Клиническое обследование заболеваний суставов (методическое пособие)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ НИКОМЕД ДИСТРИБЬЮШН СЕНТЭ К 80-ЛЕТИЮ ОБРАЗОВАНИЯ КАФЕДРЫ

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ (МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ) Краснодар, 2003. УДК 616 (091): 378.661. (07. 07) Составители: доц. Ионов А.Ю., доц. Гонтмахер Ю.В., доц. Шевченко О.А., асс. Павлюченко Е. В., Теплякова Н.С., Ионова Е.Ю., Гурбич Д.В. Научный редактор: доктор медицинских наук, профессор Адамчик А.С. Методическое пособие предназначено для студентов 3-6 курсов, интернов, клинических ординаторов, врачей терапевтов. Призвано систематизировать, оптимизировать диагностический процесс, развивать клиническое мышление. Рецензенты: Л.Н. Елисеева - доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой факультетской терапии КГМА В.В. Колесников - доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии КГМА

СОДЕРЖАНИЕ Список сокращений .........................................................................................................................4 Введение ...........................................................................................................................................5 ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ ....................................................................................................5 Изучение жалоб больного ...........................................................................................................6 Изучение анамнеза заболевания ................................................................................................8 Исследование опорно-двигательного аппарата ........................................................................9 Количественная оценка суставного синдрома........................................................................11 ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА ......................................................................................13 Диагностические пробы для выявления болевого синдрома и ограничения подвижности позвоночника .............................................................................................................................15 Симптомы для выявления сакроилеита...................................................................................17 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ .............................................................18 Исследование синовиальной жидкости (СЖ) .........................................................................19 ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.........................................................21 ПРИЛОЖЕНИЕ № 1 .....................................................................................................................24 Резюме по исследованию кисти ...............................................................................................24 Резюме исследования локтя .....................................................................................................25 Резюме исследования плеча .....................................................................................................26 Резюме по исследованию позвоночника .................................................................................27 Резюме по исследованию тазобедренного сустава ................................................................28 Резюме по исследованию коленного сустава .........................................................................29 Резюме по исследованию стопы ..............................................................................................30 Резюме исследования височно-нижнечелюстного сустава ...................................................31 Виды и объем движений в различных суставах в градусах ..................................................32 ПРИЛОЖЕНИЕ № 2 .................................................................................................................33 Диагностические критерии ревматоидного артрита (АРА 1997 г.)......................................33 Диагностические признаки реактивного артрита...................................................................33 Диагностические критерии артритов, сочетающихся со спондилоартритом (псориатическая артропатия, болезнь Рейтера, артриты при неспецифических воспалительных заболеваниях кишечника) ...........................................................................34 Признаки (Ford M.J. 1983 г.)....................................................................................................34 Критерии Джонса, применяемые для диагностики острой ревматической лихорадки (1992 г.). ...........................................................................35 Диагностические критерии болезни Бехтерева ......................................................................36 Диагностические критерии и критерии исключения псориатического артрита (Э.Р. Агабабова и соавт., 1989 г.) .............................................................................................37 Диагностические критерии подагры (Wallace S. et al., 1997) ...............................................38 Диагностические критерии системной красной волчанки (АРА, 1982 г.) ...........................38 Диагностические признаки системной склеродермии (Н.Г. Гусева 1993 г.).......................39 Критерии диагностики смешанного заболевания соединительной ткани (Sharp et., 1972 г.).......................................................................................................................41 Диагностические критерии болезни Шегрена ........................................................................41 Диагностические критерии ревматической полимиалгии (B. Hamrin 1972 г.) ...................42 Критерии диагноза остеоартроза (по Л. И. Беневоленской и др., 1993 г.) ..........................42 Классификационные критерии гранулематоза Вегенера, принятые Американской коллегией ревматологов (1990 г.) .................................................43

2

Классификационные критерии геморрагического васкулита, принятые Американской коллегией ревматологов (1990 г.) .................................................43 Классификационные критерии узелкового полиартериита, принятые Американской коллегией ревматологов (1990 г.) .................................................44 Классификационные критерии болезни Чарга-Стросса, принятые Американской коллегией ревматологов (1990 г.) .................................................45 Классификационные критерии височного артериита, принятые Американской коллегией ревматологов (1990) ....................................................46 Классификационные критерии неспецифического аортоартериита, принятые Американской коллегией ревматологов (1990 г.) .................................................46 ПРИЛОЖЕНИЕ № 3 .....................................................................................................................48 Рис. 1. Типичная локализация артритов .................................................................................48 Рис. 2. Локализация остеоартрозов .........................................................................................49 Рис. 3. Локализация ревматоидного артрита .........................................................................50 Рис. 4. Основные симптомы при артритах .............................................................................51 Рис. 5. Зависимость патологии костно-мышечной системы от профессиональной деятельности ........................................................................................52 Рис. 6. Зависимость патологии костно-мышечной системы от вида деятельности ...........53 Рис. 7. Признаки патологии мениска и связочные тесты коленного сустава (из Niethard/Pfeil, 1992) ............................................................................................................54 ЛИТЕРАТУРА ...............................................................................................................................56

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ −

СБ - счет боли

−

СИ - суставной индекс

−

ГСС - голеностопный сустав

−

КПС - крестцово-подвздошное сочленение

−

АРА - американская ревматологическая ассоциация

−

ТБС - тазобедренный сустав

−

ИП - индекс припухлости

−

ПИ - позвоночный индекс

−

КС - коленный сустав

−

СЖ - синовиальная жидкость

−

РА - ревматоидный артрит

−

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

−

ССД - системная склеродермия

−

ОА - остеоартроз

−

НАА - неспецифический аортоартериит

4

ВВЕДЕНИЕ Каждый пациент с заболеванием суставов - загадка для врача. Конечно, достаточно трудно ориентироваться в более чем 100 ревматических заболеваниях, не имеющих патогноманичных признаков и объединенных в общем-то стандартными проявлениями суставного синдрома. Это и заставило подготовить настоящее методическое пособие. Оно призвано напомнить врачу основные принципы и алгоритмы обследования больного с патологией суставов - одной из самых распространенных причин временной и стойкой утраты трудоспособности населения. Не менее важными, на наш взгляд, являются включенные в пособие приложения, где компактно собраны диагностические критерии основных ревматических заболеваний, резюме обследования каждого сустава и даже оригинальные рисунки-схемы. Весь этот материал легко уместиться на врачебном рабочем столе и надеемся станет лоцией или по крайней мере надежной картой в дифференциально-диагностическом море ревматологии. Коллектив авторов благодарит фирму Никомед за сотрудничество и помощь в издании этого методического пособия в юбилейный для кафедры пропедевтики год. Препараты Никомед хорошо известны в России, а такие как ксекофам, кальций-Д3 никомед, варфарин никомед, аэртал, геримакс широко используются в ревматологической практике. Кстати, давними поклонниками этих препаратов являются и составители настоящего методического пособия.

ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ Исследование опорно-двигательного аппарата у больных ревматическими заболеваниями основывается на общих принципах клинического исследования и включает в себя: − изучение жалоб больных; − изучение анамнеза; − объективное исследование опорно-двигательного аппарата; − объективное изучение общего состояния организма; − использование дополнительных методов исследования (рентгенография суставов и других органов, лабораторные, инструментальные методы). Следует помнить, что нередко заболевания внутренних органов приводят к появлению артралгий (хронический холецистит, хронический гепатит, нейроциркуляторная дистония и др.), с другой стороны, при многих заболеваниях суставов (ревматоидный артрит, болезнь Рейтера, анкилозирующий спондилоартрит и др.) поражаются внутренние органы.

5

Изучение жалоб больного Основной жалобой у больных ревматическими заболеваниями является боль в суставах — артралгия. Эту жалобу предъявляют практически все больные с заболеваниями суставов и половина больных диффузными болезнями соединительной ткани. Интенсивность боли можно оценить по 4-балльной шкале: 0 — отсутствие боли; I степень — минимальная боль, не требующая лечения, не являющаяся причиной снижения трудоспособности, не мешающая сну; II степень — умеренная боль, снижающая трудоспособность и ограничивающая самообслуживание, тем не менее поддающаяся терапии анальгетиками, а также позволяющая при этой терапии больным спать; III степень — сильная, почти постоянная боль, часто нарушающая сон, которая плохо или совсем не купируется анальгетиками, но может быть несколько уменьшена морфинными препаратами. Такая боль может быть причиной полной утраты профессиональной и бытовой трудоспособности, она мешает сну больного; IV степень — это сверхсильная боль, например, так называемая «простынная боль», при которой больной боится из-за возможного усиления боли накрыть сустав простыней. Интенсивность боли может быть также оценена с использованием так называемой градации боли по 10-сантиметровой шкале. На листе бумаги расчерчивают прямую линию с сантиметровыми отметками от 0 до 10 см. Больному предлагают вспомнить по ощущениям самую сильную боль, которую он в течение жизни когда-либо испытал, например, после удара, падения, травмы, и принять интенсивность перенесенной боли за 10 см. Отсутствие боли — 0 см. При наличии боли в суставе больной сравнивает ее с самой сильной в анамнезе и откладывает на сантиметровой шкале число сантиметров, соответствующее интенсивности этой боли. Помимо жалоб на боли в суставах больные могут предъявлять жалобы на скованность в суставах, чаще наиболее выраженную в утренние часы — так называемая утренняя скованность. Продолжительность утренней скованности может быть различной — от нескольких минут (тогда говорят о тугоподвижности в суставах) до нескольких часов. Кроме симптома утренней скованности, существует еще так называемая общая скованность — симптом, отражающий состояние позвоночника. Общая скованность может наблюдаться во всех отделах позвоночника или в его различных отделах — шейном, грудном, поясничном. Имеется зависимость между продолжительностью утренней и общей скованности и активностью заболевания.

6

Кроме того, больные могут жаловаться на изменение формы сустава, припухлость его, изменение цвета кожи над суставом, ограничение движений в суставах. Реже пациенты жалуются на шум или хруст при движении суставов, часто сопровождаемый болью. В норме движения в суставах происходят свободно, бесшумно и безболезненно. Жалобы на мышечные боли — миалгии — характерны как для больных с заболеваниями суставов, так и для ряда ревматических заболеваний с поражением мышечной ткани. Следует отметить, что у больных ревматическими заболеваниями часто встречаются боли в области связок, сухожилий, в местах прикрепления сухожилий к костям (энтезопатии). Изучение характера болевого синдрома является неотъемлемой частью при сборе анамнеза у больного ревматическими заболеваниями. При этом уточняют: − локализуются ли боли в самом суставе, место локализации максимальной боли, ее распространение; − распространенность поражения (в скольких суставах имеется боль): моно-, олигоили полиартрит, в каких именно суставах имеется боль; − симметричность поражения суставов; − какой сустав был поражен в дебюте заболевания; − наличие воспалительных признаков: общих (повышение температуры тела) и местных (покраснение кожных покровов над пораженным суставом, повышение локальной температуры); − есть ли боль при движениях и пальпации, ограничение движений в суставах из-за болей; − интенсивность боли по оценке больного: слабая, умеренная, сильная; − когда возникает боль — в покое, при движении, днем, ночью; важно установить факторы, уменьшающие или усиливающие боль. Характер боли может быть: − воспалительный — боль более выражена в покое или она сильнее в начале движения, чем в конце. Суставы больше болят утром или большую часть ночи (характерный признак для ревматоидного артрита, болезни Рейтера, реактивных артритов); − механический — боль связана с движениями в суставе, чем больше больной ходит, тем сильнее боль (характерный признак для остеоартроза); − постоянный — боли выраженные, изматывающие, резко усиливающиеся ночью (связаны с остеодеструкциями и некрозом кости и сопровождаются внутрикостной гипертензией). Постоянная (днем и ночью) «костная боль» возникает при метастазах опухолей в кости;

7

− острота начала поражения. Обращают внимание на: − острое начало — основные симптомы развиваются в течение нескольких часов — нескольких дней. Остро начинается подагрический и инфекционный (септический) артриты — в течение нескольких часов. В течение нескольких дней возникает артрит при болезни Рейтера и реактивных артритах. При подостром течении основные симптомы артрита развиваются более постепенно — в течение месяца. Такое течение наиболее часто встречается при ревматоидном артрите, туберкулезном артрите и диффузных болезнях соединительной ткани. Хроническое течение наблюдается в большинстве случаев ревматоидного артрита, остеоартрозе и анкилозирующем спондилоартрите; − локализацию боли — чаще соответствует пораженному суставу, однако иногда может носить характер «отраженной» боли, например, при поражении тазобедренного сустава могут быть боли в коленном суставе, поясничной, паховой и ягодичной областях; при плоскостопии — в голеностопном, коленном и даже тазобедренном суставе; при грудном спондилезе — в поясничной области и т. д. Иногда суставные боли могут быть связаны с заболеваниями внутренних органов, например, при стенокардии, инфаркте миокарда и опухоли легкого они локализуются в плечевом суставе, при патологии тазовых органов — в крестце и т.д.; − варианты течения болевого синдрома: медленное, но неуклонно прогрессирующее; быстро прогрессирующее; без прогрессирования; волнообразное без прогрессирования; волнообразное с неуклонным прогрессированием; рецидивирующее прогрессирующее; рецидивирующее регрессирующее. Изучение анамнеза заболевания При опросе больного следует обращать внимание на начало заболевания, уточнить, в каком возрасте впервые появились артралгии или артриты, с чем было связано их возникновение (предшествующая носоглоточная, кишечная, мочеполовая инфекция, аллергизация, вакцинация, психотравма). Имеет значение влияние физических факторов (инсоляция, переохлаждение, значительные физические нагрузки, вибрация, профессиональные вредности), сопутствующей патологии (ожирение, остеопороз, сахарный диабет, тиреотоксикоз, лейкозы, злокачественные новообразования и др.). Следует обращать внимание на наличие в анамнезе больного травм, оперативных вмешательств. Необходимо уточнять семейный анамнез и прежде всего наследственность по заболеваниям опорно-двигательного аппарата.

8

Важно установить факторы, облегчающие и усиливающие болевой синдром. Если больной уже длительно страдает заболеваниями суставов, необходимо уточнить характер течения болезни, частоту рецидивов, сроки и характер изменения суставного синдрома, время появления первых деформаций в суставах, характер и эффективность предшествующей терапии (базисной и симптоматической), а также развитие осложнений или побочных эффектов на фоне проводимой терапии. Исследование опорно-двигательного аппарата Исследование опорно-двигательного аппарата начинается с осмотра, который должен проводиться при хорошем освещении и включать обследование больного в положении стоя, лежа, сидя и во время ходьбы. При этом важно оценить осанку, характер походки, скорость ходьбы, наличие деформаций суставов, контрактур — это дает общее представление о наличии патологии опорно-двигательного аппарата и его функциональных возможностях. При резкой боли пациент стремится принять вынужденную позу, уменьшающую боль, выражение лица у такого больного настороженное из-за боязни возобновления болей. При осмотре пациента следует обращать внимание на избыток массы тела (при повышенном питании чаще наблюдается подагра и остеоартроз). Напротив, при дефиците массы тела у больных чаще встречается синдром гипермобильности суставов. Уже при первом обращении к врачу у пациента можно выявить сколиоз, кифоз, перекос таза, деформацию суставов. Больные ревматическими заболеваниями часто принимают вынужденное положение, которое часто наблюдается при выраженном артрите, анкилозах и контрактурах суставов. При этом у пациентов изменяется нормальная ось рук и ног. Так, например, в норме продольная ось руки проходит через центр головки плечевой, лучевой и локтевой костей. При отклонении предплечья по отношению к плечу под углом, открытым кнутри, формируется варусное искривление, а кнаружи — вальгусное искривление руки в локтевом суставе. В норме ось ноги проходит через переднюю верхнюю ость подвздошной кости, через внутренний край коленной чашечки и большой палец стопы. Изменение нормальной оси ноги ведет к искривлению этой линии. При этом, если угол открыт внутрь, то формируется варусное искривление, а если наружу — вальгусное искривление. Осмотр суставов обычно начинают сверху вниз — с височно-челюстных суставов, грудинно-ключичных суставов, затем осматривают суставы рук, туловища, ног, при этом сравнивают пораженные суставы со здоровыми. При осмотре суставов учитывают положение конечности, изменение конфигурации и контуров суставов, цвет и тургор кожи над суставом, гиперемию, пигментацию, возможные сыпи, узелки, рубцы, атрофические процессы, склеротические изменения сухожилий, кожи, отек околосуставных тканей.

9

Одним из основных признаков патологии суставов, выявляемых при осмотре, является припухлость, которая может быть обусловлена внутрисуставным выпотом, утолщением синовиальной оболочки, внесуставных мягких тканей, разрастанием кости или внесуставными жировыми отложениями (подушками). При отеке околосуставных мягких тканей припухлость не имеет четких границ, диффузна, более поверхностно расположена, чаще локализуется вне суставной щели. Мягкая, эластичная опухоль на ограниченном участке периартикулярных тканей свидетельствует о наличии бурсита. Изменение формы сустава расценивается как дефигурация или деформация. Дефигурация — это правильное временное изменение формы сустава, связанное обычно с отечностью, припухлостью или атрофией мягких тканей. Деформация — более грубые, стойкие изменения формы сустава, обусловленные изменениями костных структур, стойкими контрактурами, повреждениями мышечно-связочного аппарата, подвывихами и вывихами. Типичным примером деформации являются узелки Гебердена и Бушара при остеоартрозе, различного характера деформации кисти при ревматоидном артрите и др. Кроме того, при осмотре суставов может быть отмечена девиация — отклонение от нормального расположения оси сустава. Пальпация суставов позволяет выявить: − гипертермию; − болезненность (чувствительность); − припухлость; − скопление жидкости; − наличие уплотнений и узелков в мягких тканях и увеличенных бурс; − болезненность по ходу сухожилий и в местах их прикрепления к костям. Пальпация суставов проводится в состоянии покоя и во время активных и пассивных движений. При пальпации ладонную поверхность левой кисти располагают на суставе, а правой производят сгибание и разгибание в суставе. Пальпируют сначала здоровый, затем пораженный сустав. Для уточнения локализации патологического процесса и болевых точек в области исследуемого сустава кончиками пальцев проводят более сильное надавливание в области суставной щели. Воспаленно измененная, утолщенная капсула пальпируется там, где она не покрыта толстым мышечным слоем. Важным признаком заболевания суставов является их болезненность, которую можно выявить при пальпации суставов, которая проявляется болью различной интенсивности. Степень ее можно определить как слабую, умеренную и сильную.

10

В норме в суставе имеется небольшое количество синовиальной жидкости, но она пальпаторно не обнаруживается. Повышенное количество жидкости в полости сустава определяют по наличию флюктуации. Пальпация во время движения в суставе позволяет ощутить патологические шумы — хруст, крепитацию и треск. Треск, слышимый на расстоянии, — физиологическое явление, обычно безболезненное, двустороннее. Нежная крепитация обычно связана с хроническим воспалительным процессом и наблюдается при разрастании ворсин синовиальной оболочки, а грубая — с прогрессирующей дегенерацией хряща за счет трения неровных суставных поверхностей. Хруст и крепитация при движении, сопровождаемые болью, указывают на наличие патологического процесса в суставе. Внутрисуставную крепитацию надо отличать от периартикулярной крепитации связок, сухожилий и мышц, вызванной их скольжением по костной поверхности при движении. При крепитирующем тендовагините хруст грубый и ощущается более поверхностно, для остеоартроза характерным является грубый хруст, сопровождающийся резкой болью. Более мягкий, длительный и нежный хруст чаще наблюдается у больных ревматоидным артритом. Заканчивают пальпацию исследованием связок, сухожилий, мышц, сосудистой и лимфатической системы. При пальпации мышц обращают внимание на их консистенцию и тонус, а также на наличие болезненности и атрофии. Аускультация суставов имеет несколько меньшее значение, чем осмотр и пальпация. Она проводится только во время движения сустава. Фонендоскоп обычно устанавливают на уровне суставной щели и просят больного провести сгибание и разгибание в суставе. При этом определяют время появления шума и оценивают его продолжительность и характер. В норме шумы не выслушиваются, однако при патологическом процессе в суставе выслушиваются шумы различного характера. Количественная оценка суставного синдрома 1.

Оценка больным общей выраженности болей в суставах в покое по трехбалльной шкале.

2.

Счет боли (СБ) — суммарное числовое выражение боли при оценке ее больным по трехбалльной системе в соответствии с вышеприведенной градацией для 76 суставов, перечень которых приведен в приложении.

3.

Суставный индекс (СИ) — суммарное числовое выражение боли во всех 76 исследуемых суставах, возникающей в ответ на стандартное по силе (побеление фаланги I пальца руки исследователя) надавливание на каждый из суставов в области его суставной щели. В труднодоступных пальпации суставах (ТБС,

11

межпозвоночные) оценивается болезненность по объему пассивных и активных движений. Оценка выраженности боли в суставах в ответ на пальпацию определяется по трехбалльной шкале: 0 баллов — отсутствие боли; 1 балл — ощущение незначительной боли при пальпации; 2 балла — ощущение боли, больной морщится; 3 балла — больной резко морщится и отстраняется от исследователя. 4.

Индекс припухлости (ИП) — суммарное числовое выражение припухлости, которая оценивается визуально в 28 суставах по следующей градации: 0 баллов — отсутствие припухлости; 1 балл — сомнительная или слабо выраженная припухлость; 2 балла — явная припухлость; 3 балла — сильная припухлость.

Оценка припухлости проводится для следующих суставов: локтевых, лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей, коленных и голеностопных. 5.

Суставной счет — определяется числом суставов, в которых выявлена болезненность при пальпации.

6.

Число припухших суставов.

7.

Продолжительность утренней скованности, выраженная в часах или минутах. Запись результатов оценки больным общей выраженности болей в суставах, счета боли, суставного индекса и индекса припухлости по Ричи и по Лансбури представлена в приложении. Для пересчета показателей суставного синдрома по Лансбури, которая учитывает различную долю участия в воспалительном процессе крупных, средних и мелких суставов, используют коэффициенты пересчета, указанные в приложении в скобках для каждого сустава.

8.

Окружность проксимальных межфаланговых суставов кистей — определяется специальным измерительным прибором — напрометром — во II—V пальцах и вычисляется суммарно для левой и правой кисти.

9.

Окружность коленных суставов — определяется сантиметровой лентой.

10.

Сила сжатия кисти — оценивается либо с помощью специального прибора — динамометра, либо по сжатию манжетки тонометра, наполненной воздухом до

12

давления 50 мм рт. ст. Больной проводит каждой рукой по 3 сжатия. Учитывают среднее значение. 11.

Время прохождения расстояния в 15 метров. Этот тест следует применять, когда имеется поражение суставов ног.

12.

Функциональный индекс Ли — определяется с помощью опросника, содержащего 17 вопросов, выясняющих возможность выполнения ряда элементарных бытовых действий с участием различных групп суставов (см. приложение).

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА Исследование позвоночника, так же как и исследование периферических суставов, включает изучение жалоб больного, анамнеза, объективное исследование позвоночника с использованием специальных проб для выявления симптома боли и ограничения подвижности. Изучение жалоб больного. Обращают внимание на головокружение, онемение в руках, тяжесть, усталость в спине, дискомфорт, боли в разных отделах позвоночника, возникающие при движениях, статических нагрузках и других воздействиях. Выясняют их выраженность, локализацию, время появления, продолжительность, интенсивность, влияние внешней среды, лечебных воздействий, покоя. Изучение анамнеза заболевания. Устанавливают характер начала, факторы, спровоцировавшие начало заболевания, продолжительность болезни, состояние во время ремиссий и обострений, ведущие синдромы, какие лечебные воздействия были эффективны. Следует выяснить, какой морфологический субстрат лежит в основе патогенеза заболевания: межпозвоночные диски, связки, мышцы. Указывается место поражения. Выясняют условия труда, быта, индивидуальную переносимость физических нагрузок, характер и степень двигательной активности. Учитывают занятия спортом, наличие травм, психотравмирующие обстоятельства, наследственность. Объективное исследование. Исследование начинают с момента входа больного в кабинет. При осмотре оценивают манеру держаться, положение корпуса, конечностей, головы, характер движений. Оценивают форму позвоночника. Существуют физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости: вперед — лордоз, характерный для шейного и поясничного отделов, назад — кифоз, характерный для грудного и крестцового отделов. При патологии может быть кифотическая форма, когда позвоночник имеет кривизну назад, или плоская (прямая) форма — при отсутствии физиологических изгибов. При осмотре пользуются опознавательными точками (ориентирами). К ним относят костные выступы: сосце-

13

видный отросток височной кости, остистые отростки позвонков, угол нижней челюсти, лопатки, крылья подвздошной кости, ее ости, правый или левый крестцовый рог. По задней поверхности шеи и туловища точкой отсчета служат остистые отростки С3 и С4. Сустав между атлантом (C1) и осевым позвонком (С2) располагается по линии, соединяющей верхушку сосцевидного отростка с остистым отростком С2, медиальнее кивательной мышцы. Т3 находится у медиального края лопаточной ости, Т7 — у нижнего угла лопатки, L4 — на линии, проведенной через гребни подвздошных костей, S1 — на уровне задненижних остей подвздошных костей. Ориентирами на боковой поверхности являются поперечные отростки С1, которые пальпируются под верхушкой сосцевидного отростка, С2 — на 1,5 см ниже. Нижний край С2 находится на линии угла нижней челюсти. Поперечный отросток C6 — на уровне перстневидного хряща. Т2 находится на уровне вырезки грудины, L4-L5 — на уровне линии, соединяющей вершины гребней подвздошных костей. Осматривают контуры тела, определяют симметричность линий затылка, высоты стояния плеч, лопаток, таза. Асимметрия лопаток и плеч определяется измерением расстояния от остистого отростка суп до верхнего внутреннего угла лопатки слева и справа. Симметричность таза определяют измерением расстояния от передне-верхних остей справа и слева до мечевидного отростка грудины. Асимметричность крестца выявляется при измерении расстояния от верхних точек крестца справа и слева до остистого отростка L5. Во фронтальной плоскости позвоночник здорового человека изгибов не имеет. Искривления позвоночника во фронтальной плоскости обозначаются как сколиоз. Боковые отклонения позвоночника определяют по отклонению срединной линии спины от вертикали при наклоне туловища вперед. Наличие сколиоза выявляют также с помощью отвеса, обрисовки контуров. Пальпацию позвоночника проводят в стоячем положении средним пальцем правой руки при надавливании на остистые отростки. Болезненность при пальпации свидетельствует о патологическом процессе в сегменте. Для уточнения локализации поражения больного укладывают горизонтально на живот на твердую опору и проводят касательные движения двух соседних позвонков в болезненном сегменте. При патологии в сегментах C3~C4~C5 боль иррадиирует в шею, уши, затылок, в С5~C6~C7~T1 — в плечо, в C6~C7 — во 2-3 палец кисти, в Т2~T5 в область плеча и предплечья, в T6~Т10 — по ходу межреберных промежутков, Т10~T11~T12~L1 — в паховую и ягодичную область, бедро. Причиной болезненности отдельных позвонков могут быть заболевания внутренних органов. Так, болезненность C6~C7 возможна при мастоидите, эзофагите, мигрени, T3~T6 — при

14

заболеваниях сердца, T6~Т7 — желудка, Т10—Т11 — желчного пузыря, Т10—Т12 — почек, L3 — яичников, L4 — матки, S4~S5— при изменениях мочевого пузыря и прямой кишки. Диффузная болезненность при пальпации спины связана с заболеваниями мышц. Подвижность позвоночника определяют из исходного положения, при котором больной находится вертикально, плечи — на одном уровне, колени разогнуты, стопы параллельны, пятки вместе, голова — прямо, взгляд больного направлен вперед. Общая подвижность позвоночника оценивается при наклоне вперед и в стороны. В норме при наклоне вперед позвоночник принимает вид равномерной дуги, а концы разогнутых пальцев касаются пола. При ограничении сгибания измеряют расстояние от конца среднего пальца вытянутых рук до пола. При боковых наклонах пальцы скользят по наружной поверхности бедер, кончики средних пальцев опущенных рук достигают колен. При ограничении боковых наклонов измеряют расстояние до пола. При измерении объема сгибания и разгибания используют угломер. О суммарном объеме движений в шейном отделе судят по максимальному углу сгибания головы, ее разгибания, боковых наклонов и поворотов. Для лиц моложе 65 лет углы сгибания и разгибания составляют 70°, угол бокового наклона — 35°, угол поворота — 80-90°. Для лиц старше 65 лет эти показатели снижаются. Наименее подвижным является грудной отдел позвоночника. В нем совершаются наклоны вперед и назад. Наибольшая подвижность определяется в сегментах Т1~Т2 и T11~Т12. Ограничение сгибания в грудном отделе позвоночника определяют пробой Отта. При функциональном исследовании поясничного отдела позвоночника, вначале в положении больного стоя оценивают конфигурацию поясничного отдела, а затем — активные движения в этой области при наклонах туловища вперед, назад, вбок. Подвижность поясничного отдела обусловлена в основном сегментами L4~L5~S6. Крестцово-подвздошные сочленения затруднены для пальпации. Для выявления патологических изменений в них разработаны специальные диагностические пробы. Диагностические пробы для выявления болевого синдрома и ограничения подвижности позвоночника 1.

Определение болезненности по ходу остистых отростков позвоночника и в паравертебральных точках.

2.

Симптом Зацепина — болезненность при надавливании у места прикрепления к позвонкам X—XII ребер в связи с воспалительным процессом в ребернопозвонковых сочленениях.

15

3.

Проба Верещаковского — для выявления напряжения мышц живота и спины. Больной стоит спиной к врачу, врач кладет кисти рук ладонями вниз на гребни подвздошных костей и, постепенно надавливая, пытается углубиться в промежуток между реберным краем и гребешком подвздошной кости. При наличии воспалительного процесса в прямых мышцах спины кисти наталкиваются на резкое сопротивление мышц живота и спины.

4.

Симптом Форестье — для определения формы осанки. Больной стоит спиной к стенке, прикасаясь к ней пятками, туловищем, головой. В норме к стенке должны прикасаться пятки, лопатки, затылок. У больных анкилозирующим спондилоартритом, болезнью Форестье вследствие развития кифоза не будет соприкосновения в какой-либо точке

5.

Определение подвижности в шейном отделе позвоночника. От С7 отмеряют вверх 8 см и делают отметку. Затем просят больного максимально наклонить голову вниз и снова измеряют это расстояние. У здоровых лиц оно увеличивается на 3 см. При поражении шейного отдела позвоночника это расстояние увеличивается незначительно или вообще не меняется. У больных с анкилозирующим спондилоартритом, с короткой шеей проба не информативна.

6.

Проба подбородок—грудина, здоровый человек свободно дотрагивается подбородком до грудины. При поражении шейного отдела позвоночника остается расстояние между подбородком и грудиной при максимальном наклоне головы вперед.

7.

Проба Отта — для определения подвижности в грудном отделе позвоночника. От C7 вниз отмеряют 30 см и делают отметку. Затем расстояние между указанными точками измеряют повторно при максимальном наклоне обследуемого вперед. У здоровых людей это расстояние увеличивается на 4—5 см, а у больных анкилозирующим спондилитом практически не изменяется.

8.

Определение ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки — для выявления патологического процесса в реберно-позвонковых суставах. Измерение производят сантиметровой лентой на уровне IV ребра. В норме разница окружности грудной клетки между максимальным вдохом и выдохом составляет 6—8 см. При развитии анкилоза реберно-позвонковых суставов эта разница уменьшается до 1-2 см. При наличии эмфиземы легких проба не информативна.

9.

Проба Шобера — для выявления ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника. От L5 откладывают вверх 10 см и делают отметку. При макси-

16

мальном наклоне вперед у здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4—5 см, а при поражении поясничного отдела позвоночника практически не меняется. 10. Проба Томайера — для оценки общей подвижности позвоночника. Определяется путем измерения в сантиметрах расстояния от III пальца вытянутых рук до пола при максимальном наклоне вперед. Это расстояние в норме равно «0» и увеличивается при ограничении сгибания позвоночника. 11. Позвоночный индекс (ПИ). Для его определения складываются величины (в см): расстояние подбородок—яремная вырезка грудины при максимальном отклонении головы назад, проба Отта, проба Шобера, дыхательная экскурсия грудной клетки. Из полученной суммы вычитают показатель пробы Томайера (в см). Величина ПИ в норме составляет в среднем 27—30 см (индивидуально) и оценивается в динамике. Снижение ПИ свидетельствует о прогрессировании ограничения подвижности позвоночника. Симптомы для выявления сакроилеита 1.

Симптом Кушелевского (I): больной лежит на спине на твердом основании. Врач кладет руки на гребни подвздошных костей спереди и резко надавливает на них. При наличии воспалительных изменений в КПС возникает боль в области крестца.

2.

Симптом Кушелевского (II): больной лежит на боку, врач кладет руки на область подвздошной кости и рывком надавливает на нее. Больной при этом ощущает боль в области крестца.

3.

Симптом Кушелевского (III): больной лежит на спине, одна нога согнута в коленном суставе и отведена в сторону. Врач одной рукой -упирается на этот коленный сустав, а другой — надавливает на противоположную подвздошную кость. Больной при этом ощущает боль в области КПС. Затем проверяется наличие болезненности в области другого КПС.

4.

Симптом Макарова (I): характеризуется возникновением боли при поколачивании диагностическим молоточком в области КПС.

5.

Симптом Макарова (II): больной лежит на спине, врач обхватывает его ноги выше ГСС, заставляя расслабить мышцы ног, а затем рывком раздвигает и сближает ноги. Появляются боли в крестцово-подвздошной области.

17

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ При исследовании опорно-двигательного аппарата обращают внимание на состояние скелетных мыши. При осмотре мускулатуры сравнивают правую и левую стороны, выясняют симметричность мышечных групп, наличие атрофии (амиотрофий), симптома «полой» кисти. Наличие этих изменений свидетельствует об участии мышц в патологическом процессе. Различают легкую, среднюю и выраженную степень амиотрофий. Множественное поражение суставов вызывает обычно распространенную атрофию. Локальная атрофия более характерна для механического повреждения сухожилий или мышц, или повреждения нерва Пальпацию мышц проводят при их полном расслаблении Она дает представление о тонусе мышц, наличии миогенных контрактур, ригидности. Перкуссия мышц позволяет обнаружить болевые точки, миогилез (болезненные уплотнения мышц). Приблизительная оценка силы мышц определяется путем противодействия движениям больного. Исследование мышцы бедра проводят в положении больного лежа на спине, больной поднимает выпрямленную ногу, врач производит надавливание ладонью на голень при оказывании сопротивления со стороны больного. При определении мышечной силы сгибателей бедра больной сгибает ногу в КС, врач пытается разогнуть ногу, преодолевая сопротивление сгибателей бедра. Аналогичные методы определения мышечной силы сгибателей и разгибателей применяются на руках. При проведении этих приемов исследующий не должен употреблять больших усилий, а наоборот, постепенно ослаблять их. Градация мышечной силы может определяться от 0 до 5-го уровня.

Уровень

Характер мышечной силы

0

Видимых сокращений нет

1

Наблюдаемое или пальпируемое сокращение без движения

2

Движение при отсутствии силы тяжести

3

Движение по преодолению силы тяжести

4

Движение против силы тяжести и прилагаемого внешнего сопротивления

5

Нормальная мышечная сила, т е движение против значительного внешнего сопротивления

18

Объективная оценка таких свойств мышц, как утомляемость, возбудимость, тонус, сила, производится при помощи эргометрии, электромиографии, миотонометрии и электротонометрии. Тонус и сила мышц взаимосвязаны между собой и пропорциональны. Увеличение силы ослаблен-ных мышц свидетельствует о нормализации их тонуса. Измерение силы мышц проводится обычно утром, так как утомление и другие факторы оказывают влияние на мышечную силу. Для измерения мышечной силы применяют различные динамометры. Полученные данные сравнивают с соответствующими значениями у здоровых лиц и у одного и того же больного в динамике. Измерение силы руки проводят в положении сидя у стола. При этом рабочая рука лежит на столе, а динамометр, сжимаемый кистью, располагается перпендикулярно поверхности стола. Измерение осуществляют 2-3 раза, учитывают наибольшее значение. Силу разгибателей туловища измеряют с помощью станового динамометра. Сгибаясь в поясничной области, но не сгибая ног, исследуемый берется за ручку динамометра и медленно выпрямляется до отказа. Тяга производится равномерно, но энергично. Измерения выполняют 2-3 раза и рассчитывают среднюю величину. Для сравнительной оценки более удобно рассчитывать относительную силу, т. е. силу разгибателей туловища на 1 кг массы тела исследуемого. У здоровых людей средние величины относительной силы составляют 2-2,5 кг. Исследование синовиальной жидкости (СЖ) Нормальная СЖ стерильная, светло-желтая, прозрачная и вязкая, цитоз не превышает 0,18х109/л. Клеточный состав СЖ представлен клетками покровного слоя синовиальной оболочки и лейкоцитами, при этом в норме преобладают моноциты и лимфоциты (до 75%), количество полиморфно-ядерных нейтрофилов колеблется от 0 до 25%, а синовиоцитов от 0 до 12%. Количество. В норме 0,2-2 мл, при суставных заболеваниях 3-25 мл и более. Цвет. В норме светло-желтый; при дегенеративно-дистрофических заболеваниях - светложелтый, желтый, соломенный; при воспалительных - от светло-желтого до бурого, лимонный, янтарный, серый, розоватый. Прозрачность. Различают четыре степени прозрачности СЖ: прозрачная, полупрозрачная, умеренно мутная, интенсивно мутная. В норме СЖ прозрачная, при невоспалительных заболеваниях суставов - прозрачная, полупрозрачная, при воспалительных - умеренно или интенсивно мутная.

19

Осадок. В норме осадка нет; при воспалительных заболеваниях суставов осадок обнаруживается практически всегда. Как правило, это обрывки клеточных мембран, фибриновых нитей, коллагеновых волокон, обломки хряща и синовиальной оболочки, образующиеся в процессе деструкции, в ряде случаев также кристаллы. Плотность муцинового сгустка. В норме муциновый сгусток плотный, при невоспалительных заболеваниях суставов - умеренно плотный, при воспалительных - рыхлый или умеренно рыхлый. Вязкость. Вязкость СЖ определяют различными способами. В рутинных исследованиях вязкость СЖ принято определять по длине муциновой нити. Различают три степени вязкости: низкая - до 1 см, средняя - до 5 см и высокая - свыше 5 см. В норме вязкость СЖ высокая, при невоспалительных заболеваниях суставов - средняя, при воспалительных - низкая. Существуют также инструментальные методы оценки вязкости СЖ с применением вязкозиметров Оствальде или Бишоффа. Цитоз. В пробирки, содержащие 0,4 мл изотонического раствора натрия хлорида, добавляют по 0,02 мл СЖ. Подсчет общего числа клеток производят в счетной камере. При невоспалительных заболеваниях суставов общее число клеток не превышает 3х 109/л, при воспалительных — колеблется от 3 до 50х109/л. В септической СЖ цитоз превышает 50х109/л. Синовиоцитограмма. При невоспалительных заболеваниях суставов в СЖ преобладают лимфоциты (до 80%), при воспалительных - полиморфно-ядерные нейтрофилы (до 90%). Рагоциты. В нормальной СЖ рагоцитов нет. При невоспалительных заболеваниях суставов и серонегативных спондилоартритах количество рагоцитов составляет от 2 до 15% от общего числа клеток. При РА количество рагоцитов достигает 40% и более в зависимости от степени местной воспалительной активности. Цитохимия. Рост активности внутриклеточной щелочной и кислой фосфатаз в нейтрофилах СЖ у больных с воспалительными заболеваниями суставов. Кристаллы. Кристаллы в СЖ идентифицируют при помощи поляризационного микроскопа. До-вольно надежно идентифицируются кристаллы уратов и кальция пирофосфата, имеющие противоположные оптические свойства. Кристаллы гидроксиаппатита в связи с небольшими размерами могут быть выявлены только при электронной микроскопии. Общий белок. В норме содержание белка в СЖ составляет 15—20 г/л, при воспалительных заболеваниях - 35-48 г/л, при РА до 60 г/л. Ревматоидный фактор, С-реактивный белок. В нормальной СЖ ревматоидный фактор не обнаруживается, при невоспалительных заболеваниях суставов может определяться в не-

20

большом титре - 1:20-1:40; при серопозитивном РА титр ревматоидного фактора в СЖ существенно превышает 1:40. Уровень СРВ в СЖ при невоспалительных заболеваниях суставов составляет 0,001 г/л, при воспалительных — от 0,01 до 0,06 г/л и выше.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Важную роль в диагностике ревматических заболеваний играют рентгенологические методы исследования суставов и внутренних органов. Вместе с тем необходимо принимать во внимание тот факт, что при поражении суставов имеется рентгенонегативный период и первые специфические рентгенологические признаки (остеопороз, кистевидная перестройка костной ткани) появляются спустя несколько недель, а иногда и месяцев от начала клинических проявлений заболевания. При некоторых ревматических заболеваниях ран-ние изменения наблюдаются в определенных суставах, поэтому необходимо делать рентгенограммы кистей и стоп - при подозрении на ревматоидный артрит, I плюснефалангового сустава - при подагре, илеоса-крального сочленения - при болезни Бехтерева. К дополнительным методам исследования суставов можно отнести: −

артрографию - рентгенологическое исследование сустава с введением в его полость кислорода или углекислого газа (артропневмография), или контрастных йодсодержащих соединений. Позволяет оценить характер поражения синовиальной оболочки, суставного хряща, состояние суставной капсулы и связочного аппарата;

−

радиоизотопное исследование суставов с помощью внутривенного введения меченого пирофосфата или технеция. Повышенная концентрация изотопа фиксируется на фотобумаге в виде сцинтиграммы. Накопление изотопа пропорционально активности воспалительного процесса в суставе. С помощью сцинтиграфии возможна ранняя диагностика артрита (например, сакроилеита), синовита, дифференциальная диаг-ностика дегенеративных и воспалительных заболеваний суставов;

−

артроскопию - визуальное исследование полости сустава с помощью артроскопа. Является предпочтительным диагностическим методом в случае моноартрита коленного сустава. Метод малотравматичен, информативен в оценке состояния суставного хряща, синовиальной оболочки, поражения менисков и связочного аппарата. Проводится прицельная биопсия измененных тканей с последующим морфологическим анализом. Характерной артроскопической картиной при РА является: эрозивный артрит с гиперплазией и свисанием в просвет сус-

21

тавной полости синовиальных ворсин, наползание грануляционной ткани (по краям синовиальной оболочки) на хрящ в виде паннуса, разрушение хрящевой ткани, постепенное сужение суставной щели, фиброзные изменения. С помощью артроскопии можно проводить хирургическое лечение (удаление суставной «мыши», грануляций), промывание суставной полости, введение лекарственных препаратов; −

тепловизионное исследование суставов, которое объективно отражает локальную температуру над суставом и используется в дифференциальной диагностике воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов, онкопатологии, а также в оценке микроциркуляторных нарушений. Использование в данной методике жидких кристаллов холестериновой основы позволяет получать цветовую термограмму, определяемую интенсивностью инфракрасного излучения;

−

ультразвуковое исследование суставов - имеет диагностическое значение, так как время прохождения ультразвуковых колебаний определяется структурными и физическими свойствами изучаемой среды.

В диагностике висцеральных поражений используют: −

рентгенологическое исследование грудной клетки с оценкой размеров сердца и крупных сосудов, а также идентификацией базального пневмофиброза, эмфиземы легких, плеврита и пульмонита;

−

рентгеноскопию и рентгенографию пищевода и желудка - для выявления нарушений моторики (при системной склеродермии), недостаточности кардии, эзофагита, гастрита, язв, развивающихся при некоторых ревматических заболеваниях или как осложнения проводимой терапии;

−

костную денситометрию для диагностики остеопороза, который выявляется у ревматологических больных достаточно часто; наибольшее распространение получили денситометрические методы, основанные на принципах количественной компьютерной томографии, фотонной абсорбциометрии и ультразвуковой диагностики;

−

внутривенную урографию,

−

биопсию синовиальной оболочки, кожи, мышц, почек, печени и др.; морфологическое исследование материала позволяет провести дифференциальную диагностику различных форм системных васкулитов.

При необходимости для диагностики аутоиммунных поражений синовиальной оболочки, мышц и сосудов применяется иммуногистохимическое исследование.

22

Полученные данные дополняются проведением ультразвукового и радиоизотопного исследования (сердца, щитовидной железы, органов брюшной полости для диагностики спленои гепатомегалии, патологии почек и др.). С диагностической и лечебной целью широко используют волоконную оптику (фиброгастродуоденоскопия и ректоромоноскопия с биопсией слизистой оболочки, бронхоскопия с лаважем бронхов, иммунологическим и цитологическим исследованием смыва). Состояние сердечно-сосудистой системы оценивают по характерным изменениям электрокардиограммы, фоно- и эхо кардиограмм, данным компьютерной томографии. Реовазография сосудов конечностей помогает выявлять циркуляторные нарушения, например, при синдроме Рейно. Электроэнцефалограмма помогает в диагностике цереброваскулита. Электромиография выявляет изменения сократительной способности мышц в зависимости от выраженности воспалительных и дегенеративных дистрофических изменений. При цитопеническом синдроме для оценки состояния костно-мозгового кроветворения и проведения дифференциальной диагностики с темабластозами проводится стернальная пункция и (по показаниям) трепанобиопсия. Таким образом, спектр используемых в ревматологии инструментальных методов исследования весьма широк и определяется лечебно-диагностической тактикой. Все применяемые методы обследования больного приобретают особую ценность при проведении их в динамике, комплексном анализе и сравнении с исходными данными, сопоставлении с характером проводимой терапии. Следует учитывать возможность сочетания ревматических заболеваний, наличия смешанных форм, а также трансформации болезни в другую нозологическую единицу при первично однотипном дебюте.

23

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1 РЕЗЮМЕ ПО ИССЛЕДОВАНИЮ КИСТИ • Исследование в покое o тыльная поверхность
изменение кожи, ногтей
припухлость (синовит суставов, теносиновит)
деформация
атрофия
положение o ладонная поверхность
изменение кожи (эритема, контрактура Дюпюитрена)
припухлость (теносиновит)
атрофия o сбоку, пальцы вытянуты
разрыв или соскальзывание сухожилий
деформация (ладонный подвывих кисти и пястно-фаланговых суста-

вов)
припухлость кисти (симптом уступа) • Исследование при движении o кистевой хват o пальцевой хват • Пальпация o повышение температуры o каждый сустав (припухлость, болезненность суставной щели, крепитация,

подвижность)


лучезапястный сустав




нижний луче-локтевой сустав




второй-пятый пястно-фаланговые (+ боковое сжатие пястных костей, крепитация влагалища сухожилия сгибателя)




второй-пятый межфаланговые суставы (+ крепитация сухожилий сгибателей)

24




суставы

большого

пальца:

первый

запястно-пястный,

пястно-

фаланговый, межфаланговый РЕЗЮМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОКТЯ • Исследование в покое o изменения кожи o припухлость (синовит, бурсит, узелки) o деформация (вальгусная, варусная, задний подвывих) o положение • Исследование при движении o сгибание/разгибание o супинация/пронация • Пальпация сзади o повышение температуры паралоктевые выемки o припухлость o болезненность o крепитация o деформация (симптом треугольника) o пальпируемый локтевой нерв, увеличенные узлы область локтевого отростка

(бурсит, узелки) • Пальпация спереди o повышение температуры o припухлость o головка лучевой кости (проксимальный луче-локтевой сустав) o болезненность o гипермобильность o крепитация o пассивные движения o супинация/пронация o сгибание/разгибание o периэпикондилярная болезненность o активное резистивное разгибание кисти ("локоть теннисиста") o активное резистивное сгибание кисти ("локоть игрока в гольф")

25

РЕЗЮМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЛЕЧА • Исследование в покое o спереди (изменение кожи, припухлость, атрофия, положение) o сзади (атрофия, деформация Шпренгеля) • Исследование при движении o «руки за голову», «руки за спину» o болезненная дуга • Пальпация o грудино-ключичный сустав (крепитация, подвывих, болезненность, припух-

лость, повышение температуры) o акромио-ключичный сустав (крепитация, болезненность, припухлость, по-

вышение температуры) o плечевой сустав:


выпот




болезненность передней суставной щели/капсулы




активное отведение (ограничение, боль, крепитация)




пассивное отведение (ограничение, боль)




периартикулярная болезненность (сухожилие бицепса, вращающая манжета плеча, мышцы, сумки)

• Резистивные активные движения o (слабость, боль) o отведение (надостная) o наружная ротация (подостная, малая круглая) o внутренняя ротация (подлопаточная) o супинация кисти (двуглавая)

26

РЕЗЮМЕ ПО ИССЛЕДОВАНИЮ ПОЗВОНОЧНИКА • Исследование стоящего пациента o спереди (наклон головы, подвижность грудной клетки) o сбоку (изгибы позвоночника) o сзади (сколиоз, наклон таза, мышцы, кожа) • Исследование идущего пациента • Исследование во время движения (ограничение, боль) o стоя


сгибание - «дотронуться до пола» (+ модифицированный тест Шобера)




разгибание




латеральное сгибание

o сидя верхом на стуле


тораколюмбальная ротация




сгибание, разгибание, латеральное сгибание и ротация в шейном отделе

• Пальпация пациента, лежащего на кушетке o "кожный валик" с каждой стороны (гиперестезия) o параспинальные мышцы (тонус, болезненность) o межостистые связки (боль) o область фасеточных суставов (боль) o медиальная область гребней подвздошных костей (болезненность) • Нагрузка крестцовоподвздошных суставов o растяжение o тест «колено-к-плечу» • Провокационные тесты на ущемление корешка o подъем выпрямленной ноги с каждой стороны o двусторонний подъем выпрямленных ног o тест растяжения бедренного нерва • Неврологическое исследование (сила, рефлексы, чувствительность) • При необходимости - детальное исследование других систем.

27

РЕЗЮМЕ ПО ИССЛЕДОВАНИЮ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА • Исследование вертикально стоящего пациента o спереди (крен таза, ротационная деформация) o сбоку (усиленный поясничный лордоз) o сзади (крен таза, сколиоз, атрофия) o Тест Тренделенбурга • Исследование идущего пациента (анталгическая походка, походка Тренделен-

бурга) • Исследование лежащего на кушетке пациента o исследование:


кожа




припухлость




деформация




тест Томаса (фиксированное сгибание)




разная длина ног (истинная + кажущаяся длина ног)

o пальпация


передняя суставная щель




место отхождения приводящих мышц




большой вертел (пациент на боку)




бугристость седалищной кости (пациент на боку)

o движения


сгибание




отведение, приведение




внутренняя и наружная ротация




разгибание (пациент лицом вниз или на боку)

28

РЕЗЮМЕ ПО ИССЛЕДОВАНИЮ КОЛЕННОГО СУСТАВА •

Исследование пациента в вертикальном положении: o спереди (вальгусная, варусная деформации) o сбоку (genu recurvatum, задний подвывих голени) o сзади (подколенная киста)

•

Исследование походки o Исследование пациента на кушетке


общий осмотр (колено разогнуто):  изменения кожи  припухлость (выпот, бурсы, жировые подушки)  атрофия квадрицепса  деформация (особенно сгибательная контрактура)  положение




пальпация (при разогнутом колене)  повышение температуры сустава  припухлость (выпот, бурсит)  болезненность бедренно-надколенникового сочленения  крепитация




пальпация во время сгибания (крепитация, ограничения, боль)




пассивное разгибание




пальпация (при согнутом колене)  болезненность бедренно-большеберцового сочленения, при-

пухлость  болезненность периартикулярных тканей  энтезопатия коллатеральных связок  бурсит гусиной сумки  синдром медиальной жировой подушки  синдром подвздошно-большеберцового тракта  энтезопатия сухожилий подколенной ямки  подколенная ямка (киста, болезненность)

29




стабильность связок  нагрузочные тесты на медиальную/латеральную коллатераль-

ные связки  симптом «переднего выдвижного ящика» (если положитель-

ный, то определять симптом Слокума)  симптом «заднего выдвижного ящика»

РЕЗЮМЕ ПО ИССЛЕДОВАНИЮ СТОПЫ •

Исследование стоящего пациента o припухлость (синовит, теносиновит, тендинит, бурсит, узелки) o деформация (свода стопы, суставов) o кожа, ногти

•

Исследование идущего пациента

•

Исследование лежащего пациента o исследование подошв, межпальцевых промежутков o пальпация (повышение температуры, припухлость, болезненность) и под-

вижность (ограничение, боль, крепитация) суставов:


голеностопного (тыльное/подошвенное сгибание)




подтаранного (инверсия/эверсия пяточной кости)




межпредплюсневых (инверсия/эверсия среднего отдела стопы)




плюсне-фаланговых (сгибание/разгибание)




межфаланговых (сгибание/разгибание)

o пальпация (повышение температуры, припухлость, болезненность) с или без

движения (боль, крепитация) периартикулярных структур:


теносиновит (разгибателей, малоберцовых мышц, задней большеберцовой)




места прикрепления подошвенной фасции Ахиллового сухожилия и места его прикрепления (больной на животе)




пре-Ахилловый, ретро-Ахилловы и бурситы (больной на животе)

o тесты на стабильность (переднюю, боковую)

30

РЕЗЮМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА •

Исследование в покое (припухлость, эритема, микрогнатия)

•

Исследование оскаленных зубов (глубокий, перекрестный прикус, латеральная девиация)

•

Исследование при движении o широко открыть рот o выдвинуть челюсть вперед o подвигать челюстью из стороны в сторону

•

Пальпация o повышение температуры o припухлость o болезненность (передний и задний отделы) o крепитация/щелканье во время движения

•

Резистивные активные движения o открытие челюсти o закрытие челюсти o латеральная девиация

•

Исследование и пальпация внутри ротовой полости (латеральные крыловидные мышцы, зубы, десна)

31

Виды и объем движений в различных суставах в градусах Сустав

Ротац. наружн.

Сгибание

Разгиб.

Ротац. внутр.

Плечевой

90 (рука вперед); 150 (с участием ключицы и лопатки); 180 (с участием позвоночн.)

30-40

90

90; 180 (с участием ключицы и лопатки)

Локтевой

150-160

0

-

-

80-90

70

-

-

Пястно-фаланговый (1 палец кисти)

70

10

-

-

2-5 пальцы кисти

90

30

-

80-90

20-35

-

Лучезапястный

Межфаланговые суставы кисти (1 палец)

Отвед.

Привед.

Супин. Прон.

90

-

-

-

-

90

90

-

45-60 в локтевую сторону

20-30 в лучевую сторону

-

-

90

45

-

-

-

30-40

30-40

-

-

-

-

-

-

-

2-5 пальцы Проксимальные

100-120

10

-

-

-

-

-

-

45-90

30

-

-

-

-

-

-

90 (при выпрямл. ноге); 120 (при согнутой ноге)

20-15

40

45

40-50

-

-

20-25

130-150

до 15

45 (при согнутом положен.)

30 (при согнутом положении)

-

-

-

-

20-30

30-40

-

-

-

-

-

-

Таранно-предплюсневый

-

-

-

-

-

30

20

-

Таранно-пяточноладьевидный

-

-

-

-

-

30

20

-

Таранно-пяточный

-

-

-

-

-

30

20

-

Плюсне-фаланговый 1 палец стопы

40

40

-

-

-

-

-

-

2-5 пальцы стопы

35

80

-

-

-

-

-

-

Межфаланговый 1 палец стопы

50

0

-

-

-

-

-

-

0

50

-

-

-

-

-

-

40-50

30

-

-

-

-

-

-

Дистальные Тазобедренные Коленный Голеностопный

Проксимальный 2-5 пальцы Дистальный 2-5 пальцы

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2 Диагностические критерии ревматоидного артрита (АРА 1997) Критерии

Определение

Утренняя скованность

Утренняя скованность суставов не менее часа, существующая в течение 6 недель

Артрит 3-х или больше- Припухлость периартикулярных мягких тканей или наличие го кол-ва суставов жидкости в полости сустава, определяемые врачом по крайней мере в трех суставах Артрит суставов кости

Припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых лучезапястных, плюснефаланговых

Симметричный артрит

Билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, плюснефаланговых суставов

Ревматоидные узелки

Подкожные узлы, определяемые врачом на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области др. суставов

Ревматоидный фактор в Наличие в сыворотке крови ревматоидного фактора, опредесыворотке крови ляемого любым методом, позволяющим его выявить менее чем у 5% здоровых лиц в популяции Рентгенологические из- Изменения, типичные для ревматоидного артрита, в лучезаменения пястных суставах или суставах кисти, включающие эрозии или декальцификацию кости (кисты), расположенные вблизи пораженных суставов Диагноз РА ставится при наличии 4 из 7 представленных критериев, при этом критерии с 1го по 4-й должны присутствовать у больного не менее 6-ти недель. Диагностические признаки реактивного артрита 1.

Поражаются, как правило, суставы нижних конечностей: коленный, голеностопный, суставы пальцев стоп с сосискообразной дефигурацией их, ахиллово сухожилие, подошвенный апоневроз.

2.

Процесс носит асимметричный характер.

3.

Тесная связь реактивного артрита с предшествующей инфекцией, часто энтероколитической.

4.

Склонность к полному обратному развитию на протяжении 1-6 мес. но могут рецидивировать приобретать хроническое течение с вовлечением все большего количества суставов.

5.

Молодой возраст (до 30-40 лет), преимущественно мужчин.

6.

Серонегативность (отсутствие в сыворотке крови ревматоидного фактора).

Патогенез до конца не ясен. Одним из возможных механизмов их развития считается чрезмерный иммунный ответ макроорганизма на микробные антигены, находящиеся вне полости сустава, с догмированием иммунных комплексов и облачением их в синовиальные оболочки - синовит. Диагностические критерии артритов, сочетающихся со спондилоартритом (псориатическая артропатия, болезнь Рейтера, артриты при неспецифических воспалительных заболеваниях кишечника)

Это заболевания, характеризующиеся частым поражением подвздошно-крестцовых соединений, отсутствием ревматоидного фактора в сыворотке крови и тенденцией к семейной агрегации. Признаки (Ford M.J. 1983) 1. Отсутствие РФ на присутствие антинуклеарного фактора отрицательно. 2. Отсутствие подкожных ревматоидных узелков. 3. Артрит сферических суставов ,который часто ассиметричен. 4. Рентгенологические признаки сакроилеита с анкилозирующим спондилоартритом или без него. 5. Наличие клинических перекрестов между заболеваниями, входящими эту группу. Они включают два признака или более: псореазоподобное поражение кожи или ногтей; воспалительные процессы глаз, включающие конъюктивит или передний увеит; язвы слизистой оболочки рта, толстой и тонкой кишки, половых органов, воспалительных изменений в мочеполовом тракте; узловатую эритему, гангренозную пиодермию, тромбофлебит. 6. Тенденция к семейной агрегации. 7. Наличие HLA B-27.

34

Критерии Джонса, применяемые для диагностики острой ревматической лихорадки (1992 г.). Большие критерии

Малые критерии

Кардит

1. Клиническая картина: артралгия, лихорадка

Полиартрит

2. Лаборатория: повышенное содержание острофазовых белков, СОЭ, С-реактивного протеина.

Хорея

Удлиненный интервал РQ

Кольцевидная эритема Подкожные узелки Результаты исследования предшествовавшей инфекции гемолитическим стрептококком группы А: 1.

Положительная культура из зева или стрептококковый антиген-тест.

2.

Повышенные стрептококковые антитела.

При положительном результате предшествовавшей стрептококковой инфекции наличие одного большого или двух малых критериев с высокой вероятностью указывают на существование острой ревматической лихорадки.

35

Диагностические критерии болезни Бехтерева Критерии

Клинические

Римские крите- 1. Боль и скованность в крестце рии 1961 г. не менее 3-х месяцев, не облегчаемая отдыхом.

Рентгенологические 1. Двусторонний сакроилеит

2. Боль и скованность в грудном отделе позвоночника 3. Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки. 4. Ограничение движений позвоночника в поясничном отделе. 5. Ирит во время обследования или в анамнезе. Нью-Йоркские 1. Ограничение движений в покритерии 1966 ясничном отделе позвоночника г. во всех плоскостях 2. Боли в крестцовоподвздошном сочленении, в поясничном отделе позвоночника

1. Двусторонний сакроилеит III-IV стадий 2. Односторонний сакроилеит III-IV стадий или двусторонний сакроилеит II ст.

3. Ограничение дыхательной экскурсии до 2,5 см или менее, на уровне 4-го межреберья Достоверные диагноз Болезни Бехтерева устанавливается: Римские критерии: При наличии двустороннего сакроилеита и одного из клинических критериев или при наличии 4-х критериев из 5-ти. Нью-Йоркские критерии: а) сакроилеит III-IV ст. и один клинический критерии б) двусторонний сакроилеит II ст. или односторонний сакроилеит III-IV ст. с одним первым критерием или одновременно с двумя достоверными критериями 2 и 3.

36

Диагностические критерии и критерии исключения псориатического артрита (Э.Р. Агабабова и соавт., 1989) Выходные данные

Баллы

Псориаз: псориатические высыпания на коже; псориаз ногтевых пластинок; псориаз кожи у близких родственников

+5 +2 +1

Артрит дистальных межфаланговых суставов кисти

+5

Артрит трех суставов одного и того же пальца (осевое поражение)

+5

Разнонаправленные подвывихи пальцев рук

+4

Асимметричный хронический артрит

+2

Багрово-синюшное окрашивание кожи над пораженными суставами со слабой пальпаторной болезненностью

+5

«Сосискообразная» дефигурация пальцев стоп

+3

Параллелизм течения кожного и суставного синдромов

+4

Боль и утренняя скованность в любом отделе позвоночника, сохраняющиеся на +1 протяжении 3 месяцев Серонегативность по ревматоидному фактору

+2

Акральный остеолиз

+5

Анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или плюснефаланговых суставов

+5

Рентгенологические признаки определенного сакроилеита

+2

Синдесмофиты или паравертебральные оссификаты

+4

Критерии исключения Отсутствие псориаза

-5

Серопозитивность

-5

Ревматоидные узелки

-5

Тофусы

-5

Тесная связь суставного синдрома с кишечной или урогенитальной инфекцией -5 Диагностическое правило. При сумме баллов 16 – псориатический артрит классический; 11-15 баллов- псориатический артрит определенный; 8-10 баллов – псориатический артрит вероятный; 7 и менее баллов- диагноз псориатического артрита отвергается.

37

Диагностические критерии подагры (Wallace S. et al., 1997) 1. Воспаление сустава достигает максимума в первые сутки. 2. В анамнезе у больных более одной атаки острого артрита. 3. Моноартикулярный характер артрита. 4. Покраснение кожи над суставом во время атаки. 5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе. 6. Одностороннее поражение 1 плюснефалангового сустава. 7. Поражение суставов плюсны одной стопы. 8. Узелковые образования, подозрительные на тофусы. 9. Наличие гиперурикемии 10. Ассиметричные изменения суставов на рентгенограмме. 11. Субкортикальные кисты без эрозий на рентгенограмме 12. Отсутствие флоры при посеве суставной жидкости У 95,5% больных подагрой в ранней стадии болезней встречается не менее 5 перечисленных признаков за-болевания. Диагностические критерии системной красной волчанки (АРА, 1982г) Эритема "бабочка" Гиперемия в области скуловых дуг и щек Дискоидная сыпь Гиперемированная возвышающаяся сыпь Фотосенсибилизация Реакция на солнце, выражающаяся в появлении или обострении кожных высыпаний Язвы в полости рта Безболезненные язвы на губах или слизистой оболочке носа Артриты Неэрозивный артрит двух или более периферических суставов Серозиты Плеврит или перикардит

38

Поражение почек Протеинурия (суточная протеинурия более 0,5 г/сут или протеинурия , определяемая в 3-х серийных анализах мочи) Поражение нервной системы Обмороки (судороги) и/или психоз, не связанные с лекарственными препаратами или метаболические нарушения Гематологические изменения Гемолитическая анемия или лейкопения или лимфопения. Лейкопения или лимфопения должны определяться должны определяться не менее чем в двух анализах крови. Тромбоцитопения, не связанная с приемом препаратов, способных ее вызвать Иммунологические изменения LE-клетки, антитела к ДНК, анти-Sm-антитела или + реакция Вассермана Антинуклеарные Обнаружение антинуклеарных антител, не связанное с приемом лекарственных препаратов, способных вызвать их образование Наличие не менее 4-х критериев указывает на достоверность диагноза системной красной волчанки. Диагностические признаки системной склеродермии (Н. Г. Гусева 1993). Основные: периферические: 1. Синдром Рейно. 2. Склеродермическое поражение кожи 3. Суставно-мышечный синдром 4. Остеолиз 5. Кальциноз висцеральные: 6. Базальный пневмосклероз.

39

7. Крупноочаговый кардиосклероз 8. Склеродермическое

поражение

пищеварительного

тракта 9. Острая склеродермическая нефропатия. лабораторные: 1. Специфические АНА (анти-СКЛ-70 и антицентромерные антитела) Дополнительные периферические: 1. Гиперпигментация кожи 2. Телеангиоэктазии 3. Трофические нарушения. 4. Полиартралгии 5. Полимиалгии, полимиозит. висцеральные: 1. Лимфоаденопатия 2. Полисерозит 3. Хроническая нефропатия 4. Полиневрит, поражение ЦНС общие 1. Потеря массы тела (более 10 кг) 2. Лихорадка (чаще субфебрильная) лабораторные: 1. Увеличение СОЭ (более 20мм/ч) 2. Гиперпротеинемия (более 85 г/л) 3. Гипергаммаглобулинемия (более 23%) 4. Антитела к ДНК или АНФ 5. Ревматоидный фактор Для постановки достоверного диагноза необходимо наличие любых 3-х основных диагностических критериев или одного из них (2, 4, 8) в сочетании с тремя и более вспомогательными критериями. Меньшее кол-во симптомов позволяет поставить лишь предполагаемый диагноз заболевания, требующий дальнейшего уточнения.

40

Американским институтом ревматологии разработаны предварительные критерии диагностики ССД. Главный критерий - склеродермическое поражение кожи проксимальнее пястнофаланговых или плюснефа-ланговых суставов. Малые критерии: склеродактилия; рубчики на дистальных фалангах пальцев; двусторонний базальный фиброз легких. Для постановки диагноза ССД требуется наличие главного и двух малых критериев. Однако распо-знать с помощью данных критериев ранние стадии заболевания невозможно. CREST -синдром - сочетание кальциноза, синдрома Рейно, эзофагита (гипо- атония пищевода, желудка), склеродактилии, телеангиоэктазии. Характеризует относительно благополучное течение системной склеродермии. Критерии диагностики смешанного заболевания соединительной ткани (Sharp et., 1972 г.). 1. Анти-ENA-антитела специфичности U1-nRNP. 2. Характерные клинические проявления хотя бы двух системных заболеваний, например: -системная красная волчанка; -системная склеродермия; -миозит; -ревматоидный артрит. 3. По крайней мере, три из следующих основных симптомов: -синдром Рейно; -склеродактилия; -диффузный отек кисти ("одутловатые", припухшие пальцы); -проксимальная мышечная слабость (миозит-типичный признак); -синовит. Для диагноза необходимо наличие всех трех критериев. Диагностические критерии болезни Шегрена 1. Сухой кератоконьюктивит. 2. Паренхиматозный сиалоаденит. 3. Лабораторные признаки системного аутоиммунного заболевания. Диагноз определенной болезни Шегрена может быть поставлен при наличии первых двух критериев и исключений диффузных болезней соединительной ткани, ревматоидного артрита и аутоиммунных гепатобилиарных заболеваний.

41

Диагноз вероятной болезни Шегрена может быть поставлен при наличии третьего критерия и одного из первых двух критериев. Важно помнить, что при отсутствии одного из первых двух критериев в течение года в дальнейшем наиболее вероятно развитие вторичного синдрома Шегрена в сочетании с каким-то аутоиммунным процессом, симптомы которого появятся позже. Диагностические критерии ревматической полимиалгии (B. Hamrin 1972 г.) 1. Возраст больного старше 50 лет 2. Наличие боли в мышцах, по крайней мере, в двух из трех областей (шея, плечевой и тазовый пояс); 3. Двусторонняя локализация болей; 4. Преобладание указанной локализации болей в течении активной фазы болезни; 5. СОЭ более 35мм/ч; 6. Продолжительность симптомов болезни не менее 2-х месяцев; 7. Ограничение движении в шейном отделе позвоночника, плечевых и тазобедренных суставах; 8. Общая слабость ,повышенная утомляемость, анорексия, снижение массы тела, лихорадка, анемия Первые 5 критериев считаются обязательными, остальные – дополнительные. Критерии диагноза остеоартроза (по Л. И. Беневоленской и др., 1993 г.) Клинические критерии

Рентгенологические критерии

Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую по- Сужение суставной ловину ночи щели Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и Остеосклероз уменьшающиеся в покое Деформация суставов за счет костных разраста-ний (включая Остеофитоз узелки Гебердена и Бушара) Для постановки диагноза ОА наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно.

42

Классификационные критерии гранулематоза Вегенера, принятые Американской коллегией ревматологов (1990) Воспаление носа или полости рта Развитие болезненных или безболезненных язв в ротовой полости, гнойные или геморрагические выделения из носа Патологические изменения в легких, выявленные при рентгенологическом исследовании Наличие узелков, инфильтратов или каверн Изменения в мочевом осадке Микрогематурия (5 эритроцитов в поле зрения или их скопления) Гранулематозное воспаление при биопсии органов и тканей Гранулематозное воспаление в стенке артерий или артериолах, или в периваскулярных и экстраваскулярных зонах Наличие 2 и 4 критериев свидетельствует о достоверном гранулематозе Вегенера. Чувствительность любых двух и более критериев составляет 88,2%, а специфичность – 92%. Классификационные критерии геморрагического васкулита, принятые Американской коллегией ревматологов (1990) Кожная пурпура Возвышающаяся над поверхностью кожи геморрагическая пурпура, не связанная с тромбоцитопенией Возраст пациента в дебюте заболевания не старше 20 лет Возраст пациента при появлении первых симптомов болезни 20 лет или моложе Кишечная «стенокардия» (колика) Диффузные боли в животе, возникающие после еды, обычно сопровождающиеся поносом с кровью Обнаружение гранулоцитов в стенке сосудов при биопсии Обнаружение гранулоцитов в стенке артериол и венул При наличии более 2 критериев диагноз геморрагического васкулита можно считать достоверным.

43

Классификационные критерии узелкового полиартериита, принятые Американской коллегией ревматологов (1990) Снижение массы тела более чем на 4 кг Потеря 4 кг и более со времени начала заболевания, не связанная с диетой и другими факторами Сетчатое ливедо Наличие сетчатых участков на коже конечностей и туловища Боль в яичках Боль или болезненность в тестикулах, не связанные с инфекцией, травмой или другими причинами Миалгии, слабость или болезненность конечностей Диффузные миалгии (включая плечевой и тазовый пояса), мышечная слабость, болезненность мышц ног Мононейропатия или полинейропатия Развитие моно- или полинейропатии Диастолическое артериальное давление > 90 мм рт.ст. Развитие артериальной гипертензии с диастолическим давлением > 90 мм Hg Повышение азота мочевины или креатина Повышение азота мочевины >40 мг/дл или креатинина > 1,5 мг/дл, не связанное с дегидратацией или обструкцией почечных сосудов Наличие вируса гепатита В Обнаружение антител к вирусу гепатита В в сыворотке в сыворотке крови или антигена вируса гепатита В Изменения, выявленные при ангиографии Наличие аневризм или окклюзией висцеральных артерий, не связанные с артериосклерозом, фибромышечной дисплазией и другими неинфекционными причинами Обнаружение полиморфноядерных нейтрофилов в инфильтрате сосуда при биопсии мелких и средних артерий

44

Гистологические изменения с наличием гранулоцитов или мононуклеаров в стенке сосуда Диагноз достоверный, если имеются 3 и более критериев из 10. Классификационные критерии болезни Чарга-Стросса, принятые Американской коллегией ревматологов (1990) Астма Затруднение дыхания или диффузные хрипы Эозинофилия Эозинофилия 10% в лейкоцитарной формуле Аллергия в анамнезе Сезонная аллергия (аллергический ринит) или другие аллергические реакции (пищевая, контактная) за исключением лекарственной Мононейропатия Мононейропатия, множественная полинейропатия по типу перчаток (чулок) Легочные инфильтраты Мигрирующие или транзисторные легочные инфильтраты, обнаруженные при рентгенологическом обследовании Поражение придаточных пазух носа Боли в области придаточных пазух оса или рентгенологические изменения Внесосудистые эозинофильные инфильтраты Скопления эозинофилов во внесосудистом пространстве (по данным биопсии)

45

Классификационные критерии височного артериита, принятые Американской коллегией ревматологов (1990) Дебют болезни после 50 лет Развитие симптомов заболевания у лиц старше 50 лет Новые головные боли Новый тип и локализация головных болей Поражение височных артерий Боль при пальпации височных артерий или снижение пульсации, не связанные с артериосклерозом Повышение СОЭ Повышение СОЭ выше 50 мм/ч (по методу Westergren) Гистологические изменения височной артерии Васкулит, характеризующийся преимущественно инфильтрацией мононуклеарами, или гранулематозное воспаление обычно с наличием гигантских полисегментоядерных клеток Наличие трех и более критериев из пяти соответствует височному артерииту. Классификационные критерии неспецифического аортоартериита, принятые Американской коллегией ревматологов (1990) Возраст при проявлении первых симптомов < 40 лет Развитие первых признаков НАА у пациентов моложе 40 лет Перемежающаяся хромота в конечностях Развитие или усиление мышечной слабости или дискомфорта в одной или в обеих конечностях при движении Ослабление пульсации на плечевых артериях Ослабление пульсации на одной или обеих плечевых артериях Развитие артериального давления > 10 мм Hg Различия систолического давления на руках более 10 мм Hg

46

Сужение подключичной артерии или аорты Сосудистый шум при аускультации одной или обеих подключичных артерий или аорты Изменения при ангиографии Сужение или окклюзия самой аорты или ее основных стволов, или крупных артерий в проксимальной части на верхних или нижних конечностях, не связанные с артериосклерозом; изменения обычно носят сегментарный характер При наличии 3 и более критериев из 6 диагноз можно считать достоверным.

47

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

Рис. 1. Типичная локализация артритов

48

Рис. 2. Локализация остеоартрозов

49

Рис. 3. Локализация ревматоидного артрита

50

Рис. 4. Основные симптомы при артритах

51

Рис. 5. Зависимость патологии костно-мышечной системы от профессиональной деятельности

52

Рис. 6. Зависимость патологии костно-мышечной системы от вида деятельности

53

Рис. 7. Признаки патологии мениска и связочные тесты коленного сустава (из Niethard/Pfeil, 1992) Признаки патологии мениска: представлены для диагностики внутреннего мениска. Болевая провокация при повреждениях мениска проводится компрессией суставных поверхностей (Бёлер, Пайер, Штейнманн II: задний рог мениска) или выполнением скрещенного усилия (Штейнманн I)

54

Рис. 8. Связочные тесты коленного сустава

55

ЛИТЕРАТУРА 1.

Клиническая ревматология (руководство для практических врачей) / Под ред. члена-корреспондента РАМН профессора В.И. Мазурова. – Спб.: ООО «Издательство Фолиант» 2001. – 416 с.

2.

Дж. Мёрта. Справочник врача общей практики. 1230 с., 540 илл. Пер. с англ. Мак Гроу, Хилл Либра Италия.

3.

Клиника и лечение ревматических заболеваний / Проф. Шт. Шуцяну, В. ИонескуБлажа, М. Моангэ. – Бухарест, 1983.

4.

Веселовский В.П., Михайлов М.К. Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника. Казань, 1990.

5.

Доэрти Майкл, Доэрти Джон. Клиническая диагностика болезней суставов, Минск, 1993.

6.

Клинические методы исследования функционального состояния суставов и позвоночника / Метод. рекомендации. Сочи, 1978.

7.

Клиническое исследование суставов / Бихтем У.П., Палей Г.Ф., Слахамб Ч.Х. и др. – М.: Медицина, 1970. – 187 с.

8.

Чепой В.М. Болезнь Бехтерева. М., 1976.

9.

Ревматические болезни / Под ред. В.А. Насоновой и Н.В. Бунчука. М., 1997.

10. Общепрактическая и семейная медицина / Под ред. М.М. Кохена; Пер. с нем. М.М. Дорошко и др. – Мн.: Беларусь, 1997. – 618 с.: ил.

56