Psicologia Medica Spanish

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Ramón Florenz,atroU. Beatriz ZegersP. 'i,

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Índice

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IX

CepÍruro 1. Besps crBNrÍrrcesDELA psrcor-ocÍe RamónFlorenzano C¡pÍrulo 2. FrxcroNnspsÍeurces Emociones.Isabel Margarita Diez y M" Paz Altuzarra Psicopatología de la afectividad. César Carvaj al Percepcióny atención. Catalina Parragué Psicopatologiade la percepción. César Carvajal Motivación. Mo Elena Larraín y Mo Paz Soublette Aprendizaje. Catalina Parragué Memoria. Isabel Diez y Catalina Parragué Psicopatologíade la memoria. Kristina Weil Inteligencia. Catalina P awagué Psicopatologíade la inteligencia. Kristina Weil Pensamientoy lenguaje. Catalina Parragué Psicopatologíadel pensamientoy el lenguaje.Ramón Florenzano

13 l3 22 26 3l 35 45 53 7l 76 84 92 99

CapÍTuTo 3. Besps BIoLÓGICASDE LA PERSoNALIDAD Ramón Florenzano

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CapÍruro 4. PnnsoNeuoeo Ma Paz Soublettey CatalinaParragué

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Normalidad y anormalidad. Ramón Florenzano

CnpÍruro 5. PstcorocÍa DELDESARRoLLo Beatriz Zegers El conceptode ciclo vital y su desarrollohistórico.RamónFlorenzano

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CepfTulo 6. LAS BTAPASDE LA VIDA Laclancia. IuP Paz Soublexe Infancia. iW Paz Soublette Etapa preescolar- edad deljuego. fuF Paz Soublette Edad escola¡.Beatriz Zegers La etapaadolescente.Ramón Florenzano El adulto joven. Ramón Florenzano El adulto maduro, Ramón Florenzano La ancianidad.Ramón Florenzano y Beatriz Zegers La muerte. Ramón Florenzano y Beatriz Zegers

176 179 180 182 197 213 230 245

CepÍruIo

7. Pslcorocfe SocIAL Y PRoFESIoNESDE LA SALUD Ramón Florenzano

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C¡'pfruro

8. EsrnÉs: uN MoDELo pARA LA pslcoI,ocÍA

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Carlos Cruz

DE LA sALUD

Capítulo 1 t n E

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BASES CIENTIF'ICAS DE I.A PSICOLOGÍA Ramón Florenzano

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p n tu actualidadlos temas psicológicosaparecenfrecuentementeen los medios de I-l comunicación,y las explicacionesque consideranel comportamientode los individuos se utllizan en múltiples disciplinas.Desde los argumentoseconómicossobre la conftanzade los inversionistasen determinadasempresaso gobiernos, hasta la preocupación de los arquitectospor el ambienteemocionalque proyectaráuna construcción, condicionan cada vez más los pensamientosy las conductasde los individuos como variablesimportantes.En la medicina, asimismo,la psicologíatiene importanciapara entender,en algunoscasoselementosen la génesisde una enfermedad,y €tr otros, la conductade un pacienteque no estácolaborandocon su mejoría.Por todo lo expuesto, es fundamentalconoceralgunasde las basescientíficasde la psicologíacomo disciplina formal.

Desarrollo histórico dela psicología La psicologíaes una disciplinacuyo desarrollocomo cienciapositiva es reciente,y cuya popularidades aún más nueva. Sin embargo,sus orígeneshistóricos coinciden con la historia escritade la humanidad.El comienzode la preocupaciónpor el alma, o psykhe seencuentraen la tradiciónfilosófica griega,en la cual primeroPlatóny luegoAristóteles focalizaron el tema y escribieron sendos tratados acercade lo anímico. Este tema históricamentesurgedentrode la filosofiaparaluego independizarse como una disciplina independientea fines del siglo XIX. Revisaremosbrevementeestaevolución.

Bases filosóficas dela psicología Paralos griegos,el alma aparececomo un principio unificador que da al cuerpola vida y su organización.Platóntoma una actitud claraal respecto:para defenderla inmortalidad del alma, señalaque ésta es independientedel cuerpo,e incluso le confiere cierto

Médica Psicología

antagonismoen su relación con éste.El alma platónicaes un principio que provienede los dioses,el principio de racionalidad:identifica alma con razonamiento,característica que separaal hombre de los animales.Al mismo tiempo, propone que el alma no muere sino que vuelve a su lugar de origen, y en su conocida metáfora de la caverna aclata que los hombres en estavida nos desenvolvemosen un mundo de apariencias,mientras que existe en otro lugar un mundo donde se puede contemplar la realidad plena, la de los dioses. Desde esta perspectiva,puede decirse que Platón inaugura el punto de vista dualista, que sostiene la separación del alma del cuerpo. Por otra parte, su discípulo Aristóteles desarrolla el punto de vista alternativo, el de la unidad del alma y cuerpo, al afirmar que el alma no es sino el principio de organizacióndel cue{po, lo que le da vida a éste,y que al terminar esta vida el alma desaparececon el cuerpo. En la Edad Media se mantiene esta tensión dualista-unitaria,representandoSan Agustín de Hipona el punto de vista platónico, y SantoTomás de Aquino el unitario. Para los agustinianos el alma tiene una identidad espiritual, independientedel cuerpo, y la salvación la centran en domeñar los impulsos de la carne, negativamenteconnotada.La filosofia del ser de SantoTomás define al alma, siguiendo a Aristóteles como "principio de unidad que tiene lavida en potencia" o como "laforma sustancialdel cuerpo",y resuelve el tema de la inmortalidad a través de la doctrina de la resurrecciónde la carne. Un común denominadorde las aproximacionesfilosóficas clásicasal tema del alma fue el considerarsinónimos alma y razón.Tanto para Platón como para Aristóteles, para Agustín y Tomás de Aquino, lo característicoy diferenciadordel hombre en relación al resto del reino animal erala capacidadde éstede Íazonary analizarreflexivamente los dilemas que la vida trae consigo.En la clasificaciónde las cienciasde Wolff, ya en la era moderna, aparecela idea anterior como PsicologíaRacional,disciplina que crea el puente con los desarrollosposterioresflrlosóf,rcos, donde los nombrescentralesfueron Descartes,Locke y Darwin. René Descartes(1596-1650).Fue el creadordel métodocientífico e inauguróla modernidadpositivista al proponeruna visión mecanicistadel hombre, arguyendoque éste era una máquina comprensibleen sus aspectosmateriales,y al mismo tiempo reconociendo la existencia de una esencia externa al cuerpo, el alma de naítraleza racional. En su aforismo clave "Cogito ergo sum" da al pensamiento una naturaleza propia, independiente de la corporalidad, y crea un dualismo que ha determinado el pensamientode Occidentehastaahora,señalandouna dicotomía mente-cuerpoy separando la unidad psicosomáticapostuladapor la filosofia del ser aristotélico-tomista.Este enfoque dualista ha marcado también la separaciónmédica entre cuadros orgánicos, donde hay explicacionesmateriales,ancladasen el cerebro y el resto del cue{po, y cuadrosmentales,de naturalezadiversa,comprensibleslógicamente.Las consecueniias de la dicotomíacartesianahan sido amplias,y no todaspositivas,como diversosautores han subrayadorecientemente.Hoy se tiende más a volver a una perspectiva holista o unitaria,perspectivaque fue mantenidapor las medicinasorientalesy por prácticastales

Bases científicas dela psicología como la acupunturachina o el yoga hindú. La perspectivamás aceptadahoy ha sido la interaccionista, que reconoce la unidad mente-cuerpoy busca elementos conceptuales para entender el funcionamiento de esta unidad. El neurofisiólogo John Eccles y el filósofo Karl Popperhan desarrolladoun marco conceptualal respecto,al cual nos hemos referido en otras publicaciones. John Locke (1632-1704)y los empiristasingleseshicieron otro aportefilosófico a la psicologiaal plantearque todo conocimientoprocedíadesdelos sentidos.Desdela perspectivaempirista,los comportamientoshumanosson comprensiblesa partir de las percibidaspor el organismo,lo que provee de los únicos datosválidos para sensaciones entenderal serhumano. Su afirmación de que los procesosinternos,al no ser observables, no eran objetos de estudio, fue la base de la perspectivaconductista,muy central en los desarrollosposterioresde la psicología. Locke, asimismo, desarrolló la perspectiva asociacionista, al señalarque los estímulos perceptualesno eran elaboradosen forma individual, sino como secuenciascompletas, organizadascomo cadenasde asociaciones perceptualespor el organismo.Estaperspectivainfluyó no sólo en los conductistas,sino en el psicoanálisisfreudiano. Carl Jung, uno de los primeros seguidoresde Freud úllizó esta idea er s) test de asociación de oalabras. Charles Darwin (1809-1882)fue un teicer teórico que, a través de su teoría de la evolución,influyó poderosamente en el desarrollode la psicologia.Paraestateoría,el ambiente produce un proceso permanentede adaptaciónen las diversas especies,adaptación que setraduceen la supervivenciade los organismoscon mejores capacidadespara ajustarsea las condicionesde medios cambiantes.Lo que ha permitido que el hombre termine siendovisto como "el rey de la Creación"ha sido no sólo su capacidadracional, sino la capacidadde ttllizar las emocionescomo modo de expresión y de comunicarse a través de ellas. Darwin mismo publicó en 1872 un estudio sobre la capacidadde expresaremocionesdel hombre y el resto de los animales. El énfasis darwiniano en los procesosde cambio y adaptaciónse ha traducido en lamayoria de los puntos de vista en psicologíadel desarrolloo evolutiva.

positivista Desarrollo dela psicología o científica A partir del siglo XIX, y desde los planteos filosóficos de la modernidad, especialmentelos de Descartes,se crean las condicionesde posibilidad para e7estudio científico de los procesosmentalesy las conductas,y se perfila la psicologíacomo una disciplina científica independientede la filosofia. Lo anterior no quita que los temas psicológicosno hayan continuadosiendoun tema centralpara su disciplinamadre.Hoy dia la antropologíafilosófica (o psicología filosófica) continúa preocupándosede los temasclásicosacercadel alma y susrelacionescon el cuerpo,así como de la filosofia de la percepción y la vivencia. Durante el siglo XX han hecho aportesimportantes al tema

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la fenomenologíade Husserl,Heideggery Sartre,como la filosofia de la mente. En el siglo XIX tres psicólogosque aportarona estaseparaciónde la psicologíade su tronco filosófico fueron Wundt, Ebbinghaus y James. Wilhelm Wundt desarrolló la Psicología Fisiológica al crearel primer laboratorio de psicología experimentalen Leipzig en 1872. Estudió procesostales como la atención,la naturalezade la concienciay diversostemasde psicologíasocial aplicando técnicascuantitativaspropiasde la fisica clásica.HermanEbbinghaushizo lo mismo con respecto a la memoria humana y su funcionamiento, formulando principios que tienen validez hasta nuestros días. Su aproximación rigurosamente positiva y experimental fueron crucialesen separarla psicologíade la aproximaciónmás teórica y especulativa de la filosofia académica. En los EstadosUnidos, William Jamestomó una perspectivadiferente,al aplicar el método introspectivoal estudiode las experienciaspersonales,abriendoasí el estudio de los procesospsíquicoscon una aproximacióncualitativa.Sw Principios de Psicología, publicadoen 1890 son para muchos el texto axial que abrió el campo psicológico como un área de conocimientos con validez propia. Entre sus estudios clásicos se encuentranel análisisde las vivenciasreligiosascomo una experienciacomún a toda la humanidad,que dio un estatuscientífico de Ia religiosidady a los aspectosespirituales del ser humano. Despuésde estosautores,se desarrollaronvariadasteoríasy marcosconceptuales en psicología.Si bien algunosde ellos,como el conductismoy el psicoanálisistienensus raícesen el siglo XIX, fue en el XX donde se desarrollaronen mayor grado.Desdeeste ángulo, se puede aftrmar que el siglo pasado fue uno dominado por el desarrollo de teoríaspsicológicas que se plantearoncomo alternativasy aín antagónicasentre sí. Sólo en las últimas décadasse ha buscadoalgunaintegraciónentreestosmarcosreferenciales alternativos.A continuaciónrevisaremosalgunasde las principales"escueles"psicológicas del siglo XX.

Escuelas depensamiento enpsicología Psicoanálisis.Estepunto de vista surgedesdela medicina,y más específicamente desdela neurología,con los aportesde Sigmund Freud. Este autor, desdeel estudiode síntomashistéricos no explicablespor la teoría neurológica de su época, planteó la importanciade la comprensiónbiográficade los síntomas,y desarrollóel métodointrospectivo por excelencia,al cual denominópsicoanálisis.Utilizando los mismosprincipios de asociaciónde los empiristasingleses,pidió a suspacientesque asociaranlibrementeen relación a síntomas,sueñosy ocurrenciasde la vida cotidiana.A partir de los hallazgos clínicosrecopiladosutilizando estatécnica,desarrollótres modelossucesivosde la vida' mental: el del traumq, que explicaba los síntomasen relación a sucesosque habían distorsionadoel desarrollo infantil; el topográfico, qrresuponíauna separaciónde contepre-conscientes dentrode lapsique;y elestructural,que nidosconscientes, e inconscientes distinguía tres instanciasmentales:el Yo, el Ello y el Súper Yo. Los síntomaseran

Bases científicas dela psicología explicadospor el conflicto que se producíaentre esossistemaspsíquicos.El Yo era un mediador ejecutivo,que decidíael curso de acción a tomar en la vida cotidiana,y que intermediabalos impulsos que venían desdeel Ello (que concentrabalas necesidades biológicasy los deseosdel sujeto),y la presióndel SúperYo, llue representaba las normas y valoressociales,la concienciamoral y el sentidodel deberdel individuo. La teoría freudiana entró desde sus inicios en conflicto con dos suposiciones centralespara el desarrollode la cienciapsicológicahastaesemomento:la importancia dadapor él a los procesosinconscientese irracionales(recordemosque Descarteshabía definido al pensamientocomo la capacidadracional y reflexiva que distinguíaal hombre), y el rol dado a las pulsiones,primero sexualesy luego agresivasen la motivación de las personas.La aplicaciónsistemáticade susteorías,sin embargo,permitió a Freud explicar primero síntomastraumáticos,luego diversasformas de neurosis,y finalmente comprendersíntomasde psicosisy trastornosde personalidad.A parlir de él se desarrolló el movimientopsicoanalítico,que ha tenido una influenciaduraderaen la psicologiay en la psiquiatríaa lo largo del siglo XX. Tal como en el caso del conductismo,el psicoanálisisha sido criticado como reduccionistay simplificadoren exceso,al intentarexplicarla extremadamente compleja conductade las personasa partir de uno o dos impulsosbásicos,tales como el sexoy la agresión.Las formas posterioresdel psicoanálisiselaborarony complicaronel modelo freudianooriginal. Otra crítica a estepunto de vista fue la de subjetivismo,al ser dificil estudiarcuantitativamentela información obtenidaa través del método psicoanalítico, que confia en las comunicacionesdirectasdel individuo y que no mide sus conductas dificil el coroborar las afirmacionespsicoanaexternas.Esto ha hecho extremadamente líticas utilizando las dimensionesde la investigaciónen psicoanálisis.En definitiva, el psicoanálisistuvo menosimpacto en la psicologia académicaque en la cultura general, transformándose muchosde suspostuladosen parte del conocimientopúblico acercade las motivacionesde los individuos. Filósofos, economistas,publicistase historiadores han aplicadolas teoríaspsicoanalíticasen susdisciplinasespecíficas.Tal como en el caso del conductismo, la terapia analítica ha sido también utllizada en el tratamiento de diversasalteracionesemocionalescon éxito en algunasalteracionesespecíficas. Conductismo. Este punto de vista fue enunciadoen l9l2 por un médico americano, J.B. Watson, quien retomó afirmacionesde los empiristasinglesesantesmencionados.Las basesde esepunto de vista se centranen los siguientespuntos: El aprendizajees el elementocentral en la compresiónde la conducta. - El aprendizajese basaen la asociaciónentre estímulosexternosy respuestas conductuales. - Sólo la observaciónde conductasmensurablespuedeconsiderarsecomo científica. Los procesosmentaleso cualquierinferenciaacercade procesosinternosdebe ser rechazado,al no ser observables. - Toda conducta,sea animal o humana,se aprendede la misma forma.

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Los conductistas,por lo tanto, llevan el punto de vista positivistay mecanicista de la modernidad a su extremo, al rechazar los métodos subjetivos e introspectivos utilizadoshastaentonces,seapor los filósofos,seapor los psicólogosa la William James, seapor los psicoanalistas, como veremosluego.Las basesneurofisiológicasde estepunto de vista fueron estudiadasdetalladamentepor un investigador ruso, Ivan Pavlov, quien demostró la importancia de los reflejos condicionado,sen sus famososexperimentoscon alimentación de perros. Los estudios de Pavlov, denominadosde condicionamiento clásico, mostraron la importancia de tres factores contribuyentesa éste: la contigüidad, que establecela asociacióntémporo-espacialde los estímulosy respuesta;lafrecuencia'. a más densidadde estímulos,mayor la probabilidadde la respuesta;y el reforzamiento'. a mayor repeticiónde la asociación,mayor probabilidadde condicionamiento. Posteriormentea Pavlov surge otro psicólogo, el inglés B.F. Skinner, quien muestra otra forma de asociación,el condicionamientooperante. Éste se basa en el reconocimientode las consecuencias de la acción: si un organismoobtieneuna recompensapor una acción, aumentala probabilidad de que repita ésta.La recompensapuede ser positiva (comida, protección, sexo, etc.) o negativa (eliminación de un estímulo desagradable,o evitación del castigo). Skinner mostró cómo esta forma de aprendizaje podía utilizarse para el modelaje de las conductas, recompensandoaquéllas que se asemejana una conductamodelo,presentadaal sujetocomo el objetivo.Estees un modo de crear destrezasespecíficas,las que para Skinner representabanel modo central por el cual la especiehumanaaprendecomportamientosnovedosos. Las teoríasconductistasfueron aplicadaspor Watson al marketing de un modo exitoso, así como se han usado en forma efectiva en educación, paÍa reforzar las conductaspro-socialesen la salade clase,y eliminar las antisocialeso disruptivas.Pero donde han tenido un mayor auge ha sido en psicología clínica, donde las terapias conductistashan tenido éxitos importantes paratratar por ejemplo, fobias. Se consideran aquí los síntomas anormales como consecuenciasde un mal aprendizaje,y se intenta identificar la mala conexión entre estímulo y respuesta,sustituyendo la segundapor respuestasalternativasante el mismo estímulo. Se asocian respuestaspositivas, de relajaciónmuscularpor ejemplo,para eliminar la conexiónerrónea.Una segundaforma de terapia conductual son las terapias aversivas, conciliando allí una conducta de evitación en las personas.Por ejemplo se trata el alcoholismo aplicando descargas eléctricasal sujetocuandoconsumeuna bebidaalcohólicade su elección,esperandoque se cree una respuestacondicionadaaversiva,o seanegativa,que lo lleve luego a evitar el uso de alcohol. Una tercera forma de terapia conductual se ha realizadoaplicando las teoríasde aprendizajesocial de Albert Bandura,quien estudiólos procesosde imitación e identificación, para promover :unamodificación de la conducta basada en modelaje social de las conductasdeseadas. La visión conductistatuvo popularidad durante el auge de la creenciaprogresista en que la cienciapositivay racional seriacapazde resolvertodoslos problemashumanos. La historia del siglo XX muestra que, por el contrario, el exceso de racionalismo

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Bases científicas dela psicología reduccionistallevó a problemas,masacreshumanasy crisis internacionales mayoresque las vistas en el resto de la historia de la humanidad.Sin embargo,el conductismoha seguido siendo utilizado, tanto en investigaciónpsicológico-experimentaly también como una aproximaciónterapéutica. Puntos de vista holistas o integrativos. Ya desdecomienzosde siglo surgieron puntosde vista alternativosen psicologíaa los de conductistaso los psicoanalistas. Estos insistían en la búsquedade visiones más abarcativas,criticando el reduccionismode ambos puntos de vista. En la Alemania de entre guerrassurge así la psicología de la Gestalt,que buscóprecisamenteaquellosaspectosde la experienciaque constituyenun todo (gestah) en sí mismos, y que no podían ser analizados,o sea descompuestos en partes.El fenómeno del cierre o completaciónperceptualfue una de las experiencias que acentuaron Wertheimer y Koffka, dos autores que tomaron esta perspectiva. La afirmación de que el todo es más que la suma de las partesse convirtió en un principio a desarollar tanto en temasclásicosde la psicologíageneral,tales como la percepción o la memoria, así como de la psicologíasocial.A partir de las teoríasanterioressurgió luegouna aproximaciónterapéutica,gestáltica,que tambiénllevó al desarrollode puntos de vista humanistasen psicología. genéticade JeanPiaget. Otra perspectivasurgidaen Europa fuela episternología Este biólogo suizo se dedicó a estudiar el desarrollo del pensamientoen los niños, intentandoaclararcómo se llegaba a la lógica formal, la aproximaciónintelectualmás racional que poseeel hombre.Esto le llevó, observandoa suspropios hijos en Ginebra, a estableceruna serie de etapas en la progresión cognitiva del niño, aproximación ampliamenteutllizada en la psicologíaevolutiva actual. A partir del rechazo de las psicologíasbasadasen el positivismo racionalista decimonónicosurgedesdela mitad del siglo, heredandoalgunosde los temasde interés de la psicologíaen la Gestalt,la así llamada Tercerafuerza en psicología,o psicología humanista.Entre los teóricoscentralesde estepunto de vista estánAbraham Maslow, quien estudióen detallela motivación humana,y Carl Rogers,quien planteóun modelo propio de personalidad,así como un esquematerapéuticocentradoen la importanciadel crecimiento y desarrollopositivo del cliente, más que en la psicopatologíao malos aprendizajesde hábitos,puntosseñaladospor las aproximacionesmás clásicas.El propio crecimientopersonal,o la quto-realizacióndel individuo pasana ser conceptosaxiales, con la convicción de que cadapersonaestá buscandosu propio desarrolloy completar suspotencialidades.La neurosis,trastornosde personalidady otros elementospsicopatológicossurgencuandoesteesfuerzopor crecerse estancao fiustra por razonesexternas o del propio sujeto. Subrayantambién la naturalezaholística de la persona, rechazando la visión fragmentadaen compaftimentosestancosdel modelo estructuralpsicoanalítico, o el estudio desagregadodel individuo en compartimentosespecíficos.El procesode integración y auto-realizaciónson propios de la naturalezahumana,y las terapiashumanistasbuscannrecisamenteesosdesarrollos.

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Un concepto que es re-introducido por esta tercera fuerza es el de persona, concepto que ha sido también re-tomadopor la filosofia neo-tomistay por diversos teóricos,tales como Viktor Frankl, quien desarrollótodo un sistemade terapiapsicológica,la logoterapia, centradaen la búsquedade sentido,el reconocimiento de los valores trascendentesy actitudes altruistas y solidarias hacia el prójimo. Desarrollos cognitivos.Durantela segundamitad del siglo seprodujo un progresivo interés dentro de la psicología académicapor los aspectoscognitivos. Desde la informática y la psicolingüística se estudiaronprocesosde alerta, vigilancia y atención, desdeuna perspectiva de procesamientode la información. El punto de vista cognitivo progresivamenteopacó el interés previo por el conductismo, superandoalgunas de las críticas anteriormente formuladas a esta orientación. La asi denominada "revolución cognitiva" permitió integrar los hallazgos de la psicología gestáltica,avancesen la neurofisiología de la memoria, centrándoseen el estudio de la mente tal como lo habían hecho la filosofía y el psicoanálisis,pero esta vez basadoeste estudio en metodología empíricaestrictay en el uso de procedimientosdel laboratoriopsicológico.Éstoshan sido por metodologías"ecológicamenteválidas", gus incorporanla conduccomplementados ta cotidianade las personas.La metáforainformáticase aplicó no sólo a temasclásicos por ejemplo de la psicologíageneralsino tambiénen psicologíaevolutiva,preguntándose acerca del desarrollo de la conciencia moral en el niño), y social (estudiando cómo se conformala concienciasocial).En psicofisiologíase abrierontemastalescomo estudios de procesosdel sueño, neuropsicologíacognitiva, manejo del estrés,la inteligencia animal y la inteligenciaartificial.

Áreasdela psicología En la medida que la psicologíase ha desarrollado,han surgido dentro de ella distintas perspectivas,y áreasque han ido progresivamenteadquiriendo su propia identidad. Por ello, resumiremosbrevementelas principalesáreasde desarrollode la psicologíaactual. Psicología fisiológica y cognitiva. Una de las preocupacioneshistóricamente iniciales y más fructíferasa lo largo de los estudiospsicológicosse ha centradoen el estudio del funcionamiento cerebral y en el responder la pregunta acercade cómo se cumplen ciertasfuncionespsicológicasbásicas.Los neuropsicólogosson en la actualidad los profesionalescentradosen el estudiode la interacciónentre los mecanismosfisiológicosdel sistemanerviosoy nuestrasexperiencias.El términomás empleadoactualmente es el de psicología cognitiva, que se refiere al estudio de los procesosde cognición, entendidos como actividades mentales tales como la memoria, la simbolizaciín, el lenguaje o la atención. El conjunto de estas funciones lleva a las representaciones mentalesque utilizamos para conocer la realidad y para interactuar socialmentecon los demás.

Bases dela psicología científicas '4. OS

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La importanciade esta área de la psicologíano es sólo académica,sino que es aplicablecotidianamente.Por ejemplo,uno de los procesosen los que se han hechomás avancesen la última décadaes la memoria: cómo almacenamosinformación y cómo la recuperamosen el futuro. Estos estudios,comenzadosya por Ebbinghausen el siglo antepasado,tienen implicancias prácticas en términos de cómo estudiamospara un prueba,o cómo recordamosen los tribunalescuandonos preguntan1o que nos pasó en un accidente.Asimismo, el estudio de los procesosdel pensamientoayuda a entender la resoluciónde problemas.Ya cómo tomamosdecisioneso enfrentamosordenadamente el matemáticoPoincaré en el siglo XIX describió las fases sucesivasde enfrentary resolverun problema,fasesque se basanen el reconocimientode cómo el pensamiento opera de cierta manera.El conocimientodel lenguajepermite mejorar la capacidadde comunicaciónpersonal,así como se liga a la psicologíasocial y a situacionesorganizacionales,cuando surgendificultadesen la interacciónpersonal.El lenguajees esencial para los procesosde simbolizacióny para el propio pensamiento. En las últimas décadasse ha avanzadoen forma muy importante en el conocimiento del cerebro humano, al desanollarse nuevas técnicas (imagenológicas) para estudiarlo.Tambiéndesdela neurofisiologiaha surgidoinformaciónprácticapor ejemplo aceÍcadel manejo del estréslaboral: la sobrecargade trabajo, cadavez más frecuente, tiene consecuenciasclaras sobre el SNC. Esta sobrecargapuede ser enfrentadasi se conocenprincipiosbásicosacercade cómo el cerebroprocesala información.Asimismo, del desdela neurofisiologíadel sueñohan surgidoclavesparaenfrentarlas consecuencias insomnio crónico. Psicologíaevolutiva o del desarrollo. Estarama de la psicologíase centraen el desarrollodel ser humano a lo largo del ciclo vital, desdela concepcióna la muerte. Diferentes teóricos han estudiadoel tema, desde las investigacionescentradasen el desarrollobiológico de Geselly Amatruda,hastalas teoríaspsicodinámicas,iniciadaspor por otros autores,las de desarrollocognitivo de Piaget,antes Freud y complementadas mencionadas,las del desarrollomoral, de Kohlberg y Hauser,etc. Esta árease entronca en la práctica con la psicología educacional, que se centra en los procesosde aprendizaje de conocimientos,destrezasy procedimientospor parte de los niños. Esta rama en la prácticatiene importantesaplicacionesenpsicología escolar,en orientqciónvocacional y laboral, y en psicopedagogía.Temas tales como el desarrollode la inteligenciahan tenido avancesimportantesrecientemente,destacándoseautorescomo Howard Gardner con su teoríaacercade las múltiples inteligenciasde las personas,o Daniel Golemancon el conceptode inteligenciaemocional.

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Psicologíasocial. Esta áreade la psicologíaestudiala interacciónde las personas entre sí y la manerade percibir el mundo social que les rodea.La interacciónentre las personastiene importancia no sólo en relación a temas aplicadostales como la psicología laboral u organizacional, sino para comprender cómo se comportan las

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personasen grupos,seanestospequeñoso masivos.La psicologíade las multitudesha sido tema de preocupaciónrecienteen relacióna conductasdisruptivasen los estadioso en situaciones de descontrol social importante (revueltas, manifestaciones políticas, etc.). La relación interpersonalpositiva, el atractivoen la relaciónde pareja,la amistad, etc. son otros temas de importanciapara los psicólogossociales.Hay toda un área de traslapecon las preocupacionessociológicas,y la microsociologíase preocupade materias muy similaresa los de la psicologíasocial.Hay tambiénuna progresivaconfluencia psicológicay la ciencia cognitiva, alrededorde temas tales entre esta subespecialidad como la cognición social, las representacionessociales, las identificaciones grupales, etc. El estudio de las actitudes personalesfrente a otros grupos se liga a asuntos tales como el pre-juicio, la discriminacióny la toleranciasocial, así como al estudio de las creenciasculturales. Psicologíaclínica y de la personalidad. La psicologíaclínica se ha preocupado históricamenteacercade temastalescomo los procesosy diferenciasindividuales:¿Qué hace a un sujeto distinto de otro? así como de las conductasnormales o anormales:¿Qué es comportamiento o personalidad anormal? Aparece aquí toda una interfase entre psicologíay psiquiatría,dos disciplinasque tiene semejanzasy diferencias. Entre las aplicacionesprácticasde la psicologia clinica se encuentrala psicometría, que se refiere a los procedimientosutilizados por los psicólogospara medir las diferenciasexistentesentre las personasde forma válida y confiable. Se pueden así estudiar las diferencias de nivel intelectual, de creatividad, de aptitudesy capacidadpara destrezasconcretas.Este tipo de análisistiene no sólo utilidad en clínica, para formular diagnósticospsicológicosespecíf,rcos, sino en otras áreastales como en el procesode selecciónde personalen psicologíalaboral.Laorientación laboraly vocacionalse vale de estosprocedimientoscon frecuencia. Un áreade especialinterés en esteplano es la psicología de la personalidad, que seha formulado primero alrededorde teoríastales como la freudiana,para luego ampliarse a modelos conductistascomo el formulado por Eysenck, o el humanista desde Carl Rogers.Las alteracionesde personalidadson un tema de progresivointerés,ya que hoy muchosde los procedimientospsicoterapéuticos secentranen la posibilidadde modificar rasgosanormalesde personalidad.Las intervencionesclínicasdel psicólogono son sólo diagnósticassino terapéuticas,encontrándoseestosprofesionalesespecialmentecapacitados para desarrollar intervencionesa nivel individual, grupal o familiar.

lmportancia dela psicología enmed¡cina La psicología es un tema relevante para todo médico, por vanas razones: 1. En el plano teórico, constituyeuna ciencia básica para la medicina, que es una técnica destinadaa arytdara las personasa mantenerla salud integral. Si aceptamos

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la definición de la OMS de salud como el "estado de completobienestarJísico, mental psicológicaspasaa ser y social de las personas", el conocimientode las características una necesidadpara fundar una práctica médica científ,rca.Tal como la fisiología y la anatomíadan las basespara conocerel funcionamientopersonalen el plano material,la psicología1o da para conocerel plano mental. Si bien todos tenemosun conocimiento intuitivo acercadel funcionarpsíquicode nuestrossemejantesy de nosotrosmismos,la psicología como disciplina proporcionaun saber ordenadoy sistemáticoal respecto, que permite evaluarla normalidado anormalidadde los comportamientos,diagnosticar las característicasde personalidad,reconocerlas diferenciasindividuales,etcétera. 2. En un nivel más práctico,la psicologíapermite al médico relacionarsecon sus pacientesde un modo más comprensivo,al estar conscientede que hay características psicológicasque diferenciana cadacaso,y al darle parámetrospara ubicar la evolución de la personaa lo largo del ciclo vital. El evaluarla presenciade un cuadroansiososerá diferenteen un estudiantede último año de educaciónmedia,en una reciéncasada,o en un ejecutivo que está llegandoal momento de la jubilación. 3. En relacióna patologíasespecíficas,el conocerlas basespsicológicaspermite reconocercuadrosdonde la interacciónpsicofisica es de mayor importancia.Esto en especialen cuadrosdonde no aparecenalteracionesestructuralesclaras en el proceso diagnóstico.El término "psicosomático" fie popular en su época en relación a las patologíasasí denominadasfuncionales, donde los factores biográficos o familiares tienen una importancia crucial. En la aproximación antropológica de Víktor von Weiczácker,por ejemplo,lapatograJía, o sea la historia del sentidode la enfermedad; es un elementoimportantepara el estudiode cualquiercaso clínico. 4. El reconocerlos cuadrospsiquiátricospropiamentetales,y el realizardiagnóstico diferencial para sabercuálespuedenser tratadospor un médico no especialistay cuálesdebenser derivadosa los profesionalesde la salud mental es otro elementoque, si bien es enseñadopor la psiquiatríaclínica propiamentetal, se basaen conocimientos aportadospor la psicología.Las destrezasde entrevistason elementosque deben ser conocidospor los médicosy otros profesionalesde salud.Las funcionesde la entrevista, en el sentidode acopiarinformaciónacercadel motivo de consulta,de crearuna adecuada y de sentarlas basespara una intervenciónterapéutica,son relaciónprofesional-paciente destrezasque se basanen conocimientospsicológicosacercade teoría de la comunicación, de la capacidadde empatía,de la expresiónno-verbal,etc. Asimismo, las fasesde la entrevista(apertura,cuerpo y cierre) requierenconocimientosespecíficospara cada una de ellas. 5. Los procesosterapéuticostambiénsebeneficiandel conocimientopsicológico acercade las característicasdiferencialesde personalidadde los individuos. Esto se puedever en lapráctica en el tema delacompliance,o adherenciaa tratamiento.Algunas personalidades desconfiadas("paranoides") tiendena no aceptarfácilmenteuna indicadependientes estáncrónicamención quirurgicapor ejemplo,así como laspersonalidades

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te consultandoal médico acercade los detallesmás nimios. El conocer acetcade teorías de la personalidadayuda a implementar mejor los planes terapéuticos. 6. En especial,el enfrentamientodel destinocomún de la humanidad,la enfermedad y la muerte es un tema importantepara todo médico. El conocimiento de los aspectos psicológicos del enfermo terminal, de la respuestade los familiares frente a la muerte de un ser querido son aspectosque todo profesional debe utilizar en más de alguna oportunidad. El saberdar malas noticias, sea al propio paciente o a sus familiares constituyen por lo tanto destrezasque pueden ser enseñadasy aprendidas,y donde el conocimiento de la psicología del enfermar y morir es necesario. 7. La psicología social permite conocer característicasdel funcionamiento de las organizaciones.Las instituciones de salud tienen característicascomunes con los sistemas burocráticos de mayor o menor tamaño, así como característicaspropias de los servicios sanitarios. Destrezas para el trabajo en equipo, para ejercer funciones de lideruzgo, para toma de decisiones,para enfrentar el estrés,etc. son pues aportes de la psicología social de utilidad para el médico y otros profesionalesde la salud.

BIBLIOGRAFIA 1997, Andrés Bello, Damasio A.ElEnordeDescartes. deChile: Santiago 1994. Editorial Chile: Universitaria, Florenzano R.Técnicas Dinámicas. Santiago, dePsicoterapias (Noviembre) 1999;2:9-22. y Psicoanálisis Florenzano Revista de R.Psicoanálisis Neurobiología. Chilena Press, 1999. Psychiatric Washington, D,C.: American Gabbard G,Gabbard K.Psychoanalysis andCinema. 1998, Ritzer México: McGraw-Hill, G.Teoría Sociológica Moderna. Press, 1997. T. Research in Psychoanalysis. Nueva York:International Universities Shapiro

2 Capítulo FUNCIONES PSIQUICAS

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lamamosfuncionespsíquicasal conjunto de procesospsicológicosque dan cuenta T I-,tde la vida animica del serhumano. El estudio científico de estasfuncionesha llegado a una descripcióny determinaciónde variables influyentes relativamenteimportantes,sin embargo,es mucho el conocimiento aún inexplicable de "lo psicológico". En esasáreas lo que mejor se ha logrado son buenas descripciones del funcionamiento normal y patológico. Una primera división de las funcionespsiquicas,se hace al distinguir procesos afectivos y procesoscognoscitivos.Con el término procesos cognoscitivoshacemos referencia al conjunto de funciones que reciben, registran, procesany utilizan la información, logrando de estamanera organizarlas conductas.Lo que pone en marcha estas conductas son los llamadosprocesos afectivos (motivaciones, emociones y sentimientos).

EMOCIONES lsabelMargaritaDiez María Paz Altuzarra Las emocionesson las que dan sabor,lucesy sombrasa la vida, nos guían,mueveny hasta morimos por ellas: nos agradavivir, compartit,llorar, reír. Las más grandesobrashan sido creadas,pintadas o compuestas,en relación al amor, rencor, odio o tristeza. Somos incapacesde soportar la privación de estímulospor mucho tiempo. Somos grandes consumidoresde emociones,sin embargo,aunqueadictos al estremecimiento,nos horroriza estarsiempre estremecidos.Como dice JoséAntonio Marina, la rutina nos aburre, pero la novedad nos asusta. Las emociones pueden cambiar con rapidez, sucediéndosela sorpresa, rabia, desazón,susto,alegría,miedo, esperanza,lo cual las diferenciade los sentimientosque son estadosmás permanentesen el tiempo.

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Las emocionesestán constituidaspor componentessubjetivos,conductualesy fisiológicos. Con respectoa los componentessubjetivos,colorido de concienciaque acompaña a la emoción,tres dimensionesde la experienciaafectiva son útiles: ( Agradable-desagradable:La alegna es placentera,mientras que la ira, el miedo y el diszustono lo son, ( Atención-rechazo:Las personasprestanatencióna lo que los sorprendeo los asusta y tienden a rechazarlo que los enoja o entristece. ( Tensión-relajación:La mayor partede las emocionespuedenser fuerteso moderadas; los sentimientosfelices van desdela alegría,que es intensa,hasta la satisfacciónque es un estadomoderado. Por otro lado, al estudiar los componentesconductualesencontramosque las respuestasafectivasincluyen expresionesfaciales,gestosy acciones. ( Expresionesfaciales: La gente en todaspartescomunica sus afectosbásicoscon las mismasexpresionesfacialesy le es fácil identificar emocionesfundamentalesa partir de estosgestos.La universalidadde los gestosfacialesbásicosen los sereshumanos sugiereque estánprogramadospor la herencra. ( Gestosy acciones: Los afectosprecedeny preparanpara patronesde comportamiento adaptativo. Los componentesfisiológicos comprendenlas reaccionesviscerales,motoras, neurohsiológicasy endocrinasque ocuren durantelos estadosy reaccionesemocionales. Es así como el sistemanerviosoautónomo,límbico y las glándulasde secrecióninterna, desempeñanun importante cometido. Encontramos que las emociones han sido denominadasrespuestasde pelea o escape,de esta manera,los cambios fisiológicos suministranenergíae intensificanlas experienciasemocionales.Reaccionesfisicascomo temblar,sonrojarse,palidecer,sudar, respirar de manera agitada y sentirsemareado le dan a las emocionesuna cualidad de urgenciay poder. Es así como las emocionespuedenperjudicaro jugar en contra.De estamanera, la ansiedadaumentadapuedeproducir bloqueo intelectualy bajo rendimiento,llevando por ejemplo, a un exitoso equipo de firtbol a dejar de actuar como equipo, y en extremo, incluso al pánico. Existe por lo tanto, relaciónentre intensidadde la emocióny eficacia en la acción. Por otro lado, una emociónfuerte ayudaa enfrentarsituacionesde urgencia.Por ejemplo, el reaccionaremocionalmenteantesde hablar en público hace que la persona puedasermás enfático,decidido,convincente,centradoen la resoluciónde problemaso en el buen manejo de grupos.Si la tensiónaumentapor algún imprevisto,una pregunta, la pérdida de algún dato o el percatarsede un error, puedenaparecersignos de desorientación, temblor, sequedadde la boca o respiraciónrápida,lo que puedehacerolvidar el

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por la personapuededesorganizarse discurso.Si la angustiaaumentaconsiderablemente, completo y deberáemplearuna tremendafaerzapara mantenerel control, pudiendo llegar al extremo de no poder hablar. Tomando en cuenta la naturalezade los afectospodemospreguntarnos:¿son los fenómenosemocionalesaprendidoso heredados?Watson, teórico experimentalo del aprendizaje,decía que las expresionesfaciales de las emociones se aprendían.Sin embargo,Sorensony Friesen(1969) demostraronque sujetos de otras razasy costumbres podían identificar emocionescon alto grado de acuerdo. Según Ekman seis serían emocionesuniversales,presentesen toda cultura,que incluso las presentanlas personas que nacen sordasy ciegas.Éstasson: alegría,ira, enojo, miedo, sorpresay tristeza. También debemosdistinguir las emocionesde los impulsos fisiológicos, que nacende una necesidadfisica del cuerpo.Unavez equilibradala función, éstosdesaparecen (ejemplo: hambre,necesidadque dirige y activa la conductapara comer). Las emocionesse desarrollan,es decir, hay una evolución desdelas primeras reaccionesde un niño al nacerhastallegar a emocionesmás complejasa medida que el niño crece.Un niño reciénnacido llora para obtenerlo que necesita.Sin embargo,estas emocionesson inespecíficase indiferenciadasentre sí, estáníntimamenterelacionadas con el sentirsensorial,es decir, con el cuerpoy sirven parala conservacióninmediatade la vida por lo que poseenun caráctervital. Por esto,un estímuloexternocomo un ruido fuerte puede afectar en alto grado a un niño pequeño. Tomando en cuenta el temprano desarrollo afectivo de un niño, Freud señaló la importanciadel cuidado de éste.Dio gran énfasisa las investigacionescientíficasque apoyaranla tesis de que el amor de ambospadres,pero al inicio el maternoes indispensabley no sólo convenienteya que las raícesde la vida emocionalse hallan situadasen la lactancia y la primera infancia, como lo corroboran posteriormente investigadores inglesestalescomo JohnBowlby. De estamanera,los primerosvínculosestablecidosson fundamentalespara el desarrollode una personalidadsana.Es así como un niño presentará un comportamiento establey feliz dependiendode sus primeros cuidados. Existen tres emocionesque parecenpresentarsedesde los primeros meses de vida. La primera es el miedo ante cambios bruscos,sonidosy pérdidasde apoyo. La segundaes la cólera al ser manipuladoy restringidoen los movimientos,y la terceraes el amor cuando son satisfechassus necesidades. Los niños desde las cuatro a seis semanassonríen frente a las personasque conocendebido a que ya poseensensibilidada las expresioneshumanas. Entre los tres y cuatro meses manifiestan sorpresa y tristeza siendo posible observarque cuandolas madresestántristesellos se agifany lloran y por otro lado,evitan mirar cosasque muestranemocionesnegativas. Entre los seis y ocho meses apareceel miedo y el temor frente a los extraños debido a que ya poseenconcienciade sí mismos y han establecidouna relaciónafectiva con la madre.A1 final del segundoaño apareceel desprecioy la vergüenza.

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Sin embargo,no todos los niños son iguales. Desde muy pequeñospodemos observar diferencias individuales entre ellos, que están dadas por el temperamento, pudiendo observarseniños más tranquilos y otros más irritables. Los niños fáciles poseenun humor positivo, funcionescorporalesregularesy respuestasde intensidadmoderadao baja. Respondenpositivamentea los acercamientos, son cariñososy fácilmente adaptablesa la rutina. Aprenden rápidamentelas reglas y se adaptan fácilmente al colegio. Los niños dificiles presentanfunciones corporalesirregulares,reaccionanintensamente,tienden a alejarse, tienen dificultad de adaptación y un ánimo generalmente negativo. Por otro lado, presentanbajatolerancia a la frustración, llanto y risas estridentes, hacen pataletasa menudo y requieren de alta tolerancia de los padres. Los niños lentos en establecer contacto tienen bajos niveles de actividad, les cuesta adaptarsea situacionesnuevas,presentanbaja intensidad de reacción y hay que darles tiempo para que actúen según su propio ritmo ya que si se les presiona tienden a retirarse. Para adentrarsemás profundamente en el tema de las emociones es importante revisar algunas de las principales teorías.

Teorías acercade Iasemociones Teoría de Cannon-Bard. Este autor plantea que los eventoso estímulosque inducen emoción (como por ejemplo,mirar o participar en un torneo deportivo) estimulan el sistema nervioso. Esta estimulación da por resultado reaccionesfisiológicas (por ejemplo, un pulso más rápido o una mayor presión sanguínea).Simultáneamente,esta estimulación también produce los estadoscognoscitivos subjetivos a los que llamamos emociones (por ejemplo: ansiedad,ira, gozo). Teoría de James-Lange.Segúnestosautores,los eventosque inducenemoción (por ejemplo,ver una película de terror) producenreaccionesfisiológicas(por ejemplo, pulso muy rápido, mayor presión sanguínea,aumentode la sudoración).Nuestraconciencia de esasreaccionesda por resultadolos estadoscognitivos subjetivos que etiquetamos porque como emociones(por ejemplo,ira, gozo,temor).Es decir,nos sentimosasustados notamos que nuestro corazín se acelera,la boca se nos reseca,las palmas de las manos se humedecen,etcétera. Teoría de Schachter-Singer.Paraestosautores,los eventosque inducenemoción (por ejemplo, ver una película de misterio) producenun incrementoen la activación. En respuestaa esteestadode activación incrementada,buscamosen el ambienteexterno para identificar las causasposibles de la misma (especialmenteen situacionesen que existenvarias causaspotenciales).Las emocionesque experimentamosdependende las causasque elegimos.

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Teoría enla obrade PhillipLersch delasemoc¡ones Philip Lersch es un psicólogo que estudiócon mucha profundidadel tema de la personalidadhumana,demostrandoun gran interéspor las emocionesen el hombre.Parapoder entenderlas emocionesen la obra de Lersch debemosadentrarnosbrevementeen su teoría de la personalidad. Paraé1,lo anímico sehacecomprensiblea partir del hechode que todoslos seres animadosestánsometidosa las leyes de la vida. Lo anímico ocurre cuandoen los seres vivientes se da lo que él ha denominadovivencia, siendo esta unidad cuyas partes se por un significado.La vivencia se producecuandola comunicación hallan entrelazadas del ser vivo con el mundo circundantese acompañade un darsecuenta,de un percatarse, de un percibir. Por otro lado, el ser humano poseeuna diversidadde necesidadesy la posibilidad de intimidad, diferenciándoseasí de los animales.Estas necesidadesvan desdelas más instintivasa las metafisicas,siendoéstasúltimas las que hacenal hombre llegar a la existenciade Dios y a la autopresenciadel alma. De estamanerallegamosal concepto de vida anímica entendiendo por ésta lo que acontece en nuestro interior, emergiendodel curso cambiantede nuestrasemociones,sentimientos,pasionesy estados anímicos. La vida anímica no sólo palpita en nuestro interior sino que se derramahacia en la experienciacon los demás. afueray nos envuelveconstantemente La vida anímicatiene un desarrollodesdelas escasasreaccionesanímicasde un niño al nacertodavíarelativamenteindiferenciadasy sencillashastalas múltiples operaciones y contenidosde la vivencia que van a evolucionara un conocimiento,control, moderacióny atingenciamás adecuados. Por otro lado, la vida anímica es vista por Lersch como una totalidad, no un compuestode partessino que una unidad que desbordaa las partes.De estamanera,todos los objetos de la vida anímica, es decir, la percepción,representacióny pensamiento, sentimientoy estadosde ánimo, emocionesy pasiones,apetitosy tendencias,decisiones y accionesnuncapodránser entendidosen su significadomás profundo desprendidosde la totalidad de la vivencia. El organismovive en el mundo y por esto se comunicacon é1.La vida anímica es un procesoen el cual hay comunicacióndel ser viviente con el mundo. El organismoviviente debe adaptarseal mundo, esta adaptaciónestá estrechamente ligada con la comunicaciónya que ambasse encuentranal servicio de la conservación del individuo tanto biológica, como psicológica.El hombre debe aprendercasi todo teniendoque adaptarsea las realidadessociopsicológicasque le toca vivir. Todo lo vivenciadoocuffe en un ahoradejandohuellaen un trasfondo,de manera que no quedaperdido en el alma sino que permaneceen un estratoprofundo conservándose allí como un poder activo, vivo desdedonde se infiltra en cada momento como presente.A estose le puedellamar memoriaexperiencialy éstainfluye muy activamente en el vivenciar actual.

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No podemosentenderlas vivenciasy la vida anímicasi no la situamosen la teoría de la personalidad. La personalidadsegún Lersch está formada por tres capas,niveles o estratos enlremezcladosentre sí, de tal manera que en las acciones del individuo están todas presentespredominandouna sobre otra. En el estratosuprapersonalestaríanlos pensamientosy la voluntad,en el fondo endotímicoestaríanlos apetitos,tendencias,vivencia afectivay temple estacionario.El tercer estratoes el fondo vital, lo netamentebiológico. Nos referiremos más detalladamenteal fondo endotímico en donde se situarían las emociones.El fondo endotímicorepresentael ámbito más profundo e íntimo de la como vivencia, surgede una esferaque no es abarcablepor el yo consciente,dándosenos propio. sobre los Las consideraciones modos especialesde nuestro ser anímico más procesos del fondo endotímico empiezancon las tendenciasque son las que ponen en marchala vida anímica.La tendenciaes experimentadaen una forma subjetivaespecial, sentimosque algo nos falta o carecemosde algo. La necesidadme impulsa y es una inquietud sentida inmediatamente. Todo lo que encontramosen el mundo es percibido de acuerdoa la temáticade las tendencias,sin embargo, estas vivencias estimulantesdeben relacionarsecon los sentimientos.Para Lersch, sentimientosy emocionesno son lo mismo. En un primer lugar, tendríamoslos movimientosdel sentimientoo emocionesy por otro lado los estadossentimentaleso sentimientospermanentes.Así como las emocionesson modalidadesde sentirseafectadospor el mundo, los sentimientosserían modalidadesde nuestroánimo internoque seproyectansobreel mundo.Los sentimientos pennanecenaun cuandodesaparezcan las circunstanciaspues son independientesde la situación actual, tienen historia por lo que se miran a la ltz de la historia vital de la persona.

Tiposdeemociones Emocionesde la vitalidad. Las emocionesde vitalidad son las de la temáticade la vida. Dolor. La vivencia del dolor es el sufrimiento,es precisamenteuna vivencia en la que experimentamos el aislamientode nuestraexistencia.Puedeserun mecanismoque (dolor fisico), como por ejemplo,un aviso de nuestrocuerpo cuida la autoconservación que indica que algo no estábien, y permite alejarnosde situacionesque son nocivas.La esenciadel dolor es que desorganizala intimidad del hombre en toda su estructuravital y psíquica.Es el fondo de la vida el que es atacadopor el dolor. En el dolor la vida ya no es un regalo sino una pesadacarga que llevar. El dolor oculta que la vida se puede convertir en nuestropeor y más temido enemigo.El dolor es el mal más real, inevitable e innegable,sale desde dentro al encuentrode la vida, la inhibe y la amenaza.Por

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ejemplo, en la muerte de un ser querido o un amor desgraciado,se percibe que es la raiz profunda de la vitalidad la que ha sido afectada.Altera y amenazael fondo de nuestro ser.El dolor es un mal real e innegablepor el cual, laraiz del serhumanose ve afectada. Se puede identificar claramentelo que nos produce el dolor tanto fisico como psicológico, es un objeto que tiene una cualidadespecial,es como una espinaen el coraz6n.Del dolor uno quiere escapar,pero no se encuentrasalida,no podemossustraemosa é1.Si bien la experiencia de dolor es una alteración que nos hace sufrir es la única forma de abrirnos camino hacia lo más espiritual. Gracias al dolor uno se puede desligar de lo puramente fisico, biológico y alcanzarmetas que son más propiamente humanas. Placer. El placer es el opuestoa la vivencia del dolor; si el dolor es experimentado como un trastorno,el placer es experimentadocomo satisfacciónen el impulso vital. Es percibir un fluir caudalosoy un aumento de intensidad de la vida. En todo placer se nos concedealgo que llena un vacío. Aburrimienlo. Si en el goce percibimos una satisfacciónde la temática del impulso vital, el aburrimiento es una emoción en que esta satisfacciónse detiene u obstruyey desaparece;o sea,en el aburrimiento,la existenciamisma se percibe como vacia y desierta. Saciedad y repugnancia. Desde el aburrimiento parte una línea continua, que pasandopor la saciedad,llega a la repugnancia.Si el aburrimiento representael punto cero de la vivencia del placer, ésta está matizada por la espera de é1. La saciedad se consideracomo la antipatiadel placer. Sólo podemos saciarnosde algo cuando lo hemos gozadopreviamente.La saciedades la pesadeze incomodidad, su gesto emocional es de replegarsea sí mismo. Alegría y aflicción. La alegria es una emoción por la cual una cosa, un ser, un suceso,ingresainmediatamentea nuestraintimidad y es vivenciado como un don, y se nos muestracomo una frsonomíade claridady luminosidad;seexpresaun brío ascendente. En la alegria el pasado recibe un nuevo sentido y una actitud hacia el futuro. La aflicción seríaentoncesla pérdida o ausenciade la plenitud y del sentido de la vida. Otras emocionesde la vitalidad son: diversión,fastidio, embelesoy pánico. Emociones del yo individual. Dentro de las vivencias del yo individual vamos a dedicarnosa las emocionesque tienenque ver con la conservacióndel individuo. Desde el punto de vista evolutivo, se encuentranen primer lugar el susto, la excitación y la ira. Se relacionancon la vivencia de placer o displacer;felicidad y dolor. Vivencias emocionalesde la conservación del individuo: 1. Susto:Éste se produce cuando aparecesúbita e inesperadamenteuna amenaza sorpresiva que se siente como un shock. Se trata de una intem-rpción violenta de los

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procesosvitales psicosomáticos,de una perturbaciónde la continuidad del curso del organismo. Existe una amerrazaal yo individual. El susto se caracterizapor negación de movimiento, rigidez, quedamoscomo petrificados. 2. Agitaciín: Se percibe como algo amenazador,pero sin cualidad objetiva; la agitación la percibimos como luna amenazaque nos inita y nos desorientaporque no podemos abarcarla.Resultaperturbadala conductadirigida a un fin o a un objetivo, pero no en la forma de paralizaciónrígida, sino que en excitación,turbación y desorganización de nuestro comportamiento. 3. Ira: Así como el susto tiene un carácter defensivo, la ira tiene un carácter agresivo. Se reacciona en forma de ataque contra lo que 1o produce; nos sentimos impulsadosy estimuladosal ataque,percibimos una acumulaciónde tensión interior que intenta descargarse,pero todavía se añadeun sentimiento de irritación que nos estimula haciala destrucciónde lo que nos perturba.Laira carecede reflexión y comprensión,por eso es diferentea la cólera.Está relacionadacon las ansiasde poder. El susto,lairay la excitaciónse ponen enjuego cuando estáatacadala conservación del individuo y son suplantadasen el transcurso evolutivo por el temor, la desconfianzay la suspicacia. Vivencias emocionales del egoísmo, el deseo de poder y de la necesidad de estimación: 1. Contento-descontento: Al considerarlas demandasdel egoísmo,del deseoy poder y de la necesidadde estimación,la satisfacciónde estasexigenciasse sienteen la emoción del contento y su insatisfacción en el descontento. 2. La envidia: Se relaciona con el "querer quitar a otro" y con el descontentopor no haber obtenido lo que se quería tener. 3. Los celos: Se encuentranrelacionadoscon la envidia. Surgede un apetitode posesióny de exigencia egocéntrica.Setrata de poseerun valor ante otro que es discutido y puestoen peligro por un tercero. 4. Triunfo y derrota: Se relaciona con el deseo de poder de manera que su satisfacción se presentaen el sentimiento de triunfo y su fracaso con el sentimiento de derrota. 5. Halago y agravio:La satisfacciónde la necesidadde estimacióntiene relación con el halago, cuando fracasa la necesidadde estimación surge el agravio. Vivenciasemocionalesdel impulso vindicativo. Cuando se fracasa en conseguir poder, honra o estimación se puede provocar la necesidad de represalia, venganza y resentimiento. 1. El desquite: Cumplimiento de lavenganza. 2. Alegria por el daño ajeno: Se nota la satisfacción del resentimiento.

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3. Gratitud: Cuando creemos responsable a otros de que nuestras demandas quedensatisfechaso perjudiciales. Emocionesde la tendenciaa la autoestimación: l. Las vivenciasde inferioridady vergüenza:La vivencia de inferioridadpuede afectara la necesidadde estimación,pero su motivo principal procedede la temáticade la necesidadde autovaloración.Lavergienza aparececuando se ha perdido un prestigio que se poseía. 2. La esfimación,despreciode sí mismo y el arrepentimiento:En estasemociones nos hallamoscolocadosfrentea nosotroscomo nuestrospropiosjuecesprescindiendopor completo del juicio del mundo exterior. Emociones transitivas. Estasemocionestienen relación con las temáticasque afectanal individuo como un ser trascendenteindividual, social y espiritual. Dirigidas hacia el prójimo "ser con otro": 1. Convivencia, simpatíay antipatia:El individuo reaccionapor un lado con simpatía, en el que el otro es aceptado;por otro lado, con el sentimiento de la antipatia, en el que el otro es rechazado. 2. La estimacióny el despreciodel prójimo: En la estimaciónel otro es aceptado como digno, en el despreciola personano es aceptada. 3. El respetoy la burla: En el respetovemos en el otro un valor que no poseemos. En la burla obtenemosplacer por el rebajamientodel otro. Emocionesde "ser para otro": 1. Sentimientocompartido:Hallarsedirigido a otro sujeto,a un tú. 2. Amor al prójimo: Nos afectamoscon lo que encontramosen el otro. 3. Amor erótico y humano: En el amor erótico los contenidosde sentidoy de valor propio de la existenciadel ser amadoy descubiertospor el sentimientodel amor se convierten en los más importantes en la existencia del amante. 4. Capacidadpara amar: Es diferente en el hombre y la mujer. La mujer reviste en mayor grado que en el hombre el aspectode entrega,sacrificio y desvelo. 5. Odio a los semejantes:El otro aparececomo un sujeto sin valor. Emociones de las tendenciascreadoras y cognitivas: 1. Alegría de crear:Sevincula a la satisfacciónque se sientepor dar origena algo nuevo. 2. Sentimientosnoéticos:Correspondena las temáticasde las tendenciascosnitrvas.

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Psicopatologíade la afectividad César Carvajal Los pensadoresy los filósofos fueron los primeros en estudiarlos afectos.Fueron ellos quienesopusieronla vida afectivaa la vida racional.El filósofo clásicodabaprimacíaa larazlny al intelecto (que considerabacomo más próximos a lo perfecto) y despreciaba lo sentimental y afectivo, que estarían cercanos a lo imperfecto. Pascal colocó a los sentimientosen un plano equivalente alarazóny acuñó una frase conocida: "el corazón tiene razonesque la razón desconoce".Desdeuna aproximaciónbiológica seha establecido una cierla lateralización hemisférica, que ha relacionado al hemisferio cerebral izquierdo con un funcionamientomás racional y al hemisferio derechocon un predominio de lo afectivo o sentimental.De estemodo se han determinadodiferenciasentre hombres y mujeres, entre artistas y no artistas, entre matemáticosy no matemáticos,etcétera. Al hombre no le sucedenlas cosasde manera neutra, sino que toda vivencia se acompañade una cierta afectación, es decir, de un impacto emocional. La vida afectiva sería el conjunto de estadosy tendenciasque el yo vive de forma inmediata, que le es propio y que le influye en toda su personalidad. Además,lo general es que exista una alegria-tristeza, polarización en términos duales: placer-dolor, agradable-desagradable, amor-odio, etcéIera. Para una buena comprensión de la afectividad, lo primero que hay que tener en cuentaes el problema de la definición de los términosrelacionadoscon ella (emoción, sentimiento,afecto, ánimo). Emoción. La emoción es definidapor la Real Academiade la Lengua Española como un estado de ánimo caracterizado por una conmoción orgánica consiguiente a impresionesde los sentidos,ideas o recuerdos,Ia cual producefenómenosvisceralesque percibe el sujeto emocionadoy con frecuencia se traduce en gestos, actitudes y otras formas de expresión La emoción tiene un énfasisen lo fisiológico (componentesautonómicos, lenguajey actividad motora) y se produce como reaccióninmediataal efecto de un estímulo eficiente que puede provenir tanto del mundo externo, como del mundo interior. La emoción corresponde a una perturbación psicofisica aguda e intensa. Un ejemplo de emoción es el miedo. Las emocionespuedentener controlesdesdelo biológico, lo psíquico y/o lo social. Sentimiento. El sentimientoes un estadoafectivomás complejo que las emociones, de menor intensidad y de menor perturbación somática.Este término proviene del latin sentio que significa sentir. La Real Academia de la Lengua Españolalo define como acción y efecto de sentir o sentirse, impresión y movimiento que causan en el alma las cosas espirituales, y también como estado del ónimo afligido por un suceso triste o doloroso. El sentir correspondea experimentarsensacionesproducidaspor causasinternas o externas.A su vez, sensaciónse refiere a la impresión que las cosasproducen en

psíquicas Funciones el alma por medio de los sentidos o bien a la emoción producida en el ónimo por un sLtcesoo noticia de importancia. Una definición más confusa de sentimiento es la siguiente:todo lo psíquico que no se puedeponer en un mismo plano con los fenómenos relacionados con los movimientos iristintivos o con los actos de voluntad. Por último mencionaremos otra definición: "todo lo que no se sabe llamar de otro modo". IJn ejemplo de sentimiento es el amor. Afecto. El término afecto proviene del latín affectus (estado mental) y fficio (tener influencia sobre) y según la Real Academia de la Lengua Española se refiere a cualquiera de las pasionesdel ánimo como ira, amor, odio, etc. El afecto correspondea un sentimientorelativamenteprolongado de agrado o desagradofrente a una realidad. El afecto fundamental correspondeal estado de ánimo habitual. Por otra parte, desdeuna perspectivafenomenológicael ánimo estáintegradopor el afecto, el impulso a hacer, la voluntad que da paso o no a lo que se deseahacer, el conocimiento de la repercusión que tendrá lo que se efectuará y el deber que se tiene frente al hecho de realizar o no algo. El ánimo correspondea una estructuramuy compleja y fundamental cuyo motor o base es la gana. A su vez, el ánimo se vincula a un estado psicocorpóreo que puede traducirse en brío, coraje, entusiasmo,vigor, deseo, etc. El ánimo es un aÍna para gobernarlos sentimientos.Una condición clínica donde existe una pérdida del ánimo es la depresión,con todas las repercusionesque ella conlleva. Según Kurt Schneider,los sentimientosse pueden clasificar en sentimientosde estado o vitales y sentimientos de valor. En los sentimientos vitales la afectividad se experimentacomo próxima al cuerpo y en los sentimientosde estadohay menos proximidad a ésteúltimo; en ambos casoslo que se está expresandoes la resultanteentre la afectividad y el funcionamiento vegetativo. En los sentimientos de valor el estado afectivo está centrado en el valor propio o en el valor ajeno. Los sentimientosvitales se clasifican en agradables(frescura corporal, vigor) o desagradables(agotamiento,fatiga, "cuerpo malo o cortado") al igual que los sentimientos de estado. Sentimientos de estado agradablesson la alegria, el buen humor o la conftanza,y desagradables,la tnsteza, la pena o el temor. Los sentimientos vitales propios tienen un polo afirmativo (faerza, vanidad, orgullo) y otro negativo (verg¡tenza,culpa, insuficiencia, timidez). Esta polaridad también semantieneen los sentimientosde valor ajeno; los afirmativos son el amor, el cariño, la simpatíay la compasión,y los negativosson el odio, el rechazo,el desprecioo la desconfianza.

vitales Trastornos de lossentimientos Ansiedad o angustia. La angustia corresponde a una especie de inquietud o desasosiegoque puedeprovenir del temor aalgo próximo o pasado,del recuerdode actos

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que hayan producido vergüenza o culpa, de la añoranzade cosasque se han esfumado, o de épocaso lugares que estánmuy distantese, incluso, aparecersin motivo aparente. Antiguamente se diferenciabala ansiedadde la angustia.La ansiedadcorrespondia a intranquilidad corpórea pura; en cambio, la angustia estaría más centrada en lo psíquico, pero con manifestacionescorpóreascomo taquicardia,midriasis (dilatación pupilar) o palidez. Hoy tienden a utilizarse indistintamente. Más importante resulta para el clínico poder establecerla diferencia entreangustia normal y angustiapatológica. La angustia normal no bloquea al individuo para que puedaocuparla mente o el cuerpoen algunaactividad,e incluso resultabeneficiosaya que permitirá que el sujeto utilice todos sus recursosfisicos y psíquicos.Es en este sentido que se ha promovido el concepto de angustia "cÍeadora" cuando estamosen el ámbito de la angustianormal. En cambio,la angustiapatológicaes paralizante,bloquea psíquicaspara poder dedicarsea algunaactividad. e impide disponerde las capacidades La angustia normal se asocia con una responsabilidadasumida, permite reordenar la rapidez con que se va sucediendoel tiempo y puede ser creadora.Hay distintos tipos de angustianormal: incitante (frente a un desafio intelectual), agobiante(frente a un duelo o desgracia)o emocionante(frenteal juego). La angustiapatológicapuedeestarasociada a motivos desencadenantes(angustia secundaria) o producirse sin motivo (angustia primaria) como ocurre en la esquizofrenia o en una depresión endógena. Tensión. La tensióncorrespondeal sentimientode inquietudfisica; lo podemos asimilar a la condición en que el sujeto está"a punto de" hacer algo como atacar,huir o defenderse. Tristeza vital. En latristeza vital hay un estadode pena, amargura,pesimismo, desesperación,y a diferencia de la angustia,sacaal hombre de sí mismo, es decir, es una forma de reaccionar.Este sentimientotiene una estrecharelación con la corporalidad; es así como se puede localizar en diversas partes del cuerpo como la frente, el pecho o la región epigástricae incluso producir un aspectoparticular de "envejecimiento". Sepuede encontrar en la depresión. Alegría vital. La alegria vital se caracterizapor un estado de optimismo, de júbilo, de bienestar,que también setraduceal cuerpoprovocandouna "frescura corporal" y una actividad motora facllitada, como también una tendenciaa la locuacidad.Además estesentimientose contagia,es decir, el observadorno permaneceneutro. En la manía se observa la alesriavital.

Trastornos de lossentimientos de estado Euforia. Es un sentimientoexageradode bienestarpsicológicoinadecuadoa la situaciónque vive el sujeto.Un pacientecon una maníaestarálocuaz, con gran optimismo e irradiandofelicidad, por ejemplo, frente a un quiebreeconómico.

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Afecto heboide. Se def,rnepor una actitud de jugueteo, de payaseoy falta de seriedad,lo que resulta muy poco adecuadoa la situación que se está viviendo. Esto puede enconÍarse en la esquizofreniahebefrénica. Afecto pueril. Hay una apariencia de ingenuidad, el paciente aparece como imprudente,bobo y su hilaridad no es contagiosa.Se puedepresentaren cuadrosorgánicos cerebraleso en la epilepsia. Aplanamiento afectivo. En estospacientesexiste una disminuciónde la capacidad de respuestaemocional, una falta de modulación afectiva, una frialdad afectiva y danla impresiónde estarlejanosy distantes.Lo podemosencontraren la esquizofrenia. Paratimia. Se define como la discordanciaentre la respuestaemocional y el contenidode lo que se estárelatando,lo que resultaincongruente;por ejemplo, relatar con ciertajocosidadel fallecimientode un ser querido.Puedeapareceren la esquizofrema. Ambivalencia. Correspondea la presenciasimultáneade dos sentimientosque se oponenentre sí, como amor y odio. Se puede encontraren la esquizofrenia. Pánico. Estado afectivo episódico con intensa angustia,sensaciónde muerte inminente,de desmayarseo de perderel control; se acompañade síntomasautonómicos y de deseosde huir. Se presentaen una crisis de pánico o en situacionesde riesgo vital (como en una catástrofe). Perplejidad. Se trata de una reacción en que aparcceangustia,turbación, extrafieza y asombro frente a acontecimientosque se viven como desconocidos,nuevos o curiosos.Puedeapareceren el comienzode algunasesquizofreniasen el estadodenominado trema. Labitidad afectiva o emocional.Correspondea cambiosbruscosy repentinosen el tono afectivo sin que se identifique un motivo comprensibleque lo justifique. Se encuentrafrecuentementeen cuadrosorgánicoscerebrales.

Trastornos devalorpropio de lossent¡mientos por un excesode confianzaen sí mismo, Sobrevaloración.Estadocaracterizado por el sujetose sientecon capacidades sobrelo normal. Se encuentraen la personalidad paranoide. Minusvalía. El paciente siente que sus capacidadesfisicas y psíquicasestán marcadamentedisminuidas;se sienteninútiles, indecisose incapaces.Es frecuentede encontraren pacientesdepresivos. acclones De culpa. Estadoen quepredominael remordimientopor pensamlentos, o actitudesocurridasen el pasado;hay autorreprochessin relación con lo ocurrido con anterioridad.Es un estadocaracterísticode la depresión.

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De ruina. Estadoen el que se experimentael no poseerbienesmaterialeso estar francamenteamrinándose.Es posible encontrarlo en pacientes depresivos. De pérdida de sentimientos.Aunque es un estadopoco frecuentese caracteriza por la incapacidadde sentir pena, alegría o cualquier tipo de sentimiento.Hay una sensaciónde estarvacío. Se lo encuentraen la depresiónsevera. De éxtasis.Se caracterizapofexperimentarun sentimientode felicidad máxima, hay una exaltaciónplacenteraque en algunoscasospuede llegar al oscurecimientode conciencia.Puedeapareceren la epilepsia.

devaloraieno Trastornos de lossentimientos Suspicacia. Estado caracferizadopor una desconfianzapennanente en que las expresiones,actitudesy conductasde los demásocultan una intención diferente de fondo. Se puedeencontraren la esquizofreniaparanoide. hacia los demás Hostilidad. Los pacientesse muestranagresivosy amenazantes este encontrarse Puede al considerar que el ambiente que los rodea está en su contra. sentimientoen los paranoicos. Reticencia. En este estado hay desconfianza extrema que se traduce en evitar gran parte de los temas que se le proponen;en los casosmás severospuede llegarsea no pronunciarpalabra,ni emitir gesto.En ocasionesapareceen la esquizofreniaparanoide.

PERCEPCIONY ATE,NCION Parragué Catalina La percepciónes una función psíquicaque se inserta dentro de los llamadosprocesos cognoscitivos.Éstostienen la finalidad de organizarla conductade maneraque éstasea efectiva a los requerimientos tantos internos como externos al sujeto. A través de la percepción las personaspodemos contactarnoscon el mundo que nos rodea y conocerlo que está pasandoa nuestroalrededoren cada momento, es así como a través de éstalogramos introducir información a nuestramente, información que resulta ser una herramienta clave para guiar nuestrasconductasde modo que resulten efectivaspara los fines que perseguimos.

Fisiología dela percepc¡ón Todo el sistema perceptual tiene una base fisiológica que comienza con la detecciónde la estimulaciónexternaa travésde los órganosde los sentidos.Esteproceso

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termina con las respuestaselaboradaspor el sistemanervioso central y periférico. Los órganos de los sentidosposeen detectoreso receptoresque son células sensiblesa determinadostipos de energía.Por ejemplo, el oído respondea vibraciones de aire las cuales son transformadasmecánicamente,llegando a nuestra conciencia como un sonido. Los sentidosno son necesariamentesensiblesa una sola forma de energía,por ejemplo, a través del tacto podemos captarpresión, vibración, texturasy temperatura. Los perceptoresno sólo captan la energíasino que la transformanen señales electroquímicaspara el sistemanerviosocentral,dondeestainformaciónes interpretada y así tomamos concienciade ella. En ese momento, en que lo detectadopasa a ser contenidode conciencia,decimosque comienzalo "psicológico" propiamentetal, y ya podemoshablarde vivencias. La psicoJísica, ciencia que estudia cómo funcionan nuestrossentidos,ha tratado de estableceruna relación entre los aspectosde los estímulosy nuestra percepción psicológicade los mismos.Seha preocupado,entonces,de estudiarlos distintosfenómenos que afectanla forma en quepercibimos,y ha clarificadoel hechode que la percepción obedece,por un lado a la preparacióny disposiciónde los órganosde los sentidosy por otro, a las características de los estímulosen sí mismos o a cómo ellos seanpresentados.

Algunos conceptosimportantesen el estudiode la percepciónson: Umbrales sensoriales: Valor límite a partir del cual empiezauna sensación,es decir la cantidadde estimulaciónnecesariaparaque éstaseapercibidapor una persona. Hay ciertosestímulosque no penetranen nuestraconciencia,lo que no significa que no puedan actuar sobre nosotros e influir en nuestro comportamiento. Umbral absoluto:Es la intensidadmás pequeñaque debetenerun estímulopara poder ser percibido por una persona,para ser experimentadopor la conciencia. Umbral diferencial: Es la menor diferenciade intensidadque debe haber entre dos estímulospara que éstosseanpercibidoscomo distintos.Este umbral varía segúnla cantidadde estimulaciónque hay en el ambientey la intensidaddel estímulo original. Umbral o habituación.'Es un procesomedianteel cual, al exponerserepetidas veces a un estímulo, disminuyen los niveles de respuestafrente al mismo. Como la habituaciónes un cambio de conducta,basadoen la experiencia,es una manerasencilla de aprendizaje.Lahabituaciónahorraenergía,puespermite perrnaneceralerlay prestar atenciónsólo a los elementosy sucesosque despiertaninterés,porqueparecendeseables, amenazadoreso novedosos.Por ejemplo: una persona que llega a vivir cerca de una earretera,al principio despertaráen la nochecon cadaauto que pasa,pero con el tiempo estosvehículosya no la molestaránni la despertarán.

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28 y percepción Definición de sensación

Es a través de las sensacionesy percepcionesque entramosen contacto con el mundo en un aquí y ahora, logrando tener conciencia del mundo que nos rodea. las cualesprocedende La materiaprima de las percepcionesson las sensaciones, influjos del mundo exterior que designamoscomo estímulos.Éstos son captadosa través de los distintosórganosde los sentidos,como la visión, el olfato, el tacto, etc. Paraque las estimulacionesexterioresdebenser transmiexistaconcienciade estassensaciones, tidas y transformadasde cantidadesde estimulación aisladasen vivencias, por ejemplo, las vibraciones electromagnéticas,que llegan al organismo como cantidadesde estimulación a través del sistemanervioso son transformadasde cualidades,por lo tanto, lo que nosotros percibimos no son estasondas electromagnéticassino que distintos colores. Por otro lado, estasimpresionessensorialesno son vivenciadascomo cualidades aisladas,sino como un conjunto, como un todo conectado.Esta unidad compleja y organizadaes lo que se denomina percepción. Una casa, por ejemplo, no es percibida como una suma de formas diversasy superficiesmás o menos iluminadas, sino como un objeto definido, como una casacon las cualidadesgenéricasde ella. Es posible que se haga muy poco caso de las característicasaisladasde la casa.Esto nos muestra que en la percepción intervienen otros factores,ademásde la mera recepción de datos sensoriaque le les: la persona,que percibió la casa,hizo una síntesisde las diversassensaciones generó ese estímulo 'ocasa",como los colores, formas, texturas, y unió estos distintos elementosen un conjunto total. Con el conceptode sensación,nos referimos a las cualidadesmás sencillase indivisibles de la percepción,más allá de las cualesya no es posible la diferenciación. Es importante no olvidar que la sensaciónes un dato analítico de los investigadoresy no la experienciaprimaria del sujeto,es decir, no tiene concienciade estassensaciones. Los estímulos internos y extemos, los órganos sensorialesreceptores,las sensaen ciones,y los procesosdel sistemanerviosocentral que conviertenestassensaciones percepciones, por necesarias. vivencias,son la materiaprima de las lo tanto,condiciones Sin embargo, no son suficientes, ya que para que exista una percepción hace falta un factor integrador que le dé significado a las sensaciones.

Percepción Esta es la toma de conciencia de los estímulos del mundo y de una realidad muy particular, es la realidad que la persona quiere ver, que construye a partir de su propia experiencia.Es más de lo que vemos,oímos,sentimos,saboreamos u olemos.Es también el significado que damosa estassensaciones,a travésde la maneraen que nuestrocerebro organiza la información que proviene de nuestros sentidos. A travésde los órganosde los sentidospercibimosestructurastotales,globales, dotadasde significado.En la percepciónlas distintassensaciones aparecencondensadas

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en una unidad,por lo tanto,es necesarioadmitir quejunto con las condicionesmateriales de las sensacionesactúa un factor independientede ellas que las configura y al que provisionalmentevamos a dar el nombre de principio de la forma, el cual integra la diversidadespacialy temporalde las distintassensaciones en percepcionesdelimitadas. Por ejemplo, en una melodía lo que percibimos es más que la suma de los diversos sonidosaislados. La psicologíade la Gestaltasimiló estasideasy realizóun granaportesubrayando la importanciade la configuracióntotal, global, y que lo que percibimoses más que la suma de los distintosestímulosya que la información es organizadapor el individuo. Con lo anterior, queda dicho que la percepciónno es una simple recepcióny reproducciónautomáticade las sensacionesprovocadaspor los estímulos, sino que implica una actividadpropia del sujetoanímico.El sujetoparticipaen cadaacto perceptivo con su totalidad,como un ser único y distinto a los otros, a través de la selección, enriquecimientoy clasificaciónde lo objetivamentedado. La preguntaque quedaaún por responderes ¿cómoparticipael sujeto?.Diversos autoreshan planteadoque la maneraen que el sujetoconfigurala percepciónes a través de un esquemaanticipador, que orienta una búsquedaa través de lo que llamamos atención voluntaria, la cual es consciente,pero también a través de una búsqueda preconsciente,sin previa representaciónde lo buscado(como por ejemplo, la búsqueda de los impulsos y tendencias,lo cual se halla ya inconscientemente anticipado). A partir de los estudiosrealizadospor la psicologíade la Gestalty la importancia del papel configurador del sujeto, se plantearonvarios principios y leyes, como por ejemplo: Ley de continuidad.Segúnestaley, la mentecontinúaen la direcciónsugeridapor el estímulo. Ley de la proximidad. Cuandoun objetoestácercade otro, tendemosa percibirlos juntos más que por separado.Agrupamos elementosque se encuentranuno al lado de otro. Ley de la semejanza. Agrupamoselementosparecidos ya sea por su color, dimensiones,formas, etcétera. Ley del cierre. Completamosconfiguracionesincompletas,pasandopor alto lo que no está completo de la información sensorialy percibimosal objeto como un todo incluso cuando la realidadno existe. Existe otra manerade organizarla percepcióny es viéndola como una figura y fondo, dondela figura es lo que sobresaleo dondeenfocamosnuestraatencióny el fondo son los otros estímulosque rodeana aquel en el cual hemoscentradonuestraatención. Predisposiciónperceptiva.Muchas vecesoímos,vemos lo que esperamosoír y ver, o que encajacon nuestrasideaspreconcebidas.

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El conocimientode la maneracómo nuestrasexpectativasinfluyen en nuestras percepcioneses importanteparajnzgarlos estímulos.Por ejemplo:una personahipocondríacapuede percibir el dolor de manera más intensa que otra personaen la misma situación. Constanciaperceptiva.Con esteconceptonos referimosa la tendenciaa percibir los objetoscomo establese inalterablespesea los cambiosde la estimulaciónsensorial. Una vez que hemos formado una percepciónestablede un objeto, lo reconocemosen cualquierposición, a cualquierdistanciay en distintascondicionesde iluminación. Por ejemplo, si una personase aleja por la calle, la imagen en la retina será cada vez más pequeña,pero nosotrossabemosque el tamañode esapersonaen realidadno ha variado.

Atención Al vivir rodeadosde estímulosno podemos darnos cuenta de todos a la vez. Todo estímulopuedeatraerla receptividaddel sujeto,pero el sujetotambién puedecontrolar su atención centrándolaen estímulosy la percepción.Con atención nos referimos al hecho de que de una multiplicidad de estímulos,dirigimos nuestra conciencia a la observacióno percepciónde una cosa. La atención también está relacionadacon el reflejo de orientación.El sujeto despiertotiende a manteneruna observaciónde la situación de estímulo que le sea favorable o desfavorable.Luego de una mirada panorámicadel lugar, las personas reaccionan:si el estímulo es peligrosova a desencadenar comportamientoprotector,si puededesarrollarun interéscognoscitivo. es un estímulo nuevo pero no amenazante

Conciencia El conceptode concienciatienevariadosusosno sólo en el lenguajecomún,sino también en otras disciplinas;por ejemplo, en términosjurídicos, una personasin discernimiento en el delito es inimputable,ya que no tiene una real "conciencia" de su responsabilidad en éste. En psicologia han existido diversos puntos de vista teóricos sin que se halla llegadoa un consensorespectoa qué se entienderealmentepor conciencia.Hay autores que considerancomo conscientetodas las vivencias, mientras que otros solamente entiendenpor tales aquéllasa las que se dirige la atención del sujeto. Por otra parte, podemoshaceruna distinciónentrela actividadde la concienciay el contenido,diferenciandodiversosestadosde concienciasegúnla intensidady rapidezde la actividadde la conciencia y según la claridad y la comprensión de su contenido. A partir de las distincionesseñaladaspodría establecerse una escalaque va del estadode absolutafalta de conciencia(sueñoprofundo,desvanecimiento, coma),pasandopor una seriede grados de enturbiamientode la conciencia(estadode estupor,confusión,estadocrepuscular, etc.) a la máxima claridad de la conciencia.

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En psicología, es la perspectiva descriptiva la que nos acerca a la comprensión global de ella, ya que concibe la concienciacomo el estadoen que son posibles las vivencias,procesospsíquicosque son experimentados de manerainmediatapor el sujeto, como percepciones,recuerdos,pensamientos,sentimientos,deseos,procesosde voluntad, es decir la forma en que se da el comportamiento es a través de la experiencia concienciada,el individuo se experimentaa sí mismo, así, consciente.Por ejemplo, cuando recordamos,al evocar imágenes,somos conscientesde las imágenesque llenan nuestroespaciovital. En la percepciónsomosconscientesde lo que estamospercibiendo. En estosprocesosse ve que la concienciaes un darse cuenta,un tomar nota inmediato y subjetivo. En el sujeto adulto y normal, implica una diferenciación entre sujetoy objeto, una distinción entre yo y no yo constituyéndoseel espaciode la conducta normal (la alteración da cuenta de una posible patología), ya que de esta manera logra identificar contenidos,vivencias, estímulos y diferenciarloscomo propios y ajenos, ademásle permite volverse hacia sí mismo y ver lo que está pasandoen su interior, en su propio funcionamiento.

Psicopatología de la percepción César Carvajal La psicopatologíase refiere al estudiode los fenómenosmentalesanormales.Dentro de estecampo,el análisisde las alteracionesde los fenómenosperceptivosha sido de interés progresivo.Se ha definido la percepcióncomo el procesomedianteel cual es posible adquirir concienciade lo que se percibe a travésde los órganossensoriales.Es decir, el acto perceptivo constituye una forma de conocimiento; es un proceso activo en que participan un objeto y un sujeto. Se define como objeto a todo lo que esté frente a nosotros,sea en el mundo externo o en el interno. Cuando el objeto está ante nosotros corporalmentehablamosde percepción;en cambio, cuando un objeto se nos presenta imaginariamentese trata de una representación. Un estímulo sensorialal activar un receptor provocará un impulso eléctrico que finalmentesetraduciráen un registrocerebral.Esteprocesoneurofisiológico,denominado sensación,va a determinar una experiencia para el sujeto y se acompañaráde un significado. Podemosdecidir que "vemos" con la coÍteza occipital y esto tendrá un significado para cadapersona. Todo lo que se percibe adquiere un significado. Es en este significar de la percepciónque se obtieneuna vivencia perceptiva.Toda vivencia se expresaen lenguaje (verbal o no verbal) y es, en definitiva, el análisisdel lenguajelo que permite explorar un fenómenomentaly discriminarlo normal de lo patológico.La tareadel psicopatólogo consiste en descubrir cómo se percibe la realidad.

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Popularmente se plantea que "vemos lo que queremos ver". Esta afirmación apunta al hecho de que en el significado de una percepción influyen diversos factores tales como el estadoafectivo,los sentimientos,las emociones,la experienciaprevia del sujetoy susexperienciasbiográficasfrente a lo percibido.Por ejemplo,una determinada zona costera tendrá un significado distinto según la está percibiendo un empresario pesquero,un ecologistao un pintor. ",' ''' Las percepcionesse puedenclasificar comosensoriales(percepciónreal y objetiva que se obtieney elaboraapartir de la observacióndirectadel estímulo,el cual ejerce 'suaccióndirectasobrelos receptoressensoriales), consecutivaso postsensoriales(en las que hay persistenciade la imagen sensorialdespuésde desaparecidoel estímulo,especialmente cuando éste último ha sido muy intenso; constituye un paso intermedio entre la percepcióny la representación)y pareidolias (que consistenen ilusionesfantásticas, producto de la fantasíacreadoradel sujeto frente a un material sensorialde límites imprecisos,con conciencia clara de que se trata de una creaciónpropia y no de una realidad; es lo que puede ocurrir al "ver" una torta de crema en una nube que se desplaza Ientamente). Las diferenciasentrepercepcióny representación han sido claramenteestablecidas por K. Jaspers,eminentepsicopatólogoalemán(ver Tabla 2-l). puedenclasificarsedel siguientemodo: Por su parte las representaciones a) Mnémicas. Se trata de un recuerdo evocado por la memoria (cuando un arquitecto diseña una casa y se representael modelo en distintas ocasionespara ir haciéndolemodificaciones).

TA¡U

2-1. DIFERENCIASENTREPERCEPCIONY REPRESENTACION SEGUNK. JASPERS

Percepción

Representación

I Corpórea, con carácter de objetividad.

l . Imaginaria, con ca¡ácter subjetivo

2 Apareceen el espacioobjetivoexterior.

2. Aparece en el espacio representativosubjetivo intemo.

3 Diseño determinado, con formas completasy todos

3. Diseño indeterminado, formas incompletas y algunos

los detalles. Los elementosde la sensacióntienentoda la frescu-

detalles. A

Hay pobrezasensorial.

ra sensorial. Son constantesy seretienen fácilmente de la misma

5 Se descomponeny debencrearsecada vez de nuevo.

manera. 6. Son independientesde la voluntad y se admiten Daslvamente.

6 Son dependientesde la voluntad y se producen activamente.

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b) Fantásticas.Son creacionesproducto de la imaginacióndel sujeto (la elaboración del libro "De la Tierra a la Luna" de Julio Verne). c) Eidéticas.En el espacioobjetivo externose proyectanimágenesque pertenecen al campo subjetivo;existeconcienciade que tal imagen no es real y se mantieneel control de esa capacidad(la transformaciónde una escobaen un brioso caballo). d) Oníricas. Correspondena representacionesdurante el soñqt&s_gue son aceptadascomo reales durante el sueño (un monstruo que atacaV la "$ffreUe+féSé'apzuhasta, mayoría de las veces,despertarantesde ser devorado). ;(í' il ¿ iti:.il l' 'r'::,'l ii:l 't

y delaspercepciones Trastorno delassensaciones

ii

-

puedenobedecera lesionesdftúg4sly. sé-<#ásifican Los trastornosde las sensaciones segúnel órganosensorialafectado.Sepuedendenominaramaurosii-(id¿"éiu¡,anacusia o hipoacusia(sorderatotal o parcial),anosmia(ausenciade olfato), ageusia(pérdidadel sentido del gusto) y lesionesde la sensibtlidad(hiperestesia,hipoestesia,anestesiay parestesias). Hay otros trastornos que coffesponden a la incapacidadde reconocer diversas sensaciones(sin que exista daño en el órgano sensorial)y que se presentanen algunas neurológicas;se denominanagnosiasy puedenser de distintostipos, por enfermedades ejemplo:agnosiade colores,agnosiagráficay denúmeros,agnosiaacústica,somatoagnosia (partesdel cuerpo)y anosognosia(no se reconoceun defecto en el funcionamientode parte del cuerpo,como puede ocurrir en una parálisis). También puedenpresentarsetrastornosde las sensacionesde origen funcional, como ocurreen una ceguerao una sorderapsicógenas(denominadasfenómenosconversivos). Los trastornosde la percepción,por su parte,puedenser cuantitativoso cualitativos. Entre los trastornoscuantitativosde la percepciónse puedenincluir: a) La aceleración,en que el númerode unidadesde percepciónpor unidadde tiempo está aumentado.Con frecuenciahay ademásefforesperceptivos.Seobservacon frecuencia en pacientescon una manía. b)El retardo, en que las unidadesde percepciónpor unidadde tiempo estándisminuidas. También puede haber errores perceptivos al no tener una buena percepción del conjunto. Se puede encontraren pacientesdepresivos. c)La intensificación,en que los estímulosadquierengran vivacidad.También es denominada hiperestesia.Por ejemplo,una hiperestesiaa los ruidos en un pacientecon un daño cerebralpost TEC. d)El debilitamiento,en que los estímulosprovocanuna percepciónreducida.También se le denominahipoestesiay puede encontrarseen pacientesdepresivos.

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Los trastornos cualitativos de la percepción se refieren a las ilusiones y las alucinaciones: Ilusiones. Éstas correspondena percepcionesdeformadasde un objeto real y se puedenclasificar del siguientemodo: a) Por inatención. Los errores perceptivosestán facilitados por una menor atención (previo a los correctoresautomáticosde los procesadoresde texto era necesario recurrir a los correctoresde prueba,quienesse especializabanen no dejar pasareffores en la lectura de un texto que sería editado). b) Por tensión afectiva o catatímicas. Aunque existe una captación sensorial adecuada, la percepción está deformadapor la carga afectiva que está experimentandoel sujeto, al ser víctima de un estado de miedo intenso o de rabia (en esascircunstancias,por ejemplo, un tronco de árbol puede transformarseen una figura humana acechante). c) Autoprovocadas.Ocurren frente a estímulosconfusoso monótonos.Despuésde un rato del canto de un grillo puede "escucharse"una palabra determinada.Se presentan en tareasmonótonasy en generalcon cierto estadode agotamiento. Alucinaciones. Junto a las percepcionesreales pueden aparecerpercepciones enteramentenuevas, en que no hay objeto percibido. Es decir, el paciente "inventa" un objeto nuevo,que surgeen el vacío. En cambio en las ilusionesse requierede un objeto existente.Ball ha definido las alucinacionescomo "percepcionessin objeto". El paciente está convencido totalmente de la realidad del fenómeno. Dependiendo del sistema sensorialafectadolas alucinacionesse clasifican como sigue: a) Auditivas: "escuchovoces que me dicen tirate al metro". b) Visuales:"veo por la muralla como suben las cucarachasy las arañas". c) Gustativas, olfatorias: "siento un olor a excrementoy tengo mal gusto en la boca". d)Táctiles: "siento que me tocan y que me tiran de unbtazo". y del esquemacorporal: "me siento vacía, sin corazónni pulmones". e) Cenestésicas f) Cinestésicaso motrices: "me empujan y me tiran lejos". Existen tres tipos de alucinacionesque tienen implicancias diagnósticasy se denominan veras o verdaderas,catatímicasy alucinóticas. También deben considerarse las alucinacionesculturales. l. Alucinacionesvera. En las alucinacionesvera surgealgo nuevo que dejapasivo o bien se le obedece,el acentoestápuestoen el hechode percibir y no en el contenidode 1o percibido.Lo que molesta,por ejemplo,es el hechode escucharlas vocesy no lo que dicen.Es posible circunscribirla especialidad("las vocesvienende la casadel lado"). Su contenidopuede ser, la mayoría de las veces,ominoso (degradante)o numinoso (enaltecedor). Curiosamente estas alucinaciones no se desgastanen el tiempo y el pacientecadavez que vuelve a presentarlases como si ocurrieranpor primera vez,y adopta una posición "de escucha" en el caso de las alucinacionesauditivas. Lo principal es que a estosfenómenosse les da un carácterde verdad absoluta,lo que se ha denominado certeza apodíctica.

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2. Alucinaciones catatímicas. Las alucinacionescatatímicas son producto de un afecto exaltado, se acompañande temor de lo ocurrido y el sujeto presentareacciones vegetativas.Por ejemplo,cuandoa un deudo se le apareceel difunto que ha fallecido pocos días antes. 3. Alucinacionesalucinóticas.Las alucinacionesalucinóticasse caracterizanporque el sujetoes capazde reconocerel alcancepatológicoque tienen,el acentoestápuestoen el contenido de lo alucinado y existe temor a que vuelvan a presentarse.Se encuentran en pacientealcohólicos,en estadosde privacióny popularmenteselas reconocedentro de un estadode "espirituamiento". 4. Alucinaciones culturales. Las alucinaciones culfurales se observan en determinados grupos de personas,situacionesy lugares. En nuestro país, por ejemplo, algunos pirquinerospuedenreunirsepara hacerun pacto con el diablo y ven la desviaciónde la llama de una vela que les indicará dónde encontraránuna veta de algún preciado metal. Algo similar ocurre con los chilotes y la apanción del Caleuche y todo el entorno que lo caracteiza. Estos fenómenosno puedenconsiderarsepatológicos, sino como extranafuralesen sujetos normales, pero en circunstanciasdeterminadas.

Trastornos de la representación La pseudoalucinación correspondea un trastornode la representaciónque, siguiendolas no sebasaen una percepciónreal externa,sino en características de toda representación, una "percepción"interna,imaginariay subjetiva.Sonfenómenosextrañosparael paciente, que se imponen y surgen misteriosamenteen la mente. La actitud que en general adoptael pacientees de un ensimismamtento. Existen distintos tipos de pseudoalucinaciones: a) Verbales:"voces interiores". b) Visuales:experimentarescenasimaginarias,tener visiones interiores. c) Verbomotoras:otÍaspersonaspuedenhablar a través del pacienteutilizando su pensamientoy su sistemafonatorio. d) Del recuerdo: existe el sentimiento que se recuerda una vivencia anterior, aunquetodo esproductodel momentoy es referidoal pasado.El pacienteno sepreocupa del significadodel fenómeno.

MOTIVACIÓN Ma ElenaLarraín Ma Paz Soublette El tema que nos ocupa es vasto y complejo.El conceptode motivación, históricamente posterior al de voluntad, en parte ha sustituido a ésteúltimo. En la mayoría de las teorías psicopatológicasel término voluntad ha sido borrado como potenciadel hombre,como

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proceso psicológico y como dimensión que juega algún rol en la conducta humana. Se dejó de considerar a la voluntad como fuente de actividad psíquica, dejó de ser un principio explicativo para convertirse en efecto a explicar. Por otro lado, la psicologia hizo propias explicaciones de las ciencias naturales y-túiliz6 sus conceptos. Con esta adopción no pudo integrar el concepto de voluntad en su marco metodológico. La psicología europeay la americanaque se separaronapartir de los añosveinte, mantuvieron un interés distinto por el concepto y el fenómeno de la voluntad. La psicologia europeano sufrió la revolución conductistay por esto mantuvo en parte el interés por la voluntad. El enfoque teórico que se adopte sobre la motivación será propio de cada argumentacióny no sólo incluirá o no a la voluntad, sino que como 1oseñalaBandtra"lo que los teóricos creen que la gente es, determina los aspectos del funcionamiento humano que exploran más en profundidad y los que dejan sin examinar". Las concepciones sobre la nataralezahumana influyen por tanto en 1oque la gente se va a convertir segúnel enfoque que se le dé a la comprensiónde ciertos fenómenosy a la inclusión del estudio de característicasdefinidas como humanas o no. Intentar seguir el camino histórico del conceptomotivación escapaal objetivo de este trabajo. Sin embargo,parece relevante señalarque hablar de motivación olvidando la voluntad o confundiendo ambos términos es arriesgado.La ausenciadel término de voluntad en la mayoría de los textos de psicologiahace pensar que ha desaparecidode la psicología, sin embargo,han proliferado los libros y manualesde autoayudaen los que se enfatizala propia capacidadde decisión,la voluntad de cambiar y de elegir la dirección del cambio. La voluntad como paradigma explicativo dejó su lugar a la motivación, un sistema determinista que puede ser científicamente estudiado. De acuerdo a algunos teóricos, las teorías de la motivación representabanun gran progreso porque permitían que se adoptaraun punto de vista deterministapara explicar las conductas,cosaque antes se atribuía a factores tales como el alma o el libre albedrío. Como dice J.A. Marina. la ciencia ha sustituido la voluntad por un sistema deterministapara poder estudiar así la conducta científicamente.Términos como alma, voluntad, libertad, responsabilidad,han quedado progresivamente fuera del ámbito científico y reputados como movilizantes acientíficos. Los teóricos de la motivación y en generallas teoríaspsicológicastienden a negar la libertad del hombre y a considerar su autonomíacomo un mito, del que no acabande deshacersey al cual apelanen ciertasocasiones. Teóricos como Skinner llegaron a plantear que bastaba con manejar bien las recompensasy castigospara poder controlar las conductaspropias y ajenas.En su libro "Más allá de la libertad y la dignidad", Skinner defendió con elocuenciaque las desventajas de la civilización son derivadas de su creencia en la libertad y en la dignidad humana, supersticióndetestableque habría impedido a los psicólogos tomar las riendas y rttilizar su "ingeniería motivacional" para resolver los problemas sociales.

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También el psicoanálisisclásico ha criticado a la voluntad y ha mezclado sus críticascon la libertad.Freuden su "Introducciónal psicoanálisis"escribió:"Destruyendo el determinismouniversal, aunquesea en un solo punto, se trastorna toda la concepción cientffica del mundo". Tal vez haya que pensarque la psicologíaen lugar de limitarse a estudiaral ser humano ha estado determinando el modo de ser del sujeto de acuerdo al enfoque teórico que lo describe con el entendido de que al hacerlo científicamente se está verdaderamente definiendoa las personas.Algo semejantepuedehaber sucedidocon el conceptode voluntad, que ha desaparecidode los textos y tratadosde psicología.Los psicólogos hemos adoptado un enfoque en el que sólo hay cabida para la motivación a una pensadorcognicomo explicacióny causade la conductahumana.Parafraseando tivo, libre albedrío es el mito de la volición humana que se basa en una tercera ahemativa, distinta de la causalidad y del azar. No hay lugar para esas alternativas, porque cualesquieraque seanlas accionesque "elijamos", ellas no puedenproducir el menor cambio en lo que de otro modo habría sido, pues esas rígidas leyes naturales ya han sido causade los estadosmentalesque nos hicieron tomar esadecisión.Lo real para los cognitivistasson los procesosneuronalesy señalanque las decisionesse toman en el cerebroy el hombre sólo milésimasdespuéstoma concienciade ellas. Parapensadores de este enfoque no hay razón paru considerar libre a un sujeto como éste, que toma decisionessin concienciav sólo se limita a tomar concienciade lo que se decidefuera de los límites de ella. Nos pareceimportantehaber mencionadoy descritoparte del procesode sustitución no sólo de conceptos,sino de fenómenospropios del ser humano. Sin embargo, lunavez señaladala situación nos adentraremosen el estudio de lo que creemosque hoy se entiendepor comportamientohumanoy algunasexplicacionespsicológicassobre su origen y causas.Más que explicar las diversasteoríasexistentessobrela motivación del ser humano a aet:uar,intentaremosdefinir lo que se entiendepor comportamientopropiamente humano, lo que lo distingue de comportamientos de otros seres vivos y luego finalmente haremosmención de algunosde los conceptostradicionalmentediscutidos en torno a estetema. El recorrido a seguir tiene su racionalidaddesdeel procesohistórico ocurrido en la psicologiaparala comprensióndel actuarhumano.Como lo dijimos antes siguiendoa J.A. Marina, los enfoquesy teoríaspsicológicasno sólo se han dedicadoa describirfuncionespsicológicas,sino que han debidoconstruirverdaderasantropologías que distan mucho de la comprensión clásica de la naturalezahtmana. Por este motivo iniciaremos estetrabajo con una distinción entre lo que se entiendepor comportamiento propiamentehumanoy conductassemejantesen otros seresvivos. Nos pareceque si esta distinción, que es de orden filosófico más que psicológico,quedaesclarecidaserámás fácil comprenderlos distintosenfoquesmotivacionalesy la antropologíaque hay detrás de cadauno de ellos.

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y comportamiento humano animal Comportamiento El surgimientode los fenómenosmentalesen la historia de los seresvivos está íntimamenteligado al aparecimientode un determinadotipo de seresvivos, a saber:los llamadosanimales.Como señalaSerani:"esosfenómenosse encuentranligadosen estos seresvivos a un tipo particularde actuarque denominamoscomportamientoo conducta". La ciencia psicológicacentrasu interésen el estudiodel comportamientohumanopero se hace necesarioesclarecerqué es 1opropiamentehumano de la conductadel hombre a diferenciade la conductaanimal. Esta diferenciacióny esclarecimientonos permitirá adentrarnosen la materia de este artículo, reconociendoque el tema de la motivación que son humanatiene aspectossemejantesa la del animal, pero también características propiasy exclusivas.En los animalesaparecenrasgosdistintivosde su conductaque se asemejan,pero también se diferenciannotoriamentede la acción del hombre.Al observar, en la naturaleza, el comportamiento de un determinado animal, se nos revelan algunosde estosrasgosdistintivos.Por ejemplo,podemoscaptarque son serescapaces de moversey desplazarseen el espacio,y que si bien sus movimientosestánafectados por influenciasy fuerzasprovenientesdel medio externo,su actuarpresentauna autonomía y variabilidad notable respectode los seresinertesquienesse nos presentancomo totalmente pasivos. El comportamientoanimal aparecepor tanto, como afectado o pero alavez se observaque tienen capacidadde generarsus impuestoextrínsecamente, propios desplazamientos.Se trata de una desplazamientoque surge desde el animal mismo, y que tiene una direccionalidadplástica en función de la variabilidad de los peligros que lo acechano de los estímulosque lo atraen.Se trata, en definitiva, de un autodesplazamiento orientadoen función de la aparicióntemporal de atractoreso peligros. El comportamientoanimal entoncesse revela como poseyendono sólo una direccionalidadu orientaciónintrínseca,sino que ademásy por encima de todo, este compoftamientotiene significado en relación al desenvolvimientoy a la supervivencia del animal como un todo. Respondiendoa la preguntaacercade cómo es que el animal es capazde producir esasacciones,surgentres momentoso componentesbásicosde toda conducta extema, tal como lo señala Serani. El primer componentees la necesaria aprehensión"a distancia"de aquellarealidadque atraeo que amenaza.Es necesariauna "aprehensión representativa intencional de la realidad o más brevemente,se necesita conocimiento". La realidadpasaa estarpresenteen el animal que conoce,de un modo no físico, pero no por eso menos real. El sujeto que conoceno sólo aprehendelo que conoce sino que lo valora como algo benéfico o nocivo, es decir, hace un juicio de realidadacercade la convenienciao inconvenienciade lo que está conociendo.Es por tanto un conocimientopráctico el que produce en términos inmediatosla conducta. En segundolugar, es necesarioque el sujetose dispongasubjetivamentefrente al objetoconocido.El animalseorientaen términosde atraccióno repulsiónhaciala realidad que percibecomo benéficao nociva. Se trata de experienciasbásicasde placer o dolor.

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En tercer lugar, Serani señala:"toda conducta animal externa exige unasfacultades locomotrices, capacesde ser activadas enfunción de la atracción o de la repulsa y que son orientadas en su desenvolvimientopor aquel mismo conocimientoque la originó". Esto hace que el animal no sea en realidad desplazadopor sus capacidades locomotrices,sino que seaorientadodesdedentropor la fuerzadel apetitoy la orientación del conocimiento.Si estasfuerzasintemasno existiesenel animal sencillamenteno se activaría. Y si se llegase a acfivar lo haría en forma autónoma de un conocimiento o de un afectoy setrataríade accioneso movimientossin sentido."El movimientoanimal es uno en el que todo el animal está comprometidoy en el que conocimiento,afectoy desplazamiento,más que tres accionesseparablesse integran todas ellas en una síntesis original e indisoluble". psíquicaen el sentidode que todassus Si la conductaanimal es constitutivamente manifestacionesempíricasse encuentrantraspasadas de conocimientoy afectividad,se que y verá estos aspectosencuentranmayor fuerza evidencia en la consideraciónde la psicologíahumana.Se puedepor tanto afirmar que todas las reduccionesque se hagan de la conductahumana a sólo sus componentescognitivos, afectivos o empíricospor separadoconstituye una "mutilación de la realidad, que no puede sino conducir a conclusionesaberrantes".Por este motivo se hace necesarioidentificar y precisar los aspectospropios de la conductamotivada en el ser humano sin caer en explicaciones sobresimplificadasque analizansu complejidadgeneralmenteconsiderandoen exceso ciertosaspectosy disminuyendoo negandoel pesode otros.A continuaciónsedescribirá brevementeel afán principal de la psicologia y se aclararálo que se consideracomo propio del ser humano. La psicologíaestudiae intentaresponderlas interrogantesrelativasal por qué las personasse comportande la maneraen que lo hacen.Le interesaestablecerqué lleva a las personasa tener comportamientospredeciblesy relativamenteestablesfrente a determinadassituaciones.Buscaexplicar por qué éstasllevan a cabo conductasdañinas o irracionalespara sí mismas,que no respondenal sentidocomún y no parecenser una opciónparael bien de la persona,sino quenos enfrentancon la falta de libertady de salud mental o en última instanciacon el procesode enfermedad.Lo que buscala psicología es, algo tras ese comportamiento(entendemospor comportamientoaquí no sólo las y afectos),que le dé un sentidoy 1ohagacomprenacciones,sino actitudes,pensamientos y no reduccionista,es fundamentalreconocerque profunda Para una comprensión sible. el animal humano y su comportamientono está solamentedeterminadopor su conocimiento y su afectividad,sino que setrata de un sujetoquejuzga ya no sólo por el instinto, que en el casodel hombre estábastanteindeterminado,sino y sobretodo enjuiciapor un juicio de su razón. De acuerdoa Serani:"es estejuicio de convenienciao de disconvenienciapara el sujeto,que el mismosujetoemitepor sttrazón,el que se correspondecon un nLrevoorden de apetitos de atracción o repulsión, un orden de apetitospropiamente intelectivos en su raíz y que proceden de la voluntad; éste es el inmenso campo de los afectos,sentimientos,amoresy odios propiamente humanos". En el caso del animal

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humano este juicio de convenienciao disconvenienciano está determinadopor el instinto, sino que queda abierto a la libertad personal.Libertad que no es total sino determinadapor algunoscondicionantesque son bastanterígidos como los que derivan de las necesidades básicasde alimentacióny protección,y por otrosque sonmásplásticos debido a que procedende pulsionesanimalesen el hombre y que son vestigiosde los instintosanimalesque en ellos funcionanen forma completay propia de cada especie. Habiendodefinido que la accióndel hombreescomplejae involucrael juicio de su razón, sus apetitosintelectivosque procedende la voluntad y que en función de esto surgela libertady plasticidad,esposibleplantearel tema de la motivaciónde la conductahumana como un eje central en la comprensiónpsicológicade la persona. E,sealgo que hacecomprensibleel comportamientoes lo que llamamosmotivación. Es decir, la motivación correspondea una hipótesis,con la cual suponemosque existen causaso motivos comunesa la especiehumana que actúan como motor del comportamiento,dándoleenergíaa la personaque la llevan a salir al encuentrode algo que satisfagasu necesidad.Existe una tensión,un desequilibrioque la personaviviria como una incomodidadque tiene que superar. La motivación entoncesda cuentade aquelladisposiciónpsicológicaque lleva a la persona a atender a determinadainformación, percibirla y reaccionar a ella. La motivación para ac1ntar en una determinada dirección influiría por tanto en el proceso perceptivo,en el sentido de discriminacióny selecciónde los estímulospercibidos o atendidos. Aceptamosque existeesto que llamamos"motivación", en tanto vemos que las personasen generalactúanen forma más o menosconscienteen determinadasdirecciones. Es decir, vemos que hay alguna estabilidaden la gente con respectoa lo que persiguenen su comportamiento.También se apreciaque en las distintasetapasde la vida, las personastienden a buscarmetasque concuerdancon aquéllasque buscansus pareso las de quienesestánpasandopor el mismo período de vida. Entonces,podemosdefinir motivación como "aquello que pone en marcha el comportamientoen determinadqdirección". Diremos, por ejemplo: "Marta se acercóa un frutero,cogió una manzanayla comió". Ante esonos planteamosque lo másplausible es que Marta haya tenido hambre.Podríamosdecir que el hambremovilizó su comportamiento,actuó como "móvil o motor". Sin embargo,la complejidaddel ser humanova mucho más allá de esteejemplo y puede que Marta no haya tenido hambre,y que su comportamientorespondaa otro motivo. Es esacomplejidaddel ser humano lo que lleva a que en psicologíael tema de la motivación, como muchos otros temas,haya sido terreno de diversasdiscusionese interpretaciones teóricas.El preguntarsepor motivaciónes algo muy básico,e inevitablemente acarreaun problema filosófico y antropológico,pues en realidad la preguntaes del hombre que explica su comportamiento? ¿cuál es la na1uxaleza Existen distintasteoríasacercade la motivación. Éstasse puedenclasificar de acuerdoa si le dan mayor énfasisa los aspectosbiológicos,al aprendizajeo al papel de

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los factorescognitivos.Sin embargo,concordamoscon J.A. Marina en que la historia de éstasno ha logradoaún esclarecertemasbásicos.Se confundenconceptoscomo motivo (aspectossubjetivos)con objetivos (meta) y cuando se indaga sobre la raz6n de un comportamientono se sabeclaramentesi se obró por uno o por otro. "Nos movemosen un terreno de causalidadesrecíprocas, la meta dirige el comportamiento, cuando una intención dirigida por un motivo sefija en ella. El incentivo de una metapuede actualizar el impulso. El impulso instaura la meta. Estamosen un círculo intencional". Hull, en los años cuarenta fue un gran teórico que elaboró una ecuación sencilla para explicar la conducta:lafterza de la tendenciaa acttar,las ganasde hacer algo, dependede la fuerza del impulso y de la fuerzadel hábito.Tiempo después,McDouglasidentificó 18 motivos básicos.H. Mung, treinta años más tarde elaboróun listado de 20 necesidades básicas humanase inventó un procedimientopara medirlas.Dos décadasdespués,A. Maslow, representantedel movimiento humanista,organizó las necesidadeshumanasen forma de pirámide, en dondelas necesidades fisiológicascomo la sedy el hambreaparecenen la base de la pirámide y las distintas necesidadesde autorreaTizaciínen la cúspide.De esta manera, las necesidadeshumanastienen distinta prioridad; la que en primer lugar debe ser resueltaes la de supervivencia,luego la de seguridad,de estima, las necesidades cognitivas, las estéticasy, por último, las de autorrealización.Según Maslow, a medida que se van satisfaciendolos sucesivosestratosde necesidades,el individuo se siente motivado para atenderlas necesidadesdel peldaño siguiente. Por otro lado, las necesidadescentradasen el aprendizaje indican que las necesidadesbiológicas pueden tener importancia, sin embargo,el aprendizajepuede ser más importante cuandose trata de dirigir una conductaya que una conductaque es recompensadapuede aumentar la motivación de una persona de realizarla nuevamente. Por último, las teorías cognitivas de la motivación indican que la manera de reaccionarde los humanos tiene que ver con la interpretación que se hace de la realidad, la idea que se tenga de ella. Sin embargo,existela posibilidadde estudiarel tema de la motivaciónintentando no adentrarseen el problema teórico, sino más bien describiendoel compoftamiento humano y susregularidades,con lo cual se puede llegar auna clasificación de cuálesson motivos comunesal ser humano. Esa manerade abordar los temas,en forma descriptiva, es lo que llamamosfenomenología,que se dedica a la descripciónde los fenómenos. Philip Lersches un psicólogoque ha optadopor esteenfoquefenomenológicoen torno a la motivación y en general,a la personalidadhumana.En 1938, desarrollóuna clasificación de las motivacionesdel hombre. Su posturaantropológica,en términos muy generales,planteaque el serhumanoes un ser de características especialesy distintasal el hombre es un ser biológico, individuql, socialy trascendental, resto de las especies'. integrado en una totalidad que está en constante comunicación con el mundo. Stt conceptode comunicaciónes amplio, puesestima,por ejemplo,que una de las primeras formas de comunicacióndel hombre con el mundo es el metabolismo,en ésterecibimos algo del mundo externo, que nos hace cambiar y a la vez damos algo al mundo como resultado.

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Es en estacomunicacióne interacción que seproduce entre el hombre y el mundo, donde aparecenlas necesidadesque son formas de expresaruna tendencia inherente al hombre, que es la tendencia a autoconfigurarsedesplegandola totalidad de su ser en el mundo. Es decir, si el hombre es un ser biológico, individual y a la vez social y trascendental,se pueden describir en él tendenciaso necesidadesbiológicas, socialesy trascendentales. El comportamiento humano comienza en la tendencia a la realización de estas dimensionesque le son propias,sus dimensionesantropológicas.Es así que el hombre vive la no realizaciónde estasdimensionescomo una necesidad.Es estanecesidadla que mueve (motiva) a las personasen busca delarealización de estasposibilidadesy a su vez hace que la percepciónseleccioneaquellosobjetos adecuadosparalarealización de estas posibilidadesde esa dimensiónhumana.Por ejemplo, si está en cuestiónla necesidad biológica de la sed, el sujeto tenderá a buscar la situación oportuna para beber agua. El ser humano tendría tres dimensionesfundamentalesque buscan su expresión en la comunicacióncon el entorno.Una dimensiónbiológica, de la cual surgentendencias o motivaciones que Lersch llama de la vitalidad; otra dimensión que lo individualiza como ser único y distinto a los demásde la cual surgenlas tendenciasdel yo individual; y una dimensión que da sentido a su vida en el universo de sus congéneres,de la cual surgen las tendenciastrascendentes. El hombre vive el estado de necesidady a través de éste se da cuenta de sus tendencias,ya que a diferenciadel resto de las especies,cuentacon la actividad de la introspección, que es la capacidadde reflexionar sobre 1o que le pasa. En la introspección, por ejemplo, la persona que tiene sed, al principio sólo vive un desagrado,pero al pensar más en qué es eso, descubre-tras un acto de introspección muy simple- que tiene sed. Se plantea que esa vivencia de desagradoo vivencia tendencial que motiva el comportarsede una u otra forma, sería la que "pone en marcha la vida psíquica" pues lleva al ser humano a buscar cómo superar su desagradoy así a tomar contacto con el mundo circundante. La persona experimenta una suerte de presión a realizar una acción.

Clasificación de lastendencias La clasificación de las tendenciaso motivos que realiza Lersch es, sintéticamente, la siguiente: Tendencias o motivos de la vitalidad. Intentan realizar la vida humana en un sentidobiológico. - Impulso a la actividad. La vida siempre implica movimiento y las personas, como seresvivos, intentan desarrollar el movimiento.

psíquicas Funciones - Tendenciaal goce específicamentesexual. Se diferencia de la tendenciaanterior, porque a pesar de ser una tendencialigada a estadoscorporales,se aspira a un goce de la clase de la voluptuosidad, además de implicar una relación con otro y tender también, en un último análisis, a la procreación. - Tendenciaa la búsquedade experiencias. Tendencias o motivos del Yo individual. Son tendenciasque ponen de manifiesto que la vida le es dada al hombre en forma individual, no anónima y que el hombre intenta conservar su existencia como ser individual. - Tendencia a la conservación individual. Implica que en el hombre hay un impulso a asegurarselos medios necesariospara vivir y defendersu existencia. - Egoísmo. Nos muestra que es natural en el hombre el querer poseer tanto objetoscomo personasútiles para usarlosen la expansióny consolidaciónde la propia vida, ya no sólo en el sentido biológico. Existiría una gradienteque va desdeel egoísmo sano al desinterésy en el otro extremo llegaría a la egolatna. - Deseo de poder. Tendencia a poseersuperioridad sobre el mundo y los semejantes. - Necesidad de estimación. Tendencia a conquistar, en el juicio de valor del mundo humano, un grado alto de consideración, fama, reputación, respeto u otro. - Deseode autoestimación.Concibiendo la propia vida como una tareay responsabilidad ante la cual se intenta lograr una buena valoración en el propio juicio. - Afán vindicativo. Impulso a la revancha frente a quien haya impedido la satisfacciónde aspiracionesy deseospersonales. Tendenciastransitivas o de la trascendencia.Tiendena romper el aislamiento y separación del hombre con el entorno y a dar a su existencia un sentido que lo trascienda,es decir, que va más allá de sí mismo, dándole un papel en el mundo que lo hace ser un miembro dependientede un todo y contribuyente a ese todo. - Tendenciasdirigidas al prójimo. El hombre siente el impulso a participar y cooperar con la existencia humana, sintiéndoseparte de un todo que le antecede. - Tendenciaa estar con otros. Compartir y comunicarsecon otros, encontrando eco para la propia existencia en los demás y formando sociedad. - Tendencia a ser para otros. Dedicarse a otras personas, sintiendo que su situación nos impone deberes y que ellos también han de integrarse a la totalidad supraindividual. - Tendenciacreadora.Impulso a crear.Tendenciaa poner con el propio esfuerzo, en el mundo del no yo, algo que acrecientasu valor. - Deseo de saber. Las personas se interesan por participar y colaborar en el esclarecimientode un sector de la realidad en forma desinteresada.Se busca conocer el mundo en su verdadero sisnificado.

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- Tendenciaamatoria. Amor en general.Se buscaríael ser, la idea de lo bueno (platónica),que quiereque lo amadoseay sedé en el mundo porqueesbuenoque exista. - Tendencianormativa. Se reconocencomo necesariasideasgeneralescomo la verdad,sinceridady justicia, que se hayan al servicio de exigenciasimpersonales. - Tendenciatrascendente.El hombre intentasuperarla fugacidady relatividad del yo, buscandoalgo no sometidoa leyesde espacialidady temporalidad;algo absoluto con lo que el yo puedaparticipar.A estatendenciaresponden,en forma institucionalizada,Ias religiones. Para Lersch, las distintas tendencias actian simultáneamentey forman un todo que puede ir dando cuentadel comportamientode la persona,por lo que el comportamiento concreto,real no puede ser referido a una sola temáticay es a eso a lo que se refiere cuandoproponeal ser humanocomo integrado.En lo concreto,esto quieredecir que la evolución del hombre trae aparejadoel que su comportamiento se vaya haciendo más complejoy así,las conductasdejende obedecera un motivo único y más bien pasan a ser la consecuenciade una combinaciónde motivos. Es importantedestacarque en estavisión de la motivación se planteaque toda satisfacciónde tendenciatrae consigoun placer,lo cualjuega un importantepapel,pues con ello se asegurala realizaciín del plan vital del hombre y la realización del plan de la especieque tiende a conservarsey ampliarse.

Diferencia entre¡nst¡nto e impulso Una aclaraciónimportanteen el tema de la motivación es la posible confusión entredos términos,a saber:instinto e impulso. El conceptode instinto tradicionalmente se ha asociadoa la vida animal más que a la humana.Esto ha sido así debido a que se le ha definido como una conductaestereotipada, invariabley rígida en la que el animal no tiene clarala meta ni el futuro que esa conducta acafÍea.Un instinto es un comportamientoinnato, específicode una especie,relativamentecomplejo, determinadobiológicamentey que suele ser muy importantepara la supervivenciade esa especie.Si se empleaesta definición de instinto, no se podría hablar de los instintosdel hombre sino de impulsos.El serhumano siempretendráaunqueseauna vaga noción de lo que busca cuando construyeun comportamientomotivado. Antes de eso sólo está la vivencia de incomodidad.La conductaracionalpropia del hombre esjustamentetal debido a que la razón práctícale orienta a un frn, se lo muestra,y luego la voluntad, el querer,es la facultadque lo activa.Estejuicio del hombre acercade la convenienciao disconveniencia es el que quedaabierto a la libertad personal,no determinadopor los instintos.

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APRENDIZAJE CatalinaParragué La especiehumanaes la única que no poseeun montajegenéticoque le asegure la supervivencia,lo que significaque el serhumanoestásometidoa la obligaciónde tener que procurarselos medios para adaptarse.Desde que nace, sólo cuenta con algunos recursosdadospor su especieque ponenen marchael comportamientoy que le permiten las primeras aproximacioneshacia la realidad desde el punto de vista práctico. Sin embargo,estosrecursosno le bastan:el hombreparapoder conservarla vida y adaptarse al medio debe aprendera sobrevivir a través de la constanteadquisición de nuevos comportamientosy conocimientos,que le ayudena conquistarla realidadprogresivamente, aumentandola efectividadde su conducta.Uno de los procesosque le permiten al sujeto esta adaptaciónes el aprendizaje. El aprendizajees un concepto fundamentalen psicología,pero resulta dificil definirlo, si comparamosa distintosautoresde diversascorrientesteóricas.Pesea ello hay acuerdorespectoa que a través del aprendizajelas personasvamos adquiriendo nuevoscomportamlentosy conoclmlentos;existe también concordanciaen cómo se da esteprocesoy en cuálesson las variablesque en él intervienen,y que éstasdependendel enfoqueteórico desdeel cual abordeel tema. Las diversasteorías acercadel aprendizaje,entre ellas la psicologíaasociacionista, la psicologíade la Gestalty la teoría humanista,han definido suspropias concepciones sobre el aprendizaje.La psicologíaasociacionista,en un principio pretendíacomprender el aprendizajegracias a la asociaciónde dos estímulosque se daban simultáneamente en espacio o tiempo. Trató así de darle un sentido al aprendizaje sin sentido como en el ejemplode las sílabasde Ebbinghaus.Sepasóluego,con Thorndike(1911), a desarrollarla teoría del refuerzo del condicionamientooperanteo instrumental.La teoríadel refuerzole otorgaimportanciafundamentalal efectode la conductadel sujeto y se introducenlos conceptosde recompensas y castigos.PosteriormenteTolman (1932) planteamiento introduceen el conductualideasde la psicologíade la Gestalty defiende una teoría del aprendizajesigno-gestaltque es calificada como cognitivista.En ésta se interpreta el aprendizajecomo un proceso de intuición y organizaciónen un campo de huella. A la denominación"teoría cognitiva del aprendizaje"va ligado el supuestode que las estructurascognitivas,en oposicióna las secuenciasestímulosrespuestas, pueden aprenderse. Una definición generalque abarcalas diferenciasteóricases aquéllaque concibe al aprendizajecomo el procesode "adquisición" de una nueva información para el sujeto que tiene como consecuencia,un cambio en la conductarelativamentesistemáticoy estable.La "adquisición" o aprendizajeconsisteen una nuevaforma de relacionarsecon el medio, es decir, el sujeto comprendeo realiza una nueva relación de significado, estableciendo una conexiónentreuna experienciapreviay una informaciónactual,lo que permite ttilizar esa información de una manera nueva y distinta. La conducta y 7a

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ejercitación externano son necesariaspara que se produzca el aprendizaje,sin embargo, sirven para que éstese consolide.Además la ejercitaciónde lo aprendidopermite tener un criterio de evaluación, en el cual se constatael aprendizaje,sin embargo, éste no es reduciblea la ejecuciónconductual,sólo nos muestracómo la informaciónadquiridase puede ttilizar. - No todo cambio conductual constituye un aprendizaje,por eso es importante distinguir el aprendizajede otros procesoscomo la maduración,en la cual también se producen cambios, los cuales son producto de un proceso interno en el cual se van fenómenosevolutivos en forma gradual, determinadosgenéticamente,a desencadenando raiz de la presenciade ciertos estímulosambientales.Los fenómenosmadurativosson más autónomos, de tipo psicosomático, y son actualizados,pero no formados por el medio ambiente.Otro conceptodiverso al de aprendizajees el defatiga, que consisteen un cambio de la conducta,en el sentidode que cesao se reducela capacidaddel sujeto para responderfrente a los estímulos del ambiente. Se distingue del aprendizajeya que la fatiga implica una reducción de la respuestafrente a cualquier situación, en cambio en el aprendizajela reducción de una conducta se da frente a una situación de aprendizaje específica.Ademásen la fatiga al cesarla actividadfatigosaseproduceuna recuperación de la conducta. Un tercer fenómeno diverso al aprendizaje es el de la adaptación sensorial,que consisteen la pérdida progresivade la efectividadsensorialque experimentan las personasfrente a la repetición de un estímulo a través del tiempo. Se refiere a un estímuloespecífico,si existeuna pequeñadiferenciaen el estímulo,el sujetovuelve a reaccionar.Por ejemplo: las personasen la ciudad se adaptanal ruido de la noche. - Debetambiéndistinguirsela ejecucióndel aprendizaje.Es necesarioque exista algún tipo de ejecuciónpara constatarel aprendizaje,pero esta ejecuciónpuede estar influida por otros factorescomo por ejemplo, la fatrga.Una mala ejecuciónno implica un no-aprenun mal aprendizajey la ausenciade ejecuciónno implica necesariamente dizaje. - Debe distinguirse también el aprendizajede las tendenciasreactivas innatas, propiasde la especie;relativamente las cualessoninstintivas,o sea,reaccionesheredadas rígidas e inmodificablese independientesde la experiencia.Un ejemplo de la reacción instintivaes el reflejo de orientación:cuandouna personareaccionacon una conductade alerta frente a un fuerte ruido, esta respuestano coffesponde a un aprendizaje; otro ejemplo es el reflejo de succiónel cual le permite alimentarseal recién nacido. - Finalmente,el aprendizaje debedistinguirse de cambiosprovocadospor enfermedades,cirugías,lesionescerebrales,etcétera. ventajao progreso Las conductasaprendidasno siempresuponennecesariamente para el individuo, ni tampocoun juicio ético-socialfavorable.Es así como muchasveces podemos ver que las personastambién aprenden conductas socialmente indeseableso desadaptativas.El aprendizaje de conductas "incorrectas" no es necesariamentemás lento o menos permanenteque el de conductascorrectas.

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Aproximaciones teóricas Teorías conductuales delaprendizaje Dentro de las diversascorrientesteóricasque existenen psicología,la que dio inicio a un estudio exhaustivo del fenómeno del aprendizaje es la conductual. Ésta define al aprendizajecomo el cambio sistemáticode la conducta,que ocurre como resultado de la práctica. Esta teoría introduce un cambio significativo en la psicología ya que traspasó el objeto de estudio desdela concienciay el subjetivismohacia el materialismoy el objetivismo que permite el estudio de la conducta. Uno de los tipos de aprendizajesdiferenciado por los teóricos conductualeses el condicionamientoclásico.Esta forma de aprendizajefue descubiertaen forma accidental por el fisiólogo ruso Iván Pavlov (1927), cuandoestudiabalos procesosdigestivos en animales.Estosexperimentospermitieron comprendermuchosde los principios por los cualesocurre un aprendizaje,como por ejemplo, la relación entre los estímulos y las respuestas,que posteriormente serían utilizados en el comportamiento de las personas. Pavlov en sus estudios observó que los perros salivaban mucho antes de recibir la comida y se preguntó qué hacía que éstos salivaran con anticipación frente a estímulos distintos a la presentacióndel alimento. El paradigma del condicionamiento clásico se resumeasí: Estímulo incondicionado (EI). Es aquél que hace que un organismo dé una respuestainnata, que se presenta siempre de la misma manera frente al estímulo. Por ejemplo,en el casodel perro de Pavlov, el estímuloincondicionadoes el alimentoya que el perro responde salivando sin haber aprendido que ésta es la respuestaque debe dar, entoncesla respuestade salivación es innata. Este mismo tipo de aprendizajeaplicado al comportamiento humano se puede ejemplificar a través del condicionamiento de la respuestade alerta, en estecasoel estímulo incondicionado sería la aparición de un ruido fuerte. Respuestaincondicionada (RI). Es aquellarespuestaemitida por un organismo cadavez que se presentaun estímulo incondicionado. Ésta es innata y se da de manera automática.Por ejemplo, en el casodel perro de Pavlov frente al estímulo incondicionado (alimento)la respuestainnataes la de salivacióny en el casodel ruido fuerte la respuesta de alertaseríala respuestaincondicionadayaque éstano es aprendidasino que surgede manera refleja. Estímulo condicionado (EC). Es aquel estímuloinicialmenteneutral,es decir, que no provoca ningún tipo de respuesta,el cual se presentarepetidasveces de manera simultáneaal de un estímuloincondicionado.El estímuloincondicionadoy el condicionado se asociana través de la presentaciónsimultánea,ya seaespacialo temporal, de los

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dos. En el caso del perro de Pavlov lo que se hizo fue presentarun ruido de campana simultáneamentecon la presentaciónde la comida. En el caso de una persona se puede asociar la presencia del ruido fuerte por ejemplo con el aparecimientode una luz roja. Respuesta condicionada (RC). Es aquella respuestaque un organismo aprende a emitir cuando se le presentaun estímulo condicionado. En el ejemplo del peno de Pavlov, podemos ver que luego de repetidas presentacionesde manera simultánea del estímulo incondicionado (alimento) y el condicionado (ruido de campana),seproduce un apareamientoy si posteriormentepresentamosla luz solamente,el perro responderácon salivación frente a ésta (respuestacondicionada).En el caso de la persona,éstaresponderá con una reacción de alerta frente a laltz. Como podemos ver, este tipo de aprendizajees uno en el cual un organismo aprendea transferir una respuestanatural ante un estímulo a otro estímulo previamente neutral. Los ejemplos anteriormentedadosson típicos de casosrealizadosen laboratorios para el estudio de los principios por los cuales ocrÍre este tipo de aprendizaje.Sin embargo,podemosver en la vida cotidianaalgunosejemplosde éstos,como es el temor que muchas personassienten frente al sonido de una máquina del dentista, ya que pese a no ser el paciente y por lo tanto, no existir una situación"real" para tener miedo, éste estáasociadoa una situaciónde dolor. La aplicación de estosprincipios se ha utilizado en el tratamiento de alcohólicos, añadiendoa las bebidasuna sustanciaquímica (EI), que provoque vómitos (RI). Después del condicionamiento,que consisteen la repetición de estasituación por un determinado período de tiempo, el licor, sin la sustancia química (EC), es suficiente para que la personavomite, desarrollándoseuna conducta aversiva frente a la bebida. Sin embargo, se ha visto que este tipo de tratamiento no es efectivo en el tiempo ya que la conducta de beber es bastante más compleja y motivada por otras variables que perpetúan la adicción.

Teoría conductual delaprendizaje: condicionamiento operante El condicionamientoanterior da cuentade cómo sepuede aprendera dar respuestas que ya poseemosfrente a situacioneso estímulosnuevos. Sin embargo,estasconductas son relativamenteautomáticasy estereotipadas,con pocasposibilidadesde un control voluntario. Sin embargo,existen múltiples comportamientosque estánrelacionadoscon actos voluntarios y de estemodo el sujeto necesitaestarmotivado pararealizarlos, como por ejemplo el que un niño recoja sus juguetes puede estar motivado por el hecho de evitar un reto, otro casopuede ser el hecho de que una personaestudie,ya que así puede obtener determinadasnotas que son necesariaspara aprobarel curso. Lo importante de estos ejemplos es que existe una consecuenciaposterior a la conducta realizada que

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determina que éstase aprenday realice o no. Éstasy otras accionessimilares pueden ser comprendidascomo condicionamiento operante. El condicionamientooperante,planteadopor Thorndike(1911)y Skinner(1953), estableceque el aprendizajese da por asociaciónentre la conducta realizadapor el sujeto y los resultadoso consecuenciasde ésta (refuerzo y castigo). Estas consecuencias determinaránque se adquierauna nueva conducta,se mantengao se elimine. Esta postura se basa,al igual que el condicionamientoclásico,en la idea de que el comportamiento estádeterminadopor las variablesambientalesa las que estásometidoel sujetodurante su vida. Entre los conceptosasociadosa esta teoría, mencionemosel de reforzar, que consisteen presentarun estímulo inmediatamentedespuésde realizadauna conducta, el cual hace que aumente la probabilidad de que la respuestaprecedentese repita en el futuro. Los reforzadorespuedenser de distintotipo: materialescomo dulcesy alimentos, puedenser de tipo social,como caricias,elogios,palabras,etc., o condicionados,como es el caso del dinero. Para que aumente la probabilidad de ocurrencia de una conducta se utilizan reforzadoresnegativos.Éstos consistenen cualquier estímulo cuya reducción o término, aumenta la probabilidad de aparición de la conducta inmediatamenteanterior. Aquí se produce un aumento de la conducta debido a que se suspendeun estímulo negativo para el sujeto.Esto sepuedever en el mantenimientode las fobias.Por ejemplo,si una persona tiene fobia a hablar en público, frente a esta situación se produce mucha angustia,pero si omite la conducta de evitar la situación, ésta desaparece.Se pueden, por otra parte, úilizar reforzadorespositivos. Éstos consistenen cualquier cosacuya presenciaaumenta la probabilidadde que se repita el comportamientoinmediatoanterior.Por ejemplo,una personaque simula una enfermedad,se hacenotar y seguramentellama la atenciónde las personasque lo rodean.En este caso el llamar la atenciónde los demáses un refuerzo ya que hace que se mantenga o aumente la simulación de la enfermedady así se hace notar. Otros conceptosde esta teoría son los reforzadoresprimarios, que son aquéllos que tienen valor intrínsecode recompensa,tales como el agta, la comida, las caricias, palabras,etc. Se diferenciande los reforzadoressecundarioso condicionados.Éstos correspondena aquélloscuyo valor se aprendepor su nexo con reforzadoresprimarios, como por ejemplo el dinero. Éste tiene un valor en la medida que nos permite obtener reforzadores primarios como comida, ropa, etc. Otro concepto es el de reforzador demorado. Éste aparececuando se entrega el refuerzo en forma demorada,es decir, un tiempo despuésde realizada la conducta, lo que puede ser menos efectivo. Paradisminuir la probabilidad de ocurrenciade una conductaseutiliza el castigo positivo, que consisteen aplicarun estímuloaversivoo negativo,como consecuenciade una conducta con la finalidad de disminuir la probabilidad de que éstavuelva a ocurrir. Por ejemplo, si un niño se come las uñas, se le pega en la mano. Desgraciadamente, pareceser que éstaesuna de las formas de controlar la conductamás difundiday utilizada

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por nuestracultura. Otra alternativa es el castigo negativo, que consisteen suspenderun estímulo positivo para el sujeto. Por ejemplo, si un niño se come las uñas, no se le deja ver televisión. Gran número de aprendizajesse producen por condicionamiento clásico u operante, debido a se puede generalizarla respuestao el estímulo, pero también se puede discriminar, extinguir o recuperarespontáneamente,sobretodo en aquellos aprendizajes simples, motores y mecánicos. El ser humano va ampliando el aprendizaje a otras situaciones,tareaso experiencias.Por ejemplo, no es necesarioque cada vez que una persona se enfrente con una chapa de puerta distinta a la habitual, tenga que aprendera usarla. Con rapidez intentamosuna respuestaaprendidaanteriormentey, seguramente,al primer o segundoensayo habremosresuelto el problema. Algunos conceptosasociadosa este tipo de aprendizaje son: a) El de extinción. Ésta es la disminución de la faerza o frecuencia de una respuestaadquirida, debido a la omisión del reforzamiento (condicionamiento operante) o a la intemrpción del apareamiento entre estímuloscondicionadose incondicionados(condicionamientoclásico). Por ejemplo, si una personaaprendió a dar una respuestade alerta frente a waluz ya que ésta estabaasociadacon un fuerte ruido, luego de un tiempo en que se presentela luz sin el ruido la persona dejará de responder con la conducta que había sido condicionada. b) Recuperaciónespontánea.Ésta consisteen la reaparición de una respuestaextinguida después de cierto lapso, sin que haya entrenamiento ulterior. Siguiendo el ejemplo anterior, bastaque sepresenteuna sola vez el ruido con laluzpara que la personavuelva a dar la respuestade alerta. c) Generalización de estímulos.Ésta consiste en la transferencia de una respuestaaprendida a estímulos diferentes pero semejantes.d) Generalización de respuesta. Consiste en emitir una respuestaque difiere un poco de la que inicialmente se aprendió frente al estímulo. e) Discriminación de estímulos. Ésta se relaciona con aprendera reaccionarexclusivamenteanteun estímulo e inhibir la reacción ante los demás.Es muy importante aprendera discriminar, de lo contrario una persona puede estar respondiendocon conductaserróneasfrente a estímulos similares. Por ejemplo, una mamá debe aprendera discriminar los gritos de auxilio de su hijo, de los gritos que simulan pedir ayudapero que son un juego, o de gritos similares que provienen de la televisión,para poder así reaccionarfrente al estímuloreal. Dentro de las corrientes más actuales del conductismo, se considera que el aprendizajees una formación no intencional de hábitos, que se forman por condicionamiento, que unen la fterza deseaday los estímulos específicose incrementanla probabilidad de que se emitan las respuestasdeseadas.El estímulo desencadenauna acción. La enseñanzadel hábito es fundamental debido a que se facilita y trasforma en automáticas una serie de conductasque son útiles para la persona.Pero así como se aprendenhábitos útiles, también se puedenaprenderhábitos inútiles o perjudiciales.Mientras mayor sea lafuerza con la que se haya asumido o incorporadouna conductacomo propia, mayor es la faerza del hábito y menor será la posibilidad de extinción. Un ejemplo de la adquisiciónde hábitosdañinosparala personay la dificultad

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para eliminarlos la podemosver en las conductasde adicción de drogascomo la cocaina. Este tipo de droga produce una dependenciafisiológica: cuando el consumo es suspendido se produce una fuerte angustia la que es eliminada por la ingesta de cocaína. Esto quiere decir que el consumo actúa como reforzador ya que alivia el estadode tensión y angustia que produce la abstinencia.Por otra parte, los adictos van asociandocualquier tipo de excitación con la necesidadde consumir y comienzana dar estarespuestafrente a la sensaciónde hambre o frente a la excitación sexual, por lo que reducen cualquier situación de necesidada través de la ingestade la droga. Por lo tanto, una de las variables a consideraren el tratamiento de las adiccioneses la necesidadde romper estaasociación y por otro lado la discriminaciónde estímulos de estímulos(estadode necesidad-ingesta) para que la personarespondacon la respuestaadecuadaa la excitación, es decir, frente al hambre ingiera alimentos y no droga.

Teoríamediacional: aprendizaje obseruacional deBandura Las teorías del aprendizajerevisadasanteriormenteplantean que el aprendizaje ocurre en la medida que se asocianestímuloscon respuestaso accionescon consecuencias y enfatiza los comportamientosobservablesdescartandocomo objeto de estudio los procesosinternos como los pensamientoso sentimientos.Los teóricos del aprendizaje especialmentepor Albert Bandura (1969). Este autor sugiere social son representados que existe otro tipo de aprendizaje, que es el aprendizaje observacional. Esta teona plantea que existen mecanismosinternos de representaciónde la información que son centralespara que se genere el aprendizaje.En este sentido esta teoría concibe que el hombre es un agenteintencional y reflexivo, con capacidadde simbolización, de previsión, de reforzarse y de regulación y autorreflexión. Es así que el hombre aprendería expectativasy no respuestas.Esasexpectativasson aprendidasgracias a su capacidadde atribuir valor predictivo a las señalesdel medio. Y la manera más eficiente de aprender es mediantela observación,yaque se aprendelo que estáhaciendoel modelo. El aprendizajesocial recalca que muchas de las conductasque poseemosy que nos permiten relacionarnoscon otros, son aprendidaspor la observaciónde modelos, los que son sometidosa diversas situacionesambientales.También se aprendenlas formas de comunicar afectos, respeto, interés, hostilidad y agresión. Por ejemplo, el cómo expresarlas emociones,el cómo vestirnos,el saberdónde situamosen un ascensor,el cómo saludar,etc. Éstasy otras conductasse aprendenobservandoa otros cómo las han realizado. Bandura plantea que el hombre es capaz de f,rjarsea sí mismo normas de ejecución y luego premiarse o castigarsepor su obtención o por no conseguirlas. Le concedegran importancia a las expectativas,la intuición y la formación, la autosatisfacción y las críticas.Las personasno sólo aprendendestrezasy habilidades,sino también cómo se transmitenvalorese ideas. Una aplicación de estetipo de aprendizajese puede observaren el manejo de las conductasagresivasde los niños. Se ha visto que los niños que ven en forma frecuente,

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películas de violencia tienden a realizar mayor número de conductasviolentas que los niños que no las ven. En estecasolos personajesde las películasacttan como modelos de la conductade los niños.Otra aplicaciónes la importanciade la conductade los padres en el desarrollode hábitos en los hijos. Para que ocurra este aprendizaje se deben dar cuatro etapas: Primero, es necesarioque el sujeto preste atención y observe lo que está realizando el modelo. Generalmentela atención que presente el sujeto al modelo va a estar en función de los refuerzos que ha recibido anteriormentey de los refuerzos que reciba el modelo.Paraque se logre el procesode imitación del modelo, éstedebecontar con ciertascaracterísticas de personalidad-temperamento,edady sexo,fisico, vestuario que resulten atractivas para quien imita. - Como segundopaso, es necesarioque el sujeto codifique en la memoria la conductamodelada. - El tercer componentees la reproducciónmotora de la conducta.Ésta puedeo no darse dependiendode si el modelo fue reforzado o castigadopor la realizaciín dela conducta.En estesentido,a través de estaforma de aprendizajese aprendelo que se debe y lo que no se debe hacer. - Por último, el incentivo o la motivación para realizar una conducta va a determinarque éstaserealiceo no. ParaBandura,el refuerzono esuna variablenecesaria para el aprendizaje,sin embargo,estima que la expectativade recompensa(o la evitación de la consecuencia adversa)esnecesariaparala emisiónde la conducta.En consecuencia, el refuerzo posee importantespropiedadesde información para el aprendizajey efectos directos sobre el desempeño.El refuerzo o recompensadebe ser atrayentepara el observador,producirle consecuencias positivas,al menoscomo una anticipaciónque le incite deseosde hacer lo mismo. El observadordebe percibir que imitar al modelo le traerá consecuenciaspositivas como éxito, atractivo, poder, posición. Por último, la conducta debe ser realizable por el que observa.

Teoríacognitiva delaprendizaje Esta corrienteteóricacomenzóen el año 1970.Se inició en Alemania influenciada por los principios de la psicología de la Gestalt (1920-1930).El gran cambio en relacióna las teoríasprevias,es que vuelve a surgir el interéspor la mentey la forma en que funciona.La orientacióncognitivacentrósu estudioen variosprocesosy actividades mentales,como por ejemplo la percepción,memoria, atencióny pensamiento.Con esta se cambió el énfasisen la conducta,por el énfasisen los procesosde estructuracióndel conocimientoy en las actividadesmentalesque median entreel estímuloy la respuesta. Tolman (1932) introduceen el planteamientoconductualideas de la psicología de la Gestalty defiendeuna teoría del aprendizajesigno-Gestalt,en la cual se interpreta el aprendizqe como un proceso de intuición y organizaciónen un campo de huella. A la denominación"Teoría cognitiva del aprendizaje"va ligado el supuestode que las

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puedenaprenestructurascognitivas,en oposicióna las secuenciasestímulosrespuestas, dersegraciasa un procesode organizacióny reorganizacióncognitiva del campo perceptual. Ello que significa que los sujetospueden agregaru organizar de determinadaforma los estímulos para poder darles un sentido de unidad y totalidad, atribuyéndole un rol activo al sujeto en el proceso de aprendizajey no un rol pasivo en el cual está sometido a las influenciasde los estímulosdel ambiente. Este enfoque sobre el aprendizajese centra en la adquisición del conocimiento y en el conocimiento de las estructurasmás que en la conducta en sí misma. Ésta es una diferencia importante entre el enfoque conductual y el que se denomina cognitivoconductual,porque si es el conocimiento lo que uno aprende,entonces,la conductadebe ser resultado del aprendizajey no es la conducta en sí misma la aprendida. Algunos de los principales autoresque han desarrolladoesta orientaciónson: a) Jean Piaget (1956), quien plantea que el conocimientono solamentese adquierea travésde la incorporacióndel entornosocialde manerapasiva,sino que el sujetoes capaz de construirsu propio conocimiento.Piagetno sólo planteóuna concepciónde cómo se produce el aprendizajeen las personas,sino que también generóuna teoría del desarrollo del pensamientoy una visión de la inteligencia. b) JeromeBruner (1966)y el aprendizqe por descubrimiento.Ésteplanteaque el sujetoposeela capacidadp ara organizarlos datos que ya ha obtenido de una nueva forma, de una maneranovedosa,así se puedenrealizar nuevos descubrimientosa partir de lo que ya se conocía.Este planteamientotambién poneénfasisen que el aprendizajeesun procesoactivopor partedel sujeto,el aprendizaje por descubrimiento.c) Robert Gagné (1985), quien estableceuna serie de procesosy fasesque deben estarpresentespara que se prodtzca un aprendizaje.Entre los procesos que consideranecesariosestá la atenciónal estímulo, la motivación, la percepción,la memoria de corto y largo plazo,la codificaciónsemánticade la información,la recuperación de la informacióny la ejecución.Lo importanteparaél es que las personaspueden intervenir en cada uno de estos procesos para potenciar el proceso de aprendizaje de manera de hacerlo más efectivo.

MEMORIA lsabelDiez CatalinaParragué Es una característicaesencialdel hombre, que lo que ha percibido, motivado y sentido en el presente,no desaparecesin dejar huellas, sino que permaneceen un estrato profundo, conservándoseallí como un poder activo, desdedonde se infiltra e influye en cadamomento vivido como presente. Gracias a la función de la memoria el hombre logra una mejor adaptaciónya que de no ser así, siempre se estaríaenfrentandoa situacionesnuevas, a través de ensayoy effor o de la elaboraciónde soluciones.Eso implicaríaun gran desgastey poca economía

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tanto fisica como psicológica,ya que siempretendría que estar reaprendiendolo que ya deberíasaber. supuestamente Por otro lado, sería imposible tener presentey abarcar en cada momento el conjunto de nuestropasadoanímico, de nuestro saber,de todas nuestrasexperiencias, vivencias afectivasy valores a los que hemos aspiradoalguna vez. Es una forma de economíael quenuestrovivenciarestéorganizadode tal modo, que lo quehemossentido, pensado,deseadono sea consciente.Sin embargo,todo este pasadoinconsciente,está presentey activo en nuestrasambiciones,percepciones.pensamientos,sentimientosy acclones. En general,hacemosuso de la memoria sin darnoscuenta,ya que siempreha estadocon nosotros.Hemos apeladoa su poca capacidado la hemosalabadoal intentar memorizar algo que hemos estudiado.Sin embargo,ella existe con un papel silencioso y eftcaz, aunque muchas veces, sólo nos damos cuenta de su existenciacuando no funciona todo lo bien que quisiéramos,o se pierde su capacidad. En la actualidadapareceel tema de la memoriaun tanto confusoy nadaconcluyente, distintas miradas dan distintos resultados.Es así como podemos ver que la memoriaseha estudiadodesdedistintasperspectivas.En un inicio fue consideradacomo una variable más dentro de los procesosde aprendizaje,utilizándosepara éstael nombre de retención En la medida qureavanzaÍonlas investigaciones,el énfasisfue puestoen otros aspectos,no sólo psicológicos,sino que tambiénneurológicos.De estamanera,la memoria, comenzóa ser un tema de estudioseparado,con una amplia gama de investigacionespropiasy hallazgosprovenientesdesdela neurociencia,laexperimentación y de estudiosclínicosde las patologías.Los conocimientosobtenidosdesdela psicologíahan sido complementadospor la neurobiologiay la neuropsicología,que estudiacómo son afectadoslos distintostipos de memoriascon diferentespatologíaso trastornoscomo son las amnesiasde distintos tipos, los cuadros como el Alzheimer o la enfermedadde Korsacoff, demenciasenil, traumatismosy epilepsias,entre otras. Para comprendermejor cómo surge el interés y la manera de comprenderla memoria como una función con características específicashay que abordarladesdelas primerasinvestigaciones. Éstasse iniciaroncon HermannEbbinghaus(1850-1909),en Alemania.Este investigadorconsiderabaque en la mentese establecíanrelacionesentre ideasde las experienciassensorialespasadasy las ideasque las seguíanen el tiempo y el espacio.Para estudiar la memoria habia que descubrir las característicasde estas asociacionesa travésde sílabassin sentido,ya que éstaera la forma máspura de estudiar la memoria asociativa.El método consistíaen decir un listado de sílabassin sentidoy luego medir la capacidadde retención,así como tambiénla cantidadde repeticionesque tenían que realizarsepara que los sujetoslas pudiesenrecordarposteriormente.Si bien susexperienciasahoraestáncompletamentesobrepasadas, él llamó la atencióny comenzó con los análisisde la memoria en laboratorioy el control de variables.Fue criticado por la simplificación que hizo de este proceso, en sus estudios. Sin embargo, sus defensoresrefutaron estasposturasdiciendo que era extremadamentedificil estudiarla

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memoriaen condicionesincontroladasdel mundo real,ya que en todo recuerdoo proceso de retenciónde información estánparticipandoun conjunto de otras variables. Desdela psicologíaexperimental,se han realizadonumerososexperimentoscon sujetos normales para tratar de identificar cómo recuerdan, generando las diferentes teoríassobrelas estrucfurasy las funciones.Casi todos estosexperimentosestáncentrados en aprendizajesverbales o mediados por ellos, pocos son los experimentosde memoria que consideranlos distintosórganosperceptivoscomo la visión, audición, el tacto o el olfato.

¿Quées la memoria? Las distintasdefinicionesde la memoriahan abarcadodiversosaspectosde ella, tratandode comprenderlade la maneramás complejay global posible,es en esteintento que algunosautores-entre ellos Wingfield- la definen como: La capacidad que los seres humanos tienen para retener todo tipo de información, reproducirla si la necesita y reconocer las cosasfamiliares cuando posteriormente las ven o las escuchan. Otrosconcibenla memoriacomoun procesocognitivo complejo,que nospermite retener,relacionary procesarhechos,acontecimientosy sucesosde nuestravida. (Esta definición parecesólo definir a la memoria declarativao explícita). Lo importantede las diversasteorías,es que la memoria humanaes un sistema complejo de almacenamientoy recuperaciónde la información.Toda informaciónproviene del medio, ingresaa nosotrosa travésde nuestrossentidosparaposteriormenteser almacenada.La memoria por lo tanto es un registro de percepciones.No es un sistema unitario, sino que es un sistema complejo que abarca desde el almacenamientode por segundos,minutosdías información,provenientede los distintosórganossensoriales, o años. Si observamoscómo funciona la memoria en cada personapodemos ver que existen grandesdiferenciasindividuales. Tampoco es fiel, ya que se alimenta de la percepciónque puede ser defectuosay la cual también altera las impresionesde la memoria. Por lo general, las personasretienen sólo algunos detallesy luego añaden simplifican y unen lógicamente los detallesadecuadosa la situación, actualizan,acor1'an, cabossueltos.También se puedemodificar con experienciasposterioresvividas, o que se han ido integrandoo procesandocomo propias. Por ejemplo, cuando los diversos miembrosde una familia relatanun paseo,despuésde haber transcurridoun tiempo, lo vivido por cadauno suma e integra los elementosde una forma distinta a lo verdaderamente vivido por cada personaen particular. Éstas son algunasde las variables que influyen en el recuerdo,como veremosmás adelante. La memoria tiene dos caras,la primera es que posibilita la continuidadde la conciencia,el reconocernoscomo nosotrosmismos; y el aprendizaje,la segunda,nos mantieneen el pasadoimpidiendo estar completamenteabiertosa nuevasexperiencias y perdiendo por tanto la espontaneidady la creatividad. Esto muchas veces puede

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impedirnosver las cosastal cual son,nunca estamostotalmenteen el presentedebido a la memoria, siempre estamos anticipando o imaginando el futuro o recordando el pasado. La memoria respondea las preguntas: - ¿Quiénsoy yo? ¿Quésé yo? - ¿Cómo aprendoyo o cómo yo ingresolos datos? La memoria me permite respondera la pregunta ¿quiénsoy? Es decir, es una memoriaautobiográfica,rrnregistrode experienciade toda la vida que seune en un hilo conductor,que permite mirarsea uno mrsmo como persona. ¿Quésé yo? Memoria semantica,que coffespondeal cómo registramosy guarinformación. Tener una palabra en la punta de la lengua, y olvidar el nombre de damos El poder tener una memoria eficiente,rápida, alguien que nos conoce,es desesperante. eftcaz y flexible es muy importante. La memoria,podríaalguienpensar,es como un gran computador,lleno de datos, sin embargo,ni el mejor computadorse puedeparecera nuestramemoria,ya que tiene la capacidadde olvidar: olvida lo que no le agrada,olvida lo no importante,olvida lo que no le sirve, lo trivial y todo eso de maneracasi automática.

y modelos generales pr¡nc¡p¡os, Aspectos sobreleyes, teorías Todoslos estudiosde la memoriadan cuentade distintosmodosde análisis.Algunos han estudiadola memoria desdelas personasque de algunamanerahan sido dañadas,otros desde cómo aprendemos,otros sobre bases de diseñar experimentosdesde los más simples a los más complejos.Por lo tanto, existe un cúmulo de información que por provenir desdedistintasfuentesparecenser contradictorias,sin embargo,resultanmás bien complementariase integradoras.

Manifestaciones dela memoria La primera aproximaciónal tema de la memoria es estudiándoladesdesusmanifestaciones.La memoriapuedendarsede dos formas:memoria representativay memoria experiencial. Memoria experiencial. Se refiere a las experienciaspasadasque hemosguardado y cuyo almacenajese manifiesta y expresaen el comportamiento.Ésta opera sin que existaconcienciade que estamosrecordando.No podemospensarque la memoria sólo consisteen representaciones de experienciaspasadas,existe otra forma en la cual lo vivenciado estáimplícitamente presenteen el aquí y ahora, sobretodo cuandotempranas

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vivencias del pasadoinfluyen activamenteen el vivenciar actual, en los afanes,en las percepciones,en los sentimientosy en la conductaaún sin ser llevadasa la conciencia en forma de recuerdos. Memoria representativa. En estaforma de memoria los recuerdosy las experienciasque hemos almacenadose manifiestanpor medio de la conscienciay no de las conductas.A ésta pertenecelo que llamamos comúnmenterecuerdo. Todo recuerdo necesariamente implica concienciade estarrecordando,ya que si no pudiéramosdiscernir lo que percibimosde lo que recordamos,tenderíamosa transfigurarla realidad.

Procesos dela memoria Otro enfoquede estudiorespectode la memoriaes considerandolos procesosinvolucrados en el almacenamientoy retención de cualquier tipo de información. Para esto son necesarioscuatro pasosbásicos: - La percepciónes el primer pasoen esteproceso.Esto puedesucederen forma involuntaria, donde la personaes impactadapor algún estímulo como ver y oír algo. También puede sucederde maneravoluntaria al prestar atención a una conversacióno al estudiar. - El segundopaso es el de codificar lo que se quiere almacenary recordar. La codificación es un proceso de clasificación de la información, organizándolade una manerasignificativa. Sólo la información codificadapuede ser recordada.Se refiere a todo el procesode preparaciónde la informaciónpara el almacenaje,así transformamos lo que hemospercibido en imágenes,sonidos,ideas significativas. Tercero,almacenarel material para que puedapeÍnanecer en la memoria. - Y el último paso es la recuperación, que consisteen traer la información almacenadaen el momentoque se utiliza. La perfeccióncon la que hayamosla infomaci6n para su memorización y almacenamiento determinará la eficiencia con la que podremosrecuperar.La recuperaciónsepuedeanalogarcon una biblioteca.Tambiéncon una personaque va por un camino desconocido,mirando todas las claves para poder toda la información topológica. volver, codificandoconscientemente

Estructura dela memoria Una de las propuestasmás conocidasrespectode la clasificaciónde la memoria es la propuestapor Atkinson y Shiffrin (1998). De acuerdoa su modelo de transferenciade la memoria, contamoscon tres tipos de memoria: memoria sensorial,memoria a corto plazo y memoria a largo plazo. Estos autoresplantean que los recuerdosse pueden clasificar en función del tiempo: algunos recuerdospeÍnanecen poco en el tiempo, en cambio otros son más

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duraderos.Por ejemplo,cuandouno necesitamarcarun númerode teléfonoque después de marcadoseolvida. A estoes 1oque llamamosmemoriaa corto plazo. Un adultopuede recordarcosasaprendidasen su niñez sin haberlaspracticadoy utilizado durantemuchos años,a esto llaman memoria de largo plazo. Además podemosseñalarque existe una memoria aún más corta llamada memoria inmediata, que es 1a continuaciónde una imagen visual por menos de un segundodespuésde que el estímuloha desaparecido. Memoria sensorial. Consisteen la capacidadpararetenerlas distintaspercepque captamosdel mundo por fraccionesde segundo,luego de esto cionesy sensaciones éstas son desechadaso pasan a la memoria a corto plazo. Durante una fracción de segundosel cerebroabsorbetodos los aspectosde la habitaciónen la que se encuentra, con sus colores,formas,y adornos,etcétera. Entre los tipos de memoria que hemos analizadoexisteuna que procedede los órganosde la visión, ésta es conocida como memoria icónica. Aparentementelas imágenesicónicas desaparecen más rápidamenteque las que provienende nuestrosoídos, conocida ésta como memoria ecoica. Las imágenesecoicasduran un poco más. Por ejemplo, una personaal escucharuna melodía,se acuerdade su infancia, de la casade su abuela y cómo disfrutabaen ésta. Los estímulosvisuales y auditivos son los más importantesen el hombre y con mayoresíndicesde procesamiento. El almacenamientode información sensorialproporcionaun microcosmosde la memoria en su totalidad. Almacena información por algunos segundos,y también se extiendepara hacerun procesamientoulterior adecuado.Un cierto procesamientode la información ocurre en las memorias de cofto plazo que mantiene la información por segundosy luego la memoria de largo plazo que aunquepor lo generalguardainformación con significado,puedenalmacenartambién características sensorialesmás específicas, como rostros,colores,melodías,voces,etc.; probablementeésta se guardacomo parte de la memoria multidimensional. Siguiendoen estemodelo, muchasinvestigacioneshan focalizadosu estudioen la cantidadde informaciónque somoscapacesde percibir, la velocidadcon que captamos la información, luminosidad y su interferenciacon la memoria, etc. Los estímulos visualesy auditivos son los más importantesen el hombre y con mayores índices de procesamiento.Se recordabanmás letrascuandoéstaseran antecedidasy precedidasde oscuridad. Como vemos según presentemoslos estímulos por un ojo o por el otro separadamente. Memoria visual. El sistemaopera garantizandouna cierta persistenciadesdeel comienzo del estímulo, que tiene como función asegurarque el sistema perceptivo dispongade una cantidadmínima de tiempo para procesarel estímuloentrante.Ésta se puededividir en tres tipos de memoria visual. A saber: l. Memoriaicónica:Persistencia de la visión (seguiren la oscuridadla huellade un cigarro, deja estela,permite dar sensaciónde movimiento aparente).

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2. Memoria visual de corto plazo: Almacenamiento más duradero. 3. Memoria visual de largo plazo: Se extiendeen el tiempo más allá de unos milisegundos; las personas pueden distinguir factiblemente una forma de similares despuésde cuatro semanas. 4. Memoria de destello:Es la memoriaasociadaa un hechorelevante;el recuerdo serámás fiel entremás impactantehaya sido el hecho.Testimoniosde personasque han presenciadoun accidente,seríaun ejemplo. Memoria auditiva. Existe evidenciade distintostipos de almacenamiento, 1oque daría lugar al igual que en la memoria visual a distintos tipos de memoria auditiva: l. Memoria ecoica:Presenciadel estímulo en el tiempo necesariopara ser analizado o percatarsede ello. O separaciónde sonidosconstituyendoritmos, etc. 2. Memoria auditiva a corto plazo'.Es una memoria que dura unos pocos segundos y recuerdauna cantidad de siete o nueve códigos. Si un telefonista empieza a decir recuerdey no dice que tenga buenastardes, el número se recordará mejor. 3. Memoria auditiva a largo plazo: Reconocerlos sonidosdespuésde un largo período; por ejemplo, sonidos diferentes de distintos tipos de autos (diferenciamos claramenteun camión de un auto, de una micro, o de distintos tipos de autos), también la memoria sirve para reconocerlos distintostipos de voces:de un amigo, del profesor, del pololo, etcétera. Memoria a corto plazo. Galton (1883) realiza la siguientedescripciónde la memoria a corto plazo'."Parece haber una sala de reuniones donde la conciencia plena recibe en audiencia,y donde dos o tres ideas estánpresentesal mismo tiempo, y una antecámarallena de ideas más o menos relacionadas está situada justo más allá del conocimientopleno de la conciencia.De estaantecámaralas ideascon una relaciónmás próxima a la sala de reunionesparecenconvocarsecon una mecánicalógica, y tener su turno en la audiencia.Pocas ideas o pensamientospueden estar presentesal mismo tiempo, pero siempre están a disposición los otros antecedentesque incluso pueden ocuparnuestroespaciode concienciapor sertotalmentehabituales.Restringidospero no se siente,porque si bien no lo usamostodo de una vez, lo tenemosde alguna forma disponible". La memoria a corto plazo es nuestramemoria de trabajo, nuestramemoria activa que contiene la información que estamosutilizando en el momento. La memoria a corto plazo decaerápidamente. La capacidadde la memoria a corto plazo es reducida.Distintos estudioshan determinado que siete es el número de elementosque se pueden retener en la memoria a corto plazo y cadaelementoesuna unidad de significado, como una letra, un dígito, una palabrao frase. Esto no significa que algunaspersonasno puedanrecordar más elementos. Ademáspodemosexpandirla capacidadde la memoria a corto plazo,por ejemplo, a través del fraccionamientode los elementosen unidadessignificativas,que es lo que

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hacemoscuando dividimos los números de teléfono en grupos de dos o tres dígitos. El repaso ayuda a retener el material en la memoria a corto plazo'.mientras más repita el material, más se recordará; pero si se lleva su repetición a algo más lejano, hacia la repetición elaborada(memoria a largo plazo), probablementeolvidará los elementosuna vez utilizados. La memoria a corto plazo es como la amplitud de la atención: si se estádistraído se olvidará todo lo que se encuentre en la memoria a corto plazo. Esto puede ser en ocasionesmuy económico para la mente, ya que si recordáramoscada situación trivial, esta interferiría en nuestracapacidadpara dedicarnosa otras cosasy para comprenderel nuevo material que necesitamos. Muchos psicólogos han estudiadonemotécnicaspara ampliar nuestra capacidad de memoria. Tendemosa recordarmejor un número que senos ha transmitido verbalmente que los que vemos por ejemplo en la guía de teléfonos. Aumenta también la retención cuando los agrupo, les doy ritmo, tienen una utilidad prírctica,me interesan,los asocio con algo de interés. Como por ejemplo, recordar claves como alarma, eame| tarjeta de crédito, etc., con frases que tengan igual número de letras. Memoria a largo plazo. La memoria a largo plazo se diferencia de la anterior en que parece contar con una capacidad ilimitada para almacenar la información y la recuperaciónde estosrecuerdosdependeráde la eficiencia con que haya sido almacenado el material. Es la memoria por medio de la asociación:para lograr que quede almacenadala información que posteriormenteutilizaremos, tenemosque codificarla de algunamanera. Es así como nuestro cerebro graba algunaspartes, borra otras, etc., para poder almacenarlas. - Codificación por medio de la asociación. Para que una información que está en la memoria a corto plazo sea almacenadaen la de largo plazo y seaposible ttilizarla conposterioridad, esnecesariorealizaralgún tipo de codificación. Una manerade hacerlo es creandoasociacionesentre lo que se requiere recordar ahoray lo que se sabede antes, hacer que el nuevo material sea de alguna manera significativo, relacionando lo nuevo con lo antiguo. - Codificación por medio de la organizaciín. Cuando uno organiza el material, más fácil será despuésrecordarlo, como por ejemplo, cuando al estudiar hacemos esquemaso gráficos categorizandolos distintos contenidos.Mucha genteutiliza métodos como éstos,organizandola información a través de la técnica de agrupamiento,es decir, reuniendo los elementosen categorías,volviendo a organizaren la mente el orden en que fueron presentados. Es importante tener presenteque esta manera de dividir y diferenciar la memoria en sensorial(MS), de corto plazo (MCP) y de largo plazo (MLP) se realiza con fines de análisis y comprensión.Existen algunos autoresque no estánde acuerdo,planteando que la capacidad para recordar depende de la profundidad con que procesamos la

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información y que mientras más profundo seael procesamiento,mejor lo recordaremos. Segúnestemodelo, las fallas en el almacenamientopuedendebersea dos tipos de interferencias,la interferenciaproactiva y la interferencia retroactiva. a) Interferencia proactiva: Se produce cuando el nuevo aprendizajeresulta perjudicado por viejos hábitos.Conozcolos ríos del paísy me trato de aprenderlos de algún país de Sudaméricay los ya aprendidosme llevan a confundirlos con los nuevos estudiados. b) Interferencia retroactiva: Se produce cuando el nuevo aprendizajeperjudica los viejos hábitos,ejemplo teléfonosnuevos,hacen que olvidemos o los confundamos con los teléfonosviejos. La interferenciadependede la similitud, por lo tanto, se podría deshaceresta interferencia cambiando la naltraleza de los ítemes, por ejemplo, recordar números y luego recordarletras,el rendimientoen ambasdireccionesno decae.Esto se denomina supresiónde la interferenciaproactiva.Esto implica que se debe haber procesadouna dimensiónparticular del estímuloque se ha cambiado. Perolo que producemayor supresiónde la interferencia,especialmente la proactiva, es el cambio semántico.Se ha investigadoestetema relacionándolocon las noticias en la televisión. Berry y Eliford descubrieronque las noticias de las diferentesáreas temáticasdeberíanir todas separadaspara su mejor retención.Por ejemplo, noticias deportivas,políticas, de actualidad,internacionales,policiales,etc. Otra variable que se agregó fue el intervalo de tiempo entre información e información. Despuésde dos minutos el olvido comenzabaa comportarsecomo olvido espontáneoy no como interferenciaproactiva. Se utilizaron distintas alternativasde intervalo: 15 seg, 20 seg, 50 seg. En ningún caso había diferenciaentre ellos, pero al compararlo que ocurría entre los 15 con los de 50 seg, sí había diferencias.Esto se explica por la discriminaciónde la huella, se requiere igual información pero de un período mayor para frjar la huella. Supuestosimplicados: l. Decaimientoespontáneo 2. Recuperaciónimplica alguna forma de discriminación 3. Efecto techo (todos recuerdantodo) 4. Efecto suelo (nadie recuerdanada) Sepuedesuprimir la interferenciaproactiva,cuandose dan clavesparaestablecer las diferenciasentre ítemes I y 2. El modelo discriminativoseríaconcordantecon los hallazgosde la neurociencia. En éste se afirma que tanto en la MCP y MLP subyaceun sistemade memoria independiente. No es un solo sistemaunitario. Podrían existir aprendizajesde largo plazo en MCP. Ésta, segúnla neurocienciatendría dos tareas:

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1. Nivel global de retención 2. Aprendizajede largo plazo en la memoria de corto plazo. Se basaen aprendizajesprevios que ayudana la retención. Decaimiento versus interferencia. La idea de que los recuerdosse van perdiendo con el paso del tiempo es una idea muy antigua y casi de sentido común y de hecho se ha mantenido vigente. Pero en realidad no es el paso del tiempo, sino lo que él produce.Si pudiéramosdetenerel paso del tiempo no olvidaríamosnada.La psicología y la neuropsicología,se han preocupadopor descubrir y determinar la naturalezade los eventos que tienen lugar en el intervalo de retención que hace que se produzca el olvido. Problemas derivados de las evidencias neurológicas: 1. Se ha visto pacientescon capacidadde aprendizajea largo plazo normal, sin embargo,con una amplitud de memoria auditiva muy deteriorada.Segúnestemodelo se produciría un cuello de botella crucial para el aprendizaje,razonamientoy rendimiento intelectual. Sin embargo,estaspersonasno demostraronun deterioro general:teníanvida normal e independiente.Por lo tanto, a pesar de no tener buena memoria a corto plazo, la memoria a largo plazo no se vería interferida. 2. Ítemestransferidosa la memoria alargo plazo dependendel tiempo que estén en la memoria de corto plazo y esto no es así. Palabrasrepetidasde un listado posterior no ayudan a aprender un listado nuevo. La simple repetición no ayuda, sí lo hace la codificación semánticao fonológica.Mientras más se proceseun ítem, más serárecordado. Para Atkinson y Shiffrin, todo lo que aprendemospasa a través de la memoria a corto plazo antes de que pueda accedera la memoria a largo plazo. Una vez allí podrá ser activada para ser utilizada y frabajar con ella. Por otro lado, toda información que queramosttllizar y recuperarde la memoria alargo plazo pasarápor la memoria a corto plazo paraser utilizada. Sin embargo,no toda la informaciónde la MCP pasaa la MLP, gran parte de ésta se desecha.Como podemos ver, es de gran importancia transferir la información de la MCP a la de LP ya que de lo contrario tendríamosque estaraprendiendo una y otra vez lo mismo a causade la limitada capacidadde la MCP.

me¡orunascosasqueotras? ¿Porquérecordamos Acabamos de ver que recordamosmejor la información significativa y bien organizada, sin embargo, existen determinadascondiciones de las cuales depende el que la memoria puede asimilar algo y reproducirlo despuésen forma de representación. Algunas de las variablesque intervienenen esteprocesose resumenenlaTabla2-2y son:

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TIBT1.2-2. colupen¡clÓN

DE LA MEMORIA SENSORIAL,MEMORIA A CORTOPLAZO Y MEMORIA A LARGO PLAZO

Categoría

Memoria sensorial

Memoria a corto plazo

Memoria a largo plazo

Tipo de material

Patrones sensoriales

Material interpretado de

Material interpretado en

almacenado

no almacenadosen

manera signiftcativa

forma significativa

Por lo general una

Cerca de 15 segundos;

Minutos, horas, dias,

fracción de segundos

si se practica, minutos

semanas,mesesy años

Grande (todos los

Máximo: cerca de siete

Ilimitada

órganos de los sentidos)

trozos

Ninguna

Al menos una pequeña

Por lo común una

cantidad

cantidad moderada

Material en forma

Material en forma

Material en forma seriada

paralela

seriadao paralela

o paralela

Los datos se recuperan

La información se

Los datos se recuperan

al prestar atención;

recupera de modo fácil

con diferentes grados de

el material se transfiere

y rápida durante cerca

dificultad; a menudo se

de manera automática a

de 15 segundos

usa una estrategiade

términos de significados

Du¡ación

Capacidad

Atención requerida

Formato de codificación

Recuperaciónde datos

solución de problemas

la MCP Causasprobables del

Deterioro,

olvido

enmascaramiento

Deterioro, interferencia

Fallas en la codificación (inadecuadao imprecisa). (deterioro. almacenamiento interferencia)o recuperación (interferencia,olvido relacionadoscon claves y olvido motivado)

Atención. Muchas veces leemos un texto y al final nos damos cuenta de que no tenemosidea de lo que hemosleído, es así como la preparacióny adaptaciónde nuestros órganosperceptivosy funciones de conciencia y de orientación al mundo hacia aquello a lo cual hemos dirigido nuestrapercepción,nos permitirá recordar mucho mejor el contenidoque si lo ojeamospor encima solamente.Recordamosmejor lo que tenemos necesidadde recordar,en esto influye no sólo la atención,sino también la motivación.

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Valencia emocional.Recordamosmejor 1oque serelacionacon sucesosemocionalmentesignificativoscomo por ejemplo,la muertede un ser queridose adhieremás al recuerdoque la pérdida de un objeto cualquiera.Entre las vivencias de igual profundidad afectiva,las que estimulanun afecto positivo son mejor conservadasy más fácilmente evocadasque las que provocan un afecto negatrvo. La totalidad con significado. Cuando contenidos aisladosy separadosson posiblesde unir en una totalidad con significadoserámejor la retención.Eso es lo que hacemosal usar nemotecnia,que es crear relacionesentre los detallespara darles un significado.Clasificar en categoríastambién ayuda a recuperarcon mayor facilidad la información perdida. Conocimiento previo. La persistenciacon que algo es conservadopor la conciencia y se halla en ella como contenidoevocable,dependede hastaqué punto puede relacionarsecon lo ya conocido.En ocasionesrecordamosmejor no sólo lo relacionado con lo conocido,sino tambiénaquellassituacionesque nos parecenraraso poco frecuentes, como por ejemplo, si presenciamosun accidente,el recuerdode éste estarámás presenteque el de otras cosascotidianasque hayan sucedidoduranteel día. La extensión de lo percibido. Lo que ha de ser recordadodebeestardosificado y no sobrepasarde cierta medida. Existe un óptimo de lo que puede ser exigido a la retención.Por eso es mejor ir estudiandopoco a poco las materiasy no llegar al examen final sin haber estudiado nunca, ya que no será fácil aprendertodo de una vez, porque la capacidadde memorizares limitada. En estesentidorecordamosmejor lo primero y lo último que hemos aprendido. Recordamos mejor lo que aprendimos en un estado similar. Por ejemplo, cuando estamostristes es más fácil recordar pensamientosque surgieron durante otros momentostristes,ademáscuando estamostristestendemosa recordarotros momentos tristes más que recuerdosfelices. Efecto de primacía y efecto de recencia. Son el efecto producido por la apariciónen el tiempo, serecuerdamejor lo primero,luegolo último y tendemosa olvidar la información que quedaentre ambasexposlclones. Activación. Las personasretienenmaterialcomplejomás efrcientementecuando su SNC tiene una activaciónmoderada.Alta activaciónen generalperjudicala retención de materialescomplejos,pero facilita a los sencillos. Repetición y exposición.Cuantomás contactosetienecon un materialo elemento, mejor se recuerda,debido a que recuerdosepisódicos,pasana ser recuerdossemán-

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ticos. Sobreaprendizaje,mientras más ejercitación con el material, menos tiempo se requiere para reaprender un texto aprendido, en esto influyen las asociaciones,las diferentes estratesiasde codificación utilizada. etcétera.

0lvido Muchas veces olvidamos algo justo cuando necesitábamosrecordarlo, un recado que entregaro la respuestaen una prueba.El olvido puedesermuy molestoen ocasiones,sin embargo, si no fuera por él no podríamos frrncionar. Si en cada momento del día tuviésemosconscientetodo o parte de todo lo que sabemosy hemos vivido, nuestra concienciano tendría espaciopara pensar.Por lo tanto, no sólo la capacidadpara recordar tiene una función adaptativa,sino que también el olvido. Si la memoria estan importantepara nuestrofuncionamiento es lícito preguntarse por qué sucedeque, en ocasiones,olvidamos aquello que queremosrecordar o recordamos sin ningún motivo sucesosantiguosque preferiríamoshaber olvidado o que creíamos olvidados. ¿Por qué algunaspersonasleyendo una sola vez pueden recordar toda la materia,en cambio otras necesitande muchasrepeticionespara esto?Para comprender éstasy muchasotraspreguntas,a continuaciónveremoscómo funciona la memoria, cómo guardamostoda la información que vamos captandoen el ambientey cómo puede influir en las distintas áreas de funcionamiento. Distintos investigadores han determinado que el olvido que, por ejemplo, se produce desde que estudiamoshasta que damos una prueba, no se debe solamente al lapsus de tiempo transcurrido sino también a qué hacemosdurante eseperíodo; esto es, la interferenciaes la mayor causadel olvido. Los motivos por los cualesolvidamosse debena diferentesrazonesque pueden darse en las distintas etapasdel proceso de la memoria. A saber: Fallas de codificación. Un recuerdo puede decaer porque la percepcióndel hecho fue demasiadodébil para producir la impresión suficiente. Esto puede ocurrir por condiciones externas como ruido, luz o alguna otra circunstancia que interfiera la observación. La percepción también puede ser debida a algún defecto del observador. Podría estardistraído,bajo estréso no prestabaatenciónporque no creía que un elemento determinadofueseespecialmentesignificativo.Por ejemplo, al leer distraídoo estudiar cansado. Fallas en el almacenamiento.Una de lasrazonespor las cualesolvidamoses que otra información aprendida antes o después,interfiere en nuestros recuerdos. Como mencionamos anteriormente, existen dos tipos de interferencia, las que actuan a nivel del almacenamientode la información y las que dificultan su posterior utilización.

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Interferencia proactiva. Es cuando la información que se aprendió con anterioridad interfierecon la habilidadpararecordarla informaciónnueva.Esto se da en la vida diaria, por ejemplo,cuandouno conocea una personapor su sobrenombrey luego de un tiempo sabe el nombre, lo más probable es que siga pensandoen esa personacon el sobrenombreque aprendióprimero y no con el nombre que aprendiódespués. Interferencia retroactiva. La información que aprendimos despuésproduce una barrera de memoria que interfiere el recuerdo del material aprendido previamente. La información nueva es admitida borrando la antigua.Por ejemplo, al ser testigosde un accidentecuando recibimos información respectoa éste,ya no podemosrecordar los hechoscomo creíamoshaberlospercibido. Fallas en la recuperación. Las fallas de la recuperaciónse debena que olvidamos las clavesde accesoa la memoria.Puedeser que las características de la situación no seanlas mismas o que las clavesde las que dependemosparala recuperación,ya no están y por 1o tanto el recuerdo es inaccesible.Por ejemplo, cuando vemos a una personay estamossegurosde haberlavisto en otro lugar, pero no podemosacordarnos dónde. Se puedecompararla memoria de largo plazo con una gran tienda,la cual tiene miles y miles de productospara guardary organizar;mientrasmás ordenadosesténlos materiales,más fácil serárecuperarlos.Si ordenolas cosassólo por colores,para buscar un clavo negro, tendría que nadar sobrepantalones,ollas, chalecos,sillas, etc., pero sl ordenopor áreas,ropa, cosasde casa,ferreteríay éstapor cosaseléctricas,de construcción, herramientas,etc., posiblementellegar al clavo seasólo cosade segundos.Es por estoque entenderel significadode lo aprendido,relacionarlocon materiasya ingresadas, repasar,etc., hace que las materiasseanfácilmenterecuperables. Tambiénexisteun olvido motivado,que es la supresiónconscienteo inconsciente de la información perturbadora,el pacienteno recuerdamaterialesangustiantes.Ejemplo: la represiónexpulsade forma automáticael material amenazador de nuestraconciencia. Recordamoscon mayor facilidad los sucesosplacenteros,que lo que nos fueron desagradables. Los recuerdosperturbadoresque parecenirrecuperables,en ocasiones puedenrecordarsepor medio de métodosde asociaciónlibre o hipnosis. El olvido es gradual,poco a poco se va perdiendopafte de la información.Pero aún así la cantidad de cosas que retenemoses inmensa; lenguaje, fechas, hechos, materialesde estudios,teléfonos,etc. Secreeque la memoriase organizapor contenidos, a medidaque ampliamoslas redesal ingresarnuevosdatosseforlifican los ya aprendidos. Los nuevosdatosse vinculan con ideas,información,sentimientosy recuerdosestablecidos. De 5 a 6 añosdespuésde haberacontecidoun hecho importantese recuerdacon bastanteprecisión,sin embargo,entre25 a 50 añosésteha decaído,pero aún se recuerda sran cantidadde información.

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Con la finalidad de lograr una mejor retencióny evitar el olvido se han desarrollado distintastécnicasnemotécnicas: - Rimas. - Relacionarpalabrascon imágenes. - Recodificacióndel material. - Uso de ayudasexternas,ej: cambiarseel reloj de mano. - Descubrimiento.Cuandoen una materiase ha descubiertola clave para solucionarun problema,dificilmente se olvidará del camino seguidopararealizarlo.Ejemplo ptzzle de ingenio, si la soluciónla encuentrael sujeto,él lo volverá ahacer cadavezque se lo presentan,en cambio, quien sólo vio como otro lo hacía,dificilmente lo recordará para hacerlo él después. - Recordarla primera letra. - Autoinstrucción. - Agrupación por ideas afines. - Buscar en la memoria información similar. - Crear una palabracon las letras de inicio. - Construiruna historia con el material que se quiere retener. - Categonzar según contenido. - Visualizar imágenesque se deseenrecordar. - Observaciónardua. - Escribir lo que se quiere retener. - Decir en voz alta lo que se quiere recordar.

Teorías desdela neuropsicología Como se vio anteriormente,desdela psicologíaexistendiversasaproximacionessegún los aspectosen que se centre el interés.A continuación,se revisa una aproximación diferente,la cual proviene de la neurología. La neuropsicologíaplantea una manera distinta de conocer y comprenderel funcionamientode la memoria. Estableceque la memoria no puede localizarseen una estructuracerebralúnica, sino que existendos o más sistemasde memoriasseparados, uno guardala informaciónexplícitaque es la memoriadeclarativay otro, la implícita que es la memoriano declarativa.La informaciónde la memoria explícitapuedeserrecuperada conscientemente, la cual puedeser traída a la mentecomo una proposicióno como imagen. una Esta habilidad se pierde en la amnesra. El conocimientoimplícito hace referenciaa aquél al que no se puede acceder mediantela introspección,no es sencillo referirse a él verbalmente.Como aprendera andar en bicicleta, manejar o dar instruccionespara abrir una puerta. Es la forma en que el niño aprendey memorizalas complejasreglasgramaticalesque seutilizan parahablar, las conoce y úlliza sin saberlasexplícitamente,esto significa no poder dar cuentade

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ellas, parece que el niño aprende la gramática de un modo inconsciente sin esfuerzo aparente. Son por lo tanto dificiles de describir verbalmente. Se aprenden reglas o bloques de información y, se van transfiriendo. De ejemplos particulares se sacan o abstraen generalidades.Se pregunta si realmente es un aprendizaje inconsciente. El aprendizajemejora cuando se manejan las estrategiasadoptadasconscientemente. La memoria no declarativa(implícita) estácompuestapor una heterogéneacolección de habilidades de aprendizajey memoria, que afloran de la capacidadde adquirir información implícita. Esta información se tttiliza cuando el conocimiento no es necesario para un determinadoprocedimiento. Los pacientesamnésicospueden adquirir estas habilidades igual que una personanormal y la retienen al mismo nivel que una persona normal. Está claro que las habilidades de la memoria declarativa dependen de las estructurasque están dañadasen la amnesia,y las habilidades de la memoria no declarativa, no dependende esasestructuras. La memoria se localiza a menudo en diferentes lugares en todo el sistema nervioso,una de éstaspuede ser a través de vías visuales.No todas las regionesdel encéfalo participan por igual en el proceso de almacenamientoy recuperación de la información. El hipocampo y el cerebelo desempeñanun papel esencialen la memoria explícita e implícita, respectivamente. Una comparación entre la memoria explícita e implícita y sus localización se presentaen la Tabla 2-3.

TABLA 2-3. DIVISIONES DE LA MEMORTAA LARGO PLAZO Tipo de material

Base neuronal

Hechos y episodios vividos relacionados

Sistema limbico

EXPLÍCITA Episódica

en tiempo y espacio Semántica

Definiciones conceptuales,uso de palabra y

Neocórtex temporal

hechos,no relacionadoscon el tiempo ni el espacio

IMPLÍCITA De procedimiento

Habilidades motoras, como vestirse,

Ganglios basales

manejar un auto, andar en bicicleta. Facilitación del aprendizaje a partir de

Desconocido

aprendizajesanteriores (priming).

¿Cerebelo?

Condicionamiento clásico

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Memoria explícita La memoria explícita codifica información sobre acontecimientosautobiográficos, así como el conocimientode los hechos.Su informacióndependede los procesoscognitivos, tales como: la evaluación, la comparación e inferencia. La memoria explícita puede recordarsepor un acto deliberado de evocación.A veces se establececon un solo ensayo y a menudopuedeexpresarse concisamenteen enunciadosdeclarativos,talescomo: "este fin de semana me fui a la playa con unos amigos" o "el aprendizaje es un proceso cognitivo". La memoria explícita se divide en dos sistemas:uno encargadode guardarlas experienciaspersonaleso sucesosclaves y de gran relevanciaen la historia vital, llamada memoria episódica y la otra, encargadade los recuerdos de la materias aprendidas, hechos,conceptos,significado de las palabras,etc., llamada memoria semántica, ésta tiene un uso más amplio y se aplica a todo el conocimiento adquirido. Ambas forman parte de la memoria a largo plazo. Los trastornosde la memoria se usan para referirse a diferentesproblemas,pero sobre todo a dificultades para recordar experienciaspersonales y/o retener información nueva, en cambio, en la demencia también se observa una pérdida de la memoria semántica. Los estudios de sujetos amnésicossugieren que el conocimiento autobiográfico y el conocimiento de hechos pueden implicar diferentes mecanismos cerebralesen el lóbulo temporal. Despuésde un traumatismo en el lóbulo temporal el paciente pierde la capacidadpara recordarcualquieracontecimientovivido haceunos minutos. Su capacidad para recordar un vasto campo de información, sin embargo, queda intacta. Paraafectar el aprendizajeexplícito se requiere de una lesión bastanteamplia. Es así como una lesión en el lóbulo temporal medial afectaal almacenamientoa largo plazo, sin embargo,recuerdanlos acontecimientosmás tempranos.Existen depósitostemporales de la memoria a largo plazo transfiriendo información hacia otras áreas.

implícita Memoria La memoria implícita no requiere un recuerdo deliberado e implica varias vías perceptivas y reflejas. Es de carácter automático o reflejo y su evocación no depende por completo de la concienciao de los procesoscognitivos. Se acumula lentamentemediante la repetición, se expresapor aumentode rendimiento y normalmenteno puedeexpresarse con la en palabras.Implica habilidadesperceptivasy motoras,se asociaestrechamente actividad de determinadossistemassensoriales. La memoria implícita involucra ala amigdalay al cerebelo. A modo de resumen,la Figura 2-1 muestralas localizacionesanatómicasde los distintos tipos de memoria, y la Figura 2-2 una taxonomía tentativa de la memoria.

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Figura 2-l.Localizaciones anatómicasde la memoria. Tomado de Gasic, 1995.

Figura 2-2. Taxonomiatentatla

de la memoria. Tomado de Squire LR & Zola-Morgan S, 1998.

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Psicopatologíade la memoria KristinaWeil Ya se han revisado in extensoaspectosligádos a la memoria normal, distintos modelos para comprenderlay la forma de evaluarla.Asimismo, sehan mencionadoalgunasde sus alteraciones.En estaparte se presentala patología de la memoria, esbozandoalgunos de los cuadros clínicos que la presentan. La memoria, como ya hemos visto, es el "instrumento del vivenciar que permite a la vivencia quedar retenida y conservada en la psiquis, pudiendo ser posteriormente evocada". Esta evocaciónde hechospasadospermite ampliar la referenciadel hombre en el tiempo, contribuyendo a darle noción del tiempo transcurrido, y así poder extrapolar la noción de tiempo venidero. La memoria humana se comporta como si se organizaraen tres almacenes: 1. Un primer almacénsensorial, con capacidadlimitada para recibir información de los órganosde los sentidosy retenerla duranteun período breve (aprox. medio segundo), q.oizáshasta que pueda iniciarse el procesamiento. 2. Un segundo almacén de memoria primaria de corto plazo, también de capacidad limitada, pero donde la información se mantiene durante más tiempo que la anterior, y que se pierde alrededorde 15 a 20 segundosdespués.Es posible retener la información por más tiempo a través de un ensayorepetido (ej. marcar un número telefónico varias vecesseguidas).Existen dos niveles de almacenamientode corto plazo,uno que retiene información verbal y que estaríaubicado en el hemisferio izquierdo y uno que retiene información visual, atribuido al hemisferio derecho. 3. Un tercer almacén o memoria secundaria o de largo plazo, que recibe información seleccionadaparaun almacenamientomás permanente.Tiene gran capacidady mantiene información por un tiempo prolongado. Aquí la información se procesay almacena de acuerdo a ciertas característicascomo el signifrcado o el sonido de las palabras. La información parece almacenarsetambién en parte de acuerdo al estado emocional del sujeto, en el momento que ocurrió el hecho, y recordarsecon mayor facilidad cuando el individuo se encuentraen el mismo estado.Así las memorias de sucesosque ocurrieron durante humor triste se recuerdancon mayor facilidad en un estadotriste que en uno feliz.En los cuadrospsiquiátricos, por ejemplo, la memoria se afecta de distintasmaneras,y así en la depresiónseproduce un recuerdodiferencial de situacionestristes. Clínicamente, en base a esteprocesamientode la información, vamos a diferencias cuatro tipos de memoria: de fijación, de conservación,de evocación y de reconocimiento y ubicación temporal. Memoria de fijación. Con ella se captanmaterialesa través de la sensacióny percepción y se procede a fijarlos en la estructuray organizaciónpsicobiológica. Está condicionada por factores afectivos y fuertemente por la atención y concentración.

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Existen aquí dos momentos perceptivos, uno muy corto (primer almacén) de I a 2 segundos,que coffespondea la memoria inmediatay que se mide a travésde repetición de dígitos,y un segundomomentode retencióninestable(segundoalmacén),que conesponde a la memoria de corto plazo reciente.Ésta última permite acumulaciónde trazos por uno o dos minutos y es menos dependientede la atención.Se investigasolicitando al paciente que retenga 3 a 4 palabrasno relacionadasentre sí, las que se le preguntan luego de tres minutos. Esta capacidadva aumentandohasta la pubertad y luego con el tiempo va disminuyendo,viéndoseun déficit muy evidenteen personasseniles. Memoria de conservación.Una vez fijados los hechosen la estructuray otganización psicológica, para que los hechos puedan ser evocadosposteriormente, deben poder conservarse.Un factor natural que afecta esta conseryaciónes el olvido. La conservaciónse estimulacon la evocaciónperiódica,y así sereduceel olvido que oculre en forma natural. El material se incorpora a la información preexistente. Memoria de evocación.Ésta actualizaloshechospasadosque estánconservados llevándosea la conciencia,enlazandoasí pasadoy presente.Esta evocaciónpuede ser conscientey voluntaria orientándoseactivamentela atencióna algúnrecuerdo,consciente y espontóneaen que los recuerdosafloran en forma involuntaria y eruptiva, o automática e inconsciente,loque permite acttalizarmovimientoscoordinadospara la ejecución de actos aprendidos previamente, como manejar o andar en bicicleta. Esta evocación automáticae inconscientecontribuyea dar el sello de lo ya conocidoy familiar. Memoria de reconocimiento y ubicación temporal. Esta memoria realiza la identificacióndel hecho evocado,agregándoleaspectosque hacenposible su ubicación en el tiempo. Se logra asíuna noción correctadel tiempo. La memoriade reconocimiento y ubicación temporal es la típicamenteafectadaen los trastornoscualitativos de la memoria. En la normalidad existe integración armónica de estosaspectos,mientras que la psicopatologíamanifiesta compromisosdiferenciadosde las distintas memorias, que rompen la integración funcional. El trastorno cerebral orgánico afecta en general todos pero ciertascondicionesoriginanun efectoparcial los aspectosde la memoriasecundaria, especialsobrela memoria,que se conocecomo síndromeamnésico. La ausenciade memoria se conoce como amnesia. Después de un período de inconsciencia, ocurre un compromiso de la memoria en el intervalo entre el final de la inconscienciacompletay la restauraciónde la concienciaglobal.Estaamnesiaque ocurre despuésdel estadode inconscienciase denominaamnesiaanterógrada.En ocasionesel daño cerebral (traumatismo encefalocraneanoo TEC por ejemplo) lleva también a una incapacidadde recordarun períodode tiempo antesdel inicio de la inconsciencia,es la llamada amnesia retrógrada. En un traumatismo encefalocraneanoexiste generalmente una amnesiacon amboscomponentes:retroanterógrada(Figura 2-3).

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AMNESIARETRÓGRADA-

IN C ON C IE N C IA AMNESIAANTERÓGRADA

u TEC Tiempo

Figura 2-3. Tipos de alteraciónde memoriaalrededorde un traumaencefálico(TEC).

Los trastomosde la memoria se dividen en cualitativosy cuantitalivos,éstosse revisan a continuación:

Trastornos cuant¡tat¡vos de memoria Amnesia de fijación. Se afecta en ella la capacidadde fijar información. No puedenevocarhechosrecientes,sí hechospasados.Puedeestarcomprometidala memoria inmediata, que dependefundamentalmentede la capacidadde atención,y/o la memoria reciente o capacidadde retención. Un ejemplo típico es un paciente depresivojoven, que consulta por baja en el rendimiento estudiantil, que es capaz de evocar lo estudiado antes. Amnesia de conservación. Se afecta aquí la evocación,pero es distinta a la amnesia de evocación propiamente tal. La memoria pierde su capacidadde mantener a través del tiempo un material que ha sido fijado. El paciente se queja de que se le olvidan las cosas,muchasde las cualeshacíapoco tiempo había aprendido(o sea,fijado) en su memofla. Amnesia de evocación. Existe aquí incapacidadde acttalizar el recuerdo de las vivencias, que sí están conservadasy que se han evocado con anterioridad. El paciente se extraña de que un hecho que habitualmenterecordabay que le era familiar, no pueda ahora traerlo al presente.Un ejemplo típico es la amnesianominal, en que nombres de personasmuy familiares no logran ser reproducidos. Hipomnesia. Correspondea una disminución de la capacidadde memorización, por dificultad en memoria de flrjacióny de evocación.Se relacionaa condicionantesde la memoriacomo atención,concentración,estadoafectivo,etc.Ejemplo: retardomental. Hipermnesia. Hay aquí una hiperfunciónde la memoria,pero a expensasde la capacidadde evocación. Es lo que se describe en las visiones panorámicasde su existencia en personasen trance a la muerte, que en segundosrecuerdan(evocan) toda su vida.

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Hipermnesia prodigiosa. Esta denominacióncorrespondea una capacidadde memorizaciónfuera de lo común. Ocurrebajo un estrésespecial,en un ternaespecífico, y con uso de pequeñasreglasnemotécnicas. Amnesias diferenciadas. En ellas se afectan recuerdos de determinadasáreas sensoriales,auditiva, visual, nominativa, etcétera. Amnesia global. Aquí se afecta la memoria de f,rjación y de evocación, con mayor o menor grado de desorientacióntemporoespacial. Amnesia lacunar o circunscrita. Hay una ausenciade recuerdoparaun período de tiempo, preciso,y que el pacienterefiere como ausenciade actividadpsíquicaen ese período. Esta lagunamnésicapuedeser anterógradao retrógrada,en relación a un período de inconciencia o un evento preciso. En esta laguna de memoria puede haber vacío total de recuerdo,como es lo que seve en los cuadrosde origenorgánico,o existir fragmentos que se recuerdan,como ocurre en los cuadrosde etiologíapsicógena.

Trastornos cual¡tativos de la memoria los falsos reconocimientos,el deja Son básicamentelas pseudorreminiscencias, vue, el jamais vue y la amnesiapsicógena.A saber: Pseudorreminiscencias.Rememoraciónpatológicade eventosno acontecidos. Existen tres tipos: a) Pseudología,mentira patológica o mitomanía, con deformación del recuerdo. Refieren hechos,aventuras,etc., deformadamente,a veces con necesidadde atraer la atenciónde los demás,fanfarroneando.Si es muy imaginativa,se habla de pseudología fantástica,con invencionesmuy complicadasy fantásticas,identificándosecon ellas. b) Fabulación.Se toma por recuerdosauténticosfantasíasde la imaginación.Se produceuna falsificaciónretrospectiva.El fabuladores un cronistafalso; el pseudólogo es un actor identificado. c) Confabulación. Fabulación que se realiza como consecuenciadel intento de rellenaruna lagunamnésicaen la memoria.Es lo que seve en el síndromede Korsakoff. No existe concienciadel olvido, sino del recuerdofabulado. Falso reconocimiento.Afecta a la memoriade reconocimientoy localización.El paciente cree conocer personasy lugares que nunca antes había visto (a diferencia del deja vue). El sujeto está convencido de conocer el lugar o las personasen cuestión. Deja vue. Fenómenode lo ya visto; es una extrañaimpresión de que una vivencia actualya se vivió de la misma forma. El sujetoestáconscientede que estono es real ni Posible.

psíquicas Funciones Jamuis vue. Fenómenode lo nunca visto; sensaciónde no haber visto ni experimentadonuncaalgo, que en realidadya seconoce.Existe concienciade que la situación ya se vivió en forma parecidao es similar. Tanto el fenómenode deja vue como el dejamais vLte,se asociana la patología de la epilepsia. Amnesia psicogénica.El pacienteniegarecordarhechospasados,por su carácter traumático,por motivación ganancial,ya seaen forma disociativao simulación.Puede ser circunscrita a un tiempo corto, selectiva o algunos hechos, generalizadade su situaciónvital e identidad,desdeun punto en adelante,etc. La conductaes armónicay coherente. Dentro delos cuadrosclínicosen que existecompromisode la memoria,destacan los síndromespsiquiátricosorgánicoscon disfuncionespsicológicasespecíficas,es decir, con un daño focal del sistemanerviosocentral,que implica una alteraciónespecíficade la memoria.Estos son los llamadossíndromesamnésicoso dismnésicos.Se trata de un trastornoprominentede la memoria recientey con un sentidodel tiempo desordenado, sin deterioro intelectual generalizado.Ocurre por lesión en el hipotálamo posterior y estructurasde la línea media circundante;a vecespor lesión bilateral del hipocampo. En el síndrome amnésicohay deterioro profundo de la memoria reciente.El sujeto puede recordar hechos importantes inmediatamentedespuésde que ocuffen, pero no minutos ni horas después.El aprendizajenuevo es muy defectuoso,pero aparece bastantepreservadala memoria remota. Dentrode estoscuadrosseclasificael síndromede Korsakoff, que esun síndrome amnésicocrónico. Fue descritopor un neuropsiquiatraruso y consistíaen alteraciónde la memoria, confabulaciones,irritabilidad y neuropatiaperiférica y fue reconocidoen personascon déficit de tiamina como abusadoresde alcohol,sepsispuerperalo infeccionescon muchosvómitos. Hoy se aplica el término en deterioros de memoria y aprendizqe fuera de proporción en relación a la alteraciónde otras funciones cognitivas. Pueden haber pero esto no es esencialpara el diagnóstico.Las lagunasmnésicascon confabulaciones, frecuenciase llenanmedianteconfabulación,dandoel enfermoinforme vívido y detallado de actividadesrecientes,todaslas cualesal comprobarseresultanserinexactas.Parece que no pudieradistinguir entrememoriasverdaderasy los productosde su imaginación. Con frecuencia el enfermo es sugestionable.Las demás funciones cognitivas están bastantebien preservadas,si bien a menudo se apreciacierto embotamientoemocional y carencia de volición. Dentro de las causasposibles de este síndrome destacanel alcoholismo,el déficit de tiamina, el daño orgánico cerebralde distinto origen (TEC, demencia,cirugía,etc.). En general,si la causaes diferenteal déficit de tiamina,parece menosposibleque los pacientesmuestrenconfabulación,y más probableque mantengan concienciadel trastomo de memoria.

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INTELIGENCIA CatalinaParragué Históricamente, la inteligencia ha sido un término filosófico cuyo origen proviene del concepto de entender,penetrar en el sentido de una cosa: comprender.El concepto de inteligencia ha sido motivo de discusionesy discrepanciasentre las distintas corrientes teóricasque la han estudiado,planteándosedistintas formas de definir, analizary evaluar la inteligencia. Sin embargo,todos coinciden en que es un conceptoque ha sido construido a partir de hipótesis respectode la conducta.En este sentido es un constructoteórico que no puede ser observado directamente, sino de modo operacional a través de sus manifestacionesen el comportamiento y de diversos atributos de la conducta. En psicologia,la idea de inteligencia se planteó en términos de la posibilidad del hombre de resolver problemasy de estamaneralograr Ia adaptación.El conceptose llevó al terreno de la conducta,buscandohipótesis que permitieran relacionar estascapacidades mentales con conductaspuntualesy así traducir estaspotencialidadesen una cantidad. Los diversos autoresque han estudiadoy desarrolladoel tema de la inteligencia la han definido enfatizando diversos aspectosde ésta.Así, Stem (1926) la define como la capacidad de adaptar el pensamiento a nuevos requerimientos, como la capacidad psíquica de adaptacióngeneral a nuevastareasy a nuevascondicionesde vida. Por otro lado, Wenzl llama la inteligencia ala capacidadde comprendery establecersignificaciones,relacionesy conexionesde sentido.SegúnEbbinghaus,inteligenciaes la capacidad de combinación. Spearman (1927) la define como un factor central correlativo, una especiede potencialidad exploradora. Éstos son algunos de los autores más conocidos que han tratado de definir el concepto de inteligencia. Podemos ver que la mayoría de las definiciones señalan como característica esencialde la inteligencia la capacidadpara adaptnse a situacionesnuevas gracias a su comprensión,o a la capacidadpara resolverproblemashaciendouso del pensamiento,no siendo la conducta y la experiencia lo decisivo, sino más bien la comprensión de lo planteado y de sus relaciones. Una definición lo suf,rcientementeamplia como para abarcarlas distintas aproximaciones,es aquélla que concibe "la inteligencia como una constanteinteracción activa entre la capacidadesheredadasy las experienciasambientales, cuyo resultado capacitaal individuo para adquirir, recordar y úilizar conocimientos, entender tanto conceptos concretos como (eventualmente)abstractos,comprender las relaciones entre los objetos, los hechos, las ideas y aplicar y :utilizar todo ello con el propósito concreto de resolver problemas de la vida cotidiana".

Visiónhistórica delasmed¡das dela inteligencia

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Los test de inteligencia nacierona mediadosdel siglo XIX dado el interésen el tratamiento humanitario de personasretrasadasy trastornadasmentalmenteque estabaningresadas

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en institucionesde EEUU y Europa.Uno de los primerosintentospor tratar de medir la inteligenciafueron los realizadospor Sir Francis Galton (1883), un científico británico que habíatrabajadocon personasque teníanproblemasmotoresy perceptuales, procesos a travésde los cualesél considerabaque se adquiríala informacióndel medio,por lo que pensóque una manerade tenerun buen índicedel intelectoera midiendoestasfunciones. Sin embargo,los tests propiamentetales, como los que conocemosen la actualidad, surgenen Francia,con Alfred Binet (1905). Es aquí dondepor primera vez se le pide a un psicólogoque construyauna pruebaque permitieseidentificar las capacidadesde los niños, ya que en el contextode un avanzadosistemaeducativo,se vio que no todos los niños teníanéxito y que no todosposeíanlas capacidades parabeneficiarsede necesarias la educaciónacadémica.El objetivo que tenía el Ministerio de Educaciónfrancés,era el de desarrollarescuelasparalelasa las normalespero para discapacitados, necesitandode estamaneraalgún instrumento que permitieseuna fácil y rápida discriminación entre los niños, para poder decidir cuálesirian a escuelasespeciales.Es así que se le encargaesta tarca a Binet (1905). Él construye un instrumento,con la idea implícita de que la inteligencia es la suma total de procesosintelectualesen una compleja interacción, comprendidapor una serie de facultadescomo juicio, sentido práctico, iniciativa, habilidad para adaptarsea distintas situaciones,etc. Paracrear esteinstrumento desarrollauna serie de problemas que involucran estashabilidades y que se les presentana niños de todas edades.Va viendo que a medida qu'eavanzala edad,van siendo más los problemas que el niño va logrando resolver, entoncesordena los problemas en grados de dificultad en base al porcentajede niños que resuelvencada problema. Binet inventó el término nivel mental para expresarla puntuación de un niño en el test. Este nivel se denominó más tarde edad mental, que es la comparación entre el rendimiento de un niño y la norma que corresponde al promedio de los resultados obtenidopor todoslos niños evaluadosde la misma edad.Por ejemplo,si un niño contesta todos los ítems,que han pasadoel 80% a 90 oAde los niños de 5 años,significa que ese niño tiene una edad mental de 5 años.

Edad mental=

puntajeobtenido puntajeesperadopara la edad

El término cuocienteintelectual o CI fue creadomás tarde para conveftir la edad mental en un valor que pudieraser utilizado independientemente de la edad.El CI es la raz6n enlrela edadmental de una personay su edadcronológica,multiplicadapor 100. Entoncesel coeficienteintelectualseríaun indicadorde inteligencia,susceptiblede ser medido. De lo anterior se deriva el conceptode CI, que ha trascendidoentendiéndose popularmentepor él una "cantidad" de inteligencia que cada ser humano tiene. Sin embargo,en la realidad,el CI es un conceptomatemático,producto de cálculos.

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Posteriormente, estaspruebascreadaspor Binet son exportadasa EstadosUnidos a la Universidad de Stanford, donde Louis Terman realiza en 1916 una revisión y adaptacióna la poblaciónde esepaís;estaadaptaciónseconocecomo la pruebaStanfordBinet.

Enfoques delconcepto deinteligencia Básicamenteexistendos enfoquesque han abordadoel problema de la inteligencia,la posturapsicométrica(cuantitativoy estadístico),en que destacanautorescomo Binnet, Spearmany Wechsler,y la posturaestructuralista(puntode vista cualitativoy evolutivo), cuyo principal exponentees JeanPiaget.Éstasse revisana continuación:

psicométrico Enfoque Este enfoquesurgedel interéssocialy la necesidadde elaborarpruebasdestinadasa medir la inteligencia,como una capacidadque permitieradiferenciara las personas. Esta concepción centró la atención en las diferencias individuales de la ejecución intelectual,ejecuciónque se manifiestaa través de la conductay de las respuestasdel sujeto frente a determinadaspruebasa las que se le somete.Concibe las capacidades intelectualesde un individuo en relacióncon la posiciónque ocupaentresuscompañeros en una pruebade inteligencia.Este enfoquese ha trabajadotanto de una manerateórica como práctica.Teóricaen la medidaque estáorientadoa definir y describirTana1nraleza de la inteligencia.Para los autoresque trabajanbajo esteenfoquelos test son la forma de aportarevidenciaspara susplanteamientosteóricos.Y práctica,ya que estáninteresadosen medir capacidadde los individuos como una forma de discriminarentre ellos, es decir, las medicionesrealizadastienenuna utilidad prácticay no solamenteaportanun conocimientoteóricorespectoal funcionamientode las personas.Dentro de esteenfoque se encuentrandiversasteoríasy pruebas,algunasde las más importantesson: Teoríafactorial de Spearman(1904). Planteabaque la inteligenciaestabacompuestapor dos tipos de factores,el factorg, Queera consideradocomo un factor general de la inteligencia,dado por una capacidadheredaday que por lo tanto, explicabael que una personarespondierabien en todos los tests. El otro factor, el s, que era el factor específicoque coffespondíaa las habilidadesespecíficas,el cual explicabalas diferencias entre las distintaspruebas,por ejemplo,entre las pruebasverbalesy las numéricas. Habilidadesmentalesde Thurstone(1938). Se planteóque estefactor g sepodía descomponeren siete factoresque reflejabandistintashabilidadesde memoria,razonamiento y fluidez verbal. Éstosson: comprensiónverbal (test de vocabularioy comprensión),comprensiónnumérica(testnuméricossimples),espacial(reproducciónde mosai-

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cos, compararfiguras), memoria (test de repeticiónde palabras,frases,números,dibujos), razonamiento (test en los cuales hay que deducir e inducir reglas y serie de elementos),y fluidez verbal (rapidez para encontrar las palabras). La teoría de la estructura del intelecto de Guilford (1959, 1982). Propone un modelo que señalaque el intelecto se descomponeen memoria y pensamiento,y que a su vez el pensamientoimplica una seriede operaciones:cognición,evaluacióny producción. Amplió el análisisfactorial, estableciendo150 factoresde la inteligencia,que son el resultadode la influenciarecíprocaentrecontenidos,operacionesy productos,proponiendocinco modalidadesde operacionesmentales,las que sepuedenclasificarrespecto al contenidoy respectoal producto.Revisemosestosconceptos: a) Contenido: 1. Figurativo, que es lo que opera con imágenes sensoriales; simbólico o estructuralque opera con palabras,letras o números.2. Semánticoo conceptual que operu con el significado que adquierenlas ideas.3. Conductual,que corresponde a la inteligenciasocial, a la interpretaciónde la conductahumana. b) Producto: Unidades de información, por ejemplo, fluidez verbal; clases de unidades,por ejemplo, clasificar figuras o conceptos;relacionesentre unidades;sistematización de la información; transformaciones; implicancias. Cadatest podría representaruna de estasactividadesy la combinaciónde éstas. Teóricamente una buena prueba de inteligencia debiera incluir todas estasrelaciones. Características del enfoque: - La inteligencia es definida como una capacidadestática que sufre modificaciones cuantitativas en su interacción con el medio, y heredada que garantizala adaptación,lo que se verifica en relación al éxito de las ejecuciones(buenas respuestasfrente a los tests). - La inteligencia es una capacidad formada por un conjunto de habilidades (factores) que se operacionalizanen forma de comportamientos diferentes y que pueden ser medidas por separado. - La inteligencia es entendida como un indicador o coeficiente de rendimiento intelectual, en que a mayor indicador, más inteligente se es. Estaspruebashan sido un gran aportey ayuda en distintas áreasde la psicología, ya que,por ejemplo,permitenponer sobreaviso a padresy profesoressobrelas posibles dificultadesde un niño, permitenpredecirsi una personatiene las capacidades necesarias para estudiar determinada carrera, o desempeñarun determinado trabajo. También se utilizan para dar oporfunidades,al identificar y ofrecer becasa jóvenes inteligentesde bajos recursos.Si bien es cierto, constituye una herramientamuy útil de trabajo, pero su uso ha producidopolémica,ya que en ocasioneshan sido mal utilizadascon consecuencias gravesparala sociedad,como por ejemplo,justificación de la discriminaciónracial, menospreciode las capacidadesintelectualesde los niños con deficienciay subestimación de los ancianos.Revisemoslas ventajasy desventajasdel uso de este concepto:

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Psicología Médica Ventajas: - El construir escalasde coeficiente estandarizadasen grandesmuestraspermite comparar a los sujetos con miembros de grupos similares y con respaldo estadístico. - Permite analizar por separadodistintas habilidades del sujeto y así detectar áreasespecíficasde patologías a través de la comparación intraindividual. - La estimación de la capacidadindividual aporta tanto al diagnóstico: el rendimiento que refleja la personapermite proponer tratamientosadecuados.También aporta con respecto a la predicción, ya que es útil para predecir el desempeñode un sujeto en diferentes áreasque impliquen el uso de distintas habilidadesintelectuales. - Aumenta la objetividad, disminuyendo la influencia de factores subjetivos en la selecciónde los datosentregadospor el examinado,y permite comparaciones pre y post test en investigaciones,tratamientos,etcétera. Limitaciones: - Al indicar sólo resultados,proporcionainformación sobre la ejecuciónde la persona,sobre su capacidadpara respondera un determinadoestímulo y no a cuántosabeo conocey tampoconos dice nadarespectoa cuántopuedellegar a aprender.En este sentido es importante tener claro que la ejecución no es lo mismo que lo que la personaconoceo sabe. - Se evalúaen función del tiempo, dondelas personasque realizanla ejecución en forma correcta en el menor tiempo, serán consideradasmás inteligentes, quedando en desventajaaquéllas de lenta ejecución. De este enfoque han surgido numerosaspruebas,algunasde las cuales son muy utilizadas en la actualidad, entre ellas subrayaremos las escalas de inteligencia de Wechsler,parapreescolares, niño de 6 a 16 añosy paraadultos.David Weschslerfue un clínico que estudió la inteligencia y decidió desarrollarun test que permitiera hacer una medición de ésta.En 1930hacesu primerapublicaciónsobreel rango de las habilidades humanas.En 1939 publica y aparecesu primera escalade inteligencia "Weschsler y Bellvue", la cual teníados versiones:las forma I y II. En 1949Weschsleradaptóla forma II, dando lugar a la Escalade Inteligenciade Weschslerpara Niños (WISC). En 1955 realizóuna revisión de la escalaII, dandolugar a la Escalade InteligenciaparaAdultos

(wArs). Las pruebas rcalizadas por Weschsler suponen una manera de comprender y conceptualizarla inteligencia, la cual define de la siguiente manera: "la inteligencia es un constructo hipotético, que consisteen la capacidad global del individuo para actuar con propósito, pensar racionalmente y tratar de forma efectiva con su medio ambiente".

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Enfoque estructuralista Este enfoque, al abordar como tema de estudio la inteligencia, se centra en el desarrollo de los procesoscognoscitivos,es decir cómo los niños obtieneny organizansu conocimiento del mundo y aprendena resolver problemas de lógica. Piaget subrayóel hecho de que los niños que todavía no han adquirido el lenguaje,muestransu inteligencia a través en el ambiente, es decir, a través de su comportamiento y de de cómo se desenr,.uelven la capacidad para adaptarsea las diversas situaciones. Piaget concibe la inteligencia como una cualidad, a la base de la conducta organizada,es un atributo de la conducta cuyo eje se encuentraen los procesoscognoscitivos. Es una forma de articular los datosde la experiencia,flexibilizándolos de acuerdo a los obstáculosambientalesy al objetivo deseado.Es un modo de funcionamiento esencialy básico de los seresvivos, que consisteen inteligir la realidadpara adaptarse en forma más eficiente a ella, adquiriendo y generandonueva información y aplicando 1oconocido de una nueva forma. Inteligir implica la captaciónde relacionesy de sentido, dándole al sujeto independencia del aquí y ahora y una capacidad permanente de proyeccióny planificación del comportamiento. Las cualidadesde la inteligenciaen este enfoqueson las siguientes: - Tiene un sustratobiológico, donde lo que se hereda es una forma de funcionamiento que permite la adaptacióndel individuo en interacción con el ambiente y no una cantidad de capacidad. - Esta capacidadsería dinámica, ya que se configura a lo largo del desarrollo y la experiencia,ya que poseeun orden secuencialen su adquisición. - Es una actividad organizadora,de modo que ios procesoscognoscitivos amplían la posibilidad de adaptarsebiológicamente,desdeun nivel medio de acción, hasta un nivel simbólico de enfrentamiento con la realidad. De esta manera supera la organizaciónbiológica gracias a la elaboración de nuevas estructurasde pensamiento. - Lo cognitivo y lo afectivo no son sólo elementosparalelos,sino interdependientes en su funcionamiento. El aspectoafectivo y motivacional proporciona la energíadel comportamiento,mientras lo cognitivo proporciona Ia otganización estructural de éste. La evaluación de la inteligencia segúnesteenfoquetiene una orientación distinta al anterior.Piagetplanteauna evaluacióncualitativa,donde el énfasisestápuestoen la forma como un sujeto resuelve un problema, lo que dará cuenta del nivel de desamollo intelectual alcanzado.Este enfoque rechazala evaluación en función de la velocidad de ejecucióny eficiencia, en la cual el interés está centradoen el resultadoy no en los procedimientos.No busca comparar a los sujetos,sino que evaluar el nivel de organización intelecttal alcanzadopor un individuo

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Este enfoqueno usa escalasde puntajepara comparara los sujetos.Las pruebas de Piaget fueron construidasen función de estudioslongitudinalesy transversalesque han permitido estableceruna secuenciainvariantede cómo se va organizandola actividad intelectual.Permitedetectaranomalíaso retrasosen el funcionamientointelectualy proporcionaninformación acercade cuálesfuncionesnecesitanser estimuladas. Respectoa los diversosenfoquesteóricosy planteamientossobrela inteligencia, aún no existeun planteamientoabsolutoy existendiversosautoresque estánplanteando nuevosenfoquesy manerasde entenderla inteligencia,poniendoel acentoen variables nuevas o que estabanconsideradashasta ahora por otros autores.Con respectoa los últimos planteamientosrespectode la inteligencia,no podemos dejar de mencionary realizaruna pequeñarevisión sobre el conceptode inteligenciaemocional. Inteligencia emocional.En 1990 comienzaa ser utilizado el conceptode inteligenciaemocional,por los psicólogosPeterSaloveyde la Universidadde Harvardy John Mayer de la Universidadde New Hampshire.Estos autoresse preguntaroncuáleseran las cualidadesque debía poseeruna personapara lograr una buena adaptacióny que pudiesentenerrelacióncon el éxito y un buendesempeñoen las distintasáreasde la vida. Es así como llegarona la conclusiónde que existíanuna seriede cualidadesque van más allá del rendimientointelectualtípicamenteconsiderado,y éstascorespondíana característicasde personalidady variables emocionales,como por ejemplo: la empatía,la expresióny comprensiónde los sentimientos,la independenciaen el actuar,la persistencia,la capacidadpara trabajaren equipo, el respeto,la amabilidad,etcétera. Saloveyy Mayer fueron los primerosen definir la inteligenciaemocionalcomo: "un subconjuntode la inteligenciasocial que comprendela capacidadde controlar los sentimientosy emocionespropios así como los de los demásy de discriminar entre ellos y utilizar esta informaciónpara guiar nuestropensamientoy nuestrqsacciones".Éste correspondería al CE (coeficienteemocional).El CE no se oponeal CI o a la capacidad cognoscitiva,sino que interactúaen un nivel conceptualy en el mundo real. Una persona puede destacarsetanto en las capacidadescognoscitivascomo en las sociales. Sin embargo,no fue hastaque Daniel Golemanpublicó su libro Emotional Intelligenceen 1995,que estetérmino se dio a conocery a ser utilizado o aplicadoa todos los ámbitos: laboral, educacional,relación padre-hijo,etcétera. Golemanplanteaen su libro que las emocionesson las que nos impulsana actuar y que habríados formas de funcionamientoo sistemasfundamentalmente diferentesque interactúanpara constituir nuestravida mental. LJna,la menteracional, que es la forma de comprensiónde la que somos típicamenteconscientes,y que incluye la capacidad reflexiva,de análisisy meditación.Perojunto a éste,existeotro sistemade conocimiento, impulsivo y poderoso,aunquea vecesilógico: la menteemocional.

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Influencias sobrela inteligencia La inteligencia corresponde a una función compleja que requiere de un tiempo de desarrollo para estructurarseen base a la acítalización o emergenciade aspectosdeterminados biológicamente, sin embargo, también reconoceque requiere de la ayuda y de la estimulaciónambientaly permanenteintercambio con el medio para alcanzarun mayor desarrollo. Herencia. Los psicólogos han dedicado mucho tiempo a investigar la influencia relativa de la herencia y el ambiente. La herencia nos da un rango de posibilidad, un potencial que debe actualizarseen interacción con el ambiente;el que una personallegue a usar al máximo su potencial dependeráde diversos factores ambientalescomo alimentación, estimulación, salud, etcéteru. La herenciaestableceun rango de variación o los límites dentro de los cuales las diferencias ambientalesdeterminarán los eventualesresultados. Si bien la herencia no determina directamentela inteligencia puede llevar a favorecer ciertas experienciasque la fomenten, por ejemplo: un niño que procesa la información con rapidez evocará un trato favorable por parte de los maestros.Un niño lento a menudo genera frustración y desesperación. Si bien es dificil establecerhastaqué punto interviene la herenciaen personascon un funcionamiento normal, sí podemosver cómo éstalimita y coartalas posibilidades de desarrollo en aquellos niños con deficiencias como retardo mental, parálisis cerebrales, alteracionescromosómicas.etcétera. Ambiente. A pesarde que no sepone en duda la contribución del ambientesobre inteligencia, la es bastantedificil señalarcon precisión lo que el ambientehace con la habilidad mental. Hay factores como la nutrición, salud, estimulación, etc., que pueden influir en ésta. Nutrición. No se sabemucho respectoal efecto de la desnutrición moderadapor períodos limitados, pero cuando se presentaen los primeros momentos de la vida, los datossugierenque la desnutriciónpuededañar la estructuray funcionamiento del sistema nervioso y reducir la capacidadintelectual. Salud. Existen diversas enfermedadesque pueden influir sobre la capacidad intelectual de un niño (por ejemplo: encefalitis y asfixia en el nacimiento). Existen ademástoxinas que puedenperjudicar el sistemanervioso, por ejemplo, la influencia del plomo que se ha estudiado mucho en los países industrializados, envenenamientocon mercurio en mujeres embarazadas. Estímulo sensorial. La estimulación sensorial es esencial para el desarrollo mental normal, especialmenteen los primeros años de vida de un niño, porque los bebés aprendenprincipalmente captando conocimientos por medio de sus sentidosy sus desplazamientos.Piaget sugiere que para que el intelecto se desarrollede maneraadecuada,

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los niños debentener oportunidadesparala exploraciónsensorialy motora.Esto ha sido comprobadoa través de numerososestudios,uno de estosson los realizadosen bebés o de muy criadosen las frías condicionesde los orfanatos,hogaresy familiasdescuidadas bajosrecursosculturalesy económicos,en estoscasoslos investigadoreshan encontrado de maneraconsistenteclarasseñalesde retardomental.Así tambiénseha visto que niños con retardomental moderadoque han sido criadosen ambientesricos en estimulacióny sehan integradoa gruposde niño normales,han logradoun desarrollointelectualsuperior al que se esperaba. Como podemosver, aún quedanmuchaspreguntassin respondercon respectoa si la inteligenciaes heredadao adquirida.Respectoa las diferenciasgenéticas,se sabe que éstascontribuiríansustancialmente en las diferenciasintelectualespero no se sabe aún cómo los genesproducen estasdiferencias.Pareceser que estasdiferenciasvan aumentandocon el incrementode la edad.Por otro lado, los factoresambientalestambién contribuyensustancialmente al desarrollointelectual,sin embargo,tampocose sabecon cetleza qué factores influyen y cómo trabajan. Esto 1o podemos ver a través de las evidenciasde la eficacia de los sistemasescolares;se ha visto la importanciade asistir al colegio, pero no se sabequé aspectosde éste son los críticos. Pararespondera la controversiarespectoa qué tiene máspeso, si la herenciao el ambiente,se han diseñadodistintostipos de investigaciones.las más importanteso significativas son las realizadas en gemelos univitelinos que han sido educadosen ambientesdistintos.

Psicopatología de la inteligencia KristinaWeil Unavez revisadoel conceptode inteligencianormal, correspondeaquí presentar a sus alteraciones.Por su utilidad clínica, es convenienterecordaralgunosconceptosde la definición de inteligenciay la maneracomo se ha tratadode entenderestaimporlante función del cerebrohumano.Stern defrnela inteligenciacomo "la facultad personal de adaptarse a nuevas exigencias, utilizando para ello adecuadamentelas pautas del pensqr de que disponga". Destacapor lo tanto tres elementos:facultad personal,uso adecuadode pautasdel pensar,nuevasexigencias.Se trataríaentoncesde una aptitud personalsolamentemensurablefrente a situacionesno rutinarias,sino nuevas,y que su mejor o peor calidad se evidencia en el uso adecuadodel pensamientocomo medio. Lipmann habla de "la facultad de captar objetivamente ciertos contenidos dados, y elaborarlos con sujecióna determinadasmetas".Wechslerpor su parte la define como pensar razona"lafacultad compuestao global del individuo de actuar adecuadamente, blementey relacionarseefectivamentecon su medio ambientecircundante".Enfatizael hecho de estarcompuestala inteligenciapor varios factoresindependientes, sin tratarse

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de una combinación sumativa de determinadashabilidadesindividuales. El rendimiento de una conducta inteligente no es una simple firnción de la cantidad de habilidades especiales,y de hecho el excesode una determinadahabilidad (ej. memoria) colabora relativamentepoco en la inteligencia tomada en general. Para evaluar estacapacidadque llamamos inteligencia, existen dos categoríasde análisis. Análisis factorial, consistenteen tres tipos principales de inteligencia descritos por Thorndike: 1. Inteligenciaabstractao verbal, como habilidaden el uso de símboloslingüísticos. 2. Inteligenciapráctica,como habilidad en el manejo de objetivos, 3. Inteligenciasocial, como habilidad en el trato de la gente. Anólisis descriptivo. Demuestrala existencia de importantesrasgosde conducta inteligentey talentosaque tienenespecialrelevanciaen la prácticavital, que van más allá del análisis factorial y se ha hablado de una inteligencia teórica y práctica.

Evaluación dela inteligencia En la práctica clínica nos surge la necesidadde cuantificar, de medir de alguna forma la inteligencia. Para esto es de gran utilidad la aproximación descriptiva durante la entrevista clínica, y su evaluacióndirigida a través de preguntasbien orientadas.Sin embargo, como vimos anteriormente,la inteligencia puede ser medida en forma objetiva, a través de pruebasde rendimiento estandarizadas,denominadostests de inteligencia. Su procedimiento también es fenomenológico,en cuanto describela capacidadde esteinstrumento del vivenciar que llamamos inteligencia. Siguiendo a Lipmann, 1oesencialde la inteligencia es la capacidadoperatoriade trabajar con la ayuda de esquemascada vez más complicados y móviles, conforme a un plan de resolución de un problema. Hay dos estructurasque se complementan,el dominio de la capacidad de esquematización del pensamiento y un sistema en cierto modo legislativo de las reglas del conocimiento. La primera corresponde a la capacidad de asimilación,lo que en la inteligenciaanimal se denominaaprendizajey memoriaasociativa.La segundacorrespondea la deljuicio y de las reglaslógicas,o seauna metodología. Se establecenasí dos grandesfactores de la inteligencia: la capacidadde asimilación y la de operaciónlógica. Estas dos capacidadesde la inteligenciapueden ser medidas clínicamentey a travésdel Test de Inteligenciade Wechsler,probablementela escalade inteligencia más usada en el mundo. El test de Wechsler está dividido en dos subtests subtestsverbales y subtests manuales-, los que a su vez agrupan a otras pruebas (Figtxa 2-4). El test de Wechsler mide el rendimiento inteligente y sus distintas pruebas

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Ensamblajes Construcción decubos Símbolos dedígitos

Vocabulario Información Semejanzas Comprensión

Ordenación dehistorias Completación defiguras

Figura 2-4.Testde Wechsler.

I

evalúan la capacidadde asimilación (vocabulario, información, comprensión,ensamblaje), la capacidadde operación lógica (semejanzas,construcción de cubos, ordenaciónde historias) y la capacidadde atención y concentración(subtestatención y concentración, completación figuras). El grado de inteligencia se expresa por un valor llamado edad mental, que se obtienen como resultado del test. Este valor se compara con la edad cronológica, obteniéndoseasí un cuociente que se llama coeficiente intelectual o CI. El cálculo se hace teniendo en cuenta el lugar que ocuparíael individuo, si lo comparamos con otros 100 de su misma edad cronológica.

Cl =

Edadmental Edad cronológica

-

100

Este valor de coeficienteintelectual permite que el evaluadopuedaser comparado con individuos de su misma edad. La ventaja del CI es que indica la capacidadmental en forma más o menos absoluta,pudiendo compararsedirectamenteun CI con otro. CI iguales indican grados iguales de potencia intelectual, mientras que la edad mental o el número de grado de retardo no nos da una idea exacta del grado de la inteligencia.

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El Test de Wechsler tiene una adaptación para adultos (WAIS) y dos para población infantil (WPSI y WISC). La diferenciación entre pruebasverbales y manualesresulta útil en este test, sin embargo, no permite la valoración de CI bajo 40, por lo que en niños muy pequeñoso en retrasosmentalesseverosse debe recurrir a otros tests como el de Terman-Menill. El CI obtenido en el test de Terman suele ser inferior en dos puntos aproximadamenteal obtenido con el Wechsler. En el Test de Terman-Merrill la noción de CI es consecuencia de la correlación existente entre la edad mental y la edad cronológica (EM-EC); en la escalade Wechsler el CI no es producto de dicha correlación, sino que es la puntuación obtenida entre una media de resultados. En muchasocasionesno es necesarioo incluso puede ser más convenientehacer una evaluación clínica de la inteligencia, sin tener que recurrir a la solicitud de un test. Se debe haceruna apreciacióndel manejo del lenguaje,el juicio o tino en el relato. La capacidadde razonamientológico se puede evaluar viendo la habilidad del sujeto para coger lo sustancialde un asuntoy marginar lo secundario,atendiendoa su capacidadde abstracción. A continuación expondremosalgunaspreguntasdirigidas que se pueden realizar para objetivar clínicamente la inteligencia, que son análogasa las del Test de Wechsler, pero diferentes,para no interferir con éste. Pruebas que miden capacidad de asimilación: Vocabulario. Se le pide al paciente que defina una serie de palabrasprogresivamente más complejas(ej.: buzo, piel, plural, microscopio,menaje,dilatorio, etc.) Información Se hacen preguntasde información general.Ej.: nombre las cuatro estacionesdel año, ¿cuántoshuevos trae una docena?,¿a qué temperafurahierve el agua? ¿quién es el presidente de Chile? ¿qué es un barómetro?, etcétera. Comprensión. Se realizan preguntascuya respuestaexige comprensión del contenido.Ej.: ¿dequé color era el caballoblanco de Napoleón? ¿qraé esmás pesado,un kilo de plomo o un kilo de plumas? ¿por qué se pagan las imposiciones?¿por qué se deben mantener las promesas? Pruebas que miden razonamiento lógico. Se evalúa aquí la calidad de la respuestay el nivel de abstracciónde ella, mediante tests de: Semejanzas.Se le pide al paciente que señaleen qué se pareceno qué tienen en común una seriede paresde palabras.(Ej.: manzana-plitano,periódico - radio, poesíaestatua, alegna -tisfeza, buey - caballo, etcétera.). Diferencias. Se le pide señalar la diferencia de una serie de pares de palabras. (Ej.: Río - laguna, niño - enano, error - mentira, avaricia - economía, etcétera). Proverbios. Se le pide al paciente que explique el significado de un par de proverbios, teniendo la precaución de que el pacientelos haya escuchadoanteriormente. (Ej.: Más vale pájaro en la mano que cien volando - Camarón que se duerme se lo lleva la corriente. etcétera).

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Patología dela inteligencia En el siglo XIX e inicios del XX se utilizabandos palabrasen relacióna la alteraciónde la inteligencia,que en la actualidadhan adquiridoun uso peyorativo,1o que ha llevado a que hayan desaparecidode la terminología clínica. Se hablaba de idiota para referirse a pacientescon una alteracióngrave de la inteligencia,y de imbécil cuandoel compromiso era moderado. En la actualidad se habla de retardo mental, de acuerdo al enfoque fenomenológicode la psicopatologíade la inteligencia.El término oligofrenia, también en uso, tiene una connotaciónnosológicao sindromática,por lo que proponemosel uso de retardo mental (RM) como nombre para el compromiso de la inteligencia en sus distintos grados,independientede su etiología. El retardo mental es un trastomo de la inteligencia que apareceantes de que el sistemanervioso central haya logrado su completo desarrollo,límite que se considera entrelos4y6años. Otra forma de alteración psicopatológica de la inteligencia es el deterioro. Éste se refiere al compromisotardío de la inteligencia,es decir, despuésde que el sistema nervioso central haya alcanzadosu completa maduración. El compromisoprecoz de la inteligencia o RM y el compromisotardío de la inteligenciao deterioroson las dos formas psicopatológicasbásicasde la inteligencia.

Retardo mental La manifestaciónmás frecuentedel RM es un desempeñobajo uniforme en todo el rendimiento intelectual, 1o que incluye aprendizaje,memoria reciente,uso de conceptos y resoluciónde problemas.Las clasificacionesse han basadoprincipalmenteen pruebas de la inteligencia,pero la valoracióndel potencialparael ajustesocialadecuadoen casos individualesy juicio del médico son tan importantescomo las clasificacionesobjetivas de la escalade CI. La deficienciamental se puede clasificar según su causa,es decir, hereditaria,familiar o secundariaa otra patología.Sin embargo,generalmenteusa el CI como criterio básico,ya que la gran heterogeneidad mostradapor el retrasomental,tanto a nivel etiológico como de funcionamientoy pronóstico,hace que estecuocienteseael más fácilmentecomparable. Se consideraRM un CI bajo 70 puntos.Entre 69 y 50 puntosde CI hablamosde RM leve, entre49 y 35 puntos de CI de RM moderado,entre 34 y 20 de CI de RM grave y en CI menor de 20 puntos hablamosde RM profundo. La diferencia entre edad mental y edad cronológica indica el grado de avance o retardo mental. Así por ejemplo se considerananormaleslo niños que presentanun RM de dos años o más a la edad de 9 años,y mayor de 3 años a la edad de 12 años. Alrededor del2oA de la población sufriría de RM: la mayoria (87 %) son leves y pennanecenen la comunidad,el restante13 % son moderados,graveso profundos.

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RM leve (CI 50-69). En estegrupo estáincluido el mayorporcentaje de pacientes con RM, aproximadamenteun 80 % de los RM. La influencia de los factores socioambientaleses mayor en estegrupo que en el resto.El pacientecarecede pensamientológico - abstracto, siendo incapaz de deducir o inducir o de realizar procesos de análisis o síntesis.Si logra una idea abstracta,éstaes limitada y malformada. Su nivel cognoscitivo va desdela capacidadde realizar operacionesconcretashastalas formas más simples de pensamientoabstracto.Son sujetos lentos en percibir los objetos y en entenderórdenes, sin lograr distinguir lo esencialde lo accesorio.Son muy dependientesdel ambiente.Su lenguaje es pobre en caudal de palabras, logrando comunicar afectos con simpleza y superficialidad. Por lo general existe un retraso en el diagnóstico, que suele efectuarse en el períodoescolar.Los indicadoresde presenciade RM suelenserel escasoprogresoen los campos cognoscitivos, motrices y comunicativos, junto a alteraciones de conducta. Pueden alcanzarun nivel de 4to a 6togrado de enseñanzageneral básica, siempre que se les apoye con programas educativos correctamente estructurados,y son en ese caso capacesde adaptarsea ciertos niveles de orden social y laboral. De adultos puedenllegar a vivir en forma independiente,requiriendo cierto grado de supervisión, especialmente en situacionescomplejas y que generanestrés.El sujeto con RM leve es más consciente de su diferenciacon los demás,lo que habitualmentegenerabaja autoestimae incapacidad de tener una imagen positiva de sí mismo. RM moderado (CI 35-49). Constituyen aproximadamenteel l2%ode los pacientes con RM. Son muy deficientesintelectualmentey sólo son capacesde alcanzaretapas preconceptualesde pensamiento. Muy concretos, incapaces de concebir conjuntos u obtenerprincipios generalesdesdeobservacionesglobales.El nivel de lenguajees muy pobre, de vocabulario restringido y sintaxis elemental, el que utilizan para pedir lo que para expresarafecto. Muchas veces presentandesdetemprana necesitan,escasamente edad claras dificultades para estructurary articular el lenguaje,y la mayoria de los casos son detectadosantes de la etapa escolar. Entienden las situacionesde peligro, y se protegen.Generalmenteexisten alteracionesmotoras asociadas.Su dificultad para comprender norrnas sociales suelen ser origen de frecuentes conflictos que dificultan su relación en el medio sociofamiliar. RM severo (CI 20-34). Correspondeaproximadamenteal 4%ode los RM. Su edad mental se situa entre los 3 y los 5 años, y la incidencia y gravedad de alteraciones neurológicases elevada.El compromisode la inteligenciaes global y acentuado,caminan, tienen hábitos alimentarios elementalesy control esfinteriano ocasional.El lenguaje es muy escaso,en base a palabras o frases simples, a veces meros gritos. Por lo rudimentario de su capacidadde comprensión, sólo ocasionalmenteobedecenórdenes sencillase inmediatas.No entiendencomo tales las situacionesde peligro, salvo quizás el fuego. Los individuos con RM severo no llegan a tener habilidades en el campo

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académicoy de adultospuedenllegar a realizartrabajosmuy sencillos.Dentro de los RM severosexisteun pequeñogrupo de "idiotas sabios",con algunahabilidad cognoscitiva aislada altamente desarrollada. RM profundo (CI menor de 20). Correspondeal lVo de la población con RM. Edad mental inferior a 3 años, generalmentede algunos meses,con carenciao casi inexistencia de vida psíquica. Se asocian con frecuencia a importantesalteraciones neurológicasy malformacionesfisicas.Puededetectarseuna vida vegetativao unosactos pero la mayoría se encuentradesconectadodel elementalesque surgenocasionalmente, medio. Estos individuos requierende asistenciamédica y cuidadopermanentes.

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Puerilismo. Cuadro funcional de compromiso transitorio de la inteligencia, en que el paciente presenta un rendimiento intelectual correspondiente al de un niño, groseramentedistorsionado,muy contradictorioy disarmónico.Es una de las formas de presentacióndel síndromede Ganser,cuadro caracterizadopor paraffespuestas,generalen circunsmenteacompañadas de varios síntomasdisociativos,y que suelenpresentarse tanciasque sugierenuna etiologíapsicógena.

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Deterioro o compromiso tardíodela inteligencia El conceptode deteriorofue introducidopor Kraepeliny se ha visto enriquecidopor la psicometría.A principios del siglo XIX empiezaa relacionarseel declinar de la inteligenciacon la edady se empiezaa hablarde un deteriorofisiológico debidoal transcurso de los años.Varios autoresponenen evidenciaque el fracasode los testsverbalesesmuy lento o casi inexistente, mientras que 1o otros se comprometen importantemente. Se descubreasí que el deteriorofisiológico influye sobreel resultadode algunostestsy no en todos. Por otro lado, se puso en evidenciapor distintos autores,como Babcock y Wechsler,que el deterioromental patológicotiene la misma acción sobre la eficiencia intelectualque el deteriorofisiológico. En el test de Wechsler se conservanen el deterioro fisiológico y/o patológico algunos subteststales como vocabulario,información, ensamblajey completaciónde figuras. Por el contrario,no se conservanlos subtestsde dígitos, semejanzas,símbolos de dígitos y cubos. Los subtestsque miden básicamentecapacidadde asimilación,tiendena conservarse en el deterioro, mientras que los que miden principalmente capacidadde razonamiento lógico no se conservan. Paracalcularel deteriorode un pacientese realizauna función con un cuociente de los valores obtenidosy llevado a porcentaje:

% Deterioro=

Test que se conservan- Test que no se conservan Test que se conservan

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Existe un porcentaje de deterioro normal o fisiológico con la edad, que es cero alos 24 años,1606a los 59 años,etc. Si el individuo examinadotiene un deteriorototal mayor deun2l%o de lo que correspondea su edad, la influencia del deterioro patológico es manifiesta. Por otra parte, las funciones intelectualesestán sometidasa procesos de cambio que no las afectana todaspor igual y hoy se consideraa la inteligencia como una unidad de funciones primarias relativamenteindependientesentre sí. Se han distinguido así una inteligencia fluida y wa cristalizada. La primera se desarrolla por aprendizaje incidental, se relaciona con adaptación y agilidad mental, y tiende a disminuir con la edad. La segundase desarrolla por aprendizaje intencionado, se relaciona con el saber basadoen la experienciay su capacidadtiende a aumentarcon la edad.Asimismo existen factores ambientales que favorecen el deterioro, como la realización de actividades monótonas, labaja escolaridad,el retraimiento social, etcétera. Si bien el deterioropatológicoy el deteriorofisiológicotienenlos mismosefectos desdeel punto de vista psicométrico, no implica que clínicamente seancualitativamente idénticos. Es distinto el deterioro de un anciano normal, que el mismo deterioro en un sujetojoven. En resumen,la capacidadde asimilación de la inteligencia y todo el material que con ella se adquirió, tiende a conservarsea pesardel deterioro.No así la capacidadde razonamiento lógico, que se compromete rápidamente con el deterioro. Es útil poder apreciar clínicamenteambascapacidadesdurante la entrevista.El deterioro compromete ciertas aptitudesespecíficas.En ocasiones,el deterioradomantieneun CI normal, ya que las funcionesconservadascompensanel resultadofinal. En el retardomental por su parte, el compromiso de la inteligencia es parejo, de la capacidadde asimilación y de razonamiento lógico. En relación al deterioro, queremosprecisar el significado de algunos términos psicopatológicosutilizados en clínica: Deterioro psicoorgánico.' Subrayala necesariaconexión etiológica del deterioro con el daño orgánico cerebral. Pseudodeterioro: Déficit intelectual de casi las mismas característicasdel deterioro psicoorgánico, pero de causa funcional, generalmentede causadepresiva. Deterioro reversible: Es aquel deterioro psicoorgánico con patología orgánica susceptiblede mejora. El daño sería transitorio, reversible,no definitivo, ya que las neuronas tendrían capacidadde recuperarseuna vez que el estado patológico deja de afectarlas. Ej.: hematoma subdural crónico, hidrocéfalo normotensivo, enfermedad de Wilson, porfiria, insuficiencia cardiaca congestiva, etcétera. Deterioro irreversible: Producto de un daño neuronal definitivo. no meiora ni espontáneani terapéuticamente. Deterioro reciente: Es nuevo para el paciente,de semanaso mesesde evolución y que generalmentesigue un curso progresivo. El paciente presentaun quiebre reciente

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en el rendimiento, se angustia ante el déficit y trata de disimularlo. Puede o no ser reversible. Deterioro antiguo:Generalmenteirreversible,ya definitivo, productode un daño neuronal delimitado y no progresivo ocurrido en el pasado.El deterioradoantiguo parece que ya sabelo que rinde, no se angustiani se esfuerzafrente a las exigencias. Demencia: Es un término sindromático, en que existe un compromiso grave de las capacidadesintelectuales,con déficit de múltiples funciones corticalessuperiores como la memoria, el pensamiento,la orientación,permaneciendoclara la conciencia. El déficit cognoscitivose acompañapor lo general,y es ocasionalmenteprecedido, de un deterioro en el control emocional, del comportamientosocial o de la motivación. Este síndrome se presenta en la enfermedad de Alzheimer, en la enfermedad cerebrovascular,y en otras condiciones que afectan al cerebro de forma primaria o secundaria. Pseudodemencia: Análogo al término de pseudodeterioro. Déficit intelectual grave,con casi las mismascaracterísticas que la demenciapsicoorgánica,pero de causa funcional, generalmentepor depresión.

PENSAMIENTOY LENGUAJE CatalinaParragué En la medida que el hombre se desarrolla,es fundamentalque se oriente en el mundo que lo rodea y que sea capaz de utilizar sus conocimientosy experienciascon el fin de adaptarsea situacionesnuevas.Paratal efecto,necesitade recursosque favorezcanno sólo obtener información (percepción y aprendizaje), sino que además le permitan planif,rcarsu conductaen forma independientedel aquí y ahora,proyectándosea espacios cadavez más leianos.

Pensamiento Cuando hablamos de pensamientonos referimos a una capacidadpropia del hombre que le permite, ordenary clasificar los contenidosde la experiencia,establecerconexiones de significadoy relacionesentre distintosfenómenoso hechos,lograndoasí interactuar con el mundo de maneramás adaptativa.El pensamientoes uno de los llamados"procesos cognoscitivos" y como tal se encargade organizar, dirigir y estructurarel comportamiento. El pensamientoes un procesointerno,a travésdel cual podemosaislary abstraer los rasgosesencialesy generalesde 1odado objetivamenteen la percepción,lograndode

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esta manera conocer al mundo como una ordenación de cosas y relaciones que nos permiten concebir a éste como un lugar abarcabley mentalmentemanejable de manera de hacer más práctica nuestraadaptacióna la realidad. Es así como el pensamiento transformala diversidady el campo infinito de posibilidadesen un como de acciones disponiblesque nos proporcionanla orientaciónpara nuestraconducta. No sólo tenemosla capacidadde abstraermentalmentela realidad a través del pensamientosino que también podemoscombinar mentalmentesustitutosde la realidad, estableciendo diversasrelacionesentreellos (estoquieredecir que el hombretrabajacon símbolos,imágenesy conceptosen lugar de objetos).Estacombinatoriaestáreguladapor el juicio de realidad o las leyes de la lógica (casualidad,tiempo, espacio) y tiene por finalidad lograr la resolución de un problema real actualpara el sujeto. Es la combinatoria de las distintasexperienciasque el individuo tiene sobrela basede distintoscriteriosy que de alguna manera estos criterios están referidos a la realidad que el individuo enfrenta.A travésdeljuicio el sujetoinvestiga acercade la objetividado falta de ella en lo percibido sensorialmente o actualizandoa travésde representaciones, pudiendocuestionar. El trabajar con sustitutosmentalesde la realidad le permite al hombre independizarsedel momento actual, ya que puedeprevenir el resultadoque tendrá una acción en el mundo independientede que la realice o no. Le permite organizar su conducta antes de realizarla. formulando estrategiasde acción, evitando la adaptación por medio del ensayo y efror. Por último, cabe destacar que a través del pensamiento las personas no sólo conocen el mundo y sus relacionessino que ademáspueden traer a la concienciala realidadde su ser y de lo que les sucedecomo un conjunto de hechosy contenidosde sentido abarcablesy que le permiten comprenderlo que le sucedey reflexionar sobre su propia vida. Los sustitutosmentalescon los cualestrabajael pensamientose revisana continuacióny son: imágenes,símbolosy conceptos. - Símbolos. Son sustitutosmentales de la realidad, consistentesen la construcción personal de un significado a partir de una síntesis personal de la experiencia tempranacon los mismos.Al serpersonales,no sepuedencompartiry son inexpresables, debido a su carácter subjetivo. - Imágenes.Sonrepresentaciones perceptuales y accionesinteriorizadasrelacionadascon las experienciaspersonalesy los objetos.Se trata de representaciones de la realidad de acuerdoa su caráctersensorialo plástico (como una fotografia). También personalesde la experiencia,incomunicablesen su correspondena representaciones esencia, con una fuerte carga afectiva, ya que lo esencial es que se reactualicen las conductasque se han realizado en torno a un objeto para conocerlo. - Conceptos. Son una ordenación progresiva de la realidad, que organizan el conocimiento y la experiencia. La formación de un concepto consiste en abstraer las

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característicasesencialesde un objeto (todo lo que es y todo lo que no es) y ordenarlo en sectores,clasesy categoríasde objeto. Es más universal y compartido por todos, pero se aleja totalmente del dato sensorial.Al seruna síntesisde la infinita variedad de objetos es más eficiente, permitiendo al hombre hacer relacionesentre las distintas clasesy categorías,aumentandolas capacidadesy rapidez del pensamiento.Pensamossobre la basede conceptosy estosson las síntesisde la experiencia. Algunos autoreshan diferenciado entre pensamientodirigido y pensamientono dirigido. El primero se refiere a que las combinacionesque realiza están en función de resolver un problema real actual para el sujeto. En cambio en el pensamientono dirigido no necesariamente se buscaresolverun problemaadaptativo,como sucedepor ejemplo en los sueñosy fantasías. Solución de problemas. Como dijimos anteriormenteel pensamientoes la mejor herramienta adaptativa que tenemos: nos pennite adaptarnosa las distintas dificultades y problemas que debemosenfrentar ya seanfáciles o dificiles. Ahora bien ¿cómo es ese proceso de resolución de problemas?.Para solucionarun problema las personasvan pasandopor varias fasesen el procesode resoluciónde éste.Estasetapasson: - Identfficación: Consiste en entender de qué se trata el problema y de qué manera puede ser abordado. - Preparación:En esasetapasse desarrollanideasgeneralescon respectoa la forma de abordar el problema. Puedensurgir distintos problemas debido a que los datos y las delimitaciones del problema son confusos o a que la información que tenemos es i

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incompleta. - Producción:Lo que sehaceaquí es producir posiblessoluciones,las cualesse van construyendomentalmente como hipótesis que deben ser contrastadas. - Evaluación: Aqui tenemos que decidir si nuestra solución es buena o no. Algunas de estasdecisionesresultan fáciles pero hay otras en las cuales no estamos segurossi hemos resuelto correctamenteel problema. Teorías del pensamiento.El pensarcomo actividadmental implica una seriede procesosinternos a través de los cuales la organizaciónestablecidaen nuestrosaprendizajes previos son utilizados para respondera las situacionesactuales,siendo estas respuestastransformadaspor el sujeto según sus necesidades.Como podemosver el pensamientoconsiste en utilizar nuestrosconocimientos de una nueva forma gracias al procesamientomental que hacemos de la información que ya teníamos. Este procesamiento sólo es posible graciasa los elementosy sustitutosde la realidad que podemos tfllizar. Como dijimos anteriormentepodemospensarcon imágenes,símbolosy conceptos. A partir de estos elementos podemos establecer una distinción general entre el pensamientoperceptivo e ideacionaL El pensamientoperceptivo es aquel tipo de actividad mental basadaen la presencia(perceptual)del objeto y sucesosimplicados en la solución de un problema. Piaget como veremos más adelante concibe esta forma de pensamientocomo característicade los niños pequeños.

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Otra forma de pensamientoes la ideacional,el cual sebasaen la existenciade una forma simbólica, que consisteen la abstracciónde los rasgosesencialesde los objetos y de la realidad (conceptos)lo que le permite al sujeto independizarsede la presenciade indicadores en el ambiente. Formación de conceptos. La formación de conceptoses fundamental para que sea posible un pensamiento complejo y abstracto. Si el hombre no fuese capaz de clasificar las cosasy los acontecimientosno podría rcalizar todas las operacionesmentales que puede realizar. Para que sea posible formar conceptos son esencialesdos condiciones. Primero una persona debe poder clasificar la realidad a través de percibir y abstraerlos elementoscomunesde los objetos y sucesospara construir generalizaciones y al mismo tiempo tiene que lograr diferenciar cuáles son los elementosrelevantes.Los conceptosson generalizacionesformadas mediante abstracciónde los atributos críticos de los sucesossensorialesparticulares.No son sucesossemejanteslos que se clasifican sino la representaciónde algunos de sus aspectos. La formación de conceptosse va desarrollandodesdetempranaedad, existiendo una capacidad heredada para la construcción de éstos. Sin embargo, la experiencia y estimulación ambiental son fundamentalespara ayudar a los niños con los contenidosy niveles de abstracción y clasifrcación de los conceptos. En las primeras etapas de surgimiento de los conceptosel pensamientotrabaja con imágenesque consistenen una réplica mental de un objeto o sucesoexperimentadopreviamente.Por ejemplo: si yo digo, pienseen una manzana,usted se imaginará vnamarzana con una forma y color definidos, una imagen como la producidapor una fotografia. Estasimágenespuedenutilizarse como la base de un razonamiento simple, pero muchos conceptosno pueden ser evocadosde estamaneraporque son demasiadocomplejos. Por ejemplo, no podemos imaginarnos la energía,la lealtad, talvez podemos ver una persona caminar e inferimos que ese es un ejemplo de energíapero no su concepto. El hombre puede ir ordenando su experiencia formando conceptos, desde los concretasde éstos. más sencilloscomo clasificar objetos a partir de las características Por ejemplo: ¿en qué se parecen unamanzarracon una nannja?; "en que las dos tienen cáscata".Hay luego una progresión que llega a los más complejos conceptosmorales, matemáticos y científicos. En el ejemplo anterior un nivel más abstracto de clasificación podría ser que la persona dijera que lo que tiene en común la manzana con la naranjaes que ambasson frutas. Los conceptoso niveles de clasificaciónpueden ser por sistemasnuméricosy palabras.Sin embargo,no debemosolvidar que representados las palabrasno son conceptossino que son rótulos que representansimbólicamenteuna clasede objetos. La capacidad del hombre de resolverproblemas sin contar conpruebas materiales o imágenesconcretasy lograr un nivel de comprensión más abstractosy complejo del medio se logra a través de la formación de conceptos.

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Teoría de Piaget. Jean Piaget fue un biólogo que se dedicó al estudio del pensamientoinfantil. Formado en las universidadesde París y de Ginebra, trató de descubrircuáleseran los factoresuniversalesen el desarrollode los conceptosy en el desarrollodel pensamiento.Su método de estudioconsistióen la observacióne interrogación detalladade niños en diversassituacionesproblemas.Estosestudioslo llevaron a un análisisdescriptivodel desarrollode conceptosbásicosfisicos,lógicos,matemáticos y morales en relación a la formación de la capacidadde pensar del niño desde el nacimientohastala adolescencia. En su teoría,Piagetplanteaque los procesosdel pensamientosurgende mecanismos biológicosy estánposibilitadospor el desarrollodel sistemanerviosodel individuo. Además consideraque el desarrollodel pensamientosigueuna pauta a travésde etapas claramentedefinibles,las que aparecena determinadasedades.Por último, estasetapas van dándoseen un determinado orden de aparición, desdeun nivel concreto hasta uno cadavez más abstracto. El desarrollodel pensamientoes un procesoa travésdel cual progresivamentese van dominando las leyes de la lógica con mayor eficiencia, a nivel intelectual y en relacióncon la realidad.Esteprocesoaseguraque el niño tengaun dominio de realidades cadavez menosinmediatasy, por lo tanto, anticipevariacionesdel ambiente,pudiendo prevenir el verse afectadospor éstas. Así, para Piageten el procesode desarrollodel pensamiento,el niño va logrando un funcionamiento mental cadavez más adaptado.Así como podemos ver que el niño desdeque nacehastael año y medio de vida no tiene actividadmental independientede la acción,es decir el pensarno existeen la mente del niño como una actividad interna. Despuésla acción prácticaes reemplazadacomo fuente de conocimiento del mundo por la actividad simbólica (18 mesesaproximadamente).Se posibilita por la emergenciade lafunción simbólica definidacomo la capacidadde trabajarmentalmentecon la realidac. Es la habilidad que permite tener y usar contenidosde concienciaindependientesde la situación actual o campo perceptual.Entre los 2 y los 4 años los niños trabajan con sustitutosmentalesde la realidad,principalmentecon imágenesintemaslas que evocan objetos o sucesosque han ocurrido. Sin embargo,aún no logran ttiTizar conceptos,ya que su pensamientono poseela capacidadde deduccióne inducción.En su lugar se vale de un razonamientotransductivo, o sea,los niños razonanyendo de un casoparlicular a otro casoparticularcon el fin de formar preconceptos. El pensamientointuitivo que seda entre los 4 y 7 años, se caracterizapor que el niño se forma ideas de manera impresionista,a partir de impresionessuperficialesdel medio. Esto sucedeporque es incapazde considerar simultáneamentetodos los aspectosde una situación,actividad esencialpara la formación de conceptos.De los 7 a los I I años apareceel pensamienfooperativo concreto,en el cual el niño ya es capazde establecerrelacioneslógicas aunquerazona casi exclusivamentecon elementosque tienen existenciaconcreta.Sin embargo,puede clasificar considerandosimultáneamentedistintasvariablesy aspectosde los objetos a partir de los principios lógicosde la realidady no de la percepciónsubjetivade éstos.Por

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último, apareceel pensamientooperativo formal a la edad de los 12 años aproximadamente. Los niños de la etapa anterior son capacesde manejar conceptos que implican algunas cosas como el peso, número, volumen, etc. siempre que puedan operar en presencia de la realidad misma. En el nivel de las operacionesformales las personas piensanen forma hipotética y en ausenciade pruebasmateriales.Formula hipótesis y las pone a prueba parahallar las solucionesreales de los problemas entre varias soluciones posibles.Setrataentoncesde un razonamientohipotético-deductivo.Éstees el nivel más complejo del pensamiento.

Lenguaje Si tomamos conciencia de la función que cumple el lenguaje en nuestravida diaria, en nuestrotrabajo y en las relacionescon las demáspersonas,se hace evidente la necesidad de estudiar y comprender en qué consiste este proceso. El lenguajees un medio de comunicacióna travésde sonidos(o gestosen el caso de los sordos) que expresan significados específicos, organizados según determinadas reglas.Cada lenguajetiene una gramática,un conjunto de reglas que especificansustres componentesbásicos, el sonido, el significado y la estructura.El lenguaje no es la como puedeser el llanto de un reciénnacido, comunicaciónde mensajesestereotipados sino que requiere de una construcción por parte del sujeto, que implica relacionar de manerasistemáticasímbolos (sonido, letras o signos) con significados y proporcionar las reglas para combinar y recombinar los símbolos. En este sentido el lenguaje es creativo. El desarrollo del lenguaje nos entregaun sistema de signos que nos permiten referirnos a las personas,lugares, cosas o acontecimientos.A través de esta "etiquetación" nos podemoscomunicar con otra personade nuestramisma cultura que asignaun significado similar a estossignos. Funciones del lenguaje. Entre las múltiples funcionesdel lenguaje,se encuentran ordenar la realidad, permitir la expresión de ideas, necesidadesy sentimientos, regular la acción y ser mediador del comportamiento e interacción entre las personas. Todas estasfunciones se han agrupado en dos que engloban a todas las demás: - Cumple la función de representación como vehículo del pensamiento. Esta función tiene por objeto transmitir una realidad comportamentalo conceptualausente,1o que es posible por medio de sustitutos representativos,facilitados por las palabras y conceptos. - Comunicación.Se refiere al caráctersocial del lenguaje.A través de éste,el hombre quedaliberado del mutismo de su propia intimidad, es capazde compartir lo que piensa y siente. Caractenzatodos los comportamientosde intercambio que se observan en las especiesorganizadasen sociedad.

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Relación entre pensamientoy lenguaje. Existe una estrechay cercanarelación entre pensamientoy lenguaje, tanto así que en su origen no pueden separarse.Podemos decir que con la aparición de la función simbólica, el hombre puede trabajarcon símbolos y signos, ordenandoel mundo que lo rodea. La aplicación de la palabraal mundo es un procesode organización,es una clasificaciónde lo percibido. Esta estrecharelación se ve reflejada en la dificultad para dominar el lenguaje en aquellaspersonascon severosproblemasintelectuales.En ellos podemosver que si no se puede pensarno se puede dominar el lenguaje:el uso de la palabraya es un logro intelectual.Esto se debe a que para poder emplear el habla es necesariocomprender reglascomo las que rigen la forma en que seunen los vocablos.A su vez el hablainfluye sobre el pensamiento.Las palabrasactúan como taquigrafta de la experiencia; ayudan a pensaren el pasadoy en el futuro, personasy objetosque no estánpresentes. Sin embargo, aún no existe un total acuerdo con respectoa cómo se relacionan estosdos procesos.¿Es el pensamientolo que estructurael lenguajeo es el lenguajelo que estructurael pensamiento?Parecieraser que el pensamientoen algunosniveles no requiere del lenguaje de la misma manera que el lenguaje requiere del pensamiento. Distintas observacionesrealizadaspor investigadoresllegan a la conclusiónde que el pensamientoapareceantes del lenguaje. Pero así como la palabra puede facilitar el pensamientotambién puede limitarlo, como lo demuestrala teoría de Benjamín Wholf (1956) el cual estableceque las ideasde los humanosestánlimitadaspor la estructuradel lenguaje. La hipótesisde la relatividadlingüísticao hipótesisWholfiana (por su defensor más importante, Benjamín Lee Wholf, plantea que el lenguaje afectanuestro modo de percibir y pensar.El lenguajeno sólo nos daríalos mediospara expresarideas,sino que desempeñaun papel activo en la formación de ideas. Así, los que hablan idiomas distintos, piensan y perciben el mundo de manera distinta. Las ideas de Wholf son interesantespero en las investigacionesno se ha logrado obtenerresultadosconcluyentes. Desarrollo del lenguaje. Paracomprendermejor el desarrollodel lenguaje,se le divide en habla prelingüística y habla lingüística. Antes de que los bebés emitan la primera palabra propiamente dicha, articulan una gran variedad de sonidos en una secuencialigada estrechamente a la edad cronológica.Primero lloran y el llanto adopta diferentesmodelos,intensidadesy tonos para indicar hambre,sueño,enfadoo dolor. A las 6 semanasamrllan, a los 4 y 6 mesesbalbucean,durantela primeramitad del primer año escuchanlos sonidosa su alrededor,imitándolosprimero por casualidady luego se imitan a sí mismos.A los 9 ó l0 mesesimitan conscientemente los sonidosde los demás. Durante estasúltimas tres etapaslos bebés adquierensu repertorio básico de sonidos imitando patrones y ritmos de frases, aunque no signifiquen nada. El habla lingüística surge aproximadamenteal año y medio de edad, cuando los pronuncian niños su primera palabra.Ésta puede ser una sílabay puedetener una gran

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variedad de significados, que han de ser interpretadosen el contexto en que se usa. Estas primeras frasesson lo que se ha denominadohalofrase y expresanpensamientoscompletos en una única palabra.Por ejemplo, un niño señalala puerta y dice "da" que significará quiero salir o muestra una galleta y dice "da" lo que significará quiero una galleta. Los bebés adquieren sus primeras diez palabrasde manera muy lenta en un período de tres a cuatro mesescerca de los 16 meses de edad. Este primer vocabulario es concreto, compuestopor nombres de cosasque pueden tocarse,verse y probarse. Los niños entre los 18 a 30 meses empiezan a combinar palabras, en forma telegráfrca,las cuales tienen significado y propósito, lo cual probablementeayuda a los infantes a comunicar observacionesy nuevas ideas. Roger Brown (1973) investigó el lenguaje de los niños de esta etapa y determinó que los pequeñosincluían sustantivos, verbos y adjetivos en orden colrecto, omitiendo preposiciones,sufijos, conjunciones, etcétera. Este lenguajetelegráficoes utilizado para varios propósitos: 1. Identificar y nombrar objetos (auto niño). 2.Para pedir que sucedaalgo (másjugo). 3. Para anunciar que algo no existe (no auto). 4. Para expresarposesión (zapato mamá). 5. Expresar localización (uguete cama).

Psicopatologíadel pensamientoy el lenguaje RamónFlorenzano El pensamientoes una de las funciones centralesde la mente, y susalteracionesaparecen en múltiples y diversos síndromespsicopatológicos.La capacidadde razonarlógicamente es tan definitoria de lo humano, que Aristóteles definió al hombre como "ser racional". El lenguajeconstituyela expresiónde los procesosde pensamiento,o es la caruexterna de éste, por lo cual ambos temas se encuentrancercanamenteligados. Las teorías que explican los procesosde pensamientoy su evolución han variado a lo largo de la historia de la psicología,desdelas visiones clásicasgreco-cristianas, hastalas teoríasneuropsicológicas actuales,donde nombres como Luria y Vygotsky son importantes,así como en el terreno del desarrollo de los procesos intelectuales y de la capacidad cognitiva el nombre central en el siglo XX fue el psicólogo suizo Jean Piaget. En la medida que se ha conocido el tema, los enfoquescognitivistas han ganadoprogresiva importancia,y hoy los estudios sobre inteligencia artificial y la metáfora del pensamientocon los procesos informáticos es central. Serrallongadiferenciacomo aspectosdiversosdel tema los siguientes:a)pensamiento concreto, centrado en la comunicación de imágenes y no en la abstracción y generalizaciónde conceptos, que característicamenteaparece en cuadros psicoorgáni-

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cos y en cuadrosde retraso mental; b) pensamientosincrético, que combina lo imaginario y lo afectivo, influido entonces por el deseo y las ganas más que por el análisis racional y lúcido de lo existenteen el mundo extemo; c) pensamiento colectivo, centrado en los conceptoscomunes a un grupo sociocultural, con bajo nivel de autonomía y de creatividad individual: lo usan quienes Íazonan en base a refranes y lugares comunes; d) pensamiento antropomorfo o mágico, usado por quienesinterpretan los fenómenos naturalesdesdeuna perspectivapersonal,suponiendoque respondensiempre ala satisfacción de necesidadeshumanas. En términos piagetianos, se traslapa éste con el pensamiento pre-categorial, previo a las operacionesconcretas.Las formas anteriores correspondentodos a formas pre-lógicas de pensamiento,siempre dentro de la suposición, central en la cultura de Occidente, que el pensamiento lógico y racional es la forma supremade procesamientode los hechos,y que lleva, si se sigue un procesode cadenasde silogismos,al conocimientoy al dominio del mundo. Desdela formulación de esta tesis por Aristóteles en st Lógica y su desarrolloen los SegundosAnalíticos, hasta fines del siglo XIX, pocos discutieron la primacía de la raz6n Freud, con sus nociones de procesoprimario y secundario,y luego los avancesen la lógica matemática de Lord BertrandRussell,hicieron que la lógica simbólicay los desarrollosposteriores a los positivistas lógicos del Círculo de Viena, cuestionaranla posibilidad de que existiera otro modo de procesamiento mental. Ignacio Matte Blanco, el fundador del psicoanálisisen Chile, desarrollósu interesantetesis sobre la bi-lógica, que sería un doble modo de procesamientomental. Davidsonha habladoen la misma línea de lógica paradójica o lógica sintética, que plantea que desdeel pensamientoprimitivo se pueden desarrollar razonamientoa través de lo que él denomina lagunas.

Clasificación Capponiha separadolas alteracionesdel pensamientoen los siguientesgrupos:alteraciones de la estructuradel pensamiento,de la velocidaddel pensamiento,del contenidodel pensamiento,y del control del pensamiento.Esto, desdeuna visión fenomenológicaque sigue a Jaspersy define el pensamientocomo "flujo de ideas,símbolosy asociaciones dirigidas hacia un objetivo y que se expresan a través del lenguaje (pensamiento discursivo-verbal) o a través de la acción (pensamientopráctico)". La estructura del pensamiento se desarrolla de acuerdo a una serie de etapas descritaspor Luria, en las cualesprimero surge la necesidadde pensar,cuando el sujeto enfrentaun problema que requieresolución, y que lleva en segundotérmino no a la acción impulsiva, sino a la reflexión: análisisde los componentesdel problema, desgloseen partes que se interrelacionan entre sí; en un tercer paso se seleccionauna altemativa de solución,entrelas variasposiblesy se diseñaun plan generalde ejecuciónde ésta;luego se escogenlos métodos para implementar el plan; en una quinta etapa se operativiza el procesoen forma lógico-lingüística: se formaliza el proceso.Luego se ejecutala solución

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propuesta,para finalmenteevaluarlos resultados,comparándoloscon el problemainicial y su resolucióntotal o parcial. Para conocer el desarrollo de estastareas,requerimos de la expresiónverbal oral o escritadel sujeto,quienpuedeexplicarcómo ha ido siguiendola secuenciaanterior,que hace análogo el proceso de pensamientocon el de resolución de problemas. Como dijimos anteriormente,estamosen el terrenode la lógica aristotélicaclásica,regida por los principios de identidad,no contradiccióny terceroexcluido ("algo no puedeser o no ser a la vez")La velocidaddel pensamientodebepermitir que los pasosanterioressecompleten a cabalidad:la reflexión requierede tiempo, para no llegar a conclusionesimpulsivaso prematuras.Al mismo tiempo, la velocidaddebepermitir comunicarel resultadode los pensamientosal medio ambiente,en forma congruentecon los procesosmentalesde los interlocutores. Los contenidosdel pensamientose configuranen forma de ideas,que requieren de una relación con la realidad externa: el conocimiento,en su definición clásica de "adecuación del ser a la realidad". Las ideas requieren por lo tanto ma vivencia de realidad, con su característicacercaníaa la experiencia,su corporalidad,su convicción profunda de existencia,y detn juicio de realidad, que implica no sólo la vividez de la sensopercepción, sino un procesomentalde definición de que la idea es real o verdadera, en términosde existir en el mundo externo.Las percepcionesenjuiciadasy abstraídasse transforman en ideas, y estas ideas son los elementos que permiten los procesos de pensamiento. Las ideaspuedenserconcreta,s, o seacorrespondientes a la merareproducciónde una sensaciónespecífica.Desde el sensorioel objeto es transformadoen una imagen mnémica,que a su vez surgeun procesoposteriorde abstracciónpara transformarseen l;rnarepresentación. El pensamiento basado sólo en imágenes concretas es propio del niño, y de periodosprimitivos del desanollo humano.Una etapaintermediaestárepresentadapor el pensamientomágico,que funcionaen baseala analogia.Si dos cosasestán cercanasfisicamente,o susimágenesse asemejan,seconsideraniguales.El razonamiento analógicoes insuficienteen el plano lógico, pero es empleadopor el pensamientopara iluminar relacionesy en los procesosde asociación.Es propio de los niños y de los pueblos primitivos o salvajes.El pensamientoanimista atribuye poder a las cosas y objetospor razonesde contigüidado semejanza. Los símbolos son ideas generalizadaspor abstracción:correspondena una imagen genérica de muchos objetos: de diferentesrepresentaciones se abstraeun ícono común, que representaa los objetosespecíficos.La abstracciónes el procesopor el cual se busca la esencia de un objeto, que es luego utllizada por el razonamiento lógico o abstracto,que por lo tanto requiere de la capacidadde simbolización.El símbolo es entoncesun signo o señal que representala idea abstractade un objeto. Los símbolos puedenser visuales(en el lenguajeescrito,por ejemplo,o en el icónico), auditivos o de diversa índole. Finalmente las ideas abstractascarecende una representaciónmental

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objetiva, y son utilizadas por el razonamientodeductivo, típicamente en las operaciones lógicas o matemáticas.Requierende un lenguaje, seade palabraso de notación matemática, que son los operadoreslingüísticos del razonamiento abstracto.

formales delpensamiento Alteraciones dela estructura delpensamiento o alteraciones Entre estasalteracionesse mencionan,siguiendoa Capponi: - Pensamientoconcreto. Correspondea una forma primaria del pensamiento, propio de niños y pueblosprimitivos, en la cual se mantieneel apegoa los estímulos sensoriales,y no se adquierela capacidadde abstraerni de simbolizar.Las imágenesson específicasde situacionesdeterminadas:ir a misa es ir a determinadaiglesia en tal lugar: no setiene la imagen de que la misa es la misma indistintamentedel lugar de celebración. Una variedadcompleja de estepensamientoes el: - Pensamiento detallista o circunstancial, que en forma meticulosa recoffe muchasideas.Cercanoal concretismo,le cuestallegar a conclusiones,tomando fácilmente desvíos y relatando hechos en forma minuciosa y detallada.Es capaz de llegar a su objetivo, en forma lenta y por caminos laterales,a diferencia de otras alteracionesen la que se pierde la finalidad del proceso de pensamiento. - Pensamientoperseverativo, en el cual se repiten constantementepalabras, frases o ideas, que ocupan el centro del discurso y que hacen dificil avanzar en un razonamientológico. Se relaciona conla pobreza de pensamiento, en la cual hay pocas ideas,a las que se vuelve una y otra ve4y con el pensamientopueril, que se caracteriza por la simplicidad de los temas sobre los que se piensa.Todo lo anterior típicamente apaneceen liga a alteracionesdel nivel intelectual o a cuadros orgánico-cerebrales. - Pensamientotangencial,enel cual el flujo de ideassedesvíade un tema a otro. Se relacionacon un procesode asociaciónexcesivo,en el cual se pierdela finalidad del proceso de pensamiento.No llega al extremo de la fuga de ideas, porque la persona se mantiene cerca del tema en elaboración, pero siempre evitando llegar a enfrentarlo focalizadamente.Una variedad extrema es la para-respuesta o parafasia, en la cual se contestauna pregunta con algo no relacionado con ésta. - El pengamientodisgregado correspondea una forma exfiema de los procesos anteriores:aquí sepierdetotalmentela finalidad lógica del discurso,y sepiensaen forma saltatoria,sin orden ni jerarquía algunos.El flujo del pensamientose manifiesta entonces como carente de sentido, y el observador se desconcierta por la inorganicidad del lenguaje, que pierde toda lógica y aparececomo totalmente arbitrario. Se ligan a esta forma las onomatopeyas,en la que la secuenciaes determinadapor los sonidos emitidos, más que por el sentidode los términos.Se habla así de asociacionespor consonancia. Formas extremasde esta alteraciónla constituyenlajergonofasia o ensaladade palabras, en la cual no sólo se pierde la finalidad, sino que se combinan las palabrasen forma ercáIica,con el resultado de un discurso absolutamenteininteligible o sin significado. Es una forma extrema de pensamiento incoherente cuyo diagnóstico diferencial con el disgregadoes dificil,

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- El pensamientolaxo es una alteración que se pierde en forma leve la finalidad del pensamiento:constituye una forma menor del pensamientodisgregado,y tiende a verse en las personalidadesesquizotípicas. - La metonimia es una alteración en la cual se ttllizan términos aproximados, pero que tienen relación por deslizamientocon el conceptoque se lutlltza.Se dice "polvo" envez de "barro", cuando setrata de personasque mantienencierto nivel de abstracción. En cuadros psicóticos aparecenpalabras inexistentes, que son inventadas para dar el sentidobuscado:éstosson los neologismos,comoseríadecir "polrro" en el casoanterior. Alteracionescercanasaparecenen las condensaciones,en las cuales se fusionan los sentidosde dos términos, y las contaminacionesen las que se fusionan sentido de varias palabras para conformar otras, incomprensible para el observador: decir antlde para referirse a lonamezcla de azul y verde. - Los bloqueoscorrespondena intemrpcionesrepentinasdel pensamiento,que puedencoincidir con detencionescoffespondientes al habla,perdiéndosela ilación lógica del discurso. Una forma extrema es la mente en blanco, que es experimentadacomo períodosde tiempo sin pensamientosde ninguna índole. Cuando ésta se expresaen el lenguaje,se llega a los estadosde mutismo. - El pensamientoen tropel correspondea la percepciónespacialde los pensamientos como moviéndose en forma atropelladay desordenadadentro de la mente. Esta sensaciónde que los pensamientosse agolpan y presionanpuede producir desconcierto.

Alteraciones dela velocidad delpensamiento - La taquipsiquia es una aceleración del pensamiento,con pérdida de las conexionesinternasy de lasmetasdel discurso.Es propio de los estadosmaníacos,asícomo 1oson el pensamientoideofugal,en el cual se pasade un tema a otro, con una conexión relativamente clara con el pensamientoanterior. Típicamente se pierde la finalidad del discurso,al descarrilarseel sentidode la frasedesdeun objetivo a otro. Las asociaciones no son absurdasni laxas, sino excesivamenterápidas.La forma extrema de este síntoma es la .fuga de ideas, propia de las manías agudas. En ella el pensamiento se hace incomprensiblepor su rapidez,se caracterizapor la vehemenciay el entusiasmocon el por contigüidad,por analogíade que se exponenlas ideas,así como por las asociaciones pensamiento es tan rapido que superaal lenguaje consonanciao de contraste.A veces el y el paciente entra en mutismo. - La bradipsiquiaes el síntomaopuestoal anterior:Secaracterizapor la lentitud procesos de los del pensamiento,que hace que el interlocutor se impaciente al adivinar adónde va el sujeto en su discurso. En los estadosdepresivos se encuentrauna forma especial de inhibición del pensamiento,en el cual el paciente siente una sensación subjetiva de lentitud, dificultad e interferenciapara pensar.Estapesadezdel procesolleva a una lentitud en la expresión oral, que puede llegar al mutismo antes mencionado, o a la inhibición psicomotora más extrema del estupor depresivo.

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Alteraciones enel contenido delpensamiento dela ideación o trastornos Estos trastornosse ligan a dos variables, la así llamada por Mesa Cid egrtimplicación,o seala disonanciao afinidad entre1oque sepiensay su pertenenciaal Yo, y el grado de control o gobiernode las vivenciaspor parte de éste,y finalmenteel grado de certeza,ojuicio de realidad sobrela experiencia.Se constituyeasí un continuodesde los pensamientosque son aceptadoscomo propios, pero que al mismo tiempo son hastapensamienrechazadospor absurdosy molestos,como por ejemplolas obsesiones, tos que no son reconocidoscomo pertenecientesa uno mismo, sino que se ven como impuestosy controladosdesdefuera, pero que se aceptancomo cierlos a pesar de ser falsos,erróneosy patológicos,como por ejemplo los delirios, a los que nos referiremos a continuación. Los delirios sonconjuntosde ideasdelirantes,o seaun conjuntode pensamienpor una vía patológica. tos yjuicios falsos,erróneos,resistentesalalógica y engendrados Hay que distinguirlos del fenómeno denominado con el término latino delirium, qrre alude a un cuadro psicótico de causa orgánica, caracterizadopor la obnubilación de concienciay las experienciasoniroides;por ello se ha llamado también delirio onírico. El delirio es pues una creencia auto-referencial anómala, caracterizadapor tres notas: sobrecargaafectiva, ftrmeza o tenacidad,y absurdidad.Sus elementosconstitutivos son las ideas delirantes,que resultan para el observadortotalmente incomprensibles,y suponenla apariciónen la vida del pacientede algo nuevo y distinto, produciendouna alteraciónprofunda y global de la personalidad.Han sido también llamadasideasdelirantesprimarias,y debendistinguirsede las ideas deliroides. - Ideas deliroides o ideas delirantes secundarias, que son comprensiblespara los demás,secundariasa determinadassituacionespersonales,moduladaspor factores afectivos,pudiendo ser transitoriasy sin implicar transformacionesde la personalidad. Las alteracionesde las ideascorrespondencon experienciaso vivenciasespecia/es. Se pueden distinguir asimismo entonces vivencias delirantes o deliroides. Las primerasson fenómenosclaramentepatológicos,una desviacióncualitativaque setraduce en una estructurade vivencia nueva:vivencia impuestao enajenadasignificavivencia experimentadano como propia, sino como imposición ajena:son típicas de los delirios esquizofrénicos.Las vivenciasdeliroidestienen una anonnalidadmás simple, una desviación del término medio vivencial estrictamentecuantitativa,tratándosegeneralmente de un juicio demasiadosobrecargadode afectividad o deficitario en análisis lógico o racional. En estoscasoses dondese alterael juicio en el sentidodel procesamientológico inicialmentedescrito.ParaVon Domaruslo característicodel pensamientoesquizofrénico es la pérdidade la capacidadde usar silogismosen el sentidoaristotélico.De aquí la expresióncomún "perdió el juicio". El autor centralen la concepciónactualdel término delirio es el psicopatólogoy filósofo alemánKarl Jaspers.Paraéste,el juicio delirante

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debe serfalso, presentar ma certeza subjetiva total e incorregible, y ser persistente, intensoy de contenidoimposible.Revisaremosa continuaciónlos tres elementosantefiores: a) Juicio falso. Esto implica una conclusión errónea en el proceso de comparar la evidenciasensoperceptual, las imágeneso sensopercepciones, con la memoria y las juicio representaciones. Este equivocadoimplica que la personase aleja de la racionalidad común y entra al mundo de la locura o de la alienación: "pierde la raz6n". La persona fuera de sus cabalestiene una profunda convicción acerca de la verdad de su juicio erróneo,la cual ha sido denominadaconvicciónapodíctica,por lo inconmovible de la creencia. b) Incorregibilidad y persistencia. Esto alude a la certeza subjetiva en los momentosculminantesdel procesodelirante, aunqueen otras etapasla convicción puede fluctuar, aceptándoseque por ciertos momentos que el razonamientopuede ser erróneo. - Contenidoimposible.El contenidodel delirio es incomprensibleparael observador, quien estima imposible desdelos parámetrosdel razonamientohabitual. El concepto de delirio primario apunta a este hecho. La idea delirante primaria correspondea juicios patológicamenteengendrados,que aparecencomo algo nuevo e irreductible,que se establecencomo una relaciónprimaria inmotivada.Toda la personalidad del individuo puede ser invadida por el delirio, constituyéndoseen el centro de la vida del paciente.Muchas vecesla apariciónde un delirio primario rompe la biografía, dividiéndoseéstaentre el pasadodel paciente(etapapre-mórbida)y su situaciónactual. En la exploraciónclínica se encuentraque el delirio primario surge de una vivencia patológica o exige una transformación previa de la personalidad.Esta situación inicial primigenia y psicológicamenteirreductible es la que ha sido denominadapor Jaspers temple delirante. Éste correspondea un estadoafectivo difuso, con una sensaciónde cambio profundo, que sevive con desazón,inquietud y alarma.Conrad habla de un estado de trema, en sus descripciones de la esquizofrenia incipiente. Se siente un ambiente distinto, con una alteración sutil que envuelve todo como una luz incierta y amenazante. En estecontextoespecial,el enfermocomienzaa descubrirnuevossentidosa la realidad que lo rodea. Todo empieza a adquirir una nueva significación, todo pensamientoestá cargadode significacionesanómalas.Si el significado delirante se inserta en una percepción, hablaremos de interpretación delirante de la realidad. Si el paciente recibe una intuición sin que medie sensopercepción alguna,hablamosde cognición o inspiración delirante. Despuésde esto se conforma un tema delirante,que organizael resto de los contenidos,alrededor de una idea central. Las ideas que se desarrollan así alrededor de la idea deliranteprimaria, se denominaráideadelirantesecundaria.Éstapuedeprovenir de estados afectivos, o del desarrollo lógico a partir de la idea primaria. Jaspersha elaboradoalrededorde estostipos de ideassu separaciónentre lo que es comprensible y lo incomprensible.

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descriptivas: Existen diversostipos de delirios, de acuerdoa sus características Delirio de persecución. Es el más frecuente.En éste, el paciente se siente perseguidoy amenazadopor personaso entidadesque quieren hacerle daño a él o a su familia. Estedañopuedeserfisico o psíquico(dañomoral por difamacióno desprestigio). El pacientese sientemirado, observado,objeto de comentariosindirectos,con la sensación de que algo se está tramando en contra suya. Delirio de control. El pacientesienteque a travésde sofisticadosmecanismossu mente está siendo modificada, quedandoinerme frente a los agentesamenazantes.Aquí surgenlas quejasde robo de pensamiento,de habersido vaciadode las propiasideas,que por pensamientosexternosimpuestos.En el síntomaespecíficode han sido reemplazadas control del pensamiento,en el cual el paciente siente que su proceso de pensar está comandadodesdefuera; enla difusión del pensamiento,sepiensaque el pensamientoes sonoroo difundido a través de medios electrónicosu otros. Delirio místico. El pacientesienteque estáencarnandoa Dios o algún santo,que ha sido especialmenteelegidopor Dios para una misión proféticao que la salvacióndel mundo dependede é1. Delirio de celos. Predominanconviccionespatológicasacerca de engañoso certezade infidelidad por parte de la pareja.Esta creenciaes inconmoviblee independiente de la situación real: surge a veces en condicionesde franca imposibilidad de engaño. Delirio erotomaníaco. A diferencia del anterior, en éste no se cuestionala fidelidad de la personaamada,sino que es el pacientequien se sienteamadopor alguien especial,pensandoque tiene que ocultar el hecho para proteger a esta persona,por razonessocialesde diversaíndole.Estedelirio es llamadocomo síndromede ClerambeaultKandinsky. Delirio de culpa. En este caso,el pacientese sienteculpablede hechosque no ha cometido,y se auto-atribuyemalesque ha acarreadosobresu familia, la sociedadque le rodea,o quien sea.Puedeacompañarsede componentesparanoideoso persecutorios, secundariosa la culpa. Delirio de ruina. En este caso los pacientesse sientenen máxima pobreza,se convencende que carecentotalmentede bienes,y que vivirán el resto de su vida en condicionespaupérrimas. Delirio hipocondríaco. Su forma extremaes la negaciónde órgano o síndrome de Cotard. En ésteel pacientese sientevacío, sin órganosinternos,o con la convicción de que su interior ha desaparecidoo estápodrido o no funciona.A vecescree que ya ha muerto y que por lo mismo no cabe realizar ya ningún tratamiento,ya que su estadoestá

psQuicas Funciones más allá de toda posibilidad de ayuda. Otra forma de delirio hipocondríacoes el de infestación,en el cual el pacientetiene la impresiónde estarlleno de pequeñosanimales, sin posibilidad de sacárselos.Siente directamentela presenciade éstos bajo su piel. Existenfinalmentedelirioscenestopáticos, en los cualesel pacientesientemolestiastales como quemaduras,agresionessexuales,pérdida de cabellos por affancamiento.Este delirio de perjuicio corporal se presenta,junto con los dos anteriores,en cuadrosdepresivos de tipo psicótico o delirante. Delirio megalomaníaco o de grandeza. En este caso el paciente se siente poseedorde fortunas inmensas,cree que tiene la máxima categoríasocial, se siente poderoso en demasía,y se siente dotado de todos los valores en grado superlativo. Se observaen cuadrosorgánicostales como la parálisisgeneralprogresiva,una forma de sífilis terciaria, o en cuadros bipolares en fase maniacasevera.

Alteraciones enelcontrol del pensamiento Entre estasalteracionesse reconocen: Obsesiones.Son vivenciasimperativasque el pacienteno puedecontrolar,y que debe dejar que tomen el control de su pensar,aunquelas considereabsurdaso inapropiadas.Más que absurdas,lo quepredominaen las obsesioneses su característica intrusidad: invaden la mente en forma persistente,aunque seanrechazadasconscientementepor el sujeto. El paciente las vive como egodistónicas,como interferenciasobstructivas en el curso natural de su pensar. Las obsesionespueden ser pensamientos obsesivos, que pueden ser ideas, ocurrencias o recuerdos; impulsos obsesivos o compulsiones, qrte inducen arealizar actos que son imperativos o consideradosabsurdos:comprobar si todo está ordenado o apagadoantes de acostarse,a decir ridiculeces u obscenidadesen situacionessocialmenteinapropiadas,etc. Finalmente están los temores obsesivoso fobias. Ideas obsesivas.Las obsesionesson representacionesideas o impulsos que persistenen la mentesin motivo y que no sedejansuprimirpor los influjos de la voluntad. Hay por lo tanto en ellas ego-implicación pero falta de control. Las ideas obsesivas puedenclasificarseen obsesionesformales,que no son necesariamente anormales,y que aparecen como letras de canción, versos o frases que se repiten automáticamenteen forma independientede la voluntad. Estas"melodías que se pegan" aumentancuando se estácansado.Hay que distinguirlasde las ideasobsesivasen sentidoestricto,que forman parte del síndrome obsesivo-compulsivo(ToC), que acompañande rituales que son como ellas, inmotivados,absurdosy extrañosal yo, y que permiten que el individuo disminuya sus niveles de angustia.Pueden asociarsea las fobias, que son temores exagerados,irracionalese incontrolablesligadosa determinadosestímulosque habitualmente no gatillan estarespuestaen otras personasde la misma cultura.

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Alteraciones dellenguaje La visión clásicadel lenguajees la de la expresiónexternade la razón: el logos griego es a la vez verbo y razón:discursológico. Posteriormenteen nuestraera, estarelación ha sido estudiadaen detallepor filósofos como Ludwing Wittgensteino psicoanalistas como JacquesLacan,quien afirmó que "el inconscientese estructuracomo un lenguaje". En el plano neuropsicológico,el lenguajese ha independizadoen su estudiodel proceen el lenguaje: samientocognitivo,al identificarseya en el siglo XIX áreasespecializadas que alterabanla el lóbulo frontal izquierdo, donde Broca ya en 1862 localizo lesiones capacidadde expresión.Todo el tema de las afasiasesun capítulode la neurologíaclínica con indudableimportanciateórica parala psiquiatría.La neurolingüísticaes una nueva disciplina que ha superadomuchas de las tradicionalesclasificacionesdicotómicas central-focal:refericlásicas:orgánico-funcional,central-periférico,aferente-eferente, mos al lectora los textoshabitualesde neurología,en los capítulosde funcionescorticales superiorespara el tema de clasificaciónde las afasias. Además de las afasias,otras alteracionesdel lenguaje que se ven en el plano psiquiátrico son: Alteraciones de la modulación Desde musitar hasta gritar hay una amplia gama de posibilidades,que a veces se relacionancon el estadoafectivo: los pacientes depresivostienden a modular menos,y los maníacosa aumentarel tono de la voz y a expresarseen tonos fuertesy modulados. Discursopobre. Apareceaquíuna disminucióndel caudaldel vocabulario,que se hace repetitivo, impreciso y vago. Esta carenciade recursoslingüísticos se ve en fonnasde esquizofrenia. - Discurso prolijo. Este incluye muchos detalles y comentariosinnecesarios para la finalidad del discurso.El lenguajees coherentepero indirecto, que demora en llegar a una conclusión. Se ve en trastornosobsesivo-compulsivosy en fotmas de esquizofrenia. - Logorrea, o diarrea depalabras. El lenguajees copiosoy dificil de interrumpir, expresándose el pacienteen forma aceleradapero coherente.Se ve en los cuadros maníacos.

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Capítulo 3 BASES BIOLOGICAS DE I-A PERSONALIDAD Ramón Florenzano

tema de la influencia de los factoresbiológicos en la personalidadde las personas ]11 H -sea I-¿ normal o anormal-, es un tema relevanteparala filosofia, la psicologíay la psiquiatría.La interfasemente-cerebroha sido motivo de controversiafilosófica desde la antigüedadclásica,polemizandolos dualistasrepresentados clásicamentepor Platón y luego Descartes,que señalaronla diferencia entre el cuerpo y el alma como dos entidadescon características diversas,con los monistas,especialmentede tipo materialistas,que hicieron sinónimosel espíritucon el cerebro.La actitudmás aceptadahoy es la interaccionista,representadapor la teoría de Eccles y Popper.Uno de los grandes filósofos de nuestrosiglo, Karl Popper,propusouna diferenciacióntriádica de la realidad humana,el Mundo 1, el de la naturalezafisica y biológica de la persona,un Mundo 2, el de la autorreflexiónconscientey un Mundo 3, de la cultura y sus productos.Su colegay amigo el premio Nobel de FisiologíaSir John Ecclessugirió que hay una parte del cerebro,el cerebrode enlace,cuya función es precisamenterelacionarlos Mundos I y 2. La unidad básicadel sistemanervioso,la neurona,se conectamediantecientosy a veces miles de sinapsis con otras unidades,formando redes neuronales.La cotteza cerebral acumula la mayor densidadneuronal, organizándoseen capascon una diferenciación funcional. El supraconjuntoanatómico-funcionalde la cotlezason los módulos columnares,donde cada columna inhibe a las cercanasy activa a otras distantes.Cada módulo operacomo un radio-receptor/transmisor, conectandosusalrededorde diez mil neuronas,e interactuandocon cientos de otros módulos semejantes.En total hay dos millones de módulos, que en conjunto poseenveinte mil millones de neuronas,en un sistemade una complejidaddificil de imaginar. Poppery Eccleshan descritoa la menteauto-reflexivacomouna entidadindepenlos módulosdel cerebrode enlaceque esténabiertosa ella. dienteque lee constantemente Algunos peÍnanecenasí,otros siempreestáncerradosy hay un tercergrupo cuyo grado de aperfuravaría: se abreny se cierrandinámicamente.El hemisferiocerebraldominante constituye el "área de enlace" que crea la vivencia de la experienciaconscientedel Mundo 2. La evidenciaacercade estemodo de ooerarse encuentraen estudiossobreel

.ú

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dormir, sobreel soñary sobrepropiedadesde la memoria.En el último caso,juegan un especialpapel los circuitos que ligan la cortezaal hipocampoy a otras basesde datos mnémicas.El "cerebrode enlgce"funcionaen el casode la memoria como un centrode ientomnémico. reconocim La descripciónneurofisiológicaanteriorhará que cualquierpsicoanalistarecuerde el modelo inicial topográfico de Freud, con su distinción entre un área abiertaa Ia por la barrera vivencia directa,el sistemaconsciente,una cerradaa ella permanentemente puede de la represión,el sistemainconsciente.y otra que ser abiertasegúnseanecesario focalizandola atención,el sistemapreconsciente.El "cerebrode enlace",en términosde la segundatópica freudiana,el modelo estructural,puedeser ligado a la función del Yo del sujeto.Otros aportes,desdelos estudiosde la lateralizaciín cerebral,hacenvislumbrar por vezprimerala posibilidadde que los conceptosestructurales de Freudtenganuna baseanatómica,y nos acercanal "misterioso salto entre la mente y el cuerpo". Poppery Eccleshan contrastadotres aproximacionesdiferentesa ésta:el materialismo monista,que planteaque hay sólo una única realidadfisica, que se organizay progresaevolutivamente.El materialismofisicista/esencialista de los griegosha sido hoy reemplazadopor una teoríade mayor complejidad,al demostrarseque el universono está lleno, como lo postulóDemócrito,sino vacío.La alternativadualistaplanteaque el alma existe desde el comienzo y en todo: se complementanaquí el panpsiquismo con el paralelismo psicoJísicodesarrollandola posición cartesianaa tltranza. Finalmente,el interaccionismodice que el cuerpoy la mente se influyen recíprocamentey que actúan como un todo integrado pero con una causalidadque fluye desde arriba hacia abajo (downwarddrzl). Estaposiciónevita el reduccionismoqueplanteaque lo inferior explica lo superior,o que las partespermiten comprenderal todo, y se acercamás a la teoria gestálticade Kohler: el todo es más que la suma de sus partes. La sistematizacion que hace Popper de los tres mundos es una ordenación jerárquica, semejantealatllizada por Von Bertalanffy en su teoría general de sistemas, se resumeen la Tabla 3-1. El error del reduccionismoestáen el plantearque se puede llegar a (7) a partir de (l). El punto de vista del downward drift señalaque los conceptossuperiores,de mayor complejidad,no son reduciblesa los inferiores.Lo anterior no implica que no existanleyes y regularidadesdel Mundo 1 que también influyen en los Mundos 2 y 3. Pensemosen el casodel dolor: una carie indolora es un eventodel mundo l. Cuandose produce un dolor dental surge una experienciadel mundo 2, que llama a acluar.La realidadtanto de los mundos I como 2 es auto-evidente, pero el tema de cómo interactúan ambosesmás complejo.El Mundo 3 puedeperteneceral Mundo I en algunoscasos,pero ademástiene una autonomíaparcial en relación a los otros dos mundos: vale aquí el ejemplode los descubrimientos matemáticos.La realidaddel Mundo 3, como lo demuestran los ejemplos de la geometríay las matemáticas,es parcialmenteinmaterial. La geometríarequiere una espacialidadpropia del mundo 1, pero es pensableen forma inmaterial e instantáneaen nuestroespaciomental.

Basesbiológicas dela personatidad

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TINUI 3-1. ORDENACIÓNOE LA REALIDAD EN TRESMLINDOS,S¡CÚT{ POPPER

Mundo I (objetos fisicos)

(l) Hidrógeno y hielo (2) Elementos, líquidos y crisrales (3) Organismosvivientes

Mundo 2 (experienciassubjetivas)

(4) Conciencia sensorial animal (5) Concienciadel sí mismo y de la mente

Mundo 3 (productos de la mente humana)

(6) Lenguaje humano. Teorías del sí mismo y de la mente (7) Trabajos de arte y de ciencia (incluyendo las tecnologías)

Esta distinción en tres mundos que representanniveles de discurso independientes aunque ligados entre sí tiene la ventaja de respetar cada uno de ellos con sus legalidadespropias, y evitar la necesidadde buscar explicaciones,por ejemplo de los fenómenosmentales,en el nivel puramentematerial o neurofisiológico. Uno de los reproches que se hace frecuentemente al psicoanálisis es verlo como un intento de reduccionismo materialista, al explicar biológicamente hechos que pertenecen a otra átea. El subrayar la realidad propia del mundo 2, del mundo interno permite entonces desarrollaruna aproximación a éstecon métodos diversos a los usadosen las ciencias de la na[naleza, y así situar la aproximación psicoanalítica en un nivel epistemológico propio. Por otra parte,al indicar que estostres niveles estáninterconectados e interactúan entre sí, permite mantener la unidad de la persona,enfoque necesariopara comprender diversos fenómenosno divisibles que integran lo somático,lo anímico y lo sociocultural.

Loinnatoy lo adquirido La controversia entre herencia y ambiente es un tema recurrenteen psicologia médica. En la medida que la genética y otras ciencias han avanzado,se oye cadavez a menudo la afirmación de que todo está escrito en los genes,y de que no se sacanada con luchas contrala biología. "Quien lo heredano lo hurta" es un refrán que resumeestaposición. Desde otro ángulo, muchos de los tratamientosutilizados en psicologíay psiquiatría, como las psicoterapias,se basanen la posibilidad que tienen las personasde cambiar sus modos de pensar,sentir, sus actitudesy comportamientos.Desde las ciencias sociales, son populareslos puntos de vista constructivistas, queasumenque es posible determinar la realidad individual o social desde el medio ambiente. Como sucede en muchas polémicas, el tomar uno u otro punto de vista es adoptar una posición extrema, y la

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mayoría de los estudiososdel tema prefieren plantear que lo lógico es tener una visión interactiva, que señalaque lo que se heredasonpotencialidades,y que éstasse actualizaran dependiendode la críanzaque reciben las personasdentro de la familia y de las posibilidadesque les deparael medio ambiente.Lo que el stock genético coloca son límites, pero dentro de esto la gama de variabilidad es muy amplia. Uno de los modos de aproximarseal tema es el estudiaren detallela herenciade actitudes,rasgosde personalidado condicionespsicopatológicasanormales.

genét¡cos Aspectos La psiquiatría genética utlliza diversos métodos para estudiar las bases heredadasdel comportamiento.Éstos,que se resumenen la Tabla 3-2,van desdela cría selectivade animales,en la que se seleccionande generaciónen generaciónrasgosque se quieren fomentar (como cantidad de lana en un cordero) cruzándose sólo los ejemplares que buscada;pasandopor los estudiosde gemelosuni o bitelinos,que tienenla característica poseengenomasidénticoso diferentespor los estudiosde hijos adoptivos,que han sido criados en circunstanciassemejanteso diferentes,por los estudiosde pedigrees, que analizanla evolución fenotípica de hermanos,por los análisis de las característicasdel desarrollo intrauterino, por los experimentosen que cepassimilares de ratas son criadas con medios enriquecidosen un nutriente, o bajo condicionesde estrésdeterminadas, hastalos estudiosbiográficoso autobiográficos.Esteúltimo métodoes el más aplicable en clínica, y éticamenteel menos objetabledesdediversosángulos. Un ejemplo de los métodos anteriores está dado por la búsqueda de las bases biológicas del uso excesivo,o apetenciapor el alcohol. Diversos estudiosen animales, algunosrealizadospor el investigadorchileno Dr. JorgeMardonesRestat,han demostrado que es posible criar cepas de ratas que demuesfran clara preferencia por ingerir Asimismo, el investigaalcohol,y que estaapetenciapuedetransmitirsegenéticamente.

TABLA 3-2. MÉTODOSDE LA PSIQUIATRIAGENETICA

l . Cría selectiva de animales 2 . Estudios de gemelos J.

Estudios de hijos adoptivos

4 . Estudios de pedigrees consanguíneos 5 . Estudios sobre desarrollo prenatal 6 . Manipulación (enriquecimiento) ambiental 7 . Comparaciónde historiasreales

I

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dor americanoDonald Goodwin estudió en Dinamarca hijos adoptivos criados en forma cruzada(estudiosdenominadosde cross-fostering)demostrandoque los hijos de padres biológicos alcohólicos,criados en hogaresde padresno bebedores,al llegar a la vida adulta, consumíanmás alcohol que los hijos de padresbiológicos no bebedores.Éstos últimos, al ser criados por padresadoptivos alcohólicos, consumíanen menor proporción más alcohol,pero raramentellegabana transformarseen alcohólicos.Ejemplossemejantes se han descritoen relaciónel tema de la herenciade la esquizofrenia,como veremos más adelante. La relaciónentreADN nucleico, que formula la secuenciade aminoácidosque transmitida al ARN mediante el ARN mensajero(mARN) seráel patrón que codifica las secuenciasde aminoácidos que constituirán las proteínas, es el elemento crucial en la biología molecular de los trastornospsiquiátricos.Éstos pueden ser hoy estudiadosen modelos animales de conducta, que lentamente están abriendo perspectivasacerca del modo de codificación genética de las basesmoleculares de la conducta. Los investigadores habitualmente han utilizado para probar modelos experimentales de conducta a mamíferospequeñoso pájaros.Esto para analizarsistemasde neurotransmisoresque son comunes a estos animales y al hombre, por lo que proveen de modelos de análisis farmacocinéticosadecuados.Estos animaleshan sido utilizados paraanalizarpatronesde actividad, pasividad, agresividad,exploración y retirada,entre otras actitudesconductuales primarias. Sin embargo,estosmodelos sehaceninsuficientespara secuenciasconductuales más complejas como las típicas entre los humanos. Esto en parte tiene una explicaciónneuroanatómica:los mamíferosno primates o las aves carecende corteza prefrontal, extremadamentedesarrollada en el cerebro humano, y que por lo tanto se presume tener también un rol importante en la etiología y patofisiología de diversas anormalidadespsiquiátricas. Por otra parte, los animales pequeñosy las aves se reproducenrápidamente,por lo que pueden ser utilizados para crear los pedigreesextensosque se necesitanpara estudiosde cloningposicional.Por ejemplo,uno de los genesrecientementedescubiertos es el que contribuye a la obesidaden las ratas. El cruce de una cepa de ratas obesascon otra de otrasde pesonormal llevó al descubrimientode laleptina,una hormonaproducida por los adipocitos,que actúan en el cerebro suprimiendola conductade ingesta.Esta sustanciatambién se encuentraen el hombre, aunquesu papel en la obesidadhumana no está claro todavía, y no se sabe si la administración exógena de leptina disminuye la ingestaexcesivade alimentos.Cientosde cepasde ratasmutanteshan sido identificadas hastahoy, y los proyectos de cloning posicional estáidentificando que genesespecíficos producenlas variacionesconductuales. A partir de estudiosfarmacológicos,se han estudiadogenesespecíficosque se suponecodifican las secuenciasproteicasque determinanla conducta.Los métodospara identificar estassecuencias,denominadosknockouttechnology,permiten la creaciónde cepasde ratascon modificacioneso ausenciasde un gen determinado.Las ratasresultantes tienen uno de tres genotipos:unos sin anomalíasdetectables,sea porque tienen un

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pafa sel detectada'En otros gene redundanteo porque la alteración es demasiadosutil el desarrollo y así no casosel knockout lleva a que el gen sea letal para latata durante mutantes con una anomalía llegue a la edad adulta. En tercer lugar, aparecen cepas genéticareconocida' conductual específicaque puedeentoncesser ligada a una secuencia (CaMJII)' Un ejemplo de lo anteriorestádadopor estudioscon la calcio-calmulodin-kinasa sustanciaconsideradacomo crítica en la señalizaciónintracelular para la memorización y el aprendizaje.Mediante estudios de lonckout, se crearon cepasde ratas en las cuales estasustanciaestabatotalmente ausente,que eran así incapacesde aprendera recorrer un laberinto que ratas normales reconocíanrápidamente.Asimismo, estasratas mostraron una impersistencia anormal del código hipocámpico para los lugares, que es un mapa interno que representael mundo externo y que nornalmente cualquier rata aprende a recordar a lo largo de toda su vida. En la actualidad existen cientos de proyectos en los que se estánaplicandoestastécnicasde lcnockouta genesespecíficos.Su limitación está en que involucran la extrapolación de resultados animales al ser humano, y que no se pueden confirmar a no ser que se produzcan mutaciones espontáneasen personasque luego puedanser corroboradasmediantelos análisisgenéticosrespectivos. La aplicaciónprácticade estosconocimientoslo hace la disciplina denominada genéticaclínica, querealizaconsejeríagenética,generalmentea padrespreocupadospor saber que traen tal o cual carga hereditaria. Para ello se ttllizan diversas técnicas de examenclínico prenatalque se resumenen Tabla 3-3. Lo anterior lleva a que diversascaracterísticasde personalidadtengancomponentes genéticosclaros. Tal como señaláramosantes,el material genéticocoloca un límite pero hay amplio espacioparala variabisuperior,hastael cual éstapuededesarrollarse, lidad y libertad individuales. Entre las característicasque Mischel señala al respecto, menclonemos: - La expresividademocional,sociabilidady extroversión - Ansiedad - Altruismo Agresividad y criminalidad.

TABLA 3-3. rÉCNIcnS UTILIZADAS gI.I csNÉrlce

Amniocentesis Biopsia de vello coriónico Examende sangrematema Ecografia Fetoscopia Monitoreo electrónicofetal

crÍNlcn

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TABLA 3-4. FRECUENCIADE ESQUIZOFRENIAEN PARIENTESDE PACIENTESINDICE Parentesco Esposos

Porcentaj e afectado (%o)

1,0

Hijos Medios hermanos

2,94

Sobrinos

2,65

Nietos

2,84

Primos hermanos

1,56

Existen también condiciones mórbidas o enfermedadesen las que el factor congénito es importante. Mencionemos entre éstas: - Fenilcetonuria - Síndromede Down (trisomía 21) - Esquizofrenia. En este trastomo, cuya prevalencia en la población general es de un l%o en diversos estudios internacionales,un pariente en primer grado, como un hermanoo hijo, de un pacientetiene un l0% de riesgo de desarrollarla enfermedad.Este riesgo aumentaa vn 50Voen el caso de mellizos homocigotos.Las Tablas 3-4 y 3-5 resumen el riesgo en el caso de esta enfermedad. - En el caso de trastornos depresivosmayoresy bipolares d los porcentajesson semejantesa los enunciadospara la esquizofrenia:los parientesde primer grado de estos pacientestienen 9 a 18 más probabilidadesde presentarla enfermedadque la población general.La tasade concordanciaen este caso,para mellizos homocigotos,va de un 33 a un 88%o. - El síndrome de Gilles de la Tourette tiene un modo de transmisión de tipo autosómico dominante con una tasa de expresividad de un 99%oen los varones y de un 70Voen las mujeres. Sólo un 1006 de los pacientes con esta enfermedad no tienen un pariente afectado por ella.

EN PARIENTESDE PACTENTES ÍNrDlCs TABLA 3-5. FRECUENCTA DE ESQUTZOFRENTA Parentesco

P orcentaj e afectado (%o)

Gemelosunivitelinos

44,3

Gemelos bivitelinos

t2,8

11 8

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- La enfermedadde Alzheimer parece tener un subtipo en el cual los factores heredadosson importantes,pero hay muchos casosen los que aparecela enfermedadsin que haya antecedentesfamiliares alguno. Esto vuelve a mostrar la complejidad del dilema naturaleza-medio ambiente. Se calcula que el I0oA de los casos de Alzheimer son hereditarios,y que el90oA restantesson esporádicos.Entre los primeros,entreel 70 y el 80% seatribuyena mutacionesde un gen,presenilinaI, ubicadoen el cromosoma14,que hace que la enfermedadcomienceentre los 40 y los 50 años.En un 20 a 30Yoadicional se ha encontradoalteracionesen otra sustancia,presenilinaII, ubicadoen el cromosoma l, que hace que los síntomascomiencendespuésde los 50 años de edad. Un2 a35 adicionales son atribuibles a mutacionesen un precursor de las proteínasamiloideas, el B-APP. Esta sustancia,más una proteína músculo-esqueléticadenominadatau son componentes prominentes de las placas seniles y de la degeneración neurofibrilar que caracterizanla patología de estaenfermedad.Esta proteína tau tiene ademásun papel en las formas esporádicasde la enfermedad:ella pareceser protegidapor un procesode fosforilación para no polimerizarseen los filamentos helioidales dobles que son los principalescomponentesde la degeneraciónneurofibrilar.Esta protecciónes, en definitiva, provistapor la apolipoproteínaB(apo e), cuyo gen se encuentraen el cromosoma 10, y consisteen tres alelos.El alelo e2 es protectorde tau, mientrasque los alelos s3 y especialmenteel e4 no se asociantan firmementecon tau y la dejan más susceptible a su eventual polimerización. La presenciade alelos e3le4 se ha planteadocomo la explicaciónde un l0 al50oA del riesgo de casosesporádicosde Alzheimer, que comienzan akededor de los 60 años. Estos sujetos parecen presentarun grado importante de pérdida de neuronasacetilcolinérgicasy responderpeor a los inhibidores de la acetilcolinesterasatales como el donecepil.En resumen,de un modo directo o indirecto los factoresgenéticospuedentener que ver con alrededorde la mitad de los casosde esta enfermedad. Por otra parte, todas estasenfermedadestienen un grado amplio de variabilidad clínica, encontrándosedesde las formas asintomáticashasta extremos severosde la condición. Esto es explicado por la presenciade genes modificador¿,s, llue hacen que varie la encodificación de las proteínas con las que interactuan la base genéticamente alterada. Sehan descritodiversosrasgosgenéticos,que a vecesestándeterminadospor un solo gen pero muchos otros por una multiplicidad de ellos (herenciapoligénica). La mayor parte de las conductasgenéticamentedeterminadasparecenperteneceral segundo tipo. Los estudiosen animaleshan permitido avanzaren la definición de estosrasgos conductualesheredados,así como las técnicasde mapeogenético,que involucrancolrelacionarla herenciadel rasgocon marcadoresmolecularesrepartidosen múltipleslugares del código genético: esto es denominadocloning situacional. Este proceso involucra entoncesla identificación de cambios en una base entre los tres miles de millones de basesde ADN que contieneel núcleo humano,tareacompleja y tediosa.Actualmente,

Bases dela personalidad biológicas

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se han identificadopor lo menos 6.000 marcadoresde ADN, repartidosparejamenteen los cromosomasarazón de un marcadorcada500.000bases.Paraestablecerla conexión (linkage) de un rasgo con uno de esos marcadores,cada miembro de un pedigree es estudiadobuscandodichosmarcadores,y los patronesde herenciade esoses correlacionada con la presenciao ausenciadel rasgo bajo estudio.Esta tarea estáhoy attomatizada en un porcentaje muy alto, pero aún esto significan varios meses de trabajo para un pedigreepequeño.Unavez que se realizael métodode cloning situacionaly seidentifica un marcador, se puede asumir que la mutación génica se encuentraa alrededor de un millón de basesalrededorde éste.En esteintervalosepuedenentoncesaislary secuenciar varias docenasde genes.Este procesoserásimplificado por el estudiosecuencialcompleto del GenomaHumano,proyectoque estárealizándosey que debieraser completado alrededordel año 2005, identificándoselas tres mil millones de basesdel ADN humano. Esto facilitará mucho la identificaciónde mutacionesgenéticasy hará avanzarel conocimiento acercade las baseshereditariasde los trastornospsiquiátricos. En el caso de la psiquiaffia genética,el mayor problema ha sido la definición de los rasgosconductualesbajo estudio. En la medida que clasificacionestales como el DSM-IV o el CIE-10 permitenhoy tipificar éstosde un modo mucho más riguroso que antaño,lo que posibilita avanzarmás que en el pasado.De todos modos, el procesode poligénicasde la mayoría complejo, dada las características mapeo es extremadamente las de los rasgosestudiados,incluyendo condicionesmás obvias,como el reciénmencionado síndromede la Tourette.Los estudiosde decodificacióndel genoma,qrreavanzan hoy más rápido con procedimientoscomputacionalesautomatizadosde análisis de corre(linkageanalysis),han mostradolocus probablespara la lacionesgenético-conductuales herenciade trastornosbipolares(cromosomal8), esquizofrenia(cromosoma15), síndrome de Williams (una alteraciónraradel desarrollo,con dificultadesen las capacidades de orientaciónespacialdel sujeto). En el último caso parecehaberseidentificado una mutación del gen relacionadocon la kinasa LIM-1. En el caso de la esquizofrenia,por lo menos en algunossujetos,se han demostrado dificultadesen la capacidadde la filtración auditiva de estímulossensoriales.Los estudiosusando las técnicasrecién descritashan mostrado como hay un locus en el cromosomal5 que tiene que ver con estadificultad en el procesamientoauditivo. Otro estudioen familias irlandesascon alta prevalenciade esquizofreniaencontróalteraciones en dos /oci diversos,uno en el cromosoma6 y otro en el cromosoma 8. Cada uno explicabavulnerabilidadesdistintasen un 30oAde las familias estudiadas. En resumen, se puede afirmar que existen enfermedadesen las que hay un componentegenéticodemostrado,como las que seresumenen la Tabla 3-6, mientrasque hay otrasen las que estecomponentese sospecha,pero sin pruebaspor el momento,que se mencionanen la Tabla 3-7.

-'il

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TABLA 3-6. ENFERMEDADESCON LTNCOMPONENTEGENETICO Esquizofrenia Desórdenesafectivos Conducta sociopática y criminalidad Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Huntington Enfermedad de Gilles de la Tourette Alcoholismo

mente- cerebro Mediación Mucho del conocimientoacercade la anatomíafuncionaldel cerebroinicialmentesurgio del estudio de lesionesglobales,seanaccidentaleso quirurgicas.Por ejemplo, Sperry estudió las característicasdel funcionamiento de cada hemisferio analizando casos de comisurotomíasquirurgicas.Estoscasos,generalmentedebidosa epilepsiasintratables, mostraron que el hemisferio dominante (generalmenteel izquierdo) es único y exclusivo con respectoa la experienciaconsciente.La información pictórica, espacialy musical perteneceal hemisferio menor (generalmenteel derecho)que es enviado a través del cuerpo calloso hacia el hemisferiodominante.Cuandoexistenlesionesparcialesde un lóbulo cerebral, estasafectan al habla. Si se trata del lóbulo parietal alteran el reconocimiento táctil, las frontalesposterioreslas funcionesmotorasy las de lacortezapre-frontal la personalidaddel sujeto.Las lesionesoccipitalesalteranla visión, y las hemisferectomías izquierdasel procesamientoanalítico-secuencial de la información.Las derechas alteranel procesamientoviso-espacialy musical,y asimismolas funcionessintéticas.Los estudiosacercadelateralizacióncerebralrealizadospor Gazzanigay otros investigadores han mostrado la importancia de la diferenciación funcional interhemisféricay abierto un

TABLA 3-7. ENFERMEDADESEN QUE SE SOSPECHALA EXISTENCIADE UN COMPONENTEGENETICO

Síndromesansiosos Desórdenesde 1apersonalidad Síndromespsicosexuales Retrasosmentales

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campo para comprenderno sólo las diferencias intergenéricassino diversos fenómenos oscuroshastahace poco. La hipótesisantesmencionadade Poppery Ecclespostulaentoncesque la mente autoconscienteesuna entidadindependienteque lee activamentelos centrosabiertosa ella en lo que denominan "área de enlace" del hemisferio cerebral dominante. La mente autoconscienteseleccionaactivamentesegún los interesesy atención que presta a estos centrosabiertos,e integrala información seleccionadademomento a momento.Asimismo, retroactuasobre estoscentrosneurales.De estemodo, ejerceun control superior e interpretativo medianteuna interacción de doble vía, en la interfaseentre los mundos 1 y 2.

y ps¡coterap¡a Genética El "nuevo paradigma" propuesto por Eric Kandel, en el Centro de Estudios sobre Neurobiología y Conducta de la Universidad de Columbia en Nueva York, ha señalado como en las décadasposterioresa la II Guerra Mundial el psicoanálisisse constituyó en el modelo predominantepara comprenderno sólo los trastomos neuróticos para los que lo diseñóFreud, sino que se aplicó a la clínica de las psicosis,a los cuadrospsicosomáticos y aún se extendió fuera de la psicopatologíahacia los mundos de la empresa,de la educacióny de la cultura. En las décadasde los ochentay de los noventa se produce un retorno al interés por los aspectosneurobiológicos y su rol en muchos cuadros cuyo estudio hasta ahora se habían realizado desdela psicología. En terminología de Popper, el mundo 2, el de la interioridadsubjetiva,pero el psicoanálisisexplorasistemáticamente para hacerlo se aleja del mundo 3, de la cultura y especialmentede la frlosofia y del mundo l, de la neurobiología. Ésta última ha vuelto por sus fueros, y reaparececon las hoy denominadas"neurocienciascognitivas" o "psiquiatríabiológica". En cien años la psicologíaha visto dos cambiosde paradigma:desdela psicologíapositivistay racionalista del siglo XIX, que unía mente y conciencia,haciael psicoanálisisfreudiano que abrió el estudio del inconsciente,y desdeéste hacia el "nuevo paradigma" neurobiológico, que es planteado por Kandel alrededor de cinco principios: l. Todoslos procesosmentalesy operacionespsicológicas,aún las más complejas,tienen como sustratooperacionescerebrales.Esto puede ser visto como una elaboración de la antigua idea de Griesinger de que las enfermedadesmentales son enfermedades cerebrales. 2. Los genesy susproductosproteicos son determinantesimportantesde los patronesde interconexionesneuronalesy de los detallesde su funcionamiento.Las combinaciones de genes ejercen un control importante sobre la conducta. 3. Las alteracionesgenéticas,sin embargo,no explican toda la varianza de una enfermedad mental dada.Los factoresevolutivos y socialestambién representanuna contribución importante. El aprendizajetanto de conductasfuncionales como maladaptativas, produce alteracionesen la expresióngenética.

ln

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4. Las alteracionesen la expresión génica inducida por el aprendizajeoriginan cambios en los patronesde interconexionesneuronales.Estos cambiosno sólo dan las bases biológicas de la individualidad, sino también inicialmente mantienen las anormalidades conductualesinducidas por las contingencias sociales. 5. La efectividad de la psicoterapiao de la consejeríapsicológica se debe a cambios conductualesprolongados,intermediadospor un aprendizajeque cambia la expresión génicalo que a su vez alterala fuerzade las conexionessinápticasy produce cambios estructurales que alteran los patrones anatómicos de interconexiones entre células nerviosasy cerebro.Esto haría que, en la medida que mejore la calidad de la resolución de la actual imaginología cerebral, se podría evaluar cuantitativamentelos efectos de la psicoterapia. Los postuladosanterioresdeben ser entendidosmatizadamente,en el sentido de evitar reduccionismossimplificadores,que puedenllevar a visionesracistas,clasistaso propias del darwinismo social. En manos inadecuadas,la teoría de la selección natural se ha convertidoen teoría sobrelaraza pura, y las teoríasgenéticasen eugenesia.Para elaborar lo anterior recordemosque los genes son moldes que pueden reduplicarse fiablemente. Esta función de molde o "template" entrega a cada generación copias sucesivasde cada gene.El molde no es modificable por la experienciasocial ya que sólo se altera mediante mutaciones,las que son raras y aleatorias.La fi.mción de transmisión genéticapor lo tanto estámás allá del control individual y social. Pero los genesademás determinan el fenotipo: las característicasy funciones expresadasde las células. Esta función de transcripción se ejerce en un porcentaje bajo en cada célula particular: sólo el 1006a20o6 del total de genesque existen en una célula cerebral dada son expresados o transcritos. Tal como la función de transmisión no es afectadapor el ambiente, la de transcripciónes altamenteregulada,y es sensiblea los factoresambientales. Morfológicamente, un genetiene dos regiones:una de codificación (que codifica el mRNA que a su vez codifica una proteína),y otra de regulación que generalmenteestá sobre la región codificadora y que consiste de dos elementos de ADN: un elemento promotor, donde una enzima (la RNApolimerasa) lee y transcribeen el mRNA la región codiflrcadora; y un elemento aumentador, que reconoce las señales proteínicas que determinan en qué células y cuándo la región codificadora será transcrita por la RNApolimerasa. La decisión de cuan a menudo esteproceso se produce es determinado por elementosinternosy externos:momentosdel desarrollocerebral,hormonas,estrés, aprendizajee interaccionessociales.Este aspectode la regulación es denominadaepigenética y hace que todas las funcionescorporales-y también cerebrales-seansusceptibles de ser socialmenteinfluenciadas.Los elementossocialesseránpuesincorporadosbiológicamenteen la expresiónalteradade genesespecíficosen regionescerebralesespecíficas. Así entra la evolución cultural a la biología. El estudio de los factoresculturales en la conductase ha hecho mediante análisis genoma, del estudios de cross-fostering y de pedigrees familiares. Por ejemplo, la

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esquizofreniatiene una prevalencia del l%ode prevalencia en la población general,pero más del l5%oen los parientesde primer grado de un caso con la enfermedad.Asimismo, la concordancia para esquizofrenia en los gemelos dicigotos es del mismo 1506, en comparacióna un 45o/oen el casode los monocigotos.Contrari sensu,esto implica que un 55%ono presentala enfermedada pesar de compartir un mismopool genéticocon sus gemelos. Tal como parte de la función de molde del gene es transmisiblepero no regulada, hay también aspectosde la función genéticaque son reguladospero no transmitidos. Los estudios de la neurofisiología del aprendizaje animal han mostrado que la experiencia altera la efectividad de las interconexionesneuronalesalterandola expresióngénica.Este descubrimientoha abolido la división clásicade la psicopatologíaentrecuadrosorgánicos y funcionales: no hay cambios en la conducta que no alteren el sistema nervioso central, así como los trastornospersistentesdel sistemanervioso se reflejarán en alteraciones conductualesen algún nivel de resolución. Las técnicas neuroanatómicasy neurofisiológicas actualeshan sido hoy complementadaspor las de estudio de imágenesy de exploración funcional del cerebro (TAC, SPECT, RNM, etc.) y lleva a su campo de por un largo tiempo estudioa los cuadrosansiosos,depresivosy obsesivo-compulsivos, el dominio de la psicología.Recordemosaquí los trabajospionerosde Heinz Hartmann mostrandola posibilidad de comprensiónpsicoanalíticade cuadrospsicoorgánicostales como parálisis general y otros. Hoy se sabeque la mayoria de las enfermedades"psicóticas" son heredables,ya que en ellas hay alteracionesen la secuenciade los moldes génicos,1oque lleva a ARN anormales,y por lo tanto a proteínas alteradas.En trastomos como el estréspostraumático lo que se altera es la función transcriptoradel gene,y su capacidadregulatoria. Estas alteracionesparecentraducirseen variacionesen las conexionessinápticas.Hay estudios que han mostradocomo las representacionessomatosensoriales en monos adultos que son obligados a tomar objetos con tres (y no los cinco) dedos se alteran en forma visible por los nuevosprocedimientosde estudiode cerebro. Otro estudio, que cita el mismo Kandel, úiliz6 scanners de instrumentistasde cuerda; que cuando tocan están constantementeutilizando con destrezasus manos: los segundo a quinto dedos de la mano izqtierda, que tocan las cuerdas son manipulados individualmente, mientras que los dedos de la mano derecha, que tocan el arco, se mueven conjuntamente.Las imágenesde estosmúsicos revelaron que sus cerebroseran diferentesde los no músicos; específicamente,la representacióncortical de los dedos de la mano izquierda (no así de la derecha)era mayor en los músicos. Otro hallazgo fue el hecho de que esta representaciónaumentadaera mayor en quienes habian aprendido a tocar violín antes de los 12 años; no así en los que comenzaronmás tardíamente. Este tipo de evidencia hace pensar que se pueda postular que el psicoanálisisy las psicoterapiascapacesde inducir transformacionesconductualesimportantes, actian produciendo alteraciones en la expresión génica lo que a su vez produce cambios estructuralescerebrales.Lo mismo es obviamentecierto para las diversasterapiaspsico-

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farmacológicas,como 1oha mostradoen nuestromedio Capponi.La psicoterapiade los trastornosde caráctero de las neurosisdebieraproducir cambiosfuncionalesy estructuralesque en la medidaque seperfeccionenlas actualestécnicasimaginológicas,pudieran utilizarse para medir los progresosde una terapia. Los tratamientospsicoanalíticosy psicofarmacológicospudieran operar entoncesen fotma sinergísticamás que aditiva, potenciando los efectos de cada técnica individual. Entre los ejemplos actuales se dondelos inhibidoresde la captaciónde la encuentrael trastornoobsesivo-compulsivo, serotoninasontan benéficoscomo las psicoterapiasparadisminuir los síntomas.En estos con una hiperactividad trastornoshay alteracionesen el sistemacórtico-estriado-talámico funcional del núcleo caudadoderecho.Tanto la terapia con fluoxetina (un inhibidor de la recaptaciónde la serotonina),como las psicoterapiasson efectivosen producir reducción de esta hiperactividad.

y ps¡coterap¡a cogn¡t¡va Ciencia Diversosautoresrecienteshan insistido en que el psicoanálisisdebe ampliar su basede investigacióny salir de su excesivadevoción al método de caso único empleadopor Freud. La psicologíanorteamericanaha sido capazde salir de su tradición de obseruación meramenteconductual,ampliándolaa una perspectivacognitivista.La psicólogay psicoanalistaWilma Bucci ha desarrolladouna síntesisdel psicoanálisiscon las neurocienciasinteresantedesdeestaperspectiva.Ella señalacomo el psicoanálisisse desarrolló dentro de la zeitgeisl contemporáneacomo una teoría de la transformaciónde las estructurasmentales,del mundo intemo individual. La prácticaanalíticaproporcionó Sin embargo,la herramientasutilizadashastahoy por la mayoríade los psicoterapeutas. metapsicologia analitica fue formulada dentro de un molde conceptual decimonónico, utilizando la fisica newtonianay sin contar con los conocimientosactualesacercadel sistemanervioso.ProponeBucci una psicologíaque sirva como basecientífica para el cambio estructuraly que seaempíricamenteinvestigable.Insisteen que el psicoanálisis sepreocupamás del significadode los eventosmentales,más que de la fotma externade estos,buscandopor 1otanto cambiosde significadosy sentimientos,más que mejorías sintomáticas.Hoy día el estudiocientífico de los eventosintemos-procesosy representacionesmentales- es el dominio de la neurocienciacognitiva. Esto incluye no sólo el estudiode los procesosintelectualesen el sentidoclásico,sino de las emocionescomo indicadoresde estadosy procesosmentales:la así denominadainteligenciaemocional. Esta aproximación novel que Bucci denomina teoría de códigas múltiples, enfatiza el consprocesamientoseparadode información apartede las palabrasy representaciones cientes,con elementosque no son discretos,organizaciínque no es categorial,procesamiento que es simultáneoen diferentescanalesparalelos,que ella denominaprocesamiento subsimbólicoo de distribución paralela. En nuestromedio, Ignacio Matte fue

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pionero en insistir en que el inconscienteno funcionabade acuerdoa las reglas de la lógica aristotélica.Bucci señalaque el organismotiene que realizar\n proceso referende los diversossistemasno cial por el cual conectamúltiplesformatosrepresentacionales verbales,tanto entre sí como con el lenguaje.Esta función básicade simbolizaciónes la que se alteraen una seriede trastornosmórbidos,y es dondeel tratamientopsicoterapéutico actúa, corrigiendo distorsionesy effores de traducción entre sistemasrepresentacionales. En la conceptualizaciónde Bucci, los sistemasde procesamientosubsimbólicos funcionan de un modo global o analógico, operando en dimensionescontinuas sin elementosdiscretosmensurables.Este subsistemaes masivamenteparalelo,con operaciones sincrónicasmúltiples, y está determinadomás por sus contenidosque por su estructura.Cadacomponentey cadatipo de contenidotienen dimensiones,coordenadas, unidadesy principios de procesamientointrínsecos.Esteprocesamientosubsimbólicose aplica a todaslas modalidadessensorialesy es especialmentedominanteen el caso del olfato y del gusto.Es el modo esencialde operaciónde los sistemasvisceraly cinestésico; por su nafiraleza, sus representaciones son hechasen códigos privados, que no son o en reglascomputacionales.Recorepresentables en sistemasmétricos estandarizados nocemoslos cambiosen los estadosemocionalesde los demásbasándonosen percepciones muy sutilesde su expresiónfacial, de su postura,y reconocemosnuestroscambios internospor modificacionesen nuestraexperienciasomáticao cinestésica.Esta calificación la realizamossin poderexplicar fácilmentelas basesparanuestrosjuicios. Dado ese tipo de operación,sin una intencionalidado direccionalidadexplícitas, los procesos subsimbólicospueden ser ubicados como "fuera de uno mismo", en el sentido de fuera del sectordel self quetiene una función de control. En esesentido, experimentarse podemos a veces esperarlos mensajesdel sector subsimbólicocomo fuente de ideas creativas,u otras sentirnosa merced de nuestrosprocesosfísicos o emocionales,sin poder imponerlesnuestrosobjetivos o darles dirección. Por ello a vecesrecurrimos a agentesexternos(alcohol, café, drogas,Iranqtllizantes,hipnóticos)para poder regular algunasde esasfunciones. Los procesossimbólicosse centran,como la Tabla 3-8 lo señala,en imágenesy palabras.Las primeras constituyenel código no verbal simbólico, y se caracterizapor subsimbólicasy de los combinar en un formato algunosrasgosde las representaciones símbolos verbales.Las imágenes,tal como las palabras,son entidadesdiscretasque representana otras entidadesy que se combinan de acuerdo a reglas. Las imágenes pero otras vecespuedenser puedenguardarsimilitud con las entidadesrepresentadas, que las de un modo abstracto patronesanalógicos aluden o arbitrario,como los íconos Las imágenespuedencombinarseen forma secuende los programascomputacionales. que representan eventosdados.En contrastea los elementos cial o paralela,en secuencias subsimbólicos,que operansin identificarexplícitamentea suselementos,dimensioneso medidas,el procesamientosimbólico dependede la identificaciónde parámetrosexplícitos y es sujetode control intencional.Podemosconstruira propósitoimágenes,recordar

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TABLA 3-8. PROPIEDADESDE LOS FORMATOSO¡ CÓOTCOSI,IÚINPTES, SECÚNSUCCT Códígos simbólicos Códigos subsimbólicos

No verbal

Verbal

Procesamientoanalógico en

Imaginería discreta y especíhca,

Palabrascon rasgosfonológicos,

dimensionescontinuas

en patrones analógicos

sintácticosy semánticos Amodal

Específicos por modalidad:

Específico por modalidades

sensoriales,viscerales,cinestésicos

sensoriales

Modeladospor sistemasde

Secuencialo paralelo, modelados

Formato secuencialde un solo

procesamientoparalelo distribuido

por sistemassimbólicosclásicos

canal

imágenesde objetosausentes.Por otra parte,las imágenespuedensurgir en la conciencia sin habersido llamadas.La conservaciónde las imágenessehaceen la modalidaden que se percibieron,con algunoselementostransmodales:recordamosel tono de la voz y la expresión facial de quien nos reprendiera airado, o la música y el paso de ballet de la representaciónde danza que vimos y apreciamos,etc. Todas estas experienciasson registradasen el sistemano verbal no lingüísticamente,y representanel material que debe ser conectadocon las palabras. Las palabrasson los elementossimbólicospor antonomasia.Tal como las imágenes,pueden ser representadasen diferentes formatos en la memoria de largo plazo. Estos formatos subyacentestienen alguna estructura lógica o proposicional. Tienen referenciasarbitrarias,y es multimodal: su percepciónno conespondea un modo de procesamientoespecifico.Su tonalidademocionalesneutra,a no serque sela acoplecon elementosno verbalescomo tono, onomatopeyas,etc. Los aspectosparalingüísticosdel habla soncentralesparaexpresaremocionalidady sonprocesadosen el nivel subsimbólico. Por ello sehan diferenciadolos aspectosvocalesy verbalesdel habla.La disonanciaentre amboscanaleses objeto de análisisfenomenológicode la psicopatologíaen los estudios de Dón y otrosautores.Sin embargo,el procesamientodel lenguajeverbal habitualmente es secuencialy de canal único, enviando o recibiendoun mensajepor vez'. es dificil participaren variasconversaciones al mismo tiempo,o conversary leer simultáneamente. La adquisicióndel lenguajeha sido uno de los saltosmás importantesen el procesode personalizaciónde nuestra especie,y es el que permite de mejor manera el control intencionalde la conducta.No debepues llamar la atención,como señalaBucci, que el lenguajesea el principal medio del psicoanálisis,aunqueno seael principal medio de transmisióno interconexiónde pensamientosy emociones.

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Otra dimensión relevante en el modelo neuropsicológico de Bucci es la de conciencia,la cual no se asociacon ninguno de los formatosprevios. Si bien el procesamiento subsimbólico es generalmentecaracterizadocomo implícito, automático y no intencional, puedemuchasvecesdarseen forma consciente.Ejemplos claros son la danza o el ejercicio deliberado de una habilidad deportiva, o el aprendizaje de cualquier artesanía:en todos estos casosse focaliza la atenciónen un procesosubsimbólico.El entrenamientoen psicoanálisis involucra asimismo un aprendizajea través de la experiencia, identificando claves sensoriales,motoras o viscerales que son enviadas como testimonio de estadosinternos,y trabajar intencionalmenteestoselementos.El concepto de empatíapuedeasídefinirsecomo la capacidadde comprenderinformación subsimbólica transmitida por los otros a través de diversas claves, incluyendo la propia respuesta subsimbólica. La relacióndel procesamientosimbólico con la concienciaes tambiéncompleja. Tanto la imaginería como el lenguaje pueden ser procesados dentro y fuera de la conciencia.La primera es el principal medio de lo sueños,tal como lo comprendióFreud y lo ha confirmadola investigaciónneurofisiológicamoderna.Cuandodormimosfijamos nuestraatención en lo que soñamos,pero al despertarpodemosno recordar lo ensoñado. Es posible también construir imaginería en vigilia, y examinar estasimágenes.El lenguaje es comprendidohabitualmentecomo operandobajo un foco de atención consciente,al catacteizarsepor un mecanismosecuencialde canal único. Sin embargo,seha observado procesamientoverbal en sueñosy en otras situacionesde procesamientoparalelo, como lo puedetestimoniar el poeta que despiertacon la frase que no pudo encontrardespierto. Los hechos anteriores muestran como al lado de la organización "lógica" del modo verbal operan diversos otros modos de procesamiento.Para explicar la integración del funcionamiento personal, es necesarioque existan conexionesentre los diverLas representaciones no verbales,incluyendolos comsos sistemasrepresentacionales. ponentes sub-simbólicos que se procesan en forma continua, sincrónica y en paralelo, debenconectarseentre sí y con los símbolosdiscretosdel lenguaje,que se procesaen forma secuencialy de canal único. El término utilizado por Bucci para referirse a este proceso de interconexión es el de actividad referencial. ¿Cómo se produce esta actividad?La respuestatradicional desdeFreud ha propugnado esta diferenciación a partir de una disociación determinadaen forma defensiva. La dificultad para encontrar palabras para las experienciases tratada primariamente como un tema ligado al conflicto y a la resistencia.La superaciónde estadisociaciónes vista como predominanciade un sistema sobre el otro: se hace conscientelo inconsciente,el Yo ocupa áreasdonde antes estuvo el Ello. El modelo freudiano no explica el procesamientonormal de múltiples sistemasde información, independientementede la existencia de situacionespatológicas.La posición de Freud privilegia la dominanciaverbal y el procesamientológico, tal como lo hacePiaget,al describirel accesoala etapade operacionesformalescomo una de avance evolutivo, reemplazandoa sistemastempranos más primitivos de organización cognitiva.

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Una tesis posterior postula que el procesoreferencialintegra inicialmente las representaciones continuasdel modo subsimbólicoa travésde la construcciónde imágenes prototípicassimbólicas,que luego son mapeadasen un código verbal. Stetn, en sus estudiosacereadel desarrolloinfantil ha planteadoque estedesarrollamemoriasemociode Interacciones(RIGs), involunales prototípicas,que el denominaRepresentaciones crando a otros en relación a uno mismo. Éstas seríanlas estructurasde memoria que ordenanla experiencia,incluso la emocional,y que proporcionanla baseparael desarollo de lo sí mismo. Kernbergha planteadouna teoríasemejanteparaexplicarla estructura psíquicacon especialatenciónal desarrollode los afectos. Para Bucci, por 1o tanto, el mecanismobásico del proceso referencial es la formación de imágenesprototípicasque son equivalentesen estructura,función, asociación en tiempo o lugar entre las diversasmodalidades.Estasestructurassubsimbólicas funcionalmenteequivalentesson las que sontransformadasen códigosverbalesmediante el procesode simbolización.E,statransformaciónde imágenesy episodiosprototípicos en elementosabstractosestaríatambién a la basede la creatividadcientífica y técnicer, así como artística,como también en el trabajo cotidiano de los analistas. Este procesoreferencialha sido empíricamenteinvestigadopor Bucci y otros autoresa travésde la medición de la actividad refbrencial,definida como la capacidad de expresar todo tipo de experiencia no verbal, especialmentela emocional, en forma verbal. Estacapacidadcognitiva varíaparaellos entrelos individuos,y es susceptiblede sermedidatal como la inteligenciaverbal y otros constructoscognitivos.Paraello sehan desarrolladomedicionesde los estilos de lenguaje ligados a la actividad referencia^, aprovechandotrabajosprevios de Paivio que habíanmostradocomo el lenguajeligado a procesosno simbólicos es más directo en describir éstos que el lenguajeabstracto, ligado a ideasteóricas.En las palabrasde Helen Keller, es distinto decir que los limones hacenque la boca se sienta amatga,o que el mordisco de un duraznoes aterciopelado, a haceruna descripciónbotánicade las características de ambasfrutas. Parahacer esta medición,Bucci ha desarrolladoescalasque miden Concretitud,Imaginería,Especificidad y Claridad del habla. Estascuatro escalasse combinan para dar un puntajetotal de Actividad Referencial(CRA), y se han elaboradopara poder ser medidascomputarizadamenteanalizandotrozosde textosverbales.Por su pafte,Mergenthalerha desarrollado otro constructo,el de PatrónEmoción-Abstración(EA), que mide en el texto la cantidad de términos emocionalesy abstractos.Un diccionariocreadopor Mergenthalery Bucci evaluandotanto CRA como EA ha sido aplicado a la asociaciónlibre de pacientes que en las sesionesde psicoanálisisse sigueun ciclo que varía analíticos,obseruándose según la calidad de la actividad referencial,comenzándosetípicamentepor lunafase subsimbólica,en la cual el paciente aparecepredominantementecon preocupaciones sensorialeso somáticas,y que en las escalasrecién aludidaspresentaun lenguajecon niveles bajos de actividadreferencial,en especialen las subescalasde claridad y especificidad. Asimismo, hay niveles elevado de tono emocional. Fuera de la medición lingüística,esta etapase caracterizaademáspor un predominio de expresionesfaciales

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y no verbales,por lo que también la videograbaciónde la sesiónaportaclavesinteresantes acercadel tipo de emociónpredominante.Despuésse pasaa una segundaetapa,Tafase de simbolización,en la cual se llega a los valoresmás elevadosde actividadreferencial, convergiendolas cuatro sub-escalas en niveles altos. Predominanaquí las narracionesy las descripcionesde episodiosde relacionesinterpersonales, que son los detectadospor otras técnicastales como el CCRT (Core Conflictual Relationship Scheme)de Luborsky y Crits-Cristoph.Esta fase correspondeal paso de la expresióndirecta de la emocionalidad a su procesamientosimbólico, momento crucial de la sesiónefectiva.

Conclusiones En este capítulo se han revisado las interfacesentre biología y psicología normal y anormal, descubriendoque existendiversasaproximacionesa la interacción entrecerebro y mente. Desde la genética, que con sus métodos en la actualidad ha mostrado la importancia de los factores hereditarios, hasta las explicaciones neurofisiológicas y neuroquímicasvigentes, se ha avanzadomucho en reconocer la importancia de los elementos heredados.Por otra parle, la misma investigación actual sobre el cerebro subrayala extraordinariaplasticidadde esteórgano.Los conocimientosrecientessobre mecanismos de transcrípción genética son un ejemplo de ello. Por lo anterior, sería miope una perspectivaque se centrarasólo en los elementoshereditarios,de la conducta humana,uno de los elementosque hace grande a la personaes su capacidadde cambio, y una de las actividadesmás satisfactoriases la posibilidad de ayudar a otra a desarrollar suspotencialidadesy a superarlas limitacionesproductosde la biología o de la crianza temprana.

BIBLIOGRAFfA Bucci W.Psychoanalysis A multiple andCognitive Science: code Nueva theory. York: Press, 1997. Guilford DónO.Psiquiatría Antropológica. Chile: Editorial Santiago, Universitaria, 1999. y hemicigocidad Frangiskakis JM,EwartAK,Morris CAetal.LIM-kinasa implicadas enlasalteraciones de lareconstrucción visoespacial. Cell1996; 86:59. Greenspan RJ.Understanding thegenetic construction ofbehavior. SciAm1995;272:72. Kandel E.A newintellectualframework forpsychiatry. AmJ Psychiatry 1998; 155(a): 457-69. Luborsky Transference. L, Crits-Cristoph P. Understanding TheCoreConflictual Relationship Method. Nueva York:Basic Books, 1990. Popper K,Eccles Nueva York:Brunner J.Theselfanditsbrain. Mazel,1974, A status report. Schulz SC.Genetics En:Tasman A,Goldfinger ofschizophrenia: S.American Psychiatric Press Review. Vol.10.Washington, D.C., 1991. phenotype A.Alzheimels Disease: Selkoe Genotypes, andtreatment, Science 1997;275:630.

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4 Capítulo PERSONALIDAD MaríaPazSoublette Parragué Catalina

n psicología no existe un concepto único de personalidad,sino múltiples definicioJ] I-l nes sin que ninguna de ellas seauniversalmente aceptada.Sin embargo,las distintas corrientes teóricas coinciden en que este concepto designa a un conjunto de características de un individuo que lo definen como persona única e irrepetible. Surge para dar cuenta del aspectoindividual que adquiere el comportamiento,es decir, pone de relieve las diferencias interindividuales de las personas. Desde un punto de vista estrictamentepsicológico, con el término personalidad hacemosreferencia a algo que subyacea la expresión externa comportamental.Se trata entoncesde un concepto o un constructo hipotético (pues no se observa directamente), que abarcala organizacióndel individuo y que lo hace ser un sistemaúnico e irrepetible, con una forma peculiar y característicade comportarse,de adaptarseal medio y también con una forma característicade sentir y modos habitualesde armonizar las necesidades internas y las exigencias del mundo. Se entiende que la personalidad es un todo de relativa estabilidad y que ello permite prever o esperar un cierto y característico accionar de la persona. Esto es importante para el sujeto en tanto ser social, porque permite armonía en su convivencia, ya que lo hace predecible para los demás. Esta forma particular de organizarsees producto de la interacción del individuo con el medio, es decir, el resultado de su experiencia individual, la cual se va constituyendo a lo largo de la vida en complemento con las característicasconstitucionalesdel sujeto. Los psicólogos contemporáneosdefinen la personalidadcomo patrones de relativa consistenciay duración. Estos patrones dan cuenta de distintos modos de percibir, pensar, sentir y comportarse,lo que proporciona a los individuos identidades independientes.La personalidades un constructo en el cual se sintetizan las funciones psíquicas que estánen la base de la estabilidadpersonal que antes se ha mencionado.Es así como incluye pensamientos,motivos, emociones,intereses,actitudes, habilidades, etcétera. Una de las definiciones que comúnmentetiene más aceptaciónes la de Gordon Allport (1961): Personalidad es la organización dinámica en el interior del individuo de los sistemaspsicoJísicosque determinan su conductay su pensamiento característicos.

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- La personalidades una organizacióndinámica, ya que la integración y otros para explicar el desarrolloy procesosde organizacióndebenaceptarsenecesariamente personalidad. estructurade la Cuandose habla de organización,el autor se estárefiriendo a la formación de configuracioneso jerarquíasde ideasy hábitosque dirigen dinámicamente la actividad. Al definir personalidaden estos términos se encuentraimplícito también el procesorecíprocode desorganización,locual ocurre en la anormalidad;así por ejemplo, el individuo que se encuentrasometidoa una enfermedadque cursahacia la demencia, sufre también una desorganizaciónde su personalidad. - El término psicofisiconos recuerdaque la personalidadpone de manifiestola profunda unidad que existe entre el cuerpo y la mente o si se quiere entre cuerpo y espíritu. - El conceptode sistemaestáaludiendopor su parte,al complejo de elementos en mutua interacciónque es la personalidad.Es así como, una costumbrees un sistema, lo es también un sentimiento,un rasgo,un estilo de conducta,etc. Se trata de sistemas que pueden encontrarseactivos o latentes,como ocurre con nuestrasmotlvaclones, nuestrashabilidades,etcétera. - Los sistemaspsicofisicosque conformanla personalidadhan de considerarse como tendenciasdeterminantes, en tanto motivan o dirigen una actividado pensamiento específico. - Los modos de conductay los pensamientosson características de la persona; esto es, son únicos y por mucho que el pensamientoo la acción de dos amigoso incluso de dos hermanospuedanparecerse,siempreencontraremosen ellos el matiz personalde cada cual. - Finalmente,la conductay el pensamientopermitenque la personase adaptea su ambiente.

Clasificaciones depersonal¡dad La psicología,en el tema de personalidadintenta clasificar "tipos de personas".O sea, hace una sistematizaciónde algunascategoríasen las que pudiesencaer todos los seres humanos,pero a lavez dejandoespaciopara diferenciasal interior de estascategorías. Revisemoslas clasificacionestipológicas. Tipos. Uno de los más antiguosy conocidosesfuerzosque se realizaroncon el fin de agruparen ciertascategoríaslas distintascaracterísticas de las personas,son los realizadospor Hipócrates,y luego en el ámbito de la psicología,los de Kretschmery Sheldon. Hipócrates dividió a las personasen cuatro tipos de temperamento,a sabet: colérico o irascible (initable), melancólico o triste (deprimido), sanguíneoo decidido (optimista)y flemático (calmado).Para é1,estostipos tendríanque ver con la predomi-

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nancia de alguno de los humores del cuerpo. A pesar de que esto constituye hoy un dato anecdótico,muestra que ya en aquellos tiempos se intuía lo que la ciencia actual ha ido demostrando:que los funcionamientoshormonalestienen mucho que ver con las características establesde la personalidad. Sheldon y Kretschmer por su parte, a partft de estudios antropométricos,tratan de establecerdiferentestipos de temperamentos, asociándolosa tipos constitucionales, es psicológicascon tipos de constituciónfisica. Estaopinión decir relacionancaracterísticas o intento de categonzación,se ajusta aunalarga tradición de jtzgar la personalidadde los demásbasándonosen su aspectoexterior. Teoría de los tipos psicológicosde Carl G. Jung. A diferenciade los autores anteriores,que utilizan criterios observablesdirectamente(estructura corporal) para la formación de sus tipologías, Jung, entre otros, utiliza como criterios la clasificación modos de vivenciar específicos.Señalaeste autor que las relacionesde las personascon el mundo extemo, pueden ser concebidasde dos maneras: "introversión" y "extroversión", ambas actitudes son dos particularidades, entre las muchas de las conductas humanas. El funcionar de un modo u otro dependerá de hacia dónde fluya la energía psíquica. En el introvertido la energía se orienta con más naturalidad hacia su vida interior, su yo, lo cual en un individuo normal se expresaen una natttralezareservada, mediativa, reflexiva. En tanto en el extrovertido la energíafluye hacia el exterior, lo que en un individuo normal se traduce en un ser de carácter comunicativo, aparentemente abierto, que se adaptafácilmente a situacionesnuevas o desconocidas. Nadie es completamenteextrovertido ni absolutamenteintrovertido, puesto que los tipos varían en grado. En cada ser humano predomina uno u otro. En ocasiones privilegia la introversión y en otras es más adecuadoprivilegiar la extroversión, el ideal es ser capazde adoptar la actitud más apropiaday obrar en función de un equilibrio entre las dos. Jung(1985) definelos tipos apartir de la existenciade cuatrofuncionespsíquicas básicasque pueden ser experimentadasde modo introvertido o extrovertido. Éstasserían mecanismosque capacitan al individuo a enfrentarsea su ambiente según su particular forma de manejarla información.Estasfuncionesson:pensamiento,sentimiento,sensación e intuición. Con la inclusión de estasfunciones,Jung convirtió su tipología inicialmente dualista,en un sistemade ocho tipos, de los cualesMyers Briggs ha derivado l6 tipos básicos. Tanto el pensamiento como el sentimiento son funciones racionales, ya que implican un juicio. El pensamientotiene relación con la verdad, con los juicios que derivan de criterios impersonales,lógicos y objetivos,nos dice lo que es algo. Cuando predomina estafunción estamosfrente a individuos planificadores, que tratan de afenarse a sus planesy teorías.En el caso del sentimiento,se trata de tomar una decisiónde acuerdo con un juicio de valor, como por ejemplo, bueno o malo, correcto o incorrecto,

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evaluando la experiencia sin necesidadde analizar el porqué, sino que nos dice si algo es agradableo no. La sensacióny la intuición son funciones irracionalesen el sentido que dependen de circunstanciasexternaso internasy no del acto de unjuicio. La sensaciónnos dice que algo existe,serefiere al enfoquesobrelas experienciasconcretas,lo que el individuo puede tocar, oler, etc. Cuando se privilegia la sensación se tiende a responder de manera inmediata. En tanto la intuición es una forma de procesarla información en términos de experiencias pasadas,metas futuras y procesos inconscientes.Las implicancias de la experiencia,lo quepodría ser,sonparael intuitivo más importantesque la experienciareal. Todas estas funciones están presentesen las personas,pero algunas están más desarrolladasque otras, y el tipo funcional indica el estilo de actividad que tendemosa preferir. Nos ayuda a entenderlas relaciones sociales,nos dice como la gente percibe y úiliza diferentes criterios para actuar y formar juicios. Rasgos. El criterio de clasificar las característicasde las personasen "tipos" no es el único que existe. El concepto de rasgo parece ser un criterio de mucha utilidad, ya que los rasgos se refieren a las característicassingulares de cada persona, incluyen aspectosdel temperamento,adaptación, habilidades y valores. Puede pensarseque un rasgo es una dimensión continua que vincula dos disposiciones opuestas como por ejemplo relajadolenso, tímido-aventurero; continuo en el cual las personas pueden ocupar cualquierposición. A este enfoque se han adherido varios autores dentro de los cuales los más conocidosson G. Allport, R.B. Cattell, H.J. Eynsencky M. Wiggins.

Mediciones de la personalidad Una de las razonesque han motivado la construcciónde distintas escalaspara evaluar la personalidadha sido la necesidadde conseguir información que ayude a resolver problemas prácticos. Éstas son utilizadas, por ejemplo, para asesorara las personas en la elección de carrera, en la comprensiónde sus propias dificultades en sus relacionescon los demás. Otro objetivo importante de los tests de personalidad es la investigación básica. Midiendo diferentes aspectosde la personalidad,los investigadoresbuscan diferencias y semejanzasentre individuos y grupos, miden la efectividad de varios tipos de psicoterapias,indagan cambios de la personalidadque ocurren a lo largo de la vida y buscan la relación entre la personalidady diferentes tipos de conducta. Test objetivos o cuestionarios. La caracteristicaprincipal del test objetivo es que consisteen una serie de preguntasestandarizadas,que requierende respuestascortas, que puedenser contestadospor escrito y no requierende una conversación.Han sido muy utilizados ya que para su aplicación e interpretaciónno se requiere el nivel de experticia

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necesariopara el manejo de otras medidas de personalidad.Entre los testsmás utilizados se encuentranel MMPI y el cuestionariode 16 factoresde Cattell (16 PF). El MMPI nació como un intento de estandarizarel diagnóstico psiquiátrico y consisteen un conjunto de escalasformadaspor distintos ítems que tienen por finalidad medir diferentes aspectosde la personalidad como por ejemplo: descubrir actitudes, intereses,síntomaspsiquiátricos, formas de reaccionar,etc. Algunas de las preguntasdel MMPI son: "Tengo pocos temores comparados con mis amigos", "Alguien no me quiere", "Todo sabeigual", frente a las cuales se debe respondercon verdadero o falso. El I 6PF estáconstituido por una seriede preguntasantelas cualesla personadebe respondercon afirmacionescomo: "pocas veces", "a menudo",'oillnca". La prueba de Cattell permite a los psicólogos construir los perfiles de personalidad de los distintos grupos como, por ejemplo, las cualidadesbásicasde grupos de pilotos, artistas, etcétera. Test proyectivos.Éstosconstituyentécnicasdondeel estímuloque sele presenta al sujeto es inestructurado,lo que permite una mayorvariación en las respuestas,llevando a una mejor individualización. Tratando de esta manera de describir qué y cómo piensa una persona,tanto a nivel conscientecomo inconsciente.Se le presentana las personas estímulos ambiguos como palabtas, manchas de tinta, representacionesde escenas, juguetes, entre otros, lo cuales debe interpretar y es así como, a parlir de esta interpretación,sepuedeconocersu manerade pensar,susnecesidades, ansiedades, temores,etc., es decir, su personalidad. Entre los instrumentos más conocidos y utilizados se encuentran el test de Rorschah (manchasde tinta), el test de Relaciones Objetales de Phillipson y el test de Apercepción Temática o TAT para adultosy CAT-A para niños, el test de Asociación de palabrasy el test de Luscher que se basa en la preferencia de algunos colores por sobre otros. Entrevista. La entrevista es una de las herramientas más utilizadas en los distintos ámbitos de la psicología y consiste en formular una serie de preguntas al examinado con el fin de obtener información respectoa su vida, síntomasy dificultades y, al mismo tiempo, permite formarnos una imagen respectoa su apariencia,forma de desenvolverse,de expresarsetanto verbal como emocionalmente,habilidad social, etcétera.

NORMALIDAD Y ANORMALIDAD RamónFlorenzano La definición de los conceptos de normalidad y anormalidad es un tema complejo y polémico no sólo en el campo psicosocial,sino en cualquier capítulo de la medicina clínica. Especial es la dificultad en la definición clínica de comportamiento o persona-

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lidad normal, ya que se liga al tema de la existencia de la psicopatologíacomo ciencia: para definir lo anormal,requerimossaberlo que es normal.En el siglo pasadoestetópico llevó a controversias desde los puntos de vista más patologizantes, que encontraban síntomaspor doquier, hastala actitud denominada"anti-psiquiática", que planteó que la enfermedadmental era un mito creado por la sociedadpara deshacersede los puntos de vista de sus miembros más rupturistas. En lo que sigue se revisan algunas de las aproximacionesmás habitualesal respecto,encontrandoentre los tipos más utilizados los siguientes: - Normalidad como salud.En esteplano se hacensinónimosnormal con sanoy anormal con enfermo. La normalidad sería entonces la ausencia de enfermedad; la presencia de esta coincidiría con lo anormal. Uno está enfermo si tiene síntomas de resfrío, bronquitis, o depresión.Uno está sano si no experimentaquejas de ningún tipo, y si un cuidadoso chequeofisico y de laboratorio tampoco detectananomalías. - Normalidad como utopía. En este caso, se define un estadoóptimo normal, al cual debemostender, sabiendoque es muy difícil llegar a ese estado.Normal se transforma en sinónimo de perfección. En pediatría se hacehabitualmenteun "control de niño sano", en el cual se mide, pesa al niño y se contrastan estas mediadas con cartas de desarrollo pondo-estatural,que fijan las medidas ideales de un niño de cierta edad. - Normalidad comopromedio estadístico.Esta aproximación cuantitativa busca determinar lo más habitual o frecuente en la población en relación a una comparación. La epidemiología clínica tiende autilizar estepunto de vista, donde se confundennormal con lo más prevalenteen un momento dado en un grupo humano. En psicología se mide la inteligencia de un sujeto, aplicándole tests que lo comparan con grupos grandes previamente medidos, para cuantificar su puntaje de capacidadintelectual. - Normalidad como equilibrio dinámico transaccional a lo largo del ciclo vital. Esta visión, más compleja, mira lo normal como un equilibrio que se logra a lo largo de la vida, y que será diferente dependiendodel momento del ciclo vital y del contexto sociocultural de la persona. Revisaremosahora en más detalle estascuatro aproximaciones. Normalidad como salud. La visión de normalidad como ausenciade enfermedad es la más habitual en la práctica clínica médica. Tal como ya se dijo, se utiliza una relación analógica entre normalidad y salud, y anormalidad y enfermedad.Se tiende a hablar en metáforas:"esa actitud espoco sana" implica que la personaestáhaciendoalgo inhabitual en su cultura, y que puede llevar a consecuenciasnegativas.En la medida que estemosconscientesde que estamoshablando analógicamente,esto no es problemático. Si se toma al pie de la letra, caemosen los effores de todos los univocismos,pensando que realmente existen sociedadesenfermas, o bien actitudes sanas.Otro problema que surgees el de las definicionesnegativas:la salud se define como ausenciade enfermedad:

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la enfermedada su vez es una carencia.Por ejemplo, la cegueraes falta de visión: la como la ausenciade ceguera,o seala visión normal, seríaasí definidatautológicamente, carenciade una ausencia,lógicamenteun doblenegativo.Caemosasíen un razonamiento circular.Otro problemaque surgecon estadefinición es la de los cuadrossubclínicos.Se puedeestarenfermosin tener síntomascomo,por ejemplo,en el casode una personaque tiene una carie indolora:tiene un problemaobjetivo,pero no le duele.Es el mismo caso crónicasen susperíodosinicialesasintomáticos:en la diabetes de algunasenfermedades o en la hipertensiónla persona tiene señalesde laboratorio o signos clínicos de la enfermedad,como una hiperglicemia o cifras tensionaleselevadas,pero no presenta todavíasíntomas.Hay puesausenciade síntomas.pero presenciade signos.En definitiva, la relaciónentre saludy enfermedades una gradiente,más que en un fenómenodicotómico en todo o en nada.Más que blanco o negro,existenmaticesde grisescon respecto al continuo salud-enfermedad. Normalidad como utopía. Esta definición correspondea una ficción ideal de la personaltotalmentesana,equilibrada,madura y estable.Muchos han señaladoque la definición de normalidad psíquica es ideal, y en el sentido etimológico utópica (una utopíaes una situaciónque no tiene existenciareal en ningunaparte:de a : desconocido; topos : lugar). Por ejemplo, para Freud el Yo normal no existe,y todos usamosalgún mecanismode defensaen mayor o menormedida.El mismo Freud,sin embargo,arriesgó una definición de salud mental, diciendo que es la"capacidad de trabajar, amat (lieben und arbeiten)". Un importantepsicólogo del siglo XX, Carl Rogers,agregóa la definición de Freud: "y jurgar",sumando al punto de vista freudiano la necesidadde saber relajarsey descansar,Tacapacidadde jugar. En todo caso,esta visión utópica tiene utilidad como patrón de comparacióno como objetivo. En la tradición cristianade Occidente,la figura de Cristo ha sido vista como prototipo de la salud y equilibrio. Tomás de Kempis, en st Imitación de Cristo desarrollóla idea de que el crecimiento espiritual de todo cristiano es un camino de identificacióncon la figura de Cristo. Los mecanismospsicológicosque llevan a imitar a una figura señeratienen pues importancia en el desarrollode los individuos, y las utopíaspuedenconvertirseen realidades,tanto individualescomo sociales.Los constructivismos socialesoperantambién así: modelanuna sociedadcomo creenque tiene que ser, y luego tratan de cambiarlaen el sentidodel modelo. Normalidad como promedio estadístico.Esta definición se basaen la concepy la curva gaussiana,que demuestracómo diferentes ción de la estadísticamatemática normales.Esta aproxise transforrnanen distribucionesestadísticamente características que la ciencia experimentalha mación ha sido progresivamenteutilizada en la medida insistidoen la cuantificaciónde los datos,y que predominancadavez más las aproximacionesempíricas:la medicinabasadaen la evidenciaactual es un ejemplo claro de ello. En psicología esta aproximaciónes especialmentenítida en algunos casoscomo, por

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ejemplo, en la inteligencia cognitiva. Desde Binet y Simon a fines del siglo XIX, se ha podido constatarque la capacidadintelectual puede operativizarseen constructoscomo el cuocienteintelectual (CI), dondepor definición los individuos seagruparánen aquéllos de inteligencia promedio (por definición un CI entre 90 y 110, en promedio I 00), aquéllos de inteligencia subnormal (bajo 90) y los superdotados(sobre 120). De esta agrupación que parte de los resultados de tests con definiciones operacionalesaplicadas a grupos amplios de sujetos, se llega a estudiar luego las consecuenciasconductuales que se encuentranen los grupos extremos de la curva de Gauss:se puedenhacer descripciones clínicas de característicasde los distintos grados de retardo mental, por ejemplo. Otro caso sería el de la depresión:la severidadde los cuadrosdepresivosse puede cuantificar mediante diversasescalas,tales como las de Hamilton,Ztng, etc. Estasescalasson útiles para medir la evolución clínica de los cuadrosdepresivos,y el impacto de los tratamientos realizadossobre las depresiones. Ahora, hay dificultades para generalizareste criterio, que no se puede aplicar a todos los casos.Por ejemplo, aunque en algunos paíseseuropeosla mayoría de los matrimonios terminen en divorcio, esto no hace normal divorciarse; si en una comunidad el robo fuera prevalente,tampoco sería una conducta normal. El que algo sea aceptado poruna mayona,no lo hacenecesariamentenormal. En todo caso,no sepuede minimizar la importancia actual de las aproximacionescuantitativas:cada vezmás, todas las áreas del quehacerclínico se han aplicado con creciente eficacia. Normalidad como equilibrio dinámico. Esta aproximación se inserta dentro de lateona de los ciclos vitales. En estaperspectiva,la normalidad es un fenómenovariable a lo largo del ciclo vital de cada persona,existiendo una amplia gama de posibilidades de adaptaciónindividual, dependiendode las característicasfluctuantesdel entorno. Este hecho se liga también a los procesosde maduración biopsicosocial a lo largo de la vida: desde la perspectiva del desarrollo, los sujetos nacen en cierto nivel de maduración, y progresana lo largo de un conjunto de etapasparallegar a un grado mayor de equilibrio en la medida que transcurre la vida. Entre los ejemplos de la aplicación de este criterio se encuentranlos trastornos de atención delanlñez, que generalmentedesaparecenal llegar a la adolescencia.En este y otros casos, la maduración implica la superación de situaciones anormales que se atribuyen a inmadurez del sistemanervioso central. Otro ejemplo sería el de la maduración psicosexual, que se liga a la aparición de síntomas de diverso tipo, tales como dificultades en la relación de pareja o en la relación sexual propiamentetal. Finalmente, en el caso de la conducta anti-prosocial hay una variabilidad de las actitudes de niños y adolescentes en la medida que progresanen su crecimientoy desarrollo. En este caso, se dice que en la normalidad y salud mental se aplica un criterio normativo, que no es el de la normalidad estadística,sino uno cualitativo, en el que se hace un juicio prudencial en cada caso en relación a como se encuentraun sujeto en un momento dado de su ciclo vital y en relación a su equilibrio con el entorno familiar y sociocultural.

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y saludmental Normalidad En toda la elaboraciónprevia, se ha relacionadola normalidadcon el conceptode salud. En el caso de los cuadrospsiquiátricos,esta relación se aplica a la psicopatologíay la saludmental.A continuaciónse revisanalgunasde las definicionesde saludmentalmás habituales.Ya mencionamosla clásicadefinición freudiana(capacidadde amary trabajar) con el agregadode Rogers:y jugar. Hay una gran variabilidad socioculturalde los criterios de salud mental. En diversas sociedadesy momentos históricos lo que se considerasanopuedeservisto como enfermoposteriormente.Un ejemploes el de Juana de Arco en Occidente:en un momento distinto a la lucha de los francesespara detener la expansión de los inglesesen el continente, expansión que había sido aceptadapor la coronafrancesapor razonesfamiliares,la conductade la doncellade Orléans(oir voces de procedenciadivina) pudierahabersido vista como psicótica.En esemomentotuvo un rol histórico importante para dirigir la contra-ofensivagala. Hoy los francesesla admiran como SantaJuana.Éste y otros ejemplosavalanla necesidadde evaluarla saludmental dentro del contexto sociocultural.

y cultura Normalidad No sólo en culturas diversas hay que tomar en cuenta la definición prevalente de normalidad.En muchas situacionescoexistendiversassubculturas,o cosmovisionesa una cristianay otra vecesincompatibles.Hoy en Occidentecoexistendos cosrnovisiones, y pagana.La importanciadada al consumo económico al éxito externo se oponen a la centralidaden el Occidentecristianode valorestalescomo la humildad, la solidaridady la preocupaciónpor la salvacióny la inmortalidad del alma. Coexistenhoy visiones sexuales,de poder o agresión centradasen el hedonismoy satisfacciónde las necesidades de parte de ciertos grupos subculturales.La definición de la normalidad de una conducta deberá entonces entenderseen términos del subgrupo cultural dentro del cual se ha desarrolladoun sujeto dado. Los antropólogoshan elaboradolo anteriorhaciendola distinción entreexplicaciones nomotéticase ideográficas.Las primeras se refieren a la norma cultural, y las del desarrolloindividual o personal;o sea,estamosprivisegundasa las características legiandoel análisissociológicoversusel biopsicológicode los casos.Estassituaciones se aplican especialmentea los trastornospsiquiátricos.Ha existido una ampliavariabimentales:desdeuna concepciónmágicolidad históricade la visión de las enfermedades religiosa,en la cual los trancesepilépticoseranmiradoscomo mensajesde los diosesque conferían caráctersacerdotala quienes los experimentaban,pasandopor la idea de que poseídospor espíritusmalignoshastallegar a la visión los locos estabanendemoniados, racionalistade la enfermedadmental como pérdidade capacidadescognitivas.Por ello, se han elaborado diversos criterios de salud mental. Se revisan a continuación los planteadospor dos autoresrecientes:Rosenhany Seligman.Éstos son:

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- Sufrimiento o malestar psíquico. Esto se refiere a la presencia de síntomas ansiosos,depresivos,insomnio o alguna otra evidencia de malestar emocional. Un porcentaje importante de la población experimenta síntomaspsicológicos de algún tipo a lo largo de la vida. La intensidad del sufrimiento determinaráque la personabusque ayuda profesional. - Inadaptación conductual o social. Este criterio, funcional, se refiere a la dificultad de adaptarsea las normas de un sistema escolar, de un trabajo, de la familia o de la sociedaden general. Cuando se da esta falta de adaptación,se consideraque no hay suficiente salud mental.

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- Irracionalidad e incomprensibilidad. Este criterio serefiere alafalta de lógica o de claridad sea en el lenguaje, o en los comportamientos del individuo. Desde la perspectivaracional, la carenciade salud mental se análogaaquí con lafalta de comprensión intelectual acercade las conductaso procesosmentales del sujeto. - Impredectibilidad. Este criterio, cercanoal anterior, se refiere a la variabilidad o a lo sorpresivo o inesperado de los comportamientos de la persona. Cuando las reaccionesde éste son excéntricaso poco adecuadasal contexto, surge la dificultad para considerar al sujeto como mentalmente sano. - Intensidad yfalta de convencionalidadde las vivencias.La descripción hecha por el individuo acercade sus experienciassubjetivas, hace que éstas aparezcancomo bizanas, especiales,distintas a la de la mayoría. De aquí se infiere que éste no está mentalmentebien. - Malestar del observador.Este criterio es simétrico o en espejocon el anterior: envez de centrarseen las vivencias del sujeto, se focaliza en las del observador,quien se siente molesto, incómodo o extraño interactuandocon el sujeto. Desde la perspectiva psicoanalítica, hablamos de reaccionescontratransferenciales,las que desde los sentimientos evocados en el entrevistador se pueden reconocer situacionesdel sujeto bajo estudio. - Violación de normas morales o sociales.Esteúltimo criterio serefiere alafalta de observanciade códigossociales,legaleso éticosen la conductadel sujeto.Si bien hay aquí variabilidad cultural, existen situaciones en las que el comportamiento se aparta tanto de la expectativao noÍna, y que sólo pueden explicarsepor falta de salud mental. En muchas conductassociopáticasencontramosesta situación.

pos¡t¡vos (Marie desaludmental Jahoda) Criterios Los criterios anterioresse refieren a falta o carenciade salud mental: estamospues en el terreno de la salud como ausenciade enfermedad,como el tipo de razonamientocircular antes descrito. Diversos autores, entre ellos Marie Jahoda,se han aproximado al tema desdela mirada opuesta,preguntándosecuálesson las característicasdel comportamiento

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de los sujetossanos,en una concepciónpositiva de la salud mental. Entre estoscriterios se encuentran: - Actitud positiva. Esto se refiere a la visión clásica de la normalidad como búsquedade la felicidad, o en términos aristotélicos,de la eudamonia.El sujeto que mira positivamentea su entorno, a su futuro, a su familia, que tiene una actitud optimista que ve los problemascomo desafiosa ser superados,o como obstáculosque haceninteresante lavida, tienemejor sobreviday menoscuadrosmórbidosde acuerdoa diversosestudios, como los recientesde Diener. - Crecimientoy desarrollo. En una visión de psicología (y psicopatología) evolutiva, la maduración del sujeto es importante, y se logra con el correr del tiempo. En se consideraque la personava dandosucesivospasos, estavisión cronológico-sistémica, y enfrentandotareaspropias de cada etapadel desarrollo. En la medida que superaestas progresaala etapasiguiente.La saludmental es entoncesun signo tareasadecuadamente, de una progresiónadecuadaa lo largo del ciclo vital. - Autonomía. Este criterio se centra en la capacidaddel individuo de enfrentar con suspropiosrecursostanto internoscomo externoslos problemasque traelavida, sin tenerque recurrir excesivamenteseaa la familia, seaa redessocialesde apoyo.Mientras más sano mentalmentees el sujeto, menos dependienteserá de su entorno cercano. - Exactitud de la percepción.En estecaso,el foco estáen la concordanciaentre los estímulosexternosy la interpretaciónque de ellos hace el sujeto.Mientras menor percibidos,más sana distorsiónpor razonesemocionalesexistade los datosexternamente serála persona.Los criterios ligados al juicio de realidadutilizados en examenmental en psiquiatría,que sirven para diferenciar los procesospsicóticos (en los cuales esta distorsión es máxima) y los neuróticos (en las cuales la alteración del juicio de realidad es menor) se ligan a este criterio. - Competencia ambiental. La capacidad del sujeto no sólo para interactuar adecuadamentecon el medio externo, sino para obtener de éste el tipo de respuestaso recursosque requierepara suplir sus necesidadestanto materialescomo emocionales,se toma aquí en cuenta. - Relacionesinterpersonales.Éstaes una forma especialdel criterio anterior.En gregario los elementoscruciales del contexto externo un ser como es el hombre, uno de son los sujetosque rodean a la persona.La capacidadde establecerrelacionesadecuadas tanto dentro como fuera de la familia, tanto en el desempeñolaboral como con los amigos, tanto en el plano social como en el sentimental,son factores importantesen una visión positiva de la salud mental.

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Capítulo 5 PSICOLOGIA DEL DESARROLLO Zegers Beatriz

Antecedentes históricos a psicologíadel desarrolloes una rama de la cienciapsicológicaque tiene una larga T I-¿ historia, pero un corto pasado.En efecto, exceptuandoa los griegos, durante siglos se consideró que los niños eran adultos en miniatura, si bien más pequeños,más débiles y menos capaces.Aún los artistasno se dabancuentade que los niños eran diferentesde los adultos,con proporcionescorporalesy facialestambién distintas,lo que persistirá hasta el siglo XIII, época en que comienzan las pinturas a mostrar a los niños tal como eran.La historia también nos dice, a través del relato de sus costumbres,que los niños eran vestidos como adultos. Tampoco se distinguía entre las distintas etapasdel desarrollo. El concepto de adolescenciaes aún más reciente, comienza a surgir en el siglo XIX, lo cual no significa decir que la adolescenciano existía como etapaantesde que se formulara este concepto.S. Hall (1916) fue el primer psicólogo en publicar un libro sobre el tema. Este mismo autor, en 1922, realiza un nuevo aporte a la Psicologiadel Desarrollo,al publicar el libro "Senescencia:la segundamitad de la vida", aun cuando ya en el siglo XIX hubo personas interesadasen estudiar la relación entre edad y creatividad y también las diferencias individuales en relación con la edad.

Concepto dedesarrollo La psicologíadel desarrolloes una ciencia que estudialos cambiosy transformaciones que ocurren en un individuo a lo largo de su vida, entrega los patronesnormativos que señalanel momento en que se debe esperarun cambio, así como los modos de sentir pensar y actuar, característicosde las distintas etapasdel desarrollo. El desarrollopor lo tanto,esun procesodependientedel tiempo y si bien consiste en cambios intraindividuales, no todos los cambios que se observanen las personasson cambios del desarrollo. Tienen que cumplir los atributos de ser cambios universales,es decir, son comunes a todos los individuos de la especie; se trata de transformaciones

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irreversibles, en cuanto constituyenun paso en la formación de la personalidad.Sepuede decir que :unavez que un cambio se ha producido, su pérdida representadeterioro, involución (ej.: desintegracióndel pensamientológico debidoa un procesode demencia); las regresiones indicativas de algún grado de patología o conflicto (ej.: pérdida del control de esfinteres debido al nacimiento de un hermano), o pueden ser estrategiasde adaptaciónmás complejas que suponen un mayor nivel de desarrollo (ej.: regresiones creativas al servicio del yo, como ocurre en los procesos creativos). Finalmente, los cambios de desarrollo son de natttralezacualitativa, es decir son transformacionesque implican reorganizacionesen el sistema del comportamiento a diferencia del mero crecimiento o aumento cuantitativo (ej.: en el desarrollo del lenguaje se advierte que el niño inicialmente sólo empleael sustantivo,constituyendola "frase de una palabra",para luego pasara la "frase de dos palabras", incorporandoel verbo, lo cual lleva implícito una comprensión causal y de la realidad diferente). La secuenciagenética invariante es otro conceptofundamentaldel desarrollo. Se refiere a la ordenación sucesiva de las transformacionesen el tiempo; no a la relación entre transformacionesy edad cronológica del niño. Significa que la transformación B está siempredespuésde la A y antesde la C. Si observamos,por ejemplo,el comienzo de la marcha en el niño, veremos que antesde dar susprimeros pasosya ha gateadoo se ha arrastrado,y que sólo despuésde dominar la conducta de caminar, podrá aprendera subir escaleras.Desdeotro punto de vista, se constataque algunosniños dan susprimeros pasos antes de cumplir el año, otros lo hacen poco antes de cumplir los dos años, existiendo por tanto una cierta relación entre edad y aparecimiento de las diversas transformaciones,la cual es muy útil como dato normativo estadístico para detectar eventualesproblemas.

Teorías deldesarrollo Para explicar cómo y porqué se produce el desarrollohumano, los psicólogosse han valido de diferentesteorías,perspectivasy puntos de vista. Entre ellas sepuedendestacar: Teorías maduracionales. Éstasse basanen la idea de que el desarrollorefleja el desenvolvimiento de característicasgenéticamenteestablecidasy por lo tanto, una determinadaconducta sólo aparecerácuandohayan madurado los órganosy las conexiones neuronalesque posibilitan su emergencia.Así por ejemplo, Gessell(1929) si bien admitía que el aprendizajey la prácticadesempeñabanun papel en el desarrollo,creía que su importanciaera menor si se comparabacon el natural despliegue de características heredadasen la infancia. Las norrnas construidaspor él que describen la secuenciadel desarrollo motor, visual, del lenguaje y conductapersonal social se empleanhastael día de hoy. Debe decirse que actualmentelas explicaciones que se centran en la herencia y la maduración como causadel desarrollo, se aplican a ciertos aspectos,por ejemplo, el

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desarrolloneurológicoo los procesosmadurativossexuales,etc.; aunquetambiénse sabe que la experiencia y el ambiente desempeñanun papel fundamental en el desarrollo. Teorías del aprendizaje. Éstas enfatizanelpapel de la experienciay afirman que el comportamientoes aprendido.El recién nacido es visto como una tabla rasa o una forma que se moldea apartir de la estimulación ambiental, nace preparadopara reaccionar a los estímulos del medio, pero tiene escasacapacidadpara organizardicha estimulación. Las teorías del aprendizajehan propuesto y descrito los mecanismosque darian cuenta de los cambios en la conducta y comportamiento. Así por ejemplo,los mecanismosdel condicionamientoclásicodescubiertospor Pavlov (1927), se encuentranen la basede los trabajosrealizadospor psicólogoscomo Watson (1920), quien demostrócómo las emocionespodían ser objeto de condicionamiento. Es así como los niños aprendena temer, también pueden aprendera no hacerlo. Los mecanismosdel condicionamientooperante,describenaquellosprocesosde aprendizajeque ocurren debido a las consecuenciasque siguen a una conducta (refuerzo o castigo). Ambos procedimientosdesempeñanun importante papel en el aprendizajede nuevas conductas,pero también en la modificación de conductascuando ellas resultan existiendodiversastécnicasque sebasanen estosprincipiosy que seusan desadaptativas, en el trabajo clínico terapéutico, en la rehabilitación y también en situacionesde enseianza-aprendizaje. Dentro de las teorías del aprendizaje se encuentran también las teorías del aprendizajesocial, las cualesplanteanque hay muchos aprendizajesque se producen,no por una manipulación deliberada de premios y castigos, sino por la observación e imitación de las conductasque realizan otras personas.Bandura (1977) es uno de los psicólogospionerosde la investigaciónen estecampoy ha estudiadopor ejemplo,cómo la observaciónde modelos agresivos en películas de monos animados, aumenta la agresiónen niños preescolares,si son sometidosa situacionesde moderadafrustración. Teorías cognitivas. Una aproximación cognitiva en psicología enfatizala importancia de la persona como conocedora. La capacidadde interpretar significados, de resolver problemas en forma creativa, de sintetizar la información, de analizar criticamente las situaciones,son ejemplosde fenómenosy procesoscbgnitivos. La psicología del desarrollo cognitivo ha sido fuertementeinfluida por los trabajosde Piaget(1969), quien basándoseprincipalmenteen la cuidadosaobservación de sus tres hijos, formula una teoría del desarrollode la inteligencia.Con posterioridad etapasde la vida, distinguiensepreocuparáde estudiarel desarrolloen las subsiguientes do formas de pensamientocaracterísticasparacada una de las etapas,las cuales serían la expresiónde cambios en la estructuramental y se evidenciaríanen las estrategias cognitivasempleadasen la resoluciónde problemas. Lateoria cognitiva del desarrollocomprendetres grandesperíodos.El primero, llamado el período sensorio motor, caracterizala modalidad de interacción del lactante

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con su ambientey se extiendedesdeel nacimiento hastaaproximadamenteel año y medio de vida. Se trata de un período en el cual no existe actividad mental independientede la acción práctica y las interaccionesdel niño con la realidad son de naítraleza sensorial (oír, ver, tocar, etc.) y motora (succionar, chupar, tomar, etc.). Piaget divide el período sensoriomotor en seis estadios,sin embargo,entre el 5toy 6toestadioocrure la transición al período representativo,al surgir en el niño la capacidadde tener una imagen mental o representacióninterna de los objetos y de las acciones. Con la aparición de la capacidad representativase inicia el segundo período, llamado también pre-operatorio y qoe se extiende desde aproximadamentelos 2 años hasta los 6 ó 7 años. Durante este período el niño desarrolla la habilidad para usar símbolos(imagen mental de los objetos)y signos (lenguaje). El tercer período es el operatorio, distinguiendo dentro de éste el operatorio concreto,que se extiendedesdelos 6 años hastalos ll 6 12 y el segundo,operatorio formal. Lo propio del pensamientooperatorio es su organizaciónlógica, la cual consiste en una suertede modelo mental que le permitirá al niño, considerarlos distintos aspectos de la realidad y coordinarlos,ligarlos lógicamente,segúnprincipios generalesy atributos esencialesy constituye una captación objetivada de la realidad. El pensamientodel niño de la edad escolar es un pensamientológico concretoporque sólo se aplica a situaciones concretaso que tienen un referenteconcreto, a diferencia del pensamientoformal que es un pensamientoeminentementeabstracto,que se orienta a lo posible y tiene un carácter de hipótesis susceptiblesde contrastación. La psicología del desarrollo cognitivo ha influido también en el estudio del desarrollo moral, en especialsobre el desarrollo del razonamientomoral, esto es, el tipo de pensamientoque emplean niños y adultos enfrentadosa problemas que implican un dilema ético. En estaárea,ademásde los aportesrealizadospor Piaget, se encuentranlos de Kohlberg (1969, 1973)y más recientementede Gilligan (1982). Kohlberg, al igual que Piaget, distingue tres grandesperíodosdentro del desarrollo del razonamientomoral. El períodopre-convencional se caracteizana por la ausencia de un criterio interno o nonna, a partir del cual jtngar un problema con implicancias éticas; el niño jtuga en función de criterios externos, tales como si la conducta que se rcaliza será o no castigada,predominando la noción que el "niño bueno es aquél que es obediente". En el período convencional, el razonamiento moral se funda en normas y principios que el niño ha introyectado y que dan forma a la conciencia moral; el comportamiento del niño en esteperíodo se orienta por un criterio de bien aceptadopor la mayoria, impera en é1la noción que "ley parejano es dura". El períodopost convencional y que emergehacia finales de la adolescencia,reconocelanataraleza discrecional de las convencionesy leyes sociales,de allí que se oriente apartir de principios de valor universal,asumiendola personala responsabilidadpor sus acciones. Por su parte, los trabajos de Gilligan son importantes por cuanto cuestionanlas formulaciones teóricas de Kohlberg, basadasen estudios realizados con muestras sólo masculinas y que lo llevan a elaborar un modelo ético basado en la justicia. Gilligan

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señalaque los criterios de juicio moral en las mujeresse encuentranmucho más vrnculados a un modelo ético basadoen la conservaciónde la vida. Esta autorapropone,al igual que Kohlberg, una secuenciadel desarrollomoral. Teorías psicodinámicas. Las teorías psicodinámicasse han preocupadopor estudiarel desarrollohumanodesdeel punto de vista de la personalidad,preocupándose por entendery explicar el desarrollohumano a parlir de considerarlas experiencias tempranas,en especialaquéllasemocionales,otorgándolegran valor a los fenómenos motivacionales.Si bien existendistintasteoríaspsicodinámicas,sin dudadestacandentro de ellas las psicoanalíticas. Una de las contribucionesmás relevantesde Freud al estudio del desarrollo humanoradicaen la importanciaque le dio a las experienciastempranasen la formación de la personalidady en la influencia que estasexperienciastienen en la conductadel adulto.Así tambiéndestacóla relevanciade la sexualidadinfantil. Erikson (1968) es otro autor, cuyo trabajo ha sido fuertemente influenciado por los planteamientosfreudianos y quien ha descritoel desarrolloemocionaldesdela perspectivadel ciclo vital, lo que hace a su teoría oarticularmentevaliosa.

Métodos dela psicología deldesarrollo La psicologíadel desarrolloutiliza diversosmétodospara estudiarel desarrollohumano. Éstos son: longitudinal, transversal,comparativo y experimental;éste último no se discuteen el presenteartículo, ya que la aplicacióndel método experimentalen psicología del desarrollorequierede ciertasadaptaciones. Método longitudinal o de seguimiento. Este método estudiael desarrollohumano en un período de tiempo y permite pesquisarcambios y transformacionesque ocurren en un segmentode la vida del individuo, aún cuando idealmentedeberá abarcar toda la vida. Es el método por excelenciaen psicologíadel desarrolloya que permite establecersecuenciaspsicogénicasy pesquisctrlos cambios de desarrollo. Tuvo como punto de partida la introduccióndel método biográfico por Darwin, en el siglo XIX. Método transversal. Se trata de un método que estudia el desarrollo en un momentodel continuotemporaly fenómenosparticulares.Se empleafundamentalmente cuandosedeseaestablecernormosde desarrollo,ya que el establecimientode las mismas suponeel empleode grandesmuestras,lo cual resultamuy costosode implementaren un estudio de corte longitudinal. Método comparativo. La psicologíadel desarrolloimplícitamenteconlleva un juicio comparativo,por cuanto pesquisarun cambio o transformaciónrequierede una

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comparación,de allí que existen estudios comparativostanto longitudinales (se evalúan a los mismos individuos al menos en dos oportunidades),como comparativostransversales (se evalúan muestras independientesde individuos). Los estudios transculturales son un buen ejemplo del método comparativo.

El conceptode ciclo vital y su desarrollohistórico RamónFlorenzano La idea de que la vida humanaestáconformadapor etapassucesivasexiste desdeantiguo tanto en la tradición occidental como oriental. El Cristianismo la ha consagradoen su visión de la vida como un camino o peregrinaje.En el Hinduismo se han descrito etapas del desarrollo humano, que se sucedeninexorablementeunas a otras, en una concepción determinísticadel destino.Romano Guardini es un filósofo alemánque ha descritoesta secuenciaen forma muy clara y comprometida,mostrandocómo sepresentala exigencia del bien en cada momento de la vida. Las descripcionesanterioresalcanzaronestatuscientífico con los estudiosde Erik Erikson acereade las edadesdel hombre, que se despliegan siguiendo una secuencia determinadapor el denominado"principio epigenético".Esteprincipio planteaque cada etapadel desarrollo humano estáguiada por un "orden natural interno", que actúa como una preprogramaciónbiológica que interactúacon el medio ambiente tanto fisico como ambiental. En cada cultura, estasetapasserán atravesadasen forma diferente, así como dentro de la misma cultura en un momento histórico dado, cada individuo tendrá una biografia diferente. Un segundoaporte importante de Erikson es su idea de la "crisis vital normativa", que se refiere a los desafioso tareaspropios de cada etapa.Cadacrisis lleva a un desenlaceexitoso, que posibilita nuevos desarrollos, o negativo, lo que genera detencionesde éste,y que puede generarenfermedadesfisicas o psicológicas. La aparición de patologíaes entendidacomo un fracasoen esta espiral o escaladel desarrollo. Otros autoresestudiaronluego en detalle las subetapasdel ciclo vital del individuo adulto así como de la familia, las cualeshemos elaboradoen otras publicaciones.Se resumen a continuaciónlas características esencialesde cada una de ellas. Lactancia. El niño al nacer pasa desde el medio intrauterino,en el cual está directamenteconectadoal organismo materno a través de la placenta, a otro en el cual pierde la cercaniay calidez de esta proximidad. Sin embargo, sigue dependiendodirectamente de la madre para sobrevivir biológicamente. La indefensión absolutaen la cual naceel serhumano es suplida por la cercaníade una figura maternaque lo alimenta y vela por susnecesidades,de un padre que complementael rol de la madre,y por una estructura familiarque rodeay sustentaaambos.La familia esa suvezapoyadaporsistemas de apoyo social y estructuras socioculturales que dan continuidad y estabilizan los sistemas de crianzainfantil. El vínculo madre-hijo requierepor lo tanto un equilibrio delicado: cuando

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éste se obtiene, en la conceptualizaciín de Erikson, el niño adquiere una "confranza básica" en su medio circundante,y una actitud esperanzaday optimista con respectoa su vida. En el casode discontinuidadeso dificultades de una u otra índole (como por ejemplo, alejamiento o depresión maternas), se puede crear una actitud básica de desconfiarza, suspicacia,o pesimismoen relación al medio ambiente,y aparecerlulnerabilidadparu futuraspsicopatologías. Esta relacióninicial del niño con su medio ambientetiene como foco anatómicola boca, a través de la cual se incorporanlos alimentosproporcionados por la madre o sustitutosmaternos:estehecho ha hecho que Freud denominea esteprimer período etapaOral, y que Erikson hable de una etapaIncorporativa. Desdeun ángulo diferente, autorestales como Chessy Thomas han estudiadolas diferenciastemperamentaleso innatasque existen entre los recién nacidos.Hablan estos autoresde los niños "fáciles" que tienen reaccionesestablesy ánimo parejo, de otros "dificiles", que tienden a irritarse fácilmente y a presentarcambios bruscosde estadosde ánimo. Una tercera variedad descrita por ellos es el niño "lento en adaptarse", que despuésde una reacción negativa inicial se calma si es manejado adecuadamentepor la madre. Margaret Mahler ha señaladocómo en esteperíodo seproduce el denominadopor ella "nacimientopsicológico" de la persona.Éste,a diferenciadel nacimientobiológico, es un procesolento en el cual se avanzadesdeuna simbiosis inicial con la madre, a través de un proceso de separación/individuación,hasta adquirir la convicción psicológica de ser alguien apartede la figura materna. Los procesosrecién descritostienen gran variabilidad no sólo biológica sino cultural. Los estudiosantropológicosde Margaret Mead y Ruth Benedict han demostrado cómo las costumbresde cnanza temprana de diferentes tribus afectan en forma importante las estructurascaracterológicasy estilos de vida que adoptan posteriormente los individuos. Así, por ejemplo, cuando hay una lactancia prolongada se desarrolla un individuo más optimista y una actitud confiada en que el medio ambiente proveerá lo necesariopara subsistir. Etapa muscular o segundainfancia. En el período de los dos a cuatro añosde aproximadamente, edad se produce la maduración neurológica rápida del niño. Sus capacidadesde movilización y transporte autónomo, de control de su musculatura,y su capacidad de vocalización apareceny se desarrollan. En la concepción de Erikson, la adquisición de un sentido de autonomíapersonales el logro central de estaetapa.El niño siente que posee voluntad propia y de que es capaz de autocontrol o autodominio. La madre a vecesno tolera la aparición de estaactitud independienteen su hijo, o bien tiende a sobreprotegerlocuando emprendesusprimeras andanzasa solas.Esta actitud de exceso de cuidado maternal puede generar sentimientosde duda, vergüenza,o inseguridaden sí mismo. Con frecuencia puede verse en sujetos criados por padres excesivamentedominanteso impositivos. El control de esfintereses el típico campo de batalla que en nuestra cultura enfrentó las voluntades de la madre y del niño: de allí el nombre de fase anal de Freud. El desarrollo y uso del lenguaje da curso en esta etapa a la aparición de los

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primeros símbolos internos, y a la así denominadapor Piaget fasepre-operacional del desarrollo cognitivo. Etapa preescolar o edad del juego. Entre los cuatro y cinco años, en cierta medidael niño seha independizadotantopsicológicacomo fisicamentede la madre.Esto hace que se percatemás claramentede su medio externo, y que descubrala presenciade terceraspersonasdentro de la familia: su padre y sus hermanos.Sus intentos de tomar la iniciativa para acercarseal progenitor del sexo opuesto fueron denominadospor Freud fase edípica del desarrollo. Cuando los padresu otros definen los intentos del niño para tomar iniciativasy conseguirsuspropios fines como algo negativoo malo, y son por lo tanto castigados,se puede generar una reacción de culpa, que paraliza la consolidación de lo que para Erikson constituye el logro central de esta etapa: la adquisición de un sentido definalidad. Generalmenteesta adquisición se da en paralelo con una identificación con el progenitor del mismo sexo, y con una consolidaciónde las preferencias sexuales.Cuandoapareceexcesode culpa,y no se concretaun sentidode finalidad claro, se abre la posibilidad de que en la vida adulta apanezcancuadros neuróticos de un tipo u otro. Las así denominadas"neurosisclásicas"(histeria,neurosisobsesivo-compulsiva, fobias, etc.) pueden en generalligarse con problemasen el desarrolloinfantil en este período. Etapa escolar. Entre los cinco y diez años de vida el niño comienza a pasar períodos cadavez más prolongados fuera del hogar y a dar cadavez más importancia al medio escolar.La capacidadde jugar con los hermanosse generalizahaciasus compañeros, con quienescompite en rendimientos y se compara en forma abierta o encubierta. Al consolidarseesta capacidadsurge el sentido de ser competente,estudioso,y la así denominada por Erikson industriosidad. Esta capacidad de lograr las metas que se propone alcanzara través del estudio sienta las basesde la futura actitud con respectoal trabajo. Asimismo, se desarrollala capacidadde interactuarsocialmente,no sólo ya dentro de la familia, sino en relación a suspares.Los amigos, compañerosde curso o de barrio pasanasí a tener un papel cadavez más centralen la vida del niño. El juego, los deportescompetitivosy el rendimientoescolarpasana ser crucialesen la consolidación de un sentidode ser competente,en la medida de que el niño rinde bien y se relaciona adecuadamentecon suspares. Cuando esto no sucede,surge el sentimiento de inferioridad o de incompetenciaen relación a éstos. Dado el conjunto de cambios recién enunciados, es claro que el nombre de latencia otorgado por Freud a esta etapa es insuficiente:alude sólo al desinteréscomparativopor el sexo opuestoque caracterizaa los escolaresen esta edad. El rol de la escuelaes central en esta etapay en la que sigue. Éste consisteen enseñarleal niño destrezasy habilidades para que llegue a ser un adulto autosuficiente en su desempeñosocialposterior.Junto con la familia, la escuelaes el gran instrumento de socialización,introduciendoademásen estaetapauna evaluaciónmás objetiva de las

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capacidades del escolar,al diferenciara los niños mediantelas calificaciones.A diferencia de la familia, que aceptaa los hijos por lo que son, la escuelatiende a enfatizar más satisfactoria. el aceptarloscuandorinden en forma académicamente Adolescencia.El períodoentrelos l0 y l9 añosde edadha adquiridoprogresiva relevanciaen nuestrasociedad.Los cambiosbiológicosde la pubertadgatillanrespuestas psicológicas;el adolescentese separaen forma progresivade la familia y se planteael tema de su propia identidad.Éstaúltima ha sido definidapor Erikson como el sentidode continuidady estabilidadde la personaa lo largo del tiempo. En la prácticael sentidode la propia identidadse traduceen decisionesal final de la adolescenciacon respectoa las eleccionesvocacionalesy de pareja.Si estaconsolidaciónno se logra, Erikson habla del síndromede difusión de identidad,el cual por ejemplose ve en los "estudianteseternos" que pasan de una carrerauniversitaria a otra por periodos prolongados de tiempo, o en las personasque tiendena cambiarconstantemente de actividado de pareja.El diagnóstico diferencial importante a realizar en este caso es con formas de comienzo de desórdenesseverosde personalidad,especialmentecon las así llamadasestructuraslimítrofes ("borderlines"). Los cambios de este período son profundos,y muy especialmenteen culturas como la actual, que requieren que los hijos desarrollenadaptacionessociales muy diferentesa las de sus progenitores.Quizá es por ello que las "Crisis de adolescencia" y las "Brechas generacionales"son más evidentesen sociedadesen transformación rápida que en aquéllasen las cualesse han mantenidolas estructurastradicionales.En éstasúltimas más frecuentementese esperaque los hijos reemplacena los padresen la La expectativapaternal,implícita o explícita misma actividad que éstosdesempeñaron. para que esto suceda,crea en esoscasosfrecuentementefriccionesy dificultadesfamiliares importantesdurantela adolescencia. Etapa del adulto joven. Estaprimera sub-fasede la vida adulta fue descritapor Erikson y luego estudiadasistemáticamentepor Levinson, Nemiroff y Colarusso.El período entre los 20 y 40 años constituyeel de mayor capacidadfisica del individuo, a su inserciónactiva en el mundo laboraly social,y generalmenteal períodode formación y consolidaciónde una relación de pareja, primero, y de una familia, después.Para Erikson el logro centralde estaetapaes la capacidadde intimidad con el otro, y el riego más serio,es el del aislamiento.La capacidadde amor heterosexual,que fuera explorada en la adolescencia,se concretay estabilizaahoraa travésde una vida sexualactiva que lleva a la reproducciónde lapareja y al nacimientode los hijos. El formarseuna situación en el plano material, sea directamenteen lo económicoo bien en lo laboral, tiende a transformarseen una preocupacióncentralpara los individuos en esta etapa.Este foco en lo ocupacionales más complejo en nuestropresentecontexto sociocultural,para la mujer que trabaja, quien debe desarrollarun doble esfuerzo,en los planos laboral y hosareño.

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La transición entre los períodos de adulto joven y maduro crea una nueva crisis o fase transicional, que últimamente ha recibido tanta atención como la de la adolescencia. En esta crisis de la edad media de la vida se revisan las eleccionesque previamente se hicieron tanto en el plano de pareja como en el laboral. El desenlacede estarevisión puede ser una reafirmación de las eleccionesprevias, o una búsquedade nuevasopciones vocacionaleso interpersonales.Este período de la adtltez pone generalmentea prueba todo el desarrollo del individuo hasta ese momento, así como su salud mental en el sentido de la definición clásica de Freud: la capacidadde amar y trabajar (Lieben und Arbeiten). Surgencon frecuenciaen estaetapafuertes conflictos de pareja, estréslaboral, o psicopatologiafranca de diferente índole. Típicamente los desarrollosdetenidosllevan a patologíasdel carácterde diferentetipo (evitativas,obsesivas,esquizoides,etc.). Edad madura o adultez media. El período entre los 40 y 65 años se caracteriza para Erikson por el desarrollo de la capacidad de "Generatividad''. saber cuidar del desarrollode los demás,seanlos propios hijos o las generacionesmás jóvenes en un sentido amplio. Los adultos maduros,plantea Erikson, necesitancuidar a sus hijos tanto como éstos requieren ser cuidados. El así llamado "instinto matemal" es para él otra expresiónde su principio epigenético.Los adultosmadurosdesarrollanestacapacidadno sólo como padres,sino como profesoresy mentoreso guías de juventudes en un sentido u otro. El fracaso de esta capacidadlleva al estancamientoy a la auto-absorción,que se ve en el adulto que vive en forma egocéntricay sin proyección hacia el futuro. En su novela "Historia de Navidad", Dickens muestrael casode Mr. Scrooge,que a travésde los menoreses capazde salir de un estadode estetipo. Jung ha descrito este período como uno de transición entre la primera mitad de la vida, en que se recibe e incorpora desde la sociedad,y la segunda,en que se entrega y retribuye a esta. La vivencia concreta de la propia mortalidad comienza a surgir en el horizonte en forma cadavez más real, seaa través de las señalesfisicas externasdel paso del tiempo (canicie, calvicie, arrugas, etc.) sea a través de los primeros signos de enfermedadescrónicas del adulto (diabetes,hipertensión, cuadros articulares, etc.). Cuando los desafiosrecién enunciadosno son enfrentadosexitosamente,surgen frecuentemente conflictos familiares, uso excesivo de alcohol o de otras sustancias químicas, o cuadrosansiososo depresivoscrónicos. Por otro lado, al llegar aun período de madurez establey tranquila, muchaspersonasentran al período de mayor productividad y creatividad. Por ello Ortega y Gasset llamó a este período el de la "Generación Dominante", ya que es cuando se tienden a ocupar posicionesde mayor responsabilidad y poder sociales. Senescenciao adultez tardía. El período posterior a los 65 años constituye una etapa a la cual se le presta cada vez más atención, en la medida en que aumenta la expectativapromedio de vida. Para Erikson, se llega aquí al tema final del ciclo vital, en la medida que el individuo ha vivido plenamentey aseguradola sobrevida de la genera-

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ción que le sigue. La crisis de la "Integridad" se centra en la sensaciónde completar un ciclo que ha tenido un sentido.Este cierre se logra al aceptarla finitud de la vida biológica y la sucesiónde las generaciones. El lograrla,presuponeun grado de sabiduríay sentido de la trascendencia.Para citar a Erikson: "Los niños sanosno temeránla vida, si sus padresposeensuficienteintegridad como para no temer la muerte". El desenlacenegativo de este período se da con la sensaciónde fracaso o de no completar el propio proyecto vital. En estecasosurgela desesperanza, muy frecuenteen los cuadrosdepresivosde esta etapade la vida en quienessucumbena esta"crisis de la Integridad". Las diferentesetapasrecién descritasno debentomarseen forma absoluta,ya que representanuna esquematizacióndidáctica de fenómenosde gran variabilidad, sea individual, seacultural. Erikson ha insistido en la permanenciadel cambio a través de la vida, cuando dice: "Un individuo nunca tiene una personalidad:siempre está en el proceso de desarrollarsu personalidad".Este conceptocalza con la tradición cristianaque describe la vida como un camino o peregrinacióncon un sentido que cadapersonadebe descubrir. En muchos recodos de este camino hay crisis o "tentaciones", que deben ser superadas o antelas cualesse sucumbe.Así, tanto Erikson como la concepcióncristianadel destino humano seven reflejadasen aquella definición de Pedro Laín Entralgo del hombre como "ens itineran,s":ser itinerante. Los temas recién enunciadosparecieranexcesivamenteabstractoso filosóficos. En nuestra experiencia, sin embargo, son de extrema utilidad en la práctica clínica cotidiana, para enfrentar frecuentesconsultasde pacientesque estánviviendo una crisis de algúnmomentode su ciclo vital. La técnicade la Intervenciónen Crisis,elaboradapor numerososautores en la última década es de extrema utilidad para intervenir en estos casos.Esta técnica se basa en el hecho ya mencionadode que la crisis no implica necesariamenteun desenlacenegativo, sino que es a la vez Lrnaoportunidad para el crecimiento y desarrollopersonal:para el pictógrafo chino crisis significa al mismo tiempo "peligro" y "oportunidad".La intervenciónen crisis,a la cual nos hemosreferido in extensoen otra oportunidad ayuda a evitar la evolución negativa hacia la enfermedad fisica o emocional, searestableciendoel nivel previo de equilibrio, sealogrando un nivel de funcionamientomejor que el previo a la cnsrs.

El ciclo vital familiar Desdemúltiples puntos de vista el estudiode la familia es un tema de actualidad.Los individuos no funcionan aisladamente,sino integradosen grupos familiares, y a través de estosen estructurasgrupalesy sociales.Esto ha hechonecesarioel desarrollode teorías acercadel funcionamiento de los sistemasfamiliares. Dentro de la medicina ha surgido el conceptode salud familiar, y dentro de la psiquiafnael de terapia de familia. Ésta última se ha convertido en una técnica terapéuticade cada vez mayor importancia. Uno de los conceptosútiles para trabajarcon familias es el de Ciclo Vital Familiar: tal como

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Esteciclo vital el individuo, la familia atraviesauna secuenciade etapasinterconectadas. ambosmiembrosde ésta. seinicia con la formaciónde la pareja,y terminaal desaparecer Duvall ha descritoocho etapasen esteciclo, las que se revisansumariamentea continuación. Formación de la pareja y comienzo de la familia. Si bien la familia formalmente se constituye en el momento del matrimonio, los pasospsicológicosque implican prepararseparala unión y convivenciaestablesse inician con bastanteanterioridad:el andar juntos ("pololeo") y noviazgo son etapasimportantes en esta preparación. Rapoport ha distinguido entre tareas intra e interpersonalesen estapreparación. Entre las intrapersonales,describeeste autor la preparaciónpara asumir el papel de marido o mujer, separándose de otros compromisosinternos o extemos que pudieran interferir con la intimidad y cercaníasnecesariaspara la vida de pareja.Es necesario asimismo la adopción de estilos de vida, rutinas, patronesde interés y gratificación propios a ambosmiembrosde la pareja.Esta adopciónimplica procesosde adaptación y acomodaciónmutuos, en los que cadamiembro se sometea una transformacióninterna. Entre las tareasinterpersonalesseñalaRapoport la formación de una identidad en pareja, que trasciendea la de ambos individuos (un "nosotros" que va más allá del "tú" y del "yo"); el definir los modos de satisfacciónmutua en los planos intelectual,sentimental y fisico; el definir las relacionesa mantenercon las familiares de origen, dentro del trabajo,con los amigos,etc. El procesode toma de decisionesy de comunicaciónes otra área que es examinadasistemáticamenteen la planificación y preparaciónpara el matrimonio, así como durantela luna de miel y el período inicial de vida de recién casados. El matrimonio es en sí un rito psicosocialde importancia,ya que subrayael cambio intemo y externode estadode los novios,consagrandola unión de ambosen una unidadque trasciendea ambosmiembrosde la pareja.En la luna de miel secrea,por ello, una atmósferade aislamientoen que seexploracon sanciónsocialpositivala convivencia íntima en los planospersonaly sexual,sin que existanelementosexternosque interfieran con este acercamiento. Si se altera la secuenciaanterior (andarjuntos,ennoviarse,casarse),aumentala posibilidad de la apariciónde problemasposteriores.Cuandolos pasosdescritosse dan (como sucedeen el matrimonio entre adolescentes), aceleradamente crecenestadísticamente los fracasosconyugales.Este matrimonio precoz puede debersea un intento de escapar de un hogar conflictivo o a la búsqueda de una figura paternal o maternal sustituta. En un matrimonio que se realiza porque la mujer se ha embarazado,falta la oportunidadde que la parejafuncione como tal, ya que desdeel momento inicial existe una tercerapersonainvolucradaen la relación. La edad más frecuentepara el matrimonio es estadísticamente la terceradécada de la vida. Glick y Kesslerhan señaladoque el matrimonio por amor fue la excepción más que la regla en la historia de la sociedadoccidental,y que estese produceaún hoy muchasvecespor conformidadcon expectativassociales("hay que casarsea tal edad"),

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familiares ("mi madre se casó a los veinticuatro"), por regularizar la actividad sexual, o por la convenienciaque representael seguir viviendo como adultos en la familia de origen. En todo caso,la tareacentral de la etapaque comienzacon el matrimonio es el establecimientode un compromisoestable,que seprofundizaráenla medidaque paseel tiempo y la pareja se conozcacadavez mejor. En esteperíodo inicial se planifican los proyectosde trabajo,y se decantanlos interesesintelectuales,deportivos,sociales,etc., de la pareja.Muy especialmente,se aclaranlos planesen relación a la formación de la propia familia, en especialen término del númerode hijos y la oportunidadde estos.Para concretarestosplanes,es asimismo necesariodelimitar funcionesde la pareja, lo que implica compartiry diferenciarroles.Tradicionalmente,el hombre ha asumidolos roles instrumentalesexternos (ganar el sustento paru la familia) y la madre los expresivos internos(criar a los hijos). El procesode modernizaciónaceleradapor el cual pasamos sin embargo,ha modificado estosroles creandonuevastensionesy dificultades. Este período inicial en la vida de pareja tiene gran importancia futura. Si el procesode asignaciónde roles recién enunciadoserealizasatisfactoriamente, se llega a un estilo de vida con conveniosdiferencialesbien definidos con respectoal reparto de (distribucióndel tiempo diario, de expectativasde trabajo,de tareasy responsabilidades uso del tiempo libre, frecuenciay modo de contactosexual,empleodel dinero,relaciones sociales,actividadescomunitarias,etc.).Cuandono se da esteacuerdopositivamente,se entra en el matrimonio con enfoques divergentes que a la larga se podrán traducir en disrupciónfamiliar de mayor o menor gravedad. Etapa de crianza inicial de los hijos. Al aparecerel primer hijo en el escenario familiar, se produceuna modificación estructuralque crea las tensionespropias de las relacionestriangularesy que al mismo tiempo estabilizalas dificultadescaracterísticas de las díadas.Bowen ha señaladocómo, paradojalmente,las relacionestriádicas (por ejemplo madre-padre-h¡o)son más establesque las diádicas.Esto es ilustradopor los problemasque caracterizana algunosmatrimoniossin hijos. A la mujer, el nacimientode su primer hijo le planteala necesidadde desarrollar una relación de "mutualidad" con éste,la cual implica el empatizarcon susnecesidades fisicasy emocionales.El impulso biológico para procreary cuidar a los hijos es generalmente muy poderosoen la madre, y aseguranormalmentela aparición de un vínculo madre-hijo que es fundamentalpara que el niño enfrente su mundo con una vivencia de conftanzabásicaen éste.La gestaciónde estevínculo puedecomenzaren el embarazo pero se aftanzaen los primeros mesesde vida, siendo lalactancia maternaespecialmente positiva en su fortalecimiento. El nacimientode los primeroshijos plantea,al mismo tiempo, tareasy conflictos potencialesalapareja. Ésta debe acomodarsey crear espaciopara un nuevo miembro. El padre debe compartir el amor y atención de la madre con el hijo, renegociandola adaptaciónsentimentaly sexual recién creada.Las restriccioneseróticasy la falta de privacidad en la actividad sexual que puede representarla presenciade los hijos, crea

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tensionesnuevasen la parejacolocandoal padre en una actitud celosaque a veceslo lleva a actuacionesextramaritales. Al crecerel número de hijos, la situación anterior serepite.No es sólo ya el padre, son los hermanosmayores quienes deben pasar por nuevos períodos de adaptación.La hostilidad hacia el recién nacido se puedeexpresaren forma directa o indirecta, viéndose la madre presionada por múltiples demandasde adaptación y afecto provenientes de diferentesmiembros de la familia que se sientendesplazados.Aparece así la competencia entre hermanos, que tiene un rol a veces positivo, de emulación constructiva, y otros negativo, siendo fuente de conflictos neuróticos hacia el futuro. El padre representaen esteperíodo un factor de estabilidady apoyo externo para la familia, tanto desdeel punto de vista material como psicológico. Su presenciapermite el desarrollo de esteproceso de aparición de vínculos mutuos de la madre con sus hijos, así como la aparición de la confianza básica ya descrita. Si el padre falta, o aparecey desaparecefrecuentemente,aumentan las posibilidades de distorsión en el desarrollo psicológicoposterior de los hijos. Familia con hijos preescolares. Al desarrollar el niño un mayor dominio de su cuerpo y comenzar a explorar el medio circundante,aparecenla capacidadde iniciativa y de autonomíaeriksonianas.Los padresdebenreconocery tolerar estamayor autonomía, velando al mismo tiempo por protegerlo de los peligros que ésta puede implicar. El excesode sobreprotecciónen esta etapapuede inhibir y coarfarpotencialidadesdel niño generandosentimientosde vergüenzay h:umillación.Los padresy el niño en esta etapa centran la relación alrededor de temas de control, recompensay coerción, y el reconocimiento de normas impuestasque el niño en este período aún no ha incorporado. Asimismo, en estaetapa se terminan de definir y tipifrcar los roles sexuales.Por una parte, se avarTzaen la maduración neurobiológica y por otra, se completan las identificacionescon el propio sexoy se definenlas relacionescon el sexoopuesto.Freud describióbajo el nombregenéricode "Complejo de Edipo" esteconjuntode cambios.Los padres constituyen por una parte modelos para la orientación con respectoa conductas sexuales,y por otra son objetos de atracción para los hijos del sexo opuesto y de competenciaparalos del mismo sexo.Los desarrollosy desenlaces de estasinteracciones son decisivos para el funcionamiento sexual y de género posteriores. Otra característicapropia de los padres en esta etapa es un grado de tensión en relación a los roles laborales.Típicamente el hombre está en plena actividad "labrando un futuro" para sí y su familia, corriendo el riesgo de transformarse en un "trabajohólico" y de descuidarotrosroles así como su desarrollopersonal.La mujer se centraen el ejercicio de su maternidady arriesgael descuidarsus aspiracionesy expectativas intelectualesy laborales,así como el de no preocuparsede su aspectofisico. Ambos hechospuedentener consecuenciasnegativasposteriormente,en la así llamada "crisis de la edad media".

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Familia con hijos escolares.Laida a la escuelaimplica la salidaparcialdel niño de la órbita de su familiapafa desarrollarsus capacidadesintelectuales,sociales,y de laboriosidad.La escuelaen un sentido constituye una prueba de la labor de la familia, ya que sus exigenciasevalúanla "eficiencia" con la que se han desarrolladoel procesode qianza y de socializaciín. El niño comienza ya a reconocer lo que es permitido y prohibido socialmente,y desarrollaen mayor o menor medida su capacidadde aplicarse al trabajoy de relacionarsecon susigualesmedianteeljuego. Si estascapacidades no se logran, srrgen sentimientosde inseguridade insuficiencia (en la terminología adleriana, un "Complejo de inferioridad"). Los padresdebensabertolerar la separaciónparcial que implica la ida del niño a clases,así como el hecho de que profesores,compañerosy amigos pasen a tener importancia para su hijo. Cuando lo anterior no acontecesurgenproblemasconductuales talescomo fobias,escolares:temor a ir al colegio.La basede éstasse encuentramuchas veces en la convicción maternade que su hijo no puede desenvolversesin ella. Otros síntomas frecuentes en esta etapa son inhibiciones conductuales (timidez marcada) o problemas de rendimiento escolar. Algunos de estos últimos problemas se ligan a dificultades de aprendizaje(dislexias, disgrafias,discalculias)u otros problemas del desarrollo cognitivo infantil. Al tener amigosy compañerosa quienesvisita, el niño pasaa conocerfamilias con otros estilos de funcionamiento. Esto le permite por primera vez tomar distancia de las características de la propia familia, y relacionarsecon ellos de forma más objetiva. A su vez, los padrespasan a tener más tiempo libre para tomar actividades alternativas o interesespropios que dejaron de lado durante la crianzainicial de los hijos. Comienza entoncesa hacersereal el aforismo de Jung de que hasta los 40 el individuo recibe y del'uelvea la sociedad,y que posteriormentecomienzaa poder centrarseen su desarrollo personal. La c;.nrtadécadade la vida puede entoncesser un período generativo y productivo, tanto para los niños en edadescolarcomo para suspadres,aun en pleno gocede sus capacidades fisicase intelectuales.La misma relaciónde parejase aftanzagradualmente, que a no ser de exista una carencia de áreas de interés mufuos fuera de los hijos, que proporcionen una gratificación sostenida.Cuando acontecelo último, puede darse un alejamientodefinitivo. Familia con hijos adolescentes.Aumentanen esteperíodolos conflictospotenciales dentro de la familia, lo que explica la atención sostenida que ha generado la adolescenciaen el último tiempo. El así llamado"choquegeneracional"serelacionacon el hechode quetanto los adultoscomo sushijos adolescentes estánllegandoal fin de una primeros y en la de la edadmadura,y los segundosen etapa, entrandoen una crisis: los la de su separaciónde la estructura familiar. Los padrescon hijos adolescentesdebenaceptarel desarrollofisico de éstos,y en especialde sus capacidadeslocomotor-muscularesy genital-reproductivas.Deben

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asimismo enfrentar el derecho de sus hijos a tomar decisionespersonalesfrente a estas nuevas potencialidadesbiológicas, así como frente a su futuro familiar y laboral. Estas decisionesmuchasvecesno coinciden con las expectativasimplícitas o explícitas de los padres.El aceptarla diversidad de los hijos puede ser un proceso lento y doloroso para muchos: hay padres que reaccionan apoyando a sus hijos y manteniendo abiertos los canalesde comunicacióncon éstos,y proveyendode las posibilidadessociales,emocionales y materialespara que el"lanzamiento" del sujeto hacia un vivir independientesea exitoso. Hay otros que tienden a ceffarse y a tomar una actitud controladora abierta o encubierta.La pareja paternal puede actuar de común acuerdo frente a estastensiones, o bien adoptar posiciones diferentes, activando cada uno sus propias inquietudes y expectativasno satisfechas.Así por ejemplo, el padre no profesional puede presionar a un hijo conpocosintereseso aptitudesacadémicasa ingresara la Universidad,o la madre poco atractiva impulsar a una hija fisicamente agraciada a desarrollar una excesiva actividadsocialo sentimental.Muchos de los problemasemocionalesde los adolescentes se ven ligados a estos diferentes mensajesprovenientes de los padres. Períodos medio y terminal de la familia. Este período,que comprendecronológicamentela segundamitad de la vida de la pareja, es el menosestudiadoy aquél sobre el cual existe el mayor número de mitos y prejuicios. Su límite inicial se ha fijado arbitrariamenteen el momento en que el último de los hijos abandonael hogar patemo. Allí se produce el así "síndrome del nido vacío". Éste afecta especialmentea mujeres cuya vida se centró exclusivamente en la cnanza de los hijos, o a parejas que no desarrollaronáreasde interéscomún más allá del velar por el crecimiento de su progenie. Cuando esasáreasexiste, éstees un período de calma y aprovechamientode un lapso de tranquilidad biológica y psicosocial,especialmentesi los años previos proveyeron de cierta holgura en el plano material. Erikson ha descrito como la tarea individual propia de esta etapade la vida la por él llamada "Integridad", en la cual se cierra un ciclo vital personal. Sin embargo, los cambios biológicos propios de la involución, y la frecuente aparición de enfermedadesde diferente tipo, conspiran en contra de esta tranquilidad y señalanel correr del tiempo. La capacidadfuncional de los diferentesaparatosy sistemas disminuye, y la enfermedady la muerte son vividas como una realidad ineludible, en sí mismo o en familiares o amigos de toda la vida. A veces, individuos que han trabajado pemanentemente toleran mal el tiempo libre que deparala jubilación. Ésta creaun vacío en el hombre,equivalenteal que deja la partida de los hijos en la mujer que se dedicó ala crianzade éstosen forma exclusiva. Estos vacíos pueden ser llenadospor interesescompartidosmutuos o por una mayor dedicación a actividades comunitarias. Culturalmente, los ancianos están teniendo que crearun espaciosocial en el cual se los valorice: frecuentementese sientendesplazados o no tomadosen cuenta.El deterioropsicológicode la ancianidadtiende a ser sobredimensionado: estudios recientes muestran que la mayoría de los ancianos no se tornan

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seniles en el curso de su evolución normal. El forzarlos a tornarseinactivos es una prácticasocialcruel,ya que los esterilizaen su capacidadde contribuir aúnala sociedad, la cual también se perjudica si ignora la sabiduríaacumuladaa través de los años. Cuando existen circunstanciasextemas desfavorables,tales como enfermedad crónica,dificultadeseconómicas,o ausenciade familiares,la vejez puedeser un período dificil, con severasconsecuencias en la autoestimay saludmentaldel anciano,quienpasa que le siguen.En esesentidola estructura a dependerexcesivamente de las generaciones familiar que originó nuevasfamiliaspasaa apoyarseen estas.Estehechopuedeserdificil de reconocero aceptartanto para hijos como para padres:la plataformade lanzamiento pasa a ser remolcadapor los vehículos que en algún momento propulsó. Desde este ángulo los ciclos vitales de los miembrosde la familia se encuentraninextricablemente ligados entre sí.

Engranaje intergeneracional delosciclosv¡tales El somerorecuentorecién realizado ilustra el cómo a través del engranajede los ciclosvitales,setransmitenmodosde reaccionar,rasgosde personalidady estilosde vida normalesy anormalesde individuo en individuo. Sin negar el indudablepapel de los mecanismoshereditariostransmitidosa travésdel código genético,la imbricaciónde los representaun mecanismo,complejo y fascinantealavez, ciclos vitales generacionales que muestracómo se transmitena travésde la familia los modos de reaccionary estilos conductuales.Los problemasy crisis enfrentadospor la generaciónpaternaafectana los hijos, quienes muchas veces planean su vida para evitar los conflictos que fueron centralespara los padres.En nuestromedio, Arancibia y Zegersestudiaronel frecuente engarcede la así llamadacrisis de la adolescenciacon la crisis de la edadmedia adulta de uno o ambospadres.Murray Bowen, autor antesaludido, creadordel marco referencial analitico-sistémicoen terapia familiar, ha desarrollado su concepto de transmisión transgeneracionalde la patología.En estateoríase señalaque los temasno resueltospor una generaciónsetransmiten(o "delegan")a la siguiente,quien los luelve a elaborar.Ya hemos mencionadoel caso del padre que por razoneseconómicasno pudo entrar a la Universidada estudiarmedicina,que impulsa a su hijo a cumplir estatarea inconclusa de su propio desarrollo,en forma muchasvecesindependientede las áreasde interésy motivacionesde su hijo. Afirma Bowen queuno de los modosmás eficacesde distanciarse de la situaciónemocionalactual de la familia es el revisar las historiasvitales de la generaciónde los abuelos.Estarevisión arrojamuchasveceslucesen forma insospechada sobrelos problemasque la familia enfrentaen la actualidad. El estudio de los mitos familiares que se transmitende generaciónen generación, es una poderosaherramientapara comprenderel sentido de las biografias de individuos aislados.La tragediade la familia Kennedy, inserta en la historia del siglo XX tanto en los EEUU como en el mundo, es un ejemplo de la anteriorafirmación.El

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inmigrante irlandés JosephKennedy tuvo éxito económico y político, pero no social en las décadasdel 20 y del 30 en la costa este de los EstadosUnidos. Ambicionó llegat a la Presidenciade ese país, pero el puesto mas importante al que accedió fue la embajada en el Reino Unido. Al desempeñarésta, cayó en descrédito en su país al tomar un punto de vista pacifista despuésde Pearl Harbour. Su hijo Joseph Jr. pereció en un accidenteaéreo durante una peligrosa misión en la II Guerra Mundial, la misma guera que su padre trató de evitar. John Kennedy, el siguiente de los hermanos,llegó a ser el primer presidentecatólico de este siglo en los EstadosUnidos, coronandoasí el mito familiar. Realmente él quería ser un escritor y durante su adolescenciano se planteó una carrera política. Sólo despuésde la muerte de su hermano mayor se interesó en la pOlítica, tomando Su turno en esta "canrefa de pOstas"fraterna. OtrO hermano, Robert, tuvo también su rol en ésta,transformándoseen un implacable defensorde los derechos humanos en su país en su puesto de Procurador General durante el mandato de su hermano. Al morir éste, fue primero Senadory luego candidato a la Presidenciahasta que también fue asesinado.La discriminación social de la que fuera objeto su padre, por ser irlandés y católico en Boston, puede explicar parte del celo y brío con que Robert Kennedy se colocó al lado de los desposeídosen su patria, y asimismo el interés con que el último hijo que asumió el destino familiar, Edward, se ha dedicado al tema de los derechoshumanos dentro y fuera de su país. Para no alargaresta ilustración, solo aludiremos al mandato familiar de aspirar a altos destinos políticos, el cual se mantienen en varios Kennedy de la tercera generación,que ya han comenzadosus respectivas careras políticas.

Aplicacionesdel marco evolutivo en clínica: el diagnósticopsicopatológicoevolutivo El marco conceptual recién desarrollado fundamentael punto de vista que considera la psicopatologíacomo un productodel desarrollomaladaptativo.Las basesde estavisión de los problemas emocionalescomo desarrollo detenido se encuentraen los escritos de Sigmund Freud. Este autor planteó la metáfora del desarrollo de la personalidad como el avance de un ejército en territorio enemigo, el cual coloca destacamentosen aquellos lugares donde encuentramayores resistencias,y retorna a aquellos lugares en el caso de sufrir revesesposteriores en su proceso de avance. El primer caso (los destacamentos reforzados) recibe el nombre de puntos defijación, y el segundo el nombre de regresión.Esta analogiaes claramenteilustradapor los avancesy retrocesosde los españoles en la conquista de Chile, durante su larga guerra con los mapuches.Concepciónfue una ciudad que creció gracias a estar justamente en la retaguardia de la frontera entre el Reino de Chile y la Araucanía. En algunos de los conflictos bélicos los mapuches destruyeron Concepción debiendo los conquistadoreshispanos retroceder a Chillán o

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Talca. Aquellas ciudadesdondeestosprocesosde sucesivosavancesy replieguesse dio en forma más repetida crecieron más que aquellos pueblos y ciudadesdel Norte donde el ejército españolno encontró mayor resistenciay avanzó inintemrmpidamente.Del mismo modo, la personalidaddel niño desarrollafijacionesen aquellosperíodosen que entraen conflicto con el medio externo.Eso sucedepor ejemplo en el primer o segundo año de vida, cuandola madre insisteen que el niño controle esfinteresy é1se resistea hacerlo.Cuandoestetema adquieremuchapresiónemocional,se siembranlas raícesde la neurosiso de rasgosobsesivosde la personalidad,con su tendenciaa la terquedad,a insistir sobre el control propio sobre los demás, y en una importante puntualidad y meticulosidad.Este procesoha sido estudiadoen detallepor Shapiro. En el siguientecapítulo se elaboraránlas ideasenunciadasen éste,centrándose sucesivamenteen las diferentesetapasdel ciclo vital desde la adolescenciahasta la senectud.En ellas,ademásde revisarlas características del desarrollonormal de cadauna de estasetapas,se estudiaránlas posiblesevolucionespsicopatológicaspropias de cada etapadel ciclo vital.

Aplicacionesdel enfoquede ciclo vital Aplicaciones enclínica El enfoque evolutivo anteriormente expuesto representaun importante complemento tanto con respecto al diagnóstico clínico descriptivo que se realiza habitualmente en psiquiatría como al diagnóstico dinámico formulado rutinariamentepor los psicoanalistas.El diagnósticodescriptivoeseminentementefenomenológico,y sele puedecomparar a una buenafotografia,excelentesi es profesionalmentetomada,pero que por perfecta que sea,nunca tendrá movimiento. La descripciónfenomenológicadel síntomapuede llegar así a un elevadogrado de precisión diagnóstica,pero no permite conocer ni la génesisni el destinode éste.El diagnósticoestructuraldinámico psicoanalíticoanaliza el conflicto entre las instanciaspsíquicas(Yo, Ello y Súper-Yo) y representaun avance sobre el enfoque puramente descriptivo, pero nuevamenteno explica la aparición del síntoma.Sólo la aproximaciónevolutivapermite aprehenderel origenbiográfico de éste, y estudiar su evolución en el mediano y largo plazo. Durante mucho tiempo se pensó que los síntomascristalizabanen los primeros añosde la vida infantil, y que poco podía acontecerdespuésde los primeroscinco años (o sea, despuésde la elaboraciónde la conflictiva edípica). Sólo lentamentese ha acumuladoevidenciaque revela que los individuos siguenevolucionandopsicológicamente a lo largo de toda la vida: las neurosisadultas no son sólo reedicionesde las neurosisinfantilesoriginarias.Por ejemplo,Vaillant en un seguimientolongitudinala lo largo de cuatro décadasde un grupo de 95 personas,pudo mostrar la evolución del

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funcionamientodefensivo de éstas,avalando así empíricamentela existenciade una jerarquíade mecanismosde defensa,que van desdelos más tempranosy primitivos hasta los más tardíosy evolucionados.Pollock asimismomostró la presenciapermanentede pérdidasy duelos a 1o largo de la vida, así como el valor adaptativoy de estímulo a la maduraciónpersonalque tienen los abandonosy pérdidasvitales. La aproximaciónque estamosexponiendovisualiza la psicopatologíacomo una desviacióndel ciclo de desarrollo normal. Los síntomasemocionalespuedenser entonces muchasvecesconsecuenciasde tareasevolutivas insuficientementelogradas.Este diagnósticoclínico-evolutivoha sido aplicadopor Nemiroff y Colarussoespecíf,rcamente al desarrolloadulto, señalandoque existe en ésteuna serie de líneasde desarrolloque puedenverse detenidas. Los conceptosanterioresserán ilustrados a continuacióncon algunasviñetas clínicas:

porsu incapacidad Lapaciente A es unaestudiante de de 27 añosqueconsulta universitaria y detenerunabuena consolidar unarelación de pareja a pesarde serfísicamente agraciada intelectual. relaciones las capacidad Notieneproblemas encomenzar sucesivas sentimentales, queInterrumpe y seriedad. parecen importancia Setratadelamenor deuna cuando éstas adquirir familia de cincohermanos, todosloscuales conexcepción de ellaya handejadola casa.La paciente progenitores, pero A pocodeiniciado esmuyunida especialmente alpadre. el a ambos quesudificultad relaciones tratamiento sehaceclaro enestabilizar depareja seligaa suexcesivo y a preferir apego mantenerse de"hijadefamilia" sinmayores a suspadres, en unasituación que problemas ni responsabilidades el desafío decomenzar a formar su económicas, enfrentar propia vecomo estructura familiar recién dela Universidad, a quienes conpersonas egresadas inestables Éstos, o inmaduras, alcompararlos consc¡ente consupadres. si o inconscientemente quesu hijase case,en la práctica que lasrelaciones bienconscientemente sabotean desean adquieren lashoras seriedad, controlando rígidamente dellegada desuhijacuando comienza a salirsistemáticamente Porelcontrario, acostumbran conalguien. cuando ellarompe unarelación, querefuerzan y otrosobsequios regalos, a hacerle habitualmente viajes alextranjero supseudoautonomía.

Este caso ilustra la dificultad de una hija para separarsede sus padres.El ciclo vital de esta familia avanzaráautomáticamenteuna etapaal abandonarel hogar la hrja menor, y ambospadresse resistendenodadamente a considerarseuna parejaancianaa travésde tratar de mantenerel mayor tiempo posible a su hija junto a ellos.

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Elpaciente Besunhombre separado de43añosdeedadcuyaprimera y susdoshijos mujer viven hace país, por desde algún tiempo enotro Consulta sintomatología depresiva cuyaevolución se encuentra claramente asociada a losaltibajos desuactual quedurayaalgún relación depareja, Elpaciente y evalúa tiempo. describe cómoescudriña paradetectar minuciosamente a supareja, enellacualquier señal delpasodeltiempo, talescomo arrugas o menor tersura delapiel.Espara pensar quetiene élintolerable "vieja". a suladoa unamujer poneenella Laterapia muestra cómo suspropios temores al decaimiento físico, y mortalidad. enfermedad quepuede Enla medida y emociones propios aceptar dichos posible temores como enelcurso delaterapia, lees estabilizar relación. suactual

La situaciónanterior se ve frecuentementetambién en el caso de hombresya madurosque desarrollanuna relaciónextraconyugalcon mujeresmuchomásjóvenesque ellos.Al abandonara la propia parejapor una másjoven, muchosde estosvaronesestán tratandode recuperarla juventud propia perdida.

Elpaciente queconsulta C esunprofesional liberal porsentimientos decierto éxito, crónicos de frustración, y que rabia envidia experimenta quedisfrutan al visitar a colegas o amigos de una situación económica mejorquela deé1.Setratadelmayor que decuatro hermanos hombres, tienenentreellosescasa por diferencia de edad.El paciente viveconstantemente asediado perder fantasías dequepuede loquehalogrado y devivirunavejezpobre acumular, y sombría. Enlaterapia sepercata queconoció dequeestáreproduciendo unasituación muyniñ0, desde en que lacualsentía sucesivos hermanos y learrebataban menores aparecían que lo másvalioso poseía: y tiempo elcariño desumadre. Estasintomatología rabioso-envidiosa nosurgió conscientemente hasta después delos35años, edadenlacualllegó a laempresa enlaquetrabajaba un joven profesional que quien brillante más é1, efectivamente queaceptó lodesplazó, hasta untrabajo meior enotrafirma.

Este último ejemplo ilustra como las neurosisinfantil y adulta engrananla una con la otra, siendodificil precisarsi existenindependientemente. Las tres viñetasbrevemente expuestas muestran el concepto de detención en el desqrrollo adulto, antes señalado.Las causasde esta detenciónse hacenaparentesmuchasvecespor el análisis biográfico que se realizaen la terapia,la cual entoncesposibilita reanudarel desarrollo detenido.

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Aplicaciones ensaludmental En nuestraexperienciaun marco evolutivo constituye un excelenteapoyo para organizar programasde salud mental. La diferencia de éstacon la psiquiatría clínica se basaen que ésta última se centra en la psicopatologia y enfoca preferencialmente los fenómenos psíquicos anormales y los trastornos mentales, mientras que la salud mental enfoca positivamente la normalidad, así como la promoción del crecimiento y el desarrollo del individuo y de su familia. La psiquiatría se encuentraligada a la medicina clínica, con su foco centrado en el individuo asilado, mientras que la salud mental se relaciona con la salud pública, con su mayor interés en poblaciones (agregadosde personas)y comunidades. En el caso del quehacerde la psiquiatría, éstapreferencia el tratamiento de los desórdenesmentales, mientras que la salud mental preferencia la prevención de los mismos, así como la promoción de la salud. Algunos de los conceptosbásicosen saludpública, tales como los de niveles de prevención (primaria, secundariay terciaria), se aplican igualmente en salud mental: el énfasis de la prevención primaria es el evitar que apanezcanel desorden emocional o trastorno mental; el de la secundaria, el detectarlos precozmente una vez que han aparecido,y el de la terciaria el prevenir la aparición de complicacioneso de cronicidad. Otro concepto de importancia en salud mental, al cual ya se hizo referencia, es el de crisis emocional. La teoria de intervención en crisis se basa en una visión del individuo en un estadode equilibrio o de homeostasisindividual, que se ve alterado por sucesosexternosrepentinoso traumáticos(crisis).Estos sucesospuedenoriginar síntomas emocionaleso conductasorientadasa re-establecerel equilibrio perdido. Al entrar así en un período de crisis, la personadeja de tttilizar susmaniobrasadaptativashabituales y explora otras nuevas.El proceso de enfrentar una crisis emocional implica por lo tanto la exploración de rutas diferentespara enfrentar las dificultades que plantea la vida. patologíay, en muchoses Desdeestepunto de vista la crisis no implica necesariamente realmenteuna oportunidad para la maduración o crecimiento psicológicos. En las etapas del desarrollo psicosocial planteadaspor Erikson descritas también anteriormente, la crisis correspondeal momento en que se debe cambiar el modo de enfrentar problemas típicos de una etapay se comienzana aplicar los de la siguiente.El muchachoque deja de recurrir a sus padrespara que le resuelvanuna dificultady trata de arreglárselaspor sí solo está transitando desde laniiez hacia la adolescencia.Las crisis pueden tener un desenlaceapropiado o adaptativo o uno inapropiado. Cuando se da el segundosurge la posibilidad de la enfermedad,fisica o mental, o aun de la muerte. Un modo útil de clasificar las crisis emocionaleses su diferenciaciónentre normativas y accidentales(o no-normativas). Las primeras se relacionan cercanamente con las etapasdel ciclo vital antes descritas:la crisis de identidad de un adolescente,o la crisis de la salida del último hijo del hogar, son ejemplos típicos de estas crisis normativas.Las crisis accidentalesson por otra parte abruptase inesperadas,y corresponden a sucesosque se apartande lo esperableestadísticamenteen un ciclo vital típico. La

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cesantíade un hombrejoven, la enfermedado muerte de un hijo pequeñoson ejemplos de estetipo de crisis.Neugartenha habladode sucesos"a tiempo" y "a destiempo"para subrayar esta distinción, que es importante porque su enfrentamiento terapéutico es también diferente.

primaria Prevención La prevenciónprimaria de los desórdenesmentalespuedepor lo tanto ser conceptualizadacomo el conjuntode intervencionesen el ciclo vital individual destinadasa preparar al individuo para un mejor enfrentamientode sus crisis vitales normativas y para Ilustraremoslo anteriorcon el ejemplo minimizar el impactoadversode las accidentales. de dos tipos de estasintervenciones:la guía anticipatoria,y el procesode resoluciónde problemasen el adulto. Guía anticipatoria. Se centraen la preparacióndel individuo para una situación de crisis emocionalque es previsible.En el casode algunascrisis normativases posible a vecesfijar exactamentela fechade éstacomo, por ejemplo,en el casode un embarazo, de un matrimonio, o de la jubilación o retiro laborales.Todos esto hechostienen una fechaesperada,y es posibleplanearsu enfrentamientocon ciertaexactituden el tiempo. Estetipo de crisis"anticipable"puedesermejor enfrentadacon ciertapreparaciónprevia, y estoeslo quepretendenhacerlas técnicasde guíaanticipatoria.En el caso,por ejemplo, de un primer embarazo,lainformaciónacercadel cursoprevisiblede éste,de las fantasías típicas de la mujer aceÍcade su integridadfisica en el momento del parto, así como de los igualmentetípicos temoresacercade las posiblesanomalíasen el hijo por nacer,son informaciones que pueden ser transmitidas y que al serlo habitualmentetraen una sensaciónde alivio parala mujer que atraviesapor estaexperienciapor primera vez. El temor a lo desconocidodisminuye,y el apoyo emocionalque es dado por el saberque estaexperienciaen sí positiva lleva un conjunto de pensamientosatemorizantesparala mayoría del parto. Esta técnica es, por lo tanto, úllizada en diferentes cursos de preparación para el parto, no solamentepor profesionalesde salud mental,sino por matrones, obstetras,o profesionalesde atenciónprimaria de salud. Resoluciónde problemas. Un segundoejemplolo constituyenlos procedimienel procesoque se sigue de resolución de problemas.Éstosexploransistemáticamente tos al enfrentarun conflicto, las altemativasde resolucióndel mismo, y las consecuencias tanto objetivas como emocionalesde dicho enfrentamiento.Han sido utilizados en estudiantesque se acercana una situaciónque define el cursoposteriorde sus estudios. Por ejemplo: la Pruebade Aptitud Académicadeterminasi se ingresao no a la Universidad,y en el casode hacerlo,a qué carreralo hará.Cumple estapruebauna función de "filtro social" evaluandoa los sujetoscon mayor aptitud para los desempeñosacadémicos, y con manejo de ciertos conocimientos.Muchos adolescentespresentancuadros

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angustiososprevios a esta prueba, otros tienen episodios de bloqueo agudo de examen durante éstos,y finalmente un tercer grupo presentasíntomasdepresivosdespuésde dar la prueba,al no lograr el puntaje al cual aspiraban.La preparaciónpsicológicaparala prueba,utilizando la técnica de resolución de problemas,implica el análisis cognitivo de los mejores modos de estudiarpara preparar la prueba, prácticas para rendirla en forma calma y tranquila, y la consideraciónprevia al darla de las diferentesalternativasque se abrirán dependiendode los posibles puntajes que se obtendrán.Hemos constatadocómo estatécnica de enfrentamientoy de resolución de alternativaspuedeevitar las consecuencias antes descritas,en las que aparecencuadros sintomáticos de diverso orden. Estas técnicastambién se han utilizado para preparartrasladoso adaptacionesa otros lugares geográficos o países, y a diferentes proceso en los que hay que tomar decisiones de evolución en mayor o menor grado predecible.

Prevención secundaria La prevención secundaria tiene, como ya se dijo, el objetivo de detectar y resolver precozmentesituacionesde crisis ya desencadenadas. Si estono ocurre,existeel riesgo de que el problema se complique y se transfonne en patología crónica. Este diagnóstico precoz de complicacionesmórbidas constituye una de las estrategiasclásicasde la salud pública. En cuadros médico-quirurgicos se ha demostradoespecialmenteefectiva en la prevención de algunas enfermedadesinfecciosas (como la tuberculosis) o de cánceres (como el de cuello uterino en la mujer).Elhallazgo tempranode una tuberculosispermite instituir el tratamiento farmacológico adecuado,así como el de cáncer cervicouterino permite operarlo a tiempo. En ambos casosse logra evitar que la enfermedadavancey que aumenteel daño producido por ella. En los casosanterioresse han perfeccionadoa lo largo de los añosprocedimientosdiagnósticosque se pueden aplicar en forma masiva a grupos poblacionalescon el objeto de detectarrápidamentea quienesestán expuestos al riesgo. Este es el objeto de procedimientosradiológicossimplificados (como el de Abreu) o de citología cervical rápida(como la técnica de Papanicolau).En aquelloscasos en los cualesestosinstrumentosde screening dan un resultado indicador de sospechade enfermedad,se aplican métodos diagnósticosmás elaborados,y si se confirma la sospecha, se instituye rápidamenteel tratamiento necesaflo. El mismo modo de enfrentar el problema ha sido aplicado por nosotros al diagnóstico precoz del beber problema. El alcoholismo crónico es un cuadro fácil de diagnosticar pero dificil de tratar. Más complejo es detectar a aquellas personas que están comenzandoa beber en forma excesiva; sin embargo, si se logra identificarlas, es posible intervenir precozmente,y modificar así radicalmente el curso de los acontecimientos, impidiendo muchas veces que un bebedor inmoderado se transforme en un alcohólico. El mismo proceso de intervención puede ser aplicado en aquella crisis emocionales que acontecen en forma inesperada,o cuya magnitud es alarmante. La muerte

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repentina de un familiar, la pérdida de una posición o posesión apreciadas,pueden desencadenarreaccionesen cadenapsicológicas que provocan cuadros psiquiátricos o psicosomáticoscrónicos.La intervenciónen crisis,como técnica,sebasaen la detección tempranae intervención rápida en situacionestales como la enfermedadgrave de un hijo o la muerte de la pareja. Los grupos de familiares de niños leucémicos, o de viudos recientes,tienen el sentido de ayudar a elaboraruna situación de crisis o de pérdida vital repentina, y de enfrentar sus consecuenciasdel modo más adecuadoposible. El enfrentamientodel dueloes asíuno de los aspectoscentralesde estaaproximación.Sebasaéste en el estudio sistemáticode la respuestapsíquica al duelo, pérdida o abandono.Esta comprensión,que fue iniciada por Freud en su obra clásicasobre"Duelo y Melancolía" ha sido posteriormenteformalizada en técnicas muy específicasde intervención, analizando las diferentesetapaspor las que atraviesala persona,que van desdeuna reacción inicial de shock y de incredulidad frente a lo que ha sucedido, pasandopor emociones sucesivas de angustia, rabia y depresión, paÍa finalmente llegar a una posición de aceptaciónemocionalde la pérdida. Las técnicasde intervención en crisis son, por lo tanto, maniobras de prevención secundaria,y que evitan que reaccionesdepresivasnormales se transformen en cuadros de pronóstico más reservadoo de evolución más crónica. Estastécnicasse han empleado en forma masiva, por ejemplo, despuésde catástrofesnaturales,tales como terremotoso grandes incendios, así como entre sobrevivientesde catástrofesaéreas.

Prevención terciaria La prevención terciaria enfrenta situaciones ya estabilizadasy a veces crónicas. Su objetivo es detenerla progresiónde éstas,así como el prevenir la apariciónde complicaciones.Dos tipos de enfermedadesen las que este nivel de prevención se ha utilizado ampliamenteson el alcoholismoy la esquizofrenia.En el casodel alcoholismo,en una persona que ya tiene una dependenciaalcohólica manifiesta puede ser importante el evitar que se agreguea ella una cirrosis hepáticao un deterioro neurológico permanente. La rehabilitacióncomo técnicapsicosocialpretendereintegrara pacientescrónicoso con incapacidadesfisicas o mentales a una situacionesde autosuficiencia social. En el caso de la esquizofreniaestarehabilitaciónpsicosociales especialmenteimportante:muchos de estos pacientes terminan más dañadospor la desconexión que se produce con sus familiar y comunidades que se traduce en el así llamado síndrome de desintegración social, que por la enfermedadmisma. En diferentescentrospsiquiátricos se han desarrollado activos programasde rehabilitación que pretendenque estospacientesvuelvan a la comunidad. En Chile, los sucesivosSimposium de Psiquiatría de Crónicos han comunicado los resultadosde estasexperienciasde prevención terciaria. Los ejemplos anteriores se han centrado en intervenciones en el ciclo vital individual . Es posible desarrollarun enfoque similar basadoen el ciclo vital familiar. Por ejemplo, laetapa de formación de la pareja puede ser apoyada a través de diferentes

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¡ grupos de preparaciónpara el matrimonio; la de expansióny consolidación de la familia a través de diferentes formas de escuelaspara padres (sea para padres de lactantes, preescolares, escolaresy adolescentes). La etapade disolución de la estructurafamiliar puede ser apoyadaa través de programaspara personascuyos hijos han dejado el hogar paterno o cuya pareja ha muerto (como los ya mencionadosgrupos para viudos). Las técnicasde intervenciónen crisis accidentalesde la familia puedenser más complejas técnicamente, pero siguen el mismo razonamiento anteriormente expuesto. Así por ejemplo, existen grupos para mujeres o de hijos de alcohólicos.Éstos aludan a los familiares de un padre alcohólico a re-estabilizarel equilibrio familiar frente a la crisis que el bebedor crónico general en la estructura de la familia.

Otrasaplicaciones La aproximaciónbasadaen el estudiodel ciclo vital ha recibidosólo atenciónsistemática en las últimas décadaspor partede la psicologíaacadémica.Runyanha señaladoque ésta última es típicamenteuna disciplina nomotética,que busca establecerreglas y leyes generalescon respectoal comportamientohumano. El enfoquebiográfico, que estudiala evolucióndel ciclo vital de individuosparticulareses por definición ideográfico,centrado en situacionesespecíficas,y desde él se puede generalizaren escasamedida. Si embargo,en el último tiempo se ha prestadomayor atencióna las generalizaciones de psicohistóricos psicobiográficos han medianoo bajo nivel de abstracción.Los estudios o sido uno de los desarrollosinteresantesde estaunión entrela psicologíay la historia.En Franciaha recibidoel nombrede historiade las "mentalidades"(mentalites),y en Europa ha entrado en boga últimamente. Pretende,a través del estudio de la vida de individuo importantes o representativosde una época dada, extraer conclusiones acerca de las psicológicaspredominantesen dicha época.Los estudiospsicobiográficos características de figuras históricasdel siglo XX tales como Mahatma Gandhi, Hitler o Stalin, o de líderes históricos de otros tiempos, tales como Martín Lutero o Thomas Jefferson son ejemplos de estaaproximación. Otro enfoque,no centradoen un individuo particular sino en un conjunto de personasque vivieron una experienciacomún, son los estudiosde Lifton acercade los sobrevivientesde Hiroshima o de los médicosnazisque actuaronen el holocaustode millones de judíos en la Alemania de Hitler. Fuerade su aplicaciónpsicohistórica,el conceptode ciclo vital tiene una aplicación en la tradición filosófica de Occidente,la cual desdelos griegosha privilegiado el autoconocimientoy la autorreflexión.Desde el "Conócete a ti mismo" socrático,y pasandopor "La verdad os hará libres" cristiano, se ha llegado a un verdaderoauge, en la segundamitad del siglo XX, de corrientesideológicasy movimientospsicoterapéuticosy métodosde crecimientoy desarrollopersonalesque privilegian la auto-observación del individuo. Freud, el predecesordel enfoquecentradoen el análisisbiográfico, sólo abrió una compuertaa un sinnúmero de intentos de ayudar a la personaa comprenderel sentido de su existencia a través de una exploración vivencial de su pasadoindividual y

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familiar. En numerosasterapiaspsicoanalíticasseha comprobadocómo estaexploración del pasadono constituye un fin en sí, sino una herramientaútil para situarsemejor en el presentey paramodificar el futuro posible.La preocupaciónactualpor el planeamiento estratégicoy por la "futurología" (el estudiocientíficoy sistemáticode las tendenciasen el medianoy largo plazo) ha demostradouna vez más cómo el hombre quiere siempreser el artífice de su propio futuro. La psicologíasocialha estudiadocon detenimientolas así llamadas "profecías autocumplidas": las personaso grupos que afirman que algo va a acaece.Esto sedebea que consciensuceder,ven que lo queprofetizaronfrecuentemente posibilidades para que los hechosse den como esperate o inconscientemente creanlas ban. En términos más sociológicos,ha alcarzado cadavezmayor importancia el concepto de "construcción social de la realidad', que aporta en el mismo sentido. Ademásde su raíz filosófica griega,el enfoquedel ciclo vital tiene otra baseen la tradición religiosajudeocristiana,en la cual el conceptode la vida como camino es de antigua data. El filósofo españolPedro Laín Entralgo ha señaladoque la concepción cristiana del hombre es la de tJn "ens itinerans" (ser itinerante) cuyo destino es la identificacióncon el camino de Cristo, que es el camino de la Cruz. Estavisión cristiana de la vida como camino hacia la muerte,la cual a su vez constifuyesólo un tránsito,ha sido también reformuladaen el siglo XX en la idea de Teilhard de Chardin del Cristo como el punto omega de la evolución. Diferentes desarrollospsicoterapéuticoshan psicológio religiosaen las conceptualizaciones introducidola dimensióntrascendentes cas.Alguna de ellas son bastanteantiguas,como la psicologíaprofundade Carl Jung,y otrasrecientes,como la nueva escuelade Viena de Viktor Frankl. El mismo Freud, que si bien tenía una actitud científica y aparentementeagnóstica,presentóuna cada vezmás fuerte hgazón con su raiz judía. A nuestro juicio, el estudio del ciclo vital desde una perspectivaeriksonianaes una de las áreas donde se da una confluencia entre las psicologíasprofundasy una concepciónreligiosa de la persona. Finalmente,señalemosque el conceptode ciclo vital representaun puente, o elementointegradorentre diferentesdisciplinasy áreasdel conocimiento.Gyarmati ha subrayadoque en nuestrosdías las disciplinas científicas y profesionaleshan tendido a fragmentarsey a subespecializarsecada vez más. El marco referencial centrado en el ciclo vital es por ejemplo, igualmente relevante para la psicología general como la evolutivay social.Ya seha señaladola forma como la psicohistoriarelacionalos estudios históricos con los psicológicos.Desarrolla asimismo puentesentre la sociologíay el psicoanálisisa travésde su descripcióndel procesodel socializacióndentrode la familia. Asimismo, conectala teoría acercadel desarrollodel individuo y de la familia con la práctica de intervencionespsicoterapéuticas,sean individuales o grupales. Finalmente, conectalas disciplinasbiomédicasclínicas con las psicosociales:el conceptode ciclo vital es utilizado tanto por la pediatríay la gerontologíacomo por la psiquiatría.La base biológica de los ciclos vitales se encuentraactualmentesiendoestudiadadesdela teoría de los ritmos circadianos(cronobiología)así como desdelos nuevosenfoquesgenéticos que intentanla decodificacióndel genoma.

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En los capítulossiguientesse estudiaráen detalle las principalesetapasy subetapasdel ciclo vital del adulto, desdela adolescenciahasta la senectud.Además de enfocar este desarrollo desde un prisma biológico y psicosocial, se describirán las aplicacionesprácticas,o sealas intervencionesclínicas o de salud mental que surgen de una perspectivaevolutiva.

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Capítulo 6 I.AS ETAPAS DE I-AVIDA

Lactancia María Paz Soublette I nrimer período de la vida se caracteriza porque el ser humano aún no toma J] I-tconciencia de que él es un ser distinto y separadodel entorno. El niño nace a partir de otra persona y a pesar de que desde la concepción ya se define como una persona distinta desdeel punto de vista biológico, sigue en un estadode dependenciaen el sentido que necesitaser amamantadoy cuidado para sobrevivir. En el sentidopsicológico,la personano sedefine como existenciaseparadadesde el nacimiento con el parto, porque al principio no hay ningún dato de conciencia y la conciencia de algo es lo que define al ser humano como entidad psicológicamente independiente.Como el feto estáen una homeostasisaseguradaen su entorno,no necesita de la conciencia.La concienciase desarrollarádespuésdel nacimientoaraíz de sensacionesde hambrey otros estadosdisplacenterosque se dan cuandopierde esahomeostasis. El desarrollo psicológico consiste precisamente en el desarrollo del aparato psíquico en el cual la concienciajuega un papel fundamental,pues tiene la función de dar significadosa las vivencias. Al nacer,entonces,el niño no se vive como existenciaseparada,la experiencia psicológica del niño no es de ser una entidad distinta, sino que sigue en una unidad simbiótica con la madre bastantetiempo. Aunque la simbiosis es relativa, porque una parte aporta más que la otra, existen estudios que muestran que el funcionamiento hormonal de las mujeres, mientras están embarazadasy después,es un funcionamiento que afecta su modo de percibir. La percepción materna se agudiza transitoriamenteen relación a los estímulosque tienen que ver con el bebé y así, es una percepciónsemejante a la de los animales, de modo que habría una cierta regresión a un funcionamiento mas primitivo, el cual se caracterizapor una agtdeza perceptual especialmentemodificada para estaralerta a las señalesde necesidadde cuidadosque emite el niño. Duranteel primer períodopsicológico,como dice M. Mahler (1975), secomienza a producir el nacimientopsicológico.Éste es un procesoen que poco a poco el niño va

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asumiendosu existenciaindividual. Es un procesoque nuncatermina,en el sentidoque aún a un adulto le cuestadiferenciar1oque son sentimientospropiosy los de los demás. En el casode un lactante,poco a poco tieneque ir dándosecuentade que su madre y é1no sonuna solapersonay que son dos serespuestosen un contextoespaciotemporal limitado pero distinto. Para el logro de esta diferenciaciónentre el niño y su madre o cuidador es fundamentalque el niño también tenga experienciasde frustración,en las cuales no le es satisfechasu petición de inmediato pues a través de ellas el bebé va tomandonota de su existenciacomo distintodel otro de quiendependeparasatisfacersus necesidades. También es importanteque se permita al niño tener momentosa solase ir lograndopequeñasmetaspor sí mismo. Erik Erikson (1983)planteaque el serhumanova pasandopor las distintasetapas de la vida a travésde la resoluciónde conflictosinherentesa cadaetapa,como ya se vio. En la lactanciael conflicto a solucionares el de confianzaversusdesconfianzabásica: al nacer la experienciadel niño es de una gran confusión.Hay que pensarque eseniño no conocenaday que las experienciasque ha tenido con los estímulossonrudimentarias. De pronto nace y recibe múltiples estímulos que vienen tanto desdedentro como fuera de su cuerpo. Entonces,la madre, de acuerdo a los cuidadosque le va dando, le va haciendoposiblecontenertodo lo que provocaesaestimulación,como tambiénentenderla. Por ejemplo,si un niño tiene hambre,sólo sienteun dolor abdominalincomprensible paraé1.Es la madre,quien al darlelechele comunicaen forma no verbalque lo que siente es hambrey que esasensaciónse solucionabebiendoleche.La experienciade saberque sus necesidadesseránsatisfechasse traduceen lo que Erikson llamó confanza básica. Esto serefierea un sentimientode existir en una realidadcomprensibley antela cual hay "solucionespara los problemas",diríamosen lenguajeadulto. La madre o quien cuida al niño se transforma, en definitiva, en un representante del mundo, todo lo que su madre le comunicaconstituirála percepcióndel mundo que puedatener el niño en susprimerasetapas.Entonces,el que una madrepuedaentender qué le pasaa su hijo recién nacido o de pocos meseses fundamentalporque con eso le transmiteque el mundo es entendible,manejabley que es un lugar agradable,en el cual se obtienenbuenasexperiencias.E,sasensaciónde una realidademinentementepositiva contribuyetambién al establecimientode la confianzabásica. Parael logro de esasensaciónde confianzaes fundamentalla experienciade ser amamantado;en ella, ademásde recibir alimento, que aplacaun dolor intestinaly una sensaciónsomática desagradable,el niño recibe cariño, y la comunicación afectiva primaria. El niño en estaetapa,tiene una comunicaciónmucho más parecidaa la de los animales;la modalidadde comunicaciónpiel a piel es mucho más efectiva,y por eso el modo en que la madrelo toma le comunica,si esrelajada,si esun niño recibidocon amor, con temoreso con ambivalencias,etcétera. De algún modo el niño va incorporandoesa figura maternaque lo entiendey comienzaa entendersea é1.Lo nefastoentonces,en el cómo tratara un reciénnacido es la angustiao aprehensiónextrema,que no dejan a la madre ver qué le pasaal niño. La

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ansiedadmaternalmuchasveces lleva a la preocupaciónextrema,lo que implica que muchas señalesdel niño seanmal interpretadasy así no se permite que el niño vuelva a su homeostasis.Ello va provocandocadavez más intranquilidadtanto en el niño como en la madre,y así mismo, el niño se va formandouna sensaciónque el mundo es hostil, lleno de peligros, porque es un lugar donde conseguircalma es muy difícil. También la ausenciade algún cuidador que se dediqueal niño en sus primeras etapaspuede ser entorpecedoradel desarrollotemprano.Spitz (1969) demostróen una investigacióncuasi experimental que la situación de amamantacióny los cuidados tempranospara un niño son fundamentalespara ir estructurandola percepción.El único órganoperceptualque desdeel nacimientofuncionaeficientementees la boca,que es un órgano de percepciónpor contacto.Pero a través de la amamantación,en que el niño succionay ve una gestalt perceptualque coresponde a la caramaterna,se va configurando la percepcióna distancia,ya que se repite una configuraciónpercepttal cadavez que el niño se amamantay se va agudizandola percepciónpor la vía ocular. Todo esto ademássucedeen un contextoque el niño va cargandopositivamentede afecto,pues la situaciónde amamantarsepara él tiene un significadomuy positivo, al calmar su dolor intestinal. Así, el vínculo con la madre estábastanteaseguradopor la necesidadbiológica del niño de ser amamantadoy esaes una de las razonespor las que se prioriza la lactancia materna en la medicina contemporánea.Ahora, existe también una serie de emociones negativas,que son las que despiertanla concienciadel niño, que también tenderá a vincular con la personaque lo cuida. de la ausenciade cuidadosadecuadosa un recién En todo caso,las consecuencias nacido han sido demostradascomo nefastas.Spitz (1969) mostró que niños en esa situación,presentaban un patrónde desarrolloanormal,en que se deteníael procesoy se observabalo que llamó "depresiónanaclífica"y que otrosautoreshan llamadohospitalismo, en que el niño va perdiendointeréspor la realidad,y poco a poco su vitalidad se va y así incluso podría perdiendo,pues no esperaencontrarsatisfaccióna sus necesidades llegar a la muerte. Sin embargo,no sólo la madre es la guiadorade estarelación.El niño también personalesque harán más o menos fácil su crianza inicial. Chess, tiene características Thomasy Birch (1968) fueron los investigadoresque dieron cientificidada estaafirmación. Ellos descubrieronque dentro del "equipamiento" genético hereditario existían nueve variablesen que cadapersonatiene su caracterización,es decir nueve características personalesque tienen que ver con el carácterpsicológico. Variables temperamentales: - Nivel de actividad: Hay niños que se caracterizanpor ser más pasivos que atribuible a diferenciasambientales. otros, sin que ello tenga que ser necesariamente - Ritmicidad de lasfunciones biológicasbásicas:Se refiere a la regularidadde que es variable en los niños. los ciclos de sueño-visiliao hambre-satisfacción.

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- Tendenciaa la aproximación o retiro frente a lo desconocido;Comúnmente hablamos de niños más tímidos o menos tímidos. Los estudios demuestran que esta variable tiene una importante carga genética. - Adaptación de la conductafrente a cambios ambientales:Existen diferencias en cuanto a la capacidadde funcionar adecuadamentefrente a los cambios de situación. Hay niños que se adaptanrápidamentea los cambios y otros que demoran mucho. - Umbral o sensibilidad a la estimulación: Magnitud de los estímulosnecesaria para que se desarrolle una respuestaespecífica a ellos. - Intensidad del nivel de respuesta:Se podría homologar estavariable a "irritabilidad". Es decir, se refiere a las reaccionesdiferenciales frente a estímulos. - Humor general'. Los niños suelen caractenzarsepor un humor especial. Hay niños que se aprecian incómodos la mayoría del tiempo y desde muy temprana edad, como hay otros que parecen estar "muy bien consigo mismo". - Distractibilidad: Existen diferencias muy tempranastambién respectoa cuán fácil los estímulos del entorno acaparanla atención de una persona. - Duración de la atención o persistencia en una actividad: Esta variable se relaciona con la anterior y se refiere a las diferencias personalesrespectode la atención en un estímulo o actividad. Estas variables tendían a agruparse de tal modo que se pudieron definir tres grupos de niños típicos: niños faciles, niños diJíciles y niños de lenta adaptación. Los niños fáciles son niños que aceptanel cambio fácilmente, cuyos ritmos de sueñoy vigilia se regularizan fácilmente, etc. Los niños dificiles seríanaquéllos en que la configuración o combinación de todas las actividades mencionadashacen muy dificil comprenderle, implicando ello una gran demanda para la madre. Los niños de lenta adaptación, en cambio, se caracterizanporque les cuesta asumir cambios en el entorno, pero que tras asumirlos, se regularizan con relativa calma. Tomando en cuentala existenciade una relación entreun niño que ya trae algunas basesgenéticaspara el desarrollo de su personalidady la madre, que a su vez tiene una personalidadya conformada,con múltiples maticesde diferencias,podemosentenderque en esarelación se van produciendo miles de situacionesque son importantespara formar la personalidad,porque son las primeras experienciasvitales.

Desarrollo delpensamiento en la lactancia Desde el punto de vista del pensamiento,JeanPiaget (1969) ha definido la primera etapa de la vida como crucial paru la comprensión de la realidad: también el desarrollo cognoscitivo se basa en la primera comprensión por parte del niño, de que él es un ser individual, dentro de un tiempo y espaciolimitado. Este investigador se dedicó al estudio del desarrollo de las formas de conocimiento. construvendouna teoría sobre cómo se va

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formando el pensamiento adulto, a través de la observación exhaustiva del comportamiento de sus tres hijos: observó que los niños parten conociendo el mundo a través de a actividad motora y de los cinco sentidos. Para Piaget, el primer período del desarrollo de la inteligencia depende de la ejercitaciónde la actividadmotoray sensitiva.Es decir,los cinco sentidosy la motricidad que el niño pueda desarrollar en esta etapa son fundamentales.Es por eso que el primer periodo de vida lo denominó "período sensorio motrtz" y determinó que dura aproximadamentehastael año y medio, donde se comienzana usar imágenesmentales:ya no todo dependede la actividad perceptual y motora en el aquí ahora. Al nacer, el niño no se percata de que hay un yo y vn no yo, es decir de su emplazamientoindividual en el entorno, y sólo tiene una experiencia indiferenciada del presente, sin tiempo, sin objetos. Lo único con que cuenta el recién nacido son los sistemasreflejos: el reflejo de Moro, el reflejo de marchay los dos reflejos esenciales parala alimentación que son el de succión y el de rotación (dar vuelta la cabezahacia el lado de lacara en que esté recibiendoun estímulotáctil). También el niño cuentacon sistemassensorialesy motores que reciben sensacionesdesdefuera y dentro del cuerpo. El punto de partida del desarrollodel pensamientoson algunosde estosreflejos, que en la medida que se van encontrandocon distintos estímulos en el ambiente, se van ejercitando y se van modificando, dando origen a nuevos comportamientos,y trayendo nuevas experienciasal niño. El lactante,por ejemplo,chupacosas,ya que cuentacon el reflejo de succión.Al chupar va conociendo lo que es duro, lo que es blando, lo que es agradablede chupar y relacionadascon la acción de succionar. lo que no, y va teniendodistintassensaciones Asimismo, va modificando y afinando susmovimientos, como también tomandonota que su conducta sirve para algo que le es placentero: eso es un primer establecimientode relación que acarrearámayor ejercitación. Los nuevos comportamientosque resultan de esta ejercitación, se van independizando de las cosasy se van aplicando a otras, como también se van a coordinar entre sí; el niño al principio no toma las cosascon una intencióny se las dirige a la boca por chuparlas,pero alrededorde los seis mesesya no hay casi objetos que escapena esta investigación.Despuésno sólo toma objetos,sino que sacude,levanta,etc.,va repitiendo lo que le parece interesantey poco a poco se va dando cuenta de que a través de su conducta puede modificar el entorno. Entonces,el desarrollo del pensamientotiene como punto de partida los siguientes elementos: - Capacidadde acción: lo que generaexperiencias. - Sistemassensoriales:se supone que todos los sistemasestán completos y dispuestosfuncionalmenteal momento de nacer.Estos sistemaspermiten recibir estímulos, que al darles significado,son experiencias.

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- Capacidadde relacionar. - Capacidadde expresión:con ello el niño va comunicandoa su madresu placer y displacery así "le guía" respectode los cuidadosrequeridos. A partir de susobservaciones, Piagetve cómopoco a poco apartir de reflejosmuy básicos, se van construyendonuevos comportamientos;también se va dando cuenta de que en estaetapano hay actividadmentalindependientede la acción,es decir,que el niño no piensa en nada que esté fuera del aquí y ahora. Por ejemplo, el niño ve a distanciaun juguete familiar y aunqueseaasí, tiende a repetir la conductaque siemprele aplica. Un objeto escondidoes, hastaaproximadamentelos ocho mesescomo si no existiese,no se busca,es tan indiferenciadoel yo - no yo, qucparael niño sujuguetey la conductaque comúnmentele aplicasoncasilo mismo. Sólo a partir de los ocho mesescomienzaa buscar,pero al principio sólo busca si le intemrmpen su acción con el juguete. Así es como comienza a entenderque los objetosperrnanecen, independientemente de su accióncon ellos. Tambiénsu madre,que en principio respondíatodassusdemandas,ya secomprendecomo alguienindependiente con quien hay que comunicarsepara que entiendala demanday que en algunosmomentos puedeno estardisponible.

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lnrancla María Paz Soublette

La segundaetapade la vida comienzacon varios cambios:en el plano del pensamiento, el niño de pronto comienzaa manejarimágenesde la realidad.Es decir, ya no toda su actividadmental dependedel aquí y ahora,sino que también imagina cosas.Esto se da porque el pensamientodomina símbolos,es decir, representantes de las cosasy esto posibilita el lenguaje.Por otra parte,hay una seriede cambiosen la maduraciónneurológica y motora, de modo que se hace posible el caminar y con ello la percepcióndel mundo cambia,pues con la posición erguidahay dominio de horizontesperceptuales. En el plano del pensamiento,el dominio y ejercitaciónde la capacidadsimbólica es un logro de la etapay es lo que se ejercita en ella. Los símbolosson representantes de los objetosconcretoscomo tambiénde las ideas.El niño a estaedadlogra comprender, por ejemplo, que para referirse auna manzana,al decir manzanaya la evoca y que no es necesarrotener una manzanapresentepara entenderlao referirse a ella. El entendimiento implícito de la relaciónde un símbolocon lo simbolizadopermite,por ejemplo,el juego que es aqueljuego en que el niño ya no sólo manipulaobjetos, de ilusión o representativo, sino que hace representaciones de situacionesvividas en la vida cotidiana.

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La función simbólicada una movilidad impresionanteal pensamiento,puesya no sólo habrála posibilidadmentaldel aquíy ahora,sino la posibilidadde imaginary pensar en asuntosque estén fuera de las circunstanciasinmediatas.Es la misma función de simbolizaciónla que da el punto de partida al lenguaje,vehículo del pensamiento.Es decir, se abre la posibilidad de comunicar su pensamiento,y ello, a su vez, facilita el desarrollointelectual.En todo caso,las primeraspalabrasestáninmensamenteligadasa la acción motora y son sumamenteonomatopéyicas(por ejemplo, los autos suelen designarsepor el ruido que provocan("brrr"), como también los animales).Progresivamente se irá logrando una simbolización más independientede lo perceptual. El tipo de pensamientode estaetapase denominasimbólico preconceptual,pues a pesarde usar símbolos,éstosestánmuy ligadosa la experienciapersonalcon las cosas (por ejemplo: el niño que tiene un peffo tenderáa pensaren todos los perros segúnla imagen que él tiene de su perro). Esto tiene que ver con que aún no se comprende la diferencia entre categoría conceptual general y un elemento o sujeto particular de la misma categoria.Ese nivel de pensamientoinclusivo, se logra mucho más tarde. Lo que sucedees que el pensamientoal comenzarno funcionacon lógica,el niño piensay establecerelacionesen basea sus afectosy a su experienciaparticular.Ve las cosasdesdeel prisma de susdeseose intereses,por esodecimosque es egocéntrico.Esto quiere decir que está muy centrado en lo propio, no diferencia entre lo objetivo y lo relacionadocon é1.De algún modo el niño sientetener un papel central en el universo y que todo estárelacionadocon su actividady sentimientos.Esto sucedeporlanaitraleza subjetivay afectiva de la visión del mundo por parte del niño. Cree que lo inanimadotiene sentimientoscomo los suyos,que suspensamientosson capacesde cambiarlos hechos, no comprendeque pueda haber puntos de vista distintos al suyo, pues no es capazde diferenciar el punto de vista propio y el punto de vista de otros. Anteriormente se mencionó que otra característicade este pensamiento es su fircrte ligazón a lo perceptual.A pesar de que lo que activa la mente del niño no es sólo el aquí-ahora como sucedía en el período sensorio motor, su pensamiento está muy dominadopor lo perceptivo.La aparienciade las cosas,más que su esencia,es lo que impregnanel conocimientodel niño, y así una misma cosa toma aparienciasdistintas, segúnsu estado,para el niño varía (por ejemplo: es dificil que comprendala solidificación del agua en el hielo). El niño se impresionapor detallesque a un adulto le pueden parecer irrelevantes,pues el adulto jerarquiza según la importancia más objetiva de las cosasy el niño jerarquiza según 1o que le parece más importante. y con ello a tener el niño en estaetapacomienzaa desplazarse Simultáneamente, nueva diversidadde experiencias.Todos los comportamientosdel niño tienen una valoración por parte de quieneslo cuidan, es decir, los adultosvan "evaluando" lo que va haciendo,y así mismo le van comunicandoaprobacióno rechazoa su conductaa través de gestoso al decirle "si","no", "bien", etc. Esto significa que el niño irá sintiendo,de acuerdo a lo que comunican sus seresqueridos, que su desplazamientoy conductasson En ese sentidoes que Erikson (1983) planteó que el conflicto aprobadaso rechazadas.

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central de esta etapa es el de la autonomía versus la vergüenzay duda. Es una etapa en que, nuevamente, la tranquilidad de quienes lo cuidan puede tener efectos sobre el desarrollo de la autonomía. En esta etapa los niños se dedican a explorar su entorno probando así sus nuevas funciones: la marcha y lenguaje. Es como si el niño estuviese constantementeejercitandosusnuevascapacidades,d'ándosecuentade su independencia y de las limitaciones de estascapacidades.El sentimientode duda lo ayuda a tener límites en esta exploración, y el desarrollo de la vergüenzaes el inicio del proceso de distinción entre lo correctoy lo incorrecto. En la fase final de esta etapa,entre los dos y medio y los tres años,hay toda una transformaciónde la personalidadque tiene que ver con una nueva organizaciónen torno al yo como eje central o estructurapsíquica directriz del propio comportamiento.Lo que sucedea esasalturas es que el niño toma concienciade que su existenciaes diferenciable de la existenciade otros, y por sobretodo que ello implica sercentro causalcomo también centro de motivaciones e interesesparticulares y distintos a los de otras personas.Es decir, hay una vivencia nueva que es la de ser centro de acciones, ser centro de experienciasy también centro de decisiones. La novedad dentro de esta nueva configuración es que se estructuratambién la voluntad. El niño toma conciencia de que él puedetomar algunasdecisionesrespectode su comportamiento y hacer elecciones voluntarias. Como cualquier nueva función, la voluntad requiere de ejercicio para dominarla y es por ello que a esta edad surge una especialtendenciade los niños a ser voluntariososy oposicionistasen relación a los mandatosde la autoridad. La típica porfia de los niños alrededorde los tres años,es una manifestación del surgimiento de la conciencia de yo y de la voluntad, lo cual ha de ser ejercitado. Este ejercicio de la voluntad es absolutamentenormal y necesario en el desarrollo y se present¿casi como un ejercicio en vacío en que el niño se opone sólo por oponersey así constatarque sus motivaciones pueden ser distintas a las de otro y que se es dueño de la propia conducta.A este fenómeno se le llama etapade la autoafirmación. Este cambio en la configuración de la personalidades en realidad una síntesisde procesosanteriores;la maduración biológica que permite ir logrando un cierto dominio y control sobre el propio cue{po, especialmentecuando se domina la marcha (como también la posibilidad de control de esfinteres,que permite un gran avanceen términos de la independenciade los cuidadosparentales);la capacidadcognoscitiva de comprenderse como un objeto epistemológicamenteindependiente;y el desarrollo de la noción de causalidad. Uno de los referentesmás claros de que el yo se ha configurado como estructura es que el niño deje de hablar en tercera personay comience a hablar de sí mismo como "yo". Eso es un logro que muestra que internamenteel niño se ha comprendido como personadistintade las otrasy como dueñode su personaalavez, puessi bien a estaedad el lenguajeavanzaen su gramaticalizacióny vocabulario, a una velocidad impresionante, también dependede logros afectivoscomo esteúltimo.

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Etapapreescolar- edaddel juego María Paz Soublette Entre los cuatro y cinco años,el niño tiene progresosimportantesen la independenciacon respectoa sus seresqueridos, lo que en la mayoría de los casosesto le permite pasar a integrarsecon otros niños en las actividadesdel jardín infantil. Desdela perspectivade Erikson (1983) el conflicto centralde estaetapaes el de iniciativa versusculpa. La autonomialograda,conducea que en estaetapael niño elabore ideas a desarrollar por iniciativa propia. De algún modo el niño de esta edad se desenvuelve de tal modo, que puede estar dispuesto a encarar nuevas experiencias, iniciar nuevas "empresas"de exploración o conocimiento del mundo, por el sólo placer de dominar otros aspectosde la realidad. La contrapartida de este sentimiento es la culpabilidad por la sensaciónplacenteraque acarreael plantearsemetas que puedenir más allá de las propias capacidadeso de los límites que le ha impuesto a su comportamiento la influencia de la autoridad. La meta de esta etapaentonces,es llegar a un equilibrio entre el desarrollodel sentidode responsabilidady ser también capazde disfrutar de las experienciasde vida. El sentido de responsabilidadse produce por un mecanismopsicológico complejo a través del cual cadapersonava incorporando las característicasde personalidad,actuando y sintiendocomo suspadreslo hacen.Estemecanismose denominaidentificación:la identificación progresiva hará que a finales de esta etapa ya no sea tan necesaria la imposición externa de normas, pues el niño va a regular su comportamiento de acuerdo a lo que sus pautasinternasle guíen indicándole"lo bueno y lo malo". Otra característicadel preescolar es la capacidad de vivir en el mundo de la fantasía;es la edaden que todo lo que seajuego de fantasíases importante.La movilidad de su pensamientole permite comprenderque la relación del símbolo y lo simbolizado no es única (por ejemplo, un pedazo de papel puede representarprimero a un avión, despuésuna manta y despuésuna bomba, todo ello en el mismo juego). Es por esta predominancia de la fantasía que las dinámicas, motivaciones y afectos del niño se transparentes en su actividadpredominante:el juego. En el juego vuelven especialmente de un niño los adultospodemosleer sus motivaciones,conflictos, temoresy angustias fundamentales.Lo mismo ocuffe con el dibujo. Eso los vuelve métodosdiagnósticosy terapéuticosimportantísimospara la psicología.Por ejemplo,anteun eventotraumático, como puede ser una operación tras un accidente, el niño puede elaborar los intensos afectosque ello le produjo, a travésdejugar en repetidasocasionesal accidente.Con ello va aliviando la angustiaque estosrecuerdosprovocan,y comprendiendola situación. Esto nos lleva a reconocerla necesidadde que los profesionalesde la saludconozcamos estas importantes vías de expresión infantil. En el plano del pensamiento,si bien el niño sigue en un nivel simbólico, hay algunosavancesque conducendesdeel pensamientosimbólico preconceptualal pensamiento intuitivo. La diferencia fundamentalradica en que el niño en la fasepreconceptual

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establecíarelacionesmucho más basadoen sus afectosy en esta fase, prima más lo perceptual: las estructurasperceptualesmaduran lo suficiente como para que los effores perceptivos seansimilares a los de un adulto y entonces,establecerelacionesque si bien son aún arbitrarias, su arbitrariedadtiene que ver más que con dinámicas afectivas, con effores perceptualesque son provocadospor las propiedadesde los objetos. Así el cambio de disposición de un grupo de objetos, que hace que el grupo aparezca como mayor o menor que lo que era en su posición original, engaña al niño, como también puede engaiar a un adulto si no haceun análisis de que el grupo de objetos no varía sólo por el cambio de su disposiciónespacial.En el pensamientointuitivo el niño seva dando cuenta, o al menos tiene las primeras aproximaciones,al hecho que su perspectivano es la única posible,y que sí hay otros puntos de vista válidos en la realidad. Lamayor participaciónsocial del niño pequeñoen distintasactividadescomunitarias, ya seaen el jardín u otras oportunidades,le exige descubrir que suspensamientos no son igualesa los de los demás,es decir, le exige ser menosegocéntrico,estotambién ayuda al paso del pensamientopreconceptualal intuitivo.

Edad escolar f :

BeatrizZegers

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Primer cambio de configuración corporal. Esta etapa se inicia con el cambio de configuración corporal y frnaliza con el comienzo de los procesos madurativos prepuberales. Es un período que abarca aproximadamente5 años. El período del primer cambio de configuración corporal se caracterizapor una modificación fundamental en la aparienciafisica del niño, operándosetambién un cambio en el comportamiento,con formas nuevas de percibir y razonar. El niño pre-escolar es un niño de vientre abultado, sus facciones son redondas, sobresaliente.domina la cabezaen relación a la estatura total, las extremidades son relativamentecortas. Con el cambio de configuración corporal cambian las proporciones corporales,seperfila la curvatura de la columna, seoperaun rápido desarrollodel sistema muscular, lo que trae consigo una disminución proporcional del tejido adiposo, se alarga la cara y los rasgos faciales adquieren formas individualizantes, la frente disminuye proporcionalmenterespectode los otros segmentosdelacara, el cuello sehacemás largo y robusto, se completanlos procesosde mielinización y se observauna maduraciónen las conexionesnerviosas,lo cual posibilita el control de la motricidad fina. En lo psicológico se observancambios en las funcionescognitivas básicasde atencióny concentración,percepcióny tambiénmemoria, cambiostodos asociadoscon la madttrezcognitiva para ingresar al colegio. También se aprecia labilidad emocional y una afectividadacrecenen el sentimientovital, en los estadosde ánimo, observándose tada y un aumentode la intensidadde las expresionesemocionales.El niño se vuelve

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vulnerable a la frustración lo que se hace evidente en la labilidad el sentimiento de sí mismo, lo que se traduce en inseguridad e insatisfacción. El período de cambio de configuracióncorporal viene a ser una fase crítica del desarrollo, donde se incrementa la l'ulnerabilidad orgánica,lo que se manifiesta en un aumento en el número de consultasmédicas. Sin embargo, esta fase crítica implica obviamenteun avance,puesse suponeque tras aquelprocesopodríaestaren condiciones de aprobar lo que se ha denominado"pruebas de madurez escolar": se refiere a una serie de criterios que permiten discernirsi un niño tiene las características afectivas,sociales y cognicitivas que le harán posible comenzarel procesode aprendizajede lectoescritura. Madurez escolar.Lamadtrez escolar,por ejemplo,es alcanzadacuandoel niño de pensamientointuitivo domina suficientementebien el lenguaje como para comenzar a intentar escribirlo; puede controlar su coordinación fina como para realizar los pequeños trazosdirigidos que implica la escritura.En los aspectosafectivos,el niño "maduro" tiene que haber logradoun control con facilidad y disposicióna atendery concentrarse, postergandolos deseosde jugar o realizar otras actividadesque le resulten más placenteras.Lógicamente,esto implica lograr una independenciabastantegrandecon respecto a la madre y otros familiares. El conceptode madurezescolarcorrespondea un constructopsicológicoque se utlliza ampliamente para referirse al"estado general del desarrollo del niño" previo al ingreso del niño a la educación formal. Remplein la define como "la capacidad que aparece en el niño de apropiarse de los valores culturales tradicionales,junto con otros niños de su misma edad y mediante un trabajo metódico". El aprestamiento es un término análogo al de madurez escolar, derivado del "reediness" anglosajón y que se refiere a una disposición, un estar listo para realizar determinadosaprendizajes.Así por ejemplo,paraque el niño puedaaprendera leer, debe poseeruna maduraciónvisual que le permita ver con claridad objetos tan pequeñoscomo una palabra,que tenga la capacidadde manejar signosy símbolosy dominar la estructuración espaciotemporal necesariapara poder leer. La madtrez escolar se refiere tanto a la maduración de funciones cognitivas, como a la maduraciónsocioemocional,siendo necesarioque el niño distingajuego de trabajo, que sea capaz de incluirse en un grupo como comunidad de trabajo, relativa independenciadel cuidado de la familia, especialmentede la madre, y estabilidad afectiva. En síntesis,el niño que ha resueltolas tareaspropias del desarrollode la etapa previa seráun niño que estaráen mejorescondicionespara ingresaral colegio. Así por ejemplo,Ericksonseñalaque la tareafinal de la PrimeraInfanciaes el logro de un sentido de iniciativa, el cual consisteen una exploraciónactiva del ambiente. Edad escolar. Pasadoesteprimer período,se observaun apaciguamientode la vida afectiva, hecho que fue observadopor Freud, llevándolo a postular a ésta como una

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etapa de latencia, señalandola disminución de impulsos sexuales,lo que lo libera de conflictos y le da la posibilidad de dedicarsea cultivar su mente. Si bien en términos generaleslo afirmado por Freud ocurre, siendo cierto que el niño presentaun grado de adaptaciónmás racionalcon su ambiente,la edadescolarno es una etapade latenciaen el sentidode disminución del impulso sexual.Los niños de estaedadpresentanconductas de curiosidadsexual.El niño de edadescolares típicamenteinquieto,activo y juguetón. Es una épocaque se caracterizapor el aumentode la vitalidad y que se manifiesta en una mayor actividad, lo cual se constataen los juegos de los niños y los interesesque se manifiestan. El ambiente debe favorecer y ofrecer las oportunidadespara que el niño realice bastanteactividad, ya que la actividad ay'udaal control del propio cuerpo y a la adquisicióny dominio de destrezas,las que se relacionancon el conceptode sí mismo. Perotambiénel niño es sociable,lo que semanifiestaen el deseode teneramigos (amigos que son del mismo sexo) y en la búsquedade amigos y compañerosde juego, le gusta participar en grupos, formar parte de "clubes" y demuestraun afán de compañerismo acentuado.Las motivaciones socialesson importantesya que aseguranel papel socializadorde los amigos y que en esta edad se ejercitana través de juegos de reglas porque deseaformar parte de un grupo. Otra característicadel niño de edad escolares el deseoque muestrapor aprender, por conocery entenderla realidad.Es así que el niño manifiestanormalmenteuna actitud curiosay exploratoriaala que deberesponderla educación.Es la edaden que habitualmente se despiertael interéspor saber,produciéndoseuna primera diferenciaciónde los intereses,de acuerdoa predisposicionesindividualesy también de acuerdoa los sexos. Estos interesesse ven favorecidospor los avancesen el plano cognitivo, los que se manifiestan en la organización del pensamientológico. El afán de hacer las cosaslo mejor posible, de rendir, se intensificajunto con el afán de conocimiento.El escolarse orientaa producir y realizarcosas,lo que se observa en todas las actividades:en el juego y las competenciasdeportivas,en el deseo de probarseuna y otra vez, en obteneréxitosy distinciones,lo cual se asociaal sentimiento del propio poder y del propio valor.

La etapaadolescente Ramón Florenzano Los adolescentes sehan tomado un grupo que concitacadavezmás preocupaciónsocial. Esto,por el aumentode susconductasde riesgo.Estasconductashan aumentadoen Chile en las últimas décadas,como lo muestrandistintosestudiosepidemiológicos.La preocupación por los adolescentes, se liga tambiénal crecientenúmero de jóvenes que existen hoy en nuestropaís:dadala menormortalidadinfantil, másniñoshoy sobreviveny llegan a serjóvenes. Este mayor número de adolescentes debe ser educado,debe tenertrabajo y reclama ttilizar su tiempo libre. Esto pone en tensión a los sistemaslaboralesy qea

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una industria de la entretencióndirigida a los jóvenes. Este grupo requiere mayor educación.Ésta se ha prolongado en las últimas décadas:hay más información que traspasar,y los avancesde la tecnologíarequierenuna mano de obra cada vez más especializada. A pesarde que más del 600Ade los jóvenes en Chile, hoy día terminansu educaciónmedia o secundaria,no estáncapacitadosaún para desempeñarsatisfactoriamenteun oficio o una actividadpagada.Esto haceque requieranentrara un tercerciclo educacional,el de la educaciónsuperioro profesionaly prolongarsu período de aprendizaje. Hacecincuentaaños,la mayor partede la población,al llegara la veintena,estaba trabajando;hoy día muchosjóvenesno tienentrabajospagadosantesde la terceradécada de la vida. Las tasasde desempleojuvenil sobrepasancon mucho las de la población adulta. La formación que requierenlos jóvenes ya no puede ser proporcionadapor la familia, uno de cuyos roles tradicionalesfuera el proporcionar socializaciónpara el trabajo: muchos de los oficios o actividadesque los jóvenes puedendesempeñaren la actualidad,no existían cuando los padres se formaron: pensemosen la ingenieríade sistemasy en todos los oficios relacionadosa la informática. Lo que fue un camino tradicional paru la preparaciónlaboral, el aprendizajede padrese hijos, hoy tiene un caucemuy disminuido.Al prolongarseel períodopre-laboral,el joven debe ser mantenido por períodosprolongadospor suspadres,lo que lo hace dependientede ellos más que otrora. Se da la paradojade los hijos más instruidosque los padres,que dependen financieramentede ellos por muchotiempo. La actituddel adolescenteespercibidacomo rebeldepor adultosmenospreparadosintelectualmente, lo que explica muchastensiones y enfrentamientos. Otro corolario de los hechos anterioreses una brecha entre la maduración biológicay la capacidadlaboraldel sujeto.Éstees capazde procrear,tiene la fuerzafisica de un adulto,pero no estásocialmenteen condicionesparatrabajar.Ello hace que deba suprimir muchos impulsos en los planos sexual y agresivo,por períodosa vecesmuy prolongados.Esta diferencia tiene que ver también con el ya mencionado"choque generacional".Así mismo, cambiosen la organizacionlaboral influyen en la oferta de trabajohacialosjóvenes.En la medidaque la necesidadde mano de obra escadavezmás sofisticada,es menos necesariala fierza fisica que el joven tiene en abundancia.Las fabricasy otros lugaresde trabajo se computarizan,requierencadavez menospersonal humano, y aumentanlas dificultadesdel joven no entrenadopara tener una inserción social clara. Han sido frecuentesen América Latina las recesioneseconómicascon altastasas de desempleo.Esto hace que la sensacióndel muchacho de falta de oporlunidades socialessea muchas veces dramática:el desempleojuvenil es varias veces mayor al desempleosocialgeneral.Los problemasde empleosepuedenligar a otrasconsecuencias socialesadversas:aumentode la delincuenciajuvenil y cielas conductasantisocialesy deteriorode la saludmental del joven. El subempleocreaotro círculo vicioso, en el cual el adolescente,pata ganarcantidadespequeñasy ocasionalesde dinero,deja de estudiar.

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Ello a su vez,limita susposibilidadesde capacitarseen el nivel requeridopor la sociedad actual. Desde el punto de vista del mercado, por otra parte, se ve al joven como un subgrupoconsumidor importante,y se le vende entretención,música,vestimentasy otros productos. Éstos, en la práctica sólo pueden ser adquiridos por un segmentopequeñode la población adolescente,vale decir, los que pertenecena niveles socioeconómicos medios y altos. El resto se ve expuestoa un bombardeode propaganda,sin ser capaz de adquirir o de incorporarsea lapanacea mostrada como "el mundo juvenil". Este efecto de demostracióntiene también que ver con las tendenciasal aumento de la delincuencia adolescente. Muchas de las conductas en las que incurren los adolescentes,se transforman, más adelante,en problemasde salud. Los hábitos alimenticios,de actividad fisica, de ingesta de sustanciasquímicas, etc. que se adquieren en este período de la vida, se mantienenhabitualmentea lo largo de la vida adulta, y se relacionan con muchos de los problemasde salud habitualesy típicos de las generacionesmayores,tales como obesidad,alcoholismoo tabaquismo.Un ejemplo claro de lo anterior es el consumoexcesivo de sustanciasquímicas: se aprendea beber o fumar en la adolescencia,pero las consecuenciasdel uso inmoderado de alcohol surgen sólo a los treinta o cuarentaaños de edad. Recientesestudiosepidemiológicoshan documentadocómo al ingresara la enseñanzamedia, casi el 20oAde los escolaresha consumidoalcohol, y alrededordel 30oAhaprobadotabaco.Cuatro años después,más del 80% consumealcohol y el70oA fuma. El embarazoadolescentees otro ejemplo de una conductajuvenil con consecuencias a largo plazo. La maternidad precoz implica mayores porcentajesde ilegitimidad, mayor intemrpción de los estudios de las madres, menor peso al nacer y frecuente desnutrición del niño. Se generaasí un círculo vicioso en que pobreza,familia numerosa, falta de educacióny de posibilidades laborales se refuerzan mutuamente.El destino de las relacionesde pareja que se forrnalizan a tempranaedad,precipitadaspor un embarazo prematuro, es peor que aquéllasque se concretandespués:hay una relación directamente proporcional entre matrimonios tempranos y fracasos matrimoniales posteriores con posible separación.Los hijos no deseadostienenmayor probabilidadde ser golpeadosy maltratados fisicamente por sus padres, y de presentar conductas violentas durante la adolescencia.Muchos casosde ideaciónsuicida crónica se encuentranentre estoshiios no deseados. son los accidentes Una tercerasituaciónde saludnegativapara los adolescentes, del tránsito y las violencias de diferente tipo, las cuales constituyen su principal causa relativa de muerte. Las conductasriesgosasde los adolescentesson, por lo tanto, un importante tema de estudio. Jessory Jessorhan planteadoque estasconductasde riesgo en salud, se concentranen un mismo grupo de jóvenes, que tiende a consumir alcohol y drogas, a involucrarse en situacionesviolentas, y a tener una actividad sexual tempfana.

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normal: definiciones Eldesarrollo adolescente Es importanteconocerlos pasosde la transiciónadolescentenormal, para comprender muchasactitudesy conductasde los jóvenes.La adolescenciaconstituyeel período de la vida en que el niño deviene adulto. Etimológicamente, el término "adolescere" significa crecerhacia la madurez.El comienzode la adolescenciaes biológico, ya que se produce por cambios endocrinosy sus consecuenciasen el cue{po, y su fin es psicosocial,estandodadopor el momentoen el cual el adolescentedefine suselecciones de parejay vocacionales.La afirmaciónanterior,siendocorrecta,abreuna amplia gama de interpretacionesen cuanto a los momentos de comienzo y fin de este período. La Organizaciín Mundial de la Salud (OMS) ha preferido, para evitar confusiones,utllizar criterios cuantitativos,definiendo adolescenciay juventud por grupos de edad.Para la es la etapaque ocuffe entrelos 10 y 20 añosde edad,coincidiendo OMS, la adolescencia su inicio con los cambiospuberalesy finalizandoal cumplirsegranpartedel crecimiento y desarrollomorfológicos.La juventud,por otraparte,esel períodoentrelos 15 y 25 años de edad. Constituye una categoríasociológica, caracferizadapor asumir los jóvenes con plenitud susderechosy responsabilidades sociales.Ambos conceptosenglobanun período transicional con importantes cambios globales (biopsicosociales)de la persona. dentrodel conceptode "Tareasdel desarrollo" Dichos cambioshan sido esquematizados que han sido definidasasí por Havighurst: "Surgen en cierto período de la vida del individuo cuya debida realización lo conducea lafelicidad y al éxito en las tareasposteriores, y cuyofracaso conduce a la infelicidad del individuo, a la desaprobaciónde la sociedad,y a dificultades en el logro de tareas posteriores".

Erik Erikson consideraque la tareacrucial de la adolescenciaes la búsquedade la identidad.Estatarease relacionaen primer lugar, con el versea sí mismo establea lo largo del tiempo, con la adopciónde una identidadpsicosexualdefinitiva, expresadaa travésde roles sexualesaceptadossocialmente,y con una conductasexualactiva. Muy ligado a lo anteriores el sentirsepreparadoparala elecciónde parejay su estabilización habitualmentea travésdel matrimonio.Dicha tareatiene diferentespasosde "reacciones de práctica"(pololeos),con gradosprogresivosde acercamientofisico, que se consolida al final del períodocon la capacidadde estabilizarla relaciónde parejaen el matrimonio. Una segundatareadel desarrolloadolescente,es separarsede la familia de origen para considerarsecomo un individuo aparte.Estanecesidaddel adolescentepor definirsea sí mismo (contestandosu típica preguntade "¿quién soy yo?"), implica cierto conflicto e incluso rebeldíahacia los padres,a vecesnecesariapara lograr un grado suficientede autonomíapersonal.La independenciapsicológica es un paso a veces previo, a otras paralelo,al logro de la independenciasocial y económica.Esta separacióne individua-

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ción se logra en forma importante a través del desarrollo de lazos amistososy emocionalescon adolescentes de la misma edad:el centrode gravedademocionalpasadesdela familia y los padres hacia el grupo de pares. Dicha transición es importante y también fráglly surgenproblemascuando las generacionesen pugna no permiten que se atraviese en forma fluida. Una tercera tarea de la adolescenciaes la definición de la identidad en el plano de la elecciónvocacionaly laboral.Esta consolidaciónes quizá la más influida por el entorno sociocultural, geográfico y económico del joven. El adecuadoequilibrio entre capacidades,expectativas,logros académicosy oporhrnidadeslaborales, determinan, en buena parte,la calidad de vida y satisfacciónpersonalposterioresdel sujeto. Erikson ha descritocómo el desenlacede estastareas,denominadapor él "crisis normative" de la adolescencia, es la consolidaciónde la identidad,avanzandoel adolescente, entonces a la etapa siguiente (la de adulto joven), o bien quedando en el así denominado "síndrome de difusión de identidad'. En él el sujeto, a lo largo de su vida adulta, vuelve una y otra vez a tratar de definir sus áreas de interés o elecciones vocacionaleso de pareja. Un seguidor de Erikson, Marcia, ha descrito cuatro diferentes desenlacesde esa etapa:identidad lograda, cuando se ha vivido un período de toma de decisionesy se han definido bien las propias eleccionesy metas;identidadhipotecada, en que el compromiso con la ocupación y posición existen, pero no se ha logrado personalmente,sino presionadopor otros; identidad difusa, en la que las opcionesson variadasy poco estables;y finalmente la así denominadapor el mismo Erikson moratoria de identidad, en la cual sepostergay prolonga el período de definiciones hacia el período adulto de la vida.

fisiológicos Cambios durante la adolescencia El cambio fisico de la pubertad se ve acompañadopor los procesospsíquicos antes descritos:cuando el cuerpo del adolescentecambia bruscamente,el niño debe adaptarsu auto-conceptoa una realidad fisica distinta. Estoscambios fisiológicos incluyen variaciones en niveles hormonales,que provocan la aceleracióndel crecimientocorporal y el desarrollo de la capacidadreproductiva. Estos cambios hormonales son gatillados desde el sistemanerviosocentral.Se ha descritodicho procesocomo la activaciónde un reloj biológico, preprogramadodesdemuy temprano, que comienza a enviar desdeel cerebro mensajeshacia el resto del cuerpo en forma de mediadores neuroquímicos. Esta preprogramación coffespondea la por Erikson denominadaepigénesis. El crecimiento corporal conlleva aumentosen el peso,altura, desarrollomuscular y forma del cuerpo, hechostodos muy variables tanto desdele punto de vista individual como del género sexual. La especiehumana es sexualmentedimorfa. Esto implica que en la adolescencia,los varones tienen un período de crecimiento más largo que las mujeres, y que alcanzanen promedio una mayor estatura.La masa corporal aumentaal doble durante la pubertad, y por su parte, al completarseeste crecimiento, la niña tiene

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el doble de tejidos grasos que el varón. En condicionesnormales, los adolescentes el50oA del peso corporal ideal del adulto,y llegan adquieren,alrededorde la puber-tad, fisicas,la desnutrición al20 a25Vofinalesde su crecimientoen altura.Las enfermedades y el estréspsicosocialpueden afecfarla velocidad y el punto final del crecimientoy estaturade ambossexos. En estaetapase acelerael desarrollosexual,lo que se traduceen la maduración de los órganosreproductivosy la apariciónde los caracteressexualessecundarios.Este desarrolloseda en variasfases,clasificadaspor la escaladiseñadapor Tanner,que deltne el comienzode la pubertadpor la aparicióndel vello pubiano en ambos sexosy por el comienzo del crecimientode los senosen las niñas y del pene y los testículosen los varones.Tal período coincide con el así llamado "estirón del crecimiento" en ambos sexos,y con la menarquiaen la mujer. La primeramenstruación,cuya edadpromedioen Chile se producea los 12,6 años correspondea la culminacióndel procesode aumento de la secreciónde estrógenos(hormonassexualesfemeninas)y de desarrollode los órganosreproductores.Las edadesde estosfenómenosvaúan en forma individual. Los se preocupansobremaneraacercade dichos cambiosfísicos,por lo que es adolescentes que conozcanlas característicasnormales del proceso de crecimiento,así imporlante como su amplia variabilidad,tambiénnormal. La menarquia,en especial,representaun hito para la niña, que a vecespuede acompañarsede confusión o vergüenza,si no ha existido una preparaciónadecuadapara enfrentartal momento. desdeel siglo pasadoen la mayoría La edadde la menarquiaha ido descendiendo que importanciapara comprenderalgunosde los es de de las sociedadesestudiadas,lo precocesantesdescritos.Haceun siglo, la edadde la menarquia problemasde embarazos y la edadpromediodel matrimonio de la mujer coincidían:ambaserana los l7 años.En la medida que amboshechosse han alejadocronológicamentecadavez más, los problemas en relación a la conducta sexual y reproductiva de los adolescentes,ha ido en aumento.

normal Elsíndrome dela adolescenc¡a ¿De qué modo el adolescentereaccionafrente a todos los cambiosfisicos recién descritos? Dos autoresargentinos,Aberasturyy Knobel han descritouna serie de síntomasy característicasque conforman el denominadopor ellos "Síndrome de la Adolescencia Normal": 1. Búsquedadel sí mismo y de la propia identidad. 2. Tendenciagrupal. 3. Necesidadde intelectualizary de fantasear. 4. Crisis religiosasque pueden ir desdeel ateísmomás intransigentehasta el misticismo más fervoroso. 5. Desubicacióntemporal.

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Psicología Médica 6. Evolución sexualmanifiestadesdeel autoerotismo hastala heterosexualidad genital. 7. Contradiccionessucesivasen todas las manifestacionesde la conducta. 8. Separaciónprogresivade los padres. 9. Constantesfluctuacionesdel humor y del estadode ánimo. Los síntomasanterioresno son psicopatológicos,ya que representanel correlato emocionaly conductualde la complejatransformaciónque estáexperimentandoel joven, transformaciónque ha sido comparadacon la metamorfosisde la larva en mariposa.Ésta no se da de improviso, sino que en forma paulatina. Por 1o mismo, los diferentes componentesdel síndromede adolescencia normal antesdescrito,no sepresentande una vez, sino que en varias sub-etapas,que se superponenentre sí. Ellas se han clasifrcado en: a)lafase peri-puberal (o de adolescenciainicial) que va desdelos l0 a los 14 años; b) lafasepost-puberal(o de adolescencia propiamentetal) queva de los I 5 a los I 7 años), y c) la fase juvenil inicial (o de adolescenciatardía) que va de los 18 a los 20 años. Describiremos,en detalle.cada una de dichas etapasa continuación.

Sub-etapas dela adolescencia Adolescenciainicial. Los cambiosbiológicosde la pubertadreciéndescritos,sonvividos por el niño como una imrpción de elementosnuevos,irracionalesy extraños,en un mundo que hastael momento era ordenadoy previsible.La niña en especialfluctúa en su estado emocional en relación a los carnbioshormonalesque se acentúancon las primerasmenstruaciones. El cambio en su aspectoexternopuede,también,preocupara la muchachaadolescente.Se da cuentade que los varonesla miran, de que su padre no le demuestraya el cariño fisico anterior, y experimentasentimientosencontradosal contemplarseen el espejo.La re-elaboracióndel conflicto edípico,en esteperíodo,ha sido descritacomo de especialimportanciaen los estudiospsicoanalíticosde Anna Freud y PeterBlos. La metamorfosisanterior,en el casodel varón, se centraen el aumentode su musculattrray, por 1o tanto, de su capacidadpotencial de agresiónfisica. Aparece también la capacidadde eyacular, y con ello las poluciones nocturnasy conductas masturbatorias.El control de la tendenciaa la masturbacióncompulsivarepresentaun desarrollode la capacidadpsicológicade autocontrol. Otro elementoimportante,en estaetapa,es a nivel del desarrollocognitivo. De acuerdo a las investigacionesde Piaget y su escuelade Ginebra, se avanzadesde el pensamientológico concreto del inicio de edad escolar, al pensamientooperatorio formal. Dicho pensamientose orientahacia lo posible,y procedecontrastandosistemáticamentelas alternativasde soluciónde un problema.Esencialmentehipotético-deductivo, se libera de la realidadconcretainmediatay se adentraen el terrenode 1oabstracto y de las operacionessimbólicas.El mencionadopensamientopermite la construcciónde

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sistemasy teorías y, además,la adopción de una actitud critica frente a la realidad, tan propia de los adolescentes. Alamos y cols. encontraron,en su estudiode 143adolescentes chilenosde nivel medio-alto,que si bien desdelos 14-15añosdisminuyeel pensamiento concretoy aumentael formal, aún a los 16-17 habia un predominio del primero sobre el segundo:el56,70Ade los jóvenes estudiadospresentaronrespuestasconcretasy sólo el 43,3o/otuvieron respuestasformales. El despertaremocional e intelectual del adolescentelo llevan también, típicamente, a fascinarsecon idealese ideologías,las que a vecesadoptande un modo fanático, dependiendodel nivel intelectual y emocional alcanzado.En las últimas décadasse han descrito cambios en los adolescentes,caracterizado según Dina Krauskopf por una actitud de transitoriedady de no compromiso con sistemasideológicos o de pensamiento de los adultos.La actitud de"no estoyni ahf' es cadavez más frecuente,y es ejemplique no se inscribenen los ftcadapor los porcentajescadavez mayoresde adolescentes registros electorales, alcanzadala edad de votar en las elecciones. En el plano de las relaciones interpersonales,en esta época comienzan los primeros entusiasmopor otros, a vecesdel mismo y generalmentedel sexo opuesto.Tales enamoramientosfugaces son de carácternarcisista, buscando o bien un reflejo de uno mismo, o una proyecciónidealizadadel cómo se quisiera ser.Los "ídolos juveniles", sean cantantes,frguras públicas o maestros,tienen una característicade lejanía, idealización y cualidad de "amor imposible". Representanasimismo, una elaboración de la relación con el propio progenitor: de allí el interés frecuente de las pre-adolescentesen hombres mucho mayores. La sexualidaden estaetapaes activamentesublimada,seaen proezasdeportivas o en una activa vida social. Tal sublimación es reforzadapositivamente por las organizacionesque se preocupande la juventud: boy scouts o girl guides, grupos deportivos o de iglesia, etc. En cuanto a la familia. la relación con el progenitor del mismo sexo se distancia,y comienzala reorientaciónhacia los grupos de amigos. Este cambio de centro de gravedades muchasvecesmal tolerado por los progenitores,produciendoun grado de tensión en la familia que típicamente se exacerbaen la etapa consecutiva. Adolescencia media. Este período se caracterizapor el distanciamientoafectivo de la familia y el acercamiento a los grupos de amigos. Implica una profunda reorientación en las relaciones interpersonales,que impacta no sólo al adolescentesino también a sus padres. La famili4 que ha sido el centro de la existencia emocional del joven por 14 ó 15 años,ve un desplazamientodel apegohacia ellos y una re-orientación hacia amigos y amigas. El dejar de aceptar fácilmente el control familiar es un paso dificil, pero necesariopara conocer sin temor el mundo de los demásy para aprendera relacionarsecon los iguales,en especialcon los del sexoopuesto.El adolescenteen esta etapa oscila entre la rebelión y el conformismo. Para alejarsede sus padres los jóvenes se visten, hablan y opinan muy diferente a ellos, y pasan a ser más leales a su grupo de iguales, conformándoserígidamente a las modas, expresionesy estilos de relación de

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éstos.Las pandillasy los gruposde amistadesconformanentoncesuna subculturacerrada que haceque los padresse sientanexcluidos,seapor costumbreso por lenguajeque no entiendeno aceptan.El uso excesivode drogasu otras actividadesantisocialessurgen dentro de este contexto de búsquedade actividadesque diferencian al joven de las generacionesque le preceden.El joven, para alcanzarmás autonomía,necesitademostrarsea sí mismo que es capazde trazar su camino por la vida y que no precisade los juicios y directivas de sus padres. Por ello plantea activamentejuicios, opiniones y valores propios, sin aceptar ya, automáticamente,los de sus padres. Los errores y

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contradiccionesde éstosson magnificadospara facilitar el procesode desapego. Se puede otras vecesproducir una desilusiónreal al descubriruna conductao antecedentedecepcionantesen la vida de los padres. El desplome de los modelos parentaleshaceque la relacióncon los hijos se vea sometidaa prueba.Los padresdeben confiar en que el vínculo creadoen la niñez con sushijos es sólido, y que el adolescente supelvlserácapazde comportarsebien por su cuenta,y no por estarpermanentemente la crisis con sado.Esta dificultad aumentacuandola crisis de la adolescenciacoincide de la edad madurade uno de ambospadres. La imporlanciadel grupojuvenil aumentaen forma proporcionalal desinterésen los progenitores,y a que el grupo desarrolle,posicionesanti-adultas.Se forman así núcleosde amigosíntimos,que seapoyany acompañanmutuamente.En estosgruposno se aceptannorrnaso controlesextemos,y se da un espaciodondese define la legitimidad o madurezde las propiasconductas.El grupo pasaa compensarpara el joven la pérdida que implica la separaciónde los padres,y representatambiénun lugar dondese exploran costumbresy norrnassocialesexternasa la familia. La conductaes controladapor el gruporespectoa la homogeneidadde todoslos miembros:cadauno debeactuarconforme a los patronesvaloradospor el grupo. El prestigioindividual se basaen símbolos(ropas de marca,posesiónde objetos,etc.) que son valorizadospor todos. Sepuedeproducir tambiénuna diferenciaciónsexualen la estructuratemáticade los grupos. Algunos son predominantemente masculinos,orientadoshacia la acción y otrosmixtos o predominantemente femeninosorientadoshaciala socializacióny relacionesde tipo sentimentalo romántico.Los gruposmasculinosencuentransu polo extremo en las pandillas antisociales,que roban y condonanotras conductasagresivasde sus miembros.La homeostasisintrafamiliarimplicabala represiónde la conductasexualdel el foco muchacho.Dicha represiónse superapaulatinamenteen estaetapa,al desplazarse afectivo y erótico fuera de la familia y hacia personasde la misma edad y del sexo opuesto.La transiciónhacialos primerospololeosse da en estaetapa,en forma paulatina y tímida primero,y abierta,después.Las actividadesde búsquedaentreambossexos,son progresivamentemas cercanasy explícitas,y van desdeel enamoramientosentimentaly románticoa las primera aproximacionesfísicas.Las reunionesgrupalespasana transformarseen gmpos de parejasy luego en parejassolasque tienden a aislarse. Las relacionessexualesson comparativamentepoco frecuentesen esta etapa, dada la prohibición cultural que pesasobrelos encuentrosprematrimoniales:no más de

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un cuartoa un tercio de losjóvenesha tenidorelacionessexualesen esteperíodo.El doble estándarde nuestracultura, más permisivo con respectoa hombresque a mujeres,está variandoen las últimas décadas.Psicológicamente, sin embargo,es necesarioque exista un lapso de tiempo entre tener la capacidadbiológica de relacionarsesexualmentey el concretarestapotencialidaden la práctica. Lentamente surge, en este período, la capacidad de enamorarse, integrando componentesespirituales,sentimentalesy eróticos en una persona,no disociadasen diferentespersonas,como en las etapasanteriores.El adolescentees capazde integrar estosaspectosgraciasa la capacidadde úllizar mecanismosde defensamás elaborados, tales como los de fantasíaactiva (ensoñación),el de sublimar impulsos prohibidos en otros socialmenteaceptables,y el de intelectualizary racionalizar cierto ascetismo.La adolescenciamedia constituye,entonces,una última etapaen la que puedenensayarse conductassin que estaprácticatengalas consecuencias determinantesy los compromisos a largo plazo propias de las etapasconsecutivas. Adolescencia final. En esta etapa terminal de la adolescenciase concretala consolidaciónde la identidaddel joven. La respuestaa la pregunta¿Quiénsoy yo? tiene que contestarseahora. La búsquedade vocación definitiva se hace más premiosa y urgente,y es muchasvecesestimuladapor hermanoso amigosque se casano comienzan a trabajar.Para muchos adolescentesdicha etapaconstituyeun desarrollológico y no conflictivo de procesosprevios.En otros casos,hay conflictosmás abiertos,que llevan, a veces,a la así llamadapor Erikson moratoria psicosocial. La identidad consiste en la sensaciónde continuidad del sí mismo ("self') personala lo largo del tiempo. Dicha identidadhace a la personadiferentetanto de su familia como de sus coterráneos.Ella confierecontinuidada las conductasindividuales en diferentescircunstancias,y diferencia al joven de su familia, grupo social, colegas profesionalesy laborales,grupo etario y momento histórico. El completar la propia identidades personaly socialmentenecesariopara posteriormente,evitar fluctuaciones extremas.La elecciónvocacionalse hace con un costo intemo y externo:el cambiarse de una caftera a otra cuesta cada vez más en la medida que transcurre el tiempo. Lo mismo vale para la elecciónde pareja: el daño emocionalque conllevanlas separaciones matrimonialeses progresivo. En cuadrosclínicos tales como ciertasneurosisy patologíalimítrofe del carácter, no se produce este cierre y delimitación de elecciones.El patológico síndromede difusión de identidaddescritopor Erikson, se advierteen sujetosque cronológicamente, van de oficio en oficio, de carrera en caffera, o de pareja en pareja, ya que no han logrado una definición positiva de la propia identidad. La alineación y el fatalismo juveniles, y el cierre prematurode la identidad,son otros desenlacesanorrnalesde este período más acentuadaen la adolescenciainicial que en la tardia.De los 12 a 13 años sólo el 46Vode los adolescentesinforma experimentaratracciónfisica hacia la mujer que se quiere.E,steporcentajesube aunS3oA en el período de 16-17 años.La frecuen-

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cia de relaciones heterosexualesencontrada en ese estudio en adolescentesde nivel medio alto, fue de un 36,4Voentre los varones. En el mismo sexo, Avendaño encontró un 56,7Voentre adolescentesde nivel medio y medio-bajo en el SectorNorte de Santiago de Chile. Las mujeres del último grupo habían tenido relaciones en un 19,4o/o. Velasco halló un aumento en la frecuencia de las relaciones sexualesentre las mujeres, desdeun 60Aaos 15-16años,hastaun 3106entrelos 17 a 19. Todos los estudios,por lo tanto, concuerdan en la mayor frecuencia de conducta sexual activa en el varón de estratossocioeconómicosbajos. El fin de la adolescenciaes,por lo tanto, un cierre de un tiempo de cambio rápidos y de exploraciones,y lleva a uno de compromiso personaly laboral: la adultezjoven que, externamente,puedepareceruna restricción y una pérdida de los horizontesamplios que caracteizaron al período que acabamosde revisar.

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Desarrollo moralen la adolescenc¡a

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La relaciónentredesarrolloyoico y moral es un tema que sólo en las últimas décadasse ha puesto de actualidad, quizá ligado al aumentoen la frecuenciade conductasriesgosas en el adolescente, talescomo consumode drogasy comportamientossexualeso agresivos tempranos.Tellings ha señaladoque Sigmund Freud se preocupó poco del desarrollo de la moralidad. En un paradigma alternativo al psicoanalítico, el genético-estructuralista, Jean Piaget y Lawrence Kohlberg estudiaron el desarrollo del pensamientológico y del razonamientomoral. La visión freudiana de la formación de la moralidad se centra en la aparición de una instancia especializada,el Súper Yo, que resulta de la elaboración del complejo de Edipo. El niño internaliza los valores de ambospadresinicialmente y luego los despersonaliza,y en la escuelay sociedadincorpora principios generalesde comportamiento. El niño obedeceal Súper Yo inicialmente por temor al castigo y a la pérdida del cariño parental, debiendo buscar constantementeun balance entre las presionas pulsionalesdel Ello, las constriccionesdel Súper Yo, y la situación constatadaen la realidad externa. Piaget y Kohlberg se preocupan especialmente del desarrollo del razonamiento moral, postulando que la moralidad se desarrolla en una sucesiónde seis etapasque puedenser resumidasen tres: una de moralidad preconvencional quLe consiste y propios los en conceptualizarlas accionescomo modos de evitar el castigo conseguir objetivos,otra de moralidad convencionalenla que estasaccionesson vistas como un modo de mantener las relaciones interpersonalesy el sistema social, y una tercera, posconvencional,en la que se apreciamejor la existenciade principios universalesque deben ser individualmente incorporados. En esta etapa los principios toman prioridad sobre las convencionessociales. Jane Loevinger en la Universidad de Washington elaboró la descripción de Kohlberg en una teoría ampliada del desarrollo yoico, que toma conceptosde los psicólogos del Yo, pero también de Jung y Harry Stack Sullivan. Las etapasdescritaspor

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Loevinger y, en la en la Universidad de Harvard por Stuart Hauser acercadel desarrollo yoico son alcanzadasen distintos momentos por distintos individuos, pero siguen una secuenciainvariable de progresión.Estasetapasseresumenen tres grupos: las fasespreconformista,la conformista y la posconformista.Estas fases se desglosanen niveles desdeE2 hasta89. El nivel El no es medible mediante el instrumento de Loevinger, que requiere una capacidadmínima de interacción verbal. Estas etapasse describena continuación: - La primera etapa(E2) es la impulsiva. En ésta, el control sobre las pulsiones es inestabley se sienteque el autodominioes imposible.No se reconocenlas reglas,y las accionesse ven como "buenas" o "malas" segúnseanpremiadaso castigadas.El foco conscienteestácolocadoen la satisfacciónde necesidades fisicas,y en especialaquéllas gatilladaspor los impulsos sexualeso agresivos.Su visión del mundo es concretay se centra en sí mismo. - La segunda etapa, de auto-protección (E3), se caractenzapor reconocer la existencia de reglas, pero seguir éstasde acuerdo al propio interés. Se evita hacer algo "malo" para no ser sorprendidoy castigado.La relación con el mundo es exploradoray de manipulación. Surge un primer impulso independiente,con un foco predominanteen el control y la dominanciaen las relacionescon los demás. - En la etapaconformista (84),las reglas se aceptanporque son tales, y la moral es parcialmenteinternalizada. Aparecevergüenzapor la transgresión,y surge la reciprocidad interpersonal,aunque de un modo concreto y centrado en la acción ("pasando y pasando"),más que en término de emocioneso motivos. Si se expresanestadointernos, éstos son estereotipados,como clichés moralistas. El sujeto en esta etapa se caracteriza por una mayor preocupaciónpor lo material, la apariencia,el comportamiento convencional, su reputación y estatussocial. - En la etapasiguienteo de auto-reconocimiento(E5), disminuyela convicción absoluta previa, y surge una conciencia personal auto-refllexiva, capaz de evaluar las propias acciones desde un ángulo introspectivo y capaz de buscar motivos internos o psicológicospara las acciones.Con esta mayor concienciasurge también una mayor independenciadel grupo social circundante para seguir norrnas conductualesestrictas. - En la etapaauto-reflexiva (86), definitivamente se desvanecenlos estereotipos rígidos, con una aceptación de la diversidad e individualidad de cada persona. Las relacionesse comprendenen términos emocionales,más que sólo en términosde acciones o sucesos.La conducta pasa a ser guiada por reglas intemas, más que por el "qué dirán" o las reglas legales seguidasmecánicamente.Surge la capacidadde auto-crítica, y se identifican los ideales,valores,expectativasde logro y obligacionespersonales. - La etapade individualidad (87), se caracterizapor respuestasmás complejas, y toleranciapor matices de relación. Seabandonala visión polar, en situacionesen blanco y negro, y se perciben los matices de las situaciones.Se coloca más énfasis en la intersubjetividady la relacióninterpersonalespecífica.Disminuye el énfasisprevio en la independenciay aumenta el valor dado a la interdependencia.

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- Se llega así a la etapaautónoma (88), donde surge la capacidadpara enfrentar los conflictos internos de modo más complejo, por ejemplo, analizandola relación entre compromisosy deseos,o entre idealescontrapuestos. Estos conflictos ya existieronen etapasprevias, pero no como un dilema auto-conscientey que requiere de una deliberación voluntaria de parte del individuo. Junto con estamayor tolerancia por los conflictos internos, aparecetambién mayor comprensión pos los experimentadospor los demás, disminuyendo así la actitud de condenación moral fácil. Se acepta la libertad de los demás, la posibilidad de aprender de los propios errores, y se busca ayudar a enfrentar opciones complejas y con respuestasdiferenciadaspara diversaspersonas. - La última etapaha sido denominadaintegrada (89), y representauna capacidad de integrar los conflictos llegando a una reconciliación con motivos contrapuestos, y una capacidadde renunciar a lo imposible. Esta etapa culmina la secuencia,y es más teóricaque empírica:no más del uno por cientode los casosestudiadosllegana estafase. En ella se comprendenlos dilemasdesdediversosángulos,y se combinanconclusiones tomando en cuentafactoresracionales.emocionalesv valóricos.

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Aspectos soc¡oculturales dela adolescencia

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Durante mucho tiempo primaron en los estudios de la adolescencialas miradas centradas en el mundo interno psicológico del adolescente.Mucho de lo anteriormente expuesto cae dentro de esta tradición, ligada sobre todo alateona psicoanalítica.Progresivamente se ha ido enfatizando el contexto interpersonal y social más amplio en que transcurre el desarrollo en esta época de la vida. En este sentido, autores tales como Bandura han desarrollado teorías del aprendizaje social, que muestran la importancia del grupo de pares en la socialización del adolescente,mostrando cómo éstos influyen en sus conductas; asimismo, se ha documentado el papel creciente de la televisión y otros medios masivos de comunicación en las conductas de riesgo anteriormente citadas: cuando la televisión muestracomportamientosagresivos,o publicita adolescentes suicidasde modo exagerado,aumentanestasconductasentre el público juvenil. Estas investigacionesmuestran que el modelo psicoanalíticode la adolescenciacomo un período de "turbulencia y estrés" (Anna Freud, en alemán, habla de Sturm und drang), habíaexagerado.Bandurainvestigóadolescentes normales,y a susfamilias,en lugar de observar a quienes recibían tratamiento psicológico. Encontró que la mayoría de los adolescentes no mostrabaoposiciónconcretaa los valoresde suspadres,ni se comprometía en actitudesde agresióno rebelión.Al contrario,para muchaspersonassu adolescencia era un período en el cual desarrollaronmayor conftanzay mejor relación con sus padres.Él mostró que la descripción clásica de que los adolescentespresentabansúbitamente una fase de rebelión y buscabanmayor independenciade los padresno era así en la mayoría de los casos,existiendo un gradual aumento en el nivel de autonomía desde la niñez media, a los 6 ó 7 años, en adelante.De modo que cuando se alcanzarealmente

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la adolescencia,estaindependenciaya estábastanteestablecida.Otro autor, Musgrove, documentó su desacuerdocon la idea de que la segregacióndel mundo adulto producia automáticamentevalores contrapuestosa la sociedad.Planteó este autor que esto depende de lo que el joven está haciendo durante este período. Si las personas están separadasdel mundo adulto y tienen una baja autoestima(por ejemplo: los malos estudiantesen la escuela), se formará una subcultura que tiene valores opuestos a la cultura dominante.Si, por otro lado, los adolescentes se segreganpero tienenuna mejor autoestima y reconocen los valores de la sociedad dominante, la subcultura juvenil tenderá a adoptar los valores de los adultos y lutilizará su tiempo para explorarlo, capacitarsey luego parficipará plenamenteen la sociedad.Esquemastales como los de "OperaciónRaleigh" o de aventurasupervisada,proporcionanen esta línea a los jóvenes una oportunidad de desarrollar sus capacidadesa través de actividades que, aunque separadas,son en general respetadaspor el mundo adulto, permitiéndoselesasí uttlizar el períodode la adolescenciapara lograr una inserciónpositiva en la sociedad.Coleman y Hendry, en la línea de Bandura, plantearon que la importancia de la rebelión y del rechazode la autoridad paterna es el resultado de varios factores sociales,como el énfasis de los medios de comunicación en el adolescenterebelde,tal y como se muestra en el cine y en la televisión.El modelo clínico del adolescenteen Sturm und drang se aplica, para estos autores, sólo a una minoría de individuos, que tienen problemas psicopatológicosindividualeso que provienen de familias o ambientessocialescarenciados o conflictivos. Ya en la primera mitad del siglo pasado Margaret Mead subrayó cómo en distintas culturas los adolescentesse comportaban distinto, dadas las diferencias en su crianza.En un famoso estudiosobreSamoa,mostró que allí el períodojuvenil era muy distinto al descrito en Occidente. Allí ya ala edad de 5 a 6 años el niño participaba en muchas de las tareasque emprenderíacomo adulto, y estassimplementeaumentabanen númeroy grado de responsabilidada medida que el niño crecía.Habíapoca discontinuidad entre la infancia y la etapa adulta, por lo que era menos necesariaconsiderar una etapa adolescenteseparada.Entre las teorías actualesmás centradasen el estudio del entorno del adolescente,se encuentranel contextualismointeraccionalde Richard Lerner, y la teoríaexosistémicade Urie Bronfebrenner.Éstetambiénseñalóque en Occidentees donde se ha desarrolladouna "cultura" juvenil separada,con nornas y presionesindependientesy un amplio rango de productosy actividadesrecreativasdirigidas específiÉl identificó estasegregacióncomo una contribuciónimporcamentea los adolescentes. tante a las actitudesantisociales.En su clásico estudiosobreprácticasde educaciónde niños en EstadosUnidos y en la entoncesexistenteUnión Soviética, este autor observó que los adolescentes rusossolían ser mucho más abiertamentepro-sociales,y no toleraban tanto conductasanti-sociales.En Norteamérica, por otro lado, la delincuenciajuvenil, sobretodo en niños, era vista como una 'ochoreza"por el grupo, produciendouna subculturade aprobaciónsocial para ciertos actosanti-sociales.Bronfenbrennerdefendió la forma en que las culturasrusasincluyen específicamente a los adolescentes, ofrecién-

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Médica Psicología

doles numerosasoportunidadespara implicarse en la sociedadadulta. Esto favorece que la presión del grupo trabaje a favor de la sociedad,en lugar de ir en contra de susvalores. Estos estudiossocioculturalessubrayanentoncesque el conceptode adolescencia es una construcción social relativamente reciente, propia de las sociedadesurbanas occidentalesindustrialesy posmodernas.Las descripciones,clasificacionesy subetapas recién expuestasdeben,por 1o tanto, tomarsecon bastanteprecauciónal trabajar con niveles socioeconómicosbajos, con grupos urbano-marginaleso rurales.El joven con baja escolaridadque debe empezar atrabajar en forma muy temprana para contribuir al sustentofamiliar, o el hijo de una madre soltera adolescente,muchas vecesno atraviesa las etapasrecién descritas.Es en estosjóvenes donde son más necesarioslos esfuerzos de investigación tanto descriptiva como explicativa. La marginalidad y la interfase socioculturalde las poblacionesperiféricasdel gran Santiago,o los "pueblosjóvenes"de Lima, o las favelas paulistas alberganun tipo de adolescentespoco estudiadoen comparación al de la clasemedia urbana.Mucha de la violencia y delincuenciajuveniles de las grandesciudades,correspondea estos grupos de riesgo alto, de salud tanto fisica como en psicosocial.Los adolescentes campesinosconstituyenotro grupo, demográficamente disminución, pero también importante: gran parte del cambio sociotecnológico recién descritotambiénha llegadoal campoe impactadono sólo las economíassino los estilos de vida agrarios. La crisis de la adolescenciaserá, como ya se señaló,muy diferente en sociedadesestabley tradicionales,en las cuales los jóvenes heredanlas actividades, propiedades,y estilosde vida de los pares,que en sociedadesen flujo y cambio rápidos. Otro fenómeno propio de nuestra época es la aparición de subculturasjuveniles urbanas.Los niños de la calle de Río o Sao Paulo son una versión latinoamericanade los gangs neoyorquinos y del fenómeno del mobbing nórdico o germano que apareceen el cine juvenil europeoactual. Son necesariasinvestigacionesque muestrenlas motivaciones y peculiaridadesde estas subculturasjuveniles. Schell y Hall han mencionado tres dimensiones que caracterizana los jóvenes de nivel medio, integrados a la estructura social urbana: actividad autónoma,individualismo y orientación hacia el futuro. Éstasse contraponena algunascaracterísticasde los grupos socioeconómicosbajos que la misma autora menciona: pasividad-fatalismo, colectivismo y orientación hacia el presente.El estudio socioantropológicode las subculturasjuveniles marginales de las grandesurbes es, pues,hoy día, cadavez más necesario. Todo lo anterior subrayala enorme variabilidad personaly cultural del desarrollo adolescente.Mientras que algunaspersonasempiezan su caffera laboral a los 16 años, otras prolongan su educacióny puedenno empezar atrabajar hastalos 23 años e incluso después,como es el casode quienesestudiancafferasprofesionalesprolongadas.Algunaspersonasesperanmarcharsede su casatan pronto como su educaciónhaya terminado, otras permanecen con sus padres hasta que contraen matrimonio. Algunas personas esperancasarsetempranamente,mientras que otras permanecensolas hasta los 25 a 30 años e incluso después.Para cadauno de estosgrupos,el períodode la adolescenciase experimenta de forma diferente, y los cambios ocuffen a una velocidad distinta.

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El adultojoven RamónFlorenzano El período de adultojoven es de interés:se trata de una etapaque tiene la doble característicade ser el de mayor plenitud biológica y al mismo tiempo el de mayor complejidadpsicosocial.En la tercera décadade la vida, tanto hombrescomo mujeres alcanzansu mayor capacidadbiológica: alina, capacidadfuncional cardiacay respiratoúa, fuerza musculary posibilidadesreproductivas.En el plano neuropsicológico,se alcanzaen estaedad la capacidadmáxima en cuanto a memoria de retención,pensamiento abstracto y capacidad de aprendizaje de habilidades y destrezas.La persona, en la tercera décadade la vida, define su identidad adulta y labra su lugar en el mundo. Hace eleccionescomplejas que determinarántodo el curso de su futuro: matrimonio y estilo de vida. En este período, en la mayoría de los casosse forma una familia, se crían y educaninicialmentea los hijos, y sellega a sereconómicamente productivo.Si todo anda persona bien, la se inserta adecuadamenteen la sociedad y adquiere un lugar útil y productivo en ella. Cuando este proceso de adaptaciónsocial falla, sea por razones internaso externas,puedenaparecerproblemaspsicológicos o enfermedadesmentaleso fisicas.Lateoúa eriksonianaantesaludidarelacionaasí el ciclo vital con la apariciónde morbilidad, haciéndosemerecedoradel título de psicopatología evolutiva. Los límites de este período han variado a lo largo de la historia. Hoy también dichos límites varían en diferentespaísesy niveles socioeconómicos.La Organización Mundial de la Saludha definido a la juventud como el período de edadesentre los 15 y los 24 años,centrandoesteconceptoen la insercióndel adolescenteen la sociedad.La transiciónjuvenil se enfoca, entonces,en la adquisición de un trabajo, oficio o profesión, y en la formación de la familia. Daniel Levinson,uno de los investigadoresmás importantes acercade este período, extiende la adtltez desde los 17 a los 45 años, basándola en su conceptode la primera estructura vital, el cual se desarrollarámás adelante.Estos límites varian, también, de acuerdoal nivel socioeconómico.Los grupos de menores ingresosentran ala adultezmuy tempranamente,dada su necesidadimperiosa de ganarse y culturastradicionales,la mujer es consideradaadultaen la vida. En algunassociedades el momento en que contrae matrimonio -muchas veces por decisión familiar- o bien cuandotiene su primer hijo. En las sociedadesdesarrolladasy en los grupos socioedrrcacionales superior, por el contrario, la duración de dicho período es mayor y su comienzomás tardío. Si tomamoscomo ejemplo la formaciónde pre y posgradoprolongadas,la personapuedepostergarel hecho de obtenersu primer trabajo remuneradohasta avanzadala cuarta décadade la vida, con el objetivo de tener mayor formación académica: es el caso de quieneshacen estudiosde doctorado. La frecuencia de enfermedadesen este período es comparativamentebaja. La mortalidaddel grupo de 20 a 35 añoses la menor de todoslos gruposde edad,hallándose asociadafundamentalmentea accidentesy violencias,seguidaen forma distantepor el

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cáncer. Los accidentesdel trabajo son muy importantes, 1o que hace que la medicina ocupacional o del trabajo sea una especialidadcrucial en este período. La adtltezjoven ha sido culturalmente idealizada en Occidente como el mejor período de la vida, mientras que algunas culturas orientales dan mayor valor social a la ancianidad. Sociológicamenteello se puede relacionar con la importancia de mantener una fierza de trabajo sana, activa y socialmenteproductiva. Los adultos jóvenes, que constituyen un porcentaje comparativamente pequeño de la población, aportan una contribución significativa del ingreso económicototal: niños y ancianosdependendel trabajo de cadaadultojoven. Lo anterior haceimportante e interesanteel estudio detenido de las características del período.

joven Lastareaspsicológicas de la adultez En la adultezjoven se planteantareasy desafiospsicológicospropios. Erikson, en su elaboración acercade fasessucesivasen el ciclo vital con tareasy crisis propias de cada etapa,plantea que el logro central en la adultez joven es la capacidadde intimidad. La estabilizaciónde las relacionespersonales,tantoa nivel de parejacomo laborales,hacen necesarioque la personase puedamantenercercade otros y profundizarsus relaciones personales.En dicha etapa,esta capacidadse desarrollay demuestraen la formalizacion de las relaciones de amistad y del noviazgo en el matrimonio. Una de las característicaspropias del adolescentese puede manteneren esta etapa:lavariabilidadde susintereses,conductasy emociones.La exploracióny búsqueda de nuevoshorizontesy posibilidades,el conocerlugaresdiferentes,el tener sucesivos entusiasmosy enamoramientoses en esaetapade sumaimportancia. Todo esto enriquece el mundo vivencial del individuo y le abremúltiples alternativas.El salir del barrio o de la ciudad en la que pasó su nifrezpara ir a la universidad,por ejemplo, permite contrastar lo familiar y conocido con otros modos de pensar y con estilos de vida diferentes. El conocerdiversaspersonasy el desarrollarvínculosprovisorios,le permiteal adultojoven conocermejor susavenenciasyrechazosen una relacióny, por lo tanto, seleccionaruna parejaen forma más meditaday segura.La variabilidadde estasrelacionesasí como los cambiosen los interesesvocacionales,son típicos de la adolescenciay tienen un valor adaptativohacia el futuro. Por el contrario,en las décadassiguientes,aparecela necesidad de estabilizar las eleccionesya realizadas.La no-consolidaciónde identidad (el síndrome de Peter Pan o del adolescenteeterno), crea múltiples problemas, tanto a la persona que la experimenta, como a quienes lo rodean. Una condición necesariapara poderlograr esaestabilidad,es la de poderconvivir cercanamente con otros.Laintimidad no es un logro fácil en muchoscasos,en los cualescuestaestarpor períodosprolongados con la misma persona y aceptar sus momentos dificiles, sus estadosde ánimo y sus enfermedades. Lo mismo se aplica alaadaptación laboral,especialmentesi se trata de trabajos

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donde se convive por períodos prolongados(turnos de noche, viajes o misiones conjuntas) o en espaciocomún limitado. El hacinamiento en oficinas y fábricas pone a prueba la capacidadde tolerar la cercaniade otros por períodosprolongados.La resoluciónde la crisis de la adultez joven, en el marco referencialeriksoniano,se puedehacerpositivamente logrando, en este caso, la capacidadde convivir y compartir cercanamenteIa vida, o bien negativamente,hastallegar am aislamiento progresivo.Si sucedelo último, la personano mantienesusrelacionesde pareja:o bien no se casa,como sucedecon los solterones,o bien se separay no vuelve a intentarrelacionescercanas.Misántroposo misóginosfamososdescriben,en susbiografias,esatendenciaa un progresivoaislamiento. Ella se manifiesta clínicamente algunos desórdenesde personalidad,como son los cuadro esquizoidesy los evitativo-fóbicos. En los primeros, predomina la frialdad afectiva, pero el temor a que se repitan experienciastraumáticas,hacen que la persona se distancie y evite el contacto íntimo para ahonarseproblemas, angustiaso sufrimientos. Levinson ha corroborado algunos de los conceptosanteriorescon sus investigaciones empíricas. Dicho autor señalaque el común denominador de la adtitezjoven es el "instalarse en la vida". En dicha etapa,lo importante es tener un trabajo, desarrollarlo bien, llegar a conocer sus dificultadesy dominarlas.Asimismo, el formar una familier, cuidar y educar a los hijos y asegurarun nivel de ingresosadecuadoses de sobremanera importante. Desde tal perspectiva, se trata de una etapa de conformismo social, en contraste,a veces abierto, con las actitudes cuestionadorasy reivindicativas que caracterizanal períodoprevio. La preocupaciónpor pequeñosdetallesdel diario vivir, por los métodosde trabajo,y por las necesidades económicas,pasana un primer plano vivencial por períodos prolongados.Esta concentraciónen la supervivencia,en lo práctico y material,es mayor en situacionesde privación socioeconómicay menor en los gruposy sociedadesde mayores ingresos. También es mayor en los países desarrolladosen comparacióncon los demás. Otro concepto útil desarrolladopor Levinson es el de Primera Estructura Vital. Éste alude a la organizacióninicial de la vida adulta, en la cual se inserta la persona: trabajo, elección de pareja, amistadese interesesse configuran en un estilo de vida que muchasvecesse arma meticulosamente,pero siemprecon la convicción de que puede ser modificado en cualquier momento. Pedro Laín Entralgo, el historiador de la medicina y filósofo español,ha afirmado que se es joven mientras se piense que se puede empezar a vivir de nuevo maflana.Cuando se sabeque el día siguientey los que le sucedan,serán repeticioneso modificaciones del pasado,con mayor o menor variabilidad, pero alrededor de un tema conocido, se ha entrado en la madurez. Para Levinson, por lo tanto, esta primera estructuravital se caracterizapor su provisoriedad y por la sensaciónsubjetiva de que se esta viviendo como un adulto, pero con suficientetiempo por delantepara recomenzarel cambio otra vez. La secuenciade organizaciónde estossub-períodoses variable. Algunos comienzan estabilizandosus actividades laborales y su situación económica, y cuando lo han hecho sólidamente,recién piensan en casarse.Otros, por el contrario, buscan pareja

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primero luego emprendencon ella la consolidaciónlaboral,profesionaly económica.Un tercer grupo acomete ambas tareas al mismo tiempo. Erikson ha descrito üa carta alternativa,que denominamoratoriapsicosocial.En ella sepostergael tomar decisiones sobrevocación,trabajo y pareja,y se prolonga la variabilidady las conductasexploratorias propias del período adolescente.Dicha moratoria puede ser importante para algunosindividuosmuy originalesy creativos,y debeser diferenciadade la apariciónde ciertaspsicopatologías.Las estructuraslimítrofes (borderline) de personalidad,típicamenteson incapacesen forma crónica,de consolidarrelacionesde parejao de insertarse en un lugar de trabajo o en una actividad dadas. El período de adultezjoven es especialmentecomplejo en algunasocupaciones con entrenamientos muy prolongados.Los médicos,por ejemplo.Tienenuna carreradura pregrado y una especializaciónde duración variable, que fluctúa entre de siete años en el tres y cinco años,segúnel campoque escojan.Este largo aprendizaje,haceque muchos médicosdebanretrasarsu matrimonio hastalos 25 ó mas años,cuandorecién estánen posición de obteneringresospor el ejercicio de su profesión.Las mujeresprofesionales enfrentantambién una tarea más compleja que los hombres,pues deben postergarel matrimonio, a veces hasta edades en las cuales la capacidadreproductora biológica comienzaa disminuir, o bien detenersu desarrolloprofesionalpara casarse,la combinapesada,si la ción de roles matrimonialesy laboralesresultauna tarea extremadamente pareja no entra a compartir el manejo de la casay la crianza de los hijos. El resumenanteriorilustrala complejidadde las tareaspsicosocialesde estaetapa de la vida. A continuaciónse revisan con más detalle dos áreascrucialesde ésta: la relación de pareja y la adaptaciónlaboral.

Larelación depareja La relación de pareja es, junto a la relación madre-hijo, el lazo interpersonalmás importanteen la vida. Además, su carácterelectivo hace que las personassientanmuy nítidamente esa importancia: toda la adaptaciÍn individual previa se pone en juego en el momento del matrimonio. Dicha relación puede ser dividida en varias fases, que se estudian a continuación:

Elección depareja En la cultura occidental,el enamoramientocomo factor de importanciaen la selección de pareja,es un fenómenohistórico comparativamente reciente.Hastael Renacimiento, esta elecciónse hacíapor decisiónfamiliar, con rígidas nornas socialesque la enmarcaban.Sólo en el amor cortesanoen Franciay luegoen la Inglaterraisabelinaapareceuna progresivaimportanciaotorgadaa los sentimientosexperimentadospor los novios. El enamoramientose centraen un procesoinconscienteque atraehaciaotra persona,el cual

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ha sido comparadopor Freud con una neurosis por las distorsionesde la realidad que a veces conlleva. Este enamoramientono lleva siempre al matrimonio, y en el hecho, los trovadoresprovenzalescantabana un amor romántico que no era conyugal. Durante la décadadel setenta,por ejemplo, se dieron con frecuencia,en ciertos países,arreglos alternativos("comunidades") al matrimonio diádico convencional.Aquí nos referimos al matrimonio en su sentido habitual, el cual continúa hoy siendo la modalidad predominante. El deseode casarsesurgeen el momento del ciclo vital, en el cual el adulto joven alcanzasu separaciónemocional de la familia. El hijo, ya adulto, se siente progresivamente incómodo en una familia donde el liderazgo pertenece a sus padres o a otros adultos.Esta falta de libertad seune a expectativasy a presionessocialesy familiares que empujan hacia el matrimonio. Por otra parte,la vida fuera del hogar presentaun período de mayor libertad, de relacionescon amistadesque son a vecesmuy satisfactorias.Tales relacionespueden ligarse a múltiples cambios de pareja, que pueden angustiaral sujeto, y llevarlo a "refugiarse en el matrimonio", o a transfoÍnarse en una adicción, como se da en algunos solteros Don Juanesa repetición. En algunos casos,habiéndosedado un matrimonio temprano o un "pololeo" único e importante, ya que permite experimentar con grados mayores o menoresde intimidad. Tales experimentosson, en general, autolimitados, ya que en la medida que se prolongan aumentala presión, intema o externa, hacia la formalización de la relación. Entre las motivacionespara el matrimonio surge la necesidadbiológica de complementarsey tener una actividad sexual regular y constante. En la formación del vínculo sentimentalsereactiva en la relación de pareja la fase edípica. La no satisfacciónde una expectativade cercaníasensorial-sexualcon el padre del sexo opuesto que debe aceptarel niño, puede ser ahora satisfechapor el adulto, al tener un lazo fisico lícito con su pareja. Esta superaciónde conflictos edípicos, requiere la elaboracióny distanciamientode lazos incestuososdentro de la familia. El procesode enamoramientopermite acercarsea los adultos de una maneraque les permita interdepender en forma íntima. En algunos casos, se puede tender a elegir una pareja que tenga característicasque recuerden,física o psicológicamente,al padre del sexo opuesto. En otros casos,la elección se basa en elementosnarcisistas:el buscar a alguien que refleje o complementeal sí mismo, en las así llamadaseleccionessimétricasy complementarias de objeto. El tema de a quién se elige se encuentraligado al de cuándo se elige. La decisión de casarse,surge cuando la personaha completado las tareasy desafiosinterpersonales previos, y cuandotambién tiene definidas susopcioneslaboralesy de residenciageográficas. La mayoría de las eleccionesse dan en relación a personasde origen social y residencias cercanasal propio. La secuencia de elección de pareja, cambia entonces desdelas fantasíasedípicasde acercarseal padre del sexo opuesto,pasandoa vecespor relaciones con un hombre mucho mayor, y acercándoseluego a algún cantanteu otro ídolo lejano y admirado. En la medida que se avanza en la adolescenciaaparece el acercamientoreal y no sólo fantaseado,al sexo opuesto,con la experimentaciónde los

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pololeos,primero sólo sentimental,y luego sensorialy a vecessexual.El pasodesdelos experimentospoligámicos hacia una relación estable se hace durante el noviazgo, que orienta a un compromiso estableen el futuro. El noviazgo prueba no sólo la compatibilidad de la pareja, sino un período de noviazgo adecuadopreviene separacionesy divorciosposteriores.Las estadísticas muestranquelos matrimoniosposterioresa pololeos de menos de seis meses,tienen mayor porcentajede fracasosque aquélloscon seis a veinticuatro meses de duración. Las motivacionesconflictivaso psicológicasparacasarsesonvariadas:el salir de una situación familiar insostenible constituye muchas veces una de éstas,así como el evitar las crisis de pánico que surgenen los pacientesagorafóbicoscuandoestánsolos. En este caso, al alejarsede la familia por razones de estudio o trabajo, aparecela necesidadde compañíade mujer que reemplacea7a madre con quien se mantuvo una relaciónsimbiótica.La impulsividadsexualexcesivalleva, también,a algunosa refugiarse en el matrimonio, buscandoun control externo para detenerun cambio incesantede pareja. Asimismo, algunoshomosexualesse casanpara evitar la reaccióny sanciones socialesfrente a suspreferenciasde pareja.Otras motivaciones extrínsecasa la relación, tales como búsquedade dinero,poder o prestigiosocial,son tambiénabiertao encubiertamente frecuentes. Cuando constituyen la razón central, predominante, o única del matrimonio, se crean problemas crónicos tanto en el cónyuge que se casó por estos motivos, como en su parejaque de algún modo percibehaber sido elegidopor atributos externos. El deseode tenerhijos, nafuralen sí, creaproblemascuandola mujer se casasólo por ello, colocandorápidamenteal marido en una posición secundaria,llevándolo a sentirseprescindible. Los matrimonios "apurados", por un embarazoprecoz, no sólo se dan en la adolescencia,sino más tardeen la vida: son una de las maniobrasclásicaspara "atrapaÍ" marido. Las consecuencias de estamaniobra,a veces,puedenpercibirsepor el resto de la historia del matrimonio así indicado.Las motivacionespara casarsepueden, en otrasocasiones,serla agresividadhaciauna tercerapersona,como por ejemploen los matrimoniospor despecho,al habersido rechazadospor el novio o novia anteriores.Otra motivación agresivaes la hostilidad difusa hacia el sexo opuesto,llue lleva a buscar parejasque masoquísticamente se sometenpara ser dominadas.Los casosde masoquismo, sea sexual o moral, se ligan frecuentemenfea "fantasías de rescate", en las que se elige a una persona con problemas,objetivos o emocionales,y se intenta redimirla casándosecon ella. Esta elecciónpuededarseen profesionalesde la salud,que tratande salvar psicológicamentea la hija del alcohólico, o mejorar al pacienteesquizofrénico, comprometiéndose a pasara su lado el resto de susdías.Estaseleccionesdisfuncionales se ligan a problemascrónicos,que se revisanmás adelante.Muchas vecesla pareja es buscadacomo un esfuerzopara compensarproblemasinfantiles, esfuerzoque resulta frustrado cuando se l.uelve a repetir la historia de los padres en la generaciónvenidera: esto es lo que se ha llamado transmisiónintergeneracionalde la patología.

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Ajustematrimonial La tarea de la mantencióny desarrollode la relación matrimonial es lenta y a veces, esforzada. Además de involucrar un ajuste sexual satisfactorio, requiere un delicado balance de roles y conductas,así como un intento de resolver adecuadamentelas temáticas no elaboradastraídaspor cadamiembro de la pareja desdesu propia familia. Dicha tarea,cuando empiezay se da bien, es un excelentemedio de estabilizaciónpersonalpara cadauno de los cónyuges.La compañíadel otro no sólo elimina el riesgo de la soledad, sino que da satisfacciones sociales,emocionalesy sexuales.Los rocesson,por otraparle, y desilusionesdesdela luna de miel hastael momento de inevitables.Los desacuerdos entrar en una rutina diaria, pueden ser tolerados y absorbidos por el cariño mutuo o comenzat a acumularsetornándose en un resentimiento progresivo hacia el otro. Hay múltiplespotencialesfuentesde discordia:sexo,vida social,religión, familias de origen, amistades,uso de alcohol, triángulos sentimentales,juego, o diferenciasvalóricas aceÍca de la crianza de los hijos, etcétera. La ceremoniamatrimonialno es por lo tanto, como en las novelasrosa,el fin de la historia, sino el comienzo de la conquista de la estabilidad personal compartida con otro. Dicha conquistaimplica una reorganizaciónde la personalidadde cadamiembro de la pareja, con una adaptaciónmutua, en la cual algunos rasgos se acentúany otros se atenúan.Algunas funciones se realizan individualmente y otras se comparten.El funcionamiento yoico se expande para pasar a considerar al otro parte del sí mismo (sel), formándose un "nosotros" que sobrepasaal "mi" y al "ti". El proceso de toma de decisionesllega a ser compartido, y se acentúala sensibilidadhacia las expectativasy necesidades del otro, cuya satisfacciónpasaa ser tan importantecomo la propia. Dicho estado de mutualidad entre los esposospuede, entonces, ser tan gratificante como la original simbiosisentre madre e hijo. Una tendenciafrecuente lleva a transferir rasgosde los padres ala parcja. Dicha transferenciapuede distorsionar severamentela realidad de ésta, se hace más complicado cuando, efectivamente, se ha elegido una pareja que se asemeja al progenitor del pero en otras es sexo opuesto.Esta distorsión,a veces,se corrige en forma espontánea, necesariala ayuda terapéutica.En otros casos,la distorsión es la de los problemas objetivosque presentala otrapersona,tales como uso de alcohol, impulsividad,etc. En clínica, los casosmás dramáticosde esta necesidadde defender la percepciónde la pareja se ven en la llamadafolie a deux. En ella, un miembro psicótico convenceal otro, de que estáen lo correcto en contra de los puntos de vista del resto del mundo. Las familias de origen de cada miembro de la pareja siguen influyendo internamenteen la relación. Cada uno de ellos trae los valores, expectativas,rutinas, modos de crianza de su propia familia, y dichos modelos pueden entrar en conflicto, especialmentecuando se proviene de estratossociales,económicoso culfuralesmuy diferentes.Muchos choques de personalidad, en una pareja. son realmente choques de roles y expectativas divergentes.

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Existen dos tipos de roles conyugalesdiferentesen nuestracultura: el recíproco o paralelo y el colateral.Enla clasemedia profesional,tiende a predominarel primero, en el cual se da una interacción cercana,con alto nivel de intimidad y franqteza. En grupossocioculturalesmás bajos o más tradicionales,marido y mujer interactuanmenos entresí, y funcionanen forma paralelao colateralel uno con el otro. En dicho esquema, Muchasveces,el cadamiembro de la parejatiene tareasy roles muy bien especiflrcados. bienestarexternoy lacrianza de los hijos son más importantesque la relaciónentre los miembrosde la pareja.Cuandohay familias extendidas,los miembrosde la parejasuelen encontrarsu compañíay equilibrio emocionalesmás bien en el resto del clan que en la propia pareja. En la familia nuclearpequeña,por otra parte,serequiereque, desdeel comienzo de la vida en conjunto, el centro de gravedademocional oscile rápidamentedesdela famiiia de origen hacia la propia pareja. Si esto no sucede,puedenaparecerconflictos intensosconyugales,requiriéndoseuna intervención terapéuticaque aumentela autonomía de la familia nuclear.Otra áreade potencialconflicto paralapareja, es la necesidad de compartirlos roles domésticos,cuandoambostrabajan.Aunque estaúltima situación es cadavez más frecuente,la mujer sigue en generalsoportandoel peso de la mayoría de las tareasdomésticas.Muchos hombres sienten amenazadasu identidad masculina si se hacen cargo de algunaslaboreshogareñas.Dicha situación se agudizacuando,por cesantíadel marido, la mujer pasa a ser el pilar económicode la familia. En resumen,el matrimonio puede representaruna fuente de apoyo y satisfacción mutua importante o de grandesdesilusionesy frustraciones.La tensión que le ha impuesto la sociedadurbanaactual,ha hechoque seancadavez más necesariaslas intervencionesterapéuticasefectivas:muchasconsultasal especialistaen saludmental,estánligadas a estosproblemas. Entre los autoresque más sistemáticamentehan analizadola relación de pareja, se encuentraOtto Kernberg.Este autor desarrollala teoría psicoanalíticaclásicadesde el ángulo de las relacionesde objeto. Señalaque Freud ha sido habitualmentemalentendido, al pensarseque reducela adaptaciónde la pareja a un mero equilibrio sexuai.El conceptofreudianode psicosexualidades, por definición, más amplio que lo sexualen el sentidobiológico, y englobael conceptode amor,en el cual secentrael funcionamiento interpersonalde la parejadesdesu formación.Una buenarelaciónde parejainduciría así, a una buenaadaptaciónen el plano biológico o sexualpero, además,implicaríauna adecuadarelación objetal. En el plano biológico, la pareja ideal es capazde gozar con relacionessexualessatisfactoriasque llevan a un orgasmogenital. Éste integra no sólo elementosde la sexualidadtempranatales como el placer en desvestirse,exhibirse y tocarse,sino tambiénconllevaelementosagresivos.Stollerha estudiadocuidadosamente el componentecompetitivo y agresivode la conductasexual,diferenciandola agresión al servicio de la libido, que se da en la relación de parejanormal, del predominio de la agresióndestructiva,que esmayor en el casode las perversionessexuales,talescomo las de tipo sadomasoquista. La relaciónde objeto adecuada,implica, por lo tanto,reconocer

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ala otra personacomo tal y diferenciarla de imágenessignificativas del propio pasado. Ya señalamosque existenpersonasque tienden, reiteradamente,a transformar alapareja en el progenitordel sexoopuesto:a la esposaen la propia madreo al esposoen el propio padre. Dicha transformación puede ligarse a regresionesy actitudes infantiles o adolescentestomadasfrente a la pareja, o bien a dificultades como la impotencia masculina o anorgasmiafemenina en la relación sexual. La estabilidad de la relación de pareja se liga a otra diferenciación subjetiva subrayadapor Kernberg: la capacidadde enamorarse,que es diferente de la capacidadde mantenerseenamorado.Ya Freud describió el enamoramientocomo un estadopsicológico especial,que rompía las barrerasdel narcisismoy que alterabael equilibrio psíquico que antessecentróen la propiapersona.Existenpersonasque no llegana desarrollaresta primera capacidady viven demasiadocentradasen sí mismas como para poder acercarse a otros. Quienes poseen estas estructuras narcisistas no llegan nunca a enamorarse realmente. Existen, también, quienes se pueden enamorar y lo hacen frecuentemente, pasando de entusiasmoen entusiasmoy de amor en amor. El donjuanismo representa dicha situación, que muchas veces coffesponde a síndromes de difusión de identidad como los descritospor Erickson; se ven los adolescenteseternos antesmencionados,así como algunas estructuraslimítrofes de personalidad.Existen, finalmente, quienes además de la capacidadde enamorarse,consolidan su capacidadde intimidad y, con ella, la capacidadde mantenerseenamorados.Ésta involucra el haber superadola ambivalencia inicial y permitirse una relación con la capacidad de diferenciación plena en el plano sexual. Dicha capacidad, en términos psicoanalíticos, implica la integración de un Superyó que es capaz de preocuparsey cuidar la relación de pareja,y asumir la responsabilidad moral que asegurela estabilidad futura de la relación. Lo anterior subrayala baseintrapsíquica dela estabilidadde la relación de pareja, e ilustra cómo ésta dependede la maduración e integración de personalidadprevias del sujeto. Asimismo, esta estabilización dependede algunos elementosinterpersonalesen que las parejas deben coincidir para hacer un ajuste adecuado.Dicks ha centrado estos elementosen tres áreas:la existenciade un trasfondosocioculturalcomún, de aspiracioy la existenciade lo que él llama identificacionesproyecnesy expectativassemejantes, tivas mufuas complementarias. Los estudios cuantitativos subrayanla importancia de una formación semejante y de un marco referencial cultural compartido: la gente tiende a casarseentre iguales ("cada oveja con su pareja"). Covamrbiasy cols., muestranque el 83,5yode las parejas y que el 81,3o/o estánformadaspor personasdel mismo nivel socioeducacional comparte un lugar geográf,rcode origen semejante (urbano o rural). Las diferencias de origen étnico,nacionalo social,implican un mayor nivel de tensióny mayoresdificultadesde adaptación. La comunidadde intereses,aspiracionesy expectativas,es también importante para manteneruna relación matrimonial. Cuando éstase aftrma sólo en el atractivo fisico o en la pasión sexual, tiende a deteriorarsey a sentirsevacía con el correr del tiempo y

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la disminucióndel ímpetu biológico. Los planesen común, seanen el plano material o espiritual,se traducenen un uso del tiempo fructífero y provechoso. Las imágenesinconscientesacercade la propia pareja,sonmuy imporlantespara 1aestabilidadde elia. Visualizadasdesdeeste ángulo,1aseleccionesde parejahan sido Las primerascorrespondena la búsqueda clasificadasen simétricaso complementarias. psicológicaso en aspiraciones. de alguien parecidoen aspectofisico, en características Muchasparejastiendenasí a parecersey a teneruna adaptaciónpláciday estableen base por otra parte,son propiasde parejas a estasemejanza.Las eleccionescomplementarias, que buscancomplementaráreasen las que la propia autoimagenestá carenciadao es defectuosa.Así, por ejemplo, hombrespoco atractivossuelenelegir mujeresbonitas,o Tal compensación bien personaspoco inteligentes,parejasintelectualmentedestacadas. puedebuscarseen elementosexternos(dinero,prestigio social o intelectual)o internos (buen genio, originalidad,vivacidad, etc.). Estos tipos de elección son normalesen la medida de que mantenganalguna flexibilidad. Cuandose llega a situacionesextremas, o especialmenterígidas, se habla de elección neurótica de objeto, o bien de pareja disfuncional.En esta elección,las fantasíasinconscientesy los residuosinfantilespredominanpor sobrelos elementosrealesde la relación.La parejapasaa ser un fantasma sobre el cual se proyectan estos conflictos, con escasaconsideraciónpor la persona involucrada.Las eleccionesnarcisistas,en las cualesrealmentese buscatn alter ego lo más semejanteal sí mismo creanmayoresproblemas,ya que esteotro yo no puedetener identidad,voluntad o aspiracionespropias.Así, aparecelatipicapareja sadomasoquista, en la que un miembro tiende ahacer sufrir, a act:uarcomo verdugo y a atormentaral otro, seaen el plano estrictamentesexual,o en forma másamplia,induciendodañopsicológico (masoquismomoral). El otro miembro de la pareja, envez de rebelarse,se sometey humilla, aceptandoel papelde víctima,permitiendosergolpeadoa veces,torturadootras, y maltrafadosiempre.Dichas eleccionestienen múltiples variedades,tales como la del hombre alcohólicoy la mujer depresiva.Ella aceptacon paciencialos períodosde alta ingestay beligeranciade su marido, pero, paradojalmente,se deprimecuandoél deja de beber. Esta complementaciónde roles,ha sido estudiadatanto desdeun punto de vista psicoanalíticocomo sistémico.Sehan descritoasí,numerososcasosclínicosen los cuales el miembro fuerte extraede la parejasu equilibrio, manteniéndolaen una posicióndébil, inestableo "enferma". En tales casos,en vez de idealizara la parejay buscaren ella aquellosaspectosque faltan en la personalidadpropia, seproyectanen el otro las propias áreasdébiles,inseguraso rcchazadas. Mientras el otro aceptaestaproyecciónel equilibrio se mantiene.Si deja de tolerarla, por circunstanciasexternas,tales como viajes, enfermedado muerte,y desaparecedel ámbito vital del miembro fuerte, éste inesperadamentese demrmba,y presentasíntomasemocionaleso psicosomáticospor vez primera. En resumen, la elección de pareja y la consolidaciónde la vida en común, representauno de los elementoscrucialesen el desarrollodel adultojoven. Cuandoesta

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elección y consolidación se dan en forma adecuada,incluyendo lo sexual, personal y social en forma integrada,se constituye en una experienciasatisfactoriay plena a lo largo de la vida. Si no es así, aparecenfuentes de fricción y roce prolongados,lo cual constituye, en la actualidad,una de las principales causasde consultapara los profesionales de la salud mental. La integracióny complementaciónde los miembros de lapareja en los planosbiológico y psicosocial,como lo ha elaboradoPeñay Lillo, es uno de los desafiosy logros centralesen esta etapade la vida. Un área de interés creciente en los estudios sobre esta etapa es aquélla sobre el matrimonio. Por ejemplo, Swenson,Eskew y Kolheff estudiaron cómo en el transcurso del matrimonio, cambiabanlos tipos de interaccionesconyugales:en los primeros años, las parejas hablaban mucho, pasaban el tiempo juntos, participaban en actividades recreativas,discutían y se reconciliaban. A medida que las demandasde cuidado de los hijos aumentaban,se centrabanmás en ellos, pasabanmenos tiempo juntos, y la relación se volvía menos intensa. Sin embargo,en muchos casos,las parejasreferían que volvían a unirse cuando los hijos crecían y dejaban el hogar. Otros autores han clasificado los tipos de interaccionesmatrimoniales. Así, Hatfield y Walster sugieren que el amor del matrimonio puede dividirse en dos tipos: amor apasionado,que es la clase de amor que muchasparejassientencuando se casan,y amor de compañerismo,que se desarrollamás lentamente.Judith Wallerstein, en su estudio hecho con "buenos matrimonios", parejas que han alcarrzadouna buena relación que han mantenido a lo largo de los años, agrega a los dos tipos anteriores, dos más: el matrimonio de rescate, en el cual uno apoya consistentementea otro que tiene mayores dificultades para enfrentar la vida, sea por enfermedadesfísicas o mentales, sea por problemas laborales o de otra índole; y finalmente, el matrimonio convencional,en el que cada uno adopta los roles tradicionales(el hombre de proveedor económico y la mujer de centro emocional y afectivo) y que se ajustanbien en estadistribuciónde roles.Una terceradescripciónde tipos de matrimonio es la de Cuber y Hanoff, que identificaron cinco variedadesde ajuste matrimonial: - Habituado al conflicto, en que ambos cónyuges discuten como parte de una rutina de relación. Habitualmente existe una comprensión implícita de que hay un entendimiento subyacente,y no consideranla separacióno divorcio como opciones. - Desvitalizado, en que los cón¡rges tienen interaccionesrutinarias y comparten pocos intereseso actividades. - Pasivo-agradable, en el que ambos cónyuges consideranque tienen un buen ajuste,y que no quieren modificarlo. Estáncontentoscon su parejay seadaptanfacilmente a los interesesdel otro. - Vital. Ambos cónyrges estánigualmente implicados y comprometidoscon las actividades de la familia. Compartirán juntos actividades económicas, parentales y recreativas. - Total. Los cónyrges están completamentecomprometidos, y comparten sus vidas emocionales,fantasías,intereseslaboralesy confidenciaspersonales,así como sus actividadesfamiliares.

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Cuando se llega a un buen ajuste matrimonial, existen beneficios personales, incluso parala salud de cada uno de los miembros de la pareja. Argyle mostró que las personascasadasteníanmás conductaspositivaspara su salud,en comparacióna sujetos menos, Bebíanmenosy, por lo tanto, se emborrachaban de su edadsolteroso separados. fumaban menos y seguíanmejor las indicaciones médicas. Tenían también menos propsiquiátricas.El sistema blemasde saludmental, conductassuicidasu hospitalizaciones inmunológico de los casadosse activa más, lo que se ha ligado con mejoresvínculos y cuidadoentre los miembros de la familia. Esto hace que en conjunto,quienesviven en familia tenganmenor cantidadde procesosinfecciososy a la larga, mayor sobrevida. y divorcios,en Existe hoy preocupaciónpor el crecientenúmerode separaciones la mayoríade los paísesoccidentales.Esteaumentoparamuchosse debehoy a la tensión que los cambios socioculturalesestánimponiendo a la relación interpersonalentre ambos puedeligarse a la crisis en la sexos.La así llamada crisis de la familia contemporánea, estabilidadde la relaciónmatrimonial.El cambio socioculturalrápido creaestilosde vida que son, especialmente en las sociedadesurbanas modernas, poco compatibles con estructurasestablesde pareja. Para ilustrar la afirmación anterior, se exponenalgunos de los hallazgosde Covamrbiasy suscolaboradoresen su investigaciónsobrela separación matrimonial en el gran Santiago. Para medir la magnitud del problema estos autores encuestarona una muestrade 2.572 adultos,padresde escolaresdentro de Santiagode ademásdeun3,60A Chile. Entre ellos encontraronun total de 12,906de parejasseparadas, de viudos, 3,1%ode solteros,y 79,60Ade casados.Al distinguir por estratosocial, en el nivel bajo habíaun 9,5oAde separados,en el medio un 12,206y en el alto un porcentaje de 17,5oA.En cuanto a la situación legal, la mayor parte de las parejas separadas(64%) lo estánde hecho.Sólo un l,ToAtienenulidadreligiosa.Un28,4oAha vuelto a formar una unión de pareja estable,y hay un incremento al45,60Aen el estrato alto. Tanto en dicho nivel como en el medio, la separaciónse ha alcanzadode común acuerdo, a diferencia del grupo bajo, donde generalmenteel hombre abandonael hogar. En el estudio de Covamrbias, la pregunta ¿quégrupos estánen mayor riesgo de separarse?es contestadaasí: - Aquéllos con educaciónuniversitariacompletao con títulos de posgrado. - Los hijos de padresseparados,especialmentecuandoambosmiembros de la pareja provienen de matrimonios rotos. - Los cónyuges que se casan tempranamente,siendo mayor el riesgo para quieneslo hacen antesde los 18 ai'os (21,9oA). - Quienesno profesanningunareligión o quienesprofesancredosno cristianos. - Los que se casanpor el atractivofisico de su mujer (entrelos hombres)o por búsquedade apoyo (entre las mujeres). - Aquéllos sin matrimonio religioso, que conviven o se casansólo por la ley civil. - Las mujeres que trabajan,especialmentecuandohacenun aporteeconómico igual o superior al de sus maridos.

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La probabilidad de separacionesdisminuye en la medida que aumentanlos años de matrimonio: el 45,8o/ode los separadoslo hicieron en los primeros cinco años de casados, seguidospor ell4o/oentrelos 6y 13,e|4,3%oentre los 14 y 18,y el2Vo,después de los l8 añosde matrimonio. Asimismo, el riesgo de separacióndisminuye en la medida que aumentael número de hijos. Las causasdadaspara la separación,se centranalrededor de problemas en la relación de pareja, las demandas del marido o la mujer, o en condicionesde vida desventajosas.El motivo específicomencionadomás frecuentemente es la infidelidad, la deslealtado el engaño del marido o de la mujer (2\o/o). Esto es seguido por la irresponsabilidad y ociosidad, generalmente del hombre (17,6%o),la incompatibilidadde caracteres(l6,5yo),la incomunicación(15,4o/o), el enfriamientode la relación a través del tiempo (l5,4yo), la incomprensión(13,7%), los problemas económicos(12,6%) y la inmadurezpersonal(ll%\. Estosdatos ilustran la porción más visible deliceberg de los problemasde pareja. Existe un gran número de casos en los cuales hay tensión matrimonial importante o crónica que nunca llega a la separación. Muchas parejas distanciadas psicológica o fisicamente, siguen conviviendo, sea por necesidadeseconómicas, o sociales o por respeto a los propios sistemasde valores y convicciones éticas y religiosas. Uno de los factores que explica el aumento en el número de nulidades, es la menor respuestade segregaciónsocial que existió antes:hoy en día, socialmente,el estar separadoes mucho más aceptadoque otrora. La variación de las legislaciones,que en la mayoría de los países aceptanel divorcio con disolución de vínculo, es otro elemento importante en el cambio aludido.

Elección y adaptac¡ón vocac¡onal laboral La inserción laboral del individuo es un elemento crucial en su ajuste psicológico. Las etapasprevias del crecimiento y desarrollo personales,han tenido como fin preparar ala personapara ser productiva, contribuir a la sociedady, en cierto modo, a retribuir lo que ha recibido de ésta.Así, la selecciónde un trabajo adecuadoy la adaptaciónlaboral, son elementos cruciales en la consolidación de la salud, tanto desde un punto de vista biológico como psicosocial.El tener un empleo productivo, que ofrezca posibilidadesno sólo de un ingresoadecuadopara la personay su familia sino que también abrahorizontes de realización personal, es cada vez más importante en nuestracultura. Por el contrario, el desempleoy la cesantíason causasfrecuentesde problemas de salud mental: cuando existen se desaprovechatoda la inversión de tiempo y esfuerzos realizados por el individuo, su familia y la sociedadpara capacitarlo para un trabajo fructífero. Se queda así con una capacidad instalada no utilizada frustrante en muchos casos. al sentir la persona que se desaprovechanmuchas de sus potencialidades.El impulso a trabajar constituye una motivación inicial y básica de toda persona. El mismo Freud definió la salud mental como "la capacidadde amar y trabajar". Hendrick, otro psicoanalista,habló

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del impulso a la maestríaque él describeincluso en niños pequeñosy que se consolida en la edad escolar(la etapade la industriosidadde Erikson), y que se ejercea lo largo de la vida laboral del adulto. ligado al trabajo,es el de estréslaboral. El estrés Otro conceptoestrechamente esun término procedentede la fisica y de la ingeniería,que ha sido aplicadoen fisiología por Selye,para significar el excesode trabajoy al consecutivodesgasteque esteexceso origina. La preocupaciónactual de la medicina ocupacionalpor dicho tema, revisadain extensoen nuestroambientemédico por Cruz y Vargas,muestraque la vida laboral puede en el plano de la saludfisica y mental,que debenser originarproblemasy consecuencias y posible. El estréslaboral es mayor en tratados lo más tempranamente diagnosticados aquéllosque no estánsuficientementepreparadospara su trabajo,o bien entre aquellos que hicieron una elecciónvocacionalequivocada. Gregorio Marañón, insigne médico y pensador español,ha señaladoque en muchos casos,la vocación se elige en el momento menos apropiadopara hacerlo: en plenaadolescencia, a los 15 ó 16 años,en un períodode extremavariabilidady confusión con respectoa los planesfuturos.La elecciónvocacionaltiene múltiples determinantes. Algunos dependen de la oportunidad externa y otros de las capacidadesinternas del individuo. El nivel económicode la familia,lacercanía o distanciaa establecimientos educacionales,las carreraso actividades que se colocan de moda en un momento dado, las eleccionesquehacenalgunosamigosal salirjuntos del colegio,sontodosfactoresque influyen en el plano social y externo. Las expectativasde la familia, las actividadesque los propiospadres,los objetivosy planesque el individuo sehatrazado,son desempeñan todos elementosinternos que contribuyen a la elección vocacional.Muchos de estos factoresson conscientesy el individuo los reconocefácilmente.Las expectativasfamiliareshacenque algunoshijos tiendan,por ejemplo,a superara suspadres,cumpliendo, sin saberlo, con las aspiracionesde éstos. Así, es frecuente que hijos de prósperos comerciantesque nunca tuvieron estudiossuperiores,accedana la universidad cumpliendo con una aspiración paterna. Otras veces, diferentes hijos se reparten diferentes posibilidadeslaborales:algunossiguencercanamente los pasosdel padre,otros lo hacen a mayor distancia. Es aquí también frecuente observar que los hijos, en conjunto, desarrollan diferentes áreas de las expectativaspaternas. Existen,asimismo,determinaciones de elecciónvocacional; multigeneracionales hay familias de médicos,ingenieros,militares o abogados,para quienes,por pertenecer a ellas, resulta especialmentedificil tomar una decisión vocacional individual, que implique modificar la tradición familiar. En el caso de la elección vocacional de los médicos,por ejemplo,intervienenfactoresexternos,como el statussocioeconómicoque la profesión históricamenteha tenido, así como la idealización social y de los medios de comunicaciónaaercade la profesiónmédica.Puedenhaber,además,factoresfamiliares como los recién señalados(parientescercanosmédicos) y factoresindividuales,tales como el nivel intelectual y el interés por aproximarse a otro ser humano. En un nivel inconsciente,el interés por curar y ayudar a otros, frecuentementeestá anclado en

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experienciastraumáticasinfantiles, cuandosevio enfermar o morir a un pariente cercano, o se experimentó, en carne propia, el sufrimiento de la enfermedad. La adecuación personal a los tipos de trabajo aceptables para la familia es también muy variable. Existen muchassituacionesen que la persona aceptael rol general que la familia le atribuyó, pero lo elaboraen forma personal:así por ejemplo, el ingeniero que no se dedicaa planearpuentes,sino a diseñarsistemasde cooperacióntécnicapara ayudar a los necesitados,o el abogado que se orienta a la acción política. La elección vocacional y la mantención de un trabajo es doble. La interacción entre ambashace que las personas que eligen ciertas labores, desarrollen característicasen común, y que quienes tienen ciertos rasgos de personalidad,desempeñanmejor algunos trabajos. Así por ejemplo,ingenierosy contadorestiendena desarrollarcaracterísticas obsesivas:son meticulosos,ordenados,puntualesy perfeccionistas.Los abogados,por su parte, tienden a la agresividad verbal y al mismo tiempo, cuando ejercen en situacionesque implican alegatospúblicos,desarrollanun buen manejodel lenguaje.Debe considerarse, también, la existencia de ciertas estructurasde personalidad que necesitan ser administradasy aplaudidas,vale decir narcisistaso histéricas;puedendesarrollarse bien en situacionesde desempeñoen escenarioso exhibiéndose en público. Algunas estructurasparanoides, proclives a la suspicaciay a leer todo entre líneas,pueden ser excelentesdetectiveso investigadoresde un tipo y otro. Cierto tipo de científicos,asimismo,tienden a tener también rasgos desconfiadosde personalidad.Algunas profesiones que requieren aislamiento y escasocontactointerpersonal,como vigilantesnocturnos,rondineso relojeros, son bien realizadaspor personalidadesde estructura esquizoide. El ajuste laboral varía según el sexo de la persona.En el hombre, esto ha cambiadoa lo largo de la historia. En la Antigüedad y en la Edad Media, el trabajo manual correspondía a los hombres de las clases sociales inferiores; el trabajo intelectual, a sacerdotesy religiosos;las clasesnoblesse centrabanen la guerray en el gobierno.Aún recientementeel prototipo del caballero español era definido por no trabajar, y el ocio teníauna connotaciónsocialmentepositiva.Fromm ha señaladocómo, con el ascensode la burguesíay el predominio del sistemacapitalista, esta situación cambió radicalmente y actualmentela figura idealizadaen el sexo masculino es el ejecutivo de éxito, o seaun hombre de negocios.El negociocorresponde,etimológicamente,a la negacióndel ocio (neco-otio). El no trabajar pasa,en nuestrosdías entonces,a ser socialmentereprobado, aun en los grupos socialesaltos. La identidad masculina se configura cada vez más alrededor de la capacidadde trabajar y de generar ingresos para mantener a la familia. La identidad laboral de la mujer es particularmente compleja y dificil de estabilizar ennuestrosdías.El porcentajede mujeres que trabaja ha aumentadoprogresivamente, siendo hoy menos frecuente encontrar a mujeres dedicadas sólo al cuidado de la familia. Aunque este doble rol abre muchas posibilidades de desarrollo personal y profesional, al mismo tiempo impone a la mujer una especial sobrecarga.En muchos casossu marido, si bien aceptaque trabaje y haga un aporte económico al hogar, sigue esperandoque se preocupede la casay que el rodaje domésticono se vea alterado.Ello

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haceque, para muchasmujeres,la vida en esteperíodo consistaen dos trabajosdejornada completa: uno por el que recibe una remuneración y otro gratuito. Gran número de mujeres, criadaspor madres que permanecíanen casa,se sientenculpables si no mantienen el hogar adecuadamente.Esto hace que, en muchas ocasiones,debanpostergar sus posibilidadesde desarrolloprofesionalespara no tener problemascon su pareja o familia. La mujer que tiene ingresoseconómicossemejanteso superioresa su marido, experimenta asimismo dificultades: la probabilidad de separaciónaumentacuando la mujer aporta más que el hombre al hogar. Esto se puede explicar como otro caso de expectativas socioculturalesque señalanque el varón debe ganar más que la mujer y ser la principal fuente de sustento del hogar. Cuando ello no es así, la tensión conyugal aumenta, creándoseun nivel de competenciaentre marido y mujer que puede ser dificil de manejar para ambos. Existen hombres que no toleran la complementaciónde roles en la pareja, y Que como operan si fuesen,por definición, superioresa su mujer en todos los planos.Esta posición ha sido frecuente en medios rurales y en estructuras sociales tradicionales. Cuando lapareja femenina de estoshombrestiende a ser sumisay a aceptarsin ambages la supuestasuperioridad masculina, se puede dar una interacción estable, siempre que eventosexternosno descompensenel equilibrio. Típicamente la cesantíadel marido y la necesidadde que la mujer trabajepara mantenerla familia son las situacionesque alteran dicho equilibrio. Existen por otra parte mujeres que necesitan probar su igualdad -o superioridad- respecto al hombre en forma constante.Ellas tienden a competir y a no estarde acuerdocon su marido, lo que generamuchasvecesun progresivo distanciamiento -defensivo- de parte de éste. Algunos hombres criados por madres dominantes, aceptarándicha posición, y en estasparejas es la mujer quien pasa a llevar el rol más activo y central. Dichas mujeres, por su parte, han tenido como modelos parentalesa padres sumisosy/o a madres autoritarias. Existen, finalmente, situacionesen las cuales la mujer superaal marido, sea en nivel de ingresos,sea en característicaspersonalesde diversa índole. En estoscasos,el marido puede desarrollar su propia áreade intereseso acciones,diferentes a las de su mujer, centrando en ellas su autoestima.Es el caso de maridos de conocidasartistasde cine o televisión, que se dedicana susnegociosen forma inaparente,pero exitosa. Otras veces se puede acitat complementandoo apoyando el avance profesional de la pareja, acompañándolaen sus viajes y actividades.Es el caso de maridos que pasana ser los agentesy relacionadorespúblicos de mujeresde éxito. Este papel de "príncipe consorte" no es fácil en nuestracultura, y en general,implica un grado de tensión dentro de la pareja. El ajuste laboral logrado en este período, por todas las razones hasta aquí expuestas,puede ser funcional o disfuncional. En el primer caso la personaestabiliza su campo de acción alrededorde una actividad dada,y empiezaa progresarpaulatinamente dentro de ésta.La edad adulta tempranapara muchos se centraen el aprendizajepráctico de los detallesde la actividad escogida,y en avanzardentro de ésta.Lapalabra"eafiera" alude al elementode progresiónrápida, y también de competenciaque seda en esteplano.

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Por otro lado, en este período de la vida se cuenta habitualmente con la energía y la decisiónpara abrirsecaminoen la vida. Ello permiteque cuandola elecciónde actividad ha sido funcional, la persona se desplace hacia delante sin excesivo conflicto. Las elecciones disfuncionales, por el contrario, elevan el nivel de estrés y mantienen a la persona en estado de tensión crónica en su trabajo. Muchas de estas adaptaciones disfuncionales se dan en personasque han elegido su actividad por fuerte sentido del deber,seahacia Tafamilia,seahacia la sociedad.En talescasos,envez de un progresivo ímpetu y un avance sin vacilaciones dentro de las actividadesprofesionales,se percibe cansancioy disgustopermanentes,con falta de entusiasmoen los planesy proyectos que implican desarrollo profesional. La persona que ha permanecido a cargo del negocio paterno o que adoptó un trabajo porque se le solicitó que lo hiciera como un sacrificio en aras del bienestar de otros, puede hacer sólo una adaptación temporal y a veces dif,rcultosaa esta elección externamentedeterminada.

finales Comentarios Notman, por ejemplo, ha subrayadoque uno de los principales problemasque las mujeres tienen que resolver al alcatrz:arlos 30 años es el conflicto entre su cafiera profesional y la matemidad. Para las mujeres que trabajan y que quieren tener hijos, estaprogramación es crucial. A medida que se acercana la treintena, dichas mujeres se dan cuentade que tienen que pronto tomar una decisión, lo que implica una presión considerable para lograr lo antes posible un nivel suficientemente alto de éxito profesional, para que sus ausenciaspor maternidad y cnanza posteriormente no alteren demasiadosu esquemade vida. Paralas mujeres que han tenido hijos a edades tempranas, las diferencias pueden ser aún mayores. Durante la etapa descrita por Levinson como de asentamiento,entre los 33 y 40 años de vida, muchas de estas mujeres se encuentranen una épocade aperturade nuevasoportunidadesen su vida. Las demandasinmediatasde los hijos pequeñosya han pasado,y muchasregresanal trabajo o a la universidad. Empiezan a desarrollar una carrera profesional o por primera vez, amenudo en otros camposdonde se valoran lamadurez y la experiencia interpersonal,como docentes,psicólogaso en el campodel servicioa la comunidad.

El adulto maduro RamónFlorenzano El período de madurez del ciclo vital comprende la quinta, sexta y parte de la séptima décadas.Sus característicasdiferencialeshan sido estudiadasa fondo sólo en los últimos años,en la medida que el período entre los 45 y los 65 se ha delineadocomo una etapa

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propia del ciclo vital. Podemoscomparar dicha etapa con la de una planta en plena eflorescencia,o con un fruto listo para ser cosechado.La característicapasión e impetuosidadde los añosjóvenes ha amainado,y se tiene más experienciaqluefuerzafisica. Ortegay Gassetha denominadoa estaetapala de la generacióndominanteya que es en la madwez cuando se alcanzanlas posicionessocialesde mayor control. Jung fue el primer autor que desarrollóuna teoría extensarespectoa las caracdel ciclo vital, terísticasde la segundapartede la vida. Planteóque en la mitad ascendente predominala extroversióny la acción;en la segunda,laintroversióny la reflexión.Dicha etapale perteneceal individuo, tal como la primera le pertenecea la sociedad.En ella la personasepone en contactonuevamentecon interesesque ya existieronen la juventud, pero que habitualmente se dejaron de lado o postergarondurante la adultezjoven, dada la necesidadde instalarseen la vida, avanzandoen la actividad laboral y formandouna familia. Tales desarrollospostergadosse retoman en la segundaetapa;estos intereses muchasvecesno produceningresoseconómicosni lucimiento externo,sino crecimiento interior. Jung planteaque, paradojalmente,aquellossujetosque triunfan con más facilidad en la primera mitad de la vida, mayor conflicto tienen en la segunda.Ello puede asociarsea su observaciónde que el éxito externose consigueen basede un desarrollo unilateraly a un excesivogrado de especialización.El individuo debe,entonces,en su madurez, desarrollar de nuevo potencialidades e intereses que se atrofiaron anteriormente. El psicoanalistaElliot Jacquesha hechoaportesimportantesa la comprensiónde la psicologíade la madurez,señalandocomo la vivencia de la propia morlalidadpasaa ser cada vezmás importante.Las muertestempranasde parienteso amigoshacenque la personacomiencea plantearsesu propia muerte cómo una posibilidad real. La fantasía de una crisis cardíaca,o de las consecuencias de lavitdez, son cadavez más frecuentes, empezandola personaa teneruna nuevaperspectivade su devenirtemporal.En ésteno se contabilizael tiempo que se ha vivido, sino cuántoquedapor vivir. Ello hace que la sensaciónde plenitud, de experienciay de estaren el mejor momento de la vida se vea amortiguadapor otra de vulnerabilidad fisica y, a veces,por un sentido de urgencia temporal.En tal sentido,Kernberg ha habladode un quiebrenormal del narcisismoen estaetapade la vida, señalandode que forma la mayor parte de los triunfos externosse logran en la primera mitad de ésta. Estosaños son tambiénmarcadospor el envejecimientoy, a veces,la muerte de los propios padres.La preocupaciónpor el bienestarde ellos, sea fisico, económicoo emocionales una fuente frecuentede estrésen estaetapa.Cuandouno o ambospadres por mueren,sentirque sepasaa formar partede la generaciónmayor con responsabilidad la familia, es un elementoque hace a muchaspersonasmadurary asumir responsabilidadesque hastael momentohabíaneludido.El crecimientode los propioshijos, a su vez, involucra una re-elaboraciónimportante de la relación con ellos. Lo anterior suele implicar que la propia autoestimapasaa dependerde los logrosy avancesde la progenie. y de tiempo Otrasveces,lamadtrez significaadquirirun sentidode mayor independencia

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propio para sí mismo y su pareja,al serlos hijos ya independientes y autónomos.Los dos hechos anterioresconforman una sensacióncada vez más nítida de ser un puente entre generaclones. Para algunos,el tema central de la madurezno es tanto el desarrollo de la propia progenie, sino la posibilidad de formar herederos intelectuales. El rol de mentor o maestro de las generacionesvenideras,incluye servir de modelo o guía, sea en el plano deportivo (entrenadores),intelectual (profesores) o espiritual (sacerdotes).El rol de mentor puede ser muy satisfactorio, pero genera también desafios complejos en su desempeño.Para las mujeres, estaetapapuede implicar un sentido de mayor libertad, al terminar el período reproductivo, y contar con más tiempo libre y con la posibilidad de dedicarseen forma más completaala consolidaciónde la familia y alacnanza de los hijos. Otras mujeres, sin embargo, toleran mal la progresiva autonomíade la prole, o se preocupanobsesivamenteacercade las consecuenciasde una posible viudez. Los hechos anterioreshacenque el conocimiento detalladode tal etapaseaindispensableno sólo para los profesionalesde la salud mental, sino para todos los que trabajancon personas. Erik Erikson ha concepttalizado la crisis psicológica normativa de esta etapa como la de la generatividadversus el estancamiento.Tal desafio implica latarea psicológica de poder entregara otros lo que se ha recibido, lo que representaun dilema entre egoísmo y altruismo. Existen personasque persisten en una actitud de autoabsorcióny les cuesta,por ejemplo, aceptarel hecho de que los propios padres no están ya en una posición psicológica de dar apoyo emocional, tiempo o dinero. Ello involucra que el adulto generativo debe colocarsemaduramenteen la posición de entregar, a su familia de procreación aquéllo que él recibió de su familia de origen, incorporando ademássu propio aprendizajevital. O bien, debe sercapazde enseñara otros su oficio o profesión, transformándoseen mentor de los másjóvenes. Algunas personaspuedenasumir esterol en forma abierta y libre; otros tienen una actitud inmadura al respectoy tratan de seguir dependiendode sus propias familias, o de explotar emocional o aún económicamentea sus discípulos. Kernberg ha hablado del quiebre normal del narcisismo enlamadtxez, que liga al reconocimiento del desgastefisico que se empieza a acelerar en esta etapa.Entre los veinte y los cincuentaaños los sistemasfisiológicos se deteriorana una tasa de 0,5%o anuales.Desde los 50 a los 70, este deterioro se aceleraal lYo anual. Los sistemas defensivose inmunescomienzana disminuir su efectividad;la velocidaddel metabolismo basaldisminuyey todos los procesosorgánicossehacenmás lentos;se digierenpeor los alimentos,y se toleran peor las sobrecargasalimenticiasy las ingestasalcohólicas masivas. La memoria de frjación y, por lo tanto, el aprendizajede hechos o destrezas nuevos disminuyen: hay mayor número de olvidos de nombres o de ubicación de lugares o cosas.La memoria de evocación,sin embargo,se mantienehasta avanzadala senectud, y la persona funciona entonces en forma selectiva, pudiendo llevar a cabo, cada vez mejor, aquellas cosasque aprendió en su juventud: la personamadura realiza muy bien lo que aprendióa hacer en lajuventud.

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La piel es un sistemaque se modifica en forma importante en esta etapa'.empieza a secarsey aperder la grasasubcutánea,esto hace que se torne más delgada, qtebtadiza y rigida. Ello origina arrugasalrededorde los ojos, de la boca y del cuello. La pérdida de fibras proteicas (colágenoy elastina)hace que disminuya la elasticidady la suavidad cutánea.Dicho procesopuede retardarsemanteniendola piel húmeda,y acelerarsesi se bebe en exceso, o se expone la piel al sol por períodos largos. El cabello también comienza a perderseen forma selectiva:aparececalvicie en los hombres,y la coloración de los cabellosdisminuyeen ambossexos,al perder el folículo piloso la posibilidad de producir melanina. La calvicie se acompañade canicie: cabello primero gris y luego blanco. La secreciónde las glándulas que lubrican los folículos pilosos, asimismo, disminuye,haciendoque el cabello se torne secoy quebradizo. La capacidadvisual comienzatambién a disminuir despuésde los 40 años: se pierde la visión en lugares menos iluminados, requiriéndose luces brillantes para leer. Aparecela presbicia,siendodificil enfocarbien la vista muy de cercao muy de lejos: son cadavez más necesarioslos anteojosbifocales. Lacapacidad auditiva empiezatambién, lentamente,a disminuir, y la personaevita los ruidos de fondo, o la música excesivamente alta, ya que le impiden concentrarseen lo que se está diciendo. Ello se debe a que la audición,para las tonalidadesaltas,es la primera en perderse. El corazón de una persona cuando cumple 40 años, ha latido 1,5 billones de vecesy bombeado5 millones de barriles de sangrea través de un sistemaarteriovenoso que tiene 20.000 kilómetros de largo. Las enzimasque regulan la capacidadcontráctil del corazón empiezan a disminuir su eficiencia, y éste, aunque sigue latiendo a la misma frecuencia,bombeamenos sangreque antes.Asimismo, las paredesde las arterias, en especialde las coronarias,empiezana engrosarsey hacersemenos elásticas. Ello hace que el corazín encuentremayor resistenciapara impulsar la sangrepor medio de los vasossanguíneos:el flujo se hace más lento y viscoso,cómo un "faco" automovilístico. Al mismo tiempo, en los riñones se limita la capacidadde filtrar la orina, lo que puede implicar mayor lentitud en eliminar sustanciastóxicas, y una necesidadde beber más agua que antes. Finalmente, los pulmones van disminuyendo su capacidad para ventilar el aire que inhalan, principalmente por pérdida de elasticidad de la musculatura intercostal. Ello se traduce en una menor capacidad para oxigenar la sangre, y explica porqué la persona "pierde el aliento" al subir escalaso al tener que coner repentinamente.

Saluden la madurez Los procesosrecién descritos,tienen granvariabilidadindividual, y puedenser retardados, pero no detenidos,por la mantenciónde un estadofisico adecuadoy por un estilo de vida sano.Tal procesode deteriorose liga al progresivoaumentode la mortalidadde los individuos a medida qoe avanzan en edad.

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El grupo de edad entre los 45 y 54 añostiene el doble de cantidad de muertesque el entre los 35 y los 44. A su vez, el grupo entre 55 y 64 útplica la mortalidad de la década anterior. Las causasde muerte también se modifican con el paso de los años: hasta los 45 los accidentesy otras causasde muerte violentas, son la principal causade mortalidad. y el cáncerpasana predominaren forma Desdelos 45, las enfermedades cardiovasculares importante. En estaetapaaparecenotras enfermedadescrónicas del adulto, tales como la diabetes,cirrosis y enfermedadesrespiratorias. Dentro de los cánceres,las neoplasias digestivas y respiratoriastienen una frecuencia creciente a medida que pasa el tiempo, seguidaspor diversasformasde cáncerginecológico.La mortalidadpor cirrosisaumenta progresivamentehastalos 55 años, luego se estabiliza y comienzaa decrecer.La mortalidad por diabetes,por otra parte, aumentaprogresivamenteen la medida que transcurre el tiempo. Lo anterior no implica que esta etapa sea necesariamenteuna de decaimiento individual: desdemuchos puntos de vista éstees un período de plenitud. La disminución de la presión instintiva hace que la personatome la vida con mayor placidez y serenidad; el haber conseguidoun nivel adecuadode ingresosen el período previo, posibilita contar con tiempo libre para dedicarlo a los propios interesesy a las motivacionesaltruistas propiasde dicha etapa.Esta sensaciónde plenitud vital se evidenciaen la posibilidadde dedicar tiempo y energía a las actividades elegidas voluntariamente, a diferencia del período anterior, cuando se prefería hacer lo que externamenteera más importante. Algunas personaspersistenen accionesexternas,ya seapor haberseretrasadoel logro de la necesariaindependencia,de la autonomíapsicológica o económica,o por querer mantenerseen posicionesde liderazgoo control sociales:ya aludimos a la "generación dominante" de Ortega.Típicamente,las personasmadurassonvistaspor losjóvenes como o sociales. detentandoel podery oponiéndosea los cambiosy renovacionesgeneracionales Jung utilizó a menudo la analogia del sol para describir el ciclo vital y la crisis de la edadmedia.Nuestravida, decía,es como el ciclo solarvisto desdeuna isla pequeña. En la mañana,el sol se desprendedel mar maternal y va ganando fierza progresiva a lo largo del día hasta alcanzarel cenit. Luego, cede su lugar central, y vuelve a descender para sumergirseen el mar. El desarrollo normal humano es semejante:en la mañana de la vida, el hijo se desprendedel seno materno y lucha por ascenderhacia las alturas. Alcanzadaséstas,debe sacrificar su amor y ambición, tal como lo hace el sol, para seguir su ciclo prefrjado. En términosjunguianos, la primera mitad de la vida se desarrollabajo la constelacióno arquetipo del héroe: éste gobierna desde el Yo los impulsos del adolescentey del joven hacia los logros, avancesy énfasisen la propia identidad.El objetivo vital de la segundamitad de la vida, el arquetipo del sí mismo, pasa a ser cada vez más importante,y la nuevameta es lograr el desarrollointegral o equilibrado. Sehace entoncesnecesarioreactivar aquellos aspectosque se postergarondurante el período de luchasy ambicionesjuveniles. El giro anterior implica un reequilibrio importante en los objetivos y sistemasde valores de las personas.

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Este proceso de reelaboraciónse traduce en la antesdescritacrisis de la edad media. Tal como en la niñez, se debió cortar y abandonarvínculos estrechoscon la madre y en la adolescenciacon la familia, en esteperíodo se debe elaborarel excesivoapoyo en los logros y éxitos externos.Hay quienesno logran esteequilibrio, y siguenluchando por llegar siempremás alto. Dicha mantencióndel esfuerzodenodadode los jóvenes se haceen contradel deteriorofisico antesdescrito,así como en contrade otros componentes psíquicosque presionanpor emerger.Algunaspersonastratande negarel pasode los añosmanteniendoun aspectojuvenil, haciendotanto deportecomo antes,y relacionándosesocialmentecon personasmucho menoresque ellos.Estarelaciónes distintaa la del menor antesdescrita. En ella se sabeque hay una diferencia de edad: por el contrario la persona que quiere tratar de negar el paso de los años, simula tener la misma edad que sus amigos jóvenes. En la obra teatral de Oscar Wilde "El retrato de Dorian Gray" se ilustra muy bien esta conflictiva realidad. Otras personas presentan el así llamado "síndrome de Gauguin", y deciden desarrollaruna nueva carera o actividad, al sentirsefrustrados,aburridos o descontentos con la vocación elegida en la juventud. Dicha decisión se traduce en cambios de especialidad,actividado logros vitales,y generalmenteimplica una decisiónmás personal, libre e informada, que la que adoptadaen la segundao tercera décadade la vida. Tal como algunos cambian de actividad, otros cambian de pareja y buscan"rehacer su vida" con otra persona.Esta decisiónen muchasoportunidades,se liga a un intento de negar el paso de los años, buscandoen una personamás joven la juventud perdida. Estos intentos de reciclaje a través del cambio de pareja muchasvecesterminan en un rotundo fracaso.La "segunda oporfunidad" es para muchos un mito y puede terminar en problemas serios posteriores,cuando se vuelve a enfrentar la nueva elección, sea de pareja o laboral, con la misma actitud que se enfrentó la primera. Ello setraduceen que la persona adoptauna actitud compulsivay rígida hacia los nuevosvalores,actividadeso personas, manteniendouna focalizaciónexcesiva,envez de ampliar y flexibilizar sus horizontes vitales. Muchas personasen vez de hacer un giro en 180 grados adhierencon mayor intensidada suseleccionesiniciales.Esta confirmacióndel camino previo normalmente tiene menosconflictos.Ello es especialmente cierto en el casode la vida familiar, ya que se evitan numerosasconsecuencias negativasde la deslealtadcon la primerapareja,y se permite seguir adelantecon una relación más madura y afratada.En algunos casos,sin embargo,estareconfirmaciónde las eleccionesde la primera estructuravital se hace en forma rígida y compulsiva,y a costade la pérdidade libertad interna.Diciendo esto en terminologíapsicoanalítica,es una opción hecha desdeel Superyó y a costa del Yo. Muchasde estaspersonasse transformanen pilaresde la sociedad,cerradosy críticosde los demás.El personajede Dostoievskydel Gran Inquisidor, describeatal personaje. En resumen,este período consolidala transición desdeuna primera estructura vital provisoria a una segundadefinitiva: la que la personautilizará por el resto de su vida. El desarrollo integrado del adulto maduro implica actualizarpotencialidadesque no se

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desarrollaron en el período previo. Tal integración puede implicar el camino hacia la introversión, en personas que fueron fundamentalmenteextrovertidas antes, o bien el descansary el dejar de correr para aquéllos que lo hicieron demasiado rápido en la primera mitad de la vida. Se ha dicho que el real ganadorde una cafferaes aquél que deja de correr primero. Asimismo, aquellos que vivieron muy centrados en sí mismos -en forma egoísta- tienen ahorauna oportunidadpara vertersehacia los demás:un altruismo que permite formar y devolver a otros lo que se tomó antes. La generatividad, en el sentido eriksoniano,implica adoptarroles de mentor hacia los más jóvenes, así como dentro de la familia el asumir roles parentalesen forma libre y madura: la capacidadde disfrutar la relación con los hijos se alcanzaen forma más plena en dicha etapa,como se verá a continuación.Asimismo, es en esteperíodo cuandoasumen,con mayor dedicación, roles de liderato social personasque hasta entoncesse dedicaron a formarse una situaciónprofesionaly económica.Ahora puedendedicar su tiempo a procurar el bien común y el bienestarde los demás.

Lavidafamiliar enla edadmadura La capacidadde ser padre o madre ("parentalidad") es una función psicológica que se adquierelentamentea lo largo de la vida, y que sólo se consolida plenamentedurante la madtnez. Anteriormente la persona se hallaba demasiado inmersa en su proceso de separación-individuacióny crecimiento personal,parapoder centrarseen forma completa y desinteresada en el desarrollode sushijos. La historiade las relacionespaterno-filiales puedeentoncesdesviarseen dos sentidos:en el del desarrollode los hijos "teledirigido" por los padres,en el cual se esperaque los hijos haganexactamentelo que sus padres pretendende ellos. O bien en el del desarrollo"abandonador",en el cual los padresen excesoabsortosen sus propios intereseso problemasdescuidana los hijos, sea a su propio destinoo bien entregándolos a parientes,personasde serviciodomésticoo a quien estédispuestoa hacersecargo de ellos. Lapaternidad enel varón ha sido muchasvecesentendidasólo como la función reproductivo-procreativa, cómo el mero engendrar hijos y aportar el sustento en un sentido externo y económico: se esperadel padre sólo que seaun buen proveedor. Pero en las últimas décadasse ha explorado más sistemáticamenteel significado y la importanciapsicológica de la paternidaden los planos emocional y afectivo. La maternidad es una fuente mucho más estudiada.En ella se ha planteadoque existe un anclaje biológico más profundo que en la paternidad. Se habla, desde antiguo, de un "instinto matemal" cómo un impulso central en el desarrollo y en la conducta femeninas.El desplieguede esteimpulso tradicionalmentese reconoceen el períodode adultezjoven del ciclo vital femenino, que es el de mayor fertilidad en la mujer. El riesgo parala salud de la madre y el niño, que es alto durante la adolescencia, baja de los 20 a los 35 añosy luego vuelve a ascenderen forma notoria.Estehechohace

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que muchas mujeres, unavez que han cuidado a sus hijos, experimentensu crisis de la edad madura, en la cual intentan retomar un desarrollo intelectual o profesional que quedó suspendidoen el momento en que se casarony tuvieron hijos. Hoy con mayor frecuenciaexiste la situación opuesta:a la mujer profesional o que trabaja y que toma su actividad con tanto tesón o ímpetu como el varón, le falta tiempo para dedicarsea formar una familia. Existen mrmerososejemplos de actrices de cine, novelistas y otras mujeres de éxito, que tienen hijos a una edad relativamente avanzada,lo que les permite integrar un aspectode ellas mismas que habían postergadopor largo tiempo. La llegada y el crecimiento de los hijos coloca siempre un grado de tensión en la familia. Cada vez que ésta se amplía se requiere una inversión emocional adicional; como en muchas ampliaciones,los resultadosa la larga son satisfactoriosy fructíferos. La preparaciónemocional de cada padre varía según el momento y característicasde su propio transitar en el ciclo vital. Hay parejasque se definen a sí mismas como centradas en criar y formar bien a sushijos ("parejas parentales")y que posponensistemáticamente sus interesesy desarrollo personales.Existen otras que por el contrario, luchan denodadamentepor mantenerespaciospropios hastatal extremo que sus hijos los ven egoístas y poco sensiblesa sus necesidades. El balanceentre el desarrollopersonal,la atención a las necesidadesde lapareja, y el apoyo material y emocionala los hijos, es siempre complejo y delicado.Muchos conflictos y quiebresfamiliares se debena rupturas de este equilibrio en un sentidou otro. El aumentoprogresivo del número de hijos modifica paulatinamentela faz de la familia: las familias con un hijo único tienden a vivir alrededor de éste, que crece sintiéndose al centro del acontecer familiar, recibiendo más cuidados que los hijos posteriores, hasta el extremo de la sobreprotección.Existe una mayor frecuencia de estructurasnarcisistasde personalidadentre los hijos únicos. El hijo mayor experimenta además,con mayor fuerza, las consecuenciasdel paso de una estructura diádica a otra triangular. El segundohijo tiene que crecer a la sombra del mayor, lo que puede ser positivo, ya que ello le permite vivir sin tantavigilancia parental,o negativosi se siente permanentementecomparadocon las característicaso logros del mayor. Sueleproducirse un desarrollo complementario, en el cual el segundo hermano desarrolla atributos que no poseeel pnmero. Si éste demuestrabuenascapacidadesintelectuales,el segundo puede destacarpor sus capacidadesfisicas o atléticas.Ahora bien, si el primero es sociable y gregario, el segundopuede profundizar en la vida espiritual e interior. Dicha complementación es aún más evidente cuando ambos hermanos pertenecen a sexos diferentes, y forman así una pareja fraternal que se identifica y complementa con la pareja paterna. Las familias de tres hermanos configuran con frecuencia una constelación de una pareja y un tercero excluido. Ella puede tener múltiples configuraciones: dos hermanos mayores separadosdel tercero por una mayor diferencia de edad, una pareja que se aleja del tercero por alguna diferencia física externa, etc. Es muy frecuente la sensaciónde exclusión del hermano del medio en familia con tres hijos de edad cercana.Tanto el mayor como el menor, por serlo, tienen característicasy expectativas

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familiares claras. El hermano del medio puede tener mayor dificultad en ubicarse en la familia, y sentirsedesprovistode un espaciobien definido para sí mismo. Lasfamilias de cuatro o más hijos poseentambién una fisonomía propia. Por una parte las familias numerosastienen la ventaja de que ofrecen una amplia gama de interaccionessocialesy emocionalesen forma interna: sus miembros raras veces experimentan aburrimiento o soledad, como puede acontecer a hijos de familias pequeñas.Por otra parte, en las familias grandes se desarrollan códigos de comunicación propios a veces herméticos, que puede hacer que a sus miembros les cueste despuésinteractuar extemamente.Un hijo de una familia de ocho hermanos,nos decía: "Mi familia eratal entretenida,que hasta que fui mayor no tuve necesidadde buscar un amigo o a nadie fuera de ella". Los hijos menores tienen también sus característicaspropias: a diferencia de los mayores, los padresya han aprendido a serlo, y en muchos casosse encuentranen buena disposición psicológica para cumplir con su función. Los hijos menores se sienten por lo mismo queridosy aceptadospor suspadres:muchasvecesse consideraal menor como al regalón de la familia. Si el nivel socioeconómico familiar ha mejorado, a veces el ambiente material de estos hijos es superior que el de sus hermanos.En estasfamilias, por otra parte,la distancia generacionalentre hijos y padres es también amplia, lo que puede crear conflictos padre-hijo de importancia. En otras oportunidades,los hermanos mayorespasana actuar como padres sustitutosy los padres,emocionalmente,equivalen a los abuelos. La tarea central de la familia madura es tomar una actitud positiva cuando los hijos sevan y plantearse,como pareja,una estructuravital definitiva. Lafamilia con hijos adolescentesvuelve a enfrentarun conjunto de contradicciones.La adolescenciaimplica que los hijos que hasta ahora habían centrado su equilibrio en sus padres y hermanos, busquennuevos horizontesy modelos de identificación. El rechazoa los puntos de vista de los padres,normal dentrode la ampliaciónde horizontesde losjóvenes,puedesermuy doloroso como experienciapara algunos padres que han centrado su vida en el cuidado de su progenie. Ello puede conducir a un excesode control y a una actitud disciplinaria rigida hacia los hijos adolescentes.Existen jóvenes que extreman su identificación rebeldecon modelos alternativos,y que a su vez inducen a una respuestaestricta de parte de los padres. Es desde este ángulo que se ha dicho que la estructura y solidez de la familia es puestaa prueba por la adolescenciade susmiembrosjóvenes. Existen familias que aumentansu grado de comunicación en la medida que los hijos crecen. Aparece un nuevo sentido de trabajo en equipo y los hijos van asumiendonuevos roles dentro del equilibrio familiar. En otras oportunidades,la adolescenciaes tomada por los padres como un obstáculo o un proceso negativo. Muchas veces ella representaun testimonio inevitable del paso del tiempo y del propio envejecimiento. La mujer atractiva de edad madura, que no puede tolerar ver como las miradas de los hombres ahora se centran en su hija, puede pretender competir con ésta. Muchos romances tardíos de mujeres cuarentonasse deben a esta dinámica oculta de comparación con una hija quinceañera. La otra cara de la misma medalla la presentanpadres que han hecho tradicionalmente

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deporte en forma exitosa, y que toleran mal que sus hijos adolescentescomiencen a ganarlesen éstos,entrandoen abiertacompetenciacon ellos. Un modo diferente de conflicto generacional lo presentanpadres que intentan detenerel crecimiento de sushijos a costa de mantenerlosdependientes,limitándoles las salidas fuera del lugar, fijándoles horas tempranasde llegada nocturna, o impidiéndoles el salir con personasdel sexo opuesto.Todos estosintentosde control exageradode los aceptantales cortapihijos estándestinadosal fracaso:aun los hijos que aparentemente sas,terminan rebelándoseen forma inaparenteo encubierta.La tensión alrededor de la y estánlistospara salidade los hijos aumentaen la medidaque ellos dejanla adolescencia salir del hogar. La etapa de la familia portaaviones q\e ofrece a sus hijos la posibilidad de despegary volar por su cuenta es otro período que puede ser potencialmentemuy satisfactorioo muy conflictivo. En dicha etapa,el alejamientofilial es,por effor, sentido como definitivo, y la sensaciónde nido vacío,angustianteparauno o ambosprogenitores. Esta sensaciónpuede ser mayor entre aquellasmujeres que han dedicadobuenaparte de sus vidas alacrianza de sus hijos, postergandoo dejandosin desarrollarhabilidadeso destrezasprofesionales o laborales. En tales casos es muy frecuente la así llamada depresión menopáusicao melancolía involutiva. Esta etapa es más dificil de enfrentar para familias con pocos hijos. En éstas,los nietos comienzana llegar antes de que se vayan los últimos hijos de casa,suavizandola transiciónantesmencionada.

Lavidamatr¡mon¡al enla edadmadura En esta etapael ajuste conyugal plantea nuevos desafiosy oporfunidades.La adaptación entre marido y mujer es más fácil: el paso de los años ha limado asperezasy permitido un mejor ajustecaracterológicoentreambos.Setiene mayor toleranciaparala impaciencia de uno o para la impuntualidaddel otro, por ejemplo. El paso de los añoshace que las pulsionessexualy agresivano tenganla impetuosidadde antaño. Ello haceque amaineel potencialde conflicto interpersonal,en la medidaque la personalidad,como los vinos viejos, se consolidey madure. Otro elementoque modifica la vida de parejaen estaetapaes la soledad:se pasa más tiempo sin los hijos, que ya han dejadoel hogar o bien pernoctanen é1,pero pasan la mayor parte del tiempo afuera.La vida social va disminuyendoen intensidad,y las primeraslimitacionesdel aparatolocomotorimpidenpracticardeportescomo antes.Ello también significa que se tiene más tiempo para el otro, tiempo libre que puede ser fructíferamente aprovechado. Existen parejas que, en este momento, descubren que tienen poco en común: durante largos años han conversadoacercade sus hijos, y al alejarseéstosse encuentransolos,e incluso distantesel uno del otro. Es éste,por lo tanto un período potencialmente conflictivo, fuente de separacionestardías de parejas que funcionaron bien durante la cnanza de sus hiios.

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La adaptaciónsexual en esta etapa,requiere también de modificaciones. En este período,la relación sexualdeja de tener como consecuenciala posibilidad de reproducirse. La mujer puede reaccionarnegativamentea la menopausia,sintiéndoseequivocadamente menos femenina si ya no puede procrear. La capacidadde tener relaciones sexuales satisfactorias se prolonga mucho más allá de la menopausia. La etapa de madtrez de la pareja es, por lo tanto, potencialmentemuy satisfactoriaen este período de menor presión instintiva y con una disociación biológica entre las capacidadesde relación sexual y reproducción. Por otra parte, existe un desfaseentre ambos génerosen el interés por lo sexual: el hombre tiene su período de mayor ptjanza y actividad sexual entre los 20y 35, para luego disminuir ese interés en forma paulatina pero pareja. La mujer, por su parte, puede desarrollar más lentamente su capacidadde placer sexual, y de una sexualidadmoderada en la adolescenciay tercera décadade la vida, pasa a una conducta cadavez más activa en las cuartay quinta décadas.Esto es una generalización, con gran variabilidad tanto individual como sociocultural. En la práctica clínica es relativamente frecuente que los conflictos típicos de las parejas jóvenes, cuando el hombre se frustra porque su mujer no acepta siempre sus requerimientos amorosos,se inviertan veinte años después.Ahora, es la mujer cuarentonala que se frustra y se queja de un marido que le parece pasivo y desinteresado.Por eso, se ha dicho que las infidelidades debidas a problemas de compatibilidad sexual son más frecuentes en el hombre en la juventud, y en la mujer en la madurez. El desfaseanteriormentedescrito, tiene un paralelo en la evolución de los interesesprofesionalesy personales.Es típico que el hombre haya desarrolladoen forma intensiva su avance laboral y profesional durante su adultez joven y al llegar a la edad madura esté en una posición de mayor tranquilidad y de querer disfrutar los logros que alcanz6.La mujer que antesse centró enlacrianza de los hijos y en las funciones intemas de la familia, llega muchas veces a dicha etapa con una motivación importante para retomarsu crecimientoprofesionalo laboral.Ello esrelativamentesencillopara aquellas mujeresque estudiarony lograron un título profesional u otro tipo de capacitaciónlaboral en sujuventud. Es posible entoncesejercitar el oficio o profesión ya adquirido. El dilema es más serio para las mujeres que deben comenzarun desarrollo totalmente nuevo a este respecto,volviendo a la universidady asumiendoel rol de estudiantes. Algunos de los conflictos de pareja típicos en esta etapa correspondena estos caminos divergentes seguidospor marido y mujer, en los cuales el primero se halla en la cumbre de su desarrollo profesional, y quiere tener una compañeracon quien disfrutar los logros de su arduo trabajo previo, mientras que la segundaestá en la posición de buscar caminos y lograr desarrollos propios. La personalidad de ambos miembros de la pareja evoluciona, por lo tanto, en forma clara en dicha etapa de madurez, a veces en forma complementaria,otras en forma antagónica.Es importante conocer las posibles interacciones que dicha evolución trae consigo ya que, como se ha visto, es muy posible q\e aparezcanconflictos a veces menores,pero que a menudo pueden ser serios.

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Existennumerosasalternativasa la evoluciónde la vida en parejareciéndescrita. Así, por ejemplo,es frecuentehallar personasque se mantienencélibesa lo largo de la vida:2 a 5oAde los adultosson solterones,dependiendodel nivel socioculturaly de las condicioneseconómicas.En períodoseconómicosdificiles, aumentael porcentajede los que no se casan.Otras personasno lo hacenpor propia decisiónvocacional,siendoun ejemplo el celibato eclesiástico.En tercer lugar, hay quienesno se casanpor mantener lazosexcesivamentefuertescon su familia de origen.Durantela épocade la Colonia,en Chile, era frecuente que una de las hermanas no se casara y se quedara para "vestir santos". Esto, en la práctica, significaba cuidar a los padres ancianos y entrar a un conventoa la muerte de éstos.En familias muy tradicionalesla costumbrese mantiene hastanuestrosdías. Por lo demás,existenpersonasque no se casanpor presentarimportantesproblemas intrapsíquicos.Entre las psicopatologíasque más frecuentementese asocian a mantenersesolterose hallan algunosdesórdenesde personalidad,talescomo los pacientes esquizoides,que se aislan y no toleran la intimidad; los narcisistas, qu.ecarecende la capacidadde amar a otros, y los obsesivos,que necesitanmantenerun excesode orden y control. Todos ellos no toleran una interacción fluida y complementariacon otra persona. Existen también desenlacesde la vida conyugal en esta etapa, en la cual la parejase quiebra.Las estadísticasmuestranque alrededorde un quinto de los santiaguinos adultos están separados.Muchos de ellos se vuelven a casar dando origen a las así llamadasfamilias reconstituidas.No hay estudioscompletosen nuestromedio sobreel grado de éxito de estassegundasalianzas.Finalmente,estánquienesno se vuelven a casary entranen una seriede nuevasrelaciones,seansecuenciales, seanparalelas.Esta es otra situaciónde frecuenciatambién creciente,que esperaser estudiadasistemáticamente.

Lavidalaboral enla edadmadura La edadmaduraesel períodode la vida en el cual se alcanzaelmejor dominio de la propia profesión, actividad u oficio. Durante el período anterior, se atravesópor un lento aprendizqede los detallesprácticosde éstos,que no aparecenen los manualeso libros de texto. La repetición reiteradade los mismos procesos,hace que las respuestasse automaticeny que externamentese perciba un dominio o maestríade la actividad que se rcaliza.Un buen abogado,alegandoen los tribunales,un cirujanooperandodiestramente o un funcionario gubernamentalcon años de experiencia,proyectan habitualmenteuna imagen de confianzaen lo que hacen.Esta sensaciónde maestríase asociaal hecho de haberprofundizadoen un temaa lo largo de los añosy enfrentadosituacionesqueparecen externamentesemejantespero que nunca son iguales. La capacidadde resolver problemas que estánligadosentresí permiteadquirirexperiencia;el reconocerla individualidad

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de cada situación hace que un buen profesional o artesanono pierda el interés en lo que hace a pesar del paso del tiempo. El músico eximio puede haber interpretadocentenares de veces la misma melodía, pero cada nueva repetición es un nuevo desafio. Hendricks ha descrito un impulso psicológico a la maestría y al dominio de la realidad externa como básico en el ser humano. Este impulso se ve en juego, en muchas personasde edad madura, que experimentanun profundo goce en hacer lo que hacen. Aunque a veces no son bien remuneradosni tienen mayores incentivos extemos, tal motivación intrínseca les mantiene interesadosen su trabajo, tratando de hacer lo mejor posible lo que aprendieron hace ya bastantesaños. La consolidación de la identidad laboral es una de las características centralesde la madurez.Thomaeha estudiadoel tema en relación a la identidad del psicoanalista.Este profesional, en la medida qlueanalizapacientesa lo largo del tiempo, es m¿s capazde ver hechos que el principiante no percibe. Hay, asimismo, una mayor convicción en los marcos referencialesutilizados y una identificación más intensa con la propia profesión. Para muchos profesionales, los colegios o asociacionesgremiale, qu" ug*pan a sus colegaspasan' en estaépocaa ser áreade actividad y preocupación. La consolidación del territorio de la propia profesión y la apertaradecamposlaborales nuevospara ella, llegan a constituir un modo de perpetuarse.En las profesiones más antiguas y establecidasse prolonga así una tradición que viene desde la Edad Media: las guiidas o cofradías artesanalesson los antepasadosde los colegios profesionales de hoy. Gyarmati ha estudiado acuciosamenteel tema de la sociología de las profesiones, mostrando cómo en cada área temáticahay profesionestradicionales que dominan, por así decirlo, el campo laboral, y otras subordinadasque, en la medida que pasa el tiempo, empiezana competir por el territorio que ocupa la profesión dominante. En el campo de la salud,por ejemplo, la medicina ha sido por centurias la profesión dominante,y otras tales como la enfermería,la obstetricia,o la tecnologíamédica, subordinadas.Sólo en las últimas décadas,estasituaciónha empezado a cambiar, y lahegemonía de los médicosse ha visto cuestionadadesdediferentesámbitos. La misma competencia por el dominio de un campo, se da en el plano global de la sociedad.En la historia de diferentespaíses,es posible ver que hay períodos en los cuales los abogados tienen una mayor preponderancia.En otros son los economistas,ingenieros comerciales o administradoreslos que adquieren un dominio social global. Dentro de Latinoamérica, es asimismo factible ver una oscilación entre militares y civiles en las posiciones de mayor dominio político, a lo largo de las dos últimas centurias. La mayoria de los líderes políticos, independientementede su profesión, sin embargo, pertenecen a la edad madura, confirmando una vezmás la aserción de ortega de que ésta corresponde a la generacióndominante. La descripciónanteriorserefierea la consolidaciónsatisfactoria de una identidad profesional.Existen,sin embargo,casosen los cualesella no se logra del todo o sólo se consigue parcialmente. Aparecen entonces el aburrimiento o la mecanizaciÍn de la actividad, y el desarrollo de intereses alternativos, frecuentemente extralaborales.El

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aburrimiento es un sentimiento complejo, que surge cuando el trabajo deja de proporcioÉsta nar satisfaccionesal sujeto,y pasaa realizarseen forma rutinaria o desinteresada. puede que ligarse esuna evolución surgecon algunafrecuenciaen los añosmaduros.Ella a desilusioneso a expectativaslargamenteacariciadaspero no logradas.Aquellaspersonasque ambicionan,por ejemplo,ciertapromocióna un puestode mayor responsabilidad y ven a alguienmásjoven que ellos siendopromovido a esaposición,puedenreaccionar con una actitud cínica, escépticao desinteresada desdeesemomentoen adelante.Dicha reacción es más acusada cuando se ha trabajado en forma ardua y sistemática para de otra índole, alcanzaresepuesto,y aquél que lo toma accedea é1por consideraciones seanpolíticas, socialeso económicas. Otras personasen similares circunstancias,tienden a desplazarsu interés hacia planos extralaborales. A menudo se retoman, en este momento de la vida, temas e interesesque existieronen la adolescenciay juventud. Así es como interesesen el plano artístico,cultural o religioso, reaparecenahora con renovadosbríos. En todo caso, en dicha época de la vida hay ya una costumbre de estar ocupado en una actividad, sea laboral o extralaboral. Muchaspersonassientenla sensaciónde trabajoy sequejande un mayor o menor grado de sobrecarga.Sin embargo, las mismas personas,si por una u otra razón se encuentranimposibilitadas de realizar su actividad usual, empiezana sentirseintranquilas, ansiosaso incluso depresivas.Ésta se debe a la importancia central del trabajo durante la adultez.Robert Coles en cuidadososestudios antropológicos con técnicas de observaciónparticipativa, ha demostradocómo la autoestima,en los adultospromedio de la cultura occidental, se afirma en él sabersecapacesde trabajar y de poder percibir ingresoscuando estánproductivamenteempleados.La ética del trabajo se halla poderosamenteimbuida en nuestracultura, especialmenteen las clasesmedias urbanasy en los grupos profesionales. Otro aspecto que debe considerarseen relación al impacto del trabajo en la personaes el grado de movilidad geográficaque la actividad implica. Con la creciente tecnologizacióny globalización de la cultura, es cadavezmás frecuenteque un trabajador activo tengaque desplazarse de una ciudad aotra, o incluso en algunosde un paísa otro. Hay trabajoscuya misma nattxalezaimplica viajar: vendedoresviajeros, supervisores regionales o consultores internacionales. La adaptación al desplazamiento frecuente difiere en los diversosindividuos, así como en sus familias. Tal como en la prehistoria existíantribus nómadesy otras sedentarias,asimismo existenpersonasy familias que obtienen placer y satisfacción cada vez que se cambian de un lugar a otro, y quienes prefierenmantenerseen forma prolongadaen el mismo lugar. Las características psicológicas de nuestrosmodernosnómadesse centranen la búsquedade novedades.Estas personas,que gozan conociendonuevos lugaresy personas,tienden a aburrirsecon la rutina de actividadesdel mismo modo de día en día, y prefieren tener un trabajo que implique desplazamientosfrecuentes.Es típico que dichas personasprefieran tener diversoslugaresde trabajo,y en general,prefieranla mayor variedadposible.Típicamen-

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te también, ellas toleran mal actividades que se realizan en una oficina, con un horario fijo y siempre sin variación, con las mismas personas.El moderno sedentario,por el contrario prefiere la certezade lo familiar. Desarrolla con placer una rutina diaria a lo largo de períodosprolongados de tiempo, evita las intemrpciones y se apegaa un grupo de colaboradorescercanos con los cuales mantiene relaciones estables a lo largo del tiempo. Tales personastienden a evitar desplazamientosfuera de su lugar o país de origen, y a angustiarsecuando la necesidadlos obliga a hacerlo. Existe, indudablemente,una interacción entre personalidady característicasdel trabajo. Las personas nómades buscan trabajos que les permitan desplazarsecon la autonomía y flexibilidad que precisan, y quienes ofrecen trabajos que requieren viajar buscana quienesdemuestranposeerestacapacidadde adaptaciónfácil. Por el contrario, los individuos sedentariosy rutinaríos pueden,al verseforzados atrabajar en forma móvil y frecuente, comenzata tolerar cadavez mejor esos desplazamientos.Eso implica para ellos desarrollaruna rutina para viajar, dejandode acusarrecibo psicológico de lo variado de sus desplazamientos."Todos los hoteles son iguales, y me he llegado a sentir en ellos como en mi casa", nos decía un sedentarionomadizado.Viceversa, los nómadestienden a sedentarizarsecon el correr de los años, y a comenzar a apreciar la diversidad en situacionessuperficialmentemuy similares. "No hay un día igual a otro, aunquehago lo mismo a diario", nos dice un nómade sedentarizado. Existen situaciones en las que el exceso de movilidad tiene, habitualmente consecuenciasen la estructura familiar o en el individuo mismo. La tensión en parejas conformadas por un nómade y un sedentario puede ser a veces tan seria como para quebrarlasen forma definitiva. Los hijos de diplomáticos u otro tipo de funcionarios y expertosintemacionalesrelatan, posteriormente,las dif,rcultadessufridas en su niñez en relación a los cambios frecuentes de lugar fisico, de sistemasescolares,de grupos de amigosy, a veces,de idiomas. Una cantidadmoderadade desplazamientospuedesermuy útil en lanlñez o adolescenciaparaabrir horizontesy ensancharel campo de experiencias generauna sensaciónde falta de raícesy dificulvitales. El excesode desplazamientos tades en la consolidación de la propia identidad personal. Un caso extremo de las consecuenciaspsicológicas del desplazamientogeográfico, lo representanla migración y el exilio. Estas dos situacioneshan sido estudiadas cuidadosamentepor dos psicoanalistasargentinos,León y RebecaGrinberg, que residen desde hace ya tiempo en Barcelona. La añoranza por el temrño y la nostalgia por familiares y amigos son experienciascotidianas pero intensaspara quienes se van. La idealizaciín y la expectativa del retorno del que se fue se retratan bien en laparábola evangélicadel Hijo Pródigo. Es importante diferenciar psicológicamenteentre la migración voluntaria y el exilio forzado. La primera, por tratarse de un proceso voluntario y de una decisión generalmentelibre por parte de un individuo o familia, tiene mayor posibilidad de éxito psicológico que el segundo.Los casosmás dramáticosde disrupción de proyectos vitales o de estructuras familiares que nos ha tocado ver se dan en la situación de exilio forzado, en la cual la persona es repentina y muchas veces violenta-

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mente desarraigadade su medio ambiente. Tanto la migración como el exilio tienen un impacto psicológico importante: la adaptaciín total a un nuevo entomo es un fenómeno muy ocasionalen la primera generaciónde emigradoso exiliados.La segundageneración, y especialmenteaquelloshijos nacidos en el nuevo país, cuentacon mucha más posibilidadde una adaptaciónexitosa.La migración, generalmente,se realizabuscando mejoresoportunidades,seaen el plano económicoo profesional,o en la expectativade una mayor libertad en el plano religioso o ideológico: los puritanosque emigraronde Inglaterra al Nuevo Mundo, o los desplazamientosmasivos antesy durante la Segunda Guerra Mundial, son ejemplos de fugas desdesituacionesopresivashacia tieras más abiertasy situacionesmenospersecutorias. Los emigradostienden, por períodosprolongados,a mantenerlas costumbres propias de su tierra natal, y su centro de gravedaden el temrño. Algunos emigrados,por el contrario, intentan adaptarseen la forma más rápida y completaposibles al nuevo país, tratando de evitar lattllizacion del antiguo idioma, o de mantenercontacto con coterráneos. La situación del exilio, como se señaló,es mucho más dramática.El no poder retornara la tierra natalhaceque éstaseaidealizaday que se sientandolorosasnostalgias en relaciónal paísal queno sepuedeya volver. Dicha situaciónesmáspoderosae intensa en la medida que pasa el tiempo y se avanza en edad. La capacidadde nuevo arraigo disminuye con el transcursode los años: la flexibilidad de los niños en esteplano, ya comienzaa disminuir en la adolescenciay en los adultosjóvenes,y decreceen forma marcadaen la madurez,pafallegar a ser casi inexistenteen la ancianidad.Recordemos, por ejemplo, como Sigmund Freud resistiómucho el dejar Viena a pesardel creciente peligro que representaba el régimen nazi,y que sólo sobreviviópocosmesesen Londres, cuandofinalmenteemigró.Dado los hechosanteriores,el costopsicológicodel exilio, es extremadamentealto, por 1oque resulta muy comprensibleque seauna costumbrecruel, sancionadacomo una seria violación de los derechoshumanos en la mayoría de las legislacionesmodernas. Levinson, en sus estudios aceraade la etapa adulta antes mencionados,ha subrayadocómo en la madurez,se afiata la estructuravital definitiva. El trabajo juega un papel centralen estaconsolidación:la repeticióncotidianade las rutinas laborales,cada vez con mayor expedicióny soltura,hace que la identidadpersonaly laboral se sobreponganen buenamedida en la mayoría de las personas.Asimismo, los ingresosacumuladosen el períodode adultomedio, que es el de mayoresingresosparamuchaspersonas, les permiten por una pafte terminar de educar a sus hijos-facilitando así el ingreso de estos al mundo adulto en el mejor pie posible- y consolidaruna situación económica propia. Estales permitirá enfrentarlavejez con un mínimo de privaciones.En definitiva, tal estructuravital acompañaráal adulto maduro hasta el final de la vida. La adaptaciónlaboral difiere claramente en ambos sexos. Para el hombre, a lo largo de toda su vida madura, el trabajo tiene preeminenciaen relación a otras áreas, incluso a la familia. Tal como enunciáramosen párrafos anteriores,el hombre adulto tiende a colocar su centro de gravedady a aftrunarsu identidad en lo que hace laboral-

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mente. La mujer, por su parte, tiende a tener una identidad más compleja, en la cual el formar una familia y cñar hijos es tanto, y a veces más importante que los logros laborales. El desarrollo laboral femenino muchas veces es mejor en el período de madtnez que en la adultezjoven. La mujer joven debe dedicar una cantidad importante de tiempo al desarrollo de su familia: la relación de pareja y el cuidado de los hijos ha sido el centro, por períodosmuy prolongados,del ciclo vital femenino. La mujer madura se encuentra,en cambio, en mucho mejor disposiciónpara poder dedicarsea su profesión o trabajo. Si los hijos han crecido, cuenta con tiempo libre para centrarseen otros niños, si es profesora, o en tareasen las que hay mayor entregaa la comunidad. Muchas de las mejores profesionales, en nuestra experiencia, en las ciencias humanas y sociales son mujeres de edad madura. La experiencia vital adquirida en el desarrollo de la propia familia, puede ser transferida y aplicada al cuidado de otras familias, grupos sociales,o comunidades. La tranquilidad y estabilidad logradas en el plano personal, permiten centrarseen el trabajo con menor interferencia. Los hechos recién comentadossobre la madurez deben por supuesto,ser culturalmente matizados. La edad madura es un fenómeno relativamente reciente, y aun propio, sobre todo, de los paísesdesarrollados.La expectativa de vida superior a los 75 años es un fenómeno reciente: en la Grecia Clásica se vivía un promedio de 18 años, y en Roma hastalos 22. Napoleón fue capitán de ejército a los l6 años,y Emperador a los 32. Mozarr.murió a los 35 años: estosejemplos ilustran la variedad histórica y sociocultural del concepto de ciclo vital. En relación altrabajo, también hay una amplia variabilidad: quienescomienzan atrabajar muy tempranoen la vida, puedensentirsetambién tempranamenteagotados.En nuestraexperienciaclínica con personasdel servicio doméstico,por ejemplo, es frecuente hallar síndromes de neurastenia y agotamiento desde los 35 años en adelante, en mujeres que empezarona trabajar a los l0 ó 12 años de edad.Algunas personasparecen disponer de una mayor capacidadbiológica para trabajar por períodos más prolongados que otras. En el extremo opuesto del espectro socioeducacional,los médicos tienen una fuerte tendencia a trabajar indefinidamente y con horarios prolongados; se retiran muy tardíamente, o no lo hacen. Algunas estadísticasmuestran que sólo el 1,7%ode los médicos deja de ejercer totalmente su profesión. Otro aspectolo constituye el contrasteentre el desempleoforzoso por despidos masivos, y la jubilación temprana,voluntariamenteelegida por la persona.La diferencia entre ambas situacionespuede compararsea la de la migración voluntaria y el exilio forzado.La carenciade trabajo, cuando la personaquiere o puedehabajar es mucho más costosapsicológicamenteque el no trabajar por voluntad propia. Típicamente los grupos socioeconómicamentedeprivados se encuentran en la primera situación. La dificultad de encontrarun trabajo aumentadespuésde cierta edad para todos los grupos sociales.Los trabajadoresprofesionalesque no requierende fuerza o apariencia fisica externas, por otra parte, mantienen posibilidades de hallar nuevas

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El augedel capitalismoy de los estilosde ocupacioneshastaedadesbastanteavanzadas. vida burgueseshan desplazadola preeminenciaque la Edad Media otorgó a la vida monásticay al ocio intelectualmentefecundo,no por una mayor valoraciónsocial para quién estárealmenteinmersoen los acontecimientospolíticos y sociales.El Príncipede Maquiavelo ilustra este cambio de idealeshistóricos a la altura del Renacimiento.El énfasisen los estilosde vida activosha ido aumentandocadavezmás hastanuestrosdías, Entre las positivas,se encuentrala mayor productividady con diversasconsecuencias. los mejoresnivelesde vida de extensosgruposhumanos,asícomo la éticaprotestanteque enfatizalos frutos del trabajo prolongado y arduo. Entre las consecuenciasnegativas se productodel estrésprolongado,quehemosmencionadoanteriorhallan las enfermedades mente.Asimismo, el fomento cultural de los caracteresávidos de ganancias,denominados por Fromm caracteresacumulativos.Ellos tienen grandesdihcultadesparagozar de los aspectossimplesde la vida, de la naturaleza,yde jugary relajarse.A ello se debeque el retirarse de la actividad intensiva, así como jubilar, seanparticularmentemal tolerados por estaspersonas,que se han desarrolladoy centradoen el trabajopermanentey en la generaciónde elevadosniveles de ingreso.Dejar de trabajarse traduce,en tales casos, en sensacionesde vacío y de futilidad y en pérdida de autoestima. En resumen,la edad madura es una etapa de la vida en la cual el trabajo es especialmenteimportante. La mayoría de los cuadros clínicos frecuentesentre los 40 y 65 años se ligan a problemaslaboralesde una suerteu otra. Tanto los desórdenesde personalidadcomo los problemas ocasionadospor abuso prolongado de sustancias químicas,así como las consecuencias de estrésexcesivo,puedenasociarsea los temas antes mencionados.La psiquiatria y la medicina ocupacional,confluyen en la Salud Mental Ocupacional,que se preocupano sólo del diagnósticoy el tratamiento,sino también de la prevenciónde los problemaspsicológicosque surgen en el mundo del trabajo.

La ancianidad RamónFlorenzano Beatriz Zegers El grupo etario superiora los 65 añosestásiendoobjeto de progresivaatenciónmientras aumentanlas expectativasde vida en la gran mayoríade los paísesde Occidente.Si bien se ha dicho que la medicina moderna ha agregadovida a los años y no solamente más años a la vida, se trata de una afirmación que, desgraciadamente,no siempre se da en la debidotanto prácfica.Lavejez,la última etapadel ciclo vital individual, es trascendente a las obrasdel individuo, como a travésde su familia. Álvarez-Salareconocedosposibles desenlacesen el proceso de envejecimiento, que denomina vejez-naufragio y veiezesperanza.En el conceptodel ciclo vital de Erik Erikson, que seha seguidoen estaobra,

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7a vejez correspondea la octava y última etapa, caracteizada por la búsqueda de la integridad, concepto psicológico que para el autor implica el cierre de la gestalt o totalidad del propio ciclo vital. En ella, el sujeto puede mirar retrospectivamentey considerarsu vida como una totalidad que tiene sentido propio. Como fruto del logro de esta tarea, aparecela sabiduría y la aperfurahacia la trascendenciacomo otros logros, abriéndosepor el contrario, la posibilidad de la desesperanzacomo un desenlacede una mala adaptación en este período, cuando predomina la sensación de que no se ha completadoel propio ciclo vital como se habría querido. En muchos casos,el sentido de la propia vida es dado por la relación del anciano con su familia, dentro de la cual, el sujeto, en tercera edad, es capaz de desarrollar roles de importancia. El enfoque anterior se complementacon una perspectivasistémicaque considera la interrelaciónde los cambiosbiológicos,psicológicosy socialesa lo largo de su vida. La persona anciana comprueba muy cercanamente,tal como lo hizo el adolescente,un cambio de su corporalidad, caractenzadoesta vez, por la disminución de capacidades. Asimismo, varían su personalidady su capacidadde relacionarsecon el medio circundante. Se revisan a continuación algunasde las característicasde este cambio en los planos biológico y psicológico, y algunas de las psicopatologías más típicas del anciano. Finalmente, comentaremosalgunos aspectosde la actitud social frente al anciano, y las posibles intervencionespreventivas orientadasa este grupo etario.

Concepto deenvejecimiento Dentro de la ancianidad hay que distinguir la tercera edad, vejez oficial que comienza a los 65 años debido a la legislación sobre la jubilación, siendo una etapaque en general se mantienen intactas las condiciones funcionales y las capacidadesde relación y de aprendizajey lo que se ha llamado la cuarta edad, a partir de los 75-80 años, época en que comienzan a plantearseproblemas funcionales. Ambas etapasson expresivasde lo que ocuffe en el proceso normal de envejecimiento, el cual debe distinguirse de la senilidad, caractenzadopor una decisiva disminución de las capacidadesfuncionales, volviendo al anciano dependiente. Vaillant señalaque el concepto de envejecimiento debe considerarsedesdetres dimensiones:declinación,cambio y desanollo.La declinaciónse refiere a las pérdidas graduales,pero sostenidasque ocuffen en nuestrascapacidadesy funciones, sean éstas perceptivas, de memoria u otros. El envejecimiento también puede ser visto desde la perspectiva de los cambios que ocurren en la personalidad, en la imagen corporal, en los estilos de vinculación. Finalmente,así como los vinos mejoran con los años, hay también aspectos de la personalidad que pueden desarrollarse y madurar, como la paciencia, se incrementa la tolerancia a las paradojas y se aprecia mejor la relatividad de los hechos.

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Aspectos biológicos dela senescencia ¿Esla vejezlunaenfermedad?La diferenciaentreel envejecimientobiológico propiamente tal, y el hecho de enfermar,ha sido un tema de controversiaa lo largo de los años.Esta controversiase relacionacon la polémica acercade cuál es la expectativade vida teórica o máxima a la cual puede llegar el ser humano. La cifra, que se cita habitualmente (90 a 100 años), ha surgido tanto de estudiosde zoología comparadacomo de cálculos realizados,eliminandolas principalescausasde mortalidadpreveniblesen la ancianidad. Con respectoa los primeros estudios,en muchasespeciesanimalesla relación entre el período de crecimientoy la duracióntotal de la vida, es de uno a cinco. Si el desarrollo humano toma alrededor de 20 años, la expectativa de vida, en nuestraespeciellegaúa a cien. Asimismo, se ha calculadoque al vencerlas principalescausasde muerteactuales, la expectativaactual de vida (68 a75 años)pudieraprolongarseen 18 a 25 años más. El decaimientonormal del sistemanervioso central, que morfológicamentese caracterizapor una lenta disminución del peso cerebral,y por la progresiva aparición en la neuroglíade las así llamadasdegeneraciónneurofibrilary placasseniles,llevan a una seriede fenómenosneuropsicológicos, talescomo: disminuciónde la capacidadperceptiva y de la discriminaciónsensorial(pérdidade la agtdezavisual y auditiva, así como la sensibilidadolfatoriay táctil), disminuciónde las capacidades motorascon una gradual pérdida lentitud de la marcha, de destrezasmotorasfinas, de la velocidadde los reflejos, etcétera. La capacidadde memoriatambiéndisminuye,sobretodo respectoa la fijación de hechosnuevos. Sin embargo,la capacidadde evocaciónde sucesosantiguosno disminuye en igual medida. De ahí la tendenciadel ancianoa retrotraersea períodosbastanteanteriores de su vida o de la historia.La disminuciónde la capacidadintelectualdel ancianoes un punto discutible:si bien, al parecer,disminuyela creatividaden el sentidode producción de elementosnuevos u originales,es claro que muchaspersonasde edad han podido producir obrasliterarias,musicaleso de otra indole de gran envergadura.La disminución del coeficienteintelectual,calculadopor los testsclásicos,va en aumentodesdelos 40 añosen adelante;si bien se ha llegadoa establecerque mientraslas funcionescognitivas relacionadascon la inteligenciafluida disminuyen con los años, aquéllasrelacionadas con la inteligencia cristalizada,no sólo no disminuyen sino que aumentan,como ocuffe por ejemplo con el vocabulario. Este fenómeno no tiene una traducción conductual externa en muchos casos,en los que se da el así llamadofenómeno de la conservación de la fachada. El estudiolongitudinal de Berlín, recientementeterminado,mostró que después de los 70 añoscasi todos los sujetoshabíansufrido al menosuna enfermedadimportante y muchos más habían tenido más de cinco; despuésde los 95 años, el 50% de los estudiadossufría de demencia,aun cuando se establecióque la demenciano es una consecuenciainevitablede la longevidad;observándose que la mayoriade los deterioros

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mentalesantes de los 80 años reflejan una enfermedady no correspondena un proceso normal de desarrollo. Cabe comentar en relación con la pregunta antesformulada, que hay que distinguir la perspectivamédica de la que puede adoptar el anciano frente a los problemas de salud, ya que con frecuencia los médicos consideranenfermos a muchos ancianos,pero interrogadoséstosúltimos sobreel particular,se descubreque ellos no se percibena si mismos como enfermos, aunque sufran de una patología crónica. Para comprender este fenómeno,particular significación adquierenlos postuladosde la teoría cognitiva del envejecimiento formulada por Thomae que plantea q.ue:la percepción de los cambios, más que los cambios objetivos,se relaciona con los cambios de comportamiento;esto es, sólo si el cambio es percibido afectaráal comportamiento, el cual adoptaráel mismo sentido del cambio percibido. Lo anterior, puedetener importancia cuando se trabaja con ancianos,todavez que un paciente que no se siente enfermo es menos probable que siga las indicacionesterapéuticasy médicasque se le formulan. Un segundopostulado afirma que: todo cambio en la situación del individuo espercibido y evaluado en términos de las preocupacionesy expectativasdominantes del individuo; dicho de otra manera, la actitud hacia el propio envejecimiento está determinada por la percepción social que existedel envejecimiento;de estaforma si éstees visto como hostil, elevala posibilidad de que la adaptación sea dificultosa. Finalmente, el tercer postulado estableceque la adaptaciónal envejecimientoes un balanceentre las estructuras cognitivas y motivaciones del individuo; de estepostulado se puede desprenderque la adaptaciónal envejecimiento seráposiblesi la situaciónvital en la que se encuentrael ancianosepercibecomo coincidente con sus inquietudesy preocupaciones;quien se sientetranquilo y satisfecho, podrá disfrutar de una vejez apacible, pero quien es activo y no encuentra en qué ocuparse,tendrá dificultades para aceptaresta etapa de la vida. Otro plano en el cual se traduce el decaimiento normal del funcionamiento neurobiológicoes en la personalidaddel sujeto,en el cual se advierteuna tendenciaalur;ra rigidización de los rasgosde carácterque desarrolló anteriormenteen su vida adulta. Se da, asimismo,un aumentode la tendenciaa preocuparsede sí mismo (egocentrismo),lo que se acentúacuando las condiciones de vida son desfavorablesy surge también una actitud conservadoray tradicionalista en general (neofobia). Paraftnaliza1 conviene destacarque cuando seve a la ancianidadcomo sinónimo de incapacidado enfermedad,se estátransmitiendo una actitud fatalista de desánimo,de temor, de apatiay resignación que frena la iniciativa e incrementa las posibilidades de deterioro. Tampoco se consideraque a cada edad de la vida le correspondenun conjunto de deberesy derechosy también tareasy fortalezasque previenen el empobrecimiento del medio afectivo e intelectual. Hay ancianosque ven en cada dolor, en cada signo de decadenciao limitación fisica, un atropello, un asalto, una humillación y una pérdida intolerable. Pero también los hay, que logran adoptar un punto de vista más positivo existiendo una diferencia entre la preocupaciónpor el cuerpo envejecidoy la trascendencia del cuerpo. Se trata de una diferencia importante dado que, en el primer caso el

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anciano se enfrenta al envejecimientofisico como un enemigo, mientras que en el segundo,se puede llegar a algún tipo de entendimiento.Ante las mismas pérdidas,un pesimistase verá a sí mismo como medio muerto e incapazde nada,un optimistasentirá que seencuentraen envidiablescondicionesyaapazde todo y un realistaestaráconsciente de la pérdida de sus capacidades,pero sabrá lo que es capaz de hacer con las que todavía conserva.

Psicología dela ancianidad que seproducen Si se entiendepor desarrolloel conjuntode cambiosy transformaciones en el sistemadel comportamientoen el continuo temporal de la vida individual y que estoscambiospuedenocurrir en cualquiersentido(progresivoo regresivo,adquisición o pérdida),no cabe duda que en esteperíodo ocuffen cambios.Existen cieftas características que con justa razón pueden considerarsecomo característicasde una edad avanzada;sin embargo,uno de los mayoresproblemas que plantea el estudio de la vejez desdela perspectivapsicológica,es la excesivatendenciaa la generalizaciínyio universalizaciónde los fenómenosque se observanen ciertos sectoresdel grupo de ancianos. Los geróntologosno cesande advertir que los ancianosdifieren enormemente unos de otros. Se diferencian según edad, sexo, temperamento,carácter,grupo étnico y clase social a la que pertenecen,nivel educacionaly recursos,historia personaly el pedazo de la historia colectiva que les ha tocado vivir. A medidaque aumentanlos añosvividos mayoresson las diferenciasindividuales y mayor importancia adquierela historia vital personal para dar cuenta de estasdiferencias.Es asíque existenmayoresdiferenciasindividualesentredos ancianosque entredos recién nacidos. psicológicasde la ancianidad,miradasdesdeun punto de vista Las características evolutivo corresponden,tal como en la adolescencia,a una adaptación,al cambio reciéndescritas, biológico y social.En el primer plano,la disminuciónde las capacidades llevan a la persona a readaptarsu funcionamiento psicológico, y a enfrentar la pérdida de destrezasy capacidadesque hasta ahora sentían como propias. En el plano social, se produce un aumento en la cantidad de tiempo libre disponible, siendo necesariodarle un significado a las actividades que en él se rcalizan; así también se produceuna disminuciónde los recursoseconómicosnecesariospara la subsistencia,debido a lajubilación, cuandono se han hecho las previsionesnecesarias. Un común denominadordel predicamentopsicológicodel anciano,entonces,es tenerqueadaptarsea las separaciones y pérdidas,realesy objetivasy tambiénfantaseadas. Un casoespecialde estareadaptaciónes la relación de pareja,en la cual hay frecuentementeuna disminución,por lo menosmoderada,de la actividadsexual.Tal descensono es tan importantecomo se ha consideradogeneralmente.Incluso en un tiempo se pensó que el ancianono tenía actividad sexual.

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La situación se agrava,sin embargo,en forma importante al producirse la viudez. Ésta es la separacióno pérdida más dificil que puedeexperimentarel anciano.Se ha visto en numerososestudiosepidemiológicosque la mortalidadde los viudos en el primer año consecutivo a la muerte de la pareja es mucho más alta que la del grupo de edad correspondienteque no ha enviudado. La adaptacióna la viudez, por lo tanto, es uno de los desafios más dificiles que se enfrentan en la vejez. Otro de los comunesdenominadoresde esteperíodo es la dependenciade los hijos. Se ha dicho que el ciclo vital puedeser descritocomo un períodoinicial en que el hombre es hijo de sus padres.Éste es seguidopor uno intermedio (el de adulto maduro) en el cual se es padre de sus padres.Finalmente, en la ancianidad se pasa a ser hijo de los hijos. Este cambio es dificil tanto para los ancianoscomo para sus familiares. El enfrentamiento de la enfermedad y la cercania de la propia muerte es otra vivenciapsicológicacentraldel período.La muertede amigos,parientesy otraspersonas de la misma generacióncon los que seha atravesadola vida en conjunto, es un hecho que golpea con alguna frecuenciaa todo anciano.Cuandoa ello se agregaalgunaenfermedad crónica u otras dificultades de salud en ellos mismos, la vivencia de tener los días contados,sehacemás apremiante.Por otro lado, laapaiciónde la capacidadde sabiduría y la orientación hacia lo trascendenteque ha descrito Erikson hace que un número importante de ancianosseacapazde enfrentar esteacercamientoen forma tranquila y sin un exceso de emociones displacenteras. La soledades otra temática importante a la cual conviene referirse. Los ancianos frecuentementese distancian de su familia, aunque habiten en el mismo hogar. Las generacionesjóvenes viven a un ritmo rápido, apremiadospor la necesidadde asegurar la supervivenciatanto de ellos como de las generacionesque mantienen (hijos y ancianos). Ello se traduce en que las personasmayores, incluso estandoen el mismo hogar, se sientan frecuentementesolas. Esta vivencia se incrementa en aquéllos que se hallan del restode la familia y muchomás,en los viudos o en laspersonasque carecen separados de pareja. La soledaddel anciano es quizá una de las situacionesque deben enfrentarse más activamenteen los programaspreventivospara estegrupo de edad.Lacitada soledad es, a veces obligada, otras buscada:cuando larigidez de la personalidady la tendencia egocéntrica antesmencionadas,se acentúancon los años, el anciano busca aislarse. Se ha dicho que sabio es aquél quien sabeel final y lo acepta,lo que no quiere decir que se alegre, sino que implica una disposición cada vez más sincera a aceptar lo que tiene que suceder.Por ende, el poder adquirir sabiduría con respecto al sentido de la propia vida, desapegoen relación a las tendenciasy necesidadesque son más apremiantes en períodosprevios, hace que muchos ancianostengan enlavejez, un grado de tranquilidad que les permite aceptat el paso de los años y la cercaníade la muerte. Al mismo tiempo, dichos ancianospuedenmirar en forma más optimista su futuro a través de las creenciasen una vida en el más allá, así como a través del crecimiento y desarrollo de la familia o de las obras, materiales o espirituales,en las cuales han participado. El poder mirar hacia atrásy ver una vida plena de realizaciones,otorga un grado importante

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de satisfaccióny que se expresaen la vivencia de misión cumplida. Ello es lo que Álvarez-Sala ha llamado Vejez-Esperanza.Su contrapartida,la Vejez-Naufragio,representala desesperanza eriksoniana,que aparececuandoestecierreno se consigue,la que seasociaa uno de los fenómenosmás frecuentes,en términosde cuadrosclínicos,en esta etapa:la depresión.

ps¡cológicos y mecanismos Problemas comunes defensivos presentes enel enveiecim¡ento Algunos de los problemastípicos que se enfrentanen esteperíodohan sido divididos por Myers en problemasde autoestimay pérdidas.Entre los últimos, se destacan: - Enfrentar la jubilación Ironíasdel lenguaje,jubilación viene dejúbilo, que es un sentimiento de viva alegría, ya que para muchos la nueva situación no ay'udaprecisamentea disfrutar de esa alegria.En efecto, para muchos representaun cambio importante en la autoimagen.Ello esparticularmentecierto en aquellaspersonasque han estado centradasen el trabajo la mayor parte de su vida adulta. Hay gran variabilidad en el grado de preparaciónpara abandonarel trabajo. Alguien, por ejemplo, que ha trabajado para una empresadonde la granmayoría de la gentejubila a los 65 años, aceptaráretirarseen forma mucho más fácil que otra persona cuya empresa quiebra. Cuando se abandona voluntariamenteel trabajoayudaa que la personapiensequemantienelas decisionesbajo supropio control,a diferenciade aquélque esdespedido,lo quemuy típicamenteprovoca fuertes sentimientosde impotenciay una disminuciónde la propia autoestima.Para el hombre, en particular, eltrabajar y ganardinero contribuye a la sensaciónde importancia, poder,y mejora la imagende sí mismo. Al jubilar, pasaa sentirsepasivo,insignificante, y a veces,envidioso de aquéllosque siguentrabajando. - Enfrentar el propio deterioroJísico y mental. Aquellas personasque experimentan problemas de salud o que comienzan a perder sus capacidadesen el plano cognitivo, también experimentandificultades en la mantenciónde su autoestima.El reconocimientode las dificultadesde memoriay concentraciónen los estadiostempranos de la enfermedadde Alzheimer,por ejemplo,haceque muchospacientesreaccionencon actitudesde negaciónde sus déficits, y con un mayor grado de irritabilidad hacia las personas,seanmédicos o parientes,que tratan de que aceptensus limitacionesen este plano. Dichos pacientestienden a luchar activamentepara sentir que se controlan a sí mismos. Lo anterior permite comprenderporqué, muchas veces, no deseenusar los medicamentospsicoactivosque se indican, para aSudarlosa disminuir algunos de los síntomasdepresivosque presentan. En otro plano, la necesidadde usar audífonoso anteojosbifocales,o la incapapara cidad continuarmanejandoautomóviles,son percibidospor algunoscomo ofensas a la propia autoestima.En aquellaspersonasque han sido fisicamenteactivasdurantesu vida adulta, las limitaciones funcionales que trae una artrosis, por ejemplo, pueden también ser sentidascomo limitaciones.

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Pollockha dicho queuna de las funcionesde la psicoterapiacon pacientesde edad es ayudarlos a aceptarlas limitaciones fisicas y psicológicas que conlleva el proceso de envejecimiento, hacer el duelo por los aspectosque se van perdiendo,y reforzandouna autoestimaque tiende a deteriorarse. - Enfrentar pérdidas objetales. Entre las pérdidas que típicamente se enfrentan en esteperíodo etario, mencionaremosel síndrome de nido vacío en su segundaversión. Tal como en la segundamitad de la vida adulta se ha descrito un síndromede nido vacío que alude a la situación de la mujer cuyos hijos dejan el hogar, este síndrome se repite en forma más acusadacuandomuere uno de los miembros de la parejamarital. El sentido de pérdida y vacio que deja la vi:udez,es una de las dimensionesmás dolorosas de la ancianidad.Tal como en algunos de los ejemplos anteriores,la pérdida del cónyuge es muy dificil de manejar y elaborar si resulta inesperada.Cuando existe una enfermedad crónica y el cónyuge sobreviviente ha tenido tiempo para prepararsepara la muerte de su pareja, es más fácil enfrentar ese momento que cuando la muerte aaaeceen forma repentina y no anunciada.La manera como un viudo o una viuda se las arregla para sobrevivir, estádeterminada,en forma importante, por las capacidadesque desarrollaron en períodos anteriores de la vida. Cuando se ha aprendido a desenvolverseen forma autónomae independiente,la pérdida es mejor tolerada que cuando se ha sido totalmente dependientede su compañero.Los estudios realizados en este ámbito muestran que en general,para el hombre es más dificil adaptarsealaviudez que para la mujer, lo que en parte se manifiesta en el hecho de que éste se casa con mayor frecuencia. - Pérdida de amigos o defamiliares.Una de las características típicas de este período de la vida es que los seresqueridos con los que se recorrió ésta, comienzan a La muertede los padres,parientes,amigose inclusomuchasveces,los hijos, desaparecer. esuna realidadcadavez más cercana,al mismo tiempo que recuerdaal ancianoel hecho de su propia mortalidad. Cabe enfatizzr que si bien toda pérdida conlleva duelos que transitorias,se esperaque requierenser elaboradosy que traenconsigodesvinculaciones restablecer persona pueda, relaciones o establecernuevas, vfia vez superados, sus la debiendo señalarseque la depresiónno es inherente al proceso de envejecimiento. Sin embargo, las pérdidas repentinas o traumáticas, por tna razón u otra, no sin cierta frecuenciadesembocanen reaccionesde duelo anormal o patológico. Uno de los hechos que hace más dificil aceptarlas pérdidas en la ancianidad es que resulta también más problemático que antes el hacersede nuevas amistades,ya sea por motivos objetivos o emocionales.A muchos ancianosles resulta desagradablepasar por las etapasde abrirse y darse a conocer,temiendo exponersea rechazoso incomodidades.Por otro lado, son frecuenteslos temoresque surgenen relación a la muerte de personascercanas,motivados éstospor dinámicas de dependencia;es así como muchas vecesel ancianoteme que no quedenadie cerca de él para que lo ayude en los momentos de la propia enfermedad,por lo que prefiere mantenerseaisladoy desvinculado.

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- Aceptaciónde la cercaníade la muertepersonal.Ademásdel impactoque trae consigola muertede personascercanas,la vivencia de la proximidadde la propia muerte puederelacionarsecon enfermedades serias,que a vecescolocanal ancianoal borde de la propia muerte,enfrentarseal diagnósticode una enfermedadterminal o el reconocimiento del deteriorolento, pero claro, de la propia salud. La idea de la muerte propia es representadade modos diferentespor diversas personalidades. En algunas,se puedentraducir en fantasíasde venganzapor los propios impulsos agresivos,o en la rendición total a una fuerza o poder abrumador,o en ideas claustrofóbicasde ser encerradoo enterrado.Otras personasven la muerte como la pérdidafinal de poder y control sobresí mismos y sobrelos demás.Esta situaciónse da en forma más clara en quieneshan sufrido o tienen que enfrentarsituacionesde cirugías mutiladorasde un tipo u otro. Es éstapues,una épocaen que las exigenciasadaptativasseexacerban.El yo debe luchar y mantenerun óptimo equilibrio entre las presionesy tensionesintemas y las externas.Adaptarsea los cambioscorporales,a las pérdidasde lo que hastaahorahabía constituidosu mundo relacional.Si bien resultadificil generalizar,losmodosde defensa más propiosdel envejecimiento,estoes,las formasa travésde las cualesel yo seprotege de manera no conscientede la angustia,sea que ésta se origine en causasinternaso extemas,seríanla regresión,el aislamientoy la negación. A travésde la regresiónse puedenactivar formasde adaptaciónque en el pasado resultaronefectivas.Es así que a partir del empleode estemecanismo,un ancianopuede aceptarvolverse dependientede alguien frente a limitacionesrealesque surjan de una enfermedad.Al aceptarla dependenciapodrá estableceruna relación más tranquila y apacible con quienes se hagan cargo de é1, al tiempo que puede continuar siendo independienteen otras áreas.Sin embargo,cuando la regresión se activa, existiendo conflictos no resueltos,el estadoregresivo puede resultar inaceptableya sea para el anciano,como para las personasque se encuentranpróximas a é1. y afectosque El aislamientopor su parte,permite hablary enfrentarsitua-ciones de otro modo la personano podríatolerar.Talvez no seríaposiblesostenerconversaciones acercade la muerte y las enfermedadessin un cierto grado de aislamiento,las que mientrasno se vuelvan en obsesionesmorbosas,suelenser beneficiosas.Dado que el aislamientono se encuentradentro del control voluntario, puede extendersea muchos aspectosde la vida, lo cual puede ser percibido por amigos y familiares como un frío distanciamientoque dificulta que la personade edad puedamantenerrelacionesestrechas,generandoun círculo vicioso de represaliasy nuevosdistanciamientos. La negacióntambiénen algunoscasospuedeser una defensafrente al envejecimiento. La resignaciónque muchosmuestranfrente a signosmás o menosevidentesde deteriorofisico, constituyeuna evidenciadel uso del aislamientoy la negación.Cuando la negaciónes selectivaes posibleadmitir ciertosrecuerdos,mientrasotros no o también hace posible escuchary ver lo que se quiere.

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Psicopatología de la ancianidad La pregunta acerca de cuán frecuentes son los trastomos psiquiátricos en la vejez, comienzaa serrespondidapor diferentesestudiosepidemiológicosen estegrupo de edad. La distribución relativa de dichos trastornos se subdivide en alrededor de la mitad del grupo (un 9%ode la población envejecida),que presentadesórdenesneuróticos,especialmente depresivos; un grupo de pacientes con síndromes psicoorgánicos (deterioros o demencias),y que coffespondenal5,60Ade la poblaciónde más de 65 años;otro que tiene cuadros caracterológicoscrónicos (3,6Vo)que conesponden a desórdenesde personalidad. Éstos últimos generalmentevienen de antes, pero se agadizancon el correr del tiempo y finalmente el alcoholismo y abusode otros fármacos (2o/odelos ancianos),que correspondea veces a la mantención de problemas previos. La depresión es una de las alteraciones característicasde la ancianidad. Su etiología se liga frecuentementea muchos de los factores psicológicos antes descritos: muchasvecesson consecuenciade separacioneso pérdidas(sobretodo a la de la viudez), a la disnninuciónde la interacción social cercana,y a la sensaciónde soledadprogresiva que es consecutivaa las pérdidasrecién mencionadas.En la medida que desaparecen los seresqueridosdel ámbito cercanodel anciano,éstese sientecada vezmásaisladoy solo. Finalmente,el enfermary la cercaníade la propia muerte también son un factor que puede producir depresión en la persona de edad. Los dos síntomaspsiquiátricos más frecuentementehallados en el anciano son la pérdida de la memoria y la depresión. Dichos sintomas se relacionan con los dos diagnósticostambién más frecuentes:los cuadrosdemencialesy los depresivos.Diferentes estudiosepidemiológicosrecienteshan llegado a conclusionesinteresantesrespecto a estoscuadros.Ellos parecentener característicasdiferentes:mientras que las demencias degenerativasprimarias (DDP) de tipo Alzheimer, se comportan como enfermedades crónicas progresivas de etiología biológica con una relación directa con el proceso de envejecimiento,los cuadrosdepresivosque empiezan enlavejez,no apoyan ni una base biológica, ni una etiología ligada al proceso de envejecer. El proceso de separar lo normal de lo patológico en el anciano es complejo. Distinguir un estado de ánimo depresivo de una enfermedad depresiva mayor, o una falla cognitiva de una demencia degenerativaprimaria no es una tarea fácil, ya que en ninguno de ambos desórdenesexisten signos tipicos, ni exámenesde laborat o¡1opremortem adecuados.En psiquiatría, se ha tendido cadavez más a ttilizar criterios clasificatorios operacionales,que definan la enfermedadde acuerdo a nonnas objetivas que pueden ser detectadasincluso por observadoresentrenadosque no sean especialistas. La definición operacional del DSM-IV, el actual sistema clasificatorio americano, el diagnóstico de demencia degenerativaprimaria es determinada por una combinación de historia clínica, hallazgos de examen mental, examen neurológico, y tests neuropsicológicos'Parahacerestediagnóstico,debenexistir déficits,por lo menos,en dos áreas de funcionamiento (por ejemplo, memoria y lenguaje) con un empeoramientoprogresi-

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vo de la memoria, pero sin alteraciónde la conciencia.Dichos criterios incluyen además, un deterioroprogresivode funcionescognitivasespecíficas(tales como lenguaje, destrezasmotorasy percepción). ¿Cuánfrecuentesson los cuadrosdepresivosen los sujetosde edad?Si bien la experienciaclínica muestraque la tendenciaa preocuparse,así como los sentimientosde tnsteza, pesimismo, inutilidad, fatiga y dificultades para dormir son frecuentes en los ancianos,estudiosrecientesen la población general,no han avaladola aftrmación de que las depresionesaumentancon la edad. En un estudio de Eaton y Kessler en una muestra de 2.867 personas,en todos los EstadosUnidos, que recibió la escalade depresióndel Instituto Nacional de Salud Mental (CES-D), no hubo diferenciasen los puntajesaltos para depresión en los diversos grupos de edad. En un estudio similar en el condado de Los Ángeles, Frerichs y cols. encontraronque la mayor frecuenciade depresión aparecia entrelos jóvenes (28,7oA)en comparacióna las personasde sobre65 años(16,7%). Aun más, los cuadros depresivos mayores propiamente tales, son menos frecuentes en las poblaciones ancianasque en otros grupos. Blazet y cols., en un estudio en Carolina del Norte, hallaron que sólo el l%odel grupo sobre65 años,tenía una depresiónmayor, un 2%ouna distimia depresiva,y un 4Voun cuadro que parecía correspondera un desorden de adaptacióncon ánimo depresivo. Por otra parte, existe clara evidencia de que tanto el comienzo como el curso clínico de los cuadros depresivosdependede factores psicosociales.Pfeiffer y Munell estudiaron,en 1986, 1.223 pacientesde más de 55 años de edad, encontrandoque los factoresasociadosa los casoscon mayorespuntajespara depresión,fueron la mala salud fisica, la menor cantidad de apoyos socialesy las pérdidasvitales. En otro estudio, Linn y cols. descubrieronque aquellossujetosde edad con mayor sintomatologíadepresiva y pérdidasde familiares o amigos. teníanmayor cantidadde disputasinterpersonales Es bastanteclaro que tanto la pérdida de memoria como los síntomasdepresivos, llevan a un mayor uso de serviciosmédicosy psiquiátricos.En una muestrade pacientes de edad,que acudíana serviciosmédicosambulatorios,se encontróque el 24oAde los casospresentaronsíntomasdepresivos,y que w llVo satisfacíancriterios para desorden depresivo mayor. La depresión,en geriatría,tieneuna amplia gamade manifestaciones clínicas.En general los pacientes ancianos tienden a mostrar, especialmente,sus sentimientos de ansiedad,susproblemasde memoria y sus quejassomáticas.Éstasúltimas aparecenen más del 600Ade los pacientesambulatoriosgeriátricosdepresivos. Kielholz acuñó el término depresiónenmascaradaparadescribir aquellasdepresiones con sintomatologíasomática o cognitiva prominentes,y con menos síntomas pertenecientesa la esferadel ánimo. Para éstey otros autores,la depresiónenmascarada es tanto o más frecuente que la forma abierta. Se ha estimado que del l0 al lSoA de los que consultana un médico por cualquier razóntienen un cuadro depresivo,y que la mitad de estoscasosse halla con una depresiónenmascarada. En muchoscasoséstosno son reconocidospor el médico, y se mantienensin tratamientopor períodosprolongados.

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La relación entre cuadros depresivos y las demenciases clara en cuanto a que ambosdesórdenesse asocian,y es complejaen cuantoa decidir qué cuadroes primario. Por una parte,la depresiónes un síntoma frecuente en pacientescon desórdenesneurológicos: aproximadamenteun 20 a 30oA de los pacientescon cuadros demenciales satisfacían,además,los criterios para depresiónmayor, un porcentajemucho mayor que el presentadopor la población general. La situación inversa es también cierta: los pacientesdepresivos,frecuentemente,presentandisfunciones cognitivas: déficits de memoria, atención,conceptualizacióny lentitud en el procesodel pensar. En algunos casos estos déficits son tan evidentes que satisfacen los criterios parala demencia.Dicha disfunción cognitiva parece ser un signo primario de la depresión, más que el resultado de alteracionesdel estadode ánimo. Las anomalíasmorfológicas descritasen la depresión gel/,átricason semejantesa las de pacientesdemenciados. Estas así llamadaspseudodemenciasdepresivas,son importantes de diagnosticar, dado que al tratar la depresión los síntomasde disfunción cognitiva disminuyen o desaparecen. Otra asociaciónfrecuenteen la práctica, es entre depresióny problemasmédicos: alrededorde la mitad de los sujetosancianosdepresivos,que viven en la comunidad,tiene una enfermedadmédica o estánutilizando medicamentosde algún tipo. En muchos casos dicha enfermedadcontribuye al desarrollo de la depresión,así como lo puedenhacer las drogasusadas.Es interesantedestacarque cuando se asocia la depresióna un problema médico, el pronóstico de la primera es peor que cuando se presentasola. Estudios europeoshan mostrado que los sujetos ancianoscon depresión,tienen una mayor mortalidad que sus grupos controles. Esta mayor mortalidad se ha asociado a una función linfocitaria deprimida, que también aparece, en general, cuando hay pérdida de un tipo u otro. En resumen,los pacientesgeriátricos que se deprimen deberíantener una evaluación médica especialmentecuidadosa,así como aquéllos que presentandéficits cognitivos debieranser analizadosdesdeel punto de vista psiquiátrico, para evaluar la presencia de síntomasdepresivos.Las depresionesenmascaradasson cuadrosque, al diagnosticarse, tienen un buen rendimiento terapéutico. Finalmente, los cuadros neurológicos y especialmentedemenciales,debenser evaluadosdesdeel punto de vista psiquiátricoya que los síntomas depresivoso delirantespueden hacer variar el curso clínico y el pronósticodel desordenprimario. El diagnósticoprecoz y tratamiento oportunos,son especialmenteimportantesen los pacientesgeriátricos por dos razones:primero, los episodios no diagnosticados puedencursarmuy fácilmentehaciala cronicidad;segundo,la asociaciónentredepresión y enfermedadesmédicas se relaciona con una mayor morbilidad y mortalidad. Las demencicsconstituyen cuadrosmuy propios de esta edad,de frecuencia sólo Han sido definidascomo una pérdidade funcionesintelecsuperadapor las depresiones. tuales de suficiente severidadcomo para interferir en el funcionamiento social o laboral normal de las personas.Se caracterizanpor alteracionesde la memoria, sobre todo de

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fijación, asícomo alteracionesdel pensamientoabstracto.En general,los cuadrosdemenciales se dan sin una alteraciónmarcadade conctencta. Etiológicamente,existe en generalla evidenciao presunciónde un factor orgánico específico.Cuandohay una etiologíademostrablese hablade demenciasecundaria. La pseudodemenciadepresiva es un cuadro tratable. Generalmentees de curso corto, con un inicio más o menos preciso,que puede asociarsea alguna circunstancia extrema,relativa a factoresvitales precisables.La familia muchasvecesse da cuentade que después de un cambio externo, aparece un deterioro de funciones mentales del anciano,con una progresiónrápidade la demencia.El pacientemismo, a vecestiene una concienciapositiva y clara de la pérdida de sus funciones cognitivas, especialmente despuésde una circunstanciabiográfica que tuvo una clara significaciónemocional.Es importanteel diagnósticoadecuadode estoscuadros,ya que la respuestaal tratamiento farmacológicoapropiadosuele ser espectacular. Las demenciaspor drogas ocuffen al tfllizar alguna sustanciaquímica, cuyos efectoscolateralesson la alteraciónde las capacidadescognitivasdel sujeto.Entre estas sustanciasse puedenmencionarmedicamentosantihipertensivostales como la metildopa, la reserpina,la clonidina, así como paradojalmentelos tricíclicos que se usan en el tratamientode las depresiones. Finalmente,mencionemosentrelas demenciasde etiologíaconocida,la secundaria ala enfermedadde Parkinson,que es progresivay con una intensidadproporcional a la severidaddel desordende movimiento. Muchas veces este cuadro disminuye con tratamientosdel problema generaldel enfermo. Las demenciasprimarias son enfermedadesdegenerativasdel sistemanervioso, cuya etiologíamuchasveceses desconocida.Existe hoy un gran interésen la investigación acercade estoscuadrosque, en la medida que aumentala expectativade la vida de las poblaciones,se hacenmás frecuentes.Dos de las formas más típicas son las demencias multi-infaftos y la degenerativaprimaria, o enfermedadde Alzheimer. Menos frecuentesson las enfermedadesde Jacob-Kreutzfeld.de Huntineton v las secundariasal SIDA. La enfermedadde Jacob-Kreutzfeldcorrespondea un cuadro de comienzo brusco con deterioromental, pérdida de peso y alteracionesdel sueño,que evolucionarápidamentehacia la muerte.Otra demenciade tipo semejanteque estáapareciendoes la que forma parte del cuadroclínico del síndromede inmunodeficienciaadquirida(SIDA). En la medida que la epidemiade esta enfermedadse difunda, se verán cadavez más estos cuadros. La demenciadegenerativaprimaria de tipo Alzheimer correspondea las antiguamentellamadasdemenciasenil y constituyeeI 40 a 60%ode las demenciasprimarias.No ni clínicasentre1asformaspre-senilesy seniles.Es existendiferenciasneuropatológicas más frecuenteentre las mujeresque en los hombres,y progresaen forma lenta hacia la muerte.Como mencionamosantes,estaenfermedady susposiblesetiologíasy tratamientos son objeto de intensosesfuerzosde investigaciónen la actualidad.

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familiay ancianidad Sociedad, Los problemas del anciano deben insertarseen el contexto social donde vive, y en las actitudesculturalesrespectoa la ancianidad.Existe hoy una desvalorizaciónsocial de los viejos, tal como se idealiza a los jóvenes. Dicha actitud social derogatoria se liga al aumento de familias nucleares pequeñasy a la disminución de la familia tradicional extendida, sobre todo, en los núcleos urbanos de clase media en proceso de modemización. Las sociedadesindustrialesy postindustriales,con su foco en la productividady la movilidad social, han hecho que el viejo seavisto como un trabajador de segundaclase, al no tener tna fircrza fisica comparable a la de los adultos jóvenes. El anciano es habitualmenteretirado delaf,Jerza de trabajo, y colocado en una situación de inactividad que, muchas veces, le perjudica, tanto fisica como económicamente.El aumento del conocimiento científico, que se transmite por textos y otros medios ha hecho que el uso de la sabiduríay experienciade la ancianidad,que se transmitía habitualmenteen forma personal, por tradición oral, sea menos importante que antes. Todo esto hace que la sociedadse plantee el costo que los ancianosacarreanmás que los posibles aportesque ellos pudieran hacer, en el plano personal, familiar y social. La familia compartemuchas veces esta actitud social, al no tener espacio fisico para los viejos en casas cada vez más pequeñas.La vida con el anciano inserto en el núcleo familiar es visualizada negativamente.En los últimos años,sin embargo, se ha renovado el interés por la participación de los ancianos; en la casa representa un factor de estabilización en la formación de la estructura psíquica de los niños. Esta reciente revalorización de la "abuelidad", es un hecho positivo. Otra áreade preocupaciónsocial es el uso elevado que los ancianoshacen de los sistemasde salud, aumentandolos costos de éstos (aumento en el uso de medicamentos y procedimientos de laboratorio). Un elemento final, que debe considerarse,es el uso del tiempo libre por el anciano: si no existe un planeamientosocial de dicho tiempo, ellos seguiránsiendovistos más como runa"caÍga" que como un aporte para el rodaje armónico de la sociedad.

Intervenciones desaludmental en la anc¡an¡dad El proceso de reinserción del anciano, debe hacerse tanto en la familia como en la sociedad.Ya dijimos que el abuelo tiene un rol importante dentro de la familia: muchas vecessu participación en el cuidado de los nietos representaun alivio para le generación intermedia, sobrecargadapor tener que labrar y mantenerla calidad de vida familiar. El tiempo libre que tiene el anciano pudiera ser, pues, una importante contribución a la economía psíquica de la familia. Desde el punto de vista de servicios de salud, el anciano muchas veces requiere de intervencionesbreves de apoyo y un uso muy cauto de medicamentos.Lo último se relacionatanto con el costo del uso de múltiples drogas,como con las reaccionesadversas

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y la menor toleranciade los ancianosa los fármacosdentro de los cambiosbiológicos antes descritos. Los cuidados domiciliarios del anciano representanuna altemativa a la asistenciade éste a centroshospitalarioscomplejos. La reinserción social del anciano debe también hacersefomentando una actitud positiva de él hacia su medio ambiente.Existen,paraello, diferentesalternativas:centros abiertos diurnos, talleres protegidos, clubes paralatercera edad.Los anterioresson sólo ejemplos de múltiples iniciativas tendientesa reincorporar al ancianoen forma importante dentro de su red social. El rol activo del anciano en su propia vida, es otro elementoque debetomarseen cuenta tanto en el planeamientodel cuidado de la salud del mencionadoanciano.El ancianoautovalente,reinsertodentrode la familia y la sociedades un ideal asequibleen la medidaen que los sistemassocialesseanmás humanos.El autocuidadode la saluddel anciano,así como la ayudade éstea otros que sehallen en situacionesmás dificiles o que tenganmás edadque él son elementostambiéncruciales.El que el ancianoseael agente de su propio destino,esun conceptoa promoveren el planeamientode serviciospara los viejos. Algunos de los objetivos de estosserviciosde salud se puedenresumir así: - Atenuación del deterioro fisico, que si bien es inevitable,puede ser lento y paulatino. - Prevenciónde enfermedadescrónicas:el uso excesivode alcohol, tabaco o fármacos de diferente índole, pueden prevenir la aparición de algunas alteraciones cardíacas,pulmonareso neuropsiquiátricas. - Cambios de estilo de vida pasivosy aisladosa otros con mayor actividad y reinserciónfamiliar y social. - Prolongación de la autosuficiencia del anciano, que lleve a un aumento de su calidad de vida, considerandoque la vivencia de la temporalidades muy diferentea la del adulto.El fomento de la interaccióncon otros y la preservaciónde un medio fisico, al cual el ancianoestéhabituado,pudiera llevar también ala mantenciónde la autovalencia. Todos los hechosanterioreshacen que la terapiade pacientesancianos,tenga Una de ellas es algunascaracterísticas diferentesa otras experienciaspsicoterapéuticas. el hecho de que el terapeutade ancianostiene un rol doble, de objeto de proyecciones pero al mismo tiempo de sujeto real en la vida del paciente.Algunos transferenciales, pacientesancianostienden a ver a sus terapeutascomo a sus hijos o como a nuevas figuras parentales. Al revés, los terapeutasno preparadospara atenderancianostienden a ver en ellos a suspadreso abuelosy, típicamente,por ejemplo,nieganque puedantenernecesidades en el plano sexual.Asimismo, las terapiascon enfermosterminalespuedenreavivar los temores del propio terapeutafrente a la enfermedado a la muerte, sus dificultades para enfrentarproblemasde tipo orgánico,y también al propio envejecimiento.Es por eso cadavezmás necesarioque todo terapeutaen formacióntengaexperienciassupervisadas tratandoa pacientesancianos.

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La muerte RamónFlorenzano BeatrizZegers Para concluir el tema del ciclo vital, es fundamental referirse a la muerte, ya que ella forma parte integral de la vida. La muerte no sólo le pone término al ciclo, sino que está presentea lo largo de toda la vida, de un modo u otro. Desde la niñez temprana,estamos conscientesde que hay que morir. Esta presenciaconstantede la muerte es aún más clara en el casode los profesionalesde la salud,quienes,además,estánen permanentecontacto con la muerte. Existe abundanteliteratura sobre la muerte. Históricamente, ésta fue de carácter religioso y filosófico, y sólo recientementese ha incorporado a las ciencias psicológicas y sociales.El psicoanálisisfreudianopartió considerandola preocupaciónpor la muerte sólo como una manifestación de angustiasde separacióno de castración,pero luego la elevó a la categoriade instinto independiente(el tanático) que seríael principio explicativo central de la compresiónfreudiana del conflicto psíquico, como expresiónde la lucha entre la vida y la muerte (Eros y Thanatos).

haciala muerte Actitudes El concepto de muerte en el niño muestra una progresiva evolución de acuerdo a las etapas del desarrollo cognitivo descritas por Piaget. La revisión realizada por Pupkin (1996) analizaestasecuenciaidentificando cuatro parámetros:irreversibilidad, universalidad, cesaciónde funcionesy causalidad. Desdeel punto de vista de la irreversibilidad, los niños pequeñosven a la muerte como un fenómeno temporal, reversible y la considerancomo un estadio o etapa de la vida, lo que se explica en parte, por las creenciasanimistaspropias de la comprensión causal de los preescolaresy por otra, porque aún no han establecidocategoríasdiferenciales entre la vida y la muerte, tampoco han adquirido el concepto depara siempre. La muerte es para los niños de estaedad,una continuación de la vida, análogaal sueñoy por ende,se puede despertarde ella; es como un viaje del que se puederegresar,una partida, una separación.Las personasno desaparecensimplemente,sino que debenestarviviendo en otro lugar o se encuentranlejos porque se han ido a vivir a un cementerio. También la analogan al estar enfermo. En un segundomomento, la comprensión de la muerte se vincula a la cesación de funciones.El niño continúa describiéndolaa partir de la vida, aunquesereduceel nivel de actividad o vitalidad. Una persona muerta está menos viva, no posee todas las capacidadeshumanaso éstasmuestranun nivel menor de funcionamiento. Es así que los niños refieren que los muertos escuchany ven peor, no están tan hambrientos como si estuvieran vivos;tn niño de cinco años le decía a su madre te disparé un poquito para que corras más despacio. Progresivamentecomprenderánque con la muerte cesan las

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funcionesmásbásicasobservables:comer,hablar,moverse;luego sedaráncuentade que no pueden respirar,ni escucharni crecer, aun cuando continúan pensandoque éstos sueñan. Más tarde la muerte para el niño es un fenómeno que le ocurre a otros, pero no es algo que le puedepasara él o a otros significativos,lo que se explica en parte por su egocentrismoy omnipotencia.Cree que algunaspersonasno van a morir simplemente porqueel no deseaque semueran.Lafalta de reversibilidadde su pensamientole impide aplicar a sí mismo experienciascon la muerte. Antes de que los niños puedan entenderla muerte como un fenómeno universal e inevitable,creen que hay ciertasaccionesque se puedenrealizarpara evitarla, es así como sela puedeevitar siendointeligente,teniendosuerte,siendocuidadososal atravesar la calle. Los niños creenque los muertosse hacenpequeños;su causalidadmágicahace que se sientanresponsablesde susfantasías,pudiendo interpretarla muerte de otros como resultadode éstas.Así podrá interpretarla muertede un familiar como el deseode aquél de castigarloporque él estabaenojado.Progresivamentesus explicacionescomenzarán a incorporarelementosy causalesmás realistasy específicas,como: violencia,desastres o accidentes. La muertepuedeseralgo que los atormentamucho,dadaslas concepcionesantes analizadas,así la vida en la tumba puede ser poco grata; los muertos pueden estar aburridos,estánsolos, les gustaríasalir, pero el ataúd estácerradocon llave, etcétera. Como se dijo, las preocupaciones del niño se centranmás que en el propio morir, en la muerte de la madre, con el consecuentetemor de ser abandonado.Este temor a la separaciónpareceser mayor en aquellosniños que efectivamentehan sido abandonados por períodosprolongadosen sus primeros años de vida. En el períodode latencia,el niño típicamentetiene la primeranoción-intelectual algunos,vivencial otros- de su propia mortalidad.Ésta es frecuentemente manejadapor los padrescon la promesade la otra vida, en la cual el niño se reúnedefinitivamentecon sus padres.El apoyo de las diferentesreligiones a esta promesa,es importanteen la adherenciade muchaspersonasa ellas. En el período edípico, surgetambién la noción de la muerte como castigoente conductasde las cualesel niño se sienteculpable.Es aquí dondevale la interpretación freudiana de la muerte como angustia de castración: "Has hecho tal maldad, y como castigo te cortan, una parte de tu cuerpo, o aun peor, vas a morir..." En tal época también se siembran las semillas de las conductascontrafóbicashacia la muerte: la valentía y el tomar riegos fisicos a veces excesivos.Esta actitud desafiante,tiene su períodode mayor augeen la adolescenciay en la juventud, cuandola muerte se niega o se ve especialmentelejana.Recordemosel caso de los pilotos suicidasjaponesesen la SegundaGuerra Mundial, que no podían tener más de 20 años de edad. En el períodoadulto la preocupaciónpor la muertereaparecepero con un sentido familiar: temor a que desaparezcan la mujer o los hijos o bien al futuro, en caso de la propia muerte.Éste es el período en que, frecuentemente,se dan muertesaltruistas,en

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el casode los padresque arriesgansu vida por sushijos o por otros. Esta experienciaes frecuenteen situacionesde combate,y constituye una motivación central en los hombres de armas: la capacidadde ofrendar la propia vida en aras de lapatria. Paramuchos, esta muerte altruista se liga al querer preservar un modo de vida, más que la propia vida. En la ancianidad,la muertesehacecadavezmás familiar. Los amigosy parientes van muriendo, y por ello se piensa frecuentementeen ella. Aún algunos la esperancon cierta premura, seapor padecer de una enfermedaddolorosa, cansancio,o simplemente por aburrimiento. A lo largo de la vida existe, siempre, la tentación de la muerte, seapor períodos muy breves o en forma prolongada en las preocupacionessuicidas. Dicha tentación es enfrentadapor las religiones de diversos modos: o bien planteando que hay otra vida despuésde la muerte y ofreciendo un castigo para quienesse suicidan, o bien señalando que esta vida es un tránsito (el "Valle de Lágrimas" dela tradición cristiana), y que por lo tanto, es necesarioaceptarsus doloresy tribulaciones. Una de las preocupacionescentralesde las religiones es proporcionar sentido a la muerte.Las creenciasindividuales estándeterminadaspor las de la familia y enseñadas en la escuela,así como por la cultura. La muerte es,también, un tema centralpara muchos filósofos. Por ejemplo, Montaigne, afirmó "estudiar filosoJía es aprender a morir". El deseode trascenderla muerte es universal en aquellasculturas centradasen la persona; lo es en menor escala en aquéllas que se centran más en la sociedad o la colectividadque en el individuo. Paramuchosestatrascendenciasebuscaen los propios hijos: biológicamente,somosinmortalesa través de ellos. Otros lo hacenpor medio de susobras:sepuede ser inmortal a través de los libros escritos, de descubrimientos o de otras acciones que sean conservadasen la misma cultura. Otro efecto psicológico de la muerte es hacer que la personaquiera "cerrar" y así dar significado a la vida a través de completar sus empresas.Los objetivos personales tiene un límite cronológico dado por la noción de finitud. Hay quienesdeseanjuntar una herencia para dar a sus hijos, quienes ansíancompletar una obra literaria, una industria o empresaagricola,etc. En tal sentido,la muerte provee a la vida con un marco, e impide que ésta pierda sentido por falta de límites. Una de las característicasdel desarrollo sanoen lavejez es aquella sabiduríaque permite aceptatel fin de la vida: se sienteque se ha completadoun ciclo y cumplido una tarea,y que las generacionesjóvenes están a cargo del mundo. Se siente, también, que el mundo ha dejado de ser un lugar familiar: hay nuevos rostros en la prensa, nuevas costumbres,vestimentasy tecnologías,y los familiares y amigos con quienesse recorrió la vida, han muerto. Existe, a veces, un rechazo y distancia hacia lo nuevo, y afroranza por lo que sefue. Cuandoestaactitud mental seune a conviccionesreligiosasacendradas, es comprensibledesearla muerte. La mayona de los ancianos, sin embargo, se apegana la vida. Este apego, que puede verse en forma dramática en los episodios de campos de concentración, o en

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enfermosgraves,sueleser mayor en quienessientenque no han vivido su vida, seapor circunstanciasexternaso por limitacionesneuróticas.Los que sabenque van a morir por padeceruna enfermedadgrave, en generalse resignana ello.

Eltemora la muerte sociales,es suprimirlo.Es común El tema es dificil porquelo habitual,en conversaciones la dificultad de aceptaraun la idea de la propia muerte.Todos tendemosa no reconocer Estasupresiónhaceque la muerte,como el hechoobjetivo de que algún día pereceremos. hecho objetivo sea habitualmentecamuflada:los cementeriosse colocan lejos de los centrospoblados,a los niños muchasvecesse les oculta la muertede parientescercanos, y se utilizan diferenteseufemismoso giros del lenguajepara aludir a la muefte. Tal supresiónsocialexiste,también,en el casode los profesionalesde salud,que tiendenmuchasvecesa no aceptarel hecho de que, en sus hospitales,la gentefrecuentementemuere. La negaciónsocial de la muerte hace que ésta ya no se inserteen el quehacercotidianohospitalario:los depósitosde cadáveressecolocantambiénen lugares subterráneos o alejados,y muchasvecessetiendea no mencionaraquelloscasosque han fallecido.Nuevamenteseusaneufemismoso términoscrípticos("óbito", "exitr.tsletalis", de saludse ha relacionadocon una etc.).Estaactitudcuasi-fóbicade los profesionales negacióny atribuciónde poderesomnipotentessobrela muefte.Se toma así la metáfora de la lucha en contra de la enfermedadcomo un hecho objetivo, y se experimentala muerle del pacientecomo una derrotao humillación personal. Los fenómenosrecién descritosse han explicado,a travésde un hechoconocido en nuestraestructuraciónpsíquica:para el inconscienteno existe la muefte. Una de las característicasde la temporalidadde los modos primitivos de pensar, es que, como seresvivientes,no tenemosni principio ni fin. Los últimos conceptosson aceptadospor el así llamado "ProcesoSecundario",que representauno de los modosmás evolucionados del pensamiento.Pero los niños, los pueblos primitivos y todos nosotrosen los estratosprofundosde nuestrapsiquis, no aceptamosel hecho objetivo de que debemos morlr. Otro corolario de la noción inconscientede la inmorlalidad, es que la muerte tiendea servista como un agresorinternoy setiende,por lo tanto,a proyectarhaciafuera las culpas y las causasdel decesode las personascercanas,amigos o familiares que fallecen. La representaciónmedieval de la muerle como un fantasma encapuchado grafrcadicha creencia.Este hecho hace diflcil asumir la responsabilidadpersonalpor mantenersevivo. La evidenciaactual,aludidaen numerosasoportunidadesa lo largo de estelibro, demuestraque muchasde las causasde muefe frecuentes,hoy día, son autoinfligidas. Lamayoria de las enfermedades crónicasresultande estilosde vida y conductas que la propia personaha llevado a lo largo de los años,tales como sedentarismo, consumo de alcohol o tabaco, dietas inapropiadas,exceso de estréscrónico, etc. La

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dificultad en las actividades educativasy de promoción de salud está en que tendemos a negar la muerte y a proyectar la causade ésta en agentesexternosque aparecencomo inevitables. La psiquiatra austríacaElizabeth Kubler-Ross es quizás la autora que en forma más sistemáticay profunda, ha explorado tanto las reaccionespsicológicas frente a la muerte como las actitudes de profesionalesy familiares frente a la enfermedadcrónica y la muerte de pacientesy parientes,respectivamente.En su libro al respectodescribeuna sucesiónpsíquica de etapasde reacción a la muerte que son, hoy día, ampliamente aceptadas,A saber: l. Primeraetapa:Negación 2. Segundaetapa: Enojo 3. Tercera etapa: Negociación 4. Ctarta etapa: Depresión 5. Quinta etapa: Aceptación Negación. Típicamente,la personaque recibe la noticia de que tiene una enfermedad fataly que sus días estáncontados,respondecon sorpresae incredulidad. Expresionesdel tipo "¡No puede ser!" son frecuentes,asi como la reacciónpsicológica de negación. En ella la persona rechaza consciente o inconscientementela información objetiva recibida, y comienza a act.nr como si nada sucediera.A vecesse suponeque los exámenesque revelan, por ejemplo, la presenciade una leucemia son un error de laboratorio, o coffespondena otra persona.En otras oportunidades,se duda del médico que ha hecho el diagnósticoy se piden segundasopiniones,o bien se decideir a otros centrosmédicos,incluso en el exterior. Algunas de las conductasligadas con dicha etapa de negación son adaptativas. Puede ser útil para el paciente no aceptarde buenasa primeras un pronóstico reservado y buscar otras opciones.El hecho de manteneruna actitud de "aquí no ha pasadonada" permite también enfrentar situacionespersonales,familiares o laboralespendientes. Sin embargo, la negación llevada a un extremo hace que la persona se sienta omnipotente y a veces atrada, sin estarlo. Esto puede llevarla a mantener niveles de actividad excesivoso que se alimente en forma inadecuadao a que no aceptetratamientos que pueden ser drásticos pero potencialmente salvadores. En múltiples ocasionesnos han llamado a ver pacientesque no aceptantomar sus medicamentos,o que rehúsan sometersea una intervención quirurgica indispensable. Entoncesel médico debe tratar de aceptarque el pacientepasapor una fase de negación con su contrapartidainterpersonal,que es el aislamiento.En éste la personadeja de estar abiertaa la información u opiniones de familiares o profesionales,y secierra en sí mismo, tratando de elaborar internamenteel impacto de la noticia. En la mayoría de los casos, se sale de esta fase más o menos rápidamente,y sólo una minoría de pacientesse aferra a una posición de negación patológica de la realidad.

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Enojo. En esta etapalapersonareconocela existenciade la amenazao inminencia de la muerte, pero externaliza dicha reacción atribuyendo la culpa de lo que acontece a otros. Típicamente se molesta con familiares y otras personascercanas,pensandoque no reconocióinicialmentela seriedadde la situación,éstees visto como el responsable de la progresión o irrecuperabilidad de la enfermedad. En dicha etapael pacientepasaa ser "dificil de manejar" desdeel punto de vista de los profesionales.Puedetornarse exigente o rebelde para tomar sus medicamentoso seguir las recomendacionesmédicas. Las enfermerasconfirman que el paciente no aceptalos horarios rutinarios de la sala,o que discutelos procedimientosde laboratorio o terapéuticosde modo a vecespoco razonable. El paciente,a su vez, se sienteen una situacióninjustay mira con rabia y a veces envidia a los familiares y amigos que prosiguen su vida habitual. Los rasgosde personalidad se exacerban,y los pacientesobsesivos,por ejemplo, tratan de mantenersecadavez más en control de la situación, leen sobre su enfermedaden libros de texto, y a veces piden accesoa su historial clínico. Los pacientesparanoideosagudizansu desconfianza, atribuyen sus síntomasa efectos colateralesde los medicamentosque estánrecibiendo, y amenazana veces a sus médicos con demandarlosjudicialmente si las cosasno andan bien. Los anteriores son ejemplos extremos. En la mayoría de los casos,esta fase de enojo y rebeldía es transitoria,y la personapasa a latercera etapa,denominadapor Kubler-Rossde negociación. Negociación.En estaetapala personacambiade táctica,y envez de pelearcon Dios o con el destino,recriminándolesla injusticia que implica haberlo escogido aélpara morir, entra a regatearuna extensión,o seaun período de mayor sobrevida.Típicamente se toma la actitud de"si sobrevivopor un año, o por un mes,prometo comportarme bien, o contribuir a tal obra de caridad'. Muchas vecesla personacoloca una fecha límite de significaciónbiográfica: el matrimonio de un hijo o la ftnalización de una empresa,o una obra artística o literaria. La personaa vecesno confia esto a su médico, sino a un sacerdoteo amigo cercano.En dicha etapa,la personase puederecuperaren forma impresionantepara quienesconocen su real estadode salud. Hemos visto a pacientescon cánceresterminalesconcurrir a situaciones importantes para ellos aparentandonormalidad, para desplomarsede dolor despuésdel evento en cuestión. Esta etapa es de breve duración, y no se dan necesariamenteen todos los casos. La fase siguiente es mucho más frecuente: la denominadadepresión. Depresión. En ella la personaacusael impacto emocionalde la realidad de la cercaniade su muerte, ante la cual ahora se rinde. Muchas veces la depresión aparece cuando los mecanismosanteriores,de negación, de extemalización o de postergaciónya

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no se pueden mantenermás. La personapresentauna incapacidadfuncional más y más marcada,o debe sufrir cirugía mutiladora, que puede desfigurarlo en forma evidente. Las pérdidasfisicas parcialespueden acarreaÍsentimientosdepresivosintensos a veces.En otras oportunidades,la situación familiar o financiera de la familia pasaa ser negativamenteafectadapor la enfermedad.Si la madre es la enferma, su hospitalización prolongadatrastocalas rutinas hogareñaso el cuidado de los hijos. Si lo es el padre,la pérdidade ingresoshaceque seanecesariovenderposesiones preciadas.El costo de los tratamientoses, a vecesalto, y la personapuedever cómo los ahorros de una vida se consumen rápidamente. Hay pues, numerosas razones para experimentardepresionesreactivas en una situación como ésta.Además de estascausas objetivas, existe la así llamada "Depresión anticipatoria", qtJecorrespondeal duelo por adelantadoen relación a la propia muerte. Ambos tipos de depresiónse confundeny hace que la persona entre en un período de desánimo, desinterésy pérdida de las ganas de seguir luchando. Aparecen en esta fase muchos de los signos clínicos de los cuadros depresivos,acompañadosa veces por franca ideación suicida. Uno de los factores de riesgo alto para completar un suicidio es el tener un diagnóstico de enfermedadfatal, o de recaida de un cuadro crónico severo y doloroso. Muchas personasllegan y se quedan en dicha etapa. Una de las principales razonespara consultar al especialistade salud mental en enfermos terminales son por lo tanto, formas crónicaso arrastradasde depresión.Tales consultasdebenser aprovechadas para intentar revisar con el paciente el proceso evolutivo descrito hasta ahora, evitando la sola prescripciónde antidepresivos. Muchas veces, una intervención psicoterapéuticaen tale momentos, puede producir un profundo alivio, al permitirle a la persona abrirse en relación a sus temores, preocupacionesy sensaciónde estar librando una batalla perdida. Sea a través de una intervención profesional, sea porque la propia persona a ella, la fase siguiente-la última en la secuenciadescrita evolucionaespontáneamente por Kubler-Ross- es la aceptación. Aceptación. En esta etapa el desenlacefatal en corto o mediano plazo se toma ya no como una derrotatemida, sino como algo inevitabley qtizá necesario.La persona es capaz de mirar lo que viene con mayor tranquilidad, y de hacer planes realistaspara su familia. Quienestienen conviccionesreligiosas acendradas,miran la muerte ya cercana como un tránsito, y se preparanpara éste lo mejor posible. Quienes carecende ellas, puedenmirar el momento como el fin de su ciclo vital personal,pero como parte de otro más amplio, sea el de su familia, sea el de la historia o de la naturaleza.La tónica emocional -en cualquier caso- es de paz y aceptaciónde lo que sobrevendrá.Se emocionales las respuestas considerala muertecomo un destinoinevitabley desaparecen anteriores de enojo, rabia o negación. Para quienes rodean a la persona en esta etapa, puede ser difícil entender su desapegoy ensimismamiento.Al aceptarla muerte, surgeun desinteréspor personaso

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situacionesmuy queridas.El pacientegustaentoncesde hallarsesolo o en contactocon \a naturaleza, o en los entornos donde pasó buena parte de su vida. Cuando está hospitalizado,muchasvecespide el alta para retornara su hogar. Paralos profesionalesque lo cuidan,surgeaquí,típicamentecierto desconcierto frente a esta resignacióndel pacientea su destino.La actitud puederepresentaro una verdaderaaceptación,o un quererdejarde luchar.La petición de alta,entonces,esa veces denegada,y la resignaciónvista como un fatalismoinnecesario.Es importantedistinguir, entonces,entre el pacienteque no quiere luchar cuandotiene buenasposibilidadesde sobrevida,o el que no quiereprolongar la esperade lo inevitable. La posibilidad En el último caso,aún en dicha etapasemantieneciertaesperanza. de la recuperación,basadaen la apariciónde una nueva droga o en una cura milagrosa, en nuestraexperiencia,se mantieneen la mayoría de los casos.Siegetha descritocómo esta actitud se halla en la base de muchos casosde personasque han experimentado recuperacionesdramáticas,muchasvecesno entendiblespara la ciencia médica.

El paciente moribundo Ya dijimos que una parte importantede la vida de los médicos,se desarrollaalrededor del tema de la muerte.El enfrentarla muertede los propiospacientes,y el comunicaresta cerlezaa ellos y a sus familiareses una situacióndificil para muchosmédicos.Algunos tienensuspropiosconflictoscon el tema:éstaesuna motivaciónfrecuenteparaseleccionar carrerasde la salud,y, por lo tanto, tienden sobreprotegera sus pacientesy evitan confrontarloscon un diagnósticofatal. El comunicarleo no al pacienteque va a morir, es una decisióncomplejaen la cual no cabenreglasgenerales.Lamayoria de los pacientesgraves,envíanmensajesmás o menos explícitos con respectoa su necesidadde saberqué les acontece.En nuestra experiencia,cuando los pacientesno quieren saber 1o que sucedeaún cuando se les comuniquela verdad, siguen defendiéndoseactivamentede acusarrecibo del mensaje médico. En todo caso el error más frecuentees el opuesto:el no contar la verdad a un pacienteque necesitasaberla.Muchas veces se da una colusión entre el médico y sus familiares,que impide que el moribundotome decisionesimportantes,aclaresituaciones pendientes,y cierre su ciclo vital sin experimentarconscientementesus últimos días. Dicha actitud crea, asimismo, una atmósferade secretoy desconfianzaenfreel enfermo moribundo y sus familiares. Lo anterior se liga al hecho de que la muerte es un proceso natural, y hay que saberaceptarlocomo tal. El otro tema vinculado a este concepto,es la eutanasiay la prolongaciónarlificial de la vida, lo que en la actualidades tecnológicamentefactible.

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gravey la muerte Reacciones de la familiaantela enfermedad La enfermedadterminal de mal pronóstico, provoca también una respuestaemocional intensa en los familiares del afectado: es importante tomar dichas respuestasmuy en cuenta.El saberque un marido va a morir, por ejemplo, hace que su cónyuge se enfrente a la perspectivade cambiosradicales,no sólo por la pérdida de su pareja, a veces de muchos años, sino por tener que enfrentar ahora la vida sola. Si el marido ha sido la principal fuente de sustento para la familia, su muerte cercana suele implicar cambios en el nivel de vida, venta de bienes, o la necesidadde comenzara trabajar para subsistir. Cuando se mantiene una situación económica consolidada, la viuda deberá hacersecargo de la administración de ésta,y a veces enfrenta a esasalturas situacionescomplejas.Lo anterior explica porqué, muchasvecesla reacción de la mujer seade resentimientoo aún de enojo. Se siente dejada sola y abandonadapor su marido,con una cargaque la parecea vecespesadaen exceso.Puedeasimismoresentir la escasaayuda del resto de la familia, y pensarque los hijos o los médicos,no están conscientesde lo que a ella se le viene encrma. Cuandoes la cónyuge la que enferma,el marido puedeexperimentarsentimientos encontrados.Si ella trabajaba,su aporte desaparece.Si estabaen el hogar, desaparecerá el apoyo emocional y la "infraestructura logística" que ella representa.Lo anterior puede parecer una descripción fría y mecanicista,pero si bien al relación de pareja tienen un componenteafectivo central, también implica un apoyo mutuo, en el cual muchasveces el hombre puede desarrollar actividades externas importantes porque "cuenta" con su mujer apoyándolo con la crianza de los hijos, la organizaciónde su casay otras tareas inaparentespero no por eso menos importantes. Al enfermar ella, este equilibrio se desplomay se producenreaccionesemocionalessimilaresa las antesdescritas. El resto de la familia a vecesno aceptalas necesidades del marido o su cónyuge. En dichas situaciones,él agradecesobremanerauna tarde en la que unatia se hace cargo de los niños, o bien para ella, es importante que un hermano mayor se siente a ayudar a analizar la situación financiera de su familia. Otro tema complejo, habitualmente,es el de la comunicación de la familia con el enfermo terminal. Para todos es dificil hablar naturalmentedel tema de la muerte de uno de sus miembros y, típicamente,se tiende a evitar mencionar éste frente al afectado directo. Es sorprendentea veces ver cómo miembros de una pareja que han compartido todo por treinta o cuarentaaños,no mencionan frente al otro la información de que uno de ellos tiene una enfermedad fatal. Este ocultamiento de hechos a veces obvios adelgazamiento,desfiguramiento fisico, etc.- introduce un elemento de insinceridad o engañoen los últimos días de la vida del marido o de la mujer. Ello se liga ala presencia de emociones, a veces intensas en la situación. Una de ellas es la culpa: el sentirse responsablede no haber presionado para acudir antes al médico, o el haber omitido consultar otra opinión despuésdel diagnóstico benigno del primer facultativo, siguen nuestra experiencia- a muchos viudos o viudas despuésde la muerte de agobiando su pareJa.-n

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Tal como el pacientepasapor una serie de fasesantesde aceptarsu situación, lo mismo le sucedea la familia. Despuésde una negacióninicial ("Esto no puede estarle sucediendoa mi marido,padre, etc)'), se pasaa una de rebelión,en la cual se consultan otros especialistas,se planeano realizanviajes al exterior a centrosmédicos de fama Estarebeldíasuele mundial,y aún,a veces,se caeen manosde curanderoso charlatanes. mezclarsecon enojo, ya seacon el médico que no hizo el diagnósticoa tiempo, con el personaldel hospital o la clínica que no permite visitas. O con ellos mismos, como ya dijimos, por no haber presionadomás diligentementeal pacientea consultar. La expresiónabiertade reaccionesemocionaleses útil tanto en las etapasanteriores como en las siguientes,de depresióno pena anticipadapor la muerte que se avecina.Típicamente,las así llamadasreaccionesde "duelo patológico" aparecenposteriormente en aquellos familiares que evitaron demostrarsus emocionesmientras su ser querido aún vivia. La fase de duelo anticipadoes dificil en especialpara personascon caracterespoco demostrativos.La que sigue lo es -a la inversa- para quienesse han apegadomucho al moribundo.Cuandoésteaceptasu partida inminente,sueleaislarsey se aleja emocionalmentede quienes le rodean. Este aparentedesinteréses dificil de tolerar para algunosy es importanteseñalarlesque tiene un sentidoimplícito de preparación paralajornada que pronto se emprende. En todaslas situacionesrecién descritaspuedeser muy útil la ayuda de amigos, sacerdotesy profesionales.El facilitar la comunicación entre familiares, el ayudar con quehaceres domésticoso cuidadode niñospequeños,o la simplecompañíaen estedificil período son extremadamente necesarios.

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7 Capítulo PSICOLOGTA SOCIAL Y PROFESIONES DE I.A SALUD Ramón Florenzano

a salud y la enfermedadson fenómenosque varían de acuerdo a las circunstancias T I-¿ culturales. En diversos lugares del globo los factores psicosocialesson claves para determinar quién está enfermo, y qué sucedecuando alguien presentaun problema de salud.Aún dentro de una cultura dada,hay variaciones subculturales:dependiendode su nivel socioeconómico,etnia, sexo o extracción urbano-rural, una persona recurrirá más rápido o más lentamente a un servicio de salud, consultará a una curandera, lutilizará algún procedimiento altemativo de medicina natural, o no hará nada, confiando en que por sí solos.Asimismo, la visión de los legoses diferentede los síntomasdesaparecerán la visión profesional acercadel proceso de salud-enfermedad,lo que es importante al formular diagnósticos o prescribir tratamientos. Estos temas han adquirido progresiva importancia en la medida que los costos de los servicios de salud han crecido, y que ha aumentado progresivamente el interés por la promoción de estilos de vida sanos. El autocuidadoen salud ha sido un movimiento destinadoa evitar la aparición de enfermedadescrónicasdel adulto el cual ha insistido en el papel que puedentomar tanto pacientes como familiares en la atención sanitaria.

Lapercepción desaludy enfermedad Una de las investigacionesclásicasacercade cómo sepercibe el estadode salud fue hecha en la décadade los 70 por Herzilch en Francia. Ese estudio encontró que la tendencia general era proyectar el origen de las enfermedadesal estréslaboral. Esto se refería no sólo a enfermedadesinfecciosas,sino a los accidenteso a los trastornosmentales.A la inversa, la salud puede ser percibida como algo interno a la persona,con tres componentes: salud como carencia de enfermedad, una "reserva de salud", determinada por la constitución y la herencia, y un estadopositivo de bienestar o equilibrio. Los estudios psicológicoshan elaboradoel conceptode enfermedad,yendo desdeun conceptopsicopatológico -centrado en la presencia de síntomas propios de condiciones mórbidas específicas- hasta uno psicosocial positivo -centrado en un estado de equilibrio y bienestar-, donde se encuentrala definición de la OMS clásica acercade la salud como

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ttn"estadode completobienestar.físico, mentaly sociaf'. Los estudiosempíricosrevelan que los gruposmás deprivadossocioeconómicamente tienen mayor noción de las visiones mórbidas, y los más privilegiados, de las visiones positivas del continuo saludenfermedad.Una definición distinta es la salud como un estadofuncional,en el cual se puedenrealizar las tareascotidianassin especialesdificultades. El conceptomédico de enfermedadha evolucionadodesdeun foco exclusivoen la enfermedad,en el modelo racionalistadecimonónico,hastaotro actualque comprende ademásde los factoresbiomédicoshabituales,las nocionesde capacidadfuncionaly los elementospositivos recién mencionados. Desdela antigüedadexisteuna noción ética acercade la mantenciónde la salud, basadoen la analogíaentre saludy bondady enfermedady maldad.El mantenersesano es propio del hombre virtuoso,y el enfermardel vicioso. En la medida que la sociedad seha secularizado,lamantencióndel propio estadode salud,ha pasadoa sersocialmente muy importantey necesario,y el mantenersesano se ha relacionadocon autocontrol, fuerzade voluntad y autodisciplina.La mantencióndel cuerpoha pasadoa ser el centro de un movimiento que tiene por un lado elementospositivos, al preconizareI cuidado frente a la utllizaciín de sustanciasquímicas nocivas o de incurrir en otras conductas nocivas para la salud,pero que puedetambién centrarseen una comercializaciónde la salud: pensemosen la industria de ropa deportiva, de las máquinaspara mantenerse fisicamenteesbelto,de los programascomercialesparabajar de peso, etcétera.

Saludy enfermedad enla comunidad Diversos estudioshan documentadolas característicassociodemográficasde quienes enfermany de los usuariosde serviciosmédicos.Así por ejemplo, se sabehoy que las mujeresconsultanmás que los hombres,que los niños y los ancianosconsultanmás que los jóvenes y adultos.Lautllización de serviciosse asociatambiénal nivel socioeconómico (NSE), al origen étnico, al estadocivil y al tamañode la familia. Paracomprender porqué algunosrecurrena recibir atenciónprofesionaly otros no, se han desarrollado diversasteorías acercade Ia conductade enfermar, la que se revisa a continuación.

Laconducta deenfermar Es importanteentenderque más que la presenciao ausenciade enfermedad,lo que hace que las personasacudana su médicoes su respuestaa los síntomas.Un imporlanteteórico de estetema, el sociólogoDavid Mechanic,ha resumidola evidenciaal respectoseparando la "auto-definición" de estarenfermo,de la "hétero-definición",dependiendode si la propia personaes la que se declaraenferma,o bien, si son otros quieneslo hacen.

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TABLA 7-I. VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTADE ENFERMARSBC{IN MECHANIC l. Visibilidad, reconocimiento e importancia perceptual de los síntomas y signos. 2. Severidadpercibida de los síntomas (o sea, estimación personal del peligro ahora o en el futuro). 3. Grado en el que los síntomas alteran las actividades familiares, laborales o sociales. 4. Frecuencia de aparición de los síntomas o signos; persistenciay recurrencia de éstos. 5. Umbral de tolerancia de quienes están expuestosy evalúan los síntomasy signos. 6. Información existente, conocimientos y supuestosculturales acerca de la conducta frente a síntomas o signosdados. 7. Necesidadesbásicas que pueden llevar a mecanismosde negación del síntoma. 8. Necesidadesque entran en competencia conla conducta de enfermar. 9. Interpretacionesaltemativas posibles que se le puede dar a los síntomas una vez que éstos con reconocidos. 10. Disponibilidad de recursos para tratamientos, cercanía geográfica y accesibilidad fisica y psicológica de los servicios de salud. Esto incluye no sólo los costos ligados a la accesibilidad geográfica, temporal o económica, sino otros costos tales como estigma o distancia sociales o sentimientos de humillación.

Muchos resisten la imposición de un diagnóstico mórbido sobre ellos, por lo que es necesarioejercer presión social para que consulten.Las variables que de acuerdo a Mechanic influyen en la conducta de enfermar se presentaen la Tabla 7-1. Los factores culturales influyen también en la conducta de enfennar: en los Estados Unidos, por ejemplo, se ha comparado cómo reaccionan pacientes de origen anglosajón con otros de origen italiano o judío. Los primeros tienden a adoptar una actitud estoica y objetiva con respectoa sus síntomas,alejándoseen alguna medida de otras personas.Por el contrario, los pacientesde origen europeomediterráneotendían a adoptar una actitud más exigente y a buscar apoyo familiar y externo. Fenomenología de los síntomas y conocimiento de la enfermedad. Aquellos síntomasque comienzan de un modo brusco y repentino, tales como la fiebre alta, o el dolor abdominal agudo, son más fácilmente interpretadoscomo una enfermedady por lo misrno, obligan a buscar apoyo médico en forma más rápida. Esto, en comparación con aquéllos que se presentan en forma lenta o insidiosa. El grado de incapacidad funcionaltambiéninfluirá en la preocupaciónpor los síntomasespecíficos.El problema es que algunas enfermedadesserias,como ciertos cánceres,no tienen síntomasllamativos ni dan problemas funcionales hastabastanteavanzados,dificultando un diagnóstico

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oportuno. El conocimiento de las enfermedadeses también un elemento determinante en la consultamédica oportuna,ya que ésteposibilitará fanto el reconocimientode las que potencialmenterepresentanun riesgo de vida parael sujeto,así como enfermedades el conocimiento del tratamientode las condicionesmórbidas. Es por ello importante insistir en la necesidadde una adecuadaeducación para la salud en la educación general. Gatillos. Estetérmino es utilizadopor algunosinvestigadoresparareferirsea los motivos que obligan a consultar, es decir, al hecho que "gatilla" la conductade acudir al médico. En general,pareceser que la mayoría de las personastoleran susmolestiaspor bastantetiempo, y que los síntomasmismos no son suficientespara hacer que alguien acudaa una consultamédica.Entre los "gatillos" se encuentran: a) La aparición de una crisis interpersonal (una muerte o enfermedad en la familia). b) Interferenciaevidentecon relacionessocialeso interpersonales. c) Sanciónsocial: presión de los demáspara que consulte. d) Interferenciapercibida con las actividadesfisica o laboral. e) Prolongación de los síntomas,y fijación de un plazo falal'. "si me siento igual el próximo lunes, entoncespediré hora". Percepción de costos y beneficios. Los profesionalesde la salud tienden a pensar que un individuo racional informará de cualquier síntoma que le provoque molestiaso dolor. Paraellos, el explorar la quejay restablecerla salud es una prioridad obvia. Pero para la mayoríade las personas,la buenasalud es una meta entremuchas,y no necesariamentela prioritaria. En un momento dado, una persona puede decidir postergar la consulta, o un tratamiento dado, como por ejemplo una hospitalización, porque resulta inoportunay onerosaen exceso.La necesidadpara un padre de seguir aportandoeconómicamentea la familia, o de una madre de cuidar a sus hijos pequeños, hacen que se posterguea veces por período prolongadosconsultaso procedimientos diagnósticoso terapéuticosnecesarios.En ese sentido,se ha dicho que la importancia que se atribuye a la salud variará segúnun conjunto de circunstanciaspsicosocialesy económicas. Derivaciones. Es muy raro que una personallegue a un hospital o consultorio sin anteshaber conversadocon alguien. Alrededor de tres cuartos de las consultasse hacendespuésde hablar con un parienteu otra personacercana.Tal como los médicos tienen circuitosprofesionalesde derivación,existencircuitos legospara llegar al profesional. Freidson ha diseñadoun modelo de derivación, que considera:a) el grado de congruenciaentre la subculturadel pacientey la de su potencialmédico; b) el número relativo de consultoreslegos existentesentre la percepcióninicial de los síntomasy la decisión de acudir o no al médico. Así, en un grupo con gran distanciacultural entre

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paciente y médico y con una red extensa de parientes o amigos que aconsejan con respecto a qué hacer, se llega a una muy baja tasa de utilización de servicios de salud. Ocasionalmente,los parientes o personascercanastoman la iniciativa con respecto a consultar. Esto es especialmentecomún cuando los síntomas son percibidos como severos,peligrosos en cuanto a affrerzaÍ la vida del paciente o de personascercanasa éste. Por ejemplo, cuando hay sospechasde maltrato infantil, surge la necesidadética o legal de intervenir.Lo mismo sucedeen casosde psicosiso de cuadroscon convulsiones de gran mal. En el caso de la epilepsia,por ejemplo, se ha encontradoque cuatro de cada cinco consultas son iniciadas por otra persona,y no por el paciente. En general, los familiares son más eficientes en conseguir que un paciente renuente acepte consultar. Acceso a servicios de salud. La accesibilidad a los servicios es compleja, y se propuestola ha ley de cuidados inversos,de Tudor-Hart: mientras más necesidad,menos servicios de salud. En diversos países del mundo se ha documentado cómo los más deprivadossocioeconómicamenteson los que más requierenatención de salud,y los que más dificultad tienen para recibirla. A la inversa, mientras mejor situación económica y calidad de vida tienen los habitantes de un barrio urbano, mejor calidad de servicios obtienen. La explicación de este hecho está dada por la organización de los servicios y el acuerdocon las leyes de mercado.La accesibilidadgeográfica,especialmenteen áreas rurales, también limita la posibilidad de recibir atención oportuna: a mayor distancia de un centro de salud, menor número de personasacude a consultar.

y terap¡as Autocuidado, alternativas autoayuda Sólo un número relativamentepequeño de los problemas de salud llega a la atención de los profesionales.Esto implica que la gran mayoríason resueltospor el propio paciente: el autocuidado y la automedicación son mucho más frecuentes de lo que los médicos esperan.Las personasque están acostumbradasa automedicarseconsultan poco a los profesionales,aun cuando presentenproblemas severos.En un estudio, dos de cada tres medicamentostomadospor sujetosestudiadosera autoprescrito,y de éstosúltimos, sólo uno de cadadiez lo había empezadoa tomar alguna vezpor sugerenciade un profesional. La automedicaciónes pues generalmenteuna alternativa a la consulta a profesionales. Quienes usan los servicios primarios de salud, por otra parte, se automedican mucho menos que los no usuarios. En el último tiempo han proliferado los grupos de autoayuda, cuyo prototipo histórico ha sido Alcohólicos Anónimos, que tiene un buen efecto en casosde alcoholismo crónico. Posteriormente,han surgido grupos de familiares de esquizofrénicos,de pacientescon cuadrosdermatológicos,depresivoso bipolares, hipertensos,pacientescon cincer, padresde niños discapacitadoso leucémicos,víctimas de accidenteso desastres,

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etc. Algunos de estosgruposhan sido desarrolladosdesdelos serviciosde salud,como redes de apoyo por o para familiares de sus pacientes, pero muchas otras veces han surgido en forma independiente.Hoy cada vez más se consideran a estos grupos de autoayudacomo un elemento integral de la red de servicios de atención primaria. A esta aproximación "complementaÍia" se opone otra "alternativa", que se coloca en antagoniscomercializados,y mo a los "serviciosexpertos",que son vistos como deshumanizados, poco atentosa las necesidadesrealesde los usuarios. En relación al último punto, en la década de los 90 se desarrollaron cada vez más terapias alternativas o no-ortodoxas, dadas por no profesionales, tales como acupunturistas,quiroprácticos,homeópatas,yerbateros,y otros. Esta medicina tiene sus raíces en los antiguos chamanes,machis o hechiceros,pero continúa teniendo usuarios a veces en grandesnúmeros no sólo en sociedadesprimitivas sino también en centros urbanos. En muchos casos los pacientes recurren paralelamente a estos curanderos alternativos y a los servicios profesionales de salud. Esta popularidad de las terapias alternativaspuede tener que ver con la progresiva desilusión de la gente con la biomedicina actual. Una aproximación más globalizante, humana y centradaen la promoción del bienestar,más que en la eliminación de los síntomas,es vista como más holísticay satisfactoriapor muchos. Antropólogos médicos, como Kleinman han descrito cómo los sistemaslocales de salud se complementan en tres modalidades: popular, folklórica y profesional. La medicina popular incluye el autocuidadoy la automedicación;funciona independientemente de la medicina organizada.La medicina folklórica incluye especialistasno profesionales, que ofrecen terapias alternativas o no-ortodoxas. La profesionalizaciín de la atención de salud, dice esteautor, ha llevado a distanciar a los médicos de los pacientes, ya que definen su foco técnicamentecon el término de enfermedades,envez de malestares, molestias o achaques) como lo definen los propios pacientes.Para Kleinman, la biomedicinaoccidentales el ejemplomás extremode estefenómeno,ya que el lenguaje, procedimientos y marcos referencialesde los médicos especialistasson cada vez más distantesdel mundo real de suspacientes.Esto ha llevado a proponer un movimiento de re-humanización o re-encantamientode la práctica médica, para evitar este exceso de distancia.

Larelación médico-paciente El acto médico esenciales el encuentroen la intimidad de la sala de consulta. de una persona que está (o cree estar) enferma, con un médico en el cual confia y al cual acude en busca de ayuda. Para que estos encuentros sean exitosos, es necesario que, ademásdel conocimiento clínico y técnico, se desarrolleuna interacción afectiva y social entre profesional y cliente. Este tema, que hemos analizadoen otras publicaciones, será aquí revisadodesdeuna perspectivapsicosocial.

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TALCOTT PARSONS TABLA 7.2. ROLESDE PACIENTEY Ir¡ÉOTCOSPCÚTN Paciente: rol de enfermo

Médico : rol profesional

OBLIGACIONESY PRIVILEGIOS

EXPECTATIVAS

1. Debe querer mejorarse lo antes posible.

l. Aplicar un grado elevado de conocimientos y destrezastécnicas a los oroblemas mórbidos.

2. Debiera buscar atención profesional y cooperar con su médico.

2. Actuar en beneficio del paciente y la comunidad más que en el propio interés(económico,científico, etc.).

3. Se le permite (y a veces obliga a) dejar de lado algunas de sus actividades normales (laborales o

3. Ser objetivo y emocionalmente desapegado (no juzgar a los pacientesen términos de sus propros

domésticas).

valores personales,o involucrarse sentimentalmente 4. Es visto como en necesidadde cuidado

con ellos).

e incapaz de mejorarse sólo por su voluntad o mediospropios.

4. Mantenersedentro de las normas de la oráctica profesional. DERECHOS l. Examinar fisicamente al paciente así como conocer aspectosíntimos de su vida personal.

2. Autonomía importante en su práctica profesional. J.

Ocupar posición de autoridad en relación al paciente.

Roles socialesde médico y paciente.Uno de los principalessociólogosdel siglo XX, Talcott Parsons,describió los roles socialesde médico y paciente como patronesde interacción socialmentepautados,que definen obligaciones y expectativasmutuas para cada participante.Tanto el médico como el paciente articulan un mecanismo para enfrentar los problemas de la enfermedad cuyo objetivo es volver a la salud y al cumplimiento de los roles sociales habituales del paciente. Esa descripción es la de un "tipo ideal", o modelo útil para analizar los casosparticulares, que no necesariamente coincide en todos sus aspectoscon é1.Para Parsons,el rol de enfermo le permite (y a veceslo obliga) a dejar algunasde sus actividadesy responsabilidades cotidianas,tales y como trabajar o hacer deportes, además le impone buscar atención profesional para recuperarse.Estasexpectativasse unen a la obligación de mejorar lo antesposible, seguir las indicacionesprofesionalesy cooperarcon el médico (TablaT-2).

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266 BIBLIOGRAFIA

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8 Capítulo ESTRES: UN MODELO PAIRA I.A PSICOLOGIA DE I.A SALUD CarlosCruz

I ser humano enfrenta en este nuevo siglo una realidad de salud distinta de las pasadascenturias,en las cualesseproducíaninfeccionesepidémicasque diezmaban a la población mundial. Los cambios globales en las condiciones de vida, tales como el uso del agua potable y el desarrollo de alcantarillado, acompañadode cambios específicos, como el descubrimientode los antibióticos, han permitido mejorar las expectativas de vida, lo que avalala idea de que se está alcanzandouna adaptaciÍn positiva. Luis Vargas planteaba que la medicina del futuro iba estar orientada a normalizar a seres sanos, desajustadospor el acoso diario de diferentes amenazas(estresores)a nuestro equilibrio, tales como la contaminación aéreay acústica,el mayor nivel de agresividad en nuestrasrelaciones,la premura que nos impone la sociedadindustrializada, etcétera. Consideradoasí, el estréscobra especialimportancia en psicología, pero no sólo para los profesionales, sino también para el público, que considera el estrés de origen psicológico como una enfermedadmoderna y no como una mera respuestapsicofisiológica. En este sentido, podemos encontrarnosante una evolución psicosocial propia del siglo XXI, para la cual se tiene que desarrollar una nueva adaptación. Definición de estrés. Paraunos es enfermedaddel tipo psicosomático;para otros tensión, nerviosismo, cansancio o sufrimiento. Puede decirse que el estréstiene todos estos ingredientes,pero que esto lleva a una ambigüedadque nada ayuda. Se consideraque el gran promotor del concepto de estrésfue el médico investigador Hans Selye, quien desarrolló y popularizó el término, pero que según nosotros simplificó la definición en exceso. Expresó en 1974 qte'oel estrés es una respuesta inespecífica ante cualquier demanda". Por nuestra parte, hemos desarrolladouna definición que apunta a precisar con *Estrés es el comportamiento heredado, defensivo y/o más detalle qué es el estrés: adaptativo, con activación específicaneuro-endocrino-emocionalante un estímulopercibido como amenazante(estresor)para nuestra integridad o bienestaf'. (Ver Figura 8-1). Ejemplifiquemos:

Médica Psicología

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E

RESP SISTEMA NEURO ENDO CR I N O INCREMENTO HORMONAL CAMBIOMEDIO I NTERNO

RESPUESTA CONDUCTUAL ADAPTATIVA

Figura 8-1. Representación de los componentesde la definición de estrés.(GentilezaEdicionesUniversidad Católica de Chile).

Imaginemosquenosmovilizamosen un buspor la ciudady que de pronto,en cosa de segundos,el vehículo se estrellacon otro: saltamosde nuestrolugar y nos golpeamos con algún fierro (amenazaa ntestra integridad o estresor),pero quedamosconscientesy pudiendo movernos.En esosinstantesel tiempo se detienepara nosotroso se distorsiona: lo central en esemomento es salvarnosdel peligro que se cierne (se activa el mecanismo innato defensivodel estrés). Notamos que nuestro corazón late aceleradamente,sentimos miedo y angustia, pero no dolor y discurrimosapresuradamente las opcionesposibles(la respuestaneuroendocrino-emocional entraenjuego). Nuestratendenciainnataseráescapardel vehículo para salvar nuestra vida y nos moveremos para lograrlo. Posiblementenos ocurrirá que nos sentiremoscon más fuerza y energiaque lo habitual (las hormonas descargadasen la sangrenos permiten estarespuesta). Quizás deberemosromper una ventanapara lograr nuestro objetivo y no dudaremos en hacerlo.Escaparemos 1omás rápidamenteposibley sólo cuandoestemosalejados del accidente comenzaremosa volver a nuestro ritmo normal de vida: hemos logrado salvarnosdel peligro inmediato. En esta definición el estresornos parecemás preciso, e incluye la noción de amenaza,que pone en juego en la personaun programa grabadoen los genesy que tiene la característicade inducir un comportamientoinstintivo (heredado),básicopara iniciar la respuesta.

Fil tes

paralapsicología Estrés: unmodelo delasalud

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Hipotálamo

CORTISOL

ADRENALINA

Sistema simpático

Figura 8-2. Representacióndel sistemahipofisiario y suprarrenalcon indicación de las hormonasestimulantes durante la respuestadel estrés.(Gentileza Ediciones Universidad Católica de Chile).

Contrariamentea Selye, para nosotros la reacción neuroendocrinatiene característicasespecíficas,pues es sólo en el estrésdondeaumentala actividaddel hipotálamo (centro nervioso cerebral)y la hipófisis (glándula ubicadacercanaal cerebro)con descarga hormonal de ACTH (hormona adrenocorticotrófica).Simultáneamente,se estimula el sistemanervioso autónomo (se llama así porque regula funciones como la respiración y la digestión con autonomía de nuestraconciencia). Ambas "descargas"se dirigen hacia una glándula llamada suprarrenal,por encontrarseubicadasobreel riñón. Es estaglándula la que descargaadrenalinay cortisol, las hormonasdel estrés(ver Figura 8-2). Sin embargo,esteesquemaestásobresimplificadoy se hacenecesariocomplejizarlo.En los últimos añosha tomado un nuevo ímpefu la neurotransmisióndel estrés,con estimulantes resultados: actualmente se postula que el estímulo de alarma podría ser transmitido en el sistemanervioso central vía colinérgica y actuar sobre el hipotálamo; aquí habrían mediadores intrahipotalámicos, de los cuales se ha podido identificar la bombesina(péptidoaisladode la piel del sapoBombina Bombina), cuyo equivalenteen mamíferos es el péptido liberado de gastrina (GRP) y la neuromedina B y C. El GRP la actuaria estimulando al factor liberador de corticotrofina (CRF) desencadenándose respuestadel estrésantes descrita. Sabemosademásque durante esta respuestael GRP aumenta su actividad a nivel de hipotálamo (núcleo paraventricular) y en el núcleo del tracto solitario del bulbo raquídeo, lo que explicaría su participación en la activación simpática directa característica(ver Figura 8-2).La investigación actual ha demostrado

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que el GRP tiene un conjunto de acciones, administrado centralmente, que permite caracterizarlocomo neurotransmisordel estrés:reduce la ingesta de alimentos mediante un efecto saciatorio; inhibiría la percepcióndel dolor; a nivel del sistema nervioso autónomolos cambiosmetabólicos,cardiovasculares y termorregulatoriosse semejana los observadosduranteel ayuno;a nivel gástricoel GRP tendríaun efectoantiulcerogénico. Todasestasaccionesdan cuentade un organismoque estáenfrentandoun proceso de adaptación.Finalmente,agreguemosque la neurotransmisiónde la respuestaa nivel centraltendríauna salidavía adrenérgica,puestoque éstapuedeserbloqueadacon el uso de propanolol,aun en presenciade GRP. Así pues,nos acercamoshaciauna mayor precisiónde qué es el estrés.Podemos adentrarnosun poco más en esteprocesoal diferir nuevamentede Selye,quien propone la idea de que existe estrésaún en situacionesplacenteras.Para nosotrosesteplanteamiento es incorrecto,ya que distinguimosemocionesplacenteras(protectorasparanuestra salud),con leve a moderadadescargade adrenalina,pero sin estimulacióndel cortisol, como nos ocuffe frente a noticias agradableso celebracionesfamiliares. En contrapartida, existen emocionesintensas,habitualmentedesagradablesporque hay amenaza,con descarga de adrenalinay cortisol, con estrés. De este modo podemos afirmar ahora que el estrés es una reacción natural de adaptaciónfrente a luna amenazao estresory no una enfermedad. Sin embargo,esimportantedetallaraún más cómo esestareacción:decíamosque es una respuestaa un estímuloestresante;esteestímulotiene la característicabásicade percibirse como amenazante. En este punto debemoshacer notar que el sentido de amenazaestá dado ya sea internamenteo de modo externo; es decir, el riesgo de ser atropellado serápercibido por la mayoría de las personas como una amenazapara su vida (amenaza externa). No obstante,un ascensolaboral puede ser visto como un logro que proporciona satisfacción o genera ansiedad(amenazainterna). Siguiendoestalínea,R. Lazarusdesarrollóun modelo cognitivo de comprensión del estrés.Este autor plantea que frente a un estímulo percibido como estresantese evalúan las opciones de afrontamiento del problema (coping). Entre las estrategiasde afrontamiento distinguió dos tipos: una enfocada al problema que nos afecta y la otra enfocadaa la emoción que el problemaproduce en nosotros. La primera estrategiabuscamodificar la situaciónque nos ha provocadoestrés y, en general,se la consideramás efectivaque la segunda,que se refiere a la atenuación de la emoción desencadenada por el estrés.El enfrentaruna situaciónestresantepuede clarificarse recumiendoa nuestro ejemplo del accidente:lo más probable es que un afectadopor é1, que pide ayuda activamente,tenga mayores probabilidadesde salir adelanteexitosamenteque aquel accidentadoque llora desconsoladamente sin moverse del sitio. Sin embargo,la estrategiade enfrentamientoenfocadaa la emocióntambiénes útil, en especialen situacionesen las cualespoco podemoshacer:es frecuenteque en las terapiasde parejase favorezcael desarrollode la toleranciay del humor como un modo

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de atenuarlas emocionesnegativasproducidaspor los conflictos que los traen a consultar, antes de concentrarseen la modificación de la situación problemática. El buen desarrollo de estas formas de enfrentar los problemas son una de las claves para nuestrasalud mental. SegúnL. Vargas: "el solucionar y sobrepasarsituaciones estresantes,pero manejables,contribuye a afianzar la propia normalidad psicológica". Éste es el concepto de adquirir maestría en la ejecución o "dominio de la situación". Desde un punto de vista neuroendocrinopodemosprofundizar nuestracomprensión de las bases del estrés siguiendo el modelo postulado por Gray, según el cual la personalidady las emocionesestaríandeterminadaspor dos sistemasafectivo-motivacionalesreconociblesanatómicamente en el encéfalo.De estamanera,nosotrosreaccionaríamosfrentea estímulosnegativoscomo los castigos,la novedado la falta de recompensas,inhibiendonuestraconductay redirigiendonuestraatencióna otros estímulos.Este proceso ocurriría por activación del sistema inhibitorio de la conducta que estaría radicado en el sistema neuronal septohipocámpico. La inhibición exagerada de este sistemapor una mayor sensibilidadal castigoexplicaríala angustiaen susbasesbiológicas. En oposición a este sistema, estaríamos dotados de un sistema motivacional apetitivo o positivo que tiende a activar nuestra conducta en situaciones de probable recompensao en evitación activa de un peligro o castigo. Situaciones que evaluamos como de esperanza,satisfaccióno alivio "encenderían"este sistema,que estaríaradicado en las vías dopaminérgicas. En la Figura 8-3 se puede apreciaruna visión esquemáticadel estréscomo un proceso. Por una parte se observa a la personacomo un círculo, teniendo en su interior una vulnerabilidad o resistencia,que se refiere a una cierta capacidadinnata para tolerar o sucumbir frente a las demandasdel medio. H. Eysenck ha desarrolladolos conceptos de neuroticismo y extroversión como característicascon las cuales nacemos y que determinan cómo evaluamos lo que nos acontece. Sobre esa matriz comenzamos a integrar las experienciastempranas,que a su vez pueden debilitar o fortalecer nuestra capacidadde adaptación.Experienciasde cariño y apoyo nos darán seguridady tenderán a disminuir nuestrosestresoresinternos,tales como exigenciasdesmedidas,culpas,etc. La matriz así constituida evaluará los estímulos del medio y determinará su valencia positiva (placentera) o negativa (estresor) a través de una estimación cognitiva, pero también teñida de emoción y ello determinarála activación neuroendocrinacorrespondiente.Desdefuera del círculo, la Figura 8-3 muestralos estímulosagradables,que tienen un efecto protector sobrenosotrosal gratificarnos y proporcionarnosun equilibrio frente a los estresores.Éstos últimos pueden ser de distinta magnitud, pero es interesante destacarque se teníala noción que sólo los eventosvitales mayores (separación,despido laboral, etc.) podían tener algún peso sobre el bienestarde la persona,pero actualmente sabemosque los problemas cotidianos (ruidos molestos, discusionesfamiliares) pueden tener izual influencia.

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pE R SO N, q

ESTIMACION ACTIV

NEUBOCOGNITIVAE=3 EMOCIONALENDOCRINA

rsríH¡ur-os AGRADABLES (PROTECTORES)

INFLUYE

A FUTURO Figura 8-3. Representación sintética del flujo de eventos que realiza la persona en estrés. (Gentileza Ediciones Universidad Católica de Chile).

La figura se completa al actuar la persona,observándoseuna conductao proceso interno, y que su éxito o fracaso para adaptarsea la demandainfluirá sobre su seguridad para manejar las futuras situacionesestresantes.

Estrésy susapl¡cac¡ones Salud-Enfermedad al Modelo Se mencionó la idea de normalidad psicológica y estrés.En estepunto coincidimos con la OrganizaciónMundial de la Salud en su definición de los tres criterios esencialesde salud mental de un individuo: a) El conocimiento y aceptaciónde sí mismo b) La correcta percepción del ambiente c) La aptitud para la integración, que le permita hacer frente a las necesidadesy dificultades de la existencia,tanto en períodosde crisis como ante los continuosesfuerzos de adaptaciónque exige la vida cotidiana. No obstante,con frecuenciaseobservaa personasque en ocasionesseencuentran por los problemaso, dicho en palabrascomunes,"estresadas".Ha ocurrido sobrepasadas entonces lo que certeramenteSelye describió como una "Mal adaptación", que es un fracaso transitorio frente al estrés. Técnicamentelo denominamosun "Trastorno de adaptación", y lo describimos como un estadode perturbaciónpsicológica con síntomasemocionales(angustia)o de la

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Ttrr,l 8-1.TNDICADOnES ntoquÍrr,rtco-cI-ÍNlcosoEI- ¡srRÉs Presión arterial Temperatura corporal Glicemia - hematócrito Neurohormonas circulantes: B-endorfinas,VIP, ACTH, sustanciaP Neurotransmisorescirculantes: catecolaminastotales, GABA, Bombesina, CRF Indicadoresenzimáticos:ácido úrico, interleuquinas,etc. Encuestascortas, sistemáticas,computarizables,respecto de la historia y presentedel sujeto. (Modificado de: Isabel Marín, l99l)

conducta,que se producen en respuestaa un estresoridentificable (separaciónmatrimonial, fracasoacadémico,enfermedad,jubilación, etc.) y que tiene lugar dentrode los tres mesessiguientesa la presenciade éste.Se dice que la personaexperimenta"sentimientos de incapacidad para arreglárselascon la vida, para planificar el futuro o pam continuar con la situación actual". Es posible que en un futuro cercano,éste y otros trastornos relacionadoscon el estréspuedan ser estudiadosdesdelas perspectivasbioquímicas y clínicas conjuntamente, lo que daría un mayor sustento a estos cuadros. La Tabla 8-l muestra algunos elementosposiblesde medir en relación al estrés. El manejo específico del trastorno de adaptaciónescapaal ámbito de esteartículo, pero digamos que el objetivo es facilitar herramientasque le permitan a la persona encarar adecuadamentesu problemática: revisión objetiva del conflicto aportando soluciones alternativaspara buscar apoyo de sus cercanos,usar fármacos en dosis bajas si es necesario,etcétera. Existe en la actualidad un gran debatee investigacionesen curso para dilucidar el rol del estrésen la génesisde las enfermedades,discusión que aún no estáresuelta.La mayoria de los estudiosapuntana que el estréscrónico puedeprecipitar una enfermedad, pero no seríael responsabledirecto de ella. Desde una perspectivacomplementariaa la anterior podemos intentar comprender también qué le ocufre a las personascuando enfernan, es decir, cómo se adaptanal hecho de estar enfermos, dado que esto implica rrna amenazaa su integridad. Dicho en otros términos, la enfermedadpuedeser conceptualizadacomo una forma severade estrés psicológico. J. Wilson-Barnett plantea que en cada persona será la evaluación de la experienciade estar enfermo, las característicasde personalidady su modo de enfrentar previamente la enfermedad lo que determinará su comportamiento actaal frente a la situación.

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De interés para nosotros será el precisar cuándo y porqué alguien decide o no pedir ayuda por un problema médico. Sabemosque los factores son múltiples: dolores intensos o vagos inquietan más que una herida en un dedo, que aparece visible y circunscrita; enfermedadesque conocemos y manejamos nos amenazanmenos que aquéllas que son completamentenuevas.Una investigación realizadacon universitarios que concurrieron a su servicio de salud estudiantil, observó que aquellos estudiantesque reportaron "estrés alto" -para esta medición se consideró la frecuencia con que éstos se sintieron solos o nerviosos- demandaronmás servicios médicos que aquéllos que tenían "estrés bajo" (60%ovs. 38%). La conclusión del estudio fue que el estréspuede disminuir la tolerancia al disconfort fisico, conclusión qrtecalza con la noción que describíamosen la Figura 8-3 como estresoresinternos que afectan nuestra aproximación a nuevos problemas. Si ampliamos nuestra mirada no deberíamosdejar pasar por alto la idea del rol del enfermo, vale decir, que la enfermedades reconocida socialmentecomo una condición que exime de algunasresponsabilidades(trabajar, por ejemplo), pero que obliga a buscarayuda,a cumplir con las indicacionesde personascompetentes(personalde salud) y abandonarel rol de enfermo tan nípido como sea posible. Sin embargo, J. WilsonBarnett menciona a lo menos cuatro distintos tipos de conducta frente al rol: a) Adoptar el rol y renunciar a él al recuperarse. b) Rechazarlo o evitarlo. c) Adoptarlo rápidamentey no renunclar. d) Evitarlo y luego tomarlo y asirse a é1. De estasconductas,la primera es la más adecuada,pero las restantesson relativamente frecuentes y debemos aprender a abordarlas. Un modo para conseguirlo es preguntándosequé "gana" el paciente al tomar una determinadaactitud hacia su enfermedad. Puede que se encuentre sobrepasadopsicológicamente por la idea de estar enfermo y preferirá ignorar la situación. Por el contrario, puede ser que su situación normal sea agobiantey la enfermedadle proporciona un escapepara ella. En todos los casos el diagnóstico médico es similar, pero el modo de sobrellevar su dolencia será significativamente distinto. Como corolario de lo anterior, de la percepción que el paciente tenga de su enfermedady cómo éstaamenazasu equilibrio psicológico, dependerála adherenciaa los tratamientos que se le indiquen: en palabras de J. Wilson-Barnett, "aunqLte muchos pacientes esperan una determinadaprescripción cuando visitan a su médico, hasta en la mitad de los casoshayfallas para tomar susmedicamentosde acuerdo a Io indicado". De acuerdo a diferentes estudios se ha establecido que es un problema prevalente que varía entre el 25 y 50oAde los pacientes.Si bien no existe un prototipo de pacienteno adherentea tratamiento, la investigación ha aportado información valiosa acercade las condicionesque facilitarían o entorpeceríanla adherencia.Entre éstascabemencionar la duración de la enfermedad:un cuadro agudo requiere menos esfuerzoen su control que

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uno crónico y en éste último puede ayudar mucho la supervisión del equipo para clarificar las indicaciones al paciente, dado que a mayor complejidad de éstas es mayor su falta de adherencia (entendiendo también adherencia como el seguir las indicaciones erróneamente). Por otra parte, si el paciente no cuenta con apoyo social o familiar o no tiene fe en las medidas terapéuticas es más probable que no siga un tratamiento regular. El rol de los miembros del equipo de salud puede ser entendido siguiendo el modelo del estrés: si nos encontramos con una persona que se siente amenazada por la enfermedad, requerirá nuestro apoyo emocional, es decir, un trato amigable, para sentirse menos incómoda, pero también que seamos claros y precisos al detallar nuestras indicaciones, pues se encuentra en un estado emocional distinto que puede restringir

su

comprensión. El estrés aplicado a la clínica puede entenderse mejor si nos referimos a las implicancias de la hospitalización. Permítasenos dar un testimonio personal de enfermedad aguda: "Había vuelto de vacaciones y sin embargo, me sentía decaído, como con un estado gripal en ciernes. Días después sentí un dolor intenso en la espalda, que me dificultaba la respiración. Ambas molestias o síntomas interferían mi vida habitual, pero no la imposibilitaban. Estaba intentando adaptarme a una adversidad transitoria y llevadera. A pesar de ello (o quizás por eso) decidí consultar un médico y tomarme exámenes,pero éstos no fueron concluyentes. Este primer paso nofue, entonces, exitoso. Como los síntomas continuabanfui a la urgencia de una clínica; esto me significaba qvanzar en qclarar mi enfermedad, pero crecía el temor de ser hospitalizado y las contrariedqdes que esto implicaba (pérdida de independencia, reposo médico, menores ingresos, etc.). "Y la hospitalización fue indicada y se precisó que tenía una embolia pulmonar, cuadro de moderada gravedad. "Mi proceso de adaptación tomó entonces otro rumbo: aclarar qué me había ocurrido, cómo sobrellevarlo lo mejor posible y regresar q mi casa tan pronto pudiera. Lo primero, me ayudó a enfrentar un conjunto de exámenes aclaratorios, tales como un Ecodoppler de extremidades inferiores (que descartó una tromboflebitis), una angioTAC de abdomen y pelvis que descartó neoplasias abdominales, entre otros. Afortunadamente este proceso ocurrió rápidamente, en un lapso de 3 días, y para mí el desaJíofue "interpretar" los discursos médicos y sus consecuencias (por ejemplo, enfrentarme a la idea de que podía estar desarrollqndo un cáncer de páncreas) y tolerar las incomodidades propias de los exámenes (como beber y retener más de un litro de agua para el examen pelviano). "A lo anterior se sumó el tratsmiento: estqr en unq Unidad de Cuidudos Intermedios, en reposo absoluto y constantemente conectado a un fluido externo, me exigía una disposición de ánimo diferente, para tolerar el orinar en un recipiente (que mostró ser un magnífico colaborador) o permitir que una persona me lavqra prolijamente. Me llama la atención cómo mis metqs en esos días eran sencillas: poder lograr levantarme para ir solo al baño

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y ducharmey volver a vestirmecon ropctde calle, las cuqlesdisfrutécuandose concretaron. Debo agregar que mi estadíase hizo más llevaderagracias a la visita de misfamiliares y amtgos. "La salida de la Clínica fue otro objetivo que alcancé satisfoctoriamente:pude salir caminqndoy sin dolor, con un tratamientofarmacológico anticoagulanteen curso al que debía adaptarmeen las semanassiguientes". Sabemosque una hospitalización es un sucesosignificativo en la vida de cualquier persona.Se ha planteadoque hay 5 reaccionescomúnmenteesperabies:ansiedad, temor, aumento de la initabilidad (mayor irascibilidad), pérdida de interés en el mundo externo,preocupaciónpor los propios procesos(concentrarseen las propias funciones corporales), como se aprecia en el testimonio anterior. Habría también una mayor fatigabilidad y una menor habilidad para enfrentar la hospitalización derivada de la propia enfermedady su desgasteen el organismo.Y en este sentido se coffe el riesgo de considerarerróneamenteque el enfermo al centrarseen suspropios procesoscorporales no le atribuye importancia a lo que está sintiendo. Otro hecho de importanciaes si el pacientese encuentraaislado o en sala con otros pacientes.Habitualmente el grupo desarrolla una subcultura,en la cual se premia el humor y se rechazala expresión de malestar, conductasque favorecen la adaptación de la enfermedady la permanenciaen el hospital. Cuandose ha encuestadoa los pacientesacercade sus objecionesen relación a la hospitalización,han sido frecuenteslas críticasen cuantoal uso del orinal ("pato"), el ruido, las rutinas rígidas, la presenciade muchas caras nuevas,estar en pieza solo y escucharhablar a los médicosacercade ellos usandotérminostécnicos. También la falta de información es una queja común en la mayoría de las encuestas.En un estudio,el25oA de los pacientesexpresóno saberqué médico lo había visitado; tn 39oAestabainsatisfechocon la cantidadde informaciónrecibiday tn 650A deseabatener más información.Esta última cifra podría explicarsepor dos razones.La primera, que el paciente se encuentra ansioso, lo que dificulta su comprensión y la segunda,que el médico no le haya explicado bien. Otrohallazgoes que los pacientesmásjóvenes (< de 40 años)y las mujeresson, en general,más críticas.Sin embargo,las conclusionesapuntana que, globalmente,los pacientestienen más sentimientosy actitudespositivashacia la hospitalización. Testimonio del paciente antesmencionado: "En mi caso, el control del dolor, el aclarar mi diagnósticoy susposibles consecuencias(descartar un cáncer)y el inicio de un tratamiento efectivo sobrepasaron con creces las incomodidadesde la hospitalización, ademásde sentir que la Clínica era un lugar seguro donde estar para la situación en la que me encontraba (comopara enfrentar emergenciasen el caso de que ocurrieran)". A partir de este tipo de investigacionesse han podido establecerperfiles de pacientesde mayor riesgo de tener alteracionespsíquicas debido a una hospitalización,

parala psicología Estrés: unmodelo delasalud

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a saber:pacientesmenoresde 40 años,pacientesingresadospara investigaruna enfermedad, pacientesaquejadosde cáncer,infeccioneso causasdesconocidasy pacientesque tienen facilidad para desarrollar sentimientos de ansiedad y depresión (detectado por inventarios de rasgos de personalidad). Testimonio del paciente antesmencionado: "En mi caso, que correspondería a la segundacategoría,puedo afirmar que el momentode mayor ansiedadsepresentó ante la posibilidad de tener una neoplasia". Finalmente, hemos preparadopara el estudiantealgunos consejosgeneralesque puedenayudarleen el buen manejo del estrés.Éstos estánbasadosparcialmenteen los aportes de Madders y Covey. Una primera recomendaciónes intentar precisar cuánta tensión (estresores)podemos tolerar; dicho de otro modo, debemosaprendera "administrarlos", conociendonuestra fortalezasy debilidades.También nos referimos a la capacidadde reconocercuándo estamosfatigados y necesitamosdescansar.Covey va más allá al promover la proactividad, la cual se trata no sólo de tomar la iniciativa: "significa que, como seres humanos, somos responsablesde nuestraspropias vidas. Nuestra conducta es una función de nuestrasdecisiones,no de nuestrascondiciones". Una segundaidea útil es la de encararlas situacionesque nos ocasionanestréspara acostumbrarnosa ella. Si el trabajo con un computador nos perrurba y debemos hacerlo, es mejor encararla situación y aprendera manejarlo. No significa convertirnos en expertos,pero sí en buenos usuarios. Esta postura también puede ser útil para sobrellevar bien una enfermedadcrónica. El tercer consejose refiere al manejo del tiempo: éstetiene una influencia básicaen nuestravida diaria. La capacidadde una adecuadaprogramación del tiempo ocupacional, laboral, social y familiar constituye una fuente de control de potencialesestresores. La clave para seguir lo anterior es la ordenación de nuestras actividades y su priorización porque sin prioridades estamossin una fundación para nuestrasacciones. Un consejo muy ligado a lo anterior es el de la creación y uso del tiempo libre: priorizando podemos disponer de tiempo para nosotros. Pareceexistir en Chile una cultura del trabajo contabilizado por horas y no resultados.Si sus circunstanciasse lo permiten,tiene por delanteel desafio de crear un espaciopara Ud. que le reportará grandesbeneficios,"permitiéndolerecargarbaterías"que el estrésle ha consumido. La detecciónde difrcultadesen la comunicacióncon los demáscercanosy el esfuerzo por solucionar el distanciamiento, son claves para controlar el estrésderivado de las relaciones personales. Sin intentar dar la solución, creemos que Covey resume el meollo de ella: "bLtscercomprenderprimero y despuésser comprendido es la esencia del respeto a los demás".

Psicología Médica

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Este consejo también es aplicable al trabajo y su buen enfrentamiento.En una sociedad cada vez más "interconectada",debemossaber valorar las diferencias entre nosotros y aunar fuerzas. ( A tono con lo anterior,nuestrosiguienteconsejose refiere a un buen manejo del presupuestoy de nuestracapacidadde endeudamiento,de serprevisoresy calcular gastosimprevistos.Las dificultades económicasconstituyenun estresorde gran intensidad. No quisiéramosterminar estarevisión sin unaspalabrasde optimismoi no se alarmefrente al estrés,puede ser una experiencia enriquecedora. Cuídeseen el día a día, practicando algún ejercicio de relajacíón, ya seq muscular o mental. Finalmente,el lector no debeolvidar que si bien todos tenemosuna constitución genéticaque puede determinaruna cierta vulnerabilidad y aun cuando no podamosmodificar un ambientedesfavorable,'otodos somoa'@i@fugr en",",1,,"1i,, der a adaptar nuestras reacciones al medio". ¡;,i,:.:''

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