Клинический атлас эндодонтической хирургии

Клинический атлас эндодонтической хирургии Р а л ь ф Б е л л и з з и (Ralph Bellizzi), DDS, FICD, FACD Полковник стоматологической службы Консультант по эндодонтии главного хирурга армии Соединенных Штатов Директор по эндодонтии программы последипломного образования по общей стоматологии Форт Беннинг, Джорджия Дипломат Американского Совета по Эндодонтии

Р о б е р т Л у ш и н (Robert Loushine), DDS, FICD Подполковник стоматологической службы Помощник директора по эндодонтии программы последипломного образования по общей стоматологии Директор программы стоматологического образования армии США Форт Беннинг, Джорджия Дипломат Американского Совета по Эндодонтии

Содержание

1.

Предоперационная подготовка

...13

2.

Инструментарий и материалы

. . .17

3.

Форма лоскута

. . .29

4.

Наложение швов

. . .35

5.

Вскрытие и дренирование

. . .41

6.

Трепанация

. . .49

7.

Декомпрессия

. . .53

8.

Хирургические вмешательства в переднем отделе верхней челюсти

. . .61

Хирургические вмешательства в переднем отделе нижней челюсти

. . .73

10. Хирургические вмешательства в области моляров нижней челюсти

...83

11. Хирургические вмешательства в области моляров верхней челюсти

. .103

9.

12. Хирургические вмешательства в области небных корней моляров верхней челюсти . . . .111 13. Осложнения в послеоперационном периоде . .119 Рекомендуемая литература

. .129

Предисловие

Хирургическое лечение эндодонтической пато­ логии проводили еще несколько веков назад. Та­ кие хирургические методы, как трепанация кости в области верхушки корня и реплантация зубов, использовались для облегчения боли и устране­ ния отека еще в глубокой древности. Успехи, до­ стигнутые в эндодонтии в последнее время, ста­ ли возможны в результате лучшего понимания роли, которую играют хирургические вмешатель­ ства в эффективном эндодонтическом лечении. Несмотря на то что эндодонтическая хирургия является важной составляющей стоматологиче­ ского лечения, она, тем не менее, недостаточно освещена в учебниках, а возможности повышения квалификации в хирургии у большинства стомато­ логов весьма ограничены. Настоящий атлас эндодонтической хирургии, подготовленный докторами Ральфом Беллиззи и Робертом Лушином, предоставляет эндодонтам и стоматологам другого профиля, интересующимся данной темой, прекрасную возможность получить почти «практические» навыки основных хирурги­ ческих методик для лечения эндодонтической па­ тологии. В данном клиническом атласе описаны как базовые, так и сложные хирургические эндодонтические вмешательства. Материал в книге представлен в строгой последовательности. Предполагается, что читатели имеют, по мень­ шей мере, базовый уровень подготовки по эндо­ донтической хирургии, который мог быть получен из учебников эндодонтии и других источников. Именно в таком случае настоящий атлас будет полезным дополнением к другим книгам. Некоторые особенности атласа особенно удобны для читателя. Иллюстрации специально

подобраны так, чтобы четко продемонстриро­ вать ход вмешательства. Например, в пяти гла­ вах, посвященных отдельным хирургическим уча­ сткам, каждый из этапов отображен как на схе­ мах, так и на клинических слайдах. Кроме того, иллюстрации демонстрируют не только то, что нужно делать, но и то, чего следует избегать. Для читателя весьма важны богато иллюстри­ рованные главы, посвященные таким темам, как инструменты и материалы, форма лоскута, спо­ собы наложения швов, методики устранения дав­ ления со стороны абсцессов и кист. В атлас включена информация, которую редко содержат учебники эндодонтической хирургии, а именно информация об осложнениях в послеоперацион­ ном периоде. Приведено подробное обсуждение таких осложнений, что особенно важно для не имеющих большого опыта стоматологов. Даны рекомендации по лечению каждого из описанных осложнений. Настоящий атлас представляет собой пре­ красное дополнение к литературе, посвященной эндодонтии. Авторы не ставили перед собой за­ дачу создать всеохватывающую монографию, вместо этого они попытались четко и подробно описать основные хирургические методы лече­ ния эндодонтической патологии. Доктора Бел­ лиззи и Лушин блестяще справились с этим и за­ служивают поздравления и благодарности за прекрасно выполненную работу. Лиф Бакланд (Leif К. Bakland), DDS Заместитель декана и профессор отделения эндодонтии университета Лома Линда

Предисловие

Доктора Ральф Беллиззи и Роберт Лушин заслу­ жили благодарность за создание прекрасного клинического атласа эндодонтических хирурги­ ческих вмешательств. Каждая глава начинается с конкретного объяснения основных аспектов, которые необходимо учитывать при проведении манипуляций. После этого следует поэтапное объяснение операций, сопровождающееся иллю­ страциями. Кроме того, вмешательства пред­ ставлены в логичной последовательности. Кли­ нические слайды великолепны и передают са­ мую суть вмешательств. Как говорится, одна кар­ тинка стоит тысячи слов. Настоящий атлас дей­ ствительно является практическим и будет поле­ зен как для начинающих, так и для опытных сто­ матологов.

скими случаями, в которых невозможно проведе­ ние нехирургического эндодонтического лече­ ния. При возможности сохранения таких зубов необходимо выполнение хирургического вмеша­ тельства. Настоящий атлас будет самым полез­ ным инструментом для тех, кто проводит подоб­ ные вмешательства. Особенно следует отметить главы, посвященные проведению операций в об­ ласти моляров, которые содержат большое коли­ чество полезных советов и информативных слай­ дов даже для самых опытных хирургов. Пред­ ставленная в атласе информация делает его обя­ зательным для библиотеки каждого стоматоло­ га, проводящего эндодонтические хирургические вмешательства.

В современной стоматологической практике хирургические вмешательства играют исключи­ тельно важную роль при лечении эндодонтической патологии. Эндодонты и стоматологи общей практики каждый день сталкиваются с клиниче-

Гари Хартвелл (Gary R. Hartwell), DDS, MS, FICD, FACD Профессор отделения эндодонтии медицинского колледжа Вирджинии

Вступление

В современной стоматологической практике сложность эндодонтического лечения заставля­ ет стоматологов включать в свой арсенал хирур­ гические методы. Настоящий атлас удовлетворя­ ет этим требованиям. При создании атласа много времени было потрачено не только на то, чтобы определить, что он должен включать в себя, но и на то, что исключить из него. Мы постарались написать книгу, которая мог­ ла бы быть интересна тем студентам, преподава­ телям и практикующим стоматологам, которые выполняют в своей практике базовые эндодонтические хирургические вмешательства, а также тем, кто проводит более сложное лечение. Пе­ ред нами стояла задача не создавать труд, пере­ насыщенный огромным количеством иллюстра­ ций и продолжительным обсуждением клиниче­ ских случаев, а предоставить материал так, что­ бы краткий текст был подкреплен информатив­ ными схемами и клиническими иллюстрациями. Мы создавали атлас для того, чтобы он стал вспомогательным инструментом практикующего стоматолога и дополнял руководства, являющи­ еся частью подготовки студентов-стоматологов и курсов последипломного образования. Мы при­ зываем читателя в дополнение к данному атласу обращаться к базовым научным монографиям. При работе над атласом мы постарались отой­ ти от традиционного подхода в написании руко­ водств, чтобы уделить максимум внимания ос­

новным принципам, которые часто растворяются в многословии более объемных монографий. Мы стремились создать атлас, представляющий со­ бой «путеводитель» по хирургическим методи­ кам, которые чаще всего используются в эндо¬ донтии. Каждая предшествующая глава является ос­ новой для последующей. Вслед за относительно простыми хирургическими методиками следуют более сложные. Каждая глава начинается с краткого описания основных аспектов темы. Опи­ сание включает конспект хода самого хирургиче­ ского вмешательства и полезные советы. Кроме того, мы использовали формат сжатых фраз, ко­ торые сопровождают иллюстрации. На клинических слайдах представлены фак­ тические ситуации и ход вмешательств. Атлас был составлен так, чтобы можно было быстро найти нужную тему, поэтому он идеален для ис­ пользования в стоматологической клинике или в аудитории. Атлас содержит поэтапные слайды и клинические рекомендации, что позволяет усво­ ить и запомнить информацию, необходимую для проведения хирургических вмешательств. Огромной удачей стало то, что, будучи соавто­ рами, мы разделяем глубокую страсть учить и де­ литься с другими знаниями и опытом. Мы надеем­ ся, что наши читатели получат такое же удовле­ творение от чтения атласа, которое получили мы, работая над ним.

Благодарность

Так же, как многие авторы до нас, мы понимаем, что созданием книги обязаны людям, которые сформировали нас как профессионалов, и выра­ жаем глубокую благодарность нашим учителям: Elmer J. Neaverth, John W. Harrison, Gary R. Hartwell, Roger N. Weller и James C. Kulid. Мы благодарим также наших коллег, которые делились своими идеями и конструктивной крити­ кой при написании этого атласа, в частности Frederick Сох, James Deemer, Elias Drobotij, Paul Dargon, Sylvester Robinson, William Corbin, Arvid Olson, Micheal MacPherson, Kurt Obeck и Gerald McMahon. Без потрясающей поддержки наших неутоми­ мых сотрудников настоящий иллюстрированный

атлас так и не был бы завершен. Этим мы обяза­ ны Darlene Gottfried, Sigrid Osman, Kathryn Murphy и Jewell Styles. Подготовка любой книги является трудной за­ дачей, которая требует большого количества времени. Мы благодарим Margarette Brown и Karen Heid, которые помогали нам справиться с путаницей, переписыванием и исправлениями. Заслуга в создании превосходных иллюстра­ ций принадлежит Charles Pagan, Ron Bell и Kevin Fifield. Подготовка этой книги была бы также невоз­ можна без поддержки опытных логистиков James Gulsby и Herbert Johnson.

1. Предоперационная подготовка

Перед началом лечения между стоматологом и пациентом необходимо выработать такие отно­ шения, которые позволяют обсуждать все важ­ ные вопросы. Пациенту сообщают причину, по которой его направили, объясняют характер имеющейся проблемы и особенности вмешательства, кото­ рое предполагается выполнить для устранения сложившейся ситуации. Одной из наиболее важ­ ных составляющих предоперационного общения является откровенное обсуждение прогноза и возможных последствий хирургического вмеша­ тельства. Необходимо обсудить значение анато­ мических структур, которые могут быть повреж­ дены во время проведения операции. Прекрас­ ным дополнением являются письменные реко­ мендации для предоперационного и послеопера­ ционного периодов. Такие рекомендации полез­ ны, поскольку пациент может легко забыть про­ веденный на словах инструктаж. Аспекты, которые необходимо учитывать перед операцией Данные, предоставленные учреждением, направившим пациента Убедитесь в наличии всех необходимых данных, которые могли быть предоставлены учреждени­ ем, направившим пациента. Узнайте у пациента, что ему известно об имеющемся состоянии. Определите требования пациента и выявите его основные жалобы. Сравните полученную от пациента информацию с предоставленными данными. Часто диагностически ценные данные можно почерпнуть из уже имеющейся инфор­ мации. Анализ данных Проверьте точность адресных данных, таких, как имя, адрес, дата рождения, данные меди­ цинского учреждения, в которое обратился па­ циент для оказания первичной помощи, номера телефонов (домашнего и рабочего) и ближай­ ших родственников.

Анализ данных медицинского анамнеза Перед началом проведения лечения необходимо провести анализ данных медицинского анамнеза пациента. Для обновления данных анамнеза можно ограничиться анкетой, содержащей вопросы, которые касаются состояния всех ос­ новных систем организма: сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной, мочеполо­ вой, эндокринной и центральной нервной. Особое внимание необходимо уделить следующим ас­ пектам: 1. Лекарственные препараты (в прошлом и настоящем). 2. Аллергия. 3. Склонность к кровоточивости. 4. Факты госпитализации в прошлом и настоящем. 5. Инфекционные заболевания (например, туберкулез, гепатит, герпес, вирус иммунодефицита человека). 6. Ревматизм. 7. Диабет. 8. Состояние сердечно-сосудистой системы: • Гипертензия (определите базовые показатели перед началом лечения) • Инфаркт миокарда в анамнезе (давно или относительно недавно) • Аортокоронарное шунтирование • Протезирование клапанов сердца 9. Онкологические заболевания. 10. Иммуносупрессивная терапия. 11. Эпилепсия. 12. Глаукома. 13. Астма. При наличии подозрений относительно общего состояния пациента перед началом стоматологи­ ческого лечения необходимо направить пациента для консультации с терапевтом или семейным врачом. Рентгенологическое обследование в предоперационном периоде Перед проведением хирургического вмешатель­ ства необходимо проанализировать периапи-

14

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА кальные рентгенограммы (в прямой проекции и под углом - дистальным или медиальным). При планировании операции в боковом отделе реко­ мендуется панорамная рентгенография. При наличии рентгенограмм из направившего пациента учреждения, их необходимо сохранить в карте пациента. Однако перед проведением любой формы терапии врач должен сделать но­ вые снимки. Рентгенограмма, сделанная под уг­ лом, позволяет выявить дополнительные каналы и (или) корни, а также качество их обтурации, пе­ реломы, положение штифтов и степень плотнос­ ти обтурирующего материала, использованного ранее. Панорамная рентгенограмма предоставляет важную информацию, особенно при выполнении вмешательств в боковых отделах, поскольку данная методика позволяет идентифицировать такие анатомические образования, как нижняя граница нижней челюсти, подбородочное отвер­ стие, нижнечелюстной канал, размер и распрост­ ранение какого-либо патологического образова­ ния, а также границы верхнечелюстной пазухи. Прикусные снимки рекомендованы при прове­ дении вмешательств в области небных корней мо­ ляров верхней челюсти. Изменение угла по верти­ кали целесообразно для определения вестибу­ лярного или язычного положения нижнечелюстно­ го канала. Диагноз Диагноз подтверждают на основании данных анамнеза, клинического обследования, рентгено­ графии и результатов диагностических тестов. Необходимо провести первичное пародонтологическое обследование и документировать все об­ наруженные отклонения от нормы. Пациента ин­ формируют о диагнозе и направляют его лечаще­ му стоматологу вновь полученные данные.

5. Обнажение корня и лечение (может быть обнаружен вертикальный перелом корня). 6. Репозиционирование лоскута и наложение швов. 7. Наблюдение после вмешательства. 8. Прогноз (никогда не бывает 100%-ной гарантии). Такое общение обычно непродолжительно и предназначено только для освещения основных моментов, которые могут волновать пациента. Кроме того, такой подход соответствует совре­ менным представлениям о ведении пациентов и предоставлении информации о методиках, кото­ рые могут быть связаны с определенным риском. Помните о том, что пациент имеет право зада­ вать любые вопросы, касающиеся лечения. Ведение пациента в послеоперационном периоде Необходимо предупредить пациента о возможно­ сти развития некоторых осложнений в послеопе­ рационном периоде: 1. Отек. 2. Боль. 3. Парестезии: • Подбородочный нерв • Нижнечелюстной нерв • Нижняя губа 4. Вовлечение верхнечелюстной пазухи. 5. Кровотечение: • Образование гематомы • Изменение цвета кожных покровов лица. Информированное согласие При планировании хирургического вмешатель­ ства стоматолог должен привлекать пациента к процессу принятия решения относительно лече­ ния. Форма информированного согласия зависит от соответствующих юридических нормативов.

Обсуждение клинического случая После сбора и анализа всех полученных данных и подтверждения диагноза необходимо проин­ формировать пациента и обсудить с ним следую­ щее: 1. Обоснование необходимости проведения хирургического вмешательства. 2. Характер вмешательства. 3. Форма лоскута. 4. Резекция кости.

Ведение пациента в предоперационном периоде Необходимо обсудить с пациентом использова­ ние стоматологом и персоналом клиники раз­ личных средств асептики и антисептики (напри­ мер, перчаток, масок, защиты для глаз, хирур­ гической формы, шапочек), а также стерильных салфеток. Целесообразность такого обсужде­ ния объясняется тем, что использование всех

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА перечисленных средств приводит к дискомфор­ ту и настороженности у пациента, а описание и обсуждение позволяют снять напряжение и обеспечить комфорт. В то же время такой раз­ говор повышает уверенность пациента в том, что современные стандарты асептики и анти­ септики предназначены для обеспечения безо­ пасности самого пациента. Перед выполнением хирургического вмеша­ тельства может потребоваться премедикация. Для устранения налета эффективно полоскание рта хлоргексидинсодержащим раствором (Перидеке (Peridex)). Ополаскивающее средство начи­ нают использовать за один день перед операци­ ей и продолжают применять после хирургическо­ го вмешательства до удаления швов. Для обеспе­ чения большего комфорта пациента анальгетики назначают незадолго перед операцией. Препа­ рат обычно принимают за один час до вмеша­ тельства. Такой заблаговременный прием аналь­ гетика позволяет предотвратить развитие боли в послеоперационном периоде (профилактическое назначение анальгетиков). При необходимости можно назначать наркотические анальгетики, однако нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) доказали свою высокую эф­ фективность, поэтому являются препаратами первого выбора для обезболивания и позволяют избежать необходимости назначать наркотиче-

15 ские анальгетики, которые могут вызывать зави­ симость. Подготовка к проведению хирургического вмешательства Перед проведением операции прежде всего не­ обходимо проинформировать о значении адек­ ватной самостоятельной гигиены полости рта. Пациента просят пользоваться зубной нитью и зубной щеткой на ночь накануне операции. Кроме того, назначают полоскание полости рта раство­ ром, устраняющим налет. Утром, в день опера­ ции, пациенту разрешают съесть обычный завт­ рак, после чего просят почистить зубы щеткой и нитью и прополоскать рот указанным выше рас­ твором. Обычно плановые хирургические вмешатель­ ства проводят рано утром в начале рабочей не­ дели. Перед тем как накрыть пациента, проводят необходимую анестезию. После этого стоматолог и ассистент надевают необходимую хирургиче­ скую форму и перчатки. Затем накрывают паци­ ента и надевают ему защитные очки или повязку для глаз. На губы и углы рта наносят смазываю­ щий бальзам - это предотвращает их высыхание и образование трещин. По мере необходимости бальзам можно повторно наносить в ходе опера­ ции.

Инструментарий и материалы

Для эндодонтических операций используют те же инструменты и материалы, что и для большинства других хирургических стоматологических вмеша­ тельств. Каждый стоматолог формирует хирургиче­ ский набор на основании собственного клиническо­ го опыта и индивидуального подхода к лечению. Современные технологии, используемые в хи­ рургической эндодонтии, позволяют расширить показания для традиционных инструментов. Кро­ ме того, инструменты повышают возможности стоматолога и появляется больший выбор вари­ антов лечения, которые не были доступны ранее. Неоспорим тот факт, что сложность лечения в настоящее время возросла. Повторное лечение и хирургические вмешательства являются важными составляющими современной стоматологической практики. Сложность операции возрастает при бо­ лее дистальном расположении операционного по­ ля, поскольку в дистальных участках больше ана­ томических структур, которые могут ограничивать возможности оператора. Ограниченное простран­ ство может в значительной степени затруднить идентификацию и препарирование верхушек кор­ ней, ретроградное пломбирование, наложение швов. Наиболее важными аспектами эндодонтиче­ ских хирургических вмешательств, особенно в бо­ ковых участках, являются доступ, визуализация и возможность использования современных техно­ логий для эффективного выполнения вмеша­ тельств, описанных в настоящем атласе. Укладка базового хирургического набора Укладка базового набора должна быть очень простой. Набор необходимо собирать заблагов­ ременно, причем инструменты должны распола­ гаться с учетом последовательности их исполь­ зования во время вмешательства. Помимо тради­ ционных инструментов каждый стоматолог мо­ жет включить те инструменты, которые, по его мнению, необходимы для выполнения операции. Волоконная оптика Ограниченный доступ снижает эффективность потолочных и кресельных ламп, что ухудшает

визуализацию, особенно в дистальных участках. Волоконные оптические устройства, фиксиро­ ванные к ретрактору, позволяют обеспечить до­ статочное освещение операционного поля. Та­ кие устройства осуществляют постоянное осве­ щение области вмешательства без опасности за­ гораживания источника света предметами или тканями. Хирургический наконечник высокой мощности Данный инструмент больше использует мощ­ ность, чем скорость. Мощность является враща­ ющим эквивалентом линейной силы. Мощность характеризуется силой, которую вращающаяся часть (например, бор) может оказывать на другой объект. Подобный наконечник предназначен для быстрого удаления толстых участков кости без ее перегревания. Бор в таком наконечнике не за­ бивается и не приводит к загрязнению простран­ ства под лоскутом. Хирургический наконечник обычно имеет возможность цифрового контроля за функциями, меньше вибрирует и почти не шу­ мит по сравнению с воздушно-приводными систе­ мами. Кроме того, хирургические системы с элек­ трическим приводом позволяют избежать фор­ мирования подкожной воздушной эмфиземы. Данный феномен отмечается при использовании традиционных стоматологических наконечников с воздушными турбинами, что приводит к нагне­ танию воздуха в область раны. Такой напор воз­ духа может привести к расслаиванию мягких тка­ ней вдоль фасций. Мини-лезвие и скальпель Данные инструменты отличаются от лезвий и ру­ кояток скальпелей традиционного размера, ис­ пользуемых в стоматологической хирургии. Ма­ ленькие размеры лезвия и рукоятки облегчают проведение внутрибороздковых разрезов и раз­ резов в межзубных участках, особенно при нали­ чии сложной анатомии. Рукоятка скальпеля напо­ минает форму карандаша, что облегчает манипу­ ляции, повышает чувствительность и улучшает контроль при выполнении разреза.

18

ИНСТРУМЕНТАРИЙ И МАТЕРИАЛЫ Распатор Традиционно используют остроконечный распа­ тор с копьевидным кончиком. Такой распатор вводят в межзубных участках, причем при отки­ дывании лоскута распатор раздавливает ткани. В качестве эффективной альтернативы можно применять кюретажную ложку Молта (Molt) № 4. Острый край кюреты используют для отделения надкостницы, а изогнутая поверхность атравматично отводит лоскут. Кюретажную ложку Молта применяют в начале формирования лоскута в средней части вертикального послабляющего разреза. То же можно проделать широким кон­ цом традиционного распатора. Однако широкий конец распатора толще и менее острый, что де­ лает кюретажную ложку Молта более эффек­ тивной для формирования лоскута, чем собст­ венно распатор. Держатель файлов для ретроградного пломбирования Обычно для ретроградного пломбирования нель­ зя использовать файлы, которые применяют для прямого пломбирования. Сначала необходимо выбрать эндодонтический файл нужного диамет­ ра, после чего его устанавливают и надежно за­ крепляют в апикальной части держателя. Затем измеряют длину файла и отделяют рукоятку от файла. Файлом канал расширяют и углубляют до необходимых диаметра и глубины. Следует помнить, что ретроградное пломбирование не является заменой стандартного ортоградного пломбирования.

люлозной гемостатической мембраны (Surgicel), которые играют роль физической преграды и мо­ гут быть легко адаптированы в ране. После изо­ ляции препарированный участок высушивают с помощью бумажных штифтов и пинцета. Гемостатические средства удаляют непосредственно пе­ ред окончательным закрытием раны и наложени­ ем швов. Набор для ретроградного пломбирования амальгамой Специальный набор для ретроградного пломби­ рования амальгамой позволяет держать все не­ обходимые инструменты в одном месте. Это об­ легчает стерилизацию и хранение инструментов. Специальный инструмент - микроплаггер - поз­ воляет проводить манипуляцию в труднодоступ­ ных участках и варьировать количество исполь­ зуемой амальгамы. Стандартные плаггеры для амальгамы слиш­ ком велики и вмещают большой объем амальга­ мы, что приводит к загрязнению в зоне операции. Индивидуально модифицированные амальгам­ ные плаггеры могут быть использованы для апи­ кальной конденсации материала и в большинст­ ве случаев легко адаптируются. Такие плаггеры подготавливают из стандартных серповидных ос­ троконечных зондов № 23. Кончик зонда отреза­ ют с двухмиллиметровыми интервалами по выбо­ ру стоматолога или в зависимости от клиниче­ ской ситуации. Обрезанные кончики уплощают диском наждачной бумаги и удаляют заусенцы. Это позволяет создать гладкую и чистую по­ верхность для конденсации пломбировочного ма­ териала.

Наконечник с микроголовкой Очевидно, что головка такого наконечника мень­ ше традиционного. Маленький размер облегчает манипулирование в области операции. Микробо­ ры обеспечивают дополнительные преимущества при работе с маленькими и узкими пересекающи­ мися корнями. Микроголовка легко адаптируется к стандартному наконечнику и стерилизуется. Контроль за кровотечением Перед проведением ретроградного пломбирова­ ния область вмешательства можно изолировать с помощью нетканой салфетки (Nu Gauze), кост­ ного воска, пенообразного геля (Gelfoam) и цел­

Набор для ретроградного пломбирования промежуточным пломбировочным материа­ лом (Intermediate Restorative Material - IRM) IRM является альтернативой амальгаме и завое­ вывает большую популярность. Материал прост в работе, легко замешивается и конденсируется. Апикальное препарирование не отличается от препарирования при классе I, также может быть использовано щелевидное препарирование, ко­ торое проводят для ретроградного пломбирова­ ния амальгамой. Набор для ретроградного плом­ бирования состоит из стерильной стеклянной па­ лочки для замешивания, шпателя, пластмассо­ вых инструментов и конденсатора по выбору.

ИНСТРУМЕНТАРИЙ И МАТЕРИАЛЫ Увеличение Использование волоконной оптики для освеще­ ния и улучшение доступа с помощью хирургиче­ ских наконечников высокой мощности позволили в значительной степени улучшить визуализацию, что было недоступно ранее. Современные при­ способления для увеличения изображения дела­ ют возможной прямую визуализацию кончиков корней. Сегодня есть большой выбор систем уве­ личения изображения. Стоимость каждой из та­ ких систем варьирует в зависимости от качества и точности оптики, дополнительного учета осо­ бенностей зрения оператора и специальных функций, например наклона телескопа и различ­ ных режимов работы. Перед приобретением сис­ темы необходимо тщательно изучить рынок и де­ лать выбор с учетом индивидуальных особеннос­ тей стоматолога. Гигиена полости рта Адекватный уход за полостью рта и обеспечение здорового состояния десен являются основными условиями проведения хирургических вмеша­ тельств в полости рта. Кроме правильной чистки зубов зубной нитью и щеткой рекомендуется ис­ пользовать хлоргексидинсодержащие растворы для полоскания полости рта до и после опера­ ции. Перидекс представляет собой 0,12%-ный раствор глюконата хлоргексидина, который эф­ фективно подавляет рост наддесневого налета. Такой раствор обладает бактерицидным дейст­ вием как в отношении аэробных, так и анаэроб­ ных бактерий. В пародонтологии Перидекс ис­ пользуют в течение непродолжительного перио­

19 да (1-2 недели) после пародонтологических опе­ раций, особенно когда пациент не в состоянии обеспечивать адекватную самостоятельную гиги­ ену полости рта, поскольку эти процедуры вызы­ вают дискомфорт. Перидекс можно использовать перед операци­ ей для бактериальной нагрузки и улучшения со­ стояния десен. Целесообразно использовать Пе­ ридекс вечером перед операцией, утром в день операции и за один час перед вмешательством. Такой режим позволяет создать оптимальные ус­ ловия для оперативного вмешательства. После хирургического вмешательства пациенту реко­ мендуют полоскать рот три раза в день в течение 3-5 дней в качестве дополнительного средства самостоятельной гигиены полости рта. Дискомфорт в раннем послеоперационном пе­ риоде часто затрудняет осуществление самосто­ ятельной гигиены и чистку зубов щеткой. В по­ добных случаях целесообразно использование мягкой одноразовой зубной щетки Туфетта (Toothette), уже смоченной в зубной пасте с мят­ ным вкусом, которая активируется слюной. Та­ кая щетка позволяет аккуратно удалить поверх­ ностный налет в области хирургической раны. В остальных участках полости рта может быть использована стандартная зубная щетка. Паци­ енту необходимо предоставить достаточное ко­ личество одноразовых щеток на период от трех до пяти дней. Зубная щетка Туфетта может быть использо­ вана в комбинации с Перидексом. Такая комби­ нация является исключительно эффективным средством самостоятельной гигиены, которое было недоступно ранее.

20

ИНСТРУМЕНТАРИЙ И МАТЕРИАЛЫ

Укладка базового хирургического набора

А - шприцы для ирригации (2); В - чашка для ирригационного раствора; С - наконечники для хирургического отсоса (2); D - салфетка ( 5 x 5 см, 1 0 x 1 0 см); Е - ватные валики, ватные шарики; F шприц и иглы для введения анестетика; G - ватные турунды; Н - зеркало; I - остроконечный зонд № 23; J - эндодонтический зонд; К - ретрактор Селдина № 23; L - ретрактор Миннесота; М - рукоятка для лезвия (2); N - хирургические лезвия № 15; О - кюретажные ложки Молта (№ 2 и 4); Р - кюреты (5L, 5R); Q - экскаваторы (33L, университета Орегона № 4); R - пародонтологические кюреты; S - костный рашпиль; Т - пинцет тканевой; U - пинцет для салфеток; V - гемостатический зажим (изогнутый); W иглодержатель Мейо-Гегара (18 см); X - шовный материал (шелк 4-0, кетгут 4-0); Y - ножницы (офтальмологические, Дина). На слайде не продемонстрированы дополнительные инструменты и материалы: карпулы с анестети­ ком и ирригационный раствор (стерильный физиологический), хирургические сверла, боры хирургиче­ ской длины, контейнер для биоптата, крепеж к ретрактору Селдина для волоконной оптики.

21

ИНСТРУМЕНТАРИЙ И МАТЕРИАЛЫ

Источник света для волоконной оптики

• Собственно источник света • Шнур с оптическими волокнами • Ретрактор

• Клипса-адаптер для ретрактора Селдина № 23 • Адаптируемый рукав фиксирован • Направление света непосредственно в область операции

Хирургические сверла

• • • •

Хирургическая консоль Электрический мотор Компактный и портативный Отсутствие воздушного компрессора и снижение уровня шума

• Система высокой мощности • Высокая мощность позволяет обеспечить эффективное иссечение кости • Мануальный контроль (пальцем) • Съемный ограничитель бора • Стерилизуется в автоклаве

22

ИНСТРУМЕНТАРИЙ И МАТЕРИАЛЫ

Мини-лезвие и скальпель

• Сравнение стандартного лезвия № 15 и рукоятки Барда Паркера (Bard Parker) с мини-лезвием и рукояткой для него

• Мини-лезвие облегчает проведение разрезов в межзубных участках и внутрибороздковых разрезов и улучшает контроль в участках со сложной анатомией

Распатор

• Сравнение распатора № 9 с кюретажной ложкой Молта

• Кюретажная ложка Молта: - используется в качестве распатора; - имеет острый режущий край; - режущая поверхность участвует в отделении ткани; - маленький размер облегчает формирование лоскута в межзубных участках без повреждения кости

ИНСТРУМЕНТАРИЙ И МАТЕРИАЛЫ

23 Формирование лоскута

• Кюретажная ложка Молта № 4 • Сложенная вчетверо марлевая салфетка: - облегчает откидывание лоскута: - предотвращает перфорацию лоскута

Держатель файла д л я ретроградного пломбирования

• Основное использование: - штифты и надстройка без полной обтурации канала; - блокировка канала, которая не позволяет провести стандартную чистку и формирование канала. • Не является заменой для ортоградного пломбирования

24

ИНСТРУМЕНТАРИИ И МАТЕРИАЛЫ Микроголовка для наконечника

• Микроголовка и микробор облегчают поепарирование кончиков корней в труднодоступных участках

Набор д л я ретроградного пломбирования амальгамой

• A капсулы с амальгамой • В - мини-носитель для амальгамы • С - модифицированный конденсатор для амальгамы • D - зеркало для ретроградного пломбирования • Е - инструмент для сглаживания амальгамы (карвер)

• Сравнение мини-носителя со стандартным носителем для амальгамы

ИНСТРУМЕНТАРИЙ И МАТЕРИАЛЫ

25

Ретроградное пломбирование амальгамой

• Адаптируемый винт позволяет контролировать объем наносимого материала

• Миниатюрный размер позволяет наносить амальгаму при ретроградном пломбировании

Ретроградные конденсаторы для амальгамы

• Модифицированные стандартные остроконечные зонды № 23

• Кончики обрезаны с интервалом 2 мм и уплощены • Различные размеры в зависимости от клинического случая

26

ИНСТРУМЕНТАРИЙ И МАТЕРИАЛЫ

Набор для ретроградного пломбирования IRM

• А - IRM (порошок, жидкость) • В - стеклянная подставка для замешивания • С - шпатель для замешивания • D - пластмассовые инструменты (1-2)

• Подготовлена область операции, нанесение материала IRM в участок апикального препарирования для ретроградного пломбирования

• Замешанный IRM готов к установке • Материал прост и легок в работе

• На рентгенограмме показан материал IRM in situ

ИНСТРУМЕНТАРИИ И МАТЕРИАЛЫ

27

Повторное лечение с использованием ретроградного пломбирования с помощью IRM

• Несостоятельность ретроградной амальгамной пломбы через два года после лечения

• На рентгенограмме показан материал IRM in situ

Изоляция в области верхушки

• Средства для контроля гемостаза: А - нетканая салфетка В - костный воск С - оксидированная целлюлоза D пенообразный гель

• Высушивание препарированного участка в области верхушки: - модифицированные бумажные штифты

28

ИНСТРУМЕНТАРИЙ И МАТЕРИАЛЫ Увеличение изображения

• Увеличивает остроту зрения, что позволяет обеспечивать большую точность при проведении лечения • Облегчает выявление - переломов корней; - перфорации, - неадекватного апикального запечатывания. - дополнительных каналов - аномалии верхушек корней

С а м о с т о я т е л ь н а я г и г и е н а п о л о с т и рта

• Одноразовая зубная щетка (Туфетта): - пропитана зубной пастой; - активируется слюной; - мягкая и простая в использовании

• Хлоргексидинсодержащий раствор для полоскания (Перидекс): - перед операцией за день до вмешательства; - после операции в течение 3-5 дней

3. Форма лоскута

Обеспечение доступа к необходимому участку предполагает рассечение, отслаивание, удержи­ вание, репозиционирование и ушивание десны. Окончательный результат хирургического вме­ шательства будет оптимальным только при тща­ тельном планировании и выполнении перечис­ ленных выше манипуляций. Необходимо учитывать размер и форму пора­ жения, длину корня, прилегающие анатомиче­ ские образования, контуры кости, зону кератинизированной прикрепленной десны и наличие ор­ топедической коронки. При планировании формы лоскута следует принимать во внимание несколько ключевых факторов. Разрез должен проходить сквозь сли­ зистую и надкостницу до поверхности кортикаль­ ного слоя кости. Основание лоскута должно быть достаточно широким, чтобы обеспечить его адек­ ватное кровоснабжение. Отслаивание слизисто-

надкостничного лоскута должно быть максималь­ но атравматичным. Перед откидыванием лоскута с помощью внутрибороздкового разреза необхо­ димо иссечь краевую десну и высвободить меж­ зубный сосочек. Это позволяет предотвратить разрыв тканей, перфорацию краевой десны и раз­ рушение межальвеолярной костной перегородки. Доступ к области хирургического вмешатель­ ства и визуализацию можно улучшить, следуя ос­ новным принципам формирования лоскута. Кро­ ме того, это облегчает репозиционирование и ушивание тканей в области раны. При выполнении эндодонтических хирургиче­ ских вмешательств используют следующие вари­ анты формы лоскута: Десневой Ошенбейна-Любке (Ochsenbein-Luebke) Полулунный Прямоугольный Треугольный Трапециевидный

Десневой лоскут

Показания • Пришеечная резорбция • Пришеечная перфорация • Пародонтологические операции

Преимущества • Отсутствие вертикальных послабляющих разрезов • Простота репозиционирования

Недостатки • Ограниченные доступ и визуализация • Сложное отслаивание и ретракция • Предрасположенность к растягиванию и разрыву • Нарушение десневого прикрепления

30

ФОРМА ЛОСКУТА

Хирургическое вмешательство Вертикальный послабляющий разрез

Разрез должен быть непрерывным, прямым и четким. Избегайте проведения повторных разре­ зов в одном и том же участке. Не проводите раз­ рез в области возвышения в проекции корня или других выступов. Вертикальный послабляющий разрез должен проходить по касательной пинии зуба на рассто­ яние, которое обеспечивает адекватное откиды­ вание без рассечения мышечного прикрепления или участков с хорошим кровоснабжением. В настоящий момент стандартом является со­ здание более широкого основания лоскута, для чего вертикальный послабляющий разрез проводят под углом. Однако в этом случае разрез про­ ходит в области выступающего участка кости,

что затрудняет ушивание краев раны без натя­ жения. Кроме того, такие разрезы выходят глу­ боко в область мягких тканей и обычно увеличи­ вают вероятность кровотечения, отека и боли в послеоперационном периоде. Широкое основа­ ние можно создать при проведении разреза на один или два зуба латеральное, что позволит со­ хранить преимущества и избавиться от недостат­ ков. Последняя методика имеет дополнитель­ ные преимущества, предотвращает растягива­ ние и разрыв лоскута и способствует ушиванию тканей без натяжения. В то же время лоскут имеет широкое основание и достаточное крово­ снабжение. Внутрибороздковый разрез

Горизонтальный разрез следует контуру десны в области вестибулярных поверхностей зубов, ухо-

Полулунный лоскут

Показания

• Наличие косметически значимых коронок • Трепанация

Преимущества • Сокращает время проведения разреза и формирования лоскута • Сохраняет целостность десневого прикрепления • Устраняет вероятность резорбции краевой кости

Недостатки

• Ограниченные доступ и визуализация • Более высокая вероятность выраженного кровотечения • Включает возвышение в проекции корня • Может не включать всей области повреждения • Предрасположенность к растягиванию и разрыву • Затруднение репозиционирования • Заживление может сопровождаться формированием рубцовой ткани

ФОРМА ЛОСКУТА

31

дя в глубь межзубных промежутков. Это позво­ ляет провести ч е т к и й разрез и без усилий осво­ бодить краевую десну. Откидывание лоскута Откидывание лоскута начинают в средней части вертикального послабляющего разреза. Для от­ слаивания слизисто-надкостничного лоскута ис­ пользуют к ю р е т а ж н у ю л о ж к у Молта № 4. Это позволяет избежать повреждения межзубной к о ­ стной перегородки, что часто происходит при применении традиционного остроконечного рас­ патора. Кроме того, можно использовать упло­ щенный широкий конец распатора, хотя он значи­ тельно больше и толще, чем л о ж к а Молта № 4. Для отслаивания лоскута в области межзубных промежутков можно применять и л о ж к у Молта меньшего размера (№ 2).

Костные контуры В области костных выступов (в частности, бугрис­ тости и возвышений) отслаивание лоскута нужно проводить с осторожностью, поскольку в этих участках часто происходят его разрыв и перфо­ рация. Прижимая сложенную вчетверо марлевую салфетку ( 5 x 5 см) к лоскуту, можно обеспечить достаточную п о д д е р ж к у и контролировать от­ слаивание лоскута, ч т о снижает риск перфора­ ции тканей.

Установка ретрактора В а ж н ы м моментом при отслаивании лоскута, к о ­ торый часто ускользает от внимания стоматоло­ га, является установка ретрактора. Ретрактор д о л ж е н всегда надежно опираться на кость апи­ кальное костного дефекта. Отслоенная ткань

Треугольный лоскут

Показания • Устранение перфорации посередине к о р н я • Периапикальная операция: - боковые участки; - к о р о т к и е корни

Преимущества • Л е г к о модифицируется: - небольшой послабляющий разрез; - дополнительный вертикальный послабляющий разрез; - горизонтальное продление разреза. • Простота репозиционирования • Сохранение целостности кровоснабжения

Недостатки • Ограниченные доступ и визуализация при наличии длинных корней • При ретракции возникает натяжение • Вертикальный разрез переходит на альвеолярную слизистую • Рассечение десневого прикрепления

32

ФОРМА ЛОСКУТА

Лоскут Ошенбейна-Любке

Показания

Преимущества

Недостатки

• Наличие ортопедической коронки • Периапикальная операция: - фронтальные участки; - относительно длинные корни. • Широкая зона кератинизированной прикрепленной десны

• Простота формирования и отслаивания • Улучшение доступа и визуализации • Простота репозиционирования • Сохраняет целостность десневого прикрепления: - предотвращает развитие рецессии десны; - профилактика формирования щелевидных дефектов; - предотвращает атрофию кости гребня

• Горизонтальный разрез нарушает кровоснабжение • Вертикальный разрез выходит за линию слизисто-десневого соединения и может повредить мышцы • Трудно изменить размер при ошибке

должна свободно лежать на ретракторе; необхо­ димо избегать натягивания или прижимания лос­ кута к губе или щеке. Избегайте сдавливания и образования складок краевой десны или сосоч­ ков во время ретракции. Если это произойдет, то сосочки отекут и изменят свой цвет, что в значи­ тельной степени осложняет репозиционирование, наложение швов и заживление. Во время операции могут потребоваться изменение поло­ жения и повторная установка ретрактора. В те­ чение всей манипуляции следует орошать по­ верхность кости и лоскут стерильным физиологи­ ческим раствором.

Ушивание раны

Перед сопоставлением краев раны и наложением швов тщательно оросите ткани под лоскутом и окружающую кость Операционное поле долж­ но быть чистым и не содержать остатков налета или костных отломков. После этого можно удалить гемостатические барьеры (например, не­ тканые салфетки, костный воск). Всегда делайте контрольный рентгеновский снимок перед репо­ зицией лоскута и наложением швов.

ФОРМА ЛОСКУТА

33 ПРЯМОУГОЛЬНЫЙ ЛОСКУТ

Показания • Периапикальная операция: - несколько зубов; - большие повреждения; - длинные или короткие корни. • Лечение в области латеральных корней: - визуализация корней на всем протяжении

Преимущества • Обеспечивает максимальный доступ и визуализацию • Снижает натяжение при ретракции • Облегчает репозиционирование

Недостатки • Нарушение кровоснабжения лоскута • Увеличение времени проведения разреза и отслаивания лоскута • Рассечение десневого прикрепления: - рецессия десны; - атрофия кости гребня; - может привести к формированию щелевидного дефекта. • Затруднение наложения швов

4. Наложение швов

В эндодонтической хирургии для ушивания краев раны в межзубных промежутках и вдоль верти­ кального послабляющего разреза обычно накла­ дывают простые узловые швы. В настоящем атла­ се описаны простой узловой и одиночный обвивной швы. Такие способы просты, легко осваивают­ ся, для них можно использовать шелк и кетгут. Цель наложения швов заключается в сопос­ тавлении и стабилизации краев раны и устране­ нии пространств в области раны. Существует большое количество шовных материалов и спо­ собов наложения швов, которые позволяют до­ стичь указанных выше целей. К несостоятельности швов приводят опреде­ ленные факторы. Недостаточная надежность уз­ ла ведет к разрыву и разделению нитей. Чрез­ мерное натяжение может привести к смещению линии разреза. Наличие пространств способству­ ет скоплению крови и образованию гематом, что вызывает боль и отек. Среди резорбируемых материалов наиболее известен кетгут. Кетгут состоит из коллагена, по­ лученного из тонкой кишки овец или крупного ро­ гатого скота. Если кетгут не подвергается допол­ нительной обработке, его называют простым. Хромированный кетгут получают после обработ­ ки сырья солями хрома, что замедляет резорб­ цию. Последний материал редко используют в эндодонтической хирургии. Шелковую нить изго­ тавливают из коконов шелковичных червей. Шелк обладает рядом положительных свойств, к которым относятся легкая визуализа­ ция нити (материал имеет черный цвет. - При­ меч. пер.), надежность узла и легкость манипули­ рования. К недостаткам шелка относятся пропи­ тывание нити тканевой жидкостью и проникнове­ ние бактерий вдоль нити. Кроме того, шелк спо­ собствует образованию налета и может вызы­ вать выраженную воспалительную реакцию. Многие стоматологи предпочитают использо­ вать простой кетгут, поскольку это не требует удаления шовного материала. Кроме того, дан­ ный материал удобен для пациентов, которые по каким-либо причинам не могут вернуться в сто­ матологическую клинику для снятия швов. Сроки резорбции зависят от активности ферментов и

кислотности в ротовой полости. Так же, как и шелк, кетгут перед использованием необходимо смочить - это облегчает манипуляцию и умень­ шает прилипание материала к тканям. Несмотря на то что с кетгутом труднее работать, а узел из кетгута менее надежен, это не создает больших проблем для опытных специалистов. Основная трудность при использовании кетгута заключает­ ся в его плохой визуализации, так как нить при­ нимает цвет окружающих тканей, поскольку сам по себе кетгут практически прозрачен. Лучше всего при проведении эндодонтических вмеша­ тельств подходит шелк или кетгут размером 4-0 (четыре нуля. - Примеч. пер.) с обратнорежущей иглой. Для наложения швов стоматолог может ис­ пользовать два разных инструмента: гемостатический зажим или иглодержатель. Иглодержа­ тель особенно идеален при работе в труднодос­ тупных участках полости рта. Кроме того, более длинная рукоятка обеспечивает необходимую степень контроля. Иглодержатель и атравматичный шовный материал с иглой 1/2 (половина ок­ ружности) позволяют легко накладывать швы и проводить иглу сквозь ткани даже в труднодос­ тупных участках ротовой полости. Хирургическое вмешательство Выбор шовного материала При проведении эндодонтических хирургических вмешательств обычно используют шелк или кет­ гут с размером нити 4-0 и иглой 1/2. Выбор зави­ сит, прежде всего, от предпочтений хирурга, а также определяется преимуществами и недо­ статками, указанными выше. Методика ушивания Захват иглы следует осуществлять между ее се­ рединой и ушком. Захват в области кончика при­ водит к его деформации, разрезанию и разрыву хрупких тканей. При захвате в области ушка игла может согнуться, что делает невозможным ее дальнейшее использование.

36

НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ Адаптируйте лоскут в нужной позиции и легко прижмите его на несколько минут перед наложе­ нием швов. Сначала наложите одиночный обвивной шов, с его помощью можно плотно адаптиро­ вать край лоскута к зубу. После этого для надеж­ ной стабилизации лоскута накладывают простые узловые швы с соответствующими интервалами. Ушивание тканей всегда проводят начиная с по­ движного края в сторону неподвижного. Часто нет необходимости ушивать вертикальный по­ слабляющий разрез, если сопоставление краев раны было выполнено тщательно. Однако, если требуется ушивание вертикального разреза, то швы должны располагаться на достаточном рас­ стоянии друг от друга. Последний узел должен быть хирургическим. При завязывании узла сто­ матологи часто натягивают нить, что приводит к отделению тканей от кости и повреждению фибринового сгустка. Помните, что при завязывании окончательного узла усилие нужно направлять в сторону тканей и избегать повторного отслаива­ ния лоскута от подлежащей кости. В этот момент многие стоматологи предпочитают завязывать узел руками, чтобы контролировать усилие и убе-

диться в адаптации как ткани, так и шовного ма­ териала. Старайтесь не располагать узлы на ли­ нии разреза. Кроме того, не обрезайте концы шовного материала слишком близко к узлу, что­ бы предотвратить развязывание. Наложение швов в области костных выступов или неровностей костного контура может затруд­ нить захват тканей вдоль линии разреза. В таких ситуациях ушивание, скорее всего, проводится с натяжением, происходит нарушение кровоснаб­ жения и повышается вероятность разрыва шов­ ного материала. Чрезмерное затягивание узла может привести к ишемии и слущиванию тканей, а также разрыву нити. Удаление швов Нерезорбируемый шовный материал обычно ос­ тавляют на три или пять дней, в то время как резорбируемый рассасывается через 3-7 дней. Иногда сами узлы остаются в ране несколько дольше, что объясняется большим массивом ма­ териала.

Одиночный обвивной и простой узловой швы

• Начало наложения одиночного обвивного шва в области зуба, в проекции которого была проведена операция • Захват подвижной части лоскута на вестибулярной поверхности

НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ

37

• Иглу проводят в межзубном промежутке и производят захват прикрепленной десны на язычной поверхности

• Обведите иглу с язычной стороны зуба и снова проведите захват десны на язычной поверхности

• Проведите иглу в межзубном промежутке без захвата вестибулярного лоскута

• Сделайте вкол с внешней стороны лоскута и проведите иглу в межзубном промежутке на язычную поверхность

38

НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ

• Обведите шовный материал вокруг зуба с язычной стороны • Выведите материал в межзубном промежутке без захвата тканей • Завяжите узел в области первого вкола

• При необходимости наложите простые узловые швы в области межзубных промежутков и вертикального послабляющего разреза

НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ

39

• Завершение ушивания. Одиночный обвивной шов и вспомогательные простые узловые швы

5.Вскрытие и дренирование

Флюктуация и отек мягких тканей характерны в случае выхода воспалительного экссудата из губчатого вещества кости при перфорации корти­ кальной пластины. После прохождения корти­ кального слоя экссудат приподнимает и отслаи­ вает надкостницу и проникает в окружающие ткани. В подобных случаях для устранения отека и облегчения боли необходимо рассечь ткани и дренировать гнойный очаг. По мнению многих практикующих стоматологов, сроки проведения разреза и дренирования зависят от характера симптоматики и опыта врача. Локализованный в области преддверия отек с характерной флюктуацией является показанием для вскрытия и дренирования. С большой насторо­ женностью нужно относиться к случаям с генерали­ зованным диффузным отеком и (или) уплотнением тканей, особенно когда местная симптоматика со­ провождается лихорадкой и распространением отека вдоль фасций и анатомических пространств. Возникающий в подобных условиях целлюлит (вос­ паление подкожной клетчатки. - Примеч. пер.) мо­ жет приводить к развитию угрожающих жизни па­ циента состояний, требующих проведения микроби­ ологических исследований, активной антибиотикотерапии, госпитализации пациента и привлечения врачей других специальностей. Перед проведением любого хирургического вмешательства в стомато­ логической карте необходимо фиксировать темпе­ ратуру больного и характеристики отека.

вой и инфильтрационной анестезии позволяет обеспечить полное обезболивание и устранить боязнь пациента. Аппликационный анестетик на­ носят в центре флюктуирующего участка, затем инфильтрируют подслизистый слой, что вызыва­ ет побледнение поверхностных тканей. После этого можно приступать к вскрытию и дренирова­ нию гнойного очага. Выбор и подготовка дренажа Основная цель использования дренажа заключает­ ся в обеспечении постоянного дренирования гной­ ного участка с помощью механических приспособ­ лений. Достаточно давно в качестве дренажа ис­ пользуют полоски стерильной резины (кафердама). Однако этому материалу присущ целый ряд недо­ статков, к которым относятся его размер, неодно­ родная форма, недостаточная толщина и легкость смещения. В качестве более функциональной и би­ ологически приемлемой альтернативы можно ис­ пользовать дренаж Пенроза (Penrose) шириной 5 мм. Длина дренажа зависит от размера очага и глубины его расположения. Боковые участки дре­ нажа Пенроза надрезают в нескольких местах для обеспечения механической фиксации, кроме того, такие насечки играют роль вспомогательных кла­ панов, что улучшает эвакуацию содержимого. Микробиологические тесты и определение чувствительности к антибиотикам

Хирургическая методика Набор для вскрытия и дренирования Хирургический набор должен быть как можно проще, чтобы избежать путаницы. Инструменты следует располагать в порядке их применения в ходе вмешательства. Анестезия Проводниковая анестезия является оптималь­ ным методом обезболивания для вскрытия и дре­ нирования гнойных очагов. При наличии локали­ зованного поражения комбинация проводнико-

Для аспирации содержимого можно использовать стерильный шприц. После забора материала шприц запечатывают и направляют в лаборато­ рию для культурального исследования и опреде­ ления чувствительности к антибиотикам. Альтер­ нативная методика забора материала предпола­ гает получение отделяемого по дренажу после вскрытия очага. Полученный образец запечаты­ вают в специальный пакет и посылают в лабора­ торию. Вне зависимости от способа забора мате­ риала всегда необходимо проводить культуральные исследования для выявления аэробных и анаэробных бактерий. Микробиологические тес­ ты должны быть проведены как можно быстрее.

42

ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ Вскрытие и дренирование Проведите разрез лезвием № 11 в области флюктуирующих тканей сквозь надкостницу, располагая лезвие перпендикулярно поверхнос­ ти кости. В большинстве случаев разрез прово­ дят вертикально, однако при наличии разлитого поражения целесообразно проведение горизон­ тального разреза. Избегайте продления разреза в область здоровых мягких тканей и в толщу мышц. С осторожностью проводите разрезы вблизи таких анатомических образований, как подбородочное и большое небное отверстия, по­ скольку повреждение расположенных в них сосу­ дисто-нервных пучков может привести к выра­ женным отеку, кровотечению, боли и распрост­ ранению инфекционного процесса на поврежден­ ные структуры. После рассечения тканей в обла­ сти флюктуации обычно не возникает труднос­ тей с установкой дренажа. Тупое расслаивание Тупым расслаиванием называют разделение тка­ ней после проведения разреза и первичной эва­ куации гнойного содержимого. Введите изогну­ тый гемостатический зажим Келли (Kelly) в про­ свет разреза и направляя зажим в сторону и вер­ тикально. После этого аккуратно раскройте бранши зажима, одновременно постепенно погру­ жая его в глубь раны и высвобождая остатки со­ держимого очага, которое не было эвакуировано после вскрытия и дренирования. Кроме того, ту­ пое расслаивание облегчает введение дренажа и обеспечивает его достаточное погружение на всю глубину очага. Ирригация После вскрытия и перед введением дренажа не­ обходимо тщательно промыть рану стерильным

физиологическим раствором. Подобный лаваж позволяет удалить остатки экссудата и (или) сгустков крови, которые могут затруднить дрени­ рование. Установка дренажа Фиксируйте заранее подготовленный дренаж к слизистой с помощью шелковой нити 4-0. Устано­ вите дренаж в окончательном положении с помо­ щью гемостатического зажима Келли, аккуратно вводя до плотной фиксации в ране. Перед высво­ бождением надлежащей ткани убедитесь в пра­ вильном положении и механической фиксации дренажа. Для улучшения дренирования и сохра­ нения здорового состояния тканей в области ра­ ны рекомендуется полоскать рот теплым физио­ логическим раствором. Удаление дренажа Обычно дренаж оставляют в ране на период от 24 до 48 часов, что зависит от реакции пациента на проводимую терапию. Аккуратно удалите дре­ наж, предварительно разрезав фиксирующую его нить. До полного завершения эвакуации со­ держимого и начала заживления раны рекомен­ дуется полоскать рот теплым физиологическим раствором. Первичное заживление мягких тканей После удаления дренажа продолжают наблюде­ ние пациента до полного устранения симптомов острого воспаления. Необходимо регистрировать показатели температуры тела пациента до ее нормализации. Вскрытие и дренирование очага не всегда являются окончательными этапами ле­ чения. Следует внимательно наблюдать за со­ стоянием пациента, установить причину заболе­ вания и планировать окончательное лечение.

ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ

43 Набор д л я вскрытия и дренирования

А — шприц и иглы для введения анестетика; В - ватные турунды; С - рукоятка для скальпеля; D лезвия № 11; Е - зеркала; F - эндодонтический остроконечный зонд; G - пародонтологическая кюрета; Н - пинцет; I - маленький изогнутый гемостатический зажим; J - наконечники для хирургического отсоса (большого и малого диаметров; К - чаша для ирригационного раствора; L шприц (20 мл) для ирригации; М - марлевая салфетка ( 5 x 5 см); N - иглодержатель; О - шовный материал (шелк 4-0); Р - дренаж Пенроза шириной 5 мм; Q - изогнутый остроконечный зонд № 23. Не показаны дополнительные расходные материалы: карпулы с анестетиком и ирригационый раствор (стерильный физиологический раствор).

44

ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ

Рентгенологическое обследование в предоперационном периоде

Обследование мягких тканей в предоперационном периоде

• Локализованный отек с флюктуацией • Отсутствие повышения температуры тела пациента • Отсутствие выраженного отека тканей лица • Обострение вскоре после пломбирования каналов с выведением пломбировочного материала за границу верхушки корня • Рентгенологическое разрежение о области верхушки леченного зуба

Анестезия

• Нанесение аппликационного анестетика • Подслизистая инъекция и побледнение слизистой • Проводниковая анетезия в сочетании с подслизистой инфильтрацией

ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ

45

Вскрытие

• Используйте лезвие № 11 • Проведите разрез в центре флюктуации

• Проведите четкий разрез сквозь мягкие ткани и надкостницу до уровня кости • Длина разреза зависит от размеров области отека

Дренирование

Микробиологическое исследование и определение чувствительности к антибиотикам

• Первичное хирургическое дренирование - гнойный экссудат; - кровяной экссудат. • Забор материала для микробиологического исследования

• Материалы: - транспортная система для микробиологического исследования (Культуретта (Culturette) (аэробные, анаэробные бактерии); - игла и шприц для аспирации биоматериала

46

ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ

Тупое разделение

Ирригация

• Разведите мягкие ткани • Эвакуируйте оставшийся гнойный экссудат • Определите длину дренажа в зависимости от глубины введения инструмента

• Растворы -стерильный физиологический: - стерильный анестетик. • Лаваж раны

Подготовка дренажа

• Дренаж Пенроза шириной 5 мм

• Пилообразная нарезка краев дренажа создает вспомогательные эвакуационные клапаны и обеспечивает механическую фиксацию

ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ

47

Установка дренажа

• Перед установкой дренажа проведите через него нить

Введение дренажа

• Аккуратно вводите дренаж • Используйте изогнутый гемостатический зажим Келли • Введите дренаж на глубину тупого рассечения

• Фиксируйте дренаж к мягким тканям швом

Надежная фиксация дренажа

• Проверьте механическую фиксацию • Рекомендуйте пациенту полоскать полость рта теплым физиологическим раствором, что способствует заживлению

48

ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ

Удаление дренажа

Первичное заживление мягких тканей

• Удалите дренаж через 24-48 часов • Сроки удаления дренажа зависят от реакции пациента на проводимое лечение

Проводите наблюдение за состоянием пациента и реакцией на лечение Назначьте соответствующее окончательное лечение

Окончательное лечение

Хирургическое удаление материала, выступающего за верхушку корня Резекция верхушки корня Ретроградное пломбирование амальгамой

Контрольная рентгенограмма через 6 месяцев после лечения

• Отсутствие патологической симптоматики • Очевидно начальное заживление костной ткани

6. Трепанация

Трепанация предназначена для устранения острой боли, вызванной скоплением гноя, когда его эвакуа­ ция через канал зуба невозможна. Манипуляция за­ ключается в проведении разреза, формировании слизисто-надкостничного лоскута и обеспечении до­ ступа к альвеолярной кости в проекции пораженного корня. После иссечения кости создают сообщение с содержащей гной полостью, таким образом, обеспе­ чивается дренирование и устраняется острая симп­ томатика. Обычно данную манипуляцию выполняют в качестве экстренного вмешательства при условии отсутствия выраженного отека мягких тканей. Прицельная рентгенография перед хирургическим вмешательством Прицельную рентгенографию используют для оцен­ ки длины канала, определения очага поражения, а также размеров и формы дефекта. Кроме того, с помощью рентгеновского снимка необходимо оце­ нить отношение корня к анатомическим образова­ ниям, наклон корней, состояние канала (например, кальцификацию), определить наличие штифта или вторичной непроходимости после проведенного эндодонтического лечения. Определение длины корня С помощью рентгенограммы определяют длину кор­ ня. Полученный показатель впоследствии учитыва­ ют при работе в области пораженного зуба, что поз­ воляет определить уровень расположения верхуш­ ки корня. Хирургическая м е т о д и к а

Разрез Проведите вертикальный разрез до уровня кости. Во избежание повреждения корня во время трепа­ нации старайтесь, чтобы разрез проходил как мож­ но ближе к участку в проекции верхушки с медиаль­ ной или дистальной стороны. Избегайте проведения трепанации в проекции возвышения корня. Отведение тканей Отслоите лоскут и обнажите поверхность кости. Пе­ ред тем как начать работу бором, обследуйте кость с помощью эндодонтического остроконечного зонда на предмет обнаружения щелевидных дефектов или «слабых» участков кости. Пенетрация кортикального слоя кости После отслаивания лоскута и визуализации кости необходимо иссечь кортикальный слой шаровид­ ным бором соответствующего диаметра. Пенетрацию кортикального слоя необходимо проводить с медиальной или дистальной стороны от верхушки корня. Пенетрация кортикального слоя позволяет создать сообщение между патологическим очагом и внешней средой и обеспечить дренирование. При отсутствии четких рентгенологических данных, сви­ детельствующих о наличии дефекта в периапикальной области, трепанацию необходимо прово­ дить с крайней осторожностью. Следует помнить, что отсутствие рентгенологической симптоматики очагового поражения в области верхушки корня не означает отсутствия гнойного очага.

Анестезия

Ведение пациента в послеоперационном периоде

В области предполагаемого хирургического вмеша­ тельства нанесите аппликационный анестетик, по­ сле чего проведите инфильтрационную анестезию. В зависимости от локализации патологического очага может потребоваться сочетание инфильтрационной и проводниковой анестезии. После дости­ жения адекватного обезболивания можно присту­ пать к хирургическому вмешательству.

После завершения первого этапа лечения проводят наблюдение пациента. Трепанация позволяет снять только острые симптомы и не всегда является окон­ чательным этапом терапии. Если с помощью трепа­ нации не удается устранить острую симптоматику, или развивается отек, и у пациента повышается температура тела, могут потребоваться дополни­ тельное лечение и назначение антибиотиков.

50

ТРЕПАНАЦИЯ

Прицельная рентгенография перед хирургическим вмешательством

Измерение длины канала

• Повторное лечение канала невозможно в результате наличия штифта и коронки • Границы разрежения в области верхушки доходят до передней стенки верхнечелюстной пазухи и дна полости носа • Корень пораженного зуба прямой и идет параллельно корням соседних зубов • Определена длина корня

• Клинически определяется приблизительное положение верхушки корня: - полученный с помощью рентгенограммы результат переносят на мягкие ткани

ТРЕПАНАЦИЯ

51

Проведение разреза

• Вертикальный разрез • Проведен рядом с приблизительной проекцией верхушки корня • Проведен между выступами, расположенными в области соседних корней

Обнажение кортикальной кости

• Интактная кортикальная пластина • Участок сниженной плотности кости • Щелевидный дефект

52

ТРЕПАНАЦИЯ

Пенетрация кортикальной кости

• Пенетрация направлена в центр патологического очага • Вблизи верхушки причинного корня • Устраняет боль и давление

Контрольная рентгенограмма через шесть месяцев

Контрольная рентгенограмма через один год

• Патологический очаг уменьшается в размерах • Очевидна первичная регенерация кости

• Патологическая симптоматика отсутствует • Данные указывают на продолжающуюся регенерацию кости

7. Декомпрессия

Для эффективного лечения больших периапикальных дефектов (по данным рентгенографии) необхо­ димо правильно определить расстояние от патоло­ гического очага до соседних зубов и анатомических образований, таких, как верхнечелюстная пазуха, дно полости носа, нижнечелюстной канал и подбо­ родочное отверстие. На эффективность декомпрес­ сии влияет степень сотрудничества пациента. Кро­ ме того, лечение может быть довольно продолжи­ тельным и во многом зависеть от правильного диагноза. Иногда дифференциальная диагностика достаточно сложна. У многих пациентов отсутству­ ет острая симптоматика или выраженный отек мяг­ ких тканей лица. Часто значительные поражения выявляют случайно во время рутинного обследова­ ния пациента. При обнаружении какого-либо крупного патоло­ гического очага в периапикальной области необхо­ димо проводить дифференциальную диагностику следующих состояний: 1. Периапикальная киста. 2. Периапикальная гранулема. 3. Примордиальная киста. 4. Травматическая костная киста. 5. Аневризмальная костная киста. 6. Центральная гигантоклеточная гранулема. 7. Гемангиома. 8. Миксома. 9. Одонтогенная фиброма. Кроме того, при проведении дифференциальной диагностики нельзя ограничиваться перечислен­ ными выше заболеваниями, так как существуют и другие состояния, имеющие схожую симптоматику. Хотя окончательный диагноз может быть уста­ новлен только после проведения гистологического исследования, достаточно точный предваритель­ ный диагноз пери апикального поражения может быть поставлен при наличии следующих симпто­ мов: 1. Периапикальный очаг расположен в области од­ ного или более мертвых зубов. 2. Площадь поражения превышает 200 мм2. 3. Рентгенографически повреждение проявляется разрежением, которое напоминает полумесяц, имеет четкие границы и окружено тонкой рентгеноконтрастной полоской.

4. Очаг заполнен жидкостью соломенного цвета, которая выделяется при аспирации или через ка­ нал зуба. Методы лечения крупных кистообразных пора­ жений варьируют от нехирургического эндодонтического лечения до хирургических вмешательств в области верхушки корня или даже экстракции зуба. Альтернативным и более консервативным вари­ антом лечения является декомпрессия. Данная ме­ тодика заключается в создании постоянно действу­ ющего дренажа, который позволяет устранить усло­ вия, способствующие увеличению размеров кисты. Хирургическая методика Анестезия Хотя проводниковая анестезия является идеальным методом обезболивания для данной манипуляции, сначала рекомендуется нанести аппликационный анестетик в области центра предполагаемого опера­ ционного поля, а затем провести инфильтрацию подслизистого слоя. Данная комбинация позволяет по­ лучить оптимальную степень обезболивания. Аспирация Выделение при аспирации соломенно-желтой жидко­ сти косвенно подтверждает диагноз большой кисты. Цвет жидкости может варьировать от соломенножелтого до мутного, а характер от серозно-геморрагического до гнойного. Многократное повторное об­ наружение в аспирируемой жидкости крови или от­ сутствие аспирата, скорее всего, указывает на оши­ бочный предварительный диагноз и является пока­ занием к проведению дальнейшего обследования па­ циента. Отсутствие аспирата может говорить о нали­ чии фиброзного или другого цельного клеточного об­ разования. Никогда нельзя проводить вмешательст­ ва в области определяемого рентгенологически оча­ га без предварительной аспирации из него жидкости. Изготовление трубки для декомпрессии Декомпрессионная трубка предназначена для дре­ нирования патологического очага и повторной ирри-

54

ДЕКОМПРЕССИЯ гации. Трубку изготавливают из стандартной инфузионной системы, потому что этот материал не спа­ дается, имеет достаточный диаметр, что предот­ вращает формирование сгустков в просвете, и лег­ ко доступен в любом медицинском учреждении. Кроме того, такая трубка может быть легко уста­ новлена и удалена, а также адаптирована для обес­ печения максимального комфорта пациента. Можно заблаговременно нарезать трубку на отрезки раз­ ной длины. Один из концов трубки, который будет введен в патологический очаг, должен быть обре­ зан под углом 45°. На другом конце трубки, прикла­ дывая раскаленный шпатель, уплощают срез ка­ пельницы и изготавливают наружную «пуговицу». Эту «пуговицу» можно наклонить в зависимости от контура анатомических структур. Затем трубку сте­ рилизуют, после чего она готова к использованию. Разрез Разрез проводят лезвием № 1 1 , направляя его в центр очага. Вертикальный разрез проводят до уровня кости, обычно лезвие проникает в дефект. Иногда перед установкой декомпрессионной трубки возникает необходимость в перфорации кости ша­ ровидным бором. В этот момент происходит первич­ ное дренирование.

проводить ирригацию минимум три раза в день, каждый раз используя 10 мл раствора. Пациента наблюдают еженедельно до полного удаления со­ держимого кисты. Такой курс терапии обычно длится от 2 до 4 недель. В течение этого периода наблюдения стоматолог может удалять трубку для осмотра и при необходимости чистки, после чего трубку можно повторно установить без каких-либо затруднений. Пациенту рекомендуют соблюдать стандартную гигиену полости рта и назначают дату следующего приема. Эндодонтическая терапия В идеале эндодонтическое лечение необходимо за­ вершить после установки трубки. Это позволит обеспечить сухой канал перед его обтурацией и предотвратить развитие осложнений в области верхушки. Удаление декомпрессионной трубки Трубку удаляют после завершения отделения со­ держимого по дренажу. Оставшийся дефект мягких тканей обычно заживает через несколько дней или неделю. Особые замечания

Введение трубки для декомпрессии Скошенный конец трубки необходимой длины вво­ дят в дефект, используя медленное вращающее движение. Трубку направляют в наиболее глубокую часть дефекта до контакта с твердой поверхностью в области задней стенки дефекта. Положение труб­ ки необходимо откорректировать таким образом, чтобы «пуговица» располагалась плоско на наруж­ ной поверхности. Этого добиваются, вынимая труб­ ку и обрезая ее до нужного уровня в области ско­ шенного конца, затем трубку повторно вводят в де­ фект. Так продолжают до того момента, пока «пуго­ вица» не будет располагаться плоско на тканях. Иногда можно накладывать шов в области верти­ кального разреза ниже или выше трубки, чтобы до­ биться плотной адаптации тканей. Ирригация Пациента обучают правильной методике ирригации. Вместе со стерильным физиологическим раствором пациенту предоставляют одноразовый шприц с иг­ лой для проведения ирригации. Пациент должен

С особой осторожностью необходимо проводить де­ компрессию в области первых моляров верхней че­ люсти. Анатомическое положение верхнечелюст­ ной пазухи и ее наслаивание на рентгеновском снимке на крупное поражение могут исказить кар­ тину. Для уточнения диагноза необходимо исполь­ зовать панорамные снимки и снимки, сделанные под углом. Если верхнечелюстная пазуха может быть четко отграничена на снимке от периапикального патологического очага, то вероятность перфо­ рации пазухи и создания носо-ротового свища до­ статочно низка. Ведение пациента после вмешательства После завершения лечения пациента наблюдают каждые три месяца и проводят рентгенологический контроль за восстановлением кости в области де­ фекта. Скорость регенерации варьирует в зависи­ мости от влияния многих факторов и отличается у разных пациентов. Недостаточное восстановление кости в области дефекта может потребовать прове­ дения хирургического вмешательства и биопсии.

ДЕКОМПРЕССИЯ

55

Рентгенограмма в предоперационном периоде

Обследование мягких тканей в предоперационном периоде

• Пальпация позволяет определить: - крепитацию: - щелевидный дефект; - распространение поражения

• Позволяет определить: - наличие периапикального поражения в области нежизнеспособного зуба; - поражение четко отграничено, площадь его превышает 225 мм2; - поражение распространяется на соседние жизнеспособные зубы

Анестезия

• Аппликационная анестезия

• Подслизистая анестезия

56

ДЕКОМПРЕССИЯ

Аспирация

• Мягкие ткани и пенетрация кости • Медленная контролируемая аспирация содержимого дефекта • Аспират подтверждает предварительный диагноз

Изготовление трубки для декомпрессии

Скошенный конец для введения • Облегчает дренирование • Облегчает введение

ДЕКОМПРЕССИЯ

57

Изготовление наружной «пуговицы»

• Шпатель с плоским кончиком • Среднее пламя

• "Пуговица" формируется прикосновением нагретого шпателя

Положение лезвия

• Между возвышениями корней • Направлено в центр дефекта

• Преимущества: - предотвращает соскальзывание трубки; - облегчает фиксацию • Наклон зависит от анатомических контуров

Разрез

Небольшой вертикальный разрез до уровня кости или в просвет щелевидного дефекта

58

ДЕКОМПРЕССИЯ Введение трубки

Окончательная установка трубки

• Введите скошенный конец в глубь дефекта • Измерьте выступающую часть трубки и обрежьте со стороны скошенного конца

• Убедитесь в функциональном состоянии дренажа: - на уровне слизистой; - не выступает чрезмерно; - не вызывает дискомфорта у пациента

Ирригация

И н с т р у к т а ж пациента по с а м о с т о я т е л ь н о й гигиене с помощью ирригации

• Промывание физиологическим раствором • По 10 мл три раза в день

• Пациенту предоставляют стерильный физиологический раствор и шприц объемом 10 мл • Пациента обучают правильной ирригации и самостоятельной гигиене полости рта

ДЕКОМПРЕССИЯ

59

Контрольный осмотр на следующий день после вмешательства

• Трубка установлена

• Вид тканевого воротника после удаления трубки, минимальное воспаление

Контрольный осмотр через одну неделю после вмешательства

Контрольный осмотр через три месяца после вмешательства

• Традиционное эндодонтическое лечение проведено при наличии трубки

• Размер дефекта уменьшился • Восстановление положения смещенных соседних корней

60

ДЕКОМПРЕССИЯ

Клинический случай заживления с использованием декомпрессионной методики (наблюдение в течение одного года)

Рентгенограмма перед вмешательством

• Контрольная рентгенограмма через один год после вмешательства

• Обтурация корня, трубка установлена

8. Хирургические вмешательства в переднем отделе верхней челюсти

В большинстве случаев эндодонтические хирурги­ ческие вмешательства проводят в переднем отде­ ле верхней челюсти, а передняя группа зубов верхней челюсти чаще остальных подвергается повторному эндодонтическому лечению. Доволь­ но часто хирургическое вмешательство является составной частью такого лечения. К переднему отделу прилегают следующие ана­ томические структуры: дно полости носа, носовая ость, резцовая и клыковая ямки, клыковое возвы­ шение и резцовое отверстие. Толщина кортикаль­ ного слоя кости варьирует в различных участках переднего отдела - об этом нужно помнить при вы­ полнении операции. Вмешательства в области центрального резца верхней челюсти имеют наименьшую степень слож­ ности. Корень этого зуба не очень длинный и покрыт средним по толщине слоем кости, а верхушка корня располагается на некотором расстоянии от дна по­ лости носа. Все эти факторы обеспечивают просто­ ту доступа и хорошую визуализацию при проведении вмешательства. Размер латерального резца значительно мень­ ше. Корень наклонен дистально, часто кончик корня имеет выраженный изгиб в дистально-небном направлении. Обычно корень латерального резца располагается глубже в толще кости, и до­ ступ к нему затруднен из-за выраженного крово­ течения и ограниченной визуализации. Клыки верхней челюсти имеют наиболее длин­ ные корни по сравнению с центральными и лате­ ральными резцами. В проекции корня на поверхнос­ ти кортикального слоя имеется выраженное возвы­ шение, что необходимо учитывать при планирова­ нии дизайна лоскута, репозиционировании тканей и наложении швов. Верхушка корня верхнего клыка располагается довольно высоко под толстым кор­ тикальным слоем кости, что в значительной степе­ ни ограничивает доступ и визуализацию. Ретракция лоскута может привести к развитию кровоподтеков на лице и отеку мягких тканей. Кроме того, массив мягких тканей ограничивает вертикальную ретрак­ цию лоскута в данном участке. При проведении рет­ роградного пломбирования следует учитывать фор­ му и большой размер сечения канала корня. Нало­ жение швов в области клыкового возвышения при­

водит к растягиванию тонких краев лоскута, что на­ рушает кровоснабжение и ведет к разрыву тканей во время ушивания. По этим причинам старайтесь избегать проведения разрезов и наложения швов в области возвышения в проекции клыков. Хирургическое вмешательство Форма лоскута Форма лоскута должна обеспечивать максималь­ ную визуализацию. С этой целью при отсутствии ортопедических коронок рекомендуется формиро­ вать прямоугольный полнослойный слизисто-надкостничный лоскут. При наличии ортопедических коронок в качестве альтернативы можно исполь­ зовать лоскут Ошенбейна-Любке. Полулунный лоскут тоже довольно популярен, однако такая форма несколько ограничивает визуализацию. Разрез Уверенным движением проведите разрез мягких тканей до уровня кости. Проводите вертикальные разрезы, отступив как минимум на один зуб латерально или дальше от зуба, который предполага­ ется подвергнуть вмешательству, в зависимости от степени визуализации и необходимого доступа. Никогда не проводите разрезы в проекции высту­ пов корней. Горизонтальный разрез рекомендует­ ся проводить внутри бороздки. Осторожно прово­ дите разрезы в области межзубных промежутков и старайтесь как можно менее травматично вы­ свобождать межзубные сосочки. По сравнению с другими участками полости рта визуализация в переднем отделе верхней челюсти значительно лучше. Кроме того, в переднем отделе обычно зо­ на кератинизированной прикрепленной десны ши­ ре и более выражен вестибулярный контур десны, что облегчает проведение внутрибороздкового разреза и разрезов в межзубных промежутках. Откидывание лоскута Краевая десна может быть довольно прочно при­ креплена, что может осложнить откидывание ло-

62

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПЕРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ скута. Прижмите сложенную вчетверо салфетку ( 5 x 5 см) к десне и старайтесь отслаивать лоскут в направлении салфетки, чтобы избежать перфо­ рации и разрыва тканей. Костные наросты и не­ ровности могут осложнить отслаивание лоскута. Длинные корни, вовлечение ости носа и прикреп­ ления уздечек так же могут затруднить откидыва­ ние лоскута.

Резекция корня Проводите резекцию корня под углом 45°, чтобы обеспечить хорошую визуализацию кончика корня для последующего препарирования и пломбирова­ ния. Прямым наконечником с фиссурным бором проведите четкий непрерывный распил корня. Обследование культи корня

Удерживание лоскута Во избежание повреждения надкостницы и (или) лоскута ретрактор всегда должен располагаться перпендикулярно поверхности кости. Лоскут дол­ жен свободно лежать на изогнутой поверхности ретрактора, чтобы не происходило сдавливание или складывание межзубных сосочков. Ретрактор все­ гда должен быть плотно прижат к кости апикальнее верхушки корня и предполагаемого дефекта. Обследование кортикального слоя кости После скелетирования необходимо обследовать поверхность кости на предмет обнаружения щелевидных дефектов. Если кость интактна, то ощу­ пайте ее остроконечным эндодонтическим зондом для выявления участков сниженной плотности, чтобы определить локализацию верхушки корня.

С помощью эндодонтического зонда обследуйте кончик корня вдоль всей окружности. Проверьте степень распила и убедитесь в полном отделении апикальной трети корня. После удаления верхуш­ ки корня можно провести осмотр корневого кана­ ла. Препарирование культи корня Препарирование канала проводят вращающим ин­ струментом по стандартной методике для I класса или препарируют щелевидный просвет, чтобы создать возможность для использования пломби­ ровочного материала. Для улучшения ретенции материала можно создать поднутрения в препари­ рованной полости. После завершения препариро­ вания апикального участка канала необходимо высушить полость с помощью обрезанных бумаж­ ных штифтов, которые удерживают пинцетом.

Костный доступ Никогда не начинайте резецировать кость непо­ средственно в проекции верхушки корня. С помо­ щью рентгенограммы, сделанной перед вмеша­ тельством, можно определить длину корня. В ка­ честве ориентира используйте контуры кости в апикальной трети корня. При первичной резекции кости необходимо обнажать сначала поверхность корня, вдоль которой продолжают резекцию в на­ правлении верхушки. После обнажения апикаль­ ной трети корня до уровня верхушки увеличьте апикальный раздел и обеспечьте достаточный до­ ступ к верхушке. Обеспечение доступа к верхушке корня Определите апикальную и латеральные границы корня. Если не удается определить корень и его верхушку, нельзя проводить резекцию корня. Не­ обходимо тщательно вылущивать периапикальные очаги и проводить гистологическое исследо­ вание содержимого дефекта.

Ретроградное пломбирование Прежде всего необходимо обеспечить гемостаз, для чего используют нетканые салфетки (Nu Gauze), костный воск, пенообразный гель (Gelfoam) или оксидированную целлюлозу (Surgicel). Материалы могут быть нарезаны на уча­ стки необходимого размера, после чего тампони­ руют апикальную часть дефекта. Просушите ка­ нал бумажными штифтами. Обтурируйте препари­ рованную в апикальной части канала полость вы­ бранным материалом. Пломбировочный материал можно наносить мини-носителем для амальгамы или пластмассовым инструментом. Уплотните ма­ териал после нанесения. Инструменты для кон­ денсации материала (плаггеры) могут быть изго­ товлены индивидуально из зондов № 23, которые обрезают на различном уровне. При применении амальгамы никогда не скреби­ те кость и не используйте бор для удаления из­ лишков материала, поскольку тогда амальгама проникает в кость и не может быть удалена. Вме-

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПЕРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ сто этого, удалите излишки амальгамы с помощью обильной ирригации и мощного отсоса. После завершения ретроградного пломбирования тщательно промойте область вмешательства стерильным физиологическим раствором, особен­ но под лоскутом и в участках, где могли скопиться остатки материала и тканей. Перед наложением швов всегда проводите контрольное рентгенологическое обследование. После снимка удалите гемостатический материал.

Ушивание Сначала фиксируйте лоскут с помощью одиночно­ го обвивного шва вокруг причинного зуба. После этого при необходимости наложите простые узло­ вые швы в области межзубных промежутков и вертикальных разрезов. Чтобы обеспечить оптимальную и правильную адаптацию тканей при ре­ позиции краев раны, аккуратно надавливайте на лоскут во время наложения швов.

Рентгенологическое обследование перед хирургическим вмешательством

Обследование мягких тканей перед хирургическим вмешательством

• Оцените качество пломбирования канала • Оцените состояние соседних зубов • Определите наличие патологического очага в области верхушки зуба • Определите длину и анатомическое положение зуба, в области которого планируется провести хирургическое вмешательство

• Определите: - широкую зону кератинизированной прикрепленной десны; - высокое прикрепление мышц; - интактный пародонт, воспаление отсутствует

63

64

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПЕРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Анатомические структуры

• Полость носа • Ость носа • Кровоснабжение и иннервация • Длина корней

• Резцовая и клыковая ямки • Клыковое возвышение • Наклон корня • Толщина кортикального слоя когти

Положение передных зубов верхней челюсти

• Центральный резец

• Латеральный резец

• Клык

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПЕРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Прямоугольный лоскут

Вертикальные разрезы

• Внутрибороздковый разрез • Разрез до уровня костного гребня

• Минимальное продление в область альвеолярной слизистой • Полный разрез до уровня кости • Разрез проходит в углублении между двумя возвышениями

Формирование лоскута

Откидывание лоскута

• Начните формировать лоскут в средней части вертикального разреза • Полное отделение надкостницы от кости • Используйте аккуратные движения направленные снизу вверх

• Аккуратно откиньте лоскут, стараясь избегать травмы • Соблюдайте особую осторожность при отслаивании лоскута в области: - неровностей кости; - костных наростов. - ости носа

65

66

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПЕРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Ретракция лоскута

Обнажение

кортикального

слоя

кости

• Установите ретрактор перпендикулярно поверхности кости • Плотно прижмите ретрактор к кости • Избегайте сдавливания и повреждения мягких тканей

• Обследуйте состояние подлежащей кости: - интактная; - щелевидный дефект; - физиологическая щель

Декортикация надлежащей кости

Обеспечение доступа к верхушке корня

• Перед иссечением кости отмерьте длину корня, которую определили с помощью рентгенограммы • В качестве ориентира при первичном иссечении кости используйте выступ корня • Обеспечьте доступ к апикальной трети корня • Найдите поверхность корня и начните удалять кость в апикальном направлении

• Определите латеральную и апикальную границы верхушки корня • Визуализируйте патологический очаг (при наличии такового) • Проведите гистологическое исследование патологического образования

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПЕРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Резекция корня

• Никогда не проводите резекцию плохо визуализированного корня • Проводите распил корня под углом, чтобы обеспечить максимальную визуализацию культи корня • Проводите резекцию в одной плоскости с помощью фиссурного бора

Обследование кончика корня

• Осмотрите боковые и заднюю поверхности кости, прилегающие к корню • Обследуйте корень на предмет обнаружения переломов, трещин, перфораций, дополнительных каналов и анатомических аномалий • Оцените качество имеющейся обтурации со стороны канала (при ее наличии)

67

68

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПЕРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Резецированные корни передних зубов верхней челюсти

• Центральный резец

• Латеральный резец

Препарирование кончика корня

• При ограниченном доступе используйте наконечник с микроголовкой • Выполните препарирование полости по стандартной методике для I класса • Для предотвращения перфорации проводите препарирование канала вдоль длинной оси корня • Создайте поднутрения для лучшей механической фиксации

• Клык

Высушивание препарированной полости

• Промойте область вмешательства физиологическим раствором • Для предотвращения контаминации и обеспечения гемостаза можно использовать - нетканые салфетки; - костный воск; - пенообразный гель; - оксидированную целлюлозу. • Высушите препарированную апикальную полость обрезанными бумажными штифтами

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПЕРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Ретроградное пломбирование

• Выберите предпочтительный материал для пломбирования: - амальгаму; - промежуточный пломбировочный материал (IRM); - гуттаперчу. • Используйте материал для нанесения амальгамы

Конденсация материала

Для конденсации можно использовать модифицированный зонд Проведите вертикальную конденсацию материала Удалите излишки материала с помощью обильной ирригации стерильным физиологическим раствором и мощного отсоса

Завершение ретроградного пломбирования

• Промойте область операции и пространство под лоскутом • Оцените качество ретроградного пломбирования • Убедитесь в отсутствии остатков пломбировочного материала и костных отломков • Перед ушиванием раны удалите гемостатические материалы

69

70

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПЕРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Контрольная рентгенограмма

• Сделайте снимок перед наложением швов • Оцените снимок на предмет обнаружения остатков материала, определения полной резекции и качества ретроградного пломбирования

Ушивание

• Наложите одиночный обвивной шов вокруг причинного зуба • Наложите простые узловые швы в области межзубных промежутков и вдоль вертикальных разрезов

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПЕРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Вид через одну неделю после вмешательства

• Оцените степень заживления мягких тканей • Проведите дополнительную мотивацию пациента для соблюдения адекватной самостоятельной гигиены

71

9. Хирургические вмешательства в переднем отделе нижней челюсти

При проведении эндодонтических хирургических вмешательств в переднем отделе нижней челюс­ ти стоматолог может столкнуться с трудностями, которые не характерны для других участков по­ лости рта. Прилегающие к данной области анато­ мические образования затрудняют доступ, что на первый взгляд неожиданно. К этим образованиям относятся: подбородочное отверстие, подборо­ дочное возвышение, подбородочный бугорок. Кроме того, доступ затрудняют длинные корни и их язычный наклон. Необходимо помнить и о ка­ налах, содержащих сосудисто-нервные пучки, толщине кортикального слоя кости, которая воз­ растает по мере приближения к подбородочному симфизу, костном выступе, расположенном вдоль альвеолярного гребня, и прикреплениях мышц. С клинической точки зрения между резцами нижней челюсти нет отличий. Наклон коронки зу­ ба в вестибулярную сторону говорит о выражен­ ном направлении корней в язычную, что затруд­ няет визуализацию. Хотя длина корней сама по себе не является большой проблемой, направле­ ние корней создает трудности. К сожалению, есть вероятность резецировать другой корень или повредить бором корни соседних зубов. По­ вреждение сосудисто-нервных пучков может привести к выраженному кровотечению в облас­ ти хирургической раны, что еще больше затруд­ няет визуализацию и осложняет доступ. Клыки нижней челюсти имеют длинные корни, выраженные возвышения и обычно покрыты тол­ стым кортикальным слоем кости. Поэтому необхо­ димо избегать проведения разрезов в области возвышений и при необходимости проводить их на один зуб дистальнее. Отслаивание лоскута может быть затруднено мышечными прикреплениями. Зубы переднего отдела нижней челюсти, включая клыки, часто имеют несколько каналов. При проведении дифференциальной диагностики необходимо всегда делать рентгеновские снимки не только в прямой проекции, но и под углом. Это позволит своевременно выявить дополнитель­ ные каналы (что имеет исключительно важное значение, особенно при повторном лечении) и убедиться в адекватной обтурации канала перед началом операции. Если передние зубы нижней

челюсти имеют ортопедические коронки и штиф­ ты, то необходимо провести тщательное обсле­ дование на предмет обнаружения вертикальных переломов корня и перфораций. Вероятность та­ ких осложнений нужно всегда предполагать и предупреждать об этом пациента. Хирургическая методика Форма лоскута Обычно в переднем отделе нижней челюсти фор­ мируют треугольный или прямоугольный лоскут. Короткие корни передних зубов нижней челюсти (особенно центральных и латеральных резцов) делают целесообразным использование тре­ угольного лоскута. Однако такой лоскут, если он недостаточно велик, может ограничивать визуа­ лизацию. Выбор формы лоскута может быть про­ блематичным, например у пациентов с ортопеди­ ческими коронками и (или) мостовидными проте­ зами. Лоскут Ошенбейна-Любке можно исполь­ зовать только при наличии достаточно широкой зоны кератинизированной прикрепленной десны. Необходимо предупреждать пациента, имеющего коронки, о возможности развития рецессии дес­ ны после хирургического вмешательства. Разрез Проведите вертикальные разрезы на один или два зуба с каждой из сторон от пораженного зу­ ба. Перед проведением разрезов проверьте уро­ вень прикрепления мышц. Высокое прикрепле­ ние позволяет формировать более широкий лос­ кут и избежать повреждения мышц. Это снижает степень отека, боль и кровоточивость в после­ операционном периоде. Нередко вдоль альвео­ лярного гребня встречаются выраженные кост­ ные наросты. При проведении внутрибороздкового разреза рекомендуется использовать минилезвие и следовать вдоль вестибулярного конту­ ра зубов - это способствует высвобождению кра­ евой десны. Однако следует соблюдать крайнюю осторожность и избегать создания неровного разреза.

74

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПЕРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Откидывание лоскута

Поскольку мягкие ткани в этом участке весьма хрупкие, лоскут нужно отслаивать очень акку­ ратно. Во время отслаивания плотно прижимайте к десне сложенную вчетверо нетканую салфетку размером 5 х 5 см. Отслаивая лоскут кюретажной ложкой Молта № 4, старайтесь направлять усилие в сторону салфетки, которая играет роль ограничителя, чтобы предотвратить разрыв и перфорацию лоскута. Прикрепления мышц могут быть отведены вниз в сторону. Изгиб подборо­ дочного симфиза может затруднить отслаивание слизисто-надкостничного лоскута. Отведение лоскута

Установите ретрактор перпендикулярно поверх­ ности кости во избежание повреждения надкост­ ницы и мягких тканей. Лоскут должен свободно лежать на изогнутой поверхности ретрактора. Обследование кортикального слоя кости

Поскольку кортикальный слой кости достаточно тонок, патологические очаги в толще кости до­ вольно легко обнаружить. Для точной локализа­ ции дефекта может потребоваться обследование поверхности кости с помощью эндодонтического зонда. Костный доступ

При обнаружении щелевидного дефекта его мож­ но расширить шаровидным бором соответствую­ щего диаметра и изолировать верхушку. Если де­ фект отсутствует, визуализируйте апикальную треть корня и используйте ее в качестве ориен­ тира для обнаружения верхушки. Обнажение верхушки корня

После визуализации и выделения верхушки кор­ ня и обнаружения патологического образования удалите последнее и проведите его гистологиче­ ское исследование. Резекция корня

При недостаточном доступе и плохой визуализа­ ции нельзя проводить резекцию корня. Язычный наклон корней в значительной степени затрудня-

ет этот этап. Проведите распил корня под углом 45°. Убедитесь в том, что распил проведен в об­ ласти причинного зуба, и старайтесь избегать по­ вреждения корней соседних зубов. Обследование корня

Сечение корней передних зубов нижней челюсти напоминает овал. Если распил будет проведен под недостаточным наклоном, то при наличии вторичного канала его будет трудно обнаружить. Препарирование культи корня

Поскольку просвет каналов передних зубов ниж­ ней челюсти очень узок, апикальное препариро­ вание может быть довольно сложным. Для обес­ печения большего диаметра канала резекция должна быть проведена на достаточном расстоя­ нии от верхушки, чтобы иметь возможность пре­ парировать полость по стандартной методике для I класса. Если планируется препарировать щелевидный просвет, нужно соблюдать крайнюю осторожность, поскольку канал очень узок. Язычный наклон сильно осложняет доступ к культе корня для препарирования. В такой ситу­ ации удобно использовать наконечник с микрого­ ловкой. Ретроградное пломбирование

В данном участке в результате наличия большо­ го количества сосудов и губчатого вещества до­ статочно часто развивается выраженное крово­ течение. Гемостаз может быть обеспечен с помо­ щью нетканых салфеток (Nu Gauze), костного воска, пенообразного геля (Gelfoam) или оксиди­ рованной целлюлозы (Surgicel), которыми тща­ тельно заполняют зону операции. Обтурируйте препарированную в апикальной части канала по­ лость выбранным материалом. Из-за язычного направления корней существует большая веро­ ятность загрязнения окружающих тканей амаль­ гамой или другим пломбировочным материалом, что наряду с большими просветами губчатого ве­ щества приводит к импрегнации тканей амальга­ мой. Для эффективного удаления излишков ма­ териала вместо механического удаления исполь­ зуйте обильную ирригацию и мощный отсос. Пе­ ред наложением швов всегда проводите контроль­ ное рентгенологическое обследование. После снимка удалите гемостатический материал.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПЕРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Ушивание Репозиционирование тканей и наложение швов требуют больше времени, чем может показаться сначала. Ткани нижней губы, ограниченный до ступ и маленькая толщина лоскута затрудняют проведение манипуляции. Первым накладывают

одиночный обвивной шов вокруг причинного зу­ ба. Затем, при необходимости, накладывают одиночные узловые швы в области межзубных промежутков и вертикальных разрезов. Последовательность наложения швов такая же. как и в пе­ реднем отделе верхней челюсти.

Рентгенологическое обследование в предоперационном периоде

Оценка состояния мягких тканей перед операцией

• Оцените: - длину и положение корня; - ортопедическую коронку и штифт; - пломбированный канал; - рентгенологическое разрежение в области верхушки

• Оцените: - места прикрепления мышц; - зону кератинизированной прикрепленной десны; - рецессию десны

75

76

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПЕРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Анатомические образования

• Подбородочное возвышение • Подбородочные бугорки • Кость гребня • Подбородочные отверстия • Клыковые возвышения • Толщина кортикальной кости

• Длина корня • Изгиб в щечно-язычном направлении • Положение верхушек

• Положение резца нижней челюсти в лунке

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПЕРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Форма лоскута

• Горизонтальный разрез: - внутрибороздковый; - используйте мини-лезвия. • Вертикальный разрез (разрезы): - треугольный лоскут; - прямоугольный лоскут

Отслаивание лоскута

Ретракция лоскута

• Используйте кюретажную ложку Молта № 4 • Начало в сродней части вертикального разреза • Отслаивающие движения

• Визуализация поверхности кости интактная; - щелевидный дефект; - окончатый дефект • Установка ретрактора - перпендикулярно поверхности кости, - не повреждает мягкие ткани

77

78

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПЕРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Резекция кортикального слоя кости

Обнажение верхушки корня

• Определите приблизительную длину корня • Используйте данные рентгенологического исследования для оценки длины корня • Используйте контуры корня для локализации апикальной трети корня

• Определите границы корня • Удалите патологическое образование и проведите гистологическое исследование • Визуализируйте верхушку корня

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПЕРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Резекция корня

• Проведите скошенный прямой распил: - под углом 45 ; - включает апикальную треть: прямая визуализация

• Резецированный корень резца нижней челюсти

79

80

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПЕРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Препарирование культи корня

• I Класс: - при наличии одного канала • Препарирование щели: - при наличии двух каналов

Изоляция апикальной части корня

• Контроль гемостаза с помощью: - нетканой салфетки; - костного воска; - пенообразного геля: - оксидированной целлюлозы. • Осушите препарированную полость обрезанными бумажными штифтами

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПЕРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Ретроградное пломбирование

• Подберите материал: - амальгаму: - промежуточный пломбировочный материал (IRM). • Используйте мини-переносчик • Используйте модифицированный конденсатор

Контрольный рентгеновский снимок

• Сделайте снимок перед ушиванием раны • Оцените: - адекватность резекции; - правильность ретроградного пломбирования; - загрязнение тканей в области верхушки пломбировочным материалом. • Удалите тампоны для контроля гемостаза и проведите ушивание раны

81

82

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПЕРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Ушивание

Наблюдение в послеоперационном периоде

• Используйте одиночный обвивной шов вокруг причинного зуба • При необходимости используйте простые узловые швы в области межзубных промежутков и длинных вертикальных разрезов

• Обследуйте пациента и оцените - адаптацию тканей: - степень заживления; - качество самостоятельной гигиены полости рта

10. Хирургические вмешательства в области моляров нижней челюсти

Такие анатомические особенности боковых от­ делов нижней челюсти, как толстый кортикаль­ ный слой кости, нижнечелюстной канал, подбо­ родочное отверстие, костные наросты и наруж­ ный косой гребень, существенно затрудняют вы­ полнение хирургических вмешательств. Однако современные технологии, к которым относятся хирургические наконечники высокой мощности для иссечения кости и резецирования корней, а также улучшающие визуализацию волоконная оптика и системы увеличения изображения, в большинстве случаев позволяют легко спра­ виться с трудностями. Поскольку очень часто встречаются аномалии и вариации развития бо­ ковых зубов, при планировании операции необ­ ходимо точно представлять форму и размер корня. Высокую степень сложности хирургического вмешательства можно заранее предположить при обнаружении пирамидальных наростов на щечной поверхности альвеолярной кости и тол­ стого наружного косого гребня. Каждый стомато­ лог должен помнить об этих особенностях при планировании операции в области дистального корня первого моляра или корней вторых моля­ ров нижней челюсти. Иногда варианты анатоми­ ческого развития могут в значительной степени затруднить проведение вмешательства. В большинстве случаев сосудисто-нервный пучок нижней челюсти проходит ниже и язычнее медиального корня первого моляра нижней челюсти. В дистальном направлении пучок смещается вестибулярно и вверх. Огромное значение имеет правильное определение щечно-язычного положения сосудисто-нервного пучка относительно корней зубов нижней челю­ сти. Достаточно точно определить такое соот­ ношение можно с помощью рентгеновских снимков, сделанных с вертикальным наклоном лучевой трубки. Методика заключается в сле­ дующем: 1. Сначала необходимо сделать стандартный па­ раллельный рентгеновский снимок. 2. Голова пациента и пленка остаются в прежнем положении.

3. Второй снимок делают, направив лучевую трубку вверх под углом 25°. 4. Сравнивают оба снимка. 5. Если нижнечелюстной канал находится вестибулярнее корней моляров, на снимке он будет расположен сверху. 6. И наоборот, если нижнечелюстной канал рас­ положен язычнее корней, на снимке он будет располагаться внизу. Панорамная рентгенограмма является пре­ красным дополнением, позволяющим предста­ вить общую картину и расположение нижнечелю­ стных каналов и подбородочных отверстий и их отношение к корням зубов. Кроме того, панорам­ ные снимки дают возможность выявить большие патологические образования и оценить их отно­ шение к прилегающим структурам. При планировании вмешательства в боковом отделе нижней челюсти в первую очередь необ­ ходимо локализовать подбородочное отвер­ стие. Обычно положение подбородочного отвер­ стия варьирует в промежутке от апикального участка между первым и вторым премолярами до второго премоляра. Рентгенографическое подтверждение позиции подбородочного отвер­ стия можно получить с помощью панорамного снимка. Вероятность развития парестезии хотя и ми­ нимальна, все же существует при проведении эндодонтического хирургического вмешательст­ ва в области боковых зубов нижней челюсти. Возможно повреждение подбородочного отвер­ стия и нижнечелюстного канала. Пациента все­ гда необходимо информировать о потенциаль­ ных осложнениях перед операцией. Возможная парестезия обычно проходит быстро и без по­ следствий. Для правильного выбора формы лоскута необ­ ходимо хорошо представлять анатомию мягких тканей и прикрепления мышц в боковом участке нижней челюсти. От формы лоскута, выбранного с учетом анатомических особенностей, будет за­ висеть не только доступ, но и репозиция тканей, наложение швов и заживление.

84

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Хирургическая методика

Удерживание лоскута

Форма лоскута

В области премоляров ретракцию лоскута следу­ ет проводить очень осторожно. Иногда можно об­ нажить подбородочное отверстие с выходящим из него сосудисто-нервным пучком. В такой ситу­ ации установите ретрактор выше сосудистонервного пучка перпендикулярно поверхности кости, одновременно защищая пучок от повреж­ дения и удерживая лоскут.

Чаще всего формируют треугольный слизистонадкостничный лоскут с дистальным послабляю­ щим разрезом. Разрез

Подбородочное отверстие ограничивает прове­ дение вертикального разреза спереди, который проходит вдоль либо медиально-щечной границы первого премоляра, либо дистально-щечной гра­ ницы клыка. Вертикальный разрез должен про­ ходить строго перпендикулярно кости без накло­ на лезвия в какую-либо сторону. Старайтесь из­ бегать проведения разреза в области клыкового возвышения. Вовлечение межзубного сосочка зависит от положения подбородочного отверстия и прикрепления мускулатуры. Послабляющий разрез, который обычно проводят в дистальной части второго моляра, облегчает откидывание лоскута, предотвращает растягивание и разрыв тканей. Откидывание лоскута

Ранее было отмечено, что кюретажная ложка Молта № 4 с ее расширяющейся острой изогну­ той поверхностью является прекрасным инстру­ ментом для первоначального откидывания лос­ кута, в отличие от распатора Молта № 9. Исполь­ зование даже заостренного кончика распатора в межзубном промежутке может привести к по­ вреждению хрупкой межзубной костной перего­ родки. Отслаивание лоскута начинают в сред­ ней части вертикального разреза и продолжают в направлении назад и вверх до достижения дистального вертикального разреза. Массивный и неровный костный гребень затрудняет откиды­ вание лоскута. Отсутствие поддержки с помо­ щью сложенной нетканой салфетки размером 5 х 5 см может привести к неадекватному отки­ дыванию лоскута и отрыву надкостницы от лос­ кута. Кроме того, есть вероятность соскальзыва­ ния инструмента и перфорации мягких тканей. Повреждение лоскута и надкостницы приводит к кровотечению, отеку и боли в послеоперацион­ ном периоде и увеличению продолжительности заживления.

Иссечение кортикального слоя кости

Щелевидные дефекты кортикального слоя кости в области моляров встречаются нечасто. Никог­ да не иссекайте кортикальную кость в проекции предполагаемой верхушки корня. Начните резек­ цию кости в области средней трети корня и при наличии корневого возвышения используйте его в качестве ориентира, обнажите апикальную треть корня, затем продолжайте резекцию кости вдоль корня в направлении верхушки. На срезе корень в средней трети имеет овальную форму, поэтому резекция верхушки на этом уровне поз­ воляет обеспечить адекватный доступ к культе корня для препарирования. Удалите патологиче­ ское образование и направьте его для гистологи­ ческого исследования. Резекция корня

Никогда не проводите резекцию корня, если не удается визуализировать верхушку. Основой для успешного вмешательства является адекватный доступ к корню. При достаточной визуализации корня, включая его верхушку, отсутствует опас­ ность перфорации язычной кортикальной плас­ тины. Проводите распил корня не горизонтально, а под углом, чтобы обеспечить лучшую види­ мость для препарирования и ретроградного пломбирования канала. Четкий и прямой распил производят фиссурным твердосплавным бором в хирургическом наконечнике. Корень препариру­ ют по стандартной методике для I класса или создают щелевидную полость. Апикальное препарирование

В результате того что медиальные корни не­ сколько шире в щечно-язычном направлении, препарирование может быть затруднено, если резекция корня была проведена под недостаточ-

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ но выраженным наклоном. Большой угол распила корня создает широкий срез и хорошо обнажает каналы и (или) перешеек. Препарирование про­ водят с помощью наконечника с микроголовкой по I классу или препарируют щелевидную по­ лость. В последнем случае фиссурный бор при­ жимают в канале параллельно поверхности сре­ за и проводят распил, смещая бор в щечном на­ правлении. Такой подход позволяет избежать перфорации язычной поверхности корня и языч­ ной кортикальной пластины кости.

ки с помощью обильной ирригации и отсоса. Уда­ лите тампон и сделайте контрольный рентгенов­ ский снимок. Только после этого можно присту­ пить к ушиванию раны. Ушивание раны Сначала наложите одиночный обвивной шов в области оперированного зуба. При необходимос­ ти в межзубных промежутках и вдоль вертикаль­ ных разрезов можно наложить простые узловые швы.

Ретроградное пломбирование Область хирургического вмешательства тампо­ нируют гемостатическими средствами, которые защищают подлежащие ткани от загрязнения пломбировочным материалом. Запломбируйте канал выбранным материалом и удалите излиш-

Наблюдение Контрольный осмотр проводят через 3-5 дней после операции и оценивают степень заживле­ ния мягких тканей, парестезии (при ее наличии) и удаляют швы (если они нерезорбируемые).

Хирургические вмешательства в области моляров нижней челюсти Задний отдел нижней челюсти

• Толстый кортикальный слой кости • Нижнечелюстной канал • Подбородочное отверстие • Кость гребня • Наружный косой гребень

85

86

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Анатомия корня

Медиальный корень:

Дистальный корень:

• Большая толщина в щечно-язычном направлении • Овальное сечение, по форме напоминающее почку или цифру восемь • Вертикальное положение или наклон кзади • Длину корня можно определить с помощью рентгеновского снимка • Длина щечного и язычного каналов может отличаться

• Овальное конусообразное сечение • Наклонен дистально • Толстый кортикальный слой • Длину корня можно определить с помощью рентгеновского снимка • Может иметь два канала

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Пирамидальная

проекция

• Толщина щечного кортикального слоя кости увеличивается кзади

Нижнечелюстной

канал

• Положение верхушек корней • Положение подбородочного отверстия

• Нижнечелюстной канал расположен язычно и ниже верхушек корней первого моляра

87

88

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Преддверие н и ж н е й челюсти (узкое - У)

• Лучший хирургический доступ • Менее толстый вестибулярный кортикальный слой кости • Способствует лучшему заживлению из за низкого расположения прикреплений мышц и достаточной зоны кератинизированной прикрепленной десны

Преддверие н и ж н е й челюсти (мелкое - М)

• Ограниченный хирургический доступ • Толстый кортикальный слой кости • Снижение заживляющего потенциала в результате высокого расположения прикреплений мышц и минимальной зоны кератинизированной прикрепленной десны

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Хирургическое вмешательство в области медиального корня первого моляра нижней челюсти Анатомия мягких тканей

Диагностические рентгенограммы

• Узкое преддверие • Низкое прикрепление мышц • Достаточная зона кератинизированной прикрепленной десны

• Прямая и параллельная проекции: - длина и форма корней: - наклон корней. • Дефекты: - незаполненные каналы; - аномалии корней • Панорамная рентгенограмма: - положение нижнечелюстного канала и подбородочного отверстия

89

90

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Слизисто-надкостничный лоскут (треугольный)

План хирургического вмешательства

• Горизонтальный разрез: - дистальный послабляющий разрез • Вертикальный разрез

• Точка начала разреза • Вертикальный разрез • Высвобождение краевой десны • Дистальная граница разреза

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

91

Подбородочное отверстие - положение определяет параметры вертикального разреза*

• МЩ - медиальный щечный разрез • ДЩ - дистальный щечный разрез

Локализация Медиальнее первого премоляра Апикальнее первого премоляра Между двумя премолярами Апикальнее второго премоляра Дистальнее второго премоляра

Mastuda

Tebo и Telford

Sweet

(329 челюстей)

(100 челюстей)

(585 пациентов)

Настоящее исследование (1000 пациентов)

Левое Правое % %

Левое Правое % %

%

Левое Правое % %

— 0,9 11,3 69,9 17,9

— 5,5 20,7 67,2 6,6

— 1,2 20,4 52,8 25,6

-

2,3 25,3 46,0 26,4

2,5 7,9 63,3 22,9 3,4

2,1 2,9 72,6 17,2 5,2

* D. Fishel, A. Buchner, A. Hershkowith, I. Kaffe. Roentgenologic study of the mental foramen. Oral Surgery, 1976; 41: 682-686.

0,9 3,5 68,1 20,7 6,8

92

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Определение положения вертикального разреза

• Медиальная щечная линия первого премоляра • Дистальная щечная линия клыка

Вертикальный разрез

Горизонтальный разрез

• Переходит на слизистую преддверия • Длина разреза зависит от: - глубины преддверия; - положения подбородочного отверстия; - необходимого доступа

• Внутрибороздковый • Рассекает пародонтальное прикрепление зубов на уровне костного гребня • Следует использовать интерпроксимальную поверхность зуба в качестве ориентира для лезвия • Рассечение сосочка в области седловидного углубления позволяет отслоить щечный сосочек с лоскутом

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Завершение фирмирования лоскута

• Разрез до уровня кости • Внутрибороздковый разрез рассекает прикрепление и высвобождает краевую десну

• Завершено проведение горизонтального и вертикального разрезов

Отслаивание лоскута

• Начинайте отслаивать лоскут в средней части разреза, оказывайте нагрузку вверх • Высвободите сосочек • Завершите отслаивание в области вертикального разреза • Завершите отслаивание лоскута в дистальную сторону, оказывая давление назад и вверх

93

94

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Отслаивание и ретракция лоскута

• Обнажение костного гребня: - надавливание сложенной марлевой салфеткой; - предотвращает перфорацию лоскута, которая возможна из-за соскальзывания инструмента в результате неровностей кости. - атравматичное отслаивание слизисто-надкостничного лоскута

Правило трети (визуализация области хирургического вмешательства)

• Корональная треть • Средняя треть • Апикальная треть

• Медиальная треть • Бифуркационная треть • Дистальная треть

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Первичная резекция кортикального слоя кости

• Избегайте начала проведения резекции в апикальной части: - в качестве ориентира используйте возвышение кости в проекции корня; - при вмешательстве в области медиального корня начинайте резекцию в средней и медиальной третях; - резецируйте кость до обнажения поверхности корня; - при поиске верхушки используйте поверхность корня в качестве ориентира

• Первичная резекция кости

• Пенетрация сквозь кортикальный слой в губчатое вещество кости

95

96

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Резекция кости - осуществление доступа к корню

• Локализация верхушки • Определите медиально-дистальную и щечно- язычную границы

Резекция корня

• Начинайте распил на границе средней и апикальной третей • Проводите распил под углом 45 • Проводите распил четко и полностью

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Резецированный корень

• Завершите резекцию • Угол распила позволяет визуализировать канал • Визуализированы пародонтальная связка и контур корня

Адекватный хирургический доступ и полная резекция

• Избегайте проведения неравномерного апикального распила • Избегайте перфорации язычной пластины • Избегайте горизонтального распила, который ограничивает апикальную визуализацию

97

98

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Апикальное препарирование - I класс

Используйте наконечник с микроголовкой Проведите препарирование полости по стандартной методике для I класса вертикально в просвете канала

Апикальное препарирование - щель

Перед препарированием обследуйте область разветвления корней Используйте прямой наконечник и фиссурный бор Щелевидное препарирование проводят при отсутствии патологии в области перешейка Поместите бор по одной линии с отверстием и под углом к плоскости резекции

Щелевидное препарирование для использования IRM

• Материал прост в использовании • Запечатывающая способность соответствует принятым стандартам • Биологическая совместимость соответствует принятым стандартам • Материал может быть использован с металлическими штифтами, расположенными в канале

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

99

Ретроградное пломбирование

• Тампонируйте рану для обеспечения гемостаза и защиты тканей от загрязнения: - А Нетканая салфетка; - В Костный воск: - С Оксидированная целлюлоза; - D Пенообразный гель

Высушивание препарированной полости

Ретроградное пломбирование

• Используйте обрезанные бумажные штифты и пинцет • После высушивания можно проводить ретроградное пломбирование

• В труднодоступных участках используйте микро­ носитель для пломбировочного материала

100

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Клиническая картина ретроградной пломбы I класса

Щелевидное препарирование для пломбирования амальгамой

• Очень узкий и склерозированный перешеек препятствует препарированию щели

• Многие стоматологи используют амальгаму по следующим причинам: - клиническая эффективность амальгамы доказана временем; - запечатывающая способность соответствует принятым стандартам

Вид ретроградной пломбы на контрольной рентгенограмме

• Перед ушиванием раны необходимо сделать контрольный снимок для подтверждения полной резекции корня и тщательности пломбирования • Проверьте состояние окружающих тканей на предмет загрязнения пломбировочным материалом

ХИРУРГИЧЕСКИЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В

ОБЛАСТИ

МОЛЯРОВ

НИЖНЕЙ

ЧЕЛЮСТИ

Ушивание раны

Вид сразу после операции

• Перед ушиванием раны удалите тампоны • Обильно оросите рану • Проведите репозицию лоскута и надавите на него салфеткой в течение 5 мин • Попросите ассистента надавливать на лоскут во время наложения швов • Надавите на лоскут после ушивания в течение 5 мин

• Сначала наложите одиночный обвивной шов вокруг оперированного зуба • В области межзубных промежутков и вертикального разреза при необходимости наложите простые узловые швы

Наблюдение в послеоперационном периоде

• Контрольный осмотр через одну неделю: - оценка степени заживления мягких тканей: - дополнительный инструктаж по самостоятельной гигиене полости рта

• Контрольный осмотр через один месяц: - ткани плотно прикреплены: - отсутствие патологической симптоматики и полное восстановление функции

101

11. Хирургические вмешательства в области моляров верхней челюсти

При проведении эндодонтических хирургических вмешательств в области моляров верхней челю­ сти стоматолог сталкивается с характерными только для этого участка полости рта анатомиче­ скими условиями. Верхнечелюстная пазуха, ску­ ловой отросток, небные корни, выраженные ко­ стные наросты, анатомические особенности ме­ диальных щечных корней и близкое расположе­ ние корней к пазухе осложняют доступ к патоло­ гическому очагу. Длинные корни или расположенный ниже обычного скуловой отросток приводит к тому, что верхушки корней оказываются покрыты тол­ стым слоем кости, а это затрудняет их обнару­ жение. Часто медиальному щечному корню соот­ ветствует костное возвышение альвеолярного гребня, которое идет вдоль всей поверхности корня. Данное возвышение позволяет локализо­ вать верхушку корня. Большая толщина корти­ кального слоя кости требует точного определе­ ния длины корня, особенно при отсутствии корне­ вого возвышения. Под кортикальным слоем рас­ положено хорошо васкуляризованное губчатое вещество, что обусловливает выраженное кро­ вотечение, затрудняющее визуализацию во вре­ мя вмешательства. Очень важно определить отношение медиаль­ ного щечного корня к верхнечелюстной пазухе. Однако даже близкое расположение корня к па­ зухе не является противопоказанием к проведе­ нию операции, поскольку серьезные осложнения, связанные с перфорацией слизистой пазухи, раз­ виваются крайне редко. Тщательное соблюдение хирургического протокола и плотное сопоставле­ ние краев раны снижают риск контаминации си­ нуса. Пациента всегда необходимо предупреж­ дать о вероятности перфорации пазухи и о том, что такое осложнение достаточно легко устра­ нить. Плановые эндодонтические хирургические вмешательства в области верхних моляров при синусите необходимо проводить с учетом ряда обстоятельств. Закупорка соустья между пазу­ хой и полостью носа нарушает пассаж содержи­ мого пазухи, что изменяет условия в ней и спо­ собствует размножению анаэробных микроорга-

низмов. Операция в таких условиях может усугу­ бить уже имеющиеся проблемы. При вмешательстве в области медиальных щечных корней моляров верхней челюсти сле­ дует предполагать наличие второго канала или вытянутого перешейка. Не имея хорошей визуа­ лизации, такие детали могут быть пропущены. Волоконная оптика и увеличение помогают своевременно выявить важные особенности анатомии корня. Кроме того, медиальные щеч­ ные корни чаще наклонены назад и немного во­ внутрь. Поскольку методика вмешательства в облас­ ти небных корней сильно отличается, ее подроб­ ное описание представлено в главе 12.

Хирургическая методика Форма лоскута Треугольный слизисто-надкостничный лоскут позволяет обеспечить оптимальную визуализа­ цию. Может быть использован и прямоугольный лоскут, однако наложение швов в дистальном от­ деле в этом случае будет затруднено. При нали­ чии достаточно широкой зоны кератинизированной прикрепленной десны и высоком расположе­ нии прикреплений мышц можно использовать лоскут Ошенбейна-Любке, хотя такой лоскут и не является идеальным в этой ситуации. Разрез Проведите вертикальный разрез на один или два зуба кпереди от зуба, резекцию корня которого предполагается провести. Избегайте проводить разрез в области костных возвышений или при­ крепления мышц. Для облегчения отслаивания и профилактики разрыва лоскута можно провести вертикальный послабляющий разрез дистальнее второго моляра. Внутрибороздковый разрез должен следовать контуру зуба и уходить в глубь межзубных проме­ жутков, чтобы высвободить краевую десну и межзубные сосочки.

104

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ МОЛЯРОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Отслаивание лоскута Отслаивание лоскута начинают в середине вер­ тикального разреза с помощью кюретажной лож­ ки Молта № 4. Манипуляцию проводят, аккурат­ но надавливая на мягкие ткани сложенной вчет­ веро нетканой салфеткой. Костные наросты мо­ гут привести к соскальзыванию инструмента и перфорации лоскута. Удерживание лоскута Для ретракции лоскута используют ретрактор Селдина № 23 (Seldin № 23) или Миннесота со специ­ альной волоконно-оптической подсветкой. Любой из упомянутых ретракторов позволяет эффективно удерживать и защищать лоскут и обеспечивает хо­ рошую визуализацию операционного поля. В ре­ зультате плотного прикрепления мягких тканей в области скулового отростка верхней челюсти дав­ ление во время ретракции лоскута может привести к появлению кровоподтеков на лице пациента. Обследование поверхности кортикального слоя кости Обследование поверхности кости на предмет об­ наружения костных дефектов проводят с помо­ щью эндодонтического зонда. Щелевидные де­ фекты можно использовать в качестве ориенти­ ра для обеспечения костного доступа. Костный доступ Учитывая костный контур в проекции медиально­ го щечного корня, обнажите апикальную треть этого корня. После осуществления доступа к по­ верхности корня продвигайтесь в апикальном на­ правлении до визуализации верхушки. Обнажение верхушки корня Увеличьте костное окно в области верхушки кор­ ня. Убедитесь в полной визуализации верхушки и определите ее боковые границы. При обнаруже­ нии патологического образования отделите его по всему периметру вдоль всех костных стенок и поверхности корня. Не рассекайте медиальную стенку патологического образования, так как это может привести к перфорации слизистой верхне­ челюстной пазухи. Если в данный момент не уда­ ется вылущить образование целиком, то может

потребоваться сначала провести резекцию кор­ ня. Неаккуратное использование кюреты в обла­ сти дефекта может привести к перфорации сли­ зистой пазухи. Резекция корня Резекцию корня выполняют, проводя распил под углом 45° фиссурным бором. Резекцию нужно проводить, работая наконечником, как кисточ­ кой. Во время резекции не направляйте бор ме­ диально - только латерально - это позволит из­ бежать перфорации пазухи. Обследование культи корня Обследование культи корня на предмет обнару­ жения второго канала или непломбированных пе­ решейков проводят с помощью специальной под­ светки и увеличения. При наличии патологичес­ кого образования в этот момент его можно уда­ лить. При подозрении на перфорацию пазухи по­ просите пациента аккуратно подышать носом. Слизистая пазухи при отсутствии перфорации бу­ дет двигаться в соответствии с дыхательным циклом, в случае перфорации воздух будет выхо­ дить в месте разрыва, и возникнут пузырьки. Ес­ ли патологическое образование срослось со сли­ зистой пазухи, постарайтесь его максимально удалить. Скорее всего полностью этого сделать не удастся. Необходимо провести гистологиче­ ское исследование полученного материала. Не проводите кюретаж пазухи и не старайтесь уда­ лить ткани, которые не видны или не могут быть четко отграничены. Перед ирригацией тщательно тампонируйте рану нетканой салфеткой в облас­ ти стенки пазухи, но не саму пазуху. Аккуратно промойте рану стерильным физиологическим раствором, стараясь не создавать чрезмерного напора. Для ирригации нельзя использовать вод­ но-воздушный пистолет или наконечник, по­ скольку это может привести к нагнетанию воды в верхнечелюстную пазуху. Препарирование культи корня При наличии одного канала рекомендуется пре­ парировать полость по стандартной методике для I класса. В случае обнаружения двух каналов или перешейка целесообразно препарировать щелевидную полость. Для данной манипуляции особенно удобен наконечник с микроголовкой.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ МОЛЯРОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Тщательно тампонируйте костную рану нетканы­ ми салфетками и высушите препарированную по­ лость обрезанными бумажными штифтами, кото­ рые удерживают пинцетом. Ретроградное пломбирование

Проведите ретроградное пломбирование препа­ рированной полости выбранным материалом и с помощью ирригации удалите излишки используе­ мого материала и кусочки тканей. Удалите сал­ фетку и промойте всю рану. Перед наложением швов сделайте контрольный прицельный рентге­ новский снимок. Ушивание Репозиция тканей, адаптация лоскута и стабили­ зация фибринового сгустка позволяют сформи­ ровать прекрасный барьер даже в случае перфо­ рации верхнечелюстной пазухи. Швы должны быть наложены плотно, но без натяжения и

создавать полное сопоставление краев раны без разрывов краев лоскута. При подозрении на по­ вреждение стенки пазухи пациенту рекомендуют не сморкаться и чихать с открытым ртом. Не ре­ комендуется пить через соломинку в течение следующих 5 дней. Кроме того, при перфорации пазухи целесообразно назначить антибиотики и противовоспалительные средства. В послеопера­ ционном периоде стоматолог на основании собст­ венного клинического опыта и соматического статуса пациента может профилактически на­ значить антибактериальные и противовоспали­ тельные препараты У некоторых пациентов по­ сле операции может быть незначительное крово­ течение из носа, которое обычно быстро прохо­ дит. При необходимости пациент может прини­ мать обезболивающие препараты. После завершения вмешательства пациенту назначают дату и время контрольного визита, во время которого оценивают степень заживления и снимают швы, если был использован нерезорбируемый шовный материал.

Рентгенологическое исследование до операции

Обследование мягких тканей перед операцией

• Обследовать и оценить: - предварительно проведенное эндодонтическое лечение; - из верхушки медиального щечного корня выступает пломбировочный материал; - разрежение в области верхушки медиального щечного корня: - видна нижняя стенка верхнечелюстной пазухи

• Обследовать: - прикрепления мышц; - глубину преддверия; - зону кератинизированной прикрепленной десны; - состояние десны

105

106

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ МОЛЯРОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Анатомические ориентиры

• Верхнечелюстная пазуха • Скуловом отросток • Костный гребень • Возвышения кости в проекции корней • Толщина кортикального слоя кости

Форма лоскута

• Треугольный лоскут с дистальным послабляющим разрезом: - точка начала разреза; - высвобождение десневого края - дистальный послабляющий разрез

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ МОЛЯРОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Разрез

• Вертикальный разрез: - кпереди от прикреплений мышц; - избегайте проведения разреза в области костных выступов; - разрез до уровня кости

• Горизонтальный разрез - внутрибороздковый; - следует контурам коронок зубов. - разрез до уровня костного гребня

• Дистальный послабляющий разрез: - дистальнее второго моляра; - предотвращает чрезмерное растягивание и разрыв лоскута; -облегчает отслаивание и ретракцию

107

108

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ МОЛЯРОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Отслаивание лоскута

• Кюретажная ложка Молта № 4 • Начинайте отслаивание в средней части вертикального разреза • Отслаивание с помощью аккуратного приподнимания тканей • Направление отслаивания назад и вверх • Выраженный костный гребень может затруднить отслаивание

Ретракция лоскута

• Ретрактор с волоконно-оптическим источником света: - ретрактор Селдина № 23; - ретрактор Миннесота; • Установка ретрактора: - перпендикулярно поверхности кости; - без повреждения мягких тканей

Обнажение поверхности кости

• Прозондируйте поверхность кости • Выявите дефекты: - патологические; - физиологические. • Определите контур кости в проекции апикальной трети корня

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ МОЛЯРОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

109

Первичная резекция кости

• Используйте контур корня в качестве ориентира • Начинайте резекцию в апикальной трети кости • Резецируйте кость до обнажения корня • Используйте корень в качестве ориентира при поиске верхушки

Завершение подготовки костного доступа

Резецированный медиальный щечный корень

• Удалено патологическое образование или инородное тело • Определены контуры верхушки • Проведено обследование кончика корня

• Распил под углом обеспечивает оптимальную визуализацию • Варианты конфигурации множественных каналов • Обратите внимание на положение корня в лунке и отношение к верхнечелюстной пазухе

110

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ МОЛЯРОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Контрольная рентгенограмма

• Перед ушиванием раны сделайте контрольный снимок • Обратите внимание на загрязнение пломбировочным материалом периапикальных тканей

12. Хирургические вмешательства в области небных корней моляров верхней челюсти

Эндодонтические хирургические вмешательства в области небных корней моляров верхней челюсти не были подробно описаны в стоматологической литературе. Однако иногда возникают ситуации, когда появляется необходимость в проведении по­ добной операции. Ранее плохую визуализацию, не­ адекватный доступ, близость небной артерии и близкое расположение верхнечелюстной пазухи считали противопоказаниями к эндодонтическим хирургическим вмешательствам в области небных корней. Однако в настоящее время, благодаря современным технологиям и соблюдению основных хирургических принципов, перечисленные выше анатомические трудности не являются противопо­ казаниями для резекции небных корней. Несмотря на опасность, которая всегда сущест­ вует в связи с близким расположением небной ар­ терии (а значит, есть вероятность ее повреждения во время вмешательства), хорошее знание анато­ мии и соблюдение принципов хирургии снижают риск осложнений и оправдывают проведение вме­ шательства. Большая небная артерия выходит из большого небного отверстия. Отверстие располо­ жено язычнее второго моляра между небной по­ верхностью альвеолярного отростка и средней ли­ нией неба. Сосудисто-нервный пучок идет вперед обычно в бороздке (или углублении), которая обеспечивает дополнительную защиту. Тщатель­ ное обследование и правильно выбранная форма лоскута позволяют предотвратить случайное по­ вреждение небной артерии.

Хирургические заметки

прозрачной пластмассы. В качестве альтернативы можно использовать вакуумную установку и мягкий материал, применяемый для изготовления спортив­ ных капп. Многие стоматологи знакомы с этой мето­ дикой, которая позволяет просто изготовить надеж­ ную и точную каппу с хорошей фиксацией. После удаления с модели каппу обрезают и уда­ ляют все неровности. Всегда необходимо проводить примерку каппы перед вмешательством. После при­ мерки следует адаптировать каппу и удалить излиш­ ки пластмассы со стороны неба. Вторую модель рас­ пиливают поперек, начиная с дистального края мо­ дели и постепенно смещаясь кпереди до уровня пер­ вых моляров. Такие поперечные срезы позволяют определить вертикальные и горизонтальные разме­ ры свода неба. Данная информация позволяет опре­ делить глубину залегания небных корней по отноше­ нию к небной поверхности кости. Форма лоскута Рекомендуется использовать модифицированный лоскут в форме конверта с небольшим вертикаль­ ным послабляющим разрезом (от 2 до 4 мм) по ка­ сательной линии к дистальной границе второго мо­ ляра верхней челюсти. Горизонтальный внутрибороздковый разрез проходит вдоль язычного конту­ ра зуба, используя в качестве ориентира зубы, рас­ положенные кпереди и кзади от области операции. Необходимо учитывать часто встречающиеся не­ ровности кости и проводить разрез до костной по­ верхности. Поскольку десна в области неба очень плотная, перед отслаиванием лоскута нужно убе­ диться в полном высвобождении десневого края.

Подготовка в предоперационном периоде Отслаивание и ретракция лоскута Первый этап подготовки к хирургическому вмеша­ тельству заключается в снятии альгинатного слепка верхней челюсти и изготовлении защитной каппы. Такая каппа обеспечивает необходимую поддержку лоскута и предотвращает развитие кровотечения. Каппа способствует гемостазу, что улучшает заживление, особенно при повреждении небной артерии. Необходимо отлить две модели. Первую модель используют для изготовления давящей каппы из

Десна в области неба характеризуется большей толщиной и преобладанием фиброзных волокон, что требует более значительных усилий при отсла­ ивании и ретракции. Особенно прочно десна при­ креплена к неровным участкам кости в заднем от­ деле неба. Для улучшения визуализации в области операционного поля целесообразно использовать небный шов, который способствует ретракции тка­ ней. Один конец такого шва фиксируют к краю

112

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ НЕБНЫХ КОРНЕЙ МОЛЯРОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ лоскута, а второй к десне в межзубном промежут­ ке с противоположной стороны верхней челюсти. Поскольку обычно доступ и визуализация операци­ онного поля с небной стороны могут быть сильно ограничены, рекомендуется использовать допол­ нительный волоконно-оптический источник света, прикрепленный к ретрактору Селдина № 23, что позволяет обеспечить прицельное освещение об­ ласти вмешательства.

ки и боковых границ. Никогда нельзя проводить ре­ зекцию корня при отсутствии достаточной визуали­ зации. Расположите фиссурный бор латерально на поверхности корня под углом 45° и проведите рас­ пил корня в медиальном и дистальном направлени­ ях. Избегайте случайного соскальзывания бора вверх или вниз и старайтесь строго держаться вы­ бранной линии распила. После отделения верхуш­ ки должен остаться чистый и ровный спил корня.

Обнажение поверхности кости

Препарирование культи корня и ретроградное пломбирование

При проведении хирургического вмешательства в области небного корня довольно часто обнаружива­ ют щелевидный дефект кортикального слоя с неб­ ной стороны. Иногда наряду с большим апикальным дефектом можно обнаружить перфорацию корня с выступающей из отверстия гуттаперчей. Костный доступ Как было указано выше, поперечные распилы мо­ дели позволяют определить высоту и ширину сво­ да неба. Обычно при наличии узкого (высокого) свода небный корень расположен ближе к поверх­ ности кости. Широкое (низкое) небо чаще указы­ вает на более глубокое расположение небного корня. При отсутствии большого периапикального дефекта и щелевидного дефекта для обеспече­ ния доступа необходимо создать окно сквозь тол­ стый кортикальный слой кости. Такое окно долж­ но быть достаточно широким, чтобы визуализиро­ вать всю апикальную треть корня. Неадекватный доступ является основной причиной неполной ре­ зекции корня. Обнажение кончика корня В большинстве случаев небный корень в области апикальной трети сгибается в щечную сторону. Перед проведением резекции такого корня необ­ ходимо убедиться в полной визуализации его апи­ кальной и латеральных границ. Большая часть верхнечелюстной пазухи расположена сверху и латеральнее небного корня, однако в участках адентии пазуха может располагаться ближе к гребню альвеолярной кости. Резекция кончика корня Резекцию корня можно проводить только при усло­ вии обеспечения полной визуализации его верхуш-

Для ретроградного пломбирования культю корня препарируют по стандартной методике для I клас­ са с помощью наконечника с микроголовкой. Для обеспечения гемостаза рану можно тампониро­ вать нетканой салфеткой. Пломбировочный мате­ риал наносят микроносителем и конденсируют модифицированным зондом № 23. Излишки амальгамы удаляют с помощью обильной иррига­ ции и хирургического отсоса, после чего удаляют нетканую салфетку. Ушивание Перед наложением швов сделайте контрольный снимок. Обязательно промойте пространство под лоскутом, чтобы удалить остатки тканей и сгустки. После этого адаптируйте ткани и установите защит­ ную каппу. Оставьте каппу в полости рта на 5 мин, это позволит обеспечить оптимальную адаптацию и репозицию небного лоскута, а также предотвраща­ ет скапливание тканевой жидкости и крови под лос­ кутом. Аккуратно удалите каппу и наложите оди­ ночный обвивной шов вокруг причинного зуба. За­ вершите ушивание, накладывая швы в области при­ легающих межзубных промежутков. Повторно уста­ новите защитную каппу и назначьте пациенту кон­ трольный визит на следующий день, чтобы снять каппу и обследовать рану. Обычно каппу не остав­ ляют более чем на один день. Если вы считаете не­ обходимым рекомендовать пациенту носить каппу еще один день, сначала снимите ее и промойте рану стерильным физиологическим раствором. Наблюдение После удаления защитной каппы наблюдают за заживлением тканей в области раны. Швы удаля­ ют через 3-5 дней, а затем следуют стандартному протоколу наблюдения.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ НЕБНЫХ КОРНЕЙ МОЛЯРОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Рентгенологическое исследование перед операцией

Определить: - выход пломбировочного материала из небного корня; - длину корня: - положение верхнечелюстной пазухи

Обследование мягких тканей перед операцией

• Симптомы - ткани интактны. воспаление отсутствует; - отек отсутствует. - высокий свод неба

Анатомические ориентиры на небе

• Большое небное отверстие • Альвеолярно-небное соединение • Путь сосудисто нервного пучка

113

114

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ НЕБНЫХ КОРНЕЙ МОЛЯРОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Высокий свод неба

Низкий свод неба

• Тонкий кортикальный слой кости • Предпочтительный доступ • Верхушка корня располагается ближе к поверхности кости

• Толстый слой кортикальной кости • Ограниченный доступ • Отсутствуют выступы в проекции корней • Верхушка корня расположена дальше от поверхности кости

Конфигурация верхушки небного корня при наличии высокого и низкого неба

• Анатомия корня: - щечный изгиб небного корня, -длина небного корня, - срез корня имеет овальную форму: - выгнутая небная поверхность. - вогнутая поверхность в области разветвления корней

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ НЕБНЫХ КОРНЕЙ МОЛЯРОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Пластмассовая давящая каппа

Перед операцией сделана диагностическая модель Изготовлена прозрачная пластмассовая каппа

• Примерка перед операцией • Пришлифовать преждевременные контакты и небный край • Каппа облегчает: - репозицию лоскута; - поддержку лоскута; - обеспечение гемостаза

Форма небного лоскута

Модифицированный конвертообразный лоскут: - внутрибороздковый разрез до центрального резца; - вертикальный послабляющий разрез (от 2 до 4 мм) по касательной к дистально небной границе второго моляра

115

116

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ НЕБНЫХ КОРНЕЙ МОЛЯРОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Отслаивание лоскута

Ретракция лоскута - обеспечение доступа

• Дистальный послабляющий вертикальный разрез позволяет создать лоскут-конверт • Толстая фиброзированная небная ткань • Неровная поверхность небной кости • Шов, фиксирующий лоскут к противоположной стороне челюсти: - облегчает ретракцию; - улучшает визуализацию

• Ретрактор Селдина № 23 с креплением для волоконно-оптического источника света • Проверьте участок на предмет обнаружения окончатых дефектов • Удерживайте ретрактор в контакте с костью • Обеспечьте костный доступ • Изолируйте верхушку корня • Обследуйте верхушку корня и проведите лечение в зависимости от данных обследования - апикальный кюретаж; - резекция верхушки; - резекция верхушки и ретроградное пломбирование

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ НЕБНЫХ КОРНЕЙ МОЛЯРОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Аномалии небного корня

• Дельтовидная конфигурация канала • Смещение отверстия

• Перфорация корня • Вывод пломбировочного материала за пределы верхушки корня • Резорбция корня

117

Клиническая картина перфорации и выхода пломбировочного материала за пределы верхушки корня

•Лоскут откинут • Окончатый дефект кости • Выход гуттаперчи за пределы верхушки виден после удаления патологических тканей

Резекция корня

Препарирование полости и ретроградное пломбирование

• Распил корня проведен под углом для лучшей визуализации • Обратите внимание на положение корня в кости и отношение к верхнечелюстной пазухе

• Используйте наконечник с микроголовкой • Тампонируйте рану • Ретроградное пломбирование амальгамой по стандартной мотодико для I класса

118

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ НЕБНЫХ КОРНЕЙ МОЛЯРОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Контрольное рентгенологическое исследование

• Перед наложением швов всегда делайте контрольный снимок • Определите загрязнение тканей пломбировочным материалом • Убедитесь в полной резекции • Удалите тампоны

Установка небной каппы

• Установка каппы на 5 мин перед наложением швов: - облегчает репозицию лоскута; - удаляет скопившуюся кровь; - обеспечивает первичное прикрепление и стабилизирует сгусток. • Установка каппы после наложения швов: - обеспечивает поддержку лоскуту; - предотвращает формирование гематомы

Наблюдение в послеоперационном периоде

• Удалите каппу на следующий день после операции • Снимите швы через 3-5 дней после операции • Регулярное наблюдение за ходом заживления

13. Осложнения в послеоперационном периоде

В настоящем атласе было проведено довольно подроб­ ное обсуждение основных хирургических принципов, следование которым позволяет значительно снизить риск развития послеоперационных осложнений. Однако, несмотря на аккуратность и тщатель­ ность, с которыми хирург выполняет операцию, после­ операционные осложнения все же могут возникнуть. Врач должен уметь быстро их распознавать, понимать этиологию и владеть способами устранения.

Послеоперационный период Боль Перед выполнением хирургического вмешательства необходимо отменить прием лекарственных препара­ тов, содержащих ацетилсалициловую кислоту (аспи­ рин). Кроме того, такие средства не рекомендуется на­ значать в качестве обезболивающих в послеопераци­ онном периоде. Прекрасной заменой аспирина являют­ ся другие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Для профилактики послеоперацион­ ной боли целесообразно начать прием НПВС (напри­ мер, 400 мг ибупрофена) за один час перед вмешатель­ ством. НПВС высоко эффективны для устранения сла­ бой и средневыраженной боли. При наличии сильной боли или низкой толерантности пациента к боли могут понадобиться наркотические анальгетики. Обычно вы­ раженные болезненность и дискомфорт редко возни­ кают после эндодонтических хирургических вмеша­ тельств. В большинстве случаев пациенты хорошо пе­ реносят такие операции. Отек Отек является вполне ожидаемым осложнением эн­ додонтической операции. Степень отека может варь­ ировать от минимальной до средней, и крайне редко развивается выраженный отек. Вероятность разви­ тия отека ниже при строгом соблюдении хирургичес­ ких принципов, к которым относятся следующие: от­ сутствие рассечения мышц; полное отслаивание над­ костницы; обеспечение опоры ретрактора на кость; правильная повторная адаптация лоскута. Прижима­ ние льда и давящая каппа в области операции тоже позволяют уменьшить отек в послеоперационном пе-

риоде. Достаточно редко отек развивается в резуль­ тате инфицирования раны. Инфекционные осложнения Несмотря на низкую вероятность, при эндодонтических вмешательствах существует возможность развития ин­ фекционных осложнений. Однако, когда такие ослож­ нения возникают, обычно это происходит из-за несо­ блюдения каких-либо принципов хирургических вмеша­ тельств. Старайтесь избегать проведения операций, ес­ ли пациент не соблюдает удовлетворительную гигиену полости рта и (или) страдает пародонтитом, лечение которого не было проведено. Невыявленные переломы корня или непломбированные каналы могут быть ис­ точниками инфицирования в послеоперационном пери­ оде. Кроме того, развитию инфицирования раны могут способствовать загрязнение подлежащих лоскуту тка­ ней или плохая адаптация лоскута. При развитии инфи­ цирования всегда следует предполагать возможность загрязнения подлежащих тканей пломбировочным ма­ териалом. Обычно очаг инфицирования локализуется в области операционной раны. В случае обнаружения отека и инфицирования раны необходимо измерить температуру тела пациента и отметить характеристики отека. Лечение будет зависеть от типа, локализации и степени тяжести инфицирования. В подобных случаях необходимо провести разрез и обеспечить дренирова­ ние раны, а также назначить антибиотики. При возмож­ ности следует сделать забор материала для проведе­ ния микробиологического исследования. Наблюдение является неотъемлемой частью лечения, направленно­ го на устранение инфицирования раны. Кровотечение Одной из причин кровотечения является неполное от­ деление надкостницы при формировании слизистонадкостничного лоскута. Кроме того, к развитию кро­ вотечения и образованию гематомы может привести слишком глубокий разрез, рассекающий прикрепле­ ния мышц. Неполное репозиционирование и адапта­ ция лоскута и неадекватное наложение швов приво­ дят к кровоточивости в послеоперационном периоде. Причиной несостоятельности швов и травмы может быть грубая чистка зубов зубной щеткой. В дополне-

120

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ние к указанному выше считается, что основной при­ чиной развития гематомы и кровоточивости в после­ операционном периоде является неправильное ис­ пользование пациентом давящей каппы. Диагностика и лечение данного осложнения в большинстве случа­ ев не представляют трудностей.

щающих образование налета и описанных в главе 1. Такие средства самостоятельной гигиены очень эф­ фективны, хорошо переносятся пациентами и позво­ ляют получить прекрасные результаты.

Изменение цвета

Угол рта. Повреждение может возникнуть в результа­ те продолжительного растягивания тканей в ходе вме­ шательства, а также из-за механической травмы пря­ мым наконечником во время резекции кости или корня. Угол рта необходимо смазывать мазью и защищать ретрактором при использовании наконечника. Кроме то­ го, целесообразно применение роторасширителей. Нижний край красной каймы губы. Травматичес­ кое повреждение этого участка может быть вызвано чрезмерно агрессивной ретракцией, прямым наконеч­ ником и горячим инструментом, который используют для удаления гуттаперчи из резецированного корня. Такое повреждение может быть не только болезнен­ ным, но и приводить к плохому косметическому ре­ зультату, поэтому необходимо соблюдать крайнюю ос­ торожность во время проведения вмешательства.

Изменение цвета кожных покровов лица встречается достаточно редко, но в случае возникновения приво­ дит к созданию плохого косметического эффекта. Ча­ ще всего данное осложнение развивается у пациентов со светлой кожей. Аккуратные отслаивание и ретрак­ ция лоскута снижают вероятность развития синяков. Избегайте давления ретрактора на мягкие ткани, осо­ бенно в области скулового отростка верхней челюсти, клыкового возвышения и подбородочного отверстия. Плотное сопоставление краев раны и надежность узла также играют важную роль в профилактике синяков. Несмотря на неблагоприятный косметический эффект, такое изменение цвета кожных покровов лица исчеза­ ет через несколько дней. Причем до нормализации со­ стояния ткани претерпевают изменения цвета несколь­ ко раз. Заблаговременное информирование пациента о возможности развития данного осложнения позволяет избежать негативной реакции пациента в случае воз­ никновения синяков. Внутриротовая гематома Внутриротовая гематома может быть довольно выра­ женной и вовлекать подслизистый слой всей губы или щеки. Чаще всего гематома развивается в ре­ зультате сдавливания тканей во время ретракции в ходе операции и обычно возникает в переднем отде­ ле верхней челюсти и в области премоляров нижней челюсти. Внутриротовые гематомы разрешаются без последствий в течение нескольких дней.

Травма тканей

Травма лоскута Разрыв швов. Наложение швов в области костных возвышений и выступающих участков может привес­ ти к нарушению кровоснабжения, расхождению кра­ ев раны и разрыву швов. Чрезмерное натяжение на швы и их близкое расположение к линии разреза яв­ ляются предрасполагающими факторами, которые могут привести к их разрыву. Швы редко рвутся при чистке зубов, однако узлы могут развязаться. Ис­ пользование мягкой одноразовой зубной щетки сни­ жает вероятность несостоятельности швов. Расхождение краев раны может произойти в ре­ зультате неправильного расположения линии разре­ за, натяжения на швы, а также из-за расположения линии разреза и швов в области возвышений кости.

Неудовлетворительная гигиена полости рта Неполная резекция корня При выявлении данного обстоятельства перед опера­ цией необходимо изменить план лечения, в против­ ном случае это может привести к ухудшению зажив­ ления и инфицированию раны. Неудовлетворитель­ ную гигиену полости рта часто отмечают в послеопе­ рационном периоде, что проявляется в виде белой пленки на слизистой, прилегающей к области опера­ ции, и налета на швах. В послеоперационном периоде гигиену соблюдают с помощью мягких одноразовых зубных щеток и ополаскивающих средств, предотвра-

Обычно неполная резекция корня встречается доста­ точно редко, но характерна для неопытных стомато­ логов, которые проводят частичную резекцию и плом­ бирование апикальной трети корня при отсутствии полной визуализации и без тщательного обследова­ ния. Как было указано выше, никогда нельзя присту­ пать к резекции корня и ретроградному пломбирова­ нию канала без полной визуализации апикальной тре­ ти корня и адекватного доступа.

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Неправильное пломбирование Иногда плохая визуализация и недостаточный доступ к культе корня могут привести к неправильно­ му препарированию полости для пломбирования. От­ клонение препарируемой полости от просвета кана­ ла и перфорация корня приводят к неправильному размещению пломбировочного материала. Адекват­ ная визуализация и использование волоконно-опти­ ческих источников света помогают избежать данно­ го осложнения. Инородный материал в области операции Обнаружение пломбировочного материала в области операционной раны указывает на недостаточную изоляцию верхушки корня при пломбировании. Во время ретроградного пломбирования в качестве ба­ рьера можно использовать костный воск, нетканые салфетки, пенообразный гель или оксидированную целлюлозу. Микропереносчик позволяет доставлять небольшой объем пломбировочного материала. Ин­ дивидуальные конденсаторы направляют точное ко­ личество пломбировочного материала в препариро-

121 ванную полость. Излишки материала, которые попа­ дают на окружающие ткани и кость, нельзя соскре­ бать или удалять с помощью бора. Для удаления ре­ комендуется использовать обильную ирригацию и мощный отсос. Остатки амальгамы могут приводить к окрашиванию десны и образовывать неэстетичную амальгамную татуировку. Парестезия Хирургические вмешательства в области подбородоч­ ного отверстия и вблизи сосудисто-нервного пучка нижней челюсти могут вызвать парестезию тканей нижней губы, подбородка и уголка рта. При планиро­ вании операции в указанных участках необходимо об­ судить с пациентом возможность развития паресте­ зии. Парестезия может продолжаться в течение не­ скольких дней или даже месяцев, но редко остается постоянной. При ее возникновении с помощью иглы нужно четко определить границы парестезии и зареги­ стрировать их в карте пациента. Впоследствии полу­ ченные границы могут быть использованы во время следующих визитов пациента для оценки динамики состояния и степени регенерации нерва.

Боль

• Избегайте приема препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту • Назначьте НПВС перед проведением вмешательства • Ненаркотические аналгетики: - используют для устранения слабой и средневыраженной боли; - эффективны. • Наркотические аналгетики: - используют для устранения средневыраженной и сильной боли; - назначают редко

Отек

• Причины: - послеоперационный отек; - гематома; - инфекция

122

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Инфекция

• Причины: - не полностью пломбированные, инфицированные каналы; - загрязнение операционного поля инородным материалом; - перелом корня; - неудовлетворительная гигиена полости рта

Кровотечение

• Причины: - неполное отслаивание надкостницы; - разрез в области прикреплений мышц; - повреждение тканей лоскута во время ретракции

• Причины: - неадекватное ушивание; - натягивание губы пациентом; - травма при жевании или чистке зубов щеткой

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

123

Ограниченное изменение цвета

Разлитое изменение цвета

• Кровоподтек • Вторичная компрессия мягких тканей лица в результате отслаивания и ретракции лоскута • Степень изменения цвета зависит от: - участка; - конституции; - степени травмы при отслаивании

• Наружные кожные покровы • Диффузная гематома со смещением под действием гравитации вдоль фасций

Внутриротовая гематома

Неудовлетворительная гигиена полости рта

• Компрессия тканей во время отслаивания • Повреждение тканей ретрактором

• Отложения на зубах и швах: - источник воспаления десны; - замедляют заживление

124

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Травма тканей

Щека • Недостаточная защита от воздействия бора • Недостаточное отслаивание лоскута

Угол рта • Ограниченный доступ к полости рта • Чрезмерное натягивание тканей • Недостаточное смазывание

Красная кайма губ • Вторичный ожог в результате - недостаточной защиты от бора; - нагретого инструмента; - чрезмерного натягивания тканей; - недостаточного смазывания

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

125

Травма лоскута

• Разрыв швов: - швы наложены слишком близко к краю десны; - швы наложены с выраженным натяжением; - травмирование зубной щеткой при чистке

• Разрез проведен в области возвышения в проекции корня • Швы наложены с выраженным натяжением

• Полулунный разрез был проведен в области дефекта кости • В области дефекта выступает корень

126

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Неправильное пломбирование

• Но на одной линии с длинной осью корня • Рядом с перфорацией, которая произошла во время препарирования верхушки

Неполная резекция корня

• Частичная резекция корня. - недостаточный доступ; - отсутствие полной визуализации корня во время резекции; - ушивание раны проведено перед контрольным рентгенологическим исследованием

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

127

Инородный материал в области операции

Амальгамная татуировка частицы амальгамы остаются в толще тканей в области операции

• Частицы амальгамы: - неправильное использование пломбировочного материала: - недостаточные изоляция и санация: - ушивание проведено до контрольного рентгенологического исследования

Парестезия губы

• Определите границы области парестезии • Хирургическая травма: - повреждение подбородочного нерва во время отслаивания лоскута: - травма при проведении разреза - вторичное сдавливание в результате послеоперационного отека; - травма нижнечелюстного нерва

Рекомендуемая литература

Подготовка к хирургическому вмешательству Bhaskar S. Synopsis of Oral Pathology. 7th ed. St Louis: CV Mosby Co; 1986. Block S. Disinfection, Sterilization and Preservation. 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1983. Eversole LR. Clinical Outline of Oral Pathology: Di­ agnosis and Treatment. 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1984: 203-250. Holroyd SV, Wynn RL. Clinical Pharmacology in Dental Practice. 4th ed. St Louis: CV Mosby Co; 1988. Little JW, Falace DA. Dental Management of the Med­ ically Compromised Patient. 3rd ed. St Louis: CV Mosby Co; 1988. Malamed S. Handbook of Local Anesthesia. 2nd ed. St Louis: CV Mosby Co; 1986. Malamed S. Handbook of Medical Emergencies in the Dental Office. 3rd ed. St Louis: CV Mosby Co; 1987. Maseman DC, Whetstone SD. Medical history review prior to local anesthesia administration. Dental Hy­ giene 1988; March: 131-135. Physicians' Desk Reference. 44th ed. Oradell, NJ: Medical Economics Company Inc; 1990. Robertson PB, Greenspan JS (eds). Oral Manifesta­ tions of AIDS. Littleton, Mass: PSG Publishing Com­ pany, Inc; 1988.

Форма лоскута и наложение швов Clarke MA, Bueltman KW. Anatomical considerations in periodontal surgery. J Periodontol 1971; 42: 610625. Dahlberg WH. Incisions and suturing: Some basic con­ siderations about each in periodontal flap surgery. Dent Clin North Am 1969; 13: 149-159. Davis JW, et al. Periodontal surgery as an adjunct to endodontics, orthodontics and restorative dentistry. J Am Dent Assoc 1987; 115: 271-275. Holmes CH, Strem BE. Location of flap margin after suturing. J Periodontol 1976; 47: 674-675. Kramper BJ, et al. A comparative study of the wound healing of three types of flap design used in periapical surgery. J Endodont 1984; 10: 17-25. Lang NP, Loe H. The relationship between the width of keratinized gingiva and gingival health. J Peri­

odontol 1972; 42: 423-427. Lilly GE, et al. Reaction of oral tissues to suture ma­ terials, Parts II, III, IV. Oral Surg 1968; 26:592-599/ 1969; 28: 432-438/1972; 33: 152-157. Macht SD, Krizek TJ. Sutures and suturing — Current concepts. J Oral Surg 1978; 36: 710. Myer RD, Antonini CJ. A review of suture materials, Part I. Compend Contin Educ Dent 1989; (9)5: 260264. Myer RD, Antonini CJ. A review of suture materials, Part II. Compend Contin Educ Dent 1989; (9)6:360366. Rakusin J, Harisson J. Alteration of the manipulative properties of plain gut suture material by hydration. J Endodont 1988; 4: 121-124. Thacker JG, et al. Mechanical performance of surgical sutures. Am J Surg 1975; 130: 374.

Трепанация, разрез и дренирование Laskin DM. Anatomic considerations in diagnosis and treatment of odontogenic infections. J Am Dent As­ soc 1964; 69: 308-316. Peters DD. Evaluation of prophylactic alveolar trephi­ nation to avoid pain. J Endodont 1980; 6: 518-526. Spilka CJ. Pathways of dental infections. J Oral Surg 1966; 24: 111-124. Topazian RG, Goldberg MH. Oral and Maxillofacial Infections. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 1987.

Декомпрессия Freedland JB. Conservative reduction of large peri­ apical lesions. Oral Surg 1970; 29: 455-464. Kehoe JC. Decompression of a large periapical lesion: A short treatment course. J Endodont 1986; 12:311 314. Neaverth EJ, Burg HA. Decompression of large peri­ apical cystic lesions. J Endodont 1982; 8: 175-182. Patterson SS. Endodontic therapy: Use of a polyeth­ ylene tube and stint for drainage. J Am Dent Assoc 1964; 69: 710-714. Samuels HS. Marsupialization: Effective management

130

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА of large maxillary cysts. Oral Surg 1965; 20: 676683. Walker TL, Davis MS. Treatment of large periapical lesions using cannulization through the involved teeth. J Endodont 1984; 10: 215-220.

Эндодонтическая хирургия Arens DE, Adams WR, De Castro, RA. Endodontic Surgery. Philadelphia: Harper and Row; 1981. Bellizzi R. A teaching aid for maxillary molar palatal root surgery using an in vitro model. J Endodont 1983; 9: 398-401. Block RM, Bushell A. Retrograde amalgam procedures for mandibular posterior teeth. J Endodont 1982; 8: 107-112. Block RM, Lewis RD. Surgical treatment of iatrogenic canal blockages. Oral Surg 1987; 63: 722-732. Cohn SA. The advantages of the greater palatine fo­ ramen block technique. J Endodont 1986; 12: 268269. Ericson S, et al. Results of apicoectomy of maxillary canines, premolars and molars with special reference to oral antral communications as a prognostic factor. Int J Oral Surg 1974; 3: 386-393. Fishel D, et al. Roentgenologic study of the mental foramen. Oral Surg 1976; 41: 682-686. Frank VH. Mandibular canal localization. Oral Surg 1966; 21: 312-315. Gutmann JL. Principles of endodontic surgery for the general practitioner. Dent Clin North Am 1984; 28: 895-908. Gutmann JL, Harrison JW. Posterior endodontic sur­ gery: Anatomical considerations and clinical tech­ niques. Int Endod J 1985; 18: 8-34. Ibarrola JL, et al. Osseous reactions to three hemostatic agents. J Endodont 1985; 11: 75-83. loannides C, Borstlap WA. Apicoectomy on molars: A clinical and radiographical study. Int J Oral Surg 1983; 12: 73-79. Kruger GO. Text Book of Oral and Maxillofacial Sur­ gery. 5th ed. St Louis: CV Mosby Co; 1979. Lin L, et al. Oroantral communication in periapical sur­ gery of maxillary posterior teeth. J Endodont 1985; 11: 40-44. Littner MM, et al. Relationship between the apices of the lower molars and mandibular canal — A radio­ graphic study. Oral Surg 1989; 62: 595-602. Persson G. Periapical surgery of molars. Int J Oral Surg 1982;11:96-100. Phillips JL, Weller RN, Kulild JС. The mental foramen:

Part I. Size, orientation, and positional relationship to the mandibular second premolar. J Endodont 1990; 16:221-223. Rud J, et al. A follow-up study of 1000 cases treated by endodontic surgery. Int J Oral Surg 1972; 1:215228. Selden HS. Bone wax as an effective hemostat in peri­ apical surgery. Oral Surg 1970; 29: 262-264. Selden HS. The endo-antral syndrome: An endodontic complication. J Am Dent Assoc 1989; 119: 397-402. Selden HS, August D. Maxillary sinus involvement and endodontic complications. Oral Surg 1970; 30: 117. Sweet APS. Radiodontic study of the mental foramen. Dent Radiol Photo 1959; 32: 28, 32-33. Tebo HG, Telford IR. An analysis of the variations in position of the mental foramen. Dent Items 1951; 73: 52-53.

Материалы для ретроградного пломбирования Bondra DL, et al. Leakage in vitro with IRM, high copper amalgam and EBA cement as retrofilling materials. J Endodont 1989; 15: 157-160. MacPherson MG, et al. Leakage in vitro with hightemperature thermoplasticized gutta-percha, high copper amalgam, and warm gutta-percha when used as retrofilling materials. J Endodont 1989; 15: 212215. Smee G, et al. Comparative leakage study of P-30 resin bonded ceramic, teflon, amalgam, and IRM as retro­ filling seals. J Endodont 1987; 13: 117-121. Szeremeta-Brown TL, et al. A comparison of the sealing properties of different retrograde techniques: An au­ toradiographic study. Oral Surg 1985; 59: 82-87. Tronstad L, et al. Sealing ability of dental amalgams as retrograde fillings in endodontic therapy. J Endodont 1983; 9: 551 -553.

Осложнения в послеоперационном периоде Buckley MJ, et al. Orbital emphysema causing vision loss after a dental extraction. J Am Dent Assoc 1990; 120: 421-424. Donoghue R, et al. Etidocaine hydrochloride in surgical procedures: Effects on postoperative analgesia. J Am Dent Assoc 1990; 120: 429-434. Reznick JB, Ardary WС Cervicofacial subcutaneous air emphysema after dental extraction. J Am Dent Assoc 1990; 120: 417-419.