Комбинированные оперативные вмешательства при хирургическом лечении больных раком вульвы. Учебно-методическое пособие

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЖАРОВ А.В.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ВУЛЬВЫ

учебно-методическое пособие

Челябинск 2004

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЖАРОВ А.В.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ВУЛЬВЫ учебно-методическое пособие

РАССМОТРЕНО на заседании УМК Протокол № 14 от « » 2003 г. Председатель УМК _____________Проф. В.А.Романенко

Челябинск 2004

УТВЕРЖДЕНО на заседании Учёного Совета __________________________ «___»_______________2003 г.

АННОТАЦИЯ В учебно-методическом пособии рассматриваются вопросы, связанные с комбинированными оперативными вмешательствами при раке наружных половых органов у женщин. Разбираются технические особенности резекции рядом расположенных анатомических структур. Анализируются отдалённые результаты лечения. Обосновываются основные причины развития ранних и поздних рецидивов заболевания и предлагаются мероприятия по их предупреждению. Оценена роль лучевой терапии в комбинированном лечении распространённых форм заболевания. Приведены показания к различным вариантам комбинированных оперативных вмешательств при раке вульвы. Методическое пособие предназначено для врачей онкологов, гинекологов, хирургов, научных работников медицинских учреждений онкологического профиля. Учреждение-разработчик: Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования. Автор: д.м.н., профессор А.В. Жаров Рецензент: зав. кафедрой онкологии Челябинской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор С.В. Яйцев

ВВЕДЕНИЕ Рак вульвы в структуре онкогинекологической заболеваемости занимает четвертое место после рака тела матки, шейки матки и яичников, а его частота среди злокачественных опухолей гениталий за последние годы увеличилась с 5 до 8% (De Frenza N., Falgo G., 1996). Несмотря на то, что рак вульвы является визуально доступной формой злокачественной опухоли, более 50% пациенток поступают в специализированное лечебное учреждение с распространёнными формами заболевания, когда в опухолевый процесс вовлекаются уретра, влагалище, анус, опухолевая инфильтрация переходит за пределы генито-феморальной складки, имеются метастазы в паховобедренных и тазовых лимфатических узлах. По мнению большинства авторов наиболее эффективным методом лечения рака вульвы является хирургический, используемый самостоятельно или в плане комбинированной и комплексной терапии (Бохман Я.В., 1989; Кузнецов В.В. с соавт., 2000; Homesley H.D., 1995). Операцией выбора считается вульвэктомия и двухсторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия. Однако нередко опухоль вульвы локализуется в непосредственной близости с рядом расположенными анатомическими структурами (уретра, влагалище, анус) или переходит на них. В данной ситуации отказ от резекции этих анатомических образований делает шансы на выздоровление у пациентки весьма сомнительными. Роль комбинированных оперативных вмешательств при лечении злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин в современной литературе освещена недостаточно и нередко базируется на единичных наблюдениях. Отсутствует методическая литература по техническим особенностям выполнения резекции рядом расположенных анатомических структур, нет чётких показаний для выполнения различных вариантов комбинированных операций с учётом основных прогностических факторов заболевания.

Глава I. КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ВУЛЬВЫ Понятие комбинированная операция подразумевает резекцию или удаление близлежащих органов, на которые произошло распространение опухоли с первично поражённого органа. При раке вульвы опухоль чаще всего распространяется на соседние органы при длительно существующем первичном очаге путём инфильтративного роста. В этом случае опухоль достигает больших размеров и выходит за пределы анатомической зоны, спустя довольно длительный промежуток времени после появления первых признаков заболевания. Реже опухоль может иметь небольшой размер, но её близкое расположение с соседствующим органом обусловливает быстрый переход на него за короткий промежуток времени. Измерение наибольшего диаметра опухоли с распространением её на близлежащие анатомические структуры показало, что большинство больных раком вульвы имели значительный размер первичного очага. Так, у 68,6% пациенток размер опухоли превышал 5 см. Первичный очаг менее 3 см в диаметре имели лишь 15,7% больных. У всех этих пациенток опухоль исходила из малой половой губы, задней спайки или клитора, что и обусловило довольно быстрый переход на соседние анатомические структуры. Не только распространение опухоли на соседние структуры при раке вульвы, но и близкое расположение к ним, должно служить поводом для их резекции. Одним из важных факторов прогноза заболевания является широта иссечения опухоли. При линии резекции от опухоли не более 1 см рецидив заболевания развивался в 75% случаев, более 1 см в 18% случаев (Vassilakos P. et al., 1993). Наиболее оптимальной границей резекции от опухоли при плоскоклеточном раке является 2 см и более. Следовательно, чем больше край резекции от опухоли, тем меньше риск развития местного рецидива заболевания и выше показатели выживаемости. Нашими исследованиями уста-

новлено, что при размере первичного очага, соответствующего Т1, опухоль в 21,2% случаев находилась менее чем в 2 см от близлежащих анатомических структур и у 9,7% пациенток располагалась менее чем в 1 см. Эти цифры у больных с размером первичного очага Т2 соответственно составили 40,8% и 12,4% наблюдений. Следовательно, с увеличением размера первичного очага с Т1 до Т2 частота расположения опухоли в непосредственной близости от соседних органов возрастает в два раза и отказ от резекции рядом расположенных анатомических структур увеличивает риск местного рецидива заболевания. Немаловажным аспектом при планировании границ резекции имеет фон, на котором развилась опухоль. Однако в литературе очень мало внимания уделяется фоновым процессам и связанными с ними особенностями клинического течения рака вульвы. В тех немногочисленных работах, где рассматриваются фоновые процессы, имеется существенная путаница в терминологии. Перед началом дальнейшего разбора материала целесообразно коротко охарактеризовать основные фоновые процессы, влияющие на течение опухолевой патологии. Дисплазии и раку вульвы чаще всего предшествуют разнообразные фоновые процессы. Прежде всего, необходимо установить имеется ли у пациентки нейродистрофические изменения тканей наружных половых органов или опухоль развилась при их отсутствии. Примерно около 30% рак вульвы развивается на фоне нейродистрофических изменений. При нейродистрофических процессах вульвы больных беспокоит длительный, интенсивный зуд вульвы, как правило, усиливающийся ночью. В редких случаях (5,7%) зуд может отсутствовать или носить не интенсивный характер. Кроме того, нередки жалобы на сухость и шероховатость кожных покровов. Разнообразная консервативная терапия приносит временное облегчение, а нейродистрофический процесс постепенно прогрессирует. При осмотре наружные половые органы атрофичные, малые половые

губы и клитор сглажены или их контуры полностью отсутствуют. Кожные покровы в проекции клитора, малых половых и внутренней поверхности больших половых губ сухие, депигментированные, в ряде случаев с перламутровым оттенком, могут быть участки гиперпигментации. Одновременно на кожных покровах вульвы можно наблюдать трещины, эрозии, экскориации. Длительное течение процесса сопровождается клиникой анулярных стенозов. В отечественной литературе такие изменения тканей наружных половых органов называются крауроз и лейкоплакия вульвы. Однако более целесообразно название, принятое в Международной классификации болезней десятого пересмотра – атрофический и склеротический лишай. При атрофическом лишае кожа и подкожная жировая клетчатка атрофированные, но мягкие на ощупь. Для склеротического лишая помимо атрофии характерен склероз тканей, что проявляется утолщением и уплотнением дермы. При развитии рака на фоне нейродистрофических процессов в большинстве случаев наблюдается сочетание с лейкоплакическими наложениями. У 8,2% пациенток наблюдались мультицентричные очаги опухолевого роста. В 18,8% случаях в отдалённых от опухоли участках наблюдали очаги дисплазии различной степени тяжести, которые нередко располагались в непосредственной близости от рядом расположенных анатомических структур или переходили на них. Около 70% рак вульвы развивается без нейродистрофических изменений, но ему предшествуют другие фоновые процессы. При развитии рака вульвы на фоне диффузной, многоочаговой или очаговой лейкоплакии без нейродистрофических изменений тканей больные предъявляют жалобы на незначительный зуд вульвы, который ночью практически никогда не усиливается, а у ряда пациенток вообще отсутствует. Атрофии и склероза наружных половых органов не наблюдается, при осмотре выявляются диффузные или очаговые наложения лейкоплакии от серо-белого до интенсивно белого цвета. При диффузной и многоочаговой лейкоплакии мультицентричные

очаги опухолевого роста наблюдали в 18,2% случаев, а диспластические очаги в отдалённых участках от опухоли в 42,4% наблюдений, причём в половине случаев они располагались в непосредственной близости от рядом расположенных анатомических структур или переходили на них. При развитии рака вульвы на фоне кондилом и папиллом больные предъявляют жалобы на длительное существование в области наружных половых органов опухолевидных, чаще множественных образований, которые постепенно увеличивались в размере и рядом появлялись новые. Зуд вульвы при этом умеренный или полностью отсутствует. При объективном исследовании определяются экзофитные образования наружных половых органов от 1мм до нескольких сантиметров в диаметре. Кондиломатоз вульвы нередко сочетается с гипертрофией больших и малых половых губ. Мультицентричное развитие опухоли наблюдали в 7,7% случаев. Однако дополнительные очаги диспластического роста имелись у каждой второй пациентки. При развитии рака вульвы на фоне хронического вульвита больные предъявляют жалобы на периодический зуд, жжение, боли в области вульвы. Длительность симптомов была от 8 месяцев до нескольких лет, характерно рецидивирующее, подострое течение. Консервативное лечение приносит облегчение, но процесс в скором времени рецидивирует. При осмотре больных в момент обострения отмечается диффузное или очаговое покраснение кожных покровов, отёчность тканей, наличие эрозий или трещинок. В период ремиссии пациентки жалоб не предъявляли. Развитие рака вульвы на фоне острой герпетической инфекции наблюдали в двух случаях, что составило 5,7% от всех вульвитов. В обоих случаях после купирования острых явлений герпетической инфекции на наружных половых органах оставалась язва, которая постепенно увеличивалась в размере. Мультицентричные опухоли наблюдали лишь у одной больной, что составило 2,8% случаев, дополнительные диспластические очаги в 5,7% наблюдений.

Рак вульвы у больных на фоне визуально неизменённой кожи характеризуется отсутствием каких либо жалоб до момента появления опухоли. Иногда в течение 1-2 месяцев до возникновения новообразования предшествует незначительный локальный зуд вульвы. При осмотре наружных половых органов патологических изменений кожных покровов нет, тургор тканей сохранён. Мультицентричные очаги поражения были выявлены у 3,4% пациенток. Отдалённые от опухоли очаги диспластического роста - в 1,9% случаев. Таким образом, наиболее часто мультицентричные опухоли и дополнительные очаги диспластического роста наблюдали при нейродистрофических процессах, папилломатозе, кондиломах, диффузной и многоочаговой лейкоплакии вульвы. Очаги дисплазии нередко располагались в непосредственной близости от рядом расположенных анатомических структур или переходили на них, что очень важно учитывать при выборе границ резекции, планируя лечение рака вульвы.

Глава II. КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ВУЛЬВЫ В зависимости от объёма хирургического вмешательства можно выделить 3 группы комбинированных операций на наружных половых органах у женщин: 1. Комбинированные резекции вульвы: а) комбинированная передняя гемивульвэктомия, б) комбинированная задняя гемивульвэктомия, в) комбинированная субтотальная резекция вульвы, г) комбинированная левосторонняя или правосторонняя гемивульвэктомия; 2. Комбинированные вульвэктомии: а) простая комбинированная вульвэктомия, б) расширенная комбинированная вульвэктомия из раздельных разрезов, в) расширенная комбинированная вульвэктомия единым блоком с пахово-бедренными лимфатическими узлами; 3. “Сверхрадикальные” операции. Независимо от объёма удаляемых тканей при раке вульвы должны строго соблюдаться принципы анатомической зональности и футлярности. Анатомическая зона – это участок тканей, образованный органом или его частью, регионарными лимфатическими узлами и другими анатомическими структурами, лежащими на пути распространения опухоли. Для злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин понятие анатомическая зона включает: 1) вульву или её часть; 2) пахово-бедренные лимфатические узлы; 3) жировую клетчатку и кожу лобка, предлобковой области, расположенной между вульвой и регионарными лимфатическими узлами. Внешние границы анатомической зоны определяются местами соединения

фасциальных листков или слоями жировой клетчатки. Именно эти границы образуют стенку футляра, за пределами которого следует производить мобилизацию тканей. Таким образом, удаление злокачественной опухоли необходимо производить единым блоком в пределах анатомической зоны, в целостном футляре, образованном фасциальными листками или жировой клетчаткой. В зависимости от распространённости опухолевого процесса и основных прогностических факторов заболевания выбирается тот или иной вариант стандартной (типовой) или расширенной операции, которая выполняется с соблюдением принципов анатомической зональности и футлярности. Вопрос о комбинированной операции при раке вульвы должен решаться, вопервых, при выходе опухолевого процесса за пределы анатомической зоны. Во-вторых, при близком расположении патологического очага от рядом расположенных анатомических структур независимо от его размера, так как соблюдение принципов анатомической зональности и футлярности в этой ситуации далеко не всегда позволяет избежать местного рецидива заболевания. Комбинированные резекции вульвы. Основной целью комбинированных резекций вульвы является соблюдение основополагающих принципов радикализма с одновременным достижением наиболее оптимальных функциональных и косметических результатов лечения рака наружных половых органов. Для достижения данной цели должны быть выполнены следующие два условия, препятствующие прогрессированию опухолевого процесса. Во-первых, для избежания местного рецидива заболевания должны быть соблюдены оптимальные границы резекции от первичного очага с одновременным удалением дополнительных неопластических очагов, которые могут послужить источником новых самостоятельных опухолей. Во-вторых, во избежание прогрессирования опухолевого

процесса в регионарных лимфатических узлах должен быть адекватно оценен риск их поражения при небольшом размере первичного очага. Как было указано выше, для плоскоклеточного рака вульвы оптимальным краем резекции от опухоли является 2 см и более. При опухоли до 2 см в диаметре и расположении её ближе, чем в 2 см от уретры и/или влагалища, должен быть решён вопрос об их резекции. Во избежание развития новых опухолей должны быть одновременно удалены дополнительные неопластические очаги. Основным условием для выполнения органосохраняющей операции при наличии дополнительных диспластических очагов является их расположение с той же стороны, где расположена опухоль (передняя, задняя, левая, правая половина вульвы). Наличие фоновых процессов поражающих различные участки вульвы должно служить поводом для отказа от экономных операций. Для выявления основных прогностических факторов, влияющих на метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов при ранних формах рака вульвы, нами проанализированы отдалённые результаты лечения 66 больных раком вульвы с размером первичного очага до 2 см в диаметре, которым выполнено хирургическое вмешательство на первичном очаге без лимфаденэктомии. На момент выполнения операции лимфатические узлы ни у одной больной не определялись. У 10,6% пациенток в последствии были выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах. Объём первичной опухоли у этих больных составил 435,5±86,0 мм3. У всех пациенток глубина инвазии опухоли соответствовала IV-V уровню по Кларку. Без метастатического поражения пахово-бедренных лимфатических узлов объём опухоли составил 277,3±29,6% мм3. Большинство больных без метастазов имели опухолевую инфильтрацию дермы соответствующую II-III уровню инвазии по Кларку – 84,7% и лишь 15,3% наблюдений IV-V уровню инвазии. Следовательно, минимальный риск метастазирования в регионарные лимфатические узлы имеют пациентки с опухолью не более 2 см в диаметре, инвазией

ограниченной сосочковым слоем дермы и объёмом опухоли не превышающем 300 мм3. Так как для оценки минимального риска метастазирования учитывается не только глубина инвазии опухоли, но и другие параметры, такие формы рака мы называем не микроинвазивными, а малыми. Для хирургического лечения малых форм рака вульвы нами использовались 4 варианта резекций вульвы: 1) передняя гемивульвэктомия; 2) задняя гемивульвэктомия; 3) субтотальная резекция вульвы; 4) левосторонняя или правосторонняя гемивульвэктомия. Все перечисленные варианты стандартных операций выполняли с соблюдением принципов анатомической зональности и футлярности и при необходимости дополняли резекцией влагалища и/или уретры. Ключевым звеном любой комбинированной операции является соблюдение оптимальных границ резекции близлежащих органов, при этом должны быть реализованы следующие основные задачи: 1) границы иссечения должны обеспечить отсутствие опухолевой инфильтрации по краю резекции органа; 2) выбранный объём резекции органа не должен приводить к полной потере его функции. Завершающим этапом любого варианта комбинированного оперативного вмешательства является резекция близлежащих анатомических структур. При типовых операциях внутренний контур разреза проходит вдоль преддверия влагалища огибает наружное отверстие мочеиспускательного канала, отступая от него 5 мм. В большинстве случаев при переходе опухоли на боковые стенки влагалища приходится резецировать одновременно стенки влагалища и уретру. При переходе опухоли только на заднюю стенку влагалища в большинстве случаев удаётся ограничиться лишь резекцией её стенок. При латеральном расположении опухоли и переходе её на влагалище мобилизацию препарата по внутреннему контуру целесообразно начинать с рассечения кожи промежности и слизистой влагалища вдоль средней линии

промежности. Затем отсепаровываются подлежащие ткани до намеченных границ резекции влагалища. Незначительный переход на влагалище с небольшой инвазией подлежащих тканей позволяет резецировать его без дополнительной резекции мышц мочеполовой диафрагмы. При существенном переходе опухоли на влагалище с глубокой инвазией подлежащих тканей к блоку удаляемых тканей целесообразно присоединять луковично-пещеристую мышцу, что повышает радикализм операции и значительно облегчает резекцию влагалища. При расположении опухоли в области задней спайки или переходе на неё мобилизацию препарата по внутреннему контуру целесообразно начинать с рассечения кожи преддверия влагалища и слизистой влагалища со стороны противоположной от опухоли. Во избежание повреждения прямой кишки мобилизацию задней стенки влагалища в ряде случаев целесообразно проводить с введённым в прямую кишку указательным пальцем. При резекции наружного сфинктера ануса его целостность должна быть восстановлена путем сшивания резецированных краев. Двум пациенткам, которым мы восстанавливали целостность наружного сфинктера ануса, его функция не страдала. Частой причиной отказа от хирургического лечения рака вульвы служит близкое расположение опухоли от уретры или переход на неё и неумении хирурга выполнить резекцию этого анатомического образования. Схема резекции уретры представлена на рисунках 1 и 2. Длина женского мочеиспускательного канала колеблется от 3 до 4 см. Канал идёт параллельно влагалищу по его передней стенке, выше канала расположено лобковое сращение. Через переднюю стенку влагалища в её нижней трети уретра пальпируется в виде округлого тяжа шириной до 1 см в диаметре. Резецировать можно до 2 см дистального отдела уретры без нарушения функции органа. После того как удаляемый препарат мобилизован, он остаётся фиксированным лишь в области уретры. Резекция уретры проводится электроножом. В зависимости от того, на каком протяжении мы намерены резецировать уретру, именно

настолько отступаем от наружного отверстия уретры по передней стенке влагалища (см. рисунок 1). Внутренний контур разреза с боковых стенок влагалища продляется на его переднюю стенку и проходит по намеченной границе резекции с одновременным пересечением уретры в строго перпендикулярном направлении к нижнему Рис. 1 Фронтальная схема резекции уретры.

краю лобкового сращения (см. рисунок 2). Латерально с двух сторон

от уретры проходят передние отделы луковично-пещеристой и седалищнопещеристой мышц, а также ножки клитора, которые резецируются. Гемостаз резецированных мышц и ножек клитора осуществляется с помощью обшивания их кетгутом. После удаления препарата остаётся тканевой дефект, закрытие которого осуществляется с использованием реконструктивно-пластических

опера-

ций. Рис. 2 Латеральная схема резекции уретры.

Комбинированные вульвэктомии. Основной целью комбинированной вульвэктомии является достижение минимального риска местного рецидива заболевания путём выбора наиболее

оптимальных границ резекции от патологических очагов, локализующихся в области наружных половых органов. При простой комбинированной вульвэктомии лимфаденэктомия не проводится. Можно отказаться от выполнения лимфаденэктомии при малых формах рака вульвы, расположенных в непосредственной близости от рядом расположенных анатомических структур или переходе на них. Нейродистрофический фон, множественные папилломы и кондиломы, диффузная и многоочаговая лейкоплакия являются противопоказанием к выполнению комбинированных резекций вульвы. При дополнении комбинированной вульвэктомии лимфаденэктомией должен быть решен вопрос выполнять её из отдельных разрезов или единым блоком с вульвой. При выполнении операции из отдельных разрезов мы должны исключить риск возникновения двух видов рецидивов заболевания: 1) в сохранённых кожных мостиках между раной после вульвэктомии и раной после лимфаденэктомии; 2) возникновение опухолевых очагов в жировой клетчатке лобка. Возникновение таких рецидивов происходило у пациенток с большой опухолью в сочетании с метастатическим поражением лимфатических узлов. Чем крупнее опухоль, тем большее количество опухолевых эмболов попадает в лимфатическое русло. В свою очередь поражение регионарных лимфатических узлов способствует нарушению оттока лимфы от органа. Эти причины обусловливают имплантацию опухолевых эмболов на путях оттока лимфы от первичного очага к регионарным лимфатическим узлам. У больных, которым была выполнена вульвэктомия с двухсторонней лимфаденэктомией из раздельных разрезов, такие рецидивы заболевания составили 8,0%. Из них у двух человек был рак вульвы с поражением клитора до 3 см в диаметре и инвазией в подкожную жировую клетчатку. У одной пациентки инфильтративная форма рака до 5 см в диаметре с локализацией на половых губах. У двух пациенток опухоли располагались на половых губах, имели смешанную

форму роста и их размер превышал 5 см в диаметре. И у последней пациентки опухоль смешанного характера располагалась на половых губах, имела размер 4,5 см в диаметре. Одновременно имелись пальпируемые метастазы в левой паховой области и отёк передней половины вульвы. Пациентки, которым была выполнена вульвэктомия единым блоком с пахово-бедренными лимфатическими узлами, в большинстве случаев имели более значительную распространённость опухолевого процесса, однако ни у одной больной не было выявлено такого вида рецидивов заболевания. Таким образом, по нашему мнению, вульвэктомия из раздельных разрезов с лимфаденэктомией не целесообразна в следующих клинических ситуациях: при локализации опухоли в области клитора с инвазией, распространяющейся за пределы дермы, и размером первичного очага более 2 см; при инфильтративной опухоли более 4 см в диаметре и экзофитных и смешанных опухолях, превышающих 5 см в диаметре, независимо от их расположения; а также при любом размере первичного очага с наличием отёка тканей вокруг опухоли и пальпируемыми метастазами в регионарных лимфатических узлах. “Сверхрадикальные” операции. Основной целью “сверхрадикальных” операций при раке вульвы является достижение излечения у больных с обширным местным распространением опухолевого процесса. Необходимо помнить, что при комбинированных резекциях вульвы и простой комбинированной вульвэктомии успех лечения, прежде всего, зависит от оптимально выбранных границ резекции от патологического очага или очагов, локализующихся в области наружных половых органов. При различных вариантах расширенной комбинированной вульвэктомии эффективность терапии в равной степени зависит как от оптимальных границ резекции в области вульвы, так и от объёма и качества выполненной лимфаденэктомии. При “сверхрадикальных” операциях прогноз заболевания, в первую очередь,

зависит от характера поражения лимфатического коллектора и мероприятий, направленных на предупреждение локо-регионарного рецидива на путях лимфооттока. Сама по себе вульвэктомия с двухсторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией является травматичной операцией, сопровождающаяся большим числом серьёзных послеоперационных осложнений. Дополнение её одним из вариантов экзентерации органов малого таза существенно повышает риск оперативного вмешательства. Мы проанализировали свой опыт выполнения таких операций у больных раком вульвы с учётом отдалённых результатов лечения. Нами выполнено 5 задних экзентераций органов малого таза в сочетании с операциями на наружных половых органах и регионарном лимфатическом коллекторе. Двум больным оперативное пособие выполнено по поводу первичного рака вульвы и трём по поводу рецидивов заболевания. Из пяти пациенток живы двое, одна с первичным раком вульвы более 5 лет, вторая с рецидивом заболевания 4 года. Умерли от прогрессирования опухолевого процесса трое больных. Двое больных - от отдалённых метастазов в кости позвоночника, у одной из них - в сочетании с метастазами в легкие. Одна пациентка с рецидивом заболевания умерла от прогрессирования опухолевого процесса в малом тазу. Ретроспективно, оценивая неудачу лечения у последней больной, можно констатировать, что её можно было предсказать заранее. До оперативного лечения у больной в паховых областях пальпировались крупные ограниченно смещаемые метастазы в лимфатических узлах. При такой распространённости опухолевого процесса в большинстве случаев бывают поражены и тазовые лимфатические узлы. При оперативном лечении они действительно оказались поражёнными, причём поражение сопровождалось перинодулярным ростом. Тазовая лимфаденэктомия не спасла пациентку от стелющихся опухолевых инфильтратов в области малого таза, которые и послужили причиной её гибели. У двух больных с отдалёнными метастаза-

ми был низкодифференцированный плоскоклеточный рак с врастанием в прямую кишку. У одной из них был одиночный метастаз в паховый лимфатический узел, у другой поражёнными оказались как паховые, так и тазовые лимфатические узлы. Из всех трёх пациенток, умерших от прогрессирования опухолевого процесса, ни у одной не было местного рецидива заболевания. У двух пациенток без прогрессирования опухолевого процесса был высокодифференцированный плоскоклеточный рак, причём у одной из них, несмотря на обширное местное распространение опухолевого процесса, метастазы в лимфатических узлах обнаружены не были. У второй пациентки были поражены два паховых лимфатических узла без поражения тазовых. Таким образом, планируя “сверхрадикальное” оперативное вмешательство, в первую очередь должен быть адекватно оценен регионарный лимфатический коллектор. При наличии двухсторонних, ограниченно смещаемых метастазов в паховых областях необходимо воздержаться от оперативного лечения. В свою очередь обширное местное распространение опухоли с поражением влагалища на большом протяжении, с инфильтрацией сфинктеров прямой кишки, но без массивного поражения регионарного лимфатического коллектора, должно служить поводом для расширения объёма хирургического вмешательства. Меньший объём операции в данной ситуации не целесообразен в виду быстрого развития местного рецидива заболевания. Несмотря на большое число наблюдений в течение длительного времени, нами не выполнено ни одной передней и полной экзентерации органов малого таза при раке вульвы. Для выполнения такого объёма хирургического вмешательства опухолевый процесс должен распространяться на верхнюю половину уретры и выше. Чаще всего распространение опухоли на уретру происходит при поражении передней половины вульвы. Массивная опухолевая инфильтрация уретры наблюдалась при больших опухолях, глубоко инфильтрирующих подлежащие ткани, распространяющихся на лобковые кости

и клитор, что в подавляющем большинстве случаев сочеталось с двухсторонними ограниченно смещаемыми или неподвижными метастазами в паховобедренных лимфатических узлах. При таком распространении опухолевого процесса расширение объёма оперативного вмешательства было не целесообразно. Большие опухоли, расположенные в задней половине вульвы, нередко инфильтрировали аноректальный отдел прямой кишки, но крайне редко переходили на тазовые кости, что объясняется значительным массивом мягких тканей в отличие от передней половины вульвы. В данной ситуации показания и противопоказания к “сверхрадикальной” операции устанавливались на основании характера поражения регионарного лимфатического коллектора.

Глава III. ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ВУЛЬВЫ Анализ отдалённых результатов лечения рака вульвы основывается, прежде всего, на трёхлетней и пятилетней выживаемости пациенток. Эти статистические показатели зависят от частоты возникновения рецидивов заболевания, промежутка времени от первичного лечения до возникновения рецидива и эффективности лечения самого рецидива. В свою очередь прогрессирование опухолевого процесса может наблюдаться: 1) в зоне первичного очага (местные рецидивы); 2) на путях регионарного лимфооттока (локо-регионарные рецидивы); 3) в других органах, не связанных с анатомической зоной (отдалённые метастазы). Анализируя отдалённые результаты лечения больных, которым выполнялись стандартные и комбинированные оперативные вмешательства установлены следующие закономерности. Пятилетняя выживаемость у больных с типовыми операциями при размере первичного очага Т1 составила 88,2%. Частота рецидивов заболевания до 5 лет - 24,7% наблюдений. При комбинированных операциях пятилетняя выживаемость соответствовала 100%, рецидивов заболевания не наблюдали. У больных, которым были выполнены типовые операции при размере первичного очага Т2, пятилетняя выживаемость составила 64,9%, при комбинированных – 84,6%. Достоверность различий - Р<0,05. Рецидивы заболевания до 5 лет в группе с типовыми операциями наблюдали в 51,3% случаев, в группе с комбинированными операциями – 15,4% наблюдений. Различия достоверны - Р<0,001. При размере первичного очага Т3 типовые операции были выполнены лишь у 2 больных после предварительной предоперационной лучевой терапии. У обеих пациенток рецидив возник в первый год после лечения и ни одна не пережила трёхлетний срок. Результаты пятилетней выживаемости у па-

циенток с размером первичного очага Т3, которым были выполнены комбинированные операции, составили 53,6%, а частота рецидивов – 35,7% наблюдений. Необходимо отметить, что с увеличением размера первичного очага нарастал риск развития отдалённых метастазов. Так, если в группе пациенток с опухолью размером Т2 и типовыми операциями отдалённые метастазы возникали в 1,6% наблюдений, то в группе больных с размером первичного очага Т3 и комбинированными операциями отдалённое метастазирование отмечено в 8,5% случаев. При размере первичного очага Т4 двум пациенткам была выполнена задняя экзентерация органов малого таза. Одна пациентка жива в течение 5 лет без признаков рецидива заболевания. Вторая погибла на втором году наблюдения от отдалённых метастазов без признаков местного рецидива заболевания. Как было сказано выше, результаты пятилетней выживаемости во многом зависят и от характера рецидива заболевания. Локо-регионарные рецидивы заболевания чаще всего возникали вследствие отказа от выполнения лимфаденэктомии и необоснованного уменьшения её объёма, значительно реже были связаны с техническими погрешностями её исполнения. Причиной местных рецидивов в подавляющем большинстве случаев служили неадекватные границы иссечения опухоли. Смешанные рецидивы заболевания возникали вследствие неадекватного объёма хирургического лечения, как на первичном очаге, так и зонах регионарного метастазирования. Локо-регионарные рецидивы заболевания при размере опухоли Т1 за пятилетний период у пациенток с типовыми операциями составили 8,6% наблюдений, с комбинированными операциями рецидивов не наблюдали. Это объясняется тем, что в группе с комбинированными операциями одномоментная лимфаденэктомия была выполнена в 30,0%, а в группе с типовыми операциями - у 17,3% больных. При Т2 в группе с типовыми операциями локо-регионарные рецидивы заболевания за пять лет составили 26,5%, в группе с комбинирован-

ными операциями – 11,5% случаев. В группе с комбинированными оперативными вмешательствами одномоментная лимфаденэктомия выполнена в 81,4% случаев, а в группе с типовыми лишь - 36,7% наблюдений. Таким образом, у больных с комбинированными операциями применялась более активная хирургическая тактика, когда операция на первичном очаге дополнялась одномоментным вмешательством на зонах регионарного лимфооттока. Это позволило существенно сократить частоту локо-регионарных рецидивов в группе с комбинированными операциями и повысить показатели трёхлетней и пятилетней выживаемости. Местные рецидивы заболевания у пациенток с типовыми операциями за пять лет при величине опухоли Т1 составили 12,9%, с комбинированными операциями рецидивов не наблюдали. При величине первичного очага Т2 и типовых операциях - 17,9%, с комбинированными операциями – 3,8% случаев. Местные рецидивы у пациенток с размером первичного очага Т3 и комбинированными оперативными вмешательствами отмечены в 10,7% наблюдений. Местные рецидивы заболевания существенно чаще возникали у пациенток с типовыми операциями, что объясняется невозможностью адекватного отступа от опухоли при её близком расположении от рядом расположенных анатомических структур. Также не всегда возможно достаточно широко отступить от опухоли при её распространении на близлежащие органы, использование комбинированных операций не всегда предотвращало местный рецидив заболевания. Однако, несомненно, при местно-распространённом опухолевом процессе комбинированные оперативные вмешательства позволяют в большинстве случаев избежать ранних местных рецидивов заболевания. Эффективность комбинированных операций при распространённых формах рака вульвы для предупреждения местного рецидивирования подтверждает тот факт, что у тех немногих пациенток (8,5%) у которых после комбинированной операции возникли отдалённые метастазы, отсутствовал местный рецидив заболевания.

Нами изучена роль пред- и послеоперационной лучевой терапии в сочетании с типовыми и комбинированными оперативными вмешательствами для предотвращения местных рецидивов заболевания. Для объективной оценки результатов пятилетней выживаемости и частоты местных рецидивов мы исключили из исследования пациенток умерших от гематогенных, отдалённых лимфогенных метастазов и локо-регионарных рецидивов вследствие неадекватного лечебного воздействия на путях регионарного лимфооттока. Были выделены 3 группы пациенток: 1) только оперативное лечение; 2) оперативное лечение с предоперационной лучевой терапией; 3) оперативное лечение с послеоперационной лучевой терапией. Оказалось, что местные рецидивы заболевания до года в группе с типовыми операциями у больных с размером первичного очага Т1 составили 9,2% случаев, увеличиваясь до 16,2% наблюдений к трём годам. Частота местных рецидивов у пациенток с ранним раком вульвы после резекции вульвы и вульвэктомии в нашем исследовании была одинаковой, что подтверждает результаты ряда других исследователей (Hasker N.F., 1990; Balat O. et al., 2000). Местное рецидивирование зависело не от объёма удалённых тканей, а от величины свободного края от опухоли. Практически у всех больных с рецидивом заболевания граница резекции от опухоли проходила в 1 см или менее. При расположении опухоли рядом с уретрой и/или влагалищем мы выполняли резекцию вульвы или вульвэктомию с одномоментной резекцией этих органов, добиваясь тем самым увеличения свободного края от опухоли до 2 см и более. Такая тактика оказалась весьма эффективной, ранних местных рецидивов мы не наблюдали ни в одном случае, а результаты пятилетней выживаемости достигли 100%. При величине первичного очага Т2 и типовых операциях частота ранних местных рецидивов несколько увеличивалась. Рецидивы до 1 года и до 3 лет соответственно составили 14,3% и 19,7% наблюдений, а пятилетняя выживаемость снизилась до 83,9%. Эффективность комбинированных операций

была по-прежнему высока. Ранние местные рецидивы заболевания до 3 лет составили 5,0% случаев. Пятилетняя выживаемость – 93,3%. Нами использовались комбинированные хирургические вмешательства при переходе опухоли на близлежащие анатомические структуры. Пятилетняя выживаемость составила 55,5%, а частота ранних рецидивов заболевания до года - 26,7% и до 3 лет - 36,4% наблюдений. Безусловно, при переходе опухоли на уретру и/или влагалище не всегда возможно отступить адекватно от опухоли, особенно при глубокой инвазии подлежащих тканей. Причиной этого и послужило довольно существенное число ранних местных рецидивов заболевания. Для уменьшения частоты местных рецидивов заболевания нами использовалась пред- и послеоперационная лучевая терапия. Предоперационная лучевая терапия при раке вульвы Т1 использовалась при локализации опухоли в непосредственной близости от рядом расположенных анатомических структур. Пятилетняя выживаемость при размере первичного очага Т1 в группе с типовыми операциями составила 100%, ранних рецидивов заболевания выявлено не было. Однако при размере опухоли Т2 пятилетняя выживаемость составила 75,0%, а местные рецидивы до 3 лет были установлены в 31,2% случаев. Возникает закономерный вопрос, почему же при использовании предоперационной лучевой терапии при опухоли размером Т1 ранних местных рецидивов не отмечено, а при Т2 их количество столь значительно? Морфологическое изучение послеоперационных препаратов показало, что при Т1 опухоли не найдено ни в одном случае, на её месте определялся некроз, гнойное воспаление, грануляционная ткань. При Т2 остаточная опухоль найдена в 52,6% случаев и у ряда пациенток имелись опухолевые эмболы в лимфатических щелях и кровеносных капиллярах. Кроме того, ткани вульвы обладают низкой толерантностью к лучевой терапии, особенно при развитии рака на нейродистрофическом фоне. Предоперационная лучевая терапия способству-

ет развитию влажного эпидермита вульвы и отёку всего органа. Выделения из влагалища, акт мочеиспускания и дефекации способствуют присоединению вторичной инфекции, что усугубляет воспаление и удлиняет сроки его ликвидации. Таким образом, опухолевые клетки после проведённой предоперационной лучевой терапии сохраняются у половины пациенток, а массивное воспаление способствует распространению их по всему органу и за его пределы. Местные рецидивы заболевания имели наиболее неблагоприятные клинические формы и проявлялись либо массивными инфильтратами в области послеоперационных рубцов, либо множественными узловыми образованиями в проекции вульвы. Это требует значительно более широкого иссечения наружных половых органов, на что указывал ещё Thomsen К. в 1974 году. Типовые операции при раке вульвы Т3 с переходом на близлежащие анатомические структуры с предоперационной лучевой терапией выполнены двум пациенткам. Несмотря на хороший эффект от лучевой терапии в обоих случаях развились ранние местные рецидивы, которые и послужили причиной смерти больных. Комбинированные операции с предоперационной лучевой терапией при размере первичного очага Т2 и Т3 выполнены 4 пациенткам. Большой тканевой дефект сопровождался массивным нагноением и некрозами в области послеоперационных ран, заживление продолжалось более 5 месяцев с образованием грубых послеоперационных рубцов и плохими косметическими и функциональными результатами лечения. Однако ранних рецидивов не наблюдали, а пятилетний срок пережили все больные. Отдалённые результаты комбинированного лечения больных раком вульвы с использованием послеоперационной лучевой терапии с учётом размера первичного очага и варианта оперативного вмешательства за исключением пациенток, погибших от локо-регионарных рецидивов, выявило следующие закономерности. Пятилетняя выживаемость при размере первичного очага Т1 и Т2 в группе с типовыми операциями составила 100%, ранний ме-

стный рецидив заболевания наблюдали в одном случае. Однако использование такой тактики исключает возможность лечения больных с распространением опухоли на близлежащие анатомические структуры. При близком расположении опухоли к уретре и/или влагалищу или переходе на них и во избежание выраженных лучевых реакций от предоперационной лучевой терапии и сложностей, связанных с ней в послеоперационном периоде, мы начали выполнять комбинированные операции до лучевого лечения. Хотя частота и длительность послеоперационных осложнений значительно уменьшилась, но все же каждой второй пациентке не удавалось провести послеоперационную лучевую терапию в виду длительного заживления послеоперационных ран. Для уменьшения частоты послеоперационных осложнений нами предложена пластика раневого дефекта в области вульвы перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер, что позволило сократить частоту осложнений до 5%. Это в свою очередь существенно повысило количество пациенток, получивших послеоперационное лучевое лечение. Пятилетняя выживаемость с использованием послеоперационной лучевой терапии по сравнению только с хирургическим лечением повысилась до 90,0%, а частота ранних местных рецидивов снизилась до 6,2% случаев. В целом, оценивая роль комбинированных оперативных вмешательств при лечении больных раком вульвы, можно констатировать следующее. Пятилетняя выживаемость у пациенток раком вульвы без перехода опухоли на близлежащие органы, которым выполнены типовые операции, составила 87,8%, с комбинированными оперативными вмешательствами – 96,5%. Ранние рецидивы заболевания до 3 лет соответственно составили 18,0% и 2,4% случаев. Различия достоверны. Худшие результаты лечения в группе с типовыми операциями были за счет пациенток, у которых опухоль располагалась в непосредственной близости от рядом расположенных анатомических структур. При распространении опухоли на соседние органы стандартные

оперативные вмешательства оказались не эффективными, несмотря на использование предоперационной лучевой терапии. Применение комбинированных оперативных вмешательств у больных с местно-распространёнными формами заболевания позволило добиться пятилетнего излечения у 76,2% пациенток при частоте ранних местных рецидивов заболевания – 17,2% наблюдений. Основным условием, определяющим успех лечения, был адекватный край резекции от опухоли (2 см и более). Это условие иногда трудно соблюсти при опухоли Т3, в данной ситуации неоценимую помощь оказывало послеоперационное облучение. Частота ранних рецидивов заболевания, возникающих в первый год после лечения, в сравнении с самостоятельным хирургическим лечением снижена на 26,7% случаев.

Глава IV. ПОКАЗАНИЯ К КОМБИНИРОВАННЫМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ВУЛЬВЫ Планируя один из вариантов комбинированной операции необходимо учитывать следующие основные факторы, существенно влияющие на успех лечения:

- распространённость опухолевого процесса; - место расположения опухоли; - наименьшее расстояние от края опухоли до близлежащих анатомических структур; - наличие и характер сопутствующих фоновых процессов наружных половых органов. Показания к комбинированным резекциям вульвы 1. Опухоль до 2 см в диаметре с глубиной инвазии, ограниченной сосочковым слоем дермы, и расстоянием до близлежащих анатомических структур менее чем 2 см. 2. Опухоль такой же величины на любом расстоянии от рядом расположенных анатомических структур, но при наличии с одноимённой стороны дополнительных очагов дисплазии эпителия, расположенных в непосредственной близости от уретры и/или влагалища или переходящих на них. Примечание. Комбинированные резекции вульвы не целесообразны при

нейродистрофическом процессе, папилломатозе, множественных кондиломах, диффузной и многоочаговой лейкоплакии наружных половых органов. Показания к комбинированной вульвэктомии с лимфаденэктомией из раздельных разрезов 1. Рак клитора до 2 см в диаметре, опухоль расположена менее чем в 2 см от рядом расположенных анатомических структур.

2. Инфильтративная опухоль вульвы до 4 см в диаметре, исключая поражение клитора, опухоль расположена менее чем в 2 см от рядом расположенных анатомических структур. 3. Экзофитная или смешанная опухоль вульвы до 5 см в диаметре, исключая поражение клитора, опухоль расположена менее чем в 2 см от рядом расположенных анатомических структур. 4. Опухоль, не превышающая размер в 3 пунктах указанных выше, на любом расстоянии от рядом расположенных анатомических структур, но с наличием дополнительных очагов дисплазии эпителия, расположенных в непосредственной близости от уретры и/или влагалища или переходящих на них. Показания к комбинированной вульвэктомии с лимфаденэктомией единым блоком 1. Рак клитора более 2 см в диаметре с инвазией, распространяющейся за пределы дермы, и расположением опухоли менее чем в 2 см от рядом расположенных анатомических структур. 2. Инфильтративный рак вульвы более 4 см в диаметре, исключая поражение клитора, и расположением опухоли менее чем в 2 см от рядом расположенных анатомических структур. 3. Экзофитная или смешанная опухоль вульвы более 5 см в диаметре, исключая поражение клитора, новообразование расположено менее чем в 2 см от рядом расположенных анатомических структур. 4. Опухоль равная или превышающая размер в 3 пунктах указанных выше, на любом расстоянии от рядом расположенных анатомических структур, но с наличием дополнительных очагов дисплазии эпителия, расположенных в непосредственной близости от уретры и/или влагалища или переходящих на них.

Показания к “сверхрадикальным” операциям Прорастание опухоли в прямую кишку, распространение на верхнюю половину уретры и выше, инфильтрация влагалища, распространяющаяся выше нижней трети влагалища. Примечание. Любой вариант экзентерации органов малого таза должен

сопровождаться двухсторонней пахово-подвздошной лимфаденэктомией. Противопоказанием к оперативному лечению является наличие двухсторонних ограниченно смещаемых метастазов в пахово-бедренных лимфатических узлах.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Бохман Я.В. Злокачественные опухоли вульвы // Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. – Л.: Медицина, 1989. – Гл. 11. – С. 119-163. 2. Кузнецов В.В., Мехтиев В.Н., Коржевская Е.В., и др. Рак вульвы: факторы прогноза, лечение // Современная онкология. – 2000. – Т. 2, № 2. – С. 37-39. 3. Balat O., Edwards C., Delclos L. Complications following combined surgery (radical vulvectomy versus wide local excision) and radiotherapy for the treatment of carcinoma of the vulva: report of 73 patients // Eur. J. Gynaecol. Oncol. – 2000. – Vol. 21, № 5. – P. 501-503. 4. De Frenza N., Falgo G. Carcinoma della vulva: Chirurgia conservativa o radicale // G. ital. oncol. – 1996. – Vol. 16, № 2. – P. 69-71. 5. Hasker N.F. Current treatment of small vulvar cancers // Oncology. – 1990. – Vol. 4, № 8. – P. 21-25. 6. Homesley H.D. Management of vulvar cancer : [Pap] Amer. Cancer Soc. Nat. Conf. Gynecol. Cancers, Washington, D.C, Apr. 6-8, 1995 // Cancer. – 1995. – Vol. 76, № 10, Suppl. – P. 2159-2170. 7. Thomsen К. Operative Moglichkeiten bei strahlenbehandelten Rezidiven des Vulvakarzinoms // Therapiewoche. – 1974. – Bd. 24, № 19. – S. 2134. 8. Vassilakos P., Spinosa G., Albe X., Krauer F. Recidive du cancer de la vulve:

valeur

pronostique

de

la

marge

chirrurgicale:

[Vortr.]

Jahresversamml. Schweiz. Ges. Pathol., Basel, 5-6 Nov., 1993 // Schweiz. med. Wochenschr. – 1993. – Vol. 123, № 40. – P. 1912.

СОДЕРЖАНИЕ Введение ………………………………………………………………………... 3 Глава I. Клинико-анатомическое обоснование комбинированных операций при раке вульвы ………………………………………………………………... 4 Глава II. Комбинированные операции, используемые для лечения больных раком вульвы ……………………………………………………..…………….. 9 Глава III. Отдалённые результаты комбинированных операций у больных раком вульвы ………………………………………………………………….. 20 Глава IV. Показания к комбинированным операциям при лечении больных раком вульвы ………………………………………………………………….. 28 Список используемой литературы ………………………………………..…. 31 Содержание …………………………………………………………………… 32