АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

А. В. Фонякин, Л. А. Гераскина

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ И СОСУДИСТЫЕ КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Краткое руководство для врачей Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора З. А. Суслиной

МОСКВА

2006

Введение

УДК 616.1 (035) ББК 54.10я81 Ф 78 АВ­ТО­РЫ: ФО­НЯ­КИН Ан­д­рей Ви­к­то­ро­вич – ру­ко­во­ди­тель ла­бо­ра­то­рии кар­ди­о­­­­нев­ро­ло­гии от­де­ле­ния на­ру­ше­ний моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния ГУ НИИ неврологии РАМН, ве­ду­щий на­уч­ный со­т­руд­ник, до­к­тор ме­ди­цин­ ских на­ук. ГЕ­РА­СКИ­НА Люд­ми­ла Але­к­сан­д­ров­на – стар­ший на­уч­ный со­т­руд­ ник ла­бо­ра­то­рии кар­ди­о­нев­ро­ло­гии от­де­ле­ния на­ру­ше­ний моз­го­во­го кро­во­ об­ра­ще­ния ГУ НИИ неврологии РАМН, кан­ди­дат ме­ди­цин­ских на­ук. СУСЛИНА Зинаида Александровна – директор ГУ НИИ неврологии РАМН, руководитель отделения нарушений мозгового кровообращения, член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук.

А. В. Фонякин, Л. А. Гераскина, З. А. Суслина Артериальная гипертензия, цереброваскулярная патология и сосудистые когнитивные расстройства. Актуальные вопросы. Краткое руководство для врачей – Москва, 2006. – 48 с.: ил., табл. – ISBN 5–903274–01–3

Книга издана при спонсорской поддержке фармацевтической компании «Солвей Фарма»

www.solvay-pharma.ru

© Фонякин А. В., Гераскина Л. А., Cуслина З. А., 2006 ISBN 5–903274–01–3

Артериальная гипертензия (АГ) относится к числу широко распространенных заболеваний и представляет самую частую хроническую патологию, с которой приходится иметь дело врачам общей практики. Частота встречаемости ее превышает 20% среди взрослого населения в развитых странах (среди людей старше 65 лет она достигает 50% и более). Согласно результатам обследования российской национальной представительной выборки, стандартизированной по возрасту, распространенность АГ у мужчин составляет 37,2%, у женщин – 40,4%. Часто АГ протекает бессимптомно и обнаруживается при случайном измерении артериального давления (АД). Необходимость длительной, по-существу, пожизненной терапии АГ независимо от ее стадии и степени тяжести в настоящее время не вызывает сомнения, так как даже при небольшом уменьшении АД можно достигнуть весьма значительного снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В 2001 году принята федеральная программа «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии в Российской федерации», в рамках выполнения которой предусмотрено проведение образовательных семинаров, конференций, посвященных наиболее актуальным аспектам АГ и связанным с ней состояниям. Пристальное внимание в настоящее время уделяется ассоциированным с АГ церебральным нарушениям, в частности, когнитивным расстройствам, появление и нарастание которых может существенно ограничить не только профессиональные возможности, но и в значительной степени осложнить повседневную жизнь. С одной стороны, бессрочный («пожизненный») прием антигипертензивных препаратов, ряд из которых может вызывать побочные явления, порой создает дополнительные неудобства для больного и вынуждает отказаться от назначенного лечения. С другой стороны, хронический характер и прогрессирование заболевания создают предпосылки для ухудшения качества жизни больного. Как максимально защитить пациента от мозговой катастрофы и предотвратить тяжелые когнитивные нарушения? Как выбрать оптимальную тактику антигипертензивного лечения? При подготовке данного руководства мы постарались ответить на актуальные вопросы, интересующие врачей, непосредственно курирующих пациентов с АГ. 

Часть I. Современная характеристика артериальной гипертензии Что подразумевается под термином АГ? Под тер­ми­ном АГ под­ра­зу­ме­ва­ют син­д­ром по­вы­ше­ния ар­те­ри­аль­ но­го дав­ле­ния при «ги­пер­то­ни­че­с­кой бо­лез­ни» и «симп­то­ма­ти­че­с­ких ар­те­ри­аль­ных ги­пер­тен­зи­ях». В на­сто­я­щее вре­мя АГ оп­ре­де­ля­ет­ся как со­сто­я­ние, при ко­то­ром си­с­то­ли­че­с­кое АД равно или пре­вы­ша­ет 140 мм рт. ст. и/или ди­а­сто­ли­че­с­кое АД равно или пре­вы­ша­ет 90 мм рт.ст. у лиц, не по­лу­ча­ю­щих ан­ти­ги­пер­тен­зив­ную те­ра­пию.

Су­ще­ст­ву­ет ли раз­ли­чие меж­ду по­ня­ти­ем «ар­тери­аль­ная ги­пер­тен­зия» и «ги­пер­то­ни­че­с­кая бо­лезнь»? Под ги­пер­то­ни­че­с­кой бо­лез­нью при­ня­то по­ни­мать хро­ни­че­с­ки про­те­ка­ю­щее за­бо­ле­ва­ние, ос­нов­ным про­яв­ле­ни­ем ко­то­ро­го яв­ля­ет­ся АГ, не свя­зан­ная с на­ли­чи­ем па­то­ло­ги­че­с­ких про­цес­сов, при ко­то­рых по­вы­ше­ние АД обус­лов­ле­но из­ве­ст­ны­ми, в со­вре­мен­ных ус­ло­ви­ях ча­с­ то ус­т­ра­ня­е­мы­ми при­чи­на­ми («симп­то­ма­ти­че­с­кие ар­те­ри­аль­ные ги­пер­ тен­зии»). В си­лу то­го, что ги­пер­то­ни­че­с­кая бо­лезнь – ге­те­ро­ген­ное за­бо­ле­ва­ние, име­ю­щее до­воль­но от­чет­ли­вые кли­ни­ко-па­то­ге­не­ти­че­с­кие ва­ри­ан­ты с су­ще­ст­вен­но раз­ли­ча­ю­щи­ми­ся на на­чаль­ных эта­пах ме­ха­низ­ ма­ми раз­ви­тия, в на­уч­ной ли­те­ра­ту­ре вме­с­то тер­ми­на «ги­пер­то­ни­че­с­кая бо­лезнь» ис­поль­зу­ет­ся по­ня­тие «ар­те­ри­аль­ная ги­пер­тен­зия».

Мож­но ли од­но­знач­но от­не­с­ти в раз­ряд нормотензии зна­че­ния АД мень­ше 140/90 мм рт. ст.? На се­го­дняш­ний день не вы­зы­ва­ет со­мне­ния ус­лов­ность раз­гра­ни­ че­ния по­ня­тий нор­мо- и ги­пер­то­нии. Не­пре­рыв­ная за­ви­си­мость меж­ду уров­нем АД и ри­с­ком сер­деч­но-со­су­ди­с­тых ос­лож­не­ний де­ла­ет лю­бое чис­лен­ное оп­ре­де­ле­ние гра­ни­цы меж­ду нор­маль­ным АД и ги­пер­то­ни­ ей ус­лов­ным. Оп­ре­де­лен­ная двой­ст­вен­ность нор­ма­ти­вов нор­маль­но­го и по­вы­шен­но­го АД по­слу­жи­ла при­чи­ной по­яв­ле­ния тер­ми­на «вы­со­кое 

нор­маль­ное АД» в ре­ко­мен­да­ци­ях ВОЗ-МОАГ 1999 г. Ди­а­па­зон АД, со­от­вет­ст­ву­ю­щий это­му по­ня­тию, со­став­ля­ет 130–139/85–89 мм рт.ст. Дан­ный уро­вень АД фор­маль­но не яв­ля­ет­ся ни нор­маль­ным, ни по­вы­ шен­ным. Од­на­ко у па­ци­ен­тов с ас­со­ци­и­ро­ван­ны­ми кли­ни­че­с­ки­ми со­сто­ я­ни­я­ми (по­ра­же­ние по­чек, са­хар­ный ди­а­бет и т.д.) тре­бу­ет­ся сни­же­ние АД ме­нее 130/80 мм рт.ст. и, сле­до­ва­тель­но, вы­со­кое нор­маль­ное АД у та­ких боль­ных мо­жет по­тре­бо­вать ме­ди­ка­мен­тоз­ной ан­ти­ги­пер­тен­зив­ ной те­ра­пии. В со­от­вет­ст­вии с но­вы­ми ре­ко­мен­да­ци­я­ми 7 пе­ре­смо­т­ра Объ­е­ди­ нен­но­го на­ци­о­наль­но­го ко­ми­те­та США (ОНК-7, 2003) вве­де­но по­ня­тие пред­ги­пер­то­нии, ко­то­рое при­зва­но при­влечь вни­ма­ние па­ци­ен­та и вра­ ча к име­ю­ще­му­ся ри­с­ку раз­ви­тия АГ и сер­деч­но-со­су­ди­с­тых ос­лож­не­ ний и не­об­хо­ди­мо­с­ти их про­фи­лак­ти­ки. Тер­мин «пред­ги­пер­то­ния» от­но­ сит­ся к уров­ню АД 120–139/80–89 мм рт.ст.

Что по­ни­ма­ет­ся под сте­пе­нью и ста­ди­ей АГ? Сте­пень от­ра­жа­ет клас­си­фи­ка­цию АГ по уров­ню по­вы­ше­ния АД. Об­ще­при­ня­то на се­го­дняш­ний день раз­де­ле­ние АГ на 3 сте­пе­ни. 1 сте­ пень со­от­вет­ст­ву­ет по­вы­ше­нию АД в пре­де­лах 140–159/90–99 мм рт.ст., 2 сте­пень – 160–179/100–109 мм рт. ст., 3 сте­пень – 180/110 мм рт.ст и выше. В оте­че­ст­вен­ных (ВНОК, 2004) и ев­ро­пей­ских клас­си­фи­ка­ ци­ях вво­дит­ся по­ня­тие оп­ти­маль­но­го АД (ни­же 120/80 мм рт. ст.), нор­ маль­но­го АД (120–129/80–85 мм рт.ст.) и вы­со­ко­го нор­маль­но­го АД (130–139/85–89 мм рт.ст.). Де­ле­ние АГ на ста­дии как по­сле­до­ва­тель­но сме­ня­ю­щие друг дру­га со­сто­я­ния, от­ра­жа­ю­щие раз­ви­тие бо­лез­ни во вре­ме­ни и во­вле­чен­ность в па­то­ло­ги­че­с­кий про­цесс «ор­га­нов-ми­ше­ ней», при­над­ле­жит Г. Ф. Лан­гу (1947) и впос­лед­ст­вии на­шло про­дол­же­ ние в клас­си­фи­ка­ции ВОЗ (1962). В I ста­дии за­бо­ле­ва­ния от­сут­ст­ву­ют из­ме­не­ния ор­га­нов, обус­лов­лен­ные АГ (ги­пер­тро­фия ле­во­го же­лу­доч­ка, из­ме­не­ния сет­чат­ки, не­ф­ро­с­к­ле­роз). Во II ста­дии от­ме­ча­ют­ся из­ме­не­ния вну­т­рен­них ор­га­нов (серд­це, поч­ки, мозг, глаз­ное дно), обус­лов­лен­ные АГ, но без на­ру­ше­ния их функ­ции. И, на­ко­нец, при III ста­дии име­ют­ ся из­ме­не­ния ор­га­нов, обус­лов­лен­ные АГ, с на­ру­ше­ни­ем их функ­ций. Этот прин­цип вы­де­ле­ния ста­дий со­хра­нял­ся в клас­си­фи­ка­ци­ях 1993 и 1996 г.г. В ре­ко­мен­да­ци­ях ВОЗ/МО­АГ 1999 г. от тер­ми­на «ста­дия» 

бы­ло ре­ше­но от­ка­зать­ся. Вме­с­то это­го вве­де­на стра­ти­фи­ка­ция по ри­с­ку раз­ви­тия сер­деч­но-со­су­ди­с­тых ос­лож­не­ний, учи­ты­ва­ю­щая уро­вень АД, на­ли­чие фак­то­ров ри­с­ка, по­ра­же­ния ор­га­нов ми­ше­ней и ас­со­ци­и­ро­ван­ ные кли­ни­че­с­кие со­сто­я­ния. Вы­де­ля­лось 4 ка­те­го­рии 10-лет­не­го ри­с­ка раз­ви­тия ин­суль­та или ин­фарк­та ми­о­кар­да: низ­кий, сред­ний, вы­со­кий и очень вы­со­кий. В ре­ко­мен­да­ци­ях ВОЗ/МО­АГ 2003 г. стра­ти­фи­ка­ци­он­ ный под­ход был уп­ро­щен, ос­та­лось толь­ко три ка­те­го­рии ри­с­ка: низ­кий, сред­ний и вы­со­кий.

ВНОК (2004) к ас­со­ци­и­ро­ван­ным кли­ни­че­с­ким со­сто­я­ни­ям от­но­сит­ся це­ре­б­ро­ва­с­ку­ляр­ная бо­лезнь, за­бо­ле­ва­ние серд­ца, за­бо­ле­ва­ние по­чек, по­ра­же­ние пе­ри­фе­ри­че­с­ких ар­те­рий и вы­ра­жен­ная ре­ти­но­па­тия. В клас­ си­фи­ка­ции ВОЗ/МО­АГ 2003 г. в дан­ном пе­реч­не фи­гу­ри­ру­ет са­хар­ный ди­а­бет. Бли­зость по­ня­тий «по­ра­же­ние ор­га­на-ми­ше­ни» и «ас­со­ци­и­ ро­ван­ные кли­ни­че­с­кие со­сто­я­ния» ста­ло при­чи­ной объ­е­ди­не­ния этих ка­те­го­рий в клас­си­фи­ка­ции ОНК 7 в од­ну ка­те­го­рию «по­ра­же­ние ор­га­ нов-ми­ше­ней», при этом в ру­б­ри­ке «це­ре­б­ро­ва­с­ку­ляр­ные ос­лож­не­ния» впер­вые по­яв­ля­ет­ся тер­мин «де­мен­ция».

Что от­но­сит­ся к ас­со­ци­и­ро­ван­ным кли­ни­че­с­ким со­сто­я­ни­ям и по­ра­же­нию ор­га­нов-ми­ше­ней АГ? Изу­че­ние АГ все­гда бы­ло не­раз­рыв­но свя­за­но с ис­сле­до­ва­ни­ем сер­деч­но-со­су­ди­с­той си­с­те­мы. Имен­но эво­лю­ция пред­став­ле­ний о том, что пер­вич­но: по­вы­шен­ное АД или со­су­ди­с­тые из­ме­не­ния, под­толк­ну­ла уче­ных к фор­ми­ро­ва­нию кон­цеп­ции ги­пер­то­ни­че­с­ко­го по­ра­же­ния жиз­ нен­но важ­ных ор­га­нов, ос­но­вой ко­то­рой яв­ля­ет­ся уси­ле­ние то­ни­че­с­ко­го со­кра­ще­ния ар­те­риол об­шир­ных об­ла­с­тей че­ло­ве­че­с­ко­го ор­га­низ­ма. Это па­то­ло­ги­че­с­кое со­сто­я­ние ар­те­ри­аль­ной си­с­те­мы спо­соб­но при­во­ дить по ме­ре раз­ви­тия за­бо­ле­ва­ния к тя­же­лым ор­ган­ным по­ра­же­ни­ям и даль­ней­ше­му бо­лее стой­ко­му по­вы­ше­нию АД. Уже в пер­вой по­ло­ви­не про­шло­го ве­ка ста­ло по­нят­но, что по­вы­ше­ ние АД со­про­вож­да­ет­ся уве­ли­че­ни­ем ри­с­ка раз­ви­тия се­рь­ез­ных сер­деч­ но-со­су­ди­с­тых за­бо­ле­ва­ний. По­это­му все со­вре­мен­ные клас­си­фи­ка­ции объ­е­ди­ня­ет еди­ный кри­те­рий оцен­ки про­гно­за при АГ – на­ли­чие кли­ ни­че­с­ких про­яв­ле­ний ор­ган­ных со­су­ди­с­тых по­ра­же­ний. Как пра­ви­ло, по­ра­же­ние ор­га­нов-ми­ше­ней яв­ля­ет­ся со­че­тан­ным, что мо­жет са­мо­сто­ я­тель­но до­пол­ни­тель­но ухуд­шить те­че­ние за­бо­ле­ва­ния и умень­шить про­дол­жи­тель­ность жиз­ни. Ас­со­ци­и­ро­ван­ные кли­ни­че­с­кие со­сто­я­ния яв­ля­ют­ся, по-су­ще­ст­ву, по­ра­же­ни­ем «ор­га­нов-ми­ше­ней» с на­ру­ше­ни­ем их функ­ции. Вме­с­те с тем тер­мин «по­ра­же­ние ор­га­нов-ми­ше­ней» мож­ но трак­то­вать не­сколь­ко ши­ре. Так, вы­де­ле­ние та­ких суб­кли­ни­че­с­ких ор­ган­ных по­ра­же­ний, как ми­к­ро­аль­бу­ми­ну­рия, ги­пер­тро­фия ле­во­го же­лу­доч­ка, утол­ще­ние ком­плек­са «ин­ти­ма-ме­диа» сон­ных ар­те­рий, ха­рак­те­ри­зу­ет ги­пер­то­ни­че­с­кое по­ра­же­ние ор­га­на, но не от­но­сит­ся к ка­ те­го­рии ас­со­ци­и­ро­ван­ных кли­ни­че­с­ких со­сто­я­ний. В клас­си­фи­ка­ции 



Часть II. По­ра­же­ние го­ло­вно­го моз­га при ар­тери­аль­ной ги­пер­те­нзии В чем за­клю­ча­ют­ся мор­фо­ло­ги­че­с­кие из­ме­не­ния со­су­ди­с­той си­с­те­мы и ве­ще­ст­ва го­ло­вно­го моз­га при АГ? Со­су­ди­с­тая си­с­те­ма и ве­ще­ст­во го­ло­вно­го моз­га на­ря­ду с серд­цем, поч­ка­ми и сет­чат­кой гла­за яв­ля­ют­ся «ор­га­на­ми-ми­ше­ня­ми» АГ. В про­ цес­се раз­ви­тия и про­грес­си­ро­ва­ния АГ фор­ми­ру­ет­ся слож­ный ком­плекс из­ме­не­ний со­су­ди­с­той си­с­те­мы моз­га. На­и­бо­лее тя­же­лые мо­ди­фи­ка­ции об­на­ру­жи­ва­ют­ся во вну­т­ри­моз­го­вых ар­те­ри­ях и со­су­дах ми­к­ро­цир­ку­ля­ тор­но­го рус­ла, где пре­об­ла­да­ют де­с­т­рук­тив­ные из­ме­не­ния, вы­ра­жа­ю­ щи­е­ся в плаз­мо- и ге­мор­ра­ги­ях в стен­ки со­су­дов, пер­вич­ном не­кро­зе ми­о­ци­тов сред­ней обо­лоч­ки. Эти про­цес­сы при­во­дят к ги­пер­то­ни­че­с­ким сте­но­зам и об­ли­те­ра­ции ар­те­рий, раз­ры­ву их сте­нок, по­те­ре то­ну­са и об­ ра­зо­ва­нию пе­ре­ги­бов ин­тра­це­ре­б­раль­ных ар­те­рий. В круп­ных экс­тра­це­ре­б­раль­ных ар­те­ри­ях раз­ви­ва­ет­ся ги­пер­тро­фия сред­ней обо­лоч­ки, ис­тон­че­ние и ри­гид­ность сте­нок, уд­ли­не­ние и из­ви­ тость ар­те­рий. В экс­тра­кра­ни­аль­ных ар­те­ри­ях пре­об­ла­да­ют оча­го­вые утол­ще­ния вну­т­рен­ней обо­лоч­ки, ло­каль­ные фи­б­роз­ные бляш­ки и де­ фор­ма­ции в ви­де уд­ли­не­ния, из­ви­то­с­ти и пе­ре­ги­бов со­су­дов с образованием па­то­ло­ги­че­с­ких пе­ре­ги­бов и сеп­таль­но­го сте­но­за вслед­ст­вие ут­ра­ты мы­шеч­ных и эла­с­ти­че­с­ких эле­мен­тов сте­нок со­су­дов. Раз­ви­ва­ю­щи­е­ся при АГ па­то­ло­ги­че­с­кие про­цес­сы в со­су­ди­с­той си­с­те­ме го­ло­вно­го моз­га оп­ре­де­ля­ют по­ра­же­ние соб­ст­вен­но ве­ще­ст­ва моз­га с фор­ми­ро­ва­ни­ем ги­пер­то­ни­че­с­кой ан­ги­о­эн­це­фа­ло­па­тии. Мор­фо­ ло­ги­че­с­ким суб­ст­ра­том этих на­ру­ше­ний яв­ля­ют­ся мел­ко­оча­го­вые и диф­ фуз­ные из­ме­не­ния пре­иму­ще­ст­вен­но глу­бо­ких от­де­лов го­ло­вно­го моз­га. На­и­бо­лее ча­с­то ла­ку­ны ло­ка­ли­зу­ют­ся в бе­лом ве­ще­ст­ве лоб­ной до­ли, за­тем – в про­ек­ции скор­лу­пы, мос­ту моз­га, бе­лом ве­ще­ст­ве те­мен­ной до­ли, зри­тель­ном бу­г­ре, хво­ста­том яд­ре (в по­ряд­ке убы­ва­ния по ча­с­то­ те). Раз­ви­тие их от­ра­жа­ет оп­ре­де­лен­ный этап струк­тур­ной пе­ре­ст­рой­ки це­ре­б­раль­ных ар­те­рий и ар­те­риол. Кли­ни­че­с­ки ука­зан­ные из­ме­не­ния мо­гут не про­яв­лять­ся и не ас­со­ци­и­ро­вать­ся с анам­не­с­ти­че­с­ки­ми дан­ны­ ми о пе­ре­не­сен­ных це­ре­б­раль­ных ка­та­ст­ро­фах, т.е. быть асимп­том­ны­ 

ми. В то же вре­мя на­ли­чие мно­же­ст­вен­ных мел­ко­оча­го­вых из­ме­не­ний ве­ще­ст­ва го­ло­вно­го моз­га мо­жет пред­ва­рять раз­ви­тие со­су­ди­с­той (муль­ ти­ин­фаркт­ной) де­мен­ции. Пре­иму­ще­ст­вен­ная ло­ка­ли­за­ция ла­ку­нар­ных ин­фарк­тов в лоб­ных до­лях го­ло­вно­го моз­га оп­ре­де­ля­ет па­то­ге­нез на­ру­ ше­ний ин­тел­лек­ту­аль­но-мне­с­ти­че­с­ких функ­ций у та­ких боль­ных. Дру­гим важ­ней­шим про­яв­ле­ни­ем ише­ми­че­с­ких це­ре­б­раль­ных на­ру­ ше­ний яв­ля­ет­ся лей­ко­а­ре­оз, сре­ди ме­ха­низ­мов фор­ми­ро­ва­ния ко­то­ро­го вы­де­ля­ют на­ру­ше­ние ре­зорб­ции лик­во­ра, обус­лов­лен­ное рез­ко вы­ра­ жен­ным фи­б­ро­зом ка­пил­ля­ров и ве­нул. Все это при­во­дит к раз­ви­тию пер­си­с­ти­ру­ю­ще­го оте­ка и раз­ре­же­ния тка­ни моз­га в пе­ри­вен­т­ри­ку­ляр­ ной об­ла­с­ти, что при ком­пью­тер­но-то­мо­гра­фи­че­с­ком ис­сле­до­ва­нии про­ яв­ля­ет­ся в ви­де так на­зы­ва­е­мо­го пе­ри­вен­т­ри­ку­ляр­но­го све­че­ния – лей­ ко­а­ре­о­за. Лей­ко­а­ре­оз от­ме­ча­ет­ся и у здо­ро­вых лиц по­жи­ло­го воз­ра­с­та. По­ка­за­но, что при нор­маль­ном ста­ре­нии раз­ви­ва­ют­ся схо­жие из­ме­не­ ния го­ло­вно­го моз­га: умень­ше­ние мас­сы моз­га, уг­луб­ле­ние и рас­ши­ре­ ние бо­розд, уве­ли­че­ние объ­е­ма же­лу­доч­ков моз­га вслед­ст­вие сни­же­ния мас­сы бе­ло­го ве­ще­ст­ва, зна­чи­тель­ное умень­ше­ние ней­ро­нов в ко­ре. При ис­сле­до­ва­нии моз­га умер­ших лиц сред­не­го и мо­ло­до­го воз­ра­с­та с тя­же­лы­ми фор­ма­ми АГ, вы­яв­лен ана­ло­гич­ный ком­плекс струк­тур­ных из­ме­не­ний пе­ри­вен­т­ри­ку­ляр­но­го и под­кор­ко­во­го бе­ло­го ве­ще­ст­ва, счи­та­ю­щий­ся ха­рак­тер­ным для ин­во­лю­ци­он­ных про­цес­сов. Все это поз­ во­ля­ет рас­сма­т­ри­вать АГ в ка­че­ст­ве од­но­го из ве­ду­щих фак­то­ров преж­ де­вре­мен­но­го «ста­ре­ния» це­ре­б­раль­ных со­су­дов и ран­не­го раз­ви­тия из­ме­не­ний бе­ло­го ве­ще­ст­ва моз­га.

Как из­ме­ня­ет­ся моз­го­вой кро­во­ток при АГ и со­суди­с­той па­то­ло­гии го­ло­вно­го моз­га? АГ яв­ля­ет­ся важ­ным фак­то­ром, обус­лов­ли­ва­ю­щим сни­же­ние моз­го­ во­го кро­во­то­ка. По­доб­ное сни­же­ние на­блю­да­ет­ся не толь­ко у боль­ных с це­ре­б­раль­ны­ми на­ру­ше­ни­я­ми, но и при от­сут­ст­вии не­вро­ло­ги­че­с­кой симп­то­ма­ти­ки. По­ка­за­но, что при це­ре­б­ро­ва­с­ку­ляр­ной па­то­ло­гии на фо­не АГ да­же в ус­ло­ви­ях по­вы­шен­но­го АД име­ют­ся зо­ны це­ре­б­раль­ ной ги­по­пер­фу­зии, ко­то­рые мо­гут рас­ши­рять­ся и уг­луб­лять­ся в про­цес­ се не­адек­ват­ной ан­ти­ги­пер­тен­зив­ной те­ра­пии. Это свя­за­но с тем, что про­дол­жи­тель­ная АГ со­про­вож­да­ет­ся сдви­гом верх­не­го и ниж­не­го пре­ 

¤¢
ÄÃ
»ÄÀÅ МК, мл/100 г/мин.

 100  80  60  40  20 0 






















































 50 120 190 260 ©È½¼Å½½
˜œ
ÄÄ
ÈÊ ÉÊ

Ðèñ. 1. Ñõåìà àóòîðåãóëÿöèè ìîçãîâîãî êðîâîòîêà (МК) ïðè íîðìîòîíèè è ÀÃ

де­лов ди­а­па­зо­на ау­то­ре­гу­ля­ции моз­го­во­го кро­во­то­ка впра­во (рис. 1), т. е. в сто­ро­ну бо­лее вы­со­ких зна­че­ний АД. По­ка­за­но, что у па­ци­ен­тов с дли­тель­ной АГ ниж­няя гра­ни­ца ау­то­ре­гу­ля­ции моз­го­во­го кро­во­то­ка мо­жет сме­щать­ся до 113–120 мм рт. ст., тог­да как в нор­ме она со­став­ля­ ет 50–70 мм рт.ст. По­это­му да­же от­но­си­тель­но не­боль­шое сни­же­ние АД в ус­ло­ви­ях на­ру­шен­ной ау­то­ре­гу­ля­ции моз­го­во­го кро­во­то­ка спо­соб­но вы­звать уг­луб­ле­ние пер­фу­зи­он­ных на­ру­ше­ний и на­ра­с­та­ние не­вро­ло­ ги­че­с­ких рас­ст­ройств. При на­ли­чии сте­но­зи­ру­ю­ще­го по­ра­же­ния ма­ги­с­т­ раль­ных ар­те­рий, па­то­ло­гии ин­тра­кра­ни­аль­ных со­су­дов це­ре­б­раль­ная ги­по­пер­фу­зия вы­ра­же­на в еще боль­шей сте­пе­ни, не­же­ли у боль­ных с изо­ли­ро­ван­ной АГ.

Ка­кие су­ще­ст­ву­ют кли­ни­че­с­кие фор­мы це­реброваскуляр­ной па­то­ло­гии? Ги­пер­то­ни­че­с­кие из­ме­не­ния со­су­ди­с­той си­с­те­мы и ве­ще­ст­ва го­ло­ вно­го моз­га со­про­вож­да­ют­ся раз­ви­ти­ем раз­лич­ных це­ре­б­раль­ных на­ру­ше­ний, кли­ни­че­с­кие про­яв­ле­ния ко­то­рых за­ви­сят от дли­тель­но­с­ти, тя­же­с­ти, осо­бен­но­с­тей те­че­ния АГ. Со­глас­но оте­че­ст­вен­ной клас­си­фи­ ка­ции со­су­ди­с­тых за­бо­ле­ва­ний нерв­ной си­с­те­мы вы­де­ля­ют на­чаль­ные про­яв­ле­ния не­до­ста­точ­но­с­ти кро­во­снаб­же­ния моз­га, ос­т­рые на­ру­ше­ ния моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния и мед­лен­но про­грес­си­ру­ю­щие на­ру­ 10

ше­ния кро­во­снаб­же­ния моз­га. К ос­т­рым фор­мам от­но­сят­ся ин­сульт (ге­мор­ра­ги­че­с­кий, ише­ми­че­с­кий), пре­хо­дя­щие на­ру­ше­ния моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния (ги­пер­то­ни­че­с­кие це­ре­б­раль­ные кри­зы, тран­зи­тор­ные ише­ми­че­с­кие ата­ки), а так­же осо­бая фор­ма – ос­т­рая ги­пер­то­ни­че­с­кая эн­це­фа­ло­па­тия. Хро­ни­че­с­кие це­ре­б­ро­ва­с­ку­ляр­ные рас­ст­рой­ст­ва вклю­ ча­ют на­чаль­ные про­яв­ле­ния не­до­ста­точ­но­с­ти кро­во­снаб­же­ния моз­га и дис­цир­ку­ля­тор­ную эн­це­фа­ло­па­тию. На­чаль­ные про­яв­ле­ния не­до­ста­точ­но­с­ти кро­во­снаб­же­ния моз­ га (НПНКМ). Под этим тер­ми­ном по­ни­ма­ют на­ли­чие у боль­ных ха­рак­ тер­ных субъ­ек­тив­ных на­ру­ше­ний (го­ло­вные бо­ли, го­ло­во­кру­же­ние, сни­ же­ние вни­ма­ния, па­мя­ти, утом­ля­е­мость), име­ю­щих дав­ность не ме­нее 3 ме­ся­цев, по­вто­ря­ю­щих­ся с оп­ре­де­лен­ным по­сто­ян­ст­вом, свя­зан­ных с по­вы­шен­ной на­груз­кой и ре­г­рес­си­ру­ю­щих по­сле от­ды­ха. Важ­ным кри­ те­ри­ем ди­а­гно­с­ти­ки НПНКМ яв­ля­ет­ся от­сут­ст­вие объ­ек­тив­ной не­вро­ло­ ги­­че­с­кой симп­то­ма­ти­ки. В ос­но­ве кли­ни­че­с­ких про­яв­ле­ний на­чаль­ных ста­дий це­ре­б­ро­ва­с­ку­ляр­ных за­бо­ле­ва­ний ле­жит не­до­ста­точ­ное ге­мо­ди­ на­ми­че­с­кое обес­пе­че­ние моз­га при по­вы­ше­нии его функ­ци­о­наль­ной ак­тив­но­с­ти, что объ­яс­ня­ет­ся не­эф­фек­тив­но­с­тью ком­пен­са­тор­но-при­спо­ со­би­тель­ных ре­ак­ций со­су­ди­с­то­го рус­ла. Дис­цир­ку­ля­тор­ная эн­це­фа­ло­па­тия (ДЭ). Этот тер­мин был пред­ло­жен в кон­це 50-х го­дов XX сто­ле­тия уче­ны­ми НИИ не­вро­ло­гии Г. А. Мак­су­до­вым и Е. В. Шмид­том для обо­зна­че­ния про­грес­си­ру­ю­ще­го диф­фуз­но­го по­ра­же­ния го­ло­вно­го моз­га, обус­лов­лен­но­го на­ра­с­та­ю­щим ухуд­ше­ни­ем кро­во­снаб­же­ния моз­го­вой тка­ни. В по­сле­ду­ю­щие де­ся­ти­ле­ тия ин­тен­сив­ное раз­ви­тие ме­то­дов ней­ро­ви­зу­а­ли­за­ции спо­соб­ст­во­ва­ло не толь­ко вы­яв­ле­нию кли­ни­ко-мор­фо­ло­ги­че­с­ких кор­ре­ля­ций, но и ус­та­ нов­ле­нию ге­те­ро­ген­но­с­ти дис­цир­ку­ля­тор­ной эн­це­фа­ло­па­тии. В на­сто­я­ щее вре­мя вы­де­ля­ют сле­ду­ю­щие ос­нов­ные ва­ри­ан­ты за­бо­ле­ва­ния: 1. Суб­кор­ти­каль­ная ар­те­рио­ск­ле­ро­ти­че­с­кая эн­це­фа­ло­па­тия. 2. Муль­ти­ин­фаркт­ное со­сто­я­ние. 3. Ате­ро­ск­ле­ро­ти­че­с­кая эн­це­фа­ло­па­тия. 4. Сме­шан­ные фор­мы. Ар­те­ри­аль­ная ги­пер­то­ния па­то­ге­не­ти­че­с­ки на­и­бо­лее тес­но свя­за­на с раз­ви­ти­ем пер­вых двух форм эн­це­фа­ло­па­тии, ко­то­рые име­ют ха­рак­ тер­ные кли­ни­че­с­кие про­яв­ле­ния и ней­ро­ви­зу­а­ли­за­ци­он­ные пат­тер­ны. Вме­с­те с тем на се­го­дняш­ний день ос­та­ет­ся ак­ту­аль­ной кли­ни­че­с­кая 11

клас­си­фи­ка­ция ДЭ по ста­ди­ям за­бо­ле­ва­ния. Для боль­ных ДЭ I ста­дии по­ми­мо жа­лоб на утом­ля­е­мость, го­ло­вные бо­ли, го­ло­во­кру­же­ние, сни­ же­ние вни­ма­ния, па­мя­ти ха­рак­тер­но на­ли­чие рас­се­ян­ной ор­га­ни­че­с­кой не­вро­ло­ги­че­с­кой ми­к­ро­симп­то­ма­ти­ки в со­че­та­нии с ас­те­ни­че­с­ким син­д­ ро­мом. При ДЭ II ста­дии на­блю­да­ет­ся уве­ли­че­ние ин­тен­сив­но­с­ти жа­лоб, бо­лее от­чет­ли­вая не­вро­ло­ги­че­с­кая симп­то­ма­ти­ка в ви­де ожив­ле­ния ре­флек­сов ораль­но­го ав­то­ма­тиз­ма, ко­ор­ди­на­тор­ных и дви­га­тель­ных рас­ст­ройств с фор­ми­ро­ва­ни­ем ве­с­ти­бу­ло-моз­жеч­ко­во­го, пи­ра­мид­но­го, псев­до­буль­бар­но­го ли­бо экс­тра­пи­ра­мид­но­го син­д­ро­ма, а так­же уси­ле­ ние мне­с­ти­ко-ин­тел­лек­ту­аль­ных и эмо­ци­о­наль­ных на­ру­ше­ний. У боль­ ных ДЭ III ста­дии не­вро­ло­ги­че­с­кие рас­ст­рой­ст­ва зна­чи­тель­но бо­лее вы­ра­же­ны, при этом, как пра­ви­ло, име­ет­ся со­че­та­ние не­сколь­ких пе­ре­ чис­лен­ных син­д­ро­мов. Ког­ни­тив­ные рас­ст­рой­ст­ва в ря­де слу­ча­ев до­сти­ га­ют сте­пе­ни де­мен­ции. В этой ста­дии за­бо­ле­ва­ния на­ру­ша­ет­ся со­ци­аль­ ная и бы­то­вая адап­та­ция, боль­ные ут­ра­чи­ва­ют тру­до­спо­соб­ность. Ги­пер­то­ни­че­с­кий криз. Со­вре­мен­ная трак­тов­ка оп­ре­де­ля­ет ги­пер­ то­ни­че­с­кий криз как со­сто­я­ние вы­ра­жен­но­го симп­том­но­го по­вы­ше­ния си­с­то­ли­че­с­ко­го и/или ди­а­сто­ли­че­с­ко­го АД, ко­то­рое тре­бу­ет не­мед­лен­ но­го сни­же­ния АД (не­о­бя­за­тель­но до нор­маль­ных зна­че­ний). До­ми­ ни­ру­ю­щая симп­то­ма­ти­ка ги­пер­то­ни­че­с­ко­го кри­за обыч­но обус­лов­ле­на ухуд­ше­ни­ем кро­во­снаб­же­ния то­го или ино­го ор­га­на-ми­ше­ни АГ. Сле­ до­ва­тель­но, ги­пер­то­ни­че­с­кий це­ре­б­раль­ный криз – это со­сто­я­ние, свя­зан­ное с ос­т­рым, обыч­но зна­чи­тель­ным подъ­е­мом АД и со­про­вож­да­ ю­ще­е­ся по­яв­ле­ни­ем об­ще­моз­го­вых, ре­же – оча­го­вых не­вро­ло­ги­че­с­ких симп­то­мов, вто­рич­ных по от­но­ше­нию к ги­пер­тен­зии. С уче­том так­ти­ки ве­де­ния па­ци­ен­тов клас­си­фи­ка­ция под­раз­де­ля­ет кри­зы на жиз­не­уг­ро­жа­ ю­щие (кри­ти­че­с­кие, экс­трен­ные, ос­лож­нен­ные) и не­жиз­не­у­г­ро­жа­ю­щие (не­кри­ти­че­с­кие, не­от­лож­ные, не­о­слож­нен­ные). Не­жиз­не­у­г­ро­жа­ю­щие (не­о­слож­нен­ные) кри­зы кли­ни­че­с­ки про­те­ка­ют без вы­ра­жен­но­го на­ру­ ше­ния функ­ции ор­га­на-ми­ше­ни. При не­вро­ло­ги­че­с­ком ос­мо­т­ре оча­го­ вая не­вро­ло­ги­че­с­кая симп­то­ма­ти­ка не оп­ре­де­ля­ет­ся. По­сле ку­пи­ро­ва­ния кри­за са­мо­чув­ст­вие боль­ных нор­ма­ли­зу­ет­ся. Жиз­не­уг­ро­жа­ю­щие кри­зы тре­бу­ют сроч­ной гос­пи­та­ли­за­ции па­ци­ен­та и уп­рав­ля­е­мо­го сни­же­ния АД. К это­му ти­пу ги­пер­то­ни­че­с­ких кри­зов от­но­сят та­кие фор­мы по­ра­ же­ния го­ло­вно­го моз­га, как ос­т­рая ги­пер­то­ни­че­с­кая эн­це­фа­ло­па­тия, а

12

так­же кри­зы, при­во­дя­щие к ге­мор­ра­ги­че­с­ко­му ин­суль­ту, вклю­чая суб­ арах­но­и­даль­ное кро­во­из­ли­я­ние, ише­ми­че­с­ко­му ин­суль­ту. Ос­т­рая ги­пер­то­ни­че­с­кая эн­це­фа­ло­па­тия (ОГЭ). Ос­нов­ным па­то­ ге­не­ти­че­с­ким фак­то­ром ОГЭ яв­ля­ет­ся зна­чи­тель­ное и бы­с­т­рое по­вы­ше­ ние АД, уро­вень ко­то­ро­го мо­жет до­сти­гать 250–300/130–170 мм рт. ст. При этом вслед­ст­вие сры­ва ре­ак­ции ау­то­ре­гу­ля­ции моз­го­во­го кро­во­то­ка на­ру­ша­ет­ся ге­ма­то­эн­це­фа­ли­че­с­кий ба­рь­ер, и на фо­не на­ра­с­та­ния вну­т­ ри­со­су­ди­с­то­го ги­д­ро­ди­на­ми­че­с­ко­го дав­ле­ния раз­ви­ва­ет­ся отек го­ло­вно­ го моз­га. Про­ис­хо­дит ком­прес­сия уча­ст­ков ми­к­ро­цир­ку­ля­тор­но­го рус­ла отеч­ной тка­нью моз­га, что вы­зы­ва­ет ре­дук­цию ло­каль­но­го кро­во­то­ка. Ука­зан­ные рас­ст­рой­ст­ва ве­дут к воз­ник­но­ве­нию уча­ст­ков цир­ку­ля­тор­ ной ги­по­ксии моз­га и его ише­мии. Клю­че­вы­ми кли­ни­че­с­ки­ми кри­те­ри­я­ ми ди­а­гно­с­ти­ки ОГЭ яв­ля­ют­ся на­ра­с­та­ю­щая го­ло­вная боль с тош­но­той, рво­той, из­ме­не­ния со­зна­ния, вклю­чая сни­же­ние уров­ня бодр­ст­во­ва­ния, су­до­рож­ный син­д­ром и зри­тель­ные рас­ст­рой­ст­ва, ас­со­ци­и­ро­ван­ные с по­вы­ше­ни­ем АД и бы­с­т­ро ре­г­рес­си­ру­ю­щие на фо­не сни­же­ния АД. Не­смо­т­ря на то, что дан­ный син­д­ром встре­ча­ет­ся от­но­си­тель­но ред­ко, свое­вре­мен­ное рас­поз­на­ва­ние и ле­че­ние ОГЭ край­не важ­но, в про­тив­ ном слу­чае вы­сок риск фа­таль­но­го ис­хо­да. ОГЭ не­об­хо­ди­мо диф­фе­рен­ ци­ро­вать с дру­ги­ми це­ре­б­раль­ны­ми ос­лож­не­ни­я­ми АГ, опи­ра­ясь на анам­не­с­ти­че­с­кие дан­ные и ре­зуль­та­ты тща­тель­но­го кли­ни­ко-ин­ст­ру­мен­ таль­но­го об­сле­до­ва­ния па­ци­ен­та. На­деж­ным и един­ст­вен­ным кли­ни­че­ с­ким кри­те­ри­ем ди­а­гно­за ОГЭ яв­ля­ет­ся бы­с­т­рый ре­г­ресс симп­то­мов в от­вет на экс­трен­ное сни­же­ние АД. Ге­мор­ра­ги­че­с­кий ин­сульт. В каж­дом вто­ром слу­чае при­чи­ной вну­т­ри­моз­го­во­го не­трав­ма­ти­че­с­ко­го кро­во­из­ли­я­ния яв­ля­ет­ся АГ. Па­то­ ге­не­ти­че­с­ки вну­т­ри­моз­го­вые кро­во­из­ли­я­ния мо­гут раз­ви­вать­ся ли­бо вслед­ст­вие раз­ры­ва со­су­да, ли­бо пу­тем ди­а­пе­де­за, обыч­но на фо­не пред­ше­ст­ву­ю­щей АГ. Для кро­во­из­ли­я­ния в мозг ха­рак­тер­но бур­ное раз­ви­тие оча­го­вой не­вро­ло­ги­че­с­кой и об­ще­моз­го­вой симп­то­ма­ти­ки, при­во­дя­щей не­ред­ко че­рез не­сколь­ко ми­нут к ко­ма­тоз­но­му со­сто­я­нию боль­но­го. Ге­ма­то­мы не­боль­шо­го объ­е­ма по­лу­шар­ной ло­ка­ли­за­ции не со­про­вож­да­ют­ся уг­не­те­ни­ем со­зна­ния. В анам­не­зе боль­но­го, как пра­ви­ ло, име­ют­ся ука­за­ния на дли­тель­ную АГ, не­ред­ко кри­зо­во­го те­че­ния, а в пер­вые ми­ну­ты-ча­сы по­сле на­ча­ла ин­суль­та ре­ги­с­т­ри­ру­ет­ся вы­со­ кое АД. Суб­арах­но­и­даль­ное кро­во­из­ли­я­ние так­же име­ет ха­рак­тер­ные 13

кли­ни­че­с­кие при­зна­ки. На­ча­ло за­бо­ле­ва­ния вне­зап­ное, сре­ди пол­но­го здо­ро­вья, во вре­мя ак­тив­ной, осо­бен­но фи­зи­че­с­кой де­я­тель­но­с­ти у от­ но­си­тель­но мо­ло­до­го боль­но­го (ча­ще до 50 лет). Пер­вым симп­то­мом яв­ля­ет­ся силь­ней­шая го­ло­вная боль, ча­с­то опи­сы­ва­е­мая боль­ны­ми как «не­пе­ре­но­си­мая». Воз­мож­на по­те­ря со­зна­ния. Ча­с­то на­блю­да­ет­ся раз­ви­ тие эмо­ци­о­наль­но­го воз­буж­де­ния, подъ­е­ма АД, в по­сле­ду­ю­щем – ино­ гда ги­пер­тер­мия. При не­вро­ло­ги­че­с­ком ос­мо­т­ре оп­ре­де­ля­ет­ся на­ли­чие вы­ра­жен­но­го ме­нин­ге­аль­но­го син­д­ро­ма (ри­гид­ность за­ты­лоч­ных мышц, по­ло­жи­тель­ные симп­то­мы Бруд­зин­ско­го и Кер­ни­га, све­то­бо­язнь и по­вы­ шен­ная чув­ст­ви­тель­ность к шу­му), не­ред­ко при от­сут­ст­вии чет­кой оча­го­ вой симп­то­ма­ти­ки. Ише­ми­че­с­кий ин­сульт. Ише­ми­че­с­кий ин­сульт па­то­ге­не­ти­че­с­ки бо­лее раз­но­об­ра­зен, чем ге­мор­ра­ги­че­с­кий и пред­став­ля­ет со­бой кли­ ни­че­с­кий син­д­ром ос­т­ро­го по­ра­же­ния го­ло­вно­го моз­га, обус­лов­лен­ный раз­лич­ны­ми па­то­ло­ги­че­с­ки­ми из­ме­не­ни­я­ми со­су­дов, серд­ца и кро­ви. При АГ встре­ча­ют­ся все ос­нов­ные под­ти­пы ише­ми­че­с­ких ин­суль­тов: ла­ку­нар­ный, ате­ро­тром­бо­ти­че­с­кий, кар­дио­эм­бо­ли­че­с­кий, по ти­пу ге­мо­ ре­о­ло­ги­че­с­кой ми­к­ро­ок­клю­зии и ге­мо­ди­на­ми­че­с­кий. На­и­бо­лее ха­рак­тер­ны для АГ из­ме­не­ния мел­ких вну­т­ри­моз­го­вых ар­те­рий. По­вы­ше­ние АД вы­зы­ва­ет ос­т­рое на­бу­ха­ние сте­нок со­су­дов и ре­зуль­ти­ру­ет су­же­ни­ем или за­кры­ти­ем про­све­та при­во­дя­щей ар­те­рио­лы с по­сле­ду­ю­щим раз­ви­ти­ем ма­ло­го глу­бин­но­го (ла­ку­нар­но­го) ин­фарк­ та моз­га. Ла­ку­нар­ный ин­сульт раз­ви­ва­ет­ся, как пра­ви­ло, у боль­но­го, дли­тель­ное вре­мя стра­да­ю­ще­го АГ, ему пред­ше­ст­ву­ет до­пол­ни­тель­ный подъ­ем АД, ча­с­то име­ет ме­с­то кар­ти­на ги­пер­то­ни­че­с­ко­го кри­за. От­ли­ чи­тель­ным при­зна­ком это­го под­ти­па ин­суль­та яв­ля­ет­ся сво­е­об­раз­ный фе­но­мен от­сут­ст­вия на­ру­ше­ний выс­ших кор­ко­вых функ­ций при ло­ка­ли­ за­ции оча­га в до­ми­нант­ном по­лу­ша­рии. Кро­ме ха­рак­тер­но­го по­вреж­де­ния ин­тра­це­ре­б­раль­ных ар­те­рий, АГ при­су­ще ка­че­ст­во зна­чи­тель­но ус­ко­рять сро­ки раз­ви­тия и тем­пы про­ грес­си­ро­ва­ния ате­ро­ск­ле­ро­ти­че­с­ко­го по­ра­же­ния ма­ги­с­т­раль­ных ар­те­рий го­ло­вы и круп­ных ин­тра­кра­ни­аль­ных ар­те­рий. При этом фор­ми­ро­ва­ние ате­ро­ск­ле­ро­ти­че­с­кой бляш­ки мо­жет ос­лож­нить­ся ее де­с­та­би­ли­за­ци­ей вслед­ст­вие на­ру­ше­ния це­ло­ст­но­с­ти по­крыш­ки и по­яв­ле­ния изъ­язв­ле­ний по­верх­но­с­ти с при­сте­ноч­ным тром­бо­об­ра­зо­ва­ни­ем. Де­с­та­би­ли­зи­ро­ван­

14

ная ате­ро­ск­ле­ро­ти­че­с­кая бляш­ка мо­жет стать при­чи­ной ате­ро­тром­бо­ти­ че­с­ко­го ин­суль­та. Еще од­ной не­ред­кой при­чи­ной ише­ми­че­с­ко­го ин­суль­та яв­ля­ет­ся кар­дио­ген­ная эм­бо­лия. На­и­бо­лее ча­с­ты­ми при­чи­на­ми кар­дио­це­ре­б­ раль­ной эм­бо­лии при­зна­ны не­рев­ма­ти­че­с­кая фи­б­рил­ля­ция пред­сер­дий и пост­ин­фаркт­ные из­ме­не­ния ле­во­го же­лу­доч­ка, обус­лов­ли­ва­ю­щие поч­ ти 50% всех кар­дио­ген­ных эм­бо­лий. При этом не­рев­ма­ти­че­с­кая фи­б­рил­ ля­ция пред­сер­дий, в ос­нов­ном, свя­за­на с ре­мо­де­ли­ро­ва­ни­ем серд­ца вслед­ст­вие ко­ро­нар­ной бо­лез­ни и АГ. Та­ким об­ра­зом, АГ ак­ти­ви­ру­ет весь­ма мно­го­гран­ные па­то­ло­ги­че­с­ кие ме­ха­низ­мы, ре­а­ли­зу­ю­щи­е­ся в ише­ми­че­с­кие на­ру­ше­ния моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния. За­ко­но­мер­но, что АГ вы­яв­ля­ет­ся при­бли­зи­тель­но у 80–90% боль­ных с раз­лич­ны­ми под­ти­па­ми ише­ми­че­с­ко­го ин­суль­ та. При­чем ре­ги­с­т­ри­ру­ет­ся не толь­ко тя­же­лая АГ, но и АГ 1 и 2 сте­пе­ ни, при ко­то­рой уро­вень АД не пре­вы­ша­ет, со­от­вет­ст­вен­но, 160/100 и 180/110 мм рт.ст. Имен­но это уме­рен­ное по­вы­ше­ние АД на­и­бо­лее рас­про­ст­ра­не­но в по­пу­ля­ции. Кро­ме то­го, по сей день бы­ту­ет мне­ние о «воз­ра­ст­ной нор­ме» АД, со­глас­но ко­то­ро­му ка­те­го­рия боль­ных АГ 1 и за­ча­с­тую и 2 сте­пе­ни не по­лу­ча­ет адек­ват­ной ан­ти­ги­пер­тен­зив­ной те­ра­пии, что де­ла­ет их весь­ма уяз­ви­мы­ми для ги­пер­то­ни­че­с­ких це­ре­б­ раль­ных ос­лож­не­ний.

15

Часть III. Со­су­ди­с­тые ког­ни­тив­ные рас­ст­рой­ст­ва Что по­ни­ма­ют под со­су­ди­с­ты­ми ког­ни­тив­ны­ми расст­рой­ст­ва­ми? Це­ре­б­раль­ные ос­лож­не­ния АГ весь­ма раз­но­об­раз­ны. Боль­шин­ст­во из них при от­сут­ст­вии свое­вре­мен­но­го адек­ват­но­го ле­че­ния при­во­дят к вы­ра­жен­ным функ­ци­о­наль­ным на­ру­ше­ни­ям, сре­ди ко­то­рых все боль­ шее вни­ма­ние уде­ля­ет­ся не толь­ко дви­га­тель­ным, чув­ст­ви­тель­ным и ре­че­ вым пост­ин­сульт­ным рас­ст­рой­ст­вам, но и про­грес­си­ру­ю­щим ког­ни­тив­ ным на­ру­ше­ни­ям и со­су­ди­с­той де­мен­ции. В це­лом, под ког­ни­тив­ны­ми рас­ст­рой­ст­ва­ми по­ни­ма­ет­ся субъ­ек­тив­ное и/или объ­ек­тив­но вы­яв­ля­е­мое ухуд­ше­ние по­зна­ва­тель­ных функ­ций (вни­ма­ния, па­мя­ти, гно­зи­са, прак­си­ са, ре­чи, мы­ш­ле­ния и дру­гих) по срав­не­нию с ис­ход­ным ин­ди­ви­ду­аль­ ным или сред­ним воз­ра­ст­ным и об­ра­зо­ва­тель­ным уров­ня­ми, вли­я­ю­щее на эф­фек­тив­ность обу­че­ния, про­фес­си­о­наль­ной, бы­то­вой со­ци­аль­ной де­я­тель­но­с­ти. Под со­су­ди­с­ты­ми ког­ни­тив­ны­ми рас­ст­рой­ст­ва­ми по­ни­ма­ют на­ру­ ше­ния выс­ших моз­го­вых функ­ций вслед­ст­вие це­ре­б­ро­ва­с­ку­ляр­ной па­то­ло­гии. Это по­ня­тие объ­е­ди­ня­ет как со­су­ди­с­тую де­мен­цию, так и ме­ нее тя­же­лые на­ру­ше­ния ког­ни­тив­ных функ­ций со­су­ди­с­той эти­о­ло­гии. Со­су­ди­с­тые ког­ни­тив­ные рас­ст­рой­ст­ва име­ют ха­рак­тер­ные осо­бен­но­с­ти па­то­ге­не­за, кли­ни­ки и те­че­ния, ко­то­рые поз­во­ля­ют от­ли­чать их от так­же весь­ма рас­про­ст­ра­нен­ных ког­ни­тив­ных на­ру­ше­ний ней­ро­де­ге­не­ра­тив­ ной при­ро­ды.

Что мож­но счи­тать ос­нов­ным фак­то­ром ри­с­ка со­суди­с­тых ког­ни­тив­ных на­ру­ше­ний? АГ рас­сма­т­ри­ва­ет­ся в на­сто­я­щее вре­мя как важ­ный пре­дик­тор воз­ ник­но­ве­ния де­мен­ции и, в це­лом, ког­ни­тив­ных рас­ст­ройств. Ког­ни­тив­ ные на­ру­ше­ния при АГ мо­гут быть обус­лов­ле­ны не толь­ко об­шир­ным ише­ми­че­с­ким по­ра­же­ни­ем моз­га и его муль­ти­ин­фаркт­ным со­сто­я­ни­ем. Их раз­ви­тие ча­с­то на­блю­да­ет­ся и при бо­лее ог­ра­ни­чен­ном по­вреж­де­ нии по ти­пу ла­ку­нар­но­го ин­фарк­та в стра­те­ги­че­с­ки зна­чи­мой зо­не. К функ­ци­о­наль­но зна­чи­мым для ког­ни­тив­ных функ­ций от­но­сят сле­ду­ю­ 16

щие зо­ны го­ло­вно­го моз­га: лоб­ные до­ли; те­ме­но-ви­соч­но-за­ты­лоч­ные об­ла­с­ти; ме­дио-ба­заль­ные от­де­лы ви­соч­ной до­ли; пе­ред­ние и сред­ ние от­де­лы зри­тель­ных бу­г­ров, свя­зан­ные с лоб­ны­ми до­ля­ми моз­га и лим­би­че­с­кой си­с­те­мой; зад­не-ниж­не-бо­ко­вой от­дел и зуб­ча­тое яд­ро по­лу­ша­рия моз­жеч­ка, контр­ла­те­раль­но­го до­ми­нант­но­му по­лу­ша­рию го­ло­вно­го моз­га; блед­ные ша­ры. Дру­гим мор­фо­ло­ги­че­с­ким суб­ст­ра­том ког­ни­тив­ных рас­ст­ройств при АГ мо­жет быть диф­фуз­ное по­ра­же­ние бе­ло­го ве­ще­ст­ва, кор­ти­каль­ная ат­ро­фия и моз­го­вая ги­по­пер­фу­зия вслед­ ст­вие сво­е­об­раз­ных струк­тур­ных из­ме­не­ний мел­ких ин­тра­це­ре­б­раль­ных ар­те­риол. Кор­ти­каль­ная (гра­ну­ляр­ная) ат­ро­фия по­лу­ша­рий раз­ви­ва­ет­ся вслед­ст­вие ги­бе­ли ней­ро­нов кор­ко­во­го ве­ще­ст­ва моз­га, что и объ­яс­ня­ет воз­ни­ка­ю­щие при этом функ­ци­о­наль­ные на­ру­ше­ния. В слу­чае мно­же­ст­ вен­но­го мел­ко­оча­го­во­го по­ра­же­ния глу­бо­ких от­де­лов моз­га, спон­ги­о­за бе­ло­го ве­ще­ст­ва на­ру­ше­ния выс­ших пси­хи­че­с­ких функ­ций обус­лов­ле­ны ра­зоб­ще­ни­ем струк­тур го­ло­вно­го моз­га, в ча­ст­но­с­ти, по­вреж­де­ни­ем свя­зей лоб­ных от­де­лов с ви­соч­ны­ми, те­мен­ны­ми, а так­же струк­ту­ра­ми лим­би­ко-ре­ти­ку­ляр­но­го ком­плек­са. Це­ре­б­ро­ва­с­ку­ляр­ные за­бо­ле­ва­ния, в том чис­ле ин­сульт, яв­ля­ют­ся вто­рой по зна­чи­мо­с­ти при­чи­ной де­мен­ции по­сле бо­лез­ни Альц­гей­ме­ра. В це­лом, око­ло 25% всех слу­ча­ев де­мен­ции име­ют со­су­ди­с­тое про­ис­хож­ де­ние, а по­сле ин­суль­та де­мен­ция раз­ви­ва­ет­ся у каж­до­го тре­ть­е­го боль­ но­го. Кро­ме то­го, ос­т­рый со­су­ди­с­тый це­ре­б­раль­ный эпи­зод мо­жет спро­ во­ци­ро­вать раз­ви­тие ког­ни­тив­ных рас­ст­ройств, рас­це­ни­ва­е­мых как де­бют бо­лез­ни Альц­гей­ме­ра. По­это­му, как пра­ви­ло, про­ис­хож­де­ние де­мен­ции оп­ре­де­ля­ют как «сме­шан­ное». Сей­час бы­ту­ет мне­ние, что бо­лезнь Альц­ гей­ме­ра и со­су­ди­с­тая де­мен­ция мо­гут иметь сход­ные фак­то­ры ри­с­ка и па­то­ге­не­ти­че­с­кие ме­ха­низ­мы. На роль од­но­го из та­ких свя­зу­ю­щих клю­че­ вых зве­нь­ев вза­и­мо­дей­ст­вия вы­дви­га­ет­ся ре­нин-ан­ги­о­тен­зи­но­вая си­с­те­ ма. В моз­ге фак­то­ры этой си­с­те­мы во­вле­че­ны в ре­гу­ля­цию по­ве­ден­че­с­ких ре­ак­ций и фи­зи­о­ло­ги­че­с­ких функ­ций, в ча­ст­но­с­ти – ау­то­ре­гу­ля­ции моз­ го­во­го кро­во­то­ка. В экс­пе­ри­мен­тах на мы­шах по­ка­за­но, что по­вы­шен­ные уров­ни плаз­мен­но­го ан­ги­о­тен­зи­на II не­га­тив­но вли­я­ют на про­цесс обу­че­ ния, глав­ным об­ра­зом, на при­об­ре­те­ние и кор­рек­цию не­дав­но по­лу­чен­ ных на­вы­ков. На­про­тив, ан­та­го­ни­с­ты ре­цеп­то­ров ан­ги­о­тен­зи­на II улуч­ша­ ют по­зна­ва­тель­ные спо­соб­но­с­ти. Со­об­ща­ют так­же о по­доб­ных эф­фек­тах ин­ги­би­то­ров ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). 17

Та­ким об­ра­зом, по­вреж­да­ю­щее дей­ст­вие АГ на го­ло­вной мозг опо­сре­ду­ ет­ся раз­но­об­раз­ны­ми ме­ха­низ­ма­ми, обыч­но пред­став­лен­ны­ми в раз­лич­ных со­че­та­ни­ях. По­это­му свое­вре­мен­ное, ре­гу­ляр­ное и адек­ват­ное ле­че­ние АГ спо­соб­но пре­дот­в­ра­тить тя­же­лые це­ре­б­раль­ные на­ру­ше­ния. Од­на­ко на­зна­ че­ние ан­ти­ги­пер­тен­зив­ных средств боль­ным, уже име­ю­щим це­ре­б­ро­ва­с­ку­ ляр­ные за­бо­ле­ва­ния, тре­бу­ет осо­бой ос­то­рож­но­с­ти из-за вы­ра­жен­ных из­ме­ не­ний со­су­ди­с­той си­с­те­мы моз­га и на­ру­шен­ной ау­то­ре­гу­ля­ции моз­го­во­го кро­во­то­ка. В этих ус­ло­ви­ях от­чет­ли­вое ги­по­тен­зив­ное дей­ст­вие тра­ди­ци­он­но ис­поль­зу­е­мых пре­па­ра­тов со­пря­же­но с воз­мож­но­с­тью ин­ди­ви­ду­аль­но из­бы­ точ­но­го сни­же­ния АД и раз­ви­тия ги­по­то­ни­че­с­ких ги­по­пер­фу­зи­он­ных це­ре­б­ раль­ных ос­лож­не­ний, в том чис­ле уг­луб­ле­ния ког­ни­тив­ных на­ру­ше­ний.

В чем от­ли­чие де­мен­ции от ме­нее тя­же­лых когнитивных на­ру­ше­ний? Как вы­гля­дит со­вре­мен­ная клас­си­фи­ка­ция со­су­ди­с­тых ког­ни­тив­ных на­ру­ше­ний? Дли­тель­ное вре­мя ос­нов­ным пред­ме­том изу­че­ния бы­ла де­мен­ция, ко­то­рую оп­ре­де­ля­ют как диф­фуз­ное рас­ст­рой­ст­во пси­хи­че­с­ких функ­ций в ре­зуль­та­те ор­га­ни­че­с­ко­го по­ра­же­ния моз­га, про­яв­ля­ю­ще­е­ся пер­вич­ны­ ми на­ру­ше­ни­я­ми мы­ш­ле­ния и па­мя­ти и вто­рич­ны­ми эмо­ци­о­наль­ны­ми и по­ве­ден­че­с­ки­ми на­ру­ше­ни­я­ми. Ча­с­то­та де­мен­ции со­став­ля­ет 5–20% у лиц стар­ше 60 лет, а в стар­че­с­ком воз­ра­с­те (свы­ше 85 лет) до­сти­га­ет 50%. По­яв­ле­ние де­мен­ции зна­чи­тель­но сни­жа­ет ка­че­ст­во жиз­ни боль­ ных, их со­ци­аль­ную ак­тив­ность, а кро­ме то­го су­ще­ст­вен­но уве­ли­чи­ва­ет за­тра­ты на ле­че­ние и поч­ти в 3 ра­за по­вы­ша­ет смерт­ность боль­ных по­жи­ло­го воз­ра­с­та. Так, ле­таль­ность в те­че­ние 3 лет сре­ди боль­ных с со­су­ди­с­той де­мен­ци­ей со­став­ля­ет 66,7%, тог­да как сре­ди про­бан­дов без де­мен­ции – 23,2%. В на­сто­я­щее вре­мя бла­го­да­ря раз­ви­тию пре­вен­тив­ной ме­ди­ци­ны ак­цент вни­ма­ния сме­ща­ет­ся в сто­ро­ну ме­нее тя­же­лых на­ру­ше­ний ког­ ни­тив­ных функ­ций. Это свя­за­но с пред­став­ле­ни­ем о том, что уро­вень ког­ни­тив­ных функ­ций и ско­рость их сни­же­ния в оп­ре­де­лен­ном воз­ра­с­те яв­ля­ют­ся кри­те­ри­я­ми, оп­ре­де­ля­ю­щи­ми риск раз­ви­тия де­мен­ции в бу­ду­ щем. В свою оче­редь свое­вре­мен­ная про­фи­лак­ти­ка и ле­че­ние лег­ких и уме­рен­ных ког­ни­тив­ных на­ру­ше­ний мо­гут умень­шить риск де­мен­ции в по­сле­ду­ю­щей жиз­ни. 18

Со­вре­мен­ная клас­си­фи­ка­ция ког­ни­тив­ных рас­ст­ройств под­раз­де­ ля­ет их на лег­кие, уме­рен­ные и вы­ра­жен­ные (де­мен­цию). Кри­те­ри­я­ми ди­а­гно­с­ти­ки той или иной сте­пе­ни за­бо­ле­ва­ния слу­жат на­ру­ше­ния про­фес­си­о­наль­ной, бы­то­вой и со­ци­аль­ной адап­та­ции па­ци­ен­та. Кро­ме то­го, при­ни­ма­ют во вни­ма­ние воз­раст, со­ци­аль­ный ста­тус боль­но­го, его об­ра­зо­ва­тель­ный уро­вень. Не­об­хо­ди­мо так­же ис­клю­чить со­сто­я­ния, ко­то­рые мо­гут ими­ти­ро­вать по­зна­ва­тель­ные за­труд­не­ния, в ча­ст­но­с­ти, де­прес­сив­ные рас­ст­рой­ст­ва. Лег­кая сте­пень ког­ни­тив­ных рас­ст­ройств оп­ре­де­ля­ет­ся, ес­ли у па­ци­ен­та с жа­ло­ба­ми на сни­же­ние вни­ма­ния, па­мя­ти вы­яв­ля­ют­ся на­ру­ше­ния, пре­вы­ша­ю­щие воз­ра­ст­ную нор­му. Уме­ рен­ные ког­ни­тив­ные рас­ст­рой­ст­ва ха­рак­те­ри­зу­ют­ся бо­лее вы­ра­жен­ны­ми мне­с­ти­че­с­ки­ми труд­но­с­тя­ми, эмо­ци­о­наль­но-во­ле­вы­ми на­ру­ше­ни­я­ми и со­про­вож­да­ют­ся про­фес­си­о­наль­ной дез­адап­та­ци­ей боль­но­го, од­на­ко бы­то­вые на­вы­ки ос­та­ют­ся со­хран­ны­ми. Вы­ра­жен­ные ког­ни­тив­ные на­ру­ ше­ния (де­мен­ция) при­во­дят к гло­баль­ной со­ци­аль­ной (про­фес­си­о­наль­ ной и бы­то­вой) дез­адап­та­ции боль­но­го.

Су­ще­ст­ву­ет ли связь меж­ду про­грес­си­ро­ва­ни­ем дис­цир­ку­ля­тор­ной эн­це­фа­ло­па­тии и со­су­ди­с­тых ког­ни­тив­ных рас­ст­ройств? Сте­пень вы­ра­жен­но­с­ти ког­ни­тив­ных на­ру­ше­ний яв­ля­ет­ся од­ним из опор­ных кри­те­ри­ев ди­а­гно­с­ти­ки ста­дии дис­цир­ку­ля­тор­ной эн­це­ фа­ло­па­тии. Ста­дия I ха­рак­те­ри­зу­ет­ся сни­же­ни­ем па­мя­ти (пре­иму­ще­ст­ вен­но на те­ку­щие со­бы­тия), по­вы­ше­ни­ем ум­ст­вен­ной утом­ля­е­мо­с­ти, раз­дра­жи­тель­но­с­тью, рас­ст­рой­ст­вом сна. Тру­до­спо­соб­ность боль­ных со­хра­не­на или не­мно­го сни­же­на, со­ци­аль­ная и бы­то­вая адап­та­ция со­хра­не­на. Ста­дия II ха­рак­те­ри­зу­ет­ся уг­луб­ле­ни­ем ког­ни­тив­ных на­ру­ ше­ний, зна­чи­тель­ным сни­же­ни­ем ра­бо­то­спо­соб­но­с­ти. Для ДЭ III ста­ дии ха­рак­тер­на де­мен­ция раз­лич­ной сте­пе­ни. При лег­кой де­мен­ции боль­ные не­тру­до­спо­соб­ны, но у них со­хра­ня­ет­ся воз­мож­ность жить са­мо­сто­я­тель­но. При уме­рен­ной де­мен­ции не­об­хо­дим не­ко­то­рый уход за боль­ным. При вы­ра­жен­ной де­мен­ции боль­ные пол­но­стью бес­по­ мощ­ны в бы­ту.

19

Как ди­а­гно­с­ти­ро­вать со­су­ди­с­тые ког­ни­тив­ные расст­рой­ст­ва? Для объ­ек­ти­ви­за­ции ког­ни­тив­ных на­ру­ше­ний при­ме­ня­ют ней­роп­си­хо­ ло­ги­че­с­кие ме­то­ды ис­сле­до­ва­ния. Об­ще­при­ня­тым стан­дар­том скри­нин­га ког­ни­тив­ных на­ру­ше­ний яв­ля­ет­ся крат­кая шка­ла оцен­ки пси­хи­че­с­ко­го ста­ ту­са, в ан­г­ло­языч­ной аб­бре­ви­а­ту­ре – MMSE (табл.). За­да­ния, вклю­чен­ные в эту шка­лу, оце­ни­ва­ют па­мять, ори­ен­ти­ров­ку, счет и кон­ст­рук­тив­ный прак­ сис. При по­до­зре­нии на со­су­ди­с­тую эти­о­ло­гию ког­ни­тив­ных рас­ст­ройств це­ле­со­об­раз­но до­пол­нять шка­лу MMSE ней­роп­си­хо­ло­ги­че­с­ки­ми те­с­та­ми, чув­ст­ви­тель­ны­ми в от­но­ше­нии лоб­ной дис­функ­ции. При низкой оценке (24 и менее баллов) к обследованию привлекают психоневролога, психолога, используют специальные тесты для диагностики деменции и уточнения ее природы (сосудистая деменция, атрофические заболевания головного мозга). Помимо общетерапевтического и неврологического осмотра проводят ангиологическое (ультразвуковое) и нейровизуализационное (компьютерное или магнитно-резонансное томографическое) обследования. Дополнительная диагностика направлена на уточнение состояния сосудов и вещества головного мозга и исключения опухолей, воспалительных и других заболеваний центральной нервной системы.

Крат­кое об­сле­до­ва­ние ког­ни­тив­ной функ­ции (Mini-Mental State Examination) Когнитивная сфера Попросите пациента полностью назвать год, время года, дату, день недели, месяц Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.

Задайте пациенту вопрос: «Где мы находимся?». Пациент должен назвать страну, область, город, учреждение в котором происходит обследование, этаж. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл. Дайте пациенту инструкцию: «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: яблоко, стол, монета». Слова должны произноситься Вами максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду.

Максимальный балл

5

5

3

Правильное повторение слова пациентом оценивается в один балл для каждого из слов.

Попросите пациента последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточно пяти вычитаний (до результата 65). Каждая ошибка снижает на 1 балл. Если пациент не способен выполнить это задание, попросите его произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл.

Попросите пациента вспомнить слова, которые заучивали в пункте 3. Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл.

5

3

Покажите пациенту два простых предмета, например ручка, часы, и попросите назвать их.

2

Попросите пациента повторить предложение: «Никаких если, и или но».

1

Дайте пациенту лист бумаги и попросите его последовательно выполнить Ваши команды: «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол».

3

Попросите пациента выполнить написанную на листе инструкцию: «Закройте глаза».

1

Попросите пациента самостоятельно написать любое предложение (оно должно содержать в себе подлежащее и сказуемое).

1

Дайте пациенту лист бумаги и попросите скопировать его этот рисунок. Вы оцениваете задание как выполненное, если в рисунке пациента отображены все 10 углов, 2 из которых пересекаются.

Общее количество баллов

1

30

Критерии оценки MMSE: 30 – максимальная оценка, 27–25 – умеренные когнитивные расстройства, 24 и менее баллов – выраженные когнитивные расстройства (деменция).

20

21

Часть IV. Об­щие и ча­ст­ные во­про­сы ан­тигипертен­зив­ной те­ра­пии Ког­да не­об­хо­ди­мо на­чи­нать ан­ти­ги­пер­тен­зив­ную те­ра­пию? Со­глас­но ру­ко­вод­ст­вам ВОЗ/МО­АГ и ВНОК, ре­ше­ние о на­ча­ле ан­ти­ги­пер­тен­зив­ной те­ра­пии при­ни­ма­ет­ся на ос­но­ва­нии оп­ре­де­ле­ния у па­ци­ен­та при­над­леж­но­с­ти к ка­те­го­рии сер­деч­но-со­су­ди­с­то­го ри­с­ка. ОНК 7 пред­ла­га­ет при­ни­мать ре­ше­ние о на­зна­че­нии ме­ди­ка­мен­тоз­ной те­ра­пии толь­ко с уче­том уров­ня АД. Так, все па­ци­ен­ты с АД вы­ше 140/90 мм рт. ст., а так­же боль­ные са­хар­ным ди­а­бе­том и хро­ни­че­с­ки­ми за­бо­ле­ва­ни­я­ми по­чек и АД свы­ше 130/80 мм рт. ст. долж­ны по­лу­чать ан­ти­ги­пер­тен­зив­ные пре­па­ра­ты. Оцен­ка об­ще­го ри­с­ка в ев­ро­пей­ских и оте­че­ст­вен­ных ре­ко­мен­да­ци­ях от­ра­жа­ет на­уч­ный под­ход, но яв­ля­ет­ ся бо­лее слож­ной и до­ро­го­сто­я­щей. Цель это­го под­хо­да – ин­ди­ви­ду­ аль­ное оп­ти­маль­ное ле­че­ние кон­крет­но­го па­ци­ен­та. Со­глас­но та­ко­му под­хо­ду в слу­ча­ях низ­ко­го ри­с­ка и АГ 1 сте­пе­ни при при­ня­тии ре­ше­ния о про­ве­де­нии ме­ди­ка­мен­тоз­ной те­ра­пии учи­ты­ва­ют по­же­ла­ния па­ци­ен­ та. В стра­нах с вы­со­кой сто­и­мо­с­тью ди­а­гно­с­ти­че­с­ких про­це­дур бо­лее про­стой под­ход, пред­став­лен­ный в ре­ко­мен­да­ци­ях ОНК 7, яв­ля­ет­ся пред­по­чти­тель­ным. Экс­пер­ты ОНК 7 счи­та­ют, что уп­ро­щен­ный под­ход к ан­ти­ги­пер­тен­зив­ной те­ра­пии с ак­цен­том на уро­вень АД при­ве­дет к улуч­ше­нию по­ка­за­те­лей кон­тро­ля за АГ в по­пу­ля­ции.

Ка­ко­вы со­вре­мен­ные прин­ци­пы ан­тигипертензивной те­ра­пии? Об­щие прин­ци­пы ле­че­ния боль­ных АГ вклю­ча­ют не­ме­ди­ка­мен­тоз­ные и ме­ди­ка­мен­тоз­ные сред­ст­ва. Все ру­ко­вод­ст­ва еди­ны во мне­нии о не­об­хо­ ди­мо­с­ти из­ме­не­ния об­ра­за жиз­ни: исключение табакокурения, сни­же­ние ве­са, умень­ше­ние по­треб­ле­ния со­ли, уве­ли­че­ние фи­зи­че­с­кой ак­тив­но­с­ти, ог­ра­ни­че­ние по­треб­ле­ния ал­ко­го­ля, со­блю­де­ние ди­е­ты с низ­ким ко­ли­че­ст­ вом жи­ра. В слу­чае не­о­слож­нен­ной АГ не су­ще­ст­ву­ет зна­чи­мых раз­ли­чий меж­ду ос­нов­ны­ми клас­са­ми ан­ти­ги­пер­тен­зив­ных пре­па­ра­тов в пре­ду­преж­де­ нии сер­деч­но-со­су­ди­с­той за­бо­ле­ва­е­мо­с­ти. Спо­соб­ность сни­жать сер­деч­но22

со­су­ди­с­тую за­бо­ле­ва­е­мость и смерт­ность до­ка­за­на для ди­у­ре­ти­ков, бе­таад­ре­ноб­ло­ка­то­ров, ан­та­го­ни­с­тов каль­ция, ин­ги­би­то­ров АПФ и бло­ка­то­ров ре­цеп­то­ров ан­ги­о­тен­зи­на II. В ев­ро­пей­ских и оте­че­ст­вен­ных ре­ко­мен­да­ци­ях не ак­цен­ти­ру­ет­ся вни­ма­ние на оп­ре­де­лен­ном клас­се пре­па­ра­тов, ко­то­рый бу­дет ис­поль­зо­вать­ся как сред­ст­во пер­вой ли­нии. Глав­ной за­да­чей яв­ля­ет­ ся до­сти­же­ние це­ле­во­го уров­ня АД, так как из­ве­ст­но, что бо­лее 50–60% па­ци­ен­тов тре­бу­ет­ся ком­би­ни­ро­ван­ная те­ра­пия дву­мя и бо­лее пре­па­ра­та­ми. У боль­шин­ст­ва па­ци­ен­тов без осо­бых по­ка­за­ний для на­зна­че­ния оп­ре­де­лен­ но­го клас­са пре­па­ра­тов вы­бор дол­жен осу­ще­ств­лять­ся из се­ми (ВНОК, 2004) ос­нов­ных клас­сов в за­ви­си­мо­с­ти от ин­ди­ви­ду­аль­ных фак­то­ров сер­деч­носо­су­ди­с­то­го ри­с­ка, на­ли­чия по­ра­же­ния ор­га­нов-ми­ше­ней, ас­со­ци­и­ро­ван­ных кли­ни­че­с­ких со­сто­я­ний и сто­и­мо­с­ти пре­па­ра­та.

Что та­кое ре­зи­с­тент­ная АГ? Ре­зи­с­тент­ная АГ оп­ре­де­ля­ет­ся как не­до­сти­же­ние це­ле­во­го АД на фо­не при­ме­не­ния трех пре­па­ра­тов (вклю­чая ди­у­ре­тик) в пол­ных до­зах и ра­ци­о­наль­ных ком­би­на­ци­ях. В ос­но­ве ре­зи­с­тент­но­с­ти АГ мо­гут на­хо­ дить­ся (ВНОК, 2004): • не­рас­по­знан­ная вто­рич­ная АГ, • не­со­блю­де­ние па­ци­ен­том пред­пи­са­ния вра­ча, • про­дол­же­ние при­ема ле­кар­ст­вен­ных средств, по­вы­ша­ю­щих АД, • не­эф­фек­тив­ные из­ме­не­ния об­ра­за жиз­ни, • пе­ре­груз­ка объ­е­мом вслед­ст­вие не­адек­ват­ной те­ра­пии ди­у­ре­ти­ка­ми, про­грес­си­ру­ю­щей по­чеч­ной не­до­ста­точ­но­с­ти, зна­чи­тель­но­го упо­треб­ ле­ния со­ли.

Риск ка­ких сер­деч­но-со­су­ди­с­тых за­болеваний снижа­ет­ся в пер­вую оче­редь при ан­тигипертензивной те­ра­пии и не­о­слож­нен­ной АГ? У боль­ных АГ до­сти­же­ние же­ст­ко­го ран­не­го кон­тро­ля АД слу­жит важ­ ней­шим фак­то­ром улуч­ше­ния сер­деч­но-со­су­ди­с­то­го про­гно­за. Ин­суль­ты яв­ля­ют­ся бо­лее АД-за­ви­си­мым ос­лож­не­ни­ем АГ, чем ин­фарк­ты ми­о­кар­ да. По­это­му да­же не­зна­чи­тель­ные раз­ли­чия в уров­не АД в боль­шей сте­ пе­ни вли­я­ют на про­гноз моз­го­вых, не­же­ли сер­деч­ных ис­хо­дов. 23

В 2005 го­ду P. Verdecchia и со­авт. опуб­ли­ко­ва­ли ре­зуль­та­ты ме­та-ре­г­рес­си­он­но­го ана­ли­за, объ­е­ди­нив­ше­го дан­ные 28 ран­до­ми­зи­ ро­ван­ных кли­ни­че­с­ких ис­пы­та­ний (все­го 179122 па­ци­ен­та), в ко­то­рых ин­ги­би­то­ры АПФ, ан­та­го­ни­с­ты каль­ция срав­ни­ва­лись с ди­у­ре­ти­ка­ми, бе­та-ад­ре­ноб­ло­ка­то­ра­ми или пла­це­бо. Ав­то­ры при­шли к за­клю­че­нию, что гла­вен­ст­ву­ю­щую роль в про­фи­лак­ти­ке ИБС и ин­суль­та иг­ра­ет соб­ ст­вен­но сни­же­ние АД, при­чем ин­ги­би­то­ры АПФ име­ют пре­иму­ще­ст­во пе­ред ан­та­го­ни­с­та­ми каль­ция в от­но­ше­нии про­фи­лак­ти­ки ИБС, а ан­та­ го­ни­с­ты каль­ция, в свою оче­редь, бо­лее эф­фек­тив­но, чем ин­ги­би­то­ры АПФ, осу­ще­ств­ля­ют про­фи­лак­ти­ку ин­суль­та.

Воз­мож­на ли пер­вич­ная про­фи­лак­ти­ка когнитивных на­ру­ше­ний при АГ? В на­сто­я­щее вре­мя мож­но счи­тать до­ка­зан­ны­ми связь меж­ду АГ и по­вы­шен­ным ри­с­ком де­мен­ции, а так­же не­об­хо­ди­мость стой­ко­го сни­же­ния по­вы­шен­но­го АД для ее ус­пеш­ной про­фи­лак­ти­ки. На се­го­ дняш­ний день име­ет­ся ряд до­ка­за­тельств бла­го­при­ят­но­го вли­я­ния ан­ти­ ги­пер­тен­зив­ной те­ра­пии на ког­ни­тив­ный ста­тус боль­ных АГ и в хо­де кли­ни­че­с­ких ис­сле­до­ва­ний про­дол­жа­ют на­кап­ли­вать­ся дан­ные о пре­ иму­ще­ст­вен­ном це­ре­б­ро­про­тек­тив­ном дей­ст­вии ря­да ле­кар­ст­вен­ных пре­па­ра­тов, что поз­во­ля­ет ре­ко­мен­до­вать их при­ме­не­ние в пер­вую оче­ редь па­ци­ен­там с вы­со­ким ри­с­ком ког­ни­тив­ных на­ру­ше­ний. В на­и­бо­лее ран­них ис­сле­до­ва­ни­ях (SHEP, MRC) ис­поль­зо­ва­ние ди­у­ре­ти­ков и бе­та-бло­ка­то­ров для ле­че­ния АГ не об­на­ру­жи­ло по­зи­ тив­но­го воз­дей­ст­вия на риск де­мен­ции и ког­ни­тив­ных рас­ст­ройств. Впер­вые воз­мож­ность пре­ду­преж­де­ния раз­ви­тия де­мен­ции с по­мо­щью ан­ти­ги­пер­тен­зив­ной те­ра­пии бы­ла убе­ди­тель­но про­де­мон­ст­ри­ро­ва­на в ис­сле­до­ва­нии SYST-EUR. Дли­тель­ное при­ме­не­ние ди­ги­д­ро­пи­ри­ди­ но­во­го ан­та­го­ни­с­та каль­ция ни­т­рен­ди­пи­на у очень по­жи­лых боль­ных с изо­ли­ро­ван­ной си­с­то­ли­че­с­кой АГ при­ве­ло к сни­же­нию ри­с­ка де­мен­ ции Альц­гей­ме­ров­ско­го ти­па на 50%, хо­тя об­щее ко­ли­че­ст­во слу­ча­ев де­мен­ции, за­ре­ги­с­т­ри­ро­ван­ных в этом ис­сле­до­ва­нии, бы­ло весь­ма не­боль­шим – все­го у 32 па­ци­ен­тов. В то же вре­мя в ис­пы­та­нии SCOPE, ос­но­ван­ном на те­ра­пии ан­та­го­ ни­с­том ре­цеп­то­ров ан­ги­о­тен­зи­на II кан­де­сар­та­ном, бы­ли по­лу­че­ны не 24

столь од­но­знач­ные ре­зуль­та­ты. В це­лом, ни улуч­ше­ния ког­ни­тив­ных функ­ций, ни зна­чи­мо­го вли­я­ния на раз­ви­тие де­мен­ции в про­цес­се ле­че­ния кан­де­сар­та­ном не за­фик­си­ро­ва­но. Од­на­ко не­об­хо­ди­мо за­ме­ тить, что па­ци­ен­ты, вклю­чен­ные в ис­сле­до­ва­ние SCOPE, бы­ли по­жи­ло­го и стар­че­с­ко­го воз­ра­с­та (70–89 лет). Тем не ме­нее, при суб­ана­ли­зе было обнаружено, что ли­ца в груп­пе ак­тив­но­го ле­че­ния кан­де­сар­та­ном, до на­ча­ла ис­сле­до­ва­ния ре­гу­ляр­но по­лу­чав­шие ан­ти­ги­пер­тен­зив­ную те­ра­ пию, обнаружили сни­же­ние ча­с­то­ты раз­ви­тия де­мен­ции и ког­ни­тив­ных на­ру­ше­ний. Кро­ме то­го, зна­чи­мое сни­же­ние ри­с­ка де­мен­ции бы­ло от­ме­ че­но в груп­пе боль­ных, ис­ход­но имев­ших бо­лее вы­со­кий ког­ни­тив­ный ста­тус (28–30 бал­лов MMSE). На­про­тив, у па­ци­ен­тов, ис­ход­но имев­ших вы­ра­жен­ные на­ру­ше­ния выс­ших пси­хи­че­с­ких функ­ций (24–27 бал­лов по шка­ле MMSE), не от­ме­че­но ни улуч­ше­ния, ни ста­би­ли­за­ции ког­ни­ тив­но­го со­сто­я­ния. Сле­до­ва­тель­но, про­тек­тив­ное вли­я­ние ан­ти­ги­пер­тен­ зив­ной те­ра­пии на ког­ни­тив­ные функ­ции на­пря­мую за­ви­сит от ран­не­го на­ча­ла, дли­тель­но­с­ти и ре­гу­ляр­но­с­ти ле­че­ния АГ, а не толь­ко от вы­бо­ра пре­па­ра­та кон­крет­но­го клас­са.

Су­ще­ст­ву­ют ли до­ка­за­тель­ст­ва улучше­ния ког­ни­тив­ных функ­ций на фо­не ан­тигипер­тен­зивной те­ра­пии при не­о­слож­нен­ной АГ? В на­сто­я­щее вре­мя про­дол­жа­ет­ся ши­ро­ко­мас­штаб­ное об­сер­ва­ци­ он­ное ис­сле­до­ва­ние ког­ни­тив­ной функ­ции и сни­же­ния си­с­то­ли­че­с­ко­ го АД – Observational Study on Cognitive function And SBP Reduction (OSCAR). В это меж­ду­на­род­ное, от­кры­тое, мно­го­цен­т­ро­вое ис­сле­до­ва­ ние вклю­че­но 60 000 па­ци­ен­тов, из них 300 па­ци­ен­тов в Рос­сии, ос­таль­ ные – из раз­лич­ных стран ми­ра (Ев­ро­пы, Азии, Ав­ст­ра­лии, Се­вер­ной Аме­ри­ки). Все­го в ис­сле­до­ва­нии при­ня­ло уча­с­тие 29 стран. Ос­нов­ной кри­те­рий вклю­че­ния – на­ли­чие АГ (си­с­то­ли­че­с­кое АД 140/90 мм рт.ст. и вы­ше). В те­че­ние 6 ме­ся­цев муж­чи­ны и жен­щи­ны 50 лет и стар­ше при­ ни­ма­ют Те­ве­тен (ан­та­го­нист ре­цеп­то­ров к ан­ги­о­тен­зи­ну II эп­ро­сар­тан) в до­зе 600 мг в сут­ки. По­ми­мо оцен­ки вли­я­ния на си­с­то­ли­че­с­кое и ди­а­ сто­ли­че­с­кое АД, на­ли­чия по­боч­ных ре­ак­ций и пе­ре­но­си­мо­с­ти пре­па­ра­та изу­ча­ет­ся ког­ни­тив­ный ста­тус и его ди­на­ми­ка в про­цес­се ле­че­ния, для че­го ис­поль­зу­ет­ся крат­кая шка­ла оцен­ки пси­хи­че­с­ких функ­ций (MMSE). 25

165

29

160

28

Волгоград

150

C.-Петербург 145

Пермь

140

Всего

27

60–69 70–79

26

80 и более Всего

25

135

24

130

Рис. 4. Динамика когнитивного статуса (баллы MMSE) в различных возрастных группах в исследовании OSCAR

Визит 1

Заключительный визит

Рис. 2. Изменения систолического артериального давления при лечении эпросартаном в исследовании OSCAR, по данным различных исследовательских центров

105

100 Томск

мм рт. ст.

Баллы MMSE

мм рт. ст.

Минск

Москва

Минск

95

Волгоград C.-Петербург 90

Пермь Москва Всего

85

Визит 1

Заключительный визит

Рис. 3. Изменения диастолического артериального давления при лечении эпросартаном в исследовании OSCAR, по данным различных исследовательских центров

26

50–59

Томск

155

В на­сто­я­щее вре­мя уже име­ют­ся окон­ча­тель­ные ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ ния в Рос­сий­ской по­пу­ля­ции (Моск­ва, Томск, Вол­го­град, Санкт-Пе­тер­ бург, Пермь) и в Мин­ске. При вклю­че­нии в ис­пы­та­ние в сред­нем по груп­пе АД со­став­ля­ло 157,6/97 мм рт.ст. За вре­мя на­блю­де­ния от­ме­че­но сни­же­ние си­с­то­ли­че­с­ко­го АД на 22,05 мм рт.ст. и ди­а­сто­ли­че­с­ко­го АД на 12,11 мм рт.ст. от ис­ход­но­го уров­ня (рис. 2, 3). При­чем эта ре­дук­ция за­ре­ги­с­т­ри­ро­ва­на во всех воз­ра­ст­ных груп­пах, вклю­чая стар­че­с­кий, свы­ ше 80 лет, и не со­про­вож­да­лась раз­ви­ти­ем не­же­ла­тель­ных ре­ак­ций. Ко­неч­ный уро­вень АД в ис­сле­до­ва­нии до­стиг 135,5/84,9 мм рт.ст. и со­ от­вет­ст­во­вал це­ле­вым зна­че­ни­ям. На мо­мент вклю­че­ния в ис­сле­до­ва­ние сред­ний балл по дан­ным оп­рос­ ни­ка MMSE со­ста­вил 26,8, при этом у жен­щин ис­ход­ные зна­че­ния это­го по­ка­за­те­ля бы­ли ни­же, чем у муж­чин (26,6 по срав­не­нию с 27,1 бал­ла со­от­ вет­ст­вен­но). При ана­ли­зе дан­ных MMSE в раз­лич­ных воз­ра­ст­ных груп­пах от­ме­ча­лось, что сум­ма бал­лов умень­ша­лась с воз­ра­с­том от 27,2 у па­ци­ен­ тов 50–59 лет до 24,5 у па­ци­ен­тов стар­ше 80 лет. Ди­на­ми­ка со­сто­я­ния ког­ни­тив­ной функ­ции пред­став­ле­на на рис. 4. При­рост бал­лов по шка­ле MMSE в це­лом со­ста­вил 1,76, ва­рь­и­руя в за­ви­си­мо­с­ти от воз­ра­с­та боль­ных в пре­де­лах 1,5–1,83. При этом на­и­луч­ших ре­зуль­та­тов уда­лось до­стичь у па­ ци­ен­тов в воз­ра­с­те 60–69 и 70–79 лет (1,82 и 1,83 бал­ла со­от­вет­ст­вен­но). Осо­бен­но зна­чи­мо то, что по­ло­жи­тель­ная ди­на­ми­ка ког­ни­тив­ных функ­ций 27

на­блю­да­лась в груп­пе лиц стар­ше 80 лет, ис­ход­но имев­ших от­чет­ли­вое сни­же­ние сче­та бал­лов до 24,5. У них за вре­мя ис­сле­до­ва­ния про­изо­ш­ло до­сто­вер­ное уве­ли­че­ние сум­мы MMSE в сред­нем на 1,5 бал­ла, сви­де­тель­ ст­ву­ю­щее в поль­зу то­го, что ак­тив­ное ле­че­ние АГ ока­зы­ва­ет про­тек­тив­ный эф­фект в от­но­ше­нии по­зна­ва­тель­ных спо­соб­но­с­тей у боль­ных раз­лич­но­го воз­ра­с­та. Од­на­ко бо­лее ран­нее на­ча­ло ан­ти­ги­пер­тен­зив­ной те­ра­пии и же­ст­ кий кон­троль це­ле­во­го уров­ня АД мо­гут обес­пе­чить луч­шую за­щи­ту боль­ ных в пла­не пре­дот­вра­ще­ния ког­ни­тив­ных рас­ст­ройств.

Существует ли граница АД, ниже которой гипотензивная терапия может быть рискованной в отношении когнитивных расстройств? Да, низ­кое си­с­тем­ное АД мо­жет иг­рать не­по­сред­ст­вен­ную роль в раз­ви­ тии де­мен­ции пу­тем на­ру­ше­ния це­ре­б­раль­ной пер­фу­зии и раз­ви­тия не­пол­ ных ин­фарк­тов в бас­сей­нах, кро­во­снаб­жа­е­мых сте­но­зи­ро­ван­ны­ми со­су­да­ ми. На­ру­ше­ние нор­маль­но­го двух­фаз­но­го су­точ­но­го рит­ма АД и осо­бен­но из­бы­точ­ное сни­же­ние АД в ноч­ное вре­мя (свы­ше 20%) ас­со­ци­и­ру­ет­ся с фор­ми­ро­ва­ни­ем «не­мых» це­ре­б­раль­ных оча­го­вых ише­ми­че­с­ких из­ме­не­ ний, вы­яв­ля­е­мых при маг­нит­но-ре­зо­нанс­ной то­мо­гра­фии. Прогностическое зна­че­ние по­доб­ных из­ме­не­ний за­клю­ча­ет­ся в том, что «не­мые» ин­фарк­ты моз­га со­пря­же­ны да­же с бо­лее вы­со­ким ри­с­ком раз­ви­тия де­мен­ции, чем кли­ни­че­с­ки вы­ра­жен­ное ос­т­рое на­ру­ше­ние моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния.

Ка­ко­ва эко­но­ми­че­с­кая оцен­ка улуч­ше­ния когни­тив­ных функ­ций? В хо­де кли­ни­че­с­ко­го ис­пы­та­ния в Шве­ции при ис­сле­до­ва­нии по­пу­ля­ции по­жи­лых па­ци­ен­тов, стра­да­ю­щих АГ, бы­ло вы­яв­ле­но, что раз­ли­чия по­ка­за­те­лей те­с­ти­ро­ва­ния с по­мо­щью шка­лы MMSE на 1 балл кор­ре­ли­ро­ва­ли с раз­ни­цей по сум­мар­ным го­до­вым за­тра­там на ока­за­ние ме­ди­цин­ской по­мо­щи 1 пациенту при­бли­зи­тель­но на 1 800 ев­ро в год. Сни­же­ние по­ка­за­те­ля MMSE на 1 балл со­от­ вет­ст­во­ва­ло по­вы­ше­нию го­до­вой сто­и­мо­с­ти ус­луг (по­мощь на до­му, по­ме­ще­ние в спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ные уч­реж­де­ния для про­жи­ва­ния) при­мер­но на 1 900 ев­ро. Бо­лее то­го, об­на­ру­же­но, что на фо­не ле­че­ния с по­мо­щью бло­ка­то­ра ре­цеп­то­ров к ан­ги­о­тен­зи­ну II ло­зар­та­на в те­че­ние 26 ме­ся­цев от­ме­ча­лось на­ра­с­та­ние по­ка­за­ 28

те­лей MMSE на 4 бал­ла, в то вре­мя как на­зна­че­ние ди­у­ре­ти­ка ги­д­ро­хлор­ти­а­зи­да спо­соб­ст­во­ва­ло по­вы­ше­нию по­ка­за­те­лей шка­лы лишь на 1 балл.

Существует ли добавочный негипотензивный протективный эффект антигипертензивной терапии? По-су­ще­ст­ву, впер­вые до­пол­ни­тель­ный негипотензивный эф­фект в пол­ ной ме­ре про­явил се­бя в ис­сле­до­ва­нии LIFE (2002), по­свя­щен­ном пер­вич­ной про­фи­лак­ти­ке ин­суль­та, где бы­ло по­ка­за­но пре­вос­ход­ст­во од­но­го ги­по­тен­ зив­но­го пре­па­ра­та над дру­гим в пла­не умень­ше­ния ри­с­ка ин­суль­та при оди­ на­ко­вом сни­же­нии АД у па­ци­ен­тов с АГ и ги­пер­тро­фи­ей ле­во­го же­лу­доч­ка. В этом ис­сле­до­ва­нии бе­та-ад­ре­ноб­ло­ка­тор ате­но­лол срав­ни­вал­ся с пер­вым пред­ста­ви­те­лем клас­са бло­ка­то­ров ре­цеп­то­ров к ан­ги­о­тен­зи­ну II – ло­зар­та­ ном. Про­де­мон­ст­ри­ро­ва­но, что ги­по­тен­зив­ная те­ра­пия на ос­но­ве ло­зар­та­на в срав­не­нии с те­ра­пи­ей на ос­но­ве ате­но­ло­ла, при оди­на­ко­вой сте­пе­ни сни­ же­ния АД, умень­ши­ла на 13% ча­с­то­ту ком­би­ни­ро­ван­ной ко­неч­ной точ­ки, вклю­чав­шей ин­сульт, ин­фаркт ми­о­кар­да и смерть от сер­деч­но-со­су­ди­с­тых при­чин. Ос­нов­ной вклад в этот ре­зуль­тат вне­сло сни­же­ние ча­с­то­ты пер­во­ го ин­суль­та на 25% в груп­пе ло­зар­та­на в срав­не­нии с груп­пой ате­но­ло­ла. Меж­ду дву­мя груп­па­ми не по­лу­че­но су­ще­ст­вен­ных раз­ли­чий по смерт­но­с­ ти от сер­деч­но-со­су­ди­с­тых при­чин и ча­с­то­те ле­таль­но­го или не­ле­таль­но­го ин­фарк­та ми­о­кар­да. По­ми­мо АГ в ис­сле­до­ва­нии LIFE ана­ли­зи­ро­ва­лись дру­ гие фак­то­ры, вли­я­ю­щие на риск ин­суль­та, – са­хар­ный ди­а­бет и фи­б­рил­ля­ ция пред­сер­дий. Те­ра­пия на ос­но­ве ло­зар­та­на сни­зи­ла риск воз­ник­но­ве­ния но­вых слу­ча­ев са­хар­но­го ди­а­бе­та на 25% и но­вых слу­ча­ев фи­б­рил­ля­ции пред­сер­дий на 30%. Имен­но эти не­ге­мо­ди­на­ми­че­с­кие эф­фек­ты ло­зар­та­на мог­ли вне­сти оп­ре­де­лен­ный вклад в об­щий ре­зуль­тат ис­сле­до­ва­ния LIFE. Ис­сле­до­ва­ние Morbidity and Mortality after Stroke – Eprosartan Compared With Nitrendipine for Secondary Prevention (MOSES, 2005), по­свя­щен­ное вто­рич­ной про­фи­лак­ти­ке ос­т­рых на­ру­ше­ний моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния у боль­ных АГ, на се­го­дняш­ний день яв­ля­ет­ся пер­вым и един­ст­вен­ным срав­ни­тель­ным ис­пы­та­ни­ем двух ан­ти­ги­пер­тен­зив­ных пре­па­ра­тов. Оце­ни­ва­лось вли­я­ние бло­ка­то­ра ре­цеп­то­ров ан­ги­о­тен­зи­ на II (эп­ро­сар­та­на) и бло­ка­то­ра каль­ци­е­вых ка­на­лов (ни­т­рен­ди­пи­на) на ко­неч­ные точ­ки, вклю­ча­ю­щие по­ка­за­тель об­щей смерт­но­с­ти и все слу­чаи сер­деч­но-со­су­ди­с­тых и це­ре­б­ро­ва­с­ку­ляр­ных за­бо­ле­ва­ний. Все­го 29

160 140

p=0,02

События, n

120 100 Эпросартан 80

Нитрендипин

60 40 20 0 200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

Дни

Рис. 5. Повторные инсульты и транзиторные ишемические атаки в исследовании MOSES

в кли­ни­че­с­кое ис­сле­до­ва­ние бы­ло вклю­че­но 1405 боль­ных. Кри­те­рии вклю­че­ния пред­по­ла­га­ли на­ли­чие АГ, тре­бу­ю­щей те­ра­пии, а так­же на­ли­ чие в анам­не­зе це­ре­б­ро­ва­с­ку­ляр­но­го со­бы­тия (тран­зи­тор­ной ише­ми­че­ с­кой ата­ки, ише­ми­че­с­ко­го ин­суль­та, кро­во­из­ли­я­ния в го­ло­вной мозг). Тя­жесть АГ со­от­вет­ст­во­ва­ла 1 и 2 сте­пе­ни. Пер­вич­ным кри­те­ри­ем оцен­ки яв­лял­ся со­став­ной по­ка­за­тель смерт­но­с­ти не­за­ви­си­мо от при­чи­ны, а так­ же чис­ла сер­деч­но-со­су­ди­с­тых и це­ре­б­ро­ва­с­ку­ляр­ных со­бы­тий, вклю­чая все ре­ци­ди­вы. Це­ре­б­раль­ны­ми ос­лож­не­ни­я­ми счи­та­лись вну­т­ри­моз­го­ вое кро­во­из­ли­я­ние, по­втор­ный ише­ми­че­с­кий ин­сульт или тран­зи­тор­ная ише­ми­че­с­кая ата­ка. Сер­деч­но-со­су­ди­с­тое ос­лож­не­ние оп­ре­де­ля­лось как лю­бое со­бы­тие сер­деч­но-со­су­ди­с­то­го ха­рак­те­ра (вклю­чая ин­фаркт ми­о­ кар­да или впер­вые воз­ник­шую сер­деч­ную не­до­ста­точ­ность). За­дан­ны­ми в даль­ней­шем вто­рич­ны­ми кри­те­ри­я­ми оцен­ки яв­ля­лись оп­ре­де­ле­ние дее­спо­соб­но­с­ти боль­ных и оцен­ка их ког­ни­тив­ных функ­ций. Обе изу­ча­е­мые груп­пы ока­за­лись со­по­с­та­ви­мы­ми по де­мо­гра­фи­че­с­ким ха­рак­те­ри­с­ти­кам и по тя­же­с­ти АГ. В це­лом, 84% от об­ще­го чис­ла уча­ст­ни­ков по­лу­ча­ли в анам­не­зе ги­по­тен­зив­ные сред­ст­ва. В хо­де ис­сле­до­ва­ния сте­пень сни­же­ния АД ока­за­лась ана­ло­гич­ной в обе­их груп­пах на про­тя­же­нии все­го кли­ни­че­с­ко­го ис­сле­до­ва­ния, при этом до­сто­вер­ные раз­ли­чия меж­ду груп­па­ ми от­сут­ст­во­ва­ли. Уже че­рез 3 ме­ся­ца бы­ли до­стиг­ну­ты нор­маль­ные сред­ние зна­че­ния АД, ко­то­рые со­хра­ня­лись на ста­биль­ном уров­не, на про­тя­же­нии все­го кли­ни­че­с­ко­го ис­сле­до­ва­ния: 137,5/80,8 мм рт. ст. на фо­не эп­ро­сар­та­на 30

и 136,0/80,2 мм рт. ст. на фо­не ни­т­рен­ди­пи­на. От­ли­чий меж­ду груп­па­ми по рас­пре­де­ле­нию до­пол­ни­тель­ных ле­кар­ст­вен­ных средств, на­зна­ча­е­мых в ком­ би­на­ции с изу­ча­е­мы­ми пре­па­ра­та­ми, не на­блю­да­лось. В це­лом, за пе­ри­од на­блю­де­ния бы­ло за­фик­си­ро­ва­но 461 со­бы­тие: 206 в груп­пе эп­ро­сар­та­на и 255 в груп­пе ни­т­рен­ди­пи­на (p=0,014). У всех уча­ст­ни­ков име­ли ме­с­то 236 це­ре­б­ро­ва­с­ку­ляр­ных со­бы­тий: 102 в груп­пе эп­ро­сар­та­на и 134 в груп­пе ни­т­ рен­ди­пи­на (p=0,026). Ко­ли­че­ст­во ише­ми­че­с­ких ин­суль­тов со­ста­ви­ло 31 и 39, тран­зи­тор­ных ише­ми­че­с­ких атак – 66 и 92 и вну­т­ри­моз­го­вых кро­во­из­ли­ я­ний – 5 и 3 со­от­вет­ст­вен­но. В об­щей слож­но­с­ти риск ос­т­ро­го по­втор­но­го на­ру­ше­ния моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния до­сто­вер­но сни­зил­ся на 25% при ле­че­нии эп­ро­сар­та­ном, по срав­не­нию с ни­т­рен­ди­пи­ном (рис. 5). Та­ким об­ра­зом, по­лу­че­но еще од­но сви­де­тель­ст­во то­го, что на­зна­че­ ние бло­ка­то­ров ре­цеп­то­ров ан­ги­о­тен­зи­на II мо­жет ока­зы­вать пре­вен­тив­ ный эф­фект у па­ци­ен­тов с це­ре­б­ро­ва­с­ку­ляр­ны­ми за­бо­ле­ва­ни­я­ми. Дей­ст­ ви­тель­но, «не­ге­мо­ди­на­ми­че­с­кое» вли­я­ние бло­ка­то­ров ан­ги­о­тен­зи­но­вых ре­цеп­то­ров по ре­зуль­та­там срав­не­ния с ан­та­го­ни­с­том каль­ция про­яви­ лось очень от­чет­ли­во. Про­ве­ден­ное ис­пы­та­ние сви­де­тель­ст­ву­ет в поль­зу ут­верж­де­ния, что ги­по­тен­зив­ные пре­па­ра­ты мо­гут ока­зы­вать по­ло­жи­тель­ ный до­пол­ни­тель­ный эф­фект на­ря­ду со сни­же­ни­ем по­вы­шен­но­го АД.

Ка­ко­вы ме­ха­низ­мы «не­ге­мо­ди­на­ми­че­с­ко­го» це­ребро­про­тек­тив­но­го эф­фек­та бло­ка­то­ров ре­цепто­ров к ан­ги­о­тен­зи­ну II? При АГ кро­ве­нос­ные со­су­ды под­вер­га­ют­ся воз­дей­ст­вию вы­со­ко­го дав­ле­ния, ос­лож­не­ния ко­то­ро­го, как ни па­ра­док­саль­но, ча­ще бы­ва­ют тром­бо­ти­че­с­ки­ми, а не ге­мор­ра­ги­че­с­ки­ми, что со­став­ля­ет так на­зы­ва­е­мый тром­бо­ти­че­с­кий па­ра­докс АГ, или Бир­мин­гем­ский па­ра­докс. Из­ме­не­ния кро­во­то­ка, со­су­ди­с­той стен­ки и ком­по­нен­тов кро­ви со­став­ля­ют три­а­ду тром­бо­ге­не­за Вир­хо­ва. Важ­ны­ми фак­то­ра­ми па­то­ге­не­за ате­ро­ск­ле­ро­за яв­ля­ют­ся вы­со­кое АД, на­ру­ше­ния в про­ко­а­гу­лянт­ной си­с­те­ме, эн­до­те­ли­аль­ ной функ­ции, ак­ти­ва­ции тром­бо­ци­тов и та­кие из­ме­не­ния со­су­ди­с­той стен­ ки, как по­вы­ше­ние же­ст­ко­с­ти и уве­ли­че­ние по­пе­реч­но­го се­че­ния. По­ми­мо это­го при АГ раз­ви­ва­ют­ся та­кие из­ме­не­ния, как ги­пер­тро­фия и ди­а­сто­ли­ че­с­кая дис­функ­ция ле­во­го же­лу­доч­ка, яв­ля­ю­щи­е­ся ос­но­вой фи­б­рил­ля­ции пред­сер­дий – ве­ду­щей при­чи­ны кар­дио­эм­бо­ли­че­с­ко­го ин­суль­та. 31

Ангиотензиноген Ренин Ангиотензин I Альтернативный АПФ-путь (химаза, катепсин и др.)

АПФ

Брадикинин

Ангиотензин II Блокаторы рецепторов АТ-1 Рецептор АТ-1 Вазоконстрикция Секреция альдостерона и кортизола Гипертрофия кардиомиоцитов Развитие миокардиофиброза Пролиферация эндотелиоцитов гладкомышечных клеток Пролиферация мезангия почечных клубочков

Рецептор АТ-2 Вазодилатация Высвобождение простациклина Натрийуретическое действие Торможение пролиферации эндотелиоцитов, гладкомышечных клеток, фибробластов сосудистой стенки

Рис. 6. Схема образования ангиотензина II и эффекты стимуляции ангиотензиновых рецепторов 1-го и 2-го типа (АТ-1 и АТ-2)

Ан­ти­ги­пер­тен­зив­ная те­ра­пия не толь­ко сни­жа­ет по­вы­шен­ное АД до же­ла­е­мо­го уров­ня, но и пре­дот­вра­ща­ет струк­тур­но-функ­ци­о­наль­ные из­ме­не­ния в ор­га­нах-ми­ше­нях АГ. Тем са­мым умень­ша­ет­ся риск раз­ви­ тия на­ру­ше­ний моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния, ког­ни­тив­ных рас­ст­ройств, ин­фарк­та ми­о­кар­да, вне­зап­ной сер­деч­ной смер­ти, сер­деч­ной и по­чеч­ной не­до­ста­точ­но­с­ти. Од­на­ко сте­пень сни­же­ния ри­с­ка, за­ре­ги­с­т­ри­ро­ван­ная к на­сто­я­ще­му вре­ме­ни в кли­ни­че­с­ких ис­сле­до­ва­ни­ях, по-ви­ди­мо­му, близ­ ка к мак­си­маль­ной ве­ли­чи­не, ко­то­рую мо­жет дать ги­по­тен­зив­ная те­ра­пия. Есть сви­де­тель­ст­ва то­го, что при дли­тель­ном на­блю­де­нии ос­та­точ­ный риск ин­суль­та со­хра­ня­ет­ся, не­смо­т­ря на сни­же­ние АД до «нор­маль­ных» уров­ней. Эти дан­ные го­во­рят о том, что на про­гноз в от­но­ше­нии ве­ро­ят­но­ с­ти ин­суль­та по­ми­мо кон­тро­ля АД вли­я­ют и дру­гие фак­то­ры. Ес­ли бло­ка­то­ры ан­ги­о­тен­зи­но­вых ре­цеп­то­ров дей­ст­ви­тель­но ока­за­лись бо­лее эф­фек­тив­ны­ми пре­па­ра­та­ми, нежели дру­гие ги­по­тен­зив­ные сред­ст­ ва, то чем это обус­лов­ле­но? Как из­ве­ст­но, ос­нов­ной ме­ха­низм дей­ст­вия пре­па­ра­тов об­суж­да­е­мо­го клас­са за­клю­ча­ет­ся в бло­ки­ро­ва­нии ре­цеп­то­ров ан­ги­о­тен­зи­на II, че­рез ко­то­рые осу­ще­ств­ля­ют­ся от­ри­ца­тель­ные эф­фек­ты это­ го гор­мо­на (рис. 6). При этом в от­ли­чие от ин­ги­би­то­ров АПФ об­ра­зо­ва­ние ан­ги­о­тен­зи­на II не на­ру­ша­ет­ся. К от­ри­ца­тель­ным эф­фек­там ан­ги­о­тен­зи­на II, ре­а­ли­зу­ю­щим­ся че­рез ак­ти­ва­цию ре­цеп­то­ров 1-го ти­па, от­но­сят­ся ва­зо­кон­ст­ рик­ция, уве­ли­че­ние се­к­ре­ции эн­до­те­ли­на, сти­му­ля­ция об­ра­зо­ва­ния пе­ре­кис­ 32

ных ра­ди­ка­лов, ги­пер­тро­фия глад­ко­мы­шеч­ных кле­ток, по­вы­ше­ние ак­тив­но­с­ ти ин­ги­би­то­ра тка­не­во­го ак­ти­ва­то­ра плаз­ми­но­ге­на 1-го ти­па. Мно­гие из этих эф­фек­тов яв­ля­ют­ся ате­ро­ген­ны­ми. В то же вре­мя сти­му­ля­ция ан­ги­о­тен­зи­ном II не­за­бло­ки­ро­ван­ных ре­цеп­то­ров 2-го ти­па вы­зы­ва­ет эф­фек­ты, про­ти­во­по­ лож­ные пе­ре­чис­лен­ным вы­ше, а имен­но ва­зо­ди­ла­та­цию, уве­ли­че­ние про­дук­ ции ок­си­да азо­та (NO) и сти­му­ля­цию ан­ти­про­ли­фе­ра­тив­ных про­цес­сов. Со­глас­но ги­по­те­зе Фор­нье, имен­но из­би­ра­тель­ное бло­ки­ро­ва­ние пре­ па­ра­та­ми дан­но­го клас­са от­ри­ца­тель­ных эф­фек­тов, опо­сре­ду­е­мых че­рез ре­цеп­то­ры ан­ги­о­тен­зи­на II 1-го ти­па, и уси­ле­ние эф­фек­тов, опо­сре­ду­е­мых ре­цеп­то­ра­ми 2-го ти­па, мо­жет быть ве­ду­щим дополнительным протективным ме­ха­низ­мом. Об уве­ли­че­нии про­дук­ции NO че­рез сти­му­ля­цию не­за­бло­ки­ро­ ван­ных ан­ги­о­тен­зи­но­вых ре­цеп­тов 2-го ти­па сви­де­тель­ст­ву­ет ряд экс­пе­ри­мен­ таль­ных ра­бот. При при­ме­не­нии бло­ка­то­ра ан­ги­о­тен­зи­на II пол­но­стью инак­ ти­ви­ру­ет­ся об­ра­зо­ва­ние пе­ре­кис­ных ра­ди­ка­лов в ар­те­ри­аль­ной стен­ке. В экс­ пе­ри­мен­таль­ных ра­бо­тах на кро­ли­ках дли­тель­ное при­ме­не­ние бло­ка­то­ров ре­цеп­то­ров ан­ги­о­тен­зи­на II пре­ду­преж­да­ло раз­ви­тие ате­ро­ск­ле­ро­ти­че­с­ких из­ме­не­ний в ар­те­ри­аль­ной стен­ке и улуч­ша­ло функ­цию эн­до­те­лия. В ус­ло­ ви­ях экс­пе­ри­мен­таль­но­го ате­ро­ск­ле­ро­за у крыс при при­ме­не­нии бло­ка­то­ров ан­ги­о­тен­зи­на II по­вы­ша­лась фи­б­ри­но­ли­ти­че­с­кая ак­тив­ность кро­ви за счет сни­же­ния уров­ня ин­ги­би­то­ра тка­не­во­го ак­ти­ва­то­ра плаз­ми­но­ге­на 1-го ти­па и по­вы­ше­ние уров­ня тка­не­во­го ак­ти­ва­то­ра плаз­ми­но­ге­на. Па­рал­лель­но про­ ис­хо­ди­ло улуч­ше­ние функ­ции эн­до­те­лия. Кро­ме то­го, в экс­пе­ри­мен­таль­ном ис­сле­до­ва­нии бы­ла по­ка­за­на про­тек­тив­ная роль эп­ро­сар­та­на в от­но­ше­нии со­су­дов го­ло­вно­го моз­га. Этот пре­па­рат обес­пе­чи­вал про­фи­лак­ти­ку ин­суль­та у пред­рас­по­ло­жен­ных к не­му крыс, да­же в до­зах, не сни­жа­ю­щих АД.

Ка­ко­вы ос­нов­ные прин­ци­пы ан­ти­ги­пер­тен­зив­ной те­ра­пии при хро­ни­че­с­ких це­ре­б­ро­ва­с­ку­ляр­ных за­бо­ле­ва­ни­ях? Ос­нов­ные прин­ци­пы ан­ти­ги­пер­тен­зив­ной те­ра­пии при со­су­ди­с­той па­то­ло­гии моз­га со­от­вет­ст­ву­ют об­щим прин­ци­пам, ко­то­ры­ми ру­ко­вод­ст­ву­ ют­ся те­ра­пев­ты: не­пре­рыв­ность, ре­гу­ляр­ность, ис­поль­зо­ва­ние пре­па­ра­тов со­вре­мен­ных клас­сов. Вре­мя кур­со­во­го при­ема ги­по­тен­зив­ных пре­па­ра­тов уш­ло в про­шлое. Да­же ес­ли у па­ци­ен­та на фо­не ле­че­ния бы­ла до­стиг­ну­та нор­ма­ли­за­ция АД, со­про­вож­да­ю­ща­я­ся улуч­ше­ни­ем са­мо­чув­ст­вия, ни в ко­ 33

Существует мнение, что ан­ти­ги­пер­тен­зив­ное ле­че­ние с це­лью про­фи­ лак­ти­ки по­втор­ных ин­суль­тов и дру­гих со­су­ди­с­тых за­бо­ле­ва­ний показано всем па­ци­ен­там, пе­ре­нес­шим ин­сульт (ге­мор­ра­ги­че­с­кий или ише­ми­че­с­ кий) ли­бо тран­зи­тор­ную ише­ми­че­с­кую ата­ку. Эти ре­ко­мен­да­ции рас­про­ст­ ра­ня­ют­ся на всех па­ци­ен­тов с дан­ной це­ре­б­ро­ва­с­ку­ляр­ной па­то­ло­ги­ей, как с АГ, так и с высоким нормальным АД. Ак­тив­ную ан­ти­ги­пер­тен­зив­ную те­ра­ пию боль­ным с тран­зи­тор­ной ише­ми­че­с­кой ата­кой или ин­суль­том на­чи­на­ ют уже в пер­вые 1–2 не­де­ли, сра­зу по окон­ча­нии ос­т­рей­ше­го пе­ри­о­да.

Бе­зо­пас­но ли про­ве­де­ние ан­ти­ги­пер­тен­зив­ной те­ра­пии при це­ре­б­ро­ва­с­ку­ляр­ной па­то­ло­гии? Про­ве­де­ние ан­ти­ги­пер­тен­зив­ной те­ра­пии при це­ре­б­ро­ва­с­ку­ляр­ных за­бо­ле­ва­ни­ях не все­гда бе­зо­пас­но. Сле­ду­ет учи­ты­вать сро­ки от раз­ви­ тия ин­суль­та, на­ли­чие сте­но­зи­ро­ва­ния ма­ги­с­т­раль­ных ар­те­рий го­ло­вы и сте­пень АГ. Ря­дом про­спек­тив­ных ис­сле­до­ва­ний, ста­вя­щих сво­ей це­лью изу­чить крат­ко­сроч­ный (до 30 дней) про­гноз те­че­ния ише­ми­че­с­ко­го ин­суль­та в за­ви­си­мо­с­ти от уров­ня АД в пре­де­лах 5–7 су­ток от раз­ви­тия це­ре­б­раль­ной симп­то­ма­ти­ки, по­ка­за­но сле­ду­ю­щее. На­и­мень­шее чис­ло ран­них не­вро­ло­ги­че­с­ких ос­лож­не­ний, вы­ра­жен­ность не­вро­ло­ги­че­с­ко­го 34

Систолическое АД Количество больных, %

Ка­ким па­ци­ен­там с це­ре­б­ро­ва­с­ку­ляр­ны­ми за­болева­ни­я­ми не­об­хо­ди­ма ан­ти­ги­пер­тен­зив­ная те­ра­пия?

де­фи­ци­та и смерт­ность за­фик­си­ро­ва­ны при зна­че­ни­ях АД в ди­а­па­зо­не 160–180/100–105 мм рт. ст. (рис. 7). По­это­му су­ще­ст­ву­ет со­гла­со­ван­ная по­зи­ция, что ан­ти­ги­пер­тен­зив­ное ле­че­ние в ос­т­рей­шем пе­ри­о­де ин­суль­ та сле­ду­ет на­чи­нать при подъ­е­ме АД свы­ше ука­зан­но­го уров­ня. С це­лью уточ­не­ния вли­я­ния сте­но­за сон­ных ар­те­рий на вза­и­мо­ связь меж­ду уров­нем АД и ри­с­ком раз­ви­тия ин­суль­та у боль­ных, пе­ре­ нес­ших ин­сульт или тран­зи­тор­ную ише­ми­че­с­кую ата­ку, бы­ло про­ве­де­но ре­т­ро­спек­тив­ное срав­ни­тель­ное ис­сле­до­ва­ние. Бы­ло об­на­ру­же­но, что у боль­ных с кли­ни­че­с­ки симп­том­ным од­но­сто­рон­ним ок­клю­зи­ру­ю­щим ка­ро­тид­ным по­ра­же­ни­ем риск ин­суль­та по­вы­шал­ся при сни­же­нии си­с­ то­ли­че­с­ко­го АД ни­же 130 мм рт.ст. У боль­ных с ге­мо­ди­на­ми­че­с­ки зна­ чи­мым дву­сто­рон­ним сте­но­зом сон­ных ар­те­рий (пре­вы­ша­ю­щим 70% про­све­та со­су­да) риск раз­ви­тия ин­суль­та был на­и­мень­шим при зна­че­ ни­ях си­с­то­ли­че­с­ко­го АД в ди­а­па­зо­не 150–169 мм рт. ст. и про­грес­сив­но мно­го­крат­но уве­ли­чи­вал­ся при бо­лее низ­ких зна­че­ни­ях (рис. 8).

80 60 40 20 0 <120

121–140

141–160

161–180

181–200

>200

мм рт. ст. Ранние неврологические осложнения

Диастолическое АД Количество больных, %

ем слу­чае, пусть и на ма­лый срок, нель­зя от­ме­нять ан­ти­ги­пер­тен­зив­ную те­ра­пию. Ес­ли у боль­но­го на вре­мя про­изо­ш­ла спон­тан­ная нор­ма­ли­за­ция АД, обус­лов­лен­ная се­зон­ны­ми кли­ма­ти­че­с­ки­ми ко­ле­ба­ни­я­ми, так­же не сле­ду­ет пре­ры­вать те­ра­пию. В по­доб­ной си­ту­а­ции нуж­но ми­ни­ми­зи­ро­ вать до­зи­ров­ки при­ни­ма­е­мых пре­па­ра­тов и умень­шить их чис­ло, ос­та­вив пре­па­рат с це­ре­б­ро­про­тек­тив­ным и мо­ду­ли­ру­ю­щим ги­по­тен­зив­ным свой­ ст­вом. Пол­ная от­ме­на ле­карств, нор­ма­ли­зу­ю­щих АД, чре­ва­та его рез­ким по­вы­ше­ни­ем с раз­ви­ти­ем ги­пер­то­ни­че­с­ко­го кри­за и не­вро­ло­ги­че­с­ких ос­лож­не­ний. При­ори­тет­ный вы­бор кон­крет­но­го ан­ти­ги­пер­тен­зив­но­го пре­ па­ра­та по сей день счи­та­ет­ся важ­ней­шим ас­пек­том ле­че­ния АГ у боль­ных с це­ре­б­ро­ва­с­ку­ляр­ной па­то­ло­ги­ей.

80 60

Выраженный неврологический дефицит через 3 мес.

40

Смертность через 3 мес.

20 0 70

71–80

81–90

91–100

101–110

>110

мм рт. ст.

Рис. 7. Уровень АД и исход острого инсульта 35

ном мо­ни­то­ри­ро­ва­нии. Кро­ме то­го, этот уро­вень яв­ля­ет­ся бе­зо­пас­ным с точ­ки зре­ния про­гно­за ят­ро­ген­ных ги­по­пер­фу­зи­он­ных ос­лож­не­ний и ас­со­ци­и­ру­ет­ся со зна­чи­тель­ным сни­же­ни­ем ри­с­ка сер­деч­но-со­су­ди­с­ тых ос­лож­не­ний, в том чис­ле и моз­го­вых, обус­лов­лен­ных АГ.

ОШ

6

5

4 Двусторонний стеноз <70% Односторонний стеноз >70%

3

Двусторонний стеноз >70%

2

1 <130

130–149

150–169

170

мм рт. ст.

Рис. 8. Риск повторного инсульта: взаимосвязь тяжести поражения сонных артерий и уровня систолического АД. Примечание: ОШ – отношение шансов; * p<0,05 – при сравнении с группой «Двусторонний стеноз <70%».

На­ко­нец при­чи­ной це­ре­б­раль­ной ги­по­пер­фу­зии и, сле­до­ва­тель­ но, по­вы­шен­но­го ри­с­ка по­втор­ных со­су­ди­с­тых моз­го­вых ос­лож­не­ний, мо­жет явить­ся из­бы­точ­ное сни­же­ние АД. Осо­бен­но это от­но­сит­ся к па­ ци­ен­там с АГ 3 сте­пе­ни, име­ю­щим ста­биль­но вы­со­кое АД, пре­вы­ша­ю­ щее 180/100 мм рт.ст. Ан­ти­ги­пер­тен­зив­ная те­ра­пия у дан­ной ка­те­го­рии боль­ных долж­на быть тща­тель­но про­ду­ман­ной. В те­че­ние пер­во­го ме­ся­ ца не сле­ду­ет сни­жать АД бо­лее 15% от ис­ход­но­го уров­ня. При ус­той­чи­ вой ком­пен­са­ции не­вро­ло­ги­че­с­ких рас­ст­ройств воз­мож­но даль­ней­шее сни­же­ние АД, од­на­ко в сред­нем уро­вень си­с­то­ли­че­с­ко­го АД не дол­жен быть ни­же 150–160 мм рт.ст. При ус­ло­вии нор­маль­ной ва­ри­а­бель­но­с­ти АД в те­че­ние су­ток (10–12 мм рт.ст.) цир­кад­ный ди­а­па­зон ко­ле­ба­ний си­с­то­ли­че­с­ко­го АД со­ста­вит 145–170 мм рт.ст., что яв­ля­ет­ся впол­не при­ ем­ле­мым для ка­те­го­рии па­ци­ен­тов, ха­рак­те­ри­зу­ю­щих­ся вы­ра­жен­ным ис­ход­ным сни­же­ни­ем моз­го­во­го кро­во­снаб­же­ния и на­ру­ше­ни­я­ми ау­то­ ре­гу­ля­ции моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния на фо­не тя­же­лой АГ. Из­ве­ст­но, что по­ка­за­те­ли офис­но­го АД при­мер­но на 15–20 мм рт.ст. пре­вы­ша­ют по­ка­за­те­ли АД, по­лу­ча­е­мые при су­точ­ном мо­ни­то­ри­ро­ва­нии. Та­ким об­ра­зом, ре­ко­мен­ду­е­мый на­ми уро­вень офис­но­го АД со­по­с­та­вим с «суб­ нор­маль­ны­ми» зна­че­ни­я­ми АД, за­ре­ги­с­т­ри­ро­ван­ны­ми при ам­бу­ла­тор­ 36

Мож­но ли пре­дот­в­ра­тить ухуд­ше­ние ког­ни­тив­ных на­ру­ше­ний при про­ве­де­нии ан­ти­ги­пер­тен­зив­ной те­ра­пии у боль­ных с ин­суль­том в анам­не­зе? Да, воз­мож­но, ес­ли в ка­че­ст­ве ос­нов­но­го ги­по­тен­зив­но­го пре­па­ ра­та ис­поль­зо­вать сред­ст­ва с до­ка­зан­ным це­ре­б­ро­про­тек­тив­ным дей­ст­ ви­ем. Впер­вые пре­вен­тив­ная эф­фек­тив­ность ле­че­ния ан­ти­ги­пер­тен­зив­ ны­ми пре­па­ра­та­ми с це­лью сни­же­ния ри­с­ка ког­ни­тив­ных рас­ст­ройств у боль­ных, ра­нее пе­ре­нес­ших на­ру­ше­ния моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния, бы­ла про­де­мон­ст­ри­ро­ва­на в ис­сле­до­ва­нии PROGRESS. При вклю­че­нии па­ци­ен­тов в ис­пы­та­ние оцен­ка их ког­ни­тив­ных функ­ций со­ста­ви­ла в среднем 29 (от 27 до 30) бал­лов по шка­ле MMSE, при­чем мак­си­маль­ ную оцен­ку (30 бал­лов) имел 41% из них. В ито­ге ле­че­ния в об­щей по­пу­ля­ции на­блю­дав­ших­ся боль­ных до­стиг­ну­то зна­чи­мое умень­ше­ние ри­с­ка ког­ни­тив­ных на­ру­ше­ний – на 19%, и ме­нее от­чет­ли­вое сни­же­ние ри­с­ка де­мен­ции – на 12%. Од­на­ко у боль­ных с по­втор­ным ин­суль­том риск раз­ви­тия де­мен­ции сни­зил­ся на 34%, а вы­ра­жен­ных ког­ни­тив­ных на­ру­ше­ний – на 45%. В ис­пы­та­нии MOSES ког­ни­тив­ные на­ру­ше­ния у боль­ных, вклю­чен­ ных в ис­сле­до­ва­ние, бы­ли бо­лее вы­ра­жен­ны­ми, чем в ис­сле­до­ва­нии PROGRESS (25,6 бал­ла про­тив 29,0 бал­ла). Кро­ме то­го, сред­ний воз­ раст па­ци­ен­тов MOSES был стар­ше и со­ста­вил 68 лет. Тем не ме­нее, в ис­сле­до­ва­нии MOSES на про­тя­же­нии 4 лет на­блю­де­ния, не­смо­т­ря на по­ста­ре­ние груп­пы на­блю­де­ния, не за­ре­ги­с­т­ри­ро­ва­но за­мет­но­го про­ грес­си­ро­ва­ния ког­ни­тив­ных рас­ст­ройств: счет по шка­ле MMSE в срав­ ни­ва­е­мых груп­пах прак­ти­че­с­ки не из­ме­нил­ся, что мож­но рас­це­нить как по­ло­жи­тель­ный эф­фект ле­че­ния (рис. 9).

37

28

MMSE, баллы

27

26

25

24

Продолжительность наблюдения 3–4 года Эпросартан

Нитрендипин

Рис. 9. Динамика показателей когнитивного статуса на фоне антигипертензивной терапии после инсульта в исследовании MOSES

Су­ще­ст­ву­ет ли еди­ный це­ле­вой уро­вень АД при це­ре­б­ро­ва­с­ку­ляр­ных за­бо­ле­ва­ни­ях? Во­прос о це­ле­вом уров­не АД по­ис­ти­не стал «кам­нем пре­тк­но­ве­ ния» в спо­рах меж­ду те­ра­пев­та­ми и не­вро­ло­га­ми о стра­те­гии и так­ти­ке ле­че­ния АГ при це­ре­б­ро­ва­с­ку­ляр­ной па­то­ло­гии. Дей­ст­ви­тель­но, се­го­дня сло­жи­лись два под­хо­да к оп­ре­де­ле­нию оп­ти­маль­но­го уров­ня сни­же­ния АД у боль­ных АГ с це­лью про­фи­лак­ти­ки раз­ви­тия кар­ди­аль­ных и це­ре­ б­ро­ва­с­ку­ляр­ных ос­лож­не­ний. Пер­вый – «кар­дио­ло­ги­че­с­кий», ба­зи­ру­ю­ щий­ся на ре­зуль­та­тах кон­тро­ли­ру­е­мых мно­го­цен­т­ро­вых ис­сле­до­ва­ний, вклю­чав­ших пре­иму­ще­ст­вен­но лиц с не­о­слож­нен­ной АГ, и ре­ко­мен­ду­ю­ щий вра­чам до­сти­же­ние для всех боль­ных еди­но­го «це­ле­во­го» уров­ня не­за­ви­си­мо от ис­ход­ных по­ка­за­те­лей АД. Вто­рой – «не­вро­ло­ги­че­с­кий», ос­но­ван­ный на кли­ни­че­с­ком изу­че­нии моз­го­во­го кро­во­то­ка у лиц с це­ ре­б­ро­ва­с­ку­ляр­ной па­то­ло­ги­ей на фо­не АГ и дан­ных до­ка­за­тель­ной ме­ди­ци­ны о ри­с­ке по­втор­ных це­ре­б­раль­ных ос­лож­не­ний у этой ка­те­го­ рии боль­ных в про­цес­се ан­ти­ги­пер­тен­зив­но­го ле­че­ния. На ос­но­ва­нии вы­ше пред­став­лен­ных дан­ных, мы счи­та­ем, что для па­ци­ен­тов, име­ю­щих в анам­не­зе ише­ми­че­с­кие це­ре­б­раль­ные со­бы­тия 38

и стра­да­ю­щих дис­цир­ку­ля­тор­ной эн­це­фа­ло­па­ти­ей, су­ще­ст­ву­ют три дифференцированных це­ле­вых уров­ня си­с­то­ли­че­с­ко­го АД, как на­и­бо­лее про­гно­с­ти­че­с­ки зна­чи­мо­го в от­но­ше­нии ри­с­ка по­втор­ных со­су­ди­с­тых моз­го­вых ос­лож­не­ний: • си­с­то­ли­че­с­кое АД 150–160 мм рт.ст. сле­ду­ет счи­тать ми­ни­маль­ но до­пу­с­ти­мым для па­ци­ен­тов, име­ю­щих АГ 3 сте­пе­ни и/или дву­сто­рон­ний ка­ро­тид­ный сте­ноз ≥ 70%; • си­с­то­ли­че­с­кое АД 135–140 мм рт.ст. оп­ти­маль­но для боль­ных с АГ 2 сте­пе­ни и/или од­но­сто­рон­ним ка­ро­тид­ным сте­но­зом ≥ 70%; • си­с­то­ли­че­с­кое АД 120 мм рт.ст. ми­ни­маль­но воз­мож­но для боль­ ных с АГ 1 сте­пе­ни, вы­со­ким нор­маль­ным АД и от­сут­ст­ви­ем вы­ра­жен­но­го по­ра­же­ния ма­ги­с­т­раль­ных ар­те­рий го­ло­вы.

Ка­ко­го уров­ня АД сле­ду­ет при­дер­жи­вать­ся при на­личии у боль­но­го од­но­вре­мен­но двух за­болеваний, под­ра­зу­ме­ва­ю­щих раз­лич­ную сте­пень ре­дук­ции АД? В кли­ни­че­с­кой прак­ти­ке до­ста­точ­но ча­с­то мож­но встре­тить па­ци­ ен­та с АГ, пе­ре­нес­ше­го ин­сульт и стра­да­ю­ще­го, например, са­хар­ным ди­а­бе­том. При этом на­ли­чие ок­клю­зи­ру­ю­ще­го про­цес­са сон­ных ар­те­ рий или АГ 3 сте­пе­ни не поз­во­ля­ет сни­жать АД ме­нее 150/90 мм рт. ст., а су­ще­ст­во­ва­ние са­хар­но­го ди­а­бе­та тре­бу­ет до­сти­же­ния це­ле­во­го уров­ня АД 130/80 мм рт.ст. и ни­же. В этом слу­чае не­об­хо­ди­мо ори­ен­ ти­ро­вать­ся на со­сто­я­ние, чре­ва­тое боль­шим ри­с­ком со­су­ди­с­тых ос­лож­ не­ний. Это – це­ре­б­раль­ная па­то­ло­гия. Ят­ро­ген­ная ги­по­пер­фу­зия го­ло­ вно­го моз­га не­мед­лен­но про­явит се­бя субъ­ек­тив­ны­ми и объ­ек­тив­ны­ми рас­ст­рой­ст­ва­ми. Преж­де все­го, па­ци­ент бу­дет жа­ло­вать­ся на низ­кое ка­че­ст­во жиз­ни (сла­бость, по­вы­шен­ную утом­ля­е­мость, сон­ли­вость). Воз­мож­но раз­ви­тие и про­грес­си­ро­ва­ние ког­ни­тив­ных на­ру­ше­ний и дис­цир­ку­ля­тор­ной эн­це­фа­ло­па­тии вслед­ст­вие хро­ни­че­с­кой не­до­ста­ точ­но­с­ти кро­во­снаб­же­ния моз­га. Зна­чи­тель­но уве­ли­чи­ва­ет­ся риск ги­по­ пер­фу­зи­он­ных ос­т­рых по­втор­ных ише­ми­че­с­ких на­ру­ше­ний моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния. В этой си­ту­а­ции боль­ной мо­жет ре­аль­но не до­жить до раз­ви­тия не­ф­ро­па­тии и хро­ни­че­с­кой по­чеч­ной не­до­ста­точ­но­с­ти.

39

Су­ще­ст­ву­ет ли по­ня­тие оп­ти­маль­но­го ан­тигипертен­зив­но­го пре­па­ра­та, при­ме­ня­е­мо­го при це­ре­б­ро­ва­с­ку­ляр­ных за­бо­ле­ва­ни­ях? Впер­вые воз­мож­ность ар­гу­мен­ти­ро­ва­но го­во­рить об оп­ти­маль­ном пре­па­ра­те по­яви­лась по­сле об­на­ро­до­ва­ния ре­зуль­та­тов ис­пы­та­ния PATS, ко­то­рые сви­де­тель­ст­во­ва­ли, что мо­но­те­ра­пия ин­да­па­ми­дом, при­во­дя­щая к сни­же­нию си­с­то­ли­че­с­ко­го АД все­го на 5 мм рт. ст., умень­ша­ет риск по­втор­но­го ин­суль­та на 29% в срав­не­нии с пла­це­бо. Про­ве­ден­ное в даль­ ней­шем ис­сле­до­ва­ние PROGRESS про­де­мон­ст­ри­ро­ва­ло, что ука­зан­ный эф­фект на­блю­дал­ся толь­ко у па­ци­ен­тов, по­лу­чав­ших ком­би­на­цию ин­ги­ би­то­ра АПФ и ин­да­па­ми­да, и от­сут­ст­во­вал на фо­не мо­но­те­ра­пии ин­ги­би­ то­ром АПФ. При этом ле­че­ние, ба­зи­ру­ю­ще­е­ся на мо­но­те­ра­пии пе­рин­до­ при­лом, при­во­ди­ло к сни­же­нию си­с­то­ли­че­с­ко­го АД, со­по­с­та­ви­мо­му с та­ ко­вым в ис­сле­до­ва­нии PATS – на 5 мм рт. ст. Это поз­во­ли­ло ут­верж­дать, что ти­а­зид­ные и ти­а­зи­до­по­доб­ные ди­у­ре­ти­ки спо­соб­ны вне­сти осо­бый вклад в про­фи­лак­ти­ку по­втор­но­го ин­суль­та. В мас­штаб­ном кли­ни­че­с­ком ис­сле­до­ва­нии MOSES бы­ло по­ка­за­но, что те­ра­пия боль­ных с це­ре­б­ро­ва­с­ ку­ляр­ны­ми рас­ст­рой­ст­ва­ми, ос­но­ван­ная на при­ме­не­нии бло­ка­то­ра ан­ги­о­ тен­зи­но­вых ре­цеп­то­ров (эп­ро­сар­та­на), име­ла пре­иму­ще­ст­ва в от­но­ше­нии чис­ла по­втор­ных моз­го­вых со­бы­тий по срав­не­нию с бло­ка­то­ром каль­ци­е­

вых ка­на­лов (ни­т­рен­ди­пи­ном). При этом те­ра­пия эп­ро­сар­та­ном ока­за­лась эф­фек­тив­нее за счет сни­же­ния ри­с­ка ише­ми­че­с­ких ос­лож­не­ний – ин­фарк­ та моз­га и тран­зи­тор­ных ише­ми­че­с­ких атак (рис. 10). В кли­ни­че­с­кой прак­ти­ке плей­о­т­ро­пизм дей­ст­вия бло­ка­то­ров ан­ги­о­ тен­зи­но­вых ре­цеп­то­ров мож­но пред­ста­вить сле­ду­ю­щим об­ра­зом. Не­мед­ лен­ные эф­фек­ты, на­пря­мую свя­зан­ные с нор­ма­ли­за­ци­ей АД, при­во­дят к умень­ше­нию ри­с­ка раз­ры­ва ми­ли­ар­ных ане­в­ризм моз­го­вых ар­те­рий и, со­от­вет­ст­вен­но, к умень­ше­нию ри­с­ка це­ре­б­раль­ных кро­во­из­ли­я­ний. При этом класс ис­поль­зу­е­мых ан­ти­ги­пер­тен­зив­ных пре­па­ра­тов не иг­ра­ет су­ще­ст­вен­ной ро­ли, а име­ет зна­че­ние сте­пень и ско­рость нор­ма­ли­за­ции АД. Да­лее в дей­ст­вие всту­па­ют от­сро­чен­ные до­пол­ни­тель­ные эф­фек­ты ан­ти­ги­пер­тен­зив­ной те­ра­пии, при­во­дя­щие к ста­би­ли­за­ции ате­ро­ск­ле­ро­ ти­че­с­кой бляш­ки, об­рат­но­му ре­мо­де­ли­ро­ва­нию серд­ца и вну­т­ри­моз­го­ вых ар­те­рий, улуч­ше­нию па­ра­ме­т­ров ге­мо­ста­за. Ре­а­ли­за­ция этих эф­фек­ тов мо­жет при­во­дить к умень­ше­нию ри­с­ка ише­ми­че­с­ких на­ру­ше­ний моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния, та­ких как ате­ро­тром­бо­ти­че­с­кий, кар­дио­эм­ бо­ли­че­с­кий, ла­ку­нар­ный ин­сульт и тран­зи­тор­ная ише­ми­че­с­кая ата­ка. Од­на­ко нуж­но по­мнить, что боль­шин­ст­во уча­ст­ни­ков про­спек­тив­ ных ан­ти­ги­пер­тен­зив­ных про­ек­тов по­лу­ча­ли ком­би­ни­ро­ван­ное ле­че­ние

13%

Число больных

120

29%

131

140

58%

97

100 Эпросартан Нитрендипин

80

1 cтепень

2 cтепень Высокое нормальное

6%

■ ■ ■ ■

1 препарат 2 препарата 3 препарата 4 препарата

35%

40

42% 52%

20

5 Ишемические

65%

3

Геморрагические

Рис. 10. Частота ишемических и геморрагических церебральных осложнений в исследовании MOSES 40

54%

3 cтепень

60

0

28%

Рис. 11. Число антигипертензивных препаратов, получаемых пациентами для достижения целевого уровня АД в зависимости от степени АГ 41

2–5 пре­па­ра­та­ми. По­это­му на­и­бо­лее оп­ти­маль­ным пред­став­ля­ет­ся под­ ход, ос­но­ву ко­то­ро­го со­став­ля­ет не вы­бор од­но­го да­же са­мо­го «до­ка­зан­ но­го» пре­па­ра­та, а ис­поль­зо­ва­ние ра­ци­о­наль­ной ком­би­на­ции ан­ти­ги­пер­ тен­зив­ных средств, обя­за­тель­но вклю­ча­ю­щей ле­кар­ст­ва, эф­фек­тив­ные с по­зи­ций до­ка­за­тель­ной ме­ди­ци­ны. То есть, на­ря­ду с вы­бо­ром кон­ крет­но­го ан­ти­ги­пер­тен­зив­но­го пре­па­ра­та (или, в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев, их со­че­та­ния), не­пре­хо­дя­щее зна­че­ние име­ет и сте­пень сни­же­ния АД. Ана­лиз соб­ст­вен­ных дан­ных про­де­мон­ст­ри­ро­вал, что ан­ти­ги­пер­тен­зив­ ная ком­би­на­ция при це­ре­б­ро­ва­с­ку­ляр­ной па­то­ло­гии мо­жет вклю­чать до 4 пре­па­ра­тов, чис­ло ко­то­рых обыч­но про­пор­ци­о­наль­но тя­же­с­ти АГ (рис. 11).

Как сле­ду­ет ра­ци­о­наль­но ор­га­ни­зо­вать ан­тигипертен­зив­ную те­ра­пию для до­сти­же­ния це­ле­во­го уровня АД у боль­ных с хро­ни­че­с­ки­ми фор­ма­ми це­ре­б­ро­ва­с­ку­ляр­ных за­бо­ле­ва­ний? Ло­гич­но пред­по­ло­жить, что ан­ти­ги­пер­тен­зив­ную те­ра­пию не­об­хо­ди­мо на­чи­нать с пре­па­ра­тов, до­ка­зав­ших свой це­ре­б­ро­про­тек­тив­ный эф­фект. К та­ко­вым от­но­сит­ся эп­ро­сар­тан, а так­же ин­да­па­мид как мо­но­пре­па­рат или в со­че­та­нии с пе­рин­до­при­лом (рис. 12). При ле­че­нии па­ци­ен­тов, пе­ре­нес­ших ге­мор­ра­ги­че­с­кий ин­сульт, пред­по­чте­ние мо­жет быть от­да­но и бло­ка­то­рам каль­ци­е­вых ка­на­лов ди­ги­д­ро­пи­ри­ди­но­во­го ря­да. По­сле на­ча­ла те­ра­пии не­об­ хо­ди­ма оцен­ка ги­по­тен­зив­ной ак­тив­но­с­ти пре­па­ра­та в от­но­ше­нии до­сти­же­ ния це­ле­во­го уров­ня АД и ис­клю­че­ния ги­по­то­ни­че­с­ких эпи­зо­дов. Ес­ли до­стиг­ нут це­ле­вой уро­вень АД (что воз­мож­но при вы­со­ком нор­маль­ном АД или АГ 1 и 2 сте­пе­ни), то сле­ду­ет ог­ра­ни­чить­ся мо­но­те­ра­пи­ей. В слу­чае со­хра­не­ния АД вы­ше це­ле­вых зна­че­ний (ча­ще при АГ 2 и 3 сте­пе­ни) тре­бу­ет­ся ком­би­ни­ ро­ван­ная ан­ти­ги­пер­тен­зив­ная те­ра­пия. К ле­че­нию эп­ро­сар­та­ном ра­ци­о­наль­ но при­со­е­ди­нить ди­у­ре­тик. Ес­ли же ле­че­ние на­ча­то с ди­у­ре­ти­ка, то це­ле­со­ об­раз­но до­бав­ле­ние эп­ро­сар­та­на или ин­ги­би­то­ра АПФ. При не­об­хо­ди­мо­с­ти вклю­че­ния 3-го пре­па­ра­та нуж­но ори­ен­ти­ро­вать­ся на кли­ни­че­с­кую си­ту­а­цию. Так, у па­ци­ен­тов, стра­да­ю­щих ИБС, на­ру­ше­ни­я­ми рит­ма серд­ца, уве­ли­че­ни­ ем ча­с­то­ты сер­деч­ных со­кра­ще­ний, раз­лич­ны­ми про­яв­ле­ни­я­ми хро­ни­че­с­кой сер­деч­ной не­до­ста­точ­но­с­ти, оп­рав­дан­ным бу­дет на­зна­че­ние бе­та-ад­ре­ноб­ло­ ка­то­ров. Ес­ли у па­ци­ен­та ис­ход­но име­ет­ся ред­кий пульс, на­ру­ше­ния про­во­ди­ 42

I ЭТАП – определение целевого уровня АД II ЭТАП – монотерапия (нормальное АД и АГ 1-2 ст.)

Диуретик

III ЭТАП – комбинированная терапия (АГ 2-3 ст. и при недостаточном эффекте от монотерапии) IV ЭТАП – усиление комбинированной терапии (при недостаточном эффекте на III этапе и с учетом клинической ситуации)

БРА

И-АПФ Диуретик или БРА

БКК (ГИ)

И-АПФ или БРА

•Б  ета-адреноблокаторы (ИБС, ХСН, кардиальные аритмии) • Препараты центрального действия (метаболический синдром) • Альфа-адреноблокаторы (аденома предстательной железы)

Рис. 12. Алгоритм проведения антигипертензивной терапии при цереброваскулярной патологии Примечание. БРА – блокаторы рецепторов к ангиотензину II; БКК – блокаторы кальциевых каналов; ГИ – геморрагический инсульт; И-АПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; ХСН – хроническая сердечная недостаточность.

мо­с­ти серд­ца или брон­хо­об­ст­рук­тив­ный син­д­ром, це­ле­со­об­раз­но при­со­е­ди­ не­ние про­лон­ги­ро­ван­ных ан­та­го­ни­с­тов каль­ция ди­ги­д­ро­пи­ри­ди­но­во­го ря­да. При на­ли­чии ме­та­бо­ли­че­с­ко­го син­д­ро­ма оп­рав­да­но на­зна­че­ние пре­па­ра­тов цен­т­раль­но­го дей­ст­вия, к ко­то­рым от­но­сит­ся мок­со­ни­дин. Аль­фа-ад­ре­ноб­ло­ ка­то­ры по­ка­за­ны при аде­но­ме пред­ста­тель­ной же­ле­зы.

43

За­клю­че­ние

Как дол­го мож­но ве­с­ти па­ци­ен­тов на уровне вы­сокого нор­маль­но­го или да­же уме­ренного по­вышен­ного АД, и че­рез ка­кой пе­ри­од времени от на­ча­ла си­стематиче­с­кой ба­зис­ной ан­тигипертензивной те­рапии следу­ет до­во­дить АД до аб­со­лют­но нормальных зна­че­ний (120–110/80–70 мм рт. ст.)? При дополнительном изучении результатов исследования MOSES, обнародованных на Европейском конгрессе кардиологов 2005 года, установлено, что минимальный риск повторных цереброваскулярных осложнений в группе эпросартана зарегистрирован при систолическом АД в диапазоне 120-140 мм рт.ст., а при более низких значения отмечено двукратное увеличение риска (Рис. 13).

44

Относительный риск

На­коп­лен­ные к на­сто­я­ще­му вре­ме­ни дан­ные ме­ди­ци­ны, ос­но­ван­ ной на до­ка­за­тель­ст­вах, поз­во­ля­ют ре­ко­мен­до­вать ан­ти­ги­пер­тен­зив­ное ле­че­ние для пре­ду­преж­де­ния не толь­ко по­втор­ных на­ру­ше­ний моз­го­ во­го кро­во­об­ра­ще­ния, но и дру­гих сер­деч­но-со­су­ди­с­тых ос­лож­не­ний. Это по­зи­тив­ное дей­ст­вие про­яв­ля­ет­ся не­за­ви­си­мо от уров­ня АД (как у па­ци­ен­тов с АГ, так и при нор­мо­тен­зии), по­это­му ле­че­ние ан­ти­ги­пер­ тен­зив­ны­ми пре­па­ра­та­ми сле­ду­ет ре­ко­мен­до­вать всем па­ци­ен­там, пе­ре­ нес­шим ин­сульт и име­ю­щим хро­ни­че­с­кие фор­мы це­ре­б­ро­ва­с­ку­ляр­ной па­то­ло­гии. Тра­ди­ци­он­ные взгля­ды кар­дио­ло­гов от­но­си­тель­но дол­го­сроч­ной стра­те­гии ле­че­ния АГ пред­по­ла­га­ют по­сте­пен­ную нор­ма­ли­за­цию АД, то есть до­сти­же­ние уров­ня АД ни­же 140/90 мм рт.ст. При этом осо­бый ак­цент де­ла­ет­ся на воз­мож­ность об­рат­но­го раз­ви­тия струк­тур­но-функ­ ци­о­наль­ных из­ме­не­ний серд­ца и со­су­дов в рам­ках ги­пер­то­ни­че­с­ко­го ре­мо­де­ли­ро­ва­ния. «Не­вро­ло­ги­че­с­кий» под­ход к ан­ти­ги­пер­тен­зив­ной те­ра­пии ба­зи­ру­ет­ся на стой­ком ха­рак­те­ре це­ре­б­раль­ных из­ме­не­ний и, со­от­вет­ст­вен­но, не­воз­мож­но­с­ти пол­ной об­ра­ти­мо­с­ти на­ру­ше­ния ау­то­ре­ гу­ля­ции моз­го­во­го кро­во­то­ка. Ве­ро­ят­но, здесь не­об­хо­ди­мо обо­зна­чить по­след­ний и са­мый глав­ный во­прос:

3

2

1

0

<120

120-140



141-159

>160

мм рт. ст.

Рис. 13. Уровень систолического АД и относительный риск повторного инсульта в исследовании MOSES

Ниже указанного уровня систолического АД риск церебральных осложнений вновь возрастал. Приведенные данные позволяют впервые определить порог допустимой редукции систолического АД для данной категории – не ниже 120 мм рт.ст. Напомним, что в исследование не включались пациенты с АГ 3 степени и каротидными стенозами > 70%, для которых безопасный минимальный рубеж систолического АД, несомненно, выше. Ис­хо­дя из то­го, что вы­ра­жен­ные струк­тур­ные (оча­го­вые и диф­фуз­ ные) из­ме­не­ния ве­ще­ст­ва моз­га и со­су­дов (сте­но­зы и де­фор­ма­ции) не под­вер­га­ют­ся полному об­рат­но­му раз­ви­тию, нель­зя ожи­дать «вос­ста­ нов­ле­ния нор­маль­но­го моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния». Речь мо­жет ид­ти толь­ко об адап­та­ции це­ре­б­раль­ной ге­мо­ди­на­ми­ки, ее ста­би­ли­за­ции на но­вом ге­мо­ди­на­ми­че­с­ком уров­не и умень­ше­нии даль­ней­ше­го по­вреж­ да­ю­ще­го дей­ст­вия по­вы­шен­но­го АД. По­это­му це­ле­вой уро­вень АД, оп­ре­де­лен­ный при пла­ни­ро­ва­нии ан­ти­ги­пер­тен­зив­ной те­ра­пии, со­хра­ ня­ет­ся не­из­мен­ным дли­тель­ное вре­мя. При этом очень важ­но по­лу­чить мак­си­мум поль­зы да­же при объ­ек­тив­но обус­лов­лен­ной не­воз­мож­но­с­ти аб­со­лют­ной нор­ма­ли­за­ции АД, что се­го­дня ста­но­вит­ся ре­аль­но­с­тью бла­ го­да­ря ис­поль­зо­ва­нию ги­по­тен­зив­ных пре­па­ра­тов с це­ре­б­ро­про­тек­тив­ ным дей­ст­ви­ем.

45

Для заметок

46

Для заметок

47

Научное издание Фонякин Андрей Викторович Гераскина Людмила Александровна Суслина Зинаида Александровна АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ И СОСУДИСТЫЕ КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ Краткое руководство для врачей Сдано в набор 15.10.2006. Подписано в печать 10.10.2006. Формат 60x90/16. Бумага мелованная 115 г/м2. Гарнитура FreeSet. Печать офсетная. Тираж 15 000 экз.