Исследование поля зрения и внутриглазного давления у взрослых и детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Методические разработки к курсу практических занятий по офтальмологии

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛЯ ЗРЕНИЯ И ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ ПОД РЕДАКЦИЕЙ ПРОФЕССОРА А. И. ГОРБАНЯ

ЛЕНИНГРАД 1982

Методические указания составили А. И. Горбань, Л. В. Каргашин и М. Н. Шибаловская

ВВЕДЕНИЕ

Среди различных диагностических методик, которыми так богата совре­ менная офтальмология, есть нестареющие методики-ветераны, которые на протяжении столетий служат делу исцеления больных. Осмотр глаз в фокаль­ ном свете, определение остроты зрения по таблицам, исследование рефракции методом подбора корригирующих стекол или же «теневой пробой» — скиаско­ пией, осмотр глазного дна при помощи зеркального офтальмоскопа — все эти и подобные им по несложности оснащения приемы составляют основу диа­ гностического багажа всякого начинающего окулиста. Конечно, современные приборы — щелевая лампа, рефрактометр, эхофтальмограф, тонограф, циклоскоп и многие другие позволяют получать куда более исчерпывающую ин­ формацию о состоянии здорового и больного глаза. Но все же первое и, за­ частую, — верное представление о заболевании дают традиционные, или как сейчас любят говорить, — «рутинные» методы исследования. Подробные методические указания по технике выполнения диагностиче­ ских приемов, используемых в офтальмологии, содержатся в двух руковод­ ствах, изданных за последние годы (В. В. Волков, А. И. Горбань, О. А. Джалиашвили — «Клиническое исследование глаза с помощью приборов», М . — Л., 1971; «Клиническая визо- и рефрактометрия», М. — Л., '1976). Однако в этих книгах отсутствуют методические материалы, касающиеся техники ис­ следования поля зрения — важнейшей интегральной функции зрительного анализатора, ответственной за. одновременное пространственное восприятие картины внешнего мира. Не содержится в них и указаний относительно ис­ следования внутриглазного давления. А, между прочим, обе эти диагности­ ческие методики относятся именно к «рутинным» приемам — периметрии и тонометрии, доступным каждому офтальмологу практической сети, включая поликлиническую. С целью восполнить этот пробел в свет выпускаются настоящие «Мето­ дические разработки». Они не дублируют заводские инструкции, касающиеся сборки и эксплуатации различных периметров и тонометров. Поэтому для работы над Разработками эти инструкции, как дополнительные источники важной информации, нужно иметь под рукой. Не включены в Разработки и сколько-нибудь подробные материалы, касающиеся сложных вариантов, ис­ следования поля зрения и внутриглазного давления. Читатель, интересую­ щийся этими вопросами, сможет найти нужную информацию в специальных отечественных монографиях и руководствах. (Многотомное руководство по глазным болезням, т. 1, книга 2, М., 1962, 346 с; А. С. Новохатский. Клини­ ческая перимертия. М., 1973, 130 с; А. П. Нестеров, А. Я. Бунин, Л. А. Кацнельсон. Внутриглазное давление (физиология и патология). М., 1974, 381 с ) . Включение в данные Методические разработки материалов, относящихся к технике исследования именно поля зрения и внутриглазного давления, имеет и вторую причину. В настоящее время одной из важнейших задач оф­ тальмологической службы здравоохранения, как известно, является борьба с глаукомой — главной причиной слепоты в стране. А в диагностике глау­ комы, в том числе ее начальных стадий, решающая роль принадлежит этим двум методикам: периметрии (и кампиметрии), с одной стороны, и тономет­ рии— с другой. Таким образом, готовя к изданию настоящие Разработки авторы имели в виду нацелить молодого практического офтальмолога на ре­ шение основной задачи — на безошибочное выявление глаукомы у взрослых, подростков и детей и на действенный контроль за течением заболевания ме­ тодами, доступными поликлиническому врачу.

3

Последнее обстоятельство объясняет, почему существенная часть объема Разработок посвящена вопросам ошибок, возникающих в процессе исследова­ ния, их причинам, а также способам предупреждения. В какой-то мере мы учли здесь и то, что эти важные в методическом отношении стороны пери­ метрии и тонометрии почти не отражены в отечественной литературе. Приведенные в Разработках советы по оптимизации техники этих иссле­ дований являются в существенной степени плодом авторских разработок проблемы и прошли уже многолетнюю проверку на практике. Методические разработки не поднимают вопросы собственно диагностики глаукомы или других заболеваний, при которых нарушается поле зрения или наблюдаются расстройства регуляции внутриглазного давления. Для этого существуют учебники и руководства по глазным болезням. Разработки при­ званы облегчить преподавание и усвоение исходного, и очень важного, чре­ ватого многими подводными камнями этапа в исследовании поля зрения и внутриглазного давления — этапа сбора первичной информации о состоянии этих функций глаза и ее начальной трактовки. Поскольку в клинике встречается довольно много различных «гипертензий» глаза, не являющихся, по современным представлениям, глаукомой, все большую роль в ранней диагностике этого заболевания начинают играть ме­ тоды исследования зрительных функций и, в частности, — поля зрения, в то время как значение тонометрических данных постепенно суживается и отхо­ дит на второй план. Поэтому материал разработок распределен неравномерно: 4 занятия из 6 отведены методикам периметрии и кампиметрии, и, лишь 2 — методике тонометрии. Полагаем, что эта диспропорция вполне оправдана и не скажется на общей дидактической ценности работы. Авторы с признатель­ ностью учтут мнение читателей по этому вопросу, как и любые иные реко­ мендации, направленные на улучшение настоящих Методических разработок. Считаем своим долгом выразить искреннюю благодарность профессору О. А. Джалиашвили — заведующему кафедрой глазных болезней 1 ЛМЙ им. И. П. Павлова — за дружескую помощь при подготовке рукописи к пе­ чати. А. И. Горбань

ЗАНЯТИЕ 1

Тема занятия. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНО­ ВЫ ПЕРИМЕТРИИ; ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОЦЕНКА КОНФИГУРАЦИИ ПОЛЯ ЗРЕ­ НИЯ. Цель занятия. Обучить слушателей методике ориентировочной перимет­ рии с учетом общих задач исследования и некоторых анатомо-физиологических особенностей периферического отдела зрительного анализатора. Методика проведения занятия. Слушатели готовят домашнее задание — анатомия и физиология сетчатки и зрительного нерва, оптика глаза—по учебнику; по соответствующим разделам Указаний изучают постановку за­ дачи и знакомятся с общей методикой «пальцевых» проб и проб с зеркаль­ ным офтальмоскопом. В ходе занятия друг на друге и на больных под кон­ тролем преподавателя отрабатывются навыки ориентировочного исследования конфигурации поля зрения.

Содержание занятия: Анатомо-физиологические основы ме­ тодики. Целесообразные действия человека в значительной мере воз­ можны благодаря четкой зрительной ориентировке в простран­ стве. Такая ориентировка была бы по-просту немыслимой (даже при высокой остроте зрения) если бы наш зрительный анализа­ тор не был способен одновременно принимать информацию из различных мест окружающего пространства. Одновременность восприятия разных объектов не может обеспечиться подвиж­ ностью глазных яблок, так как перемещение зрительных осей в пространстве обусловливает последовательную смену зритель­ ных ощущений и их запоминание, не более. Лишь то обстоя­ тельство, что само рецептивное поле — оптически деятельная сетчатая оболочка — одного, а тем более — двух глаз имеет не­ 2 малую площадь (около 850 и 1700 мм ), а соответствующие им центральные отделы зрительного анализатора также развернуты на достаточном участке поверхности коры головного мозга, мо­ жет служить анатомическим фундаментом для практически мгновенного построения цельной картины внешнего мира, назы­ ваемой зрительным образом. Рецептивное поле человеческого глаза простирается от диска зрительного нерва во все стороны до границ оптически деятель­ ной сетчатки, или, как принято считать — до зубчатой линии (ога serrata). На этой площади размещается около 130 миллио5

нов световоспринимающнх клеток — палочек и колбочек, спо­ собных при средней освещенности внешней среды к одновремен­ ному раздражению. Концентрация этих фоторецепторов в раз­ личных участках сетчатки далеко не одинакова — она заметно убывает от центра к периферии. Но все же и в краевых зонах их вполне достаточно для счета пальцев примерно с расстояния в 50 см. Такая, казалось бы, незначительная острота зрения (0,01) имеет все же довольно важное значение, так как обеспечивает «сторожевую» и «поисковую» функции органа зрения. Перифе­ рические отделы сетчатки не так уж беспомощны, как это мо­ жет показаться на первый взгляд. Эволюция закрепила за ними повышенную чувствительность к мельканию, к передвижению объектов во внешней среде. Именно эти зоны являются главным генератором ориентировочных, рефлекторных движений глазных яблок, головы и всего туловища, направленных на детальное изучение тех изменений, которые внезапно произошли в окру­ жающей обстановке (в поле зрения). Периферия сетчатки имеет решающее значение и для сумеречного зрения, ибо именно здесь преобладают палочки — рецепторы, чувствительные к слабому свету. Наконец, известную роль играет и способность перифе­ рии сетчатки к различению цветов, хотя эта функция и выра­ жена здесь намного слабее, чем в центральной зоне (например, водитель автомобиля, остановившись перед перекрестком, дол­ жен не только внимательно смотреть на дорогу, но и замечать нижним сектором сетчатки смену цвета сигналов довольно вы­ соко висящего светофора). Практический опыт показывает, что дефекты не только центральных, но и периферических участков рецептивного поля зрительного анализатора — если они велики по площади и глубоки по интенсивности поражения — способны приводить к инвалидизации больных, лишая их способности со­ вершать в первую очередь относительно сложные действия (бы­ страя ходьба по лестнице, переход через улицу, письмо и чтение и т. п.). Поэтому клиническая офтальмология крайне за­ интересована в раннием выявлении различных дефектов поля зрения. Задачи исследования Общепринятое определение понятия «поле зрения» нужда­ ется в уточнении, которое должно способствовать более широ­ кому внедрению в клиническую практику правильной методики исследования. Обычно этим термином обозначают пространство, которое одновременно воспринимается неподвижным глазом (Глазные болезни (под редакцией Т. И. Брошевского и А. А. Бочкаревой), М., 1977, 264 с; Е. И. Ковалевский, Глазные болезни, М., 1980, 431 с ) . Это, конечно, верно в теоретическом плане. Беда 6

в том, что требование «неподвижности» глаза зачастую перено­ сят и на саму периметрию, то есть — на процедуру исследова­ ния границ поля зрения, добиваясь того, чтобы голова больного оставалась все время в одном и том же положении относительно исследуемого глаза, а глаз был ориентирован все время в одну и ту же точку пространства («прямо перед собой»). Конечно, в процессе отдельных замеров протяженности поля зрения в том или ином направлении глаз должен сохранять не­ подвижность. Иначе при повторных исследованиях будут полу­ чаться неоднозначные ре­ зультаты. Но процесс иссле­ дования всего поля зрения должен обязательно сопро­ вождаться перемещениями глаза относительно орбиты или относительно перимет­ ра, ибо только подобным образом, периодически ме­ няя установку головы или глаза, можно устранить по­ мехи, связанные с «затеня­ ющим действием» на пери­ ферическое поле зрения но­ са, век, надбровных дуг, щек, и тем самым ликвиди­ ровать главный источник ошибочных заключений. Исходя из внешней осе- Рис. 1. Средняя удаленность переднего вой симметрии глазного яб­ края сетчатки от лимба роговицы свер­ лока, можно было бы пред­ ху (а), снутри (б), снизу (в), снаружи (г). Схема, вид спереди. полагать, что поле зрения в норме для глаза, полно­ стью освобожденного от такого затеняющего действия окру­ жающих частей лица, должно иметь одинаковую протя­ женность во все стороны (примерно по 90°). Но это не так. В действительности глаз по отношению к линии взора, соеди­ няющей центр роговицы и центральную ямку сетчатки, не яв­ ляется вполне симметричной системой. Как видно из рис. 1, на­ иболее далеко сетчатка простирается кпереди в верхнем и во внутреннем отделах глазного яблока. Эта асимметрия сущест­ венно возрастает за счет относительного смещения желтого пятна в височную сторону (рис. 2). Поэтому, если нижне-наружная граница поля зрения достигает 90° и более, то верхняя и внутренняя его границы даже при оптимальных условиях ис­ следования не могут достигать этих величин (рис. 3). Возможно также, что ограничение поля зрения сверху И снутри связано и с некоторыми другими проявлениями анатомо-физиологической асимметрии сетчатки. 7

Такое максимально возможное поле зрения принято назы­ вать абсолютным. Но есть и другое поле зрения, которое су­ ществует при среднем положении глаза в глазнице и обычной ширине глазной щели, т. е. на фоне затеняющего действия век и носа, и называется относительным. Неверно истолковывая требование «неподвижности» глаза, на практике часто ограни­ чиваются проверкой именно этого неполного поля зрения. Из приведенных на рис. 4 схем (схемы составлены по усреднен­ ным данным М. Н. Шибаловской) видно, что от внимания врача при этом ускользает довольно обширная зона оптически дея­ тельной сетчатки, где могут локализоваться наиболее ранние проявления некоторых заболеваний зрительного анализатора (глаукома, отслойка сетчатки, ретиношизис, опто-хиазмальный арахноидит и др.). Мы полагаем, что границы относительного поля зрения во­ обще не должны быть объектом специального внимания офталь­ молога-клинициста. Лишь при таких дефектах поля зрения, ко­ торые с периферии явно заходят в зону относительного поля зрения или же целиком располагаются в его пределах—т. е. парацентрально, исследование можно вести без соблюдения строгих правил выявления границ абсолютного поля зрения, ко­ торые излагаются дальше. Итак, одной из важных характеристик зрительного анализа­ тора и в норме и при патологии, является абсолютное поле зре­ ния, вне границ которого глаз не замечает свет даже от яркого источника, хотя луч от него и проникает в зрачок. Но совер­ шенно «слепые» участки могут возникать, как упоминалось, и в пределах функционирующей сетчатки — при иеизмененности внешних границ поля зрения (как острова в океане). Такие де­ фекты поля зрения именуются абсолютными скотомами. Наряду с этим, при ряде заболеваний в поле зрения могут возникать и такие дефекты, которые характеризуются появле­ нием участков неполной слепоты в периферических или цент­ ральных участках рецептивного поля. Локальное снижение чув­ ствительности фоторецепторов или проводимости аксонов лю­ бой этиологии, отек, дислокация или рубцовая деформация уча­ стков сетчатки — все это может приводить к искажению контуров наблюдаемых объектов, к их кажущемуся увеличению или, чаще, уменьшению, к снижению светлоты, изменению цвет­ ности, наконец к появлению периферических пли центральных относительных дефектов поля зрения, которые удается обна­ ружить лишь при условии использования в качестве тест-объек­ тов слабых, «подпороговых» раздражителей. Существуют очень тонкие методы исследования подобных относительных скотом (участков «депрессии» поля зрения), ос­ нованные на применении сложной и дорогостоящей аппара­ туры. Мы будем касаться этих вопросов в дальнейшем только 8

Рис. 2. Средняя протяженность сет­ чатки снаружи (а) и внутри (б) от центральной ямки желтого пятна (в). Схема горизонтального разреза глаз­ ного яблока.

Рис. 3. Средняя протяженность моно­ Рис. 4. Средние границы абсолютного кулярного поля зрения кверху (а), (1) и относительного (2) поля зрекнутри (б), книзу (в), кнаружи (г) ня правого глаза у взрослых (а — ев­ в градусах. ропейцы, б — монголы, в — африкан­ цы) и детей (г). Заштрихована пло­ щадь, ускользающая от внимания при «обычной» периметрии. 9

в том объеме, который доступен практическим врачам, исполь­ зующим, в основном, серийную отечественную пли легко изго­ товляемую своими силами диагностическую аппаратуру. Ориентировочная оценка конфигурации поля зрения Как и любое исследование функции органа зрения, опреде­ ление границ поля зрения может проводиться ориентировоч­ ными способами. Они не требуют специальной аппаратуры и, вследствие этого, выполнимы в любых условиях. Конечно, их точность и надежность не сравнимы с эффективностью приемов, основанных на использовании приборов — периметров и кампиметров. Но иногда необходимость в применении этих сложных приборных методик отпадает после грамотно выполненного ори­ ентировочного исследования, отвечающего поставленной задаче. Первичную информацию о сужении поля зрения врач не­ редко получает из тщательно собранных жалоб и анамнеза. На­ иболее часто больные замечают ограничение привычного зри­ тельного поля с височной стороны (например, при патологии в области хиазмы или при отслойке сетчатки во внутреннем секторе), так как в этих участках обычно не отмечается зате­ няющего действия лицевых выступов и век. Кроме того, височ­ ный серп поля зрения каждого глаза не перекрывается полем зрения другого глаза и его периферический дефект (в пределах от 60 до 90° и более) ощущается больным даже при двух откры­ тых глазах (рис. 5). Относительно часто замечают больные и те сужения поля зрения, которые начинаются в нижних его от­ делах (например, при верхней отслойке сетчатки). Сравни­ тельно поздно отмечаются ими краевые дефекты в верхних и, особенно, в носовых отделах поля зрения (в частности, при про­ грессирующей глаукоме и нижней отслойке сетчатки). Это свя­ зано как с маскирующим действием «тени» от верхнего века и от носа, так и с бинокулярным перекрытием полей зрения обоих глаз во внутренних половинах. Наиболее простым методом ориентировочной оценки протя­ женности поля зрения является «пальцевой» способ. Обычно его называют контрольным. Но это неверно, ибо прием весьма неточен и не может служить контролем для какого-либо иного способа периметрии. Эта распространенная, но не всегда верно используемая методика заключается в следующем. Больной усаживается спиной к окну или к иному источнику света. Врач располагается, также сидя, перед больным в 50—60 см от него с таким расчетом, чтобы иметь возможность свободно передви­ гать кисти своих рук вверх, вниз, напразо и налево достаточно далеко, удерживая их на средине расстояния «врач — больной» (рис. 6). Обычно рекомендуют располагаться дальше — на уда­ лении 1 м. Но это расстояние слишком велико, чтобы можно было правильно перемещать пальцы руки, служащие в данном 10

способе объектом наблюдения для исследуемого. Врач и боль­ ной закрывают противолежащие глаза: больной — рукой, а врач — прищуривая веки, или тоже свободной рукой. Обсле­ дуемый фиксирует взором открытый глаз врача; врач также смотрит на глаз больного, наблюдая за тем, чтобы он не откло­ нялся в момент исследования.

Рис. 5. Схема наложения полей зрения обоих глаз (а — вид со стороны наблюдателя; б—в плане свер­ ху). 1—монокулярное поле зрения левого глаза; 2 — то же правого глаза; 3 — бинокулярная зона об­ щего поля зрения.

Рекомендуем врачу двигать кисть руки не только от пери­ ферии к центру, но и обязательно пальцами вперед (рис. 7). При этом полезно слегка шевелить ими и следить за тем, чтобы они все время были освещены косо падающим из-за больного светом, но не бросали тень на лицо и халат врача. Как видно из рис. 7, исследуя височную границу поля зре­ ния, нужно отодвигать свою руку подальше и предъявлять больпому пальцы точно сбоку, то есть в плоскости его глаза. Удер11

живая и здесь пальцы на середине расстояния «больной — врач», последний оставляет без внимания височный серп поля зрения примерно на протяжении 30° от периферической его гра­ ницы. В рекомендуемом нами варианте учитывается, замечает ли больной пальцы сразу же в момент предъявления (норма, то есть граница свыше 90°), или же пальцы для опознания нужно приблизить к срединной плоскости (височное сужение поля зре­ ния).

Рис. 6. Схематическая позиция врача (1) и больного (2) при ис­ следовании границ поля зрения «пальцевым» способом (вид сверху).

В остальных трех секторах пальцы продвигаются от пери­ ферии к центру точно в срединной плоскости между врачом и больным. Состояние этих участков границы поля зрения конт­ ролируется по появлению концов пальцев в поле зрения самого исследующего: он должен замечать их одновременно с больным. При этом, конечно, у врача должно быть нормальное поле зре­ ния. Основной ошибкой при таких исследованиях является при­ ближение кисти к лицу больного по мере перемещения ее к центру. Это происходит из-за того, что руку непроизвольно поворачивают по дуге в плечевом суставе. Если не вносить по­ степенной поправки в движение руки, пальцы окажутся в поле зрения врача раньше, чем в поле зрения больного, и может быть сделано ошибочное заключение о сужении границы. 12

Пользуясь этим простым и универсальным приемом, можно осуществлять и количественную оценку протяженности поля зрения, конечно приблизительно. Так, граница может быть оце­ нена в 60° тогда, когда в момент обнаружения пальцев больным они бывают отнесены вверх, вниз или в стороны от линии фик­ сации взора примерно на расстояние вытянутой руки; 45° соот-

Рис. 7. Методика предъявления пальцев больному при определе­ нии наружной (I), нижней (II), верхней (III) и внутренней (IV) границ поля зрения (вид со стороны больного). Стрелками обо­ значено направление движений.

ответствуют удалению пальцев от нее на 50—60 см; приближе­ ние пальцев к этой линии на 25—30 см свидетельствует о гра­ нице поля зрения в 30°, а совпадение с ней — об отсутствии поля зрения в данном направлении. При низкой остроте зрения (менее 0,01) советуем предъ­ являть больному не пальцы, а освещенные светом ладони то одной, то обеих рук в относительно периферических участках поля зрения (например, слева и справа под углом 45—60°). Больной всякий раз должен ответить, одну или две ладони 13

предъявляет ему врач. Закономерное выпадение восприятия од­ ной из ладоней в определенном участке поля зрения будет го­ ворить о его сужении в данном секторе. Эта простая ориенти­ ровочная проба, являющаяся примером так называемого ста­ тического исследования поля зрения, хорошо зарекомендовала себя па практике. Примерная оценка поля зрения при непрозрачных оптических средах При отсутствии форменного зрения некоторое заключение о поле зрения можно получить с помощью засвета глаза «зай­ чиком» от зеркального офтальмоскопа. Используя офтальмоскоп, обычно говорят о проверке проекции света. При этом, если боль­ ной правильно называет направление, откуда падает зайчик, в заключении пишут «правильная проекция», если он постоянно ошибается, то делают вывод о «неправильной проекции», и, на­ конец, если он дает путанные ответы, то говорят о «неуверенной проекции». Такие заключения являются поверхностными и не говорят врачу почти ничего о функциональной способности сетчатки. А ведь при правильном проведении пробы она является ни чем иным, как ориентировочным исследованием поля зрения в усло­ виях значительной непрозрачности оптических сред глаза. Дело в том, что проба с зеркалом проводится, как правило, у лиц с помутнением оптических сред глаза. При этих условиях резко возрастает рассеивание света на средах, которое происходит и в норме. Но, если в нормальных условиях главный пучок света, проходящий к сетчатке, имеет намного большую интенсивность, чем рассеянный на средах и достигающий всей сетчатки свет, то при помутнении роговицы, катаракте, гемофтальме доля рас­ сеянного в глазу света значительно возрастает. По существу, по­ мутневшие оптические среды могут почти целиком потерять спо­ собность фокусировать свет на сетчатке, и тогда больной бывает не в состоянии выделить на фоне сильного рассеянного света ту его часть, которая продолжает следовать в направлении све­ тового потока, падающего в глаз (рис. 8). Такой больной, если у него сетчатка функционирует нор­ мально, в ответ на освещение глаза с любой стороны видит при­ мерно равномерно освещенным все поле зрения. Именно поэтому он затрудняется выделить преимущественное направление, ведет себя неуверенно и, уступая настойчивым вопросам врача, дает ответы, не совпадающие между собой при повторных исследо­ ваниях (хотя нередко и угадывает положение источника света, так как выбор вариантов не так уж велик). Полагаем, что именно такова природа так называемой «неуверенной проекции света», которую получают в условиях нормального функциони­ рования зрительно-нервного аппарата. Об этом же свидетельст14

вуют, в частности, и нередко хорошие визуальные исходы экст­ ракции катаракты при «прогностически неблагоприятном» ре­ зультате исследования проекции света. При устойчивых неверных ответах говорят о «неправильной проекции света», однако такие ответы чаще бывают связаны с сужением рецептивного поля сетчатки ,когда диффузно рас-

Рис. 8. Схемы рассеивания света (стрелки и точки) в нормаль­ ном глазу (I) и в глазу с катарактой (II). а — вид в разрезе; б — характер засвета сетчатки. Объяснение в тексте.

сеянный на средах свет достигает всей поверхности глазного дна, но воспринимается только функционально сохранившимся участком сетчатки (рис. 9). В приведенном примере больной воспринимает свет только работоспособной, внутренней частью сетчатки. Но из-за катаракты при засвете с любой стороны ему неизменно кажется, что свет, не очень четко очерченный в про­ странстве и различный по яркости, всегда падает в глаз с на­ ружной стороны (обозначено фигурной стрелкой). Такой боль­ ной дает правильный ответ только в случае помещения источ15

ника света на проекции функционирующей части сетчатки (схема III); при других вариантах (схемы I и II) он ошиба­ ется, и всегда в одном направлении. Но эти ответы принимать во внимание нет нужды.

Рис. 9. Схемы рассеивания света (стрелки и точки) в глазу с ката­ рактой и обширным поражением сетчатки (1); 2 — сохранившийся участок сетчатки; 3 — соответствующий ему участок остаточного поля зрения; а — вид в разрезе; б — характер засвета сетчатки. I—III объясняются в тексте.

У некоторых лиц подобная закономерная ошибка может воз­ никать и при совершенно нормальной сетчатке. Это связано с большей светочувствительностью носовой ее половины, вслед­ ствие чего свет кажется падающим преимущественно со стороны виска (например, при закрытом веками глазе). Данное обстоя­ тельство нужно также иметь в виду при трактовке результатов исследования. 16

Таким образом, исследование поля зрения с помощью зай­ чика от офтальмоскопа при непрозрачных оптических средах глаза и правильное истолкование результатов способны дать врачу более полное, более надежное представление о состоянии зрительного анализатора, чем стандартное заключение о «пра­ вильной», «неуверенной» или «неправильной» проекции света. Но для того, чтобы подобное исследование принесло врачу по­ лезную информацию, пробы нужно проводить весьма точно, с соблюдением ряда условий. Познакомимся с ними подробнее. Больного усаживают в обычное положение для офтальмо­ скопии. Здоровый глаз закрывают ладонью или повязкой. Пе­ ред тем, как это сделать, полезно проверить, насколько больной способен правильно понимать свою задачу. Для этого пациенту предлагают смотреть прямо вперед, а затем отбрасывают офтальмоскопом свет от настольной лампы с четырех основных направлений в здоровый глаз. Убедившись в том, что больной называет верно направление на источник света: «сверху», «снизу», «справа», «слева», закрывают здоровый глаз и пред­ лагают больному также смотреть прямо вперед. Небольшие не­ точности в установке исследуемого глаза при таких ориентиро­ вочных испытаниях не играют существенной роли. Если уста­ новка глаза удается плохо, больного просят смотреть плохо ви­ дящим глазом в направлении на палец своей руки, установ­ ленной врачом перед лицом больного. Затем пациенту дают за­ дание называть направление, откуда будет падать свет в глаз; называть быстро, особенно не задумываясь и ни в коем случае не пытаясь искать глазом источник света. Сначала офтальмо­ скоп помещают недалеко от линии взора. Получая правильные ответы, смещают его все более периферично. О границе поля зрения можно судить по переходу правильных ответов в неуве­ ренные или неправильные. Ориентировочная оценка протяжен­ ности поля зрения в градусах и при этой методике может осу­ ществляться по положению руки с офтальмоскопом (см. пра­ вила, изложенные ранее). Советуем не разбрасывать зону по­ иска по всем возможным направлениям, ставя вопрос, как это обычно делается: «Откуда падает сейчас свет?». При плохом различении основного пучка света больной может решать такую общую задачу неуверенно. Более четко идет исследование, если всякий раз ограничиваться двумя противоположными направ­ лениями. Тогда вопрос ставится, к примеру, так: «Сверху или снизу падает сейчас свет в глаз?» (пучок света, естественно, на­ правляется по одному из этих направлений). Здесь не следует опасаться элементов подсказки. Конечно, возможность угады­ вания возрастает, но нужная надежность легко достигается со­ ответствующим увеличением числа однотипных проб. Если больной дает неуверенные ответы при данной пробе со всех направлений, возможно, что яркость света недостаточна. Нередко ответы пациента становятся четкими лишь после того, 17

как вогнутым зеркалом на зрачке будет более тщательно сфо­ кусирован свет от лампы. Но следует обращать внимание па то, чтобы маленькое фокальное пятно не заходило на склеру, так как это увеличивает и без того сильное рассеивание света в глазу. Поэтому зайчик всегда следует наводить на передний отдел глаза не со стороны век, а таким образом, чтобы свето­ вой пучок первым освещал зрачок. Это не столь простая задача, ибо пучок света в воздухе не виден даже в затемненном поме­ щении. Для уточнения своих действий рекомендуем рукоятку

Рис. 10. Правильное (I) и неправильное (II) освещение глаза (1) зер­ калом офтальмоскопа (2). Объяснение в тексте.

офтальмоскопа располагать перпендикулярно исследуемому ме­ ридиану (рис. 10). Это позволит одним вращением пальцев точно разворачивать плоскость зеркальца и подводить косо па­ дающий световой пучок к исследуемому глазу в нужном направ­ лении, т. е. спереди — назад (фигурные стрелки). При четких ответах больного нужно помнить о возможности неосознанного использования им всяких побочных источников информации—шума от перекладывания офтальмоскопа в дру­ гую руку, движения воздуха от перемещения руки с офтальмо­ скопом и т. д. Для того, чтобы свести влияние таких источников подсказки к минимуму, желательно во время исследования од­ новременно использовать обе свои руки, перемещая одну из них с зеркалом, а вторую — в качестве отвлекающего маневра. Если при таких «затрудненных» условиях больной все же правильно называет направление засвета глаза, это свидетельствует о на18

дежности результатов исследования. И тем не менее, не нужно переоцнивать клиническую информативность этого, наиболее ча­ стого, результата. Данная методика позволяет выявить лишь об­ ширные и глубокие дефекты поля зрения, связанные с пораже­ нием зрительного нерва или сетчатки. Что же касается случаев неполного снижения светочувствительности сетчатки (например, при невысокой отслойке сетчатки), то здесь дефекты поля зрения могут и не выявиться, так как остаточные функции сет­ чатки бывают достаточны для проекционно правильного светоощущения. В случае, когда больной дает в основном неверные ответы, целесообразно попытаться выделить среди них хотя бы еди­ нично встречающиеся правильные. Если эти верные ответы не имеют тенденции к топографической повторяемости, а встреча­ ются, наряду с неверными ответами, при предъявлении света с самых различных направлений, то речь не может идти ни о чем другом, кроме простого угадывания. Если же намечается связь между правильными ответами и определенным положе­ нием зеркала в пространстве, то можно думать о сохранении зрительных функции в проекционно связанной с ним зоне сет­ чатки. Обнаружив направление устойчивых верных ответов,. можно постараться определить и примерную площадь функцио­ нально сохранившейся сетчатки. Для этого отклоняют луч света немного в стороны от первоначального направления. Возник­ новение неуверенности в ответах будет примерно указывать на границы работоспособной зоны зрительного анализатора. Обычно бывает достаточно найти четыре пункта, ограничиваю­ щие се сверху, снизу и с боков. Иногда бывает полезно прислушаться к общей оценке боль­ ным своих зрительных ощущений при засвете его незрячего глаза спереди неподвижным ярким источником света. Если ис­ пытуемый скажет, что видит достаточно очерченное световое пятно и сможет примерно обвести пальцем проекцию его границ перед глазом, то есть, если он сможет воспроизвести свое «поле зрения» в простанстве, это позволит считать оптико-реконструк­ тивную операцию не лишенной смысла. Более надежную оценку состояния центральных отделов сет­ чатки получают, освещая внутренность глазного яблока с не­ прозрачными средами непосредственно через веки и склеру в преэкваториальной зоне (рис. 11). Покачивая наконечник ди­ афаноскопа, приложенный к анестезированному глазу или к коже века, создают переменное освещение, которое позволяет больному увидеть тени сосудов сетчатки на противоположных от места засвета участках глазного дна — в 20—45° от заднего полюса глаза (феномен Пуркинье). Такая «аутоофтальмоскопия» возможна лишь при условии, что соответствующие зоны сетчатки функционируют достаточно хорошо. 19

Неплохие результаты, особенно при подозрении на отслойку сетчатки, могут быть получены в сомнительных случаях и при проверке способности сетчатки к формированию «механофос-

Рис. 11. Исследование нижнего участка поля зрения с помо­ щью феномена Пуркинье (а) и реконструкция «поля зрения», выявляемого в норме этим способом (б). 1—диафаноскоп; 2— видимые больным тени ретинальных сосудов; 3 — «слепое пятно» на месте выхода зрительного нерва; 4 — область цент­ ральной ямки.

фена», то есть ощущений светового кольца с темным центром в местах, противоположных месту надавливания стеклянной палочкой на глаз (рис. 12). Это ощущение не будет возникать,

Рис. 12. Исследование функций нижне-внутренней части сетчатки при помощи меха-нофосфена (а) и условная реконструкция видимой больным картины (б). I—стеклянная палочка; 2 — светящееся кольцо механофосфена; 3 — его центральная «слепая» зона.

там, где имеется даже плоская отслойка сетчатки, так как вдавление склеры не коснется отслоенной ретины. Наконец, в са­ мых трудных случаях прибегают к электрофизиологическим ис­ следованиям. 20

Упражнение № 1. Техника движения руки при определении поля зрения «пальцевым» способом. Усадите перед собой на рекомендуемом расстоянии товарища по группе. Пусть второй помощник сядет сбоку и наблюдает за правильностью переме­ щения ваших рук. Начните с определения наружной границы поля зрения. Когда вам удастся несколько раз подряд предъявить испытуемому сбоку ше­ велящиеся пальцы — точно во фронтальной плоскости исследуемого глаза, перейдите к проверке других участков границы — внутреннего, верхнего, ниж­ него. Повторяйте каждую из этих проб, пока контролер, сидящий сбоку от вас, не скажет, что ваша кисть движется достаточно строго по срединной плоскости между вами и «больным», а сами вы не научитесь перемещать кисть так, чтобы' кончики пальцев, а не сама ладонь, первыми входили с пе­ риферии в поле зрения (и ваше, и испытуемого). Добившись правильности движений кистей обеих рук при исследовании как наружной, так и осталь­ ных границ поля зрения, поменяйтесь местами с остальными членами вашей учебной бригады, давая им возможность также приобрести эти необходимые первичные навыки. Упражнение № 2. Определение границ поля зрения «пальцевым» спосо­ бом в норме и в условиях патологии. Займите со своим партнером прежнее исходное положение. Повернув го­ лову «больного» в сторону исследуемого глаза — сначала поменьше, а при следующих пробах — побольше, смоделируйте у испытуемого различное по степени «глаукомное» сужение поля зрения (за счет перекрытия части его поля зрения переносицей и носом). Сами держите голову ровно, отмечая раз­ ницу между положением концов пальцев в тот момент, когда заметите их вы, и тогда, когда их заметит «глаукомный больной». Попробуйте всякий раз оценивать степень «сужения» поля зрения по разным меридианам в угловых градусах (на глаз, или прибегая к помощи угломера, который легко соста­ вить из двух линеек и транспортира). Проделайте такие же модельные опыты по «сужению» поля зрения сверху, попросив партнера держать глазную щель полуприкрытой. Еще лучше удаются подобные весьма наглядные упражнения, если испытуемому последовательно одевать картонные «очки» — наподобие иммобилизирующих очков Горбаня, но с большими или меньшими отвер­ стиями произвольных конфигураций, призванные имитировать различные типы сужения поля зрения (разработка И. Н. Селивановой). Затем повто­ рите Есе упражнения, поменявшись местами с помощником. Упражнение № 3. Ориентировочное определение поля зрения при непро­ зрачности оптических сред. Снова примите исходное положение, но на этот раз нужно усадить «боль­ ного» рядом со столиком, на котором стоит лампа для офтальмоскопии. За­ вяжите исследуемый глаз узким бинтом, чтобы веки под повязкой были сом­ кнуты. Возьмите в правую руку зеркальный офтальмоскоп и научитесь так отбрасывать с разных сторон на ве*ки «больного» зайчик света, чтобы он не сползал на глаз с окружающих частей лица, а сразу попадал на роговицу, прикрытую веками. Перемещая зеркало в какую-либо сторону, не забывайте двигать в противоположном направлении свою вторую руку (отвлекающее движение). Затем переложите офтальмоскоп в левую руку и повторите иссле­ дование с левой стороны, т. е. в пределах правой части поля зрения «боль­ ного». После того, как засвет глаза с различных сторон крайней периферии вами будет устойчиво отработан, научитесь плавно перемещать зеркальце вдоль основных 8 меридианов: от периферии к центру, но так, чтобы зайчик света оставался все время на исследуемом глазу. Это трудно, но вырабо­ тать необходимый навык все же можно в течение одного занятия. Заняв позицию «больного» и плотно закрыв второй свой глаз рукой, об­ ращайте внимание на кажущиеся направления падения света. Несомненно, вы будете ошибаться, отдавая предпочтение височному сектору поля зрения. Если это случиться, попросите коллегу, проводящего в данный момент иссле­ дование, оценить конфигурацию и примерную протяженность вашего «пато­ логического» (при закрытых веках!) поля зрения.

21

В заключение, если представляется возможность, проведите несколько исследований на больных с действительными дефектами поля зрения, сопо­ ставляя свои данные с теми полями зрения, которые имеются на бланках в историях болезни. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ * 1. Техник, работающий на лазерной установке, нарушил правила безопас­ ности и был засвечен мощной вспышкой света. Пучок лучей вошел в зрачок его левого глаза со стороны носа под углом в 85° к зрительной оси, так как глаз в этот момент был отведен к виску. Увидел ли пострадавший вспышку, и если увидел, то в каком виде? 2. Вы исследуете больному носовую границу поля зрения правого глаза «пальцевым» способом. Назовите 5 причин, по которым вы сможете заметить свои шевелящиеся пальцы раньше, чем больной? 3. Каким зеркалом — плоским или вогнутым — лучше исследовать поле зрения при непрозрачных оптических средах глаза? 4. Почему сосуды сетчатки (феномен Пуркинье) бывают видны только при засвете сетчатки через склеру, но не через зрачок? 5. Дублируют или дополняют друг друга две методики ориентировочного исследования поля зрения, основанные на феномене «аутоофтальмоскопии» и на феномене «механофосфена»? * Ответы на все вопросы приведены в конце книги.

по

ЗАНЯТИЕ

2

Тема занятия. ИЗМЕРЕНИЕ ПРОТЯЖЕННОСТИ И ФОР­ МЫ АБСОЛЮТНОГО ПОЛЯ ЗРЕНИЯ Цель занятия. Познакомить слушателей с конструкцией различных пери­ метров и на примере работы с базовой моделью ПРП обучить их технике определения абсолютного поля зрения в норме и при патологических его из­ менениях. Методика проведения занятия. Слушатели готовят домашнее задание (методика исследования поля зрения при помощи периметров по современ­ ным учебникам офтальмологии и по данному разделу Методических указа­ ний). В ходе практического занятия они предметно усваивают технику под­ готовки периметра, больного и помещения к исследованию, способы контроля за правильностью юстировки прибора и несложные приемы его, настройки, методику освобождения границ поля зрения от затеняющего действия вы­ ступающих частей лица, обеспечение фиксации взора больного, правила про­ ведения тест-объектов и регистрации результатов в простых и сложных слу­ чаям. Навыки работы закрепляются при отработке упражнений.

Содержание занятия. Приборы для исследования поля зрения—периметры — мо­ гут быть простыми или электрифицированными, а в зависимо­ сти от вида поверхности, по которой перемещается тест-объ­ ект — дуговыми или шаровыми. Обычно радиус дуги или полу­ сферы периметров составляет около 30 см. Внутренняя их по­ верхность имеет серый или черный цвет. Все приборы снабжены упором для фиксации головы больного. К, простым периметрам прилагается набор указок с различными тест-объектами; элект­ рифицированные приборы имеют узлы световой проекции и перемещения тест-объектов по фоновой поверхности, а также ме­ ханизм «автоматического» переноса результатов периметрии на специальные бланки. Наличие достаточно четких заводских инструкций по сборке и эксплуатации периметров делает излишним дублирование по­ добной информации в данных указаниях. При дальнейшем из­ ложении мы остановимся лишь на тех вопросах юстировки и эксплуатации периметров, которые представляются полезным дополнением к имеющейся литературе. Рассмотрим более подробно методику исследования абсо­ лютного поля зрения на примере работы с базовой моделью отечественного проекционного периметра — ПРП (рис. 13). Периметр желательно устанавливать на специальном при­ борном винтовом столике, однако не везде это удается сделать. 23

Поэтому можно воспользоваться любым столиком подходящей высоты, но не тумбочкой, которая не позволяет правильно уса­ живать больного. Проверка освещения заключается в следующем. Прибор включается в сеть через трансформатор. Все три диска с диаф­ рагмами и фильмтрами (7), расположенные сверху на корпусе прибора, ставят в нулевое по­ ложение— рисками верх. При этом на внутренней стороне дуги (3) должно появиться яр­ кое н гомогенное пятно света диаметром в 10 мм. Если его нет, или если оно неравномер­ но по светлоте, то регулируют положение патрона с лампой в цоколе (6) двумя центрировочными винтами. Затем поочереди вращают диски, про­ веряя работу фильтров и диа­ фрагм. Необходимо проверить также направлена ли сверху па регистрационный узел ПРП (4) дополнительная подсветка, которая нужна для активного наблюдения за ходом регист­ рации границ поля зрения и Рис. 13. Общий вид проекционного его дефектов. Для создания периметра ПРП. 1 — основание пери­ легкой подсветки самой дуги метра; 2 — несущая стойка; 3 — дуга периметра необходимо сзади и периметра; 4 — регистрационное уст­ сбоку от больного поставить ройство; 5 — оптическая труба; 6 — цоколь патрона осветительной лампы; на пол небольшую переносную 7 — диски сменных диафрагм и лампу, прикрыв ее ширмой на­ фильтров; 8 — вращающаяся оптиче­ столько, чтобы врач мог еще ская головка; 9 — тросик привода оп­ видеть исследуемый глаз и тической головки; 10 — барабан пе­ ремещения оптической головки и про­ контролировать правильность ецирующегося на дугу тест-объекта; его положения в процессе пе­ 11 — лицевой установ (подбородник, риметрии. оголовник с лобным упором; меха­ низмы их смещений и фиксации). Частым источником помех периметрии является неверная юстировка механической части проекционно-регистрационного узла прибора. При выведении тест-объекта в центр дуги пери­ метра, то есть на фиксационный крестик, отметочная игла должна расположиться точно на оси вращения дуги, а против указателя шкалы барабана (10) должен установиться «0». Обычно эта согласованность при эксплуатации прибора до­ вольно быстро нарушается за счет двух возможных причин (рис. 14). Во-первых, тросик (1) привода подвижной головки осветителя может проскальзывать в желобке барабана (2), во24

вторых, рамка (3) отметочной иглы (4) может смещаться по направляющему тросику (обычно вниз). Признаком неполадки первого рода (рис. 15, схема I) бу­ дет несовпадение установки шкалы барабана (1—2) с реальным положением тест-объекта (3) относи­ тельно фиксационной метки (4), или же обратная ситуация (схема II). Для уст­ ранения этой неполадки нужно на ниж­ ней поверхности барабана найти винт, стопорящий тросик, и, вывернув его на 1—2 оборота, ослабить зажим троса. За­ тем прочно удерживая левой рукой вра­ щающуюся осветительную головку в та­ ком положении, чтобы световой зайчик находился точно в центре дуги (на кре­ стике), правой рукой проворачивают ба­ рабан— при неподвижном тросике! — до совмещения унлевого деления шкалы с риской указателя. После двух-трех попы­ ток обычно удается сделать это доста­ точно точно. Затем стопорным винтом вновь прочно фиксируют тросик к бара­ бану. Если это не удается сделать из-за срабатываемости деталей — винта или барабана — в соответствующем месте нужно положить прокладки из металли­ ческой фольги. После того, как эта работа выполне­ на, или врач убедился, что барабан не сбит и его нулевая установка точно сов­ падает с центральным положением тестобъекта, переходят к проверке правиль­ ности положения накалывающего при­ способления. Для этого в регистрацион­ ный паз вставляют чистый лист бумаги, вырезанный по форме стандартного бланка. Затем, поставив барабан на «О», тест-объект — в центр дуги, а саму дугу — — горизонтально, производят на бумаге Рис. 14. Принципиальная накол. После этого острие иглы чуть из­ схема проекционно-регистрационного узла ПРП влекают из бумаги и начинают вращать (1—4 объясняются в дугу вокруг оси (рис. 16, схема I). На­ тексте). блюдение ведется за положением острия отметочной иглы относительно первого накола. Если при повороте дуги на 90° вправо или влево игла остается по отноше­ нию к нему неподвижной (схема II), значит система центриро­ вана правильно. Как видно из рис. 17, признаком децентрации рамки отме25

точной иглы по тросику книзу будет видимое смещение острия вверх и в сторону при переводе дуги в вертикальную позицию (схема I). Признаком ее децентрации кверху будет перемеще­ ние иглы вниз и в сторону (схема II). Отсюда следует, что от­ меточную иглу вместе с рамкой нужно передвигать по тросику при юстировке в ту же сторону, куда она смещается, и ровно настолько, чтобы ее движения при поворотах дуги совсем ис­ чезли. Для нужного сдвига неправильно расположенной отметочной иглы по тросику необходимо слегка ослабить два фиксирующих

Рис. 15. Признаки неправильной установки проекционно-регистрационного механизма ПРП (объяснения в тексте).

винта (4) на ее рамке. После точной центрировки всей системы: «зайчик» — в центре дуги, барабан — на «О», отметочная игла— не смещается относительно пробного накола при вращении дуги — эти винты вновь плотно зажимаются. Важную роль в проведении правильного исследования играют манипуляции с подвижными узлами лицевого установа. Как видно из рисунка 18, лицевой установ ПРП имеет довольно много степеней свободы. Так, вращая винт (1), можно накло­ нять лобный упор взад—вперед. После временного ослабления зажима (2) оголовник может разворачиваться вокруг верти­ кальной оси вправо и влево. Вращением маховичка (3) подбо­ родник смещается вверх — вниз. Весь этот узел передвигается по направляющим (4) вправо—влево. Наконец, ослабив винт (5), можно перемещать сам лицевой установ вдоль штатива (вперед—назад) и закреплять его на новом месте. 26

Зачем же нужны все эти зачастую дублирующие друг друга движения? Не имея ответа на этот вопрос, врач зачастую остав­ ляет без внимания некоторые из винтов лицевого установа, ис-

Рис. 16. Признаки правильной установки регистрационного узла ПРП (I—II объясняются в тексте; 1—совмещенный с концом иглы накол на бумаге).

Рис. 17. Признаки неправильной установки регистрационного узла ПРП (I—II объясняются в тексте; 1—ось вращения дуги, 2 — положение иглы при первичном наколе, 3 — накол, выпол­ ненный после перевода дуги из горизонтальной позиции в верти­ кальную, 4 — фиксирующие винты).

пользуя лишь три перемещения головы, предназначенные для вполне ясной цели — установки исследуемого глаза в центр дуги периметра (см. ниже). Но, не используя всех предусмотренных в ПРП перемещений подбородника и лобного упора, невозможно исследовать гра27

ницы абсолютного поля зрения. Дело в том, что устранение за­ теняющего действия бровей, носа и щек полнее всего дости­ гается соответствующими поворотами и наклонами головы вместе с лицевым установом. Методика периметрии с таким освобождением границ абсолютного поля зрения у нас наиболее активно пропагандировалась Н. Н. Дислером, но в практику лечебных учреждений внедряется с большим трудом. Возможно, из-за того, что она вносит в обыч­ ную периметрию целый ряд до­ полнительных действий. Рассмот­ рим их подробнее в ходе выпол­ нения Упражнения № 4. Упражнение № 4. Изменение поло­ жения головы исследуемого при пери­ метрии с сохранением правильной цент­ рировки глаза. Включите периметр. Усадите боль­ ного в удобном положении, не завязы­ вая ему глаза. Подбородок и лоб его поместите плотно в лицевой установ. Станьте справа от больного. Эта поза предпочтительна, так как барабан пе­ редвижения объекта по дуге удобнее приводить в действие правой рукой, а левая рука понадобится для удержива­ ния верхнего века, вращения дуги и для других нужных манипуляций. По­ ставьте дугу прибора в исходное гори­ зонтальное положение. Разыщите на верхне-задней поверхности периметра кнопку включения центрирующих про­ екционных колец и нажмите на нее указательным пальцем правой руки. На лице больного в этот момент по­ явятся два световые кольца. Пусть боль­ ной смотрит в центр дуги периметра обоими глазами. Начинать исследование Рис. 18. Схема возможных пере­ можно с любого глаза, но мы нач­ мещений лицевого установа ПРП нем с правого, для чего нужно добиться, (1—5 объясняются в тексте). чтобы оба колечка совместились в одно примерно на лимбе роговицы этого глаза. Вращением соответствующего маховичка (3) поднимите подбородник, пока кольца не окажутся вровень с глазами больного. Затем, отпустив за­ жим, смещений лицевого установа в передне-заднем направлении (5), то есть вдоль станины ПРП, осторожно передвиньте установ вместе с головой боль­ ного левой рукой вперед или назад, чтобы кольца совместились на коже лица. Далее несколько смещая установ влево-вправо вдоль направляющих (4), переведите совмещенные уже кольца на лимб исследуемого глаза и прежде, чем закрепить отпущенный зажимной винт (5), внесите нужную небольшую коррекцию в положение глаза по высоте и по отстоянию от дуги ПРП (если, конечно, в этом будет необходимость). Переход к исследованию второго (левого) глаза после этого осуществ­ ляется проще — осторожным смещением лицевого установа с расположенной в нем головой больного по направляющим поперек станины прибора на вели­ чину межзрачкового расстояния данного больного. После этого выполняется 28

контроль за правильностью достигнутой позиции при помощи тех же центрировочных колец; если нужно — в положение головы вносится небольшая по­ правка. Выполните и это задание несколько раз, сопровождая передвижение головы больного соответствующими устными инструкциями типа «сдвинем голову налево», «откиньте голову немного кзади» и т. д. Итак, голова больного стоит прямо и правый глаз его расположен в центре дуги периметра (рис. 19, схема 1). Этим самым вы создали опти­ мальные условия для исследования височной границы абсолютного поля зре­ ния в нескольких рядом расположенных меридианах. После этого целесооб­ разно переходить сразу к исследованию носового (внутреннего) сектора поля зрения, так как это потребует меньшего объема дополнительных движений. Ослабьте винт фиксации оголовника к стойке подбородника. Затем развер­ ните оголовник налево на угол в 20—30°. Пусть больной также повернет го­ лову налево и опять прижмется к лобному упору. Но смотреть он при этом должен по-прежнему — в центр дуги периметра. Такой поворот головы, мак-

Рис. 19. Схемы поворотов головы больного вместе с оголовником. I—III объясняются в тексте; 1—дуга ПРП; 2 — фиксационная метка; 3 — лоб­ ный упор; 4 — повязка на глазу больного (стрелки обозначают исследуе­ мый сектор поля зрения). симально открывающий поле зрения правого глаза (схема II) или левого глаза (схема III) во внутреннем секторе от затеняющего действия носа, не­ избежно вызовет небольшой сдвиг исследуемого глаза в сторону поворота, то есть влево, и несколько вперед. Для компенсации возникшего смещения под контролем световых колец чуть сдвиньте лицевой уставов направо и кзади. Третьей позицией может быть, например, поза откинутой головы, которая создается для проверки абсолютного поля зрения сверху (см. рис. 20, схема 1). Оголовник возвращается во фронтальную позицию. Весь лицевой установ смещается по салазкам максимально вперед, а лобный упор — вра­ щением винта (1)—назад: настолько, чтобы центрировочные кольца вновь совпали на роговице. В заключение отработайте переход к исследованию нижнего сектора поля зрения (схема II). Для этого переместите лицевой установ по салазкам к больному, а оголовник наклоните вперед, чтобы кольца центрировались по-прежнему на роговице исследуемого глаза, смотря­ щего на фиксационный объект несколько исподлобья. Выполните эти процедуры многократно друг на друге и на разных боль­ ных. В конце концов вы убедитесь в том, что они легко выполнимы. И ни­ когда не жалейте в будущем времени на соблюдение этих условий при кли­ нической периметрии. Наградой за это будет абсолютная точность исследо­ вания, недоступная для ваших более торопливых коллег.

*

*

* 29

Рис. 20. Схемы перемещений головы больного с лицевым устано­ вим (вид сбоку). 1—5: как на рис.. 18; I—II объясняются в тексте.

Итак, в процессе исследования абсолютного поля зрения го­ лова больного должна периодически изменять свое положение относительно дуги ПРП. Об этом свидетельствует, прежде всего, сама конструкция прибора, рассчитанная на эти, каза­ лось бы, — излишние наклоны, повороты и передвижения лице­ вого установа. Но этого мало. Для беспрепятственной проверки 30

верхней границы абсолютного поля зрения обязательно нужно также поднимать верхнее веко исследуемого глаза. Обычно это делает врач — пальцем своей левой руки, не занятой вращением барабана. При этом возникает опасность: как бы этот палец сам не перекрыл обследуемый краевой участок поля зрения. На рис. 21 показано, как нужно поднимать веко правого (схемы I,

Рис. 21. Техника освобождения верхне-наружной (I—III) и верхне-внутренyен (II—IV) границ абсолютного поля зрения правого (I—II) и левого (III—IV) глаза от затеняющего действия верхнего века (схема, объяснения в тексте).

II) и левого (схемы III и IV) глаз, чтобы палец находился не в плоскости исследуемых меридианов (они обозначены стрел­ ками). Упражнение № 5. Техника подъема верхнего века при исследовании верх­ них границ поля зрения. Усадите больного в позицию с откинутой кзади головой и тщательно от­ работайте приемы поднятия верхнего века его обоих глаз большим пальцем (на правом глазу) или указательным пальцем (на левом глазу). Пользуйтесь своей левой рукой, опираясь на схемы рис. 21, как на эталоны. Для выра­ ботки синхронности действий, одновременно держите и вращайте' правой кистью барабан смещений объекта по дуге, ориентируя ту часть дуги пери­ метра, по которой движется тест-объект, то вверх, то вверх — направо, то 31

вверх — налево (рис. 22). Для контроля за точностью своих действий можете одеть на головку периметра зеркальную приставку Зубова (рис. 23). Тща­ тельно отрегулируйте наклон зеркальца, чтобы при исходной установке при­ бора, когда, шкала барабана стоит на цифре «О», зайчик от зеркальца падал точно на глаз больного. А затем повторите серию измерений верхней гра-

Рис. 22. Работа рук врача при исследовании верхне-наружной гра­ ницы абсолютного поля зрения на правом глазу больного. Объясне­ ние в тексте. ницы поля зрения, следя за тем, покрывает ли зайчик света в крайних отве­ дениях зеркальца кверху ваш палец, или же палец остается в стороне, а свет падает непосредственно на исследуемый глаз. В дальнейшем научитесь мыс­ ленно определять эту линию проекции тест-объекта в зрачок больного при разных положениях дуги и располагать конец пальца на веке явно вне пре­ делов исследуемой зоны.

32

Стоит сказать несколько слов о методике оклюзии второго глаза (рис. 24). Используя ватно-марлевые подушечки и бинт, нередко накладывают их таким образом, что участок перифери­ ческого зрения исследуемого глаза в верхне-внутреннем квад­ ранте перекрывается повязкой (схема I). Поэтому нужно ис­ пользовать очень плоские, небольшие подушечки, которые как и бинт ни в коем случае не должны выходить на переносицу больного (схема II). Подготовка к работе включает и зарядку регистрационного узла периметра бланком. Обычно фирменные бланки быстро ис­ пользуются, и на местах печатаются их копии (на квадратных

Рис. 23. ПРП, оборудованный зеркальной приставкой В. Ф. Зубова (объяснения в тексте).

листах более или менее плотной бумаги). Как лучше всего вы­ краивать такие бланки? Опыт показывает, что округло обрезан­ ные (как оригиналы) бланки с течением времени начинают плохо удерживаться в зажимном устройстве: они легко смеща­ ются при наколах, что приводит к ошибкам исследования.. Можно, конечно, заменить ссохшуюся резиновую подкладку, но это довольно кропотливая работа. Проще поступать так (разработка Е. И. Хейнмана). Квадратная форма бланка со­ храняется, но на нижнем его обрезе делаются два треугольных выреза (рис. 25, 1 и 2). В эти вырезы попадают болты, несущие верхнее зажимное кольцо регистрирующего устройства; бланк легко входит в щель до нужного положения и надежно фикси­ руется по четырем углам. Поскольку репродуцированный бланк часто бывает одно­ сторонним, а вкладывают его в фиксатор лицевой стороной к резине, то для правильной центрации бланка нужно предва33

рительно нанести на нем карандашом по линейке линию вдоль вертикального меридиана. Вдавленность от этой линии должна проступать выпуклостью па обратной стороне бланка. Затем, в центре бланка делают сквозной прокол острием иглы, которая на время извлекается из накалывающего приспособления. Пе­ ред вкладыванием бланка поворачивают барабан хорошо отъю­ стированного периметра на нулевую установку; затем вводят бланк в щель слева направо и передвигают его до тех пор, пока след от проведенной черты не совпадет с горизонтальными бе­ лыми отметками на поверхности зажимного кольца, а централь­ ный накол — не совместится с острием иглы, введенной обратно в направляющую трубку (но не до упора в резиновую под­ кладку!). Усадив больного за подго­ товленный таким образом при­ бор, нужно на время перимет­ рии установить достаточно жесткую пространственную связь между исследуемым гла­ зом и дугой периметра, для чего взор больного ориенти­ Рис. 24. Методика оклюзин неисслеруют на центр дуги. Там поме­ дуемого глаза повязкой с ватно-марщается фиксационная метка в левой подушечкой (I—II объясняют­ виде светящегося красного ся в тексте). крестика, видного только со стороны больного. На главной стойке ПРП, выше места при­ крепления дуги со стороны лицевого установа имеется почти утопленный в корпус маховичок, вращением которого нужно установить ту минимальную яркость этого крестика, при кото­ рой больной еще в состоянии его фиксировать взором. Если в центральной зоне поля зрения имеется дефект, и больной вовсе не видит центральной метки, фиксацию взора осуществляют на палец руки больного, поставленный в сере­ дину дуги периметра. Эта методика дает не очень надежные ре­ зультаты, в связи с чем необходимо тщательно контролировать правильность положения глаза во время самого исследования, а также пользоваться большим числом проводок объекта по дуге, чем обычно, с последующим усреднением полученных дан­ ных. Используя такой способ фиксации взора, нужно следить и за тем, чтобы не повредить руку больного при вращении дуги периметра. Подготовив периметр, помещение и больного, приступают к исследованию. Но здесь очень важно выбрать верное направ­ ление движений тест-объекта, который проецируется на дугу периметра. Вообще говоря, перемещать его можно и от центра к периферии, и от периферии к центру. Нетрудно понять, что при первом способе предъявления метки ответы больного, фик34

сирующие ее исчезновение из поля зрения, должны запаздывать по сравнению с ответом «вижу» или «есть» в тот момент, когда больной впервые заметит тест-объект своим периферическим зрением при обратном движении его по дуге. Связано это со следовой реакцией, благодаря которой какое-то время больной «видит» метку, хотя она уже вышла за границу поля зрения. Более точные ответы получаются поэтому при предъявлении метки «на появление», а не «на исчезновение». Это направление считается предпочтительным. Но нужно помнить, что и оно не обеспечивает полной точности получаемой границы, т. к. у раз­ ных пациентов может быть разная степень внимательности,

Рис. 25. Стандартный (а) и модернизированный (б) бланки для ПРП (объяснения в тексте).

объект по дуге трудно вести рукой всегда со строго одинаковой скоростью, да и на прохождение нервного импульса от глаза до. языка больного требуется известное время, в течение которого метка продолжает двигаться по дуге, и накол запаздывает. Все это неизбежно. Но отнюдь не мешает получать сопоставимые результаты. Нужно только всегда вести объект в одном избран­ ном направлении, не быстро (2—3 см в 1 секунду), по возмож­ ности—с одинаковой скоростью, а само исследование в каждой точке повторять не менее трех раз, чтобы убедиться, что ответы больного совпадают (зрительный контроль за этим проводится по шкале на барабане, а накол ставится в конце серии проб — в наиболее часто встречающемся месте). При прочих равных обстоятельствах периметрия окажется тем точнее, чем круче будет угол пересечения границы поля зре­ ния движущимся тест-объектом (то есть, чем ближе он к 90°). При нормальных границах поля зрения этому требованию до­ статочно точно соответствует методика проведения тест-объекта в радиальном направлении — от края дуги к ее центру. 35

Если абсолютное поле зрения больного сужено, граница его может приобретать самую замысловатую форму, сливаясь иногда с границей центральных дефектов поля зрения. В этих случаях простого перемещения объекта по меридианам может оказаться недостаточно. Дело в том, что тест-объект, двигаясь касательно к границе дефекта, входит в пределы видимости столь постепенно, что больной теряет способность точно опре­ делять момент его появления. Интервалы между проколами становятся очень большими, а реальная конфигурация и пло­ щадь дефекта ускользают от внимания врача (рис. 26, схема!).

Рис. 26. Схема регистрации результатов периметрии при наличии де­ фекта поля зрения сложной конфигурации. Стрелки показывают на­ правление движений тест-объекта (I—II объясняются в тексте).

Как видно из этого рисунка, полную ясность в топографию су­ женного поля зрения может внести лишь такое сложное пере­ мещение тест-объекта, которое соответствует основному требо­ ванию— перпендикулярности его движения к линии границы в каждой данной точке (схема II). Но для этого приходится прибегать к нестандартным действиям: перемещать тест-объект вокруг центра, остановив барабан и вращая саму дугу, а также сочетать два возможные движения, одновременно вращая пра­ вой рукой барабан, а левой — дугу ПРП вокруг оси.* Когда абсолютное поле зрения сужено, нет необходимости освобождать его от затеняющего действия брови, век и носа. Поэтому левая рука врача остается свободной и может принять участие в перемещении дуги (рис. 27). Однако тут возникает сложность с регистрацией результатов, поскольку на бланке по­ является много наколов, которых даже в одном меридиане мо­ жет быть 3—4 и более. Как правильно соединить их линией «границы»? Рекомендуем поступать следующим образом. * Предложение В. В. Волкова. 36

Сначала объект проводят по каждому из основных 8—12 по­ лумеридианов— от крайней периферии до центра. Если в ка­ ком-то из них уже замеченный тест-объект перестает восприни­ маться больным, а затем вновь появляется в поле зрения, то точки его исчезновения и появления последовательно накалы­ вают. Затем отметочная игла отводится в сторону, и врач мяг­ ким карандашом тут же на обратной стороне бланка соединяет линиями свежие точки-наколы, окаймляющие «слепые» участки, выявленные в данном полуме­ ридиане (см. рис. 28, схема I). Затем исследование про­ должают. Когда общая кон­ фигурация сохраняющегося поля зрения станет ясной при оценке проведенных штрихов (схема II), врач, не вынимая бланка, снова отводит иглу в сторону и соединяет каран­ дашом концы отрезков, про­ водя линию, образующую на задней стороне бланка пока еще не вполне точный контур гра­ ницы поля зрения (схема III). Неясные места в этом контуре проверяются описанными выше круговыми или сочетанными движениями объекта. При этом Рис. 27. Техника ведения метки на врач смотрит, в основном, ПРП в нестандартных направлениях на оборотную, уже расчер­ (объяснение в тексте). ченную им сторону бланка, устанавливая всякий раз объект в нужную точку по положению острия иглы относительно уже нарисованных контуров. Соеди­ няя затем уточняющие наколы, врач выявляет всю линию гра­ ницы поля зрения — но наносит ее фактически на задней по­ верхности бланка (схема IV). И лишь после извлечения бланка из держателя, поместив его перед яркой лампочкой, переводят «на просвет» контур границы на лицевую сторону бланка и сплошь зачерняют все дефектные зоны (схема V). Если рассто­ яния между соседними наколами малы, допускается переводить границу в виде плавно изгибающейся, а не многоугольной линии. Для правильного выбора места и направления уточняющих движений тест-объекта острие отметочной иглы должно распо­ лагаться не далее 1 мм от поверхности бланка, то есть почти скользить по нему. Этого добиваются правильной установкой иглы в направляющей трубке, которая должна быть достаточно тугой. Следует заранее подтянуть и тросик привода оптической головки. Если его эластичность будет недостаточна для «само37

извлечения» иглы из бумаги, при повороте дуги или при враще­ нии барабана произойдет разрыв бланка, или же он сместится в зажиме. А в обоих этих случаях исследование приходится на­ чинать заново. Упражнение № 6. Техника проведения тест-объекта при обширном выпа­ дении поля зрения. Нарисуйте на бланке «сложный» дефект поля зрения произвольной кон­ фигурации, переведите его контур на тыльную сторону бланка и закрепите бланк в периметре. Попытайтесь обколоть дефект поля точно по границе, пе­ ремещая острие отметочной иглы все время строго перпендикулярно контуру

Рис. 28. Последовательные этапы регистрации сложной топо­ графии поля зрения на ПРП. I—IV—регистрационные бланки, вид с тыльной стороны; V — то же, вид с лицевой стороны в правильной позиции; «?»— неясные участки границы поля зрения; « — места уточняющих наколов (объяснение в тексте). дефекта и уменьшая до 2—3 мм интервалы между проколами там, где это необходимо для построения правильной кривой (где граница поля зрения сильно искривлена). Повторите эту манипуляцию 5—10 раз с «полями зре­ ния» различной конфигурации. В заключение закрепите полученный навык исследованием нескольких больных с соответствующей патологией (глаукоме III ст.; тромбоз ветви центральной венулы сетчатки и т. п.). У каждого боль­ ного повторите периметрию 2 - 3 раза, не глядя на уже заполненные бланки. Показателем того, что вы добились достаточной точности и надежности в ра­ боте, будет почти полное совпадение результатов таких повторных исследо­ ваний.

*

#

*

В заключение советуем, так сказать, воочию убедиться в по­ лезности рассмотренной выше методики измерения границ аб­ солютного поля зрения. 38

Упражнение № 7. Самооценка разницы между абсолютным и относитель­ ными полями зрения. Попросите кого-либо из товарищей помочь вам при выполнении этого упражнения, так как в нем вам придется выполнять роль обследуемого, а не врача. Вращением диафрагм поставьте на дуге периметра тест-объект диа­ метром в 5 мм при полной яркости. Поместите дугу вертикально, а метку уведите вверх на крайнюю периферию. Затем сядьте, поставив голову в ли­ цевой уставов, и пусть помощник отцентрирует ваш незавязанный глаз при обычном (прямом) положении головы. После этого помощник начнет сме­ щать тест-объект вниз, пока вы его не заметите, и запомнит соответствующие градусы по шкале барабана. Затем вашу голову нужно перевести в положе­ ние «лоб кзади, подбородок вперед»; а теперь пусть повторят замер границы поля зрения по верхнему меридиану. Отметили разницу? И наконец, подни­ мите сами верхнее веко пальцем, но только правильно, и снова попросите по­ вторить исследование. Не правда ли, граница поля зрения отодвинулась кверху еще ощутимее? Проведите такое же исследование во внутреннем и в нижне-внутреннем меридианах, в которых затеняющее действие спинки носа выражено сильнее всего, — один раз при прямой позиции головы, а второй — с поворотом го­ ловы в сторону неисследуемого глаза (при помощи поворота оголовника в нужном направлении). Несомненно, полученная разница будет значитель­ ной. Для точного исследования верхне-внутреннего сектора поля зрения, особенно — при глубоком положении глаз в орбитах или при очень высокой переносице вам придется не только повернуть голову, но и откинуть ее назад. В этом «косом» меридиане замеченное Вами расширение поля зрения (по сравнению с данными первоначального исследования при прямом положении головы) может быть также весьма выраженным. Другие меридианы дадут в этом отношении менее наглядные результаты. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 6. Как нужно соединять наколы на периметрическом бланке — отрезками прямой линии или плавно изгибающейся линией? 7. В каком случае исследование всех границ поля зрения можно вести при неподвижной голове больного? 8. Когда для больного, подлежащего периметрическому исследованию, должен быть приготовлен не обычный, а винтовой стул? 9. Можно ли с помощью ПРП достаточно точно установить конфигура­ цию и протяженность поля зрения у больного с невполне зрелой катарактой, если он не видит самого крупного тест-объекта при полной его яркости? 10. Для чего в ПРП сзади под основанием оптической трубы имеется рычажок, покачивания которого приводят к тому, что тест-объект начинает «мигать»?

ЗАНЯТИЕ 3

Тема занятия. ИССЛЕДОВАНИЕ АБСОЛЮТНОГО ПОЛЯ ЗРЕНИЯ ПЕРИМЕТРАМИ ДРУГИХ СИ­ СТЕМ; КЛИНИЧЕСКАЯ ТРАКТОВКА РЕ­ ЗУЛЬТАТОВ. Цель занятия. Уяснить конструктивные особенности периметров, которые поступают на снабжение глазных кабинетов и стационаров, а также их пре­ имущества и недостатки. Практически овладеть приемами работы па этих при­ борах. Изучить методики индивидуальной клинической оценки результатов исследования абсолютного поля зрения. Методика занятия. В ходе подготовки к занятию слушатели самостоя­ тельно изучают заводские инструкции к портативному, настольному, шаро­ вому (ГДР) периметрам и к ПРП-60, а также знакомятся с содержанием настоящего раздела Указании. На практических занятиях — в ходе выполне­ ния упражнений — отрабатываются навыки работы на этих периметрах: сна­ чала друг на друге, а затем — на больных разного возраста. Среднестатисти­ ческие и индивидуализированные критерии нормы (применительно к абсолют­ ному полю зрения) сначала обсуждаются с преподавателем, а затем при ра­ боте друг с другом и с больными уясняется их относительная клиническая значимость.

Содержание занятия. Краткие рекомендации по работе с пе­ риметрами других систем. Хотя основные принципы измерения границ абсолютного поля зрения остаются неизменными при работе с любым пери­ метром, все же имеются некоторые особенности в их конструк­ ции, которые следует учитывать в работе. Портативный периметр (рис. 29) прост по конструкции и легко транспортабелен. Однако он имеет дугу уменьшенного радиуса, вследствие чего возрастает угловая ошибка границы поля зрения в градусах (при равной линейной неточности уста­ новки тест-объекта на дуге). Следовательно, при использовании этого прибора требуется большая точность и меньшая скорость перемещения метки, чем на ПРП. Добиться этого нетрудно, т. к. метка движется от руки. Прибор незаменим для периметрии ле­ жачих больных. Причем в этом варианте его сборки (ручной периметр) не предусматривается упора для подбородка — он за­ меняется лицевым упором о нижний край глазницы на стороне исследования. Поскольку упор этот имеет довольно острые края, а позиция его не очень надежна, при соскальзывании ме­ талла с кости может произойти повреждение глаза. Рекомсн40

дуем поэтому добиваться, чтобы больной удерживал прибор не одной, а двумя руками, да еще максимально ограничивая воз­ можность их случайных движений путем опоры локтя правой руки о корпус, а левой кисти — о подбородок (рис. 30). Вместе с тем, этот периметр в ручном варианте очень удобен для определения абсолютного поля зрения. Работая с ним, можно не только поворачивать голову больного в нужную сто­ рону, но при необходимости отклонять весь периметр во­ круг места упора его о лицо исследуемого в противополож­ ных направлениях (если, на­ пример, подвижность головы ограничена). Само собой разу­ меется, что о верхнем веке нельзя забывать в обоих слу­ чаях. Черная указка с белой меткой размером 5 x 5 мм ве­ дется по внутренней поверхно­ сти довольно узкой дуги пери­ метра от периферии к центру. Граница поля зрения считывается по каждому меридиану непосредственно со шкалы, на­ несенной на внешней поверх­ ности дуги периметра по поло­ жению рукоятки тест-объекта, так как врач самой метки не видит. Поэтому нужно вести Рис. 29. Портативный периметр в со­ тест-объект так, чтобы руко­ бранном виде. 1 — коробка; 2— стой­ ятка его не отклонялась за­ ка; 3 — дуга; 4— подбородник; 5 — метно от прямого угла по от­ лицевой упор; 6 — указки с тест7 — экран для исследова­ ношению к краю дуги перимет­ объектами; ния центральной зоны поля зрения. ра, независимо от того, в ка­ ком положении находится дуга. Для этого нужна определенная сноровка. Пользуясь портативным (ручным) периметром, нужно осве­ щать его дугу со стороны больного достаточно хорошо, сажая исследуемого спиной к окну или располагая сзади от больного две лампы (по обе стороны от него). Если речь идет о лежачем больном, переносную лампу следует ставить на пол у изголовья кровати, или же класть лампу в защитном колпаке у подушки. Ни в коем случае нельзя пользоваться общим верхним освеще­ нием палаты, которое не помогает, а мешает исследованию, оставляя дугу затененной и ослепляя больного. Отметка границ по мере их выявления может вестись на стандартном бланке от ПРП. Но удобнее первичную информа­ цию выписывать цифрами на многолучевой фигуре, которую ри41

суют от руки на любом листе бумаги (рис. 31). Как видно из этого рисунка, в простейшем варианте (схема «а») можно огра­ ничиться четырьмя направлениями; обычно измеряют поле зре­ ния по восьми полумеридианам (схема «б»); более, чем по 12 направлениям (схема «в»), исследовать поле зрения на пор­ тативном периметре не целесообразно. Не имеет смысла также пытаться определять чис­ ла с точностью, большей, чем 5°. Это будет превы­ шать точность самой ме­ тодики исследования. В настоящее время среди офтальмологов об­ щепринятой считается та­ кая запись, как будто на бумагу проецируется поле зрения вашего одноимен­ ного глаза. Эта картина прямо противоположна той, которую мы наблю­ даем, рассматривая 'пе­ реднюю рентгенограмму черепа. На всякий слу­ чай будет полезно еще до периметрии на схеме обо­ значить носовую и височ­ ную стороны поля зрения. Упражнение № 8. Исследо­ вание границ абсолютного поля зрения у лежачего больного с помощью ручного периметра. Соберите периметр в «руч­ ном» варианте. Поочередно ис­ полняя роли то врача, то лежа­ Рис. 30. Положение больного, ручного пе­ чего больного, проведите друг риметра и врача при исследовании поля на друге исследование абсо­ зрения в постели (объяснения в тексте). лютного поля зрения по реко­ мендуемым правилам. Обра­ щайте внимание на предупреждение помех, создаваемых неправильно наложенной повязкой, верхним веком, лицевыми выступами — надбровной дугой и носом (реже — щекой). При этом каждое исследование повторяйте 2 раза: первый раз, используя повороты головы относительно удерживаемого прямо периметра, и второй, — освобождая границы поля зрения путем отве­ дения всего периметра (и взора больного) в нужных направлениях — при неподвижно лежащей на подушке голове. В заключение сопоставьте резуль­ таты этих исследований с теми, что были получены ранее при упражнениях на ПРП: особых расхождений в протяженности и конфигурации абсолютного поля зрения у каждого из испытуемых быть не должно.

Настольный периметр (рис. 32). Этот периметр также прост по конструкции, но более прочен, чем портативный. До настоя42

щего времени ряд отечественных нейроофтальмологов отдает ему предпочтение перед проекционным периметром, хотя эта точка зрения разделяется далеко не всеми. Наличие передвигае­ мого по вертикали подбородника в блоке с неподвижным лице­ вым упором несколько затрудняет исследование границ абсо­ лютного поля зрения. Повернуть голову больного в сторону носа еще можно, хотя подбородок при этом почти, смещается с упорной пластинки подбородника. Но вот откинуть лоб доста­ точно правильно назад не удается: вперед подбородок не сме­ щается, ибо щека упирается в лицевой упор, а если этого не сделать, исследуемый глаз намного отойдет кзади от центра пе­ риметра, что приведет к ошибкам в измерении. Для этого типа

Рис. 31. Варианты упрощенной записи границ поля зрения правого глаза. 1—реконструкция примерного контура поля зрения (а — в объясняются в тексте).

периметра рекомендуем при исследовании абсолютного поля зрения пользоваться таким приемом. Из липкого пластыря вырезают квадратик 5 x 5 мм и при­ крепляют его на внутренней стороне дуги периметра — по ее средней линии —точно на проекции отметки 30° (рис. 33). Эта наклейка будет служить новым объектом фиксации взора боль­ ного—вместо метки в средней точке дуги периметра — при ис­ следовании внутренней границы (схема I), верхней границы (схема II) и нижней границы (схема III) абсолютного поля зре­ ния. Необходимое положение метки-наклейки обеспечивается таким поворотом дуги периметра вокруг оси, чтобы новая точка фиксации оказалась на той 1/2 дуги, которая противоположна исследуемому полумеридиану (в том числе — и в «косых» на­ правлениях). При такой системе переноса фиксации взора к по­ лученным при периметрии цифрам нужно прибавлять величину смещения точки фиксации от центра дуги в градусах. В нашем примере (рис. 33, схема I) тест-объект замечен больным на ли­ нии 40°. Значит внутренняя граница его поля, зрения располо­ жена в 70° от точки фиксации (40 + 30 = 70). 43

Обычной центральной меткой при работе с настольным пе­ риметром стоит пользоваться только при проверке височной гра­ ницы, где затеняющее действие лицевых выступов не выражено. Чтобы наклеенная метка при этом не мешала исследованию, ее можно снять. Упражнение № 9. Исследование границ абсолютного поля зрения па простом периметре методом переноса фиксационной метки. Научитесь вырезать ножницами метку нужной величины и формы из липкого пластыря: делать это проще, если держать полоску пластыря на­ тянутой липкой поверхностью кверху. Приклейте метку в нужной точке дуги периметра и у товарища по учебной группе исследуйте, как рекомендовалось, абсолютное поле зрения в 8 полумери­ дианах. Перемещая тест-объект по дуге, со­ блюдайте равномерный темп (около 5° в 1 сек) и, главное, не вызывайте от­ влекающего (или, вернее, привлекающе­ го) шума трением рукоятки держателя по дуге. Указку с меткой надо двигать перед дугой периметра — в 0,5—1,0 см от ее внутренней поверхности. Учитывая большую освещенность помещения при работе с настольным периметром, не становитесь непосредст­ венно за прибором, особенно, если на вас надет белый халат, и не делайте не­ нужных движений руками в пределах поля зрения больного. Следите также, чтобы на дугу периметра изнутри не падали движущиеся тени. Научитесь правильно инструктировать «больного». Его ответы должны быть предельно краткими, чтобы вы могли сразу же Рис. 32. Настольный неэлектриостановить указку, как ТОЛЬКО «больной» фицированный периметр, 1—ста­ заметит метку. Нужно приучить его к нина; 2—6 — как на рис. 29; 7 — немногословным репликам типа «есть» винт фиксации подбородника. или «вижу». . Иначе, пока настоящий больной выговорит «Мне кажется, док­ тор, там, сверху мелькает светлый шарик или, может быть, я ошибаюсь?» — ваша рука с объектом дойдет до точки фиксации. Еще надежнее будет, если вы научите больного отмечать момент появления метки в его поле зрения стуком карандаша о поверхность стола. Полученные границы абсолютного поля зрения (с учетом поправки на сдвиг фиксационной метки!) сопоставьте с результатами прежних исследова­ ний вашего партнера на ПРП: результаты должны совпадать или расхо­ диться не более, чем на 5° (т. е. на величину ошибки метода). В заключение закрепите навыки работы с настольным периметром на не­ скольких больных с нормальным или измененным — это должно быть для вас первоначально неизвестным — абсолютным полем зрения.

Проекционный периметр ПРП-60 (рис. 34). Этот современ­ ный прибор, серийно выпускаемый нашей промышленностью, по конструкции в главном повторяет устройство ПРП. Однако имеются и существенные отличия. 44

1. Прибор снабжен не только понижающим трансформато­ ром, но и приспособлением для стабилизации тока, что делает возможным проведение самых тонких исследований. 2. Введен дополнительный диск со светофильтрами, что зна­ чительно увеличивает диапазон выбора яркостей тест-объекта. 3. На внешней поверхности дуги нанесена измерительная градусная шкала, которая позволяет работать с ручной указкой или с лампочкой на рукоятке, а также навешивать на дугу в нужном месте фиксационную светящуюся метку, также вве­ денную в комплект. 4. Прибор располагает собственной системой дозируемой подсветки дуги; поэтому исследование на ПРП-60 может прово­ диться при полном затемнении помещения.

Рис. 33. Исследование границ абсолютного поля зрения методом переноса фиксационной метки (I—III объясняются в тексте); I — указка с тест-объ­ ектом. Стрелки поясняют кинематику движений.

5. Лицевой установ сохраняет все степени свободы, что и на ПРП, но передвижения его узлов осуществляются много быст­ рее и проще — с помощью кремальер и винтов. 6. В приборе предусмотрена шторка, отгораживающая ниж­ нюю половину поля зрения больного от визуальных помех. 7. В ПРП-60 имеется фиксатор положения дуги через каж­ дые 30°. Он стандартизирует исследование, но нередко мешает, так как поворот дуги без оттягивания рукоятки фиксатора при­ водит к его поломке, а обе руки врача могут быть заняты, на-пример, при сочетанном исследовании скотом сложной конфигу­ рации. 8. Наконец, в комплект введена съемная зеркальная насадка для темновой периметрии, то есть для исследования поля зре­ ния при непрозрачности оптических сред глаза. Следует иметь в виду, что в этой насадке зеркальце может располагаться с не­ большим перекосом и не отбрасывать зайчик точно на глаз ис­ следуемого. В подобном случае нужно крайне осторожно подо­ гнуть соединение зеркальца с кронштейном насадки, пока зай­ чик от зеркальца не станет отражаться в центр периметра. 45

Напомним, что этот центр соответствует точке совмещения свето­ вых колец на любом экране, который помещается в лицевом установе. Методика работы на этот приборе, за исключением рассмот­ ренных выше дополнительных возможностей, не отличается от описанной ранее методики работы на ПРП. Наличие навесного фиксационного объекта и удобной механической системы накло­ нов, смещений и поворотов лицевого установа вместе с головой больного делают этот прибор особенно подходящим для ис­ следования абсолютного поля зрения. В то же время широкий диапазон световых характери­ стик как самого тест-объекта, так и фоновой освещенности дуги позволяют выполнять на ПРП-60 так называемую коли­ чественную (квантитативную) периметрию в ее динамическом (обычном) или же статич.еском вариантах (см. следующую тему). Шаровой периметр (рис. 35). Прибор фирмы К. Цейс Иена, ГДР, имеется во многих Рис. 34. Общий вид проекционного лечебных учреждениях. К чис­ периметра ПРП-60. 1—11 как на рис. лу его достоинств следует от­ 13; 12 — стабилизатор напряжения с понижающим трансформатором; 13— нести, прежде всего, наличие 2 регулируемая подсветка дуги пери­ более млеких, чем 1 мм тестметра; .14 — зеркальная приставка объектов (0,25 и 0,0625 мм 2 ), Зубова; 15 — съемная светящаяся полусферического проекцион­ метка для смещения фиксации взора ного экрана, который устра­ больного. няет внешние помехи исследо­ ванию, и более крупного регистрационного бланка. Все это важно при проведении именно квантитативной периметрии. Что же касается основной практической задачи — исследо­ вания абсолютного поля зрения, — то здесь этот прибор явно уступает ПРП-60. В нем лицевой установ перемещается лишь вверх—вниз и в стороны; повороты его конструкцией не пре­ дусмотрены. Сама полусфера закрывает голову больного от прямого наблюдения врача. Правда, в полусфере имеется отвер­ стие с визирной трубкой, которая позволяет время от времени, контролировать положение исследуемого глаза, но постоянно вести наблюдение нельзя. Кроме того, громоздкость прибора де­ лает невозможным участие левой руки врача в освобождении верхних границ поля зрения от затеняющего действия верхнего века, а альтернативная методика — поднятие века с помощью полоски липкого пластыря — быстро ведет к подсыханию рого46

вицы, вызывая беспокойство больного. Следует сказать также, что юстировка регистрационного блока этого периметра осуще­ ствляется сложнее, так как его механические тяги скрыты деко­ ративными накладками. Шаровой периметр весьма удобен для работы с детьми именно в связи с наличием полусферы, которая способствует меньшей отвлекаемости детей на внешние раздражители. А во­ обще для проведения периметрии у детей можно использовать все виды периметров, по при этом необходимо учитывать осо-

Рисч 35. Общий вид проекцион­ ного шарового периметра (К. Zeiss, Jena). 1—основание периметра; 2 — несущая стойка; 3 — полу­ сфера периметра; 4 — регистраци­ онное устройство; 5 — визирная трубка; 6 — цоколь патрона осве­ тительной лампы; 7 — диски смен­ ных диафрагм и фильтров; 8 — вращающаяся оптическая головка; 9 — тросик привода оптической головки; 10 — барабан перемеще­ ния оптической головки и проеци­ рующегося на полусферу тестобъекта; 11—лицевой установ; (подбородник, оголовник с лоб­ ным упором; механизмы их сме­ щений и фиксации). Детали, не видимые при данном положении прибора, показаны пунктиром.

бенности нервной системы ребенка, его пониженное внимание, невозможность длительной фиксации взора на одном каком-ни­ будь объекте. Процессу исследования поля зрения необходимо придавать характер игры, особенно у младших детей в возрасте трех—четырех лет. В этом возрасте границы поля зрения все же целесообразнее проверять ориентировочным методом, но вместо пальцев руки ребенку лучше показывать различные- по цвету игрушки. Исследование с помощью приборов становится достаточно надежным примерно с возраста 5 лет, хотя и здесь необходимо учитывать индивидуальные характерологические особенности ребенка. При проведении периметрии у детей, особенно дошкольни­ ков, необходимо делать перерыв для кратковременного отдыха в средине исследования из-за легкой утомляемости маленьких пациентов. Полная зависимость результатов периметрии от показаний испытуемого, несомненно, относится к числу общих недостатков 47

методики. Поэтому для случаев потенциальной дисимуляции и агравации патологии поля зрения крайне перспективными мо­ гут оказаться приборы, в которых момент появления тест-объ­ екта в поле зрения испытуемого регистрировался бы независимо от его воли. Относительно точным сигналом того, что световой стимул достиг центральных отделов зрительного анализатора, считается сужение зрачка. На основе этого рядом авторов были созданы и испытаны «объективные периметры», в которых на­ блюдение за динамикой зрачка или ее регистрация на пленку ведется либо при обычной подсветке, либо используется «под­ светка» инфракрасными лучами, позволяющая регистрировать движения зрачка через электронно-оптический преобразователь в полной темноте (В. Г. Шиляев с соавт. и др.). Пока говорить о внедрении таких приборов в практику еще рано. Клиническая оценка границ абсолютного поля зрения Когда в поле зрения обнаруживаются большие дефекты, осо­ бых сомнений не возникает, куда отнести данный случай — к норме или к патологии. Но нередко приходится отвечать на более трудный вопрос—а есть ли вообще в картине поля зре­ ния у данного больного отклонения от нормы? Этот вопрос воз­ никает всякий раз, когда речь идет о ранней диагностике изме­ нений в периферических рецептивных полях зрительного анали­ затора. И прежде всего он требует ответа при глаукоме, когда от итогов периметрии, а скорее — от их трактовки нередко зави­ сит сама постановка диагноза или же перевод заболевания из «начальной» стадии в «развитую». Иногда, впрочем, грамотное исследование позволяет осуществить и обратное действие: из­ менить, к радости больного, уже поставленный диагноз «разви­ той глаукомы» снова на диагноз «начальной». Как упоминалось ранее, неверное проведение периметрии, когда вместо абсолютного исследуется относительное поле зре­ ния, вообще исключает возможность дифференциальной диагно­ стики между этими двумя стадиями глаукомы в пограничных случаях. Но представим себе, что исследование проводилось в соответствии со всеми рассмотренными ранее рекомендациями. Протяженность абсолютного поля зрения получилась достаточно хорошей: сверху — 60°, изнутри — 60°, снизу 75° и снаружи — 90°. Что это: норма или уже патология, если учесть, например, явное повышение внутриглазного давления? Если не принимать во внимание, косвенные пути решения вопроса о норме и патологии поля зрения в подобных случаях (путем оценки более тонкой функциональной топографии сет­ чатки, см. тему № 4), можно представить себе три пути получе­ ния более или менее достоверного прямого ответа на этот труд­ ный вопрос. 48

1. Наиболее широко пользуются сравнением полученных кон­ туров границ поля зрения со «средней нормой», которая в виде замкнутой асимметричной линии обозначена на топографиче­ ских периметрических бланках. Все участки границ поля зрения, которые располагаются кнутри от контура «средней нормы», считаются при этом секторами патологически сужен­ ного поля зрения. Но что это за «средняя норма»? Количество мнений по данному поводу (и, соответственно, различных циф­ ровых ее выражений) не намного меньше числа исследователей, занимавшихся клинической периметрией на протяжении многих десятилетий. Такой разброс цифр связан с тем, что многие авторы основывали свои заключения на данных измерения относительно­ го поля зрения. При этом на вы­ водимой «норме» неизбежно ска­ зывались возрастные, националь­ ные и другие особенности кон­ фигурации лицевого скелета и мягких тканей лица. Лучшим свидетельством того, что приня­ тая у нас сейчас «норма» отра­ жает именно относительное поле зрения служит то обстоятельство, что ее контур на типографских Рис. 36. Схема поля зрения ус­ больного глаукомой (1—3 бланках демонстрирует отчетли­ ловного объясняются в тексте). вое вдавление в нижне-внутреннем квадранте, связанное, как известно, с затеняющим дей­ ствием носа. Поскольку мы уже убедились в том, что относительное поле зрения по площади меньше абсолютного, то нетрудно сообра­ зить, что ошибки в трактовке не возникнет, лишь тогда, когда измеренное у конкретного больного абсолютное поле зрения окажется в каких-то секторах уже, чем «среднее». Но если су­ жение границ еще очень мало, опора целиком на этот усреднен­ ный контур чревата ошибкой. Примером тому может служить случай, приведенный на рис. 36. Как видно из рисунка, у боль­ ного глаукомой сравнительно с первоначальной границей поля зрения (1) появился уже явный периферический дефект (2). Это, строго говоря, свидетельствует о переходе глаукоматозного процесса из первой стадии во вторую. Однако поле зрения у больного все еще остается шире контура «средней нормы» (3). Формально рассуждая, глаукома у данного больного является еще «начальной», то есть без признаков необратимого разруше­ ния зрительно-нервного аппарата. Но, к сожалению, это не так. А врачебная ошибка такого рода может привести к нежелатель­ ным последствиям (неоправданное оттягивание оперативного вмешательства и др.). 49

2. Можно уменьшить вероятность прямой ошибки, если опи­ раться в своем решении не на контур «среднего» поля зрения, а на симметричность конфигурации полей зрения обоих глаз у одного и того же исследуемого (конечно, при условии, что второй глаз клинически здоров). Как известно, точность периметрии даже на совершенных моделях приборов не очень велика. По крайней мере, расхожде­ ния повторных исследований по одним и тем же меридианам на величины до 5° могут спокойно относиться к ошибке метода и не должны учитываться. По-видимому, эта же цифра может быть принята как эталон и для оценки степени совпадения полей зрения обоих глаз. Но увеличим ее для надежности вдвое, чтобы избежать гипердиагностики. Тогда получится, что всякое, даже локальное сужение абсолютного поля зрения одного, подозри­ тельного по заболеванию глаза, относительно абсолютного поля зрения второго, клинически здорового глаза того же больного на 5°, должно насторожить врача, а на 10°—может считаться патологией. Такой подход индивидуализирует оценку состояния больного по сравнению с общепринятой методикой и поэтому представляется перспективным. Но он применим далеко не во всех случаях. 3. Если второй глаз больного не может служить контролем, то можно попытаться индивидуализировать оценку поля зрения, воспользовавшись измерением степени выстояния носа над уров­ нем глазного яблока в угловых (дуговых) градусах. Такая объ­ ективная «граница носового затенения» определяется следую­ щим образом. После проведения основной периметрии голова больного устанавливается строго прямо, а сам он продолжает смотреть в центр периметра. Исследующий поворачивает дугу периметра в горизонтальную позицию, пригибается к прибору и, передви­ гая свою голову от центра дуги к ее периферии, замечает мо­ мент, когда зрачок исследуемого глаза начнет перекрываться спинкой носа (смотреть надо одним глазом непосредственно над верхним краем дуги). Перехватив для надежности это место пальцем, считывают со шкалы на дуге соответствующую цифру в градусах (рис. 37). Затем ту же процедуру повторяют в нижне-внутреннем и в верхне-внутреннем полумеридианах. При ра­ боте с ПРП, на дуге которого нет градусной шкалы, переводят тест-объект по дуге так, чтобы он занял место непосредственно под пальцем. Затем показания в градусах считывают со шкалы барабана. Можно поступить и иначе. Самому не двигаться, продолжая смотреть спереди на глаз больного. А по дуге периметра пере­ мещать любую достаточно миниатюрную светящуюся лампочку (например, ручной электроофтальмоскоп со снятой оптической головкой). О переходе источника света «за границу носа» будет свидетельствовать упавшая на зрачок исследуемого глаза тень. 50

Вместо светящейся лампочки по дуге включенного периметра можно перемещать зеркальце приставки Зубова, которая име­ ется в комплекте ПРП-60. Напомним только, что оно должно быть заранее хорошо отцентрировано, чтобы зайчик отражен­ ного света надежно освещал глаз больного со всех сторон. Во всех этих случаях регистрация результатов в градусах осуществляется отметками на бланке, на котором должны быть уже нанесены границы абсолютного поля зрения. Полученные цифры ни по одному из меридианов в норме не могут превышать границ абсолютного поля зрения. Если же это имеет место, то

Рис. 37. Оценка выстояния носа в градусах (по горизонтальному меридиану) методом оптического визирования зрачка (объясне­ ние в тексте).

налицо явное патологическое сужение границ поля зрения в дан­ ном секторе. Известно и иное решение этой задачи (М. С. Ремизов). На линии найденной носовой границы поля зрения помещают лам­ почку и следят, куда падает, тень от переносицы: если на зра­ чок, то сужения поля зрения нет, если на лимб, полулунную складку или же на внутренний угол глазной щели, то речь идет о явном сужении поля зрения в этом меридиане (соответственно на 5°, 15° и на 20°). Упражнение № 10. Методика индивидуальной клинической оценки границ абсолютного поля зрения при помощи дополнительных приемов исследования. Данное упражнение проводят друг на друге с использованием различных периметров. Сначала у каждого участника занятия проверяют и зарисовы­ вают на бланках границы абсолютного поля зрения обоих глаз. Затем уточ­ няют зрительную проекцию спинки носа, опять таки, — для обоих глаз, в трех полумеридианах: верхне-внутреннем, внутреннем и нижне-внутреннем. Кроме того, группа, работающая на простом настольном периметре, прово­ дит «теневую» пробу (со свечей в качестве источника света); пара участни­ ков, работающая на ПРП, делает то же при помощи ручного электроофталь­ москопа (или диафаноскопа), а работающие с ПРП-60, используют для дан51

ной цели зеркальную приставку Зубова. Затем пары меняются, пока каждый из участников занятия не освоит все изучаемые способы. Полученные результаты коллективно обсуждаются с участием препода­ вателя, после чего вариант, признанный наиболее информативным и доступ­ ным, используется группой при уточнении стадии глаукомы у трех — пяти больных с выраженными и начальными проявлениями заболевания.

*

*

*

Врач может испытывать известные трудности, клинически оценивая конфигурацию поля зрения и при обширных его де­ фектах, хотя это может показаться мало вероятным. Дело здесь в том, что фиксация центральной метки периметра не всегда осуществляется центром желтого пятна. В случае резкого сни­ жения центрального зрения из-за различных заболеваний (осо-

Рис. 38. Схемы полей зрения больного с далекозашедшей глаукомой (объ­ яснение в тексте).

бенно, если заболевание давнее) больной начинает устойчиво фиксировать объекты тем местом сетчатки, которое сохраняет максимальную остроту зрения. Если у больного, скажем, с да­ леко зашедшей глаукомой наступило выпадение центра поля зрения (рис. 38, схема I), то нередко он сохраняет способность различать центральный крестик периметра, но не центром сет­ чатки. При исследовании он так поворачивает глаз (в нашем примере немного к виску), чтобы изображение крестика сфоку­ сировалось височнее центральной скотомы, то есть — на краю еще функционирующей сетчатки. В результате на бланке полу­ чится ложная картина поля зрения с сохранившимся центром (схема II). И так может продолжаться до весьма значительного сужения поля зрения, если, конечно, врач не обратит внимание на несоответствие между низкой остротой зрения и сохранением «поля зрения» в макулярной зоне. Поэтому у таких больных стоит обращать внимание на характер фиксации зеркала оф52

тальмоскопа. Если роговичный рефлекс смещается с- центра зрачка, то Можно подумать об эксцентрической фиксации взора больного. А определив наличие такой фиксации и ее примерную величину (1 мм смещения рефлекса равен 5° отклонения глаза), можно внести коррективы в положение контуров полученного ложного поля зрения по всем меридианам. Для этого нужно сместить все пункты наколов на бланке к виску на равную ве­ личину— в нашем примере — на 10° (см. рис. 38, схема II — стрелки и пунктир). При решении вопроса о норме и патологии абсолютного поля зрения следует учитывать еще два обстоятельства. Считается, что ширина зрачка не сказывается на протяженности поля зрения. В принципе это верно, но все же косвенное влияние имеется: при сильном миозе внутрь глаза попадает меньше света, чем при обычной ширине зрачка. Его может оказаться недостаточно для раздражения крайней периферии сетчатки, где, как указы­ валось, фоторецепторов меньше всего. Тогда периметрия пока­ жет более узкое, чем существует в действительности у данного больного, поля зрения. Поэтому, исследуя пациента с выражен­ ным медикаментозным миозом (а при глаукоме это нередкая ситуация!), следует всегда опасаться периметрической гипердиагностики, т. е. находки «суженного» поля зрения там, где оно еще нормально. Обычно о подобной ошибке нужно думать тогда, когда сужение поля зрения имеет равномерный (то есть концентрический) характер и слабую выраженность (5—10°). Наконец, исследуя детей, нужно помнить, о том, что внут­ ренние границы даже абсолютного поля зрения у них шире чем у взрослых. Поэтому пользоваться «средней нормой» стандарт­ ных периметрических бланков у детей нужно с еще большей осторожностью, чем у взрослых. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 11. Больного с выпадением внутренней 1/2 и центра поля зрения просят фиксировать взором зеркальце офтальмоскопа, которым отбрасывается свет в исследуемый глаз. Куда сместится видимый врачу сквозь отверстие зер­ кальца роговичный световой рефлекс — в сторону дефекта поля зрения, то есть — к носу, или в обратном направлении, то есть к виску? 12. Удастся ли исследовать внутреннюю границу абсолютного поля зре­ ния правого глаза у лежачего больного, если отклонить налево не только ручной периметр и глаз, но и голову больного? 13. В простых периметрах (в отличие от проекционных) нет механизма, которым обеспечивается «мигание» тест-объекта. Можно ли найти какой-ни­ будь эквивалент этой методики, позволяющий вызвать усиленное воздействие метки на периферию сетчатки исследуемого глаза? 14. Нужно ли учитывать при периметрии наличие у больного медикамен­ тозного мидриаза? 15. Вы исследуете поле зрения у двух больных: на глазу с афакией и с высокой близорукостью. Оба они без корригирующих очков не могут верно фиксировать взор, так как не видят центральную метку периметра. Следует ли учитывать при периметрии тот факт, что исследование ведется сквозь сильные очки?

53

ЗАНЯТИЕ № 4

Тема занятия.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ТОПОГРАФИИ ПОЛЯ ЗРЕНИЯ.

Цель занятия. Научить слушателей исследованию поля зрения на пери­ метрах при помощи цветных тест-объектов, а также ахроматических стиму­ лов пониженной интенсивности; познакомить их с техникой исследования скотом в центральных частях поля зрения. Методика проведения занятия. Слушатели готовятся к занятию по соот­ ветствующему разделу учебника и по данному разделу Указаний. Техника исследования полей зрения на цвета отрабатывается слушателями друг на друге, главным образом, — с использованием проекционных периметров. По указанию преподавателя выборочно производятся повторные проверки этой зрительной функции с тем, чтобы группа усвоила связь повторяемости ре­ зультатов с правильностью техники исследования. На этих же приборах слу­ шатели практически знакомятся с правилами проведения квантитативной и статической периметрии — сначала друг на друге, а затем, при наличии боль­ ных с соответствующей патологией, — и на больных. В заключение группа участвует в кампиметрическом исследовании обла­ сти слепого пятна у 2—3 слушателей, при необходимости собственноручно изготовляя дополнительное кампиметрическое оборудование. Занятие оканчивается групповым обсуждением ответов па вопросы, по­ ставленные по теме. С о д е р ж а н и е занятия

В предыдущих разделах были подробно рассмотрены раз­ личные аспекты методики исследования абсолютного поля зре­ ния. Достоверное сужение границ такого поля зрения всегда является свидетельством глубоких, как правило — морфологиче­ ских нарушений рецепторнои, проводниковой или центральной части зрительного анализатора. Ведь при исследовании абсо­ лютного поля зрения используются тест-объекты, которые явля­ ются сверхпороговыми даже для самой крайней, малочувстви­ тельной периферии сетчатки. Возможность более ранней диаг­ ностики заболеваний Зрительно-нервного аппарата заключена в такой методике периметрии, когда интенсивность раздражи­ теля (тест-объекта) снижается и становится меньше этих поро­ говых величин. Работая с такими подпороговыми раздражите­ л я м и — цветными или белыми, но ослабленной яркости (умень­ шенной площади), можно получить достаточно отчетливое представление о концентрации и активности колбочек и палочек в нормальной сетчатке. Сопоставляя эти результаты с итогами 54

аналогичных исследований у отдельных больных, можно уло­ вить даже самые незначительные, еще сугубо функциональные отклонения от нормы: то ли по сужению границ поля зрения на цвета, то ли по смещению линий равной фоточувствительности (изоптер) к его центру, то ли по появлению зон пониженной чувствительности («депрессий») сетчатки. Но даже этими тонкими приемами нельзя выявить все формы патологии поля зрения, поскольку при любой периметрии или кампиметрии больному предъявляется локальный стимул, в сущ­ ности, очень небольшой по угловым размерам и лишенный ка­ кой-либо пространственной структуры. Такие дефекты восприя­ тия пространства, как искажения формы видимых объектов (метаморфопсии), или же их величины (микро- и макропсии) требуют применения иных диагностических приемов. Все эти виды исследования поля зрения относятся нами к уточняющей диагностике, поскольку они используются лишь у ограниченного числа больных и по специальным показаниям. Исследование поля зрения при помощи цветных объектов Это исследование обычно с использованием красного, зеле­ ного и синего тест-объектов направлено на уточнение функцио­ нальной топографии цветоощущающих элементов сетчатки, то есть колбочек, а также функции тех проводников и центров в высших отделах зрительного анализатора, которые ответст­ венны за восприятие цветов. Поскольку яркость цветных объек­ тов, предъявляемых испытуемому даже на проекционных пери­ метрах, ограничена, такое исследование не выявляет морфоло­ гических границ распространения в сетчатке колбочек. Просто при использовании цветных объектов различной яркости мы по­ лучаем информацию о «цветных изоптерах», то есть о замкну­ тых линиях равной пограничной чувствительности сетчатки к стимулам каждого цвета и интенсивности. В подобных усло­ виях, естественно, трудно говорить о наличии каких-то стабильпых норм, пригодных для всех типов периметров. Поэтому исследование полей зрения на цвета, строго говоря, редко мо­ жет быть использовано с целью первичной диагностики заболе­ ваний; оно скорее носит характер методики динамического наб­ людения за течением патологического процесса. При нарушении прозрачности оптических сред ориентиро­ вочную оценку способности больного глаза воспринимать цвето­ вой оттенок света, падающего в зрачок с различных направле­ ний, осуществляют с помощью офтальмоскопического зеркала и цветных стекол из набора. При этом исходят из предположения о том, что сохранение правильного цветоощущения и правиль­ ной цветопроекции должно говорить об удовлетворительном функционировании колбочкового аппарата. А это, в свою оче­ редь, должно свидетельствовать о потенциально хорошей ост55

роте зрения после оптико-реконструктивного вмешательства, по­ скольку она также является функцией колбочек сетчатки. Исследование проводится также, как и ориентировочное оп­ ределение границ поля зрения при помощи светового зайчика (см. тему I). Изменяется лишь техника проб и характер альтер­ нативных вопросов. Имея в своем распоряжении два цветных стекла (красное и зеленое), можно не спрашивать больного «откуда падает свет и какого он цвета?». Ведь до этого вы уже убедились с помощью пучка обычного света, что у данного боль­ ного поле зрения имеется. Вполне достаточно бывает спросить: «Какого цвета свет падает вам в глаз — красного или зеле­ ного?». Следует учитывать, что помутневшие оптические среды об­ ладают способностью задержки электромагнитных колебаний преимущественно определенной длины волны. Например, бурая катаракта интенсивно задерживает лучи коротковолновой части спектра (сине-зеленый тон). Такой больной может четки разли­ чать красный свет, направленный даже под углом к линии взора, но не дифференцировать зеленый, называя его просто «темным». При исследовании врач удерживает одной рукой офтальмо­ скопическое зеркало, а второй — цветное стекло перед глазом больного так, чтобы плоскость стекла была перпендикулярна пучку света, падающего от офтальмоскопа. Стекло нужно дер­ жать на таком расстоянии от глаза больного, чтобы можно было несколько сбоку видеть пятно окрашенного цвета на роговице. Ведь широкими ободками современных пробных стекол не­ трудно перекрыть световой поток, идущий от зеркала в зрачок, и не заметить этого. Особо нужно следить за синхронностью движений рук, одна из которых 'отклоняет цветное стекло в ту сторону, куда второй рукой смещается зеркало офтальмоскопа. Более точное определение границ поля зрения на цвета можно осуществлять с помощью периметров любых систем. Для этой цели к простым периметрам прилагается набор указок с цветными, метками диаметром 5 мм на черном фоне, а в про­ екционных периметрах имеется набор сменных цветофильтров, которые поочередно могут вводиться в проекционную оптиче­ скую систему прибора. Поскольку с помощью стандартных цветных тест-объектов, как упоминалось, проверяются не абсолютные границы поля зрения, в процессе данного исследования можно не соблюдать рекомендаций относительно поворотов головы или смещения фиксационной метки. Вполне достаточно бывает придать голове исследуемого в периметре прямую позицию и хорошо центри­ ровать исследуемый глаз. Естественно, и тест-объект можно по­ следовательно перемещать от обоих концов неподвижно стоя­ щей дуги к ее центру. Однако чтобы не спровоцировать ложного «узнавания» цвета метки, движущейся по дуге периметра, после 56

перевода ее на вторую половину дуги необходимо всякий раз изменять цветовой тон тест-объекта. Можно, впрочем, лишь де­ лать вид, что объект изменен («пощелкать» диском). Главное, чтобы у больного не было уверенности в том, что он заранее знает цвет метки! Подобная техника исследования делает затруднительной ре­ гистрацию его результатов на соответствующем устройстве ПРП, ибо игла оставляет всегда однотипные наколы, а периметрия ведется в разных меридианах попеременно всеми цветными мет­ ками. Советуем поэтому результаты отдельных замеров после­ довательно отмечать цифрами на трех заранее нарисованных фигурах креста, каждая из которых предназначается для опре­ деленного цвета (пли же на одном «кресте», но карандашами трех нужных цветов). Простой фигурой креста можно пользо­ ваться в данном случае потому, что, в отличие от обычной пе­ риметрии, исследование проводится в основных двух меридиа­ нах— горизонтальном и вертикальном. Объекты движутся обычно — от периферии к центру. Однако инструкция больному существенно отличается от той, которая дается при измерении границ абсолютного поля зрения («как увидите метку — скажите»). Дело в том, что в каждом цветном тест-объекте есть примесь белого цвета. Поэтому больные заме­ чают такой объект раньше, чем смогут различить его цвет, да и сам цвет сначала воспринимается извращенно — желтым вме­ сто красного и т. п. Поскольку врача интересует граница пра­ вильного цветоразличения при данных параметрах тест-объекта, а не что-либо иное, — то отметка результатов производится лишь в тот момент, когда больной верно назовет цвет объекта (соот­ ветствующая цифра считывается с дуги периметра или же с ба­ рабана ПРП). При цветной периметрии, в отличие от обычной, складыва­ ются обстоятельства, особо стимулирующие больного к подгля­ дыванию: объект больному виден, но продолжает двигаться! «Видимо, что-то не так — посмотрю на него и скажу его цвет», — думает иной больной. Мгновенный взгляд вбок, и врач получает «правильный» ответ за 20°—30° до того пункта, где расположена в действительности граница соответствующего цветоразличения. Вообще подобный скачок взора будет заметен по явной асимметричности получаемой фигуры поля зрения. Но лучше в ходе самой периметрии внимательно следить за поло­ жением исследуемого глаза, возвращая тест-объект в исходную точку на конец дуги периметра и меняя его цвет всякий раз, как обнаруживается попытка подглядывания со стороны больного. Поэтому особо важны правильный инструктаж и трени­ ровка. Инструкция больному—в соответствии с рекомендуемой техникой постоянной смены цвета тест-объектов — должна зву­ чать примерно так: «сейчас повторим все исследование, но только светлый шарик будет окрашен в один из цветов радуги. 57

Сначала вы заметите шарик сбоку, снизу или сверху; скажите об этом, но ни в косм случае не смотрите на него. По мере про­ движения к центру шарик будет менять окраску — называйте все цвета, в которые он будет последовательно окрашен. И пом­ ните, смотреть можно только в крестик!» . Упражнение № 11. Исследование поля зрения цветными объектами на проекционном периметре. Усадите помощника за периметр. Отцентрируйте по прибору правый глаз (левый должен быть закрыт узкой повязкой). Поставьте дугу горизонтально, а под рукой положите листок бумаги с тремя крестообразными фигурами, имеющими пометки «красный», «зеленый», «синий» Я «висок — нос», и ка­ рандаш. Начните исследование, но так, чтобы «больной» не знал ни цвета метки, ни направления, откуда она станет перемещаться к центру. Этого не трудно добиться, если перед переводом метки направо или налево в конец дуги по­ просить «больного» прикрыть глаз, а цвет метки выбрать уже после того, как она будет расположена на крайней периферии вне пределов поля зрения ис­ пытуемого. Затем начните предъявлять поочередно разные по цвету тест-объ­ екты, с различных направлений, заполняя вразбивку бланки с крестообраз­ ными фигурами получаемыми цифрами. Поскольку дуга у вас стоит горизон­ тально, покажите сначала, скажем, синий объект с височной стороны; затем красный с носовой стороны, затем опять красный, но с виска, затем зеленый с носовой стороны и т. д., пока не будут заполнены цифрами оба конца го­ ризонтальных меридианов па всех трех фигурах. Потом по такой же при­ мерно схеме проверьте вертикальный меридиан того же глаза. Такое иссле­ дование покажется вам более трудоемким, чем альтернативная методика, за­ ключающаяся'в последовательной проверке полей зрения па каждый из цве­ тов в отдельности. Но оно дает более объективные результаты, менее зави­ симые от случайностей. В завершение работы перенесите цифры с крестообразных схем на обыч­ ный периметрический бланк — в виде четырехугольных фигур разного цвета (цветными карандашами, фломастерами, шариковыми ручками). Обычно пло­ щадь «зеленого» поля зрения оказывается наименьшей, а «синего» — наиболь­ шей. После этого поменяйтесь местами, и повторите исследование, но уже в роли испытуемого. Обращайте внимание на последовательную смену кажу­ щейся окраски тест-объекта по мере его движения от периферии к центру. Попробуйте объяснить существование «ахроматической» зоны на крайней пе­ риферии (где объект воспринимается, бесцветным) и природу извращенного восприятия цветов (в промежуточной зоне), не впадая при этом в противо­ речие с теорией трехкомпонентности цветоощущения Ломоносова — Юнга — Гельмгольца,

Исследование поля зрения белыми слабоконтрастными объек­ тами. Количественная (квантитативная) периметрия. В методическом плане количественная периметрия мало от­ личается от исследования границ ахроматического поля зрения на проекционных периметрах. Но есть и отличия. Во-первых, как и при использовании цветных объектов, здесь не прихо­ дится освобождать периферическое поле зрения от затеняющего действия переносицы — значит, отпадают манипуляции с лице58

вым установом. Во-вторых, используются лишь малые тестобъекты и пониженная их яркость. При работе с ПРП или ПРП-60 исследование начинают с предъявления одномиллиметрового объекта «четвертой» (1/64), либо «третьей» (1/16) яркости, которая регулируется по­ воротом соответствующих дисков. Если обследуемый плохо раз­ личает этот тест-объект, ему предлагают метку диаметром 3 мм при «четвертой» яркости. Тест-объект смещают по дуге как обычно, через каждые 30°, регистрируя момент его обнаружения больным в поле зрения. Поскольку наколы, соответствующие трем меткам, могут располагаться довольно близко, лучше на одном бланке регистрировать только одну изоптеру, а не три сразу. Эти три изоптеры для наглядности могут быть потом пе­ ренесены на общий бланк (скажем, — сплошной, пунктирной и штриховой линиями). Данные, полученные при всех 12 измере­ ниях полумеридианов, суммируются, и эта сумма сравнивается с нормативами, разработанными С. Б. Поляк для лиц различ­ ных возрастных групп (таблица I). Таблица 1 Суммарные количественные показатели величины поля зрения, ограниченные изоптерами (возрастные пределы нормы по С. Б. Поляк) Возраст (в годах) 16—40

41-68

Размер объекта (с мм)

Яркость

О

Четвертая (1/64)

1

Третья (1/16)

1

Четвертая (1/64)

3

Четвертая (1/64)

1

Третья (1/16)

1

Четвертая (1/64)

•">

Явная норма

Сомнительная зона

Явная патология

больше 816 больше 703 больше 586 больше 679

816—786

меньше 786 меньше 667 меньше 539 меньше 627

больше 626 больше 490

626-574

703—667 586—539 679—627

490—430

меньше 574 меньше 430

Если полученная сумма укладывается в первую графу таб­ лицы, речь идет о надежной возрастной норме. Если эта сумма совпадает с числами, помещенными во второй графе, можно думать и о варианте нормы и о признаках патологии зритель­ ного анализатора. Если же найденная суммарная величина на­ ходится ниже этой пограничной зоны (графа третья), то речь идет явно о патологическом изменении сетчатки, зрительного нерва или более высоких отделов органа зрения. 59

Статическая периметрия * Статическая периметрия проводится неподвижным, но мер­ цающим тест-объектом, который предъявляется больному в оп­ ределенных микроучастках поля зрения. Их количество и рас­ положение определяются целями исследования, которое дает возможность выявлять в центральных отделах поля зрения уча­ стки депрессии весьма слабой интенсивности. В частности, при глаукоме для выявления ранних изменений в зоне Бьеррума и для оценки уже имеющихся нарушений в динамике пригодна упрощенная методика «циркулярной» статической периметрии. Исследование на ПРП-60 проводится при тех же условиях, что и обычная (кинетическая) периметрия: монокулярно, в за­ темненной комнате, при установке диска подсветки дуги в сред­ нее положение — на цифру 2. При пресбиопии и высоких степе­ нях аметропии обязательна очковая коррекция для расстояния 33 см. Проверяют поочередно точки, расположенные в 15° от центра поля зрения на 12 полумеридианах (через каждые 30° поворота дуги). Одна из этих точек приходится на область слепого пятна (контроль за правильностью фиксации взора). Исследование в каждой точке начинается с предъявления самого малого тест-объекта «третьей» яркости (1/16). Положе­ ние метки на дуге устанавливается по шкале барабана (в этот момент метка гасится легким поворотом диска со светофиль­ трами, или же нажимом на рычажок). Одним из этих же спо­ собов создается прерывистость свечения метки с полусекунд­ ными интервалами. Врач просит испытуемого сообщить момент, когда он заметит мерцающий свет, а также указать его направ­ ление. Если пациент не улавливает раздражитель после трех­ кратной экспозиции, в этой же точке аналогичным образом де­ монстрируется более яркий, а при необходимости — и более крупный тест-объект. Для изменения его яркости используется лишь первый диск со светофильтрами (0—1—2); апертура вто­ рого такого же диска (0—3—4) в период всего исследования остается открытой («0»). Все повороты дуги и увеличение размера тест-объекта осу­ ществляются при «погашении» метки, проецируемой на дугу. Исследование на шаровом периметре фирмы К. Цейсс-Иена проводится по тому же принципу, что и на ПРП-60, но с учетом особенностей прибора. Необходимая освещенность фона (3— 5 лк) создается поворотом диафрагмы на корпусе осветителя, расположенного сверху внутри полусферы (при контроле люкс­ метром). Прерывистость свечения тест-объекта и его временные выключения достигаются нажатием кнопки, расположенной в центре барабана передвижения метки. * Раздел составлен М. В. Волковой, 1 ЛМИ им. И. П. Павлова.

60

Таблица

2

Последовательность предъявления тест-объектов на ПРП-60 при статической периметрии в зоне Бъеррума Порядок предъявления Характеристика тест-объекта

№ 1

№2

№3

№. 4

№5

№6

№7

№ 8

1

1

5

3

5

3

5

10

2

1

3 2

2

1

1

0

0

0

Диаметр (в мм) Яркость (условное обозначение в приборе)

№ 9

Таблица

3

Последовательность предъявления тест-обектов на шаровом периметре при статической периметрии в зоне Бьеррума Характеристика тест-ооъекта (условные обозначения в приборе)

Порядок предъявления №1

№2

№3

№4

№5

№6

№7

№8

Размер

I

Яркость

1

I 2

1

I

II

III

IV

V

3

4

4

4

4

4

Для контроля за правильностью фиксации взора следует обязательно использовать визирную трубку. Найденная для каждой точки пороговая величина записы­ вается соответственно исследуемому меридиану на схеме 12-лучевой фигуры. Для наглядности полезно перенести результаты на график, где по горизонтали откладываются исследуемые ме­ ридианы, а по девяти вертикальным уровням —значения поро­ говых для каждого из меридианов тест-объектов. Полученные точки соединяют между собой линией: для правого глаза — сплошной, для левого — пунктирной. В норме показатели такой циркулярной статической пери­ метрии почти одинаковы для всех меридианов, но зависят от возраста испытуемого и его остроты зрения. Превышение указанных в таблице порогов должно расцени­ ваться, как патология. Чем больший по порядковому номеру стимул различается больным, тем о более глубокой депрессии фоторецепции в исследуемом участке поля зрения может идти речь. Упражнение № 12. Методика квантитативной и статической периметрии. Тщательно следуя приведенным выше методическим указаниям, прове­ дите друг на друге исследование функциональной топографии нормального поля зрения путем квантитативной и статической периметрии. Сопоставьте степень совпадения данных, полученных на двух глазах одного и того же испытуемого при использовании одинаковых по площади и по яркости «подпороговых» стимулов. 61

Таблица

4

Значение пороговых обектов для зоны Бьеррума в норме Характеристика обследуемых

Значение порогового тест-объекта Для ПРП-60

Возраст

Острота зрения (с коррекцией для близи}

диаметр (в мм)

яркость (условные обозначения в приборе на дисках)

Для шарового периметра размер

яркость

(условные обозначения в приборе)

Работая с ПРП-60 или с шаровым периметром, исследуйте, кроме того, друг на друге изоптеры, соответствующие границе восприятия самых мелких и самых затемненных тест-объектов. Полезно убедиться на собственном опыте в том, что малоконтрастные объекты действительно воспринимаются и в норме на относительно малой площади центрального участка глазного дна. На этих же приборах проведите двум — трем участникам занятия выбо­ рочную статическую периметрию. Затем пригласите нескольких больных с на­ чальной и развитой глаукомой и, используя те же приемы уточняющего ис­ следования поля зрения, познакомьтесь с их относительной информативной ценностью в трудных для дифференциальной диагностики случаях.

Кампиметрия. Как было показано, применение малоконтрастных движу­ щихся раздражителей позволяет вносить важные уточнения в результаты обычной периметрии. Однако методика квантита­ тивной периметрии касается в сущности все того же определе­ ния границ поля зрения, правда не самых периферических. Вместе с тем, ненормальности структуры или функций зритель­ ного анализатора могут, естественно, приводить к депрессии и центральных участков поля зрения, когда зона пониженной чув­ ствительности не доходит до пограничных его участков. Иссле­ дование таких «относительных скотом» (и иных дефектов в цен­ тральных участках поля зрения) имеет две особенности. Во-пер­ вых, большая концентрация в этой зоне фоторецепторов застав­ ляет прибегать к использованию особо мелких и совсем неярких тест-объектов — еще менее контрастных, чем при уточняющей периметрии. Во-вторых, само исследование может быть упро­ щено и проводиться не на дугообразной или сферической по­ верхности, а на плоскости. Такая возможность основана на про­ стом тригонометрическом расчете (рис. 39). Как видно из рисунка, именно на участке до 20—25° от цен­ тра (1) сохраняется относительная близость хода дуги (2) и плоскости (3). Вне этого предела разрыв между ними стреми62

тельно возрастает, и для поддержания стабильных условий ис­ следования глаза (4) тест-объект, движущийся по плоскости, а не по дуге, должен был бы иметь не только плавно увеличи­ вающийся размер, но и в несколько раз возрастающую яркость (для компенсации ее снижения пропорционально квадрату уве­ личивающегося расстояния). Таким образом, в пределах зоны заднего полюса глаза, включающей макулу, диск зрительного нерва и основные стволы ретинальных сосудов, «периметрия на плоскости», то есть кампиметрия не только возможна, но даже предпочтительна, особенно при отсутствии шарового периметра с его сверхмалыми тест-объектами.

Рис. 39. Схема проекции угловой 10-градусной сетки на дугу и на плоскость (1—4 объясняются в тексте).

Особо ценные результаты дает кампиметрическое исследо­ вание при патологии в области желтого пятна и при глаукоме. Существует много типов кампиметров, способов предъявле­ ния тест-объектов и методик регистрации результатов. Не имея возможности дать здесь сравнительную оценку всех этих прие­ мов, мы ограничимся описанием лишь той методики*, которая представляется удобной при достаточной точности. Кампиметрическая доска серийно не выпускается, она изготавливается из деревянного щита размером 2X1 м (рис. 40). Если расположить фиксацион­ ную метку в центре доски, это обеспечит возможность исследования поля зрения по крайней мере до 35° от центра (при удалении больного на 1 м от доски). Щит должен быть туго обтянут черной материей, лучше — шерстя­ ной, которая не дает бликов при любых углах освещения. Ни в коем случае ни доску, ни стену, на которой она подвешивается, нельзя окрашивать чер­ ной краской, поскольку любая краска содержит кристаллики сажи, отражаю* По разработке В. В. Иванова..

Зальцмана с усовершенствованиями А. И. Горбаня и 63

щие свет, что мешает исследованию. В центре доски наклеивается сантимет­ ровый кружок белой бумаги — метка для фиксации взора больного (1). При подвеске доски эта метка должна располагаться на уровне глаз сидящего че­ ловека (около 130 см). Небольшие неточности в установке у кампиметра по вертикали заметного влияния на результаты не оказывают, поэтому на та­ ком кампиметре можно будет исследовать пациентов различного возраста. У обеих боковых сторон дроски помещаются пантографы (2, 3) и рамки для фиксации регистрационных бланков (4, 5). Рейки пантографов изготов­ ляются по размерам, указанным на схеме (в миллиметрах), из фанеры, де­ рева, металла и нетуго скрепляются заклепками. Пластинку (6), на которой снизу имеется острие накалывателя (7), лучше сделать прозрачной (из орг-

Рис. 40. Схема устройства кампиметра (1 —11 объясняются в тексте). стекла). Разогретый гвоздик без шляпки можно вплавить в оргстекло, зато­ чив предварительно его острие. Оно должно доставать до бланка (8) только при нажатии пальцем на накалыватель за счет прогиба этой прозрачной планки. Ширина реек может быть произвольной, но «указка» (9) — свобод­ ный конец наиболее длиной рейки с тест-объектом на конце — должна быть не шире 5—6 мм. Пантографы красятся в черный цвет и навешиваются на оси (10). На «указки» плотно одеваются чехольчики из отходов черного ма­ териала от кампиметрической доски. У конца «указок» на материю наклеи­ ваются белые тест-объекты из бумаги 3X3 мм (11). Для особо тонких иссле­ дований нужно иметь чехольчик с объектом 1X1 мм, а для контрольных проб (с двойного расстояния) —с объектом 6X6 мм. Фиксационные рамочки для бланков можно изготовить наподобие тех, что имеются в проекционных периметрах (размером 150x150 мм). Прижа­ тие бумаги к резиновому ложу должно быть плотным. В простейшем вари­ анте в нужных местах на доску наклеивают квадраты тонкой резины, а бланк прикалывают поверх нес к доске несколькими кнопками. Поскольку особой точности в установке головы больного не требуется, подойдет подбородник от любого офтальмологического прибора, укрепленный на приборном сто­ лике, который облегчит установку по высоте. Один глаз больного завязывается как при периметрии. Такой способ вы­ ключения неисследуемого глаза годится, если в больном глазу сохранено центральное зрение. Но кампиметрия особенно полезна именно при централь-

64

ных дефектах, поэтому весьма целесообразно дополнить кампиметр моноку­ лярным воронкообразным ограничителем поля зрения (по Пржибьгльской — Никитину, рис. 41). Воронка (1) длиной 10 см с трехсантиметровым растру­ бом и концевым отверстием диаметром около 1,0 мм прикрепляется к лоб­ ному упору лицевого установа (2) при помощи гибкого или подвижного со­ членения (3). Через такую воронку, прижатую раструбом к орбите на сто­ роне здорового глаза в правильном положении, испытуемый видит лишь фик­ сационную метку кампиметра с небольшим участком поверхности экрана. Остальная его часть и указка с тест-объектом наблюдаются монокулярно и только больным глазом, содружественная неподвижность которого обеспечи­ вает возможность регистрации границ центральной скотомы.

Техника самого кампиметрического исследования несложна. Остановимся на основных ее деталях. Больного с завязанным глазом усаживают за подбородник с учетом роста, чтобы его поза во время довольно длительного

Рис. 41. Приспособление для кампиметрического исследова­ ния центральных скотом (1—3 объясняются в тексте).

исследования была не напряженной (либо стул, либо прибор­ ный столик должны иметь механизм подъема — спуска). Рас­ стояние между исследуемым глазом и центром доски должно соответствовать одному метру, но ошибки в несколько санти­ метров в ту и другую сторону роли не играют. Исключением из этого правила является кампиметрия, про­ водимая с контрольной целью (при подозрении на умышленное «сужение» испытуемым поля зрения). Увеличив в два раза это расстояние — до двух метров, — следует ожидать строго про-порционального увеличения и всех размеров «скотом» или «гра­ ниц суженного поля зрения» — то есть тоже в два раза. Для этого необходимо только сменить тест-объект на больший и ис­ пользовать очки для коррекции возможной аномалии рефрак­ ции у испытуемого. Последнее обстоятельство, впрочем, следует 65

учитывать и при обычной кампиметрии, если некорригированная острота зрения настолько низка, что может сделать затруд­ нительным различение маленького тест-объекта с расстояния и в один метр. Всякое расхождение между степенью увеличения кампиметрической дистанции (в 2 раза, например) и приростом размеров «остаточного поля зрения» (скажем, всего лишь в 1,5 раза) должно расцениваться как признак неадекватности ответов испытуемого в сторону агравации. Заметим попутно, что уменьшать кампиметрическую дистанцию с той же целью нецелесообразно, так как в подобном случае исчезают преиму­ щества кампиметрии перед периметрией трехкратное увеличе­ ние площади регистрируемых дефектов поля зрения, возмож­ ность более тщательного прослеживания их конфигурации, легкость применения буквально точечных «подпороговых» тестобъектов. В процессе исследования желательно освещать неярким рас­ сеянным светом от двух источников только зону самой кампиметрической доски. Но ставить их близко к больному не сле­ дует, так как это увеличивает блесткость и самих тест-объектов и окрашенных элементов кампиметра. Лучше, чтобы свет падал на доску с двух сторон под углом в 40—50°. Кампиметрию с использованием пантографов удобнее про­ водить, стоя боком к доске: левым — при работе на левом пан­ тографе и правым — у правого края доскп. Врачу полезно быть в темном халате и перчатках, окрашенных в черный цвет. Указку пантографа нужно удерживать и перемещать той рукой, которая находится дальше от доски. Следовательно, необхо­ димо научиться работать обеими руками. Брать указку жела­ тельно возможно дальше от тест-объекта. Вторая рука для быстроты исследования должна находиться на прозрачной планке с накалывающей иглой и все время перемещаться син­ хронно с пантографом. Необходимо, кроме того, следить за пра­ вильностью фиксации взора больного и за тем, чтобы накалы­ вающая игла не смяла бланк при очередном передвижении указки. Бланк лучше готовить из плотной бумаги белого цвета, но в рамке покрывать его вторым листком черной фото-бумаги, чтобы на доске не возникало отвлекающего белого пятна. Больной должен получить хороший инструктаж и приник­ нуть к исследованию. Для этого в течение двух-трех минут ему предъявляется перемещающийся в зоне скотомы (слепого пятна) и около нее тест-объект, причем испытуемый должен устно отмечать моменты появления и исчезновения тест-объекта. Желательно запоминать примерную проекцию этих точек на доску. После того, как начнут поступать совпадающие ответы, можно переходить к производству точных замеров. Сначала конец указки с тест-объектом помещается в центр доски и делается первый — центральный — накол на бланке. За­ тем несколькими ориентировочными движениями вновь отыски66

вается поле, в котором тест объект не виден больному. Начиная примерно от средней точки этого поля, медленно двигают метку в сторону границы скотомы, регистрируя наколами два момента: когда больной замечает метку и когда она перестает ему ка­ заться ослабленной по яркости (если, конечно, это имеет место). Первый рубеж принято считать границей между абсо-

Рис. 42. Схема условной скотомы на кампиметрическом бланке. 1—уча­ сток абсолютной скотомы; 2 — участок относительной скотомы; 3 — место фиксации взора больного; 4 — сетка измерительного шаблона, наложен­ ного на бланк. Стрелки показывают направление движения тест-объекта и места производства наколов на бланке.

лютной и относительной скотомами, а второй — концом зоны де­ прессии и началом зоны нормального поля зрения. Следует иметь в виду, что часто регистрируется прямой переход от аб­ солютной скотомы к норме, причем это может быть выражено только на каком-то одном участке границы (рис. 42). Сначала исследуют крест—накрест 4 противолежащие точки границы скотомы. Затем прощупывают подробно весь ее кон­ тур, учитывая несколько правил. 1. Граница скотомы—это всегда плавно изогнутая линия. Вероятное продолжение этой кривой обычно неплохо угады67

вается по взаимоположению уже поставленных на бланке на­ колов. Значит, нужно все время следить за удлиняющейся це­ почкой наколов и повторять замер, если накол окажется где-то в стороне от продолжения их линии. 2. Тест-объект нужно вести перпендикулярно ожидающемуся направлению границы скотомы. Чем круче изгиб границы ско­ томы, тем чаще следует делать наколы. 3. Движения тест-объекта нужно начинать из зоны его неви­ димости и продолжать в сторону нормальной видимости. Но для экономии времени далеко заводить конец указки в эти две зоны не нужно. Чем шире полоса относительной скотомы, тем большую амплитуду движений приходится придавать тест-объ­ екту. 4. При очень малом поперечнике скотомы (например, в зоне проекции ретинальных сосудов) тест-объект приходится вести поперек ее длинника, последовательно регистрируя сначала ис­ чезновение, а затем — появление метки в поле зрения. 5. Прежде, чем сделать каждый очередной накол, убедитесь двумя-тремя повторными пробами, что ответ больного не слу­ чайный. 6. При особо сложной конфигурации скотомы ведите зари­ совку хода контуров абсолютной и относительной скотом каран­ дашом непосредственно на бланке — по мере производства на­ колов, отводя для этого пантограф всякий раз в сторону. 7. Если планируется динамическое исследование (напри­ мер— нагрузочная проба), бланк из рамки вынимать не сле­ дует. Обведите полученный контур карандашом, а последующие наколы ведите по этому же бланку, снова прикрыв его черной бумагой. 8. Двигайте пантограф бесшумно, не царапая указкой по обивке доски. Не делайте в процессе исследования других от­ влекающих жестов. 9. Через каждые 5 минут исследования дайте больному ми­ нуту отдохнуть с закрытыми глазами. Измерение на бланках можно вести разными способами. Проще всего использовать прозрачный шаблон с градусной сет­ кой (см. рис. 42), уменьшенной, как и регистрируемые панто­ графом скотомы, в 5 раз. Такой шаблон показывает высоту ско­ томы, (в угловых градусах), ее ширину (в дуговых)—по тем отметкам, в которые вписываются края скотомы. Но учет дина­ мики процесса более" нагляден, если рассматривать на просвет перед яркой лампочкой два заполненных бланка, центральные наколы которых совмещены между собой. Нетрудно подсчиты­ вать площадь скотомы в том случае, если бланки изготавливать не из простой, а из так называемой «миллиметровой» бумаги. В отдельных случаях имеет смысл пользоваться не белым, а серым тест-объектом. Уменьшая контраст между объектом и фоном, мы тем самым задаем зрительному анализатору испы­

68

туемого более трудную задачу по различению метки. Поэтому она перестает восприниматься уже при самых незначительных депрессиях поля зрения. Поскольку патологические изменения в центре сетчатки за­ хватывают в основном не палочковый, а колбочковый аппарат, относительные скотомы иногда могут проявляться наиболее рано при предъявлении цветных тест-объектов малых угловых размеров. Можно укрепить цветной тест-объект и на указку пантографа. Но проще и удобнее пользоваться специальными белыми скотометрическими карточками размером с ладонь, в средине которых одним из основных цветов проставляется де­ вять меток — три ряда по три метки.* Их диаметр равен 2 мм, расстояние между соседними метками — 5 мм. Глядя на цен­ тральную метку одним глазом с расстояния в 33 см, больной отмечает его цвет, а также сообщает врачу видны ли остальные метки и не изменился ли их цвет (чаще выявляют патологию карточки с метками сине-зеленой части спектра). Другой тип особо тонких дефектов зрительного восприятия— это пространственные деформации линейных объектов (метаморфопсии), а также кажущееся уменьшение или увеличение размеров наблюдаемых объектов (микропсия и макропсия). Эти дефекты бывают связаны, в первую очередь, с нарушением то­ пографии фоторецепторов из-за ретинального отека, локальной отслойки сетчатки или пигментного эпителия, образования кист, разрывов и рубцовой деформации тканей в макулярной области. Такая патология встречается, естественно, не только в зоне об­ ласти желтого пятна. Но низкая острота зрения периферии глазного дна делает эти дефекты просто неразличимыми для больного. Для того, чтобы уловить наличие микро- и макропсии, достаточно попросить больного взглянуть на отдаленный предмет обоими глазами поочередно. Прыжок величины изображения от большей к меньшей и наоборот будет хорошо заметен наблюда­ телю. Чтобы хоть приблизительно оценить количественную сто­ рону явления, полезно показать испытуемому с расстояния в 25—30 см решетку из черных линий, проведенных с интерва­ лом в 2—5 мм (сетку Амслера, рис. 43, схема I). На этой сетке больному будут хорошо заметны как регулярные (схемы I I — III), так и нерегулярные (схема IV) деформации линий. Для того, чтобы по возможности объективизировать ощущения боль­ ного, поступают следующим образом. Ему предлагают не одну, а две одинаковые решетки. На первую он периодически смотрит больным глазом, фиксируя взором ее центр. Затем больной глаз прикрывают, и испытуемый смотрит только здоровым глазом на вторую решетку, делая на ней цветным карандашом пометки, соответствующие деформациям линий, какими они представля* По разработке В. П. Одинцова и В. Н. Маринчева. 69

ются больному глазу. Так, попеременно закрывая то один, то другой глаз, испытуемый постепенно наносит на второй (реги­ страционной) схеме всю воспринимаемую им искаженной часть поля зрения. Задача облегчается, если оба рисунка поместить в гнездах стереоскопа, допускающего работу с карандашом. Существует и иная методика предъявления больному с не­ большим дефектом в области желтого пятна линейных объектов для оценки характера метаморфопсии (А. И. Горбань). Иссле­ дование осуществляется в ходе биомикроскопии глазного дна

Рис. 43. Сетка Амслера (I) и некоторые варианты искаженного ее восприятия (II—IV); объяснение в тексте.

при помощи линзы Груби или контактной фундус-линзы. Опти­ ческий срез направляется на те или иные элементы патологи­ ческих структур, видимых врачу на глазном дне. При этом про­ сят больного оценить форму видимой им световой полоски. Если она кажется обследуемому где-либо изогнутой, истонченной, утолщенной, размытой или же разорванной на две части, это указывает врачу на связь функциональной патологии зритель­ ного анализатора с конкретным очаговым поражением сетчатки. В этом и особенность и достоинство такого «субъективно-объек­ тивного» анализа центрального отдела поля зрения. Упражнение № 13. Методика исследования центрального участка поля зрения. Для отработки навыков кампиметрии парацентральных скотом удобнее всего воспользоваться естественной моделью в виде слепого пятна, то есть проекцией диска зрительного нерва, где, как известно, свстовоспринпмающие элементы отсутствуют. Усадите помощника за кампиметр, оборудованный, со­ гласно сделанным выше рекомендациям. Хорошо осветите доску и, переме-

70

щая конец указки кнаружи и немного книзу от точки фиксации взора «боль­ ного», заметьте места на доске, где метка перестанет замечаться «больным> и где она снопа появится в поле его зрения. Мысленно разделите соединяю­ щий их отрезок пополам, и двигая тест-объект от этого центра слепого пятна во всех направлениях, нанесите на бланке границы абсолютной физиологиче­ ской скотомы, имеющейся во всяком глазу. Проведите затем тест-объект по радиусу от центра доски так, чтобы он прошел немного выше и ниже зоны слепого пятна, то есть пересек в двух местах основные пучки ретинальных сосудов. Зарегистрируйте и эти лентовидные скотомы. После этого пусть за кампиметр будет усажен больной с очаговой патологией глазного дна в об­ ласти заднего полюса и вы — либо кто-то из ваших коллег — исследуйте ему кампиметрическн пораженный участок сетчатки, обращая внимание не только на контур абсолютной скотомы, но и на конфигурацию зоны пограничной от­ носительной депрессии фоторецепторов. Такое исследование стоит повторить 2—3 раза, чтобы уяснить себе сте­ пень повторяемости результатов в разных руках. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 16. У больного катаракта. Он четко определяет зеленый свет, падающий с периферии, но путается, если тот же свет направляется в глаз строго вдоль зрительной оси. Чем объясняется это парадоксальное обстоятельство? 17. Может ли граница поля зрения, выявленная тест-объектом, с попе­ речником в 1 мм, быть шире границы, полученной при исследовании поля зрения у этого же больного трехмиллиметровой меткой? 18. Можно ли на двухметровой кампиметрической доске с расстояния в 1 метр проверить височную границу поля зрения? 19. Можно ли по площади двух скотом, выявленных на кампиметре, су­ дить об истинном соотношении размеров вызвавших их ретинальных дефек­ тов? 20. Какое из двух противоположных состоянии макулярной сетчатки: ее отек или рубцовое сморщивание — должны вызвать явление микропсии?

ЗАНЯТИЕ № 5

Тема занятия. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНО­ ВЫ ТОНОМЕТРИИ; ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОЦЕНКА ВЫСОТЫ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ. Цель занятия. Разобрать с группой анатомо-физпологические основы то­ нометрии. Научить слушателей методике измерения внутриглазного давления простейшим способом (при помощи пальцев). Познакомить их с источниками и предупреждением возможных ошибок. Методика проведения занятия. Слушатели готовятся к занятию по учеб­ нику и по данному разделу Указаний. В начале занятия отрабатывается тех­ ника пальцевой тонометрии глаза на модели и друг на друге при тщатель­ ном контроле со стороны преподавателя. Затем полученные навыки закреп­ ляются исследованием соответствующих больных. В заключение коллективно обсуждаются ответы на вопросы по данному разделу.

Содержание тонометрии.

занятия.

Анатомо-физиологические

основы

Давление жидкости внутри глазного яблока на 15—18 мм ртутного столба превышает атмосферное давление, вследствие чего поддерживается постоянная, более или менее шарообраз­ ная форма глаза. Такая форма обеспечивает стабильность длины оптической оси, формирование достаточно широкого поля зрения, а также возможность беспрепятственных поворотов глазного яблока в разные стороны на угол около 45°. Постоян­ ство внутриглазного давления необходимо и для нормального обмена веществ между кровяным руслом и высокодифференцированными тканями глаза. Если давление в глазу понижается, то он начинает атрофироваться и сморщиваться; если давление возрастает, рано или поздно развивается слепота от механиче­ ского сдавления головки зрительного нерва, а у детей, кроме того, глазное яблока увеличивается в размерах вследствие зна­ чительного растяжения его стенок. Все это обусловливает важ­ ность умения точно измерять высоту внутриглазного давления. В принципе, чтобы получить информацию о давлении жид­ кости внутри какой-либо замкнутой полости с эластичными стенками, наподобие глаза, можно поступать двояким образом: либо ввести внутрь полости через отверстие в ее стенке трубку от манометра, либо несколько сдавить стенки полости и по тому 72

сопротивлению, которое будет оказываться компрессионному усилию, сделать вывод о высоте внутриглазного давления. Не­ трудно сообразить, что первая группа способов более точна, так как получаемые результаты здесь непосредственно отра­ жают искомую величину (если пренебречь перемещением жид­ кости в трубке, действием в ней капиллярных сил, вязкостью содержимого полости и прочими мало существенными источни­ ками помех). Но очевидно, что измерять таким образом внутри­ глазное давление можно только в условиях эксперимента. Менее точна вторая методика, поскольку на результаты из­ мерений не может не влиять собственная жесткость стенок глаз­ ного яблока. Ведь попятно, что при равном внутриглазном дав­ лении, глаз старика с уплотненной фиброзной капсулой будет казаться наощупь более «твердым», чем глаз ребенка, имею­ щий тонкую и эластичную склеру. Кроме того, сдавливая глаз с целью исследования, мы неизбежно повышаем имевшееся в нем до начала исследования давление — и тем больше, чем на большую величину деформируется глазное яблоко пальцем или прибором. Поэтому, используя даже современные сложные тонометры, создающие очень малое вдавление роговицы, мы, строго говоря, измеряем не истинное, а некое «тонометрическое» давление, которое всегда выше истинного (манометрического). Округленно считается, что каждый грамм компрессионного уси­ лия повышает первично существующее в глазу давление на 1 мм рт. ст. Значит, при работе с наиболее распространенным у нас и относительно тяжелым тонометром Маклакова (вес от 5,0 до 15,0 г.) результаты измерения завышаются, соответст­ венно, на 5—15 мм рт. столба! И если за «норму» внутриглаз­ ного давления в клинике сейчас приняты величины порядка 17—27 мм рт. ст., то лишь сделав скидку на вес основного то­ нометра (10,0 г.), получим представление о норме истинного внутриглазного давления у человека: 7—17 мм рт. ст. При клинической тонометрии указанное обстоятельство, од­ нако, особой роли не играет, так как выводы о «норме» и «па­ тологии» внутриглазного давления и о его динамике можно де­ лать и по числам тонометрического давления. Единственное, о чем действительно нужно всегда помнить, это. об упомянутом уже «неизвестном» факторе — степени ригидности стенок глаза. Ведь из-за различной плотности роговицы и склеры двое боль­ ных с одинаковым тонометрическим давлением могут в дейст­ вительности относиться к разным клиническим категориям: один может быть здоровым (фиброзная капсула жесткая — истинное давление низкое), а второй — больным глаукомой (истинное давление выше нормального, но стенки глаза очень эластичны). Именно поэтому не всегда верно применять к детям тонометрические нормы внутриглазного давления, выведенные для взрос­ лых (для детей они бывают несколько завышенными). 73

Ориентировочная оценка высоты внутриглазного давления Ориентировочное суждение о высоте внутриглазного давле­ ния можно получить при помощи пальцев. Методикой такой пальцевой тонометрии глаза должен владеть не только каждый офтальмолог, особенно детский, по вообще всякий врач (и даже медицинская сестра). Нередко именно умелые действия неспе­ циалиста позволяют своевременно выявить такое грозное заболе­ вание, как острый приступ глаукомы, которое без лечения при­ водит больного за сутки-двое к безвозвратной потере зрения. Техника пальцевой тонометрии глаза проста (рис. 44). Боль-

Рис. 44. Техника пальцевой тонометрии: позиция пальцев на глазу больного и схема деформации капсулы глаза (объяснение в тексте; стрелки поясняют кинематику движений).

ного просят смотреть резко вниз; глазная щель при этом должна быть полуприкрыта веками. Исследующий опирается о лоб больного 3-м, 4-м и 5-м пальцами обеих рук с таким расчетом, чтобы слегка опущенные концы указательных пальцев осто­ рожно легли рядом на верхнее веко — выше края хряща (верх­ ние схемы). Затем попеременно то правым (схемы I), то левым (схемы II) пальцем несколько раз легко надавливают сквозь веко на глаз. Сила давления должна плавно возрастать до тех пор, пока исследующий не ощутит под пальцами отчетливое проминание склеры (нижние схемы). Чем выше тургор глаза, тем большее усилие нужно приме­ нить для того, чтобы вдавить стенку глаза на эту привычную для каждого исследователя «пороговую» величину. А значит и подушечки пальцев в разных случаях будут сдавливаться по-разному — то сильнее, то слабее — до той величины, пока 74

их плотность не станет достаточной для «стандартного» вдавлення стенки глаза. Вот эту-то степень сдавления подушечек собственных пальцев в момент замера тургора глаза и должен уметь оценивать исследующий. Здесь нужно применять по край­ ней мере 5 градаций. а) Сопротивление глаза резко увеличено— почти до того ощущения, которое возникает при пальпации лоб­ ной кости через слой мягких тканей, то есть глаз почти не про­ минается под пальцем. Такой результат свидетельствует о зна­ чительном повышении тензии глаза (TENSIO + II/ + III). б) Глаз проминается под пальцами, но для. этого надо сильно на него надавливать (умеренное повышение — TENSIO + 1). в) Стенка глаза начинает вдавливаться при обычном, несильном нажиме пальцами: TENS 10 «N» (эту градацию удобно сопоставлять с ощущением от пальпации своего собственного глаза), г) Глаз наощупь несколько мягче, чем нормальный (TENSIO— I). д) При пальпации сквозь веко под ним вообще не ощущается какого-либо нарастающего сопротивления от глазного яблока — как при надавливании на мякоть собственной щеки (TENSIO—II/—III). Если в дальнейшем всякому исследованию внутриглазного давления тонометром предпосылать пальцевую пробу, пытаясь, предсказать высоту внутриглазного давления не в обобщенных градациях, а в миллиметрах ртутного столба, то довольно бы­ стро можно повысить точность пальцевой пробы до 3—5 мм рт. ст. А эта точность позволяет уже достаточно уверенно ориентиро­ ваться даже в пограничных между нормой и глаукомой случаях. Но сначала рекомендуем выполнить 2 упражнения. Упражнение № 14. Предварительная тренировка на модели. Для этого упражнения учебную группу разбивают на пары. По числу таких пар заготавливают тонометры для измерения артериального давле­ н и я — со ртутными или пневматическими манометрами. Эти приборы крайне облегчают приобретение первичных навыков пальцевого измерения тензии глаза. Методика обучения на таком импровизированном «тренажере» состоит в следующем. Прибор собирается и раскладывается на столе. Один из двух обучающихся повышает давление в системе манометр — манжетка до вели­ чины верхней нормы ( + 20 мм рт. ст.). Второй участник пальпирует среднюю наиболее выступающую часть надутой манжетки по всем правилам, рассмот­ ренным выше, и запоминает получаемое в норме ощущение. Затем те же пробы повторяются при давлении +15 мм рт. ст. («средняя норма»), + 5 — 10 мм рт. ст. («гипотония глаза» различной степени) и при повышении дав­ ления в манжетке до +30, +40, +50 мм рт. ст. (разные уровни «глазной гипертензии»). Выполнив эти пробы. по нескольку раз, и запомнив получаемые различ­ ные тактильные ощущения, переходят к основному заданию — оценке давле­ ния в манжетке при помощи пальцев в условиях, когда истинные показания манометра остаются неизвестными исследующему. Его помощник устанавли­ вает последовательно, но вразбивку, различные уровни «внутриглазного дав­ ления» в манжетке. Только он знает показания на шкале прибора и сооб­ щает врачу, проводящему исследование, примерную величину и характер до­ пускаемых тем ошибок. Такие «слепые» пробы повторяют до тех пор, пока ответы исследователя не станут достаточно точными — более высокое давле­ ние нс будет оцениваться им, как более низкое, цифровые значения тензии, 75

задаваемой с интервалом в 10 мм рт. ст., будут называться с ошибкой не более ±5 мм рт. ст. Когда это будет достигнуто, участники меняются ме­ стами и все повторяется снова. Упражнение № 15. Отработка техники пальцевого определения высоты внутриглазного давления. После окончания предыдущего упражнения, а на него нужно затратить столько времени, сколько необходимо, участники занятия переходят к опре­ делению тургора глаза друг на друге. Врач, проводящий исследование, сна­ чала знакомится с тем тактильным ощущением, которое возникает при паль­ пации глаза с нормальным внутриглазным давлением через веки. При этом он должен строго придерживаться всех рассмотренных ранее правил работы. Затем «больной» кладет конец своего мизинца на область наружной спайки век и, нажимая на глазное яблоко, моделирует различные уровни повышения внутриглазного давления (это совершенно безопасно). Сначала он ставит «врача» в известность о степени нажатия на глаз («слегка», «умеренно», «сильно»), а затем тренировка продолжается без такой подсказки. Оцени­ вается точность заключений «врача» о том, насколько сильно сдавливает ис­ пытуемый свой глаз пальцем. Когда ошибки перестанут быть частыми, «врач» и исследуемый меняются местами, и выполняют упражнение сначала. Упражнение № 16. Ориентировочное определение внутриглазного давле­ ния у лиц с глаукомой и гипотонией глаза. Навыки пальцевой тонометрии, полученные обучающимися в ходе проб на тренажере и друг на друге, закрепляются при работе с больными. В группу поочередно приглашаются больные с глаукомой и с гипотонией глаза, которым заранее проводится инструментальная тонометрия (лечащими врачами или преподавателем, ведущим занятие). Каждый из обучающихся исследует пальцами тургор обоих глаз очередного больного, предварительно протерев руки шариком со спиртом, и записывает установленную им высоту внутриглазного давления на листке бумаги с точностью до 5,0 мм рт. ст. (например: «больной И-в, ОД: 35—40 мм рт. ст.; OS: 15—20 мм рт. ст.»). До того, как пригласить следующего больного, преподаватель собирает эти записи, оглашает действительную высоту тепзип обоих глаз у данного боль­ ного и характер ошибок, допущенных членами учебной группы. При после­ дующих измерениях слушатели должны учитывать свойственные им индиви­ дуальные ошибки и вносить в записи соответствующие коррективы. Всего к участию в упражнении желательно привлечь не менее 10 больных (20 глаз с различным уровнем внутриглазного давления). КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 21. Какой фактор, кроме ригидности фиброзной капсулы, может играть существенную роль в формировании тонометрических показателей внутри­ глазного давления? 22. Почему при ориентировочном исследовании внутриглазного давления используют для пальпации 2 пальца, а не 1? 23. А почему для этой цели более подходят 2 указательных пальца обеих рук, чем 2-й и 3-й пальцы одной, правой руки? 24. Почему при пальцевой тонометрии больному предлагают смотреть сильно вниз, тем самым перенося место измерения внутриглазного давления с роговицы на склеру? 25. Почему концы пальцев следует располагать на верхнем веке под са­ мым краем костного входа в орбиту, то есть выше хряща века?

ЗАНЯТИЕ

6

Тема занятия. ТЕХНИКА ТОНОМЕТРИИ ПО МАКЛАКОВУ; ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАК­ ТОВКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель занятия. Научить слушателей оптимальной технике измерения вну­ триглазного давления тонометром Маклакова (подготовка прибора к иссле­ дованию, методика снятия отпечатков, их перенос на бумагу и последующие измерения). Разобрать с группой основные тонометрические критерии нор­ мальной и патологической регуляции внутриглазного давления. Методика проведения занятия. В начале занятия слушатели овладевают техникой правильной окраски площадок тонометра, производства отпечатков на бумагу и очищения тонометра после работы. Затем отрабатывается тех­ ника получения тонограмм: сначала на тренажере, а потом на больных со­ ответствующего профиля. На этом этапе тщательно изучаются источники ошибок и пути их предупреждения. Третий раздел занятия посвящается оп­ тимальной методике измерения тонограмм и определению индивидуальных погрешностей в работе. В заключение обсуждаются некоторые аспекты кли­ нической трактовки тонометрических показателей внутриглазного давления и ответы на вопросы по данному разделу.

Содержание занятия. Техника тонометрии. Приступая к тонометрии, следует прежде всегда убедиться в том, что пружинная рукоятка (рис. 45,1) охватывает гру­ зик (2) с нормальным зазором — около 0,2—0,3 мм по всему пе­ риметру (3). При таком зазоре поднятый в воздух за рукоятку грузик должен легко проскользнуть до упора начальной части расширения о кольцо «ухвата». Отсутствие зазора (схема «б») ведет к зажиму грузика в рукоятке и к опасности резкого иска­ жения результатов исследования. Избыточный зазор (схема «в») такой опасности не таит, но чреват ошибкой иного рода: когда тонометр уже становится на роговицу, но рукоятка еще продол­ жает опускаться, грузик на какое-то время теряет устойчивость и наклоняется в сторону, размазывая отпечаток с роговицы. По­ добные дефекты рукоятки нужно заблаговременно обнаружи­ вать и, при возможности, — устранять. Кроме работы рукоятки, необходимо проверять состояние торцовых стеклянных площадок, предназначенных для снятия отпечатков с глаза. Если хотя бы одна из них повреждена, то­ нометром пользоваться нельзя, так как это может привести к по­ вреждению роговицы. Для тонометрии чаще всего используют 77

грузик весом 10,0 г. Обычно он первым выходит из строя. Если это случилось, и замены нет, можно осторожно развальцевать металлическую обкатку вокруг одной из стеклянных площадок на грузе 7,5 г или 15 г, а затем убавить или довести груз, на­ ходящийся внутри тонометра, до такой величины, чтобы вместе с корпусом и со снятой площадкой он весил ровно 10 г. Затем собрать прибор и снова завальцевать площадку. После использования тонометра на глазу с признаками бак­ териального конъюнктивита, или же при угрозе эпидемии вирус­ ного кератоконъюнктивита в от­ делении, тонометры осторожно кипятят в стерилизаторе перед употреблением. При этом внутрь корпуса может набираться вода, вес его увеличивается и показа­ ния становятся неточными. По­ этому после кипячения тонометра его надо выдержать в течение 1 часа в стерильной марлевой салфетке при комнатной темпера­ туре, чтобы попавшая внутрь влага могла испариться. Если тонометр кипятить не нужно, площадки груза отмыва­ ются от краски следующим обра­ зом. На площадку наносится капля стандартного раствора дикаина, которая немедленно рас­ текается по ней и быстро отделя­ Рис. 45. Общий вид тонометра ет все остатки краски от стекла. Маклакова при правильной (а) Грузик переворачивется второй и неправильной (б, в) сборке. площадкой кверху, и процедура Объяснение в тексте. повторяется, после чего обе пло­ щадки протираются насухо шариком из сухой гигроскопиче­ ской ваты. Затем все поверхности грузика протираются марле­ вым шариком со спиртом и просушиваются в течение 15—30 сек. Перед очередным исследованием площадки тонометра вновь окрашиваются краской, приготовленной из растертого на гли­ церине колларгола с небольшой добавкой воды. Для этого можно воспользоваться штемпельной подушечкой, имеющейся в наборе. Но в целях противоэпидемической безопасности чаще поступают так (рис. 46). Краска хранится в бутылочке с проб­ кой. Перед исследованием на обе площадки грузика, захвачен­ ного в рукоятку, стеклянной палочкой наносится по небольшой капле красителя (1). Обычный ватный шарик скручивается и уплотняется таким образом, чтобы на его поверхности не оста­ валось разволокненной ваты, и берется в правую руку (2). Гру­ зик (3) удерживается в пальцах левой руки так, чтобы имелась 78

возможность быстро вращать его вокруг оси, прокатывая между первым и вторым пальцами (схемы «а» — «б»). Согласован­ ными движениями обеих рук (левая вращает грузик в обе сто­ роны, а правая шариком снимает штрихообразными движе­ ниями с площадки избыток краски) обеспечивается равномерное слабое окрашивание той площадки, которая обращена кверху. После этого грузик переворачивается, и процедура повторяется при помощи того же шарика, если он не был сильно испачкан краской с первой площадки. Чем гуще краска, тем плотнее не­ обходимо прижимать шарик к площадкам. Подготовив таким образом тонометр, приступают к получе­ нию отпечатков с роговой оболочки исследуемого глаза. Реко

Рис. 46. Техника нанесения краски на площадку тонометра Маклакова (объяснение в тексте; стрелки показывают кине­ матику движений).

мендуемая нами методика несколько отличается от наиболее распространенной. Быть может, выглядит она необычной и бо­ лее сложной, но явное повышение точности и надежности тоно­ метрии с лихвой окупают усилия, затрачиваемые на овладение этой методикой. Предварительная анестезия проводится двухкратно 0,1% ра­ створом дикаина. Между закапываниями больной сидит с за­ крытыми глазами. Затем он укладывается на спину без подушки с несколько приподнятым подбородком — таким образом, чтобы плоскость входа в орбиту, то есть линия, соединяющая нижний и верхний ее края, расположилась горизонтально. Это обеспечи­ вает максимально правильное положение глаза в орбите: без отклонений, которые могут повышать внутриглазное давление. При помощи сухого марлевого шарика удаляются избытки слезы из конъюктивалыюго мешка тонометрируемого глаза. Для этого большим и указательным пальцами левой руки раздви­ гают веки. Больного просят посмотреть вначале к виску, а ша­ рик на пару секунд помещают в области полулунной складки. Затем, не отпуская век, просят больного отклонить взгляд 79

к носу, и шариком осушают наружный угол глазной щели. Да­ лее в правую руку берут рукоятку с тонометром и выполняют первую тонометрию. Затем на мгновенье прикрывают пальцами глазню щель, чтобы убрать краску с роговицы, переворачивают тонометр и повторяют отпечаток при вновь открытых веках. Основное внимание следует обращать на полное отделение конъюнктивальной поверхности и краев век от поверхности глаз­ ного яблока. Такое положение век исключает давление их на глазное яблоко. Оно обеспечивается тем, что пальцы врача, рас­ крывающие глазную щель, располагаются вне пределов глаз­ ницы, то есть опираются на костные края орбиты. Но и в этом случае нельзя проводить тонометрию, если чувствуется, что боль­ ной сильно сжимает веки, поскольку это свидетельствует об избыточном напряжении всей мускулатуры больного от страда перед процедурой. А увеличение тонуса наружных прямых мышц глаза способно повысить внутриглазное давление до 30— 35 мм рт. ст. Профилактикой этой опасной погрешности, кото­ рая часто наблюдается при первых исследованиях почти у каж­ дого больного, должна быть чисто психотерапевтической. Необходимо не только обеспечить надежную анестезию, но и про­ демонстрировать Сольному действительную потерю чувствитель­ ности роговицы прикосновением ватки к лимбу в момент просу­ шивания глазной щели. Очень важно бывает опускать центрируемый над глазом тонометр на роговицу не сразу, и не быстро, а медленно—в течение 5—10 сек, чтобы больной успел привыкнуть к висящему над глазом «страшному» прибору. При этом и паузу и момент самой тонометрии необходимо заполнять успокаивающим разговором на тему: «Ничего неприятного не будет». Если в момент тонометрии пальцы левой руки все же ощутят внезапное напряжение круговой мышцы век, исследо­ вание должно повторяться — до тех пор, пока не удастся полу­ чить при абсолютно спокойном поведении больного два внешне хороших отпечатка. Тонометрия у маленьких и беспокойных детей выполняется под масочным наркозом с осторожной фиксацией глаза в нуж­ ном положении микрохирургическим пинцетом (за сухожилие верхней прямой мышцы). Понятно, что концы инструмента не должны ни в какую сторону деформировать глаз, так как это отражается на точности исследования. Не может считаться до­ статочно точным исследованием тонометрия в состоянии углуб­ ленного физиологического сна, так как применять пинцет в дан­ ном случае уже нельзя, а некоторая подвижность глазных яблок сохраняется. Положение больного и врача в момент тонометрии иллюст­ рируют рис. 47 и 48. Исследующий не сидит, а стоит у голов­ ного конца кушетки, нагнувшись над больным таким образом, чтобы его лицо и лицо больного располагалось на одной верти­ кали. При тонометрии левого глаза, с которого лучше начинать 80

(рис. 47), левая рука врача, раскрывающая веки, располага­ ется у левого виска больного. При тонометрии правого глаза (рис. 48) исследователь слегка смещает свой корпус влево и заносит левую руку над подбородком больного к его правому виску, ориентируя пальцы по направлению к себе. При этом верхнее веко поддерживает уже указательный палец. Необхо­ димо только следить, чтобы в этой позиции левая рука не за­ слоняла от больного лицо врача, так как это затруднит пра-

Рис. 47. Взаимное расположение врача и больного при тонометрии левого глаза (А—вид сбоку; Б—вид спереди). Объяснение в тексте.

вильную фиксацию взора. Дело в том, что в момент тонометрии по Маклакову больной не может ничего видеть исследуемым глазом. Значит, необходимо производить центрировку этого гла­ за, то есть располагать его анатомическую ось строго вертикально, ориентируя в нужном направлении взор второго, не исследуе­ мого глаза. Конечно, этот принцип реализуется и в обычной ме­ тодике, когда больной смотрит на палец своей вытянутой кверху руки. Но тогда приходится оценивать точность центрировки са­ мого грузика относительно лимба роговицы в мало выгодных условиях — при взгляде на тонометр сбоку. Рекомендуемая нами позиция врача позволяет контролировать это более точно— сверху. Исследование начинается с того, что тонометр помещается в нескольких сантиметрах над левым глазом, а врач располагает 81

свою переносицу точно над исследуемым глазом — по оси вися­ щего грузика (рис. 47, схема «б»). Имея возможность загля­ нуть под грузик левым глазом слева, а правым — справа, врач задает больному такие точки фиксации взора на своем лице,

Рис. 48. Взаимное расположение врача и больного при тонометрии правого глаза (объяснение в тексте). при которых положение тонометрируемого глаза все более при­ ближается к правильному. Для достижения строго вертикаль­ ного положения анатомической оси требуется обычно сменить 2—3 точки фиксации (например: «посмотрите на мое правое ухо, на глаз, на щеку, так и смотрите»). При отсутствии явного косоглазия или выраженного угла гамма, как правило, объек­ том фиксации для правого глаза больного (при тонометрии ле­ вого глаза) является правый висок врача. 82

Перед исследованием правого глаза, как видно из рис. 48, корпус врача смещается несколько влево. Вследствие этого обычная точка фиксации взора для левого глаза больного рас­ полагается не на левом виске, а ниже — в области левой щеки. К тонометрии приступают тогда, когда лимб исследуемого глаза при бинокулярном наблюдении сверху представляется врачу расположенным в строго горизонтальной плоскости, то­ нометр — висящим без перекоса, а контур его нижней площадки как бы вписывается в окружность лимба, оставляя по перифе­ рии узкий ободок радужки. В том, что тонометр висит свободно, можно еще раз убедиться, слегка встряхнув ручку. Грузик дол­ жен качнуться несколько раз, а затем остановиться. Впрочем, целесообразно начать медленно опускать отцентрированный та­ ким образом тонометр еще тогда, когда его покачивания пре­ кратились не полностью. Это позволит совершенно точно уло­ вить момент касания нижней площадки тонометра о вершину роговицы, о котором сигнализирует внезапная остановка пока­ чиваний грузика. При этом рука, удерживающая тонометр, должна обязательно упираться тремя пальцами о лоб больного. Затем рукоятку опускают еще па 6—8 мм но так, чтобы «ухват» не достигал середины грузика. В противном случае увеличива­ ется вероятность наклона и соскальзывания тонометра с глаза. Экспозиция тонометрии должна несколько превышать полный пульсовой цикл (1,5—2 сек), что примерно соответствует дли­ тельности произнесенной про себя фразы: «тонометр можно снять». При недостаточной выдержке можно случайно измерить внутриглазное давление в момент систолы, а оно бывает не­ сколько выше средней величины. А удлинение экспозиции сверх необходимости увеличивает вероятность размазывания кружка за счет микродвижений глазного яблока. К увеличению диа­ метра тонограммы приводит также слишком быстрое опускание тонометра, когда к весу грузика прибавляется еще и сила инерции. И все же более опасной ошибкой является получение отпе­ чатка заниженного диаметра. Она бывает результатом явно недостаточного опускания рукоятки тонометра, когда давление на роговицу осуществляется еще неполным его весом. Этой ошибки можно избежать даже глядя на грузик сверху, если помнить признак достаточного отделения рукоятки от верхнего расширения тонометра — незначительное отклонение верхушки грузика вбок за счет зазора между рукояткой и цилиндриче­ ской частью тонометра. После завершения исследования на обоих глазах закапы­ вается дезинфицирующий раствор. Полезно также произвести биомикроскопию, чтобы определить степень повреждения эпи­ телия роговицы тонометром и, в случае необходимости, зало­ жить за веки дезинфицирующую мазь. 83

Отпечатки, имеющие вид бледно-коричневых дисков с белым кружком посередине, наносятся на листе неглянцевой бумаги— тонометрическом бланке — после смачивания его разведенным спиртом. Необходимая концентрация спирта (70—60—50%) подбирается под применяемую краску опытным путем. Для этого 96° спирт постепенно разбавляется каплями дикаина, ко­ торый, как упоминалось, обладает свойством улучшать снятие краски с тонометрической площадки. Добавив немного этих капель в спирт, делают пробный отпечаток. Если спиртовой ра­ створ еще крепок, значительная часть краски при отпечатке останется на площадке тонометра, будучи на ней зафиксиро­ ванной. Если спирт разведен слишком сильно, контуры тонограммы, достаточно четкие на площадке грузика, после отпе­ чатка окажутся размытыми. При правильном разведении не наблюдается ни того, ни другого. Перед тем, как сделать отпечаток, необходимо убедиться в том, что оба полученных кружка имеют достаточно правиль­ ную форму, четкие контуры и примерно одинаковый поперечник. Если не соблюдается хотя бы одно из этих требований, отпе­ чатки стираются, и тонометрия повторяется до получения хоро­ ших отпечатков. Наносить отпечаток нужно в тот момент, когда влажное пятно спирта на бумаге теряет уже четкость своих кон­ туров и начинает сокращаться в размерах. Под бумагу жела­ тельно подкладывать гладкую резину. Печатать на ладони не­ целесообразно, так как это приводит к деформации оттиска и даже к разрыву бумаги по краю отпечатка. Для измерения тонограмм необходимо иметь бинокулярную лупу, настольную лампу, измерительную линейку (Б. Л. По­ ляка и др.), мягкий, остро отточенный карандаш. Измерять стоит только тонограммы с достаточно четкими контурами, включая, однако, и такие, которые имеют ясно видимую оваль­ ность. Пользоваться измерительной линейкой можно не ранее, чем через 5 минут после тонометрии, то есть после полного вы­ сыхания отпечатка. В противном случае тонометрическая ли­ нейка быстро загрязняется. По этой же причине ни в коем слу­ чае нельзя наносить на тонометрический бланк непосредственно перед измерением любые метки чернилами, в особенности,—ша­ риковой ручкой. Бланк с тонограммами кладется на твердую поверхность (стол, книга и т. п.). Лампа ставится за тонометрический блан­ ком, но несколько правее или левее его, с тем, чтобы избежать рефлексов от поверхностей прозрачной измерительной линейки. Смотреть на отпечатки в процессе измерения нужно через бино­ кулярную лупу и строго сверху. Поскольку такое положение го­ ловы не очень удобно, бинокулярную лупу следует надвигать возможно ниже на переносицу. Для точных измерений линейку нужно переворачивать эмульсионным слоем вниз, чтобы между измерительной сеткой и тонограммой не оставалось зазора даже 84

на толщину пленки, который может вносить параллактические ошибки в результаты исследования. Конечно, считывать цифры внутриглазного давления в зеркально перевернутом виде сна­ чала бывает неудобно, но впоследствии особых трудностей не возникает. Перед измерением нужно оценить все сделанные тонограммы н отбраковать негодные отпечатки, перечеркивая их каранда­ шом. Затем производят разметку овальности кружков. Для этого вращают тонографический бланк на поверхности стола, чтобы видеть отпечатки с разных сторон. Так намного легче бывает заметить овальность отпечатка и установить направление ко­ роткой оси. Это направление, то есть более узкий поперечник отпечатка, обозначается двумя карандашными штрихами или стрелками с обеих сторон каждой тонограммы, но так, чтобы

Рис, 49. Схема разметки томограмм (а — в объясняются в тексте).

штрихи на сам отпечаток не заходили (рис. 49). Если выделить наименьший диаметр в силу достаточной правильности кружка не представляется возможным (схема «в»), отметок не дела­ ется. Следует еще раз подчеркнуть, что установить сам факт овальности кружка, если она выражена незначительно, практи­ чески невозможно без того, чтобы довольно быстро поворачи­ вать листок с отпечатками перед глазами на 360°, оценивая ви­ димый поперечник кружка всякий раз только в направлении, совпадающем с межзрачковой линией наблюдателя, а не сразу по всем меридианам. Причем, для уверенного выделения мини­ мального поперечника отпечатка бывает необходимо выполнить эту процедуру не один, а два-три раза. Вписывание выделенного поперечника каждого отпечатка в измерительную линейку, соответствующую весу грузика, удоб­ нее вести с более широкого ее конца, который ориентируется «от себя». Желательно передвигать линейку по бланку так, чтобы одна из ограничительных линий все время двигалась по каса­ тельной к соответствующему контуру кружка (рис. 50, схемы «а»). При этом линейка все время плотно прижимается к бланку по углам большим и указательным пальцами обеих рук. Движение линейки прекращают, когда создается впечатле85

ние, что вторая ограничительная линия вышла при этом в про­ свет измеряемого кружка (схема IV). Затем возвращают ли­ нейку на несколько делений обратно—до момента вписывания кружка в измеритель (схема III). Но остановиться на этом нельзя. Как правило, впечатление «вписывания» создается на уровне не одного какого-то, а двух-трех смежных делений. Если

Рис. 50. Использование прозрачной линейки для измерения голо­ грамм (объяснение в тексте).

тензия глаза невысока, это не важно, так как линейка-измери­ тель покажет одни и те же цифры. А как быть с давлением порядка 40—60 мм рт. ст., когда цена каждого деления возра­ стает до ощутимых величин? Советуем прибегать в таких случаях к легким смещениям линейки вправо-влево, буквально на 0,1—0,2 мм, поочередно касаясь контура кружка то левой, то правой ограничительной линией (рис. 50, схемы «б»). Если при этом попеременно с обеих сторон отпечатка образуется зазор, — а в динамике его уловить значительно легче, чем при неподвижной линейке, — то значит линейку надо еще поднять вверх (схема I). Если всякий раз линия чуть заползает на кружок, значит линейку нужно опу86

стить (схема III). Обычно замер можно производить без коле­ баний на уровне, соответствующем среднему из этих двух по­ ложений линейки относительно кружка (схема II). Подобный замер каждого кружка полезно выполнять 2— 3 раза, чтобы исключить случайные оценки. Полученные цифры проставляют карандашом на бланке под соответствующими кружками. Если разница между двумя тонограммами, полу­ ченными одновременно с одного и того же глаза, не превышает двух миллиметров ртутного столба, окончательная оценка вы­ соты внутриглазного давления выносится по средней между ними величине. Если эта разница превышает 2 мм рт. ст., и оба отпечатка выглядят одинаково качественными, нужно воздер­ жаться от оценки и повторить исследование более тщательно. Упражнение № 17. Подготовка тонометра к работе. Каждый обучающийся получает тонометрический грузик (вес его не имеет значения, поэтому грузики могут браться и из наборов Филатова — Кальфа для эластотонометрии). В оснащение к занятию входят также: 2— 3 бутылочки с тонометрнческой краской — свежпрнготовленной и загустевшей от длительного хранения, — раствор дикаина в капельницах, бутылочки с 96° и 70° спиртом, стеклянные палочки, ватные шарики, листки неглянцевой бу­ маги, резиновые подкладки. Сначала преподаватель показывает группе тонометр в сборе. Разбирая устройство рукоятки, он демонстрирует условия, при которых грузик может заклиниваться в «ухвате». А частично приоткрывая рукоятку, показывает, как с увеличением зазора снижается устойчивость грузика на мякоти пальца. Затем все слушатели отрабатывают приемы правильной окраски грузи­ ков, разобранные в данном занятии. Сравнивается легкость работы с краской различной густоты, а также сопоставляются моющие свойства обычной воды и раствора дикаина. Используя спирт различной концентрации, обучающиеся сопоставляют качество получаемых при этом отпечатков. Используя оптимальный спиртовый раствор, добиваются получения равномерных и неинтенсивных по тону отпечатков, свидетельствующих о правильности окрашивания тонометрических площадок и производства самого оттиска. Упражнение № 18. Техника получения тонограмм. Для этого упражнения по числу пар участников занятия необходимо иметь то же оснащение, что и для предыдущего упражнения. Понадобятся также несколько негодных хирургических перчаток из тонкой резины, нитки и ножницы. Сначала участники занятия готовят модели для тонометрии. Пальцы от перчаток, сохранившие целость, отрезают у основания. Поддувая их ртом I— то сильнее, то слабее, — плотно обвязывают у основания ниткой, чтобы воз­ дух обратно не выходил. Имея под рукой набор таких «тренажеров», при­ ступают к упражнениям. Один из участников осторожно берет модель в ку­ лак, чтобы из него на 5—10 мм выступал конец «пальца». Поверхность этого пузыря увлажняется смоченным шариком, после чего второй участник вы­ полняет тонометрию, контролируя этот процесс, как это было рекомендовано, сверху, потом производится отпечаток на бумагу, и исследование повто­ ряется с другими моделями. Основное внимание обращается на то, чтобы обесцвечиваемый кружок получался в центре отпечатка, не был овален и шел четкие контуры. Такие же манипуляции выполняет и второй член бригады (отпечатки с кружками различных диаметров хранятся для следующего упражнения). Приобретя первичные навыки получения правильных отпечатков с мо­ дели на фоне разного по высоте «внутриглазного» давления, отработав воп­ росы центрировки тонометра и устойчивого его опускания на «роговицу».

87

переносят исследования на больных, которым назначена тонометрия. На один листок бумаги ставят по 2—4 отпечатка с каждого глаза. Храните и эти бланки — они также понадобятся при заключительном упражнении. Упражнение № 19. Измерение томограмм. Для этого упражнения учебной группе передается несколько десятков хороших тонометрических отпечатков, наклеенных на 5—10 бланков. Отпе­ чатки могут частично относиться к тренировкам на моделях, а частично мо­ гут быть взяты из клинического архива. Важно, чтобы на всех бланках были представлены отпечатки самых различных размеров — соответствующие при измерении линейкой для десятиграммового груза и повышенному, и нор­ мальному, и сниженному внутриглазному давлению. Часть кружков заранее размечается и измеряется преподавателем, кото­ рый записывает в блокнот результаты измерений» обозначая каждую тонограмму и на бланках, и в записи, одним и тем же порядковым номером. Слушателям выдастся по бинокулярной лупе, измерительной линейке, и выделяется рабочее место у настольной лампы. Сначала раздаются бланки с тонограммами, короткий поперечник которых уже обозначен преподавате­ лем. Слушатели измеряют отпечатки и записывают результаты в виде столбца: номер кружка — цифры давления, при наличии времени, обмени­ ваясь бланками. Затем полученные результаты сопоставляются с контрольными, и препо­ даватель демонстрирует каждому пределы его ошибок при этих, наиболее легких условиях измерения. Для второй части упражнения слушателям раздаются другие бланки с неразмеченными, но измеренными преподавателем и так же пронумерован­ ными отпечатками. Каждый из обучающихся вначале сам определяет крат­ чайший поперечник тонограммы, обозначает его карандашными рисками и измеряет высоту давления. Затем обсуждаются ошибки, допущенные в этих, более трудных, но приближенных к реальным условиям измерения. В заключение каждый слушатель измеряет те отпечатки, которые (в ко­ личестве по 2—4 с каждого глаза) были получены в группе во время преды­ дущего упражнения. Преподаватель выборочно контролирует эти данные и сообщает каждому значение его персональных наибольших ошибок, склады­ вающихся из погрешностей при снятии отпечатков и из неточностей их изме­ рения.

Основы клинической трактовки результатов тонометрии. Хотя тонометрия по Маклакову продолжает оставаться у нас основным средством диагностики глаукомы и наблюдения за ус­ пешностью ее лечения, методика получает все более критическую оценку со стороны специалистов. И это понятно, если учесть следующие обстоятельства. Во-первых, ей свойственна довольно ограниченная точность, зависящая от ряда неизбежных — объ­ ективных и субъективных — причин. Суммарные погрешности на уровне пограничных, особенно трудных для диагностики случаев могут достигать нескольких миллиметров ртутного столба, что заставляет отказываться от категорических оценок и считать цифры внутриглазного давления в пределах примерно 25— 30 мм рт. ст. ни «нормой», ни «патологией», а сомнительной — по чисто техническим причинам — зоной. Известно далее, что внутриглазное давление у человека и в норме, а особенно — при патологии регуляторных механиз­ мов, испытывает в течение дня довольно значительные колеба­ н и я — до 5, 10 мм рт. ст. и более. Причем подъемы тензии глаза 88

могут приходиться не только на утренние часы, но и на предо­ беденное и на вечернее время. Возможно, бывают и ночные пики внутриглазного давления. Поэтому получение даже явно «нор­ мальных» цифр в условиях разовых измерений (скажем, менее 25 мм рт. ст.) ни в коей мере не может гарантировать благопо­ лучия вообще. Казалось бы, совсем по-иному следует расценивать даже од­ нократные, но несомненные подъемы внутриглазного давления (скажем, на всех четырех отпечатках цифры превышают 30 мм рт. ст.). Но и это, увы, не так. Дело в том, что, наряду с глаукомой, существуют весьма частые состояния гипертензии глаза, при которых давление в нем несомненно повышается, но к разрушению зрительного нерва это не ведет даже в течение очень долгого времени. Более того, сейчас все очевиднее стано­ вится и тот факт, что у отдельных субъектов «средненормальное» давление в глазу может относиться к индивидуальной па­ тологии и медленно разрушать зрительный анализатор («глау­ кома низкого давления»). Наконец, имея дело с детьми, необходимо помнить, что у ребенка с растянутой роговицей исследование тонометром Маклакова занижает цифры внутриглазного давления. И нао­ борот — утолщение роговицы, как и увеличение ее кривизны при субатрофии, микрофтальме, приводят к получению избы­ точно высоких цифр тензии, что заставляет во всех этих случаях контролировать тонометрические данные... пальпаторным иссле­ дованием в области экватора глаза, привлекая к этому опытного детского офтальмолога. И все же можно если не нейтрализовать, то, по крайней мере, уменьшить значение всех этих факторов. В основе этого лежит, конечно же, умение точно выполнять исследование. До­ статочные тренировки позволяют так отточить свое мастерство, что «объективная» ошибка уменьшится до величины 0,5— 1,0 мм рт. ст. в наиболее ответственных пограничных случаях. Далее, необходимо шире прибегать к повторным отпечаткам (до 5—6 раз) с тем, чтобы пользоваться более надежными, средними цифрами. В-третьих, выручают нередко многократ­ ность исследований в течение дня (2—3 раза в сутки, через каждый 3 часа, через час и даже, если нужно, — через каждые 10 минут на протяжении одного-двух часов). Наконец, оценку состояния глаза следует вести не только по тонометрическим данным, но и с обязательным учетом динамики поля зрения. Именно периметрии в оценке стабилизации глаукоматозного процесса, а иногда — и в диагностике самой глаукомы принад­ лежит решающая роль. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 26. Какие причины, кроме давления самого тонометра, могут вызывать реальное повышение внутриглазного давления в момент тонометрии? 89

27. Каковы причины получения неверных — заниженных и завышенных по диаметру — тонометрических отпечатков? 28. В чем причины деформаций контуров тонометрических отпечатков? 29. С течением времени стеклянные площадки тонометров теряют глянцевость и становятся шероховатыми. Ухудшаются от этого их функциональ­ ные качества, или же улучшаются? 30. Почему в овальном тонометрическом отпечатке измерению подлежит именно самый короткий его поперечник?

ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Прямого излучения увидеть было нельзя, так как луч попал на недея­ тельную часть сетчатки. А вот рассеянную хрусталиком порцию излучения заметать пострадавший мог — в виде мгновенного «затуманивания» зрения. 2. а) у больного сужена внутренняя граница поля зрения; б) поле зрения у него нормальное, но голову он немного повернул направо; в) или вы сами немного повернули голову направо; г) или же руку вы ведете чуть дальше от себя, чем следовало бы; д) наконец, просто нос больного может быть больше вашего! 3. Для этой цели больше подходит вогнутое, то есть офтальмоскопиче­ ское (а не скиаскопическое) зеркало. Располагая его на большем или мень­ шем расстоянии от исследуемого глаза, можно регулировать яркость засвета области зрачка и подбирать для каждого случая свои оптимальные условия. 4. Увидеть сосуды собственного глаза можно только при условии, что их тени, падающие на слой фоторецепторов, будут хотя бы немного переме­ щаться (неподвижные относительно глаза объекты вскоре перестают им за­ мечаться). А через зрачок лучи света под воздействием оптики глаза всегда падают в одних и тех же направлениях, вызывая формирование стационар­ ных, то есть невоспршшмаемых теней. Обеспечить нужное условие можно только, если направлять свет в глаз не только под часто меняющимся углом, по и в обход роговицы и хрусталика, то есть — через склеру. 5. Эти две методики дополняют друг друга. При помощи механофосфена можно исследовать только периферию поля зрения, в то время как феномен Пуркинье позволяет ориентироваться в состоянии только его центральных отделов. 6. Если расстояние между соседними наколами мало, можно вести гра­ ницу поля зрения по наколам плавно изгибающейся линией. Если же на бланке имеется всего 8—12 наколов (в соответствии с числом полумеридиа­ нов, в которых было проведено исследование), то столь большие отрезки лучше проводить в виде прямых линий, чтобы показать, что никакой ответ­ ственности за реальный ход границы внутри этих интервалов вы не несете. 7. К освобождению периферических участков поля зрения от затеняю­ щего действия лицевых выступов можно не прибегать, если известно, что у данного больного поле зрения сужено по крайней мере более, чем до 40— 50° (например, при далекозашедшей глаукоме, или же при выраженной тапеторетинальной дегенерации). 8. На винтовой стул приходится помещать больного у периметра, если сам прибор расположен не на специальном столике (с регулировкой по вы­ соте), а на обычном. 9. Можно, но для этого необходимо воспользоваться упоминавшейся уже зеркальной приставкой Зубова, которая отражает свет непосредственно в ис­ следуемый глаз. При ее отсутствии прибегают к перемещению вдоль дуги небольшого источника яркого света, например, — электроофтальмоскопа со снятой оптической частью. Но в таком случае необходимо, чтобы дуга пери­ метра имела градусные деления. Для исключения ошибок нужно, кроме того, чтобы больной не просто отмечал момент появления света, но и указывал пальцем свободной руки примерное направление на его источник. 10. Мигающим светом можно воспользоваться для привлечения внимания больного, который либо в связи с заболеванием, либо по возрасту (человек преклонных лет, ребенок-дошкольник) «не замечает» появления тест-объекта там, где он должен был бы его видеть. 91

11. При данных условиях роговичный рефлекс сместится к виску, так как больной будет фиксировать источник света участком сохранившейся (но­ совой) части сетчатки, а при этом его глаз повернется немного к носу. 12. Конечно, не удастся, так как освободившаяся было при отклонении периметра и глаза внутренняя граница абсолютного поля зрения будет тот­ час же перекрыта переносицей больного, повернувшего свою голову в ту же сторону. 13. Эквивалентом методики является частое смещение указки с меткой поперек дуги периметра на 1—2 см (кроме основного медленного передвиже­ ния ее вдоль дуги). Нужно помнить только о том, чтобы не касаться указ­ кой дуги, поскольку возникающий при этом шум привлекает внимание боль­ ного еще до того, как он увидел метку своим периферическим зрением. 14. Расширение зрачка, даже значительное, не может увеличить площадь абсолютного поля зрения. На то оно и абсолютное! 15. В обоих этих случаях высокая диоптрийность очковых стекол будет сказываться на результаты периметрии, но противоположным образом. На каких-то участках больные могут показать нормальные границы поля зрения, так как даже некорригированная низкая острота зрения крайней периферии их глаз оказывается достаточной для различения движущегося тест-объекта. Но когда метка приблизится к проекции очковой оправы, то у близорукого пациента она на какое-то время удвоится, так как станет видна и мимо оч­ ков, и сквозь призматически активную периферию минусовой линзы. Здесь больной может давать сбивчивые ответы. А обратное призматическое дей­ ствие плюсовых стекол у больного с афакией приведет к появлению кольце­ вой псевдо-скотомы, так как больной на какое-то время будет терять из поля зрения движущийся по дуге тест-объект (метка не будет видна ни мимо очков, ни сквозь периферию очковой собирающей линзы). 16. Катаракта, очевидно, ядерная, «бурая». Ядро такого хрусталика ин­ тенсивно задерживает лучи коротковолновой части спектра. А мало изменен­ ная передняя кора пропускает эти лучи, по, естественно, только в косых на­ правлениях, не захватываемых зоной ядра. 17. Столь парадоксальный результат исследования может иметь место, если яркость миллиметровой метки взять максимальную, а трехмиллиметро­ вой— минимальную, так как воздействие светового стимула на сетчатку в общем соответствует произведению его угловых размеров на яркость. 18. Можно, но только в том случае, если височное поле зрения ограни­ чено до 40—45°. 19. Нет, это сделать невозможно, так как ретинальные очаги равной площади, но удаленные на разное расстояние от желтого пятна, будут прое­ цироваться на кампиметр в виде пятен разных размеров. 20. Микропсию вызывает отек сетчатки, вследствие которого изображение предмета, занимающее ту же площадь, что и до заболевания, начинает па­ дать на меньшее число раздвинувшихся фоторецепторов. 21. Степень продавливания стенки глаза пальцем или тонометром при одном и том же внутриглазном давлении может быть различной также из-за разной эластичности стенок сосудов внутри глазного яблока, то есть из-за различий в объеме крови, вытесняемой из глазного яблока при тонометрии. 22. Исследование одним пальцем не позволяет четко отделить собственно вдавление стенки глаза под пальцем от смещения всего глазного яблока в орбиту под действием того же усилия. Когда на глаз надавливают попе­ ременно двумя пальцами, работает не только тот из них, который в данный момент давит, но и тот, давление которого ослабевает. Именно он удержи­ вает глаз постоянно погруженным в глазницу. А это очень важно, так как устранение смешений всего глазного яблока взад — вперед позволяет «глав­ ному» в каждый момент пальцу четко ощутить именно деформацию стенки глазного яблока. 23. Расстояние между концами смежных пальцев одной руки слишком велико в сопоставлении с поперечником глазного яблока. А концы пальцев двух рук можно смыкать под углом 70—90° друг к другу. Тем самым уда92

ется существенно уменьшить расстояние между точками приложения силы к поверхности глаза и сделать более ощутимыми флюктуации его стенки. 24. При пальцевой тонометрии вдавления глаза достигают довольно зна­ чительной величины по сравнению с тем, что имеет место при инструменталь­ ной тонометрии. Пальпируя передний отдел глаза, мы ощущаем сопротивле­ ние не только роговицы, но и хрусталика. Этого недостатка лишен общепри­ нятый вариант исследования, так как поверхность глаза в верхней экватериальной зоне достаточно однородна и под ней нет никаких твердых обра­ зований. 25. «Хрящевая» основа верхнего века имеет достаточно плотную конси­ стенцию, чтобы вносить ошибку в суждение о высоте внутриглазного давле­ ния, полученное методом пальцевого исследования. 26. 1) давление пальцев на глазное яблоко сквозь веки; 2) сжатие век больным — при неправильном раскрытии глазной щели (веки не отделены от поверхности глазного яблока); 3) повышение тонуса всей мускулатуры боль­ ного, в том числе — наружных мышц глаза; 4) давление на склеру одной из этих мышц при значительном отклонении глаза от прямой позиции в орбите. 27. 1) недостаточная просушка тонометра после кипячения; 2) избыточ­ ное увлажнение роговицы; 3) слишком быстрое опускание тонометра на глаз; 4) плохое проскальзывание грузика в рукоятке; 5) недостаточно пол­ ное опускание рукоятки по грузику; 6) наклонное расположение тонометра на роговице. 28. 1) неравномерное просушивание глазной щели; 2) соскальзывание не­ достаточно центрированного грузика с роговицы; 3) передержка груза на роговице; 4) опускание рукоятки в излишне низкую позицию, особенно, если зазор между грузиком и отверстием рукоятки избыточно велик. 29. Ответ на этот вопрос не однозначен. С гладкой поверхности тоно­ метра легче снимается краска, она надежнее обрабатывается в плане дезин­ фекции. А тонометры с шероховатой поверхностью надежнее удерживаются на роговице, дают более правильные и четкие отпечатки даже при известных погрешностях в работе. Значит, старый тонометр в чем-то хуже нового, а в чем-то и лучше. 30. Овальность кружка обычно является следствием легкого покачивания грузика на роговице или небольшого сползания площадки в сторону. В обоих случаях больший поперечник образующегося овала фиксирует ошибку, в то время как меньший его пеперечник несет информацию об истинном диаметре несформировавшегося кружка и, следовательно, — о высоте внутриглазного давления.

ОГЛАВЛЕНИЕ Введение 3 Занятие 1. Анатомо-физиологические основы периметрии; ориентировоч­ ная оценка конфигурации поля зрения (упражнения №№ 1—3) .5 Контрольные вопросы №№ 1—5 21 Занятие 2. Измерение протяженности «абсолютного» поля зрения (упражнения №№ 4—7) 22 Контрольные вопросы №№ 6—10 39 Занятие 3. Исследование границ поля зрения периметрами разных си­ стем; основы клинической трактовки результатов (упражне­ ния №№ 8—10) 40 Контрольные вопросы №№ 11—15 53 Занятие 4. Исследование функциональной томографии поля зрения (упражнения №№ 11—13) ......54 Контрольные вопросы №№ 16—20 71 Занятие 5. Анатомо-физиологические основы тонометрии; ориентировоч­ ная оценка высоты внутриглазного давления (упражнения №№ 14—16) 72 Контрольные вопросы №№ 21—25 76 Занятие 6. Техника тонометрии; основы клинической трактовки резуль­ татов исследования (упражнения N°№ 17—19) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 7 Контрольные вопросы №№ 26—30 89 Ответы на контрольные вопросы 91

Редактор Н. В. Стволинская Сдано в набор 27.05.81. Подписано в печать 15.01.82. Бум. типографская № 1. 60x901/16- 6 п. л. Литературная гарнитура. Высокая печать. Зак. 1307. Тираж 1000 экз. Цена 50 коп. Издательский отдел ЛПМИ, 194100, Ленинград, Литовская ул., д. 2. Типография № 2 Ленуприздата. 191104, Ленинград, Литейный пр., д. 55.