Рентгеносемиотика заболеваний сердца и крупных сосудов

И. Э. Ицкович

И. Э. ИЦКОВИЧ РЕНТГЕНОСЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ Учебное пособие для врачей-слушателей Издание третье, стереотипное Учебное издание

Редактор

В. Л. Ларин

Оригинал-макет подготовлен на электронно-вычислительной технике. Подписано в печать 02. 05. 98 г. Формат бумаги 60 х 84 / 16,. Бумага офсетная. Гарнитура таймс. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1.26. Уч.-издл. л. 0,99 Тираж 500 экз. Заказ № 101. Санкт-Петербург, Санкт-Петербургская медицинская образования. 193015, Санкт-Петербург, уд. Салтыкова-Щедрина, д. 41

академия

постдипломного

Типография Санкт-Петербургской медицинской академии постдипломного образования. 193015, Санкт-Петербург, уд. Салтыкова-Щедрина, д. 41

Рентгеносемиотика заболеваний сердца и крупных сосудов

является на рентгенограмме изменением легочного рисунка 3.Чем вызваны изменения легочного рисунка (гиперволемия, застой, легочная гипертензия, гиповолемия). 4.Если комплексный анализ рентгенограмм позволил сделать заключение о наличии порока сердца, то необходимо решить вопрос о его происхождении (врожденный, приобретенный), что важно для правильной тактики веления больного на дооперационном этапе. 5.Конкретный диагноз порока. 6.Если порок сердца исключен, то необходимо решить, к какой группе относятся выявленные изменения (заболевание миокарда, перикарда, аорты, пороки развития сосудов). 7.Если установлено заболевание миокарда, то необходимо провести дифференциальный диагноз с учетом клинических данных и анамнеза.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК Линденбратен Л. Д., Наумов Я.Г. Медицинская рентгенология.- М.: Медицина, 1974.— 480с. Рабкин И.Х., Григорян Э.Л., Ажеганова Г.С. Рентгенокардиометрия — Ташкент: Медицина, 1975.— 181с. Рентгенодиагностика в педиатрии Руководство / Под ред. В.Ф. Баклановой, М.А. Филиппкина.— М.: Медицина, 1988.—Т. 1.—447с. - Гл 2. Болезни сердца и магистральных сосудов. Тихонов К.Б. Функциональная рентгеноанатомия сердца.— М.: Медицина 1978.—256 с. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение: Пер. с англ.—М.: Медицина 1976 — 464с.

Рис. 17. Схема рентгенограммы во 2-й (левой) косой проекции. Передний контур сердца в верхнем отделе выбухает за счет увеличения правого предсердия (ПП); ПЖ — правый желудочек; ЛП — левое предсердие; ЛЖ — левый желудочек; ВЧА — восходящая часть аорты.

Рис. 18. Схема рентгенограммы во 2-й (левой) косой проекции. Передний контур восходящей части аорты (ВЧА) выбухает на ограниченном участке вследствие постстенотического ее расширения. ПП — правое предсердие; ПЖ — правый желудочек; ЛП — левое предсердие; ЛЖ — левый желудочек

мышечной части, который носит название болезни Толочинова — Роже. Этот порок гемодинамически не значимый и поэтому не требует хирургической коррекции. О пороке сердца можно говорить с большей определенностью, если найдено увеличение двух полостей или увеличение одной полости и расширение крупного сосуда, гемодинамически с ней связанного (увеличение правого желудочка и расширение легочного ствола, увеличение левого желудочка и расширение аорты). При анализе рентгенограмм в передней проекции «талия» сердца часто бывает сглажена или отсутствует. Не следует использовать термин «митральная конфигурация» и делать вывод о расширении легочного ствола, если правый желудочек не увеличен. Такая форма сердца является нормой для детей и подавляющего большинства подростков. Если при анализе рентгенограмм в передней и левой боковой проекциях выявлены признаки гипертрофии или увеличения объема левого желудочка, то для решения вопроса о наличии порока необходимо оценить ширину и характер расширения аорты в левой косой проекции. Если aоpтa не изменена, то рентгенолог делает заключение о наличии изолированной гипертрофии левого желудочка. Причины этого могут быть следующие: — рабочая гипертрофия у спортсменов и лиц, занятых тяжелым физическим трудом; — артериальная гипертония; — гипертрофическая кардиомиопатия - заболевание миокарда неясной этиологии, ведущим методом диагностики которого является эхо-кардиография.

2.Имеются ли нарушения гемодинамики в легких, что про-

Последнее десятилетие ознаменовано широким распространением новейших методов лучевой диагностики: компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, ультразвуковое исследование. Эти методы, а также цифровая субтракционная ангиография, нашли применение в распознавании болезней сердечно-сосудистой системы. Однако использовать эти достижения невозможно без овладения обычными методами рентгенологического исследования сердца и сосудов и знания рентгеносемиотики их заболеваний. В классических руководствах рентгеносемиотика изложена подробно, с анализом патогенеза и механизмов нарушения кровообращения. Мы поставили своей целью изложить кратко, просто и доступно только основные признаки, необходимые для ежедневной практической работы, опустив при этом детали, представляющие интерес для узкого круга врачей специализированных кардиологических отделений. МЕТОДЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА И КРУПНЫХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ. Рентгенологическое обследование больного с заболеванием сердца следует начинать с рентгенографии в передней и левой боковой проекциях. Она выполняется при вертикальном положении пациента, на максимальном фокусном расстоянии, в фазе задержанного вдоха. Передняя прямая проекция производится с выпрямленной спиной больного (его фронтальная плоскость строго параллельна кассете с пленкой), Руки тыльными поверхностями лежат на бедрах, локти ротированы вперед.

Левая боковая проекция выполняется с контрастированием пищевода взвесью бария сульфата густой (пастообразной) консистенции. Взрослым пациентам достаточно одной чайной ложки этой взвеси, ребенку 2 /3 чайной ложки. Между приемом взвеси и моментом выполнения снимка должен пройти интервал времени, равный 1—2 мин, необходимый для того, чтобы стенки пищевода спались, и обозначился рельеф слизистой оболочки. Руки пациента обхватывают голову. Напряжение на аноде трубки должно быть выше, чем при выполнении прямой рентгенограммы легких. Косые проекции выполняют по индивидуальным показаниям, которые определяет врач-рентгенолог после анализа рентгенограмм в передней и боковой проекциях. В 1-й (правой) косой проекции пищевод также должен быть контрастирован взвесью бария сульфата. Больного надо поставить лицом к стойке под таким углом к ней, чтобы вертикальная линия центрирующего устройства рентгеновской трубки проходила через нижний угол левой лопатки. Во 2-й (левой) косой проекции — через нижний угол правой лопатки. Угол поворота при такой установке больного составляет 50—55°. Руки пациента обхватывают голову. Фокусное расстояние такое же, как при рентгенографии в передней и боковой проекциях. Технические условия соответствуют таковым и боковой проекции. Рентгеноскопия выполняется по индивидуальным показаниям для оценки функциональных признаков. Из специальных неинвазивных методов исследования сердца и крупных сосудов используется томография. Она позволяет оценить состояние сосудов малого круга кровообращения, полостей сердца, аорты, выявить внутрисердечные и внутрисосудистые обызвествления. Томография производится в прямой (задней) и левой боковой проекциях. В прямой (задней) проекции первый «срез» выполняется на уровне бифуркации трахеи, которым рассчитывается по формуле Т/2—1 см, где Т— переднезадний размер грудной клетки на уровне II ребра. Последующие «срезы» проводятся через 2 см от бифуркационного слоя: один кпереди (Т/2 + 1 см), другой - кзади (Т/2 — 3 см). В левой боковой проекции томография производится на 2 или 4 см влево от линии остистых отростков грудных позвонков «срезы» обозначаются: S2 и S4. К специальным инвазивным методам относятся исследования, связанные с введением в полости сердца и крупных сосудов специальных рентгеноконтрастных катетеров или зондов, с помощью которых возможно последовательное выполнение нескольких диагностических процедур: зондирование сердца, ангиокардиография, коронарография. РЕНТГЕНОСЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ. Анализ рентгенограмм при поражениях сердца нужно производить в определенной последовательности.

РИС. 15. Схема рентгенограммы в 1-й (правой) косой проекции. Симптом «соскальзывания» пищевода (П) с огромного левого предсердия (ЛП). Пищевод имеет прямолинейный ход, позади него виден контур ЛП. ВЧА — восходящая часть аорты; CP — conus pulmonalis (выходной отдел правого желудочка); ПЖ — правый желудочек ЛЖ — левый желудочек; ПН — правое предсердие: НПВ—нижняя полая вена.

Рис. 16. Схема краеобразующих дуг во 2-й (левой) косой проекции. ВЧА— восходящая часть аорты; ПП — правое предсердие. ЛП — левое предсердие; ПЖ—правый желудочек. ЛЖ — левый желудочек.

аорты и носит название постстенотического (рис. 18). Менее выраженное расширение на большем протяжении наблюдается при аортальной недостаточности, при коарктации аорты. Левая косая проекция позволяет выявить диффузное расширение аорты при атеросклерозе, аневризме аорты различной локализации. ***

Для рационального подхода к формулировке заключения у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы предлагается алгоритм диагностической тактики. Смысл его заключается в необходимости последовательного ответа на следующие вопросы: 1.Имеется или нет порок сердца. Порок сердца должен быть заподозрен, если увеличена хотя бы одна полость. При этом изолированная гипертрофия правого желудочка уже дает возможность диагностировать врожденный порок сердца — дефект межжелудочковой перегородки в

Рис. 13. Схема рентгенограмм, левой боковой проекции. Контрастированный пищевод (П) на уровне увеличенного левого предсердия (ЛП) оттесняется кзади, образуя дугу. ПЖ — правый желудочек; ЛЖ — левый желудочек; НПВ — нижняя полая вена; Tmax — наибольший глубинный диаметр сердца.

Рис. 14. Схема краеобразующих дуг в 1-й (правой) косой проекции. ВЧА — восходящая часть аорты: СР — conus pulmonalis (выходной отдел правого желудочка); ПЖ -правый желудочек; ЛЖ — левый желудочек; ПП - правое предсердие; НПВ— нижняя полая вена; П — пищевод; ЛП — левое предсердие.

желудочком, задний контур — левым предсердием и левым желудочком (рис. 16). Предсердия занимают 1/3 протяженности дуг, желудочки 2/3. Эта проекция дает возможность увидеть аорту в развернутом виде: восходящую часть аорты, дугу аорты и нисходящую часть аорты. Пространство легочной ткани, ограниченное сверху нижним контуром дуги аорты, снизу верхней стенкой левого предсердия, носит название «аортального окна» В нем видны трахея и главные бронхи. Критерий правильной установки больного тот же, что и в правой косой проекции. Рентгенограммы в этой проекции мы выполняем для определения состояния правого предсердия и грудного отдела аорты. В норме передний контур восходящей части аорты плавно, незаметно переходит в передний контур сердца, атриовазальный угол приближается к 180°. При увеличении правого предсердия этот угол уменьшается за счет выбухания переднего контура сердца в верхнем отделе (рис. 17) При расширении восходящей части аорты атриовазальный угол уменьшается за счет выбухания переднего контура аорты. Резкое ее выбухание на ограниченном участке характерно для клапанного стеноза

Оценка состояния скелета грудной клетки. При длительном существовании заболевания сердца может развиваться эмфизема легких, которая приводит к «бочкообразной» деформации грудной клетки. Задние отрезки ребер приобретают горизонтальное направление, межреберные пространства расширяются. Деформация грудной клетки по типу «сердечного горба» появляется вследствие искривления грудины из-за давления на нее увеличенного правого желудочка у пациентов с врожденными пороками сердца, а также с приобретенными, сформировавшимися в детском или юношеском возрасте. Аномалии развития ребер: расщепление переднего отрезка ребра (ребро Люшка), синостозы между ребрами, добавочные шейные ребра,— могут быть самостоятельными, но очень часто сочетаются с врожденными пороками сердца. Узурация ребер — патогномоничный симптом врожденного порока сердца — коарктации аорты. Узуры выявляются по нижнему краю задних отрезков IV—VIII ребер и объясняются давлением на эти ребра расширенных межреберных артерий. Узурация на передней поверхности тел грудных позвонков бывает вызвана аневризмой нисходящей части грудного отдела аорты. Характеристика легочного рисунка. Легочный рисунок на рентгенограмме здорового человека является отображением сосудов, главным образом, артериальных и, в меньшей степени, венозных. Артериальные сосуды имеют преимущественно радиальное направление, венозные — горизонтальное, У здорового человека, находящегося в вертикальном положении, количество и калибр сосудов в верхних отделах легких меньше, чем в нижних отделах в силу влияния гравитационного фактора. При горизонтальном положении и при патологических состояниях, связанных с увеличением кровенаполнения легких, происходит перераспределение кровотока между верхними и нижними отделами, что проявляется на рентгенограмме относительным усилением легочной рисунка в верхних отделах легких. Усиление легочного рисунка у пациентов с заболеваниями сердца может быть вследствие гиперволемии, застоя и легочной гипертензии. Гиперволемия — усиление легочного рисунка за счет артериального компонента вследствие увеличения притока крови в легкие при врожденных пороках сердца со сбросом крови слева направо (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток, аномальный дренаж легочных вен). Отмечается увеличение количества и диаметра артерий в верхних отделах легких. Косвенные признаки гиперволемии: увеличение правого желудочка, расширение легочного ствола, расширение корней легких. Левое предсердие при пороках данной группы либо не увеличено, либо увеличено незначительно. Застой − усиление легочного рисунка за счет венозного компонента

вследствие нарушения оттока крови по легочным венам в левое предсердие. Легочный рисунок имеет грубо петлистую сетчатую структуру, обусловленную расширенными капиллярами и мелкими венами. Контуры сосудистых элементов нечеткие вследствие периваскулярной транссудации жидкой части крови. Интерстициальный отек легких приводит к появлению линий Керли. Они локализуются в нижнелатеральных отделах легких, чаще справа, представляют собой горизонтальные полосы протяженностью 1,5—2 см, высотой 1,5—2 мм. Пропотевание форменных элементов крови через сосудистую стенку приводит к появлению очагов гемосидероза. Последние визуализируются в нижних и средних отделах легких, имеют размеры от 2— 3 до 5—6 мм, неопределенную форму и нечеткие контуры. Косвенным признаком застоя является увеличение левого предсердия, При гиперволемии и застое изменения в сосудах носят функциональный характер, они обратимы при своевременной коррекции порока и адекватной терапии. В противном случае в сосудах наступают необратимые, морфологические изменения, заключающиеся в склерозе сосудистой стенки, Сосуды, прежде всего мелкие, расположенные в периферических отделах легких, облитерируются. Это проявляется на рентгенограмме обеднением легочного рисунка в латеральных отделах легких, «обрубленностью» или «ампутацией» корней легких. Калибр сосудов в верхнемедиальных отделах легких резко увеличивается, расширяются легочные артерии, легочный ствол, увеличивается правый желудочек. В правом желудочке и легочном стволе повышается давление (в норме оно не превышает 30 мм. рт. ст.). Это означает развитие легочной гипертензии. Гипертензия, развившаяся вследствие далеко зашедших гиперволемии или застоя, носит название вторичной. Первичная легочная гипертензия — болезнь Аэрза — врожденное заболевание, в основе которого лежит неполноценность легочных сосудов. Последняя заключается в недоразвитии мышечных и эластических волокон сосудистой стенки, вследствие чего она не обладает должным тонусом. В результате те склеротические изменения в легочных сосудах, которые при пороках сердца развиваются в течение нескольких лет, при болезни Аэрза появляются в раннем детском возрасте. Рентгенологически первичная легочная гипертензия проявляется так же, как и вторичная: обеднение легочного рисунка в латеральных отделах легких, увеличение калибра сосудов в медиальных отделах, расширение и «обрубленность» корней легких, расширение легочного ствола, увеличение правого желудочка. Поэтому при анализе рентгенограмм, как правило, дается заключение о наличии врожденного порока сердца с легочной гипертензией. Диагноз устанавливается при зондировании сердца на основании отсутствия сброса крови на уровне перегородок сердца и крупных

Рис.11. Схема рентгенограммы в левой боковой проекции. Левый желудочек (ЛЖ) увеличен: треугольник нижней полой вены отсутствует; протяженность прилегания ЛЖ к диафрагме преобладает нал протяженностью прилегания правого желудочка (ПЖ) к передней грудной стенке ЛП - левое предсердие, Tmax - наибольший глубинный диаметр сердца, П – пищевод.

Рис. 12. Схема рентгенограммы в левой боковой проекции. Из двух желудочков в большей степени увеличен правый (ПЖ), поскольку протяженность его прилегания к передней грудной стенке преобладает над протяженностью прилегания левого желудочка (ЛЖ) к диафрагме. ЛП - левое предсердие; Tmax - наибольший глубинный диаметр сердца, П - пищевод.

дуги). Кзади от него виден контур нижней полой вены. Критерием правильной установки больного является наличие полоски легочной ткани шириной 1—2 см между восходящей частью аорты и телом грудины. В практической работе эту проекцию мы применяем для уточнения состояния левого предсердия, когда оценка его в передней и левой боковой проекциях оказывается сомнительной. В правой косой проекции увеличение левого предсердия проявляется оптимально и вызывает отклонение контрастированного пищевода кзади так же, как и в левой боковой проекции. Если левое предсердие достигает огромных размеров, то появляется симптом «соскальзывания» пищевода с левого предсердия. Пищевод в этом случае вновь приобретает прямолинейный ход, а позади него виден контур левого предсердия (рис. 15). На рентгенограмме в передней проекции оно обычно выходит на правый контур сердца. 2-Я (ЛЕВАЯ) КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ Передний контур сердца образован правым предсердием и правым

Рис.9. Схема краеобразующих луг в левой боковой проекции. ПЖ - правый желудочек; ЛП - левое предсердие; ЛЖ - левый желудочек; НПВ - нижняя полая вена; Tmax наибольший глубинный диаметр сердца; П - пищевод.

Рис. 10. Схема рентгенограммы в левой боковой проекции. Правый желудочек (ПЖ) увеличен: угол, образованный им с передней грудной стенкой, смещен вверх относительно наибольшего глубинного диаметра сердца (Tmax); протяженность прилегания ПЖ к передней грудной стенке преобладает над протяженностью прилегания левого желудочка (ЛЖ) к диафрагме. ЛП - левое предсердие; НПВ - нижняя полая вена; П – пищевод.

Контрастированный пищевод на уровне левого предсердия проходит параллельно передней поверхности позвоночника, оставляя позади себя свободную легочную ткань, которая носит название ретрокардиального пространства. При увеличении левого предсердия пищевод на его уровне оттесняется кзади, образуя дугу (рис .13). При общем увеличении сердца пищевод также смещается кзади, исчезает ретрокардиальное пространство, однако при этом нет ограниченного дугообразного отклонения именно на уровне левого предсердия. 1-Я (ПРАВАЯ) КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ Передний контур образован следующими дугами (рис. 14): восходящая часть аорты, выходной отдел правого желудочка (conus pulmonalis), правый желудочек, левый желудочек (дуга протяженностью 3-4 см, направляющаяся кзади). Задний контур образован левым предсердием (занимает верхние 2/3 дуги) и правым предсердием (занимает нижнюю 1/3

Рис.1. Схема краеобразующих дуг в передней прямой проекции. Справа: I - нисходящая часть аорты; II - правое предсердие; ВПВ - верхняя полая вена; слева: I - «пуговка» аорты, II - легочный ствол, III - ушко левого предсердия, IV — левый желудочек; а - правый поперечник сердца; b - левый поперечник сердца; Th - внутренний поперечник грудной клетки.

Рис.2. Схема рентгенограммы в передней прямой проекции. Сердце располагается преимущественно в левой половине грудной полости. «Оголен» правый контур позвоночника, расстояние b значительно больше а; IV дуга по левому контуру образована правым желудочком.

сосудов и высокого давления в правом желудочке и легочном стволе. Однако заподозрить болезнь Аэрза по рентгенограммам можно в тех случаях, когда сердце имеет небольшие размеры, и легочный ствол резко расширен. При врожденных пороках сердца с уменьшенным кровотоком в легких отмечается повышенная прозрачность легочных полей и уменьшение калибра внутрилегочных сосудов. Однако в случае развития коллатерального кровообращения легочный рисунок становится обогащенным. Это может быть ошибочно расценено как признак сброса крови слева направо, но, в отличие от характерного для него усиления легочного рисунка за счет гиперволемии, правильное ветвление легочных сосудов отсутствует. Характеристика корней легких. Ширина корней легких оценивается путем определения соотношения диаметра промежуточной артерии (нисходящей ветви правой легочной артерии) к диаметру промежуточного бронха. В норме это соотношение равно примерно 1:1. Диаметр нисходящей ветви левой легочной артерии в прямой проекции определить трудно вследствие того, что корень левого легкого частично закрыт дугой легочного ствола. Увеличение ширины легочных артерий

наблюдается при гиперволемии в малом круге кровообращения и артериальной легочной гипертензии. Корни легких в норме должны быть структурными, т, е. граница между артерией и бронхом четкой, просвет бронха прозрачным. При увеличении кровенаполнения малого круга кровообращения структурность корней понижается или даже полностью исчезает в связи с отеком корневой клетчатки. При врожденных пороках с уменьшенным кровотоком в легких диаметр правой промежуточной артерии уменьшается, что является патогномоничным признаком пороков данной группы. Диафрагма, плевра, синусы. У больных с длительно существующими пороками сердца может развиваться эмфизема легких, вследствие чего диафрагма располагается ниже обычного уровня. Необходимо оценить расположение газового пузыря желудка и печени под диафрагмой, поскольку их инвертированное взаиморасположение может указать причину аномального положения сердца. РЕНТГЕНОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ТЕНИ. Для оценки состояния сердца и крупных сосудов разработаны схемы краеобразующих дуг в различных проекциях. ПЕРЕДНЯЯ ПРЯМАЯ ПРОЕКЦИЯ Правый контур образован двумя дугами (рис 1): I — восходящая часть аорты; вправо и кверху от нее на контур выходит верхняя полая вена; у детей до 4—4 /2 лет первая дуга может быть представлена верхней полой веной на всем протяжении; II — правое предсердие; точка пересечения I и II дуг носит название правого атриовазального угла; Левый контур образуют четыре дуги: I — «пуговка» аорты — место перехода дуги аорты в нисходящую часть; II — легочный ствол: III — ушко левого предсердия; II и III дуги формируют «талию» сердца; IV— переднебоковая стенка левого желудочка. По рентгенограмме в передней проекции можно оценить положение, форму и размеры сердца. Положение сердца. У здорового человека сердце в грудной полости расположено асимметрично: 1/3-— справа, 2/3 — слева, т. е. b = 2а, где а и b — перпендикуляры, опущенные на срединную линию из наиболее

Рис.7. Схема рентгенограммы в передней прямой проекции. Симптом «перекреста» на правом контуре сердца, образованный пересечением контуров правого предсердия (ЛП) и увеличенного левого предсердия (ЛЛ). III дуга на левом контуре (ушко ЛП) выбухает.

Рис.8. Схема рентгенограммы в передней прямой проекции. Левое предсердие (ЛП) образует правый контур сердца — атриомегалия, Ш дуга по левому контуру (ушко ЛП) значительно выбухает. Левый желудочек (IV дуга) увеличен.

нижней полой вены. Правый желудочек образует с передней грудной стенкой угол, вершина которого находится на уровне Tmax - наибольшего глубинного диаметра сердца. Протяженность прилегания правого желудочка к передней грудной стенке и левого желудочка к диафрагме должны быть одинаковыми. Об увеличении правого желудочка свидетельствует смещение вершины угла относительно Tmax и увеличение протяженности прилегания правого желудочка к передней грудной стенке (рис. 10). Для левого желудочка признаком нормы является наличие треугольника нижней полой вены — пространства легочной ткани между левым желудочком, контрастированным пищеводом и диафрагмой, на фоне которого виден контур нижней полой вены. Об увеличении левого желудочка свидетельствует исчезновение этого треугольника и увеличение протяженности прилегания левого желудочка к диафрагме (рис. 11). При дальнейшем увеличении левый желудочек заходит за контрастированный пищевод, по никогда его не смещает, в отличие от левого предсердия. Если увеличены оба желудочка, то в большей степени увеличен тот, который прилежит (к передней грудной стенке или к диафрагме) на большем протяжении (рис. 12).

ключицами меньше, чем на рентгенограмме, выполненной для исследования легких. «Пуговка» аорты должна быть выпуклой. Она отсутствует или плохо выражена при митральном стенозе, стенозе устья аорты, врожденных пороках сердца со сбросом крови слева направо, праволежащей аорте (см. рис. 4). Левая граница сердца должна находиться на уровне среднеключичной линии или на 1 см кнутри от нее. Последняя проводится от точки пересечения нижнего края ключицы с верхним контуром переднего отрезка II ребра. Расширение левой границы сердца может быть связано c увеличением самого левого желудочка. В этом случае протяженность дуги его увеличена, верхушка сердца, как правило, погружена в диафрагму и образует с ней прямой или тупой угол (см. рис. 5). Погружение верхушки сердца в диафрагму в фазе вдоха даже при нормальном положении левой границы сердца следует трактовать как гипертрофию стенки левого желудочка. Если верхушка приподнята («задрана») над диафрагмой и образует с ней острый угол, то расширение левой границы обычно связано со смешением левого желудочка увеличенным правым. В этом случае нижняя дуга по правому контуру преобладает над верхней (см. рис. 4). Об увеличении левого предсердия в передней проекции можно судить по появлению на правом контуре сердца симптома полудуги (рис. 6), который сочетается с увеличением левого предсердия кзади в боковой проекции. Если же левое предсердие кзади не увеличено, то наличие контура левого предсердия на фоне правого предсердия следует рассматривать как вариант расположения левого предсердия. При дальнейшем его увеличении появляется симптом «перекреста» Последний образован пересечением контура правого предсердия с правым контуром левого предсердия (рис. 7). Обычно этот симптом сочетается с выбуханием ушка левого предсердия и наблюдается при митральных пороках. Когда левое предсердие достигает очень больших размеров, оно становится краеобразуюшим справа, ушко его значительно выбухает (рис. 8). Такое состояние носит название «атриомегалия» — огромное левое предсердие. Оно характерно для митральной недостаточности или резкого ее преобладания в комбинированном митральном пороке сердца, и поэтому сочетается с увеличением левого желудочка. ЛЕВАЯ БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ Передний контур сердца образован правым желудочком (рис. 9). Задний контур условно делится пополам: верхняя половина образована левым предсердием, которое вплотную прилежит к пищеводу, нижняя половина - задней стенкой левого желудочка. Кзади от него виден контур

Рис.3. Схема рентгенограммы в передней прямой проекции. Сердце располагается преимущественно в правой половине грудной полости. Расстояние а преобладает над b.

Рис.4. Схема рентгенограммы в передней прямой проекции. Митральная конфигурация сердца. По левому контуру II и III дуги удлинены и выбухают, «талия» сердца отсутствует, I дуга («пуговка» аорты) отсутствует, левая граница сердца расширена, b>2а, верхушка сердца «задрана» над диафрагмой, образует с ней острый угол вследствие смещения левого желудочка увеличенным правым. Об увеличении правого желудочка свидетельствует преобладание протяженности II дуги над I дугой по правому контуру сердца.

удаленных точек правого и левого контуров сердца. Расстояние от правого края позвоночника до наиболее удаленной точки правого контура сердца составляет 1,5— 2 см. Расположение сердца преимущественно в левой половине грудной полости обычно связано с незавершенным поворотом вокруг его продольной оси, что является аномалией положения сердца, которая может быть самостоятельной, но часто сочетается с врожденным пороком сердца. При этом «оголен» правый контур позвоночника, расстояние b значительно преобладает над а. II дуга по правому контуру может отсутствовать, а IV дуга по левому контуру образована не левым, а правым желудочком (рис 2). Горизонтальное, или «лежачее», сердце у гиперстеников также располагается преимущественно слева. Срединное положение сердца или преимущественно правостороннее часто связано с поворотом его вправо вокруг продольной оси вследствие увеличения размеров правого желудочка при врожденных пороках сердца. Расстояния а и b при этом равны или а преобладает, расстояние от правого контура позвоночника до наиболее удаленной точки правого контура сердца

превышает 2 см (рис. 3). При вертикально расположенном сердце у астеников его левый размер также приближается к правому. Изменения положения сердца могут быть вызваны патологическими изменениями в соседних органах: 1)поражением легких, например ателектазом, пневмофиброзом, когда в связи с уменьшением легкого сердце смещается в сторону поражения; 2)поражением плевры, например экссудативным плевритом, когда сердце оттесняется в противоположную сторону; 3)поражением диафрагмы — при высоком положении диафрагмы, при большой диафрагмальной грыже сердце смещается в противоположную сторону; 4)поражением грудной клетки — искривление позвоночника, деформации грудной клетки. Форма сердечно-сосудистой тени характеризуется степенью выраженности «талии» У здорового взрослого человека «талия» сердца представляет собой вогнутую линию. У подавляющего большинства детей и подростков «талия» сердца отсутствует, что является для них вариантом нормы. Удлинение и выбухание II и III дуг приводит к исчезновению «талии». Левый контур становится выпрямленным или даже выпуклым. Такая конфигурация сердца носит название митральной (рис. 4). Для аортальной конфигурации сердца характерны «западение» II и III дуг — подчеркнутая «талия», удлинение дуги левого желудочка, расширение и удлинение аорты (рис. 5). При диффузных поражениях миокарда и при экссудативном перикардите форма сердца становится трапециевидной или шаровидной. Следует помнить о том, что по форме сердца нельзя делать заключение о характере порока. Ее необходимо рассматривать в соответствии со всей рентгеноморфологической симптоматикой. Размеры сердца. Для оценки поперечника сердца существует рентгенокардиометрический показатель — сердечно-легочный коэффициент (СЛК).

CЛК 

ab  100% Th

где: а — правым поперечник сердца; b — левый поперечник сердца; Th — внутренний поперечник грудной клетки, измеренный на уровне правой половины купола диафрагмы (см. рис. 1).

Рис.5. Схема рентгенограммы в передней прямой проекции. Аортальная конфигурация сердца. По левому контуру II и III дуги «западают», «талия» сердца подчеркнута, левая граница сердца расширена b>2а. удлинена IV дуга (левого желудочка), верхушка сердца «погружена» в диафрагму, образует с ней тупой угол вследствие увеличения левого желудочка. По правому контуру протяженность I дуги (восходящая часть аорты) преобладает над протяженностью II дуги.

Рис.6. Схема рентгенограммы к передней прямой проекции. Симптом «полудуги» на правом контуре сердца, свидетельствующий об увеличении левого предсердия (ЛП) вправо. ПП — правое предсердие.

СЛК у взрослых не должен превышать 50%, у детей он колеблется в пределах 44—48%, у детей первого года жизни может в норме достигать 60%, В практической работе при первом обследовании пациента нет необходимости в вычислении этого показателя. Целесообразно вычислять СЛК при динамическом наблюдении за больными. Для оценки состояния каждой полости сердца и крупных сосудов существуют следующие критерии. Протяженность I и II дуг по правому контуру должна быть одинаковой. Увеличение протяженности II дуги свидетельствует об увеличении правого желудочка, который смещает вправо правое предсердие (см. рис. 4). Увеличение протяженности I дуги свидетельствует об удлинении аорты (см. рис.5). Если аорта не удлинена, то расстояние от верхнего края «пуговки» аорты до нижнего края грудино-ключичного сочленения составляет 2—2,5 см, и может служить критерием правильной установки больного в прямой проекции. Верхушки легких на такой рентгенограмме выступают над