Современные технологии в эндодонтии

МЕДИЦИНСКИЙ

ФАКУЛЬТЕТ

Осуществляет набор абитуриентов на новый учебный год по специальности 040400 "СТОМАТОЛОГИЯ" Подготовка студентов на медицинском факультете соответствует Государственному стандарту высшего профессионального образования. Программа обучения позволяет глубоко осваивать фундаментальные науки. Высококвалифицированные преподаватели биологического, химического, физического, психологического, иностранных языков и других факультетов СПбГУ обеспечивают подготовку специалистов международного уровня. Изучение клинических дисциплин осуществляется на специализированных кафедрах, студенты с первого курса приобретают опыт научных исследований на базе профильных научно-исследовательских институтов. В процессе обучения широко используется современное и уникальное оборудование клинических баз факультета. Реализация индивидуальных способностей студентов в рамках факультативного обучения способствует формированию высокообразованной и интеллигентной личности. Выпускники факультета становятся высокопрофессиональными специалистами в области медицины и востребованы как в России, так и за рубежом. По общепрофессиональным и клиническим дисциплинам подготовка студентов-стоматологов проводится на базе стоматологического центра «Джулио». Центр на протяжении 10 лет тесно сотрудничает с ведущими мировыми производителями современной стоматологической продукции: ЗМ ESPE, Kerr, Dentsply, Ivoclar, Anthos. Это позволило оснастить его новейшим технологическим оборудованием, позволяющим проводить диагностику и лечение на высочайшем уровне европейских стандартов. Для проведения теоретических, фантомных и практических занятий С Ц «Джулио» оборудован современным лекционным и стоматологическим оборудованием, что открывает перед студентами возможности для более глубокого изучения теоретических дисциплин и получения практических

навыков по новейшим технологиям и методам лечения современной стоматологии. Дружеские отношения с мировыми Университетами, медицинскими центрами, фирмамипроизводителями дают возможность студентам участвовать в программах творческих встреч, в поездках для обмена опытом с коллегами по всему миру. Учебные планы и вся система обучения нацелены на то, чтобы выпускники факультета были востребованы, а уровень подготовки соответствовал международному образовательному стандарту подготовки врачей. В учебном процессе используются все современные методы обучения: учебные компьютерные программы, видеофильмы. Для студентов на факультете оборудован компьютерный класс, подключенный круглостуточно к сети Internet. В распоряжении студентов имеются информа-ционные системы, обеспечивающие доступ к мировой медицинской литературе. Неразрывная связь образовательного процесса с проведением научных исследований на базе профильных научноисследовательских институтов основополагающий принцип работы факультета. День открытых дверей проводится ежегодно и всегда собирает полную аудиторию абитуриентов и их родителей. Форма обучения - дневная на бюджетной и платной основе. Подробная информация и условия поступления по телефонам: СТОМАТОЛОГИЯ

(812) 373-49-70

ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО

(812) 328-94-50

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

М.А. Дубова, Т.А. Шпак, И.В. Корнетова

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

вэндодонтии Учебное пособие

Издательский Дом С.-Петербургского государственного университета 2005

ББК 56.6 Д.79

ОГЛАВЛЕНИЕ

Рецензенты: д-р мед. наук, проф. А.Ж. Петрикас (Тверская гос. мед. академия), д-р мед. наук, проф. А. В. Цимбалистов (С.-Петерб. МАПО)

ПечатаетсяпорешениюРедакционно-издательскогосовета медицинскогофакультета С.-Петербургскогогосударственногоуниверситета

Д79

Дубова М.А., Шпак Т.А., Корнетова И.В. Современные технологии в эндодонтии: Учеб. пособие. — СПб., 2005. - 96 с. ISBN 5-288-03679-9 В учебном пособии изложены не только фундаментальные основы эндодонтического лечения, но и самые последние тенденции и разработки современной эндодонтии. Предназначено для студентов стоматологических факультетов, старших курсов, аспирантов, клинических ординаторов как дополнительное учебное пособие по эндодонтии. Может использоваться для постдипломного обучения врачейстоматологов. ББК 56.6 По вопросам приобретения книги и обучения обращаться по телефону: (812) 373-49-70

ISBN 5-288-03679-9

© М.А. Дубова, Т.А. Шпак, И.В. Корнетова, 2005 © Стоматологический центр "Джулио", СПб, 2005 © Медицинский факультет С.-Петербургского государственного университета, 2005

Введение

7

Глава I. Этапы подготовки к эндодонтическому лечению 1. Сбор анамнеза пациента , 2. Методы обследования пациента осмотр • рентгенологическое исследование • электроодонтодиагностика 3. Профессиональная гигиена 4. Изоляция рабочего поля .

11 11 13 14 16

Глава П. Эндодонтический доступ к корневому каналу 1. Критерии доступа 2. Последовательность создания доступа 3. Инструменты для создания доступа

19 19 19 20

Гпава III. Рабочая длина корневого канала 1. Методы определения рабочей длины 2. Рентгенологический метод . 3. Метод апекслокации 4. Element Diagnostic System

24 24 24 25 26

Глава IV. Очистка и ирригация корневого канала 1. Растворы для ирригации корневых каналов 2. Препараты на основе ЭДТА 3. Воздействие различных препаратов на смазанный слой 4. Алгоритм ирригации 5. Методы, улучшающие качество ирригации 6. Осложнения Глава V. Инструментальная обработка системы каналов 1. Критерии инструментальной обработки каналов 2. Ошибки и осложнения 3. Принципы механической обработки системы каналов. Понятие «ковровой дорожки» 4. Ручные инструменты для механической обработки каналов 5. Методы препарирования корневого канала

10

. . . 29 29 31 , 32 34 35 36 39 39 39 40 41 45

Введение

6. Никель-титановые вращающиеся инструменты • особенности никель-титанового сплава . . . . . . . . . . . . . . • понятие конусности • принципы работы машинными инструментами • формирование зоны ретенции • правила работы машинными инструментами . . . . . . . • причины поломки никель-титановых инструментов • эндодонтические микромоторы 7. Конструктивные особенности инструмента КЗ 8. Клиническое применение КЗ-файлов

48 48 49 51 52 52 53 52 55 58

Глава М.Обтурация системы каналов 1. Материалы для обтурации корневых каналов • Критерии обтурации каналов • • Ошибки и осложнения • Свойства материалов для обтурации . • Корневые цементы • Гуттаперча • 2. Методы постоянной обтурации каналов 2.1. Техника трехмерной обтурации каналов системой «SystemB» . • Материалы и инструменты для метода «SystemB» . . . . . • Пошаговая методика работы при пломбировке апикальной части канала и дополнительных каналов • Пошаговая методика работы при пломбировке свободной части канала (BackFill) 2.2. Пломбирование каналов с помощью системы «MicroSeal» , • Техника работы 2.3. Клиническое применение систем «SystemB» и «MicroSeal»

61 61 62 62 64 64 65 67 68 68 71 76 78 79 80

Глава VII. Система Rudle для извлечения внутрикорневых штифтов и вкладок 1. Комплектация 2. Техника работы 3. Клиническое применение

91

Список использованной литературы

93

Введение

Как показывает мировая практика, стоматологи-терапевты приблизительно 89% рабочего времени тратят на проведение эндодонтического лечения. По-прежнему актуальной остается задача повышения качества эндодонтического лечения, т.к. именно на этом этапе самое большое количество осложнений. Наиболее частыми причинами эндодонтических неудач являются неполная механическая очистка, неполноценная медикаментозная обработка и некачественное пломбирование сложной системы корневых каналов. Поэтому в данном методическом пособии особое внимание уделено именно этим этапам эндодонтического лечения. Мы остановились на ключевых, основополагающих моментах, знание и последовательное выполнение которых поможет достичь успешных отдаленных результатов. Данное пособие рассчитано на аспирантов, ординаторов и студентов старших курсов стоматологических факультетов, также оно будет интересно и практикующим врачам-стоматологам, так как содержит не только фундаментальные основы эндодонтического лечения, но и самые последние тенденции и разработки современной эндодонтии. В настоящее время эндодонтия как наука перешла на качественно новый уровень. Изменились требования к качеству обработки канала, к придаваемой каналу форме, к качеству обтурации каналов. Поэтому в данном пособии представлены обзорно не только этапы подготовки к эндодонтическому лечению, но и дана краткая характеристика ручных инструментов для обработки корневых каналов. Более детально рассмотрены такие понятия как эндодонтический доступ к корневому каналу, ирригация, смазанный слой. При выборе инструментов и методик, среди существующих сегодня на рынке, следует отдавать предпочтение разработкам известных фирмпроизводителей. Одним из крупнейших мировых производителей является компания KerrHawe, имеющая 92 торговых представительства по всему миру. Она производит широкий спектр расходных стоматологических материалов, включая реставрационные материалы для терапевтической стоматологии, оборудование и материалы для терапии и лабораторий. Особое значение придается разработке и производству материалов и инструментов для эндодонтии. От 2% до 3% годового оборота выделяется на научные исследования, что обеспечивает восстребованность материалов и их качество удовлетворяет самым высоким требованиям стоматологов.

8

Введение

Применение никель-титанового сплава в стоматологии и появление новых инструментов, изготовленных из этого сплава, стало революцией в инструментальной обработке каналов. Благодаря свойствам никельтитанового сплава инструменты значительно облегчают работу врачастоматолога, сводя к минимуму риск совершения ошибок и осложнений. Сегодня применение этих инструментов является стандартом эндодонтического лечения. Проведенные многочисленные исследования подтверждают положительные результаты применения этих инструментов в стоматологии: качество, скорость и безопасность обработки даже очень сложных каналов. Мы отдаем предпочтение одному из лучших представителей этих инструментов — КЗ-файлам фирмы SybronEndo, которые являются 3-ьим поколением никель-титановых машинных инструментов. Конструктивные особенности этого инструмента выгодно отличают его от существующих сегодня на рынке. Подробно ознакомиться с особенностями этого инструмента, принципами работы можно также в данном пособии. Компания SybronEndo специализируется исключительно на производстве эндодонтических инструментов и оборудовании (апекслокаторы, приборы и инструменты для вертикальной конденсации каналов, эндодонтические микромоторы и наконечники и др.). Она успешно себя зарекомендовала среди практикующих врачей всего мира. Особо следует отметить главу, посвященную обтурации корневых каналов. Сегодня ни для кого не секрет, что корневой канал представляет собой сложную систему с дополнительными каналами, дельтами и анастомозами. Поэтому очень важно добиться герметичной трехмерной обтурации всей системы корневых каналов. Несколько лет назад, когда для пломбировки корневых каналов стали применять методику латеральной конденсации гуттаперчи, мы радовались тому, что ушли от корневых цементов, не соответствующих необходимым требованиям. Тогда все пришли к выводу, что оптимальным материалом для пломбировки каналов является гуттаперча. К сожалению, со временем выяснилось, что техника латеральной конденсации не так совершенна, как нам того хотелось. Поэтому, не только от качества обработки корневого канала, но и от методики его пломбировки зависят отдаленные результаты эндодонтического лечения. Правильно обработанному корневому каналу необходима стабильная во времени трехмерная обтурация. Самую современную методику трехмерной обтурации канала мы представляем в данном пособии - это техника трехмерной обтурации корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей с помощью прибора System В компании SybronEndo. Методика System В является самой качественной системой вертикальной конденсации термопластифицированной гуттаперчи в

Введение

каналах - она дает возможность быстро, качественно и надежно пломбировать каналы и получать отличные отдаленные результаты. Применение данной методики позволяет осуществлять герметичное заполнение апикальной дельты и всех латеральных каналов, что предотвращает развитие инфекции в канале. Убедиться в этом Вы можете на примере клинических случаев, приведенных в данном пособии. Одной из серьезных проблем в эндодонтии при повторном эндодонтическом лечении является наличие в каналах металлических культевых вкладок и анкерных штифтов. Современной системой, позволяющей с минимальным риском и максимальным удобством проводить извлечение конструкций, является система Rudle Post Remover System (SybronEndo), подробно описанная в главе 7. В данном учебно-методическом пособии содержится множество иллюстраций и разнообразных клинических примеров, позволяющих наглядно представить все особенности эндодонтического лечения, показать не только успешные результаты, но и ошибки и осложнения. Здесь обобщен 5-летний клинический опыт работы с новыми системами практикующих врачей-стоматологов, что позволяет наблюдать за отдаленными результатами. Итак, мы выражаем надежду, что наше учебно-методическое пособие окажется полезным студентам стоматологических факультетов, клиническим ординаторам, начинающим врачам-стоматологам. Опытным же врачам, мы надеемся, поможет перейти на новый уровень работы, оказывая стоматологические услуги быстро, качественно, с максимальной пользой для пациента и получать превосходные результаты с гораздо меньшими затратами времени и денежных средств. Желаем Вам успехов! МЛ. Дубова

ГЛАВА 1

ID

ГЛАВА I Этапы подготовки к эндодонтическому лечению Процесс лечения корневых каналов включает несколько этапов: • сбор анамнеза; • диагностика; • профессиональная гигиена; • анестезия; • изоляция рабочего поля; • создание доступа; • определение рабочей длины; • инструментальная и медикаментозная обработка; • обтурация корневого канала. Прежде чем приступать к эндодонтическому лечению, необходимо тщательно собрать анамнез и провести диагностику.

1. Сбор анамнеза пациента Сбор анамнеза является первым шагом начала эндодонтического лечения и имеет следующую последовательность: 1. жалобы пациента; 2. история данного заболевания; 3. история жизни больного. Обследования пациента (диагностика) проводится с помощью клинических и параклинических методов. 2. Методы обследования пациента Клинические методы: - внешний осмотр больного; • обследование височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц; • осмотр полости рта и оценка состояния слизистой оболочки полости рта; • обследование зубов и зубных рядов; • обследование пародонта. Параклинические методы: • инструментальные; • лабораторные; • рентгенологические; • электроодонтодиагностика.

Этапы подготовки к эндодонтическому лечению

Осмотр При эндодонтическом лечении особое внимание следует обратить на следующие моменты: 1. положение зуба; 2. форма зуба; 3. цвет зуба; 4. состояние твердых тканей зуба (наличие кариеса или некариозных поражений, пломб, вкладок и их состояние); 5. устойчивость зуба; 6. соотношение внеальвеолярной и альвеолярной части зуба; 7. положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда; 8. пальпация; 9. перкуссия; 10. рентгенологическое обследование; 11. электороодонтометрия. Рентгенологическое исследование Проведение качественного стоматологического лечения в современной стоматологии, эндодонтии в частности, невозможно без рентгенологического метода исследования (ортопантомограмма, прицельные снимки) (рис. 1). Для получения рентгеновского снимка необходим источник излучения - ортопантомограф или рентгеновская трубка и носитель для получения изображения. Носителем изображения могут быть: • пленка (самопроявляющаяся и проявляемая с помощью аппарата)(рис. 2); • датчик (с проводом и беспроводной) (рис. 3).

Рис.2 Рентгеновская пленка фирмы Kodak Рис. 1. Ортопантомограф

ГЛАВА I

12

Получение изображения с помощью датчика (сенсора) — метод радиовизиографии (рис. 3) - имеет ряд преимуществ: • снижает дозу облучения у пациента и персонала • не требует дополнительного помещения • снижает время получения изображения • позволяет откорректировать качество изображения с помощью компьютерных программ • дает возможность распечатать снимок с масштабированием • позволяет архивировать данные • делает возможным передачу изображения на большие расстояния с минимальной потерей времени (через интернет).

Рентгеновский аппарат

датчик с преобразователем

компьютер с программой

Рис.3 Схемаполученияизображениярадиовизиографинескимметодом

Рентгенографические снимки подразделяют на:. • диагностические; • рабочие снимки (для контроля проведения манипуляций); • заключительные (для контроля качества лечения); • контрольные (контроль отдаленных результатов) По диагностической рентгенограмме определяют: • состояние коронковой части зуба (размер разрушений, состояние реставраций или коронки и т.д.); • анатомические особенности зуба (дополнительные корни или каналы, наклон оси зуба, дентикли и т.д.); • близкое расположение анатомических образований (гайморова пазуха, нижнечелюстной канал, ментальное отверстие и т.д.); • наличие очагов периапикальной патологии (размер, границы и т.д.); • результаты проведенного ранее эндодонтического лечения. Для получения качественного и точного контактного снимка необходимо во время проведения рентгенографии соблюдать так называемую «параллельную технику» или стандартные ангулированные проекции (угол должен быть равен 15° или 30°).

Этапы подготовки к эндодонтическому лечению

13

Четкие рентгеновские снимки чрезвычайно важны для диагностики. Чем совершеннее технология, тем лучше снимки, и тем точнее диагноз. При выполнении снимков в «параллельной технике» используются специальные рамки (держатель носителя - рис. 4). Преимущества: • точное позиционирование; • стерилизация при температуре 140 °С; •получение изображения в соответствии со стандартами; •высокотехнологичная гипоаллергенная пластмасса; •возможность работать с различными типами рентгенологических трубок; • простота в овладении техникой; • легкость и быстрота в работе.

Рис. 4 Hawe Endo-Bite (KerrHawe) специальный держатель пленки для получения диагностических рентгеновских снимков при эндодонтическом лечении

Наиболее современной разработкой является специальный держатель пленки для получения диагностических рентгеновских снимков при эндо-донтическом лечении - Hawe EndoBite (KerrHawe) (рис.4). Система включает в себя держатели двух типов: для фронтальных и жевательных зубов. Электроодонтодиагностика Метод проверки электровозбудимости нервных рецепторов пульпы (электороодонтометрия) нашел в последнее десятилетие широкое применение в стоматологической практике. Основателем метода считается A.Magito, предложивший в 1866 году использовать электрический ток для диагностики кариеса. Электоодонтодиагностика основана на определении порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба при раздражении электрическим током. Электрический ток позволяет воздействовать на пульпу через минеральную оболочку зуба, что пока невозможно другими способами, легко и точно дозируется, не повреждает ткани пульпы зуба, что позволяет применять его многократно.

14

ГЛАВА I

В настоящее время электроодонтодиагностика является единственным методом позволяющим судить о качественных и количественных нарушениях в пульпе зуба и использовать эти данные в диагностике, д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностике и контроле за эффективностью проводимого лечения. М н о г о ч и с л е н н ы м и исследованиями установлено, что пульпа интактных зубов реагирует на ток в пределах от 2 мкА до 6 мкА. При патологических процессах в чувствительных и двигательных нервах (тройничном и лицевом) происходит изменение порога возбудимости нервных рецепторов пульпы зуба, вследствие их прямого поражения или вторичных атрофических процессов в пульпе. Среднестатистические показания электроодонтометрии: • 7-60 мкА - поражение коронковой пульпы; • 60-100 мкА — поражение корневой пульпы; • 101-200 мкА - гибель пульпы или реакция тактильных рецепторов периодонта. • 1,5-0,5 мкА - пародонтоз, неврит. Электровозбудимость пульпы широко варьирует не только при разных заболеваниях, но и у различных групп зубов. Поэтому цифровые ^^^ показатели электроодонтодиагностики целесообразно рассматривать в сравнении с той же группой зубов симметричной стороны и в сочетании с результатами других клинических и аппаратных методов диагностики. Одним из приборов, позволяющих проводить электроодонтодиагностику и успешно зарекомендо**ЧР «55*> J^N вавший себя в работе, является Element Diagnostic System (SybronEndo)(рис. 5). Немаловажным условием для успеха эндодонтического лечения является соблюдение мер асептики и Рис.5 антисептики. Поэтому необходимо Диагностическая установка проведение профессиональной гигиены ElementDiagnosticSystem полости рта с последующей изоляцией (SybronEndo) рабочего поля с помощью кофердама. 3. Профессиональная гигиена Важным этапом подготовки к эндодонтическому лечению является проведение профессиональной гигиены. На поверхности зубов постоянно происходит образование зубной бляшки с большим количеством микроорганизмов.

Этапы подготовки к эндодонтическому лечению

П о л н о ц е н н у ю очистку зубов возможно провести только с помощью профессиональной гигиены, которая включает в себя следующие этапы: • удаление над- и поддесневых зубных отложений (скаллинг поверхностный и глубокий) и выравнивание поверхности корня Рис.6 (планнинг); • механическое очищение зубов от HawePerioSoft-Sealer (KerrHawe) - набор ручных зубного налета и микробной бляшки; инструментов из высокотехно• полировка поверхностей логичной пластмассы для коронковой части зубов. мягкого удаления слабо Инструменты для профессионального минерализованныхотложении удаления зубных отложений: • ручные (кюреты, скейлеры, экска ваторы, файлы) (рис. 6); •электромеханические инструменты (низкочастотные скейлеры, магнетострикторные ультразвуковые скейлеры, пьезоэлектрические ультразвуковые скейлеры) (рис . 7, 8); Рис. 7 • вращающиеся финироподобные Ultrasonic Tip(SybronEndo)шестиугольные боры или алмазные насадки для скайлинга инструменты мелкой зернистости (для углового наконечника). Профессиональные пасты используются для проведения механической очистки и полировки зубов с помощью щеток и резиновых головок. Одним из представителей профессиональных зубных паст для профессиональной гигиены (чистки и Рис. 8 полировки) является паста Hawe Cleanic Универсальный прибор Mini (KerrHawe) с изменяемой абразией на ENDO II фирмы SybronEndo, основе перлита (вулканического стекла). Работающий в диапазоне частот Обладает высокой о ч и щ а ю щ е й от звуковых до ультразвуковых эффективностью, оптимальной полировкой и минимальной абразией, что значительно сокращает время работы (рис . 9). При очистке и полировке зубов с помощью щеток результат достигается быстрее, но в тоже время выполнить эту процедуру аккуратно достаточно сложно.

15

16

ГЛАВА I

Поэтому предпочтительно использовать полировочные головки, несмотря на их меньшую эффективность. Очень удобна в применении чашечка Pro-Cup (KerrHawe) (рис. 10), которая обладает дополнительными преимуществами: • манипуляция проходит более аккуратно за счет двойного ободка по Рис.9 контуру чашечки, удерживающей пасту Ласта Hawe Cleanic (KerrHawe) внутри головки; • экономное использование пасты (благодаря желобкам расположенным по принципу «винта Архимеда» против края чашки); • происходит минимальный нагрев зубов; • не содержит латекс; • производится двух степеней мягкости. При проведении профессиональной гигиены необходимо учитывать трехмерную структуру зуба. Поэтому Рис. 10 ЧашечкиHawePro-Cup(KerrHawe) при проведении профессиональной гигиены необходимо пользоваться флоссами и штрипсами. 4. Изоляции рабочего поля Одним из факторов, влияющих на качество проведения эндодонтического лечения, является качественная и своевременная изоляция рабочего поля. Оптимально проводить изоляцию рабочего поля с помощью изолирующих латексных (или не содержащих латекс) систем: коффердамм, рабердамм, оптидамм. Они в значительной степени обеспечивают надежную изоляцию операционного поля от различных загразнений и влаги, что является основой долговечности клинического результата, облегчают проведение манипуляций и повышают их эффективность. К тому же обеспечивают больший комфорт как стоматологу, так и пациенту. Основные причины использования изолирующих систем: • сохранение сухого и чистого рабочего поля; • предотвращение аспирации или проглатывания пациентом инородных предметов; • защита мягких тканей; • уменьшение риска инфицирования врача и ассистента вследствие попадание слюны и крови пациента.

\

Иго присутствия просто не замечают

KerrHawe lOptiDam

ТМ

Первая простая в обращении изолирующая система для идеальной работы и надежной защиты

KerrHawe

18

ГЛАВА I

При систематическом использовании коффердама на его установку требуется не более 2-3 минут. Основным условием эффективного использования изолирующих систем является владение врачом соответствующими методиками его наложения и умением правильно выбрать инструменты, материалы и способ лечения, оптимальные в каждом конкретном случае. В настоящее время существует несколько видов изолирующих систем и все они включают в себя: • изолирующий латексный или резиновый платок(резину); • специальную рамку (для растягивания и фиксации внешних краев резины); • перфоратор/пробойник (для создания отверстий для зубов на резине); • щипцы для наложения кламмеров /зажимов коффердама (отличаются по форме дистальных наконечников); • кламмеры коффердама (охватывают зуб апикальнее экватора, удерживая резину); • шаблон со схемой зубного ряда (для быстрой и удобной маркировки места перфорации); • резиновые корды и флоссы (для дополнительной фиксации резины на зубах). Одной из последних разработок среди изолирующих систем является OptiDam (KerrHawe) (рис. 11). Она проста и удобна в работе благодаря следующим преимуществам: • Имеет уникальный трехмерный дизайн резинового платка, соответствующий форме полости рта, и анатомическую рамку. Это позволяет уменьшить натяжение платка и облегчает сборку системы. • Не нуждается в пробойнике, так как на поверхности резины имеется ряд бугорков цилиндрической формы, соответствующих зубному ряду. Эти выступы обрезаются обычными ножницами для получения идеально круглых отверстий для зубов. Это важно, поскольку именно круглая форма при натяжении не дает разрывов. • В меньшей степени нуждается в дополнительной фиксации флоссами и кордами; Рис. 11 Система OptiDam (KerrHawe) • выпускается в 2-х видах: для жевательной и фронтальной группы зубов.

Глава II. Эндодонтический доступ к корневому каналу

ГЛАВА II Эндодонтический доступ к корневому каналу 1. Критерии доступа Для успешного эндодонтического лечения корневого канала необходимо обеспечить к нему правильный доступ, (рис. 12). Критерии доступа: • локализация, соответствующая топографии рогов пульпы; • форма, соответствующая топографии пульпарной камеры; • правильный размер (принцип щадящего препарирования с учетом топографии); • восстановленные апроксимальные дефекты; • полное удаление крыши пульпарной камеры (специфика прилегающей ко дну полости крыши пульпарной камеры); • неповрежденное дно пульпарной камеры; • дивергирующие стенки доступа; • гладкие стенки. Основным принципом создания доступа является обеспечение прямолинейного введения инструментов по направлению к апексу либо к точке кривизны канала. Точками-ориентирами для прямолинейного доступа в устья каналов являются (рис . 13, 14, 15): 1. бугор зуба; 2. рог пульпы; 3. устьевое сужение; 4. апекс или точка кривизны канала. 2. Последовательность создания доступа к устьям каналов: • начальное раскрытие коронковой части зуба, удаление несостоятельных реставраций и кариозно измененных тканей; • выявление, выделение и удаление крыши пульпарной камеры; • препарирование контура в соответствии с топографией пульпарной камеры;

Рис. 12 Неправильно сформированный доступ (не удалена крыши пульпарной камеры, вследствие чего пропущен дополнительный канал)

19

ГЛАВА II

20

удаление коромковой части пульпы; • ВЫЯВ книг и препарирование устьев

каналов для создания прямолинейного доступа к апикальной части канала.

Рис. 13 Точки-ориентиры для создания прямолинейного доступа

Методыобнаруженияустьевканалов: • зондирование (стоматологический и эндодонтический зонд); • подсвечивание (стоматологическое зеркало, оптический наконечник, внутриротовая видеокамера); • окрашивание (кариес-маркер, фуксин); • индикация с помощью гипохлорита натрия (ориентир на выход небольших пузырьков газа при растворении органики); • с помощью скейлеров.

3. Инструменты для создания доступа Для создания доступа используются следующие инструменты: • алмазный шаровидный бор для работы по эмали или керамике (зернистость 91-125 мкм); Рис. 14 • твердосплавный цилиндри-ческий Прямолинейный доступ бор для трепанации металлических коронок (при необходимости); • хирургические (на длинной ноге, LN) шаровидные боры 3-х размеров; • эндодонтические (конические с безопасной верхушкой) боры; • боры для раскрытия устьевой части каналов (Gates-Glidden - Dentsply/ Maillefer, Largo - Dentsply/Maillefer, LAAXXESS - SybronEndo); • никель-титановые эндодонтические Рис. 15 файлы для раскрытия устьев (Orifice Прямолинейный доступ Opener - Dentsply/Maillefer, Orifice Opener— SybronEndo); • алмазный бор пламевидной формы для уменьшения высоты тонкой стенки зуба (профилактика ее дальнейшего отлома) и создания внешнего ориентира для определения рабочей длины.

Эндодонтический доступ к корневому каналу

Бор типа Gates-Glidden (Dentsply/Maillefer) -рис. 16. Имеют короткую рабочую часть каплеобразной формы на длинном тонком стержне; ручной или снабженный хвостовиком для углового наконечника. Является ротационным инструментом (рекомендуемая скорость вращения 450 — 800 об/мин). Обеспечивает лучший доступ к каналу, расширяет его устье и коронковую часть. Римертипа Largo (Dentsply/Maillefer) - рис. 17. Оснащен удлинненой рабочей частью, переходящей в жесткий стержень. Используется в ротационном режиме. Рекомендуемая скорость вращения 800 - 1200 об/ мин. Снабжен хвостовиком для углового наконечника. Применяется после формирования полости зуба для разработки прямой части канала, выпрямления, раскрытия устьев, препарирования канала под штифты. Расширитель устья канала Orifice opener (Dentsply/Maillefer) -рис 18. Ручной или машинный инструмент с равномерно сужающейся граненой рабочей частью. Используется в прямых участках канала, для расширения устьев. Эффективен в молярах, где трудно работать корневым бором.

21

ГЛАВА II

22

Набор боров для создания доступа LAAXXESS Все боры, необходимые для создания доступа, представлены в наборе боров LAAXXESS фирмы SybronEndo - рис. 19. Преимущества боров LAAXXESS по сравнению с Gates-Glidden и Largo: • обладают высокой прочностью (выполнены из нержавеющей стали); • хорошо центрируются в канале, не создавая уступов (благодаря безопасной верхушки параболической формы); • всего 3 размера (20, 35, 45), цветокодировка по ISO; • высокая износоустойчивость (за счет Рис. 19 покрытия сплавом олова и золота); Боры LAAXXES (SybronEndo) • удобная подставка для работы и стерилизации. ПринципработыборомLAAXXESS: • рис. 20(1) /21(1) - неправильно сформированный доступ (отсутствие равномерного расширения полости, нависающие края, отсутствие прямолинейности доступа к апикальной части канала); • рис. 20(2) / 21(2) - введение безопасной верхушки бора LAAXXESS в устьевую часть канала; • рис 20(3) / 21(3) - создание прямолинейного доступа. Рис. 20

Рис. 20(1)/21(1) неправильно сформированныйдоступ Рис. 20(2)/21(2) введениебезопасной верхушкибора LAAXXESS в устьевую часть канала Рис. 20(3)/21(3) создание прямолинейногодоступа

Рис. 21

ГЛАВА III 24

Понятие рабочей длины корневого канала

25

—

ГЛАВА III Рабочая длина корневого канала 1. Методы определения рабочей длины Под рабочей длиной канала подразумевают расстояние между апикальной границей (внутренний ориентир) инструментальной обработки и коронковой точкой (наружный ориентир), от которой будет производиться измерение (Nicholls, 1967). Наружный ориентир должен находиться в горизонтальной плоскости. При этом должны быть созданы все условия для его использования неограниченное количество раз (рис. 22). Для точного измерения рабочей длины требуется постоянный контроль строго горизонтального расположения стопотметчика на инструменте (рис. 23). Методыопределениярабочейдлины: 1 — рентгенологический 2 — апекслокация 3 — тактильный. 4 — метрический 5 — «метод красной точки» 6 — « вар варе ки й »

Рис. 22 Правильноевыборнаружного ориентира

Рис. 23 Правильноеинеправильное расположение стопотметчика

2. Рентгенологический метод Рентгенологический метод получил наибольшее распространение. Методика: 1 .Измерить расстояние между точками наружного и внутреннего ориентира (рентгенологическая верхушка корня зуба) на диагностическом снимке, выполненным в параллельной технике. 2. Из полученной длины вычесть 1 мм. 3.Установить ограничитель на диагностическом инструменте на полученной длине. 4.Ввести инструмент в канал и произвести с ним рентгенографию. 5.Измерить расстояние между верхушкой зуба и верхушкой инструмента на рентгенограмме.

6. Суммировать полученную разность и начально отмеченную длину инструмента. 7. Из полученной сумы вычесть 1 мм. 8. Установить ограничитель на полученной длине. 9. Провести повторную рентгенографию. 10.При необходимости провести повторное измерение длины зуба. При наличии периапикальной резорбции кости вычитают не 1, а 1,5 мм, при резорбции и кости и корня — 2 мм из-за смещения апикального сужения. В изогнутых каналах длину необходимо перепроверить после инструментальной обработки. В премолярах следует измерять отдельно длину каждого канала или использовать косое (10° —30° мезиальнее) направление луча. Недостатки рентгенологического метода заключаются в неточности показаний при следующих особенностях: • анатомические особенности лицевого скелета; • сложная анатомия зуба; • разная оптическая плотность кости челюсти и корня зуба. К тому же необходимость соблюдения параллельной техники требует определенных навыков врача или ассистента, что может привести к появлению погрешности в точности измерений. 3. Метод апекслокации Широкое применение приобрел метод электронной апекслокации (Sunada L., 1962). Он основан на постоянстве сопротивления между слизистой оболочкой и периодонтом. Принцип определения строится на измерении электрического сопротивления мягких тканей полости рта и тканей зуба. Сопротивление тканей зуба намного выше, чем слизистой оболочки полости рта, поэтому фиксация электродов на губе и в канале зуба не вызывает замыкания электрической цепи, пока электрод, помещенный в канал, не достигнет физиологического сужения (тканей периодонта). При этом цепь замыкается, что сопровождается сигналом (звуковым или индикацией на приборе).

Рис. 24 45 зуб со сложной анатомией, имеющий 3 корня, апексы 2-х корней не прослеживаются на рентгеновском снимке

26

ГЛАВА III

Показания к применению апекслокатора: • в самом начале создания ковровой дорожки в узких каналах, когда из-за маленького размера инициальный файл не прослеживается на рентгенограмме; • при необходимости повторного эндодонтического лечения после резекции верхушки корня зуба; • в случае сложной анатомии каналов, когда нет возможности определить местоположение рентгенологического апекса; рис. 24 • для снижения лучевой нагрузки при лечении (в частности у детей и беременных). • для контроля рабочей длины в сильно искривленных каналах во время обработки. Недостатки апекслокации: • необходима строгая изоляция зуба от ротовой жидкости; • при наличии живой пульпы в каналах может давать неточные показания; • невозможность апекслокации при наличии фрагмента металлического инструмента в канале; • апекс-локаторы некоторых производителей дают неточные показания при наличии эксудата или ирригирующих растворов в канале. Недостаткидругихметодов: - Тактильный метод для опытных врачей может создавать трудности в каналах с широким апикальным отверстием. • Метрический основан на среднестатистических данных (таблицы с расчетной длиной коронковой части и корня зуба) без учета исключительных случаев анатомических особенностей. • Суть метода «красной точки» заключается в том, что при выходе бумажного штифта за пределы апикального сужения, кончик штифта окрашивается кровью. Замерив длину штифта, можно определиться с местоположением апикального сужения. Этод метод практически не работает при наличии серозного или гнойного содержимого в канале или в периодонте. Следует отметить, что методы определения рабочей длины являются относительно точными, поэтому оптимально использовать их сочетание. 4. Диагностическая установка Element Diagnostic System (SybronEndo) В качестве примера современных апекслокаторов представляем Element Diagnostic System (SybronEndo), являющийся представителем последнего 4-ого поколения апекслокаторов (рис. 25, 26).

Понятие рабочей длины корневого канала

Егопреимущества: • В апекс-локаторах принцип интерпретации измерения величины электрического сопротивления в показании длины производится путем пересчета по заложенной в программе формуле. В приборе Diagnostic интерпретация величины разности потенциалов в длину производится сравнительным методом, что дает более точные и быстрые показания. • Совмещает в себе 2 прибора: апекслокатор и определитель жизнеспособности пульпы. • Матовый безбликовый дисплей с регулируемой яркостью. • Регулируемая громкость. • Звук, лежащий в низкочастотном диапазоне. • Дистанционный дисплей Satellite, дублирующий показания основного дисплея (рис. 26). • В обоих дисплеях используются светодиоды. • Два зонда для апекслокации (рис.27). • Два зонда для определения жизнеспособности пульпы — стандартный и для тестирования зубов под коронкой (рис. 27). • Зонды и второй электрод имеют золотое покрытие, благодаря чему обеспечивается более точный контакт с тканями и большая устойчивость к коррозии. • Возможность работы от аккумулятора и от сети. • Не чувствителен к ирригирующим растворам и эксудату в канале. • Диапазон показаний на дисплее в режиме апексолокации: от Змм до

27

Рис. 25 Диагностическая установка Element Diagnostic System (SybronEndo)

Рис. 26 Дистанционный дисплей Satellite

Рис. 27

^ э Диагностические зонды

апекса, до 0.5 мм за его пределами. В режиме определения жизнеспособности пульпы - от 1 до 80мкА. • Стерилизация наконечников с помощью автоклавирования.

ГЛАВА IV. Очистка и ирригация корневого канала

ГЛАВА IV Очистка и ирригация корневого канала Целью очистки и ирригации корневых каналов является: • максимальное удаление бактерий из системы канала, включая анастомозы, латеральные каналы и дельты; • удаление органических субстратов для предупреждения повторного бактериального роста; • иссечение наиболее инфицированных слоев со стенок корневого канала. Требования к ирригирующим растворам: • должн ы растворять орган и ку; • должны разрыхлять опилки и удалять смазанный слой; • быть нетоксичными; • обладать низким поверхностным натяжением; • обладать антисептическими свойствами; • не оказывать сенсибилизирующего действия; • быть удобными в применение; • улучшать условия для работы инструментами в канале; • иметь адекватный срок хранения. 1. Растворы для ирригации корневых каналов Основным раствором для ирригации корневых каналов является 1 - Гипохлорит (NaOCl). (рис. 28). Это сильный окислитель, который приближается по своему влиянию на микроорганизмы к окислительной функции полиморфноядерных нейтрофильных лейкоцитов. Антимикробная активность обусловлена способностью генерировать активные производные галоидов — гипохлориты, гипобромиты и гипоиодиты, являющиеся сильными окислителями. Бактерицидное действие обусловлено образованием хлорноватистой кислоты и выделением газообразного хлора. Распространены следующие концентрации растворов: 5,25%, 3%, 2,6%, 1% и 0,5%. Гипохлорит при медикаментозной обработке каналов Рис. 28 выполняет функции антисептика, раствоГипохлорит "Белодез " фирмы рителя мертвой и фиксированной ткани. ВладМиВа

29

ГЛАВА IV

30

Для ирригации каналов рекомендуют растворы различных концентраций: от 0,5% до 6%. Оптимальная рабочая температура гипохлорита для растворения органики - от 21 °С до 40°С, максимальный бактерицидный эффект - при нагревании до 37°С. Следует отметить, что бактерицид ность раствора гипохлорита снижается в присутствии органических веществ изза задержки образования кислоты, поэтому необходимо многократная замена раствора каждые 5 минут. Представители: "Паркан" (Septodont), Белодез (ВладМиВа) — стабилизированный раствор с 3% содержанием очищенного гипохлорита натрия. Осложнения, связанные с использоРис. 29 ванием гипохлорита натрия: Осложнение, вызванное выведе• ослабление индивидуальных нием гипохлорита натрия за антибактериальных свойств других апекс ирригантов; • фрагментация инструментов вследствие их коррозии, возникающей в случае применения гипохлорита с высокой концентрацией (более 5%); • при взаимодействии гипохлорита натрия с органикой в системе канала может образовываться воздушная пробка, приводящая к развитию вторичной инфекции или послеоперационных болей Рис. 30 • болевой симптом, отек и некроз Состояние пациента через околозубных тканей при выведении неделю гипохлорита натрия за апекс (рис. 29,30).

Рис. 31 Хлоргексидин

2 - Хлоргексидин (Solution Chlorhexidini bigluconatis 2%). Еще одним часто применяемым раствором для ирригациия вляется хлоргексидин. Последние исследования показали, что наиболее оптимальной антимикробной и антигрибковой активностью к микрофлоре полости рта, обладает 2% раствор хлоргексидина.

Очистка и ирригация корневого канала

Подавляет микробную активность в течении 48 часов после применения. Не обладает растворяющей активностью по отношению к органическим и неминерализованным тканям. Поэтому необходимо его сочетание с дургими ирригирующими растоврами. Представители: хлоргексидина биклюконат0,09% (Россия), Cetrexidin 0,2% (Vebas) (рис. 31). 2. Препараты на основе ЭДТА Для работы в корневом канале необходимо применение препаратов на основе ЭДТА - этоксидиаминтетраацетат 15% - 17%. К этой группе относятся трилон-Б-динатривая соль ЭДТА и тетрацинкалыдий-динатривая соль ЭДТА. Механизм действия основан на захвате и связывании ионов кальция из дентина, образуя хелатное соединение. В результате химической реакции пристеночный дентин преобразуется в рыхлую структуру, оказывающую лишь слабое сопротивление при механической обработке. Вследствие низкого поверхностного натяжения растворы ЭДТА хорошо проникают в просвет даже самых узких каналов. Благодаря этим качествам растворы ЭДТА облегчают обработку каналов ручными и машинными инструментами и способствуют удалению смазанного слоя. В практике чаще используют 10-20% нейтральные или слабощелочные растворы солей ЭДТА. Продолжительность действия - 15 минут. Оптимальная рабочая температура 37 °С. Представители: Largal ultra (Septodont), Edetat Рис. 32 solution (Pierre Holland), Endofree Canal+ (Septodont) (Dencare), Канал Э (Радуга-Р). Гелеобразные препараты на основе ЭДТА могут применяться в качестве смазывающих веществ — любрикантов, облегчающих продвижение инструментов в канале. Препараты ЭДТА не токсичны и не обладают кислотной активностью по отношению к периапикальным тканям. Следует обратить особое внимание Рис. 33 на тот факт, что при наличии больших RC-lube (Premier Dental Prod.) объемов неудаленной пульпы

31

ГЛАВА IV

32

Очистка и ирригация корневого канала 33

гелеобразные формы ЭДТА стимулируют выпадение и склеивание между собой фибринных волокон, что может приводить к блокированию просвета канала и поломки инструмента. Поэтому в подобных клинических ситуациях целесообразно использовать водные растворы ЭДТА. Представители: «Canal+» Septodont, «RC-prep», «RC-lube» Premier Dental Prod, «HPU 15» Spad, «Глайд» Радуга-Р (рис. 32, 33). При работе с ЭДТА необходимо избегать контакта с гидрофобными соединениями типа эвгенола, так как они ослабляют действие препаратов. Для увеличения эффективности эндодонтических ирригантов недавно был разработан новый ирригирующий раствор ЭДТА - «SmearClear» (SybronEndo) (рис. 34), содержащий поверхностно-активные вещества. Обладает наиболее щадящим воздействием на дентин. Состав «SmearClear»: • EDTA; Рис.34 • Cetrimide (четвертичная соль SmearClear(SybronEndo)аммония, катионный сурфактант и раствордляирригации антимсикробный агент); • Сурфактант; • Вода. "

Рис. 35 Смазанныйслой

3. Воздействие различных препаратов на смазанный слой Смазанный слой (рис. 35) представляет собой поверхностно спекшийся, слабо прикрепленный инфицированный слой, толщиной около 1 -2 мм и пассивно внедрившийся в дентинные канальцы. Он образуется вследствие обработки стенок канала при работе как ручными, так и машинными инструментами. Смазанный слой формирует диффузный барьер, снижая проницаемость дентина на 25-30% [Pashleyetal., 1988]. Удаление смазанного слоя облегчает проникновение в дентин стенок

Рис. 36 Отсутствиевоздействия воды на смазанный слой.

Рис. 37 Воздействие 17% ЭДТА на смазанный слой

Рис. 38 Воздействие 17% EDTA на смазанный слой

Рис. 39

ВоздействиеSmearClear насмазанныйслой

ГЛАВАIV

34

канала активных веществ, а также в сочетании с гипохлоридом снижает количество бактерий, находящихся в канале, на 15% [Calas et al., 1994]. Примеры воздействия воды и различных растворов ЭДТА на смазанный слой приведены на рис. 36, 37, 38, 39 - фотографии выполнены электронным сканирующим микроскопом.

Рис. 40 Бумажные штифты фирмы SybronEndo

Рис. 41 Иглы для промывания корневых каналов с боковым отверстием и закругленным концом. Обеспечиваюткачественноеи мягкое промывание без риска перфорации апекса или повреждения тканей.

Рис. 42

Набор эндодонтических игл фирмы KerrHawe.

4. Рекомендованный алгоритм ирригации Алгоритм включает следующие этапы: 1.При проведении трепанации крыши пульпарной камеры полость промывается гипохлоритом натрия (0,5-5,0%). 2.При первичном прохождении, особенно в облитерированных каналах, инструмент для лучшего скольжения смазывается любрикантом. З.На протяжении этапа препарирования канала после каждого механического этапа каналы обрабатываются последовательностью растворов гипохлорит0,5% и ЭДТА 17% (раствор или любрикант). 4.Окончательная ирригация: экспозиция водного раствора ЭДТА 15%-17% в течение 1 минуты, озвучивание раствора перед заменой; экспозиция гипохлорит натрия 0,55,0% в течении 5 минут, озвучивание раствора перед заменой; промывание раствором этилового спирта 97 % для качественного высушивания всей системы канала. 5 .Тщательное высушивание системы каналов с помощью бумажных штифтов, предпочтительно стерилизованных (рис. 40). Правила проведения процедуры ирригации: • тщательная изоляция рабочего поля для предотвращения попадания ирригантов на слизистую и рецепторы полости рта;

Очисткаиирригациякорневогоканала

35

• использование шприцов с мягким ходом поршня и эндодонтических игл с запанным или перфорированным концом для предотвращения выведения ирригантов за апекс (рис. 41, 42); • не блокировать иглу в канале для предотвращения фрагментации; • не использовать последовательность растворов, дающих качественную реакцию (выпадение осадка) для предотвращения блокирования канала; • для промывания каждого канала необходимо использовать 5-10 мл раствора ирриганта. 5. Методы, улучшающие качество ирригации Методы, позволяющие улучшить качество ирригации системы каналов: • повышение температуры ирригирующих растворов; • равномерное коническое расширение корневых каналов, позволяющее погружать эндодонтическую иглу на глубину короче рабочей длины на 3-4 мм; • ультразвуковая активация ирригирующих растворов в канале сопровождается повышением температуры и увеличением объема ирригантов с проникновением их в боковые канальцы, а также способствует разрыхлению опилок и предотвращает образование смазанного слоя.

Рис. 43 Озвучиваниеирригационных растворов

Звуковые системы Существуют следующие системы, работающие в следующих диапазонах,: • низкочастотные звуковые - частота колебаний 1500-6 000 Гц; • ультразвуковые - частота колебаний 20 000 Гц.Применениезвуковыхсистем: • озвучивание ирригационных растворов (рис. 43);- раскрытие облитерированных устьев (рис. 44); • распломбировка каналов по цементу;

Рис. 44 Обнаружениеираскрытие устьевканалов

ГЛАВА IV

36

Рис. 45 Использование звуковых ситем в микрохирургии

Рис. 46 Использование звуковых ситем при извлечении штифтов.

• распределение МТА ProROOT (Dentsply/Maillefer) в канале при перфорациях и широком (несформированном или резорбированном) апексе; • в эндодонтической хирургии (рис.45); • в парадонтологии; • при извлечении внутрикорневых вкладок и штифтов (рис . 46). Техника работы ультразвуковыми системами для озвучивания ирригирующих растворов: 1) длина внутриканального инструмента устанавливается короче на 1.0 - 1.5 мм рабочей длины; 2) все узкие каналы должны быть предварительно обработаны до размера № 15-20; 3) настроенный и активизированный инструмент не должен контактировать со стенками канала; 4) настройка считается правильной, когда амплитуда колебаний кончика файла или насадки (типса) не превышает 1/2 мм.

6. Осложнения Осложнения, связанные с использованием звуковых систем: • Фрагментация в канале зуба насадки ультразвуковой системы с последующим блокированием просвета канала. • Перфорация стенки канала (апикальная, в зоне кривизны). • Боковое протирание в искри-вленных каналах в зоне меньшей кривизны. • Перегрев тканей пародонта. Клинический пример осложнения, вызванного применением ультразвуковой системы без водного охлаждения при распломбировке канала, представлен на рисунке 47. Компания SybronEndo для исключения таких причин осложнений разработала специальные насадки для ультразвуковой системы с возможностью водного охлаждения в процессе работы (рис. 48).

Очистка и ирригация корневого канала

/ - Диагностическая рентгенограмма: культевая вкладка в устьеой трети канала;канал запломбирован на 3/4 (д-рГ.Глассман)

37

2 - Рабочая рентгенограмма. На этом снимке более

четко определяется периапикальные изменения (д-р Г.Глассман)

3 - Распломбировка канала проводилась по цементу с помощью ультразвуковой системы без водного охлаждения. Заключительная рентгенограмма: пломбирование канала термопластифицированнымметодом (д-рГ.Глассман)

4 - Фотоснимок спустя трое суток. 5 - Фотоснимок спустя полгода Некроз тканей, вызванный (д-р Г. Глассман) перегревомультразвуковойсистемой (д-р Г. Глассман) риСг 47 Клинический случай осложения

Рис. 48 UltrasonicTips, насадки для ультразвуковой системы с вомзожностью водного охлаждения фирмы SybronEndo

ГЛАВА V. Инструментальная обработка корневых каналов

ГЛАВА V Инструментальная обработка системы корневых каналов Задача механической обработки системы корневого канала — придать форму, наиболее удобную для проведения качественной ирригации всей системы канала с последующей герметичной обтурацией. Равномерное коническое расширение — необходимое условие для достижения этих целей. Еще одним важным фактором для успешного эндодонтического лечения является создание зоны ретенции в апикальной части. Сохранение размера и местоположения апикального сужения сводит к минимуму риск выведения ирригантов и пломбировочного материала в периодонт. Соблюдение естественной пространственной топогорафии канала предотвращает возникновение таких осложнений, как перфорация, боковое протирание, приводящие, как правило, к потере зуба. Концепция придания корневому каналу равномерной конической формы, сужающейся от устья к апикальному отверстию, была разработана в Медицинском университете штата Орегон под руководством д-ра F. James Marshall. 1. Современные критерии препарирования корневого канала Критерии: • расширение канала на рабочую длину; • оптимальная коническая форма на всем протяжении канала; • сохранение пространственной топографии просвета канала; • противодействующая форма в апикальной части канала; • сохранение размера и место- Рис. 49 положения апикального отверстия. Нарушениепространственной топографииканала—выпрямление канала. Недостаточная обработка 2. Ошибки и осложнения Наиболее часто встречающиеся искривленной части канала по большой кривизне, тенденция к ошибки и осложнения (рис. 49.): боковому протиранию в области • перфорация стенки канала; малой кривизны. Изменение • перфорация апикального местоположения и размера сужения; апикального сужения, перфорация апикальногосужения • боковое протирание;

39

40

ГЛАВА V

• искажения пространственного положения просвета канала; • недостаточное расширение просвета канала; • отсутствие равномерного конического расширения (тенденция цилиндрической формы); • изменение размера физиологичесого сужения; • создание уступов на стенках канала; • избыточное расширение и истончение стенок канала. 3. Принципы механической обработки системы каналов Первым шагом обработки корневого канала является создание ковровой дорожки, т.е. первичное прохождение канала на рабочую длину (для узких каналов - до размера инструмента №20 по ISO). Второй шаг — придание корневому каналу равномерного конического расширения. Создание ковровой дорожки Создание ковровой дорожки является обязательным условием как для техники «Step-Back», выполняемой ручными инструментами, так и для техники «Crown-Down», выполняемой как ручными, так и машинными инструментами (рекомендации ESE - European Society of Endodontology). Существует две методики создания «ковровой дорожки». Первая методика определяет следующую последовательность работы инструментами: Тонким K-file или K-flexofile (для очень узких каналов используем инструмент №06 размера по ISO, например «Pathfinder» фирмы «KerrHawe» - рис. 50) проходим канал, соблюдая протокол ирригации на рабочую длину и расширяем его до тех пор, пока инструмент следующего размера по ISO свободно не встанет на рабочую длину. Повторяем этот алгоритм до достижения №20 по ISO в апикальной части канала. Этот метод требует хороших мануальных навыков врача-стоматолога и может приводить к ряду осложнений, подобных проблемам, возникающим как при инструментальной обработке каналов ручными инструментами. Вторая методика определяет следующую последовательность работы. Погружаем тонкий инструмент до зоны сопротивления со стенками Рис. 50 канала (не стремимся сразу пройти «Pathfinder» фирмы «KerrHawe» канал на рабочую длину) и производим

Инструментальная обработка корневых каналов

41

движения по принципу «подзавода часов» («Watch-Winding»): 2-3 движения по часовой стрелке и 1/4 оборота — против часовой стрелки без давления с последующим выведением инструмента. Переходим к следующему размеру инструмента по ISO и повторяем эту процедуру до №30 по ISO. Во время работы в канале тщательно соблюдаем протокол ирригации для предотвращения блокирования просвета канала. Затем снова используем тонкий инструмент (как правило, он достигает рабочей длины) и повторяем последовательность. Обычно третья «волна» позволяет файлу №20 по ISO встать на рабочую длину. Вторая методика наиболее предпочтительна и более удобна в работе. Она снижает риск возникновения осложнений, особенно в узких искривленных каналах. Методика основана на понимании физиологических процессов в организме, приводящих к уменьшению просвета канала. 4. Ручные инструменты для механической обработки каналов Современные требования к эндодонтическим инструментам: • безопасность в применении; • универсальность; • высокая износоустойчивость; • соответствие международным стандартам. Типичные представители ручных инструментов Barbed Broaches Пульпоэкстракторы. Изготавливается из нержавеющей стали. Служит для удаления основного ствола пульпы (рис. 51). К-геашег (рис. 52). В поперечном сечении инструмент имеет форму треугольника (у маленьких размеров — квадрат для увеличения прочности). Изготавливается путем скручивания - в среднем 0, 3 - 0,8 витка на 1 мм (количество витков от 17 у маленьких размеров инструмента до 5 витков у больших).

Рис. 51 Пульпоэкстракторы фирмы «KerrHawe», вы пускаются в стерильной упаковке.

Рис. 52 К-reamer фирмы «KerrHawe».

ГЛАВА V

42

Рис. 53 K-flle фирмы «KerrHawe»

Рис. 54 K-flex фирмы «KerrHawe»

Рис.55 Pathfinder и Pathfinder CS фирмы «KerrHawe».

Угол между режущей гранью и продольной осью — 20°. Имеет активную верхушку. Инструмент обладает высокой гибкостью. Служит для первичного прохождения корневого канала. Техника работы инструментом: • введение; • вращение (допускается не более чем на 1/4 - 1/2 оборота по часовой стрелке); • выведение (реализуется режущая способность инструмента). Представителями K-Reamer являются K-reamer Torpan, K-reamer Colorinox, K-flexoreamer Farside, K- reamer Deepstar (Dentsply/Maillefer). K-file (рис. 53) В поперечном сечении K-file имеет 4-хугольную форму. Изготавливается путем скручивания - в среднем 0,9 -1,9 витка на 1 мм (количество витков от 33 у маленьких размеров и нструмента до 8 витков у больших). Угол между режущей гранью и продольной осью — 40°. Имеет активную верхушку. Инструмент обладает меньшей гибкостью по сравнению с k-reamer, но большей прочностью. Служит для расширения и формирования корневого канала. Техника работы инструментом: • введение; •движение инструментов в апикально-корональном направлении (опиливающие движения); • вращение (допускается не более чем на 1/4 - 1/2 оборота по часовой стрелке); • выведение (реализуется режущая способность инструмента). Разновидностями К-Ше являются К-file Colorinox («Dentsply/Maillefer»).

Инструментальная обработка корневых каналов

K-flex В поперечном сечении K-flex имеет ромбовидную форму. Изготавливается путем скручивания - в среднем 0,9 - 1,9 витка на 1 мм (количество витков от 33 у маленьких размеров инструмента до 8 витков у больших). Угол между режущей гранью и продольной осью — 40°. Имеет активную верхушку. Инструмент обладает большей гибкостью по сравнению с к-file и большей прочностью по сравнению с k-reamer. Представители: K-Flexofile (Dentsply/Maillefer), K-flex (KerrHawe) (рис. 54). Pathfinder - представитель К-Flex инструментов. Выделен в отдельную группы из-за своих малых размеров - меньше №10. Pathfinder (из нержавеющей стали) и Pathfinder CS (из углеродистой стали) фирмы «KerrHawe» ( рис. 55). Предназначены для прохождения узких и сильно искривленных каналов. Размер инструмента Pathfinder K1 лежит между 06 и 08; размер Pathfinder K2 - между 08 и 10. Рекомендуется для первичного прохождения, расширения и формирования искривленных корневых каналов. Техника работы инструментом: •введение; •движение инструментов в апикально-корональном направлении (опиливающие движения); • вращение (допускается не более чем на 1/4 - 1/2 оборота по часовой стрелке); • выведение (реализуется режущая Рис. 56 способность инструмента). Представитель Hedstroem-file Hedstroem-file фирмы «KerrHawe» В поперечном сечении Hedstroemfile имеет форму круга (запятая). Изготавливается путем фрезерования - наибольшее количество режущих плоскостей 31. Угол между режущей гранью и продольной осью — 60°. Имеет активную верхушку. Инструмент обладает самой высокой режущей способностью и меньшей прочностью по сравнению с другими ручными инструментами ( рис. 56). Служит для расширения корневого канала. Техника работы инструментом: •введение; • апикально-корональные движения с небольшим прижиманием к стенке канала при выведении инструмента. Разновидностями Hedstroem-file является Hedstroem-file Colorinox (Dentsply/Maillefer).

43

ГЛАВА V

44

Spreaders Finger - Ручной инструмент из нержавеющей стали для латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 57). Pluggers Finger - Ручной инструмент из нержавеющей стали для вертикальной конденсации (рис. 58).

Рис. 57 Spreders Fingers фирмы «KerrHawe»

Цветовое кодирование ручных инструментов Ручные инструменты имеют цветовое кодирование по ISO, что значительно облегчает выбор необходимого размера инструмента (рис. 58). По стандартам ISO предусмотрен 21 размер инструментов от 06 до 140: • до 10 размера диаметр инструмента увеличивается на 0,02 мм; • от 10 до 60 размера диаметр увеличивается на 0,05 мм; • от 60 до 120 размера диаметр увеличивается 0,01 мм; • от 120 до 140 на 0,02 мм. Маркировка цветом: • Розовый (оранжевый) — 06. • Серый — 08. • Фиолетовый - 10. • Белый - 15, 45, 90. • Желтый - 20, 50, 100. • Красный — 25, 55, 110. • Синий - 30, 60, 120. • Зеленый — 35, 70, 130. • Черный - 40, 80, 140. Ручные инструменты выпускаются с различной длиной рабочей части: 17 мм, 19 мм, 21 мм, 25 мм, 29 (30, 31) мм.

Рис.58Цветокодировка

Термины для обозначения файлов, принятые в современной эндодонтии: • Первый файл, достигший верхушки, носит название «инициальный».

Инструментальная обработка корневых каналов

45

- Файл, которым поддерживается проходимость канала на рабочую длину во время обработки, и проводится рекапитуляция опилок, а также вносится любрикант, называется «рабочим» файлом. • Максимальный размер файла, погружающегося на рабочую длину, называется «мастер-файлом». 5. Методы препарирования (формирования) канала Все существующие в настоящее время методы препарирования корневого канала основываются на одной из двух техник: step-back («шаг назад»), crown-down («от коронки к апексу») или представляют собой комбинирование этих техник.

Рис. 59 Pluggers Fingers фирмы «KerrHawe»

- 3 мм Ш 45

Техника «Step-Back» Предложена Т. Mullaneu и B.G. Tidmarsh. Данный метод заключается в подготовке канала на всем его протяжении, шаг за шагом увеличивая его размер до необходимого диаметра от апекса к устью.

Рис.60 ТехникаStep-Back

Этапы (рис. 60, 61): 1. К-файл, соответствующий диаметру канала, вводят на всю рабочую длину и работают им до момента свободного прохождения по каналу. В искривленных каналах на всем протяженииработынеобходимозаранее изгибать инструмент с учетом данных рентгенографии. В случаях широких каналов устьевую треть канала можно обрабатывать с помощьюмашинныхинструментовтипа Gates Glidden илирасширителейустьев.

Рис.61 ТехникаStep-Back

ГЛАВА V 46

2. Аналогичная работа с файлом следующего размера (достигаем свободного движения в канале) - «опиливающий» характер движений по окружности канала. Контрольноепрохождениеканалаинструментомпредыдущегоразмера и тщательное соблюдение протокола ирригации проводится на всем протяжениипрепарирования. Таким образом, производят расширение канала на всю рабочую длину минимум до 25 размера инструмента в апикальной части, так как это минимальный размер файла, обеспечивающий достаточную обработку апикальной части канала для хорошей очистки и обтурации. Примерная последовательность применения инструментов: №10- №15 - №10 - №20- №15 - №25 - №20 3. После подготовки апикальной части, следующий инструмент погружают в канал на 1мм короче рабочей длины. 4. После завершения работы файлом проводят рекапитуляцию ("удаление опилок) и контрольную обработку последним апикальным файлом для сглаживания образовавшихся ступенек и предотвращения закупоривания канала дентинными опилками. 5. Каждым следующим (большим) размером файла проводиться обработка канала по принципу уменьшения рабочей длины на 1 мм. Техника «Crown Down» Техника «Crown-Down» была разработана для работы ручными инструментами в определенных клинических ситуациях (таких, как лечение гангренозных пульпитов). Эта техника предпочтительна для эндодонтической обработки канала с точки зрения асептики и антисептики. Соблюдая протокол ирригации в дополнении с использованием ультразвуковых систем, возможно добиться максимальной очистки и дезинфекции системы корневых каналов, предотвращая выведения микрофлоры и путридных масс в периодонт. Еще одним преимуществом явяляется существенное снижение риска перелома инструмента в канале и улучшение контроля за движением инструмента в канале. Рис. 62 Оптимальными ручными инструМодифицирования техника ментами для этой методики являются Crown-Down для машинных инструменты, изготовленные из никельинструментов титанового сплава (например, Nitiflex).

i

48

ГЛАВА V

Алгоритм техники Crown-Down (рис. 62): 1. обработка устьевой части; 2. обработка средней части канала; 3. формирование зоны ретенции в апикальной части. Ручными инструментами обработка каналов техникой Crown-Down осуществляется в последовательности от большего размера к меньшему с конусностью инструментов .02. Придание корневым каналам оптимальной формы с помощью ручных инструментов — методика трудоемкая, сложная, занимающая много времениисопровождающаясябольшимколичествомосложнений.Поэтому сегодня наиболее широко используется модифицированная для машинных инструментовтехника«Crown-Down». 6. Никель-титановые вращающиеся инструменты Особенности никель-титанового сплава В начале 90-х годов XX века был разработан сплав, который может существовать в виде 2-х кристаллических решеток (трансформация аустенической фазы кристаллической решетки в мантенсическую при вращении инструмента), что повышает эластичность инструмента в 5 раз, при этом прочностные характеристики не зависят от гибкости инструмента. Важными свойствами никель-титановых сплавов являются: • высокая гибкость инструмента, • «эффект памяти», то есть способность восстанавливать свою исходную форму без видимой деформации. В 1993 пионерами внедрения никель-титановых инструментов в эндодонтии были John McSpadden и Ben Johnson. Совместив удивительные прочностные характеристики и гибкость никель-титанового сплава с оригинальной концепцией переменной конусности инструмента, они добились следующих преимуществ по сравнению с традиционными инструментами. • Возможность быстро, эффективно и качественно обрабатывать каналы в соответствии с современными стандартами. • Для обработки каналов требуется меньшее количество инструментов, что сокращает общее количество манипуляций и облегчает освоение методики клиницистами. • Использование микромоторов облегчает труд врача, предупреждая усталость рук. В 1996 году NiTi вращающиеся инструменты с переменной конусностью были одобрены эндодонтическим обществом и стали стандартными при выполнении эндодонтических процедур.

Инструментальная обработка корневых каналов

Ni-Ti инструменты можно разделить на 3 группы по активности режущих граней: • активные • полуактивные • пассивные. Представителями пассивных инструментов U-стиля являются ProFiles, GT Files(Dentsply/Maillefer), Light-Speed (LightSpeed Technology Inc), и Ultra-Flex files (Texeed Corp). Особенностью работы пассивными инструментами является то, что необходимо оказывать давление на инструмент для их продвижения в канале. Механизм их работы обусло-влен наличием большей конусности по сравнению с диаметром корневого ка-нала, а препарирование осуществляется за счет трения, что достаточно медленно. Из полуактивных инструментов известны Quantec SC и Quantec IX (SybronEndo/Kerr). Активные инструменты имеют положительный угол наклона режущей части, что позволяет им быстро обрабатывать канал. Хотя работа отдельными представителями этой группы инструментов требует специальных мануальных навыков. Представители — ProTaper (Dentsply/ Maillefer), RaCe (FKG Dentaire S.A.), FlexMaster (VDW), КЗ (SybronEndo). Понятие конусности Никель-титановые инструменты также классифицируют по конусности. Конусностью называют прирост диаметра на стандартном отрезке в процентном эквиваленте (рис. 63, 64).

49

50

ГЛАВА V

Стандартной конусностью по ISO является 02 (прирост диаметра 2% на стандартный отрезок). Машинные инструменты выпускаются 02, 04, 06, 08, 10, 12, 14, 16 конусности, а также с переменной конусностью. Одним из основополагающих факторов работы машинными инструментами является принцип переменной конусности. При использовании в каналах инструментов одной конусности рабочая поверхность представляет собой площадь. При использовании в каналах инструментов различной конусности рабочей зоной является линия по периметру контакта инструмента и стенки канала, что позволяет увеличить скорость обработки и сводит к минимуму риск перелома. Принципы препарирования вращающимися Ni-Ti файлами Обработка каналов системами Ni-Ti вращающихся файлов (рис. 65) производится по модифицированной технике «Crown-Down» (рис. 62). Основныепринципыработы: • продвижение от коронки к апексу; • последовательность использования инструментов от большего размера к меньшему; • последовательность использования инструментов от большей конусности к меньшей. Алгоритммодифицированнойтехники«Crown-Down»: 1. обработка устьевой части; 2. обработка средней части канала; 3. формирование зоны ретенции в апикальной части. Существуетнескольковариантовмодифицированнойтехники«CrownDown»: 1. Конусность серии инструментов остается неизменной, а размер инструментов по ISO уменьшается от коронковой части канала к апикальной до достижения рабочей длины. Например: 06 конусность № 40 по ISO 06 конусность № 35 по ISO 06 конусность № 30 по ISO 06 конусность № 25 по ISO Как правило, эта основная последовательность в обчной практике стоматолога. При работе с файлами КЗ обычно достаточно последовательности из 4-х инструментов. 2. Чередуется 06 и 04 конусность инструментов, при этом размер кончика инструментов по ISO уменьшается от коронковой части канала к апикальной до достижения рабочей длины.

Инструментальная обработка корневых каналов

51

06 конусность № 40 по ISO 04 конусность № 35 по ISO 06 конусность № 30 по ISO 04 конусность № 25 по ISO 06 конусность № 20 по ISO Данная последовательность предпочтительна в сильно искривленных узких каналах. 3. Чередуется 06 и 04 конусность инструментов, при этом размер файла по ISO повторяется с каждой конусностью, уменьшаясь по направлению к апексу до достижения рабочей длины. 06 конусность № 40 по ISO 04 конусность № 40 по ISO 06 конусность № 35 по ISO 04 конусность № 35 по ISO 06 конусность № 30 по ISO 04 конусность № 30 по ISO 06 конусность № 25 по ISO 04 конусность № 25 по ISO 06 конусность № 20 по ISO либо 06 конусность № 25 по ISO Поскольку рекомендованной конусностью в апикальной части канала является 06, последний вращающийся никель-титановый инструмент должен иметь 06 конусность. Данная последовательность применяется достаточно редко в системе файлов КЗ в случаях узких и очень длинных каналов. 4. Используется переменная конусность инструментов от большей к меньшей не меняя при этом размер файла по ISO. 12 конусность 25 10 конусность 25 08 конусность 25 06 конусность 25 04 конусность 25 02 конусность 25 04 конусность 25 06 конусность 25 Эта методика предпочтительна Рис 65 для длинных узких каналов имеющих Пример обработки корневых

изгиб в апикальной части канала с Малым раДИуСОМ КрИВИЗНЫ.

„, каналов инструментом КЗ (SybronEndo)

52

ГЛАВА V

Для избежания поперечного перелома апикальной части корня зуба возможно закончить обработку канала инструментом с меньшей конусностью, но в этом случае необходимо более тщательно соблюдать протокол ирригации и предпочесть методы обтурации с помощью термопластифицированной гуттаперчи. При необходимости возможно использование сочетания различных модифицированныхметодовтехники«CrownDown». Формирование зоны ретенции Существует 2 типа ретенции (противодействующей формы) в апикальной части, создание которых зависит от выбора метода пломбировки канала: 1 тип — «апикальный упор». В зоне апикального сужения расширяется канал на 3-4 размера файла по ISO, за счет этого формируются параллельные стенки на протяжении 3 мм от физиологического сужения канала - ящикообразный уступ. При использовании машинных инструментов канал обрабатывается на 1-2 мм короче рабочей длины с последующей обработкой ручными инструментами апикальной части. Этот тип зоны ретенции предпочтителен для пломбировки каналов методом латеральной конденсации и использования термопластифицированной гуттаперчи на носителе. 2 тип — «апикальное гнездо». Формируется путем создания идеальной конической формы в апикальной части канала. Достичь этого ручными инструментами достаточно сложно, так как требует длительного опыта работы и хороших мануальных навыков врача. Поэтому предпочтение отдается никельтитановым вращающимся инструментам. Данный тип ретенции создается для пломбировки каналов термопластифицированной гуттаперчей техникой Шильдера, с помощью System В или системы MicroSeal. Правила работы машинными МП вращающимися инструментами: При работе Ni-Ti вращающимися инструментами необходимо учитывать следующие факторы: • низкая скорость работы с помощью эндомикромотора • контролируемый торк 250-300 оборотов в мин; • незначительное давление на инструмент; • непрерывность движения в канале; • между заходами необходимо очищать инструмент; • поддерживать "ковровую дорожку" проходимость канала; • обильная ирригация; • использование ЭДТА.

Инструментальная обработка корневых каналов

Причины поломки вращающихся никель-титановых инструмси i он: Существует две основных причины фрагментации инструментом: • циклическая нагрузка (попеременное сжатие и растяжение при вращении) — накапливается постепенно; • превышение максимально допустимого момента вращения или допустимой торсионной нагрузки. Предпосылки, приводящие к поломке инструментов: • Неправильно сформирован доступ; • Неучтенная сложная анатомия системы каналов; • Несоблюдение скоростного режима; • Чрезмерное давление на инструмент; • Необоснованно глубокое погружение в канал; • Нарушение последовательности инструментов; • Работа в заблокированном канале; • Несоблюдение сроков эксплуатации; • Использование поврежденного инструмента; • Неправильно выбранная тактика по извлечению заклинившего инструмента; • Обработка инструмента с помощью акустических систем. Эндодонтические микромоторы При механической обработке канала Ni-Ti вращающимися инструментами имеет большое значение скорость и момент силы вращения инструмента (торк). Поэтому в работе необходимо использование специального механического привода - эндодонтического микромотора, который соблюдает стабильную скорость вращения (постоянное число оборотов - 150-300 об/мин) инструмента и контролирует усилие вращения. Точный ограничивающий вращательный момент - важный показатель эндомотора. В память мотора введен критический вращательный момент, при достижении которого микромотор останавливается и не позволяет файлу испытывать нагрузку, превышающую предел эластичности. Не соблюдение этого условия приводит к фрагментации инструмента в канале. ЗаблокированРис. 66 ный в корневом канале инструмент Эндодонтический микромотор Nouvag TCM Endo III фирмы можно освободить при помощи SybronEndo. программы "реверс".

ГЛАВА V

Инструментальная обработка корневых каналов

54

Рис.67 Эндодонтическиймикромотор КЗТСМфирмыSybronEndo.

Выбор режима реверса - автоматический или принудительный - определяется в определенных клинических ситуациях. Сегодня на рынке представлено несколько видов эндодонтических микроторов разных компанийпроизводителей (рис. 66, 67). Все они соблюдают необходимые условия работы инструментами (скорость вращения, торк и т.д.) и отличаются друг от друга набором функций и интерфейсом.

Эндодонтический микромотор K3etcm фирмы SybronEndo (рис.67, 68) Особенности : . два режима скорости вращения инструмента: режим "эндо" (от 150 до 500 об/мин) и режим 1:1 (от 2000 до 20 000 об/мин); • возможность самостоятельно выставить необходимую скорость Рис.68 вращения; ЭгдодонтическаясистемаКЗ • возможность самостоятельно фирмыSybronEndo. (вручную) выставить вращательный момент (в зависимости от размера инструмента); • контроль скорости вращения инструмента в канале; остановка вращения в требуемых ситуациях и включение при этом звукового сигнала; • реверс при работе в режиме 18:1. ДалееподробноописанаэндодонтическаясистемаК3фирмыSybronEndo, включающая в себя Ni-Ti вращающиеся инструменты - К3-файлы и эндомикромотор SDS-KERR ketcm. Эта система является на сегодняшний день одной из лучших представителей последнего 3-его попокления эндодонтическихсистемдляобработкикорневыхканалов. Качества КЗ-файлов обусловлены особенностями дизайна инструмента, понимание которых позволяет качественно, быстро и безопасно обрабатывать даже очень сложные каналы (рис. 65). 7. Конструктивные особенности КЗ-файлов Третье поколение Ni-Ti вращающихся инструментов - система КЗ представляет собой новейшую технологию, разработанную компанией SybronEndo. (рис.64):

Включает в себя: • эндодонтический микромотор К3 Etcm; • наконечник КЗ Handpiece, 18:1; • открыватели устьев Orifice Opener, 17мм; • файлы КЗ 0.04, 0.06 конусности для длинных, средних и коротких каналов 21, 25 и 30 мм; • гуттаперчу 0.04 и 0.06 конусности, совместимую с различными видами корневых цементов как для латеральной конденсации, так и для пломбировки каналов с помощью System В и Microseal. Особенности дизайна КЗ-файлов Положительный угол наклона режущей части (рис. 69, 70) позволяет получить максимальный режущий эффект. Создателям КЗ удалось рассчитать идеальный положительный угол наклона режущего края, который режет, а не скребет дентин как U-образные вращающиеся инструменты.

За счет высокой режущей способности нет необходимости давления на инструмент, что уменьшает риск перелома инструмента в канале (рис.69). Широкое основание режущего края существенно отличает КЗ от других вращающихся никель-титановых инструментов, делая его более прочным. Прочность в основании режущей части позволяет оказывать сопротивление напряжениям скручивания и вращения, предотвращая образования трещин в стенках корневого канала и инструменте (рис.71). Рельеф режущей части снижает трение инструмента о стенки канала, облегчает вращение и создает дополнительное пространство для опилок, предотвращая заклинивание инструмента в канале. Снижение силы трения дает не только быстроту в обработке, но и уменьшает риск возможного перегрева тканей корня зуба и инструмента (рис.72).

55

ГЛАВА V

56

Л/с. 70 Положительный угол наклона режущего края КЗ-файла

Рис. 71 Широкое основание режущего края КЗ-файла

Рис. 72 Рельеф режущей части КЗ-файла

Рис. 73 Отличительное третье лезвие режущего края

Рис. 74 Переменныйугол винтовой нарезки КЗ-файла

Третье лезвие режущей части отличается по дизайну от двух основных. Оно стабилизирует и центрирует инструмент, не допуская его вкручивания в канал, и предотвращает избыточное расширение.За счет асимметрии поперечного сечения инструмента мы получаем идеально круглые и гладкие стенки канала (рис.73). Переменный угол винтовой нарезки Угол наклона режущих граней инструмента по отношению к носителю увеличивается от 31 градуса в верхней части инструмента (что соответствует типичному углу К-File) до 43 градусов (соответствующих К-Reamer) у ручки инструмента (рис. 74). Эта особенность позволяет инструменту активно работать и удалять опилки, снижая риск перелома инструмента. Переменный шаг винтовой нарезки — еще одна инновация в разработке Ni-Ti вращающихся инструментов (рис.75). Постоянный угол винтовой нарезки обычных никель-титановых инструментов вызывает ряд осложнений: - апикальное уплотнение опилок и потеря рабочей длины; - выведение опилок за апекс, что в свою очередь вызывает послеоперационные боли у пациентов; - засорение инструмента опилками, что приводит к его перелому. Эти осложнения всегда были серьезнойпроблемойприэндодонтическом лечении. У КЗ большое количество витков в апикальной части и меньшее — у ручки инструмента, что позволяет быстро и эффективно удалять опилки из просвета канала.

Инструментальная обработка корневых каналов

Переменный диаметр стержня, гениальное решение дизайнеров инструмента, делает инструмент более прочным у верхушки и более гибким у ручки (рис.76). Совокупность этих замечательных качеств позволяет проводить обработку каналов овальной и гантелевидной формы, т.к. дизайн инструмента допускает возможность прижатия инструмента к стенкам канала. Безопасная верхушка КЗ 0.06 и 0.04 конусности позволяет инструменту идеально проходить канал, избегая образования перфораций и уступов. Ограниченно безопасная верхушка инструмента 0.08 и 0.10 конусности (Orifice Opener), что делает возможным раскрытие устьев облитерированных каналов (рис. 77). Укороченная ручка файла (на 4 мм короче, чем у традиционных никельтитановых инструментов), гармонично сочетается с небольшим и удобным наконечником, позволяя качественно обработать канал с ограниченным доступом и обзором (рис.78). Удобная цветокодировка ручки файла Верхняя полоса указывает конусность инструмента. Розовая — соответствует 0.10 конусности, голу бая — 0.08 (инструменты для обработки устьевой части), оранжевая — 0.06, зеленая — 0.04 (основные инструменты для обработки каналов на рабочую длину) (рис. 79). Нижняя полоса — размер по ISO от №15 до №60. Наличие больших размеров по ISO от № 45 до № 60 позволяет придать широким каналам равномерную коническую форму заданной конусности.

57

Рис.75 Переменный шаг винтовой нарезки КЗ-файла

Рис. 76 Переменный диаметр стержня КЗ-файла

Рис. 77 Безопасная верхушка КЗ-файла

Рис. 78 Укороченная ручка файла

Рис. 79

Цветокодироовка ручкиКЗ-файла

ГЛАВА V

58

Инструментальнаяобработкакорневыхканалов

59

8. Клиническое применение КЗ-файлов С помощью системы КЗ возможно не только осуществлять пломбировку каналовтермопластифицированной гуттаперчей, нобыстро и безопасно проводить распломбировку по гуттаперче под штифтовые конструкцииивнутрикультевыевкладки. Примеры разнообразных клинических случаев применения КЗфайлов (рентгенограммы) представлены на рисунках 80 - 84.

Рис. 83

I- Определениерабочей длины 2 - рентгенограмма с файлами КЗ 3 - пломбировка System В апикальной части канала 4 - окончательная пломбировка канала System В .

Рис.80 I-диагностическийснимок 2 - припасовка гуттаперчевых мастер-штифтов System В 06 конусности 3 - окончательная пломбировка System В + MicroSeal (д-рG.Glassman)

Рис. 81 Обработка каналов файлами КЗ и пломбировка каналов System В (д-р G. Gambarini) Рис.82 I-повторное эндодонтическое лечение (распломбировка канала). 2 - определение рабочей длины 3 - окончательная пломбировка SystemВ + MicroSeal

щ§

w

Рис. 84 1-диагностический снимок 2 - определение рабочей длины 3 - припасовка гуттаперчевых мастерштифтов System B06 конусности 4- пломбировка апикальной части SystemВ 5 - окончательная пломбировкаMicroSeal

Глава VI. Обтурация системы корневых каналов

ГЛАВА VI Обтурация системы корневых каналов 1. Материалы для обтурации каналов

Завершающим этапом эндодонтического лечения корневых каналов является обтурация системы корневого канала. Предпосылками для этого являются: полная очистка всей системы корневого канала от органического содержимого и микрофлоры с последующей его герметичной и стабильной во времени трехмерной обтурацией. Как показывают современные научные и клинические исследования, корневой канал представляет собой сложную систему с дополнительными каналами, дельтами и анастомозами. Именно трёхмерное герметичное пломбирование всей системы канала предотвращает проникновение экссудата из периапикальныхтканей, приводящее к реинфицированию корневого канала и создаёт благоприятные условия для процесса регенерации тканей периодонта (рис. 85, 86, 87).

Рис. 85 Диагностическая рентгенограмма

Рис. 86 Заключительная рентгенограмма

Некачественное пломбирование канала приводит к различным видам осложнений, связанных с развитием воспалительных изменений в периодонте, что впоследствии приводит к потере зуба. В настоящее время существует множество способов пломбирования каналов, но к сожалению, далеко не все позволяют добиться герметичной обтурации со сложной анатомией.

Рис. 87 Контрольная рентгенограмма

62

ГЛАВА VI

Обтурация системы корневых каналов

63

Критерии обтурации каналов: • обтурация корневого канала на рабочую длину; • гомогенность пломбировки на всем протяжении; • заполнение дельты и латеральных каналов; • незначительный выход материала в периодонт при методиках с использованием термопластифицированной гуттаперчи; • гуттаперча должна быть ниже уровня устьевой части канала на 2мм с последующей герметизацией пломбировочным материалом с применением адгезивной техники. Необходимыми условиями для пломбирования канала являются: • отсутствие симптоматики (отсутствие жалоб пациента; отрицательные перкуссия и пальпация; отсутствие гиперемии и отечности по переходной складке); • возможность высушить канал (наличие экссудата свидетельствует о воспалительном процессе в периодонте, кровоточивость - о наличие пульпы или ее части, что не позволит в дальнейшем герметично обтурировать систему канала).

Рис. 88 Выведение пломбировочного материала за апекс, немогогенная пломбировка канала

Клинические наблюдения показывают необходимость повторного эндодонтического лечения всей системы каналов в следующих случаях: • пропущен канал; • нарушение герметичности пломбы; • возникновение периапикальных изменений хотя бы у одного корня. Наиболее часто встречающиеся ошибки и осложнения При пломбировании канала могут быть допущены следующие ошибки: • недопломбированный канал; • негомогенно запломбированный канал; • перфорация; • фрагментация инструмента в канале; • вертикальный перелом корня; • выведение материала за апекс; • некачественная герметизация устьевой части; • пропущенные каналы. Основными причинами, приводящими к этим осложнениям, являются неучтенная топография зуба, несоблюдение последовательности этапов эндодонтического лечения, пренебрежения правилами проведения определенных манипуляций и нарушение техники работы эндодонтическими инструментами. Примеры клинических случаев с допущенными ошибками представлены на рисунках 88 - 94.

Рис. 89 Выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, недопломбированные каналы

Рис. 91 Продольный перелом корня

Рис. 92 Фрагментация каналонаполнителя

Рис. 93 Перфорация,недопломбировка канала, пропущенные каналы, негомогенная пломбировка, отсутствие герметизации устьевой части каналов

Рис. 94

Рис. 90 Пропущенные каналы, перфорация, негомогенная пломбировка

Перфорация в области фуркации, выведение материала за апекс, негомогенная пломбировка, отсутствие герметизации устьевой части каналов

64

ГЛАВА VI

Обтурация системы корневых каналов 65

Свойства материалов для постоянной обтурации системы корневых каналов Современная эндодонтия предъявляет достаточно высокие требования к материалам для обтурации каналов. Они должны обладать следующими свойствами: • биологической совместимостью; • нерастворимостью в тканевых жидкостях; • бактерицидностью и бактериостатичностью; • пространственной стабильностью; • адекватным сцеплением с твердыми тканями зуба и между собой; • пластичностью; • не окрашивать ткани зуба; • рентгеноконтрастностью; • необходимым рабочим временем; • при необходимости легко удаляться из корневого канала. Для достижения качественной пломбировки системы каналов необходимо использовать сочетание корневых цементов (силеров) и гуттаперчи. Базовые требования были сформулированы в 1982 году Grossman LI. Корневые цементы Требования, предъявляемые к современным корневым цементам: удобство в применении (должны легко смешиваться и иметь удобную расфасовку); рентгеноконтрастность; хорошая адгезия к стенкам канала; биосовместимость (отсутствие токсичности, мутагенности, аллергенности); бактериостатич ность; высокая пластичность (иметь низкое поверхностное натяжение); качественная герметичность (нерастворимость в ротовых жидкостях); совместимость с различными видами гуттаперчи; • способность не окрашивать ткани зуба; иметь в основе - полимеры; длительное рабочее время, короткое время отверждения в полости рта, минимальная усадка; легкость удаления при распломбировке; совместимость с любым видом гуттаперчи; долгая история клинического успеха. Перечисленными свойствами обладают силеры компании KerrHawe. Современные разработки компании позволили значительно увеличить

рабочее время корневых цементов, одновременно уменьшив время отверждения в полости рта. Эти цементы имеют маркировку EWT (Extended Working Time пролонгированное рабочее время). Tubli-Seal EWT (KerrHawe) (год модификации - 1995 г.) (рис. 95). Выпускается в виде двух паст - базы и активатора. Состав: Оксид цинка 59%,Иодид тимола 3%, Сульфат бария 4% ,т Масло 8%, Смола 14%, Модификаторы 2%, Эвгенол 10%. Рабочее время < 30 мин. Время отверждения во рту < 1 часа.

Рис. 95 Tubli-SealEWT

(KerrHawe)

Pulp Canal Sealer EWT (KerrHawe) (год модификации - 1995 г.) (рис. 96). Выпускается в виде порошка и жидкости - базы и активатора. Рабочее время > 6 - 8 часов. Время отверждения во рту < 2 часов

Sealapex (KerrHawe) - корневой цемент, обладающий максимальным бактериостатическим эффектом. Представляет собой полимерную гидроокись кальция (рис.97). Состав: Окись кальция 25%, Сульфат бария 20,4%, Окись цинка 6,5%, Суб - микрон кремния 3,0%, Двуокись титана 2,2%, Стеарат цинка 1,0%. Выпускается в виде двух паст - базы и активатора. Рабочее время > 2 часов. Время отверждения во рту - 40 мин.

Рис. 96 Pulp Canal Sealer EWT (KerrHawe)

Рис. 97 Sealapex (KerrHawe)

66

ГЛАВА VI

Гуттаперча Наиболее часто в качестве твердого наполнителя корневого канала применяется гуттаперча (от малайского getah — камедь, смола и pertja — дерево, выделяющее эту смолу). Гуттаперча - коагулированный и специально обработанный латекс, получаемый из сока (balata) бразильского дерева Manilkara bidentata и малазийских деревьев этой же группы, главным образом Рауепа и Paloquium. Существует в двух формах (альфа и бетта): Альфа - липкая и текучая масса, размягчающаяся при сравнительно низкой температуре; Бетта - более гибкая, упругая форма, использующа-яся для изготовления штифтов. При нагревании природной альфа— фракции свыше 65°С она становится пластичной. Поскольку при нагревании гуттаперча значительно расширяется, а при охлаждении дает высокую усадку при плом-бировании канала необходимо конденсировать гуттаперчу, чтобы погасить усадку и избежать возникновение пор. Гуттаперче с преобладанием в своем составе альфафракции невозможно придать форму, поэтому она требует определенного носителя (картриджи в системах MicroSeal и Obtura, Thermafil, Softcor). Бетта — фракция гуттаперчи обладает меньшей природной пластичностью, более высокой температурой плавления, способна держать форму. Поэтому большинство гуттаперчевых материалов состоит из различного процентного соотношения альфа— и бетта — фракций. Сегодня для различных методов пломбировки каналов выпускается 2 типа гуттаперчевых штифтов: стандартные, обладающие 02 конусностью по ISO; нестандартные (штифты с конусностью более 2-х % прироста диаметра). Маркировка конусности: 02 конусность - Fine-Fine (F-F) 04 конусность - Medium-Fine (M-F) 06 конусность - Fine (F) 08 конусность - Fine-Medium (F-M) Рис. 98 10 конусность - Medium (M) Гуттаперчевые штифты для 12 конусность - Medium-Large (M-L) System В с нестандартной 14 конусность - Large (L) конусностью • (рис. 98).

Обтурация системы корневых каналов

Преимущества гуттаперчи: • биоинертность и биосовместимость; • высокая пластичность и способность к конденсации; • стабильность объема, • растворимость в органических растворителях распломбировка при необходимости); • способность не изменять цвет зуба; • рентгеноконтрастность.

67

(легкая

Недостаткигуттаперчи: - сложность стерилизации; • может снижать адгезию при фиксации штифта и внутри кул ьтевых вкладок; • требует навыков работы. 2. Методы постоянной обтурации каналов В настоящее время существуют следующие методы пломбирования корневых каналов: 1. заполнение канала пастой; 2. одним штифтом; 3. латеральная конденсация; 4. инъекционный метод; 5. введение гуттаперчи на носителе; 6. термомеханическая обтурация гуттаперчей с помощью гуттакомпактера; 7. вертикальная конденсация. Все эти методы имеют ряд недостатков: 1. Пасты могут впоследствии рассасываться или растворяться в периапикальных жидкостях, не обтурируют дополнительные каналы, невозможно контролировать заполнение канала. 2. При использовании метода одного штифта достаточно трудно отпрепарировать канал таким образом, чтобы штифт герметично обтурировал на всем протяжении. 3. При методе латеральной конденсации очень сложно добиться гомогенной обтурации системы канала. Существует риск раскола корня зуба при интенсивной конденсации. Относительно большой расход гуттаперчи. 4. При инъекционном методе необходимо оснащение дорогостоящим оборудованием и специальным обучением методике. 5. Метод введения гуттаперчи на носителе требует специального оборудования, обучения. Не всегда возможно достичь полной обтурации в каналах со сложной анатомией.

ГЛАВА VI

68

Требует дополнительной пломбировки в устьевой и третьей части. 6. Необходимо специальное оборудование, применение ограничено анатомическими особенностями канала (наличие дельты), требует строгого соблюдения технологии. 7. Метод вертикальной конденсации требует приобретения дорогостоящего оборудования и дополнительного обучения. Достичь наилучшего результата пломбирования системы корневых каналов сегодня позволяют методы, основанные на применении термопластифицированной гуттаперчи. Чаще всего используется сочетание таких методов, поскольку это обеспечивает не только качество обтурации, но и значительное сокращение времени работы. Одной из таких методик является метод трехмерной обтурации с помощью систем SystemB (рис. 99) и MicroSeal (рис. 100). 2.1. Техника трехмерной обтурации системы каналов термопластифицированной гуттаперчей с помощью «SystemB»

Данная технология является ведущей методикой обтурации системы корневых каналов, наиболее широко используемой врачами-эндодонтами во всем мире. В основе метода лежит техника, разработанная Шильдером (метод непрерывной волны) и модифицированная Бьюкэноном (метод пломбировки с помощью «SystemB»). Материалы и инструменты

Рис.99 ПриборSystemВ(SybronEndo)

При раблоте системой System В требуется применение следующих материалов и инструментов: • термопластифицированная гуттаперча с заданной конусностью; • прибор для разогрева гуттаперчи; • корневой цемент; • калибровочная линейка; • нагревающие плаггеры; • ручные плаггеры. Термопластифицированнаягуттаперча с заданной конусностью

Рис.100 Система MicroSeal (SybronEndo)

Гуттаперча в штифтах с заданной конусностью за счет соотношения альфа— и бетта— фракций может н а х о д и т ь с я в3

_ х состояниях:

Обтурация системы корневых каналов

1- холодная (твердая) фаза, 2 — пластическая (рабочая), 3 — жидкая (при избыточном разогреве гуттаперчи). Бетта — фракция обеспечивает поддержание формы гуттаперчевого штифта, альфа— фракция — переход в пластическую фазу, позволяющую герметично обтурировать канал за счет конденсации. Конусность и размер по ISO кончика гуттаперчевых штифтов указывается на упаковке (рис. 101).

Рис. 101 Гуттаперчевые штифты System В (SybronEndo)

Корневой цемент

Предпочтительно использовать Pulp Canal Sealer EWT или Tubli-Seal EWT (KerrHawe), поскольку они обладают совместимостью с гуттаперчей для методов пломбировки каналов с помощью термопластифицированной гуттаперчи (рис. 102, 103).

Рис. 102 Tubli-Seal EWT (KerrHawe)

Калибровочная линейка

Поскольку в большинстве случаев гуттаперчевые штифты с заданной конусностью имеют размер кончика по ISO №20 или №25, то в случае большего размера просвета канала в апикальной части необходимо калибровать штифт соответственно размеру апикальной части (рис. 104). Сегодня существуют различные виды калибровочныхлинеек, некоторые из них удачно сочетаются с эндодонтическими органайзерами и эндобоксами (рис.105). Методика калибровки достаточно проста: определяется отверстие необходимого размера, в которое вставляется гуттаперчивый шифт и обрезается либо с помощью скальпеля либо с помощью специального ножа на органайзере.

Рис. 103 Pulp Canal Sealer EWT (KerrHawe)

Рис. 104 Калибровка гуттаперчевого штифта по линейке

ГЛАВА VI

70

Рис. 105 Калибровка гуттаперчевого штифта по линейке

Рис. 106 Ручные плаггеры System В

,

Рис. 107 Нагревающие плаггеры System В

Рис. 108 Прибор для разогрева гуттаперчи System В

Плаггеры Плаггер — это инструмент для вертикальной конденсации гуттаперчи в корневом канале. Ручные плаггеры изготовляются из жесткой нержавеющей стали (рис. 106). Компания "SybronEndo" предлагает ручные плаггеры № 1 с конусностью 06, 08 и №2 с конусностью 10, 12. Нагревающие плаггеры «System В» (рис.107) имеют ряд отличий от предшественников. Они сконструированы таким образом, что за 1-2 сек нагревается только кончик инструмента, это сводит к минимуму риск перегрева тканей зуба. Также за счет заданной конусности во время работы в канале они не только разогревают гуттаперчу, но и конденсируют ее во всех направлениях. Кончик плаггера соответствует размеру №№50-55 по ISO. В «System В» 4 варианта конусности плаггеров 06, 08, 10, 12. Прибор для разогрева гуттаперчи «System В» - это компактный прибор для разогрева гуттаперчевого штифта в канале, позволяющий контролировать температуру (рис. 108). Благодаря удобному активатору (пружине) на наконечнике возможно контролировать время работы в канале. Прибор работает от аккумулятора, что также является мерой безопасности для пациента. На передней панели прибора находятся: клавиша включения прибора (позиция «Use»). Во время подзарядки прибор должен быть выключен. Ручка над клавишей во время работы прибора должна находиться в максимальном положении (10 мкА),

Обтурация системы корневых каналов

во время подзарядки в минимальном (1 мкА). • клавиша регулировки режима нагревания плаггера (для пломбировки каналов необходимо использовать режим «Touch»). • Ручка регулировки температуры. • На цифровом табло по центру панели в ее верхней части отображается рабочая температура. • Лампочки в центре панели показывают состояние заряда аккумуляторной батареи. Для зарядки аккумулятора прибор подключается к сети с помощью специального шнура с адаптером на задней панели. Во время работы необходимо отключить шнур от прибора, иначе прибор будет неактивен. Наконечник для разогревающих плагеров соединяется с прибором как показано на рисунке. Пошаговая методика работы при пломбировке апикал ьной части канала и дополнительных каналов термопластифицированной гуттаперчей «SystemB» 1 шаг Чаще всего при обработке канала в апикальной части используется 06 конусность, поскольку именно она обеспечивает адекватную ирригацию и обтурацию. Исторически 06 конусность достигалась при правильном выполнении техники «Step Back» с шагом 0,5 мм при обработке каналов ручными инструментами. Также 06 конусность дает минимальное пространственное искажение узких искривленных каналов в отличие от инструментов с большей конусностью, которые предпочтительны в прямых каналах с незначительным искривлением. Подбираем плаггер, исходя из конусности канала, полученной при обработке канала NiTi инструментами, как правило, это плаггер 06 конусности — Fine (F). Вводим плаггер во влажный (3% гипохлорид) канал на максимальную глубину погружения и фиксируем ее с помощью резинового стоп-отметчика. рис (рис. 109). 1 -й шаг работы SystemB

ч

72

ГЛАВА VI

Необходимо помнить о направлении искривления канала и предварительно изгибать нагревающий плаггер. Определяем глубину погружения плаггера (до зоны застревания) с помощью линейки. Как правило, плаггер застревает на глубине 3-5 мм, не доходя до апикального сужения (при пломбировке разогрев гуттаперчи происходит на глубину 5-6 мм). Для того, чтобы избежать соприкосновения разогретого плаггера со стенками канала, размещаем стоп-отметчик на 1 мм короче. Если размер в апикальной части канала больше №55 по ISO, плаггер погружается на рабочую длину. В этом случае необходимо использовать плаггер большей конусности 08 или 10, которые будут застревать за счет различия в конусности. Если плаггер не доходит до апекса больше чем 5 мм, то необходимо дообработать устьевую и среднюю части канала с помощью последовательности 2-3 вращающихся никель-титановых инструментов по технике «Crown Down». При этом стоп-отметчик выставляется на 3-5 мм короче рабочей длины, то есть глубины необходимой для разогрева гуттаперчи в апикальной части канала. II шаг Во влажном канале (3% гипохлорид, рекомендуется заменять раствор каждые 5 минут) трехмерно припасовываем в апикальной части канала гуттаперчевый штифт (две оси координат определяются конусностью канала, заданной Ni-Ti машинными инструментами, третья ось соответствует плоскости физиологического сужения апикальной части). Подбираем гуттаперчевый штифт, исходя из созданной конусности в апикальной части канала (как правило, 06 конусность). Определяем размер физиологического сужения с помощью ручного инструмента - это максимальный размер по ISO погруженного на рабочую длину К-файла (мастер-файл). В соответствии Рис. ПО с ним каллибруем гуттаперчивый 2-ой шаг работы System В штифт с помощью калибратора. Припасовываем штифт во влажном канале (3% гипохлорид), при этом

Обтурация

системы

корневых

каналов

получаем плотное прилегание штифта п апикальной области и зоне физиологического сужения (рис. 110). На этом этапе делается рентгенологический снимок для контроля.

припасованного штифта. На рентгенограмме штифт должен располагаться, не доходя 0,5-1 мм до рентгенологического апекса Еще одним вариантом контроля глубины погружения ШТИфТа является методика Шильдера. Фиксируем пинцетом плотно подогнаный гуттаперчевыйштифтсоответственноплоскостинаружногоориентираи замеряемполинейкеглубинупогружения-онадолжнасоответстветствовать рабочей длине. III Шаг Обрезаем гуттаперчевый штифт на 0,5-1мм короче начальной длины, чтобы получить дополнительное пространство для конденсируемой разогретой гуттаперчи и предотвратить избыточное выведение пломбировочного материала за апекс. Если по снимку определяется, что штифт не доходит до рентгенологической верхушки 2 мм, то кончик штифта не обрезается. Если штифт застревает больше, чем 2 мм, то необходимо проверить правильно ли была определена рабочая длина, мастер штифт, и соответствуют ли конусность апикальной части канала и штифта. Если канал заканчивается дельтой, то нет необходимости обрезать кончик штифта, так как необходимо иметь достаточный объем гуттаперчи для заполнения дельты. Если канал имеет большой размер апикального отверстия, резорбцию апикальной части или несформированный апекс необходимо укоротить штифт на 2-3 мм, для предотвращения вывода пломбировочного материала за апекс. Высушиваем канал. Рекомендуется использовать стерильные бумажные штифты с заданной конусностью и раз мером кончика по ISO. Минимальное количество корневого цемента вносим в канал на гуттаперчевом штифте и равномерно распределяем по стенкам канала. При соблюдении условий (правильная адаптация штифта и внесение минимального количества корневого цемента) за апексом будет незначительное количество силера, что свидетельствовать о свободном от опилок апикальном сужении. IV шаг На приборе System В выставляем режим " Use" и " Touch", t = 200°С и силу тока 10 мкА. Хвостовую часть гуттаперчевого штифта обрезаем разогретым плагером "System В" на уровне устья канала. Ручным плагером № 2 широким торцом конденсируем разогретую

7.J

ГЛАВА VI

74

Рис. 111 4-ый шаг работы System В

часть гуттаперчивого штифта так, чтобы создать удобную поверхность для последующего пломбирования и предотвратить прилипание штифта в устьевой части канала. Нагревающий плаггер «System В» в холодном состоянии устанавливаем в устье канала. Активируем наконечник прикосновением к пружине и равномерно продвигаем горячий плаггер сквозь гуттаперчу в апикальном направлении в течение 3 секунд (обычно за это время стоп-отметчик не доходит 1 мм до наружного ориентира). Отпускаем пружину, при этом продолжаем погружение плаггера в апикальном направлении до стопотметчика. В этот момент заполняются все дополнительные и латеральные каналы. Следует обратить внимание на то, что время манипуляции не должно превышать 4-5 секунд для предотвращения перегрева тканей зуба и периодонта. Если за 3 сек нагревания плаггер не доходит более 1 мм до стоп-отметчика, необходимо подождать 5 секунд для его остывания. Затем активируем его на 1 секунду. При необходимости эту манипуляцию можно повторить нужное количество раз до достижения стопотмечтиком наружного ориентира. Если мы погрузили плаггер в канал до стоп-отметчика за 2 сек, следует прекратить нагрев инструмента, так как в данной клинической ситуации этого будет достаточно для полного разогрева гуттаперчи в канале. Необходимо помнить, что плаггер не должен касаться стенок канала в нагретом состоянии (рис. 111).

Обтурация системы корневых каналов

75

V шаг

В течении 10 секунд поддерживаем апикальное давление плагером и System В" для предотвращения возникновения пор, которые образуются при остывании гуттаперчи (рис. 112). VI шаг Через 10 секунд активируем разогрев плагера на 0,5 секунд для отделения его от гуттаперчи в апикальной части канала. С поворотом на 90 градусов выводим плаггер из канала с хвостовой частью штифта. Соответствующим ручным плаггером №1 06 конусности Fine (F) конденсируем разогретую за полсекунды гуттаперчу в канале для предотвращения возникновения пор. Если хвостовая часть гуттаперчевого штифта осталась в канале, ее извлекают с помощью H-file. Поскольку к этому моменту гуттаперча в зоне разделения уже остыла и дала усадку, возможно образование поры. Для ее устранения вносят нагревающий плаггер в холодном состоянии до контакта с гуттаперчей и активируют нагрев в течении 0,5 секунд и конденсируют ручным плагером № 1 06 конусности (рис. 113). В результате получаем герметично обтурированные апикальную часть и дополнительные каналы в средней и устьевой частях. Оставшееся свободное пространство канала можно использовать под внутрикорневые вкладки и штифты или закончить пломбировку канала.

Рис. 113 6-ой шаг работы с System В Рис. 112 5-ый шаг работы System В

76

ГЛАВА VI

Обтурация системы корневых каналов

77

Пошаговая методика работы при пломбировке свободной части корневого канала (BackFill) 1 шаг Подбираем по конусности гуттаперчу BackFill и плаггер для окончательной пломбировки свободного пространства канала. Как правило, она соответствует конусности инструмента, применявшегося при обработке устьевой части канала. Смазанный небольшим количеством цемента гуттаперчевый штифт размещаем в канале и равномерно распределяем цемент по стенкам. Использование силера необходимо для выведения воздуха из просвета канала с целью профилактики возникновения пор. (рис. 114). II шаг Выставляем на приборе System В температуру = 100 ЪС, силу тока - 10 мкА. Включаем плаггер на 0.5 секунд и погружаем с равномерным усилием в гуттаперчевый штифт (обычно плаггер погружается на половину оставшегося пространства) (рис. 115). III шаг Ждем 5 секунд, поддерживая апикальное давление. Затем с легким давлением поворачиваем плаггер для отделения его от гуттаперчи. Кратковременная работа в режиме низкой температуры предотвращает прилипание гуттаперчи к плаггеру, в результате чего штифт полностью остается в канале (рис. 116). IV шаг При необходимости в широких каналах припасовываем еще один гуттаперчевый штифт, смазанный корневым цементом, в свободное пространство (рис. 117). В узких и средних каналах - оставшейся хвостовой части гуттаперчевого штифта достаточно для завершения пломбировки. Viuar Выставляем на приборе «System В» температуру 250ЪС и обрезаем избыток гуттаперчи в устье канала (рис. 118, 119). Ручным плаггером № 2 с широким торцом конденсируем гуттаперчу.

Рис. 114. 1-ый шаг

Рис. 115. 2-ой шаг

Рис. 116. 3-ий шаг

Окончательнуюпломбировкуканала«BackFill»можновыполнитьтакже другимиметодами,например-спомощьюсистемы«Microseal»или«Obtura». Оба метода дают хороший результат. Хотя по сравнению с системой «Obtura»техникапломбировкиканаловсистемой«Microseal»болеепроста в освоении, имеет меньшее количество этапов работы и значительно сокращает время пломбировки каналов. Рис. 117. 4-ый шаг

Рис. 118. 5-ый шаг

Рис. 119. 5-ый шаг

ГЛАВА VI

78

2.2. Пломбировка каналов с помощью системы «MicroSeal» (SybronEndo) Система «Microseal» (рис. 120) разработана для пломбировки каналов термопластифицированной гуттаперчей методом термомеханической компакции. Она включает в себя печку для разогрева картриджей с термопластифицированной гуттаперчей и машинный инструмент «Microseal compacter». Рекомендуемая скорость для работы этой системой 7-10 000 об/мин с использование углового наконечника 1:1. Ориентировочное время работы наконечником 3-5 секунд. Печка «MicroSeal» работает от сети, включается на боковой поверхности клавишей в позиции «On». Разогрев печки происходит в течении 1 минуты, разогрев картриджа занимает 1/2 минуты, необходимая температура 6080°С поддерживается на всем протяжении работы (рис. 120). Компактеры (РасМас Condensers) представляют собой машинный никель-титановый инструмент, по дизайну напоминающий «Н-файл наоборот». При вращении грани инструмента, подобно лопастям, нагнетают разогретую гуттаперчу в апикальном направлении (рис. 120).

Рис.120. СистемаMicroSeal(SybronEndo)

Обтурация системы корневых каналов

В систему «Microseal» входят никель-титановые спредеры 2-х типов: ручные и машинные. Они необходимы для конденсирования штифта в апикальной части канала, чтобы обеспечить герметичное прилегание штифта к апикальному отверстию. Это позволяет избежать микропротеканий со стороны периодонта и вывода пломбировочного материала за апекс (рис. 122). В системе «Microseal» применяется термопластифицированная гуттаперча двух видов: в катриджах (с преобладанием альфа—фракции) и гуттаперчивые штифты с заданной конусностью (в определенном соотношении альфа — и бетта— фракций) (рис. 123). Инъектор (Syringe) служит для фиксации картриджа и удобного нанесения разогретой гуттаперчи на компактор (рис. 124). Техника работы системой MicroSeal 1. В обработанном канале с заданной конусностью определяем размер апикального отверстия (мастерфайл), калибруем кончик гуттаперчи вог о штифта. Конусность штифта подбирается меньше конусности канала в апикальной части. Например: если конусность апикальной части канала соответствует 06, то мастер штифт предпочтительно использовать 04 (либо 02). 2. Конденсируем мастер-штифт в апикальном направлении и к одной из стенок канала ручным либо машинным спредером. Предпочтительно использовать никель-титановые спредеры, так как за счет своей гибкости

•ч

Рис. 121 РасМас Condensers системы MicroSeal (SybronEndo)

Рис. 122 Спредеры ручной и машинный системы MicroSeal (SybronEndo)

Рис. 123 Гуттаперча системы MicroSeal (SybronEndo)

\

система

MicroSeal (SybronEndo)

80

ГЛАВА VI

они предотвращают избыточное давление на стенки канала (что является профилактикой такого осложнения, как продольная трещина корня зуба). Никель-титановые спредеры, обладая памятью металла, также более долговечны по сравнению со стальными. Следует отметить, что машинные спредеры позволяют не только отконденсировать гуттаперчивый штифт в канале, но и предварительно за счет трения размягчить гуттаперчу, распределив ее по стенке канала. 3. Фиксируем картридж «MicroSeal» в Syringe и помещаем в печку для разогрева на 1/2 минуты. 4. В угловой наконечник 1:1 вставляем компактер Рас Мас. Устанавливаем скорость вращения 7000-10000 об/мин. 5. На компактер РасМас наносим разогретую гуттаперчу из картриджа. 6. Вносим компактер РасМас с разогретой гуттаперчей в свободное пространство между штифтом и стенками канала, после чего включаем наконечник и удерживаем компактер РасМас в канале в течении 3-5 сек. Затем Jy выводим его по спирали из канала (рис.125). В результате получаем гомогенно запломбированный канал. Если во время вращения инструмента не удалось удержать компактер РасМас в канале, необходимо остановить вращение и повторно в неподвижном Рис 125 состоянии ввести компактер РасМас в Система MicroSeal(SybronEndo) канал. Затем снова повторить манипуляцию. Следует обратить особое внимание на тот факт, что компактер РасМас имеет грани, которые безопасны при движении в корональном направлении и становятся агрессивными при движении в апикальном направлении во время вращения. Особенно это нужно учитывать при работе в искривленных каналах, так как существует риск повреждения стенок корня зуба. 2.3. Клиническое применение методов «SystemB» и «MicroSeal» Рассмотрим процесс пломбировки канала сочетанием методов «SystemB» и «MicroSeal» на следующем клиническом случае. Пациентка обратилась с жалобами на дискомфорт в области 35 зуба и периодическую реакцию температурные раздражители.

Обтурация системы корневых каналов

Объективно: 35 зуб с несостоятельной реставрацией на пришеечной и окклюзионо-дистальной поверхностях. Пальпация слизистой в области данного зуба безболезненная. Перкуссия 35 слабо положительная. По рентгенограмме: рецидив кариеса, распространяющийся медиально до рога пульпы (рис.126). Диагноз: хронический пульпит в стадии обострения. План лечения: эндодонтическое лечение с последующим восстановлением коронковой части зуба пломбировочным материалом с применением адгезивной техники. Лечение: проведена анестезия Ultracain D-S forte. Очистка всех поверхностей 34, 35, 36 зубов пастой Clean Polish (рис.127, 128). Были удалены несостоятельная реставрация на окклюзионнодистальной поверхности и инфицированный дентин. Постановка коффердама. В связи с тем, что медиальная стенка разрушена выше уровня десны на 2,5 мм, коффердам обеспечивал герметичность доступа. Планировалось лечение в одно посещение, стенка в зоне контакта на этом этапе не восстанавливалась. Создан прямолинейный доступ в канал корня зуба. На всем протяжении лечения соблюдался протокол ирригации растворами гипохлорита натрия 3% и раствором ЭДТА 17% «SmearClear», рекапитуляция проводилась ручным инструментом №20 по ISO. Экстирпация пульпы проводилась пульпоэкстрактором размером №30 по ISO.

81

Рис. 126 Клинический случай: рентгенограмма

Рис. 127

Рис. 128

Рис. 129

ГЛАВА VI

82

С помощью апекслокатора инициальным файлом №30 по ISO определена рабочая длина канала — 21мм (рис. 130, 131):

Рис. 131

Устьевая часть канала обработана бором №3 LAAXXESS (рис. 132):

Рис. 132 Средняя и апикальная часть канала обработаны последовательно файлами КЗ 06 конусности № 55-40 по ISO (рис.133):

Обтурация системы корневых каналов

Погружаем нагревающий плаггер «SystemB» 06 конусности (Fine) в канал до зоны контакта со стенками. Измеряем длину - 17 мм. Разница с рабочей длиной - 4 мм, этого достаточно для разогрева гуттаперчи в апикальной части канала и заполнения дельты (рис.136, 137).

Выставляем резиновый стопотметчик на плаггере на 1 мм короче зоны контакта плаггера со стенками канала для предотвращения соприкосновения нагретого плаггера стенками канала. Гуттаперчивый штифт 06 конусности был калиброван исходя из размера мастер-файла - № 40 по ISO (рис.138).

83

Рис. 136

Рис. 137

Делаем рентгеновский снимок для контроля припасованного штифта в канале (рис.139). Рис. 133

Определен мастер-файл - №40 по ISO (показания подтверждены апекслокатором) (рис.134):

Рис. 134 Проведена окончательная экспозиция раствора гипохлорита натрия 3% в течение 30 мин с заменой раствора каждые 5 мин и обработка раствора ультразуковом (рис.135):

Рис. 135

Рис. 138 Укорачиваем гуттаперчевый штифт на 0,5-1 мм, после чего высушиваем канал. На приборе System В выставляем режим " Use" и " Touch", t = 200()С, силу тока 10 мкА. Вносим смазанный цементом штифт в канал и равномерно распределяем цемент по стенкам канала. Гуттаперчевый штифт обрезаем разогретым плаггером на уровне устья. Ручным плаггером № 2 широким торцом конденсируем размягченную гуттаперчу (рис.140).

Рис. 139

Рис. 140

ГЛАВА VI

84

Обтурация системы корневых каналов 85

Рис. 141

Устанавливаем холодный плаггер «SystemВ» в устьевой части канала и, активировав его прикосновением к пружине, равномерно продвигаемся сквозь гуттаперчу в течение 3 секунд в апикальном направлении до погружения плаггера до стоп-отметчика (рис.141).

После завершения пломбировки канала сделан контрольный снимок (рис.146).

В течение 10 секунд поддерживаем апикальное давление плаггером для предотвращения возникновения пор. Не меняя давления, активируем разогрев плаггера на 0.5 секунд, чтобы отделить плаггер от апикальной гуттаперчи, и с легким поворотом на 90 градусов выводим его из канала с хвостовой частью штифта (рис. 142).

2 мм устьевой части канала запломбированы Revolution Formula 2 (KerrHawe) с применением адгезивной системы OptiBond Solo Plus (KerrHawe). Коронковая часть зуба восстановлена с помощью матричной системы SuperMat (KerrHawe) композитным материалом Point 4 (KerrHawe) (рис.147).

Рис.146

Рис.147

Ручным плаггером №1 (Fine) конденсируем гуттаперчу в канале (рис.143).

Рис. 143 После завершения пломбировки апикальной части канала сделан контрольный снимок (рис.144).

Удалена несостоятельная реставрация в пришеечной области. Новая реставрация выполнена с применением адгезивной системы OptiBond Solo Plus (KerrHawe) и композита Point 4 Flowable (KerrHawe). (Рис. 148-150). Примерыразнообразныхклини-ческих случаевпломбированиякорневыхканалов системой System В представлены на рисунках 151- 154.

Рис. 149

Окончательная пломбировка канала (BackFill) выполнялась с помощью системы «Microseal» (рис.145).

Рис. 145

Рис. 150

ГЛАВА VI

86

Обтурациясистемыкорневыхканалов 87

Рис. 151 1,2 - заполнение дельты и латеральных каналов с помощью SystemВ

Рис. 152 1 - определение рабочей длины 2 - окончательная пломбировка канала 3 - окончательная пломбировка канала (другая проекция)

Рис. 154 1 - диагностический снимок 2- определение зоны перфорации 3 - определение рабочей длины медиально-щечного канала 4 - припасовка гуттаперчевого System В мастерштифта 06 конусности в медиально-щечном канале 5- пломбировка апикальной части и зоны перфорации медиально-щечного канала 6 - окончательная пломбировка канала

Рис. 153 1 - определение рабочей длины 2 - пломбировка канала апикальной части с помощью System В 3 - окончательная пломбировка канала Micro Seal

ГЛАВА VII

88

ГЛАВА VII Система Rudle для извлечения внутрикорневых штифтов и вкладок Одной из серьезных проблем в эндодонтии при повторном эндодонтическом лечении является наличие в каналах металлических культевых вкладок или анкерных штифтов. Частым осложнением, приводящим к потере зуба при проведении данной манипуляции, является возникновение продольных трещин стенки корня зуба. Как правило, продольные переломы возникают из-за трудности соблюдения параллельности вывода металлической конструкции из канала. Одной из современных систем, позволяющую с минимальным риском и максимальным удобством провести данную процедуру, является система Радла (Rudle Post Remover System (PRS)) - рис. 155. Комплектация системы Rudle Система для извлечения штифтов (PRS) состоит: • домер-бор (Domerbur); • бор-трефайн (Trephine) 5-ти разных размеров; • 5 насадок (Тар), соответствующие размерам борам-трефайн; • резиновые кольца-амортизаторы направляющий фиксатор. Техника работы Коронковая часть металлической конструкции освобождается от пломбировочного материала. Затем с помощью турбинного наконечника с алмазным бором либо насадкой (tips) с алмазным покрытием для звуковой системы (скалер) ей придается приблизительная цилиндрическая форма.

Рис. 155 Rudle Post Remover System (SybronEndo)

Система Rudle для извлечения внутрикорневых штифтов и вкладок

На следующем этапе необходимо провести ультразвуковую обработку скалером выступающей над устьем канала части штифта или вкладки для разрушения фиксирующего цемента (рис. 156).

С помощью Домер-бора (угловой наконечник 1:1, скорость 5 000 — 10 000 об/мин) выступающей части металлической конструкции придается коническая форма, которая впоследствии будет служить направляющей для Бора-трефайна. Затем на нее наносится небольшое количество любриканта для облегчения дальнейшей обработки и уменьшения нагрева металла (рис. 157).

С помощью Бора-трефайна (угловой наконечник 1:1, скорость 5 000 — 10 000 об/мин) верхним 2-3 мм металлической части, выступающей над устьем канала, придается идеальная цилиндрическая форма (рис. 158). Бортрефайн подбирается по размеру таким образом, чтобы он продвигался с небольшим усилием. На соответствующую по размеру Бору-трефайну насадку (tap) надевается резиновое кольцо-амортизатор. При необходимости можно использовать 2 резиновых кольца (рис.159). Резиновые кольца необходимы для того, чтобы металлическая часть фиксатора не опиралась на ткани зуба.

Рис. 156

Рис. 157

Рис. 158

Рис. 159

ГЛАВА VII

90

С помощью насадки (tap) движением против часовой стрелки формируется резьба для прочной фиксации штифта. Это необходимо для прочного сцепления штифта с насадкой для его последующего извлечения, (рис. 160).

Рис. 160

Резиновое кольцо смещается к корон ко вой части зуба для предотвращения контакта металла с поверхностью зуба (рис. 161).

Система Rudle для извлечения внутрикорневых штифтов и вкладок

Клиническое применение системы Rudle Рассмотрим процедуру извлечения штифта на примере клинического случая: Рис. 163 - Диагностическая рентгенограмма: анкерный штифт в устьевой трети канала. Канала запломбирован гомогенно на всем протяжении, в области апекса без патологии. Рис. 164 - Алмазным бором с помощью турбинного наконечника удалена часть пломбы и придана приблизительная цилиндрическая форма выступающей части штифта.

Рис. 161

Направляющий фиксатор устанавливается на насадку (tap) для обеспечения параллельности извлечения штифта в соответствии с осью зуба. Затем за счет ультразвукового воздействия на штифт разрушается цемент, фиксирующий этот штифт или культевую вкладку (рис. 162). Рис. 162

Проведена звуковая обработка сканером.

Рис. 164

Рис. 165, 166 - с помощью углового наконечника Домер-бором выступающей части штифта придана коническая форма.

Рис. 165

Для окончательного извлечения штифта или культевой вкладки из канала необходимо вращать винт фиксатора.

Рис. 166

91

92

ГЛАВА VII

С помощью углового наконечника Бором-трефайном верхней части штифта придается идеальная цилиндрическая форма - рис. 167, 168.

Соответствующей по размеру Борутрефайну насадкой (tap) с предварительно надетым резиновым кольцом-амортизатором формируется резьба - рис. 169

Направляющий фиксатор установлен на насадку (tap) - рис. 170.

Рис. 171Окончательное извлечение штифта.

93

Список литературы

/. КраммерИ, ШлепперХ. Путеводитель по эндодонтии. Пользователю эндодонтических инструментов. М., 2002 2. Иорданишвши А.К,, Ковалевский A.M. Эндодонтическое лечение периодонтитов. СПб., "Нормед", 2000 3. Ииколишин А. К. Современная эндодонтия практического врача, г. Полтава, изд."Полтава", 1998 4. Иванов В. С, Овруцкий Г.Д., Гемонов В. В. Практическая эндодонтия. Библиотека практического врача. Важнейшие вопросы стоматолгогии. Москва "Медицина", 1984 5. подред. Стивена Коэна, Ричарда Бернса. Эндодонтия. СПб, "Мир и семья - 95", "Интерлайн", 2000 6. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. Москва, 2003 7. Хоменко Л.А., Биденко Н.В. Практическая эндодонтия. Инструменты, материалы и методы. Москва, "Книга плюс", 2002 8. Суржанский С.К., Паламарчук Ю.Н., Строяковская О.В., МакароваН.Я. Реставрационные материалы и основы практической эндодонтии. Киев, Книга-плюс, 2004 9. Мамедова Л.А., Олесова В.Н. Современные технологии эндодонтического лечения. Н. Новгород, 2002, Изд-во НГМА Ю.Беллиззи Ральф. Клинический атлас эндодонтической хирургии. П.Боровский Е.В., Жохова И.С. Эндодонтическое лечение (пособие для врачей). Москва-1997, стр 62. \2.Бир Р., Бауманн М., Ким С. (под ред. Т.Ф. Виноградовой). Атлас по стоматологии. Эндодонтология. Москва, Медпресс-информ, 2000. - 363с. 13.Ошибки и осложнения эндодонтического лечения и пути их устранения, Дисс. на соиск. — М.; 2002. 14.Боровский Е. В., Леонтьев В. К. Биология полости рта. — Н. Новгород; 2001. /5.журнал "Эндодонтия today". ПолиМедиаПресс. № 1-2, 2003, №34 2003 г. /б.журнал "Эндодонтия today". ПолиМедиаПресс. № 3-4 2003 г. /7.журнал "Эндодонтия today". ПолиМедиаПресс. № 3-4, 2002г. 7#.материалы фирмы KerrHawe. У9. материалы фирмы SybronEndo. 20. открытые источники в интернет. 21.Стивен Бьюкэнен. Обработка и очистка каналов. // Новости Dentsply. №8. - С. 34.

94

22.Baumgartner JC, Mader CL (1987) A scanning electron microscopic evaluation of four root canal irrigation regimes. Journal of Endodontics 13, 147-57. 23.Bechelli C, Zecchi OrlandiniS, Colafranceschi M (1999) Scanning electron micro-scope study on the efficacy of root canal wall debridement of hand versus Lightspeed instumentation. International Endodontic Journal 32, 484-93. 24. Berutti E, Marini R. (1996) A scanning electron microscopic evaluation of the debride-ment capability of sodium hypochlorite at different temperatures. Journal of Endo-dontics 22, 463-6 25. Cameron JA (1988) The use of ultrasound for removal of the smear layer. The effect of sodium hypochlorite concentration: SEM study. Australian Dental Journal 33, 193-200. 26.Gambarini G (1999) Shaping and cleaning the root canal system: A scanning electron microscopic evaluation of a new instrumentation and irrigation technique. Journal of Endodontics 25, 800-3. 27.Gambarini G., Laskiewicz J. (2002) Efficacy of GT Rotary Files( instrumentation: a scanning electron microscopic study. International Endodontic Journal 35 28. Gambarini G. (2000) Rationale for the use of low-torque endodontic motors root canal instrumentation. Endodontics & Dental Traumatology 16: 95-100 29. Weine Franklin S. Endodontic Therapy, fifth edition, St.Louis.:Mosby, 1996.-R423-477. 30. SchilderH. Filling RootCanals in Three Dimensions. Dental Clinic of North America 1967. - November. 31.Hulsmann M, Rummelin C, Schafers F (\997) Root canal cleanliness after preparation with different endodontic handpieces and hand instruments: A comparative SEM investigation. Journal of Endodontics 23, 301-6. 32. Koch K, Brave D (2203). Crossing the endodontic Rubicon. Endodontic Practice March 5-9 33. Ruddle CJ. (2001) Cleaning and shaping the root canal system. In : Pathways of the Pulp. Cohen S, Burns RC. 8th ed. St. Loius, MO; Mosby, : chapter 8, 231-291. 34. Siqueira JF Jr, Araujo PFG, Fraga RC, Saboia Dantas C/(1997) Histological evalua-tion of the effectiveness of five instrumentation techniques for cleaning the apical third of root canals. Journal of Endodontics 23,499-502

Учебное издание Марина Анатольевна Дубова Тамара Андрониковна Шпак Ирина Владимировна Корнетова

Современные технологии в эндодонтии Учебное пособие Техн. редактор А.В. Кирюхина Печатается без издательского редактирования Лицензия

ИД № 05679 от 24.08.2001

Подписано в печать 31.03.2005 г. Формат 6Юх90 1/16. Печать офсетная. Гарнитураа "Ньютон". Усл.-печ. л. 6,0 Тираж 3000 экз. Заказ №1306 Отпечатансо в типографии "Моби Дик" г. Санкт-Петербург, ул. Трефолева, 2