Том
I
Под редакцией проф. БР. БРАТАНОВА
Второе издание
СОФ ИЯ -
1987
МЕДИЦИНА И ФИЗКУЛЬТУРА
В предла.юемый
1 том "Клинической)педиатрии", наряду с общи,wи вступительными
разделами о наследствеиной патологии, росте и развитии, включены и наиболее важ ные клинические особетюсти иеонатальиых заболеваний, болезней дыхательной, сер дечно-сосудистой, пищеварительной, выделительной и кроветворной сиспiем.
Специальиое место уделено туберкулезу. ревматизму. коллагеновым заболеваниям, а также заболеваниям. связянным с дефицитом ряда питате.zьных веществ. Руководстr/0 написано многочисленным авторским коллективом, многие из членов которого узко профилироваиы в отдельных разделах педиатрии. Авторы руководства постарались дать современную клиническую характеристику большей части детских
заболеваиий, с которыми педиатр сталкивается в своей повседиевной практике. Од новременно с этим в книгу включен и целый ряд недостаточно известных и новых симптомов и заболеваиий. число которых непрерывно возрастает.
©
Авадолийска Адриава Кирилова, Ангелов Ангел Генов, Антова Виолста Осмав
лиева, Бобев Драган Николов, Бобев Драган Георrиев, Бакалова Лора Георгие ва , Белова Дорка Петрова, Бойкинов Илия Николов, Бояджиева Галина Антова, Братанов Бра·rан Цочев, Бочварова Веселина Василева, Величкова Дария Минче ва, Гизов Георги Василев, Димитров Стефан Димитров, Доспевсхи Димитьр Стефанов, Карахашов Атанас Владимиров, Керемидчиева Венста Славчева, Ки селкова Веселина Вълкова, Коева Невена Славкова. Коларов Стефан Димитров,
Минков Николай Кирилов, Недкова Радка Ангелова, Нинова Парзекева Панта леева, Нюtьо Шимон Самуил, Панчев Георги Захариев, Пенева Лиляна Димитро
ва . Раданов Радаи Петров, Рахнева Румяна Димитрова, Станчев Здравко Стефа нов, Трифонова Лиляна Димитрова, Цонева Мария Тодорова, Чобанова Стела Иванова, 1983. 1987
©
Зинаида Иваиовна Бирюкова-Коларова, Сергей Иваиович Влахов, Мария Нико лаевна Лебедева, Татьяна Валентиновна Матвеева, Нина Венедиктовна Мякоти на, переводчики,
1983, 1987
cf o Jusautor, Sofia
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ АНАДОЛИЙСКА АДР, к м н АНГЕЛОВ А, доцент АНТОВА В , профессор , д м н БОБЕВ ДР Г, профессор БОБЕВ ДР Н, доцент, к м н БАКАЛОВА Л, профессор БЕЛОВА Д , доцент, к м н
БОЙКИНОВ ИЛ , профессор, д м н БОЯДЖИЕВА Г , доцент, к м н БРАТАНОВ БР, профессор
БОЧВАРОВА В, профессор ВЕЛИЧКОВА Д, профессор , д м н ГИЗОВ Г , профессор ДИМИТРОВ СТ, профессор
ДОСПЕВСКИ Д. доцент КАРАКАШОВ АТ , ст н с КЕРЕМИДЧИЕВА В , к м н КИСЕЛКОВА В
.
ст н с
КОЕВАН. профессор
КОЛАРОВ СТ, профессор МИНКОВ Н
,
профессор
НЕДКОВА Р , к м н НИНОБА П ,профессор д м н НИНЬО Ш , профессор, д м н
ПАНЧЕВ Г. профессор. д м н ПЕНЕВА Л
к м н
,
РАДАНОВ Р , профессор
РАХНЕВА Р
,
к м н
СТАНЧЕВ ЗДР, профессор. д м н
ТРИФОНОВА Л, профессор, д м н ЦОНЕВА М
,
профессор, д м н
ЧОБАНОВА СТ , к м н
СОДЕ РЖА НИ Е
тома
I
П редисловие Наследствен ная патология Рост н развитие
М Цонева
-
Здр Станчев
-
Бот:зни новорожден ного
--
Др
Болезни дыхательной системы
-
Н Бобев, В
Ки~е r~<.ова
Н Коеви
В Бочварова, В Аитова
Туберкулез- Р Радаиов. В Кереиедчиева Болезни сердечно-сосудистой сисrсмы -- Д Ве rич~<ова П Нrшова. И
Бoй~o.u/lntl Р
r
Ра"(uева Ревматизм и коллагеновые боле-зни
Коларов А т Карокашов Д Бе l(J8u, Р
-
Cm
-
Г Паичсв
Недкова Боле-Jни пищеваритслыюи системы
Болезни недостаточного питания, рахит
-
Л
Бр
Ьратанов. А
Ьака 1ова,
Jl
А1r?е1ов
Трифонова Л Пеиева
Боле1ни вьrде:нt1СJrьной Сi!СТС\о!Ы - Г ГиJов Г Ьочджиева Н Минков
Cm
Чобано·
ва, Адр Аиадолийсl<а
Болезни крови н кровстворнон системы Др Г Ьобев, А
(т ди'>~иmров Ш Ниньо, Д Дnwe6CJШ,
-
Ан"елм
СОДЕ Р ЖА Н ИЕ
11
TO\.Ia
Заболевания желез внутренней сеr..реuии
Здр Станчев, М Данянова :ж Желев
-
Болезни обмена веществ- М Дам1111ова Заболевания нервнон систе'V!ы
Симеnнов, Jдр Стапчев
Ew
Ив Керековски, ИR
-
Психиатрические проблемы в nедttатрии
ИммунИ1ет и им"1УНОдефицитные болезни Болезни опорно-двигательноrо аппара1а
-
Вапцаров Г!
Петров
К Цафаров
-
М Братаим, Здр Стапчев
-
Ив Вшщаров
Аллергические 1аболевания в детско"' возрасте
Острые инфекционные 11 nаразмтарные б()лезни
Л Башева-Стаиева
-
Ив Диков, Бр Братанов, И':l
Киров, Г Ген011 Злокачественные неоnластические заболевания в детском возрасте
-
Н Дончева
Кожные и венериче<.";ие болезни - П ПonJCpu,·moв , М Койчева-Трашлиева Отравления
-
Хр МиJСов
Лучевые поражения детей- Г Митров Об!}.!ие воnросы терапии в детском возрасте- Здр Стаичев, Ст Саее, Л Ариа;дов
Др Г Бобев Внезаnная смерть ребенка грудного возраста СнttарОм битого и поруганного ребенка
Нормальные лабораторные показатели Библиоr·рафия для
I
и
11
тома
Предмеrный указагель д.11я
1
и
11
тома
-
-
Н
-
Ьр Братанов Мvмджиеь
Т Узуиова
ПРЕДИСЛОВИЕ
Педиатрия. как обособленная медицинская наука оформилась в конце
XIX
столе
тия. Не случайно ее возникновение связано с выстуnлением на историческую сцену
рабочего класса, поставившего среди первых требований своей программы здра
воохранения и социальной защиты матери и ребенка и необходимость воспитания подрастающего nоколения в духе социализма. Рабочий класс, ратающий за со
циальную справедливость, способствовал внедрению в основы педиатрии мн~гих принципов социалистического гумманизма.
Пройдя через различные этапы в своем историческом развитии, педиатрия -qослу-
'
жила мощным ускорителем в деле улучшения системы детского здравоохранения,
отстающего в прошлом . Дети стали одним из основных объектов профиддктики и именно здесь осушествлены наиболее крупные достижения системы народного
здравоохранения (снижение детской .смертности, ограничение паразитарных и ин фекциионных заболеваний, авитаминозов и пр.. ). Широкомасштабные профилакти ческие и социальные оздоровляющие мероприятия в системе детского здравоохра
нения нашл и наиболее целостную и широкую реализацию в странах, идущих по социалистическому пути развития .
Перед современной педиатрией, основанной на возрастном nринципе и интегри
рующей физиологические и патологические особенности динамического развития детского и юношеского организма, все еще стоят трудно разрешимые проблемы. За прошедшие десятилетия настоящего века в биологии и в фундаментальных областях медицины с неимоверной быстротой был осуществлен прогресс, отразив шийся и на многих разделах педиатрии , включительно и на клинической nедиатрии .
Это требует постоянного обновления, улучшения и дополнения руководств по кли нической педиатрии с целью более полного и реального отражения наступающих изменений в клинической картине детских заболеваний . Клиническая педиатрия обо гатилась многими новыми нозологическими единицами , новыми
клиническими и
лабqраторными методами и новыми формами и средствами лечения. Все эти изме нения детской nатологии и ее диагностической и терапевтической интерпретации трудно в полном объеме отразить в одном руководстве, каковым является nредла гаемое, несмотря на усилия авторского коллектива.
В руководстве, составленном с участием многих специалистов, невозможно соз дать nолное единство и соразмерность между отдельными разделами. Некоторые из узких специалистов, оnираясь на личный оnыт, отдают предпочтение своим
7
воззрениям,
не охватывая
всех сторон многообразной,
многоорг
часто
комnлексной nатол огии.
Предла гаемое руководство ном
для
повышения
и
no
кл инической nедиатрии nредназначается в основ
усовершенствован ия
диагностического
и тераnевти ческого
мастерства врачей педиатров. Однако nользоваться этим руководством могут и врачи общей медицины, а также и студенты медики. стремящиеся расширить свои nознания в области детской патологии.
Проблемы. связанные с улучшением и укреnлением детс кого здравоохранения в
развивающемся социалистическом обществе, все больше выдвигаются на nередний план среди неnрерывно нарастающих забот о счастье и 6ла1·оnолучии народа. София.
17.ll. 1983 r.
Проф. Бр. Братаиов. В
НАСЛЕДСТВЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ
Медицинская 1· енетика освещает основные закономерности nрироды человека,
которые находя·г отзвук во всех медицинских сnециальностях, но это с особой силой
nреломляется в nедиатрии . В nрактике nедиатры первые сталкиваются с большей частью наследственных заболеваний и синдромов, которые клинически проя вляются на
nротяжении
отдельных
возрастных
nериодов детст ва.
Медицинская генетика как наука о наследственных заболеваниях из учает их био логическую сущность,
закономерности их
распространения в семье и
поnуляции.
Раскрывая эти стороны наследственных заболеваний, она создает методы для их лечения и nрофилактики. Существенный раздел в предмете медицинской генетики nосвящен наследствен
ным nредрасnоложениям . Они составляют значительный процент наследственных дефектов. Так, например, в числе новорожденных человеческой попул яции 10% имеют наследственные дефекты, из которых
0,7%-
молекулярные заболевания ,
1.8% -
0,5% -
хромосомные заболевания,
полигенные наследственные заболева
ния и остальные 7% наследст венные nредрасnоложения . Медицинская генетика развивается в тесной везимоевязи с общей генетикой . В ранний, классический , период развития медицинской генетики наследственные закономерности изучались на уровне организма, раскрывая nанораму наследствен
ной нозологии. К настоящему времени уже известны более
2000
наследственных
заболеваний и дефектов. Современный nериод в ра3витии медицинской генетики характеризуется более •·лубоким nроникновением в законы наследственности на клеточном и молеку лярном уровнях. Этот nрогресс связан с большими у..:nехами общей генетики в этом наnравлении и развитием новых разделов
-
цитогенетики и молекул ярной генети-
ки.
Важные методические достижения создал и условия дл я развития цитогенетики и молекулярной генетики чело века, которые, в свою очередь , раскрыли широкую и
нсизученную по своей биологической сущности nатологию. В свете современных усnехов медицинской генетики nолу чил и новое толкование
основные медицинские проблем ы: представление о конститу ции тела. nредрасnоло жении к заболеваниям, об умственной осталости, некоторых формах стерилитета.
врожденных заболеваниях и аномалиях, гиnерчувствительности к медикаментам и другим веществам у некоторых л иц, обменных нарушениях и др. Достижения медицинской генетики nозволяют улучшить не только методы диаг ностики и лечения в практике здравоохранения, но очертать и пути nроникновения
в гл убок ую сушиость трудных для изучения и решения медико-биологических nро блем, та ких как закономерности морфогенеза, канцерогенеза , трансплантации и др. , а также генетический контроль над ними.
Достижения медицинской генетики, раскрывая биологическую сущность
нор
мальных и nатологических свойств организма человека, открывают возможность
nрофилактики и лечения наследственных и врожденных заболеваний.
9
ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ НАСЛЕДСТВЕННОСТИ Развитие нового организма начинается с одной клетки - зиготы, полученной nри
-
слиянии зрелых мужской и женской половых клеток
гамет.
В зиготе детерминированы (закодированы) свойства будущего организма и специ фические способы реагирования на окружающую его среду. Каковы те клето чные органоиды, которые осуществляют передачу потомству видовых и индивидуал ьных
признаков организма? Чтобы определенные органоиды были способны осуществл ять наследственную приемственность в клетке, они должны отвечать следующим 1 ребованям: а) постоянство структуры клеток, способных к равномерном у делению; б) правильное их распределение в дочерных клетках 11ри клеточном делении;
в) осуществлять специфический контроль над синтезом белка в данной клетке и давать
мутации.
Носителями этих свойств являются хромосомы
-
органоиды клеточного ядра .
Посредством биологических механизмов реnродукции
-
митоза и мейоза , они рав
номерно дел ятся и распределяются в дочерних клетках. Хромосомы отличаются nостоянством их числа и структуры для данного вида . Совокупность количествен ных и качественных nризнаков данного вида обозначается термином кариотип . К а риотип является характерным систематическим показателем дл я каждого вида. Ус пех молекулярной генетики в современный период развития генетики nозвол ил ра скрыть химическую структуру и макромолекулярную организацию хромосом; при
нцины кодирования наследственной информации в молекуле дезоксирибонуклеино
вой кислоты (ДНК), представляющей их основной химический комnонент , а также структуру функционирования гена и его контроль над белковым синтезом в клетке. Молекула ДН К состоит из двух комплементарных полинуклеотидных целей. свя занных между собой в виде правильных спиралей посредством водородных связей между пуриновыми и лиримидиновыми основаниями. Слецифическ
ляются три nоследовательные нуклеотида, обозначаемые как кодо н ил и триплет. Кодон оnределяет связывание данной аминокислоты в белковой молекуле, синтези рованной в клетке. Наследственная информация, фиксированная в молекуле Д Н К, лередается не прямым, а косвенным путем. Передатчиком этой информации в рибо сомах цитоплазмы,
r де
осуществляется синтез белков, является рибонуклеиновая
кислота (РНК). Рибонуклеиновая кислота специфична, так как она синтезируется
строго по модели специфической ДИК данной клетки. По модели соответствующей РНК передатчика наследственной информации. осуществляется специфический синтез белка . В соматических клетках человека хромосомный набор - 2n = 46, из которого 22 одноименные (гомологичные) пары называю1ся аутасомами и не имеют отношения
к детерминированию пола, а одна пара - половые хромосомы (гоносомы), оnреде ляют формирование пола. Вот nочему они различны у мужчины и женщины - - ХУ и ХХ . У женщины все яйцеклетки содержат
22
аутосомы
+ Х-хромосому,
а у мужчины
50% сnерматозоидов, 50% - Х-хромосому .
кроме 22 аутосом, имеют еще и У-хромосому, а другие Пол будущего ребенка зависит от того, каким сперматозои дом будет оплодотворена яйцеклетка; яйцеклетка 22, Х +сперматозоид 22, У= 44, ХУ зигота дает плод мужского пола ; яйцеклетка 22. Х + сперматозоид 22, Х = 44,
ХХ зиrота дает плод женского пола. Эт и биолоrические м еха низмы детерминирова ния пола в своей основе имеют отношение между полами в природе
10
1: 1.
Аутасомы rмсnрсдеJiяются в семь rpyrш ( А . Б. С. О . Е.
F. G). ,,
к,,ждdЯ
napa
отмечаен~я арабскими ци фрами ог 1 до 22. Принuины \ис·Iе'~<нни·~аци и хрочосом в кари01 иnс человека были nриня·1 ы на конферею tия х в Денвсрс ( 1960), Лондоне
(1963), Чик аго {1966), П ариже (1971). СисrС'VIаrи :щция >.рО"vюсом и nринциnt: осно вывае1СЯ Hd их ве.,Iи•Iинс н Cip)' IOype MeiO.J.Ы идсн тифиl\ ацин хромосом и их "vt)Та ций неnрерывно совершенствуются (c"vt. Хро'vlосомн
ван ие JpeJ r ы x r•о •ювых к.rе1ок с п-•rис:rом хrо,юсом нв. 1Яе1ся ре Jу, ,ы а-
1 ом редукциоJн\01 о , tелен ия в r1роцессе щ:йози и имее1 r лубокий биолог ически~i смысл. При слиянии гамст n + n ==- 2n обра-~уются сома1ически~ Jс1етки с 2n-диплоид ным , числом хромосом. в отличие от rамст. образующих n-пшлоидиое число. Та ким образом
u
сома 1ических клетках хро'V!осомы, ПОЛ } ченные с
01 цовской
и мате
ринской стороны. сочетаюгся в rомо.1оги чсскнс пары.
Из
)JHX х .1р,1"1ер11Ы Х ОL ~tб~:нносrей :\ыlерии. IЫI ЫХ rюснrс 11:11 на<.:Jrс....(С1венносги и их новел.ения в врощ:.::се \4111 uЗd. \1СЙОЗJ один 01 •.фугvr о. Эти нас.'rс....(СТ венньrе ~:;щшщы обu ma•r,tю r с я ген,tмн, ниt·r рон,t м и. ltdА"дыИ 111 ко·r оrых кон 1рuл и xpO VI OCtJ\il
руе·l один и л и нес колько нри ша ков. Блн rод,lРЯ 1ом~. что xpo'ltloeoмы nре:кта1ысны пара ми. д 1 я каждого нри ~Hal\a и мес1ся 2 r О'-I ОJюrических r с11а. ко 1 орые н.Jзы nаются аллсльныс, и. ш ал.н::ли. Есл и два C:! Jl.ICШI одинаковы, 1сн - r с1 cpoJиr о 1сн Гены nри ня lt) обознJч Jlъ буквенн Ы'Vtи :нraKa'VIи. АА аллеJrьнdя п uра rомоз иr о 11101 о человека . например. с черньн~.1и
nризнаlt)' чcrllьнl и АА и Аа
lf'ltiCIOl
1лаJам и. ,н, - с син и\.JИ . d А а - r е r ероЗИI о ген П\> 1о чбvй цвет ГJ I(} 3. H eЗUBII CII\10 ОТ 101о обе 10>1! е.tьсгва, ч ro л ица
раыичнjю Iене1ическую формуду в анюшен ии nрюнакd цве1а
rлaJ. у обои х имеюiся черные глаза. гак к,\к rен А доминантный. <1 ген а -- рецессив ный. Рецесс и в ны е re ш.r \101)'1 nрv яв:нн~>~.-я 1О!н,ко в rоt-.юзюоrно"1 со~.lоюrии (a
liblt' - -
1СНОВ.
ПрОЯВИВШИССЯ
, tp} r и м
НаJЫВdЮТСЯ
геном 'V!Оже 1 бьп ь и среди ра·~- Iичны:-. JПИС
1а 1ИЧ!IЫ МН 1(.'JI,\\.Ш,
J
IJU ,Id~JlCII-
ГИГIОСТЗ'J И'IНЫМИ
Два а:JJtельных r C l~<~ . онрс,щ.rнющих pd l. lll 'lllыc к н чес гва ild fllюr о !iризнака. r-.югут ll pOS!RИ 1ы.:я ОдИНаКО ВО IIJIH.:HCJ18HO В ГСТСрОJИГ•JТНО>.I COCTOSII!Ifl! - HOf.'ciK На~ . f.;O.J.O· MИHdll 1ные 1ены ( IИHJ с r р) 11\JОЙ к рови АВ. MN н ..r.p.) Н екоторые нр111наки формируются в pe~)'.1ЫJrc cy'VIмapi!OIO _цсv.сrви я _цвух и .1 и более ICHOB. I
1ена
на \ЫВас rся
JJCHCl раtп
нос r ь ю. Пене·rран r нос1 ь r е на ~ыражае1 ся в nроцен r ал tс.1н и 1 100 носителей да н rюrо r cнu он nроявился у \0 из них. то можн о 1о вори1ь о ген~:: с 30% о е не1рd Н1нос r ью П снетраr·rrвос r ь
r е на сnязан<1 с други м er о свойс1 в ом -- ·жс прессивност ью .
11
Эксnрессивность гена характерИ1ует силу его проявления. Очень слабая экспрессия гена является причиной непроявления nризнака, который им оnределятся, вплоть
до п олного отсутс1 вия nенетрантности. Различное проявление наследственных nри знаков определяется разнообразными формами взаимодействия генов, так же, как и во·щействием многочисленных факторов среды.
П о этим причинам в организме не nроявляются внешне все его наследствен н ые n ризнаки. совокуnность которых nринято обозначать генотиnом . В процессе инди видуалыюга разви rия nроявляются и те nризнаки, которые имеют наследственный
характер, но формируются nод воздействием внешних факторов. П роявляющиеся признаки индивидуума
-
наследственные или ненаследственные, называют феноти
пом.
Фенотип выражает одну малую часть наследственных возможностей индивидуу ма.
Генотип на много богаче фенотипа. В этом скрыrо богатое содержание понятия "дискретность гена". Ген существует, он ос·rается не nроявленным (дискретным) в целом ряде поколений, но вдруг неожиданно проявляется. Раскрытие этих свойств гена имеет исключительное значение для медицинской генетики.
В медицинской генетике используются понятия, имеющие важное значение- фенокоп и я и
генокопия.
Понятие Фенокопия используется для обозначения заболевания, которое не имеет наследственного характера, но подобно определенному наследственному заболева нию. Например, эндемический кретинизм, развившийся вследствие недостатка йода в пище, является фенакопией наследственного кретинизма, при котором имеется дефект усвоения наличного йода.
Явления обратного типа обозначаются генокопией. Основные законы наследован и я наследственных признаков организма были от крыты Грегором Менделем в 1865 г., а уточнение формулировок и подтверждение они получили в начале нашего века благодаря исследованиям Ч ермака, де Фриса и Корренса. Законы Менделя формулируются следующ и м образом:
1.
Закон тождественности первой бастардной генерации- все индивидуумы, по
лученные путем скрещивания чистых рас, одинаковы, независимо от того, в каком направлении произошло скрещивание.
11. Закон самостоятельности наследственных факторов и их свободное взаимное комбинирование при полигибридном скрещивани и . 11 1. Закон о расщеплении наследственных факторов в генерации F 2, согласно ус lановленным процентным соотношения~для моно-, ди-, и полигибридного скрещи вания.
Эти законы имеют общебиологический характер и полностью приложимы к чело веку.
МУТА ЦИ ОН Н ЫЙ П РОЦЕСС У ЧЕЛ ОВЕКА И ЕГО РОЛЪ В ВОЗНИКНОВЕНИИ ПА ТОЛОГНИ П онятие мутация вошло в научную биологическую терминологию еще в первые годы развития генетики. Оно выражает появление скачкообразных изменений вор ганизме, которые нарушают наследственные структуры и передаются последующе
му поколению. Мутационный процесс наблюдается у всех живых организмов. Он выражает динамические взаимоотношени я между геном и средой . Большая часть из вновь возникающих мутаций являются вредными для их носителей (99,8-
99,70/00). П ри естественном отборе в процессе эволюции элиминируются те организ12
мы, в которых мутации не обеспечивают приелособительных свойств к определен ным факторам среды.
В зависимости от изменений в самом генотиnе мутации делятся на две основные групnы: микроскопические и субмикроскопические. При первых настуnает измене ние числа или структуры хромосом- дефекты. которые могут быть установлены на микроскопическом уровне nри цитогенетическом исследовании. Микроскопические мутации определяются как r·еномные или хромосомные в зависимости от то го, за
тронут ли весь геном или отдельные хромосомы. При субмикроскоnическ их мута циях (которые еще обозначаются как точечные, генные, молекулярные и т. д.) види
мые отклонения от нормального числа и структуры хромосом отсутствуют. Здесь генетический дефек1 затрагивает наследственную информацию на субмикроскоnиче ском уровне и выражается в повреждении одного и ли нескольких кодонов или цист
ронов. Это приводит к изменению одной или другой аминокислоты в белковой мо лекуле, а отсюда и неполноценность соответствующего биологического вещества. Установлено. что некоторые участки в хромосомах склонны к значительному мути рованию. Это так наз...горячие точки " . Так. наnример, огромный полиморфизм групп крови, огромное разнообразие аномалий r·емоглобина и др. определяются н аличием горячих точек в соответствую щих участках хромосом.
С этой точки зрения хромосомные аберрации, которые являются базой дл я разви тия хромосомных заболеваний у человека. по своей сущности микроскоnические мутации. возникшие в популяциях человека, а различные молекулярные заболева
ния -
гемоглобинопатии. энзимопатии и др., пример генных (субмикроскопиче
ских} мутаций. Мутации имеют отношение к nлодовитости человека и других живых организмов.
Некоторые мутации сопровождаются тяжелым повреждением клетки и приводят к значительному снижению их жизнесnособности. Если такие мутации повреждают nоловые клетки - гаметы , то они могут быть причиной ранней гибели самих rамет или образованной из них зиготы и плода. Такой вид мутаций обозначается как генетиче~кие летальные факторы. Учение о мутационной изменчивости тесно связано с проблемой малигнизации
• тканей . Особенно ценные данные по установлению наследственных закономернос тей при процессах малигнизации и различных факторов, которые ее вызывают, по лучены в резул ьтате нового наnравления в науке
-
генетики сомати ческих клеток.
Значительно выраженные мутагенные свойства йонизирующих радиаций, вирусов и ряда химических веществ,
которые известны как канцерогенные, дают основание
согласиться с теми объяснениями, которые предлагает генетическая теория по воn росу возникновения злокачественных новообразований.
Независимо от факторов. которые воздействуют на организм , злокачественный процесс представляет собой nрол иферацию возникшего мутантнаго клеточного кло на в соматических клетках. Мутационная теория развития злокачественного процес са в тканях собирает воедино различные теории по этому воnросу, обоснованные различными научными фактами (химическая, гормональна я, вирусная и др.).
Первое открытие, которое связывает определенную хромосомную мутацию с раз витием злокачественного клеточного клона, относится к установлению nоявления
так наз. филадельфийской хромосомы (22р- ), при хронической миелоидной лейке мии.
В настоящее время уже известны многочисленные мутации хромосом человека и животных, которые обнаруживаются при различных злокачественных новообразо ваниях.
Для педиатрии сnециальный интерес представляют такие наследственные заболе вания, как ретинобластома, нефробластома и лимфома Берки·па.
13
Прн наеледет венной рt>тинобласто ме обна rужиlнtеrся унаслс; tовшllrня :tс.'lення в юrинном nлече хро!VЮСО:'>1Ы 13. 13"_ 11. Рет иноб.'Iасtома р;пвиваеп:я в .1о..:тско'v1 ВО:3рас
ге и вабюодается у бол ыrшиства детей в се:-.н.е.
При нефроб;1астомс обнаруж11вастся дслеция в каrютко!\11 nлече
11
хромосоi\.1Ы
(ll p.!'-1.). У дете й , которые унаследова.rш эп1 мут;щни, обнаруживаются аниридия и а1юма : 1ии наружных гениталий .
Существует
нас:Iедственюtя фоrма.
nодобно наслсдс1·вснной ретинобластоме.
Ранняя диаг ностик<~ хромосомной мутании у .1.е·гей И '.! нас:1е:кт венно от ягощенных семей открывает возможн ости дJ IЯ своевремсНiюго .течения н у.тучш е 11Ия нро1· н о1а
при '3або,теваниях .
При л имфоме Беркип·а обнаrуживае1ся де.тения в ;rлшiном (5)ра rмент транс.тоцируется в
14 хро~юсому.
n:re•Ie 8-й хромосомы.
но ~vt ожст· 1·акжс н в другие хро!V1осомы.
Во ~11юrих из этих слу••асв наб:1юдастся инфекц~с~я. вызвшiщtя вирусом Эnст
ные груnnы спонтанные и индуцированные. Сnою а1mые м ут<:щии совеrшаются в nрироде неnререрывн о бе1 как()ГО бы го ни бы ло вмеша·• ельстви че.11овека. Этот вид мутаций впервые бы:1 оnисан голландским ученым Гу1·о де Фр11сом. Необходи
мо nодчеркнуть. ч ro nонятие ,.сnонтанные" отнюдь не означает беспричинные . Эти мутации сnонтанны IЮС ТО.'l ьку. п·оскольку они о..:овер111аются бе'3 нмеша тельL-тва че л овека , но мутации и в :нo:vt случае имеют 011рел.еленные ПJШчины. Нее лело в том , что nричины сnонтанных мутащ1й все еще не достаточно выяснены и в настоящее
время являются обьектом ин1енсивных исследов<ший . R 'JIOM отношен ии уже имеются интересные результаты. Эnиде:v~иоло•·ические исследова tt ия хромосомных забо.'lеваний nозволил и уста н овить их связь с оnределенными r·еографи•Jескимн районами. Д.'lЯ объяснения :поrо факта 11риним
цифические прщресиона ,т ьные вредное·, и . зпидем ии инфекнионных ·щболеваний и др.
Искусст·венныt> ( индуцированные) мутац11и вnервые бы л и воспроизвелсны Н;щсо ном и Фи .т ипnовым в СССР на гrибках и бактериях. а также учен иком Моргана Mю ..lJiepo"vv в США щ1 Drosollla melanogasteг. Индуцированные мутации nо..тучаются в :жснерименн1л ы•ых условиях. По при•11111ам и механизмам возникноиения индуци рованных :vt:утаций можно сулить о npи••иttax и механизмах сnонтанного :>v1 утацион
ноп) nроцесса. И сс.телования в области Jilt дунированнОJ о мутаrснеза п озвол или ус
танов ить нричинную (IОус: ювленность всех мупщий внеiШШ!\IIИ факторами . При тrом пол rюняr·исl\.1
.. внетние факторы .. необходимо име1 ь
R ви;tу не только факто
ры внешней сре.!.! ы. но и ря.д фактор(' В, котор1..1е исходя г ю само• о
opr анизма ,
одна
ко ЯВЛЯЮТСЯ BHCШIIИMI! В OTHOIIJeHИH генофонда.
Нt~ши Jiанные по 1о учснию характерных наrуше11ИЙ гомеосrаза показали nовыше ние уровня ' спонта нных хромосомных мутаний в 1тих случ
возникаюшая
в
рсзу:rы а те оnределенных
м у гацнй.
'v!Ожет
врожленныi't ил и наследственный характер. Есл11 мутация касается единичной
иметь
JIOJIO-
вoй к;,етки одноrо из родитслей с норма:•ы1ы"t геном ом. 1 о родившийся больной _J)ебенок имеет врожденное, а не наследственное заболевание. R rex с;1учаях. коrла
·один из роди телей несет в ltелостном геноме патол оr·ическую "1утацию и Гlередает ее закономерно, соотвстствешю прави лам наследова ния определенному проценту
nоколения , следует говорить о наследственном заболевании. Пrи врожденном заболевании име!L'п:я С)'\ИНнчная, вновь возm1 кнувrш1я случайная
'v1Y1 ация
14
у одноr С' из pOi1И'I елей. а nри нас_'lС.' !С rвсююм 3аболева нии
-
фиксирова н-
на я мутация цеJюст ноrо ген ома. Врожденное заболевание может иметь место nри
нормальной зиготе, а дефект развития зародыша или плода будет вызван действием внешних факторов (тератогенные факторы) . Такие заболевания называются эмбрио nатиями, или соответственно фетопатиями.
Разграничение врожденных и наследственных заболеваний имеет важное значение для nрогнозирования здоровья будущего nоколения соответствующей семьи.
Наследс твенные заболевания делятся на моногенные и nолигенные. Моногенные наследственные заболевания развиваются на базе мутации в одном гене, а nолиген tые - nри суммарном действии мутаций в нескольких генах . Эти различия nрояв ляются и в характере наследования указанных двух групп заболеваний. При моногенных наследственных заболеваниях наблюдаются характерные зако номерности расщепле ния признаков, согласно соотношениям, установленным зако
нами Мендел я. При пол игенных наследственных заболеваниях возникает большое разнообразие генотипов и фенотипов в резулыат~ комбинирующейся изменчивости, что затруд
няет пр,9слеживание закономерностей наследования. Такие заболевания проявляют ся ка" семейные. с высокой частотой в данной семье по сравнению с частотой общей популяции.
Полигенные наследственные заболевания отличаются значительно выраженным полиморфизмом в клинической картине- промежуточные формы и разновидности заболевания. Наследс1·веюшя патология у человека по существу является выраже нием (проявлением) мутационного процесса в его организме .
П ри рассмотрении мутационно1 о nроцесса у человека необходимо nодчеркнуть его значение для целостной биологической эволюции . Основным направлением био логической :эволюнии человека явл яется создание максимальной rетерогенности по пуляции, которая расширяет адаптационные возможности как вида , так и индиви
дуума к факторам среды
-
климатическим, алиментарным, инфекционным и др.
Такая генетическая гетерогенность является результатом разнообразных мутаций, которые касаются
нормальных
наследственных
признаков:
клеточных
антигенов ,
энзимов. сывороточных белков и др. Эта неограниченная гетерогенность наследст
венных признаков у человека является следствием множественных мутаций в одном гене, которые в различном сочетании аллельных пар признаков создают огромное 1
количество генотипов, равное
!2(n(n + l)]где
п-количество мутантных аллелей в дан
ном гене.
Поnуляции в различных частях земного шара отличаются друг от друга различ
ной степенью генетических особеностей нормальных признаков . Генетический nолиморфизм нормальных признаков имеет также конкретное при ложение, состоящее в значимости его для медицины. Научные принцилы тра нсфу зиологии, тканевой трансплантации, судебно-медицинской экспертизы в области биологической идентификации лич ности или биологических жидкостей и тканей ба зируются на раскрытии явления генетического rюличорфизма.
~ м~нологический конфл икт матери--nлода и развитие гемолитической болезни новорожденного являю1·ся выражением генетического различия между двумя орга
низмами вследствие наличия генетического полиморфизма в эритроцитарных анти генах и других генетических признаков. Генетический nолиморфизм отражается на характере проявления одного и того же заболевания у различных лиц, г. е. он оnре деляет клинический полиморфизм болезни.
Существуют различия также и в отношении патологических мутаций. Если для африканских популяций характерно широкое распространение такой молекулярной
. болезни
как серповидно-клеточная анемия, то для европейских это заболевание яв
ляется редкостью. однако очень часто встречается другая молекулярная болезнь
-
муковисцидоз. У некоторых африканских популяций ген серповидно-КJtеl очной ане мии встречается у
25%
и более индивидуумов, которые явл яются гетерозиготными
15
носителями. Оказывается. что мутантвый S-гемоглобин является исподходящей сре дой для развития малярийного плазмодия, широко разпространенного в тех райо
нах. Хотя в Африке ежеГодно умирают
80 000 детей от дрепаноцитоза (гомозиготы
по мутантному гену), значительная часть nопуляЦии гетерозигот имеют генетиче скую резистентность к малярии. Закреnление этой мутации у африканских nопуля ций имеет глубокий биологический смысл- несмотря на то. что часть популяций nогибает от этого заболевания, более значительный nроцент их сохраняется и адап тируется к соответствующим факторам среды. Погибают индивидуумы, но вид nро должает существовать.
Такие различия в характере мутаций среди различных nоnуляций как в 01 ношении нормальных признаков. так и nатологических. показывают связь между мутацион
ными процессами у человека с определенными факторами среды, которые имели и имеют определенное значение для его биологической эвол юции.
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ГЕНЕТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА У ЧЕЛОВЕКА Человек- трудный объект для генетического изучения из-за ма:почисленного по томства, которое он создает. и сравнительно позднего достижен ия nоловой зрелос ти. В принципс методы генетического исследования человека не отличаются от тех,
которые применяются для исследования других организмов. Закономерности насле дова ния признаков у человека на уровне организма раскрываются с п омощью генеа
логического и ПО11уляционно-генетического методов.
а. Генеа логи че ский метод. Он раскрывает закономерности наследования при знаков в границах одной семьи. Поэтому его называют методом родословного де рева . Анализ родословного дерева nозволяет установить тип наследования данного
наследственного заболевания или какого-либо другого признака (доминантное, ре цессивное. сцепленное с. nолом, интермедиарное). Иногда возникает необходимость провести анализ нескольких родословных деревьев семей, где имеется одно и то же
наследственное заболевание. и обработать nолученные дан ные с помощью сnецифи ческих математико-генетических методов, для того чтобы установить тип наследо
вания определенной наследственной болезни. Оформление родословного дерева nроизводится путем специального обозначения (рис. 1). В родословном дереве каждое поколение отмечается римской цифрой , а каждое лицо- арабской. Лицо , от которого начинается оформление родословного дерева (обратившееся к врачу), носит название nробанда. б. П опуляционно-генетический метод. Он раскрывает закономерности расnространения наследственных признаков и болезней в больших гру ппах населе ния (популяциях) изоляты. народы в мировом масштабе. Популяционно-генетические исследования основываются на законе Дж. Гарди и
В. Вайнберга: р 2 + 2pq + q 2 = l , где р 2 - АЛ-гомозигота по доминантному признаку, q 2 - гомозигота по рецессивному признаку (аа), pq - гетерозиготы Аа. На основании этого основного закона оnределяется генная частота данного при зна ка ил и наследственного заболевания в определенных районах и в определенные периоды
в.
времени.
Цитогенетический метод. Он позволяет изучать наследственность на кле
точном уровне, т. е. клеточные органоиды мосомы.
16
-
носители наследственности, или хро
У человека цитоrенетический анализ, т. е. исследование хромосом, представляет определенные трудности из-за необходимости маниnулировать с клетками, находя
щимися в nроцессе деления, когда хромосомы обособлены и хорошо видны. Испо льзование с этой целью тканевых культур явилось толчком дл я развития цитогене тики у человека.
D
Мужчина
о
Женщина
о
Пол нензвестный
ф
Число детей неизвестно
ф
5 детей, nол неизвестныА
Q Q
Мертворожденный мальчик
Исследованное лицо (мужчина)
~
С\ []' 1)
D р
Носитель nатолоrическоrо признака Носительница nатологического nризнака
D
Аборт (мальчик)
о
Аборт (девочка)
о
Недоношенный ребенок (мальчик)
Q
Недоношенный ребенок (девоЧJtа)
Мертворожденная девочка
Исследованное лицо (женщина)
Q
Умерший мальчик в грудном возрасте
Умерший
Q
Умершая девочkа в грудном возрасте Причина смерти неизвестна (мужчина)
а
Умершая
ш
.о
Житель района
ф
о
Жительница района
о
Q
Мужчина, исследованный тем,
Q
Женщина, исследованная тем,
хто снимал анамнез
Причина смерти неиизвестна (женщина) П П Вертикальные раэветвлеиИJI вмючают
U всех братьев и сестер
U
[}--()
Родители (rориэонтальная линИJI обозначает бри между двуWI лицами)
по снимал анамнез
Внебрачные связи родителей
} Мужчина, исследованный
О •
другим хомnетентным лицом
<=)
Женщина,нсследованная
~
друrим хомnетентным лицом
U
Двуяйцевые близнецы
U
бЬ Однояйцевые блнзн.ецы c::5?Q Неиэвестен тиn близнецов Рис.
1
Родители, дети (вертикальная ЛННИJI отделяет nоколение детей от родителей)
r-,
,.. .
L_.r-:-{~.)
,. ... ., 1 1 L-•
Внебрачный ребенох
Бри между родственниками
Символы дл я обозначе11ия родословноr·о дерева .
Наиболее широкое испол ьзование для целей хромосомной диагностики получили культуры л имфоцитов периферической крови. г. Онтогенетический метод. Он позволяет изучить закономерности проявле
ния гена в онтогенезе. Этим занимается наука
феногенетика. У человека для
-
раскрытия закономерности наследственности, с одной стороны, и установления влияниЯ внешней среды (перистаз) , с другой, как путь к изучению развития какого
либо заболевания или проявления какого-либо признака используется так наз. ме-
· ·:;;:-rf.:·к·-;- ~· -·-::-;:--;-;;-,;;- -~. ' :~·~ .. • ' (n: .<~•t'-', .. '' ч 1 1frt ., ' . ~ ..r 1 • •
.
!. ... -
~·
, ,.
:\ '
...
.
!''
"
17
тод близнецов. Новорожденные близнецы составляют в популяции 2%. Однояйце вые бризнецы являются единственными различными индивидуумами , имеющими одинаковую наследственность. В этом случае высокая заболеваемость близнецов одной и той же болезнью (конкордантность заболеваемости) покажет ведущую роль наследственности в ее развитии. Несовладение или низкий nроцент совnадения (ди
скордантность заболеваемости ) покажет ведущую роль перистаза в развитии соот
ветствующего заболевания . Удельный вес наследственности (Н) при этих исследова ниях устанавливается с помощью формулы Хольцингера: Н= % конкордантности ОБ- % дискордантности ДБ.
100 -% кон кордантиости ДБ где ОБ- однояйцевые близнецы , ДБ- доуяйцевые бризнецы. Эти да нн ые требуют осторожной интерпретации и оценки ряда факторов - воз раста, быта, местожительства и др., по отношению к исследуемым лицам. Для ме дицинской генетики особенно важны новые методы биохимического анализа белков, благодаря которым косвенным путем регистрируются генные мутации. В медицин ской генетике широко используются разнообразные методы клинического исследо
вания, необходимые для установления точного диагноза заболевания.
МОНОГЕННЫЕ НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИХ ПЕРЕДАЧИ Моногенные наследственные заболевания развиваются в результате мутации в одном гене. Поэтому nри их передаче закономерности Менделя имеют типичное
проявление. В зависимости от того, является ли мутантный ген носителем аутосам ной мутации и проявляется ли он в гетерозиготном или только в гомозиготнам состоянии, различают аутасомно-доминантные и аутосомно-рецессивные наследст
венные заболевания. Если в гетерозиготном состоянии nроявляется и мутантный ген, и его нормальный аллель (кодоминантные гены), nроисходит аутосомное ин термедиарное наследование.
Генные мутации в половых хромосомах оnределяют груnпу сцеnленных с nолом наследственных заболеваний: Х-сцепленная с nолом и У-сцеnленная с nолом. При этих заболеваниях закономерности наследования отличаются от таковых при ауто сомных наследственных заболеваниях из-за различий в rоносомном комплексе.
АУТОСОМНО-ДОМИНАНТНЫЕ НАСЛ ЕДСТВЕ ННЫЕ БОЛЕЗНИ
Они встречаются сравнительно реже. Причина этого кроется в быстром элимини ровании этих генов nри естественном отборе. При аутосомно-доминантном насле довании передача заболевания nоколению осуществляется в
50--100%
в зависимос
ти от сочетания в родительской паре патологического доминантного гена: Аа х аа; АА х аа ; Аа х Аа; АА х АА.
В родословном дереве каждого nоследующего nоколения будут появляться лица с этими заболеваниями (рис. 2а), что свидетельствует о том, что заболевание nрояв ляется по вертикали. Больной ребенок рождается от больного родителя. Родившие ся здоровые дети от такого брака будут свободны от патологического гена и при их браке со здоровым партнером для их nоколения нет опасности развития этого
18
Зdболевания К группе таких заболеваний относятся: брахидактилия, аноних и я, ге мералопия , хоррея Гетчинсона, врожденный птоз. эпилойя, аниридия, разл ич н ы е
1\о!Иоnатии. болезнь М ондиани (дефект улитки), синфал ангия и др. Рис
2а
PO..:.({X 'IOBHoe J{срсво nри d)'1О<.О~tнО·.аомннdнr
11
'"'"' ~.tб<:> IСВ
ш
IV
v Vl
VJI
VIII
IX
Рис
х
заболевании (мыwечна" днС'I'рофнJI)
26
Родословное дерево при аутосомно-рецесненом
8
Мышечная дистрофия
АУТ ОСО'\1 НО - Р Е Ц ЕСС ИВ НЬI Е Н АСЛЕДСТВ Е ННЫ Е БО ЛЕЗ НИ
Эта rpynпa объединяе1 широко расnространенные и наиболее многоч исленн ы е и тяжелые наследственные заболевания . Заболевания проявляются в гомозиготнам состоянии 1мутантного гена (аа). Гете
розиготы (Аа) фенотипически здоровы. но в поnул яции сохраняют nатолог ический ген.
Больной ребенок рождается чаще всего при браке двух гетерозиготных nартнеров: Аа х Аа = АА + 2Аа + аа. От такого брака рождаются больные с вероятностью 25%,
cor ласно
законам Менделя. В силу этих nричин дети с так и ми заболеваниями слу чай ное (спорадическое) явление в родословном дереве. Больные появляются п о го ризонтали родословного дерева. т. е. у сибсов rетерсrзиrотных nартнеров в брачной паре , и на первый взгляд заболевание не И"vvеет подчеркнуто наследственного харак-
19
тера. Больные дети рождаются от фенотиnически здоровых родителей. Одна часть фенотипическ11 здоровых детей от таких родителей (с 50% вероятностью) являются гетерозиготными носителями заболевания, которое они будут nередавать своему nотомству. Очень редко может nроисходить сочетание больного гомозигота с гетерозиготам
с
аутосамно-рецессивной
аа х Аа == 2Аа + 2аа. при катором
50% детей
наследственной
будут больны. а
50%
болезнью
будут ге1ерозиг01 -
ными носителями (рис. 26). Браки между родственниками nовышают рождаемость больных с таким видом наследственной болезни из-за большей частоты nоявления rетерозиготов. которые встречаются среди родственников . Примером является фенилкетонурия , альбинизм. галактоземия, болезнь Тея
--
Сакса, болезнь Ниманна
-
Пика и др.
АУТОСОМНЫЕ ИНТЕРМЕДИАРНЬIЕ НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ
При этих формах заболевания при одной и той же мутации ге на в зависимости от того. гомозиготно ли или гетерозиrотно состяние, болезнь развивается с разли•нюй
клинической картиной: типичной -для гомозиготов, и дискретной - д.1я rетерози-
•
готов.
Типичным примером подобного наследования являются ряд гемо глобиноnатий :
дреnаноцитоз, ~-талассемия и др. При дрепаноцитозе заболевание nротекает тяжело у гомозиготов. Гетерозиготы, у которых имеется 30--40% мутантного S-гемОI·лоби на и 60--70% нормального гемоглобина с единичными серnовидными эритроцита ми при нормальных условиях жизни . особенно серьезных жалоб не нредъявл яют. Беременность. продолжител·ьный наркоз. полет на высоте, являясь провоцирующи ми моментами. приводят к развиfию тяжелых состояний, которые могут закон читься летально. При талассемиях эти явления nриводят к формирова tшю двух но
зологических единиц- thalassaemia major и talassaemia minor, при гомозиготном и соответственно nри гетерозю·отном состоsшии ~-талассемии, что неверно с точки зрения соблюдения этиоnатогенетического принципа при создании нозолоr·ической систематики.
Дискретные симnтомы заболевания у гетеразигото в дают возможность для их диапюстирования,
что
имеет важное практи ческое зна•tение.
Х-СЦЕ П ЛЕННЫЕ С ПОЛОМ НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ
Эти наследственные заболевания вызываются мутацией генов , ло ка л из оваю tых в Х-половой хромосоме. Они также могут быть до минантными и рецессивными. При доминантных Х-сцепленных с полом наследственных болезнях закономерности на следования у мужских и женских индивидуумов не будут отличаться, в то время
как при рецессивных - закономерности передачи заболевания будут различаться в зависимости от nола, получившего заболевание. У женской особи, если одна Х хромосома имеет рецессивную мутацию, а другая нормальный аллель, заболевание не nроявится. так как нормальный аллель- доминантный. У мужской особи. кото
рая имеет ХУ-половые хромосомы (rомозигот). отсутствие дом инантного нор
мального аллеля приводи т к проявлению болезни во всех случаях носительства му тантного рецессивного гена в Х-хромосоме. При этом больной отец (ХУ) никогда не nередt~ет болезнь своим сыновьям, а только дочерям; мать же, носительница ХХ. с одинаковой вероятностью передает болезнь 50% своих дочерей и своих сыновей.
Женские особи болеют только nри гомозиготнам состоянии (ХХ) мутации , а в гете розиготном состоянии (ХХ) только передают заболевание, nолучая на1вание кон дуктора (рис.
20
3).
Примсром домиюнпной Х-сuепл енной с nолом наследственной болезни является виrамин 0-резисrен т ный рахи1. а к рецессивным заболеваниям относится гемофи л ия А. лаль r о низм. r:rюкозо-6-фосфатдеrидроrеназная недостаточность, некоторые формы аrаммаr лобулинсмии. nрогрессивная мышечная дистрофия и др . Х-сцеnленные с nолом рецессивные васледственные заболевания встре чаются преимущественно у мальчиков
и у мужчин . Они цrрают оnределенную роль в более высокой внутриутробной смертности мальчиков, а также и в не
о натал ыrый период . л
У -сцеnленные с полом наследствен
ные заболевания встречаются только у мужчин и передаются от отца к сыно
вьям. Они очень редки. Сцепленны е с nолом н аследственные заболевания необходимо отличать от в Рис 3 Родословное дерево рецессионо сценленного с Х·nоловой хромосомой зdболеВdШ1Я
зави симых от nола наследственных бо лезней и r1ризнаков. П ри них мутация происходит в аутосоме, а на nроявле
ние заболевания влияют анатомо-фи зиологические особен н ости пола . Так ,
rи1юстщия о 1мечи с 1с я у мчико в. а у девочек ее нет. Ген , определяющий различ ную ин 1сисивнос 1h моJ ючной секреции , передается и по линии отца, и по л инии ма1ери, но nроявл яе rся тол ько у дочерей.
ХРОМОСОМНЫЕ БОЛЕЗНИ
Изменение нормального числа или структуры хромосом у человека -хромосом ные мутации. называемые еще хромосомными аберрациями, являются nричиной
р
-
хромосомн ы х болезнях 1шчали накапливаться с
хромосомных болезней . Знания о
1959
г., когда было установлено,
что и звестнiiя и широко рiiсnрострiiнен ная болезнь Дауна , являющаяся п о существу хромосомным заболеванием , возникает вследствие трисомни по хромосоме 21. С того времени и до наших дней оnиса ны десятк и н овых хромосомных болезней. Хромосомные болезни классифи цируются по характеру хромосомной мутации и их происхqждению
-
нiiследственному или врожден н ому .
Хромосомные мутации -это изменения •rисла и структуры хромосом. Измене
ния числ а хромосом связiiны с нарушением механ и зма клеточного деления. Они мо1
y·t
изменя 1 ься rю числу, кра тности п (rаnлоид ный набор Зп , 4п,
5n), это так наз .,
полиплоидные геномные мупщии.
Геномные мутации , которые касаются raмe·r и зигот, приводят к ранней смерти змбрионii чел овека. И зменения числа хромосом в отдел ьны х гомологических
.flapax
могут быть трисомными. мо н осомными, нул исомными , nолисомными. Эти явления называются обобщенно iiН1уnлоидия. Моносомни аутасом также фата л ьны дЛЯ зигот Зii изключением ХО-моносомии половых хромосом. Структурные мутации нacтylliiЮT вследствие разрыва хромосом. В зависимости от места разрыва и судьбы 11ол ученных фрагментов структурные хромосомные му та ции делятся на следующие разновидности: делеции
-
потеря части хромосомы;
дубл икiiции - удвоение участк
21
фрагментов от двух хромосом носит реципрочный характер без потери наследствен
ного материала , налицо так наз. балансярованные транслокации. Именно они иг рают основную рол ь в развитии наследственных хромосомных заболеваний.
При разрыве хромосомы в ее центромерном участке образуются так наз. изохро мосомы , т. е. хромосомы , удвоенные только по своему одному плечу.
В nеремещении разорванных хромосом могут образовываться так наз. кол ьцевид ные хромосомы (ring) и децентричные.
Наследственными хромосомными болезнями считаются те, которые закономерно nередаются поколению в определенных процентных соотношениях (иногда даже в 100% ) вследствие нарушения карнотипа родителей. В то же время они являются и врожденными.
Врожденные хромосомные болезни, которые не являются наследственными, зави сят от вновь возникающих хромосомных мутаций в единичных гаметах у данного
родителя. Несмотря на то, что такие мутации развиваются на базе нарушения ка риотипа, они не явл яются унаследованными ; карнотип родителей нормален и опас
ность рождения другого ненормального ребенка минимальна . Хромосомные заболевания сравнительно часто встречаются в популяциях челове ка. Исследования, проведеиные в различных странах, показывают, что в среднем их
частота равна около 6°/ 00 среди новорожденных . По Москве это - 6,4°'00 , по данным Бостона - 6,0° 00 , по данным Эдинбурга - 6,7°100 , по Софии - 6,7°' 00 и т . д. Показа тели средней частоты хромосомных заболеваний близки в различных nопул яциях, однако они различаются дл я отдельных нозолоrических единиц: д31я некоторых rо
носомных, аутосомных или структурных и др. хромосомных болезней. Наиболее широко распространены 47 ,ХХУ-трисомия (синдром Клайнфел ьтера) и 47,ХХ+21
трисомия (синдром Дауна). Реально показатели частоты хромосомной болезни бо лее
высоки, так как
использование новейших методов цитогенетики позвол яет
выявить большое число хромосомных заболеваний, которые связаны с небольшими структурными поражениями . Обычными методами хромосомного анализа они не диагностиру ются.
Значительная часть зародь1шей человека (около
50%), носящих карнотип с хромо
сомными мутациями, погибают еще внутриутробно, чаще всего до 3-го месяца
внутриутробной жизни·. Среди nричин перинатальной смертности, так же, как и в этиологии врожденных аномалий , хромосомные заболевания занимают значи тельное место. По нашим данным, их частота при перинатальной смертности 7,2%, при пренатальной (мацерированные плоды)- 12,5%; при интернатальной 5,9%, и при постнатальной (до 7-го дня жизни)- 6,8%. Удельный вес хромосомных болезней в группе детей с врожденными аномалия ми- 24,6%. Рассмотрение всех описанных до настоящего времени хромосомных болезней в
объеме этого раздела, не представляется возможным и поэтому мы остановимся лишь на тех, которые наиболее часто встречаются и признаны как синдромы и забо левания хромосомного
происхождения.
НЕКОТОРЫЕ ОБЩИЕ ЧЕРТЫ В КЛИНИКЕ
ХРОМОСОМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Хромосомные болезни выражаются в виде синдромов с множеством аномалий в развитии человеJ(а. Каждый синдром, обусловленный опnеделенным нарушением 1
~
•
карцотипа поражениого лица, им~ет характерные симптомы, но существуют и неко-
торые общие особенности , тиnичные для каждого хромосомного заболевания. К ним относятся: а) дисморфизм, который проявляется в виде самых разнообраз ных конкретных изменений , но закономерен nри всех хромосомных заболеваниях;
22
б) нарушение интеллектуального развития, которое в большинстве случаев значи тельно отстает: в) развитие множественных аномалий скелета и вн утренних орга нов.
Таким образом, эти симптомы, независимо от разнообразия форм и степени их прояtшения. яmяются характерными для всех хромосомных заболеваний. , Указанные выше общие особенности хромосомных заболеваний в сочетании с семейным анамнезом, в котором имеются данные о сnонтанных абортах, о мертво рождtнных, о страдан иях наследственными заболеваниями других членов семьи,
дают серьезные основания для тоr:о, чтобы думать об их генезе и предпрщшмать соответствующие исследования для выявления хромосомных заболеваний. Установление диагноза хромосомного заболевания имеет большое практическое значение. Особенно важно оnределить является ли оно врожден ным или на следственным. Используя возможности пренатальной диагностики , следует опреде лить нормален ли плод или имеет отклонения в карнотипе и в зависимости от этого
nринять решение об абортнравании беременной женщины. Это nозволяет ограни чить рождение дефектных детей. Такие возможности ясно показывают большое со циальное и медицинское значение своевременной и точной диагностики каждого
хромосомного заболевания. Следует считать обязательным для каждой семьи с установленными случаями хромосомной болезни обращен ие в медико-генетическую консультацию за советом и соответствующим поведением в будущем для планирования своего nотомства .
ХРОМОСОМНЫЕ БОЛЕЗНИ С АБЕРРАЦИЯМИ ПОЛОВЫХ
ХРОМОСОМ
Относительно хорошая выживаемость лиц с аберрациями гонасом является при чиной их сра внительно широкого расn ространения. К ним относятся трисомия по
хромосомам 47.ХХУ . 47.ХХХ, 47 ,ХУУ; моносомия по хромосоме 45 ,ХО и многие дру гие пол исомин гоносом .
СИНДРОМ КЛАЙНФЕЛЬТЕРА
-
ТРИСОМ ИЯ 47,ХХУ
Лица с синдромом Клайнфельтера являются фенотиnами мужского nола. Анома лия клинически выражается в недоразвитии тестику л , по величине равных
1-1 ,5
см,
мягких. безболезненных при пальпации , с выраженной гналиновой дегенерацией се менных
канальцев и
зародышевого эпителия;
предстательная железа
уменьшена.
Клинически аномалия проявляется после пубертатного возраста. Та кая дегенера ция половых желез приводит к недостаточности их эндокринной функции , в ре
зультате чего наблюдаются клинические симптомы , связанные снеправильным раз вити ем вторичных nоловых
признаков.
Больные с синдромом Клайнфельтера обычно высокого роста, с евнухоидными лроnорциями тела. Развитие скелета идет по женскому типу
-
узкие плечи, широ
кий таз. Также по женскому тиnу откладывается жир с выраженной наклонностью к ожирению и гинекомастией . Рост волос на лице слабо выражен или отсутствует,
в области лобка
-
по женскому тиnу в форме треугольника. Половой член обычно
имеет нормальные размеры, но может быть и уменьшен. Такие лица - стерильны. Описаны отдельные больные с синдромом Клайнфельтера, у которых в сnерме об щtружены отдельные сперматозо иды. а также больные, которые имели детей . У носителей синдрома Клайнфельтера 17-кестостероиды в моче на нижней границе нормы для мужчин при значительном повышении гон адотровных гормонов. В их
клетках обнаруживаются тельца Барра (Х-половой хроматин). Это пока зывает воз-
можность эксnресс-диагностики nодобных а номалий у человека еще nри его рожде нии .
Больные с синдромом Клайнфел ьтера обыч но имеют замедленное умственное
развитие и отставание в интеллекте. До наступления n убертатного возрнстн этот симnтом является основным . В 1% слу ч аев у зарегистрированных душе вноболь н ых ма льчиков и мужчин уста н овлен а трисомия ХХУ. Синдром Клайнфельтера наблюдался у л иц с ХХХУ , ХХХХУ. И нтересно отме тить nроn орцион алън ую зависи мост ь между числом Х-хромосом и nсихическими дефектам и , которые достиг ают степени развития тяжелой идио1·ии. Сравнения с ростом таких индивидуумов n оказывают, что увели ч ени е числа Х-хромосо м в ри наличии У-хромосомы nри водит к увел ичени ю дл ины скелета. У фенотиnических инди видуумов мужского nола наблюдаются и другие рюно видности n ол исом ий гон осом ХУУ, ХХУУ. Карнотиn ХУУ - п ол и сом и я У, ониса
на у значительного числа лиц, у кото рых не отмечается общности в картине симпто матики. У одних наблюдаются с и мnтомы си ндрома К лайнфельтера, у других
-·
отмечается выраженная агрессивность nоведения , nриводящая к немотивированным
nрестуnлен ия м, умствен ные дефекты, а из антроnометри•tеских nризн аков
-
высо
кий рост, евнухоидные проnорции тела.
У значител ьного числа л иц с ХУУ в карнотиnе отсутст вуют аномали и и поэтому они не обращаются к врачам. Оnисан ы лица с синдромом Клайнфельтера, у кото
рых установлена делеuия Х-хромосомы (47,ХХ р--У) nри отсутствии измен ен ий в клинической картине синдрома (Бр. Братанов). Среди л иц с аберраuиям и nоловых хромосом при выраженном женском фе н отиnе
Чаще всего встречаются такие. у которых обнаруж ивается трисомин Х.47.ХХХ . В :детском возрасте трисом ия может nроявиться в виде на рушени й интелле ктуального
развития , а nосле n убертатного nериода - в виде нарушений сексуаль н о,·о развития
и фертилитета.
~ИНДРОМ ШЕРЕШЕВСКОГО - ТЕРНЕРА
У выраженного женского фенотиnа nроявляется аберраци я nоловых хромосом п о
типу 4S.ХО-мо носомия Х. Последняя встречается у
0,3%
новорожденных и выра
жена характерной клинической симrпоматикой синдромом Ш ерешевск оrо Тернера. Наиболее характерным симптомом этой формы гонадной дисге нсз ни яв ляется отсутствие я ич н иков . На их месте обнаруживае1ся н еди фференцированная волокн иста я строма без на щtчия 11ремордиал ьных или rраафовых фолли кул. П о
этой нричине у та ких ли ц наблюдается первиЧная аменорея, ГИ JIOЛJHtCl и•tес гая мат ка. Они сте рильн ы. Одновременно с эти м и нарушениями в п оловом ра1витии отме чаются
м ножественные соматическ и е аномал ии и
отставание в интеллектуальн ом
развитии.
Та кие лица . имеют низк ий рост, н арушени я в развити и сердечно-сосудистой , кост tюй. моче-1юловой систем и др . Отмечается nигмента ция кожи, косоглази е, астисма тизм, м икрогнатия
(недоразвитие нижней чел юсти), аномал ии суставов, cнbi tus
сраста ние ребер, nодковообразная nоч ка, раздвоение уре1·ры , коарктация аорты, пороки сердца , периферич еский лимфедема, pteri gium coli, короткая шея и
valgus,
низка я л иния роста волос в затылочной части головы.
В nубертатном возрасте у этих лиц отмечается резкое nовышение гонадотраnн ых гормонов в моче, в то время как содержание 17-кетостероидо в и зетрогенов в моче
остается на самой низшей границе нормы . Благодаря тому , ч то эти ли ца я вляются хроматиннегативными ,
возможна ранняя эксnресс-диагностика .
Синдром Шереше вского- Терне ра оn исан и у носителей двух Х-хромосом , одна ко одна и з них nодвержен а делеции 46,ХХр-, 46,ХХ - q· При указан ных структурных
24
нарушени ях Х- хромосомы клиническая картина не проявляется полностью, а nоло вой хроматин представлен малым и и атипичными тельцами Барра. Эти особеннос ти отме ч аются и при наличии изохромосомы Х (46,XXqi, 46,XXpi), так же, как и при перстеневидно« Х-хромосоме 46,XXr.
•синдром. хотя и не в nолной своей форме, отмечен у лиц с фенотипом мужского nола 11 карнотиnом 46,ХХ. Такие больные имеют низкий рост и ослабленную функ цию те ксти кул.
Оnисаны структурн ые нарушения хромосомы У-делеции и изохромосомы в длин ном nлe•te в сочетании с гипоспадией , ол игосnерм ией и др. у человека nри отсутст вии аберраци и 45,УО. Описанные аномалии в состоянии человека при аберрации половых хромосом по
казывают, что име ющиеся нарушения к асаются не только сексуальной сферы, но и целостноr·о развития ор1·анизма. Существенн ую роль в детерминации пола играют гоносомы: У-хромосома определяет эффект маскулинизации , а Х-хромосома 1ффе кт фемин иза ции . Однако, сексуальное развитие фенотипа не зависит только от n оловых хромосом, а связано с целым геномом и обусловлено генетическим равно веси ем между аутасомами и половыми хромосомами.
Такое равн о весие необходимо дл я нормального развития целостного организма. П одтвержде ни ем сказанного могут являться ряд сексуальных аномалий человека
при нормальном комплексе половы х х ромосом: мужской nсевдогермафродитизм, женский nсевдогермафродитизм, ист инный гермафродитизм. Му:жской псевдогермафродитизм , ил и синдром тестикулярной феминизации, на блюдае-t ся nри карнотипе 46, ХУ, т. е. при нормальном мужском карнотипе имеются ге ниталии женского типа: раздвоенная, имитирующая влагал ище мошонка, гипос
nадия. интраабдоминСtль ное расположен ие яичек, продуцирующие эстрогены. При Jтом развиваются втор ичны е половые приз наки по женскому типу и в обществе эти л ица вос 11 рини маются как женщины. Важное значение дл я указанных ли ц и меет своевременное установление и х состояния , так как это обычное явление злокачест
венной дегенерации половых желез у них nосле пубертатного возраста . Следует счи тать в ')Тих слу ча ях обязательной кастрацию. Такое нарушение nолового развития, вероя тн о, за висит от аут·осом ных факторов, которые nода вляют нормальное раз ви тие n ризнаков мужского пола.
Жеm1>ий псевдо?ермафродитизм наблюдается nри кариотипе 46,ХХ и положи тель ной пробе на п оловой хроматин. Наружные половые органы мужские или д ву nолые (интерсскс) с тенденцией к преобладанию мужских. П одобна я маскулиниза ция женского инди видуума может п роизойти в с илу ряда причин : у nлода под вл ия нием анл.рогенов, вводимых матери с целью лечения маскулинизирующих оп ухолей или врожденной гипоплазии коры надпочечников (отсуствие 21 -гидроксил азы), у вз рослых - при идрен оге ни тальном си ндроме, маскули низирующих опухолях и неко
тор ых эндокрино nатиях (болез нь К уш инга).
Истштый .~ер.нафродитизм представляет собой интерсе ксуальное состояние, при котором нал ицо мужские и женские nоловые железы- овотестис. Подобные а нома лии щlбJJЮдаются как ;1 ри 46,ХХ , так и при ХУJXX и XXJXO кариоти пе. Фенотиnи чески при женском наруждном виде поJювые органы мужской крипторх ической фор мы. Для в ы яс нени я состояния nри различн ых аномалиях в раз витии пола является обязательным , кроме клини ч еск их да нных, установление ге нетического пола nутем исследования nолового хроматина и кариотипа , а также биоnсии гонад.
Установлеиие генетическоr·о n ола еще в детском возрасте при аномал ия х nолово го рСtзвития необходи мо, во-первых, с точки зрения воспитания, а во-вторых , для обоснования n ра вил ь ного nодхода при х ирургических вмешательствах, которые в этих случСt ях необходимы.
25
ХРОМОСОМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ АБЕРРАЦИЯХ АУТОСОМ
ХРОМОСОМНЫЕ АБЕРРАЦИИ ГРУППЫ G Самой расnространенной аберрацией аутосом Дауна.
явл яется трисомия 21-синдром
Си11дром Дауна Расnространение трисомии
21
наблюдается nриблизительно в разной степени у
различных рас и этнических групn
iOOO
новорожденных
Лица
с
Обычно она nроявляется в границах
такой
трисомней
1'11-.
47 ,ХХ + 21
4
имеют
следующий
1,3- 1, 7
на
карнотип
Рсбс1 юк t бо 1С111ыо Д.ау11<1
+
или 47 ,ХУ 21 Несмотря на то , что новорожденные с болезнью Дауна имеют массу и длину, которые соответствуют доношенному ребенку. они легко уз наются по характерным внешним nризнакам
Голова у таких новорожденных ма
ленькая. череn круглый с nриn л юснутой тыльной частью, л ицо nл оское с выдающи
мися скулами. маленький нос на широкой основе. косо И разрез
r щtзных
щелей с
выраженным эnикантам во внутреннем угл у Рот полуоткрыт, губы нередко с тре щинами, язык большой, толстый с поnеречными глубокими бороздами Наблю даются зубные аномалии, ушные раковины неnравильной формы Имеется бол ьшая подвижность суставов вследствие
гипотонии мышц
и недорювития сухожил ий .
выражены аномалии строения грудной клетки и конечностей- укороченные кис1и
и пальцы (рис
4)
Такая общая картина нередко соnровождается наличием врожденных nороков сердца различного тиnа. а также общим нарушением функций эндокринных желез Наиболее характерным симnтомом этого синдрома является отставани е в умствен ном развитии, которое варьирует от легких форм дебил ьности до 1 яжел ой идиотии
26
Отмечается ряд цитологических и биохимических изменений: более слабо выражена дольчатость ядра нейтрофильных лейкоцитов, повышена активность щелоч ной фос фатазы в лейкоцитах, так же, как и галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы, нару шен метаболизм триптофана, что свидетельствует о снижении ахтивности фермента оксикинуреиитрансамииазы. Эти особениости косвенным путем указывают на нали чие генетического контроля, осуществляемого хромосомой
21
над метаболическими
процессами . При синдроме Дауна отмечается характерная картина очерченкости
ладонной nоверхности (Дерматоглифика) кисти. При этом тиnична глубокая nоnе речная борозда, так наз . .,обезьянья борозда" , диеталькое расположение трирадиуса с туnым углом (>57") и др. Клиника этого заболевания достаточно широко изучена. С точки зрения цитогене тики различают три типа этого заболевания: а) обыкновенный или спорадический; б) транслоцированный; в) семейный. К первому тиnу синдрома Дауна относятся ранее описанные при карнотипе 47,+21. Еще в начале развития цитогенетических исследований этого синдрома были об наружены лица с
46
хромосомами и классической симптоматикой трисомин
-
21.
Цитоrенетический анализ nоказал, что у этих лиц установлен псевдодиплоидный кариотип. У них имеется третья 21 хромосома, но она транслоцирована к другому акроцентрику групnы D или G, в связи с чем и существует 46 хромосом. Транслоци рованный тип обычно встречается у молодых матерей, в то время как первый обыкновенный -у матерей , родивших в более позднем возрасте. Цитогенетические исследования членов семьи, у которых имеется более одного ребенка с данным синд ромом, указывают на влияние семейного фактора на проявление этой болезни. Ус тановлено. что у матери, а может быть и у отца имеется
45
хромосом. В
21
паре
отсуствует одна аутосома, однако , она обнаруживается как транслоцированная 1< аi<роцентрикам группы D или G. У этих лиц имеется дополнительная (внеочередная) средняя субметацентрическая или малая метацентрическая аутосома при отсутствии одного большого акроцентрика или соответственно одного малого акроцентрика.
У таких роди телей 11родуцируются гаметы, ИJ которых в
25%
могут nоявляться
дети с синдромом Дауна с транслоцированной 21 хромосомой, в 25% нормальные дети с 46 хромосомами, в 25% нормальные дети с 45 хромосомами при транслоци рованной 21 хромосоме и в 25% ненормальные дети с 45 хромосомами при моносо мин по 21 хромосоме, которая до настоящего времени не описана. Если же трансло кация касается 21 хромосомы к 21, то все дети этих родителей будут с болезнью Дауна (100%). При·первых двух описанных случаях (вариантах), кроме того, что поражается 50% потомства, особенно важно то, что ему передается способность
создания потомства с синдромом Дауна. Это и является показателем того, что эта форма также и наследственная. Кариалогический анализ при синдроме Дауна является необходимым и важным не только для установления диагноза, который не трудно ставится на основании клинической симптоматики. но и для прогнозирования будущего nотомства - nре дотвращения рождения второго больного ребенка в той же семье. Если при первом и втором типе синдрома Дауна речь идет о спорадическом явле нии, то п ри третьем типе имеется закономерность и возникает большой риск рожде
ния второго больного ребенка. При обычной форме синдрома Дауна риск рождения больного ребенка нарастает с возрастом матери . У матерей старше 40 лет до 1% детей страдают этим заболеванием. Эти факты хорошо должны знать врачи и вдум чиво исnользоваться органами медицинского проевещекия и медико-генетическими консультациями .
Хромосомное заболевание. связанное со структурной мутацией по 21 хромосоме, является аитидау иuJ.II·Сиидромом по 21 r. хромосоме. Этот синдром связан с двусторонней делецней nлечей хромосомы 21 и формированием nерстеневидной хромосомы 2 1. Для обладатежй :этой хромосомной аберрацией
27
Хdрdктерен косой р.1зрез глаз, обрdТный тому. который характерен для больных
L синдро'-lом
Дауна
Оrсюдd и nроизошло название антидаун-синдром Кроме развития олигофрении отмечается IIOBЫJlleниe тонуса мускулатуры. дЛинные уши, удлиненный череп, микроrнатия н др
Сипдр<нt hOUtoчьu\ ,. щз - синдром
22q .. ,47 + 22
Он х<~рактеризуется развитием колобомы
(ч<~стич ная ишs nолная трисом и я по
22
хромосоме)
атрезией анального отверстия , сердечными nорокс~ми
nсихи
ческой отсталостью, нарушением структуры лица
Трисомни по хромосоме
22 (47, + 22)
Харdктерными являются следующие nризнdкн микроцефатsя психическос от~Тdванис. кардиопатия, гиnотрофия . нdрущсние структуры лица (микроретрогнатия . большие вывернутые ущи) короткая шея с избыточными складками кожи, врождснньнs вывих тазобедренного сус-rава (односторонний) рdзбол Тdllность н деформа ция сустdВОВ, периаурикул ярные бугорки и др Дети не могут нdучиться ходить и разrовd рнвать
Частичная трисомия по хромосоме
Отмечают~я ~удороrи
22 (22q +)
Здесь сим1поматика nодобнd трисомни по хромосоме
Синдром nерстеневи д ной
20
хромосомы
22
хар,истери·Jуясь ко;юбомой sspиCd
(46,20 r)
Дети рождdются и развиваются физичс:LКИ хорошо Х арактерной является инволюпsвная конвульсив
НdЯ энцефалоnатия с nоздним началом К 5-6- и годам у детей начинаются :эпилеп 1 ичс~кис припадки которые являются nредвестниками деrрадации интеллекта и харdктера На ЭЭ Г отмечас·, ~я r енералиэи
рО8аииое nоражение Больные резистентны к лечению Выжи8dемость хорошая Эпи;rспLия nротекает в тяжелой форме и трудно nоддается лечению. умственное р.tзеитие отстает
rl pOЯIJJIЯ IOICЯ 01 клонсния в
nоведе нии
ХРОМОСОМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С АБЕРРАЦИЕЙ В ГРУППЕ Е Синдром Эдварса
-
трисомни
Синдром Эдварса описан в
1960 r
18(47 + 18)
Беременность nри трисомни
18
nротск.tет обыч tю 1/ОР\1<1Л ьно
Ч асто наблюдается увеличение dмниотической жидкости Одн.1ко дети рождаюrся с весом ниже нор мальной rраr1иць1 Обнаруживаются харах-rерные изменения nлаценты - уменьшение в размерах. очаго вые инфаркты и значительно выраженное фиброзное nерерождение У большого числа лиц с этим синд ромом onиcdнd единственная nуnочная артерия Дети рождаются в асфиксии воnреки нормал ьно nроте
кающему родовому <~кту. они цианотичны с ХdрdК1срным внешним вндом rоловы, узкий JtOб. широкий выдающийся затылок. часты гидроцефал ии
У них очень низко nост.1влены уши ,
110
форме напоминаю·
щие створки ракушки, отмечается микрогнатия, особенно нижней чешости. что дел.tет ротовое отверстие мdленьким и треугольным по форме и нарушает сосание Пальцы рук короткие и широкие стоnы - ре' eqшnovarus, движения в ТdЗОбедренных суставах ограничены нз узкий
Грудная клеl кd коротка и широ·
кая Подкожный жировой сдой отсутствует, в результате ч его кожа nодвижнd 11 обр.!зуст многочислен ные складки В отдельных мышц,,х отмечается гипоnлазия Ха рак rсрна общая мышечная rнrютония У некоторых носителей синдромd 11мсется nтоз, зnикантус. nомутнение роговицы. грыжи
Всегм обнару
живаются врожденные nороки сердна Дети очень сл<~бы dndтичны. с Я8НЫМ от<."Га8с1Нием сома·rическоrо и nсихомоторного развития , мало жизнесnособны Смер-rь наступасть обычно в ре-Jул ыате аномалий рdЗвити я сердца и инфекций в nервые месяцы жизни При патолоrоан<Jтомичсском вскрытии. кроме dНОмалий сердца описан ы также rиnоnл
При лаборdторных исследованиях иногдd находят двойное nовышение содержания щелочной фосфа тазы и отчетливую тромбоцитопению Страдающие синдромом трисомни по 18 хромосоме имеют симn томы . общие с тем и л и цами , которые имеют синдром трисомин no 13 хромосоме ПоJ1ому для диффе· рснци.1льноrо диагноза существенное значение имеет хромосомный анализ
28
Дслец ия дли••но го п ле ча х ромосомы
18 (46, 18q- )
При .tном.tлии <.вязdнной с этой структурной аберрdцией, наблюдается гипотрофия и гипотония. ~mкр<щсф,11ия н У'\1\.'1ОСНН•IЯ отс 1,tлость. укороченная средняя ЧdСТЬ лица с тяжелыми аномалиями неба, lllt'JКHH гrубыи rолос ни1ко расположевые анормальные ушные раковины У некоторых больных имест
\.Я ,11 р1:1ИЯ 11•11 у А\1101 О СЛУХОВОГО KdiЫJid И среднего уха Часто ОТМСЧdСТСЯ ГИПОПЛdЗНЯ наруЖНЫХ ПОЛОВЫХ opr .шо в 1ипосп.щия и крипторхизм у мальчиков и недор.tзвитис больших губ и вьtр.tжснный клитер у ..tсвоч<.к
У половины onиlatiiiЬIX больных уст.tновленьt аномалии рdзвития с.ердца
Дсле ция короткого плеча хромосомы
18
(46,18р-)
При нoit структурной &бсррdции имеются множественные соматические дефекты в сочстdнии с оли гофрсшки
Х.1р&кrсрными являются микроrнатия, гиперте.rrоризм, эпикантус и nтоз, дисшrастичность
УШНЫХ \blKOBИ fl. dНОМdЛИИ зубОВ И др
П срСl'е нсви дная
18
хром осома
(46 , 18r)
К IIНIII'IC\.K
46.
18р - И 46,18q-
\ Ч ас тичн ая мо носомия
16 (46,16q- )
У <.1p,ц.tiOIIII1X JIIIM 1аболеванисм лиц имею1ся 11<1рушения структуры черепа и лица. Кdрдиолатии. ,\II0\·1,1 JIIНI
IIO'KK
1JIYXOl,l,
()Т\.1
раЗВИТИЯ И
др
ХРОМОС'ОМНЪIЕ АБЕРРА ЦИИ П О ГРУППЕ О
Тр11сомия п о хромосоме
13 (47,+ 13)-
синдром Патау
БcpC\.!CIIII0\.1 Ь ПрО f! IU1C1 без К<1КИХ-дИбО 01КqОНСНИЙ. деТИ рОЖдаЮТСЯ С НОрМаЛЬНОЙ МаССОЙ И д.1ИIЮЙ У IIOIJOpoждc 111101 о о гм.:ч.1с·r с я о р.1злнч1юй степени вырdЖСННdЯ микроuефалня с низко расположенными 1 мЗ.I\.111 О1 чс1 111110 DlfдlfЬI &IIOMd ши г мз ,шофтальмlrя, "1Нкрофт.tльмня, колобома. помутнение рого11111\ЬI
Пo<..IO!IIIIIO UЫI)dЖСНИЬI'\,1 npИJII.tK0\'1 ЯВЛЯеТ\.Я ИСЗdрdСТаИИе ПО СреднеЙ Л ИНИИ - ЗаЯЧЬЯ ryб.t rы<-11,
.1
1,1кже
11
ВОЛЧЬЯ
дефекты р.tЗВI!ТИЯ моЗtd - отсутствие переднего MOЗI'd, ГJlyxoтd, тяжелое отсТdВdние
П<-IIХ\\Чс\.1\01 О р,1 J11Иl ИЯ
8
НСКОТОрЫХ СЛУЧdЯХ НабЛЮДаЮТСЯ МНОЖССТВСННаЯ КdПИЛЛЯрНdЯ ГСМаiiТИОМа.
по 1и ик111J1ия и 'IPC'J"'epнaя разо1нутость nа лылев, врожденные пороки сердца. аНО"'dлии nочек Часто об1цружиu,но ГLЯ к и<. 1оJныс обрd'JОвания о почках мо1rе. гетеротопи я селезенки. поджелудочtюй железы. "'с к к..: 1с11 Jнш..:р ги ку н dl рс1ия обонятельного мозr.1 и тр<~кта гиnоплазия зри·rельноrо тракта и др Прн 1,1бur.1 горных исследовdниях отмсчdются харакlерныс особености измененного rе-.tо1·лобива IЫ1ttчис фс1.111.нщо IC'VIm ,тoб инd и ~.нижение содержани я гемоглобина А 1 и А2 Снижено кол ичество к.tрбо.нн и.щм1ы ,, 'J\1бриоиа 'lЬНЫЙ 1-dнтиrен эритроцитов сохраняет постоянство Имеются характерные
и"·tснсния дС\1'\1,\IО1Юtфики Тиnичным является крdйне дистальное расnоложение центрального трирd
\. 1)' ПЬl\1 )'1 1(1М ( 111щром П.t ldY nредст.tВJlяет <.обой очень тяже,, ую aHOMdJIИIO Дети. у которых он nрояsляетс11. nоги б.tюt /1,1 I!CpU0\1 1ОД)' Ж1111111 (' leiiCIII'ICCKOit IO'IKИ зрения необходимо отмстить н,tЛичне тра нс;юuировdнной 11 хромосом ы <.1нщро"' 1ри<.омии Н.tблюдdющиеся закоrюмерности сходны nри врожденной и наследственной форм,tх • •t 'l d ~.кc и при l[).tнстоцированной форме болезни Дауна 01111<-ЫII.pO'v10C0,1НbiC аберрduии по 11 хромосоме Извеt тны аберрdции ГИild 11р ( t.: ICI\IIЯ кщю1кшо n 1с•1,1) 11ри L ыfio вырdженных фенtНИПitЧ!:(..ких изменениях При I Зq типе dбcppd I \ИI1 ( к lcl!IIЯ 1 IИIIIIOI о 11 ll ч.t) н.tfi.нoдd IИ\. 1.. Нdрущения с 1рукту ры лица, '\1ИКроцефа,шя. ширОКdЯ пepcнo LIIl\.1 IIOA\II,IЯ \.К 1.1 lk,\ V Yl ЮВ 1 1<13 (СПИК,ШТ). 1 ИПСрТСЛЛурИЗ-.t. КОЛОбОМd, МИКрО ГНаТitЯ, CИJlbHOC раJВИТИе 11срх1111 Х ре 1\10\J КОрО 11(,1Я IIICЯ бО,! ЫUИС НИЗКО pdCПOJIOЖCIIIIЫC уши. diJOMdJlИИ П<1'1Ь1Jе8 К 1ИН0д<1К1 ИЛИЯ. ~kt>pO'ILIIIIIolc 4- 5 11 11<1 II.•HЬI. <11\0M.IJHIИ
.ilИY\.•1
При <~берр,щии
110 xpo~OCO'I.IC 13 r -
с~1ндром. оnисdниыи Лежоном
( Lcjcune)
с
codBI
в
1968 1
н.tблюд.tется микрщtеф.t rшя с 1 иnсрте IЛОризмом . с вьrд.tющейся НdЗофрон 1d ньной Чd~ rьro mщd. nри
которой nолучdстся т.1к 11<13
r реческий nрофи,1 ь Нdбmодdется большое рdЗIЮОбро~зис diiOMdJIИЙ r ldЗ -
'1икрофтd,1ьмия. колобом,! каldрdкта. rе1срохромия ирисd. С1рdбизм. n1оз. спиканr При з1о~ Ol \>IC· чается dHO"ddJJИя сrро~ния 1 уб. верхних резцов (рdздедсtrие. сильное отхождение tldpyжy) 01\>ICЧJ!Ot~я dИОМdЛИИ в с1роении кисти Существенных dHOMd,JИЙ со сrороны внуrрсштх opldiiOB неr. чем объяс
няется выживdемость и д,rи r слыrость жизни 1иц. обремененных синдро'ю"' Лежонd CKd1dHHЫ\1 выше
Нdряду со всем
Hd 1ицо r·иnочюфия и тяжелое У"'СТI\снное недорс~зви rие
Ч а с т ичная м он ос о м и я по хромо с ом е
14 (46 , 14q- )
3dбо,rев.шие Хdр&кrери зует~ я хорошей вь1ЖitВdС\1Остью. но с отстdвdнием фиJическоrо и У"'ствснно1 о р&звития
Xdpaктcpflьr IЫрушснис структуры
<.)СГ,IВОВ
dll
'1111\d 11
череnа. стоn. врожденные вывихи
Гdзобсдрснных
ldЗИЯ "I)ЧС8ОЙ КОСIИ
Частичн а я т ри с о ~ ия по х ро м о с о ме
JSq +
Синдро'1.1 оnис.ш U.шчсвой ~ (.OdBl в 1 9В 1 1 Дети pOЖildiO rся с нор'1.1альной мdССОй 11 .!IIIHOЙ . но OICidtoT в физичсско'l.t и п~ихичс<.КО'1.1 рd>виrии Y'l.iиpd!OT в первые rоды жизни Для них х.tрdкrерным я в rяс 1~я '111"-poцcф.r,rttЯ з.t счс r череnнон ч,1с 1и (псреднс-зdдннй рdЗмср). lr.tрушсние с rрук 1уры ,JИI!d ВЫП)'К ю~:rь ~К)" -1
еыnук1ый з.ны ,нж . косой рd·3рез I J"IdJ ~о смешением вверх внутренних )IЛОВ I Jidзныx
щс 1сй Тяже ыя знцсф&1ол,tПIЯ- ти1еnтические припdдки о·rсутствие сос,1Те11ьноrо . .1 ч.кто и IAOГd· lC.IЫIOI О рсф ICKCOB Г и пер 1ОН)'С АНОМd,1 ИИ рdЗВИТИЯ сердцd -дефекты Г1ере1 ОрОдКИ. HCЗd()dЩCIIIfC dpre· ри,l lbiiOI О про 1OKd ()бr.rчно )1 ОГ ВИ...t xpO,IOCOMIIbiX dHO"vvd 11/Й И'-IССТ lldC1C;.!C rвенrrую nри род, KdK pe.ly 1· (,\1 б.t lol<:llpOBoltiНHO H 1P•llll IOK,ЩIHI ч,\IЦС BCCI о по "IИНИИ ~dТСрИ Оrн1~ ..111•1 1 dкжс xpo"dOCO'!HdЯ ,шо\1.1 111я с лерстеневидной 15 хро"''осомой - 46 15 г Отмсчdстся хороrrмя выжiiBdC'-IOC rr, Ol<:yiCIII)'k>I 1 ' .1е ;.~ефек1ы со стороны внутренних орrdнов. OICi dBdlllle в )'ACI· BCIIIIOM JMЗBИIIIИ ~\1СрС11НОС ЫбО,I~. •ОЯВ>\ЯСlСЯ В более C'Idpi\JCM 11СГСКОМ B03pdCIC
X P0"-10( 0 IVI HЬIE ЗА БОЛ ЕВА НИЯ С АБЕ РРА ЦИЯi\1/И ПО Г РУПП Е С Гр) nnd С объсди~ст третью 'ldt ть всех dутосом dBO'I.id,IИИ
К НdСТоящему времени юве~ r ны хромосомные
nри которых nop,tжdroтcя все хро'1.1осомьr rpynnы С (рис
HdбAIOДdiOlCЯ
5)
Тот,1льные трисомии . ОдНdКО,
lOJI!>KO ПО Xp0"10C0"1d'1 8 И 9 8 др)'! ИХ XpOMOCO'I.IdX НабЛЮДd/ОIСЯ ЧdСIИЧНЬIС ТрИСО\-!ИИ
И IИ 'vЮIЮСО'1.1ИИ
Ч а стичная трис о мн и по х ромосоме
6
(46 , 6р +
te r)
При 1.rrшx .tНО\1./JИЯХ ..1~Й рож.t.tюrся IIC.JO IIOШellными 11 oTCTdtoT в физическо'-1 и
y"''ClBCIIHOM
рюви-
О r ~c•r.1e rся •.юво Jr.rro Хdр,lктернос IIЗ'1.1elleнlle струю уры ;нщd и череn.! высокий вьrnукдый юб. 1нпо 1 с 1 1) рю~ б.н~qмpt'фll1"1t)J и б rеф.tроП1 01 •м сто с·rрабю~ ...квадрdl ный нос". нюко рd~f10ложсн 1 1111
ныс yru н
11
.tp
Xpo\>IOCO"''H.tя ,абсррdция обr..rч11о HdC 1сдустся по 1инии обоих родитс1сй 1p,IIK
lld ·шчис бd ldlrcиpo!JdiШOИ
Юk,ЩИИ
Ч а с т ичн а я трисомин по х ромосоме
6 (46,6q + ter)
Выя в rяе 1~я поJдrю. r dK к,1к <.llllмPO"' с r ру1о урньrх Нdрушении treЗtrdЧ11 1CJICH ( уще<..1 венными CИ'I.!IlТO· \-1,\"111 ЯIJ IЯ/ОI~Я 1ЯА<С IOC OTC1dRcllllfC Y'tCTBt'IIIIOГO р.!ЗВИТIIЯ, брdхицефd.1ИЯ И акроцефdЛИЯ, ПЛОСКОе JIИ\10, IIC.юp,I1BI\I,\Я llюt.няя чс1ккть к ороткий широкий "3dTЬI10K с nередним p!eryg1um t011, diiOMdЛIIИ зубов Пос 1ояшю о r \1CЧ.IIO rся костно-суст,lвньrс и "''ьrшe•r~tьrc дсфор"1<11\ИИ . быстро проrрсс<.ирующий сколиоз в бо 1сс 1101,нн:>vr возр&~IС Aнo\>l.t Jrии со cтoporrьr внуrренних opldtrOB ОТ\1СЧdЮIСЯ редко 3dболевание H,IC IC.lCI BCIIIIOC 11 Об).~ IOB1eHO б.t 'ldlfCИpOBdHIIOЙ TpdHCЛOKclllИeЙ у ОбОИХ р0д11ТС~СЙ
30
+
1
+
-
1
-
1
iaвl
о
+
2
-
3
111 + 6
1'
nr 13
~== 1
11
,.
1
8
'+n- In~ 14
~~19
4
11 8
,в в о +•• - ~, ,
15
+
~ iп, +н- i
9
1
l~o 20
1
10
11
1
5
, 11
х
12
~н- ;и- ·~~·~
.
-
l8sl
16
+
17
-
1
18
+
1 1~1~ 1~ 21
22
-
0
ii
Рис 5 Схе:-.1атические изображетtя структ урных nовреждений хромосом у человека. оnисанных к настоящему времени
С • ) IIOIIMЯ 11 111 'M(.I IiЧIIdA I('III(.Ш•1111 ( - ) Ч JI1. 1 1tЧII.HI "4011Q(.0MHfl
~ I~ICUNR
у
Ча ст ичная трисомия по х р омосоме
7 (46q +)
Р,JЗ,IИЧdЮ 1' ДIМ ВИд
В ПерВОМ tJJYЧde, КОГДd
О 1МСЧdСIСЯ удВОСIIИС KpdЙIICГO CCГ'>fCHTd дЛИННОГО ПЛСЧd 7 ХрОМОСОМЫ nри р0ЖдС1111И ребеНКd. 11<16ЛЮДdСТ СЯ С'JСдующее М
"'икроретро1 НdТия . низк<~я nocdдKd ~шей, р.tсщсnление нсбd и др Во в1ором c.ay••,tc. коrдd nрОI!СХОдит удвоение срединно1о tCIMCH'Гd дJIIIIIIIOГO n.JCЧd хромОСО'>~Ы 7. '\.l,tcc,, тел,, рсбенкt~ при рождешш норм,tЛЫidЯ. д..1ИIId 1оже. 110 Lrроение лин.t дефектно - уnлощенный КОреНЬ JIOCd. у)I(ИС ГЛdJНЫС ЩСJJИ. ')Пit KdiiT, Ott1d8d\IIIC 8 )' MC fBCIIIIO"' p
Трисомия
no
8 (47, + 8)
х ромосоме
Дети рОЖДJЮТСЯ С IIOpMd IЬНОЙ МdССОЙ TC, J,I И рОСТОМ. 110 ВПОС ICДt IВИИ р.tЗВИВdСТСЯ 1ИПОl рОфltЯ J-ld-
6JII0дde1CЯ типичное сrроен ис ' '"''" продою ов.1тос у-)кос нщо BЬittЖifЙ. широкий и выпуклый лоб. ГJ IY· бОК() ПОС
особенно позво1ючникd - он более д;1инный . что nрогросси оно 01 р.tничиоt~С'\ с1 о движение Уметоеиное рt~зви rие Нdрушено в '-tеньшей LТеnени На сrиб.псль111>1Х поверхносrях кис гей и t ron вырt~ЖСIIЫ глубокие СКЛ.lДКИ QПIICdi!ЬI ОНИ 11 В ВИде МО !аИКИ
Частичная трис ом ни
no
хромосоме
8
( 46 , 8р + )
Для ')ТОЙ CИMПTO"'dl ИКИ \\.:\ ИбО ICC XdpdПCpHO 1ЯЖСJIОС уме 11\CHIIOC О IL 1,\8,1111\С И IIИ'JKIIЙ fiOL 1
Частичная три сом ни по х ромо соме
8 (46,8q +)
Отмечdются dHO'vldiiitи скенет,, и cyCT
Частичная трисомни
no
хромосоме 9р +
Синдром Рсторе. KdKИ'vl обо·ш,tчt~стLя 'I! вередко стробизмом 11р11 trюкойно"' обшсм ВИ..\С AIIO"'JЛ IIИ ЛdД<НIСЙ И ПdЛЬUе8. IIOГTit 1ИПOIJJI,IC ГИЧНЬI BьiЖIII!dC'vi OCTb ~ОрОШ,\11 110 IIMeC IСЯ умt IBCIIIIOC Olt 1d8dHIIC BЬipdЖCIJifOC В рdЗ,11\ЧНОЙ
L 1СПСНИ
Ч а стичная моносомия по х ром ос оме 9р (46 , 9р - ) Дети рОЖдdЮТСЯ С 110рмdЛЬIJОЙ МdССОЙ TCJJd И ХОрОШО рdЗВИВdJОТСЯ физически Более tЛdбО BЫpdЖCIIO умственное отс·•dвdние Отмсчdются призн,\lш Нdрущсння структуры чepend - треуrо%н<~я форм,\ чере Пd , рdСКОСЫе ГJ1d3<1, yдJIIIIICHHdЯ yЗ..JC'IKd ЯЗЫКd , ГI\ПОП:IdЗИЯ Средней 'ldCTИ ЛИI\d
Частичная трисомни по хромосоме
IOp +
При нормt~л ыю протекdющси беременности дети рождt~юrся с Md iJOЙ МdССОЙ гс ld nреимущественно дево чки
Ч dcro нt~б~юдt~ется t~сфиксия
01я1ощ,ногся
1ИПО1'ония 'vii>IIUII и 1иnорефлскt11я - 01сутст
вуег ИЛИ СЛdб СОСdТеЛЬНЬIЙ рефлекс В ЫрdЖСНЬI KpdiJИOфdJtИdЛЬIIbiC ДIIСПрОПОрi\ИИ
НЮКО pdLПOIIOЖCHHЬIC
вывернутые уши неnрt~виль1юй формы. широкий. коротк 1tй нос вередко отмсчdСi tя рсlроllмтия. нерю
рdщеиис небt~. rипсртел,юрJJЗм. дефекты со t тороны ГЛdЗ "111КрофldЛьм . ко юбомd. dТрофия зрительного нервd ~ Отмечdlотся dHOMdJIИИ во мно1 их вну·rренни)( opr,\1\dX сер.uне. мозге 11иwсвdри rс,tьном тр.1кте. dГрСЗI\Я dH
BOJpdCld
По мере рост<~ ребенкd нdб,IЮдdеrся 1яжелое orcrJвdниe в уме г венном p
32
Ч а с т ичная трисомни по хромосом е
llq
+
Дети рождаются с низкой массой гела и в д
Всегд
-
кардиоnатии. урогенитальные, мозговые, со стороны желчного nузыря.
Обычно больные умирают на nервом году жизни. Заболевание наследственное nри балансированиой транслок
Ча с тичная м о но с о м ни п о х ромосоме
llq -
Дети рождаются доношенными. но с малой массой. отстают в развитии. Имеются вы раженные nри Зtlаки нарушения строения череnа и л ица: треугольная форма череnа , rрубые черты лица, узкие rлaЗR{>Ie щс.ш с вырdжсtшым "Jnнк;щтом. rиnсртсллоризм. округлый широкий нос, микроrнатия. низко nосажен ные уш н. дисn:~астичныс. дсформ1tрооанныс n<1.1ьцы. Ано-..tалии внутренних o pr анов выражены не nсх."Тоянно и главным образом J.<асаются сердца (дефект пере1 ор<'дки). nочек. имеется расщелина nозвоночника . Отставание в умственном развитии не тяжелое, но имеется отст
Ча с 1· ичная три с омни по х р о мосом е
12р +
Кшшичесюt си ндром хорошо выражен и характеризуется тяжелым умственным отставанием. Вслсдсr вис бол ьшой массы ребенка часты осложнения при родах. Почти всегда имеется асфиксия с ·r яжелой r ипотон исй: ко рмление ребенка за груднено. Оrчеr11иво выражено нарушение строения лица н черепа: микроцефалия с башнеобразным. уnлощен вым сзади черепом . rщоское прямоуrол ьное лицо с выраженной нижней частью и выпнраюwи~~.ш скула
"~" · Часто tшблюд
- - сnасгичность.
Умственное развитие резко нарушено , имеются нарушения речи.
В большннсг ве слу•1ТОМ вабтодаетс я. выживаемость nоражевных лиц.
t.
ХРОМ ОСОМ НЫ Е АБЕРРАЦИИ В ГРУПП Е В
Сиtt д ром " крик а к о шки "
1
(C ri du chat)
Этот синдром описан в nле •1а хромосомы
1963 г. Lejeune и др . О н связан с делецней короткого 5 (46,5р - ). Название обусловлено характерным nлачем новорож
денного. подобно го крика кошки , что с в яза н о с анома л иями развитf{я гортани и голосовых связок.
Дети. рожденные с такой структурной аберрацией , характеризуются низ ким рос том и психи •1еской отсталостью . И х отли ч ает кр углое лицо, ми кроцефалия , м икрог
натия и ретро1· нат ия , гипертеллоризм, епикант. низко посаженные неправ ильной формы уши, общая мышечная ги nотония, вследствие чего нередко развиваются грыжи . В отдель ных сл учаях отмечаются nарезы конечностей . Поло в ые органы ги nопласти чны. а вторичные половые nризнаки слабо выражены. Н ередко имеется короткая
шея.
33
У не ко горых родителей таких больных обнаруживdется балансираванная трdнслокация фрdгмента хромосомы 5 Делеция (отторжение) фрагментов сопро вождdется транслоцировdнием в другую хромосому, чаще всего группы Dt (5р -, Dq · ) В ТdКИХ семьях имеется вероятность рождения и второго дефективного ребен Кd. равная 25% Были отмечены такие наследственные формы синдромd Они сос тавляют
10%
от общего числd случаев с синдромом
..крика
кошки"
от таких родителей рождаются дети с другой хромосомной болезнью
трисомней по хромосоме
5
(5р
+),
также с
25%
У поколения
-
частичной
вероятностью Эти дети не имеют
видимых соматических аномалий, но отличаются дебильностью с выраженным ги пертеллоризмом, выживаемость хорошdя
В таких семьях тол ько
25%
детей полностью нормальны Остальные
25%,
хотя
и 1доровы фенотиnически, несут балансираванную транслокацию и nередают оnи санные хромосомные аномалии rюколеhиям С точки зрения nрогнозирования поко лений следует счита1 ь обязательным оnределение карнотипа не только у самих
больных детей, но и у родителей
Атипичный синдром »крика кошки" Он связан с делецней короткоrо nлеча хромосомы 4, которая до приложения лен точных методов при идентификации хромосом трудно дифференцировалась от деле
uии хро'V!осомы 5 Она известна как синдром Вольфа-Хиршхорна Носители этой хромосо>v~ной аберрации отстают в своем развитии Для них характерны микроце фсiлия и нарушение структуры лица, заячья губа и др Пальцы имеют веретенооб разную форму, а ногти форму миндаля глаз
Наблюдаются множественные аномалии
гипертеллоризм, епикант,.страбизм, rпоз, экзофтальм, колобома, закупорка
слезных каналов Характерна гипосnадия При этом хромосомном заболевании наблюдается также наследственная переда ча nатологических симnтомов вследствие наличия балансираванной транслокации Dt (4р 13q ~ ) Закономерности наследования те же, что и при описанном наследст венном синдроме .,крика кошки'' Частичная трисомия 4 (4р + ) nроявляется фенотиnически в виде гидроцефалии, низко рdсnоJюженных ушей, микрогнатии и др
XPOI\10COI\1HЫE ЗАБОЛЕВАНИЯ С АБЕРРАЦИЕЙ В ГРУППЕ А
Моносомия
lq
Пdто югия КdСdется конечной Чd~'Ти д тинного плеча хромо<:омы 1 Дети роЖдаются с нормальным ро(.том и Мdссой тел,t но с НdЛitчием бо1ьщоrо числа аномал11й Нарушение челюстно-лицевой структу
ры вырdЖdС1'СЯ в \1ИКроцефd 1ии вdличия редких истончевн ых волос которые захвdтывают и часть лбd стрdбизмd lюсти
широкого сп 1юснутого носd
больших низко поставленных ушей недорdзвитой нижней че
nри это\1 ОТ'VIечdется короткdя широкdя шея
dHOMd 1ИИ
В рdЗВИl ИИ КОнеЧНОСТеЙ
11
широко расставленные грудные соски
Имеются
ПОЛОВЫХ ОрГ dHOB
Часто tмблюдdются <1нома1ии сердцd
нdрушения окостенения
сколиозы уплощенная вертлужная
B!ldДИIId И др
Х<1рактсрно ТdКЖе тяжелое отставdние в у"'fстuен ном развитии и типичный nлач такого ~бенка
-
~лdбыи и монотонны!{ У бодьшинствd из них о1мечаются :>rшдеr1тические nрипdдки Наблюдаются на следственные и врожденные формы этоr о забо ·tеВdния
34
Трисомни 2р + Дети. страдающие этим заболеванием, отстают в физическом и умственном развитии и имеют запаз дывание окостенения. Выражено нарушение черепно-лицевой структуры: микроцефалия. аномалии глаз,
микрогнатия. альвеолярные аномалии. днепластичные уши. Отмечаются костные аномалии: сегментация грудины (nтичья грудь). сколиоз или кифоз, нарушения формы nальцев. Часты дефекты сердца. У мальчиков наблюдается тиnичный гиnоnластичный половой орган. Все оnисанные до сих пор больные имеют наследованные мутации nри баланспрованной транслокации у родителей.
Трисомни Зq + При :>Той nатологии характерно квадратное лицо с гиnертеллоризмом. ненормальной конфигурацией череnа . гиnертрихо1ом. Подбородок острый, треугольной формы, часто сочетается с микро- или ретрог· натией. Уши ненормальной формы, расположены низко, шея короткая с птеригнумом, верхние конечнос !
ти
Наблюдаются пороки сердца. аномалии nочек, глухота, мозаичная гиnоплазия, rипоспадия и др. Вес с:rучаи имеют наследственный характер при наличии открытой баланснрованной транслокации у родителей.
МОЗАИЦИЗМ
Рассмотренные аберрации хромосом и связанные с ними синдромы существуют еще в зиготе вследствие формирования ее из гаметы с нарушенным хромосомным числом или нарушенной структурой. Эти отклонения, как это уже было подчеркну то, развиваются в процессе мейоза .
Нарушения карнотипа могут наступить и nри митозе в процессе сегментации зи rо• ы и ее бластомеров. Процент клеток, которые станут анэуплоидными, зависит
от времени возникновения аберрации. Если аберрация возникает еще при первом делени и , nоловина клеток будущего организма станут анэуnлоидными; если же аберрация возн икает nри втором делении одна четверть, при третьем одна восьмая
и т. д.
Таким образом у одного и того же лица обнаруживаются клетки с нормальным и ан)уп,1оидным карнотипом или с различным типом анэуплоидных клеток. Такое явление, при котором у одного и того же лица существуют две или более групnы клеток с различным кариотипом, обозначается термином мозацизм. Индивидуум, у которого устанавливается такая аномалия, называется мозаик, а сочетание раз
личных карнотипов мозаика:
46,
ХХ/47 , ХХХ. При этом одна группа клеток в мо
заике может иметь нормальный кариотип, а другая аберрантный, как это видно из выше-приведенного nримера. В других случаях обе группы клеток в мозаике имеют
анормальный кариотип , например, 45,ХО/47 , ХХХ. Мозаику следует сrrличать от сходных с ней состояний. К последним относятся клоны и химеры. При всех трех состояниях (мозаика, клон и химера) общим являет ся то, что наблюдаются клетки с различным карнотипом в одном и том же организ
ме. Однако существуют и различия в связи с анэуплоидным кариотипьм по времени , виду и количеству. Мозаика возиикает в результате нарушения митоза до за верше ния образования •·аструлы, т. е. до окончательного диффере~;~цирования тканей . По этому к:~етки с анэуплоидным карнотиnом обнаруживаются во всех тканях организ ма независимо от того, в каком проценте они представлены. Мозаичность охва
тывает все без исключения клетки данного организма . П од nонятием клон nонимается группа клеток с анэуплоидиым кариотипом, ко торый относится к оnределенной ткани данного органа индивидуума . К лон возни
кает по аналогии с биологическими механизм~ми, nодобными мозаике, но в более
35
nозднем онтогенетическом возрасте, когда уже имеется nолное дифферен цирование тканей. Характерным примерам клона является злокачественное перерождение тка ни, которое возникает в данной дифференцированной ткани в связи с отклонением в
карио1·иnе.
При так .наз. химере в организме также имеются клетки с различным кариоти nом,
но
они
не
развились
в
самом
организме,
а
внесены
извне,
наnример,
nри
трансnлантации .
Мозаики для нрактического врача представляют значительную трудность в отно шении диагностики как по КЛJ!НИческой симnтоматике, так и по цитогенетической находке. К л иника соответствующего синдрома выражена атипичной его симnтома тикой.
МОЛЕКУЛЯРНЫЕ БОЛЕЗНИ' Понятие молекулярная болезнь было введено Полингом в
1949 1.
в связи с от
крытием мутантнога S-гемоглобина при вызванном им .Црспанаitитозе.
в настоящее время в группу молекулярных болезней включаются сотни наследст венных заболеваний, которые развиваются на основе генной мутации. Вследствие сложной структуры гена и возможности развития множественных мутаций
-
мно
жество аллелей в одном гене, ~ло молекулярных заболеваний огромно. Генная мутация может привести к полной блокаде синтеза данного белка или к синтезу дефектного белка (энзим, антитело, гемоглобин и др.). Пато1·енез заболева ния связан именно с этим генетич еск и обусловленным дефицитом . Молекулярные болезни можно сис1ематизировать в следующие основные груnnы:
А . Гемоглобинопатии. Б. Врожденные дефекты обмена
-
наследственные энзимоnатии.
В . Фармакагенетические дефекты. Г . Генети чески обусловленные иммунодефицитные состояния и другие дисnроrеи немии.
ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ
Гемоглобинопатии являются наиболее изученными молекулярными заболевания ми человека, так как уже хорошо известна структура гемоглобинавой моле кул ы.
Описаны более
200 различных
мутаций гена молекулы гемоглобина, одни из кото
рых не вызывают физиологических изменений организма человека, а други е приво·
дят к тяжелой и широко распространенной па·1 ол огии в разл ичных районах мира, nриемущественно там,
где распространена малярия.
Молекула гемоглобина является тетра1t1ером 4-х nолипептидных цепей, связанных с железосодержащим лигментом гемом. Полипеnтидные цепи различны в каж дый nериод онтогенеза: НЬЕ эмбриональный гемоглобин, который си нтезируется до 13-й недели и имеет а~ и Е 2 -цепи. Гемоглобин F (фетальный) имсе1 а 2 , у 2 -цеn и ,
а гемоглобин А 1 и А 2 - гемоглобин-взрос;rого человека, соответственно имеющий
а 2 Р 2 - и а 2сr 2 -цеnи. Мутации в отдельных полиnеnтидных цеnях с заменой единичных а-аминок ислот характерны дл я так наз. ~гресирующих гемоглобинов: С, Е, О, О, и др. Между гсмоглоб иновыми молекулами осуществляется сцепление в так наз. тактоиды , откуда nроистекает и вся клиническая симптоматика заболевания, осо бенно тяжело выраженная nри серповидноклеточной анемии (S-гемоглобиноз).
S
1 Рассмотрены главным образом генетическая сущнос-rь и 1снс1 и ческие r1рнннн пы снс1ематикн заболсоа· ний, так как И)( кл иника рассм~прнвается в отдель.ны)( раздена)(.
36
В Болгарии оnисаны ед и ничные случаи S-. Е-, D- гемоглобинозов . Нгибольшее число носителей гемоглобиновых мутаций агрегирующего т иnа с 0-Arabia гемогло бином оnисаны у нас в r·pyrme гетеразиготов (Бурrасский округ) Чолаковым и Кынчевым в 1963 г. и Цоневой и Бошнаковой в 1971 г. (Варненский округ) и др. Другой вид мутаций касается функций гема
-
превращая двухвалентное железо
в трехвалентное. мута нт вый ~мо•·лобин теряет сnособность обратно связывать кис лород, в резульпае чего развивается так наз. нигремия- метrемоглобинемия, nри водящая к ранней смерти новорожденных.
Мутации . которые nриводят к небалансированному синтезу полипетидных цепей, хотя и нормальных по структуре, включаются в большою группу гемоглобинопа тий
-
талассемий.
Соот ветственно отсутсвующей полиnеnтидной [{епи различаются Р-талассемии, сr-т
.
Анемия Кул и по существу явл яется ~-талассемией , nри которой отсутствует А 1 -
гемо• лобин. но компенсаторно имеется высокий nроцент F-1·емоглобина и Аггемоr лобин
При блокировании обеих цеnей р и гемоглобином
cr у болеющих лиц 100%
гемоглобина является
F.
Тяжелая клини ••сская картина наблюдается nри так наз. талассемин Лепоре , при
которой отсутствует част ь Р- и часть а-цепей (делеция структурных цистронов), а
вместо них имеется гибридная поли r1еnтидная цеnь остатков
/3
и а. Такая талассе
мия о nисан
синтез фенльного гемоглобина . в результате •1его он 11редставлен только у-цеnями , у~ . так наз . гемоr лобин Барта. Аналогичная мутация , касающаяся си нтеза А 1 -гемог лобина. лежит в основе так наз. Н-гемогл обинового заболевания. Гемоглобин Н
сформирован из Р4 -цеnей. нестабилен, денатурирует в эритроцитах и вызывает их дес трукцию.
П атология. связанн<1я с мутациями гемоглобина, имеет очень существенное меди ко-социальное значен ие в мировом масштабе. Она расnространена во всем мире,
охватыв
мут<11J.Ий rемоглобина. fvlнorиe из них создают генетическ и детерм и н ирован ную ус тойчивост ь к м<1лярии . Большое число гемоглобиноnатий в поnуляциях человека являются nричиной высокой смертности детей (Африка , Средиземноморские райо ны и др.) . Если гомозиготы с их тиnичной клинической карти но й диагностируются сравнит·ельно легко. то гетероз и готы nоказьrвают очень скрытую и неопределенную
симrпом<11 ику. котор
ВРОЖДЕНiiЫI:: ДЕФЕКТЫ МЕТАБОЛИЗМА
Hac.leдmuu!mtыe
эпзимипатии.
Наследственные
энзимоnатии
I'азвиваются
вследст вие отсутствия энзимов или синтеза фу нкционально непол ноценного энзи ма
у человек<~. Какой точно наt5ушен энзи м и какова его роль в определенн ом звене обмен<~ можно оnредел ить по хар<1ктеру nатологии, которая при этом развивается. П о этой nричине в групnу н<1следстве н ных энзимоnатий включаются многочислен ные болезни с разнообразной клинической сим nтоматикой. Их классифи к<1ция основыв<~ется на характере нарушений обмена, вызываемых 1 енетическим дефектом. Соответственно этому различают:
37
а. Наследственные болезни углеводного обмена -сахарный диабет, различные гл икогенезы. галактоземии. гиnербилирубинемии и др. б. Наследственные болезни обмена аминокислот- наследственный зоб. фенилке тонурия. алюштонурия, альбинизм и др. в . Наследственные болезни лиnидиого обмена ли nидозы сыворотки крови и лиnидозы с внутриклеточными скоnлен иями. К первым относятся эссенциальная семейная гИперл ипемия и гиперхолистеринемия, липопротеинемии и др. Ко второй груnпе ли пидозов относятся rанrл иозидоз ы болезнь Тея Сакса, болезнь Шпи льмейера-Фопа, сфин гомиелинозы болезнь Ни ма нна-Пика , церебрози дозы- болезнь Гоше и др. 1. Н аследственные болезни пуринового и пиримидинового обмена - подагра, ксант ин урия. выделе ние Р- аминомаелевой и оротовой кислот с мочой. д. Наследствен ные болезни стероидноrо обмена - адреногенитальный синдром и др.
е. Наследственные заболевания обмена металлов- гемохроматоз, rепатолен ти кулярная дегенерация
и др.
ж. Наследственные болезн и порфирннового обмена
-
различные порфирии.
з . Наследст венные болезни крови и кроветворных органов тываемости крови. сфероцитоз, нейтропеш1и и др.
-
нарушение свер
и. Дефекты почечных канальцев - - семейная гипофосфатемия с рахитом, си ндром де Тони Дебре Фанкони и др . к. Наследе 1венные аномал ии . вызван н ые дефектом белков плазмы. П редставленная систематика. созданная на основе nатогенетического принципа, раскрывает возможности ле чения наследственных молекулярных болезней.
ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ДЕФ ЕКТ Ы
Фармакогенетика является разделом молекулярной генетики человека, которая
изучает rенет·ически обусловленную индивидуальную чувствительность к лекарст вам, nищевым п родуктам и другим внешним факторам. Генетический дефект касается определенных энзимов, которые играют роль в ме таболизме лекарственных веществ и др. Фармакогенепtческие дефекты
являются
наследственным
предрасположением,
которое проявляется в виде nатологических реакций при взаимодействии с опреде ленным внешним фактором. Н аиболее широко рас1·1 ространенным фармакогенетическим дефектом является
=
недоста rочносJ·ь энзима глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы ( Г-6-ФД). Известны бо лее 200 аллелей в гене этого энзима, которые определяют значительные различия в кл иническом проявлении дефекта . Н аблюдается nовышенная чувствител ьность к
большой групnе лекарств у носителей таких дефектов: антималярийным - прима хину. атебрину. хинину и др .. анальгетикам. сульфониламидам и сульфонам и др. Фавизм и неона тал ьная rипербилирубинемия наблюдаются при среди земномор ском типе мутаций. Роль стрессового фактора играют и вирусные инфекции , диабе тический ацидоз.
Лица с недостаточностью Г-6-ФД более неустойчивы к банальным инфекциям. Ген Г-6-ФД локализован в Х-хромосоме и наследование идет по интермедиарному типу .
Этот дефек1 широко -распространен в поп ул яциях во многи х странах. Н аши иссле дован ия nоказывают нал ич ие разницы в частоте дефекта в отдельных районах стра
ны . У новорожденных отмечается более высокий процент носителей гена . Среди 4етей с неонатальной rиnербилирубинемией и обмен ным nреливаннем крови в на шей стране о·1мечается 20% с недостаточностью Г-6-ФД. Этот генетический дефект
38
имеет важное значение для nатологии в детском возрасте, особенно у мальчиков {М. Цонева, 1982). Фармакагенетические дефекты наблюдаются nри применении сукцинилхолина продолж ительное (2-3 ч) апноэ вследствие '1-1утации в ферменте nсевдохолинэстера за .
Повышен ную чувствительность проявляют некоторые лица к римифону и ряду других факторов среды.
П ри некоторых наследственных заболеваниях наблюдаются сnецифические фар макагенетические реакции. повышенная чувствительность к дифенилгидантоину nри эnилеnсии, к глюкокортикоидам nри глаукоме (nри локальном nриложении- нане
сение на конъюнктиву повышается внутриглазное давление), к барбитуратам, тиопентолу и сульфаниламидам при порфириях. к сукцаметону nри миотонической дистрофии , к оnиатам и тиоnентонам nри хорре Гетчинсона, к атропину nри синдро ме Дауна и др.
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ В борьбе врача с наследственными заболеваниями основное место занимает их
профиликтика. Практически nри осуществлении этой задачи существенную роль играет медико-t·енетическая
.
консультация.
Как орt·анизационная форма здравоохранения медико-генетическая консультация включает консультативный кабинет и лабораторный сектор для цитогенегической и другой сnещtфической генетической диагностики.
Основной задачей таких консультаций является генетическое прогнозирование, онределение вероятности рождения ребенка с наследственной болезнью или де фектом в семье. в которой уже имеется один рожденный балной ребенок. а также и в тех семьях, где имеются больные среди близких родственников. Существуют
r.e.
добрачные и послебрачные медико-генетические консультации. Практически чаще всего за советом обращаются семьи, где уже родился больной ребенок, хотя более важной с точк и зрения nрофилактики является добрачная консультация.
В это м
смысле nредотвра ш.ение кровнородственных браков.и браков между гетерозиготами но
retly
с тяжел ыми наследственными болезнями имеет особо важное значение. Воз
можности консультаций расширились nосле пренатал ьной диагностики наследст
венных и хромосомных болезней. Деятельность медико-генетических консультаций основывается на углубленном и точно\1 познании законов генетики и nрави л ьной постановке клинического и генети ческого д иагноза.
Весьма существенно для работы консультац~й изучение характера наследствен
ной nатологии в соответствующем районе и частоты ее распространения. Усnехи в области общей и медицинской генетики сделали возможным и лечение ряда наследственных заболеваний с помощью специфических методов: \.Устранение ил и снижениенеправильно ассимилирующегося nищевого nродукта nутем соответствующей диеты (напр., nри фенилкетонурии устранение фенилалани на в первые месяцы и годы жизни ребенка nредотвращает развитие nсихических и неврологических дефектов).
2.
Замес гительна я тераnия (введение гормона щитовидной железы nри наследст
венном
кретинизме.
кортизона
-
nри
адреногенитальном
синдроме,
антигемо
фильного глобулина при гемофилии А и др. 3. Устранение внешнего фактора. nровоцирующего дефекта (травма при гемофи л ии. примах ин и сульфанил амиды nри дефектнх глюкозо 6-фосфатдегидрогеназной нелосrаточности . барбитураты uри nорфирии и др.).
39
4.
Устранение накопления продуктов обмена, вызывающих нарушения, путем вве
дения специфически связывающих препаратов (напр., пеницилламина nри гепато лентикул ярной дистрофи и и др.).
Усnешное лечение эт их заболеваний зависит от раиней диагностики . В связи с этим усиле нно разрабатываются экспресс-методы для быстрой и ранней диа r·ности ки этих заболеван ий , приложсине которых имеет большую практическую ценность. Другие методы лечения основаны на стимулировании сниженной (слабой) актив ности мутантного энзима. При наследственном дефекте глюкозо-6-фосфатдегидро геназы печени при одном из гликогенозов nрименяется индукция (специфическая
стимуляция) аномального энзима с помощью кортизона , при гомоцистинурии син тез цистатиона стимулируется специфически путем применения витамина В(, с хоро шим клиническим эффектом. Сравнительно новым направлением в лечении энзиматических дефицитов nри полном блокировании гена является введение недостающего энзима в оч ищенном
виде в форме различных биологических "капсул" . Н овые пути, новую стратеr·ию в проблеме лече ния наследственных болезней на
чертала новая область- генетическая инженерия. По существу предполагается осу ществить искусственный синтез гена и его внесение вместо мутантного гена. В на стоящее время эти возможности еще не имеют конкретного rrрактического nриложе ния , но
40
в
перспективе они
могут дать ценные практически е
резул ьт а ·гы.
РОСТ И РАЗВИТИЕ
Рост nредставляет собой основной биологический nроцесс детского организма.
Он присущ nериоду детства и заключает в себе изменения массы и формы тела, физиологических функций организма и его биологического созревания. Рост начи нается с оплодотворения яйцеклетки и заканчивается nолным созреванием ребенка
+200
'""' ~
"' .,r: t:;
+150
.."'== (-о
"'
Q.
= ~
~
10
12
Возраст в годах
14 16
18
Ри~:.
6. Pocr
и развитие paJJ"\ИЧIIЫX тканей
и органов у детей 11 заеиенмости от воз rаснl.
и его nревращением в зрелый организм. Следовательно, рост свойствен л ишь незре лому, растущему орrанизму.
Рост является количественным nроцессом , nри котором увеличивается длина и масса тела, а развитие - качественным nроцессом специализации и дифференциа ции клеток, тканей и органов. Между ростом и развитием организма существует
тесная взаимосвязь, несмотря на то, что при некоторых болезненных состояниях оба процесса не протекают параллельно. Рост не является синонимом развития , дифференциации и созревания, хотя и сопровождает эти процессы. Рост организма осуществляется или nутем митоза (который ведет к nовышению
фии) . Существуют три фазы роста: 1) гиперnлазия; 2) гиперплазия с гипертрофией и 3) только r иnертрофия. Все ткани и органы nроходят через эти фазы, что зависит
в
основном о·, того. замедляется ил и nрекращается реnликация ДНК в клетках.
41
Таб щца
При ее прекращении происходит накопление
1
протеинов в клетке, что и представляет со
Периоды рос1 а в детском возрасте
бой гипертрофию Для процесса роста ха рактерен дифференцированный рост различ
П rиб IH JИ 1\, llollblll
ных
В.<Н{'Н\. \
типов
время (рис
головной мозг увеличивается в своем разме
с ре
разное
рвных клеток заканчивается при рождении и
П Юд
Нсдоrюшеrшый
в
от О до
·ыродыш
rсрминd 1ивн1>rй
созревающих
Митоз нервной системы и не
ОТ
280 дней 0 ДО 14 дней '- 14 дня до 9 нед
Лреtr<~нльный
клеток,
6).
9
treд до рождения
С 27-ОЙ ДО 37-ОЙ
r·ecTd·
ре
толко
до трех-четырехлетнего возраста
Напротив, рост мышц и костей ускоряется
бенок
цион1юй недели
во
Рождение
в среднем
лжаясь и в более старшем возрасте. Этими
Неон<~тмtьный
пе-
nервые
4
280
дней
нед
после
риод
рождения
Грудной период
первый год жизни
Р<~нний детский воз
ОТ
1
ГОДd ДО
от
3
до
1
лет
время
пубертатноrо
различиями
роста
тела
и
периода, величины
продо клеток
объясняются различия роста отдельных ор ганов при некоторых состояниях и заболева ниях.
рd(.1
Дошкол ьный
воз-
6
лет
рdст
Школ ьныи возр<~СТ Л уберт<~тный риод
Юношссrво
пе-
от 7 до девочки
14 лет 10--12 ~ет ~dЛЬЧИКИ 12--14 леТ от 14 до 18 лет
Различают
несколько
периодов
роста,
имеющих свои особенности в отношении характера, скорости и
ero
влияния со ~тороны
внутренных и внешних воздействий
(табл.
l).
ФИЗИОЛОГИЯ РОСТ А Нор,1dЛьньrй рост оргdнизма осуществляется nутем взаимодействия гормонdлных ф<~кторов <~декв<~т
ного ответ<~ тк<~ней и их чувствительности и обеспечения nитdтелыJЫХ вещеС1в и энергии З<~болевdния или другие неблdrоприятные Ф<~l\fОры могут воздействовать на рост угненющим обрdЗОм Примером внутренних факторов, оказывающих неnосредственное влияние на
клеточное деление, ~оrут служить
хромосомные dНОМdЛИИ (рdзличные nолные или Чdстичные трисомии. делеuии и т п
).
терdтоrснные вс
ще(.'ТВ
,.rипОПJidзия" К внешним факторdм относятся недостаточное питанис и некоторые хронические Зdболе ВdНИЯ Хdр<~ктер измененного рост<~ клеток зависит от времени появления. продолжительноспt и тяжести ВНеШIIИХ ВЛИЯiiИЙ
ФАКТОРЫ РОСТА Гепетичеt'kU<' факторы роста Нормальный внутр11утробный и постнdтdльный рост детерминироВdliЫ
генетически Рdзличные ·генетически обусловленные заболевания, KdK конституциональные болез11и кос тей. нарушения обменd <~минокислот. кальция и фосфора, так же. как и изменения ЧИ(.Лd и структуры хромосом . проrек<~ют Н<~иболее часто с н<~рушениями рост<~ Исследования конституционdльных Эdболе Вdний показывают. что генетические факторы фетального роста характеризуются комплексностью. nора
жением большого числd генов и плейотропным эффектом некоторых генов Изучение этих зdболевdний показывdет также. что в локусе каждого гена, вызываюwеr·о патологический рост, должен существовать нормdльный
pOCTd
ОрГdНИЗМd предСТdВЛЯЮТ КОМnЛеКС ИЗ КОНТрОЛИрОВdННЫХ ГСНdМИ процесСОВ СИНIСЗd.
но эти процессы осуществляются в клеточной цитоплазме, где они Нdходятся и nод влиянием других
фdкторов (нdпр»мер, внехромосомных ДНК в митохондриях 11 мембранах) Фетальный рост обусловлен числом и целост11остью хромосом За исключением заболеван11й. вызвмr ных лишней половой хромосомой, большинство хромосомных аномалий характеризуются отставанием
в .rнтенат<~льном 11 nостнатальном росте Сюда входят известные трисомни 21, 18 и 13, а также и частич ные делсции 4р-. IЗq-, 18р-. 18q-, так же, как и разл11чные аномалии Х-хромосомы. включая и аномалии. объед11ненные в синдром Шсрсшевскоrо--Тернера Для фетального роста У хромосомd, по всей вероят ности. не имеет значения. поскольку при рождени11 масса детей с ХУУ-хромосомной конституцией не
42
отличdется от среuней pdcпpocтpdHCJtЫ
MdCCd
MdCCbJ
Эти нdблюдения локаЗЫВdЮТ. что гены. контролирующие рост ор1·dНИЗ"1d
во многих хромосомdХ
nри рождении
KdK
объективный локазатель внутриутробно1 о роста обусловленd хотя и в не
Знdчиrсльной степени. rенетическими факторами Иссдеuов<~ниями f'eпrose (1954) усТdновлено. что только в 38% случ<~ев у здоровых новорожденных масса тел<~ '-iожет быть детерминировdва н<~с~едствен ными Ф<~ктор<~ми. в то время как в остальных 62% случаев более важвое знdчение имеют внешние фdкто ры.
KdK.
нdnример. общее состояние здоровья и nитdние м.1тери
(8%).
состояние здоровья nри изучаемой
беременности (6%). очередная беременность (7%). возраст м<~.тери (1%) В ос·r.н1ьньrх 30% случ<~ев Hd \.ldccy при рожде11ии ОКdЗЫВdЮТ влияние неизвестные внутриутробные факторы Про всей верояпюе1и. оnределенную роль игрdст уровень тестос1ерон.1. nоскольку дети мужского nOлd рождdюrся с большей
~1.1ссой Преобладdнис влияния '-idТеринских <jжкторов Hd мdссу при ро!t<дении nостепенно ней rрмtизует ся. в дdльнейшем НdЧИНdЮТ деЙ(.ТВОВdТь собственные гены ребенкd и nостнатdльный рост nриближается посrепенно в возр.1сте 2-3 лет к детерминированному генетически Суш~твует тесная коrре~яция меж ду Мd<.сой отцd nри рождении и Мdссой его детей. но корреляция существует. в особенности в Лd"l оло1 иче ских случ<~ях. и между Мdссой Мdтери при рождении и массой ее детей Многочисленными исследованиями док<~.ЗdНО. ч10 существует явно выр.1женное влияние генетических фdкторов
Hd
nостнатаЛЫIЫЙ рост
Монозиготные близнецы достигают лика своего
pocra
nочти в одном
и том же возрасте. в то время как корреляция между дизиготными близнецd\.IН. которая также по южи тельна. НС ОТЛИЧdетСЯ ОТ КОрреЛЯЦИИ МСЖду брdТЬЯМИ И CCClpdMИ МенdрХе созрев,tния у де вочек 'ГdJ<Же дОКdЗЫВdеТ.
что лроцессы
pOCTd
KdK
объеКТИВНЫЙ ЛOKdЗ
и развития находятся
nод генетическим
контролем
Рюниц,t во времени появления nервой менструации у однояйцевых близнецов-девочек сос
гавляет
мес в то время как у рdзнояйцевых онd равна
2.5
11.9
мес
Нdб;tюдdется вырdженнdя положи
теJIЬНdЯ корреляция во времени nоявления менархе между мdтерями и дочерьми (0.25-0.44} и '-iежду <.ccтpd'l;tИ
(0.39-0.40) T.tKIIM 72-98%
вой менструdi!ИИ В
обрdзом определено что насддствсшюсть игрdет роль nри появлении nер CJJYЧdeB
Ин·rересно о rметить. что r·ены. кон1 ролирующие скорость ростd. независи~1ы от генов. контролирую
окончаrсльный рост Это д.tет основ.tние nредnоложить. что отдельные rpynnы генов действуют в р.tз,Jи•rные периоды pOCTd ДокdЗdНО. что в коротком плече У-хромосомы нdходится ген. стимулирую
UJIIX
ший рос г ор1 анизм<~ Этот ген. однdКО. <1ктивизируется в nубертатном возрdсте. коrдd м,\Льчики nepero11\JЮl девочек в росте
Гориmшtыtые фт.торы ptllmll ор,•шtUЗ\ш Для рост<1 и рdзвития детского oprdHИЗMd важное знdчение имеет .эндокриннdя системd. котор<1я во взаимосвязи со скелетной системой обеспечиваС1 нормdЛЫIЫЙ рос·• орг<~.нЮмd Ор1 dНОМ-мишевью гnpмoнdJIЬHoro влияния Hd pot. т является скелет Р.1звитие и форми ровмJИе скелеТd осушествляется в реЗ}!Iьт<~те двух рdзличных фор'-1 окостенения ·тхондрd,Jьноt о и сое динитсльно-ткdнного При энхондрdльном оJ<остенении рdзвитие и nоследуюший рост костей обуслов~е ны лреврdщением хрящd в костную т"ань Этот вид окостенения вызыв<~.ет удлинение кос·rей и являе1·ся
основным лроцессом. имеющим знdчение nри увеличении ддины тслd При соединительно-1 канно'-1 окос •енении костнdя ткань обр.1зуется неnосредственно из соединительно-rканных мембран Диафизdрная КОрТИКdЛЬНdЯ Ч,\СТЬ ДЛИННЫХ КОС1СЙ ОбрdЗуеТСЯ В реЗуЛЬГdТС СОСДИНИТСЛЬНО·ТКdШЮГО (nepenOIIЧdTOI"П) оJ<остенения nрямо из 1ыдкостницы Т dким обрdзом. рост костей в длину является вторичным феноме НОМ
ВЫЗВаННЫМ ЗНХОНДраЛ ЬНЫМ ОКОСТеневИе'-1. В ТО ВреМЯ
Kdl(
уведичение В щирину BЫЗBdiiO СОСДИНИ·
те tьно-тканным окостенением
ЭнхОiillрdльное окостенение НdЧИнdется nрибнизительно во время седьмой гест<~.ционной недел и. коr дd
tlедифференцировdннdя мезенхим<~льнdя ткdнь обрdзуст хрящевые уч.tстки в тех облdсrях. в которьt1( nозднее обрюуются кости В nродолжение двух недел ь в большей чdС1и хрящевых учасrков начинdется nервичное окостенение Hd третьем месяце беремешюсти окостенение рdСПрострdняется до метафизов 'Эпифизарный конец д;tинных костей. который в ранне"' и среднем фетальном периоде состоит из хряша. not.1eneнщ> nреврdШdет.:я в кость Появляются оссификационные центры. которые для разных костей обрюуются в р.tЗличные nериоды фетал ьной и внеутробной жизю!. что дает воз\.lожность олредеJJять КОС111ЫЙ .. ВОЗрdСТ рdдИОЛОГИЧССКИ В конце луберТаТНОГО CKdЧKd pOCTd KOJIOHKИ ИЗ хрящевых КЛС10К В ЗОНе рОСТd ИСЧСЗdЮl' И ТрdНСверзdЛЬНdЯ КОСТНdЯ ЛИНИЯ ОТделяет КОСТЬ
0'1
ХрЯщd
Рс1 у,1яция Jнхондрdл ьноrо окостенения еще не выясненd дОСТdТОчlю. но.
110
всей вероятности , она
осушсс·rвляется nри В"Jdимодействии хондроцитов с различными зндокринными фdктора"1И Г мвным 1ормоном. который уч.1ствуе1 в nроцессе роста. явняется rормон pocrd (соматотролин. ГР)
'Энп 1ормон ОКdЗЫВdСТ свой 'Эффект Hd уровне хрящd nри посредстве 1руллы медиаторов. HdЗBdiiHЬIX t.ом.номединами
дру1 не rормоны.
н,, соматомедины nри их nроизводетое и воздействии на хрящ окdзываюr влияние и
K
гор-..оны шитовидной железы. кортикостероиды и инсулин
ВиТdмин
D
и его мет,t
болиты (25- 11rдроксихолекdльциферол и 1.25-дигидрохолекdльuиферол). Лdр<~пормон и колыштонин яв •яются основными гормон<1ми . учdствующими в метdболюме костей и хряща. TdK же. KdK и в регуляции \.IИнерdЛЬНОГО СОдСрЖdЮ!Я КОСТНОЙ ТКdНИ Гор111m роо11а ( ГР) Человеческий ГР предСТdвдяет nояиnептид. состdвленный из одной цели содер ж,tщей 191 dминокислоту и два дисульфидных моста между целью
Сскреttисй ГР руководит комnлекс неврd,1ьных и гормонdльнь•х внияний. ОКdЗЬIВdЮщих стиму •JИрую шии
11 1И тормо3яший Jффекr Контроль секреции ГР детерминировdв нейротрансмиттсрами и двумя 1иnmрмонdми РГГР (рилизинг-гормон ГР. чей химический состdв неизвестен} и COMd· r ot. r,tl ином (ИIН ибирующий 1ормон ри;шзию -1 ормонd РП выявленным и идеи rифицировdнным хн ми 'I~"(.КИ
И
nредСГ
,
Одновременно с нейрогормонdльным кон·rролем ГР tыходится под в;tияtшем нейротрdнсмит теров в ОСНОВНОМ МОНОdМИНОВ ДОКdЗdНО ЧТО ДОПdМИН И dдреНdЛИН ВОЗдеЙСТВуЮТ бЛdГОГtрИЯТНЫМ oбpdЗO>vt Hd
секрецию ГР стимулируя его освобождеttие из гипофиЗd Перорd'IЬНОе применение
L D opd
прекурсорd
дОПdМИНd и IIOpdдpelldЛИHd приводит к освобождешtю ГР ДокdЗdтелы.:гва tiОрdдренерrическоrо контро JIЯ получены в опытdх nозволивших ус.т<1нови1 ь что освобождение ГР вызв<1нное
L Dopd
И11~ули11овой
rиnогликемией
Существуют и cпotПd HIIЫe увеличения ГР в зdвисимости от возрdСТd Во время рdннсй пуберт.tтной СТdДИИ И В ЮНОШССКИЙ период HdltбOJiee ЧdС"ГО НdбЛЮдdеТСЯ увеличение КОЛ ИЧеС1Вd ГOpMOIId В кpOBit которое OKd3ЬIBdЮT Сдdбое воздействие KdK стимуляторы. Тdк и ингибиторы ГР секреции ГР тесно СВЯЗdНО с состоянием CHd 11 tie является суточным колебd нием
выщеtJИЙ уровня ГР с Jлектроэtt!JСфdлогрdфическими изменениями во uремя
111
и
Hd
Ночное повышение ДокdЗdНd связь по
JV
<.Тdдии снd Эпизо
дическое повышение се"реци и ГР можно ttdблюдdть и днем rtpи д0С111 же11ии соответ<.t вуюших с Гdдий
CHd Co•tшнotteдUit~l Мехм•изм посредством котороtо они t-тимулируют рост орГdНИЗМd еще не yc·rdHOB· ЛеН ПОЛНОСТЬЮ 0бнdружено ЧТО В ПЛdЗМе КрОВИ ЧеЛОВека И ОПЬIТIIЫХ ЖИВОIНЫХ ltмеен.Я НССКО lbKO суб<.Тdнttий
зdвисящих от уроuня ГР и детермини рующих рост Ткdней
чувсtв Их обОЗНdЧdЮТ
opt"dHOB
бyKBdMII А В И С Кроме ТОГО В 1руппу COMdTOMCДИIIOB MOI'YT быть включевы И друГttе ИlltуЛ IIНОПОдоб ные nептиды облdдdющие стимулирующей рост организм<~ dктивнос-rью Y<."rdнOв!tetiO ч·rо со,ы1·омеди ны ОКdЗЫ ВdЮТ воздействие Hd мноr·ие фdзы синтеза хрящевой TKdtlи 11 рdJмнож•mия кле1ок Зtычение rормонмtьных Ф<~кторов регулирующи-х концентраuию сомdтомединов в nJtdЗMe кровtt
вtе
еще не ВЫЯСНСIЮ ОКОНЧdТеЛЬНО Вероятнее ВСеГО ЧТО ДЛЯ ОС80боЖДСНitЯ COMdTOмeДИIId ИЗ пече1111 Где ОН обрdЗуется веобходимо взdнмодействне между ГР и иисулином Ctнmmomшmuu является ингибитором ри;lизивг·фdктора ГР СомdТОСТdТин выделен из rинотd 1dMYCd nодопытных животных и в связи с его срdвюпелыю 11ростым химическим состdоом по1уче11 и cинtellt'IC ским путем
У человекd СОМdТОстd·fин уrветdет ответ ГР СТИМУЛЫ.
KdK
деЙСТВИе dрГИНИНd
Hd
ГИI!Оf.ЛИКеМНit
все изоествые физиолоrичсские и фdрм.lкологические
8ЫЗВаННОЙ ИltCYIOIIIOM
фИЗИ•IеСКИХ упрdЖНСНИЙ
CHd
приемd пищи у здоровых лиц у лиц с опухолям и секретирующими ГР и у лиц с• р.щ.tющих .tкромеt лией Сомdтост.tтин угнетdет секрецию инсулив.t и глюкdговd
И
d
Свойство COMdTOCTdTИHd ингибировать рdзличвые гормоны дdет возможн~п. иtполь1ОВdТЬ ео о о ВИде терdПеВТИЧССКОГО средСТВd nри НСКОТОрЫХ ЗdбОЛСВdНИЯХ KdK dKpoмeГdJIII\1 OllyXOJIИ fiОДЖСЛудОЧНОЙ железы и СdХdрвый ди<1беТ Однако его терdпевтическое примевение все еще огрмtн•1е110 в свя111 с коро г ким периодом его пo;typdCПdдd d Тdкже и в связи с его весьмd рdзнообрdзным Jффектом Hd гормо· нальную секреци ю который при некоторых клинических со<.тоявиях трудво контролнров.1·rь Ит 1 tuu Звdчение инсуЛинd для роста оргМIИЗМd из вестно давно Связ~.о между инсулином и рос·1ом
opГd iiИЗMd является комплексной н сложиой ГР и усиленное питdние вызывdют повыщенне еекреr{ии инсулинd Если Нdблюдdется дефицит ГР то инсул ин сам по себе может вызвdть рост opt"dfiИЗMd У детей с ювени;tьным диdбетом леченных неправильно наблюдdется 11<1рушение ростd. иесмотря иd то. что концентрdния ГР у них знач ительно выше чем у здоровых детей У детей рожденных от МdТерей
страдdющих ди<1бетом. Нdблюдается гиперплазия островков ЛdJJГepгdHCd гиперинсулинемия и увеличе tте Мd<.сы и дл и ны телd при рождении У дСl ей с крd11ИОфdрИ11Геомой nосле хирургическ01 о вмешd тельс-rв<~. можво Нdблюдdть гиперфа rию и ожирение нормdльный или ускоренны й рост 1нпсринсулин<. мню и низкие конrtен·rрdции ГР в ПЛdзме кроnи Тиреоид11ые гормо11ы У молодых животных тиреоидзктомия приводит к резко вырdжснному 1амсд
ННЮ
pOCTd
И С03реВdНИЯ
IC·
Н<1иболее ВdЖНЫМИ CИмnTOMdMII ВроЖдеННОГО ГИnО'I иреОИДИ"}Мd ЯВJIЯЮТСЯ НИЗ
кий рост и Зdмедленное костное созревdние
К<1к ПрdвИ!IО
костный
возрdст более медлен
чем ро<.т
oprdHИЗMd Нdrtротив. при 1ипертиреоидизме детского возрdСГd рОС1 н pdЗBIITиe косtеи ускорены Основ IЮЙ .>ффек·r тирсоидt,IЫХ гормонов осуществляеп.я и1 р.tст роль и в минерd1tИ3dции костей
11<1
уровне рdстущего xpЯutd
П омимо 1ого тнроксин
Тирсоидные гормоны плодd оt>рdзуются из его щитовидной желе"!Ьt Мd·rеринские ·rиреоидн ые rормо 11ы не переходят через ПJJdценту В связи с этим рdзвитие мозгd и формироВdllие ко<.т·ей у детей с врож деtшым dтиреозом или гипотиреозом замедлены уже nри рождении Однако дети дdются с нормальной мdссой и ростом и это дает основа1ше счит
<.
dТИреоидизмом рож
ч·rо во время ввутриутробно1 о
ростd тирео идн ы е •·ормоны ве окdзывdют влияния на Нdрdстание Мdссы и ростd телd
Тиреоидt·Jые гормоны детерм инируют ПОСТfldТdльвый рост и в особенности стревdние костей Физио логические дозы вызывdЮТ эффект роста только при атиреоидизме и гипоrирсоидизме 110 не у здоровых детей Для этого эффекта необходим и нормdльиый уровень ГР При дефиt~ите ГР тиреоид11ые гормоны могут корригиров
Мехd низм дейсrвия глюкокортикоидов на рост оргаtшзмd еще не выяснен полtюстыо 3dдepJt.Kd
pocrd
может быть выЗBdfld пониженнем секрении ГР dНТdГоtJизмом в отвошении действия ГР непосредствен
44
ltbiM 603дсiiсlвисм ш1 расrущий хрящ или комбинировюшым влиянием всех этих эффектов. Глюкокорти кощ!Ы "101 у 1 бы 11. шп <Н Оlнtстами ГР. влияя 1111 образова11ие или действие соматомедина. Auдpo<'<'llhl A11Upo1 CIIЬI. nроизводимые корой надnочечников обоего пола и семенниками у мальч1tков. имею·• выраженный анабо:шческий эффект. Они стимулируют синтез nротеинов. Под их влиянием по вышается задержка азон. электролитов. фосфатов и сульфатов. В nоловых органах. nечени. nочках и мышцах накаnливается nовышенное количество nротеинов. Во время лечения андрогенами ускоряется как 1емn рост
Издав11а извсс1110. что существует тесная взаимосвязь между андроrен<~ми и ГР. УстановJiено. что у
•"HIIIb'IIIKOB с щ:доста 1 очностью r ипофнза тсстостерон и анаболические стеронды имеют менее выражен IIЫЙ эффек 1, чем у здоровых мальчиков. не только в отношении стимуляции роста. но и в отношении развинtя BlOplt'IIIЫX половых nризн<~ков. Это зн<~чит. что ГР необходим K
и 111ирtшу 'Эс 1por еньr yr нс·1 аю1 вызванное ГР повышение сывороточного соматомедина у rипофнзэкто мироваrtiiЫХ живоlltых и у детей с гипопитуинризмом. ПcpBIIЧII
rtcrttno1юшми•1ecкoe ри1шс:е пуберт<~тное созрев<~ние. при котором рост и кост·ное созревание умеренно
ускорс11ы. Нщротив. если яичники не производят зетрогенов (предпубертатн<~я к<~стр;щия). н<~блюдается 11С'mачитс:1ыюе замедлс11ие костного созрев01ния без воздей~-твия Н
C'IC1C
р
,
'Эс1 ро1 снь1 не облидают анаболичсским эффек·rом подобно
1онис 1ы
COMil'fOMCДИШt. ВЫЗВ
выми де 1ьми нн о же возр<~ста. П о всей вероятности. и кальцитониtt участвует в росте скелета. но его роль 8СС еше OCiaClCЯ tteBЫЯCIICIIIIOЙ. Buma11шt D. liезависимо от того. что вит01мин
D
можно причислить к пищевым ф<~кторам роста. З
nоследние 1оды ус1 ановнено. что 1тот витамин. nодобно другим стероидным соединени11м, действует в ор1 ;шнзмс к
ками р
er о
активный метаболи r 25-гидроксикальциферол . активирует систему, котора11 переносит Са. При гипо
ВIП
D
в хрящевой матрице не откладываются со;1и Са. наруш<~ется нормальное созрев<~ние хря
щевых клеток и прорастание кровсносных сосудов совершается неnравильно. В област·и метафизов н<~
кanJIIIII
дРУГИЕ ФАКТОРЫ
POCfA
Питание. Значение правильного и рационального питания для роста организма связано как с белковым, минеральным и витаминным компонентами, так и с кало рийным составом пиши.
Следует nодчеркнуть, что наиболее частой nричиной задержки роста у детей и позднего nроявления нанизма у взрослых являетя белковое голодание. Первым ре зультатом недостаточноt·о nитания как у детей, так и tюдопьпных молодых живот
ных является отставиние в nрибавлении массы тела . Эффект недостаточного пита ния зависит преим ущественно от его тяжести и продолжительности и, в особеннос ти, от стадии развития организма. Заслуживают внимания несколько критических моментов роста- внутриутробный и грудной возраст, как особо уязвимые, и пу
бертатный возраст, когда наблюдается максимальная интенсивность роста. Наблю дениями установлено. что питание во время беременности оказывает явно выражен ное воздействие на массу тела и рост детей при рождении. На рост и развитие во время
грудного
и
раннего детского
возраста
недостаточное
питание также
ока
зывает существенное воздействие. Во время пубертатного периода неполноценное питание може1 привести к остановке роста и увеличения массы тела и. вероятно, к
45
задержке nолового развития. Считают, что режим питания и инсул ин и меюt большее значение. чем ГР, в отношении уровня соматомедина в ШН13ме крови . и это явл яется одной из причин задержки роста rtpи недоеда нии Кроме белкового дефицита, важное значение дл я роста организм;~ имеет и распре
деление кало рий между белками, жирами и углеводами, которое должно быть dдек ватным для возраста. Содержание белков в пише может быть нормальным. но если в ней отсутствуют такие энергетические источники, как жиры и углеводы. то белки исnол ьзуются дл я nолучения энергии, а не как аминокислоты для роста тканей. Важное значение дл я роста детского организма имеют и минера.'1ьные вещества
По всей вероятности . много минералов nринимают обязательное участие в росте. но наибольший эффект оказывают на него железо, цинк и кальций На рост организма Окdзывают оnределенное влияние и некоторые витам и н ы. KdK С. А и уже уnомякутый витамин D. Хроничеоше забо tеванич Многие хронические заболевания детского возраста можно связать с отставанием роста. При тяжелых заболеваниях печени, в особен ности при хроническом геnатите и циррозе nечени , рост обычно замедляется Нару шения роста устанавливают и nри хронической nочечной недостаточности При та ких состояниях тяжелых nоражений nечени и почек уровень соматомедина в n лазме nонижен . По всей вероятности , значение имеет и нарушени е азотистого баланса. Нарушения роста наблюдаются при трех груnпах заболеваний, в основе механиз ма которых лежит понижение кислородного насыщения крови. К этому аноксемиче скому нанизму относятся сердечные аномалии, хронические заболевания лсt ких и тяжелые анемии.
РОСТ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ДЕТСТВА llpl'llll/1/ll /ЫtЫli m'flllllд 8 ПреlidТdЛЫIЬIЙ nериод. КОТОрЬIЙ 0XBdTЬI8de1 ВреМЯ ОТ OПJIOДOTBOpellltЯ ЯЙllе К ICIKИ ДО рожде11ИЯ. lldб,IIOдdeГCЯ lidИбОЛСС ИНТСНСИВIIЬIЙ роСТ OpГdliИЗMd П ос, rе оn.tодогворения пролиферdtiИЯ кдеток осуществляется путем митотичеt.коrо де.тения Гипер-
1рофия КЛС10К lldЧИHdeTCЯ TOi дd. КОГдd рюделевие ОnЛОд0180ре11НОГО ЯЙЦа CТdi\CT ПОЛНЬIМ ДифферСН· ни.щия. со своей с1ороны. осуще<.-тмяется в основном в первом гриместрс бсрс,tснносrи и 1dКdнчивастся
по.шостью во время 16-й IССТdционной недели
К 28-й 11еделе стспе111, диффереlщИdции процессd уже
я в tясrся досrс1 rочной для воз,..южной внеутробной жизни
3,\
9-недСЛЫIЫЙ З"tбриОНd1ЬНЫЙ период рdЗВИВdЮЩИЙСЯ :>мбрИОН быСТрО nреврdШdСГСЯ ИЗ КJIСТОЧНОЙ
'-ldccы в минис~тюр11ый человеческий орГdltизм Во время ·,того псриодd осущсствАяюJся рост. гк<~невdя И K.ICTOЧIIdЯ диффереНЦИdЦИЯ И МОрфОГСНСЗ
Фе1<1льный период продолжае·rся до рождения Снdчалd совершdюt ся искоtорые морфоtсн~tичсски~ процессы. lldпример. диффсренциdция внешних половых оргdнов Однdко. во время большей чdсги зr·or о период,, происходит сnеuиализdция орrdнов и ткdней
Для нормd.1ьной внутриутробной жизни имеют знdчеttие фdкторы. которые влияю1 и н,, nоспtd Тd.1Ьный рост- r енетичсские фdкторы. оптимd льный биохимический уровень и зс~шитd от вредных воз· ДСЙСГВИЙ 0ТЛИЧИС СОСТОИТ В ТО\1, ЧТО nЛОД ЗdВИСИТ ОТ МdfОЧНЫХ. IIJidЦCHTdpHЬIX И общих МdТерИНСКИХ
<jMKTOpOB
И ЯВЛЯеТСЯ CpdBIIИTCЛbHO НеЗdВИСИ"tЫМ ОТ 10рМОНdЛЫIОГО КОНТрОЛЯ. BdЖHOIO ВО ВремЯ
Bllt'YI
робной жюни Hd третьем "tССЯЦС MdCCd ГСЛd СОСТdВЛЯСТ 35 Г. Hd nЯТОМ - 300 Г. Hd ШССТОМ - 600-7()0 Г, Hd СС· дь'viO-vt 1200 r . нd восьмом - 1770 г и нd десятом - 20~2500 г. с1 в кон не беременrюLr и - 10001500 г НеЗdВИСИМО ОТ ГеСТdЦИОННОt·о BOЗpdCTd Hd MdCCY т·елd ПрИ рождеНИИ ОКdЗЫВdЮТ BAИЯIIItC некоторые ,.юполнительные фdкторы Пол П!Юдd отр<~ЖdСТся нd cro M
\1,tлыюй м.1ссы мdтери в середине беременности приходится повышение м<1ссы ребенк,t Hd 1 150 г при его рождении Нсдостdточиое питdние матери в третьем триместрс беременности является фdктором. и"tсющим большое Знdчение для МdССЫ новорожденного Курение во время бсремс11ност и Тdкже о грd· ж.tеrся Hd массе ребенкd П о пути утсроплdUСIIТdрной Зdвисимос·ги следующие фdкторы ВJJияют lld MdCCy при рождении очереднdя беременность ( кdждый следующ11й ребенок имее1 мdссу прttблизи гелыю Hd 100 1 бО.1ЬШе ПО ИСТечение 32-Й геСТdЦИОННОЙ недели). МНОГОПЛОДИdЯ бcpeMell tiOCТb (близнецы lt\1eiOT '-1,\ССу В СрСДНСМ Hd 7001 МеНьше HOpMdJibHOЙ СреднеЙ "'dCCЫ) До 30-й leCTaiiИOHIIOЙ Н~ДСJ!И Ч\ICJIO ПJ\0..108
46
ие око~зыо.tст s;rияниfl Hd мо1ссу Дл11 мо1ссы тело1 новорожденного имеет З11а чение и масса плаценты. отрсtжdюша я сtыбжение плода пита rеJtными веществами
В то вре'"' ксtк пtреоидные гормоны и ГР являются хсенци.tльными для постанdТd'lьноrо po<.Td. они не 111 ре~ ют сушеt. твенной роли дЛя внутриматочного фетdЛыrоrо pOLTd Они не переходят через п та центу и уровень их у плода 1dвисит от ero собствсm1оi\ про.о.укции Maccd и рост .о.етеi\ с врожденны'\1 rипоти реозо\1 и врожденным
1ипосомdтотропизмом
при рождении 1юрмdльны
H<·mumшtьuыu и .·ptдuou lll!puuды (см Болезн и новорожденного) Mctcca тела 11 роста являются во~ж выми noкctзd гелями зрелости новорожденного Средние nокс~затели мсtссы rcJld в.tрьируют о 1 3100 по
94%~
Ггsо%-=;l Гг: 80%
3 10 25
5U
75 90
97
Псрсантмь
10
8
2
-4S 10
8
6
LX±2S = 95,45% х± зs - 99,7l% L--- -- - - X ± 4S '"' 99,93%
18
14
12
Возраст а годах Рис
7
Скdчок роста в nубертсtтном оозрdсте
Рис
8
Кривсtя
l:." ]"%·wr .,, ·~
-lhзs у
отражо~юшая нор'-idльныс оеJIИ•tины росте~
'800 Г у маЛЬЧИКОВ И 2970
lf
3710 Г у ДСВОЧСК ДdННЫС рОСТd 50-53 СМ длЯ Mdll bЧИKOB И 49 - 52 СМ д 111
девочек Во время неонагdльного пернодd дети прибавляют в мсtсее тс1а в средне\! нсt 1100 г Пропорцни телd у новорожденного т<~кже имеют некоторые особенности <.рdВitите1ьно большdя
toBd
н короткие воги
IO·
Костные япрd у новорожденного располаг<~ются в nят оч воii. Нdдtlяточной куби
видной КОСТЯХ В ПpOKCИMoiJibHO\f уЧdСТКе бОЛЬШеберЦОВОЙ КОСТИ lf дИСТdЛЬНОМ JЧdСТ~С бедреННОЙ КОСТИ
Рснпсноr ро1фия ко.тснных сустdвов н с гоn nозволяет уст.tновнть пре11<1ТdЛьныи .. кОLrный" возрdст Гrуднон период nосте~ иачи~tdется по истечении первого ~есяuо1
noc te
рождении
11
nродолжается до
коиuо~ nсрво1 о годсt ~зни Рост рсбенкd зо1 это время следует по восходяшей тро~сктори11. но зависит в зн<~чителыюй
от полd
e1cnc11
11
возр.Jст.:~
выр.tстdtот в дл ину п иблизителыю
Hd 17
Со дня рождения и до шестнчесячноrо возро:~стd см.
d
девочки - но1
обоего по•1о1 выр.tстdют в дли н) приблизите IЬIIO Hd
8 см
16
см
С
6·ro
\fCCЯI!,\
.10
Md 1ьчики
конuа roдd деrи
В этот перJ\'од MdC~d тетd ребенка отрdжает
состояние его IIИTdlllt Я Со вгороrо до wecтot о месяца дети прибавqяют в ~рсднсм 11.1
г.
700
d
зо1 второе
nолугодие жиз ни Hd 401)- - 160 г Тdким обрсtзом мсtсса теле~ новорожденного удва нвdо:тtя к 5· му ме<.яцу lf утрdИВdСТСЯ В KOIIIlC П«!рВОГО ГОДd ЖИЗНИ У МоiЛЬЧИКОВ 11 девочек рОСТ СЛедует CЧ\IfdTb Э'-СUСССИВНЬIМ если его скорость больше
18
см в первы е
6
месяцев и больше
10
см между 6-~ и 12-м ме\.сцем жизни
Окружt1ость головы Hdpdcтdeт быtтрее всего в возрас1е до 1 года Онd }велич\IВdстся '3d первый год 11о1
12
см (с
35
см нсt
47
см) Это является отр<~ЖСitием рост.! головного мозr.t. который е
175 r
пр11
рожден11и дОСТIIГdСТ 925 г в возр<~сте одного годе~ ВыравниВdни~ окружности головы с окружиостью грудной клетки но~етупает у м.иtьчнков и девочек нсt третьем месяце жизни Отношение верхне• о сегменте~ к нижнему. которое у новорожденного сосrавляет
PШIIIUU дt•nl(t.UU U дошко IЫIЫU HOJ{JU
11
см. о1 мальчики
возрсtстс от
2 до 5 лет
После
-
Hd 10
5 лет
1 7.
сохраняет эту величину до \-летнего возро1стd
В ВОЗроiСТе ОТ
1
ГОдd ДО
2
Лет ДСВОЧКН BЬIP
см Мальчики и девочки вь•р<~стают в среднем на
6
см в rод в
до начсt ло1 интенс11вноrо пубертатного ростd скорость рост.t в 110р·
47
•
М.t1ЫIЫХ УС 'IОВИЯХ СОСТ.t8ЛЯС1 5 LM 8 IОД В ВОЗр,!LТС ОТ 1 ГОДd дО 2 ЛеТ CKOpOLib pOLTd 11е ДО IЖIII ПрСВЫШdТЬ 13 СМ В ГОД В ВОЗрdС ГС между 2 11 5 ГОДdМИ ВерХНЯЯ HOpMdЛЬIIdЯ 1pdiiИЦd LKOpO<. Тll pO<.I <1 СПdдdет дО 8 СМ В ГОД П1бtрmш1111Ы11 возрtит Крив,tя ро<.т·а во врс"'я nyбcpтd·rнoro вo·:spdCTd имее1 х.tрdктер11ыи ход В 801 рdСТе ОТ 5 ЛеТ ДО dКЦСЛерdЦИИ pO<.Td КОТОрdЯ Нdб ~ЮдJеТСЯ 80 ВремЯ ПуберТdТНОI'О IICpИOдd HOpMd1ЫidЯ скорость рост.~ меньше 7 см в год Во время r~уберт.пного псриодd нdступ.tе1 LllецифичеLкии СКdЧОК ростd с пиком среднего годового увеличения 9 5 см дл я МdЛьчиков и 8 C'VI д 1я ...1евочек Вс rсд з.t ·этим КрИВ.tЯ pOCTd ПОСТеПСННО ПОНИЖdСТСЯ УКdЗЫ8dЯ lld OKOIIЧdHИe pOCTd (риС 7) КрИВdЯ pOCid ОГрdЖdСТ средние величины У здоровых детеи могут нdб1Юдdтt,ся отклонения 8 предl1dХ
2 <. TdHдd[Htlbi X
отк юне
ний Ин генеивнос увеличение ростd у девочек н.tчин.tется приблизителыю Иd 2 roдd рdньшс не мOCTit Г.te r ТdКИХ HCJIIIЧИH KdK у МdЛЫЧИК08 И npOДOJlЖdCTCЯ у деВОЧСК СООГВе1LТВеННО В меньшеи <.IСПени 'Эпtм объяе11яется и рdзницd н
12- 13
см о кончdтел ьноrо ростd у мужчины и женшины Нdиболее юпеш.. 1шное
УВСlИЧСНИе pOCTd lblCTyПdeT В среднем В нием pdBHЫ'VI 0 9 ГОДdМ
14 ЛеТ
у 'V!dЛ ЬЧИК08 И В
КрИВdЯ МdССЫ ЯВЛЯеТСЯ менее ПОСlОЯННОЙ ВС1ИЧИНОЙ
12 le'J у
ДСВОЧСК l O CldHД lpl HbiM 01 ~ IOIIC
ПОСКОЛЬКУ Hd нее 0K
влияние экзоrен,11ые фdкт·оры Все же сушестоуют средние величины и ко1ебdlнtЯ в предсJых
± 2
Стdн
дdртных отклонений которые нdблюдdются у нopмdJibHЬIX детей в 95% случdев Необходимо подчерк нуть ЧТО КрИВdЯ MdCCЬI ТСЛd более ДOCTOBCpttd В ТОМ CJIYЧdC КОГДd ВЬIЧИСЛеlld ее КОрреЛЯЦИ()НIIdЯ 'JdBIICИ
мость от pOCTd Определение массы тела девочек во время пубертdтного nериодd имеет особешюе Зlldчe ние Устdновлено что средняя MdCCd в нdчале интенсивного увеличения ростd (31 кг) во время его пикd
(19
КГ) И ПрИ менdрхе
(48
КГ) не рdЗЛИЧdС1СЯ у девочек С рdЗЛИЧНЬIМ ВОЗрdСТОМ НdСТУПЛСНИЯ пуберТd ТНОГО
периодd бо1ее рdннего или бо 1ес позднего MdCCd тслd 48 кг НdЗЫВdеМdЯ критической '-ldccoи cвязdttd с nервой менструduией и определяет ее появление Поз.uнее было у<. Тdiювлено что кр1пически"1и для Нdступления менdрхе яв1яются отл ожение телесного жирd (dбсолютныс вел ичины и уделы1ыи ue<.) и обшее содержdние телесной воды Во время nубертdпюго периодd обнdруживаются и изменения строения телd. УстанаВJIИВdiотся изме нения диdметрd костей мышц и nодкожной жировой ткdни и резко HdCiyndюшee увеличение объсмd МЫШЦ И КОСТеЙ KdK у МdЛЬЧИКОВ TdK И у деВОЧеК 8 pdHHeM ДСТСТВС НС ОТМСЧdСТСЯ рd1ЛИЧИЙ 8 ГeJICCHЬIX пропорuиях у лиц обоего полd С нdступлением пубертdтного периодd проявляется noлoвott диморфизм
ОТрdЖdЮШИЙСЯ Hd MdCCC И форме ТСЛd ИЗ НИХ HdИбOJJCC ЗНdЧИТСJIЬНЬIМИ ЯВЛЯЮТСЯ бОЛЬIUОИ рОС1 И более широкий плечевой пояс у ма льчиков и более широкий таз у девочек
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОМАТ ИЧ ЕСКОГО РОСТА
П рослеживая регулярно рост и развитие с помощью различных методов , можно
своевременно обнаружить нарушения этих основных физиологических п оказателей растущего детского организма. имеющих важное значение для клиники детских за
болеваний (рис 8, см стр 49) В настоящее время в педиатрической практике для 0r1ределения соматического роста применяют ряд методов, описанных в руководствах по детским заболева ниям
Здесь мы упоминаем лишь о наиболее важных из них исследован ие в динамике роста и массы тела (с соответствующими для них кривыми и стандартными откло нениями), отдельных сегментов, параметров , диаметров и пропорций тела. измере
ние мягких тканей, определение зубного, костного ного созревания (рис 9, 1О, 11, 12, 13, 14)
(..костного возраста") и
flубертат
ЗАДЕРЖКА РОСТА
Отставание роста (низкий рост , нанизм) явл яется частым симптомом, с которым педиатр встречается в своей практике (рис 15) На фоне существующей сейчас акце лерации низкий рост является состоянием, связанным с многими диагностическими
и терапевтическими проблемами врачей и с тяжелыми психологическими проблема
ми больного ребенка и его родителей
48
В медицинской Л И1ер<нуре не существует единого мнения в отношении 1 раниц
между нормальным и низким ростом. В биол огии nринято считать нормальными величины всех П
±
Следо вательно. рос1 ниже - 2S или ниже 3 персантили по отношению среднего роста следует счинть патол огическим. Независимо от того. что это определение nриобрел о гражданс1 венность. против него существуют основател ьные возражения.
Мальчики о
3
5
7
9
11
13
15
17
19
Девочки
21 о
190
v
140
.,~ 130
:0
1
17
19
21
1
1
lU f7
!7r7
~
r-
1
60 50 3
5
=
80
-
11
1\
о 1
4==
Lj100
3==
~7·
~~ +, 80 90
lh
7
9
11
13
15
17
90
2=
70
= 1= =
60
19
1
~ 119
5_
~
100
130
~
1
б 110
/
~120
~ 120
21
Годы
lU
13 15
1
• t40
~
Рис
11
\50
150
9
9
160
1 1
160
Рrк
7
170
170
70
5
3
180
180
j5
1
'=4= ·= 3= ·= -
IU. f-
1
~
J. ~ -i
~~
7
1/'
r-...
2=
·=\= ·= :::
50 о 1
3
5
7
9
1\
13
15 17
19 21
Годы
Кривые rocr ... 11 ~KOJIOC ib ro~r.l у МdЛЬЧИКОО Кrивыс рос 1,, и скоро~ r ь рост,t у девочек
З
нользуясь формуло й: SDS = (X- X)S. где Х -
измеренная величию:1, Х
средняя
-
вел и'tина дл я сооrветс1вующеrо возр
ными стандартами. ч то при исnользовании абсол ютных величин является невоз МОЖiiЫм .
Кроме как nри оnределении и терминологии нарушений роста. существуют труд ности и nри составлении классификации. Рост и развитие детей. как уже было уnо мянуто выше. зависят от многих факторов внешней и внутренней среды , которые
весьмн ч <~сто вз<~имодейст вуют между собой. Рост и развитие моrут бы ть nодверже ны о tриц<11 ел ьному воздейст вию на различных уровнях их регул яции.
<1
также и
на нескол ьких уровнях одновременно. Этиологические факторы могут быть весьма
.J
К l llllll'(t..'t ... l )! IIL' tl(,l l j'tJI~
1(1 \t
f
49
---- - - - - - -- -
0
CD
il~ iб8з~
!..\~ f~Joot_
Uoo0
р~~~' ,,
9
vgv•
cf Новорожден-
о
cf
О Зr.
ный
2r.
3 мес
ф 1_\JJ О. Оо
~mm~ ~ vиu~
~i'
ф ~~ {]00
~
о
1 r.
о
О
4r.
О Sлет
1 r.6 мес
G7 лет Рис .
11.
Костньrй возр<~с·r у 'VIа;tьчиков.
разнообразны и дейст вовать одновременно. Весьма часто причина отставани я роста и разви тия остается невыясненной. Все ·это объясняет затруднения. возникающие п ри составлени и классификации нарушений роста , и существов
iJ
основном на лиологиче
ском принциnе. Возможно. что многие ·1аболе вания. nри которых наблюдается оста ванне рост
50
~-т CD Ll~
Q)
()
oofJJW.
<Jgoo~
17
g~o
~ Но~орожден НЬIИ
ф
3 мес
(~~ 2 ®
2 г.
0~).\
т" ~ ~
~~
8~1
~
~~
()о
UU~~
{) Ot>
Q
1 г.
ф
®
UIJ
S?
оо
olJDIJ'\>
Q)
9
1 г. 6 мес
ф
~
~~
1~ 1~ ~
9 5 лет
3 r.
@
7 ;rer
~ 10 лет
~ 14 лет
~ 17 лет
-------------L--~------~---
КЛАССИФИКАЦИЯ ОТСТАВАНИЯ РОСТА
1.
Гепетически обусловлениый иизкий рост. иормальиый \. Нормuльный низкий рост
2. Конституциональное отстставание роста и пубертатноrо 'периода Н . Гепетически обусловленный низкий рост. патологический Примордиальный нанизм Низкий рост 11ри хромосомных отклонениях Низкий рост при эидокрштых заболеваниях
1. 2.
111.
1. Гинотиреоидизм 2. Дефицит ГР 3. Сверх11родукция кортизола 4. Гиnопuратиреоидизм
51
У''11 2
Рис
1.\
3
4
Лобковое оволосение
-
стdдии
no
Т dnner
( 2 Рис
14
Рdзвип1е
3 r рудных
желез
-
стади и
no Tanner
+ 2S х
177
-2S Вторичное отста вание роста
//Конституциональное
/
отС'fавание роста
/ Врожде11ное отставание
/
роста
10
\8
Возраст в годах
JV.
15 P,•.).lll'tНЫe
виды OlCI
pOCid
Наниз:w при общих хронических забо.tеваиилх
1. 2. 3. 4. 5. 6. V.
Р1н.: IIIIЯ
Сердечные nорок и разв ит ия Легочные заболеван ия П очечные заболевани я Желудочно-кишечн ы е заболев ан ия Заболевания печени Заболева н ия ЦНС
Наииз.н при костных дисп.1азиях
ФОРМЫ О Т СТ А ВАНИЯ РОС Т А
ГЕii ЕТИЧ ЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫЙ НИЗКИЙ РОСТ Нормальный низкий рост. Н аиболее часто у так их детей имеются генети чески обу словлен н ые состо я ния, отражающиеся на росте, как у
их родителей
и nредков.
Обычно дети рождаются с нормал ьной массой и ростом, регулярно п риба вл я ют в массе тела, но темп и х роста более медленен . " Костный" возраст и п убертатн ое развитие на иболее часто соответствуют х ронологическому возрасту .
52
Конституциональное отставание роста и nубертатного развития явл яется наибо
лее частой n рич иной низкого роста до nубертатного периода и наиболее частой причиной nоздно наступающего полового созревания. Это состояние наблюдается одинаково ч асто у обо и х полов, но пациенты мужского пола встречаются чаще в св язи с часто наблюдающимся большим контрастом между ростом здоровых мальчиков и ростом мальчи ков с конституциональным отставанием роста. Весьма часто состоя ние является семейным и наследуется по доминантному тиnу .
Кл иническая картина состоит из триады симптомов: задержка роста, отставан ие костного созревания и nолового развития.
Гормональн ые исследования показывают, что уровень гипофизарных гонадот ропных гормонов, адренальных андрогенов и половых стероидов лучще коррели
рует с "костным " возрастом и общей биологической зрелостью, чем с хронологиче ск и м возрастом. Секреция ГР но рмальна. П рогноз ко нституци онал ьн ого отста вания роста благоприятен. Окончательнный рост соответст вует прогнозированному, пубертатный период наступает в более по зднем
возрасте, но пр отекает нормально.
Примордиальный нанизм. Сочетание внутриматочного нанизма со спектром фено типических аномалий является дифференциальным nри знаком разл ичных типов примордиал ьн оrо нани зма , отличающих их от несnецифического вн утриматочного нанизма. Н а табл. 2 показа ны наиболее изученные формы nримордиального наниз мсt.
Таii.шца
2
Формы 11рнмордналы•о•·о нанизма
0t' IIU81 1 ЫC' II. .HtiiH'41.'\. IШC ПрИ11ШК)t
Синдром Сильвера-Русселя Синдром Блу-"1<1
Osc: 1 a Ba1НtC умсt8~11 1 10 1 0
Псевдоrидроuсф<~лия Эритема лищ1 Экзема, хар<~ктернос лиuо М и кроuсфалия. микроr11атия Слипчивый перик11рдит
Синдром Дубович;~ Н анизм Сскксля Н анюм Милибрея Синдром К окаине Фета.1ьный алк01 ольвый синдром МММ·сивлром
Pcr111i
Симn10мы, к11к при с1шдромс Сильве· ра-Русселя без псевдоrидронсфалии
ра·)811 ПН1
ГCIICHI~d
АР
± ±
АР АР АР
+ +
АР
'
АР
1 Низкий рост при хро.1шсомных аномалиях. Одной из основных особенностей детей с хромосомными откло нени я м и является внутриматочное отставан ие их роста. Это относится прежде всего к аутосомн ым дефектам развития и к синдрому Щерешев ского-Тернера. Большинство боль ны х с аутосомными аномалиями показывают знач ител ьное п ост нсtталь н ое отставан ие роста. Примером этому могут служит ь де ти с болез н ью Дсtуна (тр исомия 21 ). у которых откло нения роста находятся в Ilре делах от 2 до 4 SD S среднего роста и око нчательный рост в пределах 154 6,7 см для мужск ого nола и 143 5,9 см - для женского пола. Одним из главных си м пто
±
±
мов синдрома Ш ерещевского-Терн ера является nрим ордин ал ьный нани зм. Окон
•Iательный рост у взрослы х в nределах 114-147 см (в среднем 140 см). Мальчики с ХХ хромосом ной конституцией обычно достигают окончател ьного роста, равно1·о среднему росту нормсtльных женщин. Остальные rоносомные а н омал ии харцктери
зуются нормальным или более высоким ростом (ХХУ, ХУУ).
53
Влияние разл ичных гормонов на рост было уже расс мотрено nодробно. В кли ни ческом асnекте дефицит некоторых гормонов и л и сверхnродукция других может nривести
к
задержке
роста.
Вро.ждетtый ?unomupeouдuз.\1. Од ной из наиболее частых причин нанизма , обус ловленного нарушениями функции эндокринных желез, является отсутствие гормо н ов щитов идной железы или уменьшение их продукции.
Различн ые по своей этиологии формы врожденного чти одинаковую
кли нич ескую картину ,
r ипотиреоидизма
имеют по
различающуюся л ишь н екоторым симпто
мом (зоб или его отсутствие) и у некоторых больных по сте11ени nоражени я физиче ского
или
умственного
развития.
Гормоны щитовидной желез ы не nринимают участия во внутриутробном росте, в
результате
чего
дети
с
врожденным
гипотиреоидизмом
рождаются
с
нор
мальными или даже с большими дл я их геста ционного возраста ростом и массой тела. Устанавливается отставание созревания костей, что выражается кл инически
в наличии широко открытого бол ьшого родничка и о гкрьпого малого (заднего) родничка. Рентгенологически обнаруживается запаздывание пренатальноrо созрева ния костей колена и стопы. Пр и несвоевременном лечении отставание физического и костного развития nрогрессирует. М асса тела отстает в меньшей степени. а ,.кост ный" возраст больше. чем рост . Дефицит гор.\tОна роста. Н езависимо от формы гиnоnитуитаризма (органические
повреждения гипоталамуса и гипофиза. идиап атические и 1енетические формы), его основным с и мптомом остается отставнние роста. П риблизиrелыю в 70% случнев у больных наблюдае1·ся идиапатич ес кая фор\.1а. Отставан ие pocra обычно начинает проявляться nосле двух лет и усиливается прогрессивно. В редких случаях отстава ние роста
можно ус1 а н овить уже в младенческом
возрасте, даже
в первые месяцы
после рождения. Окончательный рост, которого достю аю r больные, в nределах 100-140 см. СкоросlЬ роста разл ична - от 0.1 до 7,7 см в 1 0д. Характерны для этого заболевания nроnорции тела. Отношен и е верхне.-о сегмента к нижнему нор мально и это является важным нризнаком при дифференциальной диагностике ги пофизсtрноrо нанизма и костных дисплаз ий. П роизводит впеча1ление небольшой
размер кисти руки и стопы (а кромикрия) , короткая н и жняя челюсrь и маленький нос с широким основанием. Наблюдается умеренно вырсtженное ожирение. более значительное в области таза и в верхней части туловища . не затрагивающее конеч
ности. Созревание костей замедлено и .,костный" возраст обычно составляет
65%
хронологического.
Сверхпродукци.
ния в росте. Низкий рост может быть единственным сим пто мом заболевания, что создает затруднен ия при дифференциальной диагностике. Продолжительное ле чение глюкокортикоидами nриводи г к задержке роста в свя зи со значительным ка таболически м зффек·• ом этих гормонов. Гипопаратиреоидиз н . Хронический идиопатический гипоnара гиреоидизм явля ет ся редким заболеванием детского возраста . К роме специфических ~•еврологических симnтомов (церебральных судорог), у больных детей наблюдаются на рушения рос та костей в длину. в связи с чем рост этих детей заме·1но оrстает . Н а иболее ясно
выражено отставание роста коротких костей рук и ног (брахидактилия). Псевдо,'шюmlратиреоидиз.lt nредставляет собой рецепторную болезнь с почечной
(а вероятно и скелетной) резистентностью к паратгормону. Кроме общих с гипопа ратиреоидизмом симптомов. у больных наблюдсtе i ся умеренный, иногда вы ражен ный нанизм с наличием короткого тулов ища. Обычно ни зкий рост проnорционален.
54
но в нскон>rых слу
и вер<~вномершiЯ бр
I·I A IIИJ\·1 ПРИ КОСПIЬIХ ДИСПЛАЗИЯХ
С'кс: 1е 1ныс .tисн ; ннии представляют гетерогенную группу заболеваний. связанных с итvtснсниями RС! IИ'Iины и формы тела. конечностей и черепа , которые обуславли ваю·• J\11С11рщюrщиона:•ьный низкий рост. Зн<1чи 1с;•ыюс ра·знообразие сксле1 вых дисплазий создает за·rруднения при состав лею1И их кжксификации. В 1970 г. была воспринята международная классификация, нерt:смотрс1111ая в 1977 г. Пол ьзуясь этой классификацией, костные дисплазии делят на две бoJ JЫJJиe r pyr111ы
---
остеохондродисплазии (аномалии роста и развития хря
ща и:1и кос нt) и люостозы (дефекты образования отдельных костей или сочетание nоражсний неско: н,ких костей). Остеохондродисnлазии делят, в свою очередь , на 1р11 6о- 11,шне 1rун11ы . В нервую груnпу входят заболевания, включенные в группу ахо•цро11 ; 1азий. нри ко1орых наблюдается дефект роста длинных костей или пoзвo IIO'liiOI о столба (и:т их со•1етанне). Вторая rpynua включает заболевания, характе рюующllсся uнормальным разрастанием хряща и фиброзной части скелета (мно
жсс-rнснJtыс xpюнt:Rhi C жзостозы). В третью групnу входят аномал ии плотности кос тей н ли с 1рук·• уrы ;щафюарноrо кортикального слоя или аномалии моделирования '\1С 1ш[нпов ( o~tcogeнesis imperfecta). Дизостозы являются конституциональными кос1 ными lаООj JСI:Iаннями, в коrорые входят изолированн ые краниостенозы, кра шюсlСIЮ'Н>I
с
. tруrими
пороками
развития .
дизостозы
с
поражениями
туловища ,
ано'\Ш.'lиями ребер. аномалиями конечностей. В международную классификацию сксж: lll hlX дисJ1J i а'3ий вКJlючены также идиопатический остеолиз, хромосомные абер рации 11 НЩ)}'Шсния мс·r або,lизма (кальция и фосфора, углеводов, лиnидов, нуклеи •ювых кис~ют. ами11окислот, мета:~лов). М ЕЖДУ НЛРОДIIЛЯ КЛАССИФИКАЦИЯ КОНСТИ Т У ЦИ О Н АЛ ЬНЫХ
'3АБ()JIFВЛНИЙ КОСТ Е Й Vm"'"'mulptи)llm 11111111 •
ДсфсКIЫ p<>l"l
Aorop,..,_II.IIO<.' p
IIOP•>КII ra·Jn11r11я <>JJC:IЫIЬIX кос1ей самостоятель11о или их сочетание
,
[{11 \Ot: 10'\Ы С rtopaж<:t\1\CM 'ICpt'IНI И .IIЩ
Дtt1<'t"l tl'lbl С llpt:И'\!1)'ЩCC 1BCIIIIO
Ди soc 1о·tы с nре~rчушсс 18Cit!IЫM rюр<~жением конеч11остей Иt)UOIШIIlU'U'CJ,:uc
,u·nu•o 111 Jht
XpO.\fi}('O \1/lbl(' t/110.\1(1 lliU
llt•(JflllЧIIЫ<' IIUfi i'UU'I//1'1 о.} щ•Jщ flt'Щccmв: Ka;tьUt1Я и фосфора Yr леощюu Литtлuв Н yк:tCИIIODЬ" Kllc.'IO r· A\111\IOKИt:.IOI м~·lа ,1;юв
55
В каждую подгрупnу классификации включено много разнообразных заболева ний, часто с невыяснеиным патогенезом В общей группе заболеваний низкого роста в результате биохимическ и х дефектов
обмена веществ наибол ьшее значение имеют нарушения метаболизма кальция и фосфора (гипофосфатемический рахит, витамин О-зависимый рахит , поздний рахит
и гипофосфатазия) и заболевания, при которых наблюдается нарушение обмена уг леводов (мукоnолисахаридозы и муколипидозы Таб шца
-
М П С) (табл
3)
J
Болезни, свя занные с нарушениями углеводного обмена
"Э 11 JHMd С ИЧ ССkИ" ..J\. фck 1
H~tИM1.110 8.JI IIН.
Э потtм
МПС 1 -Н МПС 1-S
синдром Гурлерd синдром Шейе синдром Гурлер.1-Шейе
о.-1 -идуронидdз.t
МПС 1!-А
синдром Гунтерd тяжелdя формd
су лфоидуронидсул ьфdТ .tз.t
МПС' 11-В МПС 111 -А мпс 111-8
синдром Гун тера деrкdя форм.t синдром Сdнфил иппо-А
МПС
1- H/S
синдром Сdнфилиnnо-8 синдром Сdнфилиnпо-С
МПС 111 -С
ren.tpdн-cyльф.tт-N -cyл ьфdldЗd а-N·dUСП!Л-1-ГЛ ЮКОЗdМИНИдdЗd
dцетил СоА а rлюкоз.tм ишtд N
dueпtл
тpdllcфepdзd
МПС МПС
VI-A
МПС
VI-B
N-dцетиЛГdЛdКТОЗ&мин 6-~ульф,\ТdЗd
синдром Моркио
IV
МПС' V
синдром Марото-Лами-тяжелая } форма
1 синдром
Марото-Лами-легкая
\ФОрма
МПС
dрлисул ьфdТdЗd В
Р-d-глюкуровидdЗd
Vll
N-dСЛdрГИЛГЛЮКОЗdМИНИДdЗd
ACПdpl'ИJI· ГЛ К>КОЗ.!МИИуриЯ
Мdнозидоз Фvкозидоз
U·d
МdНОЗИДdЗd
а-L-фукозидdЗd
r,1 Ю·
комонос
G- М
псевдо синдром Гурлер.t
O.·d-r .!Л.!КТОЗИДdЗd
rdнr л иозид оз
М ножественный
BdpИdHT
сул ьфd rный
рофии
де
МСТdХрОМdТИЧССКОЙ
ЛСЙКОДИСТ·
dрИлсульфdТdЗЫ А , В
С
фицит
Дефицит
нейрd-
му ко л ипидо з
НСВрdМИНИДdЗd
синдром псевдосиндром Гурлерd полидистрофия
(множественный
МIIНИ дd З Ы
Мукол ипидоз Муко•111nидоз
11 111
1-cell
неизоес тен
)!ПИМОВ)
дефицит
л изосомных
НЕОНАТАЛЬМАЯ ПАТОЛОГИЯ
НЕДОНОШЕННЫЕ И ПЕРЕНОШЕННЫЕ ДЕТИ
Согласно конвенциональному определен ию ВОЗ
(1948 г.), недоношенным счи
тается каждый ребенок, телесная масса которого при рождении меньше
2500
г. В
1961 г. была осуществлена nоnытка уточн ить в известной степени это понятие , при чем эксnерты ВОЗ по недоношенности внесли предложение заменить понятие недо ношенность (prematurity) понятием - малая масса при рождении (low birth weight), поскольку практика показала, что 20-30% детей с массой меньше 2500 г рождены в срок. С другой стороны, масса недонощенных может быть больше 2500 г (прибли зительно в 8% случаев). Известно, что многочисленные биологические, генетические и ко1н.:титуциональные факторы, болезни обмена веществ, печени , сердца и почек у беременной, поражения плаценты и плода могут замедлить его внутриутробное развитие, вызвать nреждевременные роды или же и то, и другое одновременно. Де ти , чья масса при рождении на два стандартных отклонения меньше их истинной
календарной гестационной массы или меньше десятой nерсантили нормальной для
соответствующего гестационноrо возраста массы , т. е. на
25%
ниже нормальной,
нюываются новорожденными малыми для их гестационного возраста (sma\1 for date infant) или новорожденными с внутриутробной дистрофией. Масса новорожденных и плодов, соответстующая десятой персантили массы для определенного rестацион
ноrо возраста (ГВ), представлена на табл.
4.
TafiшlJa 4 Масса тeJra rrJ10дoв н новорожпен11ых, соответствуюwаа десятой персантн.~н массы дли оnределенного r·еста ltнонного возраста
(no
LuЬchenco)
(рОК бC('k:M~ II II(k,.l ~t
Срок бср:менн\)t.· 1н (8 ГН)
Д<.'(;Яtd.R I'ICJX.ciHrИ lb
!В ГН1 Md
26 27 28 29 30 31 32 13 34
lb'tHKИ
760 83 915 995 1035 1195 1320 1470 1645
700 790 870 945 1025 1125 1250 1400 1550
Десе r с~ и 11срс.щ 1и 'lь
1
..IC80 'tKJ
34 35 36 37 38 39 40 41 42
Md 1 ЧИКН
.J.<: вочки
1645 1875 2105 2'330 2505 2630 2700 2735 2730
1550 1730 1960 2220 2450 2540 2630 2660 2630
В зависимости от nричины , вызвавшей заnоздание внутриутробного развития nлода, и nериода ее воздействия, новорожденные с внутриутробной дистрофией де л ятся на:
\.
Гиnошt астические
-
новорожденные с сохранившимся соотношением разме
ров ·rела . Недостаточное развитие таких де1ей вызвано воздействием внутриутроб
ных инфекций ил и других вредных факторов в период ранней беременности.
57
2.
Гиnотрофи ческ ие
новорожде нные. которые о rcT<JIOl
u (JIOt:>vr p.t iBII 1и и u ос IC;I
новном в отношении массы и мен ее значительно - в O iнoшc t~tиll : циtt ы
последние дни беременн ости. Групnирование таких дете й. рожденных с 'vl accoй lCЛ
2500 1.
, щно о
5.
Tmi IUI/11 5 Грушrнрованне .1е r ей. рожdенны:>. с \tассой
M,t Рождсrшыс до 37- й ГН t' '1,1\:СОЙ r·e 1.1 .
СООТ8С
re.ra
щ•не~
2500
1
II•IC .JI И t'IIOt'IO I<.:CidHIIOIIJН)IO 1JtHp,IC13
Гrню 1 r••ФII'IC~hllt'
Ги поп ыс 1 ичссюrс
1\: 1·
uуrошсй ГВ нсдо-
недоношенные
;.юrroшcrr-
fiOШ CIIHЫX
мен ьше 37-й
ные
п
r1cpcrroшcн-
40
гн
гн
IJЬIC бо lbi\JC 4U ГН
IIC.IO IIOШCII-
IIЫC
щ; pC I IOiliCII
(OIIOIIICJI-
llbl<.: ()() IЫIIC.:
llbll'
4о
17
\ 1CHhlllt:
r 11
п гн
.щ
111
Лишь nосле разt·раничения новорожде нн ых с вн у1 риутробной л.ио рофисй и ис тинных недоношенн ых стало возможно объяснить значи тел ьные морфо.10 1 и•1есt.: ие.
фи зиологические и биохимические различия , сущес 1вуюшис 'viСЖЛ) Ol;tC.IЫIЫ'viИ !1С тьми , рожденными с массой 'vlеньше
2500
г.
Недоношенные де1 и часто более низкого рост<:~ . вссь'vlа C KJ JOIIHЬI к rJ 1ек,\1\1 кожи, в то время как новорожден ны е с внутриутробной дис1 рофией более ~t.IНJIIIЫ. хулы. с сухой. морщинистой. шелушящейс я кожей. Физ и олОI и•tсск<Jя же~11 уха
)
t нн.; rс;щих
встречается реже. выражена слабее и менее продолжи 1елыtа. Менее ЗN.t ч и 1 t:: •IЫJ<~ и быстрее восста навливается у них и фи зио.101 ичес кая убыль м.н;сы Ха рак 1срны ·1 а к же часто встречающиеся
гиrюгликеми я и гиnона 1 ри сми я .
Ин r rансrп рикул ярныс
к ро во и злияния зна чительно чаше отмеч аются у недо ноше н ны х. в
ду ральные набл юдаются одинаково часто в обе их
1ру1111ах
1о
нре'v!я как суб
У HO IIOpo.l'-. tCIIIIЫX с
внутриу1·роб н ой дистрофией встречаются зн ач и тельно ·~~нщ:, чем у нс:ю1юшс1 11\Ых. интраутеринное и интра nа ртuл ьное деnресс ивное сос 1 оиние. Однако ус 1 ой чивос11. к
инфекциям у них нем ного выше . В связи с большей зре ..юстью ЦНС <щ<~нl
r а к же
зна чительно ниже. чем у недон о шенных. Бол ьша я ус1 ойч ивос 1 ь нoвopO)k.I.\CIIHьlx с
внутри утроб ной
дистрофией
объясняется
более
выра женной
, tиффсрс н ltирова н
ностью и зрелостью их органов. Я сно. что с учето 'vl , н аряду ( paт...,tcpa'vlи. и 1ecta· ционным возрасто'vl детей. рожденны х с 'vl accoй ниже 2500 г. l\lloжнo ТСiч нсс устано
вить их годность в физиологич еско м отношен ии . МС1рфо~ю• ичсскую и фитио.10111ЧС скую зрелость э1 их детей лу чше всего оnределя1 ь 11 а ос н о вании ри. tа кри 1срнсв 11Ср
вн о-м ышечной и морфологической Jрелост и . Оnреле .. Iсние -зрелое 1и IЮнорожлснно го следует nрои-зводить во вторую nоловину nсрво1· о дня рождения. самое по 1д11сс
до третьего дня
nосле
рождения
ребенка.
f\оскол ьку
на
10.. 101 и•1ес к11С
ЦНС. электролитов и пр. могут nозднее измени Гl,сЯ и ;1<111, дру1 и с
и ~мс11снии
rc 1) 11.1 а ты
На
т::~бл . 6 nриведсны кл инические различия между нсдон о шеJ·IНЫ\Ш и tюВОJЮЖ.1Сюн,IМИ с внутри~'тробной дис1 рофией. У детей с вн утриутробной дистрофией, рожде нны х раньше срока. м01 у 1 набл ю датьсн
r ·tзличные
комбинации вышео nиса нных nри таков.
Час тС\та, nричины и профи лакт ик а недоношсннос1 и . В \а1НIСИ,10Сlи or
рас ы и факторов риска с массой тела ниже 2500 1 рождас1 с я S 1О % 11 ()о 1сс lH общего числа новорожден н ых . Из них nриблизитслыю 2/3 я u .. IЯIOICSI II('JlO H OIUCн выми .
58
TaiimtJa tl К.tмнкческие раз.tичнк '1еж:.~у ttедшюшеиными и новорожденны\tн с ВН)'Триутробной д ··,-рофней (по К. Pol.tcck. V. Mclюhar)
Hoвщ,.~)ж.tcttllы~ ~.:
ett)' 1 f'IJI}' 1~'б•юtt
.IH\.t ~"~')·
ф11с•t
Про..ю. 1жи tс.tьнос 1ь II()CIII
бcpc-.tCII·
> 37
Кар11111а крови Прис"1 ПIIШИ
нсд
28- 44
нop..,..
rtOIIИЖCIIIIaя
нед
nотщитемня
персносимость.
за-
трудllенис сОС
хорош<Jя nереносимость
Врожисtтыс ш~фск 1ь1 ра \ВИ lttЯ
llopмa ; tьllaЯ •щ~-то1а
noBЬIШCIIIIi!Я часl' О 'Г
Дыха111н:
бO.IC'JIIL• 1иaJIИIIOOЫX "1Смбр
ин грапорт
IIO')
р;щия
• •1cro•1H1>1C
ча сtо
Гищн ;IIIKC~tия Otд.IJICIIIIЫЙ 1\fJOIIIO'J
редко
Ч
обы•ню бл,11 опр11Я1 ный
-.tальй рост
311ач11 rс:1Ы1ая
кровоизлияния
физиолоt и ческа я жс;11 уха
Гипсрби.•••rубиttс\IIIЯ
Причин недоношенности много. они разнообразны и часто действуют одновре менно. Недо ношенны е дети чаще рождаются от о чень молодых матерей {моложе
лет). так же. как и от матерей старше 35 лет. чаще всего при первых родах. Недоношенность встречается чаще у живущих в плох их социальн о-бытовых усло виях. в особенности у матерей с внебрачной бременностью, при недостаточном бел
20
ковом питании, употребляющих алкогольные наnитки и курящих, с малой телесной
массой и астенической конституцией , возможно с малым объемом с~рдца. Токсикоз беременности также весьма часто вызывает преждевременные роды. Большое значе ние nридают и инфантилизму nоловых органов. являющемуся, по мнению многих
авторов, ведущей nричиной в
4.8-16%
из всех случаев преждевременных родов.
И скусственные аборты и восnсtления половых органов тоже способствуют недоно шенности. Немал ую rюль играют и различные соматические заболевания беремен ной (диабет, инфекции мочевыводящих путей , эндокринные нарушения , сердечные и легочные заболевания, заболевания во время беременности , цервикальная недо спlточность. н енормал ьное положение nлода. многоnлодие, многоводие, nредлежа
ние nлаценты. RН-несовместимость. уродства nлода и пр.). Из хронических инфек ций наибольшее значение имеет токсоrJЛазмоз, затем листереллез, цитомегалия и бруцеллез. Психические причины усиливают вегетативную подготовку церви кальной недостаточности , нарушают внутриутробное кровообращение n лода и вызывают nреждевременные родовые боли. Независимо от nерина1ологии , ждевременных
nporpecca
современной
nроцент случаев. r1ри которых не удается установить nричину nре родов.
продо лжает
оставаться
высоким.
Профила ктики недонощенности основывается главным образом на хорошо выполняемой работе женской консультации при лечении генитальных и соматиче ских 3аболеваний же нщин для обеспечения нормального течения беременности.
А Н АТОМИЧЕСКИЕ И ФУI-IКЦИОНАЛЫfЫЕ ОСОБЕННОСТ И ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ И С И СТЕМ НЕДОНОШЕНВОГО РЕБЕНКА,
ТРЕБУЮЩИЕ с nr.циАльн ого УХОдА Цешпралышл m?рвщ.tн систе.ии. Головной мозг недоношенного ребенка является незрелым, с большим коли•1еством сосудистых анастомозов по e t' O поверхности и на его мягких мозговых оболочках . Он лекго раним в связи с незаконченной струк турой, з начительной податливостью к разрывам и проницаемостью его кровенос-
59
ных сосудов. Значительные колебания биоэлектрической активности мозга недоно шенного ребенка, низкий вольтаж и другие особенности ЦНС , обусловленные мор фолопtческой и функциональной незрелостью, весьма затрудняют использование ЭЭГ при ранней диагностике мозговых nоражений. У новорожденных недоношен ных детей спинномозговая жидкость nрозрачна и ксантохромна. Внутричереnное
давле ние, исследованное осциллографически. равно
70-90
мм вод. ст.
У здоровых недоношенных детей часто наблюдаются рефлексы врожденного ав томати зма (сосательный. глотательный, кожно-пальпебральный, хоботковый. хва
тательный , рефлексы опоры, Моро , Галант и np.). Эти рефлексы об ычн о исчезают nри созревании ЦНС , с третьего до шестоr·о месяца. При наличии патологических nроцессов ЦНС они отсутствуют, выражены слабо или ассиметричны. Уже в первые месяцы жизни у недоношенных детей могут вырабатываться условные рефлексы со стороны различных анализаторов.
Дыхательная система. Незрелость дыхательного центра является причиной зна чительной лабильности дыхательного ритма. Частота дыхани я у здоровых не.поно шенных детей колеблется в широких пределах (40-60 в 1 мин) и ч аще (приблизи тельно в 85% случаев) носит тиn периодического дыхания Чейна-Стокеа- более или менее правильное дыха ние в течение 10-15 с чередуется с остановкой дыхания
в продолжение приблизителыю
10
с, без гипоксии, цианоза и брадикардии. В ре
зультате такого вида дыхан ия могут наступить приступы апноэ (чаще до 32-й неде ли беременности), сопровождаемые гипоксией, цианозом, гипотонией и нечувстви тельностью к раздражнениям. Следует весьма внимательно наблюдать {по возмож ности пользуясь дыхательным монитором) этих детей, поддерживать nостоянную температуру и по возможности повышать содержание кислорода в кувезе до
30
объемных процентов, а также исключить другие nричины, приводящие к остановке дыхания. Во время самого приступа необходимо nрименять механические стимулы, подачу кислорода с помощью маски, в крайнем случае
-
сnонтанное дыхание с
положительным давлением в дыхательных путях или интубацию и искусственную вентиляцию легких.
Эластические во]юкна легочной ткани развиваются в последние месяцы внутриут робного развития, ребра и хрящи недоношенных мягки и податливы , межреберные дыхательные мышцы развиты слабо и они не могут nротивостоять диафрагме, в результате
чего
у
недоношенных детей
с
малой
массой
наблюдается
элигаст
ральный или интеркостальный тираж и без наличия дыхательной патологии. Более часто встречающиеся ателектазы у недоношенных следует отнести за счет отсутст
вия лилопротеинового слоя ('Называемого
"surfactant"),
который поддержив ает ус
тойчивость альвеол и предохраняет легкие от коллапса. У недоношенных новорож денных наблюдается более сильно выраженная и более продолжительная гипоксе мия, сопровождаемая гиперкапнией и метаболи"'еским ацидозом, настуnающими
сразу же после рождения. Нормальными величинами кислотно-щелочного равнове сия у новорожденных следует считать рН от 7,33 до 7,44, рС0 2 от 28 до 40 мм рт. ст., ВЕ -2,5+2,5, р0 2 - выше
80
мм рт. ст.
Кроветворная система. Для недоношенных детей характерны более высокие проценты HbF (фетального гемоглобина). У доношенных детей HbF уменьшается за счет НЬА быстрее, чем у недоношенных. По его относительному количеству nри рождении
можно судить
о
зрелости
ребенка,
поскольку
кол ичество
HbF
тем
больше, чем меньше зрелость ребенка. В этом отношении показательным является и nроцентнос содержание нормобластов, которое также болс::е высокое у менее зрелых детей. Известно, что при аноксии эритропоэз увеличивается, а при гиnероксемии
-
уменьшается. Эта регуляция эритропоэза не является результатом непосредственно го воздействия аноксии , соотв. гипероксемии на костный мозг, а представл яет собой более сложный процесс, в котором основную роль играют при участии нервной системы гуморальные гликопротеиновые факторы
60
-
эритропоэтины.
Известно также, что гематокрит и объем крови у недоношенных бол ьше, чем у доношенных. В течение nервых недел ь nосле рождения объем крови и число эритро цитов у меньшС:tется. C:t объем п лС:tзмы увеличивается. Установлено , что стеnень незре
лости ребенка. оnределенная по его массе и гестационному возрасту, находится в обрС:tтном отношении к объему плазмы. Убыль общего числ С:t гран улоцитов у недоношенных обычно и ачинС:tется nозже и продолжается дольше. У недоношенных детей число лимфоцитов nосле рождения nовышается медленнее , в связи с чем nервый перекрест с гранулоцитами nроисходит nозднее. чем у доношенных (от
9
до
19
дня). и тем раньше, чем выше зрелость
ребенка . У недоношенного ребенка nри рождении коагуляционная недоста·гочность выражена яснее, чем у доношенного и ее степень паралелльна недоношенности. Не
смотря на это. показС:tтел и гемостаза в целом - тромбэл остограмма. время rеnари новой активности . время рекал ьцификации нормал ьны. хотя выяснить nолностью это несоот ветствие между кол ичеством от дельных факторов и целостным nроцес сом сверт ывС:tния крови явл яется невозможным. Более часто встречающиеся кр<;> воизлияния у недоношенных детей связаны также с рядом других факторов, благо приятствующих их
возникновению.
Тер.норе,'.\".t.•щшt. Термарегуляционные возможности недоношенного ребенка так же ограничены . его тепл опродукция выражена слабее, чем у доношенного. Взамен этого он располагает чрезвычайно ценным компенсаторным механизмом в виде ко ричневой жировой ткани. распол оженной в основном на спине , плечах. в средосте
нии и периренал ыю. Прибл изител ьно
80%
содержащихся в коричневой жировой
ТК
Значительная поверхность недоношенного ребенка при его малой массе, тонкий с,1ой
er о
ничение
нодкожн ой жировой т кани. дефлексионное пол ожение обуславливают огра
er·o
теплоизол яции как со стороны тканей. так и воздушной поверхности .
После рождения под вл иянием раздражителей внешней среды терморегул яция недо ношенн оr о быст ро созревает. так что на 8-21-й день ero ректальная температура у же nрочно уст~:~навл ивается на 36 , б-36.8·с. В резул ьтате ограни•rенных возмож ностей терморегул яции у недоношенных детей сужена нейтральная зона оnти мал ьной окру жающей темпера туры. при которой не требуется ни много кислорода для производства тепла. ни повышенного напряжения еще слабо выраженного nо
тоотделения. Гипотермия (ниже 36. С) ведет к метабол ическому ацидозу . гипоксии . 1 иrюr л икемии, повышению мочевины , кал орийных nотребностей и олигурии. Не
следует забыват ь. •по у недоношенных с разл ичными nовреждениями сnособность к производст ву 1еп л а еще более ограничена. Н едоношенный ребенок чрезвычайно чувствителен не тол ько к охлаждению, но и
к nерегреванию. При 8-недельной недоношенности способность к потоотделению вообще отсутствует. nри 3-недельной недоношенности она весьма ограничена , а да же и при доношенности nродолжает оставаться ограниченной. Недонощенные дети
с малой массой редко реагируют на заболевание nовышением темnературы, и то незначительным (37, 1- 37.3). Нормальная температура у них не искл ючает заболе вания. а высокая температура nочти что всегда указывает на nереrревание. В то
время как более зрел ых недоношенных детей и детей старшего rестационноrо воз ра~та можно держать в помещениях с более высокой температурой , с исnол ьзова нием электрических или резиновых грелок, в открытых электрических кувезах и пр. ,
то для менее зрелых детей самым nодходящим является индивидуал ьный микрокли
мат . в закрытом кувезе с температурой зз- зs ·с и влажностью воздуха около что обесnечивает недоношенному ребенку ректальную температуру З6, 6• с.
50%,
61
Обмен веществ и питание. В связи с малыми углеводными и жировыми резервами недоношенным угрожают гипогликемия и гипербилирубиисмия.
1\0") IOMY их
вск
ливание следует начинать рано- уже к четвертому часу после рождения. Кон1 rоли руемое или управляемое дыхание не являются эrому nроrнвопока3uнием. П осле
двукратного применения
5%
раствора глюкозы прсдлаrае гся женское. луч ше все 1 о
материнское молоко. Его защитные качества значюел ьно выше в свя ·ш с содержа нием JgA, лизозима, лактоферина, лейкоцитов. а весьма важное 3начсиие имеют и его низкое солевое содержание и оnтимальный состав жиров и бсj \КОв. Исс,тедова ния последних лет показывают. что в материнском молоке нед оноJ11енных юо1ное
содержание на
20%,
жировое на
35%
и ка лорийное на
10- 1SO,. o
выше. ЧC'III в маlе
ри нском молоке доношенных. Концентрации натрия. кал ия. магния и хлора соо
1-
ветствуют потребностям недоношенных детей и ТОJiько по 1ребнос1 и в кн:lыtии 11 фосфоре остаются неудовлетворенными. Путем постеrrснно1 о ::rвеличе11ия ко; rичесr ва молока матери (по формуле - возраст ребенка в днях х 2:- м,1 кr 1а су1 ки ) на ~ьмой, самое позднее на четырнадцатый день. оно дос1 иr аст
120-140
кал; кr/
24
1~0 -200
м . 1 ' к1 или
ч. что является оnтима,'Iьным для бол ьшей час 1н нс.юноmсiJ
ных детей. Лишь незначительное число недоношенных нрсдъявняс1 бо,н:с вы<.:\ЖIIС
кало рийные требования
-
160-180
кал; кг/24 ч . Установ: 1снная бот а rскнми и
иностранными авторами хорошая резорбция жиров (90%) птво. rяе 1 ;щвu11, им жен ское необезжиренное молоко. Оптимальная, выше 90%. усвзив,t смос 1ь )'t J IСводов дает возможность повышать кало рийный внос пуrем доб<.lВАсния к \Ю. юку ) 1лс во дов ( 100% сахарный сироп до 3% общего объема nищи) . Бe. IKOIIOii uнlи'lllyм :tшl недоношенных составляет около 3 rfкr / 24 ч. Ero nревышснис може r с 1а ·11, пrнчи ной позднего ацидоза с замедленным прибавлением массы rел а. F.с.1и не: \ОIIоlненно го ребенка вскармливают не материнским молоком. а 'liiO~roкoм ИJ со б ира 1САЫЮ I о пункта, то для получения им достаточного кол ичества белков. yr ;rе во~ юв ~~ кa, ropиit следует заменить
1/ 3
молока адаптированным моJ~оком дл я нc;tOIIOHICIIHЫ >. , а еще
луч ше- корригировать его состав путем добавления :1иофил юироuанн01 о 3аморо женного или высушенного в порошок женского 'V!Оло ка. Тру: tнос r и IIJ)I1 а. tan 1<щи и недоношенного ребеttка создает и лабильносгь е1 о 1лек грш1и 111(11 о обмена. Для удовлетворения потребностей растущего недо ношенно1 о в CJ о nищу CJICJl)Cl добавлять с 1О-го дня no 50 м г вит. С и no 800 единиц ви1 . D1 в су rк~1. а с к о нц,1 nервого месяца и железо (по 10-15 мг в сутки). П ри необходимости назначить недо ношенному ребенку иск уссrвен ное 11-~и <.:мс
шанное п итание исnользуется "Хумана О" ил и "Бебс О" (лучше все1 ~) rю IЖОII'Iанию первого месяца). Ч исло корм лений и способ приняти я nищи ·н,висяl 01 сrспсни не зрелости сосательного и гл отател ьного рефлексов. на,'lнч ия нсдос ra 1очно1 о IШ[\'.1.11нального закрытия и замедленного пассажа со склонноет I•Ю к KII JIIC'f rюif d 1ОIIИИ.
Рекомендуется недоношенных с массой до 1000 г кop'lllи ·, ь J ~ ра·1 . . ю 2000 1 Х раз и с массой до 2600 г- 7 раз в сутки. П ри корм лении ч с рС'I IIOCiostшiы ii зо нд (назоrастральный. диаметром 1- 1.5 мм) необходимо 'V!eняJJ, юн.t каждые 5 . IIIC~i. всегда контролируя его nол ожение перед кормле нием . К орм. 1еннс и 1б у 1ы . IО'IК\1 с.lс
дует начинать индивидуа л ьно, в зависимое! и о 1 соса 1~::лыrой снособнос 1н ребенка nри массе около 1800 г. Значительноrо снижения детс кой смертное rи 'liiOЖHO дос 1ичt, н у 1С\1 каf.. 'IIIOЖHo более раннего обеспечения некоторых
и электролитами. Сюда относятся:
1.
rpynn
недоношенных каJ JОри>~ми. жи. 1ко<.: 1ям и
Недо ношенные. IICpcнc<.:lltнc
1яжс. юе ..I.С IIрес
сивнос состояние. с развившейся болезнью гналиновых viC'IIIбpaн. вc, tOIIOIIJeнllы c. которым У' рожает шок. и л и с развившимся ruoкo ...r. по rсрей крони. <.:СПl lfчсскимн инфекциями.
2.
Недоношенные с nренатальной ,цис 1рофисй . пoCJ IC 1 яЖcJ ihl\ рщюв 11
с мозговыми повреждениями (при ко 1 орых час1 о настун аю r ош1сныс 111\ЮI . Iике
мии).
62
3.
Недоношенные от матерей. больных диабетом.
4.
Не,т.оноt11снныс ~· t1шсрби-
лируби немиями и
5.
Нуждающиеся в пред- или послеоперативном парентеральном
питании.
Поскольку осуществить достаточное nитание через рот у этих детей весьма труд но, а даже и невозможно, в неонэтологическую nрактику все шире внедряют nарен
теральное nитание. Отеки у недоношенных детей с различными повреждениями не являются контраиндикацией к парентеральному питанию. В том случае, когда отеки
сильно выражены, назначают диуретики . У недоношенных детей парентеральное nитание применякп в nостепенно увеличающихся количествах - от
в nервый день до
150
70
млjкг/24 ч
мл /кг/24 ч в конце первой недели. С третьего дня после рож
дени я к основной жидкости (10% раствор гл юкозы) с подходящими аминокислот ными смесями добавляют nротеины в дозах 1-2 г/кг в сутки. Для понижения бел кового катаболизма рекомендуется в виде энергетического источника по возмож ност и со второго дня назначать nодходящие лиnидные эмульсии (липофундин, инт
ралипид) no
2.5-4
г/ кr/24 ч. Однако nри парентеральном введении лиnидных
эмульсий для кормления недоношенных детей существуют некоторые nротивопока
зания: метаболический ацидоз с рН ниже
7,28,
замещение связанного с альбумином
билирубина жирны ми кислотами и увеличение угрозы ядерной желтухи, тяжелые nоражения печени, состояния шока и комы, тромбозы, rипертриглицеридемия. От носител ьными nротивоnоказаниями считают геморрагический диатез и нарушения трансnорта аминокислот.
Вливания целостной крови ил и пл азмы МОI'ут быть испол ьзованы только при ле чении гипопротеинемиии и для вноса микроэлементов, поскольку они имеют продо
лжительное время nолураспада . В связи с физиологической гипернатриемией и ги nерхлоремией новорожденных и недоношенных вл ивание солевых растворов пока
зан о л ишь с 3-4-ro дня в медленно увеличивающихся количествах от 1/6 до 1/ 3 общего количества инфузионной ж и дкости. С 3-го дня при наличии диуреза и в том случае, когда не имеется данных , указывающих на высокий уровень калия в крови,
1/3 10%
раствора глюкозы заменяют рингеровым или другим, содержащим калий,
раствором.
С nереходом к пероральному кормлению количество инфузионной жидкости уменьшают на 2/3 от объем
ЗАБОЛЕВА НИЯ , ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ НЕДО НОШ ЕННОГО Р ЕБЕ НКА
Депрессивное состояние (асфиксия ) недоношенного. Анатомические и физиологи ческие особенности дыхательной системы, ЦНС и кровообращения недоношенных создают nредпосылки для более частого возникновения и более тяжелого течения у них депрессивного состояния. Однако_. в общих чертах клинические nризнаки, диаг ностирование
угрожа ющего
nлоду
и
новорожденному
вызвать деnрессивное состояние, так же, как и
чаются в значительной мере
or
et·o
состояния,
которое
может
терапия и профилактика не отли
клиники. диагностики, лечения и nрофилактики по
добных состояний у доношенных детей.
Постасфиктический ('И1tдро.11 (по
Wille,
OЬiaden). Легочные осложнения: тран
зиторная тахипнея , асnирационный синдром, ресnираторный дистресс-синдром .
Сер дечно-сосуд истые осложнения: nерсистирующая феiальная циркуляция, брадикщщия. nреходяшая к
63
Метаболические осложнения: метаболический ацидоз, rип окальциеми я , ги
перби лирубинем ия , на рушен ие терморегуляции , п овышенное потребление кислоро да.
Ц еребраль ны е
осложнен и я:
апатия
или
сверхвозбудимость, неnравильное
дыхание . зна чительные колебания телесной тем11ературы, затруднения nри глота нии . патологическая подвижность глаз, гримасничанье, неподвижность взгляда, сла
бый плач. С импт омы повыш е нн ого в н утриче р еп н ого давлен ия : наnряженность род ничка. мидриаз. отсутствие реакции зрачков, судорожно-цианотические nриступы.
Н ару ш е ни е прими тионых рефлексов : патологические рефлексы и н е йровеге тат ивные сим птомы.
Поч ечные ослож н ения: острый тубул ярный некроз. острый медулярный не кроз .
острая почечная
н едост аточ ность.
Впутричерепные кровоиз.щлюm. У недоношенных детей. хотя и гораздо реже, чем гипоксически-ишемические. наблюдаются и травматические внутричереп ~1ые кровоизлияния.
П атогенез внутричереr1ного кровоизлияния у недоношенных детей, выражаюший ся
в
структурных
изменениях,
тесно
связан с
незрелостью кровеносных
сосудов.
Г . Михайлов установил незрелость мозr·овых артериол , постепенно исчезающую с возрастом. Н есомненна роль перенесенной родовой травмы . П о своей локализации внутричерепные кровоизлияния делятся на : субарахно идальные, в нутримозговые (часто рассеянные) , интравентрикуля рные (11ара вентрикулярн ые). субдуральн ые и смешанн ые . У недоношенных детей встречаются наиболее часто три первых вида, в этиопатоге незе которых и грает роль асфиксия , а у доноше н ных наблюдаются чаще субдурал ьн ые и смеша нны е кровоизлияния в результате м еханических родовых травм. характерных для более круnных nлодов.
К л и н и к а внутрич ереnных кровои зл ияний у недоношенных детей беднее. чем у доно шен ных. Она характеризуется цианозом, слабым и вздрагиваниями, ригид ностью мышц, судорогами, анокси ей и брадикардией. неnрави льн ым д ых ател ьны м ритмом. стена нием и nлачем слабым голосом, ды хател ьной недостато чностью и
замедленной сердечной деятельностью. Темnература, низкая вначале, начинает зна чительно колебаться и в некоторых слу чаях может достичь гиперпирексии. В редких
случаях наблюдается выбухание родничка. Рефлекс Моро отсутствует. Очаговые
симnтQмы наблюдаются редко. Из клинических признаков решающими дл я диагно за следует считать остановку ды ха ния (апноэ) с мышечной гип ото ни ей и следующей
за ней сrшсти чностью. У недоношенных детей встречаются незначительные и суба рахноидальные кровоизлияния без каких бы то н и было неврологи ческих симпто мов и без отдале нны х последствий. П оnытк и многих авторов связать клинические признаки n ри внутричере11н ом кро воизлияни и с его локализацией у недоношенных детей встречают более значи тельные затруднени я в сравнени и с таковыми п оn ытками у доношенных детей.
П ри отеке головного мозга и мозговых оболоч ек в течени е перв ы х двух-трех дней жизни наблюдается весьма схожая клиническая картина, вслед за ч ем nри nравильно nроведеином лечении настуr1 ает восстановление. в то время как nри внутри•1ерешюм
кровоизлиянии это наблюдается 1·ораздо реже. Наиболее частой при чи ной мозгово го отека является аноксия и соnровождающий ее застой крови. Ввиду сходсто этио логии, патогенеза и
клин и ки внутричереnного кровоизл ияни я
и отека мозrа и его
оболочек Е. Селянавека с nолным nравом считает их двумя э·1 аш1ми развития од но го и того же заболева ни я. Вы ход сnин номозговой ж идкости n од nовыше нным дав
лением указывает на отек мозговых оболочек , а увел ич ен ие количества билирубина ижелеза - на наличие распада эритроци тов . При пораженин моз 1 а в с пинн омозго вой жидкости наблюдается увеличен ие бел к ового содержания и nонижение содержа
ния C l, К. Са. колебания сахара. а в крови -
64
гиrюгл и кемия . ЭЭ Г-исследования
также способствуют диагностике мозговых поражений. За последние годы значи тельно улучшились возможности установления локализации и величины внутриче
репных кровоизлияний, так же, как и разграничения их от локализованных и генера
лизированных отеков головного мозга посредством исследования ребенка соногра фом , эхоэнцефалографом и компьютером-томографом. Считается уместным производить сонографические исследования (как наименее обременяющие) у всех недоношенных с массой тела ниже 1500 г и возрастом менее 32 гестационных недель, nоскольку у них в 40--50% случаев встречаются внутриче реnные кровоизлияния. При необходимости за этим исследованием следует комnьютер-томография. Ditrrich и соавт. расширяют индикации этих исследований.
Они nредлага ют исследовать сонографом и компьютер-томографом всех новорож денных с неврологическими симптомами и суммарной оценкой по Апгар
с пониженнем гемоглобина и массой тела менее денных
де·rей ,
доношенных
и
2500
недоношенных ,
5
и ниже,
г. Для исследования новорож
исnол ьзуется
также
ультразвук,
эхоэнцефалография и аксиальный компьютер-томограф. Улучшение диагностики внутричереnных кровоизлияний, уточнение их локализации и величины повышают
возможность хирургического лечения. Консервативное лечение внутричерепного кровоизлияния у недоношенных в принциле не отличается от консервативного лече
ния внутричереnного кровоизлияния у доношенного ребенка. Очень важно своевре менно установить частое и ·rрудно rюддающееся лечению осложнение внутричереп
ного кровоизлияния - гидроцефалию. Однако для лечения гидроцефалии, так же , как и дл я хирургического лечения внутричерепных кровоизлияний, необходимо вме шательство детского нейрохирурга.
Забо.tевания дыхательной системы. В nервые часы и nервые дни nосле рождения для недоношенного ребенка характерны легочные заболевания, связанные не с ин фекционными возбудител ями , а с адаптацией его незрелой дыхательной системы к
внеутробному дыханию. Сюда относятся: анатомическая и биохимическая незре лость легких , замедленное освобождение от ию·раальвеолярной жидкости, аспира ция легочного кровоизлияния, сегментные или долевые ателектазы, врожденные nо
роки развития леr кого, nерсистирующая легочная гиnертония и бронхо-nульмо нальная дис n лази я.
При анатомической незрелости л егких дети функционально неnолноценны, сразу
же nосле рождения у них возникает легочная недостаточность. Они не могут обой тись без кислорода. Наблюдается и биохимическая незрелость и весьма часто у них образуются гналиновые мембр;шы. Прогноз отдаленного психомоторного развития этих детей неблагоnриятен.
Биохимическая незрелость легких nроявляется клинически картиной так наз. бо лез ни гнал иновых мембран, известной в англо-саксонской литературе nод назва
нием I RDS ( идиаnатическ ий синдром нарушения дыхания), или только RDS (синд ром нарушения дыхания). Основное значение для появления болезни гналиновых мембран имеет недостаточность сурфактанта, синтез ко·горого начинается на 26-й rестационной неделе и является достаточным лишь к 35-й гестационной неделе. Важными доnол нител ьно действующими nатогенетическими факторами являются
гиnоксия, ацидоз и легочна я rиnоперфузия. Патогенез болезни гналиновых мембран и факторы, которые могут повлиять на ее течение, даны на схеме (по OЬiaden).
.
Наиболее важным симптомом явл яется дыхательная недостаточность, начинаю
щаяся сразу же ил и через несколько часов после рождения. Тиnично ухудшение сос
тояния ребенка приблизительно через 36 ч nосле рождения , вслед за чем в неослож ненных случаях настуnает nостеnенное улучшение. Рентгенологически различают че тыре стадии этого заболевания: в
1 стадии- тонкий
ретикул о-гранулярный рисунок
(ателектаз альвеолярных мешочков и перерастяжение альвеолярных ходов и терми
н
65
ки выглядят утолщенными. а nри рентгеноскопии виден находящийся внутри их
воздух); в
111
стадии nрибавляется еще и сглаживание легочно-диафрагмальной и
ле гочио -сердечной границы. вызванное значител ьным ателектазом; в
JV
стадии на
бюодается белое легкое. При болезни гналиновых мембран наибольшее значение и меет кислородная тера nия . В легких случаях повышение кою1ентрации юtслорода в кувезе является доста
ТОЧIIЫМ , а в более тяжелых случаях следует tюставить около головки ребенка плек сигласовую кислородную палатку. Если и таким способом не удается овладеть дыхательной недостаточностью ребенка. его nереводят на спонтанное дыхание с nоложительным давлением в дыхательных nутях, а при недостаточном эффекте (са
мое малое
50-60 mm Hg
Р01 ) ил и nри увеличении метаболического ацидоза nроиз
водится интубация и искусственная вентиляция легких ( ИВЛ). Кроме газовых nока зателей . необходимо контролировать состояние ребенка в отношении других воз
можных метаболически х осложнений (гипогликемии, гиnокальциеми и , гиnопротеи
немии и дисэлектролитемии), инфекций , сrюнтанного nневмоторакса (nриблизи тельно в 2% случаев) и интерстициальной эмфиземы, nри установлении которых nрименяется соо·rветствующее
лечение.
Иногда у очень незрелых недоношенных появляются осложнения, вызванные не1аращением артериального nротока и выражающиеся в ухудшении растяжимости
легких и легочном отеке вследствие сильно выраженного шунта слева наnраво. Ти пичным для клиники заболевания являются рецидивы дыхательной недостаточнос
ти и увеличивающаяся сердечная недостаточность без при3наков сердечного заболе вания. Приблизительно на nятый день после рождения устанавливают сильный сис
толический шум, ясно выраженные nериферические пульсации и геnатомегалию . На рентгенографии обнаруживаются кардиомеrалия и усиленная легочная васкуляриза ция, а также тени легочных полей, трудно различимые от теней при неосложненной
болезни гиалиновых мембран. В некоторых случаях на состояние детей благоприят ное во'3действие оказывают ограничение жидкости, диуретические средства, препа
рап>I наперестянки. В тяжелых, неподдающихся этому лечению случаях, рекомен дуется хирургическое лечение незаращения артериального nротока или же фармако логическое лечение индометацином. В настоящее время эти два метода применяют только в крупных, хорошо оборудованных детских кардиологических центрах.
Тяжелым осложнением при болезни гналиновых мембран является и внутричереn ное кровоизлияние. К этому предрасполагают ранимость кровеносных сосудов, их гипоксическое поражение, пролиферация тонкостенных, легко разрывающихся ка nилляров в гиnоксических участках мозга. Кровоизлияние обычно бывает nеривент рикулярным. но иногда может nробить вентрикули вызвать смерть. Высок ие кисло родные концентрации могут вьпвать и ретролентальную фиброплазию. Предраспо лагающими факторами являются значительная незрелость ребенка (меньше
тационных недель), малая масса тела, р02 выше
102-120
32
гес
мм рт. ст., весьма интен
сив.ное и продолжительное кислородное лечение, а также и многочисленные крат
ковременные гипероксические пики (как это часто наблюдается при подаче высоких концентраций кислорода под маской во время апнеических приступов). В nреморбидной стадии заболевания отмечается сужение сосудов сетчатки, позд
нее, во время его активной стадии, в продолжение
5-10
нед наблюдается расшире
ние и сморщиванис ретинальных кровеносных сосудов и. в конце-концов, nоявляют
ся ретролентальные мембраны. В целях nрофилактики этого заболевания следует избегать высоких концентраций кислорода и резких изменений его давления. На блюдения над недоношенными и опыты на животных. п оказывают, что ретролен тальная фибраnлазия встречается реже и протекает легче в тех случаях, когда детям
назначают по
25
Е токоферола в сутки до достижения ребенком
36
гестационных
недель. Для профилактики болезни гналиновых мембран весьма важно назначать. матери стероиды во время последних недель беременности. Стсроиды ускоряют
66
СХЕМА ПАТОГF.НЕЗА БОЛЕЗНИ ГИЛЛИНОВЫХ МЕМБРАН (по OЬiaden) Фilкl оры. nро:дохrаняющие о r nORBдC IIИЯ
Факторы. способствуюшие
болезни
nояв,лснию болезни rиали
Гlta;IИIIO BЫX \I~Mбpalt
новых мембран Недоношен ность
Хrюш1чсск..:! nreнa rа;1ьиый
Диабет матери . обус,лавливаюший
crpecc
тирсоидную и кортизолевую tlедо
П ро,тоm нрооа 11ная руптура
статочность
Рстарtация
Низкая енз11мная
АКIIСЛСJ1iЩИЯ
~
31СТИВНОС1Ь
Ингибиция Инпук111111 Г.но•ю~ор 1 11К(щ,щая rсраnия Mi!ГCplt
С"охране11ие
1
С"РАР. PEF.P-------~ fi t'I.IOCTi!'l ОЧИОСТЬ сурфаКТс!НТа
Инактивацня ,....__ _____
Г и первен r иляция
А ГСЛСКf<11ЬI -------------- Ацидоз
~
Jlc1 очн
t
-----------Гиnоксия
Праио-левtй шунr --------------~1 КК шок ..
_ _ _ _
____.1
Гнa:щtroot.J мембраны ----------------l1 синтез одного из ключевых ферментов для образования лсцитина. Смертность от ·пого '.!аболеваиия,
no
no мнению различных авторов, составляет nриблизительно 30%, - 10%.
мнению швейцарской неонатологической группы
Замед.1еююе устранение uитраальвеолярной жидкости встречается у недоношен ных де гей, рожденных вагина; 1ьным nутем или посредством кесарева сечения. в свя зи с отсутствующей или недостаточной компрессией и х грудной клетки во время родо н. при низкой nротеиновой кон1tентраuии , nричиняющей nонижение онкотиче ско• о ;.щш1ениjj в кроRеносны х и .1 имфатических сосудах . и nри гиперволемии . В1>11Ыванщtей у величение гидроста1 ического давления . Рен тгенологически вначале устuнавл ивают /lИффу'3ные б и 11атериальные альвеолярные отеки с комnенсатор ными ·>мфизема I'ОЗными участками и nневмобронхограммы . Позднее обнаружи ваю r больтое коли•1ество воздуха в альвеолах и nерелолнсние лимфатических и кровен осн ых сосудов. весьма редко - nлевральный экссудат. Н ормализация насту
пает о·• нериферии к центру. соответственно оттоку крови и лимфы. Наблюдается дыхател ьная недостаточность легкой стеnени. в основном как преходящее тахип ноэ,
nродuлж<:~ющееся
24-72
ч. П рогноз благоnриятный . Достаточно обычного ухода и
нода чи кисло рода 1:1 зависи:~vюсrи от nотребностей , реже более
40%.
Аровпuмuщщя в . re.'кue. весьма часто наблюдаемые у недоношен ных детей с ма лой массой тела. имеют все еще недостато чно выясненную эт иол огию. Кровоизл ия ния вст речi:lются при фетальном и неонатальн< . :.t депрессивном состоянии (ДС), rи
ПО1Срмии . асп ир<щи и . болезн и гнал иновых мембран или коаrулопатии потребления (диссеминированной сосудис·rой ко~гуляции). Отек легки х может быть кровавым
67
при левожелудочковой сердечной недостаточности и часто является терминальным
при знаком. Аспирация фетальной крови в трахею представляет собой наиболее вер
ный клИJiический синдром. Рентгенологи ческая картина не является типи ч ной: от интерстициальных
теней. диссеминированных
инфильтра тов
и
компенсаторных
эмфюемнтозных участков до белого леr· кого. Обильные кровоизлиян ия имеют пло хой nрогноз. Лечение проводят сообразно nроявлен ию ос н овного знболевания и сос тоянию свертываемости крови. В некоторых случаях кровоизлияние удае1ся резор бировать при исrюлзо вании искусственной вентиляции легких при подаче кислорода r1 од
высоким давле нием.
Се?.нентариые.
u.ru
до.1евые шпе.1ектазы. Они делятся на nервичн ые и вторичные.
Перви ч ные наблюдаются у недоношенных . дыхательные движения которых после рождения недостаточно интенсив ны в результате незрелости ЦН С и легких, nри трнвматическом или медикаментозном угнетении дыхательного центра. асnирации
и пр. Вторичные атслектазы встречаются при аспирации содерж и мого желудка, nри
других легоч н ых заболеваниях (болезнь гналиновых мембра н , пневмоцитоз. врож денная доле вая эмф и зема и пр .). У недоношенных детей часто отмечаются незначи тельные ателектатические участки, nоскольку у них наблюдается прогрессивное улучшение дыхнния в течение первых 72-96 ч. Ателектатические крепитации могут быть слышны в продолжение нескольких недель в более слабо вентилируемых участках легко го: у основания между медиоклавикулярной и nередней аксиллярной
л иниями, а также и паравертебра льно . Есл и креnитнции приобретают звонкий ха рактер и общее состояние ребенка ухудшается, это явл яется нризнаком 1ого, что в ателектатических
участках
образовалис.ь
пневмонические очаги.
Гlри
тяжелых ,
распростр::IНенных атслектазах наблюдается генерал изированный цианоз , затруд ненное поверхностное дыхание и нарушение кислотно-щелоч н ого равновесия. Если
атслек газ является вторичным, nреобладают с и мnтомы основного заболевания. сообразно которым и следует наnравлять лечение. Хорошие результаты дает также
и физиотерапия nутем nоколач ивания nал ьцами по грудной клетке. применяемая каждые 2--4 ч, вслед за которой проводят аспирацию, по возможности интратра хеальную. Bossi рекомендует проводит ь многократное (каждые 2-6 ч) раздувание легких под маской nеред едой и nосле физиотерапии . Одним из осложнен ий легоч ны х заболеваний недоношенных дете й является и
брО!lХОJI)'ЛЬ:НОIШлыюя дисплазия. при которой развиваются некроз бронхиальных и альвеолярных клеток с их заменой атипичными клетками. интерстициальньrй фиб роз и ги пертрофия медии легочных артериол. Несмотря на то, что это заболева ние описано уже в 1967 г ., этиология его и до сих пор остается невыясненной. С читают, что важную роль в его возникновении играет лечение кислородом nри повышенном
да влении через эндотрахеальный тубус, так же, как и продолжител ь ная кислородная
терапия высокими. выше
40%. концентрациями кислород<~. Рентr енолоrически уста
навливают четыре стадии заболевания:
1-
известные находки при болезни гизли
н о вых мембран; II увеличивающ иеся грубо гранулированные пятнистые ин фильтраты, llf - эмфизематозные буллезные расширения (интерстициальная эмфи зема) и IV грубые или полоскообразиые тени и более грубые эмфизематозные буллезные расш ирения. Не всегда при цитологическом исследовании трахсального секрета можно обнаружить днепластические клетки. Типичны м для клинического течения является то, ч·rо в первые несколько дней редуцировать кислородную тера
пию. получаемую ребенком, является невозможным . В nродолжение недель и даже месяцев дети не могут обойтись без искусственной вентиляции легких. поскольку у них развивается nравожелудочковая гиr1ертрофия и недостаточность сердца. кото
рые в основном и оnределяют исход заболевания. Этиологического лечен и я не су
ществует. Проводят опыты лечения витамином Е. Ч астота этого осложнения раз л ична в отдел ьны х nеринатальных центрах. При болезни гналиновых мембран опи сана ч астота до 35% .
68
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ Д И АГНОСТ И КА НЕИ Н ФЕКЦИОННЬIХ
АДА П ТАЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕДОНОШЕННЫХ
Отгр
кости трудно. При двух nоследних состояниях отсутствует характерное для болезни гналиновых мембран ухудшение к 36-му часу. Как nравило, они улучшаются быстро и
проrрессивно.
Весьма большое значение для дифференциальной
диагностики
имеет и рентгеноло•· ическое исследование. Наличие белого легкого может быть
вызв
мьrх З
ньtм кровоизлиянием. Затрудняют диагноз и возникающие вскоре после рождения nневмонии, причиняемые гемолитическими стреnтококками груnпы В. Они nроте кают с тяжел ыми шоковыми состояниями, nристуnами аnноэ и резко выраженной
лейкопенией. Почти невозможно отдифференцировать вЛажное белое легкое от ас nирации nрозрачной околоnлодной жидкости, а весьма трудно от легких форм болезни гиалиновьtх мембран. При легочном кровоизлиянии наблюдается аспира ция крови из трахеи. Рентгенологи ческ и ч
заболеваний различны. Бpouxony.JЬ.IШJШ.JЫtyю дисп.юзию следует отдифференцировать от незаращения ар териального протока с большим лево-nравым шу нтом, при котором вначале может
наблюдаться та кое же клиническое течение. В таком случае диагноз выясняется по средством кардиологического исследования , воздействия диуретических средств и
н
рода rюд более высоким давлением, со своей стороны, благоnриятствую г nоявле нию бронхоnульмональной дисплаз ии. Рентгенолог и чески бро н хоnульмональную дисллазию весьма трудно отграничить от выраженного синдрома Вильсона-М и ки ти. Однако гистологи ческие находки nри этих заболеваниях весьма различны. При
синдроме Вильсона-Микити существуют только ограниченные фиброзные измене ния в соседстве с эмфизематозными участками и утолщенные альвеолярные nере,·о родки без признаков мета- или дисnлазии. Оба заболевания набл юдаются в основ ном у незрел ых детей, но nри синдроме Вильсона-Микити дыхательная недостаточ
ность появляется тол ько через 1- 5 нед и соnровождается тахиnноэ и кислородной недостаточностью, при этом в течение следующих недель состояние ребенка ухуд шается. В этой стадии умирают 1/4--1 /3 детей, а остальные выздоравливают за несколько месяцев. Этиология этого заболевания неизвестна. Обсуждается воnрос о возможности колла nса альвеол у недоношенных детей, ведущего к неравномерному расnределе нию воздух а . Этиологического лечения не существует. При д ифференциа льно й диагностике этой часто встречающейся ранней тяжелой неинфекционной патологии недоношенн ы х следует n ринимать во внимание и внеле
гочные заболевt~ния. которые могут вызвать дыхательную недостаточность, как, наnример. врожденные nороки сердца, персистирующую фетальную циркуляцию. nневмонии , диафрагмальную грыжу. nолицитемию, анемию, внутричереnное кро воизлияние и
np.
Ппев.1ю1щu. У недоношенных около
20% пневмоний, nроявляющихся в nервые 24--48 ч после рождения. вызваны анте- или интранатально n риобретенlюй инфек цией и называются врожденными. или коннатальными nневмониями. О врожденной ш1евмонии следует думать nри фебрильных состояниях беременной в последние не дел и беременности. выраженном nла центите, давно настуnившем разрыве околоn-
69
JЮдноrо пузыря. нал ичии зеленых или ном
деnрессивном
сост·оянии.
.. грязных"
затянувшихся
зывающих на бронхопневмонию в первые
48
окол оплодных вод. интраутерин
родах
и
клинических
данных.
ука
ч nосле рождения . Из клинической
симnтоматики на первое место выступают общие nризнаки: упадок сил, приступы апно-э и чередование бледности с цианозом. отказыванне от сосания и уnорная рво та. Ранние симптомы: тахипноэ, выделение ленистых пузырьков изо рта с экспира торным
.. пыхтением".
ноздревое дыхание. эпиrастральный тираж. мел кие влажные
хрипы с д вух сторон шtравертебрально или паракардиально. Для уточнения диагно за имеют существенное ·mа'iение бактериологическое исследование флоры и резис тентности горлового секрета и
nромывных вод желудка, rемокультура, а также и
бактериолог ическое исследование секрета родовых nутей. Пне-вмонии, вызванные nостнатальной инфекцией. наиболее часто встречаются у новорожденного nосле 3-го дня рождения. По своему nатогенезу они делятся на: аспирационные. ателектатические, аэробронхогенные и гематогенные. Они вызваны стафилококками.
колибактериями.
гемол итическими стреnтококками
группы
В,
вирусами и пр. Тиnичным дл я недоношенных детей является пнев.~10цистоз. Большая час1 ь ав
Pseudomonas aeruginosa.
торов св~ывают тrу своеобразную нозологическую единицу с
Pneumocystis Carinii .
Ци тологически в ал ьвеол ах у -них детей наблюдаются особенные формации. уnо
добляющиеся медовым сотам -· колонии nаразита. В nросветах альве~)л не обнару живается элементов воспалительного экссудата, а в межальвеол ярной ткани встре
чаются группы незрелых клеток миело- и лимфагенного nроисхождения . Клиниче ская картина заболевания бедна начальными признаками. Наблюдаются безапети тие. бледность и тахипноэ. а при развившейся картине болезни - триада : тахиnноэ. дисnноэ и цианоз. Диагноз :-юдкреnляют рентгенологические и серологические ис
следования . Про г ноз при этом весьма контагиозном заболевании недоношенных. nричиняющим
тяжелые
внутрибольничные эnидемии
с
высокой
летальностью ,
улучшился значител ьно за последние годы благодаря применению nрепарата Pent<~midine acetate. В Болr
5
мг/кг внутримышечно один раз в сутки в nро
должение 10--15 дней. Одновременно с этим лечением назначают и симnтоматиче ское лечение сердечными средствами и кислородотераnию. В связи с частым nоявле
нием вторичных инфекций следует проводить и лечение антибиотиками. За послед ние годы (Р. Клясова и соавт.) было установлено более легкое течение этого заболе
В
пар
-
клинико-рентгенол оги ческого,
и иммунологического. П аразиталогиче
ское исследование производят на материале, полученном при глубокой ларин геальной асnирации полиэтиленовым зондом. В иммунологическое исследование входят иммунофлюоресцентная реакция с антиген-суспенсией на пневмоцисты , на каnанной и высушенной на предметном стекле, и реакция пассивной rемагглют ина
ции с антигеном, наr руженном на сенсибилизированных бараньих эритроцитах. П рогноз этого заболевания улучшается nутем ранней профилактики контактных ле 'fебными дозами ломидина и комбинированного лечения заболевших бисептолом и л омидином.
Дucce. ltшtupormннaл внутрисосудuсmа/1 коа,>уляцuя
( ДВК).
Связана с активирова
нием тромбина. что ведет к диссеминированному образованию богатых фибрином тромбов в конечных ра з ветвлениях капи лляров. Таким образом израсходуются кор пускулярные и п л азматические факторы свертывания крови и возникает геморраги
ческий ди<~тез. В резул ьтате этого наступают некрозы и нарушения функций орга низма. Кл иническими признаками ДВК являются геморрагический диатез, который nроявляется в виде кровотечений из nупка , из мест уколов и из носа , нарушений микроциркул я.ции. Диссеминированные образования кровяных сгустков в каnилля-
70
рах вс:~у
1к
~:срдсчной. ноч еч ной и :1ыхате.1ьной недос1 аточносrи и ли судорожным
11роявлениям.
Фи nю ю,·uчel'f..'Шt шtе 111/'t. Э ru анемия об)'словлена временной недостаточностью КОС1 НОМОЗI
1о к
уже
Bergcr
OBOI О
1рИ 1рОIЮЭЗа. В ГIОЯВJIСНИИ КОТОрОЙ ОСНОВНУЮ рОЛЬ играе1 НедОСТа-
уно'VIяну r ых
гуморал ьных
регуляторов
эритропоэза
-
·эритропоэтинов.
с•1и 1·ае г. что анемия недоношенных протекае1 в виде трех фаз: 11ервая фаза
начинается через5 - -7 дней после рождения и характеризуе1·ся тем. что с проrрессив ным nониженнем око.1о 8-й недел и кол ичества гемоглобина и эриrроцитов уровею. их снtнови ·1<.:я более нижим, чем у до ношенных детей -гемоглобин 11 г%. эритро
циl ы ·-- око:ю
2 000 000 в 1 см'. Ч ем меньше зрелость ребенка, тем быстрее рюви
ваеr с я у нс1 о фи3иолог ическая а нем и я. Величины сыворото •tноi о железа высок ие
( 160- 180 л ишь
м1
%).
Сгимулирующее 1ритроnо эз увеличение эригрогюэтинов настуnает
1огда. ко1 да количество 1емоглобина окажется ниже 11 г%. Вторая фаза ха
р
'lением ретикуло цитов в nериферической крови. Общая масса гемоглобина также уве:шчивае1 ся. но в связи с быстрым рос1ом недоношенного настунаст лишь незна чи1е; 1ьное увеличение кол ичес·113а гемоглобина и л и его понижение в периферической крови прекращается. Эта фаза лродо:тжается от 6 до 12 нед. Характерным для отно ~:ите.lьно менее из вес1ной третьей фазы является истощен и е заnаса железа в тканях ,
выр
чаях незначиlСJ I Ьное увеличение nечени. Бол ьшая часть авторов считает, ч1о во вре wя nерной фа зы лечение не являен:я необходимым. nоскольку при отсутствии допо
. 111111 е.rьных 11оражаюшнх v1e извес111Ых мер профилактики , необходи'VIьrх в третьей, железодефи цинюй фюе анемии недоношенных де1ей, рекомендуегся с в1ороrо-третьего месяца
н юна ча r ь но
10- 15
м1 двувалсн пюго железа в сутки. П рн появлении анем ни nере
ходяl к . н;•1ебным доз
лечение.:. Если 11ри пов1орно'v1 11азна •rении железа ис чезнувшие симптомы появятся вновь. cлe;tyel rrepeйrи к ero внутримышечному назначению (миофер, ferrum
Hau-;f\la11n) Гunepuu. tupyбшte,шm щ:доношенныйх детей . Н аиболее часто неонатальные rиnер билируби немии связыт1ю1 с повышенной концентрацией непрямоr'О билирубина. У новорожденных детей существует временная функциональная неJрелость глюкоро ни.l l·рансфер<нной <.:истс'VIы nечени . что вызыв
1о билирубина в нрямой и е1 о накОГIJ iение в крови, 11роявляющееся клинически фи !ИОJ ЮI и ческой же;11 ухой новорожленного. В связи с большей незрелостью недоио flrснны'\ /l.Cieй физиологическая желтуха у них выражена сильнее, чем у доношенных и час 1 о дл и rс я ;юльше - до нескольк их недель. К роме того. она может достичь и
1ел opeJ\CJIOII. коr да . со 1 : 1асно используемой в Болгарии схеме (П ол
205
ммо.1 ь1 л
(12
мг%).
71
РА}ВИТИЕ НЕДО Н О Ш Е ННЫХ ДЕ ТЕЙ И ПРОГ Н О1 НЕДОНОШЕН Н О СТИ
Физическое развитие. Особенность фи зи чес кого разви т ия недон оше н ных детей состо ит в то м , что в п ерв ый меся ц рождения у них набл юдается незн а чи тельное
п риба вле ни е массы тела. Более знач и тел ьн ой я вля ется у них и первон
ла . а та кже и в рем я . необходимое дл я его восста новления, более продолжительное . Темп 11 рибавления масс ы тела у недоношенных быстрее, чем у до ношенных детей
( та бл.
7). Н езнви симо от
н их ускоренных
Tmi t/1/fO 7
1емпов
Срок удваивания н утраивании \fассы l t'Jia при рождении
л ичинам. nоч
ttедоношенных детей в течение nервого • оза жизни (по Е
чинам у до нош ~1шы х детей. дети с
Ч
H OIIИKOI!Oii)
У 1 p..Ht K
Motl.l..ol l ~ l,f rlj)ll
... . ...
IC t,t
ICIIIt lt
1и
ра вняющимся вели
мало й массой nри рождении дости
r ню1 р() Ао.
раз ви гия по абсолютным ве
( IJ I J'М't'-t.tX)
физи •1еско 1 о
раз ви гия
доно
ш енных толь к о к
2-3 годам. а с массой тела ни же 1000 г к 6-7 годам . Средний меся чный nрирос:
800 - 100
KOIICH
IJ fO(IOI ~~
1
К 4-\;IY "!<:СЯНу
\·ICCЯI(,\
1001 - 1500
1501 -2000 2001 - 2500
К К
2 1 2- 3
3- .'\ 1 2
\1СС \1СС
/{ЛИ НЫ те.1а у H C }IOHOI IIeH HЫX За Пер
в ы е месяны жизни сосrавляет
3
СМ, В СВЯ"3И С
2.5'leM 1ОЛ Ь КО у детей ,
pOжf{et i HbiX С 6ОЛ ЫIIИМИ размер
r
к
нервому
1 OJty
жизни
соо I·-
встствус 1 рОСТу ДO HO I IIC ifli ЫX детей.
Окружное гь
1о.n овы в 11ервые ,гща \1есsща 11 сре,нt ем щt 3-4 см больше ок ружност и r ру:1И. С 110зрасто>vt эта рн ·ш иt щ умены н ается и к 6- 8 голам исчезает. В возрvt. П о мнению болыJJ ин стна а второв . масса тс.1а и рост нелоношенных детей нриближаются бо.1ьше всс r о к м<~ссе tCJia и росту доно шсшtых нrи6,1изительно в но3расте трех лет. К 5-6 1одам. к вре>vtе ~1и 1 1ерво го .. выt я111вания". настунающего у нсJюношеtнtых немного ПО'3Jtнее (к 8-10 голам). внов ь увеличивается разн ица между мuссой и ростом недо н ошенных и д<Н10111Снных детей . Така я же закономер tюс 1ь нов rоряется и nри втором
на
1-2
.. вы rяt
ива11и~t ". ко topoe ttacтy n<~ e 1 у нед0110шенных
года позже. •1ем у до ношенных. То же самое относится и к селал и щной
высоте. о кру жtюсти
нлеч.
груди
и
нр.
Унел иче~1иё окружности голо вы у н еJtоно ше н ных бол ьше. чем у доношен ных . в рсзул t.,таrе •tel·o создае rся вnечат,1ение гидро цефал ии . Однако. здес1" речь идет о более быстром росте у недоно ш енного ребе нк а мозгu и ч ереnа. че м его тела. в ре зультате чего наб;нодается состояние. на зываемое megacephalus н едонош енного . Н езаВ ИСИ МО ОТ ЭТО ГО СОСТЯН ИЯ , К \ 5-Ти ГОД
На физическое развитие недо ношенных оказываюt влия ние мноr о факторо в: ус .юв и я внутриут робного развития. с ге не н ь незре.1 ост и . 1ечение ролового пери ода и заболевания nосле rожде ния.
He{нmo-ncu пlчес!{ое разщmше. У недоно lttенн~>rх детей набл юJtаются некоторые r и я. кuк умст венная отсталость,
неврологические отклонения от нор\1ального разви
д ви гательн ые расстройства. судороr и. отклонен ия в поведении и эмоцион
сфере. нарушение фу ti кции орг<~н ов ч увст в. В некоторых случа ях (приблизительно в 24%) ин теллект детей нас·rот,к о nонижен. что он и н е м огут у•rитьс я в общеобразо ва1сль ны х школ<~х. у других
( 11 - 60%) во'3ни кают бол ьшие затруднения в nроцессе
обучен ия в н ормальной JI I KOЛC (неJtисниплинирооннность, с ниж~н и е конце нтрации
72
,
внимания). У недо ношенных детей нндекс интелл игентности при nсихологических
исследо ваниях меньше
70
в
20- 23,8%
случаев. Церебральная сnастическая парапле
r· ия у нело н ошею·rых встречС:Iется чаще, чем у доношен ных. БлС:!годар я значительным компенсаторным возможностям растущего организма некоторые из этих мозговых
nоражений могут исчезнуть по мере созревания ребенка . Нервно-психи,rес кое разви1 ие недоношенных отличается запазды ванием в разви тии движен ий. речи и нС:Iвыков, причем это запоздание выражено яснее всего у детей с н<~иболее высокой стеnенью недоношенности.
При прС:!ви;Iьном восnитании. сообразно возможностям отдельных недоношенных детей , у большей ч<1ст и из них в возрасте
3---4
мес развивается слуховое и зри
тельное сосредоточивание. задержка головы при положении на животе и на руках
у взрослого, п оя вляются nервые улыбки и эмоциональный контакт с окружающими. У недоношенных в возрасте 14--15 м ее, не имеюших органических nоражений ЦН С и
rюлучС:Iюших
nравильное
восnитание,
нервно-психическое развитие может
соот
ветствовать рювитию доношенных, но у бол ьшей части детей оно характеризуется известным з<~медлением и выравнивание с доношенными детьми по всем nоказС:Iте
лям обычно настуnает к 2-3 -му году жизни. За nоследние годы в связи с введе нием интенсивного nеринатальиого наблюдения за беременной и nлодом. интенсивного НС:Iблюдения за ходом родов и своевременно
го устранения ил и лечения появившихся факторов риска (гиnотермия , гипоксия , ги nогликемия и пр.) отмечается снижение церебра л ьных расстройств движения и в особеююсти СПС:IСТических диnлегий у недоношенных детей .
ПАТОЛ ОГ ИЯ П ЕРЕ НОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
ВНУТРИУТРОБНАЯ ДИСТРОФИЯ
Обычн о дольше
nереношенной
40---42
нед ил и
считают
280- 300
такую
беременность,
которая
nродолжается
дней.
Масса тела ребенка не может служить критерием переношенности, nоскольку сре
ди детей nри удлиненном сроке беременности встречаются и дети с уменьшенной , нормС:!льной и ли сверхнормальной массой. В противовес старым воззрениям, соr ласно которым сверхнормальная масса считалась одним из верных признаков пере
ношенной беременности , сейчас nринимае·rся. что дети больших размеров рождают
ся чаще у nовторнорожС:~вших или при д иабетическом , вероятно преддиабетическом состоянии матери и ли отца. Переношеннасть сама по себе не отражается на состоя нии r1лода . Н о в том случае, когда nереношенность сопровождается синдромом nла
цеrнарной недостС:Iточ ности. OHC:I сама по себе ил и в сочетании с другими осложне ниями беременности или родов НС:!равне с недо ношенностью может стать nричиной фетС:~льных и нео натш1ьных заболеваний и смерти. Допускаю1, что "стареющая" в резул ьтате переношенности 11лаuента в nределах ее граничных возможностей может справиться с нормальными, неосложненными
беременностью и родами. но nри осложнениях беременности и родов может насту пить смерть плод
-
к переношенным.
Частота клинически установленных форм нлацентарной недостаточности
tra 1000
-
120
сл учаев рождения, более тяжелые формы (вторая степень синдрома) встре
чаются nриблизительио в 12 на 1000 случаев. Причины внутриутробной дистрофии можно систематизировать в три rруnпы:
73
Н едостаточност ь вну т риутробного nитания~
I.
Н едостаточность nлаценты Токсикоз беременности Инфаркт nла центы
Раннее отделение nлаценты Аномалии nлаценты Аномалии сосудов пуповины Кровотечения во время второй nоловины береме нн О(-'1 и
Диабет Активное ил и nассивное курение матери Алкогол изм Бл изнецы Частые беременности Возраст матери ста рше 30 лет. соотв. ме ньше 18 лет Первородящие Предыдущие недонашивания, аборты и м ертворожде ния П еренашивание Н едостаточное nитание матери
Кислородная недостаточност-ь матери В
50% случа ев в этой rpynne наблюдается гипоn лазия пл аценты (с м<1ссой меньше
12% и
массы тела новорожденного) или и нфаркты . тромбозы. дегенернния ворсинок
np. 11. Заболевания nлаценты и пло д а Хронические фетальные инфекции : то ксоnлазмоз . листсреллез. цитомеr а;r ия . крас-
нух а, сифил ис
Г ене тические и конституциональные факт ор ы: Хромосомные аномалии: трисомия 21. т·рисомия 18 и тр исомия 13Дисnласт ичес кие синдромы: К орнелия де Ланге, Блюма. Секксля
III.
15
Генети чески обусловленный мал ый рост: примордиалы r ый нан изм . н аииз\1 Руссе л я. дети низких родителей.
Лишь небольшая часть детей с вн утри утробной дистrофией (менее
10%)
о·r слtют
в своем развитии в результате трофических причи н .
К сожалени ю, и n ри на и более тщател ьном изуче нии nричин ы вн утриутробной дистрофии можно уста новить лишь в 25% случаев. У детей с внутриутробной дистрофией налицо nризна ки нсл.оста rка воды, по.1и глобул ия. высо ки й гем ато крит, склонность к гиперосмолярности . Ч асто nреююла га ют почечную нномuл и ю nри позднем (после 72 ч ) отделени и l'i!бчи. обусловлен ном ексикозом ребенка. Гипопротеинем ия у детей с внутр и утrюбt-юй нистrофией. веду щая к образованию отеков. и гипокал ьциемия мо гут проя ви т ься судоrо r ·ам и.
П оскольку функции отдельных систем у детей с внутриутробной листrофией соот ветству ю1· гестационн о му возрасту (а не массе при рожден ии ), нщ1 n га1щя кро
вооб ращения , ды хания, терморегуля ции. системы обезвреживаиия ядов и -эл имини ро ва ния б ил ирубина у н их раз виты лучше. Ги r101·л икем ия (менее 20 м г %). вызван ная умен ьшением резервов гликогена, и сп особность к моб ил изации 1 люкоз ы ч ерс1 катехопам ины могут nроявиться еще вн утриутробно. Н е которое вре:v~я инеулиновая r1 родукция не явл яется нормальн о й (оnасность гип ергJ i икемии nри вл ивании ГJI ЮКО
зьr ) . Н едостаточ н ое снабжение кислородом у величивае1 скJю н нос 1 ь к интраnар
тальной асфи ксии с метаболическим ацидозом и земсдлсtiны м н
74
новорожденных с внутриутробной дистрофией, за исключением детей, подвержен ных внутриутроб н ым инфекциям, на,блюдается nон ижение количества иммуногло
булинов в течение nервых дней nосле рождения. Констатировано повышение содер жания триглицеридов и фосфолиnидов и понижение щелочного резерва. П ри nатаморфоло ги ческом исследовании установлены большие различия в раз мерах органов недоношенных и новорожденных с внутриутробной дистрофией. У новорожденных с внутриутробной дистрофией слабее развиты мышцы, жировая
12% меньше нормального), зобная железа (до 25%). Масса почек и легких nочти что одинакова в обоих случаЯх. Н оворожденные с внутриутробной дистрофией имеют большие величины головного мозга (до 20%), сердца (до 10%) и дл ины тела (до 2%). Гистологически у детей с внутриутробной ткань и печень (nриблизительно
дистрофией наблюдается уменьшение числа кле1·ок и уменьшение цитоплазмы в тканях. п1к что отношение ядро-nлазма является nатологическим. Головной мозг тяжеjtее. с более хорошо выраженными извилинами и с меньшей склонностью к кровоизлияниям. Ра звитие мозга в отношении числа клеток и ди.Фференцирования нейронов определено генетически, но зависит от :экзо генных факторов , из которых весьма большое значение имеет питание_. В случае nоражения затрагиваются в ос новном участки головного мозrа. в которых соответственно фазам роста сущест вует
ускоренное деление
и
увеличение
мозговых
клеток,
в связи с чем
возникают
весьма дифференцированные и дискретные nоражения. П оражение, настуnившее в
результате н едостатка белков. является стойким, а наступившее в результате недо статка жиров и жирных кислот
-
преходящим.
У детей с внутриутробной дистрофией сердце имеет не только более значи тельную массу, но и более хорошие функцион;,tльные возможности. Сердце у детей с внутриутробной дистрофией тяжелее и его функциональные воз можности выше. Легкие своим развитием соответствуют гестационному возрасту и производят сурфактант в достаточном количестве . Развитие на дnочечников выраже но лучше и они более богаты л ипи дами , чем у недоношенных с той же массой тела . После nреодоления новорожденными с внутриутробной дистрофией nреходящих ндuппщион ны х рuсстройств они хорошо усваивают nищу и в большей части случаев достигают нормально й для своего возраста массы тела к 6-му месяцу. Н е следует
забывать. что у детей с внутриутробной дистрофией чаще наблюдаются врожден ные дефекты развития (до 17%), которые могут быть обусловлены генетически или же являться последствием белкового и кислородного голодан ия. Clifford установил три стеnени синдрома nлацентарной недостаточности: 1стеnень: у новорожденного наблюдаются обычные nризнаки nереношенности десквамация, длинные ногти и волосы , напряженное выражение лиuа, дряблая кожа (в особенности на бедрах). Изменения кожи вызваны физиологической дл я этих де тей потерей сыровидной смазки и nосл едующей мацерацией.
11
степень: nризнаки nервой стеnени и окрашивание меконием амниотической
жидкости. кожи, сыровидной смазки, nуnовины и околоnлодных оболочек. В ре зультате нарушения функций плаценты, следствием чего являются фетальный ди стресс
и
аноксия,
освобождаются
большие
количества
мекония,
которые
и
вызывают такое окрашивание.
111 степень: следует с•tитать, что новорожденный с :этой стеnенью переношенности пережил in utero первые две степени и подвержен внутриутробной аноксии. П о-види мому, вслед за критическим (неизвестной nродолжительности) nериодом п лода в
утробе матери желто-желчное окрашивание мекония nревращается в ярко-желтое, наблюдаемое nри родах. Ногти и J<ожа ребенка ярко-желтого цвета, а nуnовина 1·рязно-желтого или желто-зеленого. Естественно, что на лицо и все остальные симn томы J и 11 стеnени переношенности. Из всех переношенных новорожденных детей в наиболее тяжелом кл иническом
состоянии находятся дети со
11
степенью nереношеннос•ти. У
2/ 3
из этих детей, рож-
75
денных во время острой аноксии, наблюдаются тяжелые клинические респиратор ные симптомы в связи с аспирацией окрашенной меконием амниотической жидкос
ти. Около 50% этИх детей погибает. Менее часто наблюдаются nризнаки асфиктиче~· ского тиnа внутричереnного кровоизлияния. Наиболее высокая смертность живо рожденных детей со 11 степенью переношеннести- 36%. Живорожденные nерено шенные дети с ПI стеnенью переношенности nережишt острую аноксическую фазу 11 степени. Те из них, которые родились живыми, имеют более низкую смертность, чем дети со [1 степеннью переношенности, не более- 15%. Клинические симптомы обусловлены в основном состоянием их дыхательной системы и являются результа том аспирации окрашенной меконием амниотической жидкости и аноксических по
ражений ЦНС. Чтобы избежать осложнений, обусловленных внутриутробной дистрофией, весьма важно вовремя поставить диагноз за медленного внутриутробного развития п лода. Для этого необходимо установить гестационный возраст , величину и зре
лость ребенка и функциональные возможности плаценты. Современная перин атоло r ия располагает рядом методов исследования , которые, примененные своевременно
и комплексно, позволяют с большой вероятностью установить диагноз замедленно
го внутриутробного развития nлода. К ним относятся динамическое nрослеживание величины матки, nрибавление массы тела беременной, исследования ультразвуком, ФЭКГ. биохимические и цитогенетические исследования околоnлодной жидкости , биохимические, физиологические, nатафизиологические и патагистологические ис следования nлаценты.
Терапия и nрофилактика. Вслед за стимуляцией дыхания новорожденного с внутриутробной дистрофией следует nрежде всего воздействовать на эксикоз и ги погликемию. При сильно выраженной дегидратации количество инфузио нной жид кости в длительной каnельной инфузии может достичь через 1·2 ч 150- 200 мл/кг в сутки. При тяжелых гиnогликемиях, не улучшаюшихся при введении 10% рас:твора глюкоз ы, назначают nреднизок в дозе
3- 5
мгfкг за сутки ил и другой глюкокорти
коидный npenapaт.
Постnартальную асфикс ию детей с внутриутробной дистрофией лечат общепри нятыми методами. В этих случаях легче устранить ацидоз и реже образуются гиал и новые мембраны. Для того, чтобы уменьшить nотребность детей в кислороде, а, следовательно, и в калориях , в кувезе nодерживают нейтрал ьную темnературу
(34-
35.С), при которой расходуется меньше всего кислорода. Как только позволит сос ·rояние ребенка, следует начать его кормление через рот, раньше и с большим коли
чеством калорий , Чем у недоношенных. Количество nищи должно соответствовать гестационному возрасту, а не массе тела ребенка при рождении. Дети nереносят без диспепсических явлений 150-200 кал/кг за сутки . Если через 3-4 дня вскармлива ние через рот все еще невозможно, необходимо доба вить к инфузионному раствору аминокислоты в дозе 1,5-2 гfкг. Профилактика внутриутробной дистрофи и находится всецело в руках акушера гинеколога.
БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННОГО ОСОБЕННОСТИ И ЗНАЧЕНИЕ НЕОНАТАЛЬИОГО ПЕРИОДА
Период новорожденкости (неонатальный) nродолжается со дня рождения до 28го дня жизни. За это время новорожденный продолжает, в сущности , свое ,.внут риутробное" развитие до возможного усовершенствования всех органов и систем,
76
всех други х
возр
nериодов.
Несмо гря на
r·o. '' го rюсле рожден ия новорожденный начинает свою сравнительно ,.самостоятельную" жизнь и er"O зависимость от матери уменьшается в значи тел ьной стеnени. хар<1ктер сожительства мать- nлод и л и взаимосвязь мать- пла
цента -
ГIЛOIL о гражается на развитии новорожденного. Состояние здоровья мате
ри. nеренесен н ые заразные ил и незаразные заболевания. применение лекарст·венных или то кси•1еских срелств (курение. употребление наркотиков, алкоголя и пр.). аку шерские заболевания. облучен ие. так же. как и генетические заболевания родителей. в большей или меньшей степени оказывают свое влияние на nлод и новорожденного
ребенка. Отражение дают и иммунологические состояния. вызывающие у новорож ден ного гемоJIИТИ'Iескую болезнь ил и тромбоцитоnению. В этот период новорожденный nрисnосабливается к новой для не го жизненной среде. В быстром и безболезненном nрисnособлении новорожденного к внеутроб ным условиям большое значение имеет его зрелость, а также и nрави л ьное внут риутробнос развитие организмu Появившисся во время этой адаnтации допол ни тел ьн ые раздрuжения и nоврежлающис факторы могут усилить ,.физиоло гич еск и е отклонения" и вызвать nuтологические синдромы. В связи с этим новорожденный горuздо более уязвим. чем дети остальных периодо в детства. В неонатальнам nе риоде nроявл яется nt~тология. характерная только для
новорожденного. как родо
вая травма. депрессивное состояние, гемол итическая болезнь. Сравнительно чаще наблюдаются метаболические изменения. как гипокальциемия, rиnогликемия. гипо магнезиемия и пр. В связи с функциональным несовершенством как сnецифического, тt~ к и несr1ецифического иммунитета , новорожденный легче поддается инфекциям.
которые у неr о моr у r· весьм
гяжслых нeвpOJJO I и•1сских 11оследс 1вий у ребенка , е1 о отс гав
Ос~rовtюй защ1 •rей со в рсмениой н еринат оло1 и и является как можно раннее диаr ностировшtне и лече1ше находящихся r1од угрозой заболеван ия беременной и nлода,
1uк
же. как и ра1граничсние н оворожденных высокого риска от клинически здоро
вых дете й с адеквuтной массой при рождении . Новорожденный высокого риска это тот. ко1 орый в рсзу,1ь га те заболевания матери, интоксикаций разл и•1ного характе Р<~. преж; tевременных родов.
перен<~шнвания или
других nовреждающих
плод раз
дражнений находится п од у грозой родиться нежизнесrюсобиым. с nовреждениями. трудно ащштирующимся к внеу-гробной жизни и с более высокой заболеваемостью
и смертиост ью. Эти де1 и относятся к контин ге нту с nовышенным риском в детской консультации.
а
rrcкo
r орыс
из
них
и
в
школе.
Обя3аннос1 ь врача женской консуль·rации выявить беременных с 1 10вышенвым ри ском прежде все 1·о на основании nодробного и n равильно собранного анамнеза. Данные. указывающие на плохое социальное nоложение. внебрачный плод, возрас·r перворедящей около
35
лет и л и старше, низкие масса и рост. патология nредыду
щих беремен нос 1 и и родов. инфекции или другие заболевания. плохие nрофессио на льн ые условия. курение и пр .. должны наnравить внимание врача к этим беремен ным. которых следуе1 с~tстемuти•1ески наблюдать и nри необходимости госnитал и зирова 1ь. Данные женской консультации имеют большое значение для педиатра. В современных с r·ациошtрdх
разви·гием
примеliЯются
мtюrо методов, 110зволяющих следить за
11JIO,ta и er о сос r оянием. И з них наиболее часты следующие:
77
•
1.
Амниоскоnия. С ее nомощью можно лиагностировать nрежлевременное от
хождение окол011лодных вод, nереношсннос1ъ, ГI :Юда
2.
И
1емолитическую
болезнь,
1 иноксию
Пр.
Амниоцентез и исс:1едование в а:vшиотической жидкости соотношения леци
тин / сфингомиелин
--
величина его
2и
больше указывает 1ш
JIOC1 а точное
количество
синте·щрованного сурф
.1ецити нjсфингомие:шн можно прервать беременност1,. ожида я. ч 1о н о вор('жден ный ронится жи1несnособным. 3. Фета.'!Ьная )ЛеК1рО - и фонокардиоrрафия . Кроме сердечной чaciOHI, тахикар дии и брадикардии. значение имеег внриабелыюс1· ь серпечной )lеятел ьнос·I и при ма точных контракциях. Отсутствие серпечной n ул ьсации и рсrистрания на мониторе nрямой линии сердечной деятел ьности нл о;щ ук
4.
И змерение бипариетнльного ди аме·rрu 1·оловки уJ11;гра1вуком 1\ОЗВО:Jяе·l усн
новиlъ отк :юнения в ра>витии п;юда.
5.
М и кроанализ фепiJ iьной крови, взятой от nредл ежащей части гоJювки д.1я ус
тановления
кислотно-ще л очного состояния
и
газово1 о составu крови.
б. Дозировка -эстрндиола и прегнандиола в моче матери.
Для оnре:tеления состояния новорожденного значение имеет ус1 ановление ero r ес т
дн я nослед ней менстр у
Вторым важны"' показателем является масса тела nри рожден ии , котора я завис ит от правил ьного вну1риутробного рuзвития плода. П утем сопосrавления ,·есrацион ного возраста и массы 1·сла при рождении выявляют новорожденных с адекватной .
~алой и большой массой дл я их соо1 ветствующеr о гестационно rо возраста . Уменьшение массы при рождении ребенка на 25% от массы. соответствующей его гестационному возрасту, яв .1яется признаком внутриутробной ,·юют рофии и:н1 по казнте.lем малой массы новорожденных nри рождении. П о сроку они 'l.lогут быть доношенным и И-'lи недоношенными. Новорожде нные с массой при рожден и и бо;тсс высокой. чем м<:~сса соответствующего гест<щионного возраст<1. так же. как и с МСI ;юй м
01 нести
также и новорожденных от матерей. больных Jtиабстом. с по1дним I·оксик<УЮМ бсре менносl и. с серде•Iными заболеваниями, де rей с
1иноксией.
с опера1·ивным ро~tора·l
решением, бо.'Iьных новорожденных и пр.
АДА ПТ А ЦИОННЫ Е Н А Р У ШЕНИЯ У Н ОВОРОЖДЕННОГО ( ФИ .JИОЛОГИЧЕСКИЕ О ТК ЛОНЕ НИЯ
А ; щ п l<щия телыiым и
новорожденно!
t)
НОВОРОЖ ДI-: Ш~ ОГО)
высокого
риска
сопровождается
более
1Начи
нарушениями. чем ,щаrпация кющичсск:1 1J tоровых дшю шснных с а; !ек 1
ватиой массой при рожнении • ,. ФизиО-'lоrический ацидоз" новорожденного н епосредствешю 1юсле рожневия яв J IЯется пrоло:1жением фета;н,ноrо мет
l:kc ..фiПНО:ЮI
H'ICCKIIC'"
О 1 K. IOIICI IIIЯ lltHюpOЖ..t~IHI<>I О
IIC
IЮ.ЦСЖа 1 раСС\Ю IJ)\;111110.
IIOCKo; H,J;) 01111
ХО·
ptнuo ·111аt.:о\1Ы nc, lflalpa~l 11 om!<.:aiiЬI во \111011" '-101Ю1 рафнях З:t~Сь б)·JIYI оr• 11<.:а11Ы щ111бо 1сс "аЖIIЫС Q(). IC.IIICIIIIЫC СОС roЯIIIIЯ 1101\t\pt>Ж.ICIIIIO I О 8 СОС 1С CШJpC'-ICI I II Ы Х ilu·J !pCIIII ii. 1 а к Же. K.IK 11 11еко 1Opi>IC lltЧJЫC С 1111 .1р0'1;1Ы. ~Же BIIC, ICIIIIЫC
7~
8 Прак 111\(У ·1а ЩК IC;.tiii\C 1 t>,IЫ
ния дыха ния в nервые минуты жизни nостеnенно нормализуются и отклонения кис
лот но-щелочно го состояния. Так, nриблизительно в nродолжение часа nосле рожде ния величины рН и газового состава крови у новорожденных уже nриближаются к
норме. Н а табл.
8
щtны эти nоказатели и их изменения в nервь:е Синдро.w один
П оказа1е.1н рН н J'aЗOBOI 'O состава крови в 11ервые жизни ре6е11ка
(no
llo..:.H.\1 \."11,
60 1\tHH
C'vнt:юt~y)
~·U
из
60 мин жизни .
,,ипервискозитета.
частых
адаnтационных
нарушений, nринимается во вни
мание редко. Н
1 0-я
Н).я м1111~1
щейся в основе этого синдрома, можно nредnолагать nри следую
rн ВЕ
вв
SB rCO! ro! ньо~
7. 19 -10.5 39.6 15.7
52.8 41.9 59.4
7.26 - 9.3 42.6 17.3 42.2 54. 1 79.4
7.29
-
~-2
44.6 19.1 39.0 58.4 84.5
7.32 - 6.3 45. 7 19.9 36.5 61.2
щих nоказателях:
гемато крит в венозной крови концентрация
22
К7 .8
-
nериферической 65% и выше; гемоглобина
рит
-
70% и выше:
кол ичеств о
больше 6 000 000 в токрит вынrс
65% и концентрация гемоглобина -
-
г%, и каnиллярный гематок
выше
22
эритроцитов
1 мм', гема
г% в течение nервой
недели жизни. Большинством авторов указывается на бо.'l ее точную диагностику r1ри иссJlсдов<~нии венозной. <1 не каnи лл ярной крови. Факторам и, влияющими на nоявление синдрома гиnервискозитета, являются в
основном внутриутробная гиnо ксия и материнско-фетальная и фето-фетальная трансфузия. Гиnокси я, ра·щражая синтез эритроnоэтина, ведет к полиглобулии. Пе реливание более зн<1чительных количеств крови новорожденному nри nозднем nерс резывании nуповины также имеет зн<~чение.
Влиян ие оказывают и плацентарная
дисфункция, внутриутробная гиnотрофия и пр. Гипервискозитет крови вызывает
циркуляционные нарушения. К л иническая картина весьма разнообразна и зависит от того. какие орг<1ны поражены. Ребенок имеет характерный плеторичный вид, rнtйболее чС~сто состояние сопровождается дыхательной недостаточностью до степе ни ·rяжслой симnтоматики болезни гналиновых мембран, тяжелой гиnоксией , мозго
вы:vrи нарушениями. гипогликемией и гипербилирубинемией. Для уточнения этого состоя~rия и дифференцирования его с другими заболеваниями с подобной кл иникой н еобходимо в первые несколько дней после рождения следить регулярно за вел ичи
вами гематокрита и гемоглобина. Лечение заключается в частичной экссангвино трансфузии с выведением 30-40 м л крови и заменой ее nлазмой. 5% раствором
а.'lьбуми на с той целью. чтобы количество гематокрита спало постеnенно до
60%
И ЛОСТИГЛО ВеЛИЧИН, СООТВеТСl' ВУЮШИХ ВО'3расту.
Этиология синдро.иа персистирующей пу.tьмональной ,,uпертензии. или персисти руюшего фетальнего кровообращения все еще невыяснена. При nатологоанатоми ческом исследовании установлено утолщение мышечного слоя легочных артерий и
артериол, правожелудочковая гипертрофия, а в более nоздней стадии - дополни тельное расширение легочных артерий. По всей вероятности, в связи с этими из ме нениями новышается резистентность легочных сосудов и легочное давление. По
вышенная резистентность сосудов сама по себе, а также и развившаяся гипоксия поддерживают хС~рактерное для плода кровообращение и шунт справа налево через
foramen ovale
и артериальный nроток. Доnолнительными факторами. способствую
щими nоявлению персистирующего фетальноге кровообращения, являются ацидоз, синдром rиnервиско1ите-rа, некоторые сердечные дефекты развития и пр. Интересно отметить. что это состояние
встречается чаще у недоношенных и llер,ношенных .
Возмож но, 11ричиной этого явл яется наблюдающееся у недоношенных б"олее слабое развитие мускулатуры легочных сосудов и более быстрое с~ижение их резистентности.
79
Существуютпервичная и вторичная формы персистирующего фетальнога кровооб ращения. В клинической картине выступает на первый план тяжела я дыхательная
недостаточность, как при болезни гналиновых мембран. Однако, в отличие от нее, здесь не имеется т ипичной рентгенологической находки с аэробронхограммами. а обнаруживается уменьшение васкуляризации и раздувание легких. Кардиомегалия
встречается nри рентгенологическом исследо вании в обоих случаях. Для персисти рующего фетальнога кровообращения характерным является тяжелая гипоксия с весьма низкими величинами nарциального давления кислорода -до на
40
мм рт.ст.,
которую кислородная терапия не оказывает вл ияния.
Более тяжелая форма, которой соnутствует и более богатая сердечная симhтома
тика .
известна
в литературе
как
транзиторная
миокардная
ишемия
или
еще
как
синдром Рове-Гоффманна. При аускультации с лево й стороны, низко парастер нально. nроелушивается систолический шум. Интерес представляет ЭКГ, уnодоб ляющаяся электрокардиограмме при инфаркте миокарда. Диагноз nодтверждается
эхо кардиографией. Лечение является весьма трудным. Применяют толазолин - а-блокатор, в дозе 1-2 мг в час в медленном внутривенном вливании; необходима и дыхательная реа нимация .
Атюэ
-
частое нарушение д ыхания у новорожденных. в особенности у недоно
шенных детей. Необходимо хорошо разграничить два близких понятия
-
ресnира
торная пауза и апноэ. В то время как респираторная пауза считается физиологиче ским явлением и наблюдается у недоношенных и доношенных детей во время сна, апноэ является патологическим симnтомо":f. Респираторная пауза - это остановка дыхания за время не более 20 с, не сопровождающаяся сердечно-сосудистыми нару шениями. Когда остановка дыхания продолжается дол ьше
20 с
ил и меньше, но соп
ровождается симптомами со стороны сердечно-сосудистой системы, мы говорим об
апноэ. Аnноэ может являться симптомом многих заболеваний дыхательной систе мы. ЦНС. сердечно-сосудистой системы, метаболических расстройств и пр. Сущест вует и идиа патическое апноэ, причина которого остается не выясненной. Лечение апноэ начинают с механического или холодового раздражения кожи. Ес ли
это
не
помагает,
цель которого
-
к
носу
новорожденного подают струю кислорода ,
основная
раздражение анализаторов слизистой и рефлекторное возбуждение
дыхательного центра. В крайнем случае назначают лекарственные средства, а при
отсутствии эффекта nрибегают и к активной дыхательной реанимации. В последние годы вновь рекомендуют для лечения аnноэ метилксантины, которые до недавнего времени были оставлены в связи с их неприятными осложнениями. В эту груnпу входят новфиллин. теофи лл ин, аминофиллин и кофеин. Они оказывают свой эффект путем ингибирования активности энзима фосфодиэстеразы и, воспре
nятствуя расщеnлению
3-5
циклического аденозинмонофосфата , nовышают его
внутриклеточную концентрацию. Фармакологическое действие nper1apaтa заклю чается в nовышении чувствительности дыхательного центра к гиперкапнии, релакса
ции бронхиальной гладкой мускулатуры, прямом воздействии на миокард, вазоди
лататорном эффекте на коронарные и nериферические сосуды, раздражении слизис той желудка и пр . Тераnевтическая концентрация этих медикаментов весьма близка к токсичной, вследствие чего существует опасность токсических явлений. Вот nоче му
не следует применять эти
медикаменты в nовседневной nрактике, а лишь в
больничных заведениях, в которых можно регулярно наблюдать сывороточную кон центрацию или же следить за побочными явлениями у новорожденных. Интерес представляют фармакологические исследования кофеина и теофиллина. У взрослых и более старших детей кофеин превращается в теофиллин nри посредст ве оксидационных процессов . У недоношенных , получавших теофиллин. авторы ус-
•
.
танавлмвали nосле прекращения лечения постепенное снижение его концентрации в
сыворотке. Однако nосле его выделения в крови этих детей продолжает обнаружи-
80
ваться кофеин . На основании этих результатов авторы заключают, что теофиллин у новорожденного биотрансформируется в кофеин или кофеин является метаболитом
теофиллина. В связи с этим рекомендуется применять кофеин вместо остальных
медикаментов этой группы , следя систематически за возникновением побочных яв лений. В последнее время считается, что при 5,5 мгjкг телесной массы теофиллин насыщающая доза, полученная при введении
1,1
мг/кг массы тела каждые
8
ч, до-
1~~~;~--~;~l ?+J : "'"'"~··•' '--.___./ ' ~т'")''"""' Б'f_j Б УДФГ трансфе~аза БТГ 11 111111
11111111111
?
Jt
Б-альбумин
rJt ~·гемоксигеназа ::Бмl11!111111 S-лиf г~~- : : . rемоnротеины.
: (цитохромы) :
Плазма
Сииусои .аальная
!Энлоплаэма:тичесхиА
:ретикулум
: :
• · -· · · • · ·- - ·-- >
мембрана
1 Переносчик 11111 111
БМГ
1111111111
Желчь
Канальцевая мембрана
Рис.
16.
Транспорт и конъюгация билируби
ва в rепатоците (по
G
билирубин.
Schm1dt)
БМГ -
бмлнрубннмоноrлюкуронид.
БТГ бнлирубинтриrлюкуронид. УДФГК фdтг~1юкуроноаа• .:ислота
-
уридннфос·
стигается терапевтическая концентрация лекарственного средстйа в сыворотке. На ши исследования показывают, что при лечении теофиллином число приступов апноэ
быстро уменьшается или они исчезают, дыхательный объем увеличивается и сер дечная деятельность нормализуется.
Физиологическая желтуха. Исследования последних лет позволили выяснить ме
таболизм билирубина. Главная составная часть естественного билирубина - били рубин IX-a, остается в результате ряда биохимических процессов нерастворимым в
воде. Он связывается не с альбумином, а с тканями и уже является потенциально токсичным. Следует обратить внимание на то , что билирубин не является липо фильным веществом и его невротоксичность не вызвана склонностью связываться
с липидами центральной нервной системы. Транспорт билирубина осуществляется в организме человека как альбумино-билирубиновый комплекс. Через мембрану он
может проникнуть внутрь в гепатоцит, по всей вероятности , через носитель и свя зывается там в основном с ,лигандином (У-протеин, глютатион-S-трансфераза В). Таким образом, переход билирубина 'из плазмы в гепатоцит зависит от степени и силы связывания, с одной стороны , с альбумином , а с другой
-
с лигандином. В
гепатоците билирубин превращается в ди- и моноглюкорониды и таким способом выделяется с желчью (рис . 16). Обнаружено, что люминал, использованный у ново рожденных профилактически в связи с гипербилирубинемией, действует так же, уве личивая концентрацию л иrандина.
Установлено, что повышенная активность jj-rлюкоронидазы в кишечнике, деко
нъюгирующая билирубиновые rлюкорониды, способствует более хорошей энтероге патальной циркуляции и реабсорбции билирубина.
. Физиологическая желтуха развивается в связи с более высоким уровнем образую•iцегося билирубинаиневозможностью его выделения из организма новорожденно го; велйчины общего билирубина у доношенных достигают
ных
15
13
мг%, а у недоношен
мг%. Общее состояние ребенка не нарушено. Обычно легко выраженная
желтуха появляется на второй или третий день и уменьшается через несколько дней. При более сильно выраженной желтухе могут окраситься и конъюнктивы , слезы, спинномозговая жидкость, кишечный секрет. Селезенка и печень не увеличены. Не обходимо хороШо "оводнять" новорожденного и, по возможности, вводить и глю козу.
Лактобезоар. Это состояние, nочти неизвестное до сих лор в неонэтальном воз расте, развивается в связи с кормлением новорожденных детей, особенно недоно6 Клиническая педиdтрия, том 1
81
шенных , различными искусственным и смесями. Предполагаемые nричины этого яв ля ются высококалорийные искусственные продукты питания с высоким содержа нием кальция, сниженная желудочная кислотность и замедленное оnорожнение же
лудка. Между 3-м и вздувается
живот.
12-м днем с момента рождения у ребенка возникает рвота,
nоявляются
диспептические
испражнения ,
иногда
с
примесью
крови. В левом верхнем квадранте живота nальпируется плотная масса, которая хорошо видна на рентгенограмме при ректалыюм введении 2-3 мл воздуха на
1
кг массы тела . Лечение состоит в парантеральном питании до клинического и
рентгенографическо го исчезновения лактобезоара.
Синдром сгущенного молока. Наблюдается чаще у новорожденных, находящихся на вскармливании rиперкалорийной и с высоким осмолалитетом пищей. На 5-й 14-й де нь дет и получают запор, появляется вздутие живота. В нижнем правом квад ранте живота 110 ходу ободочной кишки пальпируются уплотнения, nодобно ком кам.
Дифференциация
этого
синдрома
с
мекониальной
непроходимостью осу
ществляется рентгенологически на основе образоваtшя воздушного кольца около 1 сr·устившейся массы в кишечнике , которого nри мекониальной непроходимости нет .
Меконuальная блокада. Между адаптационными нарушениями со стороны nище варительной системы, названными условно "функциональной закупоркой кишок" , заслуживает внимания мекониа льная блокада, или мекониальная пробка . Это заку порка в различных частях кишок твердым , жилистым меконием , богатым протеи
ном. слизью и различными секретами. Наблюдается чаще у новорожденных с цереб ральной симnтоматикой. Клиническая картина не отличается от обструкционного синдрома другого происхождения: отсутствие дефекации , рвота уже в первые дни nосле рождения, баллонированый живот, который nриподнимая диафрагму, может затруднить дыхание. Наиболее часто при раздражении газовой трубкой или резино вым катетером удается вызвать более сильную перистальтику и освободить кишеч ный канал от мекониал ьных масс. Но нередко приходится делать высокую клизму.
В случае необходимост и следует проконсультироваться с хирургом и nроизвести рентгенологические исследования. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду атрезию кишок , болезнь Гиршпрунга, муковисцидоз. Мнение, что этот синдром является ранним nризнаком муковисцидоза, не разделяется всеми автора ми.
Гuпогликемия. Гипогликемия наблюдается в тех случаях, когда величины сахара в крови nонижаются у доношенных ниже 30 мг%, а у недоношенных ниже 20 мr% с момента рождения до третьего дня жизни. В дальнейшем ·эти показатели в норме не должны быть ниже 40 мг%, соотв. 20 мг% . Ра зличают две основные группы птогликемии в соо·rветствии с причинами , вызвавшими ее:
1. Вследствие пониженной продукции глюкозы в nечени в результате энзиматиче ской незрелости ил и нарушений в энзиматических циклах, недостаточности субстра тов (гликогена, лактата , глицерола и аминокислот) и в результате nониженной чувствительности к нервно-гуморальным факторам . Сюда относятся гиnоrликемия недоношенных и новорожденных с внутриутробной гиnотрофией, новорожденных с асфиксией и в стрессовом состоянии, nри низкой окружающей температуре, при врожденных сердечных дефектах развития или сепсисе. П ричиной гипогликемии мо жет быть и дефицит глюкагона и врожденные заболевания обмена веществ, как гликогеноз тип 1, недостаточность фруктозо-1 , 6-дифосфатазы и np.
2.
Повышенная инеулиновая продукция, как, например, у новорожденных , мате
ри которых больны сахарным диабетом , у новорождеttttых с гемолитической бо лезнью и с обменным nереливаннем крови , nри панкреатическом бластозе, аденома тозе инсулярных клеток и у новорожденных с синдромом Беквича-Видеманна (ги логликемия, омфалоцеле, макроглоссия И/Висцеромеrал ия).
82
В большей частоте гипогликемий у новорожденных с внутриутробной гипотро фией, по всей вероятности, играет роль и относительно большая величина головно го мозга ( 13% телесной массы у новорожденного с внутриутробной гипотрофией,
2%-
у взрослого) и в связи с этим более значительные количаства израсходован
ной глюкозы:
Клиническая картина гипогликемии весьма разнообразна, симптомы ее в ос
новном касаются дыхательной системы и ЦНС
-
гипотония , сонливость, дыха·
тельная недостаточность, апнеические приступы, сверхвозбудимость д<' судорожно
го симптома и кардиомегалия. Отсюда видно, сколь важны четкая дифферен циальная диагностика с подробным анамнезом матери и соответствующие паракли нические исследования, главным образом сахара крови перед вливанием глюкозы. Для того чтобы, однако, определить более точно уровень сахара крови в динами ке, необходимо временно прекратить введение раствора глюкозы и заменить мини
мальным количеством физиологического раствора за
20-30
мин до взятия пробы
крови. Ранний диагноз позволяет применить и своевременное лечение.
Профилахтика и лечен ие гипогликемии. Профилактика заключается в ран нем применении глюкозы и раннем вскармливании , в особенности у новорожденных
с угрозой гипогликемии. Однако при вливании 5% раствора глюкозы корригиро вать гипогликемию трудно . Обычно рекомендуется применять 10% раствор глюко зы около
60-80
млjкг массы тела или б мгjкг массы за
1
мин, а в случае необходи
мости увеличивать количество до 15 мгjкг за 1 мин, постоянно проверяя концентра цию глюкозы в крови. Для вливания используют не центральные, а периферические кровеносные сосуды.
Весьма затруднительно проводить лечение гипогликемии у новорожденных, не
поддающихся терапии nутем вливаний глюкозы. Наиболее подходящими средства ми в таких случаях являются гл юкокортикоидJ>I , например, гидрокортизон в дозе
по 5 мгjкг массы за сутки или АКТГ - 3-6 единиц в сутки, в зависимости от массы новорожденного, в продолжение 4--9 дней. В подобных случаях резистент ных гипогликемий применяют и глюкагон, освобождающий гл икоген из печени. От рицательный эффект глюкагона nоказывает , что гликоген в nечени исчерпан. Дози ровка
- 30
мкr-/ к г массы тела. Некоторые новорожденные, как, наnример, от мате
рей, больных сахарным диабетом, не реагируют на эту дозу, а реагируют на 300 мкгjкг массы тела. В таких случаях необходимо внимательно следить за воз можным появлением гипергликемии продолжительной и упорной. Эпинефрин , блокирующий усвоение глюкозы периферическими мышцами , не рекомендуется на значать в связи с его весьма слабым действием. Необходимо, параллельна с гипог
л икемией , корригировать и другие имеющиеся метаболические нарушения . Гипергликемия. Широкое применение вливаний глюкозы роженицам и новорож денным и интенсивное и регулярное исследование их состояния являются причиной
более частого установления во время неонатальиого периода гипергл икемии . Счи тается,
125%
что
клинические
проявления
наступают
при
уровне
сахара
крови
выше
мг. Большинство клиницистов подчеркивает опасность метаболических нару
шений и при более низком уровне сахара крови. Гипергл икемия встречается чаще
у новорожденных с внутриутробной гипотрофией с транзиторным неонатальным сахарным диабетом в течение первых шести недель жизни с симптомами дегидрата ции, недостаточного развития, несмотря на адекватный внос пищи и жидкостей.
Наблюдается также и у вскармливаемых парснтеральным путем недоношенных де тей , в особенности в начале внутривенного вливания . Симптоматика вызвана осмо диуретическим эффектом концентрированной глюкозы и гипергликемией . При лечении гиnергликемии
необходимо понижать концентрацию глюкозы и
уменьшать ее кол ичества . Однако необходимо, чтобы глюкоза, введенная за сутки,
обеспечила 60 ккалjкг, что позволяет съэкономить белок, являющийся жизненно необходимым пластическим материалом.
83
Гиптаиьцие.lшя.
Факторы,
вызывающие
гиnокальциемию
у
новорожденного.
многочисленны: транзиторный гиnоnаратиреоидизм , гиnеркальцитонинемия и,
no
всей вероятности, в некоторых случаях нарушения метаболизма витамина D. Этому сnособствует также и nатология беременности и родов, как недоношенность, внут риутробная гиnотрофия, сахарный диабет матери, нефроnатия беременности , гиnер nаратиреоидизм матери, асфиксия ребенка, мозговые кровоизлияния и np. Это сос тояние наблюдается и nри экссангвинотрансфузии и nри внутривенном вливании лиnидных растворов. В nоследних случаях гиnокальциемия объясняется связыва
нием ионизированного кальция с цитратами консервированной донорской крови и
со свободными жирными кислотами лиtшдных растворов. Такой же механизм свя зывания ионизированного кальция с белком играет роль в настуnлении гиnо кал ьuиемии при алкалозе.
Гиnокальциемия является болезненным состоянием. nри котором уровень общего кальция в крови ниже 7 мг% , а ионизированного - ниже 3,5 мг%. Весьма часто в этих сл учаях nонижается и концентрация ма г ния - ниже 1,5 мг% nри нормальном уровне фосфатов. Не у всех норовожденных эти биохимические отклонения nрояв ляются клинически. Симnтомы идут в основном со стороны ЦНС: пискливый голос, гиnотония или сверхвозбудимость, клонические nодергивания, тонические судороги. редко - лариигосnазм и симnтомы Хвостека и Труссо. Часто наблюдаются и nри стуnы
аnноэ.
Вливание 10% раствора глюконата кальция в дозе от 3-5 мл внутримышечно или медленно внутривенно (nри наблюдении за сердечной деятельностью) быстро снимает судороги . Затем лечение nродолжают nерорально nутем назначения
5%
раствора хлористого кальция по 1 чайной ложечке 3 раза в день . В редких случаях, в связи с соnутствующей гипомагнезиемией, судорожный синдром не удается пре кратить с помощью кальция. В таких случаях необходимо nрименить и раствор сернокислого
магния.
У новорожденного наблюдаются и другие менее болезненные адаnтивные нару шения .
Эpume.1ta новоро.ждетюго - nокраснение кожи в течение
2-3 дней, за которым
следует мелкое или более круnное шелушение. При обильном шелушении кожу ре бенка смазывают стерильным растительным маслом . Тт:сическа.<~ эрите.иа новорожденного nроявляется уртикариоnодобной сыпью, величиной от зерна фасоли до больших nятен с nаnулкой в центре . Редко tюявляют
ся nузырьки с nрозрачной серозной жидкостью, содержащей эозинофильные клетки. Эти изменения кожи считаются проявлением аллергической реакции на белки мате ри. Лечен и е такое же, как и при эритеме новорожденного. В весьма тяжелых случаях
можно nрименять nротивоаллергические средства.
ФизtЮ.I<Рическая убыль .1юссы тела . Потеря массы тела у новорожденного объяс няется голоданием , ведущим к усиленному сгоранию жиров. Считают, что nерегре вание. охлаждение. недостаточное увлажнение окружающей среды увеличивают фи зиологическую убыль массы тела. Имеет значение и недостаточное количество жид
костей , nолучаемых детьми в течение первых дней, и в особености несоответствие между количеством nотеряиной и nостуnаемой в организм ребенка жидкости . Раи нее прикладыванне новорожденного к груди матери, не nозже восьмого часа nосле
рождения при нормальной беременности и нормальных родах , введение жидкости в количстве 5-10% массы тела , обесnечение температуры окружающей среды в
nределах 20• и пр. nозволяют уменьшить потерю массы новорожденного. Следует отметwrь, что за последние годы с улучшением ухода за новорожденными их потеря
в массе тела уменьшилась значительно (меньше 5% от массы тела) . Транзиторная лихорадка новорождеююго. Темnература ребенка nовышается nри сравнительно хорошем общем состоянии, совnадая с максимальной убыл ью массы на 2-3-й день nосле рождения . Дети несnокойны, в особенности, если имеется и
84
острая потеря жидкостей. Возможны судороги. Это вызвано поступ лением богатой белками пищи , каковой является молозиво, при ограниченном введении жидкостей .
Необходимо исключить инфекционную причину лихорадочного состояния. Лечение состоит в обильном введении жидкостей от 50 до 200 мл в сутки. Эксикационный токсикоз. Появляется в основном у недоношенных с весьма ла бильным водно-электролитным обменом, у переношенных и у новорожденных с родовыми травмами. Обезвоживание вызывает у этих детей беспокойство, сомно лентность. понижение тургора и гипотонию, иногда
втягивание родничка, кожа у
них подобна пергаменту, серого цвета, слизистые- красноватые и сухие. В отде льных случ а ях наблюдаются и судороги. Лечение состоит в осторожном и пра вильном применении регидратации.
Гор.\lmшльный. или
.. половой"
криз. Этот криз проявляется набуханием молочных
желез под действием зетрогенов матери, а возможно и под воздействием прогесте
рона и пролактина. Набухание начина~тся со 2-3 дня и сильнее всего выражено на Ю-й день. достигая величины грецкого ореха и сопровождаясь выделением подобно го молоку секрета. Страдают как девочки, так и мальчики. У недоношенных 11 и
111 стеnени в связи с невозможностью прохождения гормонов диаплацентарно изме нений молочных желез не наблюдается. Лечение не является необходимым. Следует избегать выдавливания секрета молочных желез.
Десквамативный вульвоваrинит и вагинальные течения также являются проявле нием гормональной реакции.
Гидроце.1е. Между л истками tunica vaginalis propria собирается желтоват·ая жид кость, nоявление которой связывают с воздействием материнских го рмонов. Об ычно поражается яичко с одной стороы, без каких бы то ни было изменений кожи. Дифференцирование с ингвинальной грыжей основывается на том, что при кашле гидроцепе не увеличивается и его содержимое не репонируется в брюшную полость.
Следует иметь в виду и восnалительные процессы с появлением серозной экссуда ции . Лечение не является необходимым. Мочекислый инфаркт почки. Характеризуется красноватым цветом мочи, остав ляющей на пеленках пятна кирпично-красного цвета (ураты). Для появления ин
фаркта имеет значение незначительное количество мочи, много солей в ней и сгуще
ние крови. В почечных канальцах наблюдаются уратные инфаркты. Лечение состоит тол ько в гидратации детей с целью увеличения их диуреза. В дифференциально диагностическом отношении при наличии кровавой или кровянистой мочи, особен но по истечеuии первой недели, следовало бы иметь в виду алкаптонурию.
Физиологическон альбуминурия обусловлена повышенной проницаемостью капил ляров новорожденного , застоем крови при рождении и увеличенным распадом эрит
роцитов . Необходимо внимательно наблюдать за ребенком и несколько раз его ис следовать.
Транзиторный катар кишок. Диспептические испражнения появляются на 5-10-й день, иногда они бывают слизистыми, живот слегка вздувается, наблю даются редко рвоты и незначительная убыль массы без изменения общего состоя
ния ребенка. Этот катар считают проявлением " биологической аллергии".
ДЕПРЕССИВНОЕ СОСТОЯНИЕ (АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО)
Первич1Юt' депрессивное состояние является в некоторых случаях продолжением фетальной асфиксии. Поэтому все причины, имеющие отношение 1< фетальной ас фиксии, действительны и для депрессивного состояния новорожденного. 1. Недостаточное nлацентарное кровообращение и снабжение кислородом вследствие заболеваний и интоксикаций матери, сопровождаемых сильно выражен ной гиnотонией, анемией или нарушением газового обмена.
85
Недостаточное кровоснабжение вследствие нарушения умбиликального крово
2. тока.
3. Причины со стороны плода : церебральные повреждения в результате внутриут робных инфекций, дефекты развития ЦНС и сердечной системы, внутричерепная травма плода; угнетение ЦНС, аналептиками и анестетиками, даваемы ми матери , гемолитическая болезнь и пр. ГИПОКСЕМИЯ
ГИПЕРКАПНИЯl
1
t
t
tкатехоламины- Гипоксия
+
~
tПермеабилитет tФибриноген t1
Гиалиновые ......__ _ П мембраны лазморраrия 1
f
Анаеробный
l
дв К l
гликолиз Ацидоз 't1
+ + l
Газообмен
1
f
Геморрагии .....__ ДВК II факторы
Тромбоциты Фибриноген
17.
Пульмональная
вазоконстрикция
Гипопеiфузия
!
r
Пульмональная
сосудистая рез~стентность
Гипоnерфузия
t
Коагуляционные
Рис.
.,.
Депрессивная система
Открытый артериаль ный nроток
Патофизиолоrические последствия гипоксии.
4. Ко всем этим причинам можно прибавить и nричины со стороны новорожден ного: незрелость ЦНС, неnроходимость дыхательных nутей в результате врожден ных дефектов развития или вследствие аспирации амниотической жидкости и других секретов при рождении , неправильно проведеиные реанимационные мероприятия.
С гипоксией, которая лежит в основе депрессивных состояний , связывают следую
щие патафизиологические изменения (рис.
17):
гипоксия и сопутствующая ей во
многих случаях гиперкапния вызывают легочную вазоконстрикцию с повышенной соnротивляемостью сосудов и гипоперфузией. Нормальное соотношение вентиля цияjперфузия нарушена, что препятствует нормальному газообмену на уровне
альвеоло-капиллярной мембраны и углубляет гипоксию . С одной стороны , в ре зультате гипоксии и гипоксемии появляется повышение пермеабилитета сосудов и
плазморрагия
-
предпосылка для образования гналиновых мембран, с другой, при
гипоксическом шоке освобождаются катехопамины (в основном адреналин) с по вышением уровня глюкокортикоидов и фибриногена и снижением активности гепа рина , что способствует проявлению внутрисосудистого свертывания. Кроме того, при I'ипоксии разрушается уже синтезированный сурфактант, нарушается вентиля
ция с изменением соотношения простагландин Е/Ф в пользу вазоконстрикторного простагландина Е, ингибирующего синтез сурфактанта. Одновременно с этим
уменьшаются гликогенавые запасы вследствие потребления больших количеств глюкозы. Организм включает анаэробный гликолиз, образуются кислые метаболи ты, лактат и пируват. и новоржденный впадает в ацидоз. В качестве комnенсаторной реакции, кроме анаэробного гликолиза , наступают сердечные изменения , например тахикардия и централизованное скопление крови , т. е. механизм экономии кислоро-
86
да с рефлекторным направлением кровотока к жизненно важным органам (мозг, сердце. надпочечники) и вазоконстрикцией в периферических органах. Ацидоз также повышает легочную сосудистую сопротивляемость, давление в легочной артерии увеличивается в сравнении с системным давлением и возникает шунт справа-налево с открытием артериального nротока.
Патафизиологические изменения, nоказанные на рис.
17,
обусловливают картину
дыхательной недостаточности: гипотония, тахикардия и, при усилении гиnоксии,
брадикардия - дыхательный дистресс. В мозговой ткани, весьма уязвимой к кисло
родному голоду, эти изменения могут вызвать, кроме отека с точкаобразными кро воизлияниями, ишемию и некроз мозговой ткани с симптоматикой мозгового дист
ресса: сильно выраженную гиnотонию, дыхательную недостаточность без аус культативной находки в легких, сверхвозбудимость, судорожный синдром. Сердце
также страдает от гипоксии, nричем в конечной стадии наблюдаются симптомы сердечной декомпенсации: увеличение nечени , отек легких и, реже, отеки конечнос тей. Этиология отеков в этот период является комплексной.
Лучше всего определять степень деnрессивного состояния по шкале Апгар или
комбинированной шкале Аnгар и Салинга (табл. Таблица
9).
9
Оценка COCТOIIИMII ребенка по wкaJJe Апгар м CaлiiiiГa (по Савел ьевой)
ШКdЛd по
0clf0 81fd R
AП idJ'
ш к.t
Wted Лd по СdЛННI у КJ1ниическое сос1 о яние
rJ рН
9- 10 7- 8
9- 12 7- 8
7,3- 7.4 7,2-7,29
5-6 3-4
5--{,
7,1-7, 19 7.6-9.09 меньше 7,0
ВЕ
нормальный ацидоз
0-2
3-4 0-2
Вторичное,
или
оnтимальное
слабый, nрибл ижающийся к среднему,
удовлетвори те л ь11ое
слабый, близкий к среднему, ацидоз
легкая депрессия
nроrрессирующий
средняя депрессия
тяжсльtй ацидоз
тяжелая депрессия
приобретенное,
депрессивное состояние является
нарушением
дыхательной системы , вызванным различными причинами у детей, бывших в хоро
шем состоянии nри рожде нии , но с более поздно проявившимися клиническими при знаками. Патафизиологические изменения и клиническая картина заболевания не отличаются
от первичного депрессивного состояния.
Основные параклинические изменения у новорожденного, находящеrося в депре ссивном состоянии, наблюдаются со стороны кислотно-щелочного равновесия и га зового состава крови - nонижение Ра0 2 до и ниже 50 мм рт. ст.,,повышение РаСО 2 выше 50--60 мм рт. ст. -метаболический или смешанный метаболитно-респира
торный ацидоз. Это важные nараметры , которые нуждаются в анализировании при проведении дыхательной и сердечно-сосудистой реанимации.
Большое значение
имеет и периодическое исследование rематокрита, гемоглобина, артериального дав ления, ионограммы, удельной массы мочи и пр., что в некоторых случаях способст вует диагностике . Могут настуnить нарушения водно-электролитного баланса rипокальциемия, гипокалиемия, гипогликемия, rипернатриемия и анемия. Анемия чаше всего является не результатом гиnоксии, а осложнением при массивных кро
воизлияниях. Гипоксия посредством эритропоэтина вызывает раздражение кос , 1 ·о го мозга, причиняющее вторжение в кровь новых форменных элементов. Коли't..~'Т во ретикулоцитов также увеличивается.
цитохимические исследования показывают
различное содержание гликогена в ней1рофилах в зависимости от стеnени асфиксии.
87
При слабо выраженной асфиксии наблюдается значительное скопление гликогена в лейкоцитах, а при ее тяжелой степени значительное обеднение гликогена . По скольку существует некоторый параллелизм между содержанием гликогена в не
йтрофильных клетках и nоказателями дыхательной функции, по нему можно судить о стеnени асфиксии . При подозрении на внутриутробнуЮ лневмонию или другие врожденные инфек
ции необходимо исследовать
IgM,
величины которых выше
20
мг% в лервые
72
ч
nодтверждают диагноз .
Дифференциальная диагностика охватывает много заболеваний и состав
ляет трудности , так как часть из этих заболеваний являются осложнениями. В кли нической картине переnлетаюся болезнь гналиновых мембран , внутри1fерелные кро воизлияния, аспирационные синдромы, дефекты образования дыхательной и сердеч ной систем. nерсистирующее Фетальное кровообращение, внутриутробная бронхоп невмония и др .
Неинфекционные заболевания , наблюдаемые вскоре после рождения, следующие: Траизиторное апноэ новорождениого - характерно для первых дней и часов после рождения и обусловлено нерезорбировавшейся своевременно легочной жидкостью, к которой могут присоединиться секреты и амниотическая жидкость. У новорож
денного наблюдается тахилнея и/или дыхательная недостаточность, которую не льзя объяснить перенесенной птоксией или другими заболеваниями. На рентгено грамме легких виден усиленный легочный рисунок с жидкостью в nлевральном про
странстве или в междолевой щели. Такие дети нуждаются только в кислородном
лечении и в интенсивном наблюдении. Прогноз
-
благоприятен. Важно исключить
более тяжелые заболевания , чтобы не nроnустить их лечения. Аспирационный сиидро.w, рассеянный ателектаз, или тиn 11 ресnираторного дист ресс-синдрома. Часто встречается у новорожденных, матери которых были многок ратно nодвержены воздействию анестезирующих средств, у новорожденных с внут
риутробной асфиксией и другой патологией рождения. Основным пато1·енетическим
моментом являет·ся невозможность для ребенка освободить дыхательные пути от секретов; nри усиленных попытках к этому 01-i их аспирирует еще глубже. В период
тяжелого состояния новорожденный вялый, сонливый, отечен, с олигурией и иногда с явлениями функционального илеуса . В легких изменений не обнаруживается. Сер дечные тоны приглушены . Рентгенологические изменения nри П типе ресnираторно го диетреес-синдрома выражаются в усилении сосудистого и бронхиального рисун ка, сохраняющегося в течение 3-4 дней, и эмфиземе, наблюдающейся в nродолже ние недели. У некоторых детей в течение нескольких дней видны пятнистые легоч ные инфи л ьтраты . На ранних рентгенограммах иногда видна тень междолевой ще ли
и
можно констатировать незначительное количество жидкости
в nлевральных
nолостях .
Тяжелее протекает .wекониум-аспирационный синдром или внутриутробная аспира циоmшл пневмонил . наблюдаемые у новорожденных с ягодичным nредлежанием и у новорожденных с nлацентарной недостаточностью. У недоношенных, у которых
nри асфиксии не имеется усиленной nеристальтики и релаксации анального сфинкте ра, редко развивается этот синдром. Больные nохожи на новорожденных с сильно выраженной внутриутробной гиnотрофией, сопровождающейся характерным испу ганным выражением широко открытых глаз. Грудная клетка сильно раздута, про
ел ушиваются обильные сухие и влажные хриnы. Обнаруживается смешанный аци
доз со значительным nониженнем Ра02 •
Рентгенологическая картина характеризуется nятнистыми тенями, среди которых видны зоны nросветлений. nредставляющие собой , вероятно, эмфизематозные участки.
Uелью лечения является освободить дыхательные nути от ингалированноrо меко ниума и других материй с помощью трахеальной интубации. так же. как и провести
88
nромыванис дыхательных nутей. Необходимы симnтоматическое лечение для прео доления организмом ребенка тяжелого состояния и энергичная физикальная тера nия.
Лпочные кровоизлияния. Этиология легочных кровоизл ияний у новорожденного nродолжает оставаться не вnолне ясной . Они могут быть симптомом геморрагиче ской болезни, но чаще являются осложнением чрезвычайно тяжелых заболеваний, как сеnсис, сердечные nорокисинего тиnа, гемолитическая болезнь и пр., в результа
те рассеянной внутрисосудистой коагуляции. Как самостоятельное заболевание они nочти не встречаются. Характерна тяжелая дыхательная недостаточность, которой соnутствует nоявление пениетой крови или кровотечение изо рта у детей. При аус
культации в легких с обеих сторон проелушиваются обильные хрипы разного калиб ра nри едва доловимом дыхании. Параклин ические исследования показывают сме шанный ацидоз и анемический синдром с резким пониженнем гемоглобина. Позднее ацидоз является всецело ресnираторным. Прогноз весьма неблагоприятен. Для лече ния, кроме интенсивной дыхательной и сердечной реанимации, рекомендуется про водить и частичную экссангвинотрансфузию свежей крови. Профилактика и лече ние де nрессивного состояния. Профилактика nер вичного
деnрессивного
состояния,
это,
прежде
всего ,
систематическое
и
неnре
рывное наблюдение за nлодом, находящегося nод угрозой, с помощью монитора и необходимых биохимических исследований. При возможном риске рождения ребен ка в депрессивном состоянии созывается группа из акушера, анестезиолога и неона
толога, которая должна быть в состоянии полной готовности для обеспечения опти мальных условий, аппаратуры для искусственной вентиляции легких и медикамен тов для легочной и сердечной реанимации.
Первой необходимой и неотложной манипуляцией при дыхателной реанимации является освобождение дыхательных путей от секретов , амниотической жидкости, крови. Непосредствен но вслед за их аспирацией аспирируется и содержимое желуд
ка во избежание вторичного асnирирования. В совсем легких случаях деnрессивиого состояния только эти процедуры бывают достаточны для восстановления дыхания. Однако, если новорожденный продолжает пребывать в депрессивном состоянии по Апгар 7-8 баллов, необходимо применить подачу кислорода под маской с 60% кислорода
nод
интермиттирующим
давлением
посредством
анестезиологичного
мешка или .,бебе Амбу", причем необходимо следить за давлением , под которым проводят оксигенотерапию. У новорожденных доношенных детей давление не долж
но nревышать 30 см вод. ст., а у недоношенных -- 20 см вод.ст. На рис. 18 показан а1щарат "бебе Амбу" в модификации Коевой с определенным давлением кислород ной струи в зависимости от оказываемого давления. Для того, чтобы кислород или газовая смесь проникли глубже в дыхательные пути, желательно , чтобы головка ребенка была запрокинута назад и маска nлотно nрилегала к носу и рту . При восста новлении
дыхания,
постепенном
улучшении
вентиляции
и
уменьшении
гипоксии
брадикардия сменяется тахикардией и нормальной сердечной деятельностью. Одна ко, если дыхание не улучшается или оно отсутствует, а сердечная деятельность оста
новлена или замедлена, следует приступать к эндотрахеальной интубации и ассисти руемому дыхан ию. Индикацией к нему является и депрессивное состояние II и III степени, проявившееся уже при рождении. Если на мониторе не регистрируется сер дечная деятельность или частота сердечной деятельности менее 50 ударов в минуту, непосредственно вслед за интубацией и ассистируемым дыханием приступают к на ружному сердечному массажу, начиная с 8~100 ударов в минуту и соотношении сердечной деятельности к дыхательной 3:1. Подача кислорода увеличивается на
100%.
Когда же и в этом случае сердечная деятельность не изменяется , необходимо
приступить к медикаментозной терапии
-
ввести интракардиально или в nупочные
сосуды по 0.1 млfкr массы тела l%o раствора адреналина. Не следует упускать из виду, что во время самой интубации может настуnить рефлекторная брадикардия.
89
которая устраняется nосле правильной фиксаuии эндотрахеальной трубки При от сутствии эффекта от лечения адреналином применяют раствор сернокислого атро
n ина
(0.0\
мгfкг массы тела) и rлюконата кал ьция
(10% 0,2
млfкг массы тела) мед
ленно интракардиально или умбил и ка льно, а в крайнем слу чае - изопретеренол ( в дозе 0,5 мкгf кr масс ы тела в минуту) до нормализации сердечной деятельности. В то же самое время исследуют и кислотно-щелочное состояние Если метаболический
L--------- + '-------------- +
5
см Н2О
PJtc \8 Баллон, обеспечивающий возможность дозировки
5 см
Н2О
кислорода
в
завис имости
от
сил ы
сжимания ( по Коевой)
ацидоз резко выражен, коррекция осуществляется ли шь в том слу чае, когда ребенок
ДЫ ШИТ ИЛ И упра ВЛ ЯСМОе ДЫХание у же дает результат, СО2 ЭЛ ИМИНИруеТСЯ ИЛИ и меет низкие величины, близкие к нормальным. Если возможности для выделения С02 нет, концентрация его в связи с применением бикарбоната натрия (расщеnляется до воды и двуокиси углерода) повышается и угнетает еще сил ьнее дыхательный центр.
Вопрос относительно применения бикарбоната натрия является дискутабел ьным в связи с сообщением некоторых авторов о мозговых кровоизлияниях у недоношен
ных детей при ощелач ивающей терапии. Причинами этих осложнений могут быть повышение парциа льного давления СО 2 или nовышение осмоляритста Для пре дотвращения повышения осмоляритета рекомендуется разводи ть бикарбонат на трия дистилл ированной водой Только при очень тяжелом метаболическом ацидозе, угрожающем жизни ребенка, можно применять бикарбонат натрия При смешан ном метаболическом респираторном ацидозе мож но приме нить ТНАМ (три гидрок с и метилам ин ометан ), н о с очень большой осторожностью, поскольку при этом мо гут возникнуть неприятные побочные явления . угнетение духател ьного центра, ги погл икемия, гипокал ием ия и местное раздражение стенки сосудо в .
Оиювиые прииципы а((щmирlемо,'о ды\ШIШI и кииюродной терапии Д!tя прd вил Lноrо проведен ия лечения у новорожден ных с отсутствием спонтанного дЫХdНИЯ следует прис t уп ить к эндотрdхеdльной интубdции Интубация трахеи у новорожденных являе-rся трудной мани·
пуляцисй
П р11меняют орdЛЫiую или назотрахеальную интубdцию
Предпочтение отдае-тся оротрd·
хеdльной Иlпуб,щии . более легкой и быстрой в испОJtнении , которая позволяет избежdТL побочных явле ний. возн икdющи х при НdзотрdХеdлыюй Иltтубаttии Она производится с помощью прямой ларингоско пии путем использовdния соответствующих небол ьш их по рdзмсру, в зависи мости от МdССЫ тела рсбсн
Кd, зtщотрdхе<~льных трубок Вdжным моментом интуб<~u.ии я вляется nрdвильнdя фиксdция системы тру· бок И ПрdВИЛLНdЯ YCTd HOBKd рОТОВОГО KOHU.d т·рубки ДлЯ ЭТОГО М
rрудной кле-т\:и после инсуфляu.ии воздуха не нdблюдае-тся. а настуnае-г бdллонирование живот<~. можно,
90
предположить. что трубкd находится в пишееоде При этом положении шум инсуфлированноrо воздухе~ будет слышен лучше все1 о в облс~сти желудке~ Если этот шум слышен в правой nоловине грудной клетки сильнее. чем в левой. знс~чит трубкd. по всей вероя1·ности. достиглс1 прс1вого бронХd
Нс~иболес точно
можно установить положение трубки с помощью рентсенографин леr·ких
П осле прс~вилыюй интубс~uни и подключения ребснi<а к респиратору надо следмть. чтобы эндотра
хсс~льнс~я трубке~ не зс~купорилс1сь секретс1Ми
Поэтому периодичесt<и н в случс1с необходимости следует
dспирировс~ть и промывс~ть ее физиологическим расствором через подходящий
зтого новорожде11НОI·о кладут очень осторожно на бок
no
величине катетер Для
Если аспирс1ция и промыванис трубки не дают
результаТd 1·рубку необходимо ввести вновь С'ледуюшим этс~пом дьiХсlтельной реdнимации тяжело больного новорожденного с депрессивным сос· тоянисм является продолжительная прdвилно дозированная кислородотерапия Ее цель обесr1ечить dдекв.пное снс~бжение 1кdней кислородом. избегс~я осложнений, вызв<~нных его сильной концентр<~цией
при под<~че под высоким д<~влением (ретролент<~лымя фиброплазия и бронхопульмональная д11СПJ1dЗИЯ) ИсnОЛ Ь.)ОВdНИе рdЗЛИЧIIЫХ ВИДОВ рссПИрdТОрОВ ЗdBИCIIT ОТ НdЛИЧИЯ ИЛИ ОТСУТСТВИЯ CПOIITdHHOГO ДbiXd· ния у ребенке~ с1 в и1ве<.,'ТIЮЙ степени и от его болезненного состояния При отсутствии у ребенке~ спонтан ного дыхс~ния . его nодключс~ют к респирс~тору с интермиттирующим положител ьным дс1влением ПодсiЧсl КИСЛОрОде!,
уПрdВЛЯеМdЯ
ИСКЛЮЧИТеЛЬНО
dfiПdpciTOM.
прОГрс1ММИр08с1Нd
В
ЗсiВИСИМОСТИ
ОТ
СQ(.,'ТОЯННЯ
бо.1ьноrо и уст<~новле1tнь1х биологичесКJtХ пок<~зателей Имеются респираторы с постоянным nоложи lельным дс~вле1шем в конце вьlдОХd Н с~блюдения эксnеримент<~тором н клиниu11стом Зсi детьми с бо лезнью
1ис~линовых
мембрdн опровергс~ют 'Уiнение
что экспираторный стон является патологическим
симптомом Усrс~новнено. что при 1том сгоне голосовая шель закрывается. давление nовышается в
Hd·
пр<~влении к дыхс~теньным nутя>,.~ н бронхион<~м. что препятствует коллабированию альвеол Этот факт испол ьзуют 1·1ри болезни I'Иdлиновых ме>,.~бр
Hd
приfщнnе nостоянного nоложительного дdвления
П ОдdЧd кислороде~ через 1<1кие респираторы удучшена значительно. nричем интубаt\ИЯ замевена к<1мерой Грегори. пдастм,tссовьlм мешочком и в последние 1·оды назdльным катетером Катетер имеет то nреиму щсство. что через него можно оче11ь легко <~сnирнровdть секрет. 1мкопнвшийся в дыхательных путях. н 1.1ким обрюом обеспечить свободный достуn кислороду и выдыхаемой двуокиси углерода Новым ти пом peCitиp,tтopd Я!IЛЯется респир<~тор П удьмс~рка-Драгер<~, nостроенного 11а 11ринцнпе постоянного
отрицdтельного д<~влсllия ОКdЗЫВdсмого Hd грудную к.1етку ребенка Это сrюсобс·rвует р<~звертыванию ле1 к их и их коллdбированных учdс г ков П окdЗdНИЯ к меХdllической вен rи Jtяuии могут быть клинические и биологические Поскольку ltскус<.твенную веннtляцttю негких применяют в центрс~х ннrеиснвной тераnии. хорошо оборудовс~нных и рсiСПО11dГ,\ЮШИХ ЛсlбОрdТОрИЯ>,.tИ С ВЫСОКО КВdЛИфицИрОВdННЬIМ
по·1ьзуются биоло1 ическими критериями
PdCQ,
ниже
P<102- SO мм
ltepcoHai!OM,
ПрИ ОПределении ИНДИКdЦНЙ
рт ст и ниже. Рс~СО2-?О мм рт ст н выше При
70 "'M рт ст необходимы и другие дополнительные показатени для опредеqения потребнос - тяжесть дыхатеньной недостаточности. dПнеические присту
т и в искуе<.1 венной всн·ги qяции. с1 именно
llы. их чи<.ло и продон ж и 1·ельносrь и пр Счит<~ют. что nродол жи·rельное аrшоэ со значительной бр<~дн Кdрдией ИЛИ dПHOJ. fl.l КОТОрОе НС ОКdЗЬIВdет ВJIИЯIIИЯ MeXdfiИЧeci
COCTdOd
КрОВИ
Для npdBHJiьнoй дозирооки кислородного лечения следует иметь в виду нескол ько важных nоказате лей Рс~О2 у ребенкd и концен·rр<~цию кислород<~ и давнен ие, под которым nод<~ют Г<~Зовую смесь У очень тяжело больных новорождеш1ых с высокой степенью дЬIХdтсльной недостаточности при РаО2 40 мм рт ст можно nод,tв,пь кислород в 100% коНL\ентрс~цин и nод да вленнем не выше 20-30 см вод cr. обычно поддерживая дdвнение в npeдeJldX 10-12 см вод ст П ри улучшении состояния ребенке~. выр<~· ж<~юшемся в nовышении Р<1О~. концен 1рdцню кислороде~ понюkсiЮТ
Зdтем постеnенно сннж<1ЮТ и дdВ·
d
~ение при nосгоянном ннте11снвfi0М нdбmоденин н IICcлeдoodHIIИ nок.1зателей В том случае. если поннже IШе ко1щен 1рdцни ки<.лородd до 40% не nриведет к отрИ!\<~ Те ~ьному эффект у. т е состояние ребенк<1 будет ОСidВ,.~ состоянии и хороших п<~раклинических пок<~з<~телях Для 11редотвр<1шения r1ри этой "'анипулянин <1спирации трубку и желудок nредварител ьно очншс~ют nутем dcnиpиpOBdiiИЯ Состояние новорожденного может ухудшиться при ero экстуб<1ции в связи <. подучсtiНЫ"~ отеком Jlclpинкcd и dСПир<~uии секрете~ В редких случ<1ях н<~стуn<~ет повреждение
слизистой и ее некроз Стрндор и грубый nл<1ч. которые могут nоявиться nри прододжительной интуб<~· uии. обы•шо исчсз.Jют 3d несколько дней сrеНОЗ Нd61Юдd10ТСЯ BeCbMd редКО
Тяжелые осложнения.
Лdрннrомадяuия и субглотистый
KdK
При совремс11ной медиltинской dПП
COCTdB
КрОВИ Н методОМ АС1·руПd
Некоторые новорожденные. обычно доношенные и с большой МdССОй, <.'Т<~новятся очень неспокойны nри упр<~вняемом дь1х<1нии и ..борятся • с прогрdмМирусмым дыхс~нием Во нзбеж<1ние их истоще11ия и понучения Jффекти вного результ<~та н сиt1хронюаuии с искусстве11НЬ1М дыханием. новорожденным вво
дя г внутривенно миорелаКСdНТ Пdвулон в дозе
0.05
мг{кr· массы телd
91
Благода ря применени ю rlродолжительной кислородной терапии многие новорожденные: жизнь кото
рых находилась под yr розой. были спасены. Но в некоторых случая" возникают неприятные осножне11ия. Наиболее частыми осложнсttиями. 11аблюдасмыми во время искуственltОt'о дЫ)(ания. являются интсрсти rtиа;rыtая 1мфизема. пневмомсди<~стинум и Пltсвмотор
ровождаться резким ухудщением сос·rоя11ия больного ребенк<1. Основttые симптомы -
ассиметрия груд
ной кле·rки nри дыхаttии. rиперсонорный тон с ослабнснным дыханием и персмещение средостения и сердца в противоположную пневмотораксу сторону. При значительном пневмотораксс с ошtспюстью для жизни ребенка СJ1едует внач<1ле асnириров<~ть воздух иглой со шприцем. венед за чем nристушпь к 10р<1костомии. Пневмотор<1кс. хотя и редко. может возникrtуть спонтанно при некоторых заболеванию\
;rerкoro и без исnользОВ
Бронхопульмональная дисплазия представляет собой хроническое заболевание лег ких с невыяснеиной этиологией. Предrюлагаt:От, что при его возникновении играют роль незрелость легких, nовышенная концентрация кисло рода nри оксигенотерапии
и nовышенное да вление, продоложительная интубация , шунт слева наnраво и сверх нагрузка новорожденного жидкостями в первые дни после его рождения. Клиниче ская к а рт и н а выражается в продолжительной дыхательной недостаточности с длительной зависимостью от кислорода и периодах обострения и частых легочных инфекциях. Патологические изменения заключаются в альвеолярном и брон хиальном
некрозе,
соnровождаемом
бронхиальной
метаnлазией
и
интерсти
циальным фиброзом . Интерес nредставляют рентгенологические изменения . Наибо лее рано обнаруживаются небольшие nрозрачные буллезные ф9рмации (кисты), рас сеянные в легких, но nреобладающие в nрикорневой области. Обычно они появ ляются к 9-му дню заболевания. Кистозные изменения увеличиваются по размеру и числу до тех пор, пока не охватят все легкие. Этот рентгеновский рисунок можно видеть в продолжение
3--4
мес, вслед за чем начинается обратное развитие.
Отдаленный прогноз небл агоnриятен . Профилактику, если можно говорить о таковой, nоскольку эти~:>Логия заболева ния
неизвестна,
следует
направлять
к
возможному
оr·раничению
искусственного
дыхания, его менее nродолжительному исnользованию и ограничению жидкостей (не nодвергать детей чрезмер11ой "г идратации", тенденция к чему наблюдается в
последнее время) в nервые дни nосле рождения. Некоторые авторы nри лечении бронхоnульмональной дисплазии применяют витамин Е (для уменьшения токсич ности кислорода), теофиллин - новорожденным с аnноическими nристулами , и фу рантрил в дозах от 1 до 4 мгfкг массы тела каждые 6 ч. Весьма близок к бронхопульмональной дисnлазии по своей клинической картине и рентгеновскому рисунку синдром Вильсона-Микити, характерны для недоношен ных новорожденных с малой массой тела при рождении (см . .,Заболевания дыха тельной системы").
РОДОВЫЕТРАВМЫ НОВОРОЖДЕННОГО 11
Тесно связана с депрессивным состоянием новорожденного биохимическая или,
как более nравильно названа
Volpe
и
Koenisberger,
гипоксично-ишемическая родо
вая травма. Патогенетические механизмы здесь те же, что nри деnрессивном состоя
нии: гиnоксия, с одной стороны, и гиnоперфузия с ишемией , с другой стороны. Они обусловливают весьма тяжелые nоражения централ ьной нервной системы с тяже лыми неврологическими последствиями. Кроме гипоксично-ишемической родовой травмы существует и механическая, при которой nервичным и главным пусковым
фактором является механическое давление. Обе формы часто встречаются одновре менно у одного и того же ребенка . Некоторые авторы относят к родовым тра,tмам только повреждения, причиненные непосредственным воздействием механической силы. Кроме вышеупомянутых механизмов, мозговые и другие кровоизлияния мо-
92
гут быть проявлением геморрагической болезни новорожденного, так же, как и дис семинированной внутрисосудистой коаrулопатии (ДВК) при тяжелых болезненных состояниях или стрессе nри рождении (см . рис. 17). Внутричерепные кровоизлияния чаще всего являются результатом гипоксической
ишемической или механической родовой травмы . Заболевание имеет тяжелое тече ние. Уже nри самом рождении новорожденный может находиться в шоковом сос
тоянии, сопровождаемом тяжелой дыхательной недостаточностью, сильно выра женной гиnотонией, клоническими подергиваниями мышц или тоническими судоро
гами , тахикардией или чаще брадикардией, глухими сердечными тонами, похолода нием конечностей, цианозом, гипотермией. Неврологическая симптоматика прояв ляется в гиnо- или арефлексии . Характерны nлач тонким пискливым голосом , из
вестный
как церебральный, сверхвозбудимость
или сонливость, устремленный
вдаль взгляд широко раскрытых глаз, анизокория, иногда nаралич лицевого нерва.
Радикуломенингеальный синдром , так же, как и выпячивание родничка редко на блюдается в неонатальнам nериоде. Иногда возможны мозговые кровоизлияния с
более лег ким течением заболевания, которые могут остаться недиагностирован ными в родильном отделении. В связи с незрелостью нервной системы топическая диагностика внутричереnных кровоизлияний nредставляет затруднения. Все же можно отметить некоторые особенности различных по своей локализации внутриче репных кровоизлияний.
Субдуральные кровоизлияния имеют острое и хроническое течение. Ново
рожденные рождаются в хорошем состоянии и через короткий или более дли тельный "бессимnтомный " nериод гематома увеличивается, что выражается в симn томатике nовышенного внутричереnного давления; размеры головки могут nосте ненно увеличиваться. соnровождаясь расширением швов и выражением взгляда "за
ходящего солнца". В глазном дне обнаруживаются застойные явленияинебольшие кровоизлияния. При субдуральных кровоизлияниях с хроническим течением ника
ких клинических симптомов в родильном отделении может не наблюдаться, а nозд нее уже при выnиске новорожденного, дома , его состояние резко ухудшается, прояв ляясь симnтомами мозгового кровоизлияния.
Субарахноидальные кровоизлияния. Начальные симптомы этого заболева ния обнаруживаются на 3-4-й день жизни - неnравильное дыхание и аритмичная, замедленная сердечная деятельность. Для этих случаев характерны nристуnы аnноэ. Неврологические симnтомы заключаются в гиперестезии, клонических и тонических
судорогах, арефлексии и симптомах повышенного внутричерепного давления. Спин номозговая жидкость nри nункции ксантохромна или кровянистого цвета, со свежи
ми или старыми эритроцитами в зависимости от начала кровоизлияния. Клиницис ту часто трудно отдифференцировать ксантохромную спинномозговую жидкость от желтушной. В желтушном ликворе эритроцитов не обнаруживается. Вентрикулярные кровоизлияния чаще всего бывают последствием внутриут робной гипоксии у детей с малой массой nри рождении. Они протекают очень тяже ло, в виде коматозного состояния с нарушением дыхания и сердечной деятельности,
гипертермией, иногда в соnровождении оnистотонуса и тонических судорог . Течение молниеносно и уже в r1ервые часы или дни может закончиться смертельным исхо дом.
Внутримозговые кровоизлияния также наступают в результате тяжелой ги
nоксии, в основном у недоношенных детей в области
v. terminalis
и над эпендимой
желудочка .
Дифференциальная диагностика мозговых кровоизлияний весьма затрудне на, поскольку почти всегда они встречаются одновременно, nереходя одно в другое,
и
их
клиническая картина
nочти одинакова.
В некоторых случаях отек мозга
вызывает симnтоматику, соnровождающуюся неnрерывными тоническими и клони
ческими судорогами и тяжелой дыхательной недостаточностью. Обычно при отеке
93
мозга очаговые явле ния отсутствуют. Течение заболевания с быстрым улучшением также говорит в nол ьзу диагноза отека мозга . Диагноз nодкреnляется также дан
ными люмбальной nункции (кровянистая сnинномозговая жидкость, содержащая эритроциты , и гликорахия nри кровоизлиянии) и картины крови (при обильном кро воизлиянии резко понижается количество гемоглобина и гематокрита). В дифференциально-диагностическом отношении необходимо иметь в виду ме нингит. Весьма часто забывают об инфекциях нервной системы в неонатальнам nериоде. Люмбальная nункция nозволяет отдифференцировать эти два заболевания. В принципе, nри каждом nродолжительном инфекционном заболевании новорож
денного. как бронхопневмония. сеnсис. желательно произвести люмбальную nунк цию для исключения
менингита.
Ателектаз легких. занимающий более обширные участки, с его дыхательной недо статочностью и гипотонией можно отграничить от мозговых кровоизлияний по на личию аускультаторной находки в легких -ослабленное везикулярное дыхание и
креnитации . В диагностике ателектаза, так же, как и внутриутробной бронхоnневмо нии , оказывает помощь и рентгенография. Лечение мозговых кровоизлияний. Прежде всего, новорожденный должен
находиться в nокое. При судорожном симnтоме назначают седативные средства. наиболее nодходящим из которых является фенобарбита л . Фаустан желател ьно применять только в исключительных случаях. Витамин К по
1
мгjкг массы тела
применяют nарентерально, по крайней мере в nродолжение трех дней. Поскольку
в то же самое время обнаруживается и отек мозга, а иногда и легких. назначают фурантрил в дозе 1-3 мгj кг массы в сутки. Применяют и симптоматические средст
ва. При очень тяжело й клинической картине, когда ребенок впадает в шоковое сос тояние,
применяют и
глюкокортикоиды.
П рог ноз обычно неблагоприятен. Состояние больного может и улучшаться. но у многих новорожденных с мозговыми кровоизлияниями в более nоздние периоды детства обнаруживаются различные no характеру и стеnени неврологические nо следствия.
РОДОВЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ И ПЕЧЕНИ
Клиническая картина кровоизлияний надnочечников разнообразна. На 3-4-й день после рождения ребенок впадает в гипотоническое состояние, сопровождаемое бледно-синюшным цветом кожных nокровов. стенанием и дыхательной недостаточ
ностью . Состояние новорожденного может ухудшиться резко с появлением симnто мов со стороны сердечной системы и синдрома апоплексии надпочечников. Более
значительную гематому надnочечников можно прощупать. С другой стороны, не большое кровоизлияние надпочечников может протекать бессимnтомно и быть диагностировано лишь на вскрытии. Прогноз зависит от степени кровоизлияния и от лечения. которое состоит в заместительной терапии глюкокортикоидами (nареи
терально. в больших дозах) и трансфузии свежей одногрупnовой крови. Кроме того, на значают витамин К , а nри дан ных . указывающих надиссеминированную внутри
сосудистую коа гулопатию , частичное обменное nереливание крови.
РОДОВЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ
Пара.шч бpaxua.tьнO<'fJ m.-temeнuя. Встречается при патологии родов, при наложе
нии щиnцов. при использовании ручных методов освобождения плода , при тазовых предлеж
94
или nри мех(\нической вентиляции легких брахиальное сплетение может быть при давлено или сильно р(:lстянуто. В З(:lвисимости от того, какие корешки спин ного мозга задеты . разл ичают:
Верхний тип пара л ич(:l Эрба - Дюшенна появляется при пораженин сегмен тов Cv и Cv1 и соответственно иннервируемых ими мышц. Плечо отвисает. рука вяло опущена в nоложении аддукции и внутренней ротации. Движения кисти и пальцев сохранены.
но
сухожильные
рефлексы
бицепса
отсутствуют.
Рефлексы
Моро
вызыв(\ ·гь невозможно . в то время как хватательный рефлекс сохранен. Нижни й тип паралича Клюмnке проявляется при пораженин сегментов
Cv111
и
Th 1 спинного
Cv11 ,
мозга. Движения в плечевом и локтевом суставе сохраняются.
Нет движений в кисти и nальцах, в то время как их чувствительность сохранена.
Отсутствует хватательный рефлекс. При пораженин г. communicans и n. sympaticus может наблюдаться окул опупиллярный синдром Бериара-Горнера с лтозом . мио зом и энофтальмом. Этот тип пара л ича встречается реже, но имеет менее благопри ятное течение .
Тотальный nара л ич, встречающийся еще реже и протекающий с клиническими симп·rомами обоих типов, является результатом тяжелой травмы nри рождении и им ее г неблагаприятный прогноз.
no опыту софийского детского неврологического отделе ния nри нижнем тиnе nа
р(:lл ича лечение по восстановлению брахиального сnлетения начинают в первую не
делю жизни , nосле то го как будет исключен перелом плечевой кости. Оно состо ит в:
а) п рименении медикаментов -дибазол по
30 дней с
0,0005
мг в день в продолжение
25-
1 5-дневной паузой и nоследующим назначением нивалина по схеме и оnять
паузой в 1 мес. Это лечение можно повторить 2- 3 раза в год; б) лечении положением, nри котором пораженные мышцы nомещаются в облег ченное положение. Такое положение при верхнем типе паралича (абдукция пред
nлечья на
90°
и флексия в локтевом суставе до
90°
ладонью к лицу) в первый месяц
жизни не следует сохранять круглосуточно. так как это может nривести к позицион
ным контрактурам. В зависимости от клинической эволюции заболевания меняется и лечение положением;
в) лечени и гимнастическими упражнениям и , в которые входят вначале пассивные ,
а позже рефлекторные движения до достижения полного объема отсутствующих движений; г) ле чении массажем
-
несколько раз в день прим еняют стимулирующий массаж
всей руки;
д) электростимуляции и электрофорез дибазола, нивалина и др. , которые приме няют детям уже в 1 5-20-дневном возрасте, nовторяя это лечение несколько раз в
год. Лечение и контроль проводит группа. состоящая из детского невролога, физио терапевта , методиста по ЛФК, педиатра, с консультативной п омощью ортопеда .
Пара. шч .щцево.'о Nерва может быть nериферическим и центральным. Перифе р и ч ее кий rt (:1 р а л и ч наиболее часто возникает при применении щипцов и реже при нормальных родах. Общее состояние ребенка хорошее. В связи с тем, что nора жаются все три ветви лицевого нерва, симптоматика выражена сглаживанием мазо
лабиальной складки и лба и увисанием угла рта со стороны паралича , в особенности при плаче . Глазная щель широко открыта. Ребенок не мигает при раздражении. Молоко задерживается во рту и вытекает наружу. Однако глотательный и соса тельный рефлексы сохранены. За несколько дней паралитические явления исчезают. Центра льный пара л ич настуnает при мозr·овом кровоизлиянии. Симптомы со ·стороны глаза и лба отсутствуют, поскольку верхняя ветвь лицевого нерва nолучает
волокна от обоих мозговых полушарий. Про гноз этой формы паралича неблагопри ятен. П остепенно он ухудшается nри тяжелом общем состоянии ребенка . Диагноз подтверждают электромиографически, nроизводя ЭМ Г у ребенка в возрасте 10--15
95
дней. Заболевание следует дифференцировать с врожденной аrенезией ядра лицевого
нерва, сопутствуемой дефектами развития ух.а с той же стороны. Не следует за бывать что, хотя и в отдельных случаях, все же возможна асимметрия лица ново рожденного без какой бы то ни было патологии . Особой заботой при лечении детей с периферическим nараличом л ицевого нерва является профилактика конъюнктивита и кератита глаза с парализованной стороны
с nомощью антисептической мази и увлажнения. Лечение центрального паралича проводят витамином В 1 по 10 м1· в сутки внутримышечно в nродолжение 15 дней.• а затем применяют массажи и электростимуляцию. Если улучшения не nоследует, применяют нивал и н no следующей схеме: внутрь и nодкожно по 1,5 мr в сутки, вначале l fiO дозы, через 3 дня nовышают no 1/10 до оптимальной дозы, а затем уменьшают до nрежней дозы. Курс лечения продолжается в среднем 40-50 дней. Ге.иатома грудино-ключично-сосцевидиой мышцы. Наиболее часто возникает nри ягодичном nредлежании , так же. как и при рождении с помощью щипцов или руч-
ной экстракции. Мышца расnухает веретенообразно, твердеет и достигает величины от грецкого ореха до сливы. Обычно состояние вnолне восстанавливается за не сколько недель до развития кривошеи.
Лечение производится путем наложения теnлого комnресса, nроведения нежного массажа и nоворачивания головы в здоровую сторону во избежание укорачивания мышцы и nринудительного nоложен ия головы. Рекомендуется вnрыскивать nредни зон
и
гиалуронидазу в гематому.
Врож·деююя кривошея.
no мнению одних авторов, nредставляет собой укорочение
r·рудино-ключично-сосцевидной мышцы, вызванное nридавливанием в связи с недо
статочным количеством околоплодной жидкости. Другие авторы считают, что это заболевание обусловливается фиброзным миозитом. а третьи предполагают, что
оно настуnает в результате сокращения близких сосудов и nоследующей ишемии и фиброзной дегенерации мышцы. Заболевание может являться и врожденным дефек том развития. Мышца nрощуnывается как твердая , неболезненная оnухоль. При контрактуре может настуnить и сколиоз nозвоночного столба. Лечен и е nодобно лечен ию гем атомы мышцы - нежные массажи, теплые комnрес сы 110 истечении второй недели, пассивные движения головы, nодкладывание по
ду шечки для коррекции неправильного JJоложения головы , токи УВЧ. При нeycJJe xe - тендотом ия , которую необходимо производить между 4 и 6 мес после рожде ния.
ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ
Гипербилирубинемия является nатологической желтухой с величинами сыворо точного билирубина 14 мг% и выше. Другими критериями nатологической желтухи могут быть:
1.
Постнатальный возраст - - жел·rуха: проявившаяся в первые 24 ч жизни и про
должающаяся больше одной недел и у доношенных новорожденных и дольше двух недель у недоношен ных .
2. Общий сывороточный билирубин дости гает 13 мг% и выше этого уро вня у доношенных новорожденных и 15 мr% и выше у недоношенных, а величина прямо го билирубина больше 1.5-2 мг%. 3. Повышение содержания общего сывороточного билирубина на 5 мг% и больше за 24 ч. Рекомендуется исследовать следующие лабораторные показатели : общий и пря
мой билирубин, груnnы крови, Rh-принадлежность. тест Кумбса, гематокрит, мор фологию эритроцитов и общее число ретикулоцитов . Важно соблюдать общий nринциn
96
-
тщательно анализировать анамнестические да нные со стороны матери,
·
nатологию 6-..:еменности и родов и nроизводить внимател ьный ос м отр новорож денно•·о .
Интересны некоторые более особенные и менее известные фо рмы гиnерби л ируби
немии. К груnпе с nовышенным nрямым билирубином относятся в основном rипер билирубинемии. сопровождающие врожденные инфекции, и rиnербил ирубинемии с хол оспtзом . Хол остспичеекая желтуха связана с невозможностью выделения свя
занного прямого билирубина из геnатоци1·а в двенадцатиnерстную кишку . Thaler рассматривает два тиnа геnатобилиарной болезни : тип I и тип 11 крип тегенного
холостаза грудных детей. К первому типу он относит неонаТ
гигантеклеточный геnатит, имеющий обычно хороший прогноз. Ко II типу относя т ся дефекты развития геnатальных nутей : интра- или экстраrеnатальные (или оба вместе), как артезия, гиnоnл азия, стеноз, врожденное кистозное расширение желчно
го nротока . Весьма важно дифференцировать дефекты развития желчных nутей от
их обструкции с целью своевременного оnерирования. Сюда относятся и оnухоли,
· придавливающие
желчные пути , болезнь жел чной nробки и муковисцидоз , соот ветственно мекониальная неnроходимость. Продолжител ьное nарентерал ьное пита
ние может причинить холестатическую желтуху. При nрекращении внутривенных вливаний желтуха nроходит. Механизм ее все еще остается неясным. Дискута бельным является и воnрос, представляет л и экстрагеnатальная атрезия nозднюю фазу неоната.IIЬного гепатита. Бол ьшая часть авторов считает , что это отдельные заболевания. не имеющие между собой никакой связи. Дифференциальная диагностика неонатальиого геnатита и билнарной атрезии весьма трудна,
поскол ьку
нельзя рассчитывать на
ветствующие клиническим симnтомам.
Maisels
параклинические данные, соот
nредлагает легкий и подходящий ме
lОд выявления обструкции - зондирование двенадцатиnерстной кишки каждые 2 ч , при этом, если в дуоденальном соке за 24 ч визуально не будут установлены жел ч ные nи гменты, существует бол ьшая вероятность наличия атрезии , что требует допо л нительного исследования
и оnеративного л ечения .
Врожденное кистозное расширение желчного nротока редко встречается в неона тальном nериоде. Муковисцидоз и его ранняя форма , мекониал ьная неnроходи мость могут nричинить гиnербил йрубинемию nрямоrо т иnа. Галактоземня является энзиматическим заболеванием, наследуемым аутесомно рецессивным nутем и связанным с дефицитом гал актоз о-1-фосфатуридилт рансфера
зы . Накоnившийся в крови токсичный г люкозо-1-фосфат вследстви е нарушения ме таболизма галактозы nоражает nечень, что выражается в резкой желтухе с nовыше нием nрямого. а отчасти и неnрямого билирубина. Другими симnтомами заболева ния являются гастроинтестинальные расстройства, катаракта и отставание умствен ного развития в более старшем возрасте .
Другим заболеванием с nоражением nечени у новорожденного, вызывающим nоз
днее цирроз и nроявляюiцимся в резко выраженной желтухе, является врожденный тирозиноз, в частности ei' O острая форма. У новорожденных увеличивается селезен ка, на коже nоявляются nетехин в связи с гиnоnротромбинемией. Моча имеет специ
фWJеский заnах и содержит а-кето-у-метилбутират. В n ла зме в основном увел ичи вается количество тирозина и метионина. Диагноз подтверждается при выявлении редуцирующих веществ (не гл юкозы) в моче . Лечение тирозиноза состоит в прекращении
кормления молоком .
~
Низкий уровень а-1-антитриnси'на nроявляется у взрослых циррозом nри на личии в анамнезе nеренесенного
неонатальиого геnатита.
К груnпе rиnербилирубинемий с nовышением непрямого бил ирубина относится и •·емолитическая болезнь в связи с изоиммунизационными nроцессами nри Rh- и АВО-несовместимости между м;перью и ребенком.
97
П:М ОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ
Oski де.rшт гемолитическую болезнь в широком смысле зтого слов
Гемолит ическая болезнь, обусловленная изоиммунизацией, является наиболее частой формой гипербилирубинемии у новорожденных . Она проявляется при Rh-. и АВО-несовместимости. Однако существует гемолитическая болезнь. хотя и весьма редко. nри несовместимости редких факторов крови М. N. S, Рили систем Лютеран (Lu). Леви (L). Келл (Ке\1), Дюфи ( Fy). имеющих слабо выраженные антигенные свойства. К
аборты или гемотрансфузия (соотв. гемотераnия) Rh-nоложительной крови. Клини ческая картина nри изоиммунизации зависит от времени nроникновения изоантител:
в о•1ень малых кол ичествах во время беременности ил и в более значительных коли честв
дят) и во вр~я родов. Симnтоматика зависит также от реактивности м<1тери выра батывать а нтитела . o-r повреждающего воздействия антигена, от реактивности,зре лости печени и других органов новорожденного. И з вестные нам классические фор мы. гемолитической болезни новорожде нного
-
фетал ьный гидропс,
i.cterus gravis
и an
протеинемия. гипоксия и понижсние небелко вого онкотического давления плазмы . Гепатосnленомегалию связывают отчасти и с сердечной слабостью. наблюдающей
ся у этих детей. К трем классическим формам некоторые авторы доба вляют четвер тую.
вызывающую тяжелую
мацерацию и смерть
nлода.
Гемоли·rическая болезнь !lри АВО-несовместимости является также проявлением реакции антиген - антитело nри группе крови матери О, а новорожденного АР или
Ва или матери АР. а ребенка Ва и наоборот. Wiener предnолагает, что иммунизация вызвана недоказанным фактором С. который содержится только в эритроцитах групnы А и Б или АБ . Агглютиноrены А и В. которые находятся в эритроцитах новорожденного. аггл ютиltИруются материнскими изоаrrлютининами и nричиняют
гемолиз. Кроме как nри гетеросnецифической беременности . мать может быть им мунизированна еше при гетерогемотерапии. Особенным в АВО-иммунизации яв· ляетс я то обстоятельство. что анТИI'ены встречаются в плацентарных клетках. в дес квамированных эпителиальных клетках амниотической жидкости и в различных
вакцинах. сыворотках и других биологических nродуктах животного nроисхожде ния. Антигены А и В н аходятся и в nище, и в грамотрицательных бактериях. Счи
тают, что у некото рых женщин имеются высокие титры анти-А-и анти-В-антитеJI в результате повторных ас имптоматических бактериальных инфекций. При комбина ции Rh- и АВО-несовмест имости у ребенка Rh-сенсибилизации не наступает в ре зультат~ разрушения эритроцито в плода- носителей Rh-фактора анти-А- и анти-В
антителами в организме матери. Таким образом Rh-фактор теряет свои антигенные свойства.
Основные различия между А"ВО и Rh-несовместимостью показаны н а Тjiбл .
98
10.
Табtица
/()
Дифференцнально-диаr·ностнческие симrrrомы rrpн
Rh-
н АВО-несовместимости
ПроJ18Л СИИЯ
~
.§~
К л иннчесt;;ие
Обшее
жеп т уха
Парах~1н.ничеtkме амемнJt
:z:
Rh
J'IOЯBJJC·
нн тен-
tiИC
CИRHOC1t.
АВО
КумОО.
до
14
+- + +
+ - ++ 1- 2
-
дня
Эр11 rро-
мо рфо -
Муш<а
б t ..-н;ты .
ЛОГИfl
рет ик ул-
эритро-
IЩ 1 !,1
ltм'ТОВ
+ т
уве л иче~r ь
ч
хорошее
реакu.ии
Анлерcett&
зекка
++ +
нарушен-
ное
~оuия
селе-
состоя ~ ни е
•
печень.
+
(- )
(-)
( +)
+
i В
uи т ы
не увел и -
чены
диференциально-диаrностическом
"нtкро -
сферо· 11ИТЬI
i отношении
-
следует
в
основном
имет ь в виду rиnербилирубинемии с повышением непрямого билирубина и гиnерби
л ирубинемии , при которых существует гемолиз, т. е. которые nротекают с эритроб ластозом и ретикулезом в nерифермческой крови: а) вследствие врожденных или приобретенных дефектов мембраны эритроцитов с типичными изменениями их морфологии, как сфероцитоз , злиnтоцитоз, стомато цитоз
и
пикноцитоз;
б) в результате энзиматических дефектов эритроцитов
-
глюкозо-6-фосфатде
гидрогеназы (наиболее частое энзиматично-метаболическое заболевание), nируват кииазы и np. Основными дифференциально-диаrностическими критериями являют ся положительные тесты Кумбса или Мунка-Андерсена nри гемолитической болез ни новорожденного и доказывание энзиматической недостаточности. Сюда относят ся и талассемии, и диссеминированная внутрисосудистая коагул опатия. Для nо.:I. тверждения диагноза а-талассемии значение имеет фамильный анамнез ребенка и , в основном, установление посредством гемоглобинового электрофореза гемоrJ юбина
Барта . Установлению диагноза при диссеминированной внутрисосудистой коагуло nатии сnособствуют характерные изменения факторов свертывания крови ил и гло бальные тесты . как протромб и новое время, тромбиновое, геnариновое время , чксл о тромбоцитов. фрагментированные эритроциты. Менее известными и более трудно диагностируемыми являются метаболические
эндокринные rиnербилирубинемии. Синдром Криглера-Найяра характеризуется гиnербилирубинемией непрямого тиnа без данных на гемолиз и лередается как аутосомно-рецессивное ·~аболевание. У родителей наблюдается поиижеиная сnособнос1ъ к конъюгаuии билирубина без желтухи . Желтуха у ребенка nроявляется уже в nервые дни после рождения. иногда с весьма высокими величинами билирубина. В связи с этим может возникнуть необ ходимость и в обменном nерсливании крови (см. Болезни nечени). Транзиторная семейная неонатальная rиnербилирубинемия или синдром Лю цейя-Дрисколла проявляется в nовышении неnрямого билирубина без данных, ука зывающих на гемолиз. Считают, что она возникает под влиянием ингибирующего воздействия какого-то фактора.
no всей вероятности , стероида у беременных. нару
шающего нормальную конъюrацию бил ирубина. При резко выраженной желтухе у некоторых детей необходимо обменное nерел иванис крови . Желтуха регул ярно соnутствует r·иnотиреоидизму новорожденных с их характер ным видом, гиnотонией. грубым голосом , большим животом и в основном с отста ванием в развитии костных ядер и сnецифическими откл он е ниями уровня тнrсоид
ных гормонов. У детей наблюдается гипербилирубинсмия неnрямо1 о 1н11а , 1\С r ре чаемая у новорожденных с гипопитуитаризмом или анэнцефалией. Резко выражен-
99
ную желтуху nри этих двух гpynnux зuболевuний связывают с наличием гиnоти реои дизма.
Многие лекарственные средства. гормоны и другие вещества и состояния играют роль в nоявлени и гиnербилирубинемии у новорожденных детей, как. наnример,
сульфаниламиды, витамин К, в особенности в больших дозах, новобиоцин, гиnо ксия , ацидоз и пр. Три а- 20-Р-nрегнадиол и молоко некоторых матерей также яв ляются nричиной этого болезненного состояния.
У новорожденных, матери которых больны сахарным диабетом, гиnербилируби немия с nовышением неnрямого билирубина без гемолиза наблюдается чаще и выражена сильнее. чем у здоровых новорожденных. Она nоявляется к 3-му дню nосле рождения, когда nовышается и гематокрит, чем в настоящее время объясняет
ся гиnербилирубинемия у этих детей.
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЙ
Наиболее nравильное nоведение врача женской консультации
-
следить тща
тельным образом за клиникой у беременных с данными, указывающими на гиnерби
лирубинемию nри nредыдущих беременностях, контролируя нарастание антител, ес
·ли касается гемолитической болезни новорожденных , nосредством неnрямой реак ции Кумбса у матери, и госnитализировать беременных в случае необходимости. За
nоследние ,-оды
nри
Rh-несовместимости наиболее эффективной оказалась
nрофилак-гика анти-0-у-глобулином, nрименяемым в течение nервых 72 ч после рождения. Этим путем ставится цель обезвредить Rh-фактор как антиген . У бере менных с высоким титром антител, находящихся в стационаре, необходимо следить
в динамике за уровнем билирубина у nлода. При высоких титрах билирубина может оказаться неоJ>ходимым более раинее родоразрешение, если будет констатирована оnтимальная стеnень зрелости плода (что возможно nри современных исследова ниях), nозволяющая ему сnравиться с внеутробной жизнью. Описаны случаи nрове ден ия внутриутробной экссангвинотрансфузии у плода. Н еп осредствено nосле рождения ребенка и затем nериодически у него берут пробы крови на билирубин с целью своевременного nроведения экссангвинотрансфузии у новорожденного.
Для профилактики гипербилирубинемии за последние годы используют фено барбитал и фототераnию. Лечен и е фенабарбиталом обусловлено его индуцирую щим действием на активность глюкоронилтрансферазы и установленной в послед
ние годы nовышенной сnособностью л игандина связывать билирубин в rепатоците. Его nрименяют уже с первого-второго дня в дозе 5 мrfю' массы тела в сутки, некото рыми клиницистами рекомендуется до 10 мrfкr массы тела в сутки. Считают, что э го лечение не может дать результата при уже проявленной желтухе. Лечение с помощью агара, активированного угля и сернокислой магнезии с целью редукции
энтероr·еnатальной
циркуляции
и
резорбции
билирубина
отвергается
большинством авторов на основе nовседневной nрактики, nоскольку не дает nоло жительных результатов.
В настоящее время фототерапия является наиболее подходящим методом регули рования уровня билирубина у новорожденных. Данные статистики показывают, что
nосле внедрения фототераnии
в
практику
число обменных переливаний
крови
уменьшилось значительно. В основе метода лежит фотоизомеризация билирубина
IХ-а и nолучение фотобилирубина, весьма быстро выделяющегося с желчью. Этот n роцесс осуществляется в коже и ее капиллярной сети на глубине 2 мм. Показания ми к проведению этого лечения являются в основном гипербилирубинемия недоно шен н ых nри Rh- и АВО-несовместимости, обычно после обменного персливания крови. Имеются сообщения о более благоприятном эффекте фототерапии, чем экс санrвинотрансфузии у новорожденного с неrемолитической гипербилирубинемией. Индикации для включения фототерапии указаны на табл.
100
11 ,
в которой каждый от-
дельный случай оценивается в зависимости от постнатальиого возраста, массы тела
при рождении , патологии при рождении и уровня билирубина.
При наличии перинатальной гипоксии, респираторного дистресса, метаболическо го ацидоза (рН -7,25 ил и ниже), гипотермии (ниже
(5
· белка
1500
35°),
низкого сывороточного
г% и ниже), церебральных нарушений, массы тела при рождени и меньше
г и симnтомов клинического ухудшения следует применить фототерапию и
экссангвинотрансфузию, как при последующей , более высокой билирубиновой груп пе. указанной в табл. Ти{иици
11.
11
Основные направления nри леченкк rи11ербнднрубкнемий (по
Brown
СwаороточныА
ч
билирубин (м r%)
Масса тела
<24
24-48
ч
при рождении
5
Все
5-9
Все
и сотр.)
l
49-72
~ 72
ч
1
Под наблюдением
Под наблюдением
Фототсрашtя при гемолизе
10-14
15-19
г
Экссакr·винотрансфуз11я
>2500 r
nри гемолизе
Исследование при уровне билирубина 12 мr
Экссанrвинотрансфузия
Иногда экссанrвинотрансфузня
<2500
<2500
г
Фототераn11я
>2500 r Все
20
Фототерапия
Экссанrвинотрансфузия
Однако при более nродолжительном применении фототерапия ведет к ряду по
бочных явлен и й: поражение сетчатки, отклонения эмбриогенеза (опыты на живот
ных), тробмоцитопения. бледность кожных покровов и синдром "медного ребенка", наблюдающийся при данных, указывающих н а холостаз. Предполагается, что за держка какого-то продукта, полученного при фототерапии, является причиной этого сnецифического цвета кожи }1. ребенка. Как побочные явления описывают также и нал и чие зеленых фекалий и nотерю жидкостей и некоторых солей с фекалиями. В практике необходимо им еть в виду следующие nредохранительные меры.
1. Перед nрименением фототерапии следует, no возможности, оnределить этиологию гипсрбил ирубинемии во избежание nропуска угрожающего жизни состояния . 2. Контролировать мощность л амп (425-475 нм). 3. 4.
Контролировать темnературу ребенка.
Контролироват ь водный баланс
(2
раза в день измерять у ребенка темnерату
ру , количество и удел ьную массу мочи. гематокрит) и при необходимости вводить большее количество жидкости. 5. Осуществлять защиту глаз и гонад.
6. тывая
7.
И сследовать билирубин каждые на оценку тяжести
12
ч. а при nоказаниях и чаще, не рассчи
желтухи по цвету кожи.
И сследовать гематокрит. в особенности при гемолитической болезни.
101
8. 9.
Временно прекращать фототераnию при посещении родителей . Применять питательную смесь без лактозы при диспептических. фекал иях. , со
держащих. увеличенное
1О. 11.
количество редуцирующих. веществ.
Кон·грол ировать число тромбоцитов. Контрол ировать заземление и исnравность ламn .
ЭКССАНГВИНОТРАНСФУЗИЯ
Бессnорно , этот метод в настоящее время явл яется наилучшим в свя з и с профи ла ктикай ядер ной желтухи у детей. Существует много схем для его проведения . На иболее nодходящи схемы. nри которых имеется в виду больше факторов при оценке применения обмен ноt·о персливания крови (см. табл. 11). При гемолитической болезни новорожденного особенно критическими являются первые часы nосле рождения как в отношении анемии , так и в отношении величины
билирубина. В связи с этим
Maisels
рекомендует при резко выраженной анемии (хо
тя бы и не угрожающей жизни ребенка) или почасовом повышении сывороточного
билирубина на
0,5 мг%, являющихся, по всей вероятности , последствием сравни
тельно выраженного гемолитического проuесса, произвести обменное переливанис крови уже в первые 12 ч , даже если не достигнуты критические величины билируби на. Рано применеиная эксса нгвинотрансфузия позволяет корригировать анемию, вывести
зна чительную
очередь,
оr· раничив ает
ч асть
сенсибилизированных
развитие
эритроцитов,
гемолитического nроцесса
и
что,
устраняет
в
свою
некоторое
количество билирубина до его распределения в более значительных количествах в экстраваскулярном nространстве. При наличии тяжелой анемии (гематокрит
и л и меньше) применяют обменное переливанис крови эритроцитной массы через
30
-
25-80
35%
мг/ кг массы тела
мин после рождения с целью увеличить гематокрит до
Указывается на возможность nоявления гиnоволемии у таких детей. Поэтому рекомендуется пере;Ц тем, как nриступить к манипуляциям с целью изменения объе
40%. ма
крови. провести тщательное измерение венозного и артериального давления.
В связи с тем, что лимонная кислота консервированной крови для экссангвинот
рансфузии весьма быстро метаболизируется в печени до бикарбонатов, у большей части детей не наблюдается никаких затруднений во время самой трансфузии без ощелач ивания , если ее производить очень медленно . Однако после трансфузии у некоторых новорожденных развивается алкалоз, который может продолжаться в
тече~•ие
72
ч. Опасно про и зводить вливание крови, консервированной с помощью
кислоты , так как это может повлиять непосредственно на миокард и вызвать оста
новку сердечной деятельности. В связи с этим у детей, находящихся в состоянии шока или значительного метаболического ацидоза, рекомендуется применять алка
лизированную кровь . С другой стороны, не следует забывать, что с введением алка лиз ирующих
средств
существует
следствиями . Устранение
60
опасност-ь
повышения
осмоляриости
с
его
по
мл плазмы из крови донора перед обменным перслива
нием крови уменьшает кислотность и нагрузку цитратами и нормализует гематок рит.
Некоторые авторы рекомеиду ют использовать при экссан rвинотрансфузии 1 t=щ:~ р ини з ированную кровь. Следует отметить, что содержание ионизированного кал ьция , электролитов , кислотно-щелочной баланс и уровень сахара 'Крови не изме
няются. Но как последствие при применении гепарина значительно повышается уро вень неэстерифицированных жирных кислот, которые могут заменить билирубин в
комплексе альбум ин-билирубин. Следует иметь в виду также и возможные измене ния коагуляционных nараметров у новорожденного. Наиболее важным недостатком
гепаринизированной крови nри ее использовании для экссангвинотрансфузии яв ляется то, что ее следует применить не позже 24-ого часа от момента взятия ее от
102
донора и консервирования И з всего сказанного следует, что обменное nсрел ивмiИе крови у новорожденного соnряжено с рядом осложне ний , есл и не учиты ва1 ь биохи мических изменен ий, которые могут наступить во время этой манипуляции
ИНФ ЕК ЦИОНН А Я П АТОЛОГИЯ НОВОРОЖДЕ НН ОГО
И нфекционюtя nатология новорожде нно го предстаuJ tЯе r весьма сложную пробле му Он.t оnределяетс я. с одной стороны, взаимосвязью \.iать - nлод (возможностью внутриутробных инфекций). контактом с окружающей сре/\ОЙ после рождения (с
% 120
мг"/о
100
1700
80
1300
60
900
40
500
20
100
о Гестацнонные
Роды Месяцы Годы
недели
Рис
19 Иммуноглобулины Mdl'CJ)И новорожденн ого и 11зросло1 о (no M cCra<..ken)
матерьм и . nерсонс~лом . де1 ьми, инструментариумо'vt и np ), d. с друrой - nоследсr виями все еще неусовершенствовdнных функций неспенифическоrо и сnециф ического иммунитета. тс~к же. кс1к и не вnолне эффективным барьером nротив инфекционных
возбудителей Можно привести много nримеров сложности этой nроблемы Антите ла мс~тери предохр.t няют новорожде нных от некоторых инфекций и в то же время другие инфекционные заболевания иоворожде нные переносят легче Однако пи ан т итела могут уг нетат ь синтез собственных .tнтител ребенка nри nроведении акт и в
ной иммунизации Или же образовс1вшиеся материнские антитела при Rh-несовмес тимости переходят диаnлацентс1рно и вызывают гемол ити ческую болезн ь у ново рожденного Весьма ярким примерам защитной рол и материнск их .tнтител явл яю •ся секреторные иммуноrлобул ин ы А в материнском молоке Н оворожденные nолу чают с молоком м.tтери иммуноглобулины. которые не резорбируются . а действуют локс~лыю и предох раняют их от кишечных инфекций , nричиняемых колибактсрия "v!и. клебсиеллой. протеем. стафилококкdми и пр Доказс1но. что новорожденные. nолуч.tющие ма1 еринскос молоко . реже болеют инфекци онными зс1болеваниями в ср.tв нении
с
новорожденн ыми .
nолучающими
с1да nтированное
коровье
молоко
Кроме и ммуноглобулинов А защитную роль играю1 и другие факторы. находящие
ся в материнском молоке лактоnерокси даза,
Lactobac1llus btfidus. комп лемент и пр
Здро/\овский »своих исснедовс1ниях устс1 новил. что сnецифические и'vtмунолоrичс с кие реакции возможны при уже развившемся комnлексе несnецифических реакций У новорожденного уже nри рождении и меются, хотя и неусоверwе нствовс1нные при
з наки K
Н а ри с
19 nредст,\в101
лен синтез антител из фракций иммуноглобулинов
G.
М и А у плода, новорожден
ного и детей до 10-летнего возраста в сравнении со средними величинами у взрос лых в %. На том же рисунке видно уменьшение количества иммуноглобулинов G между
вторым
и
третьим
месяцем
вследствие разрушения
материнских
антител.
называемого .,физиологической гиnогаммаглобулинемией". с последующим их nо вышением в резултате nродуцирования новорожденным собственных антител. Инфекции у новорожденных детей могут быть врожденным и и nриобретеными.
ВРОЖДЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ
Врожденные инфекции имеют значение не только для nеринатолоrии. но и вообще для здравоохранения , поскольку большая часть их является причиной врожденных дефектов развития. мертворождений. отставания внутриутробного развития nлода
Материнская инфекция
Гемаrrлютинины и нейтраля
-
зирующие антитела
jlJ~Hi ~'-~~ ~~
Плаце~:
)JJJ~H ff ·~·
Фет ал~ инф ....
. ......... . 5 20 25 35
Гестационные неделИ
·
·ме.сiп.iьi
· · ~ · · ·Годьi · · · ·
РодЫ
Рис 20 Вирусологические и серологические nараметры nри кр<Jснухе (по Reynolds и со1р)
и nовреждения органов и систем плода и новорожденного с отражением на более nозднем развитии ребенка. Передача большей части врожденных инфекций nроисхо дит в фазе гематогенного рассеивания возбудителя, развития nлацею·ита и инфици
рования nлода. Особенным является их хроническое течение годами.
так
же.
как
и
различная
симnтоматика
у
-
месяцами и даже
новорожденного
и
взрослых.
Большая часть инфекций у nлодов (латентные инфекции) nротекают без симnтома тики. факт. который все еще остается невыясненным.
Kpamyr:a. Из врожденных инфекций лучше всего изучена краснуха. вирус которой зараж
и фекалии).
Кр
де•J ных nороков. катаракты и глухоты. наблюдается интерстициальная пневмония. эн цефалит. геnатосnленомегалия. аденоnатия. тромбоцитоnения, костные измене
ния. отставание развития в его более nоздний nериод и np. Часть симnтоматики. д
Специфической тер<:~пии до сих пор не существует. Профилактически nрименяют живую в
104
Цито.ш!.'ll.шн.
Цитомегалический
вирус может вызвать мертворождение, nре
ждевременные роды и отставание внутриутробного развития nлода. Клиническая картина геnатит, фебрилитет, nетехии и экхимозы с анемией и явлениями со
стороны центральной нервной системы (см. раздел. Острые заразные заболевания).
, Новорожденные могут родиться с микроцефалией и хориоретинитом , если инфек ция плода настуnила рано . Могут образоваться и кальцификаты в мозr·е. Специфическоrо лечения еще нет. Антивирусные химиотераnевтические средства , как цитозин-арабинозид, все еще не исnользуются в повседневной практике .
He1·pes siтр/ех-инфекция. Передача новорожденному заболевания от матери nро исходит nри nоражении ее родовых путей и nоловых органов. Инкубационный nе
риод в среднем равняется
6 дням. Заболевание nротекает очень тяжело. Налицо
дыхательная недостаточность, сверхвозбудимость до судоржного синдрома, энце
фалитические и менингсальные симптомы, желтуха с геnатомегалией , хориорети вит и конъюнктивит. Вскоре после появления первых симnтомов с их молниенос ньrм течением новорожденный может вnасть в шоковое состояние. Типичная сыпь герпесной инфекt{ИИ не обязательно появляется у новорожденных. В спинномозго
вом пункта те наблюдС\ется nлеоцитоз nовышением белка- до
1000
50--200 клеток в 1 мм ' со значительным
мг%. При nатологоанатомическом исследовании час
то обнаруживается некротизирующий энцефалит. Специфического лечения не су ществует (см. Острые заразные заболавания). Tol\con.шз.ltoз. Коннатальньrй токсоплазмоз характеризуется тетрадой: микро или гидроцефалия, хориоретинит, церебральные кальцификатьr и отставание психо моторного развития ребенка . Кл инические симnтомы существуют уже при рожде
нии или проявляются•позднее. При токсоплазмозе наблюдаются также nневмонии , геnатиты. миокардиты, симn·rомьr мениигоэнцефалита (см. Паразитарньrе болезни). Лucmepe.t.teJ . Возбудитель листереллеза может вызвать аборты, мертворождения, недоношенность и врожденную инфекцию в резул ьтате трансnлацентарного nерехо
да листерий. Новорожденьrй может быть заражен и nри рождении бактериями , на ходящимися в родовых путях и половых органах роженицы (см. Острые заразные заболевания). Bpo.ждemtыti cuфu.tщ·. По статическим даюiьlм, частота заболевания снова по
вышается. Заболевание flередается трансrJлацентарно , так же. как и при остал ьных врожденных инфекциях. но не раньше 16-20-й ,-естационной недели и во время рождения, как при листереллезе. Последствием сифилиса матери являются при вычньtе аборты. мертворождения , внутриутробная гипотрофия новорожденного , си филис nлода и новорожденного (см. Кожные и венерические заболевания).
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ НОВОРОЖДЕННОГО
В связи с изменением условий работы в отделениях для новоржденньrх и недоно шенных детей изменился и облик инфекционной nатологии . В родильных отделе ниях создалась новая эпидемическая обстановка. Раскрытие отделений для ново рожденных высокого риска. многочисленные средства интенсивной тераnии (инту бация nри искусственой вентиляции легких, внутривенные вливания , экссангвинот рансфузия с катетеризацией пуflочных сосудов. использование аnnаратов для подачи кислорода и пр.) и широкое заразоносительство резистситных штаммов санитар
ньrм nерсоналом. раннее Искусственое вскармливание все это способствует по вьrшению риска внутрибольничного (нозокомиального) неонатал ьиого инфицирова ния nатогеюtыми. непатогенньrми. водными бактериями и другими возбудителями. Значение отдельных микроорганизмов для приобретенных инфекций не одинако во в отдельных странах и районах и каждый возбудитель имеет свою собственную эпидемиологическую динамику. Наиболее часто встречаются грамотрицател ьные
105
бактерии.
aeruginos
вк л ючител ьно и условно-патогенные: клебсиеллы . Pseudomonas протей. ст
стрептококки группы D и многие другие. Ви русные заболевания диагностируются 1 ораздо чаще, чем прежде, и показьшают большое разнообразие штаммов, по всей вероятн ости. в связи с возросшими возможностями вирусологической диагностики.
Бактериальные инфекции Стафилококковые инфекции
Стафилококковые инфекции , названные советским инфекционистом Н осовым ,.frеу правляемыми инфекциями" , представляют неразрешенную мировую nроблему инфектологии. П ользуясь более новыми данными, можно разделить клинику стафи локок ковых инфекций на две основные груnпы в зависимости от штаммов бактерий. вызывающих заболевание:
1.
Стафилококки груnпы
варьирует значителыю
-
l
с фаготипами
29, 52,
52А,
79, 80
и
81.
Симптоматика
от пиодермии до nневмоний с деструктивными измене
н иями в .l!егких и сепсиса с менингитом. Эти штаммы вызывают эпидемические вспышки заболеваний. 2. Стафилококки группы 11 с фаготиnами ЗА, ЗВ, ЗС, 55 и 71. Они вызывают синдром так наз ... ошnаренной кожи" impetigo bullosa. болезнь Рихтера, соот ветствующую токсическому некролизу э пидермиса, и нестреnтококковую скарлати
ну . П редполагают, что особая клиника этого синдрома обусловлена действием экзо токсинов на r·ранулезный слой эпидермиса, вызывающих эритему, отек. болезнен
ность с последующим образованием буллезных образований и десквамацией . Забо ;щвания встречаются и как эпидемические внутрибольничные вспышки. Установлено уменьшение числа заболеваний с эт иол огическими факторами груп
пы
1.
и чаще встреча.ются заболевания , вызванные стафилококками группы
II .
Ока
з ывается . что и нелатогенные коагулазонеrативные стафил ококки , каким является Staph. epidermidis, могут причинить заболевания , протекающие с клиникой сепсиса.
Важно. что многие из этих микроорганизмов являются резистентными к антистафи лококковым пеницилл ииам и цефалоспоринам. Золотистый стафилококк может вызвать поражение многих органов и систем и
привести к заболева ниям с многообразной клинической картиной, хорошо знакомой nедиатрам
и неонатологам.
Ко;)lсные пролв~1еnия стафилококковой инфекции. Пустул ы являются наиболее час той формой кожных проявлений этой инфекции. Они представляют собой не большие поверхностные пузырьки. величиной с булавочную головку до просяноrо зерна, единичные или групnированные, с беловато-желтоватым гнойным содержа
нием. Встречаются nериумбил икально , в ягодичной области и других быстро за rрязияющихся участках кожи. Обычно они засыхают и исчезают. П севдофурункулы , и л и периопорит, при которых инфекционный процесс на чинается с потовых желез, гл авным образом на волосистой части головы и загряз ненных участках кожи. Они образуются на 2--4-й неделе у новорожденных со слабо выраженной иммунной реактивностью вначале как nустула, а позже эвол юируют в небольшие инфильтраты и абсцессы. В отличие от фурункулов при них не образует
ся в центре абсцесса некротическое "жило''. Воспаление около ногтей (паронихии) выражается вначале в покраснении в основе ногтя , а позднее в образовании гноя. Заболевание часто пропускается. Ц ел л у л и т, и л и е r у s i ре 1а s, представляет собой диффузное, хорошо ограничен ное nокраснение и инфильтрацию кожи с его прощупывающимися краями , вызван-
106
ное ~-гемолитическими стрептококками груnпы А и В, а в некоторых случаях и стафилококками. Некротизирующий фасциит, сравнительно редкое заболевание у новорожден ных , развивается в связи с какой-либо хиругической манипуляцией, родовой трав
мой или кожным восnалением. Возбудителями наиболее часто являются стафи ло кокки или смешанная стафило-стреnтококковая инфекция. Поражаются nодкожная ткань и мышечный слой по ходу фасций, причем кожа становится фиолетовой. Края кожного nоражения не прощуnываются. Лечение проводится метициллином с обя зательным удалением поражениого участка кожи. В результате отложения кал ьция в некротической ткани может наступить как осложнение гипокальциемия. Мастит является частым заболеванием новорожденного и может быть вызван
не только стафилококками , но и другими микроорганизмами , например, стрепто кокками. Развивается в первые недели после рождения, когда nоявляется и гормо нальная реакция со стороны молочных желез, сопровождаемая гиnеремией и ин
фильтрацией кожи, болезненностью nри nальnации и повышением темnературы.
Обычно мастит бывает односторонним. При развитии nроцесса состояние новоjюж денного ухудшается , темnература nовышается , ребенок становится несnокойным, отказывается брать грудь. Осложнениями мастита являются абсцесс и флегмона молочной железы. Весьма важно отдифференцировать его от гормональной реак ции , чтобы своевременно nриступить к лечению. При гормональной реакции симп томы восnалителыюго nроцесса оrсутствуют, и лечение не является необходимым. Абсцессы наиболее часто образуются в молочных железах. Появляются на 23-й неделе жизни , у девочек чаще, чем у мальчиков , односторонне, в основном у
доношенных детей,
no
всей вероятности , в связи с недоразвитием желез у недоно
шенных .
Гнойный сиалоаденит в настоящее время наблюдается весьма редко; чаще всего он связан с травматическими поражениями слизистой рта .
Омфалит является воспалением пуnка, вызванным стафилококками и стрепто
кокками груnnы А. Наблюдается покраснение кожи около nупка или пуnочной раны с инфильтрацией и иногда с гнойной секрецией дурного запаха. После обработки пупочного остатка красителями частота омфалита уменьшилась.
lmpetigo bullosa
(неонатальный эnидемический пемфигоит) является более т я
желым заболеванием, характеризующимся nоявлением к концу первой недели nу
зырьков вел ичиной с лесной или грецкий орех и даже больше . При ра:}рыве пу зырьков, иногда весьма многочисленных, оголяется значительная nоверхность кожи
в виде красных пятен. Жидкость, вытекающая из лоnнувшего nузыря , заразная. Местом локализации nузырей являются чаще всего шея , подмышечные впадины,
живот и ингвинальные складки , вообще места , которые ле1·ко загрязняются. Кожа эnителизируется с образованием мелких корочек . Состояние ребенка афебрильно, не нарушается значительно, и при nравильном лечении заболевание nроходит за 23 нед. При более тяжелых формах общее состояние нарушается в различной стеnени. Пузыри образуются в большом количестве и представляют входные ворота для общей инфекции с клинической картиной сепсиса. Дифференциальная диагностика касается в основном двух заболеваний: 1. Сифилитический пемфигус, nри котором наблюдаются и другие симnтомы за болевания и положительные серологические реакции. Важным клиническим nризна ком при сифилисе является nоявление nузырей на ладонях и стуnнях. 2. Наследственный буллезный эпидермолиз , nри котором ребенок чаще всего рождается с пузырями, nоявившимися вследствие механического раздражения. Пу зыри
от
расnоложены
impetigo bullosa
nоверхностно,
имеют самую различную
величину и
в отличие
наnолнены серозно-геморрагической жидкостью.
Эксфолиативный дерматит Риттера , или токсический некротический эпидермолиз, nредставляет собой редкое, очень тяжелое и контагиозное заболева-
107
ние. Обычно оно начинается на второй неделе nосле рождения с nокраснения кожи около рта. Быстро. за 1- 2 дня, эритема расnространяется no телу, затем под воз действием экзотоксина образуются буллезные образования и эрозивно-десквама тив ны е изменения кожи. Кож а выглядит как ,.ошпаренная кипятком " и весьма бо лезненна. Общее состояние ребенка nостепенно ухудшается. развиваются сеnтиче ская тем nе ратура, гиnотония и nотеря аnnетита.
Пневмтшu. Стафилококковая nневмония является тяжелым заболеванием, карти на котороr·о обычно развивается во второй nоловине неонатальиого периода. Вна
чале у новорожденного наблюд<~ются общие симптомы. Ребенок вял , неспокоен. отказывается от груди. Затем разв иваются тахиnнея. дисnнея, цианоз с втягиванием мягких частей r·рудной клетки. ноздревое дыха ние. соnровождаемое стенанием, ка L.I.Jель. иногда темnература nовышается в значительной стеnени. Такое тяжелое сос тояние может быстро nерейти в шок. Осн овным nатогенетическим механизмом является гипоксия с соnутствующими
ей ацидозом и гиnеркаnнией. Все эти биохимические отклонения, в особенности ги поксия и гипоксемия , поражают центральную нервную систему и сердечную мышцу,
в связи с чем добавл яются симnтомы со стороны этих жизненно важных органов. При nатологоа натомическом исследовании наблюдаются характерные слияния от дель ных бронхопневмонических очагов с геморрагическим некрозом и образова
нием псевдокаверн, а также и осложнения - абсцессы, эмпиемы, nневмо- и nиопнев моторакс.
Между тяжестью дыхательной недостаточности и физикальной находкой, кото
рая может быть весьма бедной. не существует параллелизма. Наиболесе часто nро елу шивается жесткое везикулярное дыхание, иногда бронхиального характера, соп ровождающееся мелкоnузырчатыми и звонкими влажными хрипами и крепитация
ми. Сердечная деятельность в далеко зашедшей фазе заболевания ускорена, границы сердца расширены. тоны обычно nриглушены в связи с гипоксией миокарда или миокардитом.
Диагноз подтверждают nараклинические исследования. Рентгенологически от мечаются мелкопятнистые тени с нерезкими очертаниями и специфические воздуш ные буллезные полости. При исследовании крови констатируют лейкоцитоз и поли нуклеоз. сдвиг влево и токсические гранул яции лейкоцитов. Может наблюдаться и анемия.
Ле•1ение наnравлено. с одной стороны, на устранение гиnоксии. ацидоза и гипер каnнии через использование оксигенотерапии, ощелачивания при метаболи ческом ацидозе, а. с другой стороны, nротив стафилококковой инфекции как этиологическо го фактора путем воздействия соответствущими антибиотиками. Надо помнить о
возможных осложнениях, при которых иногда необходимо прибегать к срочным мероnриятиям
-
асnирировать гной при змпиеме или воздух nри пневмотораксе .
Необходимы хороший уход за новорожденным и активное симптоматическое лече ние с nарентеральным nитанием тяжело больных детей. Стафилококковые энтероколuты nроявляются диспептическим синдромом. выра женным в различной степени. как nроявление дисбиоза·или сепсиса. И в этих слу чаях nри тяжелых формах новорожденные могут быстро вnасть в зксикоз и токсико септическое состояние.
Стафилококковый остеомиелит. Наиболее частыми возбудител ями остеомиел ита
у новорожденных являются стафилококки, затем клебсиелла, протей и Е.
coli.
Обы
чно восnалительНt>IЙ процесс в костной системе передается на ближайшие суставы.
поскольку их кровоснабжение является общим. Поэтому следует говорить об остео миелите и об артрите. Ч аще поражаются плечевые и тазобедренные суставы и сосед ние им кости. Возникновению остеомиелита способствуют такие манипул яции , как феморальная пункция, частые уколы пятки при взятии крови. наложение на дЛИ тельное время электродов монитора, катетеризация и пр. Первыми симптомами
108
являются вялость. отказ от приема пищи, беспокойство с последующим уменьше нием объема движений соответствующей конечности, покраснением ее. повышением локальной температуры. отеком и болезненностью. На рентгенограмме в раннем периоде заболевания изменений в суставах или кос
тях не устанавливается. Позже обнаруживаются данные, указывающие на подв ывих и деструкцию сустава. Лишь на 2-й неделе можно установить признаки деструкции кортикал~ого слоя. обусловленные остеомиелитом.
Стрептококковые инфекции Бета-гемолитические стрептококки групы В населяют в норме родовые пути в среднем у . 5-30% беременных. П о данным зарубежной литературы, те же самые возбудители причиняют мертворождения и инфекции у детей в 1-2% сл учаев. Забо левания чаще встречаются у недоношенных. Они бывают двух видов: \. Ранняя форма заболевания. Проявляется уже в первые часы или дни nосле рождения как пневмония и ранний сеnсис с дыхательной недостаточностью. выра женной в более ил и менее тяжелой степени. Возбудители этой формы заболева
ния
-
стрептококки груnnы В тиnа
картина nри nневмони~
-
Ia.
Интерес представляет рентгенологическая
nятнисто-тяжистый рисунок с аэробронхограммами, ко
торые невозможно отличить от таковых при болезни гналиновых мембран. Ле
тальность nри -этом заболевании весьма высока 58-70%. 2. П оздняя форма. Она вызвана стрептококками груnы В, типа 111 и nроявляет ся через 10 дней после рождения в nовышении температуры, сверхвозбудимости новорожденного. менингсальных явлениях. Сnособ nередачи инфекции все еще неиз вестен. Как последствие перенесенного менингита в некоторых случаях развивается гидроцефалия. При этой форме летальность более низка. Лечение новорожденных при ранней и nоздней форме этого заболевания состоит в nрименении больших доз nенициллина .
Стреnтококки груnы
D.
в которую входят
Str. bovis
и
Str. fecalis.
вызывают у
новорожденных клини•tеские симnтомы ранней сеnтической nневмонии и менингита.
Гонококковые инфекции KmtЫO/tкmuнum является частым заболеванием с многочисленными этиологиче
скими факторами: ·
Neisseria gonorrhoeae. Chlamydia trachomatis. Staphilococcus и Pseudomonas. По данным зарубежи~Jх статистик, конъюнктивит, причиненный Chlamydia trachomatis. встр~чается чаще. чем гонококковый. Благодар я широкой профилактике раствором азотно-кислого серебра и nенициллииом гонококковый ко нъюнктивит встречается значительно реже. Обычно его устанавл ивают на 3-5-й де нь. Характерными для него являются гиnеремия, отек век и обильная густая сек реция из обоих глаз. При отсутствии лече ния конъюнктивит может осложниться
кератитом. nерфорацией роговицы и слеnотой. Этот вид конъюнк т иви та следует дифференцировать с химическим. асеnтическим конъюнктивитом вследствие неnра
вильно сохраняемого р
ции антибиотик находится в достаточном кол ичестве. By.Iьвoвa,'Uitum. Заболевание встречается весьма редко и протекает с повышени ем темnературы и ухудшением общего состояния новорожденного. Локал ьны е измене ния состоят в nокраснении, отеке внешних половых органов и выделе нии из вульвы
гноя, иногда смешанного с кровью. Осложнение может возникнуть асцендентным путем. Лечение nроводится пенициллином, самое меньшее в течение 5-7 дней.
109
И нфекции, вызваи11ые грамот рицатель11ыми бактериями
Энтсропатогенные штаммы Е.
coli. сальмонеллы и условнопатоr·енные бактерии
играют большую роль в этиологии инфекционной патолоr·ии новорожденного. При некоторых забоJ1еваниях возбудителями являются не энтероnатогенньrе штаммы Е. coli. а ба наль ные штаммы колибактерии (см. Острые заразные заболевания). Энтеропатогенные Е. coli чаще вызывают клиническую картину энтера.tЫIЫХ uн фeh·tfllii. Они являются причиной высокой заболеваемости и смертности в неона тальном периоде. в особенности тогда, когда они nроявляются как эпидемическая всnышка в отделении дл я н оворожде нных. Их лсногенетический механизм заклю 'Нtется в об разовании энтеротоксинов. которые. не повреждая кишечн ую стенку. сти мулируют продукцию АМФ. Под влиянием АМФ ингибируеrся всасывание на трия и хлора кишечной стенкой. В результ<~те этого наступает потеря воды организмом. дег идрат<~ция
и
интоксикация.
Клиническая картина характеризуется постепенным началом '3начительньrх количеств водянистых фекалий зеленоватого цвета ками и слизью. Заболева ние может начаться и внезаnно со рвоты стула в сутки с быстрой ге нерал изацией инфекционного nроцесса
с с и и
выделением не белыми комоч 7-10-крапюго рювитием кар
тины таксико-сеnтического состояния с отклонениями водно -электролитного и кис лотно-шелочного равновесия.
Следующими no частоте возбудителями кишечных инфекций явл яются сальмо неллы и клебсиелл ы. В 01 л ичие от колибактерий, сальмонеллы инвазируют слизис тую кишок. но не п о врежд<~ют ее так сильно. как шигеллы. Симnтоматика подоб на таковой при коли1нтеритах. Шигеллы все реже обнаруживаются как возбудители ")III ераколи rо в в неонат~:~льном nериоде. В связи с более си льно выраженн ой инва '3исй сли·тстой кишок и ее повреждением в фекальных массах имеется кровь. слизь, а иногда и гно й.
В последние годы наблюдается увеличение относительной доли условно-патоген ной флоры в инфекционной nатоло гии новорожденного. включающей Klebsiella pпeumoniae.
Proteus. Pseudomonas aerogynosa и пр. Энтероколит. вызванный Kl. pneumoniae. может протека·rь как n ервичное заболевание ил и вторич ное при про
должительном применении антибиотиков как проявление дисбио'3а. Заболевание
протекае r rяжело. с постепенным или внезапным началом . с 7- 1О-кратным стулом и больше. редкими. со слизью ил и без слизи испражнениями. иногда содержащими
кровь. и с быстрым разви"tием токсикоза. Дл я более поздней фазы болезни харак терно рювитис геморрагического синдрома, скорее всего в связи с внутрисосудис
rой коагул яцией и весьма ·1 яжелыми явлениями со стороны легких. Диагноз подтверждаетс я путем выявления бактериального возбудителя в основ
ном в фекалиях и (или) в друr их м
-
nнсвмонии. менингиты, сепсис. nеритонит. т
тального тракта.
1/ueulmиuu. Другой локалюацией инфекционного процесса, вызвнанноrо грамот р~щ
нсдостаТО'!JiОСТИ,
легоч ные
кровоизл ияния
с
прослушивающимися
обиJ! ьными хрипами рi:1'3Л ичиого калибра. слабым. почти исчезнувшим дыханием. П рогиоз
-
весьма неблаго приятен.
Лечен и е всех форм инфекций, причиненных грамотрицательной флорой, должно бы 1 ь эт иол ог ическим (антибиотическая терапия с воздействием на бактерии) и па
тогенетическим -
6орьба с дегидратацией и токсикозом с осторожной регидрата
цией и коррекцией отклонений водно-элек трол итного баланса и изменений кислот
но-шелочного состояния. борьба с гипоксией и изменениями газового состава крови
при бронхопневмониях. Само собой разумеется. чт·о необходима и симптоматиче-
110
скня тернпия в связи с изменениями сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы и пр.
.,
Кнжда я бнктеринльння инфекция , независимо от ее локализации или этиологиче ского фактора, может закончиться генерализацией процесса и развитием клиниче ской картиttы сеnсиса. Входными воротами могут служить кожа, слизистые, легкие, кишечник. nуnочная рана,
Сепсис новорожденно<'().
nочки и
np.
Существует много предрасполагающих факторов дл я
развития сепсиса у новорожденного:
nреждевременные роды , nреждевреме нное от
хождение околоплодных вод, хориоамнионит. л ихорадочное состояние матери и пр.
Некоторые авторы разграничивают понятие транзиторная бактериемия у новорож· денного без наличия клинических симптомов от сеnсиса, при котором у ребен ка наблюдается симптоматика заболевания и выявляются возбудители в rемокульту ре. В патогенезе сеnсиса важное место занимает инфекционный возбудитель. влия ние токсинов и продуктов распада nатологически измененных тканей организма, а
также влияние сенсибилазиции и нервно-трофических расстройств. Начальные симnтомы. как и nри других заболеваниях новорожденного, являются общими и неоnределенными. Повышение темnературы, в особенности септического характера. наблюдается не всегда. Однако nовышение температуры до 38° и выше. в особенности у недоношенных. должно наnравить внимание врача к сеnтическому заболеванию. Часто сепсис у недоношенных может протекать с гиnотермией, яв
ляющейся nлохим nрогностическим nризнаком. Заболевание начинается внезаnно или исподволь. как осложнение другого первичного заболевания с сильно выражен ной гипотонией . тиnичной серовато-бледной, землистой окраской кожных nокровов. часто развивающейся nоздней желтухой с геnатоспленомегалией и налич ием прямо
го билирубина. В тяжелой клинической картине обнаруживаются и более сnецифиче ские симптомы септических очагов бронхопневмония, менинt·ит, nеритонит, ос теомиелит и др. Этиологический фактор не оnределяет специфической симптомати ки. В наиболее тяжелый период заболевания может наступить шоковое состояние с nоследующими nризнаками рассеянной внутрисосудистой коагул яции и с геморра Гическим синдромом.
Лечение сеnсиса состоит в ак1·ивной тераnии антибиотиками большими дозами. сообразно возбудителям.
Наряду с этим
необходимо применять лекарственные
средства для преодоления шокового состояния, а также и другие симnтоматические
средства.
ДРУГИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Мен и нгиты
Наиболее часто менингит nредставляет одно из кл инических nроявлений сепсиса у новорожденного. Факторами , благоприятствующими его появлению, явл яются: инфекции матери во время родов или до них; врожденные дефекты центральной нервной системы, как гидроцефалия и пр.; наличие других инфекционных очагов у новорожденного, как пиодермия, пневмония. отит. энтерокол ит и
пр.
Бактериальные возбудители менингита - э1·о грамотрицательные бактерии. ста филококки. условно-nатогенная флора. Listeria monocytogenes и пр . Начал ьными симптомами
являются
гипер-
и
гипотермия. сонливость,
отказ
от приема
пищи ,
рвоты, тахиnноэ. сверхвозбудимость. Позднее nоявляется выпячивание родничка,
не являющеес_я обязательным симnтомом. ригидность. судороги - клонические или тонические, церебральный nлач. редко симптомы паралича черепномозгов ых нер вов. У некоторых детей ·:ни симптомы развиваются на фоне сепсиса.
111
·
Дифференциа л ьную д иагностику в 'ЭТОТ ранний период следует проводить с мозговыми кровоизл ияниями, при которых в анамнезе имеются дан ные на наличие
тяжелых родов и.1и другой щ1тологии неинфекционноrо характера, родаразрешен ия с nомощью щипцов и церебральной симnтоматики вскоре nосле рождения . Люм
бальная п унк ция определ яет правильный диагноз. Другой возможностью при диф ференциальной диаг ностике являются _.асеnтические" менингоэнцефалиты : цитоме галовирусный. Коксаки-вир ус ный. обусловленный herpes simрlех-инфекцией и пр. В клинической картине токссг1л азмо·Jа, туберкулеза и сифилиса также могут наблю даться менингсальные симт омы. И в дан ном случае дифференциальный диагноз осуществляется посрелством л юмбальной nункции
-
по изменениям спинномозго
вой жидкости.
Лечение-- то же. что и при сепсисе. В настоящее время считают. что интрате кальное (интрС~люмбальное) nрименение антибиотиков не способствует более быст рому
выздоровл ению
процесса .
Некро т изирующий эитероколит
Ч аще встречается у недоношенных и новорожденных с гипоксией, в состоянии стресса nри родах, родовой травме, сеnсисе. 'Экссанrвинотрансфузии и у детей с ки шечными инфекциями при эндотоксическом бактериальном шоке . Предполагают. что существует нескол ько вызывающих его патогенетических механизмов . Наиболее
вероятным является ишемическое расстройство кишечника, полученное в связи с экономией кислорода дл я жизненно важных органов. и nоследующее воздействие
кишечной флоры на nоврежденную ими слизистую. Важную роль играет и раннее искусственное вскармливание. Клиническая картина заболевания характеризуется -весьма тяжелым токсическим общим состоянием. обильной рвотой иногда с выделе нием фекальных или фекалеnодобных материй. сильно выраженным метеоризмом. сопровождаемым расширением венозной сети кожи живота, лоснящейся. отечной и
покрасневшей, отеками нижних конечностей, диарическими испражнениями с про
жилками крови. Основной гистологической находкой. патогномнической для забо левания. явл яется некроз в различных участках кишок с изъязвлениями. охватываю
щими только слизистую и л и всю кишечную стенку. В конечной стадии наступает 11рободение кишок. Кроме этих изменений. обнаруживаются воспалительные участ ки кишок, rеморр
Рентгенологи ческая картина весьма характерна; набл юдаютс я четыре стадии: сильно выраженный метеоризм кишок;
1· рафии как четки по ходу кишок; шок;
4)
2)
1)
кишечный пневматоз. который виден на
3) пневмоперитонеум -
признак прободения ки
портальный пневматоз в области портальной вены. встречающийся в тяже
Jl ых слу•шях. Наблюдаютс я и более легко протекающие формы. Лечение следует начинать с больших доз антибиотиков, сообразно возбудите л ям з<1болевания. которыми обычно являются rрамотрицательные бактерии . Вто рым
весьма важным
моментом
в тераnии является парентеральное nитание nосле
правильно проведеиной регидратации и коррекции отклонений водно-солевого ба ланс
Перитоttит Перитонит может развиться в связи с аномалиями кишечной стенки, инфекциями , nеренесенными внутриутробно, например, листереллеза в его септической форме, мекониальной непроходимостью. стафилококковой болезнью, омфалитом, некроти-
112
зирующим энтероколитом, сеnсисом и пр. Если nеритонит явлЯется осложнением энтероколиrа, то он развивается или nутем nроникновения инфекции без наличия данных на nовреждение кишечной стенки, или вследствие ишемии сосудов кишечной
стенки, за которой следует некроз и изъязвления. Заболевание встречается чаще у недоношенных
и
новорожденных
высокого
риска .
П остеnен но. а иногда и резко, состояние новорожденного знач ител ьн о ухудшает ся, соnровождаясь выражен ной гипотонией, бледно-сероваты м цветом кожных по
кровов, обильными рвотами желтыми или желто-зелеными материями. П ри разви тии воспалительного процесса в брюш и не могут настуnить рвоты фекал ьн ым и мас сами. У бол ьшинства новорожденных с перитонитом живот резко вздут и в некото рых случаях нел ьз я уловить Перистальти ки кишок. Живот может быть и втянутым. Значение имеют и изменения кожи, которая становится отечной , покрасневшей и лоснящейся. Часто наблюдается гепатосriЛеномегал ия. П ри перфоративном перито ните ре нтгенологи чески констатируют пневмоперитонеум или гидроаэрические те
н и . Кл иническая картина не меняется в зависимости от возбудителя перитонита. Уже при проявлении nервых сим nтомов заболевания необходимо пристуnить к ак тивной тераnии антибиотиками большими дозами, nравильной реrидратации с кор рекцией откл онен ий к ислотно-щелочного и электрол итного равновесия , актив ной
симптоматичес кой тераnии и парентеральному пита нию.
Инф е кt•ии вы дел ите ль ной снетемы
Пие.юнефрит являетс я осложнением дефектов развития выдел ительной системы и в неонатал ьном nер иоде не отли
быть так же и одной из локал и заций се11т ич ескоr·о nроцесса у новорожденн ого. Этио
логическими возбудителями являются : штаммы колибактерий, в основном тиn ы 04 и
06, дающие взрывы энтер
филококки . Кл и •r и
картин <1 ныюминает cerrcиc: высокая темnература, отсутствие
nет ита , н оносы, убы ль м
в nочеч
ной области nриnух лость в результате rидронефроза и расширения мочевого пу зыря. В неон
рия и бактериурия. Н а иболее точные данные относител ьно бактериального числа можно получ ить при взятии стерильной мочи п утем н адлобковой nункции мочевого пузыря. П ри этой манипуляции , все еще не восnринятой ш и роко, и нез н ач ительное число бактерий указывает tra нали чие инфекции. Для быстрого ориенти ровочного бактериал ь ного диа гн оза делают мазки стерильной мочи и окрашивают по Граму. У детей наблюда л ис ь случаи значительной бак·rери урии без кл инических симпто мов.
Н аиболее nравил ьно в связи с более частой этиологией nиелонефрита начинать лечение с ампициллина и - канамицина или гентамицина.
Врожден ный нефроз является редким заболева нием и имеет неблагоп риятн ый nрогноз . .Проявляется в неонаталыюм и раннем груд ном возрасте (см. Болезни выделител ьной системы).
Х Кл ишt'tс:t:кая ttc:,tиatJШH. tом
1
113
В и русные и нфек ц и и
Большая доля инфекционной nатологии nриходится на вирусные инфекции. Эnи дем ические взрывы иногда начинаются в отделениях для новорожденных и недоно
шенных детей. Новорожденные не защищены ни от ресnираторных, ни от энте ральных инфекций. Наш долголетний оnыт nозволяет заключить, что эти инфекции
часто nротекают асимnтомно, о чем сообщают и зарубежные авторы. Однако ви русная инфекция может nротекать и очень тяжело с летальным исходом. Поэтому усилия врачей должны быть наnравлены к nрофилактике .
Респираторные вирусные инфекции Гриппозные вирусы у матери могут быть возбудителями внутриутробных и nост
натальн ых инфекций nлода и новорожденного. Они nротекают в осиовном как ката ры верхних дыхательных nутей, осложненные или неосложненные бронхопневмо ниями.
Аденовирусы. Наиболее часто у новорожденных выявл яю1 аденовирусные штам мы 1, 2 и 3 с острыми инфекциями верхних дыхательных nутей. Респираторно-синцитиальные вирусы также nричиняют острые инфекции верхних ды хательных nутей с весьма частым осложнением
-
бронхопневмонией. В некото
рых случаях у грудных детей заболевание протекает клинически как бронхиол ит и не удается установить бронхопневмонию при рентгенологическом исследо вании.
Энтеровирусы ЕСНО-вирусы чаще наблюдаются при заболеваниях более старших детей. У ново рожденных же изредка являются причиной диспепсии, однако в некоторых случаях
вызывают заболевание с молниеносным течением и картиной некроза печени. П ред ставляют интерес сообщения об эпидемии эхо-вируса типа 19 с рентгенологиче ской картиной .,кистозной эмфиземы" и другой эпидемии того же типа , nротекшей как тяжелый сеnсис с некрозом печени.
Коксаки-вирус. Инфекци и , вызванные Коксаки-вирусом, протекают с тяжелой кли нической картиной энцефаломиокардита и имеют весьма nлохой nрогноз . Начало заболевания внезаnное, протекает с общими симnтомами, чаще с симnтомами со стороны сердца, чем со стороны дыхательной системы. Н алицо тахикардия , сердеч ные шумы и ритм галопа, так же, как и геnатосnленомегалия. В отдел ьных случаях у больных можно установить и энцефалитические расстройства .
Pomaвupyc, открытыю сравнительно rюзднее, имеет свойства энтеровирусов . В Болгари и выявл яется редко. Причиняет дисnеnсию, которая nротекает как сnоради ческое заболевание, но может вызвать и эnидемическую всnышку. Наблюдаются и бессимnтомные формы. Заболевание обычно nротекает без повышения темnерату ры,
с
частым
стулом
и
водянистыми
испражнениями ,
смешанными
со
слизью, с
рвотой и дегидратацией в результате потери солей. При небольшом числе заболев ших новорожденных исход заболевания плохой.
И нф ек ции , в ызва нн ые
Chlamydia trachomatis
C hl a my di a trac ho matis
является микроорганизмом, имеющим значение дл я разви
тия некоторых инфекций в неонатальном периоде
-
бронхопневмоний и конъюнк
тивитов. Конюнктивит развивается в первые дни nосле рождения, но выражен слабо
114
и обыч но остается недиагностированным. Лишь ко второй -третьей неделе наблю дается сильно выраженное покраснение конъюнктив, отек век и обиль н ый гнойный секрет с образованием псевдомембран. Редко поражаются роговица и околоушные железы, как при других заболеваниях.
Клини ческие признаки пневмон и и обычно появляются позже, в конце неона тальиого nериода - дыхательная недостаточность, кашель тиnа "стаккато", рвоты. Температура не повышается. В 50% случаев у детей в крови наблюдается эозинофи лия.
М они л и аз н ые инфе к ции
В период новорожденности источником монилиазной инфекции чаще всего бывает мать, больная монилиазным вульвоваrинитом, но не исключена возмож ность распространения этой инфекции и контактно -бытовым путем. П редраспола гающими факторами явл яются недоношенность и антиби отикотерапия. Соор (.~m,ючница)
-
монил и а'3 слизистой рта, вызванный
вается в виде белых налетов, рассеянных
no
Monilia
a\Ьicans, разви
языку, буккальной области и твердому
небу. В дальнейшем пятнu могут конфл юировать в бляшк и и распространиться в пищевод, rорпнь и гастроинтестинальный тракт. Описаны случа и монилиазных пневмоний и сеnсиса (см. там). Н алеты молочницы следует отличать от свернувше rося молокu в полости рта ребенка. трудно
Н алеты при молочнице отделяются весьма
и при поnытке их отделить слизистая кровоточит.
Монилиазный дерматит и опрелость встречаются у новорожденных и в с"вязи с антибиотическим лечением. П ри каждой опрелости, при которой обычные антибак териальные и другие лечебные средства не дают хорошего эффекта, следует думать о монилиюе, как о возможном возбудителе заболевания.
О с тры е за ра з ны е инф ек ции н о воро жде нн ог о Спиибилк новорожденного является заболеван ием, вызванным C lostridium tetani. Ве1·стативные формы возбудителя выделяют два токсина: тетанолизин, прич иняю щий гемолиз. и тетаносnазмин, который именно оnределяет симnтоматику болезни.
Заболевание встречается крайне редко. Входными воротами являе·rся пу n очная рана nри ее непрuвильной обработке. И нкубационный период- от нескольких дней до
2
нед. Характерны тяжелые тонические судороги, nредшествуемые особым бесп о
койным состоянием ребенкu. Судороги вначале охватывают жевательные мы ш цы (тризм). мускулатуру лица (risus sardonicus) и. наконец, т .... Iесную мускулатуру, вьг3ывая opisthotonus. Тоническис судороги могут охватить и диафрагму, и дыха тель ную
мускула ту ру с
появлением
rи п оксических nриступов.
Срюу же nри установлени и nервых симптомов необходимо приступать к лечению
противотетанической сывороткой -
25
ОООЕ внутримышечно и
12
500Е внутривен
но и вслед за этим ежедневно по 12 500-25 ОООЕ внутри мышечно в продол жение 5-6 дней. В связи с профилактикой других инфекци й применяют антибиотики ш и роко rо сr1ектра. Н аряду с этим следует иммунизи ровать новорожденного противо тетан ическим анатоксином и nроводить лечение седативными, так же, как и други ми. сим птоматическими средствами.
Дuфm<'fJII.'I lюноро.ж-деmtо,•о. У новорожденного дифтерия развивается в основном в носу и пу почной ранке. Дл я заболевания характерен непрекрашающийся насморк,
соr1ровождаемый серозно-кровянистой секрецией, на и более часто из одной ноздри. Впосл едствии секреция становится кровян исто-гнойно й . В начале состояние ребенка сравнительно хорошее. затем оно постепенно ухудшается, и настуnают явления ин-
115
токсикации. При такой клинике ди агноз становится на основе бактериологического исследования . В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в ви ду сифилитический ринит. При дифтерии nynкa кожа вокруг него отечна и слегка разъязвлена, выделяется
серозно-кровянистая, а иногда и гнойная секреция. Пуnочная ранка nокрыта не большими серовато-белыми налетами, легко отделяющимися, но часто вызываю щими кровотечение.
Лечение
- этиологическое, применяют пенициллин и вводят внутримышечно Е противодифтерийной сыворотки. Коклюш новорожденного появляется на второй-третьей неделе жизни, отличаясь своей клинической картиной от тако вой у грудных и у детей более старшего возрас
3000-5000
та . У новорожденного наблюдаются только гипоксические приступы или чихание,
но не тиnичные приступы кашля, характерные для коклюша. Заболевание протекает весьма тяжело и сопровождается такими тяжелыми осложнениями , как бронхоnнев мония и энцефалит, угрожающие жизни детей.
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ АНТИБИОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Антибиотики назначают только при строгих показаниях, но не nрофилактично. Если состояние больного позволяет, ожидают результатов антибиограмм и лишь затем приступают к лечению.
При тяжелых системных заболеваниях , как сепсис, менингит, некротизирующий энтероколит и др., лечение можно н ач инать с введения двух антибиотиков , наиболее Таблица
12
Схема применени• •нтнбиотиков в неонатальмом пер110де (по Мс
Cracken)
Суточ ttdЯ доы и число весдсttнй
ЛttiИбiiОГИК
P.IIOu,&A JIO'}cl О
Амикаuин
7.5
мгfкг
!5
мrfкr
-7
> 7 дней
д ней
(2)
!5 22.5
мгfкr
мгfкг
(2) (3)
Амnи uиллин:
Сеnсис Менингит Карбеницил.тиrr Хлорамфеникол Гентамицин Канамицин
25 мr/кr !00 МГ/КГ !00 мгjкг 25 мrjкr 2.5 мгfкr 7.5-!0 МГ/КГ
50 мгfкг (2) 200 мr/к r (2) 200 МГ/КГ (2) 25 МГ/КГ (!) 5 мr/кг (2) !5-20 мгfкr (2)
Примечани е: дл я детей н,.
75- !00 мгfкг (3. 4) 300 мгfкr (3) 300---400 мr /кг (3. 4) 50 мгfкг (2) 7.5 мг/кr (3) 2~30 мr/к r (2. 3)
<2000 г -· меньшая дозировка > 2000 г - большая дозировка
Мети циллин
Сеnсис Менинги·r
25 50
МГ/КГ
мг/кr
5~75 мг/кr (2. 3) МГ/КГ (2,3)
75-!00
Ж/КГ
(3, 4)
!00-!50
!5~200 М Г/КГ (3,4)
50 000 Е/КГ (2) 100 000--!50 000 Ejкr (2,3) 15~225 мгfкг (2.3) 4 мrjкr (2)
75 000 Е/кг (3,4) 150 00~250 000 Efкr (3.4) 22~300 мr;кr· (3.4)
ПенициJrлин·
Сеnсис
25 000
Е/кг
Менингит Тикарци лл ин Тобрамиuин
50 000 Ejкr
Ванком иuин
!5
116
75 мг/кг 2 мrjкr МГ/КГ
30
мгfкг
(2)
45
МГ/КГ
(3)
rю; 1 1юдящих для соответствующего возбудителя. Назначение антибиотиков широ кого спектра действия или двух и даже большего числа антибиотиков не всегда, по нашему мнению, обеспечивает оптимальный эффект. Наоборот, оно повышает риск образования резистситных
штаммов, дисбиоза
и развития условно-патогенных
штаммов, иногда уrюрно не поддающихся лечению, и риск завуалирования картины
заболева ния (см. Острые заразные заболевания). На табл .
12 Представлены
тальном периоде
-
данные о применении некоторых антибиотиков в неона
разовая доза, общая суточная доза и число введений за сутки.
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО
Из гематологических заболеваний для неонатологической практики , кроме гипер билирубинемии и полиглобулии, значение имеют анемии и коагулопатии.
АНЕМИИ НОВОРОЖДЕННЫХ (см. Болезн и 1ритроципрtюй системы)
КОАГУЛЯЦИОННЬIЕ НАРУШЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО
Стресс при рождении. в особен ности у недоношенных детей, и другие тяжелые болезненные состояния - респираторный дистрес-синдром, родовая травма или ин фекционное заболевание подготавливают условия для развития у новорожденного диссемuнuроватюй вllympucocyдucmoй коагуляции. Вследствие раздражения адрена ловой системы у ребенка повышается склонность к гиперкоагуляции с образованием тромбов и эмболов в связи с повышением уровня фибриногена и пониженнем уров
ня гешtрина . Скопление фибрина в сосудах , образование микротромбов и стремле ние организма к компенсации обуславливают потребление тромбоцитов и других коагуляцио нных факторов 11 , V, VIII, Xfll и фиброногена. С другой стороны , фибрин в сосудах повреждает эритроциты механическим путем и вызывает их фраг
ментацию и гемо~итич ескую анемию . Таким образом можно обосновать причисле ние желтухи при внутрисосудистой коагул яции к гипербил ирубинемиям непрямого
типа с наличием гемолиза. Уменьшение числа тромбоцитов и коагуляционных фак торов нарушает нормальные процессы гемостаза и быстро nриводит к nоявлению
геморрагического синдрома. Другими факторами , способствующими появлению внутрисосудистой коагул яции у новорожденного, фибриногена.
nонижение
активности большей
являются
части
наличие фетальнаго
коагуляционных факторов,
вклю•rая и витамин - К -за висимых , в связи с незрелостью функции печени , а также и nониженной а ктивностью Фибринализа (в норме кровь новорожденного содержит
ингибиторы активаторов плазминагена и его превращения в плазмин). Эти связан ные между собой биологические процессы - коагуляция и фибринолиз, характери зуются у новорожденного весьма легко наступающим нарушением быстро выходя щим
из равновесия
гемостазом
и
появлением
геморрагического синдрома .
Основу кл иническ ой картины составляют продолжительное кровотечение в месте укола, рассеянные петехии , кровотечение из лупоч ной ранки , кровоизл ияния в мозг, легкие или другие органы и рассеянные микротромбы в центральных или
n ериферических сосудах с некроти ческ ими участками и r·ангреной. В парuк л инике заболевu ния имеются данные, указывающие на гемол итическую uнемию. нuличие фрагментированных эритроцитов, желтухи и специфических изме
нений ко
\00 000 в 1 мм '). удл ине117
ние протромбинового времени, так же , как и тромбинового и тромбин-кальциевого. При наличии возможности исследования коаrуляционных факторов обнаруживается уменьшение фибриногена и фактора V. Прогноз- неблагоприятный . Заболевание следует дифференцировать, nрежде всего, с геморрагической бо лезнью новорожденных-. проявляющейся также в nервые дни жизни ребенка. В отли чие от внутрисосудистой коагуляции, nри геморрагической болезни не имеется дан ных на наличие nредшествующего тяжелого заболевания. и геморрагические явле ния настуnают у клинически здорового новорожденного. Внутрисосудистая коагу ляция в данном случае вызвана nониженной активностью витамин-К-зависимых факторов V, Vll, IX и Х без изменения числа тромбоцитов и без фрагментации эритроцитов. Общее состояние ребенка, больного геморрагической болезнью, хоро шее . Наблюдаются кровотечения из гастроинтестинального тракта, из пуповины, носа. генера л изированные экхимозь1. При сильно выраженном поиижении вышеуnо мянутых факторов могут наблюдаться и кровоизлияния в мозг или другие органы . Удлинено только протромбиновое время. Прогноз благоnриятный. Лечение прово дится витамином К 1 мгfкг массы тела с быстро наступающим эффектом. Лечение внутрисосудистой коагуляции состоит прежде всего в лечении основно
го. вызвавшего ее заболевания. Сnецифическую терапию внутрисосудистой коагуля ции . фактически дополняющую основное лечение заболевания. определяют данные клиники и лаборатории. Если у новорожденttого существует геморрагический синд ром в связи с другим тяжелым состоянием или наблюдаются тромботические nро цессы с лабораторными данными, указывающими надиссеминированную внутрисо судистую коагуляцию, специфическая терапия является необходимостью . Сущест вуют два направления этой терапии: гепарин с заместительным лечением плазмой
и тромбоциtной массой или экссангвинотрансфузия свежей крови (не позднее 72 ч). Гепарин предназначается для клинических форм , при которых ясно ·выражены тромботические процессы. Его назначают в nервоначальной дозе 10(}-200 Е/кг мас сы тела , а затем в nоддерживающей дозе 600 Еfкг за сутки с интервалом в 4 ч или же в виде непрерывной внутривенной инфузии . что, однако, имеет много неудобств .
Свежую nлазму крови применяют по
1О
млfкг массы тела, а тромбоциты
-
1
Е/ 5
кг массы тела . Вливание только плазмы и тромбоцитов оказывает незначительное воздействие на новорожденного и поэтому его nрименяют реже. Другим видом ле чения является частичная экссангвинотрансфузия (которую мы считаем более под ходящей в связи с нашими лабора:юрными возможностями) свежей гепаринизиро ванной крови или крови, взятой не раньше чем за 72 ч и консервированной цитрат но-фосфатной глюкозой. Персливание можttо повторить через 12 ч, если коагуля ционные нарушения еще продолжают существовать.
Для своевременного и целенаnравленного лечения необходимо иметь основные познания в отношении коагуляционных проuессов и их отклонений, а также исполь
зования точной микрометодики.
могущей осветить фазы
коагуляционных рас
стройств в их динамике.
СУ ДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ У НОВОРОЖДЕННОГО Основные познания
в отношении
возникновения судорог у
новорожденного.
имеют большое значение, nоскольку они не проявляются как тиnичные тонические и клонические судороги, наблюдаемые у более старших детей. Несвоевременная д иагностика
и
nозднее
лечение
увеличивают
риск
nоздних
неврологических
nо
следствий. Атиnичность судорожного синдрома находится в связи с анатомическим и функциональным несовершенством нервной системы новорожденных. Наблюдаются следующие тиnы судорог и nроявлений сверхвозбудимости (тре мор), характерные для новорожденных:
118
1... Неуловимые".
скрытые судороr· и. встречающиеся большей частью у не
доношенных детей. Такие судороги могут проявлятьсSt как горизонтальный нистагм или
nодергивание
глаз,
nовторяющееся
непроизвольное
мигание
и
подергивание
век. сосательные или другие движения губ и щек, движения конечностей, напоми нающие .. греблю" или .. плавание" и другие позы. или же как апноэ. Последнее.
будучи признаком судброжного состояния, почти что всегда сочетается с другими .. неуловимыми" судорогами . Следует отметить, что эти судороги соnровождаются электроэнцефалографическими изменениями (ЭЭГ) и исчезают после ле•tения седа тивными средствами.
2. Многоочаговые клонические судороги одной или нескольких конечнос тей переходят беспорядочно с одной на другую. Они характерны для доношенных
детеЙ' с гиnоксично-ишемической энцефалоnатией. Наблюдаются и изменения ЭЭГ. 3. Очаговые клон'ические судороги четко ограничены в одной конечности и обычно являются признаком билатерального nоражения мозга или же метаболичес кой энцефалоnатии. Судороги не соnровождаются потерей сознания.
4. Генерализированные тонические судороги, напоминающие позы у деце ребрирован ны х взрослых, соnровождаютсЯ стерторозным дыханием, глазными сим nтомам и и отдельными клоническими судорогами. Наиболее часто встречаются при интравентрикулярных кровоизлияниях у недоношенных. Наблюдаются ЭЭГ изменения.
5. Миоклонические судороги конечностей- синхронные или проявляю щисся множеством флексионных вздрагиваний верхних и нижних конечностей.
Сверхвозбудимость не причисляется к судорогам. Протекает беспорядочно как тремор и является состоянием. характерным для новорожденного. Отличается от судорог тем .
что:
не сопровождается неrюдвижным
взглядом , как при судорогах;
налицо особая чувствительность к раздражениям. в отличие от судорог; преобладает тремор, при котором чередующиеся движения ритмичны, т. е. протекают с одинаковой скоростью и амплитудой; nри судорогах основой является кло
нус из быстрых и медленных движений; ритмические движения конечностей при сверхвозбудимости обычно можно nриос тановить путем приведения соответственной конечности в состояние флексии, в то время. как на судороги это не оказывает воздействия. Многие болезни неонатальиого периода могут вызвать судорожный синдром. Большая часть из них связана с гипоксично-ишемическими поражениями мозга. За ними следуют по частоте метаболические поражения, включающие таковые при ги nогликемии. гипокальциемии. гиnомагнезиемии, гипо- и гипернатриемии. и nораже
ния . связанные с пиридоксиновой недостаточностью или зависимостью от пиридок
сина. Реже встречаются судороги при инфекциях. В литературе имеются сообщения о судорогах новорожденных от матерей, страдающих наркоманией , после прерыва ния
nриема наркотика.
Этиологическое лечение имеет особое значение для благополучного исхода судо рог как в отношении ~изни. так и дал ьнейшего развития ребенка. В связи с этим nеред назначением седативных средств исследуют кровь для исключения метаболи
ческого характера су.~рог и производят люмбальную пункцию для установления
инфекционной этиологии или ги rюксич н о-ишеми ческих кровоизлияний. При воз можности производят и ЭЭГ. Наилучшим седативным · средством является фенобарбитал. Ввиду склонности пе диатров и неонатологов к rtрименению диазепама и даже люминала необходимо обратить особое внимание на некоторые причины , которые заставляют воздержи-
-
ваться от nрименения этого препарата во время неонатальиого периода:
119
1.
Не доказано. что на новорожденных диазепам оказывает лучшее действие, чем
фенобарбитал . 2. Диазепам не является подходящим средством для поддерживающеr·о лечения. 3. При его использовании одновременно с фенобарбиталом повышается риск тя желого циркуляторного коллапса с респираторным дистрессом.
4.
При внутривенном введении диазепама содержащийся в нем бензоат натрия
расщепляет комплекс альбумин-би л ирубин и увеличивает риск ядерной желтухи .
5.
Терапевтическая доза очень изменчива и может оказаться бл изкой к токсичес
кой. Описаны
0.30-0.36
2 сл у чая
nолучения пристуrюв аnноэ у детей nри дозировке диазепама
мгfкг массы тела.
БОЛЕЗНИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ
Ды\lшщ - с южное физио;ю,·ическое явление. включ.Jющее два процесс<~ r<~зообмен между кровью и с~rмосферным воздухом (внешнее дыхс~ние) и между кровью и тканями ( внутре н нее дыхание) Регунирует ды х<1 11не дыхdтсльн ый центр совокупность взаимосвязанных отделов центр<~льной нервной систе \1Ы которыи функционирует реф11екторным путем под ритмическим действием возбуждений nо<:ту п.tющих 01 интерпроприорецеnторов и под действием гумораJ1ьной регул яции г.tзового сост<~вd крови и изменений кислотно-щедочного рdвновеси.я
В тсче1ше внутриутробной жизни •·юообмен осуществляется nутем плс~нентс~рноrо кровообрс~щеJtИЯ К концу беременности у плод.t возникс~ют периодические дых.tтельн ые движен ия со спннdJiьной регуля Jtней С переходом от фе-rdльной к внеутробной жизни в процесс.tх гс~зообменd в легких в леr·оч1юй и СИСТСМIIОЙ reMOДИIIdMИKe прОИСХОДЯТ ЗdМС'ГНЫе ИЗМСIIСН ИЯ
В rrеон.tтс~льном типе rdзообменd в легких Нdмечс~ютс.я четыре этс~па пупt
и нтерв с~ л до HdЧd Ji d первого дЫХ.t iiИ Я.
nрохождение через родовые
первые дыхс~ тель ны е дви ж е11и я и
интервм1 до переходс1 к
ПЩ IOЯtiiiOMy ТИПУ ЛСГОЧIIОЙ ВСIIТИЛЯЦИИ П ри nрохождении через родовые пуги внутри грудное дс~вление pe-JJIO повышс~ется. что создdет усло вия д,1я отжdтия искоторой чс~сти легочной жидкости После родов давлеt1 не снижс~ется. легкие восстс~ Н.tiiЛИВ
Ими обус;rdВЛИI!dСТс.я снижение внутригруд ного дdвления с посJJедуюшим рс1ст.яжением легких и рс~здрd жением
n
vc~gus. нс~nрdвлением ритмических импульсов в дыхс~тельн ы й центр и усгановлением относи
гельной устойчивос1 и вентиляцио••ных п роцессов Вместе с тем вастуnают изменения о легочной и сис· 1см•юй rемодинdмнкс Основн ы м и оnределяющим и факторами являются расплd вление легких и свиже нис сопротивления в легочной сети
прекрс~щен ие плс~цеJП
вышением 1ldВдения в ~истеме кровообр.tщения Т<1ким обр.Jзом изменяется соотношение между дd вле lfнем в
1егких и о (.Истеме кровообрс~щения
&.лсдствие рdЗличия
11
дd влении между обоим и предсерднями Зd Крывс~ется foгc~men
ovdle d
dктивное
сокрdщение мыщц lt x стенок npeкpdщdeT действие .tртерис~ньноrо протокd. п ричем вся кровь из сердцd НdП рdвлястся в легкие В течение первых 1-2 нед rемодИ НdМИКd ОСТdС'ГСЯ лdбнл ь11ой. и при тяжелой ГIIIIOKCeM/111 ДdBЛeHite В ЛеГОЧНОЙ .tpтepllll МОЖеТ СНОВа преВЫСIIТЬ CIICТeMHOC. ЧТО МОЖСТ стать nредПО·
СЫ"IКОЙ ДЛЯ обр.tЗОВdНИЯ ПрdВО·ЛеВОГО ШУНТd И Чd(;ТИ ЧНОГО ВОССТ.!НОВЛеiiИЯ утробНОГО ТИПd KpOIIOOбpd щени я
В течение первых месяцев дь1Хd 11 Ие довол ьн о лс~бильно Нdблюд.tются периодическ ие учащения нс~ру· щения ритмd. причем
11
неонdТdльном периоде ввиду недостаточной зрелости коры головного мозге~ и
нервных рецепторов нередко нс~ступdет с~пноэ В грудном возр.tсте- дых.t ние поверхностное (по причине ГОрИЗОНТdЛЬНОГО рdСПОJIОЖеНИЯ ребер. CJidбЫX СОКр
и продолжи тельного у недоношенных
А все это явл11ется условиями, блdгоприя тствующими рdзвити ю
пневмон и и
Ч dСТОТd ДЬI XdiiH Я С ВОЗрdСТОМ СНИЖаСТСЯ
ЧИСЛО дЫХdНИЙ В минуту у НОI!ОрОЖДСШIОГО
-
75-48. 1-ld
первом году жизни - 45-35 в возрс~сте 2-3 лет - ЗQ-25. к 6-му году - около 25. к деся·rому - 2220. между 14 и 15 rод.1ми- 2Q-18. у взрослого человеJСа - 18- 16 Соотношение меЖду дыханием и сердечными сокр.1щениями в минуту у новорожденного сост.1вляет 1 2.5-3, позже- 1 3.5-4. у взрослых
1 4-5
Ти п дь1хания у новорожденного диафрагмаJtьный (брюurной). nосле 2-летнего возраста -
шс~нный (грудно-брюшной) венllо днdфрагмальны й
8-10
сме
лет у девочек преимущественно грудной , у мальчиков- преи мущест
ПОКАЗАТЕЛИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ИсследоВdние внешнего дыхс~ния имеет важ ное значение для определен ия степени и формы дыХd· тельной недост.1точности при Зdболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой системы а также и в связи с врdчебным нс~блюдением Зd заннмdюшимися споотом петьми
12 1
При определении покdЗdтелей дых<~тельной функции пользуются как обычными клиническими м~ro
lldMИ (определение частоты дыхания и пульса в состоянии покоя и при физических нdгрузк<~х), TdK и -~dборнорными методdМИ с nрименением сложной аnп.1ратуры (спирометроrрdфия, пневмография. пневмоТdхогр<~фия и пр
)
В пульмологни используют многочисленные и разнообразные nокdзdтели
лыхdтеs•ьной функции Разл ичают лве групnы статические и динамические Из ст<~тических покdЗателей более 1\dЖНЫМИ дЛЯ ПраКТИКИ ЯВЛЯЮТСЯ СЛедующие Объем дых.1ния (ОД)- объем воздуха, влыхаемого и выдыхаемого при спокойном дых<~нии
Минутный объем дьiХdния (МОД), или легочная вентиляция,- Од, помноженный на число дыха ний В МИНУ'ТУ
Ин~..пирd то рный резервный объе'v! ( ИРО), или дополнителы1ый воздух. - м<~ксимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после спокойного влохd
Экспирd •·орный резервный обJ>ем (ЭРО), или реЗервный воздух,- м<~ксим<~л ьный объем возду ха, который можно выдохнуть после спокойного выдоха Жиз11енная емкость легких (ЖЕЛ) - сумма ОД, ИРО и ЭРО, т е МdксимаЛЫIЫЙ объем воздух<~. который можно вьщохнуть после максим.1льноrо вдохd После максимального выдохd в легких остается некоторое количество воздухd, который определяют как ОСТdТОчный объем (00) ФуНК\tИОНdЛЬНdЯ ОСТdТОЧНdЯ емКОСТЬ (ФОЕ) - КОЛИчеСТВО ВОЗД)'Хd, КО'ТОрОе ОСТdеТСЯ В '1СГКИХ после спокойного вьщохd. т е сумм<~ ЭРО и 00 То т<~льн<~ я лего чнd я ем кос ть (ТЛЕ) - объем воздуха, н.1ходяшегося в легких после м<~ксимdльно
ro
вдох<~. т е зто сум11.ы ЖЕЛ и 00 Особенно BdЖIIbiMИ ДИНdМИЧесКИМИ ПОКdЗdТеЛЯМИ ЯВЛЯIО'ТСЯ СЛедующие Ф орСИрОВdН НЫЙ ЗКСП ИрdТОрНЬJЙ объем В секунду (ФЭ0t)
который можно вьщохнуть в течен ие вырdжеttнос
8
1
-
MdKCИMdJibHЬJЙ объем 8ЪЗдУХd
секундьl nри форсиров<~нном выдохе ОтноwеНitе ФЭ0 1 /ЖЕЛ.
процентах, принято считать косвенной мерой проходимос·rи дь1х.1тельных 11у1ей
МdКСИМd ЛЫidЯ DеНТИЛЯЦИЯ (МВ), И!IИ nредел ДЫХdНИЯ,- МdКСИМdЛЫIОС КОЛИЧеСТВО DОЗдуХd, KOIOpoe МОЖСТ бЫТЬ ПрОВе/ПИЛI!рОВd/Ю В ОдНу МИНУТУ ПрИ МdКСИМdЛЬНО ГЛубОКОМ И ЧdСТОМ ДЫХМIИИ Дыхdтелt>НЪIЙ резерв - pdЗHиt(d между МВ и МОД ФунКЦИОНdЛЬНЬiе ПОК
noлd, этнических особенностей Они могут быть н<~руwенными при р.1зличных п.tтолоrических состоя ниях
зdболеваниях дЫХdтельной системы и зdболевdниях, которые отрJжа10тся нd дыХJТеЛЬIJЫХ функ
циях ЖЕЛ и динdмические покdЗdтели сниж.1ются при деформ.tци ях r·рудной кл~ки, ЗdбОJIСВdНИЯХ нер5 ~10-мьн.uеч~10го дых.tтельного <~nndpwение грудной полое1и (dCI(ИI
оnухоли в брюшной полости и пр) 00 и ФОЕ уменьw.1ются в тех же условиях, если одновременно нет обсгрукции дыительных путей Дин.1мические пок.tзdтели зн.tчи·rельно снижаются при обструкции дых,\ТеJtьных путей (брою<и.tльн<~я dCТ"'.t, хронический бронхит хроническ.!я пневмония). при легочной 1мфизсме
Oii \teu ( ди1/11/11 J tt•t ) .'llJOIIII ll'.'hU\ В г.tзообмене nриш•м<~~ уч<~стие не весt. веН1ИЛирОВdнный воздух Чо1сгь ОД, Зdполняющdя дыхdтельные nути (до dЛьвеолярt1ЫХ сгруктур), обо1НdЧdЮТ KdK мертвое npoc1 р.tнсrво Это ,t нdтомическое мертвое прострdнство 4.tсть ОД, не принимdЮWdЯ уч.tст~tе в Гdзообмене обо·~нdчdют к.tк физиологическос мертвое nрострdнство Рdзницу "'ежду 11ими обозначdют ко~к
.~л ьвеолярное мертвое простр.1нство Чdсть МОД, принимdЮWdЯ уч.tстие в ГdЗообмене, обознdЧdЮТ тер мино"' dЛьвеоля рlldЯ веtJТИЛЯI!ИЯ 011.1 может быть умсttьшен
no
величине мертво""
Сосгояние, при которо'v! вентиляция увеличiiВdется, н<~зыв.ttот гипервентиляцией нии вен1иляции -
1иверкdПIJИей,
1 иповен1· иляцией
d
при уменьше
ОбщdЯ и .~львеолярнdя гиповентиляция обычно сопровождdiОТСя
т е гdзов ым .tцидозом Альвеолярнdя
1иnовентиляция
сопровождdстся и rиnоксемией
При а •ьвеол ярной гипервеtпиляции нdблюд.tется гипок<~пния , 1 е ГdЗОвый <~ЛКdЛОЗ Прttчинами .1львео нярнои 1иперзснтиляции м01·ут бьпь Иdрушения функции дЬIХdТельноrо цснтрd в ре'Jультмс ЗdбОневd шш 11eнrp.t IЫЮЙ нервной СИL'Темы и угнетения его зследстзие rиверкdnнии тяжrлой 1иnоксии, о·rр<~вле шtя и np, 1ыруwения функции rрудно Jlеrочной системы - 11ервно-мышечныс Зdболсво~ния , при которых порdЖdСI\..Я деятелыюсть дви1 .Jlелыюго dnПdpdTd дых.1ния, трdвмы, Зdболевdния плевры и легких При чин.t"!И <111ьвеолярной rипервентиляции могут бы гь импульсЬI. исхqдящие и·J центр<~льной нерв11ои сисlе ..,.ы. вну1рсншtх Opt'dHOB, ·мболевdния - dнемии, цирроз печени, уремия, d Т<~кже непрdВИJН,но дозиро
Dd/1/IOC
JПП.tрdтное иск усственное дых.tние
Г.1зооб'v!ен в легких осуществляется бл.trодаря сушсствующей р.tзнице 'vlежду Пdрци.tлы•ым дdsлe mtC'vl ки~лород
дdВАеttия rюов в dльнеоmlрном воздухе У 1рудно1о ребснкd ndрциальное дdоление KIICJIOpOдd выше,
d
у1лекис; ю1ы - 11иже по срdвнснию с детьми более ст.1ршего возрdстd СлсдОВdТСЛЫIО, испо, tьзов<~ние
юt~ IOJIO.IЫ в ,1 1ьвеолярном воздухе у грудного ребенкd меньше. в то время ко1к утилизо~ция его 11.1 1 кr м.t~..<. ы 1е ld больwе no срdвнению <. более ст<~ршими детьми Н есмотря Hd ")Ти особенности у1..ловий t.1'30Обмсн,l,
BHCWHe!O
ДЫХdНИЯ И ГdЗООбмеtl обесnечиВdЮТ ПрИ HOpMdJlb/IЬIX СОСТОЯНИЯХ НОр·
..,.,шьную фу11кцию дыхате.1Ьt1ЫХ орг,,нов у ·ыорового грудного ребенкd посредством рядd дополни IC lbiiЬIX "'CX.tiiИЗMOB ОдtМКО ПО Срdвнению С б01ее СТdрШИМ ребенком OHd тем не менее НdХОДИl<:Я В мt:НСС 81>11 ОДН()\,1 f10'10ЖС/IИИ В СВЯЗИ С недОСТdТОЧНОЙ (. ТdбИЛЬНО<. ГЬЮ )ТИХ ПРИ<.ПОLОби·lеJIЬНЬIХ МСХdНИЗ-
122
мов. Вот nочему в р
Совокуnно<:ть ан
ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Острые респираторные инфекции принадлежат к наиболее частым заболеваниям дыхательной системы в детском возрасте.
Этиология. Возбудителями являются всевозможные микроорганизмы, чаще всего вирусы гриппозные, аденовирусы (типов 1 7, 14, 21), параrриппозные, риновирусы, RS-вирус, RЕО-вирусы и относящиеся к ним в качестве особой группы
ROTА-вирусы , вирусы Коксаки, некоторые типы ЕСНО, вирус герпеса, Chlamydia trachomatis и др. Значение бактерий {3--5%)- стрептококков, пневмококков, ста филококков, микоnлазм различнЬiх типов не столь велико: бактерии являются наиболее часто nричиной осложнений nри вирусных респираторных заболеваниях. Респираторные вирусы повреждают реснитчатый эпителий дыхательных путей. Иммунные защитные механизмы дыхательных органов бывают общие (системные)
и локальные. ·К местным факторам защиты относятся альвеолярные макрофаги, которые являются главными фагоцитирующими клетками дыхательных путей. Не которые авторы предполагают, что важным фактором, который обуславливает воз никновение респираторных заболеваний у детей в ранном возрасте, является недо статок альвеолярных макрофагов. Одной из причин продолжительных, рецидиви рующих и хронических заболеваний дыхательной системы у детей является отсутст вие этих клеток в бронхиальном секрете. Сурфактант - другой местный защитный фактор, который содействует механическому устранению частиц. К местным защит ным факторам относится также трансферин, лактоферин, лизоцим, а 1 -антитрипсин, интерферон, Т- и В-лимфоциты . Основное значение имеют секреторные IgA(SigA). Сурфактант инактивируется при пневмонии, легочном отеке, ингаляции чистого кислорода.
Некоторыми особенностями J'ССПираторных вирусов обусловливается эпидемио
логическая характеристика вызываемых ими инфекций, которые обладают значи тельной, хотя и неодинаковой в зависимости от вида вируса, контагиозностью и
распространяемостью. Этим определяется возникновение различных по своему ох вату эпидемий . Наиболее ярко это видно на nримере вирусов гриппа, в частности
типов А и В. Значительной контагиозностью обладают RS-вирус, парагриппозные вирусы. Эти свойства обусловлены их более лабильной структурой, допускающей более значительную пластичность и приспособляемость по сравнению с другими респираторными вирусами .
Весьма часто респираторные вирусы поражают детей и даже связаны с определен
ными возрастными группами: RS-вирус, парагрипnозные (в частности типа
3) и
которые типы аденовирусов поражают в первую очередь грудных детей, другие
не
-
преимущественно детей более старшего возраста. В некоторой степени вирусы имеют даже селективный аффинитет к определенным отделам дыхательных путей:
одни nоражают rлавным образом верхние дыхательные пути
(REO, ROTA,
ЕСНО,
вирус Коксаки), другие- наряду с верхними и нижними дыхательными путями,
также и легкие (гриппозные, параrриппозные, аденовирусы, RS-вирус). Клиника респираторных инфекций весьма схожа, и без особых вирусолоrических и серологических исследований этиологического диагноза поставить невозможно.
Заболевания наблюдаются в течение всего года, но преимущественно в осение-зим
нем и зимне-весеннем периодах. В некоторых случаях возбудителем может быть не
123
один, а несколько вирусов. В разные годы меняется и состав возбудителей: в одном году преобладают одни вирусы, в следующему году другие. Патогенез. Заражение nроисходит воздушно-капельным nутем, и входными во ротами для вирусов являются дыхательные nути. Ресnираторные вирусы эnителио тропны и, следовательно, первое и основное место их локализации
-
эпителий
дыхательных путей. Размножаясь в элительных клетках, они разрушают их и nопа
дают в ток крови. Вирусемня является обязательной фазой развития респираторных инфекций; она существует и при почти бессимптомных формах. Клинически она выражается повышением температуры, интоксикацией, токсоаллергическими реак циями и nризнаками поражения различных органов и систем, в nервую очередь не
рвной и сердечно-сосудистой. В результате нарушения барьерной функции дыха тельных путей (ввиду деструктивных процессов в них) и снижения защитных сил
организма создаются условия для присоединения бактериальной инфекции, обус
лавливающей осложнения. Наиболее частой является кокковая инфекция - стафи лококки, главным образом у грудных детей и в раннем возрасте, и стрептококки обычно у детей более старшего возраста. Активация бактериальной флоры зависит не столько от вида вируса, сколько от тяжести заболевания. Наиболее часто она
активируется при смешанной вирусной инфекции и в раннем детском водрасте, в частности в течение первого года жизни. Обычно присоединение бактериальной ин фекции усугубляет течение заболевания, а может привести и к роковому исходу. Иногда nатологический процесс может развиться и в результате активирования латентной или хронической вирусной инфекции nод влиянием различных факторов, таких , как изменение иммунной защиты организма, другая вирусная инфекция, вредно действующие внешние факторы. Известно , что присутствие вирусов в орга низме может и
не давать
клинических симптомов.
Течение и nрогноз. В nреобладающем числе случаев острых респираторных инфекций наступает выздоровление с освобождением организма от возбудителей.
Однако иногда вирус может надолго (на ·месяцы и даже на годы) оставаться в клет ках, обусловливая латентную или хроническую инфекцию. В таких случаях вирус часто передается не только горизонтально, но и вертикально (от родителя ребенку). Эти инфекции клинически выражаются в уnорных и хронических катарах дыха тельных nутей, бронхитах с частыми обострениями. Возможно также углубление процесса с проникновением вирусов в легкие и развитием хронической nневмонии;
такими вирусами могут быть RS-вирус, аденовирусы, парагриппозные вирусы и др. Лечение острых ресnираторных инфекций. В фазе вирусемин антибиотики
не показаны, они не оказывают действия на вирусы. Этиотроnным является лечение интерфероном, гомологичным гамма-глобулином nротивогриппозным гамма глобулином, который может оказаться эффективным (в зависимости от содержа щихся и нем специфических антител) и против аденовирусов, RS-вируса и парагрип позных вирусов. В качестве этиотропного лечения возможно использование также энзимов: рибонуклеазы, дезоксирибонуклеазы (они инактивируют РНК и ДИК ви русов, не оказывая токсического действия на клетки) . При бактериальных осложне
ниях nрименяют антибиотики, выбираемые с учетом их спектра действия, антимик робной актив!lости и минимального риска в отношении побочных явлений. Можно применять и другие антибактериальные средства, например, бисептол. Но в некото рых случаях антибактериальную терапию можно nрименять уже в самом начале инфекции - у грудных детей, у детей со сниженными защитными силами и тогда, когда заболевание уже с первых дней является тяжелым, т. е. когда налицо условия бактериальной активации одновременно с вирусной инфекцией. Профилактика. Особенно важно создать такие условия, которые бы исключили возможность дополнительной вирусной или бактериальной инфекции, особенно
оnасной в грудном возрасте. Вот почему следует изолировать больного ребенка, систематически проветривать помещение и применять влажные дезинФекционные
124
средства при его уборке, облучать бактерицидными ультрафиолетовымц лампами. Следует обеспечить рациональное питание, покой, полноценный сон и пр. В качестве средства предупреждения вирусной инфекции весьма перспективным считается ин терферон.
НАСМОРК (RHINIТIS
ACUTA)
Эти о л о r и я. Возбудителями являются различные вирусы, однако наибольшее значение имеют риновирусы, распространенные по всей планете. Хозяином является только человек. Передается воздушно-капельным путем, при прямом и IСосвенном контакте посредством загрязненных носовым секретом предметов. Вирусы находят
ся в секретах носа и горла непосредственно до заболевания и в первые дни болезни, после чего на их месте располагается бактериальная флора. Клиника. Инкубационный период непродолжителен- 1-2 дня. У грудных де тей насморк протекает обычно довольно тяжело. Температура-большей частью по вышена, нос заложен, дыхание и сосание затруднены, сон нарушен. Иногда наблю дается опистотонус, облегчающий ротовое дыхание, так как при этом nоложении
выпрямляется нормально тупой в глотке угол дыхательного пути. У маленьких грудных детей и недоношенных заложенный нос может привести к приступам ас
фиксии, поскольку грудной ребенок в этом возрасте трудно приспосабливается к дьtханию через рот. Носовая секреция обычно слабая, водянисто-слизистая в начале, позже
-
более густая и слизисто-гнойная . Наблюдается покраснение горла. Воз
можны рвота и понос.
У детей nостарше насморк сопровождается более обильной секрецей в течение
7
дней. Возможны субфебрильная или более высокая температура и общее недомога ние.
Осложнения. Восnаление других отделов дыхательных путей: фарингит, ларин гит, синуит, бронхит. Наиболее частым осложнением у грудных детей является ката ральный или гнойный отит.
Дифференциальный диагноз. Аллергический (вазомоторный) ринит появ
ляется в определенные времена года оод действием аллергических факторов (наибо лее часто- nолленов). Иногда он сочетается с восnалением слизистой околоносо
вых пазух. Характерны Данные о семейной аллергии или атопической сверхчувстви тельности, наличии значительного количества эозинофильных клеток в носовом сек рете.
Лечение. Специфического лечения нет. В зависимости от признаков назначают жаропонижающие (грудным детям до 3-месячного возраста не назначают аспирин), каnли в нос (грудным детям не прописывают ментол- может вызвать коллапс
и кому, и масляные растворы
-
опасность аспирации и аспирационной липоидной
пневмонии) . Хороший эффект иногда оказывают нагревания синей лампой. Хро11uческий насморк
( Rhiпitis
chroпica). В некоторых случаях nри инфицирован
ных аденоидах, синуитах, nолиnе в носу, при девиации носовой перегородки и ино
родных телах в носу острый насморк может затянуться и хронифицироватьсг с по
вторяющимися обострениями. Обычно нос заложен, отмечается необильная, иногда кровянистая секреция. Вокруг ноздрей и в носовых ходах могут образовываться корочки засохшего секрета или изъязвления. Следует иметь в виду, что эти признаки могут быть обусловлены также сифилисом или дифтерией носа.
Лечение. Причину, поддерживающую хронический насморк, следует устранить nутем тонзиллэктомии, аденотомии, лечения синуита и пр. Необходимо улучшить питание, осуществить общее укрепление организма, применить физиотерапевтиче ские процедуры. В отношении местного лечения следует провести консультацию с
оториноларингологом. При сифилисе или дифтерии назначать соответствующее ле чение.
125
ОСТРЫЙ РИНОФАРИНГИТ {RНINIТIS
S. NASOPHARYNGIТIS ACUTA)
Наиболее частой формой катара верхних дыхательных nутей является одновре менное воспаление носа и глотки.
Этиология. Различные респираторные вирусы, в частности - риновирусы, па раrриnnозные вирусы, аденовирусы. У rрудных и маленьких детей может развиться
первичный бактериальный ринофаринrит, обусловленный кокками: стрептококками и стафилококками. Клиника. Весьма часто заболевание начинается продромальными признака ми-упадок сил, иногда беспокойство, расстройство сна, отсутствие апnетита, nо нос (у грудных детей), головная боль (у более старших детей). Вскоре появляется насморк, покраснение горла, кашель, повышается температура и отмечается инток
сикация различной степени выраженности. В других случаях начало бывает внезап ным- повышается температура и, иногда у грудных детей, появляются судороги.
Температура имеет различный характер- высокая или субфебрильная, неnродо
лжительная или продолжительная, иногда волнообразного типа. Нос заложен, сек реция вначале серозная, позже - серозно-гнойная. У грудных детей может наблю даться оnистотонус. Горло- задняя фаринrеальная стена, язычок, небные дужки
и миндалины гиперемированы, набухшие и сочные. Более старшие дети жалуются
на боль nри rлотании. У rрудных детей часто наблюдаются nериодически всхли nывания из-за болей в результате отита, обычно развиваюшегося у них. У более старших детей нередко наблюдается катар евстахиевой трубы , который выражается в неприятиой заложениости уха, пекотором поиижении слуха и иногда болях в ухе, усиливающихся при жевании и глотании.
Хотя и редхо, может развиться острый лимфонодуляриый фарингит, обусловлен ный вирусами Коксаки А 10• Заболевание наблюдается rлавным образом летом и ранней осенью. Отличается высокой температурой (40-4l.C), болями в горле и слабыми интоксикационными признаками. На мягком небе, дужках и задней фарин
геальной стенке ~идны небольшие белые или желтоватые плотные узелки, окружен ные красной каймой, которые не изъязвляются. Иногда подобные образования на
ходят и на конъюнктике. Картина напоминает герпанrину, но здесь отсутствуют фолликулы. Относительную редкость заболевания можно объяснить его легкостью, в связи с чем его. часто не диагностируют.
Лечение. Специфического лечения нет. С учетом признаков назначают жароnо нижающие средства, микстуру от кашля, капли в нос, витамины. Лишь в тяжелых состояниях во избежание возможной бактериальной активации следует назначать антибиотики, обеспечивать nолноценное питание н достаточное количество жидхос тей, санитарно-rигиенический режим.
ХРОНИЧЕСКИЙ РИНОФАРИНГИТ (RНINOPHARYNGITIS
CHRONICA)
При наличии условий для поддержания инфекции- тонзиллит, синуит, адепоит
и весьма часто nосле удаления миндалин- течение ринофарингита может стать затяжным и хроническим.
Клиника. Неприятное чувство в горле- сухость и цараnанье. Чаще всего отме чается покраснение слизистой задней фаринrеальной стеН](И - на~людаются грану ляции и слизисто-гнойный секрет. Лечение. Меры устранения хроническоо инфекциlf- закаливание, nолоскание
rорла растворами двууrлекислой содьi или поваренной соли.
126
ВОСПАЛЕНИЕ ГОРТАНИ (LARYNGIТIS)
Этиология. Возбудителями явл яются различные респираторные вирусы, наибо лее часто парагриппозные (типа 3), аденовирусы, RS-вирус и др.
ОСТРЫЙ ЛАРИНГИТ (LARYNGITIS АСUТА) Весьма часто наблюдается одновременно с ринофарингитом или после него, но
нередко является и самостоятельным заболеванием. Характерны хриплый голос и лающий кашель. При более тяжелом течении или у маленьких детей может по явиться инепираторный стридор или одышка. Иногда возможны повышение темпе ратуры и общее недомогание. Дети старшего возраста жалуются на раздражение (ощущение зуда или щекотания) в горле. Постепенно кашель становится влажным с вr.щелением мокроты .
ЛОЖНЫЙ КРУЛ
(PSEUDOCROUP S.
LARYNGIТIS
SUBCHORDALIS)
Наиболее часто набл юдается у детей от 2- до 5-летнего возраста, редко- у груд ны х детей и у детей старше 5 лет. Это обусловлено воспалительным сужением субг лоттисноrо nространства, связанного обыкновенно с вирусным респираторным за болеванием . Возбудителями являются парагрипnозные вирусы, ЕСНО-вирусы, RS-
вирус, адено- и энтеровирусы, вирус гриппа А и В, вирус кори. Очень редко касается бактериальной инфекции - Haemophilus inelvenzae, Staphilococcus aureus. Обычно 15актерии являются nричиной таких осложнений, как воспаление среднего уха, сину
сит, rrневмония. Клинические nризнаки обусловливаются восnалением н острым на буханием субглоттисной слизистой и лимфаидной ткани в области голосовой щели, а также легким ларингитом. Начинается необычно, чаще всего ночью, с днспноиче ского синдрома : сильной инспираторной одышки и лающего кашля; голос ясный
или хриnловатый. Приступ обычно длится недолго, но часто остается в различной степени .выраженная инепираторная одышка , хрипловатый голос и кашель. В тече ние следующих ночей возможно несколькократное повторение приступа. Нередко
отмечаются слабое повышение температуры, слабый насморк и покраснение горла. Возможны рецидивы. Хотя и очень редко, рецидивы могут наблюдаться и у детей школьного возраста. Предnолагается, что в этих случаях касается локального пред расnоложения (повышение реактивности слизистой, мягкость хряща, аллергическая предрасположенность) . Благоприятствующими факторами являются резко загряз ненный воздух , специально табачный дым, сухой воздух, резкие изменения погоды.
Состояние ребенка nри псевдокруnе, обусловленном корью или гриппом, бывает довольно тяжелым с явными признаками основного заболевания. Дифференциальный диагноз. Дифтерия гортани- голос афоничен, одышка тяже
лая, наличие значительной интоксикации и нарушение кровообращение. Приступы возникают в любое время, передко ночью.
ОТЕК ГОРТАНИ
Будучи выражением аллергической реакции, он обычно соnровождается и други ми аллерrическими признаками : краnивница, отеки в других частях тела (наиболее часто отеки век и губ); анамнестические данные нередко указывают на связь таких пристуnав с приемом медикаментов, nищи, с введением сывороток и пр.
127
СfЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИИГОТРАХЕИТ
Картина весьма тяжелая при значительно выраженном синдроме одышки, нали чии темnературы , интоксикации .
ОСТРЫЙ 'ЭПИГЛОТТИТ
Наблюдается обычно у детей более старшего возраста. Отмечаются гнусавость, дисфагия, дыхательные нарушения , а также набухание, сочность и сильное покрас
нение надгортанника. Хотя и редко, но в сочетании с надгортанным отеком может очень быстро наступить полная обструкция дыхательных путей , которая требует трахеотомии и может привести к роковому концу.
Epiglottitis phlegmonosa oedematiens acutissima наблюдается исключительно редко. Обуславливается молниеносным развитием воспалительного отека в надгортанной области и характеризуется очень тяжелой одышкой, которая требует применения трехеотомии, но может привести к смерти. Этиология не выяснена (гриппозные ви русы , палочка инфлюэнцы?) АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА
Может проявиться картиной ложного крупа, nричем одышка бывает особенно сильной тогда, когда инородное тело застревает между голосовыми связками. В некоторых случаях момент аспирации может остаться незамеченным. Важное значе ние для выяснения диагноза имеет бронхоскопия. Лечение. Теплые напитки , горчичники или горчичные обертывания грудной клетки. Ингаляция двууглекислой соды или адреналина, котрый, вызывая ло кальную ишемИю, устраняет воспалительный отек верхних дЬiхательных путей. Ин
галяция продолжается около 3-5 мин с частыми повторениями (через З~ мин), так как действие адреналина проходит быстро. Может быть исnользована следую щая комбинация:
Rp:
Sol. Adrenalini 1%о Panthenoli Seri Physio\og.
0,5
(\)
0,5 8
(10)
мл мл
мл
Могут наблюдаться побочные явления. Хотя и редко, ускоряется сердечная дея тельность. В таком случае или уменьшается доза адреналина, или удолжается ин
тервал между ингаляциями . Сироп от кашля. Седативиые средства и невролелтики (на непродолжительный срок). При тяжелых случаях применяют кортиконды на не сколько дней, а при тяжелой одышке кислородотерапию; в некоторых случаях приходиться прибегать к интубации ищt трахеотомии.
КАТАРЫ ТРАХЕИ И БРОНХОВ (TRACHEOBRONCHIТIS)
Трахеобронхит наблюдается обычно nосле 3-4-летнего возраста. Нередко соче тается с ринофарингитом или инфекционным заболеванием (гриnп, корь, коклюш). Этиоло1· ия . Различные респираторные вирусы или бактерии - стафилококки, иногда палочка инфлюэнцы. Клиника . Часто начинается с насморка, но характерным признаком является
кашель: в начале сухой , мучительный и упорный, иногда заканчивающийся рвотой. Дети жалуются на царапание, жжение, щекотание в горле, на жжение и давление за
128
грудиной, а при приступах кашля- на боли в груди. Постепенно кашель смягчает
ся, становится влажным. Обычно температура нормальная или, ин'огда, субфеб рильная. Общее состояние nочти не нарушено. Физикальное исследование грудной клетки не дает данных об изменениях в легких; только изредка можно услышать необильные сухие или с_редние и круnные влажные хрипы. У маленьких детей можно услышать и мелкие влажные хриnы ввиду частого nоражения более мелких бронхов. Продолжительность заболевания около 8-10 дней, иногда затягивается на недели . У маленьких и грудных детей моrут развиться осложнения- бронхиолит, nневмония.
Лечение. Симnтоматическое- микстура от кашля, горчичники или горчичные обертывания (усnокаивают кашель). При бактериальных осложнениях- антибио тики или бисеnтол.
СПАСТИЧЕСКИЙ, ИЛИ АСТМАТИЧЕСКИЙ, БРОНХИТ (BRONCHIТIS SPASТICA
S.
ASTHMAТICA)
Некоторые авторы предпочитают название астматический бронхит перед спасти ческим, что вряд ли можно считать правильным, поскольку, несмотря на то, что
картина в некоторой степени напоминает пристуn бронхиальной астмы, заболева
ние не имеет ничего общего с ней. Оно встречается довольно часто в грудном воз расте, nроходит без nоследствий и в очень редких случаях позже развивается брон· хиальная астма.
Этиология. Возбудителями могут быть различные респираторные вирусы наиболее часто nарагриппозные, RS-вирус .
-
К л и н и к а. На чало острое: шумное, свистящее дыхание, эхеnираторная одышка, высокая темnература и выраженная в различной степени интоксикация. в· некоторых случаях синдром одышки является тяжелым : с цианозом, втягиванием яремной ям
ки, межреберий и nодложечной области; кашель сухой, мучительный с nокрасне нием лица и даже цианозом, с рвотой, часто ночью. При фюикалъном исследовании грудной .клетки устанавливают низкое стояние легких, тимпанический тон, уменьше ние сердечного nритуnления; дыхание жесткое, везикулярное с удлиненным выдо
хом, с хрипами (сухими или влажными) или без них. Диспноический синдром обус ловлен патологическим nроцессом в бронхиальном дереве - набухание слизистой, наличие густого и липкого секрета в просвете, спазм гладкой мускулатуры брон хиальной стенки.
Рентгенологическое исследование грудной клетки nоказывает повышенную про зрачность, низкое стояние диафрагмы, уменьшение сердечной тени. Течение и nроrноз. Продоложительность заболевания: различна, и передко раз виваются осложнения: отит, nневмония .
Дифференциальной д иагноз. Иногда картина напоминает картину коклю ша - уnорный и мучительный кашель, часто ночью. Здесь могут помочь эпидемио логические данные о контакте с ребенком, больным коклюшем, наличие высокого лейкоцитоза с лимфоцитозом. Лечение как при трахеобронхите. При сильно выраженном диспноическом синдроме иногда благоприятный эффект ожазывают кортикастероиды в обычных дозах и ненадолго. При сильно нарушенном дыхании и цианозе- назначать кисло родотераnию.
9
К llfНitЧe<.. K,IИ IICЛ.It.l i i'JHИ
l OM
1
129
ХРОНИЧЕСКИЙ (РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ) БРОНХИТ (BRONCHIТIS
CHRONICA S. RECIDIVANS)
Хронический бронхит в качестве отдельной нозологической единицы, наблюдае мой у взрослых, является исключительно редким заболеванием у детей, и этот воп рос является дискуссионным и поныне . Большинство авторов считают, что в дет ском возрасте существуют две формы: рецидивирующий и хронический бронхиты;
другие принимают только первый . О рецидивирующем бронхите говорят тоrда, когда в течение rода наблюдаются , по меньшей мере, три обострения кашля с аус культативными данными о бронхите, который длится 2 нед, а о хроническом когда общая nродолжительность nериодов с кашлем превышает 6 мес в rоду или когда кашель длится неnрерывно не менее 3 мес в течение трех nоследовательных лет. У детей часто обнаруживают либо аллерrически измененную реактивность, ли бо хронические инфекции верхних дыхательных путей, либо тяжелое основное забо левание - муковисцидоз, иммунную недостаточность и пр ., т. е. речь идет о вторич
ном хроническом бронхите . Этиология. Наиболее часто в мокроте обнаруживают палочку инфлюэнцы или стафилококки, пневмококки.
К лин ика. Наиболее часто заболевание начинается в раннем возрасте в результа те перенесенной вирусной респираторной или бактериальной инфекции. Затем в те
чение года обнаруживают сухой или влажный кашель, почти постоянный с времен ным утиханием и усилением (обычно осенью или ранней весной). Кашель обычно круглосуточный, при аденоидах или наличии сииунта он часто усиливается после сна. При обострении может наблюдаться субфебрильная или высокая температура. Физикальное исследование грудной клетки позволяет обнаружить лишь непостоян ные сухие и/или влажные хрипы, рассеянные по всей грудной клетки, но хрипов может и не быть. При рентгенологическом исследовании данные могут быть различными, в зависи
мости от фазы и тяжести бронхита: либо не имеется никаких изменений, либо nро сматриваются фиброзные тяжи и увеличение тени корня легкого с неясными грани цами. Могут быть установлены в виде сети перибронхиальные и nериваскулярные уnлотнения . Эти изменения обусловлены усиленным кровяным и лимфатическим током в легких. Иноrда обнаруживаются сегментарные и субсегментариые ателек тазы. связанные с усиленным кровенаполнением легких и восnалительным отеком
слизистой бронхов. Кроме того, усиленное кровенаполнение ведет к утрате сурфак
тантной системы, что способствует образованию ателектазов и участков гиповенти ляции . Иногда, обратно, может наблюдаться увеличение прозрачиости легких. При бронхоскопии обнаруживают воспалительные изменения слизистой бронхов. Течение и прогноз зависят от основного страдания, обуславливающего брон хит. В юношеском возрасте хронический бронхит имеет склониость к латентному течению.
Лечени е - симптоматическое. Назначают жаропонижающие средства, микстуру от кашля, витамины, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру,
полноценное питание. Летом
-
отдых в подходящих санаториях в течение по
меньшей мере трех месяцев. При наличии основного страдания проводится соот ветствующее лечен ие.
БРОНХИОЛИТ, ИЛИ КАПИЛЛЯРНЫЙ БРОНХИТ (BRONCHIOLIТIS)
Это
-
воспаление мельчайших разветвлений бронхиального дерева. В результате
закупорки просвета бронхиол (отек, слизь, разрушенные клетки) развивается сильный диспноическнй синдром. Это наиболее частая форма воспаления нижних
130
дыхательных путей в раннем детском возрасте
-
обычно до 2-го года жизни, но
чаще всего в течение первых шести месяцев.
Этиология. Возбудители -различные респираторные вирусы, чаще всего вирус и парагриппозные вирусы (в частности типа
русов, но также и бактерии
-
3),
RS-
некоторые штаммы аденови
палочка инфлюэнцы и, реже, стафилококки.
Клиника . В начале может быть насморк, заложенный нос, кашель, температура, недомогание. Постепенно, но иногда довольно быстро (в течение нескольких часов) развивается тяжелый диспноический синдром: дыхание учащенное, шумное, натуж
ное, одышка главным образом экспираторная. Лицо бледно-серое, одутловатое, взгляд испуганный. В различной степени выраженный цианоз и приступы апноэ еще больше ухудшают состояние. Температура высокая. Печень обычно увеличена, но при наличии значительного метеоризма может и на прощупыватъся. Грудная клетка находится в инепираторном положении, тон тимпанический, дыхание жесткое или
ослабленное везикулярное с удлиненным выходом и обычно необильными и неnо стоянными креnитациями. Сердечная деятельность ускорена, эмбриокардия, тоны сильно приглушены. Пульс учащенный, малый, '"'яrкий.
При рентгенологическом исследовании отмечается усиленная nрозрачность с ма лыми рассеянными тенями.
У детей до однолетнего возраста рентгенологические изменения характеризуются гипервентиляцией легких и одновременным уменьшением прозрачности ме диальных отделов в связи с сосудистыми интерстициальными изменениями. У детей старше одного года усиленная прозрачность не в такой степени характерна. У них
наблюдается резко выраженные гемодинамические нарушения в легких и множество очагов ателектазов.
Лабораторные исследования. В картине крови- ничего характерного. Целе сообразно определить показатели кислотно-щелочного равновесия. Течение и прогноз. Эволюция быстрая; летальность высокая. Наиболее тяже лыми и критическими являются nервые двое-трое суток. После преодоления этой критической фазы состояние обычно быстро идет к улучшению. Лечение . Ввиду смешанной (вирусной и бактериальной) инфекции уже с самого начала целесообразно применение антибиотиков. Кислородотерапия не всегда ока зывает благоприятное действие: иногда состояние ухудшается, ребенок становится неспокойным . В таких случаях nоказама обычная аэротерапия, которая успокаивает ребенка и улучшает дыхание . Показаны седативные и сердечно-сосудистые средства . Некоторые авторы рекомендуют кортикостероиды, но надеждных данных об их
эффективности нет. При соответствующих показаниях - регидратирующее и анти ацидотическое лечение. Ребенок должен быть под постоянным наблюдением, пи таться часто и небольшими порциями; назначаются витамины.
ОСТРЪIЕ СИНУИТЫ
Максиллярный синуит
(sinuitis maxillaris)
является наиболее частым у детей одно
или двухсторонний. Несмотря на наличие выпота в синусе, клинические признаки кередко отсутствуют. Иногда отмечаются недомогание, частый и упорный насморк, легкая утомляемость, головная боль, субфебрильная или высокая температура. Этмоидит (ettmoiditis s. sinuitis ethmoidalis). Часто наряду с гайморовой / nазухой nоражению nодвергаются и ячейки решетчатой кости. Этмоидит в грудном возрасте встречается, по всей вероятности , чаще, чем nредполагают. У грудных детей затяж ной насморк передко поддерживается именно им. Иногда у них он выражается пе риорбитальным отеком и покраснением; в тяжелЪ1х случаях - экзофтальмом и хе мо1исом.
131
Воспаление лобной пазухи
(sinuitis frontalis).
Наблюдается у детей после
6 лет.
Об
ычно отмечается головная боль в области лба, недомогание, частые насморки, но иногда протекает без жалоб. Сфеноидит (sinuitis sphenoidalis). Наиболее характерным признаком является боль в области затылка и гнойная секреция в глубине носа и в эпифариюссе (при отсутст вии аденоидов имеет диагностическое значение). Необходима консультация с оториноларингологом. Важное диагностическое зна чение имеет рентгенография, при помощи которой отмечается затемнение соот ветствующей пазухи.
Лечение. Необходима консультация с оториноларингологом. Лечение главным образом физиотерапевтическое . При гиnертрофии миндалин или при аденоидных вегетациях удаление их является важным фактором лечения синуита.
ХРОНИЧЕСКИЕ СИНУИТЪI
При частых насморках и ринофаринrитах, при увеличенных миндалинах или аде ноидных вегетациях синуит может приобрести хроническое течение: создаются усло вия для персистирования инфицированного секрета. Значение имеет наличие аллер гических реакций или слабая упитанность ребенка. К л и н и к а. Характерными nризнаками являются упадок сил, утомляемость, от
сутствие аnпетита, частые насморки обычно с обилЬной секрецией, заложенный нос, затруднение дыхания (в особенности по ночам), головная боль, иногда субфеб рильная температура.
Лечение- главным образом физиотераnевтическое. Особенно важно устранить причину, поддерживающую хронический синуит. Консультация с оториноларинго логом.
ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Аномалии носа. Встречаются врожденные и приобретенные. При недоразвитости носового костного скелета нос мал, гипопластичен.
А т резня хоанов- тяжелая аномалия. При односторонней атрезии клинических признаков не наблюдается, двусторонняя обусловливает рано выявляющиеся нару шения дыхания. У новорожденного, не присnособленного к ротовому дыханию, на ступают тяжелая одышка, цианоз и даже смерть от удушья. Если грудной ребенок
все же присnобится к ротовому дыханию, диспноические приступы nоявляются при сосании. Введение катетера или зонда в нос подтверждает диагноз. Лечение- раннее оперативное восстановление сообщения между носом и глоткОй. • Искривление (девиация) носовой перегородки. Эта аномалия может быть врожденной или приобретенной. Если при этом существуют затруднения дыхания,
необходима оперативная коррекция в возрасте
14-15
лет. Произведенная в более
раннем возрасте, коррекция приводит к наружным деформациям носа.
Инородные тела в носу. У маленьких детей в нос могут поnасть различные ино родные тела. Наблюдается чихание, часто шумное дыхание и, редко, боль, увеличе ние носовой секреции. Инородное тело обнаруживают и удаляют при риноскопиче ском исследовании.
Опухоли в носу. У детей наблюдаются весьма редко. Наиболее часто встречается
полип в результате хронического воспаления слизистой носовых раковин. Обычно нет признаков или возможна слабая закупорка носа. Часто сочетается с аллергиче ским ринитом . Лечение - оперативное ~даление полипа .
132
Анrиофиброма- редкая опухоль, наблюдающаяся обычно после 10-летнеrо возраста. Выражается в закупорке носа и, нередко, в обильном кровотечении. Иног да заполняет всю полиость носа, в результате чего образуются деформации носа и придаточных пазух. При прорастанин в глазницу может наблюдаться экзофтальм.
Оnухоль доброкачественная, но после оперативного удаления часто рецидивирует. П а лиллома - также редкая доброкачественная опухоль, единичная или мно жественная , но может подвергаться злокачественному перерождению. После удале ния иногда рецидивирует .
Аденома - редкая доброкачественная опухоль. Вызывает признаки закупорки носа и кередко эпистаксис. После удаления также возможен рецидив. Эпистаксис. В грудном возрасте наблюдается весьма редко, поскольку каверноз ная ткань еще недоразвита . Сравнительно часто наблюдается у более старших де тей, в частности у девочек. Относительно часто наблюдается при веррукозном рас ширении сосудов и треугольнике Kiesselbachii. Причины бывают разными - трав мы , опухоли , заболевания (грипп, ревматизм, геморрагические диатезы, лейкозы,
дифтерия носа- чаще кровянистое отделяемое и пр.). У девочек после пубертатно rо возраста он может появляться вместе с менструацией. Лечение - тампонада, с применекием кровоостанавливающих средств. При сильном кровотечении необхо дима консультация с оториноларингологом.
ФАРИНГЕАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ
В некоторых случаях у маленьких детей (редко у более старших) со значительным увеличением миндалин или/и аденоидными вегетациями, часто болеющих респира торными инфекциями, наступает обструкция глотки с диспноическим синдромом. Характерно появление его ночью или днем во время сна, но при лежании на спине. Дыхание затрудненное, шумное, свистящее, доходящее до одышки. При пробужде
нии или изменении положения явления исчезают или значительно ослабевают. При физикальном исследовании находят увеличение границ сердца , тахикардию, усиленный второй тон легочной артерии, признаки правосердечной недостаточнос ти. Эликтрокардиоrрафия показывает nравограмму и легочное Р во втором и третьем отведениях (хроническое легочное сердце). Рентгенограмма показывает увеличенное сердце главным образом за счет nравого
желудочка, дуга легочной артерии иногда выпукла, а рентгенография шеи, произве денная nри nомощи мягких лучей, обнаруживает затенение в области глотки (увели ченные миндалины и аденоиды) . Функциональные исследования сердечно-сосудистой системы указывают на по
вышенное давление в правом желудочке и в легочной артерии, в особенности во
время сна . Газовый анализ показывает гипоксемию и гиnеркапнню, особенно ярко выраженные также во время сна .
Механизм этих явлений следующий. Во время сна и при лежании на спине увели
ченные миндалины западают назад и почти полностью закупоривают глотку (в осо бенности и при аденоидных вегетациях),дополнительное значение имеет, н гиnотония
фарингеiшьной мускулатуры во время сна. Обструкция глотки снижает легочную венталяцию, т. е. налицо альвеолярная гиnовентиляция с гипоксемией и гиперкап нией . Гипоксемия обуславливает рефлекторное сокращение легочных артериол, что в свою очередь увеличивает сопротивление в малом кругу и давление в легочной артерии- условия для на грузки правого желудочка и развития хронического легоч
ного сердца. Гипоксемия оказывает также дополнительный эффект - гиперволе мию, в результате сниженного сопротивления в большом кругу, обусловленного ослаблением тонуса сосудов. Следовательно, приток венозной крови к сердцу увели чивается, но легочная сосуднетая сеть не в состоянии nринять ее ввиду вазоконст-
133
рющии. Это дополнительный фактор для усиления легочной гипертонии и для на грузки правого желудочка. Гипоксемия может быть и третьим доnолнительным фактором обременения правой-половины сердца вследствие компенсаторной полиг лобулин и увеЛИченной вязкости крови. Лечение. Необходимо удалить миндалины и аденоиды. После этого исчезает диспноический синдром и постепенно наступает обратное развитие сердечно-сосу дистых нарушений. У таких детей диспноический синдром на является противопока занием, а абсолютной индикацией к тонзиллэктомии, соответственно, аденотомии.
АНОМАЛИИ ГОРТАНИ
ВРОЖДЕННЫЙ ЛАРИНГЕАЛЬНЫЙ СТРИДОР
(STR}DOR LARYNGEALIS CONGENITUS) Этиология. Причины различны, наиболее часто это мягкость гортанного хря ща. В этих случаях стридор усиливается во время сна ввиду расслабления гортанной
мускулатуры. В редких случаях причиной может быть большой нормальной формы "омега" надгортанник , в других случаях
-
гипоnлазия или гиnерnлазия соедини
тельной и хрящевой тканей гортани. Клиника. При дыхании, главным образом при вдохе, возникают различные зву ки: хриnение, мурлыканье или звук , наnоминающий кудахтанье курицы; отмечается
различно выраженное' втяжение уступчивых мест грудной клетки, а при напряжении
(плаче) и цианоз. Стридор появляется с первых дней жизни (самое позднее д~ трех месяцев) и исчезает обычно на первом-втором году жизни. Шум может быт~ постоянным или переменчивым ; усиливается обы~но при учащении дыхания и рес пираторных инфекциях. Во время сна уменьшается или исчезает, но при ларинrома ляции , наоборот, усиливается .
Различные опухоли также могут обусловить появление стридора. При кисте гортани он прогрессивно усиливается, а при кисте больших размеров наступают нарушения глотания вследствие выпячивания кисты в rипофаринкс. При гемангио ме стридор усиливается при плаче в результате ее кровенаполнения, обуславливаю щего сужение nросвета субхордальной области. Характерно и появление кровянис той слизи. В редких случаях и папиляома гортани может привести к стридору с характерно изменчивой, но nрогрессивно усиливающейся одышкой, достигающей до асфиксии . Когда палиллома Н1l ножке, одышка проявляется пристуnами.
Ларингоцеле, редкая аномалия, также может вызвать стридор, отличающийся различной по силе одышкой, хриnлым голосом и затруднениями в кормлении. Эта аномалия уменьшается с возростом и исчезает ко 2-му r-оду жизни. Иногда ларин геальная мембрана , также редкая аномалия, может вызвать стридор с выражен ной в различной степени одышкой в зависимости от величины мембраны. Усили вается стридор nри респираторных инфекциях , нередко осложняющихся пневмония ми
вследствие затрудненного выделения мокроты.
Врожденные аномалии мягких тканей гортани -складки слизистой, ги nерnлазии отдельных мягких частей
-
также могут вызвать появление стридора.
С ростом гортани стридор постеnенно уменьшается и исчезает. Причину возникновения стридора можно искать и вне гортани. При гипоплазии нижней части челюсти корень языка оттесняет надгортанник назад, что может
привести к закупорке гортани. Большой язык (макроглоссliя), гемангиома и кисты могут сдавить гортань и также о'бусловить появление стридора.
Причину стридора обнаруживают при ларингоскопии. Лечение соответствует nричине. При опухолях и ларингеальной мембране оперативное удаление. При ларингомаляции стридор исчезает сnонтанно.
\34
-
ОПУХОЛИ ГОРТАНИ
Пали ллома является наиболее часто встречающейся опухолью гортани в де тском возрасте. У ребенка хриnлый голос и иногда одышка. Диагноз ставят путем
директной ларингоскоnии. Лечение- оперативное, но иногда nалиллома спонтанно исчезает после nубертатного возраста. Фиброма является весьма редкой доброка чественной опухолью. Злокачественные опухоли встречаются исключительно редко.
Узелки го ло совых связок-небольшие оnухоли, локализованные в передней и средней частях голосовых связок, известные как "узелки певцов". Единственым признаком является слабая хрипота. Если избегать перенапряжения голоса (пение,
крик), эти оnухоли исчезают сnонтанно. В противном случае необходима операция.
АНОМАЛИИ ТРАХЕИ Трахеомаляция обусловлена сильно выраженной мягкостью трахеального хря
ща и обычно сочетается с ларингомаляцией. Проявляется экспираторным и инепи раторным стридором, иногда соnровождаемым тяжелыми приступами апноэ. Стри дор и одышка усиливаются при острых ресnираторных инфекциях до такой стеnени, что nриходится ПР.Ибегать к трахеотомии.
Трахеобронхо~еrа лия (синдром Мунье-Куна) -
весьма редкая аномалия,
обусловленная недоразвитием эластических и мышечных волокон трахеи и крупных бронхов. которые деформированы и сильно расширены. Характерными признаками являются шумное дыхание и необычно сильный и упорный кашель вибрирующего характера , напоминающий блеяние ягненка. Этот феномен объясняется резонансом в весьма расширенных трахее и крупных бронхах дыхательных шумов при выдохе .
Иногда наблюдается кровохаркание, одышка с астматическими признаками. Дети склонны к ресnираторным инфекциям типа хронической пневмонии с бронхоэктаза ми . Важное диагностическое значение имеет бронхография, которая позволяет выявить ширину просвета трахеи, почти равную ширине позвоночника. При томо графии обнаруживают те же изменения, которые особенно ясно видны при бронхо скопии .
Врожденный стеноз трахеи явл яется результатом различных анатомических nричин : дефектов мембраназной части, поперечно расположенных соедиНJ{тельно тканных мембран и пр. Обыкновенно стеноз трахеи сочетается со стенозом главных бронхов.
Характерные признаки
-
инепираторный и экспираторный стридор,
одышка и кашель. Атрезия трахеи- исключительно редкая и песовместимая с жизнью аномалия.
ТРАХЕАЛЬНЫЙ СТРИДОР Он возникает при патологических процессах в трахее или окружающей ткани, вызывающих сужение трахеального просвета. Выражается в шумном и грубом за
трудненном дыхании в обеих фазах и часто в коклюшеподобном кашле. Стридор ослабевает при наклонении головы вnеред. Подобный стридор можно наблюдать и при аномалиях аорты - двойной дуге аорты. В зависимости от степени прижатия по разному выражены и клин11ческие признаки ливающиеся
при
приеме
пищи
и
-
достигающие
стридор, одышка, цианоз иногда
до
тяжелых
-
уси
пристуnов
ОДЫШКИ.
135
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ
Аспирация инородного тела нередкое явление в детском возрасте. Аспирируются жидкие и твердые тела, органического и неорганического характера. Аспирация выражается диспноическим синдромом: затруднение дыхания, раздражающий ка
шель, цианоз и иногда рвота. Если не извлечь немедленно инородное тело или если не наступит смерть от удушья, то следующий период временно относительно спо коен.
Арбузные и тыквенные семечки вследствие своей гладкой поверхности и неспособ ности набухать обычно не вызывают тяжелых клинических признаков и их аспира
ция имеет относительно благоприятный прогноз. Мелкие семечки подсоляуха про никают глубоко в мелкие бронхи и вызывают воспаление легких. Зерна фасоли в связи со способностью набухать и увеличиваться во объеме причиняют серьезные явления. Тяжелые явление вызывают и частицы орехов - грецких и земляных, и
миндаля: попадая благодаря своимнезначительным размерам чаще всего в мелкие бронхи, они раздражают слизистую содержащимися в них в значительном количест ве жирными кислотами с последующим присоединением инфекции. Мелкие иноро дые тела неорганического характера, с гладкой nоверхностью, обычно металличе ские, проникают глубоко в бронхи и вызывают легочные осложнения. Более круп ные, тонкие и острые предметы вонзаются в слизистую верхних дыхательных путей,
вызывая боль в горле или за грудиной и кровотечение.
Инородное тело в гортаии. Здесь задерживаются более круnные или тонкие, ост рые тела , вонзающиеся в слизистую. Картина драматична: сильная одышка, иногда доходящая до асфиксии, сильно раздражающий приступаобразный кашель, хрип лый до афонического голос, боли глубоко в горле, харканье кровью. Ввиду движе ния тела явления переменчивы. Диагноз ставят путем ларингоскопии. Инородное тело в трахее. Обычно одышка несильная, кашель и характерный шум "хлопанья" вследствие того, что подвижное тело ударяется о трахеальную стенку, особенно хорошо выраженный при кашле. При остром и вонзившемся в слизистую
инородном теле ощущаются сильные боли за грудиной, иногда и при приеме пищи. При локализации тела в бифуркации или во входе в главный бронх характерным является постоянный и мучительный кашель. Диагноз ставят путем бронхоскопии. Инородное тело в бронхе. Если тело застряло в главном бронхе, наблюдаются те же признаки, что и при инородном теле в трахее. Когда оно проникает глубже в
бронх, кашель бывает слабее. Пpl:f полной закупорке просвета бронха развивается обтурационный ателектаз в соответствующейдоле с компенсаторной змфиземой со седней доли. При непалной закупорке создаются условия для вентильного стеноза и обтурационной змфиземы. Рентгенологически обнаруживают признак Хольц кнехт- Якобсона (смещение средостения nри глубоком вдохе к пораженной сторо
не и при глубоком выдохе
-
к здоровой). Инородное тело может и не вызвать
закупорки бронха; в таком случае рентгенологических изменений не отмечается. Диагноз ставят путем бронхоскоnии. Иногда, однако, тело можно не обнаружить либо по причине его незначительных размеров, либо в связи с обволакиванием его
секретом или грануляционной тканью. Если инородное тело остается долго неопоз нанным, оно может вызвать ряд осложнений: хроническую пневмонию, легочные абсцессы.
ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ
Пневмонии все еще играют значительную роль в патологии детского и в частнос ти грудного возраста.
Этиология. Возбудителями могут быть бактерии, вирусы, паразиты, грибки, инородные тела.
136
- - - ---- ------
Из микробных возбудителей сравнительно чаше встречаются стафилококки, в частности золотистый (Staphylococcus aureus), главным образом в грудном возрас те. Они отличаются значительной биологической активностью, выражением кото рой является их способность вырабатывать ряд энзимов и токсинов, определяющих различную вирулентность тех или иных штаммов. Их значительно вирулентные и патогенные свойства в сочетании с ограниченными защитными силами детского ор
ганизма, в частности в раннем возрасте, обуславливают тяжесть и своеобразные
проявления стафилококковых пневмоний. Пластичность и свойство приспособляе мости, характерные для стафилококков, создают трудности в борьбе с ними и объясняют быстрое и легкое возникновение резистентных штаммов.
Пневмо1еокки (Diplococcus pneumoniae Frankel-Weichselbaum) в последнее время играют менее значительную роль. Сравнительно реже возбудителями являются стрептококки, палочка инфлюэнцы
(Haemophilus influenzae), пневмобацилла Фрид (Pneumobacillus Friedlanderi s. klebsiella pneumoniae), синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa s. руосуапеа), протеи (Proteus vulgaris), энтерококки (Enterococcus s. Streptococcus faecalis), катаральный микрококк (Micrococcus catarrha\is), кишечная палочка (Е. coli)- возбудитель пневмонии у новорожденных. лендера
Возбудителями более своеобразно протекающих, так наз. атипичных пневмоний, яв ляются микроорганизмы группы микаnлазмы и, в частности, Mycoplasma pneumoniae; имеются сообщения и о значении других представителей этой груп пы- Mycop\asma hominis. В последнее время в разных странах Европы и Америки наблюдаются пневмонии
у
детей,
иногда
тяжелые,
Legionella pneumophilia, corrodens.
вызываемые
представителями
группы
легионеллы,
а также и редким факультативным анаэробом
Eikinella
К группе вирусов, возбудителей пневмонии, относятся гриппозные, параrриппоз ные, аденовирусы (в частности 3, 4, 7), RS-вирус, некоторые штаммы ЕСНО и Кок
саки А и В, вирус орнитоза (Chlamydia psittaci), вирус цитомеrалии (у новорожден ных и грудных детей до 3-месячного возраста). В последнее время встречаются сооб щения о пневмониях у грудных детей, вызываемых Chlamydia trachomatis, сравни тельно крупным вирусом, обладающим некоторыми свойствами бактерии, в том числе и чувствительностью к антибактериальным средствам (сулфаниламидам и ан тибиотикам).
Из паразитов следует уnомянуть Pneumocystis Carinii, слабо патогений агент, вызываюший своеобразно выражающиеся и тяжело протекающие пневмонии глав ным образом у новорожденных недоношенных , у маленьких грудных детей и детей со сниженной иммунной защитой.
В связи с широким применением антибиотиков и вызываемым в результате дне бактериозом некотоые грибки, в частности групnы кандида (Candida albicans), могут вызвать пневмонические заболевания, так наз. мякотические пневмонии . Абактериальными возбудителями могут быть различные инородные тела, аспи рированные в дыхательные пути.
Этилогический диагноз пневмоний дело трудное. Установление наличия микроор ганизмов в секрете из горла и даже в мокроте не доказывает возбудителя nневмонии за исключением случаев, когда в них обнаруживают редко выявляемые в них мик роорганизмы (клебсиелла, синегнойная палочка, протей). Каждый из обнаруженных
в мокроте микроорганизмов может быть либо возбудителем пневмонии. либо сос тавной частью нормальной флоры в носоглотке, либо показателем носительства. Кроме того, даже при наличии бактерий возбудителем может оказаться вирус. Единственным надеждным путем определения возбудителя является легочная пунк ция, но она небеэопасна и применение ее встречает немало возражений. При нали чии плеврального выпота обнаружение в нем микроорганизмов имеет важное диаг ностическое значение.
137
Определение вирусной этиологии пневмонии задача еше более трудная. Вот почему этиология пневмонии, за исключением стафилококковой, пневмоцистной, кандидозной и некоторых других, почти всегда остается невыясненной. Часто на
блюдаются случаи комбинированной инфекции
-
вирусной и бактериальной.
~ля возникновения пневмонии недостаточно лишь проникновение патогенного возбудителя в легкие. Необходимым условием являются также измененная реактив ность и снижение иммуной защиты организма ребенка и бронхопульмональной сис
темы.
Некоторое значение имеют и климатические факторы, чем объясняется
большая частота пневмоний в зимне-весенние и осение-зимние месяцы.
Патогенез. Все еще не выяснен полностью. Наиболее частым является аэроген ный путь проникновения инфекции в легкие с первичной локализацией пневмониче ского очага в ацинусе. ~ругим nутем является лимфатический в связи с инфекцией, локализованной в лимфатических узлах ворот легкого, и третий - гематогенный путь. В последнем случае наиболее частой является первичная локализация инфек ции - в интерспщиальной ткани. Этот путь проникновения является характерным для вирусных инфекций. В развитии патологического процесса ведущую роль иг рают два фактора: интоксикация и гипоксемия. Интоксикация обусловлена попав шими в кровь токсинами микроорганизмов или токсическими продуктами их обме
на. Клиническими симптомами интоксикации являются уnадок сил, отсутствие ап петита, рвота, нарушение сна и пр. В результате наступивших в легких морфологи ческих изменений нарушается газовый обмен между альвеолярным воздухом и кро вью с изменениями в газовом составе крови
-
уменьшение содержания кислорода
(гипоксемия) и увеличение углекислоты (гиперкапния). Клиническим выражением этих изменений является в различной степени выраженный диспноический синдром: цианоз, одышка, тахипноэ. В развитии этого синдрома некоторую роль играют
функциональные изменения центральной нервной системы , в частности тех отделов, которые связаны с дыхательной системой. ~ля преодоления недостатка кислорода организм
включает
ряд
компенсаторных
механизмов,
не
всегда
оказывающихся
достаточными, и в результате возникает гипоксия, т. е. дефицит кислорода также в клетках, что выражается клинически в серой окраске кожи, тяжелом общем состоя нии , сильно выраженном диспноическом сиядроме.
В раннем детском возрасте, в особенности в грудном, гипоксемия развивается быстро в связи с легко наступающими нарушениями в легочном кровообращении. Вот почему в этом возрасте она выражена в значительной степени и уже с самого начала имеет смешанный- респираторно-циркуляционный характер, а позже, при
тяжелых и затяжных пневмониях, она rистотоксична и анемична. Интоксикация и гипоксемия отражаются отрицательно на функциях важных органов и систем: цен тральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, печени, на обмене ве ществ и др.
ФОРМЫ ПНЕВМОНИЙ
В недалеком прошлом вьщеляли формы пневмонических заболеваний, обособлен ных как группа бронхопневмоний
-
термин, обусловленный первоначальным пред
ставленнем об обязательном пораженин бронхов, что случается часто, ·но не всегда. Несмотря на то , что этот термин все еще употребляют в практике, ои играет роль синонима термина "пневмония", не обозначая отдельной группы заболеваний .
138
КРУПОЗНАЯ(ЛОБАРНАЯ) ПНЕВМОНИЯ
Поражает детей всех возрастов, чаще более старшего дошкольного и школьного
возраста . Наблюдается nреимущественно весной и ранним летом. Этиология. Различные типы nневмококков. Встречается все реже, что, по всей вероятности, следует объяснить, с одной стороны, уменьшением роли пневмококков ввиду их большей чувствительности к антибиотикам, а , с другой, ранним примене нием антибактериальной тераnии, изменяющей развитие патоморфологического процесса и клинических симптомов.
Клиника. Заболевание начинается остро, обычно без или со слегка выраженным восnалением носоглотки, ознобом и высокой температурой. Лицо тургесцентно, глаза блестящие, губы сухие, вишнево-красного цвета. Иногда румянец на одной щеке, чаще с той стороны , которая соответствует сторо~е пневмонического очага.
Нередко больной жалуется на боли в животе, иногда локализованные сnрава в nод вздошной области, наnоминая аnnендицит, на рвоту и запор. Часто дети имеют боли или кQлотье в груди , головную боль. Вначале кашель обычliо слабый, сухой,
nостепенно становится влажным. Отхаркивание мокроты, когда она есть, затрудне но; мокрота бывает густой, вязкой , иногда с примесью кpOBl!f. Характерная в про
шлом ржавая мокрота уже не встречается . Редко наблюдаЮтся пузырьки герnеса
вокруг губ. Иногда налицо nризнаки менинrеалыюго раздражения, а у маленьких детей и судороги. Эти признаки наиболее часты nри верхуJllечной локализации пневмонического очага. Дыхание учащенное и затрудненное, часто с экспираторным стоном и периоральным цианозом .
При физикальном исследовании грудной клетки в первые
l-2 дня
обнаруживают
на ограниченном участке небольшое укорочение леркуторного тона иногда с тимnа
ническим оттенком. Дыхание- ослабленно везикулярное или бронха-везикулярное, может быть с хриnами , обычно креnитирующими. В течение следующих дней дан ные становятся яснее: леркуторный тон nочти тупой, дыхание бронхиальное без хри nов , бронхофония. В конце фебриального периода , длящегося 2-4 дня, грудной тон nроясняется, дыхание снова становится везикулярным, если были хриnы, они исчезают, так же, как и бронхофония. Сердечная деятельность ускорена и сответст вует высоте температуры; иногда границы сердца несколько увеличены, тоны nри
глушены, иногда nроелуш ивается систолический · шум . На ЭКГ можно обнаружить различные изменения, которые быстро проходят. Нередко налицо некоторое увели чение и болезненность nечени.
Характерное для прошлого циклическое течение с ясно оформленными стадиями и критическим кризом при снижении темnературы уже не наблюдается. Эволюция литическая, тем пература постеnенно снижается в течение несколысих дней.
Рентгенологическое исследование играет важную диагностическую роль. Про сматриваются плотные затемнения доли легкого или части ее. Поражения наблю даются в ра зли чных долях , наиболее часто в nравом легком, и сравнительно реже в верхней левой доле . Иногда тень локализуется в одном или нескол ьких сегментах доли, откуда и
название сегментарная
nневмония.
Лабораторные исследования. Характерен высокий лей коцитоз с nолинуклео зом, сдвигом влево, иногда невысока.sж эозинофилия и в различной степени выражен
ная анемия. СОЭ значительно увеличена и сравнительно медленно приходит к нор ме.
Течение и прогноз. Крупозная nневмония протекает благоnриятно, заканчи вается выздоровлением: почти не отмечается летальности. Редко наблюдаются ос ложнения, как плевральный выnот или эмпиема.
139
Стафилококковая пневмоння Этиология . Возбудителями являются различные штаммы Стафилококков, ча ще золотистый стафилококк. Это одна из наиболее частых форм пневмоний в грудном возрасте, в особенности в течение первых шести месяцев жизни. Болеют чаще дети со сниженной имуниой защитой: недоношенные , гиnотрофичные, перенес шие инфекционные вирусные заболевания (корь , ветряная оспа, грипп, острые рес пираторные инфекции), а также и дети с некоторыми хроническими и тяжелыми
заболеваниям~о:~: муковисцидоз, красная волчанка. Особенно необходимо подчерк нуть сочетание вирусной и бактериальной инфекции , специально с золотистым стреnтококком, в результате чего может развиться молниеносно протекающая пнев
мония, обычно заканчивающаяся смертью. Считается, что гриппозные вирусы и специально вирус А подавл яют антибактериальный иммунитет, нарушают очисти тельные механизмы реснитчатого эnителия и стимулируют прикрепление стафило
кокка к эпителию дыхательных nутей . Характеризуется обычно тяжелым течением, в особенности у .новорожденных и детей до 3-го месяца жизни. Стафилококковая пневмония является нередко выражением внутрибольничной инфекции у госпитали
зированных по поводу дру гих заболеваний детей. Клиника. Характерны острое начало и драматическое течение, но возможно и более медленное, постепенное развитие. Часто вначале имеются nризнаки воспале ния верхних дыхательных путей
-
насморк , кашель, высокая температура, и вскоре
nоявляются признаки дыхательной недостаточности: тахипноэ, одышка, цианоз. У детей отмечаются упадок сил, страдалческое
выражение лица, апnетит резко сни
жен , иногда рвота и понос, у маленьких грудных детей возможен и метеоризм. Пре обладают дисnноический · и интоксикационный синдромы, выраженные в различ ной степени , но, как nравило, в тяжелой степени . При физикальном исследовании грудной клетки вначале можно не обнаружить изменений; nозднее перхуторный звук становится укороченным или тупым в опреде
ленном участке, а иногда по всей nоловине грудной клетки. Дыхание в соответствую· щих участках ослабленное или жесткое, везикулярное, иногда и бронхиальное с мел кими или средними влажными хрипами . Сердечная деятельность ускорена, тоны
приглушеиные до глухих. Иногда границы сердца расширены (миокрадит!). Пульс ускоренный, малый и мягкий. С развитием заболевания кашель усиливается, бывает сухим или влажным с мокротой , иногда кровавый ; темnература высокая, различная по характеру
-
постоянная, ремиттирующая или интермиттирующая до септиче
ского типа. Печень, а иногда и селезенка, увеличены, но nри метеоризме их можно и не нащуnать .
Для стафилококковых nневмоний характерна тенденция к нагноению с оформле
нием абсцессов, обычно небольших , но рассеянных, и к развитию эмпиемы плевры. Особенно характерно образование полостей (булл), обнаруживаемых только при рентгенологическом исследовании. Они могут образовываться уже с самого начала заболевания, когда еще нет оформленного пневмонического очага, в разгаре заболе вания или в реконвалесцентном периоде . При значительном разрушении легочной паренхимы или nри разрыве абсцесса образуется пиопневмоторакс, а при разрыве буллы- наиболее часто вентильный (напряженный) пневмоторакс. Картина драма тическая с быстро развивающимся тяжелым диспноическим синдромом (см. Пнев
моторакс) . Обычно у грудных и маленьких детей могут возникнуть и внелегочные гнойные осложнения в различных органах: гнойный л имфаденит, гнойный отит: гнойный менингит, остеомиелит, септицемия.
В некоторых случаях, обычно у маленьких грудных детей и нередко во время эпидемий гриnпа, можно наблюдать молниеносные стафилококковые пневмонии, характеризующиеся исключительно тяжелым состянием:
140
высокой
температурой,
прострацией, помрачением сознания до комы, весьма тяжелым диспноическим синдромом, причем заболевание заканчивается смертью в течение нескольких дней.
Лабораторные исследования. Характерен высокий лейкоцитоз со значи тельным сдвигом влево и полинуклеозом, но в тяжелых случаях и при молниеносно
протекающей пневмонии возможна и лейкопения. СОЭ сильно увеличена и задержи вается надолго, несмотря на наступившее клиническое улучшение; у новорожденных
и у маленьких грудных детей иногда она несколько увеличена или в границах нор мы.
Данные рентгенологического исследования весьма разнообразны. Иногда обнару живают лишь усиленный легочный рисунок, в других случаях
-
мелкозернистые
тени или менее плотные пятнистые затемнения с неясными и размытыми граница
ми, рассеянные с одной или с обеих сторон, в третьих случаях -диффузные узлова тые или круглые, более крупные тени, напоминающие опухоли (прил. 1), но могут просматриваться и массивные, различных размеров гомогенные затемнения. Харак терной, почти патогномонической находки при стафилококковой пневмонии яв ляются одно или несколько проеветлений в почти свободной от поражений паренхи ме (в начале пневмонии), самой тени или там, где прежде были уплотнения (обычно
в nериод реконвалесценции). Эти проеветления обычно круглые, иногда полицикли ческие,
различных размеров, с резкими, ясными, тонкими очертаниями, так наз.
псевдокаверны, буллы или пневматоцеле. При наличии плеврита устанавливается
, тень, занимающая почти всю половину груди с характерной верх~ей границей;
иног да обнаруживают тень междолевого плеврита. При пневмотораксе или пиопневмо тораксе обнаруживаются характерные дЛЯ этих состояний изображения (см. Пнев моторакс). Рентгенологический образ весьма изменчив.
Течение и прогноз. Характерной особенностью является значительная пестро та клинических проявлений. Иногда на nередний план выступает одышка астмати ческого характера или в картине nреобладает тяжелый диспноический синдром. В других случаях, в особенности у маленьких грудных детей, преобладают симптомы со стороны пищеварительной системы: анорексия, рвота, метеоризм до проявлений
кишечной непроходимости. Иногда обнаруживают массивный ателектаз. Особенно тяжелым осложнениям является вентильный nневмоторакс, угрожающий жизни ре
бенка. В очень редких случаях
может развиться двусторонний пневмоторакс,
обычно имеющий летальный исход. Иногда пневмония протекает относительно лег-
'
ко, даже у новорожденных.
Продолжительность пневмонии неодинакова, но обычно эволюция затягивается
надолго. Заболевание дает значительную летальность, но весьма часто оканчивается благополучно. Отмечаются годы, когда пневмония имеет тяжелое течение при высо кой летальности, чередующиеся с периодами, когда наблюдается сравнительно лег кое течение, без тяжелых осложнений. Однако иногда заболевание может рецидиви ровать или после выздоровления могут последовать толчки осложнений: гнойный
лимфаденит или менингит, остеомиелит и пр. Объяснение этих явлений, по всей вероятности,
следует искать в том, что стафилококки локализуются в лимфатиче
ских узлах и селезенке, сохраняясь в качестве латентной инфекции, которая при под
ходящих условиях становится источником новых легочных или внелегочных стафи лококковых заболеваний.
Стрептококковая пневмония Заболевание вызывают ~-гемолитические стрептококки rрупы А. Редко бывает первичным; обычно развивается как осложнение после бактериальной (коклюш) или вирусной (грипп, корь) инфекции. Наиболее часто наблюдается у детей в возрасте
3-5
лет, как исключение- у грудных детей.
141
После острой фазы предшествующего заболевания температура снова значи тельно повышается и приобретает ремиттирующий характер. Появляется кашель, анередко и понос. Физикальное исследование грудной клетки указывает на локали
зованный легочный процесс. Частыми осложнениями являются легочные абсцессы, эмпиема, гнойный отит. В картине крови отмечаются лейкоцитоз с полинуклеозом
и сдвигом влево, иногда анемия, СОЭ заметно повышена. Характерных клинических или рентгенологических признаков, которые бы спо собстововали постановке этиологического диагноза, нет. Значение имеет выделение ~-гемолитического стрептококка одновременно из секрета горла, мокроты, гноя и , возмжно, из крови; обнаружение его только в секрете из горла диагностического
значения не имеет. Некоторое значение имеет повышенный антистрептолизиновъrй титр.
Пневмония , обусловленная палочкой инфлюэнцы Палочка инфлюэнцы вызывает серьезные заболевания дыхательной системы: ост рые ларингиты, трахеобронхиты, бронхиты, пневмонии. Она может быть самостоя тельным возбудителем пневмонии или обусловливать ее в сочетании с другими мик
роорганизмами (пневмококки, стафилокоf(ки, вирусы, в особенности гриппозные). Такие nневмонии сравнительно часты в раннем детском возрасте; обычно они про текают тяжело и имеют высокую летальность. Характерными признаками являют ся высокая температура различного типа, сильно выраженный диспноический синд ром и значительная интоксикация. Физикально проявляется как долевая пневмония
и нередко с плевральн~1м выnотом. В крови обнаруживают высокий лейкоцитоз с полинуклеозом и сдвигом влево, значительно увеличенная СОЭ и в различной стеnе ни выраженная анемия. Рентгенологически, помимо разных по величине, плотности и локализации теней, видны ателектатические или эмфизематозные участки, а иног да и данные о легочных абсцессах и эмпиеме.
Этиологический диагноз ставить трудно, поскольку нет специфических данных об этой форме пневмонии . Выделение палочки инфлюэнцы из горлового секрета вызывает подозрение относительно ее этиологической роли, но только обнаружение ее в гное или в крови может служить доказательством этого.
Пневмония, обусловленная
klebsiella pneumoniae
Наблюдается у детей всех возрастов, наиболее часто у старших и сравнительно реже у грудных детей. Она бывает первичной и вторичной, nротекает тяжело и дает
значительную летальность. Начало обычно бывает острым и внезапным при пер вичной nневмонии . Когда развивается в качестве вторичного заболевания, налицо
признаки предшествовавшего заболевания (грипn, корь и пр.). Начинается с высо кой температуры, озноба, уnадка сил, кашля. Более старшие дети иногда жалуются на колотье. Довольно характерно выделение густой , липкой и вязкой мокроты часто с примесью крови, а у маленьких и грудных детей - гематемезис и мелена. Иногда вязкая и липкая мокрота вызывает интермиттирующую закупорку гортани . В дру гих случаях пневмония начинается nостепенно, и признаки не столь тяжелые и менее выраженные.
Для этой nневмонии характерны некоторые особенности. Чаще nоражению под вергаются верхние доли, чем нижние. Наблюдаются тканевая деструкция и образо вание полостей, довольно часто - кровянистая мокрота, гнойные осложнения. При физикальном исследовании грудной клетки отмечается nритупление обычно в верх них долях легких. Рентгенологическии обнаруживают различные по величине и
142
плотности тени, часто просветления. nлевральный выпот. В картине крови лейкоцитоз с nолинуклеозом и сдвигом влево, но иногда лейкопения, являющаяся
nлохим прогностическим признаком . Диагноз ставят с учетом выделения бацилл из мотроты, гноя и крови (нередкq гемокультура стерильна).
Пневмонк11, обусловленна11
pseudomonas aeruginosa
Это тяжелая nневмония с злокачественным течением и нередко со смертельным исходом. Обычно - вторичная; развивается у детей со значительно сниженной им
мунной защитой, у детей с другими тяжелыми заболеваниями(муковисцидоз), ожо
. гам и,
а также и у тех , которые подвергались массивной антибиотической терапии,
иммуносуnрессивному лечению и
пр .
Пневмонии, обусловленные группой протея Хотя и редко, эти штаммы могут вызвать пневмонии , обычно тяжелые и со склон
ностью к абсцедированию
-
легочные абсцессы и эмпиема. Рентгенологически на
ходят затемнения. часто в задних сегментах верхних долей или в верхушечном сег менте нижних долей.
Пневмонии , обусловленные кишечной палочкой Эти nневмонии развиваются обычно у новорожденных и недоношенных , nричем иногда осложняются пиелонефритом .
Пневмонии, обусловленная
serratia marcensens
Весьма редкое заболевание, почти всегда вторичное и обычно возникающее после инструментальной ингалляционной терапии . Как и при других пневмониях , могут .образовываться абсцессы и эмпиема, но в ее клинической картине характерно псев догемоптоэ: мокрота выглядит кровавой, что объясняется наличием красного пиг мента, вырабатываемого самими микроорганизмами.
В последнее времЯ встречаются сообщения о пневмониях , вызываемых Aeromonas факультативной анаэробной грамотрицательной бациллой . В клинике нет ничего характерного, но следует отметить путь инфицирования . Микроорганиз
hydrophilia,
мы находятся в воде (в частности в пресных и текучих водоемах); вот почему зара
жение происходит либо nутем асnирации воды , либо через открытые раны.
~икоплазмеkна11 пневмоии11 Вначале эту форму nневмонии обозначали как nервичную атиnичную пневмонию (термин , введенный в 1930 г., который до сих пор используется некоторыми автора ми). Возбудителем является mycop\asma pneumoniae. Характерной чертой возбуди
теля является его продолжительное пребыванис в организме
-
в тканях и клетках,
даже после активного лечения. Первый контакт микаплазмы осуществляется с лига вицей дыхательных путей. Дальнейшая ее судьба- или выброс, или прикрепление к ее муказной nоверхности , где начинается активное размножение с nоследующим
проникновением в ткани и возникнояением воспалительного процесса. Размножение
143
микоплазмы остается преимущественно на клеточной поверхности , в связи с чем максимальные изменения обнаруживаются в слизистой дыхательных путей, при
этом экссудация в их просвете выражена слабее. Патоморфологические изменения в легких выражаются в интерстициальном воспалительном инфильтрате. Заболевание наблюдается в любое время года, но чаще в начале зимы, нередко в виде небольших
эпидемий. Преимущественно болеют взрослые и дети более старшего возраста и значительно реже
-
грудные дети .
Клиника. Обычно начало незаметное с постепенным выявлением признаков: не
высокая температура, упадок сил, головная боль, анорексия и катарально-респира торные явления: насморк , кашель, сначала сухой, постепенно усиливающийся, за
тем
-
мучительный и болезненный, часто пристуnообразный, коклюшоподобный;
кашель чаще бывает по ночам и усиливается nри движении, позже становится влаж
ным с выделением мокроты и, редко, с кровохарканием. Позднее температура мо жет повыситься и часто соnровождаться ознобом . Признаки дыхательных наруше·~
ний обычно слабо nроявляются ; более значительно выраженный диспноический
синдром наблюдается у маленьких детей. Хотя и редко , могут быть колотье в боку и мышечные боли. Дети часто обильно потеют . Иногда наблюдается тошнота и рвота, признаки менингеального раздражения, неnродолжитель~ая макулопапулез
ная или крапивная сыпь. Нередко развивается воспаление средн~го уха
-
признак,
говорящий в поль~ микоплазменной этиологии. Возможны и более редкие иереепи
раторные признакИ:
гемолитическая анемия (с положительнымИ холодовыми
агглютининами), nерикардит, асеnтический менингит, менингоэнцефалит, генерали зованная лимфоаденопатия, nроявления nолиневрита, мозжечковая атаксия, сnлено мегалия, артрит и артралгии, задерживающиеся надолго (на годы) nосле заболева
ния. Физикальное исследование грудной клетки дает скудные данные. Леркуторный тон без изменений или , в некоторых участках, несколько укорочен, дыхание везику лярное, редко слышны необильные , мелкие влажные и сухие хриnы, а иногда шум трения nлевры.
-
#
Контрастируя с бедной находкой , устанавливаемой nри физикальном исследова нии, рентгенологическая картина весьма богата. Просматриваются тени различных размеров, формы и nлотности в одной или нескольких долях (наиболее часто нижних) или рассеянные в обоих легких . Часто, исходя из плотных корневых теней, веерообразно расход.атся сетчатые тени, обычно небольшой плотности. Нередко об наруживают плевральный выпот, чаще междолевой, ателектатические или эмфизе матозные участки. Рентгенологические изменения не исчезают еще долгое время после улучшения состояния ребенка. Лабораторные исследования. Картина крови не показывает особых измене ний. Число лейкоцитов обычно в норме; только в более тяжелых случаях наблю дается лейкоцитоз с полинуклеозом. СОЭ чаще всего увеличена . В некоторых лабо раториях осуществляют выделение микроорганизмов из носоглотки, мокроты или
промывных вод бронхов. Диагноз можно подтвердить и серологически обнаружения комплементсвязывающих
-
nутем
и нейтрализующих антител; их четырех
кратное увеличение при двух nробах (в начале и в реконвалесцентном периоде)
имеет диагностическое значение. Титр остается повышенным на протяжении
4--6
мес, после чего постеnенно снижается . Для раннего диагноза пользуются реакцией холодовой агглютинации, которая позитивирует в течение nервых 7 дней, быстро nовышается и достигает пика на 4-й неделе заболевания. В детском возрасте, одна ко, она не всегда nоложительна при микоnлазменной пневмонии, а бывает nоложи тельной и при других заболеваниях - инфекционном мононуклеозе, гриппе, адено вирусных инфекциях и пр. Течение и прогuоз. Микоплазменная пневмония характеризуется nродолжи
тельной эволюцией,"медленн-ой и nродолжительной реконвалесценцией, но nроrноз благоприятен - о.бJ>Iчно дети выздоравливают.
144
Вирусные пневмонии
Эта группа пневмоний, относящихся к атипичным, возбудителями которых яв ляются разл ичные вирусы: RS-вирус, парагрипnозные (чаще всего тиnа 3), гриnnоз
ные, некоторые штаммы аденовирусов (тиnы тоза),
Chlamydia trachomatis
1, 3, 4, 7, 21),
вирус пситтакоза (орни
и др. Несмотря на название атипичные, в них немало
тиnичного для других форм nневмоний : темnература, сухой раздражающий кашель или влажный кашель со скудным количеством мокроты, иногда кровавой, различно
выраженный дисnноический синдром и данные физикальпого исследования грудной клетки , рентгенологические данные - сетчатые или рассеянные затемнения различ
ной велечины. Со стороны крови наблюдается обычно нормоnения с лимфоцито зом. По клинике этиологического диагноза nоставить невозможно . Некоторое зна чение имеют серологические тесты: реакции связывания комплемента, нейтрализи рующих антител с увеличением в несколько раз титра при двух nробах.
Пневмония, обусловленная
chlamydia psittaci
Пситтакоз острая ресnираторная инфекция, nереносимая попугаями. По скольку и другие nтицы - голуби, певчие птицы - так же могут быть переносчика ми этой инфекции , более nодходящим является термин орнитоз. Обычно птицы не болеют. Весьма редко возможно непосредственное заражение человека человеком. Заболевают взрослые и дети, вступающие в контакт с птицами, чаще всего голубя ми.
Клиника. Инкубационный nериод- от острое, с гриппоподобными признаками
-
4 до \4---15,
иногда до
25
дней . Начало
уnадком сил, головной болью, болью в
суставах и мышцах; иногда бывает и постеnенное. Отмечаются температура, неред ко с ознобом, кашель с выделением мокроты
-
слизистой, слизисто-гнойной, иног
да кровавой. Иногда наблюдаются желтуха, увеличение селезенки, признаки менин гита.
При физикальном исследовании находят притуnление грудного тона, обычно в нижних долях легких, чаще с одной стороны, дыхание жесткое везикулярное или
бронхиальное с мелкими влажными хрипами. Одышка наблюдается при более тяже лом течении. Температура держится несколько дней (в более тяжелых случаях- от
9 до 20) и постепенно снижается . В легких случаях заболевание длится несколько дней; наблюдается и субклиническое течение, но возможен и летальный исход. В некоторых случаях присоединяется вторичная бактериальная инфекция, отягчаю щая состояние .
Рентгенологически обнаруживают пятнистые затемнения или уnлотнения долево го, долькового и сегментарного типа, обычно в нижних отделах, чаще слева. Однако иногда, даже nри значительной находке в легких, рентгенологических изменений
можно и не обнаружить. Лабораторные и с следования. В картине крови- лейкопения, нейтропения,
уменьшение числа зозинофилов. Иногда, в особемости вначале, может быть и лейко цитоз. СОЭ увеличена и приходит к норме постепенно на 4-й неделе заболевания. Для постановки диагноза пользуются серологическим тестом
-
доказывание нали
чия антител против штаммов хламидии с nовышением в четыре раза их титра nри
вторых пробах. Титр.
1:64
и выше позволяет предnоложить их участие в качестве
возбудителя этой пневмонии.
10 КJOИH it ЧIXKdЯ IIСДИdТРИЯ
I()M
1
145
Пневмония, обусловленная
chlamydia trachomatis
В последнее время в ряда стран описана у грудных детей пневмония, вызванная
ChJamydia trachomatis, являющейся
одним из частых возбудителей негонококкового
уретрита, а также и цервицита у женщин, обычно прqтекающих бессимптомно. Сог ласно данным некоторых авторов, около трети пневмоний у госпитализированных
грудных детей до б-месячного возраста обусловлены этим вирусным агентом. Груд ные дети заражаются от инфицированной матери во время родов или позже. Клиника. В клинике нет ничего характерного за исключением того, что весьма
часто заболеванию предшествует или сопровождает его конъюнктивит. Появляется
кашель и слабо выраженный диспноический синдром; при физикальном исследова нии грудной тон в норме или местами несколько укорочен, дыхание везикулярное
или бронховезихулярное с мелкими влажными необильными хриnами. Рентгеноло гически просматриваются пятнистые или сетчатые затемнения - с одной или с об еих сторон. В картине крови характерных изменений не обнаруживают, за исключе
нием эозинофилии. Заболевание протекает благоприятно и заканчивается выздо ровлением- до настоящего времени сообщений о летальном исходе нет. Диагноз можно поставить путем культивирования вируса на клеточных средах
(используют смывы и мазки из глотки, сыворотку или слезы при конъюнктивите), или путем установления высокого или повышающегося титра антител против хла
мидии, но весьма немногие лаборатории осуществляют подобные исследования. Вот почему все еще диагноз приходятся ставить только по клиническим призна кам
-
в первую очередь , пневмония в сочетании с конъюнктивитом.
АСПИРАЦИОННЫЕ ПНЕВМОНИИ
Наблюдаются в любом возрасте. Во время родов новорожденный может аспири ровать амниотячеекую жидкость , меконий или влагалищную слизь. В грудном воз расте возможна аспирация пищи или во время кормления, в особенности у слабых и истощенных детей и при трахео-эзофаrельном свище, или при рвоте. Возможна асnирация различных жидких жиров: рыбьего жира, касторового масла , вит. D и пр.,
когда их
дают насильственно
детям при
nлаче
или
детям с нервными
рас
стройствами или дефектами nолости рта. Если грудным детям применяют жирные растворы в виде каnель в нос, эти каnли могут поnасть в дыхательные пути, вызвать
раздражение легочной паренхимы с развитием аспирационных липоидных пневмо
ний, которые могут осложниться бактериальной инвазией. Степень и тяжесть реак ции зависит от вида жира . Жиры растительного происхождения подсолнечное масло, гоменол и пр., вызывают слабо выраженную пролиферативную реакцию, а
животного происхождения рыбий жир, болеё сильное раздражение и значи тельную пролиферативную реакцию (вследствие легкости их rидролизации и более высокого содержания в них жирных кислот).
Клиника. Отмечаются вялость, упадок сил, анорексия, задержка веса, кашель, иногда коклюшеподобный . Наблюдается нарушение дыханкя - тахиnноэ, одышка, цианоз. Может быть повышена и температура (в особенности при бактериальной инвазии). Проrноз зависит от степени поражения и бактериальной инфекции; иногда возможен летальный исход.
У более старших детей эти пневмонии развиваются обычно при асnирации бензи на, керосина, даже чаще при заглатывании, чем при аспирации, большего количест ва того или иного из них, поскольку nосле их резорбции с током кровИ они поnа дают в легкие, откуда и элиминируются. Сначала процесс в легких развивается
вследствие токсико-химического раздражения, а уже позже nрисоединяется бакте риальная инфекция.
146
Начиается болезнь быстро и остро - в первые же сутки после инцидента. Темпе ратура повышается , появляются кашель, рвота, упадок сил, забытье, а при тяжелых состояниях возможна и кома. При физикальном исследовании обнаруживают дан ные на наличие пневмонического процесса, но чаще он доказвыается рентгенологи
ческим исследованием. Исход пневмонии обычно благоприятен
-
через
2- 5
дней
наступает выздоровление. В редких случаях полного выздоровления может не быть - развивается хронический перибронхит, переходящий позже в бронхоэктазы.
МИКОТИЧЕ С КИЕ ПНЕВМОНИИ
В связи с широким и продолжительным применеиием антибиотиков некоторые грибки, в частности , группы кандида могут оказаться этиологическим фактором так наз . кандидозных пневмоний. Такая пневмония, однако, может развиться и в качест ве первичного заболевания при попадении грибков в легкие аэрогенным путем . Обычно они развиваются у детей со сниженной иммуной защитой с имунной
недостаточностью, у гипотрофичных детей, часто болеющих, с системными заболе ваниями (лейкоз, лимфогранулематоз) или у детей, леченных иммуносупрессивными средствами и кортикостероидами.
Клиника весьма разнообразна; ведущие признаки -кашель и диспноический синдром. Кашель сильный, мучительный и упорный с густой, зернистой , часто в виде отливок из альвеол мокротой, иногда с примесью крови. Дыхание учащенное и затрудненное; различно выраженный цианоз. Иногда картина напоминает брон хиальную астму. Температура высокая, ремиттирующего или интермиттирующего
характера , часто с ознобом. Нередко обильное потение по ночам, боли или колотье в груди , упадок сил, отсутствие аппетита. Часто наблюдается молочница, что спо собствует уточнению диагноза. Печень и селезенка могут быть увеличены. При физикальном исследовании получают разнообразные результаты,- скудные изменения, данные на очаговую или долевую пневмонию, иногда и на плеврит.
Рентгенография показывает либо сетчатые тени по всему легкому, с одной сторо ны или обоесторонне, либо разные по размерам и форме затемнения до полного потемнения целой доли, а даже и картину, подобную милиарному туберкулезу, и пр.
Лабораторные исследования. Для картины крови характерен высокий лейко
цитоз (однако иногда лейкопения) с полинуклеозом и сдвигом влево и весьма часто значительная эозинофилия. В мокроте обнаруживают кандиды, иногда в чистой культуре. Диагностическое значение имеют реакция связывания комолемента и агглютинационные пробы с повышением титра.
Т е чение и прогноз. Пневмонии имеют затяжное течение с периодами ремиссий и обострений . Иногда, при неправильном или запоздавшем лечении , может раз виться кандидозный сепсис или может присоединиться бактериальная инфекция ,
усугубляющие состояние ребенка. Они могут стать nричиной летального исхода.
147
ЭОЗИНОФИЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ- СИНДРОМ ЛЕФФЛЕРА, СМ. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ)
ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ПЛАЗМОКЛЕТОЧНАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ)
Этиология. Эту nневмонию вызывает
Pneumocystis Carinii,
широко расnростра
ненный , но слабо вирулентный nаразит груnпы nротозоа. Инфицирование nроисхо дит аэрогенным nутем: вдыханием вегетативных форм или спор. Возможно и
трансnлацентарное заражение nлода. Болеют в nервую очередь дети раннего груд ного возраста
-
недоношенные, гиnотрофичные, дети с тяжелыми поражениями,
вызванными другими заболеваниями или с иммунным дефицитом. Заболевают так же и более старшие дети со сниженной имммуной защитой (тяжелое другое заt.:>ле вание, продолжительное лечение иммуносуnрессивными средствами или кортикои
дами). Обычно наблюдаются эnидемии в учреждениях для недоношенных или для гиnотрофичных детей, но встречаются и сnорадические случаи - у детей, не бывав ших в детских учреждениях. Иногда развивается и у доношенных здоровых грудных детей.
Патоморфоло г ические изменения. Характерна микроскоnическая находка: в альвеолярном просвете обнаруживают пениетую массу, содержащую микроорга низмы; межальвеолярные перегородки утолщены и инфильтрированы моноцитами и nлазматическими клетками .
Клиника. Инкубационный nериод nродолжителен и колеблется в широких гра
ницах: от
8-10
дней до
8-10
мед, в среднем
30-40
дней. Дети заразны уже во
время инкубационного nериода, что имеет важное эпидемиологическое значение. В
связи с этhм профилахтика в детских учреждениях затрудняется, поскольку заражен ный, но еще клинически здоровый ребенок является источником инфекции. Заболе вание начинается nостепенно, редко остро, с анорексии, утомляемости при кормле
нии, понижения или задержки массы тела, слабого кашля. Постепенно наступает усиливающийся и углубляющийся диспноический синдром- тахипноэ, одышка и цианоз. Тахиnноэ значительное- 80-100 дыханий в минуту, упорное и nродолжи тельное; даже после клинического выздоровления дыхание остается несколько уско
ренным. Одышка вначале слабая, nостеnенно усиливается и nриобретает устрашаю щую силу с втяжением податливых мест грудной клетки: все тельце трясется син
хронно с дыханием. Цианоз, вначале слабый, nостепенно усиливается и генерализи руется. Слабый вначале кашель все более усиливается, становится мучительным, уnорным, иногда коклюшеподобным. В некоторых случаях кашля может и не быть. Температура обычно в границах нормы, редко nовышенная. Дети бывают вя лыми, сонливыми, в тяжелых случаях наблюдается потеря сознания. В nротивовес тяжелому диспноическому синдрому находка при физикальном ис следовании грудной клетки весьма скудна: легочный звук в норме или гиnерсонор
ный (при обширной эмфиземе), дыхание везикулярное, обычноснебольшим коли чеством, но иногда довольно обильных, мелких влаЖных и крепитирующих хриnов. Возможны увеличение границ сердца, тахикардия, приглушеиные тоны и ЭКГ-дан ные на легочное сердце (подострое). У некоторых детей наблюдаются отеки, чаще всего вследствие гипопротеинемии или слабости правого желудочка . Печень и селе зенка могут быть увеличены. Рентгенологическое исследование дает характерные изменения: сетчатые затемне
ния, исходящие из корней легких и расширающиеся веерообразно к nериферии, а в нижних отделах- обычно эмфизематозные участки. Иногда просматриваются узловатые тени в эмфизематозных участках или более крупные и nлотные ин фильтраты. Нередко обнаруживают пневмоторакс.
148 .
-
---------------------------------------------------------------------------
Лабораторные исследования. В картине х~ови нет особых отклонений, за
исключением, иногда, эозинофилии. СОЭ в норме. Обычно плазменные белки ниже
нормы. Нередко обнаруживают увеличение иммуноглобулинов- чаще всего реже
IgA
и наиболее редко-
IgG, а содержание lgM.
IgM,
при частичном иммуноглобулиновом дефиците
обычно увеличено В целях постановки диагноза исследуют на на личие паразитов мокроту, трахеальный секрет или содержимое желудка, но распоз навание их весьма затруднительно. Реакция связывания комолемента позитивирует ся после первой недели и имеет диагностическое значение, когда она положительна nри разведении выше 1: 1О. Наиболее надежным методом является биоnсия легкого (закрытая или открытая), но она связана с рядом опасностей (например, пневмото ракс) и ее применение, вряд ли следует считать целесообразным.
Течение и прогноз. Эволюция продолжительная, часто с периодами улучшения и обострения. При остром течении пневмонии она приводит k смерти в течение несколько дней. В ходе заболевания может присоединиться вторичная инфекция бактериальная , вирусная (парагриппозный вирус тиnа 3, цитомегалический вирус, Chlamydia trachomatis) или микотическая (кандида). При благоnриятном исходе на
некоторое время после выздоровления остается слабо выраженное тахиnноэ, а иног да и слабая одышка, усиливающиеся при других заболеваниях, возникших вскоре
nосле пневмонии. Возможны и рецидивы. Летальность при этой nневмонии значи тельна и движется в широких границах
-
от
20 до 80%
и выше. В последнее время
отмечается уменьшение частоты эпидемий, да и само заболевание протекает в более легкой форме.
ЛЕЧЕНИЕ OCfPЬIX ПНЕВМОНИЙ
Лечение комплексное - патогенетическое, этиологическое, симnтоматическое, об щеукреnляющее, диетическое, физиотерапевтическое.
Патогенетическое лечение имеет целью устранения основного патофизиолоrиче скоrо нарушения - гипоксемии. Осуществляется nри помощи аэротерапии и кисло родотерапии (см. соответствующий раздел) . Этиологическое лечение проводят соответствующими антибиотиками с учетом
доказанного или предполагаемого возбудителя. При круnнозной (пневмококковой) пневмонии эффективным является пеницил лин. У более старших детей при легкой форме заболевания можно применить перо рально феноциллин. При чувствительности к антибиотику
-
эритромицин внутри
мышечно или через рот или антибiютики группы цефалоспоринов, внутримышечно или через рот. Следует иметь в виду, что иногда возможна перекрестная чувстви тельность к nенициллину и цефалоспоринам . При стафилококковых пневмониях nрименяют полисинтетические пенициллины- оксациллин, метициллин, карбенициллин и пр. , но не ампицнллин. Некоторые
авторы рекомендуют пенициллин в больших дозах (детям старшего возраста) мега ЕД
каждые
6
(1 000 000
ЕД) в первые дни и дальше
-
0,5
-
·
1
мега ЕД внутримышечно,
ч до снижения темперv-уры и в дальнейшем еще несколько дней в обы
чных дозах. Имея в виду, что iiенициллин может оказать токсическое действие, эту методику вряд ли можно считать целесообразной, тем более, что имеется немало других антибиотиков с антистафилококковым действием, таких, как гентамицин , циллимицин (линкомицин), цефалоспорины , эритромицин и пр. (Циллимицин не следует комбинировать с антибиотиками группы макролидов эритромицином, олеандомицином и пр.) Хлоромицетин следует применять редко и очень осмотри тельно, проверяя регулярно картину крови. Тетрациклины не следует назначать де тям в возрасте моложе 7-8 лет. Постоянно появляются новые антибиотики, в том числе и с антистафилококковым действием . Продолжительность лечения зависит от
149
тяжести заболевания . Обычно парентеральное лечение длится 2- 3 нед, после чего 1-3 нед применяют антибиотик через рот. Можно применять и соответствующие
неантагонистические комбинации.
·
При стрептококковой пневмонии показан пенициллин или эритромицин.
При пневмониях, вызываемых палочкой инфлюэнцы, целесообразно применение ампициллина, гентамицина (в более высоких дозах
3- 5
мгfкг массы тела в сутки)
или хлоромицетина. Эффективность цефалоспиринов установлена все еще неоконча тельно.
При клебсиельных пневмониях показаны гентамицин (в указанных выше дозах), цефалоспорины, карбенициллин, хлоромицетин, даже канамицин . Однако в некото рых случаях микроорганизмы оказываются устойчивыми ко всем антибиотикам.
При пневмониях, причиненных
·
Pseudomonas aeruginosa,
из антибиотиков назна
чают в первую очередь карбенициллин . Возможно также применение гентамицина или колимицина (колистина) внутримышечно . При вызываемых протеем пневмониях карбенициллин , гентамицин. При вызываемых кишечной палочкой пневмониях - ампициллин, гентамицин, колими цин (колистин), хлоромицетин внутримышечно .
При пневмониях сравнительно редкой этиологии
- Serratia marcenses - показан Aeromonas
канамицин или антибиотик, к которому микроорганизм чувствителен.
hydrophilia
особенно чувствителен к гентамицину, хлормицетину, тетрациклину , но
устойчив по отношению к ампициллину. Его чувствительность к цефалоспоринам
.. .
различна .
При
микоплазменной
пневмонии показаны
тетрациклины, эритромицин или
хлоромицетин.
Возможно применение также других антибактериальных средств, таких, как би септол 120, эффективный в отношении значительного числа rрамположительных ми кроорганизмов (пневмококки, стрептококки, стафилококки) и rрамотрица тельных бактерий (клебсиелла, палочка инфлюэнцы и др.). Средняя доза- 30 мгfкr массы тела в сутки (вычисленная на основе компонента сульфаметоксазола).
П оскольку вирусь'r устойчивы по отношению к антибиотикам и сульфанилами дам, при вирусных пневмониях лечение симптоматическое. Однако при подозрении на наличие дополнительной бактериальной инфекции, а также и у маленьких груд ных детей, у которых чаще это наблюдается уже в начале заболевания, применяют антибиотики в соответствии с доказанным или предполагаемым бактериальным
агентом. Исключение составляют крупные вирусы :
Chlamydia trachomatis,
чувстви
тельная к некоторым антибактериальным средствам, как , например, тетрациклину, еритромицину, сульфаниламидам, сульфизоксазолу (сульфазолу, гантризину) - по 150 мгfкг массы тела в сутки; Chlamydia psittaci проявляет чувствительность к тет_ рациклинам .
При пневмоцистной пневмонии эффективным является лентамидин изотканат
(ломидин) в дозе
4
мгfкг массы тела один раз в сутки (каждый день ил и через день),
глубоко внутримьшечно в течение 10-15 дней, причем в первый день вводят 2.5 мгfкг массы тела. Если через 5 дней наступит улучшение, дозу можно снизить
до
3
мгfкг массы тела . В случае надобности лечение можно повторить. Пентамиднн
вызывает побочные явления : меrалобластные изменения костного мозга (в связи с его подавляющим фолиевую кислоту действием; поэтому целесообразно одновре
менное ее введение), анемию, гипо- или гиперrликемию, артериальную гипотонию, кожную сыпь, боли и стерильные абсцессы в местах впрыскивания. Рекомендуют и комбинацию пентамидина с сульфаниламидами. Некоторые врачи применяют би септол в дозе по 20 мгjкг массы тела в сутки (вычисленной на основе компонента
сульфаметоксазола) . При tеандндозной пневмонии антибиотиков не назначают, а если уже начато их примеJ.ение, то прекращают . Протr••сывают соответствующие антимикотические
150
•
средства. Можно применять нистатин э больших дозах, поскольку он слабо резор бируется в желудочно-кишечном тракте: в зависимости от возраста
1 000 000-1 500 000
до
3 000 000
ЕД в сутки, разделенных на
500 0003-4 приема. Лече
ние следует nродолжать nри постепенном уменьшении дозы: еще несколько дней после исчезновения кандид из мокроты.
При аспирационных пневмониях лечение должно соответствовать предполагаемо му или доказанному бактериальному возбудителю и состоянию ребенка. При всех пневмониях показаны витамины С, В, А. Иногда при сильно выраженной интоксикации хороший эффект дают кортикои ды, применяемые в обычных дозах в течение недолгого периода; показан кортин или
кортиген.
При богатой бронхитной находке благоприятный эффект оказывает ревульеявная терапия: горчичные обертывания назначают грудным детям и горчичники более старшим детям. В некоторых случаях в целях стимуляции дыхания и улучшения вентиляции легких полезными бывают теплые ванны (температура воды в начале 36-37·с с постепенным увеличением до 37--40 ·с) продолжительностью около
5
мин и после этого обливание прохладной водой (28- 20 ·с). При высокой температуре (выше 40 ·с) рекомендуют прохладные укутывания или
прохладные ванны. При укутывании ребенка завертывают в мокрую, холодную и
хорошо выжатую nростыню и nоверх простыни в одеало. Прохладная ванна начинается с температуры воды 37•с и nостепенно доливаетсЯ холодной водой до темnературы 2о·с. Эти nроцедуры не следует nроводить непосредственно после кормления; до начала их ребенку дают аналептики. В зависимости от признаков заболевания применяют и соответствующие симпто
матические средства: микстуру от кашля или бисолвон (в виде каnель или таблеток), сердечно-сосудистые средства, аналептики. При беспокойстве или судорогах назна чают седативные или nротивоконвульсивные средства; при дегидратации или нару
шении кислотно-шелочного равновения (ацидоз) прибегают к внутривенному влива нию изотонического раствора глюкозы и хлористого натрия и антиацидотическому лечению.
В некоторых случаях множно применять физиотерапию (при консультации с фи зиотерапевтом): УВЧ-терапию, микроволновую терапию, диатермию, ускоряющие выздоровление.
При особых показаниях
та
-
-
после стафилококковой пневмонии, гнойного плеври
целесообразно nрименение лечебной гимнастики (при консультации с соот
ветствующим сnециалистом). Особое внимание следует уделить гигиенно-диетическому лечению и лечебно-ох ранительному режиму. Ребенку следует обеспечить соответствующую возрасту ща дящую, но полноценную диету, хороший уход и nокой.
ПРОФИЛАКТИКАПНЕВМОНИЙ
Профилактику острых. : пнев_моний строят на основе двух принципов: борьбы с инфекционным началом ·в целях nредупреждения распространения инфекции и мер повышения защитных сил ребенка в отношении вредно действующих факторов. Важной мерой профилапики для предупреждения распространения nневмоцист
ной пневмонии явлЯется облучение помещений особыми ультрафиолетовыми лам пами.
151
ХРОНИЧЕСКИЕ ПНЕВМОНИИ
Хроническая nневмония - сравнительно хорошо обособленная клиническая еди ница, к которую входят хронические несnецифические воспалительные процессы в
легких, протекающие в виде частых инфекционных толчков. Для нее характерно продолжительное прогрессирующее течение, обычно тяжело отражающееся на фи зическом и нервно-психическом развитии детей, ограничивая их возможность вести
соответствующий их возрасту образ жизни- игры, сnорт, регулярные учебные за нятия.
Частота. Это сравнительно частое заболевание в детском возрасте: в среднем согласно литературным данным. Наблюдается во всех возрастных груnпах , наиболее часто в раннем и школьном возрастах, почти одинаково часто у детей обоего пола. Этиология. Хроническая пневмония - вторичное заболевание. Развивается как следствие предшествовавшего ресnираторного заболевания различной этиологии (бактериаJ,Iьной или вирусной). Превмонии при коклюше, кори, гриnпе и острых респираторных инфекциях играют существенную роль в возникновении хронической пневмонии . Некоторые данные говорят о том, что после аденовирусной пневмонии,
1-3%,
вызываемой аденовирусами типов
1, 3, 4, 7 и 21, развивается хроническая пневмония
с бронхоэктазами. Аспирация инородного тела, в особенности при nродолжи тельном его задерживания в дыхательных путях, является важным фактором воз
никновения закупорки бронха с образованием ателектаза или эмфиземы и внедре ния инфекции. Инфицированный ателектаз имеет существенное значение для оформ ления бронхоэктазов. Наиболее часто хроническая пневмония развивается nосле ос ложненнной острой пневмонии nлевритом, абсцедированием, ателектазом, пиопнев мотораксом. Хронический бронхит играет значительную роль в возникновении хро нической пневмонии, в особенности при наличии другого хронического инфекцион ного очага: синуита, тонзиллита, аденоидных вегетаций . Переходу острой пневмо
нии в хроническую способствуют неблагополучия с питанием, уходом и закалива нием ребенка, в особенности в раннем возрасте, сниженный общий и местный
иммунитет (большое значение имеет дефицит секреторного иммуноглобина А), из менени!l биологических свойств микро- и макроорганизма под действием антибио тической терапии (возникновение устойчивых штаммов, замедленное рассасывание пневмонических очагов, сенсибилизация организма). По всей вероятности некоторое
значение имеЮт и наследственные особенности соединительной ткани, которые мо гут послужить фоном для развития хронического воспаления легких при соответст вующих неблагаприятных условиях. Патаморфологические изменения. Бронхи расширенные, имеют цилиндри ческую или мешотчатую форму. Гистологически обнаруживают воспалительно-кле точную инфильтрацию, метаплазию эnителия, гипертрофию слизистых желез, раз рушение хрящевой ткани , интерстициальный и перибронхиальный фиброз, атрофию альвеолярных стенок, облитерацию альвеол, эмфизематозные и ателектатичес.кие участки, редукцию сосудистой сети.
Патафизиологические процессы при хронических пневмониях такие же, как при острой, только слабее выраженные, но более стойкие вследствие продолжи тельного характера заболевания с постоянными инфекцнонно-воспалительнымн толчками.
Нарушения дьtхательной функции являются результатом исключения ("ампута
ции") функционttрующей легочной паренхимы, нарушения взаимоотношения между вентиляцией и перифузией в легких, изменений в альвеолярной капиллярной мемб
ране . Статические и динамические объемы легких показывают отклонения, степень которых зависит от тяжести и распространения патологических изменений в легких.
152 .
Изменения газового состава крови гиnоксемия с гиперкапнией или без нее зависят от тяжести заболевания. Патогенетический механизм, который приводит к гипоксемии непроnорцио нальное распределение альвеолярной вентиляции и перфузии. Длительная гиперкап ния является показателем персистирующего обострения и имеет плохое прогности ческое значение.
Клиника. При хронической пневмонии без бронхоэктазов клиническая картина отличается весьма значительным разнообразием. Обычно начало определяют рет росnективно. Значение имеют анамнестические данные о часто повторяющихся ри нофарингитах , бронхитах, пневмониях. В ранних стадиях пневмонии трудно отдиф
ференцировать затяжную острую превмонию или обострение хронического бронхи та от начинающей хронической пневмонии. Наиболее частым и постоянным призна ком является кашель
-
сухой и мучительный или влажный с выделением скудной
мокроты . Температура субфебрильная или высокая. При обострении кашель усили вается, появляется обычно легкий диспноический синдром.
При физикальном исследовании грудной клетки обычно обнаруживают богатую находку. Перкуторный тон в норме или гиперсонорный, местами укороченный, дыхание жесткое или ослабленное везикулярное с обильными рассеянными сухими и влажными средними и мелкими хрипами . В периоде ремиссии кашель ослаблевает, температура приходит к норме, легочная находка незначительна или отсутствует .
При далеко зашедшем и распространенном пневмосклерозе и часто повторяю
щихся инфекционных толчках состояние ребенка значительно ухудшается- наблю
даются вялость, подавленное настроение, нежелание включаться в игры. Ино"гда грудная клетка деформирована. Могут проявиться признаки поражения сердечно сосудистой системы и данные ЭКГ о перегрузке правого желудочка и легочное Р. При рентгенологическом исследовании легких обнаруживают весьма разнообраз ные данные. В начале изображаение довольно бедное: усиленный легочный рисунок
и уnлотнение тени корней. Позже находка становится богаче: изменения инфильтра тивного или интерстициального типа, наблюдаемые в нескольких сегментах, одно или двусторонние.
Лабораторные исследования. Обычно обнаруживают гипохромную анемию (иногда в качестве компенсаторного явления число эритроцитов увеличено). Число лейкоцитов и СОЭ зависят от фазы заболевания. Протеинограмма показывает либо незначительные отклонения при ремиссии, либо увеличение содержания а2 и у-гло булинов при нормальном, сниженном или увеличенном общем белке в крови при
обострении болезни. Нарушения дыхательной функции выражены в различной степени. Течение. Отличается волнообразностью - фазы ремнесии и обострения, неоди наковые по продолжительности . Обострен•~ .. обьl'!но длится 1,5-2,5 мес, но иногда
не удается ограничить процесс,! и он развивается прогресfИВно. JВ периоде ремиссии дети выглядят либо практически здоровыми, либо имеют те или иные признаки
хронического бронхита . Заболевание может иметь легкое, средне тяжелое или тяже лое течение, что зависит от распространенности и активности изменений, от степени
функциональных нарушений и от частоты инфекционных толчков. Хроническая пневмония с бронхоэктазами. Наиболее частым исходом прогресси рующего процесса в легких является оформление бронхоэктазов. Наиболее частые признаки
-
кашель с выделением мокроты
-
белой или желтоватой густой конси
стенции, при нагноении - гнойной и с дурным запахом, иногда грязно-зеленой ок
раски. Характерно обильное выделение мокроты по утрам ("полным ртом"). Редко бывает кровохаркание, которое у девушек может появляться во время менстурации. Налицо более ясно выраженный диспноический сиНдром, в особенности при физиче ских нагрузках.
153
Характерны бледность и различно выраженный цианоз (периоральный и на конеч ностях), вялость, утомляемость, одутловатость лица, короткая шея с расширен ными венами. ГР.удная клетка бочкообразной формы, иногда деформированная, на коже- расширенные вены. Постепенно синеют ноrти ("маникюрные" ногти), позже они приобретают форму часовых стекол, иногда наблюдаются палцы в виде бара банных палочек, довольо редкие, однако, у детей даже при продолжительном и тя желом процессе.
Часто обнаруживают различные изменения психики ребенка: он легко раздра жается, обидчив, замыкается в себе. Характерна выраженная истощаемость корко вой деятельности, память ослабевает, дети с трудом запоминают и медленно, с большим усилием учат уроки. При усиленной и напряженной умственной работе
легко может наступить срыв в высшей нервной деятельности. Со стороны вегетатив ной нервной системы преобладает тонус блуждающего нерва. При физикальном исследовании грудной клетки перхуторный тон нормальный или несколько гиперсонорный, иногда местами укороченный. Дыхание везикуляр ное, обычно грубое, местами с бронхиальным оттенком или бронхиальное. Редко проелушивается амфорячеекое дыхание. Обычно устанавливаются хрипы обильные и рассеянные, довольно изменчивые в отношении количества и локализа ции, сухие и влажные, а иногда слышен шум трения плевры.
Закупорка бронхов (спазм, отек бронхиальной слизистой, обильный секрет, кол лапс бронхиальной стенки или поражение терминальных бронхиол) отличается бо лее тяжелыми клиническими признаками. Дыхание шумное, свистящее, слышно на расстоянии. При физикальном исследовании грудной клетки обнаруживаются при знаки, подобные признакам при бронхиальной астме.
Иногда нет кашля, а обЪектявное исследование грудной клетки не указывает на изменения или же они весьма скудны. Это редкие формы, так наз. "немые" или
"сухие" бронхоэктазы. Иногда при этих формах наблюдается кровохарканье. Признаки перегрузки правого желудочка выражены яснее, чем nри хронической
пневмоиии без броихоэктазов. Однако в детском возрасте относительно редко на блюдается легочное сердце со значительными нарушениями функций nравого серд ца и декомпенсацией.
Часто наблюдается гепатосnленомегалия. Иногда могут налицо быть данные о поражениях почек, однако амилоидоз встречается редко. Более значительными и
частыми являются отклонения в картине крови, СОЭ и белках крови. При рентгенологическом исследовании легких не всегда обнаруживают характер
ные и надежные данные на бронхоэктазы (прил.
2).
В отдельных местах, чаще всего
в нижних долях, nреимущественно слева, иногда 'nросматриваются тени сетчато клеточного рисунка, а при далеко зашедшем nроцессе характерна картина с мно
жеством круглых nросветлений, придающих изображению вид пчелиных сот. Иног да обнаруживаются ателектазы или массивные плевральные шварты. При значи тельном и обширном склерозе в одном легком средостение смещено в его сторону (прил. 3). Для nостановки диагноза хронической nневмонии применяют и некоторые особые
методы; одним из наиболее ценных является метод бронхографии . При формах без
бронхоэктазов обнаруживают главным образом функциональные нарушения: гипо тонию бронхиальной стенки с задержкой контрастного вещества или гипертонию с быстрой эвакуацией его, "ампутацию" бронхов, неравномерный просвет и мелкие изъяны в бронхиальной стенке. При формах с бронхоэктазами наиболее часто обна руживают цилиндрические расширения больших и средних бронхов (nрил. 4), в да леко зашедшем процессе- мешотчатые бронхоэктазы: округлые расширения, напо минающие мешочки по ходу nатологически измененного бронхиального дерева
(прил. 5). Цилиндрические бронхоэктазы, наnоминающие пальцы nерчатки, разви ваются обычно на основе ателектазов; неателектатические бронхоэктазы чаще всего
154
локализованы в нескольких сегментах и обычно имеют изображение "зимнего дере ва" (дерево с обнаженными ветвями). Часто бронхоэктазы бывают смешанного ти па (прил. 6). Наиболее частой локализацией являются нижние и средние доли, пре
имущественно сегменты
9, 10, 6, 4, 5,
чаще слева .
Ангиопульмоrрафия имеет значение при определении показаний к оперативному лечению. Она позволяет отграничить врожденные сосудистые аномалии от приобре тенных , уст!lновить гемодинамические нарушения легоч ного кровообращения и оп ределить анатомо-функциональное состояние здорового легкого. При бронхоэкта зах артерии I и II разряда сужаются вследствие продолжительного воспалительного процесса.
Значение томаграфического исследования ограничено, так как количество полу
чаемых данных не больше и они не более надежны , чем nри рентгенографии . Течение. При хронических nневмониях с бронхоэктазами наблюдаются более частые инфекционные толчки и продолжительные обострения - 2- 3 месяца. В ста дии ремиссии иногда можно наблюдать почти клиническое выздоровление с восста новлением работоспособности, но чаще nатологический nроцесс прогрессирует и углубляется; дыхательная недостаточность значительна. Эти дети отличаются пони женной трудоспособностью и тяжелой инвалидностью. При цилиндрических брон хоэктазах бронхиальный хрящ надолго сохра няется незатронутым, что создает воз
можность обратимости и выздоровления "обратимые", "переходные", или "функциональные", бронхоэктазы. Дифференциальный диа г ноз. С картиной хронической пневмонии может про текать ряд хронических легочных заболеваний: муковисцидоз, синдром Хаммена Рича, идеапатический легочный гемосидероз, альвеолярный легочный nротеиноз, туберкулез легких (в настоящее время очень редкий), синдром антительной недоста точности. При наличии бронхоэктазов не следует упускать из виду и редкую анома лию (частота от О, 1 до 1%) врожденных бронхоэктазов. Отношение приобретенных
бронхоэхтазов к врожденным
-
9: 1.
Врожденные передко сочетаются с другими
аномалиями развития . Важное для диагностики значение имеет бронхография , при которой обнаруживается деформация бронхиального дерева, изменение угл~ выхо да и смещения бронхов одного сегмента. Наиболее часто врожденные бронхоэхтазы локализованы в 7, 8, 10 сегментах и иногда в сегментах язычка (лингулы). Пр огноз. Хроническая пневмония, а особенности с бронхоэктазами - тяжелое заболевание, обуславливающее тяжелую инвалидность ребенха. При возможностях, которые предоставляет современная терапия, прогноз значительно улучшился.
Лечение. В период обострения, в зависимости от доказанного или предполагае
мого возбудител я, применяют соответствующее антибиотическое и иное лечение, как при острой пневмонии. Назначают муколитические средства в виде аэрозоля,
или их вводят при помощи зонда в бронхиальное дерево, бисолвон
-
перорально,
а в тяжелых случаях и парентерально, бронходилататоры (новфиллии, алупент, алудрин)- через рот, nарентерально или в виде аэрозоля. Брагаnриятный эффект иногда nолучается при применении кортикоидов в малых дозах (1 мг/кг массы в тела в сутки). Хорошее действие оказывают физиотерапевтические процедуры и в период обо
стрения- УВЧ-терапия, электрофорез на грудной клетке
2%
раствора йодистого
калия; лечебная физкультура (nри консультации с физиотерапевтом).
При проявлении острой или nри обострении хронической дыхательной недоста точности лечение целесообразно nроводить в отделении для интенсивной терапии.
При наличии бронхоэктазов, в особенности при обильной мокроте, для обеспече ния ее выделения пользуются постуральным дренажам с одновременным проведе
нием определенных дыхательных упражнений, с обычным или вибрационным мас сажем или с постукиванием время от времени по спине ребенка. Дренаж облегчается
155
при применении муколитических и бронходилатирующих средств и приемом жид1<остей, что обуславливает уменьшение вязкости секрета. В период ремиссии следует принимать меры для предупреждения возникновения
новых инфекционных толчков и для оздоровления инфекционных очагов вне лег ких - синуитов, хронических тонзиллитов, аденоидных вегетаций, кариозных зубов и пр.; необходимы закаливание и средства, способствующие повышению иммуно
биологической защиты организма, полноценное питание, витамины (С, А, В-комп лекс), правильный режим дня, лечебная физкультура. Добиться окончательного выздоровления при бронхоэктазах можно путем хирур гического лечения после строгой и тщательно проведеиной оценки состояния ребен
ка, распространения бронхоэктазов, состояния сердечно-сосудистой системы. Ос новным показаинем к операции являются локализованные бронхоэктазы, противо показанием
-
двусторонняя локализация их, дехомпенсированное легочное сердце.
Дети с хронической пневмонией должны находИ1ъся под диспансерным наблюде нием.
Профилактика. Первым и важнейшим условием является правильное лечение острых пневмоний. Все дети, переболевшие тяжелыми и затяжными пневмониями, а также и болеющие частыми респираторными инфекциями, подлежат диспансерному наблюдению.
АНОМАЛИИ ЛЕГКИХ Существуют разнообразные аномалии в развитии легких -одни не имеют nатологического значения, другие дают в различной степени выраженные клинические симnтомы, а третьи несовместимы с жизнью.
Аномалиями обычно без клинических проявлений яВЛIIЮтся аплазия и гипоплазия долей. Иногда
средняя правая доля бывает слабо развита, так что правое легкое состоит ю двух долей. В других случаях оно состоит из 4--5 долей, а левое из 3--4. Добавочные доли. Бывают обычно следующие:
До ля непарной вены
(lobus v. azygos)
является частью верхней nравой доли и образуется вследст
вие аномального расположения вены. В норме непарная вена направляется вверх, располагаясь в заднем средостении справа вдоль позвоночника; на уровне 4--5-го грудных позвонков она изгибается кпереди
дугообразно и впадает в верхнюю полую вену в области корня правого лепого . В некоторых случаях во внутриутробном периоде ход ее в средостении меняется так, что она внедряется в верхнуюю долю nравого легкого. Вдавливаясь в ее заднюю поверхность, она образует глубокую борозду и оказывается заключенной между листками паристальной плевры, вытянутой в виде дупликатуры. Таким образом медиальная часть верхней доли лепого отделяется в добавочную долю, размеры которой весьма вариа бельны. Рентгенологическое изображение весьма типично: в медиальной части верхней правой доли вид
на дугообразная тень, обращенная выпуклостью кнаружи Сердечная добавочная доля
- верхний отдел 2-4% - слева.
-
вид падающей капли.
нижней доли, отделенная междолсвой щелью,
встречается в 4--20% справа и в Добавочная средняя доля слева. На рис. 21 представлена схема зтих долей. При рентгенологическом исследовании их обнаруживают
лищь в тех случаях, когда они патологически уплотнены или когда вслед~вие патологического процесса в плевре изображаются добавочные междолевые щели. Доля непарной вены и сердечная добавочная доля часто становятся местом возникновения воспали
тельных процессов, ателектазов, бронхозктазов. Агенезия и аплазия легкого - редiСНе аномалии. Об агенезии говорят при отсутствии всех эле ментов легкого, а об аплазии при наличии зачатка главного бронха. Двусторонияи агенези.и или аплазия несовместима с жизнью. Другой аномалией ивляется гипоплазии легкого равномерная
недоразвитость всего легкого. Аномалии левого легкого встречаются вдвое чаще по сравнению с анома лиями правого. Практически удобной является моднцифированная Протопоповым и сотрудниками клас
сификация Schneider (рис. 22). Этиология. Причина неизвестна; по всей вероятности вредный фактор действует в ранней фазе змб риогенеза. Эти аномалии часто сочетаются с аномалними других близких и отдаленных органов. В
некоторых случаях у детей с аплазией или гипоплазией обнаруживают значительное снижение аr-антитри псииа .
Клиника. Агенезия, соотв. аплазия, а таюке и гипоплазии легкого часто не дают клинических симпо мов. Обычно в течение nервых недель жизни наблюдаются учащенное и свистящее дыхание, иногда
156
слабый цианоз. С течением време11и ребе11ок постеnен110 адаптируеТся и признаки аномалии исчезают,
но моrут nроявляться при физической нагрузке. У более старших детей хорошо собранный анамнез может выивить описанные признаки в раннем грудном возрасте.
При физикальном исследоваi!ИИ грудной клетки обнаруживают уменьшение дыхательной подвижнос ти с одной стороны, несколысо сдавленную грудную клетку, и весьма редко, сколиоз. Очень часто груд ная клетка симметрична, поскольку свободное nространство занимают друтие органы и друтое легкое,
обычно гиnертрофированное. Лри агенезии nравого легкого сердце смешено вправо, симмулируя декст-
Рис. 21. Схема дополнитеЛЫiЫХ легочных долеи: 1 до .•• \': :..zy~o": 2 1Сtдние п.о;•и ; 3 сердечные дол н . 4
11 Рис.
22.
111
дonOЛ IIИTCIIt.нaя срсдюн1 дОЛ А.
IV
v
Схема пяти видов аномалий легких по классификаuин Поотопопова.
рокардию. Грудной тон на nораженной стороне тупой, дыхание не nрослушивается. Сердечные тоиы можно прослушать и ua спине, поскольку сердце одновременно поверuуто. Лри r-ипоплазии также имеет место смешение средостения, но на пораженной стороне можно проелушивать дыхание, а иногда и хри
пы\Когда здоровое легкое сильно гипертрофировано и пролабирует в другую сторону, грудной звук верхней части может быть в норме. Надежные данные об агенезии и гиnоплазии легкого можно nолучить при рентгенологическом иссле довании. Обнаруживают затемнение всей половины груди при более сильном nроеветлении друтой, сре
достение смешено к пораженной стороне, сердце не ограничивается четко, nозвоночник открыт. Диаф рагма на пораженной стороне стоит выше, межреберья сужены. Пищевод и трахея смещены к поражен ной стороне.
При бронхографии н анrиопульмоrрафин обиаруживают отсутствие сосудов н бронхов или устанав ливають лишь зачаточный бронх (при аплазии). Ценным диагностическим методом является также сцин тиграфия легких.
Несмотря на возможность долгой жизни детей с этими аномалиями, nроrноз их серьезен. Он зависит от nрироды сопровождающих других аномалий и от наличия интеркуррентных заболеваний. Гипопла
стическое легкое нередко становнтс1 очагом инфекции, а воспалительные заболевания здорового легкого серьезно угрожают жизни ребенка. Ателеnаз, асnирация инородного тела в здоровое легкое, травмы
все это может стать nричиной внезаnной смерти . В редких случаях гипоnлазия может сочетаться с nнев мотораксом вследствие разрыва воздушной nолости. Правостронняя гипоnлазия имеет более тяжелый nрогн оз .
157
Ввиду сходства в отношении клинических симnтомов и рентгенологического изображения с другими заболеваниями, этн аномалии следует отграничить у новорожденного от всех состояний с дисnноическим
синдромом и с затемнением одной nоловины грудной клетки (массивный ателехтаз, фиброз легкого, массивные сращения. плевры, днафрагмальна11 грнжа и пр.). Лечение. При отсутствии клинических признаков лечения не применяют, но ребенка держат под дис пансерным наблюдением. При возникпозении воспалительного nроцесса проводится соответствующее
лечение и, в случае надобности, осуществляется удаление мальформативного легкого. Д оба вочное легкое- весьма редкая аномалия: небольшее образование из недоразвитой легочной ткани без сообщения с дыхательными nутями. Оно может быть различной локализации: под nристеноч ной плеврой (и нтраторакальное добавочное легкое), или в брюшной nолости {интраабдомиальное добавочное легкое). Иногда интраторахальное легкое связано с нормальными легкими, а интраабдоми нальное
-
с желудком
ил и с нижним отделом nищевода посредстов соединительноткаиного тяжа, в
котором находят недоразвитый, со слепым концом бронх. Весьма редко добавочное интраторакальное легкое связано с трахеей или с началом главного бронха {трахеальное добавочное лепсое) и при
рентгенологическом исследовании иногда просматривается в виде тени, симмулирующеi! оnухоль. Доба вочные легкие являются результатом неnравильного отделения или смещения зачатков легочной ткани на ранних этапах эмбриогенеза. Врожденные кисты легких единичны или множественны, в одной или нескольхих долях. Иногда солитарная киста может быть весьма круJiной и занимать целую долю. Обычно кисты сообщаются с
броююм и наnолнены воздухом, иногда жидкостью. В других случаях такого сообщения с бронхом нет, и тогда они заполнены серозной жидкостью или слизью. Они выстланы эnителием, и в их стенка.х нахо
дится хрящевая ткань. Эти два признака счит-.tют доказател.ьством, хотя и не абсолютным, врожденного происхождения кисты. Рентгенологически кисты просматриваются в виде круглых или овальных резr.:о очерченных nросветлений, а в случае содержания жидкости - затемнений. При наличии воздуха и жид кости находят аэродинамическую тень. Такие изображения возможн~оt и при других nроцессах в легких абсцессах, буллах nри стафилококковых и других nневмониях, кавернах nрн туберкулезе, эхннококке легкого и пр. Дифференциальный диагноз строят на основе совокупности данных клинической ~rартины, рентгенологического изображения и лабораторных исследований. Небольшве и неосложнениые кисты обычно не имеют клинических симптомов; при более значи тельных размерах, ввиду придавливания н смещения средостения, у новорожденного могут иметь место
nризнаки сердечно-сосудистой недостаточности. При инфнцнроваиии кисты наблюдается картина хрони ческого легочного гнойного процесса.
Поликистез легких аномалия, которая может nоражать оба или только одно легкое нли же части легких. Обнаруживаются множество кистозных nолостей, размерами не более лесного ореха, со держащих воздух, серозную жидкость или слизь и покрытые ресничатым эnителием. Иногда в их стенках
находят хрящевую ткань, гладкие мышечные и эластичные волокна. Различают две формы: неосложнен ное кистозное легкое, не дающее клинических симптомов, и осложненное, с картиной хронической пиев монии.
Рентгеновское изображение поликистозного легкого весьма типично
-
просматриваются множество
тонкостенных, наслоенных одна на другую, nодобно мыльным nузырям, круглых н полигональных те ней, ожружающих светлые поля. Часть их содержит жидкость и имеет горизонтальный уровень, другие целиком заnолнены и очерчены в виде овальных и круглых теней. При бронхографии кисты заполняются
контрастным веществом, только некоторые из них блокированы; иногда обнаруживаются и другие ано малии легких и бронхов: наиболее часто встречается частичная агеиезия. Важным дифференциально диаrностическим nризнаком для отrранячнвання nолихостозного легкого от приобретенных бронхоэхта зов является отсутствие nневмосклероза, признаков уменьшения объема легких и плевральных реактив н.ых изменений. Этот nризнак имеет зна'tеиие лишь в том случае, когда nри поликистозе легких не имеет ся восnалительных осложнений в противном случае расnознавание невозможно.
Секвестрацня легкого
-
аномалия, выражающаяся обособленным участком кнстозно перерож
денной легочной ткани, кровоснабжение которой осуществляется от большого круга кровообращения
{грудная или брюшная аорта или межреберные артерии). На этом уча_с(ТJСе бронхи не сообщаются с основным бронхиальным деревом {такое сообщение может иногда возиикнуть в результате восnали тельного процесса). В зависимости от локализации, секвестрация может быть внутри- или внелегочной, но в обоих случаях этот участок nокрыт плеврой. Без присоединившейся инфекции не бывает ншс:аких клинических nроявлениi!, и аномалню обнаружи
вают случайно при рентгенологическом исследовании. Обычно она выражается кистозиым образова нием с тиnкчной локализацией в сердечно-диафрагмальном углу и неровными очертаниями.
Синдром, или триада Картагенера, выраженная в обратном расnоложении внутренних орга.нов
врожденных бронхоэктазах и хроническом синуите. Заболевание легких пq_чти всегда начинается в детском возрасте. Характерными в клинической карти
(situs viscerum inversus),
не являются рецидивирующие восnаления легких, постоянный кашель и частые- насморки. Нередко у
этнх детей обнаруживают дефици~ а 1 -антнтриnсина. В nоследнее время бронхоэктазы считают ие врож денными, а nриобретенными.
Лечение оперативное- удаление по_раженных частей легкого, nроводимое после nредварительного
лечения воспаления легкого и синуита. '
158
Синдром Вильямса-Камбе.11я, описанн1.Jй этими авторами в 1960 т. под названием генерализованных бронхоэктазов, обусловлен обширной недостаточностью хряща бронхиального дерева. По всей вероят ности речь идет о нарушении развития бронхиального хряша, причина которого неизвестна. Никаких нарушений хряша вне дыJtательных органов не обнаруживают. Может сочетаться с трахеомаляцией, бронхомаляцией или врожденной долевой эмфиземой. Встречается иногда у нескопысих членов одной семьи.
Клиничесtсн этот синдром проявляется уже в грудном возрасте признаtсами дыхательной недоста
точности. Наблюдаются кашель, свистящее дыхание
-
картина напоминает бронхиальную астму или
бронхнолнт. Ребеноtс часто страдает острыми респираторными инфекциями, что еще больше усугубляет nоложение. Ввицу податливости бронхов, они спадают nри кашле, затрудняя таким образом движение воздуха: это nриводит к обетрущим дыхательных nутей с nоследуюшей легочной сверхинсуффляuией.
Постеnенно развивается дистрофия, пальцы у детей nриобретают форму барабанных nалочек, деформи руется грудная клетка. При физикальном иССJJедованни грудной клетки обнаруживают данные астмати ческий бронхит. Рентгенограмма nоказывает мелкие рассеянные тени среди круглых проеветлений
-
картина "пчели
ных сот", - значительных эмфизематозных участков в частности в nерифернческих частях лег.:нх. Дан н ые бронхоскопии не особенно надежны: находят увеличение секреции, отчасти гнойной; в исключи
тельных случаях можно обнаружить кол~бания в калибре бронхов в зависимости от фазы дыхания. Данные бронхографии указывают на расширение бронхов. При фунtсциональном исследовании устанав ливают сильное ограничение рестриктивного типа.
Прогноз неблагорnиятен. Он зависит от стеnени хрящевых нарушений и от возраста nри nоявлении призиаков: раннее; проявление rозорит об обширном и более сильном пораженин бронхиального хряща. У всех детей физическая активность ограничена . В далеко зашедшей стадии раззивается недостаточность правого желудочка. Часrо наступает летальный ИСJtОд в результате респираторной инфекции или сердеч ной слабости. Лечение только симптоматическое - при респираторныJt инфекция)( или сердечной недостаточно сти .
АТЕЛЕКТ АЗ
Ателектаз
(ATELECTASIS)
-
неnолное расширение, или коллаnс легочных альвеол
-
сравни
тельно частое явление в детском и, в частности, в грудном возрасте. Любой фактор, препятствующий поступлению воздуха в альвеолы, может вызвать их коллапс. В
таких случаях настуnают резорбция альвеолярного воздуха, гемодинамические на рушения - застой крови и лимфы с последующим увеличением проницаемости со судистой стенки и транссудацией. Причичной ателектаза может быть интраброн хиальная или интрабронхиолярная закуnорка и внешнее nрижатие бронха, бронхио лы или легочной паренхимы. 1. Ателектаз в результате закуnорки бронхов или бронхиол наступает при различ ных патологических
nроцессах
в
нижних дыхательных nутях
-
инородное тело,
опухоль, обильный густой сехрет (nри муховисцидозе), бронхоэктаз, гранулематаз ная ткань (при туберкулезе), пневмония, коклюш (наиболее часто в средней nравой доле и лингуле левого легкого). При слабых дыхательных движениях и слабом каш ле, наблюдаемых у недоношенных и новорожденных или у детей с тяжелой гипотро фией, терминальные бронхиолы могут легко захуnариваться секретом с развитием ателектатических участков. При недостаточном расправлении легких у новорож~ен ных, в особенности у недоношенных, также возникают ателектазы: при гналиновых мембранах, внутричереnных кровоизлияниях, у детей на грудном вскармливании в тех случаях , когда мать nринимает седативные или снотворные средства. Ателектаз может быть массивным или в виде множественных участков (обычно nри бронхио лите и бронхиальной астме). 2. Ателектаз в результате внешнего давления возникает при нарушениях дыха тельных движений грудной клетки (нервно-мышечнные нарушения nри поражениях мозга, полиомиелит, тяжелая миастения), деформациях грудной клетки (сколиоз, кифоз), нарушенной подвижности диафрагмы (паралич диафрагмальнога нерва, по-
·159
вышеиное внутрибрюшное давление), прижатии легкого nлевральным выпотом,
опухолью в грудной клетке, пневмотораксом, диафрагмальной грыжей или nри при жатии бронха лимфатическим узлом, опухолью, увеличенным сердцем (кардиомега лией). Патологоанатомические изменения. Ателектатический участок безвозду шен, темно-красного цвета, плотен. При значительном и обширном ателектазе в
одной или нескольких долях соседние доли эмфизематозно расширены. Иногда ате лектаз бывает массивным, охватывая целое легкое, что большей частью является осложнением оnеративного вмешательства или результатом асnирации инородного
тела, застрявшего в главном бронхе, или закупоркой nоследиего слизистой пробкой (при бронхиальной астме).
Клиника. Симптомы зависят от величины и причины ателектаза. При не большом ателектатическом участке клинических признаков нет. При массивном, в особенности при быстро наступающем ателектазе, наблюдаются диспноэ, поверх ностное дыхание, тахикардия и цианоз, грудной звук укорочен, дыхание значительно ослабленно или отсутствует. На рентгенограмме мелкие ателектатические участки трудно отличить от теней
пневмонических инфильтратов. Для массивных ателектазов характерны интенсив
ное гомогенное затемнение, сужение межреберных промежутков, более высокое сос тояние диафрагмы с той же стороны и смещение средостения в сторону nораженно го легкого.
Прогноз обычно благоприятный, за исключением случаев обширного и двусто роннего ателектаза.
Лечение. Проводится в соответствии с причиной возникновения ателектаза. При аспирации инородиого тела nроизводят его удаление; при массивном ателектазе у
новорожденного применяют кислородотерапию и, в случае надобности, антиацидо тическое лечение.
Синдром средней доли. Ателектаз часто развивается в правой средней доле, ввиду ее короткого бронха, который имеет узкий nросвет и отходит nод острым углом от правого главного бронха. Кроме того, его подобно манжетке окружают лимфатические узлы, дренирующие верхнюю и среднюю доли, которые при воспа
лении и увеличении (туберкулез, коклюш, корь, nневмония и др.) могут сжать его. Ателектаз этой доли известен как синдром средней доли. Клиника. Клинически этот синдром отличается кровохарканьем (сравнительно реже у детей, чем у взрослых), повторными пристуnами восnаления легких и посте
nенным развитием ателектазов и фиброза. При рентгенологическом исследовании nросматривается в виде затемнения, локализованного в средней правой доле. Когда ателектаз затянется более чем на 4--6 нед, следует прибегпуть к бронхоскоnии и бронхографии. Обнаружение бронхостепоза или бронхоэктазов в этой доле, а также и дефектное заполнение соответствующего бронха контрастным веществом говорят о далеко зашедшем nроцессе.
Лечение. Назначают антибиотики и укрепляющее лечение. Если, тем не менее,
ателектаз не исчезнет через
ЭМФИЗЕМА
12- 18
мес, следует прибегпуть к лобэктомии .
(EMPHYSEMA)
Легочная эмфизема характеризуется структурными изменениями
-
расширением
альвеол и разрывом альвеолярных стенок. Она может быть генерализованной или локализованной, а в зависимости от возникновения- компенсаторной или обструк тивной.
\60
Комnенсаторная эмфизема возникает, когда на дсtнном участке легкого создаются условия частичной или nолной безвоздуwности, наnример, nри пневмонии, ателек тазе, эмnиеме и пр. Она может развиться остро или хронически в зависимости от основного nроцесса .
Обструктивная эмфизема является результатом частичной закупорки бронха, соз дающей условия для вентильного механизма. т. е. nронихший в альвеолы, несмотря
на nрепятствия, воздух не может быть выдохнут. Он задерживается в них все в более значительном количестве с nоследующим растяжением альвеол. Причина закуnорки может быть интра- или экстрабронхиальной. Доказана значител ьная роль эластазы в nатогенезе легочной эмфиземы. Источни ком эндогенной эластазы являются nол инуклеарные лейкоциты и альвеолярные макрофаги . В некоторых случаях у детей с змфиземой обнаруживают дефицит а 1 -
антитриnсина (ингибитора зластазы), обычно в сочетании с циррозом nечени. При значительном растяжении альвеол может nолучиться руnтура в глубину с развитием интерстициональной змфиземы, которая , эсли останется ограниченной,
клинических nризнаков не дает. Однако иногда количество воздуха велико, и он nроникает сквозь интерстициальную ткань в средостение или ,
реже,
в
перикардиальное
неальную полость
-
nространство
-
-
nневмомедиастинум,
nревмоnерикард,
или
в
перито
пневмоперитонеум .
Когда участок змфиземы невелик , клинических признаков нет, за иск.Jfючением укороченного тимпанического тона в определенном участке. При значительных эмфизематозных участках наблюдается в различной стеnени выраженный дисnиои чесхий синдром. При nневмомедиастинуме характерными признаками являются
выпячивание средней части грудной клетки (у маленьких грудных детей), расшире ние и н абухание шейных вен и подкожная эмфизема на шее и груди. Ценные данные для диагноза, локализации и размеров змфиземы nолучают при
рентгенологическом исследовании, при котором четко обнаруживается проеветле ние легочных полей. При пневмомедиастинуме отмечается лентообразное проевет ление загрудинного пространства.
При врожденном дефиците а 1 антитриnсина, несмотря на то, что легочные призна ки , как nравило, выявляются к 30-40 годам , иногда они наблюдаются в раннем детстве, сопровождаясь респираторными явления.ми - nродолжительный сухой ка
шель и nрогрессивно усиливающаяся одышка . Наибольшее значение для диагноза имеет оnределение содержания а 1 -антитрипсина в крови как ребенка , так и некото рых членов семьи . В случае хронической легочной обструкции у детей при диферен циальном диагнозе следует учитывать и дефицит а 1 -антитрипсина. , Особой формой эмфиземы является буллезная, характеризующаяся буллами
вследствие растяжения и разрыва альвеол и образованиf! rюлостей. Обычно наблю дается у недоношенных и маленьких грудных детей , чаще всего как осложнение пневмонии или иной ресnираторной инфекции. Рентгенологически просматрива~тся
кистаобразное проеветление на данном участке легкого. Лечение. При отсутствии клинических симптомов лечения не требуется - лечат основное заболевание. При клинических признаках nрименяется симптоматическая тераnия и лечение основной причины .
ВРОЖДЕННАЯ ЛОБАРНАЯ ЭМФИЗЕМА
(EMPHYSEMA LOBARE
CONGENIТ U M)
Этиоло г ия врожденной лобарной эмфиземы не выяснена. Первичная nричина врожденный бронхиальный стеноз с экспираторным вентильным механизмом. Бронхиальный стеноз может быть обусловлен разными факторами, чаше всего rи
no-
или аплазией хрящевого кольца лобарного бронха . Это кольцо обеспечивает
11 KJIИiflt 'H.•x:кaя rlt.'itlta 1 rшя .
lOM
1
161
стабильность бронхиального просвета во время выдоха. В других случаях стеноз обусловлен наличием складок слизистой, создающих условия для вентильного меха низма. Иногда сужение бронха вызвано внебронхиальным сдавленнем (аномальный сосуд, nерсистирующий артериальный проток и пр.). Некоторое значение имеет и наличие бронхиального спазма, а также и врожденная аномалия эластической ткани в бронхиальной стенке и в легочных альвеолах. Бронхиальный стеноз 9,бусловли-
~ает обетрупивную эмфизему с вентильным механизмом в доле, дренированной стенозярованным бронхом . Эмфизематозная доля значительно увеличена, nрижи мзет соседние доли, смещает средостение к здоровой стороне. Врожденная лобар пая эмфизема наблюдается в два раза чаще у мальчиков по сравнению с девочками.
ИноГда она сочетается и с другими аномалиями синдромом Вильямса-Кемпбелла, rtороком сердца, аномалиями полости рта, конечностей и пр . Клиника характеризуется диспноическим синдромом, который выявляется в
первые дни или недели жизни , иногда позже- к 5--6-му мясяцу. Наблюдаются одышка с экспираторным втяжекнем податливых мест грудной клетки, цианоз ,
иногда приступы кашля и рвота . Диспноический синдром развивается быстро и до стигает угрожающей жизни силы. Иногда наблюдаются и судороги . При физикальном исследовании грудной клетки в данном участке легких обнару
живают гиперсонорный звук, ослаблениное дыхание, иногда крепитирующие хрипы. Границы сердца указывают на то, что сердце смещено к здоровой стороне. В неко торых случаях соответствующая часть грудной клетки выпуклая. Наиболее часто поражению подвергается верхняя левая доля, реже- верхняя правая и средняя пра
вая и как исключение
-
нижние доли. Обычно поражается одна доля, редко
несколысо, а как исключение
-
-
все.
Диагноз ставят на основе рентгенологического исследования, при котором обиа руживают сильное проеветление в одной или нескольких долях, причем внима
тельное рассмотрение позволяет обнаружить в нем тонкие сетчатые затемнения. Соседние доли - ателектатичиы, средостение и сердце - смещены к здоровой сто роне. Иногда раздvтая доля вмnячивается позади грудины в nереднее средостение
(медиастинальная грыжа). При пораженин двух симметричных долей или всех долей обоих легких средостение не смещается . Диафрагма на соответствующей стороне стоит низко, подвижность ее ограничена; межреберья расширены. На ЭКГ находят миокардные нарушения гипоксемического характера.
Усиливающа11ся дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность может при вести к смерти.
Дифференциально-диагностически заболевание следует отграничить от ги гантской кисты и от вентильного пневмоторакса.
Лечение заключаетса в лобэктомии . Возможно, хотя это встречается исключи тельно редко, самоnроизвольное исчезновение диспноического синдрома, но таким
детям грозят более поздние осложнения в результате развития фиброза в nрижатых долях бронхоэктазы и легочное сердце. Синдром Мак-Лауда. Оnисан вnервые в 1953 г. Sweyer и James под названием односторонней легочной эмфиземы. Это чисто рентгенологическая находка - диф
фузное проеветление легкого. Причина неизвестна. Обсуждается врожденное или приобретенное происхождение в связи с перенесенной в детстве легочной инфекцией. Поскольку рентгенологически заболевание выявляют довольно поздно nосле nере несенного легочного заболевания, некоторые авторы рекомендуют периодически на блюдать за маленькими детьми , переболевшими вирусными респираторными ин фекциями. Функциональное исследование указывает на снижение вентил~ции и пер фузип в пораженком легком с более значительным нарушением легочной циркул>~ ции по сравнению с вентиляцией. Рентгенологические изменения сохраняются, не изменяясь.
162
Лечения не требуется. Необходимо наблюдение и активное лечение при легоч ньiХ инфекциях. Рекомендуемую некоторыми авторами пульмоэктомию следует
считать нецелесообразной. Диспноический синдром Вильсон~Микити. В
1960
г. оба автора вnервые сообщили о форме респира
торного заболевания у недоношенных новорожденных, хараnеризующейся дисnнок'IСС~:им сющромом
и своеобразной рентгенологической находкой в легких
-
JСИСТообразные проеветления между 1\fелкнми
узловатыми затемнениями. Это состояние наблюдается почти исключительно у недоношенных с до
вольно низкой массой nри роJIСдении, обычно ниже
1600
г, реже выше, и аесьма редхо у доноwеииых
детей.
Этиология и патогенез не выяснены. Существует много теорий, но ни одну нз них нельзя считат1о
удовлетворительной. По всей вероятности, заболевание связано с нарушением созревания н структурно го развития легочной паренхимы.
Патоморфол огические изменения. Легкие больших размеров, плотные и с nестрой поверх ностью: чередуются темно-красные и бледо-красные участки. При слабой инсуфляцки лег~:ие раздувают ся неравномерно, причем их поверхность напоминает поверх.ность печени при циррозе. Марос~:оnи'lе
ское изменения выражаются в змфизематозных участках., чередующихся со слабо воздухоноснЫМ~~ об ластями небольwих и суженных альвеол и утолщенными межальвеолярными перегородхами (прнл. 7). Встречаются и участки с нормальной структурой. В некоторых случаях находят слабо выражениый ло кальный фиброз, что дает основание некоторым авторам оnределять синдром ка![ легочный фиброз новорожденного.
Клиника. Вскоре после роJIСдения, чаще всего между 5-м и 35-м д11ем наблюдаются оДЫШJСа, тахип ноэ и цианоэ, вначале слабо выраженные, постепенно усиливающиеся, в особенности при физи•сской нагрузке - при плаче, кормлении. Клиника,аесьма наnоминает nиевмоцистную nиевмонню. При значи тельно выраженf!ОМ" дисnноическомсиндроме' наблюдаются втяжение яремной nц:и,'nодложечиойJоблас
ти и межреберий, шумное и стонущее дь1хание. Иногда ритм дыхания нарушается пристуnами удушья, во время которых усиливается цианоз. Возможен слабый кашель. При физи..альном исследовании груд
ной клетки изменений не находят, толыо изредка звук может быть rиперсонорным. Дыхание без измене ний, кередко с нежными, меняюwимис11 по количеству и локализации влажными МелJСИМИ хрипами;
температура в норме; признаков инфекции не обнаруживают. Общее состояиие умеренно нарушенное. С течением времени может развиться nодострое легочное сердце с соответствующими изменениями ЭКГ. Особенно характерным является рентгенологическое изображение леГJ[ИХ. Просматриваются мно
жество кистообразных nросветлений. диффузно рассеянных между сетчатыми или у3Ловатыми затемне ииями, и нормальные корни легких. Сердце может быть увеличенным главным образом за C'ltт nравого
желудочJ<а. Лабораторные исследования не похазывают отхлонеиий. Можно обиарУJIОIТЬ толыо выра женную (до 50%) эозинофилию. Иногда устанавливают остеопороз костей или перелом ребра, nатогенез J(ОТорых остается не выкнеи
ным. В других случаях можно обнаружить пневмотора"с, даже двусторонний, без значител~оиоrо "оллап са легкого ввиду описанных интерстициальных изменений. Прогн оз неблаrоnриятный. Заболевание дает значительную летальность: умирают ОJ(оло
SO% детей.
Причиной летального исхода может быть дыхательная недостаточность или недостаточность правото желудочка или же интеркурреитная инфекция (пнеамония, сепсис). Возможно и выздоровление, которое наступает медленно
-
тахикардия
и одышка задерживаются надолго, рентrенолоrичес11:не изменения
сохраняю1·ся и nосле хлинического выздоровления. Возможны и рецидИвы, иногда nроте1[3Ющие тяже
лее, чем первое заболевание. Они моrут привести к смерти. Лечение симптоматическое- nродолжительная кислородотераоии в обычных концентраUИJIХ кисло рода, препараты наперстянки при сердечной недостаточности, глюхохортихоиды в обычных до311ровках (однако нет надежных данных об их благоnриятном эффе"те).
ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ГЕМОСИДЕРОЗ
(HAEMOSIDEROSIS IDIOPATHICA
PULMONUМ)
·
Сравнительно редкое заболевание, характерное для детского возраста, но встре чается также у молодых и взрослых людей, одинаково у обоих полов. Наблюдаете• во всех странах мира, но примечательна наибольшая частота в Греции. Описаны случаи заболеваний нескольких членов одной семьи.
Этиология все еще не известна . Существуют ра.зные гипотезы, но ни одна из них не дает удовлетворительного ответа . Наиболее распространенной авлаетса им муноаллерrнческая гипотеза , согласно которой факторы различного естества (бак терии, вирусы, белки, в частности молочные, и пр.) действуют в хачестве аллергенов
163
или вызывают образование антител, в результате чего развивается гиперергическая реакция в легких . Ряд авторов утверждают, что некоторые факторы окружающей среды при генетическом предрасположении лиц могут вызывать идиопатический ле
гочный гемосидероз. На первое место они ставят инсектициды. Они наблюдали раз витие легочного гемосидероза при продолжительном воздействии высокотоксиче ских инсектицидов.
Патогенез также еще не выяснен . Согласно гипотезе об аллергическом генезисе, легкие являются шоковым органом, в котором протекает аллергическая реакция. В результате этой реакции снижается сосудистый тонус и эластичность легких, что в
свою очередь обуславливает расширение капилляров и застой крови, повышенную проницаемость капиллярной стенки условия для перехода эритроцитов per или разрушения сосудистой стенки с кровоизлияниями. В легких откла
diapedesin
дывается гемосидерин разрушенных эритроцитов. Электронномикроскопически об наруживаются очаги разрывов базальной мембраны капилляров и коллагеновые отложения .
Патоморфологические изменения. Легкие коричиево-красного цвета, плотные, тяжелые. Гистологическая находка: утолщенные междуальвеолярные пе регородки с накоплением в них и в альвеолах rемосидерина и сидерофагов,
уменьшение эластической ткани , фиброзирование и склерозирование сосудов. Ха рактерно то, что гемосидерин накапливается только в легких (количество железа в них превышает в 2000 раз норму), иногда и в лимфатических узлах корней легких . В исключительных случаях rемосидерин находят и в клубочковых капиллярах и ин терстициальной ткани почек. Клиника. Начало обычно постепенное, с нехарактерными признаками: блед ность, легкая утомляемость, одышка при слабых усилиях, иногда температура. По степенно появляются слабый кашель, боли в груди, одышка усиливается, тахикар
дия; при усилиях возникает цианоз; боли в брюшной области , тошнота и рвота. Для заболевания характерно циклическое течение
-
приступы и ремиссии. Иногда
приступам предшествуют продромальные явления. головокружение, беспокойство, боли в груди. Для криза характерны темnература (часто высокая), бледность, одышка, цианоз , тахикардия, тошнота и рвота (нередко гематемезис), иногда
сильные боли в брюшной области , наподобие острого живота . Кашель усиливается с отделением мокроты, часто кровавой, а возможно и обильное кровохарканье, ко торое может привести к смерти . В некоторых случаях наблюдаются желтуха, прехо дящая правожелудочковая слабость, ритм галопа, геnато- и даже спленомегалия. Данные физикального исследования грудной клетки оказываются неожиданно бедными- изменений почти не обнаруживают или иногда слышны различные по
количеству и характеру хрипы. Приступы имеют различную продолжительность: от
нескольких часов до нескольких дней, после чего признаки заболевания постепенно
'
уменьшаются,
даже
полностью
исчечют,
и
наступает
ремиссия,
продолжи
тельность которой также различна несколько недель, месяцев и даже лет. Во время ремиссии ребенок ч~вствует себя относительно хорошо, только выглядит бле дым , легко утомляется и иногда покашливает.
При рентгенологическом исследовании ' легких отмечаются рассеянные, иногда
центрально локализованные nятнистые, различной величины и плотности тени , при чем верхушки легких остаются чистыми. Могут быть установлены ателектатические и эмфизематозные участки, а также увеличенные лимфатические узлы в гилусе. Иногда картина напоминает милиарный туберкулез. Характерной особенностью яв ляется быстрая изменчивость теней как в отношении локализации, тах и величины и плотности. После прекращения криза они исчезают, но постепенно, с развитием заболевания, оформляются рентгенологические признаки легочного фиброза. При более продолжительной эволюции сердце может быть увеличенным, дуга легочной артерии - вьmуклой (хроническое легочное сердце). Однако иногда рентгенологиче ское исследование во время криза не обнаруживает никаких изменений.
164
Сравнительно редко могут быть и признаки миокардита, выраженные по-разно му. Сердце увеличено, тоны глухие, ритм галопа. Однако иногда миокардит не диаг ностируется клинически, а обнаруживается лишь на вскрыюии. Любопытно отме тить, что ни разу в таких случаях отложения железа в сердечной мышце не было выявлено.
В редких случаях у детей обнаруживают признаки гломерулонефрнта. В
1919 г.
описал сочетание легочной геморрагии с нефритом, теперь известное как синдром Гудnасчера, который наблюдается у взрослых и сравнительно редко у детей. В этих случаях нефрит имеет nроrрессирующее течение и приводит к почеч
Goodpasture
ной недостаточности и смерти.
В некоторых случаях наблюдается картина тромбоцитопенической пурпуры.
Лабораторные исследования. устанавливают значительно выраженную и обычно прогрессирующую анемию. Число ·эритроцитов сильно снижается, особенно во время приступа: накопленное в альвеолях железо nри кровоизлияниях в легкие
не используется вновь для нормального кровотворения. В картине белой крови из менений почти нет; иногда - умеренная эозююфи~ия. СОЭ может бьпь повишен ной. Число тромбоцитов может в отдельных случаях быть заметно сниженным. Важное диагностическое значение имеет установление наличия в мокроте или в содержимом желудка гемосидерина. В фекалиях можно обнаружить оккультные кровоизлияния. Во время приступов содержание билирубина может быть увеличен
ным. Иногда положительной бывает реакция Кумбса или находят антитела против молочных белков. В крови больных не обнаруживают антитела против базальной мембраны легочных и клубочковых капилляров в отличие .от находки при синдроме
Гудnасчера, для которого они характерны. При исследовании радиоактивным железом, ~nустя несколько дней после введе ния изотопа, обнаруживают сниженную радиоактивность в крови и увеличенную в легких (особенно выраженную при приступах). Жизнь эритроцитов укорочена, так же, как и жизнь введенных от здорового индивидуума эритроцитов, но эритроциты
больного, введенные здоровому человеку, имеют нормальную продолжительность жизни .
При миокардите или легочном сердце налицо соответствующие изменения ЭКГ.
Особенно важное диагностическое значение имеет биопсия легкого, но пункцион ная не всегда дает достаточно материала для исследования, а открытая (хирургиче ская) связана с большим риском.
Течение и Прогноз. Прогноз идиопатического легочного гемосидероза неблаго приятен. Продолжительность жизни
-
от нескольких месяцев до нескольких (в
среднем 3-х) лет, как исключение- и больше. Продолжительность тесно связана с возрастом ребенка в начале заболевания: чем раньше началось, тем эволюция его короче. Непосредственной причиной смерти являются массивное кровохарканье,
интеркуррентные заболевания (чаще всего пневмония), сердечная или почечная не достаточность. По всей вероятности, существуют и стертые формы, когда заболева ние протекает легко, имеет блатоприятный прогноз. Такие случаи почти не диагнос тируются.
Лечение. Применяют кортикостероиды и иммуносупрессивные средства. Неко
торые авторы рекомендуют спленэктомию. Однако эффективность этих средств трудно оценить вследствие возможности спонтанных ремиссий различной продо лжительности. Во время пристуnов назначают кислородотерапню, сердечно-сосу дистые средства и пр. в зависимости от выраженности симптомов. В целях извлече
ния железа некоторые авторы применяют комплексоны (например, десферал). Одна ко в последнее время многие авторы отказались от этого метода, так же, как опса
зываются и от спленэктомии. Рекомендуют безмолочную диету (в особенности при обнаружении антител против молочных белков).
165
Дифференциальный диагноз. Картина заболевания вначале напоминает кар тину острой пневмонии, а при наличии анемии следует учитывать различные формы анемии. Позже заболевание нужно отграничить от хронической пневмонии без
бронхоэктазов или с бронхоэктазами (в особенности когда наблюдается кровохаJ:> канt.е). Следует иметь ввиду также вторичный легочный гемосидероз при некоторых за болеваниях. При любом сердечном заболевании, которое приводит к повышению капиллярно го давления в легких, может развиться вторичный гемосидероз
-
чаще всего при
митральном стенозе. Наличие миокардита при идиопатическом легочном гемосиде розе затрудняет диагноз между nервичным и вторичным гемосидерозом.
При узелковом панартериите, иногда при люповисцерите, ревматоидном артрите и даже nри ревматизме может развиться вторичный легочный гемосидероз в ре зультате генерализованного васкулита.
Описан вторичный легочный гемосидероз при анафилактоидной пурпуре, тромбо цитопении, анемии Блекфена-Даймонда и др.
ДИффУЗНЫЙ ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ФИБРОЗ ЛЕГКИХ (СИНДРОМ ХАММЕНА
-
РИЧА)
Заболевание известно с 1933--1935 г. , когда Hamman и Rich описали у взрослых изменения в легких, выраженные в диффузном интерстициальном фиброзе. Наблю дается во всех возрастах, в том числе и у новорожденных. Встречается и как семей ное заболевание у нескольких детей в одной семье. Этиология неизвестна. Предполагают, что различные вредности - бактерии, вирусы, химические вещества , вдыхаемые с воздухом, действуют либо непосредст венно на логичную паренхиму, либо в ~ачестве аллергенов вызывают в ней гиперер гическую реакцию. Доnускают также образование аутоиммунных цитотоксических
антител, обуславливающих подобную реакция. Экспериментально произведена мо дель патоморфологических изменений в легких крыс, которым вводили сыворотку, содержащую антитела. легкого крыс.
Патогенез также невыяснен. Принято считать, что вследствие диффузного фиб роза затрудняется диффузия газов в легочных альвеолах. Эта альвеолярио-капил лярная блокада обусловливает постепенное развитие гипоксемии, обычно не сопро вождаемой гиперкапнией. Этот факт объясняется тем, что газы обладают различ ной диффузионной способностью сквозь клеточную мембрану: углекислота прони кает в 20--26 раз легче по сравнению с кислородом . Вследствие сдавленных ин
терстициальным фиброзом и отчасти склерозированных артериол емкость легочной сосудистой 1 сети снижается
; постепенно она утрачивает способность принимать всю
поступающую из правого желудочка кровь, в результате чего развивается легочная
гипертония и хроническое легочное сердце.
Патоморфологические изменения. Легкие плотные и эластичные, с мелко зернистой поверхностью. Гистологические изменения выражаются в разрастании соединительной ткани в интерстиции со всеми стаднями развития фиброзного про цесса: молодая соединительная ткань с фибробластами и без соединительноткаиных волокон, участки с соединительноткаиными волокнами и места только с фиброзной тканью. Прэтому одни участки слабо воздухоносны с утолщенными межальвеоляр ными переrородками, .а другие эмфизематозные с тонкими, иногда разорван
ными перегородками. Наблюдается метаплазия альвеолярного эпителя (он кубиче ский). В альвеолярных просветах находят сnущенный эnителий, эозинофильные клетки. гистиоциты, ~ибрииозный эi'ссудат и иногда кровавый выпот.
166
Клиника. В ней преобладает проrрессивно усиливающийся диспноический синд ром. Характерные признаки одышка, цианоз и кашель, иногда кровохарканье. Начало обычно постепенное, редко острое с картиной пневмоиии. Сухой, раздра жающий, часто коклюшоподобный кашель постепенно усиливается. Часто наблю даются упадок сил, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита и вначале лencu
одышка и цианоз при нагрузке. Диспноический синдром медленно усиливается и
углубляется, причем выражен уже не только при физических усилиях, но и в состоя нии покоя. Течение волнообразное: признаки то усиливаются, то затихают . С про грессированием заболевания ремиссии становится все короче и слабее, обостре ния - все более продолжительными и тяжелыми до установления стойкой одышки
и цианоза, так же как и признаки слабости правого желудочка. Хроническое легоч ное сердце, характерное для взрослых, у детей наблюдается сравнительно редко. На
фоне диспноического синдрома возможны субфебрильная температура, головнu
боль, боли в груди , покраснение конъюнктив, пальцы в виде барабанных палочек. Иногда при разрыве эмфизематозно расширенных альвеол может развитьсJI пиев моторакс.
При физикальном исследовании грудной клетки получают скудные данные. Груд ной тон в норме или слегка коробочный, дыхание почти без изменений, нередко сухие и мелкие влажные хрипы. Границы сердца могут оказаться расширенными, второй тон легочной артерии - акцентирован. Печень и селезенка иногда увеличе ны, но при развитии правожелудочковой слабости печень значительно увеличивает ся, появляются отеки конечностей. При рентгенологическом исследовании легких обнаруживают диффузные сетча
тые затемнения обоих легких с прогрессивно увеличивающимся проеветлением ле гочных полей при очередных периодических проверках. Характерна картина пчели
ных сот. Сердце увеличено, главным образом за счет правого, с выпуклой дугой легочной артерии. ЭКГ
-
данные легочного сердца.
Лабораторные исследования. Для картины крови характерна полиrлобулиt, в особенности при хронической форме, иногда умеренный лейкощпоз без изменении формулы. В крови уровень у-глобулинов повышен, но при острой форме может быть снижен. СОЭ в норме или увеличена. Иногда уровень холестерина в крови повышен факт, который еще не выяснен. При функциональном исследовании легких находят тяжелые нарушения. Течение й nроrноз. Заболевание протекает в трех формах: острая- приступы дыхательной недостаточности повторяются часто, и смерть наступает быстро, в течение нескольких недель до нескольких месяцев; подострая форма - отличаетс.м
вначале редкими, позже
-
частыми приступами диспноического синдрома; заболе
вание длится несколько лет: хроническая форма имеет медленное и длительное тече ние, nричем nриступы вначале легкие и короткие, а ремиссии
-
продолжительные;
однако заболевание постоянно прогрессирует до своего рокового конца, который
наступает довольно поздно - через 7-1 О лет после начала заболевания. Если забо левание началось до б-месячного возраста, оно протехает остро, в возрасте старше 3 лет - хронически, и в возрасте от 6 месяцев до 2 лет - остро, подостро или хронически. Проrноз неблагоприятный, заболевание всегда оканчивается летально. Лечение только симnтоматическое- назначают кислородотерапию, сердечные средства. Применяют кортикоиды, но эффект неясеи. Иногда отмечаютем более продолжительные ремиссии, но иногда они могут ускорить роковой конец, в особен ности после прекращения их применения.
167
ЛЕГОЧНЫЙ АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ
(PROTEINOSIS ALVEOLARIS) Заболевание описано
Rosen
и сотр. в
1958
г. Встречается сравнительно чаще у
взрослых, чем у детей. Наблюдается чаще у лиц мужского пола. Начинается весьма рано- в первые годы детства, но является исключением в раннем грудном возрас те.
Этиология не выяснена. Предполагаемым этиологическим фактором являются различные инфекции - вирусная, бактериальная, микотическая; обсуждается и роль токсических субстанций - красок, токсическ их газов, медикаментов, различных ви дов пыли, в частности кремния, пыли, получаемой при пилке дров и т. д.
Патогенез также неясен. Предметом дискуссии является происхождение альвео лярной белковой субстанции. По мнению одних авторов, она проявляется вследст вие дегенерации и десквамации альвеолярного эпителя, другие считают, что проис
ходит транссудация плазменных белков сквозь измененный воздушно-кровный барьер. В одной трети случаев заболевание сочетается с иммунологическим дефици том.
Клиника. Симптомы весьма разнообразны. В одних случаях заболевание начи нается остро с призн;tков острой респираторной инфекции: температура, кашель, одышка; в других случаях
-
медленнее и незаметно; слабый кашель и умеренная
одышка, иногда рвота и понос. Одышка nостепенно усиливается, становитсь по стоянной при различной степени выраженности, с или без цианоза. Кашель обычно сухой и мучительный, иногда влажный. Может быть и температура. Наблюдается упадок сил, легкая утомляемость, отсутствие аппетита, похудание.
Физикальное исследование грудной клетки дает скудные данные. Грудной тон и дыхание без изменений, иногда слышатся необильные влажные хрипы. Характерно рентгенологическое изображение: узловатые или пятнистые затемне
ния, расположенные симметрично в обоих легочных полях, обычно лучше выражен ные в области корней и вокрут сердца и слабее в области верхушек, т. е. получается изображение "крыльев бабочки''. Характерно также отсутствие поражений сердца. При функциональном исследовании легкJfх отмечается более сильное нарушение диффузиff по сравнению с перифузией, поскольку выключенные из дыхания альвео
лы (вследствие находящейся в них белковой материи) еще долгое время nродо лжают орошаться.
Биологические исследования не дают особых отклонений. Некоторое значение для диагноза имеет вид мокроты, отхаркиваемой в виде альвеолярных отливков. Одна
ко лишь гистологическое исследование
-
легочная биопсия или при аутопсии , по
зволяет поставить диагноз.
П рогноз неблагоприятный. У детей заболевание всегда оканчивается смертью, в отличие от заболевания у взрослых, когда в некоторых случаях развитие болезни имеет необъяснимо благоприятный характер. Продолжительность заболевания у детей- 2-3 нед до года. Заболевание сочетается иногда с синдромом недостаточ ности антител (иммуноглобулиновый дефиuит с тимусной дисплазией или без нее), с Цитомегалией или муковисцидозом. Лечение только симптоматическое: антибиотики, муколитические средства, глюкокортикоиды, но без эффекта.
168
ЛЕГОЧНЫЙ ЭНДОАЛЬВЕОЛЯРНЪIЙ ЛИТПАЗ
(LITHIASIS ENDOALVEOLARIS
PULMONUМ)
Веема редкое заболевание, наиболее часто начинающееся в детском возрасте, а клинически выявляемое позже . Патаморфологически характеризуется диффузным эндоал ьвеолярным кальцинозом, вначале ограниченным, постепенно прогрессирую
щим и охватывающим все более значительное число альвеол. Гистологическое ис следование легких (биопсия или аутопсия) показывает заполнение значительного количества альвеол камнями пластаобразной структуры, а по химическому соста ву - главным образом состоящими из карбоната кальция. Межальвеолярные пере городки слабо утолщены, но без интерстициального фиброза. Поскольку в начале образования альвеолярного микролитиаза количество запо лненных альвеол невелико, клинических симптомов нет. С развитием литиаза посте пенно оформляется диспноический синдром. В детском возрасте болезнь обычно протекает бессимптомно или при весьма слабо выраженных признаках, таких, как утомляемость и слабая одышка, в особенности при физической нагрузке . Обнаружи
вают ее случайно при рентгенологическом исследовании . Рентгенологическое изоб ражение отличается диффузными, обычно конфлюирующими тонкими зернистыми тенями , причем периферические отделы верхушек и основ легких остаются чистыми.
Заболевание имеет прогрессирующее течение с развитием хронического легочного сердца и сердечной недостаточности у взрослых.
Этио л огия и патогенез еще окончательно не выяснены . Не обнаруживают ни каких нарушений обмена , в частности кальциево-фосфорного. В некоторых случаях заболевание имеет семейный характер. Прогноз неблагоприятен . Заболевание заканчивается смертью больного. Лечение пока что неизвестно .
ОТЕК ЛЕГКИХ
(OEDEMA PULMONUM)
Отек легких является результатом перехода плазменной жидкости в альвеоЛярное пространство и бронхиолы сквозь стенки легочных капилляров, проницаемость ко торых увеличена . Наиболее часто отек является выражением сердечной недостаточ ности при ревматическом кардите, при врожденных сердечных аномалиях, при ост
·ром или хроническом гломерулонефрите и, реже, при пневмониях. Отек легко может развиться и при некоторых отравлениях
-
производными фенола, дезинфекцион
ными средствами (nаратион и т. п.), метиловым алкоголем, окисью углерода, йо дом, при укусах насекомыми (пчела, оса, паук) и пр.
Клиника. Начало бывает разное , но наиболее часто - острое. Дети более стар шего возраста жалуются на сжатие или колотье в груди; одышка бывает сначала при усилии, затем в состоянии nокоя ; больные занимают ортопноическое положе ние, облегчающее им дыхание вследствие использования дыхательной мускулатуры . Часто наблюдаются обильное потение и набухание шейных вен. Характерным бывает кашель
-
частый и мучительный с отхаркиванием пенистой, часто розовато
окрашенной мокроты. Иногда бывает рвота кровавым содержимым желудка. Дети бледны, вид у них испуганный, в различной стеrtени выраженный цианоз. Пульс учащенный и малый . При физикальном исследовании грудной клетки обнаруживают укороченный тон, жесткое везикулярное дыхание с обильными рассеянными по всей грудной клетке,
в особенности в нижних отделах, влажными хрипами . При рентгенологическом исследовании просматриваются затемнения различной nлотности и с неясными границами, обычно локализованные вокруг корней легких,
169
1
часто симметрично расположенные в обоих легких - изображение ,.крыльев бабоч ки". Лечение заключается в мерах, направленных на борьбу с основным заболева нием- сердечной недостаточностью, гломерулонефритом, отравлениями и пр. , и непосредственно на лечение отека легких- кровопускание (10~15~200 мл кро ви) с последующим вливанием гипертонического раствора глюкозы и больших доз витамина С, быстрая парентеральная диrитализация, кислородотерапия, быстро
действующие диуретики (фурантрил по 1 мг/кг массы тела внутривен но), бронходи лататоры (новфиллин по 3-4 мrjкг массы тела внутривенно через интервалы 2~
30
мин). Кальций вводят внутривенно или внутримышечно (внимание!- при приме
нении наперстянки не назначать). Хороший эффект имает применение преnаратов опия (успокаивают кашель; по 0,1-0,2 мгjкг массы тела парентерально или 2% раствор паитопона по 5-10 капель 2-3 раза в день через рот). При одновременном отеке мозга применение препаратов опия противопоказано.
ИНФАРКТ ЛЕГКОГО
(INFRACfUS
PULMONUМ)
Инфаркт легкого образуется при закупорке ветви легочной артерии эмболом или тромбом. В детском возрасте он наблюдается весьма редко. Эмбол может происхо
дить из сгустка в правом желудочке или тромба в какой-либо из вен малого таза или нижних конечностей, из жировой ткани при травме или операции на костях. Важным условием образования инфаркта является нарушение в малом круге. При нормальном кровообращении закупорка сосуда не приводит к образованию инфарк та вследствие существования анастомозов между системой легочных и брон хиальных артерий. Не исключена и возможность образования инфаркта без эмбо лии, а лишь вследствие значительного легочного застоя .
Клиника. В одних случаях может не быть никаких клинических признаков и ин фаркт остается нераспознанным. В других случаях клинические признаки весьма харахтерны внезапная боль в грудной клетке (ввиду поражения плевры, по
скольку инфаркты обычно расположены периферически), кровохарканье, температу ра и в различней степени выраженная одышка. При физикальном обследовании грудной клетки на ограниченном участке можно обнаружить укороченный тон, ослабленное везикулярное, иногда бронхиальное дыхание, крепитации и даже шум трения плевры .
Рентгенологическое изображение весьма характерно-клиновидное Затемненине с основанием, повернутым к nериферии, или слабая, овальной формы тень. П рогноз определяется в зависимости от основного заболевания, приведшего к инфаркту. Лечение. Применяют гемостатические средства (препараты кальция и пр.), обез
боливающие и жароnонижающие средства.
ЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
(EMBOLIA
А.
PULMONALIS)
Закупориться может большая ветвь или множество мелких ветвей легочной арте рии. Обычно эмбол исходит из тромба в сосудах большого круга. В детском возрас ~е эти случаи исключительно реДI<и, например, возникновение тромбофлебиткого
процесса при nродолжительной иммобилизации конечности и о,~р~овременном nри еме кортикостероидов, при катетеризации сердца. В другйх случаях может быть
170
жировая эмболия (при травмах и операциях на костях) или воздушная эмболия. В этих случаях закупорка большой ветви легочной артерии или даже ее ствола приво дит к выключению из функции крупных участков системы легочной артерии непо средственно в результате закупорки и рефлекторно вследствие спазма сосудов, не подвергнутых закупорке. Это приводит к внезапному порышению давления в легоч ной артерии с острым расширением правого желудочка и нарушением его функции, т. е .
к возникновению острого легочного сердца.
Клиника весьма тяжелая . В некоторых случаях смерть наступает в течение не
скольких мину1·, в других - позже. В этих случаях выражены следующие клиниче ские признаки- сильные боли в грудной клетке, обычно за грудиной, чувство смер тельного страха , сильная одышка, холодный пот, тахикардия, коллапс. Как правило исход летальный.
Лечен и е заключается
в
кислородотерапии,
ассистированном
искусственном
дыхании, применении паитопона папаверина, строфантина, антикоагуляционной те рапии.
АБСЦЕСС ЛЕГКОГО
(ABSCESSUS PULMONUM)
Абсцесс в легком образуется при бактериальной инфекции паренхимы с нагное нием и некрозом. Возможно образование единичного или нескольких абсцессов. Гнойную инфекцию могут вызвать различные микроорганизмы, а именно: наиболее часто стафилококки,
Pseudomonas aeruginosa,
реже
-
стрептококки, пневмококки,
палочки инфлюэнцы и пр. Иногда абсцесс является результатом нагноения врожден ной кисты, аспирации инородного тела и пр. В некоторых случаях содержимое абсцесса может быть аспирировано с рассеиванием в другие отделы легких и образ
ованием новых абсцессов. Клиника. Для нее характерны признаки основного заболевания. Обычно наблю даются высокая температура, боли в груди и по-разному выраженный диспноиче ский синдром; часто кашель с отделением гнойной мокроты.
Данные физикальпого исследования грудной клетки разнообразны: либо нет ни каких изменений, либо на ограниченном участке грудной тон ухорочен , дыхание
ослабленное везикулярное или бронхиальное с хрипами или без хрипов. Рентгенологическое исследование показывает либо округлое затемнение, либо nо лость округлой формы с горизонтальным уровнем жидкости, единичную или не сколько таких полостей.
Л е чение. Применяют лечение в соответствии с основным заболеванием. Если после консервативного лечения в течение месяца явления не исчезнут, необходимо хирургическое вмешательство .
ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО
(GANGRAENA PULMONUM)
Гангрена легкого в детском возрасте наблюдается исключительно редхо. Симпто мы напоминают признаки при абсцессе, но состояние ребенка тяжелое, мокрота гнойная и з:jJовонная. Дети интоксицированны, наступает кахексия, и исход обычно летальный вследствие истощения, сnонтанного пневмоторакса, эмпиемы.
171
ПЛЕВРИТЫ (PLEURIТIS)
Воспаление плевры (плеврит) может быть трех типов: сухой, или пластический , плеврит, экссудативный (серозно-фибринозный или геморрагический) плеврит и гнойный плеврит, или эмпиема. В раннем детском возрасте развиваются главным
образом гнойные плевриты, с
6--8
го года начинают преобладать экссудативные
плевриты, а у детей более старшего возраста, наряду с этими, встречаются сравни тельно часто и сухие плевриты.
СУХОЙ ПЛЕВРИТ (PLEURIТIS SICCA)
Обычно сухой nлеврит сопровождает пневмонию, наиболее часто пневмококко вой этиологии. В редких случаях он развивается без воспаления легких, а лишь nри острых ресnираторных инфекциях. Наблюдается и при ревматизме, различных кол лагепозах (люповисцерит, узелковый паиартериит и пр.), при туберкулезе легких. Патоморфологические изменения отличаются поражением наиболее часто висцеральной плевры, утолщенной и покрытой толстым фибринозным слоем. Часто образуются сращения между листками плевры, в частности при люповисце рите и туберкулезе.
Клиника. Характерныrv.
nризнаками являются колотье или боли в груди, усили
вающиеся при глубоком дь· ,ании или кашле. Иногда боль ирадиирует в сторону плеча или сnины. Она ослабевает nри фиксации больной стороны, поэтому дети предnочитают лежать на соответствующем боку; боль усиливается nри наклонении к здоровой стороне. Отмечаются сухой и болезненный кашель и иногда nовышенная темnература.
При физикальном исследовании грудной клетки не обнаруживают заметных изме
нений. Грудной тон либо в норме, либо несколько укорочен на определенном участ ке, респираторная nодвижность ограничена в nораженной nоловине груди. Дыхание
везикулярное, иногда несколько ослабленное, слышен шум трения плевры различ ной силы, но наиболее часто он нежный, исчезающий сравнительно быстро . Продолжительность сухого nлеврита около 8-10 дней, но возможны рецидивы. Иногда nлеврит хронифицируется, приобретая затяжную эволюцию, наблюдаемую
об.ычно при туберкулезе и коллагенозах .
ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ (PLEURIТIS EXSUDAТIVA) Наиболее часто наблюдается у детей дошкольного и школьного возраста и очень редко - в раннем возрасте . Это плевриты токсического или аллергического харак тера, наиболее часто развивающиеся при бактериальных инфекциях. Иногда плев ральный выпот встречается и nри вирусных респираторных инфекциях.
Патоморфологические изменения выражаются в образовании серозно-фиб розного или, реже, серозно-геморрагического выпота в nлевральную nолость, коли
чество которого весьма вариабельно. Выnот желто-зеленой окраски, содержит раз
личное количество фибрина и немного клеточных элементов, наиболее часто - лим фоцитов. При плевритах , сопутствующих пневмонии , клетки могут быть полинук
леарными. В зависимости от содержания фибрина образуются плевральные сраще ния. Особенно велико содержание фибрина в выпоте при коллагенозах, в частности
nри люnовисцерите, чем и объясняются значительные и большие сращения при этом заболевании. КлинИка отличается острым началом , ознобом, высокой температурой, сухим мучительным и болезненным кашлем. головной болью, болью или колотьем в гру-
172
ди, одышкой, тахипноэ и цианозом, выраженными в различной степени. Иногда· диспноический синдром бывает весьма тяжелым и вынуждает детей занимать ор топноическое положение. При скоплении большого количества выпота болей и ко лотья м6жет и не быть. В некоторых случаях экссудативный плеврит развивается медленно с преимущественно общими признаками - упадком сил, отсутствием ап петита, невысохой температурой и слабой одышкой. Обычно ребенок лежит на больном боку .__ это успокаивает боль и облегчает дыхание. При осмотре грудная клетка со сглаженными межреберьями на больной стороне; кожа на той же стороне может быть чувствительной при ощупывании . Перхуторный тон притупленный, с характерной верхней границей, наиболее высо кой в подмышечной области (линия Дамуазо), дыхательная подвижность ограниче
на или отсутствует. Голосовое дрожание значительно ослаблено или также отсутст вует . Дыхание резко ослаблено, везикулярное, иногда бронхиальное и обычно слышен довольно грубый щум трения плевры, который, однако, иногда отсутствует. При рентгенографии наблюдается характерное изображение: интенсивное затем нение с четкой верхней границей и характерным очертанием. В нехоторых случаях выпот распределяется равномерно по всей поверхности лег
кого тонким слоем, охватывая легкое как бы плащем, откуда и название этого вида плеврита - плащевидный экссудативный плеврит. В этом случае физикальные дан
ные скудны, а рентгенологическое изображение представляется как легкая однород ная тень всего легкого при передне-задней проекции и в виде пристеночного лен
тообразного затемнения от верхушки до основы при боковой проекции. Выпот может быть локализован в различных отделах плевральной полости. Раз
личают диафрагмальный, междолевой и медиастинальный плеврит. Клинический диагноз этих форм поставить нелегко . Иногда признаки подобны описанным выше, в других случаях особых клинических признаков может и не быть . В последнем случае можно предположить наличие той или иной из описанных форм, когда имеются боли или колотье в межреберьях, одышка, мучительный кашель, темпера
тура, упадок сил и почти никаких изменений при физикальном исследовании груд ной клетки. Диагноз может быть поставлен только при рентгенологическом иссле довании. При междолевом плеврите просматривается лентообразное или слегка овальное затемнение с резкими выпуклыми границами, соответствующее междоле
вой щели . При медиастинальном плеврите видна четко очерченная тень около сре достения или треугольная тень с четкими границами вправо от сердца. В этих слу чаях могут быть боли и затруднения при глотании. Диафрагмальный плеврит встре чается весьма редко и трудно диагностируется. Иногда наблюдаются боли или ко лотье
в
нижней
части
грудной
клетки ,
усиливающиеся
при
кашле,
а
рентгенологическим путем устанавливают лентообразное затемнение над диафраг мой .
Иногда плевральный выпот может быть обусловлен вирусной респираторной ин
фекцией . Обычно в этих случаях возбудителями являются Коксаки-В-вИрусы, ЕСНО (часто плеврит сочетается с перикардитом), вирус гриппа А, возбудитель орнитоза (Chlamidia psittaci) и др. В отличие от бактериальных плевритов, при вирусных часто отсутствуют боли и колотье. Диагноз вирусный экссудативный плеврит следует ста вить тол ько при несомненном доказательстве этой этиологии nутем изолирования у больного ребенка соответствующего вируса или путем реакции связывания комп лемента при значительном повышении титра во второй пробе.
173
ГНОЙНЫЙ ПЛЕВРИТ
(PLEURITIS PURULENTA S.
ЕМРУЕМА
PLEURAE)
Наиболее часто гнойный плевриг развивается при nневмониях , вызываемых ста
филококками или палоч•ой инфлюэнцы, протеем, стрептокопами и пр., при абсцес се легкого или при сепсисе.
Клиника характеризуется острым началом, высокой температурой интермитти
рующего или септического характера, значительной одышкой, цианозом, тахипноэ, частым и малым пульсом. Кожа грудной клетки на соответствующей эмпиеме сто роне слегка пастозна, что лучше выражено у грудных детей . При физикальном исследовании грудной клетки находят абсолютное притупле
ние, сниженное или отсутствующее голосовое дрожание, весьма отслабленное или отсутствующее дыхание. У маленьких грудных детей дыхание можно прослушать, поскольку вследствие малых размеров и тонких стенок грудной клетки nроводится
дыхание со здоровой стороны. Иногда наблюдаются сильные боли в области живота, часто локализованные с правой стороны, симмулирующие аппендицит, которые могут привести к операции .
Однако не следует опускать из виду и возможность истинного аппендицита, ослож ненного гнойным плевритом .
Лри рентгенологическом исследовании находят интенсивное затемнение nолови ны грудной клетки или части ее, в зависимости от количества гнойного выпота. При значительном количестве средостение смещается к здоровой стороне.
Лабораторные исследования. Для крови характерны высокий лейкоцитоз,
полинуклеоэ, значительный сдвиг влево и сильно увеличенная СОЭ, нередко выра женная в различной степени анемия. У маленьких грудных детей изменения белой крови могут быть выражены слабее, а иногда можно обнаружить лейкопению. Ха рактер выпота определяют при nомощи плевральной пункции, а возбудителя иден тифицируют путем бактериоскопического и бактериологического исследования гноя. В некоторыJt случаях микроорган измов можно и не обнаружить наиболее часто в тех случаях, когда до этого применяли антибактериальную терапию. Лечение. При сухом и экссудативном плевритах ведущим является лечение ос новного заболевания. При массивном выпоте- эвакуация его. При гнойном nлев рите- антибиотики в зависимости от чувствительности этиологического возбуди телЯ и эвакуация гноя посредством пункций или тораксцентеза с дренированием
плевральной полости .
При болях и колотье назначают болеутоляющие средства (кодеин и пр.). Можно назначать кальций в различных формах и большие дозы вит. С. Для обеспечения хорошего расправления легкого и nредупреждения сращен ий
-
дыхательная гим
настика (кинезитераnия).
АДГЕЗИВНЫЙ ПЛЕВР ИТ (PLEURIТIS ADHAESIVA) При экссудативных nлевритах с богатым количеством фибрина в выпоте и при
гнойных nлевритах образуются более или менее значительные сращения, причем оформляется так наз. адгезивный плеврит. Сращения могут быть локализованы в разных участках плевральной полости . Клинические признаки зависят от количества и характера сращений. При незначительны х сращениях в нижних отделах клиниче ских признаков нет, за исключением в различной степени ограниченной ресnиратор
ной подвижности. При более значительных сращениях возможны западение соот ветствующей половины груди до значительной деформации грудной клетки , от сутствие дыхательной подвижности , укорочение легочного тона, ослабленное вези кулярное дыхаl_!ие и, иногда, грубый шум трения плевры, слабая подвижность диаф-
174
рагмы и смещение средостения к пораженной стороне . Последние два признака луч ше всего устанавливаются путем рентгенологического исследования, при котором,
кроме того, видна более слабая просветляемость на той стороне, где был экссуда тивный плеврит.
ПНЕВМОТОРАКС
(PNEUMOTHORAX)
Под термином пневмоторакс подразумевается патологическое состояние, при ко тором между висцеральным и париетальным листками плевры скопляется воздух,
в результате чего плевральное пространство, в норме представляюшее собой щель, превращается в полость. Под давлением воздуха легкое коллабирует и поджимается к корню.
В зависимости от пути проникновения воздуха в плевральное пространство разли
чают открытый и захрытый пневмоторахс. Открытый пневмоторакс образуется при пронихающих ранениях грудной клетки, в связи с чем его называют еще травматическим пневмотораксом. Этот
пневмоторакс особого значения в детском возрасте не имеет. При открытом пнев мотораксе воздух движется в двух направлениях: в сторону плевральной полости и
обратно- в атмосферу. Открытый пневмоторахс может образоваться и без нару шения целости грудной стенки, когда при разрушении легочной паренхимы воздух
попадает в плевральное пространство через сообщающийся с ним бронх. В таком случае говорят об открытом хнутри пневмоторахсе, в отличие от первого, открыто
го кнаружи. При открытом пневмоторахсе давление в плевральной полости почти равно атмосферному. В зависимости от того , возникает ли закрытый пневмоторакс в результате лечебного вмешательства или самопроизвольно, в результате патологического про цесса в бронхо-пульмональной системе, различают искусственный и спонтан ный
пневмоторакс.
Об искусственном пневмотораксе говорят, когда воздух вводят с лечебной целью.
Спонтанный пневмоторакс развивается, когда воздух набирается в плев ральное пространство вследствие разрушения легочной паренхимы, разрыва буллы,
эмфизематозно расширенных альвеол, легочной кисты и пр. В детском возрасте наиболее частым является спонтанный пневмоторакс, причинами которого могут быть: разрыв врожденной или приобретенной кисты , разрыв эмфизематозно расши ренных альвеол (при врожденной лобарной эмфиземе, синдроме Вильсона-Мики ти , пневмоцистной пневмонии, синдроме Хаммена-Рича, форсированной инсуфля ции новорожденного и пр.), разрыв абсцесса легкого, разрыв плевральной спайки веледетвин усиленного дыхания при физической нагрузке (бег, прыжки и пр.). Его можно наблюдать в любом возрастном периоде детства ,
У новорожденного наиболее частыми причинами спонтанного пневмоторакса яв ляются аномалии легких: открытый бронх, дефекты плевры, врожденные кисты лег
кого, разрыв эмфизематозно расширенных альвеол во время усиленного плача или форсированной инсуфляции при искусственном дыхании, разрыв буллы или абсцес са при стафилококковой или иной пневмонии. У детей. более старшего возраста причиной спонтанного пневмоторакса может быть разрыв врожденной или , чаще, приобретенной кисты (при стафилококковой пневмонии) . У них спонтанный пневмоторакс может развиться и без наличия воспа лительного процесса в легких, например, при разрыве плевральной спайки во время
усиленного дыхания при физическом напряжении, причем создается сообщение с плевральной полостью.
175
Спонтанный пневмоторакс может быть полным и частичным (пристеночным) в зависимости от того, заполняет ли воздух всю плевральную полость или часть ее
вследствие наличия плевральных спаек. Кроме того, он может быть "чистым", ког да набирается, только воздух, или пиопневмоторакс, когда наряду с воздухом в плевральной полости имеется и гной. Пиопневмоторакс образуется при разрыве буллы или кисты nри наличии эмпиемы плевры или же при прорыве абсцесса легко го. " Чистый " (сухой) спонтанный пневмоторакс возникает при разрыве буллы, эмфизематозно расширенных альвеол или неинфицированной кисты. Он может об разоваться в первые дни стафилококковой пневмонии, когда вследствие биологиче
ских особенностей стафилококков воспалительный процесс в легких развивается очень быстро , причем наступает деструкция легочной ткани и нарушение целости висцеральной плевры до развития нагноения.
В зависимости от механизма скопления воздуха в плевральном пространстве раз
личают закрытый, без особенно повышенного внутриплеврального давления , и вен тильный (клапанный) пневмьторакс. При закрытом пневмотораксе, при котором почти нет повышенного давления, наступает одновременно накопление воздуха в плеврал ьной полости без сообщения между ней и атмосферным воздухом в результате быстрого закрытия отверстия. Это наиболее доброкачественный пневмоторакс. При вентильном пневмотораксе вследствие создавшегося клапанного механизма
воздух при вдыхании свободно поступает в плевральную полость, но не выдыхается, что приводит к прогрессивному увеличению внутриплеврального давления, откуда
и другое название этого пневмоторакса
-
напряженный. Вентильный пневмоторакс
развивается чаще у новорожденных и гр у диых детей, а в более старшем возрасте
наблюдается главным образом закрытый или частичный (пристеночный) пневмото ракс .
Клиника. Спонтанный пневмоторакс обычно развивается остро и бурно, чаще всего при сильном кашле, сильном плаче, резких движениях, а иногда и после nлев
ральной пункции. Преобладает тяжело выраженный диспноический синдром, сос тояние ребенка резко ухудшается, отмечаются сильная одышка и цианоз губ, лицо
бледное, выражение измученное и испуганное. Характерным является мучительный и короткий J<ашель.
При физикальном исследованИи rрудf!ОЙ клетки можно обнаружить выбухание и
.• неподвижность
одной половины груди и сглаживание межреберных промежутков.
Леркуторный тон с этой стороны коробочный, дыхание резко ослаблено или по лностью отсутствует. У грудных детей вследствие эластичности и малых размеров грудной клетки создается возможность хорошей проводимости звука, в связи с чем
можно nроелушивать дыхание, проводимое со здоровой стороны. Иногда кашель и плач при выслушивании звучат с амфорическим оттенком. Сердце и средостение смещены к здоровой стороне, а при nневмотораксе с правой стороны печень смеще-
. .на
книзу. Пульс учащенный, малый и мягкий. В некоторых случаях быстро разви вается коллапс с летальным исходом. Дети более старшего возраста жалуются на внезапную и острую боль с одной стороны груди. Для клапанного пневмоторакса
характерно прогрессирующее усиливание дисnноических явлений, которые иногда доходят до угрожающей жизни ребенка интенсивности. Закрытый, в особенности частичный пневмоторакс отличается более слабо выра женным диспноическим синдромоминередко протекают латентно. В этих случаях данные физикальпого исследования грудной клетки имеют ценное диагностическое значение. При частичном пневмотораксе в ограниченном участке обнаруживают
тимпанический грудной тон и ослабленное дыхание. При nиоnневмотораксе находят nризнаки как плеврита, так и nневмоторакса. Обычно пневмоторакс и пиопневмоторакс бывают односторонними, но как исклю-
176
чение могут быть и обоесторонними. В этих случаях клиника чрезвычайно тяжела и исход обычно летальный . Особое значение для диагноза имеет рентгенологическое исследование, при помо щи которого обнаруживают бесструктурное проеветление одной.стороны грудной клетки (исключительно редко - двустороннее) с поджатым к корню легким и сла бое затемнение здоровой стороны. Ребра расположены горизонтально , межреберья расширены , диафрагма смещена книзу, слабо подвижна. При частичном пневмото
раксе на ограниченном участке видно бесструктурное проеветление неправильной формы. При пиопневмотораксе видно плотное затемнение различных размеров с
горизонтальным уровнем жидкости, которое при движении ребенка принимает вол
нообразн ую форму , и над ним виднеется бесструктурное проеветление и поджатое к корню легкое.
Прогноз . Вентильный (напряженный) riНевмоторакс- тяжелое заболевание с неблагоприятным nрогнозом. В грудном возрасте дает высокую летальность. За крытый и частичный пневмоторакс обычно заканчиваются выздоровлением. Воздух быстро (в течение нескольких дней или недель) рассасывается. Лечение. При частичном и закрытом пневмотораксе лечение не требуется, кроме как в отношении основного заболевания . При вентильном (напряженном) пневмото раксе жизнь ребенка можно спасти только путем оперативного вмешательства (ак тивная аспирация воздуха). Показания - клинические признаки, в первую очередь-
одышка, цианоз, беспокойство, поскольку не всегда отмечается соответств.ие
-
между тяжело выраженным диспноическим синдромом и данными рентгенологиче
ского исследования относительно количества воздуха в плевральной полости.
Редким, но весьма опасным осложнением, которое можно наблюдать при спон танном пневмотораксе, является образование широкого бронхиального свища. В этих случаях введенный дренаж для аспирации воздуха вместо облегчения состояния ребенка ухудшает его, усиливая диспноический синдром . В данном случае воздуш ный поток из трахеи почти полностью отклоняется в сторону дрена, который дейст вует наподобие насоса, высасывающего почти весь воздух, поступающий из трахеи, причем в легкое воздух практически nочти не поступает. Это редкое осложнение наблюдается у грудных детей, у которых ввиду коротких и узких дыхательных путей очень легко может получиться такое отклонение трахсального воздушного потока .
Это осложнение требует сnешного оперативного вмешательства, наиболее часто пу льмэктомии .
При пиопневмотораксе поступают как при эмпиеме и в зависимости от характера пневмоторакса.
ГИДРОТОРАКС(НУDRОТНОRАХ) О гидротораксе говорят, когда в плевральной полости скапливается транссудат,
т. е. жидкость с удельным весом ниже
1012
и с содержанием белка ниже
2-3%.
Он наблюдается при сердечной недостаточности с генерализованными отеками, при почечных болезнях , чаще всего при нефро:гическом синдроме и очень редко в качест ве выражения голодных отеков или при гипопротеинемии различного происхожде ния .
Клиника. Преобладают признаки основного заболевания, а при физикальном исследовании грудrtой клетки обнаруживают экссудативный плеврит с той особен
ностью, что интенсивность притупления меняется с изменением положения ребенка. Ренттеновское изображение напоминает картину экссудативноrо плеврит!!,_ но с из
менчивым уровнем жидкости при движении ребенка. Диагноз ставят при помощи плевральной пункции и последующего исследования жидкости. Следует иметь в ви1~ KJIIIHtl'ltXK;.aя нe.JШI I рия. с ом 1
177
ду, что иногда различия между обоими видами патологи ческого выпота-экссудат
и транссудат - могут бы ть не особенно ясными В некоторых случаях транссудат мая жидкость может быть мутной и иметь более высокий удельный вес (1014-
\01 5), более высокое содержание белка (4-5%) В таких случаях следует учитывать клинические признак и (боли или колотье, температура и пр ), данные микроскоnиче ского исследования выпота (поли нуклеарные клетки в экссудате, лимфоциты в транссудате), бактериологические данные (микроорганизмы в экссудате, но после начала антибактериального печения их может и не быть) Лечение своди гся к лечению основного заболевания , к nрименению диуретиков, в случае надобности
ГЕМОТОРАКС
-
удалению транссудата
(HAEMOTHORAX)
Значительное скоnле н ие крови в nневральной полости Нdблюдается весьма редко в детском возрасте Гематоракс может быть следствием :>розни кровеносного сосудd при воспалительных процессах в плевре (туберкулез, эмnиемd) Геморрагический выпот может nроявиться при геморрагических диатеЗdХ, nри
неоплазме плевры, n ри травмах грудной клетки и пр Оnисаны единичные случаи массивного гемоторак са в результате бронхоnульмональной секвестрации с множественны ми артериалы1ыми аневризмами и неnосредственной причиной кровоизлияния
•
-
почечной гипертонией
Ди агноз ставят при помощи плевральной пункции Леч е н и е
закл ючается
в
лечении
основного
заболеван ия,
применении
кровоостанавливающих
средств, d в случае Нdдобности - переливdнии крови При dНомалиях , иеоплазмdх и пр может оказаться веобходимоi! nульмэктомия
' ХИЛОТОРАКС
(CHYLOTHORAX)
Скоп11ен ие хилезной жидкости в nлевральной полости
-
хилоторакс
-
явление вообще чрезвь1 чайно
редкое, и еще более редкое в детском возрdсте Он является nризнаком заболевания, nри котором нару шен отток лимфы Возн икновение хилоторакса может быть обусловлено ранением или разрывом груд ного nротока nри травме или хирургическом вмешательстве в области •·рудной клетки, увеличенной л рон и цdемостью стенки протока в результате неспецифического воспаления , 1 уберкулезноrо процесса , nрижатия увеличенными лимфатическими узлами или оnухолью При этих условиях нарушается ток лимфы , наступает застой и обратный ток лимфы, соответственно хилезной жидкости, и прохождение ее
ск возь сосудистую стенку В исключительных случаях nри чиной хилоторакса может стать тромбоз груд ного протока или подключичной вены или dНОМdЛИЯ в системе протока Существует и идиопdтический хилоторdкс, nричи н а которого не выяснена, а не выявляетсn она и
Hd
вс кры т ии
Х илоторакс на,блюдается в любом возрdсте, в том числе и у новорожденных Обычно он сочетае1·ся с хилоперикардом и реже с хилоасцитом, односторонен, но как исключение может быть и обоесторон ним
К линика Н.1ряду с возможными лризнdкdми основного заболевани я можно наблюдать и признаки, обусловленные хилотораксом, вырdженность которых зависит от количества жидкости в грудной nолос ти Отмечается дыхательная недостаточность выраженная в различной степени, укороченный грудной тон на одной лоловине груди и там же ослdбленнос ве-Jнкулярвое дыхdние РсiП геновскос изображение подобно гидротораксу
Лабораторные исс ледОВdния- картюы крови. СОЭ- в границах нормы Нет nризнаков воспа ления. за исключением случаев, когда nричиной основного заболевания является воспалительный про цесс (например, туберкулез)
Диаr·ноз стdвят только при помощи плеврdльной лункции, при которой извлекают молоч1ю-белую жидкость. в редких случаях
<.
незначителы1ым розовым оттенком вследствие при меси крови
Исследова
ние пунктата указывает на на 1ичие мельчайших жирных каnелек, белков, удельный вес межды
1012 и 1025, а в осадке обнаруживаются клеточные элементы, главным образом лимфоциты . а иногда - эрит роци1ы Общее количество жиров колеблется между 0,5 и 2 5% У новорожден ных жидкость в лервые дни nосле родов серозная Она приобретает хилезный характер позже, поскольку необходимо некоторое время для п оступ ления жиров молока в nрот о к
Лечение хилоторакс<~ зависит от есте<.тва основного заболевания Когда причина не выявлена, лече ние симптоматическое П ока1.1на плевральная пу нкttия и ЭВdКуаuия хилезной жидкости Назначают дне-
178
гический реж11м с ограничением жиров и увеличением белков, поскольку они теряются с хилезной жид· костью, н прописывают жирорастворимыс витамины. В некоторых случаях может потребоваться хирур гssческое ле чени е .
АЭРОТЕРАПИЯ И КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ Аэротерапию, т . е . обеспечение широкого достуnа свежего и чистого воздуха, при меняют весьма часто и широко в педиатрической практике, в первую очередь при
заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Чистый и свежий воздух имеет ряд преимуществ; более ни1кая температура, менее значительное содержание углекислоты , более значител ьная чистота (отсутствие пыли , газов и пр.), большая nодвижность по сравнению с комнатным воздухом. Прохладный воздух раздражает рецепторный
апnарат
верхних
дыхательных
nутей ,
вызывая
сужение
сосудов,
уо.1еньшающее венозный ·застой. а путем нервно-рефлекторного воздействия на центральную нервную систему получается некоторая нормализация ее тонуса. Все э1 о оказывае1 брагоприятное воздействие вир}ются
окислительные
процессы.
-
ребенок становится спокойным , акти
дыхание
успокаивается,
улучшается
ятельность нервно-рефлекторных механизмов с конечным эффектом
-
де
улучшение
кровообращения в легких. В зависимости от географических и климатических условий и естественной адап тации организма к кл иматическим особенностям страны различные авторы реко мендуют разли'iные rраницы ни зких темn ератур , при которых можно выносить ре
бенка на ВОЗ/\ух. Следует отметить, что наряду с температурой воздуха значение имеют и другие климатические факторы: ветер, сырость, осадки, туман.
Аэротерапию включают в режим дн я и здорового ребенка. Особенно часто ее используют nри 'Заболеваниях дыхательной системы : острых ресnираторных инфекциях , пневмониях с умеренно выраженной дыхательной недостаточностью. Когда ребенка выносят на свежий и nрохл адный воздух , уже спустя
15-20 минуr настуnает улучшен ие: дыха ние
замедляется
и
одышка и цианоз уменьшаются , щеки розовеют,
углубляется,
пульс
замедляется , уменшается
кашель
и
обыч но ребен ок сnqкойно засыпает. В зависимости от условий и возможностей аэротераnию nроводят : перед от крытым окном. на балконе. террасе или веранде , nокрытых тентом , на дворе или
в саду. Наилуч ший эффекr наблюдается. когда ребенка выносят на террасу , во двор ил и в сад несколько раз в день на 1- 1,5 ч , так как более продолжительное остава
нне не приводит к уси лению благоприяrного эффекта . Затем ребенка вносят в ком нату, имея в виду, что эффект а')ротерапии длится 2- 3 часа после пребывания на воздухе. Время аэротерапии в значительной мере зависит и от характера климатиче
ских условий в данный момент: холодно, ветрено и пр. Зимой ребенка нужно очень хорошо укутывать - J rучше всего укладывать его в спальный мешок, оставляя лицо о ткрытым.
Кислорадотерапия показана при различных состояниях со значител ьными нару
шениями дыхания: заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой систем , мозго вых нарушениях и др . Механизм терапевтического эффекта кислорода выяснен не полностью . Несомненным явл яется nрямое и непосредственное влияние на гипоксе мию вследствие увел ичения сол.ержания кислорода в крови, что клинически выра
жается в ослаблении дисnноического синдрома. в значительном уменьшении циано '3а и усnокоении дыхания. П о всей вероятности , некоторую роль играет и рефлектор ное возбуждение дыхательного цеюра посредством раздражения рецепторов в носо вой nолости или иным путем.
Кислород дают различными способами. Весьма nримитивным методом явл яется вдыхание кислорода •rерез маску из кислородного баллона или из кислородной по-
179
·
душки. Гораздо эффективнее подача кислорода посредством кислородной палатки с системой охлаждения и увлажнения. В хорошо обзаведенны>.. детских лечебных учреждениях существую1 особые системы для обеспечения кислородатерапии будь
то в палатах или в боксах, или в особых секторах для интенсивной тераnии. Сущест вует немало аппаратов для искусственного ассистированного дыхания.
Определять продолжительность кислородатерапии следует, исходя из данных о времени, необходимого для насыщения тканей и жидкостей организма кислородом, и из получаемого клинического эффекта. Максимальное повышение содержении кис лорода в альвеолярном воздухе и насыщение крови при вдыхании кислорода nроис
ходит довольно быстро - минут за 15, но насыщение тканей и жидкостей требует больше времени по меньшей мере 30-40 минут. Если давать кислород через определенные промежутки (наnример, из кислородной подушки), во время перс рывов происходит обратная отдача кислорода из альвеолярного воздуха, крови и тканей, так что эффект кислородатерапии незначителен.
Следует учитывать и токсичность кислорода . Известно, например , развитие рет ролентальной фибраплазии с последующим наступлением слепоты у недонош~ниых новорожденных, которым долго давали кислород в высоких концентрациях
-
выше
40%. Давление кислорода в крови в нормальных условиях примерно 100 мм рт . ст. При вдыхании кисл орода в концентрации 40% давление обычно составляет 140150 мм рт. ст. При проведении кислорадотерапии необходимо следить за пар циальным давлением кислорода в артериальной крови, поддерживая давления ниже
100
мм рт. ст. Ввиду токсического действия кислорода и на легкие, в особенности
у грудных детей, следует соблюдать правило: давать кислород в концентрации не выше 40% и по мере возможности в минимальный срок . Некоторые авторы nри тяжелом диспноическом синдроме рекомендуют давать
чистый
(1 00%)
кислород в течение
5-1 О
минут с последующим уменьшением кон
центрации до уровня , необходимого для nоддерживания парциального давления кислорода между 60 и 90 мм рт . ст . Через 18 ч после применения концентрацию снижают с 60 до 35%.
ТУБЕРКУЛЕЗ
Эnидемиология. Туберкулез являе-тся инфекционным заболеванием, вызывае мым Mycobacterium tuberculosis. Наиболее характерно для него сравнительно широ кое расnространение, несмотря на то, что он никогда не протекает в виде острой
эnидемии .
Второй
особенностью
эго заболевания
является
его
неодинаковое
расnространение, как в отдельных районах и странах света, так и среди различных возрастных групп населения. Большинство людей в различные периоды их жизни бывают заражены туберкулезными бактериями. В зависимости от многочисленных факторов и, главным образом, от массивности и продолжительности контакта, не все зараженные болеют туберкулезом. В nротивовес этому, все зараженные nодвер жены постоянному риску заболевания. Единственное исключение составляют дети раннего детского, в особенности грудного возраста, у которых заражение равно значно заболеванию. Эта закономерность, в отличие от других инфекций, позволяет ясно разграничить два основных этапа туберкулезной инфекции инфицирован ность и заболеваемость . Именно в этом и заключается интимная патогенетическая связь между туберкулезом у детей и у взрослых. Чем больше инфицированность туберкулезом у взрослых (чем больше среди них бацилловыделителей), тем больше и инфицированность и заболеваемость среди детей. С другой стороны, чем тяжелее формы первичноrо туберкулеза у детей, тем больше риск заболевания в более позд ние nериоды их жизни. Здесь обнаруХQ~вается и другая основная патогенетическая
связь между первичным и вторичным туберкулезом. Содержание этого, все еще за мкнутого круга состоит в трансмиссии туберкулезных бактерий от больного здоро
вому. Поэтому основной целью каждой национальной программы борьбы с тубер кулезом является ускорен ие темnов ограничения туберкулеза как массового заболе вания. Установлено. что за nоследние 4--5 десятилетий туберкулезная эндемия, в особенности в развитых странах, характеризуется непрерывным сдвигом эпидемио логическ их nоказателей в благоприятном направлении. Существует реальная, по стоянная , хотя и более медленная в течение последних лет, тенденция к снижению
заболеваемости туберкулезом. Наряду с этим, наблюдается и уменьшение числа источников туберкулезных бактерий , а в результате этого и интенсивности передачи инфекции. Все это привело к серьезным структурн ым изменениям как общей заболе ваемости , так и проявлений отдельных нозологических единиц - форм, изменений nатогенеза, а в силу этого и изменений частоты отдельных форм и их клиники. Разумеется, не менее значительны и изменения самих туберкулезных бактерий вида, штамма , их биоморфологической и nатогенной структуры, существование атиnичных бактерий, резистентных штаммов и т. д. Туберкулезная палочка уже не
является такой, какой ее оnисал Р. Кох более ста лет тому назад. Указанные измене ния эnидемиологии туберкулеза вызваны черезвычайно многими , сложно перепле тающимися между собой факторами социально-экономическими и культурно бытовыми условиями , реактивностью организма, внедрением научных достижений, на первом плане современной химиотерапии туберкулеза . Заболеваемость туберкулезом в Европе составляет 49 на 100 000 населения и ко леблется в различных странах от 17 до 77 на 100 000. Динамика заболеваемости у детей в Болгарии представлена на рис. 23. Инфицированность у детей и юношей от О до 24 лет равна 35%. В отличие от других инФекционных заболеваний. находящихся на пути к исчезновению, уменьше-
181
ние частоты туберкулеза является незначительным или она остается nочти неизме
нившейся в слабо развитых странах, в основном в связи с незначительным уменьше нием источников туберкулезных бактерий . По данным ВОЗ, в большинстве стран А зии, Африки , Латинской Америки и пр. заболеваемость превышает 250--300 на 100 000, а инфицированность среди детей от О до 14 лет колеблется от 60 до 80%. Это связано с тем, что в настоящее время в мире имеется более 1О 000 000 тяжело
%ооо
1981
Рис. 23. Динам ика заболеваемос1 и туберкулезом у детей в Болrарии с 1954 rю 19!!1 г.
больных бациллоносителей, а ежегодно умирает больше
3 000 000 лиц,
среди кото
рых nочти 50% детей и юношей. Если основной целью борьбы с туберкулезом яв ляется предотвращение заразы, т . е. передачи инфекции, то показатель частоты за ражения, риск инфекции , nредставляет собой наиболее важный , значимый показа
тел ь состояния проблемы туберкулеза. Этот показатель отражает процент населе ния , зараженного туберкулезными бактериями за 1 год, т . е. это годовой риск инфек ции, выраженный числом лиц, ставших туберкулиноположительными за год в срав нении с туберкулиноотрицательными той же возрастной групnы. Другой nоказа
тель - туберкулиновый индекс, определяется общим числом туберкулиноположи тельных лиц в отношении к общему числу исследованных. Для развитых стран годо вой риск заражения составляет 0,2-0,5%, в то время как для развивающихся стран - 3- 5%. Пациентами высокого риска среди детей являются таковые с гипе рергическими реакциями , которые в возрасте от О до 7 лет составляют 3,4%, от 8 до 14 лет - 5,9%, а среди подростков и юношей от 15 до 18 лет - 24,5%. Понижение инфекционного риска у детей, подростков и юношей, наблюдаемое за последние годы , следует считать одним из наиболее важных признаков современного ослабле ния туберкулезной эндемии. Это подтверждается уменьшением числа острых и тя
желых форм туберкулеза у детей , уменьшением интенсивности кожных туберкули новых реакций или их отсутствием даже у активно больных - до 20%. Таким об разом во всех развитых странах современная эпидемиология туберкулеза характери зуется: 1) пониженнем величины и интенсивности инфекционного потенциала , свя занного непосредственно с активными формами туберкулеза и 2) пониженнем риска заражения- уменьшением источников туберкулезной инфекции, в основном среди детей, подростков и юношей .
Этиология. Р. Кох открыл Mycobacteгium tuberculosis в 1882 г. Независимо от того, что без туберкулезных бактерий нет и не может быть заражения туберкулезом,
этиология заболевания является комплексной. Это означает, что туберкулезная па лочка никогда не действует изолированно, а всегда в сочетании с условиями внеш
ней и внутренней среды , в которой живет и развивается организм человека. Условия, усиливающие или ослабляющие устойчивость организма, могут соответственным образом ослабить действие причины или усилить ее патогенное влияние. Для зара жения и заболевания человека имеет значение главным обаразом человеческий тиn
182
1 уберкулезной бактерии. а бычий тип имеет значение в основном в странах, в кото
рых распространен туберкулез среди рогатого скота. Известны так наз. атипичные
1уберкулезные бактерии . которые. вызывая nерекрестную чувствИ1ельность к тубер кулину, могут причинить и тяжелые болезненные состояния, трудно поддающиеся :1ечению. Кислотоустойчивые туберкулезные бактерии характеризуются большой жизнеспособностью - устойчивостью. В зависимости от условий среды они могут изменять свои основные бисморфологические свойства (полиморфизм), а, с другой стороны , >v!Oryт приобрести резистентность в отношении наиболее мощных анти бактериальных средс·1 в. В их химический состав входят липиды, углеводы и белки. Белковая фракция, состоящая из муклеопротеидов и туберкулиновой кислоты, яв J &Яется
патогенной ,
оказывая
иммуногенное
и
токсическое
влияние
на
ткани ,
вызывая их некроз , а липидная фракция, состоящая из нейтральных и свободных жирных кислот, липидевосковых веществ и фосфатов, является причиной возникно вения повышенной чувствительности организма, вызывая в основном продуктивные
тканевые реакции. Патогенность является биологическим свойством вида, а виру
лентность представляс r собой индивидуальный признак различных штаммов. Она не является постоянным свойством, а может изменяться от поколения в поколение. Типичным примером в тrом отношении является БЦЖ-штамм, потерявший под влиянием окружающей среды свои
патогенные свойства и сохранивший
мини
мальную, так наз . остаточную, вирулентность. Организм человека, являющийся тикже окружающей средой для nоnавших в него бактерий, может активно воздейст вовать на их вирулентность в наnравлении ее понижения. Наиболее сильное воз действие на вирулентнос1 ь туберкулезных бактерий оказывают туберкулостатиче ские средства, повреждая функнии некоторых энзиматических систем бактериальной клетки. Параллельне эrим глубоким биоморфолоrическим изменениям, наступив шим в бактериальной клетке- патогенности, вирулентности, токсичности, способу размножения, развивается и их изменчивость . Под влиянием окружающей среды
па изменчивость развивается в двух главных направлениях:
1)
резистентность и
nолучение нового иммунизационного безвредного, штамма БЦЖ. Наряду с человеческим и бычьим типом туберкулезных бактерий , патогенных для человека, встречается и птичий тиn, тип холоднокровных животных и мышиный тип. В опре деленных географических районах, где заболеваемость туберкулезом сравнительно мала, встречаются так наз. атипичные туберкулезные бактерии. Являясь лоначалу
2)
саnрофитами , некоторые из них патоrенны для человека. Н а них оказывает влияние в основном рифампицин. Источники туберкулезных бактерий и сnособы заражения туберкуле зом . Туберкулезная палочка является облиrатным nаразитом, nоэтому источника "<~И инфекции могут быть лишь больные туберкулезом люди и животные. Практиче ски они становятся ис1очником туберкулезной инфекции только при наличии в их орга низме активного очага. С эпидемиологической точки зрения наибольшую оnас ность для окружающих здоровых представляет больной активным туберкулезом. Доказано, что в наших условиях один больной туберкулезом до его выявления зара
жает в среднем 1о-12 человек, из которых впоследствии 10% заболевают активным туберкулезом, а 50% из числа последних становятся новыми источниками инфек ции. При легочном туберкулезе бактерии выделяются при кашле и чихании, что имеет наибольшее значение для инфицирования. Внелегочные формы туберкулеза имеют меньшее значение для распространения инфекции (гной из свищей при кост
ном туберкулезе и разъязвление при туберкулезе лимфатических желез). Это проис ходит в основном при песоблюдении условий гигиены . Можно допустить, что при 1 яжелых гематогенных формах туберкулезные бактерии могут проникнут и в моло ко м~пери. Источники туберкулезной инфекции могут быть известными и неизвест ными. У детей раннего детского и грудного возраста источниками заражения чаще
всего бывают отец, ма1 ь, бабушка , дед, братья, сестры, близкие родственники (се-
183
мейный контакт). С достижением ребенка дошкольного, школьного и юношеского
возраста значение семейного контакта уменьшается. Заражение туберкулезными бактериями бычьего типа осуществляется чаще всего при потреблен ии некипяченого
молока от коров, больных туберколезом. Туберкулезные бактерии могуr проник нуть в организм человека 4-мя различными путями · 1) через верхние дыхательные пути нос, гортань, трахея, легкие аэрогенная инфекция, 2) через пищевари тельные органы - рот, пищевод, желудок , хишечник , 3) непрямым аэрогенно-лим фатическим путем через nеретень Вальдейера , 4) через кожу загрязненные инструменты, инокулированный туберкулез. Основным способом распространения
туберкулезной инфекции является каnельный и пылевой. При кашле, чихании, даже при разговоре высоким голосом в окружающую среду попадают капельки брон хиальной слизи, которые ингалируются окружающими здоровым и. То же самое, хотя и реже, происходит с засохшей и превратившейся в пыль мокротой, содержа
щей туберкулезнь1е бактерии. Трансnлацентарное проникиовекие представляет ка зуистические случаи, встречающиеся при тяжелом генерализированном туберкулезе
матери с наличием туберкулезных очагов в плаценте. Передача туберкулеза герми нативным путем отрицается. Существенное значение при заражении туберкулезом
имеет ряд факторов, способствующих осушествлению инфекции : социально-быто вая среда, возраст, пол, реконвалесцентный период после тяжелых заболеваний, са харный диабет, лечение кортикостероидами. Сюда относятся и факторы быта: пере населенность, формы общения, питание, труд и пр . Наиболе чувствительными к туберкулезной инфекции являются дети раннего и пубертатного возраста, а также и юноши. Здесь проявляется большой полиморфизм туберкулезной инфекции , выра жающийся как в генерализации лимфогематоr·енным путем, так и в наличии обшир ных пневмонических процессов с кередким nереходом от первичного туберкулеза к последующей форме. В настоящее время пол не играет существенной роли в возник
новении и течении туберкулезной инфекции. Па·r оrенез н гист оге нез 1·уберку леза
В патогенезе туберкулеза, наряду с безусловно необходи
мыми для возникновения инфекции туберкудезными бактериями , решающую рол ь играет реактивность организма, т е интенсивность реаtщий организма на заражение Так, например, существуст определен ная зависимость между типом туберкулезных бактерий, массивностью заражения. путями заражения и преимущественной локализацией процесса в тех или иных органах По мнению В А Давыдовскоrо,
мсхаttизмы патогенеза туберкулеза тесно связаны с лиологией заболевания Взаимосвязь орга низм-бак терия обуславJtивает не только физиологическис изменения (функциональные, биохимические, иммуно
логические и пр ), но также и структурные данной тка11и или органа Это означает, что nатогенез охва тывает и локализацию проuссса, и окружающую его ткань, что и оn ределяет клиническую картину болез ни До недавних пор патqгенез туберкулеза связывали с наличием первых ясно уловимых морфологиче
ских изменений, возникающих в месте проникновения туберкулезных бактерий и обяз.пельно приводя щих к развитию первичного комплекса Однако исследованиями более позднего времени было доказано, что nатогенез как свойство живого субстрата ведет свое начало уже с первых мин ут и часов после зараже ния, когда и возникают, в сущности, первые функциональные и морфологические изменения Мате
риальным субстратом этих изменений является ранняя бактериемия , которая начинается уже в первые минуты и часы после заражения и может быть доказа на до 15-го дня , т е
до момента наступления
специфической перестройки организма Этот этап патогеttеза перви ч11ого туберкулеза мы называем блуждающей, разлитой инфекцией Наряду с этим, уже с 3-15-го д11я , в зависимости от чувствительнос ти отдельных органов и систем , туберкулезные бактерии оседают в лимфатических узлах и леt·ких , а затем их фиксация может быть доказана и в других органах большоt о круга кровообращения Впос
ледствии оформляются и очаговые, сперва парасnецифические, а затем и сnецифические изменения С установлением
аллергии
наступает
новое
имм унолопsческ ое
состояние орrа tlизма.
другого качества,
выражающсеся не только в nОJIОжительных туберкулиновых пробах , но и 11 Зсtщитных реакцltях, локали
зующих инфекцию, в результате чего поя мяются все более и более обосо&ленные очаговые изменения, а начальная бактериемия и оргаюtая фиксация отступают нэ задний nлан Следовательно, как утверждает А И Струков и как это потверждают и экспериментальные исследования, образованию первичноrо комплекса предшествует латентн~й период, в связи с чем nервичный комnлекс нельзя рассматривать
как
.. истинную
начальную фазу туберкулезного заболевания у чело века"
Кроме этого, А И Струков
и П Гюбшман доказали, что первые гистологические изменения первичной инфекции наблюдаются в кровеносных сосудах гораздо раньше, чем образовывается первичный оча•· Подобно всем OClaJJьttым инфекционным заболеваниям и при туберкулезе в основе гистоморфолоrических изменений лежит восnа лительный процесс Вначале наблюдаются измеttения неспецифическоrо характера. а позднее nрисоеди-
184
няются tпенифиче<.-кие элементы туберкулезного воспаления Гистогенез туберкулезного воспаления об ъедиt~яет 11 себе 11ссьмd сложньtе чередующиеся одно за другим альтеративные, экссудативные и продук
ти5ныс измене•шя Во 11сех случdях первым этапом туберкулезного воспаления является повреждение ткdне5ОЙ струк·rуры - <~Льтерания Однако одновремеюю с лим встречаются и восnалительные околоо чаговые изменевия сохрdняюшие свою сnецифичность только в :пиологичесJСом отношении Именно это
-
перифок<~лыюс воспаление и гиперергично обусловленные тканевые восnалительные nроцессы,
и придdеТ Xdpdк tср••ый полиморфизм туберкулезному воспалению Основным специфическим очаt·ом туб.:ркудсз,t яв 1Ястся туберкул с Хdрактерными :шителиоидно-гигантскими клетками и центральным ка ЗСОЗIIЫ"' ••скр<)'ЮМ В Зd5исимости от Xdpal(тepa развит11я процесса, далеко зашедшего или находящегося в фdЗс обр<1пюrо р<~зви·rия. dктивные очdrи могут стать источником рассеивания инфекции гематоген
вы"' путем выздоров
- pdiiHЯЯ и11и поздняя гематогеннам генерализация, до образования больших каверн, или nри ICH1111 подвергнуться фиброзированию. уплотнению или обызвествлению В самом организме
Т}берку ICJHdЯ И11фекция "'ОЖет ра<.-простр<~няться по соседству с увеличением перифокального воспале ния
·шмфо-rсмdтогенным путем -от nервичных очагов или от лимфатических узлов nервичного комn
лекtd и более редко. бронхщ ен••ым путем
-
nри распаде nервичного очага и nрорыве лимфатического
узлd в бр011ХИdЛЫI УЮ систему или при кpoвoxdpKdltьe с возникновением новых ацинозных или бронхоn llевмотиче<.-ких оч<11 о в В р<~звитии туберкулезного процесса можно выделить два четко разграниченных
и обо(.об ·•с•шь•х ')TdПd
nервичный и nторичный туберкулез Первичный туберкулез охватывает nериод
t. момевrd 1.tpdЖCtJИ Я орr.1низмd - nредdJJлерrический nериод, и большую часть аллергического nериода
вnлоть до позднего клинического излечения туберкулеза с эго многочисленными формами и генерализа цией лроцес.r.d Этот период Хdр<~ктеризуется сильно nовышенной чувствительностью организма " тубер кулезны"" бdктериям. постоя1шым участием в процсссе лимфатической системы, частой генерализацией reмdTOI енным путем и многочисленt~ьrми ndрасnеtJифическими тканевыми изменениями Процесс излече вия З
о1' р<1ничением процесс<~ nреимущественно в JJerкиx , склонностью к расnаду очаговых изме
нений с нередкими бронхоrевными р.!ссеиваниями, склонностью к хронификации nроцесса Процесс из
лечения н<~ступ<~ет посредством фиброзирования и инкаnсуляции В дстсJСом возрасте nреобладают nер вичttые формы туберкулез<~ и 1ишь позднее, в юношеском возрасте, учащаются вторичные формы
Аллергия и иммунитет Аллергия и иммунитет nри туберкулезе являются сложными биологическими явлениями, развитие которых начинается уже во время заражения организма туберкулезными бактериями, т. е. в период осуществления первичной туберкулезной инфекции. Под влиянием туберкулезных бактерий реак
тивность организма подвергается глубоким изменениям в смысле повышения чувст вительности к туберкулезным бактериям- аллергия, и проявлений защиты орга низма - иммунитет Эта новая, измененная , реактивность организма nроявляется, прежде всего, nри повторном инфицировании туберкулезными бактериями или в отношении их продуктов (туберкулина) Вслед за наиболее старой в филогенетиче ском отношении реакцией фагоцитозом, возникает специфическая клеточная реакция, которую обозначают как замедленную чувствительность бактериального или повышенную чувствительность туберкулинового типа. Классическим примерам замедленной повышенной чувствительности является феномен Р. Коха (1881 г.). Фе
номен Коха отражает измененый способ реакции )ia повторно введенную инфекцию (при которой повышенная чувствительность возникает через
2-3
дня) и наличие
приобретенного иммунитета. Эта повышенная чувствительность не является по стоянной и различна по своей интенсивности для отдельных органов и тканей орга
низма Замедленная чувствительность, характерная в основном для туберкулеза, на блюдается и при других инфекциях , при которых возбудитель развивается внутри клеточно и в течение длительного времени. Таким образом, в клетке образуется
интимный комплекс между ее структурой и продуктами распада микобактерий. Ме ханизм, лежаший в основе осуществления тканевого поражения при за~едленной
реакции на сверхчувствительность, неиэвестен Существуют сенсибилизированные клетки, преимущественно малые лимфоциты, привпекающие к месту реакции
большое число несенсибилизированных лимфоидных клеток. Замедленная чувстви тельность имеет значение в клинической практике как показатель прежнего контакта
организма с туберкулезными бактериями. Для клиники имеет существенное значе ние в какой момент после проникновения туберкулезных бактерий в организм начи нает осуществляться аллергическая реакция
-
выражение изменившегася иммуно-
185
биологического состояния. Период с момента заражения до проявления первой по ложительной туберкул иновой nробы (6--8 нед) называется предаллергическим. а появление кожной реакции носит название виража аллергии. Этот период развития первичной туберкулезной инфекции може r сопровождаться рядом как органных функционал ьных расстройств. так и внелогочными таксико-аллергическими реак циями
-
фликтенулезным конъюнктивитом, узловатой эритемой и пр. , т. е. морфо
логически необособленными очагами или параспецифическими изменениями. В за висимости от общей реактивности организма и интенсивности кожных реакций по вышенная чувствительность может быть различной: нормергия- при сравнительно хорошей общей резистентности организма; гиnерергия - при сильно nовышенной общей и местной чувствительности и ослабленной защите; rипергия
-
умеренно
выраженная кожная чувствите л ьность , которая может существо вать как при резко
nовышенной чувствител ьности организма , так и nри пониже1ши повышенной чувст
вител ьности и хорошо выраженной резистентности. Это состоя ние или может nе рейти в отрицател ьн ую кожную анергию , или , в редких случаях, в nоложительную кожную анергию
-
биологическое выздоровление или состояние иммуноанергии
-
высокого иммунитета и слабой или отсутствующей кожной туберкулиновой чувст вительности . В связи с этим различные стеnени кожной туберкулиновой чувстви тельности. как гиnерерrия, \'ипергия , отрицательная кожная анергия , не всегда отра
жают одно и то же биологическое состояние организма . Им мунитет, или сnецифиче ская резистентность организма , отражает состояние невосnриимчивости или резис
тентности к туберкулезным бактериям . С nомощью феномена Р. Коха установлено. что микробный комnлексный антиген (цел остная бактериальная клетка. живая или аттенюированная) вызывает как nовышенную клеточную чувствительность, так и относительную резистентность организма. Эта сопротивляемость, которую орга низм nротивоnоставляет туберкулезной инфекции до момента виража аллергии, т. е. до осуществления инфекции или до заболева ния , известна nод названием несnецифи ческой резистеитности. Механизмы возникновения зтой естественной неспецифиче
ской с011ротивляемости все еще остаются не вnолне выясненными. Считают, что в результате различной физико-химической структуры тканей орпшизма туберкуле1-
ные бактерии не могут размножаться актюшо. Это объясняет в известной стеnени то обстоя·rельство, что не все люди и животные, находящиеся в одинаковых усло
виях заражения туберкулезными бактериями. заболевают. Сnецифический nриобре тенный иммунитет возникает на основании естественной несnецифической резис тентности, осуществляя еше на более высоком уровне защитные механизмы и соn ротивление организма к развиваюшейся туберкулезной инфекции. Иммунитет осу ществляется в основном двумя различными способами: 1) естественным заражением и 2) искусственным способом вакцинной БЦЖ . Приобретенный специфически й иммунитет существует до тех пор, nока в организме все еще имеются туберкулезные
бактерии. Для 'ЭТОГО в nовседневной nрактике через оnределенное время nосле вак цинации nроводят ревакцинацию для введения нового коли чества живых туберку·
лезных бактерий (БЦЖ-штамм). Туберкулезные бактерии, проникшие в организм, вызывают целую серию реакций со стороны ретикулоrистиоципiрной системы. Уси ливается фагоцитарная активность тканей и мононуклеаров в крови nараллельна с увеличением активности энергетических и гидролитических энзимов . Следова тельно , nри возникновении nротивотуберкулезного иммунитета существенную роль играют тканевые
моноциты ,
что указывает на
активное участие ретикулоэндоте
лиальной системы. в механизме nриобретенного иммунитета . Наблюдается тормо жение nроцесса размножения и даже уничтожение туберкулезных бактерий клеткой
хозяином , фа1·оцитировавшей патогенный агент. Доnускают существование "факто ра клеточной резистентности" , содержащегося в этих клетках и идентичного рибо
сомиой и рибонуклеиновой кислотам. Очевидно, что во время туберкулезной инфек ции возникает комплекс биологических и биохимических специфических изменений
186
на уровне лимфоrист иоцитарных клеток. Если же пассивная передача туберкулезной
чувствительности осуществляется nосредством лимфоидных клеток (Т-система), то процессы резистентности nроисходят на уровне мононуклеарного гистиоцита. Эти два биологических феномена
-
аллергия и иммунитет, следует рассматривать nри
туберкулезе как две стороны одного и того же nроцесса-измененной реактивности
организма nод влиянием туберкулезной инфекции . Обладая единной причинной
связью, они имеют различное развитие, nараллельное или nротивоположное, обус лавливающее богатую и разнообразную гамму таксико-аллергических функцио нальных и nатаморфолог ических изменений, т. е. эволюцию туберкулезного заболе вания.
ПЕРВИЧНЬIЙ ТУБЕРКУЛЕЗ Предаллергический период. Ранняя туберкулезная интоксикация. Уже в nервые дни своего развития первичный туберкулез характеризуется так наз . функциональной фазой разQития, до недавнего времени неуловимой современными методами ис следования. Во время nредаллергического nериода, т. е. до осуществления организ мом аллергии и иммунитета и до того , как возникли доловимыс клинически морфо
логические изменения , клиника заболевания выражается самыми различными функ циональными расстройствами. У зараженных вnервые детей, которые до этого были здоровыми, наблюдаются: внезапное повышение температуры до 38-з9·с в тече ние различного
no
продолжительности времени, изменения самочувствия, упадок
сил, раздражительность, бесnокойный сон, головная боль, потеря аппетита, тахи
кардия, гипотония, увеличение миндалин, гепатомегалия, nовышение СОЭ. Все эти функциональные нарушения оформляют клиническую картину ранней туберкулез ной интоксикации. Перечислен ные таксико-аллергические функциональные расст ройства, которые у многих больных детей nредшествуют виражу аллергии и nочти всегда усиливаются с его наступлением, можно и следует считать выражением раз
вивающсйся туберкулезной инфекции. До недавнего времени полагали, что точно доказать их этиолоrию можно лишь nосле проявления первой положительной ту
' беркулиновой nробы виража аллергии, и одновременного или более nозднего nоявления легочных и внелегочных очаговых изменений. Нередко наблюдается, что
туберкулиновую реакцию могут опередить по времени своего появления так наз. nарасnецифические тканевые изменения: фликтенулезный конъюнктивит, узловатая эритема, некоторые костные изменения, spina ventosa и, прежде всего , легочные оча говые изменения . В других случаях , в особенности у детей раннего детского возрас та, находящихся в условиях массивного контакта, туберкулиновая реакция может вообще не проявиться , а клиническая картина заболевания может отражать его не которые тяжелые формы острый милиарный туберкулез, тяжелый массивный бронхоаденит или туберкулезный менингит. Таким образом, при отрицательных ту беркулиновых nробах не всегда можно с легкостью отрицать наличие туберкулеза. В последние годы с помощью новых более чувствительных иммунологических тес тов
-
реакции на бласттрансформацию, миграции лейкоцитов, образования розе
ток и др.
-
диагноз специфического заболевания может быть поставлен значи
тельно раньше. Следовательно, в основе вышеуказанных функциональных расст ройств лежит начальная бактериемия, которая вместе с органной фиксацией и на ступившей биологической перестройкой организма и является сущностью nре даллергического периода, обусловливая начало первичной туберкулезной инфекции с ее наиболее ранним nредболезненным проявлением-ранней туберкулезной ин токсикацией. Выявить туберкулезное заболевание во время предаллергического пе риода или в его начале
-
значит поставить истинный ранний диагноз со всеми
благоnриятными nоследств иями своевременно nрименеиного лечения.
187
Аллергический период. Аллергический период является качественно новым состоя ни~м
реактивности
зараженного
организма ,
выражающимся
в
наличии
положи
тельных иммунологических тестов - положительной туберкулиновой пробе, усиле нии токсико-аллергических функциональных расстройств и появлении клинически
доловимых специфически обособленных морфологических изменений. Современная наиболее общая характеристика структуры отдельных клинических форм сущест венно отличается от таковой, данной двадцать лет тому назад . Существуют ясные
качественные и количествеиные различия. Наиболее ярко эти благоприятные изме нения наступают в картине туберкулеза у детей. Значительно меньшую долю зани мают: первичный комплекс с генерализацией всеми возможными путями, тяжелые
формы бронхопневмонических и гематогенных диссеминированных форм, бронхоа дениты с тотальной казеификацией лимфатических узлов, туберкулезный менингит,
возникающий наиболее часто как атипичная форма, фистулизирующий туберкулез периферических лимфатических узлов, так же, как и костно-еуставные поражения . Вместе с этим оказалась значительно слабее выраженной и клиническая симnтома тика: не всегда и нелегко объяснить субфебрильную температуру снезначительным
кашлем или даже отсутствием его, удовлетворительное общее состояние, ограничен ные очаговые изменения без склонности к генерализации и распаду, сосредоточение процесса nреимущественно в лимфатических узлах и т . д.
Эти новые благоприятные изменения возникновения и течения первичного тубер кулеза вызваны улучшением социально-бытового состояния , nовышением общей сопротивляемости детского организма , иммунопрофилактикой БЦЖ-вакциной, хи миопрофилактикой , но в основном химиотерапией со значительным ограниче нием трансмиссии туберкулезной инфекции вследствие уменьшения источников ту
беркулезных бактерий . В результате этих благоприятных факторов все больше воз растает относительная доля ограниченных очаговых изменений в легких или так наз. малых форм, являющихся отличительным nризнаком современного первичного
и
вторичного туберкулеза. Это дало А. И . Струкову основание заявить, что в
большей части случаев современный первичный туберкулез протекает как "имму ноаллергическая реакция".
ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОМПЛЕКС
Первичный комплекс, всегда nредшествуемый nериодом начальной бактериемии, является основной ясно обособленной и локализованной формой, на базе которой
nротекает клинически доловимая первичная туберкулезная инфекция. Наблюдается nочти что у всех зараженных лиц и в основном в детско-юношеском возрасте. В nоследние годы частота первичного комплекса уменьшилась значительно за счет
туберкулезного бронхоаденита. Это -
тройное nатологоа~атомическое образова
ние: легочный очаг, расположенный наиболее часто субплеврально в хорошо венти лируемых частях легкого, лимфангит с апозиционными туберкулами и поражение регионарных лимфатических узлов. Легочный очаг обычно небольшого размера около 2 см в диаметре . Часто в его центре оформляется некроз с околоочаговым скоплением лимфоцитов- nерифокальным воспалением. Впоследствии при процес се выздоровления в казеозной массе оказываются соли кальция - очаг Коха. Этот
очаг может быть оздоровлен также и посредством уплотнения (фиброзирования). Хотя и редко, первичный очаг разжижается и его содержимое проникает в бронхи или кровеносные сосуды- брохогенные рассеивания, включително до развития ка зеозной бронхопневмонии , или гематогенные рассеивания с развитием острого ми лиарного, подострого или хронического диссеминированного туберкулеза. Образо
вавшаяся каверна , наиболее часто являющаяся выражением прогрессивного разви тия первичноrо комплекса , соnровождается кашлем, высокой темnературой и выде-
188
лением бацилл. Обычно такие nервичные каверны имеют склонность к быстрому закрытию и лишь в редких случаях nроцесс хронифицируется. В связи с развитием пимфангита в nроцессе участвуют и реrионарные лимфатические узлы. Изменения в них гораздо более значительны и соnровождаются частичной или целостной казеи
фикаuией. Туберкулезный процесс в лимфатических узлах может быть и двусторон ним с поражением различных групn лимфатических узлов и стенок бронхов - сnе цифический -эндобронхит, характеризующийся отеком, инфильтратом, разъязвле нием, микро- и макродеструкциями. Первичный комnлекс уже с момента своего оформления сопровождается ранними, дискретными гематогенными рассеивания ми, которые при ограничении только в малом круге кровообращения не оказывают
существенного влияния на клиническую картину основного заболевания. Такие рас сеивания констатируют весьма nоздно - 2- 3--4 года nосле излечения nервичноrо комплекса, наиболее часто как множественные кальцификаты, расположенные в вер хушечных, надключечных областях - очаги Симона. В клиническом развитии пер вичного комплекса можно установить два основных направления: l) обратное неос лож ненное развитие и 2) nрогрессирование. Для непрогрессивно развивающеrося первичного комnлекса характерна скудная дискретная симптоматика. Обычно дети жа лоб не nредъявляют. а и родители не замечают ничего обеспокоительноrо. Тече ние -этих "скрытых" форм у большинства инфицированных является вnолне добро качественным. Проявления туберкулезной интоксикации отсутствуют или же выра жены в слабой стеnени. Вслед за кратковременным и незначительным повышением температуры остается субфебрилитет, который также исчезает за несколько недель.
В -этих случаях лервичные очаги и очаги в лимфатических узлах настолько малы, что nочти никогда не дают ясных физикал ьных данных. Объективно устанавливают
положительные туберкулиновые пробы, значение которых тем больше, чем они бли же к виражу аллергии. Только nри боковом просвечивании и на томаграммах могут быть замечены небольшие начальные морфологические изменения. При прогресси рующих формах интоксикация выражена значительно сильнее. Нередко заболевание начинается с гриnnолодобноrо синдрома, фебрильной или субфебрильной темпера
туры, не nре вышающей 38-39°С, общего уnадка сил, отсутствия аnnетита, гаст роинтестинальных расстройств, потения, слабого кашля . Туберкулиновые пробы от раж<~. ют гиперергическое состояние, часто сопутствуемое узловатой эритемой, флик тенулезным конъюнктивитом, а у более старших детей и плевритом. Для этого эта па развития характерно перифокальное восnаление вокруг обоих основных очагов первичн о го комплекса, рентгенологическая картина которого уnодобляется картине остро nротекаю щего нетуберкулезного заболевания легких. Унелеченных больных всnыш ки заболевания б<Улее часты и продолжительны, интервал ы затиший менее ч
му менингиту или казеозной бронхоnневмонии, т. е. к качественно новым формам. Хотя и редко, заболевание у этих больных может протекать как хронический сепсис, токсикоз неясно1·о nроисхождения с резко выраженными симnтомами туберкулез
ной интоксикации. При физикальном исследовании грудной клетки выявляются бо лее отчетливые данные: усиленное дрожание голоса, притунление и бронхо-везику лярное дыхание. При начинающемся расладе можно установить мелкие влажные
хрипы . В таком случ
цифических легочных заболеваний (прил. 8). Рентгенологические признаки проrрес сивно р
9). 189
В начальных стадиях nерифокальное воспаление вокрук nервичных очагов и ре гионарных лимфатических узлов видно при рентгенологическом исследовании как обширное. мягкое или более интенсивное затемнение без ясно очерченных границ. связанное широко с nрикорневой тенью . При первичном комnлексе наблюдаются также характерные треугольные тени Слука, причем основа треугольника обращена к прикорневой части легких , а верхушка к их периферии. Обратное расположение занимает тень Гейтча . При сбратном развитии видна и характерная биполярная тень Редекера, а после завершения процесса выздоровления и обызвествления пер
вичного очага- очаг Гона и множество обызвествлений в прикорневой зоне с од ной или двух сторон после угасания процесса в лимфатических узлах. В картине крови при наличии свежего первичного комплекса наблюдается незначительный транзиторный лейкоцитоз, слабо выраженный сдвиг влево и уменьшение числа лим фоцитов. Окончательный диагноз ставится при выявлении туберкулезных бактерий в мокроте и nромывных водах бронхов или желудка. Заболевание следует дифферен цировать с гриппом, гриппозной пневмонией. крупозной nневмонией, сезонными катарами верхних дыхательных путей , гиперплазией тимуса. эхинококковой кистой.
Дифференциальную диагностику первичного туберкулезного комплекса иногда следует
проводить
и
с
вторичными
очаговыми
изменениями
у
подростков,
по
скольку маленькие дети и дети школьного возраста не болеют вторичной формой
туберкулеза. При вторичных формах у подростков имеются данные на давно су ществующую туберкулиновую чувствительность, нет увеличенных лимфатических прикорневых желез и наблюдаются обызвествления. указывающие на перенесенный в прошлом туберкулез.
ТУБЕРКУЛЕЗТРАХЕОБРОНХИАЛЬНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Это форма туберкулеза встречается наиболее часто в детском и юношеском во> расте. Патогенетически туберкулез трахеобронхиальных лимфатических узлов ведет свое начало от проникновения в организм туберкулезной инфекции и ее распростра нения лимфогенным nутем. Генерализация и локализация туберкулезных бактерий во всей лимфатической системе вызваны их высокой чувствительностью и лимфо
тропизмом. Ре~улярное участие бронхиальных лимфатических узлов в развитии пер вичной туберкулезной инфекции дало nовод некоторым авторам принять, что почти всегда целостная картина туберкулезного заболевания зависит от туберкулезного процесса в бронхиальных лимфатических узлах, считая его "началом и исходом ту беркулезной интоксикации у детей" (М. Похитонова) . Впоследствии рядом авторов было установлено, что первичная туберкулезная интоксикация может проявиться в
виде ,.неполного первичного комплекса'·, т. е. в изменениях только в бронхиальных лимфатических узлах без первичного очага в леrких. Морфологические изменения в лимфатических узлах характеризуются пакетами с отдельными казеозными некро тическими очагами или полностью охваченными ими. В некоторых случаях восnа лительный процесс может распространиться и на соседние органы и системы. При опухолевидном увеличении лимфатических узлов, когда казеозная дегенерация ох ватывает наиболее часто целый лимфатический узел, напоминающий на разрезе
картофель ("картофельные лимфатические узлы"), говорят об опухолевидной форме туберкулезного бронхоаденита (прил. 10). При инфильтративной форме nреобла дает перифокальное воспаление вокруг бронхопульмональных лимфатически·х уз
лов, которое может охватить и часть легочной паренхимы (прил.
11).
В. А. Сукении
ков распределяет внутрилегочные лимфатические узлы, по их расположению в 4 групnы: 1) паратрахсальные разположенные с двух сторон трахеи; 2) трахеоб-
190
ронхиальные- расположенные во внешенем углу расклонения трахеи; 3) бифурка ционные в месте бифуркации трахеи; 4) бронхопульмональные расnоложен ные вдоль бронхов, как на их стволах, так и на более мелких бронхах. Активно nротекающий туберкулезный процесс в лимфатических узлах обладает различной
интенсивностью в зависимости от вирулентности инфекции и реактивности организ ма.
К л иническая картина туберкулеза бронхиальных лимфатических узлов всеце ло зависит от общей интоксИкации. Она отражается на поведении ребенка и характе ризуется различными функциональными расстройствами: упадком сил , отсутствием аnnетита, быстрой утомляемостью, раздражительностью, потливостью, в основном ночью, бессонницей и пр. Субфебрильная или фебрильная температура следует вспышкам процесса или некоторым осложнениям. Иногда наблюдаются и отдален
ные парасnецифические изменения , как фликтенулезный конъЮнктивит и узловатая эритема. Кроме nовышенной темnературы, в зависимости от интенсивости воспали тельного процесса, у детей наблюдается и кашель - сухой, nродолжительный, иног да коклюшеподобный. У маленьких детей кашель имеет битанальный характер в связи с nродолжительным раздражением тусигенных зон и сдавленнем бронхов. На ряду с этим, у более малых детей наблюдается и экспираторная одJ:>IШка. При сдав лении этих зон может наступить дисфония и афония, анизокория, дисфагия , отек лица. Обычно nри физикальном исследовании не обнаруживается патологических отклонений в легких. Описаны различные симптомы: симптом Корани - укороче ние леркуторного тона от 7-го шейного до 7-го грудного позвонка, симптом Де ла Кампа - укорочение леркуторного тона парастернальна в первом межреберье спра
ва и др., которые однако не всегда закономерны. В картине крови наблюдаются увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, а nри тяжелом общем состоянии организма- моноцитоз. Обычно туберкулиновые реакции отражают сильно нару шенное иммунобиологическое состояние организма с высокой гиперергией. Необхо
димо исследовать промывные воды желудка для выявления туберкулезных бакте рий. Рентгенологическое исследование является безусловно обязател ьным методом, в особенности с применекием боковых рентгенограмм и томограмм. На рентгеног рафии отмечаются увеличенные, односторонние или двусторонние резко очерченные
или слегка размазанные, широко связанные с прикорневой областью тени . При ин фильтративном бронхоадените затемнение негомогенно, неравномерно и незаметно сливается с окружающей nеренхимой. Туберкулез бронхиальных узлов чаще всего является исходным местом развития ряда других легочных и внелегочных генерали
заций и осложнений, а именно: 1. Микродеструкции бронхиальной стенки (железис то-бронхиальные свищи). Обычно поражаются nроксимальные части больших бронхов. 2. Прорыва казеозного лимфатического узла в просвет предлежащего бронха - одно из наиболее тяжелых и неприятных осложнений, приводящих к быс тро наступающей смерти или аспирационной казеозной пневмонии и бронхопневмо нии. 3. Гиновентиляции и ателектаза. В соседних с туберкулезным лимфатическим узлом бронхах могут возникать инфильтративные очаговые и зменения как в стенке, так и в просвете бронха. В связи с этим или в результате сдавления стенки бронха появляются вентиляционные расстройства, то усиливающиеся, то ослабевающие в зависимости от характера обтурации. В результате этого, кроме гиповентиляции , могут наступить обструктивная эмфизема и ателектаз. Атслектаз может охватить
отдельный сегмент, долю, а иногда и все легкое- тотальный ателектаз, в nатогене зе которого, естественно, примимают участие и другие механизмы. Эти изменения наиболее часты в правом верхнем вентральном сегменте, средней доле, левой верх ней и нижней долях легкого. В сущности , эти бронхиальные осложнения являются ничем иным как вспышкой активно развивающегося процесса, выражающегося ча
ще всего в повышении температуры, возобновленнии кашля , который може·1 быть продоложительным, сухим, сnазматическим и мучительным. Рентгенологически эти
19 1
гиповентиляционные расстройства nредставлены слегка завуалированной картиной
в соответствующем участке, объем которого обычно уменьшен, проеветлением эмфизематозных участков и немного расширенными межреберьями, а ателектатиче ский участок виден как гомогенное линейно ограниченное затемнение. Эти брон хиальные осложнекия длятся различное время, причем они наиболее продолжи
тельны при синдроме средней доли.
4.
Рассеивания инфекции гематогенным nутем,
вследствие чего возникают острые или хронические гематогенные формы легочного
туберкулеза,
ventosa),
туберкулезного
менингита,
костно-еуставных
поражений
(spina
туберкулезного сnондилита , коксита.
В последние годы наблюдается скудно выраженная симптоматика заболевания или вообще бессимптомное течение, в связи с чем для диагноза имеют значение
туберкулиновые пробы и в особенности рентгенологическое исследование. Диффе ренциальная диагностика nроводится с рядом заболеваний: лимфогранулематозом , лимфосаркомой, лейкозом , саркоидозом, гиnерплазией тимуса , невриномой, адено мой, гигантской лимфатической гиnерплазией , дермоидными кистами , эхинококко
выми кистами , неспецифическими пневмониями в прикорневой области , гриппом , корью, коклюшем, инфекционным лимфомононуклеозом и пр.
ХРОНИЧЕСКИ ПРОТЕКАЮЩИЙ ПЕРВИЧИЫЙ ТУ'БЕРКУЛЕ3
В данном случае большую роль играет хронически протекающий nервичный nро цесс в лимфатических узлах, расположенных в средостении, брыжейке, на шее и в других местах, так же, как и неугасшие очаги в брюшине, nлевре и т. д. Вокруг
этих очагов с остаточной активностью часто возникают и угасают перифокальные реакции. При совремеином туберкуластатическом лечении первичный комnлекс в
виде исключения может хронифицироватся . Подобные случаи наблюдаются среди
детей, у которых ~аболевание обнаружено поздно, и в таком случае на фоне вол нообразно протекающей интоксикации наряду со свежими устанавливают и старые изменения.
Клиническая картина nроявляется в nродолжительной интоксикации, постоянной адинамии, ПQниженной работоспособности, потере апnетита, исхудании, диспепти
ческих явленЙях, нарушениях со стороны сердечно-сосудистой системы и обмена
веществ, суставных изменениях и пр. Наблюдается nовышенная туберкулиновая чувствительность. Диагнозу способствует также и рентгенологическое исследование. Наряду со множеством старых очагов - обызвествлений преимущественно в при корневой области, обнаруживаются и свежие прикорневые затемнения, которые весьма наnоминают инфильтративные изменения при вторичном туберкулезе. Забо левание
имеет
продолжительное
течение
и
характеризуется
множественными
вспышками, во время которых могут настуnить самые различные легочные и внеле гочные рассеивания.
ГЕМАТОГЕННО-ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ '
Патогенез гематоr-енно-диссеминированных форм туберкулеза тесно связан с развитием пер~ичной туберкулезной инфекции. Они могут возникнуть уже на первом этапе рассеивания туберкулезных бактерий лимфогематогенным путем, т. е. во вре мя начальной бактериемии, а впоследствии после оформления очаговых изменений ранней и поздней генерализации гематогенным nутем. Вслед за тем возникают обо
собленные легочные и внелегочные клинические формы с острым , подострым и хро ническим течением . Основным источником проникновения и распространения ту-
192
беркулезных бактерий по кровеносным сосудам, rеманrиорецеnторы которых чрез вычайно чувствительны , являются лимфатические узлы. В зависимости от путей механизма проникновения туберкулезных бактерий в сосудистое русло- внезапно, большими количествами, или медленно, небольшими количествами, различают ост рый милиарный, подострый и хронический гематогенно-диссеминированный тубер
кулез. Необходимо подчеркнуть, что хотя все милиарные формы туберкулеза яв ляются гематогенными, не все гематогенные
-
милиарны.
.
Острый милиарный туберкулез. Он возникает nри массивном распространении туберкулезной инфекции с кровотоком при резком ухудшении реактивности орга низма. У новорожденных, находящихся в условиях массивного контакта, эта форма может быть и первой клинической формой туберкулезной инфекции. Острый ми лиарный туберкулез иногда протекает и как общий милиарный туберкулез с рассеи ваниями по всему организму и нередко в сочетании с туберкулезным менингитом. В последние rоды в основном под влиянием БЦЖ-вакцинации и химиотерапии эта форма туберкулеза встречается крайне редко. При nатологоанатомическом исследо вании почти во всех внутренних органах обнаруживается множество равномерно рассеянных , величиной с просяное зерно экссудативных или продуктивных туберку лов.
Через двух-трехдневный продромальный период острый милиарный туберкулез
начинается внезаnно с повышения температуры до 39--40°С, соnровождающейся сухим кашлем, одышкой, учащенным дыханием, цианозом и тахикардией. Физи кальные явления со стороы легких весьма незначительны: тимпанячеекий звук,
обостренное дыхание. а позже картина катарального бронхита с нежными, прослу шивающимися двусторонне крепитациями и быстро развивающейся эмфиземой. В большинстве случаев увеличиваются селезенка и nечень, брюшные стенки напряже
ны и болезнены. Вначале заболевания на рентгенографии обнаруживается уменьше ние прозрачности легких, а немного позднее оба легких бывают усеяны небольшими милиарными туберкул ами (картина "звездного поля") . В крови отмечают ускорение СОЭ. лейкоnению с лимфоцитоленней и моноuитоз. Кожная туберкулиновая чувст вительность отсутствует ил и выражена слабо. Заболевание дифференцируют с ост рыми септическими состояниями -тифом, бронхиол итом , гемосидерозом, диффуз ными мелкоочаговыми пневмониями , саркоидозом, у более старших детей и юно шей с милиарным карциноматозом, а в редких случаях с силикозом II стадии. В сравнении с прошл ым прогноз благоnриятный- полное клиническое излечение. Тифобаuиллез Ландузи , ил и острый туберкулезный сеnсис, изблюдалея в прошлом весьма редко у детей с сильно nониженной иммунологической защитой организма, выражением
чего являются
рассеянные
некротические очаги
в
легких
и
отрица
тел ьные туберкулиновые nробы - организм находится в состоянии полной отрица тел ьной анергии , в связи с чем вместо характерных туберкулезных гранулем наблю-. даются некротические очаги.
Менингеалыtая форма (туберкулезный менингит). Заболевание выражается в на личии гематогенного рассеивания - туберкулезных очагов в мозговых оболочках и в поверхностных сосудах мозговой коры, откуда воспаление переходит в мозговые
оболочки. Поражаются оболочки у основания мозга и эnендима мозrовых желудоч ков . Они усеяны хорошо видимыми милиарными туберкулами (базиллярный менин rит). Давно известно, что, хотя и редко, туберкулезный менинrит может быть nер вым проявлением первичной туберкулезной инфекции. В последние годы все чаще встречаются случаи туберкулезного менингита как самостоятельного клинического заболевания , т. е. без видимой и обязательной связи с активными поражениями дру
гих органов . В настоящее время все чаще наблюдаются случаи, которые уже давно были описаны как "атиnичные" . Все более частое nоявление подобных случаев оце нивается как благоприятно измененная общая и местная (соотв. мозговых оболочек) реактивность в отношении туберкулезной инфекции. В классической картине разли-
193
чают
3 стадии:
продромальная, стадия меннинrорадикулярноrо раздражения и ":та
дня центральных мозговых поражений , или nаралитическая. Последняя стадия на блюдается все реже, взамен чего некоторые случаи туберкулезного менингита ос таются нераспознанными при жизни больного. Наиболее важные симптомы сводят ся к следующему: постеленное углубление адинамии, субфебрильная, но непостоян ная температура, изменения в поведении ребенка - вялость, склонность к уедине нию, капризность, раздражительность, отказ от игр. Позднее, в стадии менингора дику лярного раздражения, появляется наиболее постоянный синдром уnорные
головные боли, головокружение, рвота, ригидность затылка, скрежет зубов, мышеч ные nодергивания, анизокория, птоз, конвергентный страбизм, может отмечаться выnячивание родничка. Тяжесть клинической картины увеличивается с каждым ча
сом. Появляется положительный симптом Кернига. Зрачки- сужены, но их реак ция нормальна. При исследовании глазного дна отмечается гиперемия сосочков, в редких случаях- застойный сосок. Постепенно наступает сонливость, переходящая
в коматозное состояние. Это третяя стадия заболевания, характеризующаяся разви тием очаговой мозговой симп гоматики
-
nарезом лицевого и отводящего нервов.
Наступает децеребральная ригидност , повышается температура, пульс становится
неnравильным. появляется дыхание тиnа Чейна-Стокса. Туберкулиновые пробы вначале положительны, а в терминальной стадии
нехарактерна
-
-
отрицательны. Картина крови
нормоцитоз или незначительный лейкоцитоз с лимфоленней (или
нормальным числ ом лимфоцитов), почти всегда наблюдается зозинопения. Диагноз ставится преимущественно на основании ликворноrо синдрома
-
спинномозговая
жидкость nрозрачна (в редких случаях ксантохромна) и вытекает под давлением. Гиперлротеинорахия
(80--300
мг%) вызвана увеличением глобулинов, в связи с чем
уже в самом начале заболевания наблюдаются положительные пробы Панди, Пав ловича и Ривальты. Наблюдается увеличение клеток в спинномозговой жидкости-
300--500 и более клеток, в основном лимфоцитов. Характерны- гипоглюкорахия 50 мг%) и гиnохлорорахия. При отстаивании спинномозговой жидкости в течение 24 ч из нее выпадает нежная пленка, в которой часто обнаруживаются ту (ниже
беркулезные бактерии. Наличие очаговых гематогенных изменений в легких также подкрепляет диагноз.
На первом плане стоит дифференциальная диагностика с острыми серозными и гнойными неслецифическими менингитами.
Профилахтика при этом заболевании не отличается от общепринятых мер, пред nринимаемых при туберкулезе. Прогноз зависит от того, когда начато лечение. Если лечение начато до 5-ro дня от начала заболевания, то при современной химиотера пии, оно nриводит к почти 100% излечиванию заболевших детей. При более поздно начатом лечении процесс хронифицируется, клинически туберкулез вылечивается, но часто остаются стойкие. nоследствия лоражений мозга, органов чувств или психиче ские расстройства.
Подострый гематогеино-диссеминированиый туберкулез. Эта форма туберкулеза встречается у более старших детей н в юношеском возрасте и характеризуется под острым волнообразным течением. Отличительным nризнаком является многоэтаn ность гематогенного рассеивания бактерий. В развитии этой формы заболевания, в отличlfе от острого
милиарного туберкулеза,
можно
разграничить отдельные
вспышки обострений и интервалы затишия. Эти всnышки, чередующиеся с интерва лами затишия, дают организму возможность создать некоторую защиту. Рассеива
ние осуществляется аликокаудально, симметрично в обоих легких. Его многоэтаn ность определяет полиморфизм очаговых изменений. Эти изменения, различной
давности и величины (миллиарные, ацинозные в лобулярные), являются в основном экссудативными с перифокальным воспалением, в связи с чем они нередко дости гают распада- так наз. "штампованные" каверны. С их возникновением к основно му гематогенному пути распространения добавляется и бронхоrенный, который в
194
особо тяжелых случаях может вызвать казеозную бронхоnневмонию, нарушающую симметричность существующего до этого ренттеновского образа. При развитии лих форм в nрошлом наблюдались внелегочные генерализации - nлевриты, nери тониты, туберкулез гортани, ревматоидные артриты тиnа Понсе. Клиническая кар тина характеризуется острым или nодострым началом, nовышением темnературы
дСI 38-з9·с
и постеnенно усиливающейся иноксикацией. Больные быстро теряют
си :ты и массу тела. Их мучает nостоянный, уже nродуктивный кашель, сопровож
даюшийся nостепенно усиливающейся одышкой и цианозом, значительно слабее выраженным , чем при милиарном туберкулезе. Рентгенологическая картина легких оrражает так наз. поверхностный или глубокий лимфангит (nрил. 12). Туберкулино
вы<: пробы резко положительны. Картина крови nоказывает лейкопекию с лимфопе нией и незначительнымсдвигом влево. При правильном и своевременном лечении подострые гематогенно-диссеминированные формы также вылечиваются оконча rел ыю с заживлением каверн.
XpщluЧI!t'Kllli ,•е.wатоге:то-диссемииировапный туберкулез. Эта форма туберкулеза встречается у детей
1Hi!ЧИIC 'IЫIO реже. Па1 оrенетичес:ш заболевание nредставляет собой nозднюю, настуnающую этапами 1см а 1оrенную генерализацию nроцесса. Поражает юношей и молодых людей со сравнительно хорошо сохранившимис11 защитными силами. В .uанном СЛ)"!ае интервалы затиший гораздо более продолжи
rелыtы . а всnышка заболевания с рассеиванием бактерий короче. Расnространение также осуществт1ется ;шнкокаудаi! ьно. Вначале юшническая картина бедна и нехарактерна. Темnература субфебрильна . Бол ьные жалуюrся на уnадок cиJI . nоиижеиную работоспособность, головную боль, nотер,!<) аппетита , 11.'\ОХОЙ сон . П озднс~ 1юявляю1ся кашел ь с выделением скудного количества мокроты, сердцебиение и
oдt.ILIJK~ . усиливающаяся nроrрсссивно. Наблюдаются многочисленные нервно-вегетативные расстройст В<~. оrражающие 11осr·оянную интоксикацию. И при этой форме встречаетс11 много внелегочных локали заriий: П!IС'ориты. ла рингиты. nеритониты . кокситы и
np.
Нар11ду с симметричным двусторонним распо
:южен11см uч111 о вых изменений в деrких. весьма круnных и различной давности, nостепенно развиваются
н яв:1с1tия диффузного бронхита и эмфиземы. В далеко зашедших случа11х наблюдаются общирные нн
фн. lыр<~ r ы с с:ш н ичными и множествеюtыми 11влени~rми расnада, уподобл11ющимся "сотам". В мокроте чt~ ще. ЧС\1 nри друt их гематоr·енных формах, выявляются туберкулезные бактерии. Картина крови мe
IIЯCICII в завнсимосrи
or
фаз развития заболевания. В прощлом весьма часто эти формы постигали
спо1п а нного излечения, независимо от наличи11 значительных остаточных изменений. В насто11щее врсм11 u ни 11с
1рс ча ю rc11
з амс1 но реже
и также вы л ечиваютс11 успешно , хотя и медленно и со значительными
OCl а ГO'IIIЫMII фyHKIIIIOI\
ВТОРИЧНЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА Очаговый туберкулез легкого nредставляет собой начальную форму вторичного
т уберкулеза, возникшего чаще всего из свежих "начальных" или "nрединфильтра тивных " очагов, развившихся на основе экзо- или эндогенной суnеринфекции. Это чаше всего мягкие бронхогенные очаги, расnоложенные односторонне или двусто
ронне в верхушечной nодключичной области. Воспалительный сnецифический nро песс охватывает конечные разветвления респираторных бронхиол и дистальные аци нусы. Клиническая картина с самого начала развивается медленно, исnодволь. На иболее часто встречаются явления общего характера: субфебрильная темnература, упадок сил, бессnокойный сон , ночная потливость, сухой непродуктивный кашель, нередко сопровождаемый колотьем и кровавой мокротой. Наблюдается ригидность мускулатуры- токсические миозиты и невралгии. Вспышка более значительного перифокального воспаления вокрук очагов может вызвать распад с новыми бронхо генными рассеиваниями в одном или обоих легких. Туберкулиновые пробы нормер
гичньi , реже , гиnерергичны. Физикальмая находка бедна, за исклю
ся туберкулезные бактерии. Обычно исход этой формы благоприятен. В последние годы эта форма заболевания все реже переходит в инфильтратявный туберкулез.
\95
Иифильтративный пиевмоиический туберкулез легкого является наиболее частой формой вторичного туберкулеза, начинающегося в юношеском (фтизиогенном) воз расте, во время которого наиболее часто совершается переход от первичного к вто ричному туберкулезу. Характерной особенностью инфильтративных форм является перифокальное воспаление вокруг казеозно,·о очага. Различают: круглый ин фильтрат- подключичный инфильтрат, и облаковидный инфилтрат- инфильтрат
типа лобита. Они различаются между собой своей патологоанатомической , клини ческой и рентгенологической картиной. Очаг с перифокальным образованием вок руг него круглый инфильтрат; множество очагов с перифокальным воспале нием облаковидный инфильтрат, и многоочаговый, но преимущественно с тен денцией к казеозно-пневмоническому развитию инфильтрат тина лобита. Круг лый инфильтрат чаще всего обнаруживают случайно при очередном рентгенологи
ческом обследовании, и то в фазе расnада. Незначительные субективные жалобы не Аривлекают внимания больного. При усилении nерифокального воспаления и его вероятного расnада явления интоксикации усиливаются, появляется продуктивный кашель, иногда с кровавой мокротой; адинамия, похудание и субфебрилитет усили ваются , а при рентгенологическом исследовании чаще всего обнаруживается изоли рованная в паренхиме круглая тень величиной 3-5 см. В фазе распада, кроме nро светления , видна и отводящая бронхиально дорожка. Клиническая картина брон хиального инфильтрата (или инфильтрата тиnа лобита) вначале часто nроявляется
острым гриnпаподобным синдромом или картиной круnозной пневмонии. Больные, хотя и находящиеся в видимо хорошем состоянии, жалуются на явления постепенно
усиливающейся интоксикации: высокую температуру, кашель с мокротой, нередко
кровавой, головную боль, понижение аппетита, похудание, ночную потливость. Фи зикальная находка богата. притупление, ослабленное дыхание с удлиненным выдо хом, изобилие единичных или множественных влажных хрипов, а nри расnаде и бронхиальное дыхание. Туберкулиновые пробы отражают высокую чувстви тельность (rиперергия). При рентгенологическом исследовании видны иеодиород ные
nятнистые
затемнения
с
разлитыми,
неясно
очерченными
мыкающими между ними участками свободной перенхимы
-
границами
с
за
облаковидный ин
фильтрат. При инфильтратах типа лобита затемнение обычно охватыRает целую долю легкого и резко отграничено от междолевой nлевры Затемнение очень интен сивное с явно выраженными кавернами или nодозрительно на каверну. В мокроте постоянно выявляются туберкулезные бактерии и не только при посевах, но и при nрямой микроскоnии . При несвоевременно поставленном диагнозе облаковидный инфильтрат и его подвид - лобит , часто nереходят в качественно новую форму казеозную бронхопневмонию или пневмонию со значительно более тяжелой клини ческой картиной. При современной химиотерапия эти формы излечиваются во мно гих случаях даже без остаточных изменений. TJбepk) ll'·t tO Туберкулемы nредстdвляют собой И11Кdnсулир01мнные Кdзеозные ОЧdГИ рdзмером 2см Перифокdльное восnаление отсутсrвует Заболеванис nро1екает nоч1и аси1--н11оматнчно за иск r•ю ••е••ием фазы pacndдd. когдd виднd Кdверна. расnоложеннdя эксцентрично Для этой формы заболевания
8
xdpdlcтepнd uысокdЯ тубсркулИIIОВdЯ чувствительность З<~болевdние труд110 nоддdется медикаментозно му лечению H d рентгеноrрdмме BliдiiO большое шdрообр<~зное или грушевиднос обр<~зование При диф фсрсlщИdJIЬНОЙ ДИdГIIОСТИКС С.~сдуСТ nрИ11ИМdТЬ 80 ВНИМdi/Ие МНОГОЧИСЛеННЬIС 1/ССnенифИЧССКИе ОЧdГОВЫе или лобулярные nневмонии. зозинофильнЬtе инфильтраты, абсцесс и pdK легкого. инфdркт легкого, зdпо ш•снные кисть• и
np
Хропи•lе(кuй фиброзпо-каверпозпый туберкулез В детском возрас1с >rd формd забОJJев<~ния не вс·гре Чdсrся В сдивичиых CJIYЧdЯX позднего диdrностировавия и нсnр<~вильноrо лечения хронического ltервич
ного 1уберкулез" Онd может nрояви ться в юношеском возрdсте Х<~рdктеризуется хроническим разви тием Hd nротяжении мноr·их JJCT со всnышками nроцесса. чередующимися с его уг<~саrшем, с образова нием ТОJJстос-rенных каверн. бронхоr енным рассеиванием. наличием кровавой мокроты во время
всnышек Кроме того, в одном или в обоих легких существует множест·во ост<~точных изменений, связан ••ых с nредшссrвующими форм<~ми туберкулеза HdибoJJee чdcr·o эт.t формd явJrяется исходной формой nоздно обrыружснного и неnр.tвилыю .~ечеrшого инфил тьтрdтивноrо иJJи хронического rемdтоr·снно-дис семинировdнноrо туберкулеЗd
196
П ри почти постоянной субфебрильной температуре бонr.ные жалуются
H<S
nостеnенно увеличив<~юшуюся общую слабость и nочти nолную неработоспособность. Кашель усили
вается. nричем во время вспыщск наблюдается богатая :жсnекторация и в мокроте почти всегда обнару живаются туберкулезвые баl(тсрии. Со временем развиваются хронический бронхит, бронхозктазы, Jмфюсм<S и в нередких с;t учаях ;tеrочвое сердце. Эта форма трудно поддается лечению. Несмотря на с1 ойкое nрскращение выделения бацилл, не всегда наблюдается заживление каверн. Нередко эти больные при соот ветс r JJ y ющшl
nок<~заниях
подл ежат хирургическому л ечению.
Цирроз ле?ко,•о. Характерюуется
наличием остаточных, и1югда
обширных нндуративных nолей
вследс rвие сильво развитой фиброзной ткани в месте излеченных туберкулезных изменений . Заболевание может возниквуть после плеврита. хронического rематоrенно-диссеминированного, ивфильтративиого и фиброзно-кавсрнозноt о туберкулеза НабJ1юдаются склеротические изменения кровсносных сосудов
и бронхов. сопровождаюшиесst бронхитами и бронхоэктазаМ11 - компенсаторная эмфизема . ВспышкР з<Sболев.ншя вызваны веспецифической ивфскцией. Наиболее часто nри рентгенологическом исследова нии видно м ассивное nл отное. nочти гомогенное затемнение, сильно nритягиваюшее трахею к поражен
ной стороне
ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА Туберкулезные плевриты могут быть одним из первых проявлений туберкулеза, но чаще всего наблюдаются в более поздние периоды его развития. Они могут воз никнуть в результате повышения чувствительности организма, соотв. плевры (па
распецифический, токсихо-аллергический плеврит), или лимфо-гематогенным путем и вследствие туберкулеза самой плевры. Они делятся на: фибринозные, серозно фибринозные, редко геморрагические и гнойные. Чаще они бывают односторонни ми. Клиническая картина характеризуется ухудшением общего состояния ребенка, сопровождающимся постепенно повышающейся температурой, болями, колотьем в
соответствующей половине грудной клетки, сухим кашлем и усиливающейся одышкой, которые не всегда коррелируют с количеством плевральной жидкости. В ре~ультате интоксикации и циркуляционных расстройств наблюдается бледность кожных покровов. При физикальном исследовании наблюдаются притупление, от
ставание при дыхании больной стороны грудной клетки по сравнению со здоровой, шум трения плевры. Рентгенологическое обследование указывает на картину экссу дативного плеврита, причем передко в подлежащей паренхиме или по соседству обнаруживаются активные легочные очаги (прил. 13). При пункiЩи извлекается жидкость лимонно-желтого цвета. За исключением туберкуяезной эмпиемы при
nлевритах трудно обнаруживаются туберкулезные бактерии в экссудате. При цито логическом исследовании констатируют лимфоциты. Всасывание экссудата произ ходит быстрее, чем при аллергических плевритах, в то время как при лнмфогенных и гематогенных оно nроисходит медленнее, несмотря даже на современную химио
терапию. При сильной интоксикации туберкулиновые пробы выражены слабо, но впоследствии они становятся гиперергическими. Хотя плевриты н являются по следствием основного активного туберкулезного процесса, они заслуживают серьез ного внимания и требуют систематического и продолжителиого лечения. Практиче ски лечат осложненный первичный туберкулез. Мы не являемся приверженинками эвакуации экссудата, кроме как по показаниям, а также и использования кортикоте
рапии. Напротив, при туберкулезных эмпиемах, не резорбирующихся спонтанно, необходимы регулярная эвакуация гноя и промывание плевры с интраплевральным введением туберкулостатиков . Нередко оказывается необходимой и продолжи тельная непрерывная аспирация. При правильном лечении туберкулезной эмпнемы редко наступают массивные плевральные сращения, требующие хирургического вмешательства
-
декортикации.
Первичный туберкулез брюшных органов встречается все реже в связи с уменьше нием частоты и силы генерализации лимфогематогенным путем. Все реже встре чаются в детском возрасте и туберкулезные мезадениты, патогенетическая связь
которыхсневполне излеченными бронхоаденитами и туберкулезом пернферических
197
лимфатических узлов весьма явна. Начало может протекать асимптоматично в ви де незначительного дискомфорта, а позднее nоявляются боли в области живота,
локализованные в основном около пупка. Боли непостоянны и различны по силе, 1атем включаются дискинезические проявления с нарушением пищеварения. Насту пают чередующиеся поиосы и запоры . В области живота прощупываются отде льньrе или более значительньrе пакеты лимфатических узлов. Появляется метеоризм и •tроrрессивное похудание. Вместе с усилением интоксикации наблюдаются харак терные немотивированные внезапные повышения температуры. Туберкулезные ме заде н иты имею r продолжительное волнообразное течение. Без лечения дети резко худеют и достигают состояния кахексии- "tabes mesaraica". При прорыве казеоз ного лимфатического узла может наступить туберкулезный перитонит. Заболевание необходимо дифференцировать с целикаией , лимфогранулематозо~. лимфосарко мой, лейкозом и пр . Туберкуле.тый перитонит. Туберкулезный перитонит развивается двумя способа ми:
путем
непосредственного
перехода
процесса
от
мезентериальных
казеозных
л имфатических узлов или, чаще, лимфогематогенным путем. Наблюдаются фибри нозные перитониты, а при образовании жидкости - асцитическая форма. На фоне постепенно усиливающейся интоксикации и повышения температуры учащаются
брюшные явления: увеличивается объем живота , появляются метеоризм, боли и рвота, чередующиеся поиосы и запоры. Дети худеют, становятся вялыми и анемич
ными. Живот выступает над rрудной клеткой с обтянутыми и болезненными стенха ми (без напряжения мышц), с притуплением в месте наибольшего скопления экссу дата. При пал ьпации часто прощупываются олухолевидные массы- увеличенные казео1ные мезентериальные лимфатические узлы. Туберкулиновые пробы резко вьrражены . В крови наблюдаются ускорение СОЭ, лимфопения со значительным сдвигом влево и анемия. При пункции вытекает лимонно-желтоватая жидкость с высоким процентом белка - 2-5%. Заболевание дифференцируют с асцитом, сер дечно-сосудистыми, печеночными заболеваниями, лерфоративным аппендицитом,
ретикулезом или неоплазмами. Заболевание продолжительно, но в большей части случаев заканчивается выздоровлением. В редких случаях екссудативный перитонит может nерейти в фибринозно-адгезивный или казеозно-ульцерозный. В первом слу
чае живот не выступает над уровнем грудной клетки . Стенки его сильно обтянуты, в некоторых местах с выпяченной неровной поверхностью
-
уплотненные участки
из конгломерировавших милиарных. туберкулов, сращений и незначительноrо коли чества инкапсулированного экссудата. В этих случаях наблюдаются явления частич
ной механической непроходимости кишок. В результате этого отмечается усиленная перистальтика кишок, метеоризм, сильно выраженные коликоподобные боли с запо
рами до полной непрех.одимости, Как правило, туберкулиновые пробы сильно выра жены, СОЭ ускорена , набл юдается сдвиr влево и лимфоцитоз, чередующийся с лим фопенией. При казеозно-ульцерозных перитонитах, являющихся наиболее частым исходом фибринозно-адrезивного перитонита, интоксикация выражена весьма сильно и напоминает картину тяжелого септического заболевания. Наблюдается по стоянная высокая температура, дети заторможены, вялы , бледны, анемичны. Брюш ные стенки неровны и сильно болезнены, учащаются рвоты , поиосы и запор. Обыч но процесс проrрессирует, доводя детей до nолной кахексии. Туберкулиновые пробы становятся отрицательными, в крови наблюдаются ускорение СОЭ, сдвиг влево, анемия. В прошлом прогноз был плохим. При современном лечении, хотя и медлен
но, заболевание излечивается . Туберкулез периф'!рических лимфатических узлов.Основным путем возникновения лой наиболее частой внелегочной формы первичного туберкулеза является лимфо
гематогенный . Туберкулез nериферических лимфатичес'fИХ узлов обычно отличается видимо спокойным хроническим развитием до наступления острой формы заболе вания. Независимо от связи туберкулезного nроцесса в лимфатических узлах с пер-
198
вичвым о чагом в миндалинах или носоглотке, основным патогенетическим звеном
ос·1 аt:тся 1снерализация лроцесса в лимфатической системе. Весьма часто, в особен ности при мик роnол иадените, он представяет собой отдаленную параспецифиче
с кую реакцию н
-
конгломераты из увеличенных
лимф<пи ческих узлов. С самого начала они плотны, не сращены между собой и
c:rer ка
болезнены. Кожа сперва не nоражается, но впоследствии может быть вовле чена в перифока льное воспаление. Постепенно в лимфатических узлах может раз виться
к юсозно-дегенеративный
процесс,
который
нередко
заканчивается
про
ры вом . Одновременно с этим усиливается туберкулезная интоксикация , сопровож Л.
нронесса в лимфатических узлах. Диагноз, в особенности при изоли~ванном лим ф
своевременную эвакуацию содержимого узлов посредством
п ун кции с целью предотвращения образования свищей, а радикально-хирургиче скую 1кстирnацию при соответствующих nоказаниях и подготовке.
Туберкvлез кожи как ясно обособленная форма чрезвычайно редко встречается в nоследн ие годы. Обычно эта форма nредставяет собой результат гематогенного рассеивания активного лервичноrо туберкулеза. Наблюдавшийся раньше на коже 1ищt и конечностей первичный туберкулезный комплекс в настоящее время почти не встречаегся. Туберкулез кожи всегда сочетается с активными туберкулезными и1менениями в легких, костях и периферических лимфатических узлах. Оnисанные в прошлом милиарный туберкулез кожи, сопровождающий у маленьких детей общий м илиарный туберкулез, nапуло-некротический туберкулез, скрофулодерма, бывшая одной из наиболее частых форм детского туберкулеза, волчанка, узловатая эритема, erythema induratum Bazin, lichen scrofulosorum являются в настоящее время казуис тическими находками . Часто встречающийся раньше скрофулез, в основном у детей с зкссудативным диатезом- скрофулезное лицо, хронический насморк, утолщение
верхней губы, фликтенулезный конъюнктивит, рагады около носа, рта и глаз и сильное распухание лимфатических узлов щеи сейчас в связи с nрименен.ием спецв
фической и иммунной профилактики почти Исчезли. Во время виража аллергии все еще наблюдается узловатая эритема. Эти инфильтративные изменения чаще всего наблюдаются в области голени и имеют crk:pвa яркий фиолетово-багровый, а при их обратном развитии- зеленовато-желтый цвет. При пальпации эти узлы сильно болезнены. При их nоявлении наблюдается значительное повышение температуры, а туберкулиновые пробы , если они уже проявились, сильно гиперерrнчньJ . С карти
ной узловатой зритемы могут протекать и заболевания другой этиологии в виде частых рецидивов .
Косттю-суставной туберкулез. Одновременно с появлением первичной туберку ле1ной инфекции или немного позднее могут nоявиться и первичные очаги в различ
ных костях и суставах. Обычно они протеtсают скрыто, латентно, без каких-либо
199
функциональных нарушений. Однако более поздние гематогеные рассеивания, воз никшие после видимого клинического затишья, протекают с функциональными на рушениями, связанными с локализацией nроцесса . Костные изменения nри туберку лезе встречаются во всех группах детского возраста и наиболее часто у детей от 7 до 11 лет, а также и в юношеском возрасте. У самых маленьких детей очаги локали зуются в диафизах , эпифизах и спонгиозном веществе позвоночного столба и реже в
мелких КО(.,'ТЯХ. Туберкулезная инфекция nроявляется в костях клинической картиной специфического остеомиелита- в виде туберкулезного спондилита, коксита, гонита и в малых фалангах пальцев spina ventosa и др. Наиболее ранними nризнаками являются изменения в мягких околосуставных тканях: отек , гиперемия, атрофия му скулатуры. С дальнейшим развитием процесса проявляется характерный остеопо роз, костные каверны, а nри nереходе nроцесса на мягкие ткани и их иекротизации
могут возникнуть так наз . холодные абсцессы, которые весьма часто образуют сви щи. Для диагноза имеют значение наличие активного nроцесса в других органах, высокая туберкулиновая чувствительность и характерные изменения nри рентгено логическом исследовании. При дифференциальной диагностике следует иметь в ви ду: ревматоидный артрит, гнойные остеиты, гематомы в суставах, сеnтические не
крозы , кисты , оnухоли. Своевременное лечение, часто в сочетании с хирургическим вмешательством (чистка очага) дает благоприятные результаты . Туберкулез мочеполовых путей. Туберкулез nочек встречается у детей сравни тельно редко, более часто он наблюдается в юношеском возрасте . Диагноз прежде всего бактериологический выявление туберкулезных бактерий, в основном при
посеве. Более частой локализацией являются половые органы, главным образом у девочек (nоражение фаллопиевых труб и яичников). Диагноз весьма труден, в связи с чем при нарушении функции яичников часто прибегают к так наз. тераnевтическо-
•
му тесту, имея в виду , что генитальный туберкулез является одной из наиболее частых причин стерил итета. Диагноз ставится прежде всего на основании клиниче ских и функциональных расстройств. За последние годы при диагностике этого забо левания большую nомощь оказывают иммунологические тесты.
Туберкулез глаз. В детском и юношеском возрасте туберкулез глаз nроявляется
· как отдаленная парасnецифическая реакция, соnровождающая nервичный туберку лез. Первичный туберкулез глаза встречается редко. Наиболее часто параспецифиче
ские тканевые изменения в глазу протекают под формой фликтенулезного конъюнк тивита, керзтоконъюнктивита и флик·ген глаза. Наиболее часто заболевание пора жает корнсальный край. Этот, nреимущественно токсико-аллергический синдром часто рецидивирует и, по-видимому, имеет сезонную обусловленность. Рецидивы
вызывают нередко и стойкие изменения - лейкомы роговицы с расстройством зре ния , которые можно корригировать хирургическим путем. В юношеском возрасте наблюдаются туберкулезные увеиты, а nри туберкулезных менингитах и туберкулы на радужной оболочке. Такие глазные изменения весьма хорошо поддаются лече нию туберкулостатиками, причем их обратное развитие зависит в значительной сте пени от клинического излечивания основной формы первичного туберкулеза.
Среди редко встречающихся локализаций первичного туберкулеза других органов следует упомянуть туберкулез nечени и селезенки (геnатолиенальный синдром), щи товидной железы, слюнной железы, уха, перикарда. Наибольшего внимания заслу живает туберкулезный перикардит, редко встречающийся как самостоятельная фор ма заболевания, а наиболее часто как полисерозит. Это заболевание является ре зультатом лимфогенного рассеивания, реже- перехода процесса от казеифициро
ванных лимфатических желез nри бронхоадените, а еще более редко
-
прорыва
лимфатического узла в перикардиальную nолость. При общем милиарном туберку лезе может наблюдаться и милиарная форма перикардита, nри которой наряду с милиарными рассеиваниями существуют и фибринозные налеты (субфибринозный перикардит), и экссудативная форма, nри которой nосле резорбции образуются сра щения.
200
Эти перикардиты встречаются в основном в детском и юношеском возрасте. Кли ническая
картина
перикардита
зависит
от
степени
интоксикации
--
первичного
комплекса в фазе инфильтрации , острого или хронического гематогенно-диссемини
рованного туберкулеза. Температура повышается, больные жалуются на боль поза ди грудины и сердцебиение. Появляются нитевидный, мягкий, ускоренный пульс120 ударов в минуту , одышка и цианоз. Функциональные расстройства выражены тем сильнее, чем больше жидкости в nерикардиальном пространстве. Печень увели чивается. Состояние больных очень тяжелое. Усиливаются явления сердечной сла бости. При физикальном исследовании обнаруживаются расширение межреберных пространств , невозможность получения пульсаций при nальпировании верхушки
сердца, увеличение абсолютного сердечного притупления, расширение границ серд ца, шум трения у основания сердца. При рентгенологическом исследовании сердеч ная тень выглядит расширенной со сглаженными контурами-- треугольная форма
сердца. На основании данных физикального исследования, электрокардиограммы,
сильно выраженных туберкулиновых nроб и значительного числа лимфоцитов в экс судате диагностика обычно не составляет трудностей. При ревматоидных перикар дитах наряду с более тяжелой кл инической картиной существуют и явления со сто роны суставов.
Лечение туберкулезного перикардита является трудным и продолжительным. При угрозе тампонады сердца необходимо произвести nерикардиальную пункцию , а при наличии знач ительных сращений после выздоровления
-- хирургическое лече
ние .
ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ, ВАКЦИНИРОВАННЫХ БЦЖ Вакцина БЦЖ в связи с относительным иммунитетом, создаваемым ею, не всегда
может
предотвратить
появление
первичного
туберкулеза
у
вакцинированных.
Наиболее часто вакцинированные дети заболевают тогда, когда они находятся в
условиях доnолнительной суnеринфекции. Возникшие формы туберкулезного забо левания в вакцинированном организме зависят nрежде всего от времени возникнове
ния дополнительной суперинфекции
--
вскоре после вакцинации, до того как был
создан поствакцинальный противотуберкулезный иммунитет или вслед за его осу
ществлением, а также и от массивности суперинфекции . Возникшие формы являют ся первичными и характеризуются картиной вяло протекающего бронхита, в отли
чие от заболеваний у зараженных невакцинированных детей. Производят впечатле ние видимо хорошее общее состояние детей, отсутствие тяжелых гематогенных рас сеиваний , расnространенного nерифокального воспаления вокруг первичного очага
и наличие ограниченного казеозного некроза лимфатических узлов. Однако, как ис ключение, в зависимости от возраста ребенка и продолжительности массивного кон такта встречаются и тяжелые формы заболевания, ничем н~ отличающиес.я от тако вых у невакцинированных детей.
ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА В связи с все еще массовым характером туберкулезного заболевания раннее выяв ление является одной из наиболее важных и первостеnенных задач в борьбе с ним. Цель ранней диагностики туберкулеза заключается не только в установлении тубер кулезной инфекции. Это особенно важно при настоящей эпидемиологической ситуа ции в основном у детей, которые nосле вакцинации болеют главным образом легки-
201
ми формами. Это означает, что следует обнаружить туберкулезную инфекцию своевременноинемногим nозднее виража аллергии. При выраженных морфологи ческих изменениях следует оnределить и уточнить особенности развития туберкулез ного nроцесса с целью профилактики генерализации и развития тяжелых форм. Ме тоды исследования те же самые, как и при других заболеваниях, тем более, что дети
являются к врачу наиболее часто в связи с другими интеркуррентными заболевания ми. На первом плане, бессnорно, стоит анализ данных тщательно собранного анам неза: 1. Поиски источника инфекции семейный или внесемейный контакт, если речь идет о ребенке более старшего возраста . 2. Вакцинирован ли ребенок или нет? Когда? Существует ли поствакцинальный рубец? 3. Производил исЪ ли раньше ту беркулиновые nробы и каковы их результаты? Если 2-3 мес тому назад сделана туберкулиновая nроба и была отрицательной, а в данный момент она положительна
без nроведеиной БЦЖ-вакцинации, следует заключить, что инфекция настуnила сов сем недавно. Кроме специфических этиологических методов туберкулиновых nроб и выявления туберкулезных бактерий, по возможности следует произвести биопсию лимфатических узлов, гистологическое исследование и рентгенографию. В большей части случаев результаты этих исследований могут дать ответ
-
сущест
вует ли или нет туберкулезное заболевание. Методы исследования . В повседневной практике для доказывания туберкулез ной этиологии данного заболевания nрименяют следующие методы: выявление ту беркулезных бактерий, гистологическое доказывание туберкулезных изменений дан tюго очага и установление nоложительных туберкулиновых nроб. В то время как выявление туберкулезных бактерий, в особенности в мокроте. показывае1 . что су ществует далеко зашедший туберкулезный nроцесс (позднее выявление), то туберку линовые пробы, nроведеиные в динамике и с достаточной компетеJпно<-"ТЬЮ, сnо собствуют диагностике туберкулезной инфекции или туберкулезного заболевания в их самом начале.
Туберкулинодиагно ст ика. Туберкулинодиаr-ностика является
наиболее до
ступным и широко использованным этиологическим и сnецифическим методом ран него выявления туберкулеза. В основе туберкулиновой диагностики лежат реакции замедленного, туберкулинового, клеточно-медиированного тиnа. Едиствено nосредством туберкулиновых проб можно установить одно из наибо лее ранних изменений
-
перестройку реактивности организма. возникшую под дей
ствием туберкулезной инфекции и выраженную nовышенной, но замедленной сверх чувствительностью к туберкулезным бактериям и продуктам распада. Эту nерест
ройку можно доловить по истечении
4-8
нед с момента заражения (предаллергиче
ский период) посредством позитивирования туберкулиновой реакции.
Туберкулиновые реакции имеют специфические особенности:
1)
невозможность
nолучения туберкулиновой реакции без заражения организма туберкулезными бак териями; 2) чувствительность к туберкулину у неинфицироваююrо лица невозмож но создать путем впрыскивания ему сыворотки больного туберкулезом; 3) реакция туберкул ин ового типа осуществляется только посредством клеток: 4) сенсибилиза
ция макроорганизма незамедленного анафилактоидноrо тиnа вызывается часты>v~ nовторением туберкулиновых проб.
_
В 1890 г. Р. Кох сообщил об открытии им туt>еркулина . В \907 г. австрийский nедиатр К. Пирке окончательно обосновал специфичность туберкулиновой nробы и ввел в медицину понятие аллергия и скарификацонная кожная проба. Через год Ш . Манту предложил применять туберкулин внутрикожно с диагностической целью . Этот метод получил в медицине общее признание как наиболее точный и наиболее широко использованный. До недавнего времени nрименяли различные
разведения АТК
(Ait
TuЬerculin
Koch),
содержащего лишь продуКl ы жизнедея
тельности туберкулезных бактерий, элементы из микробных клеток и часть пита тельной среды. АТК является десятой частью фил ьтрата из десятидневной убитой
202
культуры туберкулезных бактерий в мясоnептонном бульоне. Независимость от сnе цифичности, наличие несnецифической аллергичности в отношении чуждсродного
белка nри АТК nривело к его замещению
PPD (Purified Protein Derivative),
состав
ными частями которого являются туберкулоnротеины. Открытый F. SeiЬert в 1934 г PPD-S был утвержден в 1952 г. ВОЗ как международный стандарт сухого очищенно_го туберкулина . В СССР используют PPD-L (М. Линниковой) со стабилизатором0,005% твин-80, и консервантом- 0,01% хинизол. Преимущества PPD nеред АТК
заключается не только в его более высокой специфичности и избежании ошибок при приготовлении необходимых разведений, но в стерильности готовых для употребле
ния растворов. В Болгарии исnользуют PPD болгарского nроизводства в ампулах по 1 мл и 10 мл , содержащих 5, 10,20 и 100 ТЕ. Внутрикожную nробу Манту nрово дят следующим образом: в предварительно обработанную Spiritus aethereus внут реннюю (фронтальную) поверхность средней трети предплечья вводят строго внут рикожно О, 1 мл необходимого раствора с nомощью стерильной туберкулиновой спринцовки М 25 или М 26. При nравильной технике образу~тся nапула. Не следует измерять введенное количество туберкулина по объему образовавшейся папулы. Проведение туберкулиновой пробы и ее интерпретация совершается тол ько врачом или специально обученной медицинской сестрой. Туберкулиновую пробу отчи тывают на 72-й час, а в кл инической обстановке прослеживают до 7-го дня. Отчи тывают размер инфильтрата в миллиметрах , измеряя его поперечный диаметр и
интенсивность - сильиая реакция ((j), средняя (V ...... ) и слабая (-). Некоторые ав торы считают наличие эритемы неспецифически обусловленным проявлением, но как ин фил ь rpa·1, так и эритема явл яются ответом на один и тот же антиген и эрите
ма является проявлением замедленной чувствительности. Гистологические исследо вания показывают, что после внутрикожного введения туберкулина (аллергена) между 8-м и 10-м часом развивается экссудация из nолиморфионуклеарных клеток
(первая восnал ительная неспецифическая фаза). По истечении 10--20-го часа насту
nает мононуклеарная инфильтрация (специфическая фаза). В конце концов наблю дается тканевое nоражение и вовлечение местных nролиферирующих элементов, мигрирующих из сосудов клеток, и большого числа эпителиоидных и гигантских клеток . Так, местная (кожная) реакция проявляется в своем развитии тремя основ ными элементами: инфильтратом , занимающим центральную часть реакции, эрите
мой и лимфангитом. В некоторых случаях наблюдаются пузырьки или лимфадени ты. Весьма редко, в особенности nосле введения
PPD
возникают очаговая и общая
реакция организма, характеризующиеся соответственно nроявлениями со стороны
· легких
(тяжесть в грудной клетке, увеличение мокроты) и всего организма (повыше
ние темnературы , упадок сил , плохое самочувствие, головная боль и пр.). Реакцию считают положительной и nри наличии выраженного инфильтрата, диаметром больше 6 мм. Нормерrические размеры туберкулиновой пробы от 6 до 15 мм. В зависимост и от реактивности организма туберкулиновая кожная чувствительность колеблется в разл ичных пределах. Она может быть нормергической (размеры попе речника инфильтрата 6--15 мм) или гиперергической (сильно выраженной) при по перечнике инфильтрата более 15мм или при наличии буллезно-некротической реак ции независимо от размеров инфильтрата. Временное отсутствие (угасание) реакции
организма на туберкулин называется отрицательной кожной энергией и наблюдает ся при далеко зашедших и тяжелых формах туберкулеза (острый милиарный тубер кулез, туберкулезный менингит, при остром начале заболевания и весьма сильной интоксикации туберкулезного процесса). Интенсивность туберкулиновой реакции
зависит от ряда факторов. Она понижается или исчезает nри некоторых заболева ниях , как корь, коклюш, скарлатина , брюшной тиф, лимфогранулематоз, микседе ма , са;жоидоз, авитаминозы , nри белковом голодании. Угнетение туберкулиновой
Чувствительности наблюдается при лечении гормональными (кортикостероидными) и антигистаминовыми препаратами. Кожная реакция не отражает всегда одно и то
205
же состояние, поэтому следует всегда истолковывать величины ·туберкулиновых проб комплексно со всеми другими клиническими и лабораторными показателями . Наряду с туберкулиновыми реакциями все шире используют в практике новые им
мунологические тесты
-
реакция бластной транформации (РБТ) лимфоцитов, миг
рационный индекс, образование розеток и др. Положительная туберкулиновая про ба показывает, что организм заражен, а при комплексном исследовании следует установить - существует ли только инфекция или и заболевание. Туберкулиновую реакцию после БЦЖ-вакцинации дифференцируют от инфекционной , естественной
аллергии по интенсивности и продолжительности КРЖНЫХ nроб . При БЦЖ-вакцина ции реакция вялая, со слабо выраженной эритемой, быстро бледнеет, в отличие от реакции при вирулентных инфекциях , которые бурны , часто носят гиперергический
характер и длятся долго. Следует считать, что каждая туберкулиновая реакция , пре вышающая размер поперечника 1О мм, вызвана вирулентной инфекцией , несмотря на то, что у вакцинированных могут наблюдаться реахции с размерами инфильтра та и больше 1О мм в поперечнике, так же, как и у естественно зараженных размер поперечниха может быть меньше
10
мм. Установление положительной туберкули
новой пробы в грудном и раннем детском возрасте виража аллергии имеет больше эпидемиологичесхое и профилактическое значение. Чем меньше интервал между от рицательной и первой положительной туберкулиновой пробой, тем точнее можно определить момент инфекции. Не всегда можно точно установить вираж туберкули новой реакции. Если ребенок не вакцинирован, то положительная новая nроба яв ляется выражением свежей инфекции от нескольких недель или месяцев, а при вах
цинации БЦЖ установление сильно положительной реакции означает, что наряду с поствакцинальной аллергией существует и вирулентная инфекция. У молодых лиц и взрослых диагностическое значение туберкулиновых проб уменьшается. При от сутствии выраженных клинических данных они являются показателем только инфи
цированности , но не и заболеваемости. Положительные туберкулиновые пробы, в особенности гиперергические , служат для выявления туберкулезных источников или очагов. Иногда при гиперергической реакции трудно установить, существует ли ак
тивный туберкулезный процесс . Для этого необходимо nолное исследование, в осо бенности рентгенологическое, благодаря чему можно дифференцировать туберку лезную инфекцию от другого заболевания и в зависимости от этого провести хи миопрофилактику или химиотерапию. Туберкулиновая чувствительность обладает
большой динамичностью , в особенности при первичном туберкулезе. Эта чувстви тельность не явлеется фиксированной . Во время противотуберкулезного лечения и после него ослабевает интенсивность кожных реакций, которые вместе с ос тальными показателями показывают улучшение иммунобиологического состояния о.рганизма. Туберкулиновые пробы nрименяют для определения анергических - не
зараженных лиц, подлежащих ревакцинации БЦЖ . Установлено , что и группа атиnичных, анонимных микобактерий может вызвать туберкулиновую чувствительность, но обычно в слабой стеnени, так наз. nерекрест ную чувствительность к ATK-PPD. У детей . до 3-4 лет туберкулиновая проба nро изводится через интервалЬI в 6 мес, а nозже этого возраста - через интервал в 12 мес. Исключение следует сделать для детей, находящихся в условиях очага, для того
чтобы установить вираж аллергии. При отрицательной кожной реакции на 5 ТЕ туберкулиновую nробу можно nовторить с тем же туберкулином или в более значительных разведениях - 20, 100 ТЕ PPD. Об отсутствии туберкулезной инфек
PPD
ции в данном организме можно заключить тольхо на основе отрицательной nробы
Манту с 100 ТЕ PPD. В nоследние годы наблюдается уменьшение интенсивности хожных туберкулиновых реакций. Это вызвано естественным и отчасти индуциро ванным nатоморфозом , так же, как и ослаблением силы туберкулезной эндемии.
Уменьшение интенсивности туберкулиновых реакций является одним из существен ных nризнаков и новым закономерным явлением в развитии nервичной туберкулез-
204
ной инфекции , определ яющим в известной степени ее течение. В настоящее время ,
в отличие от nрошлого, заболеваемость туберкулезом значительно выше среди ту беркулиноп оложительных - естественно зараженных, чем среди туберкулинаотри цател ьных ( Р. Раданов).
Следовательно, туберкулиноднагностика как этиологический специфический ме тод имеет
и
в настоящее время
огромное практическое и теоретическое значение,
в особенности в детском , пубертатном и юношеском возрасте, так же , как и дпя
постановки возможно наиболее раннего диагноза, nроведения дифференциального диагноза и для определения индекса инфицированности и подбора лиц, подлежащих вакцинации БЦЖ. Сл едует отметить, что едва ли существует другое заболевание,
при котором один и тот же метод может раскрыть такие большие возможности , как туберкул иноднагностика (Р. Раданов) .
Бактериологическое исследование. Наиболее верным методом установле ния этиологического диагноза туберкулезного заболевания является выявление ту беркулезных бактерий . У детей, в связи с характером клинических форм заболева ния, это осуществляется 1·руднее, чем у взрослых. Поиск туберкулезных бактерий проводят в мокроте. фарингсальных мазках, nромывных водах желудка, бр')н хиальных промывных водах , плевральном или перитонсальном экссудате, спинно
мозговой жидкости , моче, гное и пр. Наиболее часто исnользуют: а) прямую микро скопию; б) посев н а питательных средах ; в) инокуляцию nодопытным животным .
Кроме выявления туберкулезных бактерий и их источников, бактериологическое ис следование раскрывает и более новые аспекты туберкулеза - выявление туберкуле за, вызванно го атипичными бактериями , установленными путем типизирования и выявления штаммов бактерий, резистситных к одному или другому туберкулоста тику. Поскольку дети ил и не отхаркивают или проглатывают мокроту, у них приме няют
почти
все
вышеупомянутые методы
и
гораздо
реже проводят
исследование
мокроты. Значение бактериол огических методов состоит в прослеживании эффек тивности химиотерапии, так же, как и в определении nроцента бацилавыделите лей-единственном и наиболее верном критерии тяжести туберкулезной эндемии.
Исследование К·рови. Изменения картины крови и СОЭ не имеют у туберкулез но больных специфического этиологического значения . Несмотря на это , их исследо вание в динамике является важным показателем .качественной характеристики забо
левания. В связи с иммунобиологической перестройкой организма и усиливающейся интоксикацией в крови наступают морфологические и физиологические изменения , следующие неnосредственно за фазами волнообразно текущего туберкулезного про
цесса. Во время вспышки заболевания обычно умерено ускоряется СОЭ, наблюдает ся транзиторный лейкоцитоз, позднее переходящий в лейкопению, и сдвиг влево,
лимфапения с моноцитозом . При хроническом течении процесса без клинически до ловимых вспышек заболевания число лимфоцитов увеличивается, а число нейтро фильных клеток нормализуется. Этим оnределяется начало процесса выздоровле ния.
Рентгенологическое исследование. Вопреки значительному многообразию ренпеновских образов, отражающих полиморфизм туберкулезных очаговых изме нений , и несмотря на то, что ряд других легочных заболеваний дает почти что ту
же рентгенологическую картину, рентгенологический метод исследования является обязательным , а у многих больных (как при костно-еуставном туберкулезе и его других формах) и решающим. В повседневной практике как при диагностировании
формы туберкулеза, так и при динамическом исследовании туберкулезного процесса используют реютевологическое исследование в двух основных направлениях: рент
геноскопию и рентгенографию с ее особо ценными подразделениями томогра фией, бронхографией , флюорографией. В детском возрасте в свУlзи с меньшим облу чением предпочитают рентгенографию. Обычно производят рентrенографию-фасо вую И В профиль, КОТОрые, ОднаКО, ВСе чще ДОПОЛНЯЮТ ТОМОГрафией дЛЯ уточнения
205
глубины легочных nаренхиматозных и nрИiсорневых изменений. В последние годы при исследовании детей с некоторыми формами и осложнениями детского туберку леза, соnровождающимвся сухим, мучительным и необъяснимым другим интеркур рентным заболеванием кашлем с отхаркиванием казеозной массы, бронхиальным спазмом, внезаnными асфиктическими изменениями, вентил яционными расстройст
вами и т. п ., чаще используют бронхоскопию. Бронхографию осуществляют в большинстве случаев одновременно с бронхоскопией, nоскольку она яснее и отчет ливее nоказывает объем nневмосклеротического участка деформированных однос
торонне или двусторонне бронхов.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Своевременное лечение туберкулеза вообще и, в частности, у детей основывается прежде всего на противотуберкулезных медикаментозных средствах- туберкулос
татяках или nротивотуберкулезных антибиотиках. С их введением в повседневную nрактику более 40 лет тому назад (стрептомицин) было заложено начало химиоте рапии туберкулеза. Современная химиотераnия туберкулеза расширила и утвердила
патогенетическое направление лечения. Наряду с повышением защитных сил орга низма впервые были созданы возможности непосредственного воздействия на воз будители туберкулезного заболевания in vivo. Химиотерапия создала качественно
новые, а возможно и наиболее важные, условия для усnешного лечения туберкуле за- бактериостатичность и бактерициднос-rь. Одной из основных целей химиотера пии является:
l)
изменить взаимоотношения между основными патогенетическими
факторами, уменьшая повышенную чувствительность организма к туберкулезным бактериям и повышая его сопротивление к ним; 2) непосредственно затормозить и остановить развитие туберкулезных бактерий и умертвить их. Однако достичь этой цели не так легко. Благодаря сложно переплетающимся между собой отношениям: организм- туберкулезные бактерии, организм- nротивотуберкулезные антибио тики и туберкулезные бактерии- nротивотуберкулезные антибиотики, современная химиотерапия туберкулеза ставит много новых проблем, не разрешая некоторые из существующих до сих пор. Начиная с возможно наиболее раннего этиологического диагноза , возраста больных, формы и расnространения очаговых изменений, выбо ра nрепаратов, неодинаковых механизмов действия отдельных противотуберкулез ных средств, дозировки, обязательно учитывающей массу тела, а в связи с этим и инrибирующих сывороточных концентраций, резистентности БК, их переносимости и токсичности, побочных токсико-аллергических проявлений, способа проведения лечения- больничного или амбулаторного, бесnрерывного или интермиттируюше го, наконец мы доходим и до важного вопроса о продолжительности лечения. Хи
миотерапия и до сих пор является задачей со многими неизвестfltыми. Однако су ществует одно условие, которое наука о химиотерапии властно ставит nеред нами ,
а именно
-
лечение необходимо проводить по крайней мере тремя препаратами,
причем обязательно следует начинать с бактерицидных средств; оно должно быть
продолжительным и непрерывным. Наиболее эффективные противотуберкулезные химиоnрепараты с преимущественно бактерицидным действием следующие: изониа зид (римифон, римицид) и рифампицин (рямактан, тубоцин). Их называют также препаратам~~< первого ряда. Второе место занимают в основном бактериостатиче ские препараты: стрептомицин, nиразинамид, этамбутол и пр. Лишь на третьем
месте стоит ПАСК, который почти что не изпользуют, и тиацетанон . Какие nроти вотуберкулезные антибиотики используют в настоящее время в повседневной прак тике и каковы критерии их выбора в данной терапевтической схеме? Здесь следует
206
разрешить несколько воnросов: 1. Вопрос об их эффективности, выраженной nрежде всего в способе воздействия на туберкулезные бактерии, включительно и на атипич
ные -бактерицидном или внутриклеточном . воздействия на бациллы
-
2.
Волрос о быстроте и длительности
настуnают ли через известное время после прекращения
лечения рецидивы и каков их nроцент?
3.
Существуют ли резистситные к ним мутан
ты среди диких штаммов туберкулезных бактерий, так же. как и при образовании к ним nервичной или вторичной резистентности? 4. Вопрос о переносимости преnа рата и удобстве nриема больными. Кл инически и эксnериментальным nутем доказа но , что римифон и рифампицин действуют как на внеклеточные, так и на внутрикле то•Jньrе бактерии и в отношении их (рифамnицин) существует меньше всего резис тситных мутантов - nрекрашение выделения бацилл настуnает быстрее и на более длительный срок, в дал ьнейшем наблюдается стерилизирующее действие, в особен
ности со стороны римактана. Остальные преnараты обладают в основном бакте риостатическим действием. Быстрое и длительное исчезновение бацилл при сочета нии римифона и рифампицина (тубоцин), не получаемое при других nротивотубер кулезных средствах , не только сделало практически невозможным nроявление ре
зистентности, но и сократило сроки общего лечения каждого отдельного больного. В nоследнее время ставят воnрос об участии стрептомицина при лечении больных туберкулезом и вопрос о том, сколько времени следует использовать рифампицин
в данной терапевтической схеме. У детей младшего возраста при наличии гемато генных рассеиваний или обособленных гематогенных форм лечение стрептомици ном следует проводить во всех случаях переносимости. Что же касается рифампици на, то наш оnыт nоказал, что он должен участвовать в схеме лечен ия уже с самого
начала . Исключать его из схемы следует не раньше чем через 2-3 мес после nрекра щения выделения бацилл. На основании вышесказанного в Болгарии (Р. Раданов) была nредложена в 1975 г. схема: римицид + римактан +стрептомицин (соотв. этам бутол) в следующих суточных дозах: римицид 3 мгjкг, не более чем 300 мг в сутки для взрослых (при условии, что в схеме участвует римактан) до самого конца .lече ния (7- 12 мес); римактан в дозе 10 мrjкг для детей, не более 600 мг в сутки для
юношей, молодых и взрослых; стрептомицинв сутки
-
10
мгjкг для детей и не более
1
г
в однократной дозе для юношей, молодых и взрослых лиц, этамбутол
не более чем
20
мгjкr, самое большое 100о--1200 мг для взрослых. Лечение по этой
схеме переносится очень хорошо, а после снижения дозировки римицида до
3
мг,
в тех случаях, когда его назначают одновременно с римактаном, nоражения печени
уменьшились до 1-2%. Так , например, в Болгарии при наличии более чем 100 штаммов туберкулезных бактерий резистентность к римактану и римициду состав ляет приблизительно 0-1 %. Больничное лечение у детей с тяжелыми и осложнен ными формами туберкулеза по тераnевтической схеме, применяемой у нас, длится не дольше 4--6 мес, за исключением лечения грудных детей, у которых оно может быть более продолжительным.
Профилактика. При все еще массовом распространении туберкулезной инфек ции организованная борьба против туберкулеза должна охватить прежде всего кон
тингент маленьких детей. Необходимо как можно дольше предохранять ребенка от
заражения в его ранние годы. Существуют два вида nрофилактики:
ние от заражения
-
эксnозиционная профилактика,
1) предохране
2) предохранение от заболева
ния уже инфицированного организма - днеnозиционная nрофилактика. Это можно осуществить путем раннего диагностирования и выявления туберкулезно больных или детей, находящихся под угрозой заболевания, так же, как и nутем вакцинации БЦЖ и химиопрофилактики. Предохранять детей от заражения следует еще во вре
мя беременности матери. При выявлении источника туберкулезной инфекции и ве роятном контакте ребенка незамедлительно начинают химиопрофилактику, а после проверки аллергичности- вакцинацию БЦЖ. Методическое руководство этого ши роко используемого профилактического мероприятия осуществляют nро1·ивотубер-
207
кулезные диспансеры. Наиболее важным мероприятием является своевременное выявление зараженных и больных туберкулезом детей. Противотуберкулезная вакцинация БЦЖ. Цель этой вакцинации -создать специфический приобретенный иммунитет уже в первые месяцы после рождения ре бенка и сделать менее опасной его неизбежную встречу с вирулентными туберкулез ными бактериями (специфическая иммунопрофилактика). БЦЖ-штамм туберкулез
ной бактерии не вызывает заболевания у вакцинированных. Биологические качества БЦЖ-вакцины в отношении их остаточной вирулентности и иммуногенной протек тивной способности различны в различных странах , в которых их производят . В
110следние годы исnоЛьзуют сухую лиофилиЗированную вакцину, которая при
40• с·
являтся более стойкой и лучше подходит для транспортировки на далекие расстоя ния. У детей до двухмесячного возраста при условии, что в окружающей их среде нет больных, вакцину nрименяют интеркутанно без предварител ьного туберкулино вого исследования, а у более старших детей - после отрицательной пробы с 5 ТЕ PPD. Обычно вводят 1/40-1 / 10 мг БЦЖ-вакцины. Обычно полученные реакции не значительны по своим размерам , вялы и скоро проходят . Гиперергические реакции у
вакцинированных детей означают, что ребенок находится в условиях естественного заражения. Временными противопоказаниями для вакцинации являются: острые ин-
..
фекционные заболевания, темnература выше 37,5• С, диспептические испражнения. Осложнения после вакцинации встречаются весьма редко: разъязвления в месте вп рыскивания размером более 10-12 мм, "бецежиты " , которые в прошлом нередко осл ожнялись свищами. Относительный иммуRитет после БЦЖ-вакцинации продо лжается до тех пор, пока в организме имеется БЦЖ-штамм бактерий . Обычно это
продолжается до
4--5, а
в некоторых случаях и до
10 лет.
По истечении этих сроков
nроводят ревакцинацию при обязательных исследованиях аллергии посредством ТЕ
PPD. Хотя,
5
по мнению большинства исследователей, БЦЖ-вакцинация и являет
ся строго индивидуальным профилактическим методом (в отличие от химиотера пии, охватывающей целые коллективы), она создает у вакцинированных повышен
ную (неабсол ютную) устойчивость против инфекции приблизительно в
70%
случаев.
Параллел ьно с уменьшением интенсивности туберкулезной эндемии во многих стра нах-вакцинацию проводят у детей после
7 лет и даже только в некоторых районах. 1972 г. после вакцинации при рождении
По тем же соображениям в Болгарии с ревакцинацию производят в
7, 12,
и
19
лет.
Химиопрофилактика. При контролировании туберкулезной эндемии химиоп
рофилактика играет значительно меньшую роль в сравнении с БЦЖ-вакцинацией. Это касается в основном первичной химиоnрофилактики , т. е . предохранения от ин фекции туберкулиноотрицательных- здоровых детей. Профилактическое значение римицида в этих случаях ограничивается только периодом, во время которого его
nринимают. Химиопрофилактику в тесном смысле этого слова следует применять: 1) при свежем вираже туберкулиновой аллергии ; 2) у детей , подростков и юношей с сильно выраженной кожной туберкулиновой чувствительностью что не существует ясно доловимых очагов;
3) у детей , находящихся
-
при условии,
в непосредствен
ном контакте с бацилловыделителями , пока не осуществится БЦЖ-вакцинация и в
том случае, -если они туберкулиноотрицательны:
4)
во время инфекционных заболе
ваний и после них, у больных сахарным диабетом, во время кортикостероидного
лечения. Римицид следует назначать в дозе 3- 5 мrjкг в течение 3-6 мес, вслед за чем можно повторить лечение следующей весной или осенью еще в течение 3 мес. В последнее время некоторые авторы считают, что следует наиболее внимательно обсудить какой риск явл яется большим - заболевание туберкулезом или поражение
функций печени в результате воздействия римицида, и сообразно с этим решить необходимо ли применение химиопрофилактики .
208
-
БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Частота и значение. Органические заболевания сердечно-сосудистой системы являются важным разделом в педиатрии и значительной nроблемой в детском здра
воохранении . Наиболее часто встречающимися заболеваниями сердечно-сосудистой системы являются врожденные и ревматические кардиопатии. Остальные заболева ния
-
вирусные миокардиты, перикардиты, дегенеративные и злокачественные за
болевания, составляют только
10%
из всех сердечных заболеваний у детей.
Частота заболеваний сердечно-сосудистой системы на секционном материале сос тавляет 2- 10%. При рождении количество заболеваний сердечно-сосудистой систе
мы составляет приблизительно 1О на 1000 новорожденных, а в школьном возрасте около 4--7 на 1000 школ ьников. Значение заболеваний сердечно-сосудистой системы определяется и их местом в структуре смертности - 6-7 место для всего детского возраста. Высокая летальность в грудном возрасте (около 40% детей с врожден ными кардиопатиями nогибает до конца первого года жизни, что составляет около
7%
от смертности в грудном возрасте) позволяет считать врожденные пороки серд
ца важным резервом в дальнейшем снижении детской смертности. Нарастающие возможности оперативного и консервативного лечения позволяют более полноцен но использовать этот резерв.
Социальное значение органических сердечных заболеваний определяется не только частотой, но и инвалидностью, которой они часто сопровождаются, необхо
димостью продолж~тельного больничного лечения и постоянной рехабилитации , а также сnециализированным обучением и профессиональной ориентацией.
ОСОБЕННОСfИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСfОЙ CИCfE~I У ДЕТЕЙ Анатомические и физиологические особенности сердечrю-сосудистой системы у детей обусловлены мноr,ими факторами , наиболее важными из которых являются последствия внутриутробного кровообра щения и строение грудной клетки в раннем детском возрасте.
Внутриутробное (фетальное) кр()(Jоо6раще11ие. До рождения обмен газов происходит на уровне пла цеrпы и кровообращение осуществляется благодаря наличию пуnочных сосудов, аранциевого и арте риаJrьного протоков и открытого овального отверстия. Фетальное кровообращение (рис.
зуется слd.уюwими особенностями:
24)
характери
1) существуют экстра- и иитракардиальные шунты; 2) nравый желудочек у детей преодолевает большее сопротивление, чем у взрослых (сопротивление легочного и общего кровообращения); 3) легоч rюе кровообращение составляет тольконезначительную часть от минутrюго объема nравого желудочка; легкие поглощают кислород из общей системы кровообращения , вместо того чтобы обогащать его кислородом; 5) плацента осуществляет кровообращение с более низким уровнем резистентности. После рождения немедленно наступают изменения гемодинамики:
4)
1) легочная
сосудистая резистентность снижается;
2) легочныйкровоток увеличивается; 3) сосудистая
резистентность в системе общего кровообращенюt nовышается; 4) ток крови через артериальный проток отклоняется слева направо; 5) овальное отверстие заl'рывается.
Эти резкие изменения в системе кровообращения часто ведут к ряду адаnтационных явлений со сторо ны сердечно-сосудистой системы (переходный систолический шум, периоральный цианоз, похолодание
конечностей), которые особенно выражены у недоношенных и исчезают в первые 7-10 дней. Другими анатомо-физиологическими особенностями в грудном возрасте, отражающимися на сердеч но-сосудистой системе, являются: короткая и широкая грудная клетка, несоверwенная нервно-вегетатив
ная регуляция и усиленный обмен. Размеры сердца в грудном и раннем детском возрасте относительно
14 Клиннчсская rtCJHt~t1J)JtЯ. том 1
209
болыuие . Соотношение между диаметром сердца и диа метром грудной клетки приб;•изительно 1:2, т. е. так ваз. кардио-торака.'!Ьный индекс составляет 0,47--0,45. Сердце расnоложено более nоnеречно, вер хушка сердца соответствует че1 вертому межребсрью по мамиллярной линии, правая nоловина сердца от•юсите.1ьно лу•1шс развита, сердце ротировано по своей продольной оси так, что ствол легочной арте
рии упирае1ся в стенку грудной клетки и образует выбухание левого сердечного контура. Наиболее важными функционал ьными особенностями являются: низкая nериферическая сосудистая рс-Jнстснтность и относительно низкое артериальное давление. ускоренный ток крови, относительно
Голова Леrкие
Рис .
24.
С'хема фетально.-о кровообрашсния (по
Rudo1ph).
высокий ударный объем с относительно коротким циркуляционным nериодом. Нормальные величины
наиболее важных физиологических показателей указаны в табл. 13. Проя влением nеречисленных анатомических и функционал ьных особеннос1ей детского сердца ЯВ· .1яются С J1еду юшие клинические nризнаки :
1)
тахикардия, особенно в раннем возрасте;
двоенный
11
тон на легочной артерии;
4)
а кцидентальных функциональных шумов;
2)
ресnираторная аритмия;
наличие физиологического
6)
3)
акцентуированный и раз
сердечного тона;
111
5)
наличие
выбухание nуль:-.юнальной дуги nри рентгенологическом
исследо вании.
П оследнее обстоятельство часто служит nричиной ошибочных толкований и оnисывается как .,мит ра.пьная конфигурация" .
ТаСiлща
13 о
Ф111 1 Н } I ~ H IIЧ I.:t;K .Н..' Пti ..: J. J,l 1<.' I И
2
I О).И
Сердеч ная ча(; о 1 а
I ЗQ- 110
Ар1·ериа:1ыюс дав.1сние ("'м ]Н . ст . )
76 + 2 Х "'eC ЯUЬI 35-- 105 12- 15 30Q--1200
1
Ве1ю'Jн ос дав.тснис (мм Н 2 0) ЦиpKyiiЯIIHOHIIЫЙ ПCpiiCIД (С)
Минуrный объем (см')
2 7
7 14
lt: l
IC I
100---RO 90+ IОДЬI
9Q-70 100 + 2 Х 1ОдЬI
10
то же
же
12- IR 1200- 1800
IR- 20 2000-3000
Акцидеитальиые шумы. Синонимы: невинные, неорганические, физиологические. Речь идет о систолических шумах, которые встречаются почти у
70%
здоровых
детей и обусловлены анатомическими и гемодинамическими особенностями цирку ляции у детей. Реже наблюдаются в грудном возрасте (2-10%), но в последнее время производит впечатление что, частота их увеличивается. Чаще всего встре чаются два шума из этой группы вибрирующий и пульмоналъный.
Вибрирующий шум. Вибрирующий шум описан в
1909 г.
Стиллом. Это наибо
лее ч асто встречающийся у детей акцидентальный систолический шум, наиболее распространенный в возрасте от
2
до
5
лет. Проявление этого шума объясняется
тем , что ускоренный кровоток, сопровождающийся завихрением крови при ее дви жении в желудочках, вызывает вибрацию хорд. Вибрации низкочастотные и приво дят к синхронному дрожанию тонкой грудной стенки.
210
Вибрирующий шум имеет характерный
punctum max. -
четвертое межреберье по
стернальному краю
(8
еще кат "шум на
ч"). Проводится по ходу кровотока к основанию крупных сосу
8
ч на циферблате с центром левая мамилла, поэтому известен
дов, реже к верхушке. Почти никогда не имеет экстракардиального распростране ния . Интенсивность его варьирует между Т и ПТ степенью, уменьшается при проведе нии пробы Вальсал ьвы и при надавливании стетоскопом на грудную стенку, усили вается при наличии температуры и физических усилиях. Акустически звучит тупо, в виде жужжания и часто имеет музыкальный характер.
На фонограмме шум Стилла дает характерное изображение. Локализируется в протомезосистоле, отделен от обоих тонов, короткий , веретенообразной формы с густыми, одинаковыми колебаниями, преимущественно низкой и средней частоты. От дефекта межжелудочковой перегородки и митральной недостаточности вибри рующий шум отличается акустикой, продолжительностью и отсутствием экстракар д иального распространения.
Ювенильный пульмональный систолический шум. Называется еще физио логическим пульмональным шумом изгнания. Появление его связывают с нор мальными вибрациями крови при прохождении ее через пульмональный клапан, который nрилегает к тонкой стенке грудной клетки. Характерен для детей, при этом чаще наблюдается у девочек в школьном и юношеском возрасте с пониженной упи танностью, астеничным телосложением или при наличии мезенхимальной диспла зии.
П ульмонал ьный шум изгнания имеет punctum max. во втором межреберье по левому краю грудины, почти не проводится, часто ослабевает или исчезает в верти кальном положении. На фонакардиограмме имеет протомезосистолическую лока лизацию с укороченным восходящим и уд11иненным нисходящим плечом; частот
нос"Iъ его выше чем у шума Стилла. От дефекта межпредсердной перегородки отличается преимущественно отсутст
вием проводимости и постоянным раздвоением
II
тона.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Физикальное исследование сердечно-сосудистой системы это основа, на которой покоится диагностика сердеч но-сосудистых заболеваний. При общем осмотре следует обратить внимание на цианоз и отеки. Отеки в облас ти спины и верхней поверхности рук и ног наблюдаются в раннем послеродовом периоде у большинства недоношенных детей. У детей более старшего грудного воз раста, если исключить синдром Тернера, наличие отеков в области нижних конеч ностей является убедительным признаком сердечной недостаточности, обусловлен ной врожденной кардиопатией. У новорожденных детей и детей раннего грудного возраста редко наблюдаются лок ализованные отеки. При задержке жидкостей быст ро увеличивается масса, что обусловлено диффузным развитием отеков в интерсти циальной ткани .
Основное правило при исследовании артериального пульса в раннем возрасте одновременная пальпация пульса на брахиальной и радиальной артерии с двух сто
рон . Самые точные результаты получаются, когда грудной ребенок спит или когда он достаточно согрет и тело расслаблено. Если на брахиальной артерии пульс явно усилен , а на феморальной - слаб или не пальпируется, наиболее частой причиной
считается коарктация аорты. Выраженный целеритет наблюдается nри персисти
рующем артериальном канале, артериовенозной фистуле, но описаны случаи, когда целеритет соnровождает изолированный желудочковый дефект. Отсутствие nульса ций на четырех конечностях наблюдается, как nравило, при шоковом состоянии,
nри быстро нарастающей сердечной недостаточности .
211
Наблюение за респираторной активностью имеет важное значение nри физи
кальном исследовании новорожденного . Нарушение и учащение дыхания наблю даются не только при легочных заболеваниях, но и при сердечной недостаточности , чаще вызванной коарктацией аорты, дефектом межжелудочковой перегородки, пер систирующим артериальным протоком и тотальным аномальным вливанием легоч ны х вен. Несмотря на то, что наличие тахиnноэ у новорожденных не так драматич-
11
Флебограмма Рис .
25.
П они1 рафичсская запись.
но, как наличие диспноэ, это важный симптом, который наблюдается значительно чаще. чем nредполагается. Нормальная частота дыхания в первые часы жизни ново рожденного дл я до н ошен ных детей составляет около 45 дыхательных движений в
минуту, а для недоношенных
-
около
60
в минуту. Необходимо, разумеется, ис
ключить различные артефициал ьные причины тахипноэ (перегревание в кувезе). Ч астота дыхания один из важнейши х жизненных локазателей, nоэтому сестры и акушерки должн ы относиться
к
нему серьезнее, чем
к
измерению температуры и
пульса.
Путем электрокардиографии регистрируются электрические явления, возникаю щие в серд~чной мышце, и патологические изменения , настуnающие в них (рис.
25).
Электрокардиограмма дает наиболее ценные сведения об v.зменениях в сердечно сосудистой системе, при этом выявляются : 1. Изменения сердечного ритма fi сердечной проводимости . 2. Увеличение отдельных частей сердца.
3.
Нарушения орошения и nитания сердечной мышцы. Электрокардиографичес
кая nрограмма определяется индивидуал ьно в зависимости от характера заболева ния nриблизительно следующим образом: 1. Нарушения ритма лучше всего регистрируются при nериферических отведе ниях, при более nродол жительной записи и медленном движении бумаги.
2.
Воспалительные, дегенеративные и электролитные нарушения отражаются на
атриовентрикулярной проводимости , продолжительности электрической систолы и
конечной части ЭКГ, nоэтому и здесь необходима программа , включающая перифе рические отведения. Для определения так наз. электродинамической диссоциации
(синдром Хегглина) необходима и синхронная фонокардиографическая заnись. пись.
3. Врожденные кардиолатин приводят к увеличению одной или другой сердечной nолости и поэтому требуют полной электрокардиографической программы во всех периферических и грудных отведениях, включительно и в некоторых дополни тельных (V3 R, V4R).
212
При интерnретации электрокардиограммы у детей необходимо определение час тоты сердечной деятельности, nродолжительности PQ-, QP- и QТ-интервалов , а так же сердечного ритма, электрической оси сердца и оnисание морфологии предсердий, желудочкового комnлекса и конечной части электрокардиограммы. Нормальные ве личины ряда показателей данны на табл.
14.
Tmi 111/fll 14 11~).. ,) М lt.
1 f'l\
IJI
IIIOH Q
(\:p.J.t:Ч IIJ Я \(,,С 1 О 1 Рн1 '1
t'
tfC't H'MC:I
IOU- 12U
К()- 100
70-90
CИIIYCIIЫЙ
I:ИIIYI:IIJ,JЙ
0.24-0.2В
8()-100° 0.12- 0.18 0.06-0.08 0.26-0.34 "VICHbiiJC 1 IQ- 20 мм 0.02- 0.04 'lM
Э ICKiriiЧC/.:I(,JH ccr,ICЧII.IH Ot"u
9Q-IOo·
0.09-0.11 0.04- 0.06 0.20- 0.24 бо IJ,JUC 1 5 - 6 'v!'vl 0.02 'v!"VI
v,
ШKO IMII>HI
во tр.н. t
СШI)'СIIЫЙ
PQ QP QT R S в V1 R + S о V6
В•• У •rс11щ:с о1к юJ/сшtс 11
Д(НIItr. (I IM I ЫЙ
.lO so· 0.10- 0. 14 0.06-0.07 р,IВНО
1
6 - 10
"VIM
0.02- 0.03
M"VI
'
Эхокардиография Эхокардиография зто метод иссдедоваJIИЯ сердца и крупных кровеносных сосудов путем направлен ной подачи ультразвуковых имnульсов и регистрации отраженных сигналов. Получаемое изображение сердечных структур называется эхокардиографией и изображается на экране или записывается на ленту.
Эхокарди01 р;~мм<~ может бы1 ь монодимонсиональной (М -скен) ил и бидимоисиональной (мультискен). В настоящий момент открыты широкие возможности для использования эхокардиографии при диаг ностике врожденных сердечных мальформаций. В настоящее время с помощью эхокардиоr·рафического метода исследования можно диагностировать очень сложные врожденные сердечные мальформации, уточнен ию диагноза которых раньше nозволяла только катетеризация сердца.
Возможности эхографин простираются как до точиого анатомического определения отдельных сер дечных с1 руктур, так и до мзмерения толщины мускулатуры и величины nолостей сердца . Особенно вел и ки возможности эхографин при определении насосной функции сердца. Эхографическое исследова ние неинва3ивно, поэтому его можно повторять много раз и таким образом следить за результатами оnеративного лечения.
Катетеризация сердца - наиболее информативный метод дЛЯ определения вида и тяжести вроЖден ных сердечно·сосудистых аномалий. Путем зондирования отдельных nолостей сердца рентгеноконтраст ным катетером (nрил. 14) оnределяется наличие патологических коммуникаций, исследуется кислородное
насыщение и измеряе1ся интракардиальное давление. Полученные данные дают очень ценную информа цию о стеnени •·ем<wинамического нарушения и о необходимости хирургической коррекции. Сч итается, что наиболее подходящим детским контингентом катетеризации сердца являются дети старше 3 лет, но это исследование успешно проводится и хорошо переносится и детьми грудного возрас
та и даже в nериоде новорожденности. При современных условиях работы и при достаточном опыте сердечная катетеризация является безопасной манипуляцией. Фатальные осложнения наблюдаются не более чем
1: 1000,
преимущественно у очень тяжелых больных и при неправнльном определении показа
ний .
Катетеризация правого сердца nроводится с помощью венепункции бедренной вены. В детском воз расте nредnочитанн этот дoc·ryn, так как бедренные вены шире, чем вены рук, путь прямее и возмож ность проникновсиня катстера и в левую nоловину сердца больше.
Катетеризация левого сердца производится несколькими ме1одами: транссептально
-
введением ка
тетера из nравого в левое предсердие, с nомощью пункции межпредсердной перегородки, ретроrрадно через бедреНJi,УЮ артерию (метод Сельдинrера) или с nомощью пункции левого желудочка. Анrиокардиоrрафия состоит в nолучении серийных снимков сердца после введения контрастной мате
рии (70-75% трийодистый npenapaт по 1 1/2 мл/кг массы) в выбранные по ходу кате1еризации сердца места. Серио1·раммы получают в естественном формате в одной или в двух проекциях или с помощью кинокамеры (до
80
снимков в секунду).
Аш иокардиоrрафия дае ,. для хирурга весьма подробно необходимые анатомические данные. Опас ность ангиографии незначительна nри nравильном подборе больных, при отсутствии сверхчувстви тельнос1 и и 11ри исnользовании подходящей контрастной материи. Кинеангиографию используют в тех случаях. ко1 шt необходимо определить контрактильиость желудочков.
213
При аксиальной ангиографии (по Баргерону) рентгеновскан трубка устанавлнваетсн под различными
углами и луч направляетсн перпендикулнрно к изучаемому объекту . Это обеспечивает на иболее де тальное и точное 11зображение отдельных сердеч ных структур.
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Частота . Исследо вания, проведеиные нами , касающиеся частоты врожденных кардиопатий (1976 г.), показали, что на 1000 живорожденных детей 7 рождаются с врожденными пороками сердца. Полученные данные сходны с теми, которые дают
ся ВОЗ . Около
30%
таких детей умирает к концу первого года жизни и особенно
на первом месяце. В школ ьном возрасте врожденные кардиопатии встречаются у 4 из 1000 детей. Наиболее частыми являются пороки с лево-правым шунтом, nри этом на nервом месте стоят дефекты межжелудочковой перегородки, далее следуют
дефекты межnредсердной nерегородки и незаращение артериального (боталлова) протока. Из пороков, сопровождающихся цианозом, самым распространенным яв ляется тетрада Фашю (табл . 15, 16). Тшiшца
15
С1 р~·к 1 урна и харакл!рнn н ка нанбо.Jеt' час rых врожденных ati0'1a. Jиii сердца (по
J Keoth. R Rowe.
Р
Vl..td) JJrнtfi IIIHIH.'II,II ,I Я Чll lt'll~l
1\
'I Щ.
1\
A.IНH)f''-)jf...J.:tllll,l\
Дсфско
мсжже.оудоч коuой
пе-
ре• ородки
2!1.3
1:552
1U•.'l
1 1548
С н:ноз .1с1 о•шой артер1н1 Тет р
9.!\ 9.9 9.7
Стено·з :юр•ь•
7.1
1·1340 1:1620 1:1!\34 1:2787
Дсфск 1 \tСжпрсжср.J.иой пере-
' ородки Н сзараwе1111С
ар1ериа . •ыю•о
(601<\.I.IOШI) ПрОitЖа
Коарк 1<11\ltЯ аор 1bl (с 1снuз IIC· рсшсйка аор 1ы)
Тра11спозощоt11 крупных сосудов Т<на . 1ьою :шо'>~
5.1 4.9
1 2.123 1·331\1
1.35
1:11 615
1.20 0.94 0.7
1 9956 1:6336 1. 11 616
Этиолог ия. В этиологическом асnекте врожденные кардноnатин представляют собой гетерогенную группу. В отношении наиболее часто встречающихся nороков в настоящее время утвердилась теория многофакторного наследования одного по
рого вого дефекта, экспрессия которого является результатом взаимодействия меж
ду генами и внешними факторами (см. раздел Врожденные аномалии). На следст в е нн ос ть. Если в одной семье имеется ребенок с врожденным поро
ком сердца, вероятность рождения второго ребенка с кардиоnатией в пределах
4%.
При наличии у двух родственников первой стеnени врожденной кардиоnатии риск рождения ребенка с врожденным пороком сердца достигает 15%. Классификация . Наиболее прие млемой для повседневной практики nедиатра является классификация Абота. Согласно этой классификации , врожденные кардио
латин деляется на :
1) пороки
с лево-nравым шунтом ;
цианозом (с право-левым ш унтом);
214
3)
2)
пороки , 'соnровождающиеся
nороки без шунта.
Taol/llf
/f>
( ер tечно~ос. l.tмстыс мJ\IettCНИII nри насне. tственны х синдро.'ltах
( lllllf'l''"' Лп~r1.1 1('1CIH\i ~1111 1.1 ll·llt.llt Cllll А 1 .1Кс 1tн Фr11 1p1tx 1 А
Дефект мсжже tудочковt>и псрс1 оро1к1t
Гнпсрк.tJJИС"fия широкий комnнекс Q R ~
\\)()\1
Мtю к,tрдиоtы rия
,,ритм ttЯ
кор01'1dрные IMPY I JJCtlttЯ
А IK.tlliiiii) ('IIIЯ
А 1C pO<.KJICpOЗ
( 1111 lp0\1 (_ 1111 1('10'1 ( 11111PUM ( 1111 1('10 ~1 C111t IJIO"'
Не J,lp.twctш.: <~ртсри.t tьt iOt о (бот,, 1 ЮtJ
K.1('111CIIIC('I.I К 111 1C('IC 1 IИ Kt\11('1<1,111 KoK
Дсфск r мсжже~у.аочковоtl псрсгородкlt
Patttllfй <~тсроск 'lероз Т, 1pd )cl Фс~лло 11~ '"PdWCНIJC dpтepltdл ьtюt
Krvтщt.t
T diii\Я
( U\1\
L
ГIOBJICЖДCtii\C K 1d i\,ШOB
ЛеГОЧIIJЯ г и пер 1~н )1\Я
1~ 1
в.ш к ('IC8C.. 'b.ld
Cttlt:!('IO'i ) IJII1C
проток<~ кос1рк
перифср11'1СС..М1С
ICI о•шые (.TCIIO)bl
Дсфсtп \1СЖttредсерднОit переt ородкtt Р)'пrура крупных сосудов
Д,ш юсd
<'
dOpl bl
-
кdрО111дОО
рdЗрыs dневрю"'ы
.t O ptЫ
( CMC1111LIIt 1 1С('IIЮД11Ч~сКИИ 11<1/)J ( иtt 1/)ОМ Фo('IIICЯ Г 111~01 ~ IIO J /1.1 / /1,1 IV M>KO 'IIII I ИД(\'}
111'1
ГипокdJIJtС"!ИЯ
с.vнр.tвентр11К) тярна я т,tXJtK.IP.11fЯ
Н сдое 1 ,,, очн ое. ть '•Ш 1 pdЛЫ tOt о KЛdtt.t н. t
Мtюк.tрдиоп..tтия H c~p;wc t1иc ,, ор 1с~лыю•о ~ 'ldГI•ttt.l
111
11
Мноrю 111<..1~ IJШ.IOJ
Aopt,t%1/,/Я
С и н 1ром Г1 r l~ f'l
Kopoн.lplldЯ бо 1е1вь
м иrр
Cиtlll()('" м .~~~.ш.1
Дlti
П op
Коронdрн.tя бо1еть
('ld JI ЬJI,IЯ IICДO<..Т
М ышечttdЯ д и с..трофия (Дюшенна Дреiiфус..а) Mm>I OHit'l~<.к
(( tCifiiCJ>.t)
Гo\o!Oitllc 1IHI )f'IИЯ С 11ндро" XoJit <1
Оrмм& Син.JfЮ"' Ж.:рос tье Л&нrс Hlt льц>tt •l Си ндром Л dypcllcd-Myнa - Бидля <- 1111 tPO"' ЛcortM
d rOЧHO<.II>
МИОК.dрд110ПdТI\Я М IIOKdpд1101ldTIIЯ
Тромбозы коронарных и дpytttx сосудов Межнредсердньtй и же.nудо•tковон дефект Уднинсшtый Q-- Т вttC'J..tnн,lя смер·гь Межжс ·t удочковьtй дефект
С.тс tю'J легочной <~ртерии удлинеtНIL•IЙ
P- Q
Лltмф.tтичсский отек
ClCit OЗ
tегоч tюй артсрtш феохромонитома с rипсрtензией
K O dpKtdЦ IIЯ d0р1Ь1
Ostcщ!cnc..\1, 1mrcrfcct,1 СИ111()(>М Ослсрd
Рd1щю- Всбсрd
Стсtюз tеrочной с~ртсрии дефек 1 \1Сжnредсердной пcrcr о родкtt гиnертрофическа я "llloкapд~t OГJd rия П овреждение .tорта %ных клаndнов Множественные телсаиrи:жтази11
1CГOЧi tbJC .tртериовенозные
фисту·1ы
Кор011<1р11аЯ IIСДО<..Т.tТОЧ Н О<.ТЬ HC/\O<.TdTOЧIIO<.ТЬ МИ'ГрdJIЬНОГО к
Bdpд.t
(_ 1111..1('10\ol P O!I.t.i110
Свнлро\оl Рсфсу'м Cl!ltдPO"'~ р,,й 1и
Дся
Синдром Рvбинс.. т,tйttd- Тсиби Сt1нзром Се кел и
utn,Jitd
rнпертоння
УДЛ 1111СН11С ИНТСрВ.tЛd Q-Т BHCЗdflHdЯ C\1Cf1Tb Н .t руше11ие dТриовентрику tяриой 11роводимости Эпнзодt1'1ССКdЯ гиnертония постуралыrdя гипотония HtrJ.t p.tщcниe артсриа 'lbtiOro (бот,tJJлооа) протокd Дефек1 мсжжелудоч ковои перегородки иезJращение
.tp1 е
р11<1ЛЫIОГО протока
Снftдром Cм ttl •l - Лс\оlб11 -Опитнd
Дефект ме;t..желудочковой переrородки.
1reз.tpaweн11e арте
риа л ьного протока и др
С1шдро"' Трш J
Ко т tюtc.t
Дефекты межжелудочковой и межnрсдсердно й перегородок IIC3<1pdЩCII IIC dpтept1dJ1bHOГO
Тубсротttый склерот Тромбон.итопе11ия -
npoTOKd
Рабдомиома отсутс..твие лу
Мсжнредlердный дефект тетрdда Фа tло
декстрокардия
чевой кости Th<~l<~sscmtd mJJOr Синдром Хнпnспя-Линдdу
М ИОК.tрдИОП.tТИЯ Гcмdttrlloмы феоJСромоцrrтома с rипертсrrзней
Синдро"' Вснпя- Map'ICJdlllf
Нсзаращение артериального протока
2 15
Продължеиие на табл.
16 И J MCII C I ШЯ \.'CPJJlbl
Синдром Вернера
Склероз сосудов
Синдром Вильямся-Бойрена (особый ф;щиес. умственная отсталост1.. ги nер
аорты, легочных ветвей
Периферические стенозы артерий , суnравальвулярный стеноз
кюrыlиеми я в раннем возрасте)
8ро.ж·деm1ые аиома. щи сердца . сн.чJшmые с хро.1юсомными обб(•роцuн.иu Трисомия 21 (Синдром Даушr)
дефект, межnредсердный дефект
Синдром Тернера ХО Трисомия 18
Коарктаuия аорты, стеноз аорты, межпредссрдный дефект Межжелудочковый дефект, незаращение артериального nро
(Сшщром Эдварлса)
тока , стеноз легочной артерии
Трисомия 13 (Синдром Патау)
Дефект межжелудочковой nереrородки. незаращение арте
Трисомия
Атриовентрикулярный канал. межжелудочковый
риал ьного nротока, де к сгрокард ия
22
М ежжелудоч ковы й дефект, межnредсердны й дефект. декет рокард н я
Си ндром Синдром
..кошач ий глаз .. .. крика кошки .. 5
М ежжелудочков ый дефект. межnредссрдrrый дефект 11 др. р-
Дефен межжелудочковой
neper ородки,
незаращение арте
риа .1ьного n ротока
Синдром Вольфа
4
р-
Межжелудочковый дефект, межnредссрдньrй дефект, незара щен ие артер и ального nрото ка
Рот карnа 18 Сиrщро\1 Клайнфетера
Дефект межжелудочковой nерегородки
XXV
Тс1рада ФаJ1,10, дефект межжелудочковой nерсгородки. де фект межnредсердн ой nерегородки, сrеноз аорты
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА С ЛЕВО-ПРАВЫМ ШУНТОМ
НЕЗАРАЩЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА
Артериальный nроток (боталлов nроток), который nри внутриутробном кровооб ращении соединяет легочную артерию и аорту, зарастает в среднем между второй
и десятой неделей внеутробной жизни . Широко открытый артериальный nроток в течение одной недели после рождения и существующая nроходимость его спустя
3
месяца рассматриваются как патология .
Г-емодинамик а. Вследствие более высокого давления в аорте по сравнению с легочн ой артерией при незаросшем артериальном протоке осуществляется лево
nравый шунт (сброс). Величина шунта зависит от размеров протока и от градиента
в давлении между аортой и легочной артерией . Лево-правый шунт, т. е. сброс крови из аорты в легочную артерию, nриводит к увеличению количества крови, поступаю
щей в левую половину сердца, т. е. к объемно-диастолическому обременению левого сердца. Это, в свою очередь, приводит к дилатации и гипертрофии полостей левого сердца. Если кровоток в малом круге кровообращения превышает в 2- 2,5 раза
кровоток в большом круге кровообращения или если увеличитсЯ резистеитность
легочных сосудов, давление в легочной артерии повышается. Создаются условия для систолической перегрузки правого желудочка. Степень легочной гипертензии находится в зависимости от величины лево-правого шунта и резистентности легоч
ных сосудов. Когда же гипертензия легочных сосудов достигнет высоких пределов,
равных или превышающих давление в большом круге кровообращения, образуется nраво-левый шунт.
К л иника. Обычно дети не nредъявляют особых жалоб. При более выраженном шунте, однако, отмечаются частые инфекции дыхательных путей, утомление nри нагрузках, отставание в развитии. Сердце увеличено в легкой или средней стеnени. Сердечный толчок может быть усилен и часто в области верхушки видны усиленные
2 16
nульсации- выражение диастолической nерегрузки левого желудочка. Во втором, возможно, в первом и третьем межреберье, nарастернальна слева, так же, как и в югулярной области часто можно обнаружить систолический и л и систоло-диастоли ческий шум (кошачье мурлыканье) . Второй тон на легочной артерии часто усилен. Характерным, nочти nатогномоничным аускультативным nризнаком незаращения артериального nротока является систоло-диастолический непрерывный шум; он на
чинается вскоре после nервого тона, нарастает по амnлитуде, покрывает II тон и заканчивается постепенно на середине или в конце диастолы. Яснее всего он проелу шивается у верхнего левого края грудины, во втором, первом и возможно третьем
межреберье . Систолический комnонент шума обычно более сильный и имеет более широкое расnространение по левому краю грудины, на верхушке и возможно на
спине . На верхушке при значительном лево-nравом шунте можно услышать корот кий мезодиастолический шум - выражение релятивного митральнога стеноза . Ха рактерны также изменения в nериферических сосудах- pu\sus celer, "подпрыгиваю шие каротиды". Кровяное давление соответственно отражает слегка повышенные систолические показатели и, главное, nоиижеиные диастолические, т. е . расширен
ную пульсовую ампщпуду. ЭКГ
-
нормальна или указывает на диастолическое
nереnолнение левого желудочка .
Рентrенолоrическlf устанавл11вается легкое lfЛif среднее увеличение размеров серд
ца (в результате увеличения левого желудочка). Левое предсердне также нередко увеличено. Дуга легочной артерии слегка или умеренно выбухает. Сосудистый рису нок усилен .
Ductus arteriosus persisten.s с легочной гипертеюией.
Совершенно атипичная и труд
ная для диагноза клиническая картина в случае легочной гиnертензии, которая мо
жет настуnить во всех возрастных груnпах. Непрерывный систоло-диастолический шум при этом часто отсутствует. Проелушивается чаше всего систолический и диас толический
шум ,
которые
систолический, а очень редко
не
-
имеют
неnрерывного
характера,
или
только
только диастолический с максимальной выражен
ностью у верхнего левого края грудины. Второй тон на легочной артерии сильно акцентуирован. Кошачье мурлыканье парастернальна слева обычно отсутствует, но в большинстве случаев улавливается в югулярной области . Ускореннасть nульса, кроме случаев с высокой резистентностью легочных сосудов и малым лево-правым шунтом, сохраняется. На ЭКГ отмечается перегрузка обоих желудочков. Перегруз ка только nравого желудочка отмечается редко и то в случаях с тяжелой легочной гипертензией в результате высокой резистентности этих сосудов.
Рентгенографически характерно увеличение обоих желудочков (очень редко только nравого), выраженная дуга легочной артерии и увеличенные гилюсы при сравнительно слабо выраженном сосудистом рисунке в периферических частях ле гочных nолей.
В грудном возрасте может наблюдаться сильное увеличение сердца и его деком
пенсация. Типичный систоло-диастолический шум в этих случаях нередко отсутст вует или укорочен . Проелушивается только систолический шум, диастолический же комnонент укорочен, едва уловим и может быть зарегистрирован, главным образ ом~ фонокардиографически. В неонатальмом периоде широко зияющий артериальный проток с большим дево
nравым шунтом встречается, главным образом, у недоношенных с реелираторным дистресс-синдромом.
Диагно:) при тиnичных формах незаращения артериального nротока ставится лег
ко на основании характерного шума работающей машины, кошачьего мурлыканья, ускоренного пульса с увеличенной пульсовой амплитудой. ЭКГ и рентгенологиче ское исследование подтверждают диагноз и , главное, позволяют точно оценить ве личину шунта.
При атипичных формах с гипертензией легочных сосудов и в грудном возрасте при отсутствии систоло-диастолическоrо шума для уточнения диагноза необходимы
217
катетеризация и ангиокардиография. При катетеризации доказывается увеличение
кислородного насыщения крови на уровне легочной артерии в результате леl!о-пра вого шунта через артериал ьный проток. Зондирование nротока и проникиовевне катетера в аорту является бесспорным доказательством подтверждения диагноза. Измерение давления в правом желудочке и в легочной артерии дает nредставление о степени легочной гипертензии. Определяется также и резистент·ность периферичес ких легочных сосудов . Аортография необходима в том случае , если данные катете ризации не убедительны и не зондирован артериальный проток .
Эволюция. Значительная часть больных с незаращением артериал ьного протока не предъявляют существенных жалоб. Независимо от этого, наблюдаются различ ные осложенения: декомпенсация сердца (главным образом до 1-го года), септичес кий эндокардит, легочная гипертензия (15%). Средняя продолжительность жизни более короткая. Лечение. Независимо от размеров артериального протока он подлежит хирурги
ческому лечению. Оптимальный возраст- после 1-го года. По специальным пока заниям операция может производиться и раньше. В случаях с легочной гипертензией и перекрестным шунтом операция противопоказана, если преобладает право-левый
шун r. Операция заключается в перевязке протока. Риск хирургического вмеша тельства nри обычных формах и своевременной операции менее 1%. Особую nро
блему представляет артериальный проток с большим шунтом и сердечной недоста точностью у недоношенных . Кроме перевязки протока, применяется и фармаколо гическое закрытие с tюмощью индометацина- 0,2 мкгfкг (однократная доза с воз
можным ее повторением через
8- 16
ч).
Преимущества фармакологического и хирургического способов закрытия прото ка, а также наиболее подходяшее время для вмешательства являются все еще диску
табельными вопросами. Аорто-пульмональная фистула. Это редкий вид аномалии, при которой налицо
широкое сообщение ("оконце") между восходящей аортой и легочным стволом на небольшом растоянии над полулунными клапанами. Гемодинамические нарушения подобны тем , которые отмечаются при незараще нии боталлова протока. Отмечается подчеркнутая склонность к ранней и тяжелой
легочной гипертензии. Хирургическое лечение обычно требует использования ис кусс1 веного (экстракорпоральноrо) кровообращения.
ПРЕДСЕРДНЫЕ ДЕФЕКТЫ
Различают несколько видов предсердных дефектов: 1. Предсердный дефект типа ostium secundum, расположенный в верхней части предсердней перегородки в облас ти fossa ovalis. Если этот дефект находится очень высоко в тесной связи с открытием верхней полой вены, он обычно сочетается с аномальным вливанием одной или двух легочных вен и носит название дефекта sinus venosus. 2. Предсердный дефект типа ostium primum расположен низко над атриовентрикулярными клапанами и обычно сочетается со щелью митральной створки. 3. Атриовентрикулярный канал (полная форма), который состоит из низкого предсердиего и высокого межжелудочкового дефекта, образующего большое и единственное атриовентрикулярное отверствне с патологическими клапанами.
Эмбриональное происхождение nредсердных дефектов тиnа
ostium primum
и об
щего атриовентрикулярноrо канала является сходным и различается этим от других
дефектов межпредсердной nере1·ородки. Они появляются как результат нарушения развития дунликатуры эндокарда и часто сочетаются с расщеплением митральной,
возможно и трикуспидальной створки. В последнее время рассматриваются само стоятельно как полная и неполная форма
218
(ostium
primum-дeфeкт) атриовентрику-
лярного канала. Для удобства они будут рассмотрены здесь. Открытое овальное окно обнаруживается приблизительно у rемодинамическоrо, ни клинического
20%
людей , которое, однако , не имеет ни
значения, так
как
анатомическая структура
клаnана овального окна не доnускает существования лево-правого шунта. Только при повышении давления в правом предсердин (<.:теноз легочной артерии, тяжелая легочная гипертензия) может наступить право-левый шунт. Гемодинамика. В зависимости от величины дефекта определенное количество крови nроходит из левого предсердня в правое. Эта кровь смешивается с венозной кровью, которая нормально поступает в правое предсердне и выталкивается из пра
вого желудочка в легкие. Главным фактором , определяющим направление шунта, является большая емкость правого желудочка и более низкая резистентность мало го круга кровообращения. Увеличенное количество крови, которое поступает в пра вую половину сердца, приводит к днасталической перегрузке правого предсердня и nравого желудочка и соответственно к расширению этих полостей, а также и к дила
тации легочной артерии. При предсердном дефекте типа занн ым
ostium primum
гемодинамическим нарушениям часто присоединяется и
к вышеука
недостаточность
митрал ьнога клапана. Митральмая недостаточность обычно имеет легкую или уме ренную степень и не nриводит к существенной перегрузке левого желудочка. При атриовентрикулярном канале лево-правый шунт осуществляется между предсердия
ми и между желудочками. Существует и право-левый шунт как на уровне предсер дий , так и на уровне желудочков, но он обычно небольшой и редко является причи
ной значительного понижения кислородного насыщения крови. Аномалия атрио вентрикулярнъrх клапанов приводит к регургитации крови от желудочков к предсер диям.
Вопреки большому лево-правому щунту, давление в правом желудочке и легоч ной артерии в детском возрасте нормальное или слеt'ка повышено.
При полном атриовентрикулярном канале значительно чаще, более рано и в
большей степени наблюдается повышение давления в легочной артерии и повыше ние резистентности сосудов легких.
1.
Дефекты предсердил тип ostiит sесипdит. Клиническое проявление связано,
главным образом, с величиной лево-правого шунта и степенью днасталической на
грузки правого желудочка. Иногда дети не проявляют никаких симnтомов, и порок обнаруживается ·При очередных осмотрах. Нередко дети подвергаются частым дыхательным инфекциям и проявляют различную степень утомления при физиче ских нагрузках . Сердечная недостаточность в детском возрасте проявляется очень
редко. Дети или хорошо развиты, или грацильны . Сердце слегка или в средней сте nени увеличено и редко достигает больших размеров. Слева парастернальна можно отметить усиленную пульсацию. При аускультации в месте левого верхнего края грудины
слышится
протомезосистолический
шум
2-3/6
степени,
редко
более
сильный, с максимальным выражением во втором-третьем межреберье. Шум прово
дится к верхушке и к спине. Особенно характерно наличие стойкого раздвоения вто рого тона на легочной артерии. П ри более выраженном лево-правом шунте в месте нижнего края грудины слышится короткий мезодиастолический шум - выражение релятивного трикуспидального стеноза , т. е. диастолич~кой перегрузки правого же
лудочка. На ЭКГ можно видеть отклонение электрической оси вправо и неполную блокаду правой ножки пучка Гиса (диастолическая перегрузка правого желудочка). Рентгенаграфически отмечается увеличение сердца в различной стеnени, как ре зультат увеличения правого предсердня и правого желудочка. Наблюдается выбуха
ние дуги легочной артерии и уве'Личение кровенаполнения легких. Эхокардиография указывает на диастолическое увеличение правого желудочка , нарушение нормально
го движения межкамерной перегородки и позволяет приблизительно определить ве личину лево-правого шунта. При зондировании правой половины сердца отмечается предсердный дефект путем: 1) установления более высокого содержания 0 2 в крови
2 19
правого предсердия:
2)
зондирования дефекта, т. е. прохождения катетера сквозь
дефект из левого в правое предсердие. Кровяное давление в правом предсердни и легочной артерии обычно нормал ьно или слегка повышено.
2. Предсердный дефект типа ostiит рriтит. У известного числа детей такой де фект протекает бессимптомно и может быть открыт случайно при интеркуррентном заболевании . В большинстве случаев клиническая картина этого порока nодобна той , которая наблюдается при предсердном дефекте тиnа ostium secundum с большим лево-правым шунтом. Характерны для предсердиого дефекта тиnа ostium
primum
дополнительные симптомы, которые направляют внимание врача к по
становке nравильного диагноза:
1.
Холосистолический шум на верхушке как выра
жение митральной недостаточности.
2.
Пульсации в области верхушки сердца при
более значительной митральной недостаточности как выражение диастолической перегрузки левого желудочка. 3. При наличии неполной блокады правой ножки пуч ка Гиса
-
отклонение электрической оси влево (левая передняя nолублокада).
4.
Рентгенологически устанавливаются данные, указывающие на увеличение обоих же лудочков.
3.
Общий атриовентрикулярный
канал.
В
большинстве случаев частые дыха
тельные инфекции и сердечная недостаточность появляются еще в грудном возрас
те. Очень заметно отставание этих детей в физическом развитии по сравнению со своими сверстниками. Сердце умеренно или сильно увеличено. Иногда удается констатировать систолический шум- кошачье мурлыканье. У левото края груди ны, чаще всего в третьем межреберье проелушивается грубый, почти холосистоличе ский шум в степени от 2/6 до 4/6. Шум проводится хорошо к подмышечной ямке и спине, а у основания сердца он носит характер, наблюдаемый при стенозе. Второй тон над легочными артериями усилен, широко и устойчиво раздвоен . У нижнего края грудины слышится низкочастотный мезодиастолический шум. На ЭКГ отме чается : 1) сильное отклонение электрической оси влево (левая передняя лолублока да); 2) неполная блокада правой ножки лучка Гиса; 3) данные на наличие гипертро
фии обоих желудочков ил и только правого;
4)
удлиненный интервал
PQ.
На рентгенограмме выявляется увеличение правого и левого желудочка, выбуха ние легочной дуги и увеличение легочной васкуляризации.
Эхокардиография при частичной (дефект типа
ostium primum)
и полной форме
атриовентрикулярноrо канала имеет высокую днагностическую ценность, так как раскрывает
аномалию
расположения
митральмого
клапана,
расщепление
мит
ралыюй створки , а при полной форме и наличие межжелудочкового дефекта. Селек тивная ан.гиокардиография , произведенная из левого желудочка, дает абсолютные доказательства на наличие указанного дефекта. При этом на изображении можно видеть удлиненную и стенозпрованную выходную часть левого желудочка ("лебеди ная шея") как следствие аномал ий митральмого клапана, что позволяет доказывать или исключать межжелудочковый дефект. Зондирование правой половины сердца дает возможность определить величину шунта и легочную rипертензию.
Эволюция. Предсердные дефекты типа
ostium secundum не сопровождаются осо
быми жалобами в детском возрасте. Сердечная декомпенсация наблюдается очень редко. Однако осложнения резко учащаются nосле 30 лет - легочная гипертензия , мерцание предсердий, эмболии, декомпенсация сердца . При дефекте типа ostium сердечная недостаточность наступает раньше, средняя nродолжительность жизни короче. Прогноз при полном атриовентрикулярном канале весьма серьезен. У большой части детей развивается тяжелая декомпенсация, и они умирают еще в грудном возрасте. До пятилетнего возраста умирает около 90% детей. Лечение. Предсердные дефекты со значительным лево-правым шунт
primum
220
мальный возраст для совершения такой оnерации
шательства около
2%.
4-10 лет.
Риск оперативного вме
Оперативный риск nри дефектах типа
ostium primum
не
сколько больше и в значительной степени зависит от ликвидации митральной недо статочности. Смертность nри оnеряциях на атриовентрикулярном канале все еще достаточно высока .
МЕЖЖЕЛУ ДОЧК'ОВЫЕ ДЕФЕКТЫ
Межжелудочковые дефекты- это наиболее частая аномалия сердца. Соответст венно величине дефекта и резистентности легочных сосудов проявляются разнооб разные гемодинамические и клинические признаки.
Гемодинамика. Большая часть шунта осуществляется во время систолы, в те чение которой nоявляется разница в давлении между двумя желудочками. Величина
шунта оnределяется размерами дефекта и особенно при больших дефектах - вели чиной резистентности легочных сосудов. Лево-правый шунт ведет к увеличению ко личества крови, nоступающей в правый желудочек, малый круг кровообращения,
соответственно в nолости левого сердца. При этом происходит диастолическая пе регрузха nравого желудочка и особенно левого. Если резистентность легочных сосу дов достигает высокой стеnени, давление в легочной артерии и nравом желудочке повышается, лево-правый шунт резко уменьшается, а может даже настуnить сброс крови справа налево (см. синдром Эйзенменгера). Легочная гиnертензия приводит к nерегрузке nравого желудочка.
Клиника. Клиническая картина определяется стеnенью гемодинамических нару шений и ее разнообразие соответствует величине дефекта и реакции сосудистого русла легких.
Незначительные дефекты дают бедную симптоматику, и порок часто обнаружи вается случайно. Характерным является грубый холосистолический шум - 3/6-5/6, который слышится лучше всего у нижнего стернального края и расnространяется
во все стороны . На спине однако (кроме маленьких rрудиых детей) он обычно не улавливается. Шум часто сопровождается кошачьим мурлыканьем. Характерной яв
ляется также диссоциация между "функциональной тишиной" и богатством обнару живаемого шума. Иногда при малом дефекте, расположенном в мышечной части межкамерной переrородки , шум может быть более слабым, дующим, заканчиваю щимся перед Il тоном. В этих случаях обычно кошачье мурлыканье отсутствует. ЭКГ нормальна или указывает на легкую nерегрузку левого желудочка. Рентгеног рафически размеры сердца нормальные или слегка увеличены, отмечается повышен ная легочная васкуляризация.
При межкамерных дефектах средней величины осуществляется большой лево-пра вый шунт, nри этом давление в легочной артерl'lи и резистеитность сосудов умереи но увеличl'lваются. Наблюдается склонность к дыхательным инфекциям, легкое от ставание в развитии, а nри нагрузках иерезко выраженное диспноэ. Эти явления особенно выражены в течение первого года жизни, когда может развиться и сердеч
ная недостаточность. Дети (кроме некоторых грудиых) обычно хорошо развиты. Слева
no грудинному
краю ощущается систолический шум- кошачье мурлыканье.
Второй тон во втором межреберье усилен до легкой или умеренной степени. Парас тернально влево слышится грубый холосистолический шум 3/6--5/6, с макси мальной интенсивностью в третьем-четвертом межреберье. Шум расnространяется по всей nрекордиальной области и к верхушке сердца. На веркушке или несколько ,1кнутри улавливается короткий мезодиастолический шум- вi.Iражение релятивного митральноrо стеноза.
ЭКГ обычно отражает наличие перефузки обоих желудочков. Перегрузка левого желудочка выражается углублением зубца
Qи
высокими зубцами
R
и Т в левых
221
грудных отведениях , а перегрузка правого- высоким зубцом
R
в правых грудных
отведениях.
Рентгенографически обнаруживается легкое или умеренное увеличение сердца, ох ватывающее оба желудочка и левое nредсердие. Дуга легочной артерии нередко увеличена.
При больших межжелудочковых дефектах давление в малом и большом круге кровообращения вередко выравнивается. Если легочная сосудистая резистентность повышена только слегка, лево-правый шунт значителен, значителен также и легоч
ный кровоток. При высокой сосудистой резистентности легочный кровоток значи тельно меньше . Клиническая картина зависит от величины легочного кровотока. При большом лево-nравом шунте характерны частые дыхательные инфекции, ги
потрофия, учащенное дыхание, одышка nри нагрузке, эnизодически настуnающая сердечная декомпенсация , особенно частая у грудных детей. Нередко можно наблю дать сердечный горб и выраженные nульсации в области верхушки и влево nарастер нально. Нередко по левому стернальному краю улавливается кошачье мулыканье.
Второй тон во втором левом межреберье усилен. Характер шума nодобен тому, который обнаруживается при средних межкамерных дефектах. Иногда он несколько
короче. В области верхушки улавливается мезодиастол ический шум. На рентгено грамме устанавливается увел ичение размеров сердца с включением обоих желудоч· ков. лево го предсердня и легочной артерии. Легочные сосуды перелолиены кровью и наблюдаются спонтанные пульсации сосудов легк их . ЭКГ отражает персгрузку обоих желудочков с преобладанием явлений в одном из них. также как и nерегрузку предсердий.
Если лево-правый шунт ограничен наличием повышенной сосудистой резистент ности , симптомы не проявляются столь тяжело. Отмечается, однако, отставание в развитии и быстрая утомляемость. При нагрузках или легочных инфекциях может появиться цианоз . Кошачье мурлыканье часто отсутствует. Второй тон в области легочной артерии сильно акцентуирован. Систолический шум сравнительно слабее, короче, часто имеет максимальную выраженность в третьем левом межреберье.
Диастолический шум на верхушке обычно отсутствует. Иногда влево парастер нальна улавливается ранний убывающий протодиастолический шум как результат недостаточности легочной артерии. ЭКГ отражает преобладание перегрузки право
го желудочка. Рентгенографически устанавливается увеличение сердца средней сте пени с подчеркнутым выбуханием дуги легочной артерии. Широкие легочные гилю сы часто контрастируют с относительно узкими периферическими легочными сосу дам и. Эхокардиография nозволяет дать оценку величины шунта, но не дает возмож ности точно отдифференцировать незарастание артериального протока от межжелу дочкового дефекта. При nравосторонней катетеризации сердца устанавливается:
1) наличие лево-nравого шунта на уровне желудочков и его объем ; уровень давления в nравом желудочке и легочной артерии; степень резистентности легочных сосудов. Прогноз и осложнения. Естественная эволюция межжелудочковых дефектов
1)
3)
разнообразна: 1. Незначительные межжелудочковые дефекты отличаются благопри ятным течением и не влияют на продолжительность жизни. 2. Большая часть малых дефектов (около 50%) и часть больших (около 5%) уменьшаются или закрываются в течение первых десяти лет жизни. 3. У некоторых 1·рудных детей с большим дефек том наблюдаются частые дыхательные инфекции , сердечнаs: недостаточность и ги потрофия. Около 5% таких детей умирает , а у других чаще всего наступает улучше
ние на втором году или хронификация сердечной недостаточности. 4. Ь 5-6% слу
чаев развивается вторичный инфундибулярный стеноз, наблюдается прогрессирова ние обструкции, nрепятствующей оттоку крови из правого желудочка, которое мо жет довести до обратно1· о сброса крови и превращения межжелудочкового дефекта
222
в тетраду Фалло. 5. Приблизительно в 3% случаев может образоваться вторичная аортальная недостаточность, появление которой серьезно в прогностическом отно шении. 6. Наиболее частым и серьезным осложнением является легочная гипертен зия. 7. Приблизительно в l% случаев развивается септический эндокардит. Лечение. Показания к оперативным вмешательствам основываются на величине
дефекта, соотв. на объеме шунта и состоянии легочных сосудов. 1 ~ Дети с малыми
межжелудочковыми дефектами не подлежат оперативному лечению.
2.
Оnеративное
лечение в наибольшей степени показано детям с большим лево-nравым шунтом и
слабым или умеренным повышеннем давления в малом кругу кровообращения. Риск при операциях составляет приблизительно 3-5%. 3. Детей , у которых давле ние в легочной артерии близкое или равное давлению в большом круге кровообра щения , с умеренно повышенной резистентностью легочных сосудов и nри наличии
значительного лево-nравого шунта, следует оперировать по возможности быстрее, т. е . прежде, чем у них разовьются необратимые сосудистые изменения. Оператив ный риск более высок. Хирургическое лечение может осуществляться даже и при
перекрестном шунте, если лево-nравый шунт больше, чем право-левый.
4.
При
сильно nовышенной резистентности легочных сосудов и очень небольшом лево-пра вом шунте операция противоnоказана. Также она nротивоnоказана nри синдроме Эйзенменгера .
Оnерация заключается в ушивании дефекта (обычно с помощью nластического материала) в условиях экстракорnорального кровообращения. В грудном возрасте оперативное лечение показано только при сердечной недоста точности, не поддающейся консервативному лечению. Предпочитательнее закрытие дефекта оперативным путем. Только при отсутствии условий для оnерации на от крытом сердце в грудном возрасте в данном кардиологическом центре или при мно
жественных дефектах следует прибегнуть к двуэтапному хирургическому лечению
сужение легочной артерии ("banding" или операция Даманна-Мюллера) и только приблизительно через 2 года ушивание дефекта и устранение "banding".
АНОМАЛЬНОЕ ВЛИВАНИЕ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН
Оно представляет собой отклонение от развития, которое характеризуется от сутствием сообщения между левым предсерднем и легочными венами . При этом легочные вены вливаются непосредственно в правое предсердне или в венозную сис
тему большого круга кровообращения - в верхнюю или нижнюю полую вену или в какие-либо их ветви , а иногда и в зияющую левую верхнюю полую вену. Легочные вены в портальную систему вливаются редко.
Ра зличают полное или частичное аномальное вливание в зависимости от того, все ли или только некоторые легочные вены вливаются в систему кровообращения вне левого предсердия. Для тотального аномального вливания необходима межп редсердная коммуникация, обеспечивающая попадение крови в левую половину
сердца. При частичном аномальном вливании предсердный дефект не обязателен, но все же встречается часто.
Частичное аномальное вливание легочных вен сопровождается гемодинамически ми нарушениями и клиническая картина полностью иден·rична таковой при пред
сердном дефекте. Даже при зондировании их разграничение не достоверно. Большое
значение в этом отношении имеет селеi<тивная ангиография. При большой днасто лической перегрузке необходимо хирургическое лечение, которое производится в ус Jювиях экстракорпорального кровообращения. При наличии предсердиого дефекта закрытие его производится с помощью пластического материала таким образом,
чтобы ток крови из аномальных вен был направлен к левому предсердию.
223
·
При тотал ьном аномальном вливании вся кровь из малого круга кровообраще ния поступает в венозную систему. Часть крови поступает в правый желудочек и
легочную артерию, а остальная часть через предсердный дефект или
foramen
в левое предсердие. Обычно перед тем как вл иться в венозную систему легочные вены образуют единый общий ствол. Различают две основные разновидности тотального аномал ьного вливания легоч ных вен: без обструкции, т. е. без сужения легочных вен , и значительно реже с обст рукцией, т . е. сужением легочных вен, наблюдаемое преимущественно при субдиаф рагмальном вливании легочных вен. В случаях без обструкции аномальное вливание
ovale -
характеризуется в раннем детстве прежде всего учащением дыхания, позднее перио
дически наступающим цианозом , отставанием в нарастании телесной массы . Карти
на наnоминает таковую nри большом nредсердном дефекте, кроме нал ичия легкого цианоза и склонности к раннему развитию легочной гипертензии. Иногда улавли
вается удлиненный шум по верхнему левому краю грудины. ЭКГ указывает на тяже лую
nерегрузку правого же лудочка и право го предсердия .
Рентгенография отражает характерный образ расширения супракардиальной те ни , которая nридает сердцу вид восьмерки или "снежной бабы " . Эта конфигурация сердца у грудных детей не всегда отчетлива . Во всех случаях сердце увеличено с охватом правого желудочка и легочной артерии , а легочная васкуляризация усиле на. Эхокардиография дает картину сходную с той , которая набл юдается при меж
nредсердном дефекте, н о обычно с нехарактерной дл я такой аномал ии гиnертензией легочной артерии и гиnоnлазией лево го предсердия . Приблизи тел ьно в
50%
слу чаев
можно обнаружить общий ствол, в который вливаются легочные вены. Некоторые больные могут достигнуть зрелого возраста при сравнительно незна чительных жалобах ; у других настуnает декомnенсация еще в nервые дни nосле рож дения ; бqльшая часть умирает в раннем детстве.
Клиническое течение аномалий с обструкцией легочных вен очень тяжелое, бурное и неnродолжительное. Еще с рождения отмечается тяжелый цианоз и нарастающее тахиnноэ. Данные о состоянии сердечной деятельности бедны . На рентгенограмме можно видеть застой в легочных сосудах , нормальное или слегка увеличенное серд
це. При недоношенности легкой степени иногда необходимо nровести дифферен циальный диагноз с респираторным дистресс-синдромом . Прогноз очень nлохой. Хирургическое лечение состоит в наложении анастомоза между общим веноз ным легочным стволом и левым nредсерднем и ушивании nредсердиого дефекта. Операция требует экстракорпорального кровообращения, для новорожденных и де тей грудного возраста - глубокая гиnотермия. Результаты для старших детей бла гоnриятные, но для детей грудного возраста риск оперативного вмешательства
большой . У некоторых новорожденных производится баллонсептостомия по Раш кину .
'" СИНДРОМ ЭЙЗЕНМЕНГЕРА
Название синдрома Эйзенменгера
(Eisenmenger) исnользуется для обозначения на
личия тяжелой легочной гипертензии , приведшей к повороту шунта (обратному
. сбросу
крови) или к образованию nерекрестного шунта nри межжелудочковом де
фекте, незаросшем артериальном протоке, nредсердном дефекте или других сообще ниях между аортой и малым кругом кровообращения . Физиологической основой синдрома является сильно nовышенная сосудистая резистентность в результате тя
желых морфологических сосудистых изменений. Такая склонность nри nороках с лево-nравым шунтом к повышению резистент ности леrояных сосудов nроявляется различно nри их отдельных разновидностях,
но наиболее ярко она выстуnает nри межжелудочковых дефектах. В некоторых слу-
224
чаях высокая резистентность легочных сосудов отмечается еще в грудном возрасте,
вероятно, вследствие врожденных сосудистых аномалий или отсутствия норммьно
го превращения легочных сосудов из фетальных в полноценно оформившиеся. В других случаях сосудистые изменения являются вторичными как результат повыше
ния легочного кровотока и претерпевают морфологические изменения на протяже нии нескольких стадий , до тех пор, пока не станут необратимыми. Кроме уровня легочного кровотока, имеет значение и кинетическая энергия , наnравляющая кровь
в легочную артерию. При межжелудочковых дефектах решающее влияние ока зывает кинетическая энергия, полученная при выталхивании крови из левого желу
дочка и переданная правому желудочку в легочной артерии. Клиническая картина является характерной дЛЯ тяжелой легочной гиперто нии . Отмечается различная степень одышки nри нагрузке, наклонность к коллапсам;
налицо опасность внезапной смерти. У более старших детей отмечаются боли в области сердца и кровохаркания. Развившаяся сердечная недостаточность имеет плохой прогноз. При аускультации проелушивается короткий систолический шум
по левому стернальмому краю. Характерным является усиление второго тона (хло пающий тон) в области легоч ной артерии, появление протосистолического клика и нередко раннего диастолячеекого шума в результате недостаточности легочного
клапана. Обычно на ЭКГ отмечается изолированная перегрузка nравого желудочка. На рентгенограмме устанавливается сильное выбухание дуги легочной артерии при нормальных или слегка увеличенных размерах сердца, значительное увеличение ги
люсов при наличии суженных легочных сосудов на периферических легочных полях. При зондировании устанавливаются выравненные уровни давления в аорте и легоч ной артерии, наличие nраво-левого шунта, возможно и nерекрестного. Зондиро~а
ние вместе с ангиокардиографией позволяет опредеить место коммуникации. Оnеративное лечение синдрома Эйзенменгера
-
противоnоказано.
РУПТУРА СИНУСА ВАЛЬСАЛЬВЫ
Вследствие врожденной или приобретенной слабости стенки аорты у ее основания может образоваться расширение -аневризма, с последующей руnтурой одного из
синусов Вальсальвы. При этом образуется коммуникация, соотв. лево-правый шунт, с правым предсерднем или правым желудочком, а как исключение коммуникация
с левым желудочком.
Клиническая картина nодобна той, которая наблюдается nри незаращении ар териального протока . Систоло-диастолический шум, однако, имеет особую акусти ческую и фонакардиографическую характеристику и улавливается на необычном месте. При введении контрастного вещества в восходяшую аорту на аортоrрамме
можно видеть участок руnтуры и аневризмы. Часто возникает необходимость в опе ративном вмешательстве прерывание шунта, что может быть выполнено лишь в услов иях экстракорпорального кровообращения.
СИНДРОМ ГИПОПЛАСТИЧЕСI<ОЙ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ СЕРДЦА
Под этим синдромом имеется ввиду объединение родственных анатомических и rемодинамических аномалий левой половины сердца. Основной их характеристикой является гипоnлазия левых полостей сердца, rлавным образом, левоrо желудочка, т. е. атрезия или стеноз митральмого и аортального клапана и rипоплаэия восходя
щей аорты. Доnолнительные аномалии выражаются в дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородки; возможен фиброэластоз эндокарда левого ЖС?лудоч-
t5. K J IJIII II\((,'~ t.. .tЯ
IIC]\H:t lfШЯ. f(\M
1
225
,
ка . Полость левого желудочка мала, но если аортальный стеноз комбинируется с митральным стенозом, стенка желудочка утолщена . При атрезии аортального и митральмого клаnана левый жел удочек совсем мал, nодобен щели, внедренной в nравый желудО'Iек.
Так как левый желудочек nрактически не функционирует или функция его ограни
чена , кровообращение малого и большого круга осуществляется за счет правого желудочка . Кровь, nостуnивщая из легочных вен в левое сердце, проходит через
предсердный и ли желудочковый дефект в правое сердце, где смешивается с венозной кровью и оттуда nостуnает в легоч ную артерию. Болшой круг кровообращения осу ществляется посредством незаросшеrо артериального nротока. При наличии мало го аортального отверстия часть крови из левого желудочка поступает неnосредст
венно в аорту. Основные гемодинамические нарушения nри этом заключаются в нарушении
наполнения
и
освобождения
левого
желудочка ,
недостаточности
большого круга кровообращения, которое осуществляется, главным образом, за счет nравого желудочка и артериального nротока , в легочной гиnертензии и веноз ном
застое легких .
Клини ка характеризуется ранней наступающей в первые дн и после рождения, сер дечной декомп енсацией, выраженной nреимущественно в тахипноэ и диспноэ. Отме чается только леr·кий цианоз , который nридает коже характерный серовато-синий
оттенок. Пульс слабого н аn ол нения. Сердце увеличено. При аускультации часто отсутствует ш ум ил и , если имеется, то короткий и слабый.
ЭКГ указ ывает на перегрузку nравого nредсердня и nравого желудочка. В первые дни nосле рождения рентгенографически устанавливается в разл ичной стеnени уве
личенн ое сердце: быстро развивается значительная кардиомегалия с увеличением лего чной васкул яризации. Эхокардиография и особенно ангиокардиография дают да нные дл я
nодтвержде ния диагноза.
Большин ство детей умирают в первые недели жизни. Попытка хирургического лечения до настоящего времени
не дала резулатьтов.
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
<.:
ПРАВО-ЛЕВЫМ ШУНТОМ
ЦИАНОТИЧ ЕСКИЕ ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
Тетрада ФалJtо
Тетрада Фа лло оди·н из наиболее частых врожденных nороков сердца, сопровож дающи йся цианозом, особенно выраженным nосле грудного nериода . Он nредстав ляет собо й комбинацию из четырех аномалий: 1. Обструкция выходной части право го желудоч ка (стеноз легочной артерии). 2. Межжелудочковый дефект. 3. Транспози ция аорты вnраво. 4 . Гиnертрофия правого желудочка. Стеноз легочной артерии инфундибулярный или инфундибулярный и клапанный. Приблизительнов 20% слу чаев наблюдается nравая дуга аорты. Гемодинамика nри тетраде Фалло отличается широким сnектром, с одной сторо
ны которого можно постав ить ацианотические формы аномалий, а с другой экстре мальные формы с тяжелым цианозом. Характеристика этого nорока оnределяется основными анатомическими и зменениями- стеноз легочной артерии (или атрезия)
и межжелудочковый дефект . Так как межжелудочковый дефект обычно большой , он создает малое nреnятствие для транссеnтального тока крови. Поэтому направление шунта
226
и
его
инт енсивност ь оnределяются сравнительными величинами
резистент -
ности , которая возникает при опорожнении правого желудочка и сосудистой резис
тентности, большого круга кровообращения. Если легочная артерия стенозирована в значительной степени, правый желудочек с большой легкостью выталкивает кровь в аорту. Происходит большой право-левый шунт с появлением цианоза , тогда как приток крови к легким незначителен - тяжелая форма тетрады Фалла. Если легоч ная артерия стенозирована в малой степени , правый желудочек опорожняется, глав
ным образом, по ходу легочной артерии и происходит лево-правый шунт. Цианоз выражен незначительно.
К ли ническая картина при тетраде Фалла так же разнообразна, как и гемоди намические нарушения. Кроме экстремальных и ационотических форм, чаще всего
встречается классическая форма средней тяжести. При этой форме цианоз появляет ся между вторым и шестым месяцем жизни, редко сразу же после рождения или на
втором-третьем году, наиболее выраженном на слизистых губ и полости рта, на околоногтевых ложах, на пальцах рук и ног; синий оттенок может иметь и вся кожа.
На лице выражены расширения вен, пальцы приобретают вид б\\рабанных палочек. Харак1 ерны 1 шюксемические приступы, выраженные парексизмальным диспноэ и
усилен ием цианоза. У грудных детей эти приступы обычно предваряются беспо
койством и плачем . Они имеют различную частоту и продолжительность (от не скольк их минут до нескольких часов), могут соnровождаться судорогами или комой
и иногда заканчиваются летально . Появляются без причин или после векоторого физического напряжения. Предрасполагающими моментами являются существую
щие анемии и инфекция. После физической нагрузки наблюдается легкая утомляе мость и одышка. При утомлении ребенок занимает характерное положение - при
саживаеiСЯ на корточки. Как nравило, дети отстают в физическом развитии. При физикал ьном исследовании сердца можно легко обнаружить сердечный горб. Неред ко около нижнего левого стернальнога края, а иногда и в области югулярной вырез ки ощущается кошачье мурлыканье. Вдоль левого края грудины слышится гру
бый
-
3/6--5/6
систолический шум, обычно лучше всего выраженный в третьем
межреберье . Чем тяжелее стеноз, тем короче и слабее шум. Второй тон над легочной артерией единичен и обычно хорошо выражен. Наблюдается полиглобулия и по вышенный 1 ема rокрит. ЭКГ указывает на перегрузку nравого желудочка, а возмож
но и правого предсердия. Рентгенологически сердце неболъших размеров, отмечает ся западание в области легочной артерии, округленность или приподнятость вер хушки сердца, напоминающей по своей форме "деревянный башмак" . При эхокар диографии устанавливается нарушение в аортосептальном континуитете, смещение аорты . стеноз легочной артерии. При зондировании сердца отмечается nовышение уровня давления в правом желу дочке и понижение в легочной артерии. Характер записанной кривой при выведении зонда из легочной артерии в правый желудочек указывает на анатомический вид
стеноза легоч ной артерии. Селективная правая вентрикулография еще лучше дает представление о виде и степени стеноза и смешении аорты.
П рогноз зависит от степени стеноза легочной артерии. При экстремальной фор ме тетрады Фалла дети обычно умирают в грудном возрасте; средняя продолжи тельность жизни- 12 лет, редко такие больные доживают до 20 лет. Главной при чиной смерти является тяжелая гипоксия. Другими тяжелыми осложнениями, при водящими к летальному исходу , являются тромбоз мозговых сосудов, абсцесс моз га, сеnтический эндокардит. Сердечная недостаточность чрезвычайно редка. Лечение. Кроме хирургического лечения, которое неизбежно для большинства детей, следует иметь в виду необходимость применекия специальных мероnриятий, предшествующих операции. Профилактика или ускоренное лечение дегидратации являеrся необходимым условием, nозволяющим избежать гемоконцентрации и воз можных 1 ромбозов. При лечении гиnоксемических прис1 упов, соответственно их тяжести , слелуе1· 1) положить ребенка в удобную nозу с nодтянутыми на себя нож-
227
ками на животе ил и на n лечо матери;
2) кислород; 3) морфин ( 1 мг на 4--5 кг (Antiallersin) в дозе 0,5-1 мгjкг массы , седа тивные средства (Diazepam), 4) коригирование метаболического ацидоза; 5) регид ра тация путем капельной инфузии ; 6) при nовторяющихся и трудно nоддающихся массы), ганглиоnлегические nреnараты
лечению кризах следует nрименять 1}-блокаторы в каnельной инфузии , а для профи лактики nристуnа
-
уnорное и продолжительное лечение nутем перорального вве
дения этих медикаментов
no 1
мгf кг массы тела;
7)
лечение имеющейся железоде
фицитной анемии nутем введения железа может сnособствовать урежению nристу~ пов ;
8)
препараты дигиталиса не показаиы , так как могут ухудшить состояние.
Хирургическое лечение может быть паллиативным или радикальным. Паллиатив ные операции производятся с целью увеличить легочный ток крови. Осуществляют ся путем анастомоза между легочными артериями и аортой или некоторыми ее ветвями; 1) по Блелоку-Тауссигу-анастомоз с nодключичной артерией (наиболее частый вариант); 2) анастомоз по Поттсу с верхней частью нисходящей аорты;
3)
анастомоз по Ватерстону
-
с восходящей аортой. Оnерация по Броку позволяет
улучшить кровообращение в сосудах легких путем вальвулотомии или инфунЮfбу лотомии. Полное исnравление анатомического дефекта осуществляется nри экстра корпоральном кровообращении и состоит в ушивании дефекта и реконструкции выходной части правого желудочка и легочного отверстия с целью максимального
преодоления обструкции, затрудняющей отток из правого желудочка . В настоящее время большинство хирургов в отнощении грудных детей, нуждающихся в опера тивном лечении, nредпочитают менее рискованные паллиативные операции. Детям , чье состояние допускает выжидательное поведение, производится nолная хирургиче
ская коррекция после пяти лет жиз ни. Однако во всех карнохирургических центрах имеется тенденция к проведению хирургического вмешательства во все более ран нем возрасте.
АТРЕЗИЯ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА
Это состояние характеризуется отсутствием трикусnидал ьного отверстия, нали чием предсердиого дефекта, гипоплазией правого желудочка и сообщением между большим и малым кругом кровообращения, осуществяемым обычно через межже лудочковый дефект. Если целостность межжелудочковой перегородки не нарушена , правый желудочек и легочная артерия иепроходимы и в этом случае кровь может nоступить в малый круг кровообращения только из аорты через незаросший арте-
1 3
риал ьный nроток или бронхиальные артерии. Приблизительно в- случаев наблюдается и транспозиuия больших сосу до в . Так как сообщение между правым предсерднем и правым желудочком отсут ствует, кровь из правого предсердня через предсердный дефект поступает в левое предсердие. Здесь она смешивается с той , которая вливается из легочных вен и по <..'Тупает в левый желудочек. Большая часть ее поступает из левого желудочка иле гочну ю артерию.
При атрезии легочного ствола
легочное кровообращение осу
ществляется через незаросший артериально nроток. Легочный кровоток в большинстве случаев уменьшен. Только в редких случаях с большим межжелудоч ковым дефектом и отсутствием стеноза легочной артерии , как и при комбинации с транспозицией крупных сосудов легочное кровоснабжение увеличено. Клиника . Еще при рождении наблюдается цианоз, а у большей части детей и rипоксемические кризы. При аускультации обнаруживается систолический шум у левого края грудины, второй тон не раздвоен . Особенно характерной является ЭКГ - сильное отклонение оси влево, nерегрузка левого желудочка и предсердий. Рентrеноrрафически устаt~авливается значительно уменьшенное кровоснабжение ('
228
легких. Сердце имеет умеренно увеличенные размеры и невыражеиную дугу легоч ной артерии . Эхокардиографически сигнал трикуспидального клапана не регистри руется, отмечается наличие малого правого желудочка; этот метод позволяет уточ
нить положен ие крупных сосудов. Зондирование и ангиокардиография указывают на отсутствие связи между правым предсерднем и правым желудочком и позволяют
определить величину nравого желудочка и размеры легочной артерии.
П рогноз nри трикуспидальной атрезии очень тяжелый и большинство детей ум ирают в nервые месяцы жизни, кроме тех , у которых коммуникация между пред
серднями хорошо выражена и легочное кровоснабжение сравнительно хорошее. Лечение. Хирургическое лече ние не дает особен но хороших результатов. Произ водятся, но с меньшим успехом паллиативные операции
-
кавопульмональный
анастомоз, анастомоз по Блелоку-Тауссигу или по Ватерстону. В последнее время как более обещающая очерчивается оnерация по Фонтану
-
непосредственная ком
муникация между правым предсерднем и легочной артерией и закрытие предсердно
го дефекта.
БОЛЕЗНЬ ЭБШТЕЙНА
Эта аномалия nредставляет собой особый вид врожденной аномалии трикуспи дального клапана. Сеnтальная и задняя створки днепластичны и фиксированы ниже клапанного атриовентрикулярного кольца. Правое предсердне значительно расши
рено, включает и часть правого желудочка, который гипопластичен. В большинстве случаев имее1 с я пред>ердный дефек1. Основные гемодинамические нарушения со стоят в нарушении оn орожнения nравого предсердня (асинхронность в сокращениях
РИс. 26 Анома:1ия "Эбштсйна.
обеих частей n редсердия, трикуnсидал.ьная недостаточность или стеноз) с последую щим право -левым шунтом через межпредсердный дефект и умен ьшением легочного кровотока (рис.
26).
Клинические проявления весьма разнообразны, соотвественно стеnени анато мических и гемодинамических нарушений . Еще в неонэтальном nериоде можно на блюдать цианоз, увеличенное средце, скудное легочное кровоснабжение, обычно без nроявляющейся сердечной недостаточности. Цианоз может наступить значительно
nозднее,
но
редко
отсутствует совсем.
Часто
он
сочетается
с диспноэ .
аускультации наиболее характерным является установление ритма галопа
-
При трех-
229
гактового или четырехтактового. Проелушивается и систолический шум, а иногда
и особый поверхностный , скрипучий мезодиастолический шум. На ЭКГ характерными являются перегрузка правого предсердня с очень высо
ким зубцом Р, иноr да даже превышающим желудочковый комnлекс, блокада пра вой ножки нучка Гиса с низким вольтажем зубца R в nравых грудных отведениях.
Описаны наруш~ния ритма (WРW-синдром, пароксизмальные тахикардии). Рентгеноrрафически устанавливаются в различной степени увеличение сердца (от
нормального до кардиомегалии) ,усиление выnуклости правого сердечного контура (за счет увеличения правого предсердия), значительное уменьшение или отсутствие ду ги леr очной артерии, нормальное и л и значительно уменьшенное легочное крово
снабжение. Течение заболевания различно. Средняя продолжительность жизни
-
30
лет.
Наиболее высокая смертность отмечается на протяжении второго и четвертого де сятилетия.
Дети умирают, главным образом, на первом году жизни. Лечен и е. Отмечаются известные усnехи хирургического лечения - протезирова ние клапанов и перегибанис артериализированной части правого желудочка.
ТРАНСПОЗИЦИЯ КРУПНЫХ СОСУДОВ
Полная транспозиция крупных сосудов. Транспозиция крупных сосудов - одна из наиболее частых и наиболее тяжелых цианотических врожденных аномалий раннего детского возраста. Круnные артерии выходят из несоответственного желудочка. В результате этого аорта , которая выходит из правоrо желудочка, получает венозную
кровь. а легочная артерия- кровь, насыщенную кислородом. Образуются два зам кнутых круга: nервый правый желудочек, аорта, большой круг кровообраще ния, правое предсердие, и второй
-
левый желудочек , легочная артерия, легкие,
легочные вены, левое предсердне (рис.
27).
При отсутствии сообщения после за
крытия овального отверстия жизнь становится невозможной, так как два круга кро
вообращения полностью изолированы друг от друга. От величины сообщающего отверстия и его расположения (межпредседный дефект. межжелудочковый дефект, артериальный nроток) будет зависеть и тяжесть клинических проявлений. Наиболее характерным является ранний цианоз , еще в первые дни после рождения. РО 2 -
низкое , около или менее в течение
10
25 мм рт. ст. При гипероксическом тесте (дыхание 100%\0 2 1-2 мм рт. ст. Вторым харак является развитие сердечной недостаточности тахипноэ, кар
мин) РО 2 повышается не более чем на
rерным признаком
диомегалия. увеличение печени . При аускультации обычно слышится слабый систо лический шум, который иногда вообще отсутствует, редко
-
холосистолический.
ЭКГ отражает перегрузку правого желудочка . Характерны данные рентгенографии: увел иченное яйцевидной формы сердце и усиленный легочный рисунок. Большую
диагностическую ценность имеют данные эхокардиографии. Зондирование сердца и ангиокардиоr·рафия указывают на нарушение расположения сосудов и место со общения полостей сердца.При комбинации со стенозом легочной артерии клиниче ская картина более разнообразна и напоминает ту, которая описана при тетраде Фалло.
П рогноз (особенно при отсутствии легочного стеноза) до недавнего времени был
очень nлохой. Без лечения дети умирают рано и только около
5% достигают возрас
та двух лет.
Лечение: диrитализация , кислород, коррекция ацидоза и в основном ранняя cen- · тостомия по методу Рашкинда расширение овального отверстия с помощью "баллонного" зонда. В крайнем случае прибегают к широкому сообщению между nредсердиями. осуществляемому хирургическим путем (операция по методу Блело-
230
ка
--
Хснлона). В связи с опасностью раннего развития тяжелой легочной гипертен
зии через год и не nозднее чем через два года после этого необходима хирургическая
оnерация no методу Сениинга или Мустарда. Правый желудочек с двойным выходным отверстием. Такая аномалия считалась очень редкой, но с улучшением диагностических возможностей выявляется теперь
уже более часто . Речь идет о частичной трансnозиции, при которой аорта и легочная
Легочной ствол
·нормальное сердце
Легочной ствол
Легочной ствол
Трансnозиция больших
~~рриrированная
· артерий
транспозиция
Р11..:. 27. TraнcrlU"JIHHю нньrc· син .!цюм ьr
артерия выходят из правого желудочка. Различают несколько разновидностей такой аномалии. Если имеется стеноз легочной артерии, то клиническая картина напоми нает таковую при тетраде Фалло. В остальных случаях она напоминает картину , наблюдаемую при большом межжелудочковом дефекте с легочной гипертензией. Для установления диагноза наиболее ценными являются данные эхокардиографиче ского исследования. Диагноз решается ангиокардиографически. Хирургическое ле чени е зависит от точной разновидности аномалии.
КОРРИГИРОВАННАЯ ТРАНСПОЗИЦИЯ КРУПНЫХ СОСУДОВ
Корри r·ированная трансnозиция крупных сосудов является редкой аномалией со следующей анатомической характеристикой: поворот их в передне-заднее соотношение.
2.
1.
Транспозиция крупных сосудов, т. е.
Инверсия крупных сосудов- измене
ние их положения во фронтальной плоскости (поворот в их лево-правое соотноше ние).
3.
Инверсия желудочков с соответствующими им клапанами- атриовентри
кулярными. т . е. левый желудочек и бикуспидальный клапан находятся справа, а правый желудочек и трикуспидальный клапан
-
слева.
В результате так их анатомических нарушений венозная кровь из правого предсер дня поступает через бикуспидальный клапан в левое по своей анатомической струк туре, но функционально являющимся правым желудочком, из которого выходит
легочная артерия. Легочные вены вливаются в нормально расположенное левое предсердие. Кровь из неrо проходит через трикусн идальный клапан в анатомически
nравый , но функционально левый или "артериальный желудочек", из которого выхо;tит аорта. Следовательно, аорта получает артериальную кровь, а легочная ар терия
-
венозную. Осу ществляется функциона льное гемодинамическое корригиро
вание .
131
Чистая неосложненная корригированная трансnозиция круnных сосудов наблю дается редко. Обычно ее сопровождают сердечные врожденные аномалии. Наиболее частые из них: стеноз легочной артерии, межжелудочковый дефект, общий желудо чек, аномалии левого атриовентрикулярного кла11ана (наредко по тиnу болезни Эбwтейна). Очень часты нарушения ритма и nроводимости. Клиническая картина определяется, главным образом, сопутствующей анома лией. Склоняющими к диа гнозу корригированная транспозиция крупных сосудов могут быть данные рентгенографии и ЭКГ.На рентгенограмме наблюдается необы чное выхождение аорты , образующей слева особенный левый верхний сердечный контур, выпячиваемый как "горб". Кроме того, отсутствует дуга легочной артерии.
Для ЭКГ харапернО Отсутствие Зубца
Q
В левых грудНЫХ ОТВедеНИЯХ И ВОЗМОЖНОе
наличие этого зубца в правых отведениях. Это объясняется инверсией проводящей системы, в результате чего начальное желудочковое возбуждение (верхние части пе регородки) распространяется не слева направо, а наоборот, справа налево. С этими особенностями nроводящей системы связаны указанные расстройства ритма и про водимости - атриовентрикулярная блокада первой, второй и третьей степени, nа роксизмальная тахикардия, мерцание, треnетание и др. Ценной для диагностики является эхокардиография. Решающее значение имеет зондирование сердца и, глав ное, ангиокардиография (прил. 15). Проrноз корригированной трансnозиции крупных сосудов с сопровождающими ее сердечными аномалиями зависит от их тяжести, но в целом он весьма серьезен.
Риск хирургического
лечения высок.
транспозиции круnных сосудов еще
Прогноз изолированной
корригированной
не достаточно выяснен.
TRUNCUS ARTERIOSUS
Truncus arteriosus communis persistens
характеризуется наличием общего арте
риального ствола, т. е. имеется единственный сосуд, выходящий из желудочков, ко
торый осуществляет кровноснабжение коронарных артерий, малого и большого
кругов кровообращения. Всегда имеется также и межжелудочковый дефект. Различают несколько анатомических разновидностей:
1 тип -
от общего ствола
выходит короткая легочная артерия, которая сразу же дел ится на правую и левую
ле•·очную ветвь; II и III типы - от ствола выходят две легочные артерии, из задней его стенки или с двух сторон; JV тиn - легочные артерии вообще отсутствуют и кровоснабжение легких осуществляют бронхиальные артерии (эта разновидность большинством автором не принимается). Приток крови в малый круг кровообраще~ ния может быть скудным, набольшим и большим. Он определяется отсутствием или наличием легочных арrерий, их размерами и величиной разистенпюсти легочных
сосудов. В зависимост·и от объема крови
в мал ом круrу кровообращения клиниче
ская картин
-
различны. При большом
объеме легочно 1 о кровообращения имеется опасность развития синдрома Эйзен менгера.
При отсутствии или гипоn л азии легочных артерий клиническая кар·гина подобна той , которая набл юдается при экстремальной форме татрады Фалло или точнее при атрезии легочной артерии с межжелудочковым дефектом. Цианоз проявляется с момента рождения, и клинические явления отражают в большей стеnени rиnоксе мию, чем сердечную недостаточность. При богатом легочном кровоснабжении кли ническая картина связана с проявлен!'fеМ сердечной недостаточности, а цианоз выра
жен слабее. При недостаточности клапана общего ствола состояние еще более тяже
лое. При аускультации иногда проелушивается систолический шум. Пульс часто имеет характер
ce\er.
На ЭКГ отражается перегрузка обоих желудочков , изолиро
ванная перегрузка правого и реже левого желудочка. Рентгенография дает картину
232
значител ьного разнообразия , но в большинстве случаев имеется выраженное увели чение сердца. Кровоснабжение легких усилено или ослаблено соответствен но объе му легочного кровоток а . Бол ьшое диагностическое значение имеет эхокардиогра
фия. Решающее значение дл я ностановки диагноза имеет интракардиальное иссле дование и сnециально ангиокардиография.
Прогноз очень серьезный. Больше nоловины детей умирают на nервом году
жизн и . Средняя nродолжительность жизни около до
20
9
нед, но некоторые доживают и
лет.
Лечен и е. У детей с увеличениым легочным кровотоком и сердечной недостаточ ностью делаются nоnытки лигирования легочных артерий. Оnеративный риск очень
большой. В более позднем возрасте в настоящее время nроизводится оnерация по
Растелли
-
ушивание дефекта таким образом, чтобы общий ствол получил кровь
только из левого желудочка, а nравый желудочек связывался бы с легочными арте риями. Результаты такого хирургического вмешательства в значительной степени зависят от уровня резистентности легочных сосудов . Оптимальный возраст для та кой оnерации между 5 и 12 годами с тенденцией в будущем к расширению нижней возрастной границы.
ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИОВЕНОЗНАЯ ФИСТУЛА
Артериовенозные сообщения 8 легких носят характер единичных или множествен
ных, рассеянных или л окаJJизованных. Иногда они являются одним из проявлений
синдрома Ренду-Ослера-Вебера . Одной из редких разновидностей является сообще ние между легочной артерией и левым nредсердием.
Венозная кровь из легочной артерии nроходит неnосредственн о в легочные вены и без насыщения кислородом 8 легочные альвеолы, что оnределяет пониженнос кис лородное насыщение артериальной крови . Шунт через фистулу осуществляется при низком давлениИ и резистентности , так что давление в легочной артерии остается
нормальным. Увеличение сердца и сердечная декомпенсация наблюдается редко. Клиника. Клиническая картина находится в зависимости от размеров шунта. При бол ьших фистулах наблюдается цианоз , диспиноэ, полиrлобулия, nальцы nри
обретают вид барабанных па лочек . Гемоптоэ отмечается редко, но может быть обильным. Со стороны сердца не выявляется отклонений от нормы. Над местом фистулы можно услышать мягкий систолический Jtли непрерывный систоло-диасто
лический шум. ЭКГ
-
без особенностей . Рентгенологическое исследованИе имеет
большое значение для постановки диагноза и отражает тиnичные данные: одна или более округлые тени в одном или обоих легочных nолях nри нормальных рамерах и конфигурации сердца . Множественные и малые фистулы могут быть открыты только nри томографии . Селективная легочная ангиография указывает на место, величину и точное расположение фистул. Хирургическое лечение состоит в иссечении фистул, nричем желательно макси мально ограничить количество иссекаемой легочной ткани , незатронутой заболева нием.
ВРОЖДЕННЫЕ СЕРДЕЧНЫЕ ПОРОКИ БЕЗ ШYIITA
СТЕНОЗ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Стеноз легочной артерии
-
сравнител ьно частая патология
-
сердечная анома
лия , которая может встречаться самостоятельно или в комбинации с другими де фектами. Для обозначения нервой разновидности уnотребляются разли ч ные терми-
2Л
ны, такие как, чистый или изолированный стеноз, легочной стеноз с интактной меж
жел удо чковой nерегородкой или легочной стеноз с нормальными дефе1етами, стеноз легочной артерии обычно представляет собой интегральную часть аномалии и опре
деляет образование сnецифических патологических комплексов (напр. тетрада Фал ла). Иногда дефекты не находятся в тесном взаимоотношении между собой. Нсред ко стеноз легочной артериии комбинируется с сообщениями предсердий.Чаще всего это касается овального отверстия, которое функционально проявляется только при
тяжелом стенозе. Истинный предсердный дефект наблюдается редко. С гемодина мической и клинической точки зрения эти случаи следует отнести к группе изолиро
ванных стенозов легочной артерии. При таком изолированном стенозе прохождение крови
из правого
желудочка
в легочную
артерию затруднено, в результате чего
давлен ие в правом желудочке увеличивается и он гипертрофируется. Давление в легочной артерии понижена или нормально. Кислородное насыщение артериальной крови нормальное.
Клиника . При легких и среднетяжелых формах дети хорошо физически развиты и порок обнаруживается случайно. При тяжелых формах отмечается утомление и одышка, а инотда и легкий цианоз . Он определяется наличием правого-левого шун та через овальное отверстие. Сердце слегка или умеренно расширено, на югулярной вырезке и у верхнего левоr'О края грудины ощущается кошачье мурлыканье. Второй тон во втором левом межреберье ослаблен. В легких формах второй тон раздвоен, с несколько ослабленным легочным компонентом. в очень тяжелых случаях вообще не улавливается. Часто имеется ранний систолический клик. Характерным является грубый стенотический шум с веретенообразной формой фонокардиограммы: 3/6-5/6 по интенсивности, лучше всего слышится, ~ачииая со второго межребрья слева и
распространяясь
отчетливо по
левому краю грудины,
у
верхушки
сердца и на
спине. Сила и особенно продолжительность шума прямо пропорциональны степени стеноза. При тяжелых формах шум может даже покрьrвать аортальный компонент второго тона. ЭКГ отражает степень перегрузки правого желудочка- высокие зуб цы
R
в правых грудных отведениях, при тяжелом стенозе с выраженным пониже
ннем сегментов
ST
и глубоко отрицательных Т-волнах, высокая волна Р как выра
жение перегрузки и nравого предсердия.
Рентгенография отражает легкое или умеренное увеличение сердца с признаками вовлечения nравого предсердня и правого желудочка . Дуга легочной артерии выбу хает в результате постстенотической дилатации. Легочная васкуляризация нор мальна: Эхокардиография имеет большую диагностическую ценость как для дока зательства стеноза легочной артерии, так и для оценки ее степени. Зондирование и селективная правосторонняя ангиография позволяют оnределить вид и степень сте ноза легочной артерии. Принято считать, что стеноз легкий, если давление в правом желудочке не достигает 70 мм рт. ст., и тяжелый, если давление превышает 100 мм рт.
СТ.
П рогноз. Дети с легким и умеренным стенозом легочной артерии могут вести нормальный образ жизни. Возможно прогрессирование стеноза. П ри тяжелых фор
мах может наступить ухудшение с явлениями сердечной декомпенсации. Грудные дети с тяжелым стенозом легочной артерии рано и быстро развивают сердечную декомпенсацию.
Лечение. При легких и некоторых среднетяжелых формах необходимости в хи рургическом лечении не возникает. При давлении в правом желудочке выше
70
мм
рт. ст. -операция желательна. Обязятельным следует считать хирургическое вме шательство при тяжелых формах с давлинем выше
100
мм рт. ст . Результаты хи
рургического лечения очень хорошие. Дети раннего грудного возраста с пульмо
нальным стенозом в тяжелой форме требуют посnешного оперативного вмеша тельства, хотя в таких случаях риск очень велик. Операция заключается в устране нии пульманальнаго стеноза (валъвулотомии) как в условиях искусственного кро-
234
вообращения, так и вне его. Нередко после операции слышится протодиастоличе ский шум как выражение гемодинамически незначительной недостаточности легоч ной артерии.
СТЕНОЗ АОРТЫ
В детском возрасте стеноз аорты обычно бывает врожденным. В зависимости от участка стеноза и его сущности раз,,ичают следующие разновидности: l) клапан ный стеноз аорты (бол ее 80% ), при котором створки клапана часто толькu две (би кусnидальный аортальный клапан), утолщены и в различной степени спаяны между
собой;
2)
подклапанный (субвальвул ярный) стеноз аорты (менее
20%
случаев), ког
да стенозираванный участок располагается на несколько миллиметров ниже аор
тального клапана в виде соединительнотканной мембраны ("дифрагмал ьный" тип) с отверстием в средней части или как мышечно фиброзный рубец; 3) суправальвуляр ный (надклапанный) стеноз аорты , встречающийся очень редко, чаще всего пред ставляется в виде ограниченного участка сужения, образованного циркулярно рас положенным фиброзным рубцом , находяшимся над синусом В альсальвы; 4) идио
патическая , гипертрофическая форма субаортального стеноза является особой раз новидностью в этиопатогенетическом , морфологическом и клиническом отношении, особенно в последние годы. П редставляет собой необструктивную форму гипертро
фической миокардиолатин (см. соответствующий раздел). Основное гемодинамиче ское нарушение заключается в затрудненном оnораженении левого желудочка . От мечается повышенный градиент давления между левым желудочком и аортой с ги
пертрофией левого желудочка. К л иника . При тяжелом стенозе отмечается утомление, возможна одышка после физических нагрузок. боли в облас1·и сердца, а иногда и синкопе, редко наблюдае мое в детском возрасте. И ногда отмечается увеличение размеров сердца и усиление сердечного удара.
Характерными являются кошачье мурлыканье в югулярной области и справа у основания сердца и грубый стенотический систолический шум 3/6--5/6 степени с максимальной выраженностью во втором межреберъе справа. Шум хорошо распространяется
по левому стернальному краю к верхушке, спине и
каротидным
артериям. При клапанном стенозе шум сщ1ровождается кликом, который слышится лучше всего на верхушке и парастернальна слева. Иногда выелушивается и прото диастолический шум, обычно являющийся отражением гемодинамически незначи тельной аортальной недостаточности. Второй тон редко изменяется существенно. Пульс обычно слабого наполнения, а артериальное давление отражает уменьшен ную пульсовую амnлитуду. ЭК Г нормальна или отражает перегрузку левого желу дочка. Она является ценным, хотя и не всегда достоверным, показателем степени и прогрессирования аортального стеноза. Рентгенография отражает увеличение лево го желудочка, которое наступает в более поздней стадии заболевания, за исключе нием раннего грудного возраста. Нередко можно видеть расширенную восходящую
ветвь аорты . Эхокардиография является ценным методом не только для постановки диагноза, но и для оценки степени стенозz. аорты.
Клиническая симnтоматика дает ограниченные возмоJКН()СТИ для разграниче ния отдельных разновидностей аортального стеноза. Суправалъзулярный стеноз имеет место чаще всего в границах синдрома, включающего дсбильность, особен
ный
facies
и nерифt:рические артериальные стенозы с предилекционным нарушением
целостности суnравальвулярной части аорты и ветвей легочной артерии. Этот синд ром наблюдается при идиапатической гиперка.пьциемии.
Наиболее точное место и степень стенозирования определяется путем зондирова ния сердца с левой стороны и левосторонней :вентрикулографии. t
.
1
235
Прогноз следует давать с осторожностью. С возрастом стеноз может усили ваться или осложняться септическим эндокардитом. В развитии аортального стено за у детей отмечаются два особенно критических nериода. В раннем грудном воз расте иногда развивается тяжелая
сердечная недостаточность, нехарактерная для
старших детей, которая может nриводить к смертельному исходу. В nубертатном возрасте может наступить прогрессирование аортального стеноза, резкое увеличе
ние градиента давления между левым желудочком и аортой, тяжелая гипертрофия левого желудочка и внезапная смерть.
Внезапная смерть наблюдается в
4--18%
случаев с указанной аномалией.
Необходимость хирургического лечения возникает в тех случаях, когда градиент
давления между левым желудочком и аортой превышает
75
мм рт. ст. Если на ЭКГ
имею1ся данные, указывающие на перегрузку левого желудочка при градиенте выше
50 мм IT. ст. , налицо показания к хирургическому вмешательству. Вальвулотомия рассма· ривается как паллиативная операция и в большом nроценте случаев в более nозднем возрасте за ней следует другая операция
-
вшивание искусственного кла
пана. Поэтому, если анатомические данные и возраст ребенка не препятствуют, следует .'Iредпочесть клаnанное протезирование. При субвальвулярном ~юртальном стенозе операция заключается в иссечении фиброзно-мышечного кольца.
КОАРКТ АЦИЯ АОРТЫ
Коарктация аорты представляет собой сужение в области перешейка аорты, после выхода подключичной артерии, в области вливания артериального канала . Разли чают два тиnа коарктации аорты: 1. Взрослый, rюстдуктальный тиn, когда сужение строго
локализовано
-
диетальнее
от
места
впадения
артериального
протока.
Грудной, предуктальный тип, ко гда сужение расположено проксимально от мес та впадения артериального протока. Нередко сужение охватывает больший участок
2.
аорты (до тубулярной гипоnлазии). Обычно этот тип сочетается с доnолнительными аномалиями сердца; которые еще более ухудшают гемодинамику. В этом случае речь идет о синдроме коарктации аорты.
Гемодииамические иарушеиия.
1.
Выше места сужения аорты давление в ней и
ее ветвях повышается , а в постстенотических участках соответственно понижается.
Патогенез гипертензии полностью не установлен. Вероятно, он многофакторен, с участием механического и ренального факторов (почечная гипоперфузия). Обычно развивается широкая коллатеральная циркуляция, благодаря которой осу ществляется связь между проксимальными и дистальными участками по отноше нию места сужения.
2.
Перегрузка левого желудочка объясняется наличием гипертензии.
При пре
дуктальном типе, который сопровождается легочной гипертензий, перегрузка отме чается, главным образом, в отношении правого желудочка . Клиника . Обычно дети не предъявляют жалоб и развиваются хорошо. Редко,
и то в более поздних периодах детства, могут быть жалобы ~а головную боль, головокружение, похолодание и дрожание юtжних конечностей, иногда наблюдается
эпистаксис. Наиболее харак~рным является наличие разницы в давлении между верхними (повышенное) и нижними (резко пониженное) конечностями. Последнее не всегда удается измерить. Пульс на бедренной артерии слабый, земедленный или не пальnируется, тогда как на лучевой артерии- хорошего исполнения . Со стороны сердца характерных изменений не обнаруживается. Сердечный толчек редко усилен. У левого стернального края можно проелушат систолический шум-
2/6--3/6 степе
ни, обычно охватывающий телесистолу, не особенно продолжительный. Характерно отчетливое распространение шума кзади, в межлопаточное пространство. ЭКГ обычно нормальная или указывает на nерегрузку левого желудочка. На рентrено-
236
грамме устанавливаются нормальные размеры сердца или гипертрофия левого же лудочксt, нередко л.илсtпция восходящей аорты. Характерна зубчатость нижнего
края ребер. образованная от давления расширенных интеркостальных артерий, ко lорые учас1Вую1 в коллатеральной циркуляции. Наблюдается nреимущественно nосле
1О
лет. Ценные дсtнные для дисtгностики дает эхокардиография.
Коарктация аорты в грудном возрасте. Обычно в раннем детском возрасте син дром коарктации дает тяжелую клиническую картину. Еще в nервые дни или недели жизни ребенок nолучает тахипноэ, дисnноэ, цианоз, анорексию и находится в сос тоянии общего беспокойства. Сердце сильно увеличивается. Диссоциация между пульсом и давлени ем на
верхних и
нижних конечностях не всегда выражена резко.
Пульс на бедренной артерии в зависимости от проходимости артериального прото
ка весьма изменчив
-
то nрощупывается хорошо, то исчезает. Это вынуждает сле
дить за каждым новорожденным ребенком nри nодозрении на коарктацию . Н а ЭКГ отмечается nерегрузка правого желудочка или обоих желудо ч ков, а рентrенографи чески устанавливается выраженная кардиомегалия с nреобладанием увеличения пра вой n оловины . Хотя и редко, взрослый тип коар.ктации также может nривести к декомnенсации в раннем детском возрасте.
Эволюция. Наблюдаются следующие осложнения: мозговые кровоизлияния, со судисrые тромбозы, руптура аорты , септический эндокардит, ранний коронарный атеросклероз, внезаnная смерть. У 70% грудных детей с коарктацией аорты отме чается сердечная недостаточность, которая и является частой при ч иной летального исхода.
Лечение. Дети грудного возраста, включительно и новорожденные, у которых nосле 2-7-дневного лечения сердечной недостаточности не отмечается эффекта, nодлежат х ирургическому лечен и ю. Детей более старшего возраста желател ьно оnе рировать в возрасте между 4 и 8 годами.
АНОМАЛ ИИ ДУ ГИ АОРТЫ И СОСУДИСfЬIЕ КОЛЬЦА
Правая дуга аорты. При этой аномалии аорта выходит справа и сnускается по nравой стороне nозвоночного столба. Обычно эта аномал ия сочетается с другими врожденными аномалиями, чаще всего с тетрадой Фалло. Правая дуга аорты, не соnровождающаяся доnолнительной аномалией , не дает отклонения от нормы. Об наруживается рентгенологически, преимущественно на эзофагограмме, которая по казывает втягивание nравого конт ура nищевода на У.РОвне дуги аорты.
Сосудистые кольца. Аномалия дуги аорты и главных ее ветвей, которые окру жают трахею и пищевод, могут приводить к их сдавлению и сужению. Эти анома лии очень разнообразны. Наиболее частыми являются две из них (рис. 28).
1.
П равая подключичная артерия выходит из nерешее ч ной части аор
ты и достигает nравой руки, nроходя ретроэзофагеально. Особенного клинического значения не имеет и не нуждается в лечении.
2. Двойная дуга аорты. При этой аномали и п роявления зависят от степени сдавления трахеи и пищевода. Могут nроявляться тяжелые симnтомы со стороны дыхательной системы еще в раннем грудном возрасте - стридор , дисnиоз с выра женным тиражем, nристуnами остановок дыхания вплоть до кл инической смерти,
дыхательными инфекциями. При кормлении набл юдается нарушение дыхания и
глотания. С течением времени укюанные нарушения уменьшаются , но иногда воз никает необходимость в неотложном хирургическом вмешательстве. Для диагно стирования имее-1 значение езофнго1 рафия и установление втянутости по левому и
nравому контурам. Н аибол ьшую информацию от носительно вида раздвоения дуги
237
аорт ы дает аортография. однако не всегда это абсолютно необходимо дл я установ ления диагноза. Жел ательно оnеративное лечение. которое в настоящее время дае·1
низкую смертность . Оно дол жно nроизводиться nеред тем , как разовьется трахео мшlяция, к оторая может ухудшить nос1 оnеративныс резул ьта т ы.
Спереди
Сзади
vOt~ Аорта
Двойная дуга аорты
Рис
28.
Аберрантная nравая
Правая дуга аорты с левым
rrодключичная артерия
ligamentum arteriosum
CocyдltCl ыс ко,tьuа .
АНОМАЛИИ ПОЛОЖ ЕНИЯ СЕРДЦА
Об аномалиях врожденного характера, связанных с изменением положения серд ца , можно говорить в случаях, когда изменяется наnравление nродольной оси серд ца или когда при инверсии остальных органов оно сохраняет нормальное положе ние.
1.
Декстрокардия.
Декстрокардией
обозначается
состояние,
при
котором
nродольная ось сердца направлена сверху и слева вниз и направо и большая часть
сердца находится в правой половине грудной клетки с верхушкой, расположенной сnрава. Имеются различные виды декстрокардии в зависимости от точного распо ложения nредсердий и желудочков и их взаимоотношения. Как общее правило, не обходимо принять, что правое предсердне находится всегда на стороне печени . Де
кстрокардия может иметь место при situs viscerum inversus и при situs solitus (нор мальное расположение). Для диагноза большое зна чение имеет рентгенологическое исследование. ЭКГ дает представление о тоnографии сердечных полостей. Об ин версии предсердий свидетельствуют отрицательная Р волна в первом отведении и положительная в
2.
aVR.
Сииистрокардия. При этом положении имеется сочетание расположенного в
левой nоловине грудной клетки сердца с
ero
верхушкой, смотрящей влево, nри по
лном или частич ном situs viscerum inversus. Синдром Ивемарка. При этом синдроме имеется аспления и тенденция к симмет ричному расположению внутренних органов. Сердце расположено справа , ме диалыtо или слева, печень
-
медиально.
При аномалях положения сердца внутрисердечные врожденные аномалии по стоянны и очень тяжелые при синдроме Ивемарка, очень частые nри декстрокардии и особенно синистрокардии , более редки и часто более легкие nри nолном situs
viscerum inversus.
238
АНОМАЛИИ МИТРАЛЪИОГО КЛАПАНА
Врожденный мuтральный стеноз является редкой аномалией, которая может на блюдаться изолированно ил и чаще в комбинации с другими аномалиями сердца, такими как незаращение артериального протока , стеноз аорты, ее коарктация. На рушение оnорожнения левого предсердня может быть связано с суr1равал ьвулярным
митральным стенозом или "парашутным" митральным клапаном. В первом случае отмечается стенозирующее фиброзное кольцо в непосредственной близости с кольцом клапана. Во втором случае речь идет о единичном папиллярном мускуле,
к которому прикрепляются хорды обеих створок. Клиника. Клинические явления обычно наблюдаются в первые два года жизни ребенка. Они характеризуются затруднением при кормлении, одышкой, дыха тельными инфекциями, эпизодическими отеками легких. Может наблюдаться и лег
кий цианоз. Характерны приступы беспричинного nлача, сопровождающиеся блед н остью, потением , одышкой, иногда синкопе, которое, вероятнее всего, является выражением отека легких. Может наблюдаться легкий цианоз. Сердце обычно уве л ичено . Наиболее характерен диастолический шум на верхушке, иногда сопровож дающийся и систолическим. ЭКГ отражает данные, указывающие на перегрузку ле вого, npaвor о, а то и обоих предсердий, а также на nерегрузку правого жслудо ·ка. Рентгенеграфически устанавливается увеличение левого nредсердня и nравого желу дочка и застой в легких.
Прогноз nлохой. Около 80% детей умирают в nервые два года жизни. Оператив ное лечен ие все еще имеет большой риск. Врожденная иедостаточность мuтрального клапана редко встречается изолиро ванно. Чаще она наблюдается в комбинации с другими аномалиями, такими как общий атриовентрикулярный канал, коарктация аорты, межжелудо чковый дефект, незаращение артериального протока, корригированная трансnозиция круnных сосу
дов, фиброэластоз эндокарда и др. Сюда не включается митральпая недостаточ ность как
результат пролаnса
митралыюге
клаnана . Наблюдаются различные
врожденные изменения клапанного аппарата.
К л и н и к а. Кл иническая картина при изолированных формах полностью идентич н а то й , которая имеет место при приобретенной митральной недостаточности, обу
словленной ревматизмом. Врожденная недостаточнос1ь обычно более выражена и поэтому клини•1еская картина при ней более тяжелая. Дифференцирование врожден ной и nриобретенной митральной недостаточности основ~I ваетсsrглавным образом на анамнестических да нных о рано проелушиваемом шуме при отсутствии ревмати
ческого заболевания. Если шум слышен до трехлетнего возраста , nорок, вероятно, вrожденный: если он устан<1вливается nозднее указанного возраста, он может быть как врожденным, так и nриобретенным. Пролапе митральнаго клапана, баллоный митральный клапан, миксоматозный митральный клапа н. синдром мезосистолического клика и телесисто.r.ическоrо шу
ма. Пролапе митральноге клапана в последнее время является частой аномалией сердца- от 2,5 до 10%, если включаются и случаи , комбинирующиеся с другими
его аномалиям и. В результате нарушения функции миокарда (сегментарной) или, более вероятно, нарушения клапанно-хордальноrо аппарата, во время систолы на стуnает пролапе (выпячивание одной или двух створок в сторону левого предсердия) и нередко митральная регургитация. В немалой части случаев отмечаются субъек тивные жалобы - легкая утомляемость, нервность, напряжен ие , одышка, боли в области сердца, сердцебиения . Они не связаны со стеnеныр выпячивания. клапана
при митральной недостаточности, имеющиМися нарушениями ритма и, по-'видимо
му. обусло.влены психонев~тическими реакциями. Наибо~ее характерны данные аускультации- чаще всего это мезосисrоли!\еский клик, сопровождающийся и теле
(·истолическим шумом в области верхушка или у нижнего левого края грудины.
239
Оч_ень редко слышится только телесистолический, а еще реже только холосистоличе ск ий шум_ Такие аускультативные данные характеризуются изменениями при дыха
ниИ, перемене nоложений, а также и спонтанными изменениями_ Указанные ау скулыативные данные отчетливо регистрируются на фонокардиограмме_ На ЭКГ в значительном проценте случаев отмечаются отклонения, выражающиеся в желу
дочковой реполяризации (отрицательна я или двуфазная Т-волна, возможно с депре ссией SТ-сегмента в отведениях, отражающих потенциал левого желудочка), а также в нарушении ритма и проводимости_ Эхокардиография является очень ценной для диагностирования и оценки пролапса митральнога клапана_ Левая кинеангиография
дает отчетливые данные о пролабирrующих митральных структурах, кинетических аномалиях при сокращении желудочка, наличии митральной регургитаuии и ее сте пени_
Прогно з полностью еще не установлен, но в большинстве случаев очень хоро ший. Прогрессирование митральной недостаточности наблюдается редко, главным образом, при синдроме Марфана. Указанный вид аномалии, хотя и редко, но может осложниться септическим эндокардитом. Имеются сообщения о случаях внезапной смерти. Редко возникает необходимость в лечении. Cor triatriatum представляет собой редкую сердечную аномалию, при которой по перечная nерегородка разделяет левое предсердне на две полости. Верхняя доnолни
тельная полость получает кровь из легочных вен. Отсюда кровь поступает в ниж нюю полость
-
истинное левое предсердие, обычно через малое отверстие в перего
родке. Сообщение с левым желудочком осуществляется череЗ нормальное мит
ралъное отверстие. Нередко имеется и предсердный дефект, который доnускает и сообщение между предсердиями. Аномалия с гемодинамической точки зрения почти идентична с таковой при митральном стенозе. Диагноз обычно ставится с помощью
данных зондирования сердца. Клинически можно думать об этой аномалии у детей с выраженной одышкой, перегрузкой правого желудочка и с данными на наличие легоч ной гипертензии невыяснеиного происхождения.
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ДИЛАТАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Эта аномалия встречается редко. Диагноз t.•авится при наличии сильно дилатиро ванной легочной артерии, при отсутствии заболевания сердца или легких. Сердце не увеличено, ЭКГ- нормальна. При аускультации слыщится нехарактерный сис толический шум у левого края грудины, сопровождаемый нередко ранним кл яком
и раздвоенным вторым тоном. Иногда обнаруживается ранний низко- или средне частотный диастолячеекий шум как выражение легкой недостаточности легочной артерии.
ПЕРВИЧНАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Легочная гиnертенция обозначается первичной в тех случаях, когда наличие пред
шествующего заболевания сердца или легких не доказано. Гипертония связана с прекапиллярной обструкцией малого круга кровообращения. Гистологические изме нения подобны тем, которые наблюдаются при синдроме Эйзенменгера гипер
трофия средней сосудистой оболочки, пролиферация и фиброз внутренней оболочки кровеносных сосудов, фибриноидный некроз, артериит. В небольшой части гистоло
гические изменения являются характерными для тромбаэмболического процесса. В крупных легочных артериях могут обнаруживаться и атеросклеротические измене ния. Этиология этого синдрома все еще не выяснена. Легочная гиnертензия вызывает перегрузку и гиnертрофию nравого желудочка.
24()
Клиника. Клиническая картина характеризуется утомлением и одышкой после
физической нагрузки, загрудинными болями и синкопе. При аскультации можно услышать нехарактерный систолический шум, возможно и систолический клик, а,
главное, усиление второго тона во втором межреберье слева. ЭКГ указывает на перегрузку правого желудочка, ствола и основных ветвей легочной артерии при ги перваскуляризации средних и периферических легочных полей. П рогноз очень плохой. Имеется опасность внезапной смерти.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ
СЕРДЕЧНЫХ АНОМАЛИЙ Детям с врожденными кардиопатиями необходимо обеспечить по возможности
режим , максимально близкий к нормальному образу жизни. Необходимо избегать излишних физических и эмоциональных нагрузок и психических травм, а также уст
ранять факторы, могущие создать комплекс неполноценности. При установлении режима жизни следует исходить из тяжести ка'рдиопатии. Ценными показателями в этом отношении являются субъективные данные, размеры сердца и ЭКГ. Дети,
не предъявляющие жалоб, с неувеличенным сердцем и нормальной ЭКГ, обычно могут находиться в условиях нормального режима жизни. Специального внимания требуют дети со стенозом аорты. Чем больше жалоб предъявляется со стороны детей, чем более увеличено их сердце, тем значительнее ЭКГ-отклонения, тем осто рожнее следует относиться к физическим нагрузкам. Во всех случаях необходимо запретить активные занятия сnортом.
При цианотических пороках необходимы профилактические меры или быстрое устранение дегидратации , так как в ней кроется опасность гемоконцентрации и
тромбоза. Лечение "относительной" анемии при цианотических пороках может при вести к улучшению состояния. При всех интеркуррентных инфекциях, особенно верхних дыхательных путей, следует провести энергичное лечение.
Для профилактики септического эндокардита необходимы после тщательной оценки показаний тонзиллэктомия, аденотомня и экстракция кариозных зубов, что nроизводится под защитой антибиотиков. Желательно правильное профессиональное ориентирование как оnерированных, так и неопсрированных детей, страдающих врожденными сердечными аномалиями, и обесnечение им оптимальной социальной интеграции. Для девушек с цианотическими пороками, тяжелой легочной гипертензией и кла панными протезамИ необходимо предусмотреть опасность беременности они должны вовремя nолучать советы по предотвращению беременности без использо вания контрацептивных средств.
При клапанном протезировании лечащий врач должен следить за nравильным проведением постоянного антикоагуляционного лечения.
Необходимы ранняя диагностика врожденных nороков, систематическое просле живание и проведение оперативного лечения в наиболее nодходящий момент. Это
особенно важно в грудном возрасте, когда хирургическое вмешательство на совре менном уровне может спасти жизнь ребенка. Дети подлежат обязательной иммунизации, кроме тех, у которых имеются проти вопоказания (сердечная декомпенсация , тяжелые гиnоксемические кризы).
24 1
БОЛЕЗНИ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ ВРОЖДЕННЫЕ СОСУ ДИСТЪIЕ АНОМАЛИИ
Перuферuческuе артериовенозные аневризмы часто осложняюп:я артериовеноз ными фистулами. Нередко они локализуются no ходу сосудов шеи. Проявляются мягким вздутием, над которым ощущается сильное кошачье мурлыканье и систоло
диастолический шум интегрального характера. Из-за оnасности склероза и руnтуры таких участков артериовенозные фистулы подлежат оперативному лечению.
Легочные артериовенозные фистулы являются врожденными аномалиями, при ко торых образуются сообщения между некоторыми ветnями легочной артерии и ле гочной веной. Происходит право-левый шунт, который при включении более об ширных участков может nриводить к цианозу. При физикальном исследовании над
участками образовавшегося сообщения между сосудами отмечаются притупление и систоло-диастолический шум. Рентгенологически в легких устанавливается затемне
ние округлой формы. Окончательный диагноз дает ангиокардиография. Флебэктазия югулярной вены является незначительным аневризмоподобным рас ширением шейных вен, которое обычно не имеет тенденции к образоnанию фистул и руnтур. Проявляется в виде легкого вздутия на щее преимущественно nри плаче
и натуживании. Обычно шум не nрослушивается. Если флебэктазия выраженная ,
она представляет собой косметический дефект. Возможна nластическая операция. Болезнь Ослера представляет собой геморрагическую телеангиэктазию , которая
наследуется по доминантному признаку . Резистентность капилляров при эrом забо левании нарушена, что является причиной геморрагий на коже и слизистых. Наибо лее частая локализация таких телеанrиэктазий отмечается на слизистой носа, руках,
внутренних органах (легкие, мочевой пузырь). Сосудистые синдромы, связанные с аJюмолиями цервикоаксиллярного канала. Ряд врожденных аномалий цервикоаксиллярного канала вследствие сдавления предклю
чичной артерии могут привести к следующим периферическим сосудистым синдро мам: диnолнительное шейное ребро, синдром scalcnus anticus, костоклавикул ярный синдром, синдром торакальнего входа, pectoralis minоr-синдром, rиперабдукцион ный синдром. Указанные синдромы редко проявляются в детском возрасте и могут быть обна ружены на основании жалоб на боли, наличия систолического шума на участке сдав ления, уменьшения или даже исчезновения пульса на соответствующей руке, особен но при определенных положениях.
ПРИОБРЕТЕННЫЕСОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Артериит и другие воспалительные заболевания (см. Коллагенозы). Эмболии и тромбозы. Для раннего детства они не характерны. В неонатальмом и грудном возрасте эмболии и тромбозы имеют септическое происхождение. Более редко образуются эмболии из пуnочных артерий или эмболии, обусловленные неза ращением артериального протока. В более nозднем возрасте как венозные, так и артериальные тромбозы имеют воспалительное происхождение при дифтерии , скарлатине, тифе, сифилисе, септическом эндокарди re, а также связаны с операция ми на сердце.
Наиболее тяжелым тромбозом следует считать тромбоз кавернозного синуса, ко торый, прогрессируя, может приводить к тромбозу внутренней югулярной вены. Тромбоз печеночной вены может возникнуть в связи с подкожными пупочными
инфекциями. Подобную этиологию имеет и тромбоз селезеночной вены, который
проявляется спленомегалией и кровотечениями.
Тромбозы мозговых сосудов могут возникать при цианотичсских врожденных nо роках.
242
Эмболии возникают nри нал ичии тромбозов на периферии или расширенного, с ненрив11: 1ьн о й циркул яцией сердца (нередко в легких - легочный инфаркт) и л и при
нро никн о вении громба через овальное отверстие в мозг. Прогноз зависит от вели чины у частка "Jаку порки сосуда. Показана антикоаrуляционная терапия, а в случае возможн ос·1 и
-
хирур1·ическое
вмешательство.
Бе:тульсовая болезиь ( синдром Такаясу) . Этиология неясна. Допускается инфек ционно-аллергическое происхожденис, аутаиммунный генез, участие ревматизма,
туберкулеза и !(ругих хронических инфекций.
К л и н и к а. Заболевание ха рак rеризуется слабостью, артралrиями, субфебрильной температурой. При его nроrрессировании наблюдается ослабление вплоть до исчез н овения пульса на одной, двух или всех конечностях. Отмечаются дегенеративные изменения оrазного дна, церебральные явления. В крови иногда обнаруживается зозинофилия. Прогноз неблагоnриятный. Заболевание может продолжаться долго. а может закончи ться леталыю в связи с мозговыми осложнениями .
Лечение. Кортикастероидные препараты могут остановить прогрессирующее те
чение заболевания. При подходящей и доступной локализации показано хирургиче ское лечение.
АНОМАЛИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Аномалии коронарных артерий встречаются редко. Одной из наиболее частых аномал ий. имеющих наибольшее значение, является аномалия начала левой коронар ной артерии. Аномал ьный выход левой коронарной артерии из легочной артерии встречается в 0,25--0,46% из всех врожденных пороков. При этой аномалии левая коронарная артерия начинается из легочного ствола , в то время как правая
-
нор
мально от аорты и имеет нормал ьный ход. Кровоснабжение левой коронарной арте рии из аорты, соотв. левого желудочка, осуществляется по ретроградному пути че
рез правую коронарную артерию и анастомозы между обеими артериями. Течение заболевания и nрогноз зависят от стеnени коллатеральной циркуляции, которая ус танавливается между двумя коронарными артериями. Если межкоронарные анасто мозы развиты недостаточно, 80--85% детей умирают еще в грудном возрасте. Выживают только грудные дети с богатой сетью анастомозов. Клиническая картина также зависит от степени коллатеральной коронарной циркуляции . При недостаточности коллатералей (так наз, грудной тип) клиническая картина тяжелая и характеризуется эпизодическими анrиноподобными nриступами, выражаюшимися в беспокойстве, плаче. nотении, бледности с легким цианозом, одышке и развитии сердечной недостаточности. Сердце сильно увеличено, шум от сутстuуеl ил и. ес; IИ lfМеется , то слабый и нсхарактерный. Обычно отмечается ритм Г
Рснтrенография также показывает значительное увеличение сердца. Особенно важной д.:1я диагноза является ЭКГ-находка, говорящая о передне-латеральном ин фаркте: зубец Q глубокий в I отведении, aVL, V5, V6 с элевацией ST и отрица тельной Т-волной . Редкие случаи с хорошо выраженной сетью межкоронарных анастомозов характе риз у ются. пшввым образом , нал ичием непрерывного высокочастотного систоло )'~иастолического шума около левого края грудины, напоминающего артериовеноз
ную фистулу. Периферический пульс, однако, нормальный, и артериальное давление не отражает увеличения nульсовой амплитуды. Сердце в легкой или умеренной сте пени увел ичено . При рентгенографическом исследовании видно, что легочное кро воснабжение нормальное. ЭКГ отражает перегрузку левого желудочка. Дети жалоб
243
не предъявляют. Обычно имеется ввиду небольшой незаросший артериальный про ток, если только шум не проелушивается в нижних частях.
Для обеих форм диагноз может быть поставлен точно на основании результатов аортографии. БольuiИнство детей с этой аномалией дают клинические проявления после первого или второго месяца жизни и умирают к концу первого года. У некото рых детей развиваются достаточные колпатерали и позднее наступает улучшение.
У очень небольшого числа детей диагноз ставится только в более nозднем возрасте на основании обнаружения непрерывного систолодиастолического шума или в связи с загрудинными болями после физических нагрузок. В настоящее время к хирургическому лечению прибегают только в тяжелых слу чаях.
Случайной патологоанатомической находкой является аномалия выхода правой коронарной артерии из легочной артерии, так как клинического значения эта анома лия не имеет .
Патологическое начало обеих коронарных артерий на легочной артерии. Новорож ден ные с этой редкой патологией жизнеспособны только на протяжении одной неде
ли жизни . По мере физиологического снижения давления в легочной артерии сни жается и перфузионное давление коронарных сосудов и образуются инфаркты.
Одиночная коронарная артерия. начинающаяся от аорты. Специфической симпто матики здесь нет и клинического значения данная аномалия не имеет. Однако счи тается, что лица с единственной коронарной артерией более уязвимы к развитию
коронарных заболеванией.
Коронарная артериовенозная фистула. Коронарная артерия с такой фистулой сильно дилатирована , перегнута и вливается в правое сердце, чаще в правый желу
дочек, реже в ПР!lВОе nредсердне, коронарный синус и ствол легочной артерии. Редки случаи, когда она вливается в левое сердце. Правая коронарная артерия страдает чаще, чем левая.
Некоторые дети не предъявляют никаких жалоб, другие получают тяжелую сер дечную недостаточность еще в грудном возрасте. Наиболее характерной физи кальной находкой является непрерывный поверхностный, по своему характеру сис
толо-диастолический шум у нижнего края грудины. Нередко улавливается и ко
шачье мурлыканье. ЭКГ обычно нормальна, кроме тех случаев, когда имеется зна чительный шунт. Для уточнения диагноза необходнмо зонднрование правого сердца
и ретроградная аортография. Дети с такой аномалией подлежат хирургической опе рации .
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
КОРОНАРНЫЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ
Коронарный атеросклероз является очень редким заболеванием у детей и наблю дается преимущественно при прогерии (ранее постарение с инфантилизмом и карли ковостью) и семейной гиперлипопротеинемии. У таких детей смерть наступает обыкновенно при закупорке сосудов мозга и сердца. Патологоанатомическая карти на и клиника сходны с артериосклеротическими проявлениями у взрослых людей.
Несмотря на то, что клинические прояtшения артериосклероза исключительно редки в детском возрасте, учащение коронарной болезни у взрослых до 50 лет на
правляет научные изыскания начала заболевания к·детскому и молодому возрасту. Гистологические исследования у детей и юношей, умерших в первые два десятиле
тия жизни, побуждают вопрос- не начинаются ли самые ранние морфологические атеросклеротические изменения в детском возрасте? Однако еще далеко не известно, как рано могут наступать такие изменения. Так называемые желтые пятна могут
244
-
-- -
- - - - - - - - - - - -- - - -
появляться в эндотелии аорты еще в грудном возрасте. Значение их дискутируется. Предполагается, что они могут исчезать, оставаться без изменений или позднее ире вращаться в артериосклеротические бляшки. Желтые nятна, появившиеся в коро нарных артериях к 15 год~м, могут более определенно связываться с последующими
артериосклеротическ.ими бляшками, чем те, которые находят в аорте. Вероятно, атеросклероз, одна из важнейших проблем современной nатологии, яв
ляется первоначалыю педиатрической проблемой и его nрофилактика должна начи наться
в детском возрасте.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Основной причиной приобретенных пороков сердца является ревматический эндо
кардит, который может привести к фиброзированию, ретракции, сращению клапан ных створок и укорочению хорд. Редко причинами могут быть септический эндокар дит и травма сердца, в результате которых настуnает разрыв хорд или других кла
панных структур. Септический эндокардит, как правило развивается на базе сущест вующего ревматического порока и
может способствовать его усилению. Мит
ральная недостаточность это наиболее часто встречающийся приобретенный порок у детей, затем по частоте следует митральная недостаточность , сопровождающаяся
митральным
стенозом, аортальная
недостаточность (комбинированная с мит
ральным пороком или сочетающаяся с аортальным стенозом различной степени), nреобладающий или чистый митральный стеноз и порок трехстворчатого клапана
(недостаточность или стеноз, чаще всего комбинированный с митральным или аор тальным пороком) . Митральиая иедостаточиость. Фиброз или контрактура клапанных створок раз виваются в результате ревматического вальвулита , который приводит к укороче
нию их и непалкому закрытию клапана. Сокращение желудочков приводит к воз вращению
крови
в левое
предсердие,
что сопровождается систолическим шумом.
Значительный возврат крови приводит к повышению давления и увеличению объе ма левого nредсердия , и его дилатации и гипертрофии. Затем повышается давление в системе а . pulmonalis. У очень немногих больных при большом аневризматиче ском расширении левого предсердня возвращащаяся кровь не повышает давления.
Левый желудочек обременяется дополнительным количеством крови , которая коле бается nостоянно между левым желудочком и левым предсердием. Это приводит к дилатации левого желудочка. Увеличение наполнения его в начале диастолы может
стать причиной nоявления шума, имитирующего митральный стеноз (шум Карей Кумбса). Постоянным симптомом митральной недостаточности является систолический шум (теоретически допускается существение глухой митральной недостаточности nри очень большой регургитации). В классических случаях шум паи- или холосисто лический: начинается сразу после первого тона, расnространяется на всю систолу и
достигает до аортального компонента второго тона личен по силе и акустическому характеру, имеет
(1
тип, рис. 29а). Этот шум раз
punctum max.
на верхушке и прово
дится в nодмышечную 13nадину и к спине. На ФКГ выявляется на всех частотах или только на высоких , что является выражением его средней или тяжелой степени. Он
может быть протомезосистолическим шумом, занимать
2 3 --3 4
систолы с зати-
хающим характером (11 тип, рис. 29б) или позднИм (теле-) систолическим (111 тип, рис. 29в). Возникновение телесистолического шума объясняется дисфункцией ·папил лярных мышц, которые не могут удержать створки клапанов на надлежащем уров не, и они в конце систолы заnадают в левое предсердие, создавая этим условия для
регурrитации. Для nролапса митральных клаnанных створок (одной или двух)
245
имеют значение не только изменения папиюrярных мышц ревматического ил и дру
гого воспалительного или дистрофического происхождения, но и наличие несоот ветственно длинных хорд и гипопластических папиллярных мышц (результат врож
денной мезенхимальной дисплазии). Телесистоличсский шум характерный nри знак и его начало отмечается обыкновенно мезосистолическим кликом . Пролапе митральнога клапана может проявляться только кликом, а телесистолический ШYJI.!
Рис.
29.
Мич'>альщ1я недост:почносп.:
С X Q ;IQ~II CГO; I H"' CCKHM Ш УМОМ~
i)
\:' f1 ~)1 () '11:Юt:IICIC),!IIЧI:(;k'IO.t И 8
<.: I'C: IC'L:IC
1...~1 0. 11\ Ч CI:ItHM Щ )'М ОМ .
может отсутствовать или появляться непостоянно . Самым адекватным методом
выявления пролаnса является эхокардиография (рис.
30).
Диастолический шум Карей-Кумбса проявляется при значительной митральной недостаточности; он короткий, грубоватый и низкочастотный. Первый тон нор мальный или ослаблен (при удлиненном атриовентрикулярном периоде), так как у
детей тяжелые дезорганизации клапана и кальцификаты редко наблюдаются. Вто рой тон, как правило , нормальный. Широкое раздвоение этого тона характеризует митральную недостаточность более тяжелой стеnени и связано с укрочением снето
лы желудочка. При наличии легочной гипертонии П тон усилен. Низкий по тембру и сильный 111 тон характерен для митральной недостаточности и, по всей вероятнос
ти, абуеловен увеличением диастолического наполнения левого желудочка. Симптоматика оnределяется тяжестью митральной недостаточности. Если мит ральная недостаточность легкой стеnени, какие-л ибо симптомы , кроме систоличе ского шума, отсутствуют (П-111 тип). При тяжелых формах митральной недоста точности наблюдаются слабость, бледность. сердцебиение, утомляемость, одышка nри физических усилиях и др. симптомы сердечной недостаточности. ЭКГ нор-
246
1\1<1 •1ьна
при легких формах и при формах средней тяжести. Р-волна может быть широкой и J,tJубрснной Мерцание предсердий появляется при значительном их рас ширении, а до Jl ого месяцами могу г наб.'lюдаться предсердные экстрасистолы. У
больных с 1 яжелой степенью ми rрал ьной недостаточности налицо вольтажные кри
терии и и1менсння ции
р,,,
Ю
l lr' ' ! 1111..
Pf '\
ST
и Т. соответствующие левосторон ней гипертрофии и дилата
При лс1 очной 1 ипертонии може1 р<11виться гипертрофия пр<1воrо желудочка.
:)хш r·""ы ( !ю
' t 111\lt I'I H I
)11 li.'II. IP 111 t
(
Stcr,ш J
tJ 'r"ll IJ II 111~' Щ) l bll LA •tiii'IM ""о\.Ю••' At.l. 1\ 1()\11\, ,.. , 11111 11 1..
\
t
1 ~ 1" 111111\ J '(,O М l l lt. l! ,.,_Ш I (),I I Ыmtt \. t 8(')['1J.H IПt.) <;tt. l ~ln )
f PML)
0 1 ПI. ['IC 1111.1{ ( ЛМl) 8 t.c)IЩ~ 1.И<.1 \) 11.1
При легких формах митральной недостаточности рентгенологическая картина
нормальна. При выраженной митральной недостаточности наблюдается различной степени расширение левого предсердия. иногда аневризматическое. При средней и тяжелой форме тень левого желудочка выбухает, а выбухание легочной артерии,
правого желудочка и правого предсердня наблюдается при сердечной недостаточ ное, и или значительной легочной гипертонии.
Новые ревматические приступи или медленное субклиническое прогрессирование pcul\1~ rнчсско1 о эндо\-1иокарди га и в очень редких случаях наслоение бактериально-
1о
)Н.J.ОКJ.рд н
ra
1\1Огут прнвести к увеличению ми-т-ральной недостаточносrи и фор
V!ированию новоt о клuпанноrо порока. Эти фаК1оры, а также интеркуррентные ин фекции и появ,'lснис trредссрдноr о мерцания могут привести к развитию сердечной недосl,I!ОЧtюсtи Прис1упы отека легких редко набл юдаются у детей с митральной недос
rа 1очtюс1 ью
Митра 1ьный стеноз. Появл яется в результате сращения клапанных створок в об ласти комиссур. Дополнительная контрактура створок и хорд деформирует клапан в виде воронки .с верхом, направленным в сторону левого желудочка. При легких стеnенях митра.11>но1 о стеноза гемодинамические изменения не наблюдаются. Они появл яются при сужении отверстия до 50% только при экстремальных и умеренных физических нагрузках и проявляются соответствующими клиническими симптома ми. При сужении более 50% значительные гемодинамические нарушения наблю даются и в состоянии nокоя. Тяжела я левопредсердная и легочновенозная гиперто ния сrюсобствуют развитию гипертрофии и дилатации левого предсердия. Давление в сие rel'.1e легочной артерии комnенсаторно увеличивается (реактивная легочная rи-
147
пертония) для поддержания легоч ного кровотока. Если у больных развивается такое осложнение как легочный васкулит, да вление становится очень высоким и достигает давления в большом круге кровообращения. Легочная гипертония ведет к гипертро фии nравого желудочка, дилатации и поздней недостаточности . При так наз. критн ческом митральном стенозе легочное венозное давление достигает иногда онкотиче-
скоrо давления плазмы
- 30
мм рт. ст., и при
водит к отеку легких . В качестве компенсатор ных проявлений наблюдается утолщение сте нок
капилляров.
интерстициальной
ткани
и
ал ьвеол ярной мембраны, декомпрессия легоч ных
вен.
Симптоматика зависит от степени стеноза. Решающей и ранней является аускультативная находка. Типичен длинный диастолический
шум с пресистолическим усилением . Он начи нается после короткого интервала, следуемого
за П тоном (nоэтому называется поздним диас толическим шумом) вместе с тоном митрально
го открытия (ТМО), имеет грубый, неровный, рокочащий харю(тер и заnисывается на ФКГ на низких и средне-низких частотах (рис. 3 t ).
Punctum max.
в верхушечной области хорошо
сл ышен даже при легком прикосновении стето
скоnа к грудной стенке в левом боковом поло жении больного. Часто пальпируется как диас толический и nресистолический шум кошачье мурлыканье. Чем продолжительнее диастоли ческий шум , тем тяжелее митральный стеноз. При наличии митрал ьной недостаточности это nравило теряет свое значение. Пресистоличе ское усиление исчезает при предсердном мерца
нии. Теоретически допускается существование
глухого митралького стеноза (очень большое сужение и развитие сердечной недостаточное-
р ftc . .'\ 1. ф онокардио1· рамма 110м стенозе.
Bыcoк oi.lмn:•и ·t-y.!tttы й
1
ори митраЛI•·
t·он . ttнскоч ас1 отный .:ш оtс а о ;tо
fl р<:'С'И С1"0.1 кч~·.: ий ш ум . 11Ы СО КО Ч~ СТ01НЬIЙ 10 11 MИ TJ)Ii.l b"' ~> Оо о онрwтч •
(TMOI.
ти). При митральном стенозе легких степеней улавл иваются только частичные (пар,uиальные) диастолячеекие шумы: только короткий диас
тол ический , только пресистолический или оба шума, но разделенные паузой . Наличие систо
л ического шума на верхушке не всегда означает, что существует митральпая недос
таточность. При тяжел ых формах он ч асто обусловен недостаточностью трехствор
чатого клапана и ус и л ивается сразу после глубокого вдоха. При легочной гиперто нии часто определяется мезосистолический шум изгнания на а. раннего диастолическоrо шума ка этом месте и
pulmonalis.
Наличие
у края грудины редко связано с
.недостаточностью легочного клапана вследствие дилатации а. pulmonalis и сущест вующей легочной гипертонии (шум Грехема-Стилла), а чаше обусловлено аор тал ьной недостато чностью . Уменьшение ударного объема nри митральном стенозе часто маскирует симптомы сопровождающей аортальной недостаточности . Усиление первого тона является характерным признаком мИтральпого стеноза.
При выраженных стенозах
111
тон отсутствует в связи с уменьшением диастоличе
ского наполнения левого желудочка.
Тон открытия митральпого клапана, который в норме слаб и неуловим, при миt ральном стенозе усиливается и постоянно слышен из-за большой разницы в давле-
248
нии в левом предсердни и левом желудочке. Чем бол ьше эта разница (значит
больше сужение), тем раньше открывается митральный клаnан и тем больше тон открытия митральпого клаnана приближается к 11 тону и может слиться с ним. Он острый , высоко- и среднечастотный, слышен на верхушке, по краю грудины и у основания серца. Он может отсутствовать только при тяжелых фиброзных деформа циях и кальцификациях клапана, которые у детей с митральным стенозом встре чаются только в порядке исключения. Усиление П тона во втором межреберье су ществует при легочной гипертонии . Наличие nроводимоrо сюда тона открытия мит рального клапана производит вnечатление раздвоения П тона . Степень митрально го стеноза можно определить по интервалам Q--1 (от начала зубца Q на ЭКГ до
начала
1 тона
на ФКГ) и
11-
ТМО (от начала
11
тона до начала тона открытия
митральноrо клаnана) . Чем тяжелее митральный стеноз, тем длиннее 0.6 с) и короче 11 - ТМО (меньше 0,7 с).
Q- 1 (больше
Легкие стеnени митральмого стеноза , кроме наличия nарциальных диастоличе ских шумов , протека ют бессимnтомно . При средних и тяжелых формах митрально
го стеноза при физических усилиях появляется диспноэ. Ортоnноэ, пароксизмальное ночное диспноэ с отеком легких или без него очень редко наблюдаются у детей. Поводом к их nоявлению могут служить прогрессирующий тяжелый митральный стеноз , новый nриступ ревматизм а , респираторная инфекция и мерцание nредсер
дий . Гемоnтоэ также наблюдается редко. Прожилки крови и мокрота появляются
при фи зической нагрузке, пароксизмальном ДИСПНОЭ или при отеке легких . Инфарк ты легких и эмболии в большом круге кровообращения являются исключением. При тяжелых митрал ьных стенозах наблюдается выраженный рубеоз шек и синюш ность слизистых . но никогда не наблюдается диффузного цианоза. При легких степенях митрального стеноза nри рентгенологическом исследовании находят нормальные размеры сердца. При более тяжелых степенях может наблю даться умеренная кардиомегалия за счет увеличения nравого желудочка и выбуха ния легочной артерии. Левое предсердне выбухает назад с малым или средним ра диусом. Оно выступает самостоятельной дугой по левому контуру, а при сильном расширении и по правому контуру сердца. Значительное расширение сердца наблю дается при развитии сердечной недостаточности, недостаточности трехстворчатого
клапана и при мерцании nредсердий. Выражением застоя крови и гиnертонии яв ляется изменение легочного рисуюса (отражающего в различном сочетании веноз
ный и артериальный, центральный и периферический застой). Дети с митральным стенозом склонны к ресnираторным инфекциям. Естествен
ной эволюцией является nредсердное мерцание, хроническая nравая сердечная недо статочность и реже nриступы ночной одышки и отек легких.
Аортальная недостаточность. Ревматический аортальный nорок в детском воз расте - это преимущественно изолированная форма аортальной недостаточности или комбинированная с легкой или умеренной степенью аортального стеноза. Кла nанная недостаточllость- результат фиброзного утолщения и контрактуры ство рок,
а сращение комиссур nриводит к стенозированию.
При аортальной недостаточности часть выталкиваемой во время систолы хрови возвращается обратно во время диастолы, nерегружает левый желудочех, увеличи
вает его ударный объем и nриводит к дилатации и гиnертрофии. В результате
большой дилатации может развиться вторичная митральмая недостаточность. При ослаблении левого желудочка давление в нем в конце диастолы, а затем и диастоли
ческое давление в левом nредсердни и легочных венах увеличивается . Увеличенный сердечный ударный объем крови, быстро выталкиваемой дилатированным левым желудочком, аортальный рефлюкс и временная артериальная дилатация nовышают nульсовое давление и вызывают ряд периферических феноменов. Без надавливания стетоскопом на периферические артерии обыкновенно слышен сильный, как писто
летный выстрел тон , а иногда и дВойной тон Траубе. Эти тоны обусловлены
249
сильными пульсовыми ко)'lебаниями в наnряженной артериальной стенке: первый
тон nри nодъеме и второй - nри снижении nульсовой волны. При известном на давливании на артерию можно услышать вместо одного систолического шума (как у здоровых) двойной шум Дюрозье. Он зависит от искусственного стенозирования
сосуда, nричем вторая часть шума связана с обратным током крови во время диа столы и артериальных сосудов к левому желудочку. Систолическое давление nовышено. а диастол и ческое rюнижсно. Несмо· 1 ря на то. что при тяжелых формах аортальной не достаточности диастоличсское давление редко
nадает ниже тонов
no
35
мм рт. ст ., nистолспtыс удuры
nерифермческой артерии создают вnе
чатление. что давление равно О. Перифериче
ские феномены не nатоrномоничны для аор тальной недостаточности и могут встреча·п,ся nри
тиреотоксикозе,
открытом
артериальном
протоке . веrетодистониях, фебрилтпете и при пароксизмальной тахикардии .
В большинстве слу•1аев больные даже со зна чительной аортальной нсдостаточиосrыо не nредъявляют жалоб и состояние компенсации сохраняется в 11родолже1mе мно1 ·их дет. Обьек.,
ТИВ'НО
находят
v
nриnоднимающиися
верхушеч-
ный толчок, обусловле нн ый увели•1снием лево го желудочка. Характерен uснираторный диас толический шум, начинаюшийся со !HopOI' O то на, nоэтому называемый ранним диастопи'!е
ским (в отли•ше от шума нрн митрал ыюм сте нозе). Этот шум слыщсн высоко и по середине л евого
края
грудины
и
:.южет
проводиться
к
верхушке. Лу •1ше ул<Jвливается ври сильно.м Н<~ давливании стетоскоnа с мембраной, rrpи пол ной экспирации и сильном наклоне вnеред. но может быть более сильным и н горизонтат,ном nоложении пациента. На ФКГ рсгистр11руется на
Ри<: .
32.
Фоногр
недоста точности.
высоких
частотах
тального компонеи ·rа венно
у
основания
l1
и
начив<Jстся
тона ( рис.
сердца
от
32).
слышен
аор
Обыкно-
систоличе
ский шум, которому иногда предшествует клик даже при чистой аортальной нс;юс таточности . Он связан с увеличением ударного объема и ни в коем с;1учае не говорит о нал ичии соnутствующего аортального стеноза. На верху111ке может бьгп. слышен nресистолический
шум
Аустина-Флинта,
неотличимый
от таконого
при
мит
ральном стенозе и объясняемый приподниманием створок аорта.1 1,ного клаnана к митра.пьн.ому. что ведет к сужению митральноrо отверстия. Усиление вдыхания амилнитрита и
ero
нослс
наличие тона открытия митральноt ·о клашша гонорит в
nользу митральмого стеноза.
ЭКГ нормальна при легких формах аортальной недостатотчности. При значи тельной аортальной недостаточности су1цествуют признаки левосторонней гиnер
трофии й дилатации. Изменения Р-волны nоявляются позднее nри относительной митральной недостаточности и гиnертрофии левого nредсердия. Мерцание nредсер дий наблюдается редко .
Рентгенологическая находка налицо при средних и тяжелых формах аортальной недостаточности; увеличение левого желудочка , выбухающая и пульсирующая аор
та; легочная конrестия и более значительное увеличение сердца наблюдаются при развитии сердечной недостаточности .
250
Аортальная недостаточность переносится детьми хорошо. Ухудшение состояния может начаться при повторном приступе ревматизма, тлеющем ревматическом про
цессе или при бактериальном эндокардите. Неблагаприятными nризнаками разви тия сердечной недостаточности являются приступы отека легких и стенокардии.
Аортальный стеноз- см. Врожденныепороки сердца . Недостаточность трехстворчатого клапана. Изолированная ревматическая не достаточность трехстворчатого клаnана
-
очень редкое явление. Как правило, она
развивается вторично и обусловлена дилатацией правого желудочка, ослоЖненной легочной гипертонией . Это означает, что существует тяжелое левостороннее пора жение, чаще всего митральмая недостаточность и митральный стеноз.
Клинически преобладают симптомы левостороннего порока, причем с разви тием
недостаточности
трехстворчатого клапана обыкновенно
появляется резко
выраженное диспноэ, ортопноэ и признаки правожелудочковой сердечной недоста точности , увеличение печени, повышение венозного давления, положительный ве
нозный и печеночный пульс. Шум при недостаточности трехстворчатого клапана слышен как холосистолический в нижней части грудины или по левому краю ее, усиливается при инсnирации. Однако он может и отсутствовать. Проявления этой недостаточности уменьшаются или исчезают по мере компенсирования сердечной недостаточности.
ЭКГ отражает левостороннее поражение и часто предсердное мерцание: пр.и с.ину совом ритме- отмечается высокая острая Р-волна . Рентгенологическое исследова
ние указывает на значительное общее увеличение тени сердца или на отсутствие признаков легочной гипертонии. Характерна катетеризационная кривая правого предсерди я.
Трикуспидальный стсиоз. Чистый ревматический стеноз трехстворчатого клапа на - чрезвычайная редкосп•. Он сочетается с недостаточностью этого же клапана и комбинируется с митральным или портальным пороком. На трехстворчатом кла nане находят сращение комиссур, но укорочения хорд не отмечается. Диспноэ и
ортопноэ не выражены , как это наблюдается при недостаточности этого клаnана, так как стеноз предотвращает внезапное увеличение легочного кровотока. Рано на стуnают и быстро прогрессируют признаки правожелудочковой недостаточности. Диастолический шум похож на шум, наблюдаемый при митральном стенозе. Он, однако, лучше слышен у нижнего края грудины, явно усиливается при инспирации
и более высокочастотен, чем шум при митральном стенозе. Нн ЭК Г отмечается высокая, острая Р-волна. Остальные признаки связаны с ле восторонними изменениями. Катетеризация доказывает наличие диастолическоrо градиента между nравым желудочком и правым предсерднем и характерных изме
нений кривой предсердиого давления.
Лечение приобретенных пороков. Режим и жизнь детей с сердечными поро ками должны бьпь устроены сообразно их функциональным возможностям. При nороках легких стеnеней и при отсутствии активного ревматического процесса в
ограничениях по отношению двигательной активности необходимости нет. По стоянная nенициллиновая профилактика проводится до
5 лет
после ревматического
пристуnа и всю жизнь при тяжелых кардиопатиях и при склонности к рецидивам.
Развитие сердечной недостаточности требует систематического лечения (см. Сердеч ная недостаточность). Оперативное лечение занимает определенное место. П режде всего, предвидятся комиссуротомУ.я при митральном стенозе и трансплантации искусственных клапа
нов при митральных и аортальных пороках с преобладанием недостаточности. Результаты хирургического лечения митральнаго стеноза в детском возрасте очень хорощие. Производится преимущественно инструментальная трансвентрику лярная комиссуротомия и все реже - nальцевое освобождение митральмого .клапа
на . Оnера ции на открытом сердце более изысканы , но сопряжены с большей опас-
251
ностью. В настоящее время возрастных противопоказаний для комиссуротомии не существует. При соответствующей профилахтике рестенозы являются редхостью (чаще наблюдается неполное оперативное устранение митрального стеноза). Наобо рот, комиссуротомия может оказаться фактором ликвидации ревматического кар дита, поддерживающегося недостаточным коронарным
орошением
в условиях тя
желого митралького стеноза. Вот почему единственным показаинем для операции в детском возрасте должна оставаться тяжесть стеноза. Момент для комиссуротомии выбирают путем оценки в совокупности всех данных, доказывающих нал ичие тяже лого митралького стеноза.
Результаты трансплантирования искусственных клапанов весьма хорошие. Более редкое использование этой техники у детей связано с недостаточно выясненными поздними результатами и все еще значительной опасностью, обусловленной опера цией. Опробываются новые усовершенствованные протезы. Поражение двух клапа нов увеличивает оперативный риск, но не является противопоказанием к оператив
ному лечению. Показаииями к протезированию при преобладающей и тяжелой мит ральной недостаточности являются повторяющиеся приступы сердечной недоста точности, неподдающиеся
лечению,
прогрессирующая кардиомегалия и
легочная
гипертония. Больные с аортальной недостаточностью нуждаются в трансплантации гомографта или искусственного клапана при повторяющихся приступах отека лег
ких и сердечной недостаточности или при повторяющихся ангинозных болях. Чаще всего используют клапанный протез Старра. Подготовка к операции сердца требует адекватного диrитализирования и диуреза. Однако особенно усердной диуретиче ской терапии в неnосредственном предоперативном периоде следует избегать, так как это может вызвать нарушение электролитного равновесия, приводящего к по-
елеоперативным осложнениям. После пересадки клапанов сравнительно часто на блюдаются эмболии, что требует продолжительной антикоаrулянтной терапии н профилактнкн.
БОЛЕЗНИ ЭНДОКАРДА
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ЭНДОКАРДИТ Старое деление бактериального эндокардита на острый (септический) и подост рый в настоящее время nотеряло свое значение, так как после появления антибиоти ков течение этого заболевания значительно изменилось и строго разграничить эти две формы уже невозможно.
Частота и этиология. Общая частота бактериального эндокардита в детском возрасте значительно снизилась после введения антибиотиков. Но все чаше опи сывают случаи бактериального эндокардита после операций на открытом сердце. Наиболее распространенными возбудителями все еще остаются стрептококки, ко торые вместе с Stapht aureus вызывают заболевание приблизительно в 90% случаев.
Реже возбудителями являются пневмококки , колибактерии и др. Приблизительно у одной трети больных детей бактериальный эндокардит наслаи вается на ревматический вальвулит, в остальных случаях он сопровождает врожден
ные сердечные аномалии , такие как дефект межжелудочковой перегородки , аор тальный стеноз, коарктация аорты, пу льмональный стеноз и персистирующий арте
риальный проток. Иногда бактериальный эндокардит осложняет тетраду Фалло по сле анастомозирующей операции. Другими предрасполагающими факторами яв
ляются хронические фокальные инфекции, продолжительная катетеризация мочевых путей или вен . Послеоперационный эндокардит чаще развивается в тех случаях, ког да используются протезы из ис.кусственного материала.
252
,
Клиника. Левая nоловина сердца nоражается чаще nравой , nричем изменения локализируются nреимущественно на митральном клаnане, затем на аортальном.
При врожденных аномалиях веррукозные вегетации образуются nостстенотично, там где сильная струя крови ранит расnоложенную навстречу слизистую. Заболева ние начинается с субфебрильной темnературы, которая носит ремиттирующий ха рактер, и общей интоксикации . Постеnенно развивается анемия и гепатоспленомега лия той или иной степени.
Весьма типичны для бактериального эндокардита быстро преходящие кожные пе
техии, nоявляющиеся в РеЗультате каnиллярных микроэмболий. Частым осложне нием являются эмболии круnных сосудов -легочных , селезеночных и nочечных. Эмболия сосудов, мозга может закончиться смертью. Важное значение имеют такие симnтомы, как анемия, nри которой гемоглобин иногда падает до 8 г%, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ и микрогематурия. Диагноз уточняется на основе nоложительной гемохультуры.
Течение. До антибактериальной эры бактериальный эндокардит был смер тельным заболеванием - из ста больных выздоравливал только один. В настоящее время при своевременном и правильном лечении выздоравливают
больных.
90%
Лечение. Основой лечения бактериального эндокардита является своевременное назначение высоких доз антибиотиков. Выбор антибиотика должен соответствовать виду микроорганизма и данным антибиограммы. Если rемокультура отрицательна, а клиника ясно выражена , не следует откладывать лечения более чем на
3-4
дня;
при этом оно должно быть начато с ликвидации наиболее вероятного возбудите ля
-
стрептококка.
Чувствительные к антибиотикам микроорганизмы. Streptococcus viridans и гемол итические стрептококки чувствительны к пеницилл и ну при уровне его О, 1 Е/мл, в связи с чем назначается по 2 400 000 Е в три дозы, nри тяжелых случаях внутривенно; продолжительность лечения 4 нед. 2. Резистентные к антибиотикам микроорганизмы:
1.
Стреnтококки,
энтерекоккн,
неrемолнтнческие
только к большим дозам пенициллина
внутривенном его назначении в по
40
от
-
4-8 дозах.
стрептококки
чувствительны
8 000 000 до 64 000 000
Е в сутки nри
Одновременно назначают стрептомицин
мr/кr массы тела в сутки. Лечение продолжают
4
нед; через две недели дозу
стрептомицина. сокращают на половину.
3. Стафилококки внутривенно по 6 000 4. Стафилококки
- nенициллинчувствителы1ы. Назначают пенициллин 000-15 000 000 Е в сутки в 6 дозах; курс лечения тоже 4 нед. - пеници л линоустойчивы . Они наиболее чувствительны к метициллину или оксациллину, которые назначают по 400 мr/кr массы тела в сутки внутривенно в 6 дозах. Если они не nоддаются воздействию такой терапии, можно назначать цефалосnорин по 200 мr/кr массы тела за 24 ч внутривенно. 5. Неизвестные микроорганизмы. У большинства детей , больных бактериальным эндокардитом, можно без опасе ний выждать 48 ч до получения результатов гемокультуры и nосле этого назначить лечение. При негативном результате nосева лечение начинают по клиническим nока заниям.
Назначают комбинированное лечение: амnициллин по
400
мгfкr в
6 дозах внутри
венно и rентамицин по 3 мr/кr внутримышечно. Если rемокультура остается нега тивной, дозу ампицилл ина сокращают до 200 мrjкг и гентамицина до 1 мгjкг. Эта терапия дает хорошие результаты nри различной микрофлоре, за исключением пе нициллин-резистентных стафилококков. Большая часть инфекций , вызванных стреп тококками и энтерококками, чувствительны к такой терапии. 6. Редкие возбудители: а. Candida albicans. Появляется при интенсивной антибактериальной терапии.
При наличии такой инфекции назначают
Amphotericin
В. Начальная доза
0,25
мг/кг
253
в сутки , максимальная-
1
мг/кr в сутки . При лечении амфотерицинном В наблю
даются побочные явления: рвоты, анемия, флебит , поражения почек и др.
б . Pseudomonas aeruginosa. Здесь назначают карбенициллин по 5QO-IOOO мгjкr в сутки и rентамицин от 3 до 5 мгfкг в сутки. Такая доза требует нормальной функ ции почек.
в.
Escherichia coli.
Назначают комбинарованное лечение: пенициллин ил и цефа
лоспорин и аминоглюкозид; можно ампициллин и гентамнцин.
Такая же терапия назначается и при
Enterobacter, Klebsiella
и
Proteus.
ФИБРОЭЛАСТОЗЭНДОКАРДА
Фиброэластоз эндокарда нахощп при аутолени детей в 0,3~.4%, а при аутопсии детей с врожденными пороками сердца приблизительно в 4--7,7%. Приблизительно в 28-53% фиброэластоз эндокарда сопровождается аномалиями сердца (стеноз аорты, синдром гипопластического левого сердца, коарктация аорты, атрезия или
стеноз легочных артерий и др .). Эти случаи характеризуются большим разнообра зием локализации эндокардиальных изменений и клинических проявлений в отличие
от изолированной формы фиброзластаза эндокарда. при которой патологоанатоми
ческая и клиническая картина сравнительно однообразны. Позтому различают две основные разновидности фиброзластаза эндокарда:
1.
С сопутствующими сердеч
ными аномалиями, при которых изменения эндокарда, по всей вероятности, яв
ляются результатом гемодинамических нарушений, вызванных сердечными мальформациями. 2. Изолированная форма без дополнительных сердечных анома лий. Рассмотрим эту пос_rtеднюю разновидность.
Этиология фиброэластоза эндокарда все еще не выяснена. Из многочисленных теорий наибольшее значение имеют следующие: 1) воспалительная; 2) 1еория о первичном пораженин миокарда с вторичным поражением эндокар;щ;
нарушениях в развитии;
4)
3)
теория о
теория, базирующаяся на аноксии эндокарда.
ПатолоJ·оанатомически находят сильно выраж.:нное увеличение сердца (ма..:с:.а
11
2-4
раза пре·
вышает нормальную для возраста) . Фиброэластоз эндокарда поражает прсимущсс·1 uснно левый же;~удо·
чек, но фиброэластические изменсиня более чем в кард правого желудочка утолщен только в жено, чем в левом
1/4
2/3 с.'1учаев
наблю,цаю1ся и в левом nрсдсердии. Эндо·
случаев, nричем это у1олщение всегда менее слабо выра·
желудочке.
Фиброэластическое утолщение .тдок
бывает меньше одного миллиметра, а иногда достигает нсско.1ьких миллиметров. Папиллярные мышцJ>I частично вовлечены в фиброэластический nроцесс.
При микроскоnическом исследовании констатируют характерное увеш1чение фиброэластнче<:кой 1·ка· ни эндокарда с расnространением фиброзных тяжей в миокард. Гиnертрофи)l миокарда -- 1юстояннос явлекие. Наблюдается так же фиброз миокарда и к.1еточная инфильтрация преимущесrвенюю лимфоци тами и другими мононуклеарными клетками. Описывают и негенератнвные из~rенения.
Клиника . Болезнь проявляется в первые месяцы жизни и nриблизительно в 90% случаев - до второго года . Редко наблюдается в неонатальмом nериоде. Клиниче ски отражает начало и развитие сердечной слабости со стороны левого сердца с последующей тотальной сердечной недостаточностью. Первым сиnтомом является
тахипноэ, переходящее в диспноэ (стонущее дыхание) и сопровождающееся интер костальным, элигастральным и югулярным тиражем; возможно наличие свистящих
хриnов и редко появляются влажные хрипы у основания легких и отек легких. Ка шель, как правило, сухой и продолжительный, общая слабость и усталость, отсутст вие аппетита и отставание в прибавлении массы тела -симптомы, часто сопровож дающие заболевание. Реже наблюдается раздражительность или вялость до летар-
254
гии, nоносы, бледность и цианоз. В некоторых случаях отмечаются nрекордJiальные и абдоминальные боли , кожные сыпи. генерализированные конвульсии. В большинстве случаев у детей отмечается фебрильность. Ресnираторные инфекции наблюдаются очень часто. Обыкновенно они ускоряют начальные проявления Q.о лезни или развитие ловторных декомпенсаций. В других случаях они представляют осложнения левожелудочковой недостаточности . Восnаления нижних дыхательных путей, как бронхопневмония и бронхиолит, иногда протекают очень тяже.riо и могут стать причиной смерти. Другим тяжелым осложнением, которое наблюдается nри близительно в
1/ 4 случаев,
является атслектаз левой нижней доли или целого левого
легкого в результате сдавливания бронхов дилатированным левым предсердием. При физикальном исследовании сердца часто еще в начале заболевания наблю дается сердечноевыбухание и увеличение размеров сердца. Тоны сердца нормальны
или слегка лриглушены. Сердечные шумы отсутствуют, иногда можно услышать слабый систолический шум парастернально слеnа. Если заболевание затягивается, появляется· систолический шум на верхушке сердца
-
выражение митральной недо
статочности. Печень nочти всегда увеличена, периферические отеки наблюдаются редко.
ЭК Г, как правило, указывает на тяжелое обременение левого желудочка с высоки ми R-зубцами в левых грудных точка;~. депрессией SТ-сегмента и отрицательной Т волной. Часто наблюдается изменения в Р-волнах, что связано с обременением ле вого предсердия , а иногда и обоих предсердий. Встречаются и самые различные
нарушения ритма и проводимости. На рентгенографии отмечается сильное увеличе ние сердца, преимущественно за счет левого желудочка. Иногда, особенно в конеч
ных стадиях заболевания, сердце приобретает характерную конфигурацию
ричное сердце
-
-
сфе
бросается в глаза разница между большими размерами сердца и
узкой тенью сосудов.
При эхокардиографическом исследовании находят значительную дилатацию ле вого желудочка nри нормал ьной толщине nерегородки и нормальном систоличе
ском движении мятрольного клапана, что позволяет ограничить фиброэластоз зндокарда от гипергрофической миокардиопатии. Отмечается понижение миокар диального контрактилитета и умерения дилатация левого желудочка. Коэффициент аорта/левое nредсердне значительно ниже 1. Течение . Обыкновено заболевание характеризуется единственным приступам сердечной недостаточности, но иногда :па острая сердечная недостаточность носит интермиттирующий характер с nериодами улучшения после кардиатонической тера
пии и заканчивается коротким смертельным терминальным приступом. Хрониче ская сердечная декомпенсация, неподдающаяся лечению и продолжающаяся месяца
ми и годами, при фиброэластозе эндокарда наблюдается редко. Течение заболева ния в зависимости от продолжительности можно разделить на острое (до одной недс.1и), подострое (от одной недели до трех месяцев) и хроническое (от трех меся цев до нескольких лет). Фиброэластоз эндокарда редко продолжается больше года. Каждый случай может закончиться внезапной смертью, даже если до этого ребенок
выг.1ядел совс~м здоровым (nервое и единственное проявление болезни) . Прогноз не абсолютно плохой. Все чаще описывают случаи выздоровления. Лечение в основном сводится к ранней и nравильной дигитализации. Дигитали зацию продолжают не менее двух-трех лет и прекращают постепенно, лишь
при
nолном отсутствии клинических явлений, нормальных размерах сердца и позитив
ных Т-волнах на ЭКГ. Лечебное значение кортикастероидов крайне сомнительно.
255
БОЛЕЗНИ МИОКАРДА
МИОКАРДИТЫ
Миокардиты наблюдаются мередко и могут сопровождать целый ряд инфекцион ных и неинфекционных заболеваний , но не всегда поражение миокарда достаточно тяжелое для клинических проявлений. В большинстве случаев миокардиты заканчи ваются выздоровлением, и
гистологического подтверждения диагноза не сущест
вует. Нередко клиническая картина миокардитов маскируется симптомами другого
несердечного заболевания , в результате чего клинический диагноз в таких случаях
упускается. Патологаанатомически диагноз подтверждается тщательным гистоло гическим исследованием большого количества препаратов миокардпальной ткани. Э т и ол о г ия
и
к л ассифиJС а ция
Этиология миокардитов разнообразна
Довольно упрощенную
этиологическую и отчасти клиническую JСлассификацию дает следующая схема 1 Этиология
А
И нфекционные миокdрl.111 ТЫ <1 ) вирусные. б) бактериал ьные, в) микотичн1>1е, r ) риккетсиозные, д) ПdрdЗИТd рные (nротозойные и rелминты)
Б
2
ТоксиJСо-инфеJСционньrе, аллергические, аутоиммунньrе, иммунные а) ревматические, б) колла rеновые, в) гломерулонефритные. r) медиJСаментозные
В Первичный или идиапатический миокардит (первичный интерстициальный миокарди·r) К л иника А Острые а) с летальны м исходом, б) с выздоровлением Б
Хронические
Ревматические миокардиты имеют наибольшее значение . При вирусных миокар дитах в детском возрасте и особенно в неонатальнам периоде самым частым возбу дителем являются Коксаки-вирусы группы В. Поражение миокарда при детских ин фекционных заболеваниях явление редкое и не имеет особенного клинического зна чения. Однако при регулярном ЭКГ-исследовании часто находят переходные изме нения Т-волн, депрессию SТ-сегмента, экстрасистолы , удлиненные RQ- и QRS-комп лексы, которые свидетельствуют о легком пораженин миокарда. Описаны случаи смерти от миокардита при эпидемическом паротите , кори, при ветряной и нату ральной оспе. Особенно часто гистологические изменения, типичные для миокарди та, находят при полиомиелите (32- 86%), при котором, однако , клинические прояв
ления и изменения ЭКГ незначителъны . Лечение антибиотиками значительно снизило частоту вторичных миокардитов при бактериальных инфекциях (пневмониях, салмонеллезах и др.) . Гнойный миокар дит и метастатические абсцессы миокарда также стали редкостью . Дифтерийный миокардит в настоящее время встречается очень редко . Чаще наблюдаются мико тичные миокардиты, что связано с лечением антибиотиками.
При макроскопическом исследовании сердце дилатировано , гипертрофировано, с бледным вялым миокардом. Неспецифические гистологические изменения состоят из некроза мышечных клеток, клеточной инфильтрации лимфоцитами и другими мононуклеарными клетками, нейтрофилами и эозинофилами. В целом мононук леарные клетки преобладают . Из миокарда могут быть изолированы специфические вирусы, риккетсии, грибки , паразиты. Клиника. В неонатальнам периоде возбудителями миокардитов поч1и всегда явл яются Кохсаки-В-вирусы. Инфекция передается Трансnлацентарна от матери или приобретается постнаталъно , поэтому, как правило, источником инфекции являют
ся мать, члены семьи илИ родильный дом . Начальные симптомы появл яются на первой или на второй неделе жизни и чаще всего это анорексия, рвоты, nотеря мас
сы, ускорение дыхания . Терминальна часто развивается картина кардио-васкулярно rо шока- пульс ускоряется , nриобретает нитевидный характер или вообще не опре деляется, кожа серая, температура субнормалъная. При аускультации отмечается
256
тахикардия, ритм галоnа, иногда слабый шум. Сердце увеличено в размерах. Печень часто увеличена.
В nервые
6
мес жизни, если исключить неонатальный nериод, острый миокар
дит- явлен!-i" р;:д::,>е. У грудных детей и детей более старшего возраста клиниче ская картина весьма разнообразна. Наблюдаются случаи с внезапным началом и быстрым течением, с картиной тяжелой сердечной недостаточности , но наблюдают ся и сравнительно легкие формы. Как правило, миокардиту предшествуют nродро мальные явления, чаще всего катар верхних дыхательных nутей, а у детей ролее
старшего возраста
-
гастроинтестинальные явления , сопровождающиеся болями в
животе, nоиосами и рвотами. Сердце увеличивается в размерах, сердечные тоны слегка приглушены, при более тяжелых формах отмечается ритм галопа. Иногда
можно слышать слабый систолический шум. СОЭ, как правило, ускорена. Часто повышаются nоказатели сы вороточной глутамино-оксалатной трансаминазы. ЭКГ п очти всег}\а отражает нарушения реполяризации, часто низкие или негатив ные Т-волны и удлинение QТ-интервала, низкий вольтаж и нарушения ритма и про водимости. Рентгенографические данные иногда без изменений, а иногда указывают на значительное увеличение сердца. Легочный застой наблюдается редко, но нали чие его помагает отдифференцировать миокардит от nерикардита. Эхография nри клинически выраженных миокардитах отражает дилатацию левого желудочка иле
вого предсердня при нормальной толщине свободной стенки левого желудочка, зна чительное nонижение насосной функции левого желудочка , уменьшение фракции из
гнания, увеличенuе левожелудочкового конечного диастолического объема. Прогноз . В неонатальном периоде nрогноз очень серьезен. В заболевание заканчивается летально. У детей старше 6 мес
случаев прогноз лучше,
50--75%
большинство больньiх выздоравливает, причем совсем здоровыми дети считаются только после 1-5 лет. После миокардита некоторые дети нуждаются в продолжи тельном кардиотоническом лечении . При персистирующей или прогрессирующей кардиомегалии может развиться вторичный фиброэластоз эндокарда иногда с об разованием пристеночных тромбов и периферическими эмболиями. Такие дети с
медленно р!tзвивающейся сердечной недостаточностью обыкновенно поrибают че
рез 5-10 лет. Нередко смерть настуnает внезапно, по всей вероятности, в результа те таких тяжелых нарушений ритма , как фибрилляция желудочков. При легких фор мах острого миокардита без явлений сердечной недостаточности и увеличения серд ца полное восстановление наступает через 6-\2 мес. Рецидивы в таких случаях на блюдаются редко . Лечение. При сердечной недостаточности ди гиталис, как правило, быстро дает
очень хорошие результаты . Дозировать дигиталис следует с большой осторож ностью, так как дети, больные миокардитом, nроявляют повышенную чувстви тельность к препаратам дигиталиса . Диуретики и бессолевая диета nомогают ком nенсированию деятельности сердца. Тяжелым больным назначают кислород. При ацидозе необходима его коррекция. Несмотря на то, что лечебное значение корти костероидов дискутабельно, в тяжелых слу чаях их почти всегда назначают. У детей с миокардитом и тяжелой сердечной недостаточностью показано назначе ние вазодилататоров из группы нитропруссидов.
КАРДНОМИОЛА ТИИ
В 1972 r. Goodwin вводит термин "кардиомиоnатия " для заболеваний сердечной мыuщ ы независимо от этиологии, за исключением тех заболеваний, которые обу словлены други м известным заболеван ием. И сключается и фиброэластоз эндокар р.~. который сч и 1 ается врожденным заболеванием.
257
Классификация. Принята следующая классификация группы заболеваний, описанных как кардиоnатии:
1. 2. 3. 1.
Гиnертрофическая
-
обструктивная и необструктивная
Конгест~mная
Рестриктивная (облитерирующая) Гипертрофическая кард'иомиопатия. Обструктивная форма гипертрофиче
ской кардиомиопатии (рассматривается в разделе Субаортальный стеноз). Необструктивная гипертрофическая кардиомиопатия характеризуется диффуз ной гиnертрофией левого желудочка и очень редко правого. Гемодинамика характе ризуется нарушением желудочковой растяжимости (complaince).
Клиника. В редких случаях симптомы совсем отсутствуют. Чаще всего наблю дается утомляемость, диспноэ nосле нагрузки, сердцебиение, ортопноичный хрони ческий кашель и прекордиальные боли. Дети хорошо развиты и видимо здоровы. Сердце умеренно или значительно увеличено. Сердечныетоны и частота сердеч
ной деятельности нормальны. Часто улавливается
III
тон. Иногда слышен систоли
ческий шум на верхушке, вероятно, в результате релативной митральной недоста точности.
ЭКГ в большинстве случаев отражает гипертрофию левого желудочка, в левых
грудных отве~tсниях - высокие R-зубцы , глубокие Q-зубцы, депрессию SТ-сегмен та, n.'юские ил и отрицательные Т-волны. Нередко наблюдаются изменения Р-волн, отражающие перегрузку левого предсердия. Наблюдаются нарушения ритма и nроводимости.
На
рентгенографии
незначител ъное
сердца .
или
умеренное
увеличение
.
Эхокардиография при гипертрофической кардиомиопатии имеет большое диа гностическое значение. Она nоказывает симметричное и равномерное утолщение пе
рсгородки и задней стенки левого желудочка и нормальную насосную функцию ле вого желудочка.
Течение различное, но обыкновенно через один-три года nосле первых симnто мов серд~чной недостаточности состояние больных резко ухудшается и они nоrи
бают. Смерть наступает nри явлениях сердечной недостаточности или внезапно в результате нарушений ритма. Сnецифического лечен ия нет. При асимnтоматичньtх формах необходимо соблюдение известного режима. 2. Конгестивная .кардиомиопатия нередко встречается в детском возрасте и харак теризуется минимальной гипертрофией желудочка, максимальной дилатацией, уменьшением силы диастолического изгнания крови , а также уменьшением желу
дочковой растяжимост•~,.
Клинически характерно: быстро нарастающая сердечная недостаточность, экст
ремальная дилатация сердца и Низковольтажное ЭКГ. Эхография отражает значительное увеличение левожелудочкового конечного сис толического и конечноr'? диаs:толического объема, тонкость стенки левого желудоч ка и тяжелую депрессиk> его насосной функции. Левое предсердне значительно дила тировано в связи с угнетением диастолической функции левого желудочка . Те чени е неблагоприятное . П очти у половины больных развиваются хроническая сердечная недостаточность и различные осложнения.
Лечение сводится к nродолжительной дигитализации. После нродолжительного и правильно nроведеиного лечения может наступить выздоровление.
3. Рестриктивная кардиомиопатия характеризуется уменьшением полостей желу дочков, снижением их функции изгнания и уменьшением растяжимости. Этнологически речь идет о несднородной груnпе заболеваний; чаще это по следствия перенесениной инфекции. К ним относятся эндомиокардиальный фиброз, наблюдавшийся вп~рвые в Африке, фиброз после вирусного или гиперсенситивноrо миокардита.
25Х
В клинической картине nревалирует сердечная недостаточность, но сердце не
значительно увеличено в размерах. ЭКГ низt<овольтажная. Эхоrрафия отражает картину, близкую к картине миокардита. Ангиокардиографически отмечается ха
рактерная неровность желудочкового контура. Интеркардиальное исследование nо могает отграничить это заболевание от контстриктивного перикардита. Течение характеризуется быстро настуnающей недостаточностью трехстворча того клаnана , геnатомегалией и отечным синдромом.
Лечение не особенно nерспектинно и назначается соответственно гемодинамиче ским
nоказател ям.
Кардиомиопатия при прогреесивкой мышечной дистрофии
Данные наших исследований показывают , что у
30%
больных nрогрессивной
мышечной дистрофией развивается клиническая картина миокардиоnатии, под тверждающаяся и ЭКГ. Новые исследования показывают, что и в скелетной муску латуре, и в сердечной мышце можно найти фетальный миоrлобин. В качестве клини ческих nроявлений миокардиоnатии nри nроrрессивной мышечной дистрофии отме чается сердечная недостаточность, тахикардия, аритмия, изменения в Т-волнах и
анормальные Q-зубцы.
Временные ремиссии сердечной недостаточности у этих
больных достигаются путем лечения сердечной слабости.
Кардиомиопатия ори гаргоилизме
Гарrоилизм, или синдром Гурлера
-
редкое нарушение метаболизма мукополи
сахаридов, клиника которого характеризуется гротескным выражением лица, наниз
мом, деформация ми скелета, nомутнением роговицы, глухотой, дебильностью и из менениями со стороны сердца.
Сердечные изменения выражаются в тяжелых nоражениях митральноrо клаnана с формированием митральной недостаточности, отложением мукополисахаридов в ~едиальном слое коронарных артерий, что приводит к коронарной недостаточности
и миокардиоnатии. обусловленной отложением мукополисахаридов в эндокарде и миокарде . Как nравило, nрогрессирующая кардиомеrалия, гемодинамические нару шения и коронарная недостаточность nриводят к сердечной декомnенсации и смер ти.
Бо 11езнь Фридрейха
При болезни Фридрейха на6J1юдается кардиомиолатия, nротекающая без субъек rивных и аускультативных нарушений, ЭКГ регистрирует изменения SТ-сеrмента и T-вoJl H . Сnецифического лечения нет .
ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
Легочное сердце- синдром, nри котором первичное легочное заболевание отра жается на циркуляции. Для патолога легочное сер;ще nредставляется расширением или гиnертрофией nравого желудочка, а для физиолога- nовышением среднего .1еrочного артериального давления выше 25 мм рт. ст. в покое и при физической нагрузке или уровнем nарциальноrо давления О 2 выше 60 мм рт. ст. и nарциально го давлен ия СО 2 выше 50 мм рт. ст. Клиницист может считать, что речь идет о
259
легочном сердце, если существует расширение правого желудочка, nодтверждаю
щееся рентгенографически, если гиnертрофия правого желудочка подтверждается и электрокарднографически и если существуют симnтомы nравосторонней сердечной
слабости. Этиология. Чаще всего легочное сердце развивается на почве эмфиземы. Други
ми nричинами могут быть: кифосколиоз, эмболия легких, бронхоэктазии, нервно мышечные заболевания, фиброз легких (синдром Хаммена-Рича), nневмоэктомия и крайне выраженное ожирение. Специфической причиной для детского возраста является высокая фарингсальная обструкция, гиnертрофия миндалин и аденоидные разрастания (так наз. "Undina" синдром). Сердечные изменения npv. этом состоянии обратимы и обычно исчезают после тонзиллэктомии и аденотомии. Патофизиология . Основной механизм развития легочного сердца- альвео
лярная гиповентиляция, вызывающая аноксию и гиперкаnнию. Они, со своей сторо ны, приводят к рефлекторной легочной вазоконстрикции , гиnоволемии, увеличению минутного объема и nолицитемии . Гемодинамика в ранней фазе заболевания характеризуется повышением легочио го артериального давления только при напряженной физической нагрузке. При тя желых формах легочное артериальное давление (в nокое и nри физической нагрузке) резко повышается, но легочное каnиллярное давление и давление в левом предсер
дни остаются нормальными. При очень тяжелых формах в легких снижается арте риальное насыщение,
резко
повышается легочное артериальное давление, подни
мается теледиастолическое давление в правом желудочке и повышается давление в правом nредсердии .
Клиника .
При
физикальном
исследовании
дети
несnокойны ,
отмечаются
одышка и ортопноэ, цианоз и пальцы имеют вид барабанных nалочек. Лицо и об ласть лодыжех отечни; гепатомегалия и часто асцит; застой в шейных венах. Сердеч ный удар на верхушке гиперкинетичен, грудная клетка эмфизематозна. Аускульта ция сердца частоневозможна из-за эмфиземы и хрипов. Иногда существует тахикар дия, ритм галопа и акцентуированный второй тон на легочной артерии. На рентге
нографии увеличение правого предсердия, правого желудочкаивыбухание легочной артерии могут быть в значительной степени замаскированы низко расnоложенной диафрагмой и интенсивной тенью легких. Электрокардиограмма достаточно чувст вительный метод для выявления гипертонии в правом желудочке и его гипертрофии. Низкое расnоложение диафрагмы способствует смещению электрической оси сердца
во фронтальной плоскости влево. В связи с увеличением диаметра грудной клетки амnлитуды в грудных отведенияхсравнительно малы. У больных с тяжелыми фор
мами легочного сердца ЭКГ могут быть относительно нормальными с малыми амплитудам и комплексов, что, по всей вероятности , связано с наличием эмфиземы.
Значение формы желудочкового комплекса истолковать трудн,о. Убедительные до
J(азательства наличия гипертрофии правого желудочка существуют редко. При ост рых состояниях аноксии Т-волны в правых грудных отведенияхиногда более резко
интвертированы, но интерпретировать это трудно, необходимы серийные ЭКГ и сопоставление их .
Можно заметить наличие
P-pulmonalae.
Предсердные аритмии наблюдаются
сравнительно часто.
Дифференциальный диагноз. Если, несмотря на наличие эмфиземы, разви
вается значительное расширение сердца, это с большой вероятностью указывает на декомnенсацию легочного сердца.
Лечение. У многих детей с легочным сердцем сущес1вует гиперкапния, которая угнетает деятельность
дыхательного центра,
вот
почему
дыхание стимулируется
только гипоксией . Если подачей кислорода исключается гиnоксемический стимул дыхательного центра , дыхание становится еще слабее, концентрация углекислоты увеличивается, больной ребенок теряет сознание, развиваются гиперкапническая ко-
260
ма и о1ек мозrd Друго~ фактор, увеличивающий затруднение дыхания- бронхо сndзм Против бронхаспазма назначают бронхарасширяющие средства- новфил лин no 5- 10 мrfкr Мdссы тела за 24 ч, салбутамол, ~-стимуляторы Постельный
режим обязателен ностью
Седативное лечение следует назначать с большой осторож
Циркуляторнdя система поддерживается назначением бессолевой диеты,
ДИГИТdЛИСd, диуре1 ИКОВ
БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА
Перикард покрывает сердце со всех сторон и состоит из двух листков более нежного внутреннего, или серозного, и более плотного наружного, или фиброзного. Функционально nерикард предохраняет сердце от различных сотрясений и стрессо вых реакций, регулирует ударный объем и предохраняет от чрезмерной дилатации. В полости перикарда давление отрицательное, повышение давления выше нуля приводит к
тампонаде сердца
АНОМАЛИИ ПЕРИКАРДА
Дефекты перикарда Полное отсутствие nернк.tрда - редк.tя аномалия Чаще встречаются ограничен ные дефекты nерикарда. локализующиеся в левой половине сердца, чаще всего в области левого ушка
•и
ствола легочной артерии Нередко они сопровождаются аномали11ми сердца и легких
щим артериальным nротоком,
-
nерсистирую
недостаточностью трехстворчатого клаnана , наличием двухстворчатого
аортального 1<лаnана, бронхогенными кистами, гиnоплазией легких
Клиника У больнь1х, как nравило. не наблюдается никаких симптомов Иногда они жалуютс11 на жгучую боль в области сердц.t, которая объясняется ущемлением левого ушка или легочной артерии дефектом Внезапная смерть, описанная у таких больных, обусловлена ущемлением большей части желу
дочк.t дефектом ЭКГ не дает изменений, а рсн·ггенологическое нССIJедование характеризуется необы чным выбух.tнием дуги легочной .tртерии, точнее левого ушка Диагноз nодтверждается ан.гиографиче ски
Лечение
Большинс-rво боды1ых не нуждаются в лечении
При настоятельных жалобах, связанных
с частым ущемлением. хуществляется nерикардиотомия или вnравление
Си.wптомы вьтота в перикард Наиболее важным симптомом выnота в перикард является ослабление
nульсаций сердца и с~рдечных тонов Левая граница значительно смешается в сторону от верхушечного толчка сердца Пульс ослаблен, nечень увеличена, определяете!! положительный венозный nульс Боль в груди и шум трения периrсарда, как правило, исчезают при скоплении больше1·о количества экссудата
Рентгенологическое исследование имеет большое значение длll диагноза С его помощью можно от крыть очень незначительные количества жидкости Увеличение сердца и заполнение ретростериальиоrо nространства один из первых рен1 генол01 ических признаков Нал11чие острого сердечно-диафраг
мальноrо угла позволяет отргранич11ть экссудат11вный nерикардит от сердечной дилатации Важное диагностическое значение 11меет сферическая форма сердца в лежачем nоложении и грушев~tW~ая в nоло жении стоя, а также отсутствие увелЩ~ения сердца nри пробе Вальсальвы Во всех случаях необходимо провести эхографическое исследование. которое 11меет решающее диагностическое значение ЭКГ указывает на общее пониженке вольтажа с плоской Т-волной, сообенно в 1 и левых грудных отведениях
Пункция nерикарда преимущественно с лечебной целью проводится осторожно и nод контролем ЭКГ даже у тяжело больных грудных н маленьких детей Симптомы тампонады сердца Тампонада сердца наступает при быстром накоnлении жидкости и увеJJичении давления в полости nерикарда Наиболее характерными nроявлениями тампонады сердца являются п.tрадоксальный пульс, малая .tмnлитуда артериального давления. увеличеке венозного давле
ния. падение артериального давления, выраже1шое бесnокойство, расширение медиастинальной тен11, может настуJJить кJJиническая смерть или ":~раматическое оживление после устранения тампонадЫ
Врожден11ые кисты перикарда Речь идет о доброкачественных образованиях, которые нарастают мед ленно и выявляются nреимущественно рентгенологически Локализируются чаще всего по nравому ниж нему краю сердца или в области кар.аио-диафра1·мальиого угла и не коммуницируют с nолостью nери "арда Кисты наnолнены прозрачной жидкостью, и, как правило, не дают никаiСих клинических симnто
мов Диагноз nодтверждается ангиографией и эхографней Лечение хирургическое
Дивертикулы перикарда ДивертикуJiьl рсдкСI встречаются у детей, коммуницируют с nолостью nepи Kdpдd И ПрИ pCHIICIIOJIOIИЧCCKOM ИCCJICДOUdiiЯИ ПредСТdВJI ЯЮТ СОбОЙ Круглую 1СНЬ
ИЗМСIIЯЮШИеСЯ ПО
261
nc;JИ•IИIIC и n.JOTIIOCTи n ри из .... снсни •t nо;южсния nаци ента
Л ока лизи руются в области nраво1 о контур11
сср.tща . Сч111 аегся . ч 1о щtвер • икул ы nери карда nредс1авл яю·• собой rрыжи tlllyl pcннcr o САОЯ nерикарда. nроникJющис чс1хJ ше:iь наружн оrо л истка . Обьrкновсщю дивсрти кулы Р••звив
l C.IЫJOJ о процесса. Дивергику. 1ь1 nернк<~рда не дают С11мптомоо и имеют хороwи й прогнuз Оперативное устr,•не вис их НС<)6ход11 '-~О 1 01ько тоrда. когда невозмож11 0 отдифференцировать их от !lpyrиx опухолей
ПЕРИКАРДИТ
Воспаление перикарда серъезное заболевание, обусловливающееся различными этиологическими факторами: 1. Острый nерикардит: а ) сеnтический; б) несnецифицеский (идиоnатический, ви русный); в) туберкулезный;
r)
микотичный.
2. " Коллагеновый'' перикардит при : а) ревматизме; б) ревматаидиом артрите; в) красной волчанке. 3. Хронический nерикардит: а) констриктивный ; б) неконстриктивный; в) хрони ческий перикар.!\иальный выпот; г) холестероловый; д) уремический; е) кардиопа тический.
4.
5.
Гемоперикардит: а) травматический ; б) nостоnеративный. Постперикардиотонический перикардит.
В резульlате снижения заболеваемости ревматизмом и широкого исnользования антибиотиков частота сеnтического, туберкулезного и ревматического nерикардита
значительно уменьшил ась . В настоящее время как-будто наиболее частой формой является вирусный или идиопатический перикардит; учащаются случаи перикарди тов
при коллаrенозах .
ОСfРЫЙ П ЕРИКАРДИТ
Си.wптомы серозно-фибринозного (острого) перикардита. Основным симптомом перикардита явл яется острая боль в области сердца, иррадиирующая в плечо и эnи rастральную область и усnокаивающаяся з вертикальном положении и при нагиба нии вперед. Она связана с поражением nлеврального и диафрагмального перикарда . Остальные уч
бол ьших вы rю1 ах . В
1
3 случаев дети указывают
ll
развиться картина, стимулирующая острый живот.
Ш ум трения перикарда также является основным симптомом. Сила его варьирует в зависимости от nоложения, слышен во время систолы и диастолы, часто усили
вается в вертикальном положении nри надавливании стетоскопом. Шум трения час то непостоянен и быстроnреходящий , слышен близко к уху . Другие симптомы (температура, лейкоцитоз и пр.) зависят от основного страда ния .
ЭКГ дает характерные изменения , которые зависят от фазы заболевания, что видно из следующей схемы. Острая фаза : стандартные отведения SТ-элевация в l , П (JIJ); одноnолюсные отведения - SТ-депрессия в AVR и элевация в AVL; прск орди<1 льные отведени11 ·- SТ-элевация в V 2, V ,, V 4 . Хроническая фаза: Т-ииверсии во всех отведениях, показывающие вначале SТ-элевацию. Острый бактериальный перикардит . Вызывается чаще всего стафилококками,
пневмококками и стрещококка_!-fИ. Протекает остро с высокой темnературой , тахи кардией , тахиnноэ , а у детей грудноrо возраста может развиться карrина тампона-
262
ды сердца. Лечение зависит от вида возбудителя (см. Бактериальный эндокардит). Локальное лечение антибиотиками зависит от тяжести случая и от опыта больнич ного Jаведения. Эффекr кортикастероидов спорен. Во всех случаях необходима кис лородотерапия. Прогноз неблаrоприятен.
Острый неспецифический перикардит (идиопатический, доброкачественный, вирус ный). Пред1юла1 ается вирусная этиология заболевания, хотя она может быть дока зана только в неболыuом проценте случаев. При доказанных случаях почти всегда
речь иде1 о Коксакн-вирусной инфекции типа В 5 или А. Штамм В 4 вызывает очень редкое сочетание nерикардита с интерстициальным JV~иокардитом или энцефаломио кардитом у новорожденных.
Заболевание начинается nосле катара верхних дыхательных путей, причем темпе ратура имеет двухфазный характер и вторая фаза чаще всего сопровождается харак
терным и для ос1 ро1 о перикардита симптомами. У грудных детей нарущается соса ние. nоявляются диспноэ, тахиnвоэ и тахикардия.
Забо.1евание, как правило, протекае1 доброкачественно, и ребенок выздоравли вает приблизительно за 4 нед. Лечение. Рекомендуют 2--3-недельный nостельный режим, аналгетики и в тяже лых случаях
-
кортикостероиды , кардиотонические препараты.
Хронический выr1от в перикард (неконстрнктивный хронический перикардит) Этиология неясная, но иноrда он развивае1ся nосле острого доброкачественного
nерикардита или \1ожет сопровождать оnухоли сердца. Хронический выпот в пери кард не характерен для детского возраста. Чаще на6людается
:,
детей женского по
,щ
Симnтомы те же, ч1о и при въшо1е в перикард. к которым нередко прибавляется
сердечная деком пенсация. изредка -эnизодичные тамnонады сердца Иногда единст венным способом устра нения выпота является nерикардэктомия. В некотоrых слу чаях ·жссуда 1 со.tсржи r бо.1ьшос количество холестероловы>. крис1аллов - ">.оле Сiеро. ювый нерикардиr", но еще не выяснеrю является ли эrо самостоятельной бо•езнью и rи речь иле• о мед:rенном накоnлении экссудата , богатого липопротеина М11.
Хроннческнй выпо·r в перикард иногда наблюдается nри уреми и, микссде'-fе, фиб ро )ЛЗL то·lе. сердечной лекомпенсании. талассемии, лреnанонитной анемии и различ
ных кар...tио'v!ион.t·l иях Иноr:щ хроничсс~:<ий выпот наблюдается как осложнение nри некоторых врожденн ых
rюроках
сср;ща.
Лечение наnравлено на основное заболевание, но сочетается с преnаратами диги талиса и диуретиками.
Хронический коистриктивный перикардит
Хронический консrриктивный nерикардит-относительно редкое заболевание в
nервом десятилети и жизни, но представляет интерес в связи с большими диагности ческими и хирургическими возможностями.
Перикарл уто:тщасгся. и оба его листка (висцеральный и париегальный) сра Сiаются как меж:.~.у собой, так и с подлежащим миокардом. В отличие от гак наз. адгезиr~ноrо перикар;щта, который является более легкой формой и не нарущает фу нкции м и окарда, констриктивный перикардит nриводит к небольшому уменьше
1
нию сие о,шческо 1 о опорожнения сердца и к тяжелому ограничению диастолическо
'о
н.нюлнения же;r)дочков с уменьшением ударного объема и высоким диастоличе
скн\1 .::J,,IВ.'ICHИeM
263
Этиология. Наиболее частой причиной является туберкулезная инфекция. Дру гие nричины: гистопл азмоз и другие грибковые инфекции , гемоnерикардит, хрони ческий выnот в nерикард.
Клиника. Начало обыкновенно не заметное и характеризуется быстрой утомляе
мостью и пониженнем двигательной активности. Постепенно развивается отечный синдром, который у детей может сопровождаться липопротеинемией и стимулиро вать нефроз. Может развиться энтеропатия с nотерей nротеинов, приводящая к тя
желой гиnоальбуминемии, и отечный синдром еще более увеличивается. Существует умеренное дисnноэ, сердце кажется небольшим для такой выраженной декомnенса ции с отеками, асцитом и геnатомегалией.
Асцит обыкновенно более выражен, чем отеки конечностей. Существует положи тельный венозный пульс при застое в шейных венах. Периферический nульс малый, артериальное давление с малой амплитудой. Сердечные пульсации и тоны ослабле ны , часто определяется ритм галопа, обусловленный сильным nротодиастолическим кликом. Шумы не прослушиваются, а nри наличии они не nревышают
ЭКГ низковольтажмая с депрессией
ST
2/6 стеnени.
и Т. особенно в левых грудных точках.
Рентгенологическое исследование указывает на ослабление пульсаций, известный
легочный венозный застой, а в тяжелых случаях могут быть налицо кальцификаты. Во время катетеризации сердца отмечается при значительно увеличенном давлении в nравом предсердин (до вентрикудизации тонометрячеекой кривой) характерное nовышение теледиастолического давления в правом желудочке и резкое снижение
давления в nротодиастоле.
Лечение и nрогноз. Рекомендуется хирургическое лечение при уточнении диаг ноза. Необходима максимальная компенсация и коррекция гипопротеинемии. Опе рация дает nоложительные результаты, и nporнol в отношении жизни у оперирован
ных благоприятный , в то время как средняя nродолжительность жизни у неопериро ванных около 5 лет. После операции необходимо nродолжительное противотубер кулезное лечение.
Гемоперикард. Травмат и ческий rемоnерикард. Может развиться nри травме, хирургическом вме шательстве и катетеризации сердца. Настуnает nри nерфорации сердца или ранении сосуда в nолости nерикарда, что быстро ведет к тамnонаде сердца и картине тяжелого шока. Лечение хирургическое. Нетравматический гемоnерикард. Может развиться nри руnтуре артерковенозного свища или nосле инфаркта миокарда . Со стороны ЭКГ для диагноза гемопериtсарда важно внезаnное nоявление высоких, острых, Т-волн, сочстающихся с деnрессией ST. Постперикардиотомический синдро.w. Постnерикардиотомнческий синдром nредставляет итрогенную форму nерикарда, оnисанную раннее nосле митральной комиссуротомии, а затем к nри многих других хирургических вмешательствах, nри
которых вскрывается nерикард.
Этнологически считается, что не только кровоизлияние в nерикард, но даже само вскрытие nерикарда
могут nривести к этому заболеванию. Открытие аутоантител к сердечной ткани дает основание nричнс лить nосткардиотомический синдром к аутоиммунным заболеваниям с хорошим nроrнозом .
Клиника . Заболевание nроявляется между 2-й и 4-й неделями nосле оnерации и сопровождаете• болью в области сердца, nовышением темnературы и неnродуктивным кашлем. Физикальное исследова ние nоказывает наличие шума трени11 nерикарда и nлевроnерикардиального трени11. Рс:нтrенологнческое,
эхокардиографическое и ЭК Г-исследование характеризуются тиnичными для острого nерикардита изме IIС!Iиями. Сущес1'8ует значительный лейкоцитоз и резко увеличенная СОЭ. Эволюция. Заболевание доброкачественное, только в единичных случаях nриводит к сердечной де комоенсации и констриктивному nерикардftту. Течение может быть хроническим (до 2 лет) с выраженной CKЛOIIIIOCTЫO К реЦИдиВаМ.
Лечение. Постельный режим и асnирин в обыкновенных доза)( являются основной терапией. При тяжелых случаях можно назначить кортикостероиды курсом, nродолжающимся не более 4--6 нед.
264
НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
Хотя точная частота нарушений ритма в детском возрасте неизвестна, повидимо му, они наблюдаются нередко. Это было установлено на основе широкого введения в практику наблюдения за сердечной деятельностью с помощью электронного мо нитора. В отличие от взрослых , дети редко предъявляют субъективные жалобы.
Этиология. Самые разнообразные факторы связывают с появлением наруше ний ритма и проводимости: органические сердечные заболевания, врожденные сер дечные мальформации , ревмокардит, вирусные миокардиты, травматизирующие процедуры (катетеризация сердца , оперативные вмешательства), медикаменты (осо
бенно некоторые анестезирующие средства), нарушение электролитного и кислотно щелочного равновесия, певрогеиные и нейровегетативные отклонения.
НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ ВОЗБУДИМОСТИ Синусовал тахикардия. Речь идет о состоянии, чаще всего являющимся вторич ным, как выражение другого заболевания и характеризующимся учащением сердеч ной деятельности до 120-180 ударов в минуту (соответственно возрасту). На ЭКГ
отмечается только укорочение диастолы без морфологических ~зменений предсерд ной волны и желудочкового комплекса.
Синусовую брадикардию связывают как с органическими поражениями синусового узла, так и с центрально-нервными , нейровегетативными и ятрогенными причина ми . Если частота сердечной деятельности у детей старше 1 года становится меньше
60, а
у новорожденных у грудных детей меньше
80,
это требует внимательного кли
нического и ЭКГ наблюдения. Синусовал аритмия. Ритм сипусовой аритмии зарождается как и обычно в синусо
вом узле, но отмечается колебаниями в отношении продолжительности сердечных циклов , связанных или не связанных с дыханием (учащение сердечной деятельности во время входа - "Дыхательная аритмия"). Синусовая аритмия - физиологическое явление у детей и даже считается проявлением здорового сердца, но она может
появляться и при различных заболеваниях. Необходимости в лечении нет . Странствующий ритм (миграция источника ритма). Странствующий ритм пред ставляет собой перемещение места зарождения возбуждения в различные части си нусового узла или в атриовентрикулярный узел. В первом случае это выражается
в изменении величины и направления волны Р на ЭКГ при сохраняющихся РR
интервалах, а во втором в изменении РR-интервала , причем волнаР то предшест вует QRS-комплексу, то появляется после него и исчезает. Чаще всего это результат повышения вагусного тонуса у здоровых новорожденных или детей более старшего
возраста, но наблюдается и при r>евмокардите и интоксикациях .
Синусакоронарный ритм. Эта самая доброкачественная форма модального узло вого ритма, при которой возбуждение возникает в области, близкой к коронарному синусу, и которая часто заменяется нормальным синусовым ритмом. Характери
зуется отрицательными Р-волнами во
11
и
111
отведении и легким укорочением РR
интервала. Наблюдается у здоровых детей и при врожДенных сердечных пороках (аномально вливающиеся легочные вены) .
Нодальный (узловой) ритм. Когда возбуждение возникает в пекоторой части ат риовентрикулярного узла, получается правильный, но несколько более медленный сердечный ритм, характеризующийся отрицательными Р-волнами, которые появ ляются перед QRS-комплексом (верхний модальный ритм), скрываются в нем ("средний модальный ритм") или возникают после него ("нижний нодальный
•
ритм"). Нодальный ритм - преходящее явление, возникающее во время инфекцион-
265
ного заболевания, ревмокардита, катетеризации сердца, вегетодистонического синд рома. Исчезает nосле устранения причины.
Эктопические сердечиые сокращеиия (экстрасистолии). При экс1расиоолиях воз буждение возникает в каком-либо эктоnическом очаге, который преждевременно разгружает синусевый узел, смещая нормальный сердечный толчок.
Этиология. Экстраt:истолия встречается еще
in utero,
во время родов и во всех
последующих nериодах детского возраста и может быть обусловлена: манипуляция
ми на сердце, инфекционными заболеваниями (стрептококковыми инфекциями, дифтерией), медикаментами (дигиталис, хинидин, Са, К), метаболическими наруше ниями (изменения рН, обменное переливанис крови). Наблюдается у совсем здоро вых людей. К л и н и к а. Экстрасистолия у детей обыкновенно не дает клинических проявлений.
Иногда ощущается более сильный постэкстрасистоличе<.;кий толчок. В связи с nони жен ием внутрижелудочкового давления во время эктопического толчка можно опре
делить пульсовый дефицит. При аускультации за ним следует более короткая или более длинная компенсаторная пауза: иногда экстрасистолии исчезают при физиче ских усилиях.
П редсе рдн ые экстрасистолии характериз)'ются изменением величины и направ ления Р-волны, нормальным QR-интервалом, неизмененным желудочковым комп лексом и неполной комnенсаторой паузой. Нодальные экстрасистолии отличаются изменением наnрав:1ения Р-волны, которая неrативируется, и большей продолжи тельностью РR-интервала при небольшой деформации желудочкового комплекса
и неnолной компенсаторной паузе. Желудочковые экстрасистоЛии значительно изменяют желудочковый комплекс, который становится расширенным и зазубрен ным и и зменяет свое нанравление; Т-волна инвертируется и становится выше. Желу дочковые экстрасистолин , напоминающие блокаду левой ножки nучка Гиса, зарож даются в правом желудочке, а наnоминающие блокаду правой ножки пучка Гиса в левом.
Лечение необходимо только в тех случаях, когда экстрасистолии очею. частые,
подобные би- и тригеминии, если экстрасистолии политопныс, при очень выражен !ЮМ изменении желудочкового комnлекса, т. е. когда nредnолагается органическое
nоражение сердца . Здесь необходимо лечение основного страдания. Залпы экстра систолий могут значительно уменьшить ударный объем сердца и вызвать сердеч ную недостаточность. В этих случаях nоказано соответствующее лечение (см табл.
18).
ПАРОКСИМАЛЬНАЯ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ТАХИКАРДИЯ
Суправентрикулярная тахикардия это внезапное резкое учащение сердечной де
ятельности (более 250 ударов в минуту для детей грудного возраста и более 180 ударов в минуту для детей более старшего возраста) при nравильном ритме и возни кает где-то в предсерднях или в атриовентрикулярном узле.
Этиология. Неизвестна этиология пароксизмальной тахикардии у грудных де тей до 1 года, преимущественно у мальчиков, которая обыкновенно исчезает по окончiiнии грудного возраст<1. Для детей более старшего nозrаста отмеч<1ются сле
дующие этиологические фак1оры: миокардит, поражения центральной нервной сис темы, медикаментозные влияния (атропин, эфедрин). врожденные пороки сердца (особенно болезнь Эбштейна, коррИI ированная транспозиция). Частой nричиной считается синдром Вот,ффа-П аркинсона-УаИта.
Клиника зависит от состояния миокарда и от возраста. ПродолжИlе.тьный nри
ступ (более
24
ч) у грудных детей приводит к сердечной декомпенсации, хсtрактсри
зующейся возбужденностью, рвотой, потливостью, диспноэ и цианозом. Быстро
266
развивается гепатомегалия и налицо физикальмая легочная находка , часто направ ляющая диагноз к бронхоnневмонии . Сердечная деятельность правильная и учащен ная (более 250 ударов в минуту) . Электрокардиограмма, кроме значительной тахикардии, показывает характерное суперnонирование Р-волны на nредышущую Т-волн у . После окончания пристуnа наблюдаются nреходящие нарушения в орошении миокарда.
Лечени е необходимо во всех случаях , особенно в грудном возрасте, когда могут настуnить осложнения, nриводящие к смерти.
Прежде чем nристуnить к лечению, следует сделать ЭКГ, доказывающую, что действ ител ьно речь идет о суnравентрикулярной, а не о желудочковой тахикардии, так как лечение различное.
1. Вагусная стимуляция (надавливание на каротидный синус или на глазное ябло ко) не nрименяется в грудном возрасте, так как связана с известной оnасностью. У детей более старшего возраста осуществляют легкое надавливание на каротидный синус или на одно глазное яблоко не более чем
30--60
с. Можно nопробовать при
емы с задержкой дыхания, надуванием шара, провести пробу Вальсальвы или вызвать рвоту.
2. Медикаментозная терапия. Самое лучшее действие оказывают препараты ди гиталиса. Если они не оказывают должного действия, назначают хинидин, вераnа мил, амиодарон (см. табл.
3.
18).
В отношении действия электрического контрашока (кардиоверсия) единого
мнения нет.
4.
Симптоматическая терапия состоит в назначении седативных средств, кислоро
да, nолулежачего nоложения и питания через зонд. Активно лечат предшествующие или наслоившисся инфекции. По nрошествии приступа обязательно следует nродлить лечение не меньше чем на 6 мес с целью подавить возбужденный очаг во избежание рецидивов, справиться с которыми с каждым новым пристулом становится все труднее.
МЕРЦАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ В отличие от трепетания при мерцании существует неравномерный ритм с по
стоянными nредсердными осцилляциями от 400 до 600 в минуту. Это самый быст рый ритм , который, сочетаясь с различной по степени А V-блокадой, nриводит к абсолютной жел удочковой аритмии от 90 до 160 ударов в минуту, усиливающейся при физической нагрузке. Это заболевание всегда связано с тяжелым поражением миокарда .
Этиология . Чаще всего мерцание предсердий обусловлено ревмокардитом, но может наблюдаться и nри болезни Эбштейна, корригированной транспозиции или при лечении симпатикомиметиками и тиреоидными экстрактами.
Клиника. Субъективные жалобы зависят от тяжести основного заболевания и частоты желудочковых сокращений и варьируют от легких сердцебиений до сердеч ной декомпенсации .
Объективно существует nульсовый дефицит, изменение силы первого тона, кар диомеrал ия, отсутствие а-волны на флебограмме. ЭКГ. Частота nредсердных волн увеличена, а амплитуда их уменьшена в отличие
от таковых при треnетании предсердий. Лучше всего они видны в
V 1 при I
и
11 отве
дении. Желудочковый комплекс не изменяется или слегка расширен. Лечение направляется на основное заболевание, к устранению сердечной недос таточности и к nревращению ритма в синусовый (см. табл.
18).
Кардноверсия успешна во многих случаях_.
267
,. При опасности возникновения эмболии (митральный стеноз!) она должна сопро вождаться антикоагулянтным лечением.
Дети с WPW -синдромом более резистентны к терапии, поэтому лечение рекомен дуется продолжать не менее года. Если и после этого наблюдаются приступы, необ ходимо продолжать лечение несколько лет.
П роrноз сравнительно хороший, но среди больных с продолжительной и часто рецидивиру~щей тахикардией летальность составляет
2-8%.
ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ Трепетание предсердий это нарушение ритма, которое характеризуется пра вильными осцилляциями с частотой от 200 до 380 в минуту, на которые не ока зывают влияния физические усиления и которые часто сочетаются с А У-блокадой. Эти о л о г и я. Заболевание редко встречается в rpyдном возрасте, но считается , что и более поздно проявляющиеся случаи врожденные. Часто оно сочетается с
врожденными кардиопатиями, а реже обусловлено воспалительными или токсиче скими
поражениими сердца.
К л иника напоминает картину пароксизмальной тахикардии. Умеренная АУ-бло
када переносится хорошо, но проведение каждого треnетания быстро приводит к сердечной декомпенсации.
На ЭКГ видны характерные большие Р-волны без изоэлектрического интервала, часто сочетаются с 2:1 А У -блокадой. Лучше всего видны предсердные волны во II, 111 и АVF-отведениях- здесь эти волны отрицательны и за ними следует высокая положительная Т-вол на.
Лечение. Необходимо устранить возможную причину. Самое хорошее действие оказывает дигиталис, а в рефрактерных случаях - хинидин. Наилучшим средством в этих случаях !IВляется кардиоверсия.
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ Желудочковой тахикардией обозначается серия желудочковых экстрасистолий числом более шести при частоте
150---250
ударов в Мlfнуту. Желудочковая тахикардия может продолжаться от нескольких
секунд до недель и привести к мерцанию желудочков и смерти.
Этиология. Заболевание редко наблюдается у детей и развивается как осложнение при катетериза ции, операции, тяжелой интоксикации (дигиталис, хинндин) или инфекции. Клиника тяжелая. Наблюдается диспноэ, быстро развивается сердечная декомпенсация и шок (низ кое артериал ьное давление, нитевидный пульс. цианоз). На ЭКГ жедудочковый комr111екс расширен и зазубрен, а Р-воJщу невозможно различить. Лечение. Ес.1и причиной является интоксикация дигиталисом, следует немедленно начать лечение калием per os или дучше назначить его медленно внутривенно. При явдениях коллапса назначают вазо прессивные сре дства и з группы
норадреналина.
Нанлучшее действие при желудочковой тахикардии оказывают хинидин и прокаинамнд, лндоканн. Их назначают внутримышечно или внутривенно (очень медленно и осторожно). В рефрактерных случа.ях
похазана кардиоверсия, которую многие авторы рекомендуют как метод выбора (см. табл .
\8).
НАРУШЕНИЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ПРОВОДИМОСТИ
Неполная АV-блокада, АV-блокада
1 степени.
При увеличении продолжител&ности
РR-интервала в сравнении с нормальной величиной для соответствующего возраста
(l00-160
мс) говорят о неnалной атриовентрикулярtюй блокаде.
Этио лог ия. Связь с ревмокардитом, хотя и неполностью доказанная, отмеча лась многократно. И все-та.~Си
I стеnень
АУ-блокады может наблюдаться и у совсем
здоровых детей. Обыкновенно РQ-интервал фиксирован, но укорачивается при тахи-
268
кардни и атропинизации. Из врожденных кардиопатий часто сопровождаются АУ блокадой
1 степени дефект эндокардиальных дуnл икатур, корригированная трансnо
зиция и nервичные миокардиоnатии.
Клиника. Отсутствуют субъективные жалобы . При аускультации определяется ослабленный первый тои.
Рис.
33.
ЗКГ
-
по.т1шя атрновен1р11ку;1ярная блокада .
Неполная А V-блокада, АV-блокада кулярная блокада
11
11 степеии
(периоды Венкебаха). Атриовентри
степени характеризуется нерегулярным проведением nредсерд
ных имnульсов к желудочкам
(2: 1, 3:1 ). В некоторых случаях существует nрогреесив
нос удлинение атриовентрикулярного nериода до выпадения одной желудочковой систолы .
Этиология, клиническая картина и леченц.е те же, что и при J стеnени АУ блокады . Полная атриовеитрикулярная блокада. Это нарушение ритма с медленной желу дочковой частотой, которая абсолютно независима от более быстрой nредсердной частоты (рис. 33).
Этиология . Заболевание проявляется самостоятельно или в сочетании с другой аномалией (корригированная трансnозиция, фиброэластоз эндокарда , дефект эндо кардных дуnликатур, коарктация аорты и др.).
Клиника. При врожденной форме nолной блокады nриблизительно в половине случаев речь идет об изолированном нарушении. Частота желудочковых сокраще ний nри врожденной блокаде обыкновенно выше, чем при nриобретенной (40--70 nротив 28-40}. Частота обыкновенно фиксированная - на нее не оказывают влия ния физические усилия. Дети чаще всего не nредъявляют жалоб, кроме случаев, со nровождающихся nристуnами Адамс-Стокса . Частота сердечной деятельности за медлена, артериальное давление с широкой амnлитудой, а nервый сердечный тон с
меняющейся интенсивностью. Сердце часто увеличено , на верхушке слышен легкий диастолический, а у основания- умеренно сильный систолический шум. Ударный
объем сердца значительно увел ичен как следствие увеличенного наполнения. Элект рокардиограмма указывает на медленную и nравильную частоту желудочковых со
кращений без изменений в желудочковом комnлексе. Предсердная частота обыкно венно в
2-3
раза выше в сравнении с частотой желудочков , но между ними не
существует арифметической зависимост и .
1)
Лечение необходимо только nри наличии проявлений синкоnе. Назначают: изоnротеренол, nовышающий частоту; 2) эфедрин, оказывающий подобное дей-
269
C'I вие,
но
er о
можно nринимать долгие I'Оды
per os (оба nреларата сnособны
возбуж
дать эктоnические очаги); 3) атропин ; 4) ал кализирующие ра~творы; 5) диуретиче скиt: средства из груnпы хлоротиазина (увеличивают желудочковую возбудимость, вызывая rипокалиемию) по 10 мг/кr массы тела; 7) ди гиталис nротивопоказан! 8) имплантирование искусственно! о кардиостимулятора (nейсмейкера) временно или постоянно необХ ОJ\ИМО nри nос;1еоnеративной блокаде. П ри врожденной АУ блокаде имплантируют постоянный кардиостимул ятор nри частоте сердечной де ятельности менее 40 или после первого приступа Адамса-Стокса. Синдрш.t Волффа-Паркинсона-Уайта ( WРW-синдром) . Это нередкое наруше ние проводимости характеризуется укорочением РR-интервала, деформацией восхо
дящей части QRS-комnлекса ("дельта-волна", напоминающая блокаду левой ножки пучка Гиса), изменениями в конечной части ЭКГ и склонностью к nристуnам nаро ксизмальной тахикардии. Естество синдрома не достаточно выяснено. Считается, что речь идет о врожденном или приобретенном преждевременном · желудочковом возбуждении - аномалия в формировани и возбуждения (ниже А У-узла), и nередаче импульса к желудочкам.
О nоловине случаев существует сопровождающая врожденная кардиопатия , в ос тальных нарушение самостоятельное. Как правило , больные не предъявляю r жалоб за исключением тех случаев, когда появляются прис-туnы nароксималъной тахикар
дии. Лечение состоит в лечении пароксизмальной тахикардии (табл. 17, 18). А сиетоли я ( прекращеиие сердечной деятельности). Асистол ия - самое тяжелое нарушение сердечного ритма . Нас-тупает рефлекторно при шоке (анафилактическом, электрическ ом, оперативном) и как терминальное сос-тояние при мноrих тяжелых заболеваниях. Л е ч е ни е. 1. Необходимо подтвердить диагноз аускультацией сердца. пальпа цией nульса. наблюдением за размером зрачков и их реакцией на свет. 2. Очистить
Taii
IUI/11
17
.JоJнровка аю нари1 чнчсt-кнх срезе 1в flp~n 1р.:1 П срор.-t 1ЫI.IЯ
Хини...1ив
6
М/ КГ "1<1ССЫ /С.Ш на LIOJ y
30 П poK,IIIIJ
мt к1 чассы 1<:.1а в ...1снь
1
Ml К\ 'vl
Х
-15
\1 1 кr 'vlaccы н::ла через
ч
6
6
М/ Kl
рез
2
u
\1dCCLol Hll) 1 pИ'-'!biiЩ:~ItO '1~·
ч
'!о I КГ Mtl('l.bl 1/,1
10 1} -- ВН} 1 рИ·
BCНIIO
Лидоко~ив
1
""Г 1 К Г
\1,\ССЫ 11,1 ;юзу
ряется чсрС'3
...10 10
Айм.1.11111
ДИI ОКСИII ЛанаlО Jiц Рсзерпив
11 .. с·
~tr. кJ массы
6
Ч
td
'v1Г ' кr "-'НIССы ·1с;1а
10
Верапа о,~и 1
(lюрlш! J!J•фсНИ:I \И.<-1<1111 ИОВ Бt·l .t-блок,tl t>ры
270
м1 К1
массы
в
щ:11t.
н,t·
Ч
5--10
\11 H
А1роnин
"Эфедри н
же
1а же
Cord.tron ( J\m1dмon) И зонро 1.:рено:1
IIOBTO·
р~с IC~ чсрс·з :ю МШI l
1а же
O.UI
-
\111 н
1 мr кг "'<~ссы "'' ...юJу - nовто · BIIYl p~IJCttlt<>
rc,1<J
I•I
1О
0,5-1 \1Г /К1 \1
lid ДОЗу череЗ
.1ень ,\03}
6
Ч
5- 15 Ml ПО!\КОЖНО 0.005- · 0.02 '-'11 Kl ~J,ICCЫ 11:1 do> ~~ 0_2 \11 I KI \1,1с'СЫ 11.1 ДОЗу 0.2 "'l t KT м,~есы lld ...1озу 1111у 1 ривсн· 110 чсро:з 20 '111" 3 МГ1 м 2 на дозу
Taii t\' 10 I.«H IC l ..llt.М. IC"k. IК\. Н ttpoфk 1-t)r. М ..
Hl..'-11 IOЖIIc:k. 1'-"'I..IIH\. \pit i \IIIJI
~ I I..I\J')IId i H811ol
Пf'М.• 11. Ж.СIС\
Пf'C':tC.JC..
8(..(..10
ХИIIIЩИН
Нс~ ижс·•удочкоuыс
, 1ь
t
сrщ ,,,шы
D1sop>Гd m1d ProCciiПdffi lti Amюd,tr(щ
) KCip dCИCIO IИИ
~ИI/II..(И/1
ДИ1 111МIИ<.
оер.IГ:d,НЫ
ЦIIГII ГdJIIH.
DI~Op) rc~mrd
Procdlndmld
Р-б rюк,, горы
новые c.peдCIIIJ
T.IXИK
Amюdc~ror>
nредсердни
Fnc1шd. Flet.
Ethmc.mn ")
\IIГИTd
ICKГpOW(IK
1\IC
Tpcnc1diiiiC
UCpdПdMII J I
ПJ>Clt<.CJЩИII
ПО! dШdiOШ
XIIHII.JIIII
ВЫШСУКdЗdi!НЫС
Dr~opyrdmld PГOC
rы
Д ИIИТ
IJ·бЛOKd'ГOphl
Mt'.111Kd'\1CI'-
IIIMYJ IЯЦИЯ
Мерцdнис прсдсерд11й
1лсктрошок
еерdПсiМИ/1
(nрофилdК1 иКd
к.tк nри друr их
d р1!Г'\1ИЯХ/
WRW-синдром
Amюdc~ron
электрошо к
ХИНИД\111
~-бЛОКdТОРЫ pcЗCKU II Я
П} чкd Кеи• ,,
Же.1 удочковыt'
Pr<XdiПdmrd
~ ИДОКdИН
ЖС1 рdСИСТОЛIIИ
XIIIIИДIIH
Proe<~rndmrd XИI!IIДIIH
Dr,opyrdmtd
D ysop)romrd En<..11nrd
1 lnrc:нnrd
1
Желудочковdя
:те ктр ошо к
хинидин
ГdХИIСdрдИЯ
л и до каи11
lnCciiПid Amюddтon
~-бло~ ''' оры Pro<..tlnd mн.l
Dl,opyrclmld Apr1111d1n LOГC
McpJt.tiiИ<. ЖCJ yдOЧKUIJ
M exal 11111 T ocdll11d
1 1
J 1ск rрнческ.tя ф11б1щ I,IЯIIИЯ
де
<.ердсч но-
ДOQ,\DJICIIИC
Amюddron
вышcyKdЗdllllыc
llf IOKdliH Brct\laum
Bre t}laum
'\1C.1ИKd'.lt:H
1Ы
1\MП , Idlll diiИЯ
дСфl!брll IЛIITOpd
<.<ХудИСТdЯ рс.1 IIИ~ЫЦИЯ
дыхательные nути и начать искусственнос дыхание "рот в рот" (продолжать столько , сколько необходимо). 3. Н ачать непрямой массаж сердца. необходимым инструментарием.
Техника неnрямого массажа сердца·
1)
4
Послать за
больного укладывают на твердое
ложе (стол, кровать, nол и т д.), 2) ладонь кладут на нижнюю часть грудины пост радавшего и нажимают на нее с достаточной силой, так чтобы грудина прогнулась внутрь на 1- 5 см Повторение осуществляется со скоростью 9o-J20 раз в минуту.
Необходимо nрименять достаточную силу, чтобы nоддерживать хороший пульс на бедренной артерии, особенно у маленьких детей и детей грудного возраста; 3) если nульс на бедрекной артерии не пальnируется, массаж неадекватен; 4) если, кроме врача, никого нет, он должен прерьшать массаж каждые 30 с для осущесrвления вентиляции больного 3-4 глубокими вдыханиями; 5) периодически необходимо следить за величиной зрачков и реакцией их на свет- если 1\-iассаж адекватен, зрач
ки должны нормально реагировать на свет; 6) если ситуация не меняется, делают ЭКГ, не прерывая массажа При хорошей электрической сердечной деятельности
271
массаж продолжают, предпринимаются меры по улучшению оксидации и замеще
нию потерянной крови. Большое значение имеет внутрисердечное введение адрена лина, кальция и бикарбоната. Если появляются сердечные фибрилляции, ритм мож но восстановить с помощью внешнего дефибриллятора.
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТОНИИ
Повышенное артериальное давление стало проблемой и для педиатра . Процент случаев артериальной гипертонии среди школьников довольно высок (6--7%). Об ратно мнению, существующему до сих пор, преобладают первичные формы гипер тонии, ставящие перед педиатром основные терапевтические и профилактические проблемы. Доля симптоматических гипертоний меньше, но точная диагностика важна в связи с возрастающими тераnевтическими возможностями.
Проблема повышенного артериального давления в детстве имеет значение также и в связи с зависимостью между гипертонией и атеросклерозом, наиболее ранние фазы которого встреча~тся и у детей. Физиология, патофизиология и классификация повышенного артериального давления. Артериальное дааление оnределяют удельный объем, сердечная часто1а, nериферическое соnротиаление сосудо11,
11!13·
кость крови. Ето nоддерживает в определенных посrоянных границах ряд контролирующих снсrем,
обесnечивающих в фнзиолоrnческих условиях значительные колебания сообразно возникающим потреб нос-тям .
В ретикулярной формации идентифицирован сердечно-сосудисrый центр с прессорной н депрессор
ной функцией. В коордннациц и эффекторной реакции nрнннмают учасrие гипоталамус, пимбичеекая система и кора roлosнoro мозr·а. При быстрой реrуляuии артериального давления основную роль ш·
рают баро- и геморецепторы, t<атехоламины, а nри nродолжительной - ренин-анrнотензин-альдостеро 'юаый механизм. В регуляции учасrвует и ряд депрессорных сисrем
Вопрос о ~,юссиф11кац1111 m!рв11ч11ых артериа.1Ьitых
-
кнннны, nростаrландины.
rиnертоннй (П АП в детско-ювощеском возраСiе
еше не разрешен окончательно. На настоящем этаnе исnользуют следующую рабочую классификацию:
1. Первичыая артериальная гипертония (ювенильная гипертония, гиnертониче ская болезнь, эссенциальная гипертония):
I стадия - без поражения органов; Il стадия - с поражением органов - сердца, поче)(, нервной системы; JIJ стадия- с сердечной или почечной недостаточностью и церебральными осложнениями. 2.
Сердечно-сосудистые днетонин с гипертонической реакцией (нейроциркулятор
ные дистонии, гиперреактивность). Классификация вторичных (симптоматических) гипертоний
J.
Почечные: воспалительные паренхиматозные заболевания - острый и хрони
ческий гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, туберкулез почек, пороки раз
вития , сосудистые процессы (стеноз почечной артерии), опухоли, системные заболе вания соединительной ткани с nочечной локализацией.
П . Кардиоваскулярные: коарктация аорты,
ductus arteriosus persistens,
аор
тальная недостаточность, артериовенозная фистула .
JJJ.
Эндокринные: синдром Кушинга, синдром Кона, адреногенетальный синд
ром , опухоли хромафинных клеток
-
феохромоцитома, ганглионеврома; нейро
бластома ,_ ренин-се_!<третирующие опухоли, гипертиреоидоз. IV. Невро л огические з'аболевания: острые воспалительные процессы, энце фалит, полиомиелИт, увеличение внутричерепного давления (геморрагии, абсцессы, опухоли, отек), акродиния, семейная дизаутономия Райли-Дея . V. Отр а в ле ния и терапевтические интоксикации: ртуть, свинец, эксцессяв ные дозы витамина D 2, кортикостероиды, вливания во время реанимации. Первичная артериальная гипертония
В эту груnпу входят все гипертонии, nри которых нельзя уст~новить первичных поражений почек, сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной илtf других систем . В
272
детском возрасте избегают употреблять термин гипертоническая болезнь в связи с риском ятроr·енизации и необходимостью длительного исследования динамики
артериального давления. Доказано, что у большинства детей речь идет о премор бидной фазе или ранних стадиях гипертонической болезни. Частота . Первичная артериальная гипертония встречается в
So--90%
всех слу
чаев п овышенного артериального давления в детском возрасте.
Этиология и nатогенез. Этиология nервичной артеральной гипертонии еще не уточнена, но до сих пор раскрыт ряд nатогенетических механизмов и факторов рис ка. Допускается зависимость от многих факторов: генетического фактора (60-70%), нервно-психического nеренапряжения , избыточной массы тела, гиподинамии,
переедания и nовышенного вноса соли с пищей. Наиболее приемлемой теорией сле дует считать теорию нарушения регуляции коры головного мозга с его последст
вием
-
nовышением тонуса артериол. К транзиторным прессорным реакциям до
nолнительно подключаются вторичные механизмы
-
почки, эндокринная система,
которые играют роль в продолжительном повышении сосудистого тонуса.
Патогенетические механизмы обуславливают изменения нейровегетативной регу ляции , сердечной гемодинамики и сердечно-сосудистой реактивности, гуморальных
факторов (роль хлористого натрия , катехола~инов, ренин-ангиотензин-альдостеро новой системы, кининов, простагландинов). К л иника. Нал ичие субъективных жалоб необязательно. Наиболее частыми яв ляются жалобы вегетативнодистоническоrо характера: головые боли, потливость, Тай 111/fa
19
~JIНЧИНЫ SpTt!piiSЛbHOIO Д88Лt!IIИII 118 BepXIIHX И НИЖНИХ KOReЧIIOCTIIX у дt!Тeii 8 ВОЗрасте дО \lетодом Флуw
1 ГОд&,
( f'C 1111:'1.:" oiJHC: plt.t l t>IIO C
l .tt. I I."IIIH.' I I.I J'l \ 11.\.'
t.t i:J 1\,.'IIHI.. ll ol ltt\1\,'
(t.IН,III}
1-7 Дll~ 1-3 мес 4-6 мсс 7- 9 :.~ее 10-12 мес
ИЗMfpt!Hifblf
С 10
46±-i! 67± 11 73±9.5 .76±9 76 ± 14
IM..t.'-1."}
37±7 61 ± 10.5 68± 10 74 +8.5 79±8.5
Тш!uщ<1 ]О
Ве.1ичи11ы aptepнaJtьlfoto .taв,tettИA у
fit • I(I.K f
.tett!ii
в во1расте
01 2 f
(I111Jtlt1 1tiiii'H.'\.KII\. tH:IIt'l lltll,l
до 15 ,,ет
110
бош·арскнм авторам ( мм рт. ст.)
p,tiii!'I IIM\.' 8 "' l lt 'IИIIЫ
ll.t lt)
101 ичсскис tк' l lt'нtllbl
6 1(1 (,1 \
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
t'H\.'IO.IИЧCCICOC
.tHJ4.1<'11HЧCCKCIC
t. ИC IO IН Ч ССКСХ
.IИdC 10 ШЧС(."IСОС
СИСТО,JИЧССКОС
Ад
АД
АД
АД
Ад
АД
40-64 40-64 40--69 40- 69 40- 69 40- 69 45- 74 50-74 50- . 79 50-79 50- 79 55- 79 55--79 55- 84
105-109 105- 109 105- 109 11 0- 114 110- 114 110-119 115- 124 120-·- 124 120- 129 120- 129 130-1:14 130-139 130- 139 130-139
110 110 110 115 115 120 125 125 130 130 135 140 140 140
70 70 75 75 75 80 80 80 85 85 85 90 90 90
75-- 104 80·- 104 80-- 104 80- 1~
80- lfl8 1!0-109 85- 114 90-119 90- 119 90-119 95- 129 95-- 129 100-- 129 100- 129
1~ Кщшtчс:о••tн llc:,нt . ll f'JIЯ
I 0 \1
1
65-69 65- 69 70-74 70-74 70-74 70-79 75- 79 75- 79 80-84 80-84 80-84 80-89 80-89 85- 89
.J.ИdCf0..'1 ИЧttKOC
273
раздражительность, бессонница, иногда боли в животе, субфебрилитет. Часто по вышенное артериальное давление обнаруживается при профилактическом осмотре. Общее состояние и физическое развитие детей является хорошим. Избыток массы и ожирение устанавливают приблизительно в 30% случаев. Отмечаются влажные ладони, красный дермографизм, живые сухожильные и кожные рефлексы . Характер на подчеркнутая лабильность артериального давления и его умеренно повышенные величины•. Высокое и стойкое давление, в особенности диастолическое, свойственно симптоматическим формам гипертонии. Существует стадийность в развитии первичной гиnертонии у детей с nоследова
тельным переходом через транзиторную, лабильную и стабильную стадию. Эволю ция заболевания настурзет медленно, изменения длительное время остаются пре
имущественно в функциональной стадии. Сосудистых компликаций церебрального или
кардиального
типа почти не встречается.
Гипертонические кризы описаны и у детей с nервичной артериальной гиперто нией, несмотря на то, что они наблюдаются чаше при симптоматических формах.
Они протекают с nриступами головной боли, зрительными расстройствами, судоро гами, вnлоть до развития коматозного состояния.
Для диагностики основное значение имеет характеристика артериального давле ния умеренно повышенное, с подчеркнутой лабильностью, с нормализацией в клинических условиях, хорошее общее состояние детей, наличие жалоб вегетодисто
нического характера. Факторы риска также имеют диагностическое значение. Из параклинических исследований важны изменения липидиого обмена
чие у детей гиперлипидемии nриблнзительно в
50%
-
нали
случаев. Изменения сосудов
глазного дна носят обычно функциональный характер. Рентгенографические и ЭК Г данные, указывающие на нагрузку левого желудочка, встречаются в более поздних стадиях. С помощью эхокардиографического исследования можно более рано уста новить изменения структуры и функции левого желудочка. Диагностичесkое значе ние nлазменной ренинавой активности nри первичной артериальной гиnертонии у детей является незначительнь~.
Лечение проводят в основном в диспансерных условиях путем укрепления нерв ной системы и умеренного тренирования сердечно-сосудистой системы. Общеукреп ляющие мероnриятия,
регулирование дневного двигательного
режима и
питания
являются чрезвычайно важными. Подходящим является спорт несостязательного хараkтера (плавание, туризм). Реkомендуется умеренное ограничение приема жид
кости и внос солей с nищей. В некоторых случаях уменьшение избыточной массы тела ведет к регулированию сосудистого тонуса и снижению артериального давле
ния без nрименения других лечебных средств. Медикаментозное лечение имеет меньшее значение у детей, страдающих первич
ной артериальной гипертонией. Его начинают с назначения седативных ~-блокато ров, в особенности у детей с гиnеркинетическим типом циркуляции, диуретических
сре.цств и других гипотензивных медикаментов. ••
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТОНИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО ТИПА
Такие днетонин считают nредварительной фазой первичной артериальной гипер тонии, nредгипертоническим состоянием. В литературе они описаны под различ ными терминами: нейроциркуляторная дистония (гиперреаkтивность).
•Нормальные величины артериального давления и критерии артериальной гипертонии представлены на табл.
19, 20.
••см. Поведение и лечение при гипертониях.
274
•
Речь идет о менее значительных и более быстро преходящих отклонениях давле
ния nри хорошем общем состоянии с наличием факторов рИСI$а развития гипертони
ческой болезни. Принято считать, что часть таких детей являются будущими гиnер тониками.
Лечен ие состоит в nроведении мероприятий общеукреnляющего характера без ят рогенизации детей .
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
Среди симптоматических гипертоний важное место занимает nочечная гиnерто ния. П очечные заболевания являются наиболее частой причиной симптоматической гиnертонии у детей (90% вторичных форм). Патогенетическую роль играют следую щие механизмы: 1. Первичная задержка почками натрия. 2. Увеличенное произ tюдство ренина . 3. Уменьшение образования nочками гиnотензивного вещества
простаrландина (См. Болезни выделительной системы). При восnалительных nочечных заболеваниях патогенетическое повышение арте
риального давления связывают с развитием пролиферативного эндартериита, об разованием рубцов, дисторзией малых сосудов и вклюЧением системы ренин-аitrио тензин-альдостерон. Гипертония является частым симnтомом острого нефрита. В некоторых случаях артериальное давление может повыситься резко , до гипертони
ческого криза, с энцефалопатическими явлениями, судорогами, комой. Гипертония наблюдается nочти всегда при хронических нефритах. независимо от их nричины. Острый пиелонефрит редко протекает с nовышением артериального давления. При хроническом пиелонефрите артериальная гипертония встречается у взрослых nри близительно в 60%, а у детей гораздо реже, менее чем в 10'% случаев.
При пороках развития почек гипертония обычно наблюдается в том случае, когда возникаст воспалительный процесс. При опухолях почек гипертонический синдром
не всегда является ведущим. В возникновении гипертонии играет роль образование оnухолевыми кле1ками прессорных субстанций, так же, как и компрессия сосудов nочки .
Реноназальные артериальные гипертонии вызваны уменьшением артериального
кровотока в результате сужения реналъных артерий (фибромускулярная дисnлазия, тромбозы, реналъные артериовенозные фистулы и аневризмы). Ведущая роль в их nатогенезе приходится на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Обычно жалобы у детей отсутствуют и гипертония (стойкая и в высокой степени) может быть обнаружена случайно nри осмотре или nри наступлении осложнений. Ранняя диагностика реновазальной гиnертонии имеет большое значение в связи с возмож ностями современной хирургии.
Гипер1 они я при системных заболеваниях соединительной ткани (узелковый паи артериит, крзсн:.~я волчакна) бьщ;tет высокой стеnени, ~тойкой и вызван генерализи рованным сосудистым процессом в nочках.
Днагноегика почечной гиnертонии , в особенности при пороках развития и сосу дистых nовреждениях , требуст более полного исследования - в основном инстру ментального .
Гипертония nри заболеваниях к~рдиоваскулярной системы
Заболевания кардиоваскулярной системы как причина симnтоматической арте риальной гиnертонии, стоят на втором месте. Особую роль играет коарктация аор ты . В данном случае гипертония является патогностической и охватывает только
275
верхнюю половину тела. Принято считать, что гипертония вызвана не только меха ническим препятствием , но также и уменьшением перфузии nочки. Для диагностики имеет значение диссоциация между артериальным давлением нижних и верхних ко
нечностей . Измерение артериального давления на нижней конечности яв ляе тс я обязательным при каждом случае гипертонии. Незаращение артериального протока, артериовенозные аневризмы, недостаточ ность аортального клапана могут протекать с умеренной систолической гиперто нией при нормальном или низком диастолячееком давлении.
Гипертония при эндокринных заболеваниях Гиперт ~ tiЯ встречается в 70-80% у больных с синдромом Кушинга. Она вызва на увеличенным производством кортизола. Для диагностики имеет значение увели чение 11-окси- и 17-гидрооксикортикостероидов. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона) протекает с умеренной гипертонией. Диаr·ностическое значение имеют повышенный уровень альдостерона, низкая рениновая активность, гипока
лиемия. При адреноrенитальном синдроме редко наблюдается гиnертония. В основе этого заболевания лежит энзиматический дефект недостаточность 11- или .17гидроксилазы. Это единственные формы гипертонии, при которых показано корти кост~роидное лечение.
При опухолях хромафинных клеток медуллярной части надпочечника или вне его гипертония наступает в результате увеличенной nродукции катехоламинов. Феохро моцитома у детей проявляется приступным или постоянным повышением арте
риального давления, которое встречается более часто в детском возрасте, тахикар дией, бледностью, потливостью, похуданием.
Гипертония при заболеваниях нервной системы
Заболевания нервной системы могут протекать с транзиторной или более по стоянной гипертонией. Компрессионные явления в продолговатом мозге в результа те
процессов,
занимающих
внутричерепное
пространство ,
вызывают
повышение
давления спинномозговой жидкости и артериального давления. Воспалительные процессы, инфекция центральной нервной системы могут протекать с тяжелой арте
риальной гипертонией . При семейной дисаутономии Райли-Дея существует ла бильное повышение артериального давления наряду с лабильностью ряда вегета тивных функций.
Гиnертония при отравлениях н лекарственных интоксикациях
С гипертонией протекают отравления свинцом и ртутью. Артериальное давление повышается и при гипервитаминозе 0 2• При продолжительном приеме производных хортизола гипертония встречается как проявление вторичного rиперкортицизма.
ПОВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ГИПЕРТОНИИ
У каждого ребенка с гипертонией следует выявить причины повышения арте риального давления и проследить его динамику. С помощью комплексного исследо вания необходимо установить состояние выделительной, сердечно-сосудистой и нер-
276
вной системы. В связи с преобладанием первичньrх форм при умеренной и ла бильной гипертонии диагноз ставится в основном в диспансерных условиях. Диаг
ностика основывается на профилированном анамнезе , наnравленном к факторам риска , жалобах на проявления со стороны вегетативной нервной системы и клиниче
ских данных. Необходим обязательный минимум исследований : картина крови , СОЭ, исследование мочи, урокультура, оnределение мочевины в крови, сахара в крови , ЭКГ, исследование глазного дна, липидный профиль. При стойкой гипертонии высокой степени, наличии клинических данных и уточ ненных показаниях следует произвести расширенные исследования в больничных условиях, а именно: венозную урографию, изотопное и эхографическое исследова ние почек , реновазографию, аортографию, эхокардиографию, гормональные иссле дования и
пр.
Лечение гиnертонии надо начинать рано, оно должно быть комплексным, направ ленным на этиологический момент и факторы риска: нервно-психическое перенапря жение , избыточную массу тела, повышенный внос солей с пищей, гиподинамию, гиперлипидемию, курение. В лечение первичных форм, в особенности в лабильной стадии, входит борьба с факторами риска посредством подходящего rигенического и диетического режима, правильного режима жизни, лечебно-оздоровительных комnлексов, климатотерапии.
При возросших возможностях современной хирургии некоторые вторичные ги
пертонии могут быть излечимы окончательно. Раннее оnеративное лечение nони жает риск nовышения давления независимо от устранения этиологического фактора. Медикаментозное гипотензивное лечение применяется в основном в следующих случаях:
Первнчные гиnертонии: а) nостоянные систолические и диастолячеекие гипер тон ии ; б) артериальная гипертония высокой степени; в) наличие поражений органов; г) гипертонические кризы.
Вторичные гиnер тон ии: а) перед проведением хирургического вмешательства
nри показаниях; б) при персистировании гипертонии после хирургического вмеша тельства; в) nри нехирургических вторичных формах; г) гиnертонические кризы. Гипотензивные средства применяют с целью: 1) уменьшения объема циркулирую шей крови и тотального содержан ие натрия; 2) расширения артериальной сети пу
тем уменьшения артериального тонуса;
3)
уменьшения минутного объема путем
воздействия на сократительную способность сердечной мышцы, соотв. ударный объем, или на тахикардию. ·
Резкое понижение ар1:ериального давления ведет к неблагаприятным гемодинами ческим nоследствиям и его следует избегать . Полезна постеnенная программа с
включением второго, возможно и третьего медикамента при более упорных rипер тониях. При комбинированном медикаментозном лечении необходимо иметь в виду аддитивный и синергический эффект некоторых средств.
1.
Дuуретические средства вызывают уменьшение экстрацелл юлярной жидкости,
вначале путем соле вого, а з<пем вод1-1оrо элимин ирования. При nродолжительном применении они нонижаю;r rотальную gериферическую резистентность. Их уместно назначать nерорально
1-:-2
раза в неделю при лечении nервичных и вторичных ги
пертоний. При кризах испол ьзуют nарентеральное лечение. При тяжелых гиперто ниях их комбинируют с другими гипотензивными средствами. 1. Гипокалиемические диуретические средства: Тиазиды - ингибируют реабсорбцию натрия в диетальном канальце одновре менно с увеличением экскреции хлора и натрия. Воздействуют на гипертонию при высоком диурезе. Хлортиазид назначают per os в начальной дозе 10 мгfкг массы тела в сутки , а гидрохлортиазид (Esidrex) 1 мгfкг за сутки. Хлорталидон (салуретин, гигротон) имеет более продолжительны й натрийуре тический эффект и особенно уместен для лечения гипертонии . Применяется перо рально, в начальной суточной дозе 1 мгfкг.
277
Фуросемид (фурантрил, лазикс, сегурил) обладает мощным диуретическим эффектом. Его назначают при лечении острых гипертонических состояний внутри
венно. Начальная nероральная доза составляет
0,5-1
мгjкг в сутки, максимальная
доза 5 мгjкг. При систематическом применении диуретиков этой групnы наблюдается гиnока лиемия, гиnерурикемия, гиперхолестеролемия и нарушение толерантности к глюко зе.
2.
Гиперкалиемические диуретические средства. Лекарства группы спиранолак
тона (спиролактон, альдактон) угнетают реабсорбцию натрия, понижают зкскре цию калия и являются антагонистами альдостерона. Обладают умеренным натрий уретическим эффектом. понижая значительно потери калия и ощелачивая мочу. На чальная пероральная доза за сутки составляет 5-10 мгjкr, максимальная суточная
доза-
15-20
мгj кг. При продолжительном диуретическом лечении и при развитии
гиперальдостеронизма уместно применять комбинированное лечение обеими груп пами диуретиков.
11. 1.
Медикаменты, влияющие на активность симпатической нервной системы Бета-адренергические блокаторы: пропранол, вискен, обсидан. При
менемне этой группы, самостоятельно или в сочетании с друrими гипотензивными средствами, включая диуретики, является значительным прогреесом в терапии как
nервичных, так и вторичных гиnертоний детского возраста. Механизмом действия является антагонистическое влияние на эффект катехаламинов на уровне ~-рецепто ров . Экспериментальным путем установлено центральное воздействие. Доказано влияние на артериальную гиnертонию системы ренин- ангиотензин. Бета-блокато ры угнетают освобождение ренина от юкстагломерулярноrо аnпарата и конверсию nрорепина в рении. Принимая во внимание б-часовой полураспад nропранолола, его можно назначать два раза в день в дозе 0.5-1 мrfкг за сутки, а вискен-обычно однократно в той же дозе. Противопоказаниями являются: сердечная недостаточ н ость. значительная брадикардия. бронхиальная астма, ювенильный диабет. До ус тановления подходящей индивидуальной дозы необходим клинический и ЭКГ-конт рол ь.
2. Резерпин - классическое гипотензивное средство. Механизм действия осу ществляется путем уменьшения катехаламиновых депо и седативного эффекта. Вызывает понижение тотальной периферической резистентности . Пероральная су точная доза равняется
0,02
мгfкг. Его применение в детском возрасте отчасти огра
ничено в связи с побочными явлениями : депрессиями, эмоциональной лабильностью у юношей, поносами, назальной конгестией, которая у грудных детей может привес
ти к респираторным расстройствам. 3. Метилдофа (допегит, альдомет, пресинол)- ингибитор карбоксилазы. Угне тает образование допамина, предшественника норадреналина. Новые данные nока зывают,
что его
воздействие
осуществляется
центральна на
моторный центр.
Вызывает понижение тотальной периферической резистентности; наряду с этим ус танавливается перераспределение жидкостей и при продолжительном применении наступает задержка натрия, в связи с чем его следует комбинировать с диуретиче
скими средствами. Начальная суточная доза 10 мгfкг. . 4. Клон.идин (катапрессан, клофазолин, rемитон) обладает а-антагонистиче ским действием со значительной гипотензивной активностью. Уместно применять его в СО-Ч'tтании с диуретическими средствами. Начальная суточная доза равняется 0,005 мгfкг. Побочные реакции: запоры, ортастатическая гипотония, сухость во рту, задержка натрия, резкое повышение катехаламинов при внезапном прекращении ме
дикамента с последующей гипертонией высокой степени и появлением тахикардии.
111. Сосудорасширяющие средства Эти медикаменты влияют непосредственно на гладкие мышцы сосудистой стенки с последующим снижением тотальной периферической резистентности. Отсутствие
278
мощных сосудорасширяющих медикаментов с минимальными nобочными явления ми ограничив
эту
терапию.
Г идралазин (непрессол, деnрессол, аnрессолин, офтазин) n рименяют в суточной nероральной до1е 1 мr/кr. П ри nарентеральном введении их расширяющее воз дейс1 вие на сосуды t'оловноt о мозга может вызвать резко настуnающую и сильную головную боль, тахикардию и увеличение минутного объема. Оnисаны случаи раз вития коллаr·еиоnодобиого синдрома
П разозин (миниnрссс) - nрименяется в комбинации с диуретическими средства ми и 13-адренергическими блокаторами . Находится в nроцессе изучения. При r и пертоническ и х кризах, которые преобладают в основном в рамках вто ричных гиnертони й, исnользуют п рименяемые nарентерально гиnотензивные средства (табл . 21) TUIIIUЦa
2/
Лечение осt рых гиllерпшичес..:их <'OCTOIIItий. Инъеtщнон11ые гиноrензивиые средства
J kKt)X.!!I(JIJ Н
\А1. l l l .. l ' t,. ii JI I
.J.()M А Нt~.J IН1 Я
н,.,. '"'""' Jnr, tфф('КI
формt
to ,,.•.
ц i.JX.J Н. lt.IICX..Ib
Мсх.ши}м Дt.~СIВНИ
Hj) ~t.JCI .t
d-.tll 1\)() ,,r,.20 м 1
0JJ70XIdC (Hyperstdt. Веn7<Н 111Jdi,\71ПI..)
N,,.ннrorп""d.:
(NIIrtde.
cl\fП 10 'vfl 11 1()00 м 1 5"1,,
N.1111prou~'>CJ
\МIГ130р<1
1 5- 5 мr /кг
1- 2 M!IH 2--4
ttpИ\1\t.J!t.IIHH
ч
ВСIЮЗНО,
Gloii..ГpO J,l /020 с 1 MI( KI /-.tИН
П обоч 11ыс ин tCifмя trе)'доб<..tво nрн
вазодилd·
101UitOTa,
TdTOp
дерЖКd
Зd·
Нdl' РИЯ ,
rипергликемия
секунды
ВСНО')НО
оо время
u,tзодила -
Пpll"fCHCHИC
ВЛИВdНIIЯ
т,пор
под контро-
К
ЛСМ МОНИТО·
pd
1люкозы
в продо-
лжсние 48 ч. риск цианис ·
ror·o
от-
рав ле вия
Н yd rd 1,171 ne (Dch;dr Jl,l71nuш.
мин и
Apprcs,ol~n
о 150.2 'V\Г{КГ ОС· 1103110 КdЖ·
мышечно
покраснение
OphldZ/11
ДЫС 4-6ч BCtiO)
ЧdСЬI
кожных
Dcprc~~on
110
l:l\111
2
о 02~ в
MJI
Ncprc,~ol)
8dЗOДИJid·
тахикардия.
TdTOp
ГОЛОВНdЯ бОЛЬ,
МЫШСЧ ·
покро-
ВОВ
но
f-uro~em1dc (Fur,~nthпl
ИЛИ
4-бч
15- 20
Ld~IX
d-.tП
1 -2 "'1 'ю· ее-
2 -.t.1=0.02
IIOЗHO
MИIIYTbl
2 ч
Seguпl )
u-Mcthyi-Dop.t (Dopegtt. Лldomct. Prcss~nol)
l.tб,t
0.25
5- 10 'A r/la 8 50 M,l 5% p,tCTBOpJ Г!110.
2 ч
6-8ч
диуретиче-
r·ипокалиемия,
с кое
прсходяший
средство
упадок сил
вазодила-
поздни И
та тор
эффект действия
козы веноэ·
но 1.1 зо-
60 "'"" каж..(blC 6-8 Ч
Диазокс и д- дериват тиазида без диуретического эффекта. Обладает выражен ным гиnотензивным .чействием с незамедлительным ответом. Эффект продолжает
ся' от 12 до 24 м. Резко nонижает тотальную nериферическую резистентность. Вnрыскивание следует nроизводить быстро- за
10-12
с. Побочные явления: та
хикардия и аритмия. При nродолжительном nрименении может развиться кетоаци доз. Необходи мо контролировать гликемию. Нитроnруссид натрия (наниnрус) -- также резко снижает тотальную nерифе ри ческую резистентность с ярко выраженным и быстрым эффектом nри гиnертони ческих кризах .
279
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Причинами развития сердечной недостаточ ности в детском возрасте являются:
1. Систолическое или объемное обременение сердца nри врожденных сердечных мальформациях , приобретенных сердечных nороках и артериальной гипертонии. 2.
Заболевания миокарда:
а) миокардиты
бактериальные, вирусные, ревматические, при коллагенозах;
-
б) идиапатические миокардиолатин гипертрофические, конгестивные; в) обменные нарушения инфекционного , токсического, аллергического , гипоксе мического, эндокринного и электролитного естества, поражающие энзиматические
системы, макроэрrические соединения.
K-Na
и Nа-Са-насосные системы , коит
рактил ьные элементы:
г) врожденные обменные дефекты гликогеноз. Эндокардиты - бактериальные, ревмати ческие, фиброзластаз эндокарда.
3. 4. 5.
П ерикардиты
-
вирусные, бактериальные, ревматические, идиопатические.
Нарушения сердечного ритма- тахикардии, блокады. Причины чаще всего комбинированные. По
срокам
развития
сердечной
недостаточности
после
рождения
причины
бывают: а. В первые часы после рождения
-
асфиксия и связанные с нею гипоксия и аци
доз. тяжелая недостаточность трехстворчатого и легочного клаnана, гипоплазия ле вого желудо ч ка , множественные артериовенозные свищи , эксцессявная материнско
фетальная трансфузия. б. На первой неделе до конца первого месяца жизни
-
транспозиция больших
сосудов, атрезия аорты, коарктация аорты.
в. На первом-третьем месяце жизни
-
врожденные сердечные мальформации с
лево-nравым шунтом, эндокардиальный фиброэластоз. Вирусные или бактериальные миокардиты или миоперикардиты могут развиться во время любого их этих периодов. После первого года жизни в качестве причин сердечной недостаточности преобладают заболевания миокарда, перикардия, нару шения сердечного ритма.
Сердечная недостаточность может развиться остро за несколько часов или минут, первично или на основе хронической сердечной недостаточности, когда прибавляет ся новый этиологический фактор, например, нарушение ритма, интеркуррентное за болевание, кеадекватное психо-физическое напряжение и др. Первично острая сер дечная недостаточность наступает чаще всего при нарушениях ритма, инфаркте
миокарда, остром диффузном миокардите и миоперикардите. Патогенез. Сердечная недостаточность- результат пониженной или ограни ченной сократительной функции миокарда, связанной с нарушениями в биохимизме
или (и) в актиномиозиновом комплексе миокардпальной клетки. Кровообращение поддерживается на нормальном или близком к нормальному уровню за счет вклю чения ряда компенсаторных механизмов
-
сердечных и внесердечных. Со стороны
сердца развиваются гипертрофия, дилатация, тахикардия. С их помощью сердце
сnравляется с повышенными требован.иями ценой повышенного расхода энергии и при неблагаприятных условиях обмена. Вот почему сердечная недосtаточность по степенно прогрессирует.
Возникает и ряд внесердечных компенсаторных реакций, которые в далеко зашед
ших фазах перерастают в патологические. Пониженное артериальное наполнение (аорты и ее расклонений) ведет к раздражению барорецепторов, что порождает реф лексы, вызывающие перераспределение массы крови. Мобилизация крови из депо,
преимущественно из планхникусовой области, обеспечивает повышенный венозный приток к сердцу. В почках сжатие артериол ведет к уменьшению выделения натрия
и задержке воды. Рецепторы, реагирующие на низкое объемное давление через гиро-
280
таламо-rипофизарную систему, также вызывают рефлекторное у величение секреции альдостерона. Вторичный rиперальдостеронизм nри хронической сердечной недо статочности nриводит к задержке натрия, ускоряя резорбцию его в почечных ка нальцах. Осмотическое равновесие выравнивается за счет увеличения секреции анти
диуретического гормона нейрогипофиза посредством рефлексов от осморецепторL'~ сосудистой стенки. В результате наступает задержка натрия и воды (rиперволемия), поддерживающая циркуляторный объем, компенсирующий пониженный сердечный
дебит. Задержка натрия и замедление капиллярного кровотока вызывают интерсти циальный отек. В почках этот отек все больше увеличивает нарушения, связанные с выведением натрия.
Характерными симптомами сердечной недостаточности являются значительное
уменьшение водного днуреза и сопровождающая его rипонатрийурия . Неоднознач вы nоказатели выделения К и Са. В сыворотке, как правило, отмечается повышение концентрации натрия и хлора.
При острой сердечной недостаточности (особенно при кардногенном шоке) на блюдаются такие характерные изменения в циркуляции, которые отличают ее от хронической сердечной недостаточности
-
венозное депонирование крови, гиnово
лемия, понижение перфузионноrо давления в почках, ЦНС и конечностях и nони жеиное или нормальное центральное венозное давление.
Клиника. Сердечная недос1аточность, кроме острой и хронической, в зависимо сти от быстроты развития и интенсивности симnтомов, имеет следующие клиниче
ские формы: левожелудочковая, правожелудочковая , тотальная сердечная недоста точность и тампонада сердца. Распознавание клинической картины сердечной не достаточности
-
nервое условие для правильного лечения.
Диспноэ - основной признак сердечной недостаточности и бывает хроническим, периодическим (чейн-стоксово дыхание) и приступаобразным (кардиальная астма), характерным для острой левожелудочковой недостаточности . Хроническая одышка
обусловлена легочным 1астоем и связанными с ним изменениями. Имеют значение изменения бисхимизма крови понижение насыщения кислородом, увеличение nарциального давления СО 2 , ацидоз. Он характеризуется простым тахипноэ или,
особенно у грудных детей, тахидисnноэ с экспираторным стоном. Грудная клетка в nоложении nродол жительного вдоха с ослабленными дыхательными экскурсиями.
Дисnно1 значительно увеличивается· nри физическом усилии. У грудного ребенка таким усилием является акт сосания . После нескольких глотков ребенок устает и оставляет грудь или соску. Недоедание nриводит к гиnотрофии. Когда при прогрессирующем развитии этого состояния появляется правожелу дочковая сердечная недостаточность и застой охватит и большой круг кровообра щения, дисnноэ уменьшается или исчезает.
Хроническая одышка может сопровождаться кашлем и выделением слизистой
мокроты (у детей более старшего возраста) при застойном бронхиальном катаре. Мокрота может быть и ржаво-коричневой из-за наличия "клеток сердечного пора ка" ("He~zfehlerzellen"). П ри тяжелом застое во время аускультации улавливаются рассеянные мелкие влажные хрипы .
Периодическое диспноэ появляется без связи с физическими усилиями, прежде всего, у детей с аортальными и митральными пороками. Диспноэ, однако, может
быть и nризнаком мозгового заболевания. Заключается в особенных колебаниях частоты и интенсивности дыхания: после короткой паузы апноэ (20-30 с) вклю чается поверхностное ускоренное дыхание, которое постеnенно усиливается и замед
ляется , nереходя снова в апноэ. Дети с таким дыханием становятся беспокойными и плохо спят . Приступаобразное диспноэ (кардиалъная астма)- сравнительно редкое явление у детей. Такое диспноэ наступает внез(\ЛНО во время сна. Больной ребенок nросыпается с тяжелой одышкой и чувством удушья, садится на край постели с
откинутой назад головой и как бы не дышит , а глотает воздух при 'частии вспомо-
281
гательной дыхательной мускулатуры. Тяжелое диспноэ прерывается кашлем, сопро вождающимся выделением тягучей слизисто-пениетой мокроты. Во время приступа может развиться отек легких со множественными диффузными хрипами и обильной
розовой пениетой мокротой. Ортопноз
-
форма диспноз, связанная с переходом в сидячее положение. Разви
вается nри всех формах и видах кардиального диспноэ. В том случае ребенок зани мает вынужденное положение- сидит с опущенными ногами, опираясь на руки ,
дыхание напряженное и затрудненное. У детей грудного возраста ортопноэ прояв ляется в том, что тахипноэ в горизонтальном положении более выражено и
уменьшается, когда ребенка берут на руки в вертикальном положении . Цианоз легкий до умеренного, синюшной мраморнести ил и сочетается с блед
ностью (активный ревматизм, кардиальная астма). Он появляется на губах, щеках , ушах, на кончиках пальцев, локтевых и коленных сгибах и увеличивается при физи
ческих усилиях. Продолжительный стаз ведет к гиперплазии капилляров и усиливает
синюшную окраску. Цианоз, однако, на первый взгляд как бы уменьшается при появлении отеков или при гиnертрофическом утолщении кожи. При сердечной недо статочности, как правило, он сопровождается пониженной темnературой кожи и
чувством холода , при врожденных пороках сердца с право-левым шунтом он более интенсивен и теплее.
Кардиальные отеки развиваются изолированно в малом или большом круге кро вообращения или одновременно в обоих (как выражение тотальной сердечной недо статочности) . Вначале (пока они латентные) наличие их определяют по уменьшению днуреза и нефизиологическому увеличению массы тела. Явные отеки появляются сначала в самых низких частях тела: у детей, которые ходят, они появляются на стопах и голенях, у тех, которые лежат, в сакральной области, а у спящих на живо
те- на лице и около глаз. Эдематсзная кожа бледная, блестящая и холодная, при
надавливании оставляет след. Позднее она утолщается, пиrментируется и экземати зируется.
Отеки развиваются в полостях тела как выпоты транссудата (гидроторакс, асцит) . Удельная масса такой жидкости ниже, чем у экссудата ниже 1018, но выше удельной массы карднальне эдемзтозной жидкости в коже и тканях, которая состав
ляет
1005-1010.
Содержание натрия в обеих жидкостях выше, чем в крови, а общее
содержание электролитов
-
почти такое же.
Печень может nринять за короткое время очень большое количество крови . При быстро наступающем nеченочном застое у больного ребенка появляется острая боль в правом подреберье, напоминающая боль nри желчном приступе или л.иаф рагмальном (~реврите. Наблюдаются и нарушения со стороны пищеварительного тракта: потеря аппетита, рвота, метеоризм и поносы. Печень увеличивается, как в каудальном, так и краниальном направлениях, оттесняя диафрагму и давя на легкие так , что в сдавливаемой области nоявляется бронхиа.пьное дыхание. Печень - твер дая, с гладкой nоверхностью и закругленным краем , nульсируст при нспостаточно
сти трехстворчатого клаnана. Увеличение уробилиногена в моче, билирубюrа в кро ви и снижение протеинемни являются выражением функциональных изменений в nечени как результат тяжелого застоя. При nродолжительной сердечной недоста
точности в nечени развивается жировая дистрофия , карл.иа ль ный цирроз , а у детей nочти всеrда- регенерация. В связи с nортальной гипертонией увеличивается селе зенка и
nоявляется асцит .
Застой в почках увеличивает проницаемость капилляров и способствует выведе нию протеина (от 0,5 до 3%), лейкоцитов и эритроцитов с мочой и образованию умеренного количества белковых тромбов, гналиновых и гранулированных цилинд ров в почечных канальцах.
Так как отдельные симптомы сердечной недостаточности непатогномоничны, их следует связывать с данными физикалыюга и инструментального исслел.ования
282
сердца (ЭКГ, ФКГ, эхография, рентгенография), которые раскрывают причины сер дечной недостаточности.
Сердечная недостаточность характеризуется не только быстротой развития (хро ническая или острая), но и типом (левкожелудочковая, правожелудочковая, то тальная) и тяжестью (nервая, вторая и третья степень).
ТИП И OCfPOTA СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСfИ
1.
Левожелудочковая. Она бывает гипосистолического типа (аортальный стеноз,
коарктация аорты, артериальная гиnертония в системном кровообращении, диффуз
ный миокардит) и гиподиастолического типа (мерцание или трепетание предсердий, митральный стеноз) . При хронической левожелудочковой недостаточности nреобла дают явления легочного застоя и хроническая одышка . Картина острой левожелу
дочковой недостаточности характеризуется кардпальной астмой, которая может пе рейти в отек легк их . Эквивалентами острой левожелудочковой недостаточности у детей являются ночные пробуждения с приступами кашля, бесnокойством и орто nноэ.
которые проходят сnонтанно.
ПравожеJ1удочкован недостаточность. Она nрисоединятся к левожелудочковой недостаточности в ее развитии. Первично развивается при пороках легочного и
2.
трехстворчатого клаnана и заболеваниях легких. При nравожелудочковой недоста точности явления застоя возникают в большом круге кровообращения
-
гепатоме
галия . отеки. застойные почки.
Острая правожелудочковая недостаточность развивается при остро настуnающем уменьшении nроходимости легочной артерии (массивные эмболии легких, двусто ронние nневмонии, атрезия легочного или трехстворчатого клаnана у новорожден
ного). Клиническая картина характеризуется быстро настуnающей одышкой, блед ностью и цианозом слизистых и кожи, увеличением печени с болью в правом подре берье и елигастральной области, застоем в шейных венах. Сердечная деятельность может быть ускоренной, замедленной и аритмичной. ЭКГ указывает на P-pulmonale и нарушения в реполяризации в отведениях, отражающих состояние правого желу дочка.
3. Тотальная сердечная недостаточность. Чаще всего встречается у детей и раз вивается nри диффузных заболеваниях миокарда (с участием или без участия пери карда и эндокарда) и при нарушениях сердечного ритма. В клинической картине выражены признаки левожелудочковой и правожелудочкозой сердечной недостаточ ности.
Самая тяжелая форма острой тотальной сердечной недостаточности кардно генный шок. Он наступает внезапно и сопровождается нарушением сознания до ко мы, снижением артериального давления; пульс становится нитевидным или совсем
отсутствует, кожа бледная, влажная, цианотичная, сердечные тоны глухие, появ ляются ритм галоnа , аритмия, ускорение или замедление сердечной деятельности, анурия и
4.
ацидоз.
Тампонада сердца. Развивается при большом выпоте или кровоизлиянии в пе
рикард и для тяжелого нарушения гемодинамики решающее значение имеет соотно шение между давлениями в предсерднях и nерикарде.
Клинически nроявляется в виде тяжелой одышки, тахикардии или тахиаритмии.
Стадии сердечной недостаточности. Различают
4
стадии сердечной недостаточ
ности:
При
1 стадии (латентная сердечная недостаточность) нет уловимых признаков nри
nокое. Однако под влиянием физической нагрузки появляются одышка, быстрая утомляемость, сердцебиение, тахипноэ, учащение сердечной деятельности более чем на
50%.
Артериальное давление повышается с запозданием или после кратковре-
283
'менного небольшого повышения падает значительно ил и процентнос его увеличение остается значительно меньшим , чем со стороны пульса. Налицо компенсаторные явления со стороны сердца
При
11
-
гипертрофия и дилатация.
А стадии симптомы сердечной недостаточн ости резко выражены. При ле
вожелудочковой сердечной недостаточности находят только признаки тяжелого ле
гочного застоя и хроническую одышку с застойным бронхитом. Если развивается правожелудочковая недостаточность, застой в большом круге клинически прояв ляется в виде умеренного увеличения печени , а отеки на ногах nоявляются только квечеру.
При 11 Б стадии к первичной левожелудочковой недостаточности присоединяют ся и признаки правожелудочковой недостаточности. При первичной правожелудоч ковой недостаточности застой в большом круге резко выражен
-
большая печень,
постоянные периферические отеки. Одышка и тахикардия носят постоянный харак тер и
весьма выражены и
в покое.
стадия характеризуется максимальным развитием всех признаков, наблюдае вых при 11 Б стадии. Нарушены функции всех органов, в которых существует тен денция к наступлению необратимых вторичных изменений в виде дистрофий и фиб
111
роза. В связи с этим и в результате общего истощения организма эта стадия на зывается дистрофической. Лечение сердечной недостаточности. Задача лечения состоит в устранении причи ны, улучшении функции миокарда и редуцировании глубоких циркуляторных и гу
моральных расстройств. Еще с самого начала необходимо выяснить причину сер дечной недостаточности, чтобы лечение было адекватным. Так, например, с сердеч ной недостаточностью, вызванной желудочковой тахикардией, можно справиться только путем назначения подходящего антиаритмического лечения (лидокаин; диги
талисовые глюкозиды противопоказаны). Сердечную недостаточность nри транспо зиции крупных сосудо в у новорожденного можно преодолеть только с помощью
баллонной септостомии предсердий.
Лечение сердечной недостаточности комплексное и включает: медикаментозные средства (кардиотонические, диуретические, седативные и в зависимости от этиоло гии противоинфекционные и противовосnалительные) , кислородотерапию, кор рекцию кислотно-щелочного равновесия, режим психо-физической активности, дие
тическое питание и тотальные или паллиативные оnеративные коррекции сердечных и сосудистых деффектов. Кардиотоники . Дигиталисовые глюкозиды остаются основным кардиатониче ским средством nри лечении сердечной недостаточности . Экспериментально под тверждено преимущественно систолическое действие дигиталиса. Действие через
вагус - второстепенное. Считается, что первичное действие связано с более эффек тивным использованием энергии высокоэргических фосфатных А ТФ- и КФ-соедине ний. Угнетающее действие на К- Nа-насосную систему nоявляется при более высо ких концентрациях дигиталисовых глюкозидов.
Новые данные объясняют повышенную контрактильную способность с потенци рованием связи возбуждение -- контракция путем увеличения концентрации ионизи рованного кальция в эндоплазме миокардиальной клетки.
Три дигиталисовых глюкозида (дигитоксин, ланатозид С и дигоксин) , в настоящее время используемых в чистом виде , имеют различные фармакадинамические ка чества - абсорбция, латенция , период максимального действия, кумул яция и эли минация (табл. 22). Дигитоксин характеризуется замедленным действием и весьма выраженными ку мулятивными свойствами. Применяется для продолжительного лечения и для мед
ленного насыщения у детей более старшего возраста. Глюкозид лананозид С обла дает подобным строфантину быстрым действием и слабой кумуляцией. Это хоро
шее средство для л ечения острой сердечной недостаточности, для быстрого и мед-
284
'Гmi.lll/fO :!] Фар,tакlциttа\lичсски~ свойс 1ва c~p:tcчttы" 1 . tюкози.1ОВ
( t l tl kH Щ.IIA
Р\.' Н'rtiцня t '" .,)
l fpii'H,'II\ ' fllffC
)l,I Н..'HIHO\' tlfl\.'"-fl CM III I)
...
В ремя ч., ,·н·
l l n (),IO,I:.'Iti C, Jt,.·
\tt ,t ,., \'ИM,t НоЩНI
M:J. IbiiOI () .JСЙС 1·
щ)(.'lt. IJCЙC I ·
Hp(), tt). l~·( IC'.I J>I H'Il'
8HJI ( ' 1)
tt И )I Uщм)
1~)1\~II Ч~' K O I
(.'1
lЬ .J.CII\'1·
8IOI (.JIIH)
Dtgitoxin
KO· -- I(JO
о ра л ьн о
па реtп срал ьн о
Digoxi11
70
ора л ьн о
парсн тер ал ьн о
La11atosid
С
40
O p
Stt·opllaн t lн н
IIO:IIOJIIO
120--240
8-24
14- 2 1
14-2 1
30- 120
4- 12
14- 21
14- 21
60- 120
4-8
4-7
1- 2
5-300
2- 5
4- 7
1- 2
60- 120
4 - 12
1-3
1
5- 30
1- 3
1-3
1
3- 15
l/2- 1
1t>- 12i
1
24
2- 6
ч
ч
1
ленного насыщения , но исnользуется также и в качестве поддерживающей терапии у маленьких детей. Диагоксин занимает nромежуточное место между диrитоксином и лана тоз идом С, но по своим фармаксдинамическим качествам более близок к ланатозиду С (табл.22), поэтому дозируется таким же образом (табл. 23). Бета метилдиrоксин (Lanitop) имеет nочти 100% резорбцию при оральном применении и очень хорошо переносится новорожденными и грудными детьми. Короткий ла тентный nериод, возможность орального применения и продолжительный период максимального действия утвердили практически nредпочтение препаратов ланато
зида С, диrоксина и 1'-метилдигоксина в качестве, насыщающего лечения перед строфантином. Использование последнего остается правомерным в тех случаях, когда существует сверхчувствительность к препаратам дигиталиса и при сверхост
рой сердечной недостаточности (кардиогенный шок!). В связи с более слабым вагус
ным действием строфантину отдается предпочтение при значительной аортальной недостаточности и состояниях брадикардии. В современной практике дигиталисевые препараты применяют в начальном пе риоде быстрого или медленного насыщения с последующим поддерживающим ле чением. Дозы в соответствии с массой тела и возрастом детей и способ примснения даны на табл . 23. Дозировка у детей от 1 до 24 мес более высока в связи с относи тельно большой массой сердца и лучшей переносимостью дигиталисовых глюкози-
дов. Недоношенным и новорожденным (до конца от доз, указаных в табл.
23
для детей от
1 до 24
1
м~с) лучше
назначать
1
- 2
3
4
мес. Выбор медикамента, способ
nрименеtJ.Ия и доза зависят от остроты развития сердечной недостаточности, харак
тера сердечного заболевания и ожидаемого действия.
Так, например, при диффузных воспалительных изменениях миокарда чувстви тел ьность к дигиталисовым Глюкозидам повышена и терапевтический и токсический nорог очень близки или сливаются .
285
1iui. mцa
13
До]НJЮВКЗ сердеЧНЫХ r·!IIOKOJHДOB
Дol;s llaCЪWCIIIOI D m g. k~ M(tCbl fC.1 i1 'Ш 14 '1
Сnособ nри·
Г. IIOKO H.!.I
MCIICIIHЯ
1 Digitoxin
l1 1
i
б ытр<><:.,
ЩIС ЬС -
\UtHM~
24 ~
'
более
1-24 более
"'"''"'id Digoxin с " 1
11 v..J,.tl.'ржин.tщщ~н
4 .щ>С
2
t;tiiCtШ;lM),
J~u·щrюв-
-ра')дС'.1 еttlы й
••
н,а д ве р ·ю вь•~ ..t() Jы
-
-
мес лет
-
2
мес лет
0,04 0,03
0,06
2
0,04 1
1-24
мес
более
2
0,04 0.03
лет
L/ 1 дозы медленного на-
0,02
1 8 {8 В/М
...
~C;.L:I ~IIItOe
иа.сыщенм.е -
1
1- 24
орал ыю
ора л ьно
BoJpacl
'
сыщения
1f4 _lfэ дозы быстрого J
1
насыщения
0.03 0,02
1 вjв
Stropha nthin
0.012- 0.016 МГ/КГ/ 24 ч в 2- 3 разовые
новорожден . ные
1-24 более
1
мес лет
доз ы
1
2
1
]
Быстрая дигитализация внутривенным nутем необходима nри суправентрикуляр ных пароксизмальных тахикардиях, nредсердном трепетании и выраженных тахи
формах предсердиого мерцания, а также и при других формах острой сердечной недостаточности. Она должна проводиться в больничной обстановке и nод строгим
1
контролем, включающим и ЭКГ. Начинается с части (напр . с З) дозы, а остальное количество вводится несколько раз в течение 24 ч, ~ели не настуnает nризнаков интоксикации. При отсутствии удовлетворительного действия nоследнюю дозу
можно осторожно nовторить с интервалом в
8-12
ч в следующие сутки .
В л рактике очень часто nрименяют медленное дигиталисоiюе насыщение в nродол жение 2-4 дней (в зависимости от полученного лечебного действия). Дозы , указанные на табл. 23, расчитаны на 24 ч в 2- 3 приема и nовторяются
соответствующее число дней. Медленное насыщение может быть nроведено nарен терально или перорально , а у детей грудного возраста с сердечной недостаточ ностью оно, как правило, проводится nарентерально.
После Rасыщения nереходят к поддерживающему лечению (табл.
23),
продолжи
тельность которого зависит от причины сердечной недостаточнос"tи и может состав
лять много месяцев и лет. Для детей более старшего возраста ч<1ще исnользуются nреnараты дигитоксина они больше кумулируются. Как правило, предвидят перерыв 1-2 дня в неделю. При симnтомах дигиталисовой интоксикации лечение временно nрекращают и назначают атроnин и соли калия.
Противоnоказаниями к назначению ди гиталисовых глюкозядов являются: сверх чувствительность к ним, наличие желудочковых лароксизмальных тахикардий, тре
петание и мерцание желудочков, атриовентрнкулярные блокады 1 н П стеnени . Противопоказано одновременное внутривенное введение препаратов дигиталиса и кальция, вызывающее nроявление острого токсического действия диrиталисовых глюкозидов.
286
Taiiuщa
24
Днуретмки, прммсн~rемые при сердечной иедос гаточиости ПJX111f'H 1 1 1
Дошровк•
(&II.K06 II(Ш tФ,.I I\IНI A
М.t кt.ш.ы •ьн ос .J~о. и.сrащ"'
ЧН(.JО
11 ~ Ш IЧС IIHH 11
Al} t \.ЧIIЬIC формь
П ро.."о J ж н r t.. 1ь II<X. I Ъ
HtiЧ d
10
RpИ ~t C HC1-IK И
JCOIICU
tCIIt.
А це r.t з о r.t"'и д ы
Dldmox. Dehydrd!JП
per os
5
мгfкг/день
1
1-2
Chlortdlrdon (Hygroton Sdiuretrn)
per os
2.53 мг/кг/девь
1
2
ч
ч
6--12
ч
4-6
ч
табл
250
мг
до
5
п оследо ва-
тельных дней
та бл
100
М!
1-2
ДII Я,
П dуЗа
2--4
ДНЯ
Ф у рсоем и д ы
LdSIX
F urdn lhrrl per os IV\ ffi
J-3 \1Г1 кг/день J 0,5-11 1 мrfкr J-3
2
ч
4-6 1 ч
мин уты
ч
табл а мn
40 мr 20 мr
дн и ДО
подряд nолуче ния
эффепа П реnd р dты Нd к р и но в о й КИ (.,Л ОТ ЬI
per
Еdссtпп
о~
1- 2
мr /КJ /день
1
1/2 ч
6
ч
та бл
50
мг
ДII И
подр яд
ДО
Urcg11
получения эффек
С пироно л d к то
Td
НЬI
Aldd(.,\On
А
pcr
о'
1
'11 /К ГJДеJ/Ь
2
3- 6
Тdбл
й
25
мг
дни , недел и
день
1
Диур е тики Их задача- уменьшить объем интерстициальной жиДIСости , т. е. ликвидировать отеки главным образом путем уменьшения задержки натрия. Прак тическое применение имеют преимущественно те препараты, которые блокируют
реабсорбцию
Na, CJ
и воды в nочечных канальцах . Они nредставлены на табл
24
с их дозировками и способом применения. После ликвидации отечного синдрома диуретики можно использовать для поддерживающего лечения , назначая их один
раз в 7- 10 дней Диуретики , содержащие ртуть, токсич ны, поэтому в настоящее время не ис nол ьзуютс я Груnпа салуретиков nозволяет nродолжительное nероральное приме ненис, но действие их непостоянное Более сильным действием обладает хлортали дон (Hygrotom, Saluretш) Фурасемиды и этакряновая кислота обладают быстрым и эффективны м действием, дают сравнительно наибольший водный диурез, поэтому им отдают предпочтение nеред остал ьными современными диуреiиками , но следует помнить, что они одновременно вызывают и значительный салурез, в том числе и
кал ийурез Сnиролактоны
(Aldacton А) - антагонисты
альдостерона и nерифериче
ские ин гибиторы минералкортикоидов Их действие медленное и само no себе сла бое, nоэтому их комбинируют с другими ди уретиками , которые на фоне действия альлактона А усил ивают и удлиняют свое диуретическое действие Известно, что со временем действие диуретиков исчерnывается в результате само
блокирования. Замена одного препарата другим или комбинирование их (наnр . хлорталидона с фуросемидом) nриводит к nовышению диуреза, так как они имеют различные интимные механизмы действия. Действие их зависит от биохимизма , соотв от кислотно-щелочного состояния крови Так , например, фуросемиды ока зывают самое сильное действие при ацидозе, а ацетазоламиды и хлортиазид
-
nри
ал калозе
С увеличением днуреза нарастает выделение ионов Na, Cl, К, Са и Р Особенное значение имеет nотеря К , которая играет роль в проявлении побочных действий дигиталисовых nрепаратов. Принимая это во внимание, рекомендуется назначение
287
по 0,10 гjкг массы тела в день через рот или внутривенно в продолжительной капельной инфузии (никогда струйно!) 2-3 мэкв К/ 100 мл 5% раствора глюкозы (0,3-0,4 мэкв К в час!). Больные должны обязательно получать калий во время насыщающего дигитализирования и в дн и получения диуретика. Противопоказано одновременное назначение солей калия и спиролактонов, так как они блокируют выделение калия почечными канальцами и вызывают гиперкалиемию. При лечении
KCI
диуретиками необходим периодический контроль за содержанием сывороточных
электролитов и ЭКГ, отражающих электролитные изменения в тканях.
Другие медикаменты. Витамины В 1 , В 2 и С и препараты аденозинтрифосфат
(Atriphos)
улучшают обмен в миокарде и показаны при лечении сердечной недоста
точности.
Ацидоз следует корригировать, так как он увеличивает явлен ия сердечной недо
статочности и на
ero фоне действие
карднотонических средств понижается. При ост
рой сердечной недостаточности и при отсутствии возможности для исследования
кислотно-щелочного статуса дозировка NaHC0 3 не должна превышать 2 мэкв на кг массы/24 ч. Только половину этого количества можно вводить медленно внутри веюю при разведении равным количеством 5% раствора глюкозы. Оста льное коли чество вводится пу~ем продолжительной капельной инфузии в последующие 12 ч.
В качестве седативных средств у возбужденных детей с сердечной недостаточ ностью и при диспноэ показаны: Chloгazin-
(Faustan)- 0,2-0,3
0,5-1,0 мrfкг массы тела, Diazepam Dropyridol (особенно мя седатинного воз 0,05-0,10 мгfкг массы тела внутримышечно
мгfкr массы тела, и
действия на дыхательный центр) или внутривенно. Морфин и морфиноные производные nротивоnоказаны в раннем детском возрасте.
Не следует забывать, что кислородная терапия лучшее седативное средство. При сердечной недостаточности у детей лучше всего помещать их в кислородную
nалатку
6
(33-35
объемных
% 02
с влажностью
50--70%
и скоростью подачи
3-
лfмин). Во избежание развития отека легких прибегают к гипербарической кисло
родной терапии.
Режим и диетолечение. Ребенок с сердечной недостаточностью переводится на ограниченный режим психо-физической активности в зависимости от степени сер
дечной недостаточности. При тяжелых стадиях (ПБ и
111)
стельном
у детей
режиме .
При сердечной недостаточности
детей оставл яют на по грудного
возра<:та
пользуются кроватками, позволяющими nриполиять туловище и головку под углом
в
по отношению к горизонтально расположенным ножкам. При современном лечении нет необходимости в строгой диете, состоящей из од нообразной пищи (молочная, картофельная и др. диеты), при которой ребенок те ряет аппетит и отказывается от еды. Назначают диету с умеренным ограничением калорийности, белков и соли. Ограничивают прием трудно персвариваемой пищи,
60°
раздражающих приправ и газированных соков.
С установлением сердечной недостаточности nроводят все необходимые исследо вания, позволяющие уточнить ее этиологию и провести казуальное лечение.
Врожденные мальформации сердца и крупных сосудов, приобретенные пороки
сердца оперируют в оnтимальные сроки. В настоящее время существует тенденция к оперированию их как можно раньше, с тем, чтобы предотвратить развитие необ ратимых изменений в органах, связанных с нарушением циркуляции.
Особенности лечебного плана при от дельных формах острой сердеч ной
недостаточности
~ 1. Тотальная острая сердечная не~остаточность: а. Быстрое насыщение ореларатами ланатозида С, дигоксина или строфантина. Примечание. Противоnоказаны при желудочковых тахикардиях, nри которых назначают Lidocain (Xylocain) по 1 мrjкг массы с 10 мл 5-10% раствора глюкозы медленно внутривенно или Ajmalin по 1 мгjкr массы тела тоже внутривенно или
Amiadarone
288
(Cordaгone) по
5
мrfкг массы те:ш.
б. Кислород. в . NaHCO, -
nротив ацидоза.
г. При очень низком артериальном давлении, неnоддающемся лечению , ис п олыуют Р-адренергические средства (адреналин и норадреналин противопоказа ны!): l!.oprenal1n (Aiudrin) или Orciprenalin (Aiupent) по 0,01 мгfкг массы тела с
10 мл 5- 10% р<1створа глюкозы медленно внутривенно или Dopamin в nродолжи
тел ьной каnел ьной инфузии по 2,5-3,0 мкг в минуту до восстановления арте ри аль н оrо д
2.
Кардиальная астма и угрожающий отек легких;
а. Кисло род
(no возможности под давлением).
б. Диу ретик (фурантил внутривенно).
в. К<~рди отон ик ( npenapaтьr ла натоз ида С , дигоксина или строфантина) - 1/,- 1/2 дозы д. rя б ысrрого насыщен ия , внутривенно .
г. ДроrJиридол.
д. Урбазо н
3.
-
1,5- 2,0
мrjк r массы , внутривенно.
Тамnонада сердца:
а . Обезвоживан ие с nомощью фуран трила внутривенно; при неуспещности
-
n у нкция .
1
б. К а р;1иото ник З дозы ;m я нас ыщения nосле обезвож ивания и облегчения состояния. с вязанного с гамnонадо й.
4.
Острая сердечная недостаточность nри nолной атриовентрикулярной блокаде:
а. Алуnент. б. Атроnин . В . Трансnортирование в центр по интенсивной тераnии .
289
РЕВМАТИЗl\1 И КОЛЛАГЕНОВЫЕ БОЛЕЗНИ
Этиология и патоt·енез. К rpynпe так наз. коллагеновых болезней относятся диссеминированная краснё:lя волчанка, дерматомиозит, склеродермия, узелковый пе риартериит, ревматоидный артрит и ревматизм. В прошлом обособление этой нозо ;югической групnы определялось в основном морфологическими критериями - от ложением фибриноида в стенках сосудов, серозных оболочках и периваскулярно в строме рядеt паренхиматозных органов, а также и наличием хронической воспали
гельной реакции с преобладанием мононуклеарных клеток , образованием воспали тельных гранулем с характерным составом и локализацией при отдельных нозоло
гических единицах, nоявлением так наз. гематоксилиновых телец, в особенности при
диссеминированной красной волчанке. Характерным является и васкулит, поражаю щнй мелкие артерии, артериолы и венулы. В настоящее время при определении от дельных нозолоrичсских единиц принимаются во внимание, прежде всего, данные клинических, эпидемиологических,
генетических, иммунологических и серологиче
ских исследований.
В развитии па rологического процесса принимаю т непосредственное участие сле и.ующие основные составные э;~ементы соединительной ткани:
1.
Кле-r11и - фибробласты, nери~ rы, мез.аitrиальиые 1\Ле-tки, мастощпы (rеnариИО\\ИТЫ), макрофаги
("rканевыс rистиоuиrы), лимфоидные IUiетки (Т· и В-лимфоuиты и nроисход!l~ие из них клетки в цирку л ирующей крови и тканях). 2. Соединитедьноrканные волокна - коллагсновые, ретикулярные и эластические.
3.
Основнос вещество
-
образовавщееся из белка и nодисахаридов. Полисахариды составлены нз
двух основных rpynn. l) кислые мукоnодисахариды (кислые глюкозаминогликаны)- гналурсновая кис лота, мшдроитинсульфаты (А. В и С. т. е. хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат и дерматан сульфат), ксра rансульфат, геnарин, rсnаринсульфат. Посредством ковалситных глюкозидных связей они
свя·Jаны со сn~цифическими белками (nротеиноnолнсахаридами);
2)
нейтральные мукоrюлнсахарнды
(струпурtrы.: г.тн~оnротеины), характеризующиеся составляющими nростстнческую nолисахарюtную
молскулу - - нейраминовой (сиаловой) кислотой, rсксозаминами . r·алактозой, маннозой и фукозой. По лисахариды nрочно связаны с белком. Они находятся в основном в стенках сосудов. Возрастная динамика развития соединительной ткани характеризуется быстро настуnающей диффс ренннацией c·r руктуры сухожилий и связок, так же, как и остающейся недиффсренцированиой, соответст венно моменту рождения, архитек гоникой сердечных 1едаnанов и роговицы. С возрастом нарастает число во;.юродных и :>фирных свюсй в трunоко;шагсновой молекуле, увеличивается толщина коллагеновых IIOЛOKOII, умсt<ы11ается ЧI!Сдо ретикулярных волокон за счет к о!rлагеновых, так же-, как и JЛастическнх за
счет ретику.~ярных. Изменяютс11 также и соотношения rлюкозаминоrликаз - уменьшается содержание хон..lроитин-4-сульфата за счет кератансу,rьфата, увеличивается rексозаминсульфат. Этими возрастными С'собенностями макромо;tекуляриых с-rруктур соединительной ткани объясняется в значител1.ной стеnени и характерное для детского возраста nреобладание nоражений сердечно-сосудистой системы, сменяю щесся в зрелом и старческом
возрасте nоражением в основном суставного аnпарата .
()(;условленное возрас1ом бурное раз витие лимфатического аnпарата, начннающееся с че-твертого
rода жизни, в вщрасте от
10
до
14
;rст оnережае-т на
!!(}--90%
его развитие в зрелом организме. Взаи
моотlюшсния мсжд} тимусом, селезенкой, костным мозгом и лимфатическими узлами в значительной (теn('Н И оnрсде,1яют иммуно ;юrическую реактивность организма .
По:тание динамики иммунной реакции. известные до сих nop ВОЗМ()Жtrости усиления иммунного отве та (и\iмуностимуляция) и соответс1кенно nодавления его (иммунодеnрессия) nозвош1ют исnользовать объс:диняющее rюняrие иммуномоhуляция. Специфический характер антител обус.1авлива...,. nроявление rнnсриммунитета в оnределенных клетках и рсаrщиях, nри котором целесообразные биологические реак ции nревращают.:я Б nатологические. Они находят свое выражение в гуморальных аi!Тнrсн-ан rител (Аг А r) peJrщи)lx, нр01еl\ающих с щоком или с элеменrами щока до nорочных отк nоне1:ий рсакц"И клеточно го и мм) r~и rcra, nри ЭТО\i оместо nоnавших в организм чужеродных агентов (бактrр•IЙ, вирусов) атакуют си собсrв.:нные -rкани орt·анизма, т. е ра1виваю1сlf аутоиммунные заболевания. В r.оследнсе время nрн шr1 о счиrа.ь, что н.: с..ущсстоуеt хронич:.:..:ких ts->ц<алитслыJых заболеваifИЙ, nри ко1орых не ;;аблюдается nодобнvй .,а у7 oar рсссии".
Включенные антигены и ли фагоцитируются макрофагами, вслед за чем в персработанном виде или в форме РНК персдаются лимфоцитам, ИJJи же они попадают непосредственно на рецепторы Т-
HJJH В
лимфоцитов. В обоих случаях рсзульгат один и тот же- сенсиби.1изаци я лимфоцитов. которые проли ферируют клонально в лимфатических узлах, соотв. в селезенке. Большая часть лих лимфоцитов имеет
короткую жизнь. Однако другая часть отличаетс11 значительной персживаемостью. Они составлнют так наэ. иммунологическую m1мять орr·анизма (.,memory cells"). В nролиферативной фазе иммунной реакции из В-лимфоцитов развиваютсн nлазматические клетки , образующие иммуноглобулины (lgA и lgG). Межуточной стадией счиТ'аются клетки, синтезирующие макроглобулины тиnа lgM. Из Т-лимфоцитов образуютен малыерециркулирующие лимфоциты, носите
ли клеточных иммун ных реакций з<~медленного типа. Образование специфических антител из В-лимфо цитов nозволяет предполагать наличие коо11ерирования с функционально способными Т-лимфоцитами. Это имеет важное значение для терапевтической бло~~:ады иммунопатологического процооса. Для его развития имеет значение также характер иммунологичес~~:их реакций, т. е. вызываются ли иммунологиче
с~~:ие реакции сенсибилизированными лимфоци1ами, прошедшими уже фазу трансформации, или же пу тем длительной сенснбнлнзацни через органные антигены с последующей трансформацией та.к наэ. им
муннокомпетентных 1шеток
(memory cells).
В та~~:ом случае примененне цнтостатнков при лечении являет
ся обоснованным. Для обособления аутоиммунной реакции имеют значение две nредnосыл~~:и:
1) образование
аутоаити
гена (наличность аутоантю·енного материала, т. е. видоизменнеиого тканевого антигена , например, в
сочетании с вирусной инфекцией), 2) дефект супрессора Т-лимфоцитов, контролирующего иммунный ответ этой клеточной популнрции. В таких условиях нарушается иммунная толерантность Т-лимфоци тов.
Молекулярные -основы действия снетемы комплемента сводятс• х взаимодействию белок
-
белох,
так же, каl( и к образовсшию гуморально активных энэиматических комnлексов. Конечным результатом
этого взаимодействия нвляются: 1) повреждение мембраны (бактериальной, клеточной, баэальной); изменения поверхностных своЙ(."ТВ мембран;
3) изменения функционального сосtояниа мембран.
2)
Участие
системы комплемеtпа в отдельных ноэо.1огнческих единицах весьма разнородно. В то времи как при ревматоидtюм артрите счи1 ае1ся . •по его аутоr·енное действие осуществляется при непосрсдственном участии lgG-dtпитeJJ, nричем одновременно указывается на_некоторое значение ревматоидного фактора, то при днссеминированной красной во;rчанке комплемснт обычно фиксируется циркулирующими ДНК анти-ДНК-хомплсксамн. чем обы1сняется и часто устанавливаемое уменьшение титра хомллемента и
его отдельных cocтa8111.1Jt частей (С1. С4. С 2 • а реже и комплемента С3). Отмыкание и динамику воспсurительной реакции при кол:tагеноэах определяют следующие основные Факторы:
1. На кдсточном уровне - сос·rоян1sе лизосом и лизосомных JНЗимов (коллагеноэы. эластазы, кате пс•шов Л. В. С). Острые воспалн·rелы1ые 11роuессы. в особе11ности алыеративные, ведущие JC более HJJИ менее сильной деструкции. вызваны в значите.аыюй степени действнем лизосомныJt знзимов. Они nрини мают )Частие и в развитии подосrрых и хронических в<Х.:палительных изменений (клеточная гиперплазия, усиленнос образованис митозов, 1·ндролиз репрессора биосинтеза белка и усиленнос образование РНК
н клеточных протеинов). Л аб•r mrзация лизосом осуществляется реаiСциями Аr-Ат как непосредственно го, так
2.
11
замедлсtsноl о rипа
H'l.tMVHOJJOI и ческой
р.;активнос rн.
В плазме крови определяюшее значение имсеr сОСТОЯ\iие активаторов и ингибиторов, усиливаю
щих воспалительную реаютю кикинов (в особенноt:тн браднкинина, эффект которого в
15
раз сильнее
'Эффекта rистамина). плаз!\<ншовой системы. системы комплемента. системы свертывания IСрови и фибри <Яолиз\1. при которых вЫделя~:тся uентра:н..ная объединяющая роль фактора XII (фактор Хаr·емана) систе мы с всрывания крови .
'Контро;rь над функцией соеднюпе;!ыtотка н ных кnеток осуществляется r·оловным мозгом и мозговым стволом nри непосредственном участии внутриклеточных регуляционных механизмов. При исчерпыва нни адаптационных во1можностей клеток р<~звиваются и патологические реакции, что вызывает отклоне
ния количественно! О н качествениого сосrава волокон н физико-химических свойств основного вещества в соединительной пани. Выражением нарушенной регуляции являются три основных гуморальных синд рома :
. 1. Днеферментация --- нспосредстsенный результат состо1шия лиэосом в пораженных клеточных фор мациях. Появление данного антиrсна ст.нмулирует развитие лизосамной фракции, причем лимфоцит (."Тановится потенциадыю опасным для окружающих тканей . Ряд мембраноактивных факторов (вирусы, стрептолюин О и S, липорастьоримые витамины, гормоны , ультрафиолетовые лучи, рентгеновы лучи, недостаток или избьпочнос1 ь кислuрода, нарушеннос равновесие клетки) вызывают освобождение лизо сомны:~. зизимов. Папн систич~кuе значение имеют гиа;Iуронидаза, 1}-глюкуронидаза , j}N-ацетилrлюко заминидаэа, регулирующие состояние полимеризации моиооолисахаридов. На лом этапе включаютси
и регулирующие бJЮСннтс'Э монополисахаридов :тзичы .
2. Диспротенtiсмия характеризуется: 1. Увели•'"' • 1см у-r.1обулинов, которое нвдиется характерным · для коллагенозов. Вслед за начальн ым увеличени-~ lgA наступает повышение уровня IgG и IgM. По вышснйе уровни
IgG развивается сравнительно мед;:~ю1ее. Поликлональный характер гипергаммаглобу
линемии проявляетсм в широкой зоне при э"сктрофоретнческом исследовании . 2. Появлением патологи ческого элемеttта сыворотки крови - С-реактивного протеина. 3. Изменением уровни фибриногена увеличением , а иногда и пониженнем 4. Уменьшением альбумина и менее значительным сп~цифическим y&e.lll'leииeм у-1 лобvличов < ()т"" онrниt· Уrовн~ <>fiшero б<' nка наблюдается редко Oбt..IIНO оно orpa-
291
ж.tет глубокое нарушение регули руюшей функции пече11и или является последствием усиленной потери бел ка {nри ви~..церализации процесса) 3 Нарушение функrtии коры надпочечн иков выступает на передний план в клинической картине в
виде отклоненных от нормы гормо11альных регуляци й nри колл.tгеновых болезнях Образованне корти косгероидных гормонов усиJiеио или ослаблено, их расшепленис в печени отклоняется от нормы, наблю д.tюr·ся т.tкже и изолированные отк;rонения биосинтеза отдельных кортикостероидов, что при водИТ к
появлению необыч.tйных" гормоов коры надпочечников Заслуживают внимания следуюшие антигены 1) переходяшие через соединительную ткань сывороточ ные белки. 2) составные элементы растворимого коллагена , так же, как и антигены, связывающиеся с нерастворимым коллагеном
3)
антигены, нмеюшие отношение к белкам сыворотки крови и коллагену
До сих пор еще не вы яснены причины, прндаюшие зтим анти генам органоспецифическнй характер
Допуск.tеТ(.Я , что сушестоуст известное антигенное родство между бактериальными полисахаридами, входящими в состав бактериальной капсулы. и структурными r·ликопротеннами соединительной ткани В определенных условиях это может привести к их компетитнвrюму смещению и включению в развнваю шнйся механизм .tутоаллерr·изацин
Среди антинуклеарных антител заслуживают вннмdiiНЯ
1)
анти нуклеоnротенн (к нему еледует nри
чнслить также и LЕ-фактор, 2) антн ДИК-фактор, 3) антигистон, 4) антитела nротив составных элемси гов клеточного ядра (углеводы и белок) 5) а tпинуклеополярные анти·rел.t Док.tз.tно также и присутствие так наз Sm-.tнтиr·енс~ уг1еводного происхождения в кJrе1очных ядрах тимуса, nечени и nочек При днесе минированной кр.tсной волчанке по,rучают до 75% положите%ньtе результаты в отношении этого анти
гена Обнаружеюrьrс nри Jтом анти -ДНК-антитела моr yr быть вызваны как Jкзогенными, так н собствен rrыми тканевьt'I;!И .tнтигсна'VIи оргавизма При этом забо'lевании их уст.tнавливают в основном в IgG, в ТО ВреМЯ KdK nри реВМdТОИдНОМ артрите ГJ1dBHbiM обр.IЗОВ В JgM Наличие ЛАт к составным элементам сыворотки крови было доказано nутем выявления так наз ревматоидньrх факторов (\\1 .taleг иноr·да
IgG
реже
IgA
1942, Rose, 1948)
Их оnределяюг как иммуноглобулиньr класса
lgM
Встутrение в реакцию с IgG-молекул<~ми характеризует их как анти-антнтела
О·rсутствие ревматоидНЫ"- ф.tкторов в сыворотке крови ук,вывает на более благоnриятный в да •rьней шем прогноз ревматоидного артрита
Обычно титры аутоавтител к циркулируюшим клеткам крови - эритроцитам, лейкоцитам и тромбо цитам 11е соо·гветствуют сушествующим анемии, лейкоnении , соотв титрами и кJrивической активнос1 ью не наблюдается пapalrJJeJIИЗMd
тромбоцитопении
Между этими
Оnисанные изменения указывают н.t nовышеиную иммунологическую реактивную готовность rtизма nри ко,шаге.нозах
opra
Их участие в nатогенных меха11изма"' до сих пор док.tзано лишь частично
Сравпительно ;tучше вьrяснеtю участие стреnтококковых .tнтигенов образование антител к экстрацеллю лярным :энзим.tм (антистреnто.лизину), антистрептокиназе, антистреnтогиалуронидазе, антиникотина мидадениндинуклеотид.tзе) т.tк же, как антител к составным 1лемевт.tм клетки (М- . Т- и R-nротеинам , С-nолисахариду) Экспериментал ьные дан11ые позволили доказать сушесrвование перекрестн ы"' реакций между стреnто кокко вы ми антиге 11а ми и структурными гликопротеинами в сердечных клаnанах, сустав н ом хряще , рого
внце. коже Они указывают на антигенное родство меЖду nричинителями н опреде.11енными структур
ными элемент.tми nор.tженнь1х тканей С nомощью иммунофлюоресцентной техники при ревматизме установлено наличие .tнтимиок.tрдиальных антител, расnоложенных в сарколемме и под ней
Как клинически, так и эксnериментально об11аруживается nовышение реактивности организма в отно
шении
ряда
других
антнr снов
Brucella, Pneumococcus. Staphylococcus,
Salmoпella,
Mycobacter1um
tubeгculosrs, Е colr В nоследние годы вним.tние было привлечено к патогенной роли микоnлазм и так наз базофильньrх вирусов груnnы PLT (nситтакоза, lymphograпuloma veпereum, трахомы) Наличие
ДНК, РНК и мурановой кисдоты приближает этих вирусных агентов к бактериям Внимания заслужн в.tют и так наз L-формьr микроорr анизмов, которые могут превратиться в формы с обособленной IСЛе точ ной стенкой, что создает условия для латентной инфекции с nродолжительны м антигенным раздраж
еrшем Эти д.tнньrе одн.tко недо~ т.tточны для того чтобы связать неnосредственно указанные возбуди ·ге;tи с ·этноJюгией коллагеновых боJrезней , но они освешают воnросы, связ.tнные с повышением иммуно llоr·ическои готовности ор ган изма, котор ое r1рояв ляетсJ1 увел ичен и ем числа rе рминатив ньrх центров н скоnлением иммунокомпетенпrых
клеток в тимусе
В отличие от наследственных обменных заболеваrrиi1, nри- которых влияние генетических факторов являе1ся в 3начительной стеnени независимым от влияшtя окружающей среды, nри коллаrенозах можно доnустить, что они иrр.tют роль nредрасnолагающего фактора, чей эффект nроявляется только в небла
rоnриятных, поврежд.tюших условиях окружающей средьr Несмотря на многочисленные опыты дока зать чу роль, она все еще остается недостаточно выясненной, что вызвано рядом ошибок при nроведе н ии целеrыnравленньrх нес 1едований (инструментальньrх исследований ИIIИ анкето-социологических ме
тодов)
В nрошлом эти заболев.tн ия связывали в основном с изменениями колл.tгена и внеклеточных структур соедин ительной ткани В результате проведеиных за nоследние годы исследований на субклеточном н "'олекулярно~>~ уровне были внесены значительные измеtrения в основные концепции, что особенно ясно
видно при создании классификации коллагенозов
Основные рабочие критерии обобшены в Т'абл
25
Предnосылкой их эффективного ис:.пользования является внимательная оценка nрннимаемых в каждом случае во внимание :этио ·юrических и пагоrенетических моментов, 1ак же, как и возрастного фактора
292
Ттi.шца
25
Синоnтическая тарJJнца основных симптомов nри KOJJJJaгeнoэe
CIIMJII OMЫ
Рс:в~нt1и 1м
Рсв .м а l'Оид11ЫЙ
Днсссминнрованна•
Склеродер-
Дермато-
У3еЛ<ОIЬlЙ
:.rр т рН1
жрзснаR вО.11fЗН~а:
MHR
MHO'JHT
nериартсрннт
++
++ +
+
+(О)
+ + +
++ + о
+
+ + + + +(+ + ) + +
о
о
+ ++ + ++ (+)
Почечные явления
( +)
Глазные явления
о
(+ ) +
++ (+)
Ре&матоидный фактор
о
О( + )
О(+)
О(+)
О(+)
о о
LЕ-клетки Антинуклеарные анти·
о
О(+)
О(+)
О(+)
о
о
О( + )
+ ++
Артрит
( +)
+
о
+
о
о
(+ ) +
+ + (+) +(+ +)
(+) + + + + (+)
Кожные проявления:
'Экзантемы Подкожные узлы Склеродерма Кардит Баскулит Миозит Полисерозит Желудочно-кишечные
о
++ + о
?
( + )? +(+ + )
о
о
+ ( + +) ++ + + (+)(+ + )
явлен и я
о о
+ о
+ +
+.
++
+
ТС Л
РЕВМАТИЗМ Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо,
morbus rheumaticus, febris rheumatica)
является заболеванием, nоражающим в основном детский и юношеский возраст. Наши исследования от 1960--1961 гг., охвативш11е 332 260 детей и юношей 7-17летнего возраста , доказали высокую заболеваемость ревматизмом среди учащихся
(1 ,77%). За последние годы в результате взаимодействия различных факторов и в особен
ности в связи с улучшением организации борьбы с ревматизмом в большей части европейских стран, а также и в Болгарии наблюдается значительное .снижение забо леваемости ревматизмом.
Определение. Ревматизм является воспалительным заболеванием инфекционно аллергического характера, поражающим сердце, суставы и центральную нервную систему.
Этиология и nатогенез. Значение j3-гемолитического стрептококка группы А доказывается в этиологии заболевания:
1.
Развитием заболевания через
1--4 нед после перенесенной стрептококковой ин
фекции. 2. Выявлением j3-гемолитического стрептококка группы А в зеве и повышением титра антител к стрептококковым антигенам.
3.
Резким уменьшением рецидивов (более чем на
80%)
после пенициллиновой
профилактики.
Механизм воздействия j3-гемолитических стрептококков и их токсинов, вызываю щих развитие ревматического процесса, весьма сложен. Известно, что лишь в
3%
2-
случаев у детей, nодверженных 13-гемолитическому стрептококку группы А, раз
вивается ревматизм . В оложных отношениях между стрq~тококками и детским орга низмом, определяющих возникновение ревматического заболевания и характер рев
матического процесса, решающую роль играет организм ребенка с его особо изме ненной иммунологической реактивностью. При пораженин таких детей стрептокок ковой инфекцией у них наступают патологические иммунные реакции, сенсибилиэи-
293
рующие организм к стреnтококковым и другим антигенам. Гиперергические реак ции в результ~те встречи сенсибилизированной ткани со стрептококковыми антиге
нами (реакции антиген-антитело) при повторном инфицировании организма стреп -rоко кками выражаются в целом ряде стру1<турных и функциональных изменений, представляющих морфологическую и клиническую сущность ревматического забо левания.
Аллергия , участвующая в патогенезе ревматизма, носит характер замедленного
туберкулинового типа аллергической реакции. За последние годы в nатогенетических механизмах, определяющих особенности развития ревматического заболевания, все больше и больше места уделяется ау тоаллергическим реакциям. Получить в экспериментальных условиях модель ревма тизма до сих пор еще не удалось.
В подготовке детского организма в ревматическому заболеванию участвует,зна
чительное число других факторов окружающей и внутренней среды. В этом отноше нии следует обратить внимание за наследственность как на предрасполагающий фактор. Немаловажную роль играют и факторы окружающей среды, воздействующие на
организм ребенка после его рождения. Особенно велика в этом отношении роля инфекционных агентов. Известно, что в иммунологической перестройке организма, подготавливающей его к специфической для ревматизма реакции, наряду со стреп тококком, могут участвовать и другие инфехционные возбудители нестрептококко
вого происхождения. Этим объясняется то обстоятельство, что наиболее часто рев матизмом болеют дети, страдающие частыми инфекциями. Детей с хроническими, часто рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей следует счи тать находящимся под угрозой заболевания ре~атнзмом. Ведущая роль макроорганизма в возникновении ревматической болезни прояв ляется и в ее возрастных особенностях. Новорожденные и грудные дети не болеют
ревматизмом, а дети раннего детского возраста заболевают редко. Ревматические заболевания встречаются наиболее часто у детей в возрасте от 8 до 14 лет. Это предрасnоложение к ревматизму оnределенного детского возраста связано с особой имм унологической и тканевой реактивностью детского организма в этом возраст
ном периоде. В подготовке ребенка как "потенциально" больного ревматизмом иг рают роль и целый ряд других фахторов окружающей и внутренней среды, имею
щих неинфекционНый характер. Более существенными из них являются жилищные и бытовые условия, климатические факторы, питание, физическое и психическое пе репапряжение и т. д. В последние годы ряд советских авторов подчеркивают некото рое уменьшение значения жилищных и бытовых условий как ревматоrенного факто
ра. Таковы результаты и наших исследований. В последнее время особое значение придают нсблагоприятному сочетанию холода и влажности и в частности резким
колебаниям атмосферного давления (Н. И. Серебрякова). За последние годы в св.язи с индустриализацией Болгарии увеличилась аллергизирующа.я роль загрязненного _ различными химическими вещ~вами воздуха и возросло число "ревматических
микрорайонов" в больших индустриальных центрах. В пат<>генезе ревматизма
большую роль) играЮт и нарушения нервной регуляции, определяющие характер
клинической картиньi ревматического процесса и течения заболевания (Н. И. Лепор ский, rw.в. Черноруцкий, А. И. Нестеров и др.).
Па толог ическая анатомия. Патологичесхий проц~nри ревматизме поражает весь организм. в основном небольшие сосудь!, около хоторых формируютс11 воспалительные очаги. В сердце наблюдаtот ся наиболее тяжелые изменения, 'Которые определi!Ют в дальнейшем tiрогноэ с развитием ревматичеС1Сой
кардиопатии. Поражение суставов "меет тип острого синовита, после хотороrо не остаетс11 остаточных явлений. ГистоморфологичССJСие изменения ревматичесхого заболева.ння проте'Кают в четырих фазах: 1. Фаза мукоидиого иабухваиии. Характеризуется деnолимеризацией мукополисахаридных моле кул в соедниительной ткани до жис;uоо~:х· МУJ:оnолисахаридов (rилуроиоваи кислота, хондриотинсуль фаты).
294
·
Мукоиднос набухаtше npcд<.:'HtBIIЯCT начальную фазу дезорганизации соедините,1ьной ткани. Здесь все еше orcyrcтвyet разрушение мукоn<> .шсахаридных мо лекул, в свяJоl с чем структ;рные 111 :-.1енсния tщо ;ше
воссnшовимы. Это оврсдсляст особ()е з11ачсtше раннего лечения ревматического nроцесса. 2 Фаза фибриноищюrо И'IМСttсния. Эта фаза nредставляет да~t•.нейшес развип:е изменсtш/1 соедини тельной ткани- дезор1 анизацию в мукоnолиса1tаридных молекулах основного вещества. Для этой фазы характерно скоп,1е11ис фибршюида в соединительной ткани. В фазе фибриноидного 11зменсния настуnает разрушение (некроз) сосди11и тель11отка1ШЬ1Х злементов, что делает невозможным nоднос восстановление
тканей. Мукоидное набухание и фибриноидные изменения являются двумя фа1а:v~н :жссу.:щтивного компонента
ревма
1и ческого
процrсса.
.
Первые две фа1ы д:1ятся (Н 1 :ю 1 112 мес. ~ - Пролифератнвиз11 фаз;.
Выражается в накоnлении клеточных элементов ю местных клеток соеди
нительной ткани и крови вокруг ме.1ких сосудов и некротических оча1 ов. Наиболее характерными из
них являются ревматические 1рануJ\емы (ашофф-талаласвскис гранулемы). встречающнеся в ~рдrчнuй "tкани и в стенка}( бnльшнх кровевосных сосудов . За эксудативными изменениями следует н сопутствует им клеточная про:шфсрация. Это очаговая реакция , охватывающая небольшие участки миокарда и nро
текающая с незначительными нарушениями функции миокарда иш1 бt.'З HltX и дающая в связи с этим нс:щачительные клинические яв;tенин . Пролиферативный компонент ревматического процесса нмсст бо .1ес меменную эволю11Ию 11 наблюдас1ся еще fj Je'letшc д.1ИТСJ1Ьноrо времени nосле уrасания ревматичс· с к ого процео.:са.
4.
Склеротическая фа·щ. Фаза угасашtя и исчезновения восnалительных изменений соедJ!нительиой
ткани, в которой разрушенн~>н.: учас1К11 замещает рубцующаяся соединительная ткань. Склеротические
ИЗ'dенения могут быrь первичными (первнчный ..:к;tероз), когда фибринокдно деJ~нерирующая СОСдJ!НИ· тельная ткань непосредственно замсщ;~стся рубцующейся, илн вторичными. когда 10а фоне фнбриноид ных изменений вокру•· 11скро1 ичсскнх участков появляют1:я к;1еточные пролиферацни, вnоследствии заме
шающнеся рубцующейся ткаю.ю. В нас1оящее время в результате уменьшения рецидивов длительные и значительные нарушс1шя сrруктуры миокарда нnблюдаюrся реже.
Клиника. Клиническая картина ревматического заболевания чрезвычайно раз нообразна.
Более сильно выраженная реактивность и большая функциональная лабильность нетекого организма обусловливают uхват болезненным процессом большего числа органов и более значнтел ьные нарушения функций раз.'!ичных систем. Многообра зие симптоматолоr Иli ревматического Jаболевания в детском возрасте проявляется и в возрастном acneк-re. Это создает зн::~ чнтельные затруднения при диагностике ревматизма.
Наиболее часто (по Нссторову в
RO%)
началу ревматического процссса предшест
вует стреnтококковая инфекция носоглотки, доказанная бактериологически. Соот ветственно ю1иническим признакам, наличие стрептококковой инфекции можно до пустить при:
перенесенной скар!tатине или при контакте с больным скарлатиной в семье; катаральных фаринrитах или тонзиллитах с увеличением субl'vfандибулярных узлов.
кожных инфекциях (роже, стрептодерми и);
бытовом контакте со стрептококковыми инфекциями; контакте с больными ревматизмом в семье. Темnературная реакция затихает в продолжение нескольких дней, функцио нальное состояние организма улучшается , ребенок чувствует себя удовлетвори тельно и встает с nостели. Через 1-2- 3 нед от начала заболевания вновь nо вышается температура, появляются артралгии или более сильно выраженный сус тавной синдром, отмечаются nатоло1 ические отклонения в сердечной деятельности
и параклинических биохимических показателях. Налицо острое начало ревматиче ского nроцесса.
Иногда предшествующее заболевание не исчезает полностью. Заболевший ребе нок nродолжает чувствовать себя утомленным, страдает головными болями , ано рексией, наблюдаются nотливость и rюхолодание конечностей. На фоне этих про дромальных симптомов в указанные выше сроки развивается ревматизм. У других де1·ей вышеописанные продромальные симптомы не переходят в острый ревматиче ский пристуn , а постепенно слив аются с клинической картиной вя.'Iо протекающего
295
ревматического залобеван ия с появлением артралий и незначительных аускуль татнвных электрокарднографических н. фонокардиографисеких сердечных изменений. ·
Ревматическии нроцесс nоражает в основном нервную и сердечно-сосудистую сис тему и сосудистый аппарат, что определяет его клиническую картину с ее тремя
основными синдромами: 1) сердечно-сосудистым; 2) суставным и 3) нервным. В кли нической картине наблюдается лихорадочное состояние, сопровождаемое общим интоксикационным синдромом
-
бледностью, потерей сил, потливостью, по
вышенной утомляемостью.
Суставной синдром начинается остро и протекает быстро, охватывая последова тельно большое число суставов с развитием синовита. Боли в суставах весьма сильны, в особенности при движениях, в связи с чем ребенок лежит неподвижно как скованный. Суставы весьма болезненны при пальпации. Боли усиливаются и при напряжении соответствующих мышц. Вскоре после появJJения болей появляется и
отек суставов. Кожа в области суставов' натянута, становится красной, лоснится,
температура повышается. В последние годы процент больных ревматизмом детей с· вnoJJнe выраженным суставным симптомом уменьшился значительно. Могут на
блюдаться лишь артралгии, как при многих других детских заболеваниях. При ревматических артралгиях боли в суставах очень сильны и могут приковать больного ребенка к постели . Значение имеет число пораженных суставов. Для рев матического заболевания харак-rерным является одновременное и последовательное
вовлечение в процесс более значительного числа суставов. При неревматических за болеваниях чаще наблюдаются моно- или олиrоартралгии. При ревматизме чаще, чем при других заболеваниях, отмечается одновременно nоражение больших суста вов верхних и нижних конечностей. Симметричность при пораженин суставов конеч
ностей наиболее часто наблюдается nри ревматизме. У больных ревматизмом арт ралгии nостоянны, длятся несколько дней, исчезают при угасании ревматического
процесса и сравнительно редко рецидивируют; на них оказывает хороший эффект противоревматич~ское лечение.
Сердечно-сосудистый синдром. Ревматический процесс поражает наиболее часто сердце и сосуды. Начальные морфологические изменения сосудов, появляющиеся
уже в наиболее ранней фазе приступа, обычно соnроводжаются патологическими отклонениями их функции. Наиболее характерным является повышенная проницае мость стенок мелких сосудов и капилляров. В результате этого капиллярная стенка теряет свое качество физиологического барьера между руслом крови и тканями ор ганизма,
гуморальное
равновесне
организма
нарушается,
что
является
nредnо
сылкой дальнейшего развития ревматического процесса. Из крупных сосудов наибо лее часто поражаются аорта, коронарные сосуды и np. Артерии поражаются гораз до чаще вен . Поражение может охватить одновременно или в отдельности все три слоя сосудистой стенки. Наступают изменения сосудистого тонуса, а вместе с ними
и фущщионального состояния сосудов. В этом отношении велика роль и невроген ного фапора- нарушения регуляторных механизмов ЦНС. По данным И. М.
-
Руднева, у детей в острой стадии ревматического процесса преобладают спастиче ские явления в мелких сосудах с повышением сосудистого тонуса. Весьма часто
наблюдаются и атонические состояния, а чаще всего
-
реакции смешанного (спа
стическо-атонического) типа.
Функциональные сосудистые изменения у детей проявляются целым рядом клини ческих симптомов: головной болью, упадком сил, игрой вазомоторов, головокруже нием и пр. При более тяжелом пораженин сосудов в зависимости от локализации могут наблюдаться гематурия, мелена, эпистаксис, геморрагическая кожная сыпь, кровоизлияния в глазное дно и пр. Особый интерес для клинициста представляет
ревма1ический коронарит. Следует отметить, что у детей, больных ревматизмом, сердечные инфаркты наблюдаются весьма редко .
. 296'
Ревматический процесс атакует все три слоя сердечной стенки - эндокард, мио кард и перикард. Ревматический миокардит почти всегда является неизбежной частью ревматического процесса и обычно сочетается с эндокардитом. Ревматиче ский эндокардит- вальвулит, наиболее часто поражает митральвый клапан с раз витием митралита, а затем аортальный . Органическое поражение трикуспидально го, а в особенности пульманальнаго клапана, представляет казуистический случай.
Одновременно с эидокардическим и миокардическим воспалительным процессом может развиться и ревматический перикардит, т . е. налицо панкардит. К л иническая картина ревмокардита сочетает в себе клинические признаки соответственно пораженных слоев сердечной стенки. Симптомы миокардита обы
чно появляются наиболее рано и преобладают в период~ острой фазы ревматизма. П остоянным симптомом диффузного миокардита является тах икардия. У юношей может наблюдаться и значительная брадикардия. Часто исчезает обычная для детского возраста синусовая аритмия. Сердечные тоны изменяются по силе и про должительности. В особенности это относится к первому тону, который бывает
приглушенным , "размазанным". На фоно-кардиограмме отмечается удлинение пер вого тона с уменьшением его амплитуды. Весьма часто у детей, больных ревмокар дитом , констатируют патологическое усиление третьего сердечного тона . На ФКГ
его ампл итуда может оказаться больше амплитуды второго сердечного тона, ре гистрируясь и на высоких частотах. Аускультативно такой третий тон слышен на
ограниченном пространстве в области сердечной верхушки, уподобляясь мезодиас
толическому галопу. Не будучи у детей, в отличие от взрослых, всегда патогностиче ским nризнаком миокардита, он может проелушиваться и при вегетативных нару
шениях. У детей, больных ревматизмом, в результате диффузных воспал ительных изменений миокарда нередко устанавливают четвертый сердечный тон. Наиболее часто в таких случаях речь идет о пресистолическом галопирующем ритме, который в отличие от nротодиастолического является патагностическ им для миокардита и
имеет более тяжелый прогноз. При аускультации уже вначале констатируют сердеч ные шумы. В начале ревматического заболевания наиболее часто они вызваны нару шением функции миокарда вегетативного и воспалительного происхождения; нали цо функциональная недостаточность митральнаго клапана. Классическая характе ристика систолического шума при ревматическом миокардите следующая: дующий,
прото- мезо- или халасистолический шум , связанный с первым тоном ,
с pнnctum
maximum
decrescendo
на верхушке и с аксиллярной nропагацией: слышен хорошо
эндоапикально и в точке Боткина-Эрба.
П одобной характеристикой обладают митральные шумы, в особенности в начале заболевания, когда существует только митралит без оформленного митральнога порока. В связи с этим отличить их в этот период от миокардических шумов весьма
трудно. Н екоторое значение при дифференциальной диагностике имеет время их проявления и их развитие. Миокардячеекие шумы преобладают в начале приступа. Их динамика совпадает в значительной степени с динамикой экссудативного компо
нента ревматического процесса ; иногда они могут продолжаться и дольше. Мит ральные шумы поя вляются позднее, характеризуются более медленной динамик~й,
меньше изменяются и более продолжительны. В период угасания ревматического
процесса они доминируют над миокардическ\iми и могут усилиться. Митральвые
шумы пропагируют к подмышечной впадине сильнее, чем миокардические. На ~- • нокарщюграмме они выражены в основном в высокочестотных каналах, постоянны
и одинаковы в различных сердечных циклах , бtшее часто могут быть холосистоличе скими.
Клиника сформировавшейся митральной недостаточности и митральнаго стеноза не создает диагностических затруднений . Диагностика аортита требует целенаправ ленных поисков иногда трудно устанавливаемого дискретного раннего диастоличе
ского шума . Аортальная недостаточность проявляется типичным ранним диастоли-
•
297
ческим шумом. нежным, "дующим" с punctum maximum во 1пором-третьем межре берье слева, парастернально; типичным является и преимущественно сисrолическая гипертония, и целеритет пульса.
Аускультативные явления при nерикардите (nерикардиа.rп,ное трение) весьма ти
пичны и в большинстве случаев ,тсrко различаются от; других шумоь. При диагно
стике особое -з начение имеет эхокардиографическое исследование, nозволяющее об наружить и незначительныс перикардиал ьн ые выпоты. В ходе ревматизма весьма часто устанавл ивают нарушения сердечного ритма. Они являются результатом на рушений различных фун кций миокарда (функции автоматизма. возбудимости, лро водимости, сократимости ); наиболее часты нарушения проводимости (блокады) и
реже -возбудительной функнии (экстрасистолия). Наиболее целостнос представле ние об этих н:1рушениях дает ЭКГ -исследование. В начал ьной стадии ревматического заболеваня обычно наблюдаются нарушения
функции системы лроводимости. Наиболее часта атриовентрикулярная блокада 1 степени. Реже набл юдаются П степень атриовентрикулярной блок·ады (Самойлов Венкебах) и гетеротропный ритм, например, нодаJтьиый и л и .. скользящий". Набл ю даются изменения и в реполяризационном сегменте ЭКГ как отражение биохимиче ских, гипоксемических , токсических и пр. и зменений м иокарда. Наиболее часто эти отклонения от нормы выражаются изменением SТ-сегмента повышением или пониженнем по отношению и зоэлектрической линии, корытоподобным или куполо подобным смещением, а также Т-зубца- снижением, негативированием , nлатоnо добным расширением или заострением верхушки и пр . При далеко зашедших сер
дечных изменениях может наблюдаться и полная аритмия. Рентгенологический метод исследования имеет диагностическое значение nри рев мокарди тах и ревматических сердечных порохах.
Для уточнения характера и степени сердечно-сосудистых поражений у больных ревматизмом детей некоторые авторы исnользуют целый ряд дополнительных
функциональных исследований: баллистокардиографию, динамокардиографию, nо ликардиографию с фазовым анализом сердечного цикла , осциллографию, реогра
фию, плетизмографию и пр. Нервный синдром. Ревматический процесс nоражает как ЦНС, так и перифериче ские нервы. Морфологические изменения нервной системы состоят в пораженин (в
основном аллергического типа) мелких сосудов. Некоторую роль в nораженин нерв ной системы играет и гиnоксия нервной ткани, наступающая с одной стороны, в
результате общего нарушения функции сердечно-сосудистой системы, а, с другой, в результате местных нарушений кровообращения в nораженных сосудах.
Доказательством наличия ревматических васкулитон является установление в пе
риод острого ревмокардита в
83%
случаев динамических электроэнцефалографиче
ских изменений , которые исчезают за 6 нед, и гораздо реже выявление подобных изменений при изолированном суставном синдроме и хорее (29% ). Воспалительные изменения ЦНС могут проявиться в форме энцефалитов, менингитов, менингоэнце
фали:rов. К л иническая картина нервных поражений чрезвычайно разнообразна. Цент ральная нервная система с ее раз.:шчными отделами вовлекае1 ся в nатологичесt<ий
процесс наиболее рано, уже в первые дни ревматического присrупа. и часто дает первые клинические симптомы. Вегетативная дистония nроявляется головными бо лями , анорексией, упадком си::~ , повышенной nотливостью, похолоданием конечнос
тей, тахикардией И.J1И брадикардией и другими признаками, обьединяющимися в продромальный синдром развивающегося ревматического процесса. Уже на самом раннем этапе заболевания отмечается значительное число патологичееких отклоне
ний функционального состояния нервной деятельности, выражающихся в общих чертах в ослаблении процессов возбуждения со склонностью k иррадиации, ослабле нии активного торможения , преобладании пассивноt ·о торможения и пр . В результа-
298
те этого настуnают и некоторые изменения в характере больного ребенка. Он рас сеян , аnатичен или раздражителен с легко изменяющимся настроением. Появляются значительные изменения со стороны nознавательных nсихических nроцессов и умст
венной деятельности. Редко наблюдаются и отклонения в nсихике.
Между разнообразными клиническими формами мозгового ревматизма наиболее тиnичен хореический синдром, nолучивший nраво самостоятельного существования
nод названием "ревматическая хорея"
(chorea minor).
У больных хореей детей рев
матический nроцесс локализуется в основном в nодкорковых участках мозга и, точ нее, в corpus pallidum, nucleus ruber. Различныесиnтомы клинической картины рев матической хореи можно объединить в три основных синдрома: хореическая гипер кинезия, мышечная гипотония, эмоциональная неустойчивость.
Ревматический процесс может затронуть и nериферическую нервную систему (не вриты, невралгии). При острой и nодострой фазе ревматического nроцесса передко наблюдается кож ная сыnь тиnа кольцевой эритемы, узловатой эритемы, nолиморфной эритемы , ур тикарной сыпи, nодкожных кровоизлияний и пр. В особенности характерна, хотя и неnатогностична для ревматизма, кольцевая эритема. Ревматические узелки, специ фические для ревматического заболевания, встречаются в последние годы чрез вычайно редко.
Ревматический нефрит nротекает обычно доброкачественно с симптоматологней очагового нефрита, с микро- или макроэритроцитурией без явно выраженного нару шения nочечной функции . Ревматический геnатит, хотя и более редко встречающийся в течение nоследних лет, необходимо также иметь в виду nри уточнении клиники и диагноза ревматизма. Для него характерна медленная эволюция с nостепенным изменением нижней грани
цы nечени, с отклонениями коэффициента альбумин/глобулин, незначительным из менением величин при исследовании флокуляционных nеченочных nроб , nротром бинового времени и пр. Желтуха не является характерной для ревматического геnа тита, который в своей основе мезенхимален . Быстрое увеличение и уменьшение пе чени показательно для гемодинамических нарушений . В острой стадни ревматического nристуnа можно наблюдать и поражения легких (ревматическая пневмония) , желудочно-кишечного тракта, различных желез внутренней секреции и пр. При современной, не столь бурной экссудативной клинике ревматизма, эти изменения встречаются весьма редко.
Для установления диагноза ревматизма важны лабораторные показатели, имею щие, однако, не абсолютное, а относительное значение. Мы считаем ценным для
ревматолога следующий комnлекс лабораторных исследований : СОЭ, картина кро ви, ДФА-реакция, nроба Вельтмана, белковые фракции, АСТ-0, С-реактивный nро теин (CRP), в последнее время к этим исследованиям nрибавляют и количествемое определение церулоnлазмина и гаnтоглобина. Одни из этих проб (СОЭ, ДФА-реак
ция , nроба Вельтмана, С-реактивный nротеин, а 1 - и а2 -белковые фракции) отражают отдельные стороны и элементы воспалительного процесса соединительной ткани.
Другие nоказатели (АСТ-0, количественное соотношение -у-глобулинов) опреде ляют иммунологическую реактивность. Третьи nоказатели (картина крови) ис nользуют для толкования восnалительных и иммунологических процессов.
Для ревматической болезни в ее острой фазе характерны резко nоложительные вышеуказанные лабораторные nоказатели. Их изменение отражает динамику соот ветствующих комnонентов (воспалительного и иммунологического) ревматического
процесса. Показат~ли экссудативного процесса могут быть положительными уже в самом начале ревматического приступа. В течение первых двух недель их величины нарастают, вслед за чем они медленно убывают, претерпевая обратное развитие, и
обычно к концу первого или второго месяца становятся отрицательными. Их нор мализации всегда
предшествует
исчезновение
основных
клинических симnтомов.
299
\
' Лабораторные показатели воспалительных изменений могут повыситься значи
тельно и при интеркуррентных инфекциях (пневмонии, ангины, катары верхних дыхательных путей и пр.) . Более значительное и более генерализированное позити вирование комплекса лабораторных исследований в начале воспалительного про цесса ·подтверждает диагноз ревматизма . При других коллагекозах лабораторные исследования также отражают генерализированные воспалительные изменения сое
динительной ткани . Для них характерна медленная эволюция лабораторных показа телей, не поддающихся или трудно поддающихся антиэкссудативной терапии. Показатели иммунологической реактивности становятся положительными немна
1- 2 нед, имеют более 2--4 и б олее месяцев с
гим позднее возникновения ревматического приступа-через
медленную эволюцию, часто задерживаясь в продол жение
начала заболевания . Для ревматизма характерны более высокие величины этих по казателей. Так , например, многие авторы считают величины АСТ-0 выше 1000-1250 Е патогностическими для ревматического заболевания . Не придерживаясь бе зоговорочно этого мнения, мы считаем , что высокие цифры АСТ-0 (выше 1000 Е) наблюдаются значительно чаще у детей, бол ьных ревматизмом. Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике су ставного синдрома следует иметь в виду нередко встречающиеся артриты другой этиологии:
\. Артриты при бактериальных инфекциях (стафилококковые, стрептококковые, менингококковые, при Hemophilus influenzae и пр.) . Они могут поражать несколько суставов. В близости с септическим остеоартритом могут наблюдаться стерильные суставные выпоты, имитирующие ревматический синовит. При мениигококковых инфекциях через несколько дней после начала заболевания могут наблюдаться арт риты, не поддающиеся антибиотическому лечению. Они не являются септическими , а вызваны реакцией антиген - антитело и исчезают за 1- 2 нед. 2. Артриты с лихорадочной реакцией, вызванные медикаментозной аллергией , могут уподобляться ревматическому полиартриту. Дифференциал ьная диагностика основывается на анамнестических данных и их исчезновении за 2-3 дня после пре кращения медикаментозного лечения .
3.
Артропатии при вирусных инфекциях- после краснухи, ветряной оспы, свин
ки, денге, инфекционного мононуклеоза, цитомеrалической болезни, микаплазмати ческой пневмонии , инфекционного гепатита. 4. Артриты при лептоспирозе, актиномикозе, дизентерии , бруцеллезе, средизем номорской лихорадке, йерсиния-инфекции, при которых диагноз ставится с по мощью серологического и бактериологического исследования .
Из элементов сердечного синдрома наиболее характерными для ревматического заболевания являются симптомы клапанного эндокардита. Известно, что эндокар дит не наблюдается у больных хроническими фокальными инфекциями, вирусными и другими интеркуррентными заболеваниями и весьма редко встречается у больных ревматоидным артритом и другими коллагенозами. Следовательно, систолический шум в сердечной области , сохраняющийся в продолжение 2- 3 нед от начала забо левания и усиливающийся при обратном развитии процесса, убедительно указывает на диагноз ревматизма.
Установление трения перикарда на фоне значительных изменений миокарда с nризнаками эндокардита или без них подтверждает развитие ревматического про
цесса . Преобладание в клинической картине сердечных поражений перикардита с незначительными данными, указывающими на миокардит, и отсутствием данных
об эндокардите характерно для интеркуррентного заболевания вирусного происхож дения и все реже в течение последних лет для туберкулезного процесса. При дифференциальной диагностике ревматизма имеет значение и динамика вос палительного процесса в миокарде. Клини~еские симптомы ревматического мио кардита
300
появляются
в
начале
ревматического
приступа,
достигая
своего
макси-
мального развития в nервые несколько дней , вслед за чем, в зависимости от характе
ра ревматического заболевания и интенсивности nротиворевматического лечения,
nодвергаются более быстрому или более медленному, но явно выраженному обрат ному развитию. При фокальных инфекциях наблюдаются очаговые, но слабо выра женные nоражения миокарда, которые имеют волнообразное течение и исчезают. При ревматоидном артрите и других коллаrенозах изменения миокарда имеют ха рактер nродуктивного миокардита
-
они незначительны, но упорны и приводят к
продолжительным функциональным изменениям миокардита, трудно nоддающим ся противовоспалительному лечению.
Лечение. Лечение ревматического nристуnа имеет две главные задачи :
1)
ликви
дировать в наиболее возможно короткий срок острую экссудативную фазу ревмати
ческого процесса и 2) вывести ребенка из пристуnа с возможно меньшими времен ными или стойкими поражениями . Центральную роль nри исполнении этих задач исполняет противовоспалительная , антиэкссудативная терапия салицилатами, nира~ золоновыми препаратами, глюкокортикоидами и другими противоревма·rическими
средствами. Следует подчеркнуть различие в механизме действия и тераnевтическо го эффекта этих средств, что делает их не вполне однозначными и взаимозаменяе мыми.
Наиболее мощным противовасnалительным , антиаллергическим
и
иммуноде
nрессивным действием в отношении острой экссудативной фазы ревматического за болевания обладают кортикос1ероиды, в связи с чем их применение nри сердечном
nораженин является обязател ьным. При определении тераnевтической тактики во время ревматического nристуnа
необходимо иметь в виду хараК1.:рный механизм действия nротиворевматических медикаментозных средств, их различное терапевтическое воздейсrвие в зависимости
от активности ревматического процесса. При слабой акrивности nроцесса пра вильно применять лечение салицилатами, а nри их непереносимости
-
пиразолоно
вые преnараты (в таких случаях применекие глюкокортикоидов является неоправ данным) . Наиболее эффективным во время ревматического приступа является лече ние гормонами
в сочетании с салицилатами или пиразол оновыми nроизводными,
при котором суммируется различное действие обоих медикаментов. Более широкое воздействwе салицилатов на патогенетические механизмы ревматического процесса
в сравнении с воздействием пиразалоновых препаратов требует при прекращении гормональной терапии и при угасании воспал ительного процесса продолжить лече
ние не производными nиразолона, а салицилатами. В том случае, если по различ ным причинам не предписывают глюкокортикоидов и необходимо проводить лече ние только пирамидоном или ацетизалом, следует назначить ацетизал . После глю
кокортикоидов наиболее эффективным иммунодепрессивным действием из противоревматических средств обладают хинолиновые производные. Вот почему их участие в комплексной противоревматической тераnии, в особекости у больных с
затяжным течением ревматизма, является не только желательным, но и обяза тельным
В отношении количества предписываемых противоревматических средств и про должительности их nрименекия даны различные схемы.
Мы являемся Приверженниками схем лечения, применяемых наиболее часто в пе диатрии, а именно: лечение начинают с 1 мгfкг массы тела в сутки дегидрокортизо на (кортансила, nредкизолона и пр.), постеnенно уменьшая дозу и прекращая его дачу через 30--40-60 дней . В отношении пирамидона мы придержинаемся суточной дозы, равной 0,15--0,20 г на каждый год жизни ребенка, а в отношении салицила
тов-
0,50
г'Салицилата натрия или
0,20---0,30
г ацетизала на каждый год ребенка.
Оnтимальная концентрация салицилатов для достижения терапевтического эффекта
составляет лений.
25-30
мг%. При такой дозировке обычно не настуnает токсических яв
Некоторые авторы
рекомендуют
как
начальную дозу салицилатов
301
,
100 мгjкг в сутки, уменьшая ее через несколько дней до 65-70 мгjкr в сутки, при строгом контроле в отношении побочных и интоксикационных явлений. При сочета нии гормонального лечения с салицилатами или
пиразолоновыми производными
последние следует назначать в меньших дозах. Однако желательно при значи тельном поиижении дозы гормонов до их прекращения и некоторое время после
него nовысить дозы ацет~? зала ил и амидофена , в некоторых случаях до макси
мальных, до угасания клинических nризнаков. Затем лечение продолжается в тече ние 3--4 мес малыми дозами. В каждом конкретном случае необходимо отклоняться от Оiтределенной схемы в одном или другом направлении в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка , переносимости назначаемых лекарств и их эффекта, динамики процесса
заболевания. Если ревматический процесс затихает быстро , количество глюкокорти коидов можно снизить и закончить гормональное лечение в более короткий срок. Если же ревматический процесс не nоддается лечению в течение первых нескольких дней, дозу гормона следует увеличить. При ме.rт.ленной обратной эволюции ревмати ческого процесса необходимо медленнее снижать дозу гормонов и давать их более продолжительное время . Сказанное о гормональном лечении действительно в из вестной степени и для других противоревматических средств. Другим моментом, на
который следует обратить внимание, является тактика врача nри различных ситуа циях. Наnример , при совершении какого-либо более сложного вмешательства (экст ракция зуба, тонзиллэктомия и пр.) , интсiкуррентном инфекционном заболевании и пр., при которых создается напряжение иммунологических или регуляторных адап
тационных процессов и появляется угроза нарушитJ> праюшьное течение и обратнос развитие ревматического процесса, необходимо , кроме других мероприятий , уси лить антиэкссудативную,
противоревматическую терапию.
При данных, указывающих на сердечно-сосудистую декомпенсацию , в общее ле чение включают сердечные глюкозиды, диуретики и пр.
При ревматическом nриступе nенициллиновый курс лечения в течение
10
дней
является необходимым по следующим соображениям : \ . Обострение и начало рев матичеа<ого процесса чаще всего является результатом стрептококковой инфекции. Несмотря на то, что инфекционный очаг в развитии ревматического nриступа иг рает лишь роль пускового
механизма, оставлять
ero
в
организме нежелательно,
nоскольку он продолжает держать в наnряжении иммунологическую реактивность,
а вместе с тем и ревматический процесс.
2.
Ребенок, попадая в больничную среду,
оказывается в стрептококковом или другом инфекционном окружении. Дозировка
пенициллина составляет в среднем
1 500 000
Е в сутки (вводится каждые
8
ч детям
школьного возраста). При аллергии или данных, указывающих на непереносимость пенициллина, nрименяют в тот же срок другой антибиотик со сходным спектром
действия, наиболее часто эритран . По истечении
10
дней nри отсутствии данных,
указывающих на наличие инфекции, nереходят в целях nрофилактики к назначению бензациллиновоrо преnарата или какого-либо другого антибиотика в соответствующих дозах.
."
Лечебные мероnриятия, повышаюЩие защитные сил ы организма, имеют большое значение. Во время обострения ревматического процесса необходимы мероnриятия
ДЛЯ ТОНИЗИрОВаНИЯ организма И nОВЫШеНИЯ его ИММУНОЛОГИЧеСКИХ И функциО наЛЬНЫХ возможностей .
Прежде всего необходима витаминотераnия (большие дозы витамина С, вита
мин В-комnлtжс и пр.) . Необходимо улучшить питание, вкл ючив в рацион nолно ценные животные белки, фруктовые и Оllощные соки, свежие фрукты и зелень и 11р.
Соль необходимо ограничивать, в особенности при наличии сердечно-сосудистой недостаточности.
В последнее время в комплексное лечение включают преnараты груnпы анаболи ческих гормонов, благоnриятный эффект которых обусловлен их многосторонним
302
воздействием на обменные процессы (в особеннос-rи на белки), их стимулирующим
влиянием на клеточный иммунитет и пр. Лечение nродолжается
2--4
нед. Показано
истощенным больным. Наиболее целесообразно применение ащ\болических гормо нов во время лечения глюкокортикоидами по следующим соображениям: 1) анабо литы нейтрализуют в организме катаболический эффект глюкокортикоидов;
2) глюкокортикоиды предотвращают повышение аллергической реактивности орга низма , возможность чего существует при употреблении анабол ических гормонов . Лечебно-охранительный режим. Во время активного nроцесса строгий по стельный режим является обязательным. Его расширение зависит от клинического состояния и нормализации СОЭ. Осуществить строгий постельный режим для больного ребенка после наиболее острой фазы обычно очень трудно. В этом отно шении особенно важное значение имеет воспитательная работа. В нее входят сле дующие основные моменты: 1) создание в больнице подходящей среды , по возмож ности наиболее близкой к домашней, чтобы ребенок мог приспоеобиться к ней без особого нервного напряжения;
2)
устранение факторов бо;Jьничной обстановки,
вызывающих у ребенка отрицательные эмоции; 3) правильная организация дневно го режима, соответствующая болезненному состоянию и учитывающая возрастные и индивидуальные особенности ребенка ; 4) создание и поддерживание положи тельного эмоционального тонуса у больного ребенка.
Профилактика ревматизма. Первичная профилахтика наnравлена к nред отвращению нового ревматического заболевания. Следовательно, все мероnриятия, имеющие своей задачей укреnить и стабилизировать детский организм, сделать его устойчивее к различным заболеваниям, включительно и к ревматическому, имеют к ней отношение. Сnециальное место в nервичной nрофилактик~ занимает борьба со стреnтококковыми
инфекциями ,
которая
входит
в
залачи
педиатра
и
дет
ского оториноларинголога. Под особой угрозой ревматизма находятся дети. стра
дающие хроническими, часто повторяющимися фокальными инфекциями (зубные инфекции, тонзиллиты, синуиты, катары верхних дыхательных путей е пр.). Эти
дети находятся на диспансерном учете и под постоянным наблюдением. К санации фокальных инфекций у этих детей направлены усилия педиатра, оториноларинголо
га, стоматолога, физиотерапевта. У больных с неnоддающимся консервативному лечению декомпенсированным хроническим тонзиллитом, необходимо хирургиче ское вмешательство (тонзиллэктомия) с последующим консервативным лечением остальных очагов в носоглотке.
•
Задачей вторичной профилактики является предотвращение новых ревматических приступов у уже заболевших ревматизмом детей. В нее входят комплекс мероприя тий в двух главных направлениях: 1) nротиворевматическая профилак-гика в узком
смысле этого слова и
2)
общеукрепляющие профилактические мероприятия.
Основной задачей первого направления является устранение всех внешних н внут
ренних факторов, которые могут стать причиной обострения ревматического забо левания. Первое место здесь занимает борьба со стрептококковыми заболеваниями. С этой целью ребенку предписывают специальный режим, предохраняющий от кон такта со стрептококками. Однако более надеждной в этом отношении является ан
тибиотическая профилактика, которая достигается путем постоянного поддержива ния уровня пенициллина депо-препаратами (по 1 200 000 Е бензатии-пенициллина 20 дней) или ежедневного приема внутрь препаратов феноциллииа по 200 000-
400 000
Е в сутки. При неnереносимости пенициллина можно использовать другой
антибиотик (эритран). Такая антибиотическая профилахтика nродолжается в теч~ ние нескольких лет (5 лет). весьма благоприятны.
Резуяьтаты противострептококковой профилактики
Не менее важное место во вторичной профилактике занимает борьба с фо кальными хроническими инфе~Сциями, обостряюЩ}fми и ухудшающими ревматиче ский процесс. Там, где существуют показания, следует использовать хирургическое
303
вмешательство (экстирпацию зуба, тонзиллэктомию и пр.), а там , где это невозмож но (синуит), следует прибеrнуть к энергичному лечению (местная медикаментозная терапия и пр. ). Оперативное лечение следует применять в период уже затихшего ревматического процесса , а при затяжном нестабилизированном течении - во вре
мя относительного затишия. При хирургической интервенции необходимо принять меры для предохранения ребенка от ее неблагоприятного воздействия. Мы рекомен дуем проводить антибиотический лечебный курс, начинающийся за 1 день до оnера ции и nродолжающийся nосле нее в течение 7-10 дней. Подавления иммунологиче
ской и восnалительной реактивности у отдельных больных достигают путем nрове дения короткого 10--15- дневного гормонального лечебного курса небольшими дозами гормонов (у более старших детей начинают с 20 мr деrидрокортизона), ко
торый включают за
1-2 дня до операции.
В том случае, если ребенка лечили гормо
нами незадолго до этого (1-2 мес), глюкокортикоидная nрофилактика во время операции является обязательной. В течение оnределенного времени (за 5-6 дней) до операции лечение проводят nиразолоновыми nрепаратами ,
nродолжая его не
сколько дней nосле оnерации и ззменяя затем ацетизалом. Для того чтоЬы уЬеречь от рецидивов детей, больных ревматизмом, в период инфекционного окружения (эnидемии) или интеркуррентного заболевания, кроме
других лечебных мероприятий, назначают в продолжение
15-20
дней умеренные
или большие дозы пиразоленовых nрепаратов или салицилаты. Большое значение имеют для больных ревматизмом детей общеукрепляющие мероприятия . Это тре бует создания оnтимальных условий для больного ревматизмом ребенка во время
его пребывания в больнице, а затем
-
дома и в школе. Особенно важное значение
имеет лечебная физкультура. Лечебная физкультура nомогает улучшить состояние сердечной-сосудистой
системы ,
ускорить
тканевые
оздоровительные
процессы,
быстрее восстановить функциональное состояние сердца и сосудов до физиологиче ского состояния, тренирует их к большей переносимости физической нагрузки , кото рая, со своей стороны, способствует увеличению функциональной стабильности ор ганизма. Таким образом, лечебная физкультура у больных ревматизмом выполняет и реабилитационные, и профилактические задачи. В остром nеl?иоде ревматического
приступа лечебная физкультура имеет и лечебные задачи: улучшить нарушенные обменные процессы в миокарде, тонизировать организм и его защитные силы , снять отрицательные эмоции и нервное напряжение в ЦНС, что весьма благоприятно от ражается на лечебном процессе. Отсюда следует, что nрименение лечебной физ культуры следует начинать в острой стадии ревматического процесса, продолжить до окончательлного прекращения ревматического приступа и затем до конца жизни
больного под различными формами. В различные этапы ревматизма в зависимости от состояния больного ребенка исnользуются различные комплексы, которые назна чает лечащий врач.
Другим мероприятием , имеющим большое значение при ревматическом заболе вании, является nостепенное закаливание организма. У детей можно использовать все известные в этом отношении приемы: воздушные ванны , обтирания, обливания,
куnание в бассейне, море, реке и пр. Однако в разные этаnы заболевания следует применять различные nроцедуры , проводя их различным сnособом. Для этой цели разработаны закаливающие комплексы, сообразно годовым условиям, возможнос тям заведения и в соответствии с состоянием больного ребенка.
Существует целый ряд физическ.их процедур, в частности из области электропро цедур (ультрафиолетовые лучи, УКЧ, ультразвук и пр .), которые также следует иметь в виду как элементы вторичной nрофилакrики .
304
КОЛЛАГЕНОВЫЕ БОЛЕЗНИ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Ревматоидный артрит (ювенильный ревматоидный артрит, хронический эволю
тивный артрит, первичный хронический полиартрит и пр.) встречается в детском
возрасте с частотой от 1°/ 00 до 1°/ 000 у детей от 1 года до 16 лет. Наиболее часто заболевание начинается между 2 и 4 годами и чаще поражает девочек. Болгарский автор ~л. Бойкинов предлагает классификацию (табл. 26), вырабо танную
на
основании двух критериев
-
остроты
ревматического процесса и его
локализации .
Тшi uща
26
Классификация форм и ttодформ ревматоидного ар·•·рИ1а (по И д
Бойкююву)
Ф('lрМЫ
ll о.Jформы
Сверх<>С1 рая (синдром
С rиля н синдром Внеслера-Фан кони)
MOIIO
Острая
по л иартр и т ТС НДОВаJИНИI
Подосlрdя
IЛЮШ!Я
Псрвнчная хроничССКdЯ
плюрифок
Этиология и патогенез. Этиологический фактор при ревматаидиом артрите
все еще не выяснен: высказывается мнение об этиологической роли стрептококка,
стафилококка и о полиинфекционноЙ этиологии. Многие авторы с основанием от
вергают роль инфекционного агента как существенную и обязательную при возник новении ревматоидного артрита. Иммунологические механизмы играют важную
роль в патогенезе синовиального воспаления и целостном процессе. Синовинальная жидкость содержит большое количество иммунных комплексов , большая часть ко торых находится в форме агрегатов, представляющих ревматоидный фактор. Нали
чие им мунных комплексов моуо доказать в фаголизосомах гранулоцитов сустав ной жидкости . Внесуставные явления ревматоидноrо артрита, как, например, ревма тиодный васкулит, связаны с наличием иммунных комплексов в циркулирующей крови или отложением их в пораженных тканях.
В отличие от других коллагенозов морфологические изменения при ревматоидмом артрите отмечают
ся в основном в опорно-двигательном и суставном аппарате. В морфологических изменениях суставов можно разграничить три этапа (А. И. Несторов, Е. А. Сигидин): \. Этап начаJtьных, острых воспалительных изменений суставов с сильно выраженным экссудатив ным компонентом, локализованным в основном в синовиальной оболочке.
2. Этап преимущественно пролиферативных изменений, в основном в синовиальной 6болочке; начи нается разращением грануляционной ткани, проникающей из сииовин в суставной хрящ и разрущающеi! его.
3.
Третий этап
-
преобладание фиброзных и деструктивных изменений не только в самих суставах,
но н вне их.
Восnалительный процесс при ревматокдном артрите развивается в ретикулоэндотелиальной ткани,
почках и других органах и системах, в особенности при висцеро-суставиых формах. Изменения подобны таковым при других коллагенозах. Некоторые отличия от ревматизма наблюдаются в соотношении
между экссудативным н продуктивным компонентом воспалительного nроцесса. При ревматокдном артрите преобладают пролиферативные изменения, включительно и сердечные. В ходе заболевания мо жет развиться амилоидная дегенерация тканей почек, печени и других органов, что определяет исход
заболевания
305
Клиническая картина заболевания имеет богатую симптоматологню в связи с тем, что процесс может поразить все органы и системы и вы звать патологические
отклонения в их функциональном состоянии. Ведущими в клиническ ой картине яв ляются изменения со стороны суставов, ЦНС , в особенности изменения со стороны вегетативной системы. Нередко присоединяются и кл инические проявления со сто роны сердца, почек, печени, глаз и других органов. Ревматоидный артрит у
большинства детей начинается с острой или подострой формы. Подострое начало более характерно для суставных форм, а острое - для висцеро-суставных. Клинически острое начало проявляется лихорадкой , сопровождаемой высокой температурой, постоянной , интермиттирующей или септического характера. Это от носится в основном к аллергическому субсеnсису Висслера-Фанкони. Прибли зи тельно в 40% случаев у больных детей наблюдаются макулопапуллезные и другие сыпи. При острой форме встречаются полиаденоnатия, гепатоспленомегалия , ане мия, убыль массы тела, серозные выпоты (перикардит, плеврит). В редких случаях болезнь начинается без суставного синдрома, включающегося в срок до 1 мес от начала заболевания.
При подостром начале клиническая картина определяется в основном суставным синдромом- артралгии с отеками и без них. Темлература- субфебрильна или нормальна, кожные сыпи и симптомы со стороны других органов отсутствуют.
В дальнейшем ходе заболевания как обязательный и ведущий синдром, за исклю чением аллергического субселсиса, оформляется суставной синдром.
Суставной синдром. Приблизительно у
2 /1
больных болезненный лроцес на
чинается с выраженного суставного синдрома. Чаще наблюдается полиартритная форма - преобладают боли, отеки и ограничение движений. Поражение развивает
ся симметрично. В начале процесс наиболее часто локализуется 11 коленных и голе ностопных суставах, затем в лучезапястных, интерфалангеальных, межпозвонковых суставах, в особенности в шейной области, локтевых, челюстных, грудино-ключич ных суставах. Первоначально воспалительный процесс сосредоточен лишь в сино виальной оболочке, отек _gграничен в области суставов. Характерна эволюция сус
тавного синдрома, который прогрессирует с развитием проuесса. Суставной отек выходит за nределы синовиальной ткани и приобретает веретенообразн ую форму. Восnалительный nроцесс распространяется и на соседние ткани (мышцы, сухожи лия, хрящи и кости). Деструктивные изменения связочного аппарата и в особеннос ти суставного хряща вызывают все большую неnодвижность поражениого сустава.
В мускулатуре поражениого двигательного аппарата наблюдаются трофические из менения с развитием прогрессирующей мышечной атрофии. При раннем и тяжелом течении процесса наблюдается отставание в росте, вызванное поражениями эпифи зарного хряща.
При моно- и олигоартритной форме. чаще поражаются крупные суставы. Разгра ничивают несколько лодформ: IgМ-поз итивный полиартрит с эволюцией, как у взрослых; ювенильный полиартрит типа Бехтерева, при котором может развиться сакроилеит; arthropathia psoпat1ca, чаще наблюдающаяся у девочек во время л убер татиого развития и развивающаяся симметрично.
Висцеральные формы ревматоидного артрита. Участие лимфаидной ткани в пато логическом
процессе
выражается
клинически
генерализированным
увеличением
лимфатических узлов. Нередко гиперплазия лимфатического аппарата может опере жать суставной синдром, что создает диагностические затруднения. Лимфаденапа тия сохраняется в течение нескольких лет, в особенности при непрерывно рецидиви
рующих Фо;>мах ревматоидноrо артрита. Часто в Процесс заболевания вовлекается и печень . Нередко увеличивае1 ся и селе зенка (15-60%). Обычно это увеличение бывает незначител ьным и выражено сильнее у больных висцеро-суставной формой.
306
Нередко при ревматоидном артрите наблюдается поражение сердца. Наиболее часто воспалительный процесс развивается в миокарде, реже в перикарде и наиболее редко в эндокарде . Воспалительные изменения чаще всего имеют продуктивный характер, в связи с чем клиническая картина кардита выражена слабее. Частым симптомом поражения сердца является тахикардия как признак активности заболе вания , которая часто не исчезает и при улучшении других показателей. При тяжелых
формах ревматоидного артрита наблюдаются и другие явления вяло протекающего миокардита с нормальными, редко увеличенными границами сердца , приглушеи
ным тоном на верхушке, патологическим третьим тоном . Иногда проелушивается мягкий систолический шум с punctum maximum на верхушке или в точке Боткина
Эрба. Обычно воспалительные изменения эндокарда остаются нераспознанными клинически. При ревматаидиом артрите у детей редко развивается порок сердца аортал ьная или митральпая недостаточность. Перикардит является сравнительно
более частым явлением , чем эндокардит, но также часто остается недиагностиро ванным. На ЭКГ часто наблюдаются изменения, отражающие обменные нарушения и гипоксию миокарда наиболее часто реполяризационные изменения . Реже на блюдаются нарушениея проводимости, экстрасистолии. При продолжительном течении ревматоидного артрита наступают значительные дистрофические изменения , включая и амилоидоз миокарда (редко). В конечных фа зах могут наступить декомпенсаторные сердечные изменения.
Поражения почек при ревматоидном артрите часто имеют злокачественный ха
рактер. Речь идет, прежде всего, о гломерулитах с отложением в базальной мембра не иммунных комnлексов, так же, как и о васкулитах с их отложениями в сосудистой стенке. Изменения ,наступающие в ранние фазы ревматоидного артрита, обычно не значительны и трудно доловимы клинически. В моче обнаруживается незначи тельная альбуминурия, эритроцитурия и лейкоцитурия. В далеко зашедших случаях может развиться почечный амилоидоз .
Характерны глазные поражения- иридоциклит, иногда дистрофия роговой обо лочки, катаракта. Гл азные изменения могут опережать суставной синдром или же появляться в процессе развития заболевания , т . е. в далеко зашедших фазах. Они
более характерны для моно- и олигоартритных форм. Диагностика , в особенности в начальных фазах заболевания, создает трудности в связи с разнообразной клинической симптоматикой. Важным клиническим симп томом при полиартрите является поражение по крайне мере 3-4 суставов , продо лжающееся не менее трех месяцев. При наличии моноартрита с подострым тече нием можно предполагать существование туберкулезного процесса, травматическо го сииовита и пр. Если процесс имеет острое течение, при дифференциальной диаг
ностике следует иметь в виду септический остеоартрит , остеомиелит и пр. Повыше н~ температуры, в особенности интермиттируюшего характера, реакция лимфати чесkих узлов, rепато- и спленомегалия и слабо выраженный суставной синдром по зволяют исключить сепсис или заболевание крови. В дифференциально-диагности
ческом отношении следует иметь в виду артралгии и артриты при фокальной инфек ции , в особенности в начальных фазах. Следует учитывать также, что у детей с недоразвитием соединительной ткани чаще наблюдаются суставные изменения , тре бующие широкой дифференциальной диагностики . Среди параклинических кровяных и гуморальных показателей не сущеqвует спе цифических для ревматоидного заболевания, что значительно затрудняет диагнос тику. Наблюдается нормальная картина белой крови , иногда лейкоцитоз или лейко пения с полинуклеозом или лимфоцитозом. Часто обнаруживается rипохромная
анемия. Описаны гемолитические анемии в связи с аутаиммунным процессом. СОЭ ускорена значительно, но при моноартрите может быть нормальной. Иммунологи ческие реакции (реакция Ваалера-Розе, латекспая проба), имеющие относительную
специфичность при ревматоидном процессе у детей, в отличие от взрослых, редко
307
бывают положительными. Ревматологический фактор может быть установлен в случаев. Число иммуноглобулинов может быть nовышенным. Антинук леарные антитела положительны в 30% случаев. Приблизительно в 80% у больных
20-40%
с наличием иридоциклита обнаруживаются антинуклеарные антитела. Протеино грамма, пробы на коллоидную стабилиость и фибриноген показывают отклонения, характерные для воспалительного процесса .
- Большое диагностическое значение имеют рентrенологичес:кие изменения пора жеиных суставов . В ранней стадии обнаруживается опухание nериартикулярных мягких тканейинезначительное расширение суставной линии. Позднее развивается остеопороз, стеснение суставного nространства, nоявляются разъязвления суставно
го хряща, субхондральные просветления. Биопсийные исследования суставов также имеют диагностическое значение. Лечение ревматоидного артрита направлено, с одной стороны, к nодавлению активности nроцесса, а, с другой , имеет целью избежать развития анкилозов и конт рактур и сохранить максимальную nодвижность. Медикаментозное лечение включает средства , предназначенные для лечения коллагенновых болезней . Из про тивовосnалительных средств медикаментом выбора следует считать салицилаты в
начальной дозе
90-100
мгjкг массы (nри салицилемии
25-30
мr%). Применять
депо-ирепараты не рекомендуется, поскольку их резорбция не является постоянной.
При отсутствии эффекта используют бруфен 40 мгfкг массы, не более 1,2 г в сутки, и индометацин по 2,5-3 мг;кг массы под контролем флокуляционных проб,
проб на коллоидную стабильность и анализа мочи. Используют nротивомалярий ные средства типа резохина, хлорохина. Лечение продолжается месяцами под конт ролем исследования глаз.
Глюкокортикоиды
представляют
наиболее
мощное
противовоспалителыюе
средство , но их nрименение для лечения ревматоидного артрита ограничено в связи
с тем, что их эффект сохраняется только во время их применения. После прекраще ния кортикостероидного лечения процесс обостряется и протекает иногда с еще
большей силой. Это требует продолжительного лечения высокой дозой гормонов с учетом всех рисков~IХ моментов подобного лечения. В связи с этим назначение кортикастероидов является оправданным лишь при сверхострых формах, при висце ральных явлениях. В таких случаях правильнее начинать лечение более высокой до
зой -
2
мгfкг массы дегидрокортизона или преднизона, и при затихании процесса
весьма осторожно nонижать дозу, достигая минимальной подавляющей дозировки. В это время включают другие nротивовоспалительные средства (резохин, аспирин
и пр.). Исnользуют и синтетические АКТТ-препараты, как кортрозин-депо, синактен и др. Они дают гораздо менее сильные аллергические реакции, чем естественный АКТГ. Дозировка: 1 раз в сутки по 0,05 мг для детей старше 6 лет, по 0,25 мг для детей меньше 6 лет в ос:_rрой стадии и через 1-2-3 дня те же дозы при затихании процесса.
Вну_трисуставную стероидную тераnию можно применять nри пораженин одного или двух суставов.
За последние годы исnользуют nри ограниченных nоказаниях иммунодеnрессив
ные средства. D-пеницилламин оказывает эффект в
50-80%
случаев. Лечение про
должительно. Преларат nротивоnоказан при пораженин почек, лейкопении, тромбо лении и др.
Старым, испытанн~tм методом в комnлексном лечении ревматоидноrо артрита, является лечение золотом - хризотерапия. Механизм этого лечения точно неизвес тен. Прелараты золота применяются внутрuмышечно один раз в неделю в проrрес сивно увеличавающихся · дозах 0,2--0,5 мгjкг массы тела хризопроnанол-сульфа та натрия) до достижения на весь лечебный курс общей дозы 0,01--0,02 гjкг массы. Лечебный эффект наступает не раньше чем через 1-2 мес от начала лечения. Проти вопоказаниями являются nоражения почек и печени.
308
При лечении больных ревматоидным артритом следует уделять большое место общеукреnляющим средствам. Необходимо иметь в виду устранение инфекционных очагов, физкультурные, закаливающие и другие процедуры, а также и витаминоле чение. Для устранения локальных изменений в суставах и окружающих тканях
большое значение имеют различные местные nроцедуры: горячие парафиновые и другие аnnликации, вкл. и грязевые ванны, массажи, уnорная двигательная терапия
(активная лечебная физкультура) nораженных суставов. Эти nроцедуры назначают в nериод угасания восnалительного nроцесса. В nоследнее время все чаще nрименяют хирургическое вмешательство (синовэктомию). Во избежание развития контрактур исnользуют шинирование суставов легкими шюtами из nластического материала в течение неnродолжительного времени.
ДИССЕМИНИРОВАННАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА, СИСfЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА, ЛУПОВИСЦЕРИТ
Диссеминированная красная волчанка
(lupus erythemotodes)
nредставляет генера
лизированный коллагепоз с nодчеркнутым nолиморфизмом клинической картины.
Встречается у молодых лиц, в основном женского пола
(8:1)
nосле
10 лет.
Оnисаны
и заболевания у новорожденных, у которых nредnолагается трансnлацентарная пе
редача заболевания. Нарлюдается в семьях и у однояйцевых близнецов. У здоровых родственников, больных красной волчанкой , установлены nовышенные величины у
глобулина, nозитивные антинуклеарные и другие анормальные антитела. Эти дан ные Дают основание считать красную волчанку аутоиммунным заболеванием у гене тически nредрасnоложенных детей, что подкрепляется и исследованиями НLА-сис темы. Патогенез обусловлен рядом патологических реакций иммумогенеза. Харак теризуется иммунологическими проявлениями по тиnу аутоиммунной rиперсенсибилизации. Первоnричина nоявления nатологических иммунных реакций может быть связана с инфекцией (вирус?), весьма вероятно nри у частии генетического фак тора. Следует считать, что высокой сnецифичностью обладают антитела nротив нативной ДНК, против дезоксирибонуклеоnротеинов, ядерных рибонуклеопротеи нов или так наз. Sm-антигенов. В nатогенезе тканевого nовреждения играют роль
'
различные иммунные аt~тиген-антитело комnлексы . По-видимому, размер ltммуно комnлексов имеет значение для различного повреждения тканей: малые иммуно комплексы откладываются в базальной мембране клубочков и вызывают nатологи
ческую реакцию, а более значительные nричиняют восnаление серозных оболочек и других органов. Между наличием и исчезновением иммунных комnлексов и актив ностью восnалительного процесса при диссеминированной красной волчанке уста навливается nараллелизм. Это подтверждает также и ее развитие после nрименения
некоторых лекарств, к!iк с~ьфониламидов, г\щралазина, nенициллина, противосу дорожных средств, прокаинамида, nарааминобензойной кислоты и пр. Формы, вызванные лекарствами, не отличаются в .клиническом и nатологоанатомическом
отношении от спонтанных, но часто бывают обратимыми (nосле nриостановления действия провоцирующеrо агента). К провоцирующим факторам относят также
ультрафиолетовые лучи, рентгеновское облучение и физиопроцедуры. Как nодкреn ление иммунного характера заболевания могут служить nовышение сывороточного
уровня у-глобулинов, образование ряда анормальных антигенов nротив составных элементов клетки (rисточы, цитоплазматические включения), наличие антиэритро цитарных, антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител .
•
Патологическая анатомия. Патологоанатомичесхие изменения заключаются в васкулоnатии с фибриноидным некрозо~ н дегенерацией соедИнительной ткани . Поражение сосудов характеризуется отложеннем иммунных комnлексов циркулирующих аутоантнтел. Патологический nроцесс nоражает в различной степени все органы и системы с преимущественной локализацией в сердце, сосудах, почках,
309
серозных оболочках и коже. Обычно фибриноидное отложение сопровождается воспалительной клеточ
tюй реакцией с прt:обладанием мононуклеарных клеток. В
детском
возрасте
поражение
почек
наблюдаете!!
почти
всегда.
Пa·roJюi ячеекие
итмснения
варьируют от средне выраженных rломерулитов с утолщеннем базальной мембраны до тяжелых rломе рулонефритов. В далеко зашедшах стадиях изменения типичны; локальный некроз, фибриноид110е отло· же11ис. клеточная пролиферация и воспалитеnыtая клеточная инфильтрация. Могут быть обнаружены
rематокилиновые тельца. Тиnич11ые почечные изменения nри крас11ой волчанке являются результатом фибриноидных отложений иммунных комnлексов в гломерулярной каnиллярной стенке. Можно устано· вить и
канальцевые изменения.
Сердце поражается в
50--100%
случаев. Наиболее часто наблюдаются поражения м11окарда с типич
ной фибринаидной дегенерацией, мышечным фиброзом, атрофией. Затем по частоте следует фибриноз· ный перикардит, который кл11ничсски может остаться неоткрытым, или же перикардит со значительн ым
выnотом, вызывающий тамnонаду сердца. Возможны и значительные сращения, хотя и реже. Всррукоз·
I IЫe клапанные изменения, так наз. Либмана Сакса-СИI!дром, встречаются менее чем в
10%
случаев из
исследованных при аутопсии. Наиболее часто поражается митральный клапан, но могут быть поражены
и все клаnаны. Бактериальный эндокардит обнаруживается при веррукозных изменениях, в особенности у больных, леченных кортикостероидами. Поражение коронарных сосудов вс:тречастся чрезвычайно ред· ко. Патологоанатомические изменения легких проявляются плевральными интерстициальными фиброз· ными процессами и обли·rерацисй легочных сосудов, ведущими к тяжелой леrочноi! гипертонии .
Клиника . Заболевание может начаться исподволь с неясвой симптоматикой, продолжающейся месецы и годы. В других случаях оно протекает сверхостро и бур
но. Тремя наиболее частыми клиническими симптомами являются повышение тем пературы , суставные явления и сыпи. Температура может быть субфебрильной с
большими кdлебаниями или nостоянной. Обычно наблюдаются снижение массы те ла, анорексия, общая слабость. Суставные изменения: при красной волчанке встречаются весьма часто. В 2/ 3 слу чаев зто артралгии, остро или подостро протекающие артриты, в 1/ 3 - хронические полиартриты. Артралгии характеризуются подчеркнутой интенсивностью, контра стирующей с отсутствием объективных суставных изменений.Моrут быть поражены все суставы. Острые и подострые артриты при красной волчанке имеют подчеркну
то скоропреходящий и скачкообразный характер, а хронические протекают со вспышками и ремиссиями, с более слабо выраженными воспалительными измене ниями и меньшей скованностью. Они зволюируют медленно, со слабо выраженной деструкцией суставов и значительным поражением мускулатуры. Описаны асептиче ские некрозы, головки бедренной кости,
uo
всей вероятности, в результате васкули
та. Наблюдаются и миозиты с миалrиямИ, тендовагиниты, так же , как и мышечная слабость. Кожные изменения весьма специфичны. Они появляются в различных стадиях заболевания и nоражают в основном лицо - эритема в виде ,.бабочки" или зрите мопапулезные изменения на коже у основания носа или щеках. Сыпь может по явиться за ушами, распространиться на шею груди, локти, около ноктевого ложа.
Наблюдаются точечные изменения по мягкому небу и слизистой полости рта. По добJ~ые эритематоидные макулы, являющиеся: последствием сосудистых изменений
(инфаркты с некрозом), можно наблюдать на ладонях, ступнях и кончиках пальцев. При травмах в связи с тромбопенией может появиться геморрагическая пурпура . Алопеция может быть ограниченной или распространенной в результате воспали тельных изменений около волосяных фолликулов. Весьма часто встречается острый перикардит. Он может проявиться клинически или быть установленным только при рентгенологическом, электрокардиографиче
ском или патологоанатомическом исследованиях. Поражение миокарда наблюдает ся сравнительно часто. На наличие миокардита указывают ЭКГ-изменения: реполя ризационные нарушения- снижение SТ-сегмента, сглаживание или инверсия Т-вол ны, реже наружения проводимости , как блокада левой или правой ножки пучка Ги са, так же, как и нарушения ритма - зкстрасистолия, приступпая тахикардия. Опи саны шумы, обусловленные поражением миокарда, повреждением клапанов. Обыч но наблюдается дилатация сердца, причем в 25% случаев у больных развивается
310
сердечная недостаточность. Могут быть систолические шумы , вызванные веррукоз ным эндокардитом. Реже описываются диастолячеекие шумы, исходящие из мит
ральмого или аортального клапана. Во всех органах могут наблюдаться артерииты. Синдром Рейно как последствие циркуляторных расстройств в пальцах встречается у больных в 25% случаев . Поражение легких может начаться nод маской плеврального выпота. Описаны nаренхиматозные легочные инфильтраты . Желудочно-кишечный синдром включает боли в животе, рвоту , nоиосы и мелену. Возможны инфаркты по ходу кишечника. В печени может развиться гепатит на nо чве красной волчанки. Иногда в связи с васкулитом развивается панкреатит. Часто наблюдается спленомегалия. Лимфатические узлы увеличены почти у всех больных. Поражение почек nроявляется клинически альбуминурией, эритроцитурией, лей коцитурией, реже картиной нефротического синдрома. В начальных стадиях пораже ние nочек может симулировать самостоятельное почечное заболевание с картиной
субакутного нефрита. В далеко зашедших стадиях развивается прогрессирующая почечная недостаточность с азотемией и гипертонией. Гипертония при красной вол чанке наблюдается сравнительно редко, но при тяжелых почечных изменениях она
постоянна. Весьма редко nочечная гипертония может быть единственной причиной сердечной недостаточности. Почечное поражение определяет злокачественную эво люцию заболевания. Поражение центральной нервной системы связано с изменениями мозговых сосу дов, вызывающими конвульсии, парезы. Оnисаны моно-и полиневриты, так же, как и психические изменения. Мы наблюдали у одной девочки типичную шизофрениче скую картину в ходе люповисцерита.
Существуют так наз. гематологические формы с картиной иммуноrемопатии гемолитические или тромбопенические синдромы. Лабораторные данные могут быть ориентировочными или подтверждающи
ми заболевание. К первой групnе относится анемия, которая обнаруживается у больных в 70% случаев. Можно установить антиэритроцитарные антитела и поло жительную прямую реакцию Кумбса (в,20-40% случаев). Уменьшение числа тром боцитов встречается в 24-40% случаев. Антитромбоцитарные антитела обнаружи ваются в 75-80% случаев, причем отсутствует корреляция между клиникой и чис
лом тромбоцитов. Тяжелые тромбопении с кровоизлияниями наблюдаются в 25% случаев и вполне уподобляются картине болезни Верльгофа, Лейкопепия наблю дается в 50%, а лейкоантитела устанавливаются в 75-80% случаев. Механизм лей t<опении nри красной волчанке еще не вполне выяснен. Относительно доказа тельными являются гипергаммаглобулинемия, ускорение СОЭ (часто больше 100 мм) и ложноположительная реакция Вассермана. При электрофорезе и иммуно Электрофорезе наблюдается увеличение а z-фракции , которое встречается в основ ном при пораженин 11очек. Новыми исследованиями при красной волчанке установ лена повышенная частота нахождения антигена HLA-13 или -17. Реакция Ваале ра-Розе и тест-латекс могут быть положительными. В связи с поражением почек могут наблюдаться альбуминурия и азотемия. Иногда в моче обнаруживается 25-гидроксипируватная кислота, что указывает на нарушение обмена фенилаланива
и тирозина. Наиболее доказательным биологическим критерием является наличие LЕ-клеток Харгрависа в крови и костном мозге. Это нейрофильные сегментоядер ные лейкоциты , фагоцитирующие ядерный материал , составленный из ДИК, депо лимеризированной так наз. LЕ-фактором. Этот глобулин имеет электрофоретиче
скую nодвижность -у-фракции . LЕ-клетки обладают следующей характеристикой: большая , розовато·-лиловая гомогенная масса , включенная в сегментоядерную клет ку, ядро которой вытолкнуто в периферию. Так называемая розетка представляет собой несколько нейтрофилов, находящихся вокруг гомогенизированной ядерной массы. В сыворотке больных отмечается появление различных тканевых антител,
311
выявляемых с помощью флюоресцентной техники. Антинуклеарные антитела обна
руживаются почти у всех больных красной волчанкой. В активной фазе заболевания дозировка криоглобулинов, составленных в основном из иммунных комплексов, яв
ляется ценным диагностическим методом. Уровень иммунных комnлексов опреде ляется также радиоиммунологически посредством клеток Раджи или тестом-фикса ции C 1q. Антlhела против нативной ДНК, которые считают специфическими для красной волчанки, опрGАеляют с помощью теста Фарра. Снижение комплементар ной фракции С1, по-видимому, коррелирует со степенью почечного поражения. Большое диагностическое значение имеет установление гематоксилиновых телец
(телец Гросса) при биоnсийном исследовании. Они представляют собой гистологи ческие эквиваленты LЕ-клеток и могут быть установлены во всех тканях. Дифференциальная диагностика. Прежде всего, следует проводить диагнос
тику с ревмат~идным артритом. При красной волчанке общее состояние гораздо
тяжелее. Фебрилитет выражен значительно сильнее. Суставные nоражения менее выражены. Наряду с ними устанавливаются поражения различных органов и сис тем.
Суставной синдром при ревматизме создает меньше диагностических затрудне
ний в св~зи со скачкообразным и быстроnреходящим характером. Кожные измене ния при э~х заболеваниях различны . Установление изолированного перикардита требует отдифференцирования обоих заболеваний. При
подостром
бактериальном
эндокардите
систолический
шум
выражен
сильнее . Налицо узлы Оселера и другие эмболические феномены, а также положи тельная гемокультура.
При дифференциальной диагностике, в связи с большим полиморфизмом красной волчанки-:- следует иметь в виду также и другие формы коллагенозов, туберкулез, различные гемопатии аутоиммунного характера, хронический гепатит, тяжелые за болевания почек, nаранеоnластические синдромы. Прогноз. При молниеносных формах смертельный исход наступает за несколько
недель или месяцев. Существуют абортивные формы с продолжительными ремис сиями. Продолжительные, спонтанные ремиссии необычайны для детского возрас
та, чаще наблюдаются подостро nротекающие формы с приступами и ремиссиями. В таких случаях прогноз определяется степенью почечного поражения. Антибиоти ческое лечение и кортякотерапия позволили продлить жизнь таких больных и отчас
ти повлиять на проrноз, не изменяя, однако, в большей части случаев фатального исфода заболевания. Лечение. При генерализированных формах уместно назначать корtикuстерои ды. По всей вероятности, их эффект вызван противовосnалительным действием, так
же, как и блокированием образования антител. Средняя дозировка составляет
3
мгfкг массы тела в сутки или
60
2-
мr/м 2 телесной nоверхности в сутки. В некоторых
случаях успеха достигают, применяя и более низкие дозы, к которым и необходимо
стремиться. Действие продолжительного аль тернирующего глюкокортикоидного лечения все еще не убедительно, но логично предписывать его по прошествии ост рой фазы.
Антималярийные средства могут ограничить кожные и суставные проявления, в то время как при тяжелых формах оан не эффективны. Необходимо следить за раз витием побочных явлений , как лейкопения, кожные реакции, желудочно-кишечные расстройства, особенно глазные nоражения изменения роговицы или сетчатки,
которые могут быть необратимыми. При отсутствии тераnевтического эффекта кор тикостероидов назначают иммунодеnрессивные средства, как циклофосфамид, аза
тиоприн,
6-меркаптопурин. Дозировка азатиоприна (имурана)
1,5-2,5
мгfкг в сут
ки в течение продолжительного времени, а циклофосфамида (эндоксана) - 3 мг/кг в сутки. Применеине этих медикаментов nозволяет уменьшить дозу гормонов. В связи с их токсическим потенциалом, в особемости в детском возрасте, применять
312
эти лекарства следует лишь
в далеко зашедших
случаях при строго уточненных
nоказаниях. В последнее время при лечении красной волчанки к иммунодспрессан там и rлюкокортикоидам у больных с высоким уровнем циркулирующих иммунных
комnлексов и антител добавляют плазмафорез с обнадеживающими результатами. Инсоляции могут усугубить уже существующие поражения кожи, так же, как и общие явления , в связи с чем больные красной волчанкой должны избегать прямого воздействия солнечных лучей. Уместно пользоваться защищающими кожу ло кальными преnаратами .
УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ Узелковый периартериит (Periarteriitis nodosa, болезнь Куссмауля-Майера) пред ставляет собой некротизирующий воспалительный панартериит, поражающий мел
кие и средние мышечные артерии. Характеризуется симnтомами системного заболе вания
и очаrовыми проявлениями,
которые вызваны нарушениями циркуляции,
варьирующими от релятивной ишемии до развития тяжелых инфарктов. Заболева ние поражает все возрастные группы, встречается и в грудном возрасте, чаще у лиц мужского пола.
Этиология заболевания еще не уточнена. Патогенетически доказан иммунологи ческий характер васкулита, сопровождемоrо часто циркулирующими иммунными комnлексами. Оnисаны отложения иммуноrлобулинов, комплементаи австралий ского антигена в стенках пораженных сосудов. Эти отложения не всегда можно до казать в ранней стадии заболевания при биоnсии сосудистой стенки, поскольку они
могут быть фаrоцитированными или же замаскированными воспалительной реак цией. Патоло гоа натомические изменекия состо11т на сегментного некротизирующего артериита с пе риваскуляриым и гранулемами , при котором поражаются мелкие и средние артерии мышечного типа.
Могут быть поражены и вены . В ранних стадиях. преобладают проявления фибриноидной дегенерации в среднем слое артери!jльиой стенки; образуютси воспалительные rранулемь, nричем средний и наруж ный слой окружает nролиферативная воеnолительная ткань, состоящаи из полиморфноидерных, эозино
фильных и круглых клетоl(. Изменении интимы выражены с.пабоее и менее постоянны. Позднее настуnает стадия рубцевания, при которой нормальные структуры замещает фиброзная ткань. В результате этих процессов в пора.женных сосудах моrут наступить некрозы, тромбозы или аневризматические образова ния, которые приводят к возникновению инфарктов. Рекапализация тромбозкроваиных сосудов явЛRется
возможной. Воспалительно-деструктивный процес может" пора;шть многие органы и ткани, но наиболее часто поражаются почки, легкие, мыщцы скелета, желудочно-кищечный тракт, селезенка, брыжейка.
Клиника заболевания очень разнообразна. Начало может быть острым, с по вышением температуры, анорексией, общей слабостью. Иногда заболевание начи нается nостеnенно, исnодволь. У детей оно может протекат и молниеносно. Други ми общими симптомами являются nотеря массы тела, апатия, артралrия и артриты,
миалгии и миозиты. Часто болезнь nротекает с длительной температурой субфеб рильного типа и с выраженной тахикардией, настуnающей без видимого повода. Наблюдаются различные кожные явления, эритематозные сыnи, болезненные под кожные узелки, nетехии, пурпурные эритемы, кожные язвы, в редких случаях гангре
на конечностей. Поражения со стороны легких характеризуются в осиовном хрони
ческими бронхитами, плевритами, бронхиальной астмой, легочными инфильтрата ми. Клинически эт11 заболевания nроявляются кашлем, одышкой, хр9вохарканьем, болями при дыхании. Изменения легочных сосудов могут характеризоваться карти ной nервичной легочной гипертензии. Весьма часто поражается сердечно-сосудистая система (в 80% случаев). Коронарные сосуды могут быть вовлечены в процесс с
развитием в дальнейшем коронарных аневризм. ОпИсаны случаи инфаркта миокар
да на базе коронарита. Однако клинические проявления коронарита или отсутст
вуют, или скудны. Поражения со стороны сердца характеризуются тахикардией,
313
декомпенсацией, не поддающимися кардиотоническому лечению. Могут наблю-
2
даться также и перикардиты. В З случаях развивается гиnертония , которая обычно имеет почечное nроисхождение. Боли в животе, желудочные кровоизлияния (мелена
или гематемез), изъязвления или инфаркты могут быть вызваны поражением крове носных сосудов желудочно-кишечного тракта. Подобная клиническая картина мо жет симулировать картину острого живота, и при развитии инфарктов или некроза может наступить перитонит. Иногда увеличиваются печень и селезенка . В редких случаях развивается желтуха, так же, как и массивные инфаркты печени . Почки по ражаются часто (до 90% случаев). Поражение крупных почечных артерий вызывает
массивную гематурию с болями в лумбальной области. Поражение мелких сосудов и клубочков ведет к развитию микрогематурии, альбуминурии , цилиндрурии. Оба типа сосудистого поражения могут причинить почечную недостаточность и уремию.
Общий отек может наступить у больных в более
50%
случаев в связи с развитием
нефропатии или сердечной недостаточности . При пораженин ЦНС наступают энце фалитические явления: сильная головная боль, ригидность , судороги, гемиплегии ,
восходящие параличи, ведущие к смертельному исходу. Могут наблюдатся и психи ческие расстройства. Нередко наблюдаются периферические невриты, причем чаще
они бывают моторными , чем сенсорными , и то ассиметричными. Поражаются сред ние и мелкие сосуды как сетчатки, так и радужной оболочки глаза. Иногда наблю дается внезапная слепота вследствие острой закупорки а centra1is retinae, односто ронний экзофтальм , периорбитальная геморригия, отслойка сечатой оболочки. Встречаются эписклериты и ириты. Глазное дно может отражать как местные, так и генерализированные сосудистые изменения. Описаны орхиты и эпидидимиты. Часто
наблюдаются суставные и околосуставные боли. Явления со стороны суставов мо гут быть вызваны сосудистыми измениями капсулярной и перпартикулярной ткани. Часто наблюдаются миозиты и миалгии. Весьма редкой локализацией заболевания
является диффузная аденопатия (в
18%
случаев) . Могут быть затронуты и железы
внутренней секреции.
Данные лаборатории. Специфических лабораторных тестов для установления
узелкового периартериита не существует . СОЭ может быть ускоренной . Другие тес ты также могут указывать на наличие острого восnаления. Часто наблюдается ги похромная анемия, полинуклеарный лейкозитоз (выше 20 000) и эозинофилия , в особенности nри легочных инфильтратах . Содержание
JgE
и комплемент-фракции
может быть увеличено . Описаны иммуногемолитические анемии и иммунные тром бопении. Могут наблюдаться : гематурия, альбуминурия. цилиндрурия, нарушения почечной функции.
Диагноз ставится на основании клеточного полиморфизма и гистологических данных при биопсии подкожного узла или мышцы . При биопсии не всегда обнару
живается васкулит, несмотря на его существование. Необходимо произвести иссле дование многих срезов . Часто диагноз <;тавится лишь при аутопсии. Отрицательный результат мышечной биопсии не опровергает диагноза. Прогноз зависит от распространения и органной локализации сосудистого nро цесса.
При пораженин почек, сердца или легких прогноз заболевания плохой - быстрое течение и смертельный исход. Плохой прогноз наблюдается и при тяжелых наруше
ниях ЦНС, желудочно-кишечного тракта, печени. Существует кожная форма заболевания с болезненными узелковыми изменения ми , уподобляющимися иногда узловатой эритеме с сыпью и болезненным полиарт
ритом. Такая форма llаскулита развивается после стрептококковой инфекции и имеет благоприятный nрогноз особенно при глюкокортикотерапии. Лечение. При классических формах узелкового периартериита применяемые ле карственные средства оказывают временный эффект. Кортикостероиды в дозе 2-
3 14
мгfю в сутки могут подавить острые проявления заболевания. Кортикостероиды можно комбинировать с резохином. Уместно применять анальгетические средства, салицилаты. При гиnертонии используют антигипертензивные средства, диуретики.
3
При формах, резистентных к кортикоидам, и в особености при пораженин почек, рекомендуется применять иммунодепрессивные средства (имуран и пр.). Следует избегать стрессовых ситуаций, утомления , лечения сульфаниламидами и антибиоти ками.
Инфаитильиый полиартериит представЛяет особую форму узелкового nериарте
риита. развивающегося у детей младше 1 года. Эти формы встречаются чрезвычай но редко. Заболевание начинается с повышения температуры, ринита, конъюнктиви та , эритематозноrо высыпания
-
картиной весьма сходной с острой вирусной ин
фекцией. Преобладает поражение коронарных сосудов, что вызывает тахикардию, кардиомегалию, сердечную недостаточность или перикардит.
При жизни ребенка заболевание диагностируется весьма редко.
Прогноз nлохой, смертельный исход наступает приблизительно через
30 дней .
Гранулематоз Вегепера Этиология и патогенез. Считают, что гранулематаз Веге11ера является вариан том узелкового париартериита, наступающего в молодом и,ли среднем воздрасте и характеризующегося деструктивным
гранулематозным поражением верхних дыха
тельных путей и легких и общим некротизирующим васкулитом, который поражает в осиовном легкие и почки . Чаще заболевают мужчины - 2: 1 (Nelson). Дети заболе вают редко и то, в основном, дети более старшего возраста. ()тмечается связь с лекарственной сверхчувствительностью, аллергией и развитием иммуного васкули та.
При пато л огоанатомическом исследовании устанавливают гигантоклеточ ные гранулематозные инфильтраты в легках, незначительные или диффузные гиган таклеточные гранулемы в легких и селезенке и гигантаклеточные некротизирующие поражения мелких сосудов в легких, почке и селезенке.
Клиника. В большей части случаев заболевание начинается как синуит или ри
нит с гнойной назальной секреции ,
epistaxis или назальной обструкции .
Опысывают
ся перфорации септума, облитерации придаточных пазух носа, изъязвления верхних дыхательных путей. Со стороны легких наблюдаются кашель. кровохарканье, пнев монии. Описаны артриты, nроявления со стороны нервной системы, спленомегалня , гломерулонефриты. В 20% случаев развивается гипертония .
Лабораторные
исследования
не
nоказывают сnецифических отклонений.
Иногда наблюдается эозинофилия . Ретгенологически могут быть установлены ин фильтраты легкого. В моче обнаруживается гематурия, альбуминурия, цилиндру рия.
Диагноз ставят на основании клинических данных и характерной биопсийной находки.
П por ноз- nлохой. Обычно больные не nереживают больше года, за исключе нием некоторых больных с ограниченными формами заболевания. Лечение. Тераnевтический эффект оказывают стероиды, антибиотики и глубокая рентгенотерапия. За nоследние годы имеются сообщения о nрименении иммунодеn рессивных средств.
315
Гигантоклеточный артериит Гигантоклеточный артериит (бесnульсовая болезнь или болезнь Такаясу) пред ставляет особую форму гранулематозного артериита (очагового или диффузного), nоражающего аорту и некоторые из ее главных ветвей. Процесс начинается с нити мы и nриводит к закупорке сосуда.
Клиническая картина весьма разнообразна: повышение температуры, уста лость, анорексия, снижение массы тела, артралгии, головная боль. Расстройства кровообращения обусловлены в основном поражениями крупных сосудов верхних конечностей и характеризуются перемежающейся хромотой , болями в животе, изме нениями в сетчатке в результате поражения ретинальных артерий, стенокардией вследствие поражения коронарных сосудов, гипертонией при почечных артериитах.
Наблюдается ускорение СОЭ, умеренно выраженный лейкоцитоз, эозинофилия, ане
мия. Увеличено содержание
IgG, lgA, IgM.
В редких случаях обнаруживаются рев
матоидный фактор, LЕ-клетки и антиядерные антитела. Могут быть установлены и антитела против аортальной стенки. Диагноз подтверждается ангиографически и с помощью биопсии.
Лечение проводится кортикостероидами. При угасании процесса могут быть осуществлены поnытки к протезированию закупоренных сосудов.
Синдром Гудпасчера наблюдается в nериод более позднего детства и сходен с узелковым периартериитом. Характеризуется кровохарканьем, малокровием и не
фритом.
ДЕРМАТОМНОЗИТ
Для дермзтомиозита характерны дегенеративные и воспалительные изменения, поражающие в основном мышцы скелета, иногда кожу, а реже и другие органы и
системы. На прахтике пользуются следующей упрощенной классификацией: 1) по ли миозит без органных поражений, 2) дермзтомиозит с типичной кожной сыпью,
3) полимиозит или дермзтомиозит в сочетании со злокачественным процессом. В 1912 г. Batten описал первый случай дермзтомиозита у ребенка, впоследствии сооб щения участились. Обычно заболевание начинается на втором году жизни , nоражает чаще девочек при частоте 1:200 000. Не существует доказательств, указывающих на семейное наследование, но заболевание оnисано у однояйцевых близнецов. Этиология заболевания неизвестна- предnолагают существование измененной иммунной и аутоиммунной реакции . Некоторые исследования указывают на су ществование, в особенности в детском возрасте, около сосудов скелетных мышц в значительном числе случаев отложений комплексов иммуноглобулинов (IgG и IgM) и комплемента (С 3). Допускают, что значение имеет и иммуносенсибилизация позд него типа. Иногда заболевание развивает~я после острых бактериальных или вирус ных инфекций или после инсоляции. У взрослых эта болезнь весьма часто наблю
дается одновременно со злокачественными заболеваниями
(20%).
Патологическая анатомия- в наиболее ранних стадиях в мышцах скелета наблюдается дегенера
ция с фрагментацией, утрата nоперечной полосатости, интерфибриллярный отек. Может быть установ лена лимфоцитарная и плазматическая иифильтраt•ия . Участки некроза могут быть инфильтрированы
нейтрофильными леi!коцитами или rистиоцитами . Наблюдается вакуолизация с баэофилией, что ука зывает на сnособность к регенерации. В более далеко зашедших стадиях относитсльl\() чаще наблюдаютя отложения кальция в мышцах, подкожной ткани, сухожилиях, апоневрозах с разъязвлениями кожи над
ними. В раннем детском возрасте преобладающим патологическим nоражением явJJяется васкупит (арте рииты и флебиты).
316
Клиника. Заболевание начинается исподволь, с медленно развивающейся адина мии, утомл яемости. Может наступить повышение темnературы с изменениями кар тины крови - лейкоцитоз, полинуклеоз и сдвиг влево. Наиболее рано nоражаются мышцы верхних конечностей, nлечевой , шейной, люмбальной областей, а также и
таза . Постепенно развивается "утиная" nоходка с nрогрессирующей функцио нальной слабостью - ребенок с трудом nоднимается по лестнице, nерестает играть, ходить. Степень мышечной слабости варьирует от слабо выраженной до крайней. Пораженные мышцы болезненны, тверды, иногда в процесс вовлекается вся муску латура . Наблюдаются и свехострые формы с высокой фебрильной реакцией и карти ной nолиомиозита. Тяжелое nоражение дыхательной и глотательной мускулатуры может nривести к драматическим ресnираторным затруднениям , асnирации и смер
тельному исходу . В некоторых случаях появляются артралгии и nреходящие артри ты. Наблюдаются и nроявления синдрома Рейно.
Типичны кожные изменения. Характерна эритема фиолетово-розового цвета , на иболее часто периорбитально, у основания носа и по щекам в виде "бабочки" . Мо жет быть и периорбитальный отек, так же, как и телеангиэктазии. На экстензорной стороне суставов, наиболее часто коленных , локтевых , интерфалангеальных суста вов рук, кожа краснеет и слегка шелушится. Позднее может настулить nиrментация или депигментация. Иногда, обычно вблизи больших суставов, в пораженных участ ках обнаруживаются отложения кальция , которые могут разъязвить кожу. Пораже ние кожи около суставов может привести к контрактурам.
Новлечение в nатологический nроцесс сердечно-сосудистой системы проявляется тахикардией, аритмией , дилатацией сердца , систолическим шумом , изменениями ЭКГ, касающимися в основном реnоляризации . Могут наблюдаться nоражения со стороны слизистых (буккальной и конъюнктивальной), лимфаденоnатия, гепа тосnленомегалия.
Поражение почек встречается сравнительно редко, в основном при тяжелых фор
мах заболевания или в фазах обострения. Проявл яется незначительной транзитар ной альбуминурией, цилиндрурией и эритроцитурией. Часто отмечаются боли в жи воте, желудочно-кишечные язвы с лерфорацией . Поражениесостроны ЦНС и nери ферических нервов наблюдается чрезвычайно редко.
Данные лаборатории. В сыворотке крови устанавливают повышенные величи
ны альдолазы, креатининфосфокиназы и трансамимаз в связи с восnалением мышц и некрозом. Электромиоrрамма может быть нормальной или nоказывать низкий вольтаж акционного потенциал а. СОЭ обычно ускорена. В картине крови не наблю дается nостоянных изменений . При острых формах может наблюдаться лейкоцитоз со сдвигом влево. Иногда обнаруживается эозинофилия . Могут быть установлены ревма-фактор и антитела. LЕ-клетки обнаруживаются в редких случаях , уровень комплементарной фракции нормальный . Рентгенологически могут быть установле ны отложения кальция в мышцах и подкожной ткани.
Дифферинциа л ьный диагноз . При развернутой клинической картине поста вить диагноз не nредставляет затруднений. Мышечный синдром следует отдиффе ренцировать от таких заболеваний, как полиомиел.ит, синдром Гиллена- Барре, nроrрессивная мышечная дистрофия , злокачественная миастения. Из других колла геновых болезней наибольшее затруднение nри отдифференцировании создает скле родермия. Начальные кожные изменения, в осабености если они являются единст
венным симnтомQм, часто ведут к диагностическим ошибкам при сыnях инфекцион ного характера (корь, краснуха , скарлатина) . Также следует иметь в вму порфирию, трихиноз, саркоидоз , миоглобиноз . П рогнр-з - различен, от nолного восстановления до картины дыхательной недо статочности, кровоизлияний или желудочно-кишечных перфораций со смертельным исходом. Наблюдается также медленно nроrрессирующее развитие с образованием контрактур. Может возникнуть кальциноз нодулярноrо или диффузного тиnа через
317
месяцы или годы после начала заболевания. Некоторые формы заканчиваются выздоровлением.
Лечение. В острой фазе заболевания при пораженин дыхательной функции необ ходимы современные реанимационные мероприятия, которые могут спасти жизнь
больного. Средством выбора являются глюкокортикоиды по 2-4 мгfкr в сутки и больше, в особенности при остро протекающих формах. Риском при таком лечении, как и вообще при использовании кортикостероидов является возможность больных стать гормонозависимыми. Необходимо установить минимальную поддерживаю
щую дозу. В некоторых случаях требуется назначать кортикастероиды в течение многих лет. Следует избегать триамцинолона и дексаметазона, часто вызывающих
"стероидные миопатии" и мышечную слабость. При катамнестическом прослежива нии за 15-летний период установлены более благоприятные результаты применения
больших доз кортикостероидов . Если заболевание не поддается лечению кортикос тероидами, t>екомендуется применять иммунодепрессивную терапию
-
метотрек
сат или циклофосфамид. Иногда хороший эффект отказывают салицилаты . Для предотвращения контрактур необходимо упорно применять физиотераnию.
СКЛЕРОДЕРМИЯ
Склеродермия
(sclerodermia)
представляет хроническое воспалительное пораже
ние соединителной ткани, даюшее характерные кожные изменения, но затрагиваю
щее иногда и желудочно-кишечный тракт, сердце, почки , синовию. Заболевание nро
текает в двух формах: генерализированной и ограниченной
(circumscripta
или
Ограниченная форма более характерна для раннего детского возраста. Генерализированная форма встречается у детей более старшего возраста и юношей.
morphea).
Преобладает поражение лиц женского пола. В редких случаях встречается семейно. Этиология -неизвестна. Патогенез - не уточнен. Наличие антител против экстракта из кожи, поражен ной склеродермией, гипергаммаглобулинемия, антинуклеарные антитела ука зывают на участие в патогенезе аутоиммунных процессов.
Патологоанатомические иЗменения х_арактеризуются уnлотнениям!!, отложением коллагена и развитием атрофии кож11 и подкожной ткани. Гистологически устанавливают мононуклеариые 1111фильтраты, расnоложенные nериваскулярно. Кожные изменения около суставов ведут к развитию конт рактур без наличия внутрисуставных изменений. Часто наблюдаются легочные поражения с развитием
11нтерстициального фиброза , облитерацией альвеол и капилляров и иногда с образованием кист. Пора· жения легочных сосудов характеризуются эндартериитом, сопровождаемым легочной гиnертонией и
цианозом. Поражение миокарда (в
90%
случаев) обусловлено развитием иитерстициальиого фиброза,
ведущего к общему увеличению объема сердца. Реже поражается перикард, но моАСет наблюдаться изо лированный nерикардит в ранние фазы склеродермии. Гораздо реже может быть затронут и эндокард. Поражения почек весьма типичны - nоражение .интерлобулярных артерий и артериоJt с r·иалинизацией
клубочков и утолшением капсулы. Микроскопическая картина напоминает артериосклеротическую по· чку. Баскулит с пролиферациями иrпи1111'' и периваскулярный фиброз могут быть установлены во всех органах. При патологоанатомических исследованиях устанлавливают повышенное отJrожение противоr·
ликанов в стенке сосудов. Иммунофлюоресцентными исследованиями не доказаны значительные г.Ломе руJiярные отлоЖения иммуноглобулииов и комплемента, несмотря на то, что эти протеины обиаружены при фибринодных поражениях сосудов.
Клиника. При ограниченной форме кожные и подкожные изменения ассиметрич ны , иногда - линеарны. Первоначально кожа может быть эритематозной и едема тозной, а впоследствии приобретает атрофический вид. При nрогрессировании забо левания измененные участки становятся nлотными , с nриподнятыми краями и бело
ватым центром. Позднее могут nоявиться пигментации , деnигментации и контрак туры суставов. Заболевание может длиться месяцами и годами. П рогноз
318
quo ad vitam
хороший.
~
При системной форме кожные поражения диффузны и симметричны пора жаются нижные и верхние конечности, лицо, тело. Кожа, как и при ограниченной форме, вначале эритематозна и едематозна, позже теряет свою эластичность, истон чается, грубеет. Характерным является маскавидное лицо с суженными глазными
щелями даже до
ectropion, укорочение щели
рта (микростомия). Наблюдаются пиr
ментации, депигментации , телеангиэктазии, кожные и подкожные отложения солей
кальция, расположенные обычно на кончиках пальцев. Появляются симптомы бо лезни Рейно с кожным и разъязвлениями, а впоследствии с отпадением и целых фаланг . Далеко зашедшие околосуставные кожные изменения постеnенно огранича вают функцию суставов с развитием тяжелых контрактур.
Поражения пищеварительного тракта ограничиваются чаще (80--90%) областью nищевода. Характеризуются дисфагией, чувством жжения, тошнотой, рвотой, вызванными дискинезией и фиброзными изменениями в нижней части пищевода, развитием эзофагеального рефлюкса, пеnтическими язвами пищевода, участками стеноза и дилатации по ходу пищевода. Может наблюдаться и грыжа hiatus Поражаются жеЛудок, двенадцатиперстная кишка, тонкий и, реже, толстый кишечник. Эти поражения проявляются болями в животе, рвотой, поиоса
diaphragmaticus.
ми и тяжелыми синдромами мальабсорбции. Встречаются и случаи тяжелой меле ны. Со стороны легких отмечаются хронические бронхиты с одышкой и синющ иостью в результате уменьшения диффузионной способности и жизненной емкости легких . Может наступить и альвеолакапиллярная блокада . Легочная гиnертония настуn аст часто и оnределяет плохой проrноз заболевания. Фиброзные изменения сердца могут nроявляться аритмиями , нарушением прово димости и ЭКГ-изменениями. Перикардиты и nовреждения клапанов наблюдаются редко. Сердечная недостаточность может быть вызвана поражением миокарда, ле гочным фиброзом с картиной легочного сердца или левосторонней сердечной сла
бостью в результате почечной гипертонии. В ранних стадиях заболевания nочечная гипертония наблюдается редко, но nри усугублении почечного nоражения она nро является параллельна с прогрсссированием почечной недостаточности . ПораЖение почек при склеродермии в детском возрасте позднее и редкое nроявление. Его нали чие определяет неблагаприятный исход заболевания. Данные лабораторных исследований несnецифичны. СОЭ обычно нормальна или ускорена незначительно. В сыворотке крови повышен уровень у-глобулинов, могут быть обнаружены как ревматоидный фактор, так и антинуклеарные антитела (в 60% случаев), а реже и антитела против клеточного рибонуклеопротеина. Прециnити руюшая реакция с нуклеарными экстрактами является специфической для склеро
дермии, но наблюдается у больных приблизителъно в
15%
случаев. Устанавливают
антитеJJа к коже, сердечной мышце и, реже, к почкам , LЕ-феномен обычно является отрицательным . В моче обнаруживаются альбуминурия и лейкоцитурия , так же, как и nовышение уровней гидроксиnролина и rлюкозоалингликана в результате увели ченного объема коллагена. Пр оrноз. Болезнь может закончиться смертельным исходом за несколько меся цев или протекать хронически в течение многих лет (до 20). Возможны продолжи тельные ремиссии.
В связи с некоторыми сходными признаками, отмечаемъtми при дерматомиозите, красной волчанке, смешанном коллагенозе, эозино<Ьильном фасците и синдроме Шеrрена, эти заболевания следует иметь в виду при дифференциальной диагностике. Лечение. Специфической терапии, которая могла бы изменить прогрессирую
щий ход заболевания, не существует. Применяют кортикостероиды, салицилаты, nротивомалярийные средства, колхицин, анальгегики , D-пеницилламин, экстракты
сои, потаба, ФиБС, алоэ, витамин Е . Широко применяют общеукрепляющие средст ва , nричем особое значение имеют реабилитация и физиотерапия, nозволяющие из бежать контрактур. Больным советуют не подвергаться воздействию холода.
319
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ РТА гинrивит
Этиология. Гинrивит вызывается действием местных и общих nричин. К nер вым относятся недостаточная гигиена полости рта , ранения слизистой и др. Что
касается общих причин, то это заболевания nечени , почек, крови, авитаминоз С и др. , острые детские инфекции (корь, скарлатина , инфекции, вызванные герпесным
вируоом), а также отравления тяжелыми металлами (свинцом, ртутью и др. ). Клиника . Катаральный гингивит характеризуется покраснением и отеком сли зистой десен . Иногда это сочетается с язвенным nроцессом, причем язвы распола
гаются около зубов (язвенный гингивит). Гипертрофический гинrивит встречается при цианотических врожденных пороках сердца , лейкозах, при продолжительных
приемах антиэпилептических средств (производные гидантиона) и др . Выражен ность пролиферативного процесса бывает различной, но иногда бывает настолько сильной, что полностью покрывает зубы . Лечение. Местное и общее (направленное на общее заболевание).
СТОМАТИТ
КАТАРАЛЬНЫЙ СТОМАТИТ Этиология (см. "Гингивит") . Слизистая полости рта становится ярко красной и слегка отечной; на языке получается отпечаток зубов. У детей отмечается повышен ная саливация и жжение или зудящая боль при приеме горячего, горького, кислого и соленого .
Лечение. Местное . Избегать применения антибиотиков.
АФТОЗНЫЙ СТОМАТИТ Встречается nреимущественно в раннем детском возрасте.
Этиология. Вызывается герлесным вирусом . Клиника. Явлениям со стороны полости рта за несколько дней до этого пред шествуют повышение температуры , иногда рвота, плохой запах изо рта, нежелание
nринимать пищу, саливация . Вся полость рта nокрыта мелкими, хорошо ограничен ными язвочками с фибринозными налетами и nокраснением вокруг . На коже около губ иногда появляются имnетиrоподобные изменения . Лечение. Протирание концентрированным сахарным раствором ромашки, раст вором генцианвиолета; для усnокоения боли назначают местнодействующие обез боливающие средства; nища умеренно теnлая в виде каш, nюре и др.
Прогноз хороший; выздоровление может настуnить.спонтанно.
320
<JА&ОЛЕВАНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОГО Г ЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА
Глоточное пространство расположено между основанием черепа и nищеводом и
делится на три лежащих одна над другой части : элифаринке (назофаринкс), мезофа ринкс (орофаринкс) и гипофаринкс (ларингофаринкс). В функциональном отношении глотка играет роль в акте глотания, дыхания, речи, а также и в отведении секретов из носовых nолостей.
ИНОРОДНОЕ ТЕЛО В ГЛОТКЕ
Поnадеине инородных тел в глоточное пространство угрожает маленьким детям.
Это может произойти nри глотании, рвоте и др. Более крупные nредметы (игрушки, английские булавки, nуговицы , кости, в том числе рыбьи) могут застрять 13 гипофа ринксе и в грушевидной nазухе. В связи с локализацией застревания инородного тела налицо и соответствующие симnтомы: ребенок давится, появляются тошнота, позывы к рвоте, расстройство в nриеме nищи, свистящее дыхание, дыхательная не достаточность.
Диагноз строится с учетом затрагивания глотки, что осуществляется легче на
основе данных эзофагоскопии или рентгенологического исследования.
ОСТРЫЙ ФАРИНГИТ И ХРОНИЧЕСКИЙ ФАРИНГИТ (см. Болезни дыхательной системы)
РЕТРОФАРИНГЕАЛЬНЫЙ А&СЦЕСС 1
Ретрофарингеальный абсцесс возникает вследствие воспаления глубоко располо женных ретрофарингеальных л имфатических узлов nосле инфекции глотки или верх
них дыхательных путей. ~осле гнойного распада этих лимфатических узлов гной может проникнуть в рыхлую соединительную ткань. Реже ретрофарингеальный
абсцесс может развиться nосле nовреждения инородным телом (рыбья косточка) глоточной стенки. Существует подчеркнутое возрастное предрасположение: большинство заболевших грудные дети или дети до 3-х лет. Этиология заболевания бактериальная стрепто-стафилококковая. К ли ника . Появляется затруднение в глотании и дыхании. Ребенок лежит на боку
с откинутой назад головой. Голова находится в фиксированном положении и вра щательные движения затруднены. Изо рта вытекает слюна, поскольку ребенок не в состоянии глотать. Налицо фарингеальный стридор. Могут наступить приступы удушья. У детей хриплый кашель, голос гнусавый или хриnлый. Общее состояние тяжелое. Температура высокая . Отмечается вентральное смещение гортани и тра хеи.
Для nостановки д иагно за важно установить при осмотре выпуклость на задней стенке глотки. Более точный диагноз обеспечивается при ощупывании, которое сле
дует осуществлять осторожно и быстро, так как можно вызвать вскрытие абсцесса с последующей аспирацией, сопровождаемой удушьем или рефлекторным прекра щением сердечной деятельности. Диагноз можно поставить и на основе боковой рентгенограммы шеи, на которой просматривается сужение пространства между шейными позвонками и задней фаринrеальной стенкой.
У более старших детей развивается латеральный глоточный абсцесс в ре зультате rнойноrо nроцесса в глоточной стенке сбоку и сзади от небных дужек. В
21 KJШHII'Iecкaя
IICJHM 1 rшя. 1 ()М
1
321
этих случаях вся боковая глоточная стенка смещена абсцессом в медиальном на правлении, и глоточное пространство ассиметрично сужено. Миндалины, мягкое
небо и язычок также смещены медиально, но не поражены воспалительным процес сом.
Иногда может развиться глубоко расположенный абсцесс, диагностирование ко торого обычно осуществляют путем рентгенологического исследования. В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду хо лодный абсцесс при туберкулезе шейных позвонков, который в отличие от ретрофа
рингеального наблюдается у детей более старшего возраста, дермоидную кисту в области глотки и базальную мозговую грыжу. Лечение следует начинать рано с больших доз антибиотика широкого спектра
~(левомицетин, эритран, тетрациклин; ~интетические пенициллиновые препараты). Рекомендуются двойные и тройные комбинации, например, ампицилш;н, оксацил лин и гентамицин. При. доказанном путем пальпации теплом абсцессе следует не медленно произвести пункцию, которая при антимикробном лечении может привес
ти к излечению. Со вскрытием абсцесса не следует торопиться, но нельзя и медлить, ввиду опасности стечения гноя в средостение или спонтанной перфорадни с возмож ностью аспирации
гноя и удушья.
ОС.'ТРЪJЙ ТОНЗИЛЛИТ (АНГИНА)
Под ангиной (от
angere-
сужать) подразумевается воспаление, распространяю
щееся на все глоточное кольцо и обусловленное местной или общей инфекцией, причем, как nравило, участие nримимают также небные миндалины и близлежащие участки,
порождая соответствующую симптоматику.
Острый тонзиллит в качестве самостоятельного заболевания развивается у детей более старшего возраста. У грудных и маленьких детей он сопутствует заболева
ниям верхних дыхательных путей. Кроме того, имеется целый ряд симптоматиче ских ангин (при инфекциях, заболеваниях крови, туберкулезе и пр.). Дети , в особенности некоторые из них (напр. с экссудативным лимфатическим диатезом), nредрасположены к ангинам. Исключение составляют только грудные дети в течение первых месяцев жизни, у которых чаще наблюдается склониость к ринофарингиту. Этиология. Из бактериальных возбудителей наибольшее практическое значение
имеют ~-гемолитические стреnтококки груnпы А, менее значительную роль играют nатогенные стафилококки, дифтерийные бактерии, пневмококки. гемо фильные бактерии, микрококки и пр. Роль вирусов еще не уточнена окончательно.
Наибольшее значение nридают аденовирусам и вирусам гриnпа (во время эпиде мий). Некоторую роль играет и вирус инфекционноrо мононуклеоза. Клиника. Заболевание начинается с общих проявлений , из которых в первую
очередь следует отметить озноб с быстрым nовышением температуры до 4О·с, раз битостью, головной болью, тошно1 ой. По сути дела, 3ТО симптомы любой острой инфекции. Часто наблюдается рвота, сопровождаемая болями в животе. У ма леньких детей нередки фебрильные судороги. В противовес сильно выраженным об щим симптомам местные симптомы у детей выражены слабее. Боли в горле и nри глотании , несмотря на фаринrеалъную находку, не являются законом ерными. Про изводит впечатление обложенный язык, дурной запах изо рта и гнусавость. Герпес
наблюдается редко. Частым бывает умеренное увеличе~ие регионарных лимфатиче ски
узлов.
У грудных детей симnтомы восnаления миндалин еще менее выражены. Нt.:т мест ных направляющих симптомов. В этом возрасте дети Т'рудно принимают жидкости
322
и nищу и частG страдают рвотой. Тонзиллит в этом возрасте очень часто nротекает с изменениями также в носоглотке и в аденоидных вегетациях.
При вирусной этиологии развивается катаральная ангина. Исключение составляет лишь ангина при инфекционном мононуклеозе, передко протекающая с налетами.
Подобную характеристику имеют и вызываемые бактериями ангины, что делает их трудно различными по клиническим показателям. Часто вирусные ангины можно принять за ангины стреnтококковой этиологии.
В nрактике большое значение имеют стреnтококковые ангины, в особенности в nервые дни, катаральные (миндалины увеличены и огненно-красного цвета, nричем в восnалительном nроцессе принимают участие как слизистая глотки, так и мягкое
небо). В таких случаях трудно сказать, где граница между стрептококовым тонзил литом и стреnтококковым фарингитом, что с терапевтической точки зрения не имеет особого значения. В других случаях наряду с увеличением и диффузным по краснением миндалин на их фолликулах наблюдаются экссудация и мелкие язвочки. При осмотре миндалин можно обнаружить точечные гнойные налеты, придающие им вид клубники- фолликулярная ангина. Когда экссудат вытекает нз лакун мин
далин, образуются беловатые налеты
-
лакунарная ангина. В некоторых случаях
налеты могут слиться в виде nленки nсевдодифтерийная ангина. В отличие от истинных дифтерийных налетов, эти расnоложены только в области миндалин и легко снимаются, не нарушая целости слизистой и не вызывая кровотечения. Высво бождаемые из крипт налеты состоят из фибрина, эпителиальных клеток, лимфоци тов, гранулоцитов,;клеточного детрита и бактерий. При гриппозных ангинах передко включается и стафилококковая инфекция. Скарлатиновал ангина отличается болью при глотании, оnухлостью миндалин и сильным (огненным) покраснением зева. Изменения в миндалинах могут варьиро
вать от катаральной до лакунарной ангины. Нередхо лакунарные налеты сливают ся, вызывая nодозрение на дифтерию. Важным диффереициалънодиаrностическим nризнаком является обнаружение стрептококков в \мазке из зева. Об ангине nри дифтерии см. Острые заразные заболевания. Особой формой является так наз. язвенно-пленчатая ангина Плаута-Венсона. Для нее характерна подчеркнутая контагиозиость - развивается в виде небольших эnидемий в школе, детском саду и в семье. Обычно болеют более старшие дети. Этиология связана с Fusibacterium Plaut - Vincent и Treponema Vincenti, которые,
будучи в симбиозе, легко обнаруживаются в мазках с налетов. Часто бывает пора жена только одна миндалина. Пленки довольно плотные. После их удаления появ ляются глубокие язвы. Налеты- от серо-белого до серо-зеленого цвета. Наблю дается гинrивит и реакция со стороны регионарных лимфатических узлов. Нередко
бывает дурной заnах изо рта. В противовес сильно выраженным локальным измене ниям общее состояние относительно неплохое. Температура остается нормальной или несколько nовышена. Прогноз почти всегда благоnриятен. Наблюдаемые nри заболеваниях крови ангины очены часто напоминают в отноше
нии клиники язвенио-пленчатую ангину. Они бывают частичным проявлением гене
рализированных системных заболеваний (ретнкулезы, лейкозы), панмиелофтиза, агранулоцитоза, лимфогранулематоза и пр. В настоящее время такие ангины весьма
часто наблюдаются nри цитостатическом лечени~ злокачественных заболеваний. Этиологическую роль играют бактериальные агенты и, в первую очередь, стафило кокки - самостоятельно или в комбинации с другими бактериями. Некротично язвенный процесс начинается с миндалин и расnространяется на окружающие участ
ки. Возможно и появление молочницы. Температура обычно nовышена. Часто раз вивается картина сепсиса, язляющегося передко причиной гибели детей. Для выяснения этиологии заболевания значение имеют бактериологические и ци тологические исследования. Не следует упускать из виду и исследование картины крови.
323
Осложнения. В этом отношении важнее бактериальные ангины. Часто наблю дается переход заболевания в хронически рецидивирующую форму (хронический
тонзиллит). Следует иметь в виду и абсцедирование миндалин. Возможно абсцеди рование
самой
тонзиллярной
ткани
интракапсулярно
интратонзиллярный
-
абсцесс, или рыхлой клетчатки вне оболочки миндалины
-
перитонзиллярный
абсцесс. Существуют перитонзиллярные флегмоны, так же, как и флегмонозная ан
гина. Симптомами этих осложнений являются резкие боли при глотании, затруднен ное открывание рта, реакция лимфатических узлов под углом нижней челюсти. Прогноз при этих осложненниях серьезный, более того иногда омрачаемый воз можностью появления ларингеального отека, стекания гноя в средостение, аспира
ции гноЯ после спонтанного или хирургического прорыва, развития тромбофлебита с последующим сепсисом, орбитальной флегмоны, тромбоза кавернозного синуса, гнойного менингита и пр . В настоящее время ния
-
в эру антибиотиков, такие осложне
встречаются весьма редко.
Важное значение имеет отношение ангин (в особенности стрептококковых) к так наз. фокальной инфекции, аллергизирующей при определенных условиях организмц и способной привести к развитию нефрита, ревматической болезни и других колла геновых заболеваний. Лечение. Наряду с симптоматическими средствами, направленными на снижение температуры, улучшение общего состояния и местных воспалительных явлений (амидофен, ацетизал, полоскание горла отваром ромашки и другими дезинфекцион
ными растворами), значительную роль играют антибиотики. Пенициллин ока зывает наиболее эффективное действие nри стрептококковых ангинах. В легких слу чаях можно применять препараты через рот, а в более тяжелых, при рецидивах или рвоте вводится в суточных дозах не более 100 000 ЕД на 1 кг массы. Лечение пенициллином следует применять в течение 8-1 О суток во избежание более поздних инфекционно-аллергических осложнений (первичная профилактика ревматической болезни, нефрита и пр.). В редких случаях пенициллиновой сверхчувствительности можно назначать эритран, также эффективный против кокков. Стрептомицин сле дует избегать. При гнойно-некротических процессах целесообразна локальная терапия: полоска ние раствором Н 202 , сильно разбавленным раствором пиоктанина. Рекомендуется интенсивная терапия антибиотиками широкого спектра (полисинтетический пени
циллин, тетрациклин, левомицетин и пр.). Эти же антибиотики являются средством выбора тахже при интра- и перитонзиллярных абсцессах и флегмонах и применяют ся в комбинациях инъекционным путем. Со вскрытием в этих случаях медлить не следует.
При заболеваниях крови на ангины , наряду с основной терапией и nрименяемыми в больших дозах антибиотиками, действуют персливания крови и у-глобулин (Gamavenin). Следует помнить также онистатине в связи с возможностью кандидоз ных инфекций.
ХРОНИЧЕСКИ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ТОНЗИЛЛИТ
При хронически рецидивирующем тонзиллите поражению обычно подвергаются небные миндалины, но иногда также и остальная часть лимфатического глоточного кольца.
Встречается чаще в раннем детском возрасте. Для него характерно то, что минда лины могут быть увеличенными, но обычно они небольших размеров, грубо дефор мированы
частыми
воспалительными
процессами
и
кажутся
изъеденными.
Уменьшение их происходит за счет разрушения лимфатической ткани .
324
Хронический тонзиллит отличается постеnенным и незаметным началом с под черкнутой склонностью к обострениям, nеремежающимся с бессимnтомными пе риодами . Однако местный восnалительный процесс nочти не затихает, поскольку
заболевание бактериальной этиоЛогии и при частых рецидивах все больше пора жается ткань миндалин. В доантибиотическую эру говорили об ангинозном пред расположении, так как в течение непродолжительного времени одна атака провоци
ровала другую. Неоднократно искали причину заболевания во влиянии метеороло гических факторов и nростуды , но в настоящее время им не отводят в~ущей роли. С наступлением пубертатноrо возраста склонность к рецидИвам снижается. Этиология. Хронический тонзиллит - бактериальная инфекция. Флора в крип
те весьма пестра и меняется от случая к случаю. Она связана с бактериальной наход кой в полости рта и в окружающей среде. Обнаруживают, в первую очередь, гемо
литические стрептококки, пневмококки, стафилококки и другие возбудители. Клиника. Чем меньше возраст, тем слабее выражены субъективные жалобы. Об щие симптомы зависят от силы рецивида и могут полностью совпадать с симптома
ми острого тонзиллита. Для хронического тонзиллита характерны следующие жа лобы : nродолжительная субфебрильная темnература , быстрая утомляемость, рас сеянность, плохая успеваемость в школе. Нередко бывает раздражающий кашеJ• Ь и дурной запах изо рта. Из местных признаков следует отметить чувство присутствия
инородного Jела в горле, стреляющая боль в сторону ушей, боли при глота1tии. Характерно также увеличение реrионарных шейных узлов. При обострении объек тивная находка при осмотре полости рта выражается в гипертрофии небных минда лин, которую можно отграничить от чистой гиnерплазии миндалин по сильному
диффузному покраснению и индурации миндалин, поkраснению небны~ дужек, бо лее чувствительным увеличенным шейным лимфатическим узлам nри их нажатии. При осмотре на поверхности миндалин наблюдаются глубокие щели - крипты. При надавл ивании в стадии обострения из них может выйти подобная молоку гное видная жидкость . В мазках с nоверхности миндалин обнаруживают, в противовес
нормал ьной находке, полинуклеарные клетки. В криптах увеличенных миндалин на ходят пробt<и, которые легко удаляются шпателем или nовторяющимися глота
тельными движениями. Эти пробки состоят из разрушенных эпителиальных клеток, лимфоцитов , сегментоядерных клеток (клеточный детрит) и различных бактерий и грибков. Очень часто они выходят за пределы криnт и вызывают воспалительную
реакцию окружающей ткани . Могут развиться вторичные ретенционные кисты. Эти nробки могут задержаться надолго, не имея клинического значения. Верным nоказа телем наличия хронического тонзиллита
является истечение гноя после удаления
пробок из крипт.
Из лабораторных данных следует отметить повышенную СОЭ и сдвиг влево сег ментаядерных клеток . Во многих случаях никаких отклонений не обнаруживается. Иногда развивается rипохромная анемия. Антистрептолизиновый титр обычно высок.
Осложнения при хроническом тонзиллите ограничены, nрежде всего, в рамках фокальной инфекции на основе обостряющихся стрептококковых инфекций с после дующим развитием ревматической болезни, нефрита и пр . В эру антибиотиков инт ра- и nеритонзиллярные абсцессы и сеnсис развиваются реже. Лечение. Хронический тонзиллит, как правило, носит такой характер, что позво ляет выждать результаты бактериологического исследования и антибиограммы ма териала из миндалин. Если воспаление обусловлено гемолитическим стрептокок ком, на что указывает и nовышение стреnтолизиновоr о титра, уместно применение
лечения высокими дозами nенициллина. Целесообразно продолжать некоторое вре мя лечение другим антибиотиком (групnа синтетических ленициллинов, хлорамфе
никол , эритран, тетрациклин) в целях уничтожения и остальной флоры. Полно~о
325
оздоровления добиться нельзя, так как уничтожить заr нездившиеся в самих минда линах микробы JIC так легко. Вот почему при хронически рецидивирующем тонзил
лите большей частью показано удаление миндалин (тонзиллэктомия).
ГИПЕРПЛАЗИЯ И ГИПЕРТРОФИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОГО ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА
Лимфатическая ткань глоточного кольца может разрастаться частично или це
лост!ю. Разрастание, обусловленное наследственными или конституциональными причинами, называют гиперплазией. Чаще всего это касается аденоидных разраста
ний или только небных миндалин (обычно двусторонне). Нередко налицо и общая лимфатическая реакция (увеличение лимфатических узлов, зобной железы, селезен
ки , фолликулярного апnарата пищеварительного ··· ракта)- проявление лимфатиче ского диатеза. При истинной гиперплазии отсутствуют признаки восnалительногп
nроцесса. Увеличение м индалин под влиянием хронически рецидивирующих воспа лений называют гипертрофией. Несмотря на то, что указанные обозначения не соот ветствуют понятиям общей патологии, они утвердили<.ь t> текущей практике. Под гипертрофией в nатологии nодразумевают увеличение .панного органа в результате увеличения самих клеток или межклеточной субстанции, а под гиперплазией - уве личение количества самих клеток в данном органе.
Гиперплазия миндалин предрасполагает к воспалительному процессу в них, что
иногда серьезно затрудняет отграничение ее от гиnертрофии. В настуnлении гиперплазии миндалин играет роль nерскармливание или однооб
разное кормление (перскармливание молоком, жирами или усиливающая пастозный haЬitus углеводная диета). Иногда она имеет семейный характер в связи с врожден ным предрасположением или одинаковым кормлением. Оказывают влияние и дру гие причины, в том числе и инфекции. В связи с высокой частотой эти состояния представлают важную для педиатрии проблему.
Гиперплазия небных ми1tдалин бывает обычно двусторонней. Встречается в
15-
у детей разных стран. У новорожденных патологического увеличения минда лин не наблюдается , у грудных детей оно составляет уже 1%, у 2-летних доходит
50%
до
16%, достигая максимума к б-летнему возрасту. Кардинальны м признаком значительной гиперплазии ЯВJJяется затрудненное хри пящее дыхание по степени фарингсального стридора, в особенности во сне. У более старших детей отмечается чувство удушья, в особенности когда наряду с небными миндалинами разрастаются и аденоиды или в них ра зв ивается воспалительный про
цесс, что проводит к еще более значительному их увеличению. В этих случаях может наступить и
pavor nocturnus.
Гиперплазию небных миндалин иструдно распознать при осмотре nолости рта и зева. Отмечается увеличение миндалин в различной с гепени, дольчатость, холми стость и неровность их nоверхности. Их увеличение может быть направлено в сто
роны и саrиттально. При отсутствии воспалительного процесса криnт nочти не вид но. Миндалины бледно-красного цвета. При надавливании шnателем или при ощу nывании пальцем консистенция их мягкая. Они легко смещаются :кпереди, что ука зывает на отсутствие сращений , являющихся nри знаком воспалительного процесса.
Иногда находка наnоминает лакунарн ую ангину с налетами из ретенционных про бок в местах едва 3аметных крипт.
Гиперплазия глоточной миндалины (аденоидные разрастания). Аденоидная минда лина расположена на своде глотки, nозади задних носовых отверстий, между входа
ми слуховых труб. При увеличении (гиперплазия, воспалительная гипертрофия или острые аденоиды) она в значительной степени преnятствует носовому дыханию. Глоточная миндалина развивается раньше остальных частей лимфатического гло точного кольца. Некоторые авторы даже считают врожденным nроявлением воз-
326
можность ее гиперплазии, а ее увеличение в грудном возрасте частым явлением .
Тем не менее, наиболее часто она увеличивается у детей дошкольного и школьного возраста (в Ю-30%). С патогенетической точки зрения значение имеет наследственность. Аденоид ная гиперплазия - одно из проявлений лимфатического диатеза у детей. Значение имеют также экзогенные факторы - однообразное питание и повторяющиеся ин фекции в задней части носоглотки . Воспаление глоточной миндалины- частичное проявление воспаления верхних дыхательных nутей. Симптомы со стороны глотки быстро nроходят, но восnаление аденоидов сохраняется дольше (аденоидит). В конкретных случаях довольно трудно отграничить гиперплазию от воспалительной
гипертрофии, поскольку большинство симптомов совпадает. Клиника. Сужение пространства в носоглотке затрудняет носовое дыхание, что
и является основным nризнаком болезни. Наблюдается характерное дЛЯ этого сос тояния дыхание с открытым ртом. Постепенно оформляется тиnичный вид лица,
nозволяющий поставить диагноз на расстоянии: рот более или менее открыт; часто из-за nриподнятой верхней губы видны верхние резцы; лицо удЛиненное и nриnух лое; общее выражение лица говорит о сниженном интелекте. Нефизиологическое дыхание через рот является более поверхностным и приводит к дыхателной недоста точности, а во сне
-
и к кислородной недостаточности, что часто вызывает
pavor
Сон, как правило, неспокоен и утром дети поднимаются невыспавшими ся, а днем бывают утомленными и раздражительными. Слизистая nолости рта суха.
nocturnus.
tlpи сопутствующем восnалительном nроцессе nри осмотре обнаруживают стекаю
щий по задней стенке глотки слизистый и слизисто-гнойный секрет. Стенка глотки
нередко имеет характерный для гранулезного фарингита вида. Часто в процессе принимают участие и небные миндалины. При нормальном (носовом) дыхании воздух согревается в носовых ходах. Вдыхаемый через рот воздух проходит сильной струей, в особенности если он хо лодный и сухой, раздражает гортань и трахею
-
голос становится хриплым, nояв
ляется хриплый кашель. Другим nоследствием является продолжительный насморк, нередко в комбинации с серозно-гнойным синуитом. Часты тубатимпаниты и отиты среднего уха. В связи с заложенным носом голос может быть гнусавым (rhinolalia
clausa) --
в этом случае он лишен резонанса. Из общих симптомов нужно отметить
продолжительную субфебрилъную температуру, отсутствие апnетита, каnризность, ослабление концентрационной способности и интеллекта с нередким оставакием в отношении успеваемости из-за ослабления слуха и недостаточного отдыха во время сна. Характерным признаком является также увеличение затылочных лимфатичесих узлов и узлов позади m. sternocleidomastoideus, в особенности при наличии острой или рецидивирующей инфекции.
П одозрение на
аденоидные
разрастания возникает уже с nервого взгляда, в осо
бен ности при наличии характерного вида лица и nеречисленных симптомов затруд
нение носового дыхания, изменение голоса, ослабление слуха, склонность к инфек циям , реакция лимфатических узлов в затылочной области , расстройство сна и иног да слабая усnеваемость в школе. Для rюдтверждения диагноза аденоидных разрастаний пользуются следующими
методам и: передняя и задняя рино.скоnия, nальцевое ощуnывание глоточной минда лины (легко применимый метод, которым должен владеть любой педиатр), рентге нологическое исследование глоточной области в боковом положении (отмечается
мягкая тень у основания черепа и сужение носоглоточного пространства). Последнее исследование не является безусловно необходимым. В диффере нциально- диаг н ост ическом отношении следует учитывать сле дующее: искривление носовой перегородки, эндоназальный полип, сужение носовых ходов, инородное тело в носовых ходах, изменения задних носовых отверстий , а у
грудных детей
-
rhinitis posterior. 327
Из осложнений, кроме упомянутого поражения слуха и частых отитов, наблю
даается и синуит. Аденоидные разрастания могут представпять собой аллергические
очаги, щSичиняющие сnастические и астматические состояния. При тяжелых и nро должительных затруднениях дыхания может развиться хроническое легочное сердце на основе гиnоксемии.
Лечение. К консервативной терапии можно прибегнуть при неособенно сильно выраженной гипертрофии. В таких случаях ведется наступление на инфекцию nри nомощи антибиотиков, назначаются капли в нос (чаще всего без определенного эффекта), повышаются сопротивительные силы организма. Однако радикальным является аденотомия, с которой лучше не медлить.
ТОНЗИЛЛЭКТОМИЯ И АДЕНОТОМНЯ
В течение последних нескольких десятилетий ни одна другая операция не подвер галась так часто переоценке, как тонзиллэктомия . В настоящее время существуют различные мнения о пользе, необходимости и вреде миндалин , а соответственно И их удалении. Многие педиатры рекомендуют широкое применекие тонзиллэктомии в целях своевременного ликвидирования опасного очага инфекции. Другие приде рживаются противоположного мнения, считая, что миндалины выполняют важные
функции стража носоглотки. С тонзиллэктомией удаляется значительная масса им мунокомпетентных
клеток,
которые имеют значение для ло кального
иммунитета
Говорится ·rакже об оперативном удалении только лишней части миндалины (тонзиллотомия) и сохранении таким образом физиологической функции органа.
(JgA).
Однако зто не всегда удачное решение, так как воспалительная гипертрофия может
снова развиться в оставшейся части лимфатической ткани. Вопрос о необходимости тонзиллэктомии следует решать лишь после консульта ции nедиатра с оториноларингологом, причем один оценивает анамнестические дан
ные и общее состояние, а другой локальную находку . В настоящее время придерживаются мнения , что к тонзиллэктомии следует при бегать лишь при наличии усло вий , создающих угрозу дл я организма. Показания (абсолютные и относительные) к этой операции должны быть следующие: Тонзиллэктомия необходима , когда острая или хронически рецидивирующая стреnтококковая ангина nривела к развитию ревматической болезни с поражением
сердца или к диффузному гломерулонефриту. Оnерацию следует осуществить в межприступный период под защитой пеницилл инового лечения . Таким образом уменьшается, но не устраняется полностью опасность рецидивов.
Тонзиллзктомию рекомендуют при хронически рецидивирующем аденатонзилли те стрептококковой эт иологии с доказанным высоким антистрептолизиновым тит
ром во избежание развития ревматической болезни или нефрита (первичная профи лактика этих болезней). Однако именно здесь не следует спешить. Хронически реци дивирующими следует считать
те ангины, которые за
непродолжительное время
дали, по меньшей мере, четыре фебрильных обострения. Здесь важно установить физикальную находку, характерную для хронического тонзиллита, причем к опера ции можно пристуn ить по истечении не менее 4-недельного nериода без инфекции со стороны
миндал ин
и глотки.
К абсолютным показаниям относятся и сильная гиперnлазия и гипертрофия мин далин на базе рецидивярующей инфекии независимо от этиологии, механически за трудняющие дыхание, речь, nитание и пр . Таковы также гнойные осложнения в са мих миндалинах или в окружающей ткани (интра- и перитонизиллярные абсцесс и флегмона, тромбофлебит, тонзиллярный сепсис). В таких случаях к тонзиллзктомии прибегают после излечения или , как исключение, в острой фазе заболевания под защитой комбинации антибиотиков в высоких дозах.
328
К относительным показаниям к тонзиллэктомии относятся рецидивирующие шейные лимфадениты в результате восnалительных изменений в миндалинах и ре цидивирующих отитов. В nоследнем случае, в первую очередь, nроизводят аденото мню и при отсутствии успеха
-
тонзиллэктомию.
Противопоказания к тонзиллэктомии могут быть обусловлены рядом обстоя тельства: ранний возраст (у детей в возрасте 3-4 лет тонзиллэктомию производят лишь в качестве исключения), геморрагические симnтомы, те случаи, когда ребеноi<
находится в инкубационном nериоде nосле контакта с больным заразной болезнью (введение у-глобулина не меняет nоложения), эnидемии гриппа и полиомиелита, пе риод включающий 4 нед до и 6 нед после оральной nолиомиелитной иммунизации (активация латентного nолиомиелитнота вируса), дебильность и имбецильность, трисомни и гипертиреоз.
Не следует nрибегать к тонзиюtэктомии nри частых легочных инфекциях, аллер гических бронхитах, отсутствии апnетита, слабом нарастании массы тела, nовт( ряющихся
или продолжительных температурных реакциях
-
моменты, которые
обсуждаются в каждом конкретном случае.
От тонзиллэктомии воздерживаются и в тех случаях, когда существует возмож ность некоторых связанных с оnерацией осложнений. В первую очередь, следует
упомянуть кровотечения. Появляющиеся во время операции кровотечения обуслон лены поражением более крупного, обычно расположенного не в типичном месте
сосуда. В последующие дни кровотечения бывают паренхиматозного типа и тре буют повторения исследований на свертывание крови или ревизию мt.:ста операции (оставшейся лимфатической ткани!). Кровотечения возможны и позже ·на
6--10-й день nосле отторжения налетов, образовавшихся на месте оnерации. Су ще<.'Твует опасность инфекции Споетоnеративная бактериемия, нагноение, сепсис, флегмоиозные процессы. супnуративный лимфаденит). В настоящее время эта опас
ность невелика в связи с возможностями антибиотиков. Оnерацию рекомендуют проводить под пенициллиновой защитой. При операции возможно поражение неко торых череnномозговых нервов Аденотомня
-
-
VII
и
IX,
а также и
n. glossopharyngeus.
одна из наиболее частых и осуществляемых с наилучшим ре
зультатом оnераций в детском возрасте. Показания существуют тогда, когда на блюдается сильно затрудненное носовое дыхание
-
следствие гиперnлазии аде
ноидной миндалины или гипертрофии ее вследствие хронического рецидивирующе rо
воспаления, в особенности при наличии расстройств сна (удушье, pavor слуха, речи и связанных с ними затруднений в школе. Относительными
nocturnus},
nоказаниями являются хронические рецидивирующие синуиты, синусбронхиты, час тые отиты, стенозирующие ларинготрахеиты , лимфатическая реакция в области за тылка. Противоnоказания к аденотомни те же, что и nри тонзиллэктомии. Из ос ложнений , которые моrут возникнуть, следует указать на постоперативные кровоте
чения (в
1%
случаев), обусловленные чаще всего остатком лимфатической ткани,
что требует ревизии. Не следует забывать, что после аденотомни приблизитсльно в 10% случаев аденоиды снова разрастаются, обуславливая необходимость новой операции, с которой, однако, не следует торопиться.
Воnреки ожиданиям, после аденотомни нередко сохраняется дыхание с открытым ртом. Рекомендуется после операции проводить противоаллергическое лечение nу
тем ингаляции медикаментов (если операция nоказана по nоводу назальной аллер гии) или климатическое лечение (если операция nредпринималась по поводу синуи тов).
329
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
ВРОЖДЕНЫЕ АНОМАЛИИ (см. Болезин новорожденноtо) АХАЛАЗИЯ КАРДИИ Это редкое заболева11ие детского возраста. Оно имеет различttые назва11ия: кардиоспазм. мегаезофаг.
идиопатическое расширение пищевода. неорrанический стеноз, дистония пищевода. Па тогенез. Термин ахалазия предложен Hurst, чтобы подчерк11уть отсутствие нормального от крытия кардиальной •tасти вслед за проглатыванием пищи
-
вход желудка остается закрЬffым и пища
скопляется в нижней части пищевода. Гистологически установлено отсутствие интрамуральных нервных •·аю·лиев в ауэрбаховском и мейс11еровском сплетении. в диетальной части пищевода и при входе желуд
ка. Это приводит к измене11иям волокоtt t·дадких мышц и связанному с этим нарушением моторики тtщевода и открытия кардии.
К л иника. Наиболее частыми симптомами являются отрыжка и затруднение проглатывания пиши. особенно твердой. Нередко перед проглатыванием дети делают глубокий вдох. вытягивают голову. на к;юняются вперед, что ttередко ошибочво расценивается как тики. Во время приема пищи проявляется обильная саливация. Нередко наб;tюдается каше;tь по ночам (аспираttИЯ содержимого пищевода при горизонтальном положении, наличие час-гичек пиши на подушке утром после nробуждения - ..симптом подушки''). Аппетит у таких детей сохранен, однако после нескольких проглатываний пищи они отка зываются от еды. Редко можно за метить, что содержимое отрыжки содержит прожилки крови, свиде ·tелы.:твуюшие об эрозиях пищевода. У детей более старшего возраста редко о1мечаются загрудинные боли, которые характерны для взрослых. Однако они чаще жалуются на непрохождение пищи nосле проглатываюtя, на то. что они
..да вятся"
или задерживают пищу во рту на продолжительное время.
У таких детей аппетит поttижается . они отстают в росте, кожа их сухая, подкожная жировая клетчатка незначительная , мышцы слабые, возникает анемия. Частыми осложнениями являются рецидивирующие бронхиты, пttсвмонии, позднее
-
ателектазы, бронхоэктазы и др.
Диаr ноз. Решающим является рентгенологическое исследование с-коитраСТНt>tМ вещес10ом. Наибо лее ранний признак -- некоторое расширение пищевода, сочетающееся с многочисленными патологиче скими nеристальтическ~и волнами. Позднее пищевод расширяется, удлиняется. а перистальти~ стано
вится слабой и неэффективной. Характерным ярляется тот факт. что кардиальная часть nищевода не остается nостоянно закрытой, а через различные интервалы Рремени она открывается и бариевая каша
.. выливается" в желудок. Иногда отмечается расширенная медиасти нальная тень с уровнем жидкости, а в nрофиль смещенная кзади трахея. Эзофагоскопия существенного зна
имеет.
При дифференциальном диагнозе следует иметь 11 11иду: 11рожденный стеноз пище11ода, вторичнуЮ' с1руктуру. последствие язве!t !tого эзофагита . диффузный сnазм пищевода, лейомиому нИжней части nи щевода и др .
Леч ение. Хирургическое- кардиотомия по
Heller
с различными модификациями. Несмотря на то.
что причина ахалазки устраняется, 1·астроззофагеальный рефлюкс не nредотвращается и может насту пить тюфагит с nоследующим сужением пищевода.
HIATUS HERNIA (ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСПfЯ ДИАФРАГМЫ) Это заболевание имеет различные назваttия: частнчttый желудО(( в грудной клетке, скользящая hiatu~
hernta,
врожденное укорочение пищевода. недостаточность кардии, гастроэзофагеальны й рефлюкс, кар·
диоззофагеальная релаксация, кардиоэзофаrеал ьньtй синдром. разболтан ный пищевод. зияющая кардня (халазиа). Независимо от разJtИЧIIЫХ обозначений этого заболевания. клиническая картнttа, развитие и лече ttис его оди наковы .
Hiatus hernia
не совсем редкое заболевание детского возраста.
Пат оге нез. Возникновеttию гастроззофагеальноrо рефлюкса способствует постоянно уменьшсшюе давление на нижний сфинктер пищевода, сниженная адаптационная реакция-ответ сфинктера соответст венно увеличенному внутрибрюшному и Вltутрижелудочtюму давлению. Гастро"Эзофагеалыtый рефлюкс проявляется очень часто у новорожденных и детей в раннем грудном
возрасте и представляет собой реакцию. идентичную привычной рвоте. Причююй этого является воз
растная незре;1оС'rь, с ко·rорой связано уменьшение 1·онуса кардин и Рремеtшая функциональная неполно ценность нерРной регуляции гастроззофагеальной связи . Кардня недостаточно закрывается и пища возв ращается в пищевод, особенно когда ребенок лежит.
К ли ника. Грудные дети начинают срыгивать еще на nервом месяце жизни (90%) и редко позднее Они обильно срыr·ивают непосредственно после каждого кормления. и пища (мо;юко) может быть не· свернувшейся или свернувшсйся в зависимости от времени пребывания в желудке. СрJ>tгиванию способст-
330
вуе1 IOpltiOittv~ии. Знзчите~Ы/аJI часть детей покашливают ночью (в ре зу.тьr.Jсржимоrо). а позднее у них развиваются хровические рсцидивирую щи е ПIICBMOП
Особым оарианt ом h1u1u~ hcrnш являе rся синдром Сандифсра: затрудненный nрием nищи, частая
рвот
Движения шеи безболезненны. И ногда ребенок о·rказыв
приема rщщи. 1ак как имеет боли в животе. сопровожда1ощиеся чмоканием, глотательными движениями, покраснением л ищt и
поте нием.
Синдро\1 Мuнкрифф<1
Вилькин,·о н;~ объедиt1яет
hiatus
herni<~, глюкозурию и ОТ<."Таваиие в умствен
tюм разви1· ии .
ДиaJti U I Рсннсщ>JЮtнчсское исследование с nримснением конграспюго вещесгва nоказывает над диафраl ма .1ьнnе расnоJ1ожею1е rшжн.:го сфинктер<~ пищевода, линеарно направлсвые складки слизистой
к входу '>1\слудка и наi\ичис их над диафрагмой. широкое и nостоянно открытое nищеводнос отверстие днафрю мы и 1астро пофаJ сальный рсфтокс. Для диагностики малых грыж ребенку nридают rюложение Trcпdclenhtirg. н<~жимая при )ТОМ рукой на живот. Лсчеюн.:. Оно сосrои r u исполыооавии следующих nрисмов: постоянно (круглосуточно) ортостати ческое по ·южение (нaкJIOII 01 30 до 60•) в течение 3-6 мес. кормление более густой пищей, применение
<1Н1иащш•1ыХ и прсдохр<JНЯЮЩII Х средс1в, 1ювыwающих давление в области нижнеrо сфинктера пищево да (метоклоrrрамид). шпихол ю1 1р1 ических среде го. ко1 орьrс в ука·щнной области снижают давление; показань• ,щсорбенты жел •шых солей (холсс1·ир;1мин). Хиррургическое лечевnе показано при неукроти мой рвот.:. Зlt
1рыжах .
тяжс 110м ззофаr иге с кровотечениями, сужении nищевода, отставании
в физиче.:ком ра·1витии. рсцидивирующих nнеемоnатиях и др.
П por н о"! ср
ДИАФРАГМАЛ ЬН Ы Е ГРЫЖИ Врожд.:нные ди<1фра1 мальные
1рыжи
представляют собой nерсмещение внутренностей брюшной
no-
ЛOCTII u 1рудную клс·rку при Н
цианоз. дr1сnноэ. 1ираж. или болt:е ле1 кие изменения, но характер их nостоянный и они усиливаютсf nри ПЛ<Jче. rюпы·rке кормить ребенка, при м<~нипуляции или попытке nоложить его на nравую сторону . Левая
1рудной
ПОJIОВИIШ
клетки выпячена и от<:таег при дыхательных движениях; перкуторный тон тимпани
чеt;, дыхание не nрос.1уwиuается или иноrда слышится урчание (воздушно-водяные шумы). Сердечные I UHЬI rrроt·лущив<Jюrся t·npaвa. Живо1 плоский, втянут и nри nальnации nуст. Тяжелые рееnирагорные нарушения приводя 1 к ацидозу. У маленьк11х детей (пocJre 3-ro дня жизни) отмечае-rся непостоянный цианоз. учащс1шос дыхание. ко 1·орос · проrрсссирует. кашедь , .. астмоидные" nристуnы . рвота. анемия. Мелкие 1рыжи остаются бессимптомными . Диа1 11оз . Триада
-
респираторное нарушение, декстрокардия и втянутый живот
признаки ,tиафра r м
1рьrжи .
скоnиl'!wн..:ся одна н<; 11ру1ой; сердце, средосгение, трахея щiал ы;ый
,\11<11
-
характерные
При об1орной рснт1сноскопии отмечаются nузыри. воздушные тени.
и пищевод смещены вправо.
Дифферен
но·J прово..tи 1ся с респираторными расстройствами сердечного или легочного происхожде
ния.
Лечение. Н оворождсш1ыс дети н дети р<~ннеrо грудноrо возраста подлежат операции сразу же после
постаноВJ
p
ле1
Послеоnсрацишшое осложнение
KIIC во
--
пнсвмоторакс. и во и1бежание этого риска не
время операции.
ИН О Р ОД~IЫ Е Т ЕЛА В ПИ Щ Е В ОДЕ
Чаще всего инородные тела наблюдаются у детей до четырехлетнего возраста .
Они застревают преи мущественно в шейном физиологическом сужении , реже ~ в грудн ом
и
как
исключение
в
нижнем
отделе пищевода.
Клиника. Попавшее инородное тело вызывает сразу же кашель, ребенок давится, но
вскоре
эти
признаки
исчезают.
У
маленьких детей инородное тело
может
вызыват1, кашель , храпение, и неnираторный стридор, учащение дыхания, редко циа-
331
ноз J• ожный круп, рецидивирующие пневмопатии и др. Расстройства дыхания уси ливаются, когда ребенок лежит на спине и значительно уменьшаются, когда его
держат на руках в вертикальном положении. Респираторная симптоматика связана
· со сдавленнем мембранозной части трахеи инородным телом, которое приводит к сужению ее просвета.
У некоторых детей преобладает дисфагия, рвота, отказ от пищи, гипотрофия. Инородное тело может вызывать изъязвление стенки пищевода, может проник нуть в трахею. В результате этого может образоваться свищ между трахеей и пище водом.
ДJ агноз . Контрастные инородные тела видны при рентгеноскопии. Неконтраст ные должны определяться с помощью бариевой каши. Она обволакивает инородное тело и позволяет видеть его контуры, форму, величину и расположение. Затрудне ния в обнаружении создают мелкие инородные тела (кости), забивающиеся в стенку пищевода.
Лечение. Инородное тело извлекается под эндоскопическим контролем. Слепое извлечение пнородного тела не допускается из-за возможности перфорации.
ОЖОГИ ПИЩЕВОДА (ИЗЪЯЗВЛЕННЫЙ ЭЗОФАГИ1) Этиология. Ожог пищевода наступает при проглатывании едких жидкостей и
веществ (чаще всего щелочи и кислоты). Щелочи, особенно гидроокись натрия, яв ляются очень едкими веществами, которые вызывают глубокие поражения- влаж
ный (коликвационный) растворяющий некроз слизистой пищевода и прилежащих тканей. Кислоты обладают коагулирующими свойствами и при соприкосновании с тканями образуют поверхностный струп, который препятствует более глубокому прониканию. Как исключение наблюдаются термические ожоги.
Клиника. У маленьких детей ожоги протекают тяжелее. При проглатывании го рячих жидкостей чаще всего наблюдается ожог слизистой полости рта и горла без распространения на пищевод. В начале при изъязвляющих ожогах проявляются симптомы острого восnаления: затрудненное и болезненное глотание, саливация, чувство жжения за грудиной, кроваво-слизистая рвота, nовышение температуры. Губы, ротовая полость, горло и передко гортань покрасневшие и отечны. Лишь одна треть таких пострадавших детей получает и ожог пищевода и, наоборот, хотя и редко, но наблюдается тяжелый ожог пищевода без поражения полости рта. После нескольких дней острые явления исчезают и наступает период видимого благополу чия. К концу третьей и четвертой недели при средной и тяжелой степени ожога наступает рубцевание с последующей стриктурой; неР._едко наступившие стриктуры
не проявляются в течение месяцев и даже лет. Основным симптомом является дис фагия при приеме твердой, а инога и жидкой пищи.
Наиболее частым осложнением в первые 48 ч является аспирационная пневмония, позднее- периэзофагит и медиастенит. При насильственном бужяровании может наступить перфорация . Лечение. Исключается прием пищи через рот! Не вызывать рвоты! Сразу же назначить прием глюкокортикоидов (2 мгfкг массы тела), дозу которых уменьшают через три недели, в сочетании с антибиотиками широкого спектра (в течение 10-ти дней) и соответствующей водно-солевой реанимацией. Через 48 часов после ожога
ребенок может принимать жидкости, а позднее и кашицеобразную пищу. После за тихания острых процессов следует начинать бужирование. Прогноз. Применеине комбинированной терапии кортикостероидами и антибио тиками значительно снижает частоту последующих стриктур.
332
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭЗОФАГИТЫ
КАНДИДОЗ
Соор (молочница) во рту здоровых грудных детей симnтом неопасный, когда ос тается локальным. Подозрение на кандидоз nищевода возникает в отнощении каж дого грудного ребенка , у которого nоявляется монилиаз во рту, или на коже, сопро вождающийся затруднением приема nищи и саливацией . Слизистая пищевода nо крыта сероватыми точками с изъязвлением в центре, а nозднее желтовато-белесыми налетами .
Диагноз ставится на основании обнаружения грибков в полости рта и глотки.
Лечение проводится nутем применекия мистатина и безупречного обслуживания ребенка в отношении гигены и санитарии.
ГЕРПЕСНЫЙ ЭЗОФАГИТ При заболевании новорожденных отмечаются изменения гортани, легких и серд ца; пищевод поражается редко. В большинстве случаев nервичная вирусная инфек ция выражается в виде острого ульцерозного гингивита и стоматита.
Чаще всего в течение первой недели жизни новорожденного появляются эри,тема тозно-везикулезные высыnания, общее состояние тяжелое, дыхание стонущее, глота ние затруднено и отмечается обильная саливация. Подозрение на герпетический эзофагит возникает всегда при наличии у новорож денных детей простого герnеса, если у них отмечается обильная саливация и слизь в горле. П ри эзофагоскоnии можно видеть множественные язвочки на фоне nокрас невшей слизистой. Диагноз ставится nри наличии типичных ядерных включений в клетках , язвенных изменений , возможном культивировании вируса из них и дока
зывании вируснонейтрализирующих антител и положительной
PCI<
(реакции свя
зывания комnлемента). Для лечения применяется специфический антивирусный у глобулин . Прогноз у новорожденных зависит от тяжести общего состояния . Если ребенок выздоровит, то у него может развиться сужение пищевода.
СИНДРОММАЛЛОРИ-ВЕЙССА
Он характеризуется линейным разрывом слизистой в области кардин и пищевода в результате неnрерывных рвот или ряда других сnособствующи х моментов (мучи тельных тошнот, nриступав кашля и астмы, тупой травмы живота , эпилептических
судорог, поднятия тяжелых предметов и др.), которые повышают внутрибрюшное и внутрижелудочное давление с последующим кровоизлиянием .
Патогенез. При непрекращающихся рвотах нарушается координация движений брюшного npecca, диафрагмы, желудка и кардни и содержимое желудка с большой силой выталкивается в кардиоэзофагеальную область при закрытом карднальном сфинктере. Внезаnное повышение давления в желудке и растяжение слизистой вызывают ее разрыв в указанной области . Клиника. Кровоизлияния наблюдаются чаще всего после мучительной непрекра щающейся рвоты или других моментов, nовышающих давление в желудке. Кро воизлияния часто бывают обильными. Интервал, который отделяет оба симпто ма
-
рвоту и кровоизлияние
скольких дней. У
50%
-
может продолжаться от нескольких часов до не
больных развивается анемический синдром, а иногда и тяже
лый геморрагический шок; в остальных случаях кровоnотеря минимальная или уме ренная.
333
Диагноз . При эндоскопии, в первые
24
ч, отмечается линейный разрыв вдоль
продольной оси пищевода, который распространяется на слизистую желудка, кар
диальную часть и реже слизистую пищевода. Разрыв может быть единичный, двой ной или множественный, с длиной от 1 до 6 мм, с острыми, гладкими , свеже покрас невшими краями, иногда с кровоточащей артериолой и часто покрыт сгустками.
Отверстие разрыва локализуется на задней стенке. Дифференциальный диагноз. Следует иметь в виду эрозивный и геморрагиче ский эзофагит, острую субкардиальную язву, расширение вен пищевода , язвенный rастродуоденит и др.
Лечение консервативное: переливанис крови, применение гемостатиков, антиане мических средств и др. Прием через рот следует производить осторожно. При мас сивном кровоизлиянии оперативным путем производится перевязка кровоточащего сосуда.
Прогноз в отношении детей значительно благоприятнее, чем у взрослых .
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА, ДВЕНАДЦАТИПЕРСfНОЙ КИШКИ И КИШОК ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ
Атрезию привратинка и врожденные аномалии тонкого и толстого кишечника
см . Заболевания новорожденных.
УДВОЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Удвоение желудочно-киШечного тракта встречается на всем его протяжении , но чаще всего наблюдается в области тонкого кишечника. Отмечает~я одинаково у обоего пола. Клиника зависит от локализации и размеров удвоения. Удвоение пищевода. Это кистозные образования, которые не всегда проявляются клинически. Часто они выстланы слизистой желудка , которая выделяет соляную кислоту и пепсин, что приводит к разъеданию слизистой и воспалительным процес
сам. Последние сопровождаются повыше~:~ием температуры и болями в области грудной клетки. Диагноз устанавливается путем многоосевого рентгенологического ис.следования.
Удвоение желудка. Проявляется в виде кистозного образования, примыкающего к большой кривизне и области nреддверия привратника. В нем скопляется жидкость . Клиника. Отмечаются диспеnтические явления , связанные с верхней частью пи щеварительного тракта и появляющиеся еще к концу первого года жизни (плохой аппетит, рвоты) . При значительно выраженном удвоении можно прощупать опухо левидное уплотненное образование в эпиrастриуме. Рентгенологическое исследова
ние чаще всего nоказывает деформированную большую кривизну и преддверие при вратинка со смещением дуоденальной дуги влево.
Удвоение тонкого кишечника. Оно наблюдается преимущественно в дистальных отделах nодвздошной кишки .
Клиника . Налицо рецидивирующая частичная проходимость кишечника: тя жесть, рвота, периодические коликообразные боли, заметная перистальтика , метео ризм, запор. При пальпации прощупывается подвижное оnухолевидное образование в брюшной nолости . Диагноз труден.
334
Удвоение толстого кишечника. Встречается редко. К л и н и к а очень нехарактерна: неnриятные ощущения, чувство тяжести, неоnреде
ленные боли в животе; если образование расnоложено ближе к задней стенки пря
мой кишки, оно вызывает запор. Дн::tгностируется путем ирригоско пии . Лечение удвоений желудочно-кишечного тракта оперативное.
МЕМБРАННЫЙ СТЕ НОЗЖЕЛУДКА
Этиоло1 · ия. Заболевание связано с !·rеполной реканализацией первичной кишки. Клиника. П ри мембранном стенозе налицо признаки частичной желудочной не проходимости. В ремя проявления симптомов зависит от величины мембранного от веретия. Основным симnтомом является рвота, которая настуnает в течение первых
2-3
нед или позднее. Если отверстие мембраны узкое, клиническая картина наnо
минает ту, которая отмечается при гипертрофическом стенозе nилора. При большом отверстии рвота появляется позднее, имеет непостоянный характер , мо жет даже отсутствовать nри приеме жидкой и кашицеобразной пищи и ребенок раз вивается фюически сравните:1ьно хорошо. При более твердой пище рвота учащает ся, в некоторых с.rtучаях nри ней обнаруживается пища. принятая сутки назад. Ребе нок теряет апветит. масса тела не нарастает, а nозднее уменьшается. У более стар ших детей может наступить кровотечение. Можно обнаружить легкое вздутие эли гастральной области перед рвотой. Аномалия осложняется аспирационной пневмо нией, тяжелой дегидратацией и ацидозом, ~ у старших детей развивается язва же лудк::t с кровотечениями и ::tн~мией. Диаr ноз. РенП'енологически отмечается расширенный , гиnотоничный желудок с обилием жидкост и. Бариевая каша задерживается на длительное время. П ри диффе рен ци альном диагнозе имеется в виду пилороспазм, гипертрофический стеноз пило ра , дуоl\енальный стеноз над papilla Vateri, hiatus hernia и др.
Лечен и е оперативное- иссечение мембраны или наложение гастродуоденально rо анас·rомоз
ГИПЕРТ РОФИЧ ЕСК ИЙ С Т Е НОЗ ПИЛОРА Врож_r~е нный гиnертрофический стеноз пилора связан с гипертрофией циркуляр
ной мускулатуры nилора, приводящей к сужению его канала, и сопровоЖдается при ступами рвоты еще в первые недели жизни.
Это зиболевание чаще всего требует хирургического лечения у маленьких детей. У мальчиков эта патология встречается в 4 раза чаще, чем у девочек. Этио.1огия и патогенез. Наиболее приемлема теория, связанная с гипертро фией циркулярной мускулатуры nилорического жома.
Кливик::t . Основным симптомом явл яется рво1а.Обычно она начинается,на 3-й
- -
4-й неделе
(в 70--!Ю%)
или на 1-й неделе (в
случаев к 3-4-месячному возрuсту
( 1.2% ).
12-17%)
и в наименьшем числе
ВначаJiе она носит непостоянный харак
тер, н о после -этого частот::t и .тяжесть приступав рвоты нарастает; она появляется
после каждого кормления и приобретает взрывной характер ("фонтаном", "гейзе ром", .,струей'') . Рвотные массы содержат свернувшуюся материнскую пищу (моло ко) с кис!lым, острым заnахом. Дети оживлены, неспокойны , с взъерошенными во лос::tми. апнетипю сосут. И спrяжняются более редко и понемногу, мочеиспускания уменьшаются. M
не выражены, то о •· чеt·л нво tюявляются после постукивания по животу. Гиnертро-
335
фираванный nилорический сфинктер пальпируется справа около латерального края правой прямой мышцы живота над пупком в виде овального плотного образования
дл ин ой
2-4
см; наиболее легко пилорический сфинктер прощупывается во время
кормления , после рвоты ил и опорожениения желудка с помощью зонда.
У некоторых детей наблюдается кровоизлияние, более редко мелена , желтуха на
блюдается в· виде исключения (в
1,5% ).
У недоношенных детей рвота появл яется позднее
-
после
3-4
нед жизни. Она
носит характер срыгивания, а видимая' перистальтика не имеет диагностического
зна чения , так как наблюдается и у здоровых недоношенных; симптом "песочных часов" у них отсутствует.
Заболевание осложняется значительны м попаданием воздуха в желудок, изъязвле ниями слизистой пищевода и желудка и др. Диагноз. Дл я постановки диагноза самым важным является nрощупыванне ги пертрофированного пилора, что возможно в 85% случаев. Об зорная рентгеногра фия nоказывает расширенный желудок, большой воздушный пузырь и немного га зов в кишечнике. Бариевая каша дается после извлечения содержимого желудка; она вводится зондом в малом количестве (приготовленная на материнском молоке), чтобы не вызвать рвоту. Отыскивается удлиненный и суженный канал пилора, на
nравленный кверху (симптом "нитки"). При всех случаях отмечается позднее опоро жение желудка, у большинства детей через сутки. В последнее время используется ультразвуковая диагностика.
Дифференциальный диагноз. Имеется в виду nилорический и антральный мембранный стеноз, удвоение привратника, hiatus hernia, анулярная поджелудочная железа, лилороспазм, адреногенитальный синдром с лотерей соли, сепсис, лиело нефрит и др. Лечение. Наиболее результативное лечение- пилоротомия- олерация Вебе
ра-Рамштедта. Прогн оз хороший. Смертность после олерации менее
1% .
ОСТРЫЙ ЭРОЗИВНЫЙ Г АС ТРИ Т (Г АСТРОДУОДЕНИТ)
Этиология и патогенез. Основные причины, которые вы зывают эрозии, раз личны . Первое место занимают лекарственные средства: аспирин, салицилаты (не йонизированные слабые кислоты), фенилбутазон, индометацин, rлюкокортикоиды, имм уносупрессоры, антибиотики, сулфаниламиды, антипиретики, резерпин и др.; алкоголь, мочевина ,
масляные и
желчные кислоты также повреждают слизистую
желудка. Герnесный вирус может также вызывать эрозии; вирус длительное время остается в латентном состоянии, до тех пор, nока не будет активирован лучевой тераn ией и химиотераnией, злокачественными заболеваниями и др. Дуоденогаст ральный рефлюкс при эроз ивных гастритах очень част; повреждающее действие на слизистую nреддверия nривратинка оказывают желчные кислоты и nанкреатические
энзимы.
Существуют три гипотезы возникновения острых эрозивных изменений слизистой желудка: 1) местные сосудистые нарушения; 2) освобождение глюкокортикоидов при стрессах, которые снижают секрецию слизи и
митоз эпителиальных клеток; к желудку и
3
ero
3)
изменяют ее состав, угнетают
обратная диффузия водородных ионов от люмена
слизистую.
Клиника. В ней нет ничего сnецифического. После приема лекарства (через 1дня) появляется рвота, кислая отрыжка с изжогой, боли в животе, которые возни
кают п осле
приема
nищи, иногда
носящие характер колик;
в
испражнениях отме
чается наличие следов микроскопических кровоизлияний. При локал изации эрозий в теле желудка и субкардиально, настулают рвоты с ясной nримесью крови, а позд нее и мелена. Если кровоизлияния nроисходят в антральной части или двенадцати-
336
Прн.1.
1.
Рен 11 ено1 рам'v!а
np1t
с •·афилококковой nневмОfiИИ.
Прил. 2.Рснтrсновское изображение хронической ш1свмошш без данных на брОIIХОJктазюt, ко•орые доказываются только бровхоrрафическим nутем. Y~IИЧCIII~ЫC' И n.:IOlllblC KOpttlt .'ICI KOI О, бсдttЫЙ ~1CI О ЧIIЫЙ pнCyttOii: И сердце R Blt!IC K:.tnJ'IH, IJIHpokHC "сж-рсбсрttЫС llJIOCTpdltCI 8.а " IIII)KCX' paCПOJlOЖCftHC днзфр31 ЧЫ,
Прш1.
3.
Рент1еноеское изображс11ие хро11ичсской nневмонюt со з11ачител~>но выражен•tым склерозом
леrкоrо.
Cep.J.uc н cpc.JOCICIIИC C'-tcщcttы в.аево:
tlf>OCMJ.tpiiB
rс•• ь no'Jвottoчtшкa.
Лр1ц -1
БJIOII\01 Р<~Фия . 1ево1 о .1е1 к01 о 11р11 \Р<щич~'СКОII шtСВ\10111111 с 1111·
.lllli.lpiiЧOXKII\111 б,ЮII\O)KTiJЗitЯ\111 В ltlt.+(JIC\1 Ю. \11
11 р11 1 S. Б,ю11хоr р<~фшt np<~вor о rc1 ко1 о 11рн \ ронической ntiCB\10HIIII с \\Cruo r ча fЫ\111 брон\ОЖТiiЗIIЯ\111 IJ 1\IIJ\\IIC\1 .10. 111 Лр11 1 6. Бро11хо1 рафия npa1101 о . acr ко а о (боковая nроекния) np11 лрОIIItчсской rшсвмо11ии со cмcшaiiiiЫ\1 IIHIOM бpOIIXOJК 1<11\IЙ 8 Срс~\1\СЙ 11 IIIIЖIICЙ ДОJIЯХ.
Прил.
7.
Гистологический препарат легкого при синдроме Вильсона
-
Микитти .
Учас10К 1мф н ')См аТО1 ttО расш и рсшtых а.1ьесол. )'')Кие мtжaJ~~,Вromepttыe nсрсrородкн. ч.;~сть и1 ко1орых ра1орваа rа .
При:1.
8.
Перв ичный туберкулезный комплекс легких в фазе инфильтрации и r:~сшща.
Пр1111 .
9.
ПсрОIIЧНЫЙ туберкулезный ком11.1СКС
1с1 кн,, в фазе 1шфи;1ьтр;щии
11 расnада 1сно1 ра'1'ш в боковой nроещ1111). Пр11. 1
10.
(рс111·
Т)бсрку;sез тpaxcoбpoll\ ltJ.1ЬitЫ'I.
ltt\tфa 1ttЧCCKIIX }"L1011 (ОП) \O.lCBtt.lllitЯ фop \til)
Пptt
t 11 . Туберк} 1с1 rра11собронх1ш tЫtьt~ ·"~'"1фaтttЧCCKttx желез (ttttфtt.lьтpaпtBIШЯ фор\1;1)
11 ptt 1. 12.
П одос 1рая
1С\Ш1оrстю-дttссс,1ttttирова нщtя
форма
·1убсркудсз;а.
Прил. 13. Туберкулезный :жссудативный nле врит слева.
Прил. сердца
14. Катетеризация nравой лоловины - зондирование артериального nро
тока.
Прил.
15. Анrиокардиография - корригиро- ..,.
ванная трансnозиция.
Прил.
16.
Почечная артериография - аnла-
..,.
зия левой nочки.
При л. 17. Эl(скрсторная урография обы l(fювснная гиnоnлазия левой nочки.
-
..,.
Пр11.1 .
18.
Эl\скре1·орная
уроrрафия
malroннio nравой почl\и. При. 1. 19. Почечная <tpTCPIIOrpaфия liодковообразная nочка .
-
Прил.
20.
Экскреторна я nиелоrрафия кон гидронефроз. вызв<Jнный
' енитальный ..дисn,1ЗЗ11СЙ Прил.
21.
nисло-уретсрального ссr,1е1па".
Ре rроrрадная ltистография
военный мочеточник слева р<~льный рсфлюкс.
и
уд
всзико-урстс
При;1
22.
Экскреторная
уроrрафия
двустороннне двойные мочеточ11111Ш
Пptt.1.
23.
Сннмок во вре"'" onepautнl
:жтопическн расположенный \1очсточttик. вдивающ11йся во влаrа.1нще.
Прtш.
24. Экскреторная уроrрафия
двусторонние \1Сrалоурстеры.
Прил.
25.
Экскрс горная урография
nоздний сttимок мочевого nузыря. уроте роцелс.
Прил.
26.
Рстроградtшя цистоrрафия
-
llByCTOpOIIIIIIЙ nуJьtр110-МОЧСТОЧНИКОВЫЙ рефлюкс, обуслов;tсttный нсвротичсски\1 '1очсвы'1 nузырс\1 .
Пр11л . •t
6
27. Лсrоч11ыс Ю\1снсшrя nptt остро\1 r.1омсру:tонефр11те у 11-Jtcпrcro \1а~rьчttка
1\."1 Q'tiiWH OICk Н k.tГ'.JHO\.iCI;&. IИ. С обwн~н OICK .. \.tH Н 1 HПC'pTOHHCii ~'fiH:t • Ь .JIICM ПОС IC IIJCI)ПHIUJC'IO ДИ)ре'U
о острой ф.i :ос н<ФР••• .
Прил .
28.
Лейкоз11ые клетки (nарабласты).
J1И\.1фоuитоид11Ы~ мик-роформы: б
~1имфоuитоидные ма-:рОформы:
Прил.
28. Лейкозньrе клетки (парабласты)
ПроМНСЛОЦНТОИ.дiiЫС:
1
ЧOIIOЦHTOHдltblC .
Прил .
29.
Цtпохttмttчсск<~я реакция nарабласrоо .
\НIL" rо6.ысrон..тыс rыро~б.IJС'1Ы; б
1нчфоинrон.шыс IIJp.:.tб.ldCIЫ. PAS·pc.Jкuн•.
Прил. IJ
29.
Цитохимическая реакция парабластов.
MИC...1o6JJ3C1'0HДflblC nарабласты
"'·' АS-Д).
ПСJЮIССИ.Д3'}З; 1
~Н1С~10Шi I O Идl tbi C 11~tраб,lаС1Ы С IICCПCitHфiiЧ~.:oй К' I С fМ'ЮИ (llilф·
nерст ной кишке. от мечаются гематемезис и мелена. Более тяжелые симnтомы (мас сивные кровоизл ияния, nерфорация) nроявл яются при комбинированной nатологии (язвенная болезнь). При герnетическом эрозивном гастрите наблюдаются темnература, иногда дро жание, рвота . дисфагия. Часто в процесс вовле1<ается и пищевод. Обычно афты в nолости рта отсутствуют. Гастрит может nоявиться одновременно с кожным высыnанием
или nредшествовать ему .
Диагноз. В анамнезе есть сведения о nриеме лекарств. Наличие герпетичесских эритемо-везикулезных высыпаний на коже. Эндоскопически обнаруживаются эрозии nреимущест ве нно субкардиал ьно и в теле желудка, единичные или множественные, вел ичиной до 2- 3 мм. овальной формы , иногда гиперемированы вокруг. Рентгено логическое исследование не показывает наличия эрозий из-за их поверхностного расnол ожения.
Лечение заключается в отмене лекарств и применении симптоматических средств . При кровоизлиянии переливанис крови, гемостатики, препараты кал ьция ,
щадящая диета
и др.
П рогвоз благоприятен. Эрозии nроходят через несколько дней, очень редко в течение нескольких недель nосле прекращения приема лекарств.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЭРОЗИВНЫЙ ГАСТРИТ Этиология и nатогенез - не выяснены. Вследствие того, что у таких больных обнаруживают дуоденогастрал ьный рефлюкс, предполагается , что он поддерживает
и усугубл яет эрозивный nроцесс. Доказано наличие. антител против клеток слизис той оболочки и окружающих эрозии тканей. Важными предпосылками являются травмы, гормональные сдвиги, эмоциональные стрессы, нарушения диеты и аллер
гические заболевания. однако их этиологическое значение не следует nринимать без· оговорочно .
К л и н и к а . От мечается чувство тяжести, тошноты , отрыжки с изжогой или без нее, рвота. Иногда в рвотных массах находят кровь, в меньшем или большем коли честве, редко мелена. но nочти все г да имеется скрытая кровь. Анемия бывает редко.
Больные жалуются на боли в животе (эпигастральная область), после приема nищи отмечается умеренная болезненность при пальпации. Появляются афты в nолости рта . Кислотность жел удочной секреции нормальна или повышена. Иногда заболева
ние nротекает в виде экссудативной энтеропатии и сопровождается похуданием, от
еками. гипоnротеинемией и гиnоалбуминемией, увеличенной потерей nлазменных nротеинов и
жиров с исnражнениями .
Диагноз ставится при nомощи гастрофиброскопии: мелкие серовато-белесные выстуnы на сл изистой с язвенным дефектом (углублением) в центре, nокрытом иногда некротическим налетом , края слегка nриподняты без гиперемии вокруг. Хро нические эрозии расnоложены nреимущественно
Лечение . Применяются 11репараты
-
в преддверии привратника.
антиацидные, защитные и
воздействую
щие на процесс эnителизации, витамины, диетическое nитание и др.
Прогноз . Заболевание может длиться годами.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЖЕЛУДКА
Хронический гастрит как клинико-анатомическое понятие объединяет функцио нальные йарушения (моторные и секреторные) желудка и двенадцатиnерстной киш ки, а так же и морфологические изменения слизистой rастродуоденальноrо отдела.
2~ 1{ Щllll' ll't'K,HI Ш..'. (ll,ll r1нt . ft)\·1
1
337
Согласно нашим исследованиям, хронический гастрит встречается в 2,15% госпи тализированных детей с различными заболеваниями в возрасте старше 3-х лет, nри чем на протяжении двух последних десятилетий частота этого заболевания нарас тает. Оно встречается преимущественно у детей школьного возраста, у девочек ча ще, чем у мальчиков.
Этиология. Существует большое число предрасnолагающих моментов: 1. Питание, имеющее ведущее значение. Уnотребление неnолноценной, грубой
(богатой целлюлезой и соединительной тканью) и сухой пищи и др.; раннее включе
ние общей. пиiци грудным детям; употребл~ие горькой, соленой и кислой пищи, приправ, консервированных продуктов и др.; несистематическое питание и быстрое
логлощение нелережеванной пищи, соnровождающееся перееданием, особенно у мальчиков после десятилетнего возраста; напряженная обстановка во время nриема пищи, создающая отрицательные эмоции, которые угнетают желудочную секрецию; нервное утомление и пси~ическое наnряжение, создающиеся в результате школьных
и внешкольных занятий, что снижает аппетит и замедляет эвакуацию пищи.
2.
Микроорганизмы при различных заболеваниях, которые поражают слизистую
желудка продуктами распада, Выделяющимнея из нее ил и непосредственно nри за
глатывании гнойной мокроты (хронический насморк, синуиты, бронхоэктазии и др.).
3. Нарушения вегетативной нервной системы, которые наблюдаются во время пубертатного периода, являющиеся причиной хронического гастрита и функцио нальных нарушений деятельности желудка.
4. Поражение слизистой желудка различными лекарственными препаратами (кор тикостероидами, салициловыми средствами, резерпином, индометацином и др.). 5. У мальчиков старшего возраста употребление алкоголя (хотя и в малых коли чествах) вызывает гастрит вследствие обезвоживания слизистой и десквамации эпи телиальных клеток, а также увеличения секреции соляной кислоты. Разнообразно действует курение: логлощенные смолы, образующиеся при сгорании, непосредст венно nоражают
слизистую желудка; никотин вызывает
ваrотонию, которая по
вышает кислотность желудочной секреции, кроме того, он расслабляет мышцу пи лорического сфинктера, облегчая возникновение дуоденально-rастрального реф люкса.
6.
Допускается возможность аллергического и аутоиммунного механизма в под
держивании nроцесса при хроническом гастрите
-
в сыворотке больных с хрониче
ским гастритом были обнаружены антитела к пристеночным клеткам . Так называемый хронический эндогенный гастрит возникает при хронических вос палительных процессах в брюшных органах (энтероколит, хронический гепатит и цирроз печени, холецистопатии и др.) при эндокринных и обменных заболеваниях (диабет, тиреотоксикоз, хроническая почечная недостаточность, пернициозная и же
лезодефицитная анемия и др.). Клиника . Клинические nризнаки хронического гастрита очень разнообразны. Чаще всего отсутствует параллелизм между симптомами и тяжестью морфологиче ских изменений слизистой. Среди субъективных жалоб на первое место можно по
ставить рецидивирующие боли в животе
-
95,6%.
В начале они не характерны,
быстроnреходящи, с неоnределенной локализацией; nозднее они ощущаются в эли гастральной области, вокруг nупка или в правом подреберье. Появл яются они чаще всего nосле nриема nищи и связаны с ее видом; реже боли nоявляются в голодном состоянии, ночью или независимо от приема пищи. При тотальном гастрите с во влечением в nроцесс дна желудка характерными являются ранние боли, а при ант ральном гастрите- поздние боли (на голодный желудок или ночные). Боли бывают
умеренные или сильные, а иногда болевой синдром nроявляется слабо. Рвота является вторым no частоте симптомом. Дети получают рвоту nреиму щественно после еды и при сильных болях. Это наблюдается чаще при антральном, чем при общем гастрите .
338
Частым признаком является чувство тяжести в животе. С одинаковой частотой
-
отмечаются отрыжки и тошнота; отрыжка имеет запах припятой пищи, реже
тухлых яиц. Аппетит обычно сохранен. Некоторые дети испытывают чувство голо
да, а у других наступает сильно выраженный волчий аnпетит, но они быстро на сыщаются. Отсутствие аппетита отмечается в два раза чаще, чем при язвенной бо
лезни. Ч увство вкуса у детей нарушено - все кажется неприятн~м, горьким. Они жалуются на сухость во рту, жажду. Нередко наблюдается аэрофагия. У многих детей отмечается запор или неустойчивый стул, а при гипссекреции
-
поиосы .
Нередко отмечается ряд общих симптомов: слабость, вялость, плохой сон, голов ные боли, онемение и остывание конечностей, сердцебиение, колющие боли в облас ти сердца после приема пищи и др.
Функциональные нарушения деятельности желудка встречаются в четыре раза ча
ще, чем хронический гастрит, nреимущественно у девочек в пубертатном периоде. Этиологическими факторами являются нервно-психические напряжения, ендок ринные нарушения , нарушения режима питания, очаги хронической инфекции. При функциональных нарушениях деятельности желудка преобладают жалобы субъективного характера: потеря аппетита, капризный или сниженный аппетит, реже
повьхшенный аппетит или стойкое отвращение к пище. Отрыжки встречаются часто как следствие аэрофагии. Рвота и чувство тяжести отмечаются часто. Наблюдаются также изжога , чувство застревания пищи, спазмы пищевода , неприятный вкус во рту, урчание в кишечнике, метеоризм, запор или по нос.
Боли в брюшной области обусловлены нарушениями моторики желудка. Боль имеет характер пупочной колики, она диффузна, ощущается в верхней части живота
и чаще всего не связана с принятой пищей. У половины детей наблюдается дуоде носпазм. реже
-
пилороспазм, очень редко
-
гастросnазм и кардиоспазм.
Дуоденоспазм nроявляется сильными болями вокруг пупка и в правом подре берье, которые усиливаются при пальпации живота; часто отмечается рвота, очень редко изжога.
При кардиоспазме боли ощущаются в верхней части эпигастральной области, на
блюдаются затруднение глотания, обильные рвоты непереваренной пищей. При rастроспазме боли имеют приступаобразный характер вокруг пуnка и левой nоловине эпигастрал ьной области, сопровождающиеся рвотой. Иногда ощущается шум плеска в эпиrастрии из-за задержки жидкости в желудке.
При объективном исследовании детей с хроническим гастритом и функцио нальными нарушениями деятельности желудка характерные симптомы отмечаются
не всегда. Только у детей с атрофическим гастритом наблюдаются уменьшение под
кожножировой прослойки и гипотрофия мускулатуры. Цвет их кожи синюшный, с пиrментными пятнами на открытых частях, с признаками гиповитаминоза (А, В2 , С)- хейлит, ангулярный стоматит. Я зык часто обложен. Живот на уровне грудной клетки редко вздут, чаще расслаб лен, с незначительной болезненностью в области пупка, эпиrастрия или в правом подреберье. Часто прощупывается спастически сжатая ободочная кишка. В одной трети случаев nечень увеличена и выступает на 1-2 см из-под реберной дуги (хро нический реактивный гепатит). У девочек с функциональными нарушениями деятельности желудка отмечается неустойчивое настроение, повышенная возбудимость, преобладание вагатонических реакций: брадикардия, поиижеиное артериальное давление, красный дермоrрафизм, повышенные сухожильные рефлексы, холодные и влажные стопы и ладони.
При исследовании желудочного сока при хроническом rастрите устанавливают в нормальную кислостность, в 24% поиижеиную и в 18%- повышенную. При функциональных нарушениях деятельности же.Jtудка преобладает повышен ная или нормальная кислотность; понижение кислотности отмечается редко. От сутствие морфологических изменений на слизистой желудка в этих случаях свиде-
50%
339
тельствует о функциональной ахилии; наблюдаются и секреторные нарушения
-
гиперсекреция, гипосекреция и отсутствие секреции.
Более постоянным показателем, по сравнению с уровнем соляной кислоты, яв ляется количество пепсина. Уменьшение его указывает на наличие хронического ат рофического гастрита; при функциональных нарушениях деятельности желудка ко личество пепсина или повышено, или нормально.
Диагноз. Для постановки диагноза более важными являются анамнестические данные по сравнению с данными объективного исследования. Следует искать ошиб
ки в питании (меню, ритм), нервно-психические напряжения' и др. Выясняются дан ные об условиях труда, отдыхе, перенесенных заболеваниях, семейном анамнезе и
др.
Рентгенологическое исследование само по себе не может обеспечить постановку диагноза. Полученные данные говорят о хроническом гастрите грубый рельеф слизистой , гиперсекреция на голодный желудок, изменения моторики желудка и две надцатиперстной кишки. При функциональных нарушениях деятельности желудка появляются изменения его формы и положения , моторики - атонический или гипо тонический желудок с ослабленной и замедленной перистальтихой и эвакуацией со-
держимого, гастроnтоз , гипертонический или удлиненный желудок и др.
•
Клинико-рентгенологический диагноз может оказаться верным только тогда, ког да он будет подтвержден данными гастробиопсии . В последнее время с введением фиброгастроскопии значительно возросла возможность диагностики хронического гастрита. Эндоскопически различаются поверхностный, гипертрофический и атро фический гастрит. Дифференциа л ьный диагноз. Следует иметь в виду язвенную болезнь, хрони ческий гастродуоденит, холецистопатии, хронический колит с заnором, хронический панкреатит, глистные инвазии и др.
Лечение проводится в трех наnравлениях : создание nравил ьного режима жизни, обеспечение лечебного питания и медикаментозного лечения. Болеющие дети освобождаются временно от внешкольных заняти й. Им обеспечи вается достаточное время для сна, прогулок и др. Создается спокойная обстановка дома, регулируется режим питания.
Лечебное питание предусматривает более частые приеми пищи в малых количест вах, которая должна быть теплой и аппетитно выглядеть . Следует избегать консер вированных продуктов (рыбы, мяса), соленой рыбы и раздражающих овощей. В достаточном количестве необходимо давать фруктовые и овощные соки. Не реко
мендуется соблюдения строго щадящего режима . Медикаментозное лечение показа но nри повышенной кислотности (гиперхлоргидроnепсии)
-
nрименение щелочей
(карбонат кальция, бикарбонат натрия) на протяжении 4--6-ти недель с последую щим снижением дозы. Холинолитические средства снижают желудочную секрецию и кислотность; широкое применение находят атропин в сочетании с солями брома,
спазмолитики . Применяются также еще и ганглиоблокаторы (либриум, диазеnам, метробамат и др.). При лечении хронического атрофического гастрита применяются глюкокортикоиды в дозах 0,5-1 мгfкr массы тела в течение 15-20 дней. Приме
няются и витамины
-
С, Вб, В 12. РР, А.
Прогноз заболевания благоприятный: у 77% детей все симптомы исчезают на протяжении 1 -2-х лет; у небольшой части наступают рецидивирующие боли в жи воте и очень редко развивается язвенная болезнь.
Профилактика.
Следует
считать
обязательным
строгий
контроль
над
школьными столовыми , проверяя правильное приготовление пищи, ее вкусовые ка чества, исключение чрезмерного количества приправ и заправок, запрет алкоголя и
курения. Необходимо создать спокойную, тихую и приятную обстановку при при еме пищи. Детей нужно приучать есть медленно и хорошо пережевывать пищу. Са нировать очаги хронических инфекций (тонзиллит, синуит, кариозные зубы). Долж-
340
но быть обеспечено время для сна, прогулок, игр, правильное чередование трудово го напряжения и отдыха. Детей, страдающих хроническим гастритом и функцио
нальными нарушениями деятельности желудка, обязательно ставить на дисnансер ный учет. При обострении хронического гастрита следует провести активное лече ние.
ХРОНИЧЕСКИЙ ДУОДЕНИТ
Хронический дуоденит встречается более часто, чем диагностируется. Среди бо леющих большая часть дети старше 10 лет, nреобладают девочки. Этиология и патогенез. Этиологические факторы те же, что и nри хрониче
ском гастрите и гастродуодените. С точки зрения nатогенеза nовышение кислотнос ти доуденального содержимого за счет желудочного сока на nротяжении длительно
го времени, а также замедление его эвакуации nриводят к мукоидной метаnлазии эпителия, что является показателем адаптации слизистой двенадцатиперстной киш ки к воздействию кислого желудочного сока.
Клиника. Доминирующим симптомом являются боли в-1кивоте. Они имеют "дуоденальный ритм": в голодном состоянии, ночью, nоздние боли. Боли тупые и постоянные, упорные и на этом фоне появляются nриступы быстропреходящих бо лей , которые появляются иногда неnосредственно после еды (ранние боли). Если они не связаны с приемом пищи, то возникают преимущественно во второй полови
не дня. Чаще всего они локализуются в эпигастральной области и с nравой стороны, а также над пуnком; иногда имеют разлитой характер по всему животу. Рвота и кислые отрыжки отмечаются часто. Иногда наблюдаются упорные заnо ры и чувство тяжести в животе.
При nальпации характерна умеренная чувствительность nередней брюшной стен
ки в nилородуоденальной области; болезненность в различной стеnени отмечается сnрава и над nуnком. При сочетании хронического дуоденита с воспалением желч ных nутей очень часто отмечаются nристуnообразные боли в nравом подреберье, дисnеnтические явления, nоложительный пузырный синдром, увеличение nечени и др.
Часто в болезненный процесс вовлекается и nоджелудочная железа и в таких слу чаях боли ощущаются больше в середине живота или в левом nодреберье. При этом обнаруживаются изменения состава панкреатического сока и активности его энзимов.
У значительного числа детей отмечается повышение количества желудочного сока и его "базальной кислотности"; кроме того, отмечается низкий рН дуоденального содержимого 6,0---б,S (nри норме 7,0-8,0). Диагноз. Внимательно собранный анамнез ки диагноза. Рентгенологически nри nомощи ется грубый, пянистый и зернистый рельеф ки, нередко отмечается отечность слизистой в
имеет важное значение для nостанов контрастного вещества устанавлива слизистой двенадцатиnерстной киш nостбульбарной и нисходящей части.
Ощущается локальная болезненность nри надавливании на луковицу двенадцати nерС1·ной кишки и nреддверие nривратника. Наблюдается гиnомоторная дискинезия с бульбо- или дуоденостазом, нередко спазм доуденальной луковицы и дуги в облас ти papii\la Vateri. Существенное значение для диагностики nридается эндоскоnическому исследова нию.
Лечение (см. "Язвенная болезнь). Прогноз. У 32% детей в течение 1 -3-х лет хронический дуоденит nереходит в язву двенадцатиnерстной кишки. При раннем диагнозе и своевременно nроведеином и nродолжительном лечении прогноз может быть благоnриятным.
341
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРОДУОДЕНИТ
В последнее время этому заболеванию придается большое значение как свя зывающему звену между функциональными нарушениями деятельности желудка и двена~цатиперстной кишки и язвенной болезнью. В части случаев прогрессирование заболевания приводит к развитию язвенной болезни с образованием язвс;.нного де
фекта. В свете стадийного развития язвенной болезни хронический гастродуоденит рассматривается как "предъязвенное" состояние (язвенная болезнь без язвенного дефекта) . Такую эволюцию заболевания имеет только первичный (самостоя тельный) хронический дуоденит, который по своим этиологическим корням и клини
ческой картине напоминает язвенную болезнь. Клиника. Заболевание развивается незаметно. Прежде всего появляются тупые, неясные и длящиеся несколько мицут боли в эпигастральной области или около пупка. Позднее эти боли становятся более интенсивными, иногда связаны с приемом
nищи. Отмечаются также и боли "голодные", ночные или nоздние nосле еды. На блюдаются также чувство тяжести, кислые отрыжки с изжогой, рвота, приносящая облегчение. У некоторых детей нарушается аппетит снижение или повышение, nоявляются головные боли, раздражительность. Объективно отмечается слегка по ниженная упитанность, бледность кожи и тени под глазамиу некоторой части детей.
Пальnаторно находят болезненность и повышенную чувствительность в пилородуо денальной области или сnраво в элигастральной области. При вовлечении в процесс поджелудочной железы боли ощущаются в левом подреберье с иррадиацией в об
ласть поясницы , появляющиеся после приема сладкой и жирной пищи. У
75%
детей
отмечается нормальная или повышенная гиперацидная секреция, при том уровень
nепсина повышен или нормален в
100%
случаев.
Диагноз . Ставится на основании анамнеза, рентгенологического исследования , эндоскопии и биопсии. Лечение (см. Язвенная болезнь) . Прогноз . Течение хронического гастродуоденита носит волнообразный харак
тер: в 10-15.% наблюдается обострение, а в 20,7-32% заболевание может перерас
ти в язвенную болезнь. Особенно пристального внимания требуют дети с семейной отягощенностью язвенной болезнью.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Под язвенной болезнью nонимается
ulcus pepticum chronicum rotundum
на сли
зисто.й желудка или двенадцатиnерстной кишки, которая может охватывать все слои стенки, включая и серозную оболочку с последующей перфорацией. В последние два десятилетия язвенная болезнь среди детей участилась, но все же она встречается значительно реже, чем среди взрослых.
Частота язвенной болезни колеблется между 4 и 8% всех желудочно-кишечных заболеваний. Наблюдается она во всех возрастных периодах. но к старшему школьному возрасту частота заболевания нарастает. Оно охватывает в равной сте пени как мальчиков, так и девочек.
ЯЗВА ЖЕЛУДКА
(ULCUS VENTRICULI)
Язва желудка встречается в десять раз реже, чем язва двенадцатиперстной кишки, и ее локализация относится преимущественно к малой кривизне желудка. Этиология. Важнейшим этиологическим фактором являются погрешности пи· тания. Они играют основную роль в нарушении слизистой желудка . Вл ияние нару-
342
шений питания многообразно : механическое травмирование при недостаточной ку линарной обработке и грубой пище, недостаточно прожеванной (из-за быстрой еды) и сухой nищи, употребление консервированных продуктов, острых приправ; терми ческое повреждение
-
очень горячая или очень холодная пища; продолжительное
употребление алкоголя и лекарственных средств, курение, хронические инфекции и др.
Патоген ез. Наиболее важными теориями, объясняющими патогенез язвы же лудка, явл яются следующие: 1) теория Драгстедта- спазм привратинка приводит к стазу содержимого желудкавантральной части, которое растягивает ее и стиму л ирует повышенное отделение гастринас последующим повышением секреции кис
лоты; 2) теория Дю Плеси - двигательные нарушения двенадцатиперстной кишки с rrовышенной обратной перистальтикой в сочетании с нарушенной моторикой nи лора nриводя1 к лос1 оянному рефлюксу доуденальноrо содержимого в желудок; доуденальный сок nовреждает nреимущественно слизистую антральной части с по
следующим образованием язвенного дефекта. Эта теория nодкрепляется рядом фак ·rических данных: доуденогастральный рефлюкс отмечается в 100% случаев заболе
ваний язвой желудка ; у таких больных установлена более высокая концентрация желчных кислот в желудочном соке по сравнению со здоровыми лицами.
К .1 и н и к а. Боли в животе как частый симnтом возникают обычно после приема следующей пищи -- ,·рубой, жареной, сырых овощей ("ранние" боли). Они прояв ляются те>.1 сильнее, чем более выражен восnалительный процесс вокруг язвенного
дефекта и чем более продолжительно заболевание. Бол и локализуются в области эпиr астрия. Рвоты настуnают вскоре nосле приема пищи. Кислые отрыжки с изжо-
1ой
о гмс чаю 1с я ре}{ КО.
А1111сги 1 у них больных детей nлохой. Так. nри субкардиальной язве ощущаются боли за грудиной, мечевидным отрост ком, в области сердца; они могут иррадиировать в левую руку, nод левую лопатку.
Бол и имеют разнообразный характер : колющие, сжимающие, раздирающие, режущ~tс.
.
сдавл ивающие.
СубкЩЩIН\JН,на я Я"3ВU локализуется в верхней части задней стенки желудка . что и обуслаВJ Jивает нсобы чный х<~рактер болей. Наиболее частым осложнением являют ся
КрОRОИ1JIИЯН ИЯ.
Пилорическая язва nроявляется выраженным болевым синдромом: пристуnы сильных болей. наступающих многократно в течение суток, большей частью не свя заны с 11риемом nищи. Боли иррадиируют в крестцовую область, в область сердца и за 1 рудину . Наблюдаются особенно упорные рвоты. Отсутствует сезонность. От мечается nреимущественно гиперацидность. Язвы пилорическоrо канала склонны к час1 ым рецидивам.
В кл иничес кой картине сочетающихся язв наблюдаются два периода: 1) период Г1роявления типичной язвенной симптоматики (дуоденальная язва); 2) nериод про явления измененной симnтоматики (язва желудка , возникающая вслед за дуоде нсtльной) изменения локализации, ритма и характера болей в зависимости от приема nищи , урежение или исчезнованис кислых отрыжек, исчезание сезонного ха
рактера заболевания. Диагноз. При рентгенологическом исследовании с помощью контрастного ве
щества обычно во всех случаях находят нишу. В сочетании с эндоскопическим иссле дованием диагноз субкардиальной язвы ставится в
98%.
Лечение. Оно основывается на нейтрализации кислот и восстановлении трофики слизистой желудка. Большое значение придается средствам, способствующим об разованию слизи (карбеноксолон натрия), регенерации слизистой {оксифероскорбон, витамины rруnпы В) ; иногда возникает необходимость стимулирования щелочной nанкреа r ической секреции секретином. Пилорические язвы трудно поддаются лече-
343
нию . Включается и диетическое nитание. Показаинем к хирургическому вмеша тельству является nерфорация, nенетрация и nилоростеноз . Эволюция и прогноз. Пилорические и комбинированные язвы отличаются уnорным длительным течением и очень медленно зарастают.
ДУОДЕНАЛЬНАЯ ЯЗВА
(ULCUS DUODENII)
Этиология. Среди этиологических факторов наиболее важными являются нерв но-nсихические наnряжения и школьная nереrруженность, конфликтные ситуации в
семье и школе; особенно большую роль играет несоответст вие между характером ежедневных обязанностей и типом высшей нервной деятельности. Имеет значение неустойчивость нервно-вегетативного и эндокринного статуса во время пубертатно го nериода, когда отмечается тенденция к nовышению кислотности. Важное место
занимает наследственный фактор . Се.мейная отягощенность язвенной болезнью об наруживается у 15,2-70% детей, чаще по линии отца. Имеет значение также и груп па крови . Известно, что как у взрослых, так и у детей доуденальная язва чаще встре чается у лиц с О группой крови. Установлено также, что дети с О груnпой крови имеют более высокую кислотность желудочного сока. Без сомнения , влияние оказывают nогрешности питания (см. Хронический гаст
рит и гастродуоденит). П атоге нез. Патогенез дуоденальной язвы обусловлен следующими механизмами: \. Повышенна я кислотность желудочного сока и ускоренная эвакуация содержимого желудi<а Она происходит при повышении нервно-гуморальной чувствительности пристеночных клеток при увеличении
количества последних или при сочетании обоих указанных моУ~ентов. Чем выше кислотность, тем более ускорена эвакуация содержимого желудк а , в результате чего в двенадцатипер<."Тную кишку чаще nопа
дает более кислый желудочный сок, который nовреждает ее слизистую.
2. Замедленная нейтрализация кислого желудочного содержимого как следствие уменьшения бикар бонатов в панкреатическом ооке, нарушение моторики двенадцатиперстной кишки, что на nродолжи тельное время nодвергает ее слизистую воздействию гиnерацидного желудочного сока.
3.
Поиижеиная устойчивость слизистой двенадцатиnерстной кишки по отношению к кислому желу
дочному соку из-за различной гистоструктуры. Эпителиальные клетки замещаются клетками с гистохи мическими свойствами, характерными для слизистой желудка- явление так наз. nилорической метаnла зии, которое свя.зано с прододжительным действием кислого желудочного сока на двенадцатиnерстную кишку.
Комбинированное действие указанных механизмов nриводит к образованию язвенного дефекта.
Клиника . Начало неясное, с бедной или нетипичной брюшной симптоматикой. Позднее ведущим симптомом являются рецидивирующие боли в животе. Сначала они имеют неоnределенный характер и локализацию , диффузные, быстроnротекаю щие, впоследствие они становятся яснее по виду локализации и продолжительности.
Обычно боли умеренные,
но
могут и
усиливаться
в виде приступов, которые
продолжаютс~ П9 нескольку часов: у некоторых детей они постоянны, спастические,
режущие или колющие. Боли появляются поздно после еды (..поздние" боли), не редко
-
в голодном состоянии или ночью, прерывая сон ребенка. Боли успокаи
ваются после приема пищи. Появляются один раз в
2-3
мес. Локализуются пре
имущественно в эпигастральной области, а также в правом nодреберье . При вовле
чении поджелудочной железы боли становятся упорными и поясывающими , с ирра диацией влево и к сnине.
Рвота наблюдается чаще всего при сильных болях живота, иногда независимо от них или от приема пищи; она приносит облегчение, но иногда бывает и очень мучительной. Кислые отрыжки с изжогой значительно более часты, чем тошнота, чувство тя
жести и др . Аппетит сохранен и даже повышен. Чаще наблюдается запор, чем понос.
344 1
Девочки жалуются на утомляемость, раздражительность, головные боли, голо вокружения , всnыльчивость и беспокойный сон. Объективно у большей части детей наблюдается хорошее физическое развитие и
уnитанность. Пальпаторно болезненность отмечается преимущественно в эпиrаст ралъной области и вnраво от пупка . Болезненность в правом подреберье связана с вовлечением желчных путей в болезненный nроцесс. У одной части детей наблю
дается умеренная rепатомегалия (хронический реактивный гепатит) и спастически сокращенная сигмавидная кишка. Язык обложен, влажен или чист. Устанавливаются нервно-вегетативные симnтомы: функциональный систоличе ский шум, красный дермоrрафизм, влажные и холодные ладони и ступни и др. В юношеском возрасте резко возрастает частота дуоденальной язвы у мальчиков, тогда как у девочек она встречается лишь в J0% случаев. Клинические проявления разнообразны. Чаще всего nреобладают диспептические явления: рвота, кислые от рыжки с д\3)1\.Огой, а nозднее nоявляются боли в животе, очень часто ночью и на
голодный желудок; они ощущаются в эпигастральной области или в правом nодре
берье . Обычно боли с приемом пищи не связаны. Аппетит сохранен, не редкое явле ние запоры. Очень часто проявляются вегетативные симптомы.
Постбульбарная язва обнаруживается от
4
до
17%
всех дуоденальных язв. Она
характеризуется уnорными болями натощак, которые возникают через
3--4
ч после
приема пищи, локализуясь в nравой nоловине эпигастральной области или в правом подреберье; они имеют режущий характер, иррадиируют к пояснице, правой лопат ке, позвоночнику. Боли уnорны особенно ночью, дети просыпаются и мечутся в
постели; иногда они бывают постоянны, трудно поддаются лечению обычными ле карственными средствами. Отмечаются тошнота, рвота, кислые отрыжки с изжогой и чувство тяжести. Иногда обильное кровотечение является первым и единственным симnтомом.
Осложнения. Наиболее частыми осложнениями являются кровотечения
(34,2%).
Перфорация привратинка и пилоростепоз наступают редко. Пенетрация язвенного дефекта более часта у юношей. Нередки обострения и рецидивы с подчеркнутой сезонностью
-
преимущественно в зимне-весенний сезон.
Лабораторные данные. Гипохромная анемия устанавливается после недавно
перенесенного кровотечения. У
43% детей отмечается лейкапения (менее 5000 мм 3).
СОЭ нормальна. Основная секреция желудочного сока имеет или нормальный , или повышенный уровень соляной кислоты
и лишь
в единичных случаях наблюдается функцио
нальное снижение кислотности и даже анацидное состояние. Уровень nепсина по вышен. У юношей отмечается преимущественно rиперацидность. При постбульбар ной язве секреторная, кислотная и ферметативная функции слизистой желудка зна чительно усилены.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Как правило, для постановки диаг ноза наиболее важными являются анамнестические данные no сравнению с данными объек тивного исследован ия. Обращают на себя внимание следующие моменты семейная отягощенность язвенной болезнью, вероятная принадлежиость к О группе крови, данные о желудочном кровотечении и мелене в сочетании с болями в животе,
рецидивирующие боли в животе с локализацией в эпиrастральной области или впра во над пупком ; направляющим признаком является рвота, nосле которой боли ути хают.
Достоверным методом исследования является рентгенография , nодтверждающая клинический диагноз. Однако и при ней все же пропускается от 25 до 35% дуоде нальных язв,
открытых при эндоскопии.
Дифференциальный диагноз язвенной болезни вызывает значительные трудности . Следует иметь в виду следующие заболевания: глистную инвазию, заболевания желчных путей, хронический гастрит, хронический гастродуоденит, хронический ап-
345
пендицит, хронический панкреатит, дискинезию кишечника, хронический колит с за пором , опухоли центральной нервной системы, абдоминальную эпилепсию и др.
Во время кровотечения язвенная болезнь должна быть отдифференцирована от болезни Верльrофа, капилляротоксикоза, тромбофлебитной спленомегалии, язвен ного гастрита и дуоденита, синдрома Малори-Вейса, болезни Рендкr-Ослера, меккелева дивертикула, кровотечений из носа и десен, семейного аденоматозного полипоза толстого кишечника и др.
Лечение. Прежде всего следует создать подходящую окружающую обстановку,
устранить неприятные переживания и отрицательные эмоции. При обострении яз венного процесса обязателен постельный режим (3~5 дней), после чего больной переводится на полулостельный, а позднее на свободный режим. Основное лечение для детей
-
диетическое питание. Наиболее важными требова
ниями к нему являются механическая, химическая и термическая защита при состав
лении пищевого рациона. Пища должна быть разнообразной и полноценной, с по степенно увеличивающейся
калорийностью и
количеством пищевых
продуктов.
Приготовление пищи следует осуществлять только nутем варки и печения . Чаще всего назначаются 4 диеты: la, lб, lв и 1 (по М . И. Певзнеру), с учетом тяжести и фазы заболевания. Режим питания является важным моментом диетического лечения. Пища должна приниматься в малых количествах и более часто- через каждые
1
2-- 3 2
ч
(5
раз в
день). При кровотечениях еще на второй день пища должна быть жидкой и кашицеоб разной ; nоказаны кремы , слизистые супы , кисели, масло, молоко и т. n. Со второго третьего дня следует переходить к l а или 1б диете, в зависимости от состояния больного ребенка. Пища должна быть холодной , малыми порциями и принимать ее надо 6 раз в день . наряду со щадящей диетой, необходим строгий постельный режим.
Ребенок должен ложиться спать через
1 1 -2
2
ч после ужина.
Патогенетическое медикаментозное лечение язвенной болезни, прежде всего, дол жно быть связано со снижением rиперацидной секреции, с повышением защитных свойств слизистой и нормализацией нарушенной моторики rастродуоденал ьного от дела.
Применяется следующий комплекс лекарственных средств:
1)
средства, нейтрали
зующие соляную кислоту в желудке (бикарбонат натрия, бикарбонат кальция, жже
ная магнезия, трисиликатная магнезия, гидроокись алюминия, болгарский препарат алмагел) и ее секрецию; холинолитики, Нггистаминорецепторные антагонисты циметидин (для детей л ишь при специальных показаниях), секретин, гастрон, про стагландин Е2 , соматостатин и др.; 2) средства, задерживающие действие пепсина (амилощктинсульфат); 3) средства, стимулирующие образование слизи (карбено
ксолон натрия , гефернат, биограстон, метронидазол);
4)
средства, способствующие
регенерации слизистой (оксиферискорбон, мукостабил, витамины группы В). При
выраженных трофических расстройствах, пониженной упитанности, изменениях бел кового обмена к комплексному лечению добавляются анаболические препараты. К неспецифическим методам лечения относится и витаминотерапия (А, группа В; Е, К). При язвенной болезни с успехом применяется множество лекарственных препара тов растительного происхождения , которые обладают сnазмолитическим , противо воспалительным и антигиnерацидным действием: сок свежей белокачанной капусты, сок сырого картофеля, отвар лt,няноrо семени, показаны также мед, минеральные
щелочные воды, физиотерапия и электрофорез с лекарственными препаратами, и др. Лечебная гимнастика играет роль дополнительного средства.
346
Хирургическое лечение в детском возрасте nоказано при перфорации, непрекра щающемся кровотечении, декомnенсированном пилоростенозе с гастрогенной тета
нией.
Составной частью комnлексного лечения является санаторно-курортное лечение. Дети могут nоступать в санаторий через 3 мес. nосле затихания рецидива (обостре ния) и через 6 мес . nосле кровотечения. Течение заболевания и nрогноз. У старших детей язвенная болезнь характе
ризуется сезонно<.:тью nротекания. Прогноз зависит от своевременного диагности
рования , nроДолжительного комnлексного лечения и диспансерного наблюдения.
Семейная отягощенность усугубляет протекание. Дуоденальная язва переходит в вид, характерный для взрослых, если она образовалась nосле 1 2-летнего возраста. По нашим данным, у 74% детей заболевание затихает и протекает бессимптомно в течение 5-ти лет от
ero
начала, в
14%
наблюдаются рецидивы и в
12%- обостре
ния.
Профилактика и профессиональное ориентирование. Первичная профи лактика заключается в организации правильного питания в грудном, раннем дет
ском и особенно в школьном возрасте, в бережливом отношении к нервной системе и психике детей, в nредохранении от развития острых желудочно-кишечных инфек ций , в своевременном санировании очагов хрони ческой инфекции, в специальном внимании по отношению к тем детаt , которые жалуются на хронические повторяю
щиеся боли в животе и которые имеют семейное отягощение язвенной болезнью. Вторичная nрофилактика направлена на предотвращение осложнений рецидивов и обострений. Лучwе всего это достигается диспансеризацией больных детей сроком не менее 5-ти лет. Дети не должны ориентироваться к тем профессиям, которые связаны со средой, имеющей токсические вещества , шум и вибрации, с нервным напряжением, с тяже лым физическим трудом, с ответственными и рискованными решениями, с большим объемом производственных операций , ночными сменами и др. Им рекомендуется овладевать следующими профессиями : художественные ремес ла, декоративное ~лярное дело, тонкая керамика, точная механика, часовое мас
терство, резьба, радиотелевизионная и полупроводниковая техника, nриборостро ение, озеленение и др .
Рабочее время должно быть так распределено, чтобы чередавались труд и отдых с достаточным временем для сна, чтобы была обеспечена возможность систематиче ского и спокойного питания и двухдневный недельный отдых на nрироде.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТеНКОГО КИШЕЧНИКА
ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ
Меккелев дивертикул. Встречается редко, но среди мальчиков в
2-4
раза чаще.
К л и н и к а . Большая часть случаев протекает бессимптомно . Основными симпто мами у детей младше 2-х лет являются кровотечения и кишечная непроходимость.
Как nравило, кровотечения безболезненны, обильны и nриводят к анемии. Редко наблюдаются совершенно черные исnражнения; в других случаях отмечаются кровя
нистые испражнения кофейно-красного цвета. Иногда возможны осложнения : воспаление (дивертикулит), кишечная непроходи мость (ин~гинация, странгуляция, заворот кишок), выделения из nупка щелочной
реакции . Дивертикул ит дает симптоматику , сходJiую с острым аnnендицитом; по вышенная темперсrтура, рвота, боли , которые локализуются вокруг пупка или над лобком, наблюдается защитное напряжение брюшной стенки .и лейкоцитоз с поли нуклеозом . Воспалительный процесс течет более медленно, чем при апnендиците.
347
,
Нередко у грудных детей настуnает перфорация с последующим гнойным перитони том. Кишечная непроходимость при Меккелевом дивертикуле обусловлена инваги нацией, которая возникает у более старших детей (в отличие от обычной инваrина ции у грудных детей). Протекает с типичной симптоматикой внезапное начало с коликообразными болями, испражнения окрашены кровянистой слизью В других
случаях кишечная непроходимость обусловлена заворотом кишечных петель около дивертикула. Симптомы нарастают медленно, как частичная непроходимость вна чале, а nозднее как полная непроходимость. В этих случая х трудно разграничить от кишечной неnроходимости другой этиологии Диагноз. В последнее время применяют сцинтиграфию радиоизотопами 99 mTcпертехнетат, или селективную ангиографию для обнаружения кровотечашего дивер тикула.
Лечение- обычно оперативное в тех случаях, когда имеется клиническая карти
на острого аппендицита. Если же отросток не изменен или наблюдается ката ральное воспаление, то следует искать воспаление Меккелева дивертикула Патоло?ическое смещеиие и фиксация кишечника известны под названием malrotdtю Под .смещением кишечника понимается nеремешение его в направлении. обратном часовой стредке, вокруг а mesent sup Заворот кишечника может считаться осуществленным в том случае, eCJtи настуnило
персмещение его проксимальной nоловины не менее чем на 270' Фиксация представляет собой образование из слипшихся или сросшихся листков брыжейки Клиника
Задержка смещения в данной стадин ее развития nриводит к кишечной непроходимо<.:ти
различной степени и malrotatю протекает остро, nодостро и хронически-рецидивнрующе
При полной непроходимости признаки ее начинают проявляться в nервые
24
и
48
ч после рождения
Основным симптомом является рвота, которая возникает при каждой попытке кормления ребенка зависимости от того, находится ли препятствие под или над или отсутствует желчь Живот вздут в верхней чt~сти и
H
pap!lld
В
VateГJ, в рвотныJt массах имеется
нем отчст!lиво вилны nepi!CidJIЬI Ичccкиc волны
желудка, в то время как нижняя ПОдовина живота расслаблена Нормальный меконий может выделяться
у новорожденного в том случае, сели преnятствие находится нdд
paptlla Vater1,
зернистый и слизистый
меконий если оно располагается под нею Значительно диффузно раздутый живот наблюдается при остро наступившем завороте кишок, в этом
случае отмечается кровь в испражнениях У трети новорожденных с malrotatю отмечается желтуха При поnостром протекании налицо 11еполная дуоденальная непроходимость Основным симnтомом является рвота, но не такая частая 11 обильная Стул у детей бывает через каждые 2-3 дня Постеnенно развивается гипотрофия При хроничсски-рецидивирующей форме симптоматика обостряется чаше всего в связи с нарушения ми ПИТdiiИЯ - у детей ОТМеЧdСТСЯ pBOTd ЖeJITOOKpdШCIIHЬIMII MdCCdMH В ИHTepBdJidX ДCTII ЖdJIУЮТСЯ Hd бол и в животе и отсутствие dnпетит,\ Тdкнс дети 11СЖноrо телосл ожения с nониженной уnит
Диагноз При обзорной реитrеноrрафЯ'k в полбженин стоя обнаруживаются два пузыря с водно воздушными тенями , характерные для дуоденальной непроходимости, газы в кишечнике отсутствуют При ирригоскопии оnределяется положение СJtепой кишки, то сеть подтверждается n<~тологическое сме щение Дифференциальный диагноз проводится с учетом nилоростеноза , прспилоричсской атрсзии и др Лечение оперативное
НИВАГИНАЦИЯ
(INVAGINA ПО)
Инеагинация представляет собой внедрение одной части кишки в другую, дис тально расположенную по ходу t!еристальтики.
Частота. Она является наиболее частой формой nриобретенной кишечной непро ходимости у детей (80-90%) Встречается у мальчиков в 2-3 раза чаще, чем у девочек; почти три четверти иннагинаций наступают до двухлетнего возраста, а 70% даже до одного года жизни ребенка. Этиология. Инвагинация часто наступает у здоровых , хорошо упитанных детей грудного возраста и связывается с кишечными и респираторными вирусными ин
фекциями, которые вызывают гиперплазию лимфатической ткани и ускоренную пе
ристальтику кишечника. В небольшой части случаев причиной является Меккелев дивертикул, полип, спайки, эктопия поджелудочной железы, интрамуральная гема
тома при анафилактоидной пурпуре и др Формы ингагинации Острая форма проявляется в виде типичной картины полной кишечной непроходимости. Хроническая форма та кое состояние инвагинации,
348
при котором отсутствуют значительные нарушения кровообращения в нивагинате и проходимость кишечника сохранена.
В пользу рецидивярующей нивагинации говорит ее повторяемость, более одного раза, а также острое или хроническое течение.
У детей преобладает острая форма-
98-99%.
Чаще всего она располагается в
участке илеоколона, реже в илео-илсальном или как смешанная форма в илео-илео колоне.
Клиника . Начало острое, внезапное. Чаще всего во время сна, реже во время игры или кормлен ия грудного ребенка он внезаnно вскрикивает от сильной боли в животе. Боль имеет приступообразный характер, nродолжается несколько минут и
появляется с интервалом от
15
до
30
мин. Во время приступа ребенок проявляет
двигательное беспокойство, сильно плачет, подтягивает колени к животу, отка зывается от еды. Он бледен, покрыт холодным потом. В интервалах между болями полностью усnокаивается, может даже играть и заснуть . С течением времени такие интервалы постеnенно укорачиваются и в стадиях прогрессирования заболевания исчезают совсем.
Одновременно или вскоре после первого nриступа боли появляются рвоты , в рвотных массах содержится вначале nища, а позднее желчь. В начале грудной ребенок имеет нормальные испражнения, но спустя несколько часов выделение ис nражнений и газов прекращается. Прожилки крови в испражнениях или только чис
тая кровь появляются в первые
12
ч (в
70%),
что является важным, но nоздним
симптомом.
Затем наступает интоксикация организма, развивается обезвоживание с нор мальной, субфебрильной или значительно nовышенной температурой. У ребенка
при этом может наступить шокоподобное состояние. Язык сухой , обложен. Пульс учащен, слабого наполнения. Дыхание поверхностное и шумное. Живот вначале имеет нормальную конфигурацию , мягкий и безболезненный , поз же он вздувается и появляется болезненность. При пальnации обнаруживается кол басовидная масса плотной и эластичной консистенции; сначала она прощупывается в илеоцекальной области, а потом в nравом подреберье или в эпигастральной облас
ти . Это тtтогномо!iический симптом, который появляется обычно между 12-ю и 18-ю часами после начала заболевания. Наличие крови на пальце после ректальиого исследования, nрежде чем она появится в испражнениях, подтверждает диагноз. Ред
ко наблюдается выnадение инвагината через анальное отверстие. Илеоилеальная нивагинация имеет значительно более острую клиническую кар
тину - сильные постоянные боли (без светлых промежутков) и непрекращающаяся рвота. Инваrинат nрощуnывается в области пупка. Кровь появляется позднее спустя 12 ч, а может и вообще отсутствовать. Диагноз. Анамнестические данные и клиническая картина нивагинации в большинстве случаев достаточны, чтобы поставить диагноз. Однако в немалой час ти случаев возникают диагностические затруднения, которые вынуждают использо
вать дополнительные 1\АСТоды исследовсfния. При обзорной рентгенографии можно видеть затемнение, расположенное в правой nоловине живота. Ирригоскоnия с ба риевой кашей дает возможность диагностировать внедрение подвздошной в ободоч
ную кишку и толстокишечную инвагинацию. Инвагинация тонкой кишки не обнару живается. Барнева каu:а проникзет до определенного места, после чего останавли
вается, так как на своем пути встречает препятствие в виде инвагината. На этом месте затемнение имеет различную форму: чашки, полукруга, кокарды, трезубца.
Кашу можно заменИть воздухом, который также дает хороший контраст: на фоне
, •
воздуха видна гомогенная круглая тень с различными очертаниями.
Методы исследования применяются в следующей последовательности: небольшая очистительная клизма, бимануальное исследование, обзорная рентгенография (ско пия) брюшной полости, ирригоскопия при введении воздуха, пальпация живота по сле предварительного введения миорелаксантов.
349
Дифференциальный диагноз. Следует иметь в виду другие формы механиче
ской непроходимости с нарушением кровообращения.
1. Странгуляция. Начало внезаnное в виде острых колякообразных болей в живо те без оnределенной локализации, неnрерывной рвоты и отсутствия газов и испраж нений. Ребенок бледен, мечется в кровати, отказывается от еды . Характерным симп томом является икота. Явления интоксикации и nеритонеальное раздражение быст ро нарастают. Перистальтика вначале усилена, с металлическим оттенком и видны расширенные кишечные nетли. При ректальмом исследовании обнаруживается nус тая ампула nрямой кишки.
2.
Ущемление. Эта форма неnроходимости встречается обычно nри инкарцириро
ванной инrвинальной и реже при nуnочной грыже. Заболевание выражается постоян ными болями , рвотой, отказом от приема пищи. Ребенок бледный, покрьп холод ным потом. Грыжевая прнпухлость напряжена, болезненна и не вправляется. Позд нее наступает кишечная непроходимость, живот вздувается, отхождение газов и ис
пражнений отсутствует, так же, как и перистальтика. Для постановки диагноза важ ны анамнестические данные о предшествующей грыже. 3. Заворот кишок . Как самостоятельная форма встречается преимущественно у
новорожденных , реже у детей более старшего возраста. Преобладает заворот тонко го кишечника . Клиническая картина зависи:т от формы непроходимости. При обтурационной непроходимости, осложненной заворотом, состояние ребенка резко ухудшается : усиливаются боли, которые не прекращаются , учащается рвота, быстро нарастают явления интоксикации . Пальпация брюшной стенки болезненна. Вскоре настуnает состояние коллапса. При наличии крови в испражнениях в дифференциальнодИагностическом отноше нии следует Иметь в виду дизентерию, шигеллез. Они начинаются остро с повыше ния температуры. Дефектации предшествуют боли, нередко лицо грудного ребенка краснеет (подобно тому, как зто бывает при тенезмах). Рвота наблюдается редко . Испражнения жидкие, водянистые, сохраняют фекальный характер, содержат слизь и прожилки крови. Анус расслаблен или зияет. Кровотечение при Меккелевом ди вертикуле обычно не соnровождается болями и кровь имеет кофейно-красный цвет.
Кишечные кровотечения nри анафилактоидной
nypnype (она
наблюдается у более
старших детей) распознаются по сопутствующим проявлениям со стороны кожи и суставов. Следует помнить, что каждое из этих заболевания может осложниться инваrинацией. Лечение консервативное- применяется в nервые
12- 24
ч , а nосле этого при
стуnают к оперативному вмешательству, так как в инваrинате наступают тяжелые
морфологические изменения. Дезинваrинация nроизводится nутем введения барие вой каши или воздуха при дозированном давлении под контролем рентгена . Тонко кишечная нивагинация лечится только оперативно.
Проrноз. Нелеченная инеагинация всегда заканчивается смертью больного . Ре зультаты зависят, nрежде всего, от ранней постановки диагноза.
ХРОНИЧЕСКИЕ ПОИОСЫ (ЦЕЛИАКИИ)
ХРОНИЧЕСКИЕ ПОИОСЫ ЛАНКРЕАТИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Муковисцидоз. Это заболевание наследуется по аутосомнорецессивному тиnу. Оно присуше одинаково обоим полам. Нередко nри этом устана~ливается кров ное родство между родителями. Встречается преимушественно среди представите
лей бе.JfОй рассы . Часrота его колеблется от
рожденных детей.
350
..,
1: 1000 до 1:8000,
в среднем
1: 1600 ново-
Патогенез. Основной биохимический дефект, обуславливающий разнообразные клинические проявлениf!, еще не выяснен . Установлено. что мукосекретирующие же лезы выделяют вязкую слизь, что является основной причиной патологических из
менений желез слизистой полости рта, пищевода , кишок, желчных путей, поджелу доч ной железы, носа, синусов , трахеи, бронхов и др.
Повышенная вязкость секретов связана с повышением количества фукозы в них, которая гидрофобна, и с пониженнем сналавой кислоты, обладающей гидро фильными свойствами.
Гуе1·ой тягучий секрет, отделяемый экзокринными железами, закупоривает их выходные оп~ерстия , обусловливая nатологические изменения в различных органах (ди<..--тальный отдел подвздошной кишки, nоджелудочная железа, бронхи , желчные пути и др.). Кроме того, установлено повышенное содержание электролитов в nоте (от 2-х до
5-ти раз больше натрия и хлора, чем у здоровых лиц), слезах, слюне. Существует мнение, что имеются нарушения реабсорции электролитов, возможно из-за энзим ноrо дефиците.
Патолого а натомическая
картина. Основные морфологические изменения
слизистых желез заключаются в расширении выводных nротоков и образовании кистоз ных расширений как следствие закуnорки густым секретом и развития фиб
розной ткани. В легких. в зависимости от давности заболевания, находят несnецифи ческие изменения (rтевролневмония, абсцедирующая пневмония, гнойный бронхит,
ателектаз , бронхоэктазы , пневмосклероз) . В печени -жировое перерождение, мультилобулярный биллиарный фиброз. В поджелудочной железе фиброзный панкреатит. При meconium ileus дис тальный отдел подвздошной кишки заполнен резинаnодобным меконием, микроко лон , раздуты кишечные петли
над местом закуnорки.
Класшфикацин. Наиболее прием11емой для практики является классификация
1. 2.
no Di Sant'Agness:
Смеша нная форма, которая сочетает явления со стороны дыхатедьной и nищеварительной систем.
Легочная форма . при которой отсутствует недостаточность поджелудочной железы и связанные с нею же;lудочно-кишсчные расстройства .
3. Кишеч11ая форма с явле11иями ахи11ии панкреатическоrо nроисхождения, но без вовлечения в забо ,,ева н ие де 1к их .
4.
Печеночная форма с явлениями цирроза, портальной гипертонии, асцита, кровотечения и.з желудка
и пищевода.
5.
Электролитная форма без респираторных н кишечных явлений nри вовлеченной в слабой стеnени
или невовлечсиной в процесс nоджелудочной железы.
К основным формам этой классификации добавляются некоторые варианты: meconium ileus, чисто форма, о1 ечно- 1 ипопротеинемичсская и механическая желтуха, nереходящая мелиту
1ипо1 роф11ческая
ри я, острая ресnираторная форма в nериод иоворожденности , эквивалент mecoпium ileus у старших детей и др .
Клиника отличается большим разнообразием и зависит от возраста ребенка и степени вовлечения различных органов и систем, nрисоединения вторичных инфек щ:tй , продолжительности заболевания, своевременного и систематического лечения. В лрактике встречаются смешанные и атиnичные формы. Вовлечение легких отме чается в 95% случаев. Поражение дыхательной системы nроявляется, как nравило,
в первые недели или месяцы nосле рождения. Основной симnтом - кашель. Снача ла он сухой, без мокроты, приступами, соnровождается рвотами, упорный и не nод дается лечению седативными средствами. Чаще всего кашель nоявляется утром nри пробуждении или после еды, т. е. носит характер коклюшеnодобноrо. При объектив ном исследовании отмечается учащенное дыхание, эксnираторная одышка, слегка выражено втягивание в интеркостальных и югулярном nространствах, свидетельст
вующее о затруднен ии дыхания, слабый цианоз rуб и nальцев при плаче и приеме nищи, высокая темnература и др. При аускультации отмечаются обильные сухие хрипы, позднее леркуторный звук приобретает тимnанячеекий оттенок.
351
В концу nервого года жизни и nозже nрисоединение инфекций и отсутствие лече ния дает картину хронически-рецидивирующей nневмонии. Физикальные данные
указывают на эмфизему, ателектаз, бронхоэктазы, nневмосклероз и др. При муковисцидозе nочти всегда
отмечаются расстройства nищеварения
как
выражение недост<sточности nоджелудочной железы . Характерным nризнаком яв ляется очень хороший аnnетит, что контрастирует с nлохим физическим развитием ребенка. Вначале, когда он еще на грудном вскармливании, nри наличии л иnазы в материнском молоке панкреатическая ахилия nроявляется в гнилостном запахе
испражнений , которые имеют нормальную консистенцию, и масса тела ребенка мед
ленно нарастает. Часть жиров расщеnляется благодаря содержащейся в женском
молоке лиnазе. После включения nрикорма и особенно nосле докармливания или nосле nерехода на искусственное вскармливание исnражения становятся более обильными, кашеобразными, жирными и сероватыми , с резко зловонным заnахом.
Такой заnах исnражнений при муковисцидозе не идет ни в какое сравнение с запахом nри других хронических поиосах другой этиологии. Заnах обусловлен гнилостной ферментацией нерасщепленного белка. Отмечаются также бесnричинные рвоты, пе риодически необъяснимый заnор или острая дигидратация и др.
У грудных детей развивается гипотрофия . Кожа отличается поиижеиным турго рам и недостаточной еластичностью. Устанавливаются гиперкератоз, отрубевидное шелушение кожи на голенях , сухие и ломкие волосы и ногти, ксерофтальмия и кера томаляция, геморрагический диатез, креатинурия, поиижеиная свертываемость кро ви как выражение дефицита жирорастворимых витаминов и, наоборот, рахит выра
жен слабо (остеоидная гиперплазия), так как рост резко замедлен . Клинические формы. Meconium ileus является наиболее ранним проявлением муковисцидоза. Встречается в 5-16%. Еще в nервые часы nосле рождения возни кает картина кишечной неnроходимости , вздутие живота , рвота и дегидратация.
При nерфорации наступает диффузный перитонит, nокраснение кожи живота, nо
вышение температуры и быстрое ухудшение общего состояния. При обзорной рент генографии брюшной полости отмечаются газовые nузыри, а в середине живота , в
месте закуnорки кишки (дистальный отдел nодвздошной кишки), наблюдается кар тина так наз . .,матового стекла ". При ирригоскопии с помощью водорастворимого контрастного вещества устанавливается microcolon. У детей более старшего возраста, страдающих муковисцидозом, можно наблю дать задержку фекальных масс, проявляющуюся в медленной или остро наступаю
щей кишечной неnроходимости (nодобно meconium ileus). В брюшной полости про щуnывают твердые фекальные массы, которые нередко ошибочно диагностируют как оnухоль. Возникает необходимость оперативного вмешательства для изъятия
таких факальных масс . Если применяемое количество панкреатических энзимов не достаточно, то задержка фекалий рецидивирует. Чисто гипотрофическая форма . Она характеризуется отсутствием нарастания массы тела ребенка, быстрым nохуданием, воnреки хорошему аппетиту. При этом редко наблюдаются рвоты, но никогда не отмечаются nоносы. Иногда у детей уста навливают геnатомегалию и гиnоnротеинемию, однако отеки не развиваются. Та кие дети умирают в nервые шесть месяцев жизни , релко доживая до конца nервого года.
Отечно-гипопротеинемическая форма встречается редко. Клинически она nрояв ляется рано: ребенок рождается с нормальной массой, но nлохо nрибавляет хотя и с апnетитом nринимает материнское молоко. Испражнения его нормальной консис тенции, иногда обильны и имеют неnриятный запах. К концу nервого месяца появ ляются отеки стоn и голеней, nозднее расnространяясь на люмбальную область, верхние кОftечности и в течение нескольких дней генерализуются. Печень увеличена.
Отмечаются анемия и гиnоnротеинемия. У значительной части детей быстро насту-
352
nают изменения в легких, развиваются бактериальные пневмопатии, и они внезапно умирают между вторым и четвертым месяцами жизни.
Частыми nри муковисцидозе бывают изменения в nечени. Холестаз вызывает ме ханическую желтуху, которая nоявляется още в nериод новорожденности. Она так же может возникнуть и как следствие аномалий внеnеченочных желчных путей н желчного пузыря.
Очаги биллиарного фиброза клинически не проявляются , даже если они массив
ны. Мультилобулярный биллиарный цирроз наблюдается после третьего или nято
го года жизни. Протекает латентно и без желтухи. Функциональное состояние пече ни нормальное или слегка нарушено . Спустя месяцы, а то и годы р~звивае·rся пор тальная гипертония со спленомегалией, гиперспленизм , асцит, возникают кровоте чения из желудка и пищевода.
Другими проявлениями являются увеличение подчелюстных и околоушных слюн ных желез, стеноз и атрезия тонкого кишечника , кишечный полиnоз и пневматоз, выпадение nрямой кишки .
Осложнения . Панкреатит и nанкреатолитиаз являются следствием непроходи
МОfТИ кишечника (заворот кишок, инвагинация, эквивалент
meconium ileus,
вызван
ный задержкой фекалий), сахарный диабет, лервичный миокардный фиброз, остео nороз, гиnертрофическая остеоартропатия, сnонтанный nерелом грудины , запозда ние физического развития, холелитиаз с механической желтухой, маточный полипоз
у девочек и женшин, rиnопластические тестисы и атрофия семеиных канальцев, сте рилитет и др.
Диагноз и дифференциальный диагноз . В раннем грудном возрасте необхо димо иска ть триаду: врожденная гиnотрофия ребенка , рожденного в срок, поздняя , трудная и медленная эвакуация густого мекония и замедленное восстановление мас
сы после рождения только к 3 -й неделе. При развернутой клинической картине диагноз не nредставляет затруднений. Му ковисцидоз следует подозревать nри наличии отеков с гиnопротеинемией, поздней
кишечноit непроходимос1-ью с копростазом , при экссудативной энтеропатии, выпа дании прямой кишки , при циррозе печени с nортал ьной гипертонией , шоковых со стояниях при п ереrревании детей летом и др.
Краеугол ьным камнем дл я nодтверждения диагноза является тест с иследованием содержания натрия и хлора в nоте, который бывает nоложительным в 99%. Нор мальный уровень их у здоровых детей до !О-летнего возраста 20 мэкв/л, а у взрослых - 45 мэкв/л. Количество указанных электролитов в nоте зависит от содер жания nоваренной соли в пище, физической ак1·ивности ребенка, влажности воздуха, лечения кортикастероидами и др. Многие авторы за nатологический уровень элект ролитов nринимают величину свыше 60 мэкв/л. Тест на исследование пота может быть положительным nри начинающемся ре
нальном диабете, недостаточности надпочечников, наследственной эктодермальной дисплазии, гликоrенозе , гипоnаратиреоидизме, врожденном дефекте обмена липои дов и мукаnолисахаридов - rарrоилизме, фукоматозе и др. При всех этих заболева ниях уровень хлора в nоте повышен, но не достигает той величины, которая наблю дается при муковисцидозе.
Для доказательства муковисцидоза исnользуются и другие методы: оnределение
электролитов в ногтях , волосах , носовой слизи и бронхиал ьном секрете, слюне, сле зах, в слизистой , взятой nри биоnсии губ и ректума, кожи и др . Однако эти данные неточные и абсолютного значения при диагностике не имеют. Важное значение, хотя и не категорическое , для диаrно<...1ирования муковисцидоза имеют следующие nоказатели: увеличенное выделение жира с калом (стеаторрея), причем это преимущественно нейтрал ьные жиры , отсутствие триnсина в исnражне
ниях (проба Швахмана), отрицательная проба с липиодолом (проба Сильвермана),
исследование с 1 .1 1 1-триолеином (nодсолнечные и кукурузное масло), показывающее
23
K ЛJi tiИ'II..'t'Kaя •н:.. IHaJ JШSt . lt.)M
1
353
1
повышенное выделение изотоnов с испражнениями. В панкреатическом соке полное отсутствие ферментов отмечается у 80-95% больных детей. Для выявления гетерозиготного носительства надежным методом является обна
ружение метахроматических rранулsщий в фибробластах кожи и в лейкоцитах, оnре деление электролитов в поте nосле стимуляции альдостероном , исnользование бро мидиого теста.
При проведении дифференциального диагноза в случае преобладания респиратор ных явлений следуют иметь в виду: коклюш, астматический бронхит, астму, недо статочность образования антител, врожденные или приобретеиные бронхоэктазы,
непанкреатический фиброз легких и др. Среди нарушений со стороны nищевари тельного тракта необходимо учитывать целиакию, хронические nоиосы различной этиологии, абеталипопротеинемию, непереносимость к дисахаридам, врожденную
гиnоnлазию nоджелудочной железы, Rрожденное или nриобретен'{ое отсутствие панкреатической липазы и др. Лечение. Лечебные мероnриятия направлены на восстановление расстройств со
стороны дьtхательной и nищеварительной функций. При нарушении дыхательной функции лечебные мероприятия наnравлены на под
держание nроходимости и нормализации nросвета бронхов. С этой целью приме няются муколитические средства в виде аэрозолей
(Mucosolvin, Mucomyst
и др.),
которые разжижают отделяемое бронхов и улучшают nросвет. Борьба с легочными инфекциями проводится с nомощью антибиотиков , сообразно антибиотикограмме. В тяжелых случаях применяются глюкокортикоиды, которые уменьшают интокси кацию и угнетают пролиферацию фибробластов, что ограничивает nневмосклероз. У детей старшего возраста их следует применять осторожно из-за опасности разви тия диабета. Необходима профилактика инфекционuых заболеваний вакцинация nротив
коклюша, кори, nрименение интерферона против грипnа . Следует осторожно подхо дить к показаниям для тонзиллэктомии и аденотомии. Хирургическое лечение изме нений в легких показано при абсцессе, бронхоэктазах, ателектазе. Лечение синдрома, связанного с расстройством всасывания в кишечнике, вклю чает диетический режим и назначение панкреатических знзимов. Дети получают ра
цион с повышенным калоражем (на содержит
5---{) r/кr
30-50% больше,
массы белков и немного жиров
чем здоровые дети), который
(1-2 г/кг
массы) ; при этом реко
мендуется замещение жиров триглицеридами со средиими или короткими углерод
ными цепями. В жаркие дни из-за повышенной потери электролитов следует добав лять по 2-4 г соли ежедневно. Жирорастворимые витамины, из-за нарушения рас щепления жиров и всасывания необходимо вводить nарентерально . Даются также и водорастворимые витамины. Замещающая терапия осуществляется за счет nан
креатических энзимов в высоких дозах: 6-8-10 r ежедневно. Прогноз. Он зависит от тяжести нарушений в легких. До антибиотической эры только около 10% детей доживали до пятилетнего возраста . В настоящее время до детей доживают до 20-ти лет, если диагноз ставится цо трехмесячного возрас
70%
та, а затем проводится соответствующее систематическое лечение.
Врожденная гипоплазия поджелудочной желеsы (синдром Швах.мана) Заболевание было описано под робно в 1.964tr. Schwachman и сотр. и поэтому носит его имя . Встречается в двух формах - с rема голо гическими нарушениями и без них. Этио логии и nатогенез . Установлена известная семействениость заболеваиии. Предполагается
аутосомное-рецессивное наследование. Касается одннаково лиц как мужского. так и женского пола. Ги· nотеза о том, что заболевание по cвoeii сущности является аномалией имеет больше всего стороиников.
С точки зрения этой теории следует говорить об аплазии или гипоплазии, которая касается преимущест· венно мелких nанкреати'[еских канальцев и косвенио страдает и острооковый аппарат.
Клиника. Преобладающими СИJ>1nтомами являются хроническая диаррея, гипотрофия и "Оиыwенная чувствительность к кокковым инфекi.U!ЯМ. Заболевание иач~tнается в раинем грудном возрасте или nозднее. До тех пор пока ребенок находится на грудном вскармливании. его испражнения нормальны. Понос появляется nосле 11ачала прикорма и11и
354
от н яти я от rруди. CтyJI
cro
учащается от
4
до
10
раз в суrки. Испражнения обильны, кашицеобразной
консистс•щии, сероватого цвета, очень жирные, прилиnают к горшку , отвратительного
Janaxa.
Покое
имеет псремсжающес течение. Дети страдают отсутствием аnnетита , однако, хотя и редiСо, но встречают
ся боJJ ьные с coxpal!eHI!ЫM ,.водчьим" апnетитом. У грудных детей развивается гиnотрофия, отстава11ие в фИ')ическом и 11ервно-психическом развитии. У некоторых детей появляется отечность лица и конечнос тей. На.1нцо признаки rиповиtаминоза: сухая, шершавая, гиперкератозная кожа, мраморная на конечнос
тях, редкие, суJ~ие и 110~кие ногти и воносы, ксерофтальмия. Живот большой, отмечается ГIIПOTOI!yc его стенки. У большинства детей прощупывается плотная печень с острым краем; кередко развивается ци рр01 .
Поджеду.u.очная железа. хотя и увеличена, никогда не прощупывается. Нередко наблюдается истинная остеопатия с отечностью эпифизов и спонтанными nереломами, заnоздание появления ядер окостенения.
кдинодапилия , rипопла'3ия фаланг; оnисан метафизарньrй дизостоз бедренных костей и низкий рост . Повышена •1увствительность к кокковым инфекцо~ям (бронхиты, nневмонии, псевдофурункулезы,
абсцессы. целлюлиты, пиодермии и др.), которая с одной стороны обусловлена уменьшением иммуно глобулиl!ов. а с другой - нейтроnею~ей . Среди гематологических нарушений самым ранним и постоянным nризнаком является значительное снижение нейтрофилов; иногда наблюдается циклическая иейтроnения. Анемия наблюдается редко, она бывает r ипохромной и поддается лечению препаратами железа. Тромбоцитолекия более или менее выра жена, иногда сочетается <' геморрагиями или носит nереходной характер, но может н отсутствовать.
Отмечается задержка фетальнаго гемоглобина на высоком уровне. Рентгенография костей часто выяв!Jяст остеопороз и метафнзарный дизостоз. Важным лока1ателем является снижение l!ноrда до полного отсутствия ЭНЗI!МОВ в панж~атнческом соке, хо1 я его физические свойства нормальные. Уровень жиров в хале увеличен от \0 до 45 г в сутки.
Исс..1едо8ание
Н\1110'\1· " S
no1a и тест с
D-ксилозой - отрицательны. Сцинтиrрафия поджелудочной железы мелт~tо·
!1<: ЛОК<ВЫВаС 1 О(" ана . Диа1н о з ста вится при на;~нчии хронических "жирных" поносов, гипотрофии, частых кожных н рееnи рат орных инфекций, ней1 ропенни и других гематологических изменений. Окончательное подтверждение
диа•·но1
Леч е ни е с IIОМощью панкреатнческих энзнмов
(6--8 r) дает наиболее благоприятный результат.
При
инфекции наз•ш•t
Прогн о з пр» этом заболевании более благоприятен, чем nри муковисцидозе, но все же процент выж11ваюш11Х на .Шiитель110е время детей незлачитенен н большая часть из них ум1tрает в раннем детском возрасте.
ВРОЖДЕННОЕ И ПРИОБРЕТЕННОЕ ОТСУТСТВИЕ
ПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ ЛИПАЗЫ Врожденная форма,
вероятно, наследуется по аутосомно-рецеаивному пути.
Предполагается избирательное nоражение клеток, которые секре;rируют липазу. За болевание проявляется сра1у же nосле рождения или позднее, обычно после включе ния nрикорма , в виде жирного жидкого стула. Жиры выделяются с испражнениями в виде жидкой, окрашенной желтым или оранжевым цветом массы и напоминают
"растоnленное масл о". Больные дети имеют хороший аппетит и развиваются впол не кормальна как физически, так и нервно-психически. Тест с D-ксилозой и тест на исследование пота- отрицательны. Фекальный жир обнаруживается в повышенном количестве (преимущественно нейтральные жиры).
Диагностически ц~;нным показателем является полное или nочти полное отсутствие
липазы в панкреатическом соке, в то время как трипсин и амилаза содержатся в границах нормы или слегка снижены . При биопсии поджелудочной железы отме чается нормальная гистоструктура железы.
Описана также nереходная приобретенная форма,,когда наблюдается отсутствие липазы после nеренесенной ветряной оспы. Заболевание выражается в частых жир ных и плохо nахнущих исnражнениях . Аппетит и прибавление массы сохранены. В nанкреатическом соке липаза полностью отсутствует при нормальных количествах триnсина и амилазы.
355
Предполагается , что вирус ветряной оспы поражает избирательно клетки nодже лудочной железы , которые продуцируют лиnазу.
При дифференциальном диагнозе имеется в виду муковисцидоз и целиакия . Лече ние обеих форм заключается в применении больших доз панкреатических энзимов.
ВРОЖДЕННОЕ ОТСУТСТВИЕ ТРИПСИНОГЕНА Заболевание описано в
1965
г. Tawпes. который наблюдал его у двух грудных детей. Оно является
следств ием аутосомно-рецессивного наследования.
К ли ника. Вскоре после рождения начинается ухудшение общего состояния ребенка, отсутствие при бавления массы, развитие гипотрофии, вопреки тому, что грудные дет11 бьsли вскармл11ваемы материн ским молоком. Позднее появляются гиnопроте11немические отеки 110д глазами, на конечностях и по
всему телу . Дети бле.w1еtо1·. Часто испражнения у н11х кашицеобразные ИJII! водянистые с неJJрияп1ым11 запахом. Леr кие при э гом забодевании интакти ы.
Карт11на крови указыsает на анемию, нейтропению и умеренный ретнкулоцитоз. Характерным яв ляется отсутствие в панкреатическом со к е только тр иnсиногена nри наличии амилазы, липазы, химот
риnсиногена и nроrсарбоксипеnтидазы. Тест с D-ксилозой 11 тест на исследование пота
-
отрицательны. При дифференциальном диагности
ровании следует имет1> в виду отечно-гиnопротеинемическую форму муковисцидоза . Лечение заключается в nереводе больного ребенка на дие·rу с ВКJJючением г11дрол изироваиноrо бел ка. Анемия не nоддается лечению nрепаратам11 железа.
НЕдОСТАТОЧНОСТЬ АМИЛАЗЫ
Давно известно, что дети раннего грудного возраста не могут nереваривать крах мал. Физиологическая сущность этого заключается в отсутствии или уменьшении активности амилазы
на первом полугодии жизни.
Клиника этого состояния проявляется тогда, когда ребенок получает исключи тельно каши из муки, риса, манной крупы, толченое печенье и др. и очень мало молока в nервые три месяца жизны после рождения. Испражнения его становятся обильными, кашеобразной консистенции , водянистые, пенистые, частые, с неприят
ным кислым заnахом. Ребенок слабо прибавляет в массе тела, становится гипотро фичным. Крахмал подвергается бактериальной ферментации, которая ухудшает аб сорбцию других питательных веществ . Панкреатический сок прозрачен, имеет нор мальную протеолитическую и липолитическую активность, однако активность ами лазы или значительно снижена, или отсутствует вовсе.
Лечение заключается в диете, богатой белками, в которой исключены мучные продукты , с добавлением овощных и фруктовых соков и nюре.
ЦЕЛИЛКИЯ (ГЛИАДИНОВАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ,
COELIAKIA)
Развитие целиакии обусловлено непереносимостью белка хлебных злаков - •·лю тена (респ. глиадина) синдром нарушенной абсорбции, который наблюдается nреимущественно в раннем детском возрасте. При сильно выраженных формах сли
зистая тонкого кишечника изменена (сглажены складки· слизистой, и она в различ ной стеnени атрофирована). Эти гистологические изменения после назначения дие
ты , лишенной глютена, нормализуются.
Вnервые заболевание описано в
1888
г.
S. Gee,
отметившего три основных симп
тома, отражающих клиническую картину : хронический nонос, прогрессирующая ги
по·rрофия и большой дряблый живо·r. Длительное время этиология заболевания ос тавалась невыясиенной. Только в 1950 г. W. Dike с сотр. установили, что экзоген ным фактором , вызывающим целиакию, является белковая клейковина (глютен) пшеницы, ржи. овса и ячменя. Исключение этих пищевых веществ приводит к изле-
356
.иванию o·r заболевания. Введение биопсии тонкого кишечника в последние годы ыграло решающую роль дла обеспечения правильного диагноза. Частота и нас л едственность. Целиакия является одной из частых форм анаб :орбционного синдрома раннего детского возраста. Частота этого заболевания в >азличных европейских странах колеблется между l :300 и l :2000. Имеется много ханных , свидетельствующих в пол ьзу наследственной и семейной предрасnол ожен-
Лизис
1
~2
11 8
о
о
1
Рис
34
Схема
патогенеза
Gruttner- Stern),l вс ••ь )II TCp()HИTO D 111 -
цслиакии
иН1"Р•.11Юменна• фаза. 11 -
(по
уро
y pODC:Hb ICtti.UCЧHO Й dССОЦКНро8аtШОА
днмфщ&.JJ&Оil тк••m (GЛ LТ). М - макрофаrн. Т - Т-л имфо ци ты
ТО)
8 J -
8· 1'JИ МфОЦИ1Ы
1 -
I ЛH dJ].ИH ,
З IПСJЮЦИТI IЫЙ ypo&elil..
4-
2
ЭНДО · И ЭКЗОUИ •
I OHTЗIC T Между ГiiИЭДМ•
110м и м.tw;poфdrd м~t . 5 имму ннd.А pea кWIJI , pcaJUtзosaюtaJI к rtCТ k dMH , 6 ... реd кция В-лимфоцита (пл а'Э м а1·ическис k.ЛСТ·
кн ).
7
сии r1;1 d H rиr-en. и>едкнеl-fке ком nле м:ечтом , рса_,;цu СИ НТt) JIHMфoi( И Hd, ~tИ ТОЛ И'J KOMRJtekca ЭН 1'ер<)·
Ap iiOCd. 8
щt-r -t л и зд ин1·а р rет
ности к заболеванию , но вероятнее всего следует считать его полигенетически обус
ловленным. Для кл инического проявления заболевания безусловно необходим экзо генный фактор r·лютен. В течение последних лет была показана очень частая связь целиакии с гистосовместимым антигеном HLA-B8 •
(70--80%)
Этиология и nато г енез . Вредное действие глютена (его основной составной части- глиадина) было установлено еще в 1950 г. , но интимный патогенетический механизм все еще оставался недостаточно выясненным . Согласно первой энзимо токсической гипотезе доnускается наличие врожденного дефицита некоторых nро теолитических энзимов, в результате которого не происходит нормальное расщеп
ление и резорбция гл иадина и накаnливаются токсические продукты расnада , по вреждающие структуру и функции слизистой оболочки тонкого кишечника. В ре зультате этих нарушений развивается синдром нарушения абсорбции . Установлен ное у больных снижение активности nептидазы и дисахаридазы по своей сущности не первичное, а вторичное. При протеолитическом расщеплении глютена возможно
изолирование l}.еnп1дной фракцwи , обладающей токсическим действием. Эта пеп тидная фракция из слизистой , nораженной целиакией, находящейся в ремиссии , рас щепляется более медленно , чем при нормальной слизистой. Образовавшаяся фрак ция подавляет регенерацию плоских клеток слизистой в тканевой культуре (рис. 34). Вторая гипотеза иммуно-ал.l!ергическая , сторонниками которой в настоящее
время является большинство авторов; она основана на nоложении , что иммунопаtо логический процесс развивается на различных уровнях (клеточных и системных) сложной иммунной системы, причем важное значение имеют эпителиальные клетки
тонкого кишечника и тесно связанная с ними лимфоидная ткань тонкого кишечника
357
(т. наз. GALT-cиcтeмa-gut associated lymphoid tissue), которая активно участвует в ответе на иммунологические глиадиновые раздражения в тонком кишечнике. Паталогоанатомия и патофизиология. Случаи целиакии, заканчиваюшиеся смертью ребенка в настоящее время встречаются редко. Непосредственной причи ной смерти чаще всего являются присоединившиеся осложнения
-
пневмония, тя
желая гипотрофия, вторичные кишечные инфекции , энтеральный токсикоз, анемия , геморрагический диатез и др. При вскрытии гистологическое исследование не дает
ясноrо представления об изменениях слизистой оболочки кишечника из-за настуnив шего аутолиза.
Биопсия оболочки тонкого кишечника дала возможность более точно расnознать изменения , настуnающие в ней во время отдельных фаз заболевания. Наиболее от четливые изменения локализуются в проксимальной части тонкого кишечника. Сли зистая оболочка сильно сrлажена, плоская, ворсинки уменьшены, а местами пол
ностью отсутствуют. Эти характерные изменения можно видеть при осмотре с л у пой. Хотя эти изменения и не являются строго специфичными , н о все же в большинстве случаев они nодтверждают морфологическую картину нелеченой це лиакии. Крипты расположены глубоко.
nреимущественно
nлазмоклеточными,
Lamina propria mucosae лимфоидными
и
покрыта плотными,
эозинофильными
ин
фильтратами. Характерным признаком является интраэnителиал ьная лимфоидная инфильтрация . После применении диеты, исключающей глютсны , изменения в тон ком кишечнике постепенно нормализуются, но общий вид слизистой на длительное время может оставаться слегка "сглаженным". Наиболее важные nатафизиологические нарушения являются прямым или косвен ным следствием нарушения всасывания основных питательных вешеств. Этим объясняются прогрессирующая гипотрофия (замедленный рост). на рушения nрохо
димости кишечника и большей части процессов пищеварения. Этим можно объяс
нйть и увеличенный объем испражнений, их разжиженную консистенцию, анемию, гиповитаминоз, гипопротеинемию, остеопороз и др. При полной атрофии слизистой об6лочки тонкого кишечника функциональные пробы указывают на ухудшение аб сорбции жиров, сахара, белков, витаминов и солей . Однако существуют большие индивидуальные вариации нарушений пищеварительного процесса в тонком кишеч нике, чем и можно объяснить разнообразие в развитии целиакии. Клиника. Заболевание начинает проявляться чаще всеrо к концу nервого года и на 2--4 году жизни, что связано с большим потреблением nищи, содержащей глюте ны. Иногда симптомы начинают проявляться только спустя месяцы и даже годы после систематического употребления пе
терию, сальмонеллез и др.). Понос по своей интенсивности колеблется от не скольких испражнений в день, когда стул обильный, кашицеобразный, серо-жирный и плохо пахнущий до появления обострения (острые приступы целиакии), когда стул очень частый, водянистый, что сопровождается явлениями интоксикации.
Приступы целиакии характеризуются рвотой, nоносом, быстрым падением массы тела, эксикозом и шоковым состоянием. Наблюдается усиленная потеря калия, маг ния и кальция, а также появление . rипоnротеинемии и rипогликемии. При целиакии можно наблюдать чередование поносов с периодИческими запорами .
В друтих случаях заболевание может nроявляться только явления~и железодефи цитной анемии или неясно выраженного рахита и умеренного отставания в физиче ском развитии. В третьих случаях у детей до дву~тнего возраста, воnреки nоно-
сам, может и не отмечаться пlдения массы.
·
При типичных формах выступают следующие основные явления: прогрессирую
щая гипотрофия, которая особенно сильно выражена на конечностях и на теле, ги потония мышц, которая в отдельных случаях напоминает врожденную миопатию,
358
большой и отвисший живот, что связано с обильным содержимым кишечника (с проявлением псевдоасцита).
Частыми проявлениями являются анорексия, капризный и извращенный аnпетит, склонность к рвотам. Наступают изменения в настроении и поведении детей: они становятся раздражительными , капризными , нахмуренными, замкнутыми. При дли тельном протекании болезни моrут появляться изменения пальцев, которые напо минают барабанные палочки. По мере лрогрессирования гиnотрофии развивается анемия, гиповитаминозы (хейлит, глоссит, ангулярный стоматит. кератомаляция, кожные петехин и др.). ат
рофический гастрит. гипопротеинемия (иногда с появлением отеков). Отмечаются сим птомы рахита со спазмофилией и остеопорозом, при котором легко наступают nереломы.
Если заболевание не лечится длительное время, дети отстают в росте и мас.се и часто становятся жертвами вторичных инфекций или наступающих осложнений основного заболевания (вторичный мегаколон , инвагинация . непроходимость ки шок. переломы и др.) . Подчеркивается, что в nоследние годы часто встречаются атипичные и моносимл
том ные формы , а также nроявление заболевания в более позднем детском возрасте. Для распознавания этих сравнительно частых форм заболевания следует иметь в виду две основные группы проявлений: прогрессирующее падение массы и непо
стоянные расстройства пищеварения. При поздних и юношеских формах целиакии может наблюдаться и более позднее половое развитие, а также проявление устойчи
вой анорексии, анемии , адинамии и мышечной слабости. Расстройства кишечника могут быть на заднем плане и даже могут совсем отсутствовать. Атипичное проявление отмечается тогда, когда диета без глютенов не соблюдает ся постоянно или применяется с nерерывом. Она часто наблюдается в юношеском возрасте и с крайне нехарактерными проявлениями (умеренная анемия , мышечная
слабость. непостоянный понос и др.). Диагноз и дифференциальный д иагноз. Пестрота клинических проявлений во многих случаях не позволяет точно поставить диагноз. И nоэтому в качестве
вспомоrательных диагностических средств используется большое число лаборатор ных методов, которые выявляют железодефИJопную (реже мегалобластную) ане мию. гипопротеинемию, гипокальциемию, повышение выведения с испражнениями
полученных с пищей жиров (до
30-60%
и более), понижение уровня липидов и
холестерина в сыворотке и др.
При рентгенологическом исследовании устанавливается увеличенное количество газов,
воздушно-водные тени, спастические и атонические петли кишечника, уско
ренное прохождение и в виде клочков распределение бариевой каши в тонком ки шечнике. Все эти изменения не имеют абсолютно решающего значения для nоста
новки диагноза. Рентгенография костей (nреимущественно nястных) показывает в различной стеnени генерализованный остеопороз, утончение периостального слоя
(патологический кортикальный индекс), отставание, костного возраста и вероят
ность наличия рахита. Для доказательства нарушения абсорбции слизистоу тонкого кишечника чаще всего используются пробы с нагрузкой D-ксилозой , а та1же проба
с меченными
131
1 жирами и др. Повышенное выделение сальных желез (стеаторрея)
в детском возрасте может и не отмечаться. Нагрузка перорально введенной D-кси лозой из-за трудности собирания мочи у детей нередко дает ошибочные результаты. Предложена более эффективная nроба с D-ксилозой при стандартном ее определе нии
в крови.
Обнаруживаемая при биоnсии атрофия слизистой оболочки тонкого кишечника,
хотя и является типичной , не строго специфична для целиакии. В различной степени выраженности она может наблюдаться и при других энтеропатиях: непереносимос
ти к коровьему молоку, дефиците
IgA, квашиоркоре, лямблиозе,
кишечной лимфан-
359
гиэктазии и др. При перечисленных энтеропатиях отличительными являются п ока
затели возраста, анамнестические данные, клиническое течение и данные лаборатор ных исследований. При этих энтеропатиях безглютеновая диета не приводит к об ратному развитию атрофических явлений в кишечнике. У детей с нелеченой целиакией всегда развивается тачальная, субтотальная или
парциальная атрофия слизистой оболочки тонкого кишечника и поэтому решаю щим методом для установления диагноза является биопсия слизистой оболочки тонкого кишечника, которая должна nроизводиться опытным врачем в специализи
рованном
учреждении.
Биопсии
должно предшествовать
исследование
времени
свертывания крови, а также получение ребенком седативного средства. Гистологи
ческое исследование подтверждается осмотром материала биопсии с помощью лу пы. При этом обнаруживается укорочение ворсинок, уnлощение и нарушение кишеч ного эпителия, плазмоцитарные и лимфоцитарные инфильтраты, как между эпите
л иальными клетками , так и в
Jamina propria mucosae
(интерэпителиальные л имфо
циты).
Дифференциальный диагноз в начале заболевания и при атипичных случаях тру ден. В раннем грудном возрасте необходимо отдифференцировать непереносимость
сахаров (молочного сахара и сахарозы), а также непереносимость к коровьему мо ло ку . Важное значение имеют также анамнестические данные . Постановке диагноза способствует исключение указанных подозреваемых пищевых веществ и возможное исключение глютаминосодержащих
мучных
продуктов.
При острых бактериальных гастроэнтеритах могут наблюдаться вторичные нару шения абсорбции, однако при этом характерным является наличие эпидемиологиче ских и микробиологических данных. Лямблии , особенно, когда они обиЛJ,ны, могут вызывать сходные явления , однако устранение nаразитов приводит к излечению .
При так наз. хроническом неспецифическом поиосе (раздраженная толстая кишка) отмечается особенно лабильный неврологический r·аби тус, непостоянный характер слизистого поиоса (слизистая колика), неизменное общее состояние и сравнительно хорошее нарастание массы .
Муковисцидоз и другие формы nанкреатической недостаточности отличаются ранним началом, хорошим аппетитом, вовлечением в процесс респираторного аппа
рата, отсутствием мышечной гипотонии , патологическим тестом пота и безре зультатным применением диеты, лишенной глютенов . Труднее всего проводится дифференциальный диагноз с т. наз. переходящей глю
теновой непереносимостью, о сущности которой имеются противоречивые точки зрения. При этом заболевании клиническая и морфологическая картина подобна идиопатической целиакии. Однако после многолетнего лечения может наступить хо рошая переносимость глютенов. В многолетней эволюции нелеченой или непра
вильно леченной целиакии можно относительно часто наблюдать неопластические заболевания. Лечение и проrноз . Блестящие результаты получены при лечении безглютено вой диетой. Первым и самым важным условием является исключение всех пищевых продуктов из пшеницы , ржи, овса и ячменя. В качестве их заменителей используют ся специальные и обычные пищевые цзделия, приготовленные из кукурузной, рисо вой, соевой и картофельной муки. Лишенные rлютенов пищевые продукты должны
быть разнообразны и по вкусу адаптированы к привычной пище детей . Вначале количество калорий, получаемых с пищей, должно быть на 1~20% выше нормы для соответствующего возраста .
Эффект при применении диетотерапии бесспорен: в течение одной недели улуч шается nлаксивое и капризное настроение; через две недел и уменьшается анемия,
улучшается мышечный тонус и появляется потребность в двигательной активности. Однако для окончательной нормализации стула и постоянного вздутия живота не обходимы несколько месяцев . Дети быстро прибавляют в массе и даже могут по-
360
nравиться. Изменения слизистой тонкого кишечника нормализуются на протяжении нескольких месяпев и редко в течение 1 -2-х лет.
В зна•щтельном числе случаев временно ограничивается прием молока из-за непе реносимости молочного сахара. Эта диета продолжается только несколько недель . В течение 1-2-х месяцев ребенок получает преnараты железа и фолиевую кислоту. Витам ин D дается до окончательного завершения роста. Во время приступов обост рения целиакии для сnасения жизни назначают кортикостероиды.
Безглютено вую диету следует продолжать в течение всей жизни. Вопрос о ее пре рывании nри редких формах nереходящей неnереносимости глютенов должен ре шаться индивидуально в сnециальных консультативных центрах , где осуществляет
ся дисnансерное наблюдение за детьми с целиакией. П рогноз заболевания после введения безглютеновой диеты особенно бла•·оприятный. Несистематическое соблюдение диеты связано с риском рецидивирования болез ненных nроявлений и возможного более nозднего развития злокачественных заболе ваний кишечника.
НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ К БЕЛКАМ КОРОВЬЕГО МОЛОКА {АЛЛЕРГИЯ К КОРОВЬЕМУ МОЛОКУ)
Это состояние nредставляет собой сборный синдром, который проявляется в виде двух КJiи нических форм. При nервой , более часто встречающейся в практике форме, речь идет о nереходной (транзиторной) непереносимости ко всем или к отдельным
белкам коровьего молока . Эта форма nоявляется в самом ранем грудном возрасте и ко 2-3-му году состояние сnонтанно улучшается и ребенок выздоравливает. При второй форме, которая наблюдается у детей с атопической конституциональной ос новой (часто семейное проявление атипичного дерматита, сенного насморка, брон хиалыюй астмы), непереносимость к белкам коровьего молока (главным образом к ~-лактоглобулину) представляет собой истинную nищевую аллергию, которая nродоJ1жае1ся много лет, и ей часто соnутствуют другие клинические проявления
аллергического заболевания. Час тота непереносимости к коровьему молоку в отдельных странах широко
варьирует (от 0,3 до 7% детей), но no мере учащения более раннего перехода к искусственному кормлению ребенка этот процент нарастает. При первой форме - непереносимость к белкам коровьего молока (НБКМ)
основным 1тиолоrическим фактором являются различные белковые компоненты ко ровьего молока и значительно реже молока других животных. Известно, что в коро
вьем молоке содержание белков значительно выше, чем в женском (3-4 r/ 100 см 3 ). Кроме то • о, коровье молоко содержит много казеина (2,5 г/ 1 00 см\ который яв ляется трудно растворимым. Остальными более легко растворимыми компонента
ми являются ~-лактоглобулин (0,3. г/ 100 см 3), а-лактоальбумин (0,07 г/ 1 00 см 3), животный сывороточный альбумин, животный гамаrлобулин. С ndlvtoщью более точ ных методов в коровьем молоке выделены более
25
различных белковых фрак
ций, которые могут вызывать иммуногенную активность.
В патогенез неnереносимости к белкам коровьего молока включается сложный комплекс иммуноnатологических реакций (тип I, тип lll, тип IV), причем роль всех звеньев иммунного ответа еще не nолностью выяснена.
Поnавшие в тонкий кишечник белковые компоненты коровьего молока играют роль :нпиrенов. Чтобы nроникнуть через энтероцитарный барьер эти недостаточно расщепленные белковые молекулы должны быть в достаточном количестве и долж ны сталкиваться с более легким или тяжелым nоражением иммунозащитного апnа рата тонкого киLiJечника к nодобным антигенам. В этом сложном патологическом
361
nроцессе особенно at<1 ивную роль играет так н аз. система ассоциированной лим
фоидной ткан и тонкого кишечника
(GAL Т-система),
где лейкоциты могут распозна
вать чужеродный белковый антиген. В раннем детском возрасте иммунная защита
к подоб ным антигенам часто нарушается (незрелость. энтеральные инфекции , недо статочность секреторных lgA, которыми богато материнскос молоко и др.) и nоэто му легче возникает НБКМ. Существует nатогенетическая взаимосвязь между энте
ритом . локальным дефицитом lgA и неnереносимостью к nищевым белкам. Применеине аспирационной биоnсии тонкого кишечника nри НБКМ nозволило хорошо изучить морфологические изменения, что значительно облегчило диагнос тику этого заболевания. Морфологические изменения nоказывают их известное сходство с морфологическими изменениями nри целиакии (см. соответствующий раздел), но имеют и много сущеетесных различий. При НБКМ не всегда существует полная корреляция между морфологическими изменениями и клиническими nрояв :rениями. В известном числе случаев (до 30%) можно обнаружить nочти нор мальную слизистую. но с наличием круглоклеточной инфильтрации и увеличением эоз инофильных клеток. В значительном числе случаев (от 30 до 80%) отмечается картина частичной атрофии ворсинок и круглоклеточная инфильтрация в lamina propria mucosae. Картина субrотальной атрофии встречается у больных детей в 35%. которую трудно отличить от nодобной атрофии nри целиакии. Целиакия одна ко nоявляется в более nозднем периоде грудного во3раста. Прак 1ически с•!Ю
К л и н и к а и эволюция. В большинстве случаев болезненные проявления наблю д
1-3
нед nосле начала искусственного nитания. Нача
ло иногда может быть и в более позднем грудном возрасте, когда ребенок до JТого был лишен материнского nитания . Существует несколько клинических форм. При редко встречающейся анафилак1 и ческой форме симnтомы развиваются через несколько м ин ут или часов после употребления коровьеr о молока и н <шоминнют rю своей картине щок: боли в животе, 'рвота, понос, расстройство дыхания, гипотония. зуд и nроявления со стороны нервной системы. Все еще остается неясным вопрос о роли коровьего молока при так наз. скоропостижной смерти в грудном возрасте, при которой допускается асnирация коровьего молока nри отрыжке во время сна.
При частых и тиnичных фор~ах отмечаюrся более легкие ил и более тяжелые nро явления со стороны nишеварительного аnпарата: длительный и упорный понос, рво та , отказ от коровьего молока, вздутый живот, колики, падение (или задержка) мас
сы и наличие крови в · испражнениях (чаще отмечаемое микроскопически). Может появляться и умеренно повышенная температура. В четверти или одной трети слу чаев nостепенно развивается картина тяжелой дегидратации.
Редко наблюдаются явления энтероколита, сопровождающегося кишечными кро вотечениями и вторичной железодефицитной анемией. Описаны и другие редкие формы, проявляющиеся в виде nовторных отитов, легочного гсмосидероза, пневмо нии
и
др.
Существует множество лабораторно-клинических методов для доказательства НБКМ. но большая часть их не имеют абсолютно доказанной диагнос1·ической цен ности. Часто отмечается стеаторрея, nоложительная 0-ксилозная nроба. гиnоnро теинемия, высокий титр антител к коровьему молоку, анемии, эозинофилия и др. Иногда отмечается nервичная непереносимость к лактозе.
При нагрузке коровьим молоком nоявляются понос. рвота и снижение массы. При дифференциальном диагнозе необходимо, прежде всего , отделить перс ходную НБКМ от длительной неnереносимости к коровьему молоку, которая мо жет наблюдаться у детей с семейной отягощенностью а топическими заболеваниями.
362
R
1тих случаях неnереносимость к коровьему молоку nродолжается много лет и в
замену ей приходят другие nроявления аллергического диатеза.
При замене М
сопровождается потерей массы тела. Труде 11 дифференциальный диагноз с некоторыми ос-трыми бактериальными или
·,
вирусными энтеритами, особенно в тех случаях, когда имеется сочетание НБКМ с инфекционным энтеритом. В редких случаях возникает необходимость исключить переходную непереноси
мость к r люrен у и соевому белку, а также к настуnившей в ходе инфекционного энтери ·r а вторичной непереносимости к дисахаридам. Пос-тановке диагноза переходной НБКМ сnособствует nроведение в час-ти слу
чаев биоnсии слизис1 ой тонкого кишечника. Быстрое уменьшение (в течение не скольких дней) поrюса nосле искл ючения коровьего молока и nоявление его вновь после его включения также оnределяет успех диагностики. Включение коровьего
,
молока необходимо nроводи ть в стационарных условиях и лучше всего после на ступления шести-восьмимесячной ремиссии. При этом дается адаптированное коро
вье молоко в начальной дозе 5 см' с увеличением до
10 см 3 по истечении часа, по. истечении 24-х часов- по 5 см '/кr· массы тела, а после 43-х часов по JO см 3/кr массы • тела. При острой реакции анафилактического тиnа нагрузка коровьим молоком nре-
,.
кращается.
Леч е н и е . Основное лечение сводится к временному искл ючению коровьего моло ка и к замене er·o nодходящим для возрас-та nродуктом. При возможности коровье молоко следует заменить женским молоком, однако не в крайне тяжелых случаях,
когда необходимо вообще исключить лактозу из nищи ребенка. При замене коровьего молока исnол ьзуются главным образом три груnnы диетических нреtшратов:
\. 2. 3.
Преnара rы. приготовленные на сое
(Lactoprin,
Velactiп).
Казеиновые r идролизаты (N utramigen, Pregestimil). Гидролизаты из куриного мяса или телятины (Maizena MBF). В крайне тяжелых случаях рекомендуется nереключение полностью на пареите
ральное nитание. которое може1 сочетаться с частичным пероральным nитанием.
И зпробован ы и другие всnомогательные лечебные средства (хромоглициновая кис .1о1 а, кортикостероиды, гиnосенсибилизирующие средства), однако имеющие вто росl еrtенное значение.
Дието1ерапия nутем исключения коровьего молока nродолжается
\-2
года nри
переходной НБКМ с последу ющим включением коровьего молока, которое орга нюм ребенка •шч инает nостеnенно воспринимать. Только при атопических формах нищевой аллерr·ии употребление коровьего молока следует избегать на протяжении многих лет.
Пропrо1 переходной НБКМ при своевременном лечении хороший. Наиболее эффективной профила ктикой является ес-тественное вскармливание грудного ребен ка в nервые 4--8 месяцев его жизны. Естественное вскармливание предохраняет как от появления rяжелых поносов , так и от развития в будущем атоnических аллерги ческих реакций.
ХРОНИЧЕСКИЕ ПОИОСЫ ПРИ НЕПЕРЕНОСИМОСfИ ДИСАХАРИДОВ И 1\10НОСАХАРИДОВ
В течение л.вух nоследн их десятилетий освещение получили воnросы, связанные с >нзи м ной эн1·еропатией при врожденной или nриобретенной недостаточности диса хари ;tаз и ннрушении активной транспортировки моносахарилов (глюкозы и галак-
363
тозы) через кишечник, что клинически проявляется в появлении хронического кисло го поиоса nри приеме дисахаридов и моносахаридов nерорально.
ВРОЖДЕННОЕ ОТСУТСТВИЕ ЛИПАЗЫ
Описаны три формы. 1. Врожденная непереиосuмость лактозы без лактозурии. Заболевание наследуется по аутосамно-рецессивному тиnу. Н еnереносимость прояв ляется непосредственно после рождения ребенка при естественном или искуствен ном вскармливании. Один из более ранн их си мnтомов- упорный понос, nри кото
ром испражнения частые, водянистые. зеленоватого цвета, пенистые, кислые (рН-
4,5- 5,0). Клиника . Аnnетит у детей хороший, но они постоянно плачут от голода и стра дают от коликов. У них быстро наступает обезвоживание и развивается гиnотрофия.
Понос прекращается и исчезает после изъятия из рациона молока и возобновляется после повторного его введения. Испражнения содержат лактозу и много молочной кислоты . Стеаторрея отмечается редко. В моче лактоза отсутствует. П ри нагрузке лактозой (2 г/кг массы тела) можно подозревать это заболевание. Ребенок nолучает понос, рН испражнений становится кислым и в них обнаруживается много молоч ной кислоты и лактозы. Гликемическая кривая имеет плоский характер. Абсолют ное подтверждение диагноз получает при количественном определении активности
лактазы в материале биопсии слизистой тонкого кишечника. Микроскоnически ее гистоструктура нормальна.
Лечение состоит в nроведении безл актозной диеты: суп с протертым мясом, гид
ролизированный белокиnрепараты детского nитания без лактозы (Nutramigen, рас тительное молоко Vegelact, Galactamin и др.). Прогноз этой формы благоприя тен .
2. Врождеиная непереносuмость к лактозе, сопровождающейся лактозурuей . К линика подобна той же форме, но не сопровождающейся лактозурией. Характер ными лабораторными показателями являются ацидоз, азотемия, nротеинурия, ами ноацидурия и лактозурия. И ногда лактозурия сочетается с сахаразурней и rлюкозу рией.
Д и агноз основывается на тех же кл инических и лабораторных показателях, как и при первой форме- врожденной непереносимости к лактозе . При обеих формах в дифференциальный диаr·ноз включаются непереносимость к другим дисахаридам .и моносахаридам, аллергия к протеинам коровьего молока , переходящая лактозу рия при гастроэнтеритах и др.
Лечение заключается в строгом безлактознам режиме , как и nри nервой форме; если не наступит улучшения состояния, следует думать о непереносимости к моноса харидам.
Эволюция и nрогноз этой формы серьезные. Нередко смерть настуnает вследст вие
3.
непоправимоrо nоражения почек
и
печени.
Первичная непереносимость к лактозе с поздним проявлением. У детей белой
расы снижение и
исчезновение
активности
лактазы
наступает
около
nятилетнего
возраста. Умеренное количество молока переносится длительное время. После
nриема большего количества (свыше 250 см 3 ) появляются более легко выраженные симптомы
no
сравнению с врожденной формой этоrо заболевания, начинающеrося
рано, так как они на~тупают позднее и проявляются при наличии минимальной ахтивности лактазы.
Клиника. Наблюдается вздутие живота, тошнота, урчания в животе, коликооб разные боли , увеличенное количе~тво газов и кашицеобразные водянистые кислые иепражнения.
364
Лечен и е. Исключать nолностью молоко из nищи детей старшего возраста неце
лесообразно. так как умеренное количество молока они nереносят (до 250 см') без nоявления болезненных nризнаков. Однако все же предnочтигельнее кислое молоко, 11ростокваша . ·1 ворог. брынза, сыр (в ограниченных количествах). Свежее молоко уnотребляется для nриготовпения мол очных блюд и десертов.
ВРОЖДF.ВН АЯ Ш::П ЕРЕ Н ОС И МОСIЪ К САХАРОЗЕ
Она встречается значи гельно чаще, чем врожденная неnереносимость к лактозе. Касается в равной мере обоих nолов. Н аследуется по аутосомно-рецессивному типу. Выражается врожденной недостаточностью энзима мальтазы 1б (инвертаза, сахара за). вследс1вие чего не nроисходит гидролиз сахарозы на глюкозу и фруктозу. Клиника . Первые nризнаки nоявляются вскоре nосле рождения или в течение
nервых т рех месяцев жизни ребенка . Они совпадают с приемом киnяченой и nодсла щеной воды, nрикормом. перскармливанием или переволом ребенка на искусственое nитан и е. так как все искусственные молочные nродукты подслащены сахарозой.
Основ н ым сим н rомом в этих случаях является так же nонос, который не поддает ся диетическому и антибиотическому лечению. П онос имеет характер nрофузного, водянистый, с кислым заnахом (р Н 4,о--5,0). Характер поиоса хронически й и иногда осложняется острыми приступами дегидратации, nовышением температуры
(38.5-39.5С). слабостью и даже коллаnсом.
Н ередко 11ри п риеме значительных количеств сахарозы ребенок становится бесnо койным. плачет. у него 11овышается темnература и начинается nонос, который со
nровождается 11обледнением. болями в животе, обильными nотен и ями . вздутием живота. Это характерный синдром для детей раннего грудного возраста. Аn nетит обычно хороший с выраженной жаждой . Рвота отмечается редко. У ребенка разви вается гиf!отрофия.
У более старших грудных и маленьких детей клин и ческая карти на более бедная: неnосrоян н ый или умеренно выраженный nонос , кашицеобразные исnраж нения , вздутие живота и газы, но развитие и рост детей нормальные.
Диагноз . Для постановки диагноза сnособствует nрекращение nоиоса nосле ис
ключения сахарозы из nиши ребенка, а nодтверждается он nри нагрузке сахарозой (2 г/кг массы). после которой отмечаются жидкие исnражнения кислой реак ции, nо вышение температуры, nлоская гликемическая кривая. К оличественное оnределен и е акти вности сахаразы в материале биопсии слизистой тонкого кишечника сnособст вует постановке точного диагноза. Отсутствие сахаразы сочетается, прежде всего, с отсугстви ем
изОМ(:IЛЬтазы.
Лече н ие выражается в nереводе больного ребенка на бессахарозную ди ету. Эво люци я заболевания благоnрия1 на - с течением времени улучшается nереноси мость к сахарозе. У части детей позднее наблюдаются кашеобразные или водянистые ис нражнсния и
J!C 1 и
исrrt-.пынаюl
неnрия гное
чувс г во nри
nor лоше нии
конд итерских
излел ий с бшrыним кол ичеством сахароз.
ВРОЖДЕЩI АЯ Н ЕП F.РЕН ОСИМОС"ТЬ К САХАРОЗЕ
-
ИЗОМАЛЬТОЗЕ
Непереносимос1 ь к сахарозе нередко сочетается с неnереносимостью к крахмалу и nроду ктам его расщеnления (изомальтоза. мальтоза и др.), nричем мальтоза nере носится лучше. чем изомал ьтоза. Чем больше изомальтозы содержится в крахмале,
тем хуже он переносится. Сочетание непереносимости к сахарозе и крахмалу объяс няется ююйным энзимным дефицитом: отсутствие сахаразы и изомальтазы.
365
В nрактике не всегда недостаточность всех видов, мальтаз сочетается с венерено симостью к крахмалу. Это возможно, благодаря тому, что гидролиз крахмала под действием амилазы происходит медленно и nостеnенно: активность мальтазы, хотя
и недостаточная . может обеснечить расщеnление ее nродуктов без настуnЛения nо носа.
Очень редко выявляется врожденная неnереносимость к сахарозе и лактозе однов ременно, так как сахараза и лактаза относятся к различ11ым груnпам энзимов
(d
и
Р-глюкозиды). Клиника nодобна той. которая отмечается при неrrереносимости к сахарозе. Диагноз подтверждается nри нагрузке сахарозой ил и крахмалом (водянистые.
кислые испражнения и отмечается плоская гликемическая кривая) . При энтеробиоп Сl!И обнаруживается отсутствие сахаразы и изомальтазы.
Лечение такое же, как и при непереносимости к сахарозе.
ПРИОБРЕТЕННАЯ(ВТОРИЧНАЯ)НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ К ЛАКТОЗЕ И САХАРОЗЕ
Эта форма встречается значительно более часто по сравнению с врожденной фор мой. При всех заболеваниях тонкого кишечника (болезнь Крона и Уиnn ла. хрониче ский язвенио-геморрагический кол ит, целиакия, л ямблиоз , острый гастроэнтерит. уnорный rюнос у детей раннего грудного возраста . повышение микробной флоры в
тонком кишечнике и др.), Са-дефицитных состояниях (продолжительное белковое голодание, гиnотрофии, квашиоркор), желудочно кишечных операциях (резекции). nрименение антибиотиков и химиотерапевтических nреnаратов, вакцин и др. наблю дается снижение активности дисахаридазы. когорое связано с повреж;\ением ворси
нок тонкого кишечника как следствие основного заболевания. Известно, что в вор синчатом аnпарате энтероцитов локализуется дисахаридаза
и там осуществляется
гидролиз дисахаридов.
Приобретенная неnереносимость наблюдается nреимущественно к лактозе и реже к сахарозе. Иногда во время ~строй фазы поиоса отмечается дисахаридурия. как следствие повышения nроницаемости кишечной слизистой. По мере выздоровления ребенка она исчезает. При нал ичии бол ьшого количества молочной кислоты и диса харидов в испражнениях у детей rиnотрофиков, находящихся нu молочtюм вскарм ливании, при белковом голодании можно подозревать приобретенн ую форму энзимного поноса. У детей с целиакией в ОС1рой фазе заболев:tния отмечается сни жение активности дисахаридазы, особенно лактазы . В состоянии ремиссии актив ность дисахаридазы быстро восстанавливается , за искл ючением лактазы. актив ность которой нормализуется очень медленно. Считается. что приобретенная после инфекционного заболевания непереносимость к диезхаридам продолжается от 7 до 12-ти месяцев. С улучшением состояния ребенка nри основном заболевании с регене рацией эпителия слизистой тонкого кишечника настуnает нормализация активности
энзимов. Отсюда и практический вывод, что nри всех хронических заболеваниях кишеч ника необходимо иметь в виду снижение а к пtвtюспt лисахарищпы и nри coCl
авлении диет ы
о.-раиичить
ко.'lичество
мо;юка
11
саха розы .
НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ К ТРЕХАЛОlЕ
Трехалоза представляет собой нереду цируемый дисахарид. Она содержится в низ ших растениях, особенно в молодых грибах. некоторых микроорганизмах, насеко
-
мых и аскаридах. При старении грибов наступает гидролиз трехалозы до r ·люкозы _под действием 1нзима трехалазы; этотэнзим содержится в 'Энтероцитах. При уrют-
366
реблении МОJ JОдых грибов может появиться рвота и водянистый понос у тех лиц, у
которых
имее·1ся
сниженная
активность трехалозы.
_,
П олозрен ие на такой диагноз подкрепляется появлением водянистого поиоса по ое уnотребления 1рибов 11 110дтверждается отсутствием энз има трехалазы при биопсии слизистой тон кого кишечника. Болезненные симптомы исчезают как только грибы исключаются из пищи .
ВРОЖДЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ К МОНОСАХАРИДАМ (ГЛЮКОЗЕ И ГАЛАКТОЗЕ)
При ·лом заболевани и наблюдаются дисахаридазы в слизистой тонкого кишечни
ка и наступает гидролиз дисахаридов до моносахаридных компонентов. Однако глюк оза и Г<~лак1ози не всисываются вследствие нарушения "активного транспорт
ного кишечного механизма". Всасывание фруктозы не нарушено, так как она вса сывае1·с я
nассивно .
К линИК
2--4
дня
после рождения nри r1рикладывании новорожденного к материнской груди или ког
да ему дают подСJI
и
слабая
непостоянная
гликозурия,
и асеnтическая лейкоцитурия. З<~боJ rеванис осложняется нефрокальцинозом,
аминоацидурия,
протеинурия
( 1,0--1.5 r%o)
который
возникает
вследствие
сильной концентрации мочи, и миокардитом , что может бытЪ связано с гипоrлике мией.
Диагноз. К nостановке диагноза это го заболевания направляет резкое прекраще ние nоиоса при исключении молочного питания и включении приема пищи, содер
жащей
фрупозу.
Нагрузка
же
лактозой ,
сахарозой,
глюкозой
и
галактозой
вызывает кислый понос, уnлощение гликемической кривой, снижение сахара крови.
При биощ:ии слизистой тонкого кишечника обнаруживается нормальная гнето с rру к 1 ура 11 н о рмальная а к 1ивность дисахаридазы. При дифференциальном диагно зе c.lC.' \ye 1 у•1и 1ыва 1ь в е нереносимость к дисuхаридам. Лечение з<~ключается в устранен ии молочного питания, в парентеральном введе нии жидкостей и приеме растворов с фруктозой. Ребен ка CJICJ\)'C 1 кормн11, r идрол изированным казеином (Nutramigen), позднее включа я в дис 1у 1омоген и зированное куриное мясо, телятину, витамины и др. Из д11сахаридов лу•нu е всс1 о переносится сахароза и з-за содержания в ней фруктозы. ·щтс:v~ крuхмuл из-за мелленного гидролиза, фрукты и овощи. которые содержат фруктозу и сахарозу. Обычно начинают с постепенного включения сахарозы в ма J1 ых количсс1 вах. а к 4-6-му месяцу и женского гуманизированного молока.
Проrн оз серьезный. При своевременно поставленном диагнозе и введении соот ветствующей д:•еты поиосы прекращаются, физическое и нервно-психическое разви
тие нормализуется. С ростом ребенка переносимость к моносахаридам улучщается.
367
ВТОРИЧНАЯ (ПРИОБРЕТЕННА Я, ПЕРЕХОДНАЯ) НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ К МОНОСАХА РИДАМ (ГЛЮКОЗЕ, ГАЛАКТОЗЕ И ФРУКТОЗЕ)
Это заболевание наблюдается у детей ра ннего грудного возраста после перенесен ного острог() и нфекционного поноса, после операци й на верхнем отрезке тонкого кишечника , у детей с гипотрофией , у новорожден ных с аноксией , после п риступов
ап ноэ и цианоза и др. Генез заболева ния связан с чрезвычайным ростом ба ктерий в двенадцатиперстной киш ке и nроксималыюй част и тонкого кишечника , что n риво дит к интенсивной деконъюгаци и жел чных солей и увеличению жел чны х кислот.
Последн ие препятствуют транспортировке моносахаридов в кишечнике. Клиника - п одобна той , которая наблюдается при вторичной непереносимости дисахаридов. Основной симптом
-
водянистый понос с кислым заnахом, который
развивается тогда, когда ребенок получает молочные смеси п осле перенесенного острого инфекционного поноса . В испражнениях обнаруживаются глюкоза , t·алакто за и фруктоза, ни зкий рН . П осле исключения из пищи ребенка ди- и моносахаридов понос nрекращается, а при их ловторном включени и возобновл яется. Иногда набл юдается проявление геморрагического си ндрома (прожилки кров и в исп ражне ниях), при этом время свертываемости крови удлиняется, что указывает н а а;штами
ноз к. Характерной особенностью приобретенной непереносимости к моносахаридам является то, что грудные дети имеют неnереносимость и к фруктозе. Налицо обмен ный ацидоз, часто проявляющееся гиnогли кем ическое состояние, что нередко яв ляется причиной смерти некоторых детей раннего грудного возраста. Д и аг н оз . Для постановки диагноза втори ч ной неnереносимости к моиосахари дам имею·r значение п роявление тяжелого и упорного поноса, обменного ацидоза
и
гипогликемия.
Дифференциально-диаrностическим тестом для
врожденной
и
приобретен ной формы является тот факт, что пероральное введение фруктозы пре кращает понос только при врожденной форме и не оказывает влияния при приобре тенной .
Лечени е. См. " Врожденная непереносимость к моносахаридам". П ри вторичной непереносимоспt моносахари д фрукrозу не назначают перорально. 1·ак как ее не переносят.
П роrноз серьезный , даже плохой, если заболе вание не распознано вовремя и своевременно не nроведено энергичное tомnлексн ое лечен ие.
ХРОНИЧЕСКИЕ ПОИОСЫ ПРИ НЕКОТОРЫХ НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА
Врож де нная хлорднаррея
Наследуется
rto
аутосомно-рецессивному типу. Патогенетически связана с врож
денным нарушением транспорта электролитов в тол<.-том и тонком кишечнике
-
массивное выведение хлора и задержка бикарбонатов. Клиника. Понос проявляется вскоре n осле рождения. Грудн ые дети и меют стул от
4
до
1О
раз в день , очень водянистый , кислой и ;ш нейтральной реак tщи . без запа
ха . Рвота и темnература бывают редко. Ч асто такие дети недоношены , рождены от женщин, у которых отмечалась бере менность с гидрамни он ом . У этих детей отсутствует меконий, масса тела падает на
15- 20%
и развивается интенсивная желтуха (непрямая гиnербилирубинемия). По
нос усиливается при повышенном количестве nоваренной соли в пище и наоборот. Дети и меют хороший аппетит и проявляют избирательную nотребность в сол и. У них отмечается общая мышечная гиn отония и расслабленность, большой живот с
368
расширенными кишечными петлями У таких детей развивается гиnотрофия, однако нервн о-психи ческое развитие их нормально.
Характерными являются данные биохимических исследований - гиnохлоремиче ский и гип окалием и ческ ий алкалоз Реак ция мочи щелочная В испражнениях отме чается большое количество хлора, тогда 1\аК потеря калия и натрия значительно меньшая
П остdвить диагноз при Н dличии алкалоза с гипохлоремией и гипокалиемией, ги похлорурией ил и ахлорурией нетрудно
Патогномоничным в отношении диагноза
является показатель кол ичества хлора, который превышает суммарное количество
натрия и кал ия в испраженниях Единственный путь лечения это увеличить поступ лени е хлора и кал ия
в виде препаратов хлористого калия
и натрия
Про г н оз заболеван ия серьезвый Он зависит от возраста ребенка и тяжести забо лева ния
Acrodermatitsis enteropathica
(син д ром Брандта)
3dбoлeodtiИC встреч<~ется 11 •· рудном возрасте и coвndдdeT с временем tычала nрикорма или отнятия от груди В патогенетическом отношении наибольшее число сторонникоn имеет теория дефицита цинка,
который являетt-я одним из :>ссеtщиальных микроэлементов. участвующих в обмене углеводов и белков Клиника Заболевdние проявляется в виде везикулярного. пустулезного, буллезного дерматита, ло
Hd
дистмtьных частях конечtюстей, вокруг естествен ных отверстий тела, аллопеции с
pdCПpOL·t ранешtем
Hd брови и ресницы, хронического поиоса с обильными . кашицеобразным и, жирными,
Кdлизовdlltюго
водянистыми с неприятным заndхом испрdжнен иями Чdсто у детей отмечаются повышение темnерату ры и соnутствующие инфекции - стафилококки и Кdндидомикозы Детц становятся подавлеными , за мыкdются в себе у 11их рdЗВИВdется гиnотрофия . конечности становятся тонкими, а живот увеличи вается Отмечается светобоязн ь блефdрит. ко11ъюнктивит и стоматит
Увеличивdется количество жиров в фекалиях Уровень цинка в сыворотке чаще снижается При эите робиопсии обнdруживается атрофия циdльно-дИdГ ttостическом
отношс:нии
ворсинок и
снижение акти вности дисахаридазы
nрин имdется
во
внима н ие
tmpettgo
contagюsa,
В дифферен п л ю риорифи
цнальиый эктодерма-гоз. це;t иакия и др Ле ч еtt и с 3dболс вание хорошо поддается лече1шю перорал ьным введением сул ьфата цинка при опти малыюй дневtюи дозе
-
150
мг
П рогноз серьезный
Абеталипопротеинемия (синдром
acanthcytosis)
К л иникd зdболевания вырdЖdется триадой хронический жирный понос, неврологические и глазные
симптомы
В сыворотке крови отмечается полное отсутствие ~-липопротеинов и понижение а-липопро
те ин ов. липилов и ходестерода
Лечение Проводится диетd включающая преnараты-
Tnceryl, L1procyl, Portagen, содержащие три
глицериды со срсдtшми у1 лсродными цеп ями, и бедную жирами nищу -единственное средство, при во
дящее к исчезновению поносd
прибdвлению массы и нормdлиза ции физического развития
Болезнь Во л ьмана Заболевание nредсТdВJtяет собой липидоз Связано с отсутствием интрацеллюлярной кислой липазы в печени и селезсtJ к е
К л и ника Заболевание проявляется в виде дву)( форм Острая инфантильная форма развивается еще в первые недели жизни и характеризуется рвотами , отсутствием аппетита, обильными водянистыми кашицеобразными с плохим запахом испражнениями, увеличением живота, rепатосnленомегалией , ги
потрофией. анемией и дЛительным субфебриллитетом Позднsя формd начинается спустя известное время и проявляется также, как и острая. но менее выра женными признакам и
Диагноз Каждый ребенок в ран нем r·рудиом возрасте, имеющий хронический жирный nонос, rеnа тоспленомегаJtию, гипотрофию и рентгенологические данные на наличие кальцификатов в надпочечни ках, является подозрительным на болезнь Вол ьмана Заболевание nодтверждается миэлограммой и пункционной биопсией печени - большие nенистые гистиоц11ты с бледно-синеватой протоплазмой На
дежного лечения нет Прогноз тяжелый Смерть настуnает в первые
~4 К1иничс~к.1я IIC'tИJTp~<я
rом
1
6
мес жизни
369
ХРОНИЧЕСКИЕ ПОИОСЫ ПРИ ЭКССУДАТИВНОЙ ЭНТЕРОПАТИИ
Экссудативная эн теропатия не является отдельной нозологической единицей и встречается при многих заболеваниях, преимущественно пищеварительной системы Само наименование
-
екссудативная энтеропатия
-
говорит только об увеличен
ной гастроинтестинальной потере белков плазмы
Различаются два типа экссудативной энтеропатии·
1.
С потерей протеинов, "про
исходящих из крови (воспалительный или ульцерозный процесс в стенке кишок)
2
С rютерей протеинов, происходяших из лимфы (аномалии в лимфатической сис
теме. повышение венозного давления , повреждение стенки лимфатических сосудов кишечника)
Интестннальная Jlимфангнэктазия (болезнь Вальдмана) 3dболевdние врождешюе Обычно наблюдается у детей и юношей , однако оно не Щdдtп новорожден ttых и детей грудного возрасн В пdтогенетическом отношении считается, что в его основе лежит локали зованное нарушение структуры лимфатических сосудов кишечника или rенерализованttые dномdлии лим фd тической сис·rемы Клиникd На передний план выступают знdчительно выраженные и медлеttно исчезающие. нередко асимметричные отеки, локализующиеся на нижних конечностях У значительной части больных обнару
живается хилезный выпот в грудной или брюшной полости, у отдельных детей о·rмечается слепота как следствие оrека в области желтого nятна сетчатки Налицо понос упорного или перемежающегося харак терd, стеdторрея , т·ошнота. рвота , боли в животе Ребенок отстает в росте, но общее состояние его обычно без откнонений У некоторых детей появляются приступы парестезии, судороги. карпо-пе дальные спазмы или длительные тонические с пазмы, в осноре которых лежит гипокальциемия и rипо
магнезиемия. а также мигрень и бронхиальная астма Наиболее важным параклиническим показателем заболевания является гипопротеинемия, охва т·ыtмюшая все белковые фракции включительно и иммуноглобулины, трансферин и церуллоnлазмин Уровень липидов и холестерола понижен В моче обнаруживается гипераминоацидурия Потеря жира с
фекалиями выражена умеренно Резко положительна проба с человеческим сывороточным альбумином. ме•tснным 51Cr Путем рентгенологического исследования тонкого кишечника устанавливается измене ние рельефа его слизистой
Диагноз ставится бесспорно на основании биоnсии слизистой оболочки тонкого кишечника. при которой обнаруживается интестинальная лимфангиэктазия Однако нередко возникает необходимость провести лимфографию в тех случаях, когда возникает сомнение в отношении аномалий лимфатической сис·rемы
Лечение заключается в переводе ребенка на богатую белками, но бедную жирами диету, с включе ннем
препаратов. содержащих триглицериды со средними углеродными цепями
П рогноз Тяжелые формы заканчиваются смертью При правильном лечении у большинства детей наступает ремиссия. но дети отстают в физическом развитии
БОЛЕЗНЬ КРОНА (РЕГИОНАРНЫЙ ЭНТЕРИТ) Заболевание определяется как стенозирующее, гранулематозиое, способствуюшее
образованию свищей . Оно охватывает не только терминальные участки подвздош ной кишки, но и различные другие участки желудочно-кишечного тракта.
Этиология и патогенез Предлагаются несколько гипотез . Инфекционная тео рия не получает подтверждения. Иммунологическая гипотеза касается хронически
протекающей локальной реакции против стойкого антигена (микробного, вирусного и пищевого происхождения или rетероrенизированного белка поврежденной ткани), дислоцирующегося в киillечной стенке . Этот антиген не может подавить иммунную защиту слизистой кишечника, что и обуславливает развитие воспалительного грану лематозного процесса Считается, что в этом случае имеет место нарушение гумо рального и
370
клеточного иммунитета.
Некоторые авторы считают. что заболевание детерминировано генетически . При этом чаще всего устанавл ивается фенотиn HLA-B 27 • В 50% случаев выявляются бо лее двух бол ьных в одной и той же семье. Некоторые больные дети эмоционально неустойчивы. Наличие ишемических участков в артериях в местах сужения свиде тел ьствует о том. что они, в свою очередь, nоддерживают болезненные изменения. Все сказанное позволяет- заключить, что данное заболевание отличается комп лексным nатогенезом, который связан с индивидуальной генетической детерминан той,
инфекционным агентом, нарушением иммунологического состояния. пище
выми
и другими антигенами , нервно-nсихическими наnряжениями и др.
Патологоанатомическая картина. Кроме тонкого кишечника, заболевание
охватывает и толстый кишечник (в
20%
случаев). Макроскопически вовлеченный в
болезненный nроцесс участок кишечника ненормально утолщен , отечен и гиnереми рован . Соответствующий участок брыжейки также утолщен , лимфатические железы увеличены. П росвет сужен и слизистая сильно изменена: щелевидные nродольные и
поnеречные изъязвления образуют nоверхность , напоминающую "nочаток кукур зы"' . Образующиеся свищи являются важным морфологическим признаком , они возникают между отдел ьными петлями кишок , nроникают в брыжейку , в желудок,
·
мочевой nузырь, влагалище, кожу.
Гистологически это гранулематозный nроцесс, который охватывает все слои ки
шечной стенки . Он характеризуется образованием гранулем из гистиоцитов эnите лиальных клеток, мал ых лимфоцитов и гигантских моноядерных клеток. Как nрави ло, казеозный некроз отсутствует.
Клиника. В детском возрасте болезнь Крона отличается значительной nестротой клинической картины. Частым симnтомом является субфебрильная температура, перемежающаяся с высокой темnературой, достигающей 39 , 5"С. Нередко такое сос тояние сочетается с жалобами на боли в суставах (артрит или артралгии), которые ошибочно направляют внимание врача к диагнозу ревматизма или ревматоидного l:lртрита .
Еще в начале заболевания nрогрессивно снижается аnnетит, иногда анорексия на
столько тяжела, что наnоминает anorexia mentalis. Часто она сочетается с тошнотой и рвотой . Отмечаются умеренные боли в животе, иногда сnазмол итического или
коликообразного характера, которые локализуются вокруг nупка; в nравой nод вздошной области. Они соnровождаются урчанием и , возможно , даже видимой nе
ристальтикой . Болезненность nри этом заболевании (болезнь Крона) значительно сильнее, чем nри хроническом ульцерогеморрагическом колите (ХУГК). Понос вна чале отсутствует. Он nоявляется nозднее , имеет nеремежающийся характер, иногда nрофузный. Ребенок имеет стул 3-8 раз, исnражнения кашицеобразные, белесые, иногда содержат гной.
Стул с nримесью крови отмечается тогда, когда в nроцесс вовлекается нисходя
щий отдел толстой кишки, что наблюдается чаще всего nри ХУГК. Больные дети, как и nри ХУГК, часто nросыпаются ночью или на заре от упорного позыва к дефекации. Заnор nочти не отмечается. Одним из ранних nроявлений заболевания является снижение массы тела, что свя зано с отсутствием аппетита , уменьшением всасывающей поверхности тонкого ки
шечника, экссудативной энтеропатией и повышенной потребностью в калориях. От ставание в росте отмечается у 50% больных детей, которое иногда может годами nредшествовать появлению симnтоматики со стороны кишечника.
У
1
-
4
больных детей отмечается артрит и артралгии. Часто они касаются круnных
суставов. Реакция со стороны суставов обычно проявляется в острой фазе заболева ния. Спустя несколько лет nосле начала заболевания появляются утолщения фаланг
и nальцы приобретают вид барабанных палочек . Эрнтемная сыnь имеет вид мелких , редких оранжево-розовых nятен, часть кото~ых сливается. Erythema nodosum и
pyodermia gangraenosum
встречается редко. У
-
З
больных детей объективное обеле-
371
дование nочти не nоказывает отклонений от нормы . У остальных отчетливо выра жено nохудание уменьшение nодкожного жира и атрофичность мускулатуры . Живот слегка вздувшийся, нередко имеется рубец- след nеренесенной аnnендэкто мии, при nальпации отмечается мягкая консистенция передней стенки живота и по
вышенная чувствительность в правой nодвздошной области. Печень слегка увеличе на, nло1·ная (хронический реактивный 1·епатит). Иногда наблюдаются отеки нижних конечностей . В аноректальной области могут наблюдаться трещины, •·емороди дальные узлы , абсцессы, изъязвления и свищи, которые иногда nоявляются за не сколько лет до начаЛа жалоб на боли в животе . Параклинические показатели . В картине крови отмечается гипохромная же лезодефицитная анемия, лейкоцитоз с отчетливым сдвигом влево. СОЭ сильно по вышена. Содержание общих белков и альбуминов понижено , а а ~- и у-глобул инов повыШено. В исnражнениях отмечается умеренно повышенное количество жира. При ко нтрастной рентгенографии выявляется отсутствие перистальтики в nоражен ных участках кишечника. Наиболее часто обнаруживается утол щение слизистой, не ровная nоверхность, и зъязвления , nсевдоnолипозные образования, которы е пред
ставляют так наз . картину ,.булыжниковое nокрытие"; nросвет над су.женным участ ком расширен, а дистальный участок то•iкой кишки диффузно сжат, стенки его ри гидны . При вовлечении в процесс толсто го кишечника и сигмовидной кишки nри ректоскопии отмечается отечная, местами изъя звленная слизистая, однако при этом
отсутствует диффузная легкая ранимость, характерная для ХУГК. При ректальной биоnсии обнаруживаются гранулемы , которые являются патогномоничными дл я болезни Крон а . Осложнения. Могут развиться кишечная неnроходимость, синдром слепой ки шечной петли , внутренние свищи, абсцессы, тяжелый синдром нарушения всасыва ния , мигрирующий полиартрит, nоявление камней
-
уратов и оксалатов , холели
тиаз, амилоидоз и др . Наиболее частым осложнением является отставание в физиче ском развитии и более nозднее настуnление пубертатного nериода .
Диагноз. Мысль о болезни Крона возникает у врача nри рецидивирующих болях в животе во второй nоловине двя и к вечеру , nри nовышении температуры, слабо сти, отсутствии аnпетита, потери массы в течение нескольких месяцев .
Контрастная рентгенография необходима для установления диагноза. При вовле чении в nроцесс толстого кишечника· следует nроизвести эндоскоnию и гистологиче
ское исследование, что дает возможность в
100%
диагностировать заболевание.
В нача ле заболевавия дифференциальный диагноз включает синдром нару шевия всасывания (malabsorbtia), коллагенозы, сепсис и др., позднее - туберкулез, гистоnлазмоз, амебные заболевания, саркоидоз и хронический rранулематоз. Имеются серьезные дифференциально-диагностические трудности при 11роведении грани между ХУГК и болезнью Крона , особенно когда последняя охватывает и толстый кишечник. Решающим являются да нные ректальной биоnсии. Лечение салазоnирин (120-150 мгfкг массы т .), особенно 11ри вовлечении толстого кишечника. После 25-30 дней лечения препарат в течение ряда месяцев nрименяется nериодически. Комбинируется с тетрациклином или линкомицином, если устанавливается высокий уровень бактериальной флоры в тонком кишечнике. Глюкокортикоиды (1-2 мгfкг массы т. ) nрl'fменяются преимущественно в острой фазе для предотвращения рецидивов nри экстраинтестинальной симnтоматике. Им мунодеqрессивное лечение (имуран по когда салазоnирин и
2
мrjкг массы тела) nоказано в тех случаях,
глюкокортикоиды не дают результатов .
Ребенка nереводят на диету, богатую легкоперсвариваемыми белками животного происхождения, без жиров, JIO с включением сnециальных пищевых .nродуктов, со держащих триглицериды со средними углеводными цеnями (Triceryl, Liprocyl, Portagen), и ограничением молока (опасность возникновения nриобретенной недо статочности лактазы). Симптоматическое лечение включает переливанис nла змы,
372
введение человеческого сывор~ночного альбумина, переливание крови, nрепаратов железа, витамины и др.
Показаииями к хирургическому вмешательству являются прободение, массивное
кровоизл ияние, остро настуnившая непроходимость кишечника, наличие свищей,
i
значительное отставание в . росте и позднее пубертатное развитие. Прогноз. Смертность высока среди детей более младшего возрасте, у остальных проявляется различная степень
инвалидизации .
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА Врожденные аномалии толстого кишечника, особенно прямой кишки и ануса , встречаются сравнител ьно часто (см. Болезни новорожденных) .
ВРОЖДЕННЫЙ МЕГАКОЛОН (БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА)
Врожденный мегаколон определяется
как
ненормальное
расширение участка
толстого кишечника на различном протяжении . Наблюдается преимущественно у доношенных детей, значительно чаще у мальчиков, чем у девочек.
П ато генез . Заболевание связано с отсутствием ганглионарных элементов в спле тениях Meissner и Auerbach· в данном участке кишечной стенки. Наиболее частая локализация таких аганглионарных участков наблюдается в диетальной части обо доч ной . сигмовидной и nрямой кишок (8Q-90% ). В этих участках отсутствует нор мальная nеристальтика и гладкая мускулатура находится в состоянии сжатия. Соот
ветствующий вышележащий участок кишки гипертрофируется и расширяется. Клиника. Она nоказ ывает разнообразие в зависимости от величины аганrлио нарного отрезка и степени расширения над ним. В периоде новорожденмости забо левание nроявляется замед11е нным выведением мекония. Позднее отмечается взду тие живота , отсутствие газов и испражнений, рвоты , иногда с nримесью желчи в
рвотных массах. В раннем детском возрасте проявляются следующие симптомы
-
уnорные за nоры и nрогрессирующее увеличение живота. Нередко наступают nристу
пы, nодобные острой кишечной непроходимости
-
сильное вздутие живота, рвота
и отсутствие газов и дефекации.
Редко настуnаеi· синдром так наз. острого nоноса . С патогенетической точки зре ния считают, что он связан с ишемией сильно расширенного участка, расположенно го над аганглионарной частью кишки, или является результатом nроявления фено
мена Шварцмака с некрозом слизистой кишечника. Заболевание характеризуется сонл ивостью, повышением тем пературы , обезвоживанием, вытеканием жидких, со держащих слизь, а иногда и кровь J1Сnражнений с прогрессирующим ухудшением
общего состояния. Существует оnасность nерфорации . В более позднем детском возрасте заболевание nроявляется отсутствием сnонтан ной дефекации, которая осуществл яется только после очистительной клизмы. Апnе тит у такого ребенка понижен, масса значительно сн1-1жена. Общее состояние измене но , кожа сухая, бледная, с nризнаками общеt'О гиnовитаминоза . Живот увеличен, nри nальnации nрощупываются
различные по величине скоnления кала .
Диагноз. Наиболее надежным является контрастное рентгенологическое иссле дование - расширенная толста я кишка , которая переходит воронкообразно в сжа тый диетальвый участок . После 48 ч nроизводится обзорная рентгенография живо та; задержка в расширенном участке кишки бариевой каши является патонюмониЧе ским nризнаком врожденного мегаколона . При биопсии nрямой кишки обнаружи вается отсутствие ганrлиоварных элементов, а в слизистой - отсутствие активнос т и лактатдеrидрогеназы и
повышение активности ацетилхолинестеразы.
373
В дифференциальный диагноз включаются меr·аколон. долихосигма
meconium ileus,
стаз, вторичный
и др.
Лечение оnеративное и nроводится в возрасте около года, а до этого освобожде tше кишечника осуществляется с помощью nериодических очистительных клизм.
ТРЕЩИНА АНАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ
Это надорвавшийся или лоnнувший участок ткани на границе слизистой и кожи вокруг анального отверстия. Встречается у грудных и м·аленьких детей как ре зультат травмы: расчесывание при острицах, твердые фекальные массы, грубое вытирание в области ануса и др. Клиника. Основной симnтом- сильная боль при дефекации , из-за которой ре бенок· стремится воздержаться от освобождения кишечника . В исnражнениях ясно видна кровь, отмечается появление крови и из травмированного участка nосле дефе кации. Возникает сnастическое сжатие сфинктера. При осмотре можно видеть тре щину с восnаленными краями , расположенную на дорзальной поверхкости вокруг
ануса . Заболевание продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. Лечен и е. Трещина может зарасти самоnроизвольно, если местное раздражание устранено. Применяются свечи или анестезирующие мази. Сначала делаются очис тительные клизмы. дается жидкий nарафин для смягчения исnражнений. Трещины требуют своевременного лечения , так как они могут nривести к тяжелым запорам с
nоследующим развитием мегаколона . К хирургическому лечению прибегают редко.
ПРОЛАПС (ВЫПАДЕНИЕ) АНУСА И ПРЯМОЙ КИШКИ
Чаще заболевают дети в возрасте 1--4-х лет жизни , в одинаковой степени как мальчики, так и девочки.
К л и н и к а. В начале въnадение набл юдается после дефекации и вправляется без nомощи . Однако позднее, по мере ослабления анального сфинктера и мышц
анального отверстия (mm. levatores), слизистая выnадает по веей окружности от верстия и самостоятельно не вnравляется . Выnадающий участок nредставляется в виде ярко или темно-красного образования (от
5
до
15
см длины) . При продолжи
тельном выпадении слизистая, соотв. кишка, отекает, кровоточит. приобретает тем
но-синий застойный цвет, на отдельных участках покрываясь фиброзными налета ми , возможно появление эрозий.
Диагноз нетрудиый, но всегда необходимо пальцевая ревизия, чтобы не пропус тить полиnа.
Лечение. В 90-95% случаев дети выздоравливают nосле нормализации функции кишечника . Назначается nитание с уменьшенным количеством nродуктов, содержа щих грубую клетчатку, запор устраняется клизмами. · Ребенка не следует саживать
на горшок , а создавать условия для дефекациии в лежачем nоложении . Вправление выпавшей кишки следует производить своевременно. Если же вnравленный участок кишки не удерживается и консервативное лечение не помогает, прибегают к опера
ции по Тиршу - сужение ануса nутем циркулярного введения нити в окружающую анальное отверстие nодкожную клетчатку .
374
ПОЛИПЫ ПРЯМОЙ КИШКИ
Они встречаются в возрасте между 3-я и 6-ю годами . Полип возникает в участке воспалительного процесса в слизестой кишки.
Клиника . Основным симптомом является кровотечение из анального отверстия в виде каnель, nрожилок крови, более диффузных после дефекации, когда nол иn травмируется твердыми каловыми массами. При его восnалении nоявляются тенез мы и учащаются nозывы к дефекации. Иногда полип выnадает и наnоминает отви сание сл изистой прямой кишки.
Заболевание легко диагностируется. После очистительной клизмы производится мануальное исследование. Полип nрощупывается как кругловатое образование ве личиной от зерна гороха до лесного ореха, которое расположено nлотно у стенки
или на ножке на расстоянии
6---7
см от анального отверстия. Доnолн ительно nроиз
водится ректоскоnия, так как не исключена возможность множественных nолиnов, расnоложенных в зоне досягаемости nальца.
Лечение сос1·оит в хирургическом удалении nолиnа. Если nол иn на ножке, то возможна и его самоамnутация.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Это одно из наиболее частых заболеваний детского возраста , требующего хирур вмешательства. До одного года жизни оно встречается редко , но после
r ического
этоr·о частота его нарастает и становится наибольшей в возрасте
7-14 лет.
Наблю
дается в два раза чаще в зимние и весенние месяцы, чем в летние. Мальчики болеют ч аще,
чем де вочки.
Этиология. Эт иологическим фактором являются гноеродные микроорганИзмы, nроникающие в аnnендикс, размножающиеся там и вызывающие местную и общую реакцию организма.
Сnецифический
возбудитель отсутствует.
Часто
обнаружи
ваются энтерококки, реже стреnтококки, стафилококки, кол ибак~ртf и др. Мик роорганизмы nроникают
в апnендикс nреимущественно через его отверстие, реже
лимфагенным и гематогенным путем. Развитию апnендицита благоnриятствует ряд моментов: nерегиб отростка, n опа дение
в
его
канал
большой роли.
остриц,
инородных
тел,
коnролитов,
однакq
они
не
играют
·
Характерным дл я восnал ительных изменений аnnендикса является их быстрое
ра звитие (чем меньше ребенок. тем более выражена эт а сnособность) и быстрое nроявление деструктивных изменений , которые приводят к nерфорации отростка.
К л иника . Заболевание начинается nостеnенно с болей в животе, которые иногда имеют острое начало. Локализация болей вначале неопределенная, разлитая или
ощущается вокруг nупка ил и в эпигастральной области. Боль не сил ьная ; терпимая и ребенок известное время не обращает на нее внимания и продол жает играть . Реже боль имеет кол икаобразный характер. Позднее она локализуется в илеоцекал ьной
области. получает nостоянный характер или протекает приступообразно. Спустя из вестное время боль уменьшается вследствие омертвения нервных окончаний в ап nендиксе. Этот факт особенно важен, так как к концу первых 24-х часов ребенок нередко не жалуется на спонтанные боли и лежит спокойно. Однако при nерфорации боль снова усиливается. Дл я начальных стадий аnnендицита характерна непре рывная, nостоянная боль, которая может уменьшаться, но пол ностью не исчезает.
Дети ложатся на правый бок, подтягивая колени к животу . избегают движений, которые усиливают боль. При положении на левом боку бол ь усиливается , так как слепая кишка вместе с воспаленным отростком nровисает в брюшную nолость. Од новременно с болью или несколько nозже появляется рвота, которая чаще всего не
375
связана с усилением боли и встречается в
60-90%
случаев. Острый аппендиицит
обычно сопровождается запором и задержкой газов. В начале заболевания общее состояние ухудшено незначител ьно, темnература не n ревышает 37,5-38° С. Язык обложен, влажный, однако при вовлечении брюшины в воспалительный процесс становится сухим. П ульс ритмичен, хорошего наполне
ния , но учащен в большей степени, чем при температуре, когда с каждым повыше нием на lo С пульс ускоряется на 10 ударов. П ри перитоните или абсцессе отмечает ся несоответствие между ускорением nульса и темnературой
-
так наз. ножницы.
Важным местным симптомом является болевое ощущение при ющавливании пальцами на область отростка или при сотрясении этой области. В детском возрасте болевые точки не являются важными показателями, как это характерно для взрос
лых
вследствие относительной
большой длины аппендикса
и малых
размеров
брюшной полости. Обычно при пальпации боль усиливается в илеоцекальной облас
ти. Боль nровоuируется nри медленном и глубоком нажиме на брюшную стенку с последующим внезапным отнятием пальцев (симптом Щеткина-Блюмберга) . Наличие этого симптома указывает на вовлечение брюшины в восnалител ьный
процесс. Однако этот симптом определяется у детей более старшего возраста. Другим ценным местным симnтомом является наличие защитного наnряжения брюшной стенки в илеоцекальной области. При этом должна производиться осто рожная легкая пальnация.
При исследовании крови отмечается лейкоцитоз
( 12 000-15 000) с
nолинуклеозом
и сдвигом влево; нормоцитоз со значительным сдвигом влево и наличием токсиче
ских грануляций в лейкоцитах указывает на флегмонозный или гангренозный аnпен дицит. СОЭ повышена.
ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В РАННЕМ ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Распознавание апnендицита в 1том возрасте связано со значительными труднос
тями. Маленький реб~нок не может указать на место болей и на время их появления. Легкое недомогание оценивается как капризничание. Маленькие дети вообше более терnеливо переносят недомогание. Интересная игра может отвлечь внимание ребен ка от слабых болей в животе. И только при усилении болей ребенок становится беспокойным и начинает плакать. Проходит известное время , прежде чем близкие заметят, что ребенок болен и оберегает свой живот. Эту подробность важно знать для того, чтобы поставить nравильный диагноз. Обычно начало заболевания отно сится к тому моменту, ко1·да боли проявляются приступообразно и создае·1ся вnе чатление, что заболевание началось внезапно, остро. Однако наблюдается многок ратная рвота, высокая температура и понос. В связи с тем, что эта клиническая
триада часто nроявляется при различных заболеваниях у детей ясельного возраста , она и представляет собой главную причину ошибочного диагноза. Маленький ребе
нок жалуется на боли
no
всему животу, особенно вокруг пупка. Боли бывают
сильные, коликообразные. Ребенок избирает защитную позу, ложась на правый бок и подтягивая колени к животу. Вв1ражение лица страдальческое, настоg.оженное.
Локальная болезненность в правой подвздошной области отмечается в
2:/3 случаев,
а в остальных диффузная. Защитное напряжение брюшной стенки отмечается у всех детей, однако его труд но установить, особенно тогда, когда ребенок nлачет и активно соnротивляется ос мотру. Это можно установить как во время nолусонного состояния , так и во время сна . Если острый еппендицит отсутствует, живот мягкий и можно свободно осу ществить глубокую пальпацию.
376 '
При исследовании крови обнаруживается лейкоцитоз только у половины заболев ших маленьких детей. Обшее состояние остается удовлетворительным даже при на личии
деструктивных
nроцессов,
но
тогда
отмечается
несоответствие
между
пульсом и температурой. Двуфазное протекание острого аnпендицита характерно для деструктивных форм и встречается часто у маленьких детей . Нередко лечение
антибиотиками, проводимое без достаточных оснований (неуточненный диагноз), изменяет клиническую картину, и заболевание оценивается как острая инфекция дыхательных путей, пневмония и др.
Острый апnендицит у маленьких детей редко имеет катаральный характер. Он быстро осложняется перфорацией и перитонитом.
Ос л о ж н е н и я. Наиболее частое осложнение
-
перитонит , который проявляется
общи м и nризнаками: раздуванием кишечних петель, напряжением брюшной стенки, сильной болезненностью при nоверхностной пальпации , резко положительным симnтомом Щеткина-Блюмберга. Обшее состояние - тяжелая интоксикация. У более старших детей наблюдается , хотя и редко, аппендикулярный инфильтрат,
который образуется к 3-5-му дню. Проявляется в виде болезненной припухлости, имеющей мягкую тестообразную консистенцию без ясных очертаний. Позднее ин фильтрат имеет хорошо выраженный ограниченный вид. Появляется спонтанная боль, но nосле образования инфильтрата она может и исчезнуть.
При местном nеритоните и размягчении инфильтрата образуется абсцесс в брюш ной полости. Изменяется преимущественно общее состояние, повышение температу ры носит септический характер, иногда налицо nроявления кишечной неnроходи
мости. Очень важно nальцевое исследование nрямой кишки. Диагноз и дифференциальный д и агноз. Наиболее nостоянными и важными в диагностическом отношении являются симптомы провокации болезненности и на
пряжения брюшной стенки. Остальные симптомы (рвота, темnература, соотноше ние между темnературой и пульсом, вид языка , картина крови и др.) выражены
различно в зависимости от возраста, перенесенных или соnутствующих заболеваний и от длительности воспалительного процесса в аппендиксе.
В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду ряд забо леваний:
\. Правостороняя плевроnневмония, которая часто соnровождается абдоми нальным болевым синдромом. Однако боль неособенно выражена и не имеет nо стоянного характера. Отсутствует напряжение брюшной стенки и отчетливо nрояв
ляется учащение дыхан ия. Общее состояние более тяжелое и темnература более высокая. Установление nравилыюго диагноза основывается на данных рентгеноло гического исследования легких.
2. Острые желудочно-кишечные инфекции (колиэнтерит, сальмонеллез). При этих заболеваниях вначале появляется рвота и nонос, а позднее- боли в животе. При остром аnnендиците наблюдается обратное явление. Налицо более тяжелое общее состояние, токсикоз , обезвоживание. Болезненность при пальnации носит диффуз ный характер или локализирована в эпигастральной области или около пупка . От сутствует напряжение брюшной стенки. При заболеваниях, возбудителями которых являются шигеллы, допускаются ошибки диагностики в позднюю фазу аппендицита, чаще у маленьких детей в тех случаях,
когда аnпендикс расположен глубоко в тазу.
В этих случаях воспали
тельный процесс охватывает и толстый кишечник. При шиrеллезах симnтомы рассматриваются в такой последовательности: понос со слизью и кровью , рвота, боли в животе. При аппендиците они имеют обратный порядок чередования .
3. Анафилактоидная пурпура , которая сопровождается болевым абдоминальным синдромом, иногда дает повод к диагностическим ошибкам. Бол и имеют диффуз ный колhкообразный характер и почти всегда соnровождаются реакциями со сторо
ны кожи и суставов. В испражнениях обнаруживаютGЯ кровь , что является важным
377
признаком для дифференциального диагноза с острым аппендицитом. Есл и образ овалась внутристеночная гематома в аппендиксе, разграничение почти невозможно.
4.
Предменструальные боли у девочек могут также симулировать острый аппен
дицит. Отсутствие температуры и рвоты , двусторонняя локализация болей в нижней части живота, отсутствие напряжения брюшной стенки позволяет исключить диаг ноз острого аппендицита.
5.
Острый мезентериальный л имфаденит. Так как при этом заболевании в воспа
лительный
процесс
вовлекаются
лимфатические узлы,
находящиеся
в
илеоце
кальном углу, то клиническая картина сходна с той, которая характерна для острого
аппендицита, что преимущественно относится к гнойному мезадениту . Бол и имеют диффузный характер при непостоянных болевых ощущениях. Наnряжение брюшной стенки не всегда хорошо выражено и неnостоянно. При пальпации болезненность определяется по ходу корня брыжейки.
Лечение острого аnnендицита состоит в раннем хирургическом вмешательстве.
ХРОНИЧЕСКИЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ПОНОС
(СИНДРОМ РАЗДРАЖЕНИЯ ТОЛСЮЙ КИШКИ)
Заболеван ие связано с преждевременным опорожнением толстого кишечника. Этиология и
патогенез. Одни авторы придают определенное значение Н
следственному конституциональному фактору, другие связывают понос с психосо матическими нарушениями, третьи
-
доказывают, ч то нестойкое )1\.1Оциональное
состояние проявляется повышением тонуса парасимпатического нерва , что приво
дlп к повышению перистальти ки толстого кишечника. Известно, что у многих здо ровых грудных детей в первые шесть месяцев жизни nочти после каждого кормления
наступает дефекация. Позыв к дефекации вскоре после начала кормления или после его окончания может наблюдаться и у более старших детей. Такие случаи следует считать патологическим явлением .
Клиника. В
75-80% дети
заболевают в возрасте от 6-ти до \8-ти ме.сяцев жизни.
Понос продолжается до трех-четырехлетнего возраста, реже у более старших детей . У значительной части таких детей наблюдается стул 3-4 раза в день и как исключе ние 5-6 раз, преимущественно в утренние часы. Первое испражнение обильное, иногда полностью или частично оформлено. Последующие - в малом объеме, ка шеобразные или водянистые и содержат слизь, а иногда и непереваренн ую пищу;
кровь отмечается в
18- 20% .
Дети часто страдают от колик и вздутия живота
Аппетит и упитанность детей очень хорошие , иногда даже отмечается превыше ние nоказателей массы тела, соответствующих возрасту. Применеин е различных диетических режимов не оказывает влияния на nонос.
Поиосы рецидивируют обычно в связи с интеркуррентными инфекциями верхних дыхательных путей и сменой зубов. У некоторых детей отмечаются аллергические
кожные или респираторные забоrtевания. Вследствие преобладания гнилостных nро цессов количество аммиака в v..:пражнениях nовышено, а nри бактериальной фер ментации - повышается количество органических кислот. Тест на исследо вание п о та
--
отрицате ле н .
Диагноз ставится сравнительно легкона основании анамн~стических данных,
объективного исследования , хорошего физического разпития, динамики частоты стула и изменения характера исnражнений.
При дифференциальном диагнозе учитывается целиакия, муковисцидоз, не переносимость к дисахаридам, хронические инфекционные поиосы и др. Наиболее эффективным лечебным мероnриятием является nеревод ребенка Hd свободный пищевой режим. И з пищи исключаются холодные 1ншитки и блюда, гру
бая клетчатка, кислые фрукты и др . , которые, поnадая в желудок, возбуждают слож-
378
ный
гастро-илео-цекально-ректальный
рефлюкс,
усиливающий
перистальтику
толстого кишечника, в результате чего наступает его преждевременное освобожде
ние. Из медикаментов показаt~ы препараты, успокаивающие перистальтику кишеч ника.
ХРОНИЧЕСКИЙ УЛЬЦЕРОГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ КОЛИТ
(COLITIS ULCEROHAEMORRAGICA CHRONICA) Хронический ульцеро1·еморрагический колит (ХУГК) является наиболее часто встречающейся формой хронических неспецифических колитов в де1·ском возрасте.
Это заболевание представляет собой неинфекционное воспалительное заболевание с хронически
рецидивирующим течением.
Этиология заболевания не· установлена. До настоящего времени не доказана его инфекционная или паразитарная природа. Некоторые авторы считают виновной пищевую аллергию на некоторые молочные продукты , nшеничную муку , яйца, шо колад и др., nосле устранения которых из рациона больного наступает иногда вре менное улучшение. Не исключается, что инфекционные возбудители (салюмонеллез, шигеллез, стрептококки , грибковые и др.) и пищевые аллергены в некоторых слу чаях действуют как провоцирующие факторы, которые создают условия для клини ческого проявления латентно существующего до этого момента заболевания. Ве роятнее всего в основе ХУГК лежит изменение иммуноаллерrической реактивности всего организма и особенно толстого кишечника к разл ичным инфекционным, nи щевым , психатравмирующим и другим воздействиям. В последние годы аутаиммунная теория получаст все больше сторонников. Она подкрепляется рядом факторов: наличием специфических для толстого кишечника
антител, LЕ-клеток, анти-ДНК антител, наличием заболеваний вне желудочно-ки шечноrо тракта (ревматоидный артрит, гемол итическая анем ия, тромбоцитапения и др. ). Важная роль в патогенетическом nроцессе отводится вмешательству избира тельно направленных к слизистой толстого кишечника им мунокомnетентных лим фоцитов (рис.
35).
У детей с ХУГК выявл яются более частые психатра вмы и эмоциональные стрес совые состояния, которые nредшествуют возникновению заболевания: чрезвычай ная преда нность ребенка семейству, конфликтные ситуации в нем (разводы, смерть
близкого лица и др.), неспособиость ребенка адаптироваться к неблагаприятным для него
условиям жизни.
П а то ло гоанатомия: Изменения локализуются в различных участках толстого кишечника (сигмовидная ободочная кишка , нисходящая и поперечная толстая киш ка), где отмечаются отечность, гиперемия слизистой с множеством малых или
больших язвенных дефектов и гранулематозных образований. Микрасколически в слизистой обнаруживаются расширенные капилляры и сосуды, инфильтраты из по линуклеарных клеток ; вокруг язв образуется валик из грануляционной ткани. сос тоящей из лимфоцитов, фибробластов и плазматических клеток. Под слизистой можно обнаружить множественные абсцессы, которые приводят к некрозу слизистой и вскрытию их в просвет кишки.
Клиника. Течение ХУГК в детском возрасте характеризуется значительным кли
ническим многообразием -
от легких до тяжелыХ: за канчивающихся смертью
форм. У большей части детей заболевание начинается постепенно , исподволь, непо средственно с nроявления поносов. У 35% начало колита характеризуется умерен1 ной и более редко высокой температурой, а у маленьких детей имеются nризнаки лроявляющейся интоксикации.
379
Острые формы с вовлечение:vt всего толстого кишечника nротекают наиболее тя жел о: высокая температура , боли в животе по ходу толстой кишки, кроваво-слизис тый nонос. сил ьная интоксикация . соnровождающаяся острыми метабол итными на рушениями и отсутствием эффекта при применении лечебных мер. Подострые и хронические формы n ротекают с субфебрилитетом. артралгиями. интермиттирующи ми бол ями в животе, nредшествующими дефекации, слабостью .
Толстая кишка
ПервичныА повре
;.(жFаюший фактор·(.; ~·{ ИЭМеЮiеТ И ОТЧасти.',
': ·денатурирует ткаl :' :·, ~невые элементы ';:.
.:
'•
'
'' ••
..: ,
Аут·оантиген
дутоантиген
','
(Аутоантнrен
.(аутоантИТСJJо ;:.'реакция
·:.:·:
;:, ....
·:·:.БлагоnриятствуеТ.·':: ~ пищевой аллергии~
Противовоспали-
) ·:1
J '
)
l
'
\.'. 1 r'
АГ-АТ-реакция
1----
1Иммуносулрессивная терапия 1
,,-----.\ Глюкокортикоиды---- r(5/ \ 1 ~ \ <..;::::.J Цитостатиm
1 тельноедействие \
дутоантиген (
~....
Антителообразование -----
,-'
Рис.
35
Схема Jтиологии и па-
ro1енеза хронического язвенно1
еморра1 ического колита (по
Blaker).
Нередко вначале понос может отсутствовать, кал оформлен или кашицеобразен с кровью и слизью .
Класси ческая клиническая картина иногда выражена следующим образом: преоб ладающим является жидкий стул с частотой до
4--12
раз в сутки , редкие, кашицеоб
разные или водянистые испражнения, сохраняющие фекальный характер, с при месью. крови и слизи, реже гноя; на второе место можно поставить непостоянные
боли в животе, nредшествующие поносу. И ногда внезапно усиливается перистал ъти ка , урчан ие, тенезмы и исnражнения с примесью ясн о видимо i.i крови.
В клинической картине ХУГК появл яются симптомы , не явл яющиеся характер ными дл я пищеварительной системы : бледность, уртикарная сыпь и другие кожные сыnи , узловатая эритема , конъюнктивит, иридоциклит, афтозный стоматит, немо тивированное повышение темnературы , болезненность и отечность крупных суста вов , nиелонефри т и др.
380
В ходе заболевания наблюдается ряд осложнений: массивные кровоизлияния, ане мия, nерфорация, образование свищей, стриктур, псевдалиnоз и др. На иболее тяже лым осложнением явл яется токсический мегаколон.
При объективн ом исследовании обычно, но не всегда отмечается уменьшение под кожножировой клетчатки, бледность, похудание, признаки авитам иноза при дефи
ците жирорастворимых витаминов, пальпаторная болезненность по ходу толстого кишечника, спастическое состояние нисходящ~й и сигмовидной кишки. увеличение
nечени (хронический реактивный геnатит). У ребенка наблюдается эмоциональная лабильность, угнетенность, трудная nриспосабливаемость к окружающей среде и др.
При помощи рутинных параклинических исследова ний устанавливают анемию,
в различной степени выраженный лейкоцитоз с nолинуклеозом и сдвигом влево, ускоренную СОЭ. При ирригоскопии вначале отмечается снижение, а вnоследствии исчезновение
haustra coli,
укорочение и сужение толстого кишечника, обнаружи
ваются иногда и дефекты слизистой. Ректоскопия показывает отечность, диффузное nокраснение спонтанно или при дотрагивании к кровоточащей слизистой; при про грессирующем процессе
-
эрозии и язвы, иногда nокрытые гнойными налетами.
При биоnсии сл изистой прямой кишки обнаруживаются инфильтраты, содержащие моно- и полинуклеарные и эозинофильные клетки, эрозии слизистой, абсцессы и крипты.
Диагноз. Ставится на основании анамнеза , объективного обследования, лабора торно-инструментального исследова ния. Решающими являются данн ые ирригоско пии и ректоскопии (в 80--90% изменения расnоложены в ректосигмоидном участке) . Для обнаружения высоколежащих изменений в последнее время nрименяется коло носкопия. В некоторых сл учаях необходима ректал ьмая биопсия , обнаружение анти тел, специфических для толстого кишечника и др.
Дифференциальный диагноз касается кишечных инфекций и заболеваний , ко ·rорые протекают с кроваво-слизистым поносом: шигеллез, амебная дизентерия, салмонеллез, анафилактоидная пурпура, болезнь Крона , камnилобактериоз , анти биотические колиты и др. Лечение . Предпочтен ие отдается nрепарату салазопирину, который nрименяется в дозе 120--150 мгjкr массы т. в течение 20--30 дней, после чего следует nереходить на nоддерживающий курс лечен ия (20-30 мгfкг массы т.) в течение месяцев до нормализации данных биопсии. Указанный npenapaт дает nобочные явления (тош нота , рвоты , кожные сыпи , гранулоцитопению). Глюкокортикоиды используются nри непереносимости салазоnирина и nри тяже лых формах заболевания. Его назначают перорально или парентерально, в лечеб н ых клизмах (1,5-2 мrjкг массы т.). Оба медикамента могут nрименяться в сочета нии. Если оба препарата не приводят к желаемым результатам, следуе
роточного альбумина и др. Важной составной частью комnлексного лечения является диетическое nитание. В меню включается бедная клетчаткой, негрубая гипо- или неаллергизирующая nища, достаточное количество животных белков, ограничивается количество жиров (дают
ся nреимущественно растительные). Следует избегать молока и молочных nродук тов, так как больные дети страдают nриобретенной неnереносимостью к лактозе, шоt<оладу, nриправам, пикантным консервированным nродуктам; из фруктов nред
почитаются бананы, дыня, тыква, яблоки, желе из айвы и др. содержащие nектины. Если имеются данные о неnереносимости ребенком rлютенов, то он должен быть nереведен на безrлютеновую диету.
381
Важно поддерживать благоприятный психоэмоциональный климат и оказывать психотерапевтическое воздействие со стороны лечащего врача . При отсутствии эффекта консервативного лечения показано оперативное вмеша тельство. Абсолютным показаинем является токсический колон. Развитие заболевания и прогноз. Протекание ХУГК носит рецидивирующий
характер; периоды обострений и рем_иссий перемежаются . Прогно з у маленьких детей более благоприятен, чем у более старших, а в юно шеском возрасте проrноз более серьезен. Каждый рецидив ухудшает виды на полное выздоровление. Прогноз в значительной степени зависит от раннего диагноза, комплексного и продолжительного лечения и диспансерного наблюдания.
ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЫЖЕЙКИ ОСТРЫЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЪIЙ ЛИМФАДЕНИТ
Заболевание часто сопровождает острые инфекции верхних дыхательных путей (ринит, ангину, фарингит) и встречается преимущественно у детей с удаленными
миндалинами. Обучно воспаляются узлы в области илео-цекального узла и клини
ческаЯ а:артина напоминает острый аппендицит .
Клиника. Налицо nовышенная температура, боли в животе, рвота, редко понос
или запор. Боли, как .правило, имеют диффузный характер или локализуются в пра вом нижнем квадранте ; могут быть коликообразного характера, умеренные, но не постоянные. Напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберrа выра жены слабо или вообще отсутствуют. Только при гнойном мезадените указанные симптомы резко положительные. Болезненность при пальпации отмечается по ходу мезентериального корня
-
от илеоцекальной области вверх и влево от пупка.
Диагноз. Клинически острый мезентеральный лимфаденит следует подозревать при кратком, но многократно повторяющемся приступе болей на протяжении дня, при быстро нарастающей температуре, отсутствии напряжения брюшной стенки и определенной болезненности. Заболевание трудно дифференцируется с острым ап пендицитом, хотя nри нем боли более фиксированы , не перемещаются, как nри ме задените, когда ребенок изменяет свое положение . Мезентериальные узлы редко; nоследнее чревато ограниченным или диффузным перитонитом.
Лечение . Пробная лапаротамня нередко производится с целью подтверждения клинического диагноза и для того, чтобы не пропустить острый аппендицит. Аппен дикс
в
таких
с лучаях следует
удалять,
так
как
в
противном случае
при
осмотре
ребенка на животе устанавливается дезориентирующий врачей рубец.
ХРОНИЧЕСКИЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ Часто возникает как последствие острого мезентериального лимфаденита. Клиника. Заболевание начинается постепенно. Дети длительное время жалуются на кратковременные, коликаобразные боли в животе, чаще всего вокруг пупка. Боли появляются периодически, а в интервалах дети чувствуют себя хорошо. Оногда бо
ли сопровождаются кратковременным повышением температуры ДО 38-39• С и, возможно, рвотой.
При пальпации живота отмечается болезненность по ходу брыжейки. Характер ной является болезненность медиалъно от слепой кишки при отсутствии болезнен-
tюсти в области петли толстого кишечника, а также в области самой слепой кишки. Напряжение брюшной стенки не отмечается. Узлы брыжейки nрощупываются не всегда . Лечение симптоматическое.
ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШИНЫ ПЕРИТОНИТЫ
Этиология. В преобладающем числе случаев nеритониты возникают вторично в связи с воспалительными процессами в брюшной полости (аппендицит и др .). Наиболее частыми возбудителями являются стафилококки, nневмококки , энтеро кокки, Е. co\i и др. Очень тяжело протекает перитонит, вызванный В. Proteus. Иног
да инфекция проникает гематогенным, энтерогенным и генитальным путем , что приводит к развитию nервичного перитонита.
Различают общие (диффузные) и местные (локализированные) перитониты . Клиника. Клиническая симптоматика nроявляется в зависимости от предшест вующего антибиотического лечения, которое маскирует заболевание и затрудняет диагноз. В начале ребенок становится вялым, жалуется на боли в животе, возникают повторные рвоты. Как nравило, отмечается несоответствие между пульсом и темпе
ратурой, которая nовышается до
38-38,5• С.
Язык сухой, слегка обложен , губы
также сухие, имеются трещины. Живот наnряжен и болезнен , наблюдается выражен ный метеоризм. В картине крови отмечается лейкоцитоз с полинуклеозом и сдвиг
влево с появлением токсических зерен в лейкоцитарных клетках . Позднее, на • 2-3-й день, наступает фаза "видимого затиши я", что может дезориентировать врача. К 4--5-му дню токсикоз и эксикоз нарастают. Ребенок становится адинамичным, тем nература повышается, кожа сероватого оттенка, слизистые сухие, иногда желтушны,
отмечаются неnрерывные рвоты, живот вздут, однако напряженность передней
стенки живота не отмечается. Перистальтика вялая или отсутствует. У грудных де тей nоявляется nонос, живот сильно вздут, отмечается отечность брюшной стенки, на поверхности которй видна сеть расширенных вен .
Аппендикулярный перитонит встречается обычно у детей и его картина сходна с картиной острого апnендицита. Первым симптомом, nоказывающим вовлечение в
восnалительный процесс брюшины, является несоответствие между пульсом и тем пературой. При пальпации отмечается сильная разлитая болезненность, ритидиость
брюшной стенки и nоложительный симптом Щеткина-Блюмберга. Общее состоя ние ребенка быстро ухудшается: налицо высокая температура , сероватый оттенок кожи и страдальческий вид лица , нарастание эксикоза и токсикоза, рвота. Дети , nеренесшие аппендикулярный перитонит, склонны к развитию т. наз. спаечной бо лезни.
Пневмококковый
( диплококковый
перитонит) . О1·носится к так наз. идиаnатиче
ским (первичным) перитонитам. Наблюдается преимущественно у девочек 6--10-и лет, нередко на фоне восналительно,-о процесса во влагалище, что указывает на генитальный путь проникиовении инфекции. Однако не всегда отмечается такой процесс и поэтому не исключается и иной путь инфицирования (гематогенный, лим
фогенный, энтероrенный). Клинически различаются следующие формы: сеnтикоnиемическая , токсическая , локализованная. Для первых двух характерно острое начало, сильная разлитая боль в животе, высокая температура до 38--40• С, частые рвоты, профузный понос, тяже лое общее состояние, значительно выраженный лейкоцитоз (20 000-40 000) с поли нуклеозом и сдвигом влево. Дети умирают в первые 2-3 дня . Эти формы встре чаются
редко.
383
Более часто nеритонит nротек ает как ограниченный nроцесс с клинической карти ной , сходной с острым аnnендицитом. Острый септический перитонит новорожденных и детей грудного возраста. Он возникает как следствие стафилококкового заболевания {омфалит, остеомиелит, плевропневмония и др.) или сnонтанной перфорации поnеречной толстой кишки. Общее состояние ребенка быстро ухудшается , отмечается рвота с примесью желчи, живот сильно вздут с блестяшей и отечной кожей, на nоверхности видны расширен ные вены. Позднее настуnает тяжелый токсикоз. При перфорации обнаруживается свободный газ в брюшной полости , что устанавливается на обзорной рентгеногра фии. Мекониальный перитонит наступает вследствие врожденной кишечной непроходи мости еще в nервые дни после рождения. Он асеnтического характера. Клинически nротекает в виде уnорных рвот, отсутствия исnражнений , метеоризма; на брюшной стенке отмечаются расширенные вены. Иногда nри nальпации прощупывается оnух
леnодобное образование в глубине брюшной nолости. Рентгенологически устанав ливаются раздутые кишечные nетли с водно-воздушными тенями , виден свободный газ.
Послеоперационный перитонит. Он может быть асептическим и гнойным. Асеnти ческий возникает nри охлаждении и подсыхании кишечных петель при длительной
эвентрации , nри грубой пальпации брюшных органов во время операций. Последст виями его могут являться парезы кишечника и сnайки, позтому при окончании опе
рации целесообразно профилактически вводить в брюшную полость гидрокортизон с физиологическим раствором. Гнойный nеритонит чаще всего является следствием операции на толстой кишке. При массированном антибиотическом лечении клини ческая картина смазывается: живот мягкий , в известной мере болезненный . Стул ребенка имеет водянисто-кашеобразную консистенцию зеленоватого цвета. Как nо стоянный симnтом- рвота, но не частая; иногда в рвотных массах имеется nримесь
желчи. Язык сухой и обложен. Температура субфебрильная. Более показана повтор ная лаnаротомия ,
чем выжидание.
Лечение nеритонитов хирургическое. В случае nодозрения на первичный перито нит производится брюшная пункция и полученная ~идкость исследуется бактерио лоrически. При чистых культурах пневмококков и стрептококков nроводится кон
сервативное лечение с применекием массивных доз антибиотиков (nенициллин). В случае изолирования смешанной или чисто энтеральной флоры показана лапарото мия.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ
Кольцевидная поджел удочная железа плотно охватывает nвенадцатиперстную кишку, что приводит к стенозу или полной кишечной непроход им ос ти. Этот по рок р азвития nро является еще в периоде новорожде нн ости в виде полной не пр оходимости, а в грудном
-
нелолиой.
Клиника . .Основной симnтом - рвота, постоянная ил и периодическая. Если прелятствне находите"
над
papilla Vateri, в рвотных массах обнаруживается желчь. если под нею, желчь отсутствует. Объективно
nри начавшейся рвоте отмечается вздутая верхняя половина живота и втянутая - нижня11. Рентгенологи чески уста навливаются две водно-воздушные тени: влево nобол ьше увеличенный желудок и вnраво nоменьше
-
расширенная часть двенадцатиперстной кишки над местом стеноза .
При дифференциальном диагнозе имеется в виду а нтральный мембранный стеноз, гипертрофический стеноз лривратника, халазия кардин и др. Лечен не оnеративное.
384
•
КИСГЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Они бывают врожденными (истинные) и nриобретенными (nсевдокисты).
Врожденные киqы встречаются обычн6 у н,рворожде"ных, kей грудного возраста и детей раннего
возраста. В клиниЧеской картине преоблада~ боли в животе различной интенсивности. Объективно обнаруживается мягкое, эластичное или более nлотное образование, безболезненное, расположенное в глубине живота. Реже это сочетается с днетоnней анального отверстия, nолидактилией, кистозными из
менени~tмн в neчeнJI. nочках и селезенке. Дr1я ррактики больше значенне имеют псевдокисты . Более чем в половине случаев они возникают как следствие туnой травмы живота (nадение с велосиnеда и др.). Клиника Симптомы проявляются через несколько недель или месяцев, в течение которых образуют ся nсевдокисты. Отмечаются жалобы, указывающие на дмсnетические расстройства, выражающиеся
тяжестью в эпиrастральной облас-tн, тошнотой, рвотой, чувством распирании и болью в верхней части живота . Пальnаторно обнаруживается nлотное, эла(.:тическое образование, обычно неясно отrраниченное от соседних органов. Изменения гемограммы не отмечаются. При соnутствующем nанкреатитс - гнпе рамилаземия. Контрастное реmтенолоrическое исследование обнаруживает смещение желуща вверх и вnеред, а nоnеречной толстой кишки вnеред и вниз. Диагностическое значение имеет эхоrрафиа. Лечение оnеративное.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Острый панкреатит встречается более редко и nротекает более доброкачественно у детей, чем у взрослых. Этиология. Острый nанкреатит
полиэтиологическое заболевание :
закрытая
травма живота , лечение глюкокортикоидами, иммуносуnрессивными средствами и
др. , вирусные и бактериальные инфекции и др. Патогенез. В основе острого панкреатита лежит активирование панкреатических энзимов с nоследующим поражением железы . Активирование энзимов настуnает при нарушении клеточных элементов поджелудочной железы как следствие механи
ческих, токсических, бактериальных, вирусных, аллергических, нервно-трофических и сосудистых факторов. В результате поражения железы часть энзимов поступает в кровь. Имеется множество гипотез о генезе острого панкреатита: активирование системы трипсинаген-трипсин под влиянием энтерокиназы, калликреинкининовой системы;
nовышение
давления
в
панкреатических
канальцах ,
самоnереваривание
панкреатической ткани вследствие функционального перенапряжения (переедание). Попадеине nротеолитических илиполитических энзимов в сосудистое русло nриво дит к развитию тяжелых циркуляторных и nаренхиматозных нарушений: коллапс,
гипотония, геморрагии, тромбоцитопения, nоражение почек, некроз жировой ткани, nлеврит, nеритонит, жировая инфильтрация nечени .
Патологоанатомическая картина. Патологические процессы, которые разви ваются в nанкреасе, быстро следуют один за другим: отек, кровоизлияния, некроз нагноение (серозный, некротический и гнойный панкреатит). В брюшной полости обнаруживается желтовато-геморрагическая или чисто кровавая жидкость. Иногда
наблюдается подобное кровоизлияние и в плевральной nолости (влево) . Клиника. Заболевание начинается остро с сильных болей в животе, nреимущест венно в эпиrастральной области. При серозном панкреатите боли умеренные, а при геморрагическом - очень сильные. Дети несnокойны, плачут от боли, мечутся, при нимают принудител ьное коленно-локтевое положение. Боли имеют приступообраз
ный характер, продолжительность их различна. Они иррадиируют в левую или nра вую лопа'rку, в сердце, часто оnоясывающего характера .
Следующим по частоте симптомом является рвота, которая носит непрерывный уnорный характер; в рвотных массах иногда отмечается nримесь крови; дети быстро обезвоживаются. Понос бывает редко, чаще запор или нормальный стул. Кожа бледная, иногда с цианотическим оттенком на лице с темными кругами под
глазами , иногда отмечается умеренная желтушность. Состояние средней тяжести, темnература бывает нормальной , субфебрильной или nовышенной , язык сух и обло25
KJJ нmr'tCtк~нr 11e:tн ~1r рия
rом
J
385
жен. Изменения со стороны брюшной полости не соответствуют общему тяжелому состоянию. Как правило, острые проявления со стороны живота отсутствуют. Вна чале он мягкий, несколько болезненный, особенно в эпигастрии или влево над nуn ком; отечность не проявляется или слабо выражена. Перистальтика нормальная, отсутствуют симnтомы раздражения брюшины. тольк6 позднее наступает вздутие,
умеренная напряженность брюшной стенки, ослабление перистальтики. Иногда на ступает сосудистый коллапс с nочечной недостаточностью. Пальnаторно можно об наружить оnухолевидную массу медиальнов глубине живота- увеличенная подже лудочная железа. Незначительно выражен асцит, который обычно устанавливается при оперативном вмешательстве. Заболевание может сQпровождаться реактивным плевритом, чаще слева, .геморрагического характера.
Острый панкреатит может nротекать с гипогликемией и свойственной ей клиниче ской картиной: слабость, сонливость, вплоть до комы, бесnокойство со спазмами или без них, даже при условии, что сахар крови может достигнуть нормального уровня.
Можно наблюдать и внепанкреатические реакции: плеврит, 11ерикардит, жировые некрозы на брюшине, брыжейке, плевре, на коже; нарушения деятельности почек: переходящая альбуминурия, азотемия, гломерулонефрит; явления со стороны моз га; энцефалопатия, возбуждение, помрачение сознания, зрительные нарушения; час то поражается печень- стеатоз, некроз. Картина крови отражает умеренный лейко
цитоз с полинуклеозом и сдвигом влево, эозинофилией, тромбоцитопенией и ускоре нием СОЭ. Гиперлейкоцитоз (выше 25 000) указывает на наличие некроза nанкреаса. Редко наблюдается анемия как результат тяжелого геморрагического панкреатита. Диагноз. Постановке диагноза способствует многократное повышение сыворо точной амилазы, которая повышается к 6--12-му часу и нормализуется к 6--8 дню. Отсутствует параллелизм между показателями амилазы и тяжестью панкреатита;
наблюдаются случаи с нормальным уровнем амилазы. Амилаза в моче также увели чена. Уровень ее в асцитячеекой жидкости и плевральном выпоте в
2-3
раза выше,
чем в сыворотке. Гипергликемия и гликозурия также являются ценными показатеяя ми для постановки диагноза. Гипокальциемия, наступающая к 2-3-му дню суров
нем ниже
7
мr%, является nлохим прогностическим признаком. Она настуnает
вследствие преципитации кальция жирными кислотами в перипанкреатической и ме зентериалыюй тканях. Диагностическую ценность имеет nовышеtшый уровень лиnа
зы и амилазы в асцитической и nлевральной жидкостях. Рентгенологически устанавливается смещение желудка вверх и вперед, а попереч ио-ободочной кишки книзу; дуоденальная дуга смещена вправо, расширена и за круглена , подобна "автомобильной шине" из-за увеличенной головки поджелудоч ной железы ; в грудной полости
-
плевральный выпот.
Дифференциальный диагноз включает прободение язвы двенадцатиперстной кишки (особенно nри глюкокортикоидном лечении), перфоративный апnендицит, тромбоз мезентериальных сосудов и др .
Лечение. При серозном nанкреатите лечение консервативное. а при некрозе и нагноении - хирургическое. Консервативное лечение направлено на успокоение бо ли (анальгетики и nаравертебральная новокаиновая блокада на уровне Vlli- IX грудных nозвонков, спазмолитические и антихолинэргические средства- атропин,
бусколизин. папаверин , платифиллик и др.); восстановление потерь воды и электро литов, крови (глюкоза 5%, физиологический раствор, плазма , кровь, при гипо кальциемии - препараты кальция). Необходимо применять ингибиторы панкреати ческих энзимов (тразилол, контрикал, эиморфен, имипрол), которые уrнетают кал
ликреиновую активность. Тразилол вводится внутривенно каnельным способом по 5000-10 000 Е в день с nостепенным повышением дозы до 20 000-35 000 Е; сум марное количество достигает
386
75 000
Е. Можно применять пентоксил, который угне-
тает действие трипсина, в дозе
5-10
мгfкr массы тела; подобное действие ока
зывает метилурацил, который применяется в течение
3--4
нед. (доза:
25-50
мг{кг
~ассы тела). Глюкокортикоиды показаны в малых дозах и непродолжителъно как
дезинтоксицирующее и nротивоuюкове средство. В качестве профилактической ме ры против втори~ных инфекций (гнойных) nоджелудочной железы назначают анти iиотики . После утихания острых явлений nродоложительное время применяются
nанкреатические энзимы (панкреатин,
mezym forte).
Ребенок должен находи ться на строгом постельном режиме. В первые
2-3
дня
полное голодание. Постоянно введенным в желудок зондом аспирируют содержи мое желудка для уменьшения соляной кислоты, которая является естественным сти
мулятором са.креции nоджелудочной железы. Кормление начинается постеnенно и осторожно: чай липовый или ромашковый с очень небольшим количеством сахара,
сухари, кремы, обессоле~ый творог,tnозднее - овощные супы, сухой хлеб, нежирное отварное куриное мясо или телятина и др. Не следует давать жиры, особенно живот ного происхождения . Диетическое nитание продолжается 5-6 мес. nри достаточном количестве белков и углеводов, но с ограничением жиров. Прогноз всегда серьезный. При своевременном и правильно nроведеином лече
нии смертность незначительная . Позднее начало лечения часто остается безре зультатным.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕА ТИТ
Этиология. Хронический nанкреатит редко наблюдается в детском возрасте и возникает после nеренесенного острого панкреатита, заболевания желудочно-кишеч ного тракта, иногда после заболевания легких и почек , при эндокринных и обмен ных расстройств (гиперnаратиреоиДизм) и др.
Патогенез. Развитие хроническоГо панкреатиiа связано с медленным, но и nро должительным внутрижелезистым активированием панкреатических энзимовв с nо
следуюшим самоперсвариванием пораженных участков и развитием фиброзного процесса и кальцификатов.
Хронический панкреатит у детей грудного возраста чаще всего встречается в виде nервичного интерстициального панкреатита . Он проявляется рвотой, лоносом -
белесоватые исnражнения без особого запаха, богатые жиром. Иногда nонос сме няется заnором. Развитие заболевания длительное и рецидивирующее, иногда по добно интермиттирующему энтеральному токсикозу, который приводит к тяжело
му обезвоживанию. Иногда наступает спонтанная ремиссия на короткое время. Ап nетит удовлетворительный, но дети не поправляются и даже иногда у них отмечает
ся гипотрофия . Нередко наблюдаются отеки лица, нижних конечностей и устанавли вается жидкость в брюшной полости. Хронический панкреатит у детей старшего возраста. Он наблюдается преиму ществено у девочек и обычно не диагностируется. Имеет nродолжительное тече ние
-
месяцы в даже годы.
Клиника чрезвычайно разнообразна. Основной симптом- боли, имеющие при стуnообразный характер, продолжаются
2-3
дня и чередуются с периодами спо
койствия на nротяжении недель и месяцев. Таким образом оформляется картина
хронического рецидивирующего nанкреатита боли локализуются в эпигастрии или в левом подреберье, иррадиируют к nозвоночнику, плечу и лопатке, различные по
силе. Они появляются или усиливаются после еды, но nрямой связи с приемом пищи не имеют. Иногда nриступ боли появляется ночью. Боли усnокаиваются в сидячем или наклоненном вперед nоложении тела. Иногда они имеют высокую локализа цию- .-рудные боли, низкую - боли в животе, в подвздошной области и др. Обич но они сочетаются с диспеnтическим синдромом, характерным верхнему отделу пи-
387
щеварительного тракта: отсутствие аппетита, тошнота, чувство тяжести, отрыжки,
рвота. Понос не является частым симптомом, но если он отмечается, то испражне
ния обильные, кашеобразной консистенции, блестящие, с неприятным запахом. При объективном исследовании ведущим симптомом является nотеря массы. Под глазами темные круги, кожа сероватого оттенка, сухая, со сниженннм тургором и
эластичностью. Пальпаторно отмечается болезненность в левом подреберье и мож но даже nрощуnать увеличенную nоджелудочную железу. Кроме того, у детей на блюдаются признаки эмоциональной нестабильности и нейровегетативной дисто-. нии .
Возможны различные осложнения: желтуха, кровавая рвота (nортальная гиперто ния с поражением
v. lienalis),
nлевральная и перитонсальные скоnления жидкости.
Латентная форма (так наз. безболезненная в прошлом) связана с продолжи тельным повреждением поджелудоч ной железы от недостатка белков в рационе, с хроническими желудочно-кишечными и печеночио-желчными заболеваниями и др. Клиника характеризуется продолжительными диспептическими явлениями: от сутствием аnnетита, тяжестью в области желудка, чувством разтягивания и вздутия живота, метеоризмом , обильным выделением газов и неустойчивыми испражениня ми, которые nозднее приобретают вид хронического жирного nоноса . Настуnает
истощение ребенка.
Диагноз становится на основании анамнестических данных и клинического ис следования, при увеличении уровня амилазы во время болевого приступа, тогда как в интервале между болями он снижается или нормализуется. В испражнениях
обнаруживается стеаторрея и креаторрея . Функциональное состояние поджелудоч ной железы нарушено, что устанавливается с помощью панкреозимин-секретиновой пробы.
Лечение. При обострении хронического nанкреатита лечение такое же, как и при умеренно выраженном остром панкреатите. В интервалах важно соблюдать соответствующее диетическое питание: большее кол ичество белков, углеводов соот ветственно возрастным нормам (преимущественно полисахариды), ограничение жи ров (nредпочтительнее давать растительные); парентерально применяются жиро растворимые витамины и nерорально
-
водорастворимые, панкреатические энзи
мы.
Прогноз сравнительно хороший nри рано nоставленном диагнозе и продолжи тельном диетическом и медикаментозном лечении, сочетаемым с легкими физиче скими упражнениями.
ХРОНИЧЕСКИЙ НАСЛЕДСfВЕННЫЙ ПАНКРЕАТИТ Заболевание редкое, наследуется аутосомно-доминанпrым путем; в известной мере преобладает у девочек . Этиология и патогенез не выяснены. Допускаетс11 возможная связь с муковисцидозом.
Клиника характеризуется лриступообразными интенсивными болями в животе, которые продо лжаются дн и или недели и возобнов11яются спустя несколько месяцев. Боли соrrровождаются тош нотой , рвотами, лохуданнем и обильными с неnриятным запахом кашеобразной консистенции испражнениями, нередко во время при<.:тупов возникают геморрагические плевра11ЫIЫе ВЫIIОТЫ. Ивоrда в процесс вовле каются мезентералыrые сосуды и спленопортальный ствол.
Важным параклиническим показателем ивJlиетси аминоацидурия (лизин . цистин, арrинин и др ). в ·щ время как ацидемия нормальная, что обнаруживается у частИ больных детей и их близких родственни ков.
Диагноз основывается на появлении заболевания у
·rex детей, в семьях которых обваруживаются
свыше 3-х членов. больных ланкреатитом всустановленной этиологии . Леч ен ие при этом заболевании соответствует тому, которое вазначается детям с хроническим реци
дивирующим ланкреатитом. Тяжелые случаи наслещ:твеюrого (семейного) панкреатит;~. которые 11роте-
388
кают с частыми реuиди8ирующими нетерлимыми болями,
8
nреобладающем числе случаев требуют
панкреат:эктомии с последующей заместительной тераnии панкреатическими эизимами и инсулином.
ГлюкокортикоидЬI исnользуются при тяжелых приступах в течение недолгого времени .
Заболевание развивается nродолжительно и имеет тяжелое течение. Оно длится всю жизнь и nлохо отражается на соматическом и 11ервно-эмоциональиом состоянии. Смерть настулает 8 20% случаев.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ
Врожденные аномалии в развитии печени представляют собой около
6--8%
вceJt
.
аномал ий внутренних органов.
Агенезия правой доли. Этот вид аномалии часто клинически не проявляется. Одна
ко могут наблюдаться портальная гипертония, кровавые рвоты, ангиохолиты и плевропульмональные инфекции в правом легком. При рентгенологическом иссле довании отмечается пустота в правом подреберье, правый угол поперечноободоч ной кишки приподнят. Диагностируется аномалия также при спленопортографин, печеночной артер~rрафии, гепатосцинтиграфии и лапароскопии. Агенезия левой доли. Она является более частой аномалией в детском возрасте. Проявляется жалобами на тяжесть в животе, тошноту после еды, рвоты, которые вызываются поворотом желудка, который перемешается из-за отсутствующей ле
вой доли печени. Иногда эта аномалия nроявляется в виде острой картины заворота желудка. Иногда наблюдается ангиохолит с желтухой или портальной гипертонией ,.
с кровавой рвотой и асцитом . Прощупывается изолированная увеличенная печень.:..._ компенсаторно гипертрофированная правая доля. При рентгенологическом исследо· вании обнаруживается светлая тень под диафрагмой паравеtлебрально , отражаю· щая наличие воздуха в антральном отделе желудка.
Полное разделение печени на две части. Обе половины печени связаны фиброзным тяжем, который охватывает левый желчный проток и кровеносные сосуды. Левая
доля висит на ножке, в ней находятся общий желчный проток, желчный пузырь и главный ствол v. portae. Клинически эта аномалия остается непроявленной. Пальпируется опухолевидная масса в правом верхнем квадранте. При закручивании ножки , на которой висит левая половина печени , возникает шокаподобное состояние; если же поворот незна чителен и рецидивирует. наблюдаются сильные интермиттирующие боли в животе, ребенок становится беспокойным и наблюдается рвота. Диагноз ставится после пробной лапаротомии. Лечение оперативное фиксация левой половины печени.
Врожденный фиброз печени (синонимы: билиарный фиброангиоматоз, фиброкис тозное заболевание печени, ювенильный гепаторенальный поликистаз и др.). Это заболевание характеризуется особыми гистоанатомическими изменениями печени: увеличением портальных пространств и соединительной ткани, которая имеется в них; расширением желчных канальцев. Анатомическое строение печени сохранено.
Предположение о таком диагнозе возникает nри кровоизлияниях
s
нищевари
тельной системе, при наличии гепатоспленомегалии и нормальном функциональном состоянии nечени.
Диагноз подтверждается пункционной биопсией . При дифференциальном диагнозе имеется в виду цирротическая спленомегалия, гепатолеитикулярная дегенерация, тезаурнемазы и др.
Лечение. При гипертонической форме (портокавальный анастомоз), при ангио холитической и смешанной формах назначают антибиотики.
389
ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ
Хронический геnатит является полиэтиологическим воспалительным процессом
без нарушения архитектоники nечени, который nродолжается более 6-ти месяцев. Заболевание
одинаково
касается
обоих
полов,
преимущественно
детей
после
3-4-х месяцев жизни, но не щадит и детей грудного возраста. Этиология. Этнологически хронический геnатит связан с гепатит-В-вирусной инфекцией , которая доказывается наличием HBsAg у 56,5- 73,7% детей с хрониче скими nеченочными заболеваниями. Он может развиться после перенесания детьми других острых и хронических инфекций, при токсических и медикаментозных пора жениях , при дефиците белков в пище, при врожденных нарушениях обменных nро цессов (муковисцидоз, галактоземия , врожденная тирозинс::мия, а 1 -антитрипсиновая
недостаточность, болезн1> Вильсона-Коновалова и др.).
Патогенез . Патогенез хронического гепатита изучается наиболее интенсивно с точки зрения вирусно-иммунологической концепции. Решающую роль в развитии хронического геnатита играют иммунные механизмы, прежде всего гиперчувстви
тельная реакция замедленного типа, а также и А-лимфоциты, которые опосредуют свое действие при помощи антител и иммунных комплексов (антиген-антитело комплемент) . Для хронического персистирующего гепатита характерна слабая продукция ви руснейтрализирующих антител. Хронический HBsAg положительный активный ге- . nатит связан также с недостаточной супрессорной функцией Т-лимфоцитов, но анти генная структура печени значительно нарушена; киларный эффект Т-лимфоцитов
сохранен. В пользу хронического
HBsAg
отрицательного активного гепатита свиде
теЛьствует характерное для него изобилие антител и бустрое элиминирование виру са; nовреждение печени происходит преимущественно за счет антител ориентирован
ного цитолиза (А-лимфоциты) и иммунных комплексов. Классификация. Согласно классификации Европейской ассоциации по изучению
печени
1. 2.
( 1967- 1968 r .),
хронические гепатиты дел"тся на две основние формы:
Хронический персистирующий гепатит . Хронический агрессивный (активный) гепатит: с умеренным течением;
2.\. 2.2.
с быстрым развитием (хронически активный, люпоидный гепатит).
ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРСИСТИРУЮЩИЙ ГЕПАТИТ
Это доброкачественный хронический воспал ительный процесс в nечени , который не прогрессирует. У большей части детей в сыворотке обнаруживается HBsAg.
Клиника. У детей это заболевание протекает обычно бессимптомно и нередко увеличенная печень (и селезенка) обнаруживаются по поводу интеркуррентного за болевания или при профилактических осмотрах. Общее состояние чаще всего ос тается не измененным. Жалобы иезначител ьные и непостоянные: боли в правом подреберье, чувство тяжести, снижение аппетита, преходящая утомляемость, голов ные боли, головокружения, беспокойный сон и др.
Печень умеренно увеличена, несколько плотнее нормальной , гладкая, с эластич ным , но не подrибающимся краем , редко болезненна (в одной трети случаев). Иног да прощупывается селезенка - безболезненная, плотная, гладкая, подвижная при дыхании . Субиктерическая окраска кожи у больных детей отмечается при обостре
нИи заболевания , когда появл яются зуд, уртикарии , кровот~чеиия из носа и пр. В картине крови вначале изменения отсутствуют, но позднее отмечаются призна
ки умеренного у величения селезенки. Повышение количества уробилиноrеиа в моче
390
часто наступает после физического напряжения. Протеинаграмма не выявляет изме нений или отражает слабую гиперпротеинемию с гипербета- и гиперrаммаглобули немией . Тимоловая проба почти всегда положительная , в то время как проба Вельтмана нормальная или периодически, коагуляционная лента слегка удлиняется. Трансамилазная активность чаще всего нормальна или слегка повышена. Бром сульфалеиновая проба сравнительно часто изменена. Холостатический синдром от сутствует.
Диагноз. Ставится на основании лапароскопии или пункционной биопсии. Лапа роскопия отражает незначительное увеличение печени с гладхим , мелко-зернистым
острым краем. Гистологическая картина различна в зависимости от степени разви тия nроцесса, однако не отмечается нарушение архитектоники органа.
В дифференциальный диагноз включаются хронический реактивный гепатит, ост рый геnатит с удлиненной реконвалесценцией и др .
Л е чение. Приготовление пищи следует nроизводить путем варки и печения, она должна содержать оптимальные количества животных белков, растительных жиров и углеводов. Ребенку следует давать витамины группы В. Он должен избегать игр,
сопровождаемых физическим напряжением (футбол, велосипед и др.). Проrноз. Такого вида гепатит является заболеванием, которое может быть изле чено.
ХРО~ИЧЕСКИ АГРЕССИВНЫЙ (АКТИВНЫЙ) ГЕПАТИТ
Это восnалительный процесс печени, который протекает прогрессирующе и пока
зы вает оnределенную склонность к циррозу. Заболеванию подвержены преимущест венно молодые женщины (80%), но не щадятся и дети. Характерной является патологическая картина: массивная мононуклеарная ин фильтрация портальных пространств, некрозы периферических участков долек или некротические полосы между двумя портальными прост
(piece meal necrosis)
ранствами (так наз. некрозные мосты
-
bridging necrosis),
которые nозднее заме
щаются соединительноткаиными тяжами, которые нарушают нормальную гнето структуру печени.
Клиника. Начало заболевания у детей чаще всего острое, с признаками желтухи и диагностируется нередко как острый вирусный гепатит. Протекает с периодами
реми~сий\и обострений.\Во\время обостренияlосновными симптомами являются жел туха , температурное состояние, общая слабость, отсутствие аnпетита, артралгии ; при этом отмечается темная моча и обесцвеченные испражнения . На фоне развер нувшейся клинической картины при объективном исследовании отмечается гипотро
фия, эритема ладоней, сосудистая звездчатость, телеангиэктазии на коже верхних век и лица, интерм итти рующая желту шная окраска ее. Налицо в различной степени выраженная гепато (сплено)-мегалия. Печень твердая, снеровной поверхностью и острым уплотненным краем, который проскальзывает из-под пальцев при пальпа
ции. Селезенка также в различной степени увеличена, плотная, гладая , неболезнен ная.
Часто отмечаются и внеnеченочные синдромы, являющиеся nризнаком аутаим мунного генеза заболевания. К ним относятся кожные сыпи, периферическая полиа денопатия, артриты и артралгии, миокардит, плевральные и перитонеальные выпо
ты, гемолитическая анемия, хроничесхие реноnатин и др. У девочек может насту пить аменоррея, а у юношей
Картина крови
-
гинекомастия.
отражает лейкопению,
иногда тромбоцитопению, анемию
и
сильно повышенную СОЭ. В моче отмечается увеличение уробилиногена, а nри жел тухе и билирубина. Флокуляционные nробы сильно положительны. Протеинаграм ма показывает rиперnротеинемию с гипоальбуминурией и значительно выраженной
391
гипергаммаглобулинемией (3,0---5,0 г%). Для хронического активного гепатита ха рактерно значительное повышение трансаминазlfой активности (100---200--МЕ), укорочение протромбинового времени, уменьшение Проконвертина и про
400
акцелерина. Налицо холестатический синдром (повышенные уровня липидов, холе
стерола, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспетидазы, а при желтухе и би
лирубина- прямая фракция). Бромсульфалеиновая проба сильно положительна. LЕ-клетки могут обнаруживаться в 10---15% случаев особенно в фазе обострения и
в тех случаях, когда не применялись глюкокортикоиды и
иммунодепрессивные
средства.
Не всегда отмечаются все перечисленные клинические nроявлен ия и nараклиниче ские данные, но интермиттирующая желтуха, температура, ладонная зритема всегда
налицо. Характерно хронически-рецидивирующее течение и пестрота клинической симптоматики.
Диагноз ставится на основании постоянной или интермиттирующей желтухи, температурного состояния, гепато (сплено)-мегалии, rиперпротеинемии с гипергам
маглобулинемией, сильно положительных флокуляционных проб, значительного повышения уровня трансаминазы. Диагноз nодтверждается nункционной биоnсией печени.
Лечение. Медикаментозное лечение состоит главным образом в следующем: глюкокортикоиды и иммуносупресоры (азотиоприн, имуран) в дозе
2
мгfкг массы
тела. После улучшения общего состояния и снижения трансаминазой активности доза уменьшается на
5 мr
в течен ие одного
-
полутора месяцев, а затем при под
держивающей дозе 0,5 мгjкг массы тела в течение 1 -2-х лет. При безрезультатнос ти 3-х месячного лечения добавляется азотиоприн (1 ,5-2 мгfкr массы т.), а rлюко
кортикоиды уменьшаются до 0,25-0,30 мrfкг массы тела. Доза иммуносупрессора постепенно снижается до поддерживающей (0,5-0,8 мr/кг массы т.) на месяцы и на
1-2
года.
·
Применяются средства, стимулирующие регенерацию печеночной ·паренхимы, к которым относятся витамины группы В, за исключением витамина В 1 , который сти
мулпрут стеатоз. Прежде всего применяется витамин В 12 в больших дозах
500
гамм ежедневно), вначале каждый день, а позднее через день и ли через
(250--2 дня.
Прописывают также и витамин В6 (6-10 мг), В 2 (25-50 мг), фолиевую кислоту мг), РР (50---75 мг), витамин А (50 000 Е внутримышечно через 2-3 дня до
(20-30
суммарной дозы
250 000---300 000
Е), витамин
но). Можно применять D-пеницилламин
D (600 000 Е на 3--4 (15-30 мгjкг массы т.) .
мес. однократ
Пища должна быть вареной и печеной, содержащей белки, жиры и углеводы сооб разно с возрастом ребенка. Белки должны быть животного происхождения (более половины) и жиры- растительного. При печеночной недостаточности употребле
ние белков ограничивается. Следует давать ребенку свежие фрукты и овощи . И збе гать пря. (<,стей. Во врем,;: обострения заболевания ребенок должен находиться на постельном ре
жиме, а nри периодах ремиссии разрешаются прогулки, иrры , но без физического напряжения. Следует обеспечить nослеобеденный отдых и удлиненный ночной сон,
оберегать ребенка от интеркуррентных инфекций (ангин, f •'"'-IХитов и др.), которые усуrлубляют процесс в печени . Такие заболевания должн· подвергаться своевре менному лечению. Не следует применять сульфаниламиды, психофармаrологиче ские средства, антибиотики тетрациклинавой группы и другие геnатотоксические лекарственные средства.
Прогноз серьезный. При недостаточно энергичном лечении заболевание закан чивается циррозом печени , а nри запоздалой диагностике может наступить смерть
больного ребенка. Однако следует подчеркнуть, что у значительной часть детей при ранней диагностике заболевания и соответствующем комплексном лечении оно nе реходит в состояние nродолжительной ремиссии.
392
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Заболевание является последней стадией различных хронических заболеваний пе чени. Для цирроза характерно развитие фиброзной ткани, приводящее к nерес:rройке архитектоники печени и возникновению регенераторных узлов. У детей это заболе
вание встречается сравнительно реже, чем у взрослых (от
1 до 6%
всех печеночных
заболеваний детского возраста). Этиология. Этиологические моменты множественные. Наиболее часто причи ной возникновения цирроза у детей после 3--4-летнеrо возраста может быть вирус ный В-гепатит. В nериоде новорожденкости основной причиной являютс~Utномалии
внеnеченочных желчных путей; имеют значение также вирусные, бактериальные и лротозойные инфекции (цитомегалия, herpes simpJex, Коксаки вирус, сифилис, ток соnлазмоз и др.), обменные заболевания (галактозе~ия , врожденная нелереноси масть фруктозы, врожденная тирозинемия, а,-антитрипсиновая недостаточность, муковисцидоз) и др. У более старших детей имеет значение болезнь Вильспна
Коновалова, протозойные и nаразитарные заболевания. Значение дефицита белка в пищевом рационе дл я В• JЗникновения цирроза не вызывает сомнений. В этом случае печень более легко повреждается от перенесенных интеркуррентных инфекций , ток соаллергических и других вредных воздействий.
Пат о генез . Основным моментом дл я развития цирроза печени является динами ческое взаимодействие между паренхимой (цитолиз) и мезенхимой (пролифератив ные соединительноткаиные процессы). Активным элементом являются изменения в
мезенхиме и их nродол жительная активность, ко"торые обуславливают патоморфо логи ческие
изменения
печени .
У детей патологоанатом ически различаются портальный, постнекротический и билиарный цирроз. Клиника. Цирроз имеет продолжительный скрытый nериод от нескольких меся
цев до нескольких лет, в течение которого рd)енок находится в "хорошем" состоя нии здоровья. Заболевание начинается rюстеленно несnецифически"ми жалобами: слабость, утомляемость, потеря аппетита, головные боли, плохое настроение, немо
тивированная субфебрильная температура, носовые кровотечения, тяжесть и тупые
боли в правом подреберье или элигастральной области, тошнота , отрыжки, метео ризм. обильное отхождение газов. С течением времени диспептические явления уси ли ваются.
Кожа
суховата,
подкожная
жировая
ткань,
тургор
и
эластичность
уменьшены. Мускулатура атрофична. У ребенка горячие ладони, эритема ладоней и сосудистая звездчатость. Язык гладкий, красный и нередко отмечаются
angulus
Печень увеличена, прощупывается на 2-8 см из-под реберной дуги. Твердая, безболезненная поверхность ее мелко- или крупнозернистая, с острым
infectiosus oris.
краем. Часто обнаруживается плотная и большая селезенка (сnленомегалический цирроз печени). Рано или поздно наступает портальная гиnертония с нарушениями nортального кровообра щения: селезенка увеличивается еще больше, возникают ва рикозные расширения вен желудка и пищевода, расширяются венозные сосуды на
передней стенке живота , на слизистой носа и слизистой ампулы nрямой кишки. При обострении заболева ния появляется желтушность. В конечном стадии nоявляется асцит, который развивается быстрее при циррозе, развившемся после гепатита. У некоторых детей с .,цветущим" здоровьем цирроз не сопровождается никакими жа лобами и обнаруживается случайно (профилактический осмотр, интеркуррентное заболевание и др .) . Иногда nервым клиническим проявлением является внезапная кровавая рвота, обчльное носовое кровотечение или асцит.
Лабораторные данные. Картина крови отражает легко выраженную или сред ней тяжести анемию, лейкопению и тромбоцитопению как выражение гиперсплениз ма. В моче почти всегда отмечается увеличение уробилиногена, а при желтухе- и
билирубина . Как правил о, билирубинемня умеренная, nовышена прямая фракция.
393
Нарушения в протеинаграмме зависят от давности цирроза. Общий белок в грани цах нормы, но во время развития асцита величины его снижаются; отмечается ги
поглобулинемия (особенно при прогрессирующем асците с циррозом), увеличение
13- и значительно у-глобулинов.
Флокуляционные пробы положительны . Трансами
назная активность зависит от давности цирротического процесса и его обострения; при небольшой давности и обострении процесса , когда налицо цитологические nро цессы в nаренхиме печени , активность повышается; нормальные nоказатели отме
чаются nри стабилизировании nроцесса в печени. Часто отмечается аминоацидемия без нарушения синтеза мочевины. Уровень аммиака зависит от тяжести печеночной
недостаточности. Выделение бромсульфалеина у всех больных детей замедленно. Отмечается геnатогенная стеаторрея. При рентгенологическом исследовании пище вода обнаруживаются варикозные расширения вен , что отмечено у
30%
детей. Эзо
фагоскопия не показана , так как существует опастость раj'f)мва варикозных расши рений и возникновение массивных кровоизлияний. У детей цирроз может продолжаться годами при чередовании периодов обостре ния и затишья, с более быстрым или более медленным прогрессированием . Схема тически nротекание цирроза можно раздешпь на три стадии: 1) латентная; 2) с раз вернутой клинической картиной, но с компенсированным функциональным состоя
нием печени; 3) терминальная (декомпенсационная, асцитная) с недостаточностью nечени. При постгеnатитном циррозе иногда настуnает очень быстро терминальная '
стадия.
..
ДиаГно з. Ставится на основании анамнеза (перенесенный острый вирусный гепа тит), объективного исследования , биохимических nоказателей, отражающих функ циональное состояние печени, на основании лапароскопии , эхографин и пункцион ной биоnсии, являющейся решающей nри постановке диагноза. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду хронический активный гепатит, болезнь Вильсона-Коновалова, тромбофлебитную спленомегалию, врож денный фиброз печени и др. Лечение. Оно соответствует лечению, применяемому при хроническом активном гепатите (см. соотв. раздел). При обострении nрименяются глюкокортикоиды в ма лых дозах; при асците
-
антагонисты альдостерона в комбинации с диуретиками
(применение их должно быть осторожным, чтобы не сnровоцировать печеночную
кому или тяжелую гипокальциемию), производят переливанис плазмы, пункцию живота или извлекают асцитическую жидкость в ч.о~ожную соединительную ткань
(при помощи "пуговицы" Grosby-Kuni); nри эзофагорафии - местный гемостаз с nомощью зонда Blackmore-Sangstaken. При спленомегалическом циррозе печени с портальной гипертонией производится спленэктомия со спленоренальным анасто мозом.
Прогноз неблагоприятен. Путем комплексного лечения задерживается развитие прогрессирующего цирротического процесса. В очень редких случаях (латентные и легкие формы цирроза) процесс может задержаться на ранней стадии заболевания и
закончиться
выздоровлением .
Профилактика. Самой важной профилактической мерой является своевремен ное и правильное лечение острого вирусного В-геnатита. Дети, перенесшие острый вирусный гепатит, диспансеризируются и осуществляется неnосредственное наблю
дение за клиническим и функциональным состоянием печени и, если необходимо, то своевременно включаются лечебные мероприятия.
394
БОЛЕЗ!"IЬ ВИЛСОНА -КОНОВАЛОВА (ГЕПАТОЛЕНТИКУЛЯРНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ)
Это врожденное нарушение обмена мед» с отложением ее в больших количествах в печени. nодкорковых узл<1х мозга , почках и роговице. Выделение меди с мочой увеличено. уровень ее в сыворотке понижен, но чаще у детей нормален. Особенно важным признаком яв л яется
гипоцерул л оnлазминемия.
Заболевание nеред<1ется по аутосомно-рецессивному типу, больные дети являются гомозиготами , а их родители
-
гетерозиготами.
К л и н и к <1. Заболеванию характерны две формы: пече ночная (абдоминал ьная) и неврологическая. Печеночная форма развивается длительное время бессимптомно.
Обычно она nроявляется в виде хронического r·еnатита или цирроза nечени (эритема ладоней, сосудистые звездочки на коже с желтушной окраской или без нее , гепа
то (сплено) мег<1лия , порт<1льная гиnертензия, кровоизлияния , асцит и др.). Пато морфологически устанавливается постнекротический цирро3, который длительное
время осrае1ся латентным. Отмечается характерноенесоответствие между тяжелой патогисто~огической
картиной
и
слабо
выраженным
расстройством
функцио
нального состояния печени.
Неврологическая форма развивается сnустя
2-6 лет
после абдоминальной и про
является в нарушениях со стороны нервной системы на экстрапирамидиом уровне (мышечный ги пертонус, медлеиная деревянная походка на пальцах, амимия, скован ность лица, слабый и неясный голос, сналоррея и др.) .
Диагноз. Болезнь Вильсона-Коновалова имеется в виду при хроническом забо левании печени или при наличии атипичной неврологической симптоматики . Она подтверждается нарушенными данными биохимических исследова иий , касающихся обмена меди (пониженное содержание меди в крови или нормальное, повышенное содержание меди в моче, гипо- или ацерулоплазмйнемия , повышенное содержание
меди в органах, преимущественновпечени-более ме
25 мкгjr;
250
мкгjг сухой ткани при нор
наличие кольца Кайзсра-Флейшера на роговице, что является патогно
моническим признаком).
При дифференциальной диагностике имеются в виду все гепато (сплено) мегал ии. Лечение. Наиболее важным является лечение отвлекающими средствами с при
менением D-пенициллинамина
( 15
мг/кг массы тела, не более чем
1,5
г/24 ч), кото
рое nродолжается годами. Кроме того, применяwт защитные nреnараты для nечени (витамины группы В- без В 1 , А , D и др.); не назначаются экстракты печени , так как они богаты медью.
Режим
питания должен
быть с
учетом пищевых продуктов,
не содержащих
большого количества меди. Поэтому следует избегать тех блюд, которые содержат печень , мозг, мясо индюшки , шоколад, какао, орехи , сушеные фрукты и др. Приме няется сульфид калия (3 раза no 0,002 г), который преципитирует медь алиментарно го происхождения и уменьшает се абсорбцию в кишечнике. Приготовление пищи не следует производить в медной посуде.
Прогноз серьезен; он лучше при печеночной форме. Профилактика. В последние годы отмечается стремление диагностировать так наз.
прекл инических пресимптоматических
гомозиrотов ,
которых следует
искать
среди братьев и сестер больного ребенка. Диагноз у них производят на основании нал ичия гипоцерулоплазминемии (ниже 20 мг%) и повышенного отложения меди в печени (более
250
мкг/г сухой печечочной ткани).
395
БОЛ ЕЗНИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ВРОЖ Д ЕННЫЕ АНОМАЛИИ Кистозtюе рdсширение ductus choledochus Хdрактерным является локальное расширение кdнала в верхней или средней трети. KdK nравило. желчны й пузьtрь не порdЖdется В основе ·этой dНОМdЛии лежит врожденный дефект в стенке ка налd (отсутствие эластических волокон или ин трамуральных гангл иев. инrрd- или экстрdуrеринные инфекции в стенке канала и др) Клиникd Она характеризуется тремя основными признаками боли и опухолевидное обрdзование в животе и интермиттирующая желтуха
У детей отмечdС1'Ся преимуществен но желтухd. dхолические
испрdжнения и темнdя моча
Рdзмеры опухолевидного обрdзования бывают разными В случаях излияния желчи в кишечник или при дуоденdльном зондироваtши они умен ьшdются Для этого Зdболевdни я хdрdкТерно хронически-реuи ди вирующее течение
-
светлые промежутк и . которые чередуются с одн им и л и несколькими упомяну
тыми ПрИЗНd К dМИ
ВенознdЯ холdн rиоrрdфия не всеГдd дdет положительный результdт дополнителыю используются ')ХОГрdфИИ. ЭНДОСКОПИЯ. реТрОГрdДНdЯ ХОЛdНГИОГрdфия. llрОбная JldПарОТОМИЯ С ТрdИСВеЗIIКdЛЫЮЙ ХОJ\dН ГИОt'рdфИеЙ Лечение - иссечение учdетка с кистозным расширением
п рОПIОЗ
П ри отсутст вии оперdПIВНОГО вмешdТСJIЬСТВd раЗВИ ВdеТСЯ билиарный цирроз
ВРОЖДЕННЫЕ АТРЕЗИИ ЖЕЛЧНЫХ П УТЕЙ 1 ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ Диски незин представляют собой функuиоt,t альные нарушения тонусd и ЭВdКуdциоиной функции <.:тенок желч ного пузыря и желчн ых путей
Различdют две формы таких нdрушений
гипертоническая и
r ипото
ническая
Гипертоническая дискинез ия возникает в резул ьтdте спазмd сфинктера Одди и повышения тонусd желчtюго пузыря, г ипотонич ес кая диск инезия явл яется сл едствием сниженно го тонуса желчных nу
тей Эта форма встречается чаще
- При гипертонической форме основ11ым симптомом являются боли в животе. имеющие приступооб рdЗНЫЙ характер Приступы сопровождаются тошнотой. рвотой, ощущением тяжести При гипотонической форме бол и тупые. постоянные, лока;шзировdнные в прdвом подреберье
При
сиJiьной атонии и увеличении желчного пузыря его можно r1рощупать
При гипертонической форме дуоденdльное зондирование чаще бьtвdет безуспеш ttым (отрицdтеqыtый пузырный рефлекс) или желчь начинает выделяться через
2-3
ч. следует предвdрительllо Зd
2-3
дня
до исследования назначить спазмолитические средст&а (атропин или белладонну) П олученная желчь представляет собой небольшое количество темной, концентрированной (спастический холестаз) жидкос ти
П ри гипотон ической форме пузырный рефлекс наступает быстро - ttocлe 5-10-ти минут Отделяется
большое количество коtщентри рованной темной желчи (атон ический холестаз) Клинику дискинезий трудно отличить от к;1иники воспалител ыtых зdболеваний желч н ых путей, так как нередко они возникdют имеtто на почве последн их Уточнение диdгtюза nроизводится на основании следующих
признаков,
характерных для
дискинезии
отсутств ие
повышеttи я
те мперdтуры,
чу/lстви
те;lьности брюшной стенки. изменеюtй в Кdртинс крови, воспалительных элементов в nолученной желчи и дdнных холециетографии (небольшой желчный пузырь при гипертонической форме и большой рассла бенный при гипотонической)
Диагноз дискинезим ставится ТОJJько тогда, когда псключаются все ЗdбоJJевdния. которые вызывают боли в животе Лече н ие заключdется в применении седативных средств
ВОСПАЛИТ ЕЛ ЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ П У ТЕЙ Они встречаются в
8-10%
у детей старше 8-ми лет, имеющих желудочно-кишеч
ные заболевания. При этом девочки болеют в
3-5 раз чаще, чем
мальчики. Желчно
каменная болезнь встречается исключительно редко Воспалительный процесс редко поражает изолированно только желчный пузырь ил и остальные жел чные nу ти. Пре обладают хронические воспалительные процессы 1
См Болезни новорожденных
396
Эти о л о г и я. Наиболее часто возбудителями являются стафилококки и Е.
coli;
ре
же изолируются стрептококки, энтерококки, сальмонеллы и шиrеллы. Большое чис ло инфекционных заболеваний (шиrеллез, сальмонеллез, вирусный гепатит , брюш ной тиф, скарлатина, знтероколит, аппендицит и др.) приводит к вторичному забо леванию желчных путей. Нередко острые или хронические очаговые инфекции (анги-
•
ны, фарингиты, аденоиды, воспаления придаточных nа зух, кариозные зубы и др.) вызывают
или соnутствуют
восnалительным процессам в желчных
путях.
Инфекция попадае·r по восходящему nути из двенадцатиперстой кишки по желч ному протоку. по лимфатическому пути - от соседних органов, а по гематогенному через
v. portae
или а.
hepatica ..
Патог енез. Для возникновения воспаления недостаточно только наличия инфек ции, а обязательно наличие и застоя желчи. Условия, при которых отмечается за стой желчи, приводящий к дискинезиям , создаются при наличии паразитов и про
стейших в кишечнике или желчных путях (в этом отношении большую роль играют лямблии), при нарушении пищевого рациона (яйца, шоколад, жиры), нарушении режима питания (неритмичное, быстрое или насильственное кормление), нервнопси хические наnряжения (экзамены, контрольные работы и др. ), отрицательные эмо циональные переживания
и
др.
Следовательно. nатогенез холеnатий можно nредставить таким образом: под влиянием различных моментов наступают дискинезии желчных путей, которые при водят к застою. сгуще нию и изменению состава желчи; застой и замедл~нный отток желчи благоnриятствуют попаданию и ра змножен ию nатогенных микроорганизмов и возникновению воспалительных изменений.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИ<ТИТ
В детском
возрасте
это заболе вание
встречается редко.
Преобладают
ката
ральные формы; случаи rtюйtюго, флеrмонозного и гангренозного холецистита в детском
возрасте единичны._.
Клиника. Заболевание протекает в виде острого живота: сильные боли, локали зующиеся в nравом nодреберье. реже в эпигастрии и ли около пупка, а иногда носят
диффузны й характер. Боли иррадиируют в правое плечо , nравую лопатку или пра вую лобковую область. Qни сопровождаются чувством тяжести, тошнотой , рвотой. Температура повышается до 39-4о•с. Общее состояние ребенка тяжелое, он по стоянно меняет nоложение, чтобы облегчить боли; при положении на правом боку боли усил иваются , но успокаиваются, когда ребенок nодтягивает колени к животу. Слизистая nолость рта и язык сухие, ощущается неприятный за пах изо рта. Живот вздут. слабо или вообще не участвует в дыхании. Пальпаторно отмечается напря женность брюшной стенки и сильная болезненность в глубине живота. Печень уве личена и болезненна. Желчный пузырь nрощуnывается редко. Отмечается задержка ~ула и газов.
В картине крови обнаруживается лейкоцитоз и nолинуклеоз со сдвигом влево. СОЭ ускорена. В моче устанавливается белок и увеличение содержания уробилино гена.
Ди агноз. Диагностическую ценность имеет симnтом Мерфи: nальцы , наставлен ные неnосредственно к nравой реберной дуге в области желчного nузыря , nри глубо ком вдохе ребенка ощущают сnустившуюся вниз nечень и желчный nузырь. nри этом ребенок получает сильную боль, которая на миr останавливает дыхание; симп том Боаса болезненноетЪ nри нажатии сnрава к VIII- X грудному позвонку; симnтом Ортнера
-
болезненность nри nостукивании по правой реберной дуге.
Дифференциальный диаг ноз. Учитывается возможность острого аппендици та, перитонита . инвагинации, нагноившейся кисты желчного протока и др.
7.97
Лечение. Строгий постельный режим. При катаральных формах - антибиотики широкого спектра действия , а nри гнойных и гангрен с·зных
-
оnеративное вмеша
тельство (холецистэк"tt>мия) . Прогноз и развитие. Острый катаральный холещ·стит имеет доброкачествен ное течение. Бол и и другие симптомы пос-rепенно ОСJ1'~ Оевают и исчезают через 7-
10 дней.
Очень редко на этом фоне развивается гнo;ti' :,J ;. или гангренозный полецис
тит с перфорацией и последующим развитием Очень часто (около
60%)
r r: r
.iного бил иозного перитонита.
острый катаральный хо.r. ..:цистит явл яется началом хрони
чески рецидивирующего холецистита
.
..
Хронически рецидивирующий холецистит
Встречается более часто, чем ост рый, обычно является следствием острого ката рального холецистита ,
но может возникать и
самостоятельно.
Клиника. Заболевание дл ительное время протекает скрыто , латентно, без осо бой симптоматики. Позднее (после 2-3-х лет) начинают развиват ься явления асте нии и интоксикации: субфебрил итет, вялос-rь , раздражител ьность, быстрая утомл яе
мост.ь, nлохое настроение, неспокойный сон , головная боль. отсутствие аппетита.
Это при знаки так наз. 'латентного хроническо1·о х~лецистита , который характерен дл я раннего детского возраста. Забол.еванl'fе выражается тол ько в появлении болей в животе, которые локализуются в правом nодреберье или имеют диффузный харак тер . Они могут быть nостоя н ными, тупыми или средне интенсивными. присту пооб
разными (продол жаются минуты или часы) , могут nовторяться в течение н едел ь. Им могут nредшествовать или соnровождать их чувство тяжести и расnирания в
эnигастрии. Больной отказывается от еды , у него наступает рвота , запор или неу стойчивый стул , обильное газообразование. При тяжелых nристуnах темnература nовышается , но как правило, набл юдается субфебрильная или даже нормал ьная температура. Объективно желтушное окрашивание склер и кожи устанавливается исключительно редко , отмечается увели чение печени с легкой болезненностью . Жи вот вздут, имеется слабая болезненность при пальпации в правом подреберье, одна
ко все же ребенок допускает глубокую пальпацию. Во время болевого приступа лицо ребенка бледное, а при повышенной температуре - красное . Отмечается ряд нервно-вегетативных проявлений: сильная головная боль, потение, красный дермог рафизм, расширение или сужение зрачков, аритмия, понижение артериального дав ления.
Картина крови отражает незначительны.й лейкоцитоз или нормоцитоз со слабым поли н уклеозом и повышенной СОЭ. В моче имеется белок (следы) и слабое увеличе ние содержания уробилиногена. Диагноз вначале связа н с известными трудностями . Диски незин искл ючаются на основании данных дуоденального зондирования
-
желчь мутная с обильным
содержанием сл и зи , лейкоцитов , бактерий. Дифференциальный диагноз проводится с хроническ и м гастродуоден итом . язвенной болезнью, nаразитарными заболеваниями , апnендицитом и др. Контраст ная рентгеноt·рафия желчных nутей дает основание для око нчательной постановки диагноза.
Лечение. Н аиболее соответствующая диета- 5-й стол (по Певзнеру). Следует избегать жирных и раздражающих видов пищи (яйчный желток , рыба , шоколад, пикантные приправы и др.) . Даются в достаточном количестве белки , растительные жиры, углеводы, овощи и фрукты. Применя ются жиро- и водорастворимые витами ны, а при обостре ни и -антибиотики . Во внеприступном периоде - бальнеолече
ние, физиопроцедуры, лечебная физкультура (огран ичивать игры детей не следует) .
398
П рогноз благоприятный. При большей продолжительности заболевания разви ваются деструктивные процессы
в
стенках
желчного
пузыря , которые приводя г
к
склерозу и деформации, а также и развитию спаек с прилежащими тканями (перихо лецистит).
ХОЛАНГИТЫ
В понятис хол<1нrиты включаегся воспалительный процесс во внутрипеченочных
и внепеченочных желчных путях. Они сочетаюся с холециститом (холецистохоланги ты) или развиваются самостоятельно при проникании инфекции по восходящему пути .
Острый холангит Клиника. Характеризуется внезапным ухудшением общего состояния, быстрым повышением темпер~tтуры до высоких уровней, сопровождающимся лихорадочным состоя нием ,
дрожью,
потением;
ощущается
тяжесть,
иногда
рвота,
неприятное
чувство сдавлеиия, тупые или коликаобразные боли в правом подреберье. Такие
приступы повторяются по нескольку раз в день. Печень увеличивается еще в первые дни и прощупывается на 2-4 см из под реберной дуги; она плотная , безболезнен ная. Может появиться желтуха, которая указывает на вовлечение в процесс печеноч ной перенхимы.
Отмечается умеренный лейкоцитоз с полинуклеозом и сдвигом влево , СОЭ уско рена. В моче повышен уровень уробилиногена, а при желтухе устанавливается и наличие билирубина. Дуоденал ьное зондирование является важным исследованием для доказательства острого холангита и диффt"ренцирования его с острым холеци ститом: нал ичие воспалительных элементов в порции А и С и отсутствие таковых
в пузырной желчи (riорция В). В сыворотке резко повышается уровень экскреторных энзимов (щелочной фосфа тазы). Лечение направлено на устранение инфекции (тетрациклин, ампицилллин) и улучшения оттока желчи (желчегонные). Прогноз и течение. Катаральный холангит обычно заканчивается выздоровле нием и лишь в части случаев переходит в хронический. Гнойные формы часто приво
дят к изменениям внепеченочных желчных путей (стенозы, искривления, перегибы), которые замедляют выздоровление.
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГИТ Заболевание представляет собой хронически рецидивирующее воспаление желчно
го пузыря и желчных путей. Вызывается , как правило, условно-патогенной флорой:
Е. coli, стрептококками, стафилококками, реже энтерококками, Этиологическая роль лямблий до сих пор еще не доказ~на.
В.
Proteus
и др.
Клиника. Она очень разнообразна и характеризуется продолжител ьным тече нием с перемежающимися обострениями. У больщей части детей заболевание мо
жет протекать латентно. Спустя известное время отмечается синдром интоксикации и нервно-вегетативные реакции: головная боль, вялость или раздражительность, плохое настроение, слабость, бессонница, головокружение, снижение аппетита, тя жесть в элигастральной области, тошнота, реже рвота, запор . Повышается темпера тур~. При 1акой клинической картине часто ставится диагноз туберкулезной или
399
тонзиллогенной интоксикации, анемии и неврастении и др. Только nоявление болей в правом подреберье направляет внимание врача к заболеванию желчных nутей. Настуnает обострение и боли принимают различный характер, иногда в виде колик, nричем они отличаются различной nродолжительностью- 1- 3 дня. Обычно боли туnые и неясные.
Печень nрощупывается на 2-3 см из-nод реберной дуги , слегка болезненная , гладкая . Отмечаются отчетливые симnтомы Мерфи, Ортнера и др. Появление жел тухи симптом редкий. Сnленомегалия чаще всего не устанавливается . В грудном и ясельном возрасте клиническая картина nроявляется субфебрильной темnературой. nотерей аnnетита, частыми рвотами, беспокойством, плохим физиче ским развитием (латентная форма). Во время обострения отмечается незначительный лейкоцитоз с умеренным поли нуклеозом и ускоренной в средней стеnени СОЭ. Ч асто в моче обнаруживается уве личение уробилиногена.
Биохимические исследования крови, как nравило, не дают отклонений от нормы , за исключением легко выраженного холестатического синдрома, характеризующе
гося nовышенными уровнями билирубина, холестерола, л иnидов, щелочной фосфа
тазы и др., и мезенхимального восnаления - удлиненная nолоска Вельтмана , nоло-
жительная тимоловая nроба и изменения в nротеинограмме.
·
Диагноз. Для постановки окончательного диагноза важны результаты дуоде
нального зондирования
--
nатологические изменения в nорциях В и С. Холецисто
графия и хопангиография сnособствуют установлению дискинезических nроявлений или анатомических аномалий, которые являются предрасnолагаюшим фактором для возникновения хронического холецистохолангита.
дифференциальный диагноз. Примимается во внимание гастродуоденит, яз венная болезнь, хронический панкреатит и др.
Лечение. Во время обострения ребенок должен соблюдать nостел ьный режим. Диетическое nитание является nолноценным с ограничением копченостей , жареных
блюд, консервированных продуктов, яичного желтка, шоколада. какао. цитрусовых, клубники и др. В рацион включаются растительные масла. Рекомендуются овощи и фрукты. Прописываются nоливитамины. При данных, указывающих на дискинезии
желчных nутей, применяются желчегонные. При обострении nоказаны антибиотики, которые выводятся преимущественно желчными путями . Их следует соnоставлять с антибиотикограммой желчного nузыря (гентамицин , хлорнитромицин, тетрацик лин, ампициллин и др.); уместно чередовать их с химиотерапевтическими nрепара тами (нитрофураны). При затихании острых nроцессов назначаются физиотерапевтические процедуры (nарафин, ультратерм) на область nечени, минеральные воды, лечебная физкульту ра, а позднее подвижный режим (игры, прогулки, умеренные занятия спортом и
дрJ.
.
Прогноз. При своевременном комплексном лечении nрогноз благоnриятен. Профилактика состоит в правильном режиме питания . в nредохранения от ин
фекционных и особенно острых кишечных заболеваний , в достаточной физической нагрузке, в санировании очаговых инфекций (тонзиллит, nридаточные nолости носа, исnорченные зубы).
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
В детском возрасте это заболевание встречается очень редко. Локализуете~ nре имущественно в желчном пузыре.
Патогенез. Дискинезии, врожденные аномалии , некоторые конституциональные
черты (ожирение, экссудативный диатез и др.) являются nредрасnолагающими фак-
400
торами к образова нию камней. Этому сnособствуют три условия : застой желчи . холестеринемня и восnали·rельный nроцесс в желчных nутях.
В зависимости от состава разл ичают три вида камней:
1)
холестереловые
-
с
небольшим содержанием кальция и билирубина; 2) билирубиновые - с малым со держа нием кальция и холестерала (nри хроническ и х гемолитических анемиях) и 3) смешанные содержащие холестерол и бил ирубин. К л иник а . В детском возрасте заболевание nротекает очень разнообразно. В од них случаях ла те нтно: каnризный аn nетит, неясные слабые жалобы в верхней части живота. чувство тяжести . отрыжки , горький вкус во рту, неустойчивый характер
стула. Диагноз ставится nутем исключения други х заболева ний и на основании да н ных холецистографии . В других ' случаях желчнокаменная болезнь nроявляется ти nич н ым и кри зами. Внезаnное nоявление острых сильных болей в nравом nодреберье ил и в эnигастрии , которые затем разливаются по всему животу или и ррадиируют
к nравому nлечу , nравой лоnатке или nравой стороне шеи . Боли могут nродол жаться от нескольких минут до нескол ьки х часов . Они соnровождаются тош нотой, рвотой. Во время nристуnав темnература nовышается, учащается дыхание и замед л яется nульс (вагус-феномен). живот вздут, устанавл и вается наnряжение брюшн ой стенки в nравом nодреберье с локализацией болезненности в том же участке. И ногда nрощупывается растянутый желчный пузырь.
В трети случаев де1 и жалуются на интермиттирующие боли живота с различной локализацией , но все же чаще в элигастрал ьной области и правом nодребеJ?Ье . Отме чается слабо выраженный синдром верхнедисnеnтических расстройств (чувство тя
жести, отрыжки , сухость во рту, редко рвота). Аnnетит обы чно сохра нен. Как nрави ло, боли возникают вскоре п осле nриема nищи (от 5 до 30 мин) без связи с уnотреб лением жирной nи щи и жареных блюд. При дуоденальном зондирован ии в желчи из желчного nузыря устанавливаются холестереловые к ристаллы, и ногда желчный песок или жел ч н ые камни малых раз меров .
П ри закуnорке камнем желчного nротока развивается холестатическая желтуха с бесцветными испражнениями и темной мочей. В крови увеличивается содержание
nрямого билирубина. лиnидов, холестерала и щелочной фосфатазы. В моче имеется билирубин, но отсутствует уробилиноге н. Дуоденальное зондирование не удается.
Диагноз уточняется nутем холецистографии . Дифференциальный д иагноз. Жел чнокаменная болезнь трудно дифферрен ци руется с острым холециститом , дискинезией желчных nутей. Дифференциал ьны й
диагноз включает язвен н ую болезнь. острый а nnендицит, nравостороннюю nочеч ную колику и др.
Лечение. При наличии желчнокаменного криза n оказаны сnазмолитические npeводно-солевая реа нимация и др. При закуnорке жел чных путей ·rребуетс~
napa гы .
оnеративное вмешательство.
Проr·ноз зависит от тяжести воспалител ьны х изменений'в желчных путях- они
nодд<щживают образован ие камней. Маленький камень может самоnроизвольно выйти по желчным путям , и его обнаруж ивают сnустя 1- 2 дня в исnражнениях.
Иногда после nродолж ительного стоян ия камня в протоке образуются свищи между желчным пузырем и двенадцатиnерстной киш кой, rюперечно-ободочной кишкой, nанкреатическим nротоком nоджелудочной железы и др . Перфорация с nоследую щим билиарным nеритонитом встречается редко . Основные nринцилы nрофи лактики желч н окаменной болезни совnадают с тако вым и n ри дискинезиях желчных nутей и холецистохола нrитах.
~() К lllllll'lt't.k.I Я Щ, Оt.II ГШ Я
Н)\1
(
401
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Понятие портальной гипертензи и характеризуется комплексом изменений. возни кающих вследств ие препятствия кровотоку в порталь н ой системе. Изменения сво
дятся, главным образом, к повышению портального давления с замедлением крово тока, спленомегалией, варикозным расширением вен пищевода. желудка и нрямой кишки, с кровоизлияниями в указанных органах. При этом р<:~звивае rся ко,1латс
ральная циркуляция в передней брюшиой стенке, иногда асцит и увеличение селезен ки.
Определение анастомозов nортальной системы с запустевшим и v. cava inf. ct имеет существенное значение в толковании клинической карти ны заболева
superior
ния, в основе которой лежит симптоматика, развивающаяся при блокаде сrl леrюпор тального ствола.
В зависимости от места блокады в nортальной системе, кровь из нее выхол.ит к заnустевшим венам через одни или друг ие анастомозы. В одних случаях э1 о
r астро
зофагеальные анастомозы (чаще всего), которые под влиянием rипертензии разви ваются до стеnени варикозных расширений в нижней части пищевода и на дне же лудка. В других случаях развиваются анастомозы вокруг пуnка, которые. расши
ряясь, образуют фигуру, известную в клинике под названием "голова медузы". Если блокада локализуется в v. mesent erica inf. или перед ее вливанием в v. lienalis, то обнаруживаются варикозные расширения в геморроидальной сети, выраженные в виде телеангизктазий или в виде тиnичных геморроидальных узлов. У детей п ослед ние встречаются редко, чаще всего отмечается набухшая ректальмая и анальная сли зистая.
В зависимости от локализации nроцесса (блокады), вызьrвающсr"О нapywcttи e пор тального кровообращени я , различаются три вида блокады: вну-rрипеченочный пре и постсинусоидал ьный , внеnочечный и комбинированный. Патогенез. Развитие синдрома портальной гипертензии обусловливается продолжительным повышением давления в бассесейне портюrьной вены. В случаях значительной сnленомегалии (отмечается гиперплазия ретикулоэнл.оте лиальной системы, сосудистая артериальная и венозная r·ипернлазия) наступает,
значительный рефлюкс через
v. \ienalis
к nортальном у бассейну, чrо приводит к rи
nертензии в нем.
В последнее время в rенезе nортальной гипертензии при циррозах обращается внимание на передачу давления от а. hepatica к v. portae через расширенные нор мально существующие артерио-венозные а настомозы в печени. Этоr механ и зм по
лучил название "гидравлического фактора". Клиника. Продолж ительное повышение портального давления привод11т к р<~С ширению коллатеральных путей для оттока крови из портальноr ·о бассей на. Чаще всего у детей встречаются ваJ::икозные расширения венозных сш1е·rений пи
щевода и желудка, что обуславливается близостью вен пищевода к v. portae и широ кой связью с нею (через v. coronaria ventricu\i). При повышении давления в nор тальной сиs:теме прежде всего расширяются вены желудка, а затем веиы пищевода. Венозные узлы на дне желудка следует искать у детей с внепо•rечиой блокадой. Портальная гипертония с течением времени у 90% детей приводит к увеличению селезенки. Асцит возникает при запущенных случаях внутрипе•rеночной портальной гипертензии (циррозе). Для его появления недостаточно тол ьк о повышенного пор
тального да вления, но и необходимо тяжелое расстройство фу н кций печеночных клеток (снижение альбуминеобразовательной функции). При внеnеченочной преси-
402
нусоидальной блокаде (тромбофлебическая сnленомегалия) с тяжелым кровотече
нием пищевода и желудка развивается в течение 1-2-х недель транзиторный асцит. При чрезвычайном, особено внезаnном nовышении давления в портальной систе ме, варикозные расширения nищевода и желудка разрываются и настуnают массив
ные кровоизлияния, которые создают оnасность для жизни ребенка. Эти явления могут настуnать nреимущественно nри внеnеченочной блокаде. Клиника различных форм nортальной гипертонии почти одинакова , поэтому сле дует считать обязательным собирание nодробного анамнеза , тщательное объектив
ное обследование и исnользование сnециальных методов исследования (спленотоно метрия, спленопортоrрафия , селективная висцеральная ангиография , катетеризация nеркутанная катетеризация печени, сцинтифотоспленопортогра фия , эхоrрафия и др.).
canalis umbilicalis,
Лечен и е. В nоследнее время производится мезентерико-кавальный анастомоз с сохранением v. portae. После этой операции энцефалопатия и смертность снижают ся.
ВНУТРИПЕЧЕНОЧНАЯ ФОРМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Типичным для этой формы является цирроз печени (см. Цирроз печени). К ней относятся синдром Бадда-Киари (внутрипеченочная постсинусоидальная блокада).
Заболевание nротекает с nортальной гиnертензией, nоявляющейся вследствие обли терации или тромбоза nеченочных вен. Синдром Бадда-Киари редкое заболевание. Оно наблюдается, кроме как у взрослых, также и у детей , включая и новорожденНЬIХ .
Этиология и патогенез. Возникает в связи с абсцессами , эхинококком, гемато
мами , гранулематазом nечени, прорастанием опухоли в
v. cava inf.,
заболеваниями
крови, благоприятствующими коагуляции (лейкозы , тромбоцитопеническая пурпу
ра,
policythaemia vera),
nри заболеваниях, соnровождающихся дегидратацией, кото
рая приводит к сгущению крови в nеченочных венах с низкой скорости тока крови .
Имеют значение также врожденные аномалии: дефекты развития сфинктеров nече ночных вен , атрезии их отверстий, рудиментарные клапаны или фиброзная мембра
на в
v. cava inf.
Большинство авторов считают, что синдром Бадда-Киари и веноокклюзионная болезнь являются одним и тем же заболеванием.
Патол огоанатомическая картина. Печень большая, темнокрасного цвета, гладкая . В стадии прогрессирования заболевания имеется типичная цирротическая
nечень . Гистологически отмечается массивная фиброзная пролиферация внутренней оболочки , которой nредшествует отек и в большей или меньшей степени организи рующиеся трQмбы . К л иника. Синдром nротекает в виде трех форм. Острая форма развивается в течение краткого времени
(5-10
дней), чему кередко предшествует банальное ин
теркуррентное заболевание. Настуnает быстроразвивающаяся rеnатомегалия, со прождающаяся болями в животе, рвоты, повышением температуры и быстро разви
вающимся асцитом и отеками нижних конечностей. Печень увеличена, твердая,
гладкая, болезненная; селезенка слабо увеличена. ПрА очень быстром развитиff клинической картины настуnает смерть от коллапса и анурии. · В некоторых случаях после острого начала заболевание переходит в подострую форму, что проявляется в стойком увеличении nечени и асците, быстро рецидиви рующем nосле эвакуации жидкости nутем парацентеза. Эта форма может закон читься выздоровлением или перейти в хроническую форму с картиной типичного
цирроза с nортальной rипертен.зией и асцитом .
403
Имеются и первично хронические формы, которые протекают длительное время бессимnтомно, только с увеличенной печенью, а позднее появляются признаки де
компенсированного цирроза. Дети теряют в массе тела, развивается гиnотрофия и на фоне их истощенного тела контрастирует огромный живот, наполненный асцити ческой жидкостью.
Лабораторные да нные. Флокуляционная проба и протеиноrрамма
-
нор
малвны. Лиnиды , холестерол и протромбиновое время уменьшены. Щелочная фос фатаза п овышена и сильно положительна бромсульфалеиновая проба. Гепатосцин тиграфия показывает значительно нарушенную структуру печени . При лапароско пии обнаруживается большая темно-красная и гладкая печень, а при хронических формах -типичная цирротическая печень . Пункционная биопсия при острой форме
обнаруживает отек интимы с последующим набуханием, уплотнением и частичной
закупоркой малых и средних печеночных вен; отмечается центролобулярная конrе стия - синусоиды расширяются , могут разрываться и образовывать лакун ы , пол ные кровью , сочетающаяся с атрофией nареихимы и последующим фиброзом. Диагноз. Внезапное увеличен ие печени с упорным , быстрорецидивирующим ас цитом и nовышение температуры указывают на диагноз, который nодкрепляется вышеуказан н ыми данными биохимических исследований и подтверждается лапаро
скоnией и nункционной биопсий печени.
Лечение. Заключает ся в лечении основного заболевания. Применяются также симптоматические и защитные средства. Прогноз, как правило, плохой.
ВНЕПЕЧЕНОЧНАЯ (ПРЕСИНУСОИДАЛЬНАЯ) ФОРМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ТРОМ БОФЛЕБИТНАЯ СПЛЕНОМЕГАЛИЯ)
Внеnеченочная преси нусоидальная блокада является более редкой причиной пор тальной гипертензии , чем внутрипеченочная.
Э т иология. Врожденные аномалии спленопортального ствола (слепо окан •Iи вающаяся, двойная или тройн ая nортальная вена, nортальная кавернома, персисти
рующий клаnа н в
v. lienalis,
гепатопортальиая фистула и др.) являются наиболее
частыми п ричинами тромбофлебитной спленомегалии в детском возрасте (в
80%
случаев). Возникновение тромбофлебитов и их организация настуnают в результате инфекционных заболеваний: гнойные и нфекции пупка (омфа.ilит, nупочный сеnсис),
пиодермия , фурунку.riлез, рожистое восналение, остеомиелит и мастоидит, nанкреа тит, хрони ческий тонзиллит, зубные инфекции , желудочно-кишечные инфекции раз личной этиологии , персливание крови или введение водно-солевых растворов через
nуnочную вену, общие инфекционные заболевания (скарлатина, брюшной тиф и др.). Тромбофлебитвые nроцессы охватывают различные участки сnленопорталыюго ствола.
Патологоан атомическая
картина.
Макроскоnически
вид
печени
нор
мальный. Гистологически, кроме нарушения сосудистой структуры , отмечается не
значител ьный 11ерипортал ьный фиброз, которь1й с течением времени nрогрессирует . Клиника . Вн ачале заболевание nротекает латентно. Дети находятся в сравни тельно хорошем состоянии. У грудных детей отмечается легкая анемия. Некоторые дети жалуются на боли в животе, которые продолжаются месяцами и годам и , лока
лизуются в элигастрал ьной области, вокруг nупка или в левом nодреберье. Они ' им е ют различный характер и степень - тупые или сильные, коликообразные. Часто н аблюдается бесnричинное nовышенние температуры (в 30--50% случаев), которое имеет различный характер и продолжательность - субфебрильное или высокое, с внезаnными подъемами до 39,5-4о·с, с nоследующими nериодами нормализации на протяжении недель и
404
месяцев.
В раннем детском возрасте наблюдаются поносы, иногда с примесью крови. Не редко отмечаются кровотечения из носа, петехии, кровоточивость из десен и др .
Пери од неясных по происхождени ю болей в животе и фебрилитета , возможного rюявления беспричинного поиоса и других явлений до момента наступления крова от нескольких месяцев до вой рвоты имеет различную продолжительность 10 лет. Этот nериод и называется скрытым, или шпентным. Второй nериод
-
2-
явный, выражается в кровотечениях из пищевода и желудка,
которые nоявляются внезапно и иногда могут nривес1·и к острой потере крови (до
400--600 см 1) . Кровотечениям nредшествуют продромальные явления - повыше ние температуры до 38-39•е, дл ящееся в продолжение несколько часов ил и дней и сопровождающееся приступами мучительных болей в животе. Вытекающая кровь жидкая или в виде сгустков; сnустя
12-24
ч появляются черные испражнения . Не
редко в последующие дни возникает транзиторный асцит, иногда соnровождающий
ся отеком нижних конечностей. Он может nродолжаться следствием
ос·rрой
гипоnротеинемии,
соотв.
l-2
нед. Асцит является
гиnоальбуминемии
в
результате
большой потери крови и последующей гидремии. Как правило , кровотечения реци дивируют в первые
2
года.
Селезенка во время кровотечения или в nоследующие дни уменьшается в разме рах, но сnустя один или nолтора месяца восстанавливается ее первоначальная вели чина.
Увел иченная селезенка вередко опускается ниже nупка и вызывает асимметрию
левой лоловины живота, которая бывает выраженнее nри изолированном тромбозе v. lienalis. Селезенка мягковатой консистенции , наполнена артериальной кровью, в отличие о1· фиброзированной n лотной - nри спленомегалии цирротического проис хождения. Наблюдается коллатеральная циркуля ция в верхней части живота и ниж ней части грудной клетки, но она не выражена достаточно интенсивно.
Печень чаще всего не nрощуnывается (в 80%) или nрощупывается на 1- 2 см из под реберной дуги. Она норм<:tЛьной плотности, с гладкой поверхностью и эластич ным
краем.
Третий nериод
-
терминальный , или nериод осложнений, связан с дальнейшим
расnространением тромбофлебитнога nроцесса, uыражающегося в прогрессирую
щем и медленном тромбозе мезентериальных вен и развитием гнойных очагов в nортальной си стеме , левым субдиафрагмальным абсцессом, обширными инфаркта ми
селезе н ки
и
др.
Л або рат9рные данные. В кар1·ине крови непосредственно после кровотечения отмечаются nризнаки т яжело й анемии с лейкоцитозом и nолинуклеозом. В интерва
ле отклонения отсутствуют. При большей давности заболевания отмечается слегка выраженная анемия, лейкопения с гранулоцитопенией (гиперспленизм). Лейкоnения
набл юдается чаще в дошкольном возрасте. Функциональное состояние печени нормальное; иногда после кровотечения отме чаются сдвиги флокуляционных nроб и гемостатического комплекса. Давление в портальной вене повышено (выше 350 мм вод ст.), а сnленоrюртография пока зывает большое разнообразие очертаний сnленоnортального ствола в зависимости от сущности блокады и ее ло кал изации. При рентгенологическом исследовании пи щевода (до кровотечения) обнаруживаются варикозные расширения в терманоскоnия также иногда
75-80%.
Рек
выявляет геморроидальные узлы.
Осложнения . Кроме массивных кровотечений, может возникнуть rипертензия легких с cor pulmonole. Диагноз. Клиническая триада- обильна я кровавая рвота, спленомеrалия и нор мальная печень, является характерным для этого заболевания. Постановка диагноза при
nервом
кровотечении
трудна
в
тех
случаях,
когда
селезенка
nриняла
нор
мальные размеры и не прощупывается. Диагнозу в этих случаях способствует нали чие в анамнезе гнойных инфекций пупка , кожи , брющных органов, периодов по -
405
вышеиной температуры, болей в животе и др. Из лабораторных tfсследований са мыми важными являются наличие расширений вен пищевода, спленотонометрия,
спленоnортография и
нормальное функциональное состояние печени.
В пользу
врожденных аномалий, наряду с упомянутыми симnтомами, имеет значение малый возраст детей nри первом кровотечении, отсутствие в анамнезе указаний н и перене
сенные гнойные инфекции и повышения температуры.
Дифференциальный диагноз включает спленомегалию. обусловленную цир розом печени , болезнь Гоше , болезнь Верльгофа, кровоточащие язвы, изоли рован ~•ые формы спленомегалии (опухоли, кисты), хронический миелоидный лейкоз, хро ническая гемолитическая анемия и др.
Лечение. При кровотечениях- nерел иванис крови и локальный гемостаз с но
мощью зонда Blackmore- Sangstaken. В интервалзх у детей старше 6-7 лет произ водится спленоренальный анастомоз (при диаметре v. lienalis более 8 мм); у детей более младшего возраста производится мезентерикокавальный анастомоз. Этот вид анастомозов не дает хорошего лечебного эффекта кроваточения рецидивируют после нескол ьких месяцев. При отсутствии результатов указанных хирургических вмешательств применяются другие: эзофагогастрэктомия, транссекция варикозно
расширенных вен пищевода , резекция желудка по
Tanner,
обшивание варикозных
узлов в нижней части пищевода или на дне желудка и др. П рогноз. Чем раньше возникает кровотечение, тем прогно3 хуже. Если кровоте чения наступают до пятилетнего возраста , то мало вероятно , что ребенок достигнет
более старшего возраста без хирургического вмешательства. Редко доживают дети до третьего периода. Они умирают от очередного сильного кровотечения. При тромбофлебитной спленомегалии цирроз nечени не развивается.
БОЛЕЗНИ НЕДОСТАТОЧНОГО ПИТАНИЯ
ГИПОТРОФИИ Гиnотрофия является хрон11ческим расстройством усвоения пищевых веществ и роста грудных детей и детей раннего возраста, в основе которого лежат недоеда ние, недостаточное питание или общее голодание организма. Она характеризуется мед ленно наступающим запаздыванием прибавления массы тела или прогрессивным ее падением, сопровождающимся уменьшением или исчезанием подкожной жировой
ткани, рядом функциональных нарушений пищеварительной и других систем , пони женнем выносливости организма к nримимаемой пище и к инфекциям. Термин "гипотрофия" в настоящее время nринят в советской , французской, итальянской литературе, в НР Болгарин н ряде других стран. Некоторые авторы (L. Kulin) употребяют этот термин только для обозначения более легких форм хро
нического расстройства усвоения пищи . Понятием .,атрофия" или чается тяжелая гипотрофия
111
.. маразм"
обозна
степени.
Существуют все степени nерехода между легкой гипотрофией и атрофией. В Ан глии и США приобрело право гражданства понятие .,мальнутриция" (malnutгition). которым обозначаются дистрофические состояния различной этиологии : количест венное и качественное недоедание, инфекционные заболевания, расстройство пище
варител ьной функции и нарушение усвоения пищевых веществ. Нередко подчерки вается разница между понятием malnutrition и undernutrition, выражая последним обычное недоедание. В последние годы используется термин белково-энергетиче ская
недостаточность.
Частота. О частоте гипотрофий в настоящее время имеются скудные статистиче ские данные. В развивающихся странах, где гипотрофии получили самое широкое
распространение, тяжелые формы маразма и квашиоркора встречаются у \-5% детей из бедных слоев, а легкие и среднетяжелые формы с различной степенью за медленного роста наблюдается более часто (ВОЗ). В НРБ в последние два десятилетия процент rипотрофичных грудных детей и детей раннего возраста значительно уменьшился, особенно в городах. Значение гипотрофий в патологии грудного и раннего возраста определяется как их частотой, так и тем обстоятельством, что они , особенно более тяжелые формы. сnособствуют в значительной степени увеличению заболеваемости и смертности от
респираторных, кишечных и других инфекций. В кедалеком прошлом • высокая
детская смертность в других странах и в НРБ была связана с высокой частотой и значительной тяжестью гипотрофий. Благодаря успехам в области профилактиче
ской педиатрии, гигиены питания грудных детей, а также и в связи с успешной борьбой с кишечными инфекциями на фоне улучшения жизненного уровня и со циально-бытовых условий населения частота и тяжесть гиnотрофий в ряде стран, в
том числе и в НРБ, значительно снизилась.
·
Классификация. В ходе развития педиатрии предпаrаnись многочисленные классификации гипотро фий. построенные на различных принципах. Согласно классической классификации Czerny н Keller. построенной на этиологическом nринuиnс.
существуют гипотрофии алиментарные. инфекционные и конституциальные. Основными
apr ументам и
nротив этой классификации являются частое сочетание этиоJ\огических факторов. которые очень редко действуют самостоятельно.
407
К;Jdссификdция LdngsteJn о<.-tювыоdется Hd клинических проявлениях и ->тиопоrических фdкторdх П од рdЗдС1ЯЯ дистрофюt Hd легкие - rипотрофии и тяжелые - .tтрофии о~втор к зтим oбoJIIdЧeiiИЯ"' добd о ляет и соответствуюшие Jтио•Jоt·ичесюtе Ф<~кторы (d11ИМСНТdрный инфекционный непрdоttльный уход Jt небл,ноприятнdя внешняя сред.t констиrуционd1Ьные особсшюснt 11 сочеТdiШС неко1орых фdк·горов) Советские педиdтры в
1921 1
nрю1я1и КЛdссификdцlltо, в которую. 1ыряду с КJIИIIИ'Iе<.кими проявле
НIIЯМИ, ВЫрdЖСННЫМII ПО СТСПСIНt ТЯже<. ТИ (1 ИПОТрофиЯ логический фdктор (dлиментd рный. инфекцион11ый. пользуе·rся и в н.tщей стрdн~
1- 11 L ТеПеiiИ,
dTpOфiiЯ), ВКЛ/ОЧС/1 И оедуШИЙ JТИО· конституrшональный) Этd кл.tссификация ис
П озднее А С Розен1<1ль пред южи n свой BdpИdHT к ldCcификdiiИII дистрофий. Тdкже OCIIOBdiiHOЙ "'' КЛИНИКО·)ТИОЛОГИЧССКОМ
ПрИIЩИПС
Пdрdтрофии - без ОТСТdВd НИЯ Md~C:ЬI Te_,ld И рОСН 8ЫрdЖе11Н0Й ПdCTOJHOClb/0 И 111др0ЛdбИЛЬНОС'IЫО. ГIIПОТрофии
1 Jl 11 IJI
СТепени - С OTCldBMIИeM МdССЬ/ ТеЛd И рОСТ,/
ГИПОСТdТурd - OTCTdBdHИe В
MdCCC
ГСЛd И росте ПрИ СОХрdНеiШОЙ yПИfdiiiiOCIИ И
XOpOI.UCM
тур1оре
Для ОЦеНКИ ·rЯЖССТИ недОСТdГОЧНОСТИ ПИТdНИЯ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ПОКdЗdТеЛИ poCTd, МdССЫ ТОЛЩИНЫ КОЖ· ной склJдки и окружность руки d nри тяжелых степенях и биох11мические noкdЗd ГCJI II П О стеnенИ ОТСТdВdНИЯ MdCCЬJ ТеЛd ОТ СООТВеТСТВующей ВОЗрdСТНОЙ НОрМЫ peбeiiKd рdЗЛИЧdЮТСЯ СЛедуюшие клинические формы rиnот·рофюt
леrк.tя СредНЯЯ тяжелdя -
(Gomez)
1 стеnень L дефицито"' "'Jccы 10- 25%. 11 СТСПСIIЬ С дефiЩИТОМ МdССЬ/ 25--40% 111 стеnе11ь с дефицитом МdССЫ более 40%
(мdрdЗм и ~в.1шиоркор)
При
TdKOM способе оценки. однdко. возмож ны ошибки. особенно когдd рост ребснкd не соответствует среднему возр<~стному покdЗdТе.tю Бо.тее мелкие дети моt ут OttCHIIBdTьcя KdK имеюшие более тяжелую степень 1·ипотрофии <1 более круnные и с отекdМ11. нdоборот . KdK 11меюшие бoJiee леr кую стеnень Оuенкd состоя1шя упиrdнltости ребенкd труднd из-Зd частого комбинировdния дефиrтн различrrых пинтел ьных вешес1в с инфекциОIIIIЫМII и другими факторами nри отсутствии биохимическ их и других ПОКdЗd ТеЛеЙ, СПОСОбСПIУЮШИХ pdHHeMy ОбНd ружен ию НСДОСТdТОЧIIОСТИ ПИTdl'eЛbiiЬIX вещест·в Нdиболее ч.tсто для оuенки недост<110чноrо r1иrJння используется о-rснваш1е телесной массы
р<1с1ной 110рмы Jeltffe npcд,/dldeT омеего 1-х рdЗличать
01 воз·
4 стеnени гипотрофи и
1 СТепень OTCTdBdiiИC МdССЫ Hd 1~20% , 11 СТСПСНЬ OI~TdBdiiИC МdССЫ Hd 2~\0%
111 IV 10%)
Сrеnень OTCfdBdHИe МdССЫ Hd 30- 40% . стеnень OTCТdBdiiИC МdССЫ более 40% (nри среднем СТdНдdрТНОМ ОТКJIОНСНИИ ДЛЯ МdССЫ
-
ОКОЛО
К Нdиболее тяжелым стсве11ям отк.юне1шя ОП1осятся и все случdи. при которых имеются отеки 0тCTdBdiiИC В рОСТСОТ средНеГО ВОЗрdСТНОГО ПOKdЗdTCJIЯ p
KdK
npИЗIIdK nродОЛЖИТеЛЫIОГО
дефнuитd пит.tния Одн.tко трудно nринять, что ребеrrок с более малым ростом, в Срdi!Нении с соответ· стеуюшсй возрdстной групnой. но с телесной массой. соответствуюшей его росту (rиnостатура), в дall
trый момент стр.tласт 11едост.tтком питания Надежн ым nокdзателем 11едостаточного питания может служить дефици1 1елесной мdссы более чем на 10% по отнощснию к соответствуюшему наличному ро~ту ребенкd
Как nредел между нормой и леJ'кой степенью гипотрофии в настоящее время мож но принять 90% от массы, которая отвечает данному росту, соответственно отста вание на 10% расценивается как 1 стеnень, на 20% как 11 стеnень, средне тяжелая, и на
30%
как
111
стеnень. тяжелая
(Waterlow)
В тяжелых случаях необходимо разли
чать маразм , квашиоркор и п ромежуточные формы При массовых исгледованиях nредлагается оnределять отставан ие массы от соот ветствующего nоказателя для данного роста , а отставание роста от показателя мас с ьJ соответствующего возраста является указан ием на перенесенную тяжелую гиво
rрофию
При оценке физического развития детей в ряде nоликлиник г Софии с nомощью этого метода в 1976 г было установлено, что только 1,2-2,8% детей грудного и раннего возраста имеют массу тела на
3,8%
до
8, 1% -
на
2 с и гмы
2
сигмы ниже соответствущего роста, а от
больше дл я соответствую щего роста Эти да нные nока
зывают, что в настоящее время серьезной nроблемой в НРБ является перскармлива ние детей , начинающееся в самом раннем возрасте Более точ.ной кл инической оценкой является определение степени уменьшения
nодкожной жировой ткани При гиnоrрофии первой степени подкожно-жировой слой уменьшается гла вным образом на животе (кожная складка), но он сохра нен на туловище и
408
конечностях
При
второй стеnени
nочти
исчезает nодкожная жировая ткань на
животе и
уменьшается в большей ил и меньшей степени на конечностях . На лице она сохране на.
При третьей степени (атрофия, маразм) исчезает nодкожно-жировой слой по все му телу, кожа сморщивается и ребенок приобретает старческий вид . Этиология. Гиnотрофия может воз никать вследствие недостаточного nитания или вторично
-
nри разл ичных заболеваниях , nротекающJ1х с нарушенной резорб-1
цией , nониженной исnол ьзуемостью , нарушенным транспортом белков , nовышен -' ными его потерями ил и повышенной потребностью в нем или других пита тел ьных компонентах .
Более старые данные о сущности этиологических факторов на nередний nлан выдвигают алиментарный фактор. Кл инические набл юдения в развитых в экономи ческом отношении странах в течение последних десятилетий пока зывают, что п очти
во всех случаях гипотрофии обнаруживается сочетанное воздействие нескол ьких этиологических факторов. В связи с улучшением питания грудных детей , которому немало nослужило развитие индустриального nроизводства про дуктов детского nи
тания , все более устраняются грубые ошибки и откл онения от рационального пита ния. На nередний план в этиологии гипотрофии выступают различные заболевания, прежде всего, вирусные и бактериальные инфекции, энзиматические и метаболиче ские
нарушения, врожденные
откл онения и др.
А л иментарные факторы. Ошибки , доnускаемые nри nитании грудных детей , м огут nривести к недостаточности питания в количественном отношении, наnример, nри
гипогалактии и
мастите
у
матери,
nри
недостаточно активном
высасывании
младенцем необходимого ему количества молока (недоношенные, вял о сосущие младенцы), что приводит к вторичной гипогалактии у матери, при относител ьно высокой потребности в пище у детей (возбудимые, неспокойные, расходующие мно
го энергии), ври врожденных аномалиях полости рта (JaЬium
leporinum, palatum
и органов пищеварительной системы , что затрудняет нормальный прием nи тания . Более часты ~ с более тяжелыми последствиями ошибки, допускаемые при искусственном вскармливании ребенка, обуславливающие количественный или ка
fissum)
чественный недокорм : недостаточное общее количество молока, очень сильно разре
женное, несоответствующее возрасту ребенка коровье молоко (в разведении
1:2).
1:3
и
У более старших детей грудного возраста или у детей раннего возраста причи
ной развития гиnотрофии может явиться количественная недостаточность nитания
вследствие уnорного отсутствия аnпетита у ребенка и частых рвот. Очень часто они обуславливаются нарушениями режима питания, перскармливанием или насиль
ственным кормлением, легкими, бессимптомно протекающими инфекциями, кото рые создают у· ребенка отрицательные условные реакции на nищу.
8
результате доnускаемых ошибок в nитании грудных детей может возникнуть
и качественный недокорм (nищевой дисбаланс), иногда даже и nри достаточном постуnлении калорий. Речь идет об отсутствии или чаще о недостаточном поступле нии отдельных основных питательных компонентов , необходимых для формирова
ния быстро растущего организма - например, преимущественно питание без доста точного поступления бел ков (злоупотребление мучными кашами, продолжительная безбелковая диета из-за повышенной чувствительности к коровьему молоку), пита ние исключительно мол очными nродуктами без соответствующей nрибавки углево дов или недостаточное постуnление витаминов с пищей и т. д.
Проведеиные в НРБ исследования питания детей с гипотрофией в возрасте от О до 3-х лет (1961 - 1970 г.) в 6-ти nредставительных округах (Л. Бакалова с сотр.) nоказали , что алиментарный фактор является ведущим в этиоло гии гипотрофии. Только этот фактор непосредсвенно или в сочетании с другими факторами играет ведущую роль у 96,29% детей с гипотрофией.
409
Наиболеее частыми ошибками вскармливания являются следующие: а) на первом полугодии жизни - безрежимное кормление, использование несоот ветствующего питания, переход к смешанному питанию без надлежащих показаний, неправильное разведение молока и недостаточное nрибавление сахара nри смешан ном и искусственном вскармливании, позднее и несистематическое введение фрук тов и овощных соков и пюре в рацион ребенка, б) на втором полугодии
-
позднее включение прикорма. запаздывание введения
фруктовых и овощных питательных продуктов, желтка, мяса и др., а иногда и вооб ще не использование их в рационе ребенка или несистематическое включение, непо средственный переход к общему питанию взрослых с однообразным. недостаточ ным содержанием белков животного nроисхождения в nродуктах ; в) в возрасте от одного года до nолутора лет иногда не обеспечивается подходя щая по составу и
консистенции nища.
Инфекционный фак то р. Наряду с кишечными инфекциями, выступает этиоло гическая роль респираторных инфекций , отитов и nневмоний, уроинфекций, рециди вирующих, септических и других инфекций.
В этиологию конституциональной гиnотрофии включены некоторые отно сительно более редкие конгенитальные нарушения пищеварения и резорбции nита тельных веществ, энзимопатии, которые появляются в грудном возрасте и неблаго
приЯтно отражаются на прибавлении массы тела и уnитанности детей. . В последние десятилетия обращалось внимание на возможность в рожденной гипотрофии обусловливаться также и факторами ненаследственными, действую щими в антенатальный, соотв. интранатальный nериод. Причинами этого могут быть немолодой возраст родителей, nредшествующие аборты и мертворожден ия , некоторые приобретенные заболевания и nрофессиональные вредности у родителей ( интоксикации химикатами, действие йонизирующей радиации, курение и др.), ос
.JН~жнения nри протекании беременности (ранний и nоздний токсикоз и др.), хрониче
ское недостаточное питание и заболевания беременной женщины , использова ние средств для вызывания искусственного аборта, нефизиологическое протекание родо вого акта, асфиксия, внутричереnная травма.
Из всех этих факторов наибольшее значение имеют ранний и особенно поздн ий токсикоз беременной , профессиональные вредности у беременной (химические ве щества. йонизирующая радиация), курение, асфиксия плода и внутричереnная трав ма.
В развивающихся странах основной nричиной является недоедание матери во вре мя беременности.
Патогенез. Дистрофические состояния являются выражением нарушения обме на веществ . Количественное и качественное недоедание, недостаточное введение пластических и энергических комnонентов с nищей (независимо от обусловившей их причины) приводят к недостаточному nостуnлению nитательных веществ к клеткам , включая и клетки центральной ~ервной системы, что, в свою очередь, оnределяет нарушение роста и
энзиматических систем, с участием которых nроисходит усвое
ние nитательных веществ в разлИчных тканях организма. В этих обменных наруше ниях важную роль играет вегетативная нервная система и железы внутренней секре
ции (гипофиз надпочечники, щитовидная железа) . При инфекционных заболеваниях понижатся аппетит, в результате чего нарушает ся
постуnление
адекватных
в
количественном
и
качественном
отношении
пита
тельных веществ . При этом пониженный аnпетит остается длительное время после острой фазы инфекционного заболевания. Использование жиров, белков и мине ральных веществ из пищевых продуктов ухудшается даже и тогда, когда отсутст
вуют нарушения функции nищеварения . Исследования баланса показывают пониже ние ретенции белков, жиров и минеральных солей. Расход энергии увеличивается вследствие повышения температуры. Вообще nри инфекционных заболеваниях дис-
410
симиляция повышается. Наиболее тяжелые формы гипотрофии инфекционной этио логии развиваются nри кишечных инфекциях. В этих случаях, особенно nри хрони фикации nроцесса, организм больного теряет значительные количества белков и ми неральных солеИ с исnражнениями , а анатомические нарушения слизистой кишечни ка обуславливают функциональные растройства с нарушением nерсваривания и вса сывания
питатальных веществ.
Врожденные аномалии, связанные с затруднением nриема пищи и пищеварения или ннрушением кровоснабжения обмена, мо1·ут быть в виде пилоростеноза, анома
лии желчных путей: муковсцидоза. врожденных ангиокардиопатий, аномалий выде
лительной системы . Все они приводят к развитию трудно поддающихся лечению
гиnотрофий. Некоторые энзимоnатии, особенно те из них, которые связаны с нарушением ус воения nитательных веществ (напр., галактоземия), неблаrоприятно отражаются на
nрибавлении массы тела и развитии грудного ребенка. Дисnротеинемии, особенно rиno- и аrаммаглобулинемии, в связи с обусловленной ими непрерывной цепи ин фекций также nриводят к гипо·1 рофии.
При недостаточном nитании организм грудного ребенка вначале исnользует собственные заnнсы: гликоген, затем жиры из жировых деnо (подкожная жировая ткань и во внутренних органах). После того, как эти заnасы будут исчерпаны, начи
нается расщеnление и использование клеточных белков nервоначально из мышеч ных волокон. а позднее и из пареt,химатозных органов. При тяжелых гипотрофиях, наряду с остановкой роста. нарушаются и nроцессы пищеварения и понижается ре зистентость к инфекциям. Повьпuеные потребности в питательных веществах не могут быть удовлетворены, так как вследствие пониженной толерантности к пище ребенок с гипотрофией при nриеме большего количества пищи реагирует парадоксальной реакцией. Она выра жаеrся в дисnепсии и падении массы тела, в ухудшении общего состояния.
Недоста rочное nитание сопровождается в результате понижения устойчивости к инфекциям nониженнем барьерной функции кожи и слизистых; нарушается обра зование антител. nонижается фагоцитарная активность и активность лизазима в сыворотке крови. Отмечаются атрофическ ие изменения в тимикс-лимфатической системе, которыми объясняется снижение клеточного и гуморального иммунитета.
Патологоанатомическая картина. При тяжелых стеnенях гипотрофии, наря ду со значи rельным уменьшением или полным исчезновением подкожной жировой
1 ка ни. установлено уменьшение объема и массы ряда органов
-
сердца, легких,
nечени и др. А трофический процесс не одинаково охватывает все системы и органы; из рнсчета на килограмм массы тела наиболее сильно редуцируются подкожная жировая ткань и мускулатура, в то время как костный скелет и почки остаются 11очт и незатронутыми.
В печени отмеч<J.ется стеатоз при nодчеркнутом дефиците протеина в пище и при
соnутствующих инфекциях; гистологически выявляетсЯ выраженный гемосидероз. Снижение массы тел<J. и дистрофические изменения отмечаются и в некоторых желе зах внутренней секреции
-
гиnофизе, надпочечниках, половых и nаращитовидных
железах. Число мозговых клеток может остаться устойчиво уменьшенным. в то вре мя как атрофические изменения в эндокринной и тимико-лимфатической системе
носят обрнтимый характер. Клиника. Ведущим и наиболее ярким начальным симптомом гипотрофии яв л яется недостато чное нарастание массы. отставание или стабилизированное состоя ние кривой массы тела и понижение nодкожноr·о жирового слоя.
Падение массы тела nервоначально происходит за счет уменьшения nодкожной жировой ткани до полного ее исчезновения, за которым следует истончение мышц.
Нормальння толщина nодкожного жирового слоя, равная
1-1 1/2
с~
уменьшается
и исчезает. прежде всего. на животе, затем на конечностях и в конце концов на лице.
411
Обычные для нормально упитанного младенца поперечные складки на внутренней поверхности бедра исчезают и вместо них видны дряблые nродольные складки. Ко жа конечностей выглядит очень широкой. Исчезновение подкожной жировой ткани
на ягодицах приводит к сморщиванию кожи. Только лицо относительно длительное время сохраняет округленность; последними исчезают жировые комочки Биша , ли цо становится сморщенным и приобретает старческий вид. В некоторых случаях проrрессирующее истощение грудного ребенка может ма скироваться проявляющимися ил и латентными отеками (квашиоркор). Рост ребенка в длину nри более легких степенях гипотрофии не нарушается
-
отсюда и характерное несоответствие между длиной и общей массой мягких тканей. При большей продолжительности и nри fioлee тяжелых стеnенях гипотрофии замед
ляется и рост в длину. Запаздывание костного созревания более ясно выражено при гиnотрофии с инфекционной этиологией. Общее похудание и истощение касается и мускулатуры. Она постеnенно уменьшается в объеме, тонус ее снижается. В результате образуется несоразмерно большой для гипотрофированного ребенка живот, чему сnособствует не только ги потония мышц передней брюшной стенки, но и атония кишечника и развивающийся метеоризм. При тяжелом истощении вследствие голодания живот обычно впалый. Кожа у гипотрофированного ребенка теряет свою эластичность, собирается в складки, которые с трудом разглаживаются. Цвет кожи изменяется - из розового он становится бледно-серым. Слизистые контрастируют своей своеобразной красно той.
При более тяжелых степенях гипотрофии и особенно nри атрофии частота пул ьса~ замедляется. В прогрессирующих стадиях гипотрофии отмечаются нарушения сер дечной де ятел ьности: на ЕКГ nлоскиеРи Т зубцы. АртериаJlьное д::~вление снижает ся только при тяжельх формах. Гипотрофированные дети склонны к гипотермии и коллаnтои дным
состояниям.
Из функциональных нарушений наиболее выражены те, которые касаются nище
варительной системы , что обуславливает сниженную толерантность к пище. У гиrютрофированных детей отмечается и нарушение терморегуляции, что приво
дит к необходимости создания сnециального микроклимата, избегая охлаждения или nерегревания. Более быстрая нормализация обменных r1роцессов и массы -rела при выхаживании детей с маразмом настуnает nри их пребывании в кувезах. У груд
ных детей даже с первой стеnенью гиnотрофии кривая массы nадает при nроведен ии воздушных ванн nродолжительностью более 10--15 мин. При тяжелых недокормах больше всего страдают кишечная резорбция, иммунная и нервная система.
При тяжелых формах белково-энергетической недостаточности настуnает а-rро
фия слизис-rой оболочки тонкого кишечника и страдает внешнесекрет орная часть поджелудочной железы. Исследование желудочной секреции указывает на снижение кислотности, а в дуоденальном соке отмечается nонижение активност и фермен тов диастазы, трипсина и лиnазы , чем объясняется снижение nереносимости к отдельным видам питания. Иногда отмечается понижение активности дисахаридазы кишечной слизистой, что оnределяет неnереносимость к лактозе и другим сахарам.
При знаком этого служит nоявление водянистых кислых испражнений (Ph < 6), а так же и наличие сахара в испражнениях более 0,5%. В ходе выздоровления наиболее медленно восстанавливается липол и з, соотв. толерантность к жирам. Тонус 1·онкого кишечника снижен и иногда получается застой кишечного содержим о го, отмечаемо
го на рентгенограмме в виде уровней. При тяжелой белковой недостаточности (квашиоркор) печень наредко увеличе на - жировая инфильтрация вследствие гипоnротеинемии и нарушения транспорта жиров . Содержание гл икогена увеличено при сниженной актизности гликоколитиче ских ферментов. Поражение nечени нельзя до казать обычными исследованиями ее
412
функций.
Иногда nонижается
nротромбиновый
индекс,
что
может проявиться
склонностью к кровоизлияниям.
'Наблюдающиеся циррозы nечени и первичные карциномы у детей с тяжелой бел ково-энергетической недостаточностью в тропических странах в настоящее время
объясняются частым употреблением пищевых продуктов, содержащих аф:1iiпоксин и другие микотоксины.
Со стороны желез внутренней секреции отмечаются атрофические изменения, пре
жде всего, в гипофизе, которые носят обратимый характер. Исчезновение эозино фильных клеток в передней доле гиnофиза и крайнее замедление роста в дл~ну сви детельствует о недостаточном образовании ростового гормона. Установлен также дефицит тиреотропного гормона. В терминальных стадиях гипотрофии нарушение функции организма и тяжелое состояние ребенка расценивается как аналог терми- . нальной стадии гипофизарной кахексии. Исследования, проводимые с помощью радиоактивного йода, выявляют гипо функцию щитовидной железы. Выделение 17-кетостероидов на нижней границе нормы. Поиижеиная функция системы гипофиз кора надпочечников обуславли вает склонность гиnотрофичных детей грудного возраста к гипогликемии, так же, как и к повышению толерантности к глюкозе. Вследствие указанной гипофункции образование гликогена из белков у детей с гипотрофией очень ограничено. Отме чаются нарушения обмена углеводов, жиров, белков и электролитов, более сильно выраженные nри более тяжелых степенях гипотрофии.
Нарушение обмена углеводов отмечается относительно рано. Сахар крови нато щак nоказывает низкие уро.вни
(54
мг% nротив
87
мг%). При нагрузке отмечается
низкий минимум и более быстрое снижение кривой. Грудные дети с гипотрофией проявляют высокую чувствительность к инсулину, хорошо переносят углеводы, ко торые идут на покрытие повышенных энергетических затрат.
Нарушение обмена жиров при гипотрофии выражается в ухудшении резорбции и nониженной
nереносимости
жиров
при
отсутствии
дисnеnтического
синдрома.
Соответственно этому уровень холестерина в крови снижен, лиnемячеекая кривая неправильная и nлоская.
Нару шения белкового обмена настуnают только в rфогрессирующих стадиЯх ги потрофии. Уровень сывороточных белков длительное время остается нормальным или только незначительно понижается. Содержание альбуминов на нижней границе
нормы, нп сильно лонижено при квашиоркоре, содержание Р-глобулинов снижено, а у-глобулинов в норме или мередко увеличено (при гипотрофии инфекционной этио логии). Путем меченого альбумина установлено, что у детей с гиnотрофией сущест вование циркулирующих альбуминовых молекул более короткое, чем у здоровых детей.
В крови увеличивается содержание мочевой кислоты. В результате разрушения клеток организма у детей с гипотрофией с мочой выводятся большие количества мочевой кислоты. Содержание мочевины в крови увеличивается лишь при тяжелой
гиnотрофии. В начальных стадиях гиnотрофии в моче увеличивается содержание креатинина, а при прогрессировании заболевания, по мере значительного редуциро вания мускулатуры,
их содержание в моче понижается.
Водно-солевой баланс характеризуется увеличением интерстициальной жидкости, однако ее абсолютные величины по сравнению со здоровыми детьми грудного воз
раста понижены. Обмен электролитов при тяжелых формах гипотрофии также нару шен: увеличена концентрация хлора и натрия в поте, nовышено содержание воды,
особенно при наличии отеков. На ионоrрамме выражено некоторое снИжение элект ролитов в крови (по данным R . Thuran). Резервная щелочь слегка снижена. Серьезной проблемой при гипотрофиях является сниженная устойчивость по от ношению к инфекциям, связанная с атрофическим процессом в тимико-лимфатиче ской системе, с nоследующей высокой заболеваемос1ъю и смертностью.
413
Антителообразование и уровень секреторного иммуноглобулина А страдают
только при тяжелых форм~х гипотрофии. Клеточно опосредованный иммунный от вет нарушен у тех детей, у которых дефицит массы выражен более чем на
30%,
в
то время как фагоцитарная функция нарушается несколько раньше.
Указанные изменения не проявляются у детей с массой на 20% меньшей по отно ШtЩию возрастной нормы (гипотрофия 1 степени). Эти изменения обратимы . Характерными являются нарушения центральной нервной системы. Так как мозг растет наиболее интенсивно в последние месяцы внутриутробной жизни и в nервые месяцы после рождения, продолжительная недостаточность белка в эти периоды
может привести к стойким нарушениям его роста и развития . Этим определяются возможные отклонения в поведении ребенка, а в дальнейшем и в сnособности к учебе. Кроме отставания таких детей в нервио-психическом развитии, у них отме
чается понижение эмоционального тонуса. При тяжелых формах заболевания пони жается подвижность ребенка и его интерес к окружающему миру. У более старших детей наблюдаются нарушения слуха, речи, координации рук, снижаются социальные контакты и др. Последствия со стороны центральной нерв ной системы более тяжелые при продолжительной недостаточности питания - бо лее 4-х месяцев, и запоздалом лечении - сnустя 1 год.
Ребенок, находясь в состоянии тяжелой гиnотрофии, чаще всего лежит безучастно, время от времени плачет слабым голоском. Все это связано с нарушением функции коры головного мозга, с пониженнем возбудимости, гипорефлексией, что дока
зывают и соответствующие исследования ээr.
,
При легких степенях гипотрофии функциональные изменения ограничены. Основ ной обмен чаще всего повышен . Причина повышеиного потребления кислорода объясняется увеличением удельной массы тканей с активным метаболизмом после исчезновения жировых депо. Изменения в различных системах и органах иезначи тельны. Толерантность к пище и устойчивость к инфекциям неизмененны или слегка нарушены.
Состояние тяжелой гипотрофии может протекать в двух основных формах:
атрофия (маразм) и
2)
квашиоркор
(kwashiorkor),
1)
или белково-дефицитная , мучная
дистрофия.
Атрофия. Наблюдается, главным образом, при искусственном вскармливании и при голодании грудных детей. Клиническая картина характеризуется крайним исто щением . Кожа nокрыта сплошными складками из-за полноrо исчезновения подкож ной жировой ткани и сильной редуцированности мускулатуры . Ясно выделяются
очертания скелета, живот сильно вздут. Лицо старчески сморщенное с глубоко впав шими в орбиты глазами, кожа имеет бледно-цианотический оттенок и контрасти рует с интенсивно-красной слизистой губ . Ребенок в состоянии атрофии апатичен, конечности его холодные, цианотичиы, пульс замедлен, слабого наполнения, тоны сердца глухие, артериальное давлениq низкое. Основной обмен падает до очень низких показателей, что сопровождается
склонностью к гипотермии и неспособиости организма сохранять температуру тела при охлаждении. Вот почему указывается на хорошие результаты
(Kulin)
выхажива
ния таких детей в кувезах. Расход кислорода у ребенка в таком состоянии понижает ся.
В связи с аноксией тканей, обусловленной уменьшенным насыщением крови кис лородом, смерть наступает в результате нарастающих апноических нарушенный
дыхания и тяжелого сердечно-сосудистого коллапса. Частой причиной смертИ яв ляются присоединившиеся инфекции. Квашиоркор является своеобразным белково-дефицитным синдромом, который наблюдается чаще всего после отнятия от груди грудных детей в более старшем возрасте и у детей 4-5 лет в развивающихся странах . Он характеризуется отеками , тяжелыми дерматозами и депигментацией, стеатозом nечени (табл. 27).
414
T{J(i.шцu
27
Основные признаки бе.~ково-энергетнческой недостаточности
Освовныс nризн<Jки Оrеки
о rсуrстsуют
на нижней трети ноги, иногда на л ице или генерализованные
ПОЛНОС НСЧС1НОВСНИе ПОДКОЖНОГО
более слабо выражено
жира (кожа и !'Ости)
Jюсть лица
А1рофия M41LUII Отс l'i! о.нmс в росте
отчетливо выражена
иногда
резко выражено
И)менения t1сихики
отсутствуют
выражено слабее обычно имеются
Апnетит
обычно хороший
обычно nлохой
nонос Кожные И'IMCIICIIИЯ
ч<~сто имеетс я
часто имеется
обычно отсутствуют
часто
И(."ТOЩCIIIIC
-
прнпух
Неnостоянныс nри1наки
д11ффузная
деп11гментаuия,
иногда дермат11т
И1:щ:нсния IJOJI<>e
дсnиrмсн 1ация обычно отсутст11уст
депигмснтированные,
часто
ред·
кие, торчащие, серовато - краснова
тые
Лунообра'IIЮ<:l ь лищ1
не
выражен<~
отмечается часто
Увеличение по.:•н:ни
не выражено
отмечается часто
Сыворо rочный альбумин
вормальный или слегка СНI!Женный
пониженный
урове нь
вею,
Мо•,евиtш в моче
.норма.1ы1ый или пониженвый
(менее
0,3
r/д) уро
повижеиный уровень
уровень
ОксиflрО.lИI:Овый ин.:~екс Соо 11юшснн.: свободных и
низкий
НIIЗКИЙ
норма н ьнос
повышенное
AIIC!I<НIЯ
В01МОЖНа
возможна
Биопсия I'IC'ICI01
норма;1ьная или признаки атрофии
жировая инфильтрация
CUIO<ШIIЬIX aMИIIOKIICJ IO 1
В этиологии квашиоркора главную роль играет переход после отнятия от груди
к недостаточной, nочти исключительно углеводной пище - кукурузе, рису и др. , с которой в организм nо~тупает менее трети необходимых белков , в основном расти тельного nроисхождения.
Такие дети nо'tти nолностью лишены полноценных (животных) белков. Пшенич ная мука бедна лизином, триптофаном и лейцином, а рисовая - треонином, лизи ном, фенилаланином. Вот почему доставляемые ими белки не могут использоваться организмом как пластический материал.
В основе патологического процесса лежит протеиновый дефицит, сочетающийся с более легким калорийным дефИцитом, возможно с дефицитом жиров жирораство римых витамипоn (пrавным образом А), с децифитом витаминнов группы В и неко торых минеральных веществ (кальция, магния, железа и др.) при избытке углеводов. Дефицит белка, соотв. аминокислот в пище, при наличии достаточных :энергетиче ских ресурсов и углеводов, обуславливает основные симптомы белхово-недостаточ ной дистрофии, т. е. квашиоркора: rипопрот~инемия с гипоалъбуминемией и оте ками. Бе,т ковый дефицит приводит к снижению синтеза nищеварительных и ткане вых энзимов, к нарушению резорбции и транспорта основных пищевых :элементов
с тяжелыми биохимическими и обменными нарушениями. При тяжелом обшем :энергетическом недоедании (атрофия) для покрытия энерге
тических rютребностей организм расходует (расщепляет) собств.енные ткани, при
415
этом освобождающиеся аминокислоты и~пользуются для синтеза белков сыворотки
и. поддержания гомеостаза. Вот почему здесь не наступают такие глубокие измене ния белкового обмена и функций отдельных органов и систем, которые имеют мес то при квашиоркоре, при котором не nроисходит расщепления тканей (достаточно энергетических ресурсов). Атрофия переходит в квашиоркор часто после присоеди
нения инфекций , nри которых белковый дефицит нарастает. Из клинических проявлений характерными являются внешний вид и поведение ребенка. Дети угнетены, грустные, отчужденные и враждебно настрvены по отноше нию к окружающим. Они остаются часами лежать на боку неnодвижными , замкну тыми, бессильным жестом отстраняя то, что их раздражает, или nряча голову в
подстилки . Больные страдают отсутствием аппетита и частыми истощающими дис nепсиями, nреимущественно инфекционного nроисхождения.
Имеется четыре основных клинических проявления: гипотрофия, отеки, дермато зы и стеатоз nечени. Вскоре после отнятия от груди кривая телесной массы nадает, затем
на известное время
она задерживается на одном уровне и
вновь начинает
nовышаться , когда появляются отеки. Рост в длину замедляется. Отеки nоявляются сначала на тыльной поверхности стоп и вокруг глаз, прогрессивно увеличиваясь и
генерализируя; отеки могут достигать до
40%
массы тела. Кожа сухая, эластичность
ее nотеряна. На ней появляются трещины, зоны деnигментации и rиперпигмента ции, образуются пузыри (как при ожогах), которые, лопаясь, открывают красную мокнущую поверхность. На коже могут образовываться торпидные изъязвления без тенденции к
рубцеванию.
Голова
ребенка nокрыта короткими, ломкими, легко
выпадающими, бесцветными, а иногда кофейно-желтыми или красноватыми воло
сами. Печень нередко увеличена, гладкая, безболезненная (жировая инфильтрация). Устанавливается тяжелая rипоnротеинемия - до
2,4 r%,
которая нарастает па
раллельно размеру отеков и тяжести заболевания; сильно снижено содержание альбуминов. Оrмечается увеличение экстрацеллюлярной жидкости, уменьшение объема плазмы, поиижекие 'ЭЛектролитов в крови
-
натрия, хлора, калия. Снижен
уровень холестерина в крови. В сыворотке крови отмечается уменьшение количества
ферментов
-
амилазы, щелочной фосфатазы. Энзима1 и ческие нарушения nищева
рительной функции выражаются в уменьшении липазы , трипсина, амилазы.
При исследовании нередко устанавливается средне тяжелая анемия норма- или макроцитарнто типа. Флокуляционные пробы не коррелируют с нарушением пече ни.
Дифференциальный диагноз. Отеки при квашиоркоре следует дифференциро вать с отеками почечного происхождения (главным образом при нефрозах) и при заболевании nечени или сердечной недостаточности . При нефрозах в моче имеется больше альбуминов и часто наблюдается асцит. Дерматоз при квашиоркоре можно перепутать с пеллагрой, но при квашпоркоре изменения кожи не ограничиваются только открытыми участками тела.
Течение и прогн оз. При nоздно начатом лечении nрогрессируюшей стадии за болевания смертность очень высокая. Смерть может наступить в связи с развитием коматозного состояния (печеночной комы, кахексии , интеркуррентных инфекций). При тяжелой форме без значительно проявляющихся отеков леталhный исход мо жет
настуnить
вследствие дегидратации.
соnровождающейся
водно-электролит
ными нарушениями и, nрежде всего, нарушениями обмена калия. Внезаnная смерть может быть обусловлена гипокалиемией. При своевременно начатом больничном лечении и санировании очагов инфекций можно ожидать благоприятного исхода заболевания. До недавного времени считалось, что nри тяжелых формах заболевание заканчи вается циррозом печени. Многочисленные тщательные и углубленные исследования последних лет путем nункционной биопсии доказали возможность лечения печеноч ного стеатоза (жировой инфильтрации) и вероятную этиологическую роль афлаток-
416
сина в возникновении цирроза nечени , а также nервичной карциномы nечени у детей с белково-энергетической недостаточностью, наблюдающейся в тропических стра нах.
Молочная дистрофия. Она развивается иногда nри искусственном вскармливании грудных детей, которым nродолжительное время дается тольконеразведенное коро вье молоко без добавления углеводов. Вопреки достаточному калорийному содер жанию rюлучаемой nищи, ребенок не прибавляст в массе тела достаточно, у него появляются запоры с характерными серовато-белыми, сухими крошкаобразными испражнениями, содержащими кальциевые мыла, которые не nачкают пеленки. Се
ровато-белый цвет испражнений определяется бактериально-химичсскими процесса ми, которые сnособствуют редуцированию билирубина в стеркобилин, и большими количествами кальциевых мыл.
Секреция желчных кислот понижена. Кишечная флора состоит из анаэробных и гнилостных бактерий. В моче содержится nовышенное кол ичество аммиака, кото рый вызывает покраснение кожи в паховой области и заднепроходного отверстия.
Общее состояние ребенка ухудшается. он бледнееr , много потеет, становится раз дражительным , сон его нарушается. Развивается алиментарная железодефицитная
анемия , лишь отчасти связанная с низким содержанием железа в мол оке. Этому способствует высокое содержание фосфа1· ов в молоке, которые нарушают резорб цию железа , а также и nоиижеиная кислотность желудочного сока (в связи с буфер ными свойе1·вами казеина молока) , которая имеет значение для йонизации железа .
Так как общая устойчивость организма таки х детей понижена, он и болеют раз личными инфекционными заболеваниями и получают гнилостные диспеnсии. Про является подчеркнутая склонность к развитию рахита и сnазмофилии.
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ГИПОТРОФИЯ
1 Пренатальная (внутриутробная } ~ипотрофия или так наз. состояние детей , рож денных с .массой тел а, несоотве1ствующей гестационнсму (по сроку беременности) возрасту
(Sma\1 for date)
в последние годы nривлекают внимание n~диатров (см.
Недоношенные и nереношенные дети). Это де1·и рожденные в срок или до срока, но с массой тела более низкой, чем та, которая соответствует сроку беременности и росту новорожденного. У таких детей, в отличие от недоношенных, отставание рос та и окружности гол овы выражено меньше и nоэтому они имею·r харак1ерный
вид - выглядят длинными, тонкими, с большой головой , сероватой дряблой кожей. От недоношенных они отличаются большей зрелостью нервной системы , хот~ их внутренние
органы
-
nечень,
легкие,
почки
и
nоджелудочная
железа ,
имеют
большее отставание в росте. Вид гениталий и зрелость нервной системы являются важными показатслями для различения детей с внутриутробной гиnотрофией от недоношенных детей. У де гей с внутриутробной гипотрофией имеются нормальнь. е для их гестационноrо возраста рефлексы, хороший мышечный тонус и на ЭЭГ О1ме чается биоэлектрическая зрелость центральной нервной системы. Физическое развитие детей с внутриутробной гипотрофией на nротяжении nерво го года жизни отстает, а иногда остается более низким до 9- 10-летнеrо возрас1а. Замедлено и созр~:вание скелета (появление точек окостения). Потребности в энергии и белках у детей с nренатальной rипотрофией повышены . Специальные комплексные исследования развития таких детей на протяжении первого года при кормлении их различными молочными смесями nоказал и лучший
nрирост массы тела и более хорошее нервно-психическое развитие при использова нии молочных смесей, богатых иенасышенными жирными кислотами. Однако наи лучшие результаты были отмечены при кормлении материнским молоком. Энерге тические потребности при кормлении неадаnтированным коровьим молоком равня-
41 7
лись
130
130--150
ккал/кг телесной массы в течение первых трех месяцев и
120--
ккалfкг от трех до восьми месяцев жизни ребенка.
При использовании адаnтированного коровьего молока, в котором nоловина или треть молочных жиров были замещены растительными или обогащались лак
тальбуминами, энергетические nотребности енижались до 120 ккал/кг до шестиме сячного возраста и до 80--100 ккалjкг -до одного года жизни ребенка. Эти данные Подтверждают тот факт, что при наличии достаточного количества линолевой кис лоты в диете резорбция жира и белковый синтез улучшаются. Потребности в белках выражаются приблизительно в 3,7-4,0 т/кг; в жирахгjкг до трех месяцев жизни и не менее 2,5-3 гjкг до конца nервого года
3,5-4,0
жизни, хогда
l /3
молочных жиров замещаются растительными.
Для более быстрого улучшения физического и нервио-психического развития та
ких детей рекомендуется исnользовать адаптированные виды молока , обогащенные растительными жирами и лактальбуминами, до конца первого года и питание по срокам доношенкости детей.
ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ mПОТРОФИЙ Эффективное лечение гиnотрофии может быть достигнуто только после результа тивного устранения причин, которые ее обусловили: устранение соответствующего недостаточного питания, энергичное этиологическое лечение инфекционного заболе вания, которое nредшествовало и обусловило гиnотрофию, оберегание гипотрофи рованного ребенка от вторичных инфекций, хирургическое вмешательство в случае наличия аномалий, лечение обменных забо~еваний и расстройств. Ввиду того, что гипотрофия является полиэтиологическим заболеванием, основ
ной принциn ее лечения
-
комплексность лечебных мероприятий.
Независимо от сущности этиологического фактора, который лежит в основе ги
потрофии, очt>нь большое значение для успешного лечения имеют обеспечение необ ходимых гигиенических условий, квалифицированное обслуживание и компетентная забота о больном ребенке. Главенствующиее значение имеет диетическое лечение.
Оно должно быть строго индивидуализированным сообразно тяжеМ'и гиnотрофии, степени сниженной толерантности к пище и индивидуальной реактивности ребенка с гипотрофией, а также построено с учетом сущности пищевой недостаточности . Трудности при проведении диетолечения при гипотрофии у грудных детей тем
значительнее, чем тяжелее степень гипотрофии. Эти трудности обуславливаются больше всего несоответствием между увеличенными nотребностями в энергетиче ских ресурсах и пластических веществах и сниженными возможностями переварива кия и усвоения пищи.
Согласно исследованиям Бойдашевой и Трифоновой, энергетические потребности nри гипотрофии легкой степени в первые
6
мес жизни составляют
телесной массы, а для более старших детей-
130--150
140--150
кал/кг
кал/кг. При более тяжелых
гипотрофиях 11 и 111 степени, оптимальное нарастание массы достигается nри 160--180 кал/кг. В целях максимального использования белков как пластического материала и бо лее быстрого восстановления организма грудных детей с гипотрофией nроявл яется стремление х обеспечению более высокой калорийности . При атрофии некоторые авторы рекомендуют вводить до 200 кал/кг, что nрактически трудно достижимо
без того, чтобы не nревысить толерантность ребенка к пище. Дневные потребности в белках, по нашим данным, равняются в среднем 3,5гfкг. Около 4,0 гfкг белков рекомендуется вводить детям с квашиоркором и nренатальной гипотрофией.
4,5
4 18
Сниженные функциональные возможности пищеварительной системы требуют соблюдения следующих условий: 1) использовать только легкоусвояемую пищу (женское молоко, адаптированные и др. сухие виды молока, квашеное молоко): 2)
кормить ребенка малыми порцю1м.и, часто- 7-8-10 раз в сутки, в зависимости от тяжести гипотрофии, а не от возраста ребенка. При тяжелых формах диетотераnия nроводится в два этаnа. В течение n~рвого этапа дается минимальное количество легкоусво11емой и полноценной nищи (по воз можности женское или адаптированное сухое молоко) для устаиавления и известно го повышения толерантности к пище; на втором этапе обеспечивается усиленное питание для покрытия энергетических и пластических потребностей, а также для восстановления исчерпанных резервов организма.
Начинать кормление следуст не менее чем с ка в количестве
1
100-150
70--JOO
кал/кг, т. е. с женского моло
мл или адаптированного с добавлением
2-3% сахара на 7-10 кормле
кг фактической массы тела. Эта суточна11 доза распределяется на
ний.
100
мл женского молоха на
1
кг массы тела ребенка на сутки достаточны
только для nокрытия потребностей основного обмена, поэтому дети обычно nро должают терять в массе тела.
Масса тела проявляет тенденцию JC нарастанию при nриеме J 50 мл молока на кг, т. е. около 100 кал/кг телесной массы за сутки . Поэтому всегда, когда отсутст вуют дисnелтические явления и позвол11ст состоJiние ребенка, предпочитательнее на
1
чинать именно с этого количества.
В nоследующие дни объем nорции увеличивается ежедневно на
1О
г до достиже
ния за несколько дней оптимального дневного количества - 200 млfкг массы тела или около 140-150 хал/кг. Затем начинается вторая фаза с добавлени11 более обогащенной белками и более коицентрированной пищи- в наших условиях это квашеное молоко с 5% сахара или различные виды адаптированного молока с 2-3% сахара, которыми замещают
частично, а при необходимости все количество женского молоха. Подходящие смеси должны содержать не менее 2% белка (Гумана О, Бебе 1 и др.). Дневное количество пищи в грудном возрасте не дол•ио nревышать
200
мл/п массы тела или
1 литр.
Если ребенок старше 4-х мес.tщев, то при нормализировании массы тела и толерант ности к пище постеnеliно ввод.11тс.11 и другие ВидЫ питани1, соответствующие этому
возрасту: молочно-мучна11 каша, затем, молочио-Фруктовый кисель, овощное и мя
со-овощное пюре и т. д. Таким образом калорийность увеличивается до
180
калfкr в сутки. Количество кормлений остаетси увеличенным (не менее
7
160-раз в
сутки) в течение всего периода гипотрофии ребенка. Наши исследования показывают, что даже и при легких гипотрофиях- 1 степени, nереход от семикратиого кормления к шестикратному и особенно к пятикратному, nриводит к падению кривой массы тела; при n.11тикратном кормлении nрактически становится почти невозможным вывести ребенка из состояния гиnотрофии. При легкой степени гиnотрофии алиментарной этиологии, nри которой толерант ность к nище не снижена или почти не снижена, нет необходимости в очень большоА осторожности при выборе диеты. Обычно достаточно обеспечить полноценное, бо
лее усвояемое питание, соответствующее возрасту ребенка, распределенное на
7
кормлений. Первоначально можно временно не включать трудноусвояемые виды пищи (пюре), квашеное молоко заменять адаптированными или сухими смесями.
Растительные жиры персвариваются более легко, а более высокое содержание неиа сыщенных жирных кислот улучшает рост клеток и усвоение белков. Для увеличения калорийности пищу следует подсладить дополнительно 2-3% сахара. Детям, находящимся на естественном вскармливании, при невозможности увели -.
чить секрецию грудного молока более частыми кормленнАми
(8-10
раз в сутки)
следует добавлять прикорм в виде адаnтированных молочных смесей (например
Гумаиа О или Бебе ное молоко с
8%
I с 3%
сахара); детям старше п•тимесячного возраста- кваше
сахара.
419
У детей старше одного года толерантность к nище, вопреки тяжелой гипотрофии, выше, поэтому достаточно их оставить на питании , соответствующем грудному возрасту (квашеное или сухое молоко с 8% сахара, молочио-мучные каши, фрукто во-овощное пюре), но с меньшими порциями: семикратное кормление, возможно
•
шестикратное
-
через
1
3
l
ч.
Переход к общему питанию обычно приводит к падению кривой массы тела, по этому его следует отложить до выведения ребенка из состояния гипотрофии. В отно
шении детей с атрофией инс;>гда прикод~тся, nрежде всего , nринимать срочные меры для борьбы с эксикозом и электролитными нарушениями. В этом случае nроизво дится длительно капельное вливание физиологического раствора и других солевых растворов с глюкозой и добавлением соответствующих медикаментов - антибио тики при кишечных и других инфекциях, сердечно-сосудистые средства, витамины.
При наклонности ребенка, ·страдающего гиnотрофией, к гиnотермии следует обо гревать его путем помещения в кувез или обкладывания грелками в теnлой комнате (25-26.). Гипотрофичные дети теряют тепло вследствие нарушения у них терморе гуляции, nоэтому они, подобно недоношенным детям, должны выхаживаться в хо
рошо утепленных помещениях (не менее 25•). Для лечения квашиоркора, наблюдаемого в развивающихся странах, применяют ся высококалорийные, богатые молочными белками смеси, содержащие обезжирен ное
сухое
Таб щца
молоко,
казеинат
кальция ,
растительные
жиры,
сахар,
витамины
(табл.28). Они даются в количестве
28
125
млfкг массы тела, вводя этим самым
Литательные смеси дли начального Л<'чення квашнор кора (110 dcr М acyer) Смеси
К омn онсн rы Н/1
.'W2f N->3.1.
Н/4
(II'OJЩЧCCII:IO 8 1pdMMdX)
Обезжирешюе сухое м о л око
Цельное сухое молоко
Казеинат кальция Сахароза Растительное МdСЛО
100
-
130
40
-40
50
20
"\
25
40 70
-
50 25 40 55
по
125
кал и
3--4
г высококачествен
ных белков. При наличии вторичного дефицита лактозы и других дисахаридов при не
переносимости лактозы (нонос с кис лыми испражнениями) может возник
нуть необходимость в использовании молочных препаратов, не содержащих
лактозы (аледин и др.), или следую
щую СМССЬ: казеинат каЛЬЦИЯ
-
45 Г,
сахароза или· фруктоза- 50 г, расти тельное масло
70
г и вода до
100
г.
Чтобы обеспечить добавочное введе Калорийность (кал)
Белок (г)
972 35
980 33
1000 35
990 35
ние калия для интенсивноr·о белкового синтеза, рекомендуется в nервые
2
нед
лечения да вать ребенку 1-2 г КС1 еже дневно через рот. В тяжелых случаях при полном отсутствии апnетита реко
мендуется в первые дни кормление через зонд каждые
nель в
1
2
ч со скоростью
10--15
ка
мин. При этом обычно аnпетит быстро улучшается и nосле нескольких
дней ребенок может принимать пищу через соску·или из ложечки .
При квашпоркоре также следует всегда соблюдать принциn более частого корм ления малыми порциями с постепенным увеличением количества принятой пищи.
Первый день начинается с nотребления около
50%
необходимого объема пищи , nри
этом остальная часть дополняется водой, подслащенной 5% сахара или глюкозы. Ежедневно количество nищи увеличивается nриблизительно на 10%, с тем чтобы в течение 5-{) дней был nекрыт необходимый оптимум. Через несколько недель пребывания ребенка на молочной диете обычно состояние его улучшается, что по зволяет nостеnенно включать и более трудно nрервариваемые молочио-муч ные ка ши, пюре, бананы и др.
420
В начале лечения всегда показано назначение витаминных препаратов, независи
мо от того, имеются ли клинические признаки витаминного дефицИта или нет; они должны вводиться после того, как ребенок будет переведен на более богатую вита минами диету.
В тех районах, где у значительного числа детей отмечается де<jицит витамина А, рекомендуется в начале лечения давать около 100 000 МЕ во.рорастворимого препарата витамина А- внутримышечно , и после этого
no 10 000
МЕ ежедневно
через рот до )Vlучшения состо~ния и достаточного поступ ления ви таминов с пищей
(de
Маеуег) .
Для устранения возможного дефицита железа, если не исrюл ьзую·1 с я обогащенные
железом молочные смеси, через несколько дней следует добавлять no 30 мг железt1 (сульфат или другие препараты) ежедневно. При макроцитозе назначается по 1 мл фолиевой кислоты в день. При недостаточности магния можно давать сул ьфат маг
ния по
250
мr внутримышечно детям с массой до
7
кг, но предварител ьно ус:транив
дегидратацию.
При быстром устранении отеков при квашиоркоре (потеря более
10% массы тела
за 24 ч) nри содержании белка менее 1,5 г/1 00 мл , при гипотермии и шоке также необходимо капельное внутривенное вливание физиологического раствора с гл юко зой или растворов аминокислот. При дефиците калия вводится по 5 ммол ь/кr мас сы в сутки.
Во избежание возможной rиno1 ли кем и и ребенок должен пол учать пищу через каждые 2 ч и 5% раствор глюкозы. С целью улучшения пищеварения даются гото вые ферменты -пепсин, паикреатин и др. Очень хорошой стимулирующий эффект дают перелизания крови (по 10 мл/кi'). Большое значение для лечения всех детей, страдающих гипотрофией , имеет пра вильная организация дневного режима с ограниченными периодами бодрствования
и удлиненным сном. При этом должны быть достаточно благоприятными внешние воздействия с поддерживанием эмоционального тонуса ребенка.
В комплексное лечение детей должны включаться общиi! поглаживающий массаж и гимнастика (после начальной фазы восстановления) при соотDетствующей темnе
ратуре nомещения (25°С), а также ультрафиолетовые облучения. Профилактика. Она nредусматривает, прежде всего, обесnечение rационально rо питания, правильный уход и воспитание детей в грудном и раннем возрасте,
обереrание их о·г инфекций, своевременное и nравильное лечение каждого возникше го заболевания, повышение медицинской культуры , улучшение социально -бьповых условий жизни семьи.
ГИПО- И АВИТ АМИН ОЗЪI . ГИПЕРВИТ АМИНОЗЫ Заболевания, связанные с недостаточностью витаминов, представляют интерес в связи с их высокой частотой в разл ичном возрасте, преимущественно в некоторых
социалых группах и среди населения некоторых стран , главным образом развиваю щихся, а также в связи с серьезными функциональными нарушениями, которые на стуnают
nри этом
в организме.
В детском возрасте встрt>чаются как изолированные "чистые" , так и комбиниро ванные гиrю- и
авитаминозные состояния.
Недостаток витаминов может быть связан с недостаточным поступлением оnре деленного витамина или провитамина с пищей. Однако он может быть проявлением и нарушенной резорбции витамина nри возрастании физиол огических потребностей организма (напр. при беременности, лактации, у новорожденных) или тогда, когда нарушается превращение неактивноr·о витамина в активный .
421
Некоторые витамииьi, главным образом жирорастворимые, при передозировке вызывают характерные явления гипервитаминоза . Появлению и учащению некото рых гипервитаминозов (А, D) способствует свободная продажа витаминов, неосве домленность о возможных
принятия
чрезвычнайно
неприятностях,
а
иногда
больших ~оз некоторых
и
трагических
витаминов
и
f\ОСледствиях
витаминизация
большого чи~ла постоянно потребл.!lемых видов де'l:t'кого питания. ГИПО- И АВИТАМИНОЗ А
Среди заболеваний детсхоrо возраста 1 связанных с недостатком витамина, гиnо
и авитаминоз А встречается относительно часто. Они обусловлены недостаточным nоступлением витамина А с пищей иеи нарушением резорбции и обмена этого в~та мина (эндоrенное происхождение).
По данным ВОЗ в мире ежегодно наблюдается не менее l 00 000 случаев ксерЬ фтальмии. Наиболее частой причиной слепоты в Южной и Восточной Азии является перенесенная в детском возрасте ксерофтальмня.
Смертность среди детей с ксерофтальмией в
4
раза более высокая , чем среди
остальных детей.
В НРБ клиническое проявления авитаминоза А
-
явление крайне редкое.
У здоровых детей при смешанной диете nотребности в витамине А обычно удов летворяются. Пища, бедная животными белками, как правило, бедна и ретинолов. Поэтому гнпо- н авитаминоз А сопровождается недостаточностью белков и гипо трофией . Растительная пища, главным образом зелеполистные овощи, .как и овощи и фрук ты желто-оранжевого цвета, к которым относятся морковь, абрикосы, шиповник ,
перец, помидоры и др., содержат только провитамин А . Из каротиноидов витамин-
1
А-активностью обладают только ~-каротины (прнблнзнтельно равна·б активности ретинола). Активность выражается в международных единицах : l МЕ витамин А= 0,3 мкг ретинола или 0,6 МIСГ Р-каротина . Резорбция и превращение ~-каротина в витамин А сжуществляется в клетках ки шечной мукозы, откуда по лимфатическому пути переносится и депонируется в nече ни. Посредством специфического транспортного белка ретинол переносится из пе чени к месту действия клеткам. Отсутствие жиров в пище понижает резорбцию витамина А и каротина в кишеч нике.
Подобно резорбции нейтральных жиров, резорбция витамина А в кишечнике на рушае•ся при отсутствии панкреатической липазы и желчи, а также при нарушении функции слизистой обО/fОЧКИ кишечника, целиакии, целиакоподобном синдроме, фиброзе поджелудочной железы, циррозе печени , обтурационной желтухе, мальаб сорбционном синдроме и некоторых тяжелых острых инфекционных заболеваниях . К последним относятся: сепсис, тяжелая пневмония или тяжелый гломерулонефрит, а также некоторые интоксикации с поражением печени . Вследствие у величенной экскреции гиповитаминоз А возможен и при хронических инфекционных заболева
ниях и инфекциях мочевых При белковом голодании ням, и уровнь витамина А Витамин А устойчив при
путей. снижается белок, переносящий ретинол из печени к тка в плазме резко снижается . обычной варке, разрушается nри высокой температуре,
при сушке и под влиянием окислителей. От окисления его предохраняет витамин Е. В печении имеются значительные резервы витамина А , поэтому клинические nро явления авитаминоза А настуnают после nродолжительного его дефицита. Заn~сы витамина А у новорожденного малы и увеличиваются в зависимости от количества,
422
постуnаемого с nищей. Дети , рожденные от матерей, страдающих гиnовитамин озом А , рождаются недоношенными. с низкими резервами. Поэтому у детей от матерей. молоко которых также бедно витамином А, ксерофтальмия может наступить в тече ние нескол ьких недель .
В тропических сельских районах клинически выраженная недостато чность вита мина А встречается у 5-\0% начинающих ходить детей (к концу первого года) и у детей дош кольного возраста, нередко nосле nеренесенных поносов. ресnираторных
и других инфекций . Витамин А участвует в образовании фоточувствительных лигменто в в сетч ат ке и обесnечивает ночное зрение, принимает участие в развитии костной ткани , в созре ва нии эn ители я ко~и и слизистых глаз, пищеварительной, дыхательной и м очеnоло-
.
вой систем ы. Он играет важную роль в nроцессах ороговения и образования слизи. И звестна роль витамина А в стабильности мембран . Большие дозы nриводят к руnтурам лизосомных мембран с освобождением гидролаз . Подобные явления наблюдаются и при дефиците. При недостаточном поступлении вита м ина А кл ини ческие я вл ения соответствуют нарушенным функциям организма , при осуществлении которых витамин А играет существенную роль. . Поиижеине содержания витамина А в крови, соотв. в сетчатке, приводит к нару
шению ночного зрения (.,куриная слеnота"
-
гемералоnия) вследствие нарушения
ци кла зрительного пурпура. Участие витамина А в формировании клеток особенно отчетливо nроявляется по отношению эпителия: при дефиците витамина А в эпидер
мисе и в эnители и слизистых наступают атрофические изменения базальных слоев с nлоскоклеточной метаплазией и ороговением. При дефиците витамина А в связи с отсутствием его воздействия на хрящевые клетки прекращается эндоха..ндральное окостение как результат нарушения деления ядра и созревания хрящевых клеток в
эnифизах. На основан ии исследования эпителиальных культур и культур хрящевой ткани в настоя щее время считается, что влияние витамина А на построение эпителиальной
и хрящавой ткани осуществляется nутем изменений, настуnающих nри гиnо витами нозе А, в обмене мукоnолисахаридов. О механизме общего неблагоnриятного воздействия на организм дефищп вита- ~ мина А. в смысле его влияния на рост, массу тела и устойчивость по отношени ю к инфекционным возб удителям , можно судить по некоторым биохимическим и мор фологическим изменениям . Отставание роста и массы тела связывается с наруше
нием белкового обмена. Это отставание проявляется еще больше при усилении ка таболических процессов, обусловленных продолжительным вторичным инфекциями кожи и слизистых. Нарушение окаетении в эпифизах длинных трубчатых костей вызывает замедлен ие роста
в длину.
Многочисленные экспериментальные исследования на животных и кл инические н аблюдения указывают на nонижение устойчивости к инфекциям при дефиците ви тамина А . У nодоп ытных животных еще в ранней стадии снижается образован и е
слизи и нару шается функция ресничатого эпителия, а nри тяжелом дефиците орого велые эnител иальные клетки на nоверхности слизистой и образованные из детрита
и орогове вши х клеток nробки выходных канальцев слизистых желез создают благо nриятную почву дл я вторичной инфекции . На эти состояния очень хорошо вл Ия ют nостуnления в организм витамина А.
Отсутствие витамина А нарушает и гуморальную защиту против инфекций: сни жаетс я содержание л изаз има в сыворотке крови и слезах, nонижается активность
nролердин а в nлазме, нарушается фагоцитарная активность лейкоцитов и моноцит но-макрофагеал ьной системы.
К линика . При отсутствии витамина А в пище грудного ребенка первыми неха рактерными nризнаками являются отставание в нарастании массы тела, апатия и
уnорные катаральные инфекции. которые могут проявиться спустя
4--6
нед. Пер-
423
'
вым, выражающим nатоrномоничное для авитаминоза А клиническое состояние проявлением является нарушение со стороны глаз - расстройство зрительной адаn тации к темноте и изменения со стороны конъюнктивы и роговицы
-
фотофобия
и ксерофтальмия. Конъюнктива теряет блеск и быстро высыхает, когда глаза от крыты.
На
ней
образуются
параллельные
лимбу
складки.
Вскоре
развивается
nолная картина xerosis conjunctivae с nоявлением желтовато-белых пенистых бляшек Бито, расnоложенных на конъюнктиве глазного яблока кзади, в области глазной щелки и образованных из десквамированньrх поверхностных клеток конъюнктивы, клеточного детрита и бактерий. Слезная секреция У.Меньшается в связи с изменения ми
эnителия слезных желез.
Ранее высыхание роговицы и первые изменения в ней могут быть обнаружены с nомощью сnециальной л амnы. Роговица теряет чувствительность, эnителий наи
более поверхностного слоя теряет гладкость, от него отделяются оросовевшие , по крывающие его клетки. Очень быстро наступают явления кератомаляции с обра зованием инфильтратов и язв на роговице, которые быстро расnадаются и перфори руют; образуется гиnоnион , возникает nролапе хрусталика и радужной оболочки, развивается nанофтальмия. Если благодаря лечению витамином А глаз будет со хранен, то на роговице все же остаются стойкие nомутнения, которые в той или
иной степени нарушают зрение. Изменения роговицы на стадии бляшек Бито еще о&ратимы. Наряду с особено тиnичными проявлениями со стороны rJiaз, клинические призна ки дефицита витамина А у грудных детей характеризуются уnорными реелиратор ными инфекциями и инфекциями мочевых путей в связи с изменениями эnителия слизистых. Более редко наблюдаются диспеnсии. Лневмонии и инфекции выдели тельной системы явл яются наиболее частыми причинами смерти таких детей.
Гиnеркератоз кожи , главным образом в области ягодиц и на разгибательных nо верхностях нижних
конечностей, не является достаточно тиnичным и на.пежным
симnтомом гиnовитаминоза А. У грудных детей недостаток витамина А может привести еще до nроявления дру
гих симптомов к острому nовышению давления ликвора с выбуханием родничка: При тяжелом дефиците витамина А устанавливается гиnоnротеинемия. Ретенция азота, даже при достаточном постуnлении белков с nищей, не достаточна . Уровень витамина А в крови низкий или он вообще не обнаруживается. У более старших детей классическим ранним nроявлением гиnовитамино'\а А яв ляется гемералоnия. При nрогрессировании витаминного дефицита наблюдается су жение поля зрения, особенно в отношении желтого цвета. В развитых странах обычно nотребляют достаточно nродуктов и жиров животно
го происхождения , nоэтому там могут наблюдат~ся латентные гиnовитаминозы А сезонного характера (зимне-весенний сезон).
Диагноз. Дл я диагностирования гиповитаминоза А наиболее убедительными критериями являются уровень зрительной адаптации к темноте и содержание сво бодного витамина А в крови. Содержание свободного витамина А в сыворотке кро
ви здоровых грудных детей равно
225
101,2±27,8 MEf\00
мл или
30
мкr/ 100 мл и
30--
мкг/ 1 00 мл у более старших детей.
Для более раннего диагностирования у детей грудного и раннего возраста имеет
также значение состояние сл изистой влагалища. С этой целью испол ьзуется эnите лиальный тест - ороговение эnител ия (Н. Brigsch), что свидетельствует о наличии латентного дефицита витамина А и оnасности кератомаляции. У более старших детей латеkrная форма гиnовитаминоза может быть ус·гановлена с nомощью адап тометрических исследований. Лечение. При отсутствии нарушений всасывания жира наиболее целесообразно назначение витамина А nерорально в дозах от 20 000 до 30 000 МЕ в сутки, расnре деленных на 2-3 приема в продолжении 2-4-х недель. Для более старших детей
424
рекомендуется суточная доза 20Оо-ЗООО М Е/кг массы тела до полного выздоровле ния. Следует подчеркнуть, что более высокая доз ировка, не ускоряя процесс выздо ровления, таит оnасность передозировки, развития гипервитаминоза в связи с раз
личной переносимостью витамина А у детей с его хроническим дефицитом.
При латентном авитаминозе А считается достаточным nолучение ребенком суточ ной дозы 5000 МЕ. По данным Фомона, дети с жировой инфильтрацией nечени должны получать по 2000 МЕ витамина А в сутки в виде водорастворимых препа ратов. Эти препараты могут вводиться внутримышечно, но в дозах, уменьшенных
в два раза, так как они хорошо усваиваются, но обладают высокой токсичностью. Профилактика. Согласно рекомендациям ВОЗ, дети раннего возраста из тех районов, где часто отмечается дефицит витамина А, а следовательно имеющие
опасность. должны получать
1--4 раза
в год по
100 000
МЕ водорастворимого пре
nарата витамина А nерорально на nротяжении 2-х лет. Эти же дозы, или по
300 000
МЕ, однократно следует давать кормящей матери неnосредственно после
родов для обеспечения достаточного содержания витамина А в грудном молоке Недоношенным детям и детям с н арушением всасывания жиров водорастворимые nрепараты витамина А вводятся внутримышечно
Вместе сем меры , наnравленные
на улучшение питания с использованием богатых витамином А продукто в (необез жиренное молоко, печень , яйца, темно-зеленой и желтой окраски овощи и фрукты), являются основной nрофилакти кой авитаминоза А.
С целью обеспечения достаточного поступления витамина А в зимне-весенние се зоны для детей, находящихся на обезжиренной диете, можно использовать богатые витаминами С, А, 0 2 адаптированные виды сухого молока .. По мнению Фомона, добавление витамина А к пище грудного ребенка в дозе М Е в сутки необходимо только в тех случаях, когда дневное поступле
150Q-2000
ние этого витамина менее
600
МЕ.
ГИПЕРВИТАМИНОЗ А Посде введеиия в практику концентрированных препаратов виТdмииа А , а также бОJIЬШОI о числ<.~ обоr-<.~щениы). этим ви rамииом продуктов де·rскоrо пит<.~иия участились случdи rипервит,\мииозных явле
ltий у детей Поэтому в иидустриdльно развитмх стр<~иах оr•ас•юсть передозировки витамина А большая, чем рИСК Г ИП0811ТаМИИОЗа
Острый ?ипервшnа4шноз А Он встречdется относительно редко У детей грудного и раннего возраста он проявляется в виде следуюшеrо сющрома 11ые яв ления
"'еиииrе<~льно-корешково rо
выбухdиие родиичкd
( .. шdnKd
через
S-6
раздрdжения
ч после приема витамина А развиваю·rся тяже·
-
р воты. сонл ивость,
оnистотонус
клoytld ") Эти ЯВJ\еиия быстро преходяшие - исчезают через
и
сильное
18-24-48
ч.
не оставляя последствий При спии1юмозrовой пуик1tии ликвор вытекает под повышеиным дdвлением Пdтогеиез этоrо состояния еше не установлен, предnолагается увеличение продукции ликвора, соотв отека моз га
При диффере1щиdлыюм диdrиозе сJ\едует иметь в виду ги110Витdминоз и передозировку тетрdUttкли
Hd Решающим в постаlювкс диdrиозd является определение витамина А в крови в nервые 48 ч Следует Тdкже иметь в виду реакцию 11епереиосимости к витамину А проявляющуюся в чу8СТВС тяжести голов нон боли. рdсстройстве фуиКJ~ии пищевdреиия и продолжаюшейся 2-4 дня Xpmtuчelкuu ,•unepвumawuiiQJ А Встречается значительно чаще в грудном и р<~ннем детском возр<~с.те при продолжителы1ых приемdх витаминd А, хотя бы на nротяжении 3--6 мес, в суточной дозе 50 00--
ОООМЕ в MdCЛЯIIOM рdстворе При использовании водорас1·ворнмых препарdтов rипервинмииоз А '~<~ожет Нdступить дdже при приеме 18 500 МЕ Hd протяжении 3-х месяцев или 22 500 МЕ в течение
75
одиоrо · полу тора месяцев
Гиnервитамииоз А Хdрdктеризуется изменениями костного сr<елета, которые обяза гельно выступают передний план Появляется болезненность в мин ны х костях (дет11 иачииdют отказынаться стоять). теряется dПпстит Дети синовятся рdздражителыiЫ\IИ, оrстают в массе тела, отмечаются кожные прояв-
lld
1ения (высыпания, шелушение. зуд), повышается ВИ)Тричерешюе дdвлеtlие. иногда увел ичивdется печень
и селезенка , Hd 1убdх rюявляются трещинки Патогномоиичиыми дл я :этого зdболеваиия являются ре1П· о.:но 101 и ческие изменения - кор1·икdJ1ЬНЫЙ 1иперостоз бедренных костей. обеих костей 1олени, J1адоин 11 ключицы метdтарз<.~л ьных и менкарndльиых костей Уровень шелочной фосф<~..rdзы в сыворотке крови повыuмется В крови устанdвЛИ8dется очень высок<1я конuе1прduия витами наА - до 6000 МЕ/ 100 'VIJJ
425
Пр ог ноз хороший- субъективные •алобы исчезают через несколько дней после прекращения по
ступления витамина А, но рентгенологические измсttени• дер•атс• до
1 года .
Каротиназы
В отличие от ретинола, каротиноидw, да•е если их nримимают в nревышающих нормальную дозу количествах на протя•ении мес•цев, не вызывают токсических •влениi!. Единствениым обязательным проявлением большого поступлени• каротина •влктс1 •елта• окраска ко•и как результат отложения
липохромных веществ в подко•ноi! ткани и в мал~tпиrиевом слое еnидермиса. Она особенно выражена в области носоrубньа складок, на ладои11х и nодошвенной поверхности стоn. Однако склеры не изме няют свой цвет.
Каротинемня получается при вроценном дефиците знзима, участвующего в превращении каротина. nри заболеваниях печени, диабете, rипотиреондозе и др.
ГИПОВИТАМИНОЗ И ГИПЕРВИТАМИНОЗ
D
(см. Bитaм1111-D-дeфlllurrнwi рахп)
НЕДО С ТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНОВ ГРУППW В
Витамины группы В тесно взаимосви3аны между собой. Их действие в организме подчинено одному и тому же принципу: они подвергаютси фосфорилированию в кишечнике, соответственно в печени. В клетках витамины связаны с белками и при нимают участие как кофакторы в структуре ряда энзиматических систем . Отсут ствие одного из витаминов этой группы может прервать всю цепь биохимических процессов. Поэтому часто встречаютси комбинированные проявления дефицита не скольких витаминов группы В и отчетл~tвое различие проявлений недостатка одного из витаминов этой группы невозможно.
Гиповитаминоз В1 • Тиаминпирофосфат •влиетси коэнзимам декарбоксилаз, у част
вующих в обмене углеводов . Поэтому суточные потребности в этом витамине воз растают значительно при увеличенном потреблении углеводов, так же, как и при лихорадящих состояниях и при стрессе.
Тиа ми н необходим и длJI синтеза ацетилхолина и для нормального функциониро вания нервной системы . Он всасываете•, rлавиым образом, D тонком кишечнике .
При повышенном его введении в печени, кишечнике, мозге и мышцах образуются незначительные депо. Излишек витамина выводится с мочой и испражнения м и. При заболеваниях пищеварительной системы всасывание витамина уменьшается. Н екоторые виды рыбы содержат тиаминазу, которая разрушает витам ин В 1 и при водит к его недостаточности .
Н аиболее чувствительными к недостатку этого витамина явл яются орга ны с ус и ленным углеводным обменом нервна• система и сердечная мышца.
С грудным молоком дети получают 0,12--0,16 мг тиамина в сутки, что обеспечи вает им хорошее развитие. Если основным питанием является соя (соевое молоко) без добавления витамина В 1 , то возникает риск его дефицита. Дети, получающие мясо, крупы и овощи, не нуждаютс~ в добавке витамина.
·
Классический авитаминоз В 1 -
бери-бери . В Европе заболевание очень редкое,
но встречается в странах, где бедные слои населения питаются недостаточно и , глав
ным образом, полированным рисом . Суб"линические формы с гипорефлексией и отеками встречаются в Японии. В некоторых районах, rде основное питание- рис или соя, и содержание тиамина в женском молоке низкое, встречаете• остраи форма бери-бери у грудных детей между 2--4-мя месяцами жизни, что дает высокую смертность.
Острая форма заболевания у детей характеризуется быстрым началом и сверхост рым nротеканием. При этой форме может наступить внезапная смерть у детей, ко торые выглядят здоровыми. Дл• клинической картины характерны беспокойство ,
426
коликаобразные боли в животе, анорексия, рвота, nонос или заnор, nоиижеиное количество выделяемой мочи. Вследствие задержки воды и электролитов nоявляют ся генерализированные отеки, отек гортани , учащенное дыхание и афония. Позднее присоединяются явления со стороны сердечно-сосудистой системы
-
недостаточ
lюсть, тахикардия, цианоз, расширение правого желудочка, увеличение nечени, жид
кость в плевральной полости , в nерикарде, в брюшной nолости; затем nрисоеди няются признаки
менингизма,
возможны судороги
и смерть
наступает в
связи с
коматозным состоянием.
Ра нние стадии бери-бери проявляются нетиличными симптомами: бледность, nо
теря апnетита , возбуждение, легкая утомляемость. nозднее появляется запор, го ловная боль, общая слабость, тахикардия, судороги икроножных мышц. В более nоздние стадии присоединяются полиневрит и парестезии , понижение сухожильных
рефлексов, сердечная слабость и отеки. В отличие от взрослых, у детей наблюдают ся параличи черепномозговых нервов (птоз век, афония вследствие паралича не~ов r·ортани и гипорефлексия). На ЭКГ устанавливаются нарушения: увеличение интер
вала
QT,
инверсия волны Т, снижение вольтажа, что при лечении быстро нормали
зуется. Артериал ьное давление понижается. Для диагностики важно увеличение пировиноградной кислоты в крови и уменьше ние nоказателей тиамина в плазме и моче. Лечение витамином В 1 приводит к быст рому улучшению.
Профилактика. Для того, чтобы уберечь грудного ребенка от острых форм.бе ри-бери, необходимо лечить беременных женщин, находящихся под угрозой этого а витамин оза, а также кормящих матерей с латентно протекающим дефицитом вита
мина В 1 • Ввиду того, что в организме не откладываются большие запасы витамина
В, , ero необходимо давать систематически (ежедневно или еженедельно). Поддержи
вающие дозы около
1,5
мг в сутки для матери и
0,5
мr для ребенка.
Лечение: При естественном вскармливании грудных детей проводится лечение и матери , и ребенка. Дневная доза витамина В 1 для взрослого человека 50 мг, а для
детей 10 мг. При сердечной недостаточности витамин В, вводится внутримышечно или внутривенно, что приводит к быстрому улучшению - на протяжении двух ча сов , но для лечения необходимы несколько недель . Так как дефицит этого витамина комбинируется с дефицитом и других витаминов этой группы , необходимо добав
лять и комnлекс витаминов В, а также разнообразить диету . Проявления гипервита м иноза В 1 неизвестны. Гиповитаминоз В2 • Самостоятельно встречается редко. Витамин В 2 (рибофлавин) приним ает участие в синтезе энзимов, которые осуществляют транспорт электроли
тов, в обмене белков, жиров и углеводов, участвует в клеточном дыхании и образ ова ни и зрительных пигментов. Излишек витамина выводится с мочой. В тканях откладыва ются запасы в ограниченном количестве. Дефицит наступает вследствие н едостаточного постуnления витамина и реже при нарушенной его резорбции. Мно гие из проявлений гиnовитаминоза В 2 неспецифичны . Физиологическое действие рибофлавина заключается в стимулировании роста и
нарастании массы тела, в увеличении днуреза и выведении солей с мочой. Состояния гиповитаминоза nроявляются, главным образом, в тканях эктодермального проис хождения - глаза, кожа, а также и в переходах эктодермы в эндодерму. Отмечают ся конъюнктивиты, сопровождающиеся фотофобией, отеки и nомутнения роговицы, себоррейные явления в области носогубных складок, трещины на губах и в углах рта, глоссит с атрофией сосочков, измененияваногенитальной области. Для диагно за важно сн иженное выведение рибофлавина с мочой менее 30 мг/24 ч. Лечение заключается в назначении рибофлавйна nерорально по 5--10 мг в сутки и хорошо балансированной диеты. Токсические явления не наблюдались . С целью nрофилактики необходима диета с включением достаточного количества моло ка , яиц, мяса и листных овощей.
427
Гиповитаминоз
86.
Витамин В(> - nиридоксин, и др. родственные соединения яв
ляютс я компонентом зн1имов, участвующи х в обмене ам ино ксилот , неиасыщенных жирных кислот и гл икогена, в образова нии серотонина и превращении триптофана в ниацин. Этот ви1 амин играет важную рол ь в осуществлени и нормал ьных функций
нервной с истемы. В отличие от взрослых, у детей витамин В6 не синтезируется ки шечной флорой, а доставляется тол ько с пищей. Основны е его источники : мясо, печень, молоко, зерновые продукты nин1ния, фисташки , со я . Витам ин В 6 раз рушает <.:я nод действ ием ультрафиолетовых лучей и высокой температуры .
Суточная потребность в витами не дл я грудного ребенка около 0,2-0,5 мг . При заболеваниях, вызывающих кахекс ию , доза несколько больш<~я. П ен ициллам ин по вышает nотребност·и в витамине В 6 . К линические проявлени я дефицита витамина В 6 -
повышенная возбуди мость,
клонико -тоничес кие судороги, невриты nериферических нер в ов. ко жные nроявления (хей лоз, г лоссит, себоррея вокруг глаз, носа, губ) и м икроцитарная а н емия (при nовышенном содержании железа в сыворотке крови).
У г рудных де гей в возрасте от
1 до б мес, вскармливаемых искусственными сух и
ми молочн ыми смесями. подверrающимися длительной терм и ческ ой обработке, на
блюдались повышение возбудимости и генерал изи рован ные судороги, исчез<~ющие через несколько минут после внутримышеч ного внедрения 100 мг витам ина В6 • На ряду с этим, известе н и так наз. синдром пиридокеивовой зави с имости, который очен ь редко встречается у н оворожденн ы х детей еше в первые ч ас ы или дни после
рожден ия и выражаетс я в беспокойстве и судорогах , что также 1ависит от недостат
ка витамина
Bh.
Синдром связывается с увеличением потребностей в витам ин е В(>
вследствие генетических энз иматических нарушений. Н аблюдается п ри продолжи
,
ельном лечении во время беременнос1·и высокими дознми пиридоксина . При лечении римицидом
(гидразид
никоти н овой кисло t ы, являющийся антаго
нистом ви там ина В 6 ). могу г наблюдат ься периферические невриты. обусловленн ые н едостатком пиридо ксина.
П рофил<~кт ик а. Б<иансированн<~я диета. Де1ям , находящимся под угрозой ги
пови гаминоза Bl> (леченных рим и цидом, РОдившихея ОТ матерей, nолу чавших во врем я беременности витамин В 6 при высокобелковой диете), следует да вать допол ни lсльно витамин В6 в дозе 0,3 м t в сутки дл я грудных детей и 0,5-1.5 мг в сутк и
дл я более старших.
Лечение. П ри судорогах по 100 мr пиридоксииа внутримышечно. Так наз. в и тами н - Вf>·за висимым дет ям он назн
1О
до
100
м г перор
fi<'
KIIC.IO 1. •по де. 1ас г er о нсоб'<О-'!И'-~ЬI"t для к
К ~111 н и к
по rеря
диспеnсия. p
К\)ЖИ
rук
11
стоп.
в в1щс
)ри тсмы.
а
п о ·1днсс r ип еркератозных
У дelcit K,Ji!CCИ 'ICCKIIC CИM ГII OMbl H
и
гипсрnигмснтн роваю!ьt х
участко в
В раннеМ 801p3CIC МОГУТ ПОЯВИ ТЬСЯ ОТеКИ,
б:r.:фири1 ы. К()JJJ,юiiкпнщты. Отм ечается ;,норексня. глоссит. сто"'атит. рвота. диспеnсия. дерматиты. В В.". IC'ICIIJIЫX С.'IУЧ
· РХ
- СОСТОЯНИе ВОЗбуждеНИЯ ИЛИ
тин, парестсзии. Появляется и вторичная гипохромная иормоuитемическая анемия. В моче почти ве обнаруживается N-метил-никотинамид (метаболит ниаuина). Для J1ечения рекомендуются никотивамид по сочетании с витамином в
50--300
•. В2 и балансированная диета.
мг в сутки внутримышечво или внутриве1шо в
Назначение бол ьших доз никотиновой кислоты
вызывает чувство горячего прилива крови и покраснення кожи (вазодилататорный эффект). Профи л актика. Назна'lается диета, содержашая белки (мясо, яй11а , молоко), мучные блюда, зеле ные овоши. которая nокрывае·r суточные nотребности. Прибавление Никотинамида веобходимо для тех грудных детей. матери которых имеют дефицит это го витами11а и пишевого белка (до 8 мг в сутки для грудных детей и 10--20 мг для более старших). Животные белки содержат в среднем содержа т ок оло
60
IA%.
мг триптофана . рав••ы е
а растительные -
1
1% триптофава,
т. с.
6
г белка
мг ниаuина. В кукурузе и рисе ниацин связан с
белком и не используется.
Недостаток витамина 8 12 (цианкобаламин) . Цианкобаламин синтезируется только бактериями (наnр., в желудке жвачных животных) при наличии кобальта. Он идентичен внешнему фактору Кастля. Всасывается в кишечнике только тогда , когда связан со специфическим мукопротеином, образованном в слизистой желудка (внутренний фактор Кастля). Резорбированный цианкобаламин переносится кровью в связанном состоянии с другим трансnортным белком (транскобаламин). Несвязанный цианокобаламин выводится с мочой, а излишек накапл ивается в печени (в среднем 1-2 мкг/г ткани). Резорбция в среднем до 30% принятого количества снижается при дефиците витами на В6 и железа. Мальабсорбция наступает при хронических гастритах и после гаст роэнтеритов, а также после реакции желудка; отчасти при лечении антиконвульсан
тами, ПАСК и антибиотиками. Как правило, необходимость в витамине покрывает ся потребляемой nищей. Явления дефицита наступают только при нарушении вса сывания и редко при питании только растительной nищей (вегетарианцы) или вследствие израсходования nоступившего с пищей цианкобаламина при наличии не
которых кишечных nаразитов (Diphylobotrium latum). Цианкобаламин необходим для нормального роста , нормального функционирования нервной системы и нор
мального кроветворения . Активная его форма (коэнзим) необходима для синтеза ДНК и кле·rочного деления. При дефиците витамина В 12 зритробласты не могут
делиться, а увеличиваются и nревращаются в мегалобласты, которые продуцируют крупные незрел ые формы эритроцитов
-
мегалоциты , характерные для витамин
В1 2-дефицитной анемии. Настуnают также дегенеративные изменения в спинном мозге
-
демиелинизация и разрушение задних и боковых пучков. Механизм такого
действия на нервную систему еще не установлен. Витамин В 1 2 участвует косвенно в регуляции углеводного обмена, а также в обмене фолиевой кислоты. Минимальная потребность в этом витамине: от 0,5 до 2,5- 3,0 мкг в сутки , из которых резорбируются на
2-3
1- 1,5
мкг . Резервируемые
10
мкг являются достаточными
года.
К л иника. Недостаток витамина В 1 ~ характеризуется макроцитарной гиперхром
ной анемией, глосситом и неврологическими явлениями фуникулярноrо миелоза. У детей витамин-В 1 2 -дефицитная анемия встречается очень редко. Недостаток ви тамина В 1 2 у детей может обуславливать нарушения роста , которые после лечения цианкобаламином устраняются. Предnочтение отдается внутримышечному введе
нию во избежание нарушений его всасывания . Вследствие недостаточных резервов витамина В 12 в организме новорожденного ребенка и недостаточного постуnления с молоком матери, у которой имеется гиnо витаминоз В 12 (вегетарианки и др.), к 8-18-ти месяцам жизни его развиваются клини ческие явления мегалобластной анемии с гиперпигментацией открытых частей кожи , отставанием в nсихическом развитии, судорогами вплоть до комы с последующим
смертельным исходом .
Диагноз дефицита витамина В 1 ~ основывается на данных падения его уровня в крови ниже 100 мкг/мл, на изменениях в эритроцитах макроцитоз , анизоцитоз, пойкилоцитоз и наличии преимущественно мегалобластов в костном мозге.
429
на
Для профилактики указанного дефицита достаточно давать по 0,1 мкг витами 8 12 в сутки nерорально и по 50--100 мкг один раз в неделю матери паренте
рально для увеличения его в грудном молоке. При богатой животными жирами диете в организме накаnливаются запасы, которыми можно удовлетворить потреб ности в nродолжение
3-5
лет. У вегетарианок дневное постуnление и заnасы
-
минимальны.
Лечение nроводится nутем внутримышечного введения витамина 8 12 в дозе до м кг два раза в неделю с последующим введением по 250 м кг один раз в неде
1000
лю до нормализации
крови.
Недостаток фолацина (фолиевой кислоты, фолатов). Фолаты участвуют в пере носе метиловых груnп и являются необходимыми для обмена аминокислот и синте за ДНК, в связи с чем nри интенсивном росте nотребность в них увеличивается. Особенно чувствительны к дефициту фолиевоij кислоты ткани с быстрой клеточной пролиферацией, какими являются эритроциты. Дефицит фолатов вызывает нарушения в делении и созревании эритроцитов с появлением мегалобластной анемии. Возможно снижение продукции лейкоцитов (лейкоnения) и иммунологической защиты организма. Богатыми источниками фолатов явтrются печень, nочки, дрожжи, грибы , апельсиновый сок, лимоны, бананы, клуб!iика и др. Некоторые кишечные бактерии
также синтезируют фолиеву кислоту. При термической обработке nищи разрушает ся 50--100% фолатов, что определяет их частый дефицит. В печени накапливаются резервы фолацина, главным образом, в последние
3
мес беременности, в связи с
чем у недоношенных детей резервы снижены. При нормальном питании резервы достаточны для покрытия потребностей на nротяжении нескольких месяцев. У груд-
'
ных детей с низкими резервами и интенсивным ростом симnтомы дефицита разви
ваются nосле
8
нед.
Вследствие быстрого роста потребности у грудных детей относительно высоки около 50 мкг в сутки, до 400 мкг у детей от 1 года до 10 лет. Дефицит фолацина
может возникать при недостаточном nоступлении, нарушении кишечной резорбции или при нарушении процессов обмена. Врожденный метаболический дефицит использования фолиевой кислоты приводит к умственному отставанию.
Недостаток фолацина у грудных детей часто обусловлен искусственным вскарм ливанием и его значительным разрушением при nриготовлении пищи . Наличие
мальабсорбционного синдрома или употребление противосудорожных средств мо гут вызвать вторичный дефицит фолатов. Считается, что мегалобластная анемия при питании козьим молоком связана с дефицитом фолиевой кислоты . Клинические nроявления nри таком дефиците несnецифичны: стоматиты, гинги виты , желудочно-кишечные расстройства (так же, как и nри употреблении антаго
нистов фолиевой кислоты в тераnевтической целью). Наиболее характерными яв-
.
ляются общая бледность, увеличение селезенки и мегалобластная анемия у детей
. ; ви ниже 3- 5,9 нг,. что наблюдаете• задолго nеред по•влением клинических симпто- : мов. Снижение фолатов в эритроцитах -ниже 100 мг/мл, является показателем ; тяжелого дефицита и связано с мегалобластными изменениями в костном мозге. ' Для профилактики мегалобластных анемий у грудных детей рекомендуется ' раннего возраста.
Для nостановки диагноза важно значительное снижение фолатов в сыворотке кро-
использование продуктов животного происхождения как беременной женшиной, так и кормящей матерью.
Синтетическая фолиевая кислота значительно более эффективна. Рекомендуется 1 потребление по 50 мкг фолиевой кислоты в сутки для беременных в nоследние 23 мес и всем кормящим матерJrм, а также свежие фруктовые соки искусственно вскармливаемым младенцам.
430
ГИПО- И АВИТАМИНОЗ С
Классический авитаминоз С, обозначаемый скорбутом у взрослых и большttх де
тей и как болезнь Меллера-Барлоу у детей грудного и раннего возраста, в настоя
щее время встречается редко. Несмотря на это, И в настоящее время все же встре"
чаются отдельные случаи с очень тяжелыми явлениями. Легкие состояния недоста точности витамина С встречаются чаще в неблагоприятные сезоны у детей, вскарм ливаем ых коровьим молоком, невитаминизированными молочными смесями, воз
можно и у грудных детей, питающихся сцеженным женским молоком из-за того, что содержа щаяся в нем аскорбиновая кислQ.та быстро окисляется. Более того, со держание витамина С в женском молоке подвергается большим колебаниям в зави симости от поступления витамина с пищей и обычно значительно понижается в
зим н о-весенние месяцы. Однако такие легкие состояния гиповитаминоза обычно ос таются нераспознанными вследствие их нехарактерных проявлений :
Так как во время беременности накалпиваютс~ запасы витамина С, прекращение
приема аскорбиновой кислоты сопровождается снижением концентрации ее в плаз
ме nриблизительно через
2
мес до уровня менее
0,1
мг/ 100 мл и исчезновением из
лейкоцитов после 3-х месяцев. Именно тогда и nоявляются кл инические признаки скорбута. Физиологические
функции
аскорбиновой
кислоты
многосторонни
и
связаны,
прежде всего, с ее активностью в доставлении и связывании водорода. Она является
значител ьно реДуцирующей субстанцией. Устаноsлено, что витамин С играет роль в осуществлен ии следующих nроцессов: в образовании коллагена (nри дефиците его нарушается 1·идроксилирование nролина
и лизина, которые являются основными
составным и частями коллагена), в образовании дентина, в окислении тирозина , в
продукции гормонов надnочечников, в nревращении трJfnтофана в серотонин, в мо бил изации и выведении холестерина. Кроме того, витамин С улучшает резорбцию и трансnорт железа, кальция, а также некоторых витаминов.
Вита ми н С стимулирует nревращение фолиевой кислоты в ее активную форму и таким образом влияет на обмен эритроцитов. Он обладает некоторой защитной функцией
no
отношению к респираторным инфекциям, при отравлении нитритами,
тяжелыми металлам" и др.
Присущую витамину С наиболее характерную функцию- участие в nостроении субста нций тела, он проявляет при росте опорной ткани. При недостаточности вита мина С наступают нарушения в образовании соединительной, костной и хрящевой тю.1н и . а также и зубов. Эти нарушения связываются с пониженнем синтеза оксипро
:шна и мукоnолисаха ридов. Дефицит витамина С обуславливает также нарушение эритроnоэза в связи с нарушением обмена железа и пониженке образования фолие вой кислоты. Тяжелая недостаточность витамина С вследствие нарушения обмена аминокислот
и
нуклеиновых кислот приводит к замедлению роста
и отставанию
массы. Н арушение образования соединительной ткани и костного скелета приводит также
к
замедлению
роста
и зарастания ран.
Характерная дл я дефицита витамин С склонность организма к кровоизлияниям расценивается как выражение дефекта коллагена. В связи с пониженной ответной реакцией самых мелких артериол, прекаnилляров и венул на адреналин доnускается, что н аступает дилатация этих конечных сосудистых разветвлений, замедляется ток
крови, что делает их более nодатливыми на травматические воздействия. Кровоиз л ияния настуnают, nрежде всего, в хорошо васкуляризированных частях костей
-
зонах роста , которые вследствие нарушенной деятельности остеокластов и осте областов еще более повреждаются; кровоточат проникающие в nервичную спонгио зу новообразованные капилляры, еще более нарушая структуру кости. Вследствие такого разрушающего действия эnифиз отделяется одновременно с хрящевой частью, включая и зону nредварительной кальцификации.
431
Экспериментально вызванный децифит витамина С у людей rюказывает, что кли нические nроявления могут наблюдаться только nосле nолного лишения rюступле
ния витамина С на nротяжении не менее
5-7
мес. Тип и чные для авитаминоза С
кл инические явления п редваряются фолл и кулярным гиnеркератозом, акне, ги нгиви lами. При эт их эксnериментах не установлено повышения •1 астоты инфекций со сто
роны дыхательных пу1ей , но nродолжительность эги х заболеван ий увеличивалась. Одновременно отмечается снижение трудоспособности. Вит амин С, nринятый перора льно, всасывается в верхних отделах тон кого кишеч ника. Так как он является водорас·rворимым, через портальную вену он nостуnает в обще.е кровообращение. При более высоком nостуnлении витамина С в орга ни зм и концентрации его в крови выше от•1асти в
1,0-1 ,3
мr/ 100 мл n лазмы он выводится с мочой
виде оксалатов .
Кл и нически проявляющийся недостаток витамина С хараК1еризуется симnто мами ломкости сосудов. В грудном и раннем детском возрасте на nередний план выступают повреждения костного скелета, в то время как у взрослых бросаются в глаза. прежде всего, явления со стороны кожи и десе н в виде к ровои злияний. Бояезнь Мел.1ср<1 - Б
1и
к инфекltиям. позд11им зарастаiНIС\1 ран. анемией. Назн<~чение витамина С в ·ной стадии обесnечивает
ус1 ранение всех "!ТИХ явлений
Развериутой к;нtнической кар1 и не заболевания нередко предшествует микрогем<~турия. реже носовые крово1ечения . кровя11истые испражнения или кожиые кровоизлияtшя - гtетехии на шее. плечах. грудной
к,1<:1 кс . Кровотечеш1я из десен и rивпtвиты проявляются во время и:ш 11Осле 11рорезания зубов. Наиболее 1ипичными nрояв.н~ниями C.IC!tye·l C•IИПtl ь изменения со <.'Торон ы кос1 н ого скелета. Субпериостал ы1ь1е кровоиз:1иятtя 11 кровоизли11ниSt '1ежд)' костью и хряшем иск.1ючителыю болсзневны. что является при чиной самых ранних r1роявлсниlt в uиде r1сrюдвижности- •• псевдоnаралич11" 11ижних конеч1юстсй. чувст· виrе.tьнос1ь ко1орых при врикосновении. особенно в обласrи ме1афизов вблизи коленных суставов. uссь11.1<1 nовьiШСIШ. Оtсю;щ Xi.lpdK'ICpнoc положение шtжиих конеч1юс·•ей: ле• ко cottlyrы в 1<олснях с poти
pouaНJIЫ"'It кн.-tр 1 жи crorы"'и ( .. :юза .•tнушки") OreчtJ01..'1b хрящевой •нtClJl ро:бер н о1янутость их ~.о-тер· нa.IЫIOJ •J края придают им qюрму штыка
Наличие су6оериосгальнь1х кроuоизл иявий в обл;~сти больше
берцовых костей оврсде,1ЯС1 их диффузную о 1r•шос1 ь. а кожа r1ри обрстае1 синюшный с блеском оттенок . Особсшю хар<.~ктсрньl д<11111ЫС pc1t 1re1101 рРО1 и TOtlкO .очерченный кор1 икалыtый слой. tlОЗднее
-
11<.:р.1вномср!Юii струк rypoif. 'ЭП11фи1арt1ые ядра ясно очсрчещ.1.
расширенный и утолщенн ый мстафю с
110 с г руктура
их бедна. Патопюмошtчвьrм
..t.tя бо. 1е·mи Меллсра-Б
u
01 хряща 11 ПО>IDЛЯЮIСЯ фрактуры. Оtтрс~ничен ие кортикалыю1 о слоя ТIC 1CM
flpи тяжелом дефици те витамина С наблюдается гиn ертрофический гингивит, кожные. субnерносталuные и суставные кровоизл ияния , кровоизл ияния в наиболее акгивные мыше•шые груnnы . что nроявляется в виде ревматоидных болей. Возмож ны кровоизлияния в ПJICBPY и nер икард, в твердую мозговую оболочку. Нередко
от·ме ч ается гематурия. Зубы расшатываются . Латентный гиnовитаминоз С дию· ностируется на основании nониженной концен-r РШlИИ ас корб иновой кислоты в сыворотке крови (менее 0,2 мr/ 100 мг), затем в мо че. в nо зднее и в .'lейко1ттах .
Уровень витамина в крови отражает дневной прием. u в лейкоцитах - ст·епень тканевого 1шсыulения. Н а nротяжении 90 дней исчерnывается около 90% заnасов его в организме. Кл инические nроявления насту11ают сnустя
432
1- 3
мес от момента
лишения nостуnления витамина. Уменьшенное выведение аскорбиновой кислоты с мочой ,
no
нашим данным , отмечается в зимне-весенний сезон при искусственном
вскармл ивании младенцев и у более старших детей . Насыщение тканей витамином С можно определить по экскреции его с мочой,
nосле того как тест-доза будет введена парентерал ьно. Нормально через 3-5 ч данного количества выводится . При дефиците аскорбиновой кислоты она за
80%
держивается в тканях и экскреция ее уменьшена.
Профи л актика. Установлено, что \0 мг аскорбиновой кислоты в сутки доста точны , чтобы nредотвратить и излечить скорбут. Обычно рекомендуют дозу в 34 раза более вы сокую . Недоношенным детям в nервый месяц жизни рекомендуется
100
мг в сутки для предохранения от гипертирозинемии .
Основным источником витамина С являются фрукты и овощи. Поэтому важно включать в меню ребенка достаточно фруктов, овощей и соков. При искусственном вскармливании необогащенными аскорбиновой кислотой смесями необходимо до
бавл ять синтетический витамин С. В зимне-весенний сезон бол ьным и часто болею щим детям и следует давать витаминизированные виды сухого молока: Витала кт-\, Витал акт-2 (обезжиренное). Одна чашка виталакта содержит необходимое мини мальное количество ви1·амина С для предохранения от скорбута .
Введение значительно больших доз витамина С беременной женщине может при
вести к зависимости ребенка от витамина С с последующей склонностью к nроявле
ниям его дефицита. Назначение по
80
60 мr витамина С в сутки дЛя беременной и по
мr для младенца считается достаточным для достижения оптимальной концент
рации его в грудном
мол оке.
Для лечения скорбута аскорбиновая кислота вводится внутримышечно и л и внут
ривенно от
200
до
500
мг в сутки. Опасность nередозировки исключается , так как
изл ишек витамина С выделяется с мочой. Гипервитаминоз С. На основании данных экспериментальных исследований. на животных нал ичие острого или хронического гиnервитаминоза отрицается в истин
ном смысле этого понятия рядом авторов. У людей при назначении очень высоких доз витамина С иногда наблюдаются побочные явления в виде поносов, быстропре ходящих экзантем у грудных детей, беспокойства, нарушения сна , некоторых ЭЭГ изменений. По данным ряда авторов, отмечается значительное увеличение количества тром
боцитов . У взрослых людей при суточном постуnлении
1500
мг аскорбиновой кис
лоты наблюдалась преходящая почечн а я гл юкозурия, которая исчезала после пре
кращения введения аскорбиновой кислоты. Следует иметь в виду и возможные ри сковые моменты- образование камней в почках (в связи с тем , что известная часть экскретируется в виде оксалатов).
НЕДОСТАТОК ВИТАМИНА Е (ТОКОФЕРОЛ)
Наиболее активным из токоферолов , которые находятся в растительных масл ах , пшеничных зародышевых
ростках ,
nечени ,
горохе,
nомидора х
и
др.
видах пищи ,
явл яется а-токоферол. Его биохимические функции еще nолностью не установлены .
Как сил ьный антиокислитель витамин Е имеет значение для преДохранения лиnи дов, иенасыщенных масляных кислот и витамина А от окисления, а также для сохра нения целости клеточных мембран. Он также имеет значение и для нормального состояния мускулатуры. Витамин Е стимулирует синтез витамина С и некоторь{Х коэнзимов, участвующих в клеточном дыхании. Он играет регулирующую роль при
включении пиримидина в структуру нуклеинов~'I х кислот, особенно в костном мозге, и в синтезе rема эритроцитов. При дефиците мембрана эритроцита становится неу-
~х Kmн-tttЧC\:K'-I.И nc:.и.l l rшя. 1ом 1
433
стойчивой, повышается склонность к гемолизу и уменьшается продолжи тельность жизни эритроцитов.
Дефицит витамина Е наблюдается редко, главным образом, у недо ношенных и у детей с нарушением всасывания; при этом настуnает гемолитическая макроци1 арная анемия. Н оворожденный ребенок не располагает достаточным запасом токоферола
(около
20 мг). Он накапливается в nоследние два месяца беременности, в связ и с
чем у недоношенных детей этот за пас еще меньше. Уровень витамина Е в крови новорожденного ребенка низкий. Способность к резорбции витамина Е (nодобной резорбции жиров) развивается по мере созревания плода и снижена у недоношенных детей.
Дефицит наступает при нарушенной резорбции жиров, особенно при мусковисци дозах, при закупорке желчных путей , при увеличенных потребностях
-
потребление
большего объема иенасыщенных жирных кисл от. Суточная nотребно~ть детей грудного возраста в витамине Е равна
2- 5
мг. но
зависит и от содержания неиасыщенных жирных кислот в пище.
Гемол итическая анемия, которая поддается лечению витамином Е, наступает у
недоношенных детей к
6--1 О
нед. после рождения, nри снижении уровня витамина
Е в плазме нижt' 0,5 мг/ 100 мл. Усиливается при назначении больших доз железа. Повышенная склонность эритроцитов к гемолизу также является чувствительным индикатором дефицита витамина Е.
Витамин Е обладает терапевтическим эффектом при нарушени всасывания жиров и при тяжелой белковой недостаточности.
НЕДОСТАТОК ВИТАМИНА К
Витамин К содержит жирорастворимый витамин К 1 , находящийся в тем но-зеле
ных и желтых растениях, синтезированный из кишечных бактерий витамин К 2 и
синтетический препарат менадион , который является водорастворимым и имеет значение nри нарушении
всасывания жира.
Наиболее важные его функции связаны с процессами свертывания крови. Витамин К необходим для образования протромбина в nечени , факторов вращения фибриногена в фибрин.
Vfl, IX
и Х и пре
Отсутствие витамина К или нарушение его резорбции nри мальабсорбции , так же, как и уничтожение нормальной кишечной флоры приводят к дефициту витамина
К и гипопротромбинемии, нарушению,свертывания крови и кровоизлияниям. Ге моррагическая болезнь новорожденных, как это считается в настоящее время , обус
ловлена дефицитом витамина К. У более старших детей nриобретенная rиnonpo-
Taii.tlllfll
29
Основные неточники вита\lмнов
Витамин А (ретинол н каротин )
Печень,
желток,
рыбий
жир, сливочное масло, локо,
молочные
мо-
nродукты ,
Ви там ин В 1
(t намни)
nивные дрожжи,
811 t .t,11flf В~ фttfioф 1.1 8И11)
круnы,
дукты,
яйца,
фасоль,
орехов
чень,
рыба,
ядра
и
др., nечень , сердце, nоч-
ник, а n ельсины, nомидоры.
КИ , МЯСО
и
другие
листные овощи
434
зелено-
моло чные
чечевица,
морковь, абрикосы, шиповшnинат
молоко ,
отруби , хлеб,
мясо,
про-
ne-
пивные
дро жжи , шпинат и друГИС 1еЛеНОЛИС1НЫС ОВО· щи, зерновые культурЬJ
Blti.IMIIIt в () (IIJtfШ .IOt..C.Ifll}
мясо ,
nечены , желток.
nивные
дрожжи,
хлеб. фисташ ки
соя.
тромбинемня связана с дефицитом витамина К в результате нарушения абсорбции (муковисцидоз, целиакия, nоносы, закупорка желчных nутей) или ограничен ия ки шечного синтеза (nродолжительное лечение антибиотиками и сульфаниламидами). Некоторые лекарственные орелараты (салициловая кислота и дикумарол) преnятст вуют использованию витамина К в печении и также вызывают гиnоn ротромбине
мию (напр., кровотечения nри лечен ии ревматизма салицилатами). Для nрофилактики гемолитической болезни новорожденного рекомендуется на значение витамина К 1 беременным женщинам в течение нескольких дней перед рода
ми и ли однократно ребенку сразу же nосле рождения тяжелых геморрагиях дается до
5
-
1
мг витамина К 1 • При
мr ви там ина К 1 nарентерально. Синтетические
nреnараты (меющион) не исnользуются для новорожденных и недоношенных , так
как он и усиливают гемолиз и приводят к гиnербилирубинемии и керниктерусу.
П РОФИЛАI<ТИКА ГИ ПО- И АВИТАМИНОЗОВ
Если иметь в виду причины, которые обуславливают указанные состояния у де тей, nрофилактика должна nредусматривать следующее:
1.
Обеспечение достаточного nоступления витаминов в организм ребенка соот
ветственно его физиологическим nотребностям. 2. Обесnечение лоnолнительного nоступления соответствующих витаминов п ри
повышенных nотребностях организма.
·
Своевременное выявление нарушений всасывания витаминов, т. е. тех заболе ваний, которые связаны с этими нарушениями, и внесение их с другими резорбируе мыми растворителями и л и обесnечение nарентерального введения витаминов. В ес
3.
тественных условиях обычно состояния, связанные с недостаточностью витаминов, nредставляют собой сочетание дефицита нескольких витаминов. Следует подчеркнуть, что реальные дневные nотребности в данном витамине не могут быть точно оnределены. В настоящее врем я дл я ориентации служат· рекомен дуемые соответствующими
международными
организациями
вычисленные суточ
ные количества витаминов с некоторым превышением минимальных nотребностей для детского организма.
При оn ределени и суточного nоступления витаминов с пищей фактическое их со держание в отдельных nищевых комnонентах должно исчисляться с учетом потерь
при кулинарной обработке. Отдельные витамины обладают различной чувстви тельностью к различным физическим и химическим факторам или хранению заnа сов и кулинарной обработке, чем и оnределяется разница в их nотерях.
RИ i dMИII ('
цитрусовые,
uшлов·
Фo.t.r J Ы
3СЛСНОЛИС1НЬJе
Ннсщин
080·
рыба.
.\1ЯСО.
Виш•и" Е (1Окофсро;о)
печень
11
ник . КJiубник
щи. nомидоры. бо·
другие продукты,
мидоры. к
бовыс. орехи. кру-
1 ЫС uС: !КаМИ. фис ГаШКИ.
nерец. зсленолистныс
nы. nечень
пш ~шtщt. 1е ;1еные
овощи
I!ИЯ
601<1·
pac·te·
масло различных се· мян -
подсолиечное.
кукурзное, зерна, бо· бовые. зеленолист· ные овощи
'
435
С точки зрения nрофилактики гиnовитаминозных состояний необходимо иметь в виду относительно высокие hотребности детей грудного и раннего возраста, бере менных женщин и кормящих матерей, так же, как и больных nри лихорадящих сос тояниях в
витаминах.
На табл.
29
nредставлены основные источники витаминов .
ВИТАМИН-О-ДЕФИЦИТНЫЙ РАХИТ
Витамин -О-дефицитный рахит является заболеванием быстро растущего орга низма в грудном и раннем детском возрасте,-которое обусловлено недостатком ви
тамина О и его метаболитов, а так~е nоследующими отклонениями обмена кальция и фосфора и нарушениями минерализации новообразующейся кости. Рахит как отдельное заболевание описан в 1650 году Glisson. На nротяжении по следующих столетий устанавливались различные факты, касающиеся его этиологии, клиники, лечения: противорахитическое действие рыбьего жира , связь рахи та с тета
нией, тераnевтический эффект ультрафиолетового облучения ребенка и его пищи, nолучение эксnериментального рахита nри недостаточном солнечном облучении или nри гиnофосфатной диете. Открытие и nолучение витамина D в 1922 г . McCollum дало возможность расши рить наблюдения над рахитом и установить сnецифическое действие витамина на кишечник, кости, мышцы,
В течение последних
15
nочечные канальцы.
.л.ет были сделаны новые открытия nри изученtiи обмена
витамина, его энзиматическое nревращение в активные метаболиты и их действие
на ткани. Особый интерес представляют данные, указывающие, что регулЯция этого обмена происходит по механизму обратной связи и что дейс1•вие витам ина О на клетки подобно действию стероидных гормонов. Час тота и распространение рахита. Рахит встречается как в странах с уме
ренным климатом, так и в теплых странах. Его распространение, формы и тяжесть зависят от климатических особенностей и условий жизни. Улучшение ухода и nита ния грудных детей, обесnечение комплексной профилактики и испол ьзование высо коэффективных nрепаратов витамина D и обогащенных витамином D пищевых nро дуктов ребенка снизили заболеваемость рахитом, а вместе с тем и его значение как социально-медицинской проблемы. Во многих социалистических странах и разви
тых странах Европы и Америки рахит встречается редко. В развивающихся странах он встречается все еще часто и является тяжелым заболеванием . У нас частота рахита значительно снизилась за последние 20 лет, достигая в сред нем 20%, причем он протекает nреимущественно в легкой клинической форме. Неза висимо от снижения заболеваемости, витамин-О-дефицитный рахит имеет опреде ленное значен ие для детской патологии. Так, он усугубляет течение респираторных и инфекционных заболеваний, которые, со своей стороны , ухудшают течение рахита
и замедляют выздоровление ребенка. Этиология. Основной этиологический фактор для возникновения рахита- это неnокрытие индивидуальной дневной nотребности грудного ребенка в витамине
D,
ч то является следствием неnравил ьноrо ero питания и ухода за ним. Кроме того, для возникновения Jаболевания имеют значение и некоторые нарушения nроцесса превращения витамина D в активные nродукты обмена.
П отребности в витамине О различны и зависят
or
возраста, сnособа кормления
и ухода (выхаживания) , облучения солнцем, сезона, к;1имата и различных физиоло гических и болезненных состояний организма ребенка. Средняя суточная потреб ность в витамине
D
следующая:
1)
для хорошо развивающихся доношенных естест
венно вскармливаемых грудных детей, находящихся в услов иях nравильного ухо да
- 400
436
Е в сутки;
2) для
недоношенных грудных детей в связи с малыми заnасами
витамина D и быстрым ростом - от 800 Е до 2000 Е в сутки; 3) при искусственном вскармливании до 1000 Е в сутки; 4) для старших детей и детей юношеского возраста - 400 Е в сутки. Вероятно, имеются генетически обусловленные индивидуальные различия в по требностях в витамине
D,
а также в реакции организма на него, которые оnреде
ляют возникновение и nротекание рахита , а таl(же переносимость принимаемого с
целью профилактики и лечения витамина nродолжительных и
частых
D.
Повышенная nотребность имеется при
заболеваниях,
желудочно-кишечных расстройствах,
быстром росте, при наличии более пигментированной кожи и др. Такая повышенная потребность может быть связана с уменьшением кишечной резорбции, нарушением различных этапов метаболизма витамина или с пониженной активностью тканей.
Такие дети более легко заболевают рахитом . Поиижеиные потребности и проявления интоксикации при приеме сравнительно малых доз, вероятно, связаны с дефектом инактивирования витамина и задержкой
высоких концентраций его метаболитов в сыворотке. У детей с повышенной чувст вительностью к витамину D большой родничек закрывается рано, они не болеют
рахитом даже nри отсутствии nрофилактики и облучения солнцем
Harrison, 1979).
(Fanconi, \972;
Появление различных по тяжести симптомов рахита лишь у одной
части детей, выхаживаемых при одних и тех же условиях, подтверждает значение
индивидуальной чувствительf; JСТИ к витамину D. Дефицит витамина D связан, главным образом , с недостаточным его образова нием в коже, где он нормально образуется путем фотолиза nровитамина 7-дегидро
холестерола nод влиянием ультрафиолетовых лучей с длиной волны от
320
280
до
им. При благоnриятных условиях в коже ребенка образуется достаточное коли
чество витамина D. Однако фактически его количество уменьшается в связи с тем , что открытая кожная поверхность невелика и дети недостаточно nребывают под лучами солнца , а также из-за ряда различных факторов, которые снижают интенсив
ность ультрафиолетовых лучей, таких как облачность, туман, запыленность воздуха и др. Рассеянный солнечный свет в осенне-зимный сезон содержит меньшие коли чества ультрафиолетовых лучей, а стекла окон их не пропускают. Все это объясняет большую частоту рахита в индустриальных районах, в осенний и зимний сезоны и у детей, которые живут в плохих бытовых условиях и редко выносятся на солнце. Недост·аточное поступление витамина D с пищей имеет меньшее значение для развития рахита, так как этот витамин содержится в ограниченном числе nищевых
nродуктов : яичный желток, коровье масло, nечень рыб и птиц. Женское и коровье молоко бедны витамином D. Так , в женском молоке содержится до 100 Е на литр, а в коровьем - до 40 Е на л итр (Harrison, 1979). В женском молоке обнаруживается и водорастворимый ви тамин D. который имеется в больших количествах - от 1,9 до 2,4 мкг/ 100 мл (Lakdawala, 1977). Однако его активное действие в организме не доазано. Обогашенные витамином D различные виды детского молока обычно
обесnечивают его дневную nотребность. Для возникновения рахита имеет значение ряд существенных факторов:
1)
непра
вильный уход- усиленное укутывание, негигиеническое жилое помещение, от сутствие. достаточного количества солнечных лучей, ограничение двигательной ак
тивности; 2) нсrrрави л ьное питание - недостаточное поступление белка. солей кальция и фосфора, продолжительное питание коровьим молоком, что поддержи вает щелочную реакцию в кишечнике, перскармливание мучными продуктами и жи
рами, которые понижают резорбцию кальция в кишечнике, вегетарианское питание: 3) быстрый рост доношенных и особенно недоношенных детей и родившихся с низкой массой тела;
4)
дл ите л ьные инфекционные и желудочно-кишечные
заболевания.
437
,
ОБМЕН ВИТАМИНА
D
На nротяжении nоследних 10 лет доказано, что, прежде чем проявиться специфи ческое действие витамина О в соответствующих тканях (кишечник , кости, почечные канальцы и мышцы), он превращается в активные метаболиты. Это осуществляется путем последовательного присоединения двух групп ОН к 25-му и 1-му месту сте раидной молекулы:
J
этап - в печени под воздейс·гвием энзима 25-гидроксилазы
J 1 этап -
витамин О метаболизирует в 25(0Н)О;
в клетках проксимальных nочеч
ных канальцев, под воздействиемэнзима 1-а-rидроксилазы
25(0H)D
превращаетсS!
в 1,25(0Н)2 или витамин D гормон (рис. 36). Образование 25(0Н)О и 1,25(0H)D 2 осуществляется по механизму обратной свя зи при низком сывороточном уровне метаболитов увеличивается активность энзимов, регулирующих их синтез, и обратно. Низкие сывороточные уровни кальция и фосфора стимулируют образование 1,25(0H) 2D, а высокие угнетают его. Паратгормон увеличивает его синтез. а кальцитании его nонижает. Витамин D и его метаболиты переносятся в сыворотку одним и тем же а-глобули
ном, причем витамин D поступяет в депо-форме и накапливается в печен и , мышцах' и жировой ткани , 25(0Н)О в транспортной форме. а 1,25(0H) 2 D nредставляет собой активную метаболическую форму так наз . витамин-0-rормоналыюй систе мы. Ин актирование метаболитов nроисходит под влиянием 24-гидроксилазы и при соединения ОН-группы к 24- му месту. Выделение nродуктов распада происходит двумя путями- с желчью и мочой и виде глюкоронатов (de Luca. 1980).
Сывороточный уровень витамина
D
в <;реднем равен
35,4
мгfмл, 25(0Н) О
мой 14,6 мгjмл, а летом 36,2 мr/мл и 1.25(0Н)1 0 - 38 мгfмл. Активность метаболитов более высокая, чем активность витамина почт·и в 13 раз. 25(0Н)О она выше в два-пять ра з, а для 1,25(0Н) 2 0 -
-
зи
0:
для
Витамин-О-гормон выполняет 3 основные функции: 1) обеспечивает минерализа цию скелета; 2) предотвращает гипокальциемическую тетанию; 3) участвует в обме
не, обеспечивающем мышечную деятельность
(de Luca, 1979).
Основное его действие это повышение уровн я кальция и фосфора в сыворотке, необходимого для обеспечения нормальной минерализации костей и nоддержания гамеостаза кальция. Это действие осуществляется следующими путями: 1) стимуля ция
резорбции
кальция
кальция и пассивной
-
в
кишечнике
фосфора;
2)
nосредством
активной
транспортировки
активация транспортировки фосфора, независи
мо от кальция; 3) повышение резорбции кальция и фосфора в канальцах почек; 4) мобилизация кальция из костей. В клетках кишечника и почечных канальцев под влиянием витамин О-гормона осуществляется трансцелл юляр.ный переход ионов кальция и фосфора. Кости и мышцы исnользуют эти ионы со специальной целью
кости для минерализации, а мышцы для сократительной деятел ьн ости
(Kodiced.
1974). М ежду поступлением витамина D в организм и nроявлением его действия отме чается интервал, равный более чем 8 ч. Этот факт показывает, что требуется необ
ходимое время для nревращения витамин а в активные метаболиты и дл я и зменений под их влиянием молекулярной структуры nрицельных клеток . Витамин- О-гормон сти мулирует образование информационной РНК в клеточ ном ядре. которая обесnе чивает образование специфически клеточного белка, осуществляющего перенос кальция через клеточную стенку. Это та к наз. кальцийсвязывающий белок
1973). Такое
(Avioli,
явление доказано только в отношении слизистой кишечника, но можно
n редположить, что оно имеет место и по отношению почечных к анальцев и костей.
4:\8
j
~ Эргостерол
~
УФ-иррадиация
j
УФ-иррадиация
2SОН-аза в nечени
~н
250Н -аза в nечени
но--
[
НО"
7-дегидрохолестерол
1 ОН
250Н-аза
но-
Рис.
.е:. '.;> -.о
36.
Мст:.tболюм витами1ш
D.
-··
РАХИТ ИРАХИТОПОДОБНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Заболевания , связанные с недостатком витамина D, в настоящее время пересмат риваются и классифицируются nо-новому в связи с новыми данными об обмене и
действии витамина
D.
Термин рахит охватывает ряд заболеван~й, при которых
имеются сходные клинические и гистологические изменения в костях , хотя nричины
их вызвавшие различны. Общим в их патогенезе является то, что налицо недоста
точная или неправильиая минерализация костного матрикса вследствие дефицита солей кальция и фосфора. Наиболее частой причиной появления рахита явл яется нарушение образования или поступления и метаболизирования витамина D . Кл инические nроявления рахита могут обуславливаться следующими факторами; дефектом сиитеза эндогенного 7-дегидрохолестерола; 2) дефектом и ли отсутст вием белкового носителя витамина и его метаболитов; 3) недостаточным ультра фиолетовы м облучением; 4) дефектом в 25-гидроксилировании ; 5) дефектом в а
1)
гидроксилировании;
6) увеличением печеночной ииактивации ; 7) отсутствием ответ - слизистой кишечника , костей ил и nочечных ка 1975).
ной реакции конечного органа нальцев (Beгgstгom,
К настоящему времени оnисана большая часть из nеречисленных клинических форм. Harrison (1979) распределяет различные формы рахита в две большие rpynnы:
1) связанные с дефицитом 1,2'(0H)2D
и
2) связанные с nервичиым
фосфатным дефи
цитом .вследствие нарушеннvго тканевого ответа или недостаточного постуnления
НРО4Таб.шца
(табл.
30).
30
Классификации клинических форм рахита (по H
et
llcpuнчttый фосфалtыА дС'фиuи1 nри mфy•ucmtк r~ tcc a o• о откта или 11ри rrcnoctd10ЧttOM noctyn .'1CII NИ НР04 -
1.
li eдocl
D
а) о·асутс1вие облучеtшя солнцем б) недостаточное поступление ви·
2. 3.
4.
rамина D Мальабсорбция витамиш
а) ЦИСТИ/103 б) ·rирозиноз
в) синдром Лове
D
Заболевания печени Лечение антиконвульсивными средствам и
5. 6.
А . Нарушен ия реабсорбции НРО4 - в почечных канальцах 1. Синдром Дебре - де Тонн - Фанкони
Заболевани я почек Ви1·амин D зависимый рах 1п П радера (нарушение lа-гидрокси л ирования)
а) другие причи11ы
2. 3.
n очечны й канальце11ый ацидоз
Семей ная rи поqюсфатемия Б. Недост
ние их реабсорбции в почеча1ьах канальцах
1.
Неправилыюе парентеральное пита ние
2. 3.
Недостаточное по<.:тупленис фоефатов
Прием внутрь
AL(OH),
П ри заболеваниях, относящихсяк первой групnе, рахит вызван дефицитом вита мин-О-гормона с nоследующей гиnокальциемией. При второй группе рахит вызван nервичной гипофосфатемией вследствие потери фосфата через почечные канальцы или в результате недостаточного поступления и мальабсорбции НРО :;.- часто та
кие формы обознаЧаются как витамин-D-резистентный рахит, так как при этих за болеваниях необходимы большие дозы витамина D. По этой же nричине также обо значают и клинические формы заболеваний первой группы за исключением обычно го витамин-О-недостаточ ного рахита. Па то гене з. Рахит является заболеван ием, которое связано с нарушением рарно весия между ростом костей и образованием хрящевого и костного матрикса , с одной стороны, и его минерализацией, с другой. При этом остеобласты функционируют
440
нормально, с норма льной скоростью образуют костный матрикс, но его минерали
зация замедленная. Отставание преципитации Са 2 (Р04 )2 в виде гидроксиапатитных кристалл ов в костном матриксе связано с низкой концентрацией Са + + и особенно НР04
в участке образования новой кости. В результате этого там скаnливается
большое количество неминерализированного костного матрикса, так наз. остеои доз.
Оnределенное значение для развития рахитических изменений имеет гиnофосфате
мия. Скорость образования костных кристаллов зависит от концентрации фосфатов в экстрацеллюлярных жидкостях (Harrison, 1979). Недостаток витамина D и его метаболитов прИводит к nонижению кишечной ре зорбции кальция и в меньшей степени резорбции фосфора , а также к снижению их реабсорбции в почечных канальцах. Следствием этого является понижение кальция сыворотки. Это понижение · усиливает и поддерживает относительную рефрактер ность костей к действию nаратгормона (ПТГ) nри недостаточности 1,25(0H)2D. Как следствие гипокальциемии развивается вторичный гиперпаратиреоидизм, который нормализует сывороточный кальций, однако приводит к снижению сывороточного
фосфора вследствие угнетения реабсорбции фосфатов в nочечных канальцах и ги nерфосфатурии . Поэтому гиnофосфатемия nоявляется сравнительно nозднее. В nроцессе развития рахита Fraser и сотр. ( 1978) различают три стадии:
В nервой
-
нал ицо снижение резорбции кальция в кишечнике и мобилизация
кальция из костей, что nриводит к гиnокальциемии. В этой стадии содержание фос фора в сыворотке нормально. Во второй стадии гипокальциемия стимулирует секре
цию ПТГ . Вторичный t:"Иперnаратиреоидизм нормализует содержание каль:mя в сыворотке, но приводит к гиперфосфатурии, аминоацидурии и nотере НСО 3 • Содер
жание фосфора и бикарбонатов в сыворотке снижается, развивается гипофос фатемия и ацидоз. Вследствие биохимических изменений снижается произведение
Са ... + х НРО4- - и нарушается костная минерализация. Вторичный гиперnаратиреоз усиливает
нарушения
минерализации
вследствие
вторичного
гиперостеолиза
{рис. 37). В третьей стадии вследствие углубления дефицита витамина О-гормона снижается чувствительность костей к ПТГ, а соответственно и извлечение кальция из них. В этой nрогрессирующей стадии снова может nоявиться гиnокальциемия nараллельно с гиnерфосфатурией , гиnофосфатемией и аминоацидурией.
Недостаток
1,25(0H)2D замедляет минерализацию не только · через понижение
nроизведения Са ++ х НРО~ -
но и в связи с устранением его неnосредственного
действия на кости. выражающегося в подготовке костного матрикса для фиксации
минеральных солей и создания ядра кальцификации
(de Luca, 1980).
Повышение ал ькальной фосфатазы связано с пролиферацией остеобластов в ме тафизарном участке измененной рахитом кости. Алкальная фосфатаза является од ним из наиболее чувствительных биохимических показателей активности рахитиче ского процесса и может задерживаться на высоком уровне
npu
нормальных других
биохимических показателях. Она нормализуется только после устранения рахита
При активном рахите алкальная фосфатаза может быть понижена , если у ребенка отмечается гиnоnротеинемия (Barness, 1979). Ацидоз при рахите ухудшает минерализацию костей еще больше и обусловл ивает
(Harrison, 1979).
появление некоторых симптомов заболевания. Накопление кислых продуктов мета
бол изма одновременно с пониженнем Са • + в сыворотке нарушает функцию цент
ральной и вегетатИвной нервной системы и nовышает их возбудимость. Этим объяс няется беспокойство. nонижение мышечного тонуса, обильное потоотделение и ~а
рушение сна. Мышечная гиnотония также связана с nониженнем концентрации Са + ... вокруг мышечных фибрилл и низким уровнем сывороточного фосфора
1979).
как и низким уровнем АТФ в мышечных клетках
(Harrison,
(de Luca, 1980).
Патологоанатомическая картина. При рахите нарушена енхондр·альная ос
сификаuия . Нарушены эволюция хрящевых клеток в ростковом хряще (превращение
441
этих клеток из серийных в зрел"1 е гипертрофические клетк и) и образование новой кости в связи с поиижеи ным отложением костных солей в хрящевом матриксе.
Если хрящевой матрикс не кальцифицируется, он не резорбируется и находящиеся в нем гиnертрофические клетки не разрушаются. При этом становится невозмож ным
nравильное проиикновение соединительнотканны х сосудистых отростков из
костного мозга и образование н ово й кости.
·
Гипокальuнемия
Уменьшенная абсорбция нrо.--
Хнперфосфатурия
Рис.
37.
Гипсростеолю
Биохимические изменения nри витамин- О-дефицитном рахи те.
В результате таких нарушений зона гипертрофических клеток расширяется , ка пилляры nроникают в нее неравномерно между пол ями нскальцифици роваt•ного хрящевого матрикса. Остеобласты, которые сопровождают соединительн отка ины е отростки, откладывают остеоиды на этом матриксе. Остеоиды также не кал ьцифи цируются . Метафизы при развитии рахитического nроцесс.а представля ют собой не п равильное скопление хрящевых клеток, кровеносн ых сосудов. нера вномерно расnо
ложе нных хрящевых остеоидных трабекул в накопившейся там остеоидной ·rка ни . Рост замедляется ил и останавливается. На костные трабекулы диафиза дл инных костей и под надкостни цей остеобласты откладывают п ласты остеоидов, которые не минерализируются. Кость стан о вится менее устойч ивой и под вл ияни ем массьr тела и мышечных сокращений искривляется. Возможн о nоявление субпериос тальных
переломов.
При выздоровлении от рахита в ростковом хряще на гра нице с рахи тически из ме·
ненным метафизом откладываются костные соли. Рентгенол ог ически они выяв л яются как трансверзальные ли нии на фоне повышенной пло1·ности кости . Одно вре· менно nод надкостницей образуется слой новой кости . В зоне nровизорной оссифи кации восстанавливается нормальное образо вание н овой кости , а также происходит
и ремоделирование костей . Костна я структура постепенно нормал изуется и дефор мации исчеза ют.
К л и н и к а. Рахит является заболеванием всего организма ребенка. проявляющим · ся измене ниями со стороны костей, мышц, центральн ой и вегетативной нервной
442
системы. Симптомы заболевания проявляются в различной степени и претерпевают различное развитие, что и заставило выработать различные классификации. В НРБ чаще всего используется классификация, предложеная Дулицким (1947), согласно которой, в ходе заболевания различаются начальный период, разгар болезни, обрат
ное разв итие и остаточные явления. Течение заболевания может быть острым, под острым или рецидивирующим. По тяжести заболевание делится на степени: 1 сте пень легкая; 11 степень средней тяжести ; IП степень тяжелая. Интерес представляет классификация Fraser и сотр. (1967), которая связана с па тогенезом рахита и включает три стадии: I - ранняя стадия со скудной клинической симптоматикой и рентгенологическими данными, с нормальным содержанием фос
фора в сыворотке, но с выраженной гипокальциемией;
ll
стадия -с выраженными
клиническими и рентгенологическими признаками рахита при наличии данных на
вторичный rипернаратиреоидизм, гиперфосфатурию, rиnофосфатемию и нор малыюе содержание кальция в сыворотке; Пf стадия -с тяжелыми рахитическими явлениями при сильно пониженнам nроизведении Са + + х НТО4-, с вновь появив шейся rипокальциемий при сохранившейся rипофосфатемии . В 1 и III стадиях гипокальциемия может клинически проявляться как тетания.
1,25
Указанные три стадии отражают степень недостаточности (OH 2)D, участие nаращитовидных желез и действие секретируемоrо ими паратгормона. Ранние клинические проявления рахита связаны с центральной и вегетативной
нервной системой. Они выражаются в общем беслокойствие, нарушении nродолжи тельности и глубины сна, потении, полысении затылка, красном дермографизме. В этой стадии наблюдаются характерные биохимические сдвиги, выражающиеся в rиrюкальциемии. непостоянной легкой гипофосфатемии и повышении алкальной фосфатазы. При интеркуррентных заболеваниях гипокальциемия может усили~
1 3
ваться вплоть до появления судорог. В- случаев рахита могут наблюдаться rиrю~
кальциемические судороги. особеюю у недоношенных детей (David, 1980). Этот на чальный период по Дулицкому, или I стадия по Fraser, обычно наблюдается в раннем грудном возрасте.
Ко с тные изменения развиваются после продолжительного периода недоста
точности витамина
D.
Они связаны с недостаточной минерализацией мембранозных
и дл инных костей , с истонченнем кортикального слоя и костных трабекул и со скоп лением остеаидной ткани. П режде всего, это касается череnа, переднего края ребер, метафизов трубчатых костей , а nозднее - позвоночника и таза. В первом полугодии жизни сил ьнее всего страдают кости череnа, во второй - грудная клетка, а у более старших детей
-
позвоночник и конечности.
П ервые костные симптомы выражаются в
остеомаляции и характеризуются
размягчением плоских костей черепа по ходу черепных швов и краев широкого от
крытого большого родничка. Появляется типичный краниотабес, выражающийся в податливости nри надавливании на затылочные и париетальные кости черепа . Кра ннотабес
может быть
едно-
или
двусторонним
и
охватывать
небольшие
или
большие участки. Усиливается nри nродолжительном лежании на спине. После шес тимесячного возраста проявляются симптомы остеаидной гиперnлазии с выnя чиванием лоб ных и теменных бугров, в результате чего иногда голова приобретает квадратную форму. В месте соединения костной и хрящевой части ребер образуются утолщения рахитические четки, утолщения метафизов трубчатнъrх костей обра зуют рахитические браслеты в области nредплечья и голеностопных суставов. Деформации скелета оЬразуются вследствие искривления и размягчения кос тей. становящихся nода·1ливыми к влиянию тяжести тела и мышечным сокраше
ниям. Деформации проявляются в различных комбинациях , в зависимос1·и от того,
лежит ли ребенок. сидит ли или принял вертикальное nоложение и ходит. Грудная клетка приобретает вид колокола с вьшячиванием последних ребер и расширением
443
нижней аnертуры грудной клетки, наличием гаррисоновой борозды от вдавления по линии прикрепления диафрагмы; в тяжелых случаях грудина выступает вперед, образуя "куриную грудь", а в случае сильного вдавления ее- "грудь саnожника".
Рахитический кифоз может усиливать деформации грудной клетки. На конечностях отмечаются различные по степени искривления диафизов длинных костей с образо
ванием
genua vara
(О-образное искривление) или
genua va\ga
(Х- образное) или К
образное искривление н ог (genua recurvata). Искривления шейки бедра приводят к соха vara или соха valga с nоследующим изменением походки . Реже отмечаются nатологические переломы и болезненность костей - дети плачут при их обслужива нии и избегают активных движений. Мышечная гиnотония является ранним и типичным симnтомом рахита , кото
рый обуславливает замедленное ра звитие движений: ребенок отстает в сроке держа ния головы , в появлении оnоры на ноги, самостоятельном сидении, выnрямлении
и др. Она также лежит в основе рахитического кифоза и большого, так наз. лягу течьего живота. Дети с сильно выраженной мышечной гипотонией занимают позу сидячей кошки. Миотония киш.чной мускулатуры обуславливает развитие метео
ризма, заnора, который часто чередуется с поносом. Гипотония дыхательных мышц nриводит к нарушению вентиляции легких , ателектазам и nневмонии.
В редких случаях nри рахите отмечаются гиnоплазия и замедленная эрупция или нарушение последовательности появления зубов, дефекты эмали и раннее развитие кариеса. У некоторых детей с тяжелыми клиническими формами, частыми инфек
циями ил и другими интерк уррентными заболеваниями наблюдаются увеличение пе чени , селезенки, лимфатических узлов, разрастания аденоидов и миндалин, а также гипохромная железодифицитная анемия. Эти симптомы не связаны с рахитическим процессом, а являются следствием интеркуррен тных заболеваний и неnравильноr·о
ухода за ребенком. В таких случаях наблюдаются отставание в физическом и нерв но-психическом развитии , вялость, апатичность, понижение эмоционального тону са.
Подобная развернутая клиническая картина рахита отражает период разгара за болевания по Дулицкому, или II и III стадии по Fraser. В периоде выздоровления состояние ребенка постепенно улучшается, симnтомы
рахита исчезают и восстановляются статические функции. При тяжелых клиниче ских формах заболевание завершаается остаточными явлениями, выражающи
мися в костных деформациях, которые редко остаются на всю жизнь. Бол ьшая часть из них постепенно исчезает .
При остром протекании симптомы развиваются быстро с преоблада нием яв лений со стороны центральной и вегетативной нервной системы и признаков остео маляции . Это обычно наблюдается в первом полугодии . При подостром протекании nреобладают симптомы остеаидной гиnерплазии , причем чаще у детей с гипо
трофией и детей после шестимесячного возраста . Рецидивирующее течен ие заболевания отмечается при тяжелых нелеченых клини ческих формах . при которых периоды улучшения проявляются летом, а ухудше ния- зимой.
Диагноз обычного рахита основывается на характерных клинических проявле ниях. биохимических сдвигах и рентгенологических данных. Биохимические сдвигивыражаются в начальной гиnокальциемии, уровень кото рой может упасть до
7
мг/ 100 мл и даже ниже при нормальном или слегка снижен
ном содержании фосфора в сыворотке и повышенном уровне шелочной фосфатазы. При мере развития рахитического nроцесса содержа ние кальция в сыворотке норма
лизуется , но снижается содержание фосфора - гипофосфатемия является характер ным симnтомом , варьируя иногда в границах от 1,5 до 3,5 мгj iОО мл. При оценке данных , касающихся фосфатемии, всегда необходимо иметь ввиду возрастные нормы фосфора сыворотки.
444
Произведение Са .. ... х НРО; - снижается до 30 и более. Щелочная фосфатаза дер жится на высоком уровне. Большое количество фосфатов, аминокислот и бикарбо натов выделяется с мочой, отмечается ацидоз. Гиnокальциемия может nоявиться снова при у величении недостаточности витамина D, при интеркуррентных заболева ниях и в периоде выздоровления.
Рентгенологически устанавливаемые изменения костей в начальный nериод выражены незначительно или даже отсутствуют, может отмечаться только легкий
остеопороз и зазубренноетЪ метафизарной л инии трубчатых костей . Начальным ха рактерным симптомом является увел ичение расстояния между метафизом и эпифи зар ным ядром вследствие скоп ившейся там остеоидной ткани. По мере развития заболевания усиливается остеопороз, метафизарная зона расширяется, nринимая бокаловидную форму в связи с менее выраженным отложением кальция в цент ральной части кости по сравнению с ее концами. Метафизарная линия очерчена неясно, отчетливо видна зазубренность ее краев из-за неравномерно торчащих кост ttых балочек . Эnифизарные ядра очерчены неравномерно с явно выраженным остео порозом. В диафизах можно видеть субпериостальное проявление от отлагающейся там остеоидной ткани, более реже отмечаются переломы и надломы типа "зеленой палки ". Обн аруживаются и различные деформации длинных костей и шейки бедра.
По мере выздоровления и отложения фосфата кальция в рахитически измененных метафизах образуется новая, более плотная лин ия кальцификации. Постепенно расстояние между такой рекальцифицированной линией и метафизом минерализи руется. Вокруr эnиф"'зарных ядер образуется зона кальцификации, отчего они стано вятся более ясно видимыми.
Вос-::танавливается отставание созревания кости путем кальцифицирования обра зовшихся из остесидной ткани эпифизарных ядер. Иногда диафизы дают двойное контурирование, что объясняется кальцификацией остеаидной ткани, отлагающейся субпериостально. Дифференциальный диагноз. Некоторые из симптомов рахита, как мышеч ная гипотония, отставание нервно-психического развития, замедленное прорезыва
ние зубов и nозднее закрытие родничка, . размягчение черепных костей и деформации скелета, встречаются и при других заболеваниях. Неправильное интерпретирование nеречисленных изменений nриводит к ошибкам диагностики , nри этом за рахит nри нимаются некоторые совершенно различные с ним заболевания, с одной стороны,
а, с другой -у детей с рахитом диагностируются редко встречающиеся и трудно излечиваемые заболеван ия . Возможно также при нетиличных и сомнительных симп томах того или иного заболеван ия диагностирование рахита, что травматизирует родителей ребенка и влечет за собой назначение неоправданно больших доз витами на
D.
От рахита необходИМ() отдифференцировать следующие состояния и заболевания:
\. Синдром краниотабеса. Размягчение череnных костей может проявлят ься в пер вые месяцы после рождения без каких-либо других биохимических и рентгенологи ческих данных, указывающих на рахит. Частота таких размяrчений значительно
больurе при преимущественном положении грудного ребенка .,на сnине" по сравнению с преимущественным лежанием ребенка "на животе"
nодчеркивае r·
Gladel (1977).
(33,69%) (1,66%), как это
Наличие такого изолированного , единичного симптома
как краннотабес не должно расцениваться как патоr·номоничный nризнак рахита и
не требует лечения в течение nродолжительного времени большими дозами витами на D. У большинства детей краннотабес проходит без лечения, а у других устраняет ся nутем ультрафиолетового облучения, введения солей кальция и правильного пи тания.
2. Физиологическое искривление нижних коиечностей. Э'rа деформация является физиологической вариацией структуры конечностей, причина которой не установле на. Обычно с ростом ребенка искривление уменьшается и может даже исчезнуть, но
445
иногда из состояния соха vara может перейти в состояние .соха valga. Рентгенологи чески при указанных деформациях отмечается утолщение кортикального слоя и на
личие клювовидных выростов на метафизах костей бедра и голени с медиальной стороны. Биохимические изменения в крови отсутствуют. 3. Болезнь Эрлахера-Бланта. Заболевание связано с нарушением роста внутрен ней части метафиза большеберцовой кости, где рентгенологически устанавливается
характерная клювовидная деформация. Клинически заболеЬание напоминает рахит
в связи с
"0"-образной
деформацией нижних конечностей, налиttием плоских стоп
и раскачивающейся походки . Показатеян кальция, фосфора и щелочной фосфатазы в сыворотке нормальны.
4. Деформация грудной клетки. Генетические наследственные деформации груд ной клетки в виде· вдавления (pectus excavatum) или выступания вперед (pectus carinatum) грудины проявляются на первом или втором году жизни. Речь идет о врожденной аномалии роста реберных хрящей. Вдавление грудины может быть и вторичным проявлением вследствие продолжительных нарушений дыхания. напри
мер, при аденоидах, гипертрофии миндалин и хронических заболеваниях легких. Вдавление или выпячивание грудной кости, деформирующее грудную клетку, в комбинации с другими деформациями костей встречаются при некоторых мукопо
лисахаридозах и при врожденных заболеваниях костей. 5. Псевдодефицитный витамин-D-рахит Продера (витамин-D-зависимый рахит). Генети~ески обусловленное аутасомно-рецессивное заболевание с клинической и рентr.енологической картиной тяжелого витамина-О-дефицитного рахита. Харак терной является гипокальциемия и повторяющиеся гипокальциемические судороги. Заболевание связано с недостатком энзима lа-rидроксилазы и как следствие этого недостаточным образованием 1,25(0H) 2D. Улучшение наступает при продолжи
тельном лечении с nрименением средних доз витамина
D или малых доз 1,25(0H)2D. 1978 г. описали второй тиn витамин-О-зависимого рахиtа, nри котором синтез 1,25(0H) 2D нормален, но нарушен тканевой ответ на него. Заболева ние лечится большими дозами витамин-О-гормона 1,25(0H)2D. 6. Гипофосфатический витамин-D-резистентный рахит (семейная гипофосфате Brook
с сотр. в
мия) . Если у детей старше одного года имеется тяжелый рахит, который не nоддает ся лечению обычными дозами витамина О, следует думать о гипофосфатемическом витамин-D-резистентном рахите. Заболевание встречается спорадически и семейко . Чаще всего передается Х-хромосомой, но имеются случаи и аутосомко-доминант ного и аутосомно-рецессивного наследования . Основным nат9генетическим наруше
нием является дефект трансэnителиального переноса НРО4 - в клетки почечных ка нальцев и слизистой кишечника, что приводит к устойчивой гиnофосфатемии и ра
хиту. Снижение резорбции кальция в кишечнике является вторичным. Заболевание хроническое, nротекает с отставанием роста и тяжелыми скелетными деформация
ми. Лечится большими дозами витамина О и введением фосфорных солей. 7. Рахитоподобные изменения при остеопатиях, связанных с нарушением функции
почечных канальцев. От обычного рахита следует отличать так наз. синдром Деб ре- де Тони- Фанкони , который объединяет заболевания, зависящие от различ ных причин, но проявляющиеся одной и той же симптоматикой. Клиническая карти
на обусловлена пониженнем резорбции НР04 - в канальцах с последующей гипер фосфатурией , rиnофосфатемией и рахитом. Одновременно с этим может уменьшаться реабсорбция глюкозы и аминокислот в канальцах, а у некоторых
больных и Са + +, НСОЗ и воды с развитием глюкозурии, аминоацидурии , гиnер кальциурии, метаболического ацидоза и вторичного rштрессинрезистентного неса хариого диабета. Нарушение функции nочечных проксимальных канальцев связано с отложением в них эндогенных или экзогенных. токсических веществ, таких как
цистин, тяжелые металлы, тетрациклин, метаболиты нарушенного обмена при ти розинозе, галактоземин и др. При идопатической форме такое нарушение не может
446
быть доказано. Заболевание проявляется в полидипсополиурии, дегидратации, отставании роста и наличии рахитаподобных nризнаков. Появление изменений ске лета зависит от nричины, вызвавшей заболевание, его фазы и эволюции. Состояние больного ребенка улучшается nри лечении средними дозами витамина D и введении алкализирующих средств.
8.
Почечный канальцевый ацидоз (синдром Лайтвуда-Олбрайта). При этом забо
левании днастальные отделы почечных канальцев не в состоянии выделять кислые
nродукты межуточного обмена, следствием чern является недостаточная кислот ность мочи - дефект экскреции Н т и реабсорбции НСОЗ в канальцах. Ацидоз пр'И"
водит к блокированию канальцевой реабсорбции НРО4- и Са ++, . к rиnерфосфату рии, гипофосфатемии, гиперкальциурии и рахиту. Заболевание протекает с явления ми nолидипсополиурии , анорексии, рвоты; появляются симптомы нефрокальцино за, нефролитиаза, nиэлонефрита; отмечается отставание в росте. Заболевание лечит ся nутем систематического nриема щелочей (сода) и введения средних доз витамина
D. 9. Гиперфосфатемическая почечная остеодистрофия. Заболевание связано с nора жением nочек и является следствием хронических почечных инфекций, нередко соче тающихся с аномалиями выделительной системы. Наряду сjпроrресснрующейнедо статочностью функции nочки наступают изменения костей: остеопороз, остеоскле роз, osteitis fibrosa cystica и рахитические nроявления. Чаще всего наблюдаются ха рактерные для рахита изменения в метафизах, реже остеосклероз и
osteitis fibrosa.
При формах, nротекающих только с отставанием роста, имеется замедление кост
ного созревания и остеопороз. Комбинированные изменения характерны для тяже лых и nродолжительных nочечных заболеваний. Изменения скелета связаны с недо статочностью образования 1,25(0H)2D или со вторичным гиперпаратиреодизмом. Лечение комплексное и включает средства, применяемые при заболевании почек. Профилактика костных изменений проводится с помощью соответствующей диеты, богатой кальцием и обедненной фосфором; nрименяются щелочи и умеренные дозы витамина О. 10. Гипофосфатазил. Заболевание является аутосомно-рецессивным и проявляет ся в грудном возрасте, а иногда и у более старших детей. Характеризуется размягче нием костей черепа, наличием широко открытого большого родничка с податли выми краями, рахитическими четками, искривлением нижних конечностей, перело
мам и, расшатыванием и выnадением зубов. В отличие от рахита , уровень щелочной фосфатазы значительно снижен. Устойчивая rиnеркальциемия приводит к нефро кальцинозу . Заболевание связано с дефицитом энзима щелочной фосфатазы с после дующим увеличением пирофосфата, являющимся ингибитором образования гид роксиаnатитных кристаллов в костном матриксе. В костях накапливается остеоид вследст вие нарушения кальцификации. При этом в моче обнаруживаются соедине ния фосфоэтаноламина, продукта расщепления фосфатидилэтаноламина, который участвует в нормальной минерализации. Количество выделяющеrося фосфоэтано
лам ина коррелирует со степенью нарушения минерализации. Опробывается лечение фосфорными соединениями, которые повышают экскрецию ингибитора минерали
зации nирофосфата. 11. Первичная гиперфосфатазия. Заболевание редкое , наследуется аутосомно-ре цессивно, характеризуется nатологическим строением недостаточно минерализиро
ванных костей, субnериостальным скоплением остеоидной ткани и высокими поха
зателями шелочной фосфатазы. Показатели кальция и фосфора в сыворотке нор м аль ны.
12. Рахитоподобные изменения при желудочно-кишечных заболеваниях. Они связа ны с нарушением резорбции витамина О и кальция в кишечнике. Значение имеет дефицит белка , связанный с экссудативнпй энтеропатией. Клини ческая картина характеризуется явлениями расстройства со стороны желудочно-хи-
447
шечного тракта. нарушением общего состояния ребенка и костными изменениями.
Отмечается rипокальциемия , rиnофосфатемия и высокий уровень щелочной фосфа тазы nри гиnоnротеинемии и тиnичных для рахита рентгенологических данн ых. Ле чение заключается в парентеральном введении витамина О (от 8000 до 2U 000 Е в сутки) и кальция с контролем уровня кальция в крови и моче.
13. Рахитаподобные из.ненения при заболеванилх печени. Они nоявляются nри на рушении абсорбции витамина. с одной стороны, и нарушении его nревращения в 25(0H)2 D. с другой. Одним из nервых nроявлений так наз. nечеиоч но1 о рахита мо жет являться гиnокальциемия . клинически выражающаяся в тетании, связанной с
nониженнем кальция в крови. При хроническом течении заболевания nечени nояв л яются характерные симnтомы рахита. Так, оnисан рахит у детей с атрезией желч ных nутей , врожденным геnатитом, ин трагеnатальным холестазом, цит·оме i·алией,
респираторным дистресс-синдромом, тяжелыми вирусными инфекциями и другими заболеваниям. nри которых имеется нарушение функции печ ени. Лечение направле но на основное заболевание и включает парен теральное введения витамина D . 14. Другие забоJtеванил, ошибочно приню.шемые за рахит. К заболеваниям. кото рые иногда диа гностируются как рахит, могут относиться
osteogenesis imperl'ecta.
болезнь Дауна, различные кл инически е формы мукоnолисахаридозов. врожденный
гипотиреоз , ахондроплазия, синдром Элерса - Данлоса. Возможно и обратное яв- · ление, кот·да nри наличии одиоt·о из указанных заболеваний оно диагностируется и лечится как рахит. Следует, однако, подчеркнуть, что имеется ряд характерных клинических проявлений, которые отличают nеречисленные заболевания от рахита.
Одним из частых ошибочных диагнозов является врожденный вывих тазобедренных суставов из-за позднего начала самостоятельного хождения ребенка и раскачиваю щейся nоходки. Если же исследования ребенка ограничить только рентгенографией
этих суставов, то рахит может быть и не выявлен. Обычный рахит може·r проявляться в следующих клиническ~ох формах: врождt:н ный рахит, рахит недоношенных детей, латентный рахит, поздний рахит пубертат ноrо возраста, рахит, связанный с недостатком кальция.
Профилактика. Чтобы профилактика рахита была эффективной. она должна быть комплексной и индивидуализированной. Она заключается с одной стороны, в правильном уходе и nитании грудного ребенка, обесnечивающих ему хорошее физи ческое и нервно-психическое развитие, а с дру гой
суточных потребностей в ви1·амине
D.
-
в покрытии индивидуальных
Комплексная профилактика, проводимая в
НРБ, nривела к снижению заболеваемости рахитом . Антена·гальная профилактика должна начинаться nеред рождением ребенка. Наряду с общими диетичеrvими и гигиеническими мероnриятиями, беременная жен
щина должна получать витамин
D
от
400
Е до
1000
Е в сутки, в зависимости от
сезона, условий жизни и особенност·ей nитания .
Постнат ал ьмая профилактика включает мероnриятия, обеспечивающие nра вильный уход за ребенком, физиоnрофилактику и сnецифическую nрофилактику ви rа мином
\.
D.
Заботы, связанные с nравильным уходом за ребенком. должны ставиться на
nервое место и обеспечивать эффективность других видов nрофилактики. Прежде всего , необходимо обеснечить ежедневное и продолжительное пребыванис ребенка на чистом воздухе под лучами солнца круглогодично. Кроме того, важными nрофи лактическими факторами являются правильное одевание ребенка , массаж, гимнас тика, систематическое закаливание и обереганис от инфекций , правильное и рацио нальное питание.
Существует мнение, что естественное и вскармливание ребенка в первые 6 мес жизни обеспечивает дневную nотребность в витамине для детей. Кроме того, жен
ское молоко содержит полноценные белки, а соли кальция и фосфора содержатся в нем в соотношении, которое обеспечивает их nолноценную резобцию в кишечнике.
448
Для nрофилактики рахита имеет значение включение в рацион фруктов и овощей , яичного желтка и мяса. Необходимо избегать nерскармливания и частого nриема мучных издел ий , которые увеличивают выведен ие кальция с исnражнениями в виде нерастворимых соединений кальция
-
фитатов.
Обогащение адаnтированных видов молока витамином
D (400 Е на 1 литр) облег
чило nроведение nротиворахитической nрофилактики.
Физиоnрофилактика рахита осуществляется nутем ультрафиолетового облуче
2. ния
-
летом в естественных условиях nри максимальном использовании солнечно
го облучения, а зимой -облучением искусственными источниками ультрафиолето вых лучей. Обычно проводятся оди н-два курса в год nродолжительностью 20-25 дней. Во время ула·rрьфиолетового облучения витамин D не дается. 3. Медикаментозная nрофилактика nроводится с помощью различных лечебных преnаратов витамина D2 (эргокальциферол) , витами на D , (холекальциферол), начи ная с 20-го дня жизни ребенка. Обычно дозы 500-1000 Е nокрывают суточную потребность ребенка. Прелараты должны даваться без персрывов на nротяжении всего nерво го года и в осение-зимний сезон до конца второго года.
Профилактика витамином D должна быть всегда индивидуализирована. При оп ределении дозы должны быть учтены масса тела ребенка, темn его нарастания, осо бенности ухода и nитан и я. П ри малых дневных nотребностях медленный тем n нарастан и я массы тела. малые размеры большого роднич ка, nравильный уход и
nитание, следует давать небольшие дозы витамина D с nерсрывом его приема в летние месяцы . П ри больших nотребностях- быстрый рост, неправильный уход и неnравильное nитание, необходим ы большие дозы. H arrison с сотр. (1979) и Усов с сотр. ( 1980) не рекомендуют давать дополн ительно ви1амин D дет ям, получающим обогащенное витамином D молоко, считая, что оно nокрывает суточную nотреб ность в витамин е. Однако потребности у некоторых детей более высоки и возникает необходимость в доnолнител ь ном получении витамина D, так как очень редко су то чные дозы достигают
2000
Е.
У недоноше нных детей, близнецов и детей , родившихся с низкой массой тела, nрофилактика витамином D начинается с 8-го дня жизни . Суточные дозы более высокие: 2000 Е для детей с массой тела nри рождени и до 1500 г и 1500 Е при массе тела от 1500 до 2000 г. Когда недоношенный ребенок достигает массы тела, равной 2500 г, nрофилактика продолжается дозами , приравненными к таковым для доношенных детей . При невозможности приема через рот из-за тяжелого состояния недоношенного ребенка или nри рвотах и nоиосах можно вводи ть витамин
римышечно 110
150 000
D
внут
Е на 8-й и на 30-й день жизни ребенка, nосле чего, в случае
возможности, nродолжить nерорал ьн ый nрием. Витам ин
D
принимается через рот утром натощак вместе с приемом одной чай
ной ложки грудного или адаnт ированного молока или фруктового сока. Для улуч шения резорбции витамина в кишечнике рекомендуется принимать uитратные соли (так наз, раствор Олбрайта).
При невозможности ежедневного приема исnользуется фракцион ный способ:
10 000
Е в неделю или
40 000
no
Е в месяц nерорально. Ударная профилактика испо
льзуется в иск люч ител ьных случаях в отношении детей. которые редко посещают
детскую консульта цию
-
300 000
Е на каждые
3
мес nерорально. Внутримышечное
введен ие витамина nри меняется только nри диспепси и , рвотах и тяжелых интеркур
рентных заболеваниях . Ребенок , nолучающий ви там ин
D,
должен быть nод наблю
дением из-за возможности ИНl'оксикации.
Лечение . Лечение рахита должно быть комnлексным. и ндивидуализированным и соответствующим тяжести заболевания, особенностям его протекания, условиям жизни ребенка и времени года . Лечение включает мероп риятия, связанные с пра вильным уходом и кормлением ребенка , физиотерапевтические и медикаментозные средства .
~9 К llfНII'lC:C.:I\.lH Щ.', LJI~tlpHн. I ОЧ J
449
·
Для ;1ечения рахита исnол ьзуются витамин
D1
и витамин
D 3,
которые дают оди
наковый эффект; очень редко применяются активные метаболи·rы витамина. глав ным образом при резистситных клинических формах. При начальных и легких nроявлениях рахита у естественно вскрамливаемых детей с правильным режимом и уходом суточные дозы витамина колебл ятся от
2000
до
Е; при средней тяжести заболевания от 4000 до 6000 Е. а nри тяжелых формах -от 6000 до 10 000 Е в сутки . Редко возникает необходимость повышать
4000
суточную дозу до
15 000
или до
20 000
Е. Витамин принимается перора льно. Лече
ние nродо лжается д о nолного выздоровления. которое оnредел яется на основании
клинических и параклинических данных. Обычно для этого требуется
л егких формах и 3--4 доза обычно достигает
1-2
мес nри
при тяжелых к линических формах , причем общая лечебная 600 000-1 200 000 Е, редко 1 800 000 Е. Ударное лечение
применяется только в очень тяжелых клинич еских формах р
10
дней. nродолжая затем рекомендуемые выше ежедневные дозы .
Во время лечения витамином D необходимо следить за уровнем кал ьция в моче. исnользуя пробу Сулковича. При обнаружении nовышенного содержания кальция
необходимо nровести точное определение его в сыворотке крови , с тем чтобы nредуnредить
возможную интоксикацию.
Одновременно с витамином
D
рекомендуется давать витамины А. В
1
и С. Соли
кальция nрименяются nри клинических и nараклинических данных на наличие гиnо
кальциемии, а также в реконвалесцентный период в дозе от
0,5 до 1,О r на сутки 10 дней. К таким препаратам относятся Calcium glyccerini phosphoricum, Calcium gluconicum, Calcium chloratum. При тетании вводится 10% Calcium glyconicum nарентерал ьно. Дл я улучшения nерорально на
nротяжении
резорбции витамина , а также дл я борьбы с ацидозом рекоменду ются uитратные растворы ( раствор Олбрайта). В физиотерапевтическое лечение вкл ю
тяжной форме. Сопутствующие заболевания, в свою очередь, ухудшают эволюцию рахита.
ГИПЕРВИТАМИНОЗ
D
Интоксикация витамином
D
или так наз. гипервитаминоз может остаться н ерас
познанной . Он а может протекать как остро наступивший токсикоз или как хрониче ское заболевание. которое в зависимости от nреобладающих симnтомов диагн ости руется как почечное или сердечное заболевание. И ногда после ос1 рой ин то ксик<щии остаются
невыяснеиные
остаточные
явления
как
прояв ления
хронического
ни 'Jло
нефрита, умственного отставания. стеноза сосудо в и карди осклероза ( П
450
1976).
Гипервитаминоз nроявляется обычно nри nродолжительном nриеме больших .LtOз витамина, в среднем, 2000 Е/кг массы тела в сутки. Однако встречаются дети , кото рые реагируют интоксикацией на малые и умеренн ые дозы от 400 до 4000 Е в сутку.
По данным
Harrison
и сотр.
nрофилактику рахИlа на
3
( 1979),
nрим·енение
300 000
Е витамина обеспечивает
мес и если к такой дозе nрибанить ежедневные малые
дозы, nостунающие в организм ребенка с адаnтированным молоком иЛ'И при ультрафиолетовом облучении, то могут проявляться симптомы интоксикации. Ток сическая доза зависит от индивидуальной чувствительности к витамину. Особенно опасны большие дозы, nринимаемые с малыми интервалами.
Патогенез. Большие дозы витамина D нарушают регуляцию обмена витамина, образуется большое количество 25 (OH)D, который сам осуществляет действия ви· тамин-D-гормона: увеличивает резорбцию кальция в кишечнике и извлечение кальция из костей, nовышает кальций в сыворотке крови и в моче, при этом в коже, nодкожно-жировой ткани, сосудистой стенке, миокарде, центральной нервной систе ме, легких, nочках и коньюнктиве откладывается фосфат кальция. Повышенное со держан ие кальция в моче понижает чувствительность nочечных канальцев к анти
диуретическому гормону и обуславливает полиурию, nолидиnсию и дегидратацию. Изменения в сердечно-сосудистой системе и соnровождающий их сnазм сосудов nриводят к стойкой артериальной гиnертензии, а nозднее к гиnертензивной энцефа
лоnати и и олигофрении . Нарушение функции почек связано с изменениями почеч ных сосудов, нефрокальциноза и нефролитиаза. Клиническая картина. Она объединяет характерные для гиперкальциемии симптомы со стороны системы nищеварения, nочек и центральной нервной с истем ы .
Частыми nризнаками являются nотеря аnnетита, тошнота, рвота, nолидиnсия и nо лиурия, заnор, боли в животе и дегидратация. Затем присоединяются аnатия, сонли вость, nомрачение сознания вnлоть до коматозного состояния, судороги
и
цент
ральные nараличи. Моча светлая, выделяется в большом количестве. Могут насту nать пристуnы нефролитиаза, развиться гломерулоиефрит и nочечная недостаточ ность. Редко можно наблюдать фотофобию, конъюнктивиты, головокружения, кож ный зуд и nовышение темnературы.
Оnисаны и атиnичные субклинические формы, nротекающие с: ги потрофией без nроявлений со стороны nочек;
2)
1)
анорексией и
аиорексией, бледностью, рвотой,
за nором и nочечными расстройствами; 3) изменениями в костях, случайно от крытыми nри рентгенографии. При nараклинических исследованиях устанавливаются следующие данные: 1) лей коцитоз и rиnохромная анемия, альбуминурия, незиачительная эритоцитурия, не стойкая лейкоцитурия; 2) гиnеркальциемия от 11 до 15 мг/ 100 мл. высокое содер жание мочевины в крови, гиnерхлоремия, высокий уровень
крови: один
3)
гиnеркальциурия - более
4
25(0H)D в сыворотке 0.25 мг кальция на
мгfкг массы тела или над
миллиграмм креати нии а.
По данным рентгенологического исследования, отмечаются генерализированный остеоnороз, широкие линии кальцификатов в метафизах длииных костей и остео склероз основания череnа.
По данным
Fanconi (1972),
у грудных детей, которые не nрибавляют в массе,
имеют усточивую анорексию, заrюр и иурию, следует думать также и о гиnервита
минозе
D.
Протекан ие гиnервитаминоза зависит от тяжести клинических явлений. Прекра щение nриема витамина О и nравильное лечение nриводит к выздоровлению без остато чных явлений. При тяжелых интоксикациях может медленно nрогрессировать
поражение почек вnлоть до хронической недостаточности.
451
Лечение nредусматривает nрекращение nриема витамина
D, а также и обогащен
ных им различных видов молока и одновременно ограничение облучения солнцем и nоступление кальция. При тяжелых формах необходимо быстро снизить содержание кальция в сыворотке крови и усилить выделение его с мочой. Для этого необходимо:
1)
увеличить nрием жидкости для 110ддержания хорошего диуреза;
2)
вн утрАвенныс
введения изотонических растворов глюкозы и физиологического раствора в соотно шении 1:2 в кол ичестве, равном объему диуреза; 3) введение кортикоидов в дозе
2-3
мгfкг массы тела.
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ (заболевания почек)
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК
АНОМАЛИИ ЧИСЛ А И РАЗМЕРОВ ПОЧЕК
А генезия обеих почек. Заболевание характеризуется врожденным отсутствием nо чек. В таких случаях аномал ия несовместима с жизнью и новорожденный умирает
в nервые дни жизни с признаками уремии . Чаще набл юдается одностороннее от сутствие почки. На стороне агенезии нет зачатков артерии и вены. Вторая nочка компенсаторно гиnертрофирована. Это устанавливают при заболевании единствен ной почки, в связи с чем проводится экскреторная уроrрафия . Точный диагноз ста вится nри почечной артериографии. Аплазия почки. Обычно наблюдается односторонне. Ребенок рождастся с почкой очень маленьких размеров без nочечной nаренхимы . Лоханка и мочеточник не больших размеров и обвиты фиброзной тканью. Н и одного клубочка не существует. Симnтоматологня отсутствует . Аnлазию устанавливают при заболевании второй почки, которая комnенсаторно гиnертрофирована. Точный диагноз ставится на ос новании артериографии почки (прил. 16). Односторонняя мультикистозtJая аnлазия является вариантом аnлазии nочки и характеризуется кистозным вырождением , нал ичием очень тонкой nаренхимы nочки
с гиnоnластической почечной лоханкой и мочеточника~. Иногда заболевание сопро вождается артериальной гипертонией, требующей проведения nолного урологиче
ского исследования. Только люмботомия с целью исследования моЖет способство вать выявлению наличия такой формы аnлазии, а удаление такого рудимента нормализации
-
гипертонии .
Гипоплазия почки. Обыкновенная гиnоплазия . При ней почка вnол не нормальная, но небольших размеров. Такая nочка функционирует нормально и не вызывает ни осложнений , ни артериал ьной гипертонии (прил.
17).
Сегментпая гипоплазия почки. Этот тип мелких почек встречается чаще и соче тается с другими nороками развития (рефлюкс, сужение мочеточника). Почка со стоит из нормальных зон и зон типа эмбриональной дисплазии. При урографиче ском исследовании ус1·анавлv.вают, что nочка функционирует слабо. Это вызывает артериальную гипертонию, которую устраняют путем нефрэктомии nри односто роннем nовреждении.
АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ПОЧКИ
Мольротация почки. Одна или обе nочки в nроцессе эмбрионального развития достигают поясничной области , но их вращение не завершается полностью. В тех случаях, когда нет застоя в мочевых путях , почки функционируют н ормально и жа
лоб не вызывают. Обнаруживают nорок развития только при В"ft>ричном доnолни тельном заболевании. Характерной является рентгеновская картина (nрил. 18). Диетопия почки . Наблюдается в три раза чаще слева, чем справа. Ее делят на:
453
а. Гама латеральная дистопия, которая бывает грудной, когда почки распо ложены 110д диафрагмой, пояснично-nодвздошной, когда nочка осталась низко в
nоясничной области; тазовой - nочка расположена глубоко в области таза между nрямой кишкой и ~очевым пузырем у мальчиков и между nрямой кишкой и мат кой
-
б.
у девочек.
Гет ералатеральна я дистоnия. Она представляет собой перекрестную дие
тоnию nочки вследствие расположения одной nочки под другой. Обе nочки иногда оказываются сросшимися в области своих nолюсов. Мочеточник гетералатеральной nочки вливается в мочевой nузырь в том же анатомическом месте. Обычно дети жалуются на бо.1и в месте расnоложения гетералатеральной почки. Врож·детшя 11епор.wалышя подвижпость почки. Она может быть результатом не
нормально длинных сосудов nочки nри наличии слабо развитой околоnочечной тка ни. М очеточних нормальной длины. В положении ребенка стоя почка расположена низко и nовисает на своих кровеносных сосудах, а мочеточних nри этом nоложении
изгибается. В nоложении ребенка лежа он занимает свое нормальное место . Такая ненормальная подвижность может вызывать nостоянные боли , особенно в положе нии стоя, а и ногда становится nричиной развития артериальной гиnертонии почеч ного nроисхождения вследствие натяжения сосудов и сужения их nросвета с насту
nающей затем ишемией почек. При уnорных болях и артериальной гипертонии по казана нефро nексия , если проводимый до нее режим повышения массы тела, ноше ние поясов и др. не дали результатов. Прежде чем приступить к нефропексии, необ ходимо провести рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с
цел ью исключить наличие общего висцероптоза . В таких случаях нефропексия не дает нужного результата.
АНОМАЛИИ, НАБЛЮДА ЕМЫЕ ПРИ ВЗАИМООТНОШЕНИИ ОБЕИХ ПОЧЕК
Подковообразпа.ч почка. Нижние по.;Jюса обеих почек соединены посредством пе решейка из nочечной паренхимы, проходящей н ад аортой. Этот участок почечной паренхимы богато снабжен кровеносными сосудами, которые и фиксируют ero. Мо четочники такой nодковообразной почки расnоложены на ее передней поверхности, достигают перешейка и спускаются вниз (прил. 19). Такие же явления устанавли вают и при других, подобных подковообразной почке аномалиях развития (L- и Sобразная rючка, бесформенная почка). При наличии подковообразной почки моrут быть неnрерывные боли в подложеч ной области, которые ино.гда считаются признаками язвенной болезни желудка или
двенадцатиnерстной кишки. Нередки осложения, выrажающиеся rидронефрозом и nочечнокаменной болезнью, требующие nодходящего лечен ия. Когда боли возни кают в подложечной области, показана операция с рассечением перешейка и разде лением обеих почек.
АНОМАЛИИ СТРУКТУР Ы ПОЧКИ
Солиторион унилатеральнал киста. Киста полна серозным содержимым и не связана с полостной системой почки . Объективно она nрощупывается как "опухоль nочки" и дает характерное изображение при венозной уроrрафии. Лечение хирурги ческое при круnных кистах, а при более мелких
-
проводят транскутанную пунк
цию.
М.J;льтилокулярная унилатеральпая киста (кистоаденома ) . Поликистазная масса охватывает только одну почку и объективно находят такие же изменения, как опи санные выше. У детей мла.z:.щего возраста кисты вызывают истончение паренхимы почки и приводят к нефрэктомии.
454
Грщ1оt~ш)щJч почка Редкое з<~болев<~нне. Х
в oб.J
П очкd нормм1 ьной формы и окрdски ввиду того. что кора nочки почти
не порdЖdстся Бо.rсзнь сопровождdется гсмdтурией На зкскреторной урографнн кар rинd xapdl\repнaя Аном,rлия не в уждdеrся в особом лечении. за И(.КЛючением случdев с допотттелыrЬjм ЗdболеВdнисм 11<1Пример. ПОЧСЧIЮКdМСННОЙ болезнью
Динерnщ~о. 1 1ез IIO'I<'ЧIIЫ\ чшие•l<'"- Редкое Зdболев<~вие Выявляется при экскрсторriОЙ уроrр<1фии Пред· снв,rяе·г собой р
При круrJНых днверт11кулdх необходима оnер<1ция -
дивертнкулэктомия
Подики<тозиа
очень тяжело Обе огром ные поликистозные почки деформируют живот новорож денного, кот·орый страдает еше со дня рождения почечной недостаточностью . Такие дет и погибают, не достигая года жизнli, если их не поставят на хронический диализ. Ювенильная гепаторенальиая поликистозная болезнь. Обе почки крупных разме р ов . с неглад1сим и контурами вследствие расположенных около их поверхности мел
ких кист. Нарушена и функция nечени вследствие огромного размера ее в связи с фиброзированием как при врожденном циррозе (билиарный фиброаденоматоз). Соnровождается портальной гиnертонией с частыми nристуnами гематемеза, яв л яющимися самой частой причиной летального исхода . Врожденный полики<тоз почек, аналогичный взрослому тип у. Встречается у детей
более старшего возраста. Это попикистозная болезнь взрослых, которая вызывает ранние симптомы в детском возрасте. Лечение вначале консервативное, а позднее, при nочечной недостаточности , проводят хронический анализ и пересадку почки.
АНОМАЛИИ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ ПОЧКИ
Дополнительные ~<:ровеносные сосуды. Это вены или артерии, исходящие из верхне го и л и нижнего полюса почки и кровеснабжающие дополнительно определенный
сегмент почечной nаренхимы. Они могут стать причиной врожденного гидронефро за. особенно, если nерссекают пиелоуретеральный сегмент. Лечение гидронефроза хирургическое.
Врожденное сужение и аневризма почечной артерии. Редкие аномалии , вызываю
щие артериальную гипертонию . Устанавливаются при nомощи почечной артерио графии . Лечение - хирургическое; проводят реконструктивную операцию на почеч ной артерии или, nри невозможности ,
-
нефрэктомию.
АНОМАЛИИ ЛОХАНКИ И МОЧЕТОЧНИКА
АНО1\1АЛИИ ПИЕЛОУРЕТЕРАЛЬНОГО СЕГМЕНТА
Все аномалии в этой области вы зывают врожденный гидронефроз. Препятс гвия, мешающие оттоку мочи из лоханки, делят на две групnы:
а. Виешние. Это придергивания фиброзными тяжами. артериями или венами, пе регибы мочеточ ника и др., которые проходят сквозь пиелоуретеральный сегмент, иадавл ивают на него и вызывают повышение давления в лоханке с развитием впо
следствии rидро нефроза (nрил.
б
20).
Виутре,mие (дисплазия пиелоуретерального сегмента). Они чаще встречаются
в детском возрасте. Выведение мочи и з почечной лоханки происходит под высоким
давлением. что постепенно nриводит к развитию гидронефроза. Существуют три гистологические формы этой аномалии: rиперпластический, гипопласт ический , скле ротический или воспалительный пиелоуретеральный сегмент. Начальные признаки
455
гидранефраза скудные nротеинурия,
пиурия,
-
они выражены болями в nояснице. Позднее появляются
невыяснеиные повышения темnературы,
nрощуnывающаяся
формация в брюшной nолости, отставание в росте и массе тела ребенка . Диагноз ставят nри nомощи экскреторной урографии, которая показана еще при наличии начальных СИ"'\ПТомов - болей в пояснице и альбуминурии. Лечение хирурги•1еское. Исход тем благоnриятнее, чем раньше nоставлен диагноз и nроведсна операция.
..
АНОМАЛИИ КОЛИЧЕСТВА МОЧЕТОЧНИКОВ
Эти анома л и составляют большую часть расстройств эвакуации мочи из верхних мочевых nутей и встречаются в 20% случаев с внутренними мальформативными уропатиями, вызванными nороками развития. Существуют следующие формы:
а. Удвоенные .«очеточники. Одна nочка дренируется двумя мочеточниками , вхо дящими в разные места в мочевой nузырь, обычно расположенные одно над другим, причем мочеточник, дренирующий нижнюю часть nочки, входит в свое анатомиче ское место, а другой мочеточник, дренирующий верхнюю часть nочки,
-
входит
ниже нормального отверстия этого мочеточника. Поэтому и сужений в этой части с последующим расширением или рефлюксом больше в мочеточнике, который дре нирует верхнюю часть почки.
Такую ма л ьформацию обнаруживают. когда имеется сужение или рефл юкс одно го или обоих мочеточников, путем экскреторной урографии (прил. 21 и 22). Лечение
обычно хирургическое, после которого nроводят длительное консервативн<Jе лече ние nиелонефрита. б. Раздвоенные .ночеточники. Порок развития заключается в раздвое нии мочеточ ника в верхней. средней или нижней его части. Частота локали за ции расnределена поровну
1 и - З
-
1 3
часть
случаев составляют раздвоения верхней части.
1 - 3
средней
нижней части мочеточника. Клинически эта аномалия характеризуется таки-
··-
.
ми же явлениямlf, как и nри удвоении мочеточников, при наличий сужения или реф люкса и расширения мочеточника. В таких случаях лечение хирургическое и заклю чается
в
удалении
nрепятствия для
оттока
мочи.
в. Эктопический мочеточник характеризуется ненормальным выходом обычно
удвоенных мочеточников вне сфинктеров мочевого пузыря . У девочек обычно это наблюдается во влагалище (nрил . 23), а у мал ьчиков в задний мочеисnуска тельный канал.
Выходные отверстия nри всех формах эктопических мочеточников сужены и вызывают различной степени расширение мочеточников в участке выше сужения.
К л и н и ка характеризуется ложным недержанием мочи. Ребенок всегда мокрый, но у него нормальная микция.
Одного лишь. этого факта достаточно , чтобы nоявилось подозрение на наличие эктопического мочеточника. Иногда аномалия может стать nричиной стимуляции дневного и ночного недержания мочи, и тоrда лечение длительн о проводят по nово
ду энуреза. Точный диагноз основывается на экскреторной урографии, катетериза ции эктоnического отверстия мочеточника и ретроградной пиелографии. Лечение хирургичес-кое.
АНОМАЛИИ ПУЗЫРИО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО СЕГМЕНТА
Пузьrрно-мочеточниковый сегмент является важным перекрестком мочевыдели
тельной системы. Это граница между вfрхними и нижними мочевыми nутями . Обст руктивные мальформативиые уропатии в этом сегменте бывают множественными и их причина - морфологическая или функциональная. Эти аномалии делят на две
456
большие групnы: мегалоуретер и nузырио-мочеточнико-почечный рефлюкс (вез и коуретероренальный рефлюкс). Мегалоуретер. Это анатомическое расширение мочеточника, вызванное препятст
виями на уровне этого сегмента. Причины , которые nриводят к развитию мегало уретера, различные и это дает известное отражение на его клинические проявления
(прил.
24).
Ведущими симnтомами nри различных формах мегалоуретера у грудных детей являются: земедленное увеличение массы и роста, уnорная пиурия, соnровождаемая
иногда повышением температуры, альбуминурия, диспепсия, гематурия; позднее развивается картина nиелонефрита и nочечной недостаточности. У детей более стар
шего возраста к описанным выше симnтомам, которые могут быть выражены в более слабой степени, nостепенно nрисоединяются полиурия, nолидиnсия и другие nроявления почечной недостаточности.
Диагностировать болезнь необходимо как можно раньше , nока еще не разви лись необратимые поражения почек. Для этого проводят экстректорную урогра фию, цистографию, цистоскопию и др. Лечение хирургическое, после чего nроводят лечение пиелонефрита. Уретероцеле. Вследствие внутриnузырного сужения конечной части мочеточника вокруг не1·о настуnает расширение его устья и слизистой оболочки в виде кисты, которая может достичь больших размеров и вызвать нарушение мочеисnускания затруднение микции до полной задержки мочи (nрил.
25). Диагноз ставят на
основа
нии экскреторной урографии, карт ина которой характеризуется нал ичием типичной
тени в области уретероцеле. При двойном уретероцеле при цистографии наблюдает ся "симnтом кобры". Пузырно-мочеточниковый рефдокс. Это очень частое заболевание, которое яв ляется nричиной развития большого nроцента nиелонефритов в детском возрасте. От хорошего знания этого заболевания, своевременного выявления и раннего лече ния зависит судьба ребенка. Болезнь харак·rеризуется недостаточностью nузырио мочеточникового сегмента и вр·еменным
и ли постоянным возвращением
мочи
из
мочевого nузыря в верхние мочевые nути. Пузырио-мочеточникавый рефлюкс патологический nроцесс и его обуславливает главным образом обратное возвраще ние мочи во время повышения давления в мочевом nузыре в nроцессе мочевыделе
ния. Настуnает медленное расширение верхних мочевых nутей и nапилло-каликсной системы. Механические нарушения, соnровождаемые инфекционными, осложняют
рефлюкс восходящим пиелонефритом, что постеnенно может привести к необрати мой почечной недостаточности .
Этиология. Рефлюкс бывает двух видов- вторичный и nервичный (врожден ный). Вторичный пузырио-мочеточникавый рефлю.кс. М еханизм возникновения
этого вида рефлюкса следующий: 1. Ко г да он вызван премтствием на nути оттока мочи на уровне шейки мочевого пузыря и мочеисnускательного канала, наступает хроническая задержка мочи в мо
чевом nузыре. Вследствие повышенного давления направление косо nроходящих че рез nузырь мочеточников изменяется, наступает недостаточность и nоявляется реф люкс.
2.
Неврогенный nузырь nри врожденном расщеnлении позвоночника в
30-40%
случаев ~опровождается рефлюксом, являющимся результатом неврогенного nора
жения nузырИо-мочеточникового сегмента (прил. 26). 3. ilpи циститах также может настуnить рефлюкс. Восnалител ьный процесс охва тывает отверстия мочеточников, увеличивается их зияние и настуnает рефлюкс, ко торый длится временно и исчезает nосле антибактериальной терапии. Иногда этот вид рефлюкса очень трудно отграничить от nервичнОI'О рефлюкса.
457
4.
При операциях на пузыре, особенно охватывающих область nузырио-мочеточ
никового сегмента, может наступить поражение последиего и развиться рефлюкс. Клиническая картина характеризуется симптомами хронического воспалительного процесса.
Первичный
(врожденный)
пузырио-мочеточникавый
рефлюкс.
Он
вызван аномалией nузырио-мочеточникового сегмента и , прежде всего, аnлаз ией
мышцы Белла. П ри этой аномалии развития в большинстве случаев nоложение мо четочника нормальное. При цистоскопии ero отверстие легко обнаруживают, так как оно гиnеремированное и отечное. Выделенная моча мутная. Этот вид рефлюкса
чаще всего встречается у девочек в возрасте от 3 до 12 лет. К л и н и к а.
\.
У грудных детей клинические явления нечеткие (гипотрофия, ане
мия. желудочно-кишечные расстройства), nостановке диагноза nомогает только урологическое исследо вание. У таких детей налицо пиурия и альбуминурия , а при двусторонних формах уровень мочевины достигает 50-80 мг%. 2. У девочек младшего возраста (от 9 мес до 7 лет) характерными являются nе риодические nовышения температуры, саnрождаемые nиурей и бактериурией. Такие дети развиваются нормально . Гипертеремия наступает без предварительных про дромальных s;влений и за несколько часов достигает 4о•с nри явлениях общей ин фекционной интоксикации; спустя несколько часов температура падает. Во время фебрильных пристуnав у ребенка наблюдаются пиурия и бактериурия. Без исследо вания мочи очень трудно можно поставить диагноз. Иногда такие дети жалуются
на боли в поясничной области, особенно во время мочеисп ускания . 3. У детей более старшего возраста, чаще у девочек в возрасте от постуnивших в стационар по nоводу аиемии. азотемия достигает
100
8
до
16
лет,
мг% и иногда
давле ние умеренно nовышенное. Анамнестически устанавливаются данные на по
вышение темnературы без объяснения видимых на то причин. П ри исследован ии мочи устанавливают nиурию, бактериурию, альбуминурию. Диагноз. Его ставят на основании данных экскреторной урографии и восходя щей микцианной цистографии, проводимой для выявления nузырномочеточниково го рефлюкса. Лечение зависит от вида рефлюкса. При вторичном рефлюксе показано хирурги ческое лечение- удаление препятствия, вызывающего хроническую задержку мочи.
После операции необходимо длительное антиинфекционное лечение, после чего
обычно рефлюкс прекращается . При вызванном восnалительным процессом в мочевом пузыре рефлюксе показано продолжительное антиинфекционное лечение (орофуран, сульфаниламиды, нали дикс, бисептол и др.) с рекомендацией каждые три месяца проводить ретроградиую цис1ографию, чтобы установить регрессию рефлюкса. Обычно в 92% случаев этот
вид рефлюкса проходит под влиянием консервативного лечения. При первичном врожденном рефлюкое показано хирургическое лечение - опера ция для удаления антирефлюкса. Трудности иногда обуславливаются тем, что неко торые первичные рефлюксы очень напоминают восnалительные и их нельзя с точ ностью отдифференцировать. В таких случаях назначают антиинфекционное лече ние на протяжении трех месяцев. Проводят микционную цистографию. Если уста нqвлена склонность рефлюкса к уменьшению, указанное лечение можно продо
лжить еще три месяца. Если и после этого рефлюкс не прекратился, а степень его развития увеличилась, и, несмотря на лечение, восnалительный nроцесс продолжает ся, считают, что рефлюкс- первичный и необходимо оперативное вмешательство. В тех случаях, когда после третьего месяца медикаментозного лечения рефлюкс не
регрессирует и нет тенденции к прекращению уроинфекции, ребеика еще тогда необ
ходимо направлять
458
ua хирургическое лечеиие. После операции след~ет проводить
длительное. в течение 6 мес 1 rода. антибактериальное лечение с nроведением периодического контроля мочи, как и экскреторной урографии и ретроградной цис тографии nри наличии уронинфекции через
3
мес nосле операции.
ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ МОЧЕВОГО ПУЗЬIРЯ
И МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА Экстрафил мо чевого пузыря .Это одна из наиболее трудных для лечения мальфор
маций. Ребенок рождается с отсутствием нижней части передней брюшной стенкии мочевого nузыря, от которого видна оставшаяся часть его слизистой вместе с треу гол ьником и отверстиями мочеточников. Мочеисnускательный канал по всему свое му протяжению расщеплен и видна его задняя часть . Моча выделяется из отверстий мочеточников наружу, смачивает брюшную стенку, стекаетпоnаховым складкам и
rти несоблюдении гигиены вызывает тяжелые воспалительные проце<::сы. Такую мальформацию можно лечить только хирургическим путем. Ребенка сле дует направлять на лечение в возрасте 6- 12 мес. Врожденный дивертикулез .wочево?о пузыря. Чаше всего врожденные дивертикулы локализуются в области отверстий мочеточников. которые могут иметь устья или на дне дивертикула , или на его крае. Нередко дивертикулы сочетаются с пузырно
мочеточниковым рефлюксом или мегалоуретером. Вызывают клиническую картину восnаления мочевых nутей, что требует уточнения его при помощи экскреторной урографии и ретроградной цистоrрафии, на которых четко видны дивертикулы.
Лечение хирургическое. Врождеыtый склероз шейки мочево?о пузыря (болезнь Мариана ) . Мышечный слой шейки мочевого пузыря nод слизистой оболочкой гипертрофирован и серозно изме
нен . Это вызывает дискинезию и затрудненную эвакуацию мочи. Заболевание уста новлено вnервые Марионом
1.
( 1938)
и известно nод этим наименованием.
Среди новорожденных заболевают почти всегда мальчики. у которых отме
чается задержка развития. отсутствие апnетита: рост и масса дете й не прогресс и
руют. иногда н аблюдаются кишечные расстройства; температура у детей субфеб рильная. Часто бывает рвота. Струя мочи при микции вялая, а иноr да у некоторых детей моча вытекает каплями. В далеко зашедших случаях заболевания при клиническом исследовании легко
можно nрощуnать nоложение мочевого пузыря над л обком. Моча инфицируется. развивается интерстициальный нефрит , уровни мочевины и креатинина в сыворотке
крови rювышаю1ся постепенно. У таких детей очень быстро наступают водно-элект ролитные нарушения, сапрождаемые ацидозом и гиперкалиемией. Появляется вто
ричный рефлюкс, отягощающий состояние больного ребенка. Точный диагноз ставят при nомощи экскреторной урографии, микционной цис тоуретрографии и 1~.1стоскоnии. Лечение хирургическое.
2. У детей младшего возраста (от 2 до 5 лет) при боле1ни Мариона у одних детей обшее состояние хорошее, но налицо нарушение микции. Они часто мочатся, струя мочи вялая. Почти всегда дети мокрые, перед микцией можно прощуnать мочевой nузырь . Уровни мочевины нормальные, почки нормально функционируют, моча не инфицирована. У других детей заболевание характеризуется общей интоксикацией,
nричины которой не выяснены. Налицо nарадоксальная ишурия и уроинфекция. вызванная кишечной nалочкой и др. Постепенно развивается прогрессирующая не достаточность nочек вследствие настуnившего интерстициального нефрита. Верхние
мочевые nути расширены и на цистаграмме наблюдается рефлюкс. Лечение хирур гическое, n осле которого длительное время следует nроводить антибиактериальное лечение.
459
3. У детей старшего возраста (5-15 лет), главным образом школьников отме чаются жалобы на полакнурию днем и ночное нелержание мочи. Н арушен ия мо чеиспускания оказывают депримирующее действие на детей, которые и во время
.
занятий не могут· сдерживать выделе ния мочи.
Диагноз стчят при помощи экскреторно.й урографии, микцианной цистоуретро rрафии и цистоскопии . Лечение хирургическое.
·
Клапаны на задней поверхности мочеиспускательного канала. Это клапаны, распо ложенные
в задней
части
мочеиспускательного
канала
и препятствующие нор
мальному мочеиспусканию. Еще с nервых дней жизни они вызывают хроническую задержку мочи и недостаточность почек. Встречаются только у мальчиков.
Клиника у грудных детей выражена частыми рвотами, поносами, обезвожива нием организма, отставанием в развитии. Ч астым симптомом являются постоянно
мокрые пеленки грудных детей. Ухудшение общего состояния наступает быстро, уровень мочевины в крови повышается , и ребенок может погибнуть в течение не скольких месяцев от уремии.
У детей более старшего возраста заболевание протекает с нарушением мочеиспу скания, струя мочи вялая , иногда наблюдается задержка мочи.
Диагноз ставят при помощи экскреторной урографии, при которой можно уста новить расширение всех органов мочевыделительной системы. Микционн.ая цистоу
ретрография и цистауретроскопия подтверждают этот диагноз благодаря характер ной картине, которую наблюдают при них. Лечение хирургическое. Преимуществен но проводят трансуретральную резекцию клапанов задней nоверхности уретры.
Псевдополипы на задней поверхности .-wочеиспускательного канала. Это псевдоопу холь типа миксомы, расположенная на ножке, причем основа опухоли находится в
задней части мочеиспускательного канала. Она вызывает дизурию и задержку мочи.
Диагноз ставят nри nомощи экскреторнай урографии, микцианной цистоуретрогра фии и цистоскопии . Лечение хирургическое с хорошим исходом. Врожденные сужения уретры. У мальчиков они редко наблюдаются. Такие изме нения могут локализоваться в разных частях уретры
-
от ее устья до шейки моче
вого пузыря. Они вызывают дизурию, обуславливают тонкую и вялую стrую мочи и задержку мочи, могут стать nричиной вторичных рефлюксов, тяжелых nиелонеф ритов, почечной недостаточности.
Диагноз ставят на основании данных экскреторной урографии с микцианной цистоуретрографией, ретро градной уретрографии, уретроскоnии . Врожден ный сте ноз у девочек более частое явление. Он нередко становится причиной развития ци стита и цистоnиелонефритов. Точный диагноз ставят на основании калибрирования уретры, это необходимо делать у всех девочек с рецидивирующими уроинфекциями. Лечение состоит в nроведении внутренней уретротомни с противовоспалительной тера пией после нее.
Врожденный фимоз. Отверстие в крайней плоти может быть суженным и вызывать трудности при мочеиспускании . Существуют две формы. При одной из них отверстие узкое и крайняя плоть срослась с головкой полового члена и при мочеиспускании струя очень тонкая или же вытекает капл ями. При втором виде отверстие узкое, но крайняя плоть не сращена с головкой члена. Моча у таких детей выделяется каплями или тонкой струей, а крайняя плоть расширяется как баллон. Лечение при слабо выраженных формах фимоза консервативное, при котором отде ляют постепенно крайнюю плоть от головки члена ежедневно с целью расширить
отверстие плоти. При более тяжел ых формах необходимо хирурги ческое лечение. Эписпадuя. Передняя стенка мочеиспускательного канала отсутствует на протяже
нии от устья до основания полового члена. Существуют две формы. При одной из них сфинктер не nоражен, а при другой
-
сфинктер мочевого пузыря расщеплен и
это сопровождается полным недержанием мочи. Вторая форма встречается чаще.
460
почти в одинаковом проценте среди мальчиков и девочек. К хирургическому лече
нию приступают в возрасте детей от
2
до
5
лет .
Гипоспадия. Согласно различным статистическим данным. из
500-1000
новорож
денных мальчиков один рождается с гипоспадией . Существуют различные формы : rипоспадия r·оловки полового члена. члена-мошоночная, мошоночная, промежност
ная. За исключением гипосnадии головки полового члена почти nри всех остальных формах налицо искривление nолового члена, что особенно четко видно при 1рекции.
При мошоночной гипоспадии и промежностной гипоспадии половой член бывает согнутым. коротким. напоминающим кл итор. В таких случаях врач должен направ лять свое внимание на установление истинного или псевдогермафродитизма. Опера
цию nроводят в возрасте от
3 до 6 лет с тем ,
чтобы ребенок к моменту nоступления
в школу был с нормальным половым членом.
АНОМАЛИИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Крипторхизм. Под названием "криnторхизм" (скрытое яйцо) рассматриваются все случаи, когда яичко не спус1·илось в мошонку . В nоследнее время восnринято наименование .,maldescensus testis". Заболевание имеет социал ьное значение и зани мает широкой круг врачей , в том числе и педиатров.
Оба яичка образуются на третьем месяце внутриутробного развития из половых зачатков. расnоложенных у основания брыжейки. Отсюда они спускаются ретропе ритонеально и достигают лахового канала в начале седьмого л унного месяца. Окон чательное сnускание яичек в мошонку завершается к концу седьмого лунного меся
ца . Наличие опущения яйчек при рождении являтся nризнаком зрелости новорож денного.
На nути из брюшной nолости до мощонки существуют различные причины для
задержки яичек. В зависимости от места задержки говорят о: внутрибрюшинном криnторхизме (истинном криnторхизме),
spuritJs), retentio prescrotalis, retentio testis опускания
яичка ,
то есть
при
так
наз.
паховом крипторхизме (cryptorchismus puЬica. При неправильном наnравлении
эктоnическом
яичке,
следующую локализацию: со стороны бедра (перед
межиости или на противоnоложной стороне По данным наших исследований. в ним и в 30% - двусторонним.
70%
оно может
lacuna vasorum), в (ectopia testis periпealis).
получить
области nро
случаев криnторхизм бывает односторон
Причины этого з
хизме. При одностороннем
-
гормонал ьная nричина встречается редко. Механиче
скими причинами нарушенного оnускания яичек яsляются: короткий семенной кана
тик (56%), в 21 %- яичко находится в nаховом мешке. в 17%- расположенные главным образом в подкожном п
Лечение. Важное значение, от которого зависит лечение бол ьных. имеет установ ление момента настуnления поражения в диОi'опическом, а не первично гипопласти
ческом яичке. Существующее ранее мнение, что до nубертатноrо nериода яичко сле дует оставлять спокойным, в настоящее время оnровергается. Задержка при спуска нии яичка , которое находится в нефизиологической для него среде и при более высо кой. чем нормально в мошонке, температуре, обусловливает ero неправильное раз витие. nриводит к атрофированию и становится функционально негодным. Гистоло гические исследования показали. что в возрасте старше
6
лет настуnают дегенера
тивные изменения канальцевой системы, увеличение соединительной ткани в ин терстиции и гиал инизация семенных канальцев. Такие дегенеративные изменения
особенно усиливаются в возрасте старше
10 лет.
Поэтому криnторхизм необходимо
461
1
лечать дq раньше
3
5-6
лет. В nоследнее время советуют проводить лечение в возрасте
лет
Способы лечения крипторхизма
-
механические, гормональные и хирургические
Механическое лечение массажами в паховой области по направлению к мошонке почти безрезультатны.
Гормональное лечение проводят во всех случаях, так как при осмотре больного нельзя установить причину задержки опускания яичка
-
гормональная или механи
ческая. Гормонотерапия не вызывает вредных побочных явлений и ее следует назна
чать в возрасте между
3
и
6
годами. У детей старше
10 лет
ее проводят только при
выраженном гипогонадизме, ввиду того, что позднее лечение гормонами приводит
к днегормональным нарушениям . Назначают гонадотрапные гормоны - rонабион или пролан в дозе по 500 ЕД два раза в неделю, всего на курс лечения до 5000 ЕД. При недостаточном успехе курс можно повторить и даже провести в третий раз Тестостерои не рекомендуют применять при лечении крипторхизма ввиду того, что
он оказывает подавляющее влияние на гонадотрапную функцию гипофиза, что при водит к атрофии яичек в период после пубертатного развития. Хирургическое лечение показано при всех случаях, когда консервативные средства не дали успеха. Операции подвергают детей в возрасте от 3 до 6 лет
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЫДЕЛИТЕЛЪНОЙ СИСfЕМЫ Рdздичают три основные группы насдедственных заболев<~ний почек
Пороки dнатомическоrо развития и струк·rуры почечной Пdренхимы и мочевых путей Эrи пороки
1
нередко выражаются картиной присоединившегосяк ним вторичного пиелонефритd вуют
и .нюмалии
печени. сердца
Иногдd им сопутст
и други х оргdнов
Нефритоподобные синдромы, клиническая картина которых сходна с кар·rиной ••риобретенных
11
нефроп<~тий у детей 111 Зdболевания 110чечных канальцев, обозначаемые как каtыдьuевые дисфункцюt иди Kdfi
энзимопатии Чаще всего они сочетаются с рахитоподобными изменениями в костях или почечнокамен ной болезнью AuQ \Ш tиu tmp1кm;pы и шшmQ\ШЧl'thl>?Q развити., nQ•I('ЧIIQй napetPCU41Ы и ночевы\ ттеи Сюдd о·• но сятся поликистозные почки, дольчаТdЯ (губчаТdЯ) почка и аплdзия почки Большdя ЧdСrь э1их diiOMd 'tий врожденные. а реже могут быть и нdследственные (см Аномdлии р<~звития почек)
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НЕФРИТОПОДОБНЫЕ СИНДРОМЫ
Они выявляются чаще всего в первые два года жизни ребенка на основании почеч ной симптоматики ил и в связи с аномалиями других органов Клинически они nро
являются различными симптомами и в большей части случаев неспецифичсскими Лdтентный период после перенесения острой инфекции не удается установить При некоторых
гих
-
синдромах
выявляют
только
гематурию
или
протеинурию,
картину нефротического синдрома, а в далеко зашедших случаях
-
r1ри
дру
недосТd
точность почек Такой атипизм затрудняет разграничение наследственных нефроnd
ти й от приобретенных. Такое разграничение имеет существенное значение для опре деления лечен ия и прогноза этих заболеваний. В каждом отдельном случdе диагноз строится не только на основании клинических признаков. но и на подробном изуче нии семейного анамнезd
Генеалогический анализ является одним из са мых зннчи
тельных методов исследования , позволяющим обнаружить наследственный харак
тер болезни.
Диагностическое значение имеет также и наличие аминоацидурии. Доnускают . что
нарушение
канальцевого
транспорта
труднорастворимых
аминокислот
сnо
собствует развитию наследственных нефропатий. При многих из них нарушнется межуточный обмен нм инокислот не только в nочках, но и в друt их opt анах
462
СЕМЕЙНАЯ НЕФРОПАТИЯ С ГЛУХОТОЙ (СИНДРОМ АЛЬПОРТА)
Этиология и nато1· енез. Впервые в
1902 году Cuthпe описал боле·щь под на 1927 году Alport
званием .,идиоnатическая семейная наследственная гематурия". В
сообщает о сочетании гематурии с глухотой. в результате- че1·о и синдром назван по имени этого автора. Этиопатогенез болезни еще не выяснен . Более новыми иссле дованиями установлено наличие гиnерпролинемии с гиперпролинурией. а также nо
вышение уровня глицина в крови и моче. Эти находки свидетельствуют о наличии энзимоnатии, nри которой nоражаются коллаген и базальная мембрана каnилляров клубочков (Gapoard1, 1974). Заболевание наследуется по до минангиому nути . В большинстве случаев оно nередается матерями посредством Х-хромосомы . Отцы могут передать ее только своим дочерям. Мальчики болеют гораздо чаще, пораже ния у них более тяжелые и умирают они в раннем возрасте, тогда как у девочек заболевание встречается реже и может nротекать латентно. Частота болезни отно сительно высокая. До сих пор во многих странах, в том числе и в Болгарии , выявле но боьлшое число заболевших. П<1 ro rоrоdнdто мическUЫ расширены и с ра·Jвиrием боле1ни насту11ае1· их dТрофия Капсула Шумлян~кого- Боумснd у·rолщен,\ , а меСТdми сильно истонченd В к •tубочках наб.1юдается интенсивная пролифер,нщя эпителия и в конце они rюдвергаются подной гиалинизации В интерстиЦiыльной ткани можно обн<~ружить клеrки с псtrистой структурой, содержdщие холестерол и фосфолипиды При иммунофлюоресuен·rном исс.1едо Вd11ИИ биопсийного Мdтеримы у двух из наших больных установлено отложение иммуноглобущtна G
и А и Сз-фракttии комплемснта в мсзJнrии и в стенках артериол Эти r·rаходки nозволяют дy"'dTb. что изменения связаны с И"''муrюлогически\.1
проrtессом
К л иника. Болезнь может начаться очень рано - еще в первые 7- 10 мес жизни ребенка, но чаше встречается в возрасте 7-10 лет. У лиц мужско1о nола кл иниче ская картина характеризуется гематурией , протеинурией с nроявлениями поче•щой недостато•1ности, выраженной разл ично в зависимости от фазы заболевания, а так же и глухотой Каждый из перечисленных выше симптомов может быть установлен и по отдельно. У женщин эти признаки долго мо1 ут оставаться латентными
Макроскопическая гематурия встречается более чем в 50% случаев и настуnает сnонтанно во время интеркуррентной инфекции или nосле физического усилия. В интервалы \1ежду nриступами гематурия устанавливается только микроскоnически
Вторым по частоте симnтомом является ле йкоцитурия, иногда 1 в сочетаними с nоло жительной урокультурой Е. colt (чаще у более старших детей). Как правило, про tеиннурия соnутствует гематурии или лейкоцитурии. Во время приступов гематурии
ил и rlИурии наблюдаются боли в поясничной области, нарушения мочеиспускания, nовы\Uенная температура, дизурия или энурез. Артериальная гиnертония является исключением и то как nоздний синдром. Наблюдались также случаи нефротическо го синдрома в nериод развития болезни. Функциональные исследования почек вначале не дают отклонений от нормы. Позднее функции нарушаются быстрее или медленнее в зависимости от тяжести заболевания , приводя обычно к nолной недостаточности почек. Венозна я урография иногд а позволяет выявить скрытые расширения чашечек и , как исключение. некото
рые врожденные аномалии. У одного из наших больных- мальчика 13 лет. nри урографии наблюдались замедленная экскреция и расширение чашечек и лоханки в левой nочке
органа.
На
аудиограмме видно селективное утрачивание частот восприятия в диаl'lазоне от
Глухота
4096
до
2048.
вызывается
иногда
1024.
nоражt= нием слухового
нерва или
корrиева
Такое нарушение не является nостоянным nризтtком. н,tблю
дается у лиц м ужского nола, но может отсутствовать в течение всего развития бо лезни Глухота nоявляется чаще всего в возрасте между 8 и 10 годами. В результате этоt о уl\tствешюе развитие ребенка начинает отставать В ходе боле3ни. хотя и рен ко, можно уста~ювить и
врожденные аномалии ГJtаз.
463
Эволюция болезни разл и чная зультате этого в возрасте между
П о ражение почек у мальчиков тяжелое и в ре и 30 годам и н аступает смертельн ый исход У
15
девочек болезнь ча ще всего протекает латент но, со скрытой протеинурией. легко й
степени эритро цитурией, без клиническ и устdна вл и ваемой глухоты Эти симптомы могут сохраниться в r·ечение всей жизни до гл убокой старости
Диаr· н о з
Характерные признаки болез ни , иногда явно выраженные у взрослых ,
нередко протекают л атентно у детей и устанавливаются только пос11е тщательно
снятого анамнеза и при сис·rематическом исследо вании Заболевание следует отл и чать от други х нефроп атий семейного характерd, тdкже сопро вождdем ых гемату рией
поликистазной
почки,
ювенильного
нефрофтиза , семейной
цистинурии
и
лизин урии, nочечнокdменной болезни Дифф е ренци альн ый д и а гн оз проводят та кже с острым постинфекцион ным гломерулонефритом. длительным гломерулонефритом, болезнью Шенле йна-Гено ха, доброкачественной семейной гематурией
Для уточнения диаоюза необходимы
генеалоr·и ческое исследование , урография и биопсия почек Глухота требует тщательного и зучен ия ее т иnа и nроисхождения Следует иметь в виду только нервно-обусловле нн ую глухоту Лечени е К аузал ьн ой терапии не существует, проводится сим птомати ческое ле чение Гормо натерапия противопоказана Нащ опьгr длительного лечения цитос·гd тикам и или резохинам оказался безусnешным Рекомендуется лечение антибио·rика
ми в nрофилактических цел ях во избежание интеркуррентных заболе вани й Глухота не поn равима При оп ределении прогноза у мальчиков, а иногда и у девочек необхо дим а чрезвычайная осторожность В nоследнее время применяют трансплантацию почек
При дdлеко зашедшей недостаточности nочек назначают перитонеальн ый
диал из или гемодиализ
СИНДРОМ ШАФЕРА Этиология и патогенез Этот синдром очень наllоминает семеиную нефропатию с глухотой (СИIЩ ром Альпорта) Он описан Ш афером в 1962 г У поражеtшых болезнью л иц обtr'аруживают высокое содержание пролина в крови а в отдельных с1учаях дефект энзимов - недостаточность пролиноксидазы
в печени Синдром передается 110 наследству аутосомно рецессивно
К л иника Одним из основных признаков болезн и является микрогематурия ГлухоТd нервtюго про исхождения наблюдается у отде1ьных боJJьных У некоторых де·rей отмечаются судороги провоuиро ван ные светом В таких случаях электроэенцефа юграфически выявл яется повышеная чувствиtельность к свету Другим важным симптомом Я8Jtяется отставание в умствеююм р.tзвипtи - изол и рованное или в сочетании с другн'<~и при знак ами
До сих пор данных о результативном лечении нет
Прогноз неблаrоприятиый
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ НЕФРОЗ Наследствениый нефроз редкое заболеваtmе наступающее вскоре после рождения ребенка или в груд ном воз расте Заболевание носит наследственный ха рактер прогноз
-
плохой
Эт и ология и па тоге нез Впервые болезнь была описана в 1942 г lwrzerlaпd но наиболее подроб ное изучение принадЛежит Hallman П редполагают что болезнь наследуется аутосомно рецессивным путем П римерно у одной трети семей с этим забоJtеванием установлены родственные бра ки Число заболевших детей одного рода может достигать
тей
-
3--4
И меются также случаи заболеваttия восьми де
четырех пар гомозиrотных бл и знецов Обычно мать не болеет нефропатией но нередко беремен
tюсть протекает с токсикозом Большая часть описанных случаев заболеваний из скандинавских стран преимущественно из Финля11дии ( Hallmaп) ПредпОJtаrают что наследственный нефроз связан или с врожденным пороком развития почек или же с врожденным нарушением синтеза белков
Hallman
обна
ружил наличие антипочечных антител в крови больного новорожденноr·о ребенка и у его матери Су ществует в озможность им мун и зации матери поче чны м и протеинами и лерехода ан тител через пла1tенту
в кровь плода что приводит и его заболеванию еще во время внутриутробного развития В качестве этиологических факторов допускается и несовместимость ло груп пе крови (Rh-фактор)
464
П,tl o ,tor OdHdTOMI1'1Ccк.tя Kdp r инсt ботеJни рdЗ 1ичнсt и нетипичнсt Во ~1101 их случdях И'J"'CIICHitst В ПОЧКdХ Xdp.CKTCpltJyюr<.Я MCJIKИ'vl КИСIОЗО~ ПОЧСК В дру1ИХ СЛуЧ.СЯХ 06HdpyЖИ8diO f диффуЗНЫЙ МСЗdН-
1И
и рост ребенк,1 мо1у1 зttdчител ыю оrстсtвать от нормы •• Типичными nриЗНdКdМИ явняются 1енер,t 1изировJннь1е отеки. общdЯ вялое rь и блсдtюсть кожных rюкровов
'Зн,lчtпеЛЫIЫе иJменения HdC'IYПdК>T и в сывороточных nротси1ых
низкии уровевь обшсrо
бслкd. вькоксtя гиnоd,lьбумине"'ия и гипоr .аммсtrлобулинемия Для болезни Хdрdктерно nовышение у· М· иммуно1 ;юбу,1инов Уровни общих лиnидов и холес 1epoJid в сь1вороткс крови nовь1шеннь1е
рия -
Нсtс 'lсдст венный нефроз x.tpdк 1·еризует<.я быстрым nptн рессиру10щим р.!ЗВI\1 ием
p.trol
Протеину
ЗНdЧИ 1САЬНdЯ Диа1нозу сnособству10 1 реJуль rаты биоnсии nочки еще в nервые 11е~колько ~есяuсв и1и н,t
Мно гие де·rи yми
nерво\.1 rоду жизн11
Лечен и е Проводимое до сс1 о времени лечение кор 1икосrерои..r,1ми не дd ·ю реэул ь1d r·ов . За искточе нис'-1 бо q ьньrх с минимс~н ьными оорdжеюtями nочек Покс~:мнь1 диуреrичсскис пperldpaтьr. nодходяШdЯ дие r,t
601" r.tя бс;tк.tми При nо явлении врожденного нефрОЗd в семье peкo"'el·rдyc1 ся обрdП11 ься в 1ене Пiчсскуrо кoвcyньtd\liiiO во и1бежс~нии nовторения 1 'боАев.tния
СЕI\1ЕЙНЫЙ НЕФРОТИЧЕС.КИЙ СИНД РОМ Э1 ио. 101 и я
В о1 л ичис
o r opoж,J~IIIIOIO. сс"'синый нефроз Нdб тюдdеТtя у дсrеИ ботсе c·ldpшero воз
расr,t. обы•1110 от 2 Jю 5 , 1е 1. ввиду чс1 о ..:1 о счи 1diOT поздней формой НdСЛсд<. твенноrо нефроЗd Зdболеви нн<: вс 1peчdcrtя ср.tвви 1с rы ro редко В Болr dрии н.~б,lюда;шсь 1dкже случ,,и >тоr о зсtболевс~ния Дет11 одвой семьи ,,,бонсВсtiО r в OJII0\.1 и 1О\'\ )КС вuзр.rс1 е Родt 1венных брdков в семьях с :>тим синдромом
не бы,ю oб1r.tpyжc1to В OJ.\Itolr LСмм: моr у1 бо;tе 1ь двое и бо;rыuе де rсй 3dбО.1СВание rrepeд.tCICЯ рецессив НЬI\.1
IIY IC\1
Морфоло1 и ческис И'Jмсвсния в nочк.1х в боншинс1 вес lуч.tев т,tкие же. k.tк и nри хроюtческом нефрите.
d
В НеКОТОрЫХ С, \уЧdЯХ ОНИ MIШИM.J .1ЬIIЬI
Кл иник,r П риJн.tки з,1бо 1св.шия nоАно<.rыо tходныt. c~tмnr0\1<\MИ приобре1снноrо нсфротического CIIIIДpO\.!d В UOAbiUOИ ч,t<.IИ С IYЧdCB 1C'ICijИC бо IC11tИ IЯЖСЛОС. d ПрОI НО) nЛОХОЙ Не ИСК, IЮЧены ВОЗМОЖ-
110С111 60JICC бJI
l>ольНЬIС I..C\1CИ\jЬJ~1 нсфр01ИЧСLКI\М I..ИH..!pO"'<)\1 f\0 IHOCГbiO И П И ОГЧ,!СIИ уСТОЙЧИВЫ К ЛСЧС•
111110 коргикОtlсроин.tми Бонсс Jффс~1Иu11ы рсзохин и цигосr.ники. одн,tко lld 1111х 11е в КdЖдом случdе МОЖНО pdCl ЧIIIbJD dlb
СЕМЕЙ НЫЙ ЮВFНИЛЬIIЫЙ НЕФРОНОФТИ'З В 195 1 г Fancorн и со1р. оnиса л и 1ro своеобразное заболевание nочек Этиология Семейный характер заболев<шия был nодчеркнут во всех случаях. Родител и больных детей не бы л и поражены. Отмечены и ассоциированные анома лии заячья губа, умственн<1я о1стшюсть. врожденн
ау1осомно-рецессивным
нутем.
Пdi OJIOIO,tн,troмичccк,tя Kdpl,_ М.tкроскоnичсски nочки )'МС11ьшс11ь1 в об-ы•мс. повсрхнос1ь их усся1ы JCpHhl!liK
Kd1Ky.1y и Ol'ldCHI 111<\,11\IIИЗ иров.шы
К л и н и к а. Основными клиническими симnтомами являю 1csc 1. Полиурия и nо лидиnсия . Э1 и nризнаки моr ут сущее rвова rь изолировано до nоявления других симnтомов.~. Н ормохрамная
Ранним признаком является rюии
же •шая коицентр
1006 и 10 12), резис1ентная к действию- nитрессина. Гипертонии не наблюдают, уровень мо465
чевины слегка nовышен. Протси нур ия умеренная -около l %o, осадок без особен ностей. В конечной стадии наблюдают r иперкальциемию с rиnофосфатемией. Эволюция. Смергь наступает через неск ол ько лет вследствие недостато чности п очек.
Дифференциальный диагноз. Вследст ви е сс>v~ейной расnространенности бо
лезни и .а.ли·те.1 ьн ой изолироRанной nолиурин болезнь следует, nрежде всего, разли •tить от иссахарного нас.1едс 1 вeltlюr о нефрогенноrо диабе1·а, ко горый . однако. при морфо:юr ическо>v~ исследовани и почек на nозволяет
отгран ичить заболе вание и
or
уста новить разницы
Трудно
н~к оторых хроничеt.:ких тубу,1 оинтерстициальн ых не
фроnатий , клиническая кар1 и на ко горых очен ь сходна с симnтомами н ефро н офтиза. Они т а к же привод ят к 1 срминальной а ю1 см и и. но с характерной r иnер1 оние й П ри нефропати ях не наблюдdе1 ся семейного распространен и я. Лечение Показава только симnтома r ич(;ская тераnия, nри когорой учитывают стадию болезни . в це.тях nрод.1 ения жизнн боfrьн ото. Допустима и возможнJ nере садк а ночек.
НАСЛЕДСТВF:ННАЯ НЕФРОПА 1 ИЯ
ПРИ Пt.:РИОДИЧМ КОЙ ЬОЛ:ШИ бО,lЬШОИ ЧdСI·и ~ l )'ldCB З,iбOJICB
8
Ч.н: 1о 1" 11х в.tрьир)СГ '1еж1у 27 и 41% 60J1CЗIIIt oбyC,IQ[} 1СНЫ I~III ,IOИJJ.OЗO~I
Счи1 diO г. •1ю и J\f!'trc•rия со CTO()\)IIЫ nочек 11ри 11сриодичесkОЙ
7 1 110, 101 И Я Л '>!И lt>lf ' l0) И ПСр1ЮдИЧССК,,Я боле l!lb ЯВlЯIО Гt•я 1 СIIСТИЧССКИ "'И Зdб01СВd11ИЯМИ . 8Ы1ВdН НЬf\,IИ bpOAC!JCIIIIЬI'>IИ lldpyiU~IIИЯ\,fll '>! С 1 d60 IИ) .... , I. КО 1op!.lt: ПСрС•.IdЮН.Я ПО ВdСЛСЦСТВ) ..IY 1OLOMIIO· peцCt· LHUIIЫ\.1 П)ТС\.1 ДОП)СКМОl. Ч 10 CVЩCCГDVCf .1ВС L.I'>!OCIOЯ-rt'·lt.HbiC 1 енОТИПНЬIС фОрМЫ npOЯIJ 1СНИЯ При nервой . прсжАс всего. II•>'IIIИRder r>сри<> lИ't••(.•dH бn1t:ЗBI. пос re чсrо к вси '>~OA<.:·r ll(шсu~ди tноьtя ,rми.юи .uоз П ри в1орm1 ""1и·юн.::~о·1 nОЯ61ЯС LЯ псрвы" J 1.11с" vжс нdcryn<~IOT npii)II,IKИ псрио,шческ<'Й uо·н:·\юr
Извес1ны ,\ другие -
JIСЗIIью
хо 1 я 11 редки<·. с IY'Idll. коr :td 1<160 reBdllи.: проявпяс rlЯ rо •1ь~о r1Ср1юдичсской бо 10 1/,К() d\1И.I(>I1.l0'10\.l У HdXO,JЯIUИXCЯ ПОД yr р01011 11010 '\dбOJICIJdHИЯ )IНИ ЧССКИХ
IJ'}Пil 111 :5 ИII.H'BИJI\ Y'>IOU O.IИif ИIIIЯCILЯ 1\0LИICJIC'I.I 1 .1~010 ICI,J Б)llll П ероьн: nptiJH,\KH бо,н:ЗНИ 110Я8 11ЯЮ1СЯ В B01pdCIC 4 - 5 ICI 01111 X,1pdk1CpИI}I01LЯ JIIIIЗ0..1И'ICCIIПСIЫТ\рЫ, lOПpOOOЖ.I,tC'>Ibl'Ytll бtЫЯМII В ЖIIBOTC. '>!Hd
IГIOI\IИ
d 111101 .•\.1
И dPTГd ITIIЯ\.111
П <1 fO 101 Od Hd ·го \.111 'ICC k d Я ~ ,1 р 1 И ll,l В JUK 11\IIII'ICtKO•t ( 1,\, \1111 6ИOIIOIH IIOЧt:K ВЬIЯВЛЯЮН:Я ИСТИIIИЧ· 11ые и з'>lснсюlя б,rыrьrн 11 "'}бочкОВ()Й чембр,!нь• беJ or •южсний d"ti\,IOИJ!IIOГO оещсс-.в.t П оз...tнес oбнd PY'>4-IID,\IO 1ся \dJ> ОЫЯО,IСIIЫ О tC,JC ICIIK<: 11.1..!110Ч<.Ч1111~.1Х. ~lCЧCI/11 И ,\р)-IИХ Opl MldX 1.1 ИLК,1 10ЧС11Ие"1 нер0110i' LИClC\fbl
К 111111н ,\ ' КОЙ бо.rС )1111 01 х .ю
11
ICI
П ор.t..ксния по•1ск t>бычно lld~ tyn..tю r чсреJ 5 1(1 , ,с г нос rc 11ервьrх npOЯIIACIIИЙ nсриоличе В II
Во BIOP<ЧI <(м1е \Ао.С IIH'ИII•pия LIМЗвитием 8() '>IIIOГИX
(. 1} ч.1ях 11111ичrюr о нсфро 1ичесr..о1 о Сю!др()\1,1
X.tpd~< терны 1H.I'II! rc 1ьныс ко.rсб
рdЯ 8,1pt.11()vCI ОТ IIC'\II,IЧHTCJ!bHOIO 1.<0 1ИЧ('С111d (С 1Сд08) ..JO 20- - 30 '\ю ТdКЖС ВЫСОКТСЯ ГИ ПОПро· rс1шемня и нн. о.t 1ьб) ""11<'\НIЯ РеЗ~-о П<'Rьщн:ны ) poRнll u-1 юбу rинов О1еки выр.tжо:ны слабо Налицо t!IIЯ. d ' искоf()рых бо.1ыrых lldfi~l<>;tdeтcя и r·еммурия Проrноз амилоидной ш:фnorldrии llcб,ldi Oilpllинrыи Бо J ЫJМЯ чdс/1, fi01t.HI•Ix norибdeT о молодом во1р.1сrе (между 25- 30 ro,t,I'-1И) <П \РС\.!ИИ
J lечсние кортикосrероид<~'>~И и т~rосr·,,ти кd"'И
рсзультdtОВ не д.tет
В одном из
rыб,нuJЫС\.!ЬI~ Hd\llt С.1) ч.1ев нcфporld 1и11 nри nериuзичсской бо.JС311И nро,tолжи 1 ельное лечение рсзохи Н<'" ,{,liO б ы1оnрня1ныс pt.:J)'IЬldl.bl Пр<'ГНОЗ нефропапш при nepiiO..tiiЧC(.KOЙ боле'!ни без dМIНrоидоза 0 bli Oll ('IIЯTIIЫII
СИНДРО'\1 Н А ИЛ -ПА'I EJlJlA ! НОП Е-ПАТ ЕЛ:I ЯРНЬIЙ) (ИttДPOi\1 Эrо рсцкос lld(. 1<' ltiЫ 1111<).; З.tб .. :cЗ.IIIИ('
nrюяв JЯIОЩесся 'YIH0)!..<:CI8CiШЫ'I
• rиLn 1,\JН<И rю11 СЙ 11 н ~фpmr,llll<'l, ( Ч I1 1,110 I. чrо оно 11 ,\ClC.IyCICЯ ~омин.l11111ьr'>111)1С\1 Один,r коuо ЧdС ГО rJ()P 1Ao.".tl1.) 1" я об~• r'J() 1\t
,\
r
п 1 <' 1() I.O.IIH 1 о \ ·1 ич..:ск d я К.\ 1 11 Н,! Hor 1 и бо lJ.,IIf(ll о 1. yк.tl.l ГС 11.1101 о n.t IЫlCB П()ДВСрЖСIIЬI }'>!ерсн11\)И 11 1Ю1 1.1 1 я же ю11 1 и поn 1.1 111и 13 r юм' 1ых l "·•·•ях 1Мб IIOJ.IC.: ILЯ no 11юс о rcv1c 1 вис 1101 1 я '"' бо lЫUO'>~
пи.IЫIС. а
1101 rн OClI' na.1ЫIC8 руди'V!ен rированы . Нtрактсрны)>!
с~тсrвуст . либо фор"'а
изменениям подвср1 аются и нu;щзлоuшые кос1 и -- в задней ч<.~сти их выр:.стают шипы. ко-rорые устанав
Аitеаю1 и на рен r1 сно1 рафии Морфо.101 и ческие ИЗ)>!СНСIIИЯ в почках наблюдаются в сдишtчных случаях 11 ~101 ут uарьирова rь 01 OЧdl OIIOI о нскро·1а до nо;шой и диффузной J.Ct енераttии канальцев. В некоторых С.1учаЯХ IOMCIICIIIIЯ СООТОСТС Г8уЮТ Хр011ИЧССКОМ} IICфpiiTy
11 НаПОМИIНliОТ ИЗ~IСНСНIIЯ ПрИ бОЛСЗНИ АЛЬПОр·
1<.1
К )IИiнtка. Х арак1срны д:tя 11сс р<.tзtюобрюные проявления. Еще nри рождеюш у ребенка могут на б;tю;J.dться первые .:имn 1о~1ы uо.1сзнн
H<J ногтях. Они ~tяrкис. тонкие. 1!01 нуты как ;южечка. ин01 да пн1 -
чсtпирошшы. В друr нх случпях 11а бощ.ших na.tьuнx 11оrтн вообще отсутс rоую1. а на осталь11ых они только JIИIIIь
IM'VIC'ICII\•1. Ч ас1 ы 11 бо~тес выр<.~жсttы nоражения на nа:tьнах рук. П озднее nояв.1ЯЮIСЯ
изме11ещtя 11:.tдкмн:1111нкоn . Ра·1мсры их "!ад ы. форма 11~\tCK~IIttaя. •tu "'OГYI и вообще о1суrспювать. Это мешает ребенку 11ача1ь ходип•• а когда он RЬtрастает, хо:1ьба з;пруцняе1·ся. особенно nри спускании по .1ссшrщс. Ходьба стано81пся 'V!учиrс;lыюй и вC:Icдctfнte разоинtя 11р1ри·1кстензия ограничены по объе:.~у. По1вовоч11ЬIIi столб ~южс·1 110двер1ну 1ы;я ско,1ио1у. В редких с:tучачх развивается катаракта r Jta1. ХОlЯ И'3MCIICHIIЯ О КОСГЯХ Н IIOITЯX p
1р11 1 pOUIIТOB И
:lciiKOI(III()B.
1Иil .lИHOBЫJ\
I(И.> IIIItдpOB В
OC
--
!IОЗ,1НСе
a101rмнcli. и в кошtе насrу11
Л с ч с н 11 с rолько симn 1OM.Jlllчccкoc
ДОБРОКА Ч ЕСТВЕННАЯ Cf.MEЙJ-IAЯ ГЕ'VI АТУ РИЯ з~болсRанис нпервые было OlliiC~HO B<Jclн 1:1
1926 1.
Оно :<.арактерюус I'СЯ ИЗI•:IIIroвaiiHOii
1ем
ЧiipUKрых семьях !1•1 '1ИIIItи то.1ько о~1НО!'<> 111 роди гелей. чаще ман~р~•. нсско.тt.ко ..tс1сй с-rрад~101 IСмитурией. При исс:t~дОII'<' •.шTCI)ItЙ I' ИncpnЛЗИII. До11}СК,\101. '11 О едИIК TBCIIHOЙ nрИЧИНОЙ ГeM
НИЩIС:>!ОСГЬ ба>а1ЫIОЙ мс"''бра11ь1. И м<:НIJО па nроницасмость и обус.1овлени rснс1ич.:ски . К л 111t11Ка. в~chr pd 'IЛIIЧat·т ~1 11с формы семей110й доброкачесrвснной гематурии . При одной 111 11их
BpCMCoc<'IO в связи с осrры:>~и инфекция"'и IIОС.оглоrки 11 MИIIЩIЛHII.
с у ществуе Г IIOCTOЯIIII
IIИ макроскоnической IC'VIdlypии. чаще-
Др}гая форм<~ харак~<:рюу<:IСЯ n<>~:1оянной микроскопической зр1нроuи1урнсй . Во всех с.1у•шях единсr
веtшым 11pИ1HitKOM Я8JIЯС/\:Я /t:Ма1урия Др}!/\Л КЛ ИШ!ЧССКИХ CИMIITOMOB 1
•1 ;нtффcpCiiiiii,I JIЫIЫii .:1иа1 но1 Семейную гематурию. прежде всс10. c;tO:,t)el от.тичать np11 очвом нсфриrе. nри котором меж.:.tу ')nизодими
от перводической макроскщш•1Сской rем
'tакроtсматуриrt 1.1кжс ycтatl<.tBJIИD<.tiOT микроскоllическую.rем<JтурltЮ Зпбо.тсв<~ннс имеет сво10 обособ :lснную клиническую кар1ину без cимniO•tOII вн.: 110чек и носит семейный \арактер. Пр10 naтo;юroatl
1и;1 л ьныс
к;1с1 <>•mы..: npo;tиф..:p
11
нско 1орых с.1уч<.~ях и нммуннь1с накоnления и мезаш ин.
С'шщро"" Аньпорта м ожет быть выр;.~жен то.1ько 1e'VICI гурией, 11 на ранних стадиях бо.1езнн сдух oclaclcя coxpaнCIIHt.J~I . ДcBt\ЧKII чdщс uccro жи11у1 .~0111 о и JJ 1.1кнх сдуч;~ях трулно отличить 1то "tаболсв<~ НitС о 1 C<.>'VIcii11oй t ..:м111 урин . Значение д;1я лиа rно·ш имееt и генеалогическос ИCCJI<:дOJJamtc .
Tpyi\IIOt.:l и пр11 дnффсрс1щиальной ,1111111/0Cl икс состав:tяю1 ле1 кие формы ос1 рых нефритов и ос 1а rо•ш;~я rема r·урня, мсдика.мснтазные и ко~1лагснизнь1е нсфроn11t иtl . храннчССI(ИЙ нефрит в латентном
nериоде. Оnорными
1очками д.1 я ра11 равичсния зтих заболсв
клиNичссюtх н фyiiKIIИOitaJt!>HЫX нс<:Jiе.:.(оозвий . б;1а1'011 риятное развитие бо~1езн и . и, nрежде всего. ре· зульта1ы nродолжи IC:IЬI/01 о наблюдения 1а больными. Почсчнок~менная болезнь у детей создает до вольно большие трудвос1и nри поста11овке диагноза и длительное время може1 nротекать 10лько с бс16nлсзнснной '~>~икро- н ~1акрсн cм
_ _ _ Л е чс:н не - то;н,к<> СИ\1/lТ<"1ати•1еское. Н азнаЧюот Cpett<:TB
11е1.
467
ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ Термин " инфекции мочевых путей" является обобщающим дию·ностическим nо нятием ,
включающим
воспал ительные
nроцессы,
которые
могут локализоваться
между мочеисnускательным каналом и nочечной паренхимой . Обязательным и об щим симnтомом дл я инфекций мочевых nутей является nатологическая находка, nроявляющаяся в увеличенном количестве бактерий в моче . Этот собирательный диагноз относится к заболевани ям с различным прогнозом , включающим инфекции
нижних мочевых nутей, кото рые не вызывают опасений и не требуют nродолжи тельного лечения, но не исключают nродолжительного наблюдения , и к потен циально оnасным инфекциям. как пиелонефрит, при котором сложное и nродолжи тельное лечение и наблюдение обязательны.
В связи с прогнозом и лечением
F. Schindera (1979)
предлагает распределение ин
фекций на первичные и вторичные в зависимости от того, существуют ли в почках и мочевых путях нормальные анатомические соотношения или имеются аномалии.
Дл я хронически nротекающих инфекций авl"ор использует термин рецидивирующие.
Исключительно важное значение имеет точное оnределение локализации инфекции , что часто связано с большими трудностями. Не всегда клинические симптомы яв ляются надежным диа гностическим критерием. Убеждение, что в данном случае инфекция ограничивается только мочевым nузырем, может быть настолько же до стоверным, как и убеждение, что любая пиурия обязательно является nризнаком пиелонефрита , т. е. гнойного воспаления nочечной nаренхимы. Речь идет о пиело нефрите почти всегда , когда инфекция мочевых nутей протекает с температурой, но иногда пиело нефрит протекает и совсем бессимптомно или nроявления ограничи ваются только нижними мочевыми путями с картиной ложного цистита или цисто
уретрита. Локали за цию инфекции с известной точностью можно оnределить только с помощью ряда исследова ний (серологические тесты , оnределение антител против
возбудителя в сыворотке, нагруженные антителами бактерии в моче и др.). Частота инфекций мочевых nутей исключительно высока. После заболеваний дыхательной системы они относятся к самым распространенным бактериальным
заболеваниям в детском возрасте . Об абсолютной частоте инфекций мочевых nутей убедительных данных нет. Эnидемиологическое изучение является трудным делом, а результаты скрининговых исследований определяются многочисленными и раз
нообра зными факторами. И звестно, что частота бактериурий среди детского насе ления Африки значительно выше, чем в Европе; среди контингента детей с квашиор кор бактериурия наблюдается в 25% случаев. В периоде новорожденности бактериу рии чаще наблюдаются у мальчиков и составляют 1-3%, у новорожденных девочек 0,3-2,1%, у здоровых недоношенных- 1,3%, у грудных и маленьких детей-
2-4,5% .
Доказано, что девочки дошкольного возраста болеют в десят ь раз чаще
мальчиков. Процент госпитал изированных по поводу доказанной или заnодозрен
ной инфекции мочевых путей составляет от
4,6--5,8 до 10
и больше от общего числа
детей, находившихся на больничном лечении. Характерной особенностью инфекций мочевых nутей является склонность их к рецидивированию . И при правильно проведеином лечении приблизител ьно у 70% детей с инфекциями мочевых nутей заболевание рецидивирует, nричем в 10% реци дивы набл юдаются очень часто . В сущности, 90--95% отдельных обострений сос тавляют реинфекции со сменой возбудителя или его серотиnа и только 10--20% составляют истинные рецидивы, вызванные тем же возбудителем при недостаточ ном лечении. Тиnизирование серологических типов и прежде всего Е. coli nозволяет
отдифференцировать реинфекцию от реже наблюдающихся рецидивов . Считается, что nричиной реинфекций является, прежде всего, неспособиость макроорганизма nротивостоять новой инфекции , а не качество nроведеиной тераnии nредшествую-
468
щей вспышки заболевания. В большинстве случаев реинфекции наступают интрака наликулярно, асцендентным путем. К наиболее важным предрасполагающим фак
торам развития инфекции относят нарушение ЛОI\альных защитных сил. Инфициро вание периуретральной области кишечными микроорганизмами во время пеленания в грулном возрасте, недостаточное соблюдение п~гиены тела у детей более старшего возr. :l.:та , охлаждение и простуда, переходные вирусные инфекции или немотивиро
ванное назначение антибиотиков (прежде всего пенициллина и ампициллинсi) при наличии заведомо резистентных к ним кишечных микроорганизмов вот основные предрасполагающие факторы реинфицирования мочевых путей. Эпизоды реинфек L(ИЙ очень часто протекают без клинических симnтомов и выявляются только с по мощью постоянных бактериологических исследований. Поэтому в течение первого года после лечения острой инфекции мочевых nутей частые контрольные исследо ва н ия особенно необходимы. По данным F. Schindera ( 1979), реинфекции в течение первого года наблюдаются в 50% случаев, nри этом если в течение nервого года реинфекций не наблюдалось, оnасность появления их в течение второго года сни жается до 27о/о, а после трех лет оnасность возобновления бактеркурии не пре вышает
5,4%.
Чаще всего в озбудителями инфекций мочевых nутей являются коли-бакте рии- 64-80%. Происхождение их кишечное. Изолированные из мочи Е. coli nочти не отличаются от Е.
coli в кишечнике. К уропатогенным относятся серологические coli О-антигенных груnп: 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09, 011, 015, 018, 025, 039, 050, 075, nри этом из них чаще всего встречаются Об, 02, 04, 08, 01, 075. Тиnизи тиnы Е.
рование nозволяет отличить реинфекцию от рецидива.
Груnпа
mirabilis,
Proteus занимает второе место по частоте . Чаще изолируют Proteus остальные Proteus vu\garis, morganii, rettgeri, inconstans, реже являются
возбудителями заболевания. Они алкализируют мочу (за исключением Proteus и создают условия для образования фосфатных камней , nроявляют зна чительную устойчивость к антибиотикам (индолположительные протеусы), за ис
inconstans)
ключением
Proteus mirabilis (индолотрицательньrй), который отличается хорошей
чувствитель ностью к большинству антибиотиков. Особенное значение имеют груnnы Klebsiella
и Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus faeca\is (Enterococcus), Staphylococcus aureus и Candida albicans, несмотря на то, что встречаются значительно реже. Сnектор возбудителей различен у девочек и мальчиков, детей с первой инфекцией и рецидивом или реин фекцией, при пиелонефрите и цистите, при наличии нормального мочевого тракта
и nри нарушении дренажа мочи. Е.
coli
nочти в два раза чаще изол ируют у девочек
и nри реинфекциях у них; колибактерии
-
самый расnространенный возбудитель
при интактном тракте. Proteus, Klebsiella, Enterobacter и особенно Pseudomonas aeruginosa значительно чаще проявляют себя в качестве возбудителя у больных с нарушением мочевого транспорта, при отложении камней и после оnеративных вме
шательств. Изолирование Candida albicans не всегда этнологически связано с нали чием инфекции; в таких случаях исследуют секрет из влагалища, головки половоr.Q
члена и мочеиспускательного канала, чтобы исключить загрязнение. Величина
103
значительна для Candida a\Ьicans, так как она размножается медленно. При большей части инфекций мочевых путей удается изолировать только один возбудитель. Смешанная флора чаще всего является результатом загрязнения. В
качестве возбудителя инфекции в этих случаях примимают виды, которые выяв ляются многократно в пределах патологических величин. Повторные бактериологи ческие исследования необходимы при наличии смешанной или нехарактерной фло ры. Если постоянно изолируют смешанную культуру, а также Proteus. или
Pseudomonas,
необходимо рентгенологическое исследование выделительной систе
мы.
469
Основными nутями попадан ия бактерий в мочу являются восходящий и гемато генный. Бо,1ьшинство авторов считают самым распространенным асцендентный путь. Возбудител и обрануживают в мочеиспускательном канале, вла галище, nерИ
неуме, перианальной области и испражнениях. При инфицировании Е.
coli серологи
ческий тиn, изолированный из мочи, резистентность его совсем иденти~на с кишеч
ным . НачальныЯ пуп, инфекций этой области объясняет и то обстоятельство, что
у девочек они наблюдаются значительно чаще, чем у мальчиков, чему сnособствует
короткий мочеиспускательный канал у одних и бак rерицидная роль секрета предста тельной желе1ЬJ у других . Для восходяшщ;о расnространения инфекции исключи тельная роль nринадлежит везикоуретеральному и пиелотубулярному рефлюксу. Не исключается, что в некоторых слу•1аях везикоуретеральный рефлюкс является при
чиной. приводящей к nочечной недостаточности. Сушествует реальная связь между острым пислонефритом у детей, везикоуретеральн ым рефлюксом и развитием хро
нического атрофического nисл.онефрИта как в детском возрасте, так и у взрослых больных. Особенно опасно наличие или сочетание его с интраренальным рефлюк сом- nиелотубулярным обратным током мочи. последствием которого являются nостоянные nоражения почек - рубцовые изменения почечной nаренхимы. Гемато генный путь распространения инфекции характерен для nериода новорожденности в перые три месяца жизни и для новорожденных с септицемией .
Для появления , развития и характера инфекции мочевых путей (рецидивирующая , хроническая) имеет значение ряд предрасполагающJ!х факторов.
Наиболее важными из них являются: возраст, nол, острые респираторные инфек ции, nростуда, тяжелые нарушения обмена, серьезные нарушения nитания и реже синдромы недостаточности антител . В качестве предрасполаrаюших факторов сле дует отметить все хронические нефропатии- хронические нефриты, чистый нефро тический синдром, некоторые генетические почечные заболевания и др., а также ле чение кортикастероидами и иммуносупрессивными средствами. К местным причи на~t относят состояние nерианальной области и наружных половых органов (инфек
ции. аномалии), мастурбацию, оксиуриаз, факторы, способствующие проникнове нию возбудителей в мочевой пузырь. Особенное значение имеют уропатии, обусловленные врожденными nороками развития , нарушающими нормальный трансnорт мочи; в SO% аномалии сопровож даются инфекциями моttевых путей. Такие аномалии предрасполагают и к рециди вам. Рецидивы наблюдаются тем чаще, чем диетальнее расположен причиняющий фактор. Находяшиеся близко к почке факторы, причиняюшие застой мочи, nред ставляют nотенциальную опасность серьезного поражения паренхимы. Такое же значение имеют и камни в полостной системе. Огромную опасность в отношении nоражения почечной паренхимы представляет и везикоуретеральный рефлюкс, са мая частая аномалия в возрасте до
2
лет. Рефлюкс инфицированной мочи постепен
но вызывает деструкцию почки- атрофический пиелонефрит. при котором прибли зительно у 20% детей наблюдается гиnертония . Конечной стадией такой нефропа тии являе1ся вторичный склероз, гипертония и почечная недостаточность.
Диаrно1 инфекции мочевых путей подтверждается наличием бактерий в моче. определеiшем их вида и количества. Бактери урия может быть единственной наход
кой. Граница бактериурии оnределяется следующими параметрами: менее 10 000 бактерий в 1 мл мочи результат обыкновенного загрязнения; 10 OOQ-100 000 бактерий в 1 мл- значимость сомнительная и требует контрольного исследования ;
100 000 и более бактерий в 1 м л свежей, взятой из средней струи, нецентрифугиро ванной мочи является доказательством нал ичия инфекции. Показатели достоверны только тогда, когда мочу берут nосле тщательного промывания наружных половых органов водой и мылом, из средней струи , после продолжительного nребывания ее в •vючевом пузыре (Jтучше брать утром мочу или не менее, чем через три часа nосле
470
пос.1еднеrо мочеисnускания). До посева мочу следует сохранять в холодильнике; до.тжно быть исключено влияние недавнего антибакп:риальноrо лечения . К сожале нию, некоторые услови!f трудно соблюсти в грудном возрасте - у новорожденных мальчиков невозможно хорошо промыть препуциум; трудно определить nродолжи
тельность пребывания r.ючи в моч~вом nузыре. В таких случаях, как и при сомни гельной значимости , единственным способом получения точной информации яв ляется пункция мочевого нузыря . Налич ие бактерий в моче, полученной при nунк ции, nатогномонично для бактериальной инфекции мочевых путей. У детей t:тарше rо возраста вместо пункции мочевоrо IIУ'Зыря показана катетеризация. Д.1я досто верности сигнификантной бактериурни с;1едует принима rь во внимание и время де :Iения возбудителей - сравнител ьно короткое дл я 1 рамотрицательных ( - ) и более
( + ). Бо:1ес продолжительное время де coli дает оснонание дл я группы протеус nри нимать за клинически значимые и ве.1и•tины 104 • Не с:-tедует забыва1ъ. что ложноот продолжительное для rрамположительных
; Iения для протеусов по сравнению с Е.
рицаrельные результаты можно получить nucлe ·rо.rько что проведеиного антибак териального лечения или во время ero. Результаты достоверны, если исследование проведено не раньше чем через
2-3
дня после ко~ша лечения, когда не существует
бактерос1 атическоrо уровня антибиотика в моче. Ложноотрицательные резу.'lьтаты можно получить и при
Ph
мочи ниже
5и
8, при высоком днурезе ил и полной 103 во время лечения сохраняет свое диаг
выше
уринарной обструкции. Бактериурия ниже
ностическое заключение, если это те же, вызывавшие инфекцию бактерии. Диагнос тика инфекций мочевых путей дополняется установлением в моче пато:юrического количества клеток крови. Наиболее надежный метод диагностики - одновременное
оnределе ние количества лейкоцитов , эритроцитов и бакrерий. Увеличение количест ва лейкоцитов, эритроцитов и бак rерий
-
патопюмонично. но одновременное уве
личение не обязательно. Отсутствие бактериурии не иt:кJтючает наличия инфек ции . Чаще всего она появляется после начала инфекции, поэтому необходимы по вторные исследования. Отсутствие лейкоцитурии также не исключает наличия ин фекции; как nравило, она сопровождает рецидивы или реинфекции. С другой сторо ны, пиурия ино гда наблюдается и nри асеnтическом воспалении мочевых путей и наружных половых органов. Изолированная лейкоцитурия может наблюдаться и после лечения инфекции мочевых nутей; бактериурия исчезает раньше и быстрее. Если после однонедельного лечени я nродолжается лейкоцитурия , значит антибакте риальное лечение было не соответствующим и ли существует нарушение дренажа мочи (показания к уроrрафии). Патологическое количество эритроцитов - важная ,
но непостоянная находка. Лейкоцитурия всегда имеет большее значение. Персисти рующая эритроцитурия после антибактериального лечения дает основание заподо зрить наличие аномал ии и.лн калькулеза. При выявлении значительной эритроциту рии с:1едует подходи 1ъ комплексно, имея в виду rломерулонефрит; nри наличии
макроскопической гематурии с болезненным мочеиспусканием следует думать о ге моррагическом цистите. Наличие лейкоцитурии, эритроцитурии и бактериурии оп ределяют различными методами. Более надежными являются количественные ме l"Оды - на единицу объема или единицу времени. На табл. 31 no Н. OIЬing (1979) представлено нормальное, сомнительное и патологическое содержание лейкоцитов,
эритроцитов и бактерий в моче. Коли•1ественные методы исследования лейкоцитов дают следующие отклонения:
до 10 лейкоцитов в 1 мм 3 - нормальное количество; более 10 лейкоцитов в 1 мм 3 для мальчиков и более
50
для девочек
-
вероятное nатологическое коли чество;
более 200 000 лейкоцитов в одночасовой моче- nатологическое. Особенную форму инфекций мочевых путей представляет асимптоматическая бактериурия- состоя ние, при котором отсутствуют субъективные жалобы и клинико-лабораторные из менения. Некоторые авторы считают, что лейкоцитурия совместима с асимnтомати ческой бактериурией. Она, как правило, выявляется с:~учайно nри nрофилактиче-
471
Таблица
31
Нормальное 11 патолосическое содержаиме леiiхоцитов, ЭJIIIУРОцитов 11 бактеркii в мо~ По.саJатсли
Сомнительное
Нормальное
Левl(оциты (в 1 мм 3)
flатолоrическое
ДО
20
2{}--50
более
50
до
5
5-10
более
10
(все виды мочи}
ДО
s
10
до
5-10 10 4-10 5
более
Баперии/мл
ДО
юз
10 3
10 3-5.10 4 10 3-5.10 3
более 5.10 4
ДО
( все виды мочи) Ис1<лю ч ен ие: мальчики старше (средняя струя, катетер)
Эритрqциты (в 1
3
лет
мм 3)
104
более 10 5
(спонтанная, из средНей струи моча)
Моча nри катетеризации детей младше
3
лет
старше 3 лет Моча при пункции мочсвоrо пузыря
более 5.10 3
стерильная
ском исследовании или nри исследовании по другому nоводу. Частота асимnтома
тической бактериурии варьирует в различных возрастных периодах: среди девочек грудного возраста от 2 до 4,5%, среди мальчиков от О до 0,5%, в школьном возрас те до 1,2%, у девочек в nубертатном возрасте увеличивается до 5%, у мальчиков
составляет
0,03%.
Асимnтоматическая бактериурия требует исключительного вни
мания, особенно при nостоянстве изолируемого возбудителя, тем более, если он из
груnnы nротеус или
Pseudomonas aeruginosa.
В настоящее время принято считать,
что если бактериурия nротекает без субъективных жалоб и без nатологических изме нений в почечной паренхиме - прогноз хороший. Однако асимптоматическая бак териурия иногда наблюдается и при забQЛеваниях со значительными поражениями
мочевой системы. Исследования, проведеиные с nомощью урографии и
микциан
ной цистографии у девочек школьного возраста с бактериурией, показали, что у
1
1
srиз них существует поражение почек, а у 3 -
везикоуретеральный рефлюкс. Связь
между бактериурией, рефлюксом и хроническим атрофическим пиелонефритом сов сем реальна , поэтому асимптоматическую бактериурию у маленьких детей счита тют угрожающим состоянием. Следовательно, можно считать, что у значительной
части больных сигнификатная асимптоматическая бактериурия является признаком серьезного заболевания. ПИЕЛОНЕФРИТ
Термин nиелонефрит означает, что инфекция поражает лоханку и паренхиму по чки. Первоначальные поражения почек локализуются в интерстиции , вторично по ражаются канальцы и клубочки. Такие анатомические изменения являются ре зультатом бактериального воспаления. С анатомической точки зрения пиелонефрит может быть острым, подострым и хроническим. При остром пиелонефрите наблю даются полинуклеарная инфил ьтрация интерстициальной ткани и слизистой лохан ки, иногда с образованием микроабсцессов, наличие rюлинуклеаров в просвете ка нальцев ; при подостром-круглоклеточная инфильтрация с той же локализацией;
при хроническом
-
диффузна я восnалительная лимфоцитарная инфильтрация ин
терстиция с атрофированными канальцами и фиброзными клубочками. При тяже
лых формах интерстициальный фиброз уменьшает и деформирует nочку. По дан ным различных авторов, основанных на секционных исследованиях, хронический
пиелонефрит у детей находят в
472
2--4,5%.
Частота острого nиелонефрита у детей nри
отсутствии аномалий мочевых nутей nоказывает, что при бактериальной инфекции в детском возрасте почка значительно более ранима. чем у взрослых.
Клиническая картина nиелонефрита тесно связана с возрастом. Однако в от дельных случаях, опираясь только на клинические nризнаки, трудно судить о нали
чии или отсутстви и поражения почки. Ошибки возможны в двух направлениях: мож но уnустить диагноз и не nровести необходимых исследований и лечения или провес ти
nродолжительное и иенужнее лечение.
Клиника острого nиелонефрита характеризуется как общими симnтомами -тем пература, слабость, отсутствие аппетита, иногда рвоты, так и местными - спонтан
ная или появляюшаяся при постукивании боль в области почек . Изолированная инфекция лоханки очень редкое явление и с клинической точки зрения не rюддае·rся
дифференциаци и . При цистауретрите на nереднем плане частое и болезненное мо чеиспускание, боль в области живота или мочевОI'О пузыря, отсутствие температу ры , возобновление энуреза. В возрасте до одного года пиелонефрит набл юдается значительно чаше, чем изолированная инфекция нижних мочевых nутей. Но не сле дует забывать, что все кл инические формы инфекций мочевых nутей во всех возраст ных nериодах могут nротекать бессимптомно. Часто настораживающими симпто мами являются быстрая утомляемость, лаб ильность н астроения и бледность. Хро нический nиелонефрит протекает длительно,
персистируюше, иногда с острыми
экзацербациями. Он наблюдается значительно реже, чем " рецидивирующий острый nиелонефрит" , nри котором между острыми вспышками нет связывающих симпто мов.
Хронический атрофический пиелонефрит
-
·но, прежде всего, nоследствие вези~
коуретерального рефлюкса.
Пиелонефрит в nериоде новорожденнести чаще наблюдается у мальчиков. Основ ным путем инфиiJ.ированния является гематогенный. Диагноз 110дтверждается поло жительными гемокультурами, постоянством изол ируемых из крови и мочи возбуди телей. клиническими симnтомами и nовышением содержания мочевины до появле
ния патоло1·ических изменений в моче. Возможность восходящей инфекции в перио де н оворожденн ести обсуждается, nрежде всего, в связи с наличием везикоурете рал ьноrо рефлюкса.
В грудном и раннем детском возрасте общие симптомы более выражены, чем местные. Отмечаются темnература, nродолжительный субфебрилитет, задерж ка нарас1ания массы тела и развития, рво ты, гастроинтестинальные симnтомы, аnа
тия, хотя и реже, болезненное и частое мочеисnускание, боли в животе, бесnокойст
во . Пиелонефрит у новорожденных и маленьких детей совr1адает с периодом наибо лее интенсивного роста почки. П оражен ный инфекцией орган теряет сn особность к нормальному росту . Если развиваются постоянные паренхиматозные nоражения, nочка остается маленькой, nоявляются функциональные нарушения, которые иног
да сопровождаются гипертонией. Такое неблагаnриятное развитие заболевания ча ще всего обусловлено мальформативными уроnатиями. Своевременное оператив ное устранение их обесnечивает нормальный рост почки в таком возрастном перио
де, когда и восстановительные возможности организма очень велики. Вот почему
при инфекциях мочевых nутей на nервом году жизни особено показаны уроrрафия и микционная цистография. Пр и nиелонефрите у детей старше четырех лет обогащается и локальная
симnтоматика. Часто наблюдаетс я боль в nоясничной области - сnонтанная или при nа л ьnации ; эта болезненность nри nальпации в области nо•1ек считается одним
из редк их сnецифических симптомов nиелонефрита. С возрастом дети все больше жалуются на частое и болезненное мочеиспускание, возобновляется энурез. Сущест вуют и общие симптомы: ознобы, высокая температура, отсутствие аn11етита, диф фузные боли в животе. усталость, слабость, головные боли, вередко и менинrизм.
473
Диагноз пиелонефрита требует ряда клин ика-лабо раторных , рентгенологиче ских и радиоизотопных исследований. Бактериурия и лейкоцитурия убедительно до казывают на,1ичие инфекции, но не уточняют ее лока,'lизации. Необходимы тща тел ьный осмотр и измерение артериального давления. Кар1 и на крови и СОЭ яв ляются орисю ирующими показа rелями то.1ько при отсутстнии других инфекций .
Лейкоцитоз со смещением лейкоцитарной формулы влево и ускорен ное СО'Э чаще наблюдаются при пиелонефритс, чем при цистоурстритс; анемия
-
при персисти
рующих рецидивирующих инфекциях и аномалиях. Протсинурия не всегда наблю
дается и , как правило, незначител ьна , ниже 1 1·124 ч. тубулярно rо тиnа. Для диффе ренцирования инфекции наибо;~ьшее практическое значение имеют лейкопитарные цилиндры, причем наличие их в сочетании с бактериурией считается докаЗ<.II ельст вом существенного пиелонефрИ1 а. Н аличие большого количества гналиновых 11 гра нулированных цилиндров подтверждает дию IIOЗ. Диагноз у-1 очняю1 и с помощ,,ю функциона;Jьных исследований. Концентрация мочи нснзмеНJiО понижена: иссJ~сдо
вание осмоляриости удобнее дл я грудного и раннего детскоrо во:.~рас1а ; РSР-тест у большей части пациентов патологический - бОсУо. Содержание мочевины. креаrини на, сывороточных электро.'lитов и уровею, клубочковых т;лиrснсов ос.таются нор
мильными nри эпизодах острого пиелонефрита; они изменяю1ся. если существуют тяжелые аномалии и персистируюшuя хроническая инфекция. По~:ле выздоровлен ия восс1анавл ивается и почечная функuия. Ш ироко исnользую1 ра.пои1 о1опные иссле
до вания : изотоnная нсфрограмма помогае-r выявить не только нарушения экскре торной функции nочек , но и нарушения тра нспор1а мочи в верхних мочевых nутях. П реимущество сцинтиграфин, по сравнению с урографией, состоит в том. что при меньшей на грузке о на о·т ражает ра1де; 1ыю ко: 1ичес1 венные жск ре торные функцио нальные нарушения. Повышенный титр ан rитсл в сыворо rкс крови nротив юо;шро
ванных и з мочи бактерий считается надежным диагностическим критерием. Такая возможнос1ь , ограничена в неонатальнам nериоде. Пиелонефр111 диагностируется и рснтгенологически. Убедител ьных рентгенологических критериев дл я острого пие
лонефрита не существуе1
--
норма:1ьная картина; спастическис нли атонические
шейки nочечных чашечек . П ри хроническом пиелонефригс - оч
тивных урошний. Экскреторная урография и микиионная цистография япляются обязательными исследованиями при любой, убедИ1 ель но доказанной инфекции у детей грудного возраста , при первом рецидиве у девочек более старшего во1раста или при резистентности к тераnии первичной инфекции. Принимая во внимание от даленный nрогноз пислонефрита и то. что это заболевание более чем в 50% случаев имеет рецидивирующее rечение, многие авторы вкл ючаю
r
в скрининговые програм
мы экскреторную урографию и микиионную цистографию. Поиски рефлюкса дО.1Ж·
ны быть систематическими даже nри нормальной уро1·рафии. Мию~ионная цистоу ретерография , проводимая с nомощью изотопов , позволяет определить вмесrи мость мочевого пузыря , продолжительность, высоту и максимальную емкость реф л юкса .
Лечение пиелонефрита имеет три основных задачи: уничтожение баК1ерий в ин фекционном очаге, предуnрежщ:ние рецидива у бо_1ьных с повторными эnизодами инфекции и постоянный кон rроль мочи в тех случаях, когда не удае1ся добитьс я
полного ее санирования. В связи с -пим возникают вопросы о выборе антибакте риальной субстанции, нродол жн те.1ьности ле чении и ниспа ; 1сери1 <щии. При выборе
474
-
нри nие-
лонефрите; сnособностью
меднкам~нта создать
необходимую
концентрацию
в
сыворотке крови и тканях (амn и циллнн . цефалоспорин . бисептол): наличием риско
вых факторов (аномалии. калькулез); невосnрии~Чi1востью и токсичностью (нефро и ототоксичность ам иног лю козидов); возможностью гастрои н r·ест инальных нсtру
шений (орафуран); состоянием екскреторной фун к ции почек. Соответствие назн
ностями. Увел ичение интервалов ~ежду приемами Jlсчебных средств и ли уменьше ние дозы тесно связаны с величиной креатинового к:лиренса.
Средством вы бора первого ряда явл я ется бисептол. В 1срапевтическ:их дозах он обеспеч и вает высокую концентрацию в сыворотке, rканях и моче. П ротивопоказа ния - nер иод новорожденности. nоражения печени. предшествующая а пласпf•lеская
анем ия . Орафуран у больных при отсутствии признаков пиелонефрита явл яется средством nервого ряда. обеспечивающим высокую концентрацию в :.1оче и нюкую в крови и nочечной тк<Jни ; дозируется ло
4--5
:.1г1 кr массы тела в день на
4
прием<~.
депо -преnараты на 2- 3 пр иема. Ампиц илли н , цсфu;юсrюри н и. нелидикс - медикu менты второго ряда . Амnици.тлин нuз н
массы н<~.
3-4
50
приема; н ел и дикс
мгf кг на
)-4 приема; цефа.аексин ·- 25--50%. мг.' к r массы н а 3-4
по
100
мгj кг
при емu осу
ществл яет высокую концентрацию в моче: nротивоrюказп илеnси и и в nервые три ~еся ца ж и зн и . При неудовле·rворительных ре
зультатах nрибегают к назн
лонефрите дол жна составлять 2,5-- 3 мсс. а при хронических формах 6--812 мес. Синхронны с этими мнениями и хороши е резулы uты nосле кра гковремен
ного леч ени я. За п оследн ие годы по я вляется все бо;rьше сторонников целесообраз ности кратковременной
nервоначальной тераnии с nос:1 едующим 11рофИJ I
Сiшм лечением , предупреждающим реинфекции и рецидИВЪ! ._
Продолжительность нечения индивидуал ьн а. Ес-т и заболева ние протекает без дан НЬIХ, указы в
иодневное лечен ие или лечение разовой дневной до:юй . Продолжительность ле че ния, равная 7-10 дням, необходима у больных пиелонефритом , сопровождающим
ся nоражением глубоких слоев мочевых путей и застоем мочи. При высокой чувст вительн ости к медикамею у субъект ивные жалобы " темnература исчезают за не сколько дней , моча становится стерильной через 24--48 ч , лейкоцитурия и эритро цитурия исчезают nрибл и зительно через неделю. Желательно н а чин ать лечение nо сле
определения
ч увстви ·гельности
возбудителя.
Искл ючение
могут
соста влять
тол ько больные с высоким фебрил итетом и резко выраженными местны ми и об щи м и симптомами, у которы х начинают адаnти рующее лечен и е nроти в nредnолагае
мого возбудителя. Есл и результаты бактери ологического исследования указывают на недостаточную чувствительность к назначенному медикаменту in vitro, л..:чение меняют.
Профи лакт ич еское лечение реинфекций необходимо у больных с nерсисти рующим пиелонефритом, с частыми рецидивами инфекции в течение года. особенно у детей грудного и раннего детского возраста. так как в этом возрасте опаснос·гь
поражения nаренхимы с нару шен ием нормального pocra nочки наибольшая. Ч астые реинфекции у девочек более старшего возраста та кже являются показанием дл я nро филакт ическоrо лече н ия. Самые хоро ш ие результаты обесnечивает лечение бисеn толом - п о
6
мгf кг массы тела в день на один nр ием. при этом эффект даже лучше,
475
чем при лечении орафураном, который назначают по
1
мгfкг массы тела в день на
один прием . Если реинфекции продолжаются, дозу удваивают, при этом продолж и тельность лечения уточняется конкретно в каждом случае. У больных с персиструю
щим рефлюксом и рецидивирующим nиелоефритом Н.
Olbing (1979)
рекомендует
nосто янное лечение до завершения наиболее интенсивного роста почки ; особенная оnасность существует в первые 4--5 лет жизни. У больных с другими показаниями лечение может продолжаться 6--12 мес, иногда и более. К общим мерам относятся: постельный режим до исчезновения общих симпто мов и температуры; теnло на область почек и мочевого пузыря с индивидуальн ым предпочтением, nредупреждение простуды у девочек с частыми рецидивами, регули
рование стула. Диетическое питание ности
-
-
при гипертонии ил и почечной недостаточ
включает ограничение натрия и белков.
Существенное место в лечении nиелонефрита занимает оперативное устранение конкрементов и коррекция мальформативных уроnатий. Дисnансерное наблюдение nосле острой инфекции мочевых путей особенно
важно в течение первого года после выздоровления. Цитобактериолог ическое иссле дование мочи nроводят •rерез несколько дней nосле конца лечения, каждый месяц
в течение первых
3
мес и каждые
3
мес до конца года. Хронические формы наблю
дают в зависимости от их продолжительности.
Прогноз пиелонефрита стал значител ьно лучше, что связано, fiрежде всег-.·
с
введением антибактериального лечения и возможностью успешного оперативt' ло корригирования мальформативных уропатий. Хуже прогноз nри нарушении транспорта мочи, при наличии везико уретерального рефлюкса и рецидивирующего nиелонефрита . Ксанто?раиудематозный пиелонефрит редко наблюдается в детском возрасте.
Этиология неизвестна. Обычно его связывают с nродолжительной инфекцией моче вых nутей , возбудителем которой чаще всего является протеус. Клинические nрояв ления nодобны таковым при пиелонефрите: температура, утомляемость, п отеря массы тела, дизурические жалобы, изменения в моче. Гистологически отмечаются диффузное увеличение почки с замещением перенхимы плотной серовато-белой фибриозной тканью, содержащей мягкие, желтые рассеянные узлы; гранулематаз ная ткань состоит, прежде всего, из лимфонитов, плазма rических клеток, макрофа
гов и фибробластов. Ксантом ные клетки большие с лиnоидным содержимым rистиоциты. Наблюдаются и неравномерно рассеянные участки остроrо и хрониче ского воспаления. Интравенозная урография указывает на значительное уменьше ние или полное о·rсутствие почечной функции на пораженной стороне в результате воспалительных деструкций nочечной паренхимы; час·rо наблюдается и отложение
кальция. Развит·ие гидронефроза связано с непроходимостью мочеrочника или с калькулезной обструкцией. Л е чение оnеративное - нефрэктом ия; если п ора жение ло кализованное
-
секrоральная
резекция почки.
Геморрагический цистит считается частым заболеванием
Этнологически его связывают с аденовирусом тиnа
11
и типа
в детском возрасте.
21
или с колиинфек
цией. Однако у значительной части больных этиологию выяснить не удается. Нали чие вирусной инфекции у мальчиков и бактериурии у левочек доказывает возмож ность гематогенного инфектирован ия у первых и восходищеrо nути инфекции у вто рых. В некоторых случаях удается изолировать возбудителей не только из мочи, но и из секрета, взятого из горла, доказать вирурию и увеличение титра гомологичных
нейтрализирующих антител. В осадке находят главным образом эритроциты, в меньшей степени лейкоциты. К л инически заболевание характеризуется внезаnным
острым началом с макроскоnической гематурией (у мальчиков терминальной}, час тым и болезненным мочеисnусканием, недержанием мочи, болью над лоб к ом и тем nературой (nри бактериурии). Диз уретическ ие нарушения, как прав ило , nредшест-
476
вуют гемат·урии и исчезают приблизительно через 48 ч nосле нее. Гематурия nродо лжается 3--4 дн я, но иногда и до 2 нед. Аденовирусная инфекция проходит самопроизвольно при симптоматической терап ии . Колиинфекция требует антибактериального лечения.
ОСТРЫЙ Г ЛОМЕ Р УЛОНЕФ РИ Т Острый гломерулонефрит частое негнойнос заболеванис 11очск в детском и юно
Шеском возрасте. Он известен nод названием "острый ноетстреnтококковый или постинфекционный rломерулонефрит". П о данным разных авторов, больные сос
тавляют от 0,5 до 3% из общего числа находящихся на лечении в детских отделе ниях больных детей в возрасте старше 2 лет, а по нашим данным- до 5%. Многие случаи протекают легко и остаются нераспознанными. Заболевание учащается в хо лодные и влажные месяцы года. Чаще болеют мальчики. Эти о л о г и я. Возникновению острого г ломеру лонефрита в детском возраст·е предшествует инфекция миндалин и верхних дыхательных путей. Первичная ангина
иногда бывает гнойной , но чаще катаральной. Острый гломерулонефрит также н аблюдается после скарлатины. nиодермии, бронхопневмонии, сальмонеллеза, дизентерии, отита. Возб удителями его могут быть и вирусные инфекции (корь, ветряная оспа, гриn, ЕСНО- и Коксакивирусные заболевания). Н ефриты наблюдал и и восле nрививок nротив дифтерии ,коклюша, тифа, холеры. Источником nоражения nочек могут быть и nищевые продукты , хи мические ядовитые вещества и медикаменты.
Начальное nоражение при гломерулонефрите чаще всего возникает под действием ~-гемолитических стреnтококков группы А , типов: 12, 4, б, 19, 25, 60 и других нефри тагенн ых стрептококков. Чаще всего встречаетс я тип
12.
Отдельные виды стреnто
кокков nринимают неодинаковое участие nри различных эnидемических всnышках
острого нефрита. П ра1<1ически трудно можно определить вид стреnт·ококков nри исследова нии се~рета из зева. так как почти при каждой ангине применяют антибио тики. При нелеченых ангинах это возможно примерно в 50% сл учаев. в то время
как при леченых - всего лишь в
20%. Редкость nовторных заболеван ий острым
нефритом объясняется наличием т нпоспецифических антител. Значение ~-гемолити ческих стрептококков в этиологи и заболевания подчеркивается, кроме того, нали чием и других стрептококковых антител в крови больных: антистрептокиназы, анти
гиалуронидазы, антистреnтолизина
60%
(AS-0).
Повышение титра
AS-0
доказано у 5~
больных с максимумом на 3-й и 5-й неделе после заражения. Отсутствие nо
вышенного уровня AS-0 не исключает предшествующей стрептококковой инфекции. Патогенез. Острый rломерулонефрит- одно из типичных иммунных заболева ний, что nодтверждается снижением комплемента в сыворотке больных и скопле нием его вместе с иммуноrлобулином С на базальной мембране клубочков . Сыво
роточный комnлемент С,, обычно определяемый как В 1 С-глобул ин , связывается с
комплексом антиrен-аНl итело. Уровень его нормализуется в конце третьей недели,
nосле затихания острых явлений болезни, и длительное время остается низким при протрагированных формах нефрита (гиnокомnлементарный nерсистирующий не фрит). П атол01оанатомическ;~я картина. Размеры почек узедичсны. окраска б,Iедно-розовая, поверх ность гЛ
477
1аболевания. Этот симптом, однако, не показатеден для начального хронического нефрит
nоследуюших серийных биопсиях эти изменения чаше всего исчезаю r. При имм унофлуоресцентном исследо вании на бти~раltии. Каналы1ы nодвер1 аются также пораж.:иию. при 1том к л е1ки в них с 1а новя тс я оrсчными, щшиuо rнющ ин о вые н жировые ка n ст, ки, а просве 1
их за п ол няетс я
. 1ейкоци1 ами. эритроцитами н uишtндрами. В ию ерстиниа rtьной 1 к<~шt на х одят отек с минима.1ьноii IIОСПЗ.,IИТеЛЬНОЙ pe,JKЦIICЙ. П ОС10: riOJIHO: O КJIИКIIЧССКОГО 11ЫЗд0р08>1.:Ния. ОбЫЧIJ О СП)'СlЯ 6-12 -"!t'C, при биопсии все t>ш.: об наружива н>l nатопоrичесюtе из'VIенt>ния. Гистологичt>ски вы1. 10ронлсш1е нac·z ynae1 через
2
и больше лет.
К л иника. Чаще всего r.1омерул онефрит нас1 уш1ст после 1 - 3-недельноr-о ла ·r ентноrо периода от мо\1ента nеренесенной инфекционной бо.'tезни . В ·нот инt·ервал ребенок кажется здоровым и нередко начало заболевания вне но л я внима ния роди
телей. При исследов:шии мочи во время нача.,"!ьной стрепкокковой инфекции может быть выяв.1ена фебри л ьная протиенурия с нал ичием единичных эритроцитов , но она нормальная в течение всего латентного периода.
Начал ьные признаки острого нефрита у детей отличаю·tся бо л ьшим разнообра зием. Иногда заболевание может оставаться незамеченным и.1и CI о случайно обна руживают при исслед овании мочи nосле перенесенной острой инфекции. В друrих слу чаях клиническая картина развивается внезапно , начинаясь с nроявления кл
ческих симптомов
-
nовышенной температуры . отеков , t · ипсртонии , гематурии и
сосудистого колл апса. Ребенок бледен, пасt·озен, IHIЛ, темпера1ура фебрил ьная , мо чеисnускание слабое , он жалуется на головную бол ь и бо.1 н в об.1асти живота и поясницы , а иногда часто мочи1ся . При oc:vroтpe можно устilнонить данные н
ченной ниодермии. П ульс замедлен в сравнении с нормальным для этого возраста. Основные признаки можно установить одновременно , но они могут rюявл я ться по С1 епенио , последовател ьно один 3а другим И;IИ же в разл ичных комбинациях И3 нескольких симптомов·. Нередко набл юдаются только отеки и гипертония при ми нимальных изменениях в моче. а в других случаях
-
легкая отечность сопровож
дается явно кровавой мочой .
·
Первым нача.1ьным признаком чаще всего бывает гематурия
мутной и буровато-красной. Почти в
98%
-
моча становится
больных налицо макроскопическая или
микроскопическая гематурия. Тоjtько в редких случаях моча нормальная и ;ш же в ней находят единичные эритроциты в осадке при наJiичии других симнтомов болез ни .
Другим признаком явл яется олигурия , выраженная в ра з.1ичной степени и редко достигающая ан урии (приб.1изительно у 5% больных). Ан урия плохой nрогностиче ский признак и обычно после нее наступ ает длител ьный нефри т. Удел ьная масси "'1ОЧИ высокая , но иноr ;:~.а , еще с самого нача .:ш, она бывае1 низкой , <по указывает на
тяжелое
поражение
почек.
Уменьшение
количест ва
\1ОЧИ
и
повышение
ее
удел ьной массы обычно появляются одновременно с гинсртонией и сосудистыми
,
нарушениями.
Протеинурия nри остром rлочеру.:tон ефрите у"-1ереюшя и варьируе1 между 1 и З%о. Более значите. 1ьная протеинурия наблюдается и пrи нал ичии к.1инических симптомов нефроза, но они не опрсдс.1яют 1·яже<.:ти забо. Iе fJ<:НИя. П ротеинурия при остром r·.1омерул онефрите бысrро нормализуется и исчезает обы•rно спус-rя
noc,1e
3- 6
нед
начала заболевания . В редких случаях она может длиться и нескол ько меся
цев, изолированно и~ш в сочетании с эритроцитурией и nротекать но тиnу позицион
ной (ортостатической) протеинурии. Необходимы многокрuтные исследования для того, чтобы доказать nr~кращение активного процесса, так кик
478
nuc.:Je п олного исчез-
новения протеинурия и эритроцитурия могут снова появиться. Содержание эритро
цитов при обычном неелеловании осадка мочи иногда не )величеtю. поЭтому иссле дование мочи необходимо проводить и по методу Аддис, который позволяет уста навливать nовышенные количества эритроцитов в течение 4--8 мес. Другой наход кой в моче являются цилиндры- гналиновые и гранулированные. Особенно важное значение имеют клеточные цилиндры, составленные и1 эритроцитов. Их следует искать в свежей моче, так как в несвежей, щелочной или разведенной моче они раз
рушаются . Содержание лейкоцитов н осадке мочи слегка увел1-1чено, но иногда и значительно. и осадок наnодобает осадок nри пиелонефрите. Уровни выделенной мочевины обычно Jювышены , реакция кисл ая , особенно при олигурии . Отеки могут бt;.пь первым признi:iком заболевания. Их устанавливают у большой части больных - едва видимые отеки век или же распространенные по все:wу туло вищу и конечностям отеки. Особенно массивными бывают отеки при нефрите. со провождаемом другими нефротическими при1наками. У пол ных детей в дош кол ьном возрасте о1еки установить труднее, иногда их обнаруживают rолько по увел иченному тургору кожи . К,1инически отеки могут совсем о1сутствовать и расnо
лагаться внутриклеточно. Патогенез отеков 11ри остром гломерулонефрите объяс няется нескол ькими факторами
-
повышенной проницаемостью капилляров, rи
поальбуминемией , влиянием альдостерона, выделение которого надпочечниками
увеличивается в результате повышения реНiша в почках . Вторжение жидкостей в клетки влечет за собой трансминерализацию - · натрий вытесняет калий из к,"'еток. Гиnертония наблюдается nримерно в
60%
случ аев . и она налицо уже в nервые
дни заболевания . Систолическое давление может достичь
150-160
мм рт . ст ., а
диастол ячеекое- 100-120 мм рт. с..·т. Постел~нно артериа л ьное давление норма,"'и зуется , чаще всего к концу первей неде.1и. При более тяжелых и за тяжных формах н~фрита гиnертония длится несколько неде. 'tь . При остром гломерулонефрите гипер тония обуславливается увеличенным объемом крови и гнперализированным ангиос
пазмом и только· о·1части- продукцней гйnертензивных веществ nочками. В острой стадии активность ренина nлазмы нюкая зин
.
J3
связи с чем система рении
--
ангиотен
не причина гиnертонии .
Сердечно-сосудистые нарушения наб!Уюдаются также у многих бол ьных детей. Они nроявляются еще в nервые дни , иногда внезапно . как начальные nри знаки бо лезни . Эти нарушения наnоминают симптомы сердечной недостаточности
ление тахикардии. рИтма
- появ ..галопа" и систол иqескоrо шума, расширение сердечной
тени преимущественно влево. При возникновении J1еножелудочковой недостаточ ности настуnают явления застойного бронхита, диспно,j , кашель. а n озднее и увели
чение печени . В более тяжелых случаях появ:1яется и отек .1егких . Гиnертония спо собствует , прежде всего , развИlию сердечно-сосудистого син.:I,рома , но ее нелыя счи
тать единственной его nричиной. Основную роль в -этом и грает уве.1иченвый объем nлазмы (гиnерволемия) вследствие ·щдержки
юнриjj и 1юды. Признаки гиnерволс
мии наблюдаются и при сосудистом застое несердечного происхождения . Значение в этом имеет также вазоконстрикция периферических вен . При рентгеноло1·ических исследованиях легких мы набл юдали усиленный легочный рисунок, различной сте nени отек паренхимы. nлевра л ьные выпоты без признаков декомnенсации сердца и не всегда всоотов~1·ствии1с гиnер1·онией. Наиболее частые и з:...t е нения на -электрuкар диограмме наблюдаются в во. тне Т и интерва .'lе ST -- инверсия Т в Т и I 1 от ведениях и снижение ST. Ино1·да отмечается снижение преж,;~с выраженных крутых 1юли н а ЭКГ. 'Эти и зменения считаются вторичными и, вероятно. связаны с электро ·;ит
ными и биохимИ'IСскими на рушениями nри остром нефрит~. Сердечн о -сосудистые и легочные изменения быстро ис·t~заю r no мере усиления диуреза и норма;шзации артериального давления (прил .
27).
Симптомы со стороны мозга наблюдаюrся '11
2- 10%
случаев. Обычно они со
путСl·Ьуют гиnсрJонии. Одн& чцс·1 ь бl лы1ых ж:иую тся н а го:ювнуk.> боль , союш-
479
t вость, рвоту, а другие становятся неспокойными и имеют нарушения зрения , появ
ляются диилоnия, преходящая слепота. Ин огда такие больные впадают в экламп сию с тонико-клоническими судорогами. П ульс обычно замедлен. Эклампсия может быть и nервым симnтомом болезни. Явления гипертензивной энцефалопатии длятся
1-2
1
дня и исчезают nри nроведении соответствующего лечения вместе с пониже
ннем артериального давления. При более длительных судорогах вследствие насту
пившей аноксии иногда наблюдаются остаточные явле ни я , которые устанавливают
no изменениям ЭЭГ. Во время тяжелого и nродолжительного nриступа судорог мо
1
жет настуnить смерть. Признаки гиnер1ензивной энцефалопатии нельзя объяснить одним лишь отеком мозга, а их надо отдать за счет гл авным образом ангиоспазма . Симптомы со стороны мозга быстро прекращаются после применения гипотензив
ных средств, тогда как назначение диуретиков обычно не оказывает благоприятното вл ияния. При этом да вление спинномозговой жидкости nовышено только как ис
l
ключение, а редко наблюдают и отек соска зрительного нерва. Во время приступа зкламnсии
со
стороны
r лазноrо
дна
чаще
всего
устанавливают
сужение
арте
риальных сосудов. Вообще мозговые симптомы ие соответствуют 1·яжести нефрита , задержке воды и азотемии.
Нетиличны е н ачальные симnтомы . Классические nроявления острого не фрита не вызывают затруднений при постановке диагноза. В некоторых случаях, однако, клиническая картина не типичная, в связи с чем моr ут возникнуть серьезные
Начало заболевания с ·r яжелым застоем кровотока и сердечной недо статочностью. Затрудненное дыхание, влажные хрипы 8 легких ил и плевральные выпоты могут направить диагноз скорее к пневмонии, чем к сосудистому застою.
Наличие расширенных границ сердца и гепатомегалия истолковываются как при знаки сердечной недостаточнос1 и, причем истинной nричины установить не удается. Сочетание сердечной недостаточности с гипертонией, отеками и видимой гемату
рией способствуют поGтановке диагноза "острый нефрит". Н а чал о с с у д о рог а м и. Гиnертензивную энцефалопатию при остром нефрите всегда необходимо обсуждать в nлане дифференциаЛl,ной диагностики у де1·ей более
старшего возраста с пристуnами эпилепсии . Отечность лица , гипертония и патоло гические изменения в моче способствуют выяснению диагн оза. Н ачало заболевания с минимальными изменениями в моче. Острый гло мерулонефрит с отеками и гиперто нией. но и с постоянной нормальной находкой 8 моче представл яет собой необычное явление. Существуют и другие причины. rюмимо гломерул онефрита , которые могут вызвать отеки и гипертонию у детей , но
сочетание признаков с низкой концентрацией с~ в сыворотке помогает выяснению диагноза. Иногда необходимо nровести и биоnсию почк и . отеков или
гипертонии . Нередко ошибочный
ди агноз геморрагического цистита ставят при клинически легких случаях нефрита
с началь~ой гематурией, но без отеков и гиnертонии . Еще более легкие случаи уста навливают при наличии данных
только
на микроскопическую гематуруию и
ци
линдрурию nри обычном исследовании мочи . Наиболее доказательными отличи тельными признаками дЛя
ские,
бактериологические
nостановки
или
nравильного диагноза являются:
серологические
данные
на
клиниче
предшествующую
стрептококковую инфекцию у больного ребенка или его родных; поиижеиная кон
центрация С 1 в сыворотке; эритроцитарные цилиндры в моче; постоянная протеину рия. не соответствующая микроскоnической гематурии .
Лабораторные данные. Содержание лейкоциrов и гемограмма обычно ука зывают на легкие отклонения от нормы . В стадии отека гемоглобин падает до 9 г% ,
а эритроциты- ниже
3 000 000 в l мм~ . Редуцируются и величины rематокрита.
Анемию связывают с отеками и отчасти с подавлением эритропоэза. После хороше го днуреза наступает быстрое восстановление уровня гемоглобина. Врач обязан хо-
480
\j .J
неправильные констатации с последующим ошибочным диагнозом.
Нача ло заболевания бе1
1] 1
рошо знать эту форму анемии, которая не требует лечения. Никогда не рекомен дуется nроведение лечения nутем nереливания крови, так как это усиливает гиперто
нию и застой кровообращения может вызвать острую сердечную слабость. Счи тают, что потеря крови с мочой не играет существенной роли, кроме как при фор мах с длител ьной гематурией. СОЭ всегда резко увеличена и может быть показателем активности заболевания,
его течения и эффективности лечения. СОЭ увеличена в течение
2-3
мес, и замедле
ние ее настуnает rтараллельно с улучшением нефритического состояния. В затяжных
случаях СОЭ задерживается повышенной длительное время и нередко даже и после нормализации находки в моче.
Протеинаграмма nри остром гломерулонефрите дает сравнительно немного из менений
--
умеренная гипоnротеииурия с диспротеинемией легкой степени в ре
зультате повышенного объема внеклеточной жидкости и потери альбумина с мочой. Более значительные нарушения белковых фракций наблюдают при нефрозо-нефри
тических формах. Уровень сывороточного холестерала при этих формах слегка по вышен.
Клубочковая фильтрация снижена; наряду с ней снижен и диурез. Олигурии также сnособствуют усиленная обратная реабсорбция воды и натрия в канальцах, наруше ния общей циркуляции и некоторые биохимические изменения. Поэтому во многих случаях днурез можно исnол ьзовать как показатель функции почек, и то обяза тельно в сочетании со степенью концентрации мочи. В соответствии с nониженной клубочковой фильтрацией устанавливают и повышение уровня мочевины и задерж ку фосфатов и калия в крови . Азотемия наблюдается примерно у 50% больных (в среднем около 60---80 мг%). Только в отдельных случаях величины могут достичь 130---150 мг%. Клиренсовый метод указывает на несущественные отклонения от нормы. Клиренсы мочевины и креатинина слегка снижены в первой фазе болезни,
более чувстви1·ельное снижение наблюдается при олиrурии. Исследозание, nроводи мое с применением nарааминогиnnуровой кислоты, показывает, что и канальцевая
экскреция снижена , тогда как почечный плазматок нормальный. Наши исследова ния при nомощи фенолрота (Фенолсульфофталеина) позволили выявить также сни жение секреции канальцами. Нарушенная функция почек восстанавливается посте пенно, nараллельно клиническому улучшению состояния больного. Только в редких
случаях нормал изация ее может наступить позднее Диагноз и дифференциальный диагноз.
-
спустя 2-3 мес. Диагностические трудиости
вызывают латентные формы , сопровождаемые скудной симптоматикой, или же формы , клиническая картина которых напоминает ряд других почечных заболева ний .
Существенное сходство с острым rломерулонефритом отмечено при периодиче ских обострениях, наблюдаемых при хроническом нефрите. Подробный анамнез, уста новление нарушения функции почек , продолжительные и персистирующие изме
нения в моче способствуют постановке диагноза. Клиника острой канальцевой недо статочности очень сходна с олигурической фазой острого нефрита. Постановке диагноза в таких случаях помогают данные о перенесенной ранее травме, сепсисе, отравлении ,
перелинании
крови ,
как
и
высокая
азотемия, отсутствие
гипертонии,
слабо выраженная гематурия, низкая удельная масса мочи. Оча говый нефрит в значительной степени напоминает острый гломерулонефрит. Для диа1·ноза значение имеет отсутствие внепочечных симптомов. Очаговые нефри ты , сопровождающие коллагеновые заболевания , как и болезнь Шенлейна-Геноха можно распознать на фоне основного заболевания.
Доброкачественная семейная и несемейная гематурия соnровождается преиму щественно эритроцитурией; у нее нет острого начала внепочечных симптомов. В некоторых случаях при биопсии обнаруживаются морфологические изменения, по-
481
добные гломерулонефриту. Вопрос о диагнозе в таком случае решается nутем дли тельного наблюдения. Трудности nри постановке диагноза обусловливаются и рядом пиелонефритов, которые вначале могут выражаться не только пиурией, но и гематурией. Диагноз
выясняется в процес~е дальнейшего наб:подения при котором обнаруживают бакте риурию и большее количество лейкоцитов, чем эритроцитов в осадке. При нефрозе начальные симптомы также могут сопровождаться гематурией, однако очень скоро
проявляется полная и типичная картина заболевания. То же самое можно сказать и о rемолитико-уремическом синдроме, при котором симптомы со стороны почек
сопровождаются гемолитической анемией и тромбоцитоленней и, кроме того , он наблюдается преимушественно у детей грудного возраста. Фебрильная протеинурия нередко может быть диагностиров
быть и эритроцитурия, и цилиндрурия. В таких случаях трудно отграничить заболе вание от состояний после перенесенного острого ла 1 енпюго или хронического не
фрита. Иногда вопрос решает только биоnсия. Туберкулез почек иногда длит~::льно остается нсрасnознанным и его лечат как ост рый гломеру;rонефрит . Диагнозу nомогает, помимо исследования на выявление ту беркулезных микобактерий, и венозная урография. Отграничение от гематурии при nочечнокаменной болезни , опухолях почки, травмах, инфирктс и других заболева ниях почечных сосудов обеспечивается дополнительными исследованиями.
Течение и исход. Н аиболее частым исходом болезни является полнос выздо ровление - в 95-98% случаев. Продошкител ьнос·гь боле1ни в отдельных случаях очень различная и колеблется между 1 и 6--12 нед. П ри обычном н~следовании находка в моче исчезает за 1- 2 мес, но по методу Адди - nримерно за 3-6 мес. При затяжных формах изменения в моче моrут наблюдаться и до одного года, а даже и дольше, но все же болезнь поддается излечению . Занисимостн между тя жестью болезни и исходом не всеrда уд~ется установить. Легкие формы в некото рых случаях nрогрессируют и переходят в подострый или хро1шческий нефрит, тог
да как сверхострые и еще с самого начала тяже,1о протскающиt: rломерулонефриты могут быть излечены полностью. Заболевание может рецидивировать в свя3и с обо стрениями ин теркуррентных заболеваний ил и наличием хронических ·инфекционных очагов.
В
разнообразном
течении
острого
только этиологические факторы, но
и
rломерулонефрита роль
играют не
некоторые индивиду~льные особенности
больных.
ЛетальнО<-'ТЬ nри ос1 ром гломеру,1 онефрите обычно низкая. Н острой фазе заболе вания смерть может настуnить в i- 5% с.
ния функции почек. Большая "Часть и затяжных форм можсг пол у"ЧИТI> обратное развитие и nо.1ностью исчезнуть , а друга я nерейти в хроническ ую форму. Повторные
забодевания
острым
rроыерулонефритом
встречаются
llсключи
тельно редко. Такими случаями неШ,'J !t ~читать обострения нри ocтpoi\J нефрите, при котором r·лавными симтомами ян.• яются эритр~>цитурия, oJ•J:1C1и нроrеи нурия
или обuстренин при хроническом нефрите, &линичсl-КМI кщ.пинJ
nервым нристуnом болезни .
482
•
Kv горых
сходна с
Лечение. Пока еще нет сnецифических средств лечения. Оно основывается на nатофизиологических nризнаках, проводится nреимущественно симптоматическими
nреnаратами . Цель лечения: ликвидировать инфекцию, восстановить функцию nо чек и кровообращение, предохранить больного от nоявления осложнений, а nри раз
витии у<--транить их. Первой и обязательной мерой при лечении- уложить ребенка в nостель . Постельны й режим следует соблюдать до исчезновения большей части
симnтомов, особенно макросколической гематурии. Полный nокой благоnриятно воздействует на гиnертонию, нарушения сердечно-сосудистой функции , гематурию
и диурез. Умеренная двигательная активность разрешается только спустя 2-3 нед. Основным методом лечения является регуляция водного равновесия и режима
питания. Особенно криrические nервые несколько дней, когда существует угроза жизни вследствие возможного развития гилертензивной энцефалопатии, сердечной недостаточности или уремии. Лечение необходимо nроводить с учетом диуреза, ги nертонии, наличия отеков, застоя в сосудах, азотемии, уровня калия в сыворотке,
ацидоза. Особое значение имеет оnределение необходимого количества жидкости, которое можно давать ребенку. Полный безnитьевой режим, рекомендуемый в про шлом, нецелесообразен для детей. Количество назначаемой на прием жидкости при олигурии или анурии вначале равен потерянной воде путем perspiratio insensiЬilis,
400 мл на 1 м 2 nоверхности тела в сутки, выnивать около 130 мл жидкости. Затем днурез
ко1 орая у детей в среднем составляет
или каждые 8 ч ребенок должен определяют каждые 8 ч . В конце 8-часовоrо интервала количество выnитой жидкос
norepe при неощутимом nотоотделении вместе с выделенным за nредшест 8 ч количеством мочи. При таком сnособе определения нет опасности обез
ти равно
вующие
воживания или чрезмерной гидратации организма. Взвешивать ребенка надо еже дневно, причем хорошим показателем является nонижение массы тела. При сильно выраженной олигурии или анурии ежедневные nотребности в жидкости комnенси руются внутривенным капельным введением 1~20% глюкозы в nериферическую вену. Для введения более концентрированных растворов глюкозы- 30% или 40%, предnочитают центральные вены во избежание тромбофлебита. В большинстве слу
чаев при таком режи:-..tе улучшается состояние больного ребенка и устраняются угро жающие nризнаки. Для возмещения основных nотребностей в калориях сахарные растворы назначают
per os,
если дети их nереносят. Только в отдельных случаях
при неусnехе nрист·упают к перитонеальному диализу.
Задержку натрия в организме и вызываемые этим осложнения устраняют в основ ном путем ограничения поступления nоваренной соли через рот; во многих случаях
этого достаточно для поддержки необходимой массы тела. Лечение диуретиками менее эффективно при остром гломерулонефрите в стадии олигурии, так как сни
женная фильтрация ограничивает количество ионов натрия , достигающих дис тальных канальцев. Наблюдения многих авторов ноказывгют, что, несмотря на это, у детей <.: отеками, застойным кровообращением или с тяжелой сердечной недоста точностью лечение диуретиками оказывается усnешным, хотя в почечной фильтра ции и не настуnило улучшения. Для этого применяют фурантрил в дозе 1 мr/кг внутривенно.
При гиперволемии, оrеке ле1 кого или анурии противопоказано нрименение ман нитола, так как он вызывает усиление перечисленных явлений и может привести к
развитию сердечной недос1·аточности . Спиролактоны, являющиеся задерживающи ми калий диуретиками, также противоnоказuны ввиду оnасности развития гиперка лиемии.
Вопрос о воздействии наперстянки при остром гломерулонефрите сnорный, даже в случаях сердечной недостаточности. На практике некоторым больным с nризнака ми тяжелой недостаточности назначают npenapa-rы наперстянки, однако трудно оп ределить, можно ли настуnившее улучшение отдать за счет ограничения соли, диу
ретическоrо лечения или сн ижения гиnертонии или же за счет наnерстянки. При 4Ю
nрнменении nрепаратов дигиталиса назначать дозу необходимо с учетом стеnени нарушенной функции nочек и гиперкалиемии. Имеет значение регулярное, каждые
4--6
ч, наблюдение за артериальным давле
нием. Хорошее гипотензивное действие оказывает резерпин в дозе но не более
2
0,01--{),05
мг/кг,
мг в сутки. При тяжелой гипертонии можно добавить и апрезолин
в дозе О, 1 мгfкг в сочетании с резерпином внутримышечно. Можно назначать и метилдофа в дозе от 5 до 10 мгjкг внутривенно. После преодоления высокой гипер тонии можно продолжать назначение резерпина через рот.
Л ри сильно выраженной и длительной олигурии наступают и некоторые наруше
ния эл епролитного равновесия. Особую опасность представляет гиперкалиемия; она требус 1' неотложной коррекции. Нельзя давать никаких соков и пищи, содержа щих калий. На1начают глюкозу по 5 гfкг в сутки перорально или в виде капельного введения гипертоническ их растворов глюкозы и бикарбоната натрия, чем улучшают наличный ацидоз. При неусnешности и наличии угрожающих симптомов со сторо ны сердца следует прибегмуть к nеритонсальному диализу. Такими же лечебными мерами корригируют и гиnерфосфатемию. При низком уровне кальция назначают внутривенные введения глюконата кальция.
Гипотензивные средства оказывают хорошее воздействие и на гиnертензивную энцефалоnатию. При экламnсии применяют диазепам (валиум) по
венно и фенобарбита;J -
5-7
0,3
мгfкг внутри
мгfкг, внутримышечно. Можно провести и кровоnу
скание.
Отн.осительно применения гормонов nри лечении острого нефрита мнения проти воречивые. М ноги е авторы считают, что применение кортикастероидов не сокра щает числа больных гломерулонефритом , а, с другой стороны, они могут оказать неблигаприятное воздействие на гипертонию и азотемию. Однако имеется мноrо нuблюдений , ко гда на отечные формы нефрита, сходные по клиническим признакам с нефрозом, гормоны оказывают хорошее влияние. Наш оnыт показывает, что nри менение nреднизалона показано и дает хорошие результаты nри некоторых остаточ
ных гематуриях и протеинуриях, при персистирующем повышении СОЭ, nри дли тельных отеках.
Антигис'Таминовые препараты, по существующим до сего времени данным на блюдений , не оказывают видимого противоаллергического действия на острые не фриты. Чаще всего nри лечении nрименяют витамины С, В 1, А и Е. Болтарекий препарат
содержащий большое количество рутина , оказался действенным, по нашим наблюдениям. nри гематурии почечного nроисхождения. Профилактику острого гломерулонефрита проводят nутем раннего назначения антибиотиков для лечения стрептококковых и других инфекций, вызывающих забо леван ие. Предпочитают бензатин-пенициллин в однократной суточной дозе до 600 000 ЕД внутримышечно. Теоретически такое лечение может предуnредить раз
Peftavit,
витие остроr·о нефрита.
Stetson
наблюдал наличие гломеруленефрита у
4%
лиц, под
вергавшихся профилактике этим антибиотиком, и у 12% не подвергавшихся ей. Прием nенициллина через рот несет меньший риск развития аллерrической реакции , но этот способ менее успешен. Лечение больных острым гломерулинефритом nенициллином не снижает тяжести ил и продолжительности заболевания. Допускают, что такое лечение может по дави ть развитие защитных, типаспецифических антител. Теоретически может насту
пить nовторное заболевание при реинфицировании тем же серотиnом. Н есмотря на это. общеnринято проводить лечение нефрита пенициллином с целью уничтожения нефритагенных стрептококковых штаммов, которые могуть быть угрозой для окру жающих. Лени цилли н назначают в дозе от 600 000 до 1 000 000 ЕД в сутки в тече ние nервых 1Q-15 л. ней. Затем nереходят к лечению бензациллином в дозе 600 000 ЕД в недел ю однократно в течение одноr·о-двух месяцев. При нефритах не nоказано
484
nродолжител ьное nроведение профилактики nенициллином во избежание рециди вов. Антибиотики широкого спектра действия, как эритромицин, амnициллин, лево
мицетин, также можно использовать успешно при острых нефритах в начале лече ния при непереносимости больными nенициллина или же при интеркуррентных ост рых инфекциях, продолжительных фебрильных состояниях, длительной задержке повышенной СОЭ. Еще недавно существовало увлечение проводить тонзиллэктомию nри остром
гломерулонефрите, но оно оказалось не совсем оnравданным. Сам no себе нефрит не является показаинем для тонзиллэктомии . Ее необходимо проводить при выявле нии несомненного хронического тонзиллита не ранее 6--8 мес после начала заболе вания. При всех затяжных формах и длительных остаточных изменениях со стороны мочи, nри субфебрильной темnературе, частых обострениях без внешней инфекции необходимо тщательно искать активные очаги в миндалинах, зубах , околоносовых полост ях и соответствующе их лечить.
Диетический режим одно из основных звеньев при лечении острого нефрита. Во всех случаях заболевания им детям следует назначать следующую диету: в течение 1-3 дней фрукты и сахар, причем тогда они должны получать около 100-150 г сахара, чай, отвар шиповника, сахарные сиропы, сырые фрукты, овощи. При олигу рии следует избегать назначения фруктов и овощей, содержащих калий. В следую щие дни пища должна быть более калорийной и включать бессолевой хлеб, сливоч ное масло, рис, хартофель, пшеничную кашу, тьпсву, булочные изделия, простоква
шу. Безбелковую пищу назначают при олигурии, бессолевую - nри отеках и гипер тонии. Таковы основные принципы, которые следует соблюдать при оnределении режима питания, причем нельзя забывать и о том, что дети не должны долго оста ваться на безбелковой и безсолевой диете. Очаговый нефрит (рецидивирующая гематурия). Заболевание известно под мн6rи м и наименованиями в прошлом как очаговый нефрит, моносимптоматический или олигосимптоматический нефрит , а в настоящее время как доброкачественная
рецидивируюшая гематурия, очаговый нефрит, очаговый пролиферативный гломе рулонефрит, а некоторые формы его и как IgА-IgG-нефропатия, болезнь Бергера. Заболевание характеризуется рецидивирующей макроскопичес.:ой гематурией. В интервалах между рецидивами гематурия бывает микроскопической или же nолностью отсутствует.
Этиология заболевания неизвестна, но nриступы гематурии обычно появляются после перенесения неспецифических вирусных респираторных заболеваний, после легкой степени фебрильных состояний, после физической нагрузки. Болезнь nора жает взрослых и детей старше
2
лет. Мальчики болеют в два раза чаще девочек.
Пато ,1о 1 оа н атоми ч еска я картина. Характерными изменениями являются очаговые, сегментар ные мсзанrиальные клеточные пролиферации, выраженные в легкой степен и в одной части клубочков, но могут бы rь и более распро<.:траненными. Отмечаются случаи сращений между nетлими клубочков и боуменовой капсулой. При электронко-микроскоnическом и иммунофлюоресцентном исследованиях nримерно у ·rрети боJ!ьных устанавливают скоnления lgA, lgG, lgM и nроnердика в мезанrии. С течением времени nри кон1 рольных биоnсиях иногда наблюдается прогрессиро11ание naтoJIOI и ческого nроцесса и расщиренис очаговых изменений. охватывающих до того иеnоражснные клубочки. У не6ольшоrо числа
больных (nримерно
15%). у
которых наблюдалась nостоянная nротеинурня
11
ннтер11алах между nристу
nами гематурии и гиnертонии. развиваются осложняюшиеся nоражеюtя клубочков, которые могут nри вес1·и к хроинческому нефриту.
Клиника . Начальным симптомом болезни у детей является гематурия, насту паютая во многих случаях через 1-3 дня после ангины, ринофарингита и физиче ских усилий. Гематурия макроскопическая, сигнальная, реже бывает микроскопиче
ской, которую обнаруживают случайно. Протеинурия скудная. Можно обнаружить гналин овые и гранулированные цилиндры, одиночные лейкоциты, но, nрежде всего, э ритроциты. Нал ичие эритроцитарных цилиндров указывает на почечное происхож-
485
дение гематурии. Веки отекают совсем незначительно. В функциональном отноше нии почки вполне интактны, гипертония отсутствует, как и азотемия. Уровень С 3
в сыворотке не снижен, нет данных об инфицированности f3-гемолитическими стреп
тококками. Болезнь длится от
15
дней до
2-3
мес, может ·щкончиться полным
выздоровлением без последующего рецидива. Чаще (у nочти чается рецидивирующая
форма.
80%
больных) встре
Рецидивы наступают через различные по дли
тельности интервалы или без повода или после повторяющихся острых инфекций или хронического тонзиллита. Рецидивы длятся от 2 до 4 дней и вслед за ними развивается и микрогематурия. В большей части случаев и рецидивирующая форма может
закончиться
полным
выздоровлением,
спустя несколько
месяцев
или
не
скольких лет. Хотя и в редких случаях, заболевание может перейти в хронический
г ломеру лонефри т. Диагноз и дифференциальный диагноз. Отсутствие любых внепочечных симnтомов, nомимо гематурии и nротеинурии, в большинстве случаев nозвол яет
nоставить правильный диагноз. Эти формы нефрита нельзя считать невинными сос тояниями. Необходимо продолжать наблюдения и проводить периодическ ие иссле дования для раннего выявления нарушенной функции почек. Очаговый нефрит характеризуется почти полным сходством с остаточными эрит рощпуриями после перенесеююго острого гломерулонефрита, которые так же тре буют длительного. в течение ряда лет наблюдения. Латентная форма хронического нефрита также может протекать олигосимптоматически. Для диагноза значение имеет выявление нарушенной функции почек. Дифференциальный диагноз затруд няется при отграничении очагового нефрита от коллагеновых нефритов, особенно при начальном пораженин почек. Значение в таких случаях имеют общие симптомы осиониого заболевания и биоnсия почек. Большая часть врожденных уропатий - rидронефроз, двойные мочеточники. до бавочные сосуды, расширенные мочеточники, сопровождается повторяющсйся ге
матурией; для их отграничения от очагового нефрита необходимы дополнительные урсграфические исследонания. То же самое можно сказать и о синдроме Альпорта,
доброкачественной семейной 1·ематурии.
..
Не следУет забывать и о гематуриях при rеморраrичесi'ИХ заболеваниях , особенно при тромбоцитопенических состояниях, тромбаэмболической болезни, гемоглоби нурии, связ1:1нной с острыми и хроничсски:'vlи гемолитическими заболеваниями, при опухоли почки. травме, калькулезе, геморрагическом цис-rите, поликистазной почке.
Биопсию почки необходимо проводить у больных с сомнительным диагнозом. особенно у л иц с постоянной протеинурией, с целью уточнить диагноз и исключить
другие, более тяжелые и более опасные заболевания. Большое число и не всегда необходимых урологических исследований, в том числе и цистоскопию. нередко
проводят у детей с рецидивярующей гематурией, связанной с очаговым нефритом вследствие незнания этого заболевания. Лечение. Специфического лечения болезни не сущестnует. Присту пы видимой гематурии постепенно уменьшаются. В большинстве случаев течение болезни доб рокачественное. Постельны й режим нсобязателен, за исключением тех случаев, ког да больной ребенок не чувствует себя хорошо. Отдале нный nрогноз хороший и даже при повторящихся пристуnах дети могут вести нормальный образ жизни .
ХРОНИЧЕСКИЕ
r ЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ
Только 5--10% случаев с острым постстрептококковым гломерулонефритом хро нифицируют. Большую же часп, клинико-морфологических форм хронических гло мерулопатий относят
к
,.первичным".
Понятие
.. хронические"
определяется
не
столько продолжительностью. сколько степенью поражения почечных структур. тя-
486
жестью клинических проявлений, возможностью лечебного влияния и чаще всего неблаrоnриятным исходом . Накопившаяся информация. собранная с помощью по чечных биоnсий и периодического исследования почечной функции. определяющих эволюцию процесса и прогноз, позволяет классифицировать почечные заболевания
в детском возрасте в три категории: ные , но не проrрессирующие .
3.
l.
Обратимые.
2.
Рецидивмрущие или затяж
Проrрессирующие. К nрогрессируюlдJ1м хрониче
ским гломерулошпиям из груnпы nервичных относят: мембранозно-пролифератив ный. эндо- и экс1ра капиллярный rломерулонефрит, очаговый и сегментарный гро мсрулосклероз; из вторичных - нефропатии нри коллагенозах и анафилактоидной пурпуре, диабетическую нефроnатию, амидомдоз и др. К сожалению, ранняя иден rификация nрогрессирующих до хронической поче•шой недоста rочности гломеруло
!lатий с терапевтнческой точки зрения не имеет большого прак1·ического значения из-за отсутствия достуnноrо лечения, которое могло бы прерывать прогрессирую щее поражение почек. Однако paнliee распознавание клинических симптомов или морфологическ их изм енен ий дас:т воз:vюжность клиницисту обеспечить подходящий режим питания , психологнческие и социальные условия для детей с плохим отдален ным прогнозом. Все эти хронические поражения клубочков, эволюирующие до хро нической почечной недостаточности, начннаю1·ся остро (иногда подобно картине острого постстреnтококкового
, ическоrо
r ломеруловефрита) с клинических
симптомов нефро
синдрома. который характеризуется: персистирующей 11ротеинурией ини
rипокомплементемией, повторяющейся гемюурией, хронической rш1ертонией или
nроявляются как неподдающийся стероидной терапии нефротический синдром. На
личие персистирующей или рецидивирующей t'ематурии , гиnертонии и rипокомпле мснt·ем ии в rаких случа ях ~tвляе1ся основанием для почечной биопсии. Резулыагы биоnсии - стертость клубочков или наличие полулуний, их размеры и процентнос содержание, nомогают у1очнить срок настуnления терминальной ночечной недоста
lо•rности, •1аще всего составляющий
6
мес
- - 3- 15
.1ет.
Вопрос об эгиоЛогии хронических 1 ломеруленефритов окончательно не разрещен. Н есомненно. и1вестщ1я роль принадлежит бактериальным и вирусным инфекциям,
различным ал~tергическим и токсическим факторам, заболеваниям различных орга нов и систем и др. Преходя.щая стреnнжокковая инфекция существует приблизи тельне в 30 1~о случаев . Положиrельная реакция н~ австралийский антиген (AuAg)частая находка при экстрамембранозном н мембранозно-про.шферативном гломе рулонефрите. Э1от факт nоказывает, что австралийский анrиген может быть одним из
r лавных
факторов- антигеном , ответственным за образование циркулирующих
иммунных ко:-vшлексов и За отложение их в артериокаnиллярной системе. Возмож ность этиопатогенетической связи между персистирующим антигеном AuAg и nер вичным nочечным поражением вызывает необходимость его поисков как у детей с гломерулонефритами , так 11 с целью контроля (возможность nочечного заболева ния) у больных или nереболевших вирусным В-гепатитом ил и у носителей антигена .
И ммунная сущность хронических нефритов убедительно доказана. Аутоимунные nроцессы также имеют значение, особенно в эволюции быстро проrрессирующих. злокачественно протекающих гломерулонефри го в. Хронические 1 ломерулонефриты, в зависимости от наличия пролиферации мезан
rиальных клеток, распределяются в две большие груnпы - пролиферативные и не вролиферат ивные. К неnролиферативным относится экстрамембранозный , к про лиферативным - эндо- и экстракапиллярный , мембранозно-пролиферативный и ло булярный I ломерулонефриты. Экстрамембранозныu г,ю.мерулонефрит составляет 10% от несnецифических клу бочковых заболеваний . Н аблюдается во всех возрастных периодах детства, болеют и дети грудного во1раста. Две трети больных
--
мальчики.
Этио.'lоrия не всегда ясна. Предшествующие стрептококковые и другие инфек
ции выявляются редко. 'Этиологическое значение могут иметь активные хронические
487
инфекционные очаги, предшествующие вакцинации, вирусные инфекции, включи
тельно и вирус геnатита В. До появления симптомов со стороны почек , хотя и ред ко, наблюдаются периоды фебрилитета с мышечными и полиартритными болями. По патогенезу экстрамембранозный гломерулонефрит тип и чное иммунное, соотв. аутаиммунное заболевание. Н а базальной мембране клубочковых капилля ров находят значительные отложен и я IgG, меньше IgM, С 3-фракции и скудные от ложения фибрина. Отсутствует пролиферация клеток. Электронная микроскоnия по казывает неравномерное утолщение и разрывы базальной мембраны, разрастание и слияние nодоцитов.
К л и н и к а. Заболевание , как правило, начинается дискретно, с общей слабости , отсутстви я аnпетита, протеинурии. Протеинурия часто выявляется случайно nри nрофилактическом исследова нии , когда другие симrпомы отсутствуют. Основным клиническим
not: гепенно.
симптомом
являются
умерен но
выраженные
отеки ,
развивающиеся
Реже наблюдается острое начало с выраженными отеками и выnотами
в полости тела. Отеки могут и отсутствовать. Макроскопическая гематурия и гиnер тония нехар~кте-рны для начальной стадии заболевания. Лабораторными иссле дова ниями , выявляется значительная протеинурия, весьма вариабельная у различных больных и даже и у одного больного в различные дни , обыкновенно селективная, но в начале заболевания и неселективная . Макроско nическая гематурия наблюдается у всех больных. Осадок богатый
-
"телескоnиче
ский", с большим количеством эритроцитов, лейкоцитов, гранул ированflых цилинд
ров и с дважды nреломляющими свет лиnоидными включениями. Почти у всех
бол ьных nротеинурия сопровождается дискретным нефротическим синдромом, ко торый отсутстnует только в отдельных случаях. Степень гиnопротеинемии различ
на, умеренно nовышен о содержание общих жиров и холестерина. В начальном nе риоде нет nризнаков нарушения почечной функции ; иногда существует умеренная анем ия, СОЭ, как правило, резко повышена. Иммунологические сдвиги проявляют ся nониженнем показателей комплемента в сыворотке С .1-фракци и ; у некото рых
бол ьных иммунологичеt:кие отклонения отсутствуют.
Течение :жстрамембранозного гломерулонефрита медленное, nродолжается го
дам и. В nроцессе заболева ния даже и без лечения иногда наблюдаются nериоды самоnроизвольных ремиссий. во время которых многие симnтомы болезни исче заю r, постоянными остаются только изменения со стороны мочи. Выздоровление с nолным обратн ым развитием изменений в почках тоже возможно. Если заболевание развивается nрогрессивно, ремиссии становятся все более коротками и редкими, nо являются симnтомы тяжелого nоражения nочек.
Диагноз можно заnодозрить у детей старшего возраста с нефротическим синд
ромом (на который не оказывает вл ияния корти кастероидная терапия), nротекаю щим с н еселективной протеинурией, с пониженнем комплементарных показателей ,
с nостоянно обоrащающейся эволюцией при каждом следующем рецидиве, с nро лолжительной гематурией , гиnертонией и nрогрессирующей почечной недостаточ ностью. Но с абсолютной достоверностью диагноз подтверждается только nутем морфологического исследован ия. Лечение экстрамембранозного rломерулонефрита- объект дискуссий. П ри ле чении больных только корт и костероидами, кортикостероидам и и иммуносупрессив ными средствам и или только nоследн ими , результаты такие же, как и у вообще нелеченных больных. Указанные методы лечения не дают убедительных результа то в ни в отношен ии 11ротеинурии, ни в отношении ремиссий и общего nрогноза. Сnонтанные ремиссии и продолжительные nериоды клинической стабилизации не nо>воляют, согласно мнению ряда авторов, оценить реальные результаты этого ле
чения и позтому у больных с экстрамембранозным гломерулонефритом оно бесnредметно. Некоторые авторы nридерживаются убеждения , что кортикастерои ды вообще nротивоnоказаны и рекомендуют и мму11осуn рессивные средства. Индо-
488
метацин назначают при значительной протеинурии, симптоматическую терапию
-
при выраженном нефротическом синдроме.
1
Прогноз приблизительно уЗ больных благоприятный - наступают постоянные или продолжительные ремиссии .
Эндо- и экстракапиллярный хронический гломерулонефрит
-
часто наблюдаю
щаяся форма пролиферативного гломерулонефрита . Болеют дети старше
1О
лет,
почти одинаково часто девочки и мальчики.
Этнологию заболевания удается не всегда уточнить, но ранее перенесенные
стрептококковые или другие инфекции отмечаются более чем·у nоловины больных. Нередко развивающаяся гломерулопатия возникает на фоне системного забо.lева ния и быстро решает судьбу больного, но иногда она начинается и "первичн о'' . ПатоJ· енетически эндо- и экстракапиллярный гломерулонефрит чаще всего яв ляется аутаиммунным заболеванием. В связи с характерными количественными морфологическими изменениями - на личие эпителиоидноклеточных полулуний в капсулярном пространстве, различают три типа гломерул онефрита: при первом и втором типе поражения клубочков дости
гают до 50 и , соответственно, до 80% (эндо- и экстракапиллярный нефрит с очаго выми полулун иями) и при третьем типе до 100% (эндо- и экстракапиллярный не фрит с диффузными полулуниями). Клинические проявлен ия и эволюция соответст вуют гистологическим изменениям.
Клиника . Начинается заболевание почти всегда явно, бурно - с отеков , макро скопической гематурии, гипертонии. Общее состояние больных нарушается. Голов ные боли, слабость, боли в пояснице, тошнота, рвоты, кровотечения из носа
-
'ПО
почти посто янные симnтомы. Отеки, как правило, генерализирован нные, раз ви ваются быстро, часто сопровождаются выпотами в серозные полостии, а n~и злока
чественных формах течения ( на л ичие диффузных полулуний) п е рсистируют до ле тального исхода. Гипертония носит злокачественный характе р с фиксированными диастолическими показателями; вередко наблюдаются -эк.1амnсические приступы.
Лабораторные исследования. Признаки почечной t~едостаточности сущест вуют еще в начале заболевания. Степень их развития тесно связана с гистологиче ским тиnом. Повышено содержание креатинина, мочевины, мочевой кислоты; клу
бочковая фильтрация значительно nонижена , иногда до
30
мл/ мин и менее; олиго
урия различной продолжительности; полная анурия наблюдается при третьем rис
толЬrическом типе заболевания и может продолжаться от нескольких дней до меся ца, приводя иногда к необходимости лечения диализом. Существует аыраженная анемия, и СОЭ резко увеличена. Протеинурия значительная больше 1 г/24 ч. неселективная, почти всегда сопровождается нефротическим синдромом. Содержа
ние протеинов в плазме понижено, преимущественно за счет альбуминов, часто оно ниже 5,5 г%, содержание у-глобулинов обыкновенно повышено. В боль шинстве случаев уровень холестерина и общих жиров увеличено незначительно . Содержание тотального комплемента и его фракций в сыворотке поиижено.
Течение эндо- и экстракапиллярного гломерулонефрита зависит от гистологиче ского вида. При первом и втором типах иногда наблюда ются периоды кра сковре менных улучшений с удлинением жизни до нескольк их лет. Диффузное поrажение клубочков эпителиоидноклеточными
полулуниями
предоnределяет быстrое про
rрессивное развитие заболевания до терминал ьной nочечной недоста rочности. на
ступающей через несколько месяцев и реже более чем через год. Этому третьему морфологическому типу соответствует клиническое понят ие "быстро прогрессирую щий" , "злокачественно nротекающий" или "nодострый " rломерулонефри т. Лечен и е бесперспективно. Не существует надежных лечебных средств, которые могли бы преостановить прогрессивное развитие этой гломерулопатии. При рано
4!.{9
начатом лечении антикоагулянтами и иммуносупрсссивными средствами (uиклофос фамид) у некоторых больных наблюдается более медленное развитие заболевания и nродолжительность жизни увеличиваеrся до 3--4 лет. Относительно хорошие ре зултаты nри лечении большими дозами преднизона, гепарина и азатиоприна, отде
льно или комбинировано, можно получить только в тех случаях, когца морфологи ческие изменения менее значительны. Предлагаемая за nоследние годы rерапия сво дится к следующему: назначают метилпреднизолон до 30 мrfкr массы тела с 50--
100
мл
5%
глюкозы внутривенно, каnельна в течение одного часа каждый день в
продолжение
11-12
дней; лечение продолжают нескол ько месяцев путем перо
рального введения метилпреднизолона по
2
мгfкr массы тела однократно в сутки
утром, с nостепенным уменьшением дозы.
Симптоматическое лечение гипотензивными препаратами и диетическое лечение
nутем ограничения соли и белков необходимо у всех больных с nостоянной и nродолжительной гиnертонией и азотемией. i\.1ембранозно-пролиферативный гло.мРрулонефрит это сравнительно часто встре чающаяся в детском и юношеском возрасте форма хронического r ломерулонефри та. Чаше болеют девочки. Соотношение составляет 4:1. При этиологическом уточнении часто удается выявить предшествующие ин фекции, соnровождающиеся темnературой, активные инфекционные очаги , вакцина
ции и др. Приблизительно у
20--25%
больных может быть доказана этиологическая
связь со стрептококковой инфекцией.
По nатогенезу мембранозно-лрол иферативный гломерул онефрит иммунное за болевание, иногда и с аутаиммунной агрессией. Рано и продолжительно поражается комплементарная система
-
гипскомплементарный гломерул онефрит .
Основная морфологическая характеристика ток
-
-
разрастание мезангиальных кле
мезангиальная болезнь клубочков. До явно клинической картины часто су
ществует латентный период, протекающий с протеинурией ортастатического харак
тера , увеличивающейся во время инфекции, микрогематурией, быстро
nреходящи
ми отеками. В этой фазе заболевания выявление значительного снижения уровня С з-Фракции имеет бол ьшое диагностическое значение. Развернут
Лабораторные исследования nодтверждают на_·шчие nочечной недостаточ ности, которая продолжается от одного до нескольких месяцев и и ног да сохраняет
ся до конца. Протеинурия неселективная, редко ниже 1 r/24 ч, а в некоторых слу чаях с очень высокими величинами. Почти всегда наблюдается гематурия , как пра вило, микроскопическая и гипопротеинемия - ниже 5,0 г%, с гипоальбуминемией
и гипергамаглобулинемией. Умеренно nовышено содержание общих жиров и холе стерина; существуют и значительные иммунные отклонения, например, резко выра
женное и продолжительное снижение уровня С з-Фракции комnлемента. Течение мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита прогрессирующее, иногда медленное, годами , с ремиссиями и периодами стабилизирования, но все клинико-лабораторные изменения никогда полностью не исче·зают. Почти у лолови ны пациентов nочечная недостаточность развивается за несколько лет.
Ле•-rение бесnерспективно. Пока еще неизвестны медикаменты или сочетания их, которые могли бы изменить судьбу больных. Кортикостераиды часто ухудшают состояние,
провокируя тяжелые гиnертонические состояния и другие осл ожнения.
Циклофосфамид с антикоаrулянтами дает удовлетворительные результаты, но не меняет хода развития болезни. Индометацин уменьшает nротеинурию, но не смерт
ность. Мембранозно-nролиферативный г.томерулонефрит относится к гломерулопа тиям, при которых nрибегают к "ударному" лечению.
490
Лобулярный хронический глQмерулонефрит сч~:пается самой редкой формой кронического гломеруло нефрита. наблюдающегося у детей. Болеют дети более старшего возрае1·а. В этиологическом и nатогене тическом отношении лобулярный rломерулонсфрит почти не отличается от мембранозно-пролифератив ного. Некоторы~ авторы накодят, что и морфологические изменения чрезвычайно скодмы. nоэтому лобу
лярный гломсрул,жефрит считают очень близким вариантом мембранозно-пролнферативного. Клинически у большинства больнык заболевание проявляется остро, соnровождаясь массивными оrекам и , макроскоnической гема1урией, •·иnертонней и азотемией. Гипертония с высокими диастоляче екими пока1ателями и склонностью к прогрессированию.
Лабораторно вы11вляют массивную протеинурию, гематурию и лейкоцитурию, азотемию, значи тельное nониженне функциональнык тестов. Уровень комплемента и фракций в сыворотке понижены . В период протекания лобуляр1юго хронического нефрi!ПI возможны ремисии , во время которых ни когда не 11счезает эрИlроцитурия. За несколько лет развиваетс11 почечная недостаточность. Возможности лечения не отличаются от таковых nри эндо- и :жстракаnиллярном и мембранозно-nролифератнвном гломерулонефрнтах.
Дифференцировать различные формы гломерулоnатий иногда очень трудно. Клинические проявления nри остром nостстреnтококковом эндоnролиферативном rломерулонефрите и хронических э1що- и экстракаnиллярных с очаговыми или диф фузными nолулуниями мембранозно-полиферативных и лобулярных гломерулонеф
ритах, особенно в начальной стадии болезни, nочти одинаковы и дифференцировать их очень трудно. Для всех этих гломерулоnатий характерно острое начало - гема турия, отеки и гипертония, олигоанурия, в большей или меньшей стеnени выражен ная почечная недостаточность, но абсолютно различны эволюция и конечный исход. R. НаЬiЬ различает три формы развития: лечимая форма с острым началом, соот ветствующая гистологической картине nостстреnтококкового диффузного гломеру лонефрита с nрисущим ему быстрым. за несколько недель восстановлением сыворо точной комnлементарной активности; формы с острым началом и хронической эво люцией
-
в большинстве случаев соответствующие эндо- и экстракаnиллярному с
очаговыми nолулуниями гломерулонефриту, мембранозно-nролиферативному или лобулярному, которые характеризуются nерсистирующей гиnокомnлементемией~
форма с острым началом : nочечной недостаточностью, быстро nрогрессирующая,' соответствующая эндо- и экстракаnиллярному rломерулонефриту с диффузными полулуниями. Диагноз требует морфологического уточнения nри наличии nоявляю
щихся остро, часто nосле инфекций , симnтомов; анурия, nродолжающаяся более nяти дней , персистирующая nочечная
недостаточность, длящаяся более месяца
(креатининовый клиренс ниже 60 мл/ 1 мин, содержание креатинина в плаз ме выше 1,5 мг%); наличие нефротического синдрома, nродолжающеrося более одного меся
ца, при вторичном наслоении· его: гиnертония, длящаяся более
15
дней от начала
заболевания, непрекращающа яся nротеинурия выше 1 r/24 и или микрогематурия с давностью более 12- 18 мес. Показаииями к морфологическому несследованию являются также рецидивы макроскопической гематурии и затяжной, более
8
нед
низкий уровень С гФракции комплемента. /gА-/gG-гломеруЛQиефрит (болез11ь Бергера)
-
гломерулопатия, имеющая особенное значение дЛЯ
детского возраста. Чаще болеят дети дошкольного и ранн~rо школьного возраста, особенно мальчики.
Самым характеrным к.1иннческим признаком этого гломерулонефрнта является макроскоnическая гематурия . Типичен н об111ателен се рецидивнрующий характер. Продолжительность интервалов между отдельными пристуnами часто составляет несколько месsщев, варьируя от десяти дней до двух лет. При первоч и пос;Iедующих приступах заболевания наблюдается предшест11ующнй или сопровождающийся
период фсбрнлнтета с капром верхtшх дыхатедьных путей, рннофарингн'rом, аю·нной. Этиологическая связь со стрептококковой инфекцией устанавливается редко. В отличие от острого постстрептококковоrо нефрита интервал между инфекцией и симптомами со стороны почек исключительно короткий - 48 ч , в отдельных случаях ангина н гематурн11 появл11ются в один день. Для развнт11я гломерулоnатнн этноло ги ческое значение могут иметь различные вирусные ннфекuии , астматический nристуn, паротит, интокси кация, физическая нагрузка, тонзнллэктомня и др. Продолжительность макроскопической гематурии 23 дня, редко более 15 дней, затем постепенно она переходит в микроскопическую н полностью исчезает :1.0 следующего инфекционного эnизода. Нередко после nервой вспышки макроскопическая гематурия рецнднвирует н без видимой причины. Гипертония н отеки чаще всего отсутствуют.
491
Лабораторно, кроме макро- и микрогематурии, находят nротеинурию, широко варьирующую у
отдельных больных и в отдельных случаях, но обычно она не nревышает
1 r"/24
ч . Почечнаи функция
нормальна, только nри выраженной н nродолжительной гематурии иногда наблюдается nовышение уровня мочевины. Содержание сывороточного комолемента нормально.
По nатогенезу IgА-гломерулонефрит
-
имму-.комnлексАое заболевание.
Диагноз ставится на основании относительно раниего возраста больного при наличии рецидивирую
щей в ходе инфекции гематурии н отсутствия (чаще всего) других симnтомов со стороны почек. Абсо лютно убедительным становится диагноз после иммунофлюоресцентного исследования. которое дока зывает наличие диффузных отложений (в мезангнн базальныJt мембран клубочков) IgA. ВrС-глобулнна , иногда в сочетании с IgG иди lgM. Количество IgA во всех случаях доминирующее. Э·rа особенность гломерулопатии доказана и обобщена Н. Bergeг (1971). Подобные депо IgA, но с выраженными отложе ниями фибрина иногда обнаруживаются nри нефроnатии Шейдейна-Геноха. Течение и исход IgА-гломерулонефрита определяется анатомическими изменениями ,.мини мальные изменения", .,очаr·ово-сегментарный гломерулонефрит", и сопровождается, как правJШО, срав нительно редко наблюдающейся и менее продолжительной макрогематурией, скудной протеннурией или
отсутствием ее, более бдагопрнятным развитнем с наступлением у большинства больных полного выздоровления. Приблизитсльно у 30% больных существует остаточная nротеинурки без приступов ге матурии. В таких случаях и после nродолжительного наблюдения- IQ--15 лет, не обнаруживают симn
томов почечной недостаточности. С соответствующими клинико-лабораторными проявлениями и эво люцией nротекает такой анатомический тип, как ,.диффузный эндо-экстракаnиллярный гломерулонеф рит"
-
с макроrематурией, иефротическим синдромом, гипертонией, азотемией, с медленной или быст
рой эводюцней и терминалькой почечной недостаточностью.
Эффективного л ечения не существует (J. Berger, 1979). Обычно доброкачественное течение rломеру лоnатии не требует ни кортикостероидного, ни иммуносуnрессивкого лечения. Кортикостероидное лече ние и икдометацин уменьшают или ликвидируют nротеикурию или микрогематурию, но не предупре
ждают появления рецндивов. В зависимости от клинических nроявлений необ1tодимо симnтоматическое лечение, особенно nри гипертонии. Назначение антибиотиков оnравдано только nри наличии инфекции.
При третьем анатомическом тиnе rломерулонефрита тераnевтические возможности крайне оr·раничены.
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И ПЕРВИЧНЪIЙ НЕФРОЗ
Нефротический синдром
-
обобщающее понятие для многих и разнообразных
болезненных состояний почки, объединенных рядом клинических и биологических
особенностей, но различающихся по этиологии, патогенезу, морфоrенезу, течению, проrнозу и исходу.
Сущность понятия нефротический синдром оnределяется такими клиническими проявлениями, как отеки и постоянные биологические констелляции массивная протеинурия, rипопротеинемия с диспротеинемией и rиперлипемией. Определение "нефротический синдром" основывается также на сочетании протеинурии выше
50
мгfкг в сутки с протеинемией ниже
60
r/л, с альбуминемней ниже
3
г% с отека
ми или без отеков и гиперлипемией. Первичным признаком нефротическоrо синдро ма является протеинурия. Протеинурия, как правило, эксцессивная и в значительной степени оnределяет другие клинические и биологические сиnмтомы. Суточная поте ря белков составляет не менее 3-3,5 г. Термин нефротический синдром может относиться к любому заболеванию, nроте
кающему с тяжелой протеинурией (альбуминурией), которая приводит к гипоальбу минемии и отеrсам, являющимися клинико-лабораторным проявлением различных морфологических изменений главным образом в клубочках. Именно различные
морфологИческие изменениSI и определяют разнообразие картины нефротического синдрома, е!го течение, возможности лечения, исход и, в конечном счете, судьбу
больных. У части больных эти поражения клубочков наступают в результате опре деленного предшествующего заболевания - вторичный нефротический синд
ром; у других не удается выявить этиологических факторов- первичный нефро тический синдром (идиоnатический нефроз, идиапатический нефротический синд ром).
Классификация нефротического синдрома основывается главным образом на этиологическом патологоанатомическом принципе. Различают четыре основные
492
группы : первичный , вторичный, врожденный и наследственный нефротический синд ром.
Нефротический синдром чаше всего проявляется в детском возрасте. Н а 100 000 жителей ежегодно nриходятся от 0,4 до 1,О новых случаев этого заболевания, причем 75% составляют дети в возрасте от 3 до 6 лет. У детей до пяти лет нефротический синдром проявляется в 60% случаев. Половое расnределение различно. приблизи тельна в два раза чаще болеют мальчикИ. Первичный (идиопатический) нефротический синдром имеет наибольшую значи мость для детского возраста. Частота его составляет 85-90% из всех болезненных состояний, проявляющихся нефротическим синдромом. Остальные lo-15% состав ляют вторичный, врожденный и наследственный нефротический синдром.
Подробное клиническое и морфологическое изучение первичного нефротическо1·о синдрома
-
этой чаше всего встречающейся формы нефротического синдрома в
детском возрасте, дает основание обособить в нем два основных варианта . Нефро тический синдром без признаков rломерулонефрита
-
без гематурии , азотемии,
гиnертонии, с оnтически нормальным клубочком nри световой микроскопии и мини мальными патологоанатомическими морфологическими изменениями при элею роиной микроскопии. Больные этой формой хорошо поддаются влиянию кортикос тероидной терапии, после проведения которой в большинстве случаев наступает де финитивное выздоровление или продолжительная ремиссия . Таким образом, су шествуют и клинические и морфологические основания к выделен ию этой формы из общего понятия нефротический синдром в отдельную но3ОJюrическую единицу,
Н:!.зываемую различными авторами rю разному: чистый нефротический синдром, нефротический синдром nри оптически нормальном клубочке, подоцитная болезнь, болезнь минимальных изменений, липоидный нефроз (старое, но все еше имеющее место наименование).
Другие формы nервичного нефротического синдрома с основанием ка1 ez оризи руются как смешанные- симптомы rломерулонефрита сочетаются с симnтомам и нефротического синдрома. Морфологические изменения при смешанных формах
разнообразны, богатство их определяет и тяжесть клинических проявлений. Н<~ибо лее частая морфологическая находка здесь - картина четырех основных типов хро
нического гломерулонефрита; экстрамембранозного, мембранозно-пролифера·t ив
ного, лобулярного, эндо- и экстракаnиллярного с наличием очаговых или диффуз ных полулуний.
ЧИСfЫЙ НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ С МИНИМАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ КЛУБОЧКОВ (ЛИПОИДНЫЙ НЕФРОЗ)
Чистый нефротический синдром является наиболее частой формой нефротическо rо синдрома в детском возрасте; по данным различных исследований. час гота его
составляет приблизительно 50% и более из всех форм нефро1·ического синдрома. Начало заболевания проявляется , как правило, между вторым и третьим годом жизни, но болеют, естественно, и дети грудного возраста , дети старше 7 лет и взрос лые. По возрасту более 80% составляют дети от 1 года до 6 лет. Этиология не выяснена. У большинства больных не удается установить пред шествующего заболевания, инфекции или других причинных факторов развития не фроза . В качестве nредрасnолагающих факторов можно отметить разл ичны е <~ллер гические, nищевые или медикаментозные реакции, иммунизации, укусы насекомых,
персливания крови, бактериальные или вирусные инфекции и др. Считается, что стрептококковые инфекции редко играют здась этиологическую роль. У детей , больных чистым нефроrическим синдромом, часто отмечается наличие атипи чных заболеваний и носительство НLА-8 12 -тиnа.
493
Патогенез. Воnросы относите;~ьно иммунного генеза чистого нефротического синдрома категорически не решены. При этой форме уровни сывороточного коми лемента всегда нормальные, и, как nравило, иммунных отложений в клубочковых каnи.riЛярах не находят. Эти констатации, однако, не могут быть категорическим доказательством. Доnускается, что nри nодобных случаях речь идет об иммунной реакции с участием клеточных механизмов иммуногенеза или антител тиnа так наз.
nатореагинов, наличие которых доказывается трудно. Одним из косвенных доказа тельств иммуного генеза чистого нефротического синдрома может служить благо nриятное влияние кортикастероидного лечен ия .
Морфология. Почки nри этой форме увеличенные, наnряженные, белесоватого uвета. Кора угол щенная и бледная, рс.зко отграюРrсна от ме!>УЛ.lярного с.1оя. С nомощью световой :.~икроскопии обычно не находят изменений - оnтически нормальный li.1убочек. Диагноз подтверждается только с помощью 'ЭЛектронной микроскопии, nри которой отмечается сr.1аживание отростков позонит·ов r1ри на1ш••ии нор мальных или незJrачите.'!ьно утолщенных базальных мембран. В отдельных с.~у·шях (как nра~ило тяже лых) с помощью световой '1.1икроскопии могут быть обнаружены некоторые минимальные изменения, как утолщение ме1анrиальных осей интеркапиллярной ткани. ригидность бюальной мембраны , т:значи тсльное очаговое утолшение базальной мембраны , дискреrн.ые изменения в эндотелиалыrых клетк
ся В, С-глобулинов или иммуноглобулинов. кроме отJюжений
lgE
по nротяжению базальной мембраны.
Хотя и редко , при неблагоnрият·ном развитии болезни наб.тюд<1стся сс•·мент
1иалн
ноз юrубочков. Считается. что морфо.тоrическая .картина чистого нефро гическоrо синдрома даже и при бо,тсе nро;tQлжителыfой 1волюции не может nерсходить JJ '1.1Орфолоrическуrо картину другой хрОниче ский гломерулопатии.
Клиника. Отеки яв:1яются nервыми симптомами. Еще до появления отеков у больного ребенка существует протеинурия, но повод для исследо вания мочи часто отсутствует. Протеинурия появляется обыкновенно на несколько дней раньше дру гих к;rинических проявлений, но не ранее чем за 4 мес. Нача льная локализация оте ков- веки и л ицо, затем быстро в течение неско:1ьких дней они распространяюгся
на половые органы, конечности , тело.
иногда nринимая большие размеры. В
о.тдельных сл учаях отеки появляются остро, за одну ночь, так, что
здоровый до
этого ребенок утром просыnается с r·енерализированньrми отеками. Внач але твер дые и блестящие, отеки nостеnенно становится бледными . рыхлыми, мягкими и nод
лежат 1аконам гравитации. Приблизительно у трети больных они расnространяют ся и н а серозные обо:ючки. Выnоты в брюшную nолость , n левру и nерикард затруд няют дыха ние и сердечную деятельность, обогаtцая клинику сердечными и легоч
ными симnтомами. Олигурия зависит от стеnени отеков. Общее состояние нару шается
-
кроме вялости и отсутствия аnпетита, появляются nоносы , боли в брюш
ной полости и рвоты , а также дистрофические изменения кожи. боли в брюшной полости и рвоты , а также дистрофические изменения кожи , которая становится су хой, бледной и шелушащейся; волосы становятся тонкими и ломкими, теряют свой блеет. Ломкими и неровнымы становятся и ноrти .
Артериальное давление, как правило , нормаJlьное. В связи с вторичным ги nеральдостеронизмом в начале заболеван ия в отдельных случаях наблюдается быстро иреходящая гипертония и быстро преходящая азотеми я . Продолжительная гиnертония может быть связана с лечением кортикальными гормонами. П очти у всех больных существуст умеренная гсnатомсгалия с нормальной консистенцией nе чени , гипонротеинемия с показате.'! ями общего белка 5,4 г% и ниже , главным обра зом, за счет 1начительного уменьшения количества альбуминов, иногда и ниже 30%. Общий уровень глобулинов не меняется или слегка nовышен. Соотношение а.1буми нов и глобулинов всегда менее единицы. Налицо выраженная дисnротеинемия : сни жены уровни а 1 - и у-г:юбулиновых фракций, nовышены уровни а 1 и ~; закоtюмерно, что имеет и диагностическое значение, nонижение содеrжания а-глобулинов , кото
рые в отдельных случаях не улавливаются электрофорезом. Налич и е гипсрr·аммаг
лобулинемии почти исключает диагноз чистого нефротического сИ ндрома. Ч увстви телыщ повышено содержание фибриногена- часто выше
494
1000 :..-tr%. очеиь увсличе-
на СОЭ (часто трехцифровые показатели). Коаrуляционная лента Вельтмана очень укорочена, иногда вообще без признаков флокуляции; характерный биологический
симnтом - гиперлиnидемия- выше 100 мг%, иногда выше 2000 мг%; уровень холестерина тоже высокий- выше 400---500 мг%. Количество триглицеридов по вышено. Картина крови , как правило, не показыв<1ет изменений за исключением гемоконцентрации. Электролитные нарушения относятся, главным образом, к nони жению содержания Са, К , Na и повышению содержания хлора. Обычное функциональное исследование почек не nоказывает отклонений от нор мы. Нормальная nочечная функция
-
клиническое выражение морфологического
субстрата чистого нефротическоrо синдрома. Но эта неопровержимая констатация
не искл ючает быстро nреходящих функциональных нарушений в начале заболева ния, в фазе выраженных отеков, а также в фазе вторичного гиперальдостеронизма, когда у отдельных больных наблюдаются кратковременное повышение содерж
мочевой кислоты, гипертония и nонижение клубочковой
фильтрации. После резорбции отеков па1ологические nоказатели быс1ро нормали зуются.
Уринарный синдром существенный nоказатель. С nояв:1е нием отеков соот ве1ственно уменьшае1ся суточное количество мочи до 300---200-100 мл с высокой удельной массой. Цвет мочи остается нормальным , но интенсивный; быстропрехо
дящая микроскоnическая гематурия
-
редкое исключение. С' мочой выделяется
большое количество белков, варьирующее в широких границах -- от 4 до 30 г и более за 24 ч . Выделившисся с мочой nротеины, как nравил о, составляют более 150 мгfкг за 24 ч . Прогеинурия селективная, вьщеляемые белки с низкой молеку лярной массой - ниже 90 000. Такая селективность характерна для морфо.1огиче ски чистого нефротическоrо синдрома. Липидурия также постоянная, находят с двойным нреломлением тельца, не имеющие специфического диагностического зна
чения. Осадок мочи скуден: быстропреходящая микроэритроцитурия ч<:~сто нритроцитныс или жировые, но наличие их не и~еет особенноr о прогнос тического значения. Лсйкоцитурия и бак t·ериурия сопровождают !tопо.1 нительную бактериальную инфекцию выделителhной систе:v~ы .
Диагноз чистого нефротическОI'О синдрома не nредставляет особенных труднос тей. Обосновывается ранним возрастом бо.1ьных, наличием 01 е ков и характерных биохимических изменений. Сnраведливо считать отеки началом заболевания, что обязывает иссJ1сдова1ь мочу. Массивная протеинурия исключает возможность экст раренального nроисхождения отеков, связанных с -эссенциальной 1 ипопротеинемией, как и принять их за голодные отеки, трофические отеки Мейге -Миллори или отеки, обусловленные мальформацией.
Часто возникает необходимость в диф ференциальной диагнос 1 ике между
чистым нефропtческнм синдромом и другими его формами: смешанным нефротиче ским синдромом ил и , •tuщc всего, экстра~ембранозн ым нефритом . Клинический ди.1гноз чисrого нефротического синдрома основывается на ран нем возрасте больных, отсутствии rематурии , rинертонии или азот~мии, хотя тран зиторная гипертония и азотемия иногда и здесь имеют меС1о. И, все-таки, если нефроти ческнй синдром соnровождается nродолжительной гематурией , гиперто
нией и азотемией, это скорее всего не чистая форма. Но и отсу1ствие этой патологии
не всегда решает вопрос о диагнозе. Селективность nротеинурии имеет большое дифференциально-диаrностическое значение. Однако
и этот nоказатель следует
оценивать в комплексе с кли ническими симnтомами и другими лабораторными ре зультатами исследования; в начальной стадии экстрамсмбранозноrо гломерулонеф
рита nротсинурия также бывает селективной. Функциональный тест
-
важный кри
терий ; персис1ирование nатологических nоказателей nосле резорбции 01еков не ха рактерно для чистого нсфротического синдрома. Окончательно уточняеrся диагноз
495
~
толь-ко с помощью морфологического исследования. В возрасте от
1 года
до
8 лет
нефротический синдром наблюдается чаще всего , поэтому биопсия здесь необходи ма только в тех случаях, когда нефротический синдром сопровождается гематурией,
1~
азотемией и гипертонией или если кратковременное лечение кортикастероидами не
1
сии
j '
дает результата. Т. Baгrat и сотр. (1979) считают п оказаниями для почечной биоп-
-
наличие макроскопической гематурии, гипертонии или азотемии (несвязан-
ных с гиповолемией), гипокомплементемии и неселективной протениурин у нелечив-
шихся детей в возрасте от 3 мес до 12 лет (девочки).
Течение. Среди всех остальных форм чистый нефротический синдром имеет наи-
более благоприятное развитие и исход. После лечения кортикастероидными гормо-
нами первого приступа ремиссия наступает у 75-90% больных. Данные R. Habib и сотр. (1973) показывают, что только у 62% больных наступает полная ремиссия и у 32% неполная. Лечащиеся больные вступают в ремиссию между 15 и 30 днем
~
J
!
-1
i
от начала лечения. Первые признаки наступления ремиссии- исчезновение протеи нурии и резорбция отеков. Иногда, хотя и редко , ремиссия наступает сnонтанно,
2
без лечения или после какой-либо вирусной инфекции (корь). УЗ больных детей после начального кортикостероидного лечения заболевание принимает хронически реnидивирующий характер с обострениями, повторяющимся через различные ин '(ервалы. Причины этих рецидивов часто известны : медикаменть,I, отравления, вак
цинации , солнечное облучение, укусы насекомых, но nрежде всего инфекции, как nравило , вирусные, преимущественно у людей типа HLA-8 12 • Первые симптомы ре цидива- появление и увеличение протеинурии до 5--6 г/24 ч, гематурия, nозднее и отеки, которые держатся от нескольких дней до нескольких месяцев. Ремиссии между отдельными обострениями или только клонические, или и биохимические. По продолжительности они варьируют от нескольких месяцев до года и более,
поэтому прежде чем считать, что наступило окончательное выздоровление, необхо
димо продолжительное наблюдение. Часто рецидивы прекращаются к пубертатно му возрасту и хроническая почечная недостаточность не развивается .
Осложнения. Дети, болеющие нефротическим синдромом, особенно подверже ны и нфекциям, что до эры антибиотиков было самой частой причиной смерти. Особенно опасны эризипелиодные во~nаления кожи брюшной стенки и конечностей , острые дыхательные инфекции, превмококковый или вызванный Е. coli nеритонит.
Эдематозная подкожная ткань склонна к целлюлиту; следует особенно следить за областью внутривенных вливаний и за кожными участками около половых органов.
Часто наблюДаются инфекции мочевых nутей, которые инот·да протекают с "не объяснимым" фебрилитетом и могут стать причиной рецидива. Вирусные инфек ции
-
корь, ветряная оспа, очень тяжело nротекают после лечения кортикостерои
дамп и циклофосфамидом . Образованию артериальных и венозных тромбо зов способствуют гиповолемия, гиперлипемия, увеличение числа тромбоцитов (до
1 000 000 в 1 мм 3 ), инфекции , иммобилизации, лечение кортикастероидами и спи
ронолактонами. Они могут nредставлять смертельную опасность, если речь идет о тромбозе v. cava, v. mesenterica, сосудов почек или об инфаркте легкого , что требует специального антикоагуляционного лечения. При нефротическом синдроме часто наблюдаются нефротические кризы (абдоминальные и гиповолемические
приступы). Общее состояние быстро ухудшается, появляются температура , боли в животе, метеоризм, рвоты, сонливость. Причин может быть много , чаще это только обыкновенный нефротический пристуn , при котором боли в брюшной полости и баллонпрованне обусловлено развитием асцита без наличия других осложнений. Приступы гиповолемии иногда наблюдаются и до появления отеков, а иногда они потенцируются неоправданным назначением диуретических препаратов или поноса
ми. Боль в брюшной полости сильная. Если такой пристуn не связан с гиповолемией
496
'
(гемоглобин выше 16 г%), nричиной может быть nервичный перитонит, панкреа тит. перфорация nолых органов брюшной nолости или тромбоз брюшных сосудов.
Субокклюзионный синдром иногда бывает последствием тяжелой потери калия. Побочные явления nри лечении кортикастероидами хорошо известны. Они за медляют рост , вызывают ожирение, кушингоидное состояние, остеопороз (прежде
всего nозвоночника), гиnертонию и миоnатию, nредрасположение к инфекции. Пер фарации органов желудочно-кишечного тракта и повышение интракраниального
давления наблюдаются редко. В качестве осложнений nри лечении иммуносупрес сивными средствами отмечают гематологические изменения (лейкоnения, тромбо цитопения), алопецию, геморрагический асцит, азооспермию и карциногенез. Лечение. Кортикастероиды являются основным лечебным средством, при этом
nредnочитают nреднизолон. При остро настуnившем нефротическом синдроме, не соnровождаютимея гиnертонией, гематурией и nочечной недостаточностью, лече ние начинают без колебаний. Если через 10--15 дней протеинурия исчезает, это До казывает, что речь идет о нефротическом синдроме с минимальными поражениями nочек. Дозируют nреднизолон по 2 мгjкг массы тела ежедневно, максимум 80 мг в nродолжение 1 мес. У 80--90% больных менее чем через 4 нед лечения наступает диуретический криз и протеинурия исчезает- кортикачувствительные случаи. Лечение в этих случаях nродолжают однократной дозой (по 2 мг/кг массы) утром, через день в nродолжение 2 мес, затем дозу уменьшают до 0,5 мr/кг массы каждые 15 дней. Общая nродолжительность лечения - 4,5-6 мес. После лечения возможны
два результа1а: nолное вьiЗдоровление или рецидивирование. Редко настуnающие рецидивы, как правило, кортикачувствительны и их лечат таким же образом. Кор
тикозависимыми считаются те случаи, когда наблюдается больше трех рециди вов, два из которых в nервые 6 мес. Рецидивы наступают после прекращения лече ния или при уменьшении доз. При некоторых кортикорецидивирующих и зависимых случаях хорошие результаты получают путем назначения поддерживающей, альтер
нирующей дозы
-
по
0,5
мг/кг массы на один прием через день, утром. Лечение
nродолжают б мес; при отсутствии симптомов дозу уменьшают. Побочные явления незначительны . хорошо переносятся более высокие дозы- более
0,5
мг/кг массы
тела . Кортикорезистентными (10--20%) считаются такие случаи, при которых нефротический синдром персистирует и после одномесячного кортикастероидного лечения досrаточной дозой . Возможность добиться ремиссии путем продолжения
кортикастероидного лечения у таких больных очень мала в сравнении с опасностью nобочных явлений при продолжительном кортикастероидном лечении и nерсисти рующей гиnоnротеинемии.
Иммуносупрессивные средства используют преимущественно при кортикозависи
мых и кортикорезистентных случаях. Предпочитают алкилирующие субстанции. Циклофосфамид, назначаемый по 3 мг/кг массы тела, или хлорамбуцил по 0,20,3 мгjкг массы в сутки обеспечивают полную, продолжающуюся более года ремис
сию у
90%
кортиказависимых больных. Более быстрых результатов можно достичь
путем назначения иммуносупрессивных средств в сочетании с кортикастероидами
мгfкг тела). Лучше начинать лечение иммуносупрессивными средствами при уже наступившей стераидиндуцированной ремиссии с одноразового приема
(0,2--{),3
дневного количества. Кортикорезистентным больным иммуносупрессивные средст
ва, как правило, назначают без кортикостероидов; продолжительность лечения от
2
до б мес. Кортикозависимым больным часто вnолне достаточно двухмесячного
лечения. Если во время цитостатического лечения у больного ребенка , резнетентно го к кортикостероидам, появляется рецидив, как правило, после этого он становится
чувствительным к кортикостероидам. Иммуносупрессивная терапия противопоказа
на при наличии поликуклеаров менее 2 000 в 1 мм 3 , лимфоцитов мен~ 500 в 1 мм 3 и тромбоцитов менее 100 000 в 1 мм 3 . При продолжительной иммуносупрессивной тераnии
необходим
ежемесячный
гематологический
контроль.
Стерилюета
у
497
мальчиков не наступает, если доза циклофосфамида не nревышает 150 мrfкr массы тела и хлорамбуцила 10 мг/кr массы тела на курс лечения. Индометацин nри нефрозе оказывает значительно меньшее лечебное действие. Его назначают по 2 мгfкг массы в день. Мнения о результатах воздействия этого npenapaтa на nро теинурию противоречивы. Антибиотики используют во время всего курса кортико стероидного или иммуносупрессивного лечения; при продолжительном лечении наз
начают депо-преnараты. Наиболее подходящим является пенициллин и его дерива ты. Если заболевание осложняется инфекцией , до получения антибиограммы к пени циллину добавляют гентамицин, так как часто существует и граммегатионая флора. При rиповолемии персливание по альбумином.
20 млfкг плазмы
предпочитают перед rуман
Гипопротеинемию компенсируют путем
назначения оnтимального
количества пищевого белка- по 2,5-3 r/кr массы тела в день. Инфузции альбуми на безрезультатны он быстро выводится с мочей. Мочегонные назначают с осторожностью (большие дозы могут нызвать гиnово лемию, алкалоз и гипокалиемию) . Соль в пище ограничивают. Сочетание малых доз фурантрила 0,5-1,0 мгjкr массы, со спиринолактоном - 1 мгfкг массы, оказывает хорошее натрийуретическое действие с задержкой калия. Продолжи тельное лечение требует систематического назначения витамина А и nреnаратов кальция. Постельный режим назначают при больших отеках . После резорбции оте ков физическая активность восстанавливается. Во время nоддерживающей терапии возможно посещение школы, но контакт с другими детьми увеличивает оnасность
заражения ветряной оспой и другими инфекциями. Вакцинации антиnолиомиелит ной и БЦЖ вакцинами возможны в nериод ремиссии, а все остальные nроводятся только после стабилизации, продолжающейся неско.'lько лет. Дисnансерное наблю дение осуществляется до конца детского возраста.
Проrноз в общих чертах хороший, но его трудно определить к каждом отдель ном случае в начале заболевания; продолжительность нефроза варьирует от нес кольких недель до нескольких лет. Родителей знакомят с особенностями течения заболевания.
ТУБУЛОПАТИН
Тубулоnатин это врожденные или nриобретеиные нарушения, nоражающие одну и ли неско,lько функ· W!Й канальцев. Выявляются nри отсутствующием nервичном пораженин 1(,1убочковой функции. Они мо· гут вести к нарушению внутреннего гомеоста1а . состава мочи или почечной rкани. но существуют и биохимические варианты беэ морфологических изменений. Кл<~ссифицируются как nерв1tчньrе, большая час1·ь из которых врожденные или наслед<:твенные, nоражаю·1, как nр<~ вило, ·только одну функt(ию. и вторичные, симnтоматически связанные с З оп1осятся "Jаболевания с невыяснеиным nатомеханизмом . Первичные тубулоnатии связаны с геабсорбцией фосфатов, глюкозы,
аминокислот, бикарбонатов, натрия 11 других элек1ролитов. с секреltией н • . с <>братной диффузией свободной жидкости или с метаболизмом зндокринноактивных субе1анций, как витамин ландины. Вторичные
-
D
и npocтar·
связаны с врожденными дефектами метабол113ма (1·ал<1ктоземия, цистиноз, не·
uосnриимчивость к фрук·1озе, болезнь Вильсона и др.) ишt ра зви ваются в ре·Jультате 11риобретенных заболеваний (нефропатии. мультипленная миелома, интоксикаtiИИ тяжелыми металла)..(И. лек<~рствамн и др.).
ЦИСТИНУРИЯ Повышенное выделение аминокислот с мочой W!СТИнурией. В норме за
24
ч uыделяется около
-
цист и на, лизина, оринтина и ар1 инина, назыв<1ют
1r
цистииа. Клирене зндоrенноrо цистина у больных
в 30 раз выше. чем у здоровых. Наследуется аутосомно-рецессивно. Известны две генетические формы заболевания: 1) полная рецес сивная форма, nри которой больные выделяют с мочой все четыре аминокислоты и которая наблюдается
498
в семьях, связанных родством крови Нормальные гетерозиготы и гомозиготы этих семей выделяют все четыре аминокислоты 2) иеполная рецессивная форма (Uifстиилизинурия) встречается как у здоровых в отношении nатологическо1 о гена, так и у гетерозиготов, у которых цистин и лизин с мочой выделяются непостоянно
Патогенез Интимные патогенетические механизмы канальцевого транспорта 1тих аминокислот nо лностью не выяснены
Существует ряд гипотез
Счнтается, что модель дефекта канальцевой nроксн
мальной реабсорбции недостаточна для объяснения находок Вероятно, механизм этих дефек1·ов оnреде
ляется взаимодействием между метаболизмом, транспортными nроцессамн и nермеабилитетом мемб ран канальцевых клеток
Клиника Цистинурия
доброкачес·rвеиная аномалия и nротекает бессимnтомно В моче находят
-
типичные шестиугольные кристаллы цистинс1 Заболевание ничем не проявляется до образования цисти новых камней, которые у больных с цистинурией наблюдаются в 1- 3% При образовании ц~tстииовых камней развивается кл~tническая картина мочекаменной болезни появляются рецидивирующие гемату
рии, боли в брюшной полости, нарушения мочеисnусiС.tния, симптомы инфекцни ">{Очевых nутей и др Цистиновый калькулез дает плотные тени Камни могут быть ТО 'Iько цистиновы"'tн, но бывают н сме шанными с кальцием, магнием и др
Диагноз nодтверждается t-оотвествующими nробами, ноказывающими наличие шесrиуrольных кристаллов UlfСТина в моче, или налнчlfем цистина в выделившемся камне Уролитиаз в грудном и раине~ детском возрасте часто обусловлен цистинурией
Лечение проводится алкализирующими жидкостями - цитратом натрия, бlfкарбонатом натрия от
2
до
5 r
в день Особенно хорошие результа1ы получают nри лечении D-пеницилламином (куnренил)
постеnенно увеличивающимися дозами до 30 мг{кr массы за 24 ч Это лечение уменьшает ннстинурию и способствует растворению конкрементов Одновременно необходим обильный прием жидкостей до
1-2
л за
24
ч в зависимости от возраста, причем часть этого количества водь1 nринимается и ночью
Лечебные \fероnриятия одновременно являются и nрофнлактическнми до образования J.амней или nосле оnеративного устрdнения их
СИНДРОМЛАЙТВУДА~ЛБРАЙТА (ИДИОПАТИЧЕСКИЙ КАНАЛЬЦЕВЫЙ АЦИДОЗ) Речь идет о недостаточности днетальиого канальцd, в основе которой лежит нарушение обратной
резорбции бикарбонатов Этиопатогенез до конца не выяснен По всей вероятности, известную роль играют наследствен ность, врожденные аиоМdЛИИ почек, воспалительные процессы, интоксикации н др
Патологоанатомически с.индром представляется картино11 интерстициальиоrо нефрита и нефро кал ьцинозd
Клиника Заболев.1ние, как правило, начинается в конuе nериода грудного вскармливания ОСнов ные его симптомы - полиурня н подидипсия - nитресс11нрезистентньrе Дети отстают в росте Постоян ные спутники синдрома - рвота, отсутствие аппетита, запоры, плохое самочувствие н вялость Со сто роны костного скелета наблюдаются искривления костей, рахитические изменения, остеопороз, отставс~ ние ко<.тноrо возраста При образовс1нии камней в nочках к указанной клинической картине добавляются
и симптомы уролитиаза Моча в большинстве случаев нейтральная или даже щелочная Содержит белок , лейкоциты , иногда цилиндры
Лабораторные иссл едования констатируют nовышение содержания хлоридов, nонижение щелоч
ного резерва Содержание калия и фосфатов понижено, уровень кальция нормален Важным признаком заболевания является 1 иnеркальциурия, которая во много раз превышаст нормальное дневное выделение кdльция и обуславливает как костные изменения, так и осложнения со стороны щ1чек
Лечение Корригируют биохимические нарушения, Нс!Значая ежедневно бикарбонаты калия и натрия, цитрdТ натрия устр.1няет ацидоз и уменьшает кальциурию, высокие дозы витамина D и кальция назна чают nри симnтомах костной деминерализации Тер.1певтические результаты более благоприятны до 11аступлсния нефрокальциноза Дети хорошо переносят раствор Олбрайта, который содержит Ndtr
c1trtc1 100,0, Ac1d1
СИНДРОМ ДЕ
CltПCI
140,
О,
Aquae 1000,0,
назначаю·r
5
раз
8
день по
10-50
мл
1 ОНИ-ДЕБРЕ--ФАНКОНИ
Речь идет об аутосомно-рсциссивно наследуемой тубулолатин с различной экспре.:сивносью ПdТОло rичес!<оrо гена Допусl(ают, что она передастся ау1осомно-доминантным п;тем Встречастен каJ< идиоnа
тичес1<ая форма . так и вторичная при различных заболеваниях и интоксикациях
Иногд.1 заболевdние
nоявляется и спорадически
Эт иопатоrенез полностью не выяснен Ранее доnускс~емая возможность нарушения обратной ре зорбции фосфатов, глюкозы, воды и почти всех амнно\(ислот в прокси~альном канальце, связанная с
энзимdтическими или ан.1томическими дефекими, в настоящее время не считается убедltте,!ьной При во-
499
дится ряд доказательств, что фосфатурия, глюкозурия и аминоацидурия обусловлены повышением выде ления их клетками днетальиого канальца при нормальной реабсорбции в проксимальном. К линика. Проявления синдрома начинаются чаще всего после первого года жизни или к концу груд ного возраста. Рост больного ребенка начинает отставать, появляется общая слабость, жажда и запоры. При исследовании мочи находят протеинурию, гипераминоацидурию и глюкозурию; в связи с гипофос
фатемиеi! наступают тяжелые рахитоподобные изменения; содержание щелочной фосфатазы нормально или nовышено. В большинстве случаев существует гиnокалемия. Концентрационная сnособность почек нарушена. Появляется полиурия, гипостенурия, которые почти не поддаются лечению. Прогноз неблагоприятный. Раньше считали, что больные быстро погибают от почечной недостаточ ности. Это мнение до известной степени изменилось. Жизни детей угрожают, прежде всего, интеркур
рентные инфекции. Некоторые дети доживают и до более старшего возраста. Лечение, прежде всего, симптоматическое: высоt::ие дозы витамина D от 10
до
000
20 000 единиц
в
день благоприятно отражаются на костных изменениях, несмотря на то, что уровень фосфатов в сыво
ротке остается низким. Алкализирующая терапия необходима. Так как часто наблюдается гипокалие мия, рекомендуют назначать цитрат калия. Больным детям необходимо богатая белками высококало рийная пища, стимулирующая рост; обеспечивают достаточное количество жидкостей. цисrиноз Цистнноз наследственное заболевание обмена веществ - тезаурисмоз, для которого характерно высокой степени отложение цистина в тканях и органах, иногда в 500 раз и более превышающее нор мальное содержание его в организме.
1
Заболевание nередается аутосомно-рецессивным nутем. У - больных отмечается семейность. Цисти-
З ноз очень редкое заболевание. В Болгарии оно вnервые описано Бр. Братановым в
1953 г. Известность
заболевания как отдельной нозологической единицы датируется началом нашего столетия (AЬderhalden,
Ligпac.) Туболопатия при цистинозе наступает вгорично. Патогенез. В отношении патогенеза цистиноза суll!ествует ряд гипотез. Нанболее пра6доподобна rипотеза, которая объясняет тезаурисмоз пониженнем активности зизима цистинредуктазы. который активирует превращение цистина в цистеин. Патогенез тубулопатки полностью не выяснен. Считается, что она является последствием отложения цистина в интерстициальной ткани или связана с метаболиче скими изменениями, нарушающими превращение цистииа в цистеин.
Пато логоанатомичес кая картина. В ретикулогиетиоцитарных клетках вне- и внутриклеточно на ходят огромные отложения цистиновых. кристаллов. Поражаются, прежде всего, печень, селезенка, лим фатические узлы, тимус, костный мозг, подслизистый слой желlдка и кишечника и роr·овиuа.
Поражения почек различны, но иногда, хотя и редко, они могут отсутствовать. Чаще всего поражают ся проксимальные канальцы: они атрофированы, а базальные мембраны их утолщены . Отложение крис таллов цистина находят в интерстиции. В тяжелых. случаях наблюдается картина сморщенной почки. Клиника. Заболевание проявляется еще в грудном и раннем детском возрасте. Первые симптомы отсутствие апnетита, запоры, полиурия, полидипсия, необъяс11имые рвоты, по11вляются иногда через
несколько месяцев после рожден11я. Постеnенно рост ребенка начинает отставать, nрибавление массы
TCJIB и увеличение роста недостаточны, развивается истинный нанизм. Дети вялые, каприз11ые, двиrа теJiьная активность понижена. Кожа и слизистые сухие, печень и селезенка увеличены . Иногда наблю дается сильно выраженная фотофобия.
Чаще всего ведущей в клинической картине является почечная симптоматика
-
более или менее
выраженная канальцевая недостаточность, которая проявляется гипераминоацидуриеi!, глюкозиурией,
rиперх.лоремическим ацидозом и гипостенурией. Исследования показывают постепенное о1·раиичение функциональных возможностей почек. В связи с нарушением со стороны канальцев появляются симптомы витамин-D-резистснтного рахита с сильно выраженными костными изменениями. В период развития цистиноза кередко развивается синд
ром де Тони - Дебре - Фанкони. Диагноз подтверждается наличием шестиугольных крhсталлов цистина в моче или в биопсиiiном ма rериале печени, лимфатических. узлов и др. Прогн оз плохой, рано или поздно наступает смерть. При тяжелых формах. дети погибают в грудном или раннем детском возрасте от интеркуррентных инфекций или при токсических состояниях с дегидра тацией
11
ацидозом.
Если дети и живут дольше, в клин11ческой карт11не наблюдаются симптомы прогресс11рующей почеч ной
недостаточности, rипокалиемия
11
иногда,
хотя
11
редко, заболевание осложняется
цистиновым
калькулезом. Больные цистинозом редко переживают пубертатный возраст. Смерть наступает от уре мии.
Лечение, главным образом, симптоматическое- высококалорийная пища, достаточное количество жидкостей , коррекция гиперх.лоремического ацидоза и гипокалиемии растворами бикарбоната натрия и
калиевыми солями. Назначают раствор Олбрайта (цитрат натрия
100,0, лимонная кислота 140,0, вода
до 1000) 5 раз в сутки по 10--15 мл. При костных изменениях назначают высокие дозы витамина D. Вопросследует ли ограничивать белковую пищу, содержащую цистин и метионин, дискутируетси . Лече ние антибнотикам11 необходимо при инфj:кции.
500
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая почечная недостаточность это клинико-биологический синдром внезапно развивающегося и быстро прогрессирующего, но чаще всего обратимого поражения почечной функции, при
котором почка
теряет способность nоддерживать нор
мальный гомеостаз.
Обязательными клинико-лабораторными критериями являются: креатинин выше
4 м г%, мочевина - выше 100 мr% и rипостенурия с осмоляриостью мочи ниже 350 мосмjкr; олигурия ниже 240 мл/м 2 nоверхности тела/24 ч - необязательный критерий.
Заболевание, как nравило, развивается на здоровой nаренхиме, но может ослож нить и nредшествующее почечное заболевание. Этиология. Причины острой nочечной недостаточности подразделяются на три основные груnпы: почечная ишемия, обструкция мочевого тока (нефротоксические nоражения) и паренхиматозные изменения (поражения клубочков). 1. Почечная ишемия: все заболевания, снижающие эффективность почечного кро вообращения, уменьшающие объем крови и вызывающие острую дегидратацию или артериальную гипотонию, включают цепь гомеостатических реакций, которые
nри достаточно сильной выраженности и продолжительности могут привести к ост рой почечной недостаточности. Гиповолемия или уменьшение сердечного дебита (кровоизлияния, желудочно-кишечные nотери, ожоги , теnловой удар, обильное nо товыделение, электролитный криз nри муковисцидозе, нефропатия с потерей солей) обуславливают артериальную вазоконстрикцию с последующим уменьшением по чечного кровообращения и nерфузии. Почечная функция не окончательно утрачи вается и может nолностью восстановиться после нормализации сердечного дебита и увеличения экстрацеллюлярноrо объема. Но длительно продолжающаяся ишемия при водит к необратимым
изменениям
-
некрозу канальцев с нарушением ба
зальной мембраны (что чаще наблюдается в неонатальнам nериоде). Основными причинами nочечной ишемии в детском возрасте являются: тромбозы nочечной вены и артерии, гемолитико-уремический синдром, инфаркты, обусловлен ные артериальной неnроходимостью при коллагенозах и др.
2.
Обструкция, соnровождаемая нарушением оттока мочи, наблюдается при rи
nеркальциемии, осмотическом нефрозе, диффузном пораженин канальцев (нефроти ческие лекарства , тяжелые металлы), папиллярном некрозе, обструкции нижних мо чевых nутей и др.
3.
Поражения клубочков чаще всего наблюдаются nри быстро прогрессирующем
rломерулонефрите с диффузными nолулуниями, реже при остром nостстреnотокок ковом голмерулонефрите, наследственных или коллагеновых гломерулоnатиях. Клиника. Тяжесть синдрома варьирует от легкого, транзиториого эnизода оли гурии до катастрофальных форм с продолжительной олигурией, тяжелыми электро литны ми нарушениями, иногда поражающими многие органы и системы и требую щими неотложных терапевтических мер. Необходимо отдифференцировать nрере нальную, ренальную
-
олиrурическую и неолиrурическую, и постренальную почеч
ную недостаточность. При уточненном диагнозе ренальной недостаточностИ необ ходимо оnределить вид почечного поражения: острый некроз канальцев, rломеруло
нефрит, острый интерстициальный нефрит или обострение хронической нефропатии. Уточнению диагно1а nомогает следующий комнлекс необходимых исследований:
\.
Анамнез о предществующих водно-солевых потерях, приеме медикаменто-р,
токсических воздействиях, гипертонии, никтурни и nолиурии , полной анурии. 2. Объективное исследование: состояние гидрироваиности, наnолнение мочевого nузыря, тяжесть в nоясничной области, соnутствующие аномалии сердечно-сосудис той, желудочно-кишечной и нервной систем .
501
3.
Оnределение содержания электролитов
в
сыворотке, осмолярности , уровня
креатинина и мочевины.
4.
Моча
-
nочасовой диурез, осадок. посев, осмолярность, количество натрия ,
мочевины и креатинина.
5.
Экскреторная уроrрафия (ЭУГ), микционная цистография, цистоскоnия, рет
роградная уроrрафия, эхоrрафия и радиоизотоnная сцинтиrрафия. Для
разграничения
nреренальной
и
ренальной
почечной
недостаточности
большое дифференциально-диагностическое значение имеет определение следую
щих nоказателей и коэффициентов (табл. Ta{i.uщa
32).
32
II(Ho.,!M J('.IIf
Прсрс:.на. •ы•ая n\'~ чс ч-
Ча сrичщнr ОС1р..tЯ nочсч-
llолн;,я ОС'1 рая почеч -
113Я iiCll~ ld ГOЧII~)(,' I\•
t1351 НСдОС 1 ёi TOЧfl('l~'l Ь ( JIC'-
II
НСЛО<''Г8 Т0Чt10СТ Ь
IJЛ ИI урИ Ч~ К'ОIЯ)
Мочсвая,lпла1менш1я осмолярность Мочев;~я ко• щентр
>2:1 < 20 м эк в > 20:1 > 40:1
Мочсваяiп;rазменная мочевин<J М очевой/nла1менrrыii KpeaTIIHIIH
1,1:1 - 1.9:1 2Q-40 20:1-10:1 20:1- 10:1
1.1:1 >40 10:1 \0:1
Доnолнительные диагностические процедуры следующие: у дегидратированных больных - немедленная регидратация 1о-20 млfкг массы 0,9% NaCJ и/или бессо левой Humman-albumin по 0,5- 1,О/кг массы за 1 ч. Если днурез отсутствует, вводят стерильный катетер и nроводят маниитоловый стимуляционный тест:
0,5-1 ,О
кг
массы за 1о-20 мин. Если диурез увеличится до 20 мл/ч и более, функция ка нальцев считается хорошей , а олигурия преренальной. При неусnешности маниито ловый тест можно повторить. Необходимое условие правильного проведения маи нитолового теста быстр~е вливание . Маниитол не проникает в клетку, фильтруется клубочками и не резорбируется в канальцах . Он вызывает осмотиче ский диурез, предуnреждая образование цилиндров, уменьшает вискозитет крови и тканевое сопротив.'lение и увеличивает плазменный объем. Маниитол уменьшает сокращение афферентных артериол и позволяет увеличить nочечное кровообраще-
ние и клубочковую фильтрацию.
·
П ротивопоказаниями к проведению· маниитолового теста являются полная ану рия, сердечная недостаточность и отек легких.
Больным с нормоволемией или при неусnешности маниитолового теста назна чают фурантрил, Ас. ethacrynicum, которые увеличивают nриток крови к коре nочек и
уменьшают приток
крови к юкстамедуллярному пространству, расширяют ка
нальцы и увеличиваЮт канальцевый ток через нефрон , ингибируют реабсорбцию
NaCI
в
macula densa.
Фурантрил и Ас .
ethacrynicum nротивопоказаны
nри гиповоле
мии.
Различают три основные стадии острой почечной недостаточности : начальная, олигурическая и диуретическая;
J.
принимается и четвертая
-
восстановительная .
Начальная стадия. Продолжается несколько часов. Преобладают симnтомы
основного заболевания в сопровождении тяжелой гипотонии и шока. Постепенно эта стадия переходит в раннюю олигурическую фазу. Уровни и мочевины, и креати
нина еще не высокие. В результате поражения nочек появляются rипонатриемия, гиnеркалиемия и метаболический ацидоз . Гипонатриемии часто способствуют нару шению водного равновесия- rиnергидратация при неправильном лечении и образ ование эндогенной воды в результате более интенсивного жирового катаболизма.
Гиперкалиемия соответствует олигурии: увеличивается в зависимости от белкового катаболизма, инфекции тканевой травмы и метаболического азидоза. Кл инически ми проявлениями гиnеркалиемии являюrся nарестезии, парсзы, мышечная слабость
502
и nараличи. Наиболее серьезны изменения со стороны сердца: глухие сердечные то
ны, брадикардия и характерные изменения ЭКГ: остроконечная Т-волна, исчезнове ние Р-волны, удлинение PR, декомпозиция и исчезновение QRS, аритмия и асисто лия. Метаболический ацидоз чаще всего протекает бессимптомно, но требует кор· рекции гиперкалиемии.
П . Развившаяся острая почечная недостаточность. В результате прогрес· сирующих нарушений электролитного равновесия и накопления уремических токси·
нов появляются клинические симптомы острой уремии. Экстрареиальные проявле ния острой уремии , состоящие из сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных, не врологических и гематологических нарушений , осложняют клиническую картину.
Кроме днеэлектролитных нарушений , отрицательно отражаются на сердце гиперто
ния (чаще связанная с гиnергидратаuией) и повышение сердечного дебита (при тяже лой анемии), все это часто приводит к сердечной недостаточности. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдаются особенно часто и иногда про являются тревожными симптомами. Эти симптомы неспецифичны и часто необъяс нимы, выражаются отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, икотой, поносами , за
порами , стоматИтом , рефлюкс-эзофаrитом. Часто наблюдаются желудочно-кишеч ные кровоизлияния , связанные с наличием зррозий в слизистой желудка. пептиче
ской язвы или колита . Со стороны нервной системы наблюдаются многочисленные
нарушения. Одним из ранних симптомов является дезориентировалиость и замедле ние реакций. Позднее nоявляются раздражительность, гиnеррефлексия и судороги. Умеренная анемия развивается nри nродолжающейся более трех дней гематурии; склонность к кожным кровоизлияниям связана с нарушением функции тромбоци тов. Инфекции при острой почечной недостаточности чаще всего являются причи ной летальности. Особенно часто наблюдаются респираторные инфекции, которым благоприятствует гипостаз и аспирация рвотных материй. Часто наблюдаются ин фекции мочевой системы. Поражаются фагоцитарная система, антителообразова ние, нарушаются иммунные реакции клеток и возникает резистентность к антибио тикам в результате их бесконтрольного назначения. Часто развиваются кандидоз ные инфекции кожи и слизистых и монилиазный сепсис. Особенную nроблему представляет неолигурическая форма острой nочечной не достаточности. Она встречается также часто, как и олигурическая форма у больных с нетравматическим рабдомиолизом, сепсисом и гиповолемией. Для лехарственно индуцированной почечной недостаточности nолиурия более характерна , чем олиrу
рия. Неолиrурическая почечная недостаточность -- более легкая разновидность олигурической. Уровень диагностических мочевых показателей и коэффициентов бывает средним между показателями при олиrурической почечной недостаточности и nоказателями nри nреренальной азотемии: например соотношение мочевой и плазменной осмоляриости npv неолигурической форме составляет 1,1-1,5, а моче вая экскреция натрия больше, чем nри преренальной, и меньше, чем при ренальной nочечной недостаточности .
Патогенез. Первичной реакцией почек на многие этиологические факторы яв ляется уменьшение кортикального кровообращения и преrломерулярная вазоконст
рикция. Они nриводят к nонижению реабсорбции натрия в nроксимальных ка нальцах.
Концентрация
его в дистальных канальцах нарастает, достигает активированию системы ренин-ангиотезин. Ангиотензин увеличивает вазоконстрикцию ~фферентных артериол, уменьшает клубочковую фильтрацию и почечное кровообращение. Создается по7
maculadensa и nриводит к II действует локально и
рочный хруг, увеличивается клеточный отек и гиnоксия. Олигурии способствует на рушение nродукции nростагландина Е и nростаrландина . Это мощные вазодилата торы и антагонисты системы рении
-
анrиотензин.
Новые данные, полученные при изучении nатогенеза олитурической острой почеч ной недостаточности показывают, что, кроме описанных факторов, имеют значение
503
нарушения nочечной ауторегуляции , nовышение nродукции эндогенного вазопресси на, нарушение способности почечных митохондрий поглощать кислород, повыше ние цитолизной активности кальция и др . Сохранение днуреза при неолигурической почечной недостаточности можно объ
яснить тремя механизмами . Гемодинамическая функция небольшого количества не фронов сохраняется после начального nоражения, в то время как резорбционная их
сnособность нарушается . Нефроны теряют способность резорбировать фильтрат и настуnает nолиурия. Уменьшение фильтрации может быть генерализированным , но оно менее выражено, чем угнетенная резорбционная способность. Полиурия может быть результатом редуцирования гипертоничности интерстиция и кортикомедул лярного осмотического градиента. Таким образом увеличивается фракционирован
ное освобождение воды, фильтруемой к петле Генле. 111. Диуретическая фаза. Диуретическая фаза начинается тогда, когда дневной
объем мочи составляет более предвидеть (с
24
250
мл/м2 nлощади тела. Начало этой фазы нельзя
ч до 60-го дня олигурии). Обыкновенно она развивается постеnен
но и диагностируется не столько по полиурии , сколько по увеличению соотношения
концентрации мочевины и Креатинина в моче и плазме. В ранней диуретической
фазе теряется большое количество электролитов и воды . Это может потенцировать тяжелую гиnоволемию, тем более, что еще не восстановлена концентрационная спо собность и моча гипотонична по отношению к плазме . С восстановлением почечной
функции нормализируются и плазменные биохимические показатели . Одновремен но быстро наступает улучшение клинического состояния больного.
Прогноз . Смертность различна и в зависимости от ведущей патологии состав ляет 30-65%, в среднем - 50%. Имеют значение осложнения . Высокая смертность объясняется невозможностъю nредвидеть начало острой nочечной недостаточности и все чаще наблюдающимися ятрогенными nоражениями почек .
Лечение . Цель лечения сводится к поддерживанию водно-электролитного гаме тостаза в границах безопасности до восстановления почечных функций .
При определении количества жидкости, которое необходимо вводить , следует иметь в виду и эндогенно образующуюся воду . Количество ее вычитают из количества необходимого для покрытия инсенсибельных потерь (на
!
3
меньше). При неу-
веренности в вычислении необходимого количества жидкостей для вливания лучше
влить меньше, чем больше . Незначительная дегидратация не отражается на диурезе. Правильиость назначения количества вливаемых жидкостей подтверждается, если ежедневные потери массы тела составляют 0,2- 1%. Но если масса тела задержи вается или увеличивается, это указывает на гилергидратацию . Начинают вливания с
2
3
инсенсибельных потерь. Назначают раствор глюкозы , вводимый через катетер
в центральную вену 20-25% . Инсенсибельные потери не содержат электролитов, и если нет лоносов и рвоты, солевые растворы не вливают. Потери замещают из расчета мл х мл 0,4% раствором NaCI. Таким же образом замещают и количество выделившейся мочи. Особенно важной терапевтической проблемой является гипер калиемия, требующая неотложных мер. Развитие rиперкалиемии предупреждается путем лечения инфекции , дренирования мест скопления крови , назначения белковой диеты. Если уровни калия не очень высокие (до 6,5 мэкв/л) , назttачают йонообмен ные смолы (Kayexalate - по J,О{кг массы тела в 30% растворе сорбитала в клизме).
При содержании калия до
7
мэквfл делается попытка снизить его концентрацию,
не выводя из организма, а nеремещая интрацеллюлярно и предотвращая таким об разом действие экстрацеллюлярного калия на сердце. С этой целью назначают вли вание растворов бикарбоната, глюконата кальция и/или инсул ина с гл юкозой.
504
При появлении судорог необходимо nринять меры , направленные на устранение
гипертонии, rиnергидратации, rипонатриемии и ацидоза. Струйное введение щело чей вызывает связывание хальция сыворотхи с альбуминами. При судорогах необ ходимо постоянно следить за дыхательными путя
ми и циркуляцией. Наиболее подходящим проти
Tafi. IIЩ
33
восудорожным средством является диазеnам, наз
чаемый по
0,10-0,50
следует назначать с
мг/хг массы. Фенобарбитал осторожностью,
так
ках
он
выводится почками . Если судороги продолжают ся, назначают фенитонн по 10--20 мг/кr массы. Тяжелая анемия устраняется путем rемот рансфузий , назначаемых весьма осторожно, так как
они
увеличивают
rиперкалиемию ,
rиперто
кию, ведут к постуnлению в организм инородных антигенов.
При тяжелых инфекциях проводят антибакте
Анrибио а мiС
Иtlтtpea. •w меЖду от~ .асл~нw мн
llp&l
ПеtвщилJtин и
nрнtма.\оfн
0. 1н rурми
8- 10
ч
производные
ЦефСIЛОТIШ Линкомиuин
24
ч
12
ч
Гентам ицин Тетраrщкл ин Зритран Хлороцид
2 дня 3-4
ДНЯ
Без изменений Без ИЗМеl\еНИЙ
риальное лечение с обязательным учетом потен K
Показаииями к диализу являются : 1. Содержание мочевины в кров и выше
2. 3.
150
мr% и креатининавыше
Содержание бикарбонатов в nлазме ниже
Содержание калия в сыворотке выше
7
12
10
мr% .
мэкв/л.
мэкв/л или ЭК Г-данные о nрогресси
рующем пораженин ~ердца.
4. Клинически выр'аженный синдром уремии. 5. Циркуляторная сверхнагрузка: сердечная недостаточность,
гипертония и пери
кардит.
ЭНДЕМИЧЕСКАЯ БАЛКАНСКАЯ НЕФРОПАТИЯ Заболевание известно около
50
лет. Отмечается, что эндемической •rефропатиеll болеет населе11ие
определенных областей Болгарии. Югославии и Румынки , которые
no своему
географическому расnоло
жению обр<1зуют общую площадь, на которой отдельные эндемические селении отстоит друг от друга
11е более чем на
100
км.
Этнологи и еще не выис11ена . Три основных гипотезы - токснчесkаll, rенетическа11 н инфекционная, не разрешают этоi! жнзненно важной проблемы.
М орфолог ические изменения различны в различных стадиn забо1rеванки. Нет единого мнении и в отношении начальной локализации патологического процесса, т. е. начинаетси 11и nроцесс в эпителии
извитых канальцев и интерстиции , или наоборот, в клубочках с последующими дистрофическими изме нениями в каналцах .
К лини ка . ЭНдемическая нефропатиR имеет ряд особекносте/i , цехарактерных для остальных почеч
ных заболеваний
-
nодчерк11ута11 семейна11 лрннадлежность, неяснос начало, особенное окрашивание
кожи, выраженная анем1111 отсутствие гипертонии, быстро развиваюшаяс11 уремн11, сочет-.1ние нефроnатии с злокачествеиными опухолАмн выделительной системы, безрезультатность лечения и неизбежный ле тальныl\ исход. Еше до недавнего времени считалось, что дети и ЮIIОШИ не болеют эндемической нефро патиеll. Однако исследовании детеll, nроисходищих из семей. обремененных эндемической ttефропатис:й. дают
все больwt данных. говорящих о том. что это заболевание не щадит ни детей, ин юношей. Даже пр11 отсутствии у детей клин11ческих явлениl' .: помощью исследований удается установить наличие измеие rrий в моче 11 отклонений со стороны функции nочек. лрогреесирующих с возрастом. У этого контингента детей очень часто сушес1·вуют врожденные дефекты выделительноii системы. Особенно показательны
результаты исследований морфоJtогического материала биопсии почек, которые указывают 11а Н
505
по существу, изменениям, типичных для ранней с-гадин эндемической нефропатии. Интересно отметить, что изменения такого же характера и закономернос-ги устанавливаются и у детей из обремененных забо леванием семейств, но рожденных и проживающих вне эндемического района. Морфологические измене
нии, ко1·орые могут быть отнесены к эндемической нефропатии, находит и в nочках детей, nогибших от различных других заболеваний, но рожденных в семьих, имеющих больных эндемической нефропатией. Результаты исследования детского населения безусловно обогащают nознания об эндемической не фропатии. Они дают основание допускать, что эндемическаи нефропатии начинаетси уже в детском воз рас-rе и для возникновения ее решающую роль играют генетичесt<ие факторы.
ПОЗИЦИОННАЯ(ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ)ПРОТЕИНУРИЯ
Наименованием nозиционная nротеинурия Teisseг в
1899 r.
назвал nротеинурию,
которая появляется у людей лишь nосле длительного хождения или стояния и исче
зает после лежания. Ввиду этого ее считают доброкачественным симптомом, чаще всего встречающимся у детей во время пубертатного развития и исчезающим к 20летнему возрасту.
Частота заболевания одинакова у лиц обоего пола. В дается у детей младше и
20
1О
лет и более чем в
60%
20% случаев оно наблю - в возрасте между 1О
случаев
годами. Иногда в одной семье заболевание можно установить у нескольких
членов семьи.
Патогенез. Большая часть авторов предполагают, что причина позиционной протеинурии функциональная, вызванная нарушением гемодинамики почек при ор
тостатизме. В nоложении стоя у человека вследствие замедленного кровообращения земедляется кровоток в почках и повышается выделение белков через клубочки, а в то же время днурез понижается . Доказано, однако , что гемодинамика почек в положении человека стоя не отличается от гемодинамики у здоровых ли ц, у кото
рых никакого белка не выделяется с мочой. Это расколебало мнение о том, что позиционная протеинурия всегда невиное явление. Биопсийные исследования позво лили выявить некоторые гистодогические изменения в клубочках
-
очаговое или
диффузное утолщение стенки капилляров без nоражения базальной мембраны Позднее такие изменения в гломерулах были подтверждены электрон но-микроскоnическ~ми н иммуногистологическими исследованиями. Они показали,
(King, 1959).
что nриблизительно в
50%
случаев с "фиксированной" (постоянной) nозиционной
протеинурией они гораздо слабее выражены. К лирепсовые исследования nоказали, что понижение кровотока в почках при вертикальном положении больных имеет
большое значение и оно вторично способствует повышенному выведению белков
через измененную стенку капилляров. По мнению RoЬinson
( 1970),
сочетание изме
ненной стенки каnилляров и снижение кровотока в почках nри ортастатическом по
ложении являются nричиной повышенного выведения протеина через клубоки, пре
вышающеrо нормальный капацитет канальцевой реабсорбции . В горизонтальном положении больных также выделяется белок , но значительно в меньшем количестве, так как кровоток более сильный. Выделенное небольшое количество протеина сразу же абсорбируется полностью в канальцах. Клиника . Протеинурию чаще всего обнаруживают случайно nеред привив кой, тонзиллзктомией, по поводу заболевания или при профилактическом осмотре. В исследованной моче, собранной после лежания, содержатся следы протеина иr.и же количество их не nревышает физиологическую протеинурию, достигающую мак
симум до
0,1 г %о. После хождения или стояния протеинурия умеренная, чаще всего 1 до 2 г %о. У некоторых детей устанавливают более высокую лротеинурию, достигающую 4--5 г %о, а nосле оnыта даже 10 г %о, но количество выделенного от
протеина за сутки всегда умеренное. Других изменений в моче не устанавливают, ~а исключением наличия отдельных эритроцитов в осадхе. ФункциоНальные иссле
дования почек без отклонений от нормы, отеков нет, как нет и азотемии, и rиперто-
506
нии. Венозная nиелография нормальная. У
50%
детей протеинурия исчезает после
полового развития, а у других в возрасте старше 20 лет. Наряду с протеинурией обнаруживаются и другие проявления ортастатического вазонефроза (псевдоанеми ческий , быстро меняющийся цвет кожи, положительный симnтом Хвостека, голов ная боль, колики в брюшной области и др.). При биопсии почек в детском возрасте гистологических изменений не выявляют.
Во всех случаях необходимо длительное наблюдение и исследование детей во из бежание ошибочного диагноза, который может оказаться фатальным. Это особенно необходимо в тех случаях , когда nротеинурия соnровождается изменениями осад ка
-
микроскоnической гематурией, лейкоцитурией , уроинфекцией или гиnерто
нией.
Дифференциальный диагноз . Необходимо учитывать ряд протеинурий, вызванных различными физиологическими моментами, например, после физиче ской нагрузки, при пальпации nочек, при простуде, после солнечного облучения. Необходимо также отл ичать фебрильную протеинурию застойную протеинурию. При постановке диагноза ортастатической протеинурии следуст исключить все фор мы нефротической nротеинурии - nри вылеченном остром нефрите, латентной ста дии хронического нефрита , хроническом nиелонефрите, при которых протеинурия также может носить характер nозиционной .
Лечение. Надобности в ограничительном пищевом двигательном режиме нет, как не нужны и лечебные средства. У детей с лордозом или сколиозом рекомендует ся корригирующая гимнастика .
ПОРАЖЕНИЯ ПОЧt:К ЛЕКАРСТВАМИ
Нефроnатии , вызываемые лекарственными средствами , в nоследние годы уча щаются no мере увеличения числа медикаментов , обладающих нефротоксическим действием. При гистоморфолоrичсских исследованиях устанавливают преимущест венно поражения канальцев и интерстициалыюй ткани. Второе место по частоте занимают r·ломерулярные нефропатии, nротекающие нередко как очаговые инфех ции или как нефрозы , а в более редких случаях и острая почечная недостаточность. Механизм nоражения no•reк может быть двояким: 1) непосредственное токсиче ское воздействие при резко повышенном уровне лекарственного препарата в крови ;
2)
аллергическое воздействие
--
идиосинкразия или гиnерсенсибилизация.
Сильное нефротическое действие охазывают неомицин и бацитрацин. что ограни
чивает в значительной стеnени их применение. При лечении этими антибиотиками
t1аблюдается протеинурия (от 1 до
8
г %о), реже азотемия или острая недостаточ
ность nочек , особенно при внутримышечном ВRедении. Более слабо действуют на почки антибиотики канамицин, гентамицин , nолимик син В, кол имицин, цепорин. Они могут вызывать поражения почек при более дли тельном nрименении, nри назначении повышенных суточных доз, у детей с пред шествующими nоражениями почек. Клинически устанавливают невысокой степени протеинурию.
микроскоnическую гематурию и цилиндрурию.
Особое место в 1той группе занимают тетрациклины . Обычно они не токсичны для nочек, но после длительного хранения, по истечении срока годности, они могут
оказаться нефротоксическими. Длительное хранение препаратов в теплоте или на холоде вызывают образование токсического вещества , ангидро- 4-эпитетрацик лина. Наблюдались случаи развития хронической канальцевой недостаточности с
nроявлением ренальной глюкозурии , rиnофосфатурии, rиперкальциурии, аминоаци дурии.
507
Метициллин, стрептомицин
и сульфаниламиды могут аллергическим nутем
вызвать поражения почек. Чаще всего проявлением этого является гематурия, соп
ровождаемая другими nризнаками непереносимости, как: сыnи, озноб с высокой температурой , общее недомогание . Специфическая чрезмерная чувствител ьность к метициллину обусловлена нали чием в его молекуле двух OCH 3-rpynn. Соли тяжелых металлов - золота и висмута , могут вызвать легкую протеинурию или нефротический синдром. Фенацетин , nрименяемый
в чистом виде или
в сочетании с ацетизалом или
анальгином, после длительного nриема может вызвать nоражения nочек, и звестные
под названием фенацетиновый или анальгетический нефрит. Фенацетин оказывает и общее токсическое действие, выраженное в гемолитической анемии . Известно, что дети грудного и раннего возраста иногда не nереносят медикаментов- наступает
нарушение общего состояния, рвоты, эритроцитурия. Длительное nрименение фена цетина может вызвать диффузный склероз почек (у взрослых). Барбитураты также nричиняют поражения почек, особенно при наступлении ко мы, ввиду нарушения водно-электролитного равновесия и тяжелых расстройств
дыхания (аноксия и гиперкапния), при которых наступает анурия. Практически любой медикамент, обладающий нефротоксическими свойствами или
к которому
у
больного существует
повышенная чувствительность, может
вызвать осложнения со стороны почек. Риск всегда более высокий, если почки уже повреждены .
После nрекращения дачи медикамента проявления нефрита постепенно исчезают, за исключением нефротических состояний, тубулопатий , недостаточности почек. При нефропатиях невыяснеиного происхождения необходимо обсуждать возмож ность медикаментозного воздействия на почки как причину заболеван ия.
ПОЧЕЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Почечнокаменная болезнь - распространенное заболевание среди болгарских де тей . В литературе приводятся различные данные относительно соотношения этого
заболевания у детей и взрослых. По нашим данным,
28%
всех больных nочечнока
менной болезнью составляют дети в возрасте от О до 14 лет. Соотношение между мальчиками и девочками - 2: 1. В 71% случаев болезнь начинается у детей в возрас те от О до 5 лет. По локализации камни чаще всего обнаруживаются в почках, затем в
мочеточнике и мочевом nузыре .
Эндемический иефролитиаз. Это заболевание характеризуется следующими осо бенностями: nреобладает среди мужского пола, дает высокий процент пузырного калькулеза . Болезнь распространена в районах с тяжелым А- и О-авитаминозом, при недостаточном в отношении белков питании, частых обезвоживаниях организ
ма, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, гельминтозах Эндемический не фролитиаз это болезнь бедных слоев населения и шире всего распространен в Индии, Китае , Турции и других странах. В некоторых зарубежных руководствах утверждается, что и в Болгарии сущест вует эндемический нефролитиаз. Проведеиные исследования, однако, установили , что уролитиаз у детей нашей страны, в целом, не является эндемическ им заболева нием.
Вопросы этиологии и патогенеза уролитиаза кроют в себе много еще неизвестно
го. Основное значение в nатогенезе заболевания nридают изменению коллоидно минерального равновесия мочи , изменению ее рН, концентрации, соотношению не которых компонентов и др. В большинстве случаев роль играют многочисленные этиологические факторы.
Химическим анализом установлено, что чаще всего встречаются конкременты,
содержащие компоненты кальция - оксалат кальция, фосфат кальция и кальциево аммониево-магниевый фосфат (84,6%), затем уратные (11 ,2%) и цистиновые камни
(4,2%). Уроnатия , вызванная пороками развития, как этиологический момент наблюдает
ся в
25%
всех случаев уролитиаза. Считают , что при таких уропатиях с застоем
мочи, nоследняя инфицируется, nодщелачивается и минеральные соли начинают
выnадать в виде осадка , что становится причиной образований камней. Но одной лишь мальформативной уроnатии недостаточно для начала литогенеза.
Уратный диатез. Он встречается в
15,5%
случаев заболевания уролитиазом. При
чиной этого являются состояния ацидоза в детском возрасте, вызывающие гиnер
концентрацию солей мочевой кислоты. Они чаще возникают в грудном возрасте и могут привести к обструктивной анурии и к уремическим состояниям . Первичный nиелонефрит является nричиной возникновения nриблизительно око ло 7% уролитиаза, который бывает преимущественно фосфатным. Травмы органов мочевыделительной системы вызывают уролитиаз в 3,5% случаев . Среди поражен
ных в 3% уролитиаз nоявляется при более продолжительных заболеваниях. Цис1инурия вызывает образование камней в 1,5% всех случаев уролитиаза. Ги перпаратиреоидизм и идиоnатическая гиnеркальциурия редко могут стать nричиной
развития заболевания в детском возрасте . Несмотря на это , у каждого ребенка с рецидивирующим калькулезам необходимо проводить оnределение уровня кальция и фосфора в крови и моче. В 30% всех случаев урол итиаза нельзя установить основную nричину заболева с одной ния. Вероятно, у больных детей действуют большее число факторов стороны, эндогенных, как кристаллурия, а , с другой - экзогенных (гиnервитаминоз
D,
перенесенные гнойные заболевания , неnолноценное питание и др .).
Клиника. Самым ранним симптомом уролитиаза является гематурия, уnорная, не поддающаяся консервативному лечению. Она усиливается nри движении. Макро скоnическая гематурия встречается в 70% случаев. Обычно она только сигнализи рует и исчезает через 1- 2 микции, nосле чего nродолжается микроскоnическая гема турия . Позднее no мере увеличения конкрементов и создания условий для застоя в
мочевых nутях появл яется nиурия. У
43%
детей наблюдаются жалобы на nочечные
колики и выброс конкрементов . У грудным детей нередко находят конкременты в
1
пеленках. Уролитиаз в З случаев соnровождается nовышением температуры. У грудных детей характерным признаком этого заболевания является несnокойный сон и всхлипывания ночью . Дизурия встречается у детей с пузырным калькулезом. Ану рия как симnтом уролитиаза встречаетея чаще всего в грудном водрасте и является
угрожающим жизни ребенка симnтомом , который требует сnешного выяснения его причины.
Диагноз. Он основывается, главным образом, на обзорной и экскреторной урог рафии, которую следует nроводить еще nри ранних симптомах этого заболевания когда у ребенка устанавливается уnорная микроскоnическая гематурия. Исследова
ние дает ответ на вопрос- чем обусловлена гематурия - моносимnтомным нефри том или уролитиазом. Остальные лабораторные и радиоизотоnные ,исследования функции почек указывают на степень поражения, вызванного конкрементом. Лечен и е консервативное . Диету, как и медикаментозное лечение уролитиаза необходимо nроводить с учетом химического состава камней. При оксалатных кам нях необходимо избегать пищевых продуктов , вызывающих nовышенное выделение оксалатов с мочой , как молочные nродукты , бобовые растения, какао , шоколад, шnинат и др. Из медикаментов рекомендует давать витамин В 6 в малых дозах со
женной магнезией по
0,10
г,
3
раза в день в течение несколких месяцев. Показаны
также щелочные воды.
509
При уратном уролитиазе диетический режим nроводят с целью nодщелачива ния мочи, а этого можно достичь nрименекием nищи, бедной животными белками и жирами и богатой растительными nродуктами. Медикаментозное лечение должно быть наnравлено также на подщелачивание мочи
-
для этого назначают бикарбо
нат натрия, цитрат натрия, цитрат лития, жженную магнезию. Применеине сока лимонов сnособствует подщелачиванию мочи (no одному лимону в день}. Хорошие результаты nри уратных камнях nолучаются и nри применении болгарского преnа рата "Солуран··. При лечении в моче необходимо поддерживать стойкий рН- меж ду 6 и 6,8 на nротяжении нескольких месяцев. Показаны также болгарские щелочные воды (Хисар, Горна баня), и советские (Трускавец, Железноводск). То же самое касается и лечения при цистиновом уролитиазе, но nри этом, кроме указанного выше лечения, применяют и купренил (nеницилламин D). При фосфатных камнях цель диетического режима- nодкислить мочу (nищей, содержащей много белков). Рекомендуются средства, также подкисляющие мочу в
сочетании с активным антибактериальным лечением . Показаны кислые ральные воды (меричлерская минеральная вода или газированная вода).
мине
При инфицированном уролитиазе необходимо, прежде всего, nровести антибакте
риальное лечение и давать обильное количество жидкостей. Почечные колики куnируются назначением Сnазмолитиков вместе с водяными ударами, цель которых способствовать выведению камней . Хирургические лечение nоказано в тех случаях, когда камень большой и не может выйти сnонтанно (за исключением чисто уратных камней, которые nоддаются Лито
лизу). Цель послеоnеративного лечения ликвидировать уроинфекцию; продолжать соблюдать назначенную диету. Профилактику уролитиаза следует направлять на предохранение ребенка от восnалительных заболеваний мочевых путей, гипервитаминоза D, от повторяющих ся общих инфекций и т. д. Склонным к литогенезу детям давать обильные количест ва жидкостей и ставить их на дисnансерный учет.
БОЛЕЗНИ КРОВИ И КРОВЕТВОРНОЙ СИСТЕМЫ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭРИТРОЦИТАРНОЙ СИСТЕМЫ
АНЕМИИ Сегодю1, когда во всемирной ,·ематологичсской науке все настойчивее говорится об обособлении так наз. гематологии новорожденного, мы не можем не остановиться, хотя и коротко, на особенноСiях эр и троuитар!iОЙ системы в неон
Эритроциты nлода и новорожденного no сравнению с зри1'роцитами дС1'ей более старшего возраста н эритроцитами взрослых во мнш их отношениях имеют ряд особенностей, которые имеют значение при изучении забодеваннй зrн 1 ро11И1 арной си.:темы в этом nериоде жю11И человека. Дшt феталького Таблица
34
Эюн"ы
АК1Н8ИОС1Ь в
АКJИ8НОСТЬ 8 AtO ·
ЭpKfJIOUitTa.X
'JO.UЫX )р.НТроЮt ТаА
новорожJJсн·
D.)p<X:JJЫX.
WOIO
Карбоан.rидраэа
Ката..1аза Глутатионпероксид<1за Ме1 rемоглобинрсдvк rаза
понижеliа
nовышена
Холиюстераза Глиоксилаза АТФ-устойчивость при и11кубации Мембранная АТФ-аза
эритроцита характерны более коро1 кая продолжИ1ельиосrь жиз11и, макроцитоз, а также и в известной стеnени nоииженная осмотическая резистеитность и более высокий спонт:.~нный гемолиз. В nериод ново
рожденкости ф.:тальный гемоrлоб~tн
(Hbl' ) образуС1' основную часть (6(}-80% ) красной субстанции кро
ви. Он неравномерно расnределяе'!'ся в КЛС1'ОЧ1iОЙ nоnуляции, т. е. в отдельliом эритроцmе ero соотноше ние с адультным (взрослым) гемоглобином (НЬА) не oдИIJaJIOIJO. В то же вре~я существуют эритроциты, которые задерживают исключительно то:~ько НЬА ю1и Ht>F. При изв.:с п1ых условиях, наnример, nри матерннско-феталыюй rрансфузии в л,1од, количество эри1'роuитов, содержаших только НЬА, выше. HbF отличается 01· НЬА не только электрофоретичсски и хроматографически, но и рJJдом других
свойств, наnример, большей устойчивоСiью
ero
по отиошен11ю к шелочам и кислотам, большей ла
бильностью х теплу, повышенной склонностью к образованию меrтемоJлобина и lC.Jteц Гейнца, nо вышенным аффини·rетом к кислороду 11 др. l<лС1'очная мембрана фе1ального эритроцита имеет и.звест ные количествен.ные н качественные отличия . например ло содержанию лилидов и жирных кисло'!', кото
рые в известной стеnени обуславливают ее nовышенную nроnускателькую способность н активный трансnорт катионов и воды. В связи с ак1нвиостью эрнтроцитарных .энзимов следуС1' ИМС1'Ь в виду. что t<ровь новорожденного nредставляет сравнительно молодую эритроцитарную nоnуляцюо. Молодой
эритроцит отличается от эrитроцита взрослыJt зиачительliым мет~бодн'!есt<им разнообразием, которое выражается, прежде всего, в следующем: 1) высокий обмен глюкозы (аэробный и анаэробный глоколиз);
2)
высокое содержанн.: аденозинтрифосфата (АТФ);
На nредставленной табл.
3) высокий уровень редуц11рованного глютатиона. 34 дана сравнительная характеристика энэиматичсской активности· в
фе'rалыtых и адультных ;эритроцитах.
В nерн!iатальном nериоде образование эритроцитаркой массы осушеств.ляе'!'ся значительно интенсив нее, чем у взрослых. Это обусловлено, nрежде в<.-его, быстрым nрн;>остом объема крови по 01'Ношен11ю к соотвеп:'Твуюшему приросту телесной массы. Друrую особенность представляет морфолоrия эритро цитов, nроявляюшаяся аннзоцитоэом (nревалированне макроцитов) 11 nолихромазией. Встречаются н
511
единичные фрагментированные эритроциты, таргетные КJJеткн, не имеющие патологического зн<~чения,
если количество их не nревышает 1% Естественно. эти особенности эритроцитарной системы в неонэтальном периоде имеют оrроми()е значение дпя всего облика анемий у новорожденного
АНЕМИИ НОВОРОЖДЕННЫХ
Об анемиях говорят в тех случаях, когда концентрация гемоглобина в nервые дни
жизни менее
13 r %,
а гематокрит ниже
43
об.%.
В зависимости от причин, вызывающих анемии, они бывают:
1. 2.
Постгеморрагические анемии.
Гемолитические анемии: а) приобретенные: иммуноrемолитические, токсиче
ские, у недоношенных грудных детей при недостаточ ности витамина Е и других
основных заболеваниях; б) rередитерные: nри энзиматических, мембранозных и ге моглобиновых дефектах. 3. Арегенераторные анемии. 4. Дисэритропоэтические анемии. Общие иаправления в диагностике Независимо от этиологии любая анемия у новорожденного представляет угро жающее жизни состояние, которое требует быстрого тераnевтического вмеш
2.
Общий вид новорожденного -бледность nри наличии или без наличия
шоковой симптоматики, без жел1 ушности, чаще всего характерной для анемии nри
кровоизлиянии; желтушносrъ с бледностью или без бледности характерна для гемо литических анемий.
3. Время появления клинической симптоматики- анемии при кровоnоте ря х могут быть во время всего перинатальиого nериода; иммуноrемолитические анемии nоявляются во время родов и,tи вскоре после родов; неиммунолоrические
гемол изы nроявляются обыкновенно позднее (через 1-2 дня после рождения). 4. Лабораторные иссле дова ния - а) у матери: группа крови, тест Кумбса с определением титра антител. НЬF-эритроциты; б) у ребенка: НЬ, rематокрит, 1 руп nа крови, тест Кумбса, ретик~лоциты, морфолог и я эритроцитов, тромбоциты, би лирубин в сыворотке (все исследования должны быть проведены сразу nосле рожде ния).
ПОСfГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Речь идет об острых или хронических анемиях с наличием или без наличия шоко вой симптоматики в nериод кровоnотери у ребенка, наступающей во время родов или nосле рождения. От 5 до 10% всех анемий у новорожденных обусловлены кро вопотерями. Кровопотери у новорожденных бывают: а) видимые (из культи пуnоч ного канатика или плацентарных сосудов, из желудочно-кишечного 1ракта и др.);
б) невидимые (мозговые кровоизлияния, кефалогематомы, руптуры nечени или се лезенки, ретропериrонеальные кровоизлияния и др); гемоконфлиКlы (фето-мате ринская трасфузия , трансфузия у близнецов).
Клиническая картина. Острая кровопотеря проявляется rиnоволемическим шоком, бледностью, сонливостью, нарушен ием дыхания (ускоренное. неnравильное,
512
"!
nоверхностное)
кровообращения
(отсутствие
или
слабость
периферического
nульса, пони жение давления). Вначале анемия отсутствует; позднее , однако, разви вается нормохромная , нормоцитарная анемия различной степени. В периферической
крови могут наблюдаться эритробласты. Хроническая кровопотеря протекает с сил ьно выраженной бледностью без шоковой симптоматики. Чаще всего развивает ся железодефицитная анемия. Картина кро ви представляется rиnохромной или ~икроцитарной анемией с наличием зритробластов и ретикулоцитоза. · Дифференциальный д и агноз включает все формы бледной асфиксии и шоко вых состо яний у н оворожденног о, а также гемолитические и арегенераторные ане мии.
Лечение. При острой кровоnотере наряду с реанимацией немедленно лерепи вают Rh-отри цательную кровь (по 20 мл(кг массы). При более тяжелых формах персливают и плазму (по 20 млjwr м ассы) или гуманальбумин, а также эритроци тарную массу (одногруnпной крови) до устранения анемии. Для nредупреждения развития гиnерволемии вводят "Точно определенные количества жидкостей . При хро
нической кровопотере наилучшее действие оказывае-t· лерел иванис эритроцитарной массы одногрупной крови (небольшие фракционированные инфузии). При продол жительной анемии к лечению доба вляют препараты железа (по 1 мr/кr массы в сутки) с
4
до
12
мес жизни.
Особы е формы анемий у новорожденных при кровоизлияниях К ним относятся , nрежде всего, анемия nри так наз. гемоконфликтах. Феrо - мн тер инекня 1раисфузия. Спонтанное трансплацентарное лереливание крови от плода в систему кровообраwения матери во время бсрсмсниос 1 11 или во время родов может вызвать острую иди хроническую анемию у новорожден ного.
Траисф узн я между б Jrизнецамн. При многоnлодной беремениости кровь из кроеообращения одного nлода может перейт и в кровооб·
ращение друrого В peзyiJI,Ii:lre нкой трi:lнсфуэии у близнеца-д<~рителя разви вается анемия, i:l у близнец
1ипертроф11я
nочечных клубочков и rилербилирубинемия.
Лечение. Близвену-дарителю lli:lзначают nерет1ванне эритроцитарной массы, лринимателю - кро· BOПYCKiiHife.
ВНУТРЕННИЕ КРОВОИЗЛ ИЯНИЯ
Кровоизлиян ия в nолости тела, во внутренние органы, в мышцы или под кожу·
nоявл яются спонтанно ил и в результате родовой травмы. Клинически nроявЛяются ост·рой или хронической анемией. Сравнительно часто наблюдаются интраабдоми нал ьные кровоизлияния при руnтуре печени. До тех пор, пока такое кровоизлияние остается субкапсулярным, у новорожденного сравнительно хоршее состояние. При разрыве nеченочной к аnсулы наступает шок. Руnтуры селезенки на бл юдаются реже . Довольно часто а немии развиваются при кровоизлияниях в области головы (напр. nри обширном
caput succedaneum).
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Гемолитические анемии новорожденного в з1иологичсском отношении nред~.·тавляют собой гетеро· reннyrv группу nриобретенных 11 наследственных гемолитических заболеваний. ,Самым характерным их С11мптомом явл яется 1 илерби;rирубннемия. чrиrpoбmteroв в nернферической кровн.
51?
Они классифиWtруются следуюwим образом: А
Приобретенные формы Иммунные гемолизы
Изоиммуногемолитические анемин Аутоиммуногемолиrнческие анемии а) идиопатические формы
б) симульrанные заболевюшя матери 11 ребенка
в) острые гемолитические анемии с множественной агглютинационной способностью эритроцитов
Токсические гемолизы Инфекционно-токсические формы Токснко-гемо,титическне анемии, ВЪIЗВанные медикаментами н химиkалиями Анемии у недоношенных новорожденных при недостаточности вюамина Е Б. Герелитерные формы При дефектах .эрнrроцитной мембраны
{
сфероцитоз элиптоцитоз стоматоцитоз
Энзиматические дефекты
недостаточность (чаще всего) Г-6-ФД
другие формы Дефепы гемоглобина
В
{
й·ЗНО"АЗЛИИ у-аномалии
талассемический синдром
Гемолиз при различных кон• е.ниталь.ных заболеваниях (по Е.
Kle•hauer)
Гемолиз у плода и новорожденно1о настуnает в результате днаплацентарного перенесения антител
при иммунизации матери по 01 ношению антигенов груnnы крови ребенка. Частота иммунизирования
зависит от генной частотиости антигенов групп крови населения:
Rh = 85%.
При несов>.~есl имост1t 11 Rh-системе в
90%
0=39%;
А=43%; В=
13%,
АВ,..5%;
антитела Rh-отрицательиой матери направлены
nротив Rh-антиrенов D. Антитела лрот11в редких антигенов могут быть соnровождающими аюнтела· ми и в редких случаях вызывают единичные заболевания. Такая несовместимость между факторамtl крови матери и ребенка становится причиной так иаз. гемолитической болез11и иоворожденнщ·о, которая
оJnисана в разделе Болезни новоржденноrо. Все остальные rемолитическ11е 11 другие анемии у новорожденного находя r свое '-lесто в дал~>нейшем изложении nри описанюt анемий детского возраста.
>\НЕМИИ ДЕfСКОГО ВОЗРАСТА Наиболее удобной классификацией при изучении анемий детского возраста является следующая:
1. 11.
Анемии, развивающиеся в результате rиno- и аплазии костного мозга Анемии, развивающиеся D результате нарущення строения клеток красного ряда крови
А. Нарушения в образовании эритроцитов F>. Нар)шения в образовании гемоглобина
111.
Анемии. разоивающиеся в результате разрушения эритроцитов (гемолиiические анемии) А. Врожденные гемолитические анемии nри интраэритроWtтарных нарушениях Б. Приобретенн ые •·емолитическне анемии nри экстраэритроцитарных нарушениях
АНЕМИЯ ПРИ ГИПО- И АПЛАЗИИ КОСТНОГО МОЗГА
К этой груnпе анемий относятся идиоnатические, симптома rические и
an.1ac rиче
ские анемии.
Этиология не выяснена. Считается, что имеет значение влияние некоторых хи мических веществ, лечебных средств, физических агентов , инфекций, ряда коисти1 у циональиых факторов и др. В тех случаях, когда отмечается явная связь между
аnластическим синдромом и оnределенным предвари тельным влиянием, заболева ние следует отнести к симптоматическим аnласти ческим анемия'l-1:.
..
514
'
ГЕНУИИНАЯ АПЛАСfИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
Заболевание с невыяснеиным зтиопатогенезом. Одни авторы связывают его с им мунопатолоrическим процессом в костном мозге, другие с нарушениями дифферен цирования плурипотентной ретикулярной клетки костного мозга, а третьи с не достаточностью или отсутствием эритропоэтина.
Паталогоанатомически находят точ ковидJiые кровоизлияния в слизистые, блед ное rь внутренних органов, склонность к жи
ровой дегенерации,
преимущественно жел
той, и инфильтрацию костного мозга жиро вой тканью, местами очаги сохранившеrося, даже гиперnластического кроветворения
Клиническая
картина
в большинстве
случаев характеризуется неопределенным на
чалом· отсутствие аппетита, вялость, блед ность, субфебрильная температура и гемор рагический синдром (вначале точковидные кровоизлияния, а позднее тяжелые кровоиз
лияния
в
кожу
и
слизистые)
(рис.
38).
Больные дети сохраняют хорошую упитан
иость даже в терминальной стадии заболева ния. Кар1ина крови характеризуется нали чием анемии, выраженной в различной сте пени (НЬ- от 3,5 до 10,5 г%, а при nроrрес сировании заболевания с тенденцией к nаде нию ниже
2 г%,
до и ниже
2 000 000 в l мм\ Число ретику
количесrво эритроцитов
лоцитов умереино поиижено, причем это по нижение nрогрессирует до полного исчезно
Рис
вения
dHC"'flflf
в
зависимости
от тяжести состояния
38
-
Ге.,юрраrии 1 уб nри <1n ·ыс1ическои
ребенка В большинстве случаев заболевание
сопровождается лейколенией, выраженной в различной стеnени (ниже 5000 и даже ниже 1000 в 1 мм 3 ). Картина костного мозга разнообразна и зависит от стадии аплас rического про цесса. Как правило, в начале заболевания от1\1ечается гипоnлазия костного мозrа с равномерным уменьшением числа всех клеточных элементов. Дальнейшее развитие процесса сопровождается гиперплазией лимфоидных и плазмоцеллюлярных I<J1е1ОЧ ных элементов и картиной так наз. ретикулогистиоцитарного костноt о мозга. Для терминальной стадии апластического процесса характерны
ретикулоподобные из
менения в костном мозге с обильным разрастанием соединительной ткани , заме щающей паренхиму костного мозга.
Известны две кл инические формы: острая и подострая (хроиическ~я). Острые формы апластической анемии протекают быстро и в течение нескольких месяцев заканчиваются картиной сеnсиса и тяжелым геморрагическим синдромо'\1 с летальным исходом Подострая (хроническая) форма заболевания протекает '\.fед
лен но (несколько лет), с ремиссиями в ходе заболевания, сменяющимися новыми обострениями. Больные погибают при таких же тяжелых явлениях, как и при острой форме. Иногда в терминальной стадии заболевания развивается лейкозное nораже ние ретикулярных клеток костного мозга, в связи с чем дети поrибают при клиниче
ской и гематологической картине острого лейкоза .
515
Диагноз генуииной апластической анемии основывается, прежде всего, на гема тологических данных.
В дифференциально-диагностическом аспекте следует иметь в виду и дру гие апластические анемии (идиоnатические и симптоматические), а также и другие
заболевания крови (агранулоцитоз , острая и хроническая лейкемия, тромбоцитапе ния и др.).
До сегодняшнего дня не существует каузальной терапии апластической анемии. Персливания крови, вливания эритроцитарной и тромбоцитарной массы, как и имп
лантация костного мозга дают только временные улучшения в состоянии больных. Продолжительное лечение кортикастероидами (преднизон с начальной дозой 2-3 мr на кг массы в сутки), нуклеотидными преnаратами и производными тестостерона и др. в некоторых случаях дает хорошие временные результаты. При наличии септи ческих явлений к основной терапии добавляют антибиотики.
СЕМЕЙНАЯ АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ ФАНКОНИ
Заболевание наследственное и передается аутасомно-рецессивным nутем. Чаще болеют дети мужского nола. Клинически заболевание, как nравило, nроявляется
после
5-ro
года жизни. Наряду с панrемоцитоnенией существуе·г и ряд врожденных
пороков развития: микроцефалия, микроофтальмия , nоли- и синдактилия, гиnогона дизм, аномалии неко·rорых внутренних органов (сердца, почек и др.), глухота, пиr
ментации кожи и др. Со временем nоявляются геморрагии. Картина крови характе ризуется нормо- и гиперхромной анемией, лейкопенней и тромбоцитоnенией, а миэлограмма
-
жировым перерождением костного мозга с бедностью клеточных
элементов.
Дифференциальный диагноз
-
см. Генуииная апластическая анемия.
Прогноз nлохой. Временных улучшений достигают nутем персливания крови и назначения кортикостероидов, анаболических стероидов и гормонов гипофиза.
ВРОЖДЕННАЯ АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ БЕНИАМИНА
Заболевание характеризуется частичной недостаточностью гемопоэза, которая выражается в замедленном процессе дифференцирования преимущественно клеток
эритробластного ряда. Исследования показывают, что заболевание передается ауто сомно - рецесси1вным путем.
Клинически заболевание проявляется в грудном возрасте и характеризуется от сутствием аппетита и анемией нормахромнаго и нормобалетного типа, •·ипопла зией, соотв. аплазией всего эритробластноrо ряда.
П рогноз хороший. Кортикостероидная терапия дает очень хорошие результаты. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Все апластические анемии, при которых появление заболевания можно связать с оnределенной причиной (влияние химических веществ, лечебных средств, физиче ских агентов, инфекции и
np.),
относятся к симптоматическим (вторичным) аnласти
ческим аиемиям.
Вторичный апластический синдром в детском возрасте развивается и при некото рых эндокринных заболеваниях (врожденный гипотиреоз), при наследственных ин фантильных остеосклерозах (болезнь Алберса-Шонберrа и др.), при гиnерсплениз ме (тромбоз селезеночной вены, болезнь Банти, врожденный сифилис, болезнь Го ше , малярия, кала-азар и др.).
516
Острая эритробластоnения Гассера Заболевание чаще всего развивается в детском возрасте. Характеризуется аплас тическими пристуnами эритроnоэза nри наличии так наз. блокады проэритроблас тов в костном мозге и ретикулоцитов в nерифермческой крови. Через несколько дней появляются ретикулоцитный пристуn и эритробластная реакция , выраженная
в миелограмме, nосле чего картина периферической крови и костного мозга снова становится нормальной.
Обыкн овен но заболевание nроходит без лечения.
АНЕМИЯ, СВЯЗАННАЯ
С
НАРУШЕНИЕМ СТРОЕНИЯ КЛЕТОК КРАСНОГО РЯДА
КРОВИ
НАРУШЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ
Мегалобластные анемии. К группе мегалобластных анемий относятся nервичная (генуинная) nернициозная анемия и симnтоматические мегалобластные (nерницио зоnодобиые) анемии. Первичная, генуииная nе рнициозная анемия (болезнь Бирмера-Аддисо на-Гунтера). В детском возрасте заболевание встречается редко и преимуществен но у девочек в nредпубергатном и nубертатном возрасте . · Этиоnа то генез. При нормальных условиях в слизистой оболочке желудка (в области фундуса) образуется так наз. внутренний фактор (intrinsic factor), который
представляет собой гл юкоnротеид и обладает свойством связываться с получаемым с пищей витамином 8 1 ~, известным как внешний фактор (extrinsic fасtоr).Таким об разом посредством образования комnлекса Витамина B 1 гintrinsic factor настуnает резорбция витамина 8 12 в слизистой оболочке желудка и тонкого кишечника. Затем витамин 8 12 освобождается из комnлекса и с током крови nостуnает в организм. Одни авторы считают, что это сложный энзиматический nроцесс, а другие, что ре шающую роль в освобождении витамина В 1 ~ из комnлекса играет щелочной гидро лиз в клетках кишечной слизистой. В организме человека витамин В 12 играет роль коэнзима nри синтезе метионина и ДНК и nринимает участие в обмене фолиевой
кислоты и тимидилата. При недостаточности или nолном отсутствии витамина
8 12
эти процессы нарушаются, что отражается на строении ядра клеток красного ряда
крови в костном мозге и выражаются в nовышении их нуклеинового обмена. Таким образом образуются характерные для nернициозной анемии мегалобласты . П атологоанатоми чески, прежде всего, отмечается атрофия слизистой пищева·
рительнаго тракта . мегалобластная и эритробластная гиперплазия и гемосидероз костного мозга, миелоидная метаnлазия и отложение гемосидерина в nечено•Iных и
куnферовских клетках.
Клини ческая картина генуииной пернициозной анемии у детей nроявляется такими симптомами, как отсутствие аnnетита, бледность, вялость, головокружение ,
сердцебиение, боли в желудке со склонностью х лоносам или запорам . Объективно находят глоссоnатию Гунтера (рис. 39), рефрактерную к гистамину, ахилию , атро фический гастрит. ускорение сердечной деятельности с явлениями аноксемии мио карда.
Картина крови характеризуется наличием гиnерхромной анемии (мегалоциты, моноциты, шизоциты) , лейкоnении с относительным лимфоцитазом и гиnерсегмен тированием зрелых нейтрофильных лейкоцитов и склонностью к тромбоцитопении, выраженной в различной степени . В миелограмме гиnерn;ызия клеток красного ряда крови и наличие мегалобластов. Витамин 8 12 в сывор(}тке крови отсутствует. Тест Шилл инга низкий, а уровень сывороточного железа чаще всего nовышен.
517
Диагноз генуиной nернициозной анемии ставится только в тех случаях, когда оnисанной к rшнической картине соответствую1 характерные nараклинические nока затели
Дифференциальный диагноз nроводится между всеми симnтоматическими мегалобластными анемиями, хлорозом, эссенциальной rиnохромной железодефи цитной анемией, острым и хроническим лейкозом и др
Рис..
19
Гун rc..poв,t r~uc..l.on..tтия 11рн 11с..ршщИ(111Юи ,ше"'ни
При правильном лечении прогноз хорошии Ле•1ение ко\1nлексное и состоит в диетическом режиме (пища, богатая белками животного nроисхождения) и назначении витамина 8 12 (в начале заболевания от 20 до 200 мкг в суп.и в зависимости от возраста рt.бенка и nоддерживающие дозы по 2 мкг/кr массы 1 раз в месяц продолжительное время) Комбинированное лечение витамином 8 12 и фолиевой кис,ютой дает очень хорошие резулыаты В некоторых случаях продолжительное лечение витамином 8 12 и фолиевой кислотой nриводит к относительной недоста1 очиости железа, что требует временноr о прекращения лече ния витамином 8 12 и назначения на короткое время препарат ов железа
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ (ПЕРНИЦИОЗНОПОДОБНЫЕ)
АНЕМИИ
К симnтоматически\i мегалобластным анемиям, которые в детском возрасте на блюдаются чаще, чем первичная пернициозная анемия , относятся алиментарные ме галобластные анемии (прежде всего , анемия при вскармиливании козьим молоком, nсевдопернициозная ане"'ИЯ типа Гербази и мегалобластная анемия типа Зульце
ра--Оrдена), \iеrалоблас1 ные а1-1емии при заболеваниях пищеварительного тракта (nри целиакии, megacolon congeщtum, стеаторее и др), токсически обусловленные анемии (при продолжительном исnользовании некоторых медикаментов и особенно антюпилеnтически и антилейкозных средств) и др
Си>v1nтоматические мегалобластные анемии протекают с nодобной клинической картиной однако здесь не наблюдается желудочной ахилии, тест Шиллинга отрица тельный и огсутс1вует витамин
518
8 12
в сыворотке крови
Для детского возраста характерные редкие врожденные мсга,лобластные анемии :
витамин В, 2-мальабсорбционная анемия и ороациду рия-nериициознаst анемия. Последняя развивается nри блокаде в обмене веществ (понижение активности оротоди,1-пирофосфорилазы и оротодилдекарбоксилазы,
anemia perniciosa infantum,
обуславливающей развитие пернициозноrо синдрома).
Все rри заболевания на
следственные и передаются аутосомно-рецессивным путем.
НАРУШЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГЕМОГЛОБИНА
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ БОЛЕЗНЬ
Известны две формы железодефицитного заболевания: а) латентная сидеропатия и б) железодефицитные анемии . Латентная сидеропатия клинически протекает только со слабостью и иногда с головными болями. Уровень железа в сыворотке низкий, а с1еnеиь связывания желе за в сыворотке повышена.
Железодt'фицuтные анемии в детском возрасте встречаются чаще других анемий. Несмотря на разнообразность этиологии и клинической картины при всех формах наблюдается известное однообразие. К железодефицитным анемиям в детском воз расте относятся алиментарная железодефицитная <:~немия в грудном возрасте, ане мия недоиощенных, железодефицитная анемия у детей более старшего возраста ,
эссенциальная rипохромная анемия (ахилическая хлораиемия). хлороз, постгемор рагические анемии
и др.
АЛИМЕНТАРНАЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНtМИЯ
В ГРУДНОМ ВОЗРАСТЕ
Несмотря на то, что женское молоко и особенно молоко животных содержит .сравнительно малые кол ичества железа , алиментарную железодефицИ1ную анемию
редко обнаруживаю'! в первые
3--4
мес жизни у доношенных грудных детей. Э1о
объясняется тем, чт·о у nлода существуют запасы железа в специалhных ~eno, кото рые компенсируют nищевую недостаточность желез<:~ .
В грудном возрасте наиболее часто наблюдаются железодефиц~тные ане\1ии, свя занные с вскармливанием коровьим молоком и развивающиеся, как nравило, к кон
цу nервого года жизни , а также анемии при однообразном вскармлив
Анемия недоношенных детей. Решающее значение дл я разви rия так наз. анемии
недоношенных детей имеют особенности обмена железа в последние месяцы фе та льноrо периода недоношенного плода. Установлено, что недостаточность железа в деnо настуnает у таких детей еще в начале второго месяца жизни.
Клинически заболевание r1роявлястся отсутствием аnnетита. бледностью, вя лостью.
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ У ДЕТЕЙ БОЛЕЕ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
Причин для развития железодефицитной анемии у таких детей много. Особенно ч а сто анемии развиваются при инфекционных заболеваниях. На протяжении всего инфекционного заболевания (от инкубационного периода до реконвалесценции) в
5 19
организме больноrо ребенка существуют нарушения в обмене железа, отражающие си, прежде всего, на уров не сывороточного железа. Железо откладывается в клетках
ретикулогистиоцитарной системы в качестве гемосидерина. Помимо этого, в ре зул ьтате регенерации эритропоэза в костном мозге повышается потребление железа. Одновременно повышается и потребиость в аскорбиновой кислоте, поэтому уровень
ее в сыворотке крови падаеr. Дисnротеинемия, развивающаяся при инфекционных заболеваниях у детей, сопровождается известным ускорением транспорта железа из сыворотки крови к тканям. В результате всех Эl их процессов уменьшается коли•tесr-
80 железа в клетках эритробластного ряда. Как правило , в клинической картине преобладают симптомы основного инфек ционного заболевания. С выздоровлением ·признаки анемии исчезают. Желудочно-кишечные заболевания (эн героколиты и кишечные па рази rы) т~tкже
часто являются причиной железодефицитных анемий. Почечные заболевания (особенно хронические с высокой задержкой азота) сопро вождаются вторичными инфекциями, токсическим поражением коспюго мозга с не достаточностью эритропоэтина,
повышением
r·емолиза
и
другими
изменениями,
часто приводящими к тяжелым анемиям, наnоминающим анемии nри хронических
инфекционных заболеваниях.
ЭССЕНЦИАЛЪНАЯ ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ (АХО-!JИЧЕСJ<АЯ ХЛОРАНЕМИЯ)
'Это заболевание у детей наблюдается реже, nричем преимущественно у девочек. В связи с наличием трофических изменений слизистой оболочки желудка, пониженной желудочной секрецией и ускоренным пассажем кишечникd развиваются нарушения в резорбции железа. К линически эссенциальная гипохромная анемия nроявляется отсутствием апnе
гита, головными болями , общей .;лабостью, бледностью, пощипыванием языка, ко торый часто сглажен, поносами. Картина крови характеризуется гипохромной ане мией (анизопойкилоцитоз, микро- и nланоцитоз). Уровень сывороточного железа в большинстве случаев очень понижен. Хлороз. В детском возрасте это заболевание встречается редко. Этиопатогснез
окончательно не выяснен. Хлороз описан только у девочек в nубертатном возрасте. Для заболевания характерны подчеркнутая бледность, слабость, сонливость, голов ные боли, головокружение, систолический шум на верх ушке сердца, нормальные показатели желудочного сока, олиго-или аменорея. Картина крови характеризуется наличием гиnсхромной анемии с анизоnойкилоцитозом, а в пунктате костного моз
га находя г гиnерплазию эритробластного ряда. Уровень сывороточного железа низ кий (ниже 10 г%). Анемии, связанные с кровопотерей. В детском возрасте наблюдаются и анемии, связанные с острой и хронической кровопотерей.
Острая кровоnотеря у детей наблюдается реже, чем у взрослых и часто соnровож дает другие заболевания (nреимущественно геморрагические диатезы). Анемия раз
вивается быстро, причем уровень сывороточного железа падает значительно, nока затели гемоглобина снижаются , количество эритроцитов уменьшается. Большая кровопотеря соnровождается тяжелым общим состоянием ребенка (в некоторых
случаях наступает синкопе). При современном лечении состояние быстро восстанав ливается , нормализуется картина крови и уровень железа в сыворотке.
Анемии при хронической кровопотере 8 детском возрасте встречаются чаще, чем при острой. Иногда они сопровождают другие заболевания (кишечные nаразитозы, желудочные или дуоденальные язвы и др.). Лечение железодефицитных анемий. В основе терапии железодефицитных анемий лежит nравильное питание и nодходящее медикаментозное лечение.
520
Диетическое питание состоит в назначении пищи, богатой железом, которое ре зорбируется и исnользыется детским организмом ad maximum. Не менее важное
значение имеет и внесение животных белков. Следует nомнить, что жиры уrнет<ают гемопозз. Из животных жиров дети должны nолучать с nищей только коровье мас ло. а из растительных nодсолнечное, оливковое и соевое. Лучшее соотношение меж ду белками, жирами и углеводами для детей 2-4-летнего возраста 1:1:4, а у детей
1:1:5. более старшего возраста Медикаментозное лечение железодефицитных анемий nроводится преимущест венно железом (per os и nарентерально). При всех железодефицитных анемиях лег кой и средней тяжести (т. е. nри средних nоказателях НЬ
9
г%) лечение железом
проводится через рот, а при тяжелых формах заболевания (НЬ ниже
9 r%) начинают
с внутривенного введениях железа и только после повышения содержания гемогло
бина, количества эритроцитов и уровня сывороточного железа nродолжают лечение
железом per os. Двухвалентное железо резорбируется значительно лучше трехва лентного. Лучше всего усваиваются ферроrлюконат , феррохлорид и ферросульфат.
Одновременно с nреnара1·ами железа назначают высокие дозы витамина С. Это лечение nродолжают от
4
до
12
нед в зависимости от тяжести анемии.
Осложнения, ожидаемые при лечении железом (nреимущественно при внутри венном его введении), сводятся к интоксикационным явлениям. Как только они nоя
вятся, лечение nреnаратами железа прекращают, желудок ребенка nромывают раст вором питьевой соды, а внутривенка вводят nлазму и щелочные растворы. При некоторых особенно устойчивых формах анемии при лечении, nомимо железа, на значают и кобальт. Профилактика железодефицитных анемий состоит, прежде всего, в целенаправ ленном nитании ребенка.
АНЕМИИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЖЕЛЕЗА К этой групnе относятся сидероахрестические анемии, при которых знзиматиче
ские дефекты в клетках зритробластного ряда с нарушением синтеза Р-аминолевули новой кислоты вызывают нарушения синтеза rемоrлобиновой молекулы. При этом, несмотря на достаточное nоступление железа в костный мозг, понижается содержа
ние протопорфина и значительно nовышается уровень копроnорфина. Энзиматиче ские дефекты находят и в клетках лейкоцитарной системы.
ПЕРВИЧНЫЕ (ЭССЕНЦИАЛНЫЕ) СИДЕРОАХРЕСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Как наследственное заболевание anaemia hypochronica sideroachrestica hcreditaria (ти п Гальмайера) клинически nроявляется в детском возрасте гиперхромной ане мией , гиперплазией клеток эритробласпюrо ряда, увеличением сидеробластов и по вышением уровня сывороточного железа. Соnровождается умеренной геnатосnлено
мегалией. В печени находят rемосидероз. Заболевание связано с Х-половой хромо
сомой и наблюдается почти nреимущественно у мальчиков . Наследова ние интерме
диерное (у женщин гетерозиготных носителей находят изменения !! картине крови без наличия клинических проявлений).
Anaemia refгactoria siderohlastica выявляется в более позднем возрасте и протекает хронически. Эта анемия гипер- или нормохромная. Уровень сывороточного железа повышенный или даже нормальный. Содержание копроnорфирина в сыворотке кро
ви увеличено. В nечени также находят гемосидероз или rемохроматоз. В некоторых
случаях это .заболевание может nерейти в лейкоз или другие злокачественные забо лева ния кроветворной системы. nрогноз плохой. Оба заболевания резистентны к железотерап ии.
521
ВТОРИЧНЫЕ (СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ) СИДЕРОАХРЕСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ У деtей эти формы dHCMИtl иногда возникают при инфекционных забодеваниях, авитаминозах (пре жде всего. при ави тамино;е В 6). отравлениях свинцом (редко нuблюдаюшиеся в детском возрасте), та лассе-м ии и пр.
В клинической картине nревалируют симптомы основного заболевания, а сама анемия имеет характер
сидер<>ахрестических ане'-1ий . Прогноз тесно связан с основной nричиной. Сnецифического лечения нет. /Inpфupuu. Нар)'шения в nорфирнновом обмене отражаются нз син·rезf' nорфирина в зритробластах и в к;tстках других тканей (печень и ;:tp.). При э ритроnое1 и ческой п о рфирии (porphyгia erythropoetica) развиваются нарушения в nорфири новом обмене с увеличением содсржанюt nорфирина в костном мозr·е и нарушениями в сингеэс гемогло бина. В миелограмме Нdходяl nорфиробл<~сты. <1 в nерифернческой крови порфироuиты, которые обуславливают II
·к ;шнически заболевание проявляется еще в грудном возрасте и протекает с nодчеркнутой чувстви
гельностью детей к солнечному свету. при воздействии которого кожа их становится красной. В моче находят уроnорфирин
[.
Уровень сывороточного же.1еза nовышен. ЗабоJJевание имеет nроrрессирующее
течение. Лечение трудное. Бол ьных детей надо беречь от действия солнечных лучей. При зри-гроnоэтической nротопорфирии nорфиринурии не наблюдается. Некоторые авторы считаю·r. что з.:хссь наст:rnают нарушения nорфирннового обмена как в эритобластах, так и в клетках rrечени (Gray и сотр.). Прогн о з лучше, чем nри nорфирии .
Печеночная nорфирн я-· тяжелое заболевание, часто nротекаюшее с явлениями токсикоза и обус .ювленное отдожением nорфирина в виде nорфобилиногена или уроnорфирина в клетках nечени.
АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЯМИ,
РАЗВИВАЮЩИ:\•tиСЯ ПРИ РАЗРУШЕНИИ ЭРИТРОЦИТОВ (ГЕМОЛ ИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ)
ВРОЖДЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С ИНТРАЭРИТРОЦИТАРНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ
Наоедственная мuкросфероцитарная анемия (синдром Минковского Шоффа ра-Гаюлеиа). Этиопатоrенез заболевания не выяснен. Определенное значение при дается наследственному нарушению в углеводном обмене эритроцитов (нарушение
энзиматической системы при образовании АТФ и 2-3-фосфоглицериновой кисло ты). Некоторые авторы считают. что стимулирование эритропоэза эндогенными андрогенами
приводит
к
повреждению
эритроцитов,
которые
постоянно
откла
дываются в ретикулогистиоцитарной системе преимущественно в селезенке. Таким образом развивается вторичный гиnерсnленизм, что со своей стороны также nриво дит
f
повышенному распаду эри·rроцитов.
Такой анемией болеют преимущественно индивиды белой рассы. Это наследст венное заболевание и передается аутесомно-доминантным путем. Больные являют ся только гетерозиготами.
Клинически это заболевание иногда проявляется еше в грудном возрасте, а иногда позднее. Основные симптомы анемия, желтуха и спленомегалия. Кожа и видимые слизистые слегка желтушны. Анемия нормогипохромная или умеренно rипохромная с характерным микросфероцитозом. Количество ретикуло
цитов >начительно увеличено (100--500%о). Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево находят только при гемолитическом кризе. Количество тромбоци тов нормальное или слегка уменьшено. В nунктате костного мозга гиnерnлазия эритробластного ряда. Желтуха особенно выражена nри характерных для заболевания гемолитических кризах, которые в большинстве случаев появляются внезапно и протекают с сильно
выраженной слабостью. желтой окраской кожи и слизистых, с болями в брюшной полости и увеличением селезенки. Уровни билирубина (преимущественно непрямо-
522
го) и железа в сыворотке крови увеличиваются. Анемия и гиперnлазия эритроnоэза усиливаются. Появляется гемоr·лобинурия. В большинстве случаев гемолитические
кризы длятся
несколько дней
и
исчезают.
Но бывают и очень тяжелые кризы,
кончающиеся смертью.
Увеличение селезенки выражено в различ
ной стеnени Обыкновенно она nлотная и бо лезненная (особенно nри гемолитическом кризе). Гепатомегалия менее выражена. С возрастом nоявляются характерные из менения выражения лица больных (удлине ние череnа, иногда башневидный череn, ши
рокое
основание
носа,
гипертелоризм)
(рис. 40). В костях развивается так назt_мие лоидная остеаnатия (остеопороз, шйрокая спонгиоза и тонкий кортикальный слой nло
ских костей). Заболевание хроническое. В связи с nро должительной rиnербилирубинемией у неко торых больных образуются билирубиновые камни в желчном пузыре.
Дифференциальный
диагноз
с
до
вольно широким диаnазоном и охватывает
.все хронические гемолитические анемии (та
лассемия, аномальные гемоrлобинозы) и все заболевания, nротекающие с желтухой и спленогепатомегалией (хронический геnатит, цирроз nечени, функциональная rиnербили-
Рис
рубинемия,
ной &немией
интермиттирующая
ю.ве-
40.
Вид мальчика с микросфероцитар-
нильная желтуха и др.). При сильных болях в брюшной nолости, сопровождающих
гемолитические кризы nри болезни Минковского-Шоффара-Ганзлена, необходи мо исключить острый живот (холелитиаз, нефролитиаз, острый nанкреатит, апnен дицит и др.).
Лечение. Сравнительно хорошие результаты иногда дает спленэктомия. Перели ватЪ кровь не рекомендуют. Во время гемолитического криза назначают по стельный режим и симптоматические успокаивающие средства. Иногда селезенку удаляют и во время гемолитического криза.
ГЕМОГЛОБИНО П АТИИ(ГЕМОГЛОБИНОЗЫ) К гемш лобинопаrиям относя1·ся талассемня и так наз, аномальные гемоглобинозы Частота их р<~спросrранеt~ия более высока в южном полушарии Исследования покаJали, что распросrранение Iе моглобинозов совпадает с поясами эндемической малярии Генетическая связь между ма11ярией и гемо глобинозами. как и 11екоторыми энзиматическими дефектами в эритроцитах в настоящее время nриз нается большинством авторов как неоспоримый факт Одна из наиболее приемлемых классификаций гемоглобинов nри гемоглобинопатиях с'lедrющая
1 2 3 4 5
Аномальные гемоглобины , несвязанные с физиологическими отклоне11иями
Агрегирующие гемоглоби11ы
(S,
С, О, О-Аравия)
Нестабильные гемоглобины, денатурирующиеся интрацеллюлярно (НЬ Цириха и др) Гемоглобины с аномальной фунщией гема (НЬМ и др). Структурно нормальные гемоглобины с небалансированньrм синтезом (таласемии, НЬ Лепоре)
Безусловно, последоватеJtьность описания этих заболеваний должна быть в зависимости от их клини: ческого значения
523
ТАЛАССЕМИЯ (БОЛЕЗНЬ КУЛИ; СРЕДИЗЕМНОМОРСКАЯ АНЕМИЯ)
Большая талассел,шя. Заболевание наследственное и nередается доминантным nу
тем. Больные относятся к гомозиготным индивидуумам. Патогенез его связан с обменом гемоглобина. Клин и ческая картина. Первые симптомы большой талассемни {отсутствие ап
петита, бледность, небольшая гепатоспленомегалия) nоявляются еще в грудном и
раннем детском возрасте, но полное развитие клинической картины н<1ступает в бо лее позднем возрасте, когда отмечается явное отставание в развитии ребенка с нали чием характерного выражения лица (башневидный череn и азиатская структура ли ца) (ри с . 41 и 42), выраженной анемии, большого живота (сильно выр<1жениая спле номегалия и менее выраженная гепатомегалия
-
рис.
43).
П остепенно появл яются
и характерные костные изменения:выраженный остеопороз, особенно дли нных и nлоских костей, разрастание диnлоэ плоских костей со значительным истонченнем кортикального слоя (особенно в области череnа с образованием характерного для заболевания щеткаобразного остеоnороза). Рентгенологическая картина легких ха рактеризуется усиленным пятн истым легочным рисунком , что связано с отложения
ми гемосидерина в паренхиме легк их . Отмечаются изменения и со стороны сердеч но-сосудистой системы: расширение гра ниц сердца, систолический шум на верхуш ке,
а в некоторых случаях
Безусловно ,
наиболее
-
нарушения системы проводимости.
характерна
гематологическая находка, nроявляющаяся
сил ьно выраженной гипохромной анемией (анизопойкилоцитоз, шизоцитоз, анизо
хромия, таргетные клетки) , увеличением
HbF (от 12 до 100%) и
НЬА 2, ретикулоцито
зо м. Количество лейкоцитов увеличено, а тромбоцитов умеренно понижено. Иссле дование пункт ата костного мозга указывает на сильно 1:1ыраженную эритробласт ную гиnерnлазию и угнетение миелопоэза . Уровень железа и билирубина (непрямо rо) в сыроватке крови nовышен.
В диффе ренциа льно-д иагностическом отношении следует иметь в виду дру ,·ие формы талассемни (малая и минимальная), аномальные гемоглобинозы, на следственную микросфероцитарную анемию , овалоцитарную анемию, несфероци тарные гемолитические анемии, а также симnтомы большой талассемин {анемия, спленогепатомегалия, остеопороз костей, гипербилирубинемия и др .), та кие как хро нический гепатит, циророз печени, болезнь Гоше, синдром Баю·и, хроническая ма лярия , висцеральн ый лейшманиоз и др.
П рогноз quo ad sanationem неблаrоприятный. С течением времени анемия про грессирует, устойчивость организма больных по отношению к инфекции знач и тельно понижается. Частые персливания крови дают вежелательные осложнения
(гемосидероз, ге~молиз ы и др.) Спленэктомия у некоторых бол ьных дает известное временное улучшение.
Малая талассёмия. Заболевание также наследственное, но больные являются ге терозиготами. Чаще всего nервые клинические симптомы проявляются в более по зднем детском возрасте. Описаны легкие и средней тяжести формы, которые n роте кают со слабостью, легкой желтушиостью кожи и сл изистых, небольшой или уме ренно выраженной спленомеrалией, трофическими изменениями кожи (преимущест венно на нижних конечностях), остеопоразом костей. Картина крови характеризует ся умеренно выраженной гип9хромной анемией с анизопойкилоцитозом. умерен
ным увеличением H bF и небольшим повышением Н ЬА 2 • В мизлоrрамме гиперпла зия эритробластноrо ряда. Лечение (переливания крови и спленэктомия) назначают только при тяжельх формах заболевания. Минимальная талассемuя. В большинстве случаев заболевание nротекает бес еимптомно. Обычно имеется небольшая анемия с незначительным nовышением
524
HbF
и НЬА 2
Больные являются гетерозиготными индивидуум ами , передающи'-'lи
талассемический ген следующим по колениям , которые при соответствующем <-оче·
танин наследуют одну из двух более тяжелых форм заболева ния (бол ьщую ил и малу ю) Кроме талассемии , высокий nроцент
так
наз
его
rере д и та рном nерси ст ир о в а нии
HbF в эритроцитах находят при HbF при бессимnтомном течении у
носителей
Рис
41
Л ицо л~:оочки t Tdlldcceмиcи
Рис 42 Общю1 вид L!евочкн бол ьн о11 т,щасссмиеli Рис
43
Гс11нопленомеrания при бон ной TdJidCCeм ии
52')
Наследственное персистирование
HbF
характеризуется наличием большого коли
чества HbF в течение всей жизни его носителей без клинических и гематологических nроявлений. Ген наследствеиного nерсистирования HbF связан с аллелью из серии множества аллелей гемоглоб инов А, S. С, О и Е. Аномалия обусловлена наличием мутаН1ного гена-оператора. Постоянная высокая продукция HbF проявляется у этих индивидууtv~ов компенсаторно в результате угнетения синтеза НЬА. П о мнению
некоторых авторов, аномалия может быть обусловлена а- и Р-структурными цист ранами . О rсутствие Н ЬА 1 и НЬА 2 у гомозиготов HbF доказывает, что а- и Р-струк турные цистраны тесно связаны и находятся в одном опероне. У гетеразиготов кон
центрация
HbF
варьирует между
15 и 33%.
Больше всего носителей наследствен но
го персистирования HbF обнаружено среди негритянского населения Западной Аф рики с HbF от 25 до 40% и l%o в Греции с более высоким количеством HbF (от 10 ДО 25%) Аномальные гемо1 лобинозы
Наличие аномальных гемоглобинов в эритроцитах индивидуума
с.t\10СJ'ОЯТельно или в сочетании с повышенным содержанием HbF клинически проявляется в более !tСtкой или в более тяжслой с-rеnени М.:тгсмо1 Jiобин (НЬМ)- первый аномальный гемоглобин, впервые открытый в 1948 г Ho rleш и WсЬег В с1 о молекуле рсtзмен одной аминокислоты nриводит к nроявлению вьiсокой спонтанной ок.:и,lduиоююй способнос-rи. разрыву связи с кислородом и значитедьному понижению кислородно1 о
аффинитета Метгсмоr лобинемни бывают токсическими (в грудном возрас-rе при употреблении в пищу векоторых проду~о. 1ов и при контаr<те с определенными химическими веществами- анилином. нитробен ю юм и др) и эюимопени•1ески'>tи (при дефекте эн3има метгемоr лобинредуК1d'3ьt) Зсtболевсtние наблю
ц.tС'JСif в грудном возрас1е и прояв.1яе1ся цианозом и нарушением обше1·о состояния ребенка, выражен ного в pctJ 1ичноИ ClcnetJИ Нас ·Jедусrся ayrocoмнo-дO'>II!HdiПIIЫM путем Гомозиготвые индивидуумы не жнзнеспособ вы Д и фферевциал J,вый диагноз
Наиболее близки к метгемоглобинозу врождеввые nорокисердца
С UИс\11010'>1
СЕРПОВИДНОКЛЕТОЧНАЯ (ДРЕПАНОЦИТНАЯ) АНЕМИЯ О1ы обуслов,JСНd всt.1ичие\1
HbS
в эри1роuи1'ах больных
HbS
крис-rаллизусгся при низком давлевии
кисдорода R эритроцитд . при этом они 11риобретают форму серпа (дрепаноциты) В эритрпцитах неко l(>рых больных можно н.tйти и другие аномальные гемог-лобины (С, D, Е и др), d также и увеличение HI'IГ З<1болемние Чdще всего всrрсчаеrся среди не1 ритянско•·о населения в Центральной Африке и Аме рике К.!Инически у rомозиготных индивидуумов оно протекает очень тяжело со значительным oтcтaВd
IIJICM
в фнзичсском и интсллектуально'l.t развитии больных, с башнеобразным череnом. желтухой, сильно
вырJжснной спl!еНО\1егалиеИ. геnатомег.шией, трофическими изменениями и язвами на коже (особенно
11с1 вижних конечнопях) Чdсто нсtсrуnают rяже •1ые гемолитические кризы Изменения в костях и внут ренних органов и rемо qитический СТdтус напоминают та ковые nри большой талассемни Особенно xap.t~o.тcpet! дрсnаноtнпоз
Нас tедуеtся серповидноклеrочна я анемня по Jаконам Менделя Ген
сивным
HbS являел;я
неполностью рецес
Гомозю·отное сочеrание гена НЬS---сублетальный фактор. nоэтому носител11 этой rенетичной
,ню'>t.Jqlш умираю г до нJстуnлсния пубертатного возраста
В таком случае носители гена
HbS
в nоnуля
щш должны nос-rоянно убывать Однако >rого не nроисходит. так как в Африке. где эта гемоrлобиновая сtНО\1а.щя больше всего распространенd, nоддерживается балансираванный полиморфизм генного локу
~.~ HbS Гегерозиготныс Иtlдиви:ду)мы составляют более 20% населения Наличие такой большой часто ! ь1 " nоnу.1яции поддерживает убеждение о существовании компенсаторных механизмов, которые за <-Ч<- г обrеченных Hd смерть гормазиготов сохраняю г ген HbS у rетерозиготов. пос-rоянно nередсtющих з.tболеваm1е дdльнейшим поко.Jсниям С' другой ~-тороны, большое разнообрdзне гена HbS в малярийнь1х областях объясняе1ся бо п.шои )СТойчивостыо гетерозиготных индивидуумов к Plasmodшm falc1parum Бо%ШdЯ чaCI'Oia rена HbS 11 "'d1Яринных облdстях Африки говорит о балансированном nолиморфизме H
Диффсrенц11альный ...!иагноз (с'>~ П роrио1 nлохой
Большая талассемия)
Бопьные умирают еще в деrском возрасте
Лечение (nере1ивания крови и сnленэкrомия) безрезультdl'НО Вес осiсtтьные гсмогqобннозы (ч истые и комбинированные) nротекJЮ1 с клиникой легкой (чdще всего у JCrepoзJН Oloв) 1\,JИ тяжелой()' rомозиrотных индивидуумов и nри формах, комбинировdнных с телdС <.е·..шсй) r е'1011и rической ане'\о!ни
Ге ·\rо,· юйино1 С встрсчdСlСЯ чаше всего в Заnадной Африке и проявляется как легкая форма серповид нu~. tе1очноИ dнемии
526
Тя.f(с::1ее проктгкает rсмоrлобиноз С-тdлассемия
Г< \10, IOOU/101 /) И18(.(.1СН
KdK ГСТерОЗИГО! ИdЯ фОрМd, КОТОрdЯ I(JIИIIИЧCC~H Пр0ЯВ'IЯС1\.Я KdK JICIKdЯ ,\Не
"'ИЯ С МИКрОЦИТ010М И р~же- С НdЛИЧИеМ TdpГt'lHЫX КЛСТОК
Г< 110. юбшю1 Е н.tнбо1се р.t<.nространен в Юго-Восточной Азии ЗdбОЛеВdНИе ПpOICKdeT
K.JK
У гетсроJ11rотиых нндивидуу~юв
Леl Кd Я ХрОНИЧеская ГеМОЛИТИЧС\.КdЯ анеМИЯ, а
)'
ГОМОЗIIГОГОI\ CIIMПГO"'bl ее
ПрОЯВЛЯ\01\.Я ярче (СПЛСIIОМСidЛИЯ ПОДЧСрКНУТdЯ dНСМИЯ С МИКрОЦИТОЗОМ, бОЛЬШОе IIOJIИЧCC1BO TdpiCT ных к~еток эр:проб1.tИОJd) У reтcpOЗIII отнь1х индивидуумов nри •'<МО<'лобиио.J<' Н tldблюдается картин,\ ле1 кой мнкроuиирной
dНемни d ) rомозиrоrных бо~ее 1яжелdя .1немня н крюы с внез.1nным ознобом и желтухой Гl'но. юбтюз Jluюp(
Клиниче\.КdЯ и I'СМdТО~оrнчсскdя Kdp1иttd подобнd т.tковой при 1-редней
жсои бшtьшои ld 1<1ссеми1t При болмuой ТdЛd\.ССмии содсрж.1ние 15'/о У 1етерозиrотных носитслей 1сн<1 НЬ Лепоре
HbF coC1dBJHIC1
01 мечается tcdpTИHd, подобная ле1ко про гскающей 1 адdС
се-..ии ('-1
110 1я
85°1о d НЬ Лепорс-
5
до 20°о Нdходят
Гетерозиготные носители reнd НЬ Лепоре ош•с<шы в р<1З1нчных
этнических rpyпnd'
Г< 110, юбшюз О Арщ 11•t
Аtю.,.dльный НЬО вС1·реч
Он onиCdlt 8 лву>. BdpИdtl'ldX
HbO-
Indonc~ld 01 крь11ыи в 1958 1 в Индонезии, и HbO-Ardbld в Изра иле 11 СудdНС При HbO-Indonestd nор.1жен,, а полнпсn111дН<1Я цепь гемоrлобиtювой молекулы d np11 HbO-Ardbld nолипептидная цепь Клинически rечоrлобнноз 0-Арdвия nрояе"1яется как среднетяжелая форма хронической rемолитичес~ой
n
dllемнн с подчеркнутой б~едносrью, С11<1бостью, rепатоспленомсrdлией , dнемией с .lltИЗоnойкилоцитозом н н.lЛичием Тdрrетньtх клеrок У некоторых больных отмечdется ск~онность к уд1ннению чcpend В Болrdрии Oll~и HdiiTHbiM путем связdнным с dутосомами
Лечение (перелив<~ния крови, сплеюкто"'ия) проводят только при тяжелых случdях f
ТОЗI\0"' tuytПC dНdЭрО6НЫЙ ГЛЮКОJIИЗ И НедОСГdГОЧIIОСТЬ адеНОЗИН1рИфОСфЗ1dЗЫ Бо'IЬШИIIСrво из них клинически проявляются срdЗУ после рождения, в некоторых случdЯХ 1смоли1иче ски dП1dСтическими кризdмн нормdльной осмотической резистснтностыо и отсуrс•вием сфероцитоз"
Наиболее распространенной и имеющей большое nрактическое значение явл яется
недостаточность rлюкозо-6-фосфатдегидроrеназы (Г-6--ФД) Этот дефекr эритроцитов клинически проявляется при контаКlе с внешними фактор.1ми Наибо
лее известное заболевание
-
фавизм
Заболевание наследуется интер"fедиарным
nутем и связано с Х-nоловои хромосомой (болеют только мальчики) При употреб лени и черных бобов или даже при заnахе цветов :этого растения у ребенка появляют ся боли в брюшной полости и рвоты с резким ухудшением общего состояния (озноб, желтуха , спленомеrалия) Уровень rемогrюбина и содержание 'Эритроцитов быстро nадаюl Появляется ретикулоцитоз В пунктате костного мозга находят гиперпла зию эриrробластноrо ряда Появляются rиnербилирубинемия и ге'-'!оrлобинурия Несмотря на драматическое течение заболевания, в большинстве случаев оно закан чивается
выздоровлением
В д ифференциа льно-д иагностическом отношении следует И'-'lеть в виду бо лее редко встречающиеся несфероцитарные анемии, острую гемолитическую ане мию Ледерера-Брилля, холодовую агrлютинационную болезнь, гемолитические кризы
при
некоторых хронических
гемолитических анемиях и др
Лечение с..остоит в Iоспитализации больных и nереливании крови
ПРИОБРЕТЕННЫL ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНI.МИИ, CBЯlAHHЬIF С ЭРИ1 РОЦИТАРНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ
К этой группе принадлежат приобретенные rемолИ1Ические анемии, обусловлен ные .жсграэритроцитарными nоражениями , появляющимися на базе реакции анти
ген
-
антитело
Эритроциты людей содержат rетеро- и изоантиrеньr, которым
соотве rствуют специфические гетеро- и изоантитела
527
Для развития большей части этих анемий особенное значение имеет появление аутаантител (тепловых и холодовых). Гемолитические анемии, обусловленные изоантителами тorbus haeтolyticиs пеопаtоrит. Гемолитическая болезнь новорожденного (см. Болезни новорожденно го) . Наиболее часто встречающаяся в детском возрасте острая гемолитическая ане мия болезнь Ледерера-Брилля. БОЛЕЗНЬ ЛЕДЕРЕРА-БРИЛЛЯ
Этиопатогенез заболевания не доказан. Высказываются известные предположе ния о
вирусном
генезе,
о значении аутоимунных процессов и
пр.
Клиническая картина. Острая гемолитическая анемия типа Ледерера-Брилля наблюдается у грудных и маленьких детей и в большинстве случаев связана с пере несенным лихорадочным заболеванием.
Начинается внезаnно: с озноба, сильно
выраженной слабости , бледности, рвоты, поносов. Вскоре после этого развиваются гемолитические явления (подчеркнутая анемия, легкая ил и умеренно выраженная
желтуха, гемоглобинурия и спленогепатомегалия). Анемия развивается быстро и
характеризуется резким падением показателей гемоглобина и уменьшением коли чества эритроцитов, анизопойк илоцитозом, микроцитозом, незначителъным эрит
роцитов, анизопойкилоцитозом, микроцитозом, незначительным эритробластозом и сильно выраженным ретикулоцитозом. П оявляется подчеркнутый лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В пунктате костного мозга после кратко временной эритробластопении наступает регенераторная гиперплазия клеток зрит робластнаго ряда (вкл . ретикулоциты). Находят неполные тепловые аутоантитела. Тест Кумбса пол ожителен. Вслед за бурными кл иническими проявлениями состоян ие больного начинает мед ленно улучшаться до полного нормализирования всех гематологическ их показате
лей. Только в редких случаях заболевание оканчивается гибелью больного ребенка . Дифференциальный диагноз проводят, прежде всего , с остальными острыми гемолитическими анемиями раннего детского возраста (фавизм, холодовая агглю
тина ционная болезнь и др.). Лечение состоитвнемедленном персливании пол ноценной крови или эритроци тарией массы и назначении кортикостероидов. С'имптом<~тическис форм~.>~ гемолитических анемий, вызыв<~емые тепловыми автител<1ми о детско"' возр<~сте, встречаются редко и обыквовенно сопровождают другие забоJiения (вирусные инфекции , ту
беркулез, лейкозы, лимфогранулематозы, слухоли РЭС, острый суставной ревматюм и др.). Гемолитические аие.шш . связаииые с появлеиием холодовых аитител. К ним относятся холодовая аrтлютинационная болезнь и пароксизмальная XOJIOдOB в де1·ском возриС'rе они встречаются очень редко .
Гемолитичl•ские ШU'1tиll np11 1111фекц11отtых заболеващmх при иа.шчии паразtтшн крон11. Наряду с часто сопровождающими ивфекционные болезни железодефицитными :~немиями. ино1 да раJниваются и rемо л иl и ческие <111емии .
Чаще гемолити•1еские ароцессы развиваются при шsличии паразитов крови. '3то особенно ярко в~.>~ра жево пр и м<~лярии,
r де
с кажд ым л риступом
1емоJiиз
усиливается.
Гемо.111mические QIII!Atull, развинающ11еся под в.lll.'llllll'.ll химических веществ. медикамен rов и физиче ских аrевтов. Мвоrие rсмолитиче.:кис анемии этой 1pynr1ы сравниrеJiьно часто нuблюJщются в детском возрасте (особенно в rрудвом). Большое значение имеют медикаментозные гемолитические <111емии nprt re1reт и чески обусловлешюм Jнзиматическо"' дефекте зри rроц1t'ГОВ (недост;почносl ь Г-6-ФД). Гемолитическое действие ок<1зывают следующие вещества: аналы стики (
ловюt кислота,
хин, nамахин, пентахин. примахин, акрихин); кр<~ситсли (метилеибляу, тионин. толуидинбляу, метиJt rрюн); сульфаниламиды и сульфоны (сульфацетамид, суJiьфапиримидин, сульфафур<~цол, сульфанила мид, альдесульфон, салацосульфапиридин, тиацолсульфон), а.нтибиотики и химиотерапевтические препа раты (Р-амино.:алициловая кислота, левомицетин, фурадантин, фур<~цин, налидиксовая кислота, стрепто
мициtJ); различные Х11мические вещества (анилин , бензол, нитрИ'I'. rидроксиламин, динитроглюкол, ttаф талив , 13-нафтоil , фенол , витамин К 3, тринитротолуол и др.). При обширных ожогах у детей тоже развив<~ется гемолиз.
528
Клиническая картина этих анемий характеризуется тяжелым и острым тече нием: ознобы, общая слабость до коллапса, боли в брюшной nолости , цианоз , блед ность. Со стороны крови- выраженная анемия (сфероцитоз, nойкилоцитоз и нали чие эритроцитов со своеобразной формой, тельца Гейнца и пр.), ретикулоцитоз и лейкоцитоз. В сыворотке крови гемоглобинемия (соотв. метгемоглобинемия, сульфгемоглобинемия) и гипербилирубинемия. Со стороны мочи r·емоглобину рия или сульфг~моглобинурия. Реже также гемолитические анемии имеют затяжное течение . Лечение. Прежде всего, устраняют причины и затем nерсливают эритроцитар ную
массу .
Гемо. штические анелши, вызываемые веществами растителыюго и животного происхо;нсденил. К растениям, сnособным вызывать гемолиз в детском организме, относятся: черный боб (Vitia fava), клещевина, фильмарои и др. Особенный интерес представляет фавизм, для развития которого необходимы из вестные условия (энзиматический дефект эритроцитов- недостаточность Г-6-ФД).
К веществам животного происхождения , которые чаще всего вызывают гемолиз в детском организме, относятся, змеиный яд и nродукты обмена некоторых кишечных nаразитов (Ascaris lumbricoides, Diphyllobothrium \atum и др.). К гемол итическим анемиям можно отнести и гемолитико-уремический синд ром как обособленное заболевание, которое не может быть отнесено к вышеоnи санным групnам гемолитических анемий.
Этиопатогенез заболевания не выяснен. Считается, что имеют значение некото рые инфекции (бактериальные и вирусные), действие медикаментов, токсических ве
ществ и пр. Согласно мнению некоторых авторов, сложный клинический комплекс являетс я результатом реакции со стороны детского организма, которая соответсl
вует феномену Сенарелли-Здродовского-Швартцмана. Заболевают дети грудного и раннего детского возраста. Клинически заболевание
проявляется nродромальной стадией (высокая температура, бо.ли в брюшной nолос ти, рвоты, nоносы) с nоследующим развитием триады:
анемия
2)
с ярко
выраженными
морфологическими
1)
острая гемолитическая
изменениями
в
эритроцитах;
острая почечная недостаточность с генерализированным некрозом почечной па
ренхимы;
3)
геморрагический диатез смешанного тиnа (тромбоuитопения и внутри
сосудистая диссеминированная коаrулопатия). Кроме этой характерной обяза тельной симnтоматики , у некоторых больных наблюдаются и нервные nроявления (кома, гемиnарезы . эпилеnтиформенные nрипадки, психические нарушения). В связи с пестрой симптоматикой гемолитико-уремическоrо синдрома дифферен
циальный диаr·ноз проводят с такими различными no своему естеству заболевания ми. как краш-синдром, гемолитическая анемия nри хроническом нефрите, болезнь Мошковича, узелкавый периартрит и др.
.
Прогноз плохой. В большинстве случаев заболевание оканчивается смертью.
Лечение nроводится в больничной обстановке с nомощью антикоагулянтных средств и декетрава (в капельной инфузии), а при nродолжительной анурии nрибе гают к
гемодиализу.
ПОЛИГЛОБУЛИН
В отличие от анемий полиглабулии редко встречаются у детей, пqэтому они не
имеют большого значения в патологии детского возраста. Полиглабулии подразде ляются на истинные и относительные. К истинным относятся полицитемии и так
наз. полиглабулии в узком смысле слова.
14 К lltiНI'tC:lt>:Mt щ:.ны 1 рии 1 ом 1
529
ПО ЛИЦИТЕМИИ Истиииая полиците,wия
(polycythaemia vera).
Заболевание встречается очень редко в детском возрасте.
Клинически истинная nолицитемия nроявляется общей слабостью, синюшнокрасным цвс1·ом кожи 11
слизистых. головокружением, 1 оловными болями. сердцебиением, рвотой. болями в конечностях и не· большой до умеренной сnленомеrалией. П озднее nоявляе-Jся ск;tонJюсть к образованию тро"'боз и
Je·
моррагий из слизистых. Общее количество крови у больных увеличено, уровень гемо1·лобина и число эритроцитов также значите.%НО увеличены, отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарноii формулы влево и nодчеркнутый тромбоцитоз. В nунктате костнос·о мозга выявляется сильно выраженная rиnep·
nл:вия эритроnоэза, умеренная гиnерnлазия миелоnоэза·и мегакариоцигоз. Уровень желе1а в сыворотке имеет склонность к nонижению. В тканях недостаточноС1 ь железа. Доброкачестнеииая семейиа.ч полицитемия (polycythacmtca Ьenigna famiiJarJs). И эт
Krмme11camopuыe поли<>лобулии. ПолИJ·лобулия может развиться при любом врождt'нном пороке серд· 11а с nонижением кислородного насыщt>ния в артериях (чаще всего она нuблюдается nри пороках ccpдtta с nраво-левым шун;ом). Больные бледно-цианотичные. В кар1 иие крови отмечается увеличение ко:tи·
•rec 1 Bil :эритроцитов и nовышение уровня 1 смен лобин<J (без изменения роците)
er о содержания
в
01 дсJtьном
зри г
Хронические легочные заболевания с nродолжительной гипоксией 1·каней nрi!В(Iдит к комненситорно му >ритрощпозу. В детском во1расте :эти заболевания В\.'Тречаются реже.
К комnенсаторным nолиrлобул11ям относятся nолиrлобулюt np11 горной болсзн11 111оксичсские nо.ш· rлoбyJrиll. Эидокриииые noлu/-ulбy.шu. К этой групnе относятся андрогенные полиr лобулии. noЛIII лобулии при некоторых заболеван11ях почек (кисты. оnухоли и др.).
По.шг.щбу.щu у иоворож·дениых. Физиолиlическшt mми.•лобу.tия. Д;1я р;~звития так наз. физиолопr•rе ской nолиглобулин у новорожденного большое значение имее1 nлацентарная ·грансфузия, коrор~я nри· водит к увеличен11ю объема к рови, nостепенво умсньшающеrося в резульгатс 01 гокu ПJШ "JMI>I ПШI/fJ,'t'nemuчecкшt по.ш,•лобу.tия. Патологическис полиглобулии у новорожденных наб,tюдаю1ся при ГI!Псрn,rазии надnочечнико1.1 при материнско-фетальном . фето-фет<.~льном nерсливании кроu11 и при nла центарной недос-rаточности.
KлиlfliЧCCK II патологические nолиглобулин nроявляются сильно выражеиной жс,пухоii. которая " дальнейшем "'!ожет перейти в ядерную желтуху. Omuocume.tьuыe no.щ,•.юfiJ·. tuu.
К
')TOii
груnпе относятся nолиглобулин nри жсикозе. прессе. акродинии
Дифференциальный диагноз nри ПО,1ИJЛобулиях требует. с одной стороны. р· itичвых видов nолиглобулий, а. с друr ой. разграJJИЧСJtИЯ их с друr ими заболеваниями крови (,rейкmы. TpO'VIбOцИieMИit И дr. ). Лечение. При истинной nолнцитемии назначают венесекнии. цигостаtические средств .1 и r,t.<Jноак тивный фосфор. Хороших резульпtтов nри nатологической nолиглобу.1ю1 у новорожденных доспrт.ноr нcpcнив,lftiiCI\.i
крови ( 10- 15 см 't кr м
БОЛЕЗНИ ЛЕЙКОЦИТ АРН ОЙ СИСfЕМЫ
КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ БЕЛЫХ КРОВЯНЫХ
КЛЕТОК ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СОСТО ЯНИЯХ И
lЛhОЛЕВАНИЯХ
И·1мевсttия. насrушноuщс о рuзшtчныс nериоды детского возраста nри ряде состояний и знболеuаний. ~:н;аюtся
IIC
то;tько общего чис, rа ,1ейконитов в nерифери•rеской крови. 110 и процt'нJноrо сооrноwення
О ГДC.lbllblX К.JСТОЧНЫХ ).lC~ICICГOB. ЛсЙКОЦИТОЗОI\.1 npИIIЯTO СЧИТа1 Ь абс011Ю1 НОС ЧИС;Ю :tcliKOl!ИfUB.
i\Ь\lll,llOЩCC 12 000 в 1 м:-.1 '. а .tейк<)llСНисй -· снижение ">tuгo чис.;ш ниже 2 000 в 1 мм'.
npc-
В обычной прак 1 и ческой дся t·e:tьtюcrи широко исnо,1ыуются и термины. о1р:~жающис спСЦI!фичсские щ:обt1шосrи. а в t,rctюtopoй crcnerш и nр<mсхождение насгупивших в лсйкuни·r арноi1 фор."dулс огклоне· ШJЙ.
Tcp"dltiiOM •.с,~Оiн B.Jcoo·· обозначают сосrоянис. nри когором raptrot о ряда {мсrамис,юциты, nалочкоядсрtJЬit:). Э1оr
I !Ыity :Юilfl
530
уосли•Jивасl ся число мододых форм фсном<'ll сuя~ынаюr с nооьtшсttным
l
J
освобождением из KO(..'ТIIOro мозга \ЮЛОдых клеrочных элементов. Он встречается наиболее часто при ос1рых шJфеющоиJJых зэболе9аииях и воспалительных nроцессах. При ,.сдвиге вправо" увеличивается nроцент ссгментоядсрных нсйтроф•mьных клеток с тремя и более ядрами. Преобладание rиперсеrменти рованных форм в периферичсской крови наиболее •.асто наблюдается nри недостатке витамина В 12, фолиевой кислоты и nри '3itбOJJC8UIIIISIX почек.
22000 21000
--- лейкоциты
20000 19000
··--- •• • rранулоцИ1 ы - - - ли~1фоциты - ·- · -
МОНОЦИ1'Ь1
18000 17 000 16000 15000
/~
1 ' '
~ 1400or ; \ ~ 13 0001 :
.!. 12 000~
\
1 \
1 ~~:г \ ·~ 9000[ \ е::: 8000~
:
7000t 6000
5000~!
4000
3000
\ \
//~,_
."----......\\ \:'\/ '. .! /.....-,\ r-
'··""
' ''\f ......... ,-.. ..."-.. _,,,--·· ... ___ ...... .. ,.... ..._- ~"- '-"""'
--
'
~=L -·~,
-·-.--.. .·-·-·-·-·-·-
~4ЩШШl.6 2:У 2 3 4 Часы
Дин
Недели Месяцы
56 789-I01tl2131415 Годы
Рис. 44. И·1"<:11~1111и 11 "''·;ltЧet' l о,· ;JСЙКОitнтоо 11 заоисиМО\.."НI о т оозрасrа (по C
. 1 ЕЙ IЮЦИТО1 Лсй•щt~поз
н,, ,;()(·~оявис, 01ражающс~ nро.,ифераrиввую сnособность и :эмиссионную актиnность
KOCIIIOil' м011 а. Yo.;,, нt'I(' IIIIC 'НIС!Ш ,1ейкоци•оu о nсрифсрич.:ской кро11и может бьнь обусJ!овлсно rя.uом JII;.JOJCIIIIЬIX и жзогсi!РЫ~ факrороо. Лсй1<оцитоз яп;нrстся сnецифическим признаком ряда состояний и 'JaбO.ICIJaiiHЙ. 1ЯЖСJIОЙ UIIOKCI111 И
t:п:rt:/1'/KI<'""и. нрн uu<:JICHIIII адрсватша и .Lp. Бо:ш. рвота. лсреживания crpaxa часто соnровожщtЮ'IСЯ nонШtlснисм •rиc:ra лсil~rщи r(Ч.I n n<"рифсричсскоit крuви. Причиной нейтрофильного лейконитоза иередко быоасr лс·r~ни~ корrttКОСiсроидами . Нсйтрофилию rюслс nри"!енения стероиднь1х гормонов следует свя зап, со снt\!)'дяцисй пpuJ.Iyкпtвlюii активности костно1о мозг
;юв
11 'la.!.l<:pжк(\ii нсiiксщи rou 11 p yC;JC крони. а 1<1кжс и с лимфоцитопени чt·ским эффектом кортикостсроид
ноr·о л .;,ч.:нн я.
И·•мсисн11я. lliiCI'}'ЛiiiOULIIe о O'IIIOJUeшtc •1исжt Jlсйкоцнтоо nри некотор1JХ заболеваниях, могут нсредко
IIM\..'ib ..111а1 нос·1ичсскос. ~ ·rакжс и nроrностичсское значение. С1епень лейкоцитоза часто отражает не lс>;в,ко ои~! отnудитсля ннфс1щии и расnростр~неi!НО\..'Ть восnалительного процесса. но и реакцию мак РОl•рrаниз.>Аа ш• соответствующий ·пJЮЛОI'ИчссJ<ий ф:1к·, ор. Лсйкон1по·1 чаще: нR611юJLacJ·tя np11 остро настуnающей инфекц11И и ·щачительно реже np11 хрониче СКIIХ забо :1сОu1шях. Прv. иllф<'KILИOIШhiX или ).(<'СТрукпщных процессах нсйтрофильный лейкоцитоз coчe
lt'ICcкиc 1рану;1sщии}. При кокковых бактсри
531
б.rюдае1ся лейкоцитоз с нейтрофн.1неii. Вирусные заболевания протекают чаще с нормоцитозом в соче тании с ртноси гельным или абсолютным л и мфоцнтозом. Злокачествсrшые ·1аболсвания, за исключением лей кемии , заметных изменений в числе лейкоцитов не
вызывают. Подчеркнуто нейтрефильный лейкоцитоз наблюдаетсилишь в случаях, коr да расnространен ный nроцесс сочетается с тканевым некрозом.
На иболее частые причины повышения числа нейтрофнлов, лимфоцитов, моноцитов и 1озинофилов представлены в следующей схеме (по WimtroЬe). 1/ричииы иейтрофилыюю лейкоцитоза 1. Инфекции: отдельные н rенералнзированные, вызываемые nноrеннымн бактернимн . 2. Другие заболевании, сочетаюwнеси с острым восnаленнем или клеточным некрозом (коллаrенозы. острый гемолиз).
3.
Злокачественные заболевании: леllкемю1, карuннома, лимфомы с очагами тканевого некроза и мно жест вом метастазо в.
4.
Интоксикац11и : лекарства или хнмнкали, в особенности при отравлениях, nротекающих с rюраже-
S.
Остраи кровоnотери.
1.
2. 3.
Причины лимфоцитаза Инфекции : а) острые инфе1щионный мононуклеоз, инфекционный лнмфоцитоз, другие вирусные и бакте риальные инфекции. б) ) ние~f печени. >хулез, сифилис, бруцеллез. Злокачественные болезни: лимфобластнаи лейкемии, лимфосаркома. Болезни обмена веществ: гипертиреоидизм.
Причины моиочитаза 1. Инфекции :
2. 3.
а) бактериальные - туберкулез, подострый бактериальный эндокардит, бруцеллез, брюшной тиф; б) протозойные - малирии, кала-азар; в) рнккСтсни. З!lокачественные заболевании: моноцитарнаи srейкемия, :шокачественный лимфо1 ранулематоз. 8 стадии выздоровления nри инфекциях и костномозговой гипоnлазии, обусловленной лекарствами
4.
или радиотерапией. Другие nричины .
Причииы зозинофилии
1.
Аллергические реакции: бронхиальная астма, медикаментозные реакции, аллерrические дерматиты, отек Квинке.
2. 3. 4.
Паразитарные заболевания: фасциолез, эх инококкоз, аскаридоз, трихинеллез (мышечная стадия). Кожные заболеван и я: dermatitis exfoliativa, pemphigus, dermatitis herpctiformis.
5.
Друrис заболевания : узслковый периартериит, эоэинофильная гранулема.
Злокачествеиные заболевания : миелоцитарная лейкемия, злокачественный лимфогранулематоз.
ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕА КЦИИ
Речь идет о гематологическом феномене, п ри котором количествен н ые и качест
ве н ные измене ни я лей коцитов и сдви ги в дифференциальной форм уле на номинают та ковые при некоторых формах лейкемии. Су ществуют разли чные оnределения , но в настоящее время критерием лейкемоидной реакции п ринято с читать число лейко
ци·l о в выше
50 000
нсрифе ри•1еской
в
1
крови.
мм
1
при наличии иекотороrо nроцента бл астных форм в
Клинический
диагноз большей
частью затруднени й
не
вы зывае1 . но у бол ьных с аденомегал и ей , спле номегалией , с температурой и гемор рагич ескими nро я влени ями дифференци альный диагноз nровести весьма трудно , а и склю•t ение лейкем ии
-
nочти невозможно .
Л ейкемоидная реакция н аблюдается nри разных по своему происхожде ни ю ин фекци онн ых заболев;ншях . интоксикация х , злока чественных заболева ния х. тяжелых 1 еморрагия х или внеза nно настуnивших гемол итических кризах. Существует не-
532
.1
сколько тиnов лейкомоидных реакций , оnределяющихся морфологической характе ристикой лейкоцитов в nериферической крови.
Миелоидная .тейкемоидная реакция nротекает преимущественно с нейтрефильным лей коцитозом и сдвигом влево . Чаще всего наблюдается nри злокачественных забо леваниях (болезнь Ходжкина, ретроперитонеальная фибросаркома), острых инфек циях с геморрагическим синдромом , остром миокардите, ревматаидиом артрите и
.
др.
П ри оnухолях с метастазами в костный мозг нередко обнаруживают различный по степени лейкоцитоз с подчеркнутым сдвигом влево до миелобласта. Картину , наnоминающую •·ематологический статус при хронической мнелогеиной лейкемии,
можно наблюдать и nри диссеминированном туберкулезе, стафилококковой пнев монии, мениигококковом менингите, сальмонеллезном сеnсисе, дифтерии, nневмо кокковом эндокардите и при ряде других инфекций, nри лимфомах, ревматаидиом артрите и лекарственных интоксикациях. Важное значение для дифференциального
диагноза в этих случаях имеет оnределение щелочной фосфатазы в лейкоцитах (сни жена nри хронической миелогенной лейкемии), уровня витамина В 12 в сыворотке и цитогенетическое исследование в отношении филадельфийской хромосомы. Лейкоидна я реакция, наnоминающая острую миелобластную лейкемию, встре чается nри лиссеминированном туберкулезе с поражением селезенки и лимфатиче
ских узлов и у больных в восстановительной стадии после костномозговой аплазии или в случаях апластического синдрома, сечетанного с дополнительной инфекцией бактериального или протозойного nроисхождения.
Лtшфоидпан лей~<·емоuдиая реакция. В перифермческой крови nроцент зрелых лим фоцитов весьма высок. Гематологическая картина напоминает картину при хрони
ческой лимфоцитарной лейкемии и инфекционном лимфоцитозе, обычно наблюдае мом у нескольких членов одной семьи . Чаще всего встречается у детей с коклюшем.
Число лейкоrtитов и ногда доходит до
150 000-200 000 в 1
мм~. Подобная картина
встречается и nри инфекционном гепатите, выраженном сифилисе, так как хрониче ская лимфоци т·арная лейiеемия в детском возрасте nочти не наблюдается. Подобные изменения в nерифермческой крови можно обнаружить и nри ветряной оспе, эксфо лиативном дерматите, герnетиформном дерматите, солидных опухолях, милиарном туберкулезе и др. Наблюдались также случаи, когда no наличию множества молодых мононуклеар иых клеток в nериферической крови изменения наnоминали картину при острой лимфобластной лейкемии . Другие варщнпы лейкемоидней реакции (моноцитоидный лейкемоид) весьма ред ки и nочти не набл юдаю·1ся в детском во~расте. Эттюфи. /ышя лейке.«оидная реакция- сравнительно редкое явление . Она встре •rается при фасиноле1е, амебиазе, эозинофильном коллагенозе, аллергическом ан гиите и др . В виде искл ючения эозинофилия может быть и ранним симnтомом ост рой лейкемии.
Н АРУШЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С КОЛИЧЕСТВЕННЫМ II EДOCГATKO!VI ГРАIIУЛОЦИТОВ
Нейтроnен ичсские состояния в детском возрасте чаще всего обусловлены снижен ной лродукнией и /иJ rи повышенной деструкцией клеток. Принятая классификация нейтропенического синдrома строится с учетом этнолатоrенетических факторов, об уславливнющих nроисхожление. клинические nроявления и эволюцию входящих в
·н у
r руnну
·заболеван ий.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НЕЙТРОПЕНИЙ (по
Kaudct· 1.
и Мапеr)
Сниженная продукция. Вызванная ,1екарствами Радиационная
Наследстl\снная Кос1 "'анн-аутосомно-рецессиnная Гснсслен-аутосомно-домишtнтщtя Ретикулярная дисrене'!ия
11.
Лгаммаглобу,1инсмия и дисrаммаrлобулинемия Хр<шическая 1 нnопластическая нейтропсиня Циклическая нейтропении Семейная иейтропсния. по всей вероятности. обусловленная дефицltтом nлазменного фак1ора Повышенная деструкция: Иммунная нсйтропения
Неона1 альная нейтропеюsя Вызванная .nскарсrвами других основных заболеваниях Сп 1\сttальная ней 1 ропения
ll р11
111
IV V Vl.
Хроническая rранулоцитоnения детского оозрасrа Зу.1ьцера Повышеиная деструкция и свиженная продукция· Цирроз Дисt·аммаглобулинемия Циклическая ней гропения Нс)ффекrиnвый миелопоез Пссвдовей·• ропения Другие:
Хрошsческая доброкачествевная ией;rропения -· Панкреатическая недостаточность н костномозговая дисфункция (синдром Шв;.tхманd) ГнпергтщннемнЯ
Нейтропенил. вызвштая лекарствами
Заболевание известно под различными названиями. Термином ,.а1·ранулоци гоз" nользуются с тем , чтобы подчеркнуть тяжесть остро 11ротекающеrо симпrомокомп
лекса, в то время как термины "нейтропения", "rранулоцитопения" и "лейкопения" отражают единственно изменения в периферической крови. Первые наблюдения над синдромом в детском возрасте связаны с уnо1реблением пирамидона. В дальнейшем число медикаментов, которые могут вызвать нсйтропе нию. постоянно растет. В этих случаях нейтропения обусловлена гла вным образом сниженным количеством нейтрофилов. В тяжелых случаях возможны поражения и остальных форм rранулоцитарного ряда. Медикаменты, которые могут вызывать гранулоцитопеиию и лейкоттшо
(по
Wintrobe) Аналrетики и ссдативные средства: амидофен, аналrин. nираминал, лю минал, фенацетин, тегретол, индометацин . Фенотиазин и другие успокаивающие средства: тиоридазин, диазепам, тофра нил.
Сульфаниламиды:
сульфатиазол,
сульфагванидин ,
бисептол,
салазоnирин.
хлортиазид, г и гротон, диамокс.
Антитиреоидные средства: тиурацил , пропилтиурацил. Противосудорожные средства: дилантин, тридион, мезантоин. Антигистаминrtые средства: пирибензамин, аллергозан, сандостен.
Антимикробные средства: левомицетин, метициллин, ампициллин , парааминобензойная кислота, римицид, фурадантин, кефлин. Другие: пеницилламин, ртутные диуретики, этакриновая кислота, ДДТ лрокаин амид, плазмохин
534
и др.
Патогенеrи'!еский механизм нейтропенического синдрома связыв/"\ют с реакцией сверхчувствительности к данному медикаменТ} или его продуктам обмена. Сущест вует ряд гиrюrез. принимающих иммуно.1 оrическое происхождение клеточно-дест
руктивного процесса. Характер ~пецифического антителообразующего ответа в слу чаях быстро наступающего разрушения нейтрофилов позволяет допустить наличие комплексного аН1 и гена (гап т·сн + белок) , неnосредственно обуславливающего образ ованис соо t'}Сiству ющнх антител. Аналогично иммунным гемолитическим анемиям и
в этих ел: чаях и'-tмунная реакция может вызвать непосредственное разрушение
клетки, а1 т ;1ютнн ан ию или секвестрацию и дсс1 рукцию в селезенке или других орган ах.
В от.Цельных слу •щях ней гропенический синдром появляется спустя несколько не дель
после
проведенвого
медикамен r<:'1tю ro
:rе•1ения.
вричем
с
nостепенным
уменhшеJше>.1 щюцснта нейтрофилов в перифеf"ической 1-"рови. По всей вероятности, грану;нщи1олення н э том случае обусловлена снижс.Jной проду!<'цией клеток. Реак ция такоi'О 1 ипа наиболее часто наблюдается при _rтсчении фл u}>nро1\.1азином, тиура цилом, гидантопном и су.1ьфаниламидами . Однако не следуст счи1 а о,. •по дна указанных механиз1\.1а исключают друг друга Некоторые лекарст ва могут вьпвать как быстро н,\l.:тул нолоt ического конфликта , так и nри принятии антиметаболичсских медикаментов. Клини•rескис прояв.тения чаще всего связаны со стеnенью агранулоцитоза. Первыми симnтомами ЯRляются высокая темnература , озноб и некротнческая анги
на. Общее состояние резко ухудшается. Больные бледны , а слизистые бледно розовые ил и цианотические_ В некот()рых случаях развивается даже прострация. Желтуха наблюдается ред ко . Гангренозные изъязвления обнаруживают на слизис той полосrи rта , ДС('ЮiХ, миндалинах, мягком небе, Г) ': ..t,. , языке и глотке. Налеты , покрывающие подлежащую язву, темно желтые, серые и серо-черные. В отдельных случаях. хо1я ·по и необычно , наблюдается и спленомега лия . Гепатомегалия бывает редко. Отсутствует 1 снсрализированная ЛИ'-iфаденопатия. Состояние nроrрессивно ухудшается, rемпсратур<.~ держится высокая , а в течение нескольких дней (до недели) развивается катастрофическ
ратура , озноб, нарушение rJJOI'aния, головная боль и др. Изменения картины крови весьма специфичны . Наблюдается лейкепения с общим
число'\.1 лейкоцитов менее 2000 в 1 мм ниже
2.
1
•
Граиулоцитов обыч но нет или процент их
Встречаются главным образом л имфоциты , а в отдельных случаях процент
'-tоноцитов может бьпь высоким. Исследования костного мозга показывают сохранность эритробластноrо и меrа кариоцитарного ряда. Миелоидный ряд сильно nодавлен. Отсутствуют сеrментоя дсрные клетки , метамиелопиты и миеJюциты. Количество лимфоцитов, плазматиче ских и ретикулоцитных
клеток nовышено.
Чрезвычайно важна ранняя nостановка диаr·ноза- до появления сеnтицемии. У больных с неоnрсдеденной клинической симnтоматикой в сочетании с лейкоnенией всегда следуст подозревать лекарственный агранулоцитоз. Установление в этих слу чаях известного своим нейтроnеническим действием медикамента имеет решающее
диагностическое значение. Проблсмой дифференциального диагноза является аплас тическая стадия острой лейкемии. Наличие аденопатии, сnленомегалии и тотально
rо бластоза в костном мозге имеет существенное значение для окончательного диаг ноза.
В доантнбиотическую эру прогноз при лекарственном агранулоцитозе был весьма
неблагоnриятным: статистические данные говорят о
70--90%
смертности в течение
535
первых нескольких дней.
Неблагоприятными прогностическими признаками яв
ляются сонливость, т~желая прострация, желтуха , некрозы кожи и число лейкоци тов ниже 1000 в l мм 3 • Роковой исход чаще всего является следствием сепсиса,
пневмонии , геморрагического синдрома, обусловленного массивными некрозами и пр. Улучшение наступает при повышении числа лейкоцитов и появления клеточных форм гранулоцитарного ряда. Моноцитоз является обычно благоприятным прог ностическим признаком.
Лечение - комплексное и требует, в первую очередь, устранения nредполагае
мого этиологического фактора. Основным терапевтическим мероприятием с опреде ленным nрогностическим значением является антибиотическая профилактика воз можного сеnсиса. При антибиотическом лечении следует учитывать чувстви тельность выделенных микроорганизмов. Гигиена полости рта является необходи мым элементом целостного терапевтического комплекса.
Заместительная терапия лейкоцитарной массой имеет немалое значение для бла
гоnриятного исхода заболевания. Ее проводят богатым гранулоцитам и лейкоцитар
ным концентратом, содержащим
5 х 10 10
клеток. Практически донорами в этих слу
чаях могут быть только больные хронической мнелогеиной лейкемией. Частые вли вания лейкоцитарной массы могут привести к сенсибилизации реципиента. Приме неине кортикастероидных препаратов nри остром агранулоцитозе неоnравдано.
НАССЛЕДСfВЕННЫЕ ФОРМЫ НЕЙТРОПЕНИИ
Имеются две формы этого редко наблюдаемого заболевания: а) тяжел ый агранулоцитоз с рецессивным наследованием и летат,ным исходом
в раннем детском возрасте- .,инфантильный генети••еский агранулоцитоз" Каст манна;
б) доброкачественная Генсслена).
voe
нейтропекия
с доминантным
наследованием
(си ндром
q>ормы обнаруживают в первые недели жизни , в связи с чем их и можно
рассматривать как примеры врожден ной нейтроnении. Инфаитильный геиетический агранулоцитоз Клинические симптомы улавливаются еще в период новорожденности: хрониче
ски или в виде рецидивов протекающие кожные инфекции , не nока зывающие склон ности к нагноению. Иногда возможно образование кожных абсцессов или афтозных язв. Гипертрофия и кровотечение десен, фарttнгиты, отиты, мастоидиты, генерали зированная лимфаденапатия и абсцессы легкого часто доnолняют основные клини ческие симптомы. Вирусные инфекции (паротит, ветряная оспа) обычно протекают без осложнений. Селезенка редко прощуnывается. Клиническая картина и гематоло гические данные в отдельных случаях напоминают картину при моно цитарной лей кемии .
Изменения гематологическогостатуса весьма характерны. Число ней1 рофилов ча
ще всего ниже 300 в
1 мм 3 • В nериферической крови отмечается реактивный моноци
тоз и эозинофилия, обуславливающие нормальное количество лейкоцитов. Костный мозг гиnоnластичен, но может обладать и нормальным числом клеток. Преобла дают клетки с азурафильными гран улам и (промиелоциты) nри отсутствии элемен тов нейтрофильной серии. Эта картина отличается от нарушений nри хронической доброкачественной rранулоцитоnении, при которой существует блокада на уровне
палочкоядерных клеток. Коли чество эозинофилов, гистиоцитов, плазматичес ких клеток , тромбоцитов, а иногда и у-глобулиi'!ОВ у величено.
536
Не отмечается нарушений со стороны клеточного и гуморального иммунитета,
так же, как и фагоцитарной сnособности и бактерицидной активности моноцитов. Выживаемость трансфузированных гранулоцитов в норме.
Терапия не меняет рокового исхода заболевания. Энергичным антибиотическим лечением соnутствующих инфекций продлевают жизнь. Кортикастероиды эффекта
не дают. Профилактическое применение антибиотиков nротивопоказано. С ле тальным исходом инфекции могут появиться и в случаях с продолжительностью
заболевания свыше
20
лет. Сnонтанного выздоровления nри этом варианте нейтро
nении не настуnuет.
Семейная доброкачественная хроническая нейтропения Это сравнительно более легкая форма нейтроnении, при которой больные дожи вают до зрелого возраста. В отличие от инфантильного генетического агранулоци тоза здесь наследование доминантное . Заболевание можно обнаружить случайно . Инфекционные осложнения не имеют тяжелого течения. До настоящего времени в литературе оnисана тош.ко одна семья (Hitzig), в которой остались живыми все nораженные болезнью дети.
Нейтропения начинается с грудного возраста. Клеточное содержание костного мозга
в норме, но nронент метамиелоцитов,
палочкоядерных и сегментоядерных
клеток значительно снижен.
Ретикулярная дисгенезuя (врожденный алейкоцитоз) Заболевште оn исано вnервые de Vaal и Seynhaeve (1959) у двух мал ьч11ков-близнсцов с nолным о·t сутствием лейкон11тов со дня рождения. Больные умирают от инфекционных осложнений уже в nериод но11орожnенности. При гистологическом исследов<нши наблюдается nолнос отсутствие в костном мозге МfJелоидных элементов н лимфоцитов в зобной железе и селезенке. Зобная жедеза атрофнчна, ко;1нчество ,\11Мфоцитов в ней весьма не1начнтельно. В лимфатических узлах обнаруживают лишь ретикулярные клетки. Нскотоrые авторы считают заболевание клинической формой классического лимфоцитофтиза
Гланцманна , вкточающего аrранулоцнтоз с анемией н тромбоцнтоnенней.
Хроническая доброка11ественная грапулоцuтопеиия в детском возрасте Заболевание выявл яется клинически уже в период новорожденности. Обычно диагноз уто •1няют на nервом году жизни. Заболевание не относ ится к семейным . Бактериальная инфекция протекает сравнительно легко и редко угрожает жизни
ребенка. Клинические симnтомы: имnетиrо, rинrивит, изъязвление вокруг гениталий и nодкожные абсцессы с различной локализацией. Часты поражения дыхательной системы. Отмечается бл агоприятное влияние антибиотической тераnии на инфек ции. В связи с существующей склонностью к инфекционным заболеваниям возмож ны быстро nреходящие лимфаденапатия и спленомеrалия . Гематологическая картина весьма характерна. В nериферической крови гра нулоцитарный ряд nредставлен исключительно палочкоядерными формами . Сег
мен·Гоядерных клеток не обнаруживают. При инфекционных осложнениях или хи рургическом стрессе число гранулоцитов повышается, не достигая нормальных ве
личин. В nодобнь1х случаях наблюдается максимальный сдвиг влево (миелоциты, метамиелоциты , nалочкоядерные клетки). Изменений со стороны гемоглобина и тромбоцитов не наблюдается. Костный мозг в норме или nри повышенном проценте лимфоидных элементов
умеренно гиnоnластичен. Соотношение между миелоидным и эритробластным ря дам и сохраняется (4:1 до 2:1 ). Аномалия касается, в первую очередь, зрелых нейтро фи,,ьных лейкоцитов. Пролиферати вная сnособность миелоидных клеток в норме, но созрева ние, nо-видимому, нарушено. Предпола гается и возможность nовышен ной перифермческой секвестрации и деструкции, но доказательств (радиоизотопные
537
исследования на выживаемость лейкоцитов) nодобной гипотезы нока нет. Н е сле дует исключать и возможности существования варианта нормальной склоннос1 и к относительным нейтропении и лимфоцитозу в первые несколько лет жизни. Описана и хроНИ'Iсская форма идиап атической нейтроnении без кос11юмозговой гипоплазии, спленомеrалии или nовышенной чувствительности к инфекциям.
Спонrанные ремиссии
-
обычная эволюция заболевания: они настуnают через
несколько лет nосле постановки диагноза.
Не1ффе/(тивный мие,/01/ОЭ"I гроиулоцитов Это хроничсска!! нейтролсния. nри которой сnособность реапtроватt, нсйтрофильным лсйконнтозоч во время инфекции не утра•1ена. Клиническая картина nредставляет собой nоеторяющиеся эшtзоды ин фекционtiЫХ За6ОJIС6СI НИЙ, IМЧИ!It ря;.tу t..,>CJIIOIO MU1Jil обн;~руживают исключительно дсrенеративнь1е форм1 • nолинуклса ров (cв.ttH напраАо). У\:таноолено, •tнt освобождаемых кост нь1м мозгом rранулоцитов немного и срок их nO,JH'·II.:ItJ.lJ укорочен. П:tTOI снетичесt..ий механиз м (иН1·рамедуллярное унtiЧНtжснl!е ней11ыфнл,>в\ анал<>r 11'11:11 "texatiИ'IMy nри .11сэффектив}{ОМ эритропоэзе. Причина этого дефект:~ не выяснена . Лечение nугем введения кортико· стероидов, плазмы или удаления ceJ!t"ЗCIIKИ на .)волюцию з;~болевання влия1mя не оказыnае1.
Циклическоя нейтропетт Это семейное заболевание, нас,тедованис nри котором дощшаtпrюс. Речь 11дет о ней rроnеническом синдроме, nротекающем 1щклнчес1,н IJ
1rч~ннс 2 1 дня Hcit rроnсюl''''
ской ф;!Зе. котuрая длится несколько (.: -4) дш:·й. Г1р~дшсс·1вуе·1 упа.l!ОК cИJI, .1ртраю ни и nооыше1шая темnература. В тяжелых с,1учая;>. , nротек~ющих с ней rроnснией oыcvкoi'r l' rсnенв. воз~южttы н tiЗЪя.s~лс ния шt слизистой пoлoc rtt рта. З<Jболевани.: обнаруживают случайно rrp.r иcc.' lt:JJ'.IlldllltИ кaplИIII•I kровн no nоводу сог.уrсriJующи х инфf;кций. Гсм;~толоr и. ческий дефек 1 касается преимуществснtю 11ей1 рофи~ты1ьrх
1рuв улоци 1ов Bu
орС'1Я ней 1ро·
венической фазы отмечается комnенсаторный моrюцито1 с не:~шtчи l<: 'lbHt.t\OJ и 3~1еtJени11м11 со сторо11ы
лимфоци'fОIJ , :ю:шнофиnоu, ре1икуJ1оци·rов и 1ромб1щ1ttvв. 1\и.:мическ>!il сивщ'\)М иа6яюл.н:tся <)Gы•1но nри инфекционных о~ложнениях. И·Jменения в костном моз1с .:оnровождаю t ся II(:Й1pont:ни•re..:кoit ф
НЕЙТРОПЕНИЯ С АГ А М МАГ ЛОБУ ЛИНЕМИЕ:И И ДИСГЛОБУ ЛИНI~:МНЕЙ
Считают, что нейтроnения и аrаммаглобулинемия являются нииболее 'I
и с>дновременно.
В некоторых случаях лечение r-глобулином прерывае1 nоявление ней' ропениче ских эпизодов. Оnисана и хроническая нейтропеГ~ ия в соче1ании с аном;:ш ией в кле точном иммунитете. Допускают, что клеточный иммунный дефициr является ре зультатом повышенного nериферическоrо исnользования нейтрофилов. ко1 орое не
может быть компенсировано nродукцией косrного мозrа. Гип сргаммю лобулинс мню часто обнаруживают у больных с хронической нейrропенией. Гранулоцитопс нию с дефектом клеточного им~унитета наблюдали пrи ataxia telean~icctat1ca.
НЕЙТРОПЕНИЯ ПРИ ПАНКJ>ЕАТИЧF:СКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (СИНДРОМ ШВАХМАНА)
Речь идет об зкзокринной nанкреатической недостаточности. ко rорая СО'tетается
с нейтропенией, отставанием pocтGi, тромбоцитоnениl'й и галактозурисй. Дисnепти •tеский синдром и отставание физического развития являю1ся оснонньtми клшшче скими проявлениями в грудном возрасt·е (см. Болезни пищеварительной сис1смы).
538
Гематологический статус nоказывает нейтроnению в границах
0-25%
сег
ментеядерных нейтрофилов. Анемия nоявляется до четвертого месяца жизни и не
излечивается фолиевой кислотой и витамином В 12 . Уровень железа в сыворотке и
железосвязывающая способность в норме. Часто обнаруживают тромбоцитопению, а в некоторых случаях и повышенные величины HbF. Клеточное содержание костно го мозга снижен о. При исследовании функции nоджелудочной железы отмечается отсутствие трипсина, липазы, амилазы и
химотриnсина.
Течение заболевания тяжелое; часть детей умирают от инфекционных осложне ний в грудном или раннем детском возрасте.
Лечение результатов не дает. Применеине nанкреатических ферментов улучшает единственно диспеnтические явления. Антибиотическая терапия необходима только nри наличии инфекционных осложнений .
НЕЙТРОПtНИЯ ПРИ ОБМ ЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Н аиболее частыми обменными заболеваниями, соnровождаемыми нейтропенией, являются: а) идиаnатическая гиnерглицинемия и б) изовалиновая ацидемия. Основ ные клинические симптомы связаны с нарушением обмена: сонливость, рвота, ке тоацидоз, дегидратация, прогрессирующая гиnотрофия и задержка роста. В случаях гиперrл ицинемии отме•щется склонность к рецидивирующим инфекциям и nериоди
ческому п оявлен ию геморрагической экзантемы в результате тромбоцитоnении. При изовалиновой ацидемии нейтроnеимя сочетается с тромбоцитопенией и остео nорозом.
Косrный мозг гиnоnластичен . со сниженным числом миелоидных элементов. Лечение корригирующей диетой оказывает благоnриятное действие на нейтроnе нический синдром .
НЕЙТРОПЕIШЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ СЕКВЕСГРАЦИИ
П ерифеrическая секвестрация эритроцитов , тромбоци·гов и rранулоцитов обычно наблюдается nри rиперспленизме. В детском возрасте этот синдром наиболее часто встречается nри nортальной гиnертонии, кумулятивных заболеваниях, rемотлобино патии
и
пр.
В эт·их случаях в костном мозге о~наруживают миелоидную гиперплазию с нор ма:н, ным созреванием клеток до нейтрефильных гранулоцитов. Остро настуnающая секвестрация гранулоцитов в легких. соnровождаемая nрехо дящей, но тяжелой нейтропенией, наблюдается nосле внутривенного введения эндо токсина. rистамина, никотиновой кислоты, rранулоцитов
или
гранулоцитарных
продуктоn. Подобный феномен существует и у больных, nодвергающихся гемодиа лизу. 1-/ейтропения в этих сл учаях nоявляется на 15-й минуте от начала диализа, nричем число лейкоцитов приходит к норме на третий час.
ИММУННЫ Е НЕЙТРОПЕНИИ
Особый интерес в этой групnе заболеваний nредставлают нейтропении nериода
новорожденности. Ряд механизмов обуславливают nоявление и тиn иммунного конфликта:
1.
Активная
иммунизация
матери лейкоцитарными изоантигенами nлода
-
и зо иммунизация.
2.
П ассивный nереход существующих у матери антител- аутоиммунизация.
539
~
1
Изоиммунизация (аналогично Rh-несовместимости) обусловлена переходом j
лейкоцитарных антигенов плода в кровообращение матери. У 25% беременных на-
ходят лейкоаrrлютинины, которые представляют собой 7S-антитела, обладающие способностью проникать сквозь nлаценту. В значительном проценте случаев про никновение этих антител не вызывает нейтропении у новорожденного. Очевидно, фетальная нейтропения возникает единственно при нал ичии антител с подчеркнутой
активностью к нейтрофилам. Частота заболевания
-
один случай на
25
тысяч ро-
дов. Возможно поражение нескольких детей в одной семье. Вторичная иммун11ая нейтропения аутоим.мунизационного типа наблюдается зна чительно реже . Встречается исключительно при наличии системного заболевания (волчанка, ревматоидный артрит), при медикаментозном лечении (хлортиазид}, хро нической нейтропении, инфекционном мононуклеозе или лимфомы у матери. Клинические симптомы различного по тяжести инфекционного заболевания появляются обычно после пятого дня жизни. В части случаев картина напоминает септическое состояние с температурой , лимфаденитом, кожными инфеJСциями, ос
ложнениями со стороны легких или менингитом . Лечение антибиотиками затруд няется выраженностью основной клинической симптоматики. Наличие гемолитиче ской анемии или врожденного порока развития часто являются поводом для обна
ружения иммунного происхождения заболевания. В гемограмме наблюдается лейкопения с нейтропенией. Со стороны костного мозга - матурационная блокада на уровне nромиелоцита или миелоцита. При се рологическом исследовании с помощью проб на лейкоагглютинацию, лейкоцито токсичность и потребление антиглобулина обнаруживают активные антитела типа IgG, единственно способные nроникать сквозь плацентарный барьер. Реакцию цито токсичности можно провести выборочно для ограничения антинейтрофильных ан тител от антилимфоцитных. Терапевтические мероприятия направлены на прекращение и ограничение инфек ционных осложнений. При угрожающих жизни состояниях прибегают к вливанию лейкоцитарной массы. Благоприятная спонтанная эволюция возможна; она насту пает в течение 60--70 суток.
ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ НЕЙТРОПЕНИИ
Нейтропенический синдром можно наблюдать при ряде заболеваний, вызываю щих нарушение клеточной продукции костны~ мозгом. Внимания в этой груnпе заслуживают острая лейкемия, апластическая анемия и нейробластома . Нейтропепия встречается в некоторых случаях и при синдроме Чедиака-Хигаси . Она может быть ранним, единственным и постоянным признаком при дефиците меди . В миелограмме этих больных отмечается наличие матурационной блокады в миелоидном ряду и эритробластноu гипоплазии.
ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
Инфекционный мононуклеоз
(mononucleosis infectiosa) заболевание,
встречающее
ся спорадически и nоражающее главным образом детей младшего возраста и под
ростков. Симптоматика его чрезвычайно разнообразна . Первые случаи шейной лимфаденопатии при инфекционном мононуклеозе описа ны Филатовым
( 1885).
Вnоследствие
Pfeiffer (1889)
на основе своих кл инических и
эnидемиологических наблюдений над детьми в возрасте между
5 и 8 годами
обосо
бил заболевание как самостоятельную единицу, назвав его .,железистой лихорад кой".
540
i
Значительным шагом вперед в диагностике заболевания было открытие Paul и которые впервые установили, что сыворотка больных инфекционным
Bunnel ( 1932),
мононуклеозом содержит антитела nротив овечьих эритроцитов, nричем в количест
ве, значительно превышающем нормальные величины. Позже (1968) был изолиро ван и вирус Эnштейна - Барра из nериферической крови больных инфекционным мононуклеозом. Существующие доказательства роли этого вируса этиологии забо левания обогатили спектр надежных лабораторных показателей, подтверждающих диагноз.
Большинство авторов считают, что входные ворота инфекции носоглотка. Путь расnространения ее в организме-- лимфегенный и гематогенный. У возбуди теля отмечается nодчеркнутое влечение к лимферетикулярной ткани, морфологиче ским выражением которого является rиперплазия лимфатических органов и РЭС. Эnидемиология. Инфекционный мононуклеоз наблюдае1ся nреимущественно у детей и индивидуумов в возрасте 17-25 лет. Поражению nодвергаются одинаково оба nола. Сезонности не отмечается, хотя некоторые авторы сообщают о весенних 'Эnидемиях. Контагиозность весьма высокая и главным образом среди членов одной семьи. Передается чаще всего nри неnосредственном контак re (nоцелуй) и , как ис ключение, nри
nереливании крови.
Л a ·r oJJoJ <>анатомия
Инфекционный мононуклеоз - системное заболевание, при котором проли
феrативныii nроцесс развивается главным образо"<~ в ретнtулоэндо·rелнаJJЫJОЙ сисrеме и. в nервую оче редь, в лимфа1 ических узлах и селезенке
Клеточные инфильтраты состоят nре11мущественно нз нор
мс~льных и а1ипических лимфоцитов, расnоложенных вокруг сосудов
ГистоморфолоrичесJ<ая структура лимфат·ичесJ<нх узлов обычно не изменена Хорошо обозначена rpaсинусdми и лимфа гическими фолликулами В зародышевых центрах наблющ1ются 1илерrтазия
HIIUd
Тltnнчных мононуклеарных клеток и фокальная пролиферация макрофагов ГиnерnластичесJ<ий npouecc с оnисанн\JЙ морфологической характеристикой отмечается и в фолликулах селезенки В печени мононук леарные инфильтраты рdсположсны в портальных nространствах, в дольках и синусах
sаются дистрофические изменения Пdренхимы
Редко обнаружи
Изменения со стороны центрмьной нервной системы
чс~ше всего Кdсаются мягких мозговых оболочек. которые восnаляются и отекают В единичных случаях можно обнаружить и nсривс~скулярныс кровоизлияния Клеточные инфильтраты ино1·да обнаруживают и в деr·ких. MJtOKdpдe. почках и других ор1 ан ах
Клиника. В медалеком прошлом, когда этиологический фактор еще не был уточ
нен, диагноз ставили исходя из различных клинико-морфологических критериев. Не которые авторы верным диагностическим nризнаком считали изменения в nерифе рической крови . Другие расчитывали главным образом на клинические симптомы, nренебрегая даже данными серолоr'ического теста. В настоящее время диагноз ин фекционного мононуклеоза ставят, исхоm 'ИЗ комnлекса клинических, гематологиче
ских, серологических, иммунологических и биохимических nоказателей. Инкубационный nериод варьирует в границах от 4 до 50 дней. Заболевание появ ляется часто неожиданно, внезаnно. Ранними клиническими симnтомами могут быть уnадок сил, nотливость, головная боль, отсутствие аппетита, тошнота и рвота. Боли в горле и дисфагия частые симnтомы, встречаемые у 80% заболевш~;~х. Повышение темnературы. появление фотофобий, боли в глазных мышцах, миалrии и др. обычно дополняю1 клиническую симптоматику в nродромальной стадии. Специфическим симnтомом заболевания является увеличение шейных лимфатиче ских узлов. Чаще всего шейная аденапатия двусторонняя. Появляется в nервую не делю. Протекает толчкообразно, задерживаясь в течение 7-8 дней, nосле чего по
степенно уменьшается и исчезает через 15-30 дней. Иногда она может быть одно сторонней,наnоминая лимфаденапатию при злокачественных лимфомах. Лимфати ческие узлы в nодмышечной и паховой областях обычно увеличены, но могут ос таться и незамеченными. Величина лимфатических узлов в разных случаях различ на - от боба до куриного яйца. Увеличенные лимфатические узлы иногда не под вергаются наrноению. В некоторых случаях nроцесс расnространяется и на слюнные
и слезные железы (синдром Микулича).
541
Спленомегалия наблюдается в 80% случаев. Чаще всего селезенка выступает на см из-под реберной дуги , но у некоторых больных ее можно обнаружить и в
2-3
малом тазе . Геnатомегалия встречается у редко
( 10%).
Гепатит
является
40%
заболевших. Желтуха нэблюдается
частым нроявлением
и
обн
его
осу
ществляется главным образом с помощью 1нзимати•tеских проб.
Изменения в nолости рта обычно характеризуются картиной фолликулярной, ла кунарной, дифтериеподобной или язвенной ангины. Появляются на первой неделе заболевания и продолж:1ются в течение 5-8 дней . Геморрагическая энантсм<1 (15--
20
точечных кровоизл ияний), расположенная на границе между мягким и твердым
небом, является важным диагностическим, но не пат.огномоничеs;ким критерием.
Отек верхних век (симптом Басса) набл юдается у
l/3
больных. Причиной его яв
л яются гиnерnлазия фолликул ов и местные нарушения дренажа лимфатической жидкости.
Характерными признаками инфекционного мононуклеоза являются и кожные
высыпания. Их морфологическая характеристика весьма разнообразна. Появление их не всегда следует объяснять лекарственной ал;Jергией. Интерес в этом отношении представляет ампициллиновая экзантема, встречающаяся почти у 80% больных. Осложнения. Наиболее частой nричиной летаjJьного исхода у болных инфек ционным мононуклеозом является разрыв селезенки . На nодозрение в 'ном отноше нии наводят постоянная боль в левом подреберье, сопровождаемая раздражением брюшины, и внезапное настуnление коллапса периферических сосудов . Сt:рдечные осложне ния ,
в том
числе
миокардит и
перикардит,
Неврологические проявления встречаются у
исключительно
1-2%
редки.
заболевших . Их клиническая
выраженность и морфологический субстрат весьма разнообразны. Они прсдl·тавле ны картин()й менингита , менингоэнцефалита , офrальмоп легни, 11арали чем лицевого нерва, миелита, психических нарушений, асимптоматического ллеоцитоза и др.
Осложнения со стороны дыхательной системы большей частью протекают с явле ниями инепираторного обструктивного синдрома, обуслов~1снногп гиnернлазией л имфатических узлов в nолости рта и в носоглотке. Выnоты и изменения в ;tегочной паренхиме исключительно редки. В 6% с:tучаев может набл юдаться доброк:tчест nенный острый нефрит.
Сравнительно редким гематологическим осложнениям являются гемол ипtч~~к:.tя анемия и тромбоцитоnения. Гемолитическая анемия-- иммунноrо происхождения
и с положительным тестом Кумбса. Отмечается в
3%
случаях. Антите.1а обычно
типа IgM. Тромбоцитопеническая пурпура наблюдается редко и встречается глав ным образом у детей. Как правило, возникает после первой недели от начала забо левания. Гемолитическая анемия и тромбоцитаnения исчезают спонтанно . В некото рых случаях наличие умеренной тромбоцитснении возможно в течение нескоЛI>ких месяцев.
Как исключение наблюдается и rранулоцитопения; веевроисхождении возможно и участие медикаментозной терапии.
Лабораторные исследования . Гематологический с-т ату(· является одним из важнейших, но не абсолютным аргументом диагноза. Гематолоr·ические критерии включают лимфоцитоз в nериферической крови-- более 50%, в границах которого около 20-25% мононуклеарных клеток я.вляют~я ~типичными пер<>ходящими фор мами, появляющимися на второй или третьей неделе от начала ::s.tболевания . Эти клетки содержат обильную базофильную цитоnлазму и большое ядро (иногда с яд рышками), наnоминая своей морфологической структурой моноцитарные элементы.
В nрошлом nроисхождение этих клеток было объектом оживленных nрений . Не так давно было установлено, что атиnичные моноцитеподобные клеточные формы nри инфекционном мононуклеозе происходят из Т-лимфоцитов. Их морфологическая характеристика весьма близка к харак·геристике трансформированных после стиму
ляции фитоrемаrтлютинИiшми лимфоцитов. Поскольку виру~ :Jщ:тсйна-Барра рас-
542
тет исключительно в среде В-лимфоцитов, nредполагают, что вирусные антигены , приобретенные этими инфицированными клетками, являются непосредственной причиной трансформации Т-лимфоцитов в антителообразующие мононуклеарные клетки .
Число тромбоцитов и содержание гемоглобина обычно в норме, но тромбоцито nения и Кумбс-положительная гемолитическая анемия в некоторых случаях не ис ключены.
П оложительный тест Пауля-Буннела с титром 1:56 nодтверждает подозревае мый клинический диагноз. Тест "Monospot" представляет собой быстрый метод, nри nомощи которого обнаруживают наличие специфических rетерофильных анти тел, ютлютинирующих овечьи эритроциты. Часто оба теста оказываются отрица тельными у детей с явными признаками инфекционного мононуклеоза. После изолирования вируса Эпстайна-Барра (ЭБ) из лейкоцитов в перифериче ской крови и смыве из носоглотки были установлены следующие новые критерии
диагностирования заболевания: а) положительный тест Пауля-Бунеля и высокий титр ЭБ-вирусных антител; б) характерная клиническая картина; в) лимфоцитоз с атипичными мононуклеарными клетками ;
r)
положительные энзиматические пече
ночные показатели; д) иммунофлуоресцентный тест.
:WОНОНУКJJ ЕОЗОП ОДОБНЫЙ СИНДРОМ В этот синдром включаются случаи с гематологическим статусом и клинической картиной инфекционного мононуклеоза, при которых отсутствуют гетерофильные агглютинины (тест Пауля-Буннеля отрицательный) и не обнаруживаются анти ЭБ-вирусные антитела. Следует иметь в виду некоторые этиологические моменты описываемого синдрома. Особый интерес в этом отношении nредставляет цитоме гало-вирусная инфекция , ко·rорой обусловлены свыше 50% случаев отрицательного
на гест Пауля-Буннеля мононуклеоза. Чаще всего она наблюдается nри "лост трансфузионном синдроме", встречающемся в случаях с открытыми операциями на сердце. Возни..:
тину инфекционного мононуклеоза. У некоторых из этих больных находят титр rетерофильиых аrглютининов nорядка 1:7, 1:14, 1:28. Второе место среди причин мононуклеозоподобиого синдрома занимают адено вирусные инфекции , nростой
r·epnec,
токсоnлазмоз, краснуха и вирусный гепатит. В
этих случаях существенное значение для этиологического диагноза и сnецифического лечения имеет тщательное вирусологическое и серологическое исследован ие.
Изме нения н периферической крови, аналогичные изменениям при классическом типе инфекционного мононуклеоза, могут вызвать и некоторые медикаменты. Лечен и е. При классической форме инфекционного мононуклеоза лечен ие симп томатическое. Применеине nенициллина оnравдано лишь при выделении из горло
воi ·о секрета Р-гемолитических стреnтококков. Кортикастероиды показамы лишь nри обструктивном респираторном синдроме, аутоиммунной гемолитической ане мии, тромбоцитолении или осложнениях со стороны центральной нервной системы.
Необходимым условием для введения кортикостероидных гормоиов является иссле дование костного мозга в целях исключения острой ;Iейкем ии.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЛИМФОЦИТОЗ
Инфекционный лимфоцитоз -зто заболевание, при котором клиническая карти на и изменения в nериферической крови наnоминают инфекционный мононуклеоз.
543
~
Чаше всего наблюдается в школьном возрасте. Протекает с клиническими симптомами инфекции верхних дыхательных путей , сопровождаемой субфебрильной тем
пературой. Объективное исследование указы вает на наличие лимфадепоnатин сла
бой С1епеии и сплеиомегалии. Лейкоцитоз достигает
50 00~100 000 в 1 мм 3 с nре
обладанием зрелых лимфоцитов. Встречаются единичные атипичные мононуклеар ные клетки, а в некоторых слу чаях и абсолютная эозинофилия. Лечение симптома тическое.
ЛИМФОЦИТОЛЕНИ Я
Лимфоцнтоnения имеется в тех случ;~ях, когда абсолютное число лимфоцитов ниже 1500 в 1 мм 3 . Наблюдается nри тяжелых физических усилиях, nри дефиците пиридоксина (вит. 86), при состояниях острого живота (острая кишечная непроходимость, острый аппендицит и др). Выделяемые при этом токсины вызывают усилецное выделение кортикоетероидов и АКТГ, которые обуславливают боль. Ко личество лимфоцитов рез~.<о уменьшается nри хронической мие.s1огеиной Jlейкемии, nри
ocrpo
nротекаю
щих и далеко зашедших случаях злокачественного лимфогранулематоза. Лимфщщтопению можно на
блюдать и при уремии. Известен гак наз. алимфоцито·э Глан цманна-Риникес>~ (см. Иммунодефнцитные болезни).
ЛЕЙКЕМИИ Лейкемии делят на острые и хронические. Дети болеют главным образом ост рыми лейкемиями. Существует и третья группа редкие и особые формы лейке мий, которые обладают клиническими и цитологическими особенностями.
OCfPЬIE ЛЕЙКЕМИИ
Острая лейкемия -системное злокачествеиное заболевание органов кроветворе ния и крови. Для него характерно разрастание патологических клеток (парабластов) в костном мозге, крови и внутренних органах.
Этиоло гия неизвестна. По всей вероятности, существует комплекс обуславливающих заболевание nричин.
Хро.носомиые измеиения и лейкемии. Приблизительно у 60--70 больных лей кемией обнаружнваюг хромосомные аномалии в отношении числа и струк-rуры. Эти изменения не прещ.:тавлают собой специ фической находки . Аномалии сохраняются в течение всей болезни. В отношении числа они nредставлены анеуnлоидией (отсутствие или добавление хромосом) или nолиплоидией (увеличение в 2- 3 и более раз 110рмалыюrо числа хромосом). а структур1ю - делециям11 и транслокациями. ИмееТСJI предnоложение. что nри лейкозах на<.оупаеr аутосомна я мутация . которая nриводит к анеуплоидной кле·1очной линии.
Принято счит;~·rь, что механизм 1енети чесi(ОГО изменения nредс-Jавляет собой нарушение (врожденное или nриобретенное) в неизвес rном локусе, регулирующем кле'fочное деление. Важно отмети ть. что число лейкемических клеток с патологическим карнотипом в костном мозге значительно снижается при ремис сии nолного исчезнове11ия и заметно растет при рецидиве. В каждом отдельном слу•1ае хромосомная аномалиSI одна и та же.
При характерной дJIJI взрослых форме хронической мнелогеиной мйкемии в значите;1ьном чис;1е слу
чаев обнаруживают структурную аномалию -
филадельфийскую хромосому (Ph 1). Она предс·гавляет
собой делецию длинного плеча малой акроцентриоrеской хромосомы
кариотиnе.
1руппы G - 22-я хромосома в Ph 1 хромосом обнаруживаю·r только в rемопозтических клетках; в сома1ических она о1сутст
вует. Обнаруживается еще до появления первых клинических признаков болезни, во время ее nолного развития и при ремиссиях nосле ле чения.
Основным моментом
в
патогенезе является то, что лейкемогенные факторы
вызывают мутации в rемоnоэтических клетках, которые реагируют как лейкемиче ские: неудержимый рост, невозможность отдифференцирования и анормальный спо
соб созревания.
544
Частота. Наиболее часто острая лейкемия встречается в возрасте от
3
до
6
лет.
Мал ьчики болеют несколько чаще девочек. У детей в значительной степени преоб
ладает острая лимфобластичная лейкемия. Различные цитологические формы ост рых лейкемий распределяются следующим образом: острая лимфобластная лейке
мия-
80%,
острая нелимфоидная лейкемия-
15%.
Хроническая миелогенная лей
кемия встречается в 5% всех случаев лейкемий у детей. Наличие хронической лим фобластной лейкемии не доказано категорично у детей, хотя оnисаны единичные случаи.
Морфология лейкемических бластных форм (парабластов) следующая: nараблас ты
-
патологические молодые
и
незрелые клетки в отклонениями с отношении
формы и величины клетки и ядра и соотношения ядро цитоnлазма. Они отли чаются некоторыми особенностями структуры ядра и его хроматина, числа яд рышек и включений в цитоплазме. Парабласты имеют некоторые характерные для них особеннос1и: увеличение размера и числа ядра (многоядерность), анормальное число ядрышек в ядре, вакуолизация цитоnлазмы и ядра, нал ичие азурных или не
йтрофильных гранул в цитоплазме (промиелоцитарные nарабласты). Иногда отме чаются большие разл ичия в морфологии nарабластов, что затрудняет их отнесение к той или оной групnе. Обычно у одного больного наблюдаются nарабласты одного вида . Важное значение для их разграничения имеет цитохимическое исследование.
Это связано с ме1 одами лечения лейкемии, выбор которых определяется видом па рабластов. Лейкемические клетки делят на две груnnы:
\)
лимфоидные (лимфолбластные) и
2)
миелоидные (миелобластные, nромиелоцитарные, моноцитарные) (прил.
в.
1}
28
а, б.
Лимфобластные- мелкие клетки (как лимфоциты) или более круnные, со скуд ной базафильной цитоnлазмой, которая может содержать вакуоли (nроявление де
генерации). Ядро круглое. то нкuй сетчатой хроматиновей структуры. Содержит од но или больше ядрышек. Цитохимически наблюдается специфически nоложительная
ПАС-реакция (наличие гликогена, крупных гранул) (nрил. 29, а, б, в, г.). Миелоидные парабласты напоминают нормальные представители rрану:rоцитар ного ряда. Скудн
включения (тельц<:~ Ауэра }. Ядро - с нежным се1 чатым хроматином, содержит яд рышки. Цитохимически устанавливается положительная nероксидаза. Моноцитар вые парабласты отличаются сероватой окр
сетчатой структуры с ядрышками ил и без них . Цитохимически эти nарабласты nо ложительны в отношении несnецифи•1еской нафтол-А-эстеразы , nодавл яемой фто ристым натрием. Существуют и так наз . недифференцированные nарабласты, мop фoJtol и•1ес ки наnоми нающие в не ко·,
opoil
степени лимфобласты , но обладающие
весьма молодой сrруктурой ядерного хроматина (как в ретикулярной клетке). Их nроисхождение нринято вести от недифференцированной первичной зародышевой
гемопоэтической клетки. Эти клетки не дают харакrерных цитохимических окрашн ваний .
Наблюдаемые разл ичия в отношении тераnевтического еффекта и продолжи тельности ремиссий дали достато чно оснований допустить, что острая лейкемия
гетерогенное заболевание. при ко го ром nреимущественно морфологические особен ности бластной популяции обуславливают существование отдельных клеточных ва риантов. Установленные различия в цитоморфологической харак1еристике бласт ных клеток лимфои...Iного ряда, отражающие и место настуnивших матурационных
нарушений, были приняты в качес1ве крИ1ерия субклассификации
острой ли!Мфо
бластной лейкемии (ОЛЛ).Таким образом морфологическая характеристика бласт-
545
ных клеток очерталась как надежный nрогностический nризнак, в 3начительной ме
ре отражdющий и возможности тотальной 1·ераnевтической стратегии. Созданные nредпасы nки для дифференцированно1 о тералев rического nодхода были on rи ма,,ьно и рационально использованы для продления ремиссий и сокращения про
цента роковых осложнений, вызванных ци гастатической терапиеИ. Стре>vtление к неnрерывному расширению и обоrащению классификации острой лимфобласrной лейке>vtии было умесню и продиктовано прзктическими сображе hИями, связанными, в первую очередь, с эвопюuией заболевания Применеине кон
венциональных цитохимических исследований бластных клеток при острой лимфо бластной ,Iейкемии не оправдало воз.:Jаrавшихся на них надежд nрогностического
критерия . Впоследствие в nовседневные цитохимические исслел.онан ия были введе ны новые цитохимические реакции , среди которых кислая фосфоrаза оказалась кри терие>vt с иесомненны'v1и дифференциующими и прогностическими возможностями. В настоящее время вполне точно установлено, что силь!fо положительная реакция
на кислую фосфатазу является своеобразным цитохимическим nоказателем , тиnизи
рующим б ·щ с1 ную nоnулянию и указывающим на неблагоnриятное развитие забо левания
Ja nос:Jедние 3 года выяв.1ение nроисхождения бластной поnу;Jяции уrвердилось в качестве о;~ного иJ наибоJ,ее надежных терапевтических и про• нос1 ических крите ри~в . В резуль та 1е сие гематических и целенаnравленных исследов.ший в . ' ИМфоид11011 кJнп ке >далось раз1 раничи гь два основных видJ клеток· Т-л имфоциты. ведущие
свое начало и созревающие в зобной железе, и В-JШ>vtфоциты, по всей вероятности. косrном озrового nроисхождення. Несмотря на то, ч10 происхождение и ИММ)НОJЮ гичс.;кая характеристика этих двух классов лимфоцитов nолносгью )'lОчнены, их
роль в Пvtунолоrи ческих маркеров введена и удачно при меняется иммуноJiоr ическая субклассифика ция ос rрой лимфо6.' Iастной лейкемии. клинико-прогное 1 ическая важность которой Нt:\.Омнснна и подтверждена практически>vt опытом (см.
1 .16J1 35)
Н аряду со<,пецифи
рианты обладают соотс~сrвующей клинической картиной, ге'v1атолоrическим cra1·yco>vt и хараК1ерНЫ\1 развитием Кроме иммунологических кр1Периев клеrо'lной дифференциации, заслу женное вни>vtание в nоследнее время уде.tяе rся и энз има гич е
скому ста 1 усу л имфандной б 'rаспюй лолул 1щии. Оказалось, ч ro ряд энзи\llов можно вкл'Очи гь в спектр нризнuков, nозволяющих фенетипизацию блас1 ной поnул яции
T,u>'UЩI
?')
Иuuуно JOIIt•tt'l'l\a Я класснфнкаrrня осrрон ,1H\tфt>ii,ranнoн ;teiiкe\lнн (во Т WcL h~k ,)
''r•}'••
()6ЩttИ IЩl
1\11
1
Ч,~t'Jol.t (u '\-.,)
r
(
58
--
JЩ1Cl ~и
\1.; 1(
IШ
! "' !
IЩ
1
(НЧ<:Сh ' Я
fiJJ1K( I Я
1
1
20
1
1 ,
1
lg
OЛ.l-мtlllt ~~~ Чн.. ю ·ttИJ,...щи r t>B
fl pt>IILX(
НИIКОС
A...I~Нite
Pc'\11J(.(.Иii
-
+ 1 f .!
r ите.11>1tdЯ
1
вы<.око.:
l
+
1 1
-
1
IH,tCO ~
БypKL IJ .I
+
ДЛIIIC
.t-.cлe; d
IJ,IId!l
~ О ро
• KMI
110\.0I .IO fKJ BCCI.o\1<1 KO[ЮfKdll
2
1 +
)
'
вщ
+
r
)
высок ое
r
tll. &yp~t.\.tl t.l
IJ f,JC <>hd~
JOOII .tЯ )
R
Н ! Htl
-
2(\ IJI.)J \..~HнtЯ
j
,1 !\ J ИHft~ l L.r
ll оnсрх носщ ыс
IH 1
8
f
+
)
ВЫ<.(I !о.<>е
1 fl .1, 11
вькокое
1111j!o.Q.:
1
l\• Ч O t l\ ,lЯ
? •)
Указанные сnецифические энзиматические констелляции коррелируют с иммуноло гической тиnовой характеристикой, в связи с чем их можно использовать в качt:етве доnолнительных критериев для разграничения отдельных вариантов заболевания.
Клиника. Острый лейкоз начинается чаще всего незаметно и редко- неожидан ной воспышкой. Начальные симптомы не бывают характерными: общая слабость, легкая утомляемость, нежелание играть, отсутствие аппетит
длинных костях и суставах (чаще всего у детей дошкольного возраста). Нередко обнаруживают тонзиллит, боли в животе. Наблюдаются либо фебрильное состоя ние, либо явления предшествующей лейкемии острой инфекции. Клинические симn
томы разнообразны и могут напоминать разные нозологические единицы. Харак терными для острой лейкемии являются анемия, тромбоцитопения, специфические
uитологиqеские изменения в перифермческой крови и костном мозге, увеличение лимфатических узлов (в 30-70% случаев), селезенки (в 70-80%) и печени (в 6070%). Анемия резкая. Кожа - характерного лимонно-желтого цвета . Расширение сердца, систолический шум и тахикардия наблюдаются часто. Петехин и nурпурные
nятна на коже могут быть первыми nризнаками болезни. Они появляются либо сnонтанно. либо nосле травм. Часто бывают носовое кровотеqение и кровоизлияния в полость рта, а реже - гематемез и мелена. Важными являются признаки, обуслов ленные пролиферацией лейкемических. клеток в различных. органсtх. Лимфатические уз.1 ы генерализированно умеренно или, реже, значительно увеличены. Они nлотно
уnру! и, без сращений друг с другом, неболезнеины и могут быть начальным симп
1/3
томом nриблизительно н слу•1аев. Увеличение средостенных лимфатических уз лов может дать локащ,ные симптомы средостенной опухоли. Частым симnтомом является несильна выраженная геnатомегалия. Спленомегалия весьма частый
при1нак. Селезенка умеренно плотная и гладкая. У
5%
больных лимфатические уз
л ы, селезенка и печень значительно увеличены. Иногда увеличиваются яички и nо чки . Весьма редко обнаруживают альбуминурию. Редко встречаются узловатые кожные инфильтраты, главным образом nри острой гранулоцитарной лейкемии.
Особого вни:v~ания заслуживает косго-суставной СИНJ..\ром. Боли в костях и суста вах могут nреобладать в клинической картине. Боли локализую1ся в длинных кос тях. реже в сустав<1х, которые почти никогда не бывают опухшими. Боли - следст вие лейкемичееских инфильтратов nод надкостницей или разрушения кости. Рентге награфически чаще 11cero обнаруживают периостальные наслоения и очаговый ос теопороз 11 медуллярной и кортикальной части костей или генерализированный ос теоnороз, nоражающий обычно nозвонки. Остеелороз может nривести и к сnонтан ным nереломам.
Наиболее существенными для диагноза являются изменения в крови и костном
:v~озге. Анемия - нормохрамная и нормоцитарная. Число ретикулоцюов снижено. Могут н
лейкоцито11 в
1
мм'). Эти формы протекаюг тяжело и часто заканчиваются кро
воизлияниями в мозг 11СJ1едствие разрыва nереnолненных бластными клетками кро веносных сосудо в. Массивная клеточная деструкция r1риводит к гиnерурикемии , не редко соnровождаемой острой nочечной недостато•tностью. Эти формы имеют nод черкнуто неблагеприятный прогноз. Если и бывают ремиссии, то они непродолжи тельные .
В nериферической крови преобладают или встречаются исключительно параблас ты. Кар1ина однотиnна. Однако лсйкемическис клетки могут быть и единичными. В кuс1нuм моЗiс nарабласты изuбилуют даже в тех случаях, когда их нет в перифе-
547
рической крови. Гранулоцитолоэз и эритролоэз значительно ослаблены, nричем
весьма часто не встречаются нормальные клетки этих рядов. Число мегакариоцитов снижено или доведено до нуля. Весьма редко в костномозговом лунктате в данном
месте не обнаруживают тиnичных для лейкемии изменений . При ловторной лункции в другом месте находят характерную для лейкемии картину. Иногда в начале забо левания данные миелоrраммы говорят об алластической анемии, а позже (спустя несколько недель или месяцев) появляются парабласты. В некоторых случаях острые лейкемии могут быть представлены так наз. опухоле выми формами, отл ичающимися большой инвазивностью. Лейкемические клетки обладают выраженным полиморфизмом и цитологическими признаками злокачест венности. Сравнительно часто наблюдается картина средостенной оnухоли при зна чительном увеличении лимфатических узлов в средостении. При хлороме (миело бластной лейкемии) обнаруживают множество оnухолей, окрашенных видоизмен ньrм порфирином в зеленоватый цвет (часто в черепе и главным образом в области
орбит). Сыворотка у таких больных- зеленоватого оттенка. В костном мозге, nе Р.иферической крови и доnускающих пунктирование оnухолях обнаруживают параб ласты. Опухоль может локализироваться в средостении, в перитонсальных лимфа тических узлах , в череnе и в других местах. Как отмечают многие авторы , nра вильнее различать лейкемии по цитоморфологическим и цитохимическим nризна кам бластных клеток. Это имеет отношение к их лечению. Поражения нервной системы. В настоящее время лишьунебольшого процента детей с острой лейкемией образуются лейкемические инфильтраты в центральной нервной системе, которые не всегда выражены клинически и лишь nутем системати ческих люмбальных nункций можно обнаружить в сnинномозговой жидкости nри знаки заболевания. Наблюдаются обычно симптомы повышения внутричерепного
давления: упорная головная боль, рвота, нарушения зрения (с застойными сосками) и кровоизлияния в сетчатку (менингеальный синдром).
Обычно эти симптомы проявляются в первый год ремиссии (так на з. лейкемиче ский менингоз). Чем дольше живут больные, тем чаще возникает лейкемический мснингоз. У больных с неnроведенными профилактическими мероприятиями это состояние встречается у 35-65%, даже до 67% больных, а nри проведении профи лактики- у 6-12%. При субарахноидальной лсйкемической инфильтрации давле ние в спинномозговой жидкости повышено, отмечается гиперnротеинорахия и па
рабластный плеоцитоз (от 50 до 5000 в 1 мм 3). Лейкемические инфильтрации могут охватить мозговые оболочки , мозговое вещество или то и другое. У этих больных возможны следующие клиническиие симптомы : параличи черешюмозговых нервов
и некоторые общие симптомы , такие как сонливость, усиленный апr•етит, ожирение
мозга, быст;ое увеличение роста и пр. В отдельных случаях наблюдались слепота и психические расстройства.
При обнаружении гиперальбуминорахии следует подозревать нал ичие изолиро
ванных лейкемических инфильтратов только в мозговом веществе. Следуст отме тить, Ч'ГО у значительной части больных лейкемическим менинrозом не обнаружи вают парабластов ни в костном мозге, ни в периферической крови. В относител ьно немногих случаях наряду с менингазом наблюдается костномозговой
"'
клинико
гематологический рецидив. Описанная выше клиническая картина касается главным образом лимфоцитаидной формы острой лейкемии.
Острая промиелоцитарная форма лейкемии отличается обильной кровото•Jи
'
востью слизистых и внутренних органов, объясняемой несколькими факторами: выраженной тромбоцитоnенией , недостатком nлазменного коагуляционноrо ф
V (акцелерин),
усиленным фибринолизом. Не отмечается увеличения лимфатиче
ских узлов, селезенки и печени . Наблюдаются выраженная анемия и склонность к изъязвлению слизистой полости рта с вторичными инфекциями. Прогноз весьма неблагоприятный. Болезнь почти не поддается лечению.
548
При острой миелоцитарной лейкемии чаще всего лейкоцитоз сильно выражен.
Клиническая симптоматика богаче и не всегда имеется подчеркнутая склонность к кровоточивости, как при промиелоцитарной лейкемии.
Моноцитарнал лейкемил может начаться внезапно или незаметно, протекает ост ро и может nривести к смерти за несколько дней или недель. При сверхострых фор мах селезенки лимфатические узлы и nечень увеличены. Относительно часто встре чается и начальная шейная аденапатия и гиnертрофический геморрагический гинги вит. На коже могут nоявляться макулезные, nаnулезные и главными образом бул лезные высыпания , напоминающие гнойные пузырьки.
Миеломоноцитариал лейкемия наблюдается у детей раннего возраста (до
В
2 /3
4
лет).
случаев возникает на втором году жизни. Болеют nреимущественно мальчи1<и.
Начало нехарактерно- общие симптомы , уnадок сил , отсутствие аnпетита, nохуда ние. Вскоре появляется резкая бледность и быстро развивающиеся геnатомегалия и главным образом сnленоме1 али я, наряду с генерализированным увеличением лим фатических узлов, геморрагическими проявлениями и рецидивирующими инфекция ми. Клиническая картина характеризуется быстрым увеличением селезенки, которая
уnлотняется, оnускается ниже линии nупка и достигает малого таза. У 1/ 1 больных наблюдается кожная сыnь: рассеянные макуло-паnулезные высыnания геморрагиче ского характера, представляющие собой в гистологическом отношении гистиомоно
цитарные инфильтрации дермЬI без nризнаков злокачественности. Проявляются и nятна цвета "кофе с молоком'' . Никогда да не бывает nоражения могзовых оболочек и яичек.
Гематологические признаки следуюшие: 1) гипо-хромная анемия (иногда весьма сильно выраженная) с анизоnойкилоцитозом, с наличием зритробластов в nерифе рической крови; 2) лабильный rиnерлейкоцитоз (от 20 000 до 150 000 лейкоцитов
в 1 мм ) и тромбоцитопения. Гемограмма отличается наличием моноцитоидных 1
клеток Это кле1ки значительных размеров инеnравильной формы с дугообразным, часто оттесненным к периферии клетки ядром. Оно может быть nродолговатым, вогнутым или неnравилыюй формы, с рыхлым хроматином молодой структуры и редко встречающимися ядрышками. Цитоnлазма обильная, серо-голубоватой окра ски и содержит мелкие азурафильные грануляции. Наблюдается множество незре лых миелобластов. Болезнь имеет характерное развитие. Летальный исход обычно является следст вие~ инфекции Лечение проводят пуринетолом. Цитостатики действия не ока зывают. Миеломоноцитарную лейкемию некоторые авторы идентифицируют с ин фантильной формой хронической мнелогеиной лейкемии. Течение острой лейкемии. Течение острой лимфобластной лейкем ии, если ее не лечить, неnродолжительно. Смерть большей частью настуnает через 4--6 мес от начала заболевания вследствие инфекции или кровоизлияний. Антибиотики и гемо
трансфузии оказывают лишь nреходящий благоnриятный эффект. 'Лечение современ ными антилейкемическими средствами позволяет продлить срок выживаемости. До биваются ремиссий, которые можно nоддерживать сравнительно долго (свыше
5
лет). В единичных случаях выживаемость свыше
10
3 .и
лет.
Остран 1ейке •1u.•1 ионорождеmю<о (врож()еииан 1ейкемил) Встречается весьмс1 редко Отличсtеu:я знd чительным лейкоцитозом. заболева11ие миедоидноr·о типа с высоким процентом моноцитарных и про· миеJюци•·с~рных nс~рсtблсtстов Быстро рс~звивается с~иемия и тромбоцнтопения В периферической крови часто обис~руживс~ют эри·,·робл<~сты Для клиt1нческой картины характерны гемоwагии (на коже. нз nynKd. из слизистых), знс~чнтелыldЯ rсnс~тосПJJеномеlалия 11 узелковые кожные инфильтраты Сравнительно
часто у детей наблюдаются врожденные пороки развития (сердечно-сосудистые, скелет.!, болезнь Дауна и др ) Этот 11нд лейкемии НеJJЬЭЯ CMt"WИIIdTb с нсонатальиым сеnсисом, лейкемоидными реакциями. вроЖденным сифилисом. rемолнтичt:ской болезнью новорожденного, врожденным rоксоплазмозом Врождеttная лейкемия имеет тяжелое течение и не nоддается лечению современными химиотер<~nевтиче
скими средствами Смерть н
2-3
нед
549
Дифференциальный диагноз nри острых лейкемиях затруднителеи в связи с
nо:tю.юрфизмом клинических симптомов. В начале заqолевания , когда возникают оiiщие. нехараУ.терные признаки, можно подумать об инфекнионной болезни (грипп, тиф. лневмония , тонзиллит). Сепсис не всегда легко ограничить, имея в виду блед нос1 ь, rепато- и спленомегалию, анемию и геморрагический диатез. Могут nозник нуть затруднения и при лейкемоидной реакции. иногда сопровождающей сепсис.
При ищюпатической тромбоцитапатической пурпуре Верльrофа отсутсrвует ане мия, а в мие;юr рамме отмечаются сnецифические изменения. Гистоцитоз Х npoтe
KJCl чаше всего остро и имеет ряд признаков, общих с лейкемией. Отмечаются ха рак rерн ыс ИЗ!Vtенения со стороны кожи (nаnулы с о<.."Трыми верхушками, геморраги
ческая экземаннмая сыпь), которые не наблюдаются nри острой лейкемии. В лунк тате из Jtимфатического )Зла и костного мозга обнаруживают единичные крупные ре rикуJю·>ндоте:IИал ьные клетки с липоидными включениями. Они четко отличают ся от шtрабластuв. При nанцитопениях и аnшtсt"ических анемиях миелограмма пока зыват
нроr рессивнос уменьшснне 'tисла
клеток всех трех
рядов кроветворения.
В начальных фазах острой лейкемии клиническая и костномозговая картина мо жет иноr да совпа~ть с таковой nри аrшастичсской анемии. При лейкемоидных реак циях неi.lыраженная анемия и нормальное число тромбоци rов контрастируют с тя жс,юй <Шемнсli. т ромбоцитопенией и спленомегалией у больных острой лейкемией. Нейроб.1астом
,\р.) Опухоль может дать метастазы в костный мозг (обнаруживают недифференци р\1Ваt-thые нсоиластические клетки , часто сrрупnированные в псевдорозетки). Впери фсричсской крови редко находят пато.1о rические клетки. Для нейробластомы х<.lрак
rерна ранняя анемия. Иногда nрощупываюr·ся оnухолевые массы в животе. Наблю дается и смещение почки. При рентгенологическом исследовании можно обнару жить осrсолитическое очаги. Метастазы поражают nлоские кос1 и. При наличии тромбоцюоленин и сnленомеrалии картина Сhльно напоминает лейкемию. Диагноз ставя r на основе тщательного изучения миело rраммы и перифермческой крови. Зло качественный лимфоrраиу,1ематоз следует отграничивать главным образом при
срс.и.осrенных формах. Бо.1езнъ Ходжкина лишь в далеко зашедшей форме может протекать с щнщитооенией и rеморраrическим лиа1·езом, наряду.: которым наблю дается и увеличt:JНtе лимфатических узлов, печени и селезенки. Поражения·костноJ·о мо ·1rа nри лимфоr·ранулематозс наб:Iюдаются весьма редко, иногда в миелограмме
можно обнаружить клетки Березовского
-
Штернберr а.
Инфекщюнный мононуклсоз отJ1ичается, прt:жде всего, леrким течением, Оlсутст
вием значиr ельной анемин и редко т ромбощп оnенией. Атипичны.:: лимфоцитарные к. 11~ r·ки в мuрфо;югическом отношении легко о1личить от параблас rов. Затруднение в оценке могу r созда·r ь некоторые редко встречающиt:ся лимфоцитоидные клетки,
наnоминаюшис лимфобласты (с молодым хрома rиновы-v1 строением ядра и 1- 2 ядрышками). Однако пестрота атиnичных клеток дает характерную для инфекцион ного мононук:~еоза картину ь периферическо;% крови . Очень редко в сомнительных с :1учаях приходится nрибегать к костномозr овой nункции в целях исключения лейке
Острый инфсtщиоtшый лимфоuитоз протекает весьма легко и може1 внекоторой наноминать
острую лейкемию
лишь
высоки!\.1
лейкоuи1 озом
и макси
ма .1J,ным лимфоцитозом. Лимфоциты однако зрелые. Не наблю:1ается увеличения лпмф.ннче~:ких уз;юв. печени и селезенки.
В связи с относительно часто наблюдаемыми боляl'v1и в костях и суставах у ма ленысих де1сй с острой лейкемией в начальной стадии болезни ее нередко прини
мают по ошибке за ревматизм. При лейкемическом меиинrозе, когда еще нет пара бластов в перифермческой крови и костном мозге, можно думать о его отдифферен-
550
.
1 1 1
1
j
мии.
..::те псни
1
1
1 t
J 1
цировании от менингита или оnухоли мозга. Анамнез и nрослеживание течения бо лезни должны направить к верному диагнозу.
При моноцитарных и промиелоцитарн ых формах и вообще в терм инальной ста дии острой лейкемии наблюдаются J 'ематемсзис и мелсна в связи с кровотсчеt~исм и изъязвлением в желудочно-кищечном тракте, а также и вследствие тромбоцитопе нии. Нередко отмечаются и соnровождающие боли различной интенсивности. При такой симnтоматике следует учитывать и возможность возникноflения язвы желудка вследствие кортикостероидного лечения .
При рецидиве •ш ще все1 ·о появляются симптомы, сопровождавшие лейкемии в
начале заболевания. [!рс,lейкемическаh cmщJU.'I. В единичных случаях за не.;кольк<> мссхце.u ,:ю nроивдення си"1nтомоu o~.-·т :1сйкемии oбн;~pyжttii<J.IO rся некоторJ,tС na1 о;tоrнческ~:~е <ПК,1ОН<.:НIН!. щ~еиноаемыс ка)( пренсй кемичс
poii
ская стадия болезни. Такоnы леi1коnеюtя, анемttя, тромбоцитоnеиия
(11 отде.'!ыtо.:ти
11Ли совместно). Ане
мия наиболее часто апластичесr.-ая, 110 может быть и гемолитической (с малым числом ре-rикулоцитов) или ауl(шммушюй. 1-/аб,тюдается rо~кже ж~,tезодефицнт«;Нt анемия, непод.L(ающая,-я лечению. Может раЗ!IItты;я и панциrопення с данными щ1 rиперсндсннзм /.1 Мl\елоrрам:.~е. Ло прошесrвин rrрелсйкем,!•rе
ской стадии болезнн лейкемия лрояuляt--тся масс<>DЫМ tюстуnлсrше:.~ 1t кровь и костный мозг лзр
КЛIIНИЧС..КIIМИ ЛpИЗH
Особой клинической р
IJttc. Пptt фюиканьном исе,1еJ1овавии обнаруживают слабо 11ыражснную бле;щосrь и 1еморр.н ичсс!(ую 11ypnypy. Лимфати•tескис: узлы иезначителыю уuеличсны . Г~n
IQ--15
до
100%;
чаще нх Чltсно 11~1.\Слико. В
ча~.-Jн молодых клсt·.ок (от мнелобласта до мие,101~нта) имеется некоторый атиnизм: ядры.шхи хорошо очерчены , тр<~.•tуляцни rрубые и неровные. Характеристика nрозритробластов меrаJюбластная. Дети бо
леют чаще .,1·леющеli'' лейкемией. И здесь, как при прелейкемической с-тадии, обычно развивается острая M\ICJJOIЩIIЗЯ лейке~1f!R. К редким формам лейкемии относятся :
1.
Ь'азофильщт .tейкеwи.ч, про1екающая остро с умерсtшым уоелич<:шtем лимфатических у3.qов,
силыю оыр<~.же1tной ren~ rосtl!!еномеrа.,ией, 1'ромбоцитоnенией и rcмoppar ичt>ским ди:11езом
-
кровоиз
лияния во внутренние органы. в nepuyю О'1ередь. желудочно-кише'1ный тракт. В ntрифери•rеской крови
обнаруживают уве.1ичен110с число зрелых и аrпиnичных бюофильных лейкоцитов. Онн nреобл • cю t· характерный вид - круnные, нелравИJrьной формы , с зазубренными краям11. Единичные гранулящ:и этого тиnа обн:t ружнвают и о нейтрофнльных и ·юзннофильных клетках.
2.
flpн :юзииофu,JьнойлеilкеАши характерные для заболевания кюшичес~<не лрнзнаки (увелнчение лнм
фа1 ичссКJJХ жедез. nечени и .;елезснкн, анемия,
1ромGоцитоnения)
могут выявнться лишь термннз ;tыю.
В осриф~ричсской кроnи эоэинофюJЫtЬ!Х к;tсток более 50%; оначале они могут быlЬ зрелыми. а лщже <Ш пшичным11. В костном мозt е, как 11 в тк:..н~вых инфильтратах, преобладаю!· те же эо11tнофиhьныс клетки. С разонтисм болезни в nериферичес~;ой крови n<•яnляются миeЛOIII-JТI,! и МIIС.ЛОбласты. ПуТt'м Шtl охимичесl\их 11 ">Леtпронномикроекоnи чсских нсс;lедований обнttруживают nат()лоrич_.ские изменения в лсйксмических эознuофилы1ых клен:ах: круrщые, с зазубреиными краями и нсnравильной формы гра
нуляции, фибриллярвые образо.,ания . Уое:шчено <>тложение гликогена в цнrоrш:tзме, nовыщеиа актив ностr, qюсфорш1азы. 'Э-rу форму JIСЙI(емии СJlедует отдиффсренuирова11> от зозшюфильноИ .Jейкемоидиой реакции (наблю· даемой нри некоторых гельмин1озах) и от дис'--еминиров;шноrо ·>озинофi\Jiьноrо коллагсноза.
3. ЭритролеiжемuJ/ весьма редкое заболевание с nод•1еркнуто неблаrоnр11я1ньtм пршиОЗ\'М. Лред СПiвпяет собой одновременно злока•!ссtвеtтую nролиферацщо зритро-и Jtl.'йкonv:r.ia. Характерны тяже ла!\ анемия с множеt:1вом зритробластов в псриферической кровн, лейкоцитоз с :~нтиrш'1ными (параблас ты) клетками миелоидtюrо ряда, тромбщtитоnения . Со стороны миt:JЮJ'f'аммы 3Ыражсна пшерnл:tзня мис.1о- н эр111 ponoJзa с признаt<ами nерерождсиня зритроблаетов. В конце заболевания в костном мозt·с и в перифери•tсской крови обнаружиоаются миожестuо nарабласrов, как при миелоuитарной лейкемиlt .
При·знаки rщнмиCJJOII:t1 и11 редки. Ртноси rельн\' ч<~.сто наблюд<~.ются хромосомные аномали11.
551
ХРОНИЧЕСКАЯ МНЕЛОГЕИНАЯ ЛЕЙКЕМИЯ Составляет 2-5% всех лейкемий в детском возрасте. Различают 2 клинические формы. Первая (взрослая) встречается у детей старше 8 лет и протекает как у взрос лых. Начинается постепенно, сиехарактерных общих признаков: усталости, упадка сил, отсутствия аппетита. Постепенно увеличивается селезенка , которая может до стигнуть до малого таза. Иногда, как вначале, так и по ходу болезни , появляются боли в крупных суставах, которые, однако, не опухают. Картина крови указывает
нагиnерлейкоцитоз (более 100 000 лейкоцитов в 1 мм 3) со значительным сдвигом влево (до миелобластов). Преобладают миелоциты, метамиелоциты и сегментая дерные клетки. Наблюдаются и умеренная эозинофилия (5-8%), умеренная базо
филия (4-8%), часто иневысокий тромбоцитоз (до 100 000 тромбоцитов в 1 мм 3 ). Возможно и повышение уровня феталького гемоглобина . У некоторых больных по является склонность к тромбозным процессам. В костном мозге заметно усиливает ся гранулоцитопоэз с преобладанием миелоцитов (больше , чем в периферической крови). И здесь наблюдается базофилия и эозинофилия, но умеренные. Эритропоэз значительно снижен. Количество мегакариоцитов нормально или несколько увели чено. Характерной особенностью является сниженная активность шелочной фосфа тазы до ее nолного отсутствия (но не всегда) в клетках гранулоцитарного ряда. В клинике возможны некоторые особенности, затрудняющие лечение и ухудшаю щие прогноз . Это формы с ранним появлением сильно выраженной спленомегалии ,
налицо увеличение лимфатических узлов, тромбоцитапения и сильная анемия, выра
женная эозинофилия и базофилия , которым обычно сопуrствуют процессы тромбо за.
При цитоrенетическом исследовании у большинства больных этой формой (взрос лой) хронической мнелогеиной лейкемии обнаруживают филадельфийскую хромо сому, являющуюся структурной аномалией. Бывают и случаи, когда эта аномалия
отсутствует (филадельфия-отрицательные формы). В ряде подобных случаев щелоч
ная фосфатаза в rранулоцитах имеет нормальные велИчины. По данным некоторых авторов, лейкоцитоз у этих больных умеренный и сопровождается сильной тромбо ци·гопенией. Все перечисленные явления указывают на ухудшение заболевания и быстрое наступление тяжелого бластоза . Описаны случаи, при которых в клетках с филадельфийской хромосомой обнару живают и другие аномалии : редупликация этой хромосомы , уменьшение общего числа хромосом. Взрослую форму мнелогеиной лейкемии лечат бусульфаном (миле ран), обладающим избирательным цитостатическим действием в отношении белого ряда клеток крови. Болезнь заканчивается обострением- nоявлением значительно
nолиморфных и с признаками злокачественности миелоидных парабластов (так наз. бластная трансформация). При блаr-оnриятном течении и усnещном лечении больные могут прожить 3-6 и более (свыше 10) лет. Инфантильная форма хронической мнелогеиной лейкемии поражает детей ранне го возраста (моложе 3--4 лет) и протекает более бурно. Наблюдаются неправильно nовышенная темnература, увеличение лимфатических узлов, умеренная гепатос11ле
номегалия. Селезенка не особенно велика . Число лейкоцитов в nериферической кро
ви относительно не высоко (40 000:--80 000 в 1 мм~), несколько увеличено содержа ние миелобластов, атипичных моноцитов и лимфоцитов. Часты геморрагические явления и тромбоцитапения с уменьшением числа ил и отсутствием мегакариоцитов в костном мозге. Нередко обнаруживают значительные величины фетальнога гемо глобина (30--40%). Быстро развивается анемия. Активность щелочной фосфатазы в гранулоцитах в норме. Филадельфийской хромазамы не наблюдается . Лечение проводят nуринетолом , кортикостероидами, путем персливания крови и введения
других средств, как при острой лейкемии.
Некоторые авторы приравнивают инфантильную форму хронической миелоге1 ной лей кемии к миеломоноцитарной лейкемии по nричине общих черт этих дв~
552
заболеваний: поражение в раннем детском возрасте, гепатоспленомегалия, генера лизированная лимфаденопатия, геморрагический диатез, улучшение при лечении пу
ринетолом , неблагаприятный проrноз и, в первую очередь, морфологические осо бенности со стороны периферической крови и миелограммы. Прогноз. В рамках утвержденных первостепенных прогностических факторов в настоящее время несомненное практическое значение имеет степень лейкоцитоза. Начальное число лейкоцитов в периферической крови не следует рассматривать как случайный лабораторный феномен, а как критерий, nодсказывающий происхожде
ние и кинетические особенности бластной популяции. Многолетние наблюдения в этом отношении доказывают, что величины белых клеток крови являются на дежнейшим прогностическим критерием. Прогностическая зависимость установле на в отношении не TOJIЬKO гиперлейкоцитарных форм с числом лейкоцитов, пре
вышающим 100 000 в 1 мм 3 , nри которых nрогноз исключительно неблагоприятен, но и так наз. умеренного лейкоцитоза (ниже 50 000 в 1 мм 3 ), значение которого для терапевтического nодхода и последующего развития заболевания в настоящее вре мя является предметом интенсивных и целенаправленных исследований. Упомянутый комnлекс дифференцируютих и рисковых критериев имеет несом ненное значение при выборе подходятего терапевтического поведения, который сле дует иметь в виду и в качестве фактора, указывающего на возможность добиться
продол жительных ремисий и nолного выздоровления. Современная и адаптирован !iаЯ цитостатическая терапия значительно улучшили прогноз при острой лимфо
бластной лейкемии в детском возрасте. Литературные и статистические данные пос ледних
2 лет
показали, что в
жительные, б()лее
5
50%
случаев при этой лейкемии наблюдаются продол
ле1' ремисии, причем значительное число детей излечивается
полностью. В этом отношении некоторый вклад дает и наш скромный опыт. Приб
л изительно у 30% леченных нами детей острой лимфобластной лейкемией удалось добиться продолжительной ремиссии, причем в их число включаются и случаи, в которых были основные рисковые факторы. В отличие от острой лимфобластной лейкемии, при острой нелимфобластной лей кемии и отдельных ее вариантах терапевтические возможности ограничены, в связи
с чем весьма неблагаnриятен и прогноз , а продолжительные ремиссии являются исключениями.
Лечение больных лейкемией серьезная социальная проблема. Психологиче ская обстановка в семье больного ребенка имеет большое значение для успеха про водимого лечения. Только nри полной уверенности, что диагноз правильный, о нем нужно сообщить обоим или, по крайней мере, одному из родителей, не пользуясь смягчающими выражениями: неясные объяснения могут возбудить нереальные на дежды на улучшение. Следует сказать, что лейкемия не врожденное, не инфекцион
ное заболевание и что не известно, как от нее уберечься. Нужно коротко объяснить nрироду заболевания, ее клинические симптомы, сказать, что в большинстве случаев удается добиться ремиссии, которые могут продлиться месяцы и годы. Отношение медицинского nерсонала к больному ребенку или юноше, больному лейкемией, дол жно быть разумным и по-матерински заботливым. Эти дети узнают о диагнозе в больнице или от nриятелей и соседей. Если ими будет поставлен такой вопрос, то лучше врачу или родителям сказать, чем он болен. Детям с лабильной нервной системой можно объяснить, что они больны анемией. Родителям нужно знать, что лечение следует nроводить систематически и непрерывно по точным указаниям вра
чей. Во время ремиссий ребенок лечится амбулаторно и в домашней обстановке, и обращаться с ним следует как со здоровым: посещение школы и т. д. Пребыванне в больнице должно быть возможно минимальным.
Лечение острой лейкемии- трудная задача. Оно имеет целью добиться полной ремиссии, т. е. nрекращения всех болезненных клинических nризнаков и восстанов ления нормального гемостаза, причем в миелограмме не должно обнаруживаться более 5% парабластов.
553
Лечение должно быть :
1)
индукционным- с целью добиться ремиссии ;
2)
nод
держивающим - во nремя ремиссий и 3) общеукреnл яющим. замещающим и симn томатическим- в борьбе с вторичными инфекциями , с побочным действием циrос татиков 11 другими осложнениями. Чтобы добиться ремиссии и при nоддерживаю щем, и реиндукционном ле'!.снии применяют различные аятилейкозные средства:
кортикостероиды, Тао rm1п
2)
растительные алкалоиды (винкристин),
1)
3) антиметаболиты фо-
36
Лечебные :\озы и rrобuчныс деiiствия не~оторых ЦНТОС1'З1 и ков
I ,5 :--rr /м: nо11срхности 1 раз в неделю
IJИHKJ'IICTИH (онковин)
а плазия кос·rнщ· о :\iОЗГа. ~ : юnсrщя. псри
феричсскиii
полиневри 1 .
псrв.:tоокк;но
з иовныil ~:индром. судороги
111na gr
mal РубидО\Н!ШI! t
!-2
аплазия
МГ/КГ M
ко~1 ноrо мозг-rио
кардоз (nри прuщтжи1слыюм nримсне
6-ЫР (nурннего.1)
нии )
12.5 :.rr, кr2 м.1ссы Iеда 50 мr /м
аn , t<оия ко,·тнто ~юзга . о1сутс1
Blte аrrпе1 ита . nонос, фибр01ные nроцессы 8 JJeчt'-
поверхносrи тела
через рот
Мсrотрексат
I
ни с засrоем ж е, rчи
р<н в нсдсюо:
0.5
г иnоп л азия
М I /КГ >,\аССЫ тела
язuенныс
и.1и 20 :o.tr/м ~поверхности r ела . через рот 0.2-0.3-0.5 мг;кr M
I
раз
8
мозr а.
в
мюрс кс ия,
шшteut\pltTt':tьнoй
си сrеме, алопения
ст о мат иr , а д опсw1я. rипоплазия косrноrо
MCIЗI <1,
дснh
к остного
nрщ1сссы
химически й
(медикdмен rозныii)
ЦИСТIIТ
А '{\'К~\11
100-200
мгfм поверхности тела
1
раз 8
rипоп.1а1ия костного мо1rа
ДСI !\,
Мстил ГАГ
35U
МГ/М повсрхносrи '!ела ,
3 раза
в веде-
пнюплазия кocrrюr о м озга, dlюрсксия
"IЮ, BIIYTPИIICHHO
Аспар.н и на за
5
диабетический кето;щидоз. nоражение nе
последовательных дней (при другой схе
чени , фибршюгенопения, нарушения соер· rыrшния крови. аллерrичсский шок
100
МЕ
1
раз в недсщо 11.111 в течение
ме)
Дсrидрокортизон
мг• кг массьr тела
О м·•. , м 2 nовер'!юсtи тела. через por
артериальная гиnертония, ожирение, ми о nа ·rия,
язва
жслуцка и
две в адщrтип ерст
воii кишки, остеопоро1. огек мозг;~ . 1йфо рия (у маленьких детей )
лиевой кислоты (аметоnтерин или метотрексат), 4) алкилирующие лекарства (цик лофосфамид), 5) nирамидиновые антиметаболиты (цитозинарабинозид). 6) антилей
кемические антибиотики (рубидомицин) и другие лекарства (энзим асnараrиназа) и др. КФртикостероиды стимулируют нормальное кровотворение и сnособствуют нормализации гемостаза. Главное действие остальных лекарств- цитодеструктив иое. В некоторых случаях необходимо nрименять одновременно или последова тельно больше одного цитостатика в целях подавления развития лейкемических кле ток . В применяемой дозировке лекарства обладают nобочными и токсическими действиями, которые нель3я упускать из виду. Обычно, когда удается добиться ре миссии, наступает стадия выраженной гиnоnлазии костного мозга. Чем раньше nос
ле постановки диагноза начато лечение, тем больше вероятность nолучения более скорой и nолной ремисии и даже пррдолжения срока выживания (см . табл. 36 и рис.
45).
Для лечения наиболее частой в детском возрасте острой лимфобластной лейкемии применяют различные схемы. Одной из наиболее nодходящих является комбинация из дегидрокортизона и винкристина. Цитостатик nрименяют внутривенно
554
l
раз в
неделю в одинаковых дозах (по 1,5 мrjм2 поверхности тела в 100 мл физиолоrи•tе ского раствора). Ле•tение длится до наступления ремиссии . Чаще
пает после
RCcro
она насlу
вnрыскиваний. После четвертой инъекции делают миелоrрамму для
4-5
nодтверждения ремиссии. Винкристин применяют при полной бластной инфильrра
ции костноt·о
M03ra
и при нал ичии
15-30
клеток в зрительнuм поле. но только в
том ~лучае. если лейкоцитов более 1500 в l мм 3 • Если не соблюдать этих условий, Индукния
Ре~tнссня
Антибиоrн~ UIНpoкoro сnектра действия
Q) Рентгеновское облучение черЕ-па (2400 рад) - - в тече11ие 3-4 нед
1
tДеrидро~ортюон 2 мr/кr wассы тела ® jf7'o(
'
ftC\
'-V1 1 1 11 1
t
11 1 1 1
В 1,5 мr1ч1
t t
t t • 1 1
1 1 1
Ч2Jмт мт
В 1,5 мrf>v.~2
I JI
мт
!2мr/м1
t
f
В 1,5 мr/м2
~~· 1
l,~
t 1 11
мт
Люмба.1ыю
Q)иф-Профила1<тика лейкемического "tенинrоза Поддерживающая rсрапшr П
Ре1111дукшrя (в 1 ечен11е 3 мее)
-
2,5 мr/кr 1\1ЭССЬ1
II J I I II IIII IIII II
t
мт
t
t
мт
15 мrlм1 1S мrlм'
Деrидрокортизон
15 мг/~1 2
Рис
4$
мr/кr массы тела
I!IJIIII!I IJ I~ в
В- вникристин
-
2
мт
Обозначения: МТ
1 нед
+Антибиотик широкого спектра
в/~1
n-
11ечение в те•1енне
t
1,5 MIIM2
t
12 мг/м2 то:-.tбально
метотрексат пуринето.т
Сх~ма лс ••сшtя осrрой д11мфобла<· 11юй .1еiiкемни (110
Pinkel).
могут развиться тяжелая. трудно преодолимая апплазия костного мозга и сеnтико
пиемия. После четвертого применения виикрист·ина nроизводят костномозговую nункцию. Если nосле
4--6 вливаний
Винкристина ремиссия не наступит. слел.ует при
менить другую схему лечения.
_ При r·иперлейкоцитар_ных формах с признаками начальной гиперурикемии за день до реиндукционного лечения дают а;шоnуринол (милурит) в дозе
lO
мГ/ КГ массы в
сутки . в два nриема, вместе со щелочной водой 1500--2000 мщм 2 поверхности тела через рот и ли внутривенно. Лечение аллопуринолом nродолжают до
5 дней,
а иног
да и дольше.
После появления ре~шссии дозу деrидрокортизона снижают на 50% каждый день и nри достижении 5 мг в сутки прекращают. С настуnлением ремиссии детям в
возрасте старше 2 1/ 2 лет проводят облучение (на двух симметрических nолях) реи rге новскими лучами. Применяют общую дозу
2400
рад за
3-4
иед. Могут появиться
тошното, рвота. головная боль, субфебрильная те\<\пература и склонность к лейко nении. Эти nризнаки не являются противопоказнием к nродолжению облучения. Всегда появляется временная алопеция. Непосредственно после появления ремиссии персходят к подаерживающей тера nии, включающей:
1) nуринетол в дозе 50 мr/м 2 nоверхнос1и тела или 2,5 мгfкг массы тела через рот,
однокатно,
no
утрам;
555
2) метотрексат в дозе 20 мг/м 2 поверхности тела l раз в неделю, через рот. Пер - спустя неделю после окончания реиндукции первого месяца. Мето трексат можно вводить 1 раз в неделю внутримышечно в дозе 15 мгjм2 поверхности
вая инъекция
тела. При Проведении поддерживающей терапии нужно следить за числом лейкоци
тов. При лейкопении ниже 2000 лейкоцитов в 1 мм 3 дозу снижают наполовину, а при 1000 лейкоцитов лечение прекращают до восстановления исходной величины. Профилактическое облучение черепа производят только в том случае, если число
лейкоцитов не ниже
2000 в 1 мм 3 • При более низкой границе прекращают примене
кие только n1 ринетола. Одновременно с облучением вводят люмбально метотрек сат
(14
мгjм
nоверхности тела) через каждые
4
суток, всего
5
впрыскиваний.
Реиндукционное лечение:
1) дегидрокортизон в дозе 40 мгjм 2 поверхности тела (или 2 мгjкг массы тела) через рот ежедневно в течение 7 дней; затем дозу уменьшают постеnенно и преt<ра щают в течение нескольких дней.
2) вникристин в дозе 1,5 мгjм поверхности тела внутривенно , однократно. Реин дукции производят каждые 3 мес. Перед реиндукцией проверяют основные гемато логические показатели.
Цитостатическое лечение по упомянутой схеме прерывают через
3 года
после на
дегидрокортизон добиваются ремиссии у
85-90%
ступления ремиссии.
Комбинацией вникристин
-
больных острой лимфобластной лейкемией. Средняя nродолжительность ремис сии более 36 мес, а осложнения в результате лечения незначительны. Лечение гематологических рецидивов. Применяют один из новых цитоста тиков, который не был использован при реиндукционном лечении. Такой комбина
цией (рекомендуемой Matbl) является: 1) вникристин в дозе 1 мгfм 2 nоверхности
тела в 1-й и 2-й день; 2) циклофосфамид (эндоксан) в дозе 400 мrjм 2 nоверхности
тела на 3-й, 4-й , 5-й и 6-й день. Эту схему называют синхронизирующей , так как к незавершенному еще действию одного добавляется действие второго цитостатика. П осле 2-3-недельноrо перерыва лечебный курс nовторяют до настуnления ремис
сии. При недостаточном эффекте циклофосфамид можно заменить метотрексатом 1 • Лечение экстрамедуллярных рецидивов:
1.
Лейкемический менингоз. При
меняют метотрексат люмбально, через день, в возрастающих дозах (0,2--0,30,5 мг/кг массы тела). Производят не более 6--7 введений . Часто состав спинномоз говой жидкости нормализуется уже nосле 3-4 люмбальных введений лекарства . 2. Тестикулярный рецидив. Опухолевая инфильтрация одного или обоих яичек. Применяют рентгеновское облучение кастрирующими дозами 400--600 рад в зави симости от величины опухоли. При односторонней локализации рекомендуется хи рургическое удаление яичка. При наличии медуллярного или клиниJСо-гематологиче
ского рецидива (что бывает ред!Со) nрименяют лечение подобное таковому nри об щем рецидиве.
Лечение острых миелобластных , nромиелоцитариых и моиоцитариых лейке мий- дело трудное и не столь эффективное, как при острой лимфобластной лейке мии. Ремиссий удается добиться в меньшем nроценте случаев и они не столь
nродолжительны. В одну цитостатическую комбинацию включают: 1) алексан в дозе 120 мгjм 2 , внутривенно, в течение 7 дней·подряд;
2) адрибластин 30 мrfм 2
-
в течение первых. 3 дней добиваются ремиссии nри
острой нелимфобластной лейкемии в
60--67%
случаев .
Осложнения nри ле чении острых лей кемий. При лечении острых лейкемий могут nоявиться ряд осложнений: гиnоплазия костного мозга, инфекция и м икозы,
1 Введекиаи нами (Др . Г. Бобев) комбинацi(Я включает винкрi(СТИИ (\ мг{м 2 nоверхности тела), эндоксан (400 мг{м 2) или адриобластин (30 мr"{м 2), nрименяемые одновременно 5 дней nодряд, nриводит к ремиссиям в
556
80-83%
случаев.
протекающие весьма тяжело, синдром исчерnывания nлазменных коагуляционных
факторов - коагулоnатия nотребления (nри nромиелоцитарных и моноцитарных формах острой лейкемии). Для лечения осложнений nрименяют кортикостероиды,
витамины, антибиотики, нистатин, амфотерицин В, замещающие биологические продукты (кровь, тромбоцитарная и лейкоцитарная масса), фибриноген (геnарин) в подходящей и строго контролируемой дозе, nри коагулоnатии nотребления и раз
личные симnтоматические средства. Лечение следует nроводить комnетентно, свое временно и настойчиво.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ) Геморрагические заболеван ия составляют большую несднородную группу болез ней, для которой характерно nреобладание в клинической картине геморрагического синдрома
Патогенез -этого синдрома весьма разнороден, в связи с чем большое значение для его лечения имеет знание механизма нормального гемостаза.
Н ормальным гемостазом называют совокуnность физиологических реакций, на nравленных на прекращение возникшего в организме кровотечения.
Нормальный гемос1с~з зс~висит от состояния кровеносных сосудов, числа и фующиональной способ ности тро"!боцитов. уровня ионизированного кальция и плазменных факторов свертывания крови, а тс~кже и от состояния фибринонитической системы Кровеносные сосуды весьма с~ктивны nри возникно вении геморрагии nоскольку в их стенках настуnс~ют условия для образования сгуетка и его разрушения
Они рес~гируют образованием сосудиетого спазма, являющегося nервым барьером на пути ~tачавшсгося кровотечения Нормальные тромбоци rы и1 рают исключительно важную роль в процсссах нормального
rемоетdЗd Их с~ктивность обусловлена способностью продуцировать тромбонитарные факторы , а также и переносить с~ктив~tую субСl.tнцию к меету нарушения целостности кровеносного сосуда Активность нормс~льных тромбоцитов реализуется благодаря их сnособности к адrезии, агрегации и вискознтеrной меr.tморфозе Конечным продуктом активности тромбоцитов является образование так
наз
..тромбоuИlной
пробки', остс~навливающей кровотечение в том месте, где была нарушена целост
ность сосудистой етенки П лс~зменные фс~кторы кос~rуляцин (всего
cr·yC1Kd
13)
имеют в конечном счете целью обрс~зованис кровяного
Приняты следующие их названия и номерация
Фактор
1
-
фибриноген
Фактор Фактор Фактор
11
-
1/1
-
протромбин тканевой тромбопласти11 кальций
Фактор
Фактор Фактор Фактор Фактор Фактор
Фактор Фактор
Фактор
IV V VI VIJ VIII IX
Х XI Xll XIII -
проакцелерии
считас1·ся идентичным фактору nроконверпш антигемофильный фактор А антигсмофильный фактор В
V
Этот фактор не имеет практичсскоrо значения
фактор Проуэра-Стюарта
предшес·rвениик плазменного тромболластина (РТА) Хаrемс~н-факrор
фибринстабилизирующий фактор
В нормс~льной плазме содержатся все необходимые для образования нормdЛьного сгуетка факторы Его обрс~зованис является
(mt rmsrc)
рез)льтатом взаимодействия двух систем
внешнеii (extrJПSic) и внутреиней
систем свертывания крови, которые рассмотрим ниже
Внешняя системе~ В основе этой системы лежит ,.тканевой фактор" (фактор
111), содержашийс!l
во
все)( клетках человеческого тела. но и в НЗjlбольшем количестве в матке, предстательной железе, лепсих н др
В здоровых тканях этот тка~tевой фактор находится в неапивном состоянии
Внешняя система включает рЯд следующих одна за другой реакций, которые после добавления к плазме тканевых '>Кетрактов и кальция приводят к коагуляции
Единственным этаnом во внешней системе является реакция между тканевым фактором (фактор 111) и фс~ктором Vll Комnлекс обладdет энзимоподобиым действием в nрисутствии кальция и выстуnает в качестве кофdктора для превращения фактора Х в фактор Ха Тканевой фактор состоит из фосфолил11да, белка и холее1·ерина. причем nрисутствующий в этом комплексе лиnопротсиновый фосфолилид в состоя
нии функционировать при образован~tи nротромбокиназы Таким образом тканевой фактор обесnечи вает себе фосфолнnнд, и обе системы, внешняя и внутренняя, обладают сходным действием nосле апи· вировс~ния факторе~ Х Исключение составляет лишь источник фосфолипида во внешнюю систему его
557
доставляют тканевые факторы, а во внутреннюю систему
тромбоциты. Внешняя система не является
-
абсолютно необходимой для образования сгустка, поскольку внутренняя система действует вполне неза виси~IО от тканевого фактора или от фактора
VII. Тем
не менее у индивидуумов с врожденным дефектом
фактора VII отмечаюгся заметные расстройства коагуляции, причем сказывэс:тся физиологическое зна чение внешней сист·емы. Сообщений о вро;!(Денных дефектах тканевого фактора нет.
ЭНЗИМАТИЧЕСКИЙ КАСКАД СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ
Поверхностный
XIJ
j
контакт-
.
ХI
хна-!
УХ ca++l
х
XIa - l JXa +
VШ
-
-
+ фосфалипид
тромбоцитарньт й фактор
Са++
3'
XIII
Ха
+
са~+
V
+
липид
VII
+
ПТ (тканевой фактор)
II
протромбин
Са++
j
j- - - - - - -- - - Ila тромбин XIIIa 1
са•+
Стабилизированный _ _ __,_+...:..;;....__
---=~'---Фибриноген
Растворенный
фибрин
фибрин
Рис. ~6 Внешняя система можt'т 111 рать роль в }"скорt>нии св~р1 ьш:~ния крови. обеспечив:.~ я мсх:шюм быс rporo обр;~зования нсболыuих коли•1сств тромбина. ()бразоваошийся 1аким образо:>f тром6ин можс1 прсвра ' и ть фак1оры V н VII в бс);тее бысrро р~аrирующие зктиuные факторы. вызывая и способствуя ar·pclattии rромбоuитов, а также nуская в ход механнз"f образовании фибрина При обрэзnвании р.шы осеrда освобождается неактивный ткан~вой фактор, содержащийся в интиме кровсно.:ных <.:О\:удое. 3атсм cro бысгро <Jкrивирует фактор VIJ в плазме. Этой реакции может способ<..'Т· Вt>ван, акrиuированныi"1 фnкrор
XJI,
вероятно. nутем nревращсния фактора
ную форму. По-ви.1}1ЧОМу. в .л ом uктивировании ф
IX.t
V11
VI J в бо;~сс
рrакrивносrюсоб
nри н и мают т
Т:~к ка~ в•:сJ,ма нсбольшис колич~твс~ тканеnоrо фаКlОра и фактора
Vll
Xla
и
мoryt 8Ы"JB
тр()мбишl. гиnотеза об ускоряющей ро,tи внешней сис1емы in vivo ~;ледует . nо-видимому. считагь обо снованной Вн уrренн ям система. Во вн утренней системе свертывание н~ .::IJ•я норма!Iыюн> свсртытнтя in v1tro, cro функция 1П vtvo еще недоста1 очно uыяснена. поt·кольк:r у индивидуумов с врожденным дефекrо>v~ фактора ХН не отмечается значтслы1ых отк;юн~:ниii в процесс<> свеrтыв<шия кроnи. Фактор XII могу г i!ктивировать и субс"lанции, с которыми он може1 соnрикасаrьси и :11 vtvo. наnример, коллаген. жирю,1е к1tсло·rы и np. Рид дру1 их матсри<)условлсно некоторым измевснисм u CitMOt.< факторе XJJ. Для активирования факюра Xl l не нужен К
цrнтрациях. Факrюр
Xl
nо-видимому. дейсrвуст в качсс1ое энзима. а фак1ор
В резулыа1е образуе1ся фактор
Факrор
IX;,.
IX- в качестве субс1ра1а.
обл
буду•ш ~ктивированны:-.1. уче<ствус:т в реакции, в которую включаюrся ф
фодипин и кальций
558
IX,
\'111.
фос
'Эта реакция nриводит к образованию в качестве конечного nродукта фактор" в которой учаС'Твуют факторы
IXa
и
Vlll,
VIIIa.
Продукт реаКitии,
действует как эизим nри каталюироваиии и активировании
фактора Х с кальцием, исполняющим роль кофактора.
Фактор Ха образуется как во внешней, так и во внуrренней системе. Он является также участником в общем зак.1ючитсльном этаnе СRСртывания крови. Доказано, что фактор Ха является тем эизимом, который превращает протро"'бнн в тромбин, а ф&К1'Ор V, фосфолипид и кальций ускоряют ·ну реакцию, которая без их nрису rствия про·гекала бы на:\!ноrо мсд:tеннс.
Тромбин
-
протеолитический эн1им, атакующий фибриноген и превраща11 его в ф~tбрннмономср В
ходе нормального сверiывания крови образуеiся достаточно тромбина для превращения плаэ"'ешюго
фибриногена к фибрин. На фибрин действует фактор XIIIa, 1юим, обра'!ующийся nод воздействием тро'\tбнна на фактор ХШ при учас1ии кальция в качестве кофактора. Реакци11 между фактором XIJJa и фибрином является последни"' этапом в свертывании !;u внутrеннсй СI!<-'Теме. В результате образуется механически устойчивый 1t rемостатически Jффективиый сrусток. Действие внутренней снетемы показано на схеме (фиг. 46). Это 1ак наJ
каскадная КО!iнеnция свер
тывания крови
Существенной основой каскадной концепции .:вертывания крови 11вл яеrсв о6стоятельС'Тво. что aктltn· ными факторами свер1ывания являю1ся :шзимы, nредназначение хотvрых --активация других '>Юнмов. 'Эн1има •·и ческа я npltp<'.:.ta у•tаствующих комnон~нтов дейс rвитсльиа и на тех :>тartax, КОI'да осущсствляе •-
. ся образование компnсксов, поско.1ьку и комnлексы Т<~кже энзимно ак·rивны . Энз~tмы - ката:!Изаrоры, и малы<.' количества их могли бы довести до образования большого t<оличества субсrрата кпнсчноrо nродукта. Если же rаким комnонентом ЯВJtяется также ')Нзим, как nринято считать nри каскадной кон цепции. то ряд таких реакций должен nривесrн к Gы...-тро t~оэврастающей энзиматнческой зкrивнос"!н при наличии '1-fд лоr·о колнчсства -энзима на начально"' этаnе и к относительно огром н ому "-Оличсству ензима
noc;te
несколь ких 1тзПОIJ
МЕХАНИЗМЫ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ГЕМОСТАЗЕ
Трудность изложения гемостатическоrо механи·~ма н хронологическом порядке обусловлена несколькими причина;\Ш. Прежде в~еrо, приходится описывать в отдельности взаи"юсвязаиные и взаимообусловленные nроцессы, что моrли бы СО'i цать впечатление обязате.1ьной последовательности оnисания гемосrатических реак
ций. По сути дела , зто 1олько отчасти верно. что во взаимодействии феноменов. примимающих участие в гемостазе, наfi,'J юдае rся с грогая носледов.Jтельность. В э1ом смысле имеются закон.Jмерности. обуславливающие строrую лоследова тельность реакций . Одн ако вмес·rе с тем следует отмстить, что начало одной реак
ции не всеrда следует после окончания предыдущей", т. е., хотя и nоследовательные,
реакции нельзя считать строго цепными. Весьма показа1ельна в этом отношении взаимосвязь межлу коагуляцией и фибринолизом. Мы уже уrюмина..ш. что фактор контакrа (фактор XII) .,включаеr'' nропсссы коагуляпии и фибриноли·~а. Не являет ся ли убсдите:tьным nотвержденис\1 диалектичеl·коrо закона "отрицания отрица ния" тот факт, что плазминаген внедряется в фибр1н для того, чтобы позже твиро вать его? Ясно видно, ч1о с моме!Па образования сгустка в него уже заложено начало et о "гибели·•. 'Этот пример, кроме того, показывает, что фибринолю обеспе чен уже до nолного окончания nредыдущего этапа. Известно, •по прсвращение ф'r!б риноrена начинае гс я не после по.,ного превгащения nротромбина в гrомбин, а не сколько раньше, ·rак что эти два nроцесса в некоторой степени протекают нарал леJlЫЮ на данном
11 апе пути. Оnисание механизма rемостаза создаст иллюзию статичности, векоторой строгой ограниченности отпел ьных этапов. В действительности же они столь динамичны , что ии о какой статичности или о чем-либо подобном не может бьпь и речи. Лопытаемся теперь проследить ди намику гемостаза. При травме, лолученной че ловеческим rелом, нарушается целос·1нос1 ь кровеносных сосудов, в результате чсrо
нач инается кровотечение, разничнос no ии·rенсивности в зависимосiИ 01 калибра nоврежденных кровеносных сосудов. Последние в силу аксон-рефлекса peai ируют сокращением, ослабляющим кровотечение и вызывающим застой тока крови. Э1о сокращение сосу.юн усилив ас rся и продлев<1еп.:я nод воздействием сосудистоакти11-
559
ных субстанций тромбоцитов : адреналина, норадреналина и серотонина. В некото рых случаях, когда · nоражены наиболее мелкие капилляры, сокращение сосудов мо жет приостановить кровотечение путем "склеивания" краев раны. В других случаях его недостаточно.
Замедление кровотока ведет к вытеснению тромбоцитов, находящихся в средней части кровяного русла, к периферии его, способствуя их приближению к месту трав мы . Здесь тромбоциты подвергаются адгезии, агрегации и вискозитетной метамор
фозе. Образуется белый тромб или так наз. "тромбоцитная пробка" , закупориваю щая разрыв .
При nовреждении из тканей освобождается небольшое кол ичество тканевого фак тора, который активируется под влиянием nлазменных факторов V, VII и Х, и спус тя лишь несколько секунд активируется внешняя система.
Тем временем из освобожденного коллагена поврежденных тканей активируется и ,.фактор контакта " (фактор XII). Его активирование приводит в действие энзима тическую реакцию, при которой каждый из активированных плазменных факторов
свертывания является активатором следующего (XIIa, Xla, IXa, Vllla). Таким об разом активируется внутренняя система. Обе системы приводят к образованию тромбина, превращающего фибриноген в фибрин. Внешняя система действует быс трее и более кратким путем, без участия факторов VIII, IX и XI, что позволяет образованию кровяного сгустка и у больных гемофилией . Внутренняя система дей ствует медленнее, но сгус·rок nолучается крупнее и надежнее. Обе системы объеди
няются в одну при помощи Х плазменноr·о фактора свертывания. В результат·е об разуется тромбин . Тромбин протеолизирует молекулу фибриногена. Затем путем полимеризации и синерезиса создается фибриновая структура сгустка. Теперь включается фактор XIII - фактор стабилизации фибрина, придающий новообразовавшемуся сгустку нормальные тромбодинамические качества. Ретракция сгустка после его образования осуществляется nод действием ретрак тоэнзима.
Спустя несколько дней начинается фибринолиз сгустка и кровеносный сосуд снова восстанавливает свою проходимость .
Мы делим геморрагические заболевания на четыре группы в соответствии с нару шением основных факторов гемостаза:
1.
Геморрагические заболевания, обусловленные повреждением сосудов (вазоnа
тии).
11.
Геморрагические заболевания, обусловленные ненормальным содержанием и
нарушением функции тромбоцитов (тромбоцитопении, тромбоцитопатии, тромбо цитемии).
111.
Геморрагические
заболеванttя,
обусловленные недостаточностью
или
от
сутствием пл·азменных факторов свертывания крови (коагулопатии).
IV.
Геморраr·ические заболевания, обусловленные патологическим уве;шчением
фибринолиза.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЕФИЦИТОМ ФАКТОРОВ КОАГУЛЯЦИИ (КОАГУЛОЛАТИИ) Дефицит факmQра 1 (афибрионоrенемия и фибрионоrенопатия) - сравнительtю редкое заболевание. Для патогенеза заболевания имеют значение два фактора - - нарушение синтеза фибрио11оrе11а и по вышенная прониuаемость кровеносны11: сосудов. Заболевание передается аутосомно-реuессивным путем с различной степенью пенетраuин гена. Поражаются оба пола У родителей часто находят родство по кро ви .
Клиническая картина. Обыкновенно заболевание проявляется еще при рождении . Очень характер ным симптомом является кровотечение после персвязывания пуповины. В других случаях еще с первого
дня после рождения или в первые нескольJСо недель появляются
560
haematemcsis
и melaeпa. Возможны и
кровоизлияния во внуrренние органы. Интенсивность геморрагий зависит от стеnени дефицита фак
тора
I.
Приобретешrая rиno- или афибриноrенемия наблюдается nри тяжелых nоражениях nечени, при дест руктивных изменениях в костном мозге и др. Доказано также, что nричиной rиnофибриногенемии могут быть инфекционные заболевания, тяжелые ожоги, лейкемия, лимфогранулематоз, метастазы опухолей в костныi! мозr, туберкулез nечени, злокачественные заболевания и др. Приобретенная афибриноrенемия может быть и nоследствием tcterus neonatorum gravis, острой желтой атрофии nечени, тяжелых отравле ний и др. При лабораторном исследовании отмечается удлинение времени свертывания, нормальное времt кровотечения при отсутствии фактора 1.
Лечение. Единственная тераnия - nерсливание крови (концентрированная или обыкновенная nлаз ма) и введение фибриноr·ена (фактор 1 Коха) no 1-3 r. в день. Дефицит фактора
11
(rиnоnротромбннемия). Врожденная rилолротромбинемия
-
исkлючительно
редкое заболев<~ние . Речь идет о больных с генетически обусловленным отсутствием способности лроду цировпь фактор 11. Клиническая J<артииа. Заболевание nроявляется обильными геморрагиями чаще всеrо rастроинтес тинальными, реже интракраниалыrыми, подкожными, появляющнмися nосле незначнтельноii травмы. Наблюдаются кровотечения из носа, гематурии н очень редко - гемартрозы. Здесь, как правило, время
сверrывания нормально или слеrка увеличено. Протромбиновый уровень в ~рови nонижен (50%) при нормальной активности остальных nлазменных факторов. Время кровотечения, количество тромбоци тов и тромбоплас-гинrенерацнонный тест - нормальны. Заболевание поражает оба пола и наследуется аутосомно-интермедиерно. Проrноз зависит от стеnени врожденного дефекта. Лечение состоит в персли вании свежей или замороженной nлазмы. Приобретенная 1нnоnротромбинемня встречается при авитаминозе К. Она обусловлена тем, что неко торые факторы коагуляции (11, Yll, Х) си11тсзируются с помощью витамина К в nечени. При заболева ниях nечени усвоение витамина К nеченочной клеткой нарушается, наnр., nри тяжелом гепатите, острой жел1ой а1рофии , циррозе и др. Дефицит фактора 11 наблюдается и nосле nродолжительного лечения некоторыми лекарственными вещест·вами, наnр .. антибио1иками. антикоагулянтами, саЛiщиловымн nреnаратами и др.
Дефицит фактора V (rипоащелеринемня) - редкое заболевание. Обусловлено врожденным дефектом в синтезе фактора V. Поражае1 оба nола. Наследуется аутосомно-рецессивно. При вторичной rиnоакцелеринемии уровень фактора
nечени , nри
purpura
V nонижается
в связи с тяжелыми заболеваниями
fulmшans, в поздних стадиях острого лейкоза, при nослеоnеративных состояниях.
Клиническая картина rипоакцелерннемнн nодобна таковой nри rемофнлии. Кровоизлияния под кожу и слизистые Часто наблюдается эпистаксис. У девочек геморрагии nрофузные. Больные кровото
чат обильно и nродолжительно nри экстракции зуба , ТОН"IИЛJ1ЭКТОМИ11 и других хирургических интервен циях Изредка наблюдаются и гемартрозы. Лабораторные исследования показывают отсутствие фактора
V.
Протромбиновое время и время свер
·rывания увеличены.
Дифференциальный диа1 ноз nроводится nрежде всего с 1емофилиеi!. Лечение врожденной rиnоакцеле ринемии субституирующее: переливанис свежей или замороженной плазмы в количестве 10--25 мл/кr массы тела.
Дрфицит фактора
V/1 (r иnоконвертинемия)- редко
встречающееея врожденное, аутосомно-рецессив
ио персдающееся заболевание, но бывает и приобретенным.
Клиническая карти11<1 наnоминает гемофилию, но это заболеванис nоражает оба пола. Первые симnтомы могут .nоявиться еще nри рождении
-
кровотечение из культи nуnовины. В неонатальном
nериоде мо1 у1 наблюдаться мслена , субарахноидальные ~<ровонзлняння, а позднее и гемартрозы. Приобреrенная rиnоконвертинемия набЛiодается при тяжелых заболеваниях nечени, nри синдроме мальбсорбции, при лечении дикумареловыми nреnаратамн. Так J<ак в синтезе nроконвертниз участвует ви'rамюt К, то 11ри rиповитнминозе К умсньw<1ется количество nроконвертииа, как при rеморраrичеекой
болсзни ноnорождсrшоr·о. Дифферснциальньtй диагноз проводится nрежде всего с rемофилией. В nериод геморрагии nерсливают консервированную кровь или nлазму. Локальный гемостаз проводится так же, как nри rемофиJiии.
ГЕМОФИЛИЯ
Дефицит фактора VIII ( Гемофилия А). Это наиболее часто встречающееся забо левание из груnпы коагулопатий, расnространенное во всем мире. Гемофилия наиболее дока1ательный пример наследственности заболевания, nередающеrося че рез Х-хромос<,му, связанную с nолом. Заболевание проявляе·rся только у мужчин, которые nриобрели дефектный ген от Х-хромосоr.tы матери. Женщины являются только латентными носителями заболевания. Половина рожденных ими мальчиков
будут болеть гемофилией и лоловина девочек унаследуют мутанный ген. У маль-чи-
561
ков заболевание проявляется клинически, у девочек же оно явно не nроявляется
-
они являются бессимптомными носителями болезни. Сыновья больного гемофи л ией мужчины полностью нормальны, так как они приобретают Х-хромосому мате ри, но все его дочери будут носителями гена гемофилии. Гемофил ия у женщины теоретически возможна (при браке страдающего гемофилией мужчины с женщиной, носительницей заболевания). но такие случаи редко встречаются . Кроме унаследования по вышеизложенным правилам, известно много случаев ге
мофилии в семействах с доказанной необремененностью семейного анамнеза. Такие случаи обусловлены мутациями в сперматоrенезе. Патогенез. Гемофил ия обусловлена генетически деформированным дефектом в синтезе молекулы фактора VПI , которая становится структурно и функционально анормальной. Клиническая картина. Гемофилия характеризуется постоянной тенденцией к кровотечениям. Степень геморрагий зависит от степени дефицита фактора
VIII.
У
больных с тяжелыми спонтанными кровотечениями существует полное отсутствие
фактора
VIII (т. е. менее 1% от нормального). У больных с уровнем фактора VIП 1-5% заболевание умеренно выражено, а у больных с уровнем фактора меж 25 до 50% заболевание легко выражено. И все-таки при экстракции зубов, при
между
5и
ду
хирургических интервенциях (тонзиллэктомия) такие больные обильно кровоточат.
Возраст оказывает влияние на интенсивность и локализацию геморрагий. У ново рожденных это кровотечения из пуповины, кефалогематомы или интракранеальные кровоизлияния. Позднее, в школьном возрасте, наряду с подкожными кровоизлия
ниями, кровотечениями из слизистых и десен вс~ чаще наблюдаются и гемартрозы. Практически у всех детей больных гемофилией к 10-11-летнему возрасту многок ратно бывали кровоизлияния в суставы. Лабораторно доказывается наличие дефекта в коагуляции , в связи с чем время свертывания увеличено, а парциальное тромбапластивовое время не увеличено.
Тест nотребления протромбина и тромбапластина- анормален. Активность фак тора VПI понижена. Не следует пренебрегать подробно снятым анамнезом, особен но в отношении носительства геморрагического заболевания.
Гемофилия - серьезное заболевание, но nрогноз -зависит от стеnени недостаточ ности фактора VПI и метода лечен ия. Исnользование концентратов фактора VIII
фактически ре'lюлюцианизировало лечение гемофилии А и привело к исключи- · тельному улучшению прогноза при этом заболевании. Фак1 ор VIII может быть пере11ит в качестве лиофилизированной ан1 иr емофильной плазмы. а ,rучше всего в качестве лиофилизированных концентратов фактора VIII. Переливанис полноненной крови необ· ходимо только больным с острой геморрагической анемией. Приводим формулу. которой можно nользоваться для вычис,1ения необходимо• о кол ичества кон· центрированного фактора VIII в единицах (Е): Е=Т.0,50.Х, причем: Е Т
--
необходимые единицы фактора масса тела ребенка в кг;
VJII;
Х требуемое увеличение ф
Дефицит фактора
IX
(гемофилия В) . Гемофилия В встречается в
5 раз реже,
чем
гемофилия А. Клиническая картина заболевания не отличается от таковой при гемофилии А. Лабораторные исследования показывают уменьшение количества фактора IX или недостаточную активность его молекулы. Лечение гемофилии В то же, что и при гемофилии А. В связи с большей стабильностью фактора IX оно может быть прове
дено одним вливанием за
562
24
ч. У нас производится концентрированный препарат,
поддерживающий факторы 11, VII, IX, иХ. У некоторых больных с заболеванием nечени или нефротическим синдромом дефицит фактора IX nриобретенный. Дl!фицит фактора Х Дефицит фактора
X--8tuart-Prower, вро:иденное заболевание, но может быть и
приобретенным - последствием тяжелых заболеваний п~чени, nри дефеците витамина К, nосле лечения ~умариноподобными веществами Болезнь наследуется как аутосомцо-реuесснвный nризнак и поражает оба nола Заболев,щие О'lень редкое КЛ1tническdя Кdртин
Из лdбор&торных исследований Хdрактерно удлиненкое протромбиновое время и замедЛенное частич •ю
1ромбОПЛdСТИНОВОе
ВреМЯ
Лечение локальное и общее- nереливанис свежей крови и плазмы
Дефицит фактора Xl (РТА) Дефицит фактора ние
Xl -
редко встречdющееся наследственное заболева
которое nередdется как dутосомно-реuессивный nризнак
нdnоминdет гемофилию Лечение локdльное и общее
-
Болеют оба nола
Клиническая картинd
перелиВ
Дефицит фактора Х/1 не имеет клинических nроявлений, так как rеморра.rии отсутствуют Нdличие
1Tnt о дефецита обиаружив
индивидуумов Позетому больных с дсфицито.,. фdктора
Дефицит фактора Х/11
(FSF)
Дефицит фактора
XIII -
XII
выямяют случай1ю
К('агvлопатия с наследственной nередачей
IУТО\.ОМ Н о - рсцессивным nутем
Кли••ичсскdя KdpTИita характеризуется геморрd1Иями, обыкновено из кульrи nуповины, nоявJJЯЮ· щимся после десято1 о дня со дня рождения В более nозднем возрdсте сnонтанные геморрагии нdблю дdются редко
однdкО минимал ьные травмы сопровождаются nродолжительными крово·rечениями. на·
XIII
чинающtlмися через несколько часов nосле удdра
При дефиците фактора
нест
ч после траамы кровотечение возобиовляется Часто
Недостdточносrь фdктора
Xlll
24-36
образующийся сгусток
может быть не только врожденным дефектом, но и пос11едствием
JЮ(ЫЖения nечени, nри лейкемии и др
Л.Jбораторные исследовdния Тромбоблdстогр&мма очень хар&ктернd Дифференци<~льиый димноз проводится nрежде всеrо с афибриногенемиеli, кО1ОрdЯ ·rакже харак геризуется кровотечениями из культи nуповины после рождения, но здесь они nоявляются в nервые дни
после рождения. а при недостаточности фактора
Xlll
-nосле десятого дня У детей более ста рще1о
возр.tстd это Зdболев<~ние необходимо дифференцировать с гемофилией
Лечение состоит в nерепивании крови или плазмы Локальная тераnия как nри rемофклии Сиидро w Виллебра11да 3dболев,тие встречается редко, но сравнительно часто является nричиной экс IIС\.~ивного кровотечения в детском возрасте OnиcdHO
Wtllebrand (1926)
и Мшоt
(1928) KdK
аvrосомно
н>мин.•••тное заболевание, которое характеризуется nродолжительным временем кровотечения поздние исслсдов<~ния вь•являют и друr·ие <..имптомы, н
Vl\1
Более
и уменьще
нне
к.1честве
Vlll
может
nоддерживd Г1>1.Я вливdнием рсля1 ивно м&лых количеств этих nродуктоs через дlld·Tpи дня Прuгноз хо роший
Цuрк~лир1ющщ ищибитары Спонтdнные, иногда циркудирующие dнтико
чиной геморрагий Чаще всего он11 наnравлены nротив фактора VIII у больных гемофилией А, ко их н<~ходят и при колла геновых заболеваниях, к&к, напр, np11 системной красной волчацке и ревмато11дном dртрите
Из ингибиторов фdкторов коагуляции открыты таковые к факторам V и VIII Такие иншбиторы находят в очень редких случdяХ у больных с вроJIСдениым дефиц11том фактора Xlll и у некоторых больных лечивщ11хся изоланидом Доказательством существования клинически значимых циркулирую щих
11111ибиторов
является налич11е фибрин-деградационных nродуктов
Л ечение трудное
11
неэффективное
Для зтой цели исnользуют двd антикоагулянтd
-
гendpИIJ и
кумnри н
563
ГЕМОР Р АГИ Ч ЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛО В ЛЕН Н ЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЕМ СОСУДОВ (ВАЗО П АТ ИИ )
При этих Заболеванниях причиной кровоточивости являются увеличенная прони цаемость или врожденные органические повреждения кровеносных сосудов.
А НАФИЛАКТИ Ч ЕСКАЯ ПУРП УРА
(СИНДРОМ ГЕНОХА-ШЕНЛЕЙНА-ГЛАНЦМА Н НА)
Этиология 1того преимущественно детского заболевания еще не вполне выясне на. Имеют значение острые и хронические инфекции. В этом отношении наибольшее участие принимает· гемолитический стреnтококк, а также и стафилококки, сальмо н ел лы , :v~икобактерии туберкулеза, вирусы и др. Клинические симnтомы наиболее часто проявляются через
1- 3
нед после перенесения острого катара верхних дыха
тельных nутей.
Иногда для возникновения заболевания имеют значение и ряд ·гоксико-аллерr·и че ских факторов: пищевые аллергии (яйца, мясо , рыба, молоко, rюмйдоры и др . ), nри вивки , лека рс·r венные аллергии (пенициллин. стрептомицин, сульфаниламиды, бар
битураты, ссtлицюrаты, лирамидоны и др.). Па 1 о г е н ез еще неnолностью установлен. Наибольшую роль приnисывают ал лергическому фактору.
По мнению многих
авторов, анафилактическая реакция
вызывает образовани~ токсических субстанций, расширяющих стенки капилляров с одновременным увеличением их проницаемости. Установлено , что nроницаемость стенок кровеносных сосудов зависит от активности системы .,гиалуронидаза
-
гиа
луроновая кислота". Гиалуроновая кислота, содержащаяся в "цементном" веществе сосудов, рюрушается гиалуронидазой , в результате чего nоявляются кровоте•rения .
Оказа лось, что многие микробы (стрептококки, стафилококки, nневмококки и др.) производят гиалуронидазу. Следовательно, увеличение nроницаемости сосудистой стенки может быть не только следствием иммуноаллеrгической реакции, действую щей на эндотелий каnилляров, но и результатом неnосредственного воздействия на
него некоторых энзимов и гистаминоnодобных веществ. К л иника . Наблюда ются симптомы со стороны кожи, суставов, желудочно-ки шечноrо тракта и nочек. Различа ют, главным образом, три формы : а)·кожную, б) суставную и в) абдоминальную. Симnтомы могут nоявляться в отдельности, но чаще всего сочетаются.
Ко:ж:ная форма. Обычно кожные нарушения предшествуют висцеральным симn томом. Н а разгибательных nоверхностях ног, в подколенных ямках, на локтях и в nаховой области nоявляется уртикарная сыnь, nозже nереходящая в геморрагиче
скую. Отличительны м nризнаком кожной энзантемы является ее nервоначал ьно экс судативный, а nозже - геморрагический характер, nолиморфный вид (уртикарный,
эритемный, петехиал ьный, папулезный , везикулезный и др.), симметричность и тол ч кообразное nоявление. Экзантема nоявляется наиболее часто на нижних конеч ностях и ягодицах и исчезает через l-3 и более недель. Редкими вариантами болезни являются кокардная nypnypa Зейдл ьмайера и некро ти•!еская пурпура Ш елдона; последняя считается разновидностью анафилактоидной
nypnypы. Она начинается с тяжел ых общих симптомов (высокая температура, рво та, nонос, коллаnс, судороги), а вскоре nоявляется ее характерный симптом: некроз кожи и nодлежаших мягких тканей, развивающийся на nочве кожных пурпурных пятен.
Суставная форма. Обычно nоражению nодвергаются большие суставы: коленные. локтевые, голеностопные; остальные суставы поражаются реже. Наблюдается бо лезненность и nриnух лость суставов, кожа над ними краснеет и rюкрывается харак
терной уртикарно -геморрагической сыпью.
564
Суставная форма. Обычно поражен ию подвергаются большие суставы: коленные, локтевые, голеностопные; остальные суставы поражаются реже. Наблюдается бо лезненность и припухлость суставов, кожа над ними краснеет и покрывается харак
терной уртикарно-геморрагической сыпью.
А бдоминальная форма. Наиболее частым симптомом является коликообразная
боль, иногда весьма сильная, резкая, сопровождаемая рвотой , бледностыо, ускорен ным пульсом и др., напоминая инваrинацию, а в редких случаях может развиться
и истинная инвагинация . Иногда в рвотных массах наблюдается примесь крови , а нередко и кровавые поносы . Для желудочных болей характерен приступообразный и рецидивирующий характер. Боли обусловлены отеком и rеморраr~ями в брюшину,
брызжейку, желудок и кишечник. Почти в лоловине случаев отмечаются и симптомы со стороны почек и мочевых путей (микроrематурии, редко - макрогематурии и гломерулонефрит). Геморраги ческий нефрит часто имеет тяжелое и затяжное течение, показывая более значи тельную склонность к хроническому рецидивированию по сравнению с острым диф фузным rломерулонефритом иной этиологии.
Иногда отмечаются поражения со стороны центральной нервной системы ( менин гоэнцефалит и менинrеальный синдром, обусловленный кровоизлияниями в мозг, отеком или анr·иитом мозга), сердечно-сосудистой и дыхательной системы .
Характерных лабораторных тывания , число тромбоцитов, норме . При nоражения nочек фрит. При кровоизлияниях в
данных не наблюдается. Время кровотечения и свер ретракция сгустка и другие аналогичные тесты в в моче отмечаются данные на геморрагический не желудочно-кишечный тракт обнаруживают кровь в
рвотных массах или кале (окультные кровотечения). П рогноз заболевания благоnриятен, за исключением nоявления осложнений со стороны центральной нервной системы.
При дифференциальной диаr-ностике учитывают сепсис, медикамен·rозную сыпь, тромбоцитопеническую пурпуру, ревматизм , узелковый периартериит, ост рый аnnендицит, дизентерию, прободение язвы и др. Цель лече ния укрепить стенки кровеносных сосудов и уменьшить их проницае
мость. Для этого nрименяют витамины С и Р и преnараты кальция. В тЯжелых стадиях находят nрименение и кортикостероиды
(Dehydrocortison
по
1-2
мгjкг
массы тела в сутки), но их эффект не считается бесспорным. Антибиотики назна чают при наличии острой или хронической инфекции . Большое внимание обра щают на постельный режим , который соблюдается спу(.,IЯ 1-2 нед после nрекращения сыпи. Лечение нефрита обычное.
PURPURA FULMINANS Редко встречаемое заболевание, которое наблюдается главным образом у детей до 5-летнеrо возраста. Этиология не выяснена. Считается тяжелой формой болезни Шенлейна- Гено ха.
Отме'lаются тяжелые нарушения функций тромбоцитов (тромбоцитопатия) и свертывания крови (недостаточность факторов 1, II, V и VПI). Считают, что крово точивость является следствием диссеминированной интравазальной коагулопатии.
К л иника развивается бурно, молниеносно, с температурой или без нее. Сначала на коже появляются петех ии , которые вскоре nревращаются в кровоподтеки. Обра зуются 1·еморраrические пузыри. Кровоизлияния в слизистые и во внутренние орга ны отсутствуют. Обшее состояние больного ребенка с часу на час ухудшается. Смерть наступает при явлениях периферической слабости кровообращения через не
сколько часов или дней после нач ала заболевания.
565
Лечение трудное. Рекомендуют гемотрансфузию и инфузию с декстраном. Осу ществл яются попытки лечения геnарином и стрептокиназой.
ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА
(СИ НДРОМ МОШКОВИЧА)
Синдром Мошковича
-
своеобразная ангиопатия. В каnиллярах разных органов
образуются тромбы, причиняющие вторичную тромбоцитопению. Заболевают дети более старшего возраста, а у грудных детей болезнь иногда сочетается с некрозом коры почек. Заболевание развивается быстро и обычно заканчивается смертью. По мнению ряда авторов, этот синдром близок к гемолитико-уремическому.
Клиника. Высокая температура, боли в животе и в суставах, рвота или понос. Скоро nоявляются геморрагии на коже, кровотечения из носа, кровоизлияния в же лудок и гематурия. Часто уже с самого начала наблюдаются психические и невроло гические симnтомы, моторная слабость, гемиллегии, судороги, стуnор и кома.
Лечение .
Единственные
терапевтические
меры,
на
которые
можно
поло
житься, - nереливания крови, кортикостероиды, а в некоторых случаях- вливание
смеси антикоагулянтов вместе с концентрироваиным фибриногеном.
АВИТАМИНОЗ С (Болезнь Маллера-Барлоу, см. там)
ВРОЖДЕННЫЕ ВАЗОПАТИИ
Болезпь Рандю-Ослера (наследственная геморрагическая телеангиэктазия). Врож денное заболевание, nоражающее оба nола и nередающееся доминантно. Обуслов лено наследственным nороком развития сосудистой стенки , при котором образуют
ся подобные опухолям телеангиэктатические узлы. Поражению подвергаются гл!tв ным образом венулы , в которых nри гистологическом исследовании обнаруживают кольцевидные формации, сужающие просвет сосуда. Между суженными участками nросвет расширен. На nораженных участках кровеносных сосудов -отмечается сни женная концентрационная способность и необычайная склонность к кровоточивос ти.
Первые симnтомы заболевания можно наблюдать уже в грудном возрасте (элис таксис, мелена, гемоnтоэ и др.), еще до того, как обиаружились телеанrиэктазии . Кровотечения обычно бывают обильными и вызывают тяжелую анемию. Лечение
-
средствами, а
симптоматическое местно
(в
отношении
анемии)
сосудоукреnляющими
предпринимают каутеризацию.
Синдром Элерса-Данлоса - врожденное заболевание, отличающееся сверхэлас тичностью кожи, гиперэкстензией суставов, подкожными опухолями и легкой рани мостью кожи и ее кровеносных сосудов. Вследствие частых nовреждений образуют
ся небольшие псевдоопухол и, состоящие из элементов крови. Для заболевания па тогномоничными являются рубцы ("папирусовые шрамы "). Они часто сочетаются с другими врожденными аномалиями.
При сиидраме leptomeninкitis
haemorrhagica
наблюдаются врожденные аномалии
кровеносных сосудов мозrа. Клинически характеризуются кровянистостью спинно мозговой жидкости, наличием различной степени психических изменений и пораже
ний ции.
566
III , IV
и
VI
глазодвигательных нервов. Наблюдается также нарушение коагуля
Сипдром Казабаха-Меррита наблюдается обычно в раннем грудном возрасте (см. Болезни новорожденного). Речь идет о врожденной опухолеподобной или ка вернозной rеманrиоме.
Наиболее существенной находкой является выраженная тромбоцитопения , обус ловленная задерживанием и разрушением тромбоцитных тромбов в гемангиоме.
Часто обнаруживается и дефицит некоторых плазменных факторов свертывания крови.
Лечение. Все симnтом ы заболевания исчезают nосле энергичной рентгенотера пии гемангиомы или после ее хирургического удаления. Улучшению способствует и кортикастероидная терапия.
При синдроме Хиппеля-Линдау находят множество кист ил и опухолей в брюш ных органах, а также и ангиоматозные кисты, локализованные в сетчатой оболочке и мозжечке, которые часто вызывают кровотечения. Церебральная и ретинальная локализация
ведет к
повышению внутричерепного давления и мозговым
наруше
ниям.
Синдром Гренбланоа-Страндберга отличается наличием striae angioideae в сет чатке, васкулярното склероза и pseudoxantoma elastica кожи . При этом заболевании наблюдаются кровоизлияния в сетчатку и центральный хореоретинит с поражением глазного дна. Отмечаются также кровоизлияния во внутренние органы, чаще всего в желудочно-кишечный тракт.
При семейном геморрагическом гломангиоматозе обнаруживают многочисленные гломусные оnухоли, образовавшисся из конгломератов кровеносньх сосудов. Такие гломусные опухоли находят nод кожей в ягодичной области, на руках, ногах, под ногтями. При порезах или травме они кровоточат, образуя крупные гематомы.
У некоторых больных с наследственной nypnypoй сосудов кровоизлияния в кожу и слизистые обусловлены nовышенной чувствительностью капилляров. Больные страдают иногда носовым кровотечением. Заболевание nередается до минантно. Оnисано семейное заболевание, сопровождаемое кровоnодтеками по ко же и слизистым и кровоизлияниями во внутренние органы. Эти сосудистые nypnypы характеризуются nовышенной ломкостью каnилляров при нормальном количестве
тромбоцитов и нормальном времени кровотечения и свертывания.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ВАЗОПАТИИ
К основой клинической картине многих заболеваний добавляется и геморрагия. Это касается синдрома Ватерхауза-Фридриксена, когда массивная, чаще всего ме нинrококковая бактериальная инфекция ведет к кровоизлияниям в надпочечники.
Геморрагии в кожу или внутренние органы появляются и nри сепсисе, дифтерии , брюшном т ифе, кори, скарлатине, оспе, врожденном сифилисе, туберкулезе, коклю ше, подостром сеnтическом эндокардите, вирусном геnатите, геморрагической ли хорадке,
при
интоксикации
некоторыми
медикаментами,
отравлении
змеиным
ядом, в ходе хронического нефрита, при диабете, при ионизирующем облучении и пр. В значительной части этих заболеваний геморрагический диатез обусловлен Поражениями сосудов (наnр., nри скарлатине, коклюше, вирусном геnатите и др.).
Лечение симnтомаrи •rеских вазопатий осуществляют при nомощи кортикастероид ной терапии (если нет противоnоказаний со стороны основного заболевания), вита минов и медакимантов, снижающих nроницаемость сосудистой стенки.
567
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ НЕНОРМАЛЬНОГО СОДЕРЖАНИЯ И НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ (ТРОМБОЦИТОПЕНИИ, ТРОМБОЦИТЕМИИ, ТРОМБОЦИТОПАТИИ)
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ (БОЛЕЗНЬ ВЕРЛЬГОФА)
Этиология заболевания неизвестна. Иногда имеют зна <Jение nредшествующие инфекции , в особенности вирусные , которые могут вызвать иммунный nроцесс с
образованием активных антител nротив вируса или nротив тромбоцитов и меrака риоцитов. Большей же частью никакого этиологического момента не обнаружи вают.
В отношении патогенеза болезни подчеркивается значение трех основных факто ров: уменьшение продолжительности жизни тромбоцитов. угнет
лезенки на тромбоцитопоэз и участие кровеносных сосудов в rcмoppar ическом си tщ роме.
Из всего комnлекса причин наибольшее значение прид
торами. Продолжительность жизни тромбоцитов, оnределяемая при помощи 51 Сг, у здоровых детей составляет в среднем
9,1
дня, в то время как у больных идиапатиче
ской тромбоцитоленней отмечается стойкое укорочение э1 ого срока. Клиника. Болезнь nротекает главным образом в двух форм
Острая форма обнаруживается обычно через несколько дн ей или недель nосле катара дыхательных nутей или какого-нибуд ь инфекционного заболевания. Первые клинические симnтомы - чаще всего сnонт,\нные nетехин или кровоп оJпски . маку
ль! , синяки и даже гематомы на коже или слизистых р1а и на конъюнктивах. Заболе
вание имеет благоnриятное течение и при nравfшьном лечении через несколько не дель или несколько месяцев тромбоцитаnения исчезает. Если она сохраняется в те чение 9-12 мес, то ее следует считать хронической . Хроническая форма этого заболевания не отл ичается особенно от острой. ХарdК терным для кожных кровоизлияний яв~1яе1ся их широкое рас11рос 1 ранение. но;ти
морфизм, отсутствие симметрии; это чистые
1еморрагии.
кото рые не сочетаются с
nапулами или nузырями. Часто набл юдаются кровоизл ияния в слизис·1 ые оболо чки.
Зависимости между силой ·гравмы и кровоизл иянием нет. При обил ьных геморра 1 иях кожа nриобретает вид леолардовой. Она исnещрена круглыми, сллошь nокрывающими конечности nятнами. Кровоизлияния в сли·щс
тые бывают реже в начале, но всегда налицо в к онце заболевани я . При 1 яжел ых случаях nоявляются кровоизл ияния во внутренние органы: ге'~<штур ия , мслена, мет
роррагия, кровоизлияния
в мозг. которые явл яются
наиболее •JaCJ OЙ нричиной
смерти у этих детей. Наблюдаются два nyrи nроявления хронической идиоnа1 и ческой 1 ромбоuитопе
нии: в одних случаях тромбоцитапения nостоянная , а геморраr и ческие явления п о чти непрерывные (nерманентная форма), в других ·rромбоци1011сния имссr июер миттирующий харак1ер. В последнем случае не всегда обнаруживают тромбоцито nению. В nромежутках между геморрагическими явлениями кО!НI'Iест во т ро мбоци
тов и другие рислогические тесты в норм е. В гакой мО'V!ен·г дети с вилу Вilолне здоровы. Продолжительность между nристуnами тромбuцито11е нии н сонинакова: от нескольких месяцев до нескольких лет , пос,те чего следуют ·rромбо ци ГОIJени•Iе ские
nериоды с типичными
геморрагическими симпт о мами
Лабораторные иссле д ования. Характерным дл я идиОIIt\Тическ ой тромбоци
толении является серьезное нарушение гсмост<1за. Дл я 11 or о забоJ1евания характер-
568
ны уменьшение количества тромбоцитов и неодинаковые их размеры (тромбоцит вый анизоцитоз) . Нарушена их способность к адгезии, агрегации и вискозитетному
метаморфозу. Ретракция сгустка обычно сильно снижена или вообще отсутствует.
Сt·усток легко разрывается и неполноценен. Потребление протромбина начинает снижаться при кол ичестве тромбоцитов ниже 50 000. Время кровотечения всегда больше, а время свер·rывания дольше только при эксцессивной тромбоцитопении.
Миелограмма указывает на выраженный мегакариоцитоз, но со "стерильными" ме
rакариоцитами - незрелыми и менее активными. Тромбоэластограмма показывает удлиtiение константы "g" при эксцессизной тромбоцитопении большей частью она в норме. Константа "k", обозначающая скорость свертывания , всегда удлинена nроnорционально количеству тромбоцитов. Константа "am'', являющаяся функцией динамических качеств сгустка , всегда укорочена. Проба на толерантность к renapи ~•Y всегда снижена. П оложительным является также тест на капиллярную устойчи вость. После острых геморрагий настуnает анемия гиnохромного тиnа с ре,·икуло
цитозом. Хронические кровопотери могут привести к железодефицитной анемии. Осложнения. Наиболее тяжелым осложнением является кровоизлияние в мозг. Особенно оnасна менометроррагия. Значительно отягчает состояние детей присое динsнощаяся иногда усиленная фибринолитическая активность, увеличивающая кро вотечение.
Диагноз не nредставляет затруднений. Труднее и не всегда возможно различить
по имеющимся симnтомам заболевания идиопатическую тромбоцитопению от симnтоматической , острую от хронической. Об идиопатической тромбоцитолении думают в тех случаях, когда невозможно обнаружить этиологию заболевания. Ост рая форма идиоnатической тромбоцитопении обычно излечивается либо сnонтанно,
либо nосле нескольких курсов консервативной терапии в течение
9- \2
мес. Если
этого добиться не удалось, то следует принять ее за хроническую форму. Дифференциальный диагноз. В любом случае тромбоцитолении следует ду мать о лейкозе, nри котором геморрагические явления в сочетании с уменьшением
количества тромбоцитов являются основными симптомами заболевания. Для их отграничения решающее значение имеет миелоt·рамма. С тромбоцитоленней всегда
сочетается аnласт·ическая анемия, но при ней нарушены обычно все три ряда крово творения, в то время как при тромбоцитолении белый и красный ряд обычно в норме. Трудно распознать тромбоцитопению в тех случаях, когда она сочетается с nостгеморрагической анемией . В миелоrрамме отмечается нормальный, а не аnлас тический костный мозг. Геморрагические явления в сочетании с умеренной сплено
мегалией и тромбоцитоnенией могут навести на мысль о ретикулезе, синдроме Бан
ти, острой или хронической гемолитической анемии, болезни Гоше и др. Гемофилии и другие коагулопатии следует иметь в виду главным образом в связи с геморраги ческим синдромом. Однако в последнем случае содеержание тромбоцитов нор мальное.
П ри
болезни
Шенлейна- Геноха
кровоизлияния
иного
характера , количество
тромбоцитов в норме, так же, как и время кровотечения.
ВРОЖДЕННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ
В л итературе описано много случаев тромбоцитопений , передаваемых наследст венным nутем либо как аутосомно-доминантный признак, либо рецессивно . Особой форм ой семейвой , связанной с nолом тромбоцитолении является синдром Вискот та-Олдрича . для которого характерны rромбоuитопения, геморрагический диатез, склонность к экземам и инфекциям. К врожденным тромбоцитопениям относится также наследственная rипопласти ческая цитоnения , nри которой в костном мозге обнаруживают весьма немного ме-
569
. 1 гакариоцитов или они вообще отсутствуют. Заболевание не следует смешивать с анем ией Фанкони.
1
1
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ
Симптоматические тромбоцитопении являются вторичными и появляются в ходе другого, основного заболевания. С тромбоцитопенией nротекают многие острые ил и хронические инфекции. Большое значение в детском возрасте имеют некоторые острые инфекции (корь, геморрагическая лихорадка, коклюш и др.), которые могут
вызвать тромбоцитопению. Из хронических инфекций наибольшего внимания за служивает туберкулез. Заболевания крови нередко сочетаются с тромбоцитоnенией; таковы лейкоз, инфекционный мононуУ.леоз, лимфогранулематоз, ре1 икулез , лим
фосаркоматоз, апластическая анемия, остеомиелосклероз, мегалобластическая ане мия и пр. При многих заболеваниях, сочетающихся с гиперспленизмом, тромбоци тоnения бывает обусловлена медуллярной деnрессией , например, при малярии, бо лезн и Гоше, синдроме Банти, тромбозе селезеночной вены, спленомегалии, циррозе
nечени, бо;tезни Брил ла-Симмерса, хронических геморрагических анемиях, кала азаре и др. Тромбоцитопеническая пурпура может появиться при некоторых колла геиных заболеваниях, наnример, nри болезни Стилла. красной волчанке и др. Выра женная тромбоцитаnения с тяжелыми r·еморрагиями бывает результатом лучевых иррадиаций. Тромбоцитопению мотут вызвать многие лекарственные вещества: хи нидин, хлортиазид, ацетазоламид, седормид. сульфиоксазол и фенилбутазон. Из ан rибиотиков 1 ромбоцитоnению вызывают ристоцетин, nенициллин и др. Тромбоци топения вызывается также препаратами мышьяка. висмутом, некоторыми сульфа
ниламидами, ПАСК. различными соединениями йода, нирванолом. инсулином , са л ици латом натрия и др. Некоторые продукты nитания, такие как молоко, лимон. рыба, яйца, мясо, хлеб и др. , иногда действуют наподобие nищевых аллергий, вызывая аллергическую nищевую тромбоцитопению.
Лечение. Острая форма идиаnатической тромбоцитоnении у детей обы чно не требует тераnевтического вмешательства, однако, nоскольку с самого начала нельзя оnредели1ь форму болезни, лечен ие острой и хронической форм одинаковое. Целью
лечен ия является нормализация количества тромбоцитов или увеличение его до сте пени nрекращения кровоизлияний, нормализация каnиллярной устойчивости и ге мостаза, nрекращение или ограничение образования антител. При острой идиапати ческой громбоцитопении этого добиваются посредством гормонального лечен ия . персливания крови или тромбоцитарией массы, а также и лекарсгв, nовышающих капиллярную устойчивость. Гормональное лечение проводят дегидрокортизоном в дозе
1-2
мгjкr массы тела в сутки в течение
2 нед.
Назначают так же большие дозы
витамина С и другие средства, уменьшающие nроницаемость сосудистой стенки,
наnример, Calcium gluconicum, Sol. calcii chlorati (15%) и др. Если лечение гормона ми окаже1ся безрезультатным, nрибегают к применению ци·rостатиков (например,
Purinethol), расчитывая на их антииммунное действие. При хронической форме идиоnатической тромбоцитоnении в тех случаях, когда намиелограмме отмечается
богатый мегакариоцитами костный мозг, а радиоизотоnные исследования ~•сг ука з ывают на разрушение тромбоцитов в селезенке, можно прибегнуть к сnленэктомии.
При симnтоматической тромбоцитопении лечение следует направлять nротив ос новного заболевания .
570
1
ТРОМБОЦИТОЛЕНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО
Многие заболевания могут вызвать тромбоцитоnению в первые 30 дней жизни ребенка. К ним, в первую очередь, относятся врожденные тромбоцитоnении, обус ловленные врожденной аплазией костного мозга (болезнь Фанкони) или частичной аплазией только мегакариоцитного ряда.
В nериод новорожденнести тромбоцитоленней сопровождаются и другие заболе вания, как, наnример, врожденный лейкоз, врожденный сифилис, врожденный ток соnлазмоз, листериоз, цитомегалическая болезнь, врожденный вирусный гепатит
или герлесная вирусная инфекция, врожденная эмбриопатия вследствие рубеолы и пр. В других случаях тромбоцитапения обнаруживается nри некоторых заболева ниях, приобретенных после рождения ребенка; таковы, например, сеnтикоnиемия , геморрагическая болезнь, иммунная тромбоцитапения новорожденного и др. (см. Болезни новорожденного).
ДЕФИЦИТ ТРОМБОЛОЭТИНА
В литературе описано несколько случаев хронической тромбоцитопении, когда содержание тромбоцитов нормализуется тотчас после массивного вливания крови или плазмы . Считают, что в этих случаях тромбоцитапения обусловлена дефицитом одного фактора, необходимого для созревания тромбоцитов, называемого тромбо поэтином.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ НЕНОРМАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ
-
ТРОМБОЦИТОПАТИИ
К этой группе относятся заболевания, nри которых геморрагические явления обусловлены не уменьшенным количеством тромбоцитов, а серьезными нарушения ми их функции. Речь идет о нарушении энзиматическоrо метаболизма тромбоцитов,
в связи с чем эти заболевания являются, по сути дела, энзиматическими тромбоци топатиями. Среди тромбоцитоnатий этого типа лучше всего изучена тромбастения Гла11цманна. При этом заболевании наблюдается дефект адгезивности тромбоцитов и нарушения их агрегации. Путем энзимологических исследований установлен дефи цит двух энзимов: одного, связанного с rлюкозным циклом, а дpyroro- с содержа
нием АДФ в тромбоцитах. Кроме того, была обнаружена и аномалия в проницае мости мембраны тромбоцитов. В настоящее время установлено с полной определен
ностью, что болезнь Гланцманна обусловлена дефицитом нескольких энзимов. С биологической точки зрения наиболее характерным признаком является отсутствие в сгустке ретрактоэнзима.
К л и н и к а. Заболевание протекает в виде легкой формы тромбоцитоленической пурпуры с патехиями, кроводтеками,
гематомами на кожt:, появляющимися после
ушиба или спонтанно. Часты кровоизлияния в слизистьiе. При лабораторных иссле дованиях обнаруживают отсутствие регракции ,
нарушение адl'езии и агрегации
тромбоцитов. Содержание тромбоцитов в норме или несколько увеличено. Находят анизотромбоцитоз и большое число дегенеративных форм.
Диагноз характерен: врожденное семейное заболевание , nередающееся аутосом но-рецессивно, nоражает оба пола. Протекает с геморрагическими явлениями на
коже в слизистых подобно идиапатической трамбоцитоnатии. Дифференциация проводится, в nервую очередь, в отношении тромбоцитопе нической пурпуры.
571
Из других тромбоцитолатий следует отметить тромбоцитопатию Бернарда Судье, отличающуюся от болезни Гланцманна тем, что ретракция сгустка , так же,
как адгезия и агрегация тромбоцитов в норме. Заболевание обусловлено отсутст вием тромбоцитарного фактора III. Клинически обнаруживается уже в nервые меся цы жизни ребенка
no
nетехиям и кровоnодтекам, а также и
no
кровоизлияниям в
слизистые.
Врожденная мегакариоцитно-тромбоцитарная дистрофия харакrеризуется тром боцитоленней и nродленным временем кровотечения. Тромбоциты круnные, nо
добны лимфоцитам, разрозненные , а не собранные куч~ми. Сnособность тромбо цитов к адгезии снижена, но ретракция сгустка в норме.
Клиника наследственной тромбоnатическо(i тромбоцитолении отличается сла быми геморрагическими явлениями, наблюдаемыми уже в раннем детстве - это кровоподтеки, кровотечение из носа и др. Количе<.-тво тромбоцитов снижено, а , кро ме того, отмечается их функциональная недостаточность. Время кровотечения удл и ненное, а ретракции сгустка
-
в норме .
Синдром Хеглина отличается сниженным количеством тромбо цитов, в которых отмечаются типичные nризнаки нарушенного созревания. Морфологические измене ния наблюдаются и в мегакариоцитах. Ретракция сгустка ниже нормы Заболевание встречается у обоих nолов и nередается доминантно. Гемофилоподобная тромбоцитопатия обусловлена дефицитом тромбоцитн ога фактора IV, в норме иейтрализирующего действие зндогенного tеnарина в крови. Клинически nротекает в виде легкой формы rемофилии, но nри нормальной кон центрации факторов
VIII
и
IX
в крови.
Гранулоцитопеническая тромбоцитопатия Фонио отличается наличием геморра гий в слизистые, но без подкожных rема rом и гемартрозов. Для л абораторных ис следований характерны нормальное время кровотечения, нормальная ретракция
сгустка и несколько nродленное время свертывания. В тромбоцитах наблюдаеrся большая, но слабо гранулированная nротоплазма. Диациклотромбопатия Револа заболевание, весьма близкое к тромбастен ии Гланцманна. Для нее характерна исключительная дисформия тромбоцитов, nо
лностью nотерявших способность к адгезии и агрегации. Отсутствует ретракция сгустка.
•
Синдром Виллебранда. Ввиду комплексного участия в заболев
I1
синдром Виллебранда
комбинация васкулярноrо нарушения с дефици
-
том некоторых nлазменных факторов свертывания крови .
III
синдром Виллебранда
-
представляет собой тромбоцитаnатию Вилле
бранда- Юргенса , отличающийся тромбоцитарным дефектом при высвобождении из тромбоцитов фактора III. Клиника. Заболевание может nроявиться с первых дней жизни nетехиями на коже или маточными кровотечениями. У больных отмечается особая склонн ость к сnонтанным кровотечениям слизистых (носовое кровотечение, менорраrия , желу
дочно-кишечные кровотечения, кровотечение nри экстракции зубо в). Редко появ ляются гемартрозы . Лабораторные исследования nоказывают удл иненное время кровотечения, а время свертывания бывает продленным лишь при дефиците неко rо рых факторов свертывания. Нарушены структура и адгезивность тромбоцитов . Лечение может быть местным и общим. Приобретенные тромбоцитопатии встречаются чаще, но они менее изучены. Воз никают при некоторых заболеваниях крови,
572
кардиопатиях (врожде.tные nороки
сердца), вследствие ионизирующих облучений, при циррозах печени, портальной ги nертензии , уремических состояниях и т. д.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ УВЕЛИЧЕННОГО КОЛИЧЕСТВА ТРОМБОЦИТОВ (ТРОМБОЦИТЕМИИ)
Первичная острая
тромбоцитемил (мегакариоцитарный лейкоз) является ре
зультатом пролиферации мегакариоцитарного, миелоидного и эритробластного ря дов.
Для клиники характерны геморрагии в кожу и слизистые. Олисаны и гемартро зы Заболевание характеризуется таNЖе васкулярными тромбозами внутренних ор ганов Лабораторные исследования показывают сильно увеличенное количество тромбоцитов, часто дистрофических, увеличенных и собранных в кучки. Со стороны костного мозга отмечается выраженная пролиферация мегакариоцитов. Симптоматические тромбоцuтемии встречаются чаще у детей после кровоnо терь, травм , nеренесенных инфекций , при коллаrенозных заболеваниях, хрониче ском миелоидном лейкозе, тромбозе селезеночной вены, л имфогранулематозе, бо лезни Вакеза и др.
БОЛЕЗНИ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТКАНИ И РЕТИКУ ЛОГИСТИОЦИТАРН ОЙ СИСТЕМЫ УВЕЛИЧЕННЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ УстdiЮВить увеличение лимфатических узлов большей частью иструдно
Одн.tко nри неnравил ьном
исследОВdНИИ можно nодумdть о шейном лимфадените, гематоме или склеротическом nроцессе в облас Тif m sternocle•dom<~stmdeus, восnJлительной или иной природы увелечеиии слюнных желез (симnтом Микулич.t), Кdверозных гемdнгиомdх. dТеромах, I(ИСтах Инrвинальный лимфаденит иногда смешиваете"
с криnторхюмом . инкарцериров,шной грыжей, фуннкулярной грыжей
Генерализированную лимфаде
кию можно nринять Зd оnухолевые МСТd'-'ТdЗЫ кожи (при симпатобластоме). более крупные ревматиче ские узлы . некоторые экзостозы
Индивидуdльные физ11ологические отклоне1тя в отношении величины лимфатических узлов могут быть звdчительными Поэтому ино1да трудно решить. физиологическая ли это реакция или nатологиче ский nроцесс Это. в Чсl<-1 ности. касается случаев экссудатнвно-лимфатического диатеза При nатологических условиях nервое место занимают инфекциониЬ!е лимфадениты. которые бывают острыми и
хроническими. регноварttыми
и генерализированными
К этой групnе следует nричислять острый и хронический регнонарнЬiй лимфаденит, н.tиболее часто связс1ннь•й со с1реnтококковой инфекцией носоглотки, лимфаденит при скарлатине и дифтерии При целом ряде вирусных Зdболева ний развивается более r·енерализированнаR реакция в лимфатических уз Лс\Х - гриnn, dденовируснdя инфекция , краснухd, корь, инфекционный мононуклеоз, доброкачественный
инокуляционный лимфоретикулез (фелиноз), вирусный геnатит, nолиомиелит, приобретенна11 цитомега лия Такdя реd кция н.tстуnает и при туберкулезе. после nрививки БЦЖ , при сар~~:оидозе. бруцеллезе, TOKCOIIJidЗMOЗe. ЛСЙШМdiiИОЗе. ГИСТ011ЛdЗМОЗС (ЮЖНО· И CeBepO.tMepИKdHCKOM, СВроПеЙСkОМ - туруллезе и криnгококко1е), nри треnс~носомозе. филяриозе, при чуме (бубонной форме) Лимфdтические узлы реагируют и nри р.tзличных иliфеiщионно-аллерrических и чисто аллергических
зdболевdниях В т<1ких случ.tях лимф.tденит бывает генерализированным Сюда же можно отнести и СJiедующие з.tболсвdния колл.tгснозы (subscps1s c~llergrcd , болезнь Стиллс~, erythem.ttodes c~cutus). болезнь Либмdна-СdКСсl , лекс~рственную болезнь (реакция на nродолжительное употребление хидантонна. фено бdрбиталd. l(аJюмели. нирванола. антибtютиков), сывороточную болезнь
Во всех CJIYЧdЯX увеличени11 лнмфс~тнческнх узлов следует исключить возможность злокачественкого заболевd11ия opr .tнов кроветворения. ретикулогистиоцитарной системы или метастазы в лимфатические узлы со стороны некоторых солитарн ых опухолей Наиболее часто это случается nри различных формах острой и хронической 1ейкемии. nри болезни Ходжкина и неходжкиновых лимфомах, при гнстиоцитозе .. Х". кумулятивных з.tболеваниях . болезни Гоше, болезни Ниманна-Пика , болезни Брилла-Симмерса,
миеломе. симndтоблdстоме, оnухоли Вильмса, кавцерогенных оnухоля1t и пр
573
ОСТРЫЙ ЛИМФАДЕНИТ Лимфадениты бывают острыми и хроническими. Острые лимфадениты могут быть регионарными и генерализированными. В практике под острым лимфадени том подразумевают увеличение лимфатических узлов как проявление регионаркой реакции при nроцессах различной локализации (наиболее часто
-
в области шеи,
в подмышечной области и в паховых складках). Этиология. Наиболее часто острый регионарный л имфаденит развивается nри nроникиовении патогенных возбудителей чаще всего стрептококков. Клиника. Чаще всего встречается шейный л имфаденит . Он является результа
том воспалительных процессов в лимфатическом глоточном кольце, гранулемы в чбах, стоматитов, rинrивита . При nораженин небных миндалин реагируют лимфа тические узлы под углом нижней челюсти, а при процессах в глоточной миндалине
или ретрофарингеал ьном nространстве- затылочные. Увеличенные л имфатические узлы болезненны на ощупь, кожа над ними теплая, покрасневшая и часто с коллате
ральным отеком . Часты также нагноения. Температура nри остром лимфадените повышена. В ка ртине крови
-
лейкоцитоз и сдвиг влево. К острым стреnтококко
вым лимфаденитам относится и поражение лимфатических узлов при скарлатине.
В большинстве ~лучаев лимфатические узлы увеличиваются в начале заболевания, причем при легких формах nриходят к норме в конце первой недели. При тяжелых формах. встречающихся все реже в последнее время, лимфатические узлы увеличи ваются , образуя твердые и болезненные на ощупь nакеты, склонные к абсцедирова нию и некрозу (аденофлегмона). Острый шейный лимфаденит кередко соnровож
дает и дифтерию, в особенности nри ее более тяжелых формах , которые теnерь набл юдаются редко. В эт их слу чаях обнаруживают nеринодулярный отек без выра
женной nальnатерной болезненности. При вирусных заболеваниях развивается об ычно более ил и менее генерал изированная реакция со стороны лимфатических уз лов.
Дифференциальный диаг ноз острого лимфаденита , в особенности вначале, не всегда легко провести. При быстром благоприятном течении, nри улучшении nод влиянием антибиотического лечения ил и nосле нагноения диагноз выясняется. В nротивном случае необходимо большое число исследо ваний (пункция или биоnсия лимфатического узла, миелограмма и пр.).
Лечение. Применяют антибиотики, чаще всего пенициллин. При нагноении - хирургическое вмешательство.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФАДЕНИТ
О хрони•1еском лимфаден ите говорят при продолжительности болезни более ме~ сяца или nри наличии
рецидивов.
Этиология. Заболевание пол иэтиологично. Редко возбудителем бывает мико ба ктерия туберкулеза. Клиника . Сnецифический лимфаденит отличается разнообразием клинической картины. При туберкулезном л имфадените очаг локализуется в определенной об ласти, чаще всего на шее, что иногда соответствует nервичному аффекту в миндали нах, деснах, слизистой полости рта. При экссудативном плеврите можно наблюдать
изолированный лимфадени1· грудной стенки между nередней и средней аксилляр ными л иниями , а nри специфическом перитоните - в области naxa. При локализа ции первичного комплекса на верхушке легких могут реагирова т ь лимфатические узл ы в соответствующей надключичной области. Регионарный туберкулезный л им фаденит развивается и при так наз, ииокуляционном туберкуле·3е, обусловленном введенной посредством впрыскиваний, прививок и пр . инфекции . С подобной карти-
574
ной иногда в грудном возрасте развивается и лимфаденит nосле nероралыюй, очень редко и nосле интракутанной nрививки БЦЖ- так наз бецежит. При nероральной nрививке опухают лимфатические узлы с одной или с обеих сторон шеи, а nри инт ракутанной в подмышечной области. Кроме этих форм регионарного сnецифического лимфаденита , при туберкулезе
генерализированное увеличение лимфатических узлов возможно и при ·юлотухе. Наряду с хроническим течением, для постановки диагноза важны и другие симп томы , характерные для туберкулезной инфекции: контакт с больным туберкулезом. nоложительные туберкулиновые пробы , клиническая характеристика основного за болевания. Пораженные при туберкулезе лимфатические узлы подвергаются в процессе выздоровления фиброзированию; редко можно наблюдать казеификацию, фистули зирование. На этой основе nозже развиваются рубцы. Дифференциальный диагноз. Реrионарные сnецифические лимфадениты сле дует отдифференцировать от острого лимфаденита, а при наличии генерализирован ного увеличения лимфатических узлов на почве туберкулеза от микроnолиадении, обусловленной другими хроническими инфекциями, от врожденного сифилиса, хро
ниосеnсиса, болезни Стилла . бруцеллеза, висцерального лейшманиоза, токсоплаз моза, от множества грибковых заболеваний и np. Следует учитывать также злока чественные процессы в лимфатических узлах.
Лечение при специфическом лимфадените проводят изьестнымJ.~: антитуберкулез ными средствами, направленными на лечение основного заболевания. При казеифи кации можно nутем nунктирования эвакуировать пюй. а затем ввести римицид.
Прибегают и к хирургическому лечению. При хронических лимфаденитах нетубер кулезного естества необходимо, в первую очередь, лечить основное заболевание.
СПЛЕНОМЕГАЛИЯ
,. Селезенка
-
биологический фильтр крови. Это орган с наилучшим кровОСit
важное стратегическое месторасnоложение. Благодаря наличию белой и красной nульnы она ямяетс11 единственным органом человека . обладающим двойной структурой фа• tщи·rарной н л имфонд1юй. которые nозволяют ей у••аствовать в nротивоинфекционной защите. nричем как в клеточной, так и в гуморальной.
Кроме то1·о. в эмбриональном rтериоде селезенка является органом кроветворения
-
функция кото
рой при патологических условиях может сохраниться.
Физиологически после рождения в селезенке разрушаются клетки крови (эритроциты. тромбоциты и. в известной мере, лейкоциты).
Патологичtх:кие изменен ия в селезенк11 выражаются 11 ее увеличении ил и в усилении ее функttии. в отложении кумулирующих субстанций. в венозном застое крови rrpи портальной rипертовии. В грудном возрасте селезенка и в физиолоrическ11х. условиях может выступ11ть на 1 см из·под ребер· ной дуги.
Установление увелнченн11 селезенки обычно не составл11ет труда. Наиболее использованным методом иССJJедовання явдяегся пальпаторный. Могут оказаться необходимыми ВЬJ(.'Тукивание н, редко, спе циальные исследован11Я: сrтлеиоrтортоr~афия, гнстологичtх:кое н цитологическое исследование nунк,.ата
из селезен ки. изотопное исследование 1 Сг. сцннтиrрафня. ультразвуковая диагностика. компьютерная
томография. Эти исследования дают возможность с полной уверенностью опраничить уведичение селе·
зенки от расположенных в брюшной полости оnухолевых масс или проuессов в левой почке. Снлекомеrалия соrтроводждает развитие многих заболеваний. Не всегда легко выяснить причину ее
возникновения. Следует обратить внимание на наличие других симптомов: увеличение печени , желтуху. асцит. caput medusae. симптомы со стороны системы кроветворения (анемия, увеличение лимфатиче<:ких узлов). общие проявления (температура и пр.). Необходим и ряд лабораторных исследований (картина крови, миелограмма. печекочные nробы, rемокультура, серологические исследования и др. ).
Увеличение;сслезенки наступает часто, хотя и кt:закономерно, при инфекцl!онкых болезнях, в ()СОбен ности при их. вирусной и бактериальной этнологии. При острых. инфекциях увеличение слабое, а nри хронических
-
более значительное. причем консистенция печени более nлотная. То же самое касается
и инфекционно·аллергических заболеваний (табл.
37).
Селезенка увеличивается при болезнях крови и системы кроветворения. явл~ясь при многих иэ них ОСНОВНЫМ СИМПТОМОМ (табл.
38).
575
Таб.tuца
37
Сменомегалии nри инфекционных и ивфекциоиио-аллергичес.ких заболеваниих Бактериальные инфекции
Сепсис затяжной эндокардит
тифозные заболевания (брюшной тиф. паратиф). туберкулез (дис семинированный. перитонсальный и гспатолиенальный) бруцеллез листсриоз тул яремия
бартонельные инфекrrии Протозойные инвазии
мал ярия
лейшманиоз (кала-азар) трипаrюсомозы (сонная болезнь. болезнь Шагаса) токсопдазмоз (врожденный. приобретенный)
Сr1Ирохетозы
сиФ!iлис (врожденный. приобретенный) болезнь Васильева-Вейля возвратный тиф л сп госпирозы
Риккетсиозы и неориккетсиозы
пятнистый тиф окопная лихорадка
Ку-лихорадка, пситакоз Вирусные инфекции
инфекционный мононуклеоз
цитомеrалическая болезнь доброкачественный лимфоретикулез эпидемический гепатит вирусные пневмонии
Грибковые инфекции
кандидамикозный сепсис
r ист оплазмоз ак1 ииомикоз (септическая форма) Кишечные паразитозы
лямблиоз аскарид оз трихенеллезы
бильгарциоз эхинококкоз (реже) Инфекциоrню-аллсргические забо лсваrшя
subsepsrs allergica Jupus erythematodes acuta дермзтомиозит
болезнь Стилла болезнь Фслти :юзинофильный лсйкозоид
Спленомегалию обнаруживают и при ряде болезней rи<.:тиоцитарной сис·rемы и обмена вещества (табл
39).
О спленомегалии при печеночных заболеваниях н болезнях портальных и rепатальных сосудов см .
.. Болезни
печени".
Первичные опухоли селезенки возник~т из лимфоретикулоrистиоцитарной системы. В ней сравни тельно редко наблюдаются метастати ческие опухоли (табл.
40).
АГЕНЕЗИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Агенезия селезенки (синдром Ивемарка) возможна в качестве изолираванного nо рока развития или в комбинации с другими аномалиями. Она является результатом
576
Tafl•uцa
38
СменомегiiЛJUI
DJIII болеw•х кроек • сiiСТемы кроветвореu1 Гемолитические анемии с внутриэритроuитариым дефеnом:
Анем"м
талассемня серnовидноклеточная анемия:
другие гемоглобиноnатии
-
сфероuитариая: анемия:
гемолитические анемин от внеэритроuитарных факторов:
гемолитическая болезнь новорожденного аутоиммуккые анемин
холодовая: агrлютннаuиокная: болеэнь nароксизмальная: н<>чная: гемоглобинурия: анемин вследствие дефицита факторов: nерниuнозная анемия:
nерниuиозоnодобные анемии желеэодефиuитные анемии анемии. обусловленные иными причинамн: синдром Якша мраморная: болеэнь н др. Порфирнн
врожденная nорфирия (болезнь Гюнтера)
nеченочнаи nорфирия: в различных ее формах
Полиuитемии
Лейкемии
острая лейкемия: хронический мнелоз лимфадепоз зритремни тиnа4U! Гул~ьмо (эритромиелоз)
ГеморрагичесJСие диатеэы
болезнь Верльrофа
Таблица
39
CDJJet10мeгaJU111 DJIII боле3111х ре1111СуЛОПIСТIЮЦ11Таркоl болезм • обмееа вещесt11 Гистиоuитоз Х
Болезнь Абта-Леттерере-Сиве болеэнь Хенда-Шюллера-Крисчена эозинофильная: гранулема
синдром ]Кульена--~ари Липоидные тезаурнсмозы
болеэнь Гпше
болезнь Ниманна-ПиJСа синдром Бюргера-Грютца rиnерхолестеринемический ксантоматаз ндноnатический липидоз н др. При нарушенних обмена углеводов
различные формы rликоrенозов (типов
2
и
3)
идиоnатичесiСая rалажтоземия муkоnолисахаридо~
болеэиь Пфаундлера-Гурлера (rарrоилизм) болеэнь Гунтера болезнь Санфилиnnо
синдром ~орkио--Брейлсфорда nолезиь Улльриха-Diейе синдром Mapoтo--Jla~ При нарушении обмена белков
маJСроrлобулинемия: Вальденстрема, амилоидоз синдром Урбаха-Вите
При нарушенних обмена железа
rемохром;поз, ндиопатичесrий и снмптоматнческин семосидероз
При нарушенних обмена меди
болезнь Вильсона-Коновалова
37 !Слмническая педиатрия. 1 ом 1
577
Таfиицо
40
Сtmеномеrалии при опухолях
Первичные опухоли
Злокачественная л имфоr·ранулема при некоторых неходжкиновых лимфомах (ретикулосаркома) саркома Юннга множествен1:1ая мнелома хл орома
болезнь Брилла-Симмерса доброкачественная оnухоль селезенки фибриома rеманrиома
М стастазы в селезенку
симпатобластома
nорочного развития зародыша между 3 I -м и 36-м днем, nричем nричины не всегда можно установить. При незначительном воздействии соответствующих факторов получается только аrенезия селезенки , а nри сильном- тяжелые нарушения в раз
витии висцеральных мезодермальных образований (сердце, крупные сосуды, брю шина и
np.).
Клиника. Агенезию селезенки характеризуют симптомы со стороны системы
кроветворения и , в частности, зритропоэза. Обнаруживают тельца Хауэлла-Жол ли, а также и внутриклеточные включения Гейнца в эритроцитах. Обнаружение их в период новорожденности и, в особенности, в грудном периоде, должно направить внимание врача к возможности наличия агенезии селезенки. Увеличено число сиде роцитов , отмечается эритробластная реакция на периферии. Обнаруживают также сниженную резистентность эритроцитов.
Отсутствие селезенки доказывается компьютерная томография).
современными
методами
(ул ьтразвук,
При сочетании с другими аномалиями- чаще всего со стороны сеР.дца (сохранив шийся truncus arterюsus, транспозиция крупных сосудов, атрезия легкого, предсерд ный или желудочковый дефект , cor Ьi- и triloculare и situs inversus - 90%) в клинической картине наличествуют и соответствующие симптомы (физикальные и дистантные ). Прогноз зависит от того, чистая это агенезия или же она сочетается с другими тяжелыми пороками развития . Около 85% детей умирают в грудном возрасте. На ряду с причинами со стороны сердца, этому способствует и предрасположение к
септическим инфекциям и тромбаэмболическим осложнениям.
Болезненные явления после спленэкто.мии (постсnлеюктомический синдром) . В
детском возрасте спленэктомия показана при многих заболеваниях: синдроме Банти
во всех его разновидностях, ряде врожденных и приобретенных анемий (наследст венная гемолитическая желтуха, тяжелые формы анемии Кули и серповидноклеточ ная анемия , аутаиммунные гемолитические анемии и пр.). хронической форме идио
патической тромбоцитолении (с увеличением селезенки и без него), некоторых куму лятивных заболеваниях (болезнь Гоше), болезни Ходжкина и пр. В этих случаях показаниями к удалению селезенки являются наиболее часто признаки гиnерспле низма или, реже, сверхмерное ее увеличение. Попеволе nрибегают к спленэктомии
при травматическом разрыве селезенки, при кистах и иных опухолях в ней. Селезенка
-
многофункциональный орган, в связи с чем непосредственно после
ее удаления и nозже могут возникнуть различные клинические симnтомы.
С удалением селезенки прекрашается ее угнетающее действие на t(()стный мозr, что выражается в повышении количества всех клеток крови. Это особенно характер-
578
lю в отношении тромбоцитов, количество которых может достигнуть
70() 000
и
больше. Иноtда на периферию вторгаются ядерные эритроциты (нормобласты) на ряду с увеличением количества ретикулоцитов и эритроцитов с тельцами Жолли . Тиnичная для rиnерсnленизма находка в костном мозге (угнетение созревания кле ток и невозможиость их nостуnления на nериферию) исчезает в течение нескольких недель.
Важное значение имеет nрекращение инфекционно-защитной функции селезенки nосле ее удаления. Существует ряд наблюдений, которые говорят о настуnлении nосле сnлеиэктомии nодчеркнутой склонности к инфекции, nредnосылкой которой является nрекращение фагоцитарной и иммуногенной функции (гуморальной и кле
точной) селезенки. Это дает основание
Haggerty
оформить nонятие .,nостсnленэкто
мическоrо синдрома".
В течение nервых недель и месяцев после операции могут развиться тяжелые сеn тицемии и гнойные менингиты с молниеносной эволюцией и смертельным исходом в течение нескольких часов и дней. Этиология в этих случаях чаще всего nневмокок
ковая. Играют роль также палочка Пфейфера, стафилококки, кишечная палочка, зеленящий стрептококк, менинrококки. Поздние инфекционные осложнения наблю даются чаще и nротекают тяжелее в раннем возрасте и при некоторых заболеваниях
со сниженной защитой (талассемия, синдром Банти, сnденомеrалические циррозы и пр.). В связи с этим многие авторы не рекомендуют спленэктомию до 5-летнего возрас та или без строгой оценки.
При исследовании иммуноглобулинов у сnленэктомированных по разным nово дам nациентов наблюдались изменения, наnоминающие синдром отсутствия анти тел tсимnтом ги~цига). Учитывая сказанное, следует иметь в виду, что nосле спленэктомии детям по стоянно угрожает возможность тяжелых инфекций, в связи с чем их следует беречь
от контактов с заразно больными от банальных бактериальных инфекций. Уместно периодическое введение и у-глобулинов. В применении с профилактической целью антибиотиков и химиотераnевтических лекарств нет необходимости, за исключением случаев, коrда требуется луче- и ци
тостатическое лечение, как nри болезни Ходжкина .
РАЗРЫВ СЕЛЕЗЕНКИ
Разрыв селезенки -одно из частых травматических rюражений в брюшной облас ти, которое возможно уже в период новорожденкости (травма nри родах), при ге моррагической предрасnоложенности (геморрагическая болс:знь
новорожденного
или nроявление некоторых nатологических геморрагических синдромов этого nе
риода). Наиболее часто разрыв селезенки настуnает вследствие удара или падения на левый бок с направлением удара в сторону левого nодреберья или грудной клет ки. Разрыв возможен и nосле nункции в селезенку. Разрывы могут быть интракаnсу лярные (без разрыва оболочки и без излияния из нее) и полные (с нарушением целос
ти оболочки и образованием гемоnеритонеума) . К ли ника определяется стеnенью кровоnотери, наступившей гиnоволемией и nо следовавшего коллапса. Интракапсулярные разрывы протекают легче, nоскольку
оболочка тамnонирует место разрыва . В таких случаях при исследовании обнаружи вают быстрый рост объема селезенки, ощуnывание которой болезненно. При гру бом ощуnывании,. резком движении ребенка или самоnроизвольно оболочка селе зенки может разорваться, nосле чеrо настуnает драматической коллапс и nростра
ция. Такой разрыв может произойти через много дней nосле травмы. В nринциnе, nолные разрывы протекают намного острее, с тяжелым коллаnсом и более значи-
579
тельными затруднениями nри оnределении тоnографии кровоизлияния. Для диаг ностики разрыва селезенки важно знать, что коллаnтоидные состояния nовторяются
через короткие nромежутки, равные 1-2 ч. Они обусловлены новыми кровоизлия ниями. Обычно nосле разрыва и начального кровоизлияния образуется сгусток, к которому nримыкает брюшина. Наступает прекращение кровоизлияния, но через несколько часов оно возобновляется, а с ним повторяется и коллаnс. У новорожден ных на коже левого подреберья образуется кровоподтек.
Лечение. Современное лечение разрыва селезенки, вне зависимости от того, ин тракапсулярная она или полная, состоит в спленэктомии. Ввиду того, что со сторо ны селезеночной пульпы стойкого рубцевания не наблюдается , и ввиду опасности позднего кровоизлияния не рекомендуют ни выжидать, ни nрименять консерватив
ное лечение, ни зашивать разрыв. Единственно целесообразна спленэктомия, причем ранняя спленэктомия.
СИНДРОМ БАНТИ
(см. Болезим печени)
РЕТИКУЛОГИСТИОЦИТОЗЫ
Под ретикулогистиоцнтозом подразумевается сборная груnпа заболеваний разно го
nатогенетического и
натогистологического характера
в
отношении поражения
ретикулогистиоцитарной системы. Обычно их делят на симптоматические, идиоnа тические, кумулятивные, лейкем ические и неоnластические.
ГИСТИОЦИТОЗ Х
Обособляемые в недалеком nрошлом самостоятельные нозологические едини цы - эозинофильная гранулема, болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена, болезнь Аб та-Леттерера-Сиве, по причине общего rенеза объединяются под общим наиме нованием "гистиоцитоз Х" (Lichtenstein, 1953). Единство этих трех форм в последнее
время было подтверждено и электронна-микроскопическим путем. В цитоплазме клеточных культур nатологически измененной легочной и костной ткани nри этих заболеваниях установлено наличие особых структурных форм, одинаковых для всr>. трех видов заболевания. Между этими тремя формами наблюдаются и переходные формы
-
одна клиническая картина эволюирует впоследствие в другую.
В последнее время к этим формам включают и синдром Жульена-Мари (кожно легочная форма). Эозииофильная. гранулема костей локализованная форма rистиоцитоза Х, выражающаяся главным образом в остеолитических nроцессах в скелете. Цито- и
гистологическая картина nоказывает в зависимости от фазы заболевания либо nро лиферацию ретикулогистиоцитарных клеток, подчеркнутую тканевую эозинофи
лию, заканчивающуюся фиброзом, либо картину ксантоматоза, приближающую эозинофильную гранулему JC болезни Хенда-Шюллера-Крисчена. Начало заболевания подострое с нехарактерной общей симптоматикой (субфебрильная температура, боли в костях и пр.). Гематологические показатели и
данные химИческого анализа крови нехарактерны. Для диагностики имеет значение рентгенолоtическое исследование костей (монотонная или политопная локализация,
остеолитические очаги наиболее часто в области черепа, ребер, костей таза, а также в бедренной и плечевой костях).
580
Дифференциально-диагностические
трудности
существуют
в
отношении
монотопной локализации nри отграничении от туберкулеза, асеnтического некроза костей, остеомиелита (абсцесс Броди), изолированных костных кист, саркомы Юин га, а в отношении nолитопных
-
от множественной nлазмоцитомы, симnатоrонио
мы и других форм гистиоцитоза Х. Часть остеолитичесК1fх очагов проходит спонтанно. После продолжительных nро межутков времени возможны рецидивы . Часты nереходы к болезни Хенда-Шюлле ра-Крисчена. Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена оnределяют как хроническую форму гистио цитоза Х . Прежде считали, что это кумулятивное заболевание (нормохолестерине мический ксантоматоз), но в настоящее время его рассматривают как nервичный
rранулематоз, nротекающий в виде нескольких стадий. Ксантоматаз является вто ричным.
Для клиники заболевания характерны несколько (триада) типичных признаков:
дефекты .скелета. экзофтальм и несахарный диабет и другие nризнаки (кожные и легочные изменения, геnатосnленомеrалия, лимфадения и пр.). Однако в отдельных случаях эти симnтомы могут встречаться поединично или в разных комбинациях. Гемато л огические nоказатели и данные химического анализа крови не осо
бенно характерны. Уровень холестерина в сыворотке большей частью в норме. Диагноз строят на основе выявления типичных псевдоксантоматозных клеток в пунктате из очагов и из костного мозга. Тиnичны рентгенологические изменения костей. Остеолитические очаги напоминают географическую карту. Течение заболевания хроническое. Рецидивы бывают чаще, чем при эозино фильной гранулеме. П рогноз хуже при вовлечении в процесс висцеральных орга нов.
Злокачественной формой гистиоцитоза Х является болезнь Абта-Леттерера Сиве. Здесь наблюдается генерализированная пролиферация ретикулогистиоцитар ной ткани. Поражены главным образом селезенка, лимфатические узлы, костный мозг, nечень, кожа. Не наблюдается кумуляции лиnядов или холестерина. Болеют преимущественно дети до 2-летнего возраста . Заболевание часто начинается с острого ухудшения общего состояния и развития
картины сепсиса. Эта септическая форма имеет наиболее неблагаnриятный прогноз. Диагностическое значение имеют изменения кожи один из первых симптомов болезни. Они представляют собой себорейные высыпания и мелкие инфильтраты,
nервоначально красного цвета, а позже- коричиево-молочной окраски. Они распо ложены чаще всего на голове, груди и спине. В инфильтратах наступают некроз и геморрагии. Остальная симптоматю:а связана с генерализированной ретикулярной пролиферацией, которая, однако, наблюдается не во всех органах одновременно. Как правило, селезеНJ(а всегда увеличена; участие nечени менее значительное. Увеличиваннся лимфатические узлы на щее, в nаховых складках и в других местах.
Язвенно-некротические и геморрагические изменения обнаруживают и в слизистой nолости рта. Существует склонность к оrитам . Как при эозинофильной грануломе и болезни Хенда-Шюллера, здесь также возможны остеолитические изменения кос
тей, мелкоочаговые и, реже, более крупного калибра. При пораженин суставов кар тина наnоминает болезнь Стилла. Особого внимания заслуживают изменения в лег ких, которые имеют nроrрессивный характер. Неред:ко развиваются пузыри. Эту особую бу~лезную форму nневморетикулеза называют синдромом Жулъена-Ма ри. При болезни Абта-Леттерера-Сиве nоражению не подвергаются сердце и со суды и очень редко поражаются почки.
Данные лабораторных исследований не являются характерными. Чаще наблю дается лейкопения, но иногда встречается и лейхоцитоз (до 20 000--ЗО 000 в
J мм 3). Количество моноцитов увеличено, и в них обнаруживают вакуолизацию. Могут быть и лейкозаподобные реакции. Данные со стороны костного мозга также
581
нехарактерны. При обнаружении rранулематозного очага в нем можно обнаружить гистиомоноцитарные клетки. Частым явлением бывает гипоnротеинемия . Дифференциальный диагноз ставят с учетом сепсиса, острых лейкозов, сим патоrониом, nлюриорифициальиых дерматозов и np. Проrноз неб-1агоnриятный; обычно в течение нескольких месяцев дети умирают.
Частично наблюдается nереход в болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена. Синдром Жульена-Мари, или кожно-легочная форма гистиоцитоза, оnисан в
г. Наблюдается у детей грудного и раннего возраста Кардинальными симnто
1941
мами являются nапуло-кератозмое высыпание на коже и постепенно усиливающаяся
одышка, тахипноэ и цианоз легочной природы с nриступаобразным кашлем. Рентге
нологическое исследование nоказывает диффузные изменения в легочных nолях (иногда буллезиые) и в воротах легкого.
Лечение. Для наиболее лепсих форм гистиоцитоза Х- эозинофильной грануле мы (монотопная локализация) рекомендуют хирурrи'iеское лечение или рентrенов ское>Облу'iение (всего 30~00 рад на очаг), а при nолитоnных формах- кортикои
ды. При болезни Хенда-Шюллера-Крисчена nрименяют рентгеновское облучение костей, а при генерализированных формах - кортикоиды и цитостатики. При воз никновении весахарного диабета назначают субституирующие ирепараты задней
доли гипофиза и под контролем- новые салуретики . При злокачественной форме Абта-Леттерера-Сиве необходимо интенсивное лечение антибиотиками в сочета
нии с гликокортикоидами и цитостатиками (винбластин, 6-меркаптопурин) не менее
1- 1
l
лет.
2
Рентгеновскую терапию здесь не рекомендуют. Целесообразно влива-
ние крови и у-глобулина. Прогноз различных форм
гистиоцитоза зависит от выраженнос1и основных
симптомов: кожная сыпь, rепатомеrалия, сплеиомеi али я , симптомы со стороны лег
ких, поражение лимфатических узлов, поражения скелета, анемия и/или лейкоnения , тромбапения ИJ ИЛИ геморрагический диате1. Чем больше симnтомов, тем хуже про rноз .
САРКОИДОЗ
Саркоидоз (болезнь Бенъе--Бека-Шауманна) является представителем реактив ных rранулемных рстикулезов. Этнологически он связан с туберкулезом(1уберкулин анерrичная форма).
Предnолагается , что речь идет об эндогенной блокаде РЭС
или о стойJ<ом гиперерrическом состоянии мезенхимы. У детей встречается реже
случаев). Клиника заболевания отличается множеством факультативных симптомов, но
(10--15%
не-~ ни одного патогномоничного. В отличие от взрослых , у которых заболевание выражается развернутой симптоматикой, у детей наблюдаются проявления со сто роны только одного или только нескольких органов.
Поражению подвергаются леrкие (имитирует все формы туберкулеза). лимфати ческие узлы (nрикорневые, средостенные, мезентериалъные, цервикальные), минда лины, кожа (lupus pernю, саркоид и др.). скелет, nечень и селезенка (rепатосnлено мегалия- иногда значительная и с проявлениями гиперспленизма), глаза (иридо
циклит), центральная нервная система, гипофиз, околоушная и другие слюнные же лезы , сердечная мышца. Постоянным признаком у маленьких детей является отста вание в нарастании массы тела и инфантилизм .
Для
диагноза .важны некоторые лабораторные исследования, указывающие на
слабую анемию, слабую лейкалению с лимфопенией, слабый моноцитоз и эозино филию, тромбоцитопению, rиnерпротеинемию с jвеличением глебулиновых фрак
ций, в частности разведении
582
- у-фракций. Туберкулиновые nробы обычно 1.1 0 000- в 97%, но в разведении 1 10 - в 45%).
о 1 рицательные (в
·диагноз ставят на основании доказаиных неказеифицироRаниых эnителиоидно клеточных очагов в коже, лимфатических узлах, миндалинах, костном мозге, пече ни, селезенке, слизистых и в других органах .
Постановка диагноза связана со значительными затруднениями, в особенности в случаях непалной клинической картины (что бывает часто у детей). Прогноз заболевания в детском возрасте за немногими исключениями благо nриятен.
Лечение предлагают проводить высокими дозами витаминов (по
15
мг вит.
D
в неделю в течение многих недель). Необходимо следить за признаками гипервита миноза. При этом леч ении возможен переход в банальный туберкулез. В прошлом
во избежание фиброза легких рекомендовали локальное· применение улътратерма, рентгеновского облучения, а в настоящее время
-
кортикоидов. Наиболее целе
сообразно комбинировать кортикоиды и Туберкулостатики (римицид). Лечение тя желыми металлами (золото) уже не применяют.
ДОБРОКА ЧЕСГВI::ННЬIЙ ИНОКУ ЛЯЦИОННЫЙ ЛИМФОРЕТИКУ "1ЕЗ (ФЕЛИНОЗ) Фелиноз- болезнь, связанная с царапанием кошкой, - доброкачественный ви русный лимферетикулез гранулематазнаго типа. Болеют, в первую очередь, дети, nричем в возраст..: не старше с кошками и,
10
реже, с другими
лет, по всей вероятности. ввиду тесного контакта
животными,
которых считают переносчиками или
резервуарами предполагаемого вируса. Инфекция инокулируется в результате цара nин и ли укуса кошки (в 93% случаев). Симптоматика болезни протекае·r по определенному типу: аффект в месте нане сения цараnины или укуса (первичный аффект- в по;ювине случаев обнаруживает ся через 3-20 дней после инкубации) и вслед за ним регионарный лимфаденит 2-
6 нед после инцидента. Температура редко превышает з&·с. В большинстве форм медленно наступает нагноение. Часто наблюдаются умеренная головная боль, недо могание, озноб, общая nолимикроадения, спленомегалия и макуло-папулезная экзантема. В виде исключения возможны поражения центральной нервной системы (менингиты, энцефалиты). В зависимости от места nервичного аффекта наблюдают ся различные клинические картины. Если место инокуляции - роговица, то разви вается односторонний конъюнктивит с околоушным лимфаденитом (синдром Па рино). В редких случаях первичный аффект может быть локализован в носоглотке, легких или кишечнике.
В периферической крови обнаруживают лимфоцитарную реакцию с увеличением
числа молодых лимфоцитов и слабую эозинофилию. Со стороны костного мозга характерных изменений не наблюдается. Для диагноза значение имеет пунктат из nоражениого л имфатического узла. Вначале выявляются макрофаги и гиперплазия ретикулярных клеток, позже наступает пролиферация лимфоидных элементов, появ ляются эпителиоидные клетки и гигантские клетки типа Лангханса. При нагноении
обнаруживаются гранулоциты и эозинофильные клетки. В общем, цитологическую находку оnределяют как пеструю крупно-клеточную лимфограмму. В полученном гнойном nун!<Татс микроорганизмов не обнвруживают. Специфическими диагностическими средствами являются комплементсвязываю щая реакция и митракутанный тест со специфическим антигеном .
При дифференциальном д иагнозе nримимают во внимание остальные забо левания ретикулогистиоцитарной системы (саркоидоз, лимфогранулематоз, лимфо и ретикулосаркому, rиrантофолликулярную лимфоблаетому и пр.), а также и ряд восnалительных лимфаденИJов (туберкулез, БЦЖ, сифилис. бруцеллез, мононук леоз, токсоплазмоз, nриобретенную цитомегалию, туляремию и пр.). П рогноз благоnриятен.
В большинстве случаев лечение не необходимо. Можно nрименять антибиотики (тетрациклин , хлорамфеникол). При нагноении вания.
-
извлечение гноя путем nунктиро
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие
..............................................................................................................................................
-
7
...................................................................................•...........
9
Основные закономерности наследст11Снности .......................................................... ~.... ......... .... .... . Мутационный процесс у чело~~ека н его роль в возникновении патологии ............................... Основные методы генетического анализа у человека .................................................................... Моногенные наследственные заболевавиа и закономерности их передачи ................................
10 12 16 18 18 19
Наследс:твеннаа oaТOJIOПIII
М. ЦонеtJа
Аутосамно-доминантные наследст~~ениые болезни
..................................................................
Аутосамно-рецессивные наследственные болезни .................................................................... Аутосомные интермедИариые наследст~~енные болезни .......................................................... Х-сцепленные с полом наследствеиные болезни ...................................................................... Хромосомные болезни
............................................................................................:.......................... .. ... . .. .. ............ ........... ........... Хромосомные болезни с аберрацнямн половых хромосом ............. ............... ........... ........... Хромосомные заболевания Щ>И аберрациn аутасом .............................................................. Мозаицизм ..................................................................................................................................... Молекул11рные болезни ...................................................................................................................... Гемоглобинопатии ........................................................................................................................ Врожденные дефекты метаболизма .... .... . ... . .. .. .. .. .. .. .. .............. .. . .. .... ...... ..... .. .. ... ................ ....... ФармакогенетичесЕие дефекты .................................................................................................... ПрофилактиЕа и лечение наследст~~еииых болезней ...................................................................... Некоторые общие черты в клинике хромосомных заболеваний
Рост н paэJUПW
-
Здр. CmaнчetJ
............................................................................................................
Фнзиологи11 роста Факторы роста
............................................................................................................................... • .. ... .... .. ... . ... ... .. .. .. ... .. ...................... ... . ............. ... . .. .. ......... ... .. .. ......... .. . .......... ......... Рост в различные nериоды детства ......................... ... . ................. ............... ........... ................... Методы определени11 соматичесЕого роста ............................................................................... Задержt<а роста .. . .. .. .... . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ ........ .. . .. .. .. .. ........................ ............ ............ .... ......... .... . Формы оставани11 роста . .... .. .... .. .. ... . .. .. .. .. .. .. ....... ......... ... .. .. .. .. ........... .. .. .. .......... ............. ............
.
Неонатальнаа nатол0111а - Н.
l(oetJa.
..................................................... KoetJa .............. .. ...... .... ... .......... ............. .. ............... ...
Др. Н. Бобн, В. КиселкОtJа
Недоношенные и переношенные дети
-
Н.
20 20 21
22 23 26
35 36 36 37 38 :\9
41 42 42 46 48 48 52
51 S7
Анатомические и фукЕциональные особениости отдельных органов и систем недоношенно-
го ребенЕа, требующие специального ухода . .. .. .. ... ...................... .............. ............. .......... .. Заболевани11, характерные для недонощенного ребенка .........................................................
S9 63
Дифференцнальнаи диагностика неинфехuионных адаптационных заболеваний недоно-
шенных ..................................................................................................................................... Развитие недоношенных детей и проrноз недОJIОШенности .................................................... Патолоrи11 переношенных детей ......................... ,....................................................................... Болезни новорожденного - Др. Н. Бобе11, В. KuceAI(OIJa ............................................................... Особенности н значение неонатальиого периода ..................................................................... Адаптационные нарушенюr у новорожденного (физнол~ичесхие отклонения новорожденного)
.........................................................................................................................................
Депрессивное состо11ние (асфикси11 новорожденного) Н. Коега
....................................................
Родовые травмы новорожденного .............................................................................................. Гиnербилирубинеми11 .................................................................................................................... Инфекционна• nатолоrи11 новорожденного ............................................................................... Гематологические заболеваниа новорожденного ................................................. -..................
Судорожный синдром у новорожденного Болез1111 дыхатет.ноi CIIC:ТCМW -
................................................................. ..................................................................................................
В. Бочsар011а, В. A.нmOtJa
Физиолоrи11 дыхани11 - В. AнmOtJa Показателн дыхательной фуНJщни Инфекции дыхательных nутей
.................................................................................
-
...................................................................................................
В. БoчtJapOtJa
..............................................................................
69 72 73 76 16 78 8S 92 96 103 117 118 121 121 121 123
585
125 126 126 127 128 129
насморк
ОстрЬIЙ ринофарингит Хронический ринофарингит Восnаление гортани
Катары трахеи и бронхов Сnастичоскнй, н~н астматический, бронхит Хронический (рецидивирующий) бронхит Бронхнолит, или капиллярный бронхит
130
130 131 132
Острые сииунты Хронические сииунты
Другие заболеваник дыхательных путей Фарннгеальная обетрукnни
132 I'H
Аномалии гортани Опухоли гортани
135
134
Аномалии трахеи Трахеальный стридор Инородные тела в дыхательных путях
Острые пневмонии Аспирационные пиеамонии Мякотические пневмонии Эозинофильнак пневмония (эозннофильный инфильтрат
-
симдром Леффлера)
Пневмоцистнаи пневмония (плазмоклеточная интерстициальная пневмоник) Хронические nневмонии Аномалии легких Атслектаз
135 135 136 136 146 147 148 148 152 156 159
Эм.Ф.!tзема
160
ВроJI(деннак лобарнак эмфизема Идиоnатическнй легочный гемосидероз
161 163 166
Диффузный проrрессирующий фиброз легких (синдро'>i Хаммена-Рича) Легочный альвеолярный nротенноэ Легочный эндоальвеолкрный литмаз Отек легких Инфаркт ЛеГIСОГО
Эмболия легочной артерии Аб<.цесс легкоrо Гаигрена легкого !евриты Сухой плеврит Экссудативный nлеврит
168
169 169 170 170 171
П невмо·rоракс
171 172 172 172 174 174 175
Гидротораке Гемоторакс
177 178
Хилоторакс
178 179
n
Гнойный плеврит Адгезивный nлеврит
А:>ротерапик и кислородотераnик
Туберкулез
-
181
Р Раданов В Керемедчиева
Первичный туберкулез Первичный туберкулезный комплекс Туберкулез трахеобронхиальных лимфатических узлов Хронически nротекающий nерв»чный туберкулез Гематоrенно-диссемнн»роваиный туберкулез легких
187 188
Внелегочные ,формы туберкулеза Туберкулез у детей , вакцинированных БЦЖ
190 192 192 195 197 201
Диагностика туберкулеза
201
Лечение и профилактика туберкулеза в детском возрасте
206
Вторичные формы туберкулеза
Болезн.в cepдeчиo-cocyДIIC'J'oii сNСТемw -Д Величкова Д Белова Р Недкова Ил Бойкинов Р Рахнева
Общие воnросы
-
П Нинава
П Нинава
Врожденныеnороки сердца- Д Величкава Врожденные nороки сердца с лево-правым шунтом Предсердные дефекты
586
209
221 223 225 226 228 230 232 233 233 238 239
Межжелудочковые дефекты Аномальное влнваf!ие легочных вeli
Си!iдром rнnоп.:tастической левой nоловиliы сердца Врожденные пороки сердца с прс1во-левым шунтом Атрезия трикуспидального клапана Трансnозиция круnных сосудов arterюsus Легочная артериовенозна11 фистула
Truncus
Врожденные сердечные пороки без шунта Аномалии лсложения сердца Аномалии митральногq клапана Идиолатическая дилатация легочной артерии
240
Обшие nринцилы лечения врожденных сердечных аномсlЛий Боле~ни кровеносных сосудов Врожденные сосудистые аномалии Д Величкова
Прttобретенные сосудистые Зс1болевани11 Аномалии коронарных артерий Приобретенные заболевани11 коронарных артерий Приобретенные Пороки сердца- Ил Боикинов Болезни эндокарда Болезни миокс1рда Болезни nерикарда
-
244
П Ниново П Нинова П Нинова
Нс1рушения сердечного ритма и проводимости - 11 Нинова Артериальные гипертонии - Р Рахнева Д Белова Р Недкова Сердсчис1я недостаточность
-
Peвмanl3,\f н коллагеновые болезни
-
Ил Бойкинов
Cm
245 252 256 261 265 272 280
Коларов Ат Коракаиюв Д Белова
290
Р Недкова Ревматизм Коллагеновые болезни Ьолезц пишеаарительной системы
Зсlболевания nолости рта Гингивит
-
-
Г Па11чев Ьр Братанов
-
А А11гелов
Г Панче11
Стоматит Заболевани.11 лимфс1тического глоточного кольцd Болезни пишевода
241 242 242 242 243
-
А Аигелов
Г Па11чев
Вро..кдснные аномалии Инородные телd и пищеводе Ожоги пншевода (изъязвленный эзофагнт) Инфекционные эзофагиты Заболевания желудка, двенадцатиперстной KI!IJIKИ и ЮiШОJ<
Врожденные аномалии Мембранный стеноз желудКа Гиnертрофический стеноз шшора Острый эрозивный гастрит (гастродуоденит) Хронический эрозивный гастрит Хронический гастрит и функuиональнь1е наруше1:1ия де11тельности желудка Хронический дуоденит Хронический гастродуоде!lит Язвенная болезнь Дуоденальнай йзва
Зс1болеваний тонкого кишечника Врожденные dНОМсiЛИИ Инваrинаuия Хронические поиосы (uелиdкии) Бр Братанов Болезнь Крона (регионарный энтерит)
Заболевdния толстого кишечника Врожденный мегаколон (болезнь Гиршпрунга) Трещина анального отверстия Про1аnс (выnадение) анусс1 и nрямой кишки Полиnы nрямой кишки Острый апnендицит Хронический нссnецифический nонос (синдром рdздражения толстой кишки) Хронический ульцерогеморрdгический !СОЛИТ
293 305 320 320 320 320 321 330 330 331 332 333 334 334 335 335 336 337 337 341 342
342 344 347 347 348 350 370 373 373 374 374 375 375 378 379
587
Заболеванюr .брыжейки
382 382 382 383 383 384 384 385 385 387 389 389
Острый мезентериальный лимфадеНИ1 Хроничеа:ий мезентериальный лимфаденит Заболевания брюшины Перитони-rы Заболевания nоджелудочной железы Врожденные аномалии Кисты поджелудочной железы
Ос-трый панкреа-rит Хронический nанкреатит
Заболевания печени Врожденные аномалии Хронические геnатиты Цирроз печени
390
393 396
Болезни желчных nутей Врожденные аномалии Воспалительные заболевания желчных nутей
396
Желчнокамеиная болезнь
400 402 402
396
Заболевание селезенки Портальная rнпертеизия
Болезц иедостаточиоrо nrrraнн11
Л Бакалова Л Грифо1юва Л Пещва
-
Гиnотрофии - Л Бакалова Л Трифонова Преиатальная гиnотрофия Гнпо- н .tвнтаминозы Гиnервнтаминозы Гипо- и авитаминоз А Гиповитаминоз и гипервитамииоз D Недостаточность &итаминнов груnпы В Гипо- и а&нтам»ноз С Недостаток витам11на Е (токоферол) Недостаток витамина К Профилахтика гипо- и авитаминозов
Витамин-О-дефицитный рахит- Л Бакалова, Л Пе11ева Болез1111 орrанов выдеmпеJrьной еветемы (забоJrевацк nочек) Н Минков Адр Анадолийска Ст Чобанова Аномалии развития почек
-
-
407 407 417 421 422 426 426 431 433 434 435 436
Г Гизов Г Бояджиева
453 453 453 453 454
Н Минков
Аномалии числа и размеров почек Аномалии положения почки Аномалии структуры nочки
455 455
Аномалии кровеносных сосудов nочки
Аномалии лоханки и моче rочника Аномалии количества мочеточников Аномалии nузырио-мочеточникового сегмента Врожденные аномалии мочевого nузыря н мочеисnускательного канала Аномалии nоловых органов
Наследственные заболевание выделительной системы Наследствеиные нефрнтолодобные синдромы Г Бояджиева Инфекции мочевых nутей -
-
Г Гизов
462 468 472
Пиелонефрит Ос-трый гломерулонефрит - Г Гизов
Хронические гломерулонефриты -Г Гизов
Cm нефроз -
456 456 459 461 462
Чобанова
477 486
Нефротический синдром и nервичный Г Бояджиева Тубулопатин Ос-трая nочечная недост.tточность Г Бояджиева Адр Анадолийска Эндемическая балкакекая нефропатия Г Бояджиева
492
Позиционная (ортостатическая) nроте.инурия
506
Поражения почек лекарствами Почечнокаменная болезнь
-
-
Г Гизов
507 508
Н Мииков
Болезц крови н кроветвориоii еветемы Др Г Бобев А Ангелов
-
Заболевания эритроц.итаркой системы Анемии
588
-
Г Гизов
498 501 505
Ст Димитров Ш Ниньо Д Доспевски
511
-
Cm
Димитров
511
511
Анемии новорожденных Анемии детского возраста
Анемия, связанная с нарушением строения клеток красноr·о ряда крови Нарушения образования t·емоrлобнна Анемии при нарушеl!иях исnользования ,келеза Анемии , связанные с нарушениями . развивающимися nри разрушении эритроцитов (гемолитические анемии) Гемоглобинопатии (1 смоглобинозы) Приобретенные гемолитические анемии, связанные с эритроцитар11ыми поражениими Полиглобулин Болезни лейкоцитарной системы -Д Доспевски, Др Г Бобев Количественные измене11ия бель•х кровяных клеток при различных состояниях и заболева-
ниях
512 514 517 519 521 522 523 S27 529 530 530
Лейкемии
Геморрагические заболевания (геморрагические диатезы) Меха11измы, участвуюшие а гемостазе
-
Ш Нииьо
551 559
Геморрагические заболевания, обусловлен11ые дефинитом факторов коагуляции (коагуло-
патии)
Геморрагические забо'lсвания, обусловленные nовреждением сосудов (вазопатии) Геморрагические заболевания вследствие ненорма 'lьноrо содержания и нарушения функции тромбоцитов (тромбоцитоnении, тромбоцитемии. тромбоцитопатии) Болезни лимфатической ткани и ретикулоrистиоцитарной системы Увеличение Jlимфатических узлов Сnленомегалия Ретикулогистиоцитозы
-
А Аыелов
560 564
568 573 573 575 580
КЛИНИЧЕСКАЯ ПЕДИАТРИЯ
-
том
I
Под редакцией проф. Братана Цочева Братанова Перевод с болrарс.:оrо на руССJ:нй язьпс.: Н. Мякотиной. Т. Матвеевой,
3.
Бирюкоsой-Колароsой, М. Лебедевой, С. Влахоsа
Редактор д-р А."Илиева
Hau. Код
болr. Il изд. Лит. rpyna 06/95335{4550-11-87
Ш-3
Изд.
MI0330
Художник nереnлета Кр. Коцева Художественный редактор Кр. Деспотоsа Технический редактор
Kopperrop
Al.
Белова
Л. Гмъбоsа
Сдана в набор
30.V1.1986 r . Подnисана IC печати 30.VII.I987 r. Печатных листов 38 Издательс.:их листов 49,25 Формат бумаги 70 х 100/ 16 Тираж 45 150
ЗО.V.\987 г.
Вышла в свет
Государственное издательство .,MeдiЩIJНil и фиэкултура" пл. Славей.:ова
11 -
Софн11
Государствениа11 тиnоrрафи11
..Георги
Димитроs"
-
Софи11
r.
