующего оддита. В этих случаях обычно нет значительного расширения протоков, и операция заканчивается удалением камня. Следует отметить, что если в общем желчном протоке имеется камень пузырного происхождения, то стенозирующего оддита может и не быть, но если камень мягкий, состоит из комочков замазкообразной желчи или имеет вид слепка из желчи, что свидетельствует о наличии выраженного желчестаза и холангита, всегда имеется стеноз в дистальном отделе общего желчного протока. Одной из трудных задач является хирургическое лечение вну-трипеченочного холелитиаза (болезнь Кароли). Папиллосфинкте-ротомия в этих случаях является единственной эффективной лечебной мерой, так как позволяет максимально полно удалить через папиллотомическое отверстие, используя промывание, катетер Фо-гарти, петлю Дормиа, камни из всех отделов желчных протоков. В то же время эта операция является и профилактической, обеспечивающей свободное прохождение мелких камней вместе с желчью из внутрипеченочных желчных протоков в полость двенадцатиперстной кишки. Папиллосфинктеротомию при наличии внутрипеченочного холелитиаза мы выполнили у 3 (0,4 %) больных, получив хорошие результаты. К этой же операции в подобных случаях прибегали и другие хирурги (О. Б. Милонов и соавт., 1982). Наибольшее значение в этиологии и патогенезе острого и хронического панкреатита имеет затруднение оттока панкреатического сока. Провоцирующим фактором является рефлюкс желчи в проток поджелудочной железы. Поэтому как стойкий спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, так и его рубцовый стеноз играют немаловажную роль в развитии панкреатита. Воспалительный процесс, распространяющийся на устье протока поджелудочной железы и его сфинктер, еще больше усугубляет

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

течение заболевания. Таким образом, может наблюдаться 2 типа поражения, требующего выполнения папиллосфинктеротомии. Первый тип — стеноз общего сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и собственного сфинктера общего желчного протока. В таких случаях после папиллосфинктеротомии устье протока поджелудочной железы становится свободным и широко зияет, так как оно было лишь сдавлено в рубцовом кольце общего сфинктера, но само по себе не стенози-ровано. Это означает, что панкреатит был вызван билиопанкреа-тическим рефлюксом и гипертензией в протоках поджелудочной железы, возникающих во время приступов желчной гипертензии. Второй тип—истинный стеноз отверстия протока поджелудочной железы. Чаще всего он сочетается со стенозом сфинктера печеночноподжелудочной ампулы, но бывает и изолированным. Подозрение на доброкачественную или злокачественную опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки возникает при рентгенологическом, эндоскопическом или пальпаторном исследовании. Только с помощью трансдуоденальной папиллосфинктеротомии с иссечением участка сосочка для срочной биопсии можно обнаружить раннюю стадию опухоли. Шаблонное наложение желчно-кишечных анастомозов в подобных случаях может быть оправдано лишь как выполнение первого этапа лечения при наличии тяжелого состояния в связи с желтухой, холангитом, печеночнопочечной недостаточностью; во всех остальных случаях такой подход таит в себе опасность нераспознавания либо операбельной опухоли, либо доброкачественного поражения, легко устранимого трансдуоденальным путем. Осложненная гидатидная киста печени у отдельных больных также может быть показанием к трансдуоденальной сфинктеро-пластике. Эта операция показана также при прорыве кисты в крупные желчные ходы и наличии стойкого послеоперационного желчного свища. Мы с успехом применили трансдуоденальную сфинктероплас-тику у 1 больного с желчнобронхиальным свищом, сформировавшимся на почве холедохолитиаза и панкреонекроза. Противопоказания к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии встречаются крайне редко. К ним относятся резко выраженные явления дуоденостаза. Во всех остальных случаях можно лишь говорить о состояниях, при которых операция не рекомендуется или не может быть выполнена. Весьма осторожно следует выполнять папиллосфинктеротомию как первичную операцию, когда в общем желчном протоке имеется один или несколько крупных камней, но желчь чистая, проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки нарушена, отсутствует вторичный панкреатит. В этих случаях можно рекомендовать лишь холедохолитотомию. При фиброзе головки поджелудочной железы с тубулярным стенозом дистального отдела общего желчного протока трансдуоденальная папиллосфинктеротомия не обеспечивает надежного дренирования желчи, если стеноз распространяется более чем на 2,5 см от отверстия большого сосочка двенадцатиперстной кишки, так как рассечение всего суженного участка оказывается невозможным. В таких случаях мы накладываем обходной холедохо-дуоденальный анастомоз. Обходное анастомозирование показано и при атонии общего желчного протока с его резким расширением (более 2,5 см). Не оправдана папиллосфинктеротомия и при множественных стриктурах протока поджелудочной железы. Относительными противопоказаниями к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии являются тяжелые случаи дискинезии, грубые воспалительные изменения стенки двенадцатиперстной кишки, создающие опасность возникновения дуоденального свища после дуоденотомии, преклонный возраст и тяжелое состояние больного. Разрез брюшной стенки. Производят верхне-средин-ную лапаротомию при первичном вмешательстве и используют старый разрез, если он был в области правого подреберья. Исследования во время операции. В первую очередь необходимо оценить ширину общего желчного протока, поэтому его надо освободить от спаек и сращений. Нами установлено, что при функционирующем желчном пузыре диаметр общего желчного протока не должен превышать 8 мм, увеличение же диаметра до 10 мм указывает на вероятность наличия стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а более 10 мм — на явный стеноз сосочка при отсутствии в общем желчном протоке камней. При нефункционирующем желчном пузыре или при его отсутствии диаметр общего желчного протока может доходить до 10 мм и без наличия патологии в дистальном отделе протока; при диаметре более 10 мм следует искать причину гипертензии. Для дальнейшего уточнения диагноза во всех случаях необходима мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Пальпа-торно патологию большого сосочка двенадцатиперстной кишки можно установить лишь в том случае, если в нем находится фиксированный камень, обычный стеноз пальпаторно не определяется.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Обнаружив увеличение диаметра общего желчного протока, выполняют специальные методы исследования — дебитометрию, хо-лангиографию, зондирование, холедохоскопию. Методика дебитометрии описана выше, поэтому остановимся лишь на результатах исследований. Показатель дебитометрии 15 мл/мин может свидетельствовать о наличии стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки, 20 мл/мин — о необходимости дальнейшего исследования. Холангиография, особенно интраабдоминальная, помогает выявить стенозирующие процессы в терминальном отделе общего желчного протока, определить их протяженность и характер. Сужение терминального отдела общего желчного протока следует дифференцировать прежде всего с раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В то время как рубцовый стеноз имеет на холангиограмме конусовидные очертания, для рака характерно поперечное расположение линии обрыва контрастной тени с изъеденными краями. Стеноз сфинктера никогда не приводит к полной непроходимости сосочка, если одновременно нет ущемленного камня. Карцинома же вызывает полную закупорку протока. Конусовидный (стреловидный) стеноз при панкреатите с выраженным фиброзом головки поджелудочной железы имеет протяженность более 2,5—3 см. Иногда обнаруживается трубчатый стеноз, который начинается у верхнего края головки поджелудочной железы и протяженность его значительно больше, чем стеноза сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Сосочек в подобном случае может быть нормальным. Панкреатический трубчатый стеноз даже в далеко зашедших случаях не бывает тотальным, и это отличает его от непроходимости общего желчного протока при карциноме головки поджелудочной железы и раке дистального его отдела. Весьма ценным признаком является рефлюкс контрастного вещества во внутрипеченочные желчные ходы. При нормальной проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки и обычной методике введения контрастного вещества последнее свободно оттекает в двенадцатиперстную кишку и не забрасывается в печеночные протоки. Лишь при чрезмерном повышении давления могут заполняться главные протоки. При стенозе сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы контрастное вещество легче затекает в проксимальные отделы, чем в двенадцатиперстную кишку, и туго заполняет даже мелкие внутрипеченочные желчные ходы. При холангиографии нередко определяется билиопанкреатиче-ский рефлюкс. Мы наблюдали его почти у 40 % больных со стено-зирующим папиллитом. Обнаружение такого рефлюкса при холангиографии дает возможность оценить ширину протока поджелудочной железы и определить состояние его терминального отдела, хотя в целом билиопанкреатический рефлюкс с забросом контрастного вещества в проток поджелудочной железы может вызвать острый панкреатит. Поэтому специально добиваться получения этого рефлюкса во время холангиографии не следует, тем более, что наличие рефлюкса не всегда указывает на патологию в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, так же как и его отсутствие не всегда свидетельствует о том, что такой патологии нет. С. А. Шалимов и соавторы (1983), выполнившие 700 операционных холангиографии, установили, что при стенозирующем папиллите рефлюкс возникает только в 25,6 % случаев, а при вклинившихся камнях—в 17 %. А. С. Шпонтак (1988) доказал, что при повышении давления нагнетания контрастного вещества возможность появления рефлюкса увеличивается. У 54,9 % больных имел место физиологический рефлюкс при отсутствии каких-либо препятствий к прохождению контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. Такие же наблюдения описали Я. С. Котигер (1967) и А. П. Ба-гателия (1967). Однако мы на основании своих многочисленных операционных и послеоперационных исследований с использованием рентгенотелевидения и кинематографии пришли, к выводу, что подобный рефлюкс все же связан с нарушениями тонуса сфинкте-ральной зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки. По нашему мнению, при осторожном и медленном заполнении желчных протоков контрастным веществом его регургитации в проток поджелудочной железы не должно быть, так как давление в нем выше, чем в желчевыводящих путях. Однако в норме при быстром и тугом заполнении общего желчного протока может наступить спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы с рефлюксом желчи в проток поджелудочной железы. Если же такой рефлюкс наблюдается при введении контрастного вещества под давлением не выше 120—180 мм вод. ст. («давление прохождения»), а манометрический контроль в этих случаях обязателен, его следует рассматривать как патологический и, если не свидетельствующий, то во всяком случае и не исключающий наличия стенозирующего па-пиллита или стойкого спазма сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Аналогичное мнение высказывают В. И. Петров и О. Б. По-рембский (1964), В. П. Захаров (1971), А. В. Смирнов и соавторы (1972).

Следует отметить, что при далеко зашедших стенозах с резким расширением общего желчного протока билиопанкреатический

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

рефлюкс на холангиограммах не выявлялся; он наблюдался лишь у больных с легким или умеренным расширением общего желчного протока, то есть в ранних стадиях стеноза сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. На этом основании можно сделать вывод, что рефлюкс в проток поджелудочной железы является ранним признаком нарушения проходимости сфинктера, когда стенозирую-щий процесс локализован вблизи отверстия большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Зондирование желчных протоков. Подробно этот вопрос уже рассматривался выше. Следует отметить, что метод зондирования эластическими зондами является наиболее ценным в определении стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Сначала применяют зонд диаметром 3 мм, учитывая, что зонд большего диаметра не пройдет и через нормальный сосочек, а меньшего— может пройти и через стенозированный сосочек. В основу такого подхода положено представление о том, что если большой сосочек двенадцатиперстной кишки пропускает зонд диаметром 3 мм, то гипертензия в желчных протоках отсутствует. Очень важно пальпаторно определить положение кончика зонда. Если зонд прошел в двенадцатиперстную кишку, его легко определить скользящим движением пальцев от кончика к центральной части; легко определяются также большой сосочек двенадцатиперстной кишки, его эластичность и величина. Если зонд диаметром 3 мм не прошел через сосочек, то дистальнее кончика четко определяется причина непроходимости — камень, опухоль или рубцовое утолщение. В этих случаях показаны дуоденотомия на уровне сосочка и визуальное его исследование. В случае обнаружения опухоли выполняют биопсию, а затем радикальную операцию; если определяется стенозирующий папиллит, простой или осложненный фиксированным в ампуле камнем, производят сфинктеропластику. Однако для выполнения последней необходима четкая идентификация устьев желчного протока и протока поджелудочной железы, чтобы не начать сфинктеротомию с рассечения протока поджелудочной железы. Поэтому если зонд диаметром 3 мм не проходит через сосочек и последний не поражен опухолью, мы проводим через общий желчный проток более тонкий зонд, диаметром 2 или 1,5 мм, который может более легко пройти суженную часть сосочка. Следуя теперь ретроградно по ходу зонда, вышедшего из общего желчного протока, выполняем сфинктеротомию. Зондирование необходимо еще и для того, чтобы четко определить сосочек даже после вскрытия двенадцатиперстной кишки. Возникает такая ситуация чаще всего при полной непроходимости сосочка (ущемленный камень, резкий стеноз). Если же самый тонкий эластический зонд не может проникнуть в двенадцатиперстную кишку, то, чтобы не рассекать сосочек вслепую, надо выпятить его в просвет кишки, найти на зонде супрапапиллярную часть общего желчного протока, продольно рассечь ее либо рассечь сосочек вдоль над препятствием, и только затем вскрыть сосочек до его устья и устранить препятствие. Такая папиллотомия менее опасна, чем рассечение со стороны устья сосочка вслепую, когда легко можно травмировать проток поджелудочной железы. Для подобных манипуляций более пригодны металлические зонды. Холедохоскопия. При осмотре терминального отдела общего желчного протока удается оценить состояние большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В норме устье его имеет вид звездчатой щели и отмечаются ритмические его сокращения. При наличии стенозирующего папиллита видно конусовидное сужение в виде воронки; сокращения либо замедлены, либо отсутствуют вовсе. Техника трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. Со времени внедрения в практику папиллосфинктеро-томии было разработано 4 основных способа ее выполнения: транс-холедохеальный, ретродуоденальный, изолированный трансдуоденальный и комбинированный—трансхоледохеальный в сочетании с трансдуоденальным. Впоследствии, в связи с частыми осложнениями, первые два способа перестали использовать. В настоящее время применяют открытое трансдуоденальное рассечение сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, иногда с треугольной его резекцией, с последующим шовным соединением слизистых оболочек двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока или без него. Операция заключается в выполнении следующих технических приемов: 1) локализация сосочка в полости двенадцатиперстной кишки; 2) вскрытие двенадцатиперстной кишки; 3) выведение большого сосочка двенадцатиперстной кишки в рану; 4) папиллосфинк-теротомия; 5) шовное соединение слизистых оболочек общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки; 6) дренирование протока поджелудочной железы; 7) вирзунготомия; 8) трансназальное дренирование двенадцатиперстной кишки; 9) шов раны двенадцатиперстной кишки; 10) дренирование общего желчного протока; 11) дренирование

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

брюшной полости. Локализация сосочка в полости двенадцатиперстной кишки необходима для определения места вскрытия кишки, так как дуоденотомию следует стремиться выполнить напротив сосочка и она должна быть по возможности минимальной. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру пальпаторно определяют положение большого сосочка двенадцатиперстной кишки. При выраженном его уплотнении или наличии в нем камней пальпация обычно успешна. Однако более удобно определять положение сосочка на эластическом зонде (мы пользуемся печеночным зондом Фогарти), введенном через культю пузырного протока или через холедохотомическое отверстие в ограниченной супрадуоденальной части. Некоторые авторы рекомендуют использовать анатомические ориентиры для отыскания сосочка. Так, Р. В. Кузнецов (1963, 1965) установил, что наиболее точным ориентиром является корень брыжейки поперечной ободочной кишки, который пересекает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки на 10—15 мм ниже сосочка. В этом месте автор и рекомендует выполнять дуоденотомию. Применять какие-либо грубые инструменты или манипуляции для локализации сосочка не следует, так как вскрытие кишки на 1—2 см ниже или выше сосочка не имеет практического значения. Вскрытие двенадцатиперстной кишки. После уточнения расположения большого сосочка двенадцатиперстной кишки над ним между двумя нитями-держалками рассекают переднюю стенку двенадцатиперстной кишки на протяжении около 1,5 см. Направление разреза (поперечное, косое или продольное) не имеет существенного значения, так как небольшой разрез легко ушить, в каком бы направлении он не проходил. Нижний конец

Рис. 69. Дуоденотомия, выведение крючков Фарабефа и наложение на большой 'сосочек двенадцатиперстной кишки нитей-держалок разреза должен быть на некотором расстоянии от места прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки — это облегчает последующее ушивание дуоденотомического отверстия. Мы отдаем предпочтение продольной дуоденотомии (рис. 69, а). Преимущество ее состоит в том, что при необходимости разрез может быть продлен до 2—3 см. W. Hess (1961) применял разрез длиной 4 см. Кишку не следует широко вскрывать в проксимальном направлении, так как сосочек чаще всего находится ниже. Продольный разрез не вызывает большего кровотечения, чем поперечный. Кровоточащие сосуды тщательно перевязывают тонким кетгутом, содержимое двенадцатиперстной кишки аспирируют. Доступ к сосочку обеспечи--вают разведением краев разреза стенки двенадцатиперстной кишки с помощью двух ретракторов Фарабефа, помещенных в верхний и нижний углы дуоденотомического отверстия (рис. 69, б). Кверху и книзу в просвет кишки могут быть введены марлевые тампоны, высушивающие операционное поле и закупоривающие приводящий и отводящий сегменты двенадцатиперстной кишки, что предохраняет операционное поле от загрязнения желудочным и кишечным содержимым. Выведение большого сосочка двенадцатиперстной кишки в рану. После вскрытия двенадцатиперстной

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Рис. 70. Различные конструкции зондов для выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в рану. (Объяснение в тексте) кишки внимательно осматривают слизистую оболочку в поисках сосочка. Если через него проведен зонд и кончик его находится в просвете кишки, поиски сосочка трудностей не представляют. Зонд за кончик протягивают в просвет кишки. Расширенная его часть, которая не проходит через суженный сосочек, способствует подтягиванию его в рану. Мы используем печеночный зонд Фогарти, в котором, после проведения его через культю пузырного протока, можно расширить нагнетанием жидкости манжетку до нужного диаметра и плотно фиксировать ее в большом сосочке двенадцатиперстной кишки. При этом нет необходимости в холедохотомии, так как зонд Фогарти со спавшейся манжеткой легко проходит через культю пузырного протока. Используют и другие типы зондов: пластмассовый проводник с конической металлической оливой (О. Б. Милонов и соавт., 1976, рис. 70, а), конусообразный зонд (Д. Ф. Благовидов и соавт., 1976, рис. 70, б), специальный зонд с пуговкой и оливой из органического стекла (А. Л. Шор, 1978; рис. 70, в). Эти зонды имеют определенные преимущества, так как на них можно рассекать сосочек. Общим их недостатком является необходимость холедохотомии, так как диаметр оливы не позволяет провести зонд через культю пузырного протока. После подтягивания сосочка в дуоденотомическую рану по обеим сторонам от него накладывают нити-держалки на заднюю стенку двенадцатиперстной кишки (см. рис. 69, б). Нити должны пройти достаточно глубоко, чтобы захватить не только слизистую, но и мышечную оболочки кишки, иначе они легко прорезаются. Третью держалку накладывают на задне-нижнюю полуокружность (губу) большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Потягиванием за нити-держалки область сосочка легко выводится в отверстие двенадцатиперстной кишки, после чего сосочек становится хорошо доступным для любых операций на нем. В тех случаях, когда сосочек непроходим для зонда или операция выполняется исключительно трансдуоденальным путем, поиски его в полости двенадцатиперстной кишки представляют значительные трудности. Иногда зонд, находящийся в дистальном отделе общего желчного протока, несколько выпячивает сосочек, что облегчает его поиски. Особенно трудно обнаружить малоизмененный или нормальный сосочек — он легко теряется в многочисленных складках слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Может быть использована прямая пальпация через разрез двенадцатиперстной кишки, но она не всегда эффективна. Принимаемое за сосочек уплотнение может оказаться долькой поджелудочной железы. Осторожно манипулируя ретракторами Фарабера, расправляют складки слизистой оболочки. Характерным ориентиром считают продольную складку слизистой оболочки, но ее не всегда удается увидеть. Обнаружение сосочка может быть облегчено выдавливанием желчи из желчного пузыря или введением раствора метилено-вого синего в общий желчный проток. Обычно большой сосочек двенадцатиперстной кишки находится ниже того места, где его ищут (Leger, 1958). После обнаружения сосочка вокруг него накладывают 2 нити-держалки. Папиллосфинктеротомия является наиболее ответственным этапом операции. Особенности техники папиллосфинктеротомии зависят от патологического состояния большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки частично проходим. Этот вариант является наиболее удачным. Дело в том, что во время папиллосфинктеротомии необходимо быть совершенно уверенным в том, что рассекается стенка именно общего желчного протока, а не протока поджелудочной железы. Избежать такой ошибки можно всегда, если через сосочек из общего желчного протока проходит самый тонкий эластический катетер. Если нельзя использовать культю пузырного

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

протока, следует даже выполнять ограниченную супрадуоденальную холедохотомию. Определив истинное положение желчного протока, рассекают сосочек в правом верхнем квадранте его в направлении расположения 10— 11 ч на циферблате. Для того чтобы режущий инструмент следовал именно по ходу канала общего желчного протока, используют несколько приемов. В том случае, если введенный зонд имеет оливу и последняя фиксирована в области сосочка, рассечение выполняют над ней электроножом (Stefonini и соавт., 1977), «лазерным скальпелем» (Д. Ф. Благовидов и соавт., 1976) или обычным скальпелем или ножницами. Если используется обычный эластический катетер, мы к его концу, выведенному через сосочек в полость двенадцатиперстной кишки, привязываем тонкую капроновую нить. Эту нить захватываем зажимом с тонкими изогнутыми концами так, чтобы они были как бы продолжением хода нити. Затем, извлекая зонд, протягиваем нить кверху, чтобы кончик зажима проник в отверстие сосочка. При дальнейшем протягивании нити зажим проникает в ампулу сосочка, а затем в интрамуральную часть общего желчного протока на глубину 2—2,5 см. Чтобы сосочек вместе с задней стенкой двенадцатиперстной кишки не уходил в глубину, ассистент фиксирует его с помощью держалок. После этого раскрываем зажим в поперечном направлении, чтобы расширить отверстие сосочка и стенозированный сфинктер до состояния, позволяющего свободно ввести браншу тонких ножниц. Постепенно рассекая кольцо сфинктера изнутри кнаружи, одновременно раскрываем зажим, определяя этим полноту папиллосфинктеротомии. Сразу после рассечения сосочка на глубину 5—6 мм следует тщательно осушить операционное поле, найти устье протока поджелудочной железы и убедиться в том, что разрез направляется в сторону общего желчного протока, а проток поджелудочной железы остается в стороне. Чаще всего мы его находим в левом нижнем квадранте частично рассеченного сосочка соответственно расположению 5—6 ч на циферблате и определяем по периодическому поступлению из него прозрачной жидкости. Такая предосторожность далеко не излишняя, так как, по данным П. Н. Напалкова и Н. Н. Артемьева (1976), проток поджелудочной железы у 21 % больных располагается впереди желчного протока и у 1 % — справа от него. По нашим данным, отклонения от обычного места расположения устья протока поджелудочной железы встречаются лишь в 4 % случаев, но учитывать такую возможность следует всегда. Мы иногда не выполняем полной папиллосфинктеротомии и тем более не накладываем швов на слизистые оболочки, пока не убедимся в том, что проток поджелудочной железы находится в неопасной зоне и не будет поврежден или прошит при дальнейших манипуляциях. Описанная классическая Папиллосфинктеротомия выполнена у большинства наблюдаемых нами больных. У некоторых больных с частичной проходимостью сосочка мы применяем следующую тактику. Зонд, проведенный через сосочек, извлекаем, а вслед за ним в просвет общего желчного протока вводим зажим-москит, которым несколько расширяем сосочек. Зонд снова выводим через сосочек и по нему дважды в передне-правом и в передне-левом участках сосочка иглой проводим две нити-держалки. Опять вводим в сосочек зажим и, раскрыв его бранши, одновременно подтянув сосочек с помощью держалок, производим папиллосфинктеротомию. Перед рассечением введение зажима не обязательно, можно сразу пользоваться ножницами с тонкими, но не острыми, концами и изогнутыми браншами. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки непроходим. Под этим состоянием мы понимаем непроходимость сосочка лишь для эластического зонда, частичная же анатомическая проходимость может быть сохранена. Сюда относятся также все формы полной анатомической непроходимости, сопровождающиеся стойкой желтухой. Причины непроходимости в основном могут быть следующие: 1) выраженный рубцовый стеноз сфинктера печеночно-поджелудоч-ной ампулы; 2) вколоченный или фиксированный камень в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 3) тубулярный стеноз общего желчного протока на почве хронического панкреатита; 4) опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Особенно важно исключить наличие тубулярного стеноза. До-операционная ретроградная панкреатохолангиография и эндоскопический осмотр с прицельной биопсией сосочка, а иногда и поджелудочной железы, как правило, помогают поставить правильный диагноз, но при неудачных исследованиях, особенно при полной анатомической непроходимости сосочка (вколоченный камень, опухоль), диагноз необходимо уточнять во время операции. Если головка поджелудочной железы плотная, эластический зонд в полость двенадцатиперстной кишки не проходит, но нет стойкой желтухи, в анамнезе — приступы панкреатита, имеется расширение общего желчного протока, позволяющее создать надежный отток желчи путем билиодигестивного анастомоза, то ставят диагноз тубулярного стеноза общего желчного протока и операцию заканчивают наложением холедоходуоденоанастомоза.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

При отсутствии у хирурга достаточного опыта диагноз следует уточнить с помощью операционной холангиографии. При вышеописанной ситуации, но без наличия расширенного общего желчного протока, холангиография на операционном столе обязательна, так как протяженность стеноза может быть небольшой, в пределах 2—2,5 см, и его можно устранить папиллосфинктеротомией; кроме того, операцию можно дополнить вирзунготомией. Вмешательство в этих случаях будет более радикальным и надежным. Рубцовый стеноз сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы может настолько сузить терминальный отдел большого сосочка двенадцатиперстной кишки, что отверстия практически не видно даже при визуальном осмотре сосочка после дуоденотомии. Канюляция такого сосочка при фибродуоденоскопии обычно не представляет больших трудностей и в дооперационный период удается получить достаточно ясную картину. Полагаться же на данные экскреторных рентгеноконтрастных методов исследования можно лишь при получении достаточно четкого изображения общего желчного протока, что при наличии даже частичной непроходимости желчных протоков всегда представляет большие трудности. Окончательно устанавливают диагноз во время операции. Хирург, определив эластическим зондом непроходимость в области дистального отдела общего желчного протока, должен исключить наличие тубулярного стеноза.

Рис. 71. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия в нашей модификации После этого можно приступить к выполнению папилло-сфинктеротомии. После вскрытия двенадцатиперстной кишки сле- дует попытаться провести хотя бы кончик зонда в полость кишки. Если это удается, операцию выполняют по описанному выше плану. Если зонд в полость кишки не проводится, выполняют следующее вмешательство. После дуоденотомии, осторожно расправляя складки слизистой оболочки на задней стенке двенадцатиперстной кишки, отыскивают сосочек. При частично сохраненной анатомической проходимости сосочка желчь, выходя из отверстия, указывает на место его нахождения. Обнаружение сосочка может быть облегчено посредством инъекции в общий желчный проток через зонд раствора метиленового синего. Сосочек берут на держалки и подтягивают к разрезу передней стенки двенадцатиперстной кишки. Отверстие сосочка и его ампулу расширяют тонким пуговчатым зондом на глубину не более 5— 10 мм, так как зонд проходит в проток поджелудочной железы легче, чем в общий желчный. После этого снова следует попытаться провести кончик эластического зонда, находящегося в общем желчном протоке. Если эта попытка не приносит успеха, в терминальный отдел общего желчного протока со стороны сосочка вводят тонкий желобоватый зонд (рис. 71). Введению его не препятствует даже стенозированный сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, но остается опасность попадания и травмирования протока поджелудочной железы с последующим развитием панкреатита. Чтобы избежать ошибки, следует придерживаться направления терминального отдела общего желчного протока и, продвигая зонд вперед, пальпаторно определить, действительно ли он находится в общем желчном протоке. Желобоватый зонд ротируют латерально и по желобу вводят скальпель с направленным вверх острым лезвием. Проталкивая скальпель по желобу, рассекают сфинктер на необходимую длину в положении циферблата 10— 11 ч (см. рис. 71). Вместо скальпеля можно использовать остроконечные ножницы. И все же нам кажется, что удобнее и безопаснее перевести изолированную

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

операцию в комбинированную, то есть, выполнив частичное рассечение сфинктера по желобоватому зонду, извлечь его и снова провести из общего желчного протока в полость кишки, четко определив положение общего желчного протока, а затем продолжить сфинктеротомию. Изолированный ретроградный подход может быть с успехом применен лишь при ущемленных камнях сосочка. Вколоченный или фиксированный камень в большинстве случаев создает полную непроходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки. При наличии фиксированного камня в сосочке кончик эластического зонда все же проникает в полость двенадцатиперстной кишки, что значительно облегчает выполнение операции. В тех случаях, когда зонд доходит до камня, он выпячивает сосочек в просвет кишки, облегчая этим его обнаружение и выбор места для дуоденотомии. Наличие камня в сосочке упрощает также задачу обнаружения его пальпаторно. После подтягивания такого сосочка с помощью держалок и рассечения скальпелем его стенки над камнем в направлении 10—11 ч на циферблате последний извлекают инструментом. В некоторых случаях камень находится несколько выше (на 5—10 мм) от отверстия сосочка. В этих случаях выполняют супрапапиллярную холедохотомию (рис. 72), камень удаляют, а стенку сосочка рассекают со стороны имеющегося уже разреза. Разрез Рис. 72. Супрапапиллярная ретро- продлевают до конечного отверстия сосочка, превращая таким дуоденальная холедохолитотомия образом операцию в ту же папиллосфинктеротомию, совмещенную с трансдуоденальной холедоходуоденостомией. Рассечение терминального отдела сосочка мы считаем обязательным, так как необходимо устранить стеноз устья протока поджелудочной железы. Опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки в принципе не являются показанием к трансдуоденальной папиллосфинк-теротомии, однако, вызывая непроходимость его в начальных стадиях, могут симулировать стенозирующий оддит, вколоченный камень сосочка, поэтому необходима как дифференциальная диагностика этих заболеваний, так и соответствующая хирургическая коррекция. Опухоль может быть нераспознана лишь тогда, когда хирург пренебрегает трансдуоденальными вмешательствами на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Если же, обнаружив непроходимость общего желчного протока на уровне сосочка и определив наличие в нем уплотнения, хирург его осматривает, вскрыв двенадцатиперстную кишку, ошибки быть не может. При выполнении папиллосфинктеротомии иссекают часть ткани и подвергают ее срочному гистологическому исследованию. В случае обнаружения опухолевого процесса необходимо произвести радикальную операцию. Паллиативная операция обрекает больного на повторное вмешательство. Мы считаем, что длина разреза не может быть критерием адекватности сфинктеротомии, так как протяженность интрамурального хода протока имеет значительные индивидуальные различия, а разрез должен проходить через всю суженную часть сфинктера. В противном случае остается опасность неполного устранения стеноза. Рассечение экстрамуральных волокон собственного сфинктера общего желчного протока не является обязательным, если нет стеноза, но разрез должен доходить до самого широкого участка протока. Это значит, что после сфинктеротомии диаметр отверстия сосочка должен быть равен диаметру общего желчного протока. Чем больше разрез сфинктера, тем больше гарантия профилактики рес-теноза и отхождения незамеченных камней. Исходя из этих соображений, мы полагаем, что протяженность разреза сфинктера должна быть равной в среднем около 15 мм. Если же стеноз распространяется выше, то и разрез сфинктера продлевают кверху, стараясь не повредить поджелудочную железу. Протяженность выполненной папиллосфинктеротомии мы определяем либо при помощи катетера Фогарти, как это было описано выше, либо при помощи зажима, вставляя его конец в образовавшееся щелевидное отверстие и раздвигая его края. При достаточной сфинктеротомии желчь и детрит свободно вытекают в двенадцатиперстную кишку. Камень удаляют корнцангом или простым выдавливанием книзу через расширенное отверстие большого сосочка двенадцатиперстной кишки. После этого общий желчный проток обследуют ретроградно катетером Фогарти и вводят полиэтиленовую трубку для промывания желчевы-водящих путей теплым раствором новокаина. В исключительно редких случаях, когда в сосочке находится

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Рис. 73. Варианты рассечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки по П. Н. Напалкову и соавторам (1980): а—парциальная папиллосфинктеротомия; б—тотальная папиллосфинктерото-мия; в— продольная папиллохоледохопластика; г — терминальная папиллото-мия вколоченный камень или стриктура локализуется только в пределах слизистой оболочки у отверстия сосочка, мы ограничиваемся простой папиллотомией (разрез не более 5 мм). В основном такое вмешательство производят у лиц старше 60 лет. Во всех остальных случаях мы прибегаем к более широкому рассечению сфинктера. Клиновидное иссечение сегмента большого сосочка двенадцатиперстной кишки мы производим только при подозрении на опухолевое его поражение для срочного гистологического исследования. Различные варианты рассечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в зависимости от протяженности стеноза (П. Н. Напалков, 1980) представлены на рис. 73. Шовное соединение слизистых оболочек общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки по краям рассеченного сфинктера является обязательным завершающим этапом сфинктеротомии. Такое соединение облегчает гемостаз и укрывает линию разреза мышечного слоя сфинктера, уменьшая размеры последующего рубца. Особенно тщательное наложение швов требуется у верхушки разреза, потому что при правильно выполненной сфинктеротомии разрез может выходить за пределы стенки двенадцатиперстной кишки. Если не наложить швов, возможно образование свища на задней стенке двенадцатиперстной кишки с развитием ретропери-тонеальной флегмоны. Мы считаем, что в тех случаях папиллотомии или ограниченной сфинктеротомии, когда сшивание слизистых оболочек общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки невозможно произвести анатомически, лучше отказаться от него, чем повредить стенку и слизистую оболочку желчного протока и вызвать образование рубца. При наложении швов на края папиллосфинктеротомического разреза всегда следует помнить о возможности прошивания и по- . следующей перевязки протока поджелудочной железы. Чтобы избежать этого, предварительно находят отверстие протока и осторожно вставляют в него пуговчатый зонд или полихлорвиниловый катетер. Устье протока поджелудочной железы обычно удается найти после сфинктеротомии, раздвигая зажимом края сосочка и рассматривая заднюю стенку ампулы. Оно

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

чаще всего располагается в непосредственной близости от отверстия большого сосочка двенадцатиперстной кишки в направлении 5 ч на циферблате и обнаруживается по выделению бесцветного панкреатического сока. В норме отверстие протока поджелудочной железы совершенно свободно пропускает зонд или катетер диаметром 1,5—2 мм. Уточнив таким образом место расположения протока поджелудочной железы, приступают к наложению швов. Легче всего наложить нижние швы по обеим сторонам рассеченного сосочка. Потягивая за них, как за держалки, раскрывают поле для наложения более высоких швов. В качестве шовного материала используют тонкий хромированный кетгут, стерилен, супрамид, тонкие нити из капрона или шелка, применяемые в сосудистой хирургии. Накладывают узловые швы в количестве от 3 до 9 в зависимости от протяженности разреза сфинктера. М. В. Данилов и соавторы (1979) предложили сшивать слизистые оболочки односкобочным сшивающим аппаратом СТП-1. Мы применяем тонкий дексон или хромированный кетгут на атравматической игле и накладываем узловые швы. В некоторых случаях, при широком папиллотомическом отверстии, допустимо наложение обвивного шва внахлестку. Дренирование протока поджелудочной железы. Одна из методик введения дренажа предложена Donbilet (1956). После папиллосфинктеротомии и ушивания краев разреза через устье протока поджелудочной железы в него вводят тонкий катетер на глубину до 3 см. Катетер фиксируют отдельным швом к краю сосочка или стенке двенадцатиперстной кишки вблизи сосочка. Другой конец катетера через общий желчный проток выводят в подпеченочное пространство, а затем — наружу. Отдельным швом фиксируют дренаж к коже. Другая методика дренирования предложена Leger (1958). Внутренний конец катетера вводят в проток поджелудочной железы, как описано выше, а наружный выводят через стенку двенадцатиперстной кишки. В месте выхода катетера из кишки формируют канал по Витцелю протяженностью 2 см. Наружный конец дренажа выводят через контрапертуру в правом подреберье, фиксируя его к коже. Часть трубки, проходящей в брюшной полости от стенки кишки до брюшной стенки, окутывают сальником. Возможно выведение наружного конца дренажа протока поджелудочной железы через желудок и пищевод трансназально, а также через временную гастростому (П. Н. Напалков и соавт., 1980). Авторы указывают, что при всех видах дренирования протока поджелудочной железы необходимо соблюдать следующие правила. В той части дренажа, которая расположена в протоке, нужно сделать несколько боковых отверстий. В двенадцатиперстной кишке дренаж должен лежать свободно в виде петли, без перегибов. Перечисленные требования важны для обеспечения беспрепятственного тока панкреатического сока. В противном случае дренаж превратится в обтуратор протока. Мы не прибегаем к дренированию протока поджелудочной железы после папиллосфинктеротомии, так как, по нашему мнению, это может способствовать развитию острого послеоперационного панкреатита. Вирзунготомия. После окончания манипуляций на сосочке необходимо убедиться в проходимости протока поджелудочной железы. На медиальной стенке сосочка отыскивают устье протока и в течение 1—2 мин наблюдают за выделением секрета. Если за указанный период времени поступления сока нет, то нужно проверить проходимость протока путем зондирования его мягким эластичным катетером диаметром не более 2 мм. В тех случаях, когда нарушение проходимости протока поджелудочной железы связано с характером заболевания (распространение стеноза сосочка на устье протока, хронический панкреатит с нарушенной проходимостью протока и др.), производят соответствующую хирургическую коррекцию. Трансназа льное дренирование двенадцатиперстной кишки. Введение трансназального дренажа перед ушиванием дуоденотомического отверстия является обязательным. Подобный декомпрессионный дренаж кишечника является профилактикой острого панкреатита, дуоденальных свищей, он служит для контроля кишечного кровотечения, поступления желчи и восстановления перистальтики. Зонд представляет собой термопластическую трубку диаметром до 0,5 см с множественными отверстиями на том конце, который предназначен для интубации желудка и двенадцатиперстной кишки. Его вводят антеградно через нос, пищевод, желудок и под контролем глаза — в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. После соответствующего расположения наружный конец зонда фиксируют тесемкой вокруг головы. Как правило, такой зонд мы вводим на 3—4 сут, то есть до появления перистальтики кишечника и уменьшения отделяемого через зонд. Ежедневно, а в первые 2 сут по 3—4 раза, промываем двенадцатиперстную кишку и желудок раствором натрия гидрокарбоната. Ушивание раны двенадцатиперстной кишки. Дуоденотомическое отверстие мы, как и

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

большинство хирургов, ушиваем двухрядным швом (непрерывным вворачивающим швом Коннеля тонким хромированным кетгутом на атравматической игле и серо-серозными узловыми, но чаще Побразными швами тонким капроном). Для удобства наложения швов натягивают нити-держалки, одну влево, другую вправо, и Дуоденотомическое отверстие превращают из продольного в поперечное. Дренирование общего желчного протока. С самого начала применения трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и до настоящего времени идет спор о необходимости дренирования желчевыводящих путей после этой операции. Был предложен ряд транспапиллярных дренажей. Подавляющее число трансдуоденальных папиллосфинктеротомии мы выполняем без наружного дренирования общего желчного протока, тем более транспапилляр-ного; лишь у 76 (11,4 °/о) из 667 больных было применено дренирование через культю пузырного протока. Для этого использовали тонкую диаметром 3 мм хлорвиниловую трубку, применяемую во время операционной холангиоманометрии, дебитометрии и холан-гиографии. Трубку укрепляли в культе пузырного протока 2 лигатурами, следя за тем, чтобы конец ее был расположен препапил-лярно. Другой конец трубки выводили наружу через отдельный прокол брюшной стенки таким образом, чтобы сама трубка проходила вдоль ложа желчного пузыря, и прикрепляли ее к коже шелковым швом. В послеоперационный период проводили контрольные измерения. Трубку начинали пережимать с 4х суток. На 7—8-е сутки выполняли кинохолангиографию, а на 8—9-е сутки дренажную трубку удаляли. Желчь после удаления дренажа не выделялась, отверстие заживало через 1—2 сут. Не наблюдалось каких-либо осложнений, связанных с дренированием общего желчного протока этим способом. Главной предпосылкой для применения такого дренажа было проведение исследований для оценки функционального состояния сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы после его рассечения. Но, как показали наши наблюдения, при использовании микродренажа послеоперационный период протекает более спокойно. Учитывая это, а также возможность надежного послеоперационного контроля и выявления случайных ошибок при выполнении операции, можно считать очень полезным введение микродренажа через культю пузырного протока после трансдуоденальной папиллосфинктеротомии, в особенности когда нет полной уверенности в том, что удалены все камни из желчевыводящих путей или рассечен весь и без лишней травмы стенозированный сегмент сфинктера. Если же после сфинктеротомии отмечается свободный отток желчи в двенадцатиперстную кишку, то применение микродренажа не показано.

На основании собственных наблюдений мы пришли к выводу, что при трансдуоденальной папиллосфинктеротомии по поводу первичного стеноза сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы необходима холецистэктомия, даже если желчный пузырь почти не изменен. Поскольку наполнение и сокращение желчного пузыря регулируется сфинктером печеночноподжелудочной ампулы, то после сфинктеротомии пузырь превращается в подобие пассивного желчного дивертикула, в котором поддерживается воспаление и могут формироваться камни.

Дренирование брюшной полости мы считаем обязательным. Причем трубочно-перчаточный дренаж мы располагаем в правом подпеченочном пространстве, а один из пальцев перчаточного дренажа подводим к месту ушитого дуоденотомического отверстия. Выводим дренаж через отдельный небольшой разрез брюшной стенки в правом фланке живота и фиксируем к коже. Такой дренаж мы оставляем на 3—8 сут в зависимости от наличия отделяемого из брюшной полости. После окончания операции правое подпеченочное пространство промываем раствором антибиотиков. Затем рану передней брюшной стенки ушиваем наглухо. Послеоперационные осложнения. Осложнения, связанные с трансдуоденальной папиллосфинктеротомией, могут быть двух видов: 1) наступающие во время визуализации большого сосочка двенадцатиперстной кишки и уточнения его патологии; 2) связанные с самой операцией. Наиболее частым осложнением первого вида является образование ложного хода во время зондирования дистального отдела общего желчного протока металлическими зондами. Как правило, перфорация происходит в терминальном отделе общего желчного протока и зонд (или другой инструмент), пройдя через ложный ход, проникает в просвет двенадцатиперстной кишки выше сосочка. Если используемый инструмент тонкий, то лечение осложнения не представляет трудностей: отыскав

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

отверстие сосочка, сфинктерото-мию производят так, чтобы соединить оба отверстия. Иногда для этого требуется довольно большой разрез. При ушивании этого отверстия необходимо тщательно сопоставить стенки общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Применение грубых инструментов в целях зондирования иногда может привести даже к отрыву большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Мы наблюдали такое осложнение у 1 больного, которому была наложена холедохоеюностома. Большинство хирургов в настоящее время полностью отказались от зондирования дистального отдела общего желчного протока металлическими зондами и применяют эластические пластмассовые или резиновые зонды, поэтому подобные осложнения практически не наблюдаются. Осложнения, связанные с самой операцией, встречаются редко, но они являются главной причиной летальных исходов. К таким осложнениям относятся: 1) образование ложного хода в подслизистом слое двенадцатиперстной кишки; 2) образование сквозного дефекта в задней стенке двенадцатиперстной кишки; 3) кровотечение из рассеченной слизистой оболочки; 4) острый панкреатит; 5) образование дуоденального свища; 6) остаточный холелитиаз; 7) желудочный стаз. Образование ложного хода в подслизистом слое двенадцатиперстной кишки встречается редко. Оно наблюдается в случаях ретроградного зондирования большого сосочка двенадцатиперстной кишки при изолированной трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. При небрежном зондировании зонд через подслизистый слой кишки может легко выйти в свободную брюшную полость или забрюшинное пространство. Мы наблюдали подобное осложнение у 2 (0,3 %) больных. У одного из них ложный ход был ушит при ушивании слизистых оболочек общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки после папиллосфинктеротомии, у другого образовались дуоденальный свищ и за-брюшинная некротическая флегмона, ставшая причиной летального исхода. Клинически забрюшинная флегмона проявляется нарастающими признаками интоксикации, рвотой, угнетением перистальтики, выделением через дренаж дуоденального содержимого. Лечение забрюшинной флегмоны должно включать в себя наружное дренирование общего желчного протока с максимально полным отведением желчи наружу, постоянное отсасывание содержимого двенадцатиперстной кишки путем проведения в нее дренажа через гастростому или резекции желудка по способу Бильрот-2, если нет признаков перитонита, а также широкого дренирования забрюшинного пространства перчаточно-трубчатыми дренажами в области сальникового отверстия и у горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. С внедрением в практику исследования проходимости желчных протоков зондом Фогарти, выведения сосочка на металлическом зонде большого диаметра, а также тщательного ушивания разреза сосочка мы не наблюдали случаев забрюшинной флегмоны после папиллосфинктеротомии. Сквозной дефект в задней стенке двенадцатиперстной кишки образуется при стремлении хирурга слишком глубоко рассечь собственный сфинктер общего желчного протока. Такое рассечение допустимо, если этого требует протяженность стеноза, но ушивание стенок общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки, особенно в верхнем углу сфинктеротомического отверстия, должно быть особенно тщательным. Необходимо придерживаться следующего правила: чем больше протяженность папиллосфинктеротомии, тем тщательнее должен быть шов слизистых оболочек и стенок общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Мы наблюдали это осложнение у 1 (0,1 %) больного, которое привело к летальному исходу вследствие образования ретродуоде-нальной флегмоны и очагового панкреонекроза в области головки поджелудочной железы. Кровотечение после трансдуоденальной папиллосфинктеротомии встречается также редко—в 0,3—1,1% случаев (М. И. Филимонов, И. М. Гудаков, 1978; Sery и соавт., 1977, и др.). Наиболее частой причиной его является недостаточный гемостаз после рассечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки, связанный с отказом от наложения швов, соединяющих слизистые оболочки общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Однако все больше хирургов убеждаются в необходимости наложения таких швов, в связи с чем и количество кровотечений становится меньше. К летальным исходам эти кровотечения, как правило, не ведут. В ряде случаев прибегают к коагуляции сосудов эндоскопическим методом и к гемостатической терапии. Мы наблюдали подобное кровотечение у 3 (0,4%) больных, излеченных консервативными методами. Осложнения, связанные с развитием острого воспаления поджелудочной железы, наиболее часто ведут к летальным исходам. Частота острого панкреатита после папиллосфинктеротомии колеблется от 0,6 до 7,9 % (по данным К. Д. Тос-кина и соавт., 1977,—0,6%; Arianoff и соавт., 1977,—0,7%;

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

В. С. Савельева, М. И. Филимонова, 1978,—4,4 %; М. И. Филимонова, И. М. Гудакова, 1978,— 7,9 %). Мы наблюдали острый панкреатит у 18 (2,7 %) больных; 12 из них умерли. Тяжесть осложнения объясняется быстрым прогрессированием процесса и развитием деструкции железы (М. И. Филимонов, И. М. Рудаков, 1978). Причинами развития острого панкреатита, по нашему мнению, являются травма основного протока поджелудочной железы во время папиллосфинктеротомии (случайное ее рассечение, необоснованно глубокое зондирование, прошивание во время наложения швов на слизистые оболочки общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки), а также излишняя травматизация головки поджелудочной железы при ее мобилизации, поисках большого сосочка двенадцатиперстной кишки и грубых попытках смещения ущемленного в сосочке камня. Особого внимания требуют больные, у которых в анамнезе есть указания на неоднократные приступы острого перитонита, и больные, у которых папиллосфинктеротомия была дополнена вирзунготомией. После вирзунготомии умерли 4 из 31 больного, а у 10 наблюдалось обострение хронического панкреатита. Хотя истинную частоту «чистого» послеоперационного панкреатита трудно установить, так как у многих больных он развивается как обострение хронического рецидивирующего заболевания, мы считаем, что основную роль в его возникновении играет все же операционная травма протока поджелудочной железы. Исследуя содержание амилазы, липазы и трипсина в доопера-ционный период и в первые дни после вмешательства на общем желчном протоке и сфинктере печеночно-поджелудочной ампулы, мы часто обнаруживали функциональные и органические изменения поджелудочной железы, однако острый панкреатит развивался далеко не у всех больных. Следует помнить, что папиллосфинктеротомия может осложняться острым панкреатитом даже при безукоризненном ее выполнении, поэтому с первого же часа после вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки надо проводить медикаментозную профилактику этого заболевания. Диагностика острого панкреатита после сфинктеропластики трудна, особенно в ранние сроки после операции. Прогрессирующее падение артериального давления, необъяснимое снижение гемоглобина, появление метгемоглобина, снижение уровня кальция в сыворотке крови, сильная боль, плохо купирующаяся наркотиками, оли-гурия, возбуждение, частая рвота или большое количество отсасываемого из желудка содержимого должны наводить на мысль о развитии этого осложнения. Систематическое исследование панкреатических ферментов в первые дни после операции позволяет судить о состоянии поджелудочной железы и своевременно предупредить острый панкреатит. Наиболее важными мерами профилактики острого панкреатита при трансдуоденальной папиллосфинктеротомии являются следующие: выполнение операции комбинированным способом, рассечение большого сосочка двенадцатиперстной кишки только под визуальным контролем общего желчного протока и протока поджелудочной железы, зондирование протока поджелудочной железы строго по показаниям (стеноз устья, рецидивирующий панкреатит в анамнезе), не накладывать швы в зоне расположения протока поджелудочной железы, наружное его дренирование после вирзунготомии, медикаментозная профилактика во время операции сразу после рассечения сосочка с обязательным назначением ингибиторов ферментов поджелудочной железы (фторурацила и контрикала), обязательное трансназальное дренирование двенадцатиперстной кишки с частым ее промыванием раствором натрия гидрокарбоната. Проведение такого комплекса мероприятий позволило нам в последние 1,5 года (65 операций) полностью избежать развития тяжелых форм острого панкреатита и летальных исходов. Образование дуоденального свища. Такие свищи, как правило, связаны с дуоденотомией. Возникают редко. Johes (1973) наблюдал это осложнение у 1,7 % больных, М. И. Филонов и И. М. Гудаков (1978) —у 0,9 %. Мы наблюдали недостаточность швов двенадцатиперстной кишки у 4 (0,6 %) больных. У 1 больного дуоденальный свищ был небольшим и зажил самостоятельно, у 1 развился перитонит (летальный исход), у 2 свищ сочетался с панкреонекрозом и ложным ходом с забрюшинной флегмоной, которые послужили причиной летального исхода. У всех этих больных образование дуоденального свища было связано с техническими погрешностями во время операции. При правильном наложении двухрядного шва опасности образования дуоденального свища не существует. Полезным профилактическим мероприятием является систематическая аспирация желудочного и дуоденального содержимого в первые 3—5 сут после операции через трансназальный зонд. Остаточный холелитиаз. Наблюдается очень редко. Применяя широкое рассечение сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки, мы ни разу не обнаруживали оставленных в общем

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

желчном протоке камней, хотя чаще всего папиллосфинк-теротомию выполняли именно у больных с холелитиазом. Желудочный стаз. Это состояние развивается у всех больных в первые дни после операции вследствие частичной непроходимости двенадцатиперстной кишки. Аспирация желудочного содержимого через зонд устраняет стаз в течение 3—4 сут. Продолжительность желудочного стаза в большой степени зависит от техники ушивания дуоденотомического разреза. Стеноз, вызванный неадекватным ушиванием двенадцатиперстной кишки, наблюдается очень редко, ему способствуют слишком длинная вертикальная дуо-денотомия и грубое ушивание. Среди других осложнений, не связанных непосредственно с трансдуоденальной папиллосфинктеротомией, наблюдаются разлитой и ограниченный перитонит (подпеченочный абсцесс); нагноение раны, образование послеоперационных инфильтратов; расстройства сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Осложнения преходящего характера, не связанные непосредственно с операцией, мы наблюдали у 42 (6,3 %) больных. Все они были излечены. Таким образом, мы наблюдали осложнения после трансдуоденальной папиллосфинктеротомии у 70 (10,5%) больных. По данным литературы, они встречаются в 4,6—13,6 % случаев (М. В. Данилов, В. А. Вишневский; 1978; В. С. Савельев и М. И. Филимонов, 1978; Jones, 1973; Gorranigo и соавт., 1976; Arionoff и соавт., 1976, 1977, и др.). Послеоперационная летальность. Из 667 оперированных нами больных умерли 17 (2,5 %). У 11 (1,6 %) из них причиной смерти были технические погрешности во время операции. Паллиативные и реконструктивные операции. К ним относятся: 1) бужирование большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 2) холедоходуоденостомия; 3) холедохоеюностомия. Бужирование большого сосочка двенадцатиперстной кишки предложено Hotfmeister в 1913 г. (цит. по И. М. Тальман, 1963). Через холедохотомическое отверстие вводят бужи Гегара возрастающего диаметра до № 6—8, смазанные вазелиновым маслом. Для бужирования применяют также уретральные катетеры и специальные дилататоры. Противопоказанием к бужированию сосочка является холангит со значительным разрыхлением стенки общего желчного протока (высокий риск перфорации протока). Мы выполнили бужирование сосочка 29 больным. Показаниями к такому вмешательству служили клинические признаки печеночной колики, а также выявленные во время операции остаточное давление на уровне 160—190 см вод. ст. и дебит 15—20 в 1 мин. Перфорация дистального отдела общего желчного протока произошла у 1 больного, что вынудило выполнить трансдуоденальную папиллосфинктеротомию и таким образом ушить дефект стенки. Острый послеоперационный панкреатит развился у 5 больных, 1 из них умер. Через 6—12 мес после бужирования рецидив стеноза сосочка диагностировали у 8 больных. Анализ наших наблюдений свидетельствует о высокой травма-тичности и низкой эффективности бужирования большого сосочка двенадцатиперстной кишки по сравнению с другими методами лечения. Минимальный диаметр бужа равен 3 мм, и если такой буж проходит через сосочек, то органического препятствия оттоку желчи фактически нет, поэтому ожидать стойкого отдаленного эффекта после такой операции нет оснований. В наших наблюдениях хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты вмешательства можно объяснить тем, что во время операции был воспалительный отек и спазм сфинктера и слизистой оболочки сосочка, которые претерпели обратное развитие после холецистэктомии и холедохолитотомии, выполненных одновременно с бужированием сосочка. Учитывая изложенное, бужирование большого сосочка двенадцатиперстной кишки применять не следует. Холедоходуоденостомия. Из всех предложенных ранее операций по созданию холедоходуоденального соустья в настоящее время применяют лишь две: трансдуоденальную супрапапил-лярную холедоходуоденостомию и супрадуоденальную холедоходуоденостомию. Впервые анастомоз общего желчного протока с двенадцатиперстной кишкой по типу «бок в бок» произвел в 1888 г. Riedel. В 1894 г. холедоходуоденостомию трансдуоденальным путем выполнил Kocher. Впоследствии Sosse (1913) и Florcken (1923) предлагали применять такой анастомоз как автоматическое завершение каждой холедохотомии вместо Т-образного дренажа. Finsterer (1932) рекомендовал выполнять холедоходуоденостомию при тяжелом гнойном холангите. Он считал, что

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

наружное дренирование приводит к резкому истощению больных, так как оно должно быть длительным. Многие хирурги отдают предпочтение холедоходуоде-ностомии при стенозе сфинктера печеночноподжелудочной ампулы или даже при подозрении на него, при стенозе ретропанкреати-ческого отдела общего желчного протока, при наличии множественных мелких камней, песка и замазкообразной желчи в желче-выводящих путях. Эту операцию широко применяют при непроходимости дистального отдела желчных протоков. Главные преимущества холедоходуоденостомии состоят в том, что она является простой и безопасной операцией, а оставшиеся незамеченными камни желчных протоков могут свободно выходить через широкий анастомоз. Частота применения супрадуоденальной холедоходуоденостомии, по данным различных авторов, составляет от 10 до 15 % среди всех операций на желчевыводящих путях, до 61,2 % —при патологии дистального отдела общего желчного протока, до 46,2 % — при повторных операциях по поводу холелитиаза. Мы выполнили эту операцию у 24 % больных с непроходимостью дистального отдела общего желчного протока. В настоящее время создалось совершенно правильное представление об операциях наложения холедоходуоденального соустья как вынужденых, имеющих определенные показания и совершенно не конкурирующих с основными операциями при патологии дистального отдела общего желчного протока — эндоскопической и трансдуоденальной папиллосфинктеротомией, так же как и последние в этих случаях не могут конкурировать с холедоходуоденостомией. И все же, поскольку еще большое количество хирургов стремятся заменить холедоходуоденостомией транспапиллярные операции, мы считаем необходимым остановиться на некоторых общих ее недостатках. 1. Действительно, при широком общем желчном протоке наложение холедоходуоденоанастомоза является легко выполнимой операцией для большинства хирургов. Однако это бывает лишь в далеко зашедших случаях. Обычно стеноз сфинктера не сопровождается значительным расширением общего желчного протока, позволяющим хирургу решиться на холедоходуоденостомию, а наложение анастомоза при узком общем желчном протоке ведет к быстрому стенозированию соустья и повторной операции. Представляется очень сомнительным, чтобы при нормальном калибре или небольшом расширении общего желчного протока Холедоходуоденостомия являлась бы технически более простой операцией, чем трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и тем более эндоскопическая. 2. Несомненно, что широкий холедоходуоденоанастомоз эффективно разгружает общий желчный проток, но возникает опасность восходящего холангита, так как никакими техническими вариантами невозможно предотвратить рефлюкс кишечного содержимого. Сторонники холедоходуоденостомии утверждают, что широкое отверстие анастомоза исключает холангит. Это мнение справедливо, но края любого анастомоза имеют тенденцию к рубцеванию. Если возникает стеноз анастомоза, развивается упорный холангит. Руб-цовое сужение анастомоза обычно развивается в тех случаях, когда холедоходуоденостомию предпринимают при относительно узком общем желчном протоке. Отдаленные результаты холедоходуоденостомии в большой мере зависят от проходимости сфинктера печеночноподжелудочной ампулы: чем больше выражено органическое сужение в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, тем больше возникает осложнений даже после хорошо выполненного анастомоза. 3. Основным недостатком холедоходуоденостомии является то, что она не устраняет стеноз сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Этот недостаток имеет принципиальное значение при панкреатите. Если устье протока поджелудочной железы оказывается сдавленным в фиброзном кольце сфинктера ампулы, то Холедоходуоденостомия, как способ разгрузки протоков поджелудочной железы, является проблематичной. И совершенно лишена смысла Холедоходуоденостомия при панкреатите, обусловленном стенозом устья протока поджелудочной железы, который открывается отдельным отверстием на верхушке большого сосочка двенадцатиперстной кишки. К излечению может привести только прямая операция на сфинктере общего желчного протока и устье главного протока поджелудочной железы. Холедоходуоденостомии недостаточно, так как она разгружает только желчевыводящие пути и не приводит к декомпрессии в системе протоков поджелудочной железы. и 4. При холедоходуоденостомии выключаются большой ретро-дуоденальный интрапанкреатический отрезки общего желчного протока и образуется так называемый слепой мешок. В этом месте возникают стаз, воспаление, оседают желчный песок, замазкообраз-ная желчь и образуются камни. Теоретически этот стаз незначительный. Отдельные авторы даже считают, что «слепой мешок» опорожняется либо через суженный сосочек, либо ретроградно через анастомоз. Мы не разделяем этого мнения. Очевидно, отток из ретродуоденального «слепого мешка» через сфинктер не обеспечивается, так как при рентгеновском исследовании бариевая взвесь задерживается здесь длительное время. Развитие инфекции в этом месте неизбежно. Воспаление распространяется лимфогемным путем

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com com/

непосредственно на головку поджелудочной железы. Кроме того, того, загрязнение «слепого мешка» еще больше затрудняет яет отток панкреатического сока и способствует прогрессированию панкреа панкреатита. 5. Вследствие холедоходуоденостомии образуются перегибы и деформация двенадцатиперстной кишки, что сопровождается нарушением шением ее моторики и проходимости, застоем и рефлюксом кише кишечного содержимого в желчные протоки, нарушением оттока панкреатического панкреатического сока, а также способствует возникновению и дальнейшему му развитию панкреатита. 6. При шаблонном применении холедоходуоденостомии существует сущест вует опасность не диагностировать рак большого сосочка двенадцатиперстной типерстной кишки в тех случаях, когда он может быть, и диагнос диагностировать его при доброкачественном стенозе сфинктера. Эти же замечания в основном относятся и к операции трансдуоденальной супрапапиллярной холедоходуоденостомии. Хотя при этой операции и остается значительно меньший участок выключенного общего желчного протока («слепого мешка»), но стенозирующий оддит является ляется тем основным недостатком, который заставляет нас вообще не применять этой операции, так как, вскрыв двенадцатиперстную кишку, проще и надежней выполнить папиллосфинктеротомию, чем по тем же показаниям накладывать супрапапиллярный холедоходу холедоходуоденоанастомоз. Нецелесообразно и наложение трансдуоденального холедоходуоденоанастомоза при тубулярном стенозе общего желчного желч протока ока на почве панкреатита. Гораздо проще в этих случаях и менее опасно для больного наложить супрадуоденальный холедоходуоденальный анастомоз. В связи со сказанным мы не считаем необходимым подробно останавливаться на технике создания трансдуоденальных холедо-ходуоденоанастомозов; ходуоденоанастомозов; некоторые хирурги применяют эти операции и до настоящего времени (В. И. Ташкинов, 1978; А. Л. Шор, 1978,и др.) — рис. 74. Как мы уже отмечали, радикального отказа от холедоходуодехоледоходуоде

ностомии по поводу заболеваний терминального отдела отдела общего желчного протока неопухолевого характера не должно быть, но ее следует применять так же, как и эндоскопическую или трансдуо трансдуоденальную папиллосфинктеротомию, по строгим показаниям. Если показания к обеим операциям возникают у одного и того же больного, бол ного, то их выполняют одновременно. Мы также согласны с теми хирургами, которые крайне сдержанно относятся к созданию холе-доходуоденостомы холе доходуоденостомы у больных более молодого возраста (до 50 лет). В этих случаях мы отдаем предпочтение непосредственным вмеша вмешательствам вам на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, так как расширенный общий желчный проток в этом возрасте легко сокращается сокращается до нормальных размеров, в то время как у больных в воз возрасте

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

старше 50 лет он остается расширенным и папиллосфинкте-ротомия у них не может полностью устранить стаз желчи в общем желчном протоке и впоследствии развивается холангит. Поэтому при расширении общего желчного протока до 1,5 см необходимо выполнять холедоходуоденостомию, дополнив ее при необходимости папиллосфинктеротомией. Мы применяем холедоходуоденостомию только при обширном стенозе терминального отдела общего желчного протока, распространяющемся более чем на 2,5 см от отверстия большого сосочка двенадцатиперстной кишки, стреловидном или тубулярном стенозе интра- и ретропанкреатической части общего желчного протока на почве псевдотуморозного панкреатита, атонии общего желчного протока с его дилатацией до 2 см и более при стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки, часто сочетающемся с холели-тиазом. Во всех остальных случаях мы предпочитаем эндоскопическую или трансдуоденальную папиллосфинктеротомию. Противопоказаниями к холедоходуоденостомии являются: 1) гнойный холангит с язвеннонекротическими изменениями стенки желчных протоков; 2) резко выраженные воспа-лительноинфильтративные изменения стенки двенадцатиперстной кишки (например, при перитоните); 3) рубцово-язвенная деформация двенадцатиперстной кишки; 4) дуоденостаз. В первых двух случаях вынужденно ограничивают объем операции холедохолитотомией и наружным дренированием общего желчного протока. При сочетании рубцово-язвенной деформации двенадцатиперстной кишки и расширения общего желчного протока до 20 мм и более (или расширения до 15 мм, вызванном уплотнением и увеличением головки поджелудочной железы) показана холедохоеюностомия с проксимальной селективной ваготомией. При холе-дохолитиазе, сочетающемся с расширением общего желчного протока до указанных величин на фоне дуоденостаза, применяют холедохоеюностомию. Из многочисленных методов холедоходуоденостомии наибольшее распространение получила супрадуоденальная холедоходуоденостомия по типу «бок в бок». Реже применяют супрадуоденальную холедоходуоденостомию по типу «конец в бок». Супрадуоденальная холедоходуоденостомия по типу «бок в бок». Создание анастомозов такого типа предусматривают методики Финстерера, Флеркена, Юраша в модификации В. В. Виноградова. Создание холедоходуоденального соустья по методике Финстерера (1932) требует хорошей мобилизации двенадцатиперстной кишки во избежание ее натяжения и деформации (рис. 75). Формирование анастомоза начинают с наложения серозно-мышечных швов непосредственно у места соприкосновения протока и кишки. Просветы вскрывают на протяжении не менее 2—2,5 см, причем общего желчного протока — в поперечном, а кишки — в продольном направлении. Края разреза ушивают непрерывным обвивным кетгутовым швом через все слои стенки. Накладывают серозно-мышечные швы по передней полуокружности анастомоза. Брюшную полость зашивают наглухо. Недостатком методики является то, что

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Рис.75 Супрадуоденальная холедоходуоденостомия по Финстереру: А-наложение серо-серозных швов, б-наложение анастомоза на заднюю губу, в-наложение первого ряда швов на переднюю губу, г-второй ряд швов.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Рис. 76. Супрадуоденальная холедоходуоденостомия по Флеркену: а — наложение серо-серозных швов; б — наложение швов на заднюю губу анастомоза; в— наложение швов на переднюю губу анастомоза; г — второй ряд швов наложение анастомоза возможно лишь при значительной ширине общего желчного протока (более 2,5 см). Методика Флеркена (1926) предусматривает продольное вскрытие общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки во взаимно перпендикулярных направлениях, причем разрез общего желчного протока должен приходиться на середину разреза кишки (рис. 76). По мнению автора, такое соустье предотвращает стено-зирование. Техническое выполнение этой операции не представляет больших трудностей, но следует соблюдать осторожность при наложении швов на стыках разрезов. По мере наложения швов продольный разрез общего желчного протока постепенно превращается в поперечный, в связи с чем эту методику используют при менее широком протоке, когда методика Финстерера не может обеспечить создания достаточно широкого соустья. Методика Юраша (1923) в модификации В. В. Виноградова предусматривает наложение соустья после продольного рассечения общего желчного протока и поперечного вскрытия двенадцатиперстной кишки. Наложение такого анастомоза возможно и при небольшом расширении общего желчного протока, но технически выполнить его сложно из-за натяжения тканей при наложении швов у верхней части анастомоза. При необходимости создания супрадуоденального холедоходуо-деноанастомоза мы применяем методику, принцип которой заключается в следующем: чем шире общий желчный проток, тем большеего разрез должен приближаться к поперечному и чем уже—к продольному (рис. 77, 78). Так, при

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

ширине общего желчного протока 2,5 см и больше вскрываем его сразу же после принятия решения о наложении холедоходуоденоанастомоза в поперечном направлении как можно ближе к краю двенадцатиперстной кишки, чтобы оставляемый «слепой мешок» был по возможности меньших размеров. При ширине общего желчного протока 1,5 см вскрываем его продольно с таким расчетом, чтобы нижний конец его находился как можно ближе к краю двенадцатиперстной кишки. При ширине общего желчного протока 1,5—2,5 см разрез его проходит в косом направлении. Перед рассечением общий желчный проток берем по краям предполагаемого разреза на 2 держалки, между которыми и делаем разрез в нужном направлении длиной не менее 15—20 мм. Предварительное наложение задних серосерозных швов между общим желчным протоком и кишкой не обязательно, так как они деформируют проток и кишку и приводят к уменьшению диаметра анастомоза. При необходимости наложения таких швов используем отдельные тонкие нити и атравматическую иглу. Швы не должны проникать в просвет общего желчного протока. Затем нити коротко срезаем, оставляя длинными только первую и последнюю, которые берем на зажимы. Обе держалки удаляем. Вскрываем двенадцатиперстную кишку всегда в продольном направлении, на расстоянии около 3 мм от линии швов или нижнего угла разреза общего желчного протока. Разрез двенадцатиперстной кишки должен быть немного короче линии швов, иначе отверстие в стенке двенадцатиперстной кишки получится больше, чем требуется. Подслизистые сосуды двенадцатиперстной кишки тщательно перевязываем. Накладываем внутренний задний шов при помощи тонкой кетгутовой или синтетической нити на атравматической игле. Обычно мы накладываем отдельные узловые швы, но если отверстие в общем желчном протоке достаточно широкое, то можно наложить непрерывный шов. Шов должен захватывать все 3 слоя общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Часто приходится предварительно ножницами срезать выступающую слизистую оболочку кишки, чтобы не получился слишком толстый валик по линии швов. После завязывания всех нитей их срезаем и накладываем передний ряд узловых швов через все слои протока и двенадцатиперстной кишки. Швы накладываем таким образом, чтобы края слизистых оболочек хорошо сопоставлялись и вворачивались внутрь; нити завязываем со стороны просветов. Стежки делаем через каждые 2 мм поочередно то с правого, то с левого угла анастомоза, по направлению к его середине. Остающееся в середине небольшое отверстие закрываем П-образным швом. Завершаем анастомоз передним наружным рядом серо-серозных швов, широко захватывая серозно-мышечные слои двенадцатиперстной кишки и совсем поверхностно прокалывая наружные слои общего желчного протока. Если сохранилась серозная оболочка двенадцатиперстной кишки, то ее тоже захватываем, чтобы перекрыть линию шва. Целесообразно применять однорядный шов из рассасывающегося материала—ветрила или ден-сока. Для разгрузки швов анастомоза накладываем несколько дополнительных швов между гепатодуоденальной связкой и двенадцатиперстной кишкой.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Рис. 77. Супрадуоденальная холедоходуоденостомия в модификации А. А. Шалимова: а. б — формирование задней губы анастомоза; в, г — ушивание передней губы анастомоза При создании подобных билиодигестивных анастомозов следует всегда учитывать, что диаметр их обычно сокращается на 1/3 и даже 2/3 по сравнению с первоначальным и поэтому он должен быть не менее 15—20 мм. Необходимо владеть всеми методиками наложения анастомоза. Только в этом случае можно избежать повторных операций, связанных со стенозированием наложенного соустья.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com com/

Рис. 78. Холедоходуоденостомия по А. А. Шалимову: а — подшивание общего желчного протока к двенадцатиперстной кишке, рас рассечение задней стенки его; б, в—формирование ормирование анастомоза; г—укутывание укутывание линии шва анастомоза передней стенкой двенадцатиперстной кишки Супрадуоденальная холедоходуодеиостомия по типу «конец в бок». Операции этого типа, как самостоятельные, в настоящее время применяют редко, чаще при полной непроходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки на почве опухоли при выполнении панкреатодуоденальной резекции или при полном пересечении общего желчного протока в супрадуоденальной его части во время выполнения операций на соседних органах. Тем не не менее, методики таких операций были предложены в свое время при доброкачественном поражении поражении желчных протоков и знание их при выполнении вмешательств на органах панкреатобилиарной зоны необходимо. При выполнении операций подобного типа общий желчный проток проток пересекают над верхним краем двенадцатиперстной кишки ки и верхний конец его анастомозируют с передней поверхностью двенадцатиперстной кишки посредством простого двуслойного шва. Дистальную культю общего желчного протока следует перевязать, ревязать, хотя некоторые некоторые авторы считают это излишним, потому что там, где требуется применение анастомоза по типу «конец в бок», большой сосочек двенадцатиперстной кишки бывает полностью стью непроходим. Существует несколько методик операций по созданию холедоходуоденостомии по типу «конец в бок», среди которых наибольшего шего внимания заслуживают методики Стерлинга и сосочковая инвагинационная Кохера—Маммана. Маммана. Мы обычно применяем разработанный разработанный нами инвагинационный способ по типу манжета (А. А. Шалимов, 1970). Заключается он в следующем. следующем . Проксимальный конец пересеченного общего желчного протока, эахва-ченный эахва ченный пинцетом за край задней стенки, натягивают

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

кпереди и тонкими ножницами отделяют от воротной вены на протяжении не менее 3 см. При этом необходимо сохранять сосуды, питающие общий желчный проток, чтобы не вызвать его ишемии. Если общей желчный проток не расширен или незначительно расширен, его заднюю стенку обычно рассекают в продольном направлении на глубину до 10 мм, что до некоторой степени способствует увеличению диаметра последующего анастомоза. Дистальную культю протока прошивают и перевязывают. Проксимальный конец протока низводят так, чтобы он располагался поперек передней стенки кишки и соединялся с ней путем наложения серо-серозных швов поперек задней стенки протока, а также по его боковым краям. Затем вскрывают двенадцатиперстную кишку в продольном направлении в соответствии с шириной общего желчного протока и на уровне его конца. Накладывают узловые швы через все слои общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки узелками внутрь, добиваясь тщательного сопоставления слизистых оболочек. После ушивания задней и передней губ анастомоза проток инвагинируют посредством наложения 3—4 се-розно-мышечных швов на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки. Существенным недостатком анастомозов подобного типа, независимо от методики их создания, является то, что они всегда имеют ширину, равную поперечному сечению общего желчного протока, в то время как анастомоз «бок в бок» можно увеличить до желаемого размера. При анастомозе «конец в бок» чаще наблюдаются случаи холангита, так как происходит значительное сморщивание соустья с последующим вторичным холестазом. Опасность холангита настолько существенная, что некоторые авторы считают оправданным комбинировать холедоходуоденостомию по типу «конец в бок» с резекцией желудка по способу Бильрот-П. Однако, по нашему мнению, лучше достичь той же цели посредством холедохоеюностомии. Холедоходуоденостомия при нерасширенном общем желчном протоке особенно рискованна и поэтому многие хирурги считают целесообразным создание анастомоза поверх дренажа. Чаще всего применяют дренаж по Voelc-ker, который выводят через двенадцатиперстную кишку и контрапертуру на брюшной стенке и оставляют в протоке на несколько недель или месяцев. При широком соустье применение такого дренажа является излишним, как и дренирование протока. Летальность после холедоходуоденостомии составляет, по дан-; ным различных авторов, от 3 до 17,7%, по нашим данным,— 1 1,4%. Отдаленные результаты подобных операций в целом удовлетворительные. Однако у ряда больных наблюдаются холангит, панкреатит, стеноз анастомоза. В связи с подобными состояниями нам пришлось у 22 больных снять ранее наложенный холедохо-дуоденоанастомоз и выполнить трансдуоденальную папиллосфин-ктеротомию, а у 4 дополнить холедоходуоденостомию папиллосфинктеротомией. Благодаря эндоскопическим исследованиям двенадцатиперстной кишки у оперированных больных удалось выяснить, что если соустье между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой имеет диаметр менее 0,5 см, то, как правило, развивается ; холангит; бариевая взвесь задерживается в общем желчном протоке при рентгенологическом исследовании желудка и кишечника более 24 ч. Такие больные подлежат повторной операции. Подобные наблюдения описали также Т. П. Макаренко и соавторы (1977), В. В. Радионов и соавторы (1979), М. И. Филимонов и соавторы (1979), И. К. Рабкин и соавторы (1979), другие исследователи. Мы обследовали в отдаленный период (в сроки от 6 мес до 12 лет) 164 человека. Результаты операции оценены как хорошие у 21% больных, удовлетворительные—у 69%, неудовлетворительные—у 10%. К неудовлетворительным результатам мы отнесли случаи развития стеноза анастомоза (10 больных), реци-дивирующего холангита (2 больных) и рецидивирующего панкреатита (5 больных). Повторно оперированы 9 больных: у 5 создан рехоледоходуоденоанастомоз, у 4 выполнена папиллосфинктеро-томия. Холедохоеюностомия. Некоторые хирурги (А. И. Краковский, Ю. К. Дунаев, 1970) полагают, что лучшим методом лечения доброкачественного стеноза дистального отдела общего желчного протока является не холедоходуоденостомия, а холедо-хоеюностомия на выключенной петле, как операция, которая мень-, ше всего связана с риском развития восходящего холангита. Од--, нако еще в 1971 г. McArtur и Longmire обнаружили тесную взаи-„ мосвязь между пептической язвой и анатомической перестройкой 1 после холедохоеюностомии. Авторы изучили результаты холедо-хоеюностомии по Ру у 97 больных с доброкачественным стенозом желчевыводящих путей. У 10 из них развилась пептическая язва двенадцатиперстной кишки (9 больных) и желудка (1 больной). Кроме того, 10 других больных отмечали боль, которая вызывала подозрение на язвенную болезнь. Диагноз пептической язвы был установлен либо рентгенологически (3 больных), либо при повторной операции (5 больных), либо на аутопсии (2 больных). Ни один из этих больных не имел язвенной болезни или ее симптомов до операции по поводу желчной

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

гипертензии. У 8 из 10 больных с послеоперационной язвой были кровотечения; 4 из них перенесли повторные операции в связи с язвенной болезнью (1—3), 2 умерли от кровотечения. У 3 больных кровотечение было в ранний послеоперационный период, у 1 — в течение первого года и у 4—в течение 2—5 лет и более после операции. Авторы, ссылаясь на исследования O'Malley и соавторов (1951), которые также наблюдали 4 больных с язвенным кровотечением после холедохоеюностомии по Ру, предполагают, что отключение щелочной желчи из двенадцатиперстной кишки усиливает предрасположенность к пептическому изъязвлению ее с последующим кровотечением. Возможность послеоперационной язвенной болезни заставила авторов, являющихся приверженцами холедохоеюностомии, рекомендовать у больных с повышенной желудочной секрецией профилактическое применение ваготомии и пилороплас-тики. Авторы доказали, что Холедохоеюностомия не имеет преимуществ по сравнению с холедоходуоденостомией в плане лечения и профилактики восходящего холангита. В отдаленный период холангит диагностирован у 15 из 97 оперированных ими больных. Мы вынуждены были прибегнуть к холедохоеюностомии у 10 больных с непроходимостью дистального отдела общего желчного протока, что составило 0,4 % по отношению ко всем операциям, выполненным при непроходимости желчных протоков, и 0,6 % по отношению к больным со стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Показаниями к холедохоеюностомии при первичном лечении нарушений проходимости желчных протоков доброкачественной этиологии являются: 1) расширение общего желчного протока до 20 мм и более, обусловленное холедохоли-тиазом или тубулярным стенозом протока в сочетании с дуоде-ностазом; 2) расширение общего желчного протока более 10 мм, вызванное стенозирующим папиллитом или хроническим панкреатитом, в сочетании с дуоденостазом; 3) невозможность выполнения холедоходуоденостомии из-за рубцово-язвенной деформации двенадцатиперстной кишки или перенесенной резекции желудка по Бильрот-2. В последнем случае холедохоеюностомию сочетают с селективной проксимальной ваготомией. В связи с тем что холедохоеюностомию чаще применяют при Рубцовых стриктурах желчных протоков, методика ее выполнения описана в соответствующем разделе. Операции наложения анастомозов желчного пузыря с желудком, двенадцатиперстной или тощей кишкой при доброкачественном стенозе общего желчного протока имеют общий недостаток — происходит инфицирование желчного пузыря. Желчный пузырь теряет способность сокращаться, наполняется желудочно-кишеч-ным содержимым и, как правило, развивается хронический холецистит с образованием камней и восходящим холангитом (W. Hess, 1965). При наложении билиодигестивных анастомозов, как и после папиллосфинктеротомии, желчный пузырь всегда следует удалять. Таким образом, при холедохолитиазе и неопухолевых обструкциях дистального отдела общего желчного протока мы применяли холедохолитотомию, которую при наличии стеноза дистального отдела общего желчного протока дополняли оперативными вмешательствами на самом сосочке (папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика), а также различные виды шунтирующих операций (холедоходуодено- и холедохоеюностомию). Трансдуоденальную папиллосфинктеропластику выполняли при наличии фиксированных камней в дистальном отделе общего желчного протока и большом сосочке двенадцатиперстной кишки, стенозирующего папиллита, множественных мелких камней в ретро-дуоденальной и интрапанкреатической частях общего желчного протока, замазкообразной желчи, гноя и супрастенотического расширения протока не более 1,8—2 см. Указанная операция произведена 867 больным, причем 31 из них—в сочетании с вирзун-гопластикой. Холецистэктомия одновременно с трансдуоденальной папиллосфинктеропластикой выполнена у 287 больных, у 68 операции предшествовало снятие наложенных ранее билиодигестивных анастомозов. После папиллосфинктеропластики умерли 17 (1,9 %) больных. Причиной смерти были панкреонекроз, свищ двенадцатиперстной кишки, забрюшинная флегмона, отрыв большого сосочка двенадцатиперстной кишки, острая печеночно-почечная недостаточность, пневмония. В отдаленные сроки после трансдуоденальной папиллосфинктеропластики хороший и удовлетворительный результаты отмечены у 89,2 % больных. Неудовлетворительные результаты лечения были обусловлены восходящим холангитом, неполным рассечением сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки, остаточными явлениями панкреатита в результате длительного консервативного лечения стенозирующего папиллита. При стенозе дистального отдела общего желчного протока протяженностью более 2,5 см и супрастенотической дилатации его более 2 см выполняли супрадуоденальную холедоходуоденостомию. Операция произведена 305 больным, умерли 3 (0,95%). хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты отмечены у 88,5 % оперированных, однако в течение первых 2 лет после

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

операции 2 больных умерли от множественных абсцессов печени. Холедохоеюностомию выполнили 10 больным с нарушением проходимости дистального отдела общего желчного протока. Показаниями к операции были гнойный холангит при недостаточности сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, стеноз дистального отдела общего желчного протока, вызванный язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, дуоденостаз. Для лечения холедохолитиаза, который является наиболее частой причиной непроходимости печеночно-желчного протока, ранее применяли холедохотомию, которую в зависимости от характера сопутствующих изменений большого сосочка двенадцатиперстной кишки и дистального отдела общего желчного протока завершали наложением глухого шва на общий желчный проток, наружным дренированием его или билиодигестивным анастомозом. Всего произведено 445 подобных операций; летальность составила 3,2 %. При наличии крупных камней в последние годы мы применяем поэтапную тактику оперативного лечения, основанную на интра-операционной литотрипсии, с помощью аппарата «Байкал-2» или механического устройства с последующим удалением фрагментов камней через дренаж либо путем эндоскопической папиллотомии. При этом через культю пузырного протока или холедохотомиче-ский разрез вводили зонд диаметром 3,5—4 мм. Подводили электрод до соприкосновения с камнем. Аппаратом «Байкал-2» создавали ультразвуковой разряд, а при его неэффективности — электрический разряд в жидкой диэлектрической среде, который разрушал камень. С 1979 г. в клинике широко внедрен метод эндоскопической папиллосфинктеротомии, что коренным образом изменило тактику лечения больных с неопухолевой патологией дистального отдела общего желчного протока. Эндоскопическую папиллосфинк-теротомию мы рассматриваем как альтернативу оперативных вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, за исключением тех случаев, когда ее выполнить нельзя по техническим причинам. При помощи специально сконструированной петли, являющейся модификацией корзинки Дормиа, удается фрагментировать и извлекать из желчных протоков камни диаметром до 2 см. К настоящему времени по поводу стенозирующего папиллита (изолированного или в сочетании с холедохолитиазом, но без гнойного холангита) произведено 1380 эндоскопических папиллосфинктеротомии. Летальность составила 0,2%. Единственным показанием к супрадуоденальной холедоходуоденостомии считаем ,тубулярный или стреловидный стеноз общего желчного протока На протяжении свыше 2,5 см без дуоденостаза и при мобильной •двенадцатиперстной кишке. При сопутствующем дуоденостазе хо-ледоходуоденостомия, как и прямое вмешательство на большом росочке двенадцатиперстной кишки, противопоказана. В этих случаях выполняем холедохоеюностомию. К операционной холедохолитотомии в настоящее время прибегаем только после неудачных попыток произвести эндоскопическую папиллосфинктеротомию или при невозможности фрагментировать и извлечь камни диаметром свыше 2 см. При лечении больных, у которых холедохолитиаз осложнился гнойным холангитом, стойкой или нарастающей обтурационной желтухой, печеночной недостаточностью, применяем следующую тактику, разработанную в клинике. При неэффективности консервативной терапии через 1—2 сут после госпитализации производим эндоскопическую ретроградную холангиографию и эндоскопическую папиллосфинктеротомию. Забираем желчь для бактериологического контроля, визуально контролируем отхождение камней, замазкообразной желчи и гноя. Через рассеченный большой сосочек двенадцатиперстной кишки крупные и мягкие камни фрагментируем и извлекаем при помощи специально сконструированной петли или корзинки Дормиа. Желчные протоки промываем раствором антисептиков. При резко выраженном гнойном холангите операцию заканчиваем назобилиарным дренированием. Интенсивную терапию, включающую сеансы холесорбции, эндо-холедохеальное и эндолимфатическое введение антибиотиков, продолжаем в течение 2 сут. После нормализации общего состояния больного производим оперативное вмешательство — холецистэкто-мию при наличии камней в желчном пузыре, холедохотомию — если не удается полностью удалить камни. По поводу холедохолитиаза, осложненного гнойным холангитом и печеночной недостаточностью, произведено 268 эндоскопических папиллосфинктеротомий. Относительно высокая послеоперационная летальность (2,9 %) обусловлена особой тяжестью исходного состояния больных, декомпенсацией функции печени. Наш опыт показывает, что применение эндоскопической па-пиллотомии позволяет резко ограничить показания к трансдуоденальным оперативным вмешательствам при неопухолевой непроходимости желчевыводящих путей, а также способствует улучшению результатов лечения больных холедохолитиазом, осложненным гнойным холангитом.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Начиная с 1979 г., эндоскопическая папиллосфинктеротомия произведена 1648 больным, трансдуоденальная сфинктеротомия — только 18 больным без летальных исходов. При тубулярном стенозе общего желчного протока за этот период произведено 143 супрадуоденальные холедоходуоденостомии. Следовательно, наш клинический опыт позволяет утверждать, что способ лечения холедохолитиаза и непроходимости дисталь-ного отдела общего желчного протока следует выбирать с учетом характера обтурации, протяженности стеноза, степени престеноти-ческой дилатации желчных протоков и выраженности холангита. Внедрение в клиническую практику эндоскопической папиллосфинктеротомий позволяет резко ограничить показания к трансдуоденальным оперативным вмешательствам и существенно улучшить результаты лечения холедохолитиаза, осложненного гнойным холангитом. Рубцовые стриктуры желчных протоков в 7,2—41,4 % случаев являются причиной повторных вмешательств на желчевыводящих путях (В. Н. Климов и соавт., 1980; И. М. Григоровский, 1980;Franke и соавт., 1981; Inbansi и соавт., 1984). Мы располагаем опытом лечения Рубцовых стриктур желчных протоков у 276 больных, которым выполнено 320 операций, что составляет 0,6 % всех оперативных вмешательств на желчевыводящих путях и 13,3 % операций по поводу непроходимости желчных протоков доброкачественной этиологии. Произведено 79 (24,7 %) восстановительных и 241 (75,3 %) реконструктивная операция. Общая послеоперационная летальность составила 5,4%. Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной развития Рубцовых стриктур желчных протоков является их травматическое повреждение. Главным образом оно возникает после хирургических вмешательств на органах брюшной полости (холецистэктомии, резекции желудка) и крайне редко (у 1 % больных, по данным Г. Н. Цыбуляк, 1985) —при проникающих ранениях или тупой травме живота. В среднем, по данным многих хирургов, на 400—500 холецистэктомий приходится 1 повреждение желчного протока. По данным нашей клиники, наиболее часто повреждения магистральных желчных протоков, которые впоследствии привели к Рубцовым сужениям, возникали во время холецистэктомий (85,1 %) и составляли при остром холецистите 31,5%, хроническом—53,6%. После операций на желудке (чаще резекции) они развивались у 9,1 % больных, в результате воспалительного процесса и механических воздействий — у 4,3 %. Рубцовые стриктуры желчных протоков могут возникать также после холедохото-мии, выполненной без показаний, особенно при диаметре желчного протока не более 10 мм, при неправильно выбранном направлении или слишком большой длине разреза, при разрыве стенки иротока в результате грубого нарушения техники интраоперационной холангиоскопии и зондирования, а также при попытках насильственного удаления дренажей, фиксированных к стенкам протока нерассасывающимся шовным материалом, склерозирова-иии клетчатки печеночнодуоденальной связки при просачивании в нее желчи после холецистэктомий. Среди общих причин интраоперационных повреждений желчных протоков McAllister и соавторы (1976), Burlui и соавторы (1982) О. Ю. Кушниренко и Г. Н. Суетин (1985) выделяют четыре основные: неадекватные условия операции, анатомические вариации сосудов и протоков, плохо контролируемое кровотечение, невозможность идентификации тканевых структур в результате активного воспалительного процесса. Под условиями операции авторы подразумевают глубину наркоза и мышечную релаксацию, удобный доступ, достаточное освещение, проведение интраоперационной холангиографии.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Таким образом, наиболее частой причиной образования Рубцовых стриктур желчных протоков является ятрогенное повреждение их во время различных вмешательств на органах брюшной полости (по нашим данным, 97,4 %, по данным Э. И. Гальперина и соавторов (1982) и Littman (1982),—90— 89%).

Характер повреждений желчных протоков во время операций на органах брюшной полости может быть различным. Иногда это захват протока в лигатуру при выполнении холецистэктомии (рис. 79, а), пересечение и перевязка протока при ошибочной идентификации элементов печеночно-дуоденальной связки (рис. 79, б). Желчный проток может быть травмирован во время операции на желудке (резекции, гастрэктомии, дренирующих операций после ваготомии). Риск таких осложнений особенно велик при пенетрации язвы в печеночно-дуоденальную связку, инфильтрации связки, низком расположении язвы в двенадцатиперстной Рис. 79. Возможные повреждения желч- кишке, когда ушивание культи производится атипично. При ных протоков во время закрытой и открытой травмах живота среди повреждений холецистэктомии органов брюшной полости повреждения внепеченочных желчных протоков составляют 2,2 % (Fartmann, Kirchner, 1982). Под нашим наблюдением находились 4 (1,5%) больных, у которых образование рубцовой стриктуры желчных протоков можно было связать с травматическим повреждением, вызванным закрытой травмой живота. Подобные повреждения желчных протоков встречаются в 0,7—1 % случаев (Г. Н. Цыбуляк, 1985;Д. В. Усов, И. В. Литвиненко, 1985; Cavaliere и соавт., 1987,и др.). Факторы, определяющие интенсивность и сроки эпителизации и образования соединительнотканного каркаса поврежденных участков стенки протока, еще недостаточно изучены. Экспериментальные исследования, проведенные Э. И. Гальпериным и соавторами (1980), показали, что при пластическом замещении желчных протоков васкуляризированным аутовенозным трансплантатом эндотелий на участке пересадки не образуется даже через 2 года после операции. Эпителизация по линии билиодигестивного анастомоза отмечена только через 1,5—2 года после операции (Э. И. Гальперин, Н. Ф. Кузовлев, 1978). Развитие соединительной ткани на месте повреждения желчного протока происходит путем формирования грубого рубца, резко деформирующего просвет протока. Считают, что рубцовая стриктура желчных протоков развивается в результате задержки процессов созревания соединительной ткани, а последнее происходит вследствие постоянного действия желчи и инфекции (Э. И. Гальперин и соавт., 1982). Следствием рубцового сужения желчного протока является нарушение желчеоттока. Именно с этим обстоятельством связывают наступающие в дальнейшем патологические изменения — холан-гит, холелитиаз, печеночную недостаточность. Вопрос о том, какая степень сужения желчных протоков вызывает существенное нарушение оттока желчи, изучен недостаточно. Ясно одно — чем уже проток, тем выраженной признаки холангита, тем быстрее развиваются холелитиаз и билиарный цирроз печени. Длительность течения заболевания зависит от степени сужения желчных протоков, компенсаторных возможностей организма, а также от проводимого лечения. Нелеченый гнойный холангит уже через 1—3 мес приводит к возникновению множественных холангиогенных абсцессов печени. Сроки формирования билиар-ного цирроза печени колеблются в пределах 1 года—2 лет, если сужение протоков осложнилось желтухой, а хирургическая коррекция не адекватна или не проводилась вовсе. Холангит протекает более бурно, если сужение развилось на фоне уже созданного билиодигестивного анастомоза. Причинами этого служат рефлюкс кишечного содержимого в протоке, инфи-цирование желчи и раздражение слизистой оболочки желчных протоков кишечным соком. Патологическая анатомия. Рубцовое сужение желчных протоков представлено утолщением и уплотнением стенки протока на ограниченном участке. Обычно идентификация такого участка не вызывает затруднений. Однако иногда, чтобы отличить доброкачественное сужение от злокачественного новообразования, приходится прибегать к гистологическому исследованию. При изучении стриктур нужно обращать внимание на распро-- страненность суженного участка, его диаметр, а также локализацию его по отношению к различным отделам желчных протоков. При степени сужения протока более 1/3 его диаметра возникают .клинические проявления холестаза.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Сужение протока на 2/3 его диаметра позволяет еще выполнить более простую пластическую операцию и восстановить проходимость протока. Сужение протока более чем на 2/3 его диаметра уже резко затрудняет выполнение восстановительных операций, а если протяженность поражения достигает 3 см и более, восстановительные операции становятся нерациональными. Поэтому целесообразно различать повреждения и сужения желчных протоков, захватывающие менее 1/3 и более 2/3 диаметра. Гистологические изменения на участке стриктуры характеризуются отсутствием эпителия и гиперплазией соединительной ткани с большим количеством коллагеновых волокон. Изменения в печени зависят от степени нарушения желчеотто-ка и представлены холангиогенным гепатитом в различных стадиях развития, вплоть до билиарного цирроза печени. Клиника и диагностика. Первичные повреждения желчных протоков во время операции проявляются обильным желчеистечением в месте травмы, а при полном пересечении становится видным -просвет протока. Опытный хирург непременно заметит это осложнение. В тех случаях, когда нарушение целости стенки остается незамеченным или недостаточно тщательно произведено устранение повреждения, развивается перитонит или в послеоперационный период формируется наружный желчный свищ. Если пересеченный проток перевязывают, как, например, культю пузырного протока, в послеоперационный период сразу развивается интенсивная желтуха, которую не следует рассматривать как гепатит. Повреждение желчных протоков вследствие закрытой травмы или ранения живота характерных клинических проявлений не имеет, а выявляется во время операции, предпринятой по поводу перитонита или в ходе обработки и ревизии раны. Сформировавшиеся рубцо-вые стриктуры желчных протоков проявляются желтухой и холангитом. Быстрота появления и интенсивность желтухи прямо пропорциональны степени нарушения желчеоттока. Стриктура, занимающая 1/3 диаметра желчного протока, вызывает желтуху через несколько месяцев, когда присоединяется гнойный холангит, а в застойной желчи образуются хлопья и камни. Одновременно с иктеричностью кожи и склер появляются и другие признаки обтурационной желтухи — темная моча, обесцвеченный кал. Холангит проявляется ознобами с повышением температуры тела до 39—40 °С. В промежутках между приступами температура тела может быть нормальной или субфебрильной. Непрерывное нарастание желтухи и холангита отмечается только при полной закупорке желчных протоков. В остальных случаях течение болезни приобретает волнообразный характер — периоды обострения чередуются с периодами купирования всех клинических проявлений. Однако благополучие при этом мнимое — холангит продолжает существовать, а поэтому неизбежно возникает рецидив. Диагностика рубцовых стриктур желчных протоков обычно не вызывает затруднений: операция в прошлом, перемежающаяся желтуха с постепенным переходом в стойкую, ознобы с повышением температуры тела до 39—40 °С, в ряде случаев наличие наружного желчного свища, спонтанное закрытие которого быстро ведет к прогрессированию желтухи. Обязательными являются ретроградная холангиография (рис. 80) и фистулография (рис. 81), позволяющие определить степень поражения желчных протоков и уровень непроходимости. Однако иногда выполнение ретроградной холангиографии невозможно по техническим причинам (резекция желудка по способу Бильрот-2, анатомические особенности расположения большого сосочка двенадцатиперстной кишки или его дряблость в связи с отсутствием функции и др.), не всегда имеется желчный свищ. Во всех этих случаях можно воспользоваться чрескожной чреспеченочной холангиографией (рис. 82). Перечисленные методы исследования дают лишь одностороннее представление о непроходимости желчных протоков, но не позволяют определить степень поражения протоков Рубцовым процессом. Только при одновременном выполнении фистулографии или чрескожной чреспеченочной холангиографии и эндоскопической ретроградной холангиографии, когда контрастируются оба конца желчных протоков, картина рубцового поражения становится более ясной (рис. 83). Но, к сожалению, все эти исследования, кроме фистулографии, можно выполнить лишь при наличии определенной аппаратуры и специалистов высокой квалификации, поэтому нередко в доопера-ционный период ограничиваются лишь клиническим представлением о диагнозе. Классификация. Из множества предложенных классификаций Рубцовых стриктур желчных протоков наиболее удачна классификация Э. И. Гальперина и соавторов (1982), но излишняя детализация усложняет ее практическое использование. Мы пользуемся классификацией А. А. Шалимова (1975), в которой рубцовые стриктуры желчных протоков различаются по характеру поражения: низкие, средние, высокие и по характеру оперативного лечения: 1) рубцовые стриктуры, требующие применения восстановительных операций; 2) рубцовые стриктуры, при которых необходимо выполнение реконструктивных операций.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

К низким мы относим стриктуры, располагающиеся в супра-дуоденальной части общего желчного протока, к средним — стриктуры, захватывающие область гепатикохоледоха на 0,5—1 см выше края двенадцатиперстной кишки и на 0,5 см ниже места слияния долевых печеночных протоков (зона ворот печени), к высоким— все поражения общего печеночного протока, располагающиеся на расстоянии 0,5 см от места слияния долевых протоков и выше с переходом на последние. Все операции, выполненные на различном уровне поражения желчных протоков, делят на восстановительные и реконструктивные. Под первыми мы подразумеваем пластические операции, направленные на замещение дефектов при пристеночных поражениях, и операции создания прямых билиоби-лиарных анастомозов по типу «конец в конец» после циркулярного иссечения Рубцовых тканей. Эти операции предусматривают восстановление непрерывности протока и нормального оттока желчи в двенадцатиперстную кишку с сохранением запирательного механизма сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Под вторыми мы подразумеваем операции, предусматривающие создание анастомоза между культей протока и какимлибо отделом пищеварительного канала. Все остальные методы оперативного лечения стриктур являются модификациями одного из этих двух способов. Такая классификация отвечает принципам хирургической коррекции и последующей реабилитации больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков. Мы специально не выделяем группы больных с желтухой, хо-лангитом, циррозом печени, так как считаем, что у каждого больного с рубцовой стриктурой желчных протоков имеются признаки этих состояний. Это тяжелобольные с высоким риском оперативного вмешательства. Явления печеночной недостаточности, которые часто наблюдаются у таких больных, должны быть по возможности устранены в дооперационный период. Лечение. Единственным методом лечения рубцовых стриктур желчных протоков является своевременная и полноценная хирургическая коррекция. Консервативная терапия может проводиться лишь как подготовительный этап к оперативному лечению. Главным образом это относится к больным с явлениями печеночно-по-чечной недостаточности. X. X. Мансуров (1972) выделяет следующие формы ее: А — печеночная недостаточность преимущественно с явлениями экскреторных нарушений (повышение содержания би-лирубина, холестерина и щелочной фосфатазы в крови); Б—печеночная недостаточность преимущественно с васкулярными нарушениями (портальная гипертензия); В — печеночная недостаточность преимущественно с нарушениями на уровне гепатоцитов (изменение белковосинтезирующей функции печени, геморрагический диатез, коматозное состояние); Г — смешанные проявления недостаточности печени (А+Б, А+В, Б+В). Больных с явлениями печеночной недостаточности переводят на диету, которая включает 20 % белков, 75 % углеводов и 5 % жиров и содержит 8374—12 560 кДж в сутки. Для восполнения запасов гликогена в печени ежедневно внутривенно вводят до 100 г глюкозы с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД на 4 г глюкозы). Своевременное восполнение запасов гликогена уменьшает интоксикацию, повышает устойчивость печени к операционной травме, гипоксии, ацидозу. При наличии асцита прием натрия хлорида ограничивают до 0,5 г в сутки, так как вследствие гиперальдосте-ронизма происходит повышенная реабсорбция натрия в дисталь-ных канальцах почек. Наиболее часто печеночная недостаточность сопровождается гипоксией смешанного типа, включающей элементы гипоксической, циркуляторной, гемической и гистотоксической гипоксии. Соответственно этому применяют патогенетически обоснованные меры лечения. Для устранения гипоксической гипоксии производят коррекцию гипопротеинемии, вследствие чего уменьшается интерстициальный отек и улучшаются условия для альвеолярно-капиллярной диффузии. По данным реогепатографии, полученным в нашей клинике (А. Е. Дубицкий, 1986), быстро развивающаяся обтурационная желтуха сопровождается уменьшением притока крови к печени, а длительно нарастающая — одновременно и ухудшением оттока. Повышение тонуса средних и мелких сосудов печени, снижение скорости их кровенаполнения прямо пропорциональны длительности холестаза. Все это свидетельствует о резком ухудшении кровообращения в печени. Циркуляторная гипоксия корригируется назначением препаратов, улучшающих микроциркуляцию печеночной ткани,— эуфил-лина, но-шпы, питуитрина, компламина, пентоксифиллина, гепа-рина, декстранов в общепринятых дозах. Гемическая гипоксия у больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков обычно мало выражена в предоперационный период, однако значение ее резко возрастает во время операции и непосредственно после нее. В профилактике и лечении гемической гипоксии решающее значение имеет своевременное и адекватное восполнение кровопотери. Считаем недопустимым снижение гемоглобина менее 80 г/л при гематокритном числе не менее 35. Наиболее эффективным методом удаления гистотоксических соединений является гемосорбция.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Однако она связана с риском развития сепсиса при наличии в организме недренированных гнойных очагов, которыми могут являться абсцессы при гнойном холангите. Поэтому в качестве предоперационной подготовки гемо-сорбцию следует проводить только у тяжелобольных, когда другие лечебные мероприятия не эффективны. Обтурационная желтуха также вызывает увеличение продукции и выделения лимфы печенью. Поэтому временное дренирование грудного протока и лимфосорбция патогенетически обоснованы как до операции, так и после нее. Максимальный лечебный эффект этих методов отмечается через 1—2 сут, и именно в этот период производят основную операцию. Форсированный диурез — назначение мочегонных средств после водной нагрузки — также способствует выведению токсических продуктов метаболизма. Во время форсированного диуреза необходима коррекция уровня калия в крови. Последнее особенно важно, так как желтуха сопровождается гипокалиемией. Для коррекции окислительно-восстановительных процессов в печени назначают внутривенно аскорбиновую кислоту до 800 мг в сутки, цианокобаламин — до 500 мг в сутки, кальция пангамат — до 400 мг в сутки, кокарбоксилазу—до 150 мг в сутки. Для коррекции дефицита янтарной кислоты — одного из продуктов межуточного обмена—назначают натрия сукцинат по 50—100 мг/кг в сутки. Повышению дезинтоксикационной функции печени способствует введение глутаминовой кислоты до 3 г в сутки. Последняя принимает участие в обезвреживании аммиака, способствует синтезу ацетилхолина и переносу ионов калия через клеточные мембраны. Для предотвращения жировой инфильтрации печени назначают метионин по 0,5—1 г внутрь 3 раза в сутки, липокаии по 0,5 г 3 раза в сутки. Нормализации синтеза фосфолипидов в печени способствует эссенциале, вызывающий регенерацию липидных комплексов ми-тохондрий. Непосредственно перед введением разводят 10 мл препарата в 250—500 мл 5 % раствора глюкозы или фруктозы либо аутокровью 1 : 1 и вводят внутривенно в дозе 2000 мг со скоростью 40—50 капель в 1 мин. В сутки делают 2—3 такие инфузии. Обязательным компонентом предоперационной подготовки !, является викасол (до 30 мг в сутки) как источник витамина К, необходимого для синтеза протромбина. При наличии цирроза печени показано применение гормонов (40—80 мг преднизолона в сутки). Улучшение кислородного кровоснабжения печени вызывает гипербарическая оксигенация при давлении 1,8—2 атм с продолжительностью сеансов 50—90 мин. Особенности анестезиологического обеспечения операции состоят в том, что из числа препаратов, используемых для преме-дикации, исключают производные фенотиазина, для вводного наркоза применяют виадрил 500—1000 мг или натрия оксибутират по 50—100 мг/кг массы тела и седуксен по 10—20 мг. В качестве основного анестезирующего средства используют натрия оксибутират в сочетании с закисью азота или дроперидолом (0,2 мг/кг) и фентанилом (0,008 мг/кг). Хирургическое лечение. Повреждения желчных протоков во время операции подлежат немедленной коррекции, если не развился перитонит. В противном случае производят наружное дренирование желчных протоков, а основное вмешательство выполняют через 6—8 нед после ликвидации перитонита и формирования наружного желчного свища. Все сформированные стриктуры желчных протоков независимо от степени сужения, сопровождающиеся холангитом и желтухой, даже перемежающейся, подлежат хирургическому лечению. Чем раньше оно будет выполнено, тем благоприятнее исход. Операцию производят обычно незамедлительно после предоперационной подготовки и выполнения специальных диагностических методов исследования. Противопоказаний к хирургическому лечению рубцовых стриктур желчных протоков нет. Однако в зависимости от тяжести состояния больного операция может быть паллиативной или радикальной. Паллиативные операции у больных со стриктурами желчных протоков выполняют для создания временного наружного дренирования желчных протоков. Спустя 1—2 мес после устранения явлений холестаза и печеночно-почечной недостаточности производят радикальную операцию. Радикальные операции предусматривают одномоментное устранение патологии и создание оттока желчи в кишечник путем восстановительных или реконструктивных вмешательств. Операционный доступ. При операциях, связанных с повреждением желчных протоков, производят широкую лапаро-томию для ревизии органов брюшной полости в связи с травмой. Если повреждение желчных протоков наступило во время операции, специального доступа не требуется. При операциях по поводу сформированных стриктур желчных протоков мы предпочитаем пользоваться тем доступом, который был применен во время первой операции.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Оперативные вмешательства у больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков требуют высокой техники и большой осторожности уже при вскрытии брюшной полости. Длительно существующее нарушение проходимости желчных протоков, особенно у больных, перенесших неоднократные операции, наряду с развитием мощных рубцов, приводит к значительным нарушениям свертывающей системы крови. Разделение сращений вызывает значительную кровопотерю уже в начале операции. Такая кровопотеря особенно опасна у больных с желтухой, так как переливание крови у них связано с определенной опасностью. Поэтому следует постоянно тщательно перевязывать и коагулировать все кровоточащие сосуды. После вскрытия брюшной полости отыскиваем и выделяем из сращений правый нижний край печени. Затем, разделяя сращения, постепенно освобождаем всю нижнюю поверхность печени. Определяем место нахождения печеночной артерии и ее разветвлений, расположение воротной вены. Освобождаем печеночно-дуоденальную связку и приступаем к идентификации желчных протоков. Ориентиром могут быть культя пузырного протока, остатки шовного материала, подтекание желчи при случайном ранении желчного протока или через свищевое отверстие после иссечения свищевого хода. Через образовавшееся отверстие с помощью металлических зондов легче продолжать выделение и ревизию желчных протоков из зоны рубцового сужения. В сомнительных случаях прибегаем к операционной холангиографии. Однако почти у половины больных со стриктурами желчных протоков поиски последних представляют огромные трудности и занимают много времени. Часто приходится прибегать к нежелательным пункциям тканей печеночно-дуоденальной связки, которые повторяют, пока не будет получена желчь. После этого выполняем холангиографию, по игле производим ограниченное вскрытие протока, содержащего желчь, затем по зонду, введенному в просвет протока, выделяем остальную часть протока и отыскиваем его рубцово суженную часть. При рубцовом сужении в области слияния долевых желчных протоков в зоне ворот печени для идентификации протоков приходится рассекать паренхиму печени на глубину 0,5—1,5 см. Иногда найти желчные протоки из-за мощных сращений вообще не удается. В этих случаях необходимо произвести холангиографию, пунктируя желчный проток через паренхиму печени или выделив его в области III сегмента печени. План дальнейшего вмешательства составляют после изучения полученных холангиограмм. После выделения хотя бы небольшого участка желчных протоков дальнейшую идентификацию проводят по имеющемуся ориентиру и металлическому зонду, введенному внутрь протока. Для решения оперативно-тактической задачи необходимо иметь полное представление о протяженности стриктуры, степени циркулярного поражения, состоянии проксимального и дистального отрезков желчных протоков. Если состояние проксимального отдела можно изучить путем зондирования или холангиографии, то представление о дистальном отделе можно получить только после визуального исследования, выделив его из окружающих тканей, что представляет значительные трудности и требует хорошего знания анатомии и опыта выполнения подобных операций, так как этот отдел желчного протока не содержит желчи, он спавшийся и мало чем отличается от окружающих его Рубцовых тканей. В целях более быстрого выявления дистального отдела некоторые хирурги рекомендуют производить вскрытие просвета двенадцатиперстной кишки и ретроградное введение катетера в желчный проток (Dragstedt, Woodward, 1952). Однако такая методика не оправдывает себя, так как если концы желчных протоков выше и ниже стриктуры не удается четко идентифицировать простой диссек-цией элементов печеночно-дуоденальной связки, то использовать нижележащий участок протока для восстановления оттока желчи естественным путем практически не удается из-за значительной протяженности стриктуры. Кроме того, вскрытие двенадцатиперстной кишки и катетеризация большого сосочка ее— достаточно трав-матичные манипуляции и их не следует выполнять только в диагностических целях. Изложим общие принципы, лежащие в основе выполнения восстановительных и реконструктивных операций. Наиболее важным является принцип соединения тканей при создании анастомозов любого типа. Идеальным является бесшовный анастомоз, однако создать его нам удалось лишь при выполнении реконструктивных операций и наличии определенных условий. В остальных случаях анастомозирование производили шовным способом, так как клеевые методики еще не нашли достаточного применения в хирургии желчевыводящих путей. Шовный способ предусматривает использование достаточно тонких (3/0, 4/0) нитей из рассасывающихся материалов на атравматической игле. Соединять ткани следует без всякого натяжения, тщательно сопоставляя их края. Все анастомозы с узкими протоками (диаметром 0,6 см и меньше) создают на каркасно-дренажной трубке, один конец которой выводят через ткань печени, другой — через прокол протока или кишки в зависимости от способа операции (возможны и другие варианты). Шов тканей должен быть узловым. Все каркасно-дренажные трубки должны быть управляемыми. Необходимо стремиться к периодическому расширению созданных анастомозов в целях профилактики рецидива заболевания. Доступ к созданному анастомозу должен сохраняться до

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

окончания лечения. Для этого в канале, идущем к анастомозу, оставляют управляемую трубку меньшего диаметра, чем дренажная трубка, но достаточного для того, чтобы сохранился канал, позволяющий провести дилататор. Успех операции во многом зависит еще и от того, какая часть проксимального отдела желчных протоков пригодна для анасто-мозирования. Чем короче этот участок, тем труднее выполнить операцию и тем хуже прогноз. Если культя протока лежит глубоко в зоне ворот печени или в ее паренхиме, то операция оказывается в высшей степени трудной, анастомоз малонадежным, процент рецидивов и летальность высокими, а процент полного выздоровления крайне низким. Если же культя протока находится вне зоны ворот печени, то выполнить операцию гораздо легче, а прогноз более благоприятный. Наиболее физиологичным методом хирургического лечения больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков является создание билио-билиарных анастомозов, то есть выполнение восстановительных операций, что, к сожалению, не всегда бывает возможным. Тем не менее каждый хирург должен стремиться использовать все возможности, чтобы восстановить естественный желчеток. Преимущества этого метода очевидны: при этом сшивают однородные ткани, восстанавливаются физиологические условия для оттока желчи, воссоздается вся нормальная система защиты вне- и внутрипеченочных желчных протоков от рефлюкса в них пищи и проникновения микроорганизмов из кишечника. Однако такие операции возможны только при ограниченных стриктурах печеночножелчного протока. Критерием является величина дефекта желчного протока после иссечения рубцовой стриктуры. По данным нашей клиники, для успешного выполнения этих операций дефект не должен превышать 25—30 мм. При выполнении этих операций необходима также полная уверенность в достаточной проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В сомнительных случаях, но при наличии хороших условий для восстановительной операции, оправданным является одновременное выполнение трансдуоденальной или эндоскопической папил-лосфинктеротомии. Если дефект печеночно-желчного протока превышает 30 мм, то возникает серьезная опасность создания анастомоза с большим натяжением тканей, что является недопустимым, так как возникает угроза расхождения швов, подтекания желчи и рецидива заболевания. В этих случаях или когда дистальный отдел желчных протоков вовсе не удается обнаружить, применяют реконструктивные операции. Следует также подчеркнуть, что при наложении анастомоза необходимо сшивать здоровые ткани, а значит, величина дефекта должна быть определена после иссечения Рубцовых тканей, так как первое зрительное впечатление о протяженности стриктуры до ее иссечения, как правило, бывает неправильным. В последние годы появился еще один способ лечения всех видов рубцовых стриктур желчных протоков, который применяют независимо от их локализации, протяженности и даже состояния больного. Имеется в виду чрескожная чреспеченочная дилатация суженных участков желчных протоков, обусловленных либо рубцовой стриктурой, либо возникшим сужением ранее созданного анастомоза в результате восстановительной или реконструктивной операции. Возможности этого метода наглядно демонстрируют рентгенограммы, представленные на рис. 83 и 84.

Таким образом, хирургическое лечение больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков объединяет в себе закрытый способ — чрескожную чреспеченочную дилатацию и открытый, включающий восстановительные и реконструктивные операции.

Чрескожная чреспеченочная дилатация. Впервые операцию выполнили при рубцовых стриктурах желчных протоков Molnar и Stockum в 1978 г. Мы выполнили эту операцию у 4 (1,5 %) женщин в возрасте от 29 до 75 лет. У всех больных причиной стриктуры желчных протоков были технические ошибки, допущенные во время холецистэктомии. Трем больным дважды выполняли реконструктивные операции с формированием гепатикоеюноанастомоза. Все больные поступили в клинику института с механической желтухой и хроническим рецидивирующим холангитом. Продолжительность основного заболевания составляла в среднем 3,5 года. После общеклинических и лабораторных исследований всем больным выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия с последующей дилатацией. Операцию производили в рентгеноперационной под контролем рентгенотелевизионной установки. За 20 мин до исследования ^ назначали промедол—2 мл 2 % раствора, атропина сульфат— | 0,5 мл 0,1 % раствора, димедрол—1 мл 1 % раствора, реланиум или седуксен — 2 мл. Под местной анастезией 0,25 % раствором новокаина с добавлением 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида через восьмое

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

межреберье по средней подмышечной линии справа иглой Chiba выполняли чрескожную чреспеченочную хо-лангиографию. Для уменьшения повреждающего действия контрастного вещества на стенки протоков для контрастирования применяли разбавленный в 2 раза 76 % раствор верографина. После определения уровня непроходимости и ширины внутрипеченочных протоков производили чрескожную чреспеченочную холангиосто-мию. Если при выполнении холангиографии были пунктированы протоки первого или второго порядка и игла по отношению к ним образовывала тупой угол, в нее вводили металлический проводник диаметром 0,45 мм, а иглу извлекали. На проводник насаживали иглу с пункционным катетером диаметром 1,5 мм и вращательными движениями продвигали через ткань печени до введения катетера в проток. После извлечения иглы и проводника под давлением поступала желчь, которую брали для бактериологического исследования. В катетер вводили проводник диаметром 0,8 мм с мягким изогнутым концом, который продвигали к месту обтурации вместе с пункционным катетером. Заменив узкий проводник более широким (с диаметром 0,95 мм), проходили через суженную часть стриктуры. Пункционный катетер извлекали, канал в печени и отверстие в стенке протока расширяли тефлоно-вым дилататором. По проводнику вводили дренирующий катетер диаметром 2,1 мм с множественными боковыми отверстиями в дистальном отделе и с загнутым в виде кольца концом. Катетер устанавливали таким образом, чтобы отверстия находились выше и ниже стриктуры, положение их контролировали введением контрастного вещества. Катетер фиксировали к коже специальным фиксатором. В случае, когда холангиография была выполнена через проток третьего или даже четвертого порядка либо положение иглы по отношению к долевым протокам не позволяло направить проводник к области стриктуры, иглой Chiba контрастированные протоки пунктировали повторно в необходимом направлении. На 2-е—3-й сутки под местной анастезией заменяли катетер диаметром 2,1 мм на дренирующий катетер диаметром 3,5 мм. В целях ликвидации симптомов холангита и снижения би-лирубинемии всем больным в течение 7 сут проводили наружное дренирование желчных протоков. Параллельно назначали противовоспалительную терапию, включающую антибиотики с учетом чувствительности к ним высеянной микрофлоры (карбенициллина динатриевая соль, цефатриксил, диоксидин, полимиксина М сульфат, гентамицина сульфат, фурагин). Впоследствии отверстие дренажа закрывали. Пассаж желчи осуществлялся только в кишечник. После улучшения состояния больных и основных функциональных показателей печени, снижения лейкоцитоза производили чрескожную чреспеченочную дилатацию стриктуры — 3 сеанса с интервалом 5 сут. Дилатацию также выполняли в рентгенопе-рационной после премедикации. Для дилатации применяли катетер Gruntrig с длиной баллона 30 мм и диаметром 10 мм. Катетер вводили по проводнику и устанавливали его таким образом, чтобы область стриктуры располагалась в средней части баллона. Через манометр катетер соединяли со шприцем емкостью 10 мл и вводили разбавленное контрастное вещество в баллон, создавая в нем давление 6 атм, которое удерживалось в течение 1—3 мин. При первом раздувании баллона стриктура деформировала его стенку, при двух последующих отмечалось полное расправление баллона. Во время первого сеанса дилатации почти все больные жаловались на сильную тупую боль, которую снимали внутривенным наркозом. Последующие 2 сеанса дилатации были менее болезненны, больным вводили внутривенно аналгетики и седативные средства. После сеанса дилатации катетер Gruntrig заменяли дренирующим катетером диаметром 3 мм и вводили рентгеноконт-растное вещество для контроля эффективности расширения стриктуры. В течение всего периода дренирования состояние больных было удовлетворительным. Из 3 больных с Рубцовым сужением гепатикоеюноанастомоза у 2 описанная методика была эффективна. Диаметр анастомоза увеличился в среднем до 6 мм. У этих больных были оставлены тонкие дренажи без отверстий для последующего контроля ширины анастомоза и профилактики возможного повторного сужения. Холангиография, выполненная через 7 мес, свидетельствовала о сохранении размеров анастомоза. У третьей больной ширина анастомоза после дилатации составляла 5 мм, однако во время сеансов дилатации баллон ни разу не удалось полностью расправить. Больная отказалась от дренажа и дальнейшего лечения. Через 4 мес у нее возобновились симптомы холангита, а спустя 6 мес появилась перемежающаяся желтуха. Ретроспективно оценивая это наблюдение, следует отметить, что в подобных случаях показано электрорассечение стриктуры с последующей дилата-цией. У 1 больной с рубцовой стриктурой печеночно-желудочного протока, возникшей после пластики общего желчного протока, ди-латация оказалась наиболее эффективной. Уже во время второго сеанса баллон расправился полностью. Оставлен дренаж диаметром 3 мм, который был удален через 2,5 мес. При контрольном исследовании ширина печеночно-желчного протока в области стриктуры составляла 6 мм. Спустя 1,5 года состояние больной удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу, что чрескожная чреспеченочная дилатация является безопасным и надежным методом лечения различных видов рубцовых стриктур

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

желчных протоков и с него необходимо начинать хирургическую коррекцию этой патологии. Применение чрескожной чреспеченочной дилатации при первичных стриктурах желчных протоков наиболее эффективно. При ригидных стриктурах гепатикоеюноанастомоза целесообразно комбинировать дилатацию с электрорассечением. При сомнительных результатах чрескожной чреспеченоч-ной дилатации показан транспеченочный дренаж. В тех случаях, когда удается выполнить лишь канюлирование внутрипеченочных Таблица 14. Характер восстановительных операций при Рубцовых стриктурах желчных протоков

желчных протоков (полное заращение), операцию заканчивают наружным дренированием и она является подготовительным этапом для оперативного лечения после уменьшения билирубинемии и явлений холангита. Несмотря на перспективность описанного метода лечения, выполнить его можно лишь в условиях специализированного отделения при наличии рентгенотелевизионных аппаратов, соответствующего инструментария и определенном навыке. В обычных условиях можно рассчитывать только на выполнение чрескожной чрес-печеночной холангиографии. Восстановительные операции. К ним относятся: 1) пластическая операция типа Гейнеке— Микулича, 2) билио-билиарные анастомозы, 3) пластическое закрытие дефектов печеночно-желчного протока с использованием аутоткани, 4) бужирование. Нами выполнено 79 (23,5 %) подобных операций у 65 больных (табл. 14). Пластика печеночно-желчного протока по Гейнеке—Микуличу—наиболее распространенная операция при выполнении восстановительных вмешательств. По нашим данным, она составляет 58,2 %. Операция может быть выполнена на любом уровне печеночно-желчного протока, если циркулярное поражение рубцовым процессом охватывает не более 2/3 его диаметра, а протяженность стриктуры составляет не более 10 мм (рис. 85). Обычно такие стриктуры возникают вследствие захвата части стенки желчного протока в лигатуру при перевязке культи пузырного протока во время холецистэктомии или при грубых манипуляциях во время прошивания или перевязки пузырной артерии. Образующиеся пристеночные рубцовые стриктуры располагаются главным образом на уровне культи пузырного протока (95 %), реже в области общего печеночного протока и выше, вплоть до места слияния долевых печеночных протоков и даже в области одного из них, чаще правого (5 %). Техника операции заключается в следующем. После выделения желчных протоков на уровне стриктуры и на 4—5 мм выше и ниже нее на переднюю стенку протока посередине участка сужения накладывают 2 нити-держалки. Подтягивая их вверх, скальпелем рассекают переднюю стенку протока на всем протяжении стриктуры с таким расчетом, чтобы полностью иссечь рубцовую ткань (рис. 86, а), либо выкраивают треугольный лоскут за счет расширенной части желчного протока (рис. 86, б). Удаляют камни и замазкообразную желчь из проксимальных отделов желчных протоков. С помощью холангиографии и зондирования эластическим катетером проверяют проходимость дистального отдела общего желчного протока. От такой проверки можно отказаться только в том случае, если до операции выполнена эндоскопическая ретроградная холангиография и сомнений в свободной проходимости протока нет. В противном случае необходимо четко установить характер патологии и устранить ее сразу во время операции путемтрансдуоденальной папиллосфинктеротомии или после операции путем эндоскопической папиллосфинктеротомии. Растягивая держалки в противоположные стороны, превращают продольный разрез протока в поперечный. Затем решается вопрос о необходимости каркасного дренирования. Как показал опыт, лишь в редких случаях можно обойтись без него, хотя операция без дренажа является идеальным вариантом. Мы не применили каркасное дренирование у 19,6 % больных (рис. 86, в, г), у которых циркулярное поражение занимало менее 1/3 диаметра протока, а сам диаметр протока был не менее 10 мм. Нами использованы различные виды каркасного

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

дренирования при восстановительных операциях (рис. 86, д, е, ж, з, и}. Наименее травматичным для печени и желчных протоков оказался нисходящий дренаж. Введение такого дренажа не представляет сложностей. Металлический зонд вводят в просвет дистального отдела общего желчного протока со стороны вскрытой его части и выпячивают им латеральную стенку протока над местом вхождения

Рис. 86. Пластика печеночно-желчного протока по Гейнеке— Микуличу: а—иссечение рубцовой ткани; б— иссечение рубцовой ткани с выкраиванием треугольного лоскута; в — ушивание отверстия в поперечном направлении без каркасного дренажа; г — пластика треугольным лоскутом; д— пластика общего печеночного протока на каркасном дренаже по Saypol; е — пластика печс-ночно-желчного протока на каркасном дренаже по Smith; ж — пластика печеночно-желчного протока па каркасном нисходящем дренаже;з — пластика печеночно-желчного протока на нисходящем дренаже с раздувным баллончиком; и — пластика печеночно-желчного протока на каркасе из танталовой сетки: 1—фиксатор на коже; 2 — фиксирующая нить; 3 — каркасный дренаж; 4 — раздувной баллончик; 5—воздуховод с воздушным клапаном; 6—сетчатый каркас из танталовой проволоки его в ткань поджелудочной железы. В этом месте проток рассекают скальпелем на протяжении 2—3 мм и дренаж ретроградно втягивают в проток. После установления дренажа в нужном положении отверстие в ретродуоденальной части общего желчного протока герметизируют вокруг дренажа кисетным швом за счет окружающих тканей и частично стенки протока прочной нерассасывающейся нитью. Ею же фиксируют и сам дренаж для предотвращения его смещения во время операции. Нисходящее дренирование мы применили у 26 (56,5 %) больных. Следует отметить, что этот вид дренирования является и самым неуправляемым. Дренаж часто смещается, преждевременно выскальзывает из желчного протока, а придать ему прежнее положение практически невозможно, что в большинстве случаев приводит к рецидиву заболевания. Чтобы превратить этот дренаж в управляемый, мы стали фиксировать его проксимальный конец нитью (см. рис. 86, ж), проведенной через прокол левого печеночного протока на переднюю брошную стенку и фиксированную к коже специальным фиксатором. Для большей атравматичности нить перед ее выведе нием из протока проводят через тонкую хлорвиниловую трубочку. Образующееся гладкое покрытие предотвращает прорезывание нити через ткани в процессе длительного лечения. Такой дренаж можно оставлять в нужном положении длительное время и при необходимости заменять другим. Диаметр каркасного дренажа подбирают во время операции. Он должен соответствовать диаметру дистального отдела общего желчного протока (обычно 5— 7 мм). Больший диаметр трубки не позволяет провести ее через дистальный, всегда суженный отдел общего желчного протока, резко деформирует проток и требует создания большего отверстия в ретродуоденальной части протока для проведения трубки. Учитывая то обстоятельство, что установить на уровне пластики протока трубку диаметром, который полностью соответствовал бы диаметру протока, практически невозможно при использовании обычных трубчатых дренажей (каркасный дренаж, к сожалению, всегда имеет диаметр меньше желаемого), мы применили дренаж с раздувным баллоном. Баллон устанавливают на уровне пластики протока, диаметр же самого дренажа уже не имеет существенного значения и может быть меньше обычного — 3— 4 мм (см. рис. 86, з). Устанавливают баллон при помощи фиксирующей нити на таком уровне, чтобы середина его находилась напротив шовного соединения стенок протока. После ушивания отверстия в протоке баллон заполняют контрастным веществом без особого давления, но так, чтобы стенки его плотно прилегали к стенкам протока. Отток желчи осуществляется через отверстия в дренажной трубке выше и ниже баллона. Таким образом, сразу после пластики протока на ее уровне устанавливают каркас нужного диаметра и формирующийся анастомоз достигает максимальной ширины. Кроме того, при

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

использовании баллона появляется возможность постоянной дилатации анастомоза в процессе его формирования. Дилатацию осуществляет сам больной через 8— 10 сут после операции путем периодического отсасывания из баллона и нагнетания в него жидкости до появления болезненного ощущения. Дилатацию производят 2 раза в день в течение 3 мес. Затем дренаж после рентгенологического контроля удаляют. Дренаж такого типа при пластике печеночно-желчного протока по Гейнеке—Микуличу мы использовали у 3 (6,6 %) больных. Это позволило значительно сократить сроки дренирования (с 12—18 мес при обычных дренажах до 3—6 мес с применением дилатации). - Несмотря на положительные свойства нисходящего каркасного дренирования, применение его ограничено теми случаями, когда пластика протока выполняется в нижней, средней и частично в верхней частях печеночно-желчного протока, где проксимальный конец дренажа можно зафиксировать выше уровня пластики протока. К сожалению, чем выше линия швов, тем труднее установить нисходящий дренаж и тем меньше эффективность его каркасной функции. В этих случаях приходится прибегать к транспеченочному проведению каркасных дренажей. Часто хирурги, и мы в том числе, применяют дренирование по Smith (17,4 % — см. рис. 86, е). Этот вид дренирования предусматривает более устойчивое положение каркасного дренажа, хотя он и является полууправляемым. Остается опасность его смещения и выскальзывания, а смена его всегда сопряжена с риском невозможности поставить новый дренаж на прежнее место. Для устранения этих недостатков мы фиксируем его дистальный конец ниткой-держалкой, которую выводим на кожу боковой поверхности брюшной стенки через прокол в ретродуоденальной части общего желчного протока. При наличии стриктур, располагающихся в месте слияния долевых печеночных протоков или в области одного из них, в случае выполнения пластики по Гейнеке—Микуличу для большей надежности приходится применять дренирование по Saypol (6,5%—см. рис. 86, д), когда один конец дренажа выводят транспеченочно, а другой — через разрез ретродуоденальной части общего желчного протока. Такое дренирование рассчитано на длительное время (2 года и более). Дренаж полностью управляем и легко подлежит замене, которую производят каждые 6 мес в связи с инкрустацией его желчными солями и одеревенением. Трубку для транспеченочного дренирования подбирают во время операции. Обычно она имеет диаметр 5 мм. Во всех каркасных дренажах делают боковые отверстия, обеспечивающие хорошую циркуляцию оттекаемой по печени желчи. Стремление создать более надежный и стойкий каркас при выполнении восстановительных операций, сократить сроки лечения до минимальных (10—15 дней), исключить инвалидизацию больных (больные с каркасными дренажами обычно являются инвалидами II группы) заставило нас искать новые пути решения этой задачи. Нами изобретен сетчатый трубкообразный каркас из танталовой проволоки толщиной 0,1 мм (см. рис. 86, и). Каркас подбирают на операции по диаметру протоков и устанавливают на уровне пластики. Временно (на 6—8 сут) в желчный проток вводят тонкую трубочку для рентгеновского контроля. Такой каркас при восстановительной операции применен нами у 1 больной с хорошим результатом в течение 8 лет. После решения вопроса о способе дренирования или введения каркаса края протока по периметру иссеченной ткани сшивают в поперечном направлении узловыми швами из тончайшего (3/0, 5/0) рассасывающегося материала (хромированного кетгута, дек-сона и др.) на атравматической игле. При отсутствии нитей из рассасывающихся материалов можно использовать синтетическую нить типа синтофила и др. Обязательным является тщательное сопоставление краев протока. Если позволяет толщина стенок протока, не следует прокалывать слизистую оболочку. Применяют П-образный шов с выворачиванием краев по типу сосудистого шва при сшивании «конец в конец», но для этого нужен дополнительный участок стенки протока. Операцию заканчивают подведением к месту пластики протока в подпеченочное пространство перчаточно-трубчатого дренажа. Пластику желчного протока по Гейнеке—Микуличу производят также при свежей травме, когда повреждение не превышает 2/3 диаметра его. На противоположные края дефекта накладывают держалки и, растягивая их, превращают участок повреждения в линию, расположенную поперек оси протока. Устанавливают дренаж и сшивают края протока, как это описано выше. Подпеченочное пространство дренируют перчаточно-трубчатым дренажем. Билио-билиарные анастомозы по типу «конец в конец» представляют собой второй вид наиболее распространенных восстановительных операций при рубцовых стриктурах желчных протоков и составляют, по нашим данным, 16,5 %. Показаниями к созданию билио-билиарных анастомозов являются рубцовые стриктуры желчных протоков, поражающие более2/3 окружности, то есть стриктуры, не подлежащие операциям типа Гейнеке—Микулича. Протяженность стриктуры определяет принципиальный характер вмешательства. Лучше ориентироваться по расстоянию между проксимальным и дистальным концами после иссечения

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

рубца в пределах здоровых тканей. Обычно при диастазе более 30 мм создание билио-билиарного анастомоза, даже несмотря на мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, невозможно без натяжения по линии швов, что создает угрозу недостаточности соустья и впоследствии — рецидива более грубой стриктуры. Таким образом, диастаз не должен превышать 30 мм. При большем диастазе дистальный конец протока перевязывают и выполняют реконструктивную операцию. Такую же тактику применяют и при свежих повреждениях желчных протоков, когда иссекают часть наружных желчных протоков полностью. Билио-билиарный анастомоз может быть создан при поражении любых желчных протоков, вплоть до долевых, однако эффективность вмешательства уменьшается по мере приближения анастомоза к зоне слияния долевых протоков и тем более в случае перехода на последние. В связи с этим мы не стремимся к созданию билио-билиарных анастомозов при поражении долевых протоков, за тем редким исключением, когда диаметр их составляет 5 мм и более и удается сшить внутренние стенки без натяжения. В основном билио-билиарные анастомозы создавали при поражении печеночно-желчного протока. Обязательным условием их создания являлась полная проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В противном случае производили коррекцию. Техника операции. Вначале выделяют переднюю поверхность и боковые края суженного участка. Не следует пытаться сразу отделить и заднюю поверхность стриктуры от воротной вены из-за опасности ее повреждения. Надо вскрыть печеночно-желчный проток и рассечь его вдоль всего участка, намеченного для резекции. Разрез должен проксимально и дистально захватывать проходимые сегменты протока. Вскрытие проксимального отдела сопровождается выделением желчи и мелких камней. Через образовавшееся отверстие зондом исследуют печеночные протоки и удаляют остатки замазкообразной желчи. Затем тонким металлическим зондом проверяют проходимость суженной части. Если проходимость имеется, то переднюю поверхность рубцовой части вскрывают по зонду, и поиски дистального отдела протока не представляют особых трудностей. Если рубцовый участок непроходим, находят начало дистального отдела, который обычно имеет гораздо меньший диаметр и не содержит желчи. Иногда поиски его не приносят успеха, но на ретроградной дооперацион-ной холангиограмме определяется достаточная его длина. В этих редких случаях можно проводить эластический зонд в общий желчный проток со стороны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, одновременно выполняя и папиллосфинктеротомию. Обнаружив тем или иным способом дистальный отдел общего желчного протока, следует сразу же оценить возможность сближения концов протока и в принципе решить вопрос о создании билио-билиарного анастомоза. После обнаружения дистального отдела общего желчного протока его вскрывают на небольшом протяжении и убеждаются в проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Если создание билио-билиарного анастомоза необходимо у места вскрытия обоих концов желчного протока в поперечном направлении, перерезают его переднюю стенку, а затем под контролем зрения и пальца, введенного в сальниковое отверстие, медленными пилящими движениями скальпеля на тех же уровнях пересекают и заднюю стенку протока. Затем верхний край удаляемой части протока захватывают зажимом и натягивают кпереди. Постепенно продвигаясь сверху вниз, разделяют ножницами или скальпелем сращения между протоком и воротной веной. Если участок стриктуры небольшой (до 10 мм) и имеет просвет, а задняя стенка протока мало изменена, то можно оставить небольшой мостик ткани в этой области, но явно измененные ткани следует удалить. Оба конца желчного протока еще раз промывают и вновь оценивают возможность создания анастомоза без натяжения. Если мобилизация двенадцатиперстной кишки выполнена правильно и достаточно тщательно, то сопоставление концов протока удается без труда даже в тех случаях, когда резецирована часть печеночно-желчного протока длиной 30 мм. Необходимо подчеркнуть, что дистальную культю общего желчного протока следует мобилизовать вместе с панкреатодуоденальным комплексом, а не пытаться выделить ее из ткани поджелудочной железы, что опасно вследствие деваскуляризации протока и последующего рубцового сморщивания.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Поскольку при стриктурах нижняя культя протока обычно уже верхней, мы делаем дополнительные продольные разрезы в боковых стенках протока в 5—8 мм от линии пересечения. При одинаковых диаметрах дистального и проксимального протоков мы стараемся увеличить их на 5—7 мм, надсекая в продольном направлении. Таким образом анастомоз становится значительно шире (в послеоперационный период наблюдается стенозирование анастомоза до 1/2 и даже 3/4 его первоначального диаметра). После этого приступают к созданию анастомоза по типу «конец в конец». Прежде всего сшивают заднюю стенку отдельными стежками тонких нитей из рассасывающегося материала или синтетическими нитями на атравматической игле (рис. 87, а). Швы накладывают узелками наружу по типу сосудистого шва. После сшивания задней стенки в просвете протока устанавливают каркасный дренаж. При создании билио-билиарного анастомоза по типу «конец в конец» такие дренажи являются обязательными. У 11 из 13 больных мы применили нисходящий дренаж как наименее травматичный. Управляемость дренажа обеспечивали фиксирующей нитью, а достижение максимально широкого анастомоза—применением раздувного баллона (рис. 87, б). При создании такого же анастомоза на уровне слияния долевых печеночных протоков или на одном из них мы применяли дренирование в первом случае по Smith и во втором — по Snypol в наших модификациях в связи с необходимостью длительного дренирования. Перспективным является использование каркасного сетчатого дренажа из танталовой проволоки. После установления каркасного дренажа накладываем шов на переднюю губу анастомоза, как при операции Гейнеке—Микулича. Обычно ограничиваемся одним рядом швов. У линии анастомоза помещаем резиновый «улавливающий» дренаж, который выводим из брюшной полости через отдельный прокол на брюшной стенке справа. Пластическое закрытие дефектов печеноч-но-желчного протока. Как уже было сказано, восстановительные операции являются идеальным вариантом лечения Рубцовых стриктур желчных протоков. Сложность состоит в поисках дистального, плохо дифференцирующегося отдела желчного протока и в наложении циркулярного шва. В связи с этим многие хирурги не стремятся к выполнению восстановительных операций, что является в корне неправильным. В целях увеличения возможностей восстановительных операций разработан ряд методик, предусматривающих использование различных естественных тканей. Так, Larsen и соавторы (1980) для замещения дефекта стенки желчного протока размером 1,5— 2х0,6—0,8 см в эксперименте на собаках использовали листок брюшины. Заплату вшивали на Т-образном дренаже, который удаляли через 6—8 нед. Через 1 год после операции со стороны просвета протока отмечалась ровная слизистая оболочка без рубцов. Трансплантат уменьшился и составлял 1/4 первоначального размера. Пластику желчного протока участком стенки тощей кишки применили у 3 больных Landes и соавторы (1980). Методика операции заключалась в следующем. Продольным разрезом по противобрыжеечному краю вскрывали кишку на небольшом протяжении и выкраивали лоскут, сохраняя связь с сосудами брыжейки. Проходимость кишки восстанавливали анастомозом «конец в конец», а трансплантат на сосудистой ножке подводили к желчному протоку и вшивали в дефект его стенки. Хорошие результаты отмечены через 1—3 года после операции у всех больных. Для закрытия больших дефектов печеночно-желчного протока мы использовали висцеральную поверхность стенки кишки, выключенной из пищеварения по Ру или Брауну. Обязательным условием в этом случае является полная проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки (при необходимости выполняем папиллосфинктеротомию). Кишку подшиваем без натяжения поочередно к задней боковой и передне-боковой стенкам дефекта серо-серозными одиночными швами с промежутками между ними 1,5 мм. Как правило, закрытие дефекта трудностей не представляет. Этот способ позволяет создать естественный пассаж желчи с сохранением запирательной функции сфинктера печеноч-но-поджелудочной ампулы (рис. 88). Пластику осуществляем на нисходящем дренаже, фиксированном нитью. Как показал опыт 3

Рис. 87. Билио-билиарный анастомоз по типу «конец в конец»: а — шов задней стенки; б — нисходящий каркасный дренаж с баллончиком

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Рис. 88. Пластика дефектов печеночно-желчного протока цельной стенкой тонкой кишки по Б. В. Доманскому; а—ушивание наружного края дефекта; б—общий вид операции

Рис. 89. Пластика дефекта печеночно-желчного протока с помощью ауто-венозного трансплантата на транспеченочном дренаже: о — сшивание задней губы анастомоза; б — получение аутовенозного трансплантата; в—пластика дефекта передней стенки протока аутовенозным лоскутом на транспеченочном дренаже; г — окутывание области анастомоза прядью сальника (по Э. И. Гальперину и соавт., 1982) операций подобного типа, размеры дефекта не влияют на техническое выполнение операции. Таким образом нам удавалось закрывать дефекты протяженностью 30—40 мм, полностью сохраняя конфигурацию желчных протоков. Каркасное дренирование продолжалось от 3 до 6 мес. Результаты в сроки наблюдения до 5 лет хорошие. При ограниченных дефектах печеночно-желчного протока на уровне культи пузырного протока используют ее как естественный материал для закрытия дефектов протяженностью 5—10 мм, образовавшихся после иссечения рубцовых сужений на ограниченном участке. Мы смогли воспользоваться этой методикой лишь у 2 больных. Попытки полного замещения желчных протоков относятся еще к 1909 г., когда А. Ф. Башкиров предложил для этих целей использовать аутовену. Однако дальнейшие исследования показали, что венозный трансплантант подвержен сморщиванию и не всегда полностью эпителизируется. Поэтому в клинике этот метод не нашел применения. Для предотвращения некробиотических и деструктивных процессов в стенке вены О. М. Горбунов и соавторы (1982) предложили предварительное консервирование вены в специальной среде при температуре 3—4 °С в течение 7 сут. В этих же целях Э. И. Гальперин и соавторы (1980) предложили метод васкуляризации аутовены путем ее окутывания большим сальником после вшивания в качестве протеза желчного протока или его стенки (рис. 89). Авторы применили метод у 6 больных, сочетая аутовенозную пластику с длительным транспеченочным дренированием. После операции умер 1 больной, еще у 1 больного через 1 мес наступило аррозивное кровотечение и трансплантат был удален во время повторной операции. У остальных 4 больных через 1—2 года после операции признаков рецидива стриктуры не обнаружено, однако у всех имеется

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

транспеченочный дренаж. Попытка протезирования желчных протоков крыс лиофилизи-рованной и силиконизированной твердой мозговой оболочкой оказалась неудачной (Gagni и соавт., 1979). Неудачные результаты получены и при замещении участка желчного протока политетра-флюороэтиленовыми протезами (Mendelowitz, Beal, 1982). Бужирование как самостоятельный метод лечения Рубцовых стриктур во время восстановительных операций в настоящее время не применяется. Нами выполнено бужирование лишь 12 (15,2 %) больным. У 4 из них в среднем через 17 мес наступили рецидивы: у 2—в связи с отсутствием каркасного дренирования и еще у 2 — с его кратковременностью. У остальных бужирование сочеталось с длительным дренированием по методике Smith (у 5) и при помощи нисходящего дренажа (у 3). Мы считаем, что бужирование при восстановительных операциях может быть применено только у больных с тяжелым поражением печени в результате длительной желтухи и холангита после неоднократных операций на желчных протоках и при наличии частичной проходимости в области рубцовой стриктуры. Такие операции должны сопровождаться длительным каркасным дренированием при помощи управляемых дренажей. Техника операции. Выделяют лишь дистальный отдел общего желчного протока ниже стриктуры. В супрадуоденальной части делают продольный разрез и с помощью тонкого пуговчатого зонда исследуют место сужения, пытаясь пройти зондом в проксимальный отдел желчного протока. Если такая попытка удалась, сразу начинают поступать желчь и замазкообразная масса. После этого область сужения расширяют металлическими бужами возрастающего калибра или зажимом, постепенно раскрывая его бранши. В последние годы вместо этого примитивного метода бужирования применяют метод дилата-ции. Через суженную часть протока проводят специальный металлический проводник и по нему вводят пластмассовый дилататор (рис. 90, а). Постепенно увеличивая силу дилатации, дилататор продвигают вверх с таким расчетом, чтобы его основная часть (баллон) находилась в суженной части протока. После этого создают максимально высокое давление и суженную часть расширяют до диаметра дилататора (5, 7, 9 мм), который подбирают заранее по рентгенограммам. Естественно, что одноразовой дилатации недостаточно для получения стойкого эффекта, поэтому после извлечения дилататора устанавливают либо каркасный управляемый дренаж по одной из описанных методик, либо полиэтиленовую трубку без боковых отРис. 90. Открытая дилатация: о — дилататор, введенный в область верстий и с наружным диаметром на 1—2 мм меньше стриктуры черед холедохотомическое диаметра использованного дилататора. Такая трубка, с одной отверстие по металлическому стороны, поддерживает суженную часть в расширенном проводнику: б — оставление состоянии, с другой — позволяет продолжить сеансы полиэтиленовой трубки для после- дилатации в послеоперационный период (рис. 90, б, в). В последнее время мы отдаем предпочтение последнему дующих дилатации методу. После установления дренажно-каркасной трубки холедохотомическое отверстие ушивают в продольном направлении нитью из рассасывающегося материала на атравматической игле. Следует отметить, что при затруднениях с отыскиванием дистального отдела желчных протоков подобные манипуляции можно выполнить через проксимальный отдел выше стриктуры. Все основные методы восстановительных операций на уровне слияния желчных протоков и тем более на долевых протоках не эффективны. Малый диаметр сшиваемых протоков, травмирование их при препарировании зоны ворот печени, технические сложности в процессе создания самого анастомоза, необходимость длительного каркасного дренирования ведут к распространению рубцового процесса на оба протока. Кроме того, из-за отсутствия мышечных волокон и плохого кровоснабжения стенки протоков в зоне ворот печени рубцовый процесс в этой области особенно выражен и быстро распространяется на здоровые участки протоков. Так, при поражении Рубцовым процессом верхней трети желчных протоков, включая зону ворот печени, у 8 (31 %) из 21 больного возникли рецидивы или получены плохие результаты, в то время как при поражении среднего отдела желчных протоков рецидив

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

возник у 9 (20 %) из 44 больных. Таким образом, мы пришли к заключению, что при поражении рубцовым процессом желчных протоков в зоне ворот печени не следует стремиться к восстановительным операциям. Более результативными являются в этих случаях реконструктивные вмешательства. (Под зоной ворот печени мы понимаем долевые протоки, область их слияния и часть—5 мм—проксималь-ного отдела общего печеночного протока). Как мы уже отмечали, подавляющее большинство восстановительных операций выполняют на каркасных дренажах. В последнее время оптимальным сроком дренирования принято считать 2 года (Э. И. Гальперин и соавт., 1982), поэтому и были предложены травматичные, но надежные методы дренирования по Smith и Saypol. По нашему мнению, на срок дренирования при восстановительных операциях влияет главным образом длина циркулярного шва. Если шов наложен на 1/3 окружности протока, достаточно 6 мес, менее чем на 1/3 — можно вообще обойтись без дренирования, более чем на 1/3, вплоть до циркулярного шва — дренирование должно продолжаться не менее 2 лет. Это касается всех видов операций (Гейнеке—Микулича, по типу «конец в конец», пластика дефектов), так как при каждой из них шов накладывают по окружности протока. Это место и является наиболее подверженным сужению. Утверждение о том, что чем шире линия анастомоза, тем меньшее наступает сужение, не совсем верно. Практика показывает, что все анастомозы сужаются и особенно быстро в первые месяцы после операции. Об этом свидетельствует огромное количество рецидивов после операций, которые выполнялись неквалифицированно, без дренирования, даже при первичном сшивании протоков после свежих повреждений. Таким образом, необходимо сразу во время операции создавать каркас, диаметр которого соответствовал бы диаметру протока на уровне анастомоза или пластики, с последующей тренировкой его на растяжение в течение первых 3—6 мес. Впоследствии такую тренировку можно проводить периодически до стабилизации процесса на протяжении 6 мес лишь при подозрении на прогрессирование сужения. Этим целям отвечает дренаж с баллоном, которому можно придать форму, максимально выгодную для формирования анастомоза и последующего его растяжения. Как показала практика, срок дренирования в этих случаях можно сократить в 2 раза. Во всех остальных случаях, когда во время операции установить баллон на уровне анастомоза невозможно, дренирование выполняют обычными хлорвиниловыми трубками соответствующего, максимально приближенного к просвету протока диаметра на уровне анастомоза. Спустя 1 мес после операции по каналу трубки вводят пластмассовый дилататор и производят максимально возможное расширение анастомоза. Такие манипуляции выполняют 1 раз в 3 мес. Через 6 мес обычную трубку с боковыми отверстиями заменяют трубкой, диаметр которой на 1 мм меньше и не имеющей отверстий. Как оказалось, отток желчи по пространству вокруг трубки осуществляется беспрепятственно, но в то же время прекращается инфицирование протоков за счет разобщения их с внешней средой, что также благоприятно сказывается на формировании анастомоза. Кроме того, отпадает необходимость в промывании трубки и прекращается выделение желчи наружу. Концы трубки соединяют между собой в виде кольца. При использовании дилатационного метода лечения Рубцовых стриктур желчных протоков срок дренирования сокращается до 1 года. Результаты восстановительных операций. У 65 больных выполнено 79 операций. После операции умерли 3 (4,6 %) больных от прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности на почве хронического холангиогепатита, хронического холестаза. Неоднократные операции у этих больных, длительные курсы консервативной терапии и неадекватность оперативных вмешательств на первых этапах лечения привели к тяжелым и необратимым изменениям печени, почек и миокарда. Непосредственные результаты восстановительных операций у всех больных, как правило, хорошие. Неудовлетворительные результаты появляются через 6—12 мес после удаления каркасного дренажа. При выполнении операции без дренажей или при их преждевременном удалении неудовлетворительные результаты появляются значительно раньше. Следовательно, и результаты лечения должны оцениваться, начиная с 6 мес и до 3 лет после операции, то есть примерно через 1 год после максимального срока дренирования. Появление неудовлетворительных результатов через 3 года — 5 лет и более чаще всего связано с вторичным холеста-вом, мешающим нормальному оттоку желчи через естественно суТаблица 15. Результаты восстановительных операций при Рубцовых стриктурах желчных протоков

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

женное кольцо билио-билиарного анастомоза. В связи с этим мы рекомендуем всем больным после любых операций на желчных протоках 1 раз в год в течение первых 3—5 лет посещать бальнеологические курорты для промывания желчных протоков. Такое лечение можно проводить даже при наличии в протоках дренажных трубок. Количество неблагоприятных исходов является основным показателем качества хирургического лечения Рубцовых стриктур. Можно выделить 2 группы больных: 1) с неудовлетворительными результатами и 2) с рецидивами. Практически больные первой группы являются кандидатами во вторую, но по различным причинам отказываются от повторной операции. Это больные с частыми приступами желтухи и проявлениями холангита. У больных второй группы, помимо этих признаков, наблюдается стойкая желтуха, и они согласны на операцию. Количество рецидивов, по данным различных авторов, составляет в среднем 20—30 %. Мы изучили результаты 67 восстановительных операций в сроки от 6 мес до 14 лет (табл. 15). Хорошие и удовлетворительные результаты получены у 75,6 % больных. Из 25 % больных с неудовлетворительными результатами 21 % составили больные, подвергнутые повторным вмешательствам ввиду рецидива заболевания. К реконструктивным вмешательствам при рубцовых стриктурах желчных протоков относятся: 1) гепатикохоледоходуоденостомия; 2) гепатикохоледохоеюностомия; 3) бужирование рубцово суженных анастомозов. Нами выполнена у 211 больных 241 реконструктивная операция, что составило 76,4 % всех операций при рубцовых стриктурах желчных протоков (табл. 16). Гепатикохоледоходуоденостомия. При операциях по поводу рубцовых стриктур о чистых холедоходуоденальных анастомозах говорить не приходится в связи с тем, что как бы низко Таблица 16. Характер реконструктивных операций при рубцовых стриктурах желчных протоков

Таблица 17. Разновидности гепатикохоледоходуоденостомий при рубцовых стриктурах желчных протоков

* В скобках указан процент. по ходу общего желчного протока не располагалась стриктура, в процессе создания анастомоза обязательно захватывают и часть общего печеночного протока. Печеночно-дуоденальные анастомозы

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

создают гораздо чаще (табл. 17). Показаниями к такого рода вмешательствам являются рубцо-вые стриктуры желчных протоков, располагающиеся в области общего желчного протока и в силу своей протяженности (более 20— 30 мм) не позволяющие выполнить восстановительную операцию либо полностью поражающие супра- и ретродуоденальную части общего желчного протока. Наиболее частой причиной возникновения стриктур в этой области являются рубцовые стенозы общего желчного протока после ранее созданных гепатикохоледоходуоденостомий (46,8%); в результате повреждений при холецистэкто-мии по поводу хронического холецистита (21,1 %); вследствие повреждений при холецистэктомии по поводу острого холецистита и резекции желудка (19,3 %); на почве околопротоковых воспалительных процессов (4,4 %) и закрытой травмы (1,1 %). Нет необходимости доказывать, что все анастомозы желчных протоков с двенадцатиперстной кишкой являются более физиологичными, чем любые другие билиодигестивные соединения. Поэтому многие хирурги и мы в том числе стремимся создавать подобные соустья при выполнении реконструктивных операций. Однако чем ближе к зоне ворот печени расположена рубцовая стриктура, чем труднее создать надежный анастомоз с двенадцатиперстной кишкой даже при ее достаточной мобилизации. Так, нам лишь у 4 (1,9 %) больных удалось выполнить бигепатикодуоденосто-мию, но гепатикодуоденостомия была произведена уже 32 (15,2 %) больным. Техника операции описана нами в предыдущем разделе. Мы хотим лишь подчеркнуть, что для создания гепатикохоледоходуо-деностомы необходима максимальная мобилизация двенадцатиперстной кишки, чтобы избежать натяжения тканей. Следует также отметить, что в большинстве случаев, когда вопрос о невозможности выполнения восстановительной операции решен, нет необходимости в полной мобилизации проксимального отдела общего желчного протока и полном иссечении старых Рубцовых тканей в дистальном направлении. При этом обычно создают анастомоз по типу «бок в бок» по одному из ранее описанных способов. И только тогда, когда проксимальный конец общего печеночного или желчного протока мобилизован полностью и иссечена рубцовая ткань в надежде выполнить восстановительную операцию, но она оказалась невозможной из-за резкой рубцовой деформации дистального конца общего желчного протока, создают гепатикодуо-денальный анастомоз по типу «конец в бок» по методике А. А. Шалимова. Лишь у 12 (13,3 %) больных созданы анастомозы по типу «конец в бок»: у 4 — бигепатикодуоденостомия, у 5 — гепатикодуоде-нальный и у 3 — холедоходуоденальный. Одним из преимуществ операций данного типа является то, что у подавляющего большинства больных (86,7 %) удалось обойтись без каркасных дренажей. Каркасное дренирование понадобилось при повторных операциях и вмешательствах в зоне ворот печени. У 6 (6,7 %) больных было применено дренирование по Smith, у 3 (3,3 %) использован нисходящий дренаж, у 1 (1,1 %) больной выполнено дренирование по Saypol. Дважды (2,2 %) был применен скрытый дренаж, который отошел самостоятельно, но рекомендовать его для практического использования в связи с полной неуправляемостью мы не можем. Значительную группу составили больные со стенозом ранее наложенного холедоходуоденального соустья. Этим больным операции были выполнены не по показаниям, при выраженных явлениях гнойного холангита. Это вызвало быстрое рубцовое заращение анастомоза, с одной стороны, и рубцовые изменения желчных протоков—с другой. Повторные операции выполняли через 2—12 мес после первой. Операция в клинике была в большинстве случаев уже третьей. Повторные операции заключались в том, что после лапаротомии выделяли место ранее наложенного холедоходуоде-

Рис. 91. Регепатикодуоденостомия (а, б, в, г—этапы операции, объяснение в тексте)

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

ноанастомоза и желчный проток на 10—15 мм выше него (рис. 91). Продольным разрезом вскрывали желчный проток непосредственно вверх от анастомоза. Длина разреза составляла 15—20 мм. Из желчного протока удаляли камни, замазкообразную желчь. Затем, продолжая разрез вниз, рассекали суженную часть старого анастомоза с переходом на здоровую стенку двенадцатиперстной кишки также на протяжении 15—20 мм. Разводя края разреза в стороны с помощью нитей-держалок, оценивали состояние задней стенки анастомоза. Рубцовую ткань обычно иссекали на передней губе анастомоза, так как она мешает созданию нового анастомоза путем сшивания неизмененных тканей. В дальнейшем ход операции не отличается от такового при операции Юраша—Виноградова. Обычно удается создать анастомоз без натяжения тканей шириной не менее 15 мм, поэтому к дренированию желчных протоков мы не прибегаем. Лишь в 3 наблюдениях, когда диаметр проксимального отдела желчных протоков достигал только 10—11 мм, а стенка его была тонкой и могла возникнуть реальная угроза недостаточности швов анастомоза и рецидивы стриктуры, мы вынуждены были прибегнуть к установлению транепеченочных (2) и нисходящего (1) дренажа. Поскольку при такой реоперации в анастомоз входит часть общего печеночного протока, она называется регепа-тикохоледоходуоденостомией. При подобного рода реоперациях обязательной является ревизия дистального отдела общего желчного протока после вскрытия надстенотического отдела его. Прежде всего оценивают проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Если он непроходим и эту непроходимость нельзя устранить во время операции (тубулярный стеноз, резкая деформация ретродуоденальной части общего желчного протока), то вмешательство продолжают выполнять обычным способом. Если большой сосочек двенадцатиперстной кишки оказывается проходимым, а клиническую картину Таблица 18. Разновидности реконструктивных гепатикохоледохоеюностомий про Рубцовых стриктурах желчных протоков

заболевания можно связать с холангитом в результате дуодено-билиарного рефлюкса, старый холедоходуоденоанастомоз снимают и восстанавливают естественный пассаж желчи. В тех случаях, когда большой сосочек двенадцатиперстной кишки оказывается непроходимым, но непроходимость его может быть легко устранена (стенозирующий папиллит, камни в дистальном отделе общего желчного протока с вклинением их в сосочек), выполняют трансдуоденальную папиллосфинктеротомию и анастомоз снимают. После разъединения старого холедоходуоденоанастомоза и иссечения рубцовой ткани, как правило, возникает дефект передней стенки общего желчного протока на ограниченном участке. В этих случаях выполняют операцию Гейнеке—Микулича или пластику протока стенкой кишки. Мы восстановили таким образом естественную проходимость желчных путей у 11 больных. Общим противопоказанием к наложению гепатикохоледоходуо-деноанастомоза является дуоденостаз. Если его нельзя устранить по ходу операции, прибегают к анастомозу с тонкой кишкой. Это наиболее частый вид восстановления желчеоттока при Рубцовых стриктурах желчных протоков. Нами выполнена 141 (59 %) операция у 120 больных (табл. 18), которые подвергались реконструктивным вмешательствам. Они составили 43,5 % больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков. К этим видам вмешательств относятся: 1) гепатикохоледохоеюностомия, 2) гепатикоеюностомия, 3) регепатикоеюностомия, 4) бигепатикоеюностомия, 5) ребигепатикоеюностомия. Создание того или иного вида анастомоза зависит главным образом от уровня поражения желчных протоков. Показанием к созданию подобного рода анастомозов является невозможность прибегнуть ко всем вышеописанным операциям. Основным же критерием является диастаз между концами желчных протоков, полученный в результате иссечения рубцовой ткани. Величина последнего в этих случаях превышает 20—30 мм, что не позволяет выполнить восстановительную операцию, а высокое расположение проксимальной культи печеночного протока не позволяет наложить и билиодуоденальный

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

анастомоз. Противопоказаний к выполнению гепатикохоледохоеюностомий практически нет, так как эту операцию, как и вообще вмешательства при рубцовых стриктурах, выполняют по жизненным показаниям. В некоторых случаях операцию производят в 2 этапа. Такое лечение показано больным с высокой билирубинемией, выраженным холангиогепатитом или гнойным холангитом. На первом этапе производят наружное дренирование желчных протоков. Затем, после нормализации биохимических показателей сыворотки крови и функции печени, выполняют второй, реконструктивный, этап лечения. Наружное дренирование может быть выполнено либо при помощи чрескожной чреспеченочной холангиостомии при крайне тяжелом состоянии больного, либо во время операции, после иссечения рубцовых тканей и выделения проксимальной культи печеночного протока при помощи трубки максимально приближенного к протоку диаметра, чтобы сохранить ширину протока для создания анастомоза на втором этапе. Обычно между этапами проходит 10—40 дней. Как показал опыт 23 операций, выполненных в 2 этапа, такое лечение у определенной группы больных является вполне оправданным. Гепатикохоледохоеюностомия — наиболее благоприятный вид реконструктивных вмешательств при наличии обширных дефектов желчных протоков—длиной 20—30 мм и более, которые образовались в результате иссечения рубцовой стриктуры в области печеночно-желчного протока с сохранением задней стенки протока или восстановлением ее целости путем сшивания. Эта операция во многом напоминает восстановительную операцию пластического замещения дефекта стенкой кишки при нормальной или восстановленной проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки. При наличии же сомнений в нормальной проходимости сосочка или невозможности восстановления проходимости создают гепатикохоледохоеюноанастомоз по типу «бок в бок». Техника операции. Выделяют печеночно-желчный проток на уровне стриктуры и на 20—30 мм выше и ниже ее (рис. 92, а). Рубцовые ткани по краям стенок протока иссекают. Если концы протока отстоят один от другого, то отдельными швами или непрерывным швом по типу сосудистого атравматической иглой с интервалом 1 мм сшиваем задние стенки проксимального и дистального концов протока по периметру на возможно большем протяжении, чтобы образовалось начало боковых стенок. В тех случаях, когда выполнено сшивание задней стенки или диаметр проксимального отдела менее 8 мм, через область будущего анастомоза проводят каркасный дренаж любого типа (рис. 92, б). Далее берут петлю тонкой кишки, выключенную из пищеварения

а

б

Рис. 92. Гепатикохоледохоеюностомия по С. А. Шалимову по Ру или Шалимову. При создании заглушки приводящей петли по Шалимову кишку не только перевязывают двумя лигатурами, но и инвагинируют таким образом, чтобы создать клапан, препятствующий пассажу кишечного содержимого в том случае, если произойдет реканализация заглушки. При правильной инвагинации прохождения кишечного содержимого по заглушенной петле кишки мы не отмечали даже через 20 лет после операции. Однако, как показывает практика, рефлюкс кишечного содержимого происходит даже в антиперистальтическом направлении. Поэтому важно, чтобы длина отводящей петли тощей кишки (от желчных протоков до межкишечного соустья) была не менее 40— 60 см (Moosa и соавт., 1976). В то же

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

время регургитационный холангит при такой технике оперирования все же возникает. Э. И. Гальперин и соавторы (1982) указывают, что надежное предупреждение рефлюкса достигается только при длине отключенной петли 80—100 см. Мы стремились отключать до 80 см отводящей петли, но и при этом рефлюкс полностью не исчезал. Заброс кишечного содержимого в область анастомоза и желчные протоки является одним из неблагоприятных факторов, так как, поддерживая холангит, он способствует рецидиву заболевания вследствие быстрого рубцевания билиодигестивных анастомозов. Поэтому пренебрегать длиной выключенной петли нельзя ни в коем случае. Обычно выключенную из пищеварения петлю кишки проводят к месту анастомоза с желчным протоком позади поперечно-ободоч-ной кишки. Однако при наличии укороченной или резко деформи рованной брыжейки кишки допустимо и впередиободочное проведение. Просвет кишки вскрывают на участке, по длине соответствующем размерам дефекта стенки протока, и отдельными швами из рассасывающегося материала на атравматической игле формируют анастомоз между кишкой и желчным протоком по всему периметру дефекта, добиваясь тщательного сопоставления краев слизистых оболочек. Затем отдельными швами сшивают серозную оболочку кишки с брюшиной и остатками рубцовых тканей печеночно-дуоде-нальной связки, укрывая линию анастомоза. Выше и ниже анастомоза подпеченочное пространство дренируют перчаточно-трубча-тым дренажем. Таким образом сохраняется пассаж желчи естественным путем и, кроме того, появляется новый путь оттока желчи в тощую кишку. Нами выполнено 18 подобных операций, что составило 7,5 % всех операций реконструктивного характера. В 9 случаях каркасный дренаж не понадобился, в 5 использовано дренирование по Smith, в 4 применен нисходящий дренаж. Срок дренирования составил в среднем 5,5—6 мес. Летальных исходов, связанных с основным заболеванием, не было. Умер 1 больной на 6-е сутки после операции от инфаркта миокарда. Отдаленные результаты прослежены у 14 человек в сроки от 1 года до 8 лет: у 7 человек получен хороший результат, у 4 — удовлетворительный, у 3 возник рецидив через 7—8 мес после операции в связи с кратковременным дренированием (0,5; 1,5; 2 мес). Условия для выполнения операций подобного рода возникают сравнительно редко. В наших наблюдениях такая возможность возникла у 6 % больных по отношению ко всем больным с рубцовымв стриктурами желчных протоков. Гепатикоеюностомия является вторым наиболее частым видом реконструктивных вмешательств при рубцовых стриктурах желчных протоков. Нами выполнено 62 такие операции, что составило 25,7% по отношению ко всем реконструктивным вмешательствам и 5,6 % ко всем операциям при стриктурах желчных протоков. К гепатикоеюностомии прибегают во всех случаях, когда невозможно выполнить какую-либо другую операцию, то есть при полном разрушении большей части печеночно-желчного протока. Эта операция сохраняет свое название при наличии остатка общего печеночного протока, позволяющего создать билиодигестнвный анастомоз в непосредственной близости от слияния долевых печеночных протоков, то есть с захватом зоны ворот печени. Характер операции мало чем отличается при ее выполнении на всем участке остатка общего печеночного протока, длина которого обычно не превышает 10 мм. В данной ситуации мы применяем 2 типа вмешательств. Операции первого типа предусматривают анастомоз с максимально

Рис. 93. Гепатикоеюностомия:

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

а, б, в — без каркасного дренажа по А. А. Шалимову; г — на каркасном дренаже по Saypol длинной культей протока —6— 10 мм. Это более простые операции, часто не требующие каркасного дренирования. Операции второго типа предусматривают анастомоз уже в зоне ворот печени с остатком печеночного протока длиной до 5 мм. Эти вмешательства более сложные и всегда требуют применения каркасного дренирования. Операции первого типа. После иссечения руб-цовых тканей и освобождения дистального конца общего печеночного протока производят его мобилизацию в прокси-мальном направлении, постепенно и осторожно освобождая от Рубцовых напластований, предварительно взяв его на 2 держалки. Мобилизацию выполняют как острым, так и тупым путем. Особую осторожность следует соблюдать при выделении передней поверхности протока, так как нередко его здесь пересекает правая печеночная артерия, часто находится культя пузырной артерии и реже—общая печеночная артерия. Повреждение любого из этих сосудов вызывает сильное кровотечение. Техника операции. Обязательным условием выполнения этой операции является наличие свободного (мобилизованного) конца общего печеночного протока длиной от 5 до 10 мм. При меньшей культе создание анастомоза по типу «конец в бок» возможно, но надежность его уменьшается, поэтому для успешной операции нужны уже другие технические приемы. Петлю тощей кишки, необходимую для анастомоза, выключают по Ру или Шалимову, подводят к задней поверхности протока так, чтобы последний ложился поперек кишки по длине всей своей свободном части (рис. 93, а). При малом диаметре протока (5 мм и менее) по задней поверхности его делают продольный разрез длиной 5—8 мм. Непосредственно перед культей протока продольно вскрывают просвет тощей кишки в соответствии с диаметром протока и разрезом его. Отдельными 3—4 швами с интервалом между ними 1,5 мм нитью из нерассасывающейся ткани фиксируют боковые стенки протока к стенке кишки поперек нее. Так же отдельными швами нитью из рассасывающегося материала на атравматической игле сшивают края протока и кишки при точном сопоставлении слизистых оболочек. Затем серо-серозными швами анастомоз инвагини-руют в складку кишки для уменьшения регургитационного реф-люкса из кишечника. В тех случаях, когда удается создать анастомоз шириной 15 мм и более, необходимость в каркасном дренировании, как правило, отпадает. При меньшей ширине анастомоза используют любой из управляемых каркасных дренажей (рис. 93, б). Этот наиболее рациональный вариант операции мы применяем в клинике в подобных ситуациях. Наиболее близкой к описанной является гепатикоеюностомия, предложенная А. Н. Великорецким (1959) (рис. 94). Smith и Grassi (1964—1969) предложили оригинальную методику гепатикоеюностомии, заключающуюся в том, что культю печеночного протока прошивают лигатурами; в тощей кишке, выключенной по Ру, делают отверстие, диаметр которого соответствует диаметру печеночного протока, и через него проводят лигатуры к неушитой культе кишки. Потягивая за лигатуры, инвагинируют проток в кишку и в таком положении фиксируют. Накладывают дополнительные серо-серозные швы для герметизации анастомоза и ушивают культю кишки. Создание гепатикоеюностомии без иссечения рубцовой ткани при значительном расширении проксимального отдела печеночного протока, когда возможно создание анастомоза по типу «бок в бок», предлагают Э. И. Гальперин и соавторы (1982). Анастомоз прост по техническому исполнению и надежен, по для его создания необходимо расширение протока не менее чем до 20 мм, что при высоких стриктурах бывает чрезвычайно редко. McAlister и Hicken (1976) предложили при сохраненном общем

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Рис. 94. Гепатикоеюностомия по Smith—Grassi: а, б — этапы операции желчном протоке рассекать вдоль протока рубцовую ткань и создавать гепатикоеюностомию с двойным дренированием. К сожалению, в случае применения двух последних методик оставление рубцовой ткани протоков ведет к прогрессировнию руб-цового процесса и к рецидиву заболевания. В техническом же плане эти методики не упрощают операцию и поэтому мы считаем, что более приемлемой является методика в нашей модификации. Анастомозы желчных протоков с желудком в настоящее время яе накладывают. Операции второго типа предусматривают создание -билиодигестивного анастомоза при наличии культи-общего печеночного протока длиной 5 мм и менее. Операции в этих случаях -являются сложными, травматичными и менее результативными, но, к сожалению, они составляют 54,4 % всех операций реконструктивного характера и 40,1 % всех операций, выполняемых по поводу Рубцовых стриктур желчных протоков. К этим операциям относятся: 1) Гепатикоеюностомия в зоне ворот печени, или гепатоеюностомия; 2) бигепатикоеюностомия. Гепатикоеюностомия. Операции в зоне ворот печени представляют наибольшие трудности, связанные, во-первых, с невероятной сложностью идентификации элементов желчных протоков, вовторых, с тяжестью состояния больных, перенесших, как .правило, 2—3 и более операций на тех же желчных протоках. В разное время было предложено много различных вариантов создания билиодигестивных анастомозов в этих условиях. Остановимся на некоторых из них. Рассечение латеральных поверхностей желчных протоков с под-шиванием их к капсуле печени предложил Kirtley (1960). Выделенную по Ру петлю тощей кишки подшивают к печени вокруг

Рис. 95. Гепатикоеюностомия Рис. 96. Гепатикоеюностомия по Cole: ПО Kirtley: а. б, в — этапы операции а, б, в — этапы операции отверстия желчного протока (рис. 95). Существуют различные модификации гепатикоеюностомий (см. рис. 97—100). Однако при этих операциях невозможно обеспечить точное сопоставление тканей в анастомозе и, кроме того, в анастомоз вовлекается рубцовая ткань, что ведет к быстрому рубцовому

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

сужению созданных анастомозов и требует очень длительного каркасного дренирования. Более рациональными являются методики, предусматривающие втяжение слизистой оболочки тонкой кишки в просвет культи печеночного протока в процессе создания гепатикоеюноанастомоза. Такую методику предложил Cole еще в 1948 г. (рис. 96). При этом муфту слизистой оболочки тонкой кишки на «потерянном» дренаже вводят в просвет печеночного протока, а саму кишку фиксируют к капсуле печени и Рубцовым тканям. Практически впервые был создан билиодигестивный анастомоз без швов. Однако «потерянный» дренаж не создает тесного контакта слизистой оболочки кишки и желчного протока, быстро инкрустируется и становится помехой для нормального формирования соустья. Smith (1967) заменил в методике Cole «потерянный» дренаж на полууправляемый транспеченочный (рис. 97); втяжение слизистой оболочки стало более эффективным и контакт слизистых оболочек более надежным. В дальнейшем Smith начал осуществлять втяжение слизистой оболочки при помощи того же транспеченочного дренажа, но с раз-дувным баллончиком. Такая методика обеспечивала тесный контакт слизистых оболочек и максимальное прижатие самой кишечной петли к протоку и фиброзной оболочке печени. Кроме того, внедрение части баллончика вместе со слизистой оболочкой в культю протока способствовало формированию анастомоза с более широким просветом. Изучив все виды анастомозов, мы Рис. 97. Гепатикоеюностомия по Smith: пришли к заключению, что последняя а — втяжение слизистой оболочки на простом трансчеченочном методика при создании дренаже; б — втяжение слизистой оболочки на гепатикоеюностомии в зоне ворот печени является наиболее транспеченочном дренаже с баллоном рациональной. По методике Smith через 3 нед после операции баллон спускают и удаляют, чего, по нашему мнению, явно недостаточно для надежного формирования анастомоза и профилактики сужения анастомоза впоследствии. Исходя из сказанного и на основании собственного опыта операций при рубцовых стриктурах желчных протоков, мы разработали и внедрили в практику дилатационный метод лечения и профилактики рубцовых стриктур, в основе которого лежат предложения Smith. Техника операции. После выделения культи общего печеночного протока из рубцовых тканей и по возможности иссечения их до неизмененной слизистой оболочки внутри культи протока боковые поверхности протока рассекают в сторону ворот печени на 3—4 мм для получения более широкого билиодигестивного соустья. На петле тонкой кишки, предназначенной для создания анастомоза и выключенной из пищеварения по Ру или Шалимову, у места создания анастомоза выкраивают серозно-мышечный диск диаметром 10—15 мм, в зависимости от ширины культи печеночного протока. В центре этого диска в обнаженной слизистой оболочке делают небольшое отверстие (диаметром 2—3 мм). Такое же отверстие делают на боковой поверхности стенки отводящей петли кишки на 10—15 см ниже выкроенного диска. Через оба отверстия проводят хлорвиниловую трубку с раздувным баллончиком. Выше и ниже баллончика делают 5—6 боковых отверстий для оттока желчи. Диаметр трубки подбирают в соответствии с шириной культи печеночного протока и на 0,5—1 мм меньше его. Рис.98 Гепатикоеюноанастомоз с втяжением слизистой облочки тонкой кишки на дренаже Saypol с баллончиком. Проксималь-ный конец трубки выводят через отверстие, созданное в диске слизистой оболочки, и затем через один из печеночных протоков и печень—на переднюю брюшную стенку наружу. Над баллончиком кисетным швом из тончайшего рассасывающегося шовного материала на атравматической игле край слизистой оболочки фиксируют вокруг трубки. Баллончик на трубке раздувают до диаметра 2—2,5 см. Потягиванием за наружный проксимальный конец трубки диск слизистой оболочки в виде муфты вместе с прилежащей частью стенки кишки вводят в просвет протока на глубину 2— 5 мм, остальная часть кишки прижимается к

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

протоку и фиброзной оболочке печени, притом настолько плотно, что наложение дополнительных швов становится излишним. В таком натянутом положении проксимальный конец трубки фиксируют на коже специальным фиксатором. Дистальный конец трубки вместе с воздуховодом баллончика герметизируют у выхода из кишки двумя кисетными швами и выводят на боковую поверхность брюшной стенки (рис. 98) по типу дренажа Saypol. Таким образом, дренаж становится полностью управляемым, анастомоз формируется без швов и максимально большого диаметра соответственно ширине культи печеночного протока. Отток желчи осуществляется как наружу через проксимальный и ди-стальный концы трубки, так и в кишечник, через имеющиеся в трубке отверстия. Спустя 15 сут, когда петля кишки в достаточной степени срастается с фиброзной оболочкой печени, а слизистая оболочка кишки— со слизистой оболочкой протока, из баллончика удаляют жидкость или воздух и трубку вместе с баллончиком смещают в дистальном направлении до тех пор, пока в просвете анастомоза останется часть трубки без отверстий. Оба конца трубки укорачивают и соединяют между собой поверх брюшной стенки. Отток желчи в кишечник осуществляется, как оказалось, беспрепятственно через анастомоз вокруг трубки, так как диаметр анастомоза всегда больше диаметра трубки на 1—2 мм. Отсутствие отверстий в трубке исключает сообщение желчных протоков с внешней средой, что уменьшает опасность инфицирования желчи, развития холангита и анастомозита. На этом первый этап лечения заканчивается. На втором этапе каждые 1—2 мес проводят дилатацию анастомоза стандартными пластмассовыми дила-таторами, применяемыми для ангиодилатации. Дилатацию выполняют под давлением 4—5 атм одноразово в течение 3—5 мин, расширяя таким образом анастомоз в процессе его формирования до диаметра печеночного протока, а возможно, и больше, который был анастомозирован в процессе операции. Сеансы дилатации прекращают тогда, когда для расширения анастомоза не требуется высокого давления и у больного отсутствуют болевые ощущения. Обычно достаточно 3—4 сеансов дилатации, что занимает 6 мес. Техника самой дилатации заключается в следующем: по трубке через анастомоз проводят проводник, трубку удаляют и по провднику вводят дилататор. Под контролем Rg манжетку дилататора утанавливают на уровне анастомоза. После расширения анастомоза дилататор удаляют и по тому же проводнику устанавливают старую трубку или новую такого же диаметра. После окончания второго этапа лечения (6 месяцев после операции) струю трубку заменяют тонкой, диаметром 3 мм, для проведения контрольных исследований ширины анастомоза с помощью дилататора в последующие месяцы (1 раз в 3 месяца). По истечении 12-24 месяцев со дня операции в зависимости от степени рубцовых изменений желчных протоков, обнаруженных во время операции, удаляют последнюю трубку и лечение считается законченным. В тех случаях, когда нет уверенности в стабилизации процесса рубцевания в области анастомоза (увеличение давления при контрольных проверках ширины анастомоза), последнюю трубку заменяют трубкой диаметром 2 мм и оставляют на неограниченное время для дилатациии в случае стойкого сужения анастомоза, избегая тем самым повторной операции. Такая тонкая трубка не беспокоит больного, не вызывает вспышек холангита и позволяет больному приступить к обычной для него работе, значительно сокращается срок инвалиднсти. Описанный метод лечения позволяет сократить срок каркасного дренирования и добиться более стойких результатов. Однако он громоздкий, требует постоянного контроля за состоянием больных, периодической госпитализации для проведения дилатации, которую часто необходимо проводить под рентгеновским экраном, что заставляет облучать больного и самого исследователя.Мы разработали более простой метод лечения тех же поражений желчных протоков. В основу метода положено наблюдение, заключающееся в том, что участок сужения анастомоза при рецидиве заболевания имеет ограниченную протяженность (2—3 мм) и относительно легко поддается расширению дилататором, но так же легко, хотя и не полностью, возвращается в прежнее состояние после удаления дилататора. Поэтому достаточно в область анастомоза в процессе его формирования ввести какой-либо каркас из инертного материала, который бы не позволил рубцовым тканям вызвать сужение анастомоза, и рецидива заболевания не будет. В связи с этим был изобретен сетчатый каркас из тонкой танталовой проволоки специально для создания билиодигестивного анастомоза по типу «зонтика». Техника операции. Иссекают рубцовую ткань, мобилизуют культю печеночного протока и, если культя имеет длину

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Рис. 99. Гепатикоеюностомия на транспеченочном дренаже Saypol с баллончиком и сетчатым каркасом (подготовительный этап) Рис. 100. Гепатикоеюностомия на сетчатом каркасе (окончательный вид операции) 2—3—5 мм, то выполняют ту же операцию по типу вышеописанной гепатикоеюностомии на транспеченочном дренаже с баллончиком, но с введением в область анастомоза сетчатого металлического каркаса. Для этого через отдельный разрез в подготовленной для анастомоза петле кишки вводят сетчатый каркас, который надевают на проксимальный конец транспеченочного дренажа и располагают над баллончиком. Затем, как и в предыдущей методике, проксимальный конец дренажа проводят через диск слизистой оболочки и транспеченочно выводят наружу. Баллончик раздувают, над трубчатой частью каркаса кисетным швом фиксируют слизистую оболочку в трубке. Потягиванием за проксимальный конец трубки петля кишки вместе с баллончиком и сетчатым каркасом, окутанным слизистой оболочкой, внедряется в культю печеночного протока. При более сильном потягивании кишка плотно прижимается к протоку и фиброзной оболочке печени. В таком натянутом положении проксимальный конец трубки фиксируют на коже передней брюшной стенки (рис. 99). Отток желчи осуществляется по трубке как в кишечник, так и наружу. Через 15 дней баллончик спускают и удаляют вместе с трубкой в диетальном направлении. К этому времени шов, фиксирующий слизистую оболочку кишки к трубке, рассасывается или прорезывается, каркас, окутанный слизисто облочкой , остается фиксированным в печеночном протоке. По описанной методике выполнена гепатикоеюностомия у 6 больных с рубцовой стриктурой желчных протоков в зоне ворот печени. В течение 8 лет после операции признаков рецидива заболевания не ообнаружено. Бигепатикоеюностомия. Если все реконструктивные операции в зоне ворот печени составляют 40,1 %, то из них на долю бигепатикоеюностомий приходится 29 %, то есть почти у каждого третьего больного в рубцовый процесс вовлекается зона слияния долевых печеночных протоков. Высокое расположение этого участка желчных протоков при всегда увеличенной печени создает и без того большие трудности в формировании билиодигестивного анастомоза. Значительным препятствием к адекватному созданию анастомозов в этой области является, как правило, малый диаметр долевых протоков, которые, в отличие от остальных желчных протоков, при окклюзии дистальных отделов расширяются очень незначительно (до 4—5 мм) или вообще не изменяются, особенно при наличии наружного желчного свища. Создание анастомоза обычным шовным способом представляет значительные трудности еще и потому, что толщина слизистой оболочки кишки в 3 раза больше толщины стенки печеночных протоков и в этих условиях точное сопоставление слизистых оболочек невозможно. Поэтому всю надежду возлагают на каркасный дренаж с неограниченным сроком дренирования. Такое положение спасает жизнь больного, но делает его инвалидом на долгие годы или навсегда. В тех случаях, когда тщательная препаровка и иссечение рубцовой ткани в зоне ворот печени приводят к мобилизации отдельных долевых протоков либо места их слияния, задача хирурга состоит в создании общего желчного канала, который затем уже соединяют с тонкой кишкой (первый, более легкий, вариант операции). Если место слияния долевых протоков оказывается в ткани печени на глубине 10—15мм, то достичь его можно лишь пункцией через рубцовую и измененную ткани печени; затем по игле вскрывают полость (второй вариант операций).

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Такая патология является наиболее тяжелой и наименее перспективной в смысле излечения. Первый вариант операций применяют в тех случаях, когда зона слияния долевых протоков сохранена либо разрушена, но удается выделить долевые протоки, которых может быть 2, 3, 4 и более. К ним относятся: бигепатикоеюностомия с рассечением левого печеночного протока и бигепатикоеюностомия без его рассечения. Бигепатикоеюностомия с рассечением левого печеночного протока. Выделенные долевые протоки берут на боковые и верхние держалки, освобождают от замазкообразной желчи, гноя и мелких камней. Металлическим пуговчатым зондом исследуются оба протока. Левый проток, расположенный более поверхностно, рассекают продольно влево от места слияния протоков на 10—15 мм (рис. 102). Края рассеченного протока берут на верхние держалки. Очень часто в 5—6 мм от места слияния протоков левый проток перекрещивает собственная печеночная артерия или левая ее ветвь. Если последняя мешает продлить линию разреза, ее следует мобилизовать, взять на держалку и сдвинуть влево. Если этого выполнить нельзя из-за рубцового процесса, от дальнейшего рассечения протока следует отказаться. Полученное таким образом отверстие диаметром 10—15 мм уже пригодно для создания бигепатикоеюностомы даже без каркасного дренирования (каркасный дренаж можно использовать для правого протока (рис. 103). Чаще всего в этих случаях применяют транспеченочное дренирование по Smith или Saypol. Анастомоз формируют двухрядными швами: вначале се-розно-мышечную оболочку тонкой кишки отдельными швами из нерассасывающихся нитей фиксируют к рубцовым тканям и фиброзной оболочке печени ниже места зияния долевых протоков, затем вскрывают просвет кишки на расстояние, равное диаметру обоих протоков, и создают заднюю губу анастомоза швами из рассасывающегося материала на атравма-тической игле. Обычно применяют отдельные швы, которые накладывают на расстоянии 1,5—2 мм друг от друга; допустим и непрерывный шов без захлестки. После установления каркасного дренажа создают переднюю губу анастомоза по типу задней узелками внутрь и укрепляют вторым рядом швов, фиксируя петлю кишки к капсуле печени и рубцовым тканям.

Бигепатикоеюностомия без рассечения левого печеночного протока. Этот вид вмешательства применяют при невозможности освободить и рассечь левый печеночный проток из-за мощных рубцовых напластований, содержащих сосуды. Если место слияния долевых протоков сохранено, Рис. 102. Рассечение левого создают обычный би-гепатикоеюноанастомоз, но уже печеночного протока по Нерр: обязательно на 2 транспеченочных дренажах, по Smith или 1 — правый печеночный проток; Saypol (рис. 104). 2 — левый печеночный проток; В тех случаях, когда устье долевых протоков разрушено, но 3—собственная печеночная артерия, тщательная препаровка все же позволила обнаружить оба протока, отведенная на держалке следует стремиться к созданию анатомической ситуации, близкой к естественной, путем сшивания внутренних стенок долевых протоков (рис. 105). В остальном операция не отличается от предыдущей. Предложенный в этих случаях U-образный транспеченочный дренаж (Э. И. Гальперин, Н. Ф. Кузовлев, 1982), хотя и обеспечивает наружный отток желчи, но мало препятствует стено-зированию соустья, так как петля дренажа находится в центре печеночного соустья и не может служить достаточной защитой анастомоза со стороны кишечного соустья (анастомоз может полностью отшнуроваться от зоны слияния протоков). Наиболее рациональным в этих случаях, по нашему мнению, является бесшовный анастомоз с втяжением слизистой оболочки тонкой кишки на 2 транспеченочных дренажах по Saypol с баллончиками (рис. 106). Техника операции состоит в следующем: на стенке петли тонкой кишки, выключенной из пищеварения по Ру или Шалимову, соответственно 2 протокам выкраивают 2 серозно-

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Рис. 103. Бигепатикоеюностомия с рассечением Левого и каркасным дренированием правого Печеночных протоков

Рис 104 Бигепаткоеюностомия на чреспеченочных дренажах по Smith. а- зона слияния долевых протоков сохранена Б- зона слияния долевых протоков восстановлена.

мышечных диска, в центре каждого делают отверстие диаметром 2 мм и через него проводят пластмассовую перфорированную трубку с баллончиком. Проксимальные концы трубок выводят через соответствующие долевые протоки транспеченочно, дистальные— через отводящее колено тонкой кишки раздельно. При потягивании за Проксимальные концы трубок слизистая оболочка, фиксированная к трубке выше раздувных баллончиков, в виде муфты втягивается в проток. В это время слизистая оболочка по окружности выкроенного диска вместе со стенкой кишки плотно прижимается к раневой поверхности печени и ее фиброзной оболочке. Наложение дополнительных швов не обязательно. Дальнейшая тактика такая же, как при создании гепатикоеюностомы. Второй вариант операций применяют в тех случаях, когда выделить долевые протоки путем препаровки невозможно. Внутри-печеночное расположение протоков определяют путем пункции и перфорации тканей по игле зажимом. Говорить о какой-либо адаптации слизистых оболочек протока и тонкой кишки при создании билиодигестивного анастомоза в этих условиях не приходится. Создается максимально тесный контакт между вскрытой полостью, содержащей желчь, и кишкой. Такие ситуации встречаются редко. Как правило, они возникают у больных, перенесших несколько неудачных реконструктивных операций на желчных протоках, с тяжелым циррозом печени. Операция заключается в создании бесшовного анастомоза с втяжением слизистой оболочки кишки на

Рис.105 Бигепатикоеюностомия на одном

Рис.106 Бигепатикоеюностомия на двух транспече

Чреспеченочном дренаже по Гальперину и

ночных дренажах по Saypol с баллоном и

Кузовлеву

втяжением слизистой оболочки.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Резекцию участков печени или целой доли ее для создания би-лиодигестивных анастомозов по типу операций Dogliotti и Long-mire в настоящее время у больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков не производят. Использование наружных свищевых ходов для создания билиодигестивных анастомозов в связи с ненадежностью последних также потеряло свое значение. Таким образом, каркасное дренирование остается неотъемлемой частью реконструктивных операций при Рубцовых стриктурах желчных протоков. Без него можно обойтись лишь в тех случаях, когда ширина созданного анастомоза составляет не менее 15 мм. Даже при естественном сужении анастомоза в 2 раза сохраняется нормальный желчеотток. В остальных случаях операции, выполняемые без каркасного дренирования, могут вызывать рецидив заболевания. Из 241 реконструктивной операции без дренирования выполнено 132 (54,8%) вмешательства, с дренированием по Saypol—14 (5,8%), по Smith—53 (22%), на нисходящем дренаже—38 (15,8%). Причем 20 (8,3%) операций выполнено с созданием бесшовного анастомоза на дренаже с баллончиком и 1 (0,4 %) — на сетчатом каркасе из танталовой проволоки. Без каркасного дренирования выполнены в основном операции, при которых для создания билиодигестивного анастомоза использовали двенадцатиперстную кишку, что составило 59,1 % по отношению ко всем операциям без дренирования. Техника выполнения таких операций более простая, ширина анастомозов достигает 15 мм и более, двенадцатиперстную кишку сшивали в основном с дистальными отделами желчных протоков, которые в меньшей степени подвержены грубому рубцеванию. Следует отметить, что билиодуоденальные анастомозы менее склонны к рубцовому сужению, чем билиоеюнальные, и это следует всегда учитывать при выборе метода реконструкции. Остальные (49,9 %) операции без дренирования имели характер билиоеюнальных, но ширина анастомоза составляла не менее 10—15 мм. Применение каркасных дренажей оказалось необходимым при выполнении 45,2 % реконструктивных операций. Основным критерием являлась невозможность создания анастомоза шириной более 10 мм, точной адаптации слизистых оболочек кишки и желчных протоков, особенно при повторных операциях в связи с Рубцовыми изменениями старых анастомозов, выраженным рубцовым процессом в области окружающих анастомоз тканей. Как уже отмечалось, бужирование не является самостоятельным методом лечения Рубцовых стриктур желчных протоков, однако оно может быть применено при Рубцовых стриктурах билиодигестивных анастомозов как исключение у больных с выраженными билирубинемией и явлениями холестатического гепатита, когда на операции обнаруживается лишь сужение до 2—3 мм, но в связи с застоем желчи и вторичным холелитиазом наблюдается клиническая картина полной непроходимости желчных протоков. В этих случаях следует промыть протоки через вскрытую кишку вблизи анастомоза, расширить отверстие бужами и выполнить дилатацию анастомоза до ширины не менее 10 мм. После этого через просвет анастомоза устанавливают управляемый дренаж для последующего проведения сеансов дилатации на протяжении 1—1,5 года. Бужирование применено нами лишь у 7 (2,9 %) больных с неблагоприятными результатами оперативного лечения Рубцовых стриктур и поздно поступивших для повторных вмешательств. Результаты реконструктивных операций. Непосредственные результаты операций, как правило, хорошие. По нашим данным, послеоперационная летальность составляет лишь 5,7 %. В послеоперационный период под воздействием интенсивной терапии быстро снижается содержание билирубина в крови, восстанавливается функция печени и исчезают явления печеночно-почечной недостаточности даже у тех больных, которые неоднократно подвергались оперативным вмешательствам и операция длилась у них от 2 до 5 ч. В ближайшие дни после операции могут наблюдаться следующие осложнения: 1) недостаточность анастомоза. Осложнение возникает редко и, как правило, поддается консервативному лечению; 2) печеночно-почечная недостаточность. Наиболее частое осложнение, которое может не проявляться клинически. Профилактика этого осложнения должна начинаться еще в дооперационный период; 3) холангит. Явление постоянное, особенно у больных, оперированных с применением каркасного дренирования. В редких случаях холангит ведет к образованию холангиогенных абсцессов печени, поэтому применение антибиотиков должно быть обязательным; 4) желудочно-кишечное кровотечение. В редких случаях возникает в результате пролежня сосуда при транспеченочном дренировании. Даже небольшая, своевременно не замеченная, кро-вопотеря у больных с холангитом, печеночно-почечной недостаточностью является грозным осложнением, иногда ведущим к смерти. В связи с этим необходим тщательный контроль отделяемого через дренаж. При появлении признаков кровотечения применяют гемо-статическую терапию вплоть до удаления транспеченочного дренажа и тампонады канала гемостатической губкой; 6) обтурация одного из долевых протоков при транспеченочном дренировании.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Признаками осложнения являются медленное уменьшение содержания билирубина в крови, некупирующийся холангит, появление или усиление признаков печеночно-почечной недостаточности. В этих случаях необходимы рентгенологический контроль с разведенным контрастным веществом (1:2), смещение или замена транспеченочного дренажа другим с большим количеством боковых отверстий; 7) острая язва двенадцатиперстной кишки как результат недостаточной нейтрализации кислого содержимого желудка, которая исчезает вскоре после коррекции желчевыводящих путей и функции печени, поэтому оперативное лечение следует применять лишь при наличии некорригируемого язвенного кровотечения. Из 211 больных, которым были выполнены реконструктивные операции, умерли 12 (5,7 %). Основной причиной смерти, как и при восстановительных операциях, была печеночно-почечная недостаточность (9 больных); у 1 больной внезапно развилось профуз-ное аррозивное кровотечение из сосудов печени по ходу транспеченочного дренажа; 2 больных умерли от гнойно-септических осложнений на почве холангиогенных абсцессов печени. Все эти больные подвергались неоднократным оперативным вмешательствам, которые не давали должного эффекта, в связи с чем проводились длительные курсы консервативного лечения. Очередные вмешательства оказались поздними. Нами изучены результаты 204 реконструктивных вмешательств в сроки от 6 мес до 14 лет (табл. 19). Неудовлетворительные результаты наблюдались после 39 (19,1 %) операций, причем 30 (14,7 %) из них были повторными в связи с рецидивами заболевания. Хорошие и удовлетворительные результаты получены после 165 (80,9 %) реконструктивных операций. Таблица 19. Результаты реконструктивных операций при Рубцовых стриктурах желчных протоков

Таблица 20. Результаты реконструктивно-восстановительных операций при Рубцовых стриктурах желчных протоков

Результаты реконструктивно-восстановительных операций представлены в табл. 20. Хорошие и удовлетворительные результаты составили 79,4 % (215 операций), неудовлетворительные—20,6% (56 операций). Повторные вмешательства выполнены у 44 (16,2 %) больных в связи с рецидивами заболевания. Среди больных, оперированных по поводу рубцовых стриктур желчных протоков, рецидивы возникли у 34 (12,3 %). Этим больным было выполнено 78 реконструктивно-восстановительных операций, а в общем, учитывая и первую операцию, они были оперированы 112 раз, то есть каждый больной оперирован в среднем 3 раза.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

У 21 больного рубцовое поражение находилось в верхней части желчных протоков, включая зону ворот печени. Наиболее часто рецидивы возникали после гепатикоеюностомии (20 больных). Частота возникновения послеоперационных рецидивов была следующей: до 1 года—28 случаев, от 1 года до 3 лет— 14 и после 3 лет — 2. Наиболее частое развитие рецидивов вскоре после операции объясняется погрешностями в технике оперирования и в послеоперационном лечении. Эти рецидивы наиболее опасны, так как развиваются вследствие истинного рубцового сужения, отличаются быстрым и тяжелым течением. Такие больные подлежат срочному оперативному лечению. Через 1 год после операции к рубцовому сужению присоединяется вторичный холелитиаз. В этих случаях после восстановительных операций показаны эндоскопическая папиллосфинктеротомия и удаление замазкообразной желчи и камней с ревизией желчных протоков при помощи корзинки Дормиа и прямого промывания; после реконструктивных операций—чрескожная чреспеченочная холангиография, холангиостомия и дилатация анастомоза с последующим промыванием желчных протоков. Операцию выполняют при обнаружении стойкого сужения в области анастомоза, если электрорассечение при помощи чрескожной чреспеченочной холан-гиостомии по техническим причинам невозможно. При рецидивах, возникающих через 3 года и более после операции, все мероприятия должны быть направлены на устранение вторичного холелитиаза, так как чаще всего он является основной причиной клинических проявлений. Оперативное лечение показано только при полном заращении анастомоза. Причиной рецидива стриктур у 32 из 44 повторно оперированных было необоснованное кратковременное дренирование в связи с применением полууправляемых дренажей, у 11 больных— отказ от применения каркасных дренажей в связи с неправильной оценкой операционной ситуации, у 1 больного — применение скрытого дренажа, который последние 10 лет вообще не используют. У всех больных с рецидивами произведены реоперации. У 4 больных результат остался неудовлетворительным, но от дальнейшего лечения они отказались в связи с отсутствием у них стойкой желтухи и постоянных явлений холангита, 5 продолжают лечение, у 20 получен хороший и у 5— удовлетворительный результат. Таким образом, хирургическое лечение больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков является весьма сложным и не всегда приносит успех. Все больные с впервые выявленными Рубцовыми стриктурами подлежат раннему оперативному лечению; при рецидивах заболевания производят чрескожную чреспеченочную днлатацию, направленную как на устранение рубцового сужения, так и на лечение вторичного холелитиаза. Оперативное лечение должно включать элементы активного вмешательства в процесс формирования анастомоза путем управляемого каркасного дренирования и баллонной дилатации. Необходимо также внедрять в практику элементы защиты анастомозов от рубцевания путем использования эндопротезов.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

ГЛАВА 5. РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ Первичный рак желчного пузыря составляет 2—8 % всех зло- у качественных новообразований и по частоте занимает пятое место^ среди опухолей органов пищеварения. Женщины болеют чаще мужчин, соотношение колеблется в пределах 1 : 2—1 : 14, около 90 % больных старше 50 лет (И. Ф. Лин-ченко, Н. С. Выродов, 1981; А. П. Даценко и соавт., 1985;В. П. Дудко, 1987). Этиология и патогенез. Рак желчного пузыря и желчных протоков, как правило, развивается на фоне желчнокаменной болезни. Это находит свое отражение не только в том, что районы распространения этих заболеваний практически идентичны, но и в увеличении удельного веса больных раком пропорционально длительности течения желчнокаменной болезни (И. Ф. Линченко, Н. С. Выродов, 1981; С. А. Шалимов и соавт., 1991). Среди причин взаимосвязи желчнокаменной болезни и рака желчного пузыря указывают на механическое раздражение слизистой оболочки при постоянном перемещении камней (Н. Н. Петров, 1974). Экспериментальными исследованиями доказано канцерогенное влияние желчи больных желчнокаменной болезнью (J G. Fortner, 1958). Возможно, это связано с действием глицина или таурина в сочетании с дезоксихолевой кислотой (Е. Vaittinen, 1970). Повышенная заболеваемость раком желчных протоков отмечена у рабочих, имеющих контакт с бета-нафтиламином и бензиди-ном (Т. F. Mancuso, A. A. Attar, 1967). Прогрессирование рака желчного пузыря и желчных протоков часто приводит к возникновению обтурационной желтухи. Однако желтухи может и не быть. Прогноз заболевания в большинстве случаев неблагоприятный — пятилетняя выживаемость не превышает 7 % (W. Neugebaner и соавт., 1979). Особо неблагоприятно для прогноза прорастание опухоли за пределы подслизистого слоя стенки желчного пузыря (A. Anders-son и соавт., 1976). Все наблюдавшиеся нами больные (21) с таким характером поражения умерли в течение 2,5 года после операции, несмотря на то, что первичная опухоль была удалена. В то же время первичные опухоли желчных протоков отличаются более длительным течением, чем метастатические. Однако быстро присоединяющиеся обтурационная желтуха, холангит и печеночная недостаточность обычно приводят к летальному исходу еще до возникновения отдаленных метастазов (G. Klatskin, 1965; Okuda и соавт., 1977). Патологическая анатомия. Под действием канцерогенного фактора эпителий желчного пузыря подвергается папиллярной или аде-номатозной гиперплазии. Кроме того, наблюдается метаплазия клеток слизистой оболочки (И. С. Дерижанова, 1966; В. В Елисеев, 1977). Морфологическое исследование 200 желчных пузырей, удаленных по поводу холелитиаза и холецистита, выявило гиперплазию эпителия в 83% наблюдений, атипическую гиперплазию—в 13,5%, рак in situ—в 3,5% (J. Albores-Saavedra и соавт., 1980). Аденокарциномы составляют 95,3 % злокачественных опухолей желчного пузыря и 97,7 % — желчных протоков (W. Neugebaner и соавт., 1979). Реже встречаются аденоакантома, рабдомиосаркома, анаплас-тический и недифференцированный рак (А. А. Шалимов и соавт., 1985; J. В. Blalock 1978; A. O'Meara, 1981). Слизистый рак диагностирован у 14 %, скирр —у 10 % больных злокачественными новообразованиями желчного пузыря (Г. И. Жидовинов, В. В. Кожанов, 1982). Е. С. Футорян и Н. П. Забазный (1979) обнаружили рак желчного пузыря у 56 оперированных больных, рак желчных протоков — у 97. По данным Т. Tsuzuki, M. Uekusa (1978), V. Kinami и V. Miya-zaki (1982), опухоль локализовалась на уровне развилки печеночных протоков у 75—71 % больных, на уровне общего желчного протока — у 25—29 %. В желчном пузыре опухоль чаще начинает расти в области тела и реже — в шейке и пузырном протоке. и Распространение рака желчного пузыря происходит в перихо-ледохеальные панкреатодуоденальные лимфатические узлы, по мелким венам, нервам (A. Andersson и соавт., 1976); в печень, париетальную и висцеральную брюшину, большой сальник (J. S. Аг-naud и соавт., 1979). Венозный отток из желчного пузыря идет одновременно в обе доли печени, а лимфоотток минует печень

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

(А. П. Даценко и соавт., 1985; Н Schmidt и соавт., 1977). В этом авторы видят причину быстрой генерализации опухолевого процесса. Выделяют узловой, инфильтрирующий и сосочковый типы роста опухолей желчных протоков, которые встречаются соответственно у 50, 43,8 и 6,2% больных (F. Kinami, L. Miyazaki, 1982). Клиника. Первые проявления рака желчного пузыря и протоков неспецифичны и характеризуются ухудшением самочувствия, общей слабостью, периодически возникающей тупой болью в правом подреберье, повышением температуры тела до субфебрильной. Про-грессирование болезни сопровождается более четким проявлением симптомов. Мы наблюдали 105 больных раком желчного пузыря. У 55,8 % больных рак развился на фоне желчнокаменной болезни. Разнообразие и выраженность клинической семиотики рака желчного пузыря предопределяют значительный процент диагностических ошибок при направлении больных в клинику, а также при первичном осмотре на консультативном приеме (соответственно 80 и 65 %, по данным С. А. Шалимова и соавторов, 1990). То есть даже в условиях специализированного консультативного приема клинико-лабораторные данные позволяют заподозрить рак желчного пузыря только у 38 % больных. Желтуха при раке желчных протоков отмечается у 97—100 % больных (Н. Н. Блохин и соавт., 1982, наши наблюдения). В тоже время при раке желчного пузыря мы наблюдали желтуху только у 57 % обследованных больных. При раке желчных протоков желтуха развивалась в среднем через 1,5 мес после появления первых симптомов болезни. Чем ближе к воротам печени располагалась опухоль, тем менее выраженным болевым синдромом сопровождалось появление желтухи. Злокачественные новообразования в области ворот печени характеризуются наиболее скудной симптоматикой. Длительность периода от появления первых симптомов болезни до развития желтухи не превышает 1,5 мес. Желтуха развивается исподволь, без боли. Температура тела не превышает 37,5 °С. По мере прогрессиро-вания заболевания присоединяются признаки печеночной недостаточности— вялость движений, адинамия, замедление психических реакций. Осмотр и пальпация не выявляют каких-либо существенных дополнительных данных. Печень увеличена, плотной консистенции. В поздних стадиях болезни печень бугристая из-за множественных метастазов. Опухоли общего желчного протока сопровождались достаточно выраженным болевым синдромом. У 33 % больных боль имела характер типичной печеночной колики. Одновременно повышалась температура тела до 38—39 °С, а через 2—4 сут появлялась желтуха. Диагностика осложнялась тем, что у 19 % больных ранее была выявлена желчнокаменная болезнь. Увеличенный, болезненный желчный пузырь удалось пальпировать у 4 больных. Частоту клинических проявлений рака внепеченочных желчных протоков, исключая опухоли дистального отдела общего желчного протока, приводят W. R. Chit-wood и соавторы (1982), обследовавшие 60 больных. Субъективные признаки: желтуха—91,7 %, потеря массы тела—71,7%, боль в животе—65,0%, кожный зуд— 50 %, тошнота, рвота—45,0 %, обесцвеченный кал—28,3 %, темная моча—25%, лихорадка, озноб—16,7%, отсутствие аппетита—13,3%, боль в спине—5%; объективные признаки: увеличение печени—56,7%, инфильтрат в брюшной полости—30%, напряжение мышц передней брюшной стенки— 18,3 %, увеличение селезенки—5%. Мы наблюдали идентичные клинические признаки опухолей этой локализации. У больных раком желчного пузыря желтуха возникала в среднем через 3 мес после появления первых симптомов болезни. Возникновению желтухи, как правило, предшествовали клинические признаки холецистита—тупая боль в правом подреберье, повышение температуры тела до 38 °С и более. В соответствии с особенностями клинической картины рака желчного пузыря выделяют три группы больных (А. М. Ганичкин и соавт., 1979): 1-я группа—с преобладанием клинических симптомов желчнокаменной болезни и хронического холецистита; 2-я группа—с признаками острых осложнений желчнокаменной болезни — острым холециститом и (или) желтухой; 3-я группа — с признаками далеко зашедшего опухолевого процесса, метастазами в печень, карциноматозом брюшины, асцитом, кахексией. Диагностика. До операции точный диагноз рака внепеченочных желчных протоков удается установить на основании клинической картины заболевания в сочетании с данными прямого контрастирования желчных протоков—чрескожной чреспеченочной и (или) эндоскопической ретроградной холангиографии. При невозможности выполнить прямое контрастирование желчных протоков, а также у больных с опухолями желчного пузыря обычно ограничиваются определением показаний к хирургическому лечению, а точный диагноз устанавливают во время операции. Диагноз рака желчного пузыря до операции удалось установить только у 20,7 % из 77 больных (Г. И. Жидовидов, В. В. Кожанов, 1982). Удаление опухоли оказалось возможным только у 20 больных, то есть у большинства

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

была поздняя стадия процесса. Несомненно, что в начале заболевания правильная диагностика еще более затруднена. Ввиду скудности клинико-лабораторной семиотики важное значение в диагностике рака желчного пузыря и желчных протоков приобретают инструментальные методы диагностики. Проведенная нами оценка информативности отдельных методов инструментального исследования с учетом инвазивности метода и степени его безопасности для больного показала, что наиболее информативными и неинвазивными являются методы двухмерной ультразвуковой эхотомографии и компьютерной томографии. На эхотомограммах больных раком желчного пузыря выявлялось характерное увеличение размеров желчного пузыря, неравномерная плотность и утолщение его стенок, наличие дополнительных эхосигналов в его просвете, а также тесно связанных со стенкой плотных акустических масс без ультразвуковой тени. Наряду с характерной эхографической картиной рака желчного пузыря ультразвуковое исследование позволяет выявить очаговые изменения в печени и метастазы. Под контролем ультразвуковой томографии в сомнительных случаях можно произвести прицельную диагностическую пункцию желчного пузыря, а также метастазов печени с последующей гистологической верификацией исследуемого материала. При первичных и метастатических опухолях желчных протоков ультразвуковое исследование позволяет выявить расширение внутрипеченочных протоков и дифференцировать характер желтухи. По нашим данным, достоверность метода ультразвуковой эхо-томографии в диагностике рака желчного пузыря достигает 67— 68 %. Высокая информативность, неинвазивность, абсолютная безвредность и необременительность для больного, возможность многократного повторения исследований, выполнения пункции под его контролем делают этот метод незаменимым на первом этапе диагностики рака желчного пузыря, который мы условно назвали определяющим. На втором этапе диагностики рака желчного пузыря и желчных протоков, который мы назвали уточняющим, основными задачами являются окончательная верификация диагноза, а также определение распространенности ракового процесса. Из всех многочисленных инструментальных методов исследования, применяющихся в этих целях, наиболее эффективными являются лапароскопия и прямое контрастирование желчных протоков при распространении рака желчного пузыря на желчные протоки с развитием механической желтухи. По нашему мнению, лапароскопия играет главную роль в определении операбельности больного и может рассматриваться как альтернатива лапаротомии при неоперабельных опухолях. Только наличие канцероматоза брюшины, множественных метастазов в обе доли печени и отдаленные органы заставляют отказаться от лапаротомии. При распространении рака желчного пузыря на желчные протоки и развитии механической желтухи, а также при первичных опухолях протоков необходимо уточнить характер желтухи, протяженность зоны поражения, а также состояние протоковой системы проксимальнее и дистальнее зоны поражения. Это достигается применением ультразвуковой эхотомографии в сочетании с методами прямого контрастирования желчных протоков. Исследование начинаем с ультразвукового томосканирования. На эхограммах печени больных с механической желтухой определяются характерные изменения. Сразу же после установления характера механической желтухи производим ретроградную эндоскопическую панкреатохолангио-графию. При этом после канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки заполняем проксимальные отделы желчных протоков контрастным веществом. Раковая обтурация различных отделов желчных протоков представлена на рис. 107. Для получения полной информации о состоянии проксимальных отделов желчены-водящих путей в тот же день под контролем ультразвукового исследования производим чрескожную чреспеченочную холангиогра-фию с контрастированием желчных протоков проксимальнее зоны поражения (рис. 108). Сопоставляя полученные холангиограммы, получаем информацию об уровне блока, его протяженности, а также о состоянии желчных протоков проксимальнее и дистальнее места обтурации, что позволяет заранее наметить объем предстоящей операции. Методы лечения. Основной метод лечения рака желчного пузыря и желчных протоков — оперативный. Консервативные методы применяют лишь на подготовительном этапе. Интоксикация, явления печеночно-почечной недостаточности на фоне желтухи всегда требуют проведения интенсивной терапии, которую, как показал наш опыт, следует проводить не дольше 3 дней. Лучевую и химиотерапию при раке желчного пузыря и желчных протоков проводят по показаниям и схемам, принятым для лечения рака поджелудочной железы. Облучение в дозе 50—100 Гр дробными дозами через 4 нед после операции W. R. Chitwood и

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

соавторы (1982) провели 17 больным раком желчных протоков. Средняя продолжительность жизни составила (9,3±2,6) мес. Авторы применили одновременно наружное облучение в дозе 50 Гр с введением по чреспеченочному дренажу в желчные протоки иридия-192 на срок от 21 до 100 ч. Глубина эффективного излучения от последнего источника составляет 10 мм. В сроки от 3 до 13 мес после облучения признаков опухоли при контрольной холангиографии не обнаружено. Умер от сепсиса через 4 мес после облучения 1 больной (признаков опухоли на аутоп-сии не выявлено). Пять больных живы через 1—12 мес после курса терапии. Хирургическое лечение включает два вида вмешательств: 1) радикальные и 2) паллиативные. Удельный вес радикальных операций в связи с поздней диагностикой очень низкий. Так, Preitner и соавторы (1984) удалось выполнить радикальные операции у 7 из 41 больного раком желчного пузыря и у 6 из 18 больных раком желчных протоков. В целях дифференцированного анализа возможности применения различных видов оперативных вмешательств при раке желчного пузыря и желчных протоков, а также определения эффективности холецистэктомии (изолированной или в сочетании с удалением частей других органов) при различных формах рака желчного пузыря мы выделили следующие его формы. 1. Макроскопических признаков опухоли во время операции нет, изменения типичные, как при хроническом калькулезном холецистите. 2. Желчный пузырь опухолевидно изменен, однако патологический процесс не распространяется за пределы органа. 3. Желчный пузырь опухолевидно изменен, имеются увеличенные регионарные лимфатические узлы в гепатодуоденальной связке. 4. Желчный пузырь опухолевидно изменен, визуально выявляется прорастание опухоли в печень. 5. Желчный пузырь опухолевидно изменен, в результате блокады пузырного протока имеется водянка, либо эмпиема желчного пузыря, либо околопузырный абсцесс. 6. Желчный пузырь опухолевидно изменен, опухолевая инфильтрация распространяется на гепатодуоденальную связку и соседние органы (двенадцатиперстную кишку, желудок, толстую кишку и парааортальные лимфатические узлы). Выбор адекватного объема операции определяется стадией процесса, общим состоянием больного, характером и тяжестью осложнений, уровнем непроходимости желчевыводящих путей. Все оперативные вмешательства по поводу рака желчного пузыря делят на 3 группы: 1) радикальные; 2) паллиативные; 3) пробные лапа-ротомии. Характер выполненных нами операций по поводу рака желчного пузыря отражен в табл. 21. Различные •виды радикальных операций произведены у 34 (32,4 %) больных. Причем в последние годы, благодаря широкому применению ультразвуковой эхотомографии и других инструментальных методов диагностики, удельный вес радикальных операций увеличился. Все больные раком желчного пузыря, которым выполнены радикальные операции, условно разделены на 3 группы. В первую группу вошли 10 больных, оперированных по поводу холелитиаза, хронического калькулезного холецистита (6), острого деструктивного холецистита (3) и хронического «бескаменного» холецистита (1). Рак желчного пузыря выявлен при гистологическом исследовании удаленного препарата. Ретроспективная оценка отдельных этапов операции у этих больных позволяет высказать некоторые соображения в отношении методики выполнения холецистэктомии у этой категории больных. Во всех случаях при малейшем подозрении на рак (чрезмерная плотность отдельных участков желчного пузыря, чрезмерная инфильтрация окружающих желчный пузырь тканей и органов — двенадцатиперстной кишки, желудка, правой доли печени, правой почки) требуется обязательное срочное гистологическое исследование тканей желчного пузыря и прилежащих к нему органов. Таблица 21. Операции при злокачественных новообразованиях желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

2. Даже отрицательные результаты срочной операционной биопсии требуют выполнения холецистэктомии, удаления увеличенных лимфатических узлов гепатодуоденальной связки, ложа желчного пузыря с краевой резекцией печени в области ложа и криодест-рукцией тканей в этой зоне. Вторую группу составили 14 больных, у которых опухоль преимущественно локализовалась в теле или шейке желчного пузыря. Радикальная операция в этих случаях предполагает, помимо удаления желчного пузыря, скелетизацию элементов гепатодуоденальной связки ввиду наиболее частого поражения регионарных узлов, а также резекцию желчных протоков и других органов (части желудка, двенадцатиперстной кишки и др.) при местном распространении опухоли. Гистологическое исследование тканей по краю удаленной опухолевидно измененной части двенадцатиперстной кишки и желудка показывает, что полное удаление опухолевых тканей возможно при отсутствии видимого опухолевого процесса на расстоянии 2 см, а при резекции желчных протоков—не менее 3 см. Проходимость желчных протоков восстанавливают наложением билио-билиарного и билиодигестивного анастомозов. В 3-ю группу вошли 10 больных с преимущественной локализацией опухоли в области дна и врастанием ее в правую долю печени. Помимо радикального удаления опухоли с резекцией ложа желчного пузыря и опухолевидно измененной части печени, в этих случаях используем криохирургический метод. Замораживание тканей печени в зоне резекции печени усиливает антибластический эффект, а также оказывает гемо- и холестатическое действие. Антибластический эффект вызывает также местное применение хи-миотерапевтических препаратов, обладающих пролонгированным действием. Это свойство они приобретали за счет иммобилизации на матрице из полиметилсилоксана (кремнийорганического полимера), обладающей двоякой функцией: она защищает иммобилизованный химиопрепарат от ускоренной биодеградации и проявляет местное детоксицирующее действие, адсорбируя кислые гидрофобные метаболиты, полипептиды, липополисахариды и др. По нашим данным, в результате применения иммобилизованного фторурацила, циклофосфана, цист-платины или адриабластина число местных рецидивов рака снизилось в 2 раза, практически не возникают послеоперационные осложнения. Билиодигестивный анастомоз накладывают, если удается выделить участок расширенных желчных протоков выше опухоли. Обычно соустье накладывают непосредственно с общим печеночным протоком, а не с желчным пузырем (в последнем случае высока вероятность холангита, а в дальнейшем — обструкции пузырного протока вследствие роста опухоли). Учитывая возможность роста опухоли, желательно накладывать анастомоз с петлей тощей кишки, выключенной из пассажа пищи по Ру или Шалимову. Техника гепатикоеюностомии не отличается от таковой при руб-цовых стриктурах желчных протоков.Паллиативная холедохоеюностомия выполнена нами у 19 больных, холедоходуоденостомия— у 2 больных с опухолями желчных протоков. Печеночная недостаточность, холангит, кровотечение из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки привели к 4 летальным исходам в ранний послеоперационный период. Реканализация печеночных протоков с проведением дренажа через опухоль показана, если опухоль расположена на уровне развилки долевых печеночных протоков и удаление ее невозможно. Техника реканализации желчных протоков заключается в следующем. Вскрывают просвет общего печеночного протока на 5— 7 мм ниже опухоли. В проток вводят металлический зонд с диаметром

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

оливы 2—3 мм и с усилием продвигают в направлении одного из долевых протоков. Необходимо строго придерживаться хода протоков, а также соизмерять усилия с плотностью опухоли во избежание прорыва зондом стенки воротной вены и ее ветвей. Аналогичным методом реканализируют второй долевой печеночный проток. Затем, используя зонды с большим диаметром оливы, расширяют образованный канал до 5—7 мм в поперечнике. Для обеспечения постоянного оттока желчи через созданный канал проводят транспеченочный дренаж по Smith. Дистальный конец дренажа устанавливают таким образом, чтобы он был ниже места вскрытия стенки желчного протока. Последнюю зашивают наглухо. Криодеструкцию опухоли при температуре —180°С в течение 10 мин в сочетании с реканализацией ее мы применили у 3 больных. Необходимость одномоментной реканализации желчных протоков обеих долей печени до настоящего времени окончательно не доказана (J. L. Cameron и соавт., 1978). Считают, что двусторонняя реканализация обеспечивает лучший паллиативный эффект (Т. Tsuzuki, N. Uekusa, 1978). Наши наблюдения свидетельствуют о том, что реканализация протоков только правой доли печени, хотя и сопровождается значительным улучшением состояния больного и уменьшением уровня билирубина в крови, однако не избавляет больного полностью от желтухи. В связи с этим считаем допустимым отказ от двусторонней реканализации желчных протоков только в том случае, если рентгенологически установлено сообщение между протоками обеих долей, либо при массивном прорастании опухоли. Гепатохолангиоеюностомию по Longmire или по аналогичным методикам производят, если реканализация опухоли не удалась, либо при отказе от попыток реканализации из-за значительных размеров опухоли. Модификация гепатохолангиоеюно-стомии, применяемая в клинике, заключается в следующем. Рукояткой скальпеля тупо разделяют печень по левому краю круглой связки на глубину до 2 см. Первым препятствием по ходу расслоения является облитерированная ветвь пупочной вены. Ее перевязывают с обеих сторон и пересекают. При дальнейшем углублении обнажаются желчный проток, артерия и вена III сегмента печени. Пункцией устанавливают желчный проток и вскрывают его продольным разрезом на длину, вдвое превышающую диаметр протока. В приводящий и отводящий концы вводят дренажные трубки, которые фиксируют обвязыванием протока на них. Петлю тощей кишки, выключенную из пассажа пищи, подводят к месту расслоения печени и подшивают отдельными серозно-капсульны-ми швами ниже его. Иссекают серозный и мышечный слои стенки кишки на участке, соответствующем размерам углубления в печени. Вскрывают просвет кишки на небольшом участке. На расстоянии 10—15 см от десерозированной поверхности накладывают кисетный шов, внутри которого вскрывают просвет кишки. Через отверстия на десерозированном участке, а также внутри кисетного шва проводят дренажи желчных протоков, выводя их наружу. Слизистую оболочку кишки обвязывают кетгутовой нитью вокруг дренажных трубок и вводят внутрь углубления в печени. Отдельными серознокапсульными швами поднимают кишку к печени вокруг передней и боковых стенок соустья, герметизируя его. К месту анастомоза подводят перчаточно-трубчатый дренаж. Дренажи желчных протоков выводят наружу по типу подвесной еюностомы. Если по каким-либо причинам разделение печени по ходу круглой связки невозможно, используют подход к желчному протоку III сегмента через четырехугольник Краковского. Мы применили гепатохолангиоеюностомию у 4 больных. Вшивание подкапсулярных желчных протоков в тощую кишку производят при неудалимых опухолях долевых печеночных протоков и их развилки в тех случаях, когда под-капсульные протоки значительно расширены и могут обеспечить эффективный отток желчи. Методика операции заключается в следующем (рис. 109). После лапаротомии и принятия решения об объеме вмешательства петлю тощей кишки проводят через брыжейку поперечной ободочной кишки и подшивают к капсуле печени на 4—5 мм ниже расширенного протока. По ходу протока рассекают капсулу печени, проток выделяют и пересекают. Периферическую культю протока лигируют, а центральную продольно рассекают на протяжении до 5 мм. В петле тощей кишки делают отверстие, по размерам соответствующее диаметру протока. В кишку вставляют дренажную трубку, которую фиксируют одним швом к стенке кишки. Анастомозируют края протока и кишку, при этом дренажную трубку вторым концом вводят в просвет желчного протока. Рассеченные стенки протока прошивают П-образным швом, концы которого через отверстие в кишке вводят в просвет ее, а затем выкалывают наружу. Таким образом желчный проток инваги-нируется в просвет кишки. Дополнительными серозно-капсульными швами герметизируют соустье. Если имеется несколько расширенных подкапсульных желчных протоков, анастомозы по описанной методике накладывают с каждым из них. Петлю кишки, использованную для анастомозов, выключают из пассажа пищи по Шалимову или Ру. К месту анастомозов подводят перчаточно-трубчатый дренаж.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Вшивание подкапсулярных желчных протоков

Рис. 109. Вшивание подкапсулярных протоков в тощую кишку в желчный пузырь производят также при неудалимых опухолях долевых печеночных протоков и их развилки, если подкапсу-лярные протоки расположены вблизи желчного пузыря, а проходимость пузырного и общего желчного протоков хорошая (рис. 110). Гепатохолангиогастростомия по Dogliotti выполнена нами у 1 больного. Послеоперационный период сопровождался выраженным холангитом, изжогой, обусловленной поступлением большого количества желчи в желудок и рефлюксом пищи в желчные протоки. В дальнейшем от выполнения подобных операций мы отказались в пользу гепатохолангиоеюностомии по Longmire. Из 37 больных, которым были произведены паллиативные операции по поводу опухолей развилки печеночных протоков, умерли в ближайший послеоперационный период 7. У 6 больных с печеночной недостаточностью II—III степени (по И. В. Ярема, 1980) прогрессирование ее после операции привело к летальному исходу, несмотря на то что отток желчи через дренаж восстановился в объеме до 300 мл в сутки у 3 из них. Эти наблюдения свидетель-

Рис. 110. Вшивание подкапсулярного протока в желчный пузыры а—вшивание подкапсулярного протока; б—окончательный вид операции ствуют о том, что попытки реканализации опухоли или гепатохолангиоеюностомии с паллиативной целью эффективны только при отсутствии или начальных признаках печеночной недостаточности в предоперационный период. Средняя продолжительность жизни после восстановления оттока желчи у больных с неудалимыми

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

опухолями развилки печеночных протоков составила (49,7±7) нед. Рецидив желтухи в последние 3—8 нед жизни наступил у 5 больных, что было обусловлено блокадой опухолью сегментарных и долевых печеночных протоков по данным чресдренажной холангиографии. Наружный дренаж желчных протоков в качестве паллиативного метода лечения опухолевой непроходимости протоков выполняют в виде чрескожной чреспеченочной холангиостомии в тех случаях, когда по результатам предоперационного обследования установлена невозможность радикального хирургического вмешательства. Чрескожная реканализация опухоли желчных протоков получила распространение в последнее время. Техника операции заключается в следующем (J. A. Oleaga и Е. J. Ring, 1981). Чрескожную чреспеченочную холангиографию выполняют тонкой иглой с надетым на нее полиэтиленовым катетером. После попадания иглы в желчный проток катетер придерживают, а иглу извлекают. По катетеру вводят металлический проводник, которым проходят через опухоль в нижележащие отделы желчных протоков. При неудачной попытке реканализации проводник удаляют, сохраняя наружную холангиостому. Повторная попытка реканализации через 24—48 ч, как правило, оказывается успешной. По проводнику вводят катетер, фиксируют его к коже отдельным швом и оставляют в желчных протоках. После этого наружный конец катетера закрывают, и отток желчи происходит естественным путем в двенадцатиперстную кишку. Смену катетера производят 1 раз в 3—4 мес. Лапаротомией ограничивают объем оперативного вмешательства у тех больных, у которых не удается создать эффективный отток желчи — при наличии массивной опухоли в воротах печени и множественных метастазов в обеих долях ее, а также при раке желчного пузыря, не сопровождающемся желтухой. В наших наблюдениях из 34 больных после лапаротомии умерли 6 (17,3 %). Продолжительность жизни составила (9±3) нед. Повторные операцииу больных раком желчных протоков и желчного пузыря производили Е. С. Футорян и Н. П. За-базный (1979). Интервал между первичной и повторной операцией составлял от 1 до 27 мес. Авторы указывают, что при пора-женин желчных протоков паллиативные вмешательства были эффективными у 11 больных, а у 2 больных удалось даже удалить опухоль. В то же время при раке желчного пузыря из-за местной распространенности опухоли пришлось ограничить объем повторной операции у 2 из 3 больных. Дальнейший прогресс в лечении рака желчного пузыря и вне-печеночных желчных протоков связан в значительной мере с ранней диагностикой заболевания, а также разработкой эффективных методов комбинированной терапии. Профилактика заболевания связана со своевременным плановым хирургическим лечением холелитиаза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Альперович Б. И. Альвеококкоз и его лечение.—М.: Медицина, 1972.—272 с. Альперович Б. И. Хирургия печени.—Томск: Изд-во Томск, ун-та, 1983.—349 с. Арикьянц М. С., Тышко А. Г., Захараш М. П. Анаэробная инфекция в хирургии печени и желчных путей.—К.: Наук. думка, 1991.— 112 с. Аскерханов Р. П. Хирургия эхинококкоза.—Махачкала: Даг. кн. изд-во, 1976.— 205 с. Блохин Н. Н., Итин А. Б., Клименков А. А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей.—М.: Медицина, 1982.—271 с. Боровков С. А. Операции на печени.—М.: Медицина, 1968.—218 с. Брегадзе И. Л. Наружные желчные свищи // Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике.—М.: Медицина, 1982.—С. 89—124. Брегадзе И. Л: Константинов В. М. Альвеолярный эхинококкоз,— М.: Медгиз, 1963.—224 с. Виноградов В. В., Мазаев П. Н., Гришкевич Э. В. Рентгеноманометрическое исследование желчных путей.— Л.: Медицина, 1966.— 164 с. Виноградов В. В., Зима П. И., Кочиашкили В. И. Непроходимость желчных путей.—М.: Медицина, 1977.—312 с. Вишневский А. А., Ульманис Я. Л., Гришкевич Э. В. Желчеотводящие анастомозы.—М.: Медицина, 1972.—304 с. Галкин В. А., Линденбратен Л. Д., Логинов А. С. Распознавание и лечение холецистита.—М.: Медицина, 1972.—184 с. Гальперин Э. И., Островская А. М. Контрастные исследования в хирургии желчных путей.—М.:

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Медицина, 1964.— 165 с. Гальперин Э. И., Кузовлев Н. Ф; Карагюлян С. Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков.—М.: Медицина, 1982.—240 с. Гальперин Э. И., Волкова В. Н. Заболевания желчных путей после холецистэкто-мии.—М.: Медицина, 1988.—272 с. Гальперин Э. И., Дедерер Ю. М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях.— М.: Медицина, 1987.—336 с. Гранов А. М., Борисов А. Е.— Эндоваскулярная хирургия печени.— Л.: Медицина, 1986—226 с. Дедерер Ю. М., Крылова Н. П. Атлас операций на печени.— М.: Медицина, 1975—200 с. Дедерер Ю. М., Крылова Н. П., Устинов Г. Г. Желчнокаменная болезнь.— К.: Медицина, 1983.— 176 с. Дейнека И. И. Эхинококкоз человека.—М.: Медицина, 1968.—376 с. Земское В. С., Радзиховский А. П., Панченко С. Н. Хирургия печени.— К.: Наук. думка, 1985.— 150 с. Ищенко И. Н. Операции на желчных путях и печени.—К.: Здоров'я, 1966.—473 с. Королев Б. А.. Гагушин В. А. Хирургия цирроза печени.—М.: Медицина, 1973.— 160 с. Королев Б. А., Пиковский Д. Л. Осложненный холецистит.— М.: Медицина, 1971—239 с. Кочиашвили В. И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях.— М.а Медицина, 1971 Линденбратен Л. Д. Рентгенология печени и желчных путей.— М.: Медицина, 1980.—518 с. Милонов О. Б., Смирнов В. А. Внутренние желчные свищи. Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике.—М.: Медицина, 1982.—С. 125—151. Милонов О. Б., Грязное С. Н. Двойное внутреннее дренирование общего желчного протока.— М.: Медицина, 1986.— 157 с. Милонов О. Б., Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии.—М.: Медицина, 1990.—559 с. Напалков П. Н., Артемьева Н. Н.. Качурин В. С. Пластика терминального отдела желчного и панкреатического протоков.—Л.: Медицина, 1980.—184 с. Петров Б. А., Гальперин Э. И. Хирургия внепеченочных желчных протоков.— М.: Медицина, 1971.—200 с. Петровский Б. В. Хирургическая гепатология.—М.: Медицина, 1972.—352 с. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков // Петровский Б. В., Милонов О. Б., Смирнов В. А., Мовчун А. А.— М.: Медицина, 1982.—304 с. Родионов В. В., Филимонов М. И., Могучее В. М. Калькулезный холецистит.— М.: Медицина, 1991.—320 с. Савельев В. С., Буянов В. М., Огиев Ю. В. Острый панкреатит.— М.: Медицина, 1983.—239 с. Смирнов В. А. Смешанные и сложные желчные свищи // Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике.—М.: Медицина, 1982.—С. 152—154. Соколов В. И. Свищи поджелудочной железы // Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике.—М.: Медицина, 1982.—С. 72—87. Тальман И. М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков.—М.: Медгиз,1963— 432 с. Хирургия печени и желчных протоков / Шалимов А. А., Доманский Б. В., Клименко Г. А., Шалимов С. А.— К.: Здоров'я, 1975.— 408 с. Шалимов А. А., Шапошников В. И., Пинчук М. П. Острый перитонит.— К.: Наук.думка.— 284 с. Шалимов С. А. Диагностика и лечение заболеваний большого дуоденального соска.—К.: Здоров'я, 1985.— 146 с. Шапкин В. С. Резекция печени.—М.: Медицина, 1967.—300 с. Шапкин В. С., Гриненко Ж- А. Закрытые и открытые повреждения печени.— М.: Медицина, 1970.—392 с.