Сахарный диабет 1 типа

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГУ ЭНДОКРОНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГУ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН

È. È. Äåäîâ À. Þ. Ìàéîðîâ Å. Â. Ñóðêîâà

Cахарный диабет 1 типа ÊÍÈÃÀ ÄËß ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ

МОСКВА

2005

С О Д Е Р Ж А Н И Е

СОДЕРЖАНИЕ

ОБЩЕЕ ПОНЯТИЕ О ДИАБЕТЕ ×òî òàêîå äèàáåò? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñàõàðíîãî äèàáåòà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Äëÿ ÷åãî íóæåí ñàõàð êðîâè? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Íîðìû ñàõàðà êðîâè. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Êîãäà ñòàâèòñÿ äèàãíîç ñàõàðíîãî äèàáåòà? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 ×òî íàõîäèòñÿ ìåæäó íîðìîé è ñàõàðíûì äèàáåòîì? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Ïîâûøåííûé è ïîíèæåííûé óðîâåíü ñàõàðà êðîâè. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Ìåõàíèçì ðåãóëèðîâàíèÿ óðîâíÿ ñàõàðà êðîâè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Ïðèçíàêè ïîâûøåííîãî óðîâíÿ ñàõàðà êðîâè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Àöåòîí. Äèàáåòè÷åñêàÿ êîìà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Òèïû ñàõàðíîãî äèàáåòà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Èçëå÷èì ëè äèàáåò? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Ðèñê ðàçâèòèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà ó ÷ëåíîâ ñåìüè. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

2

САМОКОНТРОЛЬ Íåîáõîäèìîñòü ñàìîêîíòðîëÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Öåëåâûå ïàðàìåòðû ïðè ïðîâåäåíèè ñàìîêîíòðîëÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Ñàìîêîíòðîëü ñàõàðà â ìî÷å . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Ñàìîêîíòðîëü ñàõàðà â êðîâè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 ×àñòîòà ñàìîêîíòðîëÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Ïðîêîë ïàëüöà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Ñðåäñòâà ñàìîêîíòðîëÿ ñàõàðà êðîâè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Ñàìîêîíòðîëü êåòîíîâûõ òåë . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Äíåâíèê ñàìîêîíòðîëÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Ãëèêèðîâàííûé ãåìîãëîáèí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Óãëåâîäû. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Ïðîñòûå è ñëîæíûå óãëåâîäû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Ñèñòåìà õëåáíûõ åäèíèö. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Îòäàâàòü ëè ïðåäïî÷òåíèå êàêèì-òî ïðîäóêòàì? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Ëåãêîóñâîÿåìûå óãëåâîäû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Îãðàíè÷åíèÿ â ïèòàíèè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Ðåæèì ïèòàíèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Åñëè ó âàñ èçáûòî÷íûé âåñ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Ñàõàðîçàìåíèòåëè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Т И П А 1

Áåëêè è æèðû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Д И А Б Е Т

Íóæíà ëè äèåòà? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

С А Х А Р Н Ы Й

ПИТАНИЕ

Àëêîãîëü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ Îòêðûòèå èíñóëèíà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Ïðåïàðàòû æèâîòíîãî è ÷åëîâå÷åñêîãî èíñóëèíà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Âðåìÿ äåéñòâèÿ ïðåïàðàòîâ èíñóëèíà. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Ðåæèìû ëå÷åíèÿ èíñóëèíîì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Äîçû èíñóëèíà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Ïðàâèëà óìåíüøåíèÿ äîç èíñóëèíà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Ïðàâèëà óâåëè÷åíèÿ äîç èíñóëèíà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Íåñòàíäàðòíûå âàðèàíòû èíòåíñèôèöèðîâàííîé èíñóëèíîòåðàïèè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Õðàíåíèå èíñóëèíà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Êîíöåíòðàöèÿ èíñóëèíà. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Íàáîð èíñóëèíà â øïðèö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Ñìåøèâàíèå èíñóëèíîâ â îäíîì øïðèöå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Òåõíèêà èíúåêöèé èíñóëèíà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Øïðèö-ðó÷êè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Ìåñòà èíúåêöèé èíñóëèíà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Èíñóëèíîâûå ïîìïû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

ГИПОГЛИКЕМИЯ Ïðè÷èíû ãèïîãëèêåìèè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Ïðèçíàêè ãèïîãëèêåìèè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Ëå÷åíèå ãèïîãëèêåìèè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Òÿæåëàÿ ãèïîãëèêåìèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

3

С О Д Е Р Ж А Н И Е

ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ Âëèÿíèå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè íà äèàáåò. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Ñàõàð êðîâè ïåðåä ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Äëèòåëüíîñòü ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Ñïîðò è äèàáåò . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Âëèÿíèå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé íà äèàáåò . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Ïðàâèëà óâåëè÷åíèÿ äîç èíñóëèíà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Ïèòàíèå è ïèòüåâîé ðåæèì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Ïîâåäåíèå â áîëüíèöå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

ОСЛОЖНЕНИЯ ДИАБЕТА  êàêèõ îðãàíàõ ðàçâèâàþòñÿ îñëîæíåíèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Ïîðàæåíèå ãëàç. Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Êàòàðàêòà. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Ïîðàæåíèå ïî÷åê. Äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå äèàáåòè÷åñêîé íåôðîïàòèè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Ïîðàæåíèå íîã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå ïîðàæåíèé íîã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Ïðàâèëà óõîäà çà íîãàìè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 ×åãî ïðè äèàáåòå äåëàòü íåëüçÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Òàê íóæíî óõàæèâàòü çà íîãàìè ïðè äèàáåòå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

4

Ïåðâàÿ ïîìîùü ïðè ïîâðåæäåíèÿõ ñòîï . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Ïðåäîòâðàòèòü îñëîæíåíèÿ âîçìîæíî! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

ПРИЛОЖЕНИЯ Äíåâíèê áîëüíîãî ñàõàðíûì äèàáåòîì 1 òèïà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Õàðàêòåðèñòèêà ïðåïàðàòîâ èíñóëèíà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Òàáëèöà õëåáíûõ åäèíèö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

Общее понятие о диабете Ñàõàðíûé äèàáåò – ýòî ñîñòîÿíèå, õàðàêòåðèçóþùååñÿ ïîâûøåíèåì óðîâíÿ ñàõàðà êðîâè. Íî åñëè áûòü òî÷íûì ñàõàðíûé äèàáåò – ýòî íå îäíî çàáîëåâàíèå, à öåëàÿ ãðóïïà. Ñîâðåìåííàÿ êëàññèôèêàöèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà, ïðèíÿòàÿ Âñåìèðíîé îðãàíèçàöèåé çäðàâîîõðàíåíèÿ âûäåëÿåò íåñêîëüêî åãî âèäîâ. Áîëüøèíñòâî áîëüíûõ äèàáåòîì èìåþò ñàõàðíûé äèàáåò 1 èëè 2 òèïà.

Что такое диабет?

Д И А Б Е Т Е О П О Н Я Т И Е О Б Щ Е Е

6

Êðîìå ýòîãî ñóùåñòâóþò áîëåå ðåäêèå, ñïåöèôè÷åñêèå òèïû, íàïðèìåð, äèàáåò, ðàçâèâøèéñÿ â ðåçóëüòàòå ãåíåòè÷åñêèõ äåôåêòîâ, áîëåçíåé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, íåêîòîðûõ ýíäîêðèííûõ çàáîëåâàíèé (ãèïîôèçà, íàäïî÷å÷íèêîâ, ùèòîâèäíîé æåëåçû), ïðèìåíåíèÿ ðÿäà ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ. Îñîáóþ ãðóïïó ñîñòàâëÿåò äèàáåò áåðåìåííûõ. Âñå ýòè âàðèàíòû âñòðå÷àþòñÿ íàìíîãî ðåæå, ÷åì 1 è 2 òèïû ñàõàðíîãî äèàáåòà.  äàííîé êíèãå ðå÷ü ïîéäåò â îñíîâíîì î ñàõàðíîì äèàáåòå 1 òèïà.

Äèàáåòîì çàáîëåâàþò ãîðàçäî ÷àùå, ÷åì ýòî êàæåòñÿ íà ïåðâûé âçãëÿä.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â ìèðå çàðåãèñòðèðîâàíî áîëåå 150 ìèëëèîíîâ ÷åëîâåê ñ ñàõàðíûì äèàáåòîì. Íî ïî äàííûì ýêñïåðòîâ êîëè÷åñòâî íåâûÿâëåííûõ ñëó÷àåâ äèàáåòà, âêëþ÷àÿ ðàííèå ñòàäèè, ìîæåò â 2-3 ðàçà ïðåâûøàòü êîëè÷åñòâî âûÿâëåííûõ. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî â ðàçâèòûõ ñòðàíàõ äèàáåòîì áîëååò îêîëî 4-5% íàñåëåíèÿ, à â íåêîòîðûõ ðàçâèâàþùèõñÿ ýòà öèôðà ìîæåò äîõîäèòü äî 10% è áîëåå. Êîíå÷íî, áîëüøàÿ ÷àñòü ýòèõ ëþäåé (áîëåå 90%) èìååò ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà, ñâÿçàííûé ñ âûñîêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ â íàñòîÿùåå âðåìÿ îæèðåíèÿ. Ïîýòîìó ãîâîðÿò äàæå îá ýïèäåìèè ñàõàðíîãî äèàáåòà.

Распространенность сахарного диабета

В России официально зарегистрировано более 2 миллионов лиц с сахарным диабетом, из них около 250 000 болеют сахарным диабетом 1 типа.

Для чего нужен сахар крови?

Êàê óæå áûëî ñêàçàíî âûøå, îñíîâíûì ïðèçíàêîì äèàáåòà ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåííûé óðîâåíü ñàõàðà êðîâè. Ó êàæäîãî ëè ÷åëîâåêà åñòü ñàõàð êðîâè? Êîíå÷íî, äà. Âîîáùå-òî, â êðîâè ñîäåðæèòñÿ ãëþêî-

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

çà. Ïîýòîìó ïðàâèëüíåå ãîâîðèòü íå «ñàõàð êðîâè», à «ãëþêîçà êðîâè», ïîñêîëüêó ïî õèìè÷åñêîé ñòðóêòóðå ýòè âåùåñòâà îòëè÷àþòñÿ. Îäíàêî óäîáíåå â áåñåäå âðà÷à è áîëüíîãî èñïîëüçîâàòü áîëåå ïðèâû÷íûé òåðìèí «ñàõàð êðîâè», êîòîðûé ìû è áóäåì ÷àùå óïîòðåáëÿòü â ýòîé êíèãå. Äëÿ ÷åãî íóæíà ãëþêîçà? Ãëþêîçà – ýòî îäèí èç âàæíåéøèõ èñòî÷íèêîâ ýíåðãèè äëÿ îðãàíèçìà. Ïîñòóïàþùàÿ ïèùà ïåðåâàðèâàåòñÿ â æåëóäêå è êèøå÷íèêå. Ãëþêîçà èç ïèùè âñàñûâàåòñÿ â êðîâü, çàòåì ðàñïðåäåëÿåòñÿ ïî âñåìó îðãàíèçìó è èñïîëüçóåòñÿ â äàëüíåéøåì äëÿ ïîëó÷åíèÿ ýíåðãèè, ÷òîáû ìû ìîãëè äâèãàòüñÿ, ðàñòè, äóìàòü è ò.ä.

Ó çäîðîâîãî ÷åëîâåêà óðîâåíü ñàõàðà êðîâè â òå÷åíèå ñóòîê êîëåáëåòñÿ â ñëåäóþùèõ ïðåäåëàõ: íàòîùàê îí ñîñòàâëÿåò 3,3-5,5 ììîëü/ë (60-100 ìã%), à ïîñëå ïðèåìà ïèùè, êàê ïðàâèëî, íå ïðåâûøàåò 7,8 ììîëü/ë (140 ìã%).

Нормы сахара крови

Когда мы говорим натощак, имеются в виду утренние часы, после 8-14 часов ночного голодания. После еды подразумевает через 2 часа после приема пищи.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â íàøåé ñòðàíå ïðåèìóùåñòâåííî èñïîëüçóåòñÿ åäèíèöà èçìåðåíèÿ «ìèëëèìîëè íà ëèòð». Ðàíüøå â Ðîññèè, à â íåêîòîðûõ äðóãèõ ñòðàíàõ è ñåé÷àñ, ñàõàð êðîâè èçìåðÿþò â ìã% («ìèëëèãðàìì-ïðîöåíòàõ») èëè, ÷òî òî æå ñàìîå, â mg/dl («ìèëëèãðàìì íà äåöèëèòð»). Ïðèìåðíî ïåðåñ÷èòàòü ììîëü/ë â ìã% è, íàîáîðîò ìîæíî, èñïîëüçóÿ êîýôôèöèåíò 18, íàïðèìåð: 5,5 (ììîëü/ë) õ 18 = 100 (ìã%). 140 (ìã%) : 18 = 7,8 (ììîëü/ë). Òàêæå íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ñîäåðæàíèå ñàõàðà â öåëüíîé êðîâè è ïëàçìå (ïëàçìó ïîëó÷àþò ïîñëå ñïåöèàëüíîé îáðàáîòêè êðîâè â ëàáîðàòîðèè) ðàçëè÷àåòñÿ. Òî æå êàñàåòñÿ êðîâè, âçÿòîé èç ïàëüöà (êàïèëëÿðíîé) è èç âåíû (âåíîçíîé). Ïåðå÷èñëåííûå âûøå íîðìàëüíûå çíà÷åíèÿ ñàõàðà êðîâè îòíîñèëèñü ê öåëüíîé êàïèëëÿðíîé êðîâè.  äàëüíåéøåì â êíèãå âñå èñïîëüçóåìûå çíà÷åíèÿ ñàõàðà êðîâè äàíû äëÿ öåëüíîé êàïèëëÿðíîé êðîâè.

7

Д И А Б Е Т Е

Äèàãíîç ñàõàðíîãî äèàáåòà ìîæåò áûòü ïîñòàâëåí, åñëè ó ÷åëîâåêà îïðåäåëåíî íå ìåíåå äâóõ ïîâûøåííûõ ïîêàçàòåëåé ñàõàðà êðîâè.

О Б Щ Е Е

П О Н Я Т И Е

О

Когда ставится диагноз сахарного диабета?

Показатели должны быть такими: уровень сахара натощак – больше 6,1 ммоль/л или «случайный» уровень, т.е. взятый в любое время дня – больше 11,1 ммоль/л. Ïðè ñî ìíè òåëü íûõ ïî êà çà òå ëÿõ êàê íà òî ùàê, òàê è «ñëó ÷àéíûõ», íà çíà ÷à þò ñïå öè àëü íûé òåñò òî ëå ðàíò íî ñ òè ê ãëþ êî çå. Ïðè ýòîì ïà öè åí òó äà þò âû ïèòü ðàñ òâîð ãëþ êî çû (75 ã â 250 ìë âî äû) è îï ðå äå ëÿ þò ñà õàð êðî âè ÷å ðåç äâà ÷à ñà. Ñî îò âåò ñòâó þ ùèì äè à áå òó ñ÷è òà þò óðî âåíü áîëü øå 11,1 ììîëü/ë. Ïî âòîðèì: ÷òî áû ïî ñòà âèòü äè à ãíîç ñà õàð íî ãî äè à áå òà, íå îá õî äè ìî èìåòü äâå öè ô ðû ñà õà ðà, ñî îò âåò ñò âó þ ùèå óêà çàí íûì âû øå êðè òå ðè ÿì, ïðè ÷åì îíè ìî ãóò áûòü îï ðå äå ëå íû â ðàç íûå äíè.

8

Ìåæäó íîðìîé è ñàõàðíûì äèàáåòîì åñòü ïðîìåæóòî÷íîå ñîñòîÿíèå, èìåþùåå äîâîëüíî ñëîæíîå íàçâàíèå: íàðóøåííàÿ òîëåðàíòíîñòü ê ãëþêîçå (óðîâåíü ñàõàðà êðîâè íàòîùàê íèæå «äèàáåòè÷åñêîé» öèôðû 6,1 ììîëü/ë, à ÷åðåç 2 ÷àñà ïîñëå íàãðóçêè ãëþêîçîé îò 7,8 äî 11,1 ììîëü/ë). Òàêîé äèàãíîç îòðàæàåò âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ äèàáåòà â áóäóùåì (íåîôèöèàëüíîå íàçâàíèå – ïðåäèàáåò).  ïîñëåäíèå ãîäû ââåäåíî åùå îäíî ïîíÿòèå: íàðóøåííàÿ ãëèêåìèÿ íàòîùàê (óðîâåíü ñàõàðà êðîâè íàòîùàê îò 5,5 äî 6,1 ììîëü/ë, à ÷åðåç 2 ÷àñà ïîñëå íàãðóçêè ãëþêîçîé â ïðåäåëàõ íîðìû – äî 7,8 ììîëü/ë), êîòîðîå òàêæå ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê ôàêòîð ðèñêà äàëüíåéøåãî ðàçâèòèÿ äèàáåòà.

Что находится между нормой и сахарным диабетом?

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

Óðîâåíü ãëþêîçû (ñàõàðà) â êðîâè íà ìåäèöèíñêîì ÿçûêå íàçûâàþò ãëèêåìèåé. Ñîîòâåòñòâåííî, повышенный уровень сахара крови называют гипергликемией. Õîòÿ ãèïåðãëèêåìèÿ è ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ïðèçíàêîì ñàõàðíîãî äèàáåòà, âûñîêèé óðîâåíü ñàõàðà íå òîëüêî âîçìîæíî, íî è îáÿçàòåëüíî íóæíî ñíèæàòü âïëîòü äî íîðìàëüíûõ çíà÷åíèé. Åñëè ñàõàð â êðîâè áîëüíîãî äèàáåòîì ïîñòîÿííî äåðæèòñÿ íà âûñîêîì óðîâíå, ýòî, âî-ïåðâûõ, ìîæåò âûçûâàòü ïëîõîå ñàìî÷óâñòâèå (ñì. äàëåå), à âî-âòîðûõ, âåäåò ê ðàçâèòèþ õðîíè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ñàõàðíîãî äèàáåòà. Õðîíè÷åñêèå (èëè «ïîçäíèå») îñëîæíåíèÿ ìîãóò ïîðàæàòü ãëàçà, ïî÷êè è íîãè áîëüíîãî äèàáåòîì. Îñëîæíåíèÿì äèàáåòà â ýòîé êíèãå áóäåò ïîñâÿùåíà îòäåëüíàÿ ãëàâà. Ìîæåò ëè ó áîëüíîãî äèàáåòîì óðîâåíü ñàõàðà êðîâè îïóñòèòüñÿ íèæå íèæíåé ãðàíèöû íîðìàëüíûõ çíà÷åíèé (3,3 ììîëü/ë)? Äà, ïðè ëå÷åíèè èíñóëèíîì ïðè îïðåäåëåííûõ óñëîâèÿõ ýòî ìîæåò ïåðèîäè÷åñêè ïðîèñõîäèòü, è òàêîå ñîñòîÿíèå íàçûâàåòñÿ гипогликемией.

Повышенный и пониженный уровень сахара крови

9

Содержание сахара в крови

Д И А Б Е Т Е О П О Н Я Т И Е О Б Щ Е Е

Îá ýòîì òàêæå áóäåò ãîâîðèòüñÿ â ýòîé êíèãå. Êàê óæå ãîâîðèëîñü âûøå, ñàõàð êðîâè – âàæíåéøèé èñòî÷íèê ýíåðãèè äëÿ ìíîãèõ êëåòîê – ìûøå÷íûõ, æèðîâûõ, êëåòîê ïå÷åíè. Ïîñòóïàåò ñàõàð â îðãàíèçì ñ íåêîòîðûìè âèäàìè ïèùè (óãëåâîäàìè, î êîòîðûõ ïîäðîáíî áóäåò ñêàçàíî íèæå), à òàêæå èç ïå÷åíè, ãäå èìååòñÿ åãî çàïàñ â âèäå ãëèêîãåíà. Îáà ýòè èñòî÷íèêà äîñòàâëÿþò ñàõàð â êðîâü, îòêóäà îí ðàñïðåäåëÿåòñÿ ïî êëåòêàì âñåãî îðãàíèçìà. Îäíàêî ñàìîñòîÿòåëüíî ñàõàð ïðîíèêíóòü â êëåòêè íå ìîæåò. Êàêèì æå îáðàçîì ýòî ïðîèñõîäèò?  îðãàíèçìå åñòü ñïåöèàëüíîå âåùåñòâî – èíñóëèí. Èíñóëèí – ýòî áåëêîâîå âåùåñòâî, îòíîñÿùååñÿ ê êëàññó ãîðìîíîâ, ïîñêîëüêó îáðàçóåòñÿ â î÷åíü ìàëåíüêèõ êîëè÷åñòâàõ. Îí âûðàáàòûâàåòñÿ îñîáûìè β-êëåòêàìè (áåòà-êëåòêàìè) òàê íàçûâàåìûõ îñòðîâêîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è ïîñòóïàåò îòòóäà íåïîñðåäñòâåííî â êðîâü (ñì. ðèñóíîê). Ó ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû åñòü åùå îäíà ôóíêöèÿ, êîòîðóþ îñóùåñòâëÿþò äðóãèå êëåòêè – îíà ó÷àñòâóåò â ïåðåâàðèâàíèè ïèùè. Ïèùåâàðèòåëüíûé ñîê èç ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïîñòóïàåò â êèøå÷íèê. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ïèùåâàðèòåëüíàÿ ôóíêöèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðè äèàáåòå îáû÷íî íå íàðóøåíà.

Механизм регулирования уровня сахара крови

10

Расположение поджелудочной железы и островки с β-клетками

11

Схема действия инсулина С А Х А Р Н Ы Й

Д И А Б Е Т

1

Т И П А

Д И А Б Е Т Е О Б Щ Е Е

П О Н Я Т И Е

О

Íå áûâàåò òàêæå è áîëåâûõ îùóùåíèé â îáëàñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Áîëü è íàðóøåíèÿ ïèùåâàðåíèÿ ìîãóò èìåòü ìåñòî ïðè ñî÷åòàíèè äèàáåòà ñ çàáîëåâàíèÿìè ïèùåâàðèòåëüíîé ÷àñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (íàïðèìåð, ïàíêðåàòèòîì). Èíñóëèí ìîæíî ïðåäñòàâèòü ñåáå â âèäå «êëþ÷à», îòêðûâàþùåãî êëåòêè îðãàíèçìà («çàìî÷íûå ñêâàæèíû»), äàâàÿ âîçìîæíîñòü «âîéòè» â íèõ ñàõàðó èç êðîâè (ñì. ðèñóíîê). Ïîñòóïëåíèå ñàõàðà èç êðîâè â êëåòêè ïðè ïîìîùè èíñóëèíà ïðèâîäèò ê ïîíèæåíèþ åãî óðîâíÿ â êðîâè. Èìåííî â ýòîì è ñîñòîèò ìåõàíèçì ñíèæåíèÿ óðîâíÿ ñàõàðà êðîâè. Íèêàêîãî «ñæèãàíèÿ», «ðàñùåïëåíèÿ» ñàõàðà íåïîñðåäñòâåííî â êðîâè íå ïðîèñõîäèò! Òàêèì îáðàçîì, åñëè îòñóòñòâóåò ñîáñòâåííàÿ âûðàáîòêà èíñóëèíà, ñàõàð â êðîâè ïîâûøàåòñÿ.

Признаки повышенного уровня сахара крови

Ïðè çíà÷èòåëüíî ïîâûøåííîì óðîâíå ñàõàðà â êðîâè ó áîëüíîãî ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ îïðåäåëåííûå îùóùåíèÿ, èçìåíÿòüñÿ ñàìî÷óâñòâèå.

К признакам (симптомам) высокого сахара крови относятся следующие:

• Cухость во рту, жажда, учащение мочеиспускания (в том числе в ночное время) и увеличение количества выделяемой мочи.

12

Âîçíèêíîâåíèå äàííûõ ïðèçíàêîâ ñâÿçàíî ñî ñëåäóþùèì ìåõàíèçìîì. Ïðè íîðìàëüíîì ñîäåðæàíèè ñàõàðà â êðîâè, â ìî÷å îí íå ïîÿâëÿåòñÿ. Îðãàíèçì â íîðìàëüíîì ðåæèìå ðàáîòû î÷åíü áåðåæíî èñïîëüçóåò òàêîå «áèîëîãè÷åñêîå òîïëèâî» êàê ãëþêîçà. Çäåñü èìååò çíà÷åíèå ðàáîòà ïî÷åê. Äåëî â òîì, ÷òî ïî÷êè ÿâëÿþòñÿ âàæíûì ðåãóëÿòîðîì ïîñòîÿíñòâà âíóòðåííåé ñðåäû îðãàíèçìà: îíè óäåðæèâàþò â êðîâè íóæíûå âåùåñòâà, âûâîäÿò íåíóæíûå, à òàêæå èçáàâëÿþò îðãàíèçì îò íàêîïèâøèõñÿ èçëèøêîâ ðàçëè÷íûõ âåùåñòâ. Êîãäà ñàõàðà â êðîâè íàêàïëèâàåòñÿ ñëèøêîì ìíîãî, îí íà÷èíàåò âûâîäèòüñÿ ñ ìî÷îé. Îäíàêî ýòîò ïðîöåññ íå ìîæåò ïîëíîñòüþ íîðìàëèçîâàòü ñàõàð â êðîâè ó áîëüíîãî äèàáåòîì. Óðîâåíü ñàõàðà (ãëþêîçû) êðîâè, ïðè êîòîðîì íà÷èíàåòñÿ åãî ïîñòóïëåíèå â ìî÷ó, íàçûâàþò «ïî÷å÷íûì ïîðîãîì ãëþêîçû».

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

Îáû÷íî ïî÷å÷íûé ïîðîã íàõîäèòñÿ â èíòåðâàëå îò 8 äî 10 ììîëü/ë. Îòñþäà ïîíÿòíî, ïî÷åìó â íîðìå íå äîëæíî áûòü ñàõàðà â ìî÷å: âåäü ìàêñèìàëüíîå çíà÷åíèå ñàõàðà êðîâè íå ïðåâûøàåò 7,8 ììîëü/ë. Êîíå÷íî, ìîãóò áûòü èíäèâèäóàëüíûå îòêëîíåíèÿ ïî÷å÷íîãî ïîðîãà, ñâÿçàííûå ñ âîçðàñòîì, çàáîëåâàíèÿìè ïî÷åê è äðóãèìè ïðè÷èíàìè. Èíîãäà áîëüíûå óäèâëåíû òàêîé ñèòóàöèåé, êîãäà â êðîâè ñàõàð íîðìàëüíûé, à â ìî÷å åãî ìíîãî. Íà ñàìîì äåëå, íè÷åãî óäèâèòåëüíîãî çäåñü íåò. Îáúÿñíÿåòñÿ ýòî òåì, ÷òî ìî÷à áûëà ñîáðàíà çà áîëüøîé ïðî ìå æó òîê âðå ìå íè Почечный порог глюкозы (íàïðèìåð, çà ñóòêè), êîãäà ñàõàð êðîâè ìîã áûòü âûñîêèì. Ñîîòâåòñòâåííî, îí ïîÿâëÿëñÿ â ìî÷å, íî â äàííûé ìîìåíò âðåìåíè (íàïðèìåð, óòðîì íàòîùàê), óðîâåíü ñàõàðà â êðîâè íîðìàëüíûé. Ïîñêîëüêó äëÿ âûâåäåíèÿ ñàõàðà ñ ìî÷îé òðåáóåòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè, îðãàíèçì áåðåò åå èç ñâîèõ êëåòîê – íà÷èíàåòñÿ îáåçâîæèâàíèå îðãàíèçìà. Îòñþäà ïîíÿòíî âîçíèêíîâåíèå è ñóõîñòè âî ðòó, è ñóõîñòè êîæè, è æàæäû. Òàêèì îáðàçîì, ÷åëîâåê âûäåëÿåò ìíîãî ìî÷è íå ïîòîìó, ÷òî ìíîãî ïüåò, à íàîáîðîò, ìíîãî ïüåò, ïîòîìó ÷òî òåðÿåò ìíîãî ìî÷è. Îòñþäà ìîæíî ñäåëàòü ïðàêòè÷åñêèé âûâîä: ïðè âûñîêîì ñàõàðå îáÿçàòåëüíî íàäî ìíîãî ïèòü, ÷òîáû ïðåäîòâðàòèòü îáåçâîæèâàíèå îðãàíèçìà.

13

Д И А Б Е Т Е О П О Н Я Т И Е О Б Щ Е Е

• Cлабость, вялость, утомляемость, сниженная работоспособность. Âîçíèêíîâåíèå ýòèõ ïðèçíàêîâ òîæå ëåãêî îáúÿñíèòü, çíàÿ ìåõàíèçì äåéñòâèÿ èíñóëèíà. Åñëè ñàõàðà ìíîãî â êðîâè, çíà÷èò îí íå ïîïàäàåò â äîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå âíóòðü êëåòîê è íå îáðàçóåòñÿ ýíåðãèÿ, íåîáõîäèìàÿ äëÿ íîðìàëüíîé ðàáîòû íàøåãî îðãàíèçìà.

• Cнижение массы тела и повышенный аппетит.  ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ïðè íåäîñòàòêå èíñóëèíà ýíåðãèÿ èç ñàõàðà êðîâè íå îáðàçóåòñÿ, îðãàíèçì íà÷èíàåò èñêàòü äðóãèå èñòî÷íèêè åå ïîëó÷åíèÿ, íå òðåáóþùèå ó÷àñòèÿ èíñóëèíà. Îäíèì èç òàêèõ èñòî÷íèêîâ ÿâëÿåòñÿ çàïàñ æèðà, ïîýòîìó ÷åëîâåê íà÷èíàåò õóäåòü è ó íåãî âîçíèêàåò ïîñòîÿííîå ÷óâñòâî ãîëîäà. Òàêæå ê ñíèæåíèþ âåñà ïðèâîäèò è ïîòåðÿ æèäêîñòè.

• Плохое

заживление повреждений кожи (ранок, царапин), возникновение фурункулов.

Âñå ýòî îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî âûñîêèé óðîâåíü ñàõàðà êðîâè ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ èììóíèòåòà, ò.å. ê ñîïðîòèâëÿåìîñòè îðãàíèçìà ê èíôåêöèè.

• 3уд кожи или слизистых оболочек. Íå âñåãäà ïåðå÷èñëåííûå ïðèçíàêè âñòðå÷àþòñÿ âñå âìåñòå; áîëüíîé ìîæåò îòìå÷àòü âñåãî îäèí èëè äâà èç íèõ. 14

 òî æå âðåìÿ, èíîãäà ïîÿâëÿþòñÿ íåêîòîðûå äîïîëíèòåëüíûå ñèìïòîìû, íàïðèìåð, ãîëîâíàÿ áîëü, óõóäøåíèå çðåíèÿ. ×àñòî áûâàåò, ÷òî ñèìïòîìû ãèïåðãëèêåìèè áåñïîêîÿò áîëüíîãî ëèøü íà íà÷àëüíîì ýòàïå çàáîëåâàíèÿ, à ïîòîì îðãàíèçì êàê áû «ïðèâûêàåò» æèòü íà ôîíå ïîâûøåííîãî ñàõàðà è ýòè îùóùåíèÿ èñ÷åçàþò, â ýòîì çàêëþ÷àåòñÿ ñâîåîáðàçíîå êîâàðñòâî ñàõàðíîãî äèàáåòà. Îïûò ïîêàçûâàåò, ÷òî ìíîãèå áîëüíûå íå îòìå÷àþò ïëîõîãî ñàìî÷óâñòâèÿ äàæå ïðè óðîâíå ñàõàðà êðîâè 14-16 ììîëü/ë è ïîýòîìó íèêàê íà íåãî íå ðåàãèðóþò. Ðåçêîå ïîâûøåíèå óðîâíÿ ñàõàðà ïî ñðàâíåíèþ ñ «ïðèâû÷íûì», ïóñòü óæå ïîâûøåííûì, òîæå ìîæåò âûçâàòü ïîÿâëåíèå ïåðå÷èñëåííûõ ïðèçíàêîâ. Если вовремя не начать лечения сахарного диабета, существует возможность резкого ухудшения состояния. Åñëè æå ÷åëîâåê óæå

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

ëå÷èòñÿ, òî âûðàæåííîå óõóäøåíèå òå÷åíèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà (âðà÷è íàçûâàþò ýòî äåêîìïåíñàöèåé) ìîæåò ïðîèçîéòè íà ôîíå ïðèñîåäèíåíèÿ ê äèàáåòó êàêîãî-ëèáî äðóãîãî òÿæåëîãî çàáîëåâàíèÿ (âîñïàëåíèÿ ëåãêèõ, îñòðîãî àïïåíäèöèòà è ò.ä.) èëè ïðåêðàùåíèÿ ëå÷åíèÿ èíñóëèíîì. Óðîâåíü ñàõàðà êðîâè ïðè ýòîì Ацетон. ìîæåò ïîâûøàòüñÿ î÷åíü ñèëüíî, Диабетическая кома à íà ýòîì ôîíå â îðãàíèçìå â áîëüøèõ êîëè÷åñòâàõ ïîÿâëÿþòñÿ îñîáûå âåùåñòâà – êåòîíîâûå òåëà, êîòîðûå óïðîùåííî íàçûâàþò àöåòîíîì. Äëÿ òîãî ÷òîáû èçáàâèòüñÿ îò àöåòîíà, îðãàíèçì íà÷èíàåò âûâîäèòü åãî ñ ìî÷îé, ÷òî ìîæåò áûòü îáíàðóæåíî â àíàëèçå, è äàæå ñ âûäûõàåìûì âîçäóõîì, ÷òî ìîãóò çàìåòèòü îêðóæàþùèå ëþäè. Появление ацетона связано с распадом собственного жира в результате нехватки энергии, получаемой из глюкозы (ñì. ðèñóíîê). Òàêèì îáðàçîì, èç ñõåìû âèäíî, ÷òî ïåðâîïðè÷èíîé ïîÿâëåíèÿ àöåòîíà ÿâëÿåòñÿ íåäîñòàòîê èíñóëèíà â îðãàíèçìå, äðóãèå ïðè÷èíû (íàïðèìåð, óïîòðåáëåíèå æèðíîé ïèùè) íå èãðàþò òàêîé ðîëè. Ðåçóëüòàòîì ýòîãî ïðîöåññà ïðè îòñóòñòâèè ëå÷åíèÿ, à òàêæå íàêîïëåíèÿ äðóãèõ âðåäíûõ âåùåñòâ, îáåçâîæèâàíèÿ ìîæåò ÿâèòüñÿ òÿæåëîå ñîñòîÿíèå ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ – диабетическая кома. Êîìà

15

Механизм появления ацетона при сахарном диабете

Д И А Б Е Т Е О П О Н Я Т И Е О Б Щ Е Е

îïàñíà äëÿ æèçíè, íî îíà íèêîãäà íå ðàçâèâàåòñÿ âíåçàïíî è íåçàìåòíî, è ïîýòîìó åå âïîëíå âîçìîæíî ïðåäóïðåäèòü. Âîò ïî÷åìó áîëüíîé äèàáåòîì äîëæåí áûòü âíèìàòåëåí ê ñâîåìó ñîñòîÿíèþ, óìåòü ïðàâèëüíî åãî êîíòðîëèðîâàòü è âîâðåìÿ ïðèíèìàòü íåîáõîäèìûå ìåðû.

Типы сахарного диабета

Íàïîìíèì, ÷òî ñàõàðíûé äèàáåò íå ÿâëÿåòñÿ åäèíûì çàáîëåâàíèåì. Ìåæäóíàðîäíàÿ êëàññèôèêàöèÿ âûäåëÿåò íåñêîëüêî åãî âèäîâ, îñíîâíàÿ æå ìàññà áîëüíûõ – ýòî áîëüíûå ñàõàðíûì äèàáåòîì 1 è 2 òèïà. Сахарный диабет 1 типа (ранее его также называли инсулинзависимым) ðàçâèâàåòñÿ â ìîëîäîì âîçðàñòå (â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ äî 30 ëåò, õîòÿ çàáîëåòü èì ìîæíî è â áîëåå ïîçäíåì âîçðàñòå); íà÷àëî åãî îñòðîå, âñåãäà ñîïðîâîæäàåòñÿ âûðàæåííûìè ñèìïòîìàìè ãèïåðãëèêåìèè: áîëüíîé õóäååò, ÷óâñòâóåò ñëàáîñòü, æàæäó, âûäåëÿåò áîëüøîå êîëè÷åñòâî ìî÷è, â ìî÷å îáíàðóæèâàåòñÿ àöåòîí. Åñëè âîâðåìÿ íå îáðàòèòüñÿ ê âðà÷ó è íå íà÷àòü ëå÷åíèå èíñóëèíîì, ñîñòîÿíèå óõóäøàåòñÿ è î÷åíü ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ äèàáåòè÷åñêàÿ êîìà.

16

Причиной сахарного диабета 1 типа является прекращение выработки инсулина поджелудочной железой из#за гибели β#клеток. Ïðîèñõîäèò ýòî íà ôîíå îñîáîé ãåíåòè÷åñêîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòè (ò.å. ÷åëîâåê ðîäèëñÿ ñ íåé), êîòîðàÿ ïðè âîçäåéñòâèè êàêèõòî âíåøíèõ ôàêòîðîâ (íàïðèìåð, âèðóñîâ) ïðèâîäèò ê èçìåíåíèþ ñîñòîÿíèÿ èììóííîé ñèñòåìû îðãàíèçìà. Îðãàíèçì íà÷èíàåò âîñïðèíèìàòü ñâîè β-êëåòêè êàê ÷óæåðîäíûå è çàùèùàåòñÿ îò íèõ, âûðàáàòûâàÿ àíòèòåëà (ïî òèïó òîãî, êàê ýòî ïðîèñõîäèò ïðè çàùèòå îò èíôåêöèè) è ïðèâîäÿ ê ãèáåëè β-êëåòîê, à çíà÷èò âûðàæåííîé èíñóëèíîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Âñïîìíèì ìåõàíèçì äåéñòâèÿ èíñó-

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

17

Отсутствие инсулина при диабете 1 типа

Д И А Б Е Т Е О П О Н Я Т И Е О Б Щ Е Е

18

ëèíà, åãî ôóíêöèþ «êëþ÷à», îòêðûâàþùåãî êëåòêè äëÿ ñàõàðà, è ïðåäñòàâèì, ÷òî ýòîò êëþ÷ èñ÷åç èç êðîâè (ñì. ðèñóíîê). Ïðîèñõîäèò ýòî ïðè ãèáåëè êàê ìèíèìóì 90% β-êëåòîê, ïîýòîìó åäèíñòâåííûì ñïîñîáîì ëå÷åíèÿ â ýòîé ñèòóàöèè áóäåò ââåäåíèå èíñóëèíà èçâíå. Äèåòà è ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè íå ÿâëÿþòñÿ ëå÷åáíûìè ôàêòîðàìè ïðè äèàáåòå 1 òèïà, à ëèøü ó÷èòûâàþòñÿ áîëüíûì, ÷òîáû ïðàâèëüíî âûáðàòü äîçó ââîäèìîãî èíñóëèíà. Сахарный диабет 2 типа (ранее его также называли инсулиннезависимым) âñòðå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíî ÷àùå. Ýòî çàáîëåâàíèå õàðàêòåðíî äëÿ áîëåå çðåëîãî âîçðàñòà: îí âûÿâëÿåòñÿ, êàê ïðàâèëî, ïîñëå 40 ëåò. Îêîëî 90% áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì 2 òèïà èìåþò èçáûòî÷íûé âåñ. Òàêæå äëÿ ýòîãî òèïà äèàáåòà õàðàêòåðíà íàñëåäñòâåííîñòü – âûñîêàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñðåäè áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ. Íà÷èíàåòñÿ çàáîëåâàíèå, â îòëè÷èå îò äèàáåòà 1 òèïà, ïîñòåïåííî, ÷àñòî ñîâåðøåííî íåçàìåòíî äëÿ áîëüíîãî. Ïîýòîìó ÷åëîâåê ìîæåò äîñòàòî÷íî äîëãî áîëåòü, íî íå çíàòü îá ýòîì. Ïîâûøåííûé óðîâåíü ñàõàðà êðîâè ìîæåò áûòü âûÿâëåí ñëó÷àéíî, ïðè îáñëåäîâàíèè ïî êàêîìó-ëèáî äðóãîìó ïîâîäó.  òî æå âðåìÿ áûâàþò è ñëó÷àè, ñ ÿðêèìè ïðîÿâëåíèÿìè ãèïåðãëèêåìèè (ñëàáîñòü, æàæäà, çóä è ò.ä.), íàïîìèíàþùèå 1 òèï, îäíàêî ïîÿâëåíèå àöåòîíà è äèàáåòè÷åñêàÿ êîìà ïðè âûÿâëåíèè äèàáåòà 2 òèïà ÿâëÿþòñÿ äîâîëüíî ðåäêèì ÿâëåíèåì. Îíà âñå æå ìîæåò ðàçâèòüñÿ, åñëè ê äèàáåòó 2 òèïà ïðèñîåäèíÿåòñÿ êàêîå-òî äðóãîå î÷åíü òÿæåëîå çàáîëåâàíèå: âîñïàëåíèå ëåãêèõ, ñåðüåçíàÿ òðàâìà, íàãíîèòåëüíûå ïðîöåññû, èíôàðêò è ò.ï.

При сахарном диабете 2 типа поджелудочная железа продолжает вырабатывать инсулин, причем часто даже в больших количествах, чем обычно. Ãëàâíûì äåôåêòîì ïðè ýòîì òèïå äèàáåòà ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî êëåòêè ïëîõî «÷óâñòâóþò» èíñóëèí, òî åñòü ïëîõî îòêðûâàþòñÿ â îòâåò íà âçàèìîäåéñòâèå ñ íèì, ïîýòîìó ñàõàð èç êðîâè íå ìîæåò â ïîëíîì îáúåìå ïðîíèêíóòü âíóòðü (ñì. ðèñóíîê).

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

19

Плохая чувствительность к инсулину при сахарном диабете 2 типа

Д И А Б Е Т Е О П О Н Я Т И Е О Б Щ Е Е

20

Óðîâåíü ñàõàðà â êðîâè îñòàåòñÿ ïîâûøåííûì. Такое состояние сниженной чувствительности к инсулину называют инсулинорезистентностью. Îáðàçíî ìîæíî ïðåäñòàâèòü ñåáå, ÷òî «çàìî÷íûå ñêâàæèíû» (ãîâîðÿ íàó÷íûì ÿçûêîì – èíñóëèíîâûå ðåöåïòîðû) íà äâåðöàõ êëåòîê äåôîðìèðîâàíû è íåò èäåàëüíîãî ñîâïàäåíèÿ ñ êëþ÷àìè – ìîëåêóëàìè èíñóëèíà. Òðåáóåòñÿ áîëüøå óñèëèé (áîëüøå êëþ÷åé, ò.å. áîëüøå èíñóëèíà!), ÷òîáû ñïðàâèòüñÿ ñ äåôåêòîì èíñóëèíîâûõ ðåöåïòîðîâ. Ïîäàòü æå â êðîâü äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî èíñóëèíà, ÷òîáû ïðåîäîëåòü èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü è ïîëíîñòüþ íîðìàëèçîâàòü óðîâåíü ñàõàðà â êðîâè, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ìîæåò, ò.ê. ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå 2 òèïà âîçìîæíîñòè β-êëåòîê âñå æå îãðàíè÷åíû.  ðåçóëüòàòå ñêëàäûâàåòñÿ ïàðàäîêñàëüíàÿ ñèòóàöèÿ, êîãäà â êðîâè îäíîâðåìåííî ìíîãî è èíñóëèíà, è ñàõàðà. Ëå÷åíèå ñàõàðíîãî äèàáåòà 2 òèïà îòëè÷àåòñÿ îò ëå÷åíèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà 1 òèïà. Ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå 2 òèïà îñíîâíàÿ öåëü ëå÷åíèÿ – óëó÷øèòü ÷óâñòâèòåëüíîñòü êëåòîê ê èíñóëèíó. Ïðè÷èíû ïëîõîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê èíñóëèíó èçó÷åíû ïîêà íåïîëíîñòüþ. Îäíàêî äàâíî èçâåñòíî, ÷òî ñàìûì ìîùíûì ôàêòîðîì ôîðìèðîâàíèÿ èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè ÿâëÿåòñÿ èçáûòî÷íûé âåñ, ò.å. èçëèøíåå íàêîïëåíèå æèðà â îðãàíèçìå. Ìíîãî÷èñëåííûå íàó÷íûå èññëåäîâàíèÿ è ìíîãîëåòíèå íàáëþäåíèÿ çà áîëüíûìè ïîêàçûâàþò, ÷òî ñíèæåíèå âåñà ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ïîçâîëÿåò äîñòè÷ü çíà÷èòåëüíîãî óëó÷øåíèÿ ïîêàçàòåëåé ñàõàðà êðîâè. Åñëè äèåòà è ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè, íàïðàâëåííûå íà ñíèæåíèå âåñà, íå äàþò äîñòàòî÷íîãî ýôôåêòà, ïðèõîäèòñÿ ïðèáåãàòü ê ïîìîùè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ. Âûïóñêàþòñÿ îíè â òàáëåòêàõ. ×àñòü èç íèõ äåéñòâóåò íà ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó, óñèëèâàÿ âûðàáîòêó èíñóëèíà, äðóãèå óëó÷øàþò åãî äåéñòâèå (óìåíüøàþò èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü). Òàêèì îáðàçîì, ñàìè ïî ñåáå îíè íå ñíèæàþò ñàõàð êðîâè, ýòî äåëàåò èíñóëèí. Ïîýòîìó äëÿ èõ äåéñòâèÿ íåîáõîäèì ñîõðàíåííûé ðåçåðâ βêëåòîê. Îòñþäà ñòàíîâèòñÿ ïîíÿòíûì, ïî÷åìó ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå 1 òèïà áåññìûñëåííî ïðèìåíÿòü òàáëåòèðîâàííûå ïðåïàðàòû, âåäü áîëüøàÿ ÷àñòü β-êëåòîê óæå ïîãèáëà. Äëÿ ëå÷åíèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà 2 òèïà íåðåäêî ïðèìåíÿþò è èíñóëèí. Èíñóëèíîòåðàïèÿ ìîæåò íàçíà÷àòüñÿ êàê âðåìåííàÿ ìåðà, íàïðèìåð, ïðè õèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ, òÿæåëûõ îñòðûõ çàáîëåâàíèÿõ, èëè æå êàê ïîñòîÿííîå

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

ëå÷åíèå. Âîò ïî÷åìó â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ðåêîìåíäóþò íàçûâàòü ýòîò òèï äèàáåòà èíñóëèííåçàâèñèìûì. Ñàìî ïî ñåáå ëå÷åíèå åùå íå îïðåäåëÿåò òèï äèàáåòà. Ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå 2 òèïà íîðìàëèçàöèÿ âåñà ìîæåò ïðèâåñòè ê ïîëíîé íîðìàëèçàöèè ñàõàðà êðîâè íà äëèòåëüíîå âðåìÿ, õîòÿ ïîëíûì âûçäîðîâëåíèåì íàçâàòü ýòî íåëüçÿ. Ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå 1 òèïà èíîãäà, â ñàìîì íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ, ïîñëå íîðìàëèçàöèè ñàõàðà êðîâè èíñóëèíîì, ïîòðåáíîñòü â íåì âäðóã íà÷èíàåò ñíèæàòüñÿ âïëîòü äî ïîëíîé îòìåíû. Íî âûçäîðîâëåíèåì ýòî íå ÿâëÿåòñÿ. Íàçûâàåòñÿ òàêîå ÿâëåíèå «медовым месяцем» диабета, èëè ïî-íàó÷íîìó, ðåìèññèåé. Îáúÿñíÿåòñÿ îíî òåì, ÷òî ïîñëå íîðìàëèçàöèè ñàõàðà êðîâè ñ ïîìîùüþ èíñóëèíà åùå íå ïîãèáøèå β-êëåòêè êàêîå-òî âðåìÿ ìîãóò ðàáîòàòü.  äàëüíåéøåì îíè âñå ïîãèáàþò, è ÷åëîâåê ïîæèçíåííî íóæäàåòñÿ âî ââåäåíèè èíñóëèíà. Êàæäûé, âïåðâûå çàáîëåâøèé ñàõàðíûì äèàáåòîì 1 òèïà, äîëæåí áûòü ïðåäóïðåæäåí âðà÷îì î âîçìîæíîì âîçíèêíîâåíèè òàêîé ñèòóàöèè è î òîì, ÷òî â ýòîì ñëó÷àå äåëàòü.

Излечим ли диабет?

 öåëîì ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî íåñìîòðÿ íà áîëüøîé ïðîãðåññ â èçó÷åíèè ïðè÷èí è ìåõàíèçìîâ ðàçâèòèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà, îí îñòàåòñÿ õðîíè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì, ïðè êîòîðîì ïîëíîå èçëå÷åíèå ïîêà íåâîçìîæíî. Îäíàêî â íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàçðàáîòàíû ýôôåêòèâíûå ìåòîäû êîíòðîëÿ è ëå÷åíèÿ äèàáåòà, è åñëè ïðèäåðæèâàòüñÿ ýòèõ ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ, òî çàáîëåâàíèå íå ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ îñëîæíåíèé, ñíèæåíèþ ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè èëè ê óõóäøåíèþ åå êà÷åñòâà. Ïîýòîìó âïîëíå óìåñòíîé ÿâëÿåòñÿ ôðàçà, ÷òî «диабет – это не заболевание, а образ жизни». Òàêæå ñòîèò ïîääåðæèâàòü äèàáåò â õîðîøåì ñîñòîÿíèè è ïî ñëåäóþùåé ïðè÷èíå: åñëè â áóäóùåì ñðåäñòâà èçëå÷åíèÿ äèàáåòà áóäóò íàéäåíû, íàäî âñòðåòèòü ýòîò ìîìåíò, íå èìåÿ ñåðüåçíûõ ïîñëåäñòâèé äèàáåòà. Ðàçóìååòñÿ, ýòî íå ïðîñòî è òðåáóåò óñèëèé íå òîëüêî ñî ñòîðîíû âðà÷à, íî è ñî ñòîðîíû ñàìîãî ïàöèåíòà. Ñàì ïî ñåáå äèàáåò íå íàñëåäóåòñÿ. Êàê óæå óïîìèíàëîñü, íàñëåäóåòñÿ ëèøü ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ðàçâèòèþ çàáîëåâàíèÿ. Ïðè÷åì ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå 1 òèïà îíà âûðàæåíà íàìíîãî ìåíüøå, ÷åì

21

Д И А Б Е Т Е О П О Н Я Т И Е О Б Щ Е Е

22

ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå 2 òèïà. Åñëè îäèí èç ðîäèòåëåé áîëåí ñàõàðíûì äèàáåòîì 1 òèïà, òî âåðîÿòíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ äèàáåòà ýòîãî òèïà ó ðåáåíêà íå áîëåå 5%. Êîíå÷íî, ýòà öèôðà âûøå, ÷åì ó çäîðîâûõ ðîäèòåëåé, íî âñå æå ñàìà ïî ñåáå îíà íå ñòîëü çíà÷èòåëüíà. Åñëè îáà ðîäèòåëÿ èìåþò äèàáåò 1 òèïà, òî ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ åãî ó ðåáåíêà ìîæåò óâåëè÷èâàòüñÿ äî 20%. Ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå 2 òèïà ðèñê çàáîëåòü èì äëÿ áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ óâåëè÷èâàåòñÿ â íåñêîëüêî ðàç, à ïðè ñî÷åòàíèè ñ íàëè÷èåì îæèðåíèÿ ñòàíîâèòñÿ ïî÷òè 100%-íûì. Òàêèì îáðàçîì, ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî äëÿ ïðîôèëàêòèêè ñàõàðíîãî äèàáåòà 2 òèïà íóæíî âñåãäà èìåòü íîðìàëüíûé âåñ. Ê ñîæàëåíèþ, äîêàçàííûõ ñðåäñòâ ïðîôèëàêòèêè ñàõàðíîãî äèàáåòà 1 òèïà íà ñåãîäíÿøíèé äåíü íå ñóùåñòâóåò.

Риск развития сахарного диабета у членов семьи

Самоконтроль Ñàìîêîíòðîëü â øèðîêîì ñìûñëå ñëîâà – ýòî ó÷åò áîëüíûìè ñàõàðíûì äèàáåòîì, ïðîøåäøèìè îáó÷åíèå, ñóáúåêòèâíûõ îùóùåíèé, óðîâíÿ ñàõàðà â êðîâè, ñàõàðà â ìî÷å è äðóãèõ ïîêàçàòåëåé, à òàêæå ðåæèìà ïèòàíèÿ è ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè ñ öåëüþ ïðèíÿòèÿ ñàìîñòîÿòåëüíûõ ðåøåíèé. Ïðàâèëüíåå èñïîëüçîâàòü òåðìèí «ñàìîêîíòðîëü» â óçêîì ñìûñëå, ëèøü äëÿ îáîçíà÷åíèÿ ñàìîêîíòðîëÿ îáìåíà âåùåñòâ, ò.å. ñàìîñòîÿòåëüíîãî îïðåäåëåíèÿ áîëüíûìè

Необходимость самоконтроля

С А М О К О Н Т Р О Л Ь

óðîâíÿ ãëþêîçû â êðîâè èëè ìî÷å, ÷òî è áóäåò ÿâëÿòüñÿ ïðåäìåòîì íàñòîÿùåé ãëàâû. Ñ ïîìîùüþ ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ ýêñïðåññ-àíàëèçà áîëüíûå ñàìîñòîÿòåëüíî ìîãóò îöåíèòü âàæíåéøèå ïàðàìåòðû îáìåíà âåùåñòâ ñ òî÷íîñòüþ, áëèçêîé ê ëàáîðàòîðíîé. Ïîñêîëüêó ýòè ïîêàçàòåëè îïðåäåëÿþòñÿ â ïîâñåäíåâíûõ, ïðèâû÷íûõ áîëüíîìó óñëîâèÿõ, îíè èìåþò áîëüøóþ öåííîñòü äëÿ êîððåêöèè ëå÷åíèÿ, ÷åì ãëèêåìè÷åñêèå è ãëþêîçóðè÷åñêèå ïðîôèëè, èññëåäîâàííûå â ñòàöèîíàðå èëè ïîëèêëèíèêå. Ïî÷åìó ó áîëüíîãî äèàáåòîì ñîäåðæàíèå ñàõàðà â êðîâè äîëæíî õîðîøî ðåãóëèðîâàòüñÿ? Ìîæíî âûäåëèòü íåñêîëüêî öåëåé ñàìîêîíòðîëÿ: èçáåæàòü îñëîæíåíèé äèàáåòà, êàê îñòðûõ (äèàáåòè÷åñêàÿ êîìà), òàê è õðîíè÷åñêèõ (ñî ñòîðîíû ìíîãèõ îðãàíîâ); èìåòü íîðìàëüíîå ñàìî÷óâñòâèå; åñëè ýòî ðåáåíîê – íîðìàëüíîå ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå è ðîñò; áûòü ïîëíîöåííûì ÷ëåíîì îáùåñòâà.

Следует помнить, что смысл самоконтроля – не только в периодической проверке уровня сахара крови, но и в правильной оценке результатов, в планировании определенных действий, если цели по показателям сахара не достигнуты.

24

Целевые параметры при проведении самоконтроля

Ïðè äèàáåòå ñîäåðæàíèå ñàõàðà â êðîâè äîëæíî áûòü áëèçêî ê íîðìàëüíûì ïîêàçàòåëÿì. Ýòî ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì óñëîâèåì ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ äèàáåòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé. Äîñòèãíóòü ýòîãî íå òàê ïðîñòî. Íà ïåðâîì ýòàïå áóäåò ñ÷èòàòüñÿ õîðîøèì ðåçóëüòàòîì, åñëè âû ñìîæåòå äîáèòüñÿ òîãî, ÷òîáû ïåðåä åäîé ñàõàð êðîâè íå ïðåâûøàë 8 ììîëü/ë, à â òå÷åíèå äíÿ (â òîì ÷èñëå è ïîñëå åäû) 10 ììîëü/ë.  äàëüíåéøåì ìîæíî ïîïðîáîâàòü ïðèáëèçèòüñÿ ê ïîêàçàòåëÿì, êîòîðûå õàðàêòåðíû äëÿ çäîðîâîãî ÷åëîâåêà, ò.å. íå âûøå 8 ììîëü ïîñëå åäû. Íî áîëüøèíñòâî áîëüíûõ íå ñïîñîáíû ÷óâñòâîâàòü ïåðå-

Следовательно, полагаться на свои ощущения при попытках достижения нормальных цифр сахара крови нельзя. Ê ñîæàëåíèþ, õîðîøåå ñàìî÷óâñòâèå

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

ïàäû óðîâíÿ ñàõàðà îò 4 äî 13 ììîëü/ë. Êðîìå òîãî, äëèòåëüíî äåêîìïåíñèðîâàííûå (æèâóùèå íà âûñîêîì óðîâíå ñàõàðà êðîâè) áîëüíûå àäàïòèðóþòñÿ ê âûñîêîìó ñàõàðó è ÷óâñòâóþò ñåáÿ óäîâëåòâîðèòåëüíî, à ñíèæåíèå åãî äî íîðìû âîñïðèíèìàþò íà ïåðâûõ ýòàïàõ ëå÷åíèÿ êàê ãèïîãëèêåìèþ.

áîëüíîãî ìîæåò íå ñîîòâåòñòâîâàòü õîðîøåé êîìïåíñàöèè äèàáåòà. Èìåííî ïîýòîìó òàê âàæíî ïîñòîÿííî èçìåðÿòü óðîâåíü ñàõàðà.

Ãäå èçìåðÿòü ñàõàð: â êðîâè èëè â ìî÷å? Èçìåðåíèå ñàõàðà â îáû÷íîé ïîðöèè ìî÷è îòðàæàåò òå êîëåáàíèÿ ñàõàðà êðîâè, êîòîðûå áûëè â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ, ïîêà ýòà ìî÷à îáðàçîâûâàëàñü â îðãàíèçìå. Òàêèì îáðàçîì, èçìåðèâ ñàõàð â òàêîé ïîðöèè ìî÷è, ìû íå ìîæåì òî÷íî ñêàçàòü, êàêîé ñàõàð êðîâè â äàííûé ìîìåíò.  ýòîì ñìûñëå íàèõóäøèì âàðèàíòîì áóäåò îïðåäåëåíèå ñàõàðà â ñóòî÷íîé ïîðöèè ìî÷è, êîòîðîå ïðàêòè÷åñêè íåèíôîðìàòèâíî. Åñëè æå âû õîòèòå ïðèáëèçèòåëüíî óñòàíîâèòü ñâîé ñàõàð êðîâè ïî åãî óðîâíþ â ìî÷å â äàííûé ìîìåíò âðåìåíè, ïðèäåòñÿ ñîáðàòü òàê íàçûâàåìóþ «ñâåæóþ» èëè «ïîëó÷àñîâóþ» ïîðöèþ ìî÷è. Äåëàåòñÿ ýòî ñëåäóþùèì îáðàçîì: çà ïîë÷àñà äî åäû íàäî ïîìî÷èòüñÿ, ýòó ïîðöèþ ìî÷è íå èññëåäîâàòü. Çàòåì ïîâòîðíî ïîìî÷èòüñÿ íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä åäîé (ò.å. ÷åðåç ïîë÷àñà) è óæå â ýòîé ïîðöèè ìî÷è îïðåäåëèòü ñîäåðæàíèå ñàõàðà. Ïî ñîäåðæàíèþ ñàõàðà â ýòîé ïîðöèè ìî÷è áóäåò ÿñíî, ïðåâûøàåò ëè ñàõàð â êðîâè ïî÷å÷íûé ïîðîã (ñì. ãëàâó «Îáùåå ïîíÿòèå î äèàáåòå») èëè íåò. Ïîñêîëüêó îáû÷íî ïî÷å÷íûé ïîðîã ðàâåí 10 ììîëü/ë, òî îòñóòñòâèå ñàõàðà â ìî÷å áóäåò ãîâîðèòü

Самоконтроль сахара в моче

25

С А М О К О Н Т Р О Л Ь

26

î òîì, ÷òî ñàõàð â êðîâè â äàííûé ìîìåíò îòíîñèòåëüíî õîðîøèé. È íàîáîðîò: ÷åì áîëüøå ñàõàðà â ìî÷å, òåì âûøå óðîâåíü ñàõàðà êðîâè. Äëÿ áîëüøåé òî÷íîñòè ìîæíî ïîïðîáîâàòü îïðåäåëèòü ñâîé ïî÷å÷íûé ïîðîã, ìíîãîêðàòíî èçìåðÿÿ ñàõàð êðîâè è îäíîâðåìåííî ñ ýòèì – â «ñâåæåé» ìî÷å. Средства контроля сахара в моче стоят дешевле, их проще использовать. Однако если мы вспомним, какие цели должны быть достигнуты при диабете в отношении сахара крови, будет понятно, почему самоконтроль по моче является менее ценным. Äåéñòâèòåëüíî, ïîñêîëüêó ñòðåìèòüñÿ íàäî ê íîðìàëüíûì ïîêàçàòåëÿì ñàõàðà êðîâè, à â ìî÷å ñàõàð ïîÿâëÿåòñÿ ëèøü ïðè óðîâíå åãî â êðîâè áîëüøå 10 ììîëü/ë, òî áîëüíîé íå ìîæåò áûòü ñïîêîåí, äàæå åñëè ðåçóëüòàòû èçìåðåíèé ñàõàðà â ìî÷å âñåãäà îòðèöàòåëüíûå. Âåäü ñàõàð êðîâè ïðè ýòîì ìîæåò íàõîäèòüñÿ è â íåæåëàòåëüíûõ ïðåäåëàõ: 8 – 10 ììîëü/ë. Äðóãèì íåäîñòàòêîì ñàìîêîíòðîëÿ ñàõàðà ìî÷è ÿâëÿåòñÿ íåâîçìîæíîñòü îïðåäåëèòü ãèïîãëèêåìèþ. Îòðèöàòåëüíûé ðåçóëüòàò íà ñîäåðæàíèå ñàõàðà â ìî÷å ìîæåò ñîîòâåòñòâîâàòü êàê íîðìàëüíîìó èëè óìåðåííî ïîâûøåííîìó, òàê è ïîíèæåííîìó óðîâíÿì ñàõàðà êðîâè. È, íàêîíåö, äîïîëíèòåëüíûå ïðîáëåìû ìîæåò ñîçäàâàòü ñèòóàöèÿ îòêëîíåíèÿ óðîâíÿ ïî÷å÷íîãî ïîðîãà îò ñðåäíåé íîðìû. Íàïðèìåð, îí ìîæåò ñîñòàâëÿòü 12 ììîëü/ë è òîãäà ñìûñë ñàìîêîíòðîëÿ ïî ñàõàðó ìî÷è ïîëíîñòüþ òåðÿåòñÿ.

По современным представлениям, все больные, находящиеся на инсулинотерапии, должны проводить достаточно частый самоконтроль сахара именно в крови, а не в моче. Èòàê, в случае ежедневного частого контроля сахара крови сахар в моче определять не нужно. Íî åñëè âû íå õîòèòå èëè íå èìååòå âîçìîæíîñòè èçìåðÿòü ñàõàð êðîâè, îïðåäåëÿéòå ñàõàð õîòÿ áû â ìî÷å. Ýòî âñå æå ëó÷øå, ÷åì íè÷åãî! Äëÿ ñàìîêîíòðîëÿ ñàõàðà

Т И П А 1 Д И А Б Е Т

Îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ñàõàðà êðîâè îäèí ðàç â äâå íåäåëè – ìåñÿö è òîëüêî íàòîùàê (ïî îáðàçöó, ïðèíÿòîìó â ïîëèêëèíèêå) ÿâëÿåòñÿ àáñîЧастота самоконтроля ëþòíî íåïðèåìëåìûì. Äàæå, åñëè ïîêàçàòåëè óêëàäûâàþòñÿ â óäîâëåòâîðèòåëüíûå ïðåäåëû, òàêîé ñàìîêîíòðîëü íèêàê íåëüçÿ íàçâàòü äîñòàòî÷íûì: îïðåäåëåíèÿ ñëèøêîì ðåäêèå, ê òîìó æå ïîëíîñòüþ âûïàäàåò èíôîðìàöèÿ îá óðîâíå ñàõàðà êðîâè â òå÷åíèå äíÿ!

Самоконтроль сахара в крови

С А Х А Р Н Ы Й

â ìî÷å ñóùåñòâóþò ñïåöèàëüíûå òåñò-ïîëîñêè, íàïðèìåð, DiaburTest, Ãëþêîôàí, Óðèãëþê è äð.

При сахарном диабете 1 типа проводить измерение сахара в крови (или как мы уже сказали, в крайнем случае, в моче) необходимо ежедневно: êàê ìèíèìóì ïåðåä îñíîâíûìè ïðèåìàìè ïèùè (èëè ïåðåä êàæäîé èíúåêöèåé, ÷òî âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ñîâïàäàåò), òàêæå íà íî÷ü. Таким образом, минимальное число измерений – 3 – 4 раза в сутки. Ïîñëå òîãî, êàê äîñòèãíóòà öåëü íîðìàëèçàöèè óðîâíÿ ñàõàðà êðîâè ïåðåä åäîé, öåëåñîîáðàçíî ïåðèîäè÷åñêè èçìåðÿòü åãî ÷åðåç 1,5-2 ÷àñà ïîñëå åäû. Óðîâåíü ñàõàðà êðîâè èçìåðÿþò äëÿ òîãî, ÷òîáû îöåíèòü äåéñòâèå ïðåäøåñòâóþùåé èíúåêöèè èíñóëèíà è ðåøèòü, êàêîé äîëæíà áûòü ñëåäóþùàÿ äîçà. Òàêæå ïåðèîäè÷åñêè íåîáõîäèìî èçìåðÿòü ñàõàð êðîâè â íî÷íîå âðåìÿ, ÷òîáû íå ïðîïóñòèòü ãèïîãëèêåìèþ. Áîëåå ÷àñòûé ñàìîêîíòðîëü ìîæåò ïîíàäîáèòüñÿ â îïðåäåëåííûõ îáñòîÿòåëüñòâàõ: ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå, çàíÿòèÿ ñïîðòîì, ïóòåøåñòâèÿ è ò.ä.

27

С А М О К О Н Т Р О Л Ь

Äëÿ âçÿòèÿ êðîâè áîëüíûì ðåêîìåíäóåòñÿ ïîëüçîâàòüñÿ ñïåöèàëüíûìè ëàíöåòàìè (â êðàéíåì ñëó÷àå, ïîäîéäóò èãëû îò îäíîðàПрокол пальца çîâûõ èíñóëèíîâûõ øïðèöåâ èëè øïðèö-ðó÷åê). Ñóùåñòâóþò è óñòðîéñòâà äëÿ àâòîìàòè÷åñêîãî ïðîêîëà êîæè ëàíöåòàìè (Softclix, Ultrasoft, Penlet, Autoclix, Microlet è äð.). Ãëàâíîå, ÷òîáû èãëà èìåëà êðóãëîå ñå÷åíèå: ïðè ýòîì òðàâìà êîæè ãîðàçäî ìåíüøå, óêîë ìåíåå áîëåçíåííûé è ðàíêà áûñòðåå çàæèâàåò. Ëàíöåòû ñ òðåóãîëüíûì êîí÷èêîì àáñîëþòíî íåïðèãîäíû äëÿ ðåãóëÿðíîãî, ÷àñòîãî ñàìîêîíòðîëÿ. Ïåðåä ïðîêîëîì ïàëüöà íåîáõîäèìî âûìûòü ðóêè è íàñóõî âûòåðåòü èõ. Îáðàáàòûâàòü êîæó ñïèðòîì ïðè äîìàøíåì êîíòðîëå íå ðåêîìåíäóåòñÿ. Åñëè êðîâü ïëîõî òå÷åò, ïåðåä ïðîêîëîì ïàëåö ìîæíî ïîìàññèðîâàòü. Ïðîêîë ñëåäóåò äåëàòü íà áîêîâîé ïîâåðõíîñòè êîíöåâîé ôàëàíãè ïàëüöà, à íå â ïîäóøå÷êó. Ïîñêîëüêó ê îêðóæàþùèì ïðåäìåòàì ïðèêàñàþòñÿ, êàê ïðàâèëî, èìåííî ïîäóøå÷êàìè ïàëüöåâ, ïðîêîëû â ýòîì ìåñòå áîëåå áîëåçíåííû è ðàíêè çàæèâàþò õóæå.

Самоконтроль сахара в крови

Ïîÿâëåíèå ñðåäñòâ äëÿ äîìàøíåãî êîíòðîëÿ ñàõàðà êðîâè â ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ, èìåþùåå ïîèñòèíå ðåâîëþöèîííîå çíà÷åíèå, Средства самоконтроля ïîç âî ëè ëî çíà ÷è òåëü íî áî ëåå сахара крови ýôôåêòèâíî ïðèìåíÿòü èíñóëèíîòåðàïèþ ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì 1 òèïà. Эти средства представляют собой специальные тест-полоски, на которые наносится кровь. Для определения сахара крови больные могут оценивать показания тест-полосок как визуально (глазами, пу тем сравнения со шкалой-эталоном), так и вставляя их в портативные приборы – глюкометры. Íèæå íà èëëþñòðàöèÿõ ïîêàçàíû íåêîòîðûå ñîâðåìåííûå îòå÷åñòâåííûå è çàðóáåæíûå îáðàçöû ñðåäñòâ ñàìîêîíòðîëÿ ñàõàðà êðîâè. Ïðè ïðèîáðåòåíèè òåñò-ïîëîñîê âñåãäà ñëåäóåò îáðàùàòü âíèìàíèå íà ñðîê ãîäíîñòè ïîëîñîê.

Самоконтроль сахара в крови

28

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

Визуальная оценка.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â Ðîññèè åñòü íåñêîëüêî âèäîâ âèçóàëüíûõ òåñò-ïîëîñîê, íàïðèìåð, Ãëþêîcòèêñ, Betachek. Îáÿçàòåëüíî ïðî÷òèòå èíñòðóêöèþ ïî èñïîëüçîâàíèþ äàííîãî âèäà ïîëîñîê. Ïðîêîëîâ ïàëåö è äåðæà åãî ïðîêîëîì âíèç, íóæíî ñôîðìèðîâàòü äîñòàòî÷íî êðóïíóþ êàïëþ êðîâè. Íå äîòðàãèâàÿñü êîæåé äî ïîëîñêè, íàíåñèòå êàïëþ íà òåñòçîíó. Íè â êîåì ñëó÷àå íå íàäî ðàçìàçûâàòü èëè äîêàïûâàòü êàïëþ. Âàæíî, ÷òîáû êàïëÿ êðîâè çàõâàòûâàëà îáå ïîëîâèíêè òåñò-ïîëÿ. Òî÷íî ÷åðåç óêàçàííîå â èíñòðóêöèè âðåìÿ (ò.å. ïîòðåáóþòñÿ ÷àñû ñ ñåêóíäíîé ñòðåëêîé) êðîâü ñòèðàþò (îáû÷íî âàòîé). Ïî ïðîøåñòâèè îïðåäåëåííîãî âðåìåíè ïðè õîðîøåì îñâåùåíèè ñðàâíèâàþò èçìåíèâøóþñÿ îêðàñêó òåñò-çîíû ñî øêàëîé, íàíåñåííîé íà êîðîáêå ñ ïîëîñêàìè. Íåðåäêî ïîëàãàþò, ÷òî âèçóàëüíûé ìåòîä ñàìîêîíòðîëÿ ìåíåå òî÷åí è íàäåæåí, ÷åì ïðèáîðíûé. Ïñèõîëîãè÷åñêè ýòî âïîëíå ïîíÿòíî: öèôðà íà äèñïëåå ïðèáîðà, íàïðèìåð, 8,6 ììîëü/ë, âíóøàåò áîëüøå äîâåðèÿ, ÷åì ñîáñòâåííîå ñóæäåíèå ïî øêàëå («ìåæäó 7 è 9 ììîëü/ë, áëèæå ê 9»). Îäíàêî ýòà ðàçíèöà òî÷íîñòè îáìàí÷èâà: âî-ïåðâûõ, îíà íå èìååò ïðàêòè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ (íåñóùåñòâåííà äëÿ ïîñëåäóþùåé êîððåêöèè äîçû èíñóëèíà), à âî-âòîðûõ – ðàçëè÷èå ýòî ëèøü êàæóùååñÿ. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ïðèáîðîâ äîïóñòèìîå îòêëîíåíèå îò òî÷íîãî çíà÷åíèÿ ñîñòàâëÿåò äî 10-15%, ò.å. öèôðà 8,6 íà îäíîì ïðèáîðå ìîæåò îêàçàòüñÿ 9,4 – íà äðóãîì èëè 7,8 – íà òðåòüåì. Âñå ýòî ñîïîñòàâèìî ñ òî÷íîñòüþ, ïîëó÷àåìîé îáó÷åííûì áîëüíûì ñ íîðìàëüíûì çðåíèåì ïðè èñïîëüçîâàíèè âèçóàëüíûõ ïîëîñîê. Ïîñêîëüêó ïðè âûáîðå ñðåäñòâà ñàìîêîíòðîëÿ íåìàëîâàæíûì ôàêòîðîì ÿâëÿþòñÿ ôèíàíñîâûå âîçìîæíîñòè áîëüíîãî, òî áîëüøèì ïðåèìóùåñòâîì âèçóàëüíûõ òåñò-ïîëîñîê áóäåò èõ îòíîñèòåëüíàÿ äåøåâèçíà. Òåì áîëåå, åñëè âèçóàëüíóþ òåñò-ïîëîñêó ðàçðåçàòü âäîëü íîæíèöàìè ïîïîëàì (÷åãî íåëüçÿ äåëàòü ïðè ïîëüçîâàíèè ïðèáîðîì), ðàñõîäû íà ñðåäñòâà ñàìîêîíòðîëÿ ñíèæàþòñÿ åùå â 2 ðàçà.

29

С А М О К О Н Т Р О Л Ь

30 Глюкометры. Ýòî ïîðòàòèâíûå ïðèáîðû äëÿ îïðåäåëåíèÿ óðîâíÿ ñàõàðà êðîâè, êîòîðûå îáëàäàþò öåëûì ðÿäîì ïðåèìóùåñòâ: áûñòðîòà ðàáîòû (îò 5 ñåêóíä äî 2 ìèíóò), íåò íåîáõîäèìîñòè ñòèðàòü êðîâü, ðåçóëüòàò íå çàâèñèò îò îñâåùåííîñòè è çðåíèÿ ÷åëîâåêà, èñïîëüçóåìàÿ êàïëÿ êðîâè ìîæåò áûòü î÷åíü ìàëåíüêîé, íàëè÷èå ýëåêòðîííîé ïàìÿòè, â êîòîðóþ àâòîìàòè÷åñêè çàïèñûâàþòñÿ ðåçóëüòàòû èçìåðåíèé è ò.ä. Существуют приборы двух типов. Первые – Accu-Chek Active, Glucotrend, Accu-Chek Go, One Touch (Basic, Basic Plus, II, Profile),

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

31 Betachek, Supreme – òàê æå, êàê ÷åëîâå÷åñêèé ãëàç, îïðåäåëÿþò èçìåíåíèå îêðàñêè òåñò-çîíû, âîçíèêàþùåå â ðåçóëüòàòå ðåàêöèè ãëþêîçû êðîâè ñî ñïåöèàëüíûìè âåùåñòâàìè, íàíåñåííûìè íà ïîëîñêó. В других приборах, так называемых сенсорных устройствах – One Touch Ultra, SmartScan, Сателлит, Ascensia (Elit, Confirm, Entrast), Precision Xtra – èñïîëüçóåòñÿ ýëåêòðîõèìè÷åñêèé ìåòîä, êîãäà ïðèáîð èçìåðÿåò òîê, ïîÿâëÿþùèéñÿ ïðè òîé æå ðåàêöèè ãëþêîçû êðîâè ñî ñïåöèàëüíûìè âåùåñòâàìè, íàíåñåííûìè íà ïîëîñêó. Прибор Accutrend GC, кроме глюкозы, определяет еще и холестерин, ÷òî âàæíî äëÿ íåêîòîðûõ áîëüíûõ, èìåþùèõ åãî ïîâûøå-

С А М О К О Н Т Р О Л Ь

32

íèå. Ïðèáîðû Medisense (Optium, Precision Xtra) êðîìå ãëþêîçû, îïðåäåëÿþò åùå è êåòîíîâûå òåëà â êðîâè (ñì. íèæå).  ïðèáîð Ascensia Confirm âñòàâëÿåòñÿ êàðòðèäæ íà 10 èçìåðåíèé Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî íåêîòîðûå ïðèáîðû (One Touch Ultra, Smart Scan) îòêàëèáðîâàíû íà óðîâåíü ãëþêîçû íå â öåëüíîé êðîâè, à â ïëàçìå. Ýòîò óðîâåíü ïðèìåðíî íà 12% âûøå, ïîýòîìó è öåëè ëå÷åíèÿ äëÿ ñàõàðà â êðîâè áóäóò âûøå.

Самоконтроль кетоновых тел

 êàêèõ ñëó÷àÿõ áîëüíîìó íåîáõîäèìî êîíòðîëèðîâàòü êåòîíîâûå òåëà (àöåòîí) â êðîâè èëè â ìî÷å? Ýòî необходимо делать при высоком уровне сахара крови (несколько определений подряд выше 14-15 ммоль/ л), сопутствующих заболеваниях, особенно с повышением температуры, при тошноте и рвоте. Âñå ýòî ïîçâîëÿåò âîâðåìÿ äèàãíîñòèðîâàòü äåêîìïåíñàöèþ ñàõàðíîãî äèàáåòà è ïðåäîòâðàòèòü äèàáåòè÷åñêóþ êîìó. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ êåòîíîâûõ òåë â ìî÷å ñóùåñòâóåò ìíîæåñòâî òåñò-ïîëîñîê, â ÷àñòíîñòè Ketur-Test, Êåòîôàí, Óðèêåò.

Дневник самоконтроля

Ðåçóëüòàòû ñàìîêîíòðîëÿ ñëåäóåò çàíîñèòü â ñïåöèàëüíûé äíåâíèê.

Этот дневник слу жит основой для самостоятельного лечения и его последующего обсуждения с врачом. Îïðåäåëÿÿ ñàõàð ïîñòîÿííî â ðàçíîå âðåìÿ â òå÷åíèå ñóòîê, îáó÷åííûé áîëüíîé ñàì ìîæåò ìåíÿòü äîçû èíñóëèíà èëè êîððåêòèðîâàòü ñâîå ïèòàíèå, äîáèâàÿñü ïðèåìëåìûõ çíà÷åíèé ñàõàðà êðîâè, ïîçâîëÿþùèõ ïðåäîòâðàòèòü â áóäóùåì ðàçâèòèå òÿæåëûõ îñëîæíåíèé è ñäåëàòü äèàáåò «îáðàçîì æèçíè». Ó áîëüíîãî ñàõàðíûì äèàáåòîì 1 òèïà ñòðóêòóðà äíåâíèêà ïðåäóñìàòðèâàåò íàëè÷èå íåñêîëüêèõ îáÿçàòåëüíûõ ðàçäåëîâ: çíà÷åíèÿ

Кроме определения сахара в домашних условиях, для объек тивной оценки компенсации заболевания необходимо периодически определять в лаборатории такой параметр, как гликированный (гликозилированный) гемоглобин (HbA1 или HbA1c). Ýòî î÷åíü ïîëåçíûé ïîêàçàòåëü, ïîñêîëüêó îí îòðàæàåò (íî íå ðàâåí åìó ïî çíà÷åíèþ!) óñðåäíåííûé óðîâåíü ñàõàðà êðîâè çà 2-3 ïðåäøåñòâóþùèõ ìåñÿöà. Åñëè åãî çíà÷åíèå íå ïðåâûøàåò âåðõíþþ ãðàíèöó íîðìû â äàííîé ëàáîðàòîðèè (â ðàçíûõ ëàáîðàòîðèÿõ íîðìû ìîãóò íåìíîãî ðàçëè÷àòüñÿ, îáû÷íî âåðõíÿÿ åå ãðàíèöà ðàâíà 6-6,5%) áîëåå ÷åì íà 1, ìîæíî ñ÷èòàòü, ÷òî â òå÷åíèå óêàçàííîãî ïåðèîäà ñàõàð êðîâè áûë áëèçîê ê óäîâëåòâîðèòåëüíîìó óðîâíþ. Êîíå÷íî, åùå ëó÷øå, åñëè è ýòîò ïîêàçàòåëü ó áîëüíîãî äèàáåòîì ïîëíîñòüþ óêëàäûâàåòñÿ â íîðìó äëÿ çäîðîâûõ ëþäåé. Уровень гликированного гемоглобина имеет смысл определять в дополнение к самоконтролю сахара крови не чаще 1 раза в 3 месяца. Íèæå ïðåäñòàâëåíî ñîîòâåòñòâèå óðîâíÿ ãëèêèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà HbA1c óðîâíþ ñðåäíåñóòî÷íîãî ñàõàðà êðîâè çà ïðåäøåñòâóþùèå 3 ìåñÿöà.

Гликированный гемоглобин

HbA1c 3,0% 3,5% 4,0% 4,5% 5,0% 5,5% 6,0%

Средний уровень сахара крови 0,8 ììîëü/ë 1,7 ììîëü/ë 2,6 ììîëü/ë 3,6 ììîëü/ë 4,4 ììîëü/ë 5,4 ììîëü/ë 6,3 ììîëü/ë

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

ñàõàðà êðîâè, äîçû ââîäèìîãî èíñóëèíà, êîëè÷åñòâà õëåáíûõ åäèíèö (ñì. â ãëàâå, ïîñâÿùåííîé ïèòàíèþ).  ãðàôå «ïðèìå÷àíèÿ» ìîãóò áûòü îòðàæåíû ãèïîãëèêåìèè, ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ, ôèçè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü, íàëè÷èå àöåòîíà, óðîâåíü àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è ò.ä. Ïðè êàæäîì ïîñåùåíèè ýíäîêðèíîëîãà âàì ñëåäóåò ïîêàçûâàòü åìó äíåâíèê ñàìîêîíòðîëÿ è îáñóæäàòü âîçíèêàþùèå ïðîáëåìû.  Ïðèëîæåíèè â êîíöå ýòîé êíèãè âû ìîæåòå íàéòè ñòðàíè÷êó èç äíåâíèêà ñàìîêîíòðîëÿ áîëüíîãî ñàõàðíûì äèàáåòîì 1 òèïà.

33

С А М О К О Н Т Р О Л Ь

34

6,5% 7,0% 7,5% 8,0% 8,5% 9,0% 9,5% 10,0% 10,5% 11,0% 11,5% 12,0% 12,5% 13,0% 13,5% 14,0% 14,5% 15,0%

7,2 8,2 9,1 10,0 11,0 11,9 12,8 13,7 14,7 15,6 16,5 17,4 18,4 19,3 20,2 21,1 22,1 23,0

ììîëü/ë ììîëü/ë ììîëü/ë ììîëü/ë ììîëü/ë ììîëü/ë ììîëü/ë ììîëü/ë ììîëü/ë ììîëü/ë ììîëü/ë ììîëü/ë ììîëü/ë ììîëü/ë ììîëü/ë ììîëü/ë ììîëü/ë ììîëü/ë

Питание Нужна ли диета?

Èìåÿ ðÿä îáùèõ öåëåé (óñòðàíåíèå ñèìïòîìîâ âûñîêîãî ñàõàðà êðîâè, ñâåäåíèå äî ìèíèìóìà ðèñêà ãèïîãëèêåìèé, ïðîôèëàêòèêà îñëîæíåíèé), ïóòè ëå÷åíèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà 1 è 2 òèïà ñóùåñòâåííî ðàçëè÷àþòñÿ. Îñíîâíîé ìåòîä ëå÷åíèÿ ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå 2 òèïà – íîðìàëèçàöèÿ ìàññû òåëà ñ ïîìîùüþ íèçêîêàëîðèéíîé äèåòû è ïîâûøåíèÿ ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå 1 òèïà, âîçíèêíîâåíèå êîòîðîãî ñâÿçàíî ñ ãèáåëüþ áåòà-êëåòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è èíñóëè-

П И Т А Н И Е

36

íîâîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, îñíîâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ñëóæèò çàìåñòèòåëüíàÿ èíñóëèíîòåðàïèÿ, à äèåòè÷åñêèå îãðàíè÷åíèÿ, ñîãëàñíî ñîâðåìåííûì âîççðåíèÿì, íîñÿò âñïîìîãàòåëüíûé õàðàêòåð è äîëæíû äàâàòüñÿ ëèøü â òîé ìåðå, â êàêîé èíñóëèíîòåðàïèÿ îòëè÷àåòñÿ îò âûðàáîòêè èíñóëèíà ó çäîðîâîãî ÷åëîâåêà. Îñíîâîïîëàãàþùèå ïðèíöèïû òðàäèöèîííîé äèåòîòåðàïèè ñàõàðíîãî äèàáåòà 1 òèïà â ïîñëåäíèå ãîäû ïîäâåðãàþòñÿ êðèòè÷åñêîìó ïåðåñìîòðó. Îäèí èç ïðèíöèïîâ òðàäèöèîííîé äèåòû – ðåêîìåíäàöèÿ ïîòðåáëÿòü åæåäíåâíî ñòðîãî îïðåäåëåííîå, îäèíàêîâîå êîëè÷åñòâî êàëîðèé. Êàæäîìó áîëüíîìó ïðåäïèñûâàëàñü ñóòî÷íàÿ ïîòðåáíîñòü â êàëîðèÿõ ñ ó÷åòîì «èäåàëüíîãî âåñà». Ýòî íå èìååò ñìûñëà è íåâîçìîæíî ïî ñëåäóþùèì ïðè÷èíàì: à) у здоровых лиц с нормальным весом баланс между потреблением и расходом энергии в разные дни сильно колеблется. Ðàñõîä ýíåðãèè ó çäîðîâûõ ëèö íåïîñòîÿíåí, ïîñêîëüêó íåïîñòîÿííà èõ ôèçè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü. Ñëåäîâàòåëüíî, åñëè ïðåäïèñûâàòü áîëüíîìó ñàõàðíûì äèàáåòîì 1 òèïà êàêîé-ëèáî çàäàííûé ðàöèîí ñ åæåäíåâíûì ïîòðåáëåíèåì ôèêñèðîâàííîãî, îäèíàêîâîãî êîëè÷åñòâà êàëîðèé, òî äëÿ ïîääåðæàíèÿ íîðìàëüíîãî âåñà ïðèøëîñü áû ðåêîìåíäîâàòü åìó è ñòîëü æå çàäàííûé, ñòðîãèé ïëàí ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè íà êàæäûé äåíü, ÷òî àáñîëþòíî íåðåàëüíî. á) у больных сахарным диабетом 1 типа с нормальным весом регуляция аппетита не отличается от таковой у здоровых лиц. Òî, ÷òî èì èíîãäà ïðèõîäèòñÿ âûíóæäåííî åñòü äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ãèïîãëèêåìèé äàæå â îòñóòñòâèå àïïåòèòà, ÷àùå âñåãî ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì íå âïîëíå àäåêâàòíîé èíñóëèíîòåðàïèè.

Усовершенствование режимов инсулинотерапии и самоконтроль обмена веществ по уровню сахара в крови дают больному возможность регулировать потребление пищи только в зависимости от чувства голода и насыщения, подобно здоровым людям.

Âñå ïèùåâûå ïðîäóêòû ñîñòîÿò èç òðåõ êîìïîíåíòîâ: áåëêîâ, æèðîâ è óãëåâîäîâ. Âñå îíè îáëàäàþò êàëîðèéíîñòüþ, íî íå âñå ïîâûøàþò ñàõàð êðîâè. Îäíàêî áîëüíûå ÷àñòî ïóòàþò ýòè ïîíÿòèÿ. Òðàäèöèîííî â äèåòå áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì 1 òèïà ïðèíÿòî îãðàíè÷èâàòü ñîäåðæàíèå æèðîâ, ïîñêîëüêó ýòî ÿêîáû óëó÷øàåò ñîñòîÿíèå êîìïåíñàöèè. Íî èçó÷åíèå âëèÿíèÿ êàëîðèéíîñòè ïèùè íà ïîòðåáíîñòü â èíñóëèíå ïîêàçàëî, ÷òî ðåçêîå óìåíüøåíèå êàëîðèéíîñòè çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ ñîäåðæàíèÿ æèðîâ íå îòðàæàåòñÿ íà ïîòðåáíîñòè â èíñóëèíå. Ýòè äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî áûòóþùåå ñðåäè ìíîãèõ ìíåíèå î ñàõàðîïîâûøàþùåì äåéñòâèè æèðîâ ïèùè íåâåðíî. È óæ òåì áîëåå íåãðàìîòíîé ÿâëÿåòñÿ ðåêîìåíäàöèÿ îãðàíè÷åíèÿ æèðîâ «äëÿ òîãî, ÷òîáû íå ïîÿâèëñÿ àöåòîí». Ìåõàíèçì ïîÿâëåíèÿ àöåòîíà ó áîëüíîãî ñàõàðíûì äèàáåòîì êðîåòñÿ òîëüêî â íåäîñòàòêå èíñóëèíà (ñì. ãëàâó «Îáùåå ïîíÿòèå î äèàáåòå»). Òî÷íî òàêæå è áåëêè íå îáëàäàþò ñóùåñòâåííûì ñàõàðîïîâûøàþùèì äåéñòâèåì. Èç âñåãî âûøåèçëîæåííîãî ñëåäóåò, ÷òî áîëüíîé ñàõàðíûì äèàáåòîì 1 òèïà ìîæåò ïîòðåáëÿòü áåëêè è æèðû â òàêîì æå êîëè÷åñòâå êàê çäîðîâûé ÷åëîâåê, â çàâèñèìîñòè îò ñâîåãî àïïåòèòà, ïðèâû÷åê è ò.ä., íî ïðè óñëîâèè íîðìàëüíîãî âåñà òåëà. Èíôîðìàöèþ î òîì, ÷òî íåîáõîäèìî äåëàòü ïðè èçáûòî÷íîì âåñå, ìîæíî íàéòè â îäíîì èç ðàçäåëîâ ýòîé ãëàâû.

Т И П А 1 Д И А Б Е Т

(ñáàëàíñèðîâàííîìó ïî êàëîðèéíîñòè è ñîäåðæàíèþ îñíîâíûõ ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ). Åäèíñòâåííîå îòëè÷èå â òîì, ÷òî ââåäåííûé èíñóëèí «íå çíàåò», êîãäà è ñêîëüêî âû åäèòå. Ïîýòîìó âû ñàìè äîëæíû ïîçàáîòèòüñÿ î òîì, ÷òîáû äåéñòâèå èíñóëèíà ñîîòâåòñòâîâàëî ïèòàíèþ. Ñëåäîâàòåëüíî, âàì íåîáõîäèìî çíàòü, êàêàÿ ïèùà ïîâûøàåò ñàõàð êðîâè.

С А Х А Р Н Ы Й

Итак, в целом рацион питания больного сахарным диабетом 1 типа соответствует полноценному здоровому рациону питания

Белки и жиры

37

П И Т А Н И Е

Углеводы

Ðåàëüíûì ñàõàðîïîâûøàþùèì äåéñòâèåì îáëàäàþò ëèøü óãëåâîäû. Íî ýòî íå çíà÷èò, ÷òî èõ íóæíî îãðàíè÷èâàòü. Ýòî çíà÷èò, ÷òî óãëåâîäû íóæíî ó÷èòûâàòü, ÷òîáû ïðàâèëüíî ðàññ÷èòàòü äîçó èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ. Êàêàÿ ïèùà ñîäåðæèò óãëåâîäû? Ýòî ëåãêî çàïîìíèòü: áîëüøèíñòâî ðàñòèòåëüíûõ ïðîäóêòîâ, à èç æèâîòíûõ – òîëüêî æèäêèå ìîëî÷íûå ïðîäóêòû. Âàì âàæíî çíàòü, ïîâûøàåòñÿ ëè ñàõàð êðîâè ïîñëå òåõ èëè èíûõ ïðîäóêòîâ, è

åñëè äà, òî íàñêîëüêî. Åñòü òàêèå âèäû óãëåâîäíûõ ïðîäóêòîâ, ïîñëå êîòîðûõ ñàõàð êðîâè ëèáî íå ïîâûøàåòñÿ ñîâñåì, ëèáî ïîâûøàåòñÿ íåíàìíîãî. Äðóãàÿ ïèùà âûçûâàåò áîëåå âûñîêèé èëè äëèòåëüíûé ïîäúåì ñàõàðà êðîâè.  çàâèñèìîñòè îò ýòîãî ïðîäóêòû äåëÿòñÿ íà: 1) «ñâîáîäíûå» óãëåâîäñîäåðæàùèå ïðîäóêòû; 2) óãëåâîäñîäåðæàùèå ïðîäóêòû, êîòîðûå íóæíî ïîäñ÷èòûâàòü.

38

«Свободными», т. е. слабо повышающими сахар крови, являются почти все виды овощей в обычных количествах. Ïîäñ÷èòûâàòü ïðèäåòñÿ êàðòîôåëü è êóêóðóçó. Òàêèì îáðàçîì, áåç ïîäñ÷åòà ìîæíî åñòü êàïóñòó, ñàëàò, ïåòðóøêó, óêðîï, ðåäèñ, ðåïó, êàáà÷êè, áàêëàæàíû, òûêâó, ïåðåö è ò.ä. Ñðåäè ïðîäóêòîâ ýòîé ãðóïïû íàèáîëüøåå êîëè÷åñòâî óãëåâîäîâ ñîäåðæèòñÿ â áîáîâûõ (ôàñîëü, áîáû, ãîðîõ), ìîðêîâè è ñâåêëå, îäíàêî ïîäúåì ñàõàðà êðîâè ïîñëå íèõ íå î÷åíü áîëüøîé. Ïîýòîìó, åñëè âû åäèòå èõ â óìåðåííûõ êîëè÷åñòâàõ (íà ãàðíèð, íå áîëåå 200 ã.), èõ òîæå ìîæíî íå ïîäñ÷èòûâàòü. Углеводы, требующие подсчета, делятся на 5 основных групп: 1) зерновые (злаковые) – õëåá è õëåáîáóëî÷íûå èçäåëèÿ, ìàêàðîííûå èçäåëèÿ, êðóïû, êóêóðóçà; 2) фрукты; 3) некоторые овощи (картофель); 4) молоко и жидкие молочные продукты; 5) продукты, содержащие чистый сахар, òàê íàçûâàåìûå ëåãêîóñâîÿåìûå óãëåâîäû.

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

Ïî ñâîåìó ñòðîåíèþ óãëåâîäû ìîæíî ðàçäåëèòü íà ïðîñòûå è ñëîæíûå. Ïåðâûå èìåþò î÷åíü ïðîñòóþ õèìè÷åñêóþ ôîðìóëó, ïîýòîìó áûñòðî âñàñûâàþòñÿ â êèøå÷íèêå è óæå ÷åðåç 10 ìèíóò íà÷èíàþò ïîâûøàòü ñàõàð êðîâè. К простым углеводам относятся: 1) глюкоза (виноградный сахар) – åñòü âî ôðóêòàõ, ìåäå, êàê ìåäèöèíñêèé ïðåïàðàò; 2) фруктоза (фруктовый сахар) – åñòü âî ôðóêòàõ, ìåäå, â ÷èñòîì âèäå êàê ñàõàðîçàìåíèòåëü; 3) сахароза (пищевой сахар) – åñòü â îáû÷íîì ñàõàðå è èçäåëèÿõ ñ åãî äîáàâëåíèåì, âî ôðóêòàõ; 4) лактоза (молочный сахар) – åñòü â ìîëî÷íûõ ïðîäóêòàõ; 5) мальтоза (солодовый сахар) – åñòü â ïèâå.

Простые и сложные углеводы

Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ñàìè ïî ñåáå ïðîñòûå óãëåâîäû ÿâëÿþòñÿ ëåãêîóñâîÿåìûìè, êîíêðåòíûå ïðîäóêòû ñ èõ ñîäåðæàíèåì íåîáÿçàòåëüíî áóäóò áûñòðî ïîâûøàòü ñàõàð. Äåëî â òîì, ïðîöåññ âñàñûâàíèÿ óãëåâîäîâ ìîæåò çàìåäëÿòü íàëè÷èå â ïðîäóêòå êëåò÷àòêè (íàïðèìåð, âî ôðóêòàõ), áåëêà è æèðà (íàïðèìåð, ìîëî÷íûå ïðîäóêòû). Òàêèì îáðàçîì, ÿáëîêî áóäåò ïîâûøàòü ñàõàð ìåäëåííî,

39

Строение простых и сложных углеводов

П И Т А Н И Е

à ñîê èç íåãî – áûñòðî. Ïîýòîìó, â îñíîâíîì, ê äåéñòâèòåëüíî ëåãêîóñâîÿåìûì óãëåâîäàì îòíîñèòñÿ îáû÷íûé ñàõàð è èçäåëèÿ ñ åãî äîáàâëåíèåì. Сложные углеводы также называют крахмалами. Êðàõìàë – ýòî äëèííàÿ öåïî÷êà, ñîñòîÿùàÿ èç ìíîæåñòâà ìîëåêóë ãëþêîçû (ñì. ðèñóíîê). Äëÿ òîãî ÷òîáû ãëþêîçà âñîñàëàñü â êèøå÷íèêå, êðàõìàë äîëæåí ðàñùåïèòüñÿ. Èìåííî ïîýòîìó òàêèå óãëåâîäû ïîâûøàþò ñàõàð ìåäëåííî, ïðèìåðíî ÷åðåç 30 ìèíóò. Сложные углеводы содержатся во всех злаках и картофеле.

Âû õîòèòå ïèòàòüñÿ ðàçíîîáðàçíî? Äëÿ ýòîãî íóæíî íàó÷èòüñÿ çàìåíÿòü îäíè áëþäà, ñîäåðæàùèå óãëåâîäû, äðóãèìè, íî òàê, ÷òîáû ñàõàð êðîâè ïðè ýòîì êîëåáàëñÿ íåçíà÷èòåëüíî. Òàêóþ çàìåíó ëåãêî äåëàòü ñ ïîìîùüþ ñèñòåìû õëåáíûõ åäèíèö (ÕÅ). Одна хлебная единица равна количеству продукта, содержащего 10-12 граммов углеводов, íàïðèìåð îäíîìó êóñêó õëåáà.  Ïðèëîæåíèè â êîíöå ýòîé êíèãè âû ìîæåòå íàéòè òàáëèöó õëåáíûõ åäèíèö. Õîòÿ åäèíèöà íîñèò íàçâàíèå «õëåáíàÿ», âûðàçèòü â íèõ ìîæíî íå òîëüêî êîëè÷åñòâî õëåáà, íî è ëþáûõ äðóãèõ óãëåâîäñîäåðæàùèõ ïðîäóêòîâ. Çíàÿ, ñêîëüêî ÕÅ ñîäåðæèòñÿ â îäíîì ïðîäóêòå, åãî ëåãêî ìîæíî çàìåíèòü íà äðóãîé ïðîäóêò ïðè óñëîâèè, ÷òî â íåì ñîäåðæèòñÿ ñòîëüêî æå ÕÅ. Íàïðèìåð, 1 ÕÅ ñîäåðæèò îäèí àïåëüñèí ñðåäíåé âåëè÷èíû, èëè 1 ñòàêàí ìîëîêà, èëè 2 ñòîëîâûå ëîæêè êàøè ñ ãîðêîé. Óäîáñòâî ñèñòåìû ÕÅ çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî áîëüíîìó íåò íåîáõîäèìîñòè âçâåøèâàòü ïðîäóêòû íà âåñàõ äëÿ âû÷èñëåíèÿ óãëåâîäîâ ñ òî÷íîñòüþ äî 1 ã, à äîñòàòî÷íî îöåíèòü ýòî êîëè÷åñòâî âèçóàëüíî – ñ ïîìîùüþ óäîáíûõ äëÿ âîñïðèÿòèÿ îáúåìîâ (êóñîê, ñòàêàí, øòóêà, ëîæêà è ò.ä.). Òåì áîëåå, ÷òî ñîñòàâ ïðîäóêòîâ, ïðåäñòàâëåííûé â ðàçëè÷íûõ ïîñîáèÿõ, íà ñàìîì äåëå çíà÷èòåëüíî âàðüèðóåòñÿ, òî åñòü îäíî è òî æå êîëè÷åñòâî ïðîäóêòà ìîæåò ñîäåðæàòü ðàçíîå êîëè÷åñòâî òåõ èëè èíûõ ñîñòàâíûõ êîìïîíåíòîâ, ïðè÷åì ýòà ðàçíèöà áûâàåò äîâîëüíî ñóùåñòâåííîé. Ñëó÷àåòñÿ, ÷òî â îäíîé òàáëèöå íàïèñàíî: 1 ÕÅ áðóñíèêè – 120 ã, à â äðóãîé – 160 ã, èëè 1 ÕÅ êàðòîôåëÿ – 70 ã, à â äðóãîé – 85 ã.  ëþáîé òàáëèöå

Система хлебных единиц

40

критерием адекватности дозы инсулина относительно съеденной пищи служат хорошие показатели сахара крови. Çíàÿ, ñêîëüêî ÕÅ âû ñîáèðàåòåñü ñúåñòü çà ïðèåì, èçìåðèâ ñàõàð êðîâè äî åäû, âû ìîæåòå ââåñòè ñîîòâåòñòâóþùóþ äîçó èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ, è çàòåì ïðîâåðèòü ñàõàð êðîâè ïîñëå åäû.

Õîòåëîñü áû ñêàçàòü íåñêîëüêî ñëîâ î áûòóþùèõ ñðåäè áîëüíûõ äèàáåòîì çàáëóæäåíèÿõ îòíîñèòåëüíî âëèÿíèÿ íà ñàõàð êðîâè òåõ èëè èíûõ ïðîäóêòîâ. Òàê, î÷åíü ÷àñòî áîëüíûå ñ÷èòàþò, ÷òî ìîæíî åñòü òîëüêî ÷åðíûé õëåá. Êàê âû âèäèòå èç òàáëèöû ÕÅ, ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé â ñîäåðæàíèè óãëåâîäîâ â áåëîì è ÷åðíîì õëåáå íåò. Òî æå ñàìîå êàñàåòñÿ è ãðå÷íåâîé êàøè – ïðîäóêòà, êîòîðûé íà ïðîòÿæåíèè äåñÿòèëåòèé ïî÷åìó-òî ñ÷èòàëñÿ ëå÷åáíûì äëÿ áîëüíûõ äèàáåòîì. Äîñòàòî÷íî ïîñìîòðåòü íà òàáëèöó, ÷òîáû ïîíÿòü, ÷òî ãðå÷íåâàÿ êàøà íå îòëè÷àåòñÿ ñóùåñòâåííî îò äðóãèõ êðóï. Ñîäåðæàíèå æå â íåé áîëüøîãî êîëè÷åñòâà êàêèõ-òî ïîëåçíûõ âåùåñòâ (æåëåçà, âèòàìèíîâ) íèêàêîãî îòíîøåíèÿ ê ñàõàðíîìó äèàáåòó íå èìååò. Îòñþäà ïîíÿòíûìè ñòàíîâÿòñÿ òå ñëó÷àè, êîãäà ÷åëîâåê âåðèò, ÷òî ñîáëþäàåò äèåòó, ïîòîìó ÷òî åñò ãðå÷íåâóþ êàøó, è óäèâëÿåòñÿ òîìó, ÷òî öèôðû ñàõàðà êðîâè îñòàþòñÿ âûñîêèìè. Òàêàÿ æå ñèòóàöèÿ âîçíèêàëà è ñ ôðóêòàìè: áîëüíîìó ðàçðåøàëè åñòü òîëüêî çåëåíûå êèñëûå ÿáëîêè, õîòÿ èçâåñòíî, ÷òî ñîäåðæàíèå óãëåâîäîâ â ðàçíûõ ñîðòàõ ÿáëîê ïðèìåðíî îäèíàêîâîå. Òàêèì îáðàçîì, äëÿ áîëüíîãî ñàõàðíûì äèàáåòîì 1 òèïà, íàõîäÿùåãîñÿ íà ïðàâèëüíîì ðåæèìå èíñóëèíîòåðàïèè ãëàâíûì ÿâëÿåòñÿ íå ÷òî åñòü, à ïðàâèëüíî ïîäñ÷èòàòü ñîäåðæàíèå óãëåâîäîâ â ïèùå.

Т И П А 1 Д И А Б Е Т

Ó÷èòûâàÿ èçëîæåííîå, ìîæíî ñäåëàòü âûâîä, ÷òî наилучшим практическим

С А Х А Р Н Ы Й

äàíû ëèøü ïðèáëèçèòåëüíûå ñâåäåíèÿ, êàêîå êîëè÷åñòâî ïðîäóêòà ñîäåðæèò 1 ÕÅ.

Отдавать ли предпочтение каким0то продуктам?

41

П И Т А Н И Е

Ïðèãîòîâëåíèå ïèùè è âèäû êóëèíàðíîé îáðàáîòêè ïðè äèàáåòå ìîãóò áûòü ëþáûìè, ðàçðåøàåòñÿ è ïðèìåíåíèå ïðèïðàâ, êîòîðûå ïî âêóñó áîëüíîìó. Ðåêîìåíäàöèè ãîòîâèòü íà ïàðó, èçáåãàòü æàðåíîãî, îñòðîãî è ò.ä. äîëæíû äàâàòüñÿ òîëüêî òåì áîëüíûì, ó êîòîðûõ, ïîìèìî äèàáåòà, èìåþòñÿ çàáîëåâàíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà èëè íà ôîíå äëèòåëüíîé äåêîìïåíñàöèè äèàáåòà èìåþòñÿ âûðàæåííûå ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè. Ïî ìåðå óëó÷øåíèÿ êîìïåíñàöèè è íîðìàëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ ïå÷åíè íåîáõîäèìîñòü â äîïîëíèòåëüíûõ äèåòè÷åñêèõ îãðàíè÷åíèÿõ îòïàäàåò.

Ìîæíî ëè åñòü ñëàäîñòè áîëüíîìó íà èíñóëèíå? Ðàíåå ðàñïðî ñò ðà íåí íûå ðå êî ìåí äà öèè î ïîëíîì çàïðåòå ñëàäêîãî êàê ãëàâíîì êîìïîíåíòå äèàáåòè÷åñêîé äèåòû, íà ñàìîì äåëå íå èìåþò áîëüøîãî ñìûñëà. Åñëè âû äåëàåòå èíúåêöèè ïåðåä êàæäûì ïðèåìîì ïèùè, òî ïåðåä åäîé â êðîâè âñåãäà èìååòñÿ äîñòàòî÷íî èíñóëèíà.  ýòîì ñëó÷àå âû èíîãäà ìîæåòå ïîçâîëèòü ñåáå íåìíîãî ìîðîæåíîãî èëè êóñî÷åê òîðòà íà äåñåðò. Äàâíî óæå áûëî äîêàçàíî, ÷òî õîðîøî îáó÷åííûå áîëüíûå äèàáåòîì, êîòîðûå ÷àñòî (íåñêîëüêî ðàç â äåíü) èçìåðÿþò ñàõàð êðîâè è ïðàâèëüíî èçìåíÿþò äîçó èíñóëèíà, ìîãóò ñúåñòü íåìíîãî ñëàäîñòåé, ïîäñ÷èòàâ èõ êîëè÷åñòâî â õëåáíûõ åäèíèöàõ.

Легкоусвояемые углеводы

42 Êàêèå æå ñóùåñòâóþò îãðàíè÷åíèÿ â ïèòàíèè ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì 1 òèïà: 1) Не рекомендуется съедать на каждый прием пищи более 7-8 ХЕ. 2) Запрещены для больных сладости в жидком виде (ëèìîíàä, ÷àé ñ ñàõàðîì, ôðóêòîâûå ñîêè è ò.ä.). Íî ýòà ïðîáëåìà ëåãêî ðåøàåòñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ñàõàðîçàìåíèòåëåé. 3) Необходимость заранее запланировать количество хлебных единиц, ïîñêîëüêó èíñóëèí ââîäèòñÿ äî åäû.

Ограничения в питании

Âñå âûøåèçëîæåííûå ïðàâèëà «ñâîáîäíîãî» ïèòàíèÿ âîçìîæíû òîëüêî ïðè óñëîâèè íîðìàëüíîãî âåñà. Если же у вас возникла проблема избыточного веса, принципы питания придется несколько изменить. Êàê æå äîáèòüñÿ ñíèæåíèÿ âåñà è â äàëüíåéøåì ïîääåðæàòü ðåçóëüòàò? ×òîáû ïîõóäåòü, íàäî ìåíüøå åñòü. Êàçàëîñü áû,

Если у вас избыточный вес

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

Îáùåïðèçíàííîå ïðàâèëî òðàäèöèîííîé äèåòîòåðàïèè ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå 1 òèïà – прием пищи 5-6 раз в день небольшими порциями. Ýòà íåîáõîäèìîñòü äèêòîâàëàñü ñòðåìëåíèåì ïðèñïîñîáèòü ïèòàíèå ê äåéñòâèþ èíñóëèíà ïðîäëåííîãî äåéñòâèÿ, òàê êàê ïðè ïðîïóñêå ïðèåìà ïèùè âîçìîæíà ãèïîãëèêåìèÿ, à ïðè ïîòðåáëåíèè áîëüøîãî êîëè÷åñòâà óãëåâîäîâ – ïèêîâîå ïîâûøåíèå ñàõàðà êðîâè, êîòîðîå íå êîìïåíñèðóåòñÿ äåéñòâèåì ïðîäëåííîãî èíñóëèíà. Åñëè æå ââîäèòü ïåðåä îñíîâíûìè ïðèåìàìè ïèùè èíñóëèí êîðîòêîãî äåéñòâèÿ, ñîîòâåòñòâåííî óìåíüøèâ äîçó ïðîäëåííîãî ïðåïàðàòà, ìîæíî ñîêðàòèòü ÷èñëî ïðèåìîâ ïèùè è óìåíüøèòü ðèñê ãèïîãëèêåìèé â ïðîìåæóòêàõ ìåæäó åäîé. Ïîäâîäÿ èòîãè âûøåñêàçàííîìó, ìîæíî çàêëþ÷èòü, ÷òî больные сахарным диабетом 1 типа, при соответствующем обучении, хотят и могут приблизить свое питание к питанию здорового человека. Ïîëîæåíèÿ æå òðàäèöèîííîé äèåòû, íîñÿ çàïðåòèòåëüíûé õàðàêòåð, ñ îäíîé ñòîðîíû, ñîçäàþò ó áîëüíîãî íåãàòèâíîå îòíîøåíèå ê ñâîåìó çàáîëåâàíèþ, òðåáóþò îòêàçà îò ñëîæèâøèõñÿ ïðèâû÷åê è âêóñîâ, ñóùåñòâåííîãî èçìåíåíèÿ ñòèëÿ æèçíè (è êàê ñëåäñòâèå, ïðèâîäÿò ê îòêàçó îò âûïîëíåíèÿ êàêèõ-ëèáî ðåêîìåíäàöèé âîîáùå), à ñ äðóãîé ñòîðîíû, ïðàêòè÷åñêè òðóäíîâûïîëíèìû èç-çà ñâîåé ÷ðåçâû÷àéíîé çàïóòàííîñòè. Ñíÿòèå çàïðåòîâ ïî ïèòàíèþ ïîçâîëÿåò çíà÷èòåëüíî ïîâûñèòü «êà÷åñòâî æèçíè» áîëüíûõ. Åùå ðàç õîòèì íàïîìíèòü, ÷òî такое питание может осуществлять только обученный больной, проводящий самоконтроль и находящийся на многократных инъекциях инсулина.

Режим питания

43

П И Т А Н И Е

êòî æå ýòîãî íå ïîíèìàåò? Îäíàêî íà äåëå ìíîãèå ôîðìóëèðóþò äëÿ ñåáÿ ïðîáëåìó èíà÷å: ÷òî áû òàêîå ñúåñòü, ÷òîáû ïîõóäåòü? Íàäî ñêàçàòü, ÷òî êàêèõ-òî ñïåöèôè÷åñêèõ ïðîäóêòîâ äëÿ ïîõóäàíèÿ íå ñóùåñòâóåò. Íåò â íàñòîÿùåå âðåìÿ è ìåäèêàìåíòîçíûõ ïðåïàðàòîâ, êîòîðûå ñàìè ïî ñåáå, áåç ñîáëþäåíèÿ äèåòû, ìîãëè áû îáåñïå÷èòü âûñîêîýôôåêòèâíîå è ïîëíîñòüþ áåçîïàñíîå ñíèæåíèå âåñà. Åäèíñòâåííî íàäåæíûé ïóòü – îãðàíè÷åíèå ïîñòóïëåíèÿ â îðãàíèçì ýíåðãèè (îíà îáîçíà÷àåòñÿ â êàëîðèÿõ), òî åñòü ñîáëþäåíèå íèçêîêàëîðèéíîé äèåòû. Âîçíèêàþùèé â ðåçóëüòàòå äåôèöèò ýíåðãèè ïðèâîäèò ê òîìó, ÷òî ýíåðãåòè÷åñêèå çàïàñû, «çàêîíñåðâèðîâàííûå» â æèðîâîé òêàíè, êîòîðàÿ êàê ðàç è ñîñòàâëÿåò ëèøíèå êèëîãðàììû âåñà, áóäóò òðàòèòüñÿ íà ðàçëè÷íûå íóæäû îðãàíèçìà è âåñ îáÿçàòåëüíî ñíèçèòñÿ. Íîñèòåëÿìè ýíåðãèè â íàøåé ïèùå ÿâëÿþòñÿ òðè åå êîìïîíåíòà: áåëêè, æèðû è óãëåâîäû (ñì. ðèñóíîê). Ñàìûìè êàëîðèéíûìè èç íèõ ÿâëÿþòñÿ æèðû: îíè ñîäåðæàò â äâà ñ ëèøíèì ðàçà áîëüøå ýíåðãèè (9 êêàë â 1 ã) ïî ñðàâíåíèþ ñ áåëêàìè è óãëåâîäàìè (4 êêàë â 1 ã).

44

Калорийность пищевых компонентов

Ïðèäàòü ïèùå ñëàäêèé âêóñ áåç ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ ñàõàðà êðîâè ïîçâîëÿþò ñàõàðîçàìåíèòåëè. Íî ðå÷ü â ýòîì ñëó÷àå èäåò òîëüêî î íåêàëîðèéíûõ çàìåíèòåëÿõ ñàõàðà: сахарин, аспартам, цикламат, ацесульфам К. Íàçâàíèÿ, êîòîðûå ìû ïðèâåëè – ìåæäóíàðîäíûå, îáîçíà÷àþùèå ñîáñòâåííî ñîäåðæàùååñÿ â íèõ âåùåñòâî. Òîðãîâûå æå (êîììåð÷åñêèå) íàçâàíèÿ îäíèõ è òåõ æå ñàõàðîçàìåíèòåëåé ìîãóò áûòü ðàçëè÷íûìè, íàïðèìåð, øèðîêî ðàñïðîñòðàíåííûé è î÷åíü ïîäõîäÿùèé äëÿ áîëüíûõ äèàáåòîì ñ èçáûòî÷íûì âåñîì «Ñóðåëü» ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé àñïàðòàì, «Ñóêðàçèò» – ñàõàðèí. Áîëüíûì íåîáõîäèìî îáðàùàòü âíèìàíèå íà óêàçàííîå íà óïàêîâêå õèìè÷åñêîå íàçâàíèå ïðåïàðàòà.

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

Но считать точную калорийность каждого продукта вовсе необязательно. Äîñòàòî÷íî áóäåò ðàçäåëèòü âñå ïèùåâûå ïðîäóêòû íà òðè îñíîâíûå ãðóïïû: 1) Наиболее калорийные продукты необходимо исключить или максимально ограничить.  ýòó ãðóïïó âîéäóò ïðîäóêòû, ñîäåðæàùèå ìíîãî æèðà (ìàñëî, â òîì ÷èñëå ðàñòèòåëüíîå!), æèðíîå ìÿñî, ðûáà, êîï÷åíîñòè, êîëáàñíûå èçäåëèÿ, êîæà ïòèöû, êîíñåðâû, ñûð áîëåå 30% æèðíîñòè, ñëèâêè, ñìåòàíà, ìàéîíåç, îðåõè, ñåìå÷êè, ñàõàð è ñëàäîñòè (êîíäèòåðñêèå èçäåëèÿ, êîíôåòû, øîêîëàä, âàðåíüå, äæåì, ìåä, ñëàäêèå íàïèòêè, ìîðîæåíîå), à òàêæå àëêîãîëüíûå íàïèòêè (1 ã ÷èñòîãî ñïèðòà ñîäåðæèò 7 êêàë). 2) Без ограничения можно употреблять продукты, содержащие много воды (Îíà íå äàåò êàëîðèé.).  ýòó ãðóïïó âîéäóò âñå âèäû îâîùåé, çà èñêëþ÷åíèåì êàðòîôåëÿ, ïðèãîòîâëåííûå áåç æèðà, à òàêæå ÷àé, êîôå, íàïèòêè íà ñàõàðîçàìåíèòåëÿõ. 3) Продукты с умеренной калорийностью следует есть умеренно (ïîëîâèíó îò âàøåé ïðèâû÷íîé ïîðöèè).  ýòó ãðóïïó âîéäóò íåæèðíîå ìÿñî, íåæèðíàÿ ðûáà, íåæèðíûå ìîëî÷íûå ïðîäóêòû, ñûðû ìåíåå 30% æèðíîñòè, êàðòîôåëü, êóêóðóçà, çðåëûå áîáîâûå, õëåá è õëåáîáóëî÷íûå èçäåëèÿ, ìàêàðîííûå èçäåëèÿ, êðóïû, ôðóêòû, ÿéöà. Ïðè ýòîì ïîìíèòå, ÷òî уменьшение количества хлебных единиц в суточном рационе повлечет за собой уменьшение дозы вводимого инсулина.

Сахарозаменители

45

П И Т А Н И Е

Íà ýòèõ ñàõàðîçàìåíèòåëÿõ âûïóñêàþò íàïèòêè. Íà èíîñòðàííûõ íàïèòêàõ â íàçâàíèè åñòü ñëîâî light (ëàéò) èëè diet (äèåò). Íà ýòèêåòêå îòå÷åñòâåííûõ íàïèòêîâ ìîæíî íàéòè ôðàçó: íå ñîäåðæèò óãëåâîäîâ. Íàðÿäó ñ íåêàëîðèéíûìè ñàõàðîçàìåíèòåëÿìè â ïðîäàæå èìåþòñÿ òàê íàçûâàåìûå àíàëîãè ñàõàðà: ксилит, сорбит и фруктоза. Õîòÿ îíè äàþò ìåíüøåå ïîâûøåíèå ñàõàðà êðîâè (íàïðèìåð, ôðóêòîçó ñ÷èòàþò ïðèìåðíî çà 1/3 îò îáû÷íûõ óãëåâîäîâ, ò.å. 1 ÕÅ ôðóêòîçû = 30 ã), íî òàê æå áîãàòû êàëîðèÿìè, êàê îáû÷íûå óãëåâîäû (1 ã äàåò ïðèìåðíî 4 êêàë), èç-çà ÷åãî íå ìîãóò áûòü ðåêîìåíäîâàíû áîëüíûì ñ èçáûòêîì âåñà. Ýòîé æå êàòåãîðèè ïàöèåíòîâ íå ñëåäóåò óïîòðåáëÿòü «äèàáåòè÷åñêèå» ïðîäóêòû, ïîñêîëüêó áîëüøèíñòâî èç íèõ ñäåëàíî èìåííî íà êàëîðèéíûõ ñàõàðîçàìåíèòåëÿõ, íàïðèìåð, øîêîëàä, ïå÷åíüå, âàôëè, äæåì.  ëþáîì ñëó÷àå íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî в составе диабетических продуктов есть и обычные углеводы (мука, фруктовая масса и т.д.), поэтому обязательно учитывайте количество ХЕ.

У алкоголя есть специфическое действие при сахарном диабете, если больной получает какие-либо сахароснижающие препараты (инсулин, сахароснижающие таблетки). Оно выражается в способности снизить сахар крови ниже нормальных значений – вызвать гипогликемию, êîòîðàÿ ïîòåíöèàëüíî îïàñíà äëÿ æèçíè. Ïðîèñõîäèò äàííîå ÿâëåíèå âñëåäñòâèå òîãî, ÷òî ñïèðò îáëàäàåò ñâîéñòâîì òîðìîçèòü âûõîä èç ïå÷åíè çàïàñîâ ñàõàðà è îáû÷íàÿ äîçà èíñóëèíà â ýòîì ñëó÷àå îêàçûâàåòñÿ èçáûòî÷íîé. Ê òîìó æå â ñîñòîÿíèè àëêîãîëüíîãî îïüÿíåíèÿ áîëüíîé ìîæåò íå îáðàòèòü âíèìàíèÿ íà ïåðâûå ïðèçíàêè ãèïîãëèêåìèè è íå ïðèíÿòü âîâðåìÿ íåîáõîäèìûõ ìåð ïî åå óñòðàíåíèþ. Ïîýòîìó êàæäûé áîëüíîé ñàõàðíûì äèàáåòîì äîëæåí çíàòü ðÿä îïðåäåëåííûõ âåùåé îá àëêîãîëüíûõ íàïèòêàõ. Ïðèíèìàòü àëêîãîëüíûå íàïèòêè ìîæíî òîëüêî ïðè õîðîøåé êîìïåíñàöèè ñàõàðíîãî äèàáåòà. Èõ íå ñëåäóåò óïîòðåáëÿòü ëèöàì ñ èçáûòî÷íûì âåñîì, ò.ê. îíè îáëàäàþò âûñîêîé êàëîðèéíîñòüþ (ñì. âûøå). Âñå íàïèòêè óñëîâíî ìîæíî ðàçäåëèòü íà äâå îñíîâíûå ãðóïïû.  ïåðâóþ ãðóïïó âîéäóò êðåïêèå àëêîãîëüíûå íàïèòêè, ñîäåðæàíèå ñïèðòà â êîòîðûõ îêîëî 40%, ñàõàðà â íèõ ïðàêòè÷åñêè íåò – âîä-

Алкоголь

46

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

êà, êîíüÿê, âèñêè, äæèí è äð. «Äîçà ðèñêà», ò.å. äîçà, ïðåâûøåíèå êîòîðîé ãðîçèò ðàçâèòèåì ãèïîãëèêåìèè, ñîñòàâëÿåò äëÿ ýòîé ãðóïïû íàïèòêîâ 50-100 ìë. Ñëåäóåò òàêæå ïîìíèòü, ÷òî â êà÷åñòâå çàêóñêè íà ñòîëå îáÿçàòåëüíî äîëæíû ïðèñóòñòâîâàòü ïðîäóêòû, ñîäåðæàùèå óãëåâîäû (õëåá, êàðòîôåëü è ò.ä.). Êî âòîðîé ãðóïïå îòíîñÿò íàïèòêè, â êîòîðûõ ñïèðòà ñîäåðæèòñÿ ìåíüøå, íî çàòî â íèõ ìîæåò áûòü ñàõàð. Èç ýòîé ãðóïïû áîëüíûì ñàõàðíûì äèàáåòîì ðàçðåøàþòñÿ â îñíîâíîì ñóõèå íàïèòêè, âî âñÿêîì ñëó÷àå òå, ãäå ñîäåðæàíèå ñàõàðà íå ïðåâûøàåò 3-5% (30-50 ã/ë). Ýòî áóäóò ðàçëè÷íûå ìàðêè ñóõèõ âèí, ñóõîå øàìïàíñêîå. «Äîçà ðèñêà» ñîñòàâëÿåò äëÿ ýòèõ íàïèòêîâ 150-250 ìë. Òàêèì îáðàçîì, îáÿçàòåëüíî ñëåäóåò îáðàùàòü âíèìàíèå íà èíôîðìàöèþ, ñîäåðæàùóþñÿ íà ýòèêåòêå. Ïðè äèàáåòå îñîáåííî íåæåëàòåëüíû òå àëêîãîëüíûå íàïèòêè, êîòîðûå ìîãóò ñóùåñòâåííî ïîâûñèòü ñàõàð êðîâè: äåñåðòíûå è êðåïëåíûå âèíà, ëèêåðû, íàëèâêè, ñëàäêîå øàìïàíñêîå. Îòäåëüíî ñëåäóåò ñêàçàòü î ïèâå. Ïðè óïîòðåáëåíèè óìåðåííîãî êîëè÷åñòâà ïèâà (íå áîëåå 300 ìë) åãî ìîæíî îòíåñòè â ãðóïïó «ðàçðåøåííûõ» íàïèòêîâ, ò.ê. ñîäåðæàùèåñÿ â íåì óãëåâîäû êàê áû êîìïåíñèðóþòñÿ äåéñòâèåì àëêîãîëÿ, ïîýòîìó ýòî êîëè÷åñòâî óãëåâîäîâ íå ó÷èòûâàåòñÿ ïðè ðàñ÷åòå äîçû èíñóëèíà, èíà÷å ìîæåò âîçíèêíóòü ãèïîãëèêåìèÿ. Ñëåäóåò ïîìíèòü î òàêîé îñîáåííîñòè àëêîãîëüíîé ãèïîãëèêåìèè, êàê åå îòñðî÷åííîñòü. Åñëè âå÷åðîì âû âûïèëè ñëèøêîì ìíîãî ñïèðòíîãî, ãèïîãëèêåìèÿ ìîæåò âîçíèêíóòü íî÷üþ, ïðè÷åì èíîãäà òÿæåëàÿ. Ïîýòîìó ïåðåä ñíîì íåîáõîäèìî îïðåäåëèòü ñàõàð êðîâè è äîïîëíèòåëüíî ñúåñòü ïèùó, ñîäåðæàùóþ óãëåâîäû. Àëêîãîëüíàÿ ãèïîãëèêåìèÿ îñîáî îïàñíà ðàçâèòèåì òÿæåëîé ãèïîãëèêåìèè, ïîñêîëüêó íå ïîìîãàåò ñâîÿ ïå÷åíü, à èç-çà çàïàõà àëêîãîëÿ îêðóæàþùèå îòíîñÿò âñå íà ñ÷åò îïüÿíåíèÿ.  çàêëþ÷åíèå õîòåëîñü áû ñêàçàòü, ÷òî ни в коем случае нельзя, основываясь на гипогликемическом действии алкоголя, заменять им инсулин. Ýòî ñîâåðøåííî íåïðàâèëüíî è ìîæåò ïðèâåñòè ê òÿæåëûì ïîñëåäñòâèÿì. Âåäü, êàê áûëî îïèñàíî âûøå, îí ñíèæàåò ñàõàð â êðîâè âîâñå íå ïóòåì çàìåíû èíñóëèíà, êîòîðîãî íå õâàòàåò ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå 1 òèïà. Ïîýòîìó èñõîäíî âûñîêèé ñàõàð êðîâè èëè ñàõàð êðîâè, ïîâûøàþùèéñÿ ïîñëå ïðèåìà ïèùè, áåç èíñóëèíà àëêîãîëü íèêîãäà íå ïîíèçèò. Ê òîìó æå äåéñòâèå åãî íà ïå÷åíü â öåëîì ñóãóáî îòðèöàòåëüíîå.

47

Инсулинотерапия Äî íà÷àëà 20-õ ãîäîâ XX âåêà ó ìîëîäûõ ëþäåé ñ äèàáåòîì, ò.å. íóæäàþùèõñÿ â èíñóëèíå, íå áûëî íèêàêèõ øàíñîâ ïðîæèòü äîëãî. Îñåíüþ 1921 ã. â ã. Òîðîíòî (Êàíàäà) âðà÷è Ôðåäåðèê Áàíòèíã è ×àðëüç Áåñò âûäåëèëè íåêîå âåùåñòâî èç ïîäæåëóäî÷íûõ æåëåç òåëÿò, êîòîðîå ñíèæàëî ñàõàð êðîâè ó ñîáàê ñ äèàáåòîì. Âïîñëåäñòâèè îíè ïîëó÷èëè Íîáåëåâñêóþ ïðåìèþ, à äåíü ðîæäåíèÿ Áàíòèíãà â íàñòîÿùåå âðåìÿ îòìå÷àåòñÿ êàê Ìåæäóíàðîäíûé äåíü äèàáåòà (14

Открытие инсулина

Ïî ñâîåìó õèìè÷åñêîìó ñòðîåíèþ ãîðìîí èíñóëèí ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé áåëîê, êîòîðûé âûðàáàòûâàåòñÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, òî÷íåå ñêàçàòü â óæå óïîìÿíóòûõ áåòà-êëåòêàõ îñòðîâêîâ è âûäåëÿåòñÿ íåïîñðåäñòâåííî â êðîâü. Íà ðèñóíêå ïîêàçàíà ñòðóêòóðà èíñóëèíà. Îòäåëüíûå êðóæî÷êè – ýòî àìèíîêèñëîòû, èç êîòîðûõ ñîñòîèò ëþáîé áåëîê. Ïåðâûå ïðåïàðàòû èíñóëèíà áûëè æèâîòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ. Èõ ïîëó÷àëè èç ïîäæåëóäî÷íûõ æåëåç ñâèíåé è êðóïíîãî ðîãàòîãî ñêîòà. Èíñóëèí êðóïíîãî ðîãàòîãî ñêîòà îòëè÷àåòñÿ îò ÷åëîâå÷åñêîãî òðåìÿ àìèíîêèñëîòàìè, ñâèíîé – òîëüêî îäíîé.  ïîñëåäíèå ãîäû â îñíîâíîì èñïîëüçóþò ïðåïàðàòû ÷åëîâå÷åñêîãî èíñóëèíà. Ïîñëåäíèå îáû÷íî ïîëó÷àþò ãåííî-èíæåíåðíûì ïóòåì, çàñòàâëÿÿ áàêòåðèè ñèíòåçèðîâàòü èíñóëèí àáñîëþòíî òàêîãî æå õèìè÷åñêîãî ñîñòàâà,

Препараты животного и человеческого инсулина

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

íîÿáðÿ). Äåéñòâèòåëüíî, îòêðûòèå èíñóëèíà è åãî ïðàêòè÷åñêîå ïðèìåíåíèå áûëî ðåâîëþöèåé â ëå÷åíèè ñàõàðíîãî äèàáåòà. Ëþäè ïåðåñòàëè óìèðàòü îò äèàáåòè÷åñêîé êîìû.  ïåðâûå ãîäû ñóùåñòâîâàëî äîñòàòî÷íî ìíîãî ïðîáëåì, ñâÿçàííûõ ñ ïîëó÷åíèåì ïðåïàðàòà, òåõíèêîé åãî ââåäåíèÿ, èçìåíåíèåì äîç, íî ïîñòåïåííî âñå ýòè âîïðîñû áûëè ðåøåíû. È ñåé÷àñ êàæäîìó áîëüíîìó äèàáåòîì, ñ ïîòðåáíîñòüþ â èíñóëèíå âìåñòî ôðàçû «Ìû âûíóæäåíû êîëîòü èíñóëèí ñëåäîâàëî áû ãîâîðèòü «Ìû èìååì âîçìîæíîñòü êîëîòü èíñóëèí».

49

Структура инсулина

И Н С У Л И Н О Т Е Р А П И Я

êàê åñòåñòâåííûé ÷åëîâå÷åñêèé èíñóëèí (ò.å. îí íå ÿâëÿåòñÿ ÷óæåðîäíûì äëÿ îðãàíèçìà âåùåñòâîì). Генно-инженерные человеческие инсулины являются препаратом выбора в лечении всех больных сахарным диабетом. Òàêæå â ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå ïîÿâèëèñü òàê íàçûâàåìûå àíàëîãè, ò.å. â ÷åëîâå÷åñêîì èíñóëèíå ìîäèôèöèðóþò ñòðóêòóðó äëÿ ïðèäàíèÿ îïðåäåëåííûõ ñâîéñòâ. Òî, ÷òî èíñóëèí ââîäÿò ñ ïîìîùüþ èíúåêöèé, òàêæå ñâÿçàíî ñ åãî áåëêîâîé ïðèðîäîé. Åñëè åãî ïðèíèìàòü â âèäå òàáëåòîê, òî îí ïåðåâàðèòñÿ â æåëóäêå è êèøå÷íèêå, òàê è íå ïðîÿâèâ ñâîåãî äåéñòâèÿ.

Ïî äëèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ ðàçëè÷àþò èíñóëèíû óëüòðàêîðîòêîãî, êîðîòêîãî è ïðîäëåííîãî (ïðîëîíãèðîâàííîãî) äåéñòâèÿ (ñì. Ïðèëîæåíèå â êîíöå ýòîé êíèãè). Òàêæå åñòü ñìåøàííûå èíñóëèíû, â êîòîðûõ çàðàíåå ñìåøàíû èíñóëèí êîðîòêîãî è ïðîäëåííîãî äåéñòâèÿ.

Время действия препаратов инсулина

50

Препараты инсулина короткого действия (èõ åùå íàçûâàþò ïðîñòûì èíñóëèíîì) âñåãäà ïðîçðà÷íûå. Ïðîôèëü äåéñòâèÿ êîðîòêèõ èíñóëèíîâ ñëåäóþùèé: íà÷àëî ÷åðåç 15-30 ìèí, ïèê ÷åðåç 2-4 ÷, êîíåö ÷åðåç 6 ÷, õîòÿ âî ìíîãîì âðåìåííûå ïàðàìåòðû äåéñòâèÿ çàâèñÿò îò äîçû: ÷åì ìåíüøå äîçà, òåì êîðî÷å äåéñòâèå (ñì. ðèñóíîê). Çíàÿ ýòè ïàðàìåòðû, ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî èíñóëèí êîðîòêîãî äåéñòâèÿ íåîáõîäèìî ââîäèòü çà 30 ìèí äî åäû, ÷òîáû åãî äåéñòâèå ëó÷øå ñîâïàäàëî ñ ïîäúåìîì ñàõàðà êðîâè. Âî âðåìÿ ïèêà äåéñòâèÿ ýòèõ èíñóëèíîâ æåëàòåëüíî îñóùåñòâèòü ïðîìåæóòî÷íûé ïðèåì ïèùè, ÷òîáû íå ðàçâèëàñü ãèïîãëèêåìèÿ. Препараты инсулина ультракороткого действия îòíîñÿòñÿ ê ÷èñëó êîðîòêîäåéñòâóþ- Профиль инсулина короткого действия

Препараты инсулина продленного действия (ïðîëîíãèðîâàííûå) ïîëó÷àþò ïóòåì äîáàâëåíèÿ ê èíñóëèíó ñïåöèàëüíûõ âåùåñòâ, êîòîðûå çàìåäëÿþò âñàñûâàíèå èíñóëèíà èç-ïîä êîæè. ×àùå âñåãî òàêèì âåùåñòâîì ÿâëÿåòñÿ áåëîê (ÍÏÕ). Ïî äëèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ â ýòîé ãðóïïå ðàçëè÷àþò èíñóëèíû ñðåäíåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ è èíñóëèíû äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â îñíîâíîì èñïîëüçóþò èíñóëèíû ñðåäíåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè äåéПрофиль инсулина средней продолжительности ñòâèÿ. Ïðîôèëü èõ äåéñòдействия

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

ùèõ àíàëîãîâ ÷åëîâå÷åñêîãî èíñóëèíà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â Ðîññèè äîñòóïíû äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ äâà èíñóëèíà ýòîé ãðóïïû: Õóìàëîã è Íîâîðàïèä. Èõ ïðîôèëü äåéñòâèÿ íåñêîëüêî îòëè÷àåòñÿ îò îáû÷íûõ êîðîòêèõ èíñóëèíîâ (ñì. ðèñóíîê). Îíè íà÷èíàþò äåéñòâîâàòü ôàêòè÷åñêè ñðàçó ïîñëå ââåäåíèÿ (5-15 ìèíóò), ÷òî äàåò áîëüíîìó âîçìîæíîñòü íå ñîáëþäàòü îáû÷íîãî èíòåðâàëà ìåæäó èíúåêöèåé è ïðèåìîì ïèùè, à â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ââîäèòü åãî äàæå ïîñëå åäû. Ïèê äåéñòâèÿ íàñòóïàåò ÷åðåç 1-2 ÷àñà, ïðè÷åì êîíöåíòðàöèÿ èíñóëèíà â ýòîò ìîìåíò âûøå ïî ñðàâíåíèþ ñ îáû÷íûì èíñóëèíîì. Âñå ýòî ïîçâîëÿåò áîëüíîìó áûòü ñâîáîäíåå ñ êîëè÷åñòâîì ïèùè, ïðèíÿòîé íà îäèí ïðèåì (â òîì ÷èñëå ñî ñëàäîñòÿìè), èìåÿ ïðè Профиль инсулина ультракороткого действия ýòîì óäîâëåòâîðèòåëüíûé ñàõàð êðîâè ïîñëå åäû. Íàêîíåö, ïðîäîëæèòåëüíîñòü èõ äåéñòâèÿ ñîñòàâëÿåò äî 4-5 ÷àñîâ, ÷òî ïîìîãàåò áîëüíîìó îòêàçàòüñÿ îò ïðîìåæóòî÷íûõ ïðèåìîâ ïèùè, íå ðèñêóÿ ïðè ýòîì ïîëó÷èòü ãèïîãëèêåìèþ. Òàêèì îáðàçîì, ðåæèì äíÿ ÷åëîâåêà ñòàíîâèòñÿ íàìíîãî áîëåå ãèáêèì.

51

И Н С У Л И Н О Т Е Р А П И Я

âèÿ ñëåäóþùèé: íà÷àëî ÷åðåç 2 ÷, ïèê ÷åðåç 6-10 ÷, êîíåö ÷åðåç 12-16 ÷ â çàâèñèìîñòè îò äîçû (ñì. ðèñóíîê). Ïðîëîíãèðîâàííûå àíàëîãè èíñóëèíà ïîëó÷àþò ïóòåì èçìåíåíèÿ õèìè÷åñêîé ñòðóêòóðû èíñóëèíà. Îíè ïðîçðà÷íûå, ïîýòîìó íå òðåáóþò ïåðåìåøèâàíèÿ ïåðåä èíúåêöèåé. Ñðåäè íèõ ðàçëè÷àþò àíàëîãè ñðåäíåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ, ïðîôèëü äåéñòâèÿ êîòîðûõ ïîõîæ íà ïðîôèëü äåéñòâèÿ ÍÏÕ-èíñóëèíîâ. Ê íèì îòíîñèòñÿ Ëåâåìèð, êîòîðûé îáëàäàåò î÷åíü âûñîêîé ïðåäñêàçóåìîñòüþ äåéñòâèÿ. Ê àíàëîãàì äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ îòíîñèòñÿ Ëàíòóñ, êîòîðûå äåéñòâóåò â òå÷åíèå 24 ÷àñîâ, ïîýòîìó â êà÷åñòâå áàçàëüíîãî èíñóëèíà ìîæåò ââîäèòüñÿ 1 ðàç â ñóòêè. Îí íå èìååò ïèêà äåéñòâèÿ, ïîýòîìó óìåíüøàåòñÿ âåðîÿòíîñòü ãèïîãëèêåìèè íî÷üþ è â ïðîìåæóòêàõ ìåæäó åäîé.

Ïðîôèëü àíàëîãà èíñóëèíà äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ Ëàíòóñ

52

Комбинированные (смешанные) препараты инсулина или аналога инсулина, êîòîðûå ñîäåðæàò â ñåáå îäíîâðåìåííî èíñóëèí êîðîòêîãî (óëüòðàêîðîòêîãî) è ñðåäíåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ. Ïðè÷åì âûïóñêàþòñÿ òàêèå èíñóëèíû ñ ðàçëè÷íûì ñîîòíîøåíè åì «êîðîòêîé» è «äëèííîé» ÷àñòåé (ñì. Ïðèëîæåíèå): îò 10/90% äî 50/50%. Òàêèì îáðàçîì, ïðîôèëü äåéñòâèÿ òàêèõ èíñóëèíîâ ôàêòè÷åñêè ñêëàäûâàåòñÿ èç ñîîòâåòñòâóþùèõ ïðîôèëåé îòäåëüíî âçÿòûõ èíñóëèíîâ, âõîäÿùèõ â èõ ñîñòàâ, Профиль смешанного инсулина, à âûðàæåííîñòü ýôôåêòà содержащего 30% инсулина короткого действия çàâèñèò îò èõ ñîîòíîøå- и 70% инсулина средней продолжительности действия íèÿ (ñì. ðèñóíîê).

Традиционная инсулинотерапия. Ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì 1 òèïà ïðàêòè÷åñêè íåâîçìîæíî ïîëó÷èòü õîðîøèé ðåçóëüòàò ïðè ââåäåíèè èíñóëèíà ïðîäëåííîãî äåéñòâèÿ îäèí èëè äâà ðàçà â ñóòêè (ñì. ðèñóíîê). Ïðîèñõîäèò ýòî ïîòîìó, ÷òî ïîâûøåíèå ñàõàðà â êðîâè â òå÷åíèå äíÿ (íàïðèìåð, ïîñëå åäû) è ïèêè ìàêñèìàëüíîãî ñàõàðîñíèæàþùåãî äåéñòâèÿ èíñóëèíà äàëåêî íå âñåãäà ñîâïàäàþò ïî âðåìåíè è âûðàæåííîñòè ýôôåêòà. Ïîýòîìó òàêèå âàðèàíòû èíñóëèíîòåðàïèè â íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóþòñÿ ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì 2 òèïà. Íåñêîëüêî ëó÷øå âàðèàíò èñïîëüçîâàíèÿ òàêîãî ðåæèìà èíñóëèíîòåðàïèè, êîãäà ââîäÿòñÿ èíñóëèíû êîðîòêîãî è ñðåäíåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ 2 ðàçà â ñóòêè (ñì. ðèñóíîê).  ñâÿçè ñ âûøåèçëîæåííûìè ïàðàìåòðàìè äåéñòâèÿ ïðåïàðàòîâ èíñóëèíà äàííûé ðåæèì òðåáóåò, ÷òîáû ó áîëüíîãî â îáÿçàòåëüíîì ïîðÿäêå áûëè 3 îñíîâíûõ è 3 ïðîìåæóòî÷íûõ ïðèåìà ïèùè, ïðè÷åì æåëàòåëüíî, ÷òîáû êîëè÷åñòâî óãëåâîäîâ â ýòèõ ïðèåìàõ ïèùè áûëî âñåãäà îäèíàêîâûì. Íî äàæå ïðè ñîáëþäåíèè ýòèõ óñëîâèé ðåäêî óäàåòñÿ äîñòè÷ü õîðîøåãî ðåçóëüòàòà íà òàêîì ðåæèìå ââåäåíèÿ èíñóëèíà.

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

Секреция инсулина у здорового человека. Õîðîøî èçâåñòíî, ÷òî ó çäîðîâûõ ëþäåé âûðàáîòêà èíñóëèíà â òå÷åíèå äíÿ ïðîèñõîäèò ïîñòîÿííî íà ñðàâíèòåëüíî íåáîëüøîì óðîâíå – ýòî íàçûâàåòñÿ áàçàëüíîé, èëè ôîíîâîé, ñåêðåöèåé èíñóëèíà (ñì. ðèñóíîê íà ñëåäóþùåé ïîëîñå).  ñðåäíåì îíà ñîñòàâëÿåò 1 ÅÄ â ÷àñ.  îòâåò íà ïîâûøåíèå ñàõàðà â êðîâè (à ñàìîå çíà÷èòåëüíîå èçìåíåíèå â óðîâíå ñàõàðà ïðîèñõîäèò ïîñëå ïðèåìà óãëåâîäèñòîé ïèùè) âûäåëåíèå èíñóëèíà â êðîâü âîçðàñòàåò â íåñêîëüêî ðàç – ýòî ïîëó÷èëî íàçâàíèå ïèùåâîé ñåêðåöèè èíñóëèíà. Íà êàæäóþ õëåáíóþ åäèíèöó ó çäîðîâûõ ëþäåé ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà âûðàáàòûâàåò îò 1 äî 2 ÅÄ èíñóëèíà. Êîãäà ïðîâîäèòñÿ ëå÷åíèå ñàõàðíîãî äèàáåòà èíñóëèíîì, ñ îäíîé ñòîðîíû, õîòåëîñü áû ïðèáëèçèòüñÿ ê òîìó, ÷òî ïðîèñõîäèò ó çäîðîâîãî ÷åëîâåêà. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, åñòåñòâåííî æåëàíèå ÷åëîâåêà ââîäèòü èíñóëèí ðåæå. Ïîýòîìó â íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóåòñÿ öåëûé ðÿä ðåæèìîâ ëå÷åíèÿ èíñóëèíîì.

Режимы лечения инсулином

53

И Н С У Л И Н О Т Е Р А П И Я

Схема нормальной секреции инсулина

Традиционная инсулинотерапия: две инъекции инсулина короткого действия и две инъекции пролонгированного инсулина

54

Интенсифицированная инсулинотерапия c использованием двух иньекций инсулина или аналога инсулина средней продолжительности действия.

Интенсифицированная инсулинотерапия c использованием одной иньекции Лантуса

Дозы инсулина

Ñàìîå ãëàâíîå äëÿ áîëüíîãî íàó÷èòüñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî ðàññ÷èòûâàòü è ìåíÿòü ñâîè äîçû èíñóëèíà. Следует помнить, что не может быть раз и навсегда подобранной дозы инсулина.

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

Интенсифицированная инсулинотерапия. Ñàìûì ëó÷øèì âàðèàíòîì èíñóëèíîòåðàïèè áóäåò òîò, êîòîðûé íàïîìèíàåò åñòåñòâåííóþ âûðàáîòêó èíñóëèíà çäîðîâîé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé. Òàêîé ðåæèì íîñèò íàçâàíèå èíòåíñèôèöèðîâàííîé èíñóëèíîòåðàïèè èëè ðåæèìà ìíîãîêðàòíûõ èíúåêöèé. Ðîëü áàçàëüíîé ñåêðåöèè èíñóëèíà ïðè ýòîì èãðàþò ïðåïàðàòû èíñóëèíà ïðîäëåííîãî äåéñòâèÿ. À äëÿ çàìåíû ïèùåâîé ñåêðåöèè èíñóëèíà èñïîëüçóþòñÿ ïðåïàðàòû èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ, îêàçûâàþùèå áûñòðûé è âûðàæåííûé ñàõàðîñíèæàþùèé ýôôåêò. Òàêæå ïðåïàðàòû èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ èñïîëüçóþòñÿ â êà÷åñòâå êîððåêòèðóþùåãî ñðåäñòâà, ò.å. äëÿ ñíèæåíèÿ ïîâûøåííîãî ñàõàðà êðîâè (äàæå â òîì ñëó÷àå, åñëè ÷åëîâåê íå ñîáèðàåòñÿ ïðèíèìàòü ïèùó). Íàèáîëåå ÷àñòîé ñõåìîé èíòåíñèôèöèðîâàííîé èíñóëèíîòåðàïèè ÿâëÿåòñÿ ñëåäóþùàÿ êîìáèíàöèÿ èíúåêöèé (ñì. ðèñóíîê): 1. Утром (перед завтраком) – введение короткого и пролонгированного инсулинов. 2. Днем (перед обедом) – короткий инсулин. 3. Вечером (перед ужином) – короткий инсулин. 4. На ночь – введение пролонгированного инсулина. Âîçìîæíî èñïîëüçîâàíèå îäíîé èíúåêöèè àíàëîãà èíñóëèíà ïðîäëåííîãî äåéñòâèÿ Ëàíòóñ âìåñòî äâóõ èíúåêöèé èíñóëèíà ñðåäíåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ (ñì. ðèñóíîê) Åñòåñòâåííî, ÷òî òàêàÿ ñõåìà ÿâëÿåòñÿ áàçîâîé, ó êàæäîãî áîëüíîãî â îïðåäåëåííûå äíè îíà ìîæåò ïðåòåðïåâàòü èçìåíåíèÿ: êîëè÷åñòâî èíúåêöèé êîðîòêîãî èíñóëèíà ìîæåò áûòü áîëüøå èëè ìåíüøå â çàâèñèìîñòè îò êîíêðåòíûõ îáñòîÿòåëüñòâ (íàïðèìåð, äîïîëíèòåëüíûå ïðèåìû ïèùè, íåîæèäàííî âûñîêèå öèôðû ñàõàðà êðîâè, ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå è äðóãèå). Íåñìîòðÿ íà óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà èíúåêöèé, ðåæèì èíòåíñèôèöèðîâàííîé èíñóëèíîòåðàïèè ïîçâîëÿåò áîëüíîìó áûòü áîëåå ãèáêèì â ñâîåì ïèòàíèè êàê â ïëàíå âðåìåíè ïðèåìà ïèùè (ìîæíî ñäâèãàòü è äàæå ïðîïóñêàòü ïðèåìû ïèùè), òàê è êîëè÷åñòâà ïèùè.

55

И Н С У Л И Н О Т Е Р А П И Я

Äîçû èíñóëèíà (îñîáåííî êîðîòêîãî äåéñòâèÿ) áóäóò ïîñòîÿííî ìåíÿòüñÿ. Òàêæå íå âñåãäà ñëåäóåò ïîëàãàòüñÿ íà ñðåäíåñòàòèñòè÷åñêèå öèôðû, êîòîðûå ìîæíî íàéòè â ñïðàâî÷íèêàõ (íàïðèìåð, ñîîòíîøåíèå áàçàëüíîãî è êîðîòêîãî èíñóëèíîâ 50% íà 50%, íà 1 ÕÅ òðåáóåòñÿ 2 ÅÄ èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ è ò.ä.). Òàêèå äîçû ìîãóò îêàçàòüñÿ íåïðèåìëåìû êîíêðåòíî äëÿ âàñ.

Единственным критерием адекватности доз инсулина являются показатели сахара крови.

Ïîìíèòå, ÷òî интенсифицированная инсулинотерапия предусматривает ежедневный частый самоконтроль сахара крови. Ýòè ïîêàçàòåëè ÿâëÿþòñÿ îñíîâîé äëÿ âàñ è âàøåãî âðà÷à â ïðèíÿòèè ðåøåíèÿ îá èçìåíåíèè äîç èíñóëèíà, î ÷åì áóäåò èäòè ðå÷ü äàëåå.

56

Òàê ïîêàçàòåëåì ïðàâèëüíîñòè âå÷åðíåãî ïðîëîíãèðîâàííîãî èíñóëèíà áóäåò íîðìàëüíûé ñàõàð êðîâè íàòîùàê è îòñóòñòâèå ãèïîãëèêåìèè íî÷üþ. Ïðè ýòîì îáÿçàòåëüíûì óñëîâèåì äëÿ îöåíêè ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå íîðìàëüíîãî ñàõàðà êðîâè ïåðåä ñíîì, ò.å. ïðîëîíãèðîâàííûé èíñóëèí êàê áû óäåðæèâàåò ýòó öèôðó äî óòðà. Äëÿ òîãî ÷òîáû îöåíèòü ïðàâèëüíîñòü äîçû óòðåííåãî ïðîëîíãèðîâàííîãî èíñóëèíà, êîòîðûé îáåñïå÷èâàåò áàçàëüíûé óðîâåíü èíñóëèíà êðîâè â òå÷åíèå äíÿ ïðè ïðîâåäåíèè èíòåíñèôèöèðîâàííîé èíñóëèíîòåðàïèè, íåîáõîäèìî â êàêîé-òî äåíü ïðîïóñòèòü îáåä (è ñîîòâåòñòâåííî, íå ââîäèòü èíñóëèí êîðîòêîãî äåéñòâèÿ â ýòî âðåìÿ). Åñëè â ïðåäîáåäåííîå âðåìÿ ñàõàð êðîâè áûë íîðìàëüíûì, òî ïðàâèëüíàÿ äîçà óòðåííåãî ïðîëîíãèðîâàííîãî èíñóëèíà äîëæíà óäåðæàòü åãî äî óæèíà. Ïîñëå óòî÷íåíèÿ äîç ïðîëîíãèðîâàííîãî èíñóëèíà ñëåäóåò ïåðåéòè ê îöåíêå àäåêâàòíîñòè äîçû êîðîòêîãî èíñóëèíà, ââîäèìîãî ïåðåä ïðèåìàìè ïèùè. Äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî èçìåðèòü ñîäåðæàíèå ñàõàðà â êðîâè èëè ÷åðåç 1,5-2 ÷àñà ïîñëå åäû (íà

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

«ïèêå» ïîâûøåíèÿ ñàõàðà), â êðàéíåì ñëó÷àå ïðîñòî ïåðåä ñëåäóþùèì ïðèåìîì ïèùè (÷åðåç 5-6 ÷àñîâ). Èçìåðåíèå ñàõàðà â êðîâè ïåðåä óæèíîì ïîìîæåò îöåíèòü àäåêâàòíîñòü äîçû êîðîòêîãî èíñóëèíà ïåðåä îáåäîì ïðè èíòåíñèôèöèðîâàííîé èíñóëèíîòåðàïèè èëè óòðåííåãî ïðîëîíãèðîâàííîãî èíñóëèíà ïðè òðàäèöèîííîé. Ñàõàð êðîâè ïåðåä ñíîì áóäåò îòðàæàòü ïðàâèëüíîñòü äîçû êîðîòêîãî èíñóëèíà ïåðåä óæèíîì. Îöåíèâ êîëè÷åñòâî óãëåâîäîâ â ýòèõ ïðèåìàõ ïèùè, âû ñìîæåòå îöåíèòü ñâîþ ïîòðåáíîñòü â èíñóëèíå êîðîòêîãî äåéñòâèÿ â ðàñ÷åòå íà 1 õëåáíóþ åäèíèöó. Òî÷íî òàê æå âû ñìîæåòå óçíàòü, ñêîëüêî òðåáóåòñÿ ââîäèòü äîïîëíèòåëüíî èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ ïðè âûñîêèõ öèôðàõ ñàõàðà êðîâè. Ó ðàçíûõ ëþäåé 1 ÅÄ èíñóëèíà ñíèæàåò ñàõàð íà 1-3 ììîëü/ë. Ïîâîäîì äëÿ óìåíüøåíèÿ ïëàíîâîé äîçû èíñóëèíà ñëóæèò âîçíèêíîâåíèå ãèïîãëèêåìèè â òîì ñëó÷àå, åñëè ýòà ãèïîãëèêåìèÿ íå áûëà ñâÿçàíà ñ îøèáêîé áîëüíîãî (ïðîïóñòèë ïðèåì ïèùè èëè ñúåë ìåíüøåå êîëè÷åñòâî õëåáíûõ åäèíèö, ñîâåðøèë òåõíè÷åñêóþ îøèáêó ñ èíñóëèíîì, áûëà áîëüøàÿ ôèçè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü èëè ïðèíèìàë àëêîãîëü).

Правила уменьшения доз инсулина

Äåéñòâèÿ áîëüíîãî áóäóò ñëåäóþùèìè: 1) Принять сладкую пищу для снятия гипогликемии; 2) Посмотреть сахар крови перед следующей инъекцией. Åñëè îí îñòàëñÿ íîðìàëüíûì, äåëàòü îáû÷íóþ äîçó, åñëè îí ïîâûñèëñÿ ïîñëå ãèïîãëèêåìèè, óâåëè÷èòü äîçó èíñóëèíà â ñëåäóþùåé èíúåêöèè; 3) Подумать о причине гипогликемии. Åñëè íàéäåíà îäíà èç îñíîâíûõ ÷åòûðåõ ïðè÷èí (ìíîãî èíñóëèíà, ìàëî ÕÅ, ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà, àëêîãîëü), òî èñïðàâèòü íà ñëåäóþùèé äåíü äîïóùåííóþ îøèáêó è äîçó èíñóëèíà íå èçìåíÿòü. Åñëè âû íå íàøëè ïðè÷èíó, òî äîçó èíñóëèíà íà ñëåäóþùèé äåíü âñå ðàâíî íå èçìåíÿòü, ïîñêîëüêó ýòà ãèïîãëèêåìèÿ ìîãëà áûòü ñëó÷àéíîé; 4) Посмотреть, повторится ли гипогликемия в это же время на следующий день. Åñëè îíà ïîâòîðèëàñü, òî íåîáõîäèìî ðåøèòü, êàêîé èíñóëèí ñêîðåå âñåãî âèíîâàò â íåé. Äëÿ ýòîãî íàì ïîíàäîáèòñÿ çíàíèå âðåìåííûõ ïàðàìåòðîâ äåéñòâèÿ èíñóëèíîâ;

57

И Н С У Л И Н О Т Е Р А П И Я

5) На третий день уменьшить дозу соответствующего инсулина на 10%, îêðóãëÿÿ äî öåëûõ öèôð (êàê ïðàâèëî, ýòî áóäåò 1-2 ÅÄ). Åñëè ãèïîãëèêåìèÿ îïÿòü ïîâòîðèòñÿ â ýòî æå âðåìÿ, íà ñëåäóþùèé äåíü åùå óìåíüøèòü äîçó èíñóëèíà. Ниже показаны примеры действий áîëüíîãî ïî óìåíüøåíèþ äîç èíñóëèíà ïðè âîçíèêíîâåíèè ãèïîãëèêåìèè â ðàçíîå âðåìÿ ñóòîê âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ èíòåíñèôèöèðîâàííîé èíñóëèíîòåðàïèè (ïåðåä çàâòðàêîì – èíñóëèí êîðîòêîãî è ñðåäíåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ, ïåðåä îáåäîì – èíñóëèí êîðîòêîãî äåéñòâèÿ, ïåðåä óæèíîì – èíñóëèí êîðîòêîãî äåéñòâèÿ, ïåðåä ñíîì – èíñóëèí ñðåäíåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ): Гипогликемия в утренние часы (после завтрака) Ó áîëüíîãî 2.10 â 10 ÷ óòðà âîçíèêàåò ãèïîãëèêåìèÿ. ßâíîé ïðè÷èíû äëÿ ãèïîãëèêåìèè íàéäåíî íå áûëî. Äîçó èíñóëèíà 3.10 áîëüíîé íå ìåíÿåò. Ãèïîãëèêåìèÿ ïîâòîðÿåòñÿ â 11 ÷ óòðà. 4.10 áîëüíîé óìåíüøàåò äîçó òîãî èíñóëèíà, êîòîðûé è âûçâàë ãèïîãëèêåìèþ – óòðåííåãî èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ – íà 10% (îò 16 Åä ýòî áóäåò 2 Åä), ò.å. äåëàåò 14 Åä. ИНСУЛИН САХАР КРОВИ ДАТА

ЗАВТРАК

ОБЕД

УЖИН

НА НОЧЬ

ПРИМЕЧАНИЯ

ÊÎÐÎÒÊ.

ÏÐÎÄË.

ÊÎÐÎÒÊ.

ÊÎÐÎÒÊ.

ÏÐÎÄË.

ÇÀÂÒÐÀÊ

ÎÁÅÄ

ÓÆÈÍ

ÍÀ ÍÎ×Ü

2.10

16

12

10

8

14

6,1

5,9

7,2

6,3

Ãèïî â 10 ÷

3.10

16

12

10

8

14

5,9

4,8

7,0

6,5

Ãèïî â 11 ÷

4.10

14

12

10

8

14

6,6

5,0

6,1

4,7

Ãèïî íåò

5.10

14

12

10

8

14

6,1

5,8

6,7

7,0

Ãèïî íåò

58

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

Гипогликемия днем (после обеда) Ó áîëüíîãî 12.10 â 16 ÷ âîçíèêàåò ãèïîãëèêåìèÿ. ßâíîé ïðè÷èíû äëÿ ãèïîãëèêåìèè íàéäåíî íå áûëî. Äîçó èíñóëèíà 13.10 áîëüíîé íå ìåíÿåò. Ãèïîãëèêåìèÿ ïîâòîðÿåòñÿ â 15 ÷. Ïåðåä óæèíîì ñàõàð êðîâè íåñêîëüêî âûøå îáû÷íîãî, ïîýòîìó áîëüíîé äåëàåò ïåðåä óæèíîì íå 8, à 9 Åä èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ. 14.10 áîëüíîé óìåíüøàåò äîçó òîãî èíñóëèíà, êîòîðûé è âûçâàë ãèïîãëèêåìèþ – èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ ïåðåä îáåäîì – íà 10% (îò 10 Åä ýòî áóäåò 1 Åä), ò.å. äåëàåò 9 Åä.  óæèí áîëüíîé âîçâðàùàåòñÿ ê ïðåæíåé äîçå 8 Åä.

ИНСУЛИН САХАР КРОВИ ДАТА

ЗАВТРАК

ОБЕД

УЖИН

НА НОЧЬ

ПРИМЕЧАНИЯ

ÊÎÐÎÒÊ.

ÏÐÎÄË.

ÊÎÐÎÒÊ.

ÊÎÐÎÒÊ.

ÏÐÎÄË.

ÇÀÂÒÐÀÊ

ÎÁÅÄ

ÓÆÈÍ

ÍÀ ÍÎ×Ü

12.10

16

12

10

8

14

4,1

6,2

7,2

5,8

Ãèïî â 16 ÷

13.10

16

12

10

9

14

5,5

4,8

9,0

6,1

Ãèïî â 15 ÷

14.10

16

12

9

8

14

6,0

5,7

4,1

4,9

Ãèïî íåò

15.10

16

12

9

8

14

5,1

6,8

5,7

7,0

Ãèïî íåò

59

И Н С У Л И Н О Т Е Р А П И Я

Гипогликемия вечером (после ужина) Ó áîëüíîãî 22.10 â 9 ÷ âå÷åðà âîçíèêàåò ãèïîãëèêåìèÿ. ßâíîé ïðè÷èíû äëÿ ãèïîãëèêåìèè íàéäåíî íå áûëî. Äîçó èíñóëèíà 23.10 áîëüíîé íå ìåíÿåò. Ãèïîãëèêåìèÿ ïîâòîðÿåòñÿ â 10 ÷ âå÷åðà. 24.10 áîëüíîé óìåíüøàåò äîçó òîãî èíñóëèíà, êîòîðûé è âûçâàë ãèïîãëèêåìèþ – âå÷åðíåãî èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ – íà 10% (îò 8 Åä ýòî áóäåò 1 Åä), ò.å. äåëàåò 7 Åä.

ИНСУЛИН САХАР КРОВИ ДАТА

60

ЗАВТРАК

ОБЕД

УЖИН

НА НОЧЬ

ПРИМЕЧАНИЯ

ÊÎÐÎÒÊ.

ÏÐÎÄË.

ÊÎÐÎÒÊ.

ÊÎÐÎÒÊ.

ÏÐÎÄË.

ÇÀÂÒÐÀÊ

ÎÁÅÄ

ÓÆÈÍ

ÍÀ ÍÎ×Ü

22.10

16

12

10

8

14

6,1

4,9

6,2

7,1

Ãèïî â 21 ÷

23.10

16

12

10

8

14

5,4

5,8

4,5

6,3

Ãèïî â 22 ÷

24.10

16

12

10

7

14

5,9

4,3

6,1

4,7

Ãèïî íåò

25.10

16

12

10

7

14

6,2

5,1

6,0

6,6

Ãèïî íåò

Гипогликемия ночью (3 è 4 ÷ ñîîòâåòñòâóþò êàëåíäàðíîé äàòå ñëåäóþùåãî äíÿ). Îòëè÷èå îò äðóãèõ ãèïîãëèêåìèé: åñëè íå íàéäåíà ïðè÷èíà, ìîæíî íå äîæèäàòüñÿ ïîâòîðåíèÿ ãèïîãëèêåìèè, à óìåíüøèòü äîçó èíñóëèíà ñðàçó. Ó áîëüíîãî 3.11 â 3 ÷ íî÷è âîçíèêàåò ãèïîãëèêåìèÿ. ßâíîé ïðè÷èíû äëÿ ãèïîãëèêåìèè íàéäåíî íå áûëî.  ñâÿçè ñ òåì, ÷òî óòðîì 3.11 ñàõàð êðîâè ïîñëå ãèïîãëèêåìèè âûñîêèé, áîëüíîé óâåëè÷èâàåò äîçó óòðåííåãî èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ ñ 14 äî 16 Åä. Äàëåå â ýòî äåíü áîëüíîé óìåíüøàåò äîçó òîãî èíñóëèíà, êîòîðûé è âûçâàë ãèïîãëèêåìèþ – âå÷åðíåãî ïðîäëåííîãî èíñóëèíà – íà 10% (îò 14 Åä ýòî áóäåò 1 Åä), ò.å. äåëàåò 13 Åä. Ãèïîãëèêåìèÿ

Т И П А 1 Д И А Б Е Т

ïîâòîðÿåòñÿ 4.11 â 4 ÷ íî÷è. Óòðîì â ñâÿçè ñ âûñîêèì ñàõàðîì êðîâè áîëüíîé îïÿòü äåëàåò 16 Åä èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ. Âå÷åðîì 4.11 áîëüíîé óìåíüøàåò äîçó ïðîäëåííîãî èíñóëèíà åùå íà 10% (îò 13 Åä ýòî áóäåò 1 Åä), ò.å. äåëàåò 12 Åä.

ЗАВТРАК

ОБЕД

УЖИН

НА НОЧЬ

САХАР КРОВИ

ПРИМЕЧАНИЯ

ÊÎÐÎÒÊ.

ÏÐÎÄË.

ÊÎÐÎÒÊ.

ÊÎÐÎÒÊ.

ÏÐÎÄË.

ÇÀÂÒÐÀÊ

ÎÁÅÄ

ÓÆÈÍ

ÍÀ ÍÎ×Ü

2.11

14

12

10

8

14

6,4

5,0

7,2

6,1

Ãèïî â3÷

3.11

16

12

10

8

13

11,2

6,8

6,0

5,8

Ãèïî â4÷

4.11

16

12

10

8

12

10,7

5,0

6,1

5,3

Ãèïî íåò

5.11

14

12

10

8

12

6,3

5,4

6,7

5,9

Ãèïî íåò

Ïîâîäîì äëÿ óâåëè÷åíèÿ ïëàíîâîé äîçû èíñóëèíà ñëóæèò ïîÿâëåíèå âûñîêîãî ñàõàðà êðîâè, êîòîðûé íå ñâÿçàí íè ñ îäíîé èç íèæåñëåäóþùèõ îøèáîê áîëüíîãî: ìàëî èíñóëèíà (òåõíè÷åñêàÿ îøèáêà ñ íàáîðîì äîçû, íåñîîòâåòñòâèå êîíöåíòðàöèè, èíúåêöèÿ â äðóãóþ îáëàñòü òåëà, èç êîòîðîé èíñóëèí âñàñûâàåòñÿ õóæå); ìíîãî õëåáíûõ åäèíèö (îøèáêà â ïîäñ÷åòå); ìåíüøàÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ îáû÷íîé ôèçè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü; ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå.

С А Х А Р Н Ы Й

ИНСУЛИН ДАТА

Правила увеличения доз инсулина

Äåéñòâèÿ áîëüíîãî áóäóò ñëåäóþùèìè: 1) Увеличить дозу инсулина короткого действия в данный момент (åñëè âûñîêèé ñàõàð ïåðåä åäîé) èëè ââåñòè èíñóëèí êîðîòêîãî äåéñòâèÿ âíåïëàíîâî;

61

И Н С У Л И Н О Т Е Р А П И Я

2) Посмотреть сахар крови перед следующей инъекцией. Åñëè îí îñòàëñÿ íîðìàëüíûì, äåëàòü îáû÷íóþ äîçó; 3) Подумать о причине высокого сахара крови. Åñëè íàéäåíà îäíà èç îñíîâíûõ ÷åòûðåõ ïðè÷èí (ñì. âûøå), òî íà ñëåäóþùèé äåíü èñïðàâèòü äîïóùåííóþ îøèáêó è äîçó èíñóëèíà íå èçìåíÿòü. Åñëè âû íå íàøëè ïðè÷èíó, òî äîçó èíñóëèíà íà ñëåäóþùèé äåíü âñå ðàâíî íå èçìåíÿòü, ïîñêîëüêó ýòîò âûñîêèé ñàõàð ìîã áûòü ñëó÷àéíûì; 4) Посмотреть, повторится ли высокий сахар крови в это же время на следующий день. Åñëè ïîâòîðèëñÿ, òî íåîáõîäèìî ðåøèòü, êàêîé èíñóëèí ñêîðåå âñåãî âèíîâàò â ýòîì, çíàÿ âðåìåííûå ïàðàìåòðû äåéñòâèÿ èíñóëèíîâ; 5) На третий день увеличить дозу соответствующего инсулина на 10%, îêðóãëÿÿ äî öåëûõ öèôð (êàê ïðàâèëî, ýòî áóäåò 1-2 ÅÄ). Åñëè âûñîêèé ñàõàð êðîâè îïÿòü ïîâòîðèòñÿ â ýòî æå âðåìÿ, íà ñëåäóþùèé äåíü åùå óâåëè÷èòü äîçó èíñóëèíà.

62

Ниже показаны примеры действий áîëüíîãî ïî óâåëè÷åíèþ äîç èíñóëèíà ïðè âûñîêîì ñàõàðå êðîâè â ðàçíîå âðåìÿ ñóòîê âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ èíòåíñèôèöèðîâàííîé èíñóëèíîòåðàïèè (ïåðåä çàâòðàêîì – èíñóëèí êîðîòêîãî è ñðåäíåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ, ïåðåä îáåäîì – èíñóëèí êîðîòêîãî äåéñòâèÿ, ïåðåä óæèíîì – èíñóëèí êîðîòêîãî äåéñòâèÿ, ïåðåä ñíîì – èíñóëèí ñðåäíåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ): Высокий сахар крови в утренние часы (ïîñëå çàâòðàêà èëè ïåðåä îáåäîì) Ó áîëüíîãî 7.09 âûñîêèé ñàõàð êðîâè ïåðåä îáåäîì. ßâíîé ïðè÷èíû äëÿ ãèïåðãëèêåìèè íàéäåíî íå áûëî. ×òîáû áûñòðî ñíèçèòü ýòîò ñàõàð êðîâè, áîëüíîé óâåëè÷èâàåò äîçó èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ ïåðåä îáåäîì ñ 10 äî 12 Åä. Äîçó óòðåííèõ èíñóëèíîâ 8.09 áîëüíîé íå ìåíÿåò. Âûñîêèé ñàõàð êðîâè ïîâòîðÿåòñÿ ïåðåä îáåäîì. Áîëüíîé îïÿòü äåëàåò ïåðåä îáåäîì 12 Åä èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ. 9.09 áîëüíîé óâåëè÷èâàåò äîçó òîãî èíñóëèíà, êîòîðûé è âûçâàë ãèïåðãëèêåìèþ – óòðåííåãî

САХАР КРОВИ ДАТА

ЗАВТРАК

ОБЕД

УЖИН

НА НОЧЬ

ÊÎÐÎÒÊ.

ÏÐÎÄË.

ÊÎÐÎÒÊ.

ÊÎÐÎÒÊ.

ÏÐÎÄË.

ÇÀÂÒÐÀÊ

ÎÁÅÄ

ÓÆÈÍ

ÍÀ ÍÎ×Ü

6.09

12

12

10

8

14

6,1

5,9

7,2

6,3

7.09

12

12

12

8

14

5,9

11,8

7,0

6,5

8.09

12

12

12

8

14

6,6

12,5

6,1

4,7

9.09

13

12

10

8

14

6,1

5,8

6,7

7,0

Высокий сахар крови после обеда или перед ужином.  ýòîì ñëó÷àå «âèíîâàòûìè» ìîãóò îêàçàòüñÿ êàê êîðîòêèé èíñóëèí ïåðåä îáåäîì, òàê è óòðåííèé ïðîëîíãèðîâàííûé èíñóëèí. Âñå çàâèñèò îò âðåìåííûõ ïðîìåæóòêîâ. Íåîáõîäèìî òàêæå âñïîìíèòü ïðàâèëà ïðîâåðêè óòðåííåãî ôîíîâîãî èíñóëèíà (ñì. ðàçäåë «Äîçû èíñóëèíà»). à) Ó áîëüíîãî 17.09 âûñîêèé ñàõàð êðîâè ïåðåä óæèíîì. ßâíîé ïðè÷èíû äëÿ ãèïåðãëèêåìèè íàéäåíî íå áûëî. ×òîáû áûñòðî ñíèçèòü ýòîò ñàõàð êðîâè, áîëüíîé óâåëè÷èâàåò äîçó èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ ïåðåä óæèíîì ñ 8 äî 10 Åä. Äîçó èíñóëèíà óòðîì è ïåðåä îáåäîì 18.09 áîëüíîé íå ìåíÿåò. Âûñîêèé ñàõàð êðîâè ïîâòîðÿåòñÿ ïåðåä óæèíîì. Áîëüíîé îïÿòü äåëàåò ïåðåä óæèíîì 10 Åä èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ. 19.09 áîëüíîé óâåëè÷èâàåò äîçó òîãî èíñóëèíà, êîòîðûé è âûçâàë ãèïåðãëèêåìèþ – èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ ïåðåä îáåäîì – íà 10% (îò 10 Åä ýòî áóäåò 1 Åä), ò.å. äåëàåò 11 Åä. Ïåðåä óæèíîì â ýòîò äåíü áîëüíîé äåëàåò ïðåæíþþ äîçó èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ – 8 Åä.

Т И П А 1 Д И А Б Е Т

ИНСУЛИН

С А Х А Р Н Ы Й

èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ – íà 10% (îò 12 Åä ýòî áóäåò 1 Åä), ò.å. äåëàåò 13 Åä. Ïåðåä îáåäîì â ýòîò äåíü áîëüíîé äåëàåò ïðåæíþþ äîçó èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ – 10 Åä.

63

И Н С У Л И Н О Т Е Р А П И Я

ИНСУЛИН САХАР КРОВИ ДАТА

ЗАВТРАК

ОБЕД

УЖИН

НА НОЧЬ

ÊÎÐÎÒÊ.

ÏÐÎÄË.

ÊÎÐÎÒÊ.

ÊÎÐÎÒÊ.

ÏÐÎÄË.

ÇÀÂÒÐÀÊ

ÎÁÅÄ

ÓÆÈÍ

ÍÀ ÍÎ×Ü

16.09

12

12

10

8

14

4,7

6,1

7,3

5,8

17.09

12

12

10

10

14

5,3

6,8

11,0

6,1

18.09

12

12

10

10

14

5,0

5,7

11,5

5,9

19.09

12

12

11

8

14

5,8

6,1

5,7

7,0

Èëè á) Áîëüíîé ñ÷èòàåò, ÷òî â ýòîé ñèòóàöèè «âèíîâàò» óòðåííèé ïðîäëåííûé èíñóëèí è 19.09 óâåëè÷èâàåò åãî äîçó íà 10% (îò 12 Åä ýòî áóäåò 1 Åä), ò.å. äåëàåò 13 Åä.

ИНСУЛИН САХАР КРОВИ ДАТА

64

ЗАВТРАК

ОБЕД

УЖИН

НА НОЧЬ

ÊÎÐÎÒÊ.

ÏÐÎÄË.

ÊÎÐÎÒÊ.

ÊÎÐÎÒÊ.

ÏÐÎÄË.

ÇÀÂÒÐÀÊ

ÎÁÅÄ

ÓÆÈÍ

ÍÀ ÍÎ×Ü

16.09

12

12

10

8

14

4,7

6,1

7,3

5,8

17.09

12

12

10

10

14

5,3

6,8

11,0

6,1

18.09

12

12

10

10

14

5,0

5,7

11,5

5,9

19.09

12

13

10

8

14

5,8

6,1

5,7

7,0

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

Высокий сахар крови вечером (ïîñëå óæèíà èëè íà íî÷ü).  ìîìåíò âûñîêîãî ñàõàðà èíñóëèí êîðîòêîãî äåéñòâèÿ ââîäèòñÿ âíåïëàíîâî. Ó áîëüíîãî 27.09 âûñîêèé ñàõàð êðîâè ïåðåä ñíîì. ßâíîé ïðè÷èíû äëÿ ãèïåðãëèêåìèè íàéäåíî íå áûëî. ×òîáû áûñòðî ñíèçèòü ýòîò ñàõàð êðîâè, áîëüíîé äåëàåò âíåïëàíîâóþ èíúåêöèþ èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ ïåðåä ñíîì â äîçå 2 Åä. Äîçó èíñóëèíà íà ñëåäóþùèé äåíü áîëüíîé íå ìåíÿåò. Âûñîêèé ñàõàð êðîâè ïîâòîðÿåòñÿ ïåðåä ñíîì. Áîëüíîé îïÿòü äåëàåò 28.09 ïåðåä ñíîì âíåïëàíîâóþ èíúåêöèþ èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ â äîçå 2 Åä. 29.09 áîëüíîé óâåëè÷èâàåò äîçó òîãî èíñóëèíà, êîòîðûé è âûçâàë ãèïåðãëèêåìèþ – èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ ïåðåä óæèíîì – íà 10% (îò 8 Åä ýòî áóäåò 1 Åä), ò.å. äåëàåò 9 Åä. Ïåðåä ñíîì â ýòîò äåíü ñàõàð êðîâè íîðìàëèçóåòñÿ è âíåïëàíîâîé èíúåêöèè èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ óæå íå òðåáóåòñÿ.

ИНСУЛИН САХАР КРОВИ ДАТА

ЗАВТРАК

ОБЕД

УЖИН

НА НОЧЬ

ÊÎÐÎÒÊ.

ÏÐÎÄË.

ÊÎÐÎÒÊ.

ÊÎÐÎÒÊ.

ÏÐÎÄË.

ÇÀÂÒÐÀÊ

ÎÁÅÄ

ÓÆÈÍ

ÊÎÐÎÒÊ./ ÍÀ ÍÎ×Ü

26.09

12

12

10

8

14

5,1

4,8

6,3

5,8

27.09

12

12

10

8

2 / 14

5,7

5,9

6,0

10,1

65 28.09

12

12

10

8

2 / 14

4,9

4,3

5,8

11,0

29.09

12

12

10

9

14

6,2

5,1

6,0

6,7

И Н С У Л И Н О Т Е Р А П И Я

Высокий сахар крови ночью или утром (3 è 6 ÷ ñîîòâåòñòâóþò êàëåíäàðíîé äàòå ñëåäóþùåãî äíÿ) а) Не хватает продленного инсулина вечером. Ó áîëüíîãî 3.10 âûñîêèé ñàõàð êðîâè óòðîì. ßâíîé ïðè÷èíû äëÿ ãèïåðãëèêåìèè íàéäåíî íå áûëî. ×òîáû áûñòðî ñíèçèòü ýòîò ñàõàð êðîâè, áîëüíîé óâåëè÷èâàåò äîçó èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ ïåðåä çàâòðàêîì ñ 12 äî 14 Åä. Äîçó äðóãèõ èíñóëèíîâ â ýòî äåíü áîëüíîé íå ìåíÿåò.  3 ÷ íî÷è 4.10 áîëüíîé èçìåðÿåò ñàõàð êðîâè, êîòîðûé îêàçûâàåòñÿ íåñêîëüêî âûøå îáû÷íîãî. Óòðîì 4.10 âíîâü ïîâòîðÿåòñÿ âûñîêèé ñàõàð êðîâè. Áîëüíîé îïÿòü äåëàåò ïåðåä çàâòðàêîì 14 Åä èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ. Ïåðåä ñíîì â ýòîò äåíü áîëüíîé óâåëè÷èâàåò äîçó òîãî èíñóëèíà, êîòîðûé è âûçâàë ãèïåðãëèêåìèþ – ïðîäëåííîãî èíñóëèíà – íà 10% (îò 14 Åä ýòî áóäåò 1 Åä), ò.å. äåëàåò 15 Åä.  3 ÷ íî÷è è ïåðåä çàâòðàêîì 5.10 óðîâíè ñàõàðà êðîâè ñòàíîâÿòñÿ ëó÷øå, íî íå äîñòèãàþò èäåàëüíûõ çíà÷åíèé. Ïåðåä çàâòðàêîì â ýòîò äåíü áîëüíîé äåëàåò íåñêîëüêî ìåíüøóþ ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåäûäóùèìè äíÿìè äîçó èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ – 13 Åä. Ïåðåä ñíîì 5.10 áîëüíîé óâåëè÷èâàåò äîçó ïðîäëåííîãî èíñóëèíà åùå íà 10% (îò 15 Åä ýòî áóäåò 1 Åä), ò.å. äåëàåò 16 Åä.  3 ÷ íî÷è è ïåðåä çàâòðàêîì 6.10 óðîâíè ñàõàðà êðîâè äîñòèãàþò èäåàëüíûõ çíà÷åíèé. Ïåðåä çàâòðàêîì â ýòîò äåíü áîëüíîé âîçâðàùàåòñÿ ê ñàìîé ïåðâîíà÷àëüíîé äîçå èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ – 12 Åä. ИНСУЛИН ДАТА

ЗАВТРАК

ОБЕД

УЖИН

НА НОЧЬ

САХАР КРОВИ

ПРИМЕЧАНИЯ

66 ÊÎÐÎÒÊ.

ÏÐÎÄË.

ÊÎÐÎÒÊ.

ÊÎÐÎÒÊ.

ÏÐÎÄË.

ÇÀÂÒÐÀÊ

ÎÁÅÄ

ÓÆÈÍ

ÍÀ ÍÎ×Ü

2.10

12

12

10

8

14

6,3

5,1

4,2

5,8

3.10

14

12

10

8

14

11,1

6,3

6,1

4,4

3 ÷ – 8,2

4.10

14

12

10

8

15

10,8

5,3

6,7

5,2

3 ÷ – 7,0

5.10

13

12

10

8

16

8,5

5,9

6,1

5,2

3 ÷ – 5,9

6.10

12

12

10

8

16

5,5

5,4

6,6

4,2

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

б) Вечерний продленный инсулин не «дотягивает» до завтрака. Ìîæíî ïîïðîáîâàòü ïåðåíåñòè íà áîëåå ïîçäíåå âðåìÿ èíñóëèí ñðåäíåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ èëè èñïîëüçîâàòü àíàëîã èíñóëèíà äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ Ëàíòóñ. Åñëè ýòî íå äàëî æåëàåìîãî ðåçóëüòàòà, ìîæåò èäòè ðå÷ü î òàê íàçûâàåìîì ôåíîìåíå «óòðåííåé çàðè» – ïîâûøåíèè ñàõàðà êðîâè â ðàííèå óòðåííèå ÷àñû (â 5-6 ÷ óòðà).  ýòîì ñëó÷àå âàì ïðèäåòñÿ âñòàâàòü è çàâòðàêàòü ðàíüøå, ëèáî äåëàòü â ýòî âðåìÿ íåáîëüøóþ (2-6 ÅÄ) èíúåêöèþ èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ, à çàâòðàêàòü â ïðèâû÷íîå äëÿ Âàñ âðåìÿ (ñì. ðèñóíêè).

Феномен утренней зари

67 Феномен утренней зари. Перенос завтрака на более раннее время

Феномен утренней зари. Дополнительная инъекция инсулина короткого действия в ранние утренние часы

И Н С У Л И Н О Т Е Р А П И Я

Ó áîëüíîãî 12.10 âûñîêèé ñàõàð êðîâè óòðîì. ßâíîé ïðè÷èíû äëÿ ãèïåðãëèêåìèè íàéäåíî íå áûëî. ×òîáû áûñòðî ñíèçèòü ýòîò ñàõàð êðîâè, áîëüíîé óâåëè÷èâàåò äîçó èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ ïåðåä çàâòðàêîì äî 16 Åä. Äîçó äðóãèõ èíñóëèíîâ â ýòî äåíü áîëüíîé íå ìåíÿåò.  3 ÷ íî÷è è 6 ÷ óòðà 13.10 áîëüíîé èçìåðÿåò ñàõàð êðîâè, êîòîðûé îêàçûâàåòñÿ íà õîðîøåì óðîâíå, ïîýòîìó óâåëè÷èâàòü âå÷åðíèé ïðîäëåííûé èíñóëèí îïàñíî ñ òî÷êè çðåíèÿ ðàçâèòèÿ ãèïîãëèêåìèè. Ïåðåä çàâòðàêîì æå 13.10 âíîâü ïîâòîðÿåòñÿ âûñîêèé ñàõàð êðîâè. Áîëüíîé îïÿòü äåëàåò ïåðåä çàâòðàêîì 16 Åä èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ. 14.10 â 6 ÷ óòðà ïðè íîðìàëüíîì óðîâíå ñàõàðà êðîâè áîëüíîé äåëàåò äîïîëíèòåëüíóþ èíúåêöèþ èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ â äîçå 2 Åä. Çà ñ÷åò ýòîãî óðîâåíü ñàõàðà êðîâè ïåðåä çàâòðàêîì óëó÷øàåòñÿ, ïîýòîìó ïåðåä çàâòðàêîì áîëüíîé óìåíüøàåò äîçó èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ äî 14 Åä.  ïîñëåäóþùèå äíè, ïîñòåïåííî óâåëè÷èâ äîçó èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ â 6 ÷ óòðà äî 4 Åä, áîëüíîé äîñòèãàåò èäåàëüíîãî óðîâíÿ ñàõàðà êðîâè ïåðåä çàâòðàêîì. Äîçà æå èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ ïåðåä çàâòðàêîì ïîñòåïåííî óìåíüøàåòñÿ äî 12 Åä.

ИНСУЛИН ДАТА

68

6ч/ ЗАВТРАК

ОБЕД

УЖИН

НА НОЧЬ

САХАР КРОВИ

ПРИМЕЧАНИЯ

ÊÎÐÎÒÊ.

ÏÐÎÄË.

ÊÎÐÎÒÊ.

ÊÎÐÎÒÊ.

ÏÐÎÄË.

ÇÀÂÒÐÀÊ

ÎÁÅÄ

ÓÆÈÍ

ÍÀ ÍÎ×Ü

12.10

0/16

12

10

8

14

10,3

5,1

4,2

5,8

3 ÷ - 5,7 6 ÷ - 6,3

13.10

0/16

12

10

8

14

11,1

6,3

6,1

4,4

6 ÷ - 6,5

14.10

2/14

12

10

8

14

9,1

5,3

6,7

5,2

6 ÷ – 6,0

15.10

3/13

12

10

8

14

7,5

5,9

6,1

5,2

6 ÷ - 5,8

16.10

4/12

12

10

8

14

5,5

5,4

6,6

4,2

6 ÷ - 5,9

в) Неожиданно возникшие высокие цифры сахара утром ìîãóò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î íî÷íîé ãèïîãëèêåìèè.  ýòîì ñëó÷àå íåîáõîäèìî ñíèæàòü ñîîòâåòñòâóþùóþ äîçó èíñóëèíà (ñì. âûøå).

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

Èíîãäà ìîæíî ñòîëêíóòüñÿ ñ òåì, ÷òî 2 èíúåêöèè ïðîäëåííîãî èíñóëèíà íå îáåñïå÷èâàþò õîðîøåãî ôîíîâîãî óðîâíÿ èíñóëèíà â êðîâè â òå÷åíèå âñåõ ñóòîê. Îñîáåííî ÷àñòî ýòî âñòðå÷àåòñÿ ïðè ïðèìåíåíèè êîðîòêîäåéñòâóþùèõ àíàëîãîâ èíñóëèíà. Íèæå ïðèâåäåíî íåñêîëüêî ïðèìåðîâ òàêèõ ñèòóàöèé. 1) У больного поздний ужин, в связи с чем утренний продленный инсулин не «дотягивает» до этого времени (ñì. ðèñóíêè). Âñå ýòî

Нестандартные варианты инсулинотерапии

Высокий сахар крови перед поздним ужином

Коррекция режима инсулинотерапии при позднем ужине. Дополнительная инъекция инсулина короткого действия

Коррекция режима инсулинотерапии при позднем ужине. Уменьшение дозы пролонгированного инсулина перед завтраком и дополнительная инъекция пролонгированного инсулина перед обедом

69

И Н С У Л И Н О Т Е Р А П И Я

ïðèâîäèò ê òîìó, ÷òî ïåðåä óæèíîì ïîñòîÿííî âûñîêèé ñàõàð. Ìîæíî ïîðåêîìåíäîâàòü ñäåëàòü äîïîëíèòåëüíóþ èíúåêöèþ èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ â 18-19 ÷, êîãäà ñàõàð êðîâè åùå íîðìàëüíûé èëè ââîäèòü äîïîëíèòåëüíóþ èíúåêöèþ ïðîëîíãèðîâàííîãî èíñóëèíà ïåðåä îáåäîì. 2) У больного ранний ужин, в связи с чем перед сном образуется «неприкрытый» никаким инсулином промежуток (ñì. ðèñóíîê), ïîñêîëüêó âå÷åðíèé ïðîëîíãèðîâàííûé èíñóëèí íà÷íåò äåéñòâîâàòü òîëüêî ÷åðåç 2 ÷àñà. Âñå ýòî ïðèâîäèò ê òîìó, ÷òî â ïåðâîé ïîëîâèíå íî÷è ñàõàð êðîâè áóäåò âûñîêèì. Ìîæíî ïîðåêîìåíäîâàòü ñäå-

Высокий сахар крови перед сном

70

Коррекция режима инсулинотерапии при раннем ужине. Дополнительная инъекция инсулина короткого действия перед сном

Коррекция режима инсулинотерапии при раннем ужине. Уменьшение дозы пролонгированного инсулина перед завтраком и дополнительная инъекция пролонгированного инсулина перед ужином

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

ëàòü äîïîëíèòåëüíóþ èíúåêöèþ èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ ïåðåä ñíîì, êîãäà ñàõàð êðîâè åùå íîðìàëüíûé èëè ââîäèòü äîïîëíèòåëüíóþ èíúåêöèþ ïðîëîíãèðîâàííîãî èíñóëèíà ïåðåä óæèíîì. Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ âûøåïåðå÷èñëåííûå ïðîáëåìû ìîãóò áûòü ðåøåíû ïðè èñïîëüçîâàíèè àíàëîãà èíñóëèíà äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ Ëàíòóñ. Êàê ó ëþáîãî ëåêàðñòâà, äëèòåëüХранение инсулина íîñòü õðàíåíèÿ èíñóëèíà îãðàíè÷åíà. Íà êàæäîì ôëàêîíå îáÿçàòåëüíî èìååòñÿ óêàçàíèå ñðîêà ãîäíîñòè ïðåïàðàòà.

Запас инсулина необходимо хранить в холодильнике при температуре 2 – 8 градусов тепла (ни в коем случае не замораживать). Ôëàêîíû ñ èíñóëèíîì èëè øïðèö-ðó÷êè, êîòîðûå èñïîëüçóþòñÿ äëÿ åæåäíåâíûõ èíúåêöèé, ìîãóò õðàíèòüñÿ ïðè êîìíàòíîé òåìïåðàòóðå â òå÷åíèå 1 ìåñÿöà.  õîëîäíîå âðåìÿ ãîäà, íàõîäÿñü íà óëèöå, íîñèòå èíñóëèí (øïðèö-ðó÷êó) òîëüêî âî âíóòðåííåì êàðìàíå. Òàêæå íå äîïóñêàéòå ïåðåãðåâàíèÿ èíñóëèíà (íå îñòàâëÿéòå åãî íà ñîëíöå èëè ëåòîì â çàêðûòîé ìàøèíå). Îáÿçàòåëüíî ïîñëå èíúåêöèè óáèðàéòå ôëàêîí èíñóëèíà â áóìàæíóþ óïàêîâêó, ïîñêîëüêó èíñóëèí ðàçðóøàåòñÿ ïîä äåéñòâèåì ñâåòà (øïðèö-ðó÷êà çàêðûâàåòñÿ êîëïà÷êîì). Åñëè âû âåçåòå ñ ñîáîé çàïàñ èíñóëèíà (îòïóñê, êîìàíäèðîâêà è ò.ä.), íåëüçÿ ñäàâàòü åãî â áàãàæ (ìîæåò ïîòåðÿòüñÿ, ðàçáèòüñÿ, à â ñàìîëåòå è çàìåðçíóòü).

 Ðîññèè â íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóþòñÿ äâå êîíöåíòðàöèè èíñóëèíà: 40 Åä â 1 ìë ïðåïàðàòà– U40 (â îáû÷íûõ ôëàêîíàõ) è 100 Åä â 1 ìë ïðåïàðàòà – U100 (â êàðòðèäæàõ äëÿ øïðèö-ðó÷åê, ðåæå âî ôëàêîíàõ). Áîëüøèíñòâî ñòðàí ìèðà óæå ïåðåøëî íà åäèíóþ êîíöåíòðàöèþ èíñóëèíà – 100 ÅÄ/ìë, Ðîññèÿ òîæå ñêîðî

Концентрация инсулина

71

И Н С У Л И Н О Т Е Р А П И Я

Инсулиновый шприц U100 используется только для введения инсулина с концентрацией 100 ЕД/мл

Инсулиновый шприц U40 используется только для введения инсулина с концентрацией 40 ЕД/мл

Концентрация инсулина во флаконах и шприцах

72

çàâåðøèò ýòîò ïðîöåññ. Êîíöåíòðàöèÿ íàïèñàíà íà êàæäîì ôëàêîíå èíñóëèíà (ñì. ðèñóíîê). Òî÷íî òàê æå è øïðèöû âûïóñêàþòñÿ äëÿ ðàçíûõ êîíöåíòðàöèé èíñóëèíà, íà íèõ åñòü ñîîòâåòñòâóþùàÿ ìàðêèðîâêà. Ïîýòîìó âñåãäà ïðè ïîëó÷åíèè íîâîé ïàðòèè èíñóëèíà èëè íîâûõ øïðèöåâ ñëåäóåò ïðîâåðÿòü ñîâïàäåíèå êîíöåíòðàöèè èíñóëèíà íà ôëàêîíàõ è øïðèöàõ. При несовпадении концентраций может произойти очень серьезная ошибка в дозировке, íàïðèìåð: 1) øïðèöåì, ðàññ÷èòàííûì íà êîíöåíòðàöèþ èíñóëèíà 40 Åä/ìë, íàáèðàþò èíñóëèí èç ôëàêîíà, ãäå êîíöåíòðàöèÿ 100 Åä/ìë (îáû÷íûì øïðèöåì íàáèðàþò èíñóëèí èç êàðòðèäæà äëÿ øïðèö-ðó÷êè) – ïðè ýòîì áóäåò íàáðàíî â 2,5 ðàçà áîëüøå èíñóëèíà; 2) øïðèöåì, ðàññ÷èòàííûì íà êîíöåíòðàöèþ èíñóëèíà 100 Åä/ìë, íàáèðàþò èíñóëèí èç ôëàêîíà, ãäå êîíöåíòðàöèÿ 40 Åä/ìë (øïðèöåì, ïðèâåçåííûì èç-çà ðóáåæà íàáèðàþò èíñóëèí èç îáû÷íûõ ôëàêîíîâ) – ïðè ýòîì íàáèðàåòñÿ â 2,5 ðàçà ìåíüøå èíñóëèíà.

Т И П А

Последовательность действий при наборе инсулина с помощью шприца следующая:

С А Х А Р Н Ы Й

1. Ïîäãîòîâèòü ôëàêîí ñ èíñóëèíîì è øïðèö. 2. Åñëè íóæíî ââåñòè èíñóëèí ïðîäëåííîãî äåéñòâèÿ, õîðîøî ïåðåìåøàòü åãî (ïîêàòàòü ôëàêîí ìåæäó ëàäîíÿìè äî òåõ ïîð, ïîêà ðàñòâîð íå ñòàíåò ðàâíîìåðíî ìóòíûì). 3. Íàáðàòü â øïðèö ñòîëüêî âîçäóõà, ñêîëüêî åäèíèö èíñóëèíà íåîáõîäèìî áóäåò íàáðàòü ïîçæå. 4. Ââåñòè âîçäóõ âî ôëàêîí. 5. Âíà÷àëå íàáðàòü â øïðèö íåìíîãî áîëüøå èíñóëèíà, ÷åì íóæíî. Ýòî äåëàþò äëÿ òîãî, ÷òîáû ëåã÷å áûëî óäàëèòü ïóçûðüêè âîçäóõà, ïîïàâøèå â øïðèö. Äëÿ ýòîãî ñëåãêà ïîñòó÷àòü ïî êîðïóñó øïðèöà è âûïóñòèòü èç íåãî ëèøíåå êîëè÷åñòâî èíñóëèíà âìåñòå ñ âîçäóõîì îáðàòíî âî ôëàêîí.

Д И А Б Е Т

1

Набор инсулина в шприц

Ìîæíî ëè ñìåøèâàòü èíñóëèíû â îäíîì øïðèöå? Ýòî çàâèñèò îò âèäà ïðîëîíãèðîâàííîãî èíñóëèíà (ñì. Ïðèëîæåíèÿ). Те инсулины, в которых использован белок (НПХ-инсулины), смешивать можно. Öåëåñîîáðàçíîñòü ñìåøèâàíèÿ èíñóëèíîâ çàêëþ÷àåòñÿ â óìåíüøåíèè ÷èñëà èíúåêöèé.

Смешивание инсулинов в одном шприце

Последовательность действий при наборе в один шприц двух инсулинов следующая: 1. Ââåñòè âîçäóõ âî ôëàêîí ñ èíñóëèíîì ïðîäëåííîãî äåéñòâèÿ. 2. Ââåñòè âîçäóõ âî ôëàêîí ñ èíñóëèíîì êîðîòêîãî äåéñòâèÿ. 3. Âíà÷àëå íàáðàòü èíñóëèí êîðîòêîãî äåéñòâèÿ (ïðîçðà÷íûé), êàê áûëî îïèñàíî âûøå. 4. Çàòåì íàáðàòü èíñóëèí ïðîäëåííîãî äåéñòâèÿ (ìóòíûé). Äåëàòü ýòî ñëåäóåò îñòîðîæíî, ÷òîáû ÷àñòü óæå íàáðàííîãî êîðîòêîãî èíñóëèíà íå ïîïàëà âî ôëàêîí ñ ïðîäëåííûì.

73

И Н С У Л И Н О Т Е Р А П И Я

Ïîñêîëüêó ïðè ñàìîñòîÿòåëüíîì ñìåøèâàíèè âñå-òàêè âîçìîæíû îøèáêè, âûïóñêàþòñÿ ãîòîâûå ñìåñè èíñóëèíîâ – òå ñàìûå êîìáèíèðîâàííûå èíñóëèíû, î êîòîðûõ óæå ãîâîðèëîñü. Ïåðåä íàáîðîì òàêîãî èíñóëèíà åãî íåîáõîäèìî ïåðåìåøàòü òàê æå, êàê è ïðîäëåííûé èíñóëèí. Íî îíè íåóäîáíû äëÿ áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì 1 òèïà, òàê êàê ñîîòíîøåíèå êîðîòêîé è äëèííîé ÷àñòåé â íèõ ôèêñèðîâàíî è íå ìîæåò áûòü ñàìîñòîÿòåëüíî èçìåíåíî. Ýòè èíñóëèíû ïðèìåíÿþòñÿ â îñíîâíîì â ëå÷åíèè áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì 2 òèïà â âèäå òðàäèöèîííîé èíñóëèíîòåðàïèè (2 ðàçà â ñóòêè).

Ñêîðîñòü âñàñûâàíèÿ èíñóëèíà çàâèñèò îò òîãî, â êàêîé ñëîé òåëà ïîïàäàåò èãëà. Инъекции инсулина должны всегда осуществляться в подкожный жир, но не внутрикожно и не внутримышечно (ñì. ðèñóíîê).

Техника инъекций инсулина

Äëÿ òîãî ÷òîáû ñíèçèòü âåðîÿòíîñòü ïîïàäàíèÿ â ìûøöó, áîëüíûì ñ íîðìàëüíûì âåñîì, îñîáåííî äåòÿì, ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü øïðèöû è øïðèö-ðó÷êè ñ êîðîòêèìè èãëàìè – äëèíîé 5 è 8 ìì (òðàäèöèîííàÿ èãëà èìååò äëèíó îêîëî 12 – 13 ìì). Ê òîìó æå ýòè èãëû íåñêîëüêî òîíüøå, ÷òî óìåíüøàåò áîëåçíåííûå îùóùåíèÿ ïðè èíúåêöèè.

74

Введение инсулина иглами различной длины (слева направо: 5–6 мм, 8-10 мм, 12-13 мм)

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

Чтобы сделать инъекцию инсулина, необходимо: 1. Îñâîáîäèòü ìåñòî íà êîæå, êóäà áóäåò ââîäèòüñÿ èíñóëèí. Ïðîòèðàòü ñïèðòîì ìåñòî èíúåêöèè íå íóæíî. 2. Áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì âçÿòü êîæó â ñêëàäêó (ñì. ðèñóíîê). Ýòî äåëàåòñÿ òàêæå äëÿ óìåíüøåíèÿ âåðîÿòíîñòè ïîïàäàíèÿ â ìûøöó. 3. Ââåñòè èãëó ó îñíîâàíèÿ êîæíîé ñêëàäêè ïåðïåíäèêóëÿðíî ïîâåðõíîñòè èëè ïîä óãëîì 45 ãðàäóñîâ.

Формирование складки кожи для инъекции инсулина

4. Íå îòïóñêàÿ ñêëàäêó, íàæàòü äî óïîðà íà ïîðøåíü øïðèöà. 5. Ïîäîæäàòü íåñêîëüêî ñåêóíä ïîñëå ââåäåíèÿ èíñóëèíà, çàòåì âûíóòü èãëó.

Значительно облегчает инъекцию инсулина использование так называемых шприц-ручек (ñì. ôîòî). Îíè ïîçâîëÿþò áîëüíîìó äîñòè÷ü îïðåäåëåííîãî óäîáñòâà â æèçíè, ïîñêîëüêó îòïàäàåò íåîáõîäèìîñòü íîñèòü ñ ñîáîé ôëàêîí ñ èíñóëèíîì è íàáèðàòü åãî øïðèöåì.  øïðèö-ðó÷êó çàðàíåå âñòàâëåí ñïåöèàëüíûé ôëàêîí ñ èíñóëèíîì – êàðòðèäæ èëè ïåíôèëë. Ïåðåä èíúåêöèåé ïðîëîíãèðîâàííîãî èíñóëèíà íóæíî ñäåëàòü 10-12 ïîâîðîòîâ ðó÷êè íà 180 ãðàäóñîâ (ïîä ïîâîðîòîì èìååòñÿ â âèäó äâèæåíèå òóäà è îáðàòíî) äëÿ òîãî, ÷òîáû øàðèê, íàõîäÿùèéñÿ â ïåíôèëëå, ðàâíîìåðíî ïåðåìåøàë èíñóëèí. Íàáîðíûì êîëüöîì ñòàâèòñÿ íåîáõîäèìàÿ äîçà â îêîøêå

Шприц0ручки

75

76 И Н С У Л И Н О Т Е Р А П И Я

Т И П А С А Х А Р Н Ы Й

Äëÿ èíúåêöèé èíñóëèíà èñïîëüçóþòñÿ íåñêîëüêî îáëàñòåé: ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü æèâîòà, ïåðåäíå íàðóæíàÿ ïîâåðõíîñòü áåäåð, íàðóæíàÿ ïîâåðõíîñòü ïëå÷, ÿãîäèöû (ñì. ðèñóíîê). Äåëàòü èíúåêöèþ ñàìîìó ñåáå â ïëå÷î íå ðåêîìåíäóåòñÿ, òàê êàê íåâîçìîæíî âçÿòü ñêëàäêó, à çíà÷èò óâåëè÷èâàåòñÿ ðèñê âíóòðèìûøå÷íîãî ïîïàäàíèÿ. Ñëåäóåò çíàòü, ÷òî инсулин из различных областей тела всасывается с различной скоростью: íàïðèìåð, áûñòðåå âñåãî èç îáëàñòè æèâîòà. Ïîýòîìó ïåðåä ïðèåìîì ïèùè ðåêîìåíäóåòñÿ ââîäèòü èíñóëèí êîðîòêîãî äåéñòâèÿ â ýòó îáëàñòü. Èíúåêöèè ïðîëîíãè-

Места инъекций инсулина

Д И А Б Е Т

1

êîðïóñà. Ââåäÿ èãëó ïîä êîæó òàê, êàê áûëî îïèñàíî âûøå, íàæàòü äî êîíöà íà êíîïêó. ×åðåç 7-10 ñåêóíä âûíóòü èãëó.

77

Места инъекций инсулина

И Н С У Л И Н О Т Е Р А П И Я

ðîâàííûõ ïðåïàðàòîâ èíñóëèíà ìîæíî äåëàòü â áåäðà èëè ÿãîäèöû, èñïîëüçîâàòü ïëå÷è äëÿ ñàìîñòîÿòåëüíûõ èíúåêöèé íå ðåêîìåíäóåòñÿ, òàê êàê íåâîçìîæíî âçÿòü ñêëàäêó êîæè. Òàêèì îáðàçîì, смена мест инъекций должна быть одинаковой каждый день, â ïðîòèâíîì ñëó÷àå ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê êîëåáàíèÿì óðîâíÿ ñàõàðà êðîâè. Ñëåäóåò ñëåäèòü òàêæå çà òåì, ÷òîáû â ìåñòàõ èíúåêöèé íå ïîÿâëÿëèñü óïëîòíåíèÿ, êîòîðûå óõóäøàþò âñàñûâàíèå èíñóëèíà. Äëÿ ýòîãî необходимо чередовать места инъекций, а также отступать от места предыдущей инъекции не менее чем на 2 см. Ñ ýòîé æå öåëüþ íåîáõîäèìî ÷àùå ìåíÿòü øïðèöû èëè èãëû äëÿ øïðèöðó÷åê (æåëàòåëüíî õîòÿ áû ïîñëå 5 èíúåêöèé). Íà ôîòîãðàôèè ïîêàçàí îäèí èç òàê íàçûâàåìûõ íîñèìûõ äîçàòîðîâ èíñóëèíà (â çàðóáåæíîé ëèòåðàòóðå èíñóëèíîâûå ïîìïû). Îíè ÷åðåç óñòàíîâëåííóþ â òåëå èãëó (ìåñòî èíúåêöèè ìåíÿåòñÿ êàæäûå 2-3 äíÿ) ïîñòîÿííî â òå÷åíèå âñåõ ñóòîê ââîäÿò èíñóëèí êîðîòêîãî (óëüòðàêîðîòêîãî) äåéñòâèÿ ñ íåáîëüøîé ñêîðîñòüþ (ñì. ðèñóíîê). Òàêèì îáðàçîì èìèòèðóåòñÿ áàçàëüíàÿ ñåêðåöèÿ èíñóëèíà. Ïåðåä êàæäîé åäîé (íå òîëüêî ïåðåä îñíîâíîé) áîëüíîé èçìåðÿåò ñàõàð êðîâè, ïîñëå ÷åãî ïëàíèðóåò, ÷òî è ñêîëüêî îí ñúåñò, ñàì ðàññ÷èòûâàåò äîçó èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ è ââîäèò åå íàæàòèåì êíîïêè íà ïîìïå. Òàêèì îáðàçîì, èìèòèðóåòñÿ ïèùåâàÿ ñåêðåöèÿ èíñóëèíà. Êîíå÷íî, инсулинотерапия с помощью помп в большей степени напоминает выработку инсулина у здорового человека è èìååò öåëûé ðÿä ïðå-

Инсулиновые помпы

78

Т И П А 1 Д И А Б Е Т

èìóùåñòâ, íàïðèìåð, ïîçâîëÿåò ñïðàâèòüñÿ ñ ôåíîìåíîì «óòðåííåé çàðè», óìåíüøèòü êîëè÷åñòâî èíúåêöèé, ïðîÿâèòü áîëüøóþ ãèáêîñòü â îòíîøåíèè âðåìåíè ïðèåìà ïèùè è êîëè÷åñòâà ïîòðåáëÿåìûõ óãëåâîäîâ. Íî ïðèíöèïèàëüíûõ ðàçëè÷èé â ðåçóëüòàòàõ ëå÷åíèÿ ìåæäó èíñóëèíîâîé ïîìïîé è ðåæèìîì ââåäåíèÿ èíñóëèíà ìíîãî ðàç â äåíü ñ ïîìîùüþ øïðèöîâ èëè øïðèö-ðó÷åê íåò. È â òîì, è â äðóãîì ñëó÷àå òðåáóåòñÿ èçìåðåíèå ñàõàðà êðîâè ñàìèì áîëüíûì. Ê òîìó æå, ïîìïû î÷åíü äîðîãè è ñëîæíû â óïðàâëåíèè. Äîñòóïíûõ óñòðîéñòâ, êîòîðûå áû àâòîìàòè÷åñêè èçìåðÿëè ñàõàð êðîâè è â ñîîòâåòñòâèè ñ íèì ââîäèëè íóæíîå êîëè÷åñòâî èíñóëèíà, ïîêà íåò.

С А Х А Р Н Ы Й

Интенсифицированная инсулинотерапия с помощью носимого дозатора

79

Гипогликемия Êàê óæå ãîâîðèëîñü ðàíåå, ãèïîãëèêåìèÿ – ýòî ñíèæåíèå óðîâíÿ ñàõàðà êðîâè íèæå íèæíåé ãðàíèöû íîðìû, òî åñòü íèæå 3,3 ììîëü/ë. Âîçíèêíîâåíèå îùóùåíèé, ïîõîæèõ íà ãèïîãëèêåìèþ, ïðè íîðìàëüíîì è äàæå ïîâûøåííîì ñàõàðå êðîâè, ñêîðåå âñåãî, ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî áîëüíîé ïðèâûê æèòü ïðè î÷åíü âûñîêèõ öèôðàõ ñàõàðà êðîâè è ïåðåõîä ê áîëåå íèçêèì ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîäîáíûìè îùóùåíèÿìè. Íî ãèïîãëèêåìèåé ýòî íå ÿâëÿåòñÿ. Ìîæåò áûòü è îáðàòíàÿ ñèòóàöèÿ:

Причины гипогликемии

Êàê ïðàâèëî, ãèïîãëèêåìèÿ ðàçâèâàåòñÿ äîâîëüíî áûñòðî; ïðè ýòîì ó áîëüíîãî ïîÿâëÿåòñÿ öåëûé ðÿä òèïè÷íûõ ïðèçíàêîâ: резкая слабость, потливость, головокружение, дрожь в руках или ощущение внутренней дрожи, бледность, двоение и потемнение в глазах, бес-

Признаки гипогликемии

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

áîëüíîé íå ÷óâñòâóåò ïðèçíàêîâ ãèïîãëèêåìèè ïðè äåéñòâèòåëüíî íèçêèõ öèôðàõ ñàõàðà êðîâè. Íî ðàñöåíèâàòü òàêóþ ñèòóàöèþ îí äîëæåí êàê èñòèííóþ ãèïîãëèêåìèþ. Ãèïîãëèêåìèÿ ìîæåò ðàçâèòüñÿ òîëüêî ó áîëüíîãî ñàõàðíûì äèàáåòîì, êîòîðûé ïîëó÷àåò èíñóëèí èëè ñàõàðîñíèæàþùèå òàáëåòêè, ò.å. ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ ãèïîãëèêåìèè çàêëþ÷àåòñÿ â èçáûòî÷íîì êîëè÷åñòâå èíñóëèíà â îðãàíèçìå â äàííûé ìîìåíò. ×òî æå ïðåäîòâðàùàåò ðàçâèòèå ãèïîãëèêåìèè ó çäîðîâîãî ÷åëîâåêà? Ïðåæäå âñåãî, ýòî ñíèæåíèå âûðàáîòêè èíñóëèíà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé, à òàêæå óâåëè÷åíèå âûáðîñà ñàõàðà ïå÷åíüþ. Ïîñêîëüêó ïåðâûé ìåõàíèçì ó áîëüíîãî, ïîëó÷àþùåãî èíñóëèí, íå ðàáîòàåò (èíñóëèí âñàñûâàåòñÿ èç-ïîä êîæè), òî â îïðåäåëåííîé ñèòóàöèè ðàáîòû âòîðîãî ìåõàíèçìà íå õâàòàåò è íàñòóïàåò ãèïîãëèêåìèÿ. Причины гипогликемии: 1) передозировка инсулина (òåõíè÷åñêàÿ îøèáêà ñ íàáîðîì äîçû, íåñîîòâåòñòâèå êîíöåíòðàöèè, ââåäåíèå èíñóëèíà äâàæäû, èíúåêöèÿ â äðóãóþ îáëàñòü òåëà, èç êîòîðîé èíñóëèí âñàñûâàåòñÿ ëó÷øå è ò.ä.); 2) меньшее количество углеводов (õëåáíûõ åäèíèö) â ïèùå (ïðîïóñê åäû èëè îøèáêà â ïîäñ÷åòå ÕÅ, áîëüøîé èíòåðâàë ìåæäó èíúåêöèåé è åäîé); 3) большая по сравнению с обычной физическая активность (áîëåå ïîäðîáíî îá ýòîì ãîâîðèòñÿ â ãëàâå «Ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè»); 4) прием алкоголя (ñì. ãëàâó «Ïèòàíèå»). Åñëè âû, ïðîàíàëèçèðîâàâ ãèïîãëèêåìèþ, íå ìîæåòå íàéòè åå ïðè÷èíó, è òåì áîëåå, åñëè îíà ïîâòîðÿåòñÿ åùå ðàç íà òîé æå äîçå èíñóëèíà, ýòî ãîâîðèò îá óìåíüøåíèè ïîòðåáíîñòè îðãàíèçìà â èíñóëèíå.  ýòîì ñëó÷àå íåîáõîäèìî ââîäèòü èíñóëèíà ìåíüøå. Î ïðàâèëàõ óìåíüøåíèÿ äîç èíñóëèíà áûëî ðàññêàçàíî â ãëàâå «Èíñóëèíîòåðàïèÿ».

81

Г И П О Г Л И К Е М И Я

покойство, перемена настроения, страх, путаница в мыслях, сердцебиение, внезапное чувство голода и др. Наличие таких признаков может говорить о развитии легкой гипогликемии.  ðÿäå ñëó÷àåâ, åñëè ãèïîãëèêåìèþ áûñòðî íå ñíÿòü, îíà ìîæåò óñèëèòüñÿ è ïðèâåñòè ê òÿæåëîìó ñîñòîÿíèþ, êîãäà áîëüíîé êàê áû âïàäàåò â îöåïåíåíèå è íå ìîæåò ñåáå ïîìî÷ü. Дальнейшее развитие гипогликемии чревато гипогликемической комой – состоянием с потерей сознания, которое представляет угрозу для жизни. Это называется тяжелой гипогликемией. Ïîìíèòå, ÷òî íå âñå îùóùåíèÿ âîçíèêàþò îäíîâðåìåííî.

Не все ощущения, похожие на гипогликемию, являются действительно гипогликемией. Äåéñòâèòåëüíî, êòî ïåðèîäè÷åñêè íå èñïûòûâàåò ñëàáîñòè, ãîëîâîêðóæåíèÿ, âíåçàïíîãî ÷óâñòâà ãîëîäà? Ïîýòîìó êàæäûé áîëüíîé äîëæåí íàó÷èòüñÿ ðàñïîçíàâàòü ñâîè íàèáîëåå ðàííèå ïðèçíàêè ãèïîãëèêåìèè, à â ñîìíèòåëüíûõ ñëó÷àÿõ èçìåðÿòü ñàõàð êðîâè.

82

Ëåãêèå ãèïîãëèêåìèè, êîòîðûå âû ñâîåâðåìåííî ëå÷èòå, íå èìåþò íèêàêèõ îòðèöàòåëüíûõ ïîñëåäñòâèé. Ê ñîæàëåíèþ, ïðè õîðîøåé êîìïåíñàöèè äèàáåòà îíè íåèçáåæíû – ýòî ñâîåîáðàçíàÿ «ðàñïëàòà» çà õîðîøèé ñàõàð êðîâè. Ïîýòîìó 2-3 ýïèçîäà ëåãêîé ãèïîãëèêåìèè â òå÷åíèå íåäåëè ñ÷èòàþòñÿ íîðìàëüíûì ÿâëåíèåì.

Êîíå÷íî, âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ëåãêèå ãèïîãëèêåìèè ìîãóò ïðîéòè ñàìîñòîÿòåëüíî, áåç ëå÷åíèÿ, ïîòîìó ÷òî â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà, êàê óæå ãîâîðèëîñü, íà ñëó÷àé ðåçêîãî ñíèæåíèÿ óðîâíÿ ñàõàðà èìååòñÿ çàùèòíûé ìåõàíèçì: ìîáèëèçóþòñÿ çàïàñû ñàõàðà èç ïå÷åíè. Îäíàêî íàäåÿòüñÿ íà ýòî íå ñëåäóåò. Âî-ïåðâûõ, êàæäàÿ ëåãêàÿ ãèïîãëèêåìèÿ ïîòåíöèàëüíî îïàñíà ðàçâèòèåì òÿæåëîé. Âî-âòîðûõ,

Лечение гипогликемии

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

åñëè ãèïîãëèêåìèþ íå ëå÷èòü âîâðåìÿ è ïðàâèëüíî, â ðåçóëüòàòå ñëèøêîì àêòèâíîé ðàáîòû ïå÷åíè ìîæåò ïðîèçîéòè ñëèøêîì áîëüøîå ïîâûøåíèå ñàõàðà êðîâè ïîñëå ãèïîãëèêåìèè. Ïîýòîìó, как только вы почувствовали первые признаки гипогликемии, немедленно начинайте лечение. Ëå÷åíèå çàêëþ÷àåòñÿ â ïðèåìå óãëåâîäîâ, íî íå ëþáûõ. Îáû÷íûå ìåäëåííîóñâîÿåìûå óãëåâîäû (õëåá, êàøà, ôðóêòû) íà÷íóò ïîâûøàòü ñàõàð òîëüêî ÷åðåç 20-30 ìèíóò. Чтобы быстро повысить уровень сахара в крови, необходимо принять легкоусвояемые углеводы, òî åñòü òî, ÷åãî áîëüíîé äèàáåòîì îáû÷íî èçáåãàåò: ñàõàð, ìåä, ñëàäêèå íàïèòêè.  ðåçóëüòàòå óæå ÷åðåç íåñêîëüêî ìèíóò óðîâåíü ñàõàðà êðîâè íà÷íåò ïðèõîäèòü â íîðìó, à ïðèçíàêè ãèïîãëèêåìèè ïîñòåïåííî èñ÷åçíóò. Âàæíî çíàòü êîëè÷åñòâî óãëåâîäîâ, êîòîðîå íàäåæíî âûâåäåò èç ñîñòîÿíèÿ ãèïîãëèêåìèè (ñì. ðèñóíîê). При возникновении даже легких признаков гипогликемии необходимо сразу же принять легкоусвояемые углеводы в количестве 2 ХЕ, íàïðèìåð, 15-20 ã. ãëþêîçû â òàáëåòêàõ, 4-5 êóñêîâ ñàõàðà èëè ñòàêàí (200 ìë) ñîêà èëè äðóãîãî ñëàäêîãî íàïèòêà (ëèìîíàäà, ïåïñè-êîëû). Èòàê, каждый больной диабетом, получающий лечение инсулином, должен всегда носить легкоусвояемые углеводы с собой! Íàèáîëåå óäîáíûìè äëÿ ñíÿòèÿ ãèïîãëèêåìèè ÿâëÿþòñÿ ñàõàð â êóñî÷êàõ, ìàëåíüêàÿ óïàêîâêà ôðóêòîâîãî ñîêà èëè äðóãîãî ñëàäêîãî íàïèòêà. Ìåä íåóäîáíî äîçèðîâàòü, êîíôåòû ëèáî òðóäíî æåâàòü (êàðàìåëü), ëèáî â íèõ ñîäåðæàòñÿ âåùåñòâà, çàìåäëÿþùèå óñâîåíèå óãëåâîäîâ (øîêîëàäíûå, ñîåâûå), ïîýòîìó èñïîëüçîâàíèå ýòèõ ïðîäóêòîâ ìåíåå íàäåæíî.

83

Лечение гипогликемии

Г И П О Г Л И К Е М И Я

84

Ïðè òÿæåëîé ãèïîãëèêåìèè (íåâîçìîæíîñòü ñàìîñòîÿòåëüíûõ àäåêâàòíûõ äåéñòâèé èëè ïîëíàÿ ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ – ãèïîãëèêåìè÷åñêàÿ êîìà) ñàì ñåáå áîëüíîé ïîìî÷ü, ðàçóìååòñÿ, íå ìîæåò. Ïîñêîëüêó òðåáóåòñÿ ïîìîùü îêðóæàþùèõ, желательно проинформировать своих близких о возможности такого состояния. Ïðèçíàêè ãèïîãëèêåìèè, êîòîðûå ìîãóò áûòü çàìåòíû îêðóæàþùèì – ýòî áëåäíîñòü è âíåçàïíîå èçìåíåíèå ïîâåäåíèÿ: ðàçäðàæèòåëüíîñòü, çàòîðìîæåííîñòü, àãðåññèâíîñòü è ò.ï. Ïîìîùü ïðè òÿæåëîé ãèïîãëèêåìèè çàêëþ÷àåòñÿ â ñëåäóþùåì. Åñëè ñîçíàíèå ñîõðàíåíî, íóæíî íàïîèòü èëè íàêîðìèòü áîëüíîãî ñëàäêèì.  ñëó÷àå ïîòåðè ñîçíàíèÿ ýòîãî äåëàòü íåëüçÿ íè â êîåì ñëó÷àå, òàê êàê áîëüíîé íå ìîæåò ãëîòàòü è åñòü âåðîÿòíîñòü ïîïàäàíèÿ æèäêîñòè èëè ïèùè â äûõàòåëüíûå ïóòè. Ñëåäóåò ïîëîæèòü áîëüíîãî â óñòîé÷èâîå ïîëîæåíèå íà áîê, îñâîáîäèòü äûõàòåëüíûå ïóòè (íàïðèìåð, âûíóòü çóáíûå ïðîòåçû, óäàëèòü îñòàòêè ïèùè èçî ðòà) è ïîñëå ýòîãî âûçâàòü «Ñêîðóþ ïîìîùü». Âðà÷à íåîáõîäèìî ïðîèíôîðìèðîâàòü î òîì, ÷òî ó áîëüíîãî äèàáåò. Ãèïîãëèêåìè÷åñêóþ êîìó ëå÷àò âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì ãëþêîçû.

Тяжелая гипогликемия

Существует также препарат для домашнего лечения тяжелой гипогликемии – глюкагон. Ãëþêàãîí – ýòî ãîðìîí ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, êîòîðûé, âîçäåéñòâóÿ íà ïå÷åíü, ñïîñîáñòâóåò ïîâûøåíèþ ñàõàðà êðîâè. Ïðåïàðàò ãëþêàãîíà (íàïðèìåð, íàáîð ÃëþêàãåíÃèïîÊèò) ââîäèòñÿ âíóòðèìûøå÷íî èëè ïîäêîæíî è ïîýòîìó ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ íå òîëüêî ìåäèöèíñêèìè ðàáîòíèêàìè, íî è îáó÷åí-

Íàáîð ÃëþêàãåíÃèïîÊèò

ÊÀÐÒÎ×ÊÀ ÁÎËÜÍÎÃÎ ÑÀÕÀÐÍÛÌ ÄÈÀÁÅÒÎÌ

ÔÈÎ ___________________________ Ãîä ðîæäåíèÿ ____________________ Àäðåñ __________________________ Òåëåôîí ________________________ Ëå÷àùèé âðà÷ ____________________ Òåëåôîí ________________________ Лицевая сторона

Èíñóëèí:

Т И П А 1 Д И А Б Е Т

Тяжелых гипогликемий необходимо избегать, т.к. они вредны для головного мозга. Åñëè ýòî âñå-òàêè ïðîèçîøëî, â îáÿçàòåëüíîì ïîðÿäêå ïðîàíàëèçèðóéòå ïðè÷èíó òÿæåëîé ãèïîãëèêåìèè, ÷òîáû íå äîïóñòèòü ïîâòîðåíèÿ ïîäîáíîé ñèòóàöèè. Æåëàòåëüíî, ÷òîáû ó âàñ ïðè ñåáå âñåãäà áûëà êàðòî÷êà (óäîñòîâåðåíèå) áîëüíîãî äèàáåòîì ñ èíôîðìàöèåé î òîì, ñ êåì íåîáõîäèìî ñâÿçàòüñÿ è ÷òî äåëàòü â ñëó÷àå ïîòåðè ñîçíàíèÿ. Åñëè âû âûåçæàåòå çà ãðàíèöó, ñäåëàéòå òàêóþ êàðòî÷êó íà ÿçûêå òîé ñòðàíû, êóäà âû íàïðàâëÿåòåñü. Íèæå ïðåäñòàâëåí ïðèìåð òàêîé êàðòî÷êè.

С А Х А Р Н Ы Й

íûìè ðîäñòâåííèêàìè áîëüíûõ äèàáåòîì (ñì. ôîòî). Åñëè ïîñëå ââåäåíèÿ ãëþêàãîíà áîëüíîé ïðèõîäèò â ñîçíàíèå, íåîáõîäèìî íàêîðìèòü åãî óãëåâîäèñòîé ïèùåé, ÷òîáû ñàõàð êðîâè âíîâü íå ñíèçèëñÿ. Åñëè â òå÷åíèå 10 ìèí. ïîñëå ââåäåíèÿ ãëþêàãîíà áîëüíîé íå ïðèõîäèò â ñîçíàíèå, íåîáõîäèìî âûçâàòü «Ñêîðóþ ïîìîùü».

óòðî äåíü âå÷åð

Åñ ëè ìíå áó äåò ïëî õî èëè ÿ áó äó íå î áû÷ íî ñå áÿ âå ñ òè, äàé òå ìíå âû ïèòü èëè ñúåñòü ñëàä êîå. Åñ ëè ÿ ïî òå ðÿë ñî çíà íèå, âû çî âè òå ñêî ðóþ ïî ìîùü è èç âå ñ òè òå ÷ëå íîâ ìî åé ñå ìüè è ìî å ãî ëå ÷à ùå ãî âðà ÷à. Обратная сторона

85

Физические нагрузки Êàê óæå ãîâîðèëîñü â ïðåäûäóùåé ãëàâå, физическая нагрузка может быть одной из причин гипогликемии. Ïðîèñõîäèò ýòî ïî ñëåäóþùåé ïðè÷èíå: àêòèâíî ðàáîòàþùèå ìûøöû òðåáóþò ìåíüøåãî êîëè÷åñòâà èíñóëèíà äëÿ ïîãëîùåíèÿ èç êðîâè ãëþêîçû, ò.å. ïîâûøàåòñÿ èõ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê èíñóëèíó (êëåòêè – «çàìî÷íûå ñêâàæèíû» ëó÷øå îòêðûâàþòñÿ èíñóëèíîì«êëþ÷îì»).

Влияние физической нагрузки на диабет

Åñëè ñàõàð êðîâè ïåðåä íàãðóçêîé 5 ììîëü/ë, òî âåðîÿòíîñòü ãèïîãëèêåìèè ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè äëèòåëüíîñòüþ 30 ìèí (çàðÿäêà, ïîåçäêà íà âåëîñèïåäå è ò.ä.) î÷åíü âûñîêà. Åñëè ñàõàð êðîâè 8 ììîëü/ ë, òî ïîñëå òàêîé æå íàãðóçêè ó êîãî-òî ìîæåò áûòü ãèïîãëèêåìèÿ, à ó êîãî-òî ñàõàð êðîâè ïðîñòî ñíèçèòñÿ äî 4 ììîëü/ë. Ïðè èñõîäíîì óðîâíå ñàõàðà êðîâè 10 ììîëü/ë ìàëîâåðîÿòíî ðàçâèòèå ãèïîãëèêåìèè, ñàõàð ñíèçèòñÿ â ëó÷øåì ñëó÷àå äî 7 ììîëü/ë. À âîò åñëè ñàõàð êðîâè áóäåò 18 ììîëü/ë, ìîæåò áûòü ïðîèçîéòè äàæå ïîâûøåíèå ñàõàðà êðîâè è ïîÿâëåíèå àöåòîíà. Ìûøöàì íå áóäåò õâàòàòü íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà èíñóëèíà (à ñàõàð 18 ììîëü/ë ãîâîðèò èìåííî îá ýòîì), êîòîðûé íåîáõîäèì äëÿ ïîãëîùåíèÿ ãëþêîçû èç êðîâè.  ñâÿçè ñ ïîñëåäíèì не рекомендуется физическая нагрузка при декомпенсации диабета, в частности, при сахаре крови выше 14-15 ммоль/л.

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

Òàêèì îáðàçîì, åñëè äîçà èíñóëèíà è êîëè÷åñòâî óãëåâîäîâ â ïèùå îñòàíóòñÿ ïðåæíèìè, à ôèçè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü áóäåò âûøå îáû÷íîé, ìîæåò ðàçâèòüñÿ ãèïîãëèêåìèÿ. Îòñþäà ñòàíîâèòñÿ ïîíÿòíûì, ÷òî ñàõàð êðîâè ñíèæàåò íå ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà, à èíñóëèí. Ïîýòîìó ñàìà ïî ñåáå ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà íå äîëæíà èñïîëüçîâàòüñÿ êàê ñàõàðîñíèæàþùåå ñðåäñòâî ïðè ëå÷åíèè ñàõàðíîãî äèàáåòà 1 òèïà, åå íåîáõîäèìî ëèøü ó÷èòûâàòü äëÿ òîãî, ÷òîáû èçáåæàòü ãèïîãëèêåìèè. Êàêèå ôàêòîðû íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ïðè çàíÿòèÿõ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé? Ïðåæäå âñåãî, èñõîäíûå ïîêàçàòåëè ñàõàðà êðîâè, èíòåíñèâíîñòü è äëèòåëüíîñòü ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè.

Сахар крови перед физической нагрузкой

Ïî äëèòåëüíîñòè ôèçè÷åñêóþ íàãðóçêó ìîæíî ïîäðàçäåëèòü íà êðàòêîâðåìåííóþ (äî 1 ÷àñà) è äëèòåëüíóþ (áîëåå 1 ÷àñà). Ê ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå ìîãóò áûòü îòíåñåíû íå òîëüêî çàíÿòèÿ ñïîðòîì â ïðåäåëàõ óêàçàííîãî âðåìåíè, íî è äîìàøíÿÿ ðàáîòà (óáîðêà êâàðòèðû, ñòèðêà, ðàáîòà â ñàäó è äð.).

Длительность физической нагрузки

87

Н А Г Р У З К И Ф И З И Ч Е С К И Е

88

Что делать для предотвращения гипогликемии при кратковременной физической активности. Ïîñêîëüêó êðàòêîâðåìåííàÿ íàãðóçêà ÷àùå âñåãî áûâàåò íåçàïëàíèðîâàííîé, íå âñåãäà ìîæíî çàðàíåå ñíèçèòü äîçó èíñóëèíà. Ïîýòîìó óäîáíåå ïðèíÿòü ïåðåä åå íà÷àëîì 1-2 õëåáíûõ åäèíèöû, êàê ïðàâèëî, â âèäå ïðîäóêòîâ, ñîäåðæàùèõ ìåäëåííîóñâîÿåìûå óãëåâîäû (õëåá, ôðóêòû).  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ, íàïðèìåð, ïðè î÷åíü èíòåíñèâíîé ñïîðòèâíîé íàãðóçêå, íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü ëåãêîóñâîÿåìûå óãëåâîäû, è äàæå â æèäêîì âèäå (ñòàêàí ñîêà ïåðåä ñòàðòîì íà ñîðåâíîâàíèÿõ). Длительная физическая нагрузка, êàê ïðàâèëî, ïðèâîäèò ê áîëüøåìó ñíèæåíèþ ïîòðåáíîñòè îðãàíèçìà â èíñóëèíå.  ñâÿçè ñ ýòèì îíà äîëæíà áûòü çàðàíåå çàïëàíèðîâàíà äëÿ òîãî, ÷òîáû âîâðåìÿ ñíèçèòü äîçó èíñóëèíà. Åñëè áîëüíîé áóäåò ïîòðåáëÿòü ïðåæíåå êîëè÷åñòâî õëåáíûõ åäèíèö, ñíèæåíèå äîçû ìîæåò ñîñòàâèòü 3050% êàê èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ, òàê è ïðîëîíãèðîâàííîãî. Òàêæå íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ïîñëå îêîí÷àíèÿ ïðîäîëæèòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè (íàïðèìåð, äëèâøåéñÿ â òå÷åíèå âñåãî äíÿ) åå «ãèïîãëèêåìè÷åñêîå» äåéñòâèå ìîæåò íàáëþäàòüñÿ åùå êàêîå-òî âðåìÿ – â òå÷åíèå áëèæàéøèõ 12-24 ÷àñîâ (íî÷üþ, íà ñëåäóþùåå óòðî). Ñëåäîâàòåëüíî, ïîòðåáóåòñÿ ñíèæåíèå äîçû èíñóëèíîâ, ââîäèìûõ è ïîñëå íàãðóçêè (èíîãäà íà òå æå 30-50%). Íèæå ïîêàçàí пример действий больного по уменьшению доз инсулина при длительной физической нагрузке (ëûæíûé ïîõîä íà öåëûé äåíü): 4.02 áîëüíîé ñîáèðàåòñÿ â ëûæíûé ïîõîä íà öåëûé äåíü ñðàçó ïîñëå çàâòðàêà. Ïîñêîëüêó îí íå ñîáèðàåòñÿ åñòü áîëüøå, ÷åì îáû÷íî, óòðîì îí âäâîå óìåíüøàåò äîçó êàê èíñóëèíà êîðîòêîãî (ñ 12 äî 6 Åä), òàê è ïðîäëåííîãî (ñ 12 äî 6 Åä) äåéñòâèÿ. Ïåðåä îáåäîì îí òàêæå íà 50% óìåíüøàåò äîçó èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ (ñ 10 äî 5 Åä). Âåðíóâøèñü ê óæèíó äîìîé, îí íàïîëîâèíó óìåíüøàåò äîçó èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ ïåðåä åäîé (ñ 8 äî 4 Åä) è ïî÷òè íà ñòîëüêî æå (ñ 14 äî 8 Åä) äîçó âå÷åðíåãî ïðîäëåííîãî èíñóëèíà. Óòðîì 5.02 îí âñå åùå äåëàåò óìåíüøåííûå ïî ñðàâíåíèþ ñ îáû÷íûìè äíÿìè (ñ 12 äî 10 Åä) äîçû èíñóëèíîâ êîðîòêîãî è ïðîäëåííîãî äåéñòâèÿ. Ê îáåäó äîçû âîçâðàùàþòñÿ ê ïðåæíèì (äî ïîõîäà) âåëè÷èíàì.

НА НОЧЬ

САХАР КРОВИ

ПРИМЕЧАНИЯ

ÊÎÐÎÒÊ.

ÏÐÎÄË.

ÊÎÐÎÒÊ.

ÊÎÐÎÒÊ.

ÏÐÎÄË.

ÇÀÂÒÐÀÊ

ÎÁÅÄ

ÓÆÈÍ

ÍÀ ÍÎ×Ü

3.02

12

12

10

8

14

6,1

5,9

7,2

6,3

4.02

6

6

5

4

8

5,9

4,8

6,0

5,5

5.02

10

10

10

8

14

6,6

5,0

6,1

4,7

6.02

12

12

10

8

14

6,1

5,8

6,7

7,0

Т И П А

УЖИН

Д И А Б Е Т

ОБЕД

ëûæíûé ïîõîä íà öåëûé äåíü

С А Х А Р Н Ы Й

ЗАВТРАК

1

ИНСУЛИН ДАТА

Ê ñîæàëåíèþ, ñêàçàòü àáñîëþòíî òî÷íî, íàñêîëüêî ñíèçèòñÿ ñàõàð êðîâè ïîñëå òîé èëè èíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè íåâîçìîæíî, ñîîòâåòñòâåííî, íåëüçÿ áûòü ïîëíîñòüþ óâåðåííûì, ñíèæàÿ äîçó èíñóëèíà èëè ñúåäàÿ äîïîëíèòåëüíûå ÕÅ, ÷òî ãèïîãëèêåìèÿ áóäåò ïðåäîòâðàùåíà. Ïîýòîìó в обязательном порядке имейте с собой достаточный запас легкоусвояемых углеводов, а при длительной нагрузке – в расчете не на одну гипогликемию.

Спорт и диабет

Ìîæíî ëè çàíèìàòüñÿ áîëüíîìó ñàõàðíûì äèàáåòîì ñïîðòîì ïðîôåññèîíàëüíî è ó÷àñòâîâàòü â ñîðåâíîâàíèÿõ? Áîëüøèíñòâî âèäîâ ñïîðòà áîëüíûì ñàõàðíûì äèàáåòîì ðàçðåøåíû. Åñòü äàæå îëèìïèéñêèå ÷åìïèîíû, áîëåþùèå ñàõàðíûì äèàáåòîì 1 òèïà. Не рекомендуются экстремальные виды спорта, которые могут быть опасными для жизни в случае гипогликемии (íàïðèìåð, ïðûæêè ñ ïàðàøþòîì, àëüïèíèçì, ïîäâîäíîå ïëàâàíèå â îäèíî÷êó è ò.ä.). Также необходимо учитывать наличие осложнений диабета. Åñëè èìåþòñÿ îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû ãëàç, íîã èëè îòìå÷àþòñÿ ïîâûøåííûå öèôðû àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, òî áîëüíîìó íåîáõîäèìî ïîñîâåòîâàòüñÿ ñ âðà÷îì î âîçìîæíîñòè çàíÿòèé ñïîðòîì è âûáðàòü ïîäõîäÿùèé âèä ôèçè÷åñêèõ óïðàæíåíèé. Íåàäåêâàòíûå

89

Н А Г Р У З К И Ф И З И Ч Е С К И Е

90

ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè ìîãóò óõóäøèòü ñîñòîÿíèå áîëüíûõ ñ ýòèìè ïðîáëåìàìè. Íàïðèìåð, ïðè ïîðàæåíèè ãëàç ìîãóò áûòü ïðîòèâîïîêàçàíû çàíÿòèÿ òÿæåëîé àòëåòèêîé. Åñëè âû çàíèìàåòåñü ñïîðòîì èëè äðóãîé ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ ðåãóëÿðíî, íå ïðèäåòñÿ êàæäûé ðàç äóìàòü î ñíèæåíèè äîç èíñóëèíà. Ïîëó÷èâ îïûò, âû óæå áóäåòå çíàòü, ñêîëüêî èíñóëèíà ââîäèòü â ýòè äíè. ×åëîâåê ñ äèàáåòîì èçáàâèò ñåáÿ îò ìíîãèõ òðóäíîñòåé, åñëè áóäåò çàíèìàòüñÿ ñïîðòîì ñ äðóçüÿìè, êîòîðûå çíàêîìû ñ ïðîÿâëåíèÿìè äèàáåòà è çíàþò, ÷òî íàäî ïðåäïðèíèìàòü, åñëè ó áîëüíîãî âîçíèêëà ãèïîãëèêåìèÿ.

Сопутствующие заболевания Влияние сопутствующих заболеваний на диабет

Êàê óæå óïîìèíàëîñü ðàíåå, сопутствующее заболевание (÷àùå âñåãî âîñïàëèòåëüíîãî õàðàêòåðà, ñ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû) может быть причиной повышения сахара крови, а в некоторых случаях даже так повышает потребность организма в инсулине, что это приводит к появлению ацетона.  ðàçðÿä ýòèõ ïðè÷èí ìîæíî îòíåñòè îïåðà-

З А Б О Л Е В А Н И Я С О П У Т С Т В У Ю Щ И Е

öèè, âûðàæåííûé ñòðåññ. Äðóãèå ïðè÷èíû ïîÿâëåíèÿ àöåòîíà áîëåå ðåäêè (óåõàë, çàáûâ èíñóëèí; èñïîð÷åííûé èíñóëèí è ò.ä.). Äàâàéòå âñïîìíèì ìåõàíèçì ïîÿâëåíèÿ àöåòîíà (ñì. ãëàâó «Îáùåå ïîíÿòèå î äèàáåòå»).  ðåçóëüòàòå âûðàæåííîãî íåäîñòàòêà èíñóëèíà ãëþêîçà íå ïîñòóïàåò âíóòðü êëåòîê è îðãàíèçì äëÿ ïîëó÷åíèÿ ýíåðãèè âûíóæäåí ðàñùåïëÿòü çàïàñû ñîáñòâåííîãî æèðà. Ïðè ðàñïàäå ïîñëåäíèõ è ïîÿâëÿþòñÿ êåòîíîâûå òåëà (àöåòîí). Âðà÷è òàêæå íàçûâàþò ýòî ñîñòîÿíèå кетоацидоз. Ïåðâàÿ ÷àñòü ñëîâà (êåòî) êàê ðàç è îçíà÷àåò àöåòîí, à âòîðàÿ (àöèäîç) ïåðåâîäèòñÿ êàê çàêèñëåíèå. Çíàÿ âñå ýòî, можно говорить о возможных мероприятиях в домашних условиях при таком состоянии: 1) лечение причины (заболевание); 2) влияние на механизм (устранение инсулиновой недостаточности); 3) устранение последствий (увеличение количества потребляемой жидкости для выведения ацетона, устранение обезвоживания и закисления организма). Âàæíî çàìåòèòü, ÷òî âñå ýòè ìåðîïðèÿòèÿ ïðîâîäÿòñÿ îäíîâðåìåííî.  îäíèõ ñëó÷àÿõ ëå÷åíèå ñîïóòñòâóþùåãî çàáîëåâàíèÿ ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ ñàìèì áîëüíûì, íàïðèìåð, åñëè ýòî îáû÷íàÿ ïðîñòóäà.  äðóãèõ ñëó÷àÿõ âû äîëæíû ñðàçó îáðàùàòüñÿ ê ñîîòâåòñòâóþùåìó ñïåöèàëèñòó.

Правила увеличения доз инсулина 92

Îñíîâíûå äåéñòâèÿ, ïðîâîäèìûå ñàìèì áîëüíûì â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ, áóäóò êàñàòüñÿ óâåëè÷åíèÿ äîçû èíñóëèíà.

Помните, что ни в коем случае нельзя отменять инсулин, даже если вы не можете есть из#за плохого аппетита, тошноты и рвоты. Ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ äàæå áîëüøå èíñóëèíà, ÷åì êîãäà ÷åëîâåê åñò. Êàê ïðàâèëî, ïðîëîíãèðîâàííûé èíñóëèí ìîæíî îñòàâèòü â òåõ æå äîçàõ, à íà åãî ôîíå êîëè÷åñòâî èíúåêöèé èíñóëèíà êîðîòêîãî

Если есть заболева ние, но ацетон отсут ст вует, òî íå îá õîäè ìî óâå ëè ÷èòü äî çó èí ñó ëè íà êî ðîò êî ãî äåé ñò âèÿ âî âðå ìÿ îñ íîâ íûõ èíú åê öèé íà 10% îò îáû÷ íîé ñóì ìàð íîé ñó òî÷ íîé äî çû âñåõ èí ñó ëè íîâ, à òàê æå äå ëàòü ýòî â âè äå âíå ïëà íî âûõ èíú åê öèé. Äå ëàòü èõ ÷à ùå, ÷åì ðàç â 3-4 ÷à ñà (äëÿ îáû÷ íî ãî èí ñó ëè íà êî ðîò êî ãî äåé ñò âèÿ) èëè 2-3 ÷à ñà (äëÿ èí ñó ëè íà óëü òðà êî ðîò êî ãî äåé ñò âèÿ) íå ñòî èò, íà äî ñíà ÷à ëà îöå íèòü äåé ñò âèå ïðå äû äó ùåé äî çû. Ниже показан пример действий больного по увеличению дозы инсулина во время сопутствующего заболевания без появления ацетона (êîëè÷åñòâî ÕÅ ïðè ýòîì îñòàëîñü ïðåæíèì). Óòðîì 6.03 ñàõàð êðîâè ïåðåä çàâòðàêîì áûë íåñêîëüêî âûøå îáû÷íîãî, ïîýòîìó âìåñòî 8 Åä áîëüíîé ñäåëàë 9 Åä èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ. Äíåì ó áîëüíîãî ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà, ïîÿâèëñÿ íàñìîðê, êàøåëü, óðîâåíü ñàõàðà êðîâè ïåðåä îáåäîì âûøå îáû÷íîãî. Áîëüíîé ïîñìîòðåë ìî÷ó íà íàëè÷èå àöåòîíà. Ðåçóëüòàò îêàçàëñÿ îòðèöàòåëüíûì. Áîëüíîé óâåëè÷èë ïëàíîâóþ äîçó èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ ïåðåä îáåäîì íà 10% îò ñóòî÷íîé äîçû âñåõ èíñóëèíîâ (îò 42 Åä ýòî áóäåò 4 Åä), ò.å. âìåñòî 10 Åä ñäåëàë 14 Åä. Ïåðåä óæèíîì ñàõàð êðîâè è òåìïåðàòóðà îñòàþòñÿ ïîâûøåííûìè, àöåòîíà â ìî÷å íåò. Áîëüíîé âíîâü óâåëè÷èâàåò ïëàíîâóþ äîçó èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ ïåðåä óæèíîì íà 10% îò ñóòî÷íîé äîçû âñåõ èíñóëèíîâ, ò.å. âìåñòî 6 Åä äåëàåò 10 Åä. Òàêæå â ýòîò äåíü ïåðåä ñíîì åìó ïðèõîäèòñÿ ñäåëàòü âíåïëàíîâóþ èíúåêöèþ èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ â äîçå, ñîñòàâëÿþùåé 10% îò ñóòî÷íîé äîçû âñåõ èíñóëèíîâ, ò.å. 4 Åä. Íà ôîíå ëå÷åíèÿ ñîïóòñòâóþùåãî çàáîëåâàíèÿ 7.03 òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëèçîâàëàñü. Íî â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî óðîâåíü ñàõàðà êðîâè íàòîùàê îñòàâàëñÿ âûøå îáû÷íîãî óðîâíÿ, áîëüíîé ñäåëàë óòðîì 10 Åä èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ.

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

äåéñòâèÿ è èõ äîçà óâåëè÷èâàþòñÿ. Ïîëíàÿ îòìåíà ïðîëîíãèðîâàííîãî è ïåðåâîä òîëüêî íà èíñóëèí êîðîòêîãî äåéñòâèÿ (òàê íàçûâàåìîå «äðîáíîå ââåäåíèå») íå âñåãäà îïðàâäàíû, à íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ è íåïðàâèëüíû (åñëè êàêèå-òî ïðîìåæóòêè â òå÷åíèå ñóòîê îñòàþòñÿ íåïðèêðûòûìè íèêàêèì èíñóëèíîì). Ïî êàêèì æå ïðàâèëàì ïðîâîäèòñÿ óâåëè÷åíèå äîçû èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ? Ïðåæäå âñåãî, ïîíàäîáèòñÿ áîëåå ÷àñòûé ñàìîêîíòðîëü ñàõàðà êðîâè è àöåòîíà â ìî÷å.

93

З А Б О Л Е В А Н И Я С О П У Т С Т В У Ю Щ И Е

94

Òàêæå â ýòîò äåíü ïîòðåáîâàëàñü âíåïëàíîâàÿ èíúåêöèÿ èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ â äîçå 2 Åä ïåðåä ñíîì â ñâÿçè ñ ïîâûøåííûì óðîâíåì ñàõàðà êðîâè. È òîëüêî 8.03 áîëüíîé âîçâðàòèëñÿ ê ïðåæíèì äîçàì èíñóëèíà. ИНСУЛИН ДАТА

5.03

ЗАВТРАК

ОБЕД

УЖИН

НА НОЧЬ

САХАР КРОВИ

ПРИМЕЧАНИЯ

ÊÎÐÎÒÊ.

ÏÐÎÄË.

ÊÎÐÎÒÊ.

ÊÎÐÎÒÊ.

ÏÐÎÄË.

ÇÀÂÒÐÀÊ

ÎÁÅÄ

ÓÆÈÍ

ÊÎÐÎÒÊ./ ÍÀ ÍÎ×Ü

8

8

10

6

10

6,1

5,2

7,2

7,8

6.03

9

8

14

10

4/10

7,7

12,6

11,4

10,1

7.03

10

8

10

6

2/10

9,9

6,3

6,8

9,0

8.03

8

8

10

6

10

6,2

5,1

6,0

6,7

Îáåä – t 37,5° àöåòîíà íåò, óæèí – àöåòîíà íåò, íà íî÷ü – àöåòîíà íåò t 36,7° àöåòîíà íåò

Если появился ацетон, òî íåîáõîäèìî óâåëè÷èòü äîçó èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ âî âðåìÿ îñíîâíûõ èíúåêöèé óæå íà 20% îò îáû÷íîé ñóììàðíîé ñóòî÷íîé äîçû âñåõ èíñóëèíîâ, à òàêæå äåëàòü ýòî â âèäå âíåïëàíîâûõ èíúåêöèé. Ïðè óëó÷øåíèè ñîñòîÿíèÿ (ñíèæåíèå ñàõàðà êðîâè, óìåíüøåíèå àöåòîíà) ìîæíî äîáàâëÿòü òîëüêî 10% îò ñóòî÷íîé äîçû. Ниже показан пример действий больного по увеличению дозы инсулина во время сопутствующего заболевания с появлением ацетона (êîëè÷åñòâî ÕÅ ïðè ýòîì îñòàëîñü ïðåæíèì, 3 è 6 ÷ ñîîòâåòñòâóþò êàëåíäàðíîé äàòå ñëåäóþùåãî äíÿ). Óòðîì 24.01 ñàõàð êðîâè ïåðåä çàâòðàêîì áûë íåñêîëüêî âûøå îáû÷íîãî, ïîýòîìó âìåñòî 8 Åä áîëüíîé ñäåëàë 9 Åä èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ. Äíåì ó áîëüíîãî ïîâûñèëàñü

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

òåìïåðàòóðà òåëà, ïîÿâèëàñü ëîìîòà â òåëå, óðîâåíü ñàõàðà êðîâè ïåðåä îáåäîì çíà÷èòåëüíî ïîâûñèëñÿ. Áîëüíîé ïîñìîòðåë ìî÷ó íà íàëè÷èå àöåòîíà. Ðåçóëüòàò îêàçàëñÿ ðåçêî ïîëîæèòåëüíûì. Áîëüíîé óâåëè÷èë ïëàíîâóþ äîçó èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ ïåðåä îáåäîì íà 20% îò ñóòî÷íîé äîçû âñåõ èíñóëèíîâ (îò 42 Åä ýòî áóäåò 8 Åä), ò.å. âìåñòî 10 Åä ñäåëàë 18 Åä. Ïåðåä óæèíîì ñàõàð êðîâè è òåìïåðàòóðà îñòàþòñÿ ïîâûøåííûìè, àöåòîí â ìî÷å ðåçêî ïîëîæèòåëüíûé. Áîëüíîé âíîâü óâåëè÷èâàåò ïëàíîâóþ äîçó èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ ïåðåä óæèíîì íà 20% îò ñóòî÷íîé äîçû âñåõ èíñóëèíîâ, ò.å. âìåñòî 6 Åä äåëàåò 14 Åä. Íà ôîíå ëå÷åíèÿ ñîïóòñòâóþùåãî çàáîëåâàíèÿ íàáëþäàåòñÿ óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ: ñíèçèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà, óìåíüøèëñÿ ñàõàð êðîâè è àöåòîí ïåðåä ñíîì.  ñâÿçè ñ ýòèì áîëüíîé ïåðåä ñíîì äåëàåò âíåïëàíîâóþ èíúåêöèþ èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ â äîçå, ñîñòàâëÿþùåé íå 20, à òîëüêî 10% îò ñóòî÷íîé äîçû âñåõ èíñóëèíîâ, ò.å. 4 Åä. Óòðîì 25.01 àöåòîí èñ÷åçàåò ñîâñåì, íî çàáîëåâàíèå îñòàåòñÿ, òåìïåðàòóðà òåëà åùå íå íîðìàëèçîâàëàñü, ïîýòîìó áîëüíîé äåëàåò âíåïëàíîâóþ èíúåêöèþ èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ â 6 ÷ óòðà â äîçå, ñîñòàâëÿþùåé 10% îò ñóòî÷íîé äîçû âñåõ èíñóëèíîâ, ò.å. 4 Åä. Òî æå ñàìîå ïðîèñõîäèò ïåðåä çàâòðàêîì. Ê îáåäó ñèòóàöèÿ çíà÷èòåëüíî óëó÷øàåòñÿ, òåìïåðàòóðà òåëà ïîëíîñòüþ íîðìàëèçóåòñÿ, ïîýòîìó áîëüíîé óâåëè÷èâàåò ïëàíîâûå äîçû èíñóëèíà (ïåðåä îáåäîì è óæèíîì) èëè äåëàåò âíåïëàíîâûå èíúåêöèè (ïåðåä ñíîì), èñõîäÿ òîëüêî èç óðîâíÿ ñàõàðà êðîâè. È òîëüêî 26.01 áîëüíîé âîçâðàòèëñÿ ê ïðåæíèì äîçàì èíñóëèíà.

95

З А Б О Л Е В А Н И Я С О П У Т С Т В У Ю Щ И Е

ИНСУЛИН ДАТА

23.01

24.01

25.01

26.01

6ч/ ЗАВТРАК

ОБЕД

УЖИН

НА НОЧЬ

САХАР КРОВИ

ПРИМЕЧАНИЯ

ÊÎÐÎÒÊ.

ÏÐÎÄË.

ÊÎÐÎÒÊ.

ÊÎÐÎÒÊ.

ÏÐÎÄË.

ÇÀÂÒÐÀÊ

ÎÁÅÄ

ÓÆÈÍ

ÊÎÐÎÒÊ./ ÍÀ ÍÎ×Ü

8

8

10

6

10

5,1

4,8

6,3

5,8

8

4/12

8

8

8

8

18

12

10

14

8

6

4/10

2/10

10

7,5

11,6

6,1

17,8

9,5

5,8

15,7

8,8

6,0

12,5

9,1

6,7

Îáåä – t 38,5°, àöåòîí +++, Óæèí – àöåòîí +++, íà íî÷ü – àöåòîí +, 3÷– 7,1 ììîëü/ë, 6÷– 9,3 ììîëü/ë Óòðîì – t 37,4°, àöåòîíà íåò, îáåä, âå÷åð t 36,7°, àöåòîíà íåò, 6÷– 5,2 ììîëü/ë â òå÷åíèå äíÿ òåìïåðàòóðà íîðìàëüíàÿ, àöåòîíà íåò

96

Ìåíÿåòñÿ ëè ïèòàíèå ïðè ïîÿâëåíèè àöåòîíà? Ïðèíöèïèàëüíî íåò. Òàêæå íåîáõîäèìî ïðîäîëæàòü ñ÷èòàòü ÕÅ. Êàê âèäíî èç ñõåìû ïîÿâëåíèÿ àöåòîíà, èñêëþ÷åíèå æèðà íè÷åãî íå äàåò, âñå ðàâíî ïðè íåäîñòàòêå èíñóëèíà áóäåò ðàñùåïëÿòüñÿ ñîáñòâåííûé æèð. Øèðîêî ðàñïðîñòðàíåííàÿ ðåêîìåíäàöèÿ åñòü ëåãêîóñâîÿåìûå óãëåâîäû, â ÷àñòíîñòè ìåä, èìååò ñìûñë òîëüêî â òîì ñëó÷àå, åñëè

Питание и питьевой режим

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

íàðóøåí àïïåòèò è äðóãóþ ïèùó áîëüíîé åñòü íå ìîæåò. Ñàì ïî ñåáå ìåä íèêàêèì àíòèàöåòîíîâûì äåéñòâèåì íå îáëàäàåò. À âîò увеличение количества жидкости (до нескольких литров в сутки) имеет большое значение. Âî-ïåðâûõ, ìû óñòðàíÿåì òî îáåçâîæèâàíèå, êîòîðîå ïðîèñõîäèò èç-çà ïîòåðè æèäêîñòè â ñâÿçè ñ íàëè÷èåì ñàõàðà â ìî÷å. Âî-âòîðûõ, ìû áûñòðåå âûâîäèì íàêîïèâøèéñÿ àöåòîí è äðóãèå âðåäíûå âåùåñòâà. Äëÿ òîãî ÷òîáû íåéòðàëèçîâàòü çàêèñëåíèå, íàäî äîáàâèòü êàêîé-òî ùåëî÷íîé ðàñòâîð. Âîò îòêóäà áåðóòñÿ ðåêîìåíäàöèè ïèòü ùåëî÷íóþ ìèíåðàëüíóþ âîäó èëè ñîäîâûé ðàñòâîð. Íî, êàê ïðàâèëî, äî ýòîãî íå äîõîäèò, åñëè âû àäåêâàòíî óâåëè÷èëè äîçó èíñóëèíà.

Поведение в больнице

Âñå îïèñàííûå âûøå ìåðîïðèÿòèÿ ïîìîãóò âàì íå äîïóñòèòü ðàçâèòèÿ äèàáåòè÷åñêîé êîìû – ñîñòîÿíèÿ, îïàñíîãî äëÿ æèçíè. Если состояние существенно не улучшается в течение 2–3 дней, несмотря на проводимые мероприятия, необходимо обратиться к врачу. Ýòî îáóñëîâëåíî òåì, ÷òî çàáîëåâàíèå, êîòîðîå âûçâàëî óõóäøåíèå êîìïåíñàöèè äèàáåòà, ìîæåò áûòü áîëåå ñåðüåçíûì, ÷åì âû äóìàåòå, à äëÿ åãî ëå÷åíèÿ òðåáóåòñÿ êâàëèôèöèðîâàííàÿ ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü (íàïðèìåð, âû ñ÷èòàåòå, ÷òî ó âàñ ÎÐÇ, à íà ñàìîì äåëå íà÷èíàåòñÿ åãî îñëîæíåíèå – âîñïàëåíèå ëåãêèõ). Êàê âåñòè ñåáÿ âî âðåìÿ ãîñïèòàëèçàöèè ïî ïîâîäó ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé (íàïðèìåð, ïëàíîâàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ îïåðàöèÿ)?  áîëüíèöó íåîáõîäèìî âçÿòü íå òîëüêî èíñóëèí è ñðåäñòâà åãî ââåäåíèÿ, íî è ñðåäñòâà ñàìîêîíòðîëÿ (íå âî âñåõ îòäåëåíèÿõ åñòü âîçìîæíîñòü îïðåäåëÿòü ñàõàð êðîâè â ëþáîå âðåìÿ äíÿ), è äàæå ñàõàð äëÿ ëå÷åíèÿ ãèïîãëèêåìèè. Íå ñòîèò æäàòü îò âðà÷åé, ÷òî îíè àâòîìàòè÷åñêè íàçíà÷àò ïðàâèëüíóþ äèåòó è ðåæèì ââåäåíèÿ èíñóëèíà. Áîëüíîé äîëæåí ñàì ïîçàáîòèòüñÿ îá ýòîì, íî äåéñòâèÿ ïî èçìåíåíèþ ëå÷åíèÿ íóæíî ñîãëàñîâûâàòü ñî ñâîèì âðà÷îì. Îáñóäèòå çàðàíåå õîä îïåðàöèè: êîãäà ïîñëåäíèé ðàç ïåðåä îïåðàöèåé âû ñìîæåòå åñòü, ñêîëüêî áóäåò äëèòüñÿ îïåðàöèÿ, êîãäà âû ñìîæåòå åñòü ïåðâûé ðàç ïîñëå îïåðàöèè.  ñîîòâåòñòâèè ñ ýòèì íàìåòüòå ðåæèì êîíòðîëÿ ñàõàðà êðîâè, ââåäåíèÿ èíñóëèíà è åãî äîçû. Åñëè

97

З А Б О Л Е В А Н И Я С О П У Т С Т В У Ю Щ И Е

98

âû çàìåòèëè, ÷òî âðà÷ íå ñëèøêîì ðàçáèðàåòñÿ â ëå÷åíèè äèàáåòà, ïîïûòàéòåñü îñòîðîæíî îáúÿñíèòü åìó, ÷òî áåç ïðàâèëüíîãî ëå÷åíèÿ äèàáåòà òðóäíî ýôôåêòèâíî ëå÷èòü äðóãîå çàáîëåâàíèå.  êðàéíåì ñëó÷àå, ïîñòàðàéòåñü ïîãîâîðèòü ñ êîíñóëüòàíòîì-ýíäîêðèíîëîãîì. Что же касается госпитализации в эндокринологическое или диабетологическое отделение, то хотелось бы сказать, что обученный больной в принципе не должен без веских причин туда попадать. Òàê íàçûâàåìûå ïëàíîâûå ãîñïèòàëèçàöèè (íàïðèìåð, îäèí ðàç â ãîä) äîëæíû óéòè â ïðîøëîå. Âñå îáñëåäîâàíèÿ ïðè äèàáåòå ìîæíî ñäåëàòü àìáóëàòîðíî. Êîððåêöèÿ æå äîç èíñóëèíà, ðàäè êîòîðîé è ëîæèëèñü áîëüíûå äèàáåòîì â ñòàöèîíàð, äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ ñàìèì áîëüíûì ïî ðåçóëüòàòàì äîìàøíåãî ñàìîêîíòðîëÿ ñàõàðà êðîâè, ïðè íåîáõîäèìîñòè êîíñóëüòèðóÿñü ñî ñâîèì ó÷àñòêîâûì ýíäîêðèíîëîãîì.

Осложнения диабета Ñàõàðíûé äèàáåò, åñëè åãî ïëîõî êîíòðîëèðîâàòü, ìîæåò ïðèâåñòè ê íåáëàãîïðèÿòíûì ïîñëåäñòâèÿì: èç-çà ïîâûøåííîãî ñîäåðæàíèÿ ñàõàðà â êðîâè ïîñòåïåííî âîçíèêàþò è î÷åíü áûñòðî ïðîãðåññèðóþò ñïåöèôè÷íûå äëÿ äèàáåòà îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû глаз, почек, ног. È «êîâàðñòâî» äèàáåòà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ýòè îñëîæíåíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ ÷åðåç 10-15 ëåò

В каких органах развиваются осложнения сахарного диабета?

Д И А Б Е Т А О С Л О Ж Н Е Н И Я

îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, ðàçâèâàþòñÿ íåçàìåòíî è ïîíà÷àëó íèêàê íå îòðàæàþòñÿ íà ñàìî÷óâñòâèè. Ê ñîæàëåíèþ, ñïðàâèòüñÿ ñ îñëîæíåíèÿìè, óæå ïðîÿâèâøèìè ñåáÿ, áûâàåò î÷åíü òðóäíî. Ïîýòîìó íåîáõîäèìî õîðîøî êîíòðîëèðîâàòü äèàáåò ñ ñàìîãî íà÷àëà áîëåçíè. Åñëè êàêèå-òî íà÷àëüíûå ïðîÿâëåíèÿ îñëîæíåíèé ïîÿâèëèñü, òî óëó÷øåíèå êîíòðîëÿ ïîìîæåò íå äàòü èì ðàçâèòüñÿ.  ãëàçàõ è ïî÷êàõ ñòðàäàþò ìåëêèå ñîñóäû – ýòî íàçûâàåòñÿ ìèêðîàíãèîïàòèÿ. Ñòåíêè ìåëêèõ ñîñóäîâ, íàõîäÿñü â ïîñòîÿííîì êîíòàêòå ñ ïðîòåêàþùåé âíóòðè ñîñóäîâ êðîâüþ, î÷åíü ÷óâñòâèòåëüíû ê ïîâûøåííîìó óðîâíþ ñàõàðà. Ïîä åãî âîçäåéñòâèåì â ñîñóäèñòîé ñòåíêå ïîñòåïåííî ïðîèñõîäÿò íåîáðàòèìûå èçìåíåíèÿ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî óõóäøàåòñÿ ñíàáæåíèå êðîâüþ, à çíà÷èò, ïèòàíèå âñåãî îðãàíà. Ýòî, â ñâîþ î÷åðåäü, ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ åãî ðàáîòû.

 ãëàçàõ íà ôîíå ïîñòîÿííî ïîâûøåííîãî ñàõàðà êðîâè ñòðàäàåò ñåò÷àòêà. Ñåò÷àòêà êàê áû âûñòèëàåò ãëàçíîå ÿáëîêî èçíóòðè (ñì. ðèñóíîê). Îñíîâó ñåò÷àòêè ïðåäñòàâëÿåò ñïëåòåíèå ìåëêèõ ñîñóäîâ; â íåé òàêæå èìåþòñÿ íåðâíûå îêîí÷àíèÿ, îáåñïå÷èâàþùèå ôóíêöèþ çðåíèÿ. Осложнение сахарного диабета, обусловленное изменениями сосудов сетчатки, называется диабетической ретинопатией (ñëîâî ïðîèñõîäèò îò ëàòèíñêîãî íàèìåíîâàíèÿ ñåò÷àòêè – retina, ÷òî îçíà÷àåò «ñåòü»). Ñëåäóåò îáúÿñíèòü òàêæå çíà÷åíèå ÷àñòî âñòðå÷àþùåãîñÿ òåðìèíà «ãëàçíîå äíî». Òàê íàçûâàþò âèäèìóþ ïðè ñïåöèàëüíîì îñìîòðå, ïðîâîäèìîì âðà÷îì-îêóëèñòîì, ÷àñòü âíóòðåííåé îáîëî÷êè ãëàçà, ò.å. ñåò÷àòêè.

Поражение глаз. Диабетическая ретинопатия

100

Èòàê, причиной диабетической ретинопатии является длительная декомпенсация диабета. Ñîñóäû ñåò÷àòêè ïðè äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè ñòàíîâÿòñÿ áîëåå ëîìêèìè, ïðîíèöàåìûìè, òåðÿþò ýëàñòè÷íîñòü, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ìèêðîàíåâðèçì – âûïÿ÷èâàíèé íà ñîñóäàõ, à çàòåì ê êðîâîèçëèÿíèÿì. Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ ðàçâèâàåòñÿ ïîñòåïåííî è äàæå äîâîëüíî âûðàæåí-

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

Диабетическая ретинопатия

íûå åå ñòàäèè ìîãóò áûòü íåîùóòèìû äëÿ áîëüíîãî. Òî åñòü, åñëè áîëüíîé íå æàëóåòñÿ íà ñíèæåíèå çðåíèÿ, ýòî åùå íå çíà÷èò, ÷òî ó íåãî íåò ðåòèíîïàòèè! Ïðè äàëüíåéøåì ðàçâèòèè ïðîöåññà ìîæåò ïðîèñõîäèòü íîâîîáðàçîâàíèå ñîñóäîâ ñåò÷àòêè ñ ïîñëåäóþùèìè ìàññèâíûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè (ýòî íàçûâàåòñÿ ïðîëèôåðàòèâíîé ðåòèíîïàòèåé).  ýòîì ñëó÷àå ìîæåò ïðîèçîéòè ñóùåñòâåííîå ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ. Íàëè÷èå è ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ýòîãî îñëîæíåíèÿ äèàáåòà ìîæåò îïðåäåëèòü òîëüêî âðà÷-îêóëèñò (îôòàëüìîëîã) ïðè îñìîòðå ãëàçíîãî äíà ñ ðàñøèðåííûì çðà÷êîì. Äëÿ ðàñøèðåíèÿ çðà÷êà â ãëàçà çàêàïûâàþò ñïåöèàëüíûå êàïëè, ïîñëå ÷åãî çðåíèå âðåìåííî ñòàíîâèòñÿ ðàñïëûâ÷àòûì, íå÷åòêèì. Ýòà ïðîöåäóðà íåîáõîäèìà, òàê êàê èíîãäà ïðè äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè îñíîâíûå èçìåíåíèÿ ðàñïîëàãàþòñÿ íà ïåðèôåðèè ñåò÷àòêè, â òî âðåìÿ êàê â öåíòðàëüíîé

101

Д И А Б Е Т А О С Л О Ж Н Е Н И Я

çîíå, êîòîðóþ âèäíî áåç ðàñøèðåíèÿ çðà÷êà, èõ ïîêà íåò. Îñìîòð ãëàçíîãî äíà îêóëèñò ïðîâîäèò ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíîãî ïðèáîðà. ×àñòî íà âèçèòå ó îêóëèñòà ïîäáèðàþòñÿ î÷êè. Íàäî ñêàçàòü, ÷òî óëó÷øèòü çðåíèå, ïîñòðàäàâøåå â ðåçóëüòàòå ðåòèíîïàòèè, ñ ïîìîùüþ î÷êîâ íåâîçìîæíî. Òå æå èçìåíåíèÿ, êîòîðûå ìîæíî ïîïðàâèòü, ïîäîáðàâ î÷êè, ñ ðåòèíîïàòèåé íå ñâÿçàíû. Îíè – ðåçóëüòàò áëèçîðóêîñòè èëè äàëüíîçîðêîñòè è èíîãäà âûçûâàþò íåîáîñíîâàííî ñèëüíîå áåñïîêîéñòâî áîëüíîãî, òàê êàê îí îòíîñèò èõ íà ñ÷åò îñëîæíåíèé äèàáåòà.

Каждый больной диабетом должен посещать окулиста не реже одного раза в год. Ïðè íàëè÷èè ðåòèíîïàòèè ÷àñòîòà îñìîòðîâ äîëæíà óâåëè÷èâàòüñÿ (êàê ÷àñòî, ðåøàåò îêóëèñò), òàê êàê â îïðåäåëåííûé ìîìåíò ìîæåò ïîíàäîáèòüñÿ ëå÷åíèå. Íåìåäëåííûé îñìîòð äîëæåí ïðîâîäèòüñÿ ïðè âíåçàïíîì óõóäøåíèè çðåíèÿ.

Основой профилактики ретинопатии, как и всех осложнений диабета, является поддержание хорошей компенсации углеводного обмена, ò.å. ïîääåðæàíèå ñàõàðà êðîâè êàê ìîæíî áîëåå áëèçêèì ê íîðìàëüíîìó. ×ðåçâû÷àéíî âàæíû ðåãóëÿðíûå îñìîòðû îêóëèñòà, î ÷åì ãîâîðèëîñü âûøå. Ñëåäóåò òàêæå îòìåòèòü, ÷òî íà ñîñòîÿíèè ãëàçíîãî äíà îòðèöàòåëüíî ñêàçûâàþòñÿ òàêèå íàðóøåíèÿ, êàê ïîâûøåííûé óðîâåíü àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, õîëåñòåðèíà êðîâè, òàêæå êóðåíèå. Äëÿ ñîõðàíåíèÿ çðåíèÿ âàæíî, ÷òîáû è ýòè ïîêàçàòåëè êîíòðîëèðîâàëèñü è ïîääåðæèâàëèñü â íîðìàëüíûõ ïðåäåëàõ. Óðîâåíü îáùåãî õîëåñòåðèíà äîëæåí áûòü íèæå 5,2 ììîëü/ë (à ïî ïîñëåäíèì äàííûì íèæå 4,8 ììîëü/ë), î öèôðàõ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ ðå÷ü ïîéäåò â ðàçäåëå, ïîñâÿùåííîì ïîðàæåíèþ ïî÷åê. Íå ñëåäóåò óïîâàòü íà íåäîêàçàííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ, – ïåðèîäè÷å-

Профилактика и лечение диабетической ретинопатии

102

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

ñêè ïîÿâëÿåòñÿ ðåêëàìà êàêèõ-íèáóäü «âîëøåáíûõ» ðàñòåíèé è ò.ï. Íåýôôåêòèâíûìè â ëå÷åíèè è ïðîôèëàêòèêå äèàáåòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ãëàç îêàçàëèñü è òàê íàçûâàåìûå àíãèîïðîòåêòîðû (òðåíòàë, äîêñèóì è äð.). Надежный метод лечения диабетической ретинопатии, признанный и успешно применяющийся во всем мире, – лазерная фотокоагуляция сетчатки. Ñâîåâðåìåííî è ïðàâèëüíî ïðîâåäåííàÿ ëàçåðíàÿ êîàãóëÿöèÿ ïîçâîëÿåò ñîõðàíèòü çðåíèå äàæå íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè. Îäíàêî íàèáîëåå ýôôåêòèâíî ëå÷åíèå íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ðåòèíîïàòèè. Î ëàçåðíîé ôîòîêîàãóëÿöèè áîëüíûå ÷àñòî íå èìåþò ïðàâèëüíîãî ïðåäñòàâëåíèÿ. Èíîãäà ýòîò ìåòîä âîñïðèíèìàåòñÿ êàê ñëîæíàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ îïåðàöèÿ íà ãëàçàõ, îò êîòîðîãî êàêîìó-íèáóäü «çíàêîìîìó çíàêîìîãî» ñòàëî õóæå. Èíôîðìàöèÿ èç íåäîñòîâåðíûõ èñòî÷íèêîâ ìîæåò îòïóãíóòü ïàöèåíòà, è îí îòêàçûâàåòñÿ îò íàäåæíîãî è ýôôåêòèâíîãî ìåòîäà â ïîëüçó î÷åðåäíîãî «÷óäåñíîãî» ñðåäñòâà. Ëàçåðíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ ÿâëÿåòñÿ àìáóëàòîðíîé ïðîöåäóðîé, êîòîðàÿ ïðîâîäèòñÿ â îäèí èëè íåñêîëüêî ñåàíñîâ, è âïîëíå áåçîïàñíà. Ñìûñë åå ñîñòîèò â âîçäåéñòâèè ñ ïîìîùüþ ëàçåðíîãî ëó÷à íà èçìåíåííóþ ñåò÷àòêó, ÷òî ïîçâîëÿåò ïðåäîòâðàòèòü äàëüíåéøåå ïðîãðåññèðîâàíèå ïðîöåññà. Ñëåäóåò ïîíèìàòü, ÷òî ýòîò âèä ëå÷åíèÿ ëèøü îñòàíàâëèâàåò äàëüíåéøåå ðàçâèòèå äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè, íî, ïðè óæå èìåþùåìñÿ ñóùåñòâåííîì ñíèæåíèè çðåíèÿ, âîçâðàòà ê ïîëíîñòüþ õîðîøåìó çðåíèþ íå ïðîèñõîäèò. Âîò ïî÷åìó òàê âàæíî ïðîâîäèòü ëàçåðíóþ êîàãóëÿöèþ íà ðàííèõ ýòàïàõ, êîãäà çðåíèå åùå íå ñíèæåíî. Обязательным условием стойкого положительного эффекта от лазерной фотокоагуляции является хорошая компенсация диабета, â åå îòñóòñòâèå ïðîãðåññèðîâàíèå ðåòèíîïàòèè áóäåò ïðîäîëæàòüñÿ. Ïðè òÿæåëîé ïðîëèôåðàòèâíîé äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè â ñëó÷àå âûðàæåííûõ êðîâîèçëèÿíèé â ñòåêëîâèäíîå òåëî (êðîâîèçëèÿíèÿ ÿâëÿþòñÿ ïðåãðàäîé äëÿ ñâåòà, à òàêæå óãðîæàþò îòñëîéêîé ñåò÷àòêè) íåîáõîäèìî ïðèìåíåíèå õèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ. Ïðîâîäèòñÿ òàê íàçûâàåìàÿ âèòðýêòîìèÿ – óäàëåíèå ñòåêëîâèäíîãî òåëà.

103

Д И А Б Е Т А О С Л О Ж Н Е Н И Я

Ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå, íàðÿäó ñ ïîðàæåíèåì ñåò÷àòêè, ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ помутнение хрусталика, которое называют катарактой. Ýòî çàáîëåâàíèå ðàñïðîñòðàíåíî è ñðåäè ëþäåé, íå èìåþùèõ äèàáåòà, îñîáåííî â ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ. Åñëè ïîìóòíåíèå õðóñòàëèêà ñèëüíî âûðàæåíî, ïðîíèêíîâåíèå ñâåòîâûõ ëó÷åé ê ñåò÷àòêå çàòðóäíåíî è çðåíèå çíà÷èòåëüíî óõóäøàåòñÿ, âïëîòü äî ïîëíîé åãî ïîòåðè. Ëå÷åíèå êàòàðàêòû ñåé÷àñ õîðîøî îòðàáîòàíî, ðàäèêàëüíûì ìåòîäîì ÿâëÿåòñÿ îïåðàöèÿ ïî óäàëåíèþ ïîìóòíåâøåãî õðóñòàëèêà. Çðåíèå ïîñëå òàêîé îïåðàöèè âîññòàíàâëèâàåòñÿ, õîòÿ è òðåáóåòñÿ åãî êîððåêöèÿ ñ ïîìîùüþ î÷êîâ èëè ñ ïîìîùüþ çàìåíû óäàëåííîãî õðóñòàëèêà íà èñêóññòâåííûé.

Катаракта

Больному диабетом важно знать, что любые операции, в том числе и удаление хрусталика, протекают благополучно лишь на фоне хорошей компенсации диабета. Ýòî óñëîâèå âûäâèãàåòñÿ è õèðóðãàìèîôòàëüìîëîãàìè.

Íà ôîíå äëèòåëüíîé äåêîìïåíñàöèè äèàáåòà â ïî÷êàõ ñòðàäàþò ìåëêèå ñîñóäû, ÿâëÿþùèåñÿ îñíîâíîé ÷àñòüþ ïî÷å÷íîãî êëóáî÷êà (èç ìíîæåñòâà òàêèõ êëóáî÷êîâ è ñîñòîèò òêàíü ïî÷êè). Ñîñóäû ïî÷å÷íîãî êëóáî÷êà îáåñïå÷èâàþò ôóíêöèþ ïî÷åê, êîòîðûå âûïîëíÿþò â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà ðîëü ôèëüòðà. Íåíóæíûå âåùåñòâà ïî÷êè âûâîäÿò ñ ìî÷îé, îòôèëüòðîâûâàÿ èõ èç êðîâè, íóæíûå – çàäåðæèâàþò, íàïðàâëÿÿ îáðàòíî â êðîâü. Êîãäà èç-çà ïîâûøåííîãî óðîâíÿ ñàõàðà êðîâè èçìåíÿþòñÿ ñîñóäû ïî÷å÷íûõ êëóáî÷êîâ, íàðóøàåòñÿ íîðìàëüíîå ôóíêöèîíèðîâàíèå ïî÷å÷íîãî ôèëüòðà. Òîãäà áåëîê, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ íóæíûì âåùåñòâîì, è â íîðìå â ìî÷ó íå ïîïàäàåò, íà÷èíàåò òóäà ïðîíèêàòü (ñì. ðèñóíîê).

Поражение почек. Диабетическая нефропатия 104

105

Диабетическая нефропатия С А Х А Р Н Ы Й

Д И А Б Е Т

1

Т И П А

Д И А Б Е Т А О С Л О Ж Н Е Н И Я

Осложнение сахарного диабета, обусловленное поражением сосудов в почках, называется диабетической нефропатией. Íà ðàííèõ ñòàäèÿõ åå ðàçâèòèå íèêàê íåëüçÿ ïî÷óâñòâîâàòü.

Поэтому каждому больному диабетом не реже 1 раза в год необходимо сдавать анализ мочи для определения в ней белка (протеинурии). Ýòî ìîæåò áûòü îáû÷íûé, òàê íàçûâàåìûé îáùèé àíàëèç ìî÷è, êîòîðûé äåëàåòñÿ â ëþáîé ïîëèêëèíèêå. Однако можно выявить диабетическую нефропатию и на более ранних стадиях, что очень важно для лечебных и профилактических мероприятий. Это позволяет сделать анализ мочи на микроальбуминурию (ò.å. ìèêðîêîëè÷åñòâà áåëêà-àëüáóìèíà). Ñîáèðàåòñÿ ñóòî÷íàÿ ìî÷à: íîðìîé ñ÷èòàåòñÿ âûäåëåíèå çà ñóòêè äî 30 ìã áåëêà, ìèêðîàëüáóìèíóðèåé îò 30 äî 300 ìã, ïðîòåèíóðèåé áîëåå 300 ìã. Êñòàòè, ïîÿâëåíèå áåëêà â ìî÷å íå âñåãäà ãîâîðèò î äèàáåòè÷åñêîé íåôðîïàòèè. Ýòî ìîæåò áûòü ïðîÿâëåíèåì è âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ïî÷êàõ, íàïðèìåð, õðîíè÷åñêîãî ïèåëîíåôðèòà. Ïðè ýòîì â ìî÷å áóäóò è äðóãèå èçìåíåíèÿ.

106

Åùå îäíèì ïðîÿâëåíèåì äèàáåòè÷åñêîé íåôðîïàòèè ìîæåò ÿâëÿòüñÿ ïîâûøåíèå óðîâíÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÀÄ), ò.å. àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ. Îïàñíîñòü ïîâûøåíèÿ ÀÄ ñîñòîèò â òîì, ÷òî îíî ñàìî ïî ñåáå íàíîñèò ïî÷êàì ñåðüåçíûé âðåä, ò.å ðàçâèâàåòñÿ ñâîåîáðàçíûé çàìêíóòûé êðóã: âûñîêèé ñàõàð êðîâè – ïîðàæåíèå ïî÷åê – ïîâûøåíèå ÀÄ – ïîðàæåíèå ïî÷åê – ïîâûøåíèå ÀÄ. Ïî ýòî ìó ïî âû øåí íûé óðî âåíü ÀÄ, âíå çà âè ñè ìî ñ òè îò ïðè÷èí âîç íèê íî âå íèÿ, íå îá õî äè ìî ñíè æàòü. Ïðå äåëü íî äî ïó ñ òèìû ìè â íà ñòî ÿ ùåå âðå ìÿ ñ÷è òà þò ñÿ: 135 ìì ðò. ñò. äëÿ âåðõ íåãî ïî êà çà òå ëÿ (ñè ñ òî ëè ÷å ñ êî ãî ÀÄ) è 85 ìì ðò. ñò. äëÿ íèæ íå ãî

Повышение артериального давления

Т И П А 1 Д И А Б Е Т

Как и при диабетической ретинопатии, профилактика и лечение диабетической нефропатии включает в себя, прежде всего, компенсацию сахарного диабета, ò.å. ïîääåðæàíèå ñàõàðà êðîâè êàê ìîæíî áîëåå áëèçêèì ê íîðìàëüíîìó. Если зарегистрировано стойкое повышение артериального давления, то врач назначит соответствующее лечение. Ìåäèêàìåíòîâ äëÿ ëå÷åíèÿ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè ñåé÷àñ î÷åíü ìíîãî è êàæäîìó áîëüíîìó ìîæíî ïîäîáðàòü ýôôåêòèâíîå ëå÷åíèå. Âàæíî ñàìîìó ïàöèåíòó ïîíèìàòü, ÷òî ïðèíèìàòü ýòè ïðåïàðàòû íåîáõîäèìî ïîñòîÿííî, ò.å. íå òîëüêî ïðè âûñîêîì, íî è ïðè ñíèçèâøåìñÿ äî íîðìû ÀÄ, ÷òîáû îíî íå ïîâûñèëîñü! Ïðè ýòîì îáÿçàòåëüíûì êîìïîíåíòîì ëå÷åíèÿ áóäåò самостоятельный контроль АД в домашних условиях, â ÷àñòíîñòè äëÿ îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ïðèìåíÿåìûõ ïðåïàðàòîâ, ïîýòîìó âñåì ïàöèåíòàì ñ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèåé æåëàòåëüíî èìåòü äîìà àïïàðàò äëÿ èçìåðåíèÿ ÀÄ è óìåòü èì ïîëüçîâàòüñÿ.  ïîñëåäíåå âðåìÿ óæå ïðè íàëè÷èè ìèêðîàëüáóìèíóðèè, äàæå áåç ïîâûøåíèÿ ÀÄ, íàçíà÷àþò ïðåïàðàòû, êîòîðûå â ïðèíöèïå ïðåäíàçíà÷åíû äëÿ ñíèæåíèÿ ÀÄ (òàê íàçûâàåìûå èíãèáèòîðû ÀÏÔ), íî â äàííîì ñëó÷àå èñïîëüçóþòñÿ äëÿ çàùèòû ïî÷êè îò äàëüíåéøåãî ïîðàæåíèÿ. Åñëè äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ äîñòèãàåò âûðàæåííûõ ñòàäèé, âðà÷ ìîæåò ïîðåêîìåíäîâàòü ñïåöèàëüíóþ диету с ограничением белка (â îñíîâíîì ýòî êàñàåòñÿ ïðîäóêòîâ æèâîòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ – ìÿñà, ðûáû, ÿèö, ñûðà, òâîðîãà è äð.). Ïðè ðàçâèòèè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ïîêàçàòåëåì ýòîãî áóäåò повышение уровня креатинина â áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè) èñïîëüçóåòñÿ ãåìîäèàëèç (èñêóññòâåííàÿ ïî÷êà) èëè ïåðåñàäêà ïî÷êè.

Профилактика и лечение диабетической нефропатии

С А Х А Р Н Ы Й

(äè à ñòî ëè ÷å ñ êî ãî), à ïðè ïî ÿâ ëå íèè áåë êà â ìî ÷å íîð ìû åùå ìåíü øå – 130/80 ìì ðò. ñò. Åñ ëè õî òÿ áû îäèí èç ýòèõ äâóõ ïî êà çà òå ëåé ÷à ñ òî îêà çû âà åò ñÿ âû øå óêà çàí íûõ ïðå äå ëîâ, íå îá õî äè ìî ëå ÷å íèå.

107

Д И А Б Е Т А О С Л О Ж Н Е Н И Я

108

Ïî÷åìó èìåííî íîãè ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå óÿçâèìûì îðãàíîì ïðè äèàáåòå? Äåëî â òîì, ÷òî íà íîãè âîçäåéñòâóåò öåëûé ðÿä âíåøíèõ ôàêòîðîâ: õîäüáà, âåñ òåëà, îáóâü. Ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå ê ýòèì ôàêòîðàì ìîæíî äîáàâèòü ïîðàæåíèå íåðâîâ, ñîñóäîâ, óõóäøåííóþ ñïîñîáíîñòü ê çàæèâëåíèþ ðàí. У молодых больных сахарным диабетом 1 типа в основном наблюдается поражение нервных окончаний, которое называется диабетической полинейропатией è ñâÿçàíî ñ äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùèì âûñîêèì ñàõàðîì êðîâè.  áîëåå çðåëîì âîçðàñòå âîçìîæíî è ïîðàæåíèå êðóïíûõ ñîñóäîâ, êîòîðîå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïðîÿâëåíèå àòåðîñêëåðîçà è ÷àñòî ñâÿçàíî ñ ïîâûøåíèåì òàêîãî ïîêàçàòåëÿ, êàê óðîâåíü õîëåñòåðèíà â êðîâè. Îäíàêî ïîâûøåííûé óðîâåíü ñàõàðà êðîâè óñóãóáëÿåò òÿæåñòü àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà. Ïðîÿâëåíèÿ äèàáåòè÷åñêîé íåéðîïàòèè ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ðàçíîãî òèïà áîëè â íîãàõ, ÷óâñòâî ææåíèÿ, «ïîëçàíèÿ ìóðàøåê», ïîêàëûâàíèÿ, îíåìåíèÿ. Ýòè ñèìïòîìû ìîãóò áûòü î÷åíü ìó÷èòåëüíû, íî äðóãàÿ îïàñíîñòü ïðàêòè÷åñêè íåçàìåòíà äëÿ áîëüíîãî. Äëÿ íåéðîïàòèè õàðàêòåðíî ñíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè íîã: ïðîïàäàåò âîçìîæíîñòü âîñïðèíèìàòü âîçäåéñòâèå âûñîêîé è íèçêîé òåìïåðàòóðû, áîëü (íàïðèìåð, óêîë îñòðûì ïðåäìåòîì), âèáðàöèþ è ò.ä. Ýòî ïðåäñòàâëÿåò áîëüøóþ îïàñíîñòü, ïîòîìó ÷òî óâåëè÷èâàåò ðèñê è äåëàåò íåçàìåòíûìè íåáîëüøèå òðàâìû, íàïðèìåð, ïðè ïîïàäàíèè â îáóâü ïîñòîðîííèõ ïðåäìåòîâ, íîøåíèè íåïðàâèëüíî ïîäîáðàííîé îáóâè, ïðè îáðàáîòêå íîãòåé, ìîçîëåé. Ñíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè â ñî÷åòàíèè ñ ðàñïðîñòðàíåííîé ïðè äèàáåòå äåôîðìàöèåé ñòîï ïðèâîäèò ê íåïðàâèëüíîìó ðàñïðåäåëåíèþ äàâëåíèÿ ïðè õîäüáå. Ýòî âåäåò ê òðàâìàòèçàöèè òêàíåé ñòîïû âïëîòü äî ôîðìèðîâàíèÿ ÿçâ â ìåñòàõ íàèáîëüøåé íàãðóçêè. Âîçíèêàåò òàê íàçûâàåìûé синдром диабетической стопы. Ó÷àñòêè òðàâìàòèçàöèè ìîãóò âîñïàëÿòüñÿ, ðàçâèâàåòñÿ èíôåêöèÿ. Âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â óñëîâèÿõ ñíèæåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïðîòåêàåò áåç áîëè, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê íåäîîöåíêå áîëüíûì îïàñíîñòè. Ñàìîñòîÿòåëüíîãî çàæèâëåíèÿ íå ïðîèñõîäèò, åñëè êîìïåíñàöèÿ äèàáåòà íåóäîâëåòâîðèòåëüíàÿ, è â òÿæåëûõ çàïóùåí-

Поражение ног

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

íûõ ñëó÷àÿõ ïðîöåññ ìîæåò ïðîãðåññèðîâàòü, ïðèâîäÿ ê ðàçâèòèþ ãíîéíîãî âîñïàëåíèÿ – ôëåãìîíû. Ïðè õóäøåì âàðèàíòå ðàçâèòèÿ ñîáûòèé è â îòñóòñòâèå ëå÷åíèÿ ìîæåò âîçíèêàòü îìåðòâåíèå òêàíåé – ãàíãðåíà. Ïðèçíàêîì ïîðàæåíèÿ êðóïíûõ àðòåðèé è íàðóøåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ íà âûðàæåííûõ ñòàäèÿõ ÿâëÿþòñÿ áîëè â íîãàõ ïðè õîäüáå. Îíè âîçíèêàþò â ãîëåíÿõ äàæå ïîñëå íåïðîäîëæèòåëüíîé õîäüáû è áîëüíîé äîëæåí îñòàíîâèòüñÿ è æäàòü, ïîêà áîëü ïðîéäåò, ïðåæäå ÷åì ïðîäîëæèòü ïóòü. Òàêàÿ êàðòèíà íàçûâàåòñÿ «ïåðåìåæàþùåéñÿ õðîìîòîé». Ìîæåò áåñïîêîèòü òàêæå çÿáêîñòü ñòîï.

Ïîñêîëüêó íîãè ïðè äèàáåòå ïîäâåðæåíû òàêîé áîëüøîé îïàñíîñòè, каждый пациент должен быть знаком с мерами профилактики описанных выше осложнений. Ïðåæäå âñåãî, ýòî õîðîøàÿ êîìïåíñàöèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà, åå íå ìîãóò çàìåíèòü íèêàêèå äðóãèå ïðîôèëàêòè÷åñêèå è ëå÷åáíûå íàçíà÷åíèÿ, â òîì ÷èñëå è ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû! Êðîìå ýòîãî, íåîáõîäèìî îòêàçàòüñÿ îò êóðåíèÿ, ñëåäèòü çà óðîâíåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è õîëåñòåðèíà êðîâè, áîëüøå äâèãàòüñÿ.

Профилактика и лечение поражений ног

Желательно не реже одного раза в год пройти врачебный осмотр ног (с определением чувствительности и пульсации на артериях стоп). Ýòî ëó÷øå âñåãî ñäåëàòü â ñïåöèàëèçèðîâàííîì êàáèíåòå «Äèàáåòè÷åñêàÿ ñòîïà»; òàêèõ êàáèíåòîâ â íàøåé ñòðàíå â ïîñëåäíèå ãîäû ñòàíîâèòñÿ âñå áîëüøå. Êðîìå òîãî, êàæäûé áîëüíîé äîëæåí áûòü çíàêîì ñ êîìïëåêñîì ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé, ïîçâîëÿþùèõ ñíèçèòü ðèñê ïîðàæåíèÿ íîã. Профилактические меры можно представить в виде «запрещающих» и «разрешающих» правил, которые мы приводим ниже.

109

Д И А Б Е Т А О С Л О Ж Н Е Н И Я

110

1. Ïðåæäå âñåãî, íåëüçÿ ïîëüçîâàòüñÿ ïðè óõîäå çà íîãàìè íèêàêèìè îñòðûìè ïðåäìåòàìè: íîæíèöàìè, ìîçîëüíûìè íîæàìè, áðèòâåííûìè ЧЕГО ПРИ ДИАБЕТЕ ëåçâèÿìè. Èñïîëüçîâàíèå òàêèõ ДЕЛАТЬ НЕЛЬЗЯ! ïðåäìåòîâ – îäíà èç ñàìûõ ÷àñòûõ ïðè÷èí âîçíèêíîâåíèÿ òðàâì, îñîáåííî â óñëîâèÿõ ñíèæåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè è ïëîõîãî çðåíèÿ! Ñëåäóåò îáÿçàòåëüíî çíàòü, ÷òî åñëè âûñòðèãàòü, îñîáåííî ãëóáîêî, óãîëêè íîãòÿ, òî ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê îáðàçîâàíèþ òàê íàçûâàåìîãî âðîñøåãî íîãòÿ – ïðè÷èíû áîëåçíåííûõ îùóùåíèé, âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ è äëèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ, âïëîòü äî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Âðàñòàíèþ íîãòÿ ñïîñîáñòâóåò íîøåíèå óçêîíîñîé îáóâè. 2. Åñëè íîãè ìåðçíóò, íåëüçÿ ñîãðåâàòü èõ ñ ïîìîùüþ ãðåëîê (â òîì ÷èñëå ýëåêòðè÷åñêèõ), áàòàðåé ïàðîâîãî îòîïëåíèÿ, ýëåêòðîíàãðåâàòåëüíûõ ïðèáîðîâ. Òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ó áîëüíîãî ÷àñòî áûâàåò ñíèæåíà, ïîýòîìó îñëàáëåíà çàùèòíàÿ ðåàêöèÿ è ìîæíî ëåãêî ïîëó÷èòü îæîã. 3. Ïî ýòîé æå ïðè÷èíå íåëüçÿ ïðèíèìàòü ãîðÿ÷èå íîæíûå âàííû. Òåìïåðàòóðà âîäû íå äîëæíà áûòü âûøå 40°Ñ (åå ëó÷øå èçìåðèòü ñ ïîìîùüþ âîäíîãî òåðìîìåòðà, êàê äëÿ êóïàíèÿ äåòåé). Êðîìå òîãî, íîæíûå âàííû íå äîëæíû áûòü äëèòåëüíûìè – ýòî ðàçðûõëÿåò êîæó è äåëàåò åå áîëåå óÿçâèìîé. 4. Íå ðåêîìåíäóåòñÿ õîäèòü áîñèêîì, òàê êàê ïðè ýòîì âûñîêà îïàñíîñòü òðàâìàòèçàöèè ñ îäíîâðåìåííûì ïðîíèêíîâåíèåì èíôåêöèè â îáëàñòü ïîâðåæäåíèÿ. Íà ïëÿæå è ïðè êóïàíèè íóæíî íàäåâàòü êóïàëüíûå òàïî÷êè. Òàêæå ñëåäóåò îáåðåãàòü íîãè îò ñîëíå÷íûõ îæîãîâ. 5. Íåîáõîäèìî îòêàçàòüñÿ îò íåóäîáíîé (óçêîé, íàòèðàþùåé, äàâÿùåé) îáóâè è íå íîñèòü òóôëè íà âûñîêîì êàáëóêå. Âûñîêèé êàáëóê ñïîñîáñòâóåò íàðóøåíèþ êðîâîîáðàùåíèÿ â ñòîïå è îáðàçîâàíèþ çîí ïîâûøåííîãî äàâëåíèÿ íà åå ïîäîøâåííîé ïîâåðõíîñòè. Íóæíà îñòîðîæíîñòü ïî îòíîøåíèþ ê íîâîé îáóâè: íàäåâàòü åå íå áîëåå ÷åì íà ÷àñ â ïåðâûé ðàç, à òàêæå íè â êîåì ñëó÷àå íå ïðèìåíÿòü íèêàêèõ ìåòîäîâ ðàçíàøèâàíèÿ, íàïðèìåð íàäåâàíèÿ íà ìîêðûé íîñîê. Äîïîëíèòåëüíûé ðèñê òðàâìàòèçàöèè ñîçäàåò îáóâü, êîòîðàÿ îòêðûâàåò, à çíà÷èò, íå çàùèùàåò ïàëüöû è ïÿòêó. Ñàíäàëèè

Правила ухода за ногами

1. Îáðàáàòûâàòü íîãòè ñëåäóåò òîëüêî ñ ïîìîùüþ ïèëêè. Ýòî ïîçâîëèò íå òîëüêî èçáåæàòü òðàâìàòèçàöèè, íî è ñôîðìèðîâàòü ïðàâèëüТАК НУЖНО УХАЖИВАТЬ íûé, ãîðèçîíòàëüíûé êðàé íîãòÿ, ЗА НОГАМИ ПРИ ДИАБЕТЕ! îñòàâëÿÿ íåòðîíóòûìè åãî óãîëêè. 2. Íàèáîëåå ïîõîäÿùèì ñðåäñòâîì äëÿ óäàëåíèÿ ìîçîëåé è ó÷àñòêîâ èçáûòî÷íîãî îðîãîâåíèÿ (óòîëùåíèÿ è ñóõîñòè) êîæè ÿâëÿåòñÿ ïåìçà. Ëó÷øå êóïèòü â àïòåêå ñïåöèàëüíóþ ïåìçó äëÿ óõîäà çà íîãàìè. Ïîëüçîâàòüñÿ åþ íóæíî âî âðåìÿ ìûòüÿ íîã è íå ñòðåìèòüñÿ ïðèâåñòè â ïîëíûé ïîðÿäîê âñå ïðîáëåìíûå ó÷àñòêè çà îäèí ïðèåì. Ïðîñòî íóæíî ýòî äåëàòü ïî÷àùå! 3. Íåîáõîäèìî åæåäíåâíî ìûòü íîãè. Ïîñëå ìûòüÿ íîãè íàäî íàñóõî ïðîòåðåòü, îñòîðîæíî ïðîìîêàÿ, êîæó, îñîáåííî â ìåæïàëüöåâûõ ïðîìåæóòêàõ. Ïîâûøåííàÿ âëàæíîñòü â ýòèõ îáëàñòÿõ ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ îïðåëîñòåé è ãðèáêîâûõ çàáîëåâàíèé. Ïî ýòîé æå ïðè÷èíå, èñïîëüçóÿ óâëàæíÿþùèé êðåì äëÿ íîã (ýòî íåîáõîäèìî ïðàêòè÷åñêè âñåì, ÷òîáû êîæà íå áûëà ñëèøêîì ñóõîé), íå ñëåäóåò íàíîñèòü åãî íà êîæó ìåæäó ïàëüöàìè. 4. Åñëè íîãè ìåðçíóò, ñîãðåâàòü èõ íàäî òåïëûìè íîñêàìè ñîîòâåòñòâóþùåãî ðàçìåðà è áåç òóãèõ ðåçèíîê. Íåîáõîäèìî ñëåäèòü, ÷òîáû íîñêè â îáóâè íå ñáèâàëèñü. 5. Íóæíî ïðèíÿòü çà ïðàâèëî ïðîâåðÿòü âíóòðåííþþ ïîâåðõíîñòü îáóâè ïåðåä òåì, êàê åå íàäåòü: íå ïîïàëè ëè âíóòðü êàêèå-ëèáî ïîñòîðîííèå ïðåäìåòû, íå çàâåðíóëàñü ëè ñòåëüêà, íå ïðîñòóïàþò ëè

Т И П А 1 Д И А Б Е Т С А Х А Р Н Ы Й

èëè áîñîíîæêè ñ ðåìåøêîì, ïðîõîäÿùèì ìåæäó ïàëüöàìè, ìîãóò òðàâìèðîâàòü íåæíóþ êîæó â ýòîé îáëàñòè. 6. Åñëè íà íîãàõ åñòü ìîçîëè, íåëüçÿ ïûòàòüñÿ èçáàâèòüñÿ îò íèõ ñ ïîìîùüþ ìîçîëüíûõ æèäêîñòåé, ìàçåé èëè ïëàñòûðåé, òàê êàê âñå îíè ñîäåðæàò âåùåñòâà, ðàçúåäàþùèå êîæó. Ìîçîëè, êàê ïðàâèëî, îáðàçóþòñÿ â ðåçóëüòàòå íîøåíèÿ ïëîõî ïîäîáðàííîé îáóâè, äàâÿùåé íà ñòîïó â îïðåäåëåííûõ ìåñòàõ. 7. Ñëåäóåò îáðàùàòü âíèìàíèå íà ðåçèíêè íîñêîâ. Åñëè îíè ñëèøêîì òóãèå, è îñòàâëÿþò âäàâëåíèÿ íà êîæå ãîëåíåé, ýòî çàòðóäíÿåò êðîâîîáðàùåíèå.

Правила ухода за ногами

111

Д И А Б Е Т А О С Л О Ж Н Е Н И Я

îñòðûå ãâîçäèêè. Åùå ðàç íàïîìíèì, ÷òî ýòî íåîáõîäèìî èç-çà òîãî, ÷òî ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñòîï ìîæåò áûòü ñíèæåíà, î ÷åì ñàì áîëüíîé íå ïîäîçðåâàåò. 6. Åæåäíåâíî áîëüíîé äèàáåòîì äîëæåí âíèìàòåëüíî îñìîòðåòü ñâîè ñòîïû, îñîáåííî ïîäîøâåííóþ ïîâåðõíîñòü. Ïîæèëûå ëþäè è ïàöèåíòû ñ èçáûòî÷íûì âåñîì ìîãóò èñïûòûâàòü ïðè ýòîì íåìàëûå çàòðóäíåíèÿ. Èì ìîæíî ïîðåêîìåíäîâàòü èñïîëüçîâàòü ïðè îñìîòðå çåðêàëî, óñòàíîâëåííîå íà ïîëó, èëè ïîïðîñèòü ñäåëàòü ýòî ðîäñòâåííèêîâ, îñîáåííî, åñëè íàðóøåíî çðåíèå. Åæåäíåâíûé îñìîòð ïîçâîëÿåò ñâîåâðåìåííî îáíàðóæèòü ðàíêè, òðåùèíû, ïîòåðòîñòè.

Äàæå íåçíà÷èòåëüíûå ïîâðåæäåíèÿ íà ñòîïàõ íóæíî ïîêàçàòü âðà÷ó, îäíàêî ïåðâóþ ïîìîùü áîëüíîé äîëæåí óìåòü îêàçàòü ñåáå ñàìîñòîÿòåëüíî. Åñëè ïðè îñìîòðå ñòîï îáíàðóæèâàåòñÿ ðàíêà, ïîòåðòîñòü èëè òðåùèíà, íóæíî ïðîìûòü åå äåçèíôèöèðóþùèì ðàñòâîðîì. Ìîæíî èñïîëüçîâàòü 1% ðàñòâîð äèîêñèäèíà, 0,01% ðàñòâîð ìèðàìèñòèíà èëè 0,02% ðàñòâîð ôóðàöèëèíà. Ïðîìûòóþ ðàíêó íàäî çàêðûòü ñòåðèëüíîé ïîâÿçêîé èëè áàêòåðèöèäíûì ïëàñòûðåì. Îáû÷íûé ëåéêîïëàñòûðü èñïîëüçîâàòü íåëüçÿ! Âñå âûøåïåðå÷èñëåííûå ñðåäñòâà íåîáõîäèìî èìåòü â äîìàøíåé àïòå÷êå, à òàêæå áðàòü ñ ñîáîé â ïîåçäêè. Íåëüçÿ ïðèìåíÿòü ñïèðòîâûå ðàñòâîðû (ñïèðòîâîé ðàñòâîð éîäà, áðèëëèàíòîâîé çåëåíè – «çåëåíêó»), à òàêæå êîíöåíòðèðîâàííûé, òåìíûé ðàñòâîð ïåðìàíãàíàòà êàëèÿ («ìàðãàíöîâêè»). Îíè ìîãóò âûçâàòü îæîã, à òàêæå îêðàøèâàþò êîæó, íå äàâàÿ óâèäåòü ïðèçíàêè ðàçâèâàþùåãîñÿ âîñïàëåíèÿ. Íåæåëàòåëüíî èñïîëüçîâàòü è ìàñëÿíûå ïîâÿçêè (ñ ìàçÿìè íà æèðîâîé îñíîâå), êîòîðûå ñîçäàþò ñðåäó äëÿ ðàçâèòèÿ èíôåêöèè è çàòðóäíÿþò îòòîê âûäåëåíèé èç ðàíû. Нет смысла обрабатывать раны инсулином, он не обладает никаким заживляющим действием. Åñëè â îáëàñòè ïîâðåæäåíèÿ ïîÿâèëèñü ïðèçíàêè âîñïàëåíèÿ (ïîêðàñíåíèå, îòå÷íîñòü, ãíîéíûå âûäåëåíèÿ), íóæíà íåìåäëåííàÿ âðà÷åáíàÿ ïîìîùü. Îïòèìàëüíûì âàðèàíòîì áóäåò îáðàùåíèå â êàáèíåò «Äèàáåòè÷åñêàÿ ñòîïà». Ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ õèðóðãè÷åñ-

Первая помощь при повреждениях стоп

112

Ïîâòîðèì åùå ðàç, какие показатели, помимо уровня сахара крови, нужно регулярно контролировать, а также, каких специалистов следует посещать. 1. Ãëèêèðîâàííûé ãåìîãëîáèí (HbA1c) îäèí ðàç â 3 ìåñÿöà. 2. Óðîâåíü õîëåñòåðèíà êðîâè (æåëàòåëüíî òàêæå äðóãèå ïîêàçàòåëè ëèïèäíîãî îáìåíà), êðåàòèíèíà êðîâè íå ìåíåå îäíîãî ðàçà â ãîä. 3. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ïðè êàæäîì ïîñåùåíèè âðà÷à èëè ñàìîñòîÿòåëüíî äîìà. 4. Áåëîê â ìî÷å (ìèêðîàëüáóìèíóðèÿ) íå ìåíåå îäíîãî ðàçà â ãîä. 5. Îñìîòð îêóëèñòà íå ìåíåå îäíîãî ðàçà â ãîä. 6. Âðà÷åáíûé îñìîòð íîã íå ìåíåå îäíîãî ðàçà â ãîä. Åñëè îáíàðóæèâàþòñÿ ïðîáëåìû, íåîáõîäèì áîëåå ÷àñòûé êîíòðîëü, à òàêæå ëå÷åíèå, íàçíà÷àåìîå âðà÷îì, è ïðîâîäèìîå ïðè àêòèâíîì ó÷àñòèè áîëüíîãî.

Т И П А 1 Д И А Б Е Т

Ïîäâîäÿ èòîãè ýòîé ãëàâû, õî÷åòñÿ åùå ðàç ïîä÷åðêíóòü, ÷òî îñëîæíåíèÿ äèàáåòà ïðåäîòâðàòèìû.  òåõ æå ñëó÷àÿõ, êîãäà ó áîëüíîãî óæå åñòü ïðîÿâëåíèÿ òåõ èëè èíûõ îñëîæíåíèé, ìîæíî îñòàíîâèòü èõ äàëüíåéøåå ïðîãðåññèðîâàíèå. Для этого, прежде всего, необходим регулярный контроль своего состояния со стороны больного.

Предотвратить осложнения возможно!

С А Х А Р Н Ы Й

êàÿ îáðàáîòêà ðàíû, íàçíà÷åíèå àíòèáèîòèêîâ.  òàêîé ñèòóàöèè âàæíî îáåñïå÷èòü íîãå ïîëíûé ïîêîé. Âðà÷ ìîæåò ïðåäïèñàòü ïîñòåëüíûé ðåæèì, ïðè íåîáõîäèìîñòè ïåðåäâèæåíèÿ íóæíî èñïîëüçîâàòü êîñòûëè, ÷òîáû èçáåæàòü íàãðóçêè íà íîãó.

113

П Р И Л О Ж Е Н И Я

ДНЕВНИК БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

ИНСУЛИН ДАТА

ÇÀÂÒÐÀÊ êîðîòêèé

ïðîäëåí.

ÎÁÅÄ êîðîòêèé

ÂÅ×ÅÐ êîðîòêèé

114

HbA1c __________% (íîðìà ________%) Äàòà___________

ïðîäëåí.

Т И П А 1

îáåä

óæèí

çàâòðàê

îáåä

óæèí

Примечания íà íî÷ü

Д И А Б Е Т

çàâòðàê

САХАР КРОВИ

С А Х А Р Н Ы Й

ХЛЕБНЫЕ ЕДИНИЦЫ

115

П Р И Л О Ж Е Н И Я

ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ИНСУЛИНА

ВИД ИНСУЛИНА

ХАРАКТЕРИСТИКА

Короткодействующие

Ультракороткого действия

аналоги инсулина Обычные инсулины Пролонгированные инсулины Пролонгированные аналоги инсулина

Короткого действия Инсулины средней продолжительности действия (НПХ-инсулины) Средней продолжительности действия Длительного действия 10/90 15/85 20/80

116

Смешанные инсулины

Смеси инсулинов короткого действия и НПХ-инсулинов (первая цифра – доля инсулина короткого действия, вторая цифра – доля НПХ-инсулина)

25/75 30/70 40/60 50/50

Смешанные

Смеси короткодействующих аналогов инсулина и НПХ-

аналоги

аналогов инсулина (первая цифра – доля инсулина корот-

инсулина

кого действия, вторая цифра – доля НПХ-аналога)

25/75 30/70 50/50 70/30

Продолжи-

Начало

Максимум

действия

действия

(минуты)

(часы)

5-15

1-2

4-5

15-30

2-4

5-6

90

6-10

12-16

90

6-10

14-18

120

нет

24-26

тельность действия

Эли Лилли

Ново Нордиск

Санофи / Авентис

Хумалог

Новорапид

Апидра

(лизпро)

(аспарт)

(глюлизин)

(часы)

Хумулин Р (регуляр) Хумулин Н (НПХ)

Актрапид НМ Протафан НМ

1

ФИРМЫ-ПРОИЗВОДИТЕЛИ

Д И А Б Е Т

ПРОФИЛЬ ДЕЙСТВИЯ

Т И П А

И АНА ЛОГОВ ИНСУЛИНА ААЛ

С А Х А Р Н Ы Й

А

Инсуман рапид ГТ Инсуман базал ГТ

Левемир (детемир) Лантус (гларгин) Хумулин М 1

Микстард 10 НМ Инсуман Комб 15 ГТ

Хумулин М 2

Микстард 20 НМ

Такие же, как у инсулинов короткого

Инсуман Комб 25 ГТ

действия и НПХ-инсулинов, т.е. в смеси они действуют раздельно

Такие же, как у короткодействующих аналогов инсулина и НПХ-инсулинов, т.е. в смеси они действуют раздельно

Хумулин М 3

Микстард 30 НМ

Хумулин М 4

Микстард 40 НМ

Хумулин М 5

Микстард 50 НМ

Хумалог Микс 25 Новомикс 30 Хумалог Микс 50

Новомикс 50 Новомикс 70

Инсуман Комб 50 ГТ

117

П Р И Л О Ж Е Н И Я

ТАБЛИЦА ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ (1 ХЕ = количество продукта, содержащее 10-12 г углеводов) МОЛОКО И ЖИДКИЕ МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ 1 стакан Молоко 1 стакан Кефир 1 стакан Сливки Йогурт натуральный

1 ХЕ = .... 250 мл 250 мл 250 мл 200 г

ХЛЕБ И ХЛЕБОБУЛОЧНЫЕ ИЗДЕЛИЯ* 1 ХЕ = .... 1 кусок Белый хлеб 20 г 1 кусок Черный хлеб 25 г 1 ст. ложка Сухари 15 г Крекеры (сухое печенье) 15 г Панировочные сухари 15 г * - такие продукты как пельмени, блины, оладьи, пирожки, сырники, вареники, котлеты также содержат углеводы, но количество ХЕ зависит от размера и рецепта изделия. МАКАРОННЫЕ ИЗДЕЛИЯ 1 - 2 ст. ложки в зависимости от формы изделия

1 ХЕ = .... Вермишель, лапша, рожки, мака15 г роны *

* - имеется в виду несваренные; в вареном виде 1 ХЕ содержится в 2 - 4 ст. ложках продукта (50 г) в зависимости от формы изделия.

118

КРУПЫ, КУКУРУЗА, МУКА 1 ХЕ = .... 1 ст. ложка Гречневая * 15 г 1/2 початка Кукуруза 100 г 3 ст. ложки Кукуруза консервированная 60 г 4 ст. ложки Кукурузные хлопья 15 г 10 ст. ложек Попкорн («воздушная» кукуруза) 15 г 1 ст. ложка Манная * 15 г 1 ст. ложка Мука (любая) 15 г 1 ст. ложка Овсяная * 15 г 2 ст. ложки Овсяные хлопья * 20 г 1 ст. ложка Перловая * 15 г 1 ст. ложка Пшено * 15 г 1 ст. ложка Рис * 15 г * - имеется в виду 1 ст. ложка сырой крупы; в вареном виде (каша) 1 ХЕ содержится в 2 ст. ложках с горкой (50 г).

ФРУКТЫ И ЯГОДЫ (С КОСТОЧКАМИ И КОЖУРОЙ) 2-3 штуки 1 штука, крупная 1 кусок (поперечный срез) 1 кусок 1 штука, средний 1/2 штуки, среднего 7 ст. ложек 12 штук, небольших 15 штук 1 штука, средний 1/2 штуки, крупный 1 штука, маленькая 1 кусок 8 ст. ложек 1 штука 1 штука, крупный 10 штук, средних 6 ст. ложек 8 ст. ложек 1 штука, небольшое 2-3 штуки, средних 1 штука, средний 3-4 штуки, небольших 7 ст. ложек 1/2 штуки, средних 7 ст. ложек 1 штука, маленькое 1/2 стакана

Абрикосы Айва Ананас Арбуз Апельсин Банан Брусника Виноград Вишня Гранат Грейпфрут Груша Дыня Ежевика Инжир Киви Клубника (земляника) Крыжовник Малина Манго Мандарины Персик Сливы Смородина Хурма Черника Яблоко Фруктовый сок Сухофрукты

1 ХЕ = .... 110 г 140 г 140 г 270 г 150 г 70 г 140 г 70 г 90 г 170 г 170 г 90 г 100 г 140 г 80 г 110 г 160 г 120 г 160 г 110 г 150 г 120 г 90 г 120 г 70 г 90 г 90 г 100 мл 20 г

Т И П А

75 г 90 г 35 г 25 г

1

1 ХЕ = .... куриное яйцо Картофельное пюре Жареный картофель Сухой картофель (чипсы)

Д И А Б Е Т

1 штука величиной с крупное 2 ст. ложки 2 ст. ложки

С А Х А Р Н Ы Й

КАРТОФЕЛЬ

119

П Р И Л О Ж Е Н И Я

ОВОЩИ, БОБОВЫЕ, ОРЕХИ 3 штуки, средних 1 штука, средняя 1 ст. ложка, сухие 7 ст. ложек, свежий 3 ст. ложки, вареный

1 ХЕ = .... Морковь Свекла Бобы Горох Фасоль Орехи

200 г 150 г 20 г 100 г 50 г 60-90 г*

* - в зависимости от вида. ДРУГИЕ ПРОДУКТЫ 2 ч. ложки 2 куска 1/2 стакана 1 стакан

120

1 ХЕ = .... Сахар-песок Сахар кусковой Газированная вода на сахаре Квас Мороженое Шоколад Мед

10 г 10 г 100 мл 250 мл 65 г 20 г 12 г

Эта книга предназначена для людей с диабетом 1 типа, стремящихся управлять своим заболеванием. Принципиально важным при сахарном диабете (в большей мере, чем при любых других заболеваниях) является активное и грамотное участие больного в лечебном процессе. Для этого каждый больной диабетом должен, прежде всего, располагать немалыми знаниями о своем заболевании, в чем, надеемся, эта книга вам поможет. Книга содержит основополагающие сведения об этой болезни и может служить своеобразным пособием, к которому обращаются в поисках ответа в той или иной сложной ситуации, которые неизбежны при данном заболевании. Конечно, данная книга не может заменить специального курса обучения, который проводится в так называемых «школах диабета», а служит лишь дополнением к нему. Эта книга также будет полезна всем людям, с которыми вы близко общаетесь и в поддержке которых нуждаетесь. Организация разработчик: ГУ Эндокринологический научный центр РАМН, Диабетологический центр МЗ и СР РФ

По заказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. ГУП «Медицина для Вас». В рамках Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера», подпрограмма «Сахарный диабет»