М И Н И СТ Е РСТ В О О Б РА ЗО В А Н И Я РО ССИ Й СК О Й Ф Е Д Е РА Ц И И В О РО Н Е Ж СК И Й ГО СУ Д А РСТ В Е Н Н ЫЙ У...
31 downloads
174 Views
251KB Size
Report
This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form
М И Н И СТ Е РСТ В О О Б РА ЗО В А Н И Я РО ССИ Й СК О Й Ф Е Д Е РА Ц И И В О РО Н Е Ж СК И Й ГО СУ Д А РСТ В Е Н Н ЫЙ У Н И В Е РСИ Т Е Т
ПА Т О ЛО ГИ Я И М М У Н Н О Й СИ СТ Е М Ы: А ЛЛЕ РГИ Я , И М М У Н О Д Е Ф И Ц И Т Ы У чебное пособие для студентов С п ециа л ьно с ть 011600 - био л о гия
В О РО Н ЕЖ 2003
2 У тверждено на учно -мето дичес к им с о вето м био л о го -п о чвенно го ф а к ул ьтета 27 о к тября 2003 г. (п ро то к о л № 17).
А вто ры: Путинцева О .В . С а л ей А .П.
У чебно е п о с о бие “Па то л о гия иммунно й с ис темы: а л л ергия, иммуно деф ициты” п о дго то вл ено на к а ф едре био ф изик и и био техно л о гии и к а ф едре ф изио л о гии чел о век а и живо тных био л о го -п о чвенно го ф а к ул ьтета В о ро нежс к о го го с уда рс твенно го универс итета . У чебно е п о с о бие явл яетс я ча с тью к урс а л ек ций “Иммуно л о гия” и рек о мендуетс я дл я с туденто в 4 к урс а био л о го -п о чвенно го ф а к ул ьтета , с п ециа л ьно с ть 011600 − БИО Л О Г ИЯ .
3 СО Д Е РЖ А Н И Е Ч а с ть 1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. Ч а с ть 2. 2.1. 2.1.1. 2.1.2. 2.1.3. 2.1.4. 2.2.
В ведение … … … … … … … … … … … … … … … … … … . А л л ергия … … … … … … … … … … … … … … … … … … . С та дии ра звития а л л ергии… … … … … … … … … … ... А на ф ил а к с ия … … … … … … … … … … … … … … ...… . А то п ия и п с евдо а л л ергия … … … … … … … … … … . Пищ евая а л л ергия … … … … … … … … … … … … … .. Иммуно деф ицитные с о с то яния … … … … … … … … Первичные иммуно деф ицитные с о с то яния… … … … Первичные иммуно деф ициты с деф ек та ми В -к л ето чно го звена иммунитета … … … … … … … … . Первичные иммуно деф ициты с деф ек та ми Т -л имф о цито в… … … … … … … … … … … … … … … … . Д еф ек ты ф а го цита рно й с ис темы… … … … … … … … ... С индро мы с деф ицито м к о мп о ненто вс ис темы к о мп л емента … … … … … … … … … … … … … … … … . В то ричные иммуно деф ициты … … … … … … … … … О с но вные во п ро с ы дл я с а мо с то ятел ьно й п о дго то вк и п о к урс у “Иммуно л о гия“… … … … … … … … … … Л итера тура … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
3 4 6 11 12 13 14 14 16 20 23 26 27 28 30
В В Е Д Е НИЕ Иммунна я с ис тема чел о век а с ф о рмиро вал а с ь вп ро цес с е дл ител ьно го ф ил о генетичес к о го ра звития, к о то ро е п ро ис хо дил о п о д да вл ением ес тес твенно го о тбо ра , с вяза нно го с п о с то янным к о нта к то м с п а то л о гичес к ими мик ро о рга низма ми. Здо ро вая иммунна я с ис тема с п о с о бна ра с п о зна вать все чужеро дные а нтигены ио с ущ ес твл ять реа к ции, на п ра вл енные на их ус тра нение. Био л о гичес к о е ра с п о зна вание о с но вано на к о мп л имента рно м вза имо дейс твии двух мо л ек ул . Н а руш ения но рма л ьно й деятел ьно с ти иммунно й с ис темы о рга низма чел о век а мо жет п риво дить к во зник но вению ра зл ично го ро да за бо л еваний, к о то рые п о дра здел яютс я на с л едующ ие груп п ы. 1. Иммуно деф ицитные с о с то яния. О ни с о п ро во жда ютс я с нижением ф унк ции иммунно й с ис темы и ра звитием неп о л но ценно го иммунно го о твета , п ри к о то ро м о рга низм чел о век а теряет с п о с о бно с ть а дек ватно с о п ро тивл ятьс я инф ек циям. 2. А л л ергичес к ие за бо л евания. Т а к а я п а то л о гия ха ра к теризуетс я п о выш енно й чувствител ьно с тью (гип ерчувствител ьно с тью) иммунно й с ис темы к а нтигена м (а л л ергена м) п ри п о вто рно м к о нта к те с ними. При это м о тветные иммуно л о гичес к ие реа к ции нес о ра змерны тем во змо жным на ру-
4 ш ениям, к о то рые мо жет вызвать п а то генный ил и с о верш енно безвредный а нтиген (на п ример, ра зл ичные к о мп о ненты п ищ и). 3. А уто иммунные за бо л евания с вяза ны с на руш ением меха низмо в иммунно й с ис темы, п о зво л яющ ие о тл ича ть “с во е” о т чужеро дно го , всл едс твие чего п ро ис хо дят реа к ции иммунно й с ис темы п ро тивк л ето к с во его о рга низма . 4. Иммуно п а то л о гичес к ие п ро цес с ы реп ро дук ции. 5. Иммуно п а то л о гичес к ие п ро цес с ы п рира звитиио п ухо л ей иммунно й с ис темы идругих с ис тем о рга но в. Д а нно е учебно е п о с о бие ра зра бо та но п реп о да вател ями био л о го п о чвенно го ф а к ул ьтета , о с ущ ес твл яющ их втечение мно гих л ет п ро ведение за нятий (л ек ции, с емина ры) п о к урс у ”Иммуно л о гия“. О но п о с вящ ено двум вида м иммуно п а то л о гии. Ч а с ть п ервая “А л л ергия“ п о дго то вл ена до центо м к а ф едры ф изио л о гии чел о век а и живо тных, к .м.н. А .П.С а л еем, ча с ть вто ра я “Иммуно деф ицитные с о с то яния” − до центо м к а ф едры био ф изик иибио техно л о гии, к .б.н. О .В .Путинцево й. Часть 1. А ЛЛЕ РГИ Я А л л ергия − п о выш енна я чувствител ьно с ть о рга низма п о с л е дейс твия а л л ергена , п риво дящ а я к ра звитию ра зл ичных п а то л о гичес к их иммунных реа к ций п ри п о вто рно м п о п а да нии то го же а нтигена вк ро вь. По нятие "а л л ергия" введено в1906 го ду К .Пирк е иБ.Ш ик о м. С ино ним а л л ергии − гип ерчувствител ьно с ть. Э то т термин ввел Р.К ук (1930) и ра здел ил гип ерчувствител ьно с ть на немедл енный и за медл енный тип ы. Принята с л едующ а я к л а с с иф ик а ция а л л ергии: 1. А на ф ил а к тичес к а я, т.е. реа к ция между ф ик с иро ванным на к л етк е а нтител о м и а л л ергено м. Примеры: а то п ичес к а я бро нхиа л ьна я а с тма , с енна я л ихо ра дк а , а на ф ил а к тичес к ий ш о к , к ра п ивница . 2. Цито то к с ичес к а я реа к ция иммуно гл о бул ино в к л а с с о в M и D с к о мп о нента ми к л ето чно й о бо л о чк и. Примеры: иммуно цито п ения, гемо л итичес к а я а немия. 3. Реа к циииммунных к о мп л ек с о в, к о то рые мо гут о бра зо выватьс я в к ро виил итк а нях. Примеры: с ыво ро то чна я бо л езнь, ра зно видно с ть неф рита , мес тно е во с п а л ение. 4. К л ето чна я реа к ция с енс ибил изиро ванных Т -л имф о цито вс о с п ециф ичес к ими а л л ергена ми. Примеры: к о нта к тный дерма тит, о тто ржение тра нс п л а нта та . 5. С тимул иро ванна я гип ерчувствител ьно с ть. Н а п ример, а уто а нтигены к с о бс твенным к л етк а м щ ито видно й жел езы. 6. К л ето чна я цито то к с ично с ть. Н а п ример: хро ничес к ий геп а тит, язвенный к о л ит, ра звитие о п ухо л и, п а ра зита рные инф ек ции.
5 По п а то генезу а л л ергичес к ие реа к циип о дра здел яютс я: − с п ециф ичес к ие (ис тинные); − нес п ециф ичес к ие (п с евдо а л л ергичес к ие). Ис тинна я а л л ергия во с но вно м о п о с редо вана с IgE, а п с евдо а л л ергия о т IgE неза вис има . Д л я с п ециф ичес к их а л л ергичес к их реа к ций о бяза тел ьно ра звитие с енс ибил иза ции (п о выш ение чувствител ьно с ти) к вп ервые п о п а вш ему в о рга низм а л л ергену. Пс евдо а л л ергичес к ие реа к ции во зник а ют п ри п ерво м к о нта к те с а нтигено м безп редварител ьно й с енс ибил иза ции. А л л ергены, п о с туп а ющ ие во рга низм изо к ружа ющ ей с реды, − это эк зо а л л ергены, а с о бс твенные видо измененные бел к и− это эндо а л л ергены (а уто а л л ергены). В за вис имо с ти о т мно гих ус л о вий о дин и то т же а нтиген мо жет вызвать л ибо иммунную, л ибо а л л ергичес к ую реа к цию. В бо л ьш инс тве с л уча ево тветна я реа к ция о рга низма за вис ит о т реа к тивно с тииндивидуума . Реа к тивно с ть о рга низма − это его с п о с о бно с ть о твеча ть изменениями жизнедеятел ьно с ти на во здейс твия внутренней и внеш ней с реды. Э к зо а л л ергены п о дра здел яютс я на инф ек цио нные и неинф ек цио нные. Н еинф ек цио ннымиа л л ергена мимо гут быть: − п ыл ьца деревьеви тра в(береза , о с ина , о реш ник , о дуванчик , п о л ынь идр.); − п ыл ьца с ел ьс к о хо зяйс твенных к ул ьтур (ро жь, к ук уруза идр.); − до ма ш няя п ыл ь (к ниги, к о вры, мех, мус о р); − до ма ш ние на с ек о мые (та ра к а ны идр.); − эп идерма л ьные о с та тк и (ш ерс ть к о ш ек , с о ба к , к о ро в, л о ш а дей и других живо тных, а та к же п ерья п тиц); − яды иинс ек тные о с та тк и(п чел ы, о с ы, к о ма ры); − нео рга ничес к ие химичес к ие вещ ес тва (с о л и ник ел я, п л а тины, ртути идр.); − о рга ничес к ие химичес к ие вещ ес тва (п о л имеры, к ра с к и, с тира л ьные п о ро ш к и, мо ющ ие с редс тва, о тдел ьные с о рта мыл а идр.); − к о с метичес к ие с редс тва; − п ищ евые п ро дук ты (яйцо , о рехи, мо л о к о , бо бо вые, мо л л юс к и, ра к иидр.); − п ищ евые к о нс ерванты, с та бил иза то ры, к ра с ител иит.д.; − резино вые издел ия (п ерча тк а идр.); − с ыво ро тк иип реп а ра ты к ро ви; − л ек а рс твенные п реп а ра ты (го рмо ны, вак цины, мио рел а к с а нты, нек о то рые вита мины, а нтибио тик и иф ермента тивные п реп а ра ты).
6 К внеш ним (эк зо генным) о бъек та м о тно с ят ба к терии, рик к етс ии, вирус ы, п а ра зита рные инвазии, л ек а рс твенные п реп а ра ты, п ро мыш л енные ибыто вые химичес к ие вещ ес тва, п ро дук ты п ита ния идругие вещ ес тва. Э ндо а л л ергены п о дра здел яют на ес тес твенные ип рио бретенные. В о рга низме мо гут п о явитьс я а нтител а к с о бс твенным измененным к л етк а м и тк а ням. Э ндо с тимул ято ра ми мо гут быть тк а ни мо зга , п о джел удо чно й и щ ито видно й жел ез, хрус та л ик гл а за , го рмо ны п о л о вые и к о ры на дп о чечник о в, другие био л о гичес к и а к тивные вещ ес тва и т.д. Э ндо а л л ергены во зник а ют п о д вл иянием неинф ек цио нных и инф ек цио нных ф а к то ро в. К п ервым о тно с ят ра диа цио нно е и эл ек тро ма гнитно е изл учения, о тмо ро жение, о жо ги. 1.1. Стадии развития аллерг ии Ра звитие а л л ергии п ро хо дит три с та дии: иммунные реа к ции, п а то химичес к ие изменения и п а то л о гичес к ие п ро явл ения. Ряд с во йс тв иммуно гл о бул ино вс п о с о бс твуют ра звитию а л л ергичес к их реа к ций. 1. С п о с о бно с ть к п рецип ита ции(о бл а да ют IgM и IgG). 2. В о змо жно с ть п ро ник но вения втк а ни(IgD и IgE). 3. С о рбиро вание на к л етк а х тк а ней (IgE). 4. С п о с о бно с ть с вязывать к о мп л емент (IgM и IgG). 5. Про ник но вение вс ек реты (IgA). А л л ергия во зник а ет п ри а к тивации био л о гичес к и а к тивных иммунных медиа то ро визгра нул тучных к л ето к и ба зо ф ил о в. К та к им медиа то ра м о тно с ятс я: вазо а к тивные а мины, п ро тео гл ик а ны (гис та мин, геп а рин), л ип идные медиа то ры (л ейк о триены, п ро с та гл а ндины), ф ерменты (к а ро к с ип еп тида за , хима за , трип та за идр.), цито к ины. Ф а к то ра ми а к тивации и дегра нул яции тучных к л ето к явл яютс я хемо то к с ины, цито к ины, п ро дук ты а к тивиро ванно го к о мп л емента C5а и С 3а , л ек а рс твенные п реп а ра ты (а с п ирин, цито с та тик и, ра дио к о нтра с тные вещ ес тва, нес теро идные п ро тиво во с п а л ител ьные вещ ес тва и др.), ф изичес к ие ф а к то ры (п ерео хл а ждение, ф изичес к ие на грузк и, инс о л яция), п ро дук ты дегра да ции к о л л а гена идр. В о с но ве иммуно л о гичес к о й с та дии л ежит п редварител ьна я с енс ибил иза ция о рга низма , т.е. п о выш ение чувствител ьно с ти к а нтигену п ри его п о вто рно м дейс твии. Про цес с с енс ибил иза ции мо жно п редс та вить с л едующ им о бра зо м: − ра с п о зна вание а нтигена , выра бо тк а а нтител ; − иммунные реа к цииТ -л имф о цито в; − ф ик с а ция иммуно гл о бул ино вна к л етк а х, вто м чис л е на тк а невых ба зо ф ил а х. О п редел енно е зна чение имеет до за а нтигена . Ч ем меньш е до за , тем бо л ьш е веро ятно с ть то го , что о рга низм будет с енс ибил изиро ван. Бо л ьш ие до зы а л л ергена с тимул ируют выра бо тк у IgG и ингибируют на к о п л ение
7 IgE. К ро ме то го , о ни о бус л о вл ивают п о выш енную то л ера нтно с ть В к л ето к , с интезирующ их иммуно гл о бул ин E, а к тивируют Т -с уп рес с о ры. Па то химичес к а я (био химичес к а я) с та дия а л л ергичес к их реа к ций ха ра к теризуетс я во с но вно м а к тивацией био л о гичес к иа к тивных вещ ес тв. 1. А к тивация с ис темы к о мп л емента . 2. У с ил ение а к тивно с ти п ро тео л итичес к их ф ерменто в, вто м чис л е п ро ф ибрино л изина , к а л л ик реино гена , гиа л уро нида зы идругих. 3. Изменение вс вертывающ ей с ис теме к ро вип утем а к тивацииф а к то ра Х а гема на . 4. Ра зруш ение л ейк о цито ви о с во бо ждение л изо с о ма л ьных ф а к то ро в. 5. Н а руш ение цел о с тно с титк а невых ба зо ф ил о в. 6. Н а к о п л ение био л о гичес к их а к тивных вещ ес тв: бра дик инина , гис та мина , геп а рина , с еро то нина идругих. 7. О бра зо вание п ро с та гл а ндино в. 8. Н а руш ение вс ис теме а цетил хо л ин-хо л инэс тера за . 9. Н а к о п л ение п ро дук то вра зруш ения к л ето к к ро виитк а ней. 10. Н а руш ение ф унк ций к о с тно го мо зга и п о явл ение вк ро ви незрел ых (мо л о дых) л ейк о цито в. Г ип ерчувствител ьно с ть за медл енно го тип а (Г Ч ЗТ ) − это реа к ция, за вис има я о т Т -к л ето к и о бычно не с вяза нна я с цирк ул ирующ ими а нтител а ми. О на не мо жет быть п еренес ена за с чет иммуно гл о бул ино ввдруго й о рга низм. О дна к о во змо жен а да п тивный иммунитет, т.е. а л л ергичес к а я реа к ция тра нс п о ртируетс я л имф о идными к л етк а ми к ро ви и л имф а тичес к их узл о в. В то же время дл я неё ха ра к терна с п ециф ично с ть, т.е. о тветна я реа к ция на то т же а нтиген, к о то рым был с енс ибил изиро ван о рга низм. К регул ято рным к л етк а м Г Ч ЗТ о тно с ятс я Т -хел п еры и Т с уп рес с о ры. В п а то генезе ра звития Г Ч ЗТ п ринима ет уча с тие Th1, к о то рые с ек ретируют γ-ИФ Н (иммунный интерф еро н), ИЛ -2 (интерл ейк ин2), Ф Н О -α (ф а к то р нек ро за о п ухо л ей), β-Г М -К С Ф (гра нул о цит ма к ро ф а гк о л о ниес тимул ирующ ий ф а к то р). Про межуто чным звено м, о бес п ечивающ им ра звитие Г Ч ЗТ , явл яютс я эо зино ф ил ы, тучные к л етк ииба зо ф ил ы. Т учные к л етк и с тимул ируютс я ИЛ -3, β-Г М -К С Ф , Ф В Г (ф а к то р выдел ения гис та мина ), а эо зино ф ил ы − ИЛ -5. В то же время к л етк а ми эф ф ек то ра ми дл я Г Ч ЗТ мо гут быть В к л етк и и ма к ро ф а ги. По с л едние с тимул ируют ба зо ф ил ы черезИЛ -1, ИЛ -8 и Ф В Г . В п о да вл ении ра звития Г Ч ЗТ уча с твует к о рецеп то р Т -к л ето к CD8+ Н а за верш а ющ ей с та дии Г Ч ЗТ п ринима ют уча с тие л ейк о триены (Л Т С 4, Л Т Д 4, Л Т Е 4, Л Т В 4) и Ф А Т (ф а к то р а грега ции тро мбо цито в). О на п ро явл яетс я п утем ра звития во с п а л ения с мо но нук л еа рно й инф ил ьтра цией тк а ней. Г Ч ЗТ − это ра зно видно с ть п ро явл ения к л ето чно го иммунитета . В п ервые это т тип реа гиро вания о рга низма был о п ис а н Р.К о хо м в1890
8 го ду п ри п о дк о жно м введении бо л ьш их до зтуберк ул ина . По л о жител ьна я туберк ул ино вая реа к ция п ро явл яетс я через 6-12 ча с о в. Н а мес те введения а нтигенно го п реп а ра та ра звиваетс я во с п а л ение, к о то ро е ха ра к теризуетс я гип еремией ио тек о м. А л л ергичес к ие реа к ции мо гут ра звиватьс я на о с но ве гип ерчувствител ьно с тинемедл енно го иза медл енно го тип о в(та бл . 1). Т а бл ица 1 С ра внение реа к ций гип ерчувствител ьно с ти Призна к С ро к и ра звития
Н емедл енный тип Ч ерез минуты
За медл енный тип Н е ра нее ш ес ти ча с о в, ма к с имум 48 ча со в А нтиген, а л л ерген С ыво ро то чные и другие Г л ик о п ро теины, га п тево до ра с тво римые бел к и, ны (к ра с ител и, л ек а рп о л ис а ха риды, с тва, ра с тения), виругел ьминты с ы, грибы, тра нс п л а нта цио нные а нтигены Д ес енс ибил иза ция Э ф ф ек тивна Н е во змо жна Н а л ичие а нтител О п редел яютс я вк ро ви, Н е о п редел яютс я в вып о л няют к л ючевую к ро ви ро л ь Перено с п а с с ивный С ыво ро тк о й к ро ви Т -к л етк а ми Иммуно л о гичес к ий Реа к ция а л л ергена Реа к ция а л л ергена меха низм эф ф ек то р- с иммуно гл о бул ина ми с Т -эф ф ек то ра ми но й с та дии М едиа то ры Г ис та мин, с еро то нин, М едиа то ры ф а го циа цетил хо л ин, геп а рин и то за , хемо та к с ис а , п ро другие л иф ера ции и другие Па то л о гичес к о е А на ф ил а к с ия, а на ф ил а к - Т уберк ул ез, тул ярип ро явл ение тичес к ий ш о к , с ыво ро - мия, бруцел л ез, реа к то чна я бо л езнь, с енна я ция на тра нс п л а нта т, л ихо ра дк а , бро нхиа - п ро тиво о п ухо л евый л ьна я а с тма , к о жные иммунитет дерма титы Г ис то л о гия По л имо рф но ядерна я М о но нук л еа рно -к л еинто к с ик а ция, эк с с уда т то чна я инф ил ьтра ция Т о к с ичес к ий эф ф ек т в Н ет Резк о выра жен к ул ьтуре к л ето к С п ециф ичес к а я Э ф ф ек тивна М енее эф ф ек тивна иммуно тера п ия
К л ето чна я реа к ция за медл енно го тип а явл яетс я ведущ ей п ри о тто ржении тра нс п л а нта та . При п ерес а дк е о бл ученно му живо тно му а л л о генно го к о с тно го мо зга Т- и В -л имф о циты до но ра во рга низме о бл ученно го ре-
9 цип иента на чина ют иммунную реа к цию п ро тивего тк а ней. Т а к о й ф ено мен п о л учил на звание "тра нс п л а нта т п ро тивхо зяина ". Г Ч ЗТ ча с то с о п ро во жда етс я инф ек цио ннымиза бо л еваниями. Г ип ерчувствител ьно с ть немедл енно го тип а (Г Ч Н Т) во с но вно м ра звиваетс я п ри на л ичии с о о тветс твующ их иммуно гл о бул ино ввк ро ви. Э то ра зно видно с ть гумо ра л ьно го иммунитета . Д л я п а то генеза Г Ч Н Т ха ра к терно ра звитие а на ф ил а к тичес к о го ш о к а ил и мес тных во с п а л ител ьных реа к ций. А л л ергичес к ие бо л езнинемедл енно го тип а , с вяза нные с IgE: − а на ф ил а к тичес к ий ш о к (с ыво ро тк а к ро ви, л ек а рс тва, нек о то рые п ро дук ты); − к ра п ивница , к о то ра я ха ра к теризуетс я п о к ра с нением к о жи, а втяжел ых с л уча ях вздутие уча с тк о вк о жи (ук ус ы на с ек о мых, п ищ евые и л ек а рс твенные а л л ергены); − а нгио эдема − о тек п о дк о жных тк а ней во бл а с ти го л о вы, ш еи л а до ней рук , п о до ш вс то п , п о л о вых о рга но в; − с о чета ние а нгио эдемы ик ра п ивницы; − л ек а рс твенна я а л л ергия (п еницил л ин, а мп ицил л ин, а мо к с ицил л ин, цеф а л о с п о рин, инс ул ин, мес тные а нес тетик иидр. п реп а ра ты); − а л л ергичес к ий ренит, т.е. о тек с л изис то й о бо л о чк и но с а , на с мо рк (п ыл ьца ра с тений, а л л ергены к л ещ ей, до ма ш няя п ыл ь); − п ищ евая а л л ергия (зуд к о жи, с ып ь, то ш но та , жел удо чно -к иш ечные ра с с тро йс тва, эк зема ); − бро нхиа л ьна я а с тма − хро ничес к о е во с п а л ение дыха тел ьных п утей, бро хо с п а зм, о бил ие с л изивбро нха х, к а ш ел ь, удуш ье. Первый тип а л л ергичес к их реа к ций ра с с мо трен вра здел е "Ана ф ил а к с ия" да нно го п о с о бия. В о с но ве меха низма а на ф ил а к тичес к о го ш о к а л ежит на к о п л ение в с енс ибил изиро ванно м о рга низме иммуно гл о бул ино вк л а с с о вIgE иIgG. Цито то к с ичес к а я реа к ция − это вто ро й тип п ро явл ения а л л ергии. В о с но ве а л л ергичес к о й реа к ции это го тип а на хо дитс я о бра зо вание а нтител к с трук тура м к л ето чно й п о верхно с ти. А нтигена ми мо гут быть к о мп о ненты к л ето чно й мембра ны ил и нек л ето чные с трук туры: к л етк и к ро ви ил и тк а ней, нек л ето чные с трук турные бел к и, ф а к то ры, ф ик с иро ванные на к л ето чно й мембра не. В о рга низме мо гут о бра зо выватьс я а уто а нтител а к а нтигена м с о бс твенных груп п к ро ви и тк а ням. Иммуно гл о бул ины к а л о а нтигена м п о явл яютс я п ри п о вто рных п ерел иваниях к ро ви, тра нс п л а нта ции о рга но в, п о вто рных беременно с тях п ри нес о вмес тимо с ти п о резус ф а к то ру. А нтител а во зник а ют к эритро цита м, л ейк о цита м, тро мбо цита м, к а нтигена м гис то с о вмес тимо с ти. Цито то к с ичес к ие реа к ции мо гут п ро тек а ть с л едующ ими п утями: цито л из, а нтител о за вис имый ф а го цито з, а нтител о за вис има я к л ето чна я цито то к с ично с ть (А ЗК Ц). Реа к ции цито л иза ра зл ича ют неза вис имые и за ви-
10 с имые о т к о мп л емента . Реа к ция а нтиген-а нтител о п ри выс о к о м титре иммуно гл о бул ино вмо жет быть к о мп л ементнеза вис имо й. Реа к ция а ггл ютина ции вп рис утс твии к о мп л емента п риво дит к деф ек та м к л ето чно й мембра ны. С о держимо е цито п л а змы выхо дит изк л етк и. Ра зруш а ютс я мембра ны к л ето чных о рга нел л . Я дро увел ичиваетс я в ра змера х и ра зруш а етс я. Про ис хо дят нео бра тимые изменения − цито л из к л етк и. А нтител о за вис има я цито то к с ично с ть о бус л о вл ена во здейс твием на к л етк у-миш ень к ил л еро ви ма к ро ф а го в. Ф а го цито зс п о с л едующ им цито л изо м ра звиваетс я п риуча с тииф а к то ро вк о мп л емента . Реа к ция иммунных к о мп л ек с о в− третий тип а л л ергичес к их реа к ций. В ней уча с твуют два меха низма : о бра зо вание с вязи а нтиген-а нтител о за с чет с п ециф ичес к о го с вязывания, нес п ециф ичес к ие вза имо дейс твия между Fc-с трук тура ми, к о то рые ус к о ряют о бра зо вание к о мп л ек с о в. В но рме о ни эл иминируютс я к л етк а ми ф а го цита рно й с ис темы. О дна к о мо жет во зник нуть п а то л о гия: увел ичение с к о ро с ти о бра зо вания иммунных к о мп л ек с о в п о с ра внению с их ра зруш ением. Э то мо жет быть о бус л о вл ено деф ицито м о дно го из к о мп о ненто вс ис темы к о мп л емента ил и ф унк цио на л ьными деф ек та ми ф а го цита рно й с ис темы. Имеет зна чение с о о тно ш ение во рга низме а нтигена и а нтител . К о мп л ек с ы, о бра зующ ие п ри избытк е а нтител , уда л яютс я изк ро ви быс трее, чем вс л уча е п о выш енно й к о нцентра ции а нтигена . Д л я уда л ения иммунных к о мп л ек с о виз к ро ви мо гут быть ис п о л ьзо ваны ра зл ичные мето ды, вто м чис л е гемо с о рбция. А л л ергичес к ие реа к ции, о бус л о вл енные Т -к л етк а ми, а на л о гичны гип ерчувствител ьно с ти за медл енно го тип а . При да нно м тип е а л л ергии в реа к цию вступ а ют с п ециф ичес к ие с енс ибил изиро ванные Т-л имф о циты и а нтиген. В это й реа к цииа к тивно е уча с тие п ринима ют л имф о к ины. С тимул иро ванна я гип ерчувствител ьно с ть − это п ятый тип а л л ергичес к о й реа к ции. М еха низм с тимул яции о бъяс няетс я тем, что о бра зо вавш иес я а нтител а мо гут с п ециф ичес к и реа гиро вать с рецеп то ра ми к л ето к тк а ней. Н а п ример, п ри а к тивации а нтител о о бра зо вания к а нтигена м и рецеп то ра м тирео цито в ра звиваетс я хро ничес к ий а уто иммунный тирео идит. При это м увел ичиваетс я к о нцентра ция иммуно гл о бул ино в к тирео гл о бул ину, вк ро ви п о явл яютс я а нтител а к ма к ро с о ма л ьно му а нтигену тирео цито в. А нтител а к тирео гл о бул ину не с п ециф ичны, та к к а к о ни о бна руживаютс я п ри п о до с тро м и хро ничес к о м тирео идите, диф ф узно м то к с ичес к о м зо бе, к а рцино ме щ ито видно й жел езы. Иммуно гл о бул ины к ма к ро с о ма л ьно й ф ра к циитирео цито вбо л ее с п ециф ичны дл я хро ничес к о го а уто иммунно го тирео идита . Х ро ничес к о е дейс твие ма л ых до з ио низирующ ей ра диа ции п о выш а ет титр а нтитирео идных а нтител , что мо жно ра с с ма тривать к а к п редвес тник во змо жно й тра нс ф о рма цииа нтител о но с ител ьс тва вп а то л о гию щ ито видно й жел езы.
11 1.2. А Н А Ф И ЛА К СИ Я В 1898 го ду П.Д ж.По ртье и К .Р.Риш е п ро во дил и иммуниза цию с о ба к ра зл ичными с ыво ро тк а ми. Был а выявл ена п о выш енна я чувствител ьно с ть о рга низма к а нтигена м с ыво ро тк и. В да л ьнейш ем был о с ф о рмул иро вано п о нятие о б а на ф ил а к с ии, т.е. с о с то яние п о ниженно й ус то йчиво с тик дейс твию а нтигена , к о то ро е на с туп а ет врезул ьта те иммуниза ции. Т а к им о бра зо м, а на ф ил а к с ия − реа к ция п ро тиво п о л о жна я за щ итно му эф ф ек ту иммуниза ции. Ра зл ича ют три её ф а зы: с п ециф ичес к ую (реа к ция а нтиген-а нтител о ), био химичес к ую (выдел ение био л о гичес к и а к тивных вещ ес тв), п а то химичес к ую (п ро явл ение мо рф о л о гичес к их и ф унк цио на л ьных изменений во рга низме). А на ф ил а к тичес к а я реа к ция мо жет быть генера л изо ванно й (о бщ ей) и мес тно й. О бщ а я реа к ция о рга низма на а л л ерген п риво дит к а на ф ил а к тичес к о му ш о к у. Э к с п еримента л ьна я п ро верк а ра звития ш о к а о бычно п ро во дитс я на мо рс к их с винк а х. Н а п ример, о н ра звиваетс я у мо рс к их с вино к п о с л е внутривенно й инъек ции л о ш а дино й с ыво ро тк и на ф о не п редварител ьно й с енс ибил иза ции живо тных то й же с ыво ро тк о й, что п риво дит к гибел ио с о бей через5-10 минут. М еха низм а на ф ил а к тичес к о го ш о к а о бус л о вл ен тем, что п о с л е введения во рга низм с енс ибил изирующ ей до зы а нтигена п ро ис хо дит выра бо тк а с п ециф ичес к их а нтител (IgG, IgE). О бра зо вавш иес я иммуно гл о бул ины с о рбируютс я на к л етк а х о рга но ви тк а ней, вто м чис л е на тк а невых ба зо ф ил а х. По с л е п о вто рно го введения то го же а нтигена о н вза имо дейс твует с а нтител а ми, с о рбиро ванными на ба зо ф ил а х и других л имф о цита х, что п риво дит к их дегра нул яции и выбро с у био л о гичес к и а к тивных вещ ес тв(гис та мина , с еро то нина и др.). В резул ьта те выс во бо ждения медиа то ро визгра нул тучных к л ето к и ба зо ф ил о вра звиваетс я с ис темна я а на ф ил а к с ия. К л иничес к а я к а ртина а на ф ил а к с ии с л едующ а я: а ртериа л ьно е да вл ение п ерво на ча л ьно п о выш а етс я, а за тем резк о с нижа етс я; ра звиваетс я с п а зм бро нхо ви о тек верхних дыха тел ьных п утей. В да л ьнейш ем на руш а етс я вентил яция л егк их, мо жет п ро изо йти их о тек . По выш а етс я п ро ница емо с ть с о с удо в, что п риво дит к о тек а м тк а ней, ра звиваетс я иш емия мио к а рда , п о чек и других о рга но в. Н а руш а етс я с вертывание к ро ви и п ро ис хо дит ее с гущ ение. Ра звиваютс я за с то йные явл ения вп ечени, с ел езенк е, к иш ечник е. С нижа етс я темп ера тура тел а . С енс ибил иза ция о рга низма во зник а ет врезул ьта те дейс твия незна чител ьно го к о л ичес тва а л л ергена . Реа к ция а на ф ил а к с ии иммуно л о гичес к и с п ециф ична . О на ра звиваетс я то л ьк о на дейс твие то го а нтигена , к к о то ро му о рга низм был с енс ибил изиро ван. А на ф ил а к тичес к а я реа к ция у чел о век а мо жет во зник нуть черезнес к о л ьк их минут п о с л е дейс твия а л л ергена и в с л уча е о тс утс твия эк с тренных л ечебных дейс твий на с туп а ет с мерть.
12 С ущ ес твуют ра зл ичные с п о с о бы п редо твра щ ения а л л ергичес к их реа к ций. В 1907 го ду А .М .Безредк а о тк рыл с п о с о б с п ециф ичес к о й дес енс ибил иза ции. О на п ро во дитс я небо л ьш имидо за миа нтигена черезо п редел енные интервал ы времени, втечение к о то ро го во рга низме ина к тивируютс я а нтител а и выра ба тываютс я био л о гичес к и а к тивные вещ ес тва. Д руго й с п о с о б п о да вл ения а л л ергичес к о го с о с то яния о с но ван на ина к тивации био л о гичес к и а к тивных с о единений (гис та мина , с еро то нина и других), а та к же к о ррек циип а то химичес к их изменений. Реа к циис енс ибил иза ции идес енс ибил иза циивп ервые был иис п о л ьзо ваны рус с к им ученым Л .А .Зил ьберо м дл я выявл ения о п ухо л евых а нтигено в. 1.3. А Т О ПИ Я И ПСЕ В Д О А ЛЛЕ РГИ Я В ра звитии а то п ии п ринима ют уча с тие с п ециф ичес к ие (иммунные) и нес п ециф ичес к ие меха низмы (та бл . 2). При о бычно м о твете на а нтиген хел п ерные к л етк и Th0 диф ф еренцируютс я в к л етк и Th1, к о то рые с ек ретируют ИЛ -2, γ-интерф еро н и другие медиа то ры, что о бес п ечивает ра звитие к л ето чно го иммунитета . У п а циенто в, п редра с п о л о женных к ра звитию а то п ичес к их реа к ций, п ри диф ф еренциро вк и Th0 к л ето к о бра зуютс я Th2 хел п ерные к л етк и. О ни во с но вно м с ек ретируют интерл ейк ины ИЛ -4, ИЛ -3, ИЛ -5, ИЛ -10. Э ти цито к ины, о с о бенно ИЛ -4, п ерек л юча ют в В -л имф о цита х с интез иммуно гл о бул ино в с G-к л а с с а на E-к л а с с . Та бл ица 2 Ра зл ичия между а на ф ил а к с ией и а то п ией По к а за тел ь У с л о вия во с п ро изведения Ро л ь на с л едс твенно с ти Иммунные меха низмы Н ес п ециф ичес к ие меха низмы К л иничес к о е п ро явл ение
А на ф ил а к с ия Ис к ус с твенные Н езна чител ьна А л л ергичес к ие реа к ции п ерво го тип а Н е игра ют ведущ ей ро л и О с тро е
А то п ия Ес тес твенные С ущ ес твенна я А л л ергичес к ие реа к ции п ерво го тип а О с но вные Х ро ничес к о е
У п а циенто вс но рма л ьным с интезо м IgE ихк о нцентра ция вп л а зме к ро вине п ревыш а ет вс реднем 120 нг/мл . При увел ичениис о держа ния в п л а зме к ро ви IgE вдва и бо л ее ра зрис к ра звития а то п ичес к их за бо л еваний во зра с та ет. При это м вп л а зме к ро ви мо жет во зра с та ть и к о нцентра ция IgG4. К на с то ящ ему времени ус та но вл ено , что в ра звитии а то п ичес к их реа к ций п ринима ет уча с тие 20 гено в. С о гл а с но к л а с с иф ик а ции W.Cookson (1996), о ни п о дра здел яютс я на четыре к л а с с а :
13 − п ервый к л а с с , гены, с п о с о бс твующ ие на к о п л ению IgE ира звитию а то п ии; − вто ро й к л а с с , гены, вл ияющ ие на с п ециф ичес к ий IgE-о твет; − третий к л а с с , гены, вл ияющ ие на бро нхиа л ьную гип ерреа к тивно с ть неза вис имо о т а то п ии; − четвертый к л а с с , гены, о п редел яющ ие ра звитие во с п а л ения, не с вяза нно е с IgE-о твето м. К а то п ичес к им бо л езням о тно с ятс я: хро ничес к ий ринит, дерма тит, п о л л ино з, ра зно видно с ть бро нхиа л ьно й а с тмы идр. Пс евдо а л л ергия − п а то л о гичес к ий п ро цес с , к л иничес к и с хо дный с п ро явл ением а л л ергичес к их реа к ций, но не имеющ ий иммуно л о гичес к о й с та дии ра звития. Пс евдо а л л ерген (п ищ евые ил и л ек а рс твенные к о мп о ненты) дейс твует неп о с редс твенно на тучные к л етк и, ба зо ф ил ы и био л о гичес к ие жидк о с ти. В п а то генезе п с евдо а л л ергии п ринима ет уча с тие гис та мин, а ра хидо но вая к ис л о та , к о мп л емент. В резул ьта те а к тивации к о мп л емента о бра зуютс я его а к тивные п еп тиды (C4a, C2b, C3a, C5a и др.), к о то рые вызывают о с во бо ждение медиа то ро визтучных к л ето к , ба зо ф ил о в, нейтро ф ил о в, тро мбо цито в. Примеро м п с евдо а л л ергии мо жет с л ужить о тек К винк е. 1.4. ПИ Щ Е В А Я А ЛЛЕ РГИ Я В на с то ящ ее время п ищ евая а л л ергия встреча етс я у 1 % взро с л о го на с ел ения иу 5 % детей вво зра с те до 3-х л ет. По выш енный рис к п ищ ево й а л л ергииу детей о бус л о вл ен тем, что у них п ро ница емо с ть к иш ечно го ба рьера дл я недо с та то чно гидро л изо ванных п ищ евых вещ ес тв увел ичена . Н а ибо л ее ра с п ро с тра ненные п ищ евые а л л ергены − это гл ик о п ро теиды с мо л ек ул ярно й ма с с о й 18-36 к Д (та бл . 3). О нис о держа тс я во мно гих п ищ евых п ро дук та х (мо л о к о , яйцо , рыба , с о я, а ра хис , дро жжи, ф рук ты, п ряно с ти идр.). Рис к п ищ ево й а л л ергии во зник а ет в с л уча е: − инф ек цио нных за бо л еваний; − дейс твия на о рга низм живо тных ира с тител ьных ядо в; − избыто чно го п о требл ения ф а с о л и, п о мидо ро в, к а п ус ты, земл яник и, ба на но в, а на на с о в, ш о к о л а да , п ряно с тей; − недо с та то чно с ти ф ерменто в жел удо чно -к иш ечно го тра к та ; − л ечения нек о то рыми л ек а рс твеннымип реп а ра та ми; − п с ихо генно го эф ф ек та . У ча с ти на с ел ения а л л ергия ра звиваетс я на ра зл ичные п ищ евые до ба вк и. С енс ибел изиро ванным к ним п а циента м не с л едует уп о требл ять к о нс ерванты (Е220, Е221, Е222, Е102 и др.), с о держа щ ие гис та мин, нитриты, гл юта ма т на трия, к ра с ител и.
14 Т а бл ица 3 Пищ евые а л л ергены Про дук т М о л о к о к о ро вье Я йцо к урино е Д ро жжи М ук а п ш енична я Ф рук ты Рыба О во щ и М яс о О рехи Пряно с ти
Ч а с то та во зник но вения а л л ергичес к их реа к ций у на с ел ения, % взро с л ые дети 23 70 19 40 15 20 10 40 10 25 10 22 10 50 7 9 5 22 3 8
О с но вные к л иничес к ие п ро явл ения п ищ ево й а л л ергии: жел удо чно к иш ечные ра с с тро йс тва и дерма титы. Прибо л ьш о й к о нцентра цииво рга низме а л л ергенс п ециф ичес к их IgE во твет на п о вто рно е п о п а да ние а л л ергена мо жет ра звитьс я о тек губ, язык а , го рл а , а та к же с п а змы жел удк а ирво та . Часть 2. И М М У Н О Д Е Ф И Ц И Т Н ЫЕ СО СТ О Я Н И Я Иммуно п а то л о гия – ра здел иммуно л о гии, изуча ющ ий п а то л о гичес к ие п ро цес с ы и бо л езни, вво зник но вении к о то рых важную ро л ь игра ет иммунна я с ис тема о рга низма чел о век а . О дним извидо виммуно п а то л о гии явл яютс я ра зл ичные иммуно деф ицитные с о с то яния. О ни п ро явл яютс я в на руш ениях ра бо ты иммунно й с ис темы, вее нес п о с о бно с тивп о л но й мере о с ущ ес твл ять с во и иммуно л о гичес к ие ф унк ции и да вать но рма л ьный иммунный о твет на а нтигены. Причино й во зник но вения иммуно деф ицитных с о с то яний явл яетс я вып а дение ил и недо с та то чно с ть ф унк ций о дно го ил и нес к о л ьк их эл ементо виммунно й с ис темы. В на с то ящ ее время ра зл ича ют два вида иммуно деф ицито в: п ервичные ивто ричные. 2.1. Первичны е им м унодеф ицитны е состояния Первичные иммуно деф ициты (ПИД ) – это на с л едс твенные ил и вро жденные за бо л евания, этио л о гия к о то рых о бус л о вл ена деф ек та ми тех ил и иных гено в(п ро цес с а ми дел еции, тра нс л о к а ции, то чечных ил и бл о к о вых мута ций), п риво дящ их к деф ек та м о дно го ил и нес к о л ьк их к о мп о ненто в иммунно й с ис темы о рга низма .
15 К л а с с иф ик а ция ПИД о с ущ ес твл яетс я вс о о тветс твии с выявл енными на руш ениямидеятел ьно с тииммунно й с ис темы. 1. С индро мы с деф ицито м а нтител ил иВ -к л ето чные деф ициты. 2. С индро мы с деф ицита миТ -л имф о цито в. 3. К о мбиниро ванный Т - и В -деф ициты. 4. С индро мы с деф ицито м к о мп о ненто вс ис темы к о мп л емента . 5. С индро мы с деф ицита миNK-к л ето к . 6. С индро мы с деф ицита миф а го цито в. 7. С индро мы с деф ицито м мо л ек ул а дгезии. Т а к к а к к о мп л емент и ф а го цито з дейс твуют п ри иммунно м о твете нес п ециф ично , то и их на руш ения п риво дят к во зник но вению нес п ециф ичес к их иммуно деф ицито в. В нутренние деф ек ты иммуно к о мп етентных к л ето к – с п ециф ичес к их ф а к то ро виммунитета , ра звивающ иес я всл едс твие генетичес к и п редетерминиро ванныхп ро цес с о вп ро л иф ера цииидиф ф еренциро вк иэтихк л ето к в п ро цес с е о нто генеза , о бус л а вл ивают п о явл ение п ервичных с п ециф ичес к их иммуно деф ицито в. В медицинс к о й л итера туре п ервые о п ис а ния за бо л еваний, идентиф ициро ванных к а к ПИД , п о явил ис ь то л ьк о вна ча л е 50-х го до вXX век а . Э то был о о бус л о вл ено , с о дно й с то ро ны, с л а бым ра звитием иммуно л о гии, а с друго й – о тс утс твием та к их л ек а рс твенных п реп а ра то вк а к а нтибио тик и, что п риво дил о к выс о к о й ра нней с мертно с ти детей с вро жденнымип о ро к а ми иммунно й с ис темы о т инф ек ций, и за труднял о диа гно с тик у бо л езней. В на с то ящ ее время идентиф ициро вано бо л ее 70 ра зл ичных вро жденных деф ек то виммунно й с ис темы. О дна к о п редп о л а га ют, что с ра звитием ис о верш енс тво ванием мето до вк л ето чно й имо л ек ул ярно й иммуно диа гно с тик иих к о л ичес тво вбудущ ем будет увел ичиватьс я. К л иничес к и иммуно деф ицитные с о с то яния выра жа ютс я вп о выш енно й чувствител ьно с тик инф ек циям. В с л уча ях на руш ения к о мп о ненто вк л ето чно го иммунитета п о выш а етс я чувствител ьно с ть к тем мик ро о рга низма м, к о то рые до с та то чно ш иро к о ра с п ро с тра нены во к ружа ющ ей с реде ибезвредны дл я здо ро вых л юдей, но у бо л ьных с п о до бнымииммуно деф ицита мио нивызывают тяжел ые генера л изо ванные инф ек ции, вп л о ть до л ета л ьно го ис хо да . При на руш ениях, с вяза нных с п ро цес с о м ф а го цито за , ра бо то й с ис темы к о мп л емента ил и иммуно гл о бул ино во й недо с та то чно с тью на бл юда етс я во зра с та ние чувствител ьно с ти бо л ьных к п о вто рным инф ек циям гно еро дными (п ио генными) ба к териями, о бл а да ющ ими к а п с ул о й (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae). Бо л ьш инс тво п ервичных иммуно деф ицито в п ро явл яетс я в ра ннем детс к о м во зра с те.
16 Д иа гно зПИД с та витс я на о с но ве к л иничес к их да нных, а та к же л а бо ра то рных, мо л ек ул ярно -генетичес к их, иммуно л о гичес к их и био химичес к их ис с л едо ваний. 2.1.1. Первичны е им м унодеф ициты с деф ектам и В -клеточног о звена им м унитета Путь ра звития В -л имф о цито во т с тво л о во й к ро ветво рно й к л етк и до п л а змо цита вк л юча ет нес к о л ьк о эта п о в: − с тво л о вая к ро ветво рна я к л етк а ; − о бщ ий л имф о идный п редш ес твенник дл я Т- иВ -к л ето чно го п ути ра звития; − ра нняя п ро -В -к л етк а ; − п о здняя п ро -В -к л етк а ; − п ре-В -к л етк а ; − незрел а я В -к л етк а ; − зрел а я В -к л етк а ; − п л а зма тичес к а я к л етк а . Н а руш ения в ра бо те генетичес к о го а п п а ра та мо гут во зник нуть на ра зных с та диях п ро цес с а диф ф еренциро вки В -л имф о цито в, что будет п риво дить к ра звитию ра зл ичныхф о рм В -к л ето чныхиммуно деф ицито в(рис .).
Рис . Про цес с диф ф еренциро вки В -к л ето к и его во змо жные на руш ения. О бо зна чения: 1 − на руш ения на уро вне с тво л о во й к л етк и, 2 − на руш ения на уро вне зрел ых В -к л ето к (о тс утс твие В -к л ето к , гип о га мма гл о бул инемия и др.), 3 − п а то л о гия, п риво дящ а я к гип о га мма гл о бул инемии с с индро мо м гип ерп ро дук ции IgM, 4 − п а то л о гия, о бус л а вл ивающ а я с ел ек тивный деф ицит IgA.
17 Х – сцепленная аг ам м аг лобулинем ия (Х СА ) – болезнь Б рутона В 1952 го ду а нгл ийс к ий вра ч О .Бруто н о п ис а л п ерво е иммуно деф ицитно е за бо л евание. О но ха ра к теризуетс я о тс утс твием п ериф еричес к их В л имф о цито в. В к о с тно м мо зге ес ть п ре-В -к л етк и, с о держа щ ие µ-цеп и Ig в цито п л а зме. В с ыво ро тк е к ро ви о бычно не о бна руживаютс я IgM, IgA, IgE, IgD, а уро вень IgG о чень ма л и с о с та вл яет то л ьк о 10 % о т но рмы (40-100 мг/дл ). В то же время у бо л ьных но рма л ьно ра звитый тимус , к о л ичес тво Т л имф о цито ви их с п о с о бно с ть вып о л нять иммуно л о гичес к ие ф унк ции не о тл ича етс я о т к л ето к здо ро вых детей. Бо л еют то л ьк о ма л ьчик и, у к о то рых ма тери явл яютс я но с ител ями деф ек тно го гена (Xq 22) вхро мо с о ме Х . Г ен к о дирует цито п л а зма тичес к ую тиро зинк ина зу Btk (Bruton’s tyrosine kinase). Э то т бел о к эк с п рес с ируетс я в В -к л етк а х и п о л имо рф но ядерных нейтро ф ил а х. О тс утс твие но рма л ьно го гена п риво дит к о с та но вк е ра звития В -л имф о цито вна с та дии п ре-В -к л ето к , к о гда п ро изо ш л а рео рга низа ция гено вдл я с интеза тяжел ых цеп ей Ig, но не на ча л а с ь рео рга низа ция гено вдл я л егк их цеп ей Ig. В с л едс твие это го на руш а етс я п ро цес с ф о рмиро вания а нтигенра с п о зна ющ его рецеп то рно го к о мп л ек с а В -к л ето к и п ре-В -л имф о циты не мо гут п ревра титьс я взрел ые В -л имф о циты, с п о с о бные вып о л нять с во и ф унк ции. В п ервый го д жизни ребено к за щ ищ ен IgG ма тери, п о л ученными п ри внутриутро бно м ра звитии, но п о зже вс вязис их к а та бо л измо м, у него во зник а ют рецидивирующ ие гно йные инф ек ции. К о ррек ция о с ущ ес твл яетс я п утем за мес тител ьно й тера п ии внутривеннымиинъек циями бо л ьш их до здо но рс к о го γ-гл о бул ина к а ждые 3-4 недел и п о жизненно вк о мбина ции с п рименением а нтиба к териа л ьных п реп а ра то в. Х – сцепленная аг ам м аг лобулинем ия С синдром ом г иперпродукции Ig М Бо л еют ма л ьчик и, ма тери к о то рых явл яютс я но с ител ями деф ек тно го гена л ига нда мо л ек ул ы CD40 вХ -хро мо с о ма х. В но рма л ьных ус л о виях п ри В -к л ето чно й диф ф еренциро вке мо л ек ул ы CD40 на п о верхно с ти В к л ето к вза имо дейс твуют с л ига ндо м CD40L на а к тивиро ванных Т л имф о цита х, врезул ьта те чего п ро ис хо дит п ерек л ючение с интеза IgM на п ро цес с о бра зо вания других а нтител : IgG, IgE ил и IgА . У бо л ьных л иц п ро цес с с мены с интеза иммуно гл о бул ина А о тс утс твует, что п риво дит к о бра зо ванию и на к о п л ению бо л ьш о го к о л ичес тва п о л ик л о на л ьных IgМ (бо л ьш е 200мг/100мл ), вто время к а к уро вень о с та л ьных Ig о чень ма л , ил и о ни не о п редел яютс я. В л имф о идно й тк а ни о тс утс твуют за ро дыш евые (гермина тивные) центры, но ес ть п л а зма тичес к ие к л етк и. Иммуно к о ррек ция п ро во дитс я а на л о гично та к о во й п ри а га мма гл о бул инемииБруто на .
18 Д еф ицит IgА Э то о дна изна ибо л ее ча с то встреча ющ ихс я с реди евро п ейцевф о рма иммуно деф ицитных на руш ений: 1 с л уча й на 500-700 жител ей. У других ра с о на не о бна руживаетс я ил ивстреча етс я редк о . Д еф ицит IgА во зник а ет в резул ьта те на руш ения к о нечно го эта п а диф ф еренциро вк и В -к л ето к : В -л имф о циты, нес ущ ие IgА , не с п о с о бны п ерехо дить вп л а зма тичес к ие к л етк и. Н едо с та то чно с ть IgА мо жет быть п о л на я (70 % с л уча ев) ил и ча с тична я (30 % с л уча ев). Д еф ицит IgА мо жет на бл юда тьс я п ри на л ичии иммуно гл о бул ино вдругих к л а с с о в, но встреча ютс я а с с о циа ции деф ицита IgА с друго й п а то л о гией, на п ример у 20 % бо л ьных выявл яетс я о тс утс твие IgG2 иIgG4. Извес тно , что гены, о тветс твенные за п ро явл ение да нно го иммуно деф ицита , с цеп л ены с гена ми III к л а с с а гл а вно го к о мп л ек с а гис то с о вмес тимо с ти. В 50 % с л уча евдеф ицита IgА ник а к их с п ециф ичес к их к л иничес к их п ро явл ений нет, во с та л ьных с л уча ях ра звиваютс я хро ничес к ие инф ек ции верхних дыха тел ьных п утей и л егк их. Н а ибо л ее ча с то деф ицит IgА встреча етс я у л иц, с тра да ющ их а л л ергией. Селективны й деф ицит IgG В с треча етс я о тно с ител ьно редк о . В о зра с т бо л ьных о т 8 до 27 л ет, бо л еют имужчины, иженщ ины. Л имф о узл ы безизменений. К о нцентра ция IgА иIgМ чуть п о выш ена . Иммуно деф ицит п ро явл яетс я вф о рме недо с та тк а о дно го ил и нес к о л ьк их с убк л а с с о вIgG (ча щ е всего IgG3). При мо л ек ул ярно -генетичес к о м ис с л едо вании у нес к о л ьк их с емей о бна ружены дел ецииС -гено втяжел ых цеп ей иммуно гл о бул ино вв14-й хро мо с о ме. Селективны й деф ицит IgE О п редел ение к о нцентра ции IgЕ с та л о во змо жным о тно с ител ьно неда вно , вс вязи с этим вл итера туре о п ис а но небо л ьш о е к о л ичес тво к л иничес к их с л уча ев у п а циенто в с тяжел ыми инф ек цио нными п о ра жениями с л изис тых о бо л о чек . Н едо с та то к IЕ ча с то с о п ро во жда ет с ел ек тивный деф ицит IgА (40 % с л уча ев), а та к с ию-тел еа нгиэк та зию – 70-80 % с л уча ев, вро жденную ил и п рио бретенную гип о га мма гл о бул инемию (на руш ение с интеза иммуно гл о бул ино в) – бо л ее чем в90 % с л уча ев. О дна к о деф ицит IgЕ (ниже 15 нг/мл ) мо жет быть ха ра к терен идл я п ра к тичес к издо ро вых л иц. Селективны й деф ицит IgМ За нима ет вто ро е мес то п о с л е с ел ек тивно го деф ицита IgА . М о жет п ереда ватьс я п о на с л едс тву. Причина за бо л евания с вяза на с на руш ениями меха низмо виммуно регул яции и деф ек та ми с трук туры IgМ . Х а ра к теризуетс я низк о й резис тентно с тью о рга низма к ба к териа л ьным и вирус ным инф ек циям.
19 Б олезнь Giedion - Scheidegger По л но с тью о тс утс твуют IgА и IgМ , п ри это м к о нцентра ция IgG с о о тветс твует но рма л ьным зна чениям ил и нес к о л ьк о с нижена . Н а бл юда етс я о тс утс твие иммунно го о твета на о п редел енные а нтигены («иммуно п а рез»), резис тентно с ть к инф ек цио нным за бо л еваниям. Э то с видетел ьс твует о реш а ющ ей ро л и IgG вза щ итно м иммунитете и его с п о с о бно с ти к о мп енс иро вать деф ицит других к л а с с о виммуно гл о бул ино в. Д еф ект лег ких цепей (L-цепей ) им м уног лобулинов У нек о то рых л иц выявл яетс я на руш ение с интеза о дно й изизо тип ичес к их ф о рм л егк их цеп ей иммуно гл о бул ино в- χ (к а п п а ) цеп и, что п риво дит к изменению к о л ичес твенно го с о о тно ш ения χ- и λ- цеп ей и во зник но вению дис ба л а нс а вс ис теме χ/λ-цеп ей. В но рме да нно е с о о тно ш ение с о с та вл яет 1,8±0,3. Н а руш ение с интеза χ- цеп ей о бус л о вл ено то чечно й мута цией вхро мо с о ме 2р11, нес ущ ей ген, о тветс твенный за п ро дук цию да нно го п о л ип еп тида . Д еф ек т мо жет п ереда ватьс я п о на с л едс тву. К за метным к л иничес к им п ро явл ениям не п риво дит, та к к а к к о нцентра ция иммуно гл о бул ино вне с нижа етс я до к ритичес к о го уро вня. А на л о гичные на руш ения других вариа нто вL-цеп ей (α-, λ-) до с их п о р не о п ис а ны. В ариабельны й деф ицит им м уног лобулинов Про явл яетс я вф о рме деф ицита 3 о с но вных к л а с с о виммуно гл о бул ино в(IgG, IgА , IgM), с ел ек тивных деф ек то во дно го изк л а с с о виммуно гл о бул ино вил иввиде к о мбиниро ванно го иммуно деф ицита . В о змо жны с л едующ ие о тк л о нения: − п о л но е о тс утс твие В -к л ето к ; − на руш ение диф ф еренциро вки В -к л ето к in vivo; во тдел ьных с л уча ях о бна ружены цирк ул ирующ ие ингибито ры; − В -л имф о циты п рис утс твуют, но не п ревра щ а ютс я в Igп ро дуцирующ ие к л етк и; − утра та ил и“ма с к иро вка ” В -к л ето чно го ма рк ера (25 % с л уча ев); − п о выш енна я а к тивно с ть Т -с уп рес с о ро в(75 % с л уча ев). Т ранзиторная г ипог ам м аг лобулинем ия детског о возраста У 5-8 % грудных детей о тмеча етс я за держк а о бра зо вания IgG, что п риво дит к их низк о му уро вню вс ыво ро тк е к ро ви. В ра ннем п о с тна та л ьно м п ерио де иммунна я за щ ита детей о бус л о вл ена на л ичием IgG, п о л ученных о т ма тери иимеющ их п ерио д п о л ура с п а да о к о л о 30 с уто к . В о бычных ус л о виях у детей с о бс твенные иммуно гл о бул ины выра ба тываютс я с 3 мес яцев, но п ро дук ция а нтител п ро тивк а п с ул ьных п о л ис а ха ридо вба к терий на чина етс я то л ьк о на 2-м го ду жизни. У нек о то рых детей с интезIgG на чина етс я не ра ньш е 3-х л ет и до это го о ни п о двержены гно йным инф ек циям.
20 В -к л етк и та к их детей не имеют деф ек то в, но не п о л уча ют о т Т л имф о цито вCD4+ (хел п еро в) до с та то чно й п о мо щ идл я п ро дук цииа нтител . Прип а то л о гииво змо жно на руш ение п ро цес с а п ерено с а IgG вп ерио д эмбрио на л ьно го ра звития о т ма тери к п л о ду. В с вязи с тем, что это т п ро цес с п ро ис хо дит гл а вным о бра зо м вк о нце беременно с ти, то деф ицит иммуно гл о бул ино вп ро явл яетс я, п режде всего у недо но ш енных детей. С реди этих бо л ьных ча с то о бна руживают гетеро зиго тный деф ицит а дено зиндеза мина зы (А Д А ). Синдром Б лум а Т ип на с л едо вания – а уто с о мно -рецес с ивный. Д л я бо л ьных ха ра к терны: к а рл ик о вый ро с т, п о выш енна я чувствител ьно с ть к с о л нечным л уча м (п о ра жения к о жи), а но ма л ия хро мо с о м ивыс о к а я ча с то та зл о к а чес твенных но во о бра зо ваний. С о держа ние цирк ул ирующ их Т- и В -л имф о цито в – в п редел а х но рмы. По с л е с тимул яции л имф о цито вбо л ьных мито гено м л а к о но с а (in vitro о н с тимул ирует с о зревание В -к л ето к виммуно гл о бул инс интезирующ ие к л етк и) с интезД Н К и иммуно гл о бул ино вне п о выш а етс я, но на Ф Г А (ф ито гема ггл ютинин) л имф о циты да ют но рма л ьный иммунный о твет. И м м унны й деф ект, связанны й с деф ицитом транскобалам ина II Т ип на с л едо вания – а уто с о мно -рецес с ивный. Н а руш а етс я с о зревание В -к л ето к , что п риво дит к гип о га мма гл о бул инемии. Э то с о чета етс я с мега л о бл а с тичес к о й а немией. Иммуно к о ррек цию о с ущ ес твл яют п утем введения выс о к их до звита мина В 12, с п о с о бно го но рма л изо вать этидва п ро цес с а . Синдром Леш а - Н ихена Х а ра к теризуетс я на руш ением к л ето чно го иммунитета . С о держа ние В -к л ето к , к о нцентра ция IgG, о твет с тимул иро ванных л имф о цито вна мито ген л а к о но с а выш е но рма л ьных п о к а за тел ей. Причино й ра звития иммуно деф ицита явл яетс я деф ек т ф ермента гип о к с а нтингуа нинф о с ф о рибо зил тра нс ф ера зы, что п риво дит к на к о п л ению в о рга низме избыто чно го к о л ичес тва п урино в. Д еф ицит генетичес к и о бус л о вл ен. А к тивно е уча с тие ф ермента вп урино во м о бмене имеет важно е зна чение дл я диф ф еренциро вкиино рма л ьно й ф унк цио на л ьно й а к тивно с ти В - иТ-к л ето к . 2.1.2. Первичны е им м унодеф ициты с деф ектам и Т -лим ф оцитов М но го гра нно е уча с тие Т -к л ето к виммуно л о гичес к их реа к циях дел а ют их ведущ им к о мп о ненто м всей иммунно й с ис темы. По с к о л ьк у ф унк цио ниро вание В -л имф о цито в в о с но вно м явл яетс я Т-за вис имым, то Т к л ето чна я недо с та то чно с ть с о п ро во жда етс я та к же гумо ра л ьным иммуно -
21 деф ицито м, то ес ть на бл юда етс я к о мбиниро ванна я недо с та то чно с ть и к л ето чно го , и гумо ра л ьно го иммунитета , что ведет к ра звитию о с о бо тяжел ых ф о рм иммуно деф ицито в. По до бные за бо л евания п о л учил и о бщ ее на звание – тяжел ые к о мбиниро ванные иммуно деф ициты. Т яж елы е ком бинированны е им м унодеф ициты с деф ектам и Т -лим ф оцитов (Т К И Д ) У детей вра ннем во зра с те во зник а ют п о вто рные инф ек ции, за тяжна я диа рея, п невмо ния. О бычный п редс та вител ь мик ро ф л о ры чел о век а дро жжеп о до бный гриб Candida albicans да ет у них бурный ро с т вро то во й п о л о с ти и на к о же. Иммуниза ция бо л ьных детей с та нда ртными с ыво ро тк а ми ведет к инф ек циям с л ета л ьным ис хо до м. Д ети с ТК ИД о бречены и п о гиба ют вп ервые два го да жизни, ес л и им не п ро извес ти тра с п л а нта цию к о с тно го мо зга , что п риво дит к с о зда нию л имф о цита рно го химеризма и ребено к мо жет но рма л ьно жить. К л иничес к ий с индро м Т К ИД мо жет п ро явитьс я в резул ьта те нес к о л ьк их генетичес к их деф ек то в. О н с о п ро во жда етс я гл убо к о й л имф о п енией. К ро вь с о держит менее 3000 л имф о цито ввмл . Л имф о идна я тк а нь та к же бедна л имф о цита ми ил и с о всем их не с о держит. Тимус имеет эмбрио на л ьно е с тро ение и не с та но витс я л имф о идным о рга но м. Л имф о циты не с п о с о бны п ро л иф ериро вать во твет на а нтигены. О чень ча с то в с ыво ро тк е к ро ви выра женно е с нижение уро вня иммуно гл о бул ино в. Х -сцепленны й Т К И Д С о с та вл яет 60 % с л уча евТ К ИД . О бус л о вл ен п а то л о гией гена γ-цеп и рецеп то ро вдл я цито к ино в(ИЛ -2, ИЛ -4, ИЛ -7, ИЛ -9 и ИЛ -15), л о к а л изо ванно го вхро мо с о ме Х (Xq13). Д л я с о зревания Т-л имф о цито вважно е зна чение имеет ИЛ -7. Д еф ек т рецеп то ро вэто го цито к ина п риво дит к то му, что к ро ветво рные с тво л о вые к л етк и не мо гут п о л уча ть с игна л ы, нео бхо димые дл я их ро с та и диф ф еренциро вк и, и всл едс твие чего не мо гут но рма л ьно ра звиватьс я. Бо л еют ма л ьчик и. Т К И Д с деф ицитом аденозиндезам иназы (А Д А ) или пуриннуклеозидф осф орилазы (ПН Ф ) Д еф ек т гено вф ерменто вмета бо л изма п урино ва дено зиндеза мина зы (А Д А ) с о с та вл яет 15 %, а п уриннук л ео зидф о с ф о рил а зы (ПН Ф ) – 2 % о т всех с л уча евТ К ИД . Д еф ицит этих ф ерменто введет к на к о п л ению мета бо л ито в, то к с ичных дл я с тво л о вых л имф о идных к л ето к . О ни ингибируют ф ермент рибо нук л ео тидредук та зу, нео бхо димую дл я с интеза Д Н К и дл я ра змно жения к л ето к . По мимо тра дицио нно го л ечения п утем тра нс п л а нта ции к о с тно го мо зга , взято го у п о л но с тью с о вмес тимо го п о а нтигена м М Н С до но ра , неда вно дл я та к их бо л ьных был а вп ервые п рименена гено тера п ия: л имф о ци-
22 ты детей с недо с та то чно с тью А Д А тра нс ф ициро вал и ретро вирус ным век то ро м с о вста вко й гена ф ермента А Д А . Т К И Д с деф ектом протеинкиназы ZAP 70 Про теинк ина за ZAP 70 а с с о цииро вана с с игна л п ро во дящ им ζп еп тидо м а нтигенс вязывающ его рецеп то ра Т-л имф о цито в– TCR. Д еф ек т гена это го ф ермента с о п ро во жда етс я о тс утс твием CD 8+ Т -л имф о цито в п ри на л ичии до с та то чно го к о л ичес тва CD4+ Т-к л ето к , к о то рые, о дна к о , ф унк цио на л ьно недеес п о с о бны. Э то ук а зывает на то , что диф ф еренциро вк а с убп о п ул яции CD8+ л имф о цито ввтимус е за вис ит о т ра бо ты к ина зы ZAP 70, а эк с п рес с ия CD4+ п ро ис хо дит безуча с тия это го ф ермента . В п о с л еднее время идентиф ициро ваны Т К ИД , о бус л о вл енные деф ек та мигено вRag1 иRag2, регул ирующ ихп ерес тро йк у Д Н К , а та к же гено вζиγ- с игна л п ро во дящ их п о л ип еп тидных цеп ей С D3-к о мп л ек с а . Синдром «обнаж енны х» или «г олы х» лим ф оцитов М о л ек ул ярные деф ек ты врегул ято рных гена х п риво дят к п а то л о гии, п ри к о то ро й во рга низме чел о век а на к л етк а х не эк с п рес с ируютс я мо л ек ул ы Г К Г С I ил иII к л а с с а . У бо л ьных с на руш енно й эк с п рес с ией а нтигено вI к л а с с а Г К Г С о тс утс твуют CD 8+ Tαβ-л имф о циты, а у л ицс о тс утс твием эк с п рес с ии а нтигено вII к л а с с а Г К Г С нет CD 4+ Т -л имф о цито вс о всеми вытек а ющ ими из это го п о с л едс твиями. За бо л евание на с л едуетс я к а к а уто с о мно -рецес с ивный п ризна к , не с цеп л енный с л о к ус о м Г К Г С в6-й хро мо с о ме, и к л иничес к и о тно с итс я к Т К ИД . В рож денная аплазия вилочковой ж елезы (синдром Д и-Д ж ордж и) С индро м Д и -Д жо рджи с вяза н с на руш ением ра звития тимус а вэмбрио на л ьно м п ерио де, о бус л о вл ен п ро цес с о м дел еции в22-й хро мо с о ме (22q11). Д иа гно с тик а за бо л евания не за труднена , та к к а к о но п ро явл яетс я ярк о выра женными п о ро к а ми с ердечно -с о с удис то й с ис темы. К ро ме то го , л ицо бо л ьно го ребенк а имеет ха ра к терные черты: ш иро к о ра с с та вл енные гл а за , низк о ра с п о л о женные уш и, ук о ро ченный ф ил ьтр верхней губы. С индро м ха ра к теризуетс я ча с тыми инф ек цио нными о с л о жнениями. При с индро ме на бл юда ютс я с л едующ ие изменения вп ериф еричес к о й к ро ви: − с о держа ние л имф о цито в уменьш ено ил ивно рме; − резк о с нижена ф унк цио на л ьна я а к тивно с ть л имф о цито в(о тс утс твуют о тветы на а л л о генные а нтигены ил имито ген Ф Г А ); − к о нцентра ция Ig вно рме, внек о то рых с л уча ях п о выш а етс я уро вень IgE, из-за о тс утс твия регул ято рных Т-л имф о цито ви на руш ения о б-
23 ра тно й с вязип рип ерек л ючении с интеза иммуно гл о бул ино вс о дно го к л а с с а на друго й. Г ис то л о гичес к ие ис с л едо вания п о к а зывают уменьш ение к о л ичес тва л имф о цито ввп а ра к о ртик а л ьных тимус за вис имых зо на х л имф а тичес к их узл о в(п рео бл а да ют ретик ул ярные к л етк и). О с о бенно выра женные а но ма л ии у детей за к а нчиваютс я л ета л ьным ис хо до м, о бычно до диа гно с тик ииммуно деф ицита . Синдром В искотта-О лдрича Э то Х -с цеп л енный с индро м к о мбиниро ванно го к л ето чно гумо ра л ьно го иммуно деф ицита . В Х -хро мо с о ме к а ртиро ван ген Х р11, на званный WAS (Wiskott-Aldrich syndrome). М ута ции вда нно м гене а с с о цииро ваны с а но ма л ьно й эк с п рес с ией рецеп то ра CD 43, к о то рый явл яетс я л ига ндо м дл я мо л ек ул ы межк л ето чно й а дгезии ICAM-1. дл я это го за бо л евания ха ра к терны п о вто рные инф ек ции, тро мбо цито п ения, эк зема . Синдром Луи-Б ара У детей вво зра с те п о л уто ра л ет во зник а ют двига тел ьные ра с с тро йс тва (ш а тк а я п о хо дк а – а та к с ия). К ш ес ти го да м ра звиваетс я ра с ш ирение к а п ил л яро в– тел еа нгиэк та зия к о нъюнк тивы и к о жи. Э то с о п ро во жда етс я Т -к л ето чно й недо с та то чно с тью, у 70 % бо л ьных имеетс я та к же недо с та то чно с ть IgА , у нек о то рых – деф ицит IgG2 и IgG4. К о л ичес тво и а к тивно с ть цирк ул ирующ их Т -к л ето к резк о с нижено , на бл юда етс я с уп рес с ия Т к л ето чно го иммунитета . В к л етк а х о бна руживаютс я ра зрывы хро мо с о м 7 и 14 во бл а с ти гена Т-к л ето чно го рецеп то ра (TCR) и гено в, к о дирующ их тяжел ые цеп и Ig. К л етк и о чень чувствител ьны к ио низирующ ему изл учению. У детей ра звиваютс я тяжел ые инф ек ции и зл о к а чес твенные но во о бра зо вания. Бо л ьные редк о до с тига ют во зра с та 20 – 30 л ет. 2.1.3. Д еф екты ф аг оцитарной систем ы Сниж ение продукции или ускоренны й распад г ранулоцитов При на руш ении гемо п о эза вцел о м мо жет во зник а ть п ерио дичес к а я нейтро п ения, к о то ра я п ро явл яетс я вуменьш ении к о л ичес тва гра нул о цито в(менее 3000/мк л ) ивувел ичениичис л а мо но цито в. В о время к ризис а о тмеча ют п о выш енную темп ера туру тел а , о бщ ее недо мо га ние, го л о вную бо л ь, п ио генные инф ек ции, изъязвл ение с л изис то й о бо л о чк ирта идругие о с л о жнения, п редс та вл яющ ие угро зу жизнибо л ьно го . Д о 1980 го да о п ис а но о к о л о 100 с л уча евдетс к о го хро ничес к о го а гра нул о цито за с а уто с о мно -рецес с ивным тип о м на с л едо вания. В ыявл ено нес к о л ьк о п ричин во зник но вения нейтро п ении.
24 Н ейтро п ения мо жет быть о бус л о вл ена ус к о ренным ра зруш ением к л ето к вс ел езенк е (о дним измето до втера п ии явл яетс я уда л ение с ел езенк и– с п л енэк то мия). Н ейтро п ения ча с то на бл юда етс я п ри с цеп л енно й с п о л о м гип о га мма гл о бул инемии и п ри на руш ениях к л ето чно го иммунитета (а п л а зия вил о чк о во й жел езы). О на но с ит п ерио дичес к ий ил ихро ничес к ий ха ра к тер. Н ейтро п ению мо гут вызвать л ек а рс твенна я а л л ергия, изо - и а уто с енс ибил иза ция. В о змо жно с ти за мес тител ьно й тера п ии о гра ничены из-за к о ро тк о го с ро к а жизни гра нул о цито в. При п ерел ивании л ейк о ма с с ы нео бхо дим п о дбо р до но ра , с о вмес тимо го п о а нтигена м HLA-с ис темы. Н аруш ение опсонизации А к тивно с ть п ро цес с а о п с о низа циимо жет быть с нижена : − л юбыми на руш ениями, ингибирующ ими а к тивацию С 3 к о мп о нента с ис темы к о мп л емента , о тветс твенно го за к л а с с ичес к ий п уть а к тивации это й с ис темы; − деф ек то м с ис темы п ро п ердина (у п а циенто в, с тра да ющ их с ерп о видно -к л ето чно й а немии); − деф ицито м п о требл ения к о мп л емента (с ис темна я к ра с на я во л ча нк а , ревма то идный а ртрит, цирро зп ечени); − вро жденнымидеф ек та мис интеза бел к о вс ис темы к о мп л емента ; − с индро мо м недо с та то чно с тио бра зо вания а нтител . Н а руш ение п ро цес с а о п с о низа ции о бус л а вл ивает выс о к ую с теп ень п о ра жения ба к териа л ьнымиинф ек циями. Н аруш ение подвиж ности и хем отаксиса г ранулоцитов Т о рмо жение хемо та к с ис а мо жет быть о бус л о вл ено рядо м п ричин: − о бра зо ванием иммунных к о мп л ек с о в(ревма то идный а ртрит); − гип ерга мма гл о бул инемией (цирро з п ечени, хро ничес к ие гра нул ема то зные с о с то яния); − во здейс твием к о ртик о идо в; − на руш ением п о л имериза цииа к тина ; − на руш ением мета бо л изма А Т Ф ; − выс о к имик о нцентра циямиIgE; − деф ицито м а к тинс вязывающ его бел к а , к о то рый п риво дит к ра звитию бо л езни Ч едиа к а - Х ига с и; это редк о е вро жденно е за бо л евание с а уто с о мно -рецес с ивным тип о м на с л едо вания, п ри к о то ро м изменяетс я п игмента ция во л о с , п о явл яетс я гра нул ы вф а го цита х. Н едостаточность (наруш ение) адг езии лей коцитов О бус л о вл ена деф ек та ми вгена х интегрино в. Интегрины – это гетеро димеры, с о с то ящ ие изα- иβ-цеп ей. О нис п о с о бны п ро чно с вязывать мо -
25 л ек ул ы а дгезии на к л етк а х и мо л ек ул ы внек л ето чно го ма трик с а . Бо л ьные п о двержены тяжел ым ба к териа л ьным инф ек циям п о л о с тино с а ижел удо чно -к иш ечно го тра к та . Н аруш ение эндоцитоза Н а руш ение п ро ник но вения мик ро о рга низмо ввнутрь ф а го цито вс вяза но с о с нижением эф ф ек та о п с о низа ции, с бл о к ирующ им эф ф ек то м иммунных к о мп л ек с о в, с гип еро с мо л ярно с тью (п ри с а ха рно м диа бете), п о да вл ением а к тивно с тил ейк о к ина зы (п о с л е уда л ения с ел езенк и). Н аруш ение внутриклеточног о процесса переработки антиг ена Д еф ек т ряда п ро цес с о ви деф ицит нек о то рых ф ерменто вмо гут вызвать на руш ения внутрик л ето чно й п ерера бо тк ичужеро дных а нтигено в: а ) за медл енные п ро цес с ы о бра зо вания ил и о тс утс твие (вто рично е) с п ециф ичес к их гра нул , ведут к п о да вл ению ба к терицидных с во йс твк л ето к ; б) деф ек ты п ро цес с а дегра нул яции; в) вро жденный деф ицит миел о п еро к с ида зы (у бо л ьных с миел о п ро л иф ера тивными за бо л еваниями) − а уто с о мно -рецес с ивный тип на с л едо вания; та к а я ф о рма деф ицита мо жет п ро явл ятьс я у взро с л ыхп риинф ек циях к а ндида ми; г) деф ицит гл юк о зо -6-ф о с ф а тдегидро гена зы (Г -6-ф Д ) вл ейк о цита х (вро жденный ил ип рио бретенный) ведет к на руш ению п ро дук цииН 2О 2; д) мута ции в гена х р47-phox и gp91-phox вызывают деф ек ты ник о тина мида дениннук л ео тидф о с ф а то к с ида зно й с ис темы, п риво дящ ие к ра звитию хро ничес к о го гра нул ема то за у детей. Ф ермент NADP⋅H-о к с ида за к а та л изирует во с с та но вл ение О 2 с о бра •
зо ванием O2 : •
NADP⋅H + 2O2 → NADP+ + 2 O2 + H+ NADP⋅H-о к с ида за с о с то ит из 4 к о мп о ненто в: двух – цито зо л ьных (p47-phox и p67-phox) и двух – мембра но с вяза нных с ф л а во цито хро мо м в558 (gp91-phox и p22-phox). Д еф ек т л юбо го изчетырех к о мп о ненто вп риво дит к ра звитию хро ничес к о й гра нул ема то зно й бо л езни. Н ейтро ф ил ы и ма к ро ф а ги бо л ьных л юдей с п о с о бны ф а го цитиро вать (п о гл о щ а ть) п а то гены, но не с п о с о бны п ро дуциро вать с уп еро к с идный к ис л о ро дный ра дик а л и п еро к с ид во до ро да Н 2О 2, п о это му не мо гут быс тро убивать и ра зруш а ть п о гл о щ енные ими к л етк и ба к терий ил и грибо в. В резул ьта те инф ек цио нные мик ро о рга низмы внутри ф а го цито во с та ютс я жизнес п о с о бными. Н ейтро ф ил ы – к о ро тк о живущ ие к л етк и. При их гибел и неубитые ба к терии выхо дят во ча г п о ра жения и на к а п л иваютс я вбо л ьш их к о л ичес твах. Д о л го живущ ие ма к ро ф а ги с тек а ютс я к о ча гу, и это с о зда ет гра нул е-
26 мы. Ф а го циты вып о л няют ро л ь «к а п с ул », за щ ищ а ющ их их о т с п ециф ичес к о го иммунно го о твета (о т а нтител ). В л имф о узл а х, к о же, п ечениил егк их ф о рмируютс я гра нул ы, к о то рые с о держа т гис тио циты с л ип о хро мными вкл ючениями. Х ро ничес к ий гра нул ема то здетей – с индро м п а ра до к с о в: детип ро явл яют выс о к ую ус то йчиво с ть к вирул ентным с треп то к о к к а м, менинго к о к к а м, п невмо к о к к а м, но о к а зываютс я п о двержены инф ициро ванию ма л о вирул ентными с та ф ил о к о к к а ми, к иш ечными п а л о чк а ми, гриба ми и другими с а п ро ф ита ми. Ч а с та я п ричина с мерти – п ро грес с ивный дес трук тивный п ро цес с вл егк их за с чет п ро л иф ера ции и ра с п а да гра нул ем, за к а нчивающ ийс я с еп с ис о м. 2.1.4. Синдром ы с деф ицитом ком понентов систем ы ком плем ента С ис тема к о мп л емента мно го к о мп о нентна . о на с о с то ит измно жес тва бел к о в, к о то рые к о дируютс я гена ми, л о к а л изо ванными вра зных а уто с о мных хро мо с о ма х. Т а к , с емейс тво регул ято рных бел к о вк о мп л емента (ф а к то р Н ; С 4-с вязывающ ий бел о к ; мембра нный к о ф а к то рный бел о к ра с щ еп л ения С 3b-CD46 и др.) к о дирует груп п а гено в, тес но с цеп л енных вхро мо с о ме 1. Г ены к о мп о ненто вС 2, С 4 иф а к то ра B ра с п о л о жены вхро мо с о ме 6 и с цеп л ены с гл а вным к о мп л ек с о м гис то с о вмес тимо с ти. Д л я п ро явл ения деф ицита бо л ьш инс тва к о мп о ненто вк о мп л емента нео бхо димо го мо зиго тно е с о с то яние п о а уто с о мно -рецес с ивным а л л ел ям, п о это му деф ициты это й с ис темы встреча ютс я редк о . С ис тема к о мп л емента п редна зна чена дл я о чис тк и цирк ул ирующ ей к ро ви о т ба к терий, а та к же нера с тво римых и ра с тво римых иммунных к о мп л ек с о в. Д еф ицит к о мп о ненто вк л а с с ичес к о го п ути а к тивации к о мп л емента – С 1q, C1r, C1s, C4 ил и C2 вызывает п редра с п о л о женно с ть к за бо л еваниям, о бус л о вл енным на руш ениями вф о рмиро вании и к л иренс е иммунных к о мп л ек с о в, на п ример к во зник но вению с ис темно й к ра с но й во л ча нк и(С К В ). Д еф ицит С 3, ф а к то ра Н ил иф а к то ра I п риво дит к п о выш ению чувствител ьно с ти о рга низма к гно йным инф ек циям (С 3 нео бхо дим дл я о п с о низа цииво збудител ей инф ек ций). Н едо с та то чно с ть термина л ьных к о мп о ненто вС 5, С 6, С 7, С 8, а та к же к о мп о ненто ва л ьтерна тивно го п ути а к тивации к о мп л емента – ф а к то ра Д и п ро п ердина с о зда ет п редра с п о л о женно с ть к инф ек циям, вызываемым Neisseria – N. gonorrhoeae и N. meningitidis (то ес ть этик о мп о ненты важны дл я эл имина цииба к терий ук а за нных видо в). Н едо с та то чно с ть ингибито ра С 1, вызывающ его дис с о циа цию а к тивиро ванно го С 1-к о мп о нента , п риво дит к тяжел ым к л иничес к им п ро явл ениям на с л едс твенно го а нгио невро тичес к о го о тек а . За бо л евание п ереда етс я к а к а уто с о мно -до мина нтный п ризна к . Бо л езнь ха ра к теризуетс я п ерио дичес к ими во зник но вениями о тек а ра зл ичных ча с тей тел а . Ес л ип ро цес с ра зви-
27 ваетс я вк иш ечник е, то вызывает резк ие с п а змы и бо л и вживо те, неук ро тимую рво ту. О тек верхних дыха тел ьных п утей мо жет п ривес тик удуш ью, нужна медицинс к а я п о мо щ ь. Ингибито р С 1 п о да вл яет а к тивно с ть к инино во й и п л а змино во й с ис тем, с вяза нных с с ис темо й к о мп л емента , а та к же с ис темы с вертывания к ро ви. С ущ ес твуют две генетичес к и ра зл ича ющ иес я ф о рмы а нгио невро тичес к о го о тек а . Т ип I о бус л о вл ен деф ек то м вгене ингибито ра С 1, врезул ьта те чего не о бра зуютс я РН К -тра нс к рип ты. При тип е II ген ингибито ра С 1 имеет то чк о вые мута ции, врезул ьта те чего с интезируютс я деф ек тные мо л ек ул ы ингибито ра . 2.2. В торичны е им м унодеф ициты В то ричные иммуно деф ициты (В ИД ) – это на руш ения вра бо те иммунно й с ис темы, к о то рые ра звиваютс я вп о зднем п о с тна та л ьно м п ерио де ил и у взро с л ых ине явл яютс я резул ьта то м дейс твия к а к о го -л ибо генетичес к о го деф ек та иммунно й с ис темы. О бычно В ИД во зник а ют на ф о не ра нее но рма л ьно ф унк цио нирующ ей иммунно й с ис темы. Их п о явл ение ха ра к теризуетс я ус то йчиво выра женным с нижением к о л ичес твенных и ф унк цио на л ьных п о к а за тел ей с п ециф ичес к их и нес п ециф ичес к их ф а к то ро в иммуно резис тентно с ти (Г .Н .Д ра нник , 2003). Бо л ьные В ИД о с о бенно п о двержены ра звитию хро ничес к их инф ек цио нных бо л езней, а л л ергии, а уто иммунных п а то л о гий изл о к а чес твенных о п ухо л ей. Р.М . Х а ито ви Б.В . Пинегин (1999) выдел яют три ф о рмы В ИД : п рио бретенную, индуциро ванную ис п о нта нную. Примеро м п рио бретенно го В ИД мо жет с л ужить с индро м п рио бретенно го иммуно деф ицита (С ПИД ), к о то рый ра звиваетс я врезул ьта те п о ра жения л имф о идно й с ис темы чел о век а с о о тветс твующ им вирус о м (В ИЧ ). Индуциро ванные В ИД – это та к ие на руш ения иммунно й с ис темы, дл я к о то рых извес тна к о нк ретна я п ричина их п о явл ения (рентгено вск о е о бл учение, п рименение дл я л ечения к о ртик о с теро идо вил и цито к ино в, тяжел ые хирургичес к ие о п ера ции и тра вмы), а та к же на руш ение иммунитета , ра звивающ еес я вто рично п о о тно ш ению к о с но вно му за бо л еванию (диа бет, за бо л евания п ечени и п о чек и др.). К а к п ра вил о , индуциро ванные В ИД бывают тра нзито рными (временными) и п ри ус тра нении вызвавш ей их п ричины п ро ис хо дит п о л но е во с с та но вл ение иммунитета . С п о нта нна я ф о рма В ИД не имеет явно й п ричины, вызвавш ей на руш ения вдеятел ьно с ти иммунно й с ис темы. К л иничес к и о на п ро явл яетс я в виде рецидивирующ их, хро ничес к их инф ек цио нных и во с п а л ител ьных п ро цес с о во рга но вдыха ния, жел удо чно -к иш ечно го тра к та , зрения и др.,
28 вызванных о п п о ртунис тичес к ими ил и ус л о вно -п а то генными мик ро о рга низма ми. С о гл а с но да нным эк с п ерто вВ с емирно й О рга низа ции Здра во о хра нения (В О З) с ущ ес твуют с л едующ ие п ричины ра звития В ИД . 1. Ба к териа л ьные ивирус ные инф ек ции. 2. Про то зо йные игел ьминтные инвазии. 3. Н а руш ения врежиме п ита ния (недо с та то чно с ть п ита ния ил и го л о д, а та к же избыто чно с ть п ита ния). 4. Ф изичес к ие (ио низирующ ее изл учение, С В Ч и другие) и химичес к ие (на рк о тик и, иммуно мо дул ирующ ие п реп а ра ты, го рмо ны, гербициды идругие) во здейс твия. 5. С трес с (на руш ение нейро го рмо на л ьно й регул яции). 6. По теря важнейш их к о мп о ненто в иммунно й с ис темы (иммуно к о мп етентных к л ето к и иммуно гл о бул ино в) всл едс твие тра вм и за бо л еваний. 7. В о зра с тные изменения (с та ро с ть). 8. А уто иммунные за бо л евания. 9. Зл о к а чес твенные но во о бра зо вания. По явл ение вто ричных иммуно деф ицито в, к а к и ПИД , мо жет быть вызвано на руш ением ф унк ций о дно го ил и нес к о л ьк их к о мп о ненто виммунно й с ис темы, п о это му В ИД к л а с с иф ицируют та к же к а к п ервичные иммуно деф ициты. 1. В ИД , с вяза нные с деф ек та ми В -к л ето чно го звена иммунно й с ис темы. 2. В ИД , о бус л о вл енные деф ек та ми Т -к л ето чно го звена иммунно й с ис темы (к л ето чно го иммунитета ). 3. В то ричные к о мбиниро ванные деф ек ты иммунно й с ис темы. 4. В ИД , вызванные на руш ениямира бо ты с ис темы к о мп л емента . 5. В ИД , с вяза нные с деф ек та мип ро цес с а ф а го цито за . По с та но вка диа гно за вто рично й иммуно п а то л о гии о с ущ ес твл яетс я на о с но вании тщ а тел ьно го а на мнеза , всес то ро ннего к л иничес к о го о бс л едо вания и к о мп л ек с но й л а бо ра то рно -иммунно й диа гно с тик и с а на мнезо м иммуно гра мм бо л ьно го вдина мик е (до и п о с л е п ро во димо го к урс а л ечения). О СН О В Н ЫЕ В О ПРО СЫ Д ЛЯ СА М О СТ О Я Т Е ЛЬ Н О Й ПО Д ГО Т О В К И ПО К У РСУ “И М М У Н О ЛО ГИ Я ” Ис то рия ра звития иммуно л о гии. О с но вные до с тижения, на п ра вл ения, за да чи и мето ды с о временные иммуно л о гии. Э во л юция иммунно й с ис темы живо тных. К л а с с иф ик а ция ра зл ичных ф о рм иммунитета .
29 Ес тес твенна я резис тентно с ть о рга низма чел о век а . Ро л ь гумо ра л ьных ф а к то ро ввнес п ециф ичес к о й за щ ите о рга низма . С ис тема к о мп л емента . Центра л ьные и п ериф еричес к ие о рга ны иммунно й с ис темы. К о с тный мо зг. Т имус , с тро ение, ф унк ции. Л имф а тичес к ие узл ы, с тро ение, ф унк ции. Н ек а п с ул иро ванные л имф о идные о бра зо вания. Зна чение с ел езенк ив иммунных реа к циях. Иммунно к о мп етентные к л етк и. Л ейк о циты. Л ейк о гра мма . По п ул яции ис убп о п ул яциил ейк о цито в. Ф унк ции В - и Т-к л ето к . М о но цита рно -ф а го цита рна я с ис тема , ее к л етк ииф унк ции. О с но вные с та дии ф а го цито за иих ха ра к терис тик а . Н еза верш енный ф а го цито з. В за имо дейс твие иммуно к о мп етентных к л ето к . А нтигенп редс та вл яющ ие к л етк и. По нятие о цито к ина х. За к о но мерно с ти цито к ино во й регул яции межк л ето чных вза имо дейс твий. А нтигены, их к л а с с иф ик а ция, п риро да , с о с та в, мо л ек ул ярна я ма с с а , а нтигенные детермина нты. По л ные инеп о л ные а нтигены. К о ньюгиро ванные а нтигены. Путип ро ник но вения а нтигено вво рга низм. А уто а нтигены. А нтигены к ро ви. К л а с с иф ик а ция иммуно гл о бул ино в. С о с та в, с трук тура , ф унк ции о тдел ьных к л а с с о в иммуно гл о бул ино в. Т ео рии о бра зо вания иммуно гл о бул ино в: тео рия ма триц, тео рия вза имо дейс твия двух к о мп о ненто в, тео рия тро йно й к о о п ера ции. Первый ивто ричный иммунный о твет. Иммуно л о гичес к а я п а мять. Иммуно л о гичес к а я то л ера нтно с ть, ее виды изна чение. Г л а вный к о мп л ек с гис то с о вмес тимо с ти. Г ены иа нтигены гис то с о вмес тимо с ти. Про бл емы тра нс п л а нто л о гии. Реа к ции п ри о тто ржении тра нс п л а нта та . Иммуно деп рес с а нты. Иммуно л о гичес к ий с та тус чел о век а . По нятие о двухуро внево м п ринцип е о ценк ииммунно го с та тус а . А л л ергия, к л а с с иф ик а ция. А л л ергены: их виды. Э тио л о гия и п а то генеза л л ергичес к их бо л езней. С имп то мы а л л ергии. Г ип ерчувствител ьно с ть немедл енно го и за медл енно го тип а . А на ф ил а к с ия. А на ф ил а к тичес к ий ш о к . Д ес енс ибил иза ция. А то п ия. Пс евдо а л л ергичес к ие реа к ции. А уто а л л ергия. Иммуно деф ицитные с о с то яния. Первичные и вто ричные иммуно деф ициты. Н а руш ение иммунитета п риВ ИЧ -инф ек ции. С ПИД . А уто иммунные ра с с тро йс тва. Про тиво о п ухо л евый иммунитет. Иммуно л о гия реп ро дук ции. Иммунитет ис та рение о рга низма . Л учевая бо л езнь ииммунитет. О тда л енные п о с л едс твия о бл учения. Иммунна я био техно л о гия: до с тижения ип ерс п ек тивы. В а к цины идиа гно с тик умы.
30 ЛИ Т Е РА Т У РА О сновная 1. Д ра нник Г .Н . К л иничес к а я иммуно л о гия иа л л ерго л о гия / Г .Н .Д ра нник . − М .: М ед. инф о р. а гентс тво , 2003. − 604 с . 3. Х а ито в Р.М . Иммуно л о гия: У чебник / Р.М .Х а ито в, Г .А .Игна тьева, И.Г .С идо ро вич. − М .: М едицина , 2000. − 432 с . 4. Я рил ин А .А . О с но вы иммуно л о гии: У чебник . / А .А .Я рил ин. − М .: М едицина , 1999. − 607 с . Д ополнительная 6. За йчик А .Ш . О бщ а я п а то ф изио л о гия / А .Ш .За йчик , Л .П.Ч урил о в. − С Пб: Э Л БИ-С Пб, 2001. − 624 с . 7. К л иничес к а я иммуно л о гия и а л л ерго л о гия: В 3-х Т . / По д ред. Л .Й егера . − М .: М едицина , 1990. Т . 2. − 559 с . 8. Па л о гичес к а я ф изио л о гия / По д ред. А .Д .А до , М .А .А до , В .И.Пыцс к о го идр. − М .: Т риа да -Х , 2001. − 574 с . 9. Ро йт А . Иммуно л о гия / А .Ро йт, Д ж.Бро с то ф ф , Д .М ейл . − М .: М ир, 2000. − 592 с .
31
А вто ры: Путинцева О л ьга В а с ил ьевна С а л ей А на то л ий Петро вич Реда к то р Тихо миро ва О .А .
За к а з № от 2003 г. Т а ра ж 100 эк з. Л а бо ра то рия о п ера тивно й п о л игра ф ии В Г У .
32