Нормальная анатомия человека

И. В. Гайворонский

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА Том 1 Учебник для медицинских вузов

2-е и з д а н и е , и с п р а в л е н н о е и д о п о л н е н н о е

Рекоменломн Лепартаментом научно-исследовательских и образовательных медицинских учреждений Министерства злравоохранения Российской Фелерации в качестве учебника для стулентов мелииинеких вузов и факультетов

Са н кт- П е т е р б у р г СпецЛит 2001

УДК611616 Г12 Автор: Гайворонский Иван Васильевич — ч л е н - к о р р е с п о н д е н т Р о с с и й с к о й В о е н н о - м е д и ц и н с к о й а к а д е м и и , п р о ф е с с о р , д о к т о р м е д и ц и н с к и х наук, н а ч а л ь н и к к а ф е д р ы н о р м а л ь н о й а н а т о м и и В о е н н о - м е д и ц и н с к о й академии. Рецензенты: Косоуров А. К. — заведующий кафедрой анатомии человека С П б Г М У им. акад. И. П. Павлова, профессор, доктор медицинских наук; Корпев Л/. А. — заведующий кафедрой анатомии человека С П б Г М П А , профессор, доктор медицинских наук.

Гайворонский И. В. П2

Н о р м а л ь н а я а н а т о м и я человека. Т. 1: Учебник для мед. вузов. 2-е изд., и с п р . и д о п . — С П б . : СпецЛит, 2 0 0 1 . — 560 с: ил. I S B N 5 - 2 9 9 - 0 0 1 1 3 - 4 (т. 1) ISBN 5-299-00112-6 Учебник нормальной анатомии человека рассчитан на студентов высших медицинских учеб­ ных заведений. Он также может служить пособием для врачей различных специальностей. Все разделы учебника написаны с позиций функциональной морфологии. Материал изложен кратко, систематично, с использованием современных достижений смежных теоретических и кли­ нических медицинских дисциплин. В нем отсутствуют второстепенные для последующего клиничес­ кого обучения данные сравнительной анатомии. В каждом разделе учебника представлены общая часть и частные вопросы преподавания дисциплины в объеме учебных программ для медицинс­ ких вузов. Терминология приведена в соответствии с международной анатомической номенклату­ рой. Текст иллюстрирован классическими и оригинальными рисунками. Важное место в учебнике отводится современным морфологическим методам исследования, широко используемым в клинической практике. В систематическом виде представлены основы рентгеноанатомии, эхолокации и магнитно-резонансной томографии. По всем темам материал излагается весьма подробно, поэтому учебник может служить в каче­ стве руководства для преподавателей медицинских вузов и врачей различных специальностей. УДК 611 616 Учебное

издание

Иван Васильевич Гайворонский НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА Том 1 Учебник 2-е издание,

для медицинских вузов исправленное и дополненное

Ответственный редактор А. В. Бровко. Оформление обложки Е. Е. Агеевой. Технический редактор О. Е. Иванова. Корректор £. Э. Байер. Верстка О. А. Филько Лицензия ИД № 00072 от 10.09.99. Подписано в печать 06.08.2001. Формат 70x100 »/,6. Гарнитура «Тайме». Печать офсетная. Уч.-изд. л. 50,5. Усл. печ. л. 45,5. Печ. л. 35. Тираж 3000 экз. Заказ № 4242 Издательство «СпецЛит». 198005, Санкт-Петербург, Измайловский пр., 29 Отпечатано с готовых диапозитивов в Академической типографии «Наука» РАН Качество соответствует предоставленным оригиналам 199034. Санкт-Петербург. 9 линия. 12

I S B N 5 - 2 9 9 - 0 0 1 1 3 - 4 (т. 1) ISBN 5-299-00112-6

ISBN 5-299-00113-4

© Издательство «СпецЛит», 2001

ВВЕДЕНИЕ

Нормальная анатомия человека — фундаментальная дисциплина в системе медицинского образования Н о р м а л ь н а я анатомия — это наука о строении человеческого организма. Такое определение м о ж н о дать н а ш е й д и с ц и п л и н е в о б о б щ е н н о м виде. В процессе изу­ ч е н и я предмета будет рассматриваться строение отдельных органов, систем орга­ нов и человеческого о р г а н и з м а в ц е л о м с п о з и ц и й р а з в и т и я , ф у н к ц и о н а л ь н ы х возможностей и в л и я н и я на них окружающей в н е ш н е й среды. Задачами а н а т о м и и к а к науки является изучение ф о р м ы , п о л о ж е н и я органов и их в з а и м о о т н о ш е н и й с учетом возрастных, половых и индивидуальных особен­ ностей, а также в ы я с н е н и е з а к о н о м е р н о с т е й к о н с т р у к ц и и тела человека в целом и составляющих его частей. Т е п е р ь у т о ч н и м з н а ч е н и е т е р м и н о в в н а з в а н и и д и с ц и п л и н ы . Т е р м и н «ана­ томия» происходит от греческого слова anatemno, что о з н а ч а е т — р а с с е к а ю , рас­ ч л е н я ю . С л е д о в а т е л ь н о , в о с н о в у н а з в а н и я д и с ц и п л и н ы п о л о ж е н о д и н и з ос­ новных ее методов исследования. Термин «нормальная» предусматривает по^ нятие нормы. Норма — это одна из важнейших категорий медицины, включающая как методологический, так и философский аспекты. Под нормой следует п о н и м а т ь н е с р е д н е с т а т и с т и ч е с к о е з н а ч е н и е к а к о г о - л и б о п а р а м е т р а , х а р а к т е р и з у ю щ е г о с т р о е н и е тела ч е л о в е к а , а тот о п т и м а л ь н ы й и н т е р в а л , в пре­ делах к о т о р о г о о р г а н и з м остается з д о р о в ы м и в п о л н о м объеме в ы п о л н я е т с в о и ф у н к ц и и . Т а к и м о б р а з о м , с т р о е н и е в ы р а ж а е т с я ч е р е з ф у н к ц и ю , и его следует р а с с м а т р и в а т ь т о л ь к о в е д и н с т в е с ф у н к ц и е й . Н о р м а и м е е т д и а п а з о н отклоне­ н и й от среднестатистических п о к а з а т е л е й , но в о п р е д е л е н н ы х пределах, не свя­ з а н н ы х с н а р у ш е н и е м ф у н к ц и и . О т к л о н е н и е в с т р о е н и и о р г а н и з м а в пределах диапазона нормы носит название в а р и а н т р а з в и т и я . Следует отметить, что даже в о д н о й возрастной группе строение, ф о р м а и по­ л о ж е н и е органов имеют существенные индивидуальные различия. О н и обуслов­ л е н ы о с о б е н н о с т я м и внутриутробного развития организма и л и в л и я н и е м соци­ альных (антропогенных) ф а к т о р о в . А н а т о м и ю тела ч е л о в е к а и с о с т а в л я ю щ и х его о р г а н о в н е о б х о д и м о изучать с учетом ф у н к ц и о н а л ь н ы х о с о б е н н о с т е й , т а к к а к и м е н н о ф у н к ц и я о п р е д е л я е т п р и н ц и п с т р у к т у р н о й о р г а н и з а ц и и . М н о г о ч и с л е н н ы м и и с с л е д о в а н и я м и убе­ д и т е л ь н о д о к а з а н о , что с т р о е н и е тела ч е л о в е к а с у щ е с т в е н н о з а в и с и т о т функ­ ц и о н а л ь н ы х нагрузок. В с в я з и с э т и м вы узнаете об о т л и ч и т е л ь н ы х п р и з н а к а х с т р о е н и я к о с т е й , суставов, м ы ш ц в н у т р е н н и х о р г а н о в и т. д. у л ю д е й различ­ ных п р о ф е с с и й . В ряду ж и в ы х существ ч е л о в е к я в л я е т с я н а и б о л е е с л о ж н о у с т р о е н н ы м орга­ н и з м о м . П о н я т ь о т л и ч и т е л ь н ы е о с о б е н н о с т и с т р о е н и я тела ч е л о в е к а м о ж н о л и ш ь путем с р а в н е н и я о д и н а к о в ы х а н а т о м и ч е с к и х п р и з н а к о в у р а з л и ч н ы х ви­ дов ж и в о т н ы х — от наиболее простых до ч е л о в е к о о б р а з н ы х о б е з ь я н ( п р и м а т о в ) . И с с л е д о в а н и я м и такого рода з а н и м а е т с я с а м о с т о я т е л ь н а я наука — сравнитель­ н а я а н а т о м и я , к о т о р а я п о з в о л я е т п о н я т ь и с т о р и ю п р о и с х о ж д е н и я человече­ с к о г о о р г а н и з м а к а к о т д е л ь н о г о рода. П р о ц е с с э в о л ю ц и и ж и в о т н о г о м и р а но­ с и т н а з в а н и е ф и л о г е н е з (phylon — род и л и вид,genesis — р а з в и т и е ) .

П р о ц е с с внутриутробного развития человека изучает особая наука — эмбрио­ логия, благодаря которой удалось вскрыть механизмы ф о р м и р о в а н и я органов и организма в целом. Индивидуальное развитие человеческого организма на протя­ ж е н и и всей его ж и з н и — от момента зарождения до смерти — составляет п о н я т и е онтогенеза (ontos — особь, или и н д и в и д ) . Рассмотрение вопросов о н т о - и фило­ генеза в курсе н о р м а л ь н о й а н а т о м и и позволяет п о н я т ь происхождение п о р о к о в и а н о м а л и й развития органов. П о р о к р а з в и т и я ( м а л ь ф о р м а ц и я ) — это с т о й к и е м о р ф о л о г и ч е с к и е и функ­ ц и о н а л ь н ы е и з м е н е н и я о р г а н а и л и о р г а н и з м а , в о з н и к а ю щ и е в результате на­ р у ш е н и й р а з в и т и я з а р о д ы ш а , пло да и л и н а р у ш е н и й д а л ь н е й ш е г о ф о р м и р о в а ­ ния органов после рождения ребенка. П о р о к развития, который приводит к о б е з о б р а ж и в а н и ю ч а с т и тела и о б н а р у ж и в а е т с я п р и в н е ш н е м о с м о т р е , назы­ вают уродством. А н о м а л и я р а з в и т и я ( м а л ы й п о р о к ) — это с т о й к о е о т к л о н е н и е в с т р о е н и и о р г а н а и л и с и с т е м ы о р г а н о в , не с о п р о в о ж д а ю щ е е с я ф у н к ц и о н а л ь ­ н ы м и н а р у ш е н и я м и в о б ы ч н ы х условиях, н о н е р е д к о я в л я ю щ е е с я п р и ч и н о й к о с м е т и ч е с к и х д е ф е к т о в и л и з а б о л е в а н и й , о с о б е н н о п р и в о з д е й с т в и и н а орга­ низм экстремальных факторов. В зависимости от плана и з л о ж е н и я изучаемого материала различают система­ тическую, регионально-топографическую и пластическую а н а т о м и ю . Систематическая а н а т о м и я дает представление о строении, форме, положении, т о п о г р а ф и и и развитии органов по системам. В систематическую а н а т о м и ю вхо­ дят: остеология — учение о костях, артросиндесмология — учение о соединениях костей, миология — учение о мышцах, спланхнология — учение о внутренностях, ангиология — учение о сосудах, неврология — учение о н е р в н о й системе, эстези­ ология — учение об органах чувств, э н д о к р и н о л о г и я — учение об органах внутрен­ н е й секреции. Регионально-топографическая анатомия исследует взаимное расположение орга­ нов и тканей в каждой конкретной области послойно. П р и этом особое внимание обращается на пространственное расположение структур, формирование топографи­ ческих образований (борозд, каналов, треугольников и т. д.) и их содержимое. Регио­ нально-топографическую анатомию целесообразно изучать после систематической анатомии, т. е. на заключительном этапе. Пластическая анатомия дает сведения о статике и д и н а м и к е внешних ф о р м тела человека. Сведения по пластической а н а т о м и и используются в изобразительном искусстве: ж и в о п и с и , скульптуре, графике и т. д.

Место анатомии в системе биологических и клинических дисциплин Н о р м а л ь н а я а н а т о м и я я в л я е т с я с о с т а в н о й ч а с т ь ю б и о л о г и ч е с к и х наук, ко­ т о р ы е з а н и м а ю т с я и з у ч е н и е м п р и р о д ы . В р а з р я д е б и о л о г и ч е с к и х наук м о ж н о в ы д е л и т ь две г р у п п ы д и с ц и п л и н — м о р ф о л о г и ю и ф и з и о л о г и ю . К морфологи­ ч е с к и м наукам о т н о с я т с я а н а т о м и я , г и с т о л о г и я , э м б р и о л о г и я , с р а в н и т е л ь н а я а н а т о м и я . Эти науки з а н и м а ю т с я изучением ф о р м ы и с т р о е н и я живых организ­ м о в , з а к о н о м е р н о с т е й их р а з в и т и я и в з а и м о д е й с т в и я с о к р у ж а ю щ е й с р е д о й . С л е д о в а т е л ь н о , а н а т о м и я — это б и о л о г и ч е с к а я наука, о т н о с я щ а я с я к разделу м о р ф о л о г и и . А н а т о м и я — э т о ф у н д а м е н т а л ь н а я д и с ц и п л и н а в с и с т е м е меди­ ц и н с к о г о образования, так как она создает «фундамент» для последующего изучения клинических дисциплин.

Таким о б р а з о м , а н а т о м и я к а к наука необходима не т о л ь к о врачу. Закономер­ ности с т р о е н и я тела ч е л о в е к а в з а в и с и м о с т и от в о з р а с т а , п о л а и в о з д е й с т в и я ф а к т о р о в в н е ш н е й среды и с п о л ь з у ю т т а к ж е п е д а г о г и , с п о р т с м е н ы , художни­ к и , с к у л ь п т о р ы , к о н с т р у к т о р ы , м о д е л ь е р ы и т. д. В с в я з и с в ы ш е и з л о ж е н н ы м о п р е д е л е н и е д и с ц и п л и н ы в р а с ш и р е н н о м п о н и м а н и и м о ж е т б ы т ь представле­ н о с л е д у ю щ и м о б р а з о м : н о р м а л ь н а я а н а т о м и я — э т о наука о с т р о е н и и ор­ ганов, с и с т е м о р г а н о в и ч е л о в е ч е с к о г о о р г а н и з м а в ц е л о м , р а с с м а т р и в а е м ы х с п о з и ц и й р а з в и т и я , ф у н к ц и о н а л ь н ы х в о з м о ж н о с т е й и п о с т о я н н о г о взаимодей­ ствия с о к р у ж а ю щ е й в н е ш н е й с р е д о й .

Объект и методы анатомического исследования Объектом изучения предмета «нормальная анатомия» является ж и в о й человек. О д н а к о чтобы п о з н а т ь с л о ж н о е строение отдельных его органов и систем, необ­ ходимо производить вскрытия и препарировать. Естественно, такие исследования на жив ом человеке п р о и з в о д и т ь нельзя, поэтому а н а т о м ы вынуждены проводить обучение на трупах и а н а т о м и ч е с к и х препаратах. В этом плане с о в е р ш е н н о спра­ ведливым является латинское выражение — «mortui vivos dociunt», т. е. «мертвые учат живых». Н е о б х о д и м о п о м н и т ь , ч т о все з н а н и я , п о л у ч е н н ы е н а н е ж и в ы х объектах, н у ж н о и н т е р п р е т и р о в а т ь по о т н о ш е н и ю к ж и в о м у человеку и в первую очередь п е р е н е с т и и х н а с е б я . Н а п р и м е р , п р о щ у п а т ь все к о с т н ы е о б р а з о в а н и я , мыш­ ц ы , определить места п р о х о ж д е н и я сосудов и н е р в о в , н а й т и п р о е к ц и ю внутрен­ них о р г а н о в . Для закрепления з н а н и й , полученных визуальным способом, необходимо под­ крепить их с о в р е м е н н ы м и методами м о р ф о л о г и ч е с к и х исследований, использу­ е м ы м и в к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е . К т а к о в ы м относятся р е н т г е н о г р а ф и я , эхолока­ ция, к о м п ь ю т е р н а я и м а г н и т н о - р е з о н а н с н а я т о м о г р а ф и я , световая, к о н т а к т н а я и электронная м и к р о с к о п и я . Указанные методики исследования позволяют оценить строение органов живого человека. В связи с этим м о ж н о перефразировать выше­ п р и в е д е н н о е л а т и н с к о е в ы р а ж е н и е «vivos dociunt vivos* — «живые учат живых». Сейчас изучать анатомию только на описательном макро-микроскопическом уров­ не нельзя. С т р о е н и е тела человека нужно познавать в к о м п л е к с е на всех уровнях: макро-, м а к р о - м и к р о - и м и к р о с к о п и ч е с к о м . Следовательно, н а ш а д и с ц и п л и н а может быть названа м а к р о - м и к р о с к о п и ч е с к о й а н а т о м и е й , к а к это и сделано в це­ лом ряде зарубежных вузов. Для п о з н а н и я с л о ж н о г о человеческого о р г а н и з м а в а н а т о м и и используются следующие методики: — вскрытие трупов по рег ио н ально му п р и н ц и п у ; — бальзамирование отдельных органов и целых трупов; — р а с п и л ы частей тела (по Н. И. Пирогову) или разрезы органов; — и н ъ е к ц и я полых органов к р а с я щ и м и массами; — и н ъ е к ц и я полых органов з а с т ы в а ю щ и м и массами с последующим расплав­ л е н и е м т к а н е й органа (метод изготовления к о р р о з и о н н ы х препаратов); — изготовление сухих препаратов по методике В. Л. Грубера и Б. А. Шора и т. д.; —- просветление т к а н е й органов; —- п л а с т и н а ц и я органов и целых трупов; —- а н т р о п о м е т р и я ; — р е н т г е н о а н а т о м и я (рентгенография, т о м о г р а ф и я , электрорентгенография);

— — — — — — — —

эхолокация; компьютерная томография; магнитно-резонансная томография; эндоскопия; гистотопография; световая и э л е к т р о н н а я м и к р о с к о п и я ; контактная микроскопия; с о м а т о с к о п и я — осмотр и пальпация анатомических образований на ж и в о м человеке; — э к с п е р и м е н т ы на ж и в о т н ы х — осмотр и изучение ф у н к ц и й внутренних ор­ ганов. Следует обратить в н и м а н и е , что с п о я в л е н и е м новых методик исследования а н а т о м и я к а к наука поднималась на в ы ш е с т о я щ у ю ступень развития. О д н а к о ос­ н о в н ы м д в и ж у щ и м ф а к т о р о м в развитии а н а т о м и и всегда я в л я л и с ь потребности медицины — запросы клинической практики.

Структурная организация человеческого организма С морфологических п о з и ц и й м о ж н о выделить следующие уровни организации строения тела человека: 1) о р г а н и з м е н н ы й (организм человека — к а к единое целое); 2) с и с т е м о о р г а н н ы й (системы органов); 3) о р г а н н ы й (органы); 4) т к а н е в о й ( т к а н и ) ; 5) клеточный (клетки); 6) субклеточный (клеточные органеллы и к о р п у с к у л я р н о - ф и б р и л л я р н о - м е м б р а н н ы е структуры). Далее морфология приходит в с о п р и к о с н о в е н и е с химией, термин «молекуляр­ н а я морфология» следует рассматривать как границу к о м п е т е н ц и и «чистого» мор­ фолога. Следует о т м е т и т ь , что в п р е д с т а в л е н н о й и е р а р х и ч е с к о й схеме с т р у к т у р н о й о р г а н и з а ц и и тела ч е л о в е к а п р о с л е ж и в а е т с я ч е т к а я с о п о д ч и н е н н о с т ь . Организ­ м е н н ы й , с и с т е м о о р г а н н ы й и о р г а н н ы й у р о в н и с т р о е н и я тела человека являют­ ся а н а т о м и ч е с к и м и о б ъ е к т а м и и с с л е д о в а н и я . Т к а н е в ы й , к л е т о ч н ы й и субмик­ р о с к о п и ч е с к и й — о б ъ е к т а м и г и с т о л о г и ч е с к и х , ц и т о л о г и ч е с к и х и ультраструк­ турных исследований. Изучение структурной о р г а н и з а ц и и тела человека целесообразно н а ч и н а т ь с простейшего морфологического уровня — клеточного, о с н о в н ы м элементом это­ го уровня является клетка. Тело взрослого человека состоит из огромного количе­ 12-14 ства клеток ( п р и м е р н о 10 ). Только в центральной н е р в н о й системе их насчи­ тывается с в ы ш е 14 млрд. Клетка является э л е м е н т а р н о й структурной, ф у н к ц и о н а л ь н о й и генетической е д и н и ц е й т к а н и . Ф о р м а и размеры клеток о ч е н ь варьируют, о д н а к о существуют о б щ и е п р и н ц и п ы их с т р о е н и я (рис. 1). Л ю б а я клетка имеет клеточную мембрану — плазмолемму, которая отделяет ее от внеклеточной среды и л и окружающих клеток. П л а з м о л е м м а представляет со­ бой биологическую мембрану, молекулярную основу которой составляют два слоя ф о с ф о л и п и д о в со в с т р о е н н ы м и в них белками. Б е л к и , погруженные в ф о с ф о л и п и д н ы й бислой, называются интегральными б е л к а м и . О н и в ы п о л н я ю т роль бел-

Рис. 1. Схема у л ь т р а м и к р о с к о п и ч е с к о г о строения клетки животных о р г а н и з м о в : 1 — ядро клетки; 2 — плазмолемма; 3 — микроворсинки; 4 — эндоцитозные вакуоли; 5 — гранулярная эндоплазматическая сеть; 6 — митохондрии; 7 — лизосомы; 8 — рибосомы; 9 — микрофиламенты; 10 — агранулярная эндоплазматическая сеть; 11 — комплекс Гольджи; 12 — центриоль и микротрубочки центросферы; 13 — выделение гранул секрета

ковых каналов или пор. Другие белки — периферические — прикреплены к повер­ хности м е м б р а н ы . В ф у н к ц и о н а л ь н о м о т н о ш е н и и м е м б р а н н ы е белки делятся на 4 группы: п е р е н о с ч и к и («насосы», к а н а л ы ) , ф е р м е н т ы , рецепторы и структурные белки. Важнейшие функции плазмолеммы — пограничная, биотрансформирующая, т р а н с п о р т н а я , р е ц е п т о р н а я , образование межклеточных контактов и генерация биоэлектрических потенциалов. П о г р а н и ч н а я ф у н к ц и я — о т г р а н и ч е н и е ц и т о п л а з м ы о т о к р у ж а ю щ е й среды и в з а и м о д е й с т в и е с н е й . Б и о т р а н с ф о р м и р у ю щ а я ф у н к ц и я — о б е с п е ч е н и е био­ х и м и ч е с к и х п р е в р а щ е н и й п о с т у п а ю щ и х в клетку в е щ е с т в , в том числе и лекар­ с т в е н н ы х . Т р а н с п о р т н а я ф у н к ц и я — п е р е н о с через м е м б р а н у в е щ е с т в , необхо­ д и м ы х для п о д д е р ж а н и я п о с т о я н с т в а в н у т р е н н е й среды. Т р а н с п о р т может быть пассивным (фильтрация, д и ф ф у з и я , осмос) и а к т и в н ы м . Рецепторная ф у н к ц и я — способность к избирательному взаимодействию с определенными химически а к т и в н ы м и в е щ е с т в а м и ( г о р м о н ы , м е д и а т о р ы и д р . ) , в том ч и с л е и ф а р м а к о ­ л о г и ч е с к и м и . О б р а з о в а н и е м е ж к л е т о ч н ы х к о н т а к т о в — это с п о с о б с о е д и н е н и я и взаимодействия соседних клеток. Различают простой контакт (сближение к л е т о к н а р а с с т о я н и е 15—20 н м ) ; п л о т н ы й з а м ы к а ю щ и й контакт, н е п р о н и ц а ­ е м ы й д л я м а к р о м о л е к у л и и о н о в ( м а к с и м а л ь н о е с б л и ж е н и е участков плазмо­ леммы соседних клеток); д е с м о с о м н ы й (участки уплотнения плазмолеммы с микр о ф и л а м е н т а м и к о н т а к т и р у ю щ и х клеток, и г р а ю щ и е р о л ь м е х а н и ч е с к о й с в я з и ) ;

щ е л е в и д н ы й контакт, о б е с п е ч и в а ю щ и й передачу и о н о в и м и к р о м о л е к у л , и с и н а п т и ч е с к и й к о н т а к т (характерен для н е р в н о й т к а н и , способствует п р о в е д е н и ю нервного импульса). Генерация б и о э л е к т р и ч е с к и х п о т е н ц и а л о в — с п о с о б н о с т ь р е а г и р о в а т ь на воздействия о к р у ж а ю щ е й среды с л о ж н ы м к о м п л е к с о м ф и з и к о - х и м и ч е с к и х ре­ а к ц и й . Это свойство присуще железистому эпителию, м ы ш е ч н о й и нервной ткани. Внутри к л е т к и находится я д р о и ц и т о п л а з м а , в к о т о р о й располагаются орган е л л ы . Я д р о о с у щ е с т в л я е т х р а н е н и е , передачу и р е а л и з а ц и ю г е н е т и ч е с к о й ин­ ф о р м а ц и и , регулирует ж и з н е д е я т е л ь н о с т ь к л е т к и . Ц и т о п л а з м а участвует в про­ цессах метаболизма и поддержания постоянства внутренней среды клетки. С в о и ф у н к ц и и о н а реализует п о с р е д с т в о м о р г а н е л л . Так, э н д о п л а з м а т и ч е с к а я сеть о б е с п е ч и в а е т с и н т е з л и п и д о в , углеводов и б е л к о в , я в л я е т с я г л а в н ы м д е п о 2+ Са ; р и б о с о м ы с и н т е з и р у ю т б е л к и ; м и т о х о н д р и и участвуют в г е н е р а ц и и и ак­ к у м у л я ц и и э н е р г и и ; п л а с т и н ч а т ы й к о м п л е к с ( к о м п л е к с Гольджи) с и н т е з и р у е т п о л и с а х а р и д ы и г л и к о п р о т е и н ы , о б е с п е ч и в а е т х и м и ч е с к у ю д о р а б о т к у секрета и его т р а н с п о р т з а п р е д е л ы к л е т к и ; л и з о с о м ы о с у щ е с т в л я ю т п е р е в а р и в а н и е п о г л о щ е н н ы х к л е т к а м и в е щ е с т в , а т а к ж е р а с щ е п л е н и е б и о г е н н ы х макромоле­ кул; п е р о к с и с о м ы с о д е р ж а т ф е р м е н т ы , в н и х п р о и с х о д и т м е т а б о л и з м различ­ н ы х в е щ е с т в , в т. ч. ч у ж е р о д н ы х ( в к л ю ч а я л е к а р с т в е н н ы е ) , и о б е з в р е ж и в а н и е токсических продуктов обмена. Кроме органелл общего значения существуют специализированные. Например, м и к р о в о р с и н к и клеток э п и т е л и я т о н к о й к и ш к и способствуют процессам всасы­ в а н и я ; микротрубочки рецепторных клеток вкусовых луковиц я з ы к а участвуют в механизмах к о д и р о в а н и я и н ф о р м а ц и и о свойствах п и щ е в ы х веществ; мерцатель­ н ы е р е с н и ч к и клеток э п и т е л и я трахеи и бронхиального дерева обеспечивают дре­ н а ж н у ю ф у н к ц и ю дыхательных путей. К л е т к и в о р г а н и з м е не могут существовать и з о л и р о в а н н о , в совокупности с м е ж к л е т о ч н ы м веществом о н и ф о р м и р у ю т т к а н и . Ткань — это интеграция р а з л и ч н о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы х клеток и межклеточ­ ного вещества, с п е ц и а л и з и р у ю щ а я с я н а в ы п о л н е н и и о п р е д е л е н н ы х ф у н к ц и й . В ряде случаев клетки, составляющие ткань, характеризуются общностью происхож­ д е н и я и с т р о е н и я . Различают четыре о с н о в н ы е м о р ф о ф у н к ц и о н а л ь н ы е группы т к а н е й : эпителиальные, соединительные, м ы ш е ч н ы е и нейральные (рис. 2). Каж­ дая группа т к а н е й имеет в свою очередь р а з н о в и д н о с т и . О с н о в н ы е из них пред­ ставлены в таблице 1. Эпителиальные ткани (эпителий) осуществляют п о г р а н и ч н у ю , или п о к р о в н у ю , и секреторную ф у н к ц и и . Находясь на границе между т к а н я м и тела и в н е ш н е й сре­ д о й , о н и в ы п о л н я ю т з а щ и т н у ю или барьерную ф у н к ц и ю . Через них происходит о б м е н веществ между о р г а н и з м о м и в н е ш н е й средой. Э п и т е л и й покрывает поверхность тела, выстилает различные полости и полые о р г а н ы , я в л я я с ь составной частью слизистой оболочки пищеварительного трак­ та, дыхательных путей, м о ч е п о л о в о й системы и т. д. Эпителиальные ткани обра­ зуют м н о г о ч и с л е н н ы е железы, которые выделяют р а з л и ч н ы е секреты на поверх­ ность тела, в полость тела или п р я м о в кровь. О н и состоят из тесно сомкнутых друг с другом эпителиальных клеток определенной ф о р м ы (плоских, кубических, при­ зматических), располагающихся в один или н е с к о л ь к о слоев на базальной мемб­ р а н е (пластинке). Соединительные ткани ш и р о к о р а с п р о с т р а н е н ы в о р г а н и з м е ч е л о в е к а . О н и в ы п о л н я ю т прежде всего м е х а н и ч е с к и е с в я з у ю щ и е ф у н к ц и и , с о е д и н я я друг с

Рис. 2. О с н о в н ы е виды т к а н е й : 1 — э п и т е л и й ; 2 — рыхлая волокнистая оформленная соединительная ткань; 3 — рыхлая волокнистая неоформленная соединительная ткань; 4 — хрящевая ткань; 5 — костная ткань; 6 — г л а д к и е мышечные клетки; 7 — п о п е р е ч н о п о л о с а т ы е м ы ш е ч н ы е волокна; 8 — нервные клетки

Таблица 1 Морфофункциональные группы тканей Эпителиальные

1 — покровный эпителий 2—железистый эпителий

Соединительные

1 — собственно соединительные ткани: — волокнистые — ткани со специальными свойствами (жировая, ретикулярная и др.) 2 — скелетные соединительные ткани: хрящевые и костные 3 — кровь, лимфа и крове­ творные ткани

Мышечные

1 — гладкие (неисчерченные) мышечные ткани: мезенхимного и нейрального происхождения 2 — поперечнополосатые (исчерченные) мышечные ткани: — скелетная — сердечная

Нейральные

1 — собственно нервная ткань 2 — нейроглия

другом р а з л и ч н ы е с т р у к т у р ы . Н а п р и м е р , в с о с т а в е м ы ш ц ы п у ч к и м ы ш е ч н ы х в о л о к о н о б ъ е д и н я ю т с я друг с другом с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю . К р о м е т о г о , вся м ы ш ц а с о всех с т о р о н т а к ж е п о к р ы т а с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о й о б о л о ч к о й . К соединительной ткани принадлежат опорные ткани (хрящевые, костные), за счет к о т о р ы х с т р о и т с я с к е л е т — т в е р д а я о с н о в а д л я всех других т к а н е й тела. Главное о т л и ч и е в с т р о е н и и с о е д и н и т е л ь н ы х т к а н е й от э п и т е л и е в с о с т о и т в т о м , что у н и х между к л е т к а м и н а х о д и т с я б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о м е ж к л е т о ч н о г о в е щ е с т в а . К л е т к и с о е д и н и т е л ь н ы х т к а н е й и м е ю т р а з л и ч н у ю форму, с т р о е н и е и функции. Для волокнистых соединительных тканей присущи, например, ф и б р о б л а с т ы , д л я х р я щ е в ы х — х о н д р о ц и т ы , д л я к о с т н ы х — о с т е о ц и т ы и т. д. М е ж к л е т о ч н о е в е щ е с т в о с о е д и н и т е л ь н ы х т к а н е й я в л я е т с я продуктом жизнеде­ ятельности клеток, которые в определенных условиях способны образовывать к о л л а г е н о в ы е и л и к л е й д а ю щ и е , э л а с т и ч е с к и е и р е т и к у л я р н ы е в о л о к н а , а так­ же основное аморфное вещество. Коллагеновые в о л о к н а отличаются в ы с о к о й механической прочностью и со­ ставляют основу плотной волокнистой соединительной т к а н и (сухожилий, связок и фасций). Эластические волокна по механическим свойствам менее прочные, они способ­ ны растягиваться, а после п р е к р а щ е н и я действия силы возвращаться к исходной длине и толщине. Сочетание коллагеновых и эластических волокон определяет свойства различ­ ных видов соединительных т к а н е й . П р и п р о п и т ы в а н и и межклеточного вещества р а з л и ч н ы м и х и м и ч е с к и м и веществами плотность его и з м е н я е т с я . Это характер­ но для хрящевых и костных т к а н е й . В межклеточном веществе костных т к а н е й в большом количестве содержатся минеральные соли, которые придают костям прочность. М е ж к л е т о ч н о е вещество хрящевых т к а н е й обладает упругими свой­ ствами и содержит эластические или коллагеновые волокна. В зависимости от со­ става межклеточного вещества различают гиалиновую, эластическую и волокни­ стую хрящевые т к а н и . Своеобразными ф о р м а м и соединительной ткани являются кровь и л и м ф а . Ж и д к а я часть к р о в и и л и м ф ы (плазма) представляет с о б о й особое ж и д к о е меж­ к л е т о ч н о е в е щ е с т в о , с о д е р ж а щ е е п и т а т е л ь н ы е в е щ е с т в а , б е л к и , г о р м о н ы , им­ м у н н ы е к о м п л е к с ы , р а с т в о р е н н ы е газы и п р о д у к т ы м е т а б о л и з м а к л е т о к . В плазме находятся ф о р м е н н ы е элементы крови — эритроциты, л е й к о ц и т ы и т р о м б о ц и т ы , ф о р м е н н ы е э л е м е н т ы л и м ф ы — л и м ф о ц и т ы . К р о в е т в о р н ы е тка­ ни р а с п о л а г а ю т с я в к р а с н о м к о с т н о м мозге ( м и е л о и д н а я т к а н ь ) ; в л и м ф а т и ч е с -

ких узлах, с е л е з е н к е , м и н д а л и н а х , с л и з и с т о й о б о л о ч к е ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта (лимфоидная ткань). Мышечные ткани в ы п о л н я ю т в организме сократительные ф у н к ц и и , которые осуществляются благодаря специальным органеллам — миофибриллам. М ы ш е ч н ы е т к а н и существуют в ф о р м е гладкой и поперечнополосатой (скелет­ н о й и сердечной) мускулатуры. Гладкая мускулатура находится в стенках внутренних органов, кровеносных и л и м ф а т и ч е с к и х сосудов, а также в составе некоторых желез. Гладкая м ы ш е ч н а я т к а н ь состоит из клеток — гладких м и о ц и т о в веретенообразной ф о р м ы . П о п е р е ч н о п о л о с а т а я м ы ш е ч н а я т к а н ь составляет основу скелетных м ы ш ц и некоторых м ы ш ц в составе внутренних органов. О н а состоит из поперечнополо­ сатых м ы ш е ч н ы х в о л о к о н . Это к р у п н ы е симпластические образования, д л и н а их в отдельных мышцах достигает 15 см, т о л щ и н а — несколько десятков мкм. Их сво­ еобразие заключается в т о м , что о н и я в л я ю т с я м н о г о я д е р н ы м и , сформировав­ ш и м и с я в результате с л и я н и я многих клеток (миобластов). К симпластам примы­ кают к а м б и а л ь н ы е клетки ( м и о с а т е л л и т о ц и т ы ) . С о к р а щ е н и е скелетных м ы ш ц осуществляется п р о и з в о л ь н о , по ж е л а н и ю человека. Особая ф о р м а м ы ш е ч н о й т к а н и — п о п е р е ч н о п о л о с а т а я мускулатура сердца, имеющая клеточное строение (кардиомиоциты). Сокращения гладких м ы ш ц и сер­ дечной м ы ш ц ы не подчиняются воле человека (непроизвольные). Нейральные ткани играют в организме интегрирующую роль, так как и м е н н о их деятельность объединяет многочисленные органы и отдельные части тела в единую целостную систему —• о р г а н и з м , и устанавливает в з а и м о о т н о ш е н и я организма с внешней средой. Чувствительные нервные о к о н ч а н и я воспринимают раздражения из в н е ш н е й или внутренней среды, которые превращаются в н е р в н ы е импульсы. По центростремительным чувствительным нервам эти импульсы проходят в спин­ ной и головной мозг. Здесь о н и анализируются и переключаются на центробежные нервные проводники, по которым достигают органов, отвечающих на раздражение с о к р а щ е н и е м м ы ш ц и л и секрецией желез. Каждая н е р в н а я клетка имеет тело с я д р о м , особые в к л ю ч е н и я и н е с к о л ь к о коротких древовидно ветвящихся отростков, или дендритов, а также один (обыч­ но д л и н н ы й ) , отходящий от ее тела, а к с о н . По дендритам н е р в н ы й импульс идет к телу н е р в н о й клетки; по аксону — от тела к следующей н е р в н о й клетке и л и к рабочему органу. Н е й р о г л и я окружает н е й р о н ы ( н е й р о ц и т ы ) , в ы п о л н я я п р и э т о м разграни­ чительную, опорную, трофическую и защитную ф у н к ц и и . Клетки нейроглии т а к ж е с у щ е с т в е н н о р а з л и ч а ю т с я по ф о р м е , р а з м е р а м и в з а и м о о т н о ш е н и я м с нейронами. Ткани не существуют изолированно. Они участвуют в построении органов. Орган — это э в о л ю ц и о н н о с л о ж и в ш а я с я и н т е г р а ц и я т к а н е й , ф о р м и р у ю щ а я с л о ж н о о р г а н и з о в а н н у ю целостную структуру, обладающую относительной авто­ номностью. В анатомическом п о н и м а н и и орган — это часть человеческого тела, к о м п о н е н т определенной системы, и м е ю щ и й только ему присущую форму, строение и поло­ жение в организме, характерную архитектонику сосудов и нервов, в ы п о л н я ю щ и й определенную ф у н к ц и ю и л и н е с к о л ь к о ф у н к ц и й . С этой точки зрения м о ж н о рассмотреть любой орган (сердце, желудок, м ы ш ц у и т. д . ) . Д л я и з у ч е н и я в н е ш н и х х а р а к т е р и с т и к органа п р и м е н я ю т м а к р о с к о п и ч е с к и е м е т о д ы м о р ф о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й . О р г а н — э т о объект, д о с т у п н ы й вра-

ч е б н о м у и с с л е д о в а н и ю . Его м о ж н о р а с с м а т р и в а т ь в качестве отдельного анато­ м и ч е с к о г о препарата, увидеть во время операции, прощупать на теле, о ц е н и т ь его в н е ш н ю ю форму, п о л о ж е н и е в о р г а н и з м е и о ц е н и т ь о с о б е н н о с т и с т р о е н и я . В к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е о т д е л ь н ы е о р г а н ы п о п о к а з а н и я м м о ж н о удалять, про­ и з в о д и т ь на них р а з л и ч н ы е м а н и п у л я ц и и , в р е д к и х случаях т р а н с п л а н т и р о в а т ь (заменять поврежденный орган здоровым, взятым у донора). В теле человека отдельных органов м н о г о . И с ч е р п ы в а ю щ у ю класси­ ф и к а ц и ю о р г а н о в п р е д л о ж и т ь т р у д н о , т . к . о н и с у щ е с т в е н н о о т л и ч а ю т с я друг о т друга п о с в о е м у п о л о ж е н и ю , ф о р м е , в н е ш н е м у и в н у т р е н н е м у с т р о е н и ю . Органы м о ж н о разделить на внутренние органы и органы, о т н о с я щ и е с я к сис­ теме органов опоры и д в и ж е н и я . В свою очередь, среди внутренних органов раз­ личают: полые, паренхиматозные, с м е ш а н н ы е и с п е ц и ф и ч е с к и устроенные орга­ н ы . К системе органов о п о р ы и движения принадлежат такие органы, как м ы ш ц ы , кости, связки, кожа, сосуды и нервы. Таким образом, орган — это относительно о б о с о б л е н н о е анатомическое обра­ з о в а н и е , структурный элемент, из которого складывается более в ы с о к и й уровень о р г а н и з а ц и и — система органов. Система органов — это и н т е г р а ц и я р а з л и ч н ы х органов, о б ъ е д и н е н н ы х тесной а н а т о м и ч е с к о й связью друг с другом и в ы п о л н е н и е м о б щ и х ф у н к ц и й . Различают следующие системы органов: 1. Система органов о п о р ы и д в и ж е н и я . 2. П и щ е в а р и т е л ь н а я система. 3. Дыхательная система. 4. Сердечно-сосудистая система. 5. Мочеполовая система. 6. Э н д о к р и н н а я система. 7. Н е р в н а я система. 8. П о к р о в н а я система. Основные системы органов могут включать подсистемы. Н а п р и м е р , составны­ ми частями сердечно-сосудистой системы являются: сердце, артериальная, веноз­ н а я , л и м ф а т и ч е с к а я и м и к р о ц и р к у л я т о р н а я системы. Органы, входящие даже в одну систему, существенно различаются по своему строению. Н а п р и м е р , в составе пищеварительной системы такие органы, как зубы, я з ы к , пищевод и печень с о в е р ш е н н о различны по своей ф о р м е , п о л о ж е н и ю , цве­ ту, к о н с и с т е н ц и и и внутреннему строению. Единство и целостность системы ор­ ганов определяются прежде всего общей направленностью физиологических про­ цессов. О д н а к о б о л ь ш и н с т в о о р г а н о в в составе о д н о й с и с т е м ы и м е ю т е д и н ы й п л а н строения. Так, в составе пищеварительной системы глотка, пищевод, желудок, тон­ кая и толстая к и ш к и и м е ю т о б щ и е п р и н ц и п ы с т р о е н и я с т е н к и . О н и включают слизистую, мышечную и серозную оболочки, хотя для каждой из них также харак­ т е р н ы т и п и ч н ы е о с о б е н н о с т и строения. Эти органы п и щ е в а р и т е л ь н о й системы выполняют общую ф у н к ц и ю — переваривание п и щ и и всасывание образовавшихся веществ. Таким образом, система органов предусматривает прежде всего функциональ­ ное объединение органов. Сходное строение могут иметь органы из различных систем, н а п р и м е р , полые органы п и щ е в а р и т е л ь н о й и дыхательной систем. В составе системы органов различают органы главные и вспомогательные. Так, в составе п и щ е в а р и т е л ь н о й системы т о н к а я к и ш к а , толстая к и ш к а , печень, под-

желудочная железа являются главными. Зубы, пищевод, желудок — вспомогатель­ н ы м и . Главный орган из системы удалить нельзя, его м о ж н о только транспланти­ ровать. Без вспомогательного органа система свою ф у н к ц и ю может в ы п о л н я т ь . Необходимо п о м н и т ь , что среди главных органов есть ж и з н е н н о важные органы, п р е к р а щ е н и е ф у н к ц и и которых п р и в о д и т к смерти буквально в течение несколь­ ких минут. Ж и з н е н н о в а ж н ы м и органами являются головной мозг, сердце, легкие, печень и п о ч к и . Высшей ф о р м о й интеграции в строении тела человека является интеграция си­ стем органов. Она обеспечивает наиболее в ы с о к и й уровень о р г а н и з а ц и и — орга­ низм к а к единое целое. Организм человека как живая биологическая система существует только благода­ ря непрерывному взаимодействию с окружающей средой. Человеческому организму к а к ж и в о й биологической системе п р и с у щ и харак­ терные свойства. О с н о в н ы е из них следующие: 1. Обмен веществ. 2. Раздражимость. 3. С п о с о б н о с т ь к росту. 4. С п о с о б н о с т ь к р а з м н о ж е н и ю . 5. П о д в и ж н о с т ь . 6. Устойчивость (поддержание постоянства внутренней среды). 7. П л а с т и ч н о с т ь . 8. Целостность. Таким образом, ж и в о й ц е л о с т н ы й организм человека — это живая биологичес­ кая система, обладающая с п о с о б н о с т ь ю к с а м о р а з в и т и ю , с а м о в о с п р о и з в е д е н и ю , саморегуляции и о т л и ч а ю щ а я с я в ы с о к о й пластичностью, подвижностью и устой­ чивостью. Появление указанных свойств стало возможным только в результате интеграции структур на всех уровнях организации человеческого организма. Понятие интегра­ ция происходит от л а т и н с к о г о т е р м и н а integratio — взаимодействие, целостность. Таким образом, и н т е г р а ц и я — это такое о б ъ е д и н е н и е , в результате которого рож­ дается новое качество, более в ы с о к и й уровень о р г а н и з а ц и и . Различают 4 вида и н т е г р а ц и и : 1) механическую; 2) гуморальную; 3) химическую; 4)нервную. В качестве механических интеграторов на тканевом уровне выступает межкле­ точное вещество и межклеточные к о н т а к т ы ; на о р г а н н о м уровне — соединитель­ ная ткань; на системном — вспомогательные органы. Гуморальные интеграторы — это кровь и л и м ф а . О н и в ы п о л н я ю т интегративную роль на органном, системоорганном, и о р г а н и з м е н н о м уровнях. Х и м и ч е с к а я и н т е г р а ц и я — э т о э н д о к р и н н а я р е г у л я ц и я , к о т о р а я осуществ­ л я е т с я б и о л о г и ч е с к и а к т и в н ы м и в е щ е с т в а м и — г о р м о н а м и , в ы д е л я е м ы м и же­ лезами в н у т р е н н е й с е к р е ц и и . Гормоны о к а з ы в а ю т свое и н т е г р а т и в н о е д е й с т в и е на всех уровнях — к л е т о ч н о м , т к а н е в о м , о р г а н н о м , с и с т е м о о р г а н н о м и организ­ менном. И, н а к о н е ц , в ы с ш и м уровнем является нервная интеграция. В процессе эволю­ ции выделяется специальная система — нервная система. О н а обеспечивает коор­ д и н а ц и ю и регуляцию деятельности отдельных органов и систем организма и его п р и с п о с о б л е н и е к п о с т о я н н о и з м е н я ю щ и м с я условиям в н е ш н е й среды. Д л я н е -

р в н о й системы к а к интегратора характерны такие свойства, к а к быстрота и конк­ ретность действия. Ч е л о в е к з а н и м а е т в ряду п о з в о н о ч н ы х в ы с ш е е м е с т о , о т н о с и т с я к т и п у хор­ д о в ы х , chordata, п о д т и п у п о з в о н о ч н ы х , vertebrata, к л а с с у м л е к о п и т а ю щ и х , mammalia, х а р а к т е р и з у ю щ и х с я ж и в о р о ж д е н и е м и п и т а н и е м н о в о р о ж д е н н ы х м о л о к о м матери. В классе м л е к о п и т а ю щ и х ч е л о в е к о т н о с и т с я к подклассу рож­ д а ю щ и х , theria, и м е ю щ и х п л а ц е н т у и м о л о ч н ы е ж е л е з ы , о т р я д у п р и м а т о в , primates, п о д о т р я д у о б е з ь я н и ч е л о в е к о о б р а з н ы х о б е з ь я н , anthropoidea, н а д с е м е й с т в у ч е л о в е к о п о д о б н ы х , hominoidea, с е м е й с т в у ч е л о в е к а , hominide, и виду ч е л о в е к м ы с л я щ и й , homo sapiens. Р а с с м а т р и в а я о р г а н и з м ч е л о в е к а к а к в ы с ш и й у р о в е н ь структурной органи­ з а ц и и , н е о б х о д и м о д а т ь х а р а к т е р и с т и к у в н е ш н е й ф о р м ы тела и о т д е л ь н ы х его частей. Такой и н т е г р а л ь н о й х а р а к т е р и с т и к о й я в л я е т с я м о р ф о л о г и ч е с к о е п о н я т и е — телосложение. Телосложение ( г р е ч е с к и й т е р м и н — habitus) — э т о с о в о к у п н о с т ь о с о б е н н о ­ с т е й с т р о е н и я , ф о р м ы , в е л и ч и н ы и с о о т н о ш е н и я о т д е л ь н ы х частей человечес­ к о г о тела. Д р у г и м и с л о в а м и м о ж н о с к а з а т ь т а к : п о д т е л о с л о ж е н и е м п о н и м а ю т ф о р м у тела, п р о п о р ц и о н а л ь н о с т ь его о т д е л ь н ы х ч а с т е й и п р а в и л ь н о е их стро­ ение. Еще со времен Гиппократа различают три основных типа телосложения (рис. 3): 1 . Д о л и х о м о р ф н ы й т и п — характеризуется в ы с о к и м ростом, слабо раз­ в и т ы м и мускулатурой и скелетом, м а л ы м о т л о ж е н и е м жира. 2. М е з о м о р ф н ы й т и п — характеризуется средним ростом, хорошо р а з в и т ы м и скелетом и мускулатурой, к р у п н ы м и чертами л и ц а с б о л ь ш и м подбо­ р о д к о м , слабым о т л о ж е н и е м п о д к о ж н о г о жира. З . Б р а х и м о р ф н ы й т и п — характеризуется средним или низким ростом, корот­ кой шеей и б о л ь ш и м и размерами головы, к о р о т к и м и конечностями, ш и р о к о й гру­ д ь ю и с к л о н н о с т ь ю к о т л о ж е н и ю п о д к о ж н о г о жира. Д л я о п р е д е л е н и я т и п а т е л о с л о ж е н и я п р е д л о ж е н ы следующие к р и т е р и и : 1. О т н о ш е н и е вертикальных размеров тела к п о п е р е ч н ы м , т. е. роста к ш и р и н е плеч. Для долихоморфного типа это отношение составляет больше 4,4; для брахиморф­ ного т и п а — м е н ь ш е 3,5; для м е з о м о р ф н о г о т и п а — 3,5-4,4. 2. Величина надчревного угла: у лиц долихоморфного типа он острый; брахиморф­ н о г о — т у п о й ; м е з о м о р ф н о г о — равен п р и м е р н о 90°. 3. И н д е к с П и н ь е — это интегральная величина, получаемая следующим обра­ зом: из показателя роста (в см) вычитают окружность грудной клетки (в см) и массу тела (в кг). Для л и ц д о л и х о м о р ф н о г о т и п а индекс Пинье составляет +30... +50; брахиморф­ ного — меньше 10; мезоморфного — +10... +30. Ф о р м а т е л о с л о ж е н и я с в я з а н а не т о л ь к о с р а з л и ч и я м и в с т р о е н и и о р г а н о в ( к о с т е й , м ы ш ц , п о д к о ж н о й ж и р о в о й к л е т ч а т к и , д о с т у п н ы х н а р у ж н о м у осмот­ ру и п р о щ у п ы в а н и ю ) , но и о б у с л о в л и в а е т р а з л и ч н о е п о л о ж е н и е , ф о р м у и раз­ м е р ы в н у т р е н н и х о р г а н о в . Так, б р а х и м о р ф н о м у т е л о с л о ж е н и ю соответствуют такие признаки, как высокое стояние диафрагмы, горизонтальное положение сердца, к о с о е в ы с о к о е п о л о ж е н и е желудка, в ы с о к о е п о л о ж е н и е с л е п о й к и ш к и , д л и н н а я т о н к а я к и ш к а (6—8 м ) , к о р о т к а я б р ы ж е й к а т о н к о й , п о п е р е ч н о й обо­ д о ч н о й и с и г м о в и д н о й к и ш о к . Д о л и х о м о р ф н о м у т е л о с л о ж е н и ю соответствуют т а к и е п р и з н а к и , к а к н и з к о е с т о я н и е д и а ф р а г м ы , в е р т и к а л ь н о е п о л о ж е н и е серд-

ца, у д л и н е н н ы й желудок, н и з к о е п о л о ж е н и е с л е п о й к и ш к и , д л и н н а я брыжей­ ка тонкой, поперечной ободочной и сигмовидной к и ш о к , короткая тонкая к и ш к а (4—5 м е т р о в ) . Телосложение имеет в ы р а ж е н н ы е возрастные и половые особенности. В процессе роста организма происходит относительное уменьшение размеров головы, туловища и увеличение д л и н ы шеи и конечностей. Определенное соотно­ шение п р о п о р ц и й тела характерно для каждой возрастной группы, начиная с мо­ мента рождения и кончая старостью. В м е д и ц и н с к о й практике п р и н я т а следующая возрастная периодизация: 1. Н о в о р о ж д е н н ы й —

1 — 10 д н е й .

2. Грудной возраст —

10 д н е й — 1 год.

3. Раннее детство —

1—3 года.

4. Первое детство —

4 года—7 лет.

5. Второе детство —

8—12 лет (мальчики) 8—11 лет (девочки).

6. П о д р о с т к о в ы й возраст — 13—16 лет (мальчики) 12—15 лет (девушки).

7. Ю н о ш е с к и й возраст -

17-21 год ( ю н о ш и ) 16-20 лет (девушки).

8. Зрелый возраст —

I период — 2 2 - 3 5 лет (мужчины) 2 1 - 3 5 лет ( ж е н щ и н ы ) . II период — 3 6 - 6 0 лет (мужчины) 3 6 - 5 5 лет ( ж е н щ и н ы ) .

9. П о ж и л о й возраст —

6 1 - 7 4 года (мужчины) 5 6 - 7 4 года ( ж е н щ и н ы ) .

10. Старческий возраст

7 5 - 9 0 лет (мужчины и ж е н щ и н ы ) .

11. Долгожители —

90 лет и старше.

Рис. 4. Половые различия т е л о с л о ж е н и я

Половые различия телосложения связаны с развитием скелета м ы ш ц и подкож­ ной ж и р о в о й клетчатки. Тело у мужчин отличается б о л ь ш и м и размерами, узким тазом и ш и р о к и м плечевым п о я с о м . Тело ж е н щ и н ы короче, таз шире, и плечевой пояс более узкий (рис. 4). Конституция организма — это совокупность относительно устойчивых морфо­ логических и ф у н к ц и о н а л ь н ы х качеств, в том числе и психологических свойств человека, обусловленная наследственностью, а также длительными и интенсивны­ ми в л и я н и я м и окружающей среды, о п р е д е л я ю щ и м и ф у н к ц и о н а л ь н ы е способно­ сти и реактивность организма.

Облаете человеческого тела Тело человека в а н а т о м и и рассматривается в вертикальном (ортоградном) по­ л о ж е н и и , с с о м к н у т ы м и н и ж н и м и к о н е ч н о с т я м и , с в ы т я н у т ы м и вдоль туловища верхними к о н е ч н о с т я м и и о б р а щ е н н ы м и вперед л а д о н я м и . В теле человека выде­ л я ю т с л е д у ю щ и е части, partes corporis humani: голову, caput; ш е ю , cervix; туловище, truncus; к о н е ч н о с т и , membra — в е р х н ю ю , membrus superior, и н и ж н ю ю , membrus inferior. Каждая часть тела подразделяется на области. В пределах головы выделяют: лобную область, regiofrontalis; теменную область, regioparietalis; височную область, regio temporalis; затылочную область, regio occipitalis; область носа, regio nasalis; об­ ласть г л а з н и ц ы , regio orbitalis; п о д г л а з н и ч н у ю область, regio infraorbital; щ е ч н у ю область, regio buccalis; о к о л о у ш н о - ж е в а т е л ь н у ю область, regio parotideomasseterica; область рта, regio oralis; скуловую область, regio zigomatica; подбородочную область, regio mentalis. В пределах шеи находится два отдела: з а д н и й , regio nuchae; и передний — соб­ с т в е н н о ш е я , cervix, которая подразделяется на три области: п е р е д н ю ю область ш е и , regio cervicalis anterior; г р у д и н о - к л ю ч и ч н о - с о с ц е в и д н у ю о б л а с т ь , regio sternocleidomastoidea; латеральную область ш е и , regio cervicalis lateralis. На т у л о в и щ е р а з л и ч а ю т : область груди, regio pectoralis; область ж и в о т а , regio abdominalis; о б л а с т ь с п и н ы , regio dorsalis; о б л а с т ь п р о м е ж н о с т и , regio perinealis. Д о ч е р н и е области на туловище п о к а з а н ы на рисунке 5. В пределах верхней конечности находятся: дельтовидная область, regio deltoidea; плечо, brachium; локоть, cubitus; предплечье, antebrachium; кисть, manus. В пределах н и ж н е й к о н е ч н о с т и находятся: я г о д и ч н а я область, regio glutea; бед­ ро, femur; к о л е н о , genu; голень, cms; стопа, pes. В свою очередь, плечо, предплечье, к и с т ь , бедро, голень и стопа подразделяются на ц е л ы й ряд д о ч е р н и х областей, о п и с ы в а е м ы х в с п е ц и а л ь н ы х разделах. Д л я к л и н и ч е с к о й п р а к т и к и о п р е д е л е н н ы й интерес представляют д а н н ы е о ве­ л и ч и н е о б щ е й п л о щ а д и поверхности тела взрослого человека и отдельных его ча­ стей (табл. 2), а также средние размеры частей тела взрослого человека (табл. 3).

Таблица 2 Площадь поверхности областей тела у мужчины мезоморфного типа телосложения (при массе тела 70 кг) Область тела

Площадь поверхности (см 2 )

Голова

850

Шея

450

Туловище

3000

Плечо

800

Предплечье

650

Кисть

550

Верхняя конечность

2000

Бедро

2050

Голень

1300

Стопа Нижняя конечность с тазовой областью Общая площадь

700 5050

18400

Р и с . 5. О б л а с т и т е л а ч е л о в е к а : а — вид с п е р е д и ; б — о б л а с т ь ш е и ; в — область п р о м е ж н о с т и ; г — вид с з а д и а: 1 — reg. temporalis', 2 — гед. orbitalis; 3 — гед. buccalis; 4 — гед. oralis; 5 — reg. pectoral is; 6 — гед. presternalis; 7 — reg. inframammaria; 8 — reg. epigastrica; 9 — reg. hypochondriaca sinistra; 10 — reg. lateralis abdominis sinistra; 11 — reg. umbilicalis; 12 — reg. inguinalis sinistra; 13 — reg. pubica; 14 — reg. femoralis anterior; 15 — reg. genus anterior; 16 — reg. cruralis anterior; 17 — reg. talocruralis anterior; 18 — reg. dorsalis pedis; 19 — reg. digitorum pedis; 20 — reg. digitorum manus anterior; 21 — reg. metacarpi palmaris (palma manus); 22 — reg. carpalis anterior; 23 — reg. antebrachialis anterior; 24 — reg. cubitalis anterior; 25 — reg. brachialis anterior; 26 — reg. deltoidea; 27 — reg. cervicalis lateralis; 28 —reg. cervicalis anterior; 29 — reg. mentalis; 30 — reg. parotideomasseterica; 31 — reg. nasalis; 32 — reg. frontalis; 33 — reg. parietalis; 6: 1 — trigonum submandibular; 2 — trigonum caroticum; 3 — reg. sternocleidomastoidea; 4 — trigonum omotrapezoideum; 5 — trigonum omoclaviculare; 6 — trigonum omotracheale; в: 1 — reg. urogenitalis; 2 — reg. analis; r: 1 — reg. parietalis; 2 — reg. temporalis; 3 — reg. occipitalis; 4 — reg. cervicalis posterior (nuchae); 5 — reg. scapularis; 6 — reg. vertebralis; 7 — reg. infrascapularis; 8 — reg. lumbalis; 9 — reg. sacralis; 10 — reg. glutealis; 11 — reg. femoralis posterior; 12 — reg. genus posterior; 13 — reg. cruralis posterior; 14 — reg. talocruralis posterior; 15 — reg. calcanea; 16 — reg. digitorum manus posterior; 17 — reg. metacarpi dorsalis (dorsum manus); 18 — reg. carpalis posterior; 19 — reg. antebrachialis posterior; 20 — reg. cubitalis; 21 — reg. brachialis posterior; 22 — reg. deltoidea

Таблица 3 Средние размеры частей тела взрослого человека мезоморфного типа телосложения в см Размеры

Рост Длина туловища от темени до промежности

Мужчины

Женщины

172 см

162 см

100

94

Высота головы

19

17

Длина шеи

25

24

Длина ноги (от гребня подвздошной кости до подошвы)

105

99

Длина руки (от большого бугорка плечевой кости до конца среднего пальца)

75

70

Ширина плеч

41

36

Ширина бедер

31

33

Длина плеча

32

30

Длина предплечья

26

24

Длина кисти

20

18

Длина ноги от большого вертела до подошвы

91

86

Длина бедра

43

41

Длина голени

41

39

О б щ а я площадь поверхности тела у взрослого человека м е з о м о р ф н о г о типа те­ 2 2 2 л о с л о ж е н и я колеблется от 1,7 м до 2,5 м (25000 см ). П р и м е р н о 22% от всей ука­ з а н н о й п л о щ а д и приходится на д о л ю н и ж н е й к о н е ч н о с т и с тазовой областью, на долю верхней к о н е ч н о с т и — о к о л о 9%.

Плоскости, оси и основные ориентиры в анатомии Тело человека п о с т р о е н о п о п р и н ц и п у д в у б о к о в о й с и м м е т р и и . О н о делится с р е д и н н о й плоскостью на две с и м м е т р и ч н ы е п о л о в и н ы и характеризуется нали­ чием осевого скелета и скелета конечностей. П р и н и м а я во в н и м а н и е процесс раз­ вития, в теле человека м о ж н о выделить сегменты или метамеры, которые представ­ л я ю т однородные участки, р а с п о л о ж е н н ы е в последовательном порядке в направ­ л е н и и п р о д о л ь н о й оси тела. В составе каждого сегмента и л и метамера имеется кожа (дерматом), м ы ш ц ы ( м и о т о м ) , костные образования и соответствующие со­ суды и н е р в ы . Р а с с м о т р е н и е ф о р м ы и с т р о е н и я тела человека в а н а т о м и и производится по о т н о ш е н и ю к его вертикальному п о л о ж е н и ю . В связи с этим для о п и с а н и я частей и областей тела используют т а к и е т е р м и н ы , к а к верхний и н и ж н и й к о н ц ы , пере­ д н я я (вентральная) и задняя (дорсальная) поверхности, наружная и в н у т р е н н я я поверхности. Д л я определения т о п о г р а ф и и (местоположения) органов используют трехмер­ н о е п р о с т р а н с т в о , п о з в о л я ю щ е е д а т ь ему о б ъ е м н у ю х а р а к т е р и с т и к у . С этой целью через тело человека условно проводят три плоскости: горизонталь­ ную, сагиттальную и ф р о н т а л ь н у ю (рис. 6).

6

Рис. 6. П л о с к о с т и и о с и тела человека: 1 — сагиттальная ось; 2 — с р е д и н н а я сагиттальная п л о с к о с т ь ; 3 — фронтальная п л о с к о с т ь ; 4 — г о р и з о н т а л ь н а я п л о с к о с т ь ; 5 — г о р и з о н т а л ь н а я , или поперечная, ось; 6 — вертикальная, или п р о д о л ь н а я , о с ь

Горизонтальная плоскость делит тело на верхнюю и н и ж н ю ю части. Сагиттальная делит тело на правую и левую части. Сагиттальная плоскость, разделяющая тело че­ ловека на две симметричные половины, называется срединной. Фронтальная плос­ кость проходит перпендикулярно по отношению к сагиттальной и делит тело на пе­ реднюю и заднюю части. Через любую точку на поверхности тела можно провести горизонтальную, сагиттальную и фронтальную плоскости, следовательно, их количе­ ство является произвольным. Для обозначения частей тела по отношению к срединной плоскости (которая яв­ ляется единственной в теле человека) применяются термины медиально и латерально расположенный. Медиально расположенный (medialis) — значит находящийся ближе к срединной плоскости; латерально расположенный — дальше от нее. Терми­ н ы : правый, dexter, левый, sinister, поверхностный, superficialis, глубокий, profundus, — в объяснении не нуждаются. Для обозначения пространственных отношений на конечностях используют тер­ мины проксимальный, proximalis, т. е. находящийся ближе к месту прикрепления ко­ нечности к туловищу, и дистальный, distalis, — дальше от него. Для определения направлений движений в суставах условно проводят оси: фрон­ тальную, сагиттальную и вертикальную (свою собственную). Фронтальная и сагитталь­ ная оси проходят в соответствующих фронтальной и сагиттальных плоскостях. Вер­ тикальная ось проходит через тело человека в направлении сверху вниз. Движения в суставах осуществляются вокруг названных осей. В некоторых суставах движения воз-

можны только вокруг одной оси. Например, в межфаланговых суставах они соверша­ ются только вокруг фронтальной оси. В плечевом, тазобедренном суставах они выпол­ няются вокруг всех трех осей. Для описания топографических взаимоотношений органов используют имеющиеся на теле человека ориентиры. Чаще всего ими являются отдельные кости скелета (позвон­ ки, ребра, ключица, лопатка, кости конечностей, кости черепа) или отдельные анато­ мические образования на костях (ости, бугры, л и н и и , отростки, гребни и т. д.). Если костные образования в данной области выражены слабо или располагаются глубоко, в качестве ориентиров используются края напряженных (сокращенных) м ы ш ц или проходящие магистральные сосуды.

Краткий очерк развития человеческого организма В процессе развития человеческого организма (онтогенеза) различают два пе­ риода: внутриутробный (пренатальный) и внеутробный (постнатальный). Внутри­ утробный период н а ч и н а е т с я от момента оплодотворения я й ц е к л е т к и и заканчи­ вается после р о ж д е н и я ребенка. Он состоит из двух ф а з : эмбриональной, продол­ жающейся до трех месяцев, и фетальной, продолжающейся с трех до девяти месяцев. Развивающийся организм в эмбриональную фазу называют эмбрионом человека, в фетальную — плодом. Постнатальный период продолжается от момента рождения до смерти индивидуума (рис. 7). Оплодотворение происходит при с л и я н и и мужской половой клетки — сперма­ тозоида, и ж е н с к о й половой клетки — я й ц е к л е т к и . В результате оплодотворения возникает зигота — одноклеточный зародыш, который содержит д и п л о и д н ы й на­ бор хромосом, п о л у ч е н н ы й от отца и матери. Зигота на п р о т я ж е н и и 6 суток под­ вергается д р о б л е н и ю . П е р в ы е 5—6 суток д р о б я щ и й с я з а р о д ы ш продвигается по маточной трубе в матку. В результате дробления образуется множество мелких кле­ ток — бластомеров (стадия бластулы). П р и этом часть бластомеров концентриру­ ется у одного из полюсов бластулы, составляя эмбриобласт, другая часть бластомеров располагается по п е р и ф е р и и и называется трофобластом. Между эмбриобластом

Рис. 7. Развитие з а р о д ы ш а человека: а, б — с а г и т т а л ь н ы й р а з р е з б л а с т о ц и с т ы ; в — п о п е р е ч н ы й р а з р е з т у л о в и щ а з а р о д ы ш а а, 6: 1 — а м н и о н ; 2 — х о р и о н ; 3 — ж е л т о ч н ы й м е ш о к ; 4 — в о р с и н к и х о р и о н а ; 5 — аллантоис; 6 — з а р о д ы ш ; в: 1 —- нервная т р у б к а ; 2 — м е з е н х и м н а я з а к л а д к а д о р с а л ь н о й д у г и п о з в о н к а ; 3 — д е р м а т о м ; 4 — м и о т о м ; 5 — х о р д а ; 6 — с к л е р о т о м ; 7 — ц е л о м ; 8 — первичная к и ш к а

и трофобластом формируется полость — бластоцель. Далее материал э м б р и о б л а с та д и ф ф е р е н ц и р у е т с я на два слоя: эпибласт (первичная эктодерма) и гипобласт (первичная энтодерма). Затем часть клеток эпибласта мигрирует и врастает меж­ ду первичной эктодермой и первичной энтодермой, являясь источником мезодер­ мы — среднего зародышевого листка. Трофобласт содержит гистолитические фер­ менты, способные растворять т к а н и слизистой оболочки матки. В результате дей­ ствия ферментов зародышевый пузырек (бластоциста) имплантируется в образующуюся нишу слизистой оболочки матки и начинает получать более интен­ сивное питание. Стадия о б р а з о в а н и я из эмбриобласта зародышевых л и с т к о в но­ сит название — гаструляция. В дальнейшем из зародышевых л и с т к о в формируются э м б р и о н а л ь н ы е зачатки тканей и органов тела э м б р и о н а , трофобласт участвует в ф о р м и р о в а н и и п л а ц е н т ы (рис. 7). В конце гаструляции в з а р о д ы ш е м о ж н о видеть осевой к о м п л е к с зачатков: не­ рвную пластинку, преобразующуюся затем в н е р в н у ю трубку, хорду, расположен­ ную под нервной трубкой, и мезодерму, находящуюся по одну и другую стороны от них. Дорсальная часть мезодермы сегментируется на с о м и т ы , разделяется на париетальный и в и с ц е р а л ь н ы й л и с т к и спланхнотома, между к о т о р ы м и образует­ ся полость — целом. Между с о м и т а м и и с п л а н х н о т о м о м располагаются сегмент­ н ы е н о ж к и ( н е ф р о т о м ) . П о д хордой на п о п е р е ч н о м разрезе э м б р и о н а локализу­ ется первичная к и ш к а , ф о р м и р у ю щ а я с я и з к и ш е ч н о й энтодермы. Следующая стадия развития — гисто- и органогенез. Из материала зародыше­ вой э к т о д е р м ы д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я к о ж н а я э к т о д е р м а — будущий э п и д е р м и с к о ж и , а также нервная трубка, которая является э м б р и о н а л ь н ы м и с т о ч н и к о м раз­ вития головного и с п и н н о г о мозга. От н е р в н о й трубки отделяется часть клеток в виде нервных гребней (ганглиозных пластинок), из которых развиваются спинно­ мозговые и ч е р е п н ы е н е р в ы , а также вегетативные узлы и нервы. Количество сегментированных участков дорсальной части мезодермы — соми­ тов, п о с т е п е н н о увеличивается и к к о н ц у 6 недели развития зародыша составляет 39 пар. Каждый сомит д и ф ф е р е н ц и р у е т с я на 3 части: дорсо-латеральную — дерматом, из которого дифференцируется дерма — соединительнотканная часть кожи; медио-вентральную — склеротом, я в л я ю щ и й с я о с н о в о й для развития костных и хрящевых т к а н е й ; с р е д н ю ю — м и о т о м , о б р а з у ю щ и й скелетные м ы ш ц ы . Париетальный и в и с ц е р а л ь н ы й л и с т к и спланхнотома остаются несегментиров а н н ы м и . В д а л ь н е й ш е м билатеральные ц е л о м и ч е с к и е полости сливаются в одну общую, преобразующуюся в серозные полости тела — плевральные, п е р и к а р д и альную и б р ю ш и н н у ю . Из л и с т к о в спланхнотома мигрируют клетки мезенхимы, которые в последующем являются источником развития кровеносных и лимфати­ ческих сосудов, крови, л и м ф ы , л и м ф а т и ч е с к и х узлов и селезенки, гладкой муску­ латуры и соединительных т к а н е й . Из к и ш е ч н о й энтодермы развивается э п и т е л и й п и щ е в а р и т е л ь н о й системы ( э п и т е л и й слизистых оболочек, железы), из материа­ ла сегментных н о ж е к — э п и т е л и й почек и гонад. С в е д е н и я об органогенезе рассматриваются в частных разделах учебника. В процессе органогенеза отмечается дальнейшая д и ф ф е р е н ц и р о в к а тканей и усилен­ н ы й рост органов.

ИСТОРИЯ

АНАТОМИИ

Первые сведения о строении человеческого организма И с т о р и я а н а т о м и и с в о и м и к о р н я м и уходит в глубокую д р е в н о с т ь . Уже л ю д и п е р в о б ы т н о г о о б щ е с т в а и м е л и н е к о т о р о е п р е д с т а в л е н и е о н а з н а ч е н и и частей ч е л о в е ч е с к о г о тела и его с т р о е н и и . П о - в и д и м о м у , з а р о ж д е н и е п о з н а в а т е л ь н о й д е я т е л ь н о с т и ч е л о в е к а с в я з а н о с р а с ч л е н е н и е м убитых ж и в о т н ы х и сопостав­ л е н и е м п о л у ч е н н ы х с в е д е н и й о ф о р м е и с т р о е н и и о р г а н о в у ж и в о т н ы х и ране­ ного человека. П о д т в е р ж д е н и е м э т о м у служат н а й д е н н ы е п е щ е р н ы е и н а с к а л ь н ы е рисун­ ки в И с п а н и и и К и т а е (14000—2600 лет до н. э . ) . На ф о н е к о н т у р о в изображае­ мых ж и в о т н ы х п р а в и л ь н о п о к а з а н ы м е с т о п о л о ж е н и е и ф о р м а н е к о т о р ы х внут­ р е н н и х о р г а н о в (сердца, о р г а н о в д ы х а н и я , желудка, п о ч е к и т. д . ) . К сожале­ н и ю , в е р а в с в е р х ъ е с т е с т в е н н у ю силу и р а н н е е п о я в л е н и е р е л и г и и с л у ж и л и реальным препятствием для вскрытия трупов людей. В ч е т в е р т о м — в т о р о м т ы с я ч е л е т и и до н. э. ц е н т р н а у к и и культуры форми­ руется н а В о с т о к е , о с о б е н н о в Д р е в н е м Е г и п т е , Д р е в н е м В а в и л о н е , Д р е в н е й П а л е с т и н е и т. д. В это в р е м я в ы д е л и л а с ь с в о е о б р а з н а я к а с т а в р а ч е й — ж р е ц ы , к о т о р ы е д л я л е ч е н и я б о л е з н е й стали ш и р о к о п р и м е н я т ь воду, м а с л а , н а с т о и трав и т. д. С л о в о врач в б у к в а л ь н о м п е р е в о д е о з н а ч а л о « з н а ю щ и й воду» и л и « з н а ю щ и й масла». Е с т е с т в е н н о , в р а ч е в а н и е предполагало'изучение о с н о в стро­ е н и я тела ч е л о в е к а . В государствах Д р е в н е г о Востока п о л у ч и л о р а с п р о с т р а н е н и е бальзамирова­ н и е т р у п о в , т а к к а к с ч и т а л о с ь , что п о с л е с м е р т и д у ш а ч е л о в е к а п е р е с е л я е т с я в тело р а з л и ч н ы х ж и в о т н ы х и в о з в р а щ а е т с я в тело у м е р ш е г о л и ш ь через 3000 лет, т. ё. с у щ е с т в о в а л а вера в з а г р о б н у ю ж и з н ь и в о с к р е ш е н и е у м е р ш и х . Заупокой­ н ы й культ требовал с о х р а н и т ь т е л о , к о т о р о е в п о с л е д у ю щ е м д о л ж н о б ы л о вос­ креснуть. П р и б а л ь з а м и р о в а н и и п р о и з в о д и л и с ь н е б о л ь ш и е р а з р е з ы тела, и з в л е к а л и с ь в н у т р е н н и е о р г а н ы и мозг, к о т о р ы е у к л а д ы в а л и в с п е ц и а л ь н ы е сосуды ( к о н о п ы ) . Тело у м е р ш е г о п р о п и т ы в а л и с о л е в ы м и р а с т в о р а м и и с м о л и с т ы м и соста­ в а м и . П р о ц е с с б а л ь з а м и р о в а н и я т а к ж е с о п р о в о ж д а л с я н а к а п л и в а н и е м сведе­ н и й о р а с п о л о ж е н и и , ф о р м е и в н е ш н е м с т р о е н и и в н у т р е н н и х о р г а н о в , круп­ ных сосудов, мозга и т. д. О д н а к о а н а т о м и ч е с к и е с в е д е н и я этого п е р и о д а во м н о г о м б ы л и к р а й н е ф а н т а с т и ч н ы и н е в е р н ы . В ч а с т н о с т и , о р г а н о м мышле­ н и я с ч и т а л о с ь сердце, через к о т о р о е я к о б ы п р о х о д я т к р о в ь , с л и з ь , воздух, вода и м о ч а . Это о б ъ я с н я л о с ь т е м , что с е р д ц е н а х о д и т с я в ц е н т р е тела и с в я з а н о с м н о г о ч и с л е н н ы м и к р у п н ы м и сосудами. Нередко у тяжело раненого, но еще живого человека или животного оно продолжало сокращаться. Кровеносные сосуды у м е р т в о г о на р а з р е з е б ы л и п у с т ы м и , п о э т о м у п р е д п о л а г а л о с ь , что по н и м п р о х о д и т воздух. Н а ч и н а я с VIII века до н. э. в Д р е в н е й И н д и и б ы л о т м е н е н с т р о г и й з а п р е т на в с к р ы т и е трупов л ю д е й . В с в я щ е н н ы х к н и г а х индусов стали п о я в л я т ь с я пер­ вые сведения по а н а т о м и и человека. В частности, считалось, что человек

с о с т о и т из 7 о б о л о ч е к , 300 к о с т е й , 107 с у с т а в о в , 400 с о с у д о в , 900 с в я з о к , 90 жил, 9 органов и 3 жидкостей. О п и с а н ы методы мацерации и п р и м и т и в н ы е п р е д с т а в л е н и я о н е к о т о р ы х ф у н к ц и я х о р г а н и з м а . Весьма п р о г р е с с и в н ы м яви­ л о с ь учение о ф о р м и р о в а н и и з а р о д ы ш а путем с о е д и н е н и я мужского и женско­ го «воспроизводительного» вещества, а также учение об органах чувств и их зна­ ч е н и и для п о з н а н и я м и р а . Сведения о ц е л е н а п р а в л е н н о м ( о с о з н а н н о м ) изучении строения тела челове­ ка относятся к V—IV векам до н. э. и связаны с историей Древней Греции, которая к этому времени среди всех государств достигла наибольшего развития.

Анатомия Древней Греции Основоположником древнегреческой анатомии и физиологии считается Алкмеон Кротонский, к о т о р ы й в к о н ц е VI — начале V века до н. э. н а п и с а л трак­ тат о с т р о е н и и тела ж и в о т н о г о . О с н о в ы в а я с ь на результатах в с к р ы т и й т р у п о в ж и в о т н ы х , он в п е р в ы е указал на т о , что г о л о в н о й мозг я в л я е т с я о с н о в н ы м ор­ г а н о м м и р о о щ у щ е н и я и м ы ш л е н и я . Он создал т е о р и ю о щ у щ е н и й и п о к а з а л , что ж и в о т н ы е о б л а д а ю т о щ у щ е н и я м и , а ч е л о в е к не т о л ь к о ощущает, но и мыс­ лит. А л к м е о н К р о т о н с к и й в п е р 1 вые описал отдельные нервы и

ЩЯШ^^^^ШШ^Я^^^^^^^^Ш/ш

уяснил их з н а ч е н и е для ф у н к ц и и о р г а н о в чувств. В ы д а ю щ и м и с я представителя­ ми медицины античного мира были Гиппократ, Аристотель, Героф и л , Эразистрат и др. Гиппократ ( 4 6 0 - 3 7 7 гг. до н. э.) считается «отцом» м е д и ц и н ы , так как его м н о г о ч и с л е н н ы е научные труды по медицине я в и л и с ь осно­ в о п о л а г а ю щ и м и . О н и б ы л и объе­ д и н е н ы через 100 лет после смерти автора в виде «Гиппократова сбор­ ника» и представляли с о б о й свод медицинских з н а н и й того периода ж и з н и . Гиппократ был сыном врача (в те времена профессия передава­ лась по наследству), получил обра­ зование во врачебной школе на ос­ трове К о с и с у щ е с т в е н н о его до­ полнил во время путешествий. Гиппократ был практическим вра­ чом, материалистом, отвергавшим в в о з н и к н о в е н и и и р а з в и т и и бо­ л е з н и вмешательство сверхъесте-

Гиппократ ( 4 6 0 — 3 7 7 гг. д о н. э.)

с т в е н н ы х сил и п р и з н а в а в ш и м наблюдение и опыт. Важное значение в развитии болезни о н прида-

вал в н е ш н и м факторам, образу ж и з н и больного и его возрасту. Будучи прекрасным врачом, Гиппократ стремился познать строение тела человека. Б о л ь ш о й интерес п р е д с т а в л я ю т е ю с о ч и н е н и я « О железах», « О к и ш е ч н и к е » , «О п р и р о д е р е б е н к а » , «О п р о р е з ы в а н и и зубов» и т. д. Он о п и с а л н е к о т о р ы е к о с т и ч е р е п а , о б р а з о в а н и е а л л а н т о и с а , с т р о е н и е с е р д ц а . В ч а с т н о с т и , Гиппок­ рат с ч и т а л , что в сердце и м е ю т с я п р е д с е р д и я , ж е л у д о ч к и , к л а п а н ы и к р у п н ы е сосуды. П р е д с т а в л е н и я о д в и ж е н и и к р о в и б ы л и о ш и б о ч н ы м и . С ч и т а л о с ь , что в д ы х а е м ы й воздух служит д л я охлаждения сердца. В с б о р н и к е Гиппократа опи­ с а н о с т р о е н и е глаза, о д н а к о ф у н к ц и о н а л ь н о е н а з н а ч е н и е о т д е л ь н ы х структур п о н и м а л о с ь н е п р а в и л ь н о . Так, с т е к л о в и д н о е тело п р и н и м а л о с ь за «зрительную ж и д к о с т ь » . М н о г и е д а н н ы е , п р и в е д е н н ы е в Г и п п о к р а т о в с к о м с б о р н и к е , при­ н а д л е ж а т другим а в т о р а м . Аристотель (384-322 гг. до н. э.) — к р у п н ы й ученый Д р е в н е й Греции, воспита­ тель Александра М а к е д о н с к о г о , создатель огромного труда «История животных». Из его 400 работ, п о с в я щ е н н ы х р а з л и ч н ы м областям з н а н и й , многие трактаты п о с в я щ е н ы зоологии и б о т а н и к е . В них он рассмотрел п р о ц е с с внутриутробного развития, систематизировал более 500 видов животных, п о д р о б н о описал череп­ ные н е р в ы , сосуды п л а ц е н т ы , отличал сухожилия от нервов. Воззрения Аристо­ теля, являвшегося последователем философа-идеалиста Платона, колебались меж­ ду материализмом и идеализмом и соответственно отразились на толковании фун­ к ц и о н а л ь н о г о н а з н а ч е н и я органов. Герофил (родился в 304 г. до н. э.) был п е р в ы м врачом Д р е в н е й Греции, кото­ рый начал вскрывать трупы. Он был последователем идеалистической ф и л о с о ф и и Платона и занялся а н а т о м и ч е с к и м и исследованиями, чтобы найти «душу», управ­ л я ю щ у ю телом. В поисках «души» Герофил произвел а н а т о м и р о в а н и е более 600 трупов и впервые о б о б щ и л д а н н ы е по а н а т о м и и человека в своей работе «Anatomica». В связи с этим Герофила считают создателем анатомии как науки. Он детально описал в н е ш н е е строение головного мозга, его оболочки, синусы твер­ дой мозговой оболочки и желудочки мозга, отличал артерии и вены, дал название легочным венам, описал предстательную железу, с е м е н н ы е пузырьки, двенадца­ типерстную кишку, установил дыхательную ф у н к ц и ю д и а ф р а г м ы и т. д. К н и г а Герофила «Anatomica» послужила стимулом для рождения целой науки, в основу н а з в а н и я которой был положен метод и с с л е д о в а н и я (греч. a n a t e m n o оз­ начает рассекаю, расчленяю). Эразистрат ( 3 5 0 - 3 0 0 гг. до н. э.) — был в ы д а ю щ и м с я х и р у р г о м , ученым-ма­ т е р и а л и с т о м . Вскрывая трупы и п р о в о д я «живосечение» п р е с т у п н и к о в , он при­ шел к м ы с л и , что не «душа», а м о з г р у к о в о д и т д в и ж е н и я м и человека. Он раз­ делил н е р в ы на двигательные и чувствительные, доказал, что передние к о р е ш к и с п и н н о м о з г о в ы х н е р в о в я в л я ю т с я д в и г а т е л ь н ы м и и отвечают за работу м ы ш ц , а з а д н и е — чувствительными. Эразистрат описал к л а п а н ы сердца, изучил функ­ ц и и о р г а н о в п и щ е в а р е н и я , о п и с а л м о з ж е ч о к и и з в и л и н ы п о л у ш а р и й головно­ го мозга. Высказал м ы с л ь , что к р о в е н о с н ы е сосуды достигают м е л ь ч а й ш и х раз­ м е р о в , н е в и д и м ы х н е в о о р у ж е н н ы м глазом. Таким образом, работы древнегреческих ученых стояли у истоков анатомичес­ ких и с с л е д о в а н и й . Эти исследования были очень р а з р о з н е н н ы , часто содержали о ш и б о ч н ы е представления и нуждались в уточнении. В д а л ь н е й ш е м государства Д р е в н е й Греции были завоеваны и п р и с о е д и н е н ы к Р и м с к о й и м п е р и и .

Анатомия Древнего Рима

I

Своего кульминационного р а с ц в е т Р и м с к а я и м п е р и я достигла во втором веке нашей эры. В это время отмечалось бурное развитие культуры, науки и ме­ д и ц и н ы . Выдающимся врачом Древне­ го Рима был Клавдий Гачен, который по своему величию и значению может срав­ ниться только с Аристотелем. Гален ( 1 3 0 - 2 0 0 ) был в р а ч о м бога­ тых р и м л я н и гладиаторов. Он создал с в о е о б р а з н у ю э н ц и к л о п е д и ю меди­ ц и н с к и х з н а н и й т о г о в р е м е н и . Его главная заслуга как анатома заключа­ л а с ь в т о м , что он о б о б щ и л и с и с т е м а т и з и р о в а л все а н а т о м и ч е с к и е факты, добытые в античный период. Его о с н о в н ы е труды н о с я т н а з в а н и е «Об а н а т о м и и » . О н и п р е д с т а в л е н ы в виде 16 книг. Гален повторяет Герофи­ ла в н а з в а н и и своих трудов и тем са­ мым закрепляет название предмета.

С и м е н е м Галена с в я з а н о м н о г о е : классификация костей, описание К л а в д и й Гален ( 1 3 0 — 2 0 0 гг.) м ы ш ц п о з в о н о ч н о г о столба, выделе­ н и е трех о б о л о ч е к а р т е р и и , о п и с а н и е блуждающего и л и ц е в о г о н е р в о в и т. д. Он п о д р о б н о изучил с т р о е н и е м о з г о в ы х о б о л о ч е к и вен мозга, п о э т о м у о д н а из вен мозга н а з в а н а его и м е н е м . Галена отличало и стремление к экспериментированию. Он ставил многочислен­ ные опыты на свиньях по перевязке спинного мозга на разных уровнях, изучал стро­ ение головного мозга и пришел к убеждению, что и м е н н о мозг является центром м ы ш л е н и я , произвольных движений и о щ у щ е н и й . Тем самым было опровергнуто существовавшее представление о том, что человек движется, мыслит, чувствует бла­ годаря сердцу. Заслуга Галена заключается в том, что он первый провозгласил ана­ томию и эксперимент основой научных знаний. В связи с тем, что в Д р е в н е м Риме нельзя было анатомировать труп человека, многие д а н н ы е получены Галеном на животных и перенесены на человека меха­ нически. В этом и с т о ч н и к о ш и б о к и неточностей в его сочинениях. И с п р а в и л и их нескоро, только через 1400 лет, так как труды Гяпена были п р и г н а н ы средневеко­ вой церковью н е п о г р е ш и м ы м и и на п р о т я ж е н и и 14 столетий служили пособия­ ми для подготовки врачей. Главный труд Галена «О н а з н а ч е н и и частей человечес­ кого тела» был переведен на русский я з ы к в 1971 г.

Анатомия Средневековья В 476 году Р и м с к а я и м п е р и я п а л а , н а е е р а з в а л и н ы н а г р я н у л и п л е м е н а варваров и античная ц и в и л и з а ц и я погибла. После распада рабовладель­ ческого общества наступил период феодализма, который продолжался до

XI—XV в е к о в . Он х а р а к т е р и з о в а л с я у п а д к о м н а у к и и культуры, разрухой и гос­ п о д с т в о м р е л и г и и . А н а т о м и я н а х о д и л а с ь под г н е т о м и н к в и з и ц и и . В этот п е р и ид не б ы л о с д е л а н о н и к а к и х с у щ е с т в е н н ы х о т к р ы т и й . В с х о л а с т и ч е с к и х сред­ н е в е к о в ы х ш к о л а х Е в р о п ы на п е р в о м месте б ы л и б о г о с л о в и е и и с к а ж е н н а я фи­ л о с о ф и я Аристотеля, много в н и м а н и я уделялось к о м м е н т а р и я м трудов Гиппократа и Галена. И з с о ч и н е н и й Галена и с п о л ь з о в а л о с ь т о л ь к о т о , что ц е р к о в ь считала непо­ г р е ш и м ы м . П р о п у щ е н н о е через «цензуру» учение Галена б ы л о п р е в р а щ е н о в ка­ н о н ы . Выступать п р о т и в Галена о з н а ч а л о не с о г л а ш а т ь с я с р е л и г и е й , и п р и этом н е с о г л а с и е ж е с т о к о к а р а л о с ь . Вот почему у ч е н и е Галена, п р е в р а щ е н н о е в дог­ му, з а д е р ж а л о р а з в и т и е н а у к и в Е в р о п е на м н о г и е с т о л е т и я , в п л о т ь до э п о х и Возрождения. На мусульманском Востоке наука развивалась более свободно. В VII—VIII ве­ ках а р а б ы в т о р г л и с ь в Европу, и труды у ч е н ы х Д р е в н е й Греции и Р и м а б ы л и переведены на персидский я з ы к . Одним из великих представителей ученых Востока в эпоху С р е д н е в е к о в ь я б ы л Абу Али И б н - С и н а ( А в и ц е н н а ) . Авиценна ( 9 8 0 - 1 0 3 7 ) — в е л и к и й т а д ж и к с к и й у ч е н ы й , ф и л о с о ф и врач. Им н а п и с а н о более 100 п р о и з в е д е н и й по а с т р о н о м и и , литературе и м е д и ц и н е . Наи­ более з н а ч и т е л ь н ы м и его трудами я в л я ю т с я « К а н о н в р а ч е б н о й науки» и « К н и г а и с ц е л е н и й » . « К а н о н в р а ч е б н о й науки» п о л н о с т ь ю п е р е и з д а в а л с я в р а з н ы х стра­ нах м и р а более 40 р а з , в Р о с с и и п о с л е д н е е и з д а н и е б ы л о п о д г о т о в л е н о к 1000л е т и ю со д н я р о ж д е н и я у ч е н о г о в 1980 г. Этот труд с о с т о и т из п я т и т о м о в , объе­ д и н я ю щ и х о п ы т и в о з з р е н и я гречес­ ких, р и м с к и х , и н д и й с к и х и а р а б с к и х врачей. П е р в ы й том п о с в я щ е н анато­ мии и ф и з и о л о г и и . И б н - С и н а о д н и м из первых обратил внимание на типы т е л о с л о ж е н и я и в с в я з и с э т и м требо­ вал и н д и в и д у а л и з и р о в а т ь л е ч е н и е б о л ь н ы х . О ч е н ь м н о г о с д е л а л Ави­ ц е н н а в области д и а г н о с т и к и и лече­ ния р а з л и ч н ы х з а б о л е в а н и й . « К а н о н в р а ч е б н о й науки» был п е р е в е д е н так­ же на л а т и н с к и й я з ы к и стал в п л о т ь до XV века н а с т о л ь н о й к н и г о й мно­ гих в р а ч е й . В эпоху п о з д н е г о С р е д н е в е к о в ь я (с XII по XV век) в с в я з и с открыти­ ем н о в ы х м е д и ц и н с к и х ш к о л в Ита­ лии и Ф р а н ц и и интерес к анатомии возобновился. Ученые добивались р а з р е ш е н и я на в с к р ы т и е т р у п о в . Так, в Италии было разрешено одно в с к р ы т и е в 5 лет. О д н и м и з п е р в ы х сделал некото­ рые о т с т у п л е н и я от а н а т о м и и Галена профессор Болонского университета Мондинус (1275-1327). Он издал у ч е б н и к по а н а т о м и и , к о т о р ы й на

Абу Али Ибн-Сина (Авиценна) ( 9 8 0 — 1 0 3 7 гг.)

п р о т я ж е н и и двух в е к о в п е р е и з д а в а л с я 25 р а з . М о н д и н у с в н е с н е к о т о р ы е уточ­ н е н и я в и с с л е д о в а н и я о с т р о е н и и человеческого тела, но в целом его труд явил­ ся л и ш ь д о п о л н е н и е м к а н а т о м и и Галена.

Анатомия эпохи Возрождения Э п о х а В о з р о ж д е н и я ( Р е н е с с а н с а ) з н а м е н у е т с я в е л и к и м и н а у ч н ы м и откры­ т и я м и , п р о б у ж д е н и е м и н т е р е с а к искусству и л и т е р а т у р е . Б ы л о о т к р ы т о мно­ го у н и в е р с и т е т о в и м е д и ц и н с к и х ш к о л , б и б л и о т е к и музеев. В ы д а ю щ и м и с я а н а т о м а м и этого п е р и о д а б ы л и Л е о н а р д о д а В и н ч и , Я к о б С и л ь в и й , Андрей Вез а л и й и другие. Леонардо да Винчи (1452—1519) — г е н и а л ь н ы й художник и ученый, занимав­ ш и й с я а н а т о м и е й , м е х а н и к о й и м а т е м а т и к о й . К а к художник он интересовался пластической а н а т о м и е й и сделал много точных анатомических рисунков с пояс­ н и т е л ь н ы м и з а м е т к а м и . Все это свидетельствует о т о м , что Леонардо да В и н ч и вскрывал трупы людей и изучал анатомию м ы ш ц , костей и внутренних органов не по к н и г а м , а путем л и ч н о г о н а б л ю д е н и я . Использовав з а к о н ы механики, он описал изгибы позвоночного столба, создал к л а с с и ф и к а ц и ю м ы ш ц и впервые описал щ и т о в и д н у ю железу. К с о ж а л е н и ю , его а н а т о м и ч е с к и е труды стали известны только через 300 лет, поэтому они не оказа­ ли существенного в л и я н и я на с о в р е м е н н и к о в и последующие п о к о л е н и я . Якоб Сильвий (1478-1555) — п р о с л а в л е н н ы й врач и анатом Ф р а н ц и и , о д и н из с т о р о н н и к о в у ч е н и я Галена, учитель Андрея Везалия. Он проводил п у б л и ч н ы е в с к р ы т и я трупов в а н а т о м и ч е с к о м театре и п р е п а р и р о в а л в исследовательских целях. С и л ь в и й впервые описал латеральную борозду мозга, венозные к л а п а н ы , червеобразный отросток, борозды печени и т. д. Однако л е к ц и и Сильвия читались по учебнику Галена, осмотр внутренних органов производился поверхностно, без анализа, и это не способствовало развитию а н а т о м и и . Андрей Везалий (1514—1564) — п р о ф е с с о р а н а т о м и и Падуанского университе­ та, считается реформатором анатомии. Он вскрывал и препарировал трупы, делал зарисовки костей, м ы ш ц , внутренних органов, сосудов и нервов. В 1538 г. Веза­ л и й издал небольшой а н а т о м и ч е с к и й атлас — «Анатомические таблицы», в кото­ ром п р е д с т а в и л т о л ь к о с о б с т в е н н ы е д а н н ы е , т о ч н о у с т а н о в л е н н ы е п р и вскры­ т и и и п р е п а р и р о в а н и и т р у п о в . Результатом м н о г и х лет н а п р я ж е н н о й р а б о т ы я в и л с я его з н а м е н и т ы й труд «О с т р о е н и и тела человека», о п у б л и к о в а н н ы й в Ба­ зеле в 1543 г. (на русском я з ы к е он издан только в 1950—1954 гг.). Этим сочинени­ ем был н а н е с е н с о к р у ш и т е л ь н ы й удар по схоластической анатомии и определено направление развития а н а т о м и и на последующее столетие. Труд Везалия с о с т о я л из 7 книг, в к о т о р ы х п о с л е д о в а т е л ь н о и з л а г а л а с ь сис­ тематическая анатомия, созданная по материалам препарирования трупов и с о д е р ж а щ а я н е к о т о р ы е ф и з и о л о г и ч е с к и е о б ъ я с н е н и я . К о н е ч н о , а н а т о м и я Ве­ з а л и я б ы л а н е п о л н о й . Р я д м ы ш ц о с т а л с я ему н е и з в е с т н ы м , и м е л и с ь неточно­ сти в о п и с а н и и сосудов, н е р в о в и т. д. В е л и к и й р у с с к и й ф и з и о л о г И. П. Пав­ л о в т а к о т о з в а л с я о труде В е з а л и я : «Это п е р в а я а н а т о м и я ч е л о в е к а в н о в е й ш е й и с т о р и и человечества, н е п о в т о р я ю щ а я т о л ь к о у к а з а н и я и м н е н и я д р е в н и х а в -

т о р и т е т о в , а о п и р а ю щ а я с я на работу свободного исследовательского ума». l l ' l ТО I I ЦП I/ I I I J Г ! I \*Т 1 Л Г И О Г* /~Ч Г» ГЛ 1*1 м е н н и к и , в том числе и учитель Ве­ залия —- Я к о б С и л ь в и й , о б ъ я в и л и его е р е т и к о м и о б р у ш и л и на него п о т о к и о б в и н е н и й . Везалий т я ж е л о перено­ сил это с т р а ш н о е г о н е н и е — он пре­ кратил а н а т о м и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я , сжег р у к о п и с и и п о к и н у л Универси­ тет. Затравленный церковно­ с л у ж и т е л я м и и п р и д в о р н ы м и ме­ д и к а м и , он о т п р а в и л с я в П а л е с т и н у замаливать свои грехи. На о б р а т н о м пути В е з а л и й у м е р , п о о д н и м дан­ ным, в результате болезни, по другим — в результате к о р а б л е к р у ш е н и я . Труды Андрея Везалия р а з о ш л и с ь по всему миру, в том числе были пере­ ведены священнослужителем Е п и ф а нием С л а в и н е ц к и м и на русский я з ы к . А н а т о м и я впервые п р и о б р е л а значе­ ние науки, так как Везалий освободил ее из п л е н а м н о г о в е к о в ы х заблужде­ ний и религиозной мистики. Андрей Везалий (1514 — 1564 гг.) Работы Везалия я в и л и с ь о с н о в о й с о в р е м е н н о й а н а т о м и и . О н и с п о с о б с т в о в а л и р а з в и т и ю ф и з и о л о г и и , сравни­ тельной анатомии и эмбриологии. После Андрея Везалия многие ученые стали проводить исследования в облас­ ти а н а т о м и и , накапливая научные ф а к т ы , о п и с ы в а я ранее неизвестные органы и углубляя з н а н и я о строении человеческого организма. Так, н а п р и м е р , Г. Ф а л л о п и й (1523—1562) — у ч е н и к Везалия, впервые описал маточные трубы, канал лицевого нерва, развитие и строение костей. Ему принад­ лежит интересный труд «Анатомические наблюдения» (1561). Б. Евстахий (1510— 1574) первый обнаружил и описал слуховую трубу, заслонку н и ж н е й полой вены, изучил развитие зубов, строение почек, описал непарную вену. Он заметил и ис­ правил о ш и б к и в труде Везалия. И. Ф а б р и ц и й (1537—1619) первый сравнил раз­ витие зародыша у человека и животных, описал клапаны в венах. С и м е н а м и м н о г и х а н а т о м о в XVI—XVII с т о л е т и й с в я з а н ы н а з в а н и я откры­ тых и м и о р г а н о в . Так, Л . Б о т а л л о ( 1 5 3 0 - 1 6 0 0 ) о п и с а л а р т е р и а л ь н ы й п р о т о к между л е г о ч н ы м с т в о л о м и а о р т о й , Д ж . А р а н ц и (1530—1589) — в е н о з н ы й про­ ток, с о е д и н я ю щ и й пупочную и н и ж н ю ю полую вены, К. Варолий (1543—1575) — отдел ствола г о л о в н о г о мозга — мост, К. Баугини (1560—1624) — и л е о ц е к а л ь ный к л а п а н , А. С п и г е л л и й (1578—1625) — хвостатую д о л ю п е ч е н и , Ф. С и л ь в и й (1614—1672) — в о д о п р о в о д г о л о в н о г о мозга, л а т е р а л ь н у ю борозду п о л у ш а р и й мозга, ц е н т р а л ь н о е с е р о е в е щ е с т в о мозга, с р е д н и е м о з г о в ы е а р т е р и и и вену, Н. Гаймор (1613—1685) — в е р х н е ч е л ю с т н у ю пазуху и с р е д о с т е н и е я и ч к а , А. П а х и о н и (1665—1726) — г р а н у л я ц и и п а у т и н н о й о б о л о ч к и г о л о в н о г о мозга и их я м к и на внутренней поверхности черепа, А. Вальсава (1666—1723) — аортальные

с и н у с ы , Г. Азелли ( 1 5 8 1 - 1 6 2 6 ) — л и м ф а т и ч е с к и е сосуды к и ш е ч н и к а , И. Ван Горн (1621 — 1670) — грудной л и м ф а т и ч е с к и й п р о т о к . В 1628 г. В. Гарвей (1578—1657) опубликовал труд «Анатомические исследова­ н и я о д в и ж е н и и сердца и крови у животных», в котором были о п и с а н ы большой и малый круги к р о в о о б р а щ е н и я и з а к о н ы д в и ж е н и я крови. Труд Гарвея положил начало ф у н к ц и о н а л ь н о м у н а п р а в л е н и ю в а н а т о м и и . В дальнейшем ученые расширили представление о кровообращении. М. М а л ь п и г и (1628—1694) о т к р ы л к р о в е н о с н ы е к а п и л л я р ы . В этом же веке уче­ н ы е , п о л ь з у я с ь м и к р о с к о п о м , н а ч а л и изучать в н у т р е н н е е с т р о е н и е о р г а н о в . О с о б е н н о и н т е н с и в н о р а з в и в а л а с ь а н а т о м и я в о м н о г и х странах З а п а д н о й Е в р о п ы . Так, во Ф р а н ц и и под руководством крупного анатома Ж. Р и о л а н а ( 1 5 8 0 - 1 6 5 7 ) в н а ч а л е XVII века б ы л о р г а н и з о в а н п е р в ы й а н а т о м и ч е с к и й театр. С и м е н а м и а н а т о м о в - ф р а н ц у з о в с в я з а н ряд о т к р ы т и й и в а ж н ы х и с с л е д о в а н и й . Д ю Б е р н е о п и с а л о р г а н слуха, Р и о л а н и з у ч и л с т р о е н и е к и ш е ч н и к а и м о з г а , Вьессен у т о ч н и л д е т а л и с т р о е н и я п е р и ф е р и ч е с к о й н е р в н о й и с о с у д и с т о й сис­ тем, Б и ш а исследовал топографию области л и ц а и явился основателем учения о тканях. И т а л ь я н е ц Д. М о р г а н ь и (1682—1771) описал а н а т о м и ю ряда внутренних орга­ н о в в н о р м е и п р и патологических состояниях, тем с а м ы м явился о д н и м из осно­ в о п о л о ж н и к о в патологической а н а т о м и и . Датчанин Н. Стеной (1638-1686), еще будучи студентом-медиком, открыл про­ т о к о к о л о у ш н о й с л ю н н о й железы. В середине XVII века центром анатомических исследований стала Голландия. П о д руководством Ф р е д е р и к а Р ю й ш а (1638-1731) был организован анатомичес­ к и й музей, к о т о р ы й с о в р е м е н н и к и называли «восьмым чудом света». Р ю й ш вла­ дел у н и к а л ь н о й т е х н и к о й бальзамирования трупов и и н ъ е к ц и и сосудов органов р а з л и ч н ы м и к р а с я щ и м и веществами. П е т р I был очарован к о л л е к ц и е й препара­ тов Ф. Р ю й ш а и купил ее за большую для того в р е м е н и сумму 30 ООО гульденов. Б б л ы и а я часть к о л л е к ц и и препаратов Р ю й ш а до сих пор хранится в Санкт-Петер­ бурге в Кунсткамере, а м е н ь ш а я часть — в фундаментальном музее к а ф е д р ы нор­ мальной а н а т о м и и В о е н н о - м е д и ц и н с к о й академии. В XVIII веке — н а ч а л е XIX века в Германии у с п е ш н о работали т а к и е у ч е н ы е , к а к Г. Врисберг ( 1 7 3 9 - 1 8 0 8 ) , И. Ц и г л е р , И. М е к к е л ь (1711-1756), И. Л и б е р к ю н ( 1 7 1 1 - 1 7 5 6 ) , И. Г и р т л ь ( 1 8 1 1 - 1 8 9 4 ) и д р . Врисберг о п и с а л х р я щ и г о р т а н и . Циг­ л е р и М е к к е л ь изучали р а з в и т и е э м б р и о н а , создали о р и г и н а л ь н ы й м е т о д изго­ т о в л е н и я в о с к о в ы х м о д е л е й и о п и с а л и р я д а н о м а л и й р а з в и т и я о р г а н о в . Либер­ к ю н проводил о р и г и н а л ь н ы е и с с л е д о в а н и я по и з у ч е н и ю л и м ф а т и ч е с к о й и кро­ в е н о с н о й с и с т е м . Гиртль д о с т и г в ы с о ч а й ш и х р е з у л ь т а т о в в и з г о т о в л е н и и к о р р о з и о н н ы х п р е п а р а т о в . К о л л е к ц и и п р е п а р а т о в Л и б е р к ю н а и Гиртля т а к ж е х р а н я т с я в ф у н д а м е н т а л ь н о м музее к а ф е д р ы н о р м а л ь н о й а н а т о м и и В о е н н о медицинской академии. Раритетной к о л л е к ц и е й этого музея является также уникальное собрание ана­ томических и н ъ е к ц и о н н ы х препаратов знаменитого английского анатома В. К р ю икшенка. К середине XIX века развитие описательной анатомии в Западной Европе при­ остановилось, так к а к требовались новые подходы и методы исследования. К кон­ цу столетия о н и п о я в и л и с ь . В м о р ф о л о г и ч е с к и е исследования стали ш и р о к о вне­ дряться м и к р о с к о п и ч е с к и е методы и н а м е т и л и с ь ф у н к ц и о н а л ь н о - к л и н и ч е с к и е подходы в изучении с т р о е н и я тела человека.

Развитие анатомии в России в XVII-XIX веках До XVTT с т о л е т и я м е д и ц и н ы к а к н а у к и в Р о с с и и не с у щ е с т в о в а л о . З н а т н ы х б о л ь н ы х л е ч и л и в р а ч и - и н о с т р а н ц ы , используя в качестве н а с т а в л е н и й труды Гиппократа, Аристотеля и Галена, а б е д н я к о в лечили знахари и м о н а х и . В XVIII веке м е д и ц и н а стала р а з в и в а т ь с я о ч е н ь б ы с т р о . М н о г о ч и с л е н н ы е в о й н ы в пе­ р и о д о б ъ е д и н е н и я к н я ж е с т в в е д и н о е русское государство, борьба за выход к берегам Б а л т и й с к о г о и Ч е р н о г о м о р е й требовали наличия врачей в сухопутных в о й с к а х и на к о р а б л я х ф л о т а . П р и г л а ш е н и е в р а ч е й - и н о с т р а н ц е в о б х о д и л о с ь д л я государства д о р о г о . К р о м е т о г о , о н и плохо знали р у с с к и й я з ы к , н е всегда и м е л и д о с т а т о ч н у ю п о д г о т о в к у и н е р е д к о о т к а з ы в а л и с ь участвовать в походах и б о е в ы х д е й с т в и я х . В с в я з и с э т и м в о з н и к л а н е о б х о д и м о с т ь в п о д г о т о в к е на­ циональных кадров врачей. В 1620 г. в М о с к в е учреждается А п т е к а р с к и й п р и к а з , к о т о р ы й регламенти­ рует м е д и ц и н с к о е о б с л у ж и в а н и е и и з г о т о в л е н и е л е к а р с т в д л я а р м и и . В 1654 г . п р и н е м с о з д а е т с я п е р в а я в Р о с с и и « Ш к о л а р у с с к и х л е к а р е й » . В э т о й ш к о л е а н а т о м и я п р е п о д а в а л а с ь по руководству А н д р е я Везалия « Э п и том», к о т о р о е в э т о м же году б ы л о переведено на русский я з ы к Е п и ф а н и е м Слав е н е ц к и м . Д а н н а я к н и г а в о д н о м э к з е м п л я р е хранится в ф у н д а м е н т а л ь н о й биб­ лиотеке Военно-медицинской академии. О с о б а я заслуга в о р г а н и з а ц и и п о д г о т о в к и отечественных л е к а р е й принад­ л е ж и т П е т р у I. По его указу в 1707 году в М о с к в е при г о с п и т а л е б ы л а учрежде­ на I л е к а р с к а я ш к о л а , к о т о р о й р у к о в о д и л Н и к о л а й Л а м б е р т о в и ч Б и д л о о , гол­ л а н д с к и й врач, д о к т о р м е д и ц и н ы , з а к о н ч и в ш и й Лейденскую академию. В шко­ ле Б и д л о о , как ее называли с о в р е м е н н и к и и историки м е д и ц и н ы , обучение в е л о с ь по а н а т о м и и и х и р у р г и и . С о д е р ж а н и е п р е п о д а в а е м ы х п р е д м е т о в б ы л о и з л о ж е н о в ф у н д а м е н т а л ь н о м р у к о п и с н о м руководстве « Н а с т а в л е н и е д л я изу­ ч а ю щ и х х и р у р г и ю в а н а т о м и ч е с к о м театре», с о с т а в л е н н о м в 1710 году. Текст этой р у к о п и с и , н а п и с а н н о й на л а т и н с к о м я з ы к е , долгие годы х р а н и л с я в фун­ д а м е н т а л ь н о й б и б л и о т е к е В о е н н о - м е д и ц и н с к о й а к а д е м и и , был п е р е в е д е н н а р у с с к и й я з ы к и и з д а н л и ш ь в 1979 году. Д л я своего в р е м е н и эта к н и г а содер­ жала в е с ь м а в а ж н ы е и о б ш и р н ы е с в е д е н и я по хирургии и п о д р о б н у ю характе­ р и с т и к у п р е п о д а в а н и я а н а т о м и и . П о з ж е л е к а р с к и е ш к о л ы б ы л и о т к р ы т ы в Пе­ тербурге п р и сухопутном г о с п и т а л е (1717), в К р о н ш т а д т е п р и м о р с к о м госпи­ тале (1719), в Архангельске и Таврове (1733). Их стали н а з ы в а т ь г о с п и т а л ь н ы м и школами. К к о н ц у XX в е к а в Р о с с и и ф у н к ц и о н и р о в а л о 20 г о с п и т а л ь н ы х ш к о л , в ко­ т о р ы х б ы л о п о д г о т о в л е н о б о л е е 2000 в р а ч е й , с п о с о б н ы х к с а м о с т о я т е л ь н о й х и р у р г и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и . П р е п о д а в а н и е в г о с п и т а л ь н ы х ш к о л а х б ы л о по­ с т а в л е н о н а в ы с о к о м у р о в н е . Главным предметом считалась а н а т о м и я , к о т о р а я н а з ы в а л а с ь «материя м е д и к а » . В г о с п и т а л ь н ы х ш к о л а х б ы л и подготовлены кадры в ы д а ю щ и х с я отечествен­ ных а н а т о м о в , в н е с ш и х б о л ь ш о й вклад в р а з в и т и е о т е ч е с т в е н н о й м е д и ц и н ы . П е р в о с т е п е н н у ю р о л ь в э т о м о т н о ш е н и и сыграли С а н к т - П е т е р б у р г с к и е госпи­ т а л ь н ы е х и р у р г и ч е с к и е ш к о л ы . С р е д и в а ж н е й ш и х д о с т и ж е н и й этих ш к о л сле­ дует н а з в а т ь с о з д а н и е п е р в ы х а н а т о м и ч е с к и х музеев, подготовку первых отече­ с т в е н н ы х а т л а с о в и у ч е б н и к о в по а н а т о м и и , создание р у с с к о й а н а т о м и ч е с к о й номенклатуры. Так, к середине XVIII века в а н а т о м и ч е с к о м музее при С а н к т - П е т е р б у р г с к о м сухопутном г о с п и т а л е ч и с л и л о с ь 125 п р е п а р а т о в . Среди н и х б ы л и к о с т и и их

р а с п и л ы , суставы и с в я з к и , п р е п а р а т ы м ы ш ц , в н у т р е н н и х о р г а н о в и ц е л ы е тру­ пы с о т п р е п а р и р о в а н н ы м и сосудами и н е р в а м и , а также и н ъ е к ц и о н н ы е препа­ раты. Заслуга в создании первого отечественного анатомического атласа принадле­ ж и т Мартыну Ильичу Шеину. Он закончил госпитальную школу при Санкт-Пе­ тербургском генеральном Адмиралтейском госпитале в з в а н и и подлекаря и был оставлен в качестве рисовального мастера. Сочетая в себе талант художника и ана­ тома, М. И. Ш е и н подготовил анатомический атлас под названием «Силабус, или Указатель всех частей человеческого тела». Атлас включал 26 таблиц, иллюстриро­ ванных р и с у н к а м и и сопровождающихся к р а т к и м о п и с а н и е м . Он был издан на л а т и н с к о м языке в Петербурге в количестве 1000 э к з е м п л я р о в и послужил первым руководством для практического изучения а н а т о м и и . М. И. Ш е и н у также принадлежит заслуга в переводе с латинского языка на рус­ с к и й учебника по а н а т о м и и Гейстера « С о к р а щ е н н а я а н а т о м и я , все дело анатоми­ ческое кратко в себе заключающая». Это был первый учебник, переведенный на русский я з ы к , ставший о с н о в н ы м пособием для обучения а н а т о м и и в госпиталь­ ных школах. В этом учебнике М. И. Ш е и н впервые ввел целый ряд русских ана­ томических т е р м и н о в . К 60 годам XVIII века о т н о с и т с я д е я т е л ь н о с т ь о д н о г о из самых образован­ ных и эрудированных русских врачей — К о н с т а н т и н а И в а н о в и ч а Щ е п и н а . В 1758 году он защитил в Л е й д е н с к о м университете докторскую д и с с е р т а ц и ю и, в е р н у в ш и с ь на родину, п о с в я т и л себя о б у ч е н и ю врачей вначале в М о с к о в с к о й , а затем в С а н к т - П е т е р б у р г с к о й г о с п и т а л ь н ы х ш к о л а х . О с о б о й его заслугой яв­ л я е т с я о р г а н и з а ц и я п р е п о д а в а н и я а н а т о м и и н а русском я з ы к е . Д л я в т о р о й по­ л о в и н ы XVIII в е к а э т о б ы л о д е л о м ч р е з в ы ч а й н о т р у д н ы м , т а к к а к русская ана­ томическая номенклатура только начинала создаваться, благодаря первому опыту М. И. Шеина. В дальнейшем работу по развитию русской анатомической номенклатуры про­ должил Нестор М а к с и м о в и ч Максимович—Амбодик. В 1775 году в Страсбургском университете он получил степень доктора м е д и ц и н ы и, возвратившись в Р о с с и ю , стал преподавателем Санкт-Петербургской госпитальной ш к о л ы . И з д а н н ы й им в 1783 году «Анатомо-физиологический словарь», в котором сопоставлены терми­ ны по а н а т о м и и и ф и з и о л о г и и на русском, л а т и н с к о м и ф р а н ц у з с к о м языках, не потерял своего з н а ч е н и я и до настоящего времени. Среди преподавателей Санкт-Петербургской госпитальной хирургической ш к о л ы следует отметить М а р т ы н а Матвеевича Тереховского. Это был б л е с т я щ и й лектор. О его ш и р о к о й эрудиции свидетельствует тот факт, что он кроме анатомии преподавал ф а р м а к о л о г и ю , ботанику и патологию. Преподавателями анатомии русских м е д и ц и н с к и х школ в XVIII столетии были изданы важные научные труды. В 1777 году п р о ф е с с о р М о с к о в с к о г о университе­ та С. Г. Забелин опубликовал «Слово о сложении тела человеческого». В своем тру­ де он затронул важную проблему индивидуальности строения тела человека и ее з н а ч е н и я для м е д и ц и н ы . А. М. Ш у м л я н с к и й в 1782 году з а щ и т и л д и с с е р т а ц и ю «О строении почек», в которой впервые п р а в и л ь н о описал их внутреннее строение. Первым русским а к а д е м и к о м - а н а т о м о м стал А. П. Протасов (1724-1796). В 1786 году г о с п и т а л ь н ы е х и р у р г и ч е с к и е ш к о л ы были р е о р г а н и з о в а н ы в ме­ д и к о - х и р у р г и ч е с к и е у ч и л и ш а . В С а н к т - П е т е р б у р г е медико-хирургическое учи­ л и щ е б ы л о с ф о р м и р о в а н о и з двух ш к о л , к о т о р ы е н а х о д и л и с ь п р и С у х о п у т н о м и А д м и р а л т е й с к о м генеральных госпиталях. Во в н о в ь с о з д а н н о м у ч и л и щ е была

в п е р в ы е учреждена к а ф е д р а « а н а т о м и и , ф и з и о л о г и и и хирургии». П е р в ы м про­ ф е с с о р о м э т о й к а ф е д р ы стал Н и к о н К а р п о в и ч К а р п и н с к и й . О н з а к о н ч и л гос­ п и т а л ь н у ю ш к о л у п р и С у х о п у т н о м г о с п и т а л е , в Страсбурге к о м у н и в е р с и т е т е з а щ и т и л д о к т о р с к у ю д и с с е р т а ц и ю , стал п р е п о д а в а т е л е м а н а т о м и и Петербург­ с к о й а к а д е м и и художеств и в п о с л е д у ю щ е м з а в е д у ю щ и м в н о в ь у ч р е ж д е н н о й к а ф е д р ы в м е д и к о - х и р у р г и ч е с к о м у ч и л и щ е . О с н о в н ы м и трудами Н. К. Кар­ п и н с к о г о я в л я ю т с я : « А н а т о м и я — т р у п о р а з ъ я т и е » и «Хирургия». Его л е к ц и и отличались я с н о с т ь ю и з л о ж е н и я , к л и н и ч е с к о й направленностью и сопровождались д е м о н с т р а ц и е й о б р а з о в а н и й на трупе или препаратах. Гораздо богаче стал п р и профессоре К а р п и н с к о м а н а т о м и ч е с к и й музей. Преобразование Санкт-Петербургского медико-хирургического училища в Медико-хирургическую академию (1798) я в и л о с ь событием чисто н о м и н а л ь н ы м , т а к как к этому времени это было уже самостоятельное подразделение с научно о б о с н о в а н н о й программой обучения. Во второй п о л о в и н е XVIII века и в начале XIX века по примеру многих запад­ ных стран в крупных городах Р о с с и и наряду с Медико-хирургической академией открывается целая сеть университетов с м е д и ц и н с к и м и факультетами, в которых были подготовлены многие русские врачи и ученые-медики.

История кафедры анатомии Медико-хирургической (Военно-медицинской) академии К а ф е д р а н о р м а л ь н о й а н а т о м и и я в л я е т с я о д н о й и з с т а р е й ш и х в Военно-ме­ д и ц и н с к о й а к а д е м и и , т а к к а к о н а б ы л а учреждена о д н о й и з первых. Е е исто­ р и я уже с о с т а в л я е т 2 0 0 - л е т н и й п е р и о д (18 д е к а б р я 1998 щ ц а а к а д е м и я отпраз­ д н о в а л а свое 200-летие). З а п е р и о д своего с у щ е с т в о в а н и я н а з в а н и е к а ф е д р ы изменялось несколько раз. С момента организации Медико-хирургической а к а д е м и и до 1844 г. о н а н а з ы в а л а с ь к а ф е д р о й ф и з и о л о г и ч е с к о й а н а т о м и и . С 1846 по 1887 гг. п а р а л л е л ь н о ф у н к ц и о н и р о в а л о две к а ф е д р ы — к а ф е д р а описа­ тельной анатомии и институт практической анатомии (кафедра практической анатомии). В 1887 году эти кафедры были объединены в единую кафедру нормальной ана­ томии (в 1881 г. Медико-хирургическая академия — МХА была переименована в В о е н н о - м е д и ц и н с к у ю а к а д е м и ю — ВМА). Руководителями кафедры нормальной анатомии в Медико-хирургической ( В о е н н о - м е д и ц и н с к о й ) а к а д е м и и б ы л и в ы д а ю щ и е с я а н а т о м ы — П. А. Загор­ с к и й , И . В . Б у я л ь с к и й , Н . И . П и р о г о в , В . Л . Грубер, А . И . Т а р е н е ц к и й , И. Э. Ш а в л о в с к и й , В. Н. Т о н к о в , Б. А. Д о л г о - С а б у р о в , Е. А. Д ы с к и н . О н и вне­ сли о г р о м н ы й вклад в р а з в и т и е о т е ч е с т в е н н о й а н а т о м и и . М н о г и е из н и х яви­ лись создателями анатомических научных школ или оригинальных научных направлений. Петр Андреевич Загорский (1764-1846) — заслуженный п р о ф е с с о р , а к а д е м и к И м п е р а т о р с к о й академии наук и художеств, п е р в ы й н а ч а л ь н и к кафедры физио­ логической анатомии МХА (1798—1833), основатель первой отечественной анато­ м и ч е с к о й ш к о л ы , автор первого оригинального учебника на русском я з ы к е «Со­ к р а щ е н н а я а н а т о м и я , и л и Руководство к п о з н а н и ю строения человеческого тела в пользу обучающихся врачебной науке» (1802).

Этот учебник имел практическую н а п р а в л е н н о с т ь и выдержал 5 из­ д а н и й . Б о л ь ш о й вклад П. А. Загорс­ кий внес в развитие русской анатомической номенклатуры. Он п р е д л о ж и л з а м е н и т ь ряд л а т и н с к и х т е р м и н о в р у с с к и м и . Его н а у ч н ы е труды п о с в я щ е н ы изучению уродств ( т е р а т о л о г и и ) , а н о м а л и й и вариан­ тов развития, а также сравнительноанатомическим исследованиям. Он п е р в ы м ввел о б я з а т е л ь н ы е з а н я т и я на трупах.

Петр Андреевич З а г о р с к и й (1764 — 1846 гг.)

Илья В а с и л ь е в и ч Б у я л ь с к и й (1789 — 1866 гг.)

Илья Васильевич Буяльский ( 1 7 8 9 - 1 8 6 6 ) — п р о ф е с с о р , акаде­ м и к А к а д е м и и х у д о ж е с т в , началь­ ник кафедры физиологической а н а т о м и и М Х А с 1833 по 1844 г., в ы д а ю щ и й с я хирург. Автор п е р в о г о о т е ч е с т в е н н о г о атласа по оператив­ ной хирургии и топографической анатомии, названного «Анатомохирургические таблицы», состоя­ щ е г о из трех т о м о в , в каждом из ко­ т о р ы х п р е д с т а в л е н о два р а з д е л а — о п и с а н и е т е х н и к и о п е р а ц и и на рус­ ском и латинском языках и таблицр и с у н к о в . Р и с у н к и с д е л а н ы в нату­ ральную величину с препаратов, и з г о т о в л е н н ы х с а м и м И. В. Буяльским. Автор руководства на русском языке «Краткая общая анатомия тела человеческого» (1844), в кото­ ром в п е р в ы е были и з л о ж е н ы о б щ и е з а к о н о м е р н о с т и с т р о е н и я тела че­ ловека. Он п е р в ы м в Р о с с и и п р и м е н и л методику и з г о т о в л е н и я коррозион­ ных препаратов и описал результаты этих и с с л е д о в а н и й в работе «Фото­ графические рисунки вытравленных а р т е р и й и вен п о ч е к ч е л о в е ч е с к и х , снятых с препаратов, с подробным описанием способа изготавливать т а к и е п р е п а р а т ы » (1863). И. В. Бу­ яльский предложил оригинальный метод бальзамирования трупов и ме­ тодику «ледяной» и «скульптурной»

а н а т о м и и . Организовал у н и к а л ь н ы й д о м а ш н и й а н а т о м и ч е с к и й музей, который в 1864 году подарил Военно-медицинской академии. Основная часть коллекции хра­ нится в ф у н д а м е н т а л ь н о м музее к а ф е д р ы н о р м а л ь н о й а н а т о м и и ВМА. К р о м е анатомических препаратов он подарил богатейшую к о л л е к ц и ю хирургических ин­ струментов, которая хранится на кафедре о п е р а т и в н о й хирургии и топографичес­ кой а н а т о м и и ВМА. Научные исследования И. В. Буяльского п о с в я щ е н ы в о п р о с а м о п и с а т е л ь н о й а н а т о м и и , хирургии и индивидуальной изменчивости организма. Николай Иванович Пирогов ( 1 8 1 0 - 1 8 8 1 ) — ч л е н - к о р р е с п о н д е н т Р о с с и й с к о й академии наук, г е н и а л ь н ы й русский хирург, анатом и педагог, организатор и ру­ ководитель института практической а н а т о м и и МХА с 1846 по 1856 г., основопо­ л о ж н и к и создатель прикладного н а п р а в л е н и я а н а т о м и и — топографической ана­ томии и оперативной хирургии. Автор атласа «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1838), состоящего из 500 оригинальных рисунков. Этот выдающийся труд не потерял сво­ его з н а ч е н и я и в настоящее время. Автор атласа с п о я с н и т е л ь н ы м текстом к рисункам « П о л н ы й курс прикладной анатомии человеческого тела» (1843—1848). В фундаментальной библиотеке ВМА хранится 48 рисунков-таблиц этого издания, которое академик Бэр назвал подвигом истинной труженической учености. Автор атласа « И л л ю с т р и р о в а н н а я т о п о г р а ф и ч е с к а я а н а т о м и я распилов, п р о в е д е н н ы х в трех н а п р а в л е н и я х ч е р е з з а м о р о ж е н н о е ч е л о в е ч е с к о е тело» ( 1 8 5 2 - 1 8 5 9 ) , с о с т о я щ е г о из 216 т а б л и ц и 4 тетрадей с п о я с н и т е л ь н ы м текстом на латинском языке. Для создания этого атласа Н. И. П и р о г о в и с п о л ь з о вал м е т о д р а с п и л о в з а м о р о ж е н н ы х т р у п о в и метод с к у л ь п т у р н о й анато­ мии, при котором соответствующий орган высекался из замороженного объекта. Автор атласа «Анатомические изоб­ ражения наружного вида и п о л о ж е н и я о р г а н о в , з а к л ю ч а ю щ и х с я в трех глав­ ных п о л о с т я х человеческого тела, на­ з н а ч е н н ы е п р е и м у щ е с т в е н н о д л я су­ дебных врачей» (1846). Н. И. Пирогов как выдающийся хирург разработал т е х н и к у м н о г и х о п е р а ц и й , я в и л с я создателем в о е н н о п о л е в о й хирургии как н а у к и , п е р в ы м п р и м е н и л э ф и р н ы й н а р к о з и гипсо­ вую п о в я з к у , р а з р а б о т а л п р и н ц и п ы в р а ч е б н о й э т и к и . Его научные иссле­ дования явились основополагающи­ ми д л я э к с п е р и м е н т а л ь н о г о исследо­ вания проблемы коллатерального к р о в о о б р а щ е н и я . Еще в 22-летнем возрасте о н защитил докторскую диссерНиколай Иванович Пирогов т а ц и ю на тему: «Является ли перевязка ( 1 8 1 0 — 1881 г г . )

б р ю ш н о й аорты п р и а н е в р и з м е паховой о б л а с т и л е г к о в ы п о л н и м ы м и безопас­ н ы м вмешательством?» Венцеслав Леопольдович Грубер (1814—1890) — а к а д е м и к и заслуженный про­ фессор ВМА, член-корреспондент Российской академии наук, директор института практической а н а т о м и и МХА (1856-1887). Он л и ч н о вскрыл более 40 ООО трупов, написал более 600 научных работ различ­ ной направленности, создал о р и г и н а л ь н ы й а н а т о м и ч е с к и й музей, в котором эк­ спонировалось более 5000 собственных анатомических препаратов. Коллекция че­ репов, скелетов, сухих и влажных анатомических препаратов В. Л. Грубера состав­ ляет основу ф у н д а м е н т а л ь н о г о музея к а ф е д р ы н о р м а л ь н о й а н а т о м и и ВМА и в настоящее время. О с н о в н ы м и научными исследованиями В. Л. Грубера были: 1) изучение и н д и в и д у а л ь н о й и з м е н ч и в о с т и , а н а т о м и ч е с к и х в а р и а н т о в стро­ е н и я к о с т н о й , м ы ш е ч н о й , п и щ е в а р и т е л ь н о й , д ы х а т е л ь н о й , сердечно-сосуди­ стой и н е р в н о й с и с т е м ; 2) врожденные п о р о к и и а н о м а л и и развития; 3) сравнительная а н а т о м и я ; 4) совершенствование научных методик анатомических исследований (бальза­ мирование, препарирование, инъекция). В. Л. Грубер я в и л с я п о б о р н и к о м ж е н с к о г о о б р а з о в а н и я в Р о с с и и . Он впер­ вые о т к р ы л доступ ж е н щ и н а м в а н а т о м и ч е с к и й театр. Н ы н е ш н е е здание морфологиче­ ского корпуса ВМА построено в 1871 г. по плану и под н е п о с р е д с т в е н н ы м ру­ ководством В. Л. Грубера. В связи с 40л е т и е м д е я т е л ь н о с т и В. Л. Грубера в Р о с с и и б ы л а в ы б и т а медаль с надпи­ сью: «Учителю 8 000 русских врачей». О д н и м и з у ч е н и к о в В . Л . Грубера был П е т р Ф р а н ц е в и ч Л е с г а ф т (1837— 1909) — в ы д а ю щ и й с я анатом, ученый и п р е к р а с н ы й педагог, о с н о в о п о л о ж н и к теоретической анатомии и научной си­ стемы ф и з и ч е с к о г о в о с п и т а н и я . Полувековая деятельность П. Ф. Лесгафта в области анатомии с в я з а н а с т р е м я в ы с ш и м и у ч е б н ы м и заведения­ м и : М е д и к о - х и р у р г и ч е с к о й академи­ ей (1856-1868; 1871-1884), Казанс­ ким (1869—1871) и П е т е р б у р г с к и м ( 1 8 8 5 - 1 8 9 7 ) у н и в е р с и т е т а м и . Он орга­ низовал Петербургскую биологичес­ к у ю л а б о р а т о р и ю (1893) и о т к р ы л в ы с ш и е н а у ч н ы е курсы воспитатель­ н и ц ф и з и ч е с к о г о в о с п и т а н и я в Петер­ бурге (1896). П. Ф. Лесгафт впервые описал обВенцеслав Леопольдович Грубер щ и е з а к о н о м е р н о с т и хода и ветвления (1814 — 1890 гг.) крупных к р о в е н о с н ы х сосудов, изучил

строение костей, суставов и м ы ш ц , заложил о с н о в ы научной б и о м е х а н и к и , уста­ новил п р и ч и н ы , в л и я ю щ и е на ф о р м у и строение органов. Он считается одним из о с н о в о п о л о ж н и к о в отечественной ф у н к ц и о н а л ь н о й а н а т о м и и , п о б о р н и к о м жен­ ского о б р а з о в а н и я в России. Результаты своих м н о г о ч и с л е н н ы х и с с л е д о в а н и й П. Ф. Л е с г а ф т о б о б щ и л в целом ряде работ: «Об о т н о ш е н и и анатомии к ф и з и ч е с к о м у воспитанию» (1876), «Антропология и педагогика» (1889), «Основы теоретической анатомии» в 2-х ча­ стях (1892) и в учебнике «Анатомия человека» в двух томах (1895—1896). Александр Иванович Таренецкий ( 1 8 4 5 - 1 9 0 5 ) — з а с л у ж е н н ы й п р о ф е с с о р , на­ чальник кафедры нормальной анатомии ВМА (1887-1901), о с н о в о п о л о ж н и к ан­ тропологического н а п р а в л е н и я в а н а т о м и и , основатель антропологического об­ щества в ВМА, н а ч а л ь н и к ВМА (1901-1905). А. И. Т а р е н е ц к и м были проведены следующие научные исследования: 1) т о п о г р а ф о а н а т о м и ч е с к и е ; 2) тератологические и сравнительно-анатомические; 3) а н т р о п о л о г и ч е с к и е , в том ч и с л е а н а т о м и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я на ж и в ы х людях. Топографические исследования посвящены изучению подчревной области живота, изучению п о л о ж е н и я и строения слепой к и ш к и и червеобразного отрос­ тка, о ц е н к е д л и н ы к и ш е ч н и к а . С р е д и т е р а т о л о г и ч е с к и х работ н а и б о л ь ш и й и н т е р е с имеет «Анатомия и ис­ тория р а з в и т и я ц и к л о п и и у человека», а также « О п и с а н и е а н о м а л и й р а з в и т и я а р т е р и й мозга». В 1898 году б ы л о у ч р е ж д е н о Антропологическое общество, коi торое возглавил А. И. Т а р е н е ц к и й . Задачи этого общества с в о д и л и с ь к и з у ч е н и ю н а р о д о н а с е л е н и я Рос­ с и й с к о й и м п е р и и , с о б и р а н и ю ант­ р о п о л о г и ч е с к и х к о л л е к ц и й и рас­ пространению антропологических з н а н и й . А . И . Т а р е н е ц к и й предло­ жил м е т о д и к у а н т р о п о м е т р и ч е с к и х и з м е р е н и й , в п е р в ы е начал исследо­ вания на ж и в ы х объектах. Он л и ч н о провел такие исследования на коренных жителях Сахалина, на жителях с е в е р н ы х и с р е д н и х губер­ ний Е в р о п е й с к о й части Р о с с и и и других е е р е г и о н о в . А. И. Т а р е н е ц к и й с и с т е м а т и з и ­ ровал г р о м а д н у ю к о л л е к ц и ю анато­ мических препаратов, собранную В.Л.Грубером, и создал новый а н т р о п о л о г и ч е с к и й отдел в фунда­ м е н т а л ь н о м музее. О с н о в н а я часть к о л л е к ц и и А. И. Т а р е н е ц к о г о сох­ ранилась ив настоящее время. НеоЦенимой заслугой А. И. Таренецкого

^^^^^^^^V^^^^^^^HI^^^^^H

Александр Иванович Таренецкий ( 1 8 4 5 — 1 9 0 5 гг.)

I

я в и л о с ь развитие и с т о р и ч е с к о г о направ­ л е н и я в а н а т о м и и . В 1895 году в ы ш л а в свет его м о н о г р а ф и я « К а ф е д р а и музей нормальной анатомии при Императорс­ к о й В о е н н о - м е д и ц и н с к о й ( б ы в ш е й Ме­ дико-хирургической) академии в СанктПетербурге за 100 лет».

Иван Эдуардович Шавловский (1856— 1916) — заслуженный профессор, началь­ н и к кафедры нормальной анатомии ВМА (1901-1914), создатель первой микроско­ пической лаборатории на кафедре. Научные исследования кафедры при п р о ф е с с о р е И. Э. Ш а в л о в с к о м б ы л и по­ с в я щ е н ы в о п р о с а м а н т р о п о л о г и и , срав­ н и т е л ь н о й а н а т о м и и , г и с т о л о г и и и эмб­ р и о л о г и и . В этот период на к а ф е д р е организуется вначале м и к р о с к о п и ч е с к а я л а б о р а т о р и я , а затем и ф о т о г р а ф и ч е с к а я лаборатория. 1 Кафедра обогатилась ценным лабоИ в а н Эдуардович Ш а в л о в с к и й ( 1 8 5 6 — 1 9 1 6 гг.)

раторным оборудованием: микроскопом Цейса для п р о е к ц и и и фотографирова­ ния, ручными демонстрационными м и к р о с к о п а м и Рейхерта, а п п а р а т о м для и з м е р е н и я е м к о с т и черепа. И. Э. Шав­ л о в с к и й с а м изготавливал гистологические и эмбриологические препараты и обучал этой т е х н и к е с в о и х у ч е н и к о в . П р о в о д и л а с ь р а б о т а п о с о в е р ш е н с т в о ­ ванию анатомических методик исследования. И. Э. Шавловский впервые для б а л ь з а м и р о в а н и я мозга п р и м е н и л ф о р м а л ь д е г и д , и с п о л ь з о в а л м е т а л л и ч е с к у ю массу для з а п о л н е н и я п е р е п о н ч а т о г о л а б и р и н т а органа слуха и р а в н о в е с и я , раз­ работал с п о с о б и з г о т о в л е н и я сухих п р е п а р а т о в мозга. О с н о в н ы е работы И. Э. Шавловского п о с в я щ е н ы о п и с а н и ю вариантов топог­ р а ф и и и архитектоники сосудов, а также п р и м е н е н и ю новых гистологических ме­ тодик исследования. Владимир Николаевич Тонкое (1872—1954) — академик А М Н СССР, заслуженный деятель науки, профессор, генерал-лейтенант м е д и ц и н с к о й службы, начальник ка­ федры нормальной а н а т о м и и ВМА (1915—1950), о с н о в о п о л о ж н и к функциональ­ н о - э к с п е р и м е н т а л ь н о г о н а п р а в л е н и я в а н а т о м и и , руководитель а н а т о м и ч е с к о й ш к о л ы по изучению коллатерального кровообращения, основатель учебных музеев кафедры нормальной анатомии ВМА, начальник (президент) ВМА (1917-1925). О с н о в н ы е научные н а п р а в л е н и я исследований В. Н. Тонкова: рентгеноанатом и я , э м б р и о л о г и я , сравнительная а н а т о м и я , ф у н к ц и о н а л ь н а я анатомия сосуди­ стой системы, коллатеральное к р о в о о б р а щ е н и е . В. Н. Т о н к о е в 1896 году о д н и м из п е р в ы х русских исследователей в анато­ м и и п р и м е н и л лучи Р е н т г е н а для и з у ч е н и я роста и р а з в и т и я скелета. В п е р в ы е изучил развитие с е л е з е н к и , артерий верхней к о н е ч н о с т и и костей черепа у п т и ц . П е р в ы м т о ч н о о п и с а л а н г и о а р х и т е к т о н и к у л и м ф а т и ч е с к и х узлов, подже­ л у д о ч н о й ж е л е з ы , изучил и н н е р в а ц и ю с о с у д о в , л и м ф а т и ч е с к и х узлов и т ы л а

к и с т и . Р а з р а б о т а л учение о коллате­ ральном к р о в о о б р а щ е н и и , в экспери­ менте на ж и в о т н ы х изучил потенци­ альные свойства а р т е р и а л ь н о г о русла многих областей тела и о т д е л ь н ы х органов. Подготовил «Руководство по нор­ мальной анатомии» (1915—1933), «Учебник нормальной анатомии чело­ века» (1946-1962), выдержавший 6 из­ даний, и «Пособие к практическому изучению сосудов и нервов человека», также выдержавшее 6 изданий. Из науч­ но-педагогической ш к о л ы В. Н. Тонкова вышло 30 профессоров, многие из которых стали руководителями кафедр а н а т о м и и в в е д у щ и х вузах б ы в ш е г о С С С Р . В. Н. Т о н к о е был организато­ ром и первым председателем Всесоюз­ ного общества анатомов, гистологов и эмбриологов. Борис Алексеевич Долго-Сабуров (1900-1960) — член-корреспондент А М Н СССР, профессор, начальник ка­ федр нормальной анатомии Военноморской медицинской академии (1940—1950) и В о е н н о - м е д и ц и н с к о й академии (1950-1960), генерал-майор. Б. А. Долго-Сабуров внес значитель­ ный вклад в р а з в и т и е с о в р е м е н н о й функциональной анатомии. Он продол­ жил и развил учение В. Н. Тонкова о кол­ л а т е р а л ь н о м к р о в о о б р а щ е н и и . В его школе впервые были изучены особенно­ сти развития коллатералей в в е н о з н о й системе, п р и м е н е н ы ф у н к ц и о н а л ь н ы е методики в исследовании окольного кровообращения, выяснено влияние нервной системы на процесс формиро­ вания коллатерального кровообраще­ ния. Результаты разработки д а н н о й проблемы обобщены в монографии «Очерки функциональной анатомии кровеносных сосудов» (1961), а также в пособии «Анастомозы и пути окольного кровообращения у человека» (1956). Под руководством Б. А. Долго-Сабурова вы­ полнены работы по изучению блуждаю­ щего нерва, по иннервации стенки сосу-

Владимир Николаевич Тонкое (1872 — 1954 гг.)

Борис Алексеевич Долго-Сабуров (1900 — 1960 гг.)

дов. В 1958 г. им была издана моногра­ ф и я « И н н е р в а ц и я вен», к о т о р а я н е п о т е р я л а своего научного з н а ч е н и я до настоящего времени. С о в е р ш е н н о новым научным направлением иссле­ дований профессора Б. А. Долго-Сабурова следует считать изучение межней­ ронных и нейрососудистых отношений в центральной нервной системе. В пе­ риод Великой Отечественной в о й н ы под его руководством была с о з д а н а уникальная современная краниологи­ ческая коллекция, насчитывающая свыше четырех тысяч черепов.

Ефим Анатольевич Д ы с к и н ( р о д . в 1 9 2 3 г.

Ефим Анатольевич Дыскин (род. в 1923) — заслуженный деятель науки Р Ф , п р о ф е с с о р , Герой С о в е т с к о г о Союза, начальник кафедры нормаль­ н о й а н а т о м и и (1968—1988), генералмайор. Научные исследования школы Е . А . Д ы с к и н а п о с в я щ е н ы теоре­ тическим и прикладным вопросам военной медицины. Основными из н и х ЯВЛЯЮТСЯ : морфология огне-

с т р е л ь н о и р а н ы , и з у ч е н и е воздей­ ствия на организм взрывных волн б о л ь ш о й м о щ н о с т и , и м п у л ь с н ы х у с к о р е н и й , г р а в и т а ц и о н н ы х перегрузок и дру­ гих э к с т р е м а л ь н ы х ф а к т о р о в . Второе направление научных исследований Е. А. Д ы с к и н а связано с изучением морфофункциональных особенностей строения илеоцекального отдела кишечника. Под руководством Е. А. Дыскина продолжала изучаться традиционная для кафедры проблема коллатерального кровообращения, которая получила совершенно новое на­ правление — выяснение преобразований микроциркуляторного русла в условиях ар­ териального окольного кровообращения, изучение процесса редукции коллатералей после восстановления кровотока по магистральному сосуду. Сотрудниками клиничес­ ких кафедр широко проводились прикладные морфологические исследования в об­ ласти хирургии, рентгенологии, оториноларингологии, стоматологии и др. На кафедре были организованы новые лаборатории (гравитационных перегрузок, контактной микроскопии, гистохимии), которые существенно обогатили методические возмож­ ности при проведении научных исследований.

История анатомии в России в советский период и в настоящее время В с о в е т с к и й п е р и о д п р а к т и ч е с к и во всех с о ю з н ы х республиках б ы л и органи­ зованы в ы с ш и е м е д и ц и н с к и е учебные з а в е д е н и я , о т к р ы т ы с п е ц и а л и з и р о в а н н ы е м о р ф о л о г и ч е с к и е н а у ч н о - и с с л е д о в а т е л ь с к и е л а б о р а т о р и и . Все это с п о с о б с т в о -

вало расцвету а н а т о м и и . У с п е ш н о р а з р а б а т ы в а л и с ь н о в ы е п е р с п е к т и в н ы е науч­ ные н а п р а в л е н и я , в н е д р я л и с ь н о в ы е м о р ф о л о г и ч е с к и е м е т о д ы и с с л е д о в а н и я . А н а т о м и я к а к н а у к а п р о ч н о з а к р е п и л а з а с о б о й п о н я т и е ф у н к ц и о н а л ь н о й ана­ т о м и и . В э к с п е р и м е н т а л ь н ы х работах стали ш и р о к о и с п о л ь з о в а т ь с я микроско­ пические, рентгеновские, биометрические, биохимические и функциональные методики исследования. Особую роль в развитии и становлении эксперимен­ т а л ь н о й а н а т о м и и сыграл а к а д е м и к В . Н . Т о н к о е , с о з д а в ш и й м н о г о ч и с л е н н у ю ш к о л у а н а т о м о в - ф у н к ц и о н а л и с т о в . Его у ч е н и к и — Б. А. Д о л г о - С а б у р о в , Г. Ф. И в а н о в , А. П. Л ю б о м у д р о в , В. Ю. П е р в у ш и н , Ф. П. М а р к и з о в , В. В. Колесни­ к о в , Н. П. Н е л и д о в , М. С. С п и р о в , В. В. К у н ц е в и ч , А. П. Б ы с т р о в , Ф. В. Судз и л о в с к и й и другие в о з г л а в и л и к а ф е д р ы а н а т о м и и м н о г и х ведущих вузов быв­ шего СССР. Кроме В. Н. Тонкова, в ы д а ю щ и м и с я представителями анатомии советского пе­ риода следует назвать В. П. Воробьева, Г. М. И о с и ф о в а , Г. Ф. И в а н о в а , П. И. К а рузина, Д. А. Ж д а н о в а , М. Ф. И в а н и ц к о г о , Р. Д. С и н е л ь н и к о в а , М. Г. П р и в е с а , В. В. Куприянова, М. Р. С а п и н а и многих других.

Владимир Петрович Воробьев (1876—1937) — в ы д а ю щ и й с я п р е д с т а в и т е л ь Х а р ь к о в с к о й ш к о л ы а н а т о м о в , п р о ф е с с о р , р у к о в о д и т е л ь м н о г о ч и с л е н н о й ана­ томической ш к о л ы . Он предложил оригинальный метод м а к р о - м и к р о с к о п и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я а н а т о м и ч е с к и х о б ъ е к т о в . Внес б о л ь ш о й вклад в изуче­ н и е п е р и ф е р и ч е с к о й и о с о б е н н о в е г е т а т и в н о й н е р в н о й с и с т е м ы . Выдвинул ги­ потезу о сообщении л и м ф а т и ч е с к о й и венозной систем. Разработал и предложил метод трехмерного и з м е р е н и я — стереотопометрию. Предложил о р и г и н а л ь н ы е с п о с о б ы б а л ь з а м и р о в а н и я о р г а н о в и трупов. Внес з н а ч и т е л ь н ы й вклад в о р г а н и з а ц и ю у ч е б н о г о п р о ц е с с а . В ч а с т н о с т и , В. П. В о р о б ь е в п е р в ы м создал п я т и т о м н ы й «Атлас а н а т о м и и человека» ( 1 9 3 8 - 1 9 4 6 ) , н а п и с а л у ч е б н и к д л я с т о м а т о л о г о в « А н а т о м и я , г и с т о л о г и я и э м б р и о л о г и я п о л о с т и рта и зубов» (1936). Гордей Максимович Иосифов ( 1 8 7 0 - 1 9 3 3 ) — п р о ф е с с о р вначале Т о м с к о г о , а затем Воронежского м е д и ц и н с к и х институтов, руководитель большой ш к о л ы со­ ветских л и м ф о л о г о в , о с н о в о п о л о ж н и к сравнительной а н а т о м и и л и м ф а т и ч е с к о й системы. Он п е р в ы м всесторонне описал пути оттока л и м ф ы , установил законо­ м е р н о с т и архитектоники л и м ф а т и ч е с к и х сосудов. Г. М. И о с и ф о в предложил но­ вую массу для и н ъ е к ц и и л и м ф а т и ч е с к и х сосудов и методику их выявления. Пред­ ложил способы бальзамирования с сохранением естественного цвета тканей, опи­ сал а н а т о м и ю грудного л и м ф а т и ч е с к о г о протока и л и м ф а т и ч е с к о е русло органа зрения. О с н о в н о й труд Г. М. И о с и ф о в а «Лимфатическая система с описанием аде­ н о и д о в и органов д в и ж е н и я л и м ф ы » (1914). Георгий Федорович Иванов (1893—1955) — п р о ф е с с о р 1-го М о с к о в с к о г о меди­ ц и н с к о г о института и м . И. М. Сеченова, руководитель советской анатомической ш к о л ы . Являясь учеником В. Н. Тонкова, он разрабатывал проблему коллатераль­ ного кровообращения, изучал анатомию нервной системы. Значительная часть его работ п о с в я щ е н а и н н е р в а ц и и сердечно-сосудистой системы, изучению рецепто­ ров и параганглиев. Особого в н и м а н и я заслуживают исследования морфологи­ ческих о с н о в циркуляции с п и н н о м о з г о в о й жидкости. О с н о в н ы е труды Г. Ф. Ива­ нова: « Х р о м а ф и н н а я и интерреналовая система человека» (1930); «Нервы и орга-

ны чувств сердечно-сосудистой системы» (1945); учебник «Основы н о р м а л ь н о й а н а т о м и и человека» (1949). Петр Иванович Карузин ( 1 8 6 4 - 1 9 3 9 ) — з а с л у ж е н н ы й д е я т е л ь н а у к и Р С Ф С Р , п р о ф е с с о р , п р е д с т а в и т е л ь М о с к о в с к о й а н а т о м и ч е с к о й ш к о л ы , о д и н и з первых русских и с с л е д о в а т е л е й , изучал м о р ф о л о г и ю п р о в о д я щ и х путей ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы . Б о л ь ш о й вклад внес в с о в е р ш е н с т в о в а н и е учебного п р о ц е с с а и с о з д а н и е о т е ч е с т в е н н ы х р у к о в о д с т в . Н а с т о л ь н о й к н и г о й а н а т о м о в стал сло­ варь П. И. К а р у з и н а «Словарь а н а т о м и ч е с к и х т е р м и н о в » (1928), а также «Крат­ к а я г р а м м а т и к а л а т и н с к о г о я з ы к а с х р е с т о м а т и е й и словарем» (1935). До сих пор не потеряло своего значения «Руководство по пластической анатомии», в ы ш е д ш е е в свет в 1921 г. Михаил Федорович Иваницкий (1895—1969) — з а с л у ж е н н ы й д е я т е л ь н а у к и Р С Ф С Р , профессор вначале 3-го, а затем 4-го М о с к о в с к и х медицинских институ­ тов, о с н о в о п о л о ж н и к научной спортивной анатомии. Он впервые создал курс ди­ н а м и ч е с к о й а н а т о м и и и выпустил ряд м о н о г р а ф и й по д а н н о й тематике: «Запис­ ки по д и н а м и ч е с к о й анатомии» (1928); «О п о л о ж е н и и общего центра тяжести че­ ловеческого тела» (1930); «Движения человеческого тела» (1938). М . Ф . И в а н и ц к и й разрабатывал вопросы ф у н к ц и о н а л ь н о й анатомии о п о р н о двигательного аппарата. Написал оригинальные учебники «Анатомия человека для студентов института ф и з и ч е с к о й культуры» (1940,1956); «Руководство по пласти­ ческой а н а т о м и и головы и шеи» (1961). Рафаил Давидович Синельников (1896-1981) — п р о ф е с с о р , представитель Харь­ ковской анатомической ш к о л ы , продолжатель идей В. П. Воробьева. Он внес зна­ ч и т е л ь н ы й вклад в д а л ь н е й ш е е р а з в и т и е м а к р о - м и к р о с к о п и ч е с к о й а н а т о м и и опорно-двигательного аппарата, э н д о к р и н н о й , сосудистой и вегетативной систем. Подготовил и издал о р и г и н а л ь н ы й «Атлас а н а т о м и и человека» в трех томах, ко­ торый выдержал 6 изданий и является настольной к н и г о й анатомов и в н а с т о я щ е е время. Дмитрий Аркадьевич Жданов (1908-1971) — академик А М Н СССР, заслуженный деятель науки Р С Ф С Р , руководитель к р у п н е й ш е й ш к о л ы советских м о р ф о л о г о в , о с н о в о п о л о ж н и к ультрамикроскопической а н а т о м и и л и м ф а т и ч е с к о й системы. В р а з л и ч н ы е периоды заведовал к а ф е д р а м и а н а т о м и и в Горьковском, Томском, Ле­ н и н г р а д с к о м с а н и т а р н о - г и г и е н и ч е с к о м и 1-м М о с к о в с к о м м е д и ц и н с к о м инсти­ тутах. О н разработал методы п о л и х р о м н о й и н ъ е к ц и и л и м ф а т и ч е с к и х сосудов, впервые произвел и н ъ е к ц и и л и м ф а т и ч е с к и х сосудов туловища на ж и в о м челове­ ке (1936), описал в з а и м о о т н о ш е н и я л и м ф а т и ч е с к и х и к р о в е н о с н ы х к а п и л л я р о в в различных внутренних органах, изучил в эксперименте пути коллатерального лим­ ф о о б р а щ е н и я . Автор м о н о г р а ф и й — «Функциональная анатомия л и м ф а т и ч е с к о й системы» (1940); «Общая анатомия и физиология лимфатической системы» (1952); «Хирургическая а н а т о м и я грудного протока и главных л и м ф а т и ч е с к и х коллекто­ ров и узлов туловища» (1945). Михаил Григорьевич Привес (1904-1999) — заслуженный деятель науки Р С Ф С Р , п р о ф е с с о р , руководитель б о л ь ш о й ш к о л ы ленинградских анатомов. Он внес з н а ч и т е л ь н ы й вклад в развитие р е н т г е н о а н а т о м и и , разработал мето­ дику п р и ж и з н е н н о й р е н т г е н о л и м ф о г р а ф и и , о д н и м из первых использовал в ана-

томии э л е к т р о р е н т г е н о г р а ф и ю и ультразвуковую э х о л о к а ц и ю , заложил основы микрорентгенографии, разработал метод к о н с е р в и р о в а н и я анатомических препа­ ратов с сохранением их естественного цвета (1956). Н а у ч н ы е и с с л е д о в а н и я М. Г. П р и в е с а п о с в я щ е н ы и з у ч е н и ю в о з д е й с т в и й на о р г а н и з м р а з л и ч н ы х э к с т р е м а л ь н ы х ф а к т о р о в , в ы я в л е н и ю путей коллатераль­ ного л и м ф о о б р а щ е н и я в н о р м е , п р и п а т о л о г и и и р а з л и ч н ы х в о з д е й с т в и я х на н е р в н у ю и с о с у д и с т у ю с и с т е м ы . М. Г. П р и в е с р е д а к т о р и с о а в т о р у ч е б н и к а A. К. Л ы с е н к о в а и В. И. Б у ш к о в и ч а « А н а т о м и я ч е л о в е к а » , в ы д е р ж а в ш е г о 9 и з д а н и й и п е р е в е д е н н о г о н а и н о с т р а н н ы е я з ы к и . Автор м о н о г р а ф и й : «Крово­ с н а б ж е н и е д л и н н ы х трубчатых костей» (1938); « Р е н т г е н о г р а ф и я л и м ф а т и ч е с ­ к о й с и с т е м ы » (1948); « М е т о д ы к о н с е р в и р о в а н и я а н а т о м и ч е с к и х препаратов» (1956). Василий Васильевич Куприянов (род. в 1912) — а к а д е м и к Р А М Н , з а с л у ж е н н ы й деятель науки Р С Ф С Р , п р о ф е с с о р , в р а з л и ч н ы е п е р и о д ы руководил к а ф е д р а м и а н а т о м и и К и ш и н е в с к о г о и 2-го М о с к о в с к о г о м е д и ц и н с к и х институтов, осново­ п о л о ж н и к учения о структурных основах м и к р о ц и р к у л я ц и и , руководитель боль­ шой ш к о л ы анатомов Р о с с и и и ближнего зарубежья. О с н о в н ы е его труды п о с в я щ е н ы изучению м и к р о ц и р к у л я т о р н о г о русла орга­ нов в н о р м е , патологии и э к с п е р и м е н т е . Он разработал б е з ы н ъ е к ц и о н н у ю мето­ дику в ы я в л е н и я сосудов микроциркуляторного русла, сформулировал научное на­ правление о т р а н с к а п и л л я р н о м и ю к с т а к а п и л л я р н о м кровотоке на уровне м и к роциркуляторных систем. Кроме того, под руководством В. В. Куприянова ш и р о к о проводились исследования по изучению п е р и ф е р и ч е с к о й и в том числе вегетатив­ н о й н е р в н о й системы. В. В. К у п р и я н о в автор ряда ц е н н ы х м о н о г р а ф и й : « Н е р в н ы й аппарат сосудов малого круга кровообращения» (1959); «Пути микроциркуляции» (1969); «Микроциркуляторное русло» (1975); « М и к р о л и м ф о л о г и я » (с соавт., 1981); «Отечествен­ ная а н а т о м и я на этапах истории» (с соавт., 1981) и др. Михаил Романович Сапин (род. в 1925) — а к а д е м и к Р А М Н , заслуженный дея­ тель науки РСФСР, профессор, заведующий кафедрой анатомии человека Москов­ ской м е д и ц и н с к о й академии и м . И. М. Сеченова, руководитель большой ш к о л ы отечественных анатомов. Круг его научных интересов связан с изучением л и м ф а т и ч е с к о й и и м м у н н о й систем организма, исследованием а н а т о м о - ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я крове­ н о с н о й системы. М. Р. С а п и н м н о г о сил и в н и м а н и я уделяет вопросам организа­ ции и о п т и м и з а ц и и учебного процесса на кафедрах анатомии человека. Основные труды М. Р. С а п и н а : «Сосуды надпочечных желез» (1974); учебник «Анатомия че­ ловека» (с соавт., 1986, в двух томах). В заключение целесообразно представить п е р и о д и з а ц и ю истории анатомии от момента ее зарождения до настоящего времени, предлагаемую академиком B. В. К у п р и я н о в ы м . Вся история а н а т о м и и может быть разделена на два периода, в каждом из ко­ торых имеется три этапа. Iпериод — период древней а н а т о м и и или предыстория научной а н а т о м и и , ха­ рактеризующийся накоплением эмпирических знаний. I э т а п — донаучный ( Д р е в н и й К и т а й , Д р е в н я я И н д и я , Д р е в н и й Египет);

II э т а п — п р и м и т и в н о й научной анатомии, соответствующий рабовладельчес­ кому строю ( Д р е в н я я Греция, Д р е в н и й Р и м ) ; III э т а п — схоластический, соответствующий эпохе Средневековья, т. е. фео­ дальному строю ( И т а л и я , Ф р а н ц и я , Восток). II период — п е р и о д научной а н а т о м и и , н а ч и н а ю щ и й с я с XVI века, со времен Андрея Везалия и п р о д о л ж а ю щ и й с я до настоящего в р е м е н и . Он совпадает с на­ чалом эпохи капитализма. I э т а п — м а к р о с к о п и ч е с к о й а н а т о м и и (описательной), п р о д о л ж а в ш и й с я до середины XIX века. II э т а п — микроскопической анатомии (эволюционно-функциональной), п р о д о л ж а в ш и й с я до середины XX века. III э т а п — ультраструктурной а н а т о м и и (молекулярной), п о з в о л я ю щ и й про­ н и к н у т ь в субмикроскопическую и даже генетическую с ф е р ы структурной орга­ н и з а ц и и человеческого тела. П е р е ч и с л е н н ы е э т а п ы прежде всего с в я з а н ы с п о я в л е н и е м в а н а т о м и и новых методов исследования, находящихся в зависимости от технических возможностей и общего уровня р а з в и т и я м е д и ц и н ы .

Часть I ОСТЕОЛОГИЯ

ОБЩАЯ

ОСТЕОЛОГИЯ

О с т е о л о г и я — у ч е н и е о костях. Точное ч и с л о к о с т е й указать н е л ь з я , так к а к их к о л и ч е с т в о и з м е н я е т с я с в о з р а с т о м . В т е ч е н и е ж и з н и образуется более 800 о т д е л ь н ы х к о с т н ы х э л е м е н т о в , из них 270 п о я в л я ю т с я во в н у т р и у т р о б н о м пе­ р и о д е , о с т а л ь н ы е — после р о ж д е н и я . Б о л ь ш а я ч а с т ь о т д е л ь н ы х к о с т н ы х эле­ м е н т о в с р а с т а е т с я между с о б о й и в с в я з и с э т и м с к е л е т у в з р о с л о г о ч е л о в е к а с о д е р ж и т т о л ь к о 206 к о с т е й ( р и с . 8). К р о м е п о с т о я н н ы х к о с т е й в з р е л о м воз­ расте могут быть н е п о с т о я н н ы е (сес а м о в и д н ы е ) к о с т и , п о я в л е н и е ко­ торых обусловлено индивидуальны­ ми о с о б е н н о с т я м и с т р о е н и я и функции организма. Кости вместе с их с о е д и н е н и я м и в организме человека составляют ске­ лет. С л е д о в а т е л ь н о , с к е л е т — э т о к о м п л е к с более или менее плотных о б р а з о в а н и й , и м е ю щ и х преимуще­ ственно механическое значение.

Функции скелета П р е ж д е всего к о с т и т у л о в и щ а и нижних конечностей выполняют о п о р н у ю ф у н к ц и ю для м я г к и х тка­ н е й ( м ы ш ц , с в я з о к , ф а с ц и й , внут­ р е н н и х о р г а н о в ) . Б о л ь ш и н с т в о кос­ тей являются рычагами. К н и м прикрепляются мышцы, которые о б е с п е ч и в а ю т л о к о м о т о р н у ю функ­ ц и ю ( п е р е м е щ е н и е т е л а в про­ странстве). Обе н а з в а н н ы е ф у н к ц и и п о з в о л я ю т н а з в а т ь с к е л е т пассив­ ной частью опорно-двигательного аппарата.

Рис. 8 . С к е л е т ч е л о в е к а ( в и д с п е р е д и ) : 1 — cranium; 2 — columna vertebralis; 3 — clavicula; 4 — costa IV; 5 — sternum; 6 — humerus; 7 — ulna; 8 — radius; 9 — carpus; 10 — metacarpus; 11 — ossa digitorum manus; 12 — os ischii; 13 — metatarsus; 14 — tarsus; 15 — tibia; 16 — fibula; 17 — patella; 18 — femur; 19 — os pubis; 20 — os ilium

С к е л е т ч е л о в е к а я в л я е т с я анти­ гравитационной конструкцией, кото­ рая противодействует силе з е м н о г о п р и т я ж е н и я . Под воздействием пос­ ледней тело человека прижимается к земле, скелет при этом препятствует и з м е н е н и ю ф о р м ы тела. К о с т и черепа, т у л о в и щ а и тазо­ вые к о с т и в ы п о л н я ю т ф у н к ц и ю за­ шиты от возможных повреждений для ж и з н е н н о важных органов, крупных сосудов и нервных стволов.

Так, ч е р е п я в л я е т с я в м е с т и л и щ е м д л я г о л о в н о г о мозга, о р г а н а з р е н и я , о р г а н а слуха и р а в н о в е с и я . В п о з в о н о ч н о м к а н а л е р а с п о л а г а е т с я с п и н н о й мозг. Груд­ ная к л е т к а з а щ и щ а е т с е р д ц е , л е г к и е , к р у п н ы е сосуды и н е р в н ы е стволы. Тазо­ вые к о с т и п р е д о х р а н я ю т от п о в р е ж д е н и й т а к и е о р г а н ы , к а к п р я м а я к и ш к а , мо­ чевой п у з ы р ь и в н у т р е н н и е п о л о в ы е о р г а н ы . Б о л ь ш и н с т в о костей содержат внутри к р а с н ы й к о с т н ы й мозг, к о т о р ы й явля­ ется о р г а н о м к р о в е т в о р е н и я , а т а к ж е о р г а н о м и м м у н н о й с и с т е м ы о р г а н и з м а . Кости при этом з а щ и щ а ю т к р а с н ы й к о с т н ы й мозг от повреждения, создают б л а г о п р и я т н ы е у с л о в и я д л я его т р о ф и к и и с о з р е в а н и я ф о р м е н н ы х э л е м е н т о в крови. К о с т и п р и н и м а ю т участие в минеральном обмене. В них депонируются м н о г о ч и с л е н н ы е х и м и ч е с к и е э л е м е н т ы , п р е и м у щ е с т в е н н о соли к а л ь ц и я , фос­ ф о р а . Т а к , п р и в в е д е н и и в о р г а н и з м р а д и о а к т и в н о г о к а л ь ц и я уже через сутки более п о л о в и н ы этого в е щ е с т в а н а к а п л и в а е т с я в костях. К а к указывает В. С. С п е р а н с к и й , скелет человека — это с о в е р ш е н н а я дина­ мическая к о н с т р у к ц и я , а д а п т и р о в а н н а я к двигательной ф у н к ц и и и образу ж и з н и ч е л о в е к а , чутко р е а г и р у ю щ а я н а р а з л и ч н ы е и з м е н е н и я , п р о и с х о д я щ и е к а к в с а м о м о р г а н и з м е , т а к и в о к р у ж а ю щ е й среде.

Кость как орган К о с т ь , os, — э т о о р г а н , я в л я ю щ и й с я к о м п о н е н т о м с и с т е м ы о р г а н о в о п о р ы и д в и ж е н и я , и м е ю щ и й т и п и ч н у ю ф о р м у и с т р о е н и е , характерную архитектони­ ку сосудов и н е р в о в , п о с т р о е н н ы й п р е и м у щ е с т в е н н о из к о с т н о й т к а н и , покры­ тый с н а р у ж и н а д к о с т н и ц е й , periosteum, и с о д е р ж а щ и й в н у т р и к о с т н ы й мозг, medulla osseum. К а ж д а я к о с т ь и м е е т о п р е д е л е н н у ю форму, в е л и ч и н у и п о л о ж е н и е в теле че­ ловека. На ф о р м о о б р а з о в а н и е костей существенное в л и я н и е оказывают условия, в к о т о р ы х к о с т и р а з в и в а ю т с я , и ф у н к ц и о н а л ь н ы е н а г р у з к и , к о т о р ы е к о с т и ис­ пытывают в процессе ж и з н е д е я т е л ь н о с т и организма. К а ж д о й кости свойственно о п р е д е л е н н о е ч и с л о и с т о ч н и к о в к р о в о с н а б ж е н и я ( а р т е р и й ) , н а л и ч и е опреде­ л е н н ы х мест их л о к а л и з а ц и и и х а р а к т е р н а я в н у т р и о р г а н н а я а р х и т е к т о н и к а со­ судов. У к а з а н н ы е о с о б е н н о с т и р а с п р о с т р а н я ю т с я и на н е р в ы , и н н е р в и р у ю щ и е д а н н у ю кость. Н а д к о с т н и ц а покрывает кость снаружи, за исключением тех мест, где распола­ гается суставной хрящ и п р и к р е п л я ю т с я сухожилия м ы ш ц и л и связки (на буграх и бугристостях). Н а д к о с т н и ц а отграничивает кость от окружающих тканей. Она представляет собой тонкую, п р о ч н у ю пленку, построенную из плотной соедини­ тельной т к а н и , в к о т о р о й р а с п о л а г а ю т с я к р о в е н о с н ы е и л и м ф а т и ч е с к и е сосуды и н е р в ы . П о с л е д н и е из н а д к о с т н и ц ы п р о н и к а ю т в вещество кости. Н а д к о с т н и ц а играет б о л ь ш у ю р о л ь в р а з в и т и и (росте в т о л щ и н у ) и п и т а н и и кости. Ее внутренний о с т е о г е н н ы й слой является местом о б р а з о в а н и я к о с т н о й ткани. Кость, л и ш е н н а я надко стн ицы , становится нежизнеспособной, омертвева­ ет. П р и оперативных вмешательствах на костях по поводу переломов необходимо сохранять надкостницу. Н а д к о с т н и ц а богато и н н е р в и р о в а н а , поэтому отличается высокой чувствительностью. П р а к т и ч е с к и у всех к о с т е й (за и с к л ю ч е н и е м б о л ь ш и н с т в а к о с т е й ч е р е п а ) и м е ю т с я с у с т а в н ы е п о в е р х н о с т и д л я с о ч л е н е н и я с д р у г и м и к о с т я м и . Сустав­ н ы е п о в е р х н о с т и п о к р ы т ы не н а д к о с т н и ц е й , а с у с т а в н ы м х р я щ о м , cartilago

articularis. С у с т а в н о й х р я щ по своему с т р о е н и ю ч а щ е я в л я е т с я г и а л и н о в ы м и реже ф и б р о з н ы м . Внутри б о л ь ш и н с т в а к о с т е й в я ч е й к а х между п л а с т и н к а м и губчатого веще­ ства или в к о с т н о м о з г о в о й п о л о с т и , cavitas medullars, находится к о с т н ы й мозг. Он бывает к р а с н ы й и ж е л т ы й . У п л о д о в и н о в о р о ж д е н н ы х в костях с о д е р ж и т с я т о л ь к о к р а с н ы й ( к р о в е т в о р н ы й ) к о с т н ы й мозг. Он представляет собой однород­ ную массу к р а с н о г о цвета, богатую к р о в е н о с н ы м и сосудами, ф о р м е н н ы м и эле­ м е н т а м и к р о в и и р е т и к у л я р н о й т к а н ь ю . В к р а с н о м к о с т н о м мозге с о д е р ж а т с я т а к ж е к о с т н ы е к л е т к и , о с т е о ц и т ы . О б щ е е к о л и ч е с т в о к р а с н о г о к о с т н о г о мозга 3 с о с т а в л я е т о к о л о 1500 см . У в з р о с л о г о ч е л о в е к а к о с т н ы й мозг ч а с т и ч н о заме­ няется желтым, который в основном представлен жировыми клетками. Замене п о д л е ж и т т о л ь к о к о с т н ы й мозг, р а с п о л о ж е н н ы й в пределах к о с т н о м о з г о в о й по­ л о с т и . Следует отметить, что изнутри к о с т н о м о з г о в а я п о л о с т ь в ы с т л а н а специ­ а л ь н о й о б о л о ч к о й , п о л у ч и в ш е й н а з в а н и е э н д о с т а , endosteum.

Классификация костей К о с т и и м е ю т с а м у ю р а з н о о б р а з н у ю форму. О д н а к о , н е с м о т р я н а р а з л и ч и я ф о р м , кости по д а н н о м у признаку делят на четыре группы: д л и н н ы е , к о р о т к и е , широкие и смешанные. У длинных костей один размер преобладает над остальными. Средняя часть — д и а ф и з ( и л и тело, corpus) — т а к о й к о с т и и м е е т ц и л и н д р и ч е с к у ю или призма­ тич еск у ю ф о р м у ; к о н ц ы — э п и ф и з ы — более и л и м е н е е у т о л щ е н ы и соединя­ ю т с я с с о с е д н и м и к о с т я м и . К о с т и этого т и п а образуют о с н о в у к о н е ч н о с т е й и играют роль рычагов, приводимых в движение м ы ш ц а м и . У к о р о т к и х к о с т е й все т р и р а з м е р а п р и б л и з и т е л ь н о о д и н а к о в ы . К о с т и это­ го т и п а в с т р е ч а ю т с я т а м , где п р и п р о ч н о с т и с о е д и н е н и я в то же в р е м я необхо­ д и м а и з в е с т н а я гибкость. К н и м о т н о с я т с я п о з в о н к и , м е л к и е к о с т и с т о п ы и ки­ с т и . У ш и р о к и х и л и п л о с к и х к о с т е й два р а з м е р а ( ш и р и н а и д л и н а ) преоблада­ ют над т о л щ и н о й . Такие кости образуют стенки полостей, заключающих важные органы или представляют собой о б ш и р н ы е поверхности для прикреп­ л е н и я мускулатуры. Н а к о н е ц , есть с м е ш а н н ы е к о с т и , к о т о р ы е нельзя причис­ л и т ь к к а к о й - л и б о и з н а з в а н н ы х групп ( н а п р и м е р , в и с о ч н а я к о с т ь ) . Следует подчеркнуть, что р а с с м о т р е н н а я к л а с с и ф и к а ц и я костей не дает ис­ ч е р п ы в а ю щ е й х а р а к т е р и с т и к и о с н о в н ы м г р у п п а м к о с т е й . П о э т о м у целесооб­ р а з н о выделить кости туловища и конечностей, и кости черепа. По форме и строению различают четыре вида костей туловища и конечностей: трубчатые, п л о с к и е , о б ъ е м н ы е и с м е ш а н н ы е к о с т и . Трубчатые кости на р а с п и л е и м е ю т в д и а ф и з е п о л о с т ь . По в е л и ч и н е о н и могут быть р а з д е л е н ы на д л и н н ы е ( п л е ч е в а я , к о с т и п р е д п л е ч ь я , б е д р е н н а я , ко­ сти г о л е н и ) и к о р о т к и е ( к о с т и п я с т и , к о с т и п л ю с н ы , к о с т и п а л ь ц е в , к л ю ч и ц а ) . Плоские кости на р а с п и л е представлены п р е и м у щ е с т в е н н о о д н о р о д н о й мас­ с о й губчатого в е щ е с т в а . О н и о б ш и р н ы п о п л о щ а д и , н о т о л щ и н а и х н е з н а ч и ­ т е л ь н а ( т а з о в ы е к о с т и , грудина, л о п а т к и , р е б р а ) . Объемные кости в б о л ь ш и н ­ стве случаев т а к ж е , к а к и п л о с к и е , на р а с п и л е содержат о д н о р о д н у ю массу губ­ ч а т о г о в е щ е с т в а ( к о с т и з а п я с т ь я , к о с т и п р е д п л ю с н ы ) . Смешанные кости о т л и ч а ю т с я с п е ц и ф и ч н о с т ь ю и с л о ж н о с т ь ю с в о е й ф о р м ы . В их с ос таве встре­ чаются элементы строения объемных и плоских костей (позвонки, крестец, копчик).

Кости черепа р а з л и ч а ю т по р а с п о л о ж е н и ю , р а з в и т и ю и с т р о е н и ю . По расположению их делят на кости мозгового черепа и кости лицевого черепа. Пиразвитию — на п е р в и ч н ы е (зндесмальные) и вторичные (знхопдральные). Ки­ сти черепа имеют очень сложную в н е ш н ю ю форму, поэтому целесообразно прини­ мать во в н и м а н и е их внутреннее строение. В связи с этим мож но выделить три вида костей черепа: 1 — кости, и м е ю щ и е в своем составе диплоическое вещество —-дипл о и ч е с к и е (теменная, затылочная, л о б н а я кости, н и ж н я я челюсть); 2 — кости, со­ д е р ж а щ и е воздушные полости — п н е в м а т и з и р о в а н н ы е (височная, к л и н о в и д н а я , решетчатая, лобная кости и верхняя челюсть); 3 — кости, построенные преимуще­ ственно из к о м п а к т н о г о вещества — к о м п а к т н ы е (слезная, скуловая, нёбная, но­ совая кости, н и ж н я я носовая раковина, с о ш н и к , подъязычная кость).

Внутреннее строение костей В н у т р е н н е е с т р о е н и е к о с т е й у плода и у р е б е н к а п о с л е р о ж д е н и я существен­ но о т л и ч а е т с я . В с в я з и с э т и м р а з л и ч а ю т два в и д а к о с т н о й т к а н и — р е т и к у л о ф и б р о з н у ю и п л а с т и н ч а т у ю . Р е т и к у л о ф и б р о з н а я к о с т н а я т к а н ь составляет ос­ нову э м б р и о н а л ь н о г о с к е л е т а ч е л о в е к а . К о с т н ы й м а т р и к с у нее структурно не у п о р я д о ч е н , п у ч к и к о л л а г е н о в ы х в о л о к о н идут в р а з н ы х н а п р а в л е н и я х и непо­ с р е д с т в е н н о с в я з а н ы с с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю , о к р у ж а ю щ е й кость. П о с л е р о ж д е н и я р е б е н к а р е т и к у л о ф и б р о з н а я т к а н ь з а м е н я е т с я пластинча­ той, к о т о р а я построена из к о с т н ы х п л а с т и н о к т о л щ и н о й 4,5—11 м к м . Между ко­ с т н ы м и п л а с т и н к а м и в м е л ь ч а й ш и х полостях (лакунах) находятся к о с т н ы е клет­ ки — о с т е о ц и т ы . К о л л а г е н о в ы е в о л о к н а в к о с т н ы х п л а с т и н к а х о р и е н т и р о в а н ы в строго о п р е д е л е н н о м н а п р а в л е н и и и р а с п о л а г а ю т с я п а р а л л е л ь н о поверхности пластинок. Они теряют связь с окружающей кость соединительной тканью. С о е д и н е н и е их с н а д к о с т н и ц е й о с у щ е с т в л я е т с я т о л ь к о За счет п р о б о д а ю щ и х (шарпеевских) волокон, направляющихся из надкостницы в поверхностные слои к о с т и . П л а с т и н ч а т а я к о с т ь гораздо п р о ч н е е , чем р е т и к у л о ф и б р о з н а я . За­ м е н а о д н о й к о с т н о й т к а н и н а другую о б у с л о в л е н а в л и я н и е м ф у н к ц и о н а л ь н ы х н а г р у з о к на скелет. На распиле мацерированной кости, т. е. кости, л и ш е н н о й мягких тканей, м о ж н о видеть два вида к о с т н о г о вещества: к о м п а к т н о е и губчатое. К о м п а к т н о е в е щ е с т в о , substantia compacta, р а с п о л а г а е т с я с н а р у ж и и п р е д с т а в л е н о с п л о ш н о й костной массой. Костные пластинки в к о м п а к т н о м веществе располагаются о ч е н ь б л и з к о друг к другу. К о м п а к т н о е в е щ е с т в о в виде т о н к о й п л а с т и н к и по­ к р ы в а е т э п и ф и з ы трубчатых и п л о с к и х к о с т е й . П о л н о с т ь ю из к о м п а к т н о г о ве­ щества п о с т р о е н ы д и а ф и з ы трубчатых к о с т е й . Губчатое вещество, substantia spongiosa, представлено редко р а с п о л о ж е н н ы м и к о с т н ы м и пластинками, в ячейках между которыми содержится красный костный мозг. Из губчатого вещества построены расширенные к о н ц ы трубчатых костей, тела п о з в о н к о в , ребра, грудина, тазовые кости и ряд костей кисти и стопы. Компакт­ ное вещество у этих костей образует л и ш ь поверхностный кортикальный слой. С т р у к т у р н о - ф у н к ц и о н а л ь н о й е д и н и ц е й кости является остеон или гаверсова система. Остеоны м ожно рассмотреть на шлифах или гистологических препаратах. Остеон представлен к о н ц е н т р и ч е с к и р а с п о л о ж е н н ы м и к о с т н ы м и п л а с т и н к а м и (гаверсовыми), которые в виде ц и л и н д р о в р а з н о г о д и а м е т р а , в л о ж е н н ы х друг в друга, о к р у ж а ю т г а в е р с о в к а н а л . В п о с л е д н е м п р о х о д я т к р о в е н о с н ы е сосуды и нервы. Остеоны большей частью располагаются параллельно длиннику кости,

м н о г о к р а т н о а н а с т о м о з и р у я между собой. Количество остеонов индивиду­ ально для каждой кости, у бедренной 2 кости оно составляет 1,8 на 1 мм . При этом на долю гаверсова канала прихо­ 2 дится 0,2-0,3 мм . Между остеонами располагаются вставочные, или проме­ жуточные, пластинки, которые идут во всех направлениях. Вставочные плас­ Рис. 9. Ориентация костных балок т и н к и представляют собой оставшие­ в теле п о з в о н к а (сагиттальный распил ся части подвергшихся р а з р у ш е н и ю поясничного позвонка) старых остеонов. В костях п о с т о я н н о происходят процессы новообразования и разрушения остеонов. На границе с костномозговой полостью в трубчатых костях находится слой внут­ ренних окружающих пластинок. Они пронизаны многочисленными каналами, р а с ш и р я ю щ и м и с я в я ч е й к и . Снаружи кость окружают несколько слоев генераль­ ных или общих пластинок. Через них проходят прободающие каналы ( ф о л ь к м а новские), которые содержат кровеносные сосуды того же названия. В диафизах трубчатых костей имеются три вида костных пластинок: гаверсовы, вста­ вочные и генеральные. Пластинки тесно прилежат друг к другу, располагаются парал­ лельно длиннику кости и составляют хорошо выраженный слой только компактного вещества. Его толщина составляет 1,5—5 мм. Таким образом, диафиз трубчатой кос­ ти представляет собой полый цилиндр, стенками которого является компактное ве­ щество. Полость цилиндра называется костномозговым каналом. Последний сообща­ ется с ячейками губчатого вещества в эпифизах кости. Э п и ф и з ы трубчатой кости представлены губчатым веществом, которое форми­ руют костные п л а с т и н к и . Структура губчатого вещества может быть к р у п н о или мелкоячеистой. В ячейках находятся к р а с н ы й к о с т н ы й мозг и сосуды. Компакт­ ное вещество покрывает э п и ф и з ы т о л ь к о снаружи с р а в н и т е л ь н о т о н к и м слоем. Аналогичное строение имеют ш и р о к и е и о б ъ е м н ы е кости. П л а с т и н к и губчатого вещества в каждой кости располагаются строго упорядоченно. О н и совпадают с на­ правлением сил наибольшего сжатия и р а с т я ж е н и я . Каждая к о с т ь и м е е т строение, соответствующее тем усло­ виям, в которых она находится. П р и этом архитектоника перекладин тако­ ва, что они в нескольких смежных кос­ тях составляют одну общую систему. Такое строение костей обусловливает наибольшую прочность. В позвонках силы растяжения и сжатия направле­ ны перпендикулярно верхней и ниж­ ней поверхности тела позвонка. Это­ му отвечает преимущественно верти­ кальное направление перекладин в губчатом веществе (рис. 9). В прокси­ м а л ь н о м э п и ф и з е б е д р е н н о й кости Рис. 10. О р и е н т а ц и я к о с т н ы х б а л о к выражены дугообразные системы пе­ в проксимальных эпифизах трубчатых костей: р е к л а д и н , к о т о р ы е передают давле­ а — бедренной; б — большеберцовой ние с поверхности головки кости на

стенки диафиза. Имеются также трабекулы, п е р е д а ю щ и е силу т я г и м ы ш ц , прикрепляющихся к большому вертелу (рис. 10). Д л я п я т о ч н о й к о с т и харак­ терны р а д и а л ь н о и д у щ и е переклади­ ны, р а с п р е д е л я ю щ и е нагрузки по по­ верхности пяточного бугра, на который опирается стопа (рис.11). В местах наибольшей концентра­ ции силовых траекторий образуется компактное вещество. Это хорошо Рис. 1 1 . Ориентация перекладин видно на р а с п и л е б е д р е н н о й и пяточ­ губчатого вещества в пяточной кости ной к о с т е й , где к о м п а к т н о е в е щ е с т в о (сагиттальный распил пяточной кости) у т о л щ е н о в участках п е р е с е ч е н и я си­ ловых л и н и й с поверхностью к о с т и . Исходя из этого, м о ж н о рассматривать ком­ п а к т н о е вещество к а к результат с ж а т и я губчатого и, наоборот, губчатое вещество р а с с м а т р и в а т ь к а к р а з р е ж е н н о е к о м п а к т н о е . Следует о т м е т и т ь , что п р и изме­ нении условий статики и д и н а м и к и (усилении и ослаблении функциональных нагрузок), а р х и т е к т о н и к а губчатого вещества и з м е н я е т с я , часть перекладин рас­ сасывается или развиваются новые системы костных балок. Особенно заметно м е н я е т с я структура губчатой к о с т и п р и п е р е л о м а х .

Внешнее строение костей При о п и с а н и и н а р у ж н о й ф о р м ы к о с т и о б р а щ а е т с я в н и м а н и е н а е е поверх­ ности, fades; о н и могут б ы т ь п л о с к и е , вогнутые и л и в ы п у к л ы е , гладкие и л и ше­ роховатые. Н а и б о л ь ш е й г л а д к о с т ь ю о т л и ч а ю т с я с у с т а в н ы е п о в е р х н о с т и , fades articulares, к о т о р ы е участвуют в о б р а з о в а н и и с у с т а в о в между к о с т я м и . К о н е ц о д н о й к о с т и н е р е д к о з а к р у г л я е т с я , образуя головку, caput; на другой, соответ­ с т в е н н о , образуется вогнутость, суставная ямка, fossa articularis. Головка м о ж е т быть о т д е л е н а от тела к о с т и п е р е х в а т о м — ш е й к о й , collum. Е с л и с у с т а в н о й ко­ нец представляет о б ш и р н у ю , но слабо изогнутую п о в е р х н о с т ь , то он н а з ы в а е т с я м ы щ е л к о м , condylus. О т р о с т к и , р а с п о л о ж е н н ы е в б л и ж а й ш е м с о с е д с т в е над н и м , н о с я т н а з в а н и е н а д м ы щ е л к и , epicondyli, и служат д л я п р и к р е п л е н и я сухо­ жилий м ы ш ц и связок (они еще называются апофизами). В зависимости от положения у костей различают следующие поверхности: внут­ р е н н ю ю или наружную, медиальную или латеральную и т. д. Поверхности ограни­ чиваются более или менее резко в ы р а ж е н н ы м и к р а я м и , margo. Края, в свою оче­ редь, определяются как верхний или н и ж н и й , передний или задний, медиальный или латеральный: О н и могут быть р о в н ы м и или з а з у б р е н н ы м и , тупыми или ост рыми, иногда имеют вырезки, incisurae, различной в е л и ч и н ы . На п о в е р х н о с т и к о с т е й н а б л ю д а ю т с я о т р о с т к и , в о з в ы ш е н и я , углубления и о т в е р с т и я . О т р о с т о к в о б щ е м с м ы с л е э т о г о слова н а з ы в а ю т processus; возвыше­ ние — eminentia. Р а з л и т о е в о з в ы ш е н и е , б у г р и с т о с т ь — tuberositas; бугор (с ши­ р о к и м о с н о в а н и е м ) — tuber, protuberantia; бугорок — tuberculum; о с т р ы й отро­ сток в виде ш и п а — spina; г р е б е н ь — crista. Д л я у г л у б л е н и й существуют назва­ н и я : я м к а — fovea (fossa); я м о ч к а — foveola; б о р о з д а — sulcus. О т в е р с т и е — foramen; к а н а л — canalis; к а н а л е ц — canaliculus; щ е л ь — fissura; п о л о с т ь — ca vitas.

Химический состав кости и ее свойства Х и м и ч е с к и й состав кости зависит от с о с т о я н и я исследуемой кости, возраст­ ных и индивидуальных особенностей. Свежая кость (не подвергавшаяся обработ­ ке) у в з р о с л о г о ч е л о в е к а с о д е р ж и т : 50% — в о д ы ; 15,75 % — ж и р а ; 12,25 % — о р г а н и ч е с к и х веществ и 22% — н е о р г а н и ч е с к и х веществ. В ы с у ш е н н а я и обез­ ж и р е н н а я кость содержит п р и м е р н о две трети неорганического вещества и одну треть — о р г а н и ч е с к о г о . Н е о р г а н и ч е с к о е в е щ е с т в о представлено п р е и м у щ е с т в е н н о с о л я м и к а л ь ц и я в виде с у б м и к р о с к о п и ч е с к и х к р и с т а л л о в г и д р о к с и а п а т и т а . С п о м о щ ь ю элек­ тронного микроскопа установлено, что оси кристаллов идут параллельно костным волокнам. Из кристаллов гидроксиапатита ф о р м и р у ю т с я м и н е р а л ь н ы е в о л о к н а . О р г а н и ч е с к о е в е щ е с т в о к о с т и н о с и т н а з в а н и е о с с е и н а . Это белок, п р е д с т а в л я ю щ и й с о б о й разноврщность к о л л а г е н а ^ ^ б р а з у ю щ и й о с н о в н о е в е щ е с т в о ко­ сти. С о д е р ж и т с я о с с е и н в составе к о с т н ы х к л е т о к — о с т е о ц и т о в . В межклеточ­ н о м веществе к о с т и , и л и к о с т н о м м а т р и к с е , р а с п о л а г а ю т с я к о с т н ы е в о л о к н а , построенные из белка коллагена. При вываривании костей белки (коллаген и о с с е и н ) образуют к л е й к у ю массу. Следует о т м е т и т ь , что к о с т н ы й м а т р и к с , кро­ ме коллагеновых в о л о к о н , содержит м и н е р а л ь н ы е волокна. П е р е п л е т е н и е воло­ кон органического и неорганического веществ придает костной ткани особые свойства: п р о ч н о с т ь и упругость. Если обработать кость кислотой, т. е. произвести декальцинацию, то минераль­ ные соли удаляются. Такая кость, состоящая только из одного органического ве­ щества, сохраняет все детали ф о р м ы , но отличается чрезвычайной гибкостью и эластичностью. П р и удалении органического вещества путем сжигания кости эла­ стичность теряется, оставшееся вещество делает кость весьма хрупкой. Количественное о т н о ш е н и е органического и неорганического веществ в кос­ тях зависит прежде всего от возраста и может меняться под влиянием различных причин (климатические условия, фактор питания, заболевания организма). Так, у детей кости гораздо беднее минеральными веществами (неорганическими), поэтому отличаются б о л ь ш е й гибкостью и м е н ь ш е й твердостью. У п о ж и л ы х л ю д е й , на­ оборот, уменьшается количество о р г а н и ч е с к и х веществ. Кости в этом возрасте становятся более хрупкими, п р и травмах в них часто возникают переломы.

Механические свойства кости К о с т ь я в л я е т с я т в е р д ы м т е л о м , д л я к о т о р о г о о с н о в н ы м и с в о й с т в а м и яв­ ляются прочность и упругость. Прочность — это способность противостоять в н е ш н е й разрушающей силе. Ко­ л и ч е с т в е н н о п р о ч н о с т ь определяется пределом прочности и зависит от м а к р о - и микроскопической конструкции и состава костной т к а н и . Что касается макроско­ п и ч е с к о й к о н с т р у к ц и и , то каждая кость имеет с п е ц и ф и ч е с к у ю форму, позволяю­ щую выдерживать наибольшую нагрузку в определенной части скелета. Внутренняя к о н с т р у к ц и я кости, к а к уже было п о к а з а н о ранее, также сложная. Остеон^и™^ з д т р _ г ю л а я ц и л и щ р ^ ч е с к а я ^ р у ^ а ^ т е н г а кото­ рой построены из мноЖесгБа~пластин. И з в е с т н о , что в архитектурных сооружени­ ях п о л ы е ^ щ р н н ы (трубчатые) ^меют^ббльшую прочность на е д и н и щ м а с с ы , чем цельные. Следовательно, уже только остёонная к о н с т р у к ц и я кости предусматри­ вает высокую степень п р о ч н о с т и кости. Группы остеонов, располагаясь по л и н и -

ям н а и б о л ь ш и х нагрузок, ф о р м и р у ю т костные п е р е к л а д и н ы ^ г у б ч а т о ^ ^ и к о с т н ы е п л а с т и н к и к о м п а к т н о г о вещества. Необходимо учитывать, что в местах наибольших нагрузок костные перекладины располагаются дугообразн£^(аг^чно). А р о ч н ы е с и с т е м ы , наряду с трубчатыми, о т н о с я т с я к числу наиболее прочных. А р о ч н ы й п р и н ц и п с т р о е н и я перекладин губчатого вещества характерен для про­ ксимального эпифиза бедренной кости, для губчатого вещества пяточной кости и т. д. На п р о ч н о с т ь существенно влияет и состав кости. П р и д е к а л ь ц и н а ц и и суще­ с т в е н н о снижается предел п р о ч н о с т и на сжатие, р а с т я ж е н и е и скручивание, в ре­ зультате чего кость легко изгибается, сжимается и скручивается. При п о в ы ш е н и и с о д е р ж а н и я к а л ь ц и я кость становится хрупкой. П р о ч н о с т ь кости у здорового взрослого человека больше, чем прочность неко­ торых строительных материалов, о н а такая же, к а к у л щ ™ - Исследования по изу­ ч е н и ю прочности проводились еще в п р о ш л о м веке. Так, по д а н н ы м П. Ф. Лесгаф2 та, б е д р е н н а я кость человека п р и р а с т я ж е н и и выдерживала нагрузку 5500 Н/см , 2 при с ж а т и и — 7787 Н/см . Б о л ь ш е б е р ц о в а я кость выдерживала нагрузку при сжа­ 2 тии 1650 Н/см , что может сравниться с грузом, р а в н ы м массе тел более чем 20 че­ ловек. Указанные ц и ф р ы свидетельствуют о в ы с о к о й степени резервных возмож­ н о с т е й к о с т е й п о о т н о ш е н и ю к р а з л и ч н ы м н а г р у з к а м . И з м е н е н и е трубчатой структуры кости ( к а к м а к р о - , т а к и м и к р о с к о п и ч е с к о й ) снижает ее механическую прочность. Н а п р и м е р , после с р а с т а н и я переломов трубчатое строение нарушает­ ся, прочность костей существенно уменьшается. Упругость — это свойство возвра­ щать исходную форму после п р е к р а щ е н и я действия в н е ш н е й среды. Упругость ко­ сти р а в н а упругости твердьислород дерева. О н а т а к ж е , к а к и прочность, зависит от м а к р о - м и к р о с к о п и ч е с к о й к о н с т р у к ц и и и химического состава кости. Т а к и м о б р а з о м , м е х а н и ч е с к и е с в о й с т в а к о с т и — п р о ч н о с т ь и упругость — о б у с л о в л е н ы о п т и м а л ь н о й к о м б и н а ц и е й с о д е р ж а щ и х с я о р г а н и ч е с к и х и неор­ г а н и ч е с к и х веществ.

Развитие костей К о с т н а я т к а н ь п о я в л я е т с я у человеческого з а р о д ы ш а в середине 2-го месяца внутриутробной ж и з н и , когда уже сформировались все остальные ткани. Развитие костей может осуществляться двумя с п о с о б а м и : на основе соединительной т к а н и и на о с н о в е хряща. Н е о б х о д и м о отметить, что никогда не происходит непосред­ ственного п р е в р а щ е н и я соединительной или хрящевой тканей в костную. Костная ткань с п о с о б н а развиваться а п п о з и ц и о н н о (путем н а р а с т а н и я по поверхности со­ е д и н и т е л ь н о й т к а н и или хряща) и л и на месте резорбируемого хряща. Кости, ф о р м и р у ю щ и е с я на основе соединительной т к а н и , называются первич­ н ы м и . К н и м относятся кости к р ы ш и черепа, кости лицевого черепа. Процесс око­ с т е н е н и я п е р в и ч н ы х костей н о с и т название э н д е с м а л ь н ы й. Он осуществляет­ ся следующим образом. В центре соединительнотканной закладки появляется точ­ ка о к о с т е н е н и я , punctum ossificationis, которая затем разрастается в глубину и по поверхности. О т т о ч к и о к о с т е н е н и я по радиусам образуются костные переклади­ ны, последние между собой соединяются костными балками. В ячейках между бал­ ками находится к о с т н ы й мозг и к р о в е н о с н ы е сосуды. У большинства п о к р о в н ы х костей закладывается не одна, а несколько точек окостенения, которые, постепен­ но разрастаясь, сливаются друг с другом. В к о н е ч н о м счете от первоначального со­ е д и н и т е л ь н о т к а н н о г о пласта н е и з м е н н ы м остается л и ш ь с а м ы й поверхностный слой. Он затем превращается в ияпкп^ыииу^

К о с т и , р а з в и в а ю щ и е с я на основе хряща, называют в т о р и ч н ы м и , так к а к о н и проходят соединительнотканную, хрящевую и, в последнюю очередь, костную ста­ д и и . Ко в т о р и ч н ы м к о с т я м о т н о с я т кости о с н о в а н и я черепа, кости туловища и конечностей. Рассмотрим развитие в т о р и ч н о й кости на п р и м е р е д л и н н о й трубчатой кости. К концу 2-го месяца внутриутробного периода на месте будущей кости определя­ ется хрящевая закладка, которая по ф о р м е н а п о м и н а е т конкретную кость. Хряще­ вая закладка покрыта надхрящницей. В области будущего диафиза кости надхрящ­ н и ц а превращается в надкостницу. Хрящевая т к а н ь под ней омелевает, т. е. в н е й откладываются соли извести, и хрящевые клетки н а ч и н а ю т погибать. На их место из н а д к о с т н и ц ы п о я в л я ю т с я к о с т н ы е клетки — остеобласты. Последние начина­ ют производить органический матрикс костной ткани, который подвергается кальц и ф и к а ц и и . Остеобласты, замурованные в межклеточном веществе, превращают­ ся в остеоциты. Таким образом, в области диафиза образуется костный цилиндрик — периостальная, или перихондральная, кость. Этот этап о к о с т е н е н и я вторичных костей называют перихондральным. В дальнейшем отмечается постепенное нара­ стание новых слоев кости со стороны н а д к о с т н и ц ы . Вокруг прорастающих из над­ к о с т н и ц ы сосудов ф о р м и р у ю т с я к о с т н ы е п л а с т и н к и , т. е. развиваются гаверсовы системы, или остеоны. Прорастающие из надкостницы сосуды направляются в се­ редину хрящевой болванки. Х р я щ в центре д и а ф и з а омел отворяется, рассасывает* ся, и на его месте строится губчатая костная т к а н ь . Д а н н ы й процесс н о с и т назва-t ние энхондральное окостенение диафиза. Костномозгового канала вначале нет. Он формируется по мере п р е о б р а з о в а н и я губчатого вещества энхондральной кости внутри д и а ф и з а и развития в нем красного костного мозга. В эпифизах окостенение начинается позже, у некоторых костей даже после р о ж д е н и я . О к о с т е н е н и е н а ч и н а е т с я и з к о с т н о й т о ч к и , п о я в л я ю щ е й с я внутри х р я щ е в о й з а к л а д к и э п и ф и з а . Д а н н ы й п р о ц е с с о к о с т е н е н и я н а з ы в а ю т энхондч р а л ь н ы м . Он о с у щ е с т в л я е т с я с л е д у ю щ и м о б р а з о м . Вначале из н а д к о с т н и ц ы в глубь хряща по радиусам прорастают к р о в е н о с н ы е сосуды. В самой середине эпи­ ф и з а хрящ омелотворяется и рассасывается, а на его месте развивается костная т к а н ь . П о з ж е з а счет н а д к о с т н и ц ы п о к р а ю х р я щ е в о й з а к л а д к и э п и ф и з а разви­ вается п е р и о с т а л ь н а я к о с т ь ( п е р и х о н д р а л ь н а я ) . П о с л е д н я я п р е д с т а в л е н а тон­ к о й п л а с т и н к о й к о м п а к т н о г о вещества. П е р и х о н д р а л ь н а я п л а с т и н к а отсутству­ ет л и ш ь в области будущих суставных поверхностей костей, там остается хорошо в ы р а ж е н н ы й слой хряща. Х р я щ е в а я п р о с л о й к а остается также между э п и ф и з о м и д и а ф и з о м — э т о м е т а э п и ф и з а р н ы й х р я щ . Он я в л я е т с я з о н о й роста к о с т и в длину и исчезает л и ш ь после п р е к р а щ е н и я роста кости. У д л и н н ы х трубчатых к о с т е й (бедро, к о с т и г о л е н и , п л е ч е в а я к о с т ь , к о с т и предплечья) о б ы ч н о ф о р м и р у ю т с я отдельные т о ч к и о к о с т е н е н и я в каждом эпи­ ф и з е . Прирастание э п и ф и з о в к диафизу обычно происходит после рождения. Так, у большеберцовой кости н и ж н и й э п и ф и з прирастает к 22 годам, а верхний — к 24 годам. У к о р о т к и х трубчатых к о с т е й ( к о с т и п я с т и , ф а л а н г и , к о с т и плюс­ н ы ) , к а к п р а в и л о , и м е е т с я т о ч к а о к о с т е н е н и я т о л ь к о в о д н о м э п и ф и з е , а дру­ гой э п и ф и з о к о с т е н е в а е т за счет д и а ф и з а . У н е к о т о р ы х трубчатых костей в эпи­ ф и з е появляется одновременно несколько точек окостенения, так, н а п р и м е р , в верхнем э п и ф и з е плеча — три точки, в н и ж н е м — четыре. К о с т и с объемной ф о р м о й (кости запястья, кости предплюсны) окостеневают так же, как и э п и ф и з ы д л и н н ы х трубчатых костей, т. е. энхондральное окостене­ ние предшествует периостальному. В плоских костях процесс идет противополож­ н о , т. е. периостальное о к о с т е н е н и е предшествует энхондральному.

Следует о б р а т и т ь в н и м а н и е , что к р о м е г л а в н ы х т о ч е к о к о с т е н е н и я могут быть д о б а в о ч н ы е т о ч к и о к о с т е н е н и я . О н и п о я в л я ю т с я з н а ч и т е л ь н о п о з ж е , чем главные т о ч к и . С н а с т у п л е н и е м п о л о в о г о с о з р е в а н и я м е т а э п и ф и з а р н ы е х р я щ и и с т о н ч а ю т с я и з а м е щ а ю т с я к о с т н о й т к а н ь ю . В скелете о б р а з у ю т с я с и н о с т о з ы . Первыми прирастают дистальный э п и ф и з плечевой кости и э п и ф и з ы пястных костей. З а в е р ш а е т с я о б р а з о в а н и е с и н о с т о з о в к 24—25 годам. Рост к о с т и закан­ чивается в тот момент, когда все г л а в н ы е и д о б а в о ч н ы е т о ч к и с л и в а ю т с я в одну массу, т. е. п о с л е того, к а к и с ч е з а ю т х р я щ е в ы е п р о с л о й к и , о т д е л я ю щ и е ч а с т и кости друг от друга. Н а б л ю д а ю т с я з н а ч и т е л ь н ы е и н д и в и д у а л ь н ы е р а з л и ч и я в темпах окостене­ н и я . П р о ц е с с о к о с т е н е н и я с к е л е т а у р е б е н к а м о ж е т у с к о р я т ь с я и л и замедлять­ с я , что о б у с л о в л е н о г е н е т и ч е с к и м и , г о р м о н а л ь н ы м и и с р е д о в ы м и ф а к т о р а м и . Для о ц е н к и процесса развития скелета у ребенка введено понятие «костный возраст», о к о т о р о м судят по числу и м е ю щ и х с я в к о с т я х т о ч е к о к о с т е н е н и я и по с р о к а м их с л и я н и я . Д л я с у ж д е н и я об о к о с т е н е н и и о б ы ч н о п р о и з в о д я т рент­ г е н о в с к и е с н и м к и к и с т и , т а к к а к в э т о й ч а с т и тела о с о б е н н о ч е т к о в ы я в л я е т с я возрастная д и н а м и к а п о я в л е н и я т о ч е к о к о с т е н е н и я и р а з в и т и я с и н о с т о з о в . Так, для к о с т е й з а п я с т ь я х а р а к т е р н ы с л е д у ю щ и е с р о к и п о я в л е н и я т о ч е к окостене­ н и я : у н о в о р о ж д е н н о г о все з а п я с т ь е х р я щ е в о е ; на 1-м году о б р а з у ю т с я т о ч к и о к о с т е н е н и я в г о л о в ч а т о й и к р ю ч к о в и д н о й к о с т и ; на 3-м — в т р е х г р а н н о й ; на 4-м — в п о л у л у н н о й ; на 5-м — в л а д ь е в и д н о й ; на 6 - 7 - м — в к о с т и т р а п е ц и и и в т р а п е ц и е в и д н о й к о с т и ; на 10—14-м — в г о р о х о в и д н о й к о с т и . О к о с т е н е н и е с в о б о д н ы х отделов к о н е ч н о с т е й п р е д с т а в л е н о на р и с у н к е 12. В. С. С п е р а н с к и й в ы д е л я е т с л е д у ю щ и е з а к о н о м е р н о с т и п р о ц е с с а окостене­ н и я : 1 — в п е р е п о н ч а т о й о с н о в е ( с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о й ) о к о с т е н е н и е начина­ ется р а н ь ш е , чем в х р я щ е ; 2 — о к о с т е н е н и е с к е л е т а п р о и с х о д и т в к р а н и о - к а у д а л ь н о м н а п р а в л е н и и ; 3 — в ч е р е п е о к о с т е н е н и е р а с п р о с т р а н я е т с я от лицево­ го ч е р е п а к м о з г о в о м у ; 4 — в с в о б о д н ы х к о н е ч н о с т я х о к о с т е н е н и е и д е т от п р о к с и м а л ь н ы х отделов к д и с т а л ь н ы м . К о с т н ы й возраст не всегда с о в п а д а е т с п а с п о р т н ы м . Так, у о д н и х детей про­ цесс о к о с т е н е н и я завершается на 1-2 года р а н ь ш е п о л о ж е н н о г о срока, у других — на 1-2 года отстает. Н а ч и н а я с 9 л е т о т ч е т л и в о в ы я в л я ю т с я п о л о в ы е р а з л и ч и я о к о с т е н е н и я , у д е в о ч е к э т о т п р о ц е с с п р о и с х о д и т б ы с т р е е . Р о с т тела в д л и н у у девушек з а в е р ш а е т с я в 16—17 лет, у ю н о ш е й — в 17—18 лет. П о с л е этого возрас­ та п р и р о с т д л и н ы тела с о с т а в л я е т не б о л е е 2 %. При старении в различных частях скелета происходит разрежение кости — о с т е о п о р о з . В трубчатых к о с т я х о т м е ч а е т с я р а с с а с ы в а н и е к о с т и на в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и д и а ф и з а , в результате чего р а с ш и р я е т с я к о с т н о м о з г о в а я п о л о с т ь . Вместе с э т и м н а б л ю д а е т с я о т л о ж е н и е с о л е й и з в е с т и и р а з в и т и е к о с т н о й т к а н и н а в н е ш н е й п о в е р х н о с т и к о с т е й , п о д н а д к о с т н и ц е й . Н е р е д к о в местах п р и к р е п л е н и я с в я з о к и с у х о ж и л и й , а т а к ж е по к р а я м с у с т а в н ы х п о в е р х н о с т е й ф о р м и р у ю т с я к о с т н ы е выросты — о с т е о ф и т ы . П р о ч н о с т ь костей у пожилых лю­ дей з н а ч и т е л ь н о у м е н ь ш а е т с я , и с р а в н и т е л ь н о н е б о л ь ш и е т р а в м ы могут приво­ дить к п е р е л о м а м . С т а р е н и е скелета характеризуется и н д и в и д у а л ь н о й и з м е н ч и в о с т ь ю . У одних людей п р и з н а к и с т а р е н и я п о я в л я ю т с я уже в 3 5 - 4 0 - л е т н е м возрасте, у других — т о л ь к о п о с л е 70 лет. В ц е л о м , п р и з н а к и с т а р е н и я с к е л е т а у ж е н щ и н в ы р а ж е н ы б о л ь ш е , чем у м у ж ч и н . О д н а к о э т о т п р о ц е с с с у щ е с т в е н н о з а в и с и т от комплек­ са факторов: генетического, климатического, гормонального, алиментарного ( ф а к т о р п и т а н и я ) , ф у н к ц и о н а л ь н о г о , э к о л о г и ч е с к о г о и т. д.

6 лет

3 года

2 - 3 года_

5 j 6 лет 1 0 - 1 2 лет

1 0 - 1 1 нед. 18 лет 5-7лет 1 3 - 1 8 лет •14-15 лет

? нед.

— 2 мес. \ 1 3 - 1 7 лет 1 2 - 1 6 лет

•А

т.

10-15 лет

2 лет

щ

/ \ 1 1 - 1 2 лет

с*

2 - 3 года

2 - 3 года

Начало 1 года 1 3 - 1 8 лет 7 лет

3 - 4 года 11 лет 2 0 - 2 4 года 20 лет

8 нед.

1 4 - 1 8 лет

8 - 9 мес.

& 1 9 - 2 0 лет

3 мес.

w

^ - 2 года 2 года

Рис. 12. С р о к и о к о с т е н е н и я и з а в е р ш е н и я с и н о с т о з и р о в а н и я к о с т е й свободных отделов к о н е ч н о с т е й у лиц м у ж с к о г о пола ( Л . А. Алексина, 1 9 8 5 ,

1998)

Аномалии развития костей: ! О с т е о м а л я ц и я — н а р у ш е н и е обызвествления н о в о о б р а з о в а н н о й костной ткани, обусловленное недостаточностью кальция или в и т а м и н а D. 2 . 0 с т е о п о р о з — нарушение образования костного матрикса в процессе формиро­ вания скелета (недостаточная компенсация резорбируемой кости). Также встречается в пожилом и старческом возрасте, обусловлен чрезмерной резорбцией костной ткани. 3 . Э к т о п и ч е с к и й о с т е о г е н е з — о с с и ф и к а ц и я мягких тканей в необычных местах (в стенках артерий, в почке и т. д.).

СКЕЛЕТ

Т У Л О В И Щ А

Скелет т у л о в и щ а образуют: п о з в о н о ч н ы й столб, и л и п о з в о н о ч н и к , columna vertebralis, и грудная клетка, compages thoracis, thorax. П о з в о н о ч н ы й столб взрослого состоит из 2^свобода^ и копчика. С в о б о д н ы е п о з в о н к и разделяются на ш е й н ы е (7), грудные (12) и пояс­ ничные (5). Крестец представлен п я т ь ю с р о с ш и м и с я между собой к р е с т ц о в ы м и позвонками. К о п ч и к состоит из 4—5 к о п ч и к о в ы х п о з в о н к о в . Грудную клетку об­ разуют 12 пар ребер с соответствующими грудными п о з в о н к а м и и грудина.

Позвоночный столб О Б Щ И Е ЧЕРТЫ СТРОЕНИЯ СВОБОДНЫХ ПОЗВОНКОВ

П о з в о н о к , vertebra, с о с т о и т из тела, corpus vertebrae, дуги, arcus vertebrae, и о т р о с т к о в , processus vertebrae. Тело п о з в о н к а о б р а щ е н о в п е р е д и я в л я е т с я его о п о р н о й частью. Кзади от тела располагается дуга, которая соединяется с телом при п о м о щ и двух н о ж е к , pediculi arcus vertebrae, образуя п о з в о н о ч н о е отверстие, foramen vertebrate ( р и с . 13). О т в е р с т и я всех п о з в о н к о в с о с т а в л я ю т п о з в о н о ч н ы й

Рис.13.

Грудной позвонок:

а — в и д с б о к у ; б — вид с в е р х у а: 1 — corpus vertebrae; 2 — fovea costalis superior; 3 — incisura vertebralis superior; 4 — processus articularis superior; 5 — processus transversus; 6 fovea costalis processus transversus; 7 — processus spinosus; 8 — processus articularis inferior; 9 — incisura vertebralis inferior; 10 — fovea costalis inferior; 6: 1 — processus spinosus; 2 — arcus vertebrae: 3 — fovea costalis superior; 4 — processus articularis superior; 5 — processus transversus; 6 — fovea costalis processus transversus; 7 — foramen vertebrate

к а н а л , canalis vertebralis, в к о т о р о м н а х о д и т с я с п и н н о й мозг. На п о в е р х н о с т и тела п о з в о н к а и м е ю т с я о т в е р с т и я для к р о в е н о с н ы х сосудов — п и т а т е л ь н ы е от­ в е р с т и я , foramina nutricia. На дуге п о з в о н к а располагается 7 отростков. Сзади, по с р е д и н н о й л и н и и , от­ ходит н е п а р н ы й остистый отросток, processus spinosus. Во ф р о н т а л ь н о й плоскости с п р а в а и с л е в а н а х о д я т с я п а р н ы е п о п е р е ч н ы е о т р о с т к и , processus transversus. Вверх и в н и з от дуги отходят п а р н ы е в е р х н и й и н и ж н и й с у с т а в н ы е о т р о с т к и , processus articularis superior et inferior. О с н о в а н и я с у с т а в н ы х о т р о с т к о в ограни­ ч и в а ю т в е р х н ю ю и н и ж н ю ю п о з в о н о ч н ы е в ы р е з к и , incisura vertebralis superior et inferior. Н и ж н и е в ы р е з к и глубже, чем верхние. П р и с о е д и н е н и и п о з в о н к о в друг с другом н и ж н я я и в е р х н я я в ы р е з к и образуют с п р а в а и слева м е ж п о з в о н о ч н о е отверстие, foramen intervertebral, через которое проходят с п и н н о м о з г о в ы е нервы и к р о в е н о с н ы е сосуды.

ШЕЙНЫЕ

ПОЗВОНКИ

Ш е й н ы е п о з в о н к и , vertebrae cervicales, с о с т а в л я ю т в е р х н и й ( ш е й н ы й ) отдел п о з в о н о ч н о г о столба. Из 7 ш е й н ы х п о з в о н к о в 2 верхних з н а ч и т е л ь н о отлича­ ются от прочих, п о э т о м у их н а з ы в а ю т а т и п и ч н ь ш и ^ п ю щ о н к а м и . О н и будут рас­ с м о т р е н ы о т д е л ь н о . О с т а л ь н ы е 5 п о с т р о е н ы по*5Шцему типу: тела их относи­ тельно небольшой величины и имеют форму эллипса, позвоночное отверстие б о л ь ш о е , треугольной ф о р м ы . Х а р а к т е р н о й о с о б е н н о с т ь ю всех ш е й н ы х позвон­ к о в я в л я е т с я н а л и ч и е о т в е р с т и я в п о п е р е ч н ы х о т р о с т к а х , foramen processus transversus, о б р а з у ю щ е г о с я в результате с р а щ е н и я с о б с т в е н н о п о п е р е ч н о г о отр о с т к а с р у д и м е н т о м ш е й н о г о ребра. По в е р х н е й п о в е р х н о с т и п о п е р е ч н ы х от­ р о с т к о в III—VII ш е й н ы х п о з в о н к о в идет борозда с п и н н о м о з г о в о г о н е р в а , sulcus nervi spinalis. Эти о т р о с т к и з а к а н ч и в а ю т с я д в у м я б у г о р к а м и — п е р е д н и м и зад­ н и м , tuberculum anterius et posterius. П е р е д н и й бугорок VI позвонка развит силь­ нее, чем у других. Он носит название сонного бугорка, tuberculum caroticum, так к а к к нему м о ж н о прижать со нн ую артерию при к р о в о т е ч е щ щ . Остистые отростки к о ^_ 2

5

3

)

!

Рис.

14. Т и п и ч н ы й ш е й-~ н ы4 й позвонок, (вид сверху):

1 — corpus vertebrae; 2 — processus transversus; 3 — processus articularis superior; 4 — processus spinosus: 5 — foramen processus transversus

^ о т к и ё ~ направлены несколько книзу и на к о н ц е раздвоены. У VII ш е й н о г о п о з в о н к а о с т и с т ы й о т р о с т о к более д л и н ный и утолщен на к о н ц е . Этот п о з в о н о к носит название выст^пающеп^позвонка, vertebra prominens; его верхушка х о р о ш о прощупывается у живого человека. Сус­ тавные отростки ш е й ных п о з в о н к о в к о роткие, р а с п о л о ж е н ы косо между фрон­ тальной и горизонтальной п л о с к о с т я м и , верхние суставные отростки о б р а щ е н ы

назад и н е с к о л ь к о вверх, н и ж н и е — вперед и н е м н о г о вниз (рис. 14). На ф о р м у двух первых ш е й н ы х по­ звонков оказало влияние ближайшее соседство с ч е р е п о м , с их участием про­ исходит в р а щ е н и е г о л о в ы , отсюда о н и

I ш е й н ы й п о з в о н о к — атлант, atlas, о т л и ч а е т с я от о б щ е г о п л а н а с т р о е н и я с в о б о д н ы х п о з в о н к о в : он не и м е е т тела и в ы р е з о к , л и ш е н т а к ж е о с т и с т о г о неу­ с т а в н ы х о т р о с т к о в . На месте тела у атланта имеется п е р е д н я я дуга, 'arcus anterior, на п е р е д н е й п о в е р х н о с т и ее находится бугорок, tuberculum anterius, на задней — н е б о л ь ш а я с у с т а в н а я я м к а для зуба II ш е й н о г о п о з в о н к а , fovea dentis. По б о к а м дуги р а с п о л а г а ю т с я б о к о в ы е м а с с ы , massae laterales, в е р х н и е п о в е р х н о с т и пос­ л е д н и х з а н я т ы с у с т а в н ы м и я м к а м и , foveae articulares superiores, э л л и п с о и д н о й ф о р м ы для с о ч л е н е н и я с м ы щ е л к а м и ж щ л о ч н о й к о с т и ; н и ж н и е п о в е р х н о с т и п р е д с т а в л я ю т круглые с у с т а в н ы е п л о щ а д к и , слегка в о г н у т ы е , foveae articulares inferiores, с о ч л е н я ю щ и е с я со II ш е й н ы м п о з в о н к о м . З а д н я я дуга атланта, arcus posterior, соответствует дуге т и п и ч н о г о п о з в о н к а и на з а д н е й с в о е й поверхнос­ ти имеет р е д у ц и р о в а н н ы й остистый отросток в виде небольшого бугорка, tuberculum posterius. На в е р х н е й п о в е р х н о с т и дуги к з а д и от massa lateralis идет б о р о з д а п о з в о н о ч н о й а р т е р и и , sulcus arteriae vertebralis. О т в е р с т и е , ограничен­ ное п е р е д н е й , з а д н е й дугой и б о к о в ы м и м а с с а м и , о ч е н ь в е л и к о п о с р а в н е н и ю с foramen vertebrate других п о з в о н к о в и соответствует ему т о л ь к о с в о е й з а д н е й п о л о в и н о й , в передней п о л о в и н е , суженной с боков посредством massae laterales, п о м е щ а е т с я зуб II п о з в о н к а . Processus transversus, к а к у п р о ч и х ш е й н ы х позвон­ к о в , и м е е т о т в е р с т и е foramen processus transversus д л я к р о в е н о с н ы х сосудов, но п е р е д н и й и з а д н и й б у г о р к и у н е г о отсутствуют, р а в н о к а к и sulcus nervi spinalis ( р и с . 15). I I ш е й н ы й п о з в о н о к , о с е в о й , axis, р е з к о о т л и ч а е т с я о т т и п и ч н ы х ш е й н ы х п о з в о н к о в т е м , что его т е л о н а в е р х н е й п о в е р х н о с т и н е с е т з у б о в и д н ы й отро­ с т о к , и л и зуб, dens, к о т о р ы й п о р а з в и т и ю п р е д с т а в л я е т с о б о й т е л о а т л а н т а . П р и с о ч л е н е н и и I ш е й н о г о п о з в о н к а со II зуб и г р а е т р о л ь о с и , в о к р у г кото­ рой а т л а н т вместе с ч е р е п о м в р а щ а е т с я в п р а в о и влево. Зуб II ш е й н о г о позвон­ ка ц и л и н д р и ч е с к о й ф о р м ы и и м е е т верхушку, apex, а с п е р е д и и с з а д и сустав­ н ы е п о в е р х н о с т и . П е р е д н я я с у с т а в н а я п о в е р х н о с т ь , facies articularis anterior, с о ч л е н я е т с я с я м к о й зуба а т л а н т а , з а д н я я , facies articularis posterior — с попе­ р е ч н о й с в я з к о й а т л а н т а . В е р х н и е с у с т а в н ы е о т р о с т к и отсутствуют, в з а м е н и х 9 •L

10

4

Рис. 15. Атипичные ш е й н ы е п о з в о н к и : а — атлант ( в и д сверху); б — о с е в о й п о з в о н о к ( в и д с з а д и ) а:

1 — arcus anterior; 2 — massa lateralis; 3 — foramen processus transversus; 4 — processus transversus; 5 — sulcus a. vertebralis; 6 — arcus posterior; 7 — tuberculum posterius; 8 — fovea articularis superior; 9 — tuberculum anterius; 10 — fovea dentis; 6: 1 — dens; 2 — facies articularis superior: 3 — processus spinosus; 4 — processus transversus; 5 — foramen processus transversus

п о б о к а м з у б а н а х о д я т с я с л е г к а в ы п у к л ы е с у с т а в н ы е п о в е р х н о с т и , fades articulares superiores, д л я с о ч л е н е н и я с н и ж н и м и с у с т а в н ы м и п о в е р х н о с т я м и на б о к о в ы х массах а т л а н т а . Processus transversus, к а к и у 1 п о з в о н к а , з а к а н ч и ­ вается у т о л щ е н и е м , у о с н о в а н и я и м е е т о т в е р с т и е . Б о р о з д а д л я с п и н н о м о з г о ­ вого н е р в а отсутствует.

ГРУДНЫЕ п о з в о н к и Грудные п о з в о н к и , vertebrae thoracicae ( с м . р и с . 13), з н а ч и т е л ь н о к р у п н е е ш е й н ы х . Высота тел грудных п о з в о н к о в от I до XII п о с т е п е н н о возрастает. По­ п е р е ч н ы й р а з м е р их т а к ж е увеличивается. Х а р а к т е р н ы м для грудных п о з в о н к о в я в л я е т с я н а л и ч и е суставных углублений ( я м о к или п о л у я м о к ) для р е б е р , распо­ л о ж е н н ы х н а б о к о в ы х п о в е р х н о с т я х тела, т о т ч а с в п е р е д и о т н о ж к и дуги. Н а б о л ь ш и н с т в е п о з в о н к о в и м е е т с я с той и с другой с т о р о н ы по две р е б е р н ы е по­ л у я м к и , о д н а у в е р х н е г о к р а я , д р у г а я — у н и ж н е г о , foveae costales superior et inferior. Каждая т а к а я я м к а , т о ч н е е п о л у я м к а , с о е д и н я я с ь с б л и ж а й ш е й я м к о й с о с е д н е г о п о з в о н к а , образует суставную п л о щ а д к у для г о л о в к и ребра. Исклю­ ч е н и е п р е д с т а в л я е т 1 п о з в о н о к (на н ^ \ ^ м е е т с я г ю л н а я ^ я м к а ^ щ Л г э е ^ а . и по­ л у я м к а д л я J J J , X ( т о л ь к о в е р х н я я п о л у я м к а дляГХ р е б р а ) , XI и ХП. ( н а ^ а ж д о м по о д н о й п о л н о й я м к е д л я соответствудащег<о д е б р а ) . С у с т а в н ы е о т р о с т к и груд­ ных п о з в о н к о в с т о я т ф р о н т а л ь н о , суставная п о в е р х н о с т ь верхних и з них обра­ щ е н а назад, н и ж н и х — вперед. П о п е р е ч н ы е о т р о с т к и о б р а щ е н ы л а т е р а л ь н о и назад, от I до IX д л и н а их нарастает, затем о н и с т а н о в я т с я м е н ь ш е . К о н ц ы по­ п е р е ч н ы х о т р о с т к о в у т о л щ е н ы , и для с о ч л е н е н и я с б у г о р к о м ребра и м е ю т сус­ т а в н у ю ямку, fovea costalis processus transversus. О н а отсутствует т о л ь к о на XI и XII п о з в о н к а х . О с т и с т ы е о т р о с т к и грудных п о з в о н к о в д л и н н е е , чем у ш е й н ы х , н а к л о н е н ы к н и з у и ч е р е п и ц е о б р а з н о н а к л а д ы в а ю т с я друг на друга.

ПОЯСНИЧНЫЕ п о з в о н к и П о я с н и ч н ы е п о з в о н к и , vertebrae Iumbales, и м е ю т м а с с и в н о е т е л о , что отли­ чает их от п о з в о н к о в других о т д е л о в . Тело п о я с н и ч н о г о п о з в о н к а — бобовид­ ной ф о р м ы , п о п е р е ч н ы й р а з м е р его б о л ь ш е п е р е д н е - з а д н е г о . В ы с о т а и шири­ на тела п о с т е п е н н о увеличиваются от I до V п о з в о н к а . П о з в о н о ч н о е отверстие большое, треугольной 3 ф о р м ы , с закругленными углами. / С у с т а в н ы е о т р о с т к и х о р о ш о выра­ жены, их суставные поверхности расположены в сагиттальной плосv •| к о с т и , у в е р х н и х о т р о с т к о в о н и на­ правлены медиально, у нижних — латерально. Поперечные отростки поясничных позвонков являются „

„

Рис. 16. Поясничный позвонок: 1 - corpus vertebrae; 2 - processus articularis supehor; 3 — processus spinosus; 4 — processus articularis inferior; 5 - processus transversus

результатом слияния рудимента ^ р е б р а и п о п е р е ч н о г о „отростка п о ЗВОНКа. ОНИ р а с п о л о ж е н ы В О ф р О Н .. Т а Л Ь Н О И П Л О С К О С Т И , КОНЦЫ ИХ О Т -

к л о н е н ы к з а д и . О с т и с т ы е о т р о с т к и к о р о т к и е , п л о с к и е , с у т о л щ е н н ы м и кра­ я м и , н а п р а в л е н ы н а з а д и р а с п о л а г а ю т с я п о ч т и на о д н о м у р о в н е с т е л о м по­ звонка (рис. io). Н е с м о т р я на о с о б е н н о с т и п о з в о н к о в в р а з л и ч н ы х отделах п о з в о н о ч н о г о столба, и з м е н е н и е и х с т р о е н и я с о в е р ш а е т с я п о с т е п е н н о . Э т о о с о б е н н о х о р о ш о в и д н о н а грудных п о з в о н к а х : с р е д н и е я в л я ю т с я н а и б о л е е т и п и ч н ы м и , верхние п р и н и м а ю т сходство с ш е й н ы м и , н и ж н и е почти тождественны п о я с н и ч н ы м ( ф о р м а тела и о с т и с т о г о о т р о с т к а , о р и е н т а ц и я с у с т а в н ы х о т р о с т к о в ) .

КРЕСТЕЦ

К р е с т е ц , o s sacrum, с о с т о и т и з п я т и к р е с т ц о в ы х п о з в о н к о в , vertebrae sacrales, к о т о р ы е у в з р о с л о г о ч е л о в е к а с р а с т а ю т с я в о д н у к о с т ь . В к р е с т ц е раз­ л и ч а ю т в е р х н и й ш и р о к и й отдел — о с н о в а н и е , basis ossis sacri\ верхушку, apex ossis sacri; п е р е д н ю ю в о г н у т у ю , т а з о в у ю п о в е р х н о с т ь , fades pelvina; з а д н ю ю в ы п у к л у ю , ш е р о х о в а т у ю , fades dorsalis. О с н о в а н и е к р е с т ц а и м е е т в е р х н и е су­ с т а в н ы е о т р о с т к и , processus articulares superiores, к о т о р ы е с о ч л е н я ю т с я с ниж­ ними суставными отростками V поясничного позвонка. Место соединения крестца с этим п о з в о н к о м образует выступ, н а п р а в л е н н ы й вперед — мыс, promontorium. На т а з о в о й п о в е р х н о с т и к р е с т ц а в и д н ы и д у щ и е в г о р и з о н т а л ь н о м направле­ н и и ч е т ы р е п о п е р е ч н ы е л и н и и , lineae transversae, я в л я ю щ и е с я следами сраще­ ний тел к р е с т ц о в ы х п о з в о н к о в . На к о н ц а х этих л и н и й с п р а в а и слева открыва­ ются т а з о в ы е к р е с т ц о в ы е о т в е р с т и я , foramina sacraliapelvina ( р и с . 17).

Р и с . 17. К р е с т е ц и к о п ч и к : а — вид с п е р е д и ; б — вид с з а д и 1 — foramina sacralia pelvina; 2 — lineae transversae; 3 — cornu coccygeum; 4 — cornu sacrale; 5 — crista sacralis mediana; 6 — fades auricularis; 7 — crista sacralis lateralis; 8 — tuberositas sacralis; 9 — foramina sacraiia dorsalia; 10 — crista sacralis intermedia; 11 — hiatus sacralis

3

Р и с . 19. Г о р и з о н т а л ь н ы й р а с п и л крестца:

Р и с . 18. С а г и т т а л ь н ы й р а с п и л крестца:

1

1 — canalis sacralis; 2 — basis ossis sacri; 3 — cornu sacrale

— foramen sacrale dorsale; 2 — canalis sacralis; 3 — crista sacralis mediana; 4 — foramen intervertebral

На дорсальной поверхности крестца имеются пять продольных гребней: непар­ ный с р е д и н н ы й крестцовый гребень, crista sacralis mediana, о б р а з о в а н н ы й сраще­ нием остистых отростков. По сторонам от него расположен п а р н ы й промежуточ­ н ы й к р е с т ц о в ы й г р е б е н ь , crista sacralis intermedia, в о з н и к ш и й в результате сли­ я н и я суставных отростков крестцовых п о з в о н к о в . Рядом с промежуточными г р е б н я м и и м е ю т с я д о р с а л ь н ы е к р е с т ц о в ы е о т в е р с т и я , foramina sacralia dorsa •; Латеральнее от этих отверстий лежит п а р н ы й л а т е р а л ь н ы й крестцовый гребень, crista sacralis lateralis, в о з н и к ш и й вследствие с р а щ е н и я поперечных отростков и диментов ребер. Кнаружи от дорсальных крестцовых отверстий р а с п о л о ж е н ы ные латеральные части, partes laterales, на которых имеются суставные ушковидиые поверхности, facies auriculares. С н и м и с о е д и н я ю т с я такие же поверхности та зе­ вой кости. Кзади от этих суставных поверхностей располагается н е р о в н а я поверх­ ность — крестцовая бугристость, tuberositas sacralis. О н а с о е д и н я е т с я связка бугристостью на тазовой кости. П р и с р а с т а н и и крестцовых п о з в о н к о в в единую кость п о з в о н о ч н ы е отверстия образуют крестцовый канал, canalis sacralis, закан­ ч и в а ю щ и й с я крестцовой щелью, hiatus sacralis (рис. 18). С каждой стороны шел и находится крестцовый рог, cornu sacrale, — рудимент суставных отростков. T a s w ^ и дорсальные крестцовые отверстия соединяются с крестцовым каналом межпоз­ в о н о ч н ы м и о т в е р с т и я м и , foramina intersertebralia (рис. 19). копчик К о п ч и к , os coccygis, у в з р о с л о г о ч е л о в е к а с о с т о и т из 3—5 р у д и м е н т а р н ы х по­ з в о н к о в . Только у I п о з в о н к а , к р о м е тела, с о х р а н я ю т с я р у д и м е н т ы верхних су­ ставных о т р о с т к о в — к о п ч и к о в ы е рога, cornua coccygea, с о е д и н я ю щ и е с я посред­ ством с в я з о к с к р е с т ц о в ы м и р о г а м и , и б о к о в ы е в ы р о с т ы — рудименты попереч­ ных отростков. Остальные п о з в о н к и имеют округлую форму и маленькие размеры. Отростки и дуга у них отсутствуют.

Кости грудной клетки FEbFA

Ребра, costae, — с и м м е т р и ч н ы е о б р а з о в а н и я , с о е д и н е н н ы е п о п а р н о с груд­ н ы м и п о з в о н к а м и . У к а ж д о г о р е б р а в ы д е л я е т с я з а д н я я , более д л и н н а я к о с т н а я ч а с т ь , os costale, и п е р е д н я я , б о л е е к о р о т к а я х р я щ е в а я — р е б е р н ы й х р я щ , cartilago costalis. Всех р е б е р 12 п а р . С е м ь п а р верхних р е б е р (I—VII) х р я щ е в ы м и частями с о е д и н я ю т с я с г р у д и н о й . Э т и ребра н а з ы в а ю т и с т и н н ы м и , costae verae. Х р я щ и VI 11-Х п а р ребер с о е д и н я ю т с я с х р я щ о м в ы ш е л е ж а щ е г о ребра. VIII—X ребра п о л у ч и л и н а з в а н и е л о ж н ы х р е б е р , costae spuriae. XI и XII ребра и м е ю т ко­ роткие хрящевые части, к о т о р ы е з а к а н ч и в а ю т с я в м ы ш ц а х б р ю ш н о й с т е н к и , эти ребра н а з ы в а ю т с я к о л е б л ю щ и м и с я , costae fluctuantes. Каждое р е б р о п р е д с т а в л я е т с о б о й узкую, д л и н н у ю , изогнутую п о к р а ю и л и п о п о в е р х н о с т и пластинку. Н а з а д н е м к о н ц е к а ж д о г о р е б р а и м е е т с я г о л о в к а , caput costae, к о т о р а я с о ч л е н я е т с я у И—X ребер с т е л а м и двух с м е ж н ы х грудных п о з в о н к о в . П о э т о м у ребра от II до X и м е ю т г р е б е н ь г о л о в к и ребра, crista capitis costae, р а з д е л я ю щ и й с у с т а в н у ю п о в е р х н о с т ь г о л о в к и на две части. У I, XI, XII ребер гребня нет ( г о л о в к и этих р е б е р с о ч л е н я ю т с я с п о л н ы м и я м к а м и на телах о д н о и м е н н ы х п о з в о н к о в ) . З а г о л о в к о й з а д н и й к о н е ц ребра суживается, образуя шейку ребра, collum costae, к о т о р а я п е р е х о д и т в с а м ы й д л и н н ы й отдел ребра — тело р е б р а , corpus costae. М е ж д у ш е й к о й и т е л о м р е б р а н а х о д и т с я б у г о р о к , tuberculum costae, к о т о р ы й на 10 верхних ребрах р а з д е л я е т с я на два в о з в ы ш е н и я : одно л е ж и т м е д и а л ь н о и н и ж е — с у с т а в н а я по­ в е р х н о с т ь б у г о р к а р е б р а , fades articularis tuberculi costae, для с о ч л е н е н и я с п о п е р е ч н ы м от­ ростком с о о т в е т с т в у ю щ е г о грудного п о з в о н к а ; другое р а с п о л о ж е н о в ы ш е и л а т е р а л ь н о (к нему п р и к р е п л я ю т с я с в я з к и ) . На б у г о р к а х XI и XII ребер суставных п о в е р х н о с т е й нет, т а к ж е могут отсутствовать и с а м и б у г о р к и . Тело II—XII р е б е р и м е е т в н у т р е н н ю ю и на­ ружную п о в е р х н о с т и , в е р х н и й и н и ж н и й к р а я , слегка с к р у ч е н о вокруг п р о д о л ь н о й о с и и вбли­ зи бугорка изогнуто к п е р е д и ( р и с . 20). Э т о ме­ сто н о с и т н а з в а н и е угол р е б р а , angulus costae. По в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и тела, у н и ж н е г о его к р а я и д е т б о р о з д а д л я с о с у д о в и н е р в о в , sulcus costae. П е р е д н и й к о н е ц р е б р а и м е е т ям­ ку с ш е р о х о в а т о й поверхностью, соединяющей­ ся с р е б е р н ы м х р я щ о м . I р е б р о , в о т л и ч и е от о с т а л ь н ы х , и м е е т верх­ нюю и н и ж н ю ю п о в е р х н о с т и , м е д и а л ь н ы й и ла­ Р и с . 2 0 . II п р а в о е р е б р о ( а ) ; т е р а л ь н ы й к р а я . Н а его в е р х н е й п о в е р х н о с т и I правое ребро (б): находится бугорок п е р е д н е й л е с т н и ч н о й мыш­ цы, tuberculum musculi scaleni anterioris. С з а д и а: 1 — extremitas anterior, 2 — corpus costae; 3 — extremitas posterior; бугорка п р о х о д и т б о р о з д а п о д к л ю ч и ч н о й арте­ 4 — tuberculum costae; 5 — collum costae; 6 — caput costae; р и и , sulcus arteriae subclaviae. В п е р е д и б у г о р к а 6: 1 — sulcus a. subclaviae; находится б о р о з д а п о д к л ю ч и ч н о й в е н ы , sulcus 2 — tuberculum m. scaleni anterioris; 3 — sulcus v. subclaviae venae subclaviae.

ГРУДИНА

1рудина, sternum, представляем с и и о й п л о с к у ю кость, р а с п о л о ж е н н у ю почти во ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и . О н а с о с т о и т из трех о т д е л ь н ы х ч а с т е й , соединен­ ных друг с д р у г о м п р о с л о й к а м и х р я щ а . В е р х н я я ч а с т ь — р у к о я т к а г р у д и н ы , manubrium sterni', с р е д н я я часть — т е л о , corpus sterni; н и ж н я я — м е ч е в и д н ы й от­ р о с т о к , processus xiphoideus. У в з р о с л ы х л ю д е й эти три части о б ы ч н о срастают­ ся в одну кос т ь ( р и с . 21). Рукоятка — самая толстая и ш и р о к а я часть грудины. На ее верхнем крае име­ ются три вырезки: посредине — я р е м н а я вырезка, incisura jugularis, с б о к о в — пар­ ные к л ю ч и ч н ы е в ы р е з к и , incisurae claviculares, д л я с о ч л е н е н и я с к л ю ч и ц а м и . Ниже последней вырезки на боковом крае находится шероховатое углубление для хряша 1 ребра, incisura costalis I. У нижнего края рукоятки — половина в ы р е з к и для хряща II ребра, incisura costalis II, которая соединяется с такой же п о л о в и н о й , на­ ходящейся на боковом крае тела грудины у его с о е д и н е н и я с рукояткой. Тело гру­ д и н ы по краям имеет вырезки для хрящей III—VII ребер, incisurae costales. Вырез­ ка для VII ребра расположена на границе тела с мечевидным отростком. Мечевид­ ный отросток значительно уже и тоньше тела, ф о р м а его весьма различна. Книзу он о б ы ч н о заостряется, иногда имеет сквозное отверстие.

4

Рис. 2 1 . Грудина: а — вид с п е р е д и ; б — вид с б о к у

9

а: 1 — manubrium sterni; 2 — corpus sterni; 3 — processus xiphoideus; 4 — incisura jugularis; 5 —- incisura clavicularis; 6 — incisura costalis /; 7 — incisura costalis II; 8 — incisura costalis III; incisura costalis IV; 10 — incisura costalis V; 11 — incisura costalis VI; 12 — incisura costalis VII

—

6:

1 _ incisura clavicularis; 2 — incisura costalis I; 3 — manubrium sterni; 4 — incisura costalis II; 5 — incisura costalis III; 6 — corpus sterni; 7 — incisura costalis IV; 8 — incisura costalis V; 9 — incisura costalis VI; 10 — incisura costalis VII; 11 — processus xiphoideus

СКЕЛЕТ

ГОЛОВЫ

-

ЧЕРЕП

Общая характеристика черепа С к е л е т головы — череп, cranium, в ы п о л н я е т в о р г а н и з м е две о с н о в н ы е функ­ ц и и . О н я в л я е т с я B j ^ ^ r a ^ n i a e M l i о д н о в р е м е н н о з а щ и т о й для г о л о в н о г о мозга и о р г а н о в чувств. К о с т и черепа участвуют в о б р а з о в а н и и скелета н а ч а л ь н ы х от­ делов с и с т е м о р г а н о в п и щ е в а р е н и я и д ы х а н и я ( р и с . 22). В ы д е л я ю т м о з г о в о й ч е р е п , cranium cerebrate (neurocranium) и л и ц е в о й ч е р е п , cranium viscerale (splanchnocranium). Передний к о н е ц черепа более узкий, носит название области лба, а задний — области затылка. Полость мозгового черепа, cavitas cranii cerebralis, представляет как бы конечное расширение позвоночного канала, она заключает в себе головной мозг с оболочками и сосудами. Полость черепа сообщается с п о з в о н о ч н ы м кана­ лом посредством большого затылочного отверстия, foramen magnum. В м о з г о в о м черепе р а з л и ч а ю т о с н о в а н и е , basis cranii, и крышу, calvaria. Кры­ ша ч е р е п а гладкая и р а в н о м е р н о закруглена. С п е р е д и о н а о б р а з о в а н а л о б н о й к о с т ь ю , os frontale, п р а в о й и л е в о й т е м е н н ы м и к о с т я м и , ossa parietalia, чешуй­ чатой ч а с т ь ю в и с о ч н ы х к о с т е й и з а т ы л о ч н о й к о с т ь ю , os occipitale. Л о б н а я и за­ т ы л о ч н а я к о с т и входят т а к ж е в состав о с н о в а н и я ч е р е п а . В з а т ы л о ч н о й к о с т и

2

3

9 4

5

6

р а с п о л а г а е т с я б о л ь ш о е з а т ы л о ч н о е о т в е р с т и е , foramen magnum. К п е р е д и от за­ т ы л о ч н о й кости н а х о д и т с я к л и н о в и д н а я к о с т ь , os sphenoidale, между клиновид­ ной и л о б н о й к о с т я м и п о м е щ а е т с я р е ш е т ч а т а я к о с т ь , os ethmoidale. Между за­ т ы л о ч н о й и к л и н о в и д н о й к о с т я м и с обеих сторон входит п а р н а я височная к о с т ь , os temporale. Л и ц е в а я , и л и в и с ц е р а л ь н а я , часть ч е р е п а н а х о д и т с я к п е р е д и и с н и з у от моз­ гового черепа ( р и с . 23). П о м и м о участия в о б р а з о в а н и и с к е л е т а для н а ч а л ь н ы х отделов п и щ е в а р и т е л ь н ы х и д ы х а т е л ь н ы х путей, кости л и ц е в о г о ч е р е п а образу­ ют также скелет д л я н е к о т о р ы х о р г а н о в чувств. О с н о в н у ю часть л и ц е в о г о черепа составляют н и ж н я я и верхняя ( п а р н а я ) че­ л ю с т и с з у б а м и . О с т а л ь н ы е к о с т и более и з я щ н ы е и х р у п к и е , о н и д о п о л н я ю т скелет л и ц а с р а з л и ч н ы х с т о р о н . При р а с с м о т р е н и и лицевого черепа спереди обращают на себя в н и м а н и е б о л ь ш и е п а р н ы е п о л о с т и — г л а з н и ц ы , orbitae. Н е с к о л ь к о н и ж е по с р е д и н н о й л и н и и р а с п о л о ж е н о о т в е р с т и е г р у ш е в и д н о й ф о р м ы , aperturapiriformis, к о т о р о е ведет в п о л о с т ь н о с а , cavitas nasi. Рельеф л и ц а в значительной мере определяют скуловые кости, ossa zygomatica, п р и л е ж а щ и е с н а р у ж и к в е р х н и м ч е л ю с т я м и о б р а з у ю щ и е части н и ж н е й и лате­ р а л ь н о й с т е н о к г л а з н и ц ы . В ы с т у п а ю щ у ю в п е р е д часть скелета о б р а з у ю т носо­ вые кости. На н е р а з о б р а н н о м черепе н е к о т о р ы е кости в и д н ы плохо, так к а к зак­ рываются другими костями. По п р о и с х о ж д е н и ю к к о с т я м черепа о т н о с и т с я также н е б о л ь ш а я , и м е ю щ а я ф о р м у дуги п о д ъ я з ы ч н а я к о с т ь , os hyoideum, р а с п о л о ж е н н а я под к о р н е м язы­ ка. О н а с в я з а н а с ч е р е п о м п р и п о м о щ и с в я з о к .

12

2

11 —

6

10

9

8

7

Рис. 23. Череп в з р о с л о г о человека (вид сбоку): I

— os frontale; 2 — os sphenoidale', 3 — os nasale; 4 — os lacrimale; 5 — os zygomaticum; 6 — maxilla; 7 — mandibula; 8 — porus acusticus externus; 9 — processus mastoideus; 10 — squama ossis temporalis; 11 — os occipitale; 12 — os parietale

З а в е р ш а я к р а т к и й о б з о р с к е л е т а г о л о в ы , следует е щ е р а з п о д ч е р к н у т ь , что к м о з г о в о м у ч е р е п у относятся с л е д у ю щ и е к о с т и : 1) затылочная, osoccipitale, 2) к л и н о в и д н а я , os sphenoidale, 3) л о б н а я , os frontale, 4) решетчатая, os ethmoidale, 5) т е м е н н а я , osparietale, 6) в и с о ч н а я , os temporale. Д в е п о с л е д н и е к о с т и — пар­ ные, остальные — непарные. Л и ц е в о й ч е р е п о б р а з у ю т : 1 ) в е р х н я я ч е л ю с т ь , maxilla, 2 ) н ё б н а я к о с т ь , os palatinum, 3) с к у л о в а я к о с т ь , os zygomaticum, 4) н о с о в а я к о с т ь , os nasale, 5) с л е з н а я кость, os lacrimale, 6) н и ж н я я н о с о в а я р а к о в и н а , concha nasalis inferior, 7 ) с о ш н и к , vomer, н и ж н я я ч е л ю с т ь , mandibular 9 ) п о д ъ я з ы ч н а я к о с т ь , os hyoideum^ Из к о с т е й л и ц е в о г о ч е р е п а т о л ь к о т р и п о с л е д н и е н е п а р н ы е . К л и ц е в о м у черепу т а к ж е о т н о с я т с я т р и п а р н ы е м а л е н ь к и е к о с т о ч к и : моло­ т о ч е к , н а к о в а л ь н я , с т р е м я , malleus, incus, stapes, к о т о р ы е входят в состав слухо­ вого а п п а р а т а и р а с п о л о ж е н ы в б а р а б а н н о й п о л о с т и в и с о ч н о й к о с т и . О н и бу­ дут о п и с а н ы вместе с о р г а н о м слуха.

Общие принципы строения костей черепа К о с т и к р ы ш и ч е р е п а р а з в и в а ю т с я э н д е с м а л ь н о , т. е. н е п о с р е д с т в е н н о из со­ е д и н и т е л ь н о й т к а н и . О н и и м е ю т о б щ и е ч е р т ы с т р о е н и я . Между д в у м я плас­ т и н к а м и к о м п а к т н о г о в е щ е с т в а н а х о д и т с я губчатое в е щ е с т в о , к о т о р о е н о с и т с п е ц и а л ь н о е н а з в а н и е — д и п л о и ч е с к о е , diploe. П л а с т и н к и компактного вещества и м е ю т р а з л и ч н у ю толщину. Н а р у ж н а я п л а с т и н к а более толстая. Р е л ь е ф наруж­ н о й п л а с т и н к и обусловлен п р и к р е п л е н и е м м ы ш ц , связок и сухожильного шлема. У к а з а н н ы е о б р а з о в а н и я на к о с т я х ф о р м и р у ю т бугры, л и н и и , я м к и и т. д. Внут­ р е н н я я п л а с т и н к а т о н к а я , п о э т о м у старые а н а т о м ы н а з ы в а л и е е с т е к л о в и д н о й . Н а в н у т р е н н е й п л а с т и н к е ф о р м и р у е т с я р е л ь е ф п р и л е ж а щ и х структур головно­ го м о з г а . Н е б о л ь ш и е у г л у б л е н и я , п о х о ж и е на о т п е ч а т к и п а л ь ц е в , impressiones digitatae, чередуются с в о з в ы ш е н и я м и , juga cerebralia; п е р в ы е соответствуют из­ в и л и н а м мозга, в т о р ы е — его б о р о з д а м . Б л и ж е к б о к о в ы м с т о р о н а м о с н о в а н и я черепа встречаются узкие д р е в о в и д н о р а з в е т в л я ю щ и е с я б о р о з д к и , sulci arteriosi, по которым проходят артерии. С н и м и не надо смешивать широкие, плоские в е н о з н ы е б о р о з д ы , sulci venosi, в ы р а ж е н н ы е б о л ь ш е в з а д н е м отделе о с н о в а н и я . В о п р е д е л е н н ы х пунктах в е н о з н ы е б о р о з д ы и м е ю т н е б о л ь ш и е с к в о з н ы е отвер­ с т и я — в ы п у с к н и к и , emissaria, ч е р е з к о т о р ы е в е н о з н а я к р о в ь о т в о д и т с я нару­ жу. Н а к о н е ц , н а в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и ч е р е п а ( г л а в н ы м о б р а з о м , н а к р ы ш е , ближе к с р е д и н н о й л и н и и ) н а б л ю д а ю т с я н е п о с т о я н н ы е г р а н у л я ц и о н н ы е ямоч­ к и , foveolaegranulares. И н о г д а о н и д о в о л ь н о г л у б о к и е , р а с п о л а г а ю т с я о б ы к н о ­ в е н н о г р у п п а м и , в н и х п о м е щ а ю т с я в е н о з н ы е с п л е т е н и я мозговых о б о л о ч е к .

Кости мозгового черепа .

ЗАТЫЛОЧНАЯ КОСТЬ

З а т ы л о ч н а я кость, os occipitale (рис. 24), образует з а д н и й отдел мозгового че­ репа, п р е и м у щ е с т в е н н о его о с н о в а н и е , отчасти входит в состав к р ы ш и . О н а со­ единяется с т е м е н н ы м и , в и с о ч н ы м и и к л и н о в и д н о й к о с т я м и . Отличитель­ н о й о с о б е н н о с т ь ю з а т ы л о ч н о й к о с т и служит б о л ь ш о е з а т ы л о ч н о е о т в е р с т и е , foramen magnum, к о т о р о е с о о б щ а е т п о л о с т ь ч е р е п а с п о з в о н о ч н ы м к а н а л о м .

6

Рис. 24. Затылочная кость: а — внутренняя п о в е р х н о с т ь ; б — наружная п о в е р х н о с т ь а: 1 — crista occipitalis interna; 2 — foramen magnum; 3 — clivus; 4 — incisura jugularis; 5 — sulcus sinus sigmoidei; 6 — protuberantia occipitalis interna; 7 — sulcus sinus transversi; 8 — sulcus sinus sagittalis superiors; 6: 1 — foramen magnum; 2 — tuberculum pharyngeum; 3 — condylus occipitalis; 4 — canalis hypoglossalis; 5 — protuberantia occipitalis externa; 6 — linea nuchae superior; 7 — crista occipitalis externa; 8 — linea nuchae inferior

У з а т ы л о ч н о й кости р а з л и ч а ю т 4 части. С п е р е д и от з а т ы л о ч н о г о о т в е р с т и я рас­ полагается о с н о в н а я часть, pars basilaris; по б о к а м от нее — п а р н ы е ч а с т и , partes laterales; сзади — ч е ш у я , squama occipitalis, н а и б о л ь ш а я по в е л и ч и н е . О с н о в н а я часть, и л и тело, з а т ы л о ч н о й к о с т и к п е р е д и о т б о л ь ш о г о затылоч­ н о г о о т в е р с т и я у т о л щ а е т с я и з а к а н ч и в а е т с я ш е р о х о в а т о й п о в е р х н о с т ь ю , кото­ рая до 18—20 лет с о е д и н я е т с я с т е л о м к л и н о в и д н о й к о с т и п р и п о м о щ и х р я щ а . П о с л е у к а з а н н о г о возраста происходит с р а щ е н и е обеих костей. Верхняя поверх­ н о с т ь о с н о в н о й части з а т ы л о ч н о й к о с т и , pars basilaris, вместе с т е л о м клино­ в и д н о й кости образует скат, clivus. Н и ж н я я п о в е р х н о с т ь тела, о б р а щ е н н а я кна­ ружи, н е р о в н а я и по с е р е д и н е имеет н е в ы с о к и й г л о т о ч н ы й бугорок, tuberculum pharyngeum. Он я в л я е т с я м е с т о м п р и к р е п л е н и я свода г л о т к и . Л а т е р а л ь н ы е ше­ роховатые края тела с о е д и н я ю т с я х р я щ о м с п и р а м и д а м и в и с о ч н ы х к о с т е й . Б о к о в ы е части, о х в а т ы в а я с п е р е д и и с б о к о в б о л ь ш о е з а т ы л о ч н о е о т в е р с т и е , п о с т е п е н н о переходят в ч е ш у ю . На н и ж н е й их п о в е р х н о с т и и м е ю т с я м ы щ е л к и , condyli occipitales, к о т о р ы е с в о и м и в ы п у к л ы м и э л л и п с о и д н ы м и п о в е р х н о с т я м и с о ч л е н я ю т с я с в е р х н и м и с у с т а в н ы м и я м к а м и а т л а н т а . П о з а д и с у с т а в н ы х мы­ щ е л к о в р а с п о л а г а е т с я ямка, fossa condylaris, на д н е к о т о р о й о т к р ы в а е т с я непо­ с т о я н н ы й мы шел ко вы й к а н а л , canalis condylaris, к о т о р ы й о т н о с и т с я к в е н о з н ы м в ы п у с к н и к а м , emissaria. П р и м е р н о над с е р е д и н о й condylus occipitalis к о с т ь про­ н и з а н а к о р о т к и м к а н а л о м , я в л я ю щ и м с я в м е с т и л и щ е м для п о д ъ я з ы ч н о г о нерва, п. hypoglossus (XII п а р а ч е р е п н ы х н е р в о в ) , о т с ю д а н а з в а н и е к а н а л а — canalis hypoglossalis. На л а т е р а л ь н о м к р а е pars lateralis и м е е т с я я р е м н а я в ы р е з к а , incisura jugularis, о б р а з у ю щ а я вместе с я р е м н о й я м к о й в и с о ч н о й к о с т и я р е м н о е о т в е р с т и е , foramen jugulare, д л я о д н о и м е н н о й в е н ы и IX, X, XI пар ч е р е п н ы х н е р в о в . Сзади я р е м н а я в ы р е з к а о г р а н и ч е н а в ы с т у п а ю щ и м кверху о т р о с т к о м , processus jugularis. Р я д о м с п о с л е д н и м на в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и б о к о в о й ча­ ст йпГфТхтодйТл!!ирокая б о р о з д а с и г м о в и д н о г о с и н у с а , sulcus sinus sigmoidei. Над

в н у т р е н н и м отверстием к а н а л а п о д ъ я з ы ч н о г о нерва р а с п о л о ж е н небольших раз­ м е р о в я р е м н ы й б у г о р о к , tuberculum jugulare. Ч е ш у я , squama occipitalis, и м е е т ф о р м у ш и р о к о й п л а с т и н к и с вогнутой внут­ ренней и выпуклой наружной поверхностями. В центре наружной поверхности н а х о д и т с я н а р у ж н ы й з а т ы л о ч н ы й в ы с т у п , protuberantia occipitalis externa. От него п о с р е д и н н о й л и н и и д о к р а я б о л ь ш о г о з а т ы л о ч н о г о о т в е р с т и я с п у с к а е т с я н а р у ж н ы й з а т ы л о ч н ы й г р е б е н ь , crista occipitalis externa. От н а р у ж н о г о затылоч­ ного выступа п о п е р е ч н о в обе с т о р о н ы идет шероховатая верхняя в ы й н а я л и н и я , Unea nuchae superior, н и ж е и п а р а л л е л ь н о к о т о р о й н а х о д и т с я н и ж н я я в ы й н а я л и н и я , Unea nuchae inferior. На в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и ч е ш у и , fades cerebralis, н а х о д и т с я крестообраз­ ное в о з в ы ш е н и е , eminentia cruciformis, р а з г р а н и ч и в а ю щ е е ч е т ы р е я м к и — две в е р х н и е и две н и ж н и е . К в е р х н и м п р и л е г а ю т з а д н и е к о н ц ы п о л у ш а р и й боль­ шого м о з г а , к н и ж н и м — п о л у ш а р и я м о з ж е ч к а . Ц е н т р eminentia cruciformis об­ разует н е б о л ь ш о й в ы с т у п , protuberantia occipitalis interna. К н и з у от н е г о рас­ п о л а г а е т с я г р е б е н ь , crista occipitalis interna, к о т о р ы й т я н е т с я до б о л ь ш о г о за­ т ы л о ч н о г о о т в е р с т и я . Вверх о т в н у т р е н н е г о з а т ы л о ч н о г о в ы с т у п а идет борозда в е р х н е г о с а г и т т а л ь н о г о с и н у с а , sulcus sinus sagittalis superioris, н а п р а в о и нале­ во — б о р о з д ы п о п е р е ч н о г о с и н у с а , sulci sinus transversi. Б о р о з д а в е р х н е г о са­ г и т т а л ь н о г о с и н у с а в б о л ь ш и н с т в е случаев п р о д о л ж а е т с я в sulcus sinus transversi dexter. Л а м б д о в и д н ы й край ч е ш у и с и л ь н о з а з у б р е н , он с о е д и н я е т с я с т е м е н н о й костью.

ТЕМЕННАЯ

КОСТЬ

Теменная кость, os parietale, — парная (рис. 25), по форме напоминает изогнутую четырехугольную пластинку, которая участвует в о б р а з о в а н и и к р ы ш и черепа. О н а имеет ч е т ы р е к р а я , три из к о т о р ы х з а з у б р е н ы , ч е т в е р т ы й ( н и ж н и й ) — острый. Р а с п о л о ж е н н ы й вверху сагиттальный край, margo sagittalis, соединяется с таким же краем п р о т и в о п о л о ж н о й кости по с р е д и н н о й л и н и и . П е р е д н и й край — л о б н ы й , margo frontalis, сходится с сагиттальным под п р я м ы м углом и соединяется с чешу­ ей л о б н о й кости. Затылочный край, margo occipitalis, образует с сагиттальным краем

1

- 2

^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^

з—ШШШШШШшшШШт

it

4

с^ршщ|^ш

Рис. 25. Теменная кость: а _ наружная поверхность л е в о й к о с т и ; б — внутренняя п о в е р х н о с т ь правой к о с т и а:

1 6:

— foramen parietale; 2 — fades externa; 3 — tuber parietale; 4 — Unea temporalis superior; 1 — sulcus sinus sagittalis superioris; 2 — sulcus sinus sigmoidei; 3 — fades interna

тупой угол, к нему п р и с о е д и н я е т с я чешуя затылочной кости. Чешуйчатый край, margo squamosus, в самом переднем отделе прикрывается б о л ь ш и м к р ы л о м клино­ видной кости, а в средней части — чешуей в и с о ч н о й кости. Самый задний отдел чешуйчатого края соединяется с сосцевидной частью височной кости. Различают четыре угла: л о б н ы й , angulus frontalis, — п е р е д н е - в е р х н и й ; з а т ы л о ч н ы й , angulus occipitalis, — з а д н е - в е р х н и й ; к л и н о в и д н ы й , angulus sphenoidalis, — передне-ниж­ н и й ; с о с ц е в и д н ы й , angulus mastoideus, — з а д н е - н и ж н и й . На наружной выпуклой поверхности находится в о з в ы ш е н н о е место — т е м е н н о й бугор, tuberparietale. Па­ раллельно нижнему краю идет шероховатая л и н и я — н и ж н я я височная л и н и я , linea temporalis inferior, а в ы ш е нее — верхняя в и с о ч н а я л и н и я , linea temporalis superior. Внутренняя поверхность, facies interna, вогнута, на н е й отчетливо в и д н ы артери­ а л ь н ы е борозды, о т п е ч а т к и и з в и л и н мозга и г р а н у л я ц и о н н ы е я м о ч к и . Из арте­ р и а л ь н ы х борозд о с о б е н н о р е л ь е ф н о представлена борозда средней м е н и н г е а л ь н о й а р т е р и и , sulcus arteriae meningeae mediae. К р о м е т о г о , на в н у т р е н н е й поверх­ ности имеются две б о р о з д ы , соответствующие в е н о з н ы м синусам твердой мозговой о б о л о ч к и . Одна идет вдоль верхнего к р а я , с о е д и н я я с ь с т а к о й же бороз­ д о й на о д н о и м е н н о й к о с т и п р о т и в о п о л о ж н о й с т о р о н ы — sulcus sinus sagittalis superioris. Другая р а с п о л о ж е н а в области с о с ц е в и д н о г о угла — sulcus sinus sigmoidei. Вблизи сагиттального края находится н е п о с т о я н н о е отверстие типа выпускника, emissaria, которое н о с и т название теменное отверстие, foramen parietale.

ЛОБНАЯ КОСТЬ

Л о б н а я кость, osfrontale (рис. 26), замыкает полость черепа спереди, входя в его крышу и основание. Участвует в образовании в и с о ч н о й я м к и , полости носа и глаз­ н и ц ы . О н а разделяется на чешую, squama frontalis, о т х о д я щ и е от нее п о ч т и под п р я м ы м углом глазничные части, partes orbitales, и носовую часть, pars nasalis. 1

а

Рис. 26. Лобная кость: а — наружная п о в е р х н о с т ь ; б — внутренняя п о в е р х н о с т ь

6-

а: 1 — squama frontalis', 2 — tuber frontale; 3 — linea temporalis; 4 — processus zygomaticus; 5 — arcus superciliaris; 6 — pars nasalis; 1 — processus zygomaticus; 2 — pars orbitalis; 3 — incisura supraorbital; 4 — foveolae ethmoidales; 5 — apertura sinus frontalis; 6 — fossa glandulae lacrimalis; 7 — crista frontalis; 8 — sulcus sinus sagittalis superioris

Ч е ш у я л о б н о й к о с т и образует в ы п у к л у ю часть лба, з а н и м а е т приблизитель­ но треть всей к р ы ш и ч е р е п а . В н у т р е н н я я п о в е р х н о с т ь ее, о б р а щ е н н а я к мозгу, facies interna, с и л ь н о вогнута, н а р у ж н а я , facies externa, в ы п у к л а . П о с л е д н я я от­ д е л е н а о т г л а з н и ч н ы х ч а с т е й п а р н ы м н а д г л а з н и ч н ы м к р а е м , margo supra­ orbitals, к о т о р ы й л а т е р а л ь н о переходит в скуловой о т р о с т о к . Б л и ж е к медиаль­ ному к о н ц у н а д г л а з н и ч н о г о к р а я н а х о д и т с я н е б о л ь ш а я в ы р е з к а , incisura supraorbitalis ( и н о г д а о н а п р е в р а щ а е т с я в н а д г л а з н и ч н о е о т в е р с т и е , foramen supraorbitale), через к о т о р у ю идут о д н о и м е н н ы е сосуды и н е р в ы . Кверху от ску­ л о в о г о о т р о с т к а идет ш е р о х о в а т а я л и н и я — в и с о ч н а я л и н и я , linea temporalis, к о т о р а я о г р а н и ч и в а е т сверху в и с о ч н у ю п о в е р х н о с т ь , facies temporalis. Н а д ме­ д и а л ь н о й п о л о в и н о й margo supraorbitalis л е ж и т в а л и к о о б р а з н о е в о з в ы ш е н и е — н а д б р о в н а я дуга, arcus superciliaris, а е щ е в ы ш е — л о б н ы й бугор, tuber frontale. Между п р а в о й и л е в о й н а д б р о в н ы м и д у г а м и р а с п о л о ж е н о углубление — пере­ н о с ь е , glabella. В н у т р е н н я я п о в е р х н о с т ь ч е ш у и в н и з у п е р е х о д и т п о с т е п е н н о в г л а з н и ч н ы е ч а с т и , partes orbitales. По с р е д и н н о й л и н и и р а с п о л а г а е т с я б о р о з д а верхнего с а г и т т а л ь н о г о с и н у с а , sulcus sinus sagittalis superioris. К р а я э т о й б о р о з д ы к н и з у п о с т е п е н н о в о з в ы ш а ю т с я и, с о е д и н я я с ь друг с д р у г о м , образуют непар­ н ы й л о б н ы й г р е б е н ь , crista frontalis. У н и ж н е г о к о н ц а п о с л е д н е г о н а х о д и т с я с л е п о е о т в е р с т и е , foramen caecum. К р о м е т о г о , на в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и че­ шуи и м е ю т с я sulci arteriosi,foveolae granulans, а б л и ж е к н и ж н е м у к р а ю и отпе­ ч а т к и м о з г о в ы х и з в и л и н , impressiones digitatae. З а з у б р е н н ы й к р а й ч е ш у и н а большей части своего п р о т я ж е н и я соединяется с т е м е н н ы м и к о с т я м и , а внизу — с большим крылом клиновидной кости. Глазничные части, partes orbitales, входят в состав верхней стенки глазницы и представляют собой п л а с т и н к и т р а п е ц и е в и д н о й ф о р м ы . В н а п р а в л е н и и к мозго­ вому черепу их с р е д н я я часть выпуклая, а боковые — слегка загнуты в н и з . Меди­ альный острый край пластинки идет сагиттально, задний край своими зубцами со­ единяется с передним краем малых крыльев к л и н о в и д н о й кости. На мозговой по­ верхности глазничных частей, facies cerebralis, резко в ы р а ж е н ы impressiones digitatae и juga cerebralia. Глазничная поверхность, facies orbitalis, этой части кости образу­ ет верхнюю стенку глазницы. У скулового отростка расположена я м к а слезной же­ лезы, fossa glandulae lacrimalis. М е д и а л ь н о от надглазничной вырезки находится не­ значительное углубление — блоковая ямка, fovea trochlearis, около которого встреча­ ется н е п о с т о я н н о е о б р а з о в а н и е в виде костного ш и п и к а — блоковая ость, spina trochlearis (место прикрепления промежуточной части сухожилия верхней косой мыш­ цы глазного яблока). Н о с о в а я ч а с т ь л о б н о й к о с т и в в и д е п о д к о в ы окружает р е ш е т ч а т у ю вырезку, incisura ethmoidalis. П е р е д н и й ее к р а й н е р о в н ы й , с о е д и н я е т с я с н о с о в ы м и ко­ стями и л о б н ы м и отростками верхнечелюстных костей. По срединной л и н и и н о с о в о й ч а с т и в ы д а е т с я о с т р ы й ш и п — н о с о в а я ость, spina nasalis, п р и н и м а ю ­ щ а я участие в о б р а з о в а н и и н о с о в о й п е р е г о р о д к и . С п р а в а и слева от н о с о в о й ости н а х о д я т с я а п е р т у р ы ( о т в е р с т и я ) л о б н о й п а з у х и , aperturae sinus frontalis, в е д у щ и е в п р а в у ю и л е в у ю п о л о в и н ы л о б н о й п а з у х и . Л о б н а я пазуха, sinus frontalis, у в з р о с л о г о ч е л о в е к а м о ж е т и м е т ь р а з л и ч н у ю ф о р м у и в е л и ч и н у ( п н е в м а т и з а ц и ю ) и в с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и р а з д е л е н а п е р е г о р о д к о й , septum sinus frontalis. И н о г д а п р а в а я и л е в а я п о л о в и н ы л о б н о й пазухи н е с и м м е т р и ч н ы и л и отсутствуют в о о б щ е . В з а д н е м отделе н о с о в о й ч а с т и л о б н о й к о с т и и м е е т с я р я д у г л у б л е н и й , при­ к р ы в а ю щ и х в е р х н и е я ч е й к и л а б и р и н т а р е ш е т ч а т о й к о с т и . Э т и углубления по­ л у ч и л и н а з в а н и я р е ш е т ч а т ы х я м о ч е к , foveolae ethmoidales.

РЕШЕТЧАТАЯ

КОСТЬ

Р е ш е т ч а т а я к о с т ь , os ethmoidaie ( р и с . 27), о т н о с и т с я к к о с т я м м о з г о в о ю че­ репа. О н а р а с п о л а г а е т с я между к о с т я м и л и ц е в о г о ч е р е п а , п о э т о м у н а ц е л о м ч е р е п е в и д н а п л о х о . Р е ш е т ч а т а я к о с т ь и м е е т ф о р м у н е п р а в и л ь н о г о куба. П о строению состоит исключительно из тонких пластинок компактного вещества, о г р а н и ч и в а ю щ и х н е б о л ь ш и е воздушные п о л о с т и , н а л и ч и е которых делает кость очень легкой. Р е ш е т ч а т а я к о с т ь и м е е т три ч а с т и : в е р т и к а л ь н о р а с п о л о ж е н н у ю п е р п е н д и ­ к у л я р н у ю пластинку, lamina perpendicularis; г о р и з о н т а л ь н у ю п р о д ы р я в л е н н у ю ( р е ш е т ч а т у ю ) п л а с т и н к у , lamina cribrosa, и р е ш е т ч а т ы е л а б и р и н т ы , labyrinthi ethmoidals. П е р п е н д и к у л я р н а я п л а с т и н к а с о с т а в л я е т часть к о с т н о й п е р е г о р о д к и н о с а и с в о б о д н ы м и к р а я м и с о е д и н я е т с я с н о с о в ы м и к о с т я м и , с о ш н и к о м и crista sphenoidalis, а т а к ж е с х р я щ е в о й п е р е г о р о д к о й н о с а . Р е ш е т ч а т а я п л а с т и н к а и м е е т четырехугольную ф о р м у и р а с п о л а г а е т с я в ре­ ш е т ч а т о й в ы р е з к е л о б н о й к о с т и . О н а входит в с о с т а в п е р е д н е г о отдела мозго­ вого ч е р е п а и в то же время участвует в о б р а з о в а н и и к р ы ш и п о л о с т и н о с а . Н а д п р о д ы р я в л е н н о й п л а с т и н к о й в о з в ы ш а е т с я п е т у ш и н ы й гребень, crista galli. Он к п е р е д и с т а н о в и т с я в ы ш е и т о л щ е , з а к а н ч и в а е т с я д в у м я о т р о с т к а м и , alae cristae galli. П о с л е д н и е в м е с т е с л о б н о й к о с т ь ю о б р а з у ю т с л е п о е о т в е р с т и е , foramen caecum ( и н о г д а о н о л е ж и т ц е л и к о м в л о б н о й к о с т и ) . По б о к а м от crista galli и м е ю т с я м н о г о ч и с л е н н ы е о т в е р с т и я , через к о т о р ы е в п о л о с т ь черепа п р о н и к а ­ ют из п о л о с т и н о с а о б о н я т е л ь н ы е н е р в ы , пп. olfactorii. Лабиринты — парные образования, состоят из тонких плоских пластинок, к о т о р ы е , с о е д и н я я с ь между с о б о й , образуют п о л о с т и р а з л и ч н ы х р а з м е р о в . Э т о я ч е й к и р е ш е т ч а т о й к о с т и , cellulae ethmoidales, о н и с о о б щ а ю т с я с п о л о с т ь ю носа. С л а т е р а л ь н о й с т о р о н ы л а б и р и н т ы и м е ю т с п л о ш н у ю т о н к у ю стенку, к о т о р а я

1 2

б<

5

б Рис. 2 7 . Р е ш е т ч а т а я кость: а — вид с з а д и ; б — вид слева а: 1 — crista galli; 2 — lamina cribrosa; 3 — lamina orbitalis; cellulae ethmoidales posteriores; 5 — lamina perpendicularis; 6 — labyrinthus ethmoidalis; 6: 1 — crista galli; 2 — lamina orbitalis; 3 — cellulae ethmoidales posteriores; 4 — concha nasalis media; 5 — lamina perpendicularis; 6 — cellulae ethmoidales anteriores —

н о с и т н а з в а н и е г л а з н и ч н о й п л а с т и н к и , lamina orbitalis. Р а з л и ч а ю т п е р е д н и е , с р е д н и е и з а д н и е я ч е й к и р е ш е т ч а т о й к о с т и , cellulae ethmoidales anteriores, mediae et posteriores. На м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и л а б и р и н т о в в ы д е л я ю т с я д в е тонкие изогнутые пластинки — верхняя и средняя носовые раковины. Верхняя н о с о в а я р а к о в и н а , concha nasalis superior, н е б о л ь ш а я ; с р е д н я я , concha nasalis media — д л и н н е е , р а с п о л а г а е т с я под верхней н о с о в о й р а к о в и н о й . С р е д н я я носовая раковина на своем заднем конце имеет изогнутый книзу к р ю ч к о в и д н ы й о т р о с т о к , processus uncinatus, к о т о р ы й с о е д и н я е т с я с решетча­ тым о т р о с т к о м н и ж н е й н о с о в о й р а к о в и н ы . К з а д и о т к р ю ч к о в и д н о г о о т р о с т к а выступает р е ш е т ч а т ы й п у з ы р е к , bulla ethmoidalis, — одна из самых к р у п н ы х яче­ ек решетчатой кости. Впереди решетчатого пузырька находится полулунная р а с щ е л и н а , hiatus semilunaris, к о т о р а я с п р и л е ж а щ и м и к н е й к о с т я м и ( н и ж н е й н о с о в о й р а к о в и н о й и верхней ч е л ю с т ь ю ) образует р е ш е т ч а т у ю воронку, infundibulum ethmoidals П о с р е д с т в о м э т о й в о р о н к и л о б н а я пазуха с о о б щ а е т с я со с р е д н и м н о с о в ы м ходом.

ВИСОЧНАЯ к о с т ь В и с о ч н а я к о с т ь , os temporale ( р и с . 28, 29, 30), — п а р н а я , располагается между затылочной и к л и н о в и д н ы м и к о с т я м и , входит в состав как о с н о в а н и я , так и к р ы ш и ч е р е п а , участвует в о б р а з о в а н и и в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т н о г о сустава и с о е д и н я е т с я с о с к у л о в о й к о с т ь ю . В н е й п о м е щ а е т с я о р г а н слуха и р а в н о ­ весия ( п р е д д в е р н о - у л и т к о в ы й о р г а н ) , через нее п р о х о д я т в а ж н е й ш и е сосуды и н е р в ы . По с в о е м у у с т р о й с т в у и п р о и с х о ж д е н и ю — э т о с а м а я с л о ж н а я к о с т ь . О н а с о с т о и т из 4 ч а с т е й : к а м е н и с т о й , pars petrosa; б а р а б а н н о й , pars tympanica\ с о с ц е в и д н о й , pars mastoidea, и ч е ш у й ч а т о й , pars squamosa seu squama. К а м е н и с т а я ч а с т ь , pars petrosa, имеет ф о р м у т р е х с т о р о н н е й п и р а м и ­ ды, п о э т о м у ее также н а з ы в а ю т пира­ м и д о й , pyramis. О с н о в а н и е п и р а м и ­ ды с р а щ е н о с с о с ц е в и д н о й ч а с т ь ю и ч е ш у е й , а в е р ш и н а о б р а щ е н а вперед и медиально. В пирамиде различают три п о в е р х н о с т и и т р и к р а я . В по­ лость черепа обращены передняя и задняя п о в е р х н о с т и , а наружу — ниж­ няя п о в е р х н о с т ь . Из трех к р а е в (пе­ редний, задний и в е р х н и й ) т о л ь к о последний обращен в полость черепа. П е р е д н я я поверхность п и р а м и д ы у молодых субъектов отделена от чешуи чешуйчато-каменистой щ е л ь ю , fissura petrosquamosa. У ее в е р ш и н ы имеется в д а в л е н и е узла т р о й н и ч н о г о н е р в а (тройничное вдавление), impressio trigemini. К з а д и и л а т е р а л ь н о от э т о г о углубления находятся два м а л е н ь к и х отверстия — р а с щ е л и н а канала больЩого каменистого нерва и р а с щ е л и н а

f2

3 4

Хб

13 ^ Я Н И н 12

" /о

9

7

8

Рис. 28. Правая височная кость (вид с латеральной стороны): 1 — squama temporalis; 2 — processus zygomaticus; 3 — tuberculum articulare; 4 — fossa mandibularis; 5 — fissura petrosquamosa; 6 — fissura petrotympanica: 7 — pars tympanica; 8 — processus styloideus; 9 — porus acusticus externus; 10 — processus mastoideus; 11 — fissura tympanomastoidea; 12 — incisura mastoidea; 13 — foramen mastoideum

1 2

3

10

Рис. 29. Правая височная кость (вид с медиальной стороны): 1 — facies cerebralis; 2 — eminentia arcuata; 3 — sulcus sinus petrosi superioris; 4 — foramen mastoideum; 5 — sulcus sinus sigmoidei; 6 — apertura externa aqueductus vestibuli; 7 — processus styloideus; 8 — fossa subarcuata; 9 — porus acusticus internus; 10 — apex partis petrosae

канала малого каменистого н е р в а | hiatus canalis п. petrosi majoris et hiatus canalis n. petrosi minoris. Ч е р е з э т и от­ верстия в п о л о с т ь черепа выходят со­ о т в е т с т в е н н о б о л ь ш о й и м а л ы й каме­ н и с т ы е н е р в ы . П о с е р е д и н е передней поверхности имеется дугообразное в о з в ы ш е н и е , eminentia arcuata, соот­ в е т с т в у ю щ е е н а х о д я щ е м у с я ввутр|( пирамиды верхнему полукружноми к а н а л у л а б и р и н т а в н у т р е н н е г о yxij Ч а с т ь п е р е д н е й п о в е р х н о с т и между eminentia arcuata и flssura petrosquamosa н а з ы в а е т с я к р ы ш е й б а р а б а н н о й п о л о с т и , tegmen tympani. П е р е д н я я поверхность от задней поверхности пирамиды отделена верхним краем, по которому идет незначительная б о р о з д а верхнего к а м е н и с т о г о сину­ са, sulcus sinus petrosi superioris.

Н а задней поверхности п и р а м и д ы р а с п о л о ж е н о довольно большое внут­ р е н н е е слуховое отверстие, porus acusticus in tern us, о н о ведет в к о р о т к и й в н у т р е н н и й слуховой проход, meatus acusticus internus. В этот проход входит л и ц е в о й нерв, п. facialis (VII пара), а выхо­ дит преддверно-улитковый нерв, п. vestibulocochlear (VIII пара). Выше и латеральнее от porus acusticus internus находится небольшое углубление — поддуговая ямка, fossa subarcuata. В нее заходит отросток твердой мозговой оболочки. Латеральнее и ниже этого углубления видна маленькая щель — наружное отверстие водопровода преддверия, apertura externa aqueductus vestibuli. Вдоль заднего к р а я , ближе к вер­ ш и н е п и р а м и д ы идет б о р о з д а н и ж н е г о к а м е н и с т о г о с и н у с а , sulcus sinus petrosi inferioris. У латерального к о н ц а последней расположено углубление — наружное от­ верстие к а н а л ь ц а улитки, apertura externa canaliculi cochleae. На шероховатой н и ж н е й поверхности п и р а м и д ы , ближе к о с н о в а н и ю , располо­ жена значительных размеров я р е м н а я я м к а , fossa jugularis. Впереди нее находится наружное с о н н о е отверстие, foramen caroticum externum, которое имеет округлую форму, большие размеры и ведет в с о н н ы й канал, canalis caroticus, в котором про­ ходит внутренняя с о н н а я артерия. В гребешке, отделяющем наружное отверстие сонного канала от яремной я м к и , и м е е т с я м а л о з а м е т н а я к а м е н и с т а я я м о ч к а , fossula petrosa. На ее д н е от­ к р ы в а е т с я н и ж н е е о т в е р с т и е б а р а б а н н о г о к а н а л ь ц а , apertura inferior canaliculi tympanici. Б л и ж е к верхушке п и р а м и д ы р а с п о л о ж е н о внутреннее с о н н о е отвер­ с т и е , foramen caroticum internum. К з а д и и л а т е р а л ь н о от fossa jugularis и м е е т с я ш и л о с о с ц е в и д н о е о т в е р с т и е , foramen stylomastoideum. Его н а з в а н и е обусловле­ но тем, что о н о р а с п о л о ж е н о между ш и л о в и д н ы м , processus styloideus, и сосце­ в и д н ы м , processus mastoideus, о т р о с т к а м и . Б а р а б а н н а я часть, pars tympanica, представляет изогнутую пластинку, к о т о р а я т е с н о с о е д и н е н а с д р у г и м и ч а с т я м и в и с о ч н о й к о с т и , и образует с т е н к у к о с т н о й ч а с т и н а р у ж н о г о слухового прохода. О н а о г р а н и ч и в а е т с п е р е д и , с н и з у и сзади

4 14 н а р у ж н о е с л у х о в о е о т в е р с т и е , porus acusticus externus, и н а р у ж н ы й слухо­ I ! вой п р о х о д , meatus acusticus externus. Последний ведет в барабанную полость. Pars tympanica отделена от pars mastoidea посредством б а р а б а н н о с о с ц е в и д н о й ,4 13шели, fissura tympanomastoidea, а от че­ 12 шуи — б а р а б а н н о - ч е ш у й ч а т о й щ е л ь ю , fissura tympanosquamosa. В б а р а б а н н о чешуйчатую щ е л ь в к л и н и в а е т с я к р а й 11крыши барабанной полости, tegmen tympani, в с в я з и с ч е м fissura tympanosqu­ amosa почти на всем п р о т я ж е н и и разде­ 9 ляется на каменисто-чешуйчатую щель, 8 fissura petrosquamosa и каменисто-бара­ б а н н у ю , fissura petrotympanica. Через последнюю из б а р а б а н н о й полости вы­ Рис. 30. Правая височная кость ходит ветвь лицевого нерва —- барабан­ (вид снизу): ная струна, chorda tympani. 1 — сапа/is musculotubarius; 2 — foramen С о с ц е в и д н а я ч а с т ь , pars mastoidea, caroticum internum; 3 — apex partis petrosae; занимает б о л ь ш у ю часть н а р у ж н о й по­ 4 — foramen caroticum externum; 5 — apertura externa canalicuii cochleae; 6 — fossa jugularis; верхности в и с о ч н о й к о с т и , располага­ 1 — foramen stylomastoideum; 8 — incisura ясь сзади от н а р у ж н о г о слухового про­ mastoidea; 9 — processus mastoideus; 10 — processus styloideus; 11 — porus acusticus хода. Ее о с н о в у с о с т а в л я е т сосцевид­ externus; 12 — fossa mandibularis; 13 — tuberculum н ы й о т р о с т о к , processus mastoideus. От articulare; 14 — processus zygomaticus чешуи с о с ц е в и д н а я ч а с т ь о т д е л я е т с я в ы р е з к о й , куда з а х о д и т с о с ц е в и д н ы й у г о л т е м е н н о й к о с т и . С з а д и о т pars mastoidea находится чешуя з а т ы л о ч н о й к о с т и . Н а р у ж н а я п о в е р х н о с т ь сосцевид­ ного о т р о с т к а ш е р о х о в а т а я , что о б у с л о в л е н о п р и к р е п л е н и е м м ы ш ц . Медиаль­ но от processus mastoideus в и д н а глубокая в ы р е з к а , incisura mastoidea. Между н е й и краем с о с ц е в и д н о й части р а с п о л а г а е т с я б о р о з д а з а т ы л о ч н о й а р т е р и и , sulcus arteriae occipitalis. Н а з а д н е й п о в е р х н о с т и с о с ц е в и д н о г о о т р о с т к а н е р е д к о встречается о т в е р с т и е , foramen mastoideum. О н о , к а к п р а в и л о , о т к р ы в а е т с я в бо­ розду с и г м о в и д н о г о с и н у с а , sulcus sinus sigmoidei, и в ы п о л н я е т ф у н к ц и ю веноз­ ного в ы п у с к н и к а , emissaria. На р а с п и л а х с о с ц е в и д н о г о о т р о с т к а м о ж н о увидеть п о л о с т и — с о с ц е в и д н ы е я ч е й к и , cellulae mastoideae. К п е р е д и я ч е й к и т е р я ю т разделяющие их к о с т н ы е п е р е г о р о д к и , в результате чего образуется полость зна­ чительных р а з м е р о в — с о с ц е в и д н а я п е щ е р а , antrum mastoideum, к о т о р а я сооб­ щается с б а р а б а н н о й п о л о с т ь ю . Чешуя, squama temporalis, п о л у к р у г л а я в е р т и к а л ь н а я п л а с т и н к а , п о ч т и це­ л и к о м входит в с о с т а в к р ы ш и ч е р е п а . Ее с в о б о д н ы й к р а й — о с т р ы й , он при­ крывает соответствующие края т е м е н н о й кости и большого крыла клиновид­ ной к о с т и . В н и з у ч е ш у я с о е д и н я е т с я с п и р а м и д о й и с о с ц е в и д н о й ч а с т ь ю , а также с к р а е м б а р а б а н н о й ч а с т и ( с м . в ы ш е ) . В ч е ш у е в ы д е л я ю т две поверхно­ сти: в н у т р е н н ю ю — м о з г о в у ю , fades cerebralis, и н а р у ж н у ю — в и с о ч н у ю , fades temporalis. На м о з г о в о й п о в е р х н о с т и в и д н ы о т п е ч а т к и м о з г о в ы х и з в и л и н и ар­ т е р и а л ь н ы е б о р о з д к и . В и с о ч н а я п о в е р х н о с т ь , н а о б о р о т , г л а д к а я , участвует в о б р а з о в а н и и в и с о ч н о й я м к и . В н и з у о т н е е о т х о д и т с к у л о в о й о т р о с т о к , pro­ cessus zygomaticus, к о т о р ы й н а п р а в л я е т с я кверху и к п е р е д и , с о е д и н я е т с я со ску­ ловой костью. Н и ж е места отхождения скулового о т р о с т к а , между его н о ж к а м и ,

находится суставная я м к а для с о ч л е н е н и я с н и ж н е й челюстью, fossa mandibularis. Впереди я м к и имеется небольшое в о з в ы ш е н и е — суставной бугорок, tuberculum articulare. П и р а м и д а в и с о ч н о й к о с т и п р о н и з а н а к а н а л а м и , к о т о р ы е я в л я ю т с я вмес­ т и л и щ а м и , главным образом, для сосудов и нервов. Сонный канал, canalis caroticus, н а ч и н а е т с я на н и ж н е й п о в е р х н о с т и п и р а м и ­ ды височной кости наружным сонным отверстием. Канал в толще пирамиды делает п о в о р о т п р и м е р н о под п р я м ы м углом и н а п р а в л я е т с я к ее верхушке, где заканчивается внутренним сонным отверстием. В нем проходит внутренняя с о н н а я а р т е р и я . В б л и з и н а р у ж н о г о о т в е р с т и я в с т е н к е к а н а л а и м е ю т с я два ма­ л е н ь к и х о т в е р с т и я , от к о т о р ы х идут в б а р а б а н н у ю п о л о с т ь т о н к и е сонно-бара­ б а н н ы е к а н а л ь ц ы , canaliculi caroticotympanic^ Лицевой канал, canalis facialis, н а ч и н а е т с я на д н е в н у т р е н н е г о слухового про­ хода и н а п р а в л я е т с я п е р п е н д и к у л я р н о к о с и п и р а м и д ы . У р а с щ е л и н ы к а н а л а б о л ь ш о г о к а м е н и с т о г о н е р в а , hiatus canalis п. petrosi majoris, он д е л а е т п о в о р о т назад и л а т е р а л ь н о под п р я м ы м углом в г о р и з о н т а л ь н о й п л о с к о с т и . Э т о т пер­ в ы й п о в о р о т н а з ы в а е т с я к о л е н ц е м л и ц е в о г о к а н а л а , geniculum canalis facialis. Топографически п о л о ж е н и е г о р и з о н т а л ь н о й части к а н а л а соответствует г р а н и ц е между к р ы ш е й б а р а б а н н о й п о л о с т и и ее л а б и р и н т н о й с т е н к о й . У з а д н е й стен­ к и б а р а б а н н о й п о л о с т и к а н а л делает п о в о р о т с п е р е х о д о м и з г о р и з о н т а л ь н о й в в е р т и к а л ь н у ю п л о с к о с т ь и з а к а н ч и в а е т с я на н и ж н е й п о в е р х н о с т и п и р а м и д ы в и с о ч н о й к о с т и ш и л о с о с ц е в и д н ы м отверстием. От канала отходят два ответвле­ н и я , к о т о р ы е с а м и р а с с м а т р и в а ю т с я в качестве к а н а л о в . Канал большого каменистого нерва, canalis п. petrosi majoris, о т х о д и т от ли­ цевого канала в области его к о л е н ц а и заканчивается р а с щ е л и н о й , hiatus canalis п. petrosi majoris, на п е р е д н е й п о в е р х н о с т и п и р а м и д ы в и с о ч н о й к о с т и . Каналец барабанной струны, canaliculus chordae tympani, о т х о д и т от л и ц е ­ вого к а н а л а перед с а м ы м выходом его из п и р а м и д ы . П р о х о д и т через барабан­ н у ю полость и о т к р ы в а е т с я в к а м е н и с т о - б а р а б а н н у ю ш^лъ, fissura petrotympanica. Мышечно-трубный канал, canalis musculotubarius, н а х о д и т с я в м е с т е соеди­ н е н и я п и р а м и д ы и ч е ш у и в и с о ч н о й к о с т и . О н с о с т о и т и з двух п о л у к а н а л о в . П о л у к а н а л слуховой т р у б ы , semicanalis tubae auditivae, я в л я е т с я ч а с т ь ю слухо­ вой трубы, с о о б щ а ю щ е й барабанную полость с полостью носоглотки. Выше него находится полуканал м ы ш ц ы , н а п р я г а ю щ е й барабанную перепонку, semicanalis т. tensoris tympani, с о д е р ж а щ и й о д н о и м е н н у ю м ы ш ц у . Оба п о л у к а н а л а разоб­ щ е н ы т о н к о й п л а с т и н к о й к о с т н о г о вещества. Барабанный каналец, canaliculus tympanicus, о ч е н ь у з к и й , н а ч и н а е т с я в fossula petrosa ( р а с п о л а г а е т с я в г р е б е ш к е , о т д е л я ю щ е м foramen caroticum externum от fossa jugularis) и з а к а н ч и в а е т с я на п е р е д н е й п о в е р х н о с т и п и р а м и д ы р а с щ е л и ­ н о й к а н а л а м а л о г о к а м е н и с т о г о н е р в а , hiatus canalis п. petrosi minoris. Сосцевидный каналец, canaliculus mastoideus, начинается м а л е н ь к и м отверстием в передней части fossa jugularis, направляется к fissura tympanomastoidea, в которой заканчивается отверстием сосцевидного канальца, foramen canaliculi mastoidei.

КЛИНОВИДНАЯ

кость

К л и н о в и д н а я к о с т ь , os sphenoidale ( р и с . 31 и 32), л е ж и т п о с е р е д и н е основа­ н и я ч е р е п а , с о е д и н я е т с я со в с е м и его к о с т я м и и п р и н и м а е т участие в образо­ вании большей части полостей и я м о к лицевого черепа. Она имеет сложную

форму, с о с т о и т из тела, corpus, и трех п а р о т р о с т к о в . К н и з у н а п р а в л е н ы крыло­ в и д н ы е о т р о с т к и , в с т о р о н ы отходят м а л ы е и б о л ь ш и е к р ы л ь я . М а л ы е к р ы л ь я о т д е л я ю т с я от б о л ь ш и х в е р х н е й г л а з н и ч н о й щ е л ь ю , fissura orbitalis superior, че­ рез к о т о р у ю п р о х о д я т из п о л о с т и ч е р е п а в г л а з н и ц у I I I , IV и VI п а р ы ч е р е п н ы х н е р в о в и п е р в а я ветвь V п а р ы . Тело к л и н о в и д н о й к о с т и и м е е т н е п р а в и л ь н у ю форму, н а п о м и н а ю щ у ю куб. В нем р а з л и ч а ю т ш е с т ь с т о р о н . З а д н я я с о е д и н я е т с я (в м о л о д о м возрасте хря­ щ о м , а в п о с л е д с т в и и — к о с т н о й т к а н ь ю ) с п е р е д н е й п о в е р х н о с т ь ю тела заты­ л о ч н о й к о с т и . Верхняя п о в е р х н о с т ь о б р а щ е н а в п о л о с т ь ч е р е п а , по ф о р м е на­ п о м и н а е т с е д л о , о т с ю д а о н а п о л у ч и л а н а з в а н и е т у р е ц к о г о седла, sella turcica. В ц е н т р е его н а х о д и т с я у г л у б л е н и е — г и п о ф и з а р н а я ямка, fossa hypophysialis. В я м к е п о м е щ а е т с я п р и д а т о к мозга — г и п о ф и з . С з а д и г и п о ф и з а р н а я я м к а ог­ р а н и ч е н а в ы с о к и м г р е б н е м — с п и н к о й т у р е ц к о г о седла, dorsum sellae, а спере­ ди — б у г о р к о м седла, tuberculum sellae. Впереди бугорка в п о п е р е ч н о м н а п р а в л е н и и р а с п о л а г а е т с я п р е д п е р е к р е с т ная б о р о з д а , sulcus prechiasmatis, — место п е р е к р е с т а з р и т е л ь н ы х н е р в о в . Бо­ ковые п о в е р х н о с т и тела п о ч т и ц е л и к о м з а н я т ы о т х о д я щ и м и о т них б о л ь ш и м и и м а л ы м и к р ы л ь я м и . У о с н о в а н и я с п и н к и седла располагается о г р а н и ч е н н а я с л а т е р а л ь н о й с т о р о н ы о с т р ы м г р е б е ш к о м с о н н а я борозда, sulcus caroticus, в ко­ торой п р о х о д и т в н у т р е н н я я с о н н а я а р т е р и я . Передняя поверхность тела обращена в полость носа. На ней по срединной л и н и и расположен к л и н о в и д н ы й гребень, crista sphenoidalis, который на н и ж н е й поверх­ ности тела кости переходит в к и л ь , rostrum sphenoidale. По бокам от гребня распо­ лагаются к л и н о в и д н ы е р а к о в и н ы , conchae sphenoidales. О н и ограничивают своим верхним краем п а р н о е отверстие — апертуру к л и н о в и д н о й пазухи, apertura sinus sphenoidalis, которое ведет в полость — пазуху клиновидной кости, sinus sphenoidalis. Пазуха разделяется сагиттальной п е р е г о р о д к о й , septum sinus sphenoidalis, которая часто отклоняется от с р е д и н н о й л и н и и в ту или другую сторону.

10

11Я

11Рис. 3 1 . Клиновидная кость (вид с п е р е д и ) : 1 — foramen rotundum; 2 — apertura sinus sphenoidalis; 3 — concha sphenoidalis; crista sphenoidalis; 5 — a/a minor; 6 — fissura orbitalis superior; 7 — a/a major; 8 — lamina lateralis processus pterygoidei; 9 — hamulus pterygoideus; 10 — canalis pterygoideus; 11 — lamina medialis processus pterygoidei

4

5

Рис.

32.

Клиновидная кость (вид сзади):

1 — fissura orbitalis superior; 2 — foramen rotundum; 3 — a/a minor; 4 — a/a major; 5 — lamina lateralis processus pterygoidei; 6 — hamulus pterygoideus; 1 — corpus; 8 — lamina medialis processus pterygoidei; 9 — canalis pterygoideus

М а л о е к р ы л о , ala minor, о т х о д и т от тела д в у м я к о р н я м и , между к о т о р ы м и з а к л ю ч е н з р и т е л ь н ы й к а н а л , canalis opticus. Верхняя поверхность крыла о б р а щ е н а в п о л о с т ь ч е р е п а , н и ж н я я — в глазницу. П е р е д н и й зубчатый к р а й с о е д и н я е т с я с л о б н о й к о с т ь ю , з а д н и й г л а д к и й с в о б о д н о выступает в п о л о с т ь черепа. Б о л ь ш о е к р ы л о , ala major, н а ч и н а е т с я от б о к о в о й п о в е р х н о с т и тела широ­ к и м о с н о в а н и е м , в котором находятся три отверстия: круглое, foramen rotundum, о в а л ь н о е , foramen ovale, и о с т и с т о е , foramen spinosum. Ч е р е з два п е р в ы х отвер­ стия из п о л о с т и ч е р е п а выходят с о о т в е т с т в е н н о вторая и третья ветви V п а р ы ч е р е п н ы х н е р в о в (п. trigeminus), а ч е р е з о с т и с т о е о т в е р с т и е п р о х о д и т с р е д н я я менингеальная артерия. Б о л ь ш о е к р ы л о и м е е т ч е т ы р е п о в е р х н о с т и . М о з г о в а я п о в е р х н о с т ь , fades cerebralis, вогнута и о б р а щ е н а в п о л о с т ь черепа. На н е й в и д н ы о т п е ч а т к и моз­ га в виде п а л ь ц е в и д н ы х в д а в л е н и й , impressiones digitatae, к о т о р ы е ч е р е д у ю т с я с м о з г о в ы м и в о з в ы ш е н и я м и , c e r e b r a l i a . Г л а з н и ч н а я п о в е р х н о с т ь , fades orbitalis, в виде ч е т ы р е х у г о л ь н о й гладкой п л о щ а д к и , о б р а щ е н а вперед и меди­ ально, входит в состав с т е н к и г л а з н и ц ы . Височная поверхность, fades temporalis, д е л и т с я г р е б н е м , crista infratemporal, на в е р х н ю ю и н и ж н ю ю части. В е р х н я я б о л е е о б ш и р н а я , с т о и т п о ч т и в е р т и к а л ь н о и участвует в о б р а з о в а н и и височ­ ной я м к и . Н и ж н я я р а с п о л о ж е н а горизонтально, составляет одну из с т е н о к под­ в и с о ч н о й я м к и . В е р х н е ч е л ю с т н а я п о в е р х н о с т ь , fades maxillaris, н а п р а в л е н а в с т о р о н у бугра верхней ч е л ю с т и . З а д н и й край б о л ь ш о г о к р ы л а ( ч е ш у й ч а т ы й , margo squamosus) с о е д и н я е т с я с чешуей в и с о ч н о й к о с т и . П е р е д н и й край з н а ч и т е л ь н о короче предыдущего, от­ д е л я е т в и с о ч н у ю п о в е р х н о с т ь от г л а з н и ч н о й . Он с о е д и н я е т с я со с к у л о в о й ко­ с т ь ю и н о с и т н а з в а н и е с к у л о в о й , margo zygomaticus. П е р е д н я я часть в е р х н е г о к р а я с о е д и н я е т с я с л о б н о й к о с т ь ю , а з а д н я я — с т е м е н н о й к о с т ь ю . Соответ­ с т в е н н о э т и м частям в н е м выделяют: л о б н ы й к р а й , margo frontalis, и т е м е н н о й край, margo parietalis.

К р ы л о в и д н ы е о т р о с т к и отходят от тела в е р т и к а л ь н о к н и з у в месте нач ала б о л ь ш и х крыльев. В своем о с н о в а н и и каждый отросток п р о н и з а н горизонтально и д у щ и м к р ы л о в и д н ы м к а н а л о м , canaiis pterygoiueus. к р ы л о в и д н ы й о т р о с т о к , processus pterygoideus, с о с т о и т из двух п л а с т и н о к : м е д и а л ь н о й и л а т е р а л ь н о й , lamina medialis et lateralis processus pterygoidei. С п е р е д и п л а с т и н к и с р а щ е н ы , a кзади р а с х о д я т с я и о г р а н и ч и в а ю т к р ы л о в и д н у ю ямку, fossa pterygoidea. Меди­ а л ь н а я п л а с т и н к а з а к а н ч и в а е т с я в н и з у о т р о с т к о м , з а г н у т ы м в виде к р ю ч к а , hamulus pterygoideus. По п е р е д н е м у к р а ю к р ы л о в и д н о г о о т р о с т к а в н и з идет бо­ розда, sulcus palatinus major. М е д и а л ь н а я п о в е р х н о с т ь к р ы л о в и д н о г о о т р о с т к а о б р а щ е н а в п о л о с т ь н о с а , л а т е р а л ь н а я — в п о д в и с о ч н у ю ямку.

Кости лицевого черепа ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ

Верхняя челюсть, maxilla (рис. 33, 34), занимает значительную часть лицевого черепа. О н а п р и н и м а е т участие в образовании стенок полости носа, глазниц, по­ лости рта, подвисочной и к р ы л о в и д н о - н ё б н о й я м о к . В ней различают тело, corpus maxillae, и четыре о т р о с т к а : л о б н ы й , processus frontalis, с к у л о в о й , processus zygo­ maticus, а л ь в е о л я р н ы й , processus alveolaris, и н ё б н ы й , processus palatinus. Тело кости содержит полость — верх­ н е ч е л ю с т н у ю пазуху, sinus maxillaris {Highmori, г а й м о р о в а п а з у х а ) . На теле в ы д е л я ю т ч е т ы р е п о в е р х н о с т и : перед­ н ю ю , fades anterior, п о д в и с о ч н у ю , fades infratemporalis, г л а з н и ч н у ю , fades orbi­ talis, и н о с о в у ю , fades nasalis. П е р е д н я я (лицевая) п о в е р х н о с т ь от­ делена от п о д в и с о ч н о й с к у л о в ы м отро­ с т к о м , от г л а з н и ч н о й — п о д г л а з н и ч ­ н ы м к р а е м , margo infraorbitalis, н и ж е которого помещается подглазничное о т в е р с т и е , foramen infraorbital, д л я со­ судов и нерва. На п е р е д н е й поверхно­ сти и м е е т с я в ы р а ж е н н о е углубление — к л ы к о в а я ямка, fossa canina, обуслов­ ливающая вогнутость кости спереди. М е д и а л ь н ы й край на г р а н и ц е между передней и носовой поверхностями также вогнут, благодаря н а л и ч и ю здесь Рис. 3 3 . П р а в а я в е р х н я я ч е л ю с т ь н о с о в о й в ы р е з к и , incisura nasalis. Пос­ (вид сбоку): л е д н я я п р и н и м а е т участие в образова­ 1 — processus frontalis; 2 — crista lacrimalis н и и г р у ш е в и д н о г о о т в е р с т и я , apertura anterior; 3 — margo infraorbitalis; 4 — fades anterior; 5 — foramen infraorbitale; 6 — fossa piriformis. canina; 7 — incisura nasalis; 8 — processus П о д в и с о ч н а я поверхность, в отличие palatinus; 9 — spina nasalis anterior; 10 — juga alveolaria; 11 — processus alveolaris; от передней, выпуклая из-за наличия 12 — processus zygomaticus; 13 — fades обращенного к з а д и бугра в е р х н е й orbitalis; 14 — sulcus infraorbitalis

ч е л ю с т и , tuber maxillae. На н е м нахо­ дится несколько маленьких альвеоляр­ \ /'•' / ных отверстий, foramina aiveolaria, че­ рез которые входят сосуды и нервы для задних верхних зубов. Глазничная поверхность представ­ ляет собой гладкую треугольную пло­ щадку, я в л я ю щ у ю с я составной частый н и ж н е й стенки глазницы. Ее медиалы] н ы й край соединяется со с л е з н о й ко# стью и глазничной п л а с т и н к о й решет­ чатой кости. Передним краем она гра­ if; н и ч и т с п е р е д н е й п о в е р х н о с т ь ю . От заднего края н а ч и н а е т с я подглазнич­ ная борозда, sulcus infraorbitalis, кото­ рая к п е р е д и п е р е х о д и т в о д н о и м е н ­ н ы й канал, canalis infraorbitalis. Он от­ крывается на передней поверхности тела верхней челюсти п о д г л а з н и ч н ы е отверстием. От канала к средним и пе­ Рис. 3 4 . Верхняя челюсть и небная кость (вид со стороны полости носа): р е д н и м верхним зубам н а п р а в л я ю т с я у з к и е а л ь в е о л я р н ы е к а н а л ы , canales 1 — processus frontalis; 2 — sulcus lacrimal is; 3 — hiatus maxillaris; 4 — sulcus palatinus major; alveolares, содержащие нервы и сосуды. 5 — processus palatinus; 6 —^^fmUslncisiyus; Эти каналы проходят внутри передне7 — spina nasalis anterior боковой с т е н к и тела верхней челюсти. Н о с о в а я п о в е р х н о с т ь участвует в о б р а з о в а н и и л а т е р а л ь н о й с т е н к и п о л о с т и носа. На ней видно большое отверстие н е п р а в и л ь н о й ф о р м ы — верхнечелюстная расщелина, hiatus maxillaris, которая ведет в гайморову пазуху. На неразобранном черепе это отверстие ч а с т и ч н о п р и к р ы т о нёбной и решетчатой костями и нижней носовой р а к о в и н о й . Между hiatus maxillaris и о с н о в а н и е м л о б н о г о отростка спус­ кается слезная борозда, sulcus lacrimglis. Спереди от нее почти горизонтально рас­ п о л о ж е н р а к о в и н н ы й гребень, crista conchalis, для п р и к р е п л е н и я переднего кон­ ца н и ж н е й носовой р а к о в и н ы .

:

Л о б н ы й о т р о с т о к п о д н и м а е т с я в е р т и к а л ь н о о т угла, где сходятся п е р е д н я я , н о с о в а я и г л а з н и ч н а я п о в е р х н о с т и тела верхней ч е л ю с т и . Верхним к о н ц о м он постигает pars nasalis л о б н о й к о с т и . По л а т е р а л ь н о й п о в е р х н о с т и о т р о с т к а , пе­ р е х о д я в margo infraorbitalis, с п у с к а е т с я п е р е д н и й с л е з н ы й г р е б е н ь , crista lacrimalis anterior, к о т о р ы й вместе с з а д н и м к р а е м о т р о с т к а о г р а н и ч и в а е т слез­ ную борозду. С к у л о в о й о т р о с т о к н а ч и н а е т с я о т места с о е д и н е н и я г л а з н и ч н о й , п е р е д н е й и п о д в и с о ч н о й п о в е р х н о с т е й тела ч е л ю с т и . Он ш и р о к и й и к о р о т к и й , и м е е т за­ зубренную поверхность для сочленения со скуловой костью. А л ь в е о л я р н ы й о т р о с т о к я в л я е т с я п р о д о л ж е н и е м тела верхней ч е л ю с т и кни­ зу. С в о б о д н ы й н и ж н и й к р а й о т р о с т к а о г р а н и ч е н а л ь в е о л я р н о й д у г о й , arcus alveolaris, с о с т о я щ е й из з у б н ы х а л ь в е о л , alveoli dentales, р а з д е л е н н ы х между со­ б о й к о с т н ы м и м е ж а л ь в е о л я р н ы м и п е р е г о р о д к а м и , septa interalveolaria. На на­ ружной поверхности отростка имеются в о з в ы ш е н и я , juga aiveolaria, соответству­ ющие отдельным альвеолам. ""*• Н ё б н ы й о т р о с т о к отходит в виде г о р и з о н т а л ь н о й п л а с т и н к и от н о с о в о й по­ в е р х н о с т и тела т а м , где о н а переходит в а л ь в е о л я р н ы й о т р о с т о к . П р а в ы й и л е -

вый н ё б н ы е о т р о с т к и , с о е д и н я я с ь между с о б о й , участвуют в о б р а з о в а н и и кос­ т н о г о н ё б а . З а д н и е к р а я о т р о с т к о в с о е д и н я ю т с я с г о р и з о н т а л ь н ы м и плас­ тинками нёбных костей.

НЁБНАЯ КОСТЬ Нёбная кость, ospalatinum (рис. 35), п р и н и м а е т участие в образовании полости носа, полости рта, глазницы и к р ы л о в и д н о - н ё б н о й я м к и . Она состоит из двух пла­ стинок, с о е д и н е н н ы х друг с другом под п р я м ы м углом. Горизонтальная пластинка, lamina horizontalis, имеет ф о р м у четырехугольника, передним краем соединяется с задним краем processus palatinus верхней челюсти. Горизонтальные п л а с т и н к и п р о т и в о п о л о ж н ы х с т о р о н участвуют в о б р а з о в а н и и твердого нёба. П е р п е н д и к у л я р н а я п л а с т и н к а , lamina perpendicularis, более узкая и д л и н н а я по с р а в н е н и ю с г о р и з о н т а л ь н о й . В н е й р а з л и ч а ю т н о с о в у ю и в е р х н е ч е л ю с т н у ю п о в е р х н о с т и , fades nasalis etfades maxillaris. Н о с о в а я п о в е р х н о с т ь я в л я е т с я со­ ставной ч а с т ь ю л а т е р а л ь н о й с т е н к и п о л о с т и н о с а . П о з а д н е м у к р а ю перпенди­ к у л я р н о й п л а с т и н к и п р о х о д и т б о л ь ш а я н ё б н а я б о р о з д а , sulcus palatinus major, которая участвует в ф о р м и р о в а н и и о д н о и м е н н о г о к а н а л а . На н о с о в о й поверх­ ности в и д н ы два г р е б н я : р а к о в и н н ы й г р е б е н ь , crista conchalis, — место соеди­ н е н и я с н ё б н о й к о с т ь ю н и ж н е й н о с о в о й р а к о в и н ы и р е ш е т ч а т ы й гребень, crista ethmoidalis, с п о м о щ ь ю к о т о р о г о п р и с о е д и н я е т с я с р е д н я я н о с о в а я р а к о в и н а . Нёбная кость имеет три отростка: пирамидальный, глазничный и клиновидный. П и р а м и д а л ь н ы й о т р о с т о к , processus pyramidalis, отходит в н и з и л а т е р а л ь н о от места с о е д и н е н и я п е р п е н д и к у л я р н о й и г о р и з о н т а л ь н о й п л а с т и н о к , а затем входит между двумя п л а с т и н к а м и к р ы л о в и д н о г о о т р о с т к а к л и н о в и д н о й к о с т и . Два других о т р о с т к а отходят о т в е р х н е г о края п е р п е н д и к у л я р н о й п л а с т и н к и .

.5

Рис. 35. Правая небная кость: а —

вид с н а р у ж и ; б — вид и з н у т р и

а: 1 — processus sphenoidalis; 2 — incisura sphenopalatina; 3 — processus orbitalis; 4 — lamina PerPendicularis; 5 — lamina horizontalis; 6 — processus pyramidalis; стрелкой показана sulcus palatinus major, 6: 1 _ processus sphenoidalis; 2 — crista conchalis; 3 — processus pyramidalis; 4 — lamina horizontaiis; 5 — lamina perpendicularis; 6 — processus orbitalis

Передний — г л а з н и ч н ы й о т р о с т о к , processus orbitalis, н а п р а в л е н л а т е р а л ь н о , п р и с о е д и н я я с ь к facies orbitalis maxillae, участвует в п о с т р о е н и и н и ж н е й с т е н к и глазницы. З а д н и й отросток — к л и н о в и д н ы й о т р о с т о к , processus sphenoidalis, при­ легает к н и ж н е й поверхности тела к л и н о в и д н о й кости. Между обоими отростка­ ми находится к л и н о в и д н о - н ё б н а я вырезка, incisura sphenopalatina, образующая при соединении с клиновидной костью одноименное отверстие, foramen sphenopalatinum.

СКУЛОВАЯ

КОСТЬ

Скуловая кость, os zygomaticum (рис. 36, а), соединяет верхнюю челюсть с височ­ ной костью, образуя п р и этом скуловую дугу, arcus zygomaticus. Она входит в состав стенок глазницы, височной и подвисочной я м о к , играет существенную роль в проч­ ном с ц е п л е н и и лицевого черепа с мозговым. П р и этом она соединяет в горизон­ тальном направлении верхнюю челюсть с височной костью, в вертикальном — лоб­ ную и клиновидную кости. В связи с этим по ф о р м е она представляет две соеди­ н яющи хс я под углом п л а с т и н к и — щечную и глазничную. П л а с т и н к и кпереди сходятся под углом, острый край которого составля­ ет б о л ь ш у ю ч а с т ь п о д г л а з н и ч н о г о к р а я , margo infraorbitalis. Щ е ч н а я плас­ тинка гораздо больше по размерам, имеет четырехугольную форму. На ней в ы д е л я ю т д в е п о в е р х н о с т и : л а т е р а л ь н у ю , facies lateralis, о б р а щ е н н у ю впе­ ред и л а т е р а л ь н о , и в и с о ч н у ю , facies temporalis, н а п р а в л е н н у ю в с т о р о н у ви­ сочной и подвисочной ямок. В передне-нижней части латеральной поверх-

V

-1

2

-2

3

а

2

3

Рис.

36.

Мелкие кости лицевого черепа:

os zygomaticum; б — os nasale; в — os lacrimale; г — concha nasalis inferior; д — vomer a:

1 — facies orbitalis; 2 — foramen zygomaticofacial; 3 — facies lateralis; 4 — processus temporalis; 5 — processus frontalis; 6: 1 — margo superior; 2 — foramen nasale; 3 — margo lateralis; в: 1 — crista lacrimalis posterior; 2 — sulcus lacrimalis; 3 — hamulus lacrimalis; r: 1 — processus ethmoidalis; 2 — processus maxillaris; 3 — processus lacrimalis; д. 1 — alae vomeris; 2 — margo anterior; 3 — margo inferior

н о с т и к о с т и н а х о д и т с я к р а е в о й б у г о р о к , tuberculum marginale. Г л а з н и ч н а я п л а с т и н к а в х о д и т в с о с т а в н и ж н е й и л а т е р а л ь н о й с т е н о к г л а з н и ц ы и име­ е т в ы р а ж е н н у ю в о г н у т у ю г л а з н и ч н у ю п о в е р х н о с т ь , fades orbitalis. Н а н е й н а х о д и т с я м а л е н ь к о е с к у л о г л а з н и ч н о е о т в е р с т и е , foramen zygomaticoorbital, которое ведет в к а н а л , р а з д в а и в а ю щ и й с я в т о л щ е к о с т и . К а н а л открывается н а л а т е р а л ь н о й п о в е р х н о с т и с к у л о л и ц е в ы м о т в е р с т и е м , foramen zygoma­ ticofacial, и на в и с о ч н о й п о в е р х н о с т и — с к у л о в и с о ч н ы м о т в е р с т и е м , fora­ men zygomaticotemporal. С к у л о в а я к о с т ь и м е е т д в а о т р о с т к а — в и с о ч н ы й , processus temporalis, со­ е д и н я е т с я с о с к у л о в ы м о т р о с т к о м в и с о ч н о й к о с т и , и л о б н ы й , processus frontalis, д о с т и г а е т с к у л о в о г о о т р о с т к а л о б н о й к о с т и . К р о м е т о г о , с в о е й ши­ р о к о й з а з у б р е н н о й п о в е р х н о с т ь ю с к у л о в а я к о с т ь с о е д и н я е т с я с processus zygomaticus maxillae.

НОСОВАЯ КОСТЬ

Н о с о в а я кость, os nasale (рис. 36, б), п а р н а я , участвует в образовании с п и н к и носа, с о е д и н я я с ь между собой м е д и а л ь н ы м и к р а я м и п о с р е д и н н о й л и н и и . Н о с о в а я к о с т ь п р е д с т а в л я е т с о б о й ч е т ы р е х у г о л ь н у ю п л а с т и н к у . С в о и м лате­ р а л ь н ы м к р а е м о н а с о е д и н я е т с я с л о б н ы м о т р о с т к о м в е р х н е й ч е л ю с т и , верх­ н и м — с н о с о в о й частью л о б н о й к о с т и . Н и ж н и м краем вместе с носовой вырез­ кой верхней челюсти она ограничивает грушевидное отверстие. Носовую кость про­ низывает небольшое отверстие, foramen nasale, ч е р е з к о т о р о е проходят сосуды.

СЛЕЗНАЯ КОСТЬ

Слезная кость, os lacrimale, — самая маленькая четырехугольная косточка черепа (рис. 36, в). О н а граничит спереди с л о б н ы м отростком верхней челюсти, сзади — с глазничной п л а с т и н к о й решетчатой кости, сверху — с глазничной частью лоб­ ной кости и снизу — с глазничной поверхностью верхней челюсти. Ее медиальная поверхность закрывает часть я ч е е к решетчатой кости, а латеральная — обращена в глазницу. По этой поверхности в вертикальном н а п р а в л е н и и проходит з а д н и й с л е з н ы й г р е б е н ь , crista lacrimalis posterior, з а к а н ч и в а ю щ и й с я в н и з у к р ю ч к о м , hamulus lacrimalis. Впереди от гребешка имеется слезная бороздка, sulcus lacrimalis. Она вместе с о д н о и м е н н о й б о р о з д к о й верхней челюсти составляет ямку слезного мешка, fossa sacci lacrimalis.

Н И Ж Н Я Я НОСОВАЯ РАКОВИНА

Н и ж н я я носовая раковина, concha nasalis inferior (рис. 36, г), — отдельная кость, представляет собой тонкую, продолговатую пластинку. Медиальная поверхность ее в ы п у к л а я , л а т е р а л ь н а я — вогнута. В е р х н и м к р а е м о н а п р и к р е п л я е т с я к crista conchalis верхней челюсти и н ё б н о й кости. Н и ж н я я н о с о в а я р а к о в и н а и м е е т три отростка: processus lacrimalis о б р а щ е н кверху и д о с т и г а е т н и ж н е г о к р а я с л е з н о й к о с т и ; processus maxillaris н а п р а в л е н вниз и з а к р ы в а е т часть входа в sinus maxillaris; processus ethmoidalis соединяется с processus uncinatus решетчатой к о с т и .

СОШНИК С* ГЛТТТ I I U U Л 1Г\ УУУ О V ( ГЛ Т f П 7 (~\ п\ U P n o n U Q O

T A U K Q O

(IPTLmPWrnnLUQO

г г г т о г » т т * и _

ка, участвует в о б р а з о в а н и и п е р е г о р о д к и п о л о с т и носа. Верхний край с о ш н и к а расходится на два крыла, alae vomeris, которые прилегают к н и ж н е й поверхности тела клиновидной кости, охватывая rostrum sphenoidale. Задний край с о ш н и к а сво­ б о д н ы й , разграничивает выходное отверстие носовой полости на правую и левую х о а н ы . Н и ж н и й к р а й п р и к р е п л я е т с я к crista nasalis верхней челюсти и н ё б н о й кости. С а м ы й д л и н н ы й — передний край вверху соединяется с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, а внизу — с хрящом перегородки носа.

НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ

Н и ж н я я ч е л ю с т ь , mandibula ( р и с . 37), — к р у п н а я н е п а р н а я к о с т ь . О н а со­ единяется с височными костями парным височно-нижнечелюстным суставом. В н е й р а з л и ч а ю т т е л о , corpus mandibulae, и две в е т в и , rami mandibulae. Т е л о и м е е т п о д к о в о о б р а з н у ю ф о р м у , в н е м р а з л и ч а ю т в н у т р е н н ю ю и на­ ружную п о в е р х н о с т и , а также два к р а я . Н и ж н и й к р а й — з а к р у г л е н н ы й и утол­ щ е н н ы й , н а з ы в а е т с я о с н о в а н и е м н и ж н е й ч е л ю с т и , basis mandibulae. В е р х н и й край образует а л ь в е о л я р н у ю дугу, arcus alveolaris. На н е й в и д н ы углубления — з у б н ы е а л ь в е о л ы , alveoli dentales, д л я 16 зубов, р а з д е л е н н ы е м е ж а л ь в е о л я р н ы ­ ми п е р е г о р о д к а м и , septa interalveolaria. Н а н а р у ж н о й п о в е р х н о с т и п о с р е д и н е между п р а в о й и л е в о й п о л о в и н а м и и м е е т с я п о д б о р о д о ч н ы й в ы с т у п , protuberantia mentalis, к о т о р ы й к н и з у посте­ пенно расширяется и заканчива^Гс^1т1^ бугорком, tuberculum mentale. К з а д и от п о д б о р о д о ч н о г о бугорка на у р о в н е второго м а л о -

6 \

4 \

10

Рис. 37. Нижняя челюсть: а — вид с н а р у ж и ; б — вид и з н у т р и а: 1 — incisure mandibulae; 2 — ramus mandibulae; 3 — tuberositas masseterica; 4 — protuberantia mentalis; 5 — foramen mentale; 6 — corpus mandibulae; 7 — processus coronoideus; 6: 1 — processus coronoideus; 2 — fpvea pterygoidea; 3 — processus condylaris; 4 — foramen mandibulae; 5 — angulus тапаюшае; t> ^"tuberositas pterygoidea; 7 — Unea mylohyoidea; 8 — fovea submandibularis; 9 — fovea sublingualis, 10 — fossa diyastrica

го к о р е н н о г о зуба в и д н о п о д б о р о д о ч н о е о т в е р с т и е , foramen mentale, через ко­ торое в ы х о д я т о д н о и м е н н ы е сосуды и н е р в . В месте и з г и б а тела на в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и в ы д а е т с я п о д б о р о д о ч н а я ость, spina mentalis. По б о к а м от нее бли­ же к з у б н ы м а л ь в е о л а м и м е е т с я п а р н о е углубление — п о д ъ я з ы ч н а я ямка, jovea^ sublingualis^ к о т о р о й р а с п о л о ж е н а о д н о и м е н н а я с л ю н н а я железа. YjHH^Hero кра^РгеЯа ч е л ю с т и с обеих с т о р о н от с р е д и н н о й л и н и и р а с п о л а г а е т с я слабо вы­ р а ж е н н а я д в у б р ю ш н а я RUK^Jossadi^strica. На в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и нахо­ m д и т с я ч е л ю с т н о - п о д ъ я з ы ч н а я л и н и я , Tinea y}oh^oidea, к к о т о р о й п р и к р е п л я ­ ется о д н о и м е н н а я м ы ш ц а . П о д э т о й л1шиеи"на у р о в н е к о р е н н ы х зубов имеет­ с я п о д н и ж н е ч е л ю с т н а я я м к а , fo^^^ubjnan Это место прилегания поднижнечелюстной слюнной железы. Ветви н и ж н е й ч е л ю с т и отходят от тела под т у п ы м углом. У н и х р а з л и ч а ю т н а р у ж н у ю й~внутреннюю п о в е р х н о с т и , а т а к ж е п е р е д н и й и з а д н и й к р а я . М е с т о перехода з а д н е г о к р а я ветви н и ж н е й ч е л ю с т и в о с н о в а н и е тела н а з ы в а е т с я уг­ л о м н и ж н е й ч е л ю с т и , дщиШ^п^^ На н а р у ж н о й п о в е р х н о с т и угла выра­ на ж е н а ж е в а т е л ь н а я бугристости^ в н у т р е н н е й — крыло­ в и д н а я бугристость, tuberositas / 7 ^ ^ Ь 7 Ж а П г Т а " в н у т р е н н е й поверхности ветви на­ > ходится отверстие 11ю!5геи челюстиЗцг^^ которое с медиальной стороны о г р а н и ч е н о я з ы ч к о м н и ж н е й челюст1г7//А??2751^аА2Л6«/Ае. Это отверстие ведет в канал н и ж н е й челюсти, canalis mandibulae, п р о н и з ы в а ю щ и й тело кости на всем п р о т я ж е н и и вплоть до подбородочного отверстия. Вверху ветвь н и ж н е й че­ люсти заканчивается венечным и м ы щ е л к о в ы м (суставным) отростками, между ко­ т о р ы м и располагается в ы р е з к а н и ж н е й челюсти, incisura mandibulae. В е н е ч н ы й отросток, processus corqnoideus, имеет заостренную верхушку. С внут­ ренней стороны от его о с н о в а н и я к последнему большому коренному зубу направ­ ляется щ е ч н ы й гребешок, crista buccinatoria. М ы щ е л к о в ы й отросток, processus condylaris, з а к а н ч и в а е т с я головкой н и ж н е й челюсти, caput mandibulae, к о т о р а я я в л я е т с я н е п о с р е д с т в е н н ы м п р о д о л ж е н и е м ш е й к и н и ж н е й челюсти, collum mandibulae. На передней поверхности ш е й к и вид­ на крыловидная ямка,/ога*pterygoidea, к которой прикрепляется латеральная кры­ ловидная мышца.

ПОДЪЯЗЫЧНАЯ КОСТЬ

П о д ъ я з ы ч н а я к о с т ь , os hyoideum ( р и с . 38), н е п о с р е д с т в е н н о г о к о н т а к т а с че­ р е п о м не имеет, а с о е д и н я е т с я с н и м с п о м о щ ь ю с в я з о к и м ы ш ц . О н а располо­ ж е н а в о б л а с т и ш е и между в е р х н и м краем щ и т о в и д н о г о х р я щ а г о р т а н и и н и ж н е й ч е л ю с т ь ю . П о ф о р м е напо­ м и н а е т подкову, в ней р а з л и ч а ю т вы­ д а ю щ у ю с я в п е р е д часть — т е л о и д в е п а р ы р о г о в . Б о л ь ш и е р о г а , согпиа majora, тоньше тела, направлены вверх и к з а д и . М а л ы е рога, согпиа minora, соединены с верхним краем тела в месте отхождения от него больших рогов. О н и значительно к о р о ч е п о с ЛеДНИХ, ИХ СВОбОДНЫе КОНЦЫ НапраВЛеНЫ Вверх, назад И ЛатераЛЬНО.

. 3 8 . подъязычная кость: а — вид сверху; б - вид сбоку.

Р и с

i _ corpus', 2 — согпиа minora; 3 — согпиа majora

Череп в целом С о е д и н е н и я костей в мозговом и л и ц е в о м черепе дают н о в ы е а н а т о м и ч е с к и е образования, которые отсутствуют в л ю б о й отдельно взятой кости. В связи с этим череп в целом р а с с м а т р и в а ю т с р а з л и ч н ы х п о з и ц и й : сверху (norma verticalis) — свод, и л и к р ы ш у ч е р е п а ; с н и з у (norma basilaris) — о с н о в а н и е черепа; с п е р е д и (norma facialis) — л и ц е в о й череп; сзади (norma occipitalis) — затылочную часть моз­ гового черепа и с б о к о в (norma lateralis) — ряд углублений ( я м о к ) . О с н о в н ы м и об­ р а з о в а н и я м и в мозговом черепе являются свод, наружное о с н о в а н и е , внутреннее о с н о в а н и е ; в л и ц е в о м черепе — глазница, полость носа, полость рта, в и с о ч н а я я м к а , подвисочная я м к а и к р ы л о в и д н о - н ё б н а я я м к а .

МОЗГОВОЙ

ЧЕРЕП

В м о з г о в о м ч е р е п е п р и н я т о о т д е л я т ь с в о д ( к р ы ш у ) , calvaria, от о с н о в а н и я , basis, у с л о в н о й г р а н и ц е й . О н а н а ч и н а е т с я с з а д и от protuberantia occipitalis externa, и д е т по Unea nuchae superior до о с н о в а н и я processus mastoideus, продол­ ж а е т с я по в е р х н е м у к р а ю porus acusticus externus, в д о л ь н а ч а л а processus zygomaticus в и с о ч н о й к о с т и и по crista infratemporalis б о л ь ш о г о к р ы л а к л и н о ­ в и д н о й к о с т и . З а т е м о н а п о д н и м а е т с я вдоль с о е д и н е н и я б о л ь ш о г о к р ы л а кли­ н о в и д н о й к о с т и со с к у л о в о й к о с т ь ю до processus zygomaticus л о б н о й к о с т и и по верхнеглазничному краю достигает носолобного шва. Проведенная граница п о з в о л я е т более т о ч н о о п р е д е л и т ь , к а к и е к о с т и п о л н о с т ь ю и л и ч а с т и ч н о вхо­ д я т в с о с т а в свода ч е р е п а . Т а к и м о б р а з о м , свод ч е р е п а о б р а з о в а н ч е ш у е й лоб­ н о й к о с т и , в и с о ч н о й п о в е р х н о с т ь ю б о л ь ш и х к р ы л ь е в к л и н о в и д н о й к о с т и , те­ м е н н ы м и к о с т я м и и чешуей обеих в и с о ч н ы х и з а т ы л о ч н о й костей. Перечислен­ н ы е к о с т и с о е д и н я ю т с я с п о м о щ ь ю ш в о в , и м е ю щ и х р а з л и ч н у ю форму. Между л о б н о й и т е м е н н ы м и к о с т я м и и м е е т с я ф р о н т а л ь н о р а с п о л о ж е н н ы й венечный ш о в , sutura coronalis, а между т е м е н н ы м и и затылочной костью — л а м б д о в и д н ы й ш о в , sutura lambdoidea, по ф о р м е похожий на греческую букву «ламбда». На стыке теменных костей образуется сагиттальный шов, sutura sagittalis. Он соединяется с в е н е ч н ы м ш в о м под п р я м ы м углом, а с л а м б д о в и д н ы м — п о д ту­ пым. Слева и справа от сагиттального шва расположен парный боковой шов, образо­ ванный снизу большим крылом клиновидной кости, чешуей и сосцевидной частью височной кости, а сверху — чешуей лобной кости и теменной костью. Н а р у ж н а я п о в е р х н о с т ь к р ы ш и ч е р е п а г л а д к а я , л и ш ь в о т д е л ь н ы х ее м е с т а х и м е ю т с я ш е р о х о в а т ы е л и н и и , р а з г р а н и ч и в а ю щ и е е е п о в е р х н о с т ь н а три ч а с т и : с р е д н ю ю ( н е п а р н у ю ) и две б о к о в ы е ( п а р н ы е ) . Границей между н и м и я в л я е т с я н а ч и н а ю щ а я с я от processus zygomaticus ossis frontalis ш е р о х о в а т а я л и н и я . О н а ду­ г о о б р а з н о идет по л о б н о й к о с т и , образуя Unea temporalis, по т е м е н н о й — Unea temporalis inferior ( с м . р и с . 23). Б о к о в о й отдел свода ч е р е п а п о с т е п е н н о п е р е х о д и т в в и с о ч н у ю ямку, fossa temporalis, к о т о р а я от о с н о в а н и я черепа отделена скуловым о т р о с т к о м в и с о ч н о й к о с т и и п о д в и с о ч н ы м г р е б н е м б о л ь ш о г о к р ы л а к л и н о в и д н о й к о с т и . С лате­ р а л ь н о й с т о р о н ы в и с о ч н а я я м к а о г р а н и ч е н а скуловой дугой, с п е р е д и — височ­ н о й поверхностью скуловой кости. Б о к о в о й отдел свода черепа и в и с о ч н а я я м к а заняты височной м ы ш ц е й . К анатомическим образованиям в непарной части к р ы ш и с л е д у е т о т н е с т и tubera frontalia, arcus superciliares, glabella, а с б о к у — tubera parietalia.

В н у т р е н н я я п о в е р х н о с т ь к р ы ш и в о г н у т а . В д о л ь е е с р е д и н н о й л и н и и идет б о р о з д а в е р х н е г о с а г и т т а л ь н о г о с и н у с а , sulcus sinus sugiiiaiis superioris, кото­ р а я в п е р е д и з а к а н ч и в а е т с я л о б н ы м г р е б н е м , crista frontalis. А р т е р и а л ь н ы е б о р о з д ы , sulci arteriosi, о с о б е н н о х о р о ш о в ы р а ж е н ы в б о к о в ы х о т д е л а х кры­ ш и , а в д о л ь sutura sagittalis л у ч ш е в и д н ы foveolae granulares и impressiones digitatae. Ч е т к о й г р а н и ц ы м е ж д у к р ы ш е й и о с н о в а н и е м ч е р е п а н а внутрен­ н е й п о в е р х н о с т и нет. Л и ш ь с з а д и о н а о б о з н а ч е н а б о р о з д о й п о п е р е ч н о г о си­ н у с а , sulcus sinus transversi, и в н у т р е н н и м з а т ы л о ч н ы м в ы с т у п о м , protu­ berantia occipitalis interna. В черепе различают наружное о с н о в а н и е , basis cranii externa (рис. 39), и внут­ р е н н е е о с н о в а н и е , basis cranii interna (рис. 40). Н а р у ж н о е о с н о в а н и е с п е р е д и п р и к р ы т о к о с т я м и л и ц е в о г о черепа. Осталь­ ную, с в о б о д н у ю д л я о с м о т р а часть н а р у ж н о г о о с н о в а н и я образуют клиновид­ ная кость (часть тела и больших крыльев и к р ы л о в и д н ы е отростки), парная в и с о ч н а я к о с т ь ( п и р а м и д а , с о с ц е в и д н а я и б а р а б а н н а я ч а с т и и н и ж н и й отдел чешуи) и з а т ы л о ч н а я к о с т ь ( б а з и л я р н а я и б о к о в ы е части, и часть ч е ш у и ) . Зад­ н е й г р а н и ц е й н а р у ж н о г о о с н о в а н и я ч е р е п а я в л я ю т с я protuberantia occipitalis externa и linea nuchae superior. Н а р у ж н о е о с н о в а н и е и м е е т н е р о в н ы й р е л ь е ф , о б у с л о в л е н н ы й г л а в н ы м об­ р а з о м н а л и ч и е м о т в е р с т и й , о т р о с т к о в и б о р о з д . О д н и о т в е р с т и я в основа­ н и и черепа п р о н и з ы в а ю т к о с т и , другие о б р а з о в а л и с ь между о т д е л ь н ы м и к о с т я м и при их с о е д и н е н и и . В центре заднего отдела наружного о с н о в а н и я ч е р е п а л е ж и т б о л ь ш о е з а т ы л о ч н о е о т в е р с т и е , foramen magnum, п о б о к а м к о т о р о г о р а с п о л а г а ю т с я м ы щ е л к и з а т ы л о ч н о й к о с т и , condyli occipitales. По­ з а д и к а ж д о г о м ы щ е л к а н а х о д и т с я м ы щ е л к о в а я я м к а , fossa condylaris, с не­ п о с т о я н н ы м о т в е р с т и е м — canalis condylaris. В о с н о в а н и и м ы щ е л к а прохо­ д и т п о д ъ я з ы ч н ы й к а н а л д л я о д н о и м е н н о г о н е р в а (XII п а р а ) . О т з а д н е г о к р а я большого з а т ы л о ч н о г о отверстия вверх по чешуе п о д н и м а е т с я наружный з а т ы л о ч н ы й г р е б е н ь , crista occipitalis externa, с о т х о д я щ и м и от н е г о в сто­ р о н ы н и ж н е й и в е р х н е й в ы й н ы м и л и н и я м и , lineae nuchae inferior et superior. К п е р е д и о т foramen magnum л е ж и т б а з и л я р н а я ч а с т ь з а т ы л о ч н о й к о с т и с г л о т о ч н ы м б у г о р к о м , tuberculum pharyngeum, в ц е н т р е . К п е р е д и от н е г о на­ х о д и т с я т е л о к л и н о в и д н о й к о с т и и е е к р ы л о в и д н ы е о т р о с т к и . О н и ограни­ чивают с латеральных сторон хоаны носовой полости. Латерально от б а з и л я р н о й и боковых частей з а т ы л о ч н о й кости справа и слева р а с п о л а г а ю т с я п и р а м и д ы в и с о ч н ы х к о с т е й . Н а н и ж н е й п о в е р х н о с т и пирами­ ды н а х о д я т с я foramen caroticum externum, fossa jugularis, processus styloideus, a между ш и л о в и д н ы м и с о с ц е в и д н ы м отростками —- ш и л о с о с ц е в и д н о е отверстие, foramen stylomastoideum. К пирамиде височной кости п р и м ы к а е т барабанная часть, ограничиваю­ щ а я н а р у ж н о е с л у х о в о е о т в е р с т и е и н а р у ж н ы й с л у х о в о й п р о х о д . С з а д и ба­ р а б а н н а я ч а с т ь с о е д и н я е т с я с с о с ц е в и д н о й ч а с т ь ю в и с о ч н о й к о с т и п р и по­ м о щ и б а р а б а н н о - с о с ц е в и д н о й щ е л и , fissura tympanomastoidea. На pars mastoidea, к р о м е processus mastoideus, в и д н ы incisura mastoidea, sulcus a. occipi­ talis и н е п о с т о я н н о е foramen mastoideum. Б а р а б а н н а я ч а с т ь с п о м о щ ь ю fissura tympanosquamosa с п е р е д и и сверху со­ е д и н я е т с я с чешуей в и с о ч н о й кости. Эта щель, благодаря п р о н и к н о в е н и ю в нее о т р о с т к а tegmen tympani к а м е н и с т о й ч а с т и , р а з д е л я е т с я на д в е щ е л и : fissura petrosquamosa и fissura petrotympanica. На чешуе у о с н о в а н и я скулового отростка находятся н и ж н е ч е л ю с т н а я я м к а и кпереди от нее суставной бугорок.

12

ЧШШШШШШШШШШШШШШШШШЯг

11

Рис.

39.

Наружная

10

поверхность основания

черепа:

1 — foramen lacerum; 2 — foramen ovale; 3 — foramen spinosum; 4 — tuberculum articulare; 5 — fossa mandibularis; 6 — porus acusticus externus; 7 — processus styloideus; 8 — foramen stylomastoideum; 9 — foramen jugulare; 10 — condylus occipitalis; 11 — foramen magnum; 12 — fissura peirooccipitalis, 13 — foramen uaruiicum exiernum; 14 — fissura sphenopetrosa; 15 — tuberculum pharyngeum

Между пирамидой и чешуей в и с о ч н о й кости в к л и н и в а е т с я ость к л и н о в и д н о й кости, spina ossis sphenoidalis. Ее пронизывает остистое отверстие, foramen spinosum. Медиальнее и кпереди лежит овальное отверстие, foramen ovale. Между пластинка­ ми крыловидного отростка находится крыловидная ямка, fossa pterygoidea. У осно­ вания крыловидного отростка открывается крыловидный канал, canalis pterygoideus. В месте с о е д и н е н и я верхушки п и р а м и д ы с т е л о м к л и н о в и д н о й к о с т и и с баз и л я р н о й частью з а т ы л о ч н о й кости образуется отверстие н е п р а в и л ь н о й ф о р м ы

Рис. 4 0 . Внутренняя поверхность о с н о в а н и я черепа: 1 — crista frontalis; 2 — foramen caecum; 3 — crista galli; 4 — canalis opticus; 5 — fissura orbitalis superior; 6 — foramen rotundum; 7 — sulcus caroticus; 8 — foramen ovale; 9 — foramen spinosum; 10 — porus acusticus internus; 11 — foramen jugulare; 12 — crista occipitalis interna; 13 — protuberantia occipitalis interna; 14 — foramen magnum; 15 — sulcus sinus transversi; 16 — canalis hypoglossalis; 17 — fossa cranii posterior; 18 — sulcus sinus sigmoidei; 19 — fossa cranii media; 20 — foramen lacerum; 21 — fossa cranii anterior; 22 — impressiones digitatae; 23 — jugum cerebrate; 24 — clivus

с н е р о в н ы м и з а з у б р е н н ы м и к р а я м и — р в а н о е о т в е р с т и е , foramen lacerum. В об­ ласть р в а н о г о о т в е р с т и я о т к р ы в а ю т с я в н у т р е н н е е о т в е р с т и е с о н н о г о к а н а л а , мышечно-трубный и крыловидный каналы. Между fossa jugularis п и р а м и д ы в и с о ч н о й кости и incisura jugularis з а т ы л о ч н о й кости ф о р м и р у е т с я я р е м н о е отверстие, foramen jugulare, через которое выходят из черепа внутренняя яремная вена, языкоглоточный (IX пара), блужлаюший (X пара) и д о б а в о ч н ы й (XI пара) нервы.

Пирамида височной кости отделяется от затылочной кости каменисто-затылоч­ н о й щелью, fissurapetrooccipitalis, а от большого к р ы л а к л и н о в и д н о й кости — кли­ н о в и д н о - к а м е н и с т о й щ е л ь ю , fissura sphenopetrosa. В н у т р е н н е е о с н о в а н и е ч е р е п а в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и соответствует релье­ фу б а з а л ь н о й п о в е р х н о с т и г о л о в н о г о мозга. В н е м р а з л и ч а ю т п е р е д н ю ю , сред­ нюю и заднюю черепные ямки. П е р е д н я я ч е р е п н а я ямка, fossa cranii anterior, с з а д и о т г р а н и ч е н а от с р е д н е й ч е р е п н о й я м к и з а д н и м к р а е м м а л ы х к р ы л ь е в к л и н о в и д н о й к о с т и и бугорком седла, tuberculum sellae. В н е й л е ж а т л о б н ы е д о л и п о л у ш а р и й г о л о в н о г о мозга. Ямка образована глазничными частями лобной кости, с хорошо выраженными impressiones digitatae и juga cerebralia, р е ш е т ч а т о й п л а с т и н к о й р е ш е т ч а т о й кос­ т и , а т а к ж е м а л ы м и к р ы л ь я м и к л и н о в и д н о й к о с т и . Ч е р е з о т в е р с т и я в lamina cribrosa п р о х о д я т о б о н я т е л ь н ы е н е р в ы (I п а р а ) . П о с е р е д и н е р е ш е т ч а т о й плас­ т и н к и в о з в ы ш а е т с я п е т у ш и н ы й гребень, crista galli, в п е р е д и от к о т о р о г о распо­ л а г а е т с я с л е п о е о т в е р с т и е , foramen caecum, и л о б н ы й г р е б е н ь , crista fronta Передняя черепная я м к а сообщается с глазницей через зрительный канал, в к о т о р о м п р о х о д я т з р и т е л ь н ы й н е р в ( I I п а р а ) и г л а з н а я а р т е р и я . О т в е р с т и я зри­ тельных каналов соединяются поперечно расположенной предперекрестной б о р о з д о й , sulcus prechiasmatis. С р е д н я я ч е р е п н а я я м к а , fossa cranii media, о т д е л я е т с я от з а д н е й ч е р е п н о й я м к и верхним краем п и р а м и д ы в и с о ч н о й к о с т и и с п и н к о й турецкого седла. Она о б р а з о в а н а телом и б о л ь ш и м и к р ы л ь я м и к л и н о в и д н о й к о с т и , п е р е д н е й поверх­ н о с т ь ю п и р а м и д , а т а к ж е ч е ш у е й обеих в и с о ч н ы х к о с т е й . В с р е д н е й ч е р е п н о й я м к е различают н е п а р н у ю центральную (среднюю) часть, к о т о р а я соответствует т у р е ц к о м у седлу, и по б о к а м правую и л е в у ю л а т е р а л ь н ы е части. В ц е н т р а л ь н о й ч а с т и р а с п о л о ж е н о углубление — г и п о ф и з а р н а я я м к а , / < ш а hypophysialis. На ла­ т е р а л ь н о й п о в е р х н о с т и тела к л и н о в и д н о й к о с т и х о р о ш о в ы р а ж е н а с о н н а я бо­ розда, sulcus caroticus, а в б л и з и в е р х у ш к и п и р а м и д ы в и с о ч н о й к о с т и в и д н о рва­ н о е о т в е р с т и е , з а к р ы т о е х р я щ о м . М е ж д у б о л ь ш и м и м а л ы м к р ы л ь я м и клино­ в и д н о й к о с т и , а т а к ж е ее т е л о м н а х о д и т с я в е р х н я я г л а з н и ч н а я щель, fissura orbitalis superior, ч е р е з к о т о р у ю в п о л о с т ь г л а з н и ц ы п р о х о д я т н е р в ы : глазо­ д в и г а т е л ь н ы й (III п а р а ) , б л о к о в ы й (IV п а р а ) , г л а з н о й (первая ветвь т р о й н и ч н о г о н е р в а — V п а р ы ) и о т в о д я щ и й (VI п а р а ) . П о з а д и и чуть н и ж е в е р х н е й глазнич­ н о й щ е л и р а с п о л а г а е т с я к р у г л о е о т в е р с т и е , foramen rotundum, ч е р е з к о т о р о е п р о х о д и т в е р х н е ч е л ю с т н о й н е р в ( в т о р а я ветвь V п а р ы ) . Н а х о д я щ е е с я р я д о м с п р е д ы д у щ и м о в а л ь н о е отверстие с о д е р ж и т н и ж н е ч е л ю с т н о й н е р в (третья ветвь V п а р ы ) . О с т и с т о е о т в е р с т и е у з а д н е г о к р а я б о л ь ш о г о к р ы л а к л и н о в и д н о й ко­ сти служит д л я п р о х о ж д е н и я в ч е р е п с р е д н е й м е н и н г е а л ь н о й а р т е р и и . На п е р е д н е й п о в е р х н о с т и п и р а м и д ы в и с о ч н о й к о с т и у с а м о й верхушки на­ ходится т р о й н и ч н о е в д а в л е н и е , позади и л а т е р а л ь н е е к о т о р о г о располагаются р а с щ е л и н ы к а н а л о в б о л ь ш о г о и малого к а м е н и с т ы х н е р в о в , а также их бороз­ д ы , дугообразное в о з в ы ш е н и е и к р ы ш а б а р а б а н н о й п о л о с т и . З а д н я я ч е р е п н а я ямка, fossa cranii posterior, имеет бблыиую глубину по сравне­ н и ю со средней и, о с о б е н н о , с передней я м к а м и . Основу ее составляет затылочная кость. К р о м е того, в состав задней ч е р е п н о й я м к и входят задние поверхности пи­ р а м и д и с о с ц е в и д н ы е части височных костей, з а д н я я часть тела к л и н о в и д н о й ко­ сти, с о с ц е в и д н ы й угол т е м е н н о й кости. В центре я м к и находится большое затылочное отверстие, впереди от которого располагается скат, clivus, о б р а з о в а н н ы й с р а щ е н и е м з а т ы л о ч н о й и к л и н о в и д н о й костей. На скате лежат продолговатый мозг и мост. От заднего края большого за-

тылочного отверстия к крестообразному в о з в ы ш е н и ю , eminentia cruciformis, под­ нимается в н у т р е н н и й з а т ы л о ч н ы й гребень. Отходящая вправо и влево от кресто­ образного в о з в ы ш е н и я борозда п о п е р е ч н о г о синуса, sulcus sinus transversi, продол­ жается в борозду с и г м о в и д н о г о синуса, sulcus sinus sigmoidei. П о с л е д н я я распола­ гается н а в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и с о с ц е в и д н о г о угла т е м е н н о й к о с т и и с о с ц е в и д н о й части в и с о ч н о й к о с т и . Б о р о з д а с и г м о в и д н о г о с и н у с а доходит д о яремной вырезки на б о к о в о й части затылочной кости и заканчивается в области яремного отверстия. Медиальнее я р е м н о г о отверстия находится отверстие п о д ъ я з ы ч н о г о канала, canalis hypoglossalis, ч е р е з к о т о р ы й в ы х о д и т о д н о и м е н н ы й н е р в ( X I I п а р а ) . С каждой с т о р о н ы на з а д н е й п о в е р х н о с т и п и р а м и д в з а д н ю ю ч е р е п н у ю я м к у о т к р ы в а е т с я в н у т р е н н е е с л у х о в о е о т в е р с т и е , porus acusticus internus, в е д у щ е е в о в н у т р е н н и й с л у х о в о й п р о х о д . В г л у б и н е е г о б е р е т н а ч а л о л и ц е в о й ка­ н а л , в к о т о р о м п р о х о д и т л и ц е в о й н е р в (VII п а р а ) . И з в н у т р е н н е г о слухово­ го о т в е р с т и я в з а д н ю ю ч е р е п н у ю я м к у в ы х о д и т п р е д д в е р н о - у л и т к о в ы й н е р в (VIII п а р а ) .

ЛИЦЕВОЙ

ЧЕРЕП

В л и ц е в о м черепе п р и обзоре спереди (norma facialis) п р и н я т о рассматривать стенки и с о о б щ е н и я г л а з н и ц ы , п о л о с т и носа и п о л о с т и рта, а п р и обзоре сбоку (norma lateralis) изучаются к р ы л о в и д н о - н ё б н а я и п о д в и с о ч н а я я м к и .

ГЛАЗНИЦА

Глазница, orbita ( р и с . 41), — п а р н а я п о л о с т ь , по ф о р м е н а п о м и н а е т четырех­ гранную пирамиду, о с н о в а н и е м н а п р а в л е н н у ю к п е р е д и , а в е р ш и н о й кзади и ме­ д и а л ь н о . О с н о в а н и е п и р а м и д ы п р е д с т а в л е н о входом в глазницу, aditus orbitae. В в е р ш и н е г л а з н и ц ы п р о х о д и т canalis opticus. В глазнице находятся глазное я б л о к о , его м ы ш ц ы , с л е з н а я железа и другие вспомогательные аппараты органа з р е н и я . Вход в глазницу ограничен: сверху — надглазничным краем л о б н о й кости; снизу — п о д г л а з н и ч н ы м краем верхней че­ люсти и, отчасти, скуловой костью; медиально — л о б н ы м отростком верхней че­ люсти; латерально — скуловой костью. Р а з л и ч а ю т четыре с т е н к и г л а з н и ц ы : в е р х н ю ю , м е д и а л ь н у ю , латеральную и нижнюю. Верхняя с т е н к а , paries superior, гладкая, слегка вогнутая, л е ж и т п о ч т и гори­ зонтально. О н а о б р а з о в а н а г л а з н и ч н о й частью л о б н о й к о с т и , к к о т о р о й сзади п р и м ы к а е т м а л о е к р ы л о к л и н о в и д н о й к о с т и . В л а т е р а л ь н о м отделе в е р х н е й стенки г л а з н и ц ы имеется неглубокая я м к а слезной железы, fossa glandulae lacri­ malis. У медиального края верхней с т е н к и вблизи л о б н о й вырезки находится ма­ л о з а м е т н о е у г л у б л е н и е — б л о к о в а я я м к а , fovea trochlearis, р я д о м с к о т о р о й иногда выступает незначительной величины ш и п — блоковая ость, spina trochlearis. Здесь п р и к р е п л я е т с я х р я щ е в о й б л о к , trochlea, д л я с у х о ж и л и я в е р х н е й к о с о й м ы ш ц ы глаза. На н а д г л а з н и ч н о м крае, к р о м е м е д и а л ь н о р а с п о л о ж е н н о й лоб­ ной в ы р е з к и , чуть л а т е р а л ь н е е от нее и м е е т с я н а д г л а з н и ч н а я вырезка, incisura supraorbital, изредка она превращается в о д н о и м е н н о е отверстие для прохожде­ ния сосудов и нервов.

Рис. 4 1 . Глазница: 1 — incisura supraorbitalis; 2 — canalis opticus; 3 — fossa sacci lacrimalis; 4 — fissura orbitalis superior; 5 — foramen infraorbitaie; 6 — sulcus infraorbitalis; 7 — fissura orbitalis inferior; 8 — foramen zygomaticofacial; 9 — fossa glandulae lacrimalis

Медиальная стенка, paries medialis, р а с п о л о ж е н а с а г и т т а л ь н о ( р и с . 42). В о б р а з о в а н и и ее п о с л е д о в а т е л ь н о спереди назад участвуют л о б н ы й от­ росток верхней челюсти, слезная кость, глазничная пластинка решет­ чатой к о с т и , тело к л и н о в и д н о й ко­ сти (сзади) и с а м ы й медиальный участок глазничной части лобной к о с т и (вверху). В п е р е д н е м отделе э т о й с т е н к и и м е е т с я я м к а слезного м е ш к а , fossa sacci lacrimalis, которая ограничена передним и задним слезными гребнями. Книзу ямка переходит в носослезный канал, canalis nasolacrimal, к о т о р ы й от­ к р ы в а е т с я в п о л о с т ь н о с а , в ниж­ н и й н о с о в о й ход. С т е н к и канала о б р а з о в а н ы слез­ ной бороздой верхней челюсти, с л е з н о й к о с т ь ю и с л е з н ы м отрост­ ком нижней носовой раковины. В ш в е между г л а з н и ч н о й пластин­ кой решетчатой кости и лобной к о с т ь ю р а с п о л о ж е н ы два решетча­ тых о т в е р с т и я — п е р е д н е е , foramen ethmoidale anterius, и заднее, ethmoidale posterius. Ч е р е з э т и от­ верстия о д н о и м е н н ы е сосуды и н е р в ы п о к и д а ю т г л а з н и ц у и про­ н и к а ю т к я ч е й к а м л а б и р и н т а ре­ шетчатой кости.

foramen

Рис. 4 2 . Медиальная с т е н к а г л а з н и ц ы : 1 — os frontale; 2 — os lacrimale; 3 — foramen ethmoidale anterius; 4 — foramen ethmoidale posterius; 5 — canalis opticus; 6 — processus orbitalis ossis palatini; 7 — foramen sphenopalatinum; 8 — canalis pterygoideus; 9 — lamina lateralis processus pterygoidei; 10 — hamulus pterygoideus; 11 — tuber maxillae; 12 — processus zygomaticus; 13 — canalis infraorbitalis; 14 — crista lacrimalis posterior; 15 — fossa sacci lacrimalis; 16 — os nasale

Н и ж н я я с т е н к а г л а з н и ц ы , paries inferior, о б р а з о в а н а преимуществен­ н о г л а з н и ч н о й п о в е р х н о с т ь ю тела верхней ч е л ю с т и . Сзади к н е й при­ соединяется глазничный отросток н ё б н о й кости, а впереди — скуловая кость. В нижней стенке глазницы проходит п о д г л а з н и ч н а я борозда, которая продолжается в подглазнич­ н ы й канал, canalis infraorbitalis. Пос­ ледний открывается на передней поверхности верхней челюсти одно­ и м е н н ы м о т в е р с т и е м , foramen infra­ orbitaie. Латеральная стенка глазницыparies lateralis, о б р а з о в а н а глазнич­ ными поверхностями большого к р ы л а к л и н о в и д н о й кости и л о б н о -

го отростка с к у л о в о й к о с т и , с т о и т к о с о и отделена от верхней и н и ж н е й с т е н о к глазницы щ е л я м и . В месте перехода л а т е р а л ь н о й с т е н к и в н и ж н ю ю расположе­ на н и ж н я я г л а з н и ч н а я щ е л ь , fissura orbitalis inferior. О н а о г р а н и ч е н а з а д н и м краем г л а з н и ч н о й п о в е р х н о с т и тела верхней ч е л ю с т и и г л а з н и ч н ы м о т р о с т к о м н ё б н о й к о с т и с о д н о й с т о р о н ы и н и ж н и м к р а е м г л а з н и ч н о й п о в е р х н о с т и боль­ шого к р ы л а к л и н о в и д н о й к о с т и с д р у г о й . Эта щ е л ь с о о б щ а е т п о л о с т ь глазни­ цы с п о д в и с о ч н о й и к р ы л о в и д н о - н ё б н о й я м к а м и . Между л а т е р а л ь н о й и в е р х н е й с т е н к а м и г л а з н и ц ы н а х о д и т с я в е р х н я я глаз­ н и ч н а я щелъ, fissura orbitalis superior, с о е д и н я ю щ а я г л а з н и ц у со с р е д н е й череп­ ной я м к о й . Н а л а т е р а л ь н о й с т е н к е г л а з н и ц ы р а с п о л о ж е н о н е б о л ь ш о е с к у лог л а з н и ч н о е о т в е р с т и е , foramen zygomaticoorbitale. О н о ведет в к а н а л , открыва­ ющийся с к у л о л и ц е в ы м о т в е р с т и е м , foramen zygomaticofacial, на л и ц е в о й поверхности скуловой к о с т и , и с к у л о в и с о ч н ы м о т в е р с т и е м , foramen zygomatico­ temporal на ее в и с о ч н о й п о в е р х н о с т и .

ПОЛОСТЬ НОСА

П о л о с т ь н о с а , cavitas nasi, з а н и м а е т ц е н т р а л ь н о е п о л о ж е н и е в л и ц е в о м че­ репе и со всех с т о р о н о г р а н и ч е н а п о л о с т я м и : вверху — п о л о с т ь черепа (перед­ н я я ч е р е п н а я я м к а ) , в н и з у — п о л о с т ь рта, по б о к а м — г л а з н и ц ы и г а й м о р о в ы пазухи. П о л о с т ь р а з д е л е н а н а д в е п о л о в и н ы р а с п о л о ж е н н о й в с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и к о с т н о й п е р е г о р о д к о й , septum nasi osseum ( р и с . 43). П е р е г о р о д к а с о с т о и т из п е р п е н д и к у л я р н о й п л а с т и н к и р е ш е т ч а т о й к о с т и и с о ш н и к а , укрепленного на crista nasalis верхних челюстей и нёбных костей, а так­ же на rostrum sphenoidale. Перегородка редко совпадает со с р е д и н н о й плоскостью, обычно бывает искривлена в ту или другую сторону. Впереди к ней присоединяет­ ся хрящ, и потому на м а ц е р и р о в а н н о м черепе переднее отверстие полости носа, имеющее грушевидную форму, apertura piriformis, не разделено. Грушевидное от­ верстие о г р а н и ч е н о н о с о в ы м и в ы р е з к а м и верхних челюстей и н и ж н и м и к р а я м и носовых костей. Внизу по с р е д и н н о й л и н и и выступает вперед передняя носовая ость, spina nasalis anterior. Сзади полость носа сообщается с носоглоткой п а р н ы м отверстием — левой и п р а в о й х о а н а м и , choanae. Х о а н а с л а т е р а л ь н о й с т о р о н ы о г р а н и ч е н а медиаль­ ной п л а с т и н к о й к р ы л о в и д н о г о о т р о с т к а , с м е д и а л ь н о й — с о ш н и к о м , сверху — телом к л и н о в и д н о й к о с т и , с н и з у — г о р и з о н т а л ь н о й п л а с т и н к о й н ё б н о й к о с т и (см. р и с . 39). П о л о с т ь н о с а и м е е т четыре с т е н к и : в е р х н ю ю , н и ж н ю ю и две л а т е р а л ь н ы е . Верхнюю стенку, н а ч и н а я спереди, образуют носовые кости, носовая часть л о б н о й , решетчатая п л а с т и н к а р е ш е т ч а т о й и тело к л и н о в и д н о й костей. Н и ж н ю ю стенку п о л о с т и н о с а с о с т а в л я ю т н ё б н ы е о т р о с т к и верхних челюс­ тей и г о р и з о н т а л ь н ы е п л а с т и н к и н ё б н ы х к о с т е й . П о с р е д и н н о й л и н и и указан­ ные к о с т и о б р а з у ю т н о с о в о й г р е б е н ь , crista nasalis. У п е р е д н е г о к о н ц а носово­ го гребня р а с п о л о ж е н о о т в е р с т и е , ведущее в р е з ц о в ы й к а н а л , canalis incisivus. Л а т е р а л ь н а я с т е н к а п о л о с т и н о с а ( р и с . 44) и м е е т н а и б о л е е с л о ж н о е строе­ н и е . В с о с т а в ее в х о д я т ш е с т ь к о с т е й : в е р х н я я ч е л ю с т ь (facies nasalis т е л а и processus frontalis), с л е з н а я к о с т ь , л а б и р и н т р е ш е т ч а т о й к о с т и , н ё б н а я к о с т ь (lamina perpendicularis), к л и н о в и д н а я к о с т ь (lamina medialis processus pterygoidei) и н и ж н я я н о с о в а я р а к о в и н а . Н а л а т е р а л ь н о й с т е н к е п о л о с т и носа в ы с т у п а ю т три н о с о в ы е р а к о в и н ы , р а с п о л о ж е н н ы е одна под другой. Верхняя, concha nasalis

15-

14

4 13 12 11 10

Рис. 4 3 . Костная п е р е г о р о д к а полости носа (вид слева): 1 — foramen caecum; 2 — crista galli; 3 — crista sphenoidalis; 4 — fossa hypophysialis; 5 — sinus sphenoidalis; 6 — ala vomeris; 7 — processus pterygoideus; 8 — os palatinum; 9 — processus palatinus maxillae; 10 — canalis incisivus; 11 — vomer; 12 — concha nasalis inferior; 13 — lamina perpendicularis ossis ethmoidals; 14 — os nasale; 15 — sinus frontalis

17 16 15

\ 14 13 12

11

10

44. Латеральная стенка полости носа: 1

concha nasalis media; 2 — hiatus maxillaris; 3 — lamina cribrosa; 4 — concha nasalis superior; 5 — sinus sphenoidalis; 6 — foramen sphenopalatinum; 7 — lamina medialis processus pterygoidei; 8 — lamina perpendicularis ossis palatini; 9 — lamina horizontalis ossis palatini; 10 — processus palatinus maxillae; 11 — foramen incisivum; 12 — concha nasalis inferior; 13 — processus frontalis maxillae; 14 — os lacrimale; 15 — os nasale; 16 — pars nasalis ossis frontalis; 17 — sinus frontalis

superior, и с р е д н я я , concha nasalis media, п р и н а д л е ж а т р е ш е т ч а т о м у ла­ биринту, н и ж н я я н о с о в а я р а к о в и н а , concha nasalis inferior, п р е д с т а в л я е т собой самостоятельную кость. Благодаря н о с о в ы м р а к о в и н а м бо­ ковой отдел полости носа подразделя­ е т с я н а т р и н о с о в ы х хода: в е р х н и й , средний и н и ж н и й . В е р х н и й н о с о в о й ход, meatus nasi superior, о г р а н и ч е н с в е р х у в е р х н е й н о с о в о й р а к о в и н о й , а с н и з у — сред­ н е й н о с о в о й р а к о в и н о й . Э т о т носо­ в о й ход — с а м ы й к о р о т к и й из всех ходов, слабо развит, р а с п о л о ж е н в задней части полости носа. В него о т к р ы в а ю т с я з а д н и е и отч ас ти сред­ ние я ч е й к и решетчатой кости, а у зад­ него к о н ц а верхней н о с о в о й ракови­ ны — апертура к л и н о в и д н о й пазухи, apertura sinus sphenoidalis. С р е д н и й н о с о в о й ход, meatus nasi medius, р а с п о л о ж е н между с р е д н е й и нижней носовыми раковинами. Он длиннее и шире верхнего носового хода. В средний носовой ход открыва­ ются п е р е д н и е и с р е д н и е я ч е й к и ре­ шетчатой кости, апертура лобной пазу­ хи, apertura sinus frontalis, и г а й м о р о в а пазуха с п о м о щ ь ю hiatus maxillaris. Находящееся позади средней н о с о в о й р а к о в и н ы к л и н о в и д н о - н ё б н о е отвер­ стие, foramen sphenopalatinum, сообща­ ет средний носовой ход с крыловиднонёбной ямкой. Н и ж н и й н о с о в о й ход, meatus nasi inferior, с а м ы й д л и н н ы й и ш и р о к и й , представляет пространство между н и ж н е й носовой р а к о в и н о й и н и ж н е й стенкой полости носа. В передний от­ дел н и ж н е г о носового хода открывает­ ся н о с о с л е з н ы й к а н а л , canalis naso­ lacrimal, н а ч и н а ю щ и й с я в глазнице. Узкая, сагиттально р а с п о л о ж е н н а я щ е л ь между п е р е г о р о д к о й п о л о с т и носа с медиальной стороны и носовы­ ми р а к о в и н а м и с латеральной с т о р о н ы составляет о б щ и й носовой ход.

П О Л О С Т Ь РТА

Полость рта, cavims oris, имеет костные стенки только спереди, с боков и сверху. Спереди и с боков она ограничена зубами, альвеолярными отростками верхних че­ люстей, альвеолярной дугой и отчасти телом и ветвями н и ж н е й челюсти. Верхнюю стенку составляет костное нёбо, palatum osseum. К о с т н о е н ё б о о б р а з о в а н о н ё б н ы м и о т р о с т к а м и в е р х н и х ч е л ю с т е й и гори­ зонтальными пластинками нёбных костей. Спереди и с боков костное нёбо о г р а н и ч е н о а л ь в е о л я р н ы м и о т р о с т к а м и верхних челюстей, с о с т а в л я ю щ и м и вме­ сте а л ь в е о л я р н у ю дугу. К о с т н о е н ё б о п р е д с т а в л я е т с о б о й слабо изогнутую вверх пластинку, по сре­ д и н н о й л и н и и к о т о р о й п р о х о д и т с р е д и н н ы й н ё б н ы й ш о в , sutura palatina mediana. П е р п е н д и к у л я р н о к н е м у р а с п о л о ж е н п о п е р е ч н ы й ш о в , sutura palatina transversa, между н ё б н ы м и о т р о с т к а м и в е р х н и х ч е л ю с т е й и н ё б н ы м и костями. У п е р е д н е г о к о н ц а с р е д и н н о г о ш в а н а х о д и т с я н е п а р н о е отверстие резцо­ вого канала, canalis incisivus. В горизонтальной п л а с т и н к е н ё б н о й кости вблизи ее заднего края с каждой стороны располагаются отверстие большого нёбного кана­ ла и 2—3 малых нёбных отверстия, сообщающих полость рта с крыловидно-нёбной ямкой.

ВИСОЧНАЯ ЯМКА

В и с о ч н а я ямка, fossa temporalis, располагается на боковой поверхности мозго­ вого черепа (см. рис. 23). Эта поверхность черепа в пределах fossa temporalis н о с и т н а з в а н и е planum temporale. Височная я м к а имеет медиальную, переднюю и лате­ ральную стенки. Медиальная стенка образована те м е нной , л о б н о й костями, чешу­ ей височной кости и большим крылом клиновидной кости. П е р е д н я я стенка пред­ ставлена в и с о ч н о й поверхностью скуловой кости. Латеральная стенка образована скуловой дугой. В в и с о ч н о й я м к е р а с п о л а г а е т с я в и с о ч н а я м ы ш ц а , т. temporalis. К н и з у ви­ с о ч н а я я м к а переходит в п о д в и с о ч н у ю я м к у . Г р а н и ц е й между н и м и я в л я е т с я п о д в и с о ч н ы й г р е б е н ь , crista infratemporalis.

ПОДВИСОЧНАЯ ЯМКА

Н а г р а н и ц е л и ц е в о г о и м о з г о в о г о ч е р е п а п о з а д и в е р х н е й ч е л ю с т и нахо­ д и т с я п о д в и с о ч н а я ямка, fossa infratemporalis ( с м . р и с . 3 9 ) . От р а с п о л о ж е н ­ н о й вверху в и с о ч н о й я м к и о н а о т г р а н и ч е н а п о д в и с о ч н ы м г р е б н е м б о л ь ш о ­ го крыла к л и н о в и д н о й кости. Подвисочная ямка л и ш ь частично ограничена к о с т я м и . Верхней с т е н к о й служат в и с о ч н а я кость и большое к р ы л о клино­ видной кости. Медиальную стенку образует латеральная п л а с т и н к а крыло­ видного отростка к л и н о в и д н о й к о с т и , п е р е д н ю ю — бугор верхней челюсти и о т ч а с т и с к у л о в а я к о с т ь , л а т е р а л ь н у ю — с к у л о в а я дуга и в е т в ь н и ж н е й че­ люсти. С п е р е д и п о д в и с о ч н а я я м к а с о о б щ а е т с я с п о л о с т ь ю г л а з н и ц ы посредством нижней глазничной щели, а медиально через крыловидно-верхнечелюстную щель, fissura pterygomaxillaris, продолжается в к р ы л о в и д н о - н ё б н у ю ямку.

КРЫЛОВИДНО-НЁБНАЯ ЯМКА

К р ы л о в и д н о - н ё б н а я я м к а , fossa pterygopaiatina ф и с . 4 5 ) , имссг т р и с т е н к и : п е р е д н ю ю , з а д н ю ю и м е д и а л ь н у ю . П е р е д н я я с т е н к а п р е д с т а в л е н а бугром верх­ н е й ч е л ю с т и ; з а д н я я — к р ы л о в и д н ы м о т р о с т к о м к л и н о в и д н о й к о с т и ; меди­ а л ь н а я — п е р п е н д и к у л я р н о й п л а с т и н к о й н ё б н о й к о с т и . С л а т е р а л ь н о й сторо­ н ы к р ы л о в и д н о - н ё б н а я я м к а костной с т е н к и не имеет и о т к р ы в а е т с я в под­ в и с о ч н у ю ямку. К р ы л о в и д н о - н ё б н а я я м к а книзу п о с т е п е н н о суживается и продолжает-* ся в б о л ь ш о й н ё б н ы й к а н а л , сапаШpalatinus major, к о т о р ы й вверху имеет те же с т е н к и , что и я м к а , а в н и з у его о г р а н и ч и в а ю т верхняя челюсть и н ё | ная кость. К р ы л о в и д н о - н ё б н а я и м е е т п я т ь с о о б щ е н и й с соседни­ ми п о л о с т я м и и я м к а м и :

ямшМ

Рис. 45. К р ы л о в и д н о - н ё б н а я ямка. Скуловая кость и большое крыло клиновидной кости частично удалены: 1 — foramen rotundum] 2 — foramen sphenopalatinum; 3 — canalis pterygoideus; 4 — canalis palatinus major; 5 — fissura orbitalis inferior

1) с г л а з н и ц е й — ч е р е з н и ж н ю Ш г л а з н и ч н у ю щ е л ь , fissura orbitaliM^ inferior, 2) с полостью носа — посредством к л и н о в и д н о - н ё б н о г о отверстия, fora­ men sphenopalatinum; 3) с полостью рта — через большой н ё б н ы й канал, canalis palatinus major; 4) со с р е д н е й ч е р е п н о й я м к о й — посредством круглого отверстия, fora­ men rotundum; 5) с наружным основанием черепа — через к р ы л о в и д н ы й канал, canalis pte­ rygoideus.

СКЕЛЕТ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Кости верхней к о н е ч н о с т и , ossa membrisuperioris, р а з д е л я ю т на п о я с верхней к о н е ч н о с т и и с к е л е т с в о б о д н о й верхней к о н е ч н о с т и . Пояс верхней конечности ( п л е ч е в о й п о я с ) , cingulum membri superioris, состо­ ит из к л ю ч и ц ы , clavicula, и л о п а т к и , scapula. К л ю ч и ц а — трубчатая к о с т ь , рас­ п о л о ж е н а с п е р е д и , о д н и м к о н ц о м с о ч л е н я е т с я с г р у д и н о й , другим — с лопат­ к о й . Л о п а т к а — п л о с к а я кость, п р и л е ж и т к з а д н е й п о в е р х н о с т и грудной клет­ ки. Суставная ямка лопатки сочленяется с плечевой костью. Скелет свободной верхней конечности, skeleton membri superioris liberi, состо­ ит из трех отделов: п р о к с и м а л ь н о г о , с р е д н е г о и д и с т а л ь н о г о . П р о к с и м а л ь н ы й отдел — п л е ч о , brachium, humerus, п р е д с т а в л е н п л е ч е в о й к о с т ь ю — тиг \н\

д л и н н о й трубчатой к о с т ь ю . С р е д н и й — п р е д п л е ч ь е , antebrachium, т а к ж е состо­ ит из д л и н н ы х трубчатых к о с т е й : л у ч е в о й , radius, р а с п о л о ж е н н о й со с т о р о н ы б о л ь ш о г о п а л ь ц а , и л о к т е в о й , ulna, л е ж а щ е й м е д и а л ь н о . Д и с т а л ь н ы й отдел ко­ н е ч н о с т и — к и с т ь , manus, — д е л и т с я , в с в о ю о ч е р е д ь , на т р и отдела: з а п я с т ь е , carpus, п я с т ь , metacarpus, и п а л ь ц ы , digiti. Запястье находится ближе всего к предплечью и состоит из 8 коротких костей, ossa carpi, р а с п о л о ж е н н ы х в два ряда, по четыре в каждом. В п р о к с и м а л ь н о м ряду лежат, считая от латерального края: ладьевидная кость, os scaphoideum, полулун­ ная, os lunatum, и трехгранная, os triquetrum. Четвертая кость этого ряда — горохо­ видная, os pisiforme, р а с п о л о ж е н а на л а д о н н о й поверхности трехгранной и отно­ сится к категории с е с а м о в и д н ы х костей, ossa sesamoidea, к о т о р ы е развиваются в толще сухожилий м ы ш ц . Д и с т а л ь н ы й ряд костей запястья составляют, начиная от л а т е р а л ь н о г о к р а я : к о с т ь — т р а п е ц и я , os trapezium, т р а п е ц и е в и д н а я к о с т ь , os trapezoideum, головчатая, os capitatum, и к р ю ч к о в и д н а я , os hamatum. С л е д у ю щ и й отдел к и с т и — п я с т ь , с о с т о и т из 5 к о р о т к и х трубчатых к о с т е й , ossa metacarpi (metacarpalia). К о с т и п а л ь ц е в к и с т и , ossa digitorum manus, п р е д с т а в л е н ы ф а л а н г а м и , phalanges, п р и ч е м I п а л е ц и м е е т две ф а л а н г и , о с т а л ь н ы е — по т р и .

Кости пояса верхней конечности ЛОПАТКА

Л о п а т к а , scapula ( р и с . 46), п л о с к а я , т р е у г о л ь н о й ф о р м ы к о с т ь , р а с п о л о ж е н ­ ная с л а т е р а л ь н о - з а д н е й с т о р о н ы грудной к л е т к и на уровне II—VII р е б е р . У нее р а з л и ч а ю т три угла: н и ж н и й , angulus inferior, в е р х н и й , р а с п о л о ж е н н ы й медиаль­ н о , angulus superior, и л а т е р а л ь н ы й , angulus lateralis. На л о п а т к е в ы д е л я ю т т р и к р а я : м е д и а л ь н ы й ( о б р а щ е н н ы й к п о з в о н о ч н и к у ) , margo medialis, л а т е р а л ь н ы й ( н а п р а в л е н н ы й к п о д м ы ш е ч н о й я м к е ) , margo lateralis, и в е р х н и й , margo superior, самый короткий. У л о п а т к и и м е ю т с я две п о в е р х н о с т и — п е р е д н я я и з а д н я я . П е р е д н я я поверх­ ность п р и л е ж и т к ребрам, поэтому называется facies costalis (ventralis); она в боль­ шей с в о е й части п р е д с т а в л я е т с л а б о в ы р а ж е н н у ю вогнутость — п о д л о п а т о ч н у ю ямку, fossa subscapulars. З а д н я я п о в е р х н о с т ь л о п а т к и , facies dorsalis, р а з д е л я е т с я в ы с о к и м г р е б н е м ( и л и остью), spina scapulae, на две я м к и : верхнюю меньшую — н а д о с т н у ю , fossa supraspinata, и н и ж н ю ю б о л ь ш у ю — п о д о с т н у ю , fossa infraspinata. В этих трех я м к а х р а с п о л о ж е н ы о д н о и м е н н ы е м ы ш ц ы . Л а т е р а л ь н ы й 2 Рис 4 6 . Л о п а т к а ( п р а в а я ) : а — вид с з а д и ; б — вид с п е р е д и а: 1 — fossa supraspinata; 2 — spina scapulae; 3 — acromion; 4 — collum scapulae; 5 — fossa infraspinata. 6: 1 — processus coracoideus; 2 — incisura scapulae; 3 — fossa subscapularis; 4 — cavitas glenoidalis; 5 — facies articularis acromialis

А

2 5

4 3

б

угол у т о л щ е н и и м е е т суставную впадину, cavitas glenoidalis; о н а с л е г к а вогнута и кверху с у ж и в а е т с я . Н е п о с р е д с т в е н н о в ы ш е и н и ж е ее н а х о д я т с я н е б о л ь ш и е в о з в ы ш е н и я — н а д с у с т а в н о й бугорок, tuberculum supraglenoidale, и п о д с у с т а в н о й бугорок, tuberculum infraglenoidale, от которых н а ч и н а ю т с я м ы ш ц ы . Тотчас за су­ с т а в н ы м краем следует ш е й к а л о п а т к и , collum scapulae. Над суставной впадиной лопатки возвышается клювовидный отросток, processus coracoideus. Медиальнее его в области верхнего края имеется вырезка, incisura scapulae. Ость лопатки — значительных размеров, идет, постепенно возвышаясь, от медиаль­ ного края к латеральному углу и заканчивается сдавленным в направлении сверху вниз акромиальным отростком, acromion. Последний нависает над cavitasglenoidalis. На ме­ д и а ! ьном крае своей верхушки акромиальный отросток имеет плоскую суставную по­ верхность, сочленяющуюся с ключицей — fades articularis acromialis.

КЛЮЧИЦА

Ключица, clavicula, — трубчатая кость (рис. 47), S-образно изогнутая, распола­ гается горизонтально от incisura clavicularis грудины до акромиального отростка ло­ патки. В ней различают с р е д н ю ю часть, или тело, corpus claviculae, и два к о н ц а — грудинный и акромиальный, extremitas sternalis и extrimitas acromialis. М е д и а л ь н а я часть ключицы (у грудинного конца) выпукла кпереди, латеральная — выпуклостью о б р а щ е н а назад. Грудинный к о н е ц к л ю ч и ц ы утолщен и имеет седловидную суставную поверх­ ность, с о ч л е н я ю щ у ю с я с грудиной — fades articularis sternalis. А к р о м и а л ь н ы й ко­ нец уплощен в вертикальном направле/ н и и , имеет небольшую плоскую суставную п о в е р х н о с т ь , fades articularis acromialis, для сочленения с соответствующей сустав1 н о й поверхностью а к р о м и о н а . а 2 Верхняя поверхность ключицы гладкая. На н и ж н е й поверхности в области грудин1 ного конца имеется вдавление ребернок л ю ч и ч н о й с в я з к и , impressio lig. costoclavi2 cularis. Это след п р и к р е п л е н и я с в я з к и , со6 е д и н я ю щ е й ключицу с хрящом I ребра. На Р и с 4 7 К л ю ч и ц а (правая): а - вид сверху; б - в и д с н и з у

а. 1 - extremitas acromialis; 2 - extremitas sternalis;

et

hL'^SI'z^I^So

ид.

costoclavicularis

акромиальном конце хорошо выражены ДВе ШерОХОВаТОСТИ: КОНУСОВИДНЫЙ бугоок Р > tuberculum conoideum, и трапециевидная л и н и я , Unea trapezoidea. К н и м п р и крепляется связка, идущая от клювовидного ОТрОСТКа ЛОПаТКИ.

Кости свободной верхней конечности ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ

П л е ч е в а я к о с т ь , humerus ( р и с . 4 8 ) , о т н о с и т с я к ч и с л у т и п и ч н ы х д л и н н ы х трубчатых к о с т е й . В н е й р а з л и ч а ю т д и а ф и з — т е л о , corpus humeri, и два утол­ щенных конца — э п и ф и з ы : верхний — проксимальный и нижний — дистальн ы й . На верхнем э п и ф и з е н а х о д и т с я г о л о в к а п л е ч е в о й к о с т и , caput humeri. Го-

ловка шарообразная, обращена медиально и н е м н о г о назад, отделена н е з н а ч и т е л ь н о й бороздкой — анатомический шейкой, со Hum anatomicum, от двух ш е р о х о в а т ы х бу­ горков. О д и н из них — м е н ь ш и й , tuberculum minus, расположен ближе кпереди. Другой — б о л ь ш и й , tuberculum majus, л е ж и т латераль­ но, и м е е т т р и п л о щ а д к и для п р и к р е п л е н и я м ы ш ц . От каждого из б у г о р к о в идут к телу кости ш е р о х о в а т ы е гребни — crista tuberculi majoris и crista tuberculi minoris. Б у г о р к и и их гребни р а з д е л е н ы м е ж б у г о р к о в о й бороз­ д о й , sulcus intertubercularis, в к о т о р о й про­ ходит с у х о ж и л и е д л и н н о й г о л о в к и двугла­ вой м ы ш ц ы п л е ч а . С у ж е н н о е м е с т о н и ж е бугорков, отделяющее верхний э п и ф и з от тела, н а з ы в а е т с я х и р у р г и ч е с к о й ш е й к о й , collum chirurgicum. В э т о м месте ч а щ е всего происходят переломы плечевой кости, и тогда п р и х о д и т с я о к а з ы в а т ь хирургическую помощь.

1

10 9 8 —

1

2

5

8 Тело п л е ч е в о й к о с т и , corpus humeri, в верхнем отделе имеет форму ц и л и н д р а , в нижнем становится трехгранным. На этом Рис. 4 8 . Плечевая кость (правая): а — вид спереди; б — вид сзади уровне р а з л и ч а ю т з а д н ю ю п о в е р х н о с т ь , fa­ cies posterior, м е д и а л ь н у ю п е р е д н ю ю по­ а: 1 — tuberculum minus; 2 — crista tuberculi minoris; 3 — fossa coronoidea; верхность, facies anterior medialis, и латераль­ 4 — trochlea humeri; 5 — capitulum humeri; ную п е р е д н ю ю п о в е р х н о с т ь , facies anterior 6 — fossa radialis; 7 — tuberositas deitoidea; 8 — crista tuberculi majoris; lateralis. 9 — sulcus intertubercularis; Выше с е р е д и н ы тела п л е ч е в о й к о с т и , 10 — tuberculum majus; 6: 1 — caput humeri; 2 — collum д и с т а л ь н о от crista tuberculi majoris, нахо­ anatomicum; 3 — collum chirurgicum; д и т с я д е л ь т о в и д н а я бугристость, tuberositas 4 — sulcus n. radialis; 5 — epicondylus lateralis; 6 — fossa olecrani; 7 — trochlea deltoidea, к к о т о р о й п р и к р е п л я е т с я дельто­ humeri; 8 — epicondylus medialis в и д н а я м ы ш ц а . Н и ж е д е л ь т о в и д н о й бугри­ стости по задней п о в е р х н о с т и п л е ч е в о й ко­ сти п р о х о д и т с п и р а л ь н а я б о р о з д а л у ч е в о г о н е р в а , sulcus nervi radialis (sulcus spiralis). О н а н а ч и н а е т с я на м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и к о с т и , огибает ее сзади и з а к а н ч и в а е т с я на г р а н и ц е средней и н и ж н е й трети д и а ф и з а плечевой кости у ла­ терального края.

Уплощенный спереди назад н и ж н и й э п и ф и з плечевой кости (мыщелок, condylus humeri) с о ч л е н я е т с я с о б е и м и к о с т я м и п р е д п л е ч ь я : м е д и а л ь н о распо­ лагается б о л ь ш а я п о п л о щ а д и б л о к о в и д н а я п о в е р х н о с т ь , б л о к п л е ч е в о й к о с т и , trochlea humeri. О н а с л у ж и т д л я с о ч л е н е н и я с л о к т е в о й к о с т ь ю . Л а т е р а л ь н е е б л о к а н а х о д и т с я головка м ы щ е л к а п л е ч е в о й к о с т и , capitulum humeri, для сочле­ нения с лучевой костью. С п е р е д и над б л о к о м п л е ч е в о й к о с т и р а с п о л а г а е т с я в е н е ч н а я ямка, fossa coronoidea, куда при с г и б а н и и в л о к т е в о м суставе входит в е н е ч н ы й отросток лок­ т е в о й к о с т и . Над capitulum humeri и м е е т с я м е н ь ш е г о р а з м е р а в е н е ч н а я я м к а , fossa radialis, с о о т в е т с т в у ю щ а я г о л о в к е л у ч е в о й к о с т и . П о з а д и над б л о к о м пле­ ч е в о й к о с т и в и д н а о б ъ е м и с т а я я м к а л о к т е в о г о о т р о с т к а , fossa olecrani. С обеих

с т о р о н от м ы щ е л к а п л е ч е в о й к о с т и в и д н ы в о з в ы ш е н и я — н а д м ы щ е л к и : меди­ а л ь н ы й н а д м ы щ е л о к , epicondylus medialis, и латеральный надмыщелок, epicondylus lateralis. М е д и а л ь н ы й н а д м ы щ е л о к р а з в и т сильнее, на его з а д н е й по­ в е р х н о с т и п р о х о д и т б о р о з д а л о к т е в о г о н е р в а , sulcus nervi ulnaris. К а ж д ы й из н а д м ы щ е л к о в кверху переходит в с о о т в е т с т в у ю щ и й н а д м ы щ е л к о в ы й г р е б е н ь , crista supracondylars medialis et lateralis.

КОСТИ П Р Е Д П Л Е Ч Ь Я

Кости предплечья, ossa antebrachii, — д л и н н ы е трубчатые кости. О н и представ­ л е н ы локтевой костью, ulna, и лучевой костью, radius (рис. 49). Эти кости изогну­ ты т а к и м образом, что, располагаясь рядом, сходятся друг с другом только с в о и м и к о н ц а м и , на остальном п р о т я ж е н и и о н и разделены м е ж к о с т н ы м пространством, spatium interosseum antebrachii. Каждая кость состоит из д и а ф и з а (тела) и двух эпи­ ф и з о в ( к о н ц о в ) , которые на стороне, об­ 1 14 р а щ е н н о й к с о с е д н е й к о с т и , и м е ю т су­ ставные поверхности.

г'

П р о к с и м а л ь н ы е э п и ф и з ы т о й и дру­ гой к о с т и з а н я т ы с у с т а в н ы м и поверхно­ с т я м и д л я с о ч л е н е н и я с п л е ч е в о й кос­ тью. Д и с т а л ь н ы й э п и ф и з л у ч е в о й к о с т и содержит суставную поверхность для со­ ч л е н е н и я с к о с т я м и з а п я с т ь я . Тела обе­ их к о с т е й на б о л ь ш о м п р о т я ж е н и и име­ ют т р е х г р а н н у ю форму. У них различают три поверхности и три к р а я . О д н а из этих поверхностей обращена назад, facies posterior, д р у г а я — в п е р е д , facies anterior, третья — у л у ч е в о й кости распо­ лагается латерально, facies lateralis, у лок­ т е в о й — м е д и а л ь н о , facies medialis. Из трех краев один острый, о т д е л я ю щ и й пе­ реднюю поверхность от задней, о б р а щ е н в сторону соседней кости и ограничивает межкостное пространство, отсюда его на­ звание — м е ж к о с т н ы й край, margo interosseus. К р о м е о б щ и х п р и з н а к о в , к а ж д а я кость имеет характерные особенности.

13'

1211

Рис. 49. Л о к т е в а я и лучевая к о с т и (правые): а — вид с п е р е д и ; б — вид сзади а: 1 — incisura trochlearis; 2 — processus coronoideus; 3 — tuberositas ulnae; 4 — ulna; 5 — caput ulnae; 6 — processus styloideus ulnae; 7 — circumferentia articularis ulnae; 8 — facies articularis carpea; 9 — processus styloideus radii; 10 — radius; 11 — tuberositas radii; 12 — crista m. supinatoris; 13 — caput radii; 14 — fovea articularis; 6: 1 — olecranon; 2 — circumferentia articularis radii; 3 — collum radii; 4 — spatium interosseum; 5 — ulna

Л о к т е в а я к о с т ь , ulna, р а с п о л а г а е т с я медиально. Верхний (проксимальный) э п и ф и з к о с т и с о ч л е н я е т с я с trochlea humeri п о с р е д с т в о м б л о к о в и д н о й вырез­ к и , incisura trochlearis. В ы р е з к а о б р а щ е ­ на вперед и о г р а н и ч е н а двумя отростка­ м и : с н и з у и с п е р е д и — в е н е ч н ы м , pro­ cessus coronoideus, с з а д и и сверху б о л е е м а с с и в н ы м — л о к т е в ы м , olecranon. С ла­ теральной стороны венечного отростка находится н е б о л ь ш а я в ы р е з к а — сустав-

н а я п о в е р х н о с т ь д л я г о л о в к и л у ч е в о й к о с т и — incisura radialis. От нее т я н е т с я в н и з г р е б е н ь с у п и н а т о р а , crista т. supinators. Н и ж е в е н е ч н о г о о т р о с т к а впере­ ди р а с п о л а г а е т с я бугристость л о к т е в о й к о с т и , tuberositas ulnae. На п е р е д н е й по­ в е р х н о с т и тела к о с т и , п р и м е р н о в с р е д н е й ее части, и м е е т с я к р у п н о е питатель­ н о е о т в е р с т и е , foramen nutricium. Д и с т а л ь н ы й э п и ф и з к о с т и т о н ь ш е п р о к с и ­ м а л ь н о г о , образует головку, caput ulnae. Головка и м е е т суставную о к р у ж н о с т ь , circumferentia articularis, д л я с о ч л е н е н и я с л у ч е в о й к о с т ь ю . Н и ж н я я поверх­ н о с т ь г о л о в к и п л о с к а я . О т м е д и а л ь н о г о к р а я г о л о в к и отходит н е б о л ь ш о й ши­ л о в и д н ы й о т р о с т о к , processus styloideus. Лучевая кость, radius, располагается с латеральной стороны предплечья. Ее ниж­ н и й (дистальный) э п и ф и з более м а с с и в н ы й . Н а в е р х н е м ( п р о к с и м а л ь н о м ) эпи­ ф и з е н а х о д и т с я г о л о в к а л у ч е в о й к о с т и , caput radii, с н е б о л ь ш и м углублением в ц е н т р е — с у с т а в н о й я м к о й , fovea articularis. Эта я м к а служит д л я с о ч л е н е н и я с capitulum humeri. По к р а ю г о л о в к и и д е т с у с т а в н а я о к р у ж н о с т ь , circumferentia articularis, для локтевой кости. Н и ж е головки хорошо выражена ш е й к а лучевой ко­ сти, collum radii, дистальнее ее на передней поверхности располагается бугристость лучевой кости, tuberositas radii, — место п р и к р е п л е н и я двуглавой м ы ш ц ы плеча. На р а с ш и р е н н о м дистальном э п и ф и з е лучевой кости с медиальной стороны нахо­ дится локтевая вырезка, incisura ulnaris, в которую заходит головка локтевой кос­ ти. С п р о т и в о п о л о ж н о й с т о р о н ы идет к н и з у ш и л о в и д н ы й о т р о с т о к , processus styloideus. На н и ж н е й поверхности дистального к о н ц а лучевой кости имеется вог­ нутая з а п я с т н а я суставная поверхность, fades articularis carpea, которая выступом разделена на две части для ладьевидной и полулунной костей. На задней поверх­ ности в и д н о н е с к о л ь к о бороздок для сухожилий разгибателей.

кости кисти К о с т и к и с т и , ossa manus, подразделяются на кости запястья, ossa carpi, кости пясти, ossa metacarpi, и кости пальцев кисти — фаланги пальцев, phalanges digitorum manus ( р и с . 50, 51). КОСТИ ЗАПЯСТЬЯ. Из всех костей запястья гороховидная кость, ospisiforme, вы­ деляется по своему происхождению и п о л о ж е н и ю . Она самая маленькая, округлая по ф о р м е и имеет только одну суставную поверхность, к о т о р о й сочленяется с ла­ д о н н о й с т о р о н о й трехгранной кости, os triquetrum. Выступая над о б щ и м уровнем костей запястья, она прощупывается под кожей. У остальных 7 костей запястья можно различить следующие поверхности: л а д о н н у ю , fades palmaris, т ы л ь н у ю , fades dorsalis, п р о к с и м а л ь н у ю , д и с т а л ь ную, латеральную (или лучевую) и медиальную (или локтевую). Тыльная и л а д о н н а я п о в е р х н о с т и к о с т е й всегда ш е р о х о в а т ы . Д и с т а л ь н ы е и проксималь­ ные с т о р о н ы заняты суставными п л о щ а д к а м и . П р и этом три кости первого (про­ к с и м а л ь н о г о ) ряда с в о и м и п р о к с и м а л ь н ы м и п о в е р х н о с т я м и о б р а щ е н ы к пред­ плечью и в целом образуют к а к бы одну суставную головку э л л и п с о и д н о й фор­ мы. Д и с т а л ь н ы е поверхности их сочленяются с п р о к с и м а л ь н ы м и поверхностями четырех костей второго ряда. Последние с в о и м и дистальными поверхностями со­ единяются с о с н о в а н и я м и п я т и костей пясти. Б о к о в ы е с т о р о н ы костей запястья также заняты суставными поверхностями, которыми кости сочленяются между собой. Исключение составляют поверхности, обращенные к свободному краю: латеральные стороны ладьевидной кости и кости-трапеции, медиальные стороны трехгранной ко­ сти и крючковидной кости — они шероховаты.

Рис. 50. Скелет п р а в о й к и с т и (ладонная поверхность): 1 3 — 5 7

— phalanx distalis; 2 — phalanx media; phalanx proximalis; 4 — ossa metacarpalia; — os trapezoideum; 6 — os trapezium; — os capitatum; 8 — os scaphoideum; 9 — os lunatum; 10 — os triquetrum; 11 — os pisiforme; 12 — os hamatum

Рис. 5 1 . Скелет правой к и с т и (тыльная поверхность): 1 — os hamatum; 2 — os pisiforme; 3 — os triquetrum; 4 — os lunatum; 5 — os capitatum; 6 — os scaphoideum; 7 — os trapezoideum; 8 — os trapezium; 9 — os metacarpale; 10 — phalanx proximalis; 11 — phalanx media; 12 — phalanx distalis

Ладьевидная кость, os scaphoideum, — с а м а я б о л ь ш а я из к о с т е й п е р в о г о р я д а . Е е п р о к с и м а л ь н а я п о в е р х н о с т ь в ы п у к л а я . Л а т е р а л ь н ы й к о н е ц к о с т и образует б у г о р о к , tuberculum ossis scaphoidei, в ы с т у п а ю щ и й в с т о р о н у л а д о н н о й поверх­ ности. Полулунная кость, os lunatum, имеет вид полулуния. П р о к с и м а л ь н а я ее поверх­ ность выпуклая, дистальная — вогнута, охватывает вместе с ладьевидной костью головку головчатой кости. Трехгранная кость, os triquetrum, имеет н е б о л ь ш у ю плоскую суставную поверх­ ность для с о ч л е н е н и я с гороховидной костью. Гороховидная кость, os pisiforme, по ф о р м е н а п о м и н а е т г о р о ш и н у . О н а на­ ходится в толще сухожилия локтевого сгибателя запястья и является сесамовидной костью. Кость-трапеция, os trapezium, о т л и ч а е т с я от д р у г и х б о л ь ш о й с е д л о в и д н о й поверхностью для с о ч л е н е н и я с о с н о в а н и е м I пястной кости. На л а д о н н о й поверх­ ности этой кости находится борозда, о г р а н и ч е н н а я латерально бугорком к о с т и т р а п е ц и и , tuberculum ossis trapezii. Трапециевидная кость, os trapezoideum, н е б о л ь ш о г о размера, по ф о р м е напоми­ нает кость-трапецию. Головчатая кость, os capitatum, — с а м а я б о л ь ш а я из к о с т е й з а п я с т ь я . Харак­ т е р н ы м п р и з н а к о м э т о й к о с т и я в л я е т с я головка, к о т о р а я заходит в углубление, о б р а з у е м о е л а д ь е в и д н о й и п о л у л у н н о й к о с т я м и . Д и с т а л ь н ы й к о н е ц сочленя­ ется с I I I п я с т н о й к о с т ь ю .

Крючковидная кость, os hamatum, имеет на л а д о н н о й поверхности у локтевого края о т р о с т о к в виде к р ю ч к а , hamulus ossis hamati. К о с т и запястья не лежат в о д н о й плоскости, а образуют свод, выпуклостью об­ р а щ е н н ы й д о р с а л ь н о , вогнутый с л а д о н н о й с т о р о н ы . В результате на л а д о н н о й поверхности образуется борозда запястья, sulcus carpi, ограниченная с лучевой сто­ р о н ы бугорком ладьевидной к о с т и и бугорком к о с т и - т р а п е ц и и , а с локтевой сто­ р о н ы — к р ю ч к о м к р ю ч к о в и д н о й кости и гороховидной костью. КОСТИ ПЯСТИ. П я с т ь , metacarpus, о б р а з о в а н а п я т ь ю к о р о т к и м и трубчатыми к о с т я м и , счет которых ведется от большого пальца к мизинцу. В каждой п я с т н о й кости различают тело, corpus, о с н о в а н и е , basis, и головку, caput. Тело пястных кос­ тей н е п р а в и л ь н о й п р и з м а т и ч е с к о й ф о р м ы , т о н ь ш е э п и ф и з о в , поэтому между те­ л а м и остаются м е ж к о с т н ы е п р о с т р а н с т в а , spatia interossea metacarpi. О с н о в а н и я пястных костей также н е п р а в и л ь н о й ф о р м ы , п р о к с и м а л ь н ы е э п и ф и з ы и х з а н я т ы суставными поверхностями д л я костей запястья. На о б р а щ е н н ы х друг к другу бо­ ковых поверхностях ossa metacarpalia II— Кесть суставные площадки, которыми о н и сочленяются друг с другом. I п я с т н а я к о с т ь , os metacarpale I, к о р о ч е и ш и р е о с т а л ь н ы х , на ее основа­ н и и находится с е д л о в и д н а я п о в е р х н о с т ь д л я с о ч л е н е н и я с os trapezium, голов­ ка и м е е т э л л и п с о и д н у ю ф о р м у . II п я с т н а я к о с т ь , os metacarpale II, — с а м а я д л и н н а я ; затем по н а п р а в л е н и ю к V п а л ь ц у д л и н а к о с т е й п о с т е п е н н о умень­ ш а е т с я . О с н о в а н и я os metacarpale И, III u IV — п л о с к и е , п р и ч е м у II о н о раз­ д е л е н о в ы е м к о й на 2 ч а с т и , у I I I — с л а т е р а л ь н о й с т о р о н ы п р о д о л ж а е т с я в ш и л о в и д н ы й о т р о с т о к , processus styloideus, у V — о с н о в а н и е со с л а б о выра­ женной седловидной поверхностью, с медиальной стороны на нем имеется б у г о р о к . Г о л о в к и II—V п я с т н ы х к о с т е й и м е ю т п о л у ш а р о в и д н у ю ф о р м у и за­ канчиваются выпуклой суставной поверхностью для соединения с прокси­ мальными фалангами пальцев. ФАЛАНГИ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ. В к и с т и р а з л и ч а ю т с а м ы й к о р о т к и й и т о л с т ы й из п а л ь ц е в — б о л ь ш о й п а л е ц , pollex (digitus primus); затем следуют указатель­ н ы й п а л е ц , index (digitus secundus); с р е д н и й п а л е ц , digitus medius (tertius), са­ м ы й д л и н н ы й ; б е з ы м я н н ы й п а л е ц , digitus annularis (quartus); м и з и н е ц , digitus minimus (quintus). Ф а л а н г и пальцев, phalanges digitorum, представлены к о р о т к и м и т р у б ч а т ы м и к о с т я м и . У каждого п а л ь ц а , к р о м е I ( б о л ь ш о г о ) и м е ю т с я т р и фа­ л а н г и : п р о к с и м а л ь н а я , phalanx proximalis, с р е д н я я , phalanx media, и д и с т а л ь н а я , phalanx distalis. Б о л ь ш о й п а л е ц и м е е т т о л ь к о две ф а л а н г и — п р о к с и м а л ь н у ю и дистальную. П р о к с и м а л ь н ы е ( о с н о в н ы е ) ф а л а н г и с а м ы е д л и н н ы е , д и с т а л ь н ы е ( к о н ц е в ы е , ногтевые) — с а м ы е к о р о т к и е . Н а и б о л е е д л и н н ы е ф а л а н г и принад­ лежат с р е д н е м у пальцу. Различают о с н о в а н и е ф а л а н г и , basis phalangis, тело ф а л а н г и , corpus phalangis, и г о л о в к у ф а л а н г и , caput phalangis. Т е л а п р о к с и м а л ь н ы х и с р е д н и х ф а л а н г с т ы л ь н о й с т о р о н ы в ы п у к л ы е , с л а д о н н о й — с л а б о в о г н у т ы . Г о л о в к и этих фа­ ланг и м е ю т ц и л и н д р и ч е с к у ю суставную п о в е р х н о с т ь с в ы е м к о й п о с е р е д и н е — блок, этому соответствует ф о р м а о с н о в а н и я средних и дистальных фаланг. Сустав­ ная поверхность блока представляет две я м о ч к и , разделенные посередине гребеш­ ком. О с н о в а н и е п р о к с и м а л ь н ы х ф а л а н г имеет ф о р м у я м к и , соответствующей го­ ловке п я с т н о й кости. Д и с т а л ь н ы й э п и ф и з ногтевых ф а л а н г р а с ш и р е н , образует бугристость д и с т а л ь н о й ф а л а н г и , tuberositas phalangis distalis.

СКЕЛЕТ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

К о с т и н и ж н е й к о н е ч н о с т и , ossa membri inferioris, р а з д е л я ю т на п о я с н и ж н е й конечности и скелет свободной нижней конечности. П о я с нижних конечностей ( т а з о в ы й п о я с ) , cingulum membri inferioris, об­ р а з о в а н п а р н о й т а з о в о й к о с т ь ю , os coxae, к о т о р у ю в д е т с к о м в о з р а с т е состав­ ляют в свою очередь три кости, соединенные хрящом: подвздошная кость, os ilium; л о б к о в а я , os pubis, и с е д а л и щ н а я , os ischii. Т а з о в а я к о с т ь с о ч л е н я ­ ется с крестцом и с ближайшей костью свободной н и ж н е й конечности — бедренной. Скелет свободной нижней конечности, skeleton membri inferioris liberi, по п р и н ц и п у с т р о е н и я сходен с в е р х н е й к о н е ч н о с т ь ю и т а к ж е р а з д е л я е т с я на т р и отдела: п р о к с и м а л ь н ы й , средний и д и с т а л ь н ы й . П р о к с и м а л ь н ы й — бедро, femur, с о с т о и т из о д н о й д л и н н о й т р у б ч а т о й к о с т и — б е д р е н н о й , os femoris. С р е д н и й — голень, cms, состоит из двух д л и н н ы х трубчатых костей: б о л ы и е б е р ц о в о й , tibia, р а с п о л о ж е н н о й со с т о р о н ы б о л ь ш о г о п а л ь ц а ( с л е д о в а т е л ь н о , ме­ д и а л ь н о ) , и м а л о б е р ц о в о й , fibula, л е ж а щ е й л а т е р а л ь н о . В о б л а с т и к о л е н а нахо­ д и т с я б о л ь ш а я с е с а м о в и д н а я к о с т ь — н а д к о л е н н и к , patella. Дистальный отдел — с т о п а , pes, т а к ж е к а к и к и с т ь , д е л и т с я на т р и ч а с т и : предплюсну, tarsus, плюс­ ну, metatarsus, и п а л ь ц ы , digiti. Р а с п о л о ж е н н а я б л и ж е к г о л е н и п р е д п л ю с н а со­ с т о и т и з 7 к о с т е й ; две и з н и х о б р а з у ю т п р о к с и м а л ь н ы й р я д : т а р а н н а я к о с т ь , talus, и п я т о ч н а я , calcaneus. Ч е т ы р е к о с т и с о с т а в л я ю т д и с т а л ь н ы й р я д , с ч и т а я от м е д и а л ь н о г о к р а я (от б о л ь ш о г о п а л ь ц а ) : м е д и а л ь н а я к л и н о в и д н а я , os cuneiforme mediate, п р о м е ж у т о ч н а я к л и н о в и д н а я , os cuneiforme intermedium, латераль­ н а я к л и н о в и д н а я , os cuneiforme laterale, и к у б о в и д н а я , os cuboideum. С е д ь м а я к о с т ь , л а д ь е в и д н а я , os naviculare, з а н и м а е т п о ч т и ц е н т р а л ь н о е п о л о ж е н и е : о н а л е ж и т между т а р а н н о й к о с т ь ю сзади и к л и н о в и д н ы м и к о с т я м и с п е р е д и . Плюс­ на с о с т о и т из 5 к о р о т к и х трубчатых к о с т е й , ossa metatarsi (metatarsalia). К о с т и п а л ь ц е в с т о п ы п р е д с т а в л е н ы ф а л а н г а м и , phalanges, п р и ч е м I п а л е ц и м е е т две ф а л а н г и , о с т а л ь н ы е — по т р и .

Кости пояса нижней конечности ТАЗОВАЯ К О С Т Ь

Тазовая кость, os coxae (рис. 52, 53), у взрослого человека состоит из трех срос­ шихся костей — п о д в з д о ш н о й , os ilium, с е д а л и щ н о й , os ischii, и лобковой или лон­ н о й , os pubis. До периода половой зрелости между э т и м и к о с т я м и имеются четкие границы в виде хрящевых прослоек, с о е д и н я ю щ и х три кости в одну, в дальнейшем х р я щ и окостеневают, и г р а н и ц ы обозначаются условно. Тела всех трех костей со­ е д и н я ю т с я в области вертлужной в п а д и н ы , acetabulum, которая располагается с наружной поверхности тазовой кости. Подвздошная кость, os ilium ( р и с . 52, 53), с о с т а в л я е т в е р х н и й , р а с ш и р е н н ы й отдел т а з о в о й к о с т и . В н е й р а з л и ч а ю т т е л о , corpus ossis ilii, и к р ы л о , ala ossis НИ. Тело — это н и ж н я я у т о л щ е н н а я часть к о с т и , п р и н и м а ю щ а я участие в образо­ в а н и и в е р т л у ж н о й в п а д и н ы ; к р ы л о — в е р х н я я , и с т о н ч е н н а я ее часть. На внут­ р е н н е й п о в е р х н о с т и между т е л о м и к р ы л о м и м е е т с я о т ч е т л и в а я г р а н и ц а в виде в ы п у к л о й д у г о о б р а з н о й л и н и и , Unea arcuata. В е р х н и й у т о л щ е н н ы й к р а й к р ы -

ла н а з ы в а е т с я п о д в з д о ш н ы м г р е б н е м , crista iliaca. Вдоль него т я н у т с я т р и п а р а л л е л ь н ы е ш е р о х о в а т ы е л и н и и , о б у с л о в л е н н ы е при­ к р е п л е н и е м м ы ш ц : н а р у ж н а я губа, labium externum у в н у т р е н н я я губа, labium internum, и п р о м е ж у т о ч н а я л и н и я , linea intermedia, — р а с п о л о ж е н н а я между н и м и . С п е р е д и и сза­ ди гребень заканчивается выступами, называ­ емыми соответственно — передняя верхняя подвздошная ость, spina iliaca anterior superior, и з а д н я я в е р х н я я п о д в з д о ш н а я ость, spina iliaca posterior superior. Н и ж е от э т и х выступов, о т д е л е н н ы е в ы р е з к а м и , располага­ ются п е р е д н я я и з а д н я я н и ж н и е подвздош­ н ы е о с т и , spina iliaca anterior inferior et spina iliaca posterior inferior. Н а н а р у ж н о й п о в е р х н о с т и к р ы л а под­ в з д о ш н о й к о с т и т а к ж е и м е ю т с я т р и шерохо­ ватые л и н и и , о б у с л о в л е н н ы е н а ч и н а ю щ и м и ­ ся здесь м ы ш ц а м и . Задняя ягодичная л и н и я , linea glutea posterior, находится в задней части крыла и имеет вертикальное направление; ниж­ н я я я г о д и ч н а я л и н и я , linea glutea inferior, — к о р о т к а я д у г о о б р а з н а я , р а с п о л а г а е т с я тотчас над в е р т л у ж н о й в п а д и н о й ; п е р е д н я я ягодич­ н а я л и н и я , linea glutea anterior, — д л и н н а я дугообразная, проходит выше предыдущей почти посередине крыла.

Рис. 52. Тазовая кость ребенка (правая). Вид сбоку: 1 — crista iliaca; 2 — corpus ossis /7/7; 3 — eminentia iliopubica; 4 — corpus ossis pubis; 5 — ramus superior ossis pubis; 6 — ramus inferior ossis pubis; 7 — ramus ossis ischii; 8 — tuber ischiadicum; 9 — corpus ossis ischii; 10 — a/a ossis /7/7

В н у т р е н н я я п о в е р х н о с т ь к р ы л а под­ в з д о ш н о й к о с т и н е с к о л ь к о в о г н у т а и н а з ы в а е т с я п о д в з д о ш н о й я м к о й , fossa iliaca. К з а д и от нее н а х о д и т с я у ш к о в и д н а я с у с т а в н а я п о в е р х н о с т ь д л я сочлене­ н и я с к р е с т ц о м , facies auricularis; в ы ш е и сзади п о с л е д н е й и м е е т с я подвздош­ н а я б у г р и с т о с т ь , tuberositas iliaca, о б у с л о в л е н н а я п р и к р е п л е н и е м м о щ н ы х связок. С е д а л и щ н а я к о с т ь os ischii ( р и с . 52, 53), и м е е т т е л о и в е т в ь . Т е л о , corpus ossis ischii, это та часть к о с т и , к о т о р а я участвует в о б р а з о в а н и и вертлужной впа­ д и н ы ; ветвь, ramus ossis ischii, с о е д и н я е т с я с н и ж н е й в е т в ь ю л о б к о в о й к о с т и , о г р а н и ч и в а я н е п р а в и л ь н о й ф о р м ы з а п и р а т е л ь н о е о т в е р с т и е , foramen obturatum. В месте с о е д и н е н и я тела с ветвью имеется б о л ь ш и х р а з м е р о в с е д а л и щ н ы й бу­ гор, tuber ischiadicum', в ы ш е п о с л е д н е г о н а х о д и т с я з а о с т р е н н ы й выступ — седа­ л и щ н а я ость, spina ischiadica. Э т о т выступ р а з д е л я е т две с е д а л и щ н ы е в ы р е з к и , б о л ь ш у ю и малую. Б о л ь ш а я с е д а л и щ н а я в ы р е з к а , incisura ischiadica major, на­ ходится между з а д н е й н и ж н е й п о д в з д о ш н о й о с т ь ю и с е д а л и щ н о й о с т ь ю . Ма­ лая с е д а л и щ н а я в ы р е з к а , incisura ischiadica minor, р а с п о л о ж е н а между седалищ­ н о й о с т ь ю и с е д а л и щ н ы м бугром. Л о б к о в а я к о с т ь , os pubis ( р и с . 52, 5 3 ) , с о с т о и т из т е л а , corpus ossis pubis, в х о д я щ е г о в с о с т а в в е р т л у ж н о й в п а д и н ы , и двух в е т в е й : в е р х н е й и н и ж н е й , ramus superior et inferior ossis pubis, о г р а н и ч и в а ю щ и х з а п и р а т е л ь н о е о т в е р с т и е . Ветви л о б к о в о й кости соединяются между собой под углом, в о б л а с т и к о т о р о г о н а х о д и т с я ш е р о х о в а т а я с и м ф и з и а л ь н а я п о в е р х н о с т ь , facies symphysialis. О н а

2

3

4

Рис. 5 3 . Тазовая кость в з р о с л о г о человека (правая): а — наружная поверхность; б — внутренняя п о в е р х н о с т ь а: 1 — os ilium; 2 — labium externum; 3 — linea intermedia; 4 — labium internum; 5 — spina iliaca anterior superior; 6 — spina iliaca anterior inferior; 7 — facies lunata; 8 — fossa acetabuli; 9 — crista obturatoria; 10 — sulcus obturatorius; 11 — incisura acetabuli; 12 — tuber ischiadicum; 13 — incisura ischiadica minor; 14 — spina ischiadica; 15 — incisura ischiadica major; 16 — spina iliaca posterior inferior; 17 — spina iliaca posterior superior; 6: 1 — fossa iliaca; 2 — tuberositas iliaca; 3 — facies auricularis; 4 — ramus ossis ischii; 5 — ramus inferior ossis pubis; 6 — facies symphysialis; 7 — tuberculum pubicum; 8 — ramus superior ossis pubis; 9 — pecten ossis pubis; 10 — eminentia iliopubica; 11 — linea arcuata; 12 — foramen obturatum

и м е е т о в а л ь н у ю ф о р м у и участвует в о б р а з о в а н и и л о б к о в о г о с о е д и н е н и я . На в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и т а з о в о й к о с т и в том месте, где с р а с т а ю т с я подвздош­ н а я и л о б к о в а я к о с т и , н а х о д и т с я п о д в з д о ш н о - л о б к о в о е в о з в ы ш е н и е , eminentia iliopubica. О т с ю д а т я н е т с я г р е б е н ь л о б к о в о й к о с т и , pecten ossis pubis, к о т о р ы й я в л я е т с я п р о д о л ж е н и е м д у г о о б р а з н о й л и н и и п о д в з д о ш н о й к о с т и и заканчива­ е т с я л о б к о в ы м б у г о р к о м , tuberculum pubicum. Linea arcuata в м е с т е с pecten ossis pubis о б р а з у ю т п о г р а н и ч н у ю л и н и ю , linea terminalis, я в л я ю щ у ю с я грани­ ц е й между б о л ь ш и м и м а л ы м т а з о м . В месте о т х о ж д е н и я верхней ветви лобко­ в о й к о с т и о т е е тела н а х о д и т с я х о р о ш о в ы р а ж е н н а я з а п и р а т е л ь н а я б о р о з д а , sulcus obturatorius, в к о т о р о й р а с п о л а г а е т с я о д н о и м е н н ы й с о с у д и с т о - н е р в н ы й пучок. В е р т л у ж н а я в п а д и н а , acetabulum, с л у ж и т д л я с о е д и н е н и я т а з о в о й к о с т и с головкой бедра. В ней различают центральную часть — ямку вертлужной в п а д и н ы , fossa acetabuli, и р а с п о л о ж е н н у ю по п е р и ф е р и и п о л у л у н н у ю су­ с т а в н у ю п о в е р х н о с т ь , facies lunata acetabuli. В н и ж н е й ч а с т и в е р т л у ж н о й впа­ д и н ы м е ж д у к о н ц а м и п о л у л у н н о й п о в е р х н о с т и и м е е т с я в ы р е з к а , incisura acetabuli.

Кости свободной нижней конечности БЕДРЕННАЯ КОСТЬ

Б е д р е н н а я кость, os femoris (femur) (рис. 54), имеет тело и два конца или эпи­ ф и з а , п р о к с и м а л ь н ы й и д и с т а л ь н ы й . П р о к с и м а л ь н ы й э п и ф и з представлен шаро­ в и д н о й ф о р м ы г о л о в к о й , caput ossis femoris, и ш е й к о й , collum ossis femoris, соеди­ н я ю щ е й головку с телом. Головка направлена медиально и имеет на своей сустав­ ной поверхности небольшую ямку, fovea capitis ossis femoris, — место прикрепления с в я з к и . В месте перехода ш е й к и в тело находятся два крупных выступа, называе­ мых б о л ь ш и м и м а л ы м в е р т е л а м и , trochanter major и trochanter minor. Б о л ь ш о й вертел занимает верхне-латеральное положение и имеет с внутренней поверхности небольшую вертельную ямку, fossa trochanterica. М а л ы й вертел расположен ниже большого, медиально и кзади. Ш е й к а -1 1» бедра от тела отделена спереди шерохо­ x2 ватой л и н и е й , с о е д и н я ю щ е й вертелы, Unea intertrochanterica, а с з а д и — греб­ н е м , crista intertrochanterica. 14

Тело б е д р е н н о й кости н е с к о л ь к о выпукло кпереди и п о с т е п е н н о расши­ р я е т с я книзу. С п е р е д и и с б о к о в о н о гладкое, а на з а д н е й п о в е р х н о с т и вдоль к о с т и проходит ш е р о х о в а т а я ли­ н и я , Unea aspera, с о с т о я щ а я , в сущно­ с т и , и з д в у х л и н и й и л и губ, labium laterale et labium mediale. Вверху и вни­ з у губы р а с х о д я т с я . В б л и з и п р о к с и ­ м а л ь н о г о э п и ф и з а м е д и а л ь н а я губа продолжается в гребенчатую л и н и ю , Unea pectinea, а л а т е р а л ь н а я д о х о д и т д о б у г р и с т о с т и , о б у с л о в л е н н о й при­ к р е п л е н и е м большой я г о д и ч н о й мыш­ ц ы , — tuberositas glutea. В б л и з и д и с т а л ь н о г о э п и ф и з а обе губы расходят­ ся и о г р а н и ч и в а ю т треугольной ф о р м ы подколенную поверхность, fades poplitea. Дистальный э п и ф и з представлен двумя выпуклыми м ы щ е л к а м и — condylus lateralis et condylus medialis, р а з д е л е н н ы м и углублением — м е ж м ы щ е л к о в о й я м к о й , fossa intercondylaris. С п е р е д и с у с т а в н ы е п о в е р х н о с т и мы­ щелков сливаются вместе, образуя площадку, о б р а щ е н н у ю к надколен­ нику, — fades patellaris. Сбоку, над су­ ставными поверхностями каждого из мыщелков расположены небольшие б у г о р к и — н а д м ы щ е л к и , epicondylus lateralis et epicondylus medialis.

\

4

10

Рис

Бедренная кость и надколенник (правые): а, в — в и д с п е р е д и ; б, г — вид сзади

а: 1 — fovea capitis ossis femoris; 2 — collum ossis femoris; 3 — tinea intertrochanterica; 4 — epicondylus medialis; 5 — fades patellaris; 6 — epicondylus lateralis; 6: 1 — caput ossis femoris; 2 — trochanter major; 3 — fossa trochanterica; 4 — crista intertrochanterica; 5 — tuberositas glutea; 6 — linea aspera; У — labium mediale; 8 — labium laterale; 9 — fades poplitea; 10 — condylus lateralis; 11 — fossa intercondylaris; 12 — condylus medialis; 13 — epicondylus medialis; 14 — trochanter minor; в: 1 — basis patellae; 2 — apex patellae

НАДКОЛЕННИК

Н а д к о л е н н и к , patella ( р и с . 54). Э т о с а м а я б о л ь ш а я с е с а м о в и д н а я к о с т ь , сра­ щ е н н а я н а р у ж н о й п о в е р х н о с т ь ю с с у х о ж и л и е м ч е т ы р е х г л а в о й м ы щ ц ы бедра. В е р х н и й р а с ш и р е н н ы й к р а й н а з ы в а е т с я о с н о в а н и е м , basis patellae, а б о к о в ы е края внизу сходятся и образуют з а о с т р е н н у ю верхушку, apex patellae. К о с т ь имеет две п о в е р х н о с т и — н а р у ж н у ю и л и п е р е д н ю ю , facies anterior, и в н у т р е н н ю ю , ко­ т о р а я я в л я е т с я с у с т а в н о й , facies articularis. О н а д е л и т с я н е б о л ь ш и м в ы с т у п о м на м е н ь ш у ю м е д и а л ь н у ю и б б л ь ш у ю л а т е р а л ь н у ю ч а с т и .

КОСТИ ГОЛЕНИ

К о с т и г о л е н и , ossa cruris, — д л и н н ы е трубчатые к о с т и . С к е л е т г о л е н и состо­ ит из б о л ь ш е б е р ц о в о й к о с т и , tibia, з а н и м а ю щ е й м е д и а л ь н о е п о л о ж е н и е , и ма­ л о б е р ц о в о й , fibula, з а н и м а ю щ е й л а т е р а л ь н о е положение. ,3 Большеберцовая кость, tibia (рис. 55), имеет п р о к с и м а л ь н ы й и дистальный э п и ф и з ы и тело. Н а м а с с и в н о м п р о к с и м а л ь н о м э п и ф и з е нахо­ дятся два выступа или мыщелка, condylus lateralis et condylus medialis. Суставная поверхность мы­ щелков, обращенная к бедренной кости, называ­ ется в е р х н е й с у с т а в н о й п о в е р х н о с т ь ю , facies articularis superior. В центре ее имеется м е ж м ы щ е л к о в о е в о з в ы ш е н и е , eminentia intercondylaris, разделяющее вогнутые суставные поверхности м ы щ е л к о в . Спереди и сзади от в о з в ы ш е н и я рас­ полагаются углубления, называемые межмыщелк о в ы м и п о л я м и , areae intercondylares anterior et posterior. В е р х н я я с у с т а в н а я п о в е р х н о с т ь о к а й м л я е т с я ш е р о х о в а т ы м к р а е м , margo infraglenoidalis. П о д н и м н а л а т е р а л ь н о м м ы щ е л к е находится небольшая плоская суставная поверх­ ность для с о ч л е н е н и я с головкой малоберцовой к о с т и , facies articularis fibularis.

Рис. 55. Б о л ь ш е б е р ц о в а я и малоберцовая кости (правые): а — вид с п е р е д и ; б — вид с з а д и а: 1 — margo infraglenoidalis; 2 — condylus medialis; 3 — tuberositas tibiae; 4 — margo anterior; 5 — tibia; 6 — malleolus medialis; 7 — facies articularis inferior et facies articularis malleoli; 8 — malleolus lateralis; 9 — margo interosseus tibiae; 10 — fibula; 11 — margo anterior fibulae; 12 — margo interosseus fibulae; 6: 1 — condylus medialis; 2 — eminentia intercondylaris; 3 — condylus lateralis; 4 — caput fibulae; 5 — fibula; 6 — facies articularis malleoli; 7 — sulcus malleolaris; 8 — tibia; 9 — Unea m. solei

Тело б о л ь ш е б е р ц о в о й к о с т и имеет т р и по­ верхности, разделенные тремя гранями или краями. Наиболее острый — передний край, margo anterior, х о р о ш о к о н т у р и р у ю щ и й п о д кожей, разделяет латеральную и медиальную поверхности. Третья поверхность, задняя, огра­ н и ч е н а о к р у г л ы м м е д и а л ь н ы м , margo medialis, и о с т р ы м л а т е р а л ь н ы м , margo lateralis, к р а я м и . П о с к о л ь к у л а т е р а л ь н ы й край о б р а щ е н к мало­ б е р ц о в о й к о с т и , его н а з ы в а ю т м е ж к о с т н ы м к р а е м , margo interosseus. П е р е д н и й о с т р ы й к р а й сверху достигает бугристости большебер­ ц о в о й к о с т и , tuberositas tibiae. На з а д н е й поверхности кости вблизи проксимального

э п и ф и з а проходит шероховатая л и н и я , служащая местом ф и к с а ц и и камбалов и д н о й м ы ш ц ы , linea т. solei. О н а идет к о с о от facies articularis fibularis в н и з и ме­ д и а л ь н о . К н и з у тело б о л ы и е б е р ц о в о й кости р а с ш и р я е т с я и переходит в дисталь­ н ы й э п и ф и з . На н е м и м е е т с я н и ж н я я с у с т а в н а я п о в е р х н о с т ь , facies articularis inferior tibiae, с о ч л е н я ю щ а я с я с т а р а н н о й костью. С латеральной стороны дистального э п и ф и з а имеется вырезка, к которой прилежит малоберцовая кость, поэтому эта в ы р е з к а называется м а л о б е р ц о в о й , incisura fibularis. С м е д и а л ь н о й с т о р о н ы этого э п и ф и з а находится з а о с т р е н н ы й к н и з у выступ — медиальная или внутрен­ н я я л о д ы ж к а , malleolus medialis. О н а имеет суставную поверхность,/яс/&у articularis malleoli, сливающуюся с н и ж н е й поверхностью болыиеберцовой кости. М а л о б е р ц о в а я кость, fibula seu регопе ( р и с . 55), и м е е т п о д о б н о болыиебер­ ц о в о й кости тело, п р о к с и м а л ь н ы й и д и с т а л ь н ы й э п и ф и з ы . О н а р а с п о л о ж е н а лат е р а л ь н е е tibia и п а р а л л е л ь н о е й . П р о к с и м а л ь н ы й э п и ф и з п р е д с т а в л я е т с о б о й г о л о в к у м а л о б е р ц о в о й к о с т и , caput fibulae, с з а о с т р е н н о й кверху в е р х у ш к о й , apex capitis fibulae. На в н у т р е н н е й с т о р о н е г о л о в к и и м е е т с я суставная поверх­ н о с т ь д л я с о ч л е н е н и я с б о л ы и е б е р ц о в о й к о с т ь ю , facies articularis capitis fibulae. О н а о б р а щ е н а вверх и м е д и а л ь н о . На т е л е р а з л и ч а ю т т р и к р а я : п е р е д н и й , margo anterior, з а д н и й , margo poste­ rior, и н а и б о л е е о с т р ы й м е ж к о с т н ы й к р а й , margo interosseus, р а с п о л о ж е н н ы й медиально. Дистальный эпифиз называется латеральной или наружной лодыжкой, malleolus lateralis. В н у т р е н н я я с т о р о н а л о д ы ж к и с о д е р ж и т гладкую суставную п о в е р х н о с т ь , facies articularis malleoli, к о т о р а я , в о т л и ч и е от т а к о в о й на голов­ ке, л е ж и т в с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и . П о з а д и э т о й с у с т а в н о й п о в е р х н о с т и рас­ п о л о ж е н а ямка, fossa malleoli lateralis, в к о т о р о й п р о х о д я т с у х о ж и л и я м ы ш ц .

КОСТИ СТОПЫ

К о с т и с т о п ы , ossa pedis, п о д р а з д е л я ю т с я на т р и отдела: предплюсну, tarsus, о б р а з у ю щ у ю з а д н и й о т д е л с к е л е т а с т о п ы , п л ю с н у , metatarsus, — ц е н т р а л ь ­ н ы й его отдел и п а л ь ц ы , digiti, п р е д с т а в л я ю щ и е д и с т а л ь н ы й отдел ( р и с . 56). КОСТИ ПРЕДПЛЮСНЫ. С к е л е т п р е д п л ю с н ы в к л ю ч а е т 7 к о с т е й . В н е м при­ н я т о выделять два ряда: п р о к с и м а л ь н ы й , с о с т о я щ и й и з двух костей ( т а р а н н о й и п я т о ч н о й ) , и д и с т а л ь н ы й , в к л ю ч а ю щ и й четыре кости (три к л и н о в и д н ы х и ку­ б о в и д н у ю ) . Между э т и м и р я д а м и к о с т е й н а х о д и т с я л а д ь е в и д н а я к о с т ь . К о с т и п р о к с и м а л ь н о г о ряда р а с п о л о ж е н ы одна над другой: внизу — пяточная, calcaneus, вверху — таранная, talus. И з - з а такого р а с п о л о ж е н и я т а р а н н а я кость носит второе название — надпяточная. Таранная кость, talus ( р и с . 57), и м е е т головку, ш е й к у и т е л о . Головка, caput tali, н а п р а в л е н а в п е р е д , и м е е т ш а р о в и д н у ю с у с т а в н у ю п о в е р х н о с т ь д л я сочле­ н е н и я с л а д ь е в и д н о й к о с т ь ю , facies articularis navicularis. От г о л о в к и отходит к о р о т к а я с у ж е н н а я ч а с т ь к о с т и — ш е й к а , collum tali, с о е д и н я ю щ а я головку с т е л о м . В ы с т у п а ю щ а я вверх часть тела с т р е м я с у с т а в н ы м и п о в е р х н о с т я м и на­ з ы в а е т с я б л о к о м , trochlea tali. Из этих трех с у с т а в н ы х п о в е р х н о с т е й в е р х н я я , facies superior, служит д л я с о ч л е н е н и я с б о л ы и е б е р ц о в о й к о с т ь ю . Д в е б о к о в ы е п о в е р х н о с т и я в л я ю т с я л о д ы ж к о в ы м и , facies malleolaris medialis et lateralis. С б о к у от п о с л е д н е й н а х о д и т с я л а т е р а л ь н ы й о т р о с т о к , processus lateralis tali. Сзади от блока таранной кости выпячивается шероховатый задний отросток,

processus posterior tali. Он д е л и т с я б о р о з д о й сухожилия длинного сгибателя большого п а л ь ц а с т о п ы , sulcus tendinis т. flexoris hallucis longi, на д в а б у г о р к а . На н и ж н е й по­ верхности тела и м е ю т с я две суставные повер­ хности, разделенные широкой бороздой, sulcus tali: з а д н я я , facies articularis calcanea posterior, и передняя, facies articularis calcanea anterior.

Рис.

56.

Кости правой стопы. Вид сверху:

1 — линия Лисфранкова сустава; 2 — os cuboideum; 3 — л и н и я Ш о п а р о в а сустава; 4 — calcaneus; 5 — talus; 6 — os naviculare; 7 — os cuneiforme laterale; 8 — os cuneiforme intermedium; 9 — os cuneiforme mediate; 10 — os metatarsale I

Поточная кость, calcaneus (рис. 58), — самая м а с с и в н а я из костей с т о п ы . В ней р а з л и ч а ю т тело, corpus calcanei, заканчивающееся сзади пя­ точным бугром, tuber calcanei; с медиальной сто­ роны тела имеется выступ — опора таранной ко­ сти, sustentaculum tali. На верхней поверхности тела находятся задняя и передняя суставные по­ верхности, соответствующие таковым на таран­ н о й к о с т и , facies articularis talaris posterior et anterior, п р и этом п е р е д н я я , к а к и на talus, де­ лится на две части, одна из которых (медиаль­ ная) р а с п р о с т р а н я е т с я на sustentaculum tali. Пе­ редняя и задняя суставные поверхности разде­ ляются широкой шероховатой бороздой п я т о ч н о й к о с т и , sulcus calcanei. Э т а б о р о з д а вместе с бороздой т а р а н н о й кости образует углубление — пазуху п р е д п л ю с н ы , sinus tarsi, которая открывается на теле кости с латеральной стороны. Sustentaculum tali отходит от тела пяточ­ ной кости с медиальной стороны. Он поддержи­ вает головку таранной кости. На его нижней по­ верхности имеется уже упоминавшаяся бороздка, sulcus tendinis т. flexoris hallucis longi, которая яв­ ляется продолжением одноименной бороздки на таранной кости. На латеральной стороне пяточ­ ной кости находится небольшой отросток — ма­ л о б е р ц о в ы й б л о к , trochlea peronealis. Под н и м проходит борозда сухожилий м а л о б е р ц о в ы х м ы ш ц , sulcus tendinis тт. peronei. На п е р е д н е м конце тела имеется еще одна суставная площад­ ка для сочленения с кубовидной костью, facies articularis cuboidea. Ладьевидная кость, os naviculare (рис. 56), названа так потому, что по ф о р м е н а п о м и н а е т лодку, вогнутость которой обращена к головке та-

Рис. 5 6

57.

Таранная

кость

(правая).

Вид сверху:

1 — caput tali; 2 — facies articularis naviculars; 3 — collum tali; 4 — processus lateralis tali; 5 — trochlea tali; 6 — processus posterior tali

ранной кости. Вогнутость занята суставной поверх­ ностью для talus. Выпуклой стороной она направлена к трем клиновидным костям. Эта поверхность разделе­ на гребнями на три неравные суставные площадки для названных костей. На латеральной стороне имеется су­ ставная поверхность для кубовидной кости. У меди­ ального края кости находится бугристость, tuberositas ossis navicularis, к которой прикрепляется сухожилие задней большеберцовой м ы ш ц ы . Три клиновидные кости, ossa cuneiformia ( р и с . 56), входят в с о с т а в д и с т а л ь н о г о р я д а п р е д п л ю с н ы и лежат, к а к б ы л о у к а з а н о , к п е р е д и о т л а д ь е в и д н о й к о с т и . Все т р и к о с т и п о ф о р м е о п р а в д ы в а ю т свое н а з в а н и е , н о о т л и ч а ю т с я друг о т друга в е л и ч и н о й и положением.

Рис. 58.

Пяточная кость

(правая). Вид сверху: Os cuneiforme mediale — с а м а я к р у п н а я из трех названных костей, острием клина обращена к 1 — facies articularis cuboidea; 2 — facies articularis talaris anterior, тылу с т о п ы , а р а с ш и р е н н ы м о с н о в а н и е м — к по­ 3 — sulcus calcanei; 4 — sustentacu­ дошве. Она имеет три суставные поверхности: lum tali; 5 — facies articularis talaris posterior, 6 — corpus calcanei з а д н ю ю ( в д а в л е н н у ю ) — д л я с о ч л е н е н и я с ладье­ в и д н о й к о с т ь ю , п е р е д н ю ю ( п л о с к у ю ) — д л я со­ членения с первой плюсневой костью, и латеральную — для сочленения с клиновидной костью.

Os cuneiforme intermedium — по р а з м е р а м с а м а я м а л е н ь к а я из трех клино­ в и д н ы х к о с т е й , а по ф о р м е н а и б о л е е с о о т в е т с т в у ю щ а я к л и н у . В о т л и ч и е от п р е д ы д у щ е й к о с т и ее о с н о в а н и е о б р а щ е н о к т ы л у с т о п ы , а о с т р ы й к р а й — к подошве. Она имеет суставные п л о щ а д к и для окружающих костей: сзади — для ладьевидной, спереди — для второй плюсневой, с наружной и внутренней сторон — для соседних клиновидных. Os cuneiforme laterale — по с р а в н е н и ю с п р е д ы д у щ и м и я в л я е т с я с р е д н е й по в е л и ч и н е , имеет правильную к л и н о в и д н у ю форму, о с н о в а н и е м о б р а щ е н а к тылу с т о п ы , а в е р ш и н о й — к подошве. Она имеет следующие суставные п л о щ а д к и : с з а д и — д л я os naviculare, с п е р е д и — д л я os metatarsal III, с внут­ р е н н е й с т о р о н ы — д л я os cuneiforme intermedium и os metatarsal II, с наруж­ н о й с т о р о н ы — д л я os cuboideum. Кубовидная кость, os cuboideum ( р и с . 5 6 ) , р а с п о л а г а е т с я по л а т е р а л ь н о м у к р а ю с т о п ы между п я т о ч н о й к о с т ь ю с з а д и , IV и V п л ю с н е в ы м и к о с т я м и спере­ д и , п о э т о м у на п е р е д н е й ее п о в е р х н о с т и и м е ю т с я две суставные п л о щ а д к и , а на з а д н е й — о д н а . В н у т р е н н я я п о в е р х н о с т ь с о п р и к а с а е т с я с л а т е р а л ь н о й клино­ в и д н о й и л а д ь е в и д н о й к о с т я м и , п о э т о м у несет на себе д л я с о ч л е н е н и я с н и м и две с у с т а в н ы е п о в е р х н о с т и . П р и ч е м п е р в а я и з них (для л а т е р а л ь н о й клиновид­ н о й к о с т и ) — б о л ь ш а я по р а з м е р а м , а з а д н я я — н е б о л ь ш а я , и н о г д а отсутству­ ет. Л а т е р а л ь н ы й край кости свободен от суставных п о в е р х н о с т е й . На подошвен­ н о й с т о р о н е и м е е т с я б у г р и с т о с т ь , tuberositas ossis cuboidei, к п е р е д и от к о т о р о й н а х о д и т с я б о р о з д к а д л я п р о х о ж д е н и я с у х о ж и л и я д л и н н о й м а л о б е р ц о в о й мыш­ ц ы , sulcus tendinis musculi peronei longi. КОСТИ ПЛЮСНЫ. П л ю с н а , tarsus, состоит из пяти коротких трубчатых костей, и м е ю щ и х тело, corpus, головку, caput, и о с н о в а н и е , basis (рис. 56). Кости п л ю с н ы сходны п о ф о р м е и с т р о е н и ю , н о р а з л и ч а ю т с я п о р а з м е р а м : первая п л ю с н е в а я

кость (располагается со с т о р о н ы б о л ь ш о г о п а л ь ц а ) — самая к о р о т к а я и массив­ н а я , вторая — с а м а я д л и н н а я . Головки п л ю с н е в ы х к о с т е й сужены по с р а в н е н и ю с к о с т я м и п я с т и , з н а ч и т е л ь н о с д а в л е н ы с б о к о в . Тела п р и з м а т и ч е с к о й ф о р м ы , изогнуты в с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и , в ы п у к л о с т ь ю о б р а щ е н ы к тылу. О с н о в а н и я плюсневых костей сочленяются с костями дистального ряда предплюсны и с н а б ж е н ы х а р а к т е р н ы м и с у с т а в н ы м и п о в е р х н о с т я м и . Головка os metatarsal I с п о д о ш в е н н о й с т о р о н ы р а з д е л е н а в ы с т у п о м н а две п л о щ а д к и д л я с о ч л е н е н и я с с е с а м о в и д н ы м и к о с т я м и . Н а о с н о в а н и и э т о й к о с т и и м е е т с я вогнутая поверх­ н о с т ь д л я с о ч л е н е н и я с os cuneiforme mediale. Со с т о р о н ы п о д о ш в ы на основа­ н и и н а х о д и т с я б у г р и с т о с т ь , tuberositas ossis metatarsalis I. О с н о в а н и я os meta­ tarsal II и III н а п о м и н а ю т к л и н , о с т р и е м о б р а щ е н н ы й в н и з . О с н о в а н и е os metatarsale IV по ф о р м е п р и б л и ж а е т с я к кубу. На о с н о в а н и и os meta­ tarsal V с л а т е р а л ь н о й с т о р о н ы н а х о д и т с я б у г р и с т о с т ь , tuberositas ossis metatarsalis V, к к о т о р о й п р и к р е п л я е т с я с у х о ж и л и е к о р о т к о й м а л о б е р ц о в о й мышцы. К о с т и п л ю с н ы и п р е д п л ю с н ы не л е ж а т в о д н о й п л о с к о с т и , а о б р а з у ю т про­ д о л ь н ы е с в о д ы , в ы п у к л о с т ь ю о б р а щ е н н ы е кверху. Вследствие этого с т о п а опи­ р а е т с я н а з е м л ю т о л ь к о н е к о т о р ы м и т о ч к а м и с в о е й н и ж н е й п о в е р х н о с т и : сза­ ди т о ч к о й о п о р ы я в л я е т с я п я т о ч н ы й бугор, с п е р е д и — г о л о в к и п л ю с н е в ы х ко­ стей. Ф а л а н г и п а л ь ц е в л и ш ь к а с а ю т с я п л о щ а д и о п о р ы . С о о т в е т с т в е н н о к о с т я м п л ю с н ы р а з л и ч а ю т п я т ь п р о д о л ь н ы х с в о д о в с т о п ы . И з н и х н е к а с а ю т с я плос­ к о с т и о п о р ы п р и н а г р у з к е н а стопу I—III с в о д ы , п о э т о м у о н и я в л я ю т с я рессор­ н ы м и ; IV и V — п р и л е ж а т к п л о щ а д и о п о р ы , их н а з ы в а ю т о п о р н ы м и . В с в я з и с р а з л и ч н ы м и ф о р м о й и в ы п у к л о с т ь ю п р о д о л ь н ы х сводов л а т е р а л ь н ы й край стопы (IV-V своды) опускается к площади опоры, медиальный край (I—III своды) и м е е т ч е т к о в ы р а ж е н н у ю а р о ч н у ю форму. Кроме продольных сводов различают два поперечных свода (предплюсневый и п л ю с н е в ы й ) , р а с п о л о ж е н н ы е во ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и , выпуклостью обращен­ ные кверху. П р е д п л ю с н е в ы й свод находится в области костей предплюсны; плюс­ н е в ы й — в области головок плюсневых костей. П р и ч е м в плюсневом своде плос­ кости о п о р ы касаются головки только первой и п я т о й плюсневых костей. Своды стопы обеспечивают амортизационную ф у н к ц и ю при статических нагрузках и ходьбе, а также препятствуют сдавлению мягких тканей во время дви­ ж е н и я и создают благоприятные условия для нормального к р о в о о б р а щ е н и я . ФАЛАНГИ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ. С к е л е т п а л ь ц е в с т о п ы ( р и с . 56) а н а л о г и ч е н скелету п а л ь ц е в к и с т и , т. е. с о с т о и т из ф а л а н г , phalanges digitorum pedis, коли­ ч е с т в о , ф о р м а и н а з в а н и я к о т о р ы х т а к и е ж е , к а к и на к и с т и (I п а л е ц с т о п ы , hallux, также и м е е т т о л ь к о две ф а л а н г и ) . Ф а л а н г и I пальца толще, у остальных п а л ь ц е в их р а з м е р ы г о р а з д о м е н ь ш е , о с о б е н н о к о р о т к и е ф а л а н г и — у IV и V п а л ь ц е в . У м и з и н ц а с р е д н я я и д и с т а л ь н а я (ногтевая) ф а л а н г и н е р е д к о сраста­ ются. Тело п р о к с и м а л ь н ы х ф а л а н г з н а ч и т е л ь н о т о н ь ш е по с р а в н е н и ю со сред­ н и м и и д и с т а л ь н ы м и , и по ф о р м е п р и б л и ж а е т с я к ц и л и н д р у . На стопе, к а к и на к и с т и , и м е ю т с я с е с а м о в и д н ы е к о с т и . О н и располагают­ ся п о с т о я н н о в о б л а с т и п л ю с н е - ф а л а н г о в ы х суставов б о л ь ш о г о п а л ь ц а и ми­ з и н ц а , и в м е ж ф а л а н г о в о м суставе б о л ь ш о г о п а л ь ц а . К р о м е н а з в а н н ы х сесамовидных костей, наблюдаются еще н е п о с т о я н н ы е косточки в сухожилиях т. ре rone us longus et т. tibialis posterior.

Часть II АРТРОСИН Д Е С М О Л О Г И Я

ОБЩАЯ АРТРОСИНДЕСМОЛОГИЯ Д о с л о в н ы й п е р е в о д т е р м и н а а р т р о с и н д е с м о л о г и я о з н а ч а е т учение о суста­ вах и с в я з к а х (от грен, arthros — сустав, desmos — с в я з к а , logos — у ч е н и е ) . В обоб­ щ е н н о м п р е д с т а в л е н и и а р т р о с и н д е с м о л о г и я — э т о наука о с о е д и н е н и я х кос­ т е й . В теле ч е л о в е к а н а с ч и т ы в а е т с я м н о ж е с т в о р а з л и ч н ы х с о е д и н е н и й к о с т е й (более 230 суставов, о к о л о 1000 с в я з о к и т. д . ) , п о н я т ь ф у н к ц и о н а л ь н о е назна­ ч е н и е и п р и ч и н ы п о я в л е н и я к о т о р ы х м о ж н о т о л ь к о с п о з и ц и й ф и л о - и онто­ генеза к о с т е й скелета. К а к известно, кости скелета в процессе ф и л о г е н е з а проходят три стадии раз­ вития: соединительнотканную, хрящевую и костную. Соответственно и соединения этих костей могут быть с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы м и , х р я щ е в ы м и , к о с т н ы м и (синос­ тозами), или же ф о р м и р у ю т с я п р е р ы в н ы е с о е д и н е н и я (синовиальные с о е д и н е н и я или суставы). И с к л ю ч е н и я составляют кости к р ы ш и черепа и кости л и ц е в о г о че­ репа, которые проходят только две стадии развития — с о е д и н и т е л ь н о т к а н н у ю и костную. Следовательно, между н и м и не может быть хрящевых с о е д и н е н и й и тем более синовиальных, а остаются только с о е д и н е н и я с п о м о щ ь ю с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и или костные с о е д и н е н и я . В онтогенезе развитие соединений костей отражает филогенетический процесс. На 1—2-м месяце внутриутробного развития зачатки скелета соединены между со­ бой прослойками мезенхимы, которая затем превращается в соединительную ткань или хрящ. В зависимости от ф у н к ц и о н а л ь н о г о н а з н а ч е н и я с о е д и н е н и я костей мо­ гут формироваться посредством соединительной т к а н и (фиброзной или эластичес­ к о й ) , хряща, к о с т н о й т к а н и или сустава. О с о б ы й и н т е р е с п р е д с т а в л я е т р а з в и т и е с у с т а в о в . Уже н а в т о р о м м е с я ц е в н у т р и у т р о б н о й ж и з н и н а б л ю д а е т с я у п л о т н е н и е м е з е н х и м ы в х р я щ е в о й модели к о с т и — э т о с т а д и я п р е д х р я щ е в о й к о н ц е н т р а ц и и м е з е н х и м ы . З а т е м следует стадия ф о р м и р о в а н и я х р я щ е в ы х д и а ф и з о в в трубчатых костях, э п и ф и з ы оста­ ются м е з е н х и м а л ь н ы м и , а в о б л а с т и будущего сустава н а б л ю д а е т с я разрыхле­ н и е м е з е н х и м ы — образуется суставная щ е л ь . Вначале о н а з а н и м а е т т о л ь к о ц е н т р а л ь н у ю часть м е з е н х и м а л ь н о г о скопле­ н и я . На 3-4-м месяце д и а ф и з ы костей окостеневают, в них формируется к о с т н о м о з г о в о й к а н а л , а э п и ф и з ы с т а н о в я т с я х р я щ е в ы м и . Внутри сустава раз­ в и в а ю т с я в с п о м о г а т е л ь н ы е а п п а р а т ы (внутрисуставные с в я з к и , д и с к и , м е н и с к и и с к л а д к и ) . О д н о в р е м е н н о и з о к р у ж а ю щ е й м е з е н х и м ы ф о р м и р у ю т с я капсула сустава, в н у т р и с у с т а в н ы е с в я з к и и с и н о в и а л ь н а я о б о л о ч к а . Ф о р м а суставных п о в е р х н о с т е й не с к л а д ы в а е т с я даже к м о м е н т у р о ж д е н и я , так как у плода и н о в о р о ж д е н н о г о отсутствует в л и я н и е ф о р м о о б р а з у ю щ е й ф у н к ц и и . У плода с у с т а в н ы е п о в е р х н о с т и п л о с к и е и л и ш а р о в и д н ы е , с у с т а в н а я п о л о с т ь б о л ь ш а я , в с п о м о г а т е л ь н ы е а п п а р а т ы о к о н ч а т е л ь н о ф о р м и р у ю т с я толь­ ко к м о м е н т у р о ж д е н и я . В д а л ь н е й ш е м под в л и я н и е м ф у н к ц и и с у с т а в н ы е по­ в е р х н о с т и п р и о б р е т а ю т н е о б х о д и м у ю форму, капсула у к р е п л я е т с я с в я з к а м и и сухожилиями окружающих мышц. В целях у п о р я д о ч е н и я и о б л е г ч е н и я у с в о е н и я з н а н и й и м е ю щ и е с я в теле че­ л о в е к а м н о г о ч и с л е н н ы е с о е д и н е н и я к о с т е й ц е л е с о о б р а з н о п р е д с т а в и т ь в виде к л а с с и ф и к а ц и и (табл. 4). В с о о т в е т с т в и и с д а н н о й к л а с с и ф и к а ц и е й существу­ ют два о с н о в н ы х вида с о е д и н е н и й к о с т е й — н е п р е р ы в н ы е и п р е р ы в н ы е , каж­ д ы й из к о т о р ы х в с в о ю о ч е р е д ь п о д р а з д е л я е т с я на н е с к о л ь к о групп.

Таблица 4 Виды соединения костей Непрерывные (синартрозы), synarthrosis I. Фиброзные соединения, articulationes fibrosae (соединения с помощью соединительной ткани, или синдесмозы) — связки, ligamenta — мембраны, membranae — роднички, fonticuli — швы, suturae — вколачивания, gomphosis II. Хрящевые соединения, articulationes cartilagineae (соединения с помощью хряща, или синхондрозы) — соединения с помощью гиалинового хряща (временные) — соединения с помощью фиброзного хряща (постоянные) III. Синостозы, synostosis (соединения с помощью костной ткани)

Прерывные (диартрозы), dtarthrosls (синовиальные соединения или суставы), articulationes synoviales I. Классификация суета вов по осям вращения и форме суставных поверхностей

I. Одноосные: а) цилиндрический или вращательный, art. trochoidea б) блоковидный, ginglymus, разновидность — улитковый, art. cochlearis, или винтообразный, art. trochlearis

2. Двуосные: а) эллипсоидный, art. ellipsoidea б) седловидный, art. sellaris в) мыщелковый, art. bicondylaris

3. Многоосные: а) шаровидный, art. spheroidea, разновидность — чашеобразный, art. cotyiica или ореховидный, art. enarthrosis б) плоский, art. plana

II. По количеству сустав ных поверхностей — простой, art. symp lex — сложный, art. comilosita III. По одномоментной совместной функции — комбинированный, art. combinatoria

Следует о т м е т и т ь , что р е л ь е ф к о с т е й н е р е д к о о т р а ж а е т к о н к р е т н ы й вид со­ единения. Для непрерывных соединений на костях характерны бугристости, г р е б н и , л и н и и , я м к и и ш е р о х о в а т о с т и , а д л я п р е р ы в н ы х — суставные поверх­ ности различной ф о р м ы .

Непрерывные соединения Р а з л и ч а ю т т р и группы н е п р е р ы в н ы х с о е д и н е н и й к о с т е й — ф и б р о з н ы е , хря­ щ е в ы е и к о с т н ы е ( р и с . 59). Фиброзные соединения — синдесмозы, и л и с о е д и н е н и я с п о м о щ ь ю соеди­ н и т е л ь н о й т к а н и . К н и м о т н о с я т с я с в я з к и , м е м б р а н ы , р о д н и ч к и , ш в ы и вко­ лачивания. Связки, ligamenta, — это с о е д и н е н и я с п о м о щ ь ю с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , име­ ю щ и е вид п у ч к о в к о л л а г е н о в ы х и э л а с т и ч е с к и х в о л о к о н . П о с в о е м у с т р о е н и ю связки с преобладанием коллагеновых волокон называются фиброзными, а с в я з к и , с о д е р ж а щ и е , п р е и м у щ е с т в е н н о , э л а с т и ч е с к и е в о л о к н а — эластически­ ми. В о т л и ч и е от ф и б р о з н ы х , э л а с т и ч е с к и е с в я з к и с п о с о б н ы у к о р а ч и в а т ь с я и возвращаться к исходной форме после прекращения нагрузки. П о д л и н е в о л о к о н с в я з к и могут б ы т ь д л и н н ы м и ( з а д н я я и п е р е д н я я про­ дольные с в я з к и п о з в о н о ч н о г о столба, надостистая с в я з к а ) , с о е д и н я ю щ и м и н е с к о л ь к о к о с т е й н а б о л ь ш о м п р о т я ж е н и и , и к о р о т к и м и , с о е д и н я ю щ и м и со­ с е д н и е к о с т и ( м е ж о с т и с т ы е , м е ж п о п е р е ч н ы е с в я з к и и б о л ь ш и н с т в о с в я з о к ко­ стей к о н е ч н о с т е й ) .

Рис. 59. Типы с о е д и н е н и й к о с т е й (схемы): а — сустав; б — с и н д е с м о з ; в — с и н х о н д р о з 1 — н а д к о с т н и ц а ; 2 — кость; 3 — ф и б р о з н а я ткань; 4 — хрящ; 5 — синовиальная оболочка; 6 — ф и б р о з н ы й с л о й капсулы; 7 — с у с т а в н о й хрящ; 8 — полость сустава

По о т н о ш е н и ю к капсуле сустава р а з л и ч а ю т в н у т р и с у с т а в н ы е и внесуставные связки. Последние в свою очередь рассматривают как внекапсулярные и капсулярные. С в я з к и как с а м о с т о я т е л ь н ы й вид с о е д и н е н и я костей могут в ы п о л н я т ь : — удерживающую или ф и к с и р у ю щ у ю роль (крестцово-бугорная, крестц о в о - о с т и с т а я , м е ж о с т и с т ы е , м е ж п о п е р е ч н ы е с в я з к и и т. д . ) ; — роль мягкого скелета, являясь местом начала и п р и к р е п л е н и я мышц ( б о л ь ш и н с т в о с в я з о к к о н е ч н о с т е й , с в я з о к п о з в о н о ч н о г о столба и т. д . ) ; — ф о р м о о б р а з у ю щ у ю р о л ь , когда о н и вместе с к о с т я м и ф о р м и р у ю т своды или о т в е р с т и я д л я п р о х о ж д е н и я сосудов и н е р в о в ( в е р х н я я п о п е р е ч н а я с в я з к а л о п а т к и , с в я з к и таза и т. д . ) . Мембраны, membranae, — это с о е д и н е н и я с п о м о щ ь ю с о е д и н и т е л ь н о й тка­ н и , и м е ю щ и е вид м е ж к о с т н о й п е р е п о н к и , з а п о л н я ю щ е й , в о т л и ч и е о т с в я з о к , о б ш и р н ы е п р о м е ж у т к и между к о с т я м и . С о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е в о л о к н а в со­ ставе м е м б р а н п р е и м у щ е с т в е н н о к о л л а г е н о в ы е , но р а с п о л а г а ю т с я в т а к о м на­ п р а в л е н и и , к о т о р о е н е препятствует д в и ж е н и ю . Р о л ь и х в о м н о г о м сходна с о с в я з к а м и . О н и т а к ж е удерживают к о с т и о т н о с и т е л ь н о друг друга ( м е ж р е б е р н ы е м е м б р а н ы , м е ж к о с т н ы е м е м б р а н ы п р е д п л е ч ь я и г о л е н и ) , служат м е с т о м для начала м ы ш ц (эти же м е м б р а н ы ) и ф о р м и р у ю т о т в е р с т и я д л я п р о х о ж д е н и я со­ судов и н е р в о в ( з а п и р а т е л ь н а я м е м б р а н а ) . Роднички, fonticuli, — это с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е о б р а з о в а н и я с б о л ь ш и м ко­ л и ч е с т в о м п р о м е ж у т о ч н о г о вещества и р е д к о р а с п о л о ж е н н ы м и к о л л а г е н о в ы ми в о л о к н а м и . Р о д н и ч к и создают у с л о в и я д л я с м е щ е н и я костей черепа в про­ цессе р о д о в и с п о с о б с т в у ю т и н т е н с и в н о м у росту к о с т е й после р о ж д е н и я . Наи­ б о л ь ш и х р а з м е р о в д о с т и г а е т п е р е д н и й р о д н и ч о к (30 х 25 м м ) . Он з а к р ы в а е т с я н а в т о р о м году ж и з н и . З а д н и й р о д н и ч о к и м е е т р а з м е р 1 0 x 1 0 м м и п о л н о с т ь ю исчезает к к о н ц у в т о р о г о м е с я ц а п о с л е р о ж д е н и я . Е щ е м е н ь ш и е р а з м е р ы име­ ют парные клиновидные и сосцевидные роднички. Они зарастают до рождения и л и в п е р в ы е д в е н е д е л и п о с л е р о ж д е н и я . Р о д н и ч к и л и к в и д и р у ю т с я з а счет

р а з р а с т а н и я к о с т е й ч е р е п а и ф о р м и р о в а н и я между н и м и ш о в н о й соединитель­ ной ткани. Швы, suturae, — это т о н к и е п р о с л о й к и с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и с содержанием б о л ь ш о г о к о л и ч е с т в а к о л л а г е н о в ы х в о л о к о н , р а с п о л а г а ю щ и е с я между костя­ ми ч е р е п а . По ф о р м е ш в ы б ы в а ю т зубчатые, ч е ш у й ч а т ы е и п л о с к и е . Ш в ы слу­ жат з о н о й роста костей черепа и о к а з ы в а ю т а м о р т и з и р у ю щ е е действие п р и дви­ ж е н и я х , п р е д о х р а н я я г о л о в н о й мозг, о р г а н з р е н и я , о р г а н слуха и р а в н о в е с и я от повреждений. Вколачивания, gomphosis, — с о е д и н е н и я зубов с я ч е й к а м и а л ь в е о л я р н ы х от­ р о с т к о в ч е л ю с т е й с п о м о щ ь ю п л о т н о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , и м е ю щ е й спе­ ц и а л ь н о е н а з в а н и е — п е р и о д о н т . Х о т я э т о о ч е н ь п р о ч н о е с о е д и н е н и е , о н о об­ ладает е щ е и в ы р а ж е н н ы м и а м о р т и з а ц и о н н ы м и с в о й с т в а м и п р и н а г р у з к е н а зуб. Т о л щ и н а п е р и о д о н т а с о с т а в л я е т 0,14—0,28 м м . С о с т о и т о н и з коллагено­ вых и э л а с т и ч е с к и х в о л о к о н , о р и е н т и р о в а н н ы х на в с е м п р о т я ж е н и и перпен­ д и к у л я р н о от с т е н о к а л ь в е о л ы к к о р н ю зуба. М е ж д у в о л о к н а м и залегает рых­ л а я с о е д и н и т е л ь н а я т к а н ь , с о д е р ж а щ а я б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о сосудов и н е р в н ы х в о л о к о н . П р и с и л ь н о м с ж и м а н и и ч е л ю с т е й з а счет д а в л е н и я зуба а н т а г о н и с т а п е р и о д о н т с и л ь н о с д а в л и в а е т с я , и зуб п о г р у ж а е т с я в я ч е й к у до 0,2 м м . С в о з р а с т о м к о л и ч е с т в о э л а с т и ч е с к и х в о л о к о н у м е н ь ш а е т с я , и п р и нагруз­ ке п е р и о д о н т п о в р е ж д а е т с я , н а р у ш а ю т с я его к р о в о с н а б ж е н и е и и н н е р в а ц и я , зубы р а с ш а т ы в а ю т с я и выпадают. Хрящевые соединения — синхондрозы. Э т и с о е д и н е н и я п р е д с т а в л е н ы гиа­ л и н о в ы м и л и ф и б р о з н ы м х р я щ о м . С р а в н и в а я н а з в а н н ы е х р я щ и друг с другом, м о ж н о отметить, что г и а л и н о в ы й хрящ отличается б о л ь ш е й упругостью, но меньшей прочностью. С помощью гиалинового хряща соединяются метафизы и э п и ф и з ы трубчатых к о с т е й и о т д е л ь н ы е ч а с т и т а з о в о й к о с т и . Ф и б р о з н ы й х р я щ в о с н о в н о м с о с т о и т из к о л л а г е н о в ы х в о л о к о н , п о э т о м у о т л и ч а е т с я боль­ ш е й п р о ч н о с т ь ю и м е н ь ш е й у п р у г о с т ь ю . Т а к и м х р я щ о м с о е д и н я ю т с я тела по­ з в о н к о в . П р о ч н о с т ь х р я щ е в ы х с о е д и н е н и й п о в ы ш а е т с я т а к ж е з а счет того, что н а д к о с т н и ц а с о д н о й к о с т и п е р е х о д и т на другую, не п р е р ы в а я с ь . В о б л а с т и х р я щ а о н а п р е в р а щ а е т с я в н а д х р я щ н и ц у , к о т о р а я в с в о ю о ч е р е д ь п р о ч н о сра­ стается с хрящом и подкрепляется с в я з к а м и . П о д л и т е л ь н о с т и с у щ е с т в о в а н и я с и н х о н д р о з ы могут б ы т ь п о с т о я н н ы м и и в р е м е н н ы м и , т. е. с у щ е с т в у ю щ и м и до о п р е д е л е н н о г о возраста, а затем заменя­ ю щ и м и с я к о с т н о й т к а н ь ю . В н о р м а л ь н ы х ф и з и о л о г и ч е с к и х условиях времен­ н ы м и я в л я ю т с я м е т а э п и ф и з а р н ы е х р я щ и , х р я щ и между о т д е л ь н ы м и ч а с т я м и п л о с к и х к о с т е й , х р я щ между о с н о в н о й ч а с т ь ю з а т ы л о ч н о й и т е л о м клиновид­ ной костей. Эти соединения в основном представлены гиалиновым хрящом. П о с т о я н н ы е х р я щ и — это х р я щ и , о б р а з у ю щ и е м е ж п о з в о н о ч н ы е д и с к и ; х р я щ и , р а с п о л о ж е н н ы е между к о с т я м и о с н о в а н и я ч е р е п а ( к л и н о в и д н о - к а м е н и с т ы й и к л и н о в и д н о - з а т ы л о ч н ы й ) , и п е р е д н и е х р я щ е в ы е к о н ц ы р е б е р . У к а з а н н ы е со­ единения представлены в основном фиброзным хрящом. Главное н а з н а ч е н и е с и н х о н д р о з о в — с м я г ч е н и е т о л ч к о в и н а п р я ж е н и й п р и с и л ь н ы х н а г р у з к а х на к о с т ь ( а м о р т и з а ц и я ) и о б е с п е ч е н и е п р о ч н о г о соедине­ н и я к о с т е й . Х р я щ е в ы е с о е д и н е н и я в то же в р е м я о б л а д а ю т и б о л ь ш о й подвиж­ н о с т ь ю . О б ъ е м д в и ж е н и й з а в и с и т о т т о л щ и н ы х р я щ е в о й п р о с л о й к и : чем о н а больше, тем больше и объем движений. В качестве примера можно отметить р а з н о о б р а з н ы е д в и ж е н и я в п о з в о н о ч н о м столбе: н а к л о н ы вперед, назад, в сто­ р о н ы , с к р у ч и в а н и е , п р у ж и н я щ и е д в и ж е н и я , к о т о р ы е о с о б е н н о р а з в и т ы у гим­ настов, акробатов и пловцов.

Соединения с помощью костной ткани — синостозы. Э т о с а м ы е п р о ч н ы е со­ единения из группы непрерывных, но полностью утратившие упругость и а м о р т и з а ц и о н н ы е с в о й с т в а . В н о р м а л ь н ы х у с л о в и я х с и н о с т о з и р о в а н и ю под­ вергаются временные синхондрозы. При некоторых заболеваниях (болезнь Бехтерева, остеохондроз и т. д.) о к о с т е н е н и е может происходить не только во всех с и н х о н д р о з а х , но и во всех с и н д е с м о з а х .

Прерывные соединения П р е р ы в н ы м и с о е д и н е н и я м и я в л я ю т с я суставы, и л и с и н о в и а л ь н ы е соедине­ н и я . Сустав, articulatio, — э т о п р е р ы в н о е п о л о с т н о е с о е д и н е н и е , о б р а з о в а н н о е с о ч л е н я ю щ и м и с я с у с т а в н ы м и п о в е р х н о с т я м и , п о к р ы т ы м и х р я щ о м , заключен­ н ы м и в суставную сумку ( к а п с у л у ) , в н у т р и к о т о р о й с о д е р ж и т с я с и н о в и а л ь н а я жидкость. Сустав д о л ж е н обязательно включать три о с н о в н ы х э л е м е н т а : суставные поверхности, п о к р ы т ы е х р я щ о м ; суставную капсулу; полость сустава. Суставные поверхностиу facies articulares, — э т о у ч а с т к и к о с т и , п о к р ы т ы е су­ с т а в н ы м х р я щ о м . У д л и н н ы х трубчатых к о с т е й о н и н а х о д я т с я на э п и ф и з а х , у к о р о т к и х — на г о л о в к а х и о с н о в а н и я х , у п л о с к и х — на о т р о с т к а х и т е л е . Фор­ мы суставных поверхностей строго д е т е р м и н и р о в а н ы , чаще на одной кости и м е е т с я г о л о в к а , н а д р у г о й — я м к а , р е ж е о н и п л о с к и е . С у с т а в н ы е поверхнос­ ти на с о ч л е н я ю щ и х с я к о с т я х по ф о р м е д о л ж н ы соответствовать друг другу, т. е. быть к о н г р у э н т н ы м и . Чаще суставные поверхности выстланы гиалиновым (стекловидным) хрящом. Ф и б р о з н ы м хрящом покрыты, например, суставные п о в е р х н о с т и в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т н о г о сустава. Т о л щ и н а х р я щ а н а суставных п о в е р х н о с т я х с о с т а в л я е т 0,2—0,5 с м , п р и ч е м в с у с т а в н о й я м к е о н т о л щ е п о к р а ю , на с у с т а в н о й г о л о в к е т о л щ е в ее ц е н т р е . Суставной хрящ, cartilago articularis, п р о ч н о с в я з а н с к о с т ь ю . Глубокий с л о й х р я щ а п р о п и т а н с о л я м и и з в е с т и , п о э т о м у его н а з ы в а ю т о м е л о т в о р е н н ы м и л и п р о п и т а н н ы м к а р б о н а т о м к а л ь ц и я . Х о н д р о ц и т ы (хрящевые клетки) в э т о м слое о к р у ж е н ы с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы м и в о л о к н а м и , р а с п о л о ж е н н ы м и перпендику­ л я р н о к п о в е р х н о с т и , т. е. р я д а м и и л и с т о л б ц а м и . О н и п р и с п о с о б л е н ы к сопро­ т и в л е н и ю с и л а м д а в л е н и я н а суставную п о в е р х н о с т ь . В п о в е р х н о с т н о м с л о е х р я щ а п р е о б л а д а ю т с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е в о л о к н а в виде дуг, н а ч и н а ю щ и х ­ ся и з а к а н ч и в а ю щ и х с я в г л у б о к о м с л о е . Э т и в о л о к н а о р и е н т и р о в а н ы парал­ л е л ь н о п о в е р х н о с т и х р я щ а . К р о м е т о г о , в э т о м слое и м е е т с я б о л ь ш о е количе­ ство п р о м е ж у т о ч н о г о в е щ е с т в а , п о э т о м у п о в е р х н о с т ь х р я щ а г л а д к а я , отполи­ рованная. Поверхностный слой хряща приспособлен к сопротивлению силам трения (тангенциальным силам). С возрастом хрящ подвергается омелотворен и ю , т о л щ и н а его у м е н ь ш а е т с я , о н с т а н о в и т с я м е н е е г л а д к и м . Р о л ь суставного х р я щ а с в о д и т с я к тому, что он сглаживает н е р о в н о с т и и ше­ р о х о в а т о с т и с у с т а в н о й п о в е р х н о с т и к о с т и , п р и д а в а я е й б б л ь ш у ю конгруэнт­ н о с т ь . В силу с в о е й э л а с т и ч н о с т и он с м я г ч а е т т о л ч к и и с о т р я с е н и я , п о э т о м у в суставах, н е с у щ и х б о л ь ш у ю нагрузку, с у с т а в н о й х р я щ т о л щ е . Суставная капсула, capsula articularis, — э т о с у м к а , г е р м е т и ч е с к и окружаю­ щ а я суставную п о л о с т ь , п р и р а с т а ю щ а я п о к р а ю суставных п о в е р х н о с т е й и л и на незначительном удалении от них. Она состоит из наружной — ф и б р о з н о й м е м б р а н ы и в н у т р е н н е й — с и н о в и а л ь н о й . Ф и б р о з н а я м е м б р а н а , в с в о ю оче­ р е д ь , с о с т о и т и з двух с л о е в п л о т н о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и — н а р у ж н о г о п р о -

д о л ь н о г о и внутреннего кругового, в к о т о р ы х р а с п о л а г а ю т с я к р о в е н о с н ы е сосу­ ды. О н а у к р е п л е н а в н е с у с т а в н ы м и с в я з к а м и , к о т о р ы е образуют л о к а л ь н ы е утол­ щ е н и я и р а с п о л а г а ю т с я в местах н а и б о л ь ш е й н а г р у з к и . С в я з к и о б ы ч н о т е с н о с в я з а н ы с к а п с у л о й , и о т д е л и т ь их м о ж н о т о л ь к о и с к у с с т в е н н о . Р е д к о встреча­ ются о б о с о б л е н н ы е от к а п с у л ы сустава с в я з к и , н а п р и м е р , к о л л а т е р а л ь н а я ма­ л о б е р ц о в а я с в я з к а . В м а л о п о д в и ж н ы х суставах ф и б р о з н а я м е м б р а н а утолщена. В п о д в и ж н ы х суставах о н а т о н к а я , с л а б о н а т я н у т а я , а в н е к о т о р ы х местах на­ с т о л ь к о с и л ь н о и с т о н ч е н а , что наружу д а ж е в ы п я ч и в а е т с я с и н о в и а л ь н а я мем­ б р а н а . Так образуются с и н о в и а л ь н ы е в ы в о р о т ы ( с и н о в и а л ь н ы е с у м к и ) , о б ы ч н о располагающиеся под сухожилиями. С и н о в и а л ь н а я м е м б р а н а о б р а щ е н а в п о л о с т ь сустава, богато к р о в о с н а б ж а е т с я , и з н у т р и в ы с т л а н а с и н о в и о ц и т а м и , с п о с о б н ы м и выделять синови­ альную жидкость. Синовиальная мембрана покрывает изнутри всю полость сустава, переходит на к о с т и и в н у т р и с у с т а в н ы е с в я з к и . С в о б о д н ы м и от нее ос­ т а ю т с я т о л ь к о п о в е р х н о с т и , п р е д с т а в л е н н ы е х р я щ о м . С и н о в и а л ь н а я мембра­ на г л а д к а я , б л е с т я щ а я , м о ж е т о б р а з о в ы в а т ь м н о г о ч и с л е н н ы е о т р о с т к и — вор­ с и н к и . И н о г д а э т и в о р с и н к и о т р ы в а ю т с я и , к а к и н о р о д н о е тело, п о п а д а я между суставными поверхностями, вызывают к р а т к о в р е м е н н у ю боль, препятствуя д в и ж е н и ю . Д а н н о е состояние называют «суставной мышью». Синовиальная м е м б р а н а м о ж е т л е ж а т ь н е п о с р е д с т в е н н о н а ф и б р о з н о й м е м б р а н е и л и отде­ л я т ь с я о т нее п о д с и н о в и а л ь н ы м с л о е м и л и ж и р о в о й п р о с л о й к о й , п о э т о м у раз­ личают фиброзную, ареолярную и жировую синовиальные мембраны. С и н о в и а л ь н а я ж и д к о с т ь п о составу и характеру о б р а з о в а н и я п р е д с т а в л я е т со­ бой т р а н с с у д а т — в ы п о т п л а з м ы к р о в и и л и м ф ы из к а п и л л я р о в , п р и л е ж а щ и х к с и н о в и а л ь н о й м е м б р а н е . В п о л о с т и сустава эта ж и д к о с т ь с м е ш и в а е т с я с дет­ ритом отторгающихся клеток синовиоцитов и стирающегося хряща. Кроме того, в с о с т а в с и н о в и а л ь н о й ж и д к о с т и входят м у ц и н , м у к о п о л и с а х а р и д ы и гиа л у р о н о в а я к и с л о т а , к о т о р ы е п р и д а ю т е й в я з к о с т ь . К о л и ч е с т в о ж и д к о с т и за­ 3 3 в и с и т от в е л и ч и н ы сустава и с о с т а в л я е т от 5 мм до 5 см . С и н о в и а л ь н а я жид­ кость выполняет следующую роль: — смазывает суставные поверхности (уменьшает трение при движениях, увеличивает скольжение); — сцепляет суставные поверхности, удерживает их относительно друг друга; — смягчает нагрузку; — питает суставной хрящ; — участвует в обмене веществ. Суставная полость, cavitas articulare, — э т о г е р м е т и ч е с к и з а к р ы т о е простран­ ство, о г р а н и ч е н н о е с у с т а в н ы м и п о в е р х н о с т я м и и к а п с у л о й , з а п о л н е н н о е си­ н о в и а л ь н о й ж и д к о с т ь ю . В ы д е л и т ь п о л о с т ь сустава н а н е п о в р е ж д е н н о м суста­ в е м о ж н о т о л ь к о у с л о в н о , т а к к а к пустоты между с у с т а в н ы м и п о в е р х н о с т я м и и к а п с у л о й нет, о н а з а п о л н е н а с и н о в и а л ь н о й ж и д к о с т ь ю . Ф о р м а и о б ъ е м по­ л о с т и з а в и с я т от ф о р м ы с у с т а в н ы х п о в е р х н о с т е й и с т р о е н и я к а п с у л ы . В мало­ п о д в и ж н ы х суставах о н а н е б о л ь ш а я , в с и л ь н о п о д в и ж н ы х — б о л ь ш а я и м о ж е т и м е т ь в ы в о р о т ы , р а с п р о с т р а н я ю щ и е с я между к о с т я м и , м ы ш ц а м и и сухожили­ я м и . В п о л о с т и сустава д а в л е н и е о т р и ц а т е л ь н о е . П р и п о в р е ж д е н и и к а п с у л ы в п о л о с т ь п р о н и к а е т воздух, и с у с т а в н ы е п о в е р х н о с т и р а с х о д я т с я . К р о м е о с н о в н ы х , в суставах могут встречаться и в с п о м о г а т е л ь н ы е э л е ­ м е н т ы , к о т о р ы е обеспечивают о п т и м а л ь н у ю ф у н к ц и ю сустава. О с н о в н ы м и и з них я в л я ю т с я : внутрисуставные с в я з к и , внутрисуставные х р я щ и , суставные губы, с и н о в и а л ь н ы е складки, с е с а м о в и д н ы е кости и с и н о в и а л ь н ы е сумки.

Внутрисуставные связки, ligamenta intraarticular, — э т о ф и б р о з н ы е связ­ к и , п о к р ы т ы е с и н о в и а л ь н о й м е м б р а н о й , с в я з ы в а ю щ и е суставные п о в е р х н о с т и в к о л е н н о м суставе, в суставе г о л о в к и р е б р а и в т а з о б е д р е н н о м суставе. О н и удерживают с у с т а в н ы е п о в е р х н о с т и о т н о с и т е л ь н о друг друга. Эта ф у н к ц и я осо­ б е н н о ч е т к о в и д н а н а п р и м е р е к р е с т о о б р а з н ы х с в я з о к к о л е н н о г о сустава. П р и и х р а з р ы в е н а б л ю д а е т с я с и м п т о м « в ы д в и ж н о г о я щ и к а » , когда п р и с г и б а н и и в к о л е н н о м суставе г о л е н ь с м е щ а е т с я по о т н о ш е н и ю к бедру к п е р е д и и к з а д и н а 2 - 3 с м . С в я з к а г о л о в к и бедра служит п р о в о д н и к о м сосудов, п и т а ю щ и х су­ с т а в н у ю головку. Внутрисуставные хрящи, cartilago intraarticulars, — э т о ф и б р о з н ы е х р я щ и , р а с п о л а г а ю щ и е с я между с у с т а в н ы м и п о в е р х н о с т я м и в виде п л а с т и н о к . Плас­ т и н к а , п о л н о с т ь ю р а з д е л я ю щ а я сустав на два этажа, называется суставным дис­ к о м , discus articularis. П р и э т о м о б р а з у ю т с я д в е р а з д е л е н н ы е п о л о с т и , к а к , на­ п р и м е р , в в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т н о м суставе. Е с л и п о л о с т ь сустава пластинка­ ми х р я щ а разделяется т о л ь к о ч а с т и ч н о , т. е. п л а с т и н к и и м е ю т ф о р м у п о л у л у н и я и к р а я м и с р а щ е н ы с к а п с у л о й , — э т о м е н и с к и . М е н и с к и , menisci, представле­ ны в к о л е н н о м суставе. Внутрисуставные х р я щ и о б е с п е ч и в а ю т к о н г р у э н т н о с т ь суставных п о в е р х н о с т е й , у в е л и ч и в а я т е м с а м ы м о б ъ е м д в и ж е н и й и их разно­ о б р а з и е , способствуют с м я г ч е н и ю т о л ч к о в , у м е н ь ш е н и ю д а в л е н и я н а подлежа­ щ и е суставные поверхности. Суставная губа, labrum articularis, — э т о к о л ь ц е в о й ф о р м ы ф и б р о з н ы й х р я щ , д о п о л н я ю щ и й п о к р а ю суставную ямку, п р и э т о м о д н и м к р а е м губа с р а щ е н а с к а п с у л о й сустава, а д р у г и м переходит в суставную п о в е р х н о с т ь . С у с т а в н а я губа в с т р е ч а е т с я в двух с у с т а в а х : п л е ч е в о м и т а з о б е д р е н н о м (labrum glenoidale et labrum acetabulare). О н а у в е л и ч и в а е т п л о щ а д ь с у с т а в н о й п о в е р х н о с т и , делает ее глубже, о г р а н и ч и в а я т е м с а м ы м объем д в и ж е н и й . Синовиальные складки, plicae synoviales, — э т о богатые сосудами соединитель­ н о т к а н н ы е о б р а з о в а н и я , п о к р ы т ы е с и н о в и а л ь н о й о б о л о ч к о й . Если в н у т р и них с к а п л и в а е т с я ж и р о в а я клетчатка, то о б р а з у ю т с я ж и р о в ы е с к л а д к и . С к л а д к и за­ п о л н я ю т с в о б о д н ы е п р о с т р а н с т в а п о л о с т и сустава, и м е ю щ е й б о л ь ш и е разме­ р ы . С п о с о б с т в у я у м е н ь ш е н и ю п о л о с т и сустава, с к л а д к и к о с в е н н о увеличива­ ют с ц е п л е н и е с о ч л е н я ю щ и х с я п о в е р х н о с т е й и тем с а м ы м у в е л и ч и в а ю т объем движений. Сесамовидные кости, ossa sesamoidea, — э т о в с т а в о ч н ы е к о с т и , т е с н о связан­ н ы е с к а п с у л о й сустава и о к р у ж а ю щ и м и сустав с у х о ж и л и я м и м ы ш ц . О д н а из п о в е р х н о с т е й у н и х п о к р ы т а г и а л и н о в ы м х р я щ о м и о б р а щ е н а в п о л о с т ь суста­ ва. В с т а в о ч н ы е к о с т и с п о с о б с т в у ю т у м е н ь ш е н и ю п о л о с т и сустава и к о с в е н н о у в е л и ч и в а ю т о б ъ е м д в и ж е н и й в д а н н о м суставе. О н и т а к ж е я в л я ю т с я б л о к а м и д л я с у х о ж и л и й м ы ш ц , д е й с т в у ю щ и х н а сустав. С а м а я б о л ь ш а я с е с а м о в и д н а я к о с т ь — э т о н а д к о л е н н и к . М е л к и е с е с а м о в и д н ы е к о с т и часто в с т р е ч а ю т с я в суставах к и с т и , с т о п ы , н а п р и м е р , в м е ж ф а л а н г о в ы х , з а п я с т н о - п я с т н о м суста­ ве 1-го п а л ь ц а и д р . Синовиальные сумки, bursae synoviales, — это н е б о л ь ш и е полости, в ы с т л а н н ы е с и н о в и а л ь н о й м е м б р а н о й , часто с о о б щ а ю щ и е с я с полостью сустава. Величина их 3 составляет от 0,5 до 5 см . Б о л ь ш о е количество их встречается в суставах конечно­ стей. Внутри них скапливается с и н о в и а л ь н а я жидкость, которая смазывает рядом р а с п о л о ж е н н ы е сухожилия. Прежде чем приступить к р а с с м о т р е н и ю к л а с с и ф и к а ц и и суставов, необходи­ мо уяснить оси в р а щ е н и я и виды д в и ж е н и й в суставах. Движения в суставах могут осуществляться только вокруг трех осей вращения:

— ф р о н т а л ь н о й (ось, соответству­ ю щ а я ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и , разделя­ ю щ е й т е л о на п е р е д н ю ю и з а д н ю ю по­ верхности); — с а г и т т а л ь н о й (ось, соответству­ ющая сагиттальной плоскости, разделяю­ щей тело на правую и левую п о л о в и н ы ) ; — в е р т и к а л ь н о й и л и с в о е й соб­ ственной оси. Д л я верхней к о н е ч н о с т и вертикаль­ ная ось проходит через центр головки п л е ч е в о й к о с т и , головку м ы щ е л к а пле­ чевой к о с т и , головку л у ч е в о й и головку локтевой костей. Для нижней конечно­ сти — по п р я м о й л и н и и , с о е д и н я ю щ е й п е р е д н ю ю в е р х н ю ю ость п о д в з д о ш н о й кости, внутренний край надколенника и большой палец. С у с т а в н а я п о в е р х н о с т ь о д н о й из со­ членяющихся костей, имеющая форму головки, может быть представлена в виде шара, эллипса, седла, ц и л и н д р а или бло­ ка. Э т и м п о в е р х н о с т я м соответствуют и Рис. 6 0 . Различные типы суставов с у с т а в н ы е я м к и . Следует о т м е т и т ь , что (схема): суставная поверхность может быть обра­ 1 — эллипсоидный; 2 — седловидный; з о в а н а н е с к о л ь к и м и к о с т я м и , придаю­ 3 - шаровидный; 4 — блоковидный щ и м и ей в с о в о к у п н о с т и о п р е д е л е н н у ю форму, н а п р и м е р , суставная поверхность, с ф о р м и р о в а н н а я костями проксималь­ ного ряда запястья (рис. 60). Д в и ж е н и я в суставах вокруг о с е й в р а щ е н и я о п р е д е л я ю т с я г е о м е т р и ч е с к о й ф о р м о й с у с т а в н о й п о в е р х н о с т и . Н а п р и м е р , ц и л и н д р и б л о к в р а щ а ю т с я толь­ ко вокруг о д н о й о с и ; э л л и п с , овал, седло — вокруг двух о с е й ; ш а р и л и п л о с к а я п о в е р х н о с т ь — вокруг трех. К о л и ч е с т в о и в о з м о ж н ы е виды д в и ж е н и й вокруг с у щ е с т в у ю щ и х осей враще­ н и я п р е д с т а в л е н ы в табл. 5 и 6. Так, вокруг ф р о н т а л ь н о й о с и и м е е т с я два вида д в и ж е н и й — с г и б а н и е и р а з г и б а н и е (flexio, extensio); вокруг с а г и т т а л ь н о й о с и также два вида д в и ж е н и й — п р и в е д е н и е и о т в е д е н и е (abductio, adductio); п р и переходе с о д н о й о с и на другую в о з н и к а е т еще о д н о д в и ж е н и е — круговое и л и Таблица 5 Оси вращения, количество и виды возможных движений Оси вращения, вокруг которых совершаются движения

Количество возможных движений

Виды возможных движений

Фронтальная

2

Сагиттальная

2

Приведение, отведение

Фронтальная и сагиттальная

5

Сгибание, разгибание, приведение, отведение, круговое движение (коническое)

Вертикальная

1

Вращение (подвиды вращения: внутрь, наружу; пронация, супинация)

Сгибание, разгибание

Таблица 6 Максимальное количество возможных видов движений в суставах, зависящее от количества осей вращения и формы суставной поверхности Осность сустава Одноосные

Двуосные

Многоосные

Форма суставной поверхности

Реализуемые оси вращения

Количество движений

Реализуемые оси вращения

Блоковидный

Фронтальная

2

Вращательный (цилиндрический)

Вертикальная

1

Эллипсоидный Седловидный

Сагиттальная и фронтальная

5

Сгибание Разгибание Приведение Отведение Круговое движение

Мыщелковый

Фронтальная и вертикальная

3

Сгибание Разгибание Вращение

Шаровидный Плоский

Фронтальная, сагиттальная и вертикальная

6

Сгибание Разгибание Приведение Отведение Круговое движение Вращение

Сгибание Разгибание Вращение

к о н и ч е с к о е (circumductio); вокруг в е р т и к а л ь н о й о с и — о д н о д в и ж е н и е — враще­ н и е (rotatio), но у н е г о могут б ы т ь п о д в и д ы : в р а щ е н и е внутрь, наружу и л и су­ пинация и пронация. Т а к и м о б р а з о м , всего существует 6 в и д о в д в и ж е н и й . В о з м о ж н ы и д о п о л н и ­ т е л ь н ы е д в и ж е н и я , т а к и е к а к с к о л ь з я щ и е , п р у ж и н я щ и е (удаление и с б л и ж е н и е суставных п о в е р х н о с т е й п р и с ж а т и и и р а с т я ж е н и и ) и с к р у ч и в а н и е . Э т и движе­ н и я о т н о с я т с я не к о т д е л ь н ы м суставам, а к г р у п п е к о м б и н и р о в а н н ы х , н а п р и - ; мер, межпозвоночных.

П Р И Н Ц И П Ы К Л А С С И Ф И К А Ц И И СУСТАВОВ

К л а с с и ф и к а ц и я суставов человеческого организма производится с учетом их соответствующих характеристик. I. Классификация суставов по осям вращения и окорме суставных поверхностей. Одноосные суставы — э т о суставы, в к о т о р ы х с о в е р ш а ю т с я д в и ж е н и я толь­ к о вокруг к а к о й - л и б о о д н о й о с и . П р а к т и ч е с к и т а к о й осью является л и б о фрон­ т а л ь н а я , л и б о в е р т и к а л ь н а я о с ь . Е с л и о с ь ф р о н т а л ь н а я , то в этих суставах со­ в е р ш а ю т с я д в и ж е н и я в виде с г и б а н и я и р а з г и б а н и я . Е с л и же ось в е р т и к а л ь н а я , то возможно только одно движение — вращение. П р е д с т а в и т е л я м и о д н о о с н ы х суставов по ф о р м е суставных поверхностей яв­ л я ю т с я : ц и л и н д р и ч е с к и й ( в р а щ а т е л ь н ы й ) , articulatio trochoidea, и б л о к о ­ в и д н ы й , ginglymus. Ц и л и н д р и ч е с к и е суставы о с у щ е с т в л я ю т д в и ж е н и я вокруг в е р т и к а л ь н о й о с и , т. е. с о в е р ш а ю т в р а щ е н и е . П р и м е р о м т а к и х суставов явля­ ю т с я с р е д и н н ы й а т л а н т о о с е в о й сустав, а т а к ж е п р о к с и м а л ь н ы й и д и с т а л ь н ы й л у ч е л о к т е в ы е суставы. Б л о к о в и д н ы й сустав похож на ц и л и н д р и ч е с к и й , только располагается не вер­ тикально, а горизонтально и имеет на суставной головке гребешок, а на суставной

я м к е — выемку. За счет гребешка и в ы е м к и н е в о з м о ж н ы с м е щ е н и я суставных по­ верхностей в с т о р о н ы . Капсула у таких суставов свободна спереди и сзади и все­ гда укреплена б о к о в ы м и с в я з к а м и , не п р е п я т с т в у ю щ и м и д в и ж е н и я м . Работают блоковидные суставы всегда вокруг фронтальной оси. П р и м е р о м их являются межфаланговые суставы. Р а з н о в и д н о с т ь ю б л о к о в и д н о г о сустава я в л я е т с я у л и т к о в ы й , articulatio cochlearis, и л и в и н т о о б р а з н ы й сустав, у которого в ы е м к а и гребешок с к о ш е н ы , имеют винтовой ход. П р и м е р о м улиткового сустава служит плечелоктевой сустав, р а б о т а ю щ и й также вокруг ф р о н т а л ь н о й оси. Таким образом, у одноосных суста­ вов имеется о д и н и л и два вида д в и ж е н и я . Двуосные суставы — суставы, работающие вокруг двух из трех имеющихся осей в р а щ е н и я . Так, если д в и ж е н и я совершаются вокруг ф р о н т а л ь н о й и сагиттальной осей, то т а ки е суставы реализуют 5 видов д в и ж е н и й : с г и б а н и е , разгибание, при­ ведение, отведение и круговое д в и ж е н и е . П о ф о р м е суставных п о в е р х н о с т е й э т и суставы я в л я ю т с я э л л и п с о и д н ы ­ ми и л и с е д л о в и д н ы м и (articulatio ellipsoidea et articulatio sellaris). П р и м е р ы э л л и п с о и д н о г о сустава: а т л а н т о з а т ы л о ч н ы й и л у ч е з а п я с т н ы й суставы; седло­ в и д н о г о : з а п я с т н о - п я с т н ы й сустав 1-го пальца. Если д в и ж е н и я осуществляются вокруг ф р о н т а л ь н о й и в е р т и к а л ь н о й о с е й , то в о з м о ж н о р е а л и з о в а т ь т о л ь к о т р и вида д в и ж е н и й — с г и б а н и е , р а з г и б а н и е и в р а щ е н и е . П о ф о р м е э т о м ы щ е л к о в ы е суставы, articulatio bicondylaris. П р и м е р о м их я в л я ю т с я к о л е н н ы й и в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т н о й суставы. М ы щ е л к о в ы е суставы — э т о п е р е х о д н а я ф о р м а между о д н о о с н ы м и и двуосн ы м и с у с т а в а м и . О с н о в н о й о с ь ю в р а щ е н и я в н и х я в л я е т с я ф р о н т а л ь н а я . В от­ л и ч и е от о д н о о с н ы х суставов в н и х б о л ь ш е р а з н о с т ь п л о щ а д е й суставных по­ верхностей, а в связи с этим и объем движений увеличивается. Многоосные суставы — э т о суставы, д в и ж е н и я в к о т о р ы х о с у щ е с т в л я ю т с я вокруг всех трех о с е й в р а щ е н и я , с о в е р ш а ю щ и е м а к с и м а л ь н о в о з м о ж н о е коли­ чество д в и ж е н и й — 6 в и д о в . П о ф о р м е э т о ш а р о в и д н ы е суставы, articulatio spheroidea, н а п р и м е р , пле­ чевой. Р а з н о в и д н о с т ь ю ш а р о в и д н о г о сустава я в л я е т с я ч а ш е о б р а з н ы й , articulatio cotylica, и л и о р е х о в и д н ы й , articulatio enarthrosis, ( н а п р и м е р , тазо­ б е д р е н н ы й ) . Д л я н е г о х а р а к т е р н а глубокая с у с т а в н а я я м к а , п р о ч н а я капсула, укрепленная связками, объем движений в нем меньше. Если поверхность шара имеет о ч е н ь б о л ь ш о й радиус к р и в и з н ы , то о н а п р и б л и ж а е т с я к п л о с к о й поверх­ н о с т и . Сустав с т а к о й п о в е р х н о с т ь ю н а з ы в а е т с я п л о с к и м , articulatio plana. Д л я п л о с к и х суставов х а р а к т е р н а н е б о л ь ш а я р а з н о с т ь п л о щ а д е й суставных повер­ х н о с т е й , к р е п к и е с в я з к и , д в и ж е н и я в н и х р е з к о о г р а н и ч е н ы и л и в о о б щ е отсут­ ствуют ( н а п р и м е р , в к р е с т ц о в о - п о д в з д о ш н о м суставе). В с в я з и с э т и м д а н н ы е суставы н а з ы в а ю т м а л о п о д в и ж н ы м и ( а м ф и а р т р о з а м и ) . II. Классификация суставов по количеству суставных поверхностей. Простой сустав, articulatio simplex, — это сустав, и м е ю щ и й только две суставные поверхности, каждая из которых может быть образована одной или несколькими ко­ стями. Н а п р и м е р , суставные поверхности межфаланговых суставов о б р а з о в а н ы только двумя к о с т я м и , а одна из суставных поверхностей в лучезапястном суставе образована тремя к о с т я м и п р о к с и м а л ь н о г о ряда запястья. Сложный сустав, articulatio composita, — э т о с у с т а в , в о д н о й к а п с у л е кото­ рого н а х о д и т с я н е с к о л ь к о с у с т а в н ы х п о в е р х н о с т е й , с л е д о в а т е л ь н о , н е с к о л ь ­ к о п р о с т ы х суставов, с п о с о б н ы х ф у н к ц и о н и р о в а т ь к а к в м е с т е , т а к и о т д е л ь н о . П р и м е р о м с л о ж н о г о сустава я в л я е т с я л о к т е в о й сустав, и м е ю щ и й 6 о т д е л ь н ы х

суставных п о в е р х н о с т е й , о б р а з у ю щ и х 3 п р о с т ы х сустава: плечелучевой, п л е ч е л о к т е в о й , п р о к с и м а л ь н ы й л у ч е л о к т е в о й . Н е к о т о р ы е а в т о р ы к с л о ж н ы м суста­ вам о т н о с я т и к о л е н н ы й сустав. Учитывая суставные п о в е р х н о с т и на м е н и с к а х и н а д к о л е н н и к е , о н и в ы д е л я ю т т а к и е п р о с т ы е суставы, к а к б е д р е н н о - м е н и с ковый, мениско-большеберцовый и бедренно-надколенниковый. Мы считаем к о л е н н ы й сустав п р о с т ы м , т а к к а к м е н и с к и и н а д к о л е н н и к я в л я ю т с я вспомо­ гательными элементами. III. Классификация суставов по одномоментной совместной функции. Комбинированные суставы, articulatio combinatoria, — это суставы, анатомиче­ с к и р а з о б щ е н н ы е , т. е. н а х о д я щ и е с я в р а з л и ч н ы х суставных капсулах, но фун­ к ц и о н и р у ю щ и е т о л ь к о в м е с т е . Н а п р и м е р , в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т н о й сустав, п р о к с и м а л ь н ы й и д и с т а л ь н ы й л у ч е л о к т е в ы е суставы. Следует п о д ч е р к н у т ь , что в и с т и н н ы х к о м б и н и р о в а н н ы х суставах н е л ь з я с о в е р ш и т ь д в и ж е н и е т о л ь к о в о д н о м и з н и х , н а п р и м е р , т о л ь к о в о д н о м в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т н о м суставе. П р и к о м б и н а ц и и суставов с р а з л и ч н ы м и ф о р м а м и суставных поверхностей д в и ж е н и я р е а л и з у ю т с я п о суставу, и м е ю щ е м у м е н ь ш е е ч и с л о осей в р а щ е н и я .

Ф А К Т О Р Ы , О П Р Е Д Е Л Я Ю Щ И Е О Б Ъ Е М Д В И Ж Е Н И Й В СУСТАВАХ

Объем д в и ж е н и й в каждом суставе зависит от целого ряда факторов. 1. Главный ф а к т о р — р а з н о с т ь п л о щ а д е й с о ч л е н я ю щ и х с я суставных поверх­ н о с т е й . И з всех суставов н а и б о л ь ш а я р а з н о с т ь п л о щ а д е й суставных поверхно­ стей в п л е ч е в о м суставе ( п л о щ а д ь г о л о в к и п л е ч е в о й к о с т и в 6 раз б о л ь ш е пло­ щ а д и с у с т а в н о й в п а д и н ы на л о п а т к е ) , п о э т о м у в п л е ч е в о м суставе с а м ы й боль­ шой объем движений. В крестцово-подвздошном сочленении суставные п о в е р х н о с т и п о п л о щ а д и р а в н ы , п о э т о м у д в и ж е н и я в н е м п р а к т и ч е с к и отсут­ ствуют. 2. Н а л и ч и е в с п о м о г а т е л ь н ы х э л е м е н т о в . Н а п р и м е р , м е н и с к и и д и с к и , уве­ л и ч и в а я к о н г р у э н т н о с т ь с у с т а в н ы х п о в е р х н о с т е й , у в е л и ч и в а ю т о б ъ е м движе­ н и й . Суставные губы, увеличивая п л о щ а д ь суставной поверхности, способ­ ствуют о г р а н и ч е н и ю д в и ж е н и й . Внутрисуставные связки ограничивают д в и ж е н и я т о л ь к о в о п р е д е л е н н о м н а п р а в л е н и и ( к р е с т о о б р а з н ы е с в я з к и ко­ л е н н о г о сустава н е п р е п я т с т в у ю т с г и б а н и ю , н о п р о т и в о д е й с т в у ю т ч р е з м е р н о ­ му разгибанию). 3. К о м б и н а ц и я суставов. У к о м б и н и р о в а н н ы х суставов д в и ж е н и я определя­ ю т с я п о суставу, и м е ю щ е м у м е н ь ш е е ч и с л о о с е й в р а щ е н и я . Хотя м н о г и е су­ с т а в ы , и с х о д я и з ф о р м ы суставных п о в е р х н о с т е й , с п о с о б н ы в ы п о л н я т ь боль­ ш и й объем движений, но он у них ограничен из-за к о м б и н а ц и и . Например, по ф о р м е суставных п о в е р х н о с т е й л а т е р а л ь н ы е а т л а н т о о с е в ы е суставы — п л о с к и е , но в результате к о м б и н а ц и и со с р е д и н н ы м а т л а н т о о с е в ы м суставом о н и рабо­ т а ю т к а к в р а щ а т е л ь н ы е . Э т о же о т н о с и т с я к суставам р е б е р , н е к о т о р ы м суста­ вам с т о п ы и д р . 4 . С о с т о я н и е к а п с у л ы сустава. П р и т о н к о й , э л а с т и ч н о й капсуле д в и ж е н и я с о в е р ш а ю т с я в б о л ь ш е м о б ъ е м е . Д а ж е н е р а в н о м е р н а я т о л щ и н а к а п с у л ы в од­ н о м и т о м же суставе с к а з ы в а е т с я на его р а б о т е . Н а п р и м е р , в в и с о ч н о - н и ж н е ­ ч е л ю с т н о м суставе к а п с у л а т о н ь ш е с п е р е д и , ч е м с з а д и и сбоку, п о э т о м у наи­ большая подвижность в нем именно кпереди. 5. У к р е п л е н и е к а п с у л ы сустава с в я з к а м и . С в я з к и о к а з ы в а ю т т о р м о з я щ е е и направляющее действие, так к а к коллагеновые волокна обладают не только

б о л ь ш о й п р о ч н о с т ь ю , но и м а л о й р а с т я ж и м о с т ь ю . В т а з о б е д р е н н о м суставе п о д в з д о ш н о - б е д р е н н а я с в я з к а п р е п я т с т в у е т р а з г и б а н и ю и п о в о р о т у конечно­ сти к н у т р и , л о б к о в о - б е д р е н н а я с в я з к а — о т в е д е н и ю и в р а щ е н и ю наружу. Са­ мые м о щ н ы е с в я з к и находятся в к р е с т ц о в о - п о д в з д о ш н о м суставе, поэтому дви­ ж е н и й в н е м п р а к т и ч е с к и нет. 6. М ы ш ц ы , окружающие сустав. Обладая п о с т о я н н ы м тонусом, о н и скрепля­ ют, сближают и ф и к с и р у ю т с о ч л е н я ю щ и е с я кости. Сила м ы ш е ч н о й тяги состав­ ляет до 10 кг на 1 см п о п е р е ч н и к а м ы ш ц ы . Если удалить м ы ш ц ы , оставить связки и капсулу, то объем д в и ж е н и й резко возрастает. К р о м е непосредственного тормо­ зящего действия на д в и ж е н и я в суставах, м ы ш ц ы оказывают и к о с в е н н о е — через связки, от которых о н и начинаются. М ы ш ц ы при своем с о к р а щ е н и и делают связ­ ки н е п о д а т л и в ы м и , упругими. 7. С и н о в и а л ь н а я жидкость. О н а оказывает с ц е п л я ю щ е е воздействие и смазы­ вает суставные поверхности. П р и артрозо-артритах, когда нарушается выделение с и н о в и а л ь н о й ж и д к о с т и , в суставах п о я в л я ю т с я боль, хруст, объем д в и ж е н и й уменьшается. 8. Винтовое о т к л о н е н и е . И м е е т с я только в плечелоктевом суставе и оказывает т о р м о з я щ е е воздействие п р и д в и ж е н и я х . 9 . А т м о с ф е р н о е д а в л е н и е . О н о с п о с о б с т в у е т с о п р и к о с н о в е н и ю суставных 2 п о в е р х н о с т е й с с и л о й 1 кг на 1 см , о к а з ы в а е т р а в н о м е р н о е с т я г и в а ю щ е е воз­ действие, следовательно, умеренно ограничивает движения. 10. С о с т о я н и е к о ж и и п о д к о ж н о й ж и р о в о й клетчатки. У тучных людей объем д в и ж е н и й всегда м е н ь ш е из-за о б и л ь н о й п о д к о ж н о й ж и р о в о й клетчатки. У стройных, подтянутых, у спортсменов движения совершаются в большем объеме. П р и з а б о л е в а н и я х к о ж и , когда т е р я е т с я э л а с т и ч н о с т ь , д в и ж е н и я рез­ ко у м е н ь ш а ю т с я , а н е р е д к о п о с л е т я ж е л ы х о ж о г о в , р а н е н и й о б р а з у ю т с я кон­ трактуры, значительно препятствующие движениям. Д л я о п р е д е л е н и я о б ъ е м а д в и ж е н и й в суставах существует н е с к о л ь к о мето­ д и к . Т р а в м а т о л о г и о п р е д е л я ю т его с п о м о щ ь ю угломера. Д л я каждого сустава определены свои исходные положения. Исходным положением для плечевого сустава я в л я е т с я п о л о ж е н и е р у к и , с в о б о д н о с в и с а ю щ е й вдоль туловища. Д л я л о к т е в о г о сустава — п о л н о е р а з г и б а н и е (180°). П р о н а ц и ю и с у п и н а ц и ю опре­ д е л я ю т п р и согнутом п о д п р я м ы м углом л о к т е в о м суставе и п р и у с т а н о в к е ки­ сти в с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и . В анатомических исследованиях величину угла подвижности можно рассчитать по разности дуг в р а щ е н и я на каждой из сочленяющихся суставных поверхностей. Величина угла п о д в и ж н о с т и зависит от ряда моментов: пола, возраста, степени т р е н и р о в к и , индивидуальных особенностей. П Р И Н Ц И П Ы Ч Т Е Н И Я Р Е Н Т Г Е Н О Г Р А М М КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Для изучения строения суставов по рентгенограммам п р и м е н я ю т стандартные укладки в двух в з а и м н о п е р п е н д и к у л я р н ы х п р о е к ц и я х — прямую (фасную) и бо­ ковую (профильную), реже — косые п р о е к ц и и . Для каждого сустава в соответству­ ющей п р о е к ц и и разработаны схемы рентгенограмм, на которых отмечены конту­ ры теней с о ч л е н я ю щ и х с я к о с т е й , места их н а с л о е н и я , з о н ы м е т а э п и ф и з а р н ы х хрящей, ф о р м ы и размеры суставной щ е л и и т. д. На рентгенограмме сустава о ц е н и в а ю т с я следующие параметры: — п о л о ж е н и е костей (соответствуют ли друг другу с у с т а в н ы е п о в е р х н о с т и , так к а к п р и вывихах, переломах в о з м о ж н ы их с м е щ е н и я ) ;

— ф о р м а костей и о с о б е н н о с т и суставных поверхностей (при заболеваниях могут наблюдаться и с к р и в л е н и е , д е ф о р м а ц и я ) ; — костная структура к о м п а к т н о г о и губчатого вещества (компактное вещество в н о р м е д о л ж н о иметь определенную толщину, р о в н ы е края, а п л а с т и н к и губча­ того вещества у каждой кости и м е ю т свое н а п р а в л е н и е ) ; — рентгеновская суставная щель (в норме она должна быть р а в н о м е р н о й и для каждого сустава в о п р е д е л е н н о й п р о е к ц и и иметь установленные размеры; ее ог­ раничивают замыкательные пластинки на эпифизах); при гипертрофии суставного хряща суставная щ е л ь р а с ш и р я е т с я , п р и а т р о ф и и хряща — суживается, при под­ вывихах — ф о р м а ее становится н е р о в н о й , а п р и срастании суставных поверхно­ стей (анкилоз) она п о л н о с т ь ю исчезает; — состояние н а д к о с т н и ц ы в области э п и ф и з о в с о ч л е н я ю щ и х с я костей (при периоститах в о з м о ж н о ее о к о с т е н е н и е , утолщение и л и отслоение). П р и изучении рентгенограмм ребенка необходимо обратить в н и м а н и е на со­ стояние зон роста и ядер о к о с т е н е н и я , с р о к и их п о я в л е н и я , симметричность ядер о к о с т е н е н и я и з о н роста, с р о к и с и н о с т о з и р о в а н и я отдельных частей кости. В системе органов опоры и движения соединения костей выполняют роль с в я з у ю щ е г о з в е н а между к о с т я м и и м ы ш ц а м и . О н и о б е с п е ч и в а ю т о б ъ е д и н е н и е отдельных костей в скелет, р о с т скелета, п е р е м е щ е н и е частей тела относитель­ н о друг друга, п е р е д в и ж е н и е тела в п р о с т р а н с т в е , с о х р а н е н и е о п р е д е л е н н о г о п о л о ж е н и я тела и его у с т о й ч и в о с т и , п р е д у п р е ж д е н и е п р е ж д е в р е м е н н о г о изна­ ш и в а н и я о п о р н ы х структур, а м о р т и з и р у ю щ е е (рессорное) воздействие п р и дви­ жениях. С о е д и н е н и я отдельных костей скелета м о ж н о сгруппировать следующим о б р а з о м (табл. 7 - 1 2 ) . Таблица

7

Соединения свободных позвонков Короткие соединения (соседних позвонков)

Длинные

(на п р о т я ж е н и и п о з в о н о ч н о г о столба)

1. Тел (межпозвоночный диск)

1. Передняя продольная связка

2. Дуг (желтая связка)

2. Задняя продольная связка

3. Отростков:

3. Надостистые связки

а) остистых (межостистые связки); б) поперечных (межпоперечные связки); в) суставных (дугоотросчатые суставы — межпозвоночные)

4. Выйная связка

Таблица 8 Соединения крестца и копчика (в сопоставлении с соединениями свободных позвонков) Соединения свободных позвонков

Соединения крестца и копчика

1. Межпозвоночный диск

1. Крестцово-копчиковый симфиз

2. Межпозвоночный сустав

2. крестцово-копчиковый синдесмоз

'

3. Межпоперечная связка

3. Латеральная крестцово-копчиковая связка

1

4. Передняя продольная связка

4. Вентральная крестцово-копчиковая связка

5. Желтая и надостистая связки

5. Поверхностная дорсальная крестцовокопчиковая связка

6. Задняя продольная связка

6. Глубокая дорсальная крестцово-копчиковая связка

Таблица 9

Соединения ребер С грудиной

С позвонками

С телами: 1. Сустав головки ребра 2. Лучистая связка головки ребра

С поперечным отростком: 1. Ребернопоперечный сустав 2. Ребернопоперечная связка

Между собой

I ребро — синхондроз II-VII ребро: 1. Грудино-реберный сустав 2. Лучистые груди нореберные связки

1. Межреберные мембраны: — наружная — внутренняя 2. Ложные ребра соединяются с помощью межхрящевых суставов или синхондрозов

Таблица 10

Соединения костей черепа Соединения костей черепа между собой

1. Синдесмозы: 1. Роднички: — передний — задний — клиновидный — сосцевидный 2. Швы: — сагиттальный — венечный — ламбдовидный — по названиям соединяю­ щихся костей, например, клиновидно-лобный шов и т . д. — по форме (зубчатый, че­ шуйчатый и плоский) 3. Связки: — крыловидно-остистая — шилоподъязычная 4. Вколачивание (зубоальвеоальвеолярное соединение) II. Синхондрозы: 1. Временные: — клиновиднозатылочный — передний и задний внутризатыпочные 2. Постоянные: — клиновидно-каменистый — каменисто-затылочный — клиновидно-решетчатый

Соединения черепа с нижней челюстью

— височно-нижнечелюстной сустав (по схеме изучения сустава) — клиновиднонижнечелюстная связка — шило-нижнечелюстная связка

Соединения черепа с 1 шейным позвонком

— атлантозатылочный сустав — передняя и задняя атлантозатыл очные мембраны — латеральная атлантозатылочная связка

Таблица 11

Соединения костей верхней конечности Костей пояса

1. Собственные соединения лопатки — клювовидно-акромиальная связка — верхняя поперечная связка лопатки 2. Соединения между лопаткой и ключицей — акромиально-ключичный сустав — акромиально-ключичная связка — клювовидно-ключичная связка 3. Соединения костей пояса и костей туловища — грудино-ключичный сустав — передние и задние грудиноключичные связки — межключичная связка — реберно-ключичная связка 4. Соединения лопатки со свободным отделом — плечевой сустав (по схеме изучения сустава)

Костей свободного отдела

1. Соединение плечевой кости с костями предплечья — локтевой сустав (по схеме изучения сустава) 2. Соединения костей предплечья — проксимальный и дистальный лучелоктевые суставы — межкостная перепонка предплечья 3. Соединение лучевой кости с костями проксимального ряда запястья — лучезапястный сустав (по схеме изучения сустава) 4. Соединения костей кисти — соединения костей запястья — соединения костей запястья и костей пясти — соединения костей пясти и проксимальных фаланг — межфаланговые соединения

Таблица 12

Соединения костей нижней конечности Кости пояса

1. Собственные соединения тазовой кости — синхондроз или синостоз между частями та­ зовой кости — запирательная мембрана 2. Соединения тазовых костей между собой — лобковый симфиз — верхняя лобковая связка — дугообразная связка 3. Соединения тазовой кости с V поясничным позвонком — подвздошно-поясничная связка 4. Соединения тазовой кости с крестцом — крестцово-подвздошный сустав -— межкостные крестцово-подвздошные связки — вентральные и дорсальные крестцовоподвздошные связки — крестцово-бугорная связка — крестцово-остистая связка 5. Соединения тазовой кости со свободным отделом — тазобедренный сустав (по схеме изучения сустава) — подвздошно-бедренная связка — лобково-бедренная связка — седалищно-бедренная — круговая зона

Кости свободного отдела

1. Соединения бедренной кости с костями голелени и надколенником — коленный сустав (по схеме изучения сустава) — большеберцовая коллатеральная связка — малоберцовая коллатеральная связка — косая подколенная связка — связка надколенника — медиальная и латеральная поддерживаю­ щие связки надколенника 2. Соединения костей голени — межберцовый сустав — передняя и задняя связки головки малоберцовой кости — межкостная перепонка голени — межберцовый синдесмоз 3. Соединения костей голени и костей предплюсны — голеностопный сустав (по схеме изучения сустава) — медиальная связка (дельтовидная) — передняя и задняя таранно-малоберцовые связки — пяточно-малоберцовая связка 4. Соединения костей стопы — соединения костей предплюсны — соединения костей предплюсны и костей плюсны — соединения костей плюсны и проксималь­ ных фаланг — межфаланговые соединения

СОЕДИНЕНИЯ

КОСТЕЙ

Т У Л О В И Щ А

К с о е д и н е н и я м костей туловища относятся с о е д и н е н и я п о з в о н к о в , соединения ребер и с о е д и н е н и я грудины.

Соединения свободных позвонков У свободных т и п и ч н ы х п о з в о н к о в различают с о е д и н е н и я тел, дуг и отростков. Тела двух с о с е д н и х п о з в о н к о в с о е д и н я ю т с я п р и п о м о щ и м е ж п о з в о н о ч н ы х д и с к о в , disci intervertebrales ( р и с . 61). О б щ е е их ч и с л о — 23. Т а к о й д и с к отсут­ ствует т о л ь к о между I и II ш е й н ы м и п о з в о н к а м и . С у м м а р н а я в ы с о т а всех меж­ позвоночных дисков составляет приблизительно четверть длины позвоночно­ го столба. Д и с к п о с т р о е н п р е и м у щ е с т в е н н о из в о л о к н и с т о г о х р я щ а и с о с т о и т из двух ч а с т е й , п е р е х о д я щ и х п о с т е п е н н о друг в друга. П о п е р и ф е р и и р а с п о л а г а е т с я ф и б р о з н о е к о л ь ц о , anulus fibrosus, с о с т о я щ е е из к о н ц е н т р и ч е с к и х п л а с т и н о к . П у ч к и в о л о к о н в п л а с т и н к а х идут к о с о , п р и э т о м в с о с е д н и х с л о я х о н и ориен­ т и р о в а н ы в п р о т и в о п о л о ж н ы х н а п р а в л е н и я х . Ц е н т р а л ь н у ю часть д и с к а состав­ л я е т с т у д е н и с т о е я д р о , nucleus pulposus. О н о с о с т о и т и з а м о р ф н о г о в е щ е с т в а хряща. С т у д е н и с т о е я д р о д и с к а с м е щ е н о н е с к о л ь к о к з а д и , с д а в л е н о телами двух с о с е д н и х п о з в о н к о в и я в л я е т с я а м о р т и з а т о р о м , т. е. играет р о л ь э л а с т и ч е с к о й подушки. П л о щ а д ь д и с к а б о л ь ш е , ч е м пло­ щ а д и тел с о с е д н и х п о з в о н к о в , поэто­ му в н о р м е м е ж п о з в о н о ч н ы е д и с к и в ы с т у п а ю т в виде в а л и к о в за п р е д е л ы краев тел п о з в о н к о в . Т о л щ и н а д и с к о в (высота) с у щ е с т в е н н о р а з л и ч а е т с я на протяжении позвоночного столба. Н а и б о л ь ш а я высота отдельных д и с к о в в ш е й н о м отделе с о с т а в л я е т 5—6 м м , в грудном — 3—4 м м , в п о я с н и ч н о м — 10-12 мм. Толщина диска меняется в передне-заднем направлении: так, между г р у д н ы м и п о з в о н к а м и д и с к т о н ь ш е с п е р е д и , между ш е й н ы м и и п о я с н и ч н ы м и п о з в о н к а м и , наобо­ рот, — т о н ь ш е сзади. С п е р е д и и сзади тела п о з в о н к о в с о е д и н е н ы д в у м я п р о д о л ь н ы м и связ­ к а м и ( р и с . 61) П е р е д н я я п р о д о л ь н а я с в я з к а , ligamentum longitudinale anterius, идет по п е р е д н е й п о в е р х н о с т и тел по­ з в о н к о в и д и с к о в от г л о т о ч н о г о бу­ г о р к а з а т ы л о ч н о й к о с т и и tuberculum anterius atlantis до п е р в о г о к р е с т ц о в о г о позвонка. Связка прочно соединена с

1 2 3

4

'%f%^'-^SP^f§^ \ ^

| W

8

> 5

Рис. 6 1 . С о е д и н е н и я с о с е д н и х с в о б о д н ы х позвонков. Горизонтальный разрез между II и III п о я с н и ч н ы м и п о з в о н к а м и : — processus spinosus; 2 — ligamentum flavum; 3 — articulatio intervertebralis; 4 — processus transversus; 5 — anulus fibrosus; 6 — ligamentum longitudinale anterius; 7 — nucleus pulposus; 8 — ligamentum longitudinale posterius 1

дисками и надкостницей позвонков, препятствует чрезмерному разгибанию п о з в о н о ч н о г о столба. З а д н я я п р о д о л ь н а я с в я з к а , ligamentum longitudinale posterius, идет по з а д н е й п о в е р х н о с т и тел п о з в о н к о в от ската з а т ы л о ч н о й к о с т и и з а к а н ч и в а е т с я в крест­ ц о в о м к а н а л е . П о с р а в н е н и ю с п е р е д н е й п р о д о л ь н о й с в я з к о й о н а более узкая и р а с ш и р я е т с я в о б л а с т и м е ж п о з в о н о ч н ы х д и с к о в . С т е л а м и п о з в о н к о в соеди­ н я е т с я рыхло и п р о ч н о с р а с т а е т с я с м е ж п о з в о н о ч н ы м и д и с к а м и . З а д н я я про­ дольная связка является антагонистом передней, препятствует чрезмерному с г и б а н и ю п о з в о н о ч н о г о столба. Дуги п о з в о н к о в с о е д и н я ю т с я п р и п о м о щ и ж е л т ы х с в я з о к , ligamenta flava ( р и с . 62, 63). И х цвет о б у с л о в л е н п р е о б л а д а н и е м э л а с т и ч е с к и х в о л о к о н . О н и в ы п о л н я ю т п р о м е ж у т к и между д у г а м и , о с т а в л я я с в о б о д н ы м и м е ж п о з в о н о ч н ы е о т в е р с т и я , о г р а н и ч е н н ы е в е р х н и м и и н и ж н и м и п о з в о н о ч н ы м и в ы р е з к а м и . На­ п р а в л е н и е э л а с т и ч е с к и х в о л о к о н в с в я з к а х и м е е т с в о ю з а к о н о м е р н о с т ь : от ниж­ него края и в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и дуги в ы ш е л е ж а щ е г о п о з в о н к а ( н а ч и н а я со II ш е й н о г о ) — к верхнему к р а ю и н а р у ж н о й п о в е р х н о с т и дуги н и ж е л е ж а щ е г о п о з в о н к а . Ж е л т ы е с в я з к и , к а к и м е ж п о з в о н о ч н ы е д и с к и , обладают упругостью, с п о с о б с т в у ю щ е й у к р е п л е н и ю п о з в о н о ч н о г о с т о л б а . Вместе с т е л а м и , д у г а м и позвонков и дисками они формируют позвоночный канал, в котором находится с п и н н о й мозг с о б о л о ч к а м и и сосуды. Между д в у м я с о с е д н и м и о с т и с т ы м и о т р о с т к а м и н а х о д я т с я к о р о т к и е меж­ остистые с в я з к и , ligamenta interspinal, которые сильнее развиты в п о я с н и ч н о й об­ л а с т и . Кзади о н и н е п о с р е д с т в е н н о переходят в н е п а р н у ю надостистую связку, ligamentum supraspinal, восходящую по в е р ш и н а м всех остистых отростков в виде н е п р е р ы в н о г о тяжа (рис. 64).

Рис. 62. С р е д и н н ы й р а с п и л позвоночника на уровне грудных позвонков (схема):

Рис. 63. Ф р о н т а л ь н ы й р а с п и л ч е р е з п о з в о н о ч н ы й канал н а уровне H I поясничных позвонков. Вид спереди:

1 — foramen intervertebrale; 2,4 — ligamentum flavum; 3 — ligamentum interspinal; 5 — incisura vertebralis inferior, 6 — discus intervertebralis; 7 — anulus fibrosus; 8 — nucleus pulposus

1 — arcus vertebrae; 2 — pediculus arcus vertebrae; 3 — ligamenta flava; 4 — discus intervertebralis; 5 — ligamentum longitudinale anterius.

В ш е й н о м о т д е л е э т а с в я з к а п р о д о л ж а е т с я в в ы й н у ю с в я з к у , ligamentum nuchae, к о т о р а я т я н е т с я от о с т и с т о г о о т р о с т к а vertebra cervicalis VII до protuberantia occipitalis externa. О н а и м е е т вид т р е у г о л ь н о й п л а с т и н к и , располо­ ж е н н о й в с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и . Ligamentum nuchae п о с т р о е н а г л а в н ы м об­ разом из э л а с т и ч е с к и х в о л о к о н , д о с т и г а е т м о щ н о г о р а з в и т и я у ж и в о т н ы х , а у человека она является рудиментарным образованием и относится к категории м е ж м ы ш е ч н ы х п е р е г о р о д о к . Все с в я з к и , с о е д и н я ю щ и е о с т и с т ы е о т р о с т к и по­ з в о н к о в , т о р м о з я т с г и б а н и е п о з в о н о ч н о г о столба. Между п о п е р е ч н ы м и о т р о с т к а м и ( р и с . 64, 65) н а х о д я т с я м е ж п о п е р е ч н ы е с в я з к и , ligamenta intertransversaria. В ш е й н о м отделе о н и отсутствуют. П р и со­ к р а щ е н и и м ы ш ц эти связки ограничивают н а к л о н ы туловища в стороны. Е д и н с т в е н н ы м п р е р ы в н ы м с о е д и н е н и е м между п о з в о н к а м и я в л я ю т с я мно­ г о ч и с л е н н ы е м е ж п о з в о н о ч н ы е суставы, articulationes intervertebrales. Processus articulares inferiores к а ж д о г о т и п и ч н о г о в ы ш е л е ж а щ е г о п о з в о н к а с о ч л е н я ю т с я с processus articulares superiores н и ж е л е ж а щ е г о п о з в о н к а . С у с т а в н ы е поверхно­ сти н а суставных отростках п о з в о н к о в п л о с к и е , п о к р ы т ы г и а л и н о в ы м х р я щ о м , суставная капсула п р и к р е п л е н а п о к р а ю суставных п о в е р х н о с т е й . П о ф у н к ц и и articulationes intervertebrales я в л я ю т с я м н о г о о с н ы м и , к о м б и н и р о в а н н ы м и су­ с т а в а м и . В н и х в о з м о ж н ы н а к л о н ы т у л о в и щ а в п е р е д и н а з а д ( с г и б а н и е и раз­ гибание), н а к л о н ы туловища в стороны (приведение и отведение), круговое д в и ж е н и е ( к о н и ч е с к о е ) , т о р з и о н н о е д в и ж е н и е , и л и с к р у ч и в а н и е , и пружиня­ щее д в и ж е н и е . V п о я с н и ч н ы й п о з в о н о к с к р е с т ц о м с о е д и н я е т с я с п о м о щ ь ю т а к и х же ви­ дов с о е д и н е н и й , к о т о р ы е с в о й с т в е н н ы с в о б о д н ы м т и п и ч н ы м п о з в о н к а м .

6

2

5

3

4 Рис. 64. С о е д и н е н и я п о з в о н к о в . Грудной отдел. Вид сбоку: 1 — discus intervertebralis', 2 — ligamentum supraspinal; 3 — ligamentum interspinal; 4 — articulatio intervertebralis; 5 — ligamentum longitudinale anterius; 6 — ligamentum longitudinale posterius

з

Рис. 65. С о е д и н е н и я п о з в о н к о в . Грудной отдел. Вид сзади: 1 — ligamentum intertransversarium; 2 — ligamentum costotransversarium; 3 — ligamentum supraspinal; 4 — ligamentum flavum

Соединение крестца с копчиком Между телами V крестцового и I копчикового п о з в о н к о в находится также discus intervertebralis, в н у т р и к о т о р о г о в б о л ь ш и н с т в е случаев и м е е т с я малень­ к а я п о л о с т ь . Э т о с о е д и н е н и е н а з ы в а ю т с и м ф и з о м . Согпиа sacralia и согпиа coccygea с о е д и н е н ы п р и п о м о щ и с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и — с и н д е с м о з а . Л а т е р а л ь н а я к р е с т ц о в о - к о п ч и к о в а я с в я з к а , ligamentum sacrococcygeum laterale, п а р н а я , и д е т от н и ж н е г о к р а я л а т е р а л ь н о г о к р е с т ц о в о г о гребня к руди­ менту поперечного отростка I копчикового позвонка. Она является аналогом межпоперечных связок. В е н т р а л ь н а я к р е с т ц о в о - к о п ч и к о в а я с в я з к а , ligamentum sacrococcygeum ventrale р а с п о л о ж е н а на п е р е д н е й п о в е р х н о с т и к р е с т ц о в о - к о п ч и к о в о г о с о е д и н е н и я и представляет собой продолжение передней продольной связки позвоночно­ го столба. Глубокая дорсальная к р е с т ц о в о - к о п ч и к о в а я связка, ligamentum sacrococcygeum dorsaleprofundum, расположена на задней поверхности тела V крестцового позвонка и I копчикового позвонка, т. е. является продолжением задней продольной связки по­ звоночного столба. П о в е р х н о с т н а я д о р с а л ь н а я к р е с т ц о в о - к о п ч и к о в а я с в я з к а , ligamentum sacro­ coccygeum dorsale superficiale, начинается от краев щели крестцового канала и закан­ чивается на задней п о в е р х н о с т и к о п ч и к а . О н а п о ч т и п о л н о с т ь ю закрывает отвер­ стие крестцовой щ е л и и соответствует надостистой и желтой связкам.

Соединения I и II шейных позвонков между собой и с черепом Атлантозатылочный сустав, articulatio atlantooccipitalis, п а р н ы й , э л л и п с о и д н ы й , д в у о с н ы й , к о м б и н и р о в а н н ы й (рис. 66). О б р а з о в а н м ы щ е л к а м и затылочной кос­ ти, condylioccipitales, и верхними суставными я м к а м и I ш е й н о г о позвонка. Сустав­ ные поверхности п о к р ы т ы г и а л и н о в ы м х р я щ о м , капсула свободная, прикрепле­ на по краю суставных поверхностей. Атлантозатылочные суставы а н а т о м и ч е с к и р а з о б щ е н ы , но ф у н к ц и о н и р у ю т вместе. Вокруг ф р о н т а л ь н о й оси в них соверша­ ются кивательные д в и ж е н и я — н а к л о н ы головы вперед и назад. Объем д в и ж е н и я достигает 45°. Вокруг сагиттальной оси с о в е р ш а ю т с я н а к л о н ы головы в п р а в о и влево по о т н о ш е н и ю к срединной плоскости. Объем движения равен 15—20°. Также в о з м о ж н о п е р и ф е р и ч е с к о е (коническое) д в и ж е н и е . П е р е д н я я атлантозатылочная мембрана, membrana atlantooccipitalis anterior, на­ тянута между о с н о в н о й частью затылочной кости и верхним краем передней дуги атланта. З а д н я я атлантозатылочная мембрана, membrana atlantooccipitalis posterior, с о е д и н я е т arcus posterior atlantis с з а д н и м краем большого затылочного отверстия и представляет с о б о й в и д о и з м е н е н н ы е ligamenta flava. Эти м е м б р а н ы закрывают ш и р о к и е щ е л и между атлантом и затылочной костью. Между I и II ш е й н ы м и п о з в о н к а м и имеются три сустава: с р е д и н н ы й атлантоосевой сустав, articulatio atlantoaxialis mediana, п р а в ы й и л е в ы й латеральные атлант о о с е в ы е суставы, articulationes atlantoaxial laterales dextra et sinistra. С р е д и н н ы й сустав о б р а з о в а н п е р е д н е й и з а д н е й с у с т а в н ы м и поверхностя­ ми зуба о с е в о г о п о з в о н к а , суставной я м к о й п е р е д н е й дуги атланта и с у с т а в н о й поверхностью п о п е р е ч н о й связки атланта. П е р е д н я я суставная поверхность з у б а , facies articularis anterior dentis, с о ч л е н я е т с я с я м к о й з у б а на з а д н е й

п о в е р х н о с т и п е р е д н е й дуги а т л а н т а , fovea dentis. З а д н я я с у с т а в н а я п о в е р х н о с т ь зуда, facies articularis posterior dentis, с о ч л е н я е т с я с с у с т а в н о й п л о щ а д к о й на пе­ р е д н е й п о в е р х н о с т и п о п е р е ч н о й с в я з к и а т л а н т а , ligamentum transversum atlantis. Эта с в я з к а н а т я н у т а п о з а д и зуба о с е в о г о п о з в о н к а между м е д и а л ь н ы м и поверх­ н о с т я м и б о к о в ы х масс I ш е й н о г о п о з в о н к а . О н а п р е п я т с т в у е т с м е щ е н и ю зуба назад. От ц е н т р а л ь н о й , с л е г к а р а с ш и р е н н о й ч а с т и п о п е р е ч н о й с в я з к и вверх и в н и з н а п р а в л я ю т с я в е р х н и й и н и ж н и й п р о д о л ь н ы е п у ч к и , fasciculi longitudinales superior et inferior. В е р х н и й п у ч о к з а к а н ч и в а е т с я на п е р е д н е й п о л у о к р у ж н о с т и большого (затылочного) отверстия, н и ж н и й пучок — на задней поверхности тела о с е в о г о п о з в о н к а . Э т и два п у ч к а вместе с ligamentum transversum atlantis со­ с т а в л я ю т к р е с т о о б р а з н у ю с в я з к у — ligamentum cruciforme atlantis ( р и с . 67). Т а к и м о б р а з о м , зуб о с е в о г о п о з в о н к а н а х о д и т с я в к о с т н о - ф и б р о з н о м коль­ це, о б р а з о в а н н о м с п е р е д и п е р е д н е й дугой а т л а н т а , а с з а д и — п о п е р е ч н о й связ­ кой а т л а н т а . С р е д и н н ы й атлантоосевой сустав по ф о р м е является ц и л и н д р и ч е с к и м , в нем в о з м о ж н о д в и ж е н и е т о л ь к о вокруг в е р т и к а л ь н о й о с и ( в р а щ е н и е ) , п р о х о д я щ е й через зуб осевого п о з в о н к а . В р а щ е н и е атланта вокруг зуба происходит вместе с черепом на 30—40° в каждую сторону. Латеральные атлантоосевые суставы (правый и л е в ы й ) вместе составляют ком­ б и н и р о в а н н ы е с у с т а в ы . К а ж д ы й о б р а з о в а н н и ж н е й с у с т а в н о й я м к о й , fovea articularis inferior, на боковой массе атланта и верхней суставной поверхностью осе­ вого позвонка, facies articularis superior axis. П л о с к и е суставные поверхности покры­ ты г и а л и н о в ы м х р я щ о м , капсула суставов п р и к р е п л я е т с я по к р а ю суставных по­ верхностей. Д в и ж е н и е в правом и л е в о м б о к о в ы х атлантоосевых суставах осуществляется совместно с д в и ж е н и е м в с р е д и н н о м атлантоосевом суставе. В этих комбиниро­ ванных суставах возможен т о л ь к о о д и н вид д в и ж е н и я — в р а щ е н и е .

2

/

з

'ЩьяА

^^^^^^

^кВрРЯ^нВк

fi

Р и с . 6 6 . С в я з к и м е ж д у I и II ш е й н ы м и позвонками и затылочной костью. Вид сзади: 1

— os occipitale (clivus); 2 — fasciculus longitudinalis superior; 3 — ligamentum alare; 4 — ligamentum transversum atlantis; 5 — fasciculus longitudinalis inferior; 6 — membrana tectoria

Л

Рис. 6 / . с о е д и н е н и е I ш е й н о г о п о з в о н к а с з у б о м II ш е й н о г о позвонка. Горизонтальный распил. Вид сверху: 1

facies

articularis posterior dentis; 2 — massa lateralis atlantis; 3 — dens; 4 — fovea dentis; 5 — facies articularis anterior dentis; 6 — ligamentum transversum atlantis; 7 — membrana tectoria

С у м м а р н о в а т л а н т о з а т ы л о ч н ы х и атлантоосевых суставах в ы п о л н я ю т с я 6 ви­ дов движений — наклоны головы вперед и назад, наклоны головы в стороны, круговое ( п е р и ф е р и ч е с к о е ) д в и ж е н и е и в р а щ е н и е . Э т о п р и р а в н и в а е т с я к мак­ с и м а л ь н о м у количеству в о з м о ж н ы х видов д в и ж е н и й в м н о г о о с н о м ш а р о в и д н о м суставе. С р е д и н н ы й и л а т е р а л ь н ы е а т л а н т о о с е в ы е суставы и м е ю т д о п о л н и т е л ь н ы й с в я з о ч н ы й а п п а р а т — к р ы л о в и д н ы е с в я з к и и с в я з к а в е р х у ш к и зуба. К р ы л о ­ в и д н ы е с в я з к и , ligamenta alaria, — э т о д в е п р о ч н ы е с в я з к и , к а ж д а я из к о т о р ы х н а ч и н а е т с я от в е р ш и н ы и б о к о в о й п о в е р х н о с т и зуба, и д е т к о с о вверх и при­ к р е п л я е т с я к м е д и а л ь н ы м с т о р о н а м м ы щ е л к о в , condyli occipitales. Э т и с в я з к и отличаются большой прочностью, они ограничивают вращение в срединном а т л а н т о о с е в о м с у с т а в е . С в я з к а в е р х у ш к и зуба, ligamentum apicis dentis, — э т о т о н к и й п у ч о к , к о т о р ы й идет вверх от в е р х у ш к и зуба к п е р е д н е м у к р а ю foramen magnum. Сзади, со стороны позвоночного канала, с р е д и н н ы й атлантоосевой и латераль­ н ы е атлантоосевые суставы и их с в я з к и п о к р ы т ы ш и р о к о й п р о ч н о й ф и б р о з н о й п л а с т и н к о й — п о к р о в н о й м е м б р а н о й — membrana tectoria. О н а идет от ската заты­ л о ч н о й кости в н и з и продолжается в з а д н ю ю продольную связку.

Позвоночный столб П о з в о н о ч н и к , и л и п о з в о н о ч н ы й столб ( р и с . 68), columna vertebralis, — пред­ с т а в л е н п о з в о н к а м и и их с о е д и н е н и я м и . Он в к л ю ч а е т ш е й н ы й , грудной, пояс­ н и ч н ы й и к р е с т ц о в о - к о п ч и к о в ы й отделы. Его ф у н к ц и о н а л ь н о е з н а ч е н и е чрез­ в ы ч а й н о в е л и к о : о н п о д д е р ж и в а е т голову, с л у ж и т г и б к о й о с ь ю т у л о в и щ а , при­ нимает участие в о б р а з о в а н и и стенок грудной и б р ю ш н о й полостей и таза, я в л я е т с я о п о р о й д л я тела, з а щ и щ а е т с п и н н о й мозг, н а х о д я щ и й с я в п о з в о н о ч ­ ном канале. Сила тяжести, воспринимаемая позвоночным столбом, увеличивается сверху в н и з . Т е л а п о з в о н к о в и м е ю т н а и б о л ь ш у ю ш и р и н у в о б л а с т и крест­ ц а , к в е р х у о н и п о с т е п е н н о с у ж и в а ю т с я д о у р о в н я V г р у д н о г о п о з в о н к а , за­ тем снова р а с ш и р я ю т с я до уровня н и ж н и х ш е й н ы х п о з в о н к о в и в верхнем ш е й н о м отделе вновь суживаются. Р а с ш и р е н и е п о з в о н о ч н и к а в верхней ч а с т и грудного отдела о б ъ я с н я е т с я т е м , ч т о н а э т о м у р о в н е ф и к с и р у е т с я верх­ няя конечность. П р и с о е д и н е н и и п о з в о н к о в между с о б о й с б о к о в о б р а з у ю т с я 23 п а р ы меж­ п о з в о н о ч н ы х о т в е р с т и й , foramina intervertebralia, через к о т о р ы е из п о з в о н о ч н о г о канала выходят с п и н н о м о з г о в ы е нервы. Д л и н а п о з в о н о ч н о г о столба у взрослого м у ж ч и н ы среднего роста (170 с м ) со­ с т а в л я е т п р и м е р н о 73 с м , п р и ч е м на ш е й н ы й отдел п р и х о д и т с я 13 с м , на груд­ н о й — 30 с м , на п о я с н и ч н ы й — 18 с м , на к р е с т ц о в о - к о п ч и к о в ы й — 12 с м . По­ з в о н о ч н и к у ж е н щ и н ы в с р е д н е м на 3—5 см к о р о ч е и с о с т а в л я е т 6 8 - 6 9 с м . В старческом возрасте д л и н а позвоночного столба уменьшается. В обшем длина п о з в о н о ч н о г о с т о л б а с о с т а в л я е т о к о л о 2/5 в с е й д л и н ы тела. П о з в о н о ч н ы й столб н е з а н и м а е т строго в е р т и к а л ь н о г о п о л о ж е н и я . О н имеет и з г и б ы в с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и ( р и с . 68). И з г и б ы , о б р а щ е н н ы е в ы п у к л о с т ь ю н а з а д , н а з ы в а ю т с я к и ф о з а м и , kyphosis, в ы п у к л о с т ь ю в п е р е д — л о р д о з а м и , lordosis. Р а з л и ч а ю т ф и з и о л о г и ч е с к и е л о р д о з ы — ш е й н ы й и п о я с н и ч н ы й , фи­ зиологические к и ф о з ы — грудной и крестцовый. На месте с о е д и н е н и я У п о я с н и ч -

ного п о з в о н к а с I к р е с т ц о в ы м и м е е т с я з н а ч и т е л ь н ы й выступ, и л и м ы с , promontorium. К и ф о з ы и лордозы составляют характерную особен­ ность п о з в о н о ч н о г о столба человека: о н и в о з н и к л и в связи с вертикальным п о л о ж е н и е м тела и о п т и м а л ь н о в ы р а ж е н ы у в з р о с л о г о ч е л о в е к а , в ы п о л н я ю щ е г о ко­ манду «смирно» (военная о с а н к а ) . П р и этом перпенди­ куляр, о п у щ е н н ы й из tuberculum anterius atlantis, пере­ секает тела VI ш е й н о г о , IX грудного и III крестцового п о з в о н к о в и выходит через верхушку копчика. П р и вя­ лой осанке увеличивается грудной к и ф о з , уменьшают­ ся ш е й н ы й и п о я с н и ч н ы й лордозы.

ШЛ

гк

Ф и з и о л о г и ч е с к и е л о р д о з ы и к и ф о з ы я в л я ю т с я по­ с т о я н н ы м и о б р а з о в а н и я м и . Грудной к и ф о з и пояс­ н и ч н ы й л о р д о з б о л ь ш е в ы р а ж е н ы у ж е н щ и н , чем у м у ж ч и н . И з г и б ы п о з в о н о ч н о г о столба п р и горизон­ т а л ь н о м п о л о ж е н и и тела н е с к о л ь к о у м е н ь ш а ю т с я , при в е р т и к а л ь н о м п о л о ж е н и и в ы д е л я ю т с я р е з ч е , а при у в е л и ч е н и и н а гр узки ( н о ш е н и е т я ж е с т е й ) замет­ но у с и л и в а ю т с я . Ф о р м и р о в а н и е и з г и б о в п о з в о н о ч н о г о столба про­ исходит п о с л е р о ж д е н и я . У н о в о р о ж д е н н о г о позво­ н о ч н ы й столб имеет вид дуги, о б р а щ е н н о й выпукло­ стью назад. В 2—3 м е с я ц а р е б е н о к н а ч и н а е т д е р ж а т ь голову, п р и э т о м ф о р м и р у е т с я ш е й н ы й л о р д о з . В 5 - 6 м е с я ц е в , когда р е б е н о к н а ч и н а е т с а д и т ь с я , ха­ рактерную форму приобретает грудной к и ф о з . В 9 - 1 2 м е с я ц е в образуется п о я с н и ч н ы й л о р д о з , к а к с л е д с т в и е п р и с п о с о б л е н и я т е л а ч е л о в е к а к верти­ к а л ь н о м у п о л о ж е н и ю , к о г д а р е б е н о к н а ч и н а е т хо­ дить. О д н о в р е м е н н о с э т и м п р о и с х о д и т у в е л и ч е н и е грудного и к р е с т ц о в о г о к и ф о з о в . Т а к и м о б р а з о м , из­ гибы п о з в о н о ч н о г о с т о л б а я в л я ю т с я ф у н к ц и о н а л ь ­ н ы м и п р и с п о с о б л е н и я м и тела ч е л о в е к а д л я сохране­ ния р а в н о в е с и я п р и в е р т и к а л ь н о м п о л о ж е н и и .

пл

кк

Рис. 68. Позвоночный столб. Вид сбоку: —

foramina

intervertebralia;

2 — promontorium; В норме п о з в о н о ч н ы й столб во ф р о н т а л ь н о й плос­ ШЛ — ш е й н ы й л о р д о з ; кости изгибов не имеет. Его о т к л о н е н и е от с р е д и н н о й ГК — г р у д н о й к и ф о з ; ПЛ — поясничный л о р д о з ; плоскости носит название с к о л и о з . КК — к р е с т ц о в ы й к и ф о з Д в и ж е н и я п о з в о н о ч н о г о столба являются результа­ том ф у н к ц и о н и р о в а н и я м н о г о ч и с л е н н ы х к о м б и н и р о в а н н ы х суставов между по­ звонками. В п о з в о н о ч н о м столбе при действии на него скелетных м ы ш ц возмож­ ны следующие виды д в и ж е н и й : н а к л о н ы вперед и назад, т. е. сгибание и разгиба­ ние; н а к л о н ы в с т о р о н ы , т. е. отведение и приведение; т о р з и о н н ы е д в и ж е н и я , т. е. скручивание; круговое (коническое) д в и ж е н и е . Н а к л о н ы т у л о в и щ а вперед и назад ( с г и б а н и е и р а з г и б а н и е ) п р о и с х о д я т вок­ руг ф р о н т а л ь н о й о с и . Амплитуда с г и б а н и я и р а з г и б а н и я р а в н а 170-245°. П р и с г и б а н и и тела п о з в о н к о в н а к л о н я ю т с я в п е р е д , о с т и с т ы е о т р о с т к и у д а л я ю т с я друг от друга. П е р е д н я я п р о д о л ь н а я с в я з к а п о з в о н о ч н о г о столба расслабляет­ ся. Н а т я ж е н и е з а д н е й п р о д о л ь н о й с в я з к и , ж е л т ы х с в я з о к , м е ж о с т и с т ы х и н а д остистой связок тормозит это движение. В момент разгибания позвоночный

столб о т к л о н я е т с я к з а д и . П р и этом р а с с л а б л я ю т с я все его с в я з к и , к р о м е перед-! ней продольной, которая натягивается, ограничивая разгибание позвоночно­ го столба. М е ж п о з в о н о ч н ы е д и с к и п р и с г и б а н и и и р а з г и б а н и и и з м е н я ю т с в о ю форму. Их т о л щ и н а н е з н а ч и т е л ь н о у м е н ь ш а е т с я на с т о р о н е н а к л о н а и увели­ чивается на противоположной стороне. Н а к л о н ы позвоночного столба вправо и влево (отведение и приведение) сов< шаются вокруг сагиттальной оси. Объем д в и ж е н и я равен 165°. Торзионное д в и ж е н и е (скручивание) п о з в о н о ч н о г о столба происходит вок] вертикальной оси. Объем его равен 120°. П р и круговом ( к о н и ч е с к о м ) д в и ж е н и и п о з в о н о ч н ы й столб о п и с ы в а е т конус, п о п е р е м е н н о вокруг с а г и т т а л ь н о й и ф р о н т а л ь н о й о с е й . П р у ж и н я щ и е д н и я ( п р и ходьбе, п р ы ж к а х ) с о в е р ш а ю т с я за счет с б л и ж е н и я и о т д а л е н и я сос< них п о з в о н к о в , п р и э т о м м е ж п о з в о н о ч н ы е д и с к и у м е н ь ш а ю т т о л ч к и и с о т р я сения. О б ъ е м и р е а л и з у е м ы е в и д ы д в и ж е н и й в к а ж д о м из о т д е л о в п о з в о н о ч н о г о столба н е о д и н а к о в ы . Ш е й н ы й и п о я с н и ч н ы й о т д е л ы я в л я ю т с я н а и б о л е е по­ д в и ж н ы м и в с в я з и с б о л ь ш е й в ы с о т о й м е ж п о з в о н о ч н ы х д и с к о в . Грудной отд позвоночного столба наименее подвижен, что обусловлено м е н ь ш е й высотой м е ж п о з в о н о ч н ы х д и с к о в , с и л ь н ы м н а к л о н о м к н и з у о с т и с т ы х о т р о с т к о в по­ з в о н к о в , а т а к ж е ф р о н т а л ь н ы м р а с п о л о ж е н и е м суставных п о в е р х н о с т е й в ме п о з в о н о ч н ы х суставах.

Соединения ребер Ребра образуют с о е д и н е н и я с грудными п о з в о н к а м и , с грудиной и друг с дру гом ( р и с 64, 65, 69). С п о з в о н к а м и ребра соединяются при п о м о щ и реберно-позвоночных сустав articulationes costovertebral. К н и м относятся сустав головки ребра и реберно-поп е р е ч н ы й сустав. П о с л е д н и й отсутствует у XI и XII ребер. Сустав г о л о в к и ребра, articulatio capitis costae, о б р а з о в а н с у с т а в н ы м и поверх­ н о с т я м и в е р х н е й и н и ж н е й р е б е р н ы х п о л у я м о к двух с о с е д н и х грудных позвон­ к о в (II—X), р е б е р н ы х я м о к I, XI, XII грудных п о з в о н к о в и с у с т а в н о й поверх­ н о с т ь ю г о л о в к и р е б р а . В к а ж д о м из суставов г о л о в к и р е б р а от II до X и м е е т с я в н у т р и с у с т а в н а я с в я з к а г о л о в к и р е б р а , ligamentum capitis costae intraarticulars О н а н а ч и н а е т с я от г р е б е ш к а г о л о в к и р е б р а и п р и к р е п л я е т с я к м е ж п о з в о н о ч ­ н о м у диску, р а з д е л я ю щ е м у р е б е р н ы е я м к и двух с о с е д н и х п о з в о н к о в . Головки I, XI и X I I р е б е р не и м е ю т г р е б е ш к а . О н и с о ч л е н я ю т с я с п о л н о й с у с т а в н о й я м к о й , р а с п о л о ж е н н о й на теле соответствующих п о з в о н к о в , следовательно, эти суставы не и м е ю т в н у т р и с у с т а в н о й с в я з к и г о л о в к и ребра. С н а р у ж и капсула су­ с т а в а г о л о в к и р е б р а у к р е п л я е т с я л у ч и с т о й с в я з к о й , ligamentum capitis costae radiatum. Ее пучки в е е р о о б р а з н о р а с х о д я т с я и п р и к р е п л я ю т с я к м е ж п о з в о н о ч ­ ному диску и к телам прилежащих позвонков. Р е б е р н о - п о п е р е ч н ы й сустав, articulatio costotransversaria, образуется сочле­ н е н и е м с у с т а в н о й п о в е р х н о с т и бугорка р е б р а , facies articularis tuberculi costae, с р е б е р н о й я м к о й на п о п е р е ч н о м о т р о с т к е п о з в о н к а , fovea costalis processus transversus. Капсулу сустава у к р е п л я е т р е б е р н о - п о п е р е ч н а я с в я з к а , ligamentum costotransversarium. Ребра с грудиной с о е д и н я ю т с я п р и п о м о щ и суставов и хрящевых соединений. Только х р я щ I ребра непосредственно срастается с грудиной, образуя п о с т о я н н ы й г и а л и н о в ы й синхондроз.

Х р я ш и II—VII ребер с о е д и н я ю т с я с грудиной при п о м о щ и грудино-реб е р н ы х с у с т а в о в , articulationes sternocostales. О н и о б р а з о в а н ы п е р е д н и м и к о н ц а м и р е б е р н ы х х р я щ е й и ребер­ н ы м и в ы р е з к а м и на грудине. Сустав­ ные капсулы этих суставов представ­ ляют с о б о й п р о д о л ж е н и е н а д х р я щ н и ­ цы р е б е р н ы х х р я щ е й , п е р е х о д я щ е й в н а д к о с т н и ц у грудины. Л у ч и с т ы е грудино-реберные связки, ligamenta sternocostalia radiata, у к р е п л я ю т су­ с т а в н у ю к а п с у л у на п е р е д н е й и зад­ ней п о в е р х н о с т я х с у с т а в о в . С п е р е д и лучистые грудино-реберные связки срастаются с н а д - к о с т н и ц е й г р у д и н ы , образуя п л о т н у ю м е м б р а н у г р у д и н ы , membrana sterni. В с у с т а в е II р е б р а имеется в н у т р и с у с т а в н а я г р у д и н о - р е б е р н а я с в я з к а , ligamentum sternocostal intraarticulars

Рис. 69. С о е д и н е н и я г р у д и н ы с ключицами и р е б р а м и . Плечевой сустав: 1 — articulatio humeri (capsula); 2 — ligamentum

coracohumerale; 3 — ligamentum coracoacromiale; Передние концы ложных ребер 4 — articulatio acromioclavicularis; 5 — ligamentum ( V I I I , IX и X) с г р у д и н о й н е п о с р е д ­ coracoclaviculare; 6 — membrana sterni; 7 — ligamentum costoclavicular; 8 — articulatio ственно не соединяются. Их хрящи sternoclaviculars; 9 — ligamentum interclavicular; с о е д и н я ю т с я д р у г с д р у г о м , и иног­ 1 0 — discus articularis; 11 — articulationes sternocostales; 12 — cartilago costalis; да между н и м и и м е ю т с я видоизме­ 13 — articulationes interchondrales н е н н ы е м е ж х р я щ е в ы е суставы, articu­ lationes interchondrales. Эти хрящи о б р а з у ю т с п р а в а и с л е в а р е б е р н у ю дугу, arcus costalis. Э т и д у г и о г р а н и ч и ­ вают н е п а р н ы й , о т к р ы т ы й к н и з у п о д г р у д и н н ы й у г о л , angulus infrasternalis. К о р о т к и е х р я щ е в ы е к о н ц ы XI и XII ребер з а к а н ч и в а ю т с я в мускулатуре брюш­ ной с т е н к и . П е р е д н и е к о н ц ы ребер с о е д и н е н ы друг с другом п р и п о м о щ и н а р у ж н о й меж­ р е б е р н о й м е м б р а н ы , membrana intercostalis externa. В о л о к н а н а р у ж н о й мембра­ н ы , з а п о л н я я м е ж р е б е р н ы е п р о м е ж у т к и , идут к о с о в н и з и вперед. П р о т и в о п о ­ л о ж н ы й ход в о л о к о н и м е е т в н у т р е н н я я м е ж р е б е р н а я м е м б р а н а , membrana intercostalis interna, к о т о р а я х о р о ш о в ы р а ж е н а в з а д н и х отделах м е ж р е б е р н ы х п р о м е ж у т к о в , spatia intercostalia. Сустав г о л о в к и ребра ( I , XI, XII) п о ф о р м е я в л я е т с я ш а р о в и д н ы м суставом, а со II по X — с е д л о в и д н ы м . Р е б е р н о - п о п е р е ч н ы й сустав по ф о р м е — цилинд­ р и ч е с к и й . Ф у н к ц и о н а л ь н о сустав г о л о в к и ребра и р е б е р н о - п о п е р е ч н ы й сустав комбинируются в одноосный вращательный. Ось движения проходит через центры о б о и х суставов и соответствует ш е й к е ребра. З а д н и й к о н е ц ребра вра­ щается вокруг у к а з а н н о й о с и , п р и этом п е р е д н и й к о н е ц п о д н и м а е т с я или опус­ кается, так к а к р е б р о имеет с к р у ч е н н о с т ь . В результате п о д н и м а н и я п е р е д н и х к о н ц о в ребер объем грудной к л е т к и у в е л и ч и в а е т с я , что с о в м е с т н о с опускани­ ем д и а ф р а г м ы о б е с п е ч и в а е т вдох. П р и о п у с к а н и и р е б е р п р о и с х о д и т выдох бла­ годаря р а с с л а б л е н и ю м ы ш ц и э л а с т и ч н о с т и р е б е р н ы х х р я щ е й . Упругость груд­ ной к л е т к и в п о ж и л о м в о з р а с т е с н и ж а е т с я , п о д в и ж н о с т ь р е б е р з н а ч и т е л ь н о уменьшается.

Грудная клетка в целом Грудная клетка, compages thoracis, thorax (рис. 70), представляет собой к о с т н о хрящевое образование, состоящее из 12 грудных п о з в о н к о в , 12 пар ребер, груди^ ны и их с о е д и н е н и й . Грудная клетка образует стенки грудной полости, в которой находятся внутрен* ние органы — сердце, легкие, трахея, п и щ е в о д и др. Ф о р м у грудной клетки сравнивают с усеченным конусом, о с н о в а н и е которого обращено книзу П е р е д н е - з а д н и й р а з м е р грудной клетки м е н ь ш е , чем п о п е р е ч н ы й . П е р е д н я я стенка самая короткая, образована грудиной и реберными хрящами. Боковые с т е н к и н а и б о л е е д л и н н ы е , и х ф о р м и р у ю т тела д в е н а д ц а т и ребер. З а д н я я сте ка представлена грудным отделом п о з в о н о ч н о г о столба и р е б р а м и (до их угл Тела п о з в о н к о в в ы с т у п а ю т в грудную п о л о с т ь , cavitas thoracis, п о э т о м у с обеих с т о р о н от них н а х о д я т с я л е г о ч н ы е б о р о з д ы , sulcipulmonales. В них располага­ ются з а д н и е края л е г к и х . Вверху грудная полость открывается ш и р о к и м отверстием — верхней ап« грудной клетки, apertura thoracis superior, которая ограничена рукояткой грудины, I ребром и телом I грудного позвонка. Плоскость верхней апертуры лежит не зонтально, а косо-передний ее край находится ниже, в связи с этим яремная i проецируется на уровне II—III грудных позвонков. Н и ж н я я апертура грудной клет­ ки, apertura thoracis inferior, гораздо ш и р е верхней, ее о г р а н и ч и в а ю т тело XII груд­ ного позвонка, XII ребра, концы XI ребер, реберные дуги и мечевидный отросток. П р о с т р а н с т в а , расположен­ н ы е между с м е ж н ы м и р е б р а м и , а с п е р е д и между их х р я щ а м и , носят название межреберных 3 п р о м е ж у т к о в , spatia inter cost а4 lia. О н и з а п о л н е н ы межребер­ ными мышцами, связками И 5 мембранами. * Через верхнюю апертуру 6 грудной к л е т к и п р о х о д я т сосу­ д ы , н е р в ы , трахея и пищевода Нижняя апертура грудной клетки закрыта грудобрюшной преградой — тонкой мышечнос у х о ж и л ь н о й п л а с т и н к о й , от­ д е л я ю щ е й грудную п о л о с т ь о т брюшной. В з а в и с и м о с т и от т и п а телон с л о ж е н и я в ы д е л я ю т три ф о р м ы грудной клетки: коническую,

Рис. 7 0 . Грудная к л е т к а . В и д с п е р е д и : 1 — vertebra thoracica I; 2 — clavicula; 3 — acromion; 4 — processus coracoideus; 5 — cavitas glenoidalis; 6 — costa IV; 7 — vertebra thoracica XII; 8 — costa XII; 9 — costa I

цилиндрическую и плоскую. К о н и ч е с к а я ф о р м а грудной клетки свойственна мезоморф­ н о м у т и п у т е л о с л о ж е н и я , ци­ линдрическая — долихоморф" ному и плоская — брахиморф­ ному.

СОЕДИНЕНИЯ

КОСТЕЙ

ЧЕРЕПА

Кости черепа с оед иняются между собой п р е и м у щ е с т в е н н о с п о м о щ ь ю непре­ рывных с о е д и н е н и й : с и н д е с м о з о в и в м е н ь ш е й степени — синхондрозов. Прерыв­ ным соединением является т о л ь к о в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т н о й сустав (если не счи­ тать с о е д и н е н и й слуховых косточек). У в з р о с л о г о ч е л о в е к а с и н д е с м о з ы ч е р е п а п р е д с т а в л е н ы ш в а м и . Ш в а м и со­ е д и н я ю т с я к о с т и к р ы ш и м о з г о в о г о ч е р е п а , а т а к ж е к о с т и л и ц а . Между костя­ м и к р ы ш и с у щ е с т в у ю т з у б ч а т ы е и ч е ш у й ч а т ы е ш в ы . З у б ч а т ы й ш о в , sutura serrata, и м е е т с я между т е м е н н ы м и к о с т я м и ( с а г и т т а л ь н ы й ш о в ) ; между темен­ ными и л о б н о й ( в е н е ч н ы й ш о в ) ; между т е м е н н ы м и и затылочной (ламбд о в и д н ы й ш о в ) . С п о м о щ ь ю ч е ш у й ч а т о г о ш в а , sutura squamosa, с о е д и н я е т с я че­ шуя в и с о ч н о й к о с т и с т е м е н н о й к о с т ь ю и б о л ь ш и м к р ы л о м к л и н о в и д н о й кос­ ти. К о с т и л и ц е в о г о ч е р е п а с о е д и н я ю т с я п о с р е д с т в о м п л о с к и х г а р м о н и ч е с к и х швов, sutura plana. К о н к р е т н ы е н а з в а н и я ш в о в с к л а д ы в а ю т с я из н а з в а н и й со­ е д и н я ю щ и х с я к о с т е й , н а п р и м е р : sutura frontozygomatica, sutura frontoethmoidalis и д р . В ч е р е п е п л о д а , н о в о р о ж д е н н о г о и р е б е н к а п е р в ы х двух лет ж и з н и к р о м е п л о с к и х ш в о в и м е ю т с я р о д н и ч к и ( р и с . 71). С а м ы й б о л ь ш о й и з н и х п е р е д н и й ( л о б н ы й ) р о д н и ч о к , fonticulus anterior {frontalis), н а х о д и т с я между двумя частя­ ми л о б н о й к о с т и и т е м е н н ы м и к о с т я м и . И м е е т р о м б о в и д н у ю ф о р м у и зарас­ тает на 2-м году ж и з н и . З а д н и й ( з а т ы л о ч н ы й ) р о д н и ч о к , fonticulus posterior (occipitalis) н а х о д и т с я между двумя т е м е н н ы м и к о с т я м и и з а т ы л о ч н о й , и м е е т т р е у г о л ь н у ю форму, за­ растает на 2-м м е с я ц е ж и з н и . П е р е д н и й и з а д н и й р о д н и ч к и — н е п а р н ы е . По­ м и м о н и х с у щ е с т в у ю т п а р н ы е роднич­ 11 ки: клиновипнът, fonticulus sphenoidalis, 10с о с ц е в и д н ы й , fonticulus mastoideus. На месте р о д н и ч к о в в п о с л е д с т в и и ф о р м и ­ руются зубчатые ш в ы . Хрящевые с о е д и н е н и я — синхонд­ 9 _ розы, х а р а к т е р н ы д л я к о с т е й о с н о в а н и я черепа. Они представлены волокнис­ 8 тым х р я щ о м . У д е т е й о т ч е т л и в о выра­ жен в р е м е н н ы й с и н х о н д р о з между те­ лом к л и н о в и д н о й к о с т и и о с н о в н о й ча­ с т ь ю з а т ы л о ч н о й к о с т и , synchondrosis spheno-occipitalis. Также и м е ю т с я посто­ я н н ы е с и н х о н д р о з ы между п и р а м и д о й - 3 в и с о ч н о й к о с т и и о с н о в н о й ч а с т ь ю за­ т ы л о ч н о й к о с т и — synchondrosis petrooccipitalis; между б о л ь ш и м к р ы л о м кли­ новидной кости и пирамидой височной Рис. 7 1 . Ч е р е п н о в о р о ж д е н н о г о . к о с т и — synchondrosis sphenopetrosal и Вид сверху: х р я щ , з а к р ы в а ю щ и й foramen lacerum. 1 — sutura frontalis (metopica); 2 — tuber frontale; О б ы ч н о с возрастом у человека наблюда­ 3 — fonticulus posterior, 4 — os occipitale; 5 — sutura lambdoidea; 6 — tuber parietale; ется з а м е щ е н и е хряща к о с т н о й т к а н ь ю . 7 — sutura sagittalis; 8 — os parietale; 9 — sutura Височно-нижнечелюстной сустав, coronalis; 10 — os frontale; 11 — fonticulus anterior articulatio temporomandibular ( р и с . 72),

является мыщелковым к о м б и н и р о в а н н ы м суставом. Он образован головкой н и ж н е й ч е л ю с т и , caput mandibulae, н и ж н е ч е л ю с т н о й я м к о й , fossa mandibulars, и с у с т а в н ы м б у г о р к о м , tuberculum articulare, в и с о ч н о й к о с т и . Головка н и ж н е й ч е л ю с т и п р и б л и ж а е т с я по ф о р м е к м ы щ е л к у и п о к р ы т а х р я щ о м преимущест­ венно спереди. Волокнистый хрящ выстилает нижнечелюстную ямку только с п е р е д и от к а м е н и с т о - б а р а б а н н о й щ е л и и весь с у с т а в н о й бугорок. О с о б е н н о с т ь ю в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т н о г о сустава я в л я е т с я н а л и ч и е сустав­ н о г о д и с к а , discus articularis, о б е с п е ч и в а ю щ е г о к о н г р у э н т н о с т ь с у с т а в н ы х по­ в е р х н о с т е й . Д и с к и м е е т ф о р м у д в о я к о в о г н у т о й л и н з ы . К а п с у л а сустава, capsula articularis, на в и с о ч н о й к о с т и п р и к р е п л я е т с я к п е р е д и от суставного бугорка, а сзади — н а у р о в н е к а м е н и с т о - б а р а б а н н о й щ е л и . Н а н и ж н е й ч е л ю с т и к а п с у л а п р и к р е п л я е т с я к м ы щ е л к о в о м у о т р о с т к у в о б л а с т и ш е й к и ( с п е р е д и на 0,5 см в ы ш е , чем с з а д и ) . В с в о е м п е р е д н е м отделе к а п с у л а более т о н к а я , и з н у т р и по всей п о в е р х н о с т и с р а щ е н а с с у с т а в н ы м д и с к о м , в результате этого п о л о с т ь су­ става р а з о б щ е н а на в е р х н и й и н и ж н и й и з о л и р о в а н н ы е э т а ж и . В н и ж н е м этаже с и н о в и а л ь н а я м е м б р а н а п о к р ы в а е т не т о л ь к о капсулу сустава, но и з а д н ю ю по­ верхность ш е й к и м ы щ е л к о в о г о отростка, н а х о д я щ у ю с я внутри к а п с у л ы . В верх­ н е м этаже с и н о в и а л ь н а я м е м б р а н а в ы с т и л а е т в н у т р е н н ю ю п о в е р х н о с т ь капсу­ лы и п р и к р е п л я е т с я по к р а ю суставного х р я щ а . С л а т е р а л ь н о й с т о р о н ы капсулу сустава укрепляет л а т е р а л ь н а я с в я з к а , ligamentum laterale. О н а н а ч и н а е т с я от о с н о в а н и я с к у л о в о г о о т р о с т к а височ­ ной кости, затем веерообразно направляется кзади и книзу и прикрепляется н а з а д н е - л а т е р а л ь н о й п о в е р х н о с т и ш е й к и м ы щ е л к о в о г о о т р о с т к а . Э т а связ­ ка ограничивает смещение нижней челюсти назад. Сустав т а к ж е у к р е п л я ю т к л и н о в и д ­ н о - н и ж н е ч е л ю с т н а я с в я з к а , ligamentum sphenomandibulare, и ш и л о н и ж н е ч е л ю с т н а я с в я з к а , ligamentum stylomandibular. П е р в а я с в я з к а н а ч и н а е т с я о т о с т и кли­ новидной кости и прикрепляется к я з ы ч к у н и ж н е й ч е л ю с т и , а в т о р а я пере­ к и д ы в а е т с я от ш и л о в и д н о г о о т р о с т к а к внутренней поверхности нижнего края ветви н и ж н е й ч е л ю с т и .

Рис. 7 2 . В и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т н о й сустав (правый). Сагиттальный распил: 1 — processus coronoideus; 2 — ramus mandibulae; 3 — ligamentum stylomandibulare; 4 — caput mandibulae; 5 — processus mastoideus; 6 — porus acusticus externus; 7 — capsula articularis; 8 — fossa mandibulars; 9 — discus articularis

В в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т н о м суставе возможны следующие в и д ы д в и ж е ­ н и й : 1) вокруг ф р о н т а л ь н о й оси — о п у с к а н и е и п о д н и м а н и е н и ж н е й челю­ сти; 2) п е р е м е щ е н и е ф р о н т а л ь н о й оси к п е р е д и — в ы д в и ж е н и е н и ж н е й челю­ сти в п е р е д и в о з в р а щ е н и е н а з а д ; 3) во­ круг в е р т и к а л ь н о й оси — в р а щ е н и е . При опускании нижней челюсти п о д б о р о д о ч н ы й выступ о п и с ы в а е т дугу Данное движение последовательно в к л ю ч а е т т р и ф а з ы . В п е р в о й ф а з е осу­ щ е с т в л я е т с я н е б о л ь ш о е по о б ъ е м у дви­ ж е н и е т о л ь к о в н и ж н е м э т а ж е . Во вто­ рой фазе происходит значительное опускание нижней челюсти, при кото-

р о м х р я щ е в о й д и с к вместе с г о л о в к о й н и ж н е й ч е л ю с т и с к о л ь з и т вперед и вы­ ходит на с у с т а в н о й б у г о р о к . Д в и ж е н и е о с у щ е с т в л я е т с я о д н о в р е м е н н о в двух этажах. В т р е т ь е й ф а з е п р о и с х о д и т м а к с и м а л ь н о е о п у с к а н и е н и ж н е й ч е л ю с т и . О н о в ы п о л н я е т с я в н и ж н е м э т а ж е сустава, п р и э т о м д и с к п р и ж и м а е т с я к су­ ставному бугорку. П р и ч р е з м е р н о м о п у с к а н и и н и ж н е й челюсти возможен ее вы­ вих. П р и п о д н и м а н и и н и ж н е й ч е л ю с т и о т м е ч е н н ы е ф а з ы следуют друг з а дру­ гом в о б р а т н о м п о р я д к е . П р и в ы д в и ж е н и и н и ж н е й ч е л ю с т и м ы щ е л к о в ы е о т р о с т к и в м е с т е с су­ с т а в н ы м и д и с к а м и с к о л ь з я т вперед и выходят на бугорки в обоих суставах. Дви­ ж е н и я о с у щ е с т в л я ю т с я о д н о в р е м е н н о в в е р х н е м и н и ж н е м этажах. П р и д в и ж е н и и н и ж н е й челюсти в сторону происходит в р а щ е н и е в обоих су­ ставах, но в правом и лево м суставах эти д в и ж е н и я р а з л и ч н ы . Так, при д в и ж е н и и н и ж н е й челюсти вправо в о д н о и м е н н о м суставе совершается вращение в я м к е , в другом — головка вместе со своим д и с к о м выходит на бугорок, совершая враще­ ние по окружности.

СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Соединения костей пояса верхней конечности Собственные связки лопатки — это две с в я з к и , не и м е ю щ и е о т н о ш е н и я к су­ ставам. П е р в а я из н и х — к л ю в о в и д н о - а к р о м и а л ь н а я с в я з к а , ligamentum согасоacromiale, — с а м а я п р о ч н а я с в я з к а л о п а т к и , и м е е т ф о р м у треугольной пластин­ к и , н а ч и н а е т с я от п е р е д н е г о к р а я в е р ш и н ы acromion и ш и р о к о п р и к р е п л я е т с я к к л ю в о в и д н о м у отростку. О н а образует «свод п л е ч е в о г о сустава», з а щ и щ а ю ­ щ и й сустав сверху и о г р а н и ч и в а ю щ и й д в и ж е н и я п л е ч е в о й кости в этом направ­ лении. Вторая — верхняя п о п е р е ч н а я связка л о п а т к и , ligamentum transversum scapulae superius, представляет собой к о р о т к и й т о н к и й пучок, п е р е к и н у т ы й над в ы р е з к о й л о п а т к и . Вместе с в ы р е з к о й л о п а т к и она формирует отверстие для прохождения сосудов и нервов, нередко окостеневает. Соединения между костями пояса ( р и с . 73). М е ж д у facies articularis acromii и facies articularis acromialis claviculae образуется а к р о м и а л ь н о - к л ю ч и ч н ы й сустав, articulatio acromioclavicular. Его суставные п о в е р х н о с т и слабо и з о г н у т ы , р е ж е п л о с к и е . К а п с у л а сустава тугая, у к р е п л е н а а к р о м и а л ь н о - к л ю ч и ч н о й с в я з к о й , ligamentum acromioclavicular. О ч е н ь р е д к о в э т о м суставе встречается внутрису­ с т а в н о й д и с к , discus articularis, к о т о р ы й д е л и т п о л о с т ь сустава на два этажа. Д в и ж е н и я в а к р о м и а л ь н о - к л ю ч и ч н о м суставе в о з м о ж н ы по всем направле­ н и я м , н о объем и х н е з н а ч и т е л е н . К р о м е у п о м я н у т о й с в я з к и , препятствует дви­ ж е н и я м п р о ч н а я к л ю в о в и д н о - к л ю ч и ч н а я с в я з к а , ligamentum coracoclaviculare, с о е д и н я ю щ а я tuberculum conoideum и linea trapezoidea к л ю ч и ц ы с к о р н е м pro­ cessus coracoideus. О б ы ч н о эта с в я з к а р а з д е л я е т с я на две: четырехугольную тра­ п е ц и е в и д н у ю связку, ligamentum trapezoideum, к о т о р а я л е ж и т л а т е р а л ь н о и спе­ р е д и ; и б о л е е у з к у ю т р е у г о л ь н у ю к о н и ч е с к у ю связку, ligamentum conoideum,

которая р а с п о л о ж е н а более м е д и а л ь н о и кза­ д и . О б е с в я з к и с х о д я т с я друг с д р у г о м п о д углом, о т к р ы т ы м м е д и а л ь н о и к п е р е д и . Соединения между костями пояса и скеле­ том туловища. Между к л ю ч и ц е й и р у к о я т к о й грудины н а х о д и т с я г р у д и н о - к л ю ч и ч н ы й су­ став, articulatio sternoclaviculars, к о т о р ы й об­ разуют extremitas sternalis claviculae и incisura clavicularis manubrii sterni ( с м . р и с . 6 9 ) . Со­ членяющиеся поверхности инконгруэнтны, покрыты волокнистым хрящом; форма их очень непостоянная, чаще седловидная. В п о л о с т и сустава и м е е т с я discus articularis, 1 в ы р а в н и в а ю щ и й суставные п о в е р х н о с т и ко­ с т е й , м а л о с о о т в е т с т в у ю щ и е друг другу. П о ф о р м е с у с т а в с е д л о в и д н ы й . Н а и б о л е е об­ ш и р н ы е д в и ж е н и я к л ю ч и ц а с о в е р ш а е т во­ круг с а г и т т а л ь н о й о с и — вверх и в н и з , во­ Рис. 7 3 . С о е д и н е н и я к о с т е й п о я с а круг в е р т и к а л ь н о й оси — вперед и назад. верхней конечности. Плечевой сустав (правый) вскрыт: В о к р у г э т и х двух о с е й в о з м о ж н о к р у г о в о е д вижение. Суставная капсула укреплена 1 — ligamentum coracoacromiale; 2 — ligamentum trapezoideum; пучками передней и задней грудино-клю3 — ligamentum conoideum; чичных связок, ligamentum sternoclavicular 4 — clavicula; 5 — processus coracoideus; 6 — scapula; 7 — labrum glenoidale; anterius et posterius, за и с к л ю ч е н и е м н и ж н е й 8 — cavitas glenoidalis; 9 — tendo m. п о в е р х н о с т и , где к а п с у л а т о н к а я . Э т и связ­ bicipitis brachii (caput longum); 10 — acromion; 11 — ligamentum ки о г р а н и ч и в а ю т д в и ж е н и е вперед и н а з а д . acromiocla viculare К р о м е т о г о , г р у д и н о - к л ю ч и ч н ы й сустав укрепляют следующие связки: м е ж к л ю ч и ч н а я с в я з к а , ligamentum interclavicular, п е р е к и д ы в а е т с я над incisura jugularis р у к о я т к и грудины между г р у д и н н ы м и к о н ц а м и к л ю ч и ц , с д е р ж и в а е т д в и ж е н и я к л ю ч и ц ы книзу; р е б е р н о - к л ю ч и ч н а я связка, ligamentum costoclavicular, очень п р о ч н а я , пе­ рекидывается от х р я щ а I ребра к impressio ligamentum costoclavicular, т о р м о з и т дви­ ж е н и я к л ю ч и ц ы кверху. Из костей плечевого пояса только ключица соединена своим медиальным к о н ц о м с о скелетом т у л о в и щ а , п о э т о м у кости п о я с а обладают б о л ь ш о й подвиж­ н о с т ь ю : за д в и ж е н и я м и extremitas acromialis claviculae следует л о п а т к а , экскур­ с и и к о т о р о й н а п р а в л я е т и регулирует к л ю ч и ц а , п о э т о м у м е х а н и ч е с к о е значе­ ние последней очень велико.

Соединения свободной верхней конечности В эту группу входят с о е д и н е н и я костей свободной верхней конечности с поясом верхней конечности ( л о п а т к о й ) , а также друг с другом. П Л Е Ч Е В О Й СУСТАВ

П л е ч е в о й сустав, articulatio humeri ( р и с . 69, 73, 74), о б р а з у ю т caput humeri и cavitas glenoidalis scapulae. Суставная поверхность головки плечевой кости по пло­ щади составляет треть (или н е м н о г о более) поверхности шара. Суставная впади-

на имеет о в а л ь н у ю форму, с л а б о вогнута и по п л о щ а д и с о с т а в л я е т л и ш ь четверть п о в е р х н о с т и г о л о в к и . О н а д о п о л н я е т с я с у с т а в н о й губой, labrum glenoidale, уве­ личивающей конгруэнтность сочленяющихся поверхностей, которые покрыты г и а л и н о в ы м х р я щ о м . Т о л щ и н а э т о г о х р я щ а на cavitas glenoidalis т о н ь ш е в цен­ т р а л ь н о й ч а с т и , а на caput humeri — по ее п е р и ф е р и и . С у с т а в н а я капсула в е с ь м а с в о б о д н а , п р и о п у щ е н н о й к о н е ч н о с т и собирает­ ся в с к л а д к и . О н а п р и к р е п л я е т с я на л о п а т к е по к р а ю с у с т а в н о й губы, а на пле­ ч е в о й к о с т и — вдоль collum anatomicum, п р и э т о м оба б у г о р к а о с т а ю т с я вне по­ л о с т и сустава. П е р е к и д ы в а я с ь в виде м о с т и к а н а д sulcus intertubercularis, сино­ виальный слой капсулы сустава образует слепо заканчивающийся п а л ь ц е в и д н ы й в ы в о р о т — м е ж б у г о р к о в о е с и н о в и а л ь н о е в л а г а л и щ е , vagina synovialis intertubercularis ( д л и н о й 2 - 5 с м ) . О н о л о ж и т с я в м е ж б у г о р к о в у ю бо­ роздку, о х в а т ы в а я с у х о ж и л и е д л и н н о й г о л о в к и т. biceps brachii, п р о х о д я щ е е через п о л о с т ь сустава н а д г о л о в к о й п л е ч е в о й к о с т и . С и н о в и а л ь н а я м е м б р а н а также образует второй п о с т о я н н ы й выворот — подсухожильную сумку п о д л о п а т о ч н о й м ы ш ц ы , bursa subtendinea т. subscapular. О н а располагается у о с н о в а н и я к л ю в о в и д н о г о отростка л о п а т к и , под сухожилием под­ л о п а т о ч н о й м ы ш ц ы и ш и р о к о сообщается с полостью сустава. В п о д м ы ш е ч н о й полости капсула сустава з н а ч и т е л ь н о истончается и образует п о с т о я н н у ю глубокую складку, в к о т о р о й располагается п о д м ы ш е ч н а я синовиаль­ ная сумка, bursa synovialis axillaris. Капсула плечевого сустава т о н к а я , сверху и сзади у к р е п л я е т с я к л ю в о в и д н о плечевой и суставно-плечевыми с в я з к а м и ; 1. К л ю в о в и д н о - п л е ч е в а я с в я з к а , ligamentum coracohumerale, хорошо выражена, начинается от основания клювовидного отростка и вплетается в к а п с у л у с в е р х н е й и з а д н е й сторо­ ны. Направление ее волокон почти точно совпадает с ходом tendo т. bicipitis brachii. 2. С у с т а в н о - п л е ч е в ы е с в я з к и , liga­ menta glenohumeralia, п р е д с т а в л е н ы т р е м я п у ч к а м и ; р а с п о л а г а ю т с я сверху и с п е р е д и , в п л е т а я с ь во в н у т р е н н и й слой ф и б р о з н о й о б о л о ч к и с у с т а в н о й к а п с у л ы . О н и ф и к с и р о в а н ы н а плече­ вой к о с т и к а н а т о м и ч е с к о й ш е й к е и д о с т и г а ю т с у с т а в н о й губы. Капсула сустава, кроме с в я з о к , укрепляется волокнами сухожилий с о с е д н и х м ы ш ц : тт. supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis. С л е д о в а т е л ь н о , м е н е е всего укрепле­ Рис. 7 4 . Плечевой сустав. на н и ж н е - м е д и а л ь н а я часть капсулы Фронтальный распил (схема): п л е ч е в о г о сустава. 1 — processus coracoideus; 2 — tendo т. bicipitis П л е ч е в о й сустав п о ф о р м е типич­ brachii в м е с т е начала от tuberculum supraglenoidale; 3 — cavitas glenoidalis; 4 — capsula н ы й ш а р о в и д н ы й , м н о г о о с н ы й , са­ articularis; 5 — tendo m. bicipitis brachii; 6 — vagina м ы й п о д в и ж н ы й и з всех п р е р ы в н ы х synovialis intertubercularis; 7 — ligamentum coraco­ humerale соединений костей человеческого

тела, т а к к а к с о ч л е н я ю щ и е с я п о в е р х н о с т и с и л ь н о о т л и ч а ю т с я п о п л о щ а д и , а капсула о ч е н ь п р о с т о р н а я и э л а с т и ч н а я . Д в и ж е н и я в плечевом суставе могут со­ в е р ш а т ь с я по всем н а п р а в л е н и я м . В з а в и с и м о с т и от х а р а к т е р а д в и ж е н и й кап­ сула р а с с л а б л я е т с я , образует с к л а д к и с о д н о й с т о р о н ы и н а п р я г а е т с я с проти­ воположной. В п л е ч е в о м суставе о с у щ е с т в л я ю т с я с л е д у ю щ и е д в и ж е н и я : 1) вокруг ф р о н ­ т а л ь н о й о с и — с г и б а н и е и р а з г и б а н и е ; 2) вокруг с а г и т т а л ь н о й о с и — о т в е д е н и е до г о р и з о н т а л ь н о г о у р о в н я (далее д в и ж е н и ю п р е п я т с т в у е т свод плеча, fornix humeri, о б р а з у е м ы й п о с р е д с т в о м двух о т р о с т к о в л о п а т к и с п е р е к и н у т о й между н и м и ligamentum coracoacromiale) и п р и в е д е н и е ; 3) вокруг в е р т и к а л ь н о й о с и — в р а щ е н и е плеча внутрь и наружу; 4) п р и переходе с о д н о й о с и на другую — кру­ говое д в и ж е н и е . Д в и ж е н и я вокруг ф р о н т а л ь н о й и сагиттальной осей совершаются в пределах 90°, р о т а ц и я — н е с к о л ь к о м е н ь ш е . С г и б а н и е , р а з г и б а н и е , отведение руки почти до горизонтальной плоскости, выполняемые в максимальном объеме, осуществля­ ются благодаря п о д в и ж н о с т и л о п а т к и и д о п о л н и т е л ь н ы м д в и ж е н и я м в грудинок л ю ч и ч н о м суставе.

Л О К Т Е В О Й СУСТАВ

В о б р а з о в а н и и л о к т е в о г о с у с т а в а , articulatio cubiti ( р и с . 7 5 ) , п р и н и м а ю т участие три кости — плечевая, локтевая и лучевая. Между н и м и формиру­ ю т с я т р и п р о с т ы х с у с т а в а : 1) articulatio humeroulnaris, 2) articulatio humeroradialis, 3) articulatio radioulnaris proximalis. Все т р и с о ч л е н е н и я и м е ю т о б щ у ю капсулу и одну суставную п о л о с т ь , п о э т о м у с а н а т о м и ч е с к о й и хирургиче­ с к о й т о ч е к з р е н и я о б ъ е д и н я ю т с я в о д и н ( с л о ж н ы й ) сустав. Все с у с т а в н ы е по­ верхности покрыты гиалиновым хрящом. Плечелоктевой сустав, articulatio humeroulnaris, о б р а з о в а н с о ч л е н е н и е м trochlea humeri и incisura trochlearis ulnae. Б л о к п л е ч е в о й к о с т и п р е д с т а в л я е т со­ б о й ц и л и н д р с в ы е м к о й , и м е ю щ е й в и н т о в о й ход. О с ь trochlea humeri п р о х о д и т п о д epicondyli humeri, п е р е с е к а я с ь с п р о д о л ь н о й о с ь ю п л е ч е в о й к о с т и — меди­ а л ь н ы й к о н е ц о с и стоит н и ж е . Ф о р м а incisura trochlearis ulnae соответствует блоку п л е ч е в о й к о с т и . В с а г и т т а л ь н о м с е ч е н и и о н а с о с т а в л я е т п р и б л и з и т е л ь н о поло­ в и н у о к р у ж н о с т и б л о к а п л е ч е в о й к о с т и ( р и с . 75). Сустав п о ф о р м е винтообраз­ ный или улитковый, одноосный. Плечелучевой сустав, articulatio humeroradial, представляет собой с о ч л е н е н и е головки мыщелка плечевой кости с суставной я м к о й головки лучевой кости. Capitulum humeri м о ж н о рассматривать к а к сегмент шара. Я м к а на caput radii соот­ ветствует ф о р м е capitulum humeri, но по величине она в два раза меньше. Сустав по форме — шаровидный. Проксимальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris proximalis, я в л я е т с я ц и л и н д р и ч е с к и м суставом и образован с о ч л е н е н и е м circumferentia articularis radii и incisura radialis ulnae. Все т р и сустава охвачены о д н о й о б ш е й суставной к а п с у л о й . На п л е ч е в о й ко­ сти капсула п р и к р е п л я е т с я д а л е к о от к р а я суставного х р я щ а : с п е р е д и — на 2 см в ы ш е у р о в н я н а д м ы щ е л к о в , т а к что fossa coronoidea и fossa radialis л е ж а т в по­ л о с т и сустава, сзади — н и ж е верхнего к р а я fossa olecrani. С б о к о в капсула ф и к ­ сируется п о ч т и т о ч н о вдоль г р а н и ц ы суставной п о в е р х н о с т и trochlea и capitulum humeri, оставляя н а д м ы щ е л к и с в о б о д н ы м и . Капсула п р и к р е п л я е т с я к ш е й к е лу-

ч е в о й к о с т и и по к р а ю с у с т а в н о г о х р я щ а л о к т е в о й к о с т и . О к р у ж а я circumferentia articularis radii, о н а у т о л щ а е т с я и образует к о л ь ц е в у ю связку, ligamentum anulare radii ( р и с . 76), к о т о р а я у д е р ж и в а е т п р о к с и м а л ь н ы й к о н е ц л у ч е в о й к о с т и . Спе­ р е д и и сзади капсула т о н к а я , о с о б е н н о в о б л а с т и fossa olecrani и у ш е й к и луче­ в о й к о с т и . В э т о м месте часть к а п с у л ы , в ы с т у п а ю щ а я и з - п о д ligamentum anulare radii, образует м е ш к о в и д н о е в ы п я ч и в а н и е , recessus sacciformis. В б о к о в ы х отделах капсула сустава подкреплена п р о ч н ы м и коллатеральными с в я з к а м и . Локтевая коллатеральная связка, ligamentum collaterale ulnare, начинается от о с н о в а н и я epicondylus medialis humeri, веерообразно расходится и прикрепляет­ ся по к р а ю incisura trochlearis ulnae. Л у ч е в а я к о л л а т е р а л ь н а я с в я з к а , ligamentum collaterale radiale, н а ч и н а я с ь от epicondylus lateralis humeri, направляется вниз и, не п р и к р е п л я я с ь к лучевой кости, делится на два пучка. П о с л е д н и е , огибая caput radii с п е р е д и и сзади, з а к а н ч и в а ю т с я на краях incisura radialis ulnae. П о в е р х н о с т н ы е пучки этой с в я з к и тесно сплетены с сухожилиями разгибателей, глубокие перехо­ дят в кольцевую связку лучевой кости, ligamentum anulare radii, которая охватыва­ ет головку лучевой кости с трех сторон (спереди, сзади и с латеральной стороны) и п р и к р е п л я е т с я к краям incisura radialis ulnae. Находящиеся в полости сустава поверхности костей, не п о к р ы т ы е хрящом (fossa olecrani, collum radii и пр.), в ы с т л а н ы с и н о в и а л ь н о й м е м б р а н о й , которая образует с к л а д к и . О д н а из н и х — н а и б о л е е п о с т о я н н а я , н а х о д и т с я в п р о м е ж у т к е между capitulum humeri и caput radii. П о д с и н о в и а л ь н о й м е м б р а н о й располагаются значи­ тельные с к о п л е н и я ж и р о в о й т к а н и .

Рис. 75. Л о к т е в о й сустав. Сагиттальный распил: 1 — fossa olecrani, 2 — fossa coronoidea, 3 — capsula articularis; 4 — cavitas articularis; 5 — trochlea humeri; 6 — processus coronoideus; 7 — radius; 8 — ulna; 9 — incisura trochlearis; 10 — olecranon

Рис. 7 6 . Л о к т е в о й с у с т а в . В и д с п е р е д и : 1 — humerus; 2 — capsula articularis; 3 — ligamentum collaterale ulnare; 4 — ulna; 5 — radius; 6 — tendo m. bicipitis brachii; 7 — ligamentum anulare radii; 8 — ligamentum collaterale radiale

П л е ч е л у ч е в о й сустав п о ф о р м е я в л я е т с я ш а р о в и д н ы м , н о ф а к т и ч е с к и в н е м могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы т о л ь к о две о с и д в и ж е н и я . П е р в а я о с ь идет п о д л и н е л у ч е в о й к о с т и , с о в п а д а я с в е р т и к а л ь н о й о с ь ю т и п и ч н о г о ц и л и н д р и ч е с к о г о су­ става — articulatio radioulnaris proximalis. Д в и ж е н и е вокруг э т о й о с и с о в е р ш а е т л у ч е в а я к о с т ь в м е с т е с к и с т ь ю . Вторая о с ь с о в п а д а е т с о с ь ю б л о к а (фронталь­ н а я о с ь ) , и д в и ж е н и я в о к р у г н е е ( с г и б а н и е и р а з г и б а н и е ) л у ч е в а я кость совер­ ш а е т с о в м е с т н о с л о к т е в о й к о с т ь ю . Т а к и м о б р а з о м , articulatio humeroradial к о м б и н и р у е т с я с articulatio humeroulnaris. П о с л е д н и й ф у н к ц и о н и р у е т к а к вин­ т о о б р а з н ы й сустав ( р а з н о в и д н о с т ь б л о к о в и д н о г о сустава). Б о к о в ы е д в и ж е н и я в п л е ч е л у ч е в о м суставе с о в е р ш е н н о отсутствуют, то есть с а г и т т а л ь н а я о с ь в су­ ставе н е м о ж е т б ы т ь р е а л и з о в а н а в с л е д с т в и е н а л и ч и я между к о с т я м и предпле­ ч ь я м е ж к о с т н о й м е м б р а н ы , membrana interossea antebrachii, и н е р а с т я ж и м ы х к о л л а т е р а л ь н ы х с в я з о к . О б ъ е м д в и ж е н и й р а в н я е т с я п р и б л и з и т е л ь н о 140°. П р и с а м о м с и л ь н о м с г и б а н и и processus coronoideus з а х о д и т в fossa coronoidea, пред­ п л е ч ь е образует с п л е ч о м о с т р ы й угол (30—40°); п р и м а к с и м а л ь н о м р а з г и б а н и и плечевая кость и кости предплечья лежат почти на одной прямой, при этом olecranon у п и р а е т с я в о д н о и м е н н у ю я м к у п л е ч е в о й к о с т и ( р и с . 75). В связи с тем, что ось trochlea humeri проходит косо по отношению к длиннику пле­ ча, при сгибании дистальный отдел предплечья несколько отклоняется в медиальную сторону (кисть ложится не на плечевой сустав, а на грудь).

СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Э п и ф и з ы л о к т е в о й и лучевой костей с о е д и н е н ы между собой п р о к с и м а л ь н ы м и д и с т а л ь н ы м лучелоктевыми суставами (рис. 77, 78, 79). Между margo interosseus э т и х к о с т е й н а т я н у т а ф и б р о з н а я м е м б р а н а ( с и н д е с м о з ) , membrana interossea antebrachii, более п р о ч н а я в своем среднем отделе. О н а соединяет обе кости пред­ плечья, не препятствуя, о д н а к о , д в и ж е н и я м в п р о к с и м а л ь н о м и дистальном лучелоктевых суставах; от нее н а ч и н а е т с я часть глубоких м ы ш ц предплечья. К н и з у от п р о к с и м а л ь н о г о лучелоктевого сустава, над верхним краем м е ж к о с т н о й мембра­ н ы , между о б е и м и к о с т я м и предплечья натянут ф и б р о з н ы й пучок, п о л у ч и в ш и й н а з в а н и е к о с о й хорды, chorda obliqua. К а к у ж е о т м е ч а л о с ь , articulatio radioulnaris proximalis в х о д и т в с о с т а в articulatio cubiti. Articulatio radioulnaris distalis — с а м о с т о я т е л ь н ы й с у с т а в , по ф о р м е с о ч л е н я ю щ и х с я п о в е р х н о с т е й п о д о б е н п р о к с и м а л ь н о м у суставу. Од­ н а к о в н е м с у с т а в н а я я м к а (incisura ulnaris) р а с п о л а г а е т с я на л у ч е в о й к о с т и , а головка принадлежит локтевой кости и имеет цилиндрическую форму (circumferentia articularis ulnae), к о т о р а я з а н и м а е т п о л о в и н у о к р у ж н о с т и caput ulnae. М е ж д у н и ж н и м к р а е м л о к т е в о й в ы р е з к и л у ч е в о й к о с т и и processus styloideus ulnae р а с п о л а г а е т с я ф и б р о з н ы й х р я щ — discus articularis, к о т о р ы й и м е е т в и д т р е у г о л ь н о й п л а с т и н к и с о с л а б о в о г н у т ы м и п о в е р х н о с т я м и . О н от­ д е л я е т д и с т а л ь н ы й л у ч е л о к т е в о й сустав от л у ч е з а п я с т н о г о сустава и представ­ л я е т с о б о й с в о е о б р а з н у ю с у с т а в н у ю я м к у д л я г о л о в к и л о к т е в о й к о с т и . Кап­ сула articulatio radioulnaris distalis с в о б о д н а я , п р о ч н а я , п р и к р е п л я е т с я по к р а я м с у с т а в н ы х п о в е р х н о с т е й и с у с т а в н о г о д и с к а . В п р о м е ж у т к е между о б е и м и ко­ с т я м и п о л о с т ь д и с т а л ь н о г о л у ч е л о к т е в о г о сустава о б р а з у е т м е ш к о в и д н о е вы­ п я ч и в а н и е , recessus sacciformis. П р о к с и м а л ь н ы й и д и с т а л ь н ы й л у ч е л о к т е в ы е суставы — а н а т о м и ч е с к и са­ м о с т о я т е л ь н ы е , т. е. с о в е р ш е н н о друг от друга о б о с о б л е н н ы е , но ф у н к ц и о -

н и р у ю т всегда в м е с т е , образуя ком­ б и н и р о в а н н ы й вращательный сустав. Его ось п р и р а з о г н у т о м п о л о ж е н и и р у к и я в л я е т с я п р о д о л ж е н и е м верти­ к а л ь н о й о с и п л е ч е в о г о с у с т а в а , со­ ставляя вместе с ней так называемую к о н с т р у к ц и о н н у ю о с ь в е р х н е й конеч­ н о с т и . Э т а о с ь п р о х о д и т ч е р е з цент­ ры caput humeri, capitulum humeri, caput radii и caput ulnae. В о к р у г н е е совершает движение лучевая кость; е е в е р х н и й э п и ф и з в р а щ а е т с я н а ме­ сте в двух с у с т а в а х (в articulatio radioulnaris proximalis и articulatio humeroradialis), н и ж н и й э п и ф и з о п и с ы в а е т дугу в articulatio radioulnaris distalis вокруг головки локтевой кости. П р и этом л о к т е в а я кость остается непод­ вижной. Вращение лучевой кости происходит одновременно с кистью. Р а з н о в и д н о с т я м и э т о г о д в и ж е н и я яв­ л я ю т с я : в р а щ е н и е наружу — супина­ ц и я , supinatio, и в р а щ е н и е в н у т р ь — п р о н а ц и я , pronatio. И с х о д я и з а н а т о ­ мической стойки при супинации к и с т ь п о в о р а ч и в а е т с я л а д о н ь ю кпере­ д и , б о л ь ш о й п а л е ц р а с п о л а г а е т с я ла­ терально; при пронации — ладонь п о в о р а ч и в а е т с я н а з а д , б о л ь ш о й па­ лец ориентирован медиально.

Рис. 77. Л у ч е з а п я с т н ы й сустав. С в я з к и и суставы ладонной поверхности кисти:

Объем в р а щ е н и я в лучелоктевых су­ ставах с о с т а в л я е т о к о л о 180°. Е с л и од­ н о в р е м е н н о с э т и м с о в е р ш а е т экскур­ с и ю п л е ч о и л о п а т к а , то к и с т ь м о ж е т п о в е р н у т ь с я п о ч т и на 360°. В р а щ е н и е л у ч е в о й к о с т и б е с п р е п я т с т в е н н о со­ в е р ш а е т с я п р и л ю б о м п о л о ж е н и и лок­ тевой к о с т и : о т р а з о г н у т о г о с о с т о я н и я до полного сгибания.

1 — и/па; 2 — ligamentum collaterale carpi ulnare; 3 — os pisiforme; 4 — ligamentum pisohamatum; 5 — ligamentum pisometacarpeum; 6 — hamulus osis hamati; 7 — ligamentum hamatometacarpeum; 8 — ligamentum carpometacarpeum; 9 — ligamentum metacarpeum transversum profundum; 10 — vagina fibrosa digiti manus; 11 — tendo m. flexoris digitorum superficialis et profundi; 12 — ligamenta collateralia; 13 — os capitatum; 14 — ligamentum carpi radiatum; 15 — ligamentum collaterale carpi radiale; 16 — ligamentum radiocarpeum palmare; 17 — radius; 18 — membrana interossea antebrachii

Л У Ч Е З А П Я С Т Н Ы Й СУСТАВ

Л у ч е з а п я с т н ы й с у с т а в , articulatio radiocarpea ( р и с . 7 8 , 7 9 ) , о б р а з у ю т : з а п я с т н а я с у с т а в н а я п о в е р х н о с т ь л у ч е в о й к о с т и , facies articularis carpea radii, д о п о л н е н н а я с м е д и а л ь н о й с т о р о н ы с у с т а в н ы м д и с к о м , discus articularis; и с у с т а в н ы е п о в е р х н о с т и п р о к с и м а л ь н о г о р я д а к о с т е й з а п я с т ь я (ossa sca­ phoideum, lunatum et triquetrum). Н а з в а н н ы е к о с т и з а п я с т ь я п р о ч н о с о е д и н е ­ н ы д р у г с д р у г о м м е ж к о с т н ы м и с в я з к а м и , п о э т о м у с о с т а в л я ю т е д и н у ю су­ ставную поверхность. Д а н н а я поверхность имеет эллипсоидную форму и по

площади з н а ч и т е л ь н о б о л ь ш е , чем запястная суставная поверхность лучевой кости. Суставной диск — треугольной ф о р м ы , ф и к с и р о в а н к incisura ulnaris radii, о т г р а н и ч и в а е т головку локте­ вой к о с т и о т п р о к с и м а л ь н о г о р я д а к о с т е й з а п я с т ь я . В с в я з и с э т и м лок­ тевая к о с т ь не участвует в образова­ н и и л у ч е з а п я с т н о г о сустава. Капсу­ ла сустава п р и к р е п л я е т с я по краю с у с т а в н ы х п о в е р х н о с т е й . О н а тон­ кая, особенно сзади, но почти со всех с т о р о н д о п о л н я е т с я с в я з к а м и . С л а т е р а л ь н о й с т о р о н ы располагает­ ся лучевая к о л л а т е р а л ь н а я с в я з к а за­ п я с т ь я , ligamentum collaterale carpi radiale, к о т о р а я н а ч и н а е т с я от processus styloideus radii и п р и к р е п л я е т ­ ся к os scaphoideum, о т ч а с т и к os trapezium. С м е д и а л ь н о й с т о р о н ы на­ ходится локтевая коллатеральная с в я з к а з а п я с т ь я , ligamentum col­ laterale carpi ulnare, и д у щ а я от proces­ sus styloideus ulnae к os triquetrum и к os pisiforme. На л а д о н н о й и т ы л ь н о й п о в е р х н о с т я х л у ч е з а п я с т н о г о суста­ Рис. 78. Л у ч е з а п я с т н ы й сустав. С в я з к и ва и м е ю т с я , с о о т в е т с т в е н н о , ладон­ и суставы тыльной поверхности кисти: н а я и т ы л ь н а я л у ч е з а п я с т н ы е связ­ 1 — ligamentum collaterale carpi radiate; к и , ligamentum radiocarpeum palmare и 2 — os scaphoideum; 3 — ligamenta intercarpea ligamentum radiocarpeum dorsale. Ла­ dorsalia; 4 — os trapezoideum; 5 — os capitatum; 6 — ligamenta collateralia; 7— ligamenta metacarpea донная связка толще и прочнее dorsalia; 8 — ligamenta carpometacarpea dorsalia; тыльной. Она начинается от корня 9 — os hamatum; 10 — os triquetrum; processus styloideus radii и от к р а я 11 — ligamentum collaterale carpi ulnare; 12 — ligamentum radiocarpeum dorsale facies articularis carpea radii, спускает­ ся в н и з и м е д и а л ь н о , п р и к р е п л я е т с я к к о с т я м п р о к с и м а л ь н о г о р я д а з а п я с т ь я и к os capitatum. Ligamentum radiocarpeum dorsale идет от д о р с а л ь н о й п о в е р х н о с т и д и с т а л ь н о г о э п и ф и з а лу­ чевой кости в н и з и м е д и а л ь н о к к о с т я м п р о к с и м а л ь н о г о ряда з а п я с т ь я , преиму­ щ е с т в е н н о к os triquetrum.

С О Е Д И Н Е Н И Я КОСТЕЙ КИСТИ

В соответствии с к л а с с и ф и к а ц и е й костей кисти различают следующие основ­ н ы е суставы: между к о с т я м и п р о к с и м а л ь н о г о и д и с т а л ь н о г о рядов запястья — с р е д н е з а п я с т н ы й сустав; между к о с т я м и д и с т а л ь н о г о ряда запястья и к о с т я м и пясти — запястно-пястные суставы; между костями пясти и проксимальными фа­ л а н г а м и — п я с т н о - ф а л а н г о в ы е суставы; между п р о к с и м а л ь н ы м и и с р е д н и м и ,

с р е д н и м и и д и с т а л ь н ы м и ф а л а н г а м и — межфаланговые суставы. Н а з в а н н ы е су­ ставы укреплены м н о г о ч и с л е н н ы м и с в я з к а м и . Среднезапястный сустав, articulatio mediocarpea ( р и с . 79), о б р а з о в а н дисталь­ н ы м и п о в е р х н о с т я м и к о с т е й п р о к с и м а л ь н о г о ряда з а п я с т ь я ( к р о м е гороховид­ н о й ) и п р о к с и м а л ь н ы м и п о в е р х н о с т я м и к о с т е й д и с т а л ь н о г о ряда з а п я с т ь я . Со­ ч л е н я ю щ и е с я п о в е р х н о с т и э т о г о сустава и м е ю т с л о ж н у ю к о н ф и г у р а ц и ю , а су­ с т а в н а я щ е л ь — S-образную форму. В с в я з и с э т и м в суставе и м е е т с я к а к бы две г о л о в к и ш а р о в и д н о й ф о р м ы . Со­ ч л е н я ю щ и е с я с у с т а в н ы е п о в е р х н о с т и п о п л о щ а д и п р а к т и ч е с к и р а в н ы , поэто­ му по о б ъ е м у д в и ж е н и й этот сустав я в л я е т с я м а л о п о д в и ж н ы м . Суставная кап­ сула п р и к р е п л я е т с я п о к р а ю с у с т а в н ы х п о в е р х н о с т е й , о т н о с и т е л ь н о с в о б о д н а я и о ч е н ь т о н к а я с т ы л ь н о й с т о р о н ы . К а п с у л у сустава у к р е п л я ю т д о б а в о ч н ы е с в я з к и . М е ж к о с т н ы е с в я з к и о ч е н ь п р о ч н о с к р е п л я ю т к о с т и д и с т а л ь н о г о ряда з а п я с т ь я друг с д р у г о м , т а к что д в и ж е н и я между н и м и н и ч т о ж н ы . Между кос­ т я м и д и с т а л ь н о г о ряда з а п я с т ь я о с т а ю т с я щ е л и , с о о б щ а ю щ и е полость articulatio mediocarpea с articulationes carpometacarpeae. Межзапястные суставы, articulationes intercarpeae, н а х о д я т с я между отдель­ н ы м и к о с т я м и п р о к с и м а л ь н о г о и л и д и с т а л ь н о г о р я д о в з а п я с т ь я . О н и образо­ в а н ы о б р а щ е н н ы м и друг к другу п о в е р х н о с т я м и с о ч л е н я ю щ и х с я к о с т е й , плос­ к и м и п о ф о р м е . П о л о с т и этих суставов узкие, сообщаются со среднезапястным и запястно-пястными суставами. На т ы л ь н о й поверхности кисти нахо­ дятся м н о г о ч и с л е н н ы е с в я з к и , соединя­ ю щ и е между собой отдельные кости за­ пястья — т ы л ь н ы е м е ж з а п я с т н ы е связ­ ки, ligamenta intercarpea dorsalia. Особенно хорошо выражены связки на л а д о н н о й поверхности к и с т и , составляя очень прочный связочный аппарат — л у ч и с т у ю с в я з к у з а п я с т ь я , ligamentum carpi radiatum. Эта связка начинается от головчатой кости и л у ч е о б р а з н о расхо­ дится к соседним костям запястья. Здесь также н а х о д я т с я л а д о н н ы е межзапяст­ ные с в я з к и , ligamenta intercarpea palmaria, которые идут от одной кости запяс­ тья к другой в поперечном н а п р а в л е н и и . К о м п л е к с у к а з а н н ы х с в я з о к выстилает б о р о з д у з а п я с т ь я , sulcus carpi, в е с ь м а прочно скрепляет свод, образуемый ко­ с т я м и з а п я с т ь я и к о с т я м и п я с т и . Этот свод вогнутостью о б р а щ е н к л а д о н н о й поверхности и х о р о ш о в ы р а ж е н т о л ь к о Рис. 79. Суставы кисти. у человека. Распил кисти во фронтальной Над бороздой запястья, между луче­ плоскости (схема): вым и л о к т е в ы м в о з в ы ш е н и я м и запяс­ 1 — articulatio interphalangea; 2 — articulatio metacarpophalangeal 3 — articulatio тья н а х о д и т с я п р о ч н а я с в я з к а — удерradiocarpea; 4 — articulatio radioulnaris distalis; ж и в а т е л ь с г и б а т е л е й , retinaculum flexo5 — discus articularis; 6 — articulatio mediocarpea; 7 — articulatio carpometacarpea V тт, п р е д с т а в л я ю щ и й собой утолщение

собственной ф а с ц и и предплечья. Удерживатель сгибателей в области указанного в о з в ы ш е н и я отдает к к о с т я м запястья с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е перегородки, в ре­ зультате чего под н и м образуется три отдельных канала: лучевой канал з а п я с т ь я , canalis carpi radialis; канал запястья, canalis carpi; л о к т е в о й канал запястья, canalis carpi ulnaris. Д в и ж е н и я к и с т и по о т н о ш е н и ю к п р е д п л е ч ь ю с о в е р ш а ю т с я вокруг двух вза­ и м н о п е р п е н д и к у л я р н ы х о с е й : ф р о н т а л ь н о й и с а г и т т а л ь н о й . Вокруг фронталь­ н о й о с и п р о и с х о д и т с г и б а н и е к и с т и , о к о л о 60—70°, и р а з г и б а н и е ( о к о л о 45°). Вокруг с а г и т т а л ь н о й о с и о с у щ е с т в л я е т с я п р и в е д е н и е ( о к о л о 3 5 - 4 0 ° ) , и отве­ д е н и е ( о к о л о 20°). Т а к и м о б р а з о м , объем д в и ж е н и й п р и р а з г и б а н и и значитель­ н о м е н ь ш е о б ъ е м а д в и ж е н и й п р и с г и б а н и и , т а к к а к р а з г и б а н и е т о р м о з и т с я хо­ р о ш о в ы р а ж е н н ы м и л а д о н н ы м и связками. Б о к о в ы е д в и ж е н и я ограничивают­ ся коллатеральными связками и ш и л о в и д н ы м и отростками. Кисть также совершает периферические (конические) д в и ж е н и я , связанные с переходом с о д н о й о с и н а другую. Во всех у к а з а н н ы х д в и ж е н и я х п р и н и м а ю т участие два сустава — articulatio radiocarpea и articulatio mediocarpea, которые ф у н к ц и о н а л ь н о составляют один ком­ б и н и р о в а н н ы й сустав — сустав к и с т и , articulatio manus. П р о к с и м а л ь н ы й р я д кос­ тей запястья в этом суставе играет роль к о с т н о г о диска. С о в е р ш е н н о о б о с о б л е н н о о т п р о ч и х с о ч л е н е н и й з а п я с т н ы х к о с т е й находит­ ся сустав г о р о х о в и д н о й к о с т и , articulatio ossispisiformis. Он р е д к о с о о б щ а е т с я с п о л о с т ь ю articulatio radiocarpea. С в о б о д н а я капсула этого сустава делает возмож­ н ы м э к с к у р с и и os pisiforme. К о с т ь с м е щ а е т с я в д и с т а л ь н о - п р о к с и м а л ь н о м на­ правлении. От os pisiforme отходят две п р о ч н ы е с в я з к и , п р е д с т а в л я ю щ и е п р о д о л ж е н и е су­ х о ж и л и я т. flexor carpi ulnaris: г о р о х о в и д н о - к р ю ч к о в а я с в я з к а , ligamentum pisohamatum, п р и к р е п л я ю щ а я с я к hamulus ossis hamati, и гороховидно-пястная с в я з к а , ligamentumpisometacarpeum, которая идет к о с н о в а н и ю os metacarpale К и отчасти IV (см. р и с . 77). Запястно-пястные суставы, articulationes carpometacarpeae (см. р и с . 79), — э т о с о е д и н е н и я костей дистального ряда запястья с о с н о в а н и я м и пяти пястных кос­ тей. П р и этом сустав большого пальца обособлен, а остальные четыре articulationes carpometacarpeae и м е ю т о б щ у ю суставную полость и капсулу. Суставная капсула туго натянута, с т ы л ь н о й и л а д о н н о й сторон у к р е п л е н а з а п я с т н о - п я с т н ы м и связ­ к а м и , ligamenta carpometacarpea dorsalia etpalmaria. П о л о с т ь сустава имеет щелевидную форму, р а с п о л о ж е н н у ю в п о п е р е ч н о м н а п р а в л е н и и . Она сообщается с поло­ стью articulatio mediocarpea посредством м е ж з а п я с т н ы х суставов. Между о б р а щ е н н ы м и друг к другу с т о р о н а м и о с н о в а н и й ossa metacarpalia II— V (см. р и с . 79), находятся три узких щелевидных пространства, которые называют м е ж з а п я с т н ы м и суставами, articulationes intermetacarpeae. П о с л е д н и е в дистальном н а п р а в л е н и и сообщаются с з а п я с т н о - п я с т н ы м и суставами и замыкаются корот­ кими межкостными связками. Articulationes carpometacarpeae II—V по своей форме и ф у н к ц и и относятся к типу плоских малоподвижных суставов. Таким образом, все четыре кости дистального ряда запястья и II—V пястные кости весьма прочно соединены между собой и в механичес­ ком отношении составляют твердую основу кисти. В о б р а з о в а н и и з а п я с т н о - п я с т н о г о сустава I пальца, articulatio carpometacarpea pollicis ( с м . р и с . 79), п р и н и м а е т участие os trapezium и os metacarpale /, сочленя­ ю щ и е с я п о в е р х н о с т и к о т о р ы х и м е ю т я с н о в ы р а ж е н н у ю с е д л о в и д н у ю форму. К а п с у л а сустава с в о б о д н а я , с л а д о н н о й и о с о б е н н о с т ы л ь н о й с т о р о н ы у к р е п -

л я е т с я д о б а в о ч н ы м и ф и б р о з н ы м и с в я з к а м и . Сустав а н а т о м и ч е с к и и ф у н к ц и о ­ н а л ь н о о б о с о б л е н , д в и ж е н и я в н е м с о в е р ш а ю т с я в о к р у г двух в з а и м н о перпен­ дикулярных осей: сагиттальной, идущей через основание I пястной кости, и ф р о н т а л ь н о й , п р о х о д я щ е й ч е р е з os trapezium. П р и э т о м ф р о н т а л ь н а я ось рас­ п о л о ж е н а п о д н е к о т о р ы м углом к ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и . Вокруг н е е проис­ ходит с г и б а н и е и р а з г и б а н и е б о л ь ш о г о п а л ь ц а вместе с п я с т н о й костью. Так к а к ось в р а щ е н и я проходит под углом к к о н с т р у к ц и о н н о й о с и верхней к о н е ч н о с т и , большой палец при сгибании смещается в сторону ладони, противопоставляясь о с т а л ь н ы м п а л ь ц а м — oppositio ( п р о т и в о п о л о ж е н и е ) . О б р а т н о е д в и ж е н и е — р а з г и б а н и е — repositio, п р и э т о м б о л ь ш о й п а л е ц в о з в р а щ а е т с я в и с х о д н о е по­ л о ж е н и е . Вокруг с а г и т т а л ь н о й о с и с о в е р ш а е т с я о т в е д е н и е и п р и в е д е н и е боль­ ш о г о п а л ь ц а к у к а з а т е л ь н о м у пальцу. В результате с о ч е т а н и я д в и ж е н и й вокруг двух н а з в а н н ы х о с е й в суставе в о з м о ж н о к р у г о в о е д в и ж е н и е .

СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ПАЛЬЦЕВ Пястно-фаланговые суставы, articulationes metacarpophalangeae, образуются го­ л о в к а м и п я с т н ы х костей и я м к а м и о с н о в а н и й п р о к с и м а л ь н ы х фаланг. Суставная поверхность головок п я с т н ы х костей имеет ш а р о в и д н у ю форму, но с боков она срезана и распространяется больше на л а д о н н у ю поверхность. Суставная впади­ на п р о к с и м а л ь н ы х ф а л а н г — э л л и п с о и д н а я , и м е е т м е н ь ш и е р а з м е р ы . Капсула суставов свободная, т о н к а я , о с о б е н н о на д о р с а л ь н о й поверхности, подкрепляет­ ся п р о ч н ы м и д о б а в о ч н ы м и с в я з к а м и . С м е д и а л ь н о й и латеральной сторон этих суставов располагаются б о к о в ы е с в я з к и , ligamenta collateralia, идущие от я м о к на боковых поверхностях головок пястных костей к бугоркам на основаниях прокси­ мальных фаланг. С л а д о н н о й поверхности находятся еще более прочные ладонные с в я з к и , ligamentapalmaria. Волокна их переплетаются с п о п е р е ч н о и д у щ и м и пуч­ к а м и глубокой п о п е р е ч н о й п я с т н о й с в я з к и , ligamentum metacarpeum transversum profundum ( с м . р и с . 77). П о с л е д н и х с в я з о к т р и , о н и с о е д и н я ю т г о л о в к и ossa metacarpalia II— V, препятствуя их расхождению в с т о р о н ы и укрепляя твердую ос­ нову к и с т и . По ф о р м е п я с т н о - ф а л а н г о в ы е суставы относятся к ш а р о в и д н ы м , кроме пястно-фалангового сустава большого пальца. Вследствие большой р а з н и ц ы в величи­ не суставных поверхностей головок и я м о к суставы обладают значительной под­ в и ж н о с т ь ю , о с о б е н н о в л а д о н н о м н а п р а в л е н и и . Вокруг ф р о н т а л ь н о й оси в них совершается сгибание и разгибание объемом до 90°, вокруг сагиттальной — отве­ дение пальцев в ту и другую сторону ( о б щ и й объем д в и ж е н и я одного пальца ра­ вен 45—50°). В этих суставах также в о з м о ж н ы круговые д в и ж е н и я . Д в и ж е н и я вок­ руг вертикальной оси в д а н н ы х суставах не реализуются в связи с отсутствием вра­ щающих мышц. П я с т н о - ф а л а н г о в ы й сустав б о л ь ш о г о п а л ь ц а , articulatio metacarpophalangea pollicis (см. р и с . 79), по ф о р м е является б л о к о в и д н ы м . Суставная поверхность го­ л о в к и I п я с т н о й кости ш и р о к а я , на ее л а д о н н о й поверхности хорошо выражены два бугорка. В л а д о н н у ю часть капсулы сустава з а к л ю ч е н ы две сесамовидные ко­ сточки (латеральная и медиальная), одна поверхность которых обращена в полость сустава и покрыта гиалиновым хрящом. Величина сгибания в данном суставе мень­ ше, чем в articulationes metacarpophalangeae II— V. Межфаланговые суставы кисти, articulationes interphalangeae manus (см. р и с . 79), находятся между п р о к с и м а л ь н ы м и и с р е д н и м и , с р е д н и м и и д и с т а л ь н ы м и

ф а л а н г а м и II—V п а л ь ц е в , а также между п р о к с и м а л ь н о й и д и с т а л ь н о й фаланга­ ми I п а л ь ц а . В о б р а з о в а н и и м е ж ф а л а н г о в ы х суставов участвуют: г о л о в к и про­ к с и м а л ь н ы х и л и с р е д н и х фаланг, к о т о р ы е и м е ю т вид п р а в и л ь н о г о б л о к а , и ос­ н о в а н и я с р е д н и х и л и д и с т а л ь н ы х фаланг, п р е д с т а в л е н н ы е н е г л у б о к и м и ямка­ ми с гребнем п о с е р е д и н е . Капсула м е ж ф а л а н г о в ы х суставов о б ш и р н а я , с д о р с а л ь н о й с т о р о н ы т о н к а я , с остальных у к р е п л е н а л а д о н н о й и б о к о в ы м и связ­ к а м и : ligamentum palmare (у б о л ь ш о г о п а л ь ц а в н е й и н о г д а и м е е т с я о д н а сесам о в и д н а я к о с т о ч к а ) и ligamenta collateralia. Б о к о в ы е с в я з к и с о в е р ш е н н о исклю­ чают возможность боковых д в и ж е н и й . Межфаланговые суставы являются т и п и ч н ы м и блоковидными. Д в и ж е н и я в них осуществляются только вокруг единственн о й ф р о н т а л ь н о й оси. П р и этом проис­ ходит сгибание и разгибание фаланг в объеме 50—90°.

СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Соединения костей пояса нижней конечности Тазовые кости, ossa coxae, соединяются между собой и с крестцом посредством прерывных, н е п р е р ы в н ы х с о е д и н е н и й и полусустава. Крестцово-подвздошный сустав, articulatio sacroiliaca ( р и с . 80), о б р а з о в а н со­ ч л е н я ю щ и м и с я у ш к о в и д н ы м и п о в е р х н о с т я м и , facies auricularis, к р е с т ц а и под­ в з д о ш н о й к о с т и . С у с т а в н ы е п о в е р х н о с т и п о к р ы т ы в о л о к н и с т ы м х р я щ о м . Су­ с т а в н а я к а п с у л а н а т я н у т а туго, н а ч и н а е т с я от к р а е в суставных п о в е р х н о с т е й и п р о ч н о с р а с т а е т с я с н а д к о с т н и ц е й к р е с т ц а и т а з о в о й к о с т и . П о л о с т ь сустава п р е д с т а в л я е т с о б о й о ч е н ь узкую щ е л ь . С п е р е д и с у с т а в н а я капсула у к р е п л е н а вентральными крестцово-подвздошными связками, ligamenta sacroiliaca ventralia, э т и с в я з к и т о н к и е и с р а щ е н ы с к а п с у л о й сустава. На з а д н е й поверх­ н о с т и сустава р а с п о л о ж е н ы д о р с а л ь н ы е к р е с т ц о в о - п о д в з д о ш н ы е с в я з к и , ligamenta sacroiliaca dorsalia. П о д э т и м и с в я з к а м и н а х о д я т с я м о щ н ы е межкост­ н ы е к р е с т ц о в о - п о д в з д о ш н ы е с в я з к и , ligamenta sacroiliaca interossea. Меж­ костные крестцово-подвздошные связки являются самыми прочными связками крестцово-подвздошного сочленения. О н и срастаются с задней поверхностью к а п с у л ы сустава и з а п о л н я ю т углубление между д в у м я ш е р о х о в а т ы м и поверх­ ностями сочленяющихся костей. Эти связки видны л и ш ь на горизонтальном р а с п и л е сустава. К р е с т ц о в о - п о д в з д о ш н ы й сустав п л о с к и й , д в и ж е н и я в н е м от­ сутствуют. Е г о у к р е п л я е т т а к ж е п о д в з д о ш н о - п о я с н и ч н а я с в я з к а , ligamentum iliolumbale. Эта с в я з к а б е р е т н а ч а л о о т п о п е р е ч н о г о о т р о с т к а п я т о г о , ч а с т и ч н о ч е т в е р т о г о п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в и идет к г р е б н ю п о д в з д о ш н о й к о с т и и ее бугристости. Лобковое соединение — л о б к о в ы й с и м ф и з , symphysispubica, н а х о д и т с я в сре­ д и н н о й п л о с к о с т и , с о е д и н я е т л о б к о в ы е к о с т и между с о б о й и я в л я е т с я полусу­ ставом. С и м ф и з и а л ь н ы е поверхности лобковых костей покрыты волокнистым х р я щ о м , к о т о р ы й у ж е н щ и н т о л щ е . У детей х р я щ по составу я в л я е т с я гиалино­ вым. Симфизиальные поверхности лобковых костей сращены посредством во-

Рис. 8 0 . Связки таза и тазобедренного сустава. Вид спереди: 1 — vertebra lumbalis IV; 2 — ligamentum longitudinale anterius; 3 — ligamentum iliolumbale; 4 — ligamentum inguinale; 5 — ligamentum iliofemoral; 6 — ligamentum pubofemoral; 7 — membrana obturatoria; 8 — symphysis pubica; 9 — ligamentum arcuatum pubis; 10 — ligamentum pubicum superius; 11 — ligamenta sacroiliaca ventralia

л о к н и с т о - х р я щ е в о й п л а с т и н к и — м е ж л о б к о в о г о д и с к а , discus interpubicus. Внут­ ри х р я щ а (в его верхнезаднем отделе) в б о л ь ш и н с т в е случаев находится полость в виде у з к о й щ е л и , к о т о р а я р а з в и в а е т с я на 1—2-м году ж и з н и . Н е б о л ь ш и е дви­ ж е н и я в л о б к о в о м с и м ф и з е в о з м о ж н ы л и ш ь у ж е н щ и н во время родов. Лобко­ вый с и м ф и з укреплен двумя с в я з к а м и : сверху — верхней л о б к о в о й с в я з к о й , liga­ mentum pubicum superius, и с н и з у — д у г о о б р а з н о й с в я з к о й л о б к а , ligamentum arcuatum pubis, к о т о р а я закругляет п о д л о б к о в ы й угол. К з а д и в п о л о с т ь таза вы­ ступает з а л о б к о в о е в о з в ы ш е н и е , eminentia retropubica, о б р а з о в а н н о е ч а с т и ч н о хрящом, частично — медиальными краями лобковых костей. Непрерывные соединения тазовой кости п р е д с т а в л е н ы п о д в з д о ш н о - п о я с н и ч н о й , к р е с т ц о в о - б у г о р н о й и к р е с т ц о в о - о с т и с т о й с в я з к а м и , а также з а п и р а т е л ь ной м е м б р а н о й . 1. П о д в з д о ш н о - п о я с н и ч н а я связка, ligamentum iliolumbale, спускается от попе­ речных отростков двух нижних поясничных позвонков к задне-верхней части греб­ ня п о д в з д о ш н о й кости. 2. Крестцово-бугорная связка, ligamentum sacrotuberal, соединяет седалищные бугры с латеральными краями крестца и копчика. 3. Крестцово-остистая связка, ligamentum sacrospinal, берет начало от седалищной ости и заканчивается на латеральных краях крестца и копчика (рис. 81).

Рис. 8 1 . С о е д и н е н и я костей таза и правый т а з о б е д р е н н ы й сустав (суставная капсула частично удалена). В и д сзади и сбоку: 1 — ligamentum iliolumbale; 2 — foramen ischiadicum majus; 3 — caput ossis femoris; 4 — ligamentum iliofemoral; 5 — zona orbicularis; 6 — ligamentum ischiofemorale; 7 — foramen ischiadicum minus; 8 — ligamentum sacrotuberate; 9 — ligamentum sacrospinale; 10 — ligamentum sacrococcygeum dorsale superficiale; 11 — ligamenta sacroiliaca dorsalia

4. Запирательная м е м б р а н а , membrana obturatoria, з а к р ы в а е т о д н о и м е н н о е от­ верстие. Только у н и ж н е г о к р а я ramus superior ossis pubis остается небольшое сво­ бодное пространство — з а п и р а т е л ь н ы й канал, canalis obturatorius, о г р а н и ч е н н ы й снизу краем о д н о и м е н н о й м е м б р а н ы .

ТАЗ В Ц Е Л О М

Тазовые кости, крестец, к о п ч и к и п р и н а д л е ж а щ и й им с в я з о ч н ы й аппарат об­ разуют таз, pelvis. С п о м о щ ь ю костей таза происходит соединение туловища с ниж­ ними конечностями. Различают б о л ь ш о й таз, pelvis major, и малый таз, pelvis minor. О н и отделены друг от друга п о г р а н и ч н о й л и н и е й , Unea terminalis, которая проводится с обеих сторон от promontorium через Unea arcuata по pecten ossis pubis к tuberculum pubicum и далее по верхнему краю лобкового симфиза. Большой таз ограничен сзади vertebra lumbalis К и ligamenta iliolumbalia, по бо­ кам — к р ы л ь я м и п о д в з д о ш н ы х костей. Полость его образует одно целое с поло­ стью живота, cavitas abdominis. Малый таз — это с у ж и в а ю щ и й с я книзу к о с т н ы й канал. Верхнее отверстие (или вход в малый таз), apertura pelvis superior, о г р а н и ч е н о п о г р а н и ч н о й л и н и е й . Выход из м а л о г о т а з а — apertura pelvis inferior — о г р а н и ч е н к о п ч и к о м , ligamentum sacrotuberate, tuber ischiadicum, ramus ossis ischii, ramus inferior ossis pubis, ligamentum arcuatum pubis.

С т е н к и п о л о с т и м а л о г о таза о б р а з у ю т : сзади — facies pelvina ossis sacri и пе­ редняя поверхность к о п ч и к а ; спереди — передние отделы лобковых костей и symphysispubica с его с в я з к а м и ; с б о к о в — в н у т р е н н я я п о в е р х н о с т ь os coxae н и ж е linea terminalis, membrana obturatoria, ligamentum sacroturberale, ligamentum sacrospinale. Р а с п о л о ж е н н о е здесь з а п и р а т е л ь н о е о т в е р с т и е п о ч т и все з а к р ы т о о д н о и м е н н о й мембраной, кроме небольшого отверстия в области запирательной борозды. На б о к о в о й с т е н к е м а л о г о таза н а х о д я т с я т а к ж е б о л ь ш о е и малое седалищ­ н ы е о т в е р с т и я . Б о л ь ш о е с е д а л и щ н о е о т в е р с т и е , foramen ischiadicum majus, ог­ р а н и ч е н о ligamentum sacrospinale и incisura ischiadica major. М а л о е с е д а л и щ н о е о т в е р с т и е , foramen ischiadicum minus, о г р а н и ч е н о ligamentum sacrospinale, ligamentum sacrotuberale и incisura ischiadica minor. Ч е р е з э т и о т в е р с т и я из поло­ сти т а з а в я г о д и ч н у ю о б л а с т ь п р о х о д я т сосуды и н е р в ы . Таз п р и в е р т и к а л ь н о м п о л о ж е н и и ч е л о в е к а н а к л о н е н з н а ч и т е л ь н о в п е р е д ; п л о с к о с т ь верхней аперту­ ры таза образует с г о р и з о н т а л ь н о й п л о с к о с т ь ю о с т р ы й угол. У ж е н щ и н этот угол с о с т а в л я е т 5 5 - 6 0 ° , у м у ж ч и н — 5 0 - 5 5 ° . С т е п е н ь н а к л о н а таза ( н а к л о н е н и е таза) варьирует у о д н о г о и того же ч е л о в е к а в з а в и с и м о с т и от о с а н к и ( в о е н н а я осан­ ка, с в о б о д н о е в е р т и к а л ь н о е п о л о ж е н и е и т. д . ) . П о л о в ы е о т л и ч и я т а з а . Таз у ж е н щ и н н и ж е и ш и р е . Р а с с т о я н и е м е ж д у ос­ тями и гребнями подвздошных костей больше, так как крылья подвздошных к о с т е й р а з в е р н у т ы в с т о р о н ы . М ы с м е н ь ш е в ы с т у п а е т в п е р е д . Вход в муж­ с к о й т а з н а п о м и н а е т п о ф о р м е к а р т о ч н о е с е р д ц е ; у ж е н щ и н о н б о л е е закруг­ лен, иногда даже приближается к эллипсу с ф р о н т а л ь н о расположенной д л и н н о й осью. С и м ф и з ж е н с к о г о таза ш и р е и короче. Полость малого таза у ж е н щ и н о б ш и р н е е , у м у ж ч и н о н а более узкая ( р и с . 82). К р е с т е ц у ж е н щ и н

а

6

Рис. 83. Сагиттальный распил ж е н с к о г о таза (правая половина):

Рис. 8 2 . М у ж с к о й (а) и ж е н с к и й (б) т а з . Вид сверху

а — conjugate diagonalis; б — conjugata vera; в — к о н ъ ю г а т а входа; п-о — проводная ось таза

ш и р е и к о р о ч е , с е д а л и щ н ы е бугры развернуты в с т о р о н ы , поэтому попереч­ н ы й р а з м е р в ы х о д а н а 1—2 с м б о л ь ш е . Угол м е ж д у н и ж н и м и в е т в я м и л о б к о ­ вых к о с т е й ( п о д л о б к о в ы й у г о л , angulus subpubicus) у ж е н щ и н р а в е н 90—100°, у м у ж ч и н — 70—75°. Б о л ь ш о е з н а ч е н и е в а к у ш е р с т в е д л я п р е д с к а з а н и я т е ч е н и я родов и м е е т зна­ н и е с р е д н и х р а з м е р о в таза ж е н щ и н ы . С р е д и н н ы е п е р е д н е - з а д н и е р а з м е р ы ма­ л о г о таза и м е ю т о б щ е е н а з в а н и е к о н ъ ю г а т , conjugatae ( р и с . 83). Ч и с л о их про­ и з в о л ь н о , но о б ы ч н о и з м е р я ю т с я к о н ъ ю г а т ы входа, п о л о с т и и выхода. П р я м о й р а з м е р входа в м а л ы й таз — э т о р а с с т о я н и е между м ы с о м и в е р х н и м к р а е м лоб­ к о в о г о с и м ф и з а н а з ы в а е т с я а н а т о м и ч е с к о й к о н ъ ю г а т о й , conjugate anatomica. О н а р а в н а 11,5 с м . Р а с с т о я н и е между м ы с о м и н а и б о л е е в ы с т у п а ю щ е й к з а д и т о ч к о й с и м ф и з а (eminentia retropubica) н а з ы в а е т с я и с т и н н о й и л и г и н е к о л о г и ч е с к о й к о н ъ ю г а т о й (conjugata vera seugynecologica). Она равна в среднем 10,5—11 см. Диагональная конъюгата, conjugata diagonalis, измеряется между мысом и н и ж н и м краем симфиза и мо­ жет быть определена у живой ж е н щ и н ы при влагалищном исследовании; величина ее равна 12,5—13,0 см. Чтобы получить размер и с т и н н о й конъюгаты, необходимо из д л и н ы conjugata diagonalis вычесть 2 см. П о п е р е ч н ы й диаметр, diameter transversa, входа в малый таз измеряется между наиболее о т с т о я щ и м и т о ч к а м и Unea terminalis. Он равен 13,5 см. К о с о й д и а м е т р , diameter obliqua, входа в м а л ы й таз — это р а с с т о я н и е между к р е с тц ово- п одвз дош н ы м с о ч л е н е н и е м с о д н о й с т о р о н ы и п о д в з д о ш н о - л о б к о в ы м в о з в ы ш е н и е м с дру­ гой. Он равен 13 см. П р я м о й размер выхода (конъюгата выхода) из полости малого таза у ж е н щ и н равен 9,5 см и определяется между верхушкой к о п ч и к а и н и ж н и м краем лобково­ го с и м ф и з а . В период родов к о п ч и к о т к л о н я е т с я назад в к р е с т ц о в о - к о п ч и к о в о м синхондрозе и это р а с с т о я н и е увеличивается на 2—2,5 см. П о п е р е ч н ы й размер выхода из полости малого таза равен 11 см. Он измеряет­ ся между в н у т р е н н и м и п о в е р х н о с т я м и с е д а л и щ н ы х бугров. П р о в о д н о й о с ь ю таза, и л и н а п р а в л я ю щ е й л и н и е й , н а з ы в а е т с я к р и в а я , со­ е д и н я ю щ а я с е р е д и н ы всех конъюгат. О н а идет п о ч т и п а р а л л е л ь н о п е р е д н е й по­ верхности крестца и п о к а з ы в а е т тот путь, к о т о р ы й совершает головка п лода п р и акте родов. В а к у ш е р с к о й п р а к т и к е и м е ю т б о л ь ш о е з н а ч е н и е т а к ж е н е к о т о р ы е разме­ ры б о л ь ш о г о таза, а и м е н н о : р а с с т о я н и е между п е р е д н и м и в е р х н и м и п о д в з д о ш Таблица 13 Размеры малого таза Размеры, см Плоскости малого таза

прямой (tf/am efer r e c t i )

поперечный (ditm eter trmsierst)

(d/am

косой eter obliqut)

женщины

мужчины

женщины

мужчины

женщины

мужчины

Вход в таз

11,5

10,5

13,5

12,5

13,0

12,0

Широкий отдел полости таза

12,5

11,0

12,5

11,0

-

-

Узкий отдел полости

11,5

9,5

10,5

10,5

—

9,5

7,5

11,0

11,0

-

Выход из таза

-

н ы м и о с т я м и (distantia spinarum), к о т о р о е р а в н о 2 5 - 2 7 с м ; р а с с т о я н и е между н а и б о л е е у д а л е н н ы м и т о ч к а м и г р е б н е й п о д в з д о ш н ы х к о с т е й (distantia cristarum), р а в н о е 27—29 с м ; и р а с с т о я н и е между б о л ь ш и м и вертелами (distantia trochanterica), р а в н о е 3 0 - 3 1 с м . Д л я о ц е н к и п е р е д н е - з а д н и х р а з м е р о в таза из­ м е р я ю т н а р у ж н у ю конъюгату, conjugata externa, — это р а с с т о я н и е между наруж­ н о й поверхностью лобкового с и м ф и з а и остистым отростком V п о я с н и ч н о г о по­ звонка. О н о составляет 20 см. В таблице 13 п р и в е д е н ы д а н н ы е , которые показы­ вают, что р а з м е р ы мужского таза м е н ь ш е размеров ж е н с к о г о таза на 1,5-2 см. Ф о р м а и размеры ж е н с к о г о таза находятся в непосредственной связи с функ­ цией м а т к и , в к о т о р о й в ы н а ш и в а е т с я и созревает плод, а также обеспечивается родовая деятельность. Индивидуальные различия таза весьма значительны: о н и касаются формы и в е л и ч и н ы к р е с т ц а , т а з о в ы х к о с т е й , с т е п е н и р а з в и т и я м ы с а и п р . Р е з к и е из­ м е н е н и я ф о р м ы и р а з м е р о в т а з а в о з н и к а ю т п р и т я ж е л ы х п а т о л о г и ч е с к и х про­ цессах ( п л о с к и й рахитический таз, сдавленный с боков остеомалятический таз). Таз н о в о р о ж д е н н ы х у з о к , и м е е т в ы с о к и е п о д в з д о ш н ы е г р е б н и и воронко­ образную полость, promontorium слабо выражен. П о л о в ы е различия выявляются только после 10-12 лет. Таз у п о ж и л ы х людей не имеет к а к и х - л и б о с п е ц и а л ь н ы х отличий, за исклю­ ч е н и е м тех, которые с в о й с т в е н н ы к о с т я м людей этого возраста.

Соединения свободной нижней конечности ТАЗОБЕДРЕННЫЙ

СУСТАВ

Т а з о б е д р е н н ы й сустав, articulatio coxae (рис. 84), образован вертлужной впади­ н о й т а з о в о й кости и головкой б е д р е н н о й кости. Он имеет две суставные поверх­ н о с т и : facies articularis capitis femoris et facies lunata acetabulL Суставные поверхнос­ ти п о к р ы т ы гиалиновым х р я щ о м . Н а х о д я щ а я с я в центре я м к а вертлужной впади­ ны, fossa acetabuli, и р а с п о л о ж е н н а я к н и з у от нее вырезка выстланы с и н о в и а л ь н о й м е м б р а н о й , под которой л е ж и т ж и р о в а я т к а н ь . В с п о м о г а т е л ь н ы м и э л е м е н т а м и сустава я в л я ю т с я в е р т л у ж н а я губа, labrum acetabulare, п о п е р е ч н а я с в я з к а в е р т л у ж н о й в п а д и н ы , ligamentum transversum acetabuli, с в я з к а головки б е д р е н н о й кости, ligamentum capitis femoris. П о п е р е ч н а я связка перекинута над в ы р е з к о й вертлужной в п а д и н ы , под которой мелкие сосу­ ды и нервы проходят ко дну вертлужной в п а д и н ы . По костному краю acetabulum и к ligamentum transversum acetabuli прикрепляется вертлужная губа, labrum acetabulare, высотой 5—6 мм. Д о п о л н е н н а я ею вертлужная впадина превышает по площади по­ ловину окружности шара. О с о б е н н о с т ь ю т а з о б е д р е н н о г о сустава я в л я е т с я н а л и ч и е т а к о г о в с п о м о ­ гательного элемента к а к связка головки бедренной кости, ligamentum capitis femoris. Она н а ч и н а е т с я в области ligamentum transversum acetabuli между о б о и м и к о н ц а м и facies lunata acetabuli и, п о с т е п е н н о суживаясь, п р и к р е п л я е т с я к fovea capitis femoris. Длина ее в среднем составляет 2—2,5 см, толщина — варьирует. Связка головки бед­ р е н н о й кости окутана с и н о в и а л ь н о й м е м б р а н о й . Она содержит кровеносные со­ суды, к о т о р ы е питают головку б е д р е н н о й кости. Эта связка играет важную роль в период ф о р м и р о в а н и я тазобедренного сустава, удерживая головку бедренной ко­ сти у вертлужной впадины.

Capsula articularis о ч е н ь п р о ч н а я , начи­ н а е т с я от к о с т н о г о к р а я acetabulum и ligamentum transversum acetabuli к н а р у ж и от labrum acetabulare. На б е д р е н н о й к о с т и су­ ставная капсула спереди прикрепляется по linea intertrochanterica, сзади — не мно­ го не доходя до crista intertrochanterica (fossa trochanterica остается вне полости сустава). Т а к и м о б р а з о м , б о л ь ш а я часть ш е й к и бед­ р е н н о й кости лежит в полости сустава и покрыта синовиальной мембраной.

Рис. 84. Т а з о б е д р е н н ы й сустав. Фронтальный распил (схема): 1 — os ilium; 2 — ligamentum capitis femoris; 3 — tuber ischiadicum; 4 — cavitas articularis; 5 — capsula articularis; 6 — femur; 7 — trochanter major; 8 — zona orbicularis; 9 — labrum acetabulare

В толще ф и б р о з н о й части капсулы име­ ется пучок круговых в о л о к о н , к о т о р ы й залегает т о т ч а с за с и н о в и а л ь н о й мембра­ н о й . О н охватывает ш е й к у б е д р е н н о й ко­ сти п р и б л и з и т е л ь н о п о с е р е д и н е е е д л и н ы и н а з ы в а е т с я к р у г о в о й з о н о й , zona orbi­ cularis. В эту же связку переходят в о л о к н а трех связок, идущих продольно: п о д в з д о ш н о - б е д р е н н о й , ligamentum iliofemoral, л о б ково-бедренной, ligamentum pubofemoral, и с е д а л и щ н о - б е д р е н н о й , ligamentum ischiofemorale.

Ligamentum iliofemorale (Bertini), с а м а я п р о ч н а я ( т о л щ и н а ее доходит до 1 с м ) , н а ч и н а е т с я н и ж е spina iliaca anterior superiorи, р а с х о д я с ь в е е р о м , п р и к р е п л я е т с я к linea intertrochanterica по всему ее п р о т я ж е н и ю . О н а препятствует чрезмерно­ му р а з г и б а н и ю б е д р а и в р а щ е н и ю его в н у т р ь . Ligamentum pubofemoral б е р е т н а ч а л о от ramus superior ossis pubis и тела п о д в з д о ш н о й к о с т и . С п у с к а я с ь в н и з и л а т е р а л ь н о , о н а в п л е т а е т с я в капсулу с м е д и а л ь н о й и з а д н е й с т о р о н и п р и к р е п ­ л я е т с я к м е д и а л ь н о й части linea intertrochanterica, о н а т о р м о з и т о т в е д е н и е бед­ ра и в р а щ е н и е его к н а р у ж и . Ligamentum ischiofemorale н а ч и н а е т с я от тела os ischii, п р и к р е п л я е т с я к fossa trochanterica б е д р е н н о й к о с т и , ч а с т и ч н о переходит в кру­ говые в о л о к н а к а п с у л ы . Эта с в я з к а п р е п я т с т в у е т ч р е з м е р н о м у п р и в е д е н и ю и в р а щ е н и ю бедра внутрь. В капсуле сустава и м е ю т с я и с т о н ч е н н ы е места, н а п р и м е р , сзади — у места п р и к р е п л е н и я ее к ш е й к е бедра и с п е р е д и — под eminentia iliopubica, где иног­ да образуется о т в е р с т и е , через к о т о р о е п о л о с т ь сустава с о о б щ а е т с я с п о д в з д о ш н о - г р е б е н ч а т о й с у м к о й , bursa iliopectinea, л е ж а щ е й под т. iliopsoas. Тазобедренный сустав представляет собой р а з н о в и д н о с т ь ш а р о в и д н о г о суста­ ва — о р е х о в и д н ы й , и л и ч а ш е о б р а з н ы й , enarthrosis, seu articulatio cotylica. В нем в о з м о ж н ы д в и ж е н и я вокруг трех в з а и м н о перпендикулярных осей: сгиба­ ние, разгибание — вокруг ф р о н т а л ь н о й оси; отведение и приведение — вокруг са­ гиттальной оси; круговое д в и ж е н и е — вокруг ф р о н т а л ь н о й и сагиттальной осей и в р а щ е н и е — вокруг вертикальной оси. С г и б а н и е и разгибание в целом составля­ ют 130°. П р и разогнутом колене н а п р я ж е н и е м ы ш ц задней группы бедра задержи­ вает сгибание в тазобедренном суставе. П р и в е д е н и е и отведение в о з м о ж н о в пре­ делах 45°, при полусогнутом п о л о ж е н и и бедра о н о возрастает до 90°. В р а щ е н и е бедра происходит вокруг оси, которая идет почти отвесно от caput femoris к сере­ д и н е eminentia intercondylar, причем поворот бедра наружу более обширен, чем по­ ворот внутрь. О б щ и й объем вращения составляет 40—50°.

Н а и б о л е е в а ж н о е з н а ч е н и е и м е ю т д в и ж е н и я таза в п е р е д и назад вокруг о с и , п р о х о д я щ е й п о п е р е ч н о ч е р е з ц е н т р ы г о л о в о к обеих б е д р е н н ы х к о с т е й ( о б щ а я ось т а з о б е д р е н н ы х с у с т а в о в ) , п р и э т о м с т е п е н ь н а к л о н а т а з а м о ж е т увеличи­ ваться или у м е н ь ш а т ь с я . Во в р е м я с и д е н и я р а с с л а б л я ю т с я п о д в з д о ш н о - б е д р е н ные с в я з к и , п о э т о м у о б ъ е м р а з г и б а н и я в т а з о б е д р е н н о м суставе с у щ е с т в е н н о у в е л и ч и в а е т с я и таз с т у л о в и щ е м п е р е м е щ а е т с я по о т н о ш е н и ю к н и ж н и м ко­ нечностям.

К О Л Е Н Н Ы Й СУСТАВ

К о л е н н ы й сустав, articulatio genus ( р и с . 85), — н а и б о л е е к р у п н ы й и с л о ж н о у с т р о е н н ы й сустав тела ч е л о в е к а . В его о б р а з о в а н и и п р и н и м а ю т участие т р и кости: femur, tibia и patella. С у с т а в н ы м и п о в е р х н о с т я м и я в л я ю т с я : facies articulares condyli medialis et lateralis femoris, facies articularis superior tibiae, facies articularis patellae, facies patellaris ossis femoris. О н и п о к р ы т ы г и а л и н о в ы м х р я щ о м . Сустав­ ная п о в е р х н о с т ь н а б е д р е н н о й к о с т и расположена на дистальных концах 18 медиального и латерального мыщел­ к о в , и м е ю щ и х э л л и п с о и д н у ю форму. На передней поверхности дистального э п и ф и з а б е д р е н н о й кости находится н а д к о л е н н и к о в а я п о в е р х н о с т ь . Верх­ 17-х няя суставная поверхность большеберцовой кости представлена двумя у г л у б л е н и я м и о в а л ь н о й ф о р м ы . Су­ 16-. ставная поверхность надколенника 15сочленяется только с надколеннико14вой п о в е р х н о с т ь ю б е д р е н н о й к о с т и . 13Сустав и м е е т м н о г о вспомогатель­ ных э л е м е н т о в , т а к и х к а к м е н и с к и , внутрисуставные связки, синовиаль­ ные с у м к и , с и н о в и а л ь н ы е с к л а д к и . М е н и с к и , meniscus medialis et lateralis, отчасти у с т р а н я ю т и н к о н г р у э н т н о с т ь суставных п о в е р х н о с т е й и в ы п о л н я ю т амортизационную роль. Они имеют вид п о л у л у н и й . Т о л с т ы й к р а й менис­ ков с р а щ е н с к а п с у л о й сустава, а ис­ т о н ч е н н ы й н а п р а в л е н внутрь сустава. Верхняя п о в е р х н о с т ь м е н и с к о в вогну­ та и с о о т в е т с т в у е т п о в е р х н о с т и мы­ щелков бедра, а н и ж н я я — почти п л о с к а я , л е ж и т н а в е р х н е й суставной поверхности болыиеберцовой кости. П о в е р х н о с т и м е н и с к о в п о к р ы т ы тон­ ким с л о е м в о л о к н и с т о г о х р я щ а , в с я их о с н о в а с о с т о и т из п л о т н о й соеди­ н и т е л ь н о й т к а н и с п р и м е с ь ю эласти­ ческих в о л о к о н .

1211 10

-5 -6 -7

9-8

Рис. 85. К о л е н н ы й сустав (левый). В и д с п е р е д и . Суставная капсула удалена. Надколенник с сухожилием четырех­ главой м ы ш ц ы бедра отвернут книзу: 1 — facies patellaris: 2 — condylus lateralis; 3 — meniscus lateralis; 4 — ligamentum collaterale fibulare; 5 — ligamentum capitis fibulae anterius; 6 — fibula; 7 — tibia; 8 — membrana interossea cruris; 9 — tendo m. quadricipitis femoris; 10 — facies articularis patellae; 11 — ligamentum patellae; 12 — bursa infrapatellar'^ profunda; 13 — ligamentum collaterale tibiale; 14 — ligamentum transversum genus; 15 — meniscus medialis; 16 — ligamentum cruciatum anterius; 17 — ligamentum cruciatum posterius; 18 — femur

2 3 ^

у

4

dial

^tife^5 ^% 6

8

М е д и а л ь н ы й м е н и с к , meniscus теis, узкий, полулунной формы. Л а т е р а л ь н ы й м е н и с к , meniscus lateralis, б о л е е ш и р о к и й , и м е е т в и д п о ч т и п о л н о г о к о л ь ц а . Оба м е н и с к а при­ крепляются короткими связками к eminentia intercondylaris tibiae. В п е р е д и латеральный и медиальный мениски с о е д и н е н ы друг с другом п о п е р е ч н о й с в я з к о й к о л е н а , ligamentum transversum genus ( р и с . 86).

К р е с т о о б р а з н ы е с в я з к и , ligamenta cruciata genus, я в л я ю т с я внутрисустав­ ^7 ^ ными, они покрыты синовиальной Рис. 86. К о л е н н ы й сустав (правый). м е м б р а н о й , п р о ч н о с о е д и н я ю т femur Горизонтальный разрез. Вид сверху: и tibia, п е р е к р е щ и в а я с ь друг с д р у г о м 1 — ligamentum patellae: 2 — bursa infrapatellaris в в и д е б у к в ы X. П е р е д н я я к р е с т о о б ­ profunda; 3 — ligamentum transversum genus; 4 — capsula articularis; 5 — meniscus lateralis; р а з н а я с в я з к а , ligamentum cruciatum 6 — ligamentum collaterale fibulare; 7 — ligamentum anterius, н а ч и н а е т с я от м е д и а л ь н о й cruciatum posterius; 8 — meniscus medialis; 9 — ligamentum collaterale tibiale; 10 — ligamentum поверхности латерального мыщелка cruciatum anterius бедренной кости и прикрепляется к переднему межмыщелковому полю б о л ь ш е б е р ц о в о й к о с т и . З а д н я я к р е с т о о б р а з н а я с в я з к а , ligamentum cruciatum posterius, берет н а ч а л о на л а т е р а л ь н о й п о в е р х н о с т и м е д и а л ь н о г о м ы щ е л к а , идет кзади и к н и з у и п р и к р е п л я е т с я к заднему м е ж м ы щ е л к о в о м у п о л ю большебер­ ц о в о й к о с т и . С и н о в и а л ь н а я м е м б р а н а п е р е х о д и т на э ти с в я з к и с з а д н е й стен­ ки к а п с у л ы сустава и с о е д и н я е т их между с о б о й . С л е д о в а т е л ь н о , п о л о с т ь ко­ л е н н о г о сустава в з а д н е м с в о е м отделе р а з г р а н и ч и в а е т с я на две к а м е р ы , пра­ вую и левую, с о о б щ а ю щ и е с я друг с другом т о л ь к о с п е р е д и . К в с п о м о г а т е л ь н ы м э л е м е н т а м к о л е н н о г о сустава о т н о с я т с я с и н о в и а л ь н ы е с к л а д к и , к о т о р ы е о б р а з у ю т с я с и н о в и а л ь н о й м е м б р а н о й капсулы. Эти с к л а д к и содержат ж и р о в у ю клетчатку, вдаются в п о л о с т ь сустава и з а п о л н я ю т часть су­ с т а в н о й п о л о с т и , к о т о р а я остается с в о б о д н о й вследствие и н к о н г р у э н т н о с т и су­ ставных поверхностей. О с о б е н н о развиты к р ы л о в и д н ы е с к л а д к и , plicae a lares, — п а р н ы е , р а с п о л о ж е н н ы е н и ж е н а д к о л е н н и к а с о б е и х с т о р о н о т ligamentum patellae. От с е р е д и н ы plicae alares к п е р е д н е м у отделу area intercondylaris anterior н а п р а в л я е т с я в е р т и к а л ь н о р а с п о л о ж е н н а я н е п а р н а я п о д н а д к о л е н н и к о в а я сино­ в и а л ь н а я складка, plica synovialis infrapatellar. К р о м е в ы ш е н а з в а н н ы х с к л а д о к и м е ю т с я в разных местах м н о г о ч и с л е н н ы е plicae synoviales м е н ь ш е й в е л и ч и н ы , а т а к ж е повсюду р а с с е я н ы с и н о в и а л ь н ы е в о р с и н к и , villi synoviales, п о с л е д н и х о с о б е н н о м н ого в о к р у ж н о с т и н а д к о л е н н и к а . К а п с у л а к о л е н н о г о сустава о ч е н ь о б ш и р н а я , с в о б о д н а я и т о н к а я . Н а бед­ р е н н о й к о с т и о н а п р и к р е п л я е т с я п р и б л и з и т е л ь н о н а 1 с м в ы ш е к р а я су­ с т а в н о г о х р я щ а и в п е р е д и п е р е х о д и т в н а д н а д к о л е н н и к о в у ю сумку, bursa suprapatellaris, р а с п о л о ж е н н у ю в ы ш е н а д к о л е н н и к а между б е д р е н н о й к о с т ь ю и сухожилием четырехглавой м ы ш ц ы бедра. На б о л ь ш е б е р ц о в о й кости она идет б л и ж е к к р а ю с у с т а в н о й п о в е р х н о с т и , на patella — т о т ч а с по к р а ю су­ ставного хряща. В н е с у с т а в н ы м и с в я з к а м и к о л е н н о г о сустава я в л я ю т с я м а л о б е р ц о в а я и боль­ шеберцовая коллатеральные связки, косая и дугообразная подколенные связ-

ки, связка надколенника, медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника. Малоберцовая коллатеральная связка, ligamentum collaterale fibulare, идет в виде округлого ф и б р о з н о г о тяжа от epicondylus lateralis femoris к латеральному краю caput fibulae. Эта связка отделена от капсулы сустава слоем рыхлой клетчатки. Большеберцовая коллатеральная связка, ligamentum collaterale tibiale, имеет вид ш и р о к о й ф и б р о з н о й п л а с т и н к и , с р а щ е н а с капсулой и с медиальным м е н и с к о м . О н а начинается от epicondylus medialis femoris и прикрепляется к медиальному краю б о л ь ш е б е р ц о в о й кости. На задней стороне сустава р а с п о л о ж е н а косая п о д к о л е н н а я с в я з к а , ligamentum popliteum obliquum, к о т о р а я с о с т а в л я е т п р о д о л ж е н и е части в о л о к о н tendo т. semimembranosi. О н а идет л а т е р а л ь н о и вверх от м е д и а л ь н о г о м ы щ е л к а б о л ь ш е б е р ц о в о й к о с т и , в п л е т а я с ь в капсулу сустава. Д у г о о б р а з н а я п о д к о л е н н а я с в я з к а , ligamentum popliteum arcuatum, т а к ж е рас­ п о л о ж е н а н а з а д н е й п о в е р х н о с т и к а п с у л ы к о л е н н о г о сустава. С в я з к а образо­ вана д у г о о б р а з н ы м и в о л о к н а м и , к о т о р ы е н а ч и н а ю т с я н а з а д н е й п о в е р х н о с т и г о л о в к и м а л о б е р ц о в о й к о с т и и л а т е р а л ь н о г о н а д м ы щ е л к а бедра. В о л о к н а э т о й с в я з к и п о д н и м а ю т с я вверх, д у г о о б р а з н о и з г и б а ю т с я в м е д и а л ь н у ю с т о р о н у и частично присоединяются к косой подколенной связке, а затем, спускаясь вниз, прикрепляются к задней поверхности большеберцовой кости. С п е р е д и к а п с у л а сустава у к р е п л я ­ ется с у х о ж и л и е м т. quadriceps femoris, в т о л щ е к о т о р о г о находится надколен­ н и к . Главная м а с с а в о л о к о н э т о г о су­ х о ж и л и я и д е т от apex patellae к tube­ rositas tibiae в виде очень прочного тяжа, к о т о р ы й н а з ы в а ю т с в я з к о й надколен­ н и к а , ligamentum patellae. От к а п с у л ы сустава о н а о т д е л е н а с л и з и с т о й сум­ к о й . Другая ч а с т ь в о л о к о н с у х о ж и л и я т. quadriceps femoris и д е т по б о к а м от н а д к о л е н н и к а в виде п л а с т и н ч а т ы х связок, прикрепляющихся к передней поверхности большеберцовой кости. Это м е д и а л ь н а я и л а т е р а л ь н а я поддер­ ж и в а ю щ и е с в я з к и н а д к о л е н н и к а , reti­ naculum patellae mediale и retinaculum patellae laterale. К о л е н н ы й сустав имеет н е с к о л ь к о с и н о в и а л ь н ы х с у м о к (bursae syno­ viales), ч а с т ь из к о т о р ы х с о о б щ а е т с я с п о л о с т ь ю сустава ( р и с . 87): 1) н а д н а д к о л е н н и к о в а я с у м к а , bursa suprapatellaris, р а с п о л о ж е н а м е ж д у бед­ р е н н о й к о с т ь ю и с у х о ж и л и е м четы­ рехглавой м ы ш ц ы бедра и ш и р о к о с о о б щ а е т с я с п о л о с т ь ю сустава. Верх­ няя граница полости стоит прибли­ з и т е л ь н о на 3 см выше верхнего края н а д к о л е н н и к а , а ,в с л у ч а я х с о е д и -

,,r

Рис. 87. К о л е н н ы й сустав. Сагиттальный распил (схема): 1 — femur; 2 — ligamenta cruciata; 3 — tibia; 4 — tuberositas tibiae; 5 — bursa infrapatellar profunda; 6 — ligamentum patellae; 7 — plica alaris; 8 — cavitas articularis; 9 — patella; 10 — tendo m. quadricipitis femoris; 11 — bursa suprapatellar

н е н и я с сумкой может п о д н и м а т ь с я на 7 - 8 см. У плода и н о в о р о ж д е н н о г о bursa suprapatellar в с е г д а о б о с о б л е н а от п о л о с т и с у с т а в а ; 2) г л у б о к а я п о д н а д к о л е н н и к о в а я с у м к а , bursa infrapatellar profunda, н а х о д и т с я м е ж д у связ­ кой н а д к о л е н н и к а и большеберцовой костью; 3) на передней поверхности к о л е н н о г о сустава на уровне н а д к о л е н н и к а в слое клетчатки р а с п о л о ж е н а п о д к о ж н а я п р е д н а д к о л е н н и к о в а я с у м к а , bursa subcutanea prepatellar', 4) с у м к а п о л у п е р е п о н ч а т о й м ы ш ц ы , bursa т. semimembranosi, н а х о д и т с я меж­ ду сухожилием полуперепончатой м ы ш ц ы и медиальной головкой икронож­ н о й м ы ш ц ы , с о о б щ а е т с я с п о л о с т ь ю с у с т а в а в 1/3 с л у ч а е в ; 5) с у м к а полупе­ р е п о н ч а т о й м ы ш ц ы с о б с т в е н н а я , bursa т. semimembranosi propria, и м е е т м е н ь ш и е р а з м е р ы , ч е м п р е д ы д у щ а я , л е ж и т у м е с т а п р и к р е п л е н и я т. semi­ membranosus', 6) с у м к а п о д к о л е н н о й м ы ш ц ы , bursa т. poplitei, р а с п о л а г а е т с я м е ж д у н а ч а л о м т. popliteus и з а д н и м о т д е л о м к а п с у л ы с у с т а в а , у к р а я лате­ р а л ь н о г о м е н и с к а , где о н а с о е д и н я е т с я с п о л о с т ь ю к о л е н н о г о с у с т а в а . Пос­ л е р о ж д е н и я э т а с у м к а и н о г д а с о о б щ а е т с я с п о л о с т ь ю м е ж б е р ц о в о г о суста­ ва, articulatio tibiofibular. К о л е н н ы й с у с т а в п о ф о р м е я в л я е т с я м ы щ е л к о в ы м с у с т а в о м , articulatio bicondylaris. В н е м в о з м о ж н ы д в и ж е н и я вокруг двух осей: ф р о н т а л ь н о й и верти­ к а л ь н о й ( п р и с о г н у т о м п о л о ж е н и и в суставе). Вокруг ф р о н т а л ь н о й о с и проис­ ходит с г и б а н и е и р а з г и б а н и е ( а м п л и т у д а д в и ж е н и я с о с т а в л я е т до 160°). П р и с г и б а н и и гол ен ь образует с бедром угол о к о л о 40°. П р и р а з г и б а н и и в к о л е н н о м суставе бедро и г о л е н ь р а с п о л а г а ю т с я н а о д н о й л и н и и , м ы щ е л к и бедра п л о т н о у п и р а ю т с я в п р о к с и м а л ь н ы й э п и ф и з б о л ь ш е б е р ц о в о й к о с т и . В т а к о м положе­ н и и создается неподвижная опора н и ж н е й конечности. П р и сгибании м ы щ е л к и бедра с о п р и к а с а ю т с я с большеберцовой костью з а д н и м отделом суставной п о в е р х н о с т и , и м е ю щ е й э л л и п с о и д н у ю форму. П р и э т о м т о ч к и п р и к р е п л е н и я ligamenta collateralia с б л и ж а ю т с я , и с в я з к и р а с с л а б л я ю т с я , ч т о с о з д а е т в о з м о ж н о с т ь в р а щ е н и я г о л е н и в о к р у г верти­ к а л ь н о й о с и . В б о л ь ш е й с т е п е н и р а с с л а б л я е т с я ligamentum collaterale fibulare, т а к к а к о н а р а с п о л о ж е н а к з а д и о т ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и . П о э т о ­ м у п р и в р а щ е н и и г о л е н и л а т е р а л ь н ы й м ы щ е л о к , к а к б о л е е с в о б о д н ы й , со­ в е р ш а е т б о л е е з н а ч и т е л ь н ы е э к с к у р с и и . Ligamenta cruciata т о р м о з я т враще­ н и е в н у т р ь ; п р и в р а щ е н и и н а р у ж у о н и р а с с л а б л я ю т с я . М е н и с к и п р и каж­ дом д в и ж е н и и в к о л е н н о м суставе и з м е н я ю т в большей или м е н ь ш е й с т е п е н и с в о ю ф о р м у и п о л о ж е н и е . О н и д е л я т п о л о с т ь articulatio genus н а д в а п р о с т р а н с т в а : в е р х н е е и н и ж н е е . Т а к и м о б р а з о м , ф о р м и р у ю т с я д в а эта­ жа с у с т а в а : в е р х н и й — м е ж д у condyli femoris и в е р х н е й п о в е р х н о с т ь ю м е н и с ­ к о в , н и ж н и й — м е ж д у н и ж н е й п о в е р х н о с т ь ю п о с л е д н и х и в е р х н е й сустав­ ной поверхностью большеберцовой кости. При сгибании и разгибании ф у н к ц и о н и р у е т верхний этаж сустава, п р и в р а щ е н и и — н и ж н и й . Крестооб­ разные связки тормозят и ограничивают в р а щ е н и е внутрь, а при в р а щ е н и и кнаружи о н и расслабляются, но это д в и ж е н и е ограничивается коллатераль­ ными связками.

С О Е Д И Н Е Н И Я КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

К о с т и г о л е н и с о е д и н я ю т с я между с о б о ю с п о м о щ ь ю п р е р ы в н о г о и непре­ р ы в н ы х с о е д и н е н и й . П р о к с и м а л ь н ы е к о н ц ы к о с т е й г о л е н и с о е д и н я ю т с я пре­ рывным соединением, межберцовым суставом, articulatio tibiofibular ( с м . р и с . 85). С у с т а в н ы м и п о в е р х н о с т я м и сустава я в л я ю т с я : м а л о б е р ц о в а я су-

с т а в н а я п о в е р х н о с т ь , facies articularis fibularis, н а б о л ы и е б е р ц о в о й к о с т и и с у с т а в н а я п о в е р х н о с т ь г о л о в к и ма­ л о б е р ц о в о й к о с т и , facies articularis capitis fibulae. К а п с у л а с у с т а в а ту­ гая, с п е р е д и у к р е п л е н а п е р е д н е й с в я з к о й г о л о в к и м а л о б е р ц о в о й кос­ т и , ligamentum capitis fibulae anterius, сзади — з а д н е й с в я з к о й г о л о в к и м а л о б е р ц о в о й к о с т и , ligamentum capitis fibulae posterius. С у с т а в п л о с к и й , ма­ лоподвижный. Дистальные концы костей голени с о е д и н я ю т с я межберцовым синдес­ мозом, syndesmosis tibiofibularis ( р и с . 88). Он п р е д с т а в л е н м а с с о й ко­ р о т к и х в о л о к о н , с о е д и н я ю щ и х ма­ лоберцовую вырезку дистального эпифиза болыиеберцовой кости и ш е р о х о в а т у ю п о в е р х н о с т ь малобер­ цовой кости. Спереди и сзади это соединение подкрепляется передней и задней межберцовыми связками, ligamenta tibiofibularia anterius et posterius. Прочная фиброзная пластинка — межкостная мембрана, membrana interossea cruris, соединяет margo interosseus обеих к о с т е й . В в е р х н е й и нижней частях м е м б р а н ы имеются о т в е р с т и я для сосудов и н е р в о в .

Рис. 88. Г о л е н о с т о п н ы й и подтаранный суставы. Фронтальный распил (схема): 1 — tibia; 2 — malleolus medialis; 3 — talus; 4 — ligamentum deltoideum (pars tibiocalcanea); 5 — ligamentum talocalcaneum interosseum; 6 — articulatio subtalaris; 7 — calcaneus; 8 — capsula articularis; 9 — malleolus lateralis; 10 — articulatio talocrural is; 11 — syndesmosis tibiofibularis; 12 — membrana interossea cruris; 13 — fibula

С О Е Д И Н Е Н И Я КОСТЕЙ С Т О П Ы

Все с о е д и н е н и я костей с т о п ы , articulationes ossa pedis, м о ж н о разделить на че­ тыре группы: 1) сочленение между к о с т я м и стопы и голени — articulatio talocruralis; 2) с о ч л е н е н и я между к о с т я м и п р е д п л ю с н ы — articulationes subtalaris, talocalcaneonaviculars, calcaneocuboidea, cuneonavicularis, intertarseae; 3) с о ч л е н е н и я между к о с т я м и п р е д п л ю с н ы и п л ю с н ы — articulationes tarsometatarseae; 4) с о ч л е н е н и я между к о с т я м и п а л ь ц е в — articulationes metatarsophalangeae и interphalangeae. ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ. Г о л е н о с т о п н ы й с у с т а в , articulatio talocruralis ( н а д т а р а н н ы й сустав), о б р а з о в а н о б е и м и к о с т я м и г о л е н и и т а р а н н о й к о с т ь ю . Его с у с т а в н ы м и п о в е р х н о с т я м и я в л я ю т с я : суставная я м к а , и м е ю щ а я вид в и л к и , о б р а з о в а н н а я facies articularis inferior tibiae, facies articularis malleoli medialis ( н а б о л ы и е б е р ц о в о й к о с т и ) , facies articularis malleoli lateralis ( н а м а л о ­ б е р ц о в о й к о с т и ) . С у с т а в н а я г о л о в к а п р е д с т а в л е н а б л о к о м т а р а н н о й к о с т и с его

с у с т а в н ы м и п о в е р х н о с т я м и : facies superior, facies malleolaris medialis и facies malleolaris lateralis. К а п с у л а сустава п р и к р е п л я е т с я по к р а ю с у с т а в н о г о х р я щ а и т о л ь к о впере­ ди о т с т у п а е т от н е г о ( н а tibia о к о л о 0,5 с м , на talus — п о ч т и на 1 с м ) . С п е р е д и и сзади она свободная. С боков капсула натянута и подкреплена п р о ч н ы м и с в я з к а м и . С в я з к и , у к р е п л я ю щ и е сустав, р а с п о л а г а ю т с я н а б о к о в ы х его поверхностях. М е д и а л ь н а я ( д е л ь т о в и д н а я ) с в я з к а , ligamentum mediale ( р и с . 89), в к л ю ч а е т ч е т ы р е ч а с т и : б о л ь ш е б е р ц о в о - л а д ь е в и д н у ю часть, pars tibionavicularis, перед­ н ю ю и з а д н ю ю б о л ь ш е б е р ц о в о - т а р а н н ы е ч а с т и , partes tibiotalares anterior et posterior, и б о л ь ш е б е р ц о в о - п я т о ч н у ю часть, pars tibiocalcanea. С латеральной с т о р о н ы капсула сустава укреплена тремя с в я з к а м и ( р и с . 9 0 ) . П е р е д н я я т а р а н н о - м а л о б е р ц о в а я с в я з к а , ligamentum talofibular anterius, идет п о ч т и г о р и з о н т а л ь н о от п е р е д н е г о к р а я malleolus lateralis к пе­ р е д н е м у к р а ю л а т е р а л ь н о й п л о щ а д к и talus. П я т о ч н о - м а л о б е р ц о в а я с в я з к а , ligamentum calcaneofibulare, начи­ нается от наружной поверхности malleolus lateralis, идет в н и з и назад к латеральной стороне пяточной 17 кости. Задняя таранно-малобер­ ц о в а я с в я з к а , ligamentum talofi­ bular posterius, с о е д и н я е т з а д н и й к р а й malleolus lateralis с з а д н и м о т р о с т к о м talus. Г о л е н о с т о п н ы й сустав по фор­ ме является типичным блоковидным. В нем возможны д в и ж е н и я в о к р у г ф р о н т а л ь н о й о с и : подо­ швенное сгибание; разгибание ( т ы л ь н о е с г и б а н и е ) . В с в я з и с тем, что б л о к т а р а н н о й кости сзади бо­ лее у з к и й , п р и м а к с и м а л ь н о м по­ дошвенном сгибании возможны боковые качательные движения. Д в и ж е н и я в г о л е н о с т о п н о м суста­ ве к о м б и н и р у ю т с я с д в и ж е н и я м и в подтаранном и таранно-пяточн о - л а д ь е в и д н о м суставах. Рис. 89. Г о л е н о с т о п н ы й сустав. Связки и суставы стопы. Тыльная поверхность: 1 — malleolus medialis; 2 — ligamentum mediale (deltoideum) ; 3 — ligamentum talonavicular; 4 — ligamentum calcaneonavicular; 5 — ligamentum calcaneocuboideum; 6 — ligamenta cuneonavicularia dorsalia; 7 — ligamenta collateralia; 8 — ligamenta tarsometatarsea dorsalia; 9 — ligamentum cuneocuboideum dorsale; 10 — ligamentum calcaneocuboideum dorsale; 11 — ligamentum talocalcaneum interosseum; 12 — ligamentum talocalcaneum mediale; 13 — ligamentum talocalcaneum laterale; 14 — ligamentum calcaneofibulare; 15 — malleolus lateralis; 16 — ligamentum talofibular anterius; 17 — ligamentum tibiofibular anterius

СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ПРЕД­ ПЛЮСНЫ. Сочленения костей предплюсны представлены следую­ щ и м и суставами: подтаранным, таранно-пяточно-ладьевидным, пяточно-кубовидным, клино-ладьевидным (рис. 91). П о д т а р а н н ы й сустав, articulatio subtalaris, о б р а з о в а н с о ч л е н е н и е м задней пяточной суставной поверх­ н о с т и , facies articularis calcanea

posterior, на т а р а н н о й кости и з а д н е й т а р а н н о й суставной п о в е р х н о с т ь ю , facies articularis talaris posterior, на п я т о ч н о й кости. Сустав ц и л и н д р и ч е с к и й , в нем воз­ м о ж н ы д в и ж е н и я только вокруг сагиттальной оси. Таранно-пяточно-ладьевидный сустав, articulatio talocalcaneonaviculars, име­ ет ш а р о в и д н у ю форму. В н е м в ы д е л я ю т суставную головку и впадину. Сустав­ ная головка представлена л а д ь е в и д н о й суставной п о в е р х н о с т ь ю , facies articularis navicularis, и п е р е д н е й п я т о ч н о й с у с т а в н о й п о в е р х н о с т ь ю , facies articularis calcanea anterior, к о т о р ы е р а с п о л о ж е н ы на т а р а н н о й к о с т и . С у с т а в н а я в п а д и н а о б р а з о в а н а з а д н е й суставной п о в е р х н о с т ь ю , facies articularis posterior, ладьевид­ ной к о с т и и п е р е д н е й т а р а н н о й суставной п о в е р х н о с т ь ю , facies articularis talaris anterior, п я т о ч н о й к о с т и . С у с т а в н а я капсула п р и к р е п л я е т с я по к р а я м суставных поверхностей. Подошвенная пяточно-ладьевидная связка, ligamentum calcaneonavicular plantare, у к р е п л я е т капсулу сустава снизу. В т о м м е с т е , где с в я з к а соприкаса­ ется с г о л о в к о й т а р а н н о й к о с т и , в ее т о л щ е н а х о д и т с я с л о й в о л о к н и с т о г о хря­ ща, к о т о р ы й участвует в о б р а з о в а н и и суставной в п а д и н ы . П р и ее р а с т я ж е н и и п р о и с х о д и т о п у с к а н и е г о л о в к и т а р а н н о й к о с т и и у п л о щ е н и е с т о п ы . Н а дор­ с а л ь н о й п о в е р х н о с т и сустав у к р е п л е н т а р а н н о - л а д ь е в и д н о й с в я з к о й , ligamentum talonavicular. Эта с в я з к а с о е д и н я е т т ы л ь н у ю п о в е р х н о с т ь ш е й к и т а р а н н о й ко­ сти и л а д ь е в и д н у ю к о с т ь . По б о к а м сустав у к р е п л е н л а т е р а л ь н о й т а р а н н о - п я т о ч н о й с в я з к о й , ligamentum talocalcaneum laterale, и м е д и а л ь н о й т а р а н н о - п я т о ч н о й с в я з к о й , ligamentum talocalcaneum mediale. Л а т е р а л ь н а я т а р а н н о - п я т о ч н а я с в я з к а р а с п о л а г а е т с я во входе в sinus tarsi в виде ш и р о к о й л е н т ы , имеет к о с о е н а п р а в л е н и е в о л о к о н и идет от н и ж н е й и н а р у ж н о й п о в е р х н о с т е й ш е й к и таран­ ной кости к верхней поверхности пяточной кости. Медиальная таранно-пя­ т о ч н а я с в я з к а — у з к а я , н а п р а в л я е т с я от tuberculum posterius tali к заднему к р а ю sustentaculum tali п я т о ч н о й к о с т и . Пазуху п р е д п л ю с н ы , sinus tarsi, з а п о л н я е т о ч е н ь п р о ч н а я м е ж к о с т н а я т а р а н н о - п я т о ч н а я с в я з к а , ligamentum talocalcaneum interosseum. 1

11

2

Ю

9

3

4

8

5

7

6

Рис. 90. С в я з к и и суставы с т о п ы . Подошвенная поверхность: 1 — ligamenta plantaria; 2 — ligamenta cuneonavicularia plantaria; 3 — tendo 4 — tendo m. tibialis posterioris; 5 — ligamentum calcaneonavicular plantare; 6 longum; 7 — tendo m. peronei longi; 8 — tendo m. peronei brevis; 9 — ligamenta 10 — ligamenta metatarsea plantaria; 11 — ligamenta collateralia

m. tibialis anterioris; — ligamentum plantare tarsometatarsea plantaria; plantaria

Рис. 9 1 . Суставы с т о п ы (правой).

Сагиттальный распил (схема):

1 — tibia; 2 — capsula articulatio talocruralis; 3 — talus; 4 — articulatio subtalaris; 5 — calcaneus; 6 — ligamentum talocalcaneum interosseum; 7 — ligamentum plantare longum; 8 — fibrocartilago naviculars; 9 — os sesamoideum; 10 — phalanx proximalis; 11 — articulatio metatarsophalangeal 12 — os metatarsale I; 13 — articulatio tarsometatarsea; 14 — os cuneiforme mediate; 15 — articulatio cuneonavicular; 16 — os naviculare; 17 — articulatio talocalcaneonavicular

Н е с м о т р я н а т о ч т о т а р а н н о - п я т о ч н о - л а д ь е в и д н ы й с у с т а в п о ф о р м е су­ ставных п о в е р х н о с т е й я в л я е т с я ш а р о в и д н ы м , д в и ж е н и е в нем п р о и с х о д и т толь­ ко вокруг оси, которая проходит через медиальную часть головки т а р а н н о й к о с т и к л а т е р а л ь н о й п о в е р х н о с т и п я т о ч н о й к о с т и ( н е с к о л ь к о н и ж е и кзади от места п р и к р е п л е н и я ligamentum calcaneofibulare). Эта ось о д н о в р е м е н н о служит о с ь ю и для articulatio subtalaris. С л е д о в а т е л ь н о , оба сустава ф у н к ц и о н и р у ю т к а к к о м б и н и р о в а н н ы й т а р а н н о - п р е д п л ю с н е в ы й сустав, articulatio talotarsalis. П р и этом т а р а н н а я к о с т ь о с т а е т с я н е п о д в и ж н о й , а вместе с п я т о ч н о й и ладьевид­ ной к о с т я м и с о в е р ш а е т д в и ж е н и е вся с т о п а . При в р а щ е н и и стопы кнаружи поднимается медиальный край стопы (supinatio) и о д н о в р е м е н н о осуществляется ее п р и в е д е н и е (adductio). При в р а щ е н и и стопы внутрь (pronatio) медиальный край стопы опускается, а латеральный — поднима­ ется. При этом стопа отводится. Таким о б р а з о м , п р и д в и ж е н и я х с т о п ы р а з г и б а н и е (extensio, или flexio dorsalis) с о ч е т а е т с я с с у п и н а ц и е й и п р и в е д е н и е м (supinatio, adductio)', с г и б а н и е с т о п ы (flexio plantaris) м о ж е т с о ч е т а т ь с я к а к с п р о н а ц и е й и о т в е д е н и е м (pronatio, abductio), так и с с у п и н а ц и е й и п р и в е д е н и е м (supinatio, adductio). У р е б е н к а (осо­ б е н н о п е р в о г о года ж и з н и ) стопа находится в с у п и н и р о в а н н о м п о л о ж е н и и , по­ э т о м у п р и ходьбе р е б е н о к ставит стопу на ее л а т е р а л ь н ы й к р а й . Голеностопный сустав ( н а д т а р а н н ы й сустав), п о д т а р а н н ы й и т а р а н н о - п я т о ч ­ н о - л а д ь е в и д н ы й суставы (articulatio talotarsalis) могут ф у н к ц и о н и р о в а т ь само­ с т о я т е л ь н о . В п е р в о м п р е о б л а д а ю т с г и б а н и е и р а з г и б а н и е , в двух д р у г и х — с у п и н а ц и я и п р о н а ц и я . Н о это п р о и с х о д и т р е д к о , о б ы ч н о о н и ф у н к ц и о н и р у ­ ют с о в м е с т н о , об р аз уя к а к бы о д и н сустав — сустав с т о п ы , articulatio pedis, в к о т о р о м talus играет р о л ь к о с т н о г о д и с к а .

Пяточно-кубовидный сустав, articulatio calcaneocuboidea, образован суставными п о в е р х н о с т я м и : facies articularis cuboidea calcanei и facies articularis posterior ossis cuboidei. С у с т а в н ы е п о в е р х н о с т и и м е ю т с е д л о в и д н у ю форму. Суставная капсула с ме­ д и а л ь н о й с т о р о н ы т о л с т а я , п р о ч н а я и туго н а т я н у т а я , с л а т е р а л ь н о й с т о р о н ы о н а т о н к а я и с в о б о д н а я . К а п с у л а у к р е п л е н а с в я з к а м и , к о т о р ы е о с о б е н н о раз­ виты с п о д о ш в е н н о й с т о р о н ы . С а м а я п р о ч н а я из н и х — д л и н н а я п о д о ш в е н н а я с в я з к а , ligamentum plantare longum. Эта с в я з к а н а ч и н а е т с я от н и ж н е й шерохова­ т о с т и п я т о ч н о й к о с т и и с о с т о и т из н е с к о л ь к и х с л о е в . Ее глубокие п у ч к и при­ к р е п л я ю т с я к tuberositas ossis cuboidei; п о в е р х н о с т н ы е п у ч к и н а и б о л е е д л и н н ы е , п е р е к и д ы в а ю т с я ч е р е з sulcus tendineus т. peronei longi ( п р е в р а щ а я борозду в ка­ нал, в к о т о р о м н а х о д и т с я т. peroneus longus) и п р и к р е п л я ю т с я к о с н о в а н и я м ossa metatarsalia II—V. Глубже д л и н н о й п о д о ш в е н н о й с в я з к и р а с п о л а г а е т с я п о д о ш в е н н а я п я т о ч н о к у б о в и д н а я с в я з к а , ligamentum calcaneocuboideum plantare, с о с т о я щ а я из корот­ ких в о л о к о н , к о т о р ы е л е ж а т н е п о с р е д с т в е н н о на к а п с у л е сустава и с о е д и н я ю т участки п о д о ш в е н н ы х поверхностей п я т о ч н о й и кубовидной костей. П я т о ч н о - к у б о в и д н ы й сустав п о ф о р м е с е д л о в и д н ы й , н о ф у н к ц и о н и р у е т к а к о д н о о с н ы й вращательный, к о м б и н и р у я с ь с таранно-пяточно-ладьевидным и подт а р а н н ы м суставами. С х и р у р г и ч е с к о й т о ч к и з р е н и я articulatio calcaneocuboidea и articulatio talonavicular ( ч а с т ь articulatio talocalcaneonavicular) р а с с м а т р и в а ю т к а к о д и н сустав — п о п е р е ч н ы й сустав п р е д п л ю с н ы articulatio tarsi transversa ( Ш о п а р о в сустав). С у с т а в н ы е п о в е р х н о с т и э т и х суставов и м е ю т с л а б о в ы р а ж е н н у ю S-обр а з н у ю форму, т о е с т ь р а с п о л а г а ю т с я п о ч т и н а о д н о й п о п е р е ч н о о р и е н т и р о ­ в а н н о й л и н и и . П о э т о й л и н и и м о ж н о сделать в ы ч л е н е н и е с т о п ы . П р и э т о м не­ о б х о д и м о р а с с е ч ь о с о б у ю р а з д в о е н н у ю связку, ligamentum bifurcatum ( к л ю ч Ш о п а р о в а с у с т а в а ) , к о т о р а я у д е р ж и в а е т о т н о с и т е л ь н о друг друга п я т о ч н у ю , л а д ь е в и д н у ю и к у б о в и д н у ю к о с т и . Ligamentum bifurcatum ( р а з д в о е н н а я связ­ ка) н а ч и н а е т с я н а в е р х н е м к р а е п я т о ч н о й к о с т и и д е л и т с я н а две с в я з к и : п я т о ч н о - л а д ь е в и д н у ю , ligamentum calcaneonavicular, и п я т о ч н о - к у б о в и д н у ю , ligamentum calcaneocuboideum. П я т о ч н о - л а д ь е в и д н а я с в я з к а п р и к р е п л я е т с я на з а д н е - л а т е р а л ь н о м к р а е os naviculare, а п я т о ч н о - к у б о в и д н а я — на т ы л ь н о й поверхности кубовидной кости. Клиноладьевидный сустав, articulatio cuneonavicular, о б р а з у е т с я facies articularis anterior ossis navicular и з а д н и м и с у с т а в н ы м и п о в е р х н о с т я м и ossa cuneiformia I-III, а также о б р а щ е н н ы м и друг к другу б о к о в ы м и суставными пло­ щ а д к а м и к л и н о в и д н ы х , к у б о в и д н о й и л а д ь е в и д н о й к о с т е й . П о л о с т ь сустава имеет вид ф р о н т а л ь н о й щ е л и , о т к о т о р о й о д и н о т р о с т о к отходит назад (между л а д ь е в и д н о й и к у б о в и д н о й к о с т я м и ) , а т р и — в п е р е д (между т р е м я клиновид­ н ы м и к о с т я м и и к у б о в и д н о й ) . Сустав п л о с к и й , к а п с у л а сустава п р и к р е п л я е т ­ с я п о к р а я м суставных п о в е р х н о с т е й . П о л о с т ь сустава п о с т о я н н о с о о б щ а е т с я с articulatio tarsometatarsea II ч е р е з щ е л ь м е ж д у ossa cuneiformia mediate et intermedium. С у с т а в у к р е п л я ю т т ы л ь н ы е и п о д о ш в е н н ы е к л и н о л а д ь е в и д н ы е с в я з к и , ligamenta cuneonavicularplantaria etdorsalia, м е ж к о с т н ы е межклиновид­ ные с в я з к и , ligamenta intercuneiformia interossea, т ы л ь н ы е и п о д о ш в е н н ы е меж­ к л и н о в и д н ы е с в я з к и , ligamenta intercuneiformia dorsalia et plantaria. М е ж к о с т н ы е с в я з к и м о ж н о в и д е т ь т о л ь к о н а г о р и з о н т а л ь н о м р а с п и л е с т о п ы и л и н а вскры­ том суставе п р и р а з д в и г а н и и с о ч л е н я ю щ и х с я к о с т е й . Сустав — т и п и ч н ы й плос­ к и й , д в и ж е н и я между к о с т я м и н е з н а ч и т е л ь н ы .

ПРЕДПЛЮСНЕ-ПЛЮСНЕВЫЕСУСТАВЫ. С о е д и н е н и я между п р е д п л ю с н о й и п л ю с н е в ы м и к о с т я м и (articulationes tarsometatarseae) ( р и с . 92) п р е д с т а в л я ю т с о б о й п л о с к и е суставы ( т о л ь к о в с о ч л е н е н и и I п л ю с н е в о й к о с т и и м е ю т с я сла­ бо в ы р а ж е н н ы е с е д л о в и д н ы е п о в е р х н о с т и ) . Этих суставов т р и : п е р в ы й — меж­ ду os cuneiforme mediale и os metatarsale /; в т о р о й — м е ж д у ossa cuneiformia intermedium et laterale и ossa metatarsalia II et III ( п о л о с т ь э т о г о сустава сооб­ щ а е т с я с articulatio cuneonavicularis); т р е т и й — между os cuboideum и ossa meta­ tarsalia IV et V. Все три сустава с хирургической т о ч к и з р е н и я о б ъ е д и н я ю т с я в один сустав — Л и с ф р а н к о в сустав, к о т о р ы й также и с п о л ь з у е т с я для в ы ч л е н е н и я д и с т а л ь н о й части с т о п ы . Капсулы суставов у к р е п л е н ы т ы л ь н ы м и и п о д о ш в е н н ы м и п р е д п л ю с н е - п л ю с н е в ы м и с в я з к а м и , ligamenta tarsometatarsea dorsalia et plantaria. Между к л и н о в и д н ы м и и п л ю с н е в ы м и костями располагаются также три м е ж к о с т н ы е к л и н о в и д н о - п л ю с н е в ы е с в я з к и , ligamenta cuneometatarsea interossea. Медиальная межкостная клиновидно-плюсневая связка, которая натянута между м е д и а л ь н о й к л и н о в и д н о й к о с т ь ю и II п л ю с н е в о й к о с т ь ю , я в л я е т с я клю­ чом Л и с ф р а н к о в а сустава. П р е д п л ю с н е - п л ю с н е в ы е суставы — по ф о р м е плос­ кие, малоподвижные. Межплюсневые суставы, articulationes intermetatarseae, о б р а з о в а н ы о б р а щ е н ­ н ы м и друг к другу п о в е р х н о с т я м и п л ю с н е в ы х к о с т е й . Их капсулы у к р е п л е н ы т ы л ь н ы м и и п о д о ш в е н н ы м и п л ю с н е в ы м и с в я з к а м и , ligamenta metatarsea dorsalia et plantaria. И м е ю т с я также м е ж к о с т н ы е п л ю с н е в ы е с в я з к и , ligamenta metatar­ sea interossea. На с т о п е , как и на к и с т и , м о ж н о в ы д е л и т ь твердую основу, т. е. комп­ лекс костей, которые соединены друг с другом почти н е п о д в и ж н о (движения здесь м и н и м а л ь н ы е ) . В со­ став твердой о с н о в ы стопы входит б о л ь ш е е к о л и ч е с т в о к о с т е й (10): os naviculare; ossa cuneiformia mediale, intermedium, laterale; os cuboideum; ossa metatarsalia I, II, III, IV, V, что связано с различием функций стопы и кисти.

Рис. 92. Горизонтальный распил стопы (схема): 1— articulatio subtalaris; 2 — ligamentum talocalcaneum interosseum; 3 — ligamentum intercuneiforme interosseum; 4 — articulationes tarsometatarseae

Плюснефаланговые суставы, arti­ culationes metatarsophalangeae, обра­ зованы головками плюсневых костей и ямками оснований проксималь­ ных фаланг. С у с т а в н ы е п о в е р х н о с т и г о л о в о к ossa metatarsalia / / - К и м е ю т неправильную шаровидную форму: п о д о ш в е н н ы й отдел с у с т а в н о й по­ верхности значительно у п л о щ е н . Су­ с т а в н ы е я м к и ф а л а н г и м е ю т оваль­ н у ю ф о р м у . К а п с у л а с у с т а в о в сво­ б о д н а я , п р и к р е п л я е т с я у к р а я су­ ставного хряща; с тыльной стороны она очень тонкая. С латеральной и медиальной сторон суставы под-

к р е п л е н ы к о л л а т е р а л ь н ы м и с в я з к а м и , ligamenta collateralia. С п о д о ш в е н н о й с т о р о н ы суставы у к р е п л е н ы п о д о ш в е н н ы м и с в я з к а м и , ligamenta plantaria (эти с в я з к и содержат иногда в к л ю ч е н и е ф и б р о з н о г о х р я щ а и с е с а м о в и д н ы е косточ­ к и ) . З д е с ь ж е н а х о д и т с я г л у б о к а я п о п е р е ч н а я п л ю с н е в а я с в я з к а , ligamentum metatarseum transversum profundum. О н а п р е д с т а в л я е т с о б о й ф и б р о з н ы й т я ж , к о т о р ы й р а с п о л о ж е н п о п е р е ч н о между г о л о в к а м и I - V п л ю с н е в ы х костей и сра­ стается с к а п с у л а м и п л ю с н е ф а л а н г о в ы х суставов, с о е д и н я я головк и всех плюс­ н е в ы х к о с т е й . Эта с в я з к а и г р а е т в а ж н у ю р о л ь в ф о р м и р о в а н и и п о п е р е ч н о г о п л ю с н е в о г о свода с т о п ы . Articulatio metatarsophalangea I о т л и ч а е т с я н е к о т о р ы м и о с о б е н н о с т я м и : в по­ д о ш в е н н у ю часть к а п с у л ы э т о г о сустава п о с т о я н н о з а к л ю ч е н ы две сесамовид­ н ы е к о с т о ч к и , к о т о р ы м на с у с т а в н о й п о в е р х н о с т и г о л о в к и os metatarsal I со­ ответствуют две б о р о з д ы . П о э т о м у п л ю с н е ф а л а н г о в ы й сустав б о л ь ш о г о паль­ ца ф у н к ц и о н и р у е т к а к б л о к о в и д н ы й . В нем о с у щ е с т в л я ю т с я сгибание и р а з г и б а н и е вокруг ф р о н т а л ь н о й о с и . Суставы остальных четырех пальцев функ­ ц и о н и р у ю т к а к э л л и п с о и д н ы е . В н и х в о з м о ж н ы с г и б а н и е и р а з г и б а н и е вокруг ф р о н т а л ь н о й о с и , отведение и п р и в е д е н и е вокруг сагиттальной оси, и в неболь­ ш о м о б ъ е м е — круговое д в и ж е н и е . СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ПАЛЬЦЕВ. М е ж ф а л а н г о в ы е с у с т а в ы , articulationes interphalangeae, по ф о р м е и ф у н к ц и и с х о д н ы с т а к и м и же суставами к и с т и . О н и относятся к б л о к о в и д н ы м суставам. Их укрепляют коллатеральные связки, ligamenta collateralia, и п о д о ш в е н н ы е с в я з к и , ligamenta plantaria. П р и о б ы ч н о м состоянии проксимальные фаланги находятся в состоянии тыльного сгибания, а средние — подошвенного сгибания.

ОСНОВЫ

РЕНТГЕНОАНАТОМИИ И ИХ С О Е Д И Н Е Н И Й

КОСТЕЙ

Рентгеноанатомия костей О с н о в н ы м м е т о д о м и с с л е д о в а н и я к о с т е й у ж и в о г о ч е л о в е к а я в л я е т с я рент­ г е н о г р а ф и я , а в п о с л е д н и е годы ш и р о к о и с п о л ь з у е т с я и электрорентгеногра­ ф и я . К о с т н а я т к а н ь в с в о е м с о с т а в е с о д е р ж и т н е о р г а н и ч е с к и е вещества, кото­ р ы е , о б л а д а я б о л ь ш о й п л о т н о с т ь ю , с о з д а ю т х о р о ш и й е с т е с т в е н н ы й контраст. На р е н т г е н о г р а м м е п о л у ч а е т с я и з о б р а ж е н и е не всей к о с т и к а к о р г а н а , а толь­ к о е е м и н е р а л ь н о п р о п и т а н н о г о остова, с и л ь н о п о г л о щ а ю щ е г о р е н т г е н о в с к и е лучи. П о о б р а з н о м у в ы р а ж е н и ю , н а р е н т г е н о г р а м м е в ы я в л я е т с я «скелет скеле­ та». Н а д к о с т н и ц а , к о с т н ы й мозг, сосуды, н е р в ы , с у с т а в н ы е х р я щ и , х р я щ е в ы е прослойки, п р и к р е п л я ю щ и е с я к кости связки, суставные сумки и сухожилия поглощают рентгеновские лучи очень слабо, поэтому не дают дифференциро­ в а н н о г о т е н е в о г о и з о б р а ж е н и я . В с в я з и с э т и м н е о б х о д и м о м ы с л е н н о воспро­ и з в е с т и , «дорисовать» н а с н и м к е все м я г к о т к а н н ы е к о м п о н е н т ы . С д е л а т ь это возможно только о п и р а я с ь на з н а н и я описательной а н а т о м и и , в частности, необ­ ходимо уяснить особенности ф о р м ы , положения каждой кости, находящихся

на н е й а н а т о м и ч е с к и х о б р а з о в а н и й , места п р и к р е п л е н и я к к о с т и с в я з о к , су­ с т а в н ы х к а п с у л , м ы ш ц , т о п о г р а ф и ю п и т а ю щ и х сосудов и т. д. Н а к о н е ц , п р и оценке рентгенограммы важно учитывать влияние разнообразных экзогенных и э н д о г е н н ы х ф а к т о р о в (возраст, о с о б е н н о с т и труда, с п о р т а , б ы т а ) , обуслов­ ливающих функциональную перестройку костей. В к а ж д о й к о с т и и м е е т с я к о м п а к т н о е и губчатое в е щ е с т в о . О с н о в у того и другого в е щ е с т в с о с т а в л я ю т к о с т н ы е б а л к и , о б р а з о в а н н ы е структурной едини­ ц е й к о с т и — о с т е о н о м . Но э т и к о с т н ы е б а л к и п о - р а з н о м у р а с п р е д е л я ю т с я в к о м п а к т н о м и губчатом в е щ е с т в а х , с о з д а в а я их о т л и ч и т е л ь н ы е о с о б е н н о с т и . В компактном веществе о н и р а с п о л а г а ю т с я п а р а л л е л ь н о друг другу, т е с н о со­ п р и к а с а я с ь между с о б о й , п о э т о м у с о з д а е т с я в п е ч а т л е н и е с п л о ш н о й гомоген­ н о й к о с т н о й м а с с ы . Н а р е н т г е н о г р а м м е к о м п а к т н о е в е щ е с т в о дает интенсив­ ную, однородную тень. В губчатом веществе к о с т н ы е б а л к и идут в с а м ы х р а з л и ч н ы х н а п р а в л е н и я х , п е р е к р е щ и в а я с ь между с о б о й и тем с а м ы м с о з д а в а я я ч е и с т у ю структуру к о с т и . Ф о р м а я ч е е к з а в и с и т от т о л щ и н ы к о с т н ы х б а л о к и п л о т н о с т и их р а с п о л о ж е н и я . Р а з л и ч а ю т к р у п н о я ч е и с т у ю , с р е д н е я ч е и с т у ю и м е л к о я ч е и с т у ю структуру губ­ чатого в е щ е с т в а . В м е л к и х я ч е й к а х р а с п о л а г а е т с я к о с т н ы й мозг. На рентгенов г р а м м е т е н ь от губчатого в е щ е с т в а дает с е т ч а т ы й , р а з р е ж е н н ы й р и с у н о к . Тол­ щ и н а и и н т е н с и в н о с т ь л и н и й в структуре губчатого в е щ е с т в а п р я м о пропор­ ц и о н а л ь н а т о л щ и н е к о с т н ы х б а л о к . Л у ч ш е в и д н ы н а с н и м к е т е участки к о с т и , которые ближе прилежат к пленке. Б о л ь ш у ю р о л ь играет и к о л и ч е с т в е н н о е с о о т н о ш е н и е между к о м п а к т н ы м и губчатым веществами. Там, где слой к о м п а к т н о г о вещества т о н к и й , а губчатого вещества много ( э п и ф и з ы , губчатые кости), рисунок губчатого вещества отчетли­ в ы й . Если п р о с л о й к а губчатого вещества между п л а с т и н к а м и к о м п а к т н о г о неве­ л и к а , то его р и с у н о к будет нечетким. Я ч е й к и , з а п о л н е н н ы е к о с т н ы м мозгом, выглядят в виде темных участков. По р е н т г е н о в с к о м у с т р о е н и ю все к о с т и м о ж н о к л а с с и ф и ц и р о в а т ь н а 4 о с н о в н ы е группы: трубчатые (длинные и короткие), объемные, плоские и смешанные. К а ж д о й группе п р и с у щ и т и п и ч н ы е р е н т г е н о л о г и ч е с к и е х а р а к т е р и с т и к и . Так, д л я д л и н н ы х трубчатых к о с т е й ( к о с т и к о н е ч н о с т е й — п л е ч е в а я , локте­ в а я , лучевая, б е д р е н н а я , б о л ы ы е б е р ц о в а я , м а л о б е р ц о в а я ) и к о р о т к и х трубча­ тых к о с т е й ( к о с т и п я с т и , п л ю с н ы и к о с т и п а л ь ц е в ) н е о б х о д и м о р а с с м а т р и в а т ь особенности строения диафиза и эпифизов. Диафиз длинных трубчатых костей п о с т р о е н , г л а в н ы м о б р а з о м , из компакт­ н о г о в е щ е с т в а , р е н т г е н о л о г и ч е с к и в ы я в л я ю щ е г о с я в в и д е с п л о ш н о й равно­ мерной тени, о к а й м л я ю щ е й наружные контуры кости и просвет костномоз­ гового к а н а л а . Н а и б о л ь ш а я т о л щ и н а к о м п а к т н о г о в е щ е с т в а н а б л ю д а е т с я в се­ редине диафиза, по направлению к эпифизам она постепенно уменьшается. И н т е н с и в н о с т ь рентгеновской тени нарастает от периферии к костномозго­ в о й п о л о с т и , к о т о р а я всегда р е з к о о ч е р ч е н а . Н а р у ж н ы й к о н т у р к о м п а к т н о г о в е щ е с т в а я в л я е т с я о т о б р а ж е н и е м р е л ь е ф а п о в е р х н о с т и к о с т и . В м е с т а х при­ к р е п л е н и я м ы ш ц , с у х о ж и л и й , с в я з о к , с у м о к , а т а к ж е в тех местах, где и м е ю т с я в ы п у к л о с т и , б у г р и с т о с т и , б у г р ы , г р е б н и и ш е р о х о в а т о с т и , он с т а н о в и т с я не­ р о в н ы м . В зависимости от п р о е к ц и и он может иметь слоистый или петлистый р и с у н о к и б ы т ь з н а ч и т е л ь н о у т о л щ е н н ы м . Тень к о м п а к т н о г о в е щ е с т в а в стро­ г о о п р е д е л е н н ы х м е с т а х м о ж е т п р е р ы в а т ь с я п о л о с к а м и п р о с в е т л е н и я , обыч­ но и д у щ и м и п о д у г л о м к п р о д о л ь н о й о с и к о с т и . Э т о п р о с в е т ы к а н а л о в , в ко­ т о р ы х п р о х о д я т п и т а ю щ и е к о с т ь сосуды и н е р в ы . К о с т н о м о з г о в а я п о л о с т ь ,

р а с п о л о ж е н н а я в с е р е д и н е д и а ф и з а , о т ч е т л и в о в ы я в л я е т с я в виде т е м н о й ши­ рокой полосы. Эпифизы длинных трубчатых костей п о с т р о е н ы п р е и м у щ е с т в е н н о из губча­ того вещества, п о к р ы т о г о т о н к и м слоем к о м п а к т н о г о вещества. Х р я щ и , покры­ в а ю щ и е суставные п о в е р х н о с т и э п и ф и з о в к о с т е й , н а р е н т г е н о г р а м м е н е опре­ д е л я ю т с я . П о д н и м и ч е т к о в ы я в л я е т с я и н т е н с и в н а я т е н ь , о б р а з о в а н н а я ком­ п а к т н ы м в е щ е с т в о м ( к о р т и к а л ь н о й п л а с т и н к о й ) . П о с л е того к а к з а в е р ш и т с я рост к о с т и в длину, и с ч е з а ю т м е т а ф и з ы и ф о р м и р у ю т с я а п о ф и з ы , на рентгено­ г р а м м е э п и ф и з ы к о с т е й д а ю т х а р а к т е р н у ю д л я губчатого в е щ е с т в а сетчатую структуру. В губчатой структуре э п и ф и з о в д л и н н ы х трубчатых к о с т е й преобла­ дают м е л к и е и с р е д н и е я ч е й к и , р а з м е р ы к о т о р ы х п о с т е п е н н о увеличиваются по н а п р а в л е н и ю к д и а ф и з у . Р е н т г е н о в с к и е т е н и , о г р а н и ч и в а ю щ и е т е м н ы е ячей­ ки, отражают направление и толщину основных костных балок. Д л я к а ж д о й к о с т и с в о й с т в е н н ы с п е ц и ф и ч е с к и е о с о б е н н о с т и сетчатого ри­ с у н к а губчатого вещества. Т о л ь к о н а п е р в ы й взгляд создается в п е ч а т л е н и е , что к о с т н ы е б а л к и р а с п о л а г а ю т с я б е с п о р я д о ч н о . Н а с а м о м ж е деле о н и с о в п а д а ю т с направлением наибольшего сжатия или растяжения, которое испытывает к о с т ь . Там, где к о с т ь и с п ы т ы в а е т н а и б о л ь ш у ю ф у н к ц и о н а л ь н у ю нагрузку, на­ ходится н а и б о л ь ш е е к о л и ч е с т в о к р у п н ы х к о с т н ы х б а л о к . И х о р и е н т а ц и я соот­ ветствует н а п р а в л е н и ю д е й с т в и я с и л с ж а т и я , п е р п е н д и к у л я р н о к э т и м б а л к а м идут к о с т н ы е б а л к и , с о о т в е т с т в у ю щ и е н а п р а в л е н и ю с и л р а с т я ж е н и я . В с в я з и с у к а з а н н ы м и м о р ф о ф у н к ц и о н а л ь н ы м и о с о б е н н о с т я м и к о с т н ы е б а л к и назы­ вают с и л о в ы м и л и н и я м и и л и л и н и я м и с ж а т и я и р а с т я ж е н и я . К о с т н ы е б а л к и п р и н а г р у з к е н а к о с т ь в в е р т и к а л ь н о м н а п р а в л е н и и распо­ лагаются п р е и м у щ е с т в е н н о п а р а л л е л ь н о по о т н о ш е н и ю к о с и нагрузки. На рен­ т г е н о г р а м м е н а ф о н е я ч е и с т о г о с т р о е н и я ч е т к о в ы с т у п а ю т п р о д о л ь н ы е линей­ н ы е т е н и . Так у с т р о е н о губчатое в е щ е с т в о в н и ж н и х э п и ф и з а х б е д р е н н о й кос­ ти, п л е ч е в о й к о с т и , верхних и н и ж н и х э п и ф и з а х б о л ы и е б е р ц о в о й кости и т. д. С и л о в а я н а г р у з к а на в е р х н и й к о н е ц б е д р е н н о й к о с т и действует в двух на­ п р а в л е н и я х , т а к к а к г о л о в к а и ш е й к а б е д р е н н о й к о с т и н а к л о н е н ы п о д углом 122—130° к ее телу. С и л а т я ж е с т и , п а д а ю щ а я на г о л о в к у и шейку, с т р е м и т с я сжать их и о д н о в р е м е н н о п р и б л и з и т ь к д и а ф и з у . Р а с п о л о ж е н и е к о с т н ы х б а л о к в области ш е й к и б е д р е н н о й к о с т и д о в о л ь н о с в о е о б р а з н о . Н а и б о л е е х о р о ш о раз­ виты к о с т н ы е б а л к и , с о о т в е т с т в у ю щ и е н а п р а в л е н и ю сил с ж а т и я , т а к к а к н а н и х действует о г р о м н а я т я ж е с т ь тела. О н и идут от м е д и а л ь н о й части г о л о в к и бед­ ренной кости через медиальную часть ш е й к и к медиальному краю диафиза. К о с т н ы е б а л к и р а с т я ж е н и я п е р е к и д ы в а ю т с я в в и д е дуг ч е р е з ш е й к у бедра и з а к а н ч и в а ю т с я п о л а т е р а л ь н о м у к р а ю д и а ф и з а б е д р е н н о й к о с т и . Между э т и м и о с н о в н ы м и н а п р а в л е н и я м и с и л о в ы х л и н и й в ш е й к е б е д р е н н о й к о с т и , между г о л о в к о й и б о л ь ш и м в е р т е л о м р а с п о л а г а е т с я в виде т р е у г о л ь н и к а светлый уча­ сток, где к о с т н ы х б а л о к з н а ч и т е л ь н о м е н ь ш е . В е р ш и н а этого т р е у г о л ь н и к а об­ р а щ е н а в н и з . О б л а с т ь ш е й к и б е д р е н н о й к о с т и в п р о е к ц и и этого т р е у г о л ь н и к а является наиболее слабым местом, в котором возникают переломы. У пожилых л ю д е й к о с т н ы е б а л к и п о с т е п е н н о р а с с а с ы в а ю т с я , к о с т ь с т а н о в и т с я разрежен­ н о й , и на месте треугольника м о ж е т образоваться даже полость. О р и е н т а ц и я ос­ н о в н ы х к о с т н ы х б а л о к в в е р х н е м э п и ф и з е б е д р е н н о й к о с т и п о к а з а н а на р и с . 10, см. стр. 50. К объемным костям о т н о с я т с я к о с т и з а п я с т ь я и к о с т и п р е д п л ю с н ы . Основ­ ную массу этих к о с т е й с о с т а в л я е т губчатое в е щ е с т в о . К о м п а к т н о е же в е щ е с т в о л и ш ь т о н к и м слоем покрывает поверхности этих костей, поэтому на рентгено-

грамме о н о дает и н т е н с и в н у ю т е н ь в виде узкого ободка. Губчатое вещество име­ ет мелкоячеистую структуру. Основные костные балки в нем располагаются т а к же, к а к и в э п и ф и з а х д л и н н ы х трубчатых к о с т е й , с о о т в е т с т в е н н о л и н и я м с ж а т и я и р а с т я ж е н и я . О с о б е н н о отчетливо т а к а я в н у т р е н н я я структура п о я в л я е т с я в ко­ стях п р е д п л ю с н ы , к о т о р ы е участвуют вместе с к о с т я м и п л ю с н ы в ф о р м и р о в а ­ нии продольных сводов стопы. П р о д о л ь н ы е с в о д ы сзади и м е ю т одну о б щ у ю о п о р у — бугор п я т о ч н о й кос­ т и , а с п е р е д и — г о л о в к и п л ю с н е в ы х к о с т е й . Всего на стопе и м е е т с я 5 продоль­ ных сводов, к а ж д ы й и з к о т о р ы х с п е р е д и н а ч и н а е т с я о т г о л о в к и с в о е й плюсне­ вой к о с т и . П е р в ы й , в т о р о й и т р е т и й п р о д о л ь н ы е своды я в л я ю т с я р е с с о р н ы м и , т а к к а к о н и в н о р м е не к а с а ю т с я п о в е р х н о с т и о п о р ы . Э т и с в о д ы п р о х о д я т че­ рез с о о т в е т с т в у ю щ и е к о с т и п л ю с н ы , к л и н о в и д н ы е к о с т и , л а д ь е в и д н у ю , таран­ ную и п я т о ч н у ю к о с т и . В е р ш и н а свода п р и х о д и т с я на ладьевидную и т а р а н н у ю к о с т и . Четвертый и п я т ы й своды я в л я ю т с я о п о р н ы м и . О н и проходят через свои кости п л ю с н ы , к у б о в и д н у ю к о с т ь и п я т о ч н у ю к о с т ь , к а с а я с ь п о в е р х н о с т и опо­ ры. На рентгенограмме можно проследить расположение основных костных б а л о к . О н и н а ч и н а ю т с я от п я т о ч н о г о бугра, идут д у г о о б р а з н о вверх и по свое­ м у н а п р а в л е н и ю п р о д о л ж а ю т с я к о с т н ы м и б а л к а м и т а р а н н о й к о с т и , ладьевид­ н о й , к л и н о в и д н ы х к о с т е й и к о с т е й п л ю с н ы . Д р у г и м и с л о в а м и , о н и к а к б ы пе­ реходят из о д н о й к о с т и в другую, образуя в н у т р е н н ю ю структуру с в о д о в сто­ пы. Таким образом, архитектоника костей обусловлена выполняемыми функциями — опорной и амортизационной. Внутренняя структура костей не является н е и з м е н н о й . Она перестраивается в течение всей ж и з н и под в л и я н и е м различных в н е ш н и х воздействий, то есть про­ исходит п о с т о я н н а я перестройка кости. Н е к о т о р ы е костные балки исчезают, дру­ гие утолщаются и л и п о я в л я ю т с я новые, У людей, страдающих п л о с к о с т о п и е м , и з м е н я ю т с я не только сами своды стопы, преобразуется и внутренняя архитектоника костей стопы, особенно костей предплюсны. Костные балки пяточной и таранной костей становятся вертикальными, а у остальных костей предплюсны — косыми. К плоским костям, у к о т о р ы х п р е о б л а д а ю т д л и н а и ш и р и н а над т о л щ и н о й , о т н о с я т с я к о с т и , о б р а з у ю щ и е с т е н к и п о л о с т е й ( т а з о в ы е к о с т и , грудина, ребра и б о л ь ш и н с т в о к о с т е й ч е р е п а ) . Э т и к о с т и с о с т о я т из двух п л а с т и н о к компакт­ н о г о вещества, между к о т о р ы м и р а с п о л о ж е н о н е б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о губчато­ г о вещества. Н а р е н т г е н о г р а м м е к о м п а к т н о е в е щ е с т в о и м е е т вид у з к и х поло­ с о к , о к а й м л я ю щ и х в н у т р е н н и й и н а р у ж н ы й к р а я и з о б р а ж е н и я . Губчатое веще­ ство характеризуется к р у п н о я ч е и с т о й и л и с р е д н е я ч е и с т о й структурой, т а к к а к и м е н н о в этих к о с т я х н а п р о т я ж е н и и в с е й ж и з н и с о х р а н я е т с я к р а с н ы й кост­ н ы й мозг. Д л я д и а г н о с т и к и н е к о т о р ы х з а б о л е в а н и й к р о в и берут к р а с н ы й кост­ н ы й мозг из грудины (стернальная п у н к ц и я ) или крыла подвздошной кости (трепанобиопсия). К смешанным костям, у к о т о р ы х в ы я в л я е т с я к о м п а к т н о е и губчатое веще­ ство, р а с п р е д е л е н н о е н е р а в н о м е р н о , о т н о с я т с я , н а п р и м е р , п о з в о н к и и височ­ н а я кость. На р е н т г е н о г р а м м е в теле п о з в о н к а к о с т н ы е б а л к и губчатого веще­ ства р а с п о л а г а ю т с я в в е р т и к а л ь н о м н а п р а в л е н и и , что соответствует л и н и я м с ж а т и я , о б у с л о в л е н н ы м т я ж е с т ь ю тела. К о с т н ы е б а л к и п о л и н и я м р а с т я ж е н и я идут п е р п е н д и к у л я р н о к н и м . К о м п а к т н о е в е щ е с т в о , п о к р ы в а ю щ е е тела по­ з в о н к о в , т о н к о е , т о л щ и н а его з н а ч и т е л ь н о у в е л и ч и в а е т с я в дуге и о т р о с т к а х . В и с о ч н а я к о с т ь и м е е т с л о ж н о е с т р о е н и е . Ее чешуя и б а р а б а н н а я часть по­ строены, главным образом, из компактного вещества, наружная и внутренняя

п л а с т и н к и к о т о р о г о т е с н о с л и в а ю т с я друг с другом в е д и н у ю структуру. Сосце­ видная часть с о д е р ж и т б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о к р у п н ы х я ч е е к губчатого вещества. В к а м е н и с т о й части внутри б а р а б а н н о й п о л о с т и р а с п о л а г а ю т с я слуховые кос­ точки. К медиальной стенке барабанной полости прилежит костный лабиринт в н у т р е н н е г о уха. Учитывая с л о ж н о е с т р о е н и е к о с т и , д л я в ы я в л е н и я отдельных ее частей п р и м е н я ю т с я с п е ц и а л ь н ы е у к л а д к и ч е р е п а ( п о Стенверсу, Майеру, Ш ю л л е р у ) , п о з в о л я ю щ и е о ц е н и т ь у ж и в о г о человека с о с т о я н и е к о с т н ы х струк­ тур н а р у ж н о г о , с р е д н е г о и в н у т р е н н е г о уха. Д а ж е в н о р м е в к о с т я х п о с т о я н н о п р о и с х о д я т два в з а и м н о противополож­ ных процесса — созидание и разрушение костной т к а н и . Если преобладает п р о ц е с с р а з р у ш е н и я к о с т и ( о с т е о п о р о з ) , к о с т н ы е б а л к и и с т о н ч а ю т с я , а неко­ т о р ы е п о л н о с т ь ю исчезают. О с т е о п о р о з наблюдается у п о ж и л ы х л ю д е й и л и п р и з а б о л е в а н и я х , с о п р о в о ж д а ю щ и х с я отсутствием ф у н к ц и о н а л ь н о й н а г р у з к и н а к о с т ь ( п а р а л и ч и , т я ж е л ы е п е р е л о м ы , культи к о н е ч н о с т е й после а м п у т а ц и и и т. д.). Если же преобладает процесс созидания костной ткани, костные балки с т а н о в я т с я т о л щ е . В с в я з и с э т и м р е з к о утолщается слой к о м п а к т н о г о вещества, губчатое вещество п о с т е п е н н о з а м е щ а е т с я к о м п а к т н ы м , к о с т н о м о з г о в о й канал р е з к о с у ж и в а е т с я , а и н о г д а и с о в с е м зарастает. М е т о д и к а р е н т г е н о г р а ф и и п о з в о л я е т изучить с р о к и р а з в и т и я отдельных ко­ стей. К о с т н а я т к а н ь н а ч и н а е т п о я в л я х ь с я в с е р е д и н е в т о р о г о м е с я ц а внутри­ у т р о б н о й ж и з н и . По р а з в и т и ю р а з л и ч а ю т п е р в и ч н ы е к о с т и (кости л и ц е в о г о че­ репа, к р ы ш и ч е р е п а , г р у д и н н ы й и а к р о м и а л ь н ы й к о н ц ы к л ю ч и ц ы ) и вторич­ н ы е (все о с т а л ь н ы е к о с т и с к е л е т а ) . П е р в и ч н ы е к о с т и п р о х о д я т д в е с т а д и и р а з в и т и я — с о е д и н и т е л ь н о т к а н н у ю и к о с т н у ю . В т о р и ч н ы е кости проходят е щ е и х р я щ е в у ю — п р о м е ж у т о ч н у ю с т а д и ю . В п е р в и ч н ы х к о с т я х п о я в л я ю т с я точ­ ки окостенения, от которых радиально формируются новые костные балки. На рентгенограмме р а з в и в а ю щ и е с я кости имеют вид с п л о ш н о й костной тени овальной формы, соответствующей каждой первичной точке окостенения. Н а и б о л ь ш у ю и н т е н с и в н о с т ь т е н ь и м е е т в ц е н т р е т о ч е к , к п е р и ф е р и и о н а по­ с т е п е н н о у м е н ь ш а е т с я . Е с л и у к о с т и и м е е т с я н е с к о л ь к о п е р в и ч н ы х т о ч е к око­ с т е н е н и я , н а п р и м е р , в чешуе л о б н о й к о с т и — их д в е , то на с н и м к е выявляют­ с я и две о т д е л ь н ы е о в а л ь н ы е т е н и . П о с т е п е н н о и з т о ч е к о к о с т е н е н и я к о с т н а я ткань распространяется к периферии, замещая соединительную ткань. П р о ц е с с р а з в и т и я в т о р и ч н ы х к о с т е й п р о и с х о д и т по-другому. В д л и н н ы х трубчатых костях д и а ф и з ы о к о с т е н е в а ю т е щ е во внутриутробном п е р и о д е , эпи­ ф и з ы же б о л ь ш и н с т в а костей о к о с т е н е в а ю т п о с т е п е н н о , спустя длительное вре­ мя после р о ж д е н и я . П р и ч е м , в д и а ф и з е к о с т ь образуется с н а р у ж и (со с т о р о н ы н а д к о с т н и ц ы ) , а в э п и ф и з е т о ч к а о к о с т е н е н и я п о я в л я е т с я внутри х р я щ а и, по­ с т е п е н н о р а с ш и р я я с ь , з а п о л н я е т весь э п и ф и з . Между э п и ф и з о м и д и а ф и з о м д л и т е л ь н о е время с о х р а н я е т с я м е т а э п и ф и з а р н ы й х р я щ , з а счет к о т о р о г о к о с т ь растет в д л и н у ( р и с . 93). П о л н о е с р а с т а н и е э п и ф и з а и д и а ф и з а ( с и н о с т о з и р о в а н и е ) наступает с п р е к р а щ е н и е м роста скелета к 20—25 годам. Р е н т г е н о в с к о е и з о б р а ж е н и е костей р е б е н к а о ч е н ь и н т е н с и в н о и з м е н я е т с я с возрастом. Так, у новорожденного окостеневшими являются только диафизы труб­ чатых костей. Четкой г р а н и ц ы между к о м п а к т н ы м веществом и костномозговым к а н а л о м нет, о н а п р е д с т а в л е н а г о м о г е н н о й , с л а б о в ы р а ж е н н о й т е н ь ю . Прост­ ранства, соответствующие н е о к о с т е н е в ш и м э п и ф и з а м и м е т а э п и ф и з а р н ы м хря­ щ а м , о ч е н ь ш и р о к и е и по и н т е н с и в н о с т и т е н и не отличаются от о к р у ж а ю щ и х мягких тканей. С течением в р е м е н и по к о н ц а м д и а ф и з а выявляется плотная зона обызвествления. В отдельных э п и ф и з а х и апофизах в о з н и к а ю т центры о к о с т е н е -

н и я . О н и имеют губчатую структуру, по пери­ ф е р и и о к а й м л е н ы т о н к о й п л а с т и н к о й ком­ п а к т н о г о в е щ е с т в а , более и н т е н с и в н о й с о стороны д и а ф и з а . С возрастом ядра окосте­ н е н и я в э п и ф и з а х разрастаются, п о с т е п е н н о з а п о л н я я весь э п и ф и з . З о н а м е т а э п и ф и з а р ного хряща сужается и, н а к о н е ц , э п и ф и з сра­ стается с д и а ф и з о м . На месте срастания дли­ тельное в р е м я остается полоска, называемая э п и ф и з а р н ы м ш в о м , к о т о р а я н а рентгено­ грамме дает интенсивную тень. Для правильной трактовки рентгенов­ с к о г о и з о б р а ж е н и я к о с т е й р е б е н к а необхо­ димо знать точки окостенения отдельных костей, сроки их появления и сроки с и н о стозирования эпифизов и апофизов кости (табл. 14). Э т и д а н н ы е п р е д с т а в л я ю т инте­ р е с д л я судебных м е д и к о в п р и установле­ нии возраста ребенка и для клиницистов п р и п р о в е д е н и и д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диаг­ ностики задержки окостенения метаэпифизарных хрящей и переломов.

Рис. 93. Схема р е н т г е н о в с к о г о изображения длинных трубчатых костей ребенка. Коленный сустав: 1 — диафиз; 2 — эпифиз; 3 — метаэпифизарный хрящ; 4 — рентгеновская суставная щель

Таблица 14 Рентгенологическая характеристика появления точек окостенения и сроков синостозирования основных костей у лиц мужского пола (В. Н. Тонков, 1962, Л. А. Алексина, 1998) Количество точек

Название кости

Места их возникновения

Типичные позвонки 3 основных

1 в теле 2 в дуге

9 дополни­ тельных

2 в теле

Атлант

4

Второй шейный позвонок

4

Крестцовые позвонки

3

Копчиковые позвонки Грудина

Сроки появления

Сроки синостозирования точек окостенения

3 мес,* 12-13 лет

В дуге — к 1 году. В дуге и в теле — к 3 годам 20-25 лет

2 в боковых массах 2 в дуге

3 мес*

5-6 лет

1 в теле

3 мес*

3-5 лет

2 в дуге 1 в теле 2 в дуге

8 мес*

14-15 лет

1

1 в теле

1-20 лет

17-25 лет

9

1 в мечевидном отростке 2 в рукоятке 6 в теле

25 лет

23 года

4 - 6 мес. 9-12 м е с

20 лет 15-20 лет

1 в зубе

Продолжение табл. 14 Название кости

Количество точек

Места их возникновения

Сроки появления

Сроки синостозирования точек окостенения

Ребра

3

1 в теле 1 в головке 1 в бугорке

3 мес* 16-18 лет 16-18 лет

20 -25 лет

Лопатка

3

1 в теле 1 в клювовидном отростке 1 в н/углу

2 мес* 12 м е с

14-16 лет 21-25 лет

15-17 лет

Ключица

2

1 в теле 1 в грудинном конце

6 мес* 16-20 лет

Плечевая кость

7

1 в теле 3 в верхнем эпифизе 3 в нижнем эпифизе

2 мес* 3-5 лет 8-12 лет

14-18 лет 12-16 лет

1 в теле 2 в верхнем эпифизе 2 в нижнем эпифизе

2 мес* 5 лет 2 года

13-18 лет 16-20 лет

1 в теле 2 в верхнем 2 в нижнем эпифизах

19 лет 5 лет

в в в в в в в в

1 год 1 год 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 8-14 лет

Лучевая кость

Локтевая кость

Кости запястья

5

5

По 1 в каждой кости

Кости пясти и фаланги пальцев кисти

2

Сесамовидные кости кисти

1

Тазовая кость

3 основных

Бедренная кость

5

головчатой крючковидной трехфанной полулунной ладьевидной кости-трапеции трапециевидной гороховидной

1 в теле 1 в одном из эпифизов (II—V в головке, I — в основании)

-

21-25 лет

13-18 лет 15-20 лет

13-17 лет 2-3 м е с * 3-10 лет

12-16 лет

1 в подвздошной кости 1 в седалищной кости 1 в лобковой кости. Добавочные: в области вертлужной впадины, седалищной ости и буфа, кроме под­ вздошной кости и т. д.

2-3 м е с * 3-4 м е с * 4-5 мес*

1 в теле 3 в верхнем эпифизе (головка, большой вертел, малый вертел) 1 в нижнем эпифизе

3 мес* 1 -2 года, 4 года, 14-15 лет 9 мес*

—

16-18 лет

12-18 лет 13-19 лет

Окончание табл. 14 Количество точек

Места их возникновения

Надколенник

3

-

Большеберцовая кость

3

Малоберцовая кость

3

Кости предплюсны

8

Название кости

Кости плюсны и пальцев стопы

Сроки появления

Сроки синостозирования точек окостенения

3-5 лет

6-7 лет

1 в теле 1 в верхнем эпифизе 1 в нижнем эпифизе

2 мес* 9 мес* 3-5 лет

13-18 лет 14-18 лет

1 в теле 1 в верхнем эпифизе 1 в нижнем эпифизе

2 мес* 9 мес* 2-4 года

13-18 лет 14-18 лет

1 в теле пяточной кости 1 в бугре пяточной кости 1 в таранной 1 в кубовидной 1 в латеральной клиновидной 1 в медиальной клиновидной 1 в средней клиновидной 1 в ладьевидной

6 мес* 7-10 лет 7-8 м е с * 9 мес* 1 год 2-4 года 3 - 4 года 4-5 лет

то же, что и на кисти

12-15 лет —

—

—

—

—

— — —

20-25 лет

Кости черепа: Лобная кость

2

— в чешуе

2 мес*

2 года

Теменная кость

1

— в чешуе

3 мес*

2 года

Затылочная кость

5

1 в основной части 2 в боковых частях 2 в чешуе

3 мес*

2 года

Клиновидная кость

16

2 8 2 2

2 мес*

14 лет

2 мес*

4 года

2

Височная кость

6

1 1 3

1

в малых крыльях в больших крыльях в теле в латеральных пластинках крыловидного отростка в медиальных пластинках крыловидного отростка в чешуе в шиловидном отростке в пирамиде и сосцевидном отростке в барабанной части

П р и м е ч а н и е : * период внутриутробного развития.

5 мес*

3 мес*

Рентгеноанатомия соединений костей К о с т и в с о с т а в е с к е л е т а р а с п о л а г а ю т с я не о б о с о б л е н н о , а с о е д и н е н ы друг с другом р а з л и ч н ы м и видами с о е д и н е н и й ( н е п р е р ы в н ы м и и п р е р ы в н ы м и ) . Н е п р е р ы в н ы е с о е д и н е н и я могут б ы т ь с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы м и (синдесмоза­ м и ) , х р я щ е в ы м и (синхондрозами) и к о с т н ы м и (синостозами). Соединитель­ н о т к а н н ы е и х р я щ е в ы е с о е д и н е н и я р е н т г е н о в с к и е лучи п о г л о т а ю т слабо, по­ э т о м у о н и х м о ж н о судить л и ш ь к о с в е н н о . Н а р е н т г е н о г р а м м е о н и и м е ю т вид с в е т л ы х п р о м е ж у т к о в между к о с т я м и . Ш и р и н а э т и х п р о м е ж у т к о в р а в н а тол­ щ и н е с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о й или хрящевой прослойки. Синостозы дают на р е н т г е н о г р а м м е ч е т к у ю т е н ь к о с т н о й т к а н и , о т р а ж а ю щ е й структуру к о м п а к ­ тного вещества. П р е р ы в н ы е с о е д и н е н и я , и л и суставы, и м е ю т х а р а к т е р н ы е д л я каждого су­ става р е н т г е н о л о г и ч е с к и е о с о б е н н о с т и . П р е ж д е всего, о н и с в я з а н ы с ф о р м о й с у с т а в н ы х п о в е р х н о с т е й и ш и р и н о й с у с т а в н о й щ е л и . И с т и н н а я (анатомиче­ с к а я ) с у с т а в н а я щ е л ь о б ы ч н о не п р е в ы ш а е т 0,5—2 м м . Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я су­ с т а в н а я щ е л ь о п р е д е л я е т с я т о л щ и н о й суставного х р я щ а и к о л е б л е т с я от 1 до 10 мм. С у с т а в н о й х р я щ на р е н т г е н о г р а м м е не виден, п о э т о м у суставные поверх­ н о с т и р а с п о л а г а ю т с я друг о т друга н а о п р е д е л е н н о м р а с с т о я н и и . О н и ограни­ чены т о н к о й п о л о с к о й к о м п а к т н о г о вещества ( з а м ы к а т е л ь н о й п л а с т и н к о й эпи­ ф и з а ) . Следует и м е т ь в виду, ч т о на п л о с к и х суставных п о в е р х н о с т я х х р я щ по т о л щ и н е р а с п о л а г а е т с я р а в н о м е р н о , а на в о г н у т о - в ы п у к л ы х — н е р а в н о м е р н о . Н а в ы п у к л ы х суставных п о в е р х н о с т я х н а и б о л ь ш а я его т о л щ и н а о п р е д е л я е т с я в ц е н т р е и н а и м е н ь ш а я — по п е р и ф е р и и . На вогнутых суставных поверхностях наблюдаются обратные отношения. Суставной капсулой и вспомогательными э л е м е н т а м и суставов р е н т г е н о в с к и е лучи не з а д е р ж и в а ю т с я и в н о р м е на рент­ г е н о г р а м м е н е в и д н ы . Д л я в ы я в л е н и я в н у т р и с у с т а в н ы х структур п р о и з в о д я т п н е в м о а р т р о г р а ф и ю ( р е н т г е н о г р а ф и я п о с л е в в е д е н и я в п о л о с т ь сустава возду­ ха, к и с л о р о д а и л и з а к и с и а з о т а ) . Д л я п о л у ч е н и я н е о б х о д и м о й и н ф о р м а ц и и о б и с с л е д у е м о й о б л а с т и рентге­ н о г р а м м ы о б ы ч н о д е л а ю т в двух в з а и м н о п е р п е н д и к у л я р н ы х п р о е к ц и я х : пря­ м о й ( ф а с н о й ) и б о к о в о й ( п р о ф и л ь н о й ) . Д л я в ы я в л е н и я о т д е л ь н ы х структур реже п р и м е н я ю т с я к о с ы е и л и с п е ц и а л ь н ы е у к л а д к и . О с н о в ы в а я с ь н а з н а н и и а н а т о м и ч е с к и х о б р а з о в а н и й д л я ч т е н и я р е н т г е н о г р а м м , в к а ж д о й и з проек­ ц и й с о з д а н ы с х е м ы , н а к о т о р ы х п р е д с т а в л е н ы о с н о в н ы е ч а с т и к о с т е й и мес­ та н а с л о е н и я т е н е й друг на друга. У ч и т ы в а я , что в теле ч е л о в е к а и м е е т с я бо­ лее 230 с у с т а в о в и о г р о м н о е к о л и ч е с т в о н е п р е р ы в н ы х с о е д и н е н и й , рассмот­ рим р е н т г е н о а н а т о м и ю только наиболее важных из них в практическом отношении.

Р Е Н Т Г Е Н О А Н А Т О М И Я П О З В О Н О Ч Н О Г О СТОЛБА

П о з в о н о ч н ы й с т о л б и м е е т д л и н у 70—75 с м и в к л ю ч а е т ш е й н ы й , г р у д н о й , п о я с н и ч н ы й и к р е с т ц о в о - к о п ч и к о в ы й о т д е л ы . Д л я к а ж д о г о отдела характер­ ны с в о и о с о б е н н о с т и с т р о е н и я , а с л е д о в а т е л ь н о , с у щ е с т в у ю т и о с о б е н н о с т и чтения рентгенограмм. Шейный отдел позвоночного столба. Ш е й н ы й отдел п о з в о н о ч н о г о с т о л б а з а н и м а е т п о п р о т я ж е н н о с т и 13—15 с м . Д л я его и з у ч е н и я р е н т г е н о г р а ф и ю производят в п р я м о й задней и боковой проекциях. Однако в прямой задней

п р о е к ц и и о т ч е т л и в о в ы я в л я ю т с я т о л ь к о III—VII ш е й н ы е п о з в о н к и . I и II по­ з в о н к и п р о е к ц и о н н о н а с л а и в а ю т с я на к о с т и о с н о в а н и я ч е р е п а и н и ж н ю ю че­ л ю с т ь . В с в я з и с э т и м д л я п о л у ч е н и я и з о б р а ж е н и я I и II ш е й н ы х п о з в о н к о в п р и м е н я ю т с п е ц и а л ь н у ю укладку — п р я м у ю з а д н ю ю п р о е к ц и ю с м а к с и м а л ь н о открытым ртом. К а к в и д н о н а р и с . 94, в п р я м о й з а д н е й п р о е к ц и и тела I I I - V I I ш е й н ы х по­ з в о н к о в д а ю т п р я м о у г о л ь н у ю т е н ь . Верхняя п о в е р х н о с т ь тел п о з в о н к о в слегка вогнута, н и ж н я я и б о к о в ы е — п л о с к и е . Р а с с т о я н и е между т е л а м и с о с е д н и х п о з в о н к о в , с о о т в е т с т в у ю щ е е м е ж п о з в о н о ч н о м у диску, с о с т а в л я е т в с р е д н е м 1/4 часть от в ы с о т ы тела п о з в о н к а . По б о к а м от тел п о з в о н к о в п р о е ц и р у ю т с я т е н и п о п е р е ч н ы х о т р о с т к о в . В п р о м е ж у т к е между у к а з а н н ы м и т е н я м и сосед­ них п о з в о н к о в в и д н ы т е н и суставных о т р о с т к о в . С у м м а р н о е и з о б р а ж е н и е по­ п е р е ч н ы х и с у с т а в н ы х о т р о с т к о в д а е т е д и н у ю т е н ь « б о к о в ы х масс» н а в с е м п р о т я ж е н и и ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н о г о с т о л б а . И х н а р у ж н ы е к р а я ф о р м и ­ руют четкую в о л н и с т у ю л и н и ю . Н о ж к и дуг п о з в о н к о в п р о е к ц и о н н о н а с л а и ­ в а ю т с я на в е р х н е - б о к о в ы е о т д е л ы тел и д а ю т и н т е н с и в н ы е , ч е т к и е к о н т у р ы о в а л ь н о й ф о р м ы . Т е н и о с т и с т ы х о т р о с т к о в т а к ж е н а с л а и в а ю т с я н а т е л а сво­ их п о з в о н к о в , но р а с п о л а г а ю т с я в их ц е н т р е , б л и ж е к н и ж н е й п о в е р х н о с т и . У III и IV п о з в о н к о в о н и п р е д с т а в л е н ы в в и д е н е б о л ь ш о й в и л о ч к и , т а к к а к к о н ц ы о с т и с т ы х о т р о с т к о в р а з д в о е н ы , у VII п о з в о н к а т е н ь о с т и с т о г о отрост­ ка и м е е т о в а л ь н у ю форму. I и II ш е й н ы е п о з в о н к и изучают в п р я м о й п р о е к ц и и на р е н т г е н о г р а м м а х , в ы п о л н е н н ы х в с п е ц и а л ь н о й укладке ( р и с . 95). О н и в и д н ы под чешуей заты­ л о ч н о й кости между зубами верхней и н и ж н е й ч е л ю с т е й . Б о к о в ы е массы атлан­ т а дают и н т е н с и в н ы е , к л и н о в и д н о й ф о р м ы т е н и , о б р а щ е н н ы е о с т р ы м и угла­ ми друг к другу. В л а т е р а л ь н ы е с т о р о н ы от н и х отходят т е н и п о п е р е ч н ы х о т р о -

Рис. 95. Первый и второй ш е й н ы е п о з в о н к и . Прямая передняя проекция. Специальная укладка: 1 — о с т и с т ы й о т р о с т о к ( р а з д в о е н ) ; 2 — п о п е р е ч н ы й о т р о с т о к атланта; 3 — тело о с е в о г о п о з в о н к а ; 4 — передняя д у г а атланта; 5 — з у б ; 6 — задняя д у г а атланта; 7 — м ы щ е л о к з а т ы л о ч н о й к о с т и ; 8 — б о к о в а я м а с с а атланта; 9 — б о к о в о й а т л а н т о о с е в о й сустав; 10 — нижняя челюсть

стков. В ц е н т р е между б о к о в ы м и м а с с а м и о т ч е т л и в о в и д е н зуб осевого позвон­ ка. П р и м е р н о п о с е р е д и н е зуб п е р е с е к а е т о б р а щ е н н а я в ы п у к л о с т ь ю кверху пе­ р е д н я я дуга атланта и у о с н о в а н и я о б р а щ е н н а я в ы п у к л о с т ь ю к н и з у з а д н я я дуга атланта. П о с л е д н я я п о с т е п е н н о п е р е х о д и т в п о п е р е ч н ы й о т р о с т о к . Между су­ с т а в н ы м и п о в е р х н о с т я м и м ы щ е л к о в з а т ы л о ч н о й к о с т и и в е р х н и м и поверх­ н о с т я м и б о к о в ы х масс а т л а н т а п р о с л е ж и в а е т с я л и н е й н о е п р о с в е т л е н и е сустав­ ной щ е л и а т л а н т о з а т ы л о ч н о г о сустава. Н и ж е о с н о в а н и я зуба о т ч е т л и в о в и д н о тело о с е в о г о п о з в о н к а , к о т о р о е имеет в ы п у к л ы й в е р х н и й к р а й . На тело позвон­ ка п р о е ц и р у е т с я его р а з д в о е н н ы й о с т и с т ы й о т р о с т о к . Х о р о ш о в ы р а ж е н ы су­ ставные щ е л и , с о о т в е т с т в у ю щ и е п а р н ы м л а т е р а л ь н ы м а т л а н т о о с е в ы м суставам. О н и р а с п о л а г а ю т с я под б о к о в ы м и м а с с а м и атланта. На рентгенограммах, в ы п о л н е н н ы х в боковых п р о е к ц и я х , м о ж н о изучить все ш е й н ы е п о з в о н к и (рис. 96). П о д затылочной костью проецируется первый шей­ ный п о з в о н о к . Его передняя дуга короче задней, имеет вид овального образова­ ния с н е б о л ь ш о й выпуклостью спереди, обусловленной передним бугорком. Зад­ няя дуга представлена четкой вытянутой изогнутой п о л о с к о й , утолщенной на кон­ це за счет заднего бугорка. Между передней и задней дугами определяются хорошо очерченные контуры зуба осевого позвонка. Тело II ш е й н о г о позвонка имеет четы­ рехугольную форму, н и ж н я я поверхность его вогнута, а п е р е д н е - н и ж н и й угол на­ висает над телом III позвонка. Тела III и IV п о з в о н к о в дают сходное изображение, однако по н а п р а в л е н и ю книзу размеры тел п о з в о н к о в увеличиваются. Структура костного вещества тел п о з в о н к о в мелкоячеистая. На верхне-задние отделы тел по­ звонков п р о е к ц и о н н о наслаиваются поперечные отростки, поэтому тень костно­ го вещества существенно уплотняется. Дуги п о з в о н к о в имеют вид удлиненных об­ разований с четкими контурами, отходящими от задней поверхности тел позвон­ к о в . Х о р о ш о в и д н а р е н т г е н о в с к а я с у с т а в н а я щ е л ь м е ж п о з в о н о ч н о г о сустава, представленная т о н к о й косо н а п р а в л е н н о й л и н и е й между верхними и н и ж н и м и

Рис. 9 6 . Ш е й н ы й о т д е л п о з в о н о ч н о г о с т о л б а . Б о к о в а я п р о е к ц и я : 1 — передняя д у г а атланта; 2 — зуб; 3 — задняя д у г а атланта; 4 — затылочная кость; 5 — о с т и с т ы е о т р о с т к и ; 6 — н и ж н и е суставные о т р о с т к и ; 7 — верхние суставные о т р о с т к и ; 8 — м е ж п о з в о н о ч н ы е суставы; 9 — тела п о з в о н к о в ; 10 — п о п е р е ч н ы е о т р о с т к и

суставными отростками. Остистые отростки имеют неодинаковую длину: у III шей­ ного позвонка этот отросток с а м ы й к о р о т к и й , а у VII — самый д л и н н ы й . Межпоз­ воночные диски легко пропускают рентгеновские лучи, поэтому между телами по­ з в о н к о в образуются просветления. Высота этих просветлений неодинакова, наи­ большая соответствует IV—VI м е ж п о з в о н о ч н ы м д и с к а м . В ы р а ж е н н о с т ь ш е й н о г о л о р д о з а з а в и с и т о т п о л о ж е н и я головы. П р и обыч­ ном п о л о ж е н и и головы л и н и я , образованная п е р е д н и м и поверхностями тел по­ з в о н к о в , плавная. Наиболее выступающая точка на выпуклой л и н и и , о б р а щ е н н о й к п е р е д и , п р и х о д и т с я на м е ж п о з в о н о ч н ы й д и с к между IV и V ш е й н ы м и позвон­ ками. При сгибании головы ш е й н ы й лордоз уменьшается, при запрокидыва­ н и и — у в е л и ч и в а е т с я . К п е р е д и от п о з в о н о ч н о г о столба в ш е й н о м отделе опре­ д е л я е т с я п р о с в е т л е н и е , о б у с л о в л е н н о е воздухом, н а х о д я щ и м с я в г о р т а н и . Ши­ р и н а п о л о с ы п р о с в е т л е н и я с о с т а в л я е т 5—7 мм. Грудной отдел позвоночного столба. Схематическое изображение грудного отдела п о з в о н о ч н о г о столба усложняется за счет н а с л о е н и я на п о з в о н к и теней задних к о н ц о в ребер (рис. 97). В п р я м о й з а д н е й п р о е к ц и и ( р и с . 97, а, в) тела п о з в о н к о в дают четкую т е н ь с р о в н ы м и к о н т у р а м и . Б о к о в ы е п о в е р х н о с т и тел с л е г к а вогнуты, п р и ч е м вог­ н у т о с т ь у в е л и ч и в а е т с я по н а п р а в л е н и ю к н и ж н е - г р у д н о м у отделу. В е р х н я я и н и ж н я я п о в е р х н о с т и тел п о з в о н к о в , о б р а щ е н н ы е к м е ж п о з в о н о ч н ы м д и с к а м , д в у к о н т у р н ы е : к о н т у р з а д н е г о к р а я тела п о з в о н к а б о л е е и н т е н с и в е н , с л е г к а в о г н у т ы й , соответствует з а м ы к а ю щ е й п л а с т и н к е , п е р е д н и й к о н т у р м е н е е ин­ т е н с и в е н , т о н к и й и в ы п у к л ы й . Углы тел п о з в о н к о в з а к р у г л е н ы . Высота тел по­ с т е п е н н о нарастает с I до XII п о з в о н к а . П о п е р е ч н ы е р а з м е р ы тел н е о д и н а к о в ы : с I по IV п о з в о н о к о н и н е з н а ч и т е л ь н о у м е н ь ш а ю т с я , а с V по ХП п о с т е п е н н о увеличиваются.

Рис. 97. Грудной отдел п о з в о н о ч н о г о столба: а, в — прямая задняя п р о е к ц и я ; б, г — боковая п р о е к ц и я 1 — тела п о з в о н к о в ; 2 — п о п е р е ч н ы е о т р о с т к и ; 3 — о с т и с т ы е о т р о с т к и ; 4 — н о ж к и д у г позвонков; 5 — межпозвоночные суставы; 6 — головки ребер; 7 — межпозвоночные отверстия; 8 — п о з в о н о ч н ы й канал; 9 — в е р х н и й с у с т а в н о й о т р о с т о к ; 10 — н и ж н и й с у с т а в н о й о т р о с т о к

На телах позвонков в области верхне-боковых отделов проецируются ножки дуг. Они имеют четкие контуры овальной формы. Тени остистых отростков также насла­ иваются на тела позвонков. Они представлены узкой светлой полоской, расположен­ ной по срединной линии. Верхушки остистых отростков I и II позвонков проециру­ ются на тела своих позвонков, III—XII позвонков — на тела и межпозвоночные дис­ ки нижележащих позвонков. Суставные отростки малоинтенсивны и проекционно наслаиваются друг на друга. Поперечные отростки дают интенсивные тени, отходящие в сторону от тел позвон­ ков на уровне ножек дуг. На тени поперечных отростков II—XII грудных позвонков наслаиваются изображения головок и шеек ребер. Размеры поперечных отростков по­ степенно уменьшаются с I по XII позвонок. Высота межпозвоночных дисков равно­ мерно нарастает по направлению к поясничному отделу позвоночного столба. IV—VII межпозвоночные диски из-за проекционных наслоений, обусловленных грудным кифозом, видны недостаточно четко. На р е н т г е н о г р а м м а х грудного отдела п о з в о н о ч н о г о столба в б о к о в о й проек­ ции ( р и с . 97, б, г) х о р о ш о п р о с л е ж и в а ю т с я тела п о з в о н к о в , суставные и остис­ тые о т р о с т к и . Тела п о з в о н к о в и м е ю т вид п р я м о у г о л ь н и к о в с ч е т к и м и контура­ ми. П е р е д н и е поверхности тел слегка вогнутые, задние — р о в н ы е , и н т е н с и в н ы е . О т м е ч а е т с я д в у к о н т у р н о с т ь верхних и н и ж н и х п о в е р х н о с т е й тел. Высота тел п о с т е п е н н о у в е л и ч и в а е т с я сверху в н и з . М е ж п о з в о н о ч н ы е д и с к и дают четкую п о л о с к у п р о с в е т л е н и я . Высота их н а р а с т а е т но н а п р а в л е н и ю к XII грудному позвонку. В области грудного к и ф о з а (IV—VI грудные п о з в о н к и ) высота задне­ го отдела д и с к а п р е о б л а д а е т над в ы с о т о й п е р е д н е г о отдела. К о н т у р ы дуг по­ звонков продолжаются в остистые отростки. Поперечные отростки проекцион­ но н а с л а и в а ю т с я на дугу п о з в о н к а , п о э т о м у н е д о с т у п н ы для а н а л и з а . Х о р о ш о в и д н ы верхние и н и ж н и е в ы р е з к и п о з в о н к о в , о г р а н и ч и в а ю щ и е м е ж п о з в о н о ч -

ные о т в е р с т и я . Между п о в е р х н о с т я м и верхних и н и ж н и х суставных о т р о с т к о в р а с п о л о ж е н ы щ е л и м е ж п о з в о н о ч н ы х с у с т а в о в в виде в е р т и к а л ь н о й п о л о с к и просветления с четкими и интенсивными контурами. Поясничный отдел позвоночного столба. В п р я м о й задней п р о е к ц и и (рис. 98) тела п о з в о н к о в имеют прямоугольную форму с в ы р а ж е н н ы м преобладанием ш и р и н ы над высотой. Размеры тел п о з в о н к о в увеличиваются по н а п р а в л е н и ю к крестцу. Б о к о в ы е поверхности тел вогнуты, в результате чего образуется «талия позвонка». Верхние и н и ж н и е поверхности тел п о з в о н к о в д в у к о н т у р н ы . М е ж п о з в о н о ч н ы е д и с к и составляют 1/3 от высоты тел п о з в о н к о в , их т о л щ и н а увеличивается с I по IV п о з в о н к и . Между V п о я с н и ч н ы м п о з в о н к о м и крестцом м е ж п о з в о н о ч н а я щель прослеживается плохо, что с в я з а н о с л о р д о з о м и з н а ч и т е л ь н о й ш и р и н о й тела I крестцового позвонка. На верхне-боковые отделы тел п о з в о н к о в проецируются н о ж к и дуг, имеющие форму с и м м е т р и ч н ы х овалов с четкими р о в н ы м и контурами. Дуги п о з в о н к о в на­ слаиваются на тела. Остистые отростки видны по средней л и н и и в виде удлинен­ ных овальных теней. У трех верхних п о з в о н к о в они накладываются на межпозво­ н о ч н ы е д и с к и тела нижележащего позвонка, а у двух последних — на тело своепЛ п о з в о н к а . Н а ф о н е м е ж п о з в о н о ч н ы х щелей отчетливо п р о с л е ж и в а ю т с я н и ж н и е суставные отростки конусовидной ф о р м ы и верхние суставные отростки треуголь­ ной или овальной ф о р м ы . Х о р о ш о видна суставная щель м е ж п о з в о н о ч н ы х суста­ вов. О н а имеет вид в е р т и к а л ь н о н а п р а в л е н н о г о п р о с в е т л е н и я . По б о к а м от тел п о з в о н к о в располагаются поперечные отростки, отходящие на уровне ножек дуг. Тело позвонка имеет сетчатый рисунок губчатого вещества, на ф о н е которого вид­ ны продольные вертикальные костные балки. П о п е р е ч н ы е отростки состоят пре­ имущественно из к о м п а к т н о г о вещества, поэтому их тени отчетливые и равномер­ ные по и н т е н с и в н о с т и . > И з о б р а ж е н и я п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в в б о к о в о й п р о е к ц и и имеют прямо­ угольную ф о р м у с п р е о б л а д а н и е м п е р е д н е - з а д н е г о р а з м е р а над в ы с о т о й . К о н -

Рис. 98. Поясничный отдел п о з в о н о ч н о г о столба. Прямая задняя п р о е к ц и я : 1 — тела п о з в о н к о в ; 2 — н о ж к и дуг; 3 — о с т и с т ы е о т р о с т к и ; 4 — п о п е р е ч н ы е о т р о с т к и ; 5 — верхний с у с т а в н о й о т р о с т о к ; 6 — м е ж п о з в о н о ч н ы й с у с т а в ; 7 — н и ж н и й с у с т а в н о й о т р о с т о к

туры п е р е д н е г о и заднего краев слегка вогнуты. Верхние и н и ж н и е края тел двук о н т у р н ы . На тело V п о я с н и ч н о г о п о з в о н к а п р о е к ц и о н н о н а с л а и в а ю т с я кры­ лья п о д в з д о ш н ы х к о с т е й . П р о с в е т л е н и я , с о о т в е т с т в у ю щ и е м е ж п о з в о н о ч н ы м д и с к а м , в б о к о в о й п р о е к ц и и о ч е н ь ш и р о к и е и д о с т и г а ю т 8—10 м м . Р а з м е р ы их п о с т е п е н н о у в е л и ч и в а ю т с я п о н а п р а в л е н и ю к крестцу. В ы с о т а п р о с в е т л е н и й п е р е д н е й части м е ж п о з в о н о ч н ы х д и с к о в б о л ь ш е , чем в з а д н е й . Э т о обусловле­ но поясничным лордозом. В боковой п р о е к ц и и хорошо видны м е ж п о з в о н о ч н ы е отверстия, дуги с сустав­ ными и остистыми отростками. М е ж п о з в о н о ч н ы е отверстия проецируются у н и ж не-заднего края тел п о з в о н к о в , н и ж е дуги п о з в о н к а , в виде незамкнутых просвет­ л е н и й округлой ф о р м ы . Остистые отростки имеют вид прямоугольных п л а с т и н о к с закругленным к о н ц о м . Крестцово-копниковый отдел позвоночного столба. В п р я м о й з а д н е й проек­ ц и и к р е с т е ц и м е е т ф о р м у к л и н а , о б р а щ е н н о г о в е р ш и н о й книзу. Н а рентгено­ грамме у в з р о с л о г о ч е л о в е к а п я т ь с р о с ш и х с я к р е с т ц о в ы х п о з в о н к о в представ­ ляют собой единую кость. Нередко места срастания п о з в о н к о в дают тени в виде т о н к и х п о п е р е ч н ы х п о л о с о к ( з а т е м н е н и й ) . М е д и а л ь н а я ч а с т ь к р е с т ц а — это с р о с ш и е с я тела п о з в о н к о в . Л а т е р а л ь н ы е — п а р н ы е ч а с т и к р е с т ц а образу­ ются в р е з у л ь т а т е с л и я н и я п о п е р е ч н ы х о т р о с т к о в . С р е д и н н ы й к р е с т ц о в ы й г р е б е н ь п р о е ц и р у е т с я н а тела п о з в о н к о в в виде н е р а в н о м е р н о й ш н у р о в и д н о й т е н и . Между м е д и а л ь н о й и л а т е р а л ь н о й ч а с т я м и в и д н ы т а з о в ы е и д о р с а л ь н ы е к р е с т ц о в ы е о т в е р с т и я о к р у г л о й ф о р м ы . В е р х н и е две п а р ы д о р с а л ь н ы х отвер­ стий п р о е ц и р у ю т с я в ы ш е т а з о в ы х . Н и ж н и е две п а р ы т а з о в ы х и д о р с а л ь н ы х от­ верстий на р е н т г е н о г р а м м е , к а к п р а в и л о , с о в м е щ а ю т с я . П р о м е ж у т о ч н ы е и ла­ т е р а л ь н ы е г р е б н и н а с л а и в а ю т с я на л а т е р а л ь н ы е ч а с т и к р е с т ц а и в и д н ы нечет­ ко. Если дуги н и ж н и х к р е с т ц о в ы х п о з в о н к о в не з а м к н у т ы ( р а с щ е п л е н и е крестца, с о п р о в о ж д а ю щ е е с я спинномозговой грыжей), то на рентгенограмме

в с р е д н е й ч а с т и к р е с т ц а о б н а р у ж и в а е т с я п р о с в е т л е н и е о в а л ь н о й и л и тре­ угольной ф о р м ы . Ниже верхушки крестца расположены копчиковые позвонки. Из них хорошо оп­ ределяется в о с н о в н о м первый к о п ч и к о в ы й позвонок. Контуры его и поперечные отростки тела п р о е к ц и о н н о наслаиваются на верхушку крестца. Остальные позвон­ ки рудиментарны, видны недостаточно четко. Крестцово-копчиковое с о е д и н е н и е на п р я м о й рентгенограмме прослеживается в виде т о н к о й полоски просветления. Крестец в боковой проекции имеет форму вогнутого кпереди клина ( р и с . 99). О б р а щ е н н о е кверху о с н о в а н и е к р е с т ц а — д в у к о н т у р н о е . Тазовая по­ в е р х н о с т ь — г л а д к а я , д о р с а л ь н а я — н е р о в н а я за счет р а с п о л о ж е н н ы х на ней г р е б н е й . К з а д и о т тел п о з в о н к о в х о р о ш о виден к р е с т ц о в ы й к а н а л , о б р а з у ю щ и й п о л о с к у п р о с в е т л е н и я с о ч е р ч е н н ы м и к о н т у р а м и . Х о р о ш о о п р е д е л я ю т с я все копчиковые позвонки и крестцово-копчиковое соединение.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГРУДНОЙ

КЛЕТКИ

На р е н т г е н о г р а м м а х в п р я м о й п е р е д н е й и задней п р о е к ц и я х в ы я в л я ю т с я все 12 пар ребер, о д н а к о о т м е ч а ю т с я п р о е к ц и о н н ы е н а с л о е н и я их п е р е д н и х и зад­ них к о н ц о в . Вследствие перехода к о с т н о й части ребра в х р я щ е в у ю , т е н и перед­ них к о н ц о в ребер о б р ы в а ю т с я , образуя и н т е н с и в н ы е р о в н ы е или в о л н и с т ы е ли­ н и и . В п р я м о й п е р е д н е й п р о е к ц и и п е р е д н и е к о н ц ы ребер н а к л о н е н ы в н и з и на­ правлены медиально. Задние их концы расположены выше, направлены л а т е р а л ь н о и в н и з от п о з в о н о ч н о г о столба и с в я з а н ы с н и м . В прямой задней проекции хорошо видны шейки и бугорки ребер (рис. 100). Го­ ловки ребер проекционно наслаиваются на тела и поперечные отростки позвонков. В связи с этим головка и шейка отчетливо определяются только у верхних ребер, у остальных — менее отчетливо. Тени ребер имеют ровные контуры, передние части их несколько расширены. Борозда ребра имеет вид полосы просветления, ориентирована вдоль его нижнего края кпереди от бугорка ребра. Суставная щель сустава головки реб­ ра представлена вертикально расположенной тонкой полосой просветления. В б о к о в о й п р о е к ц и и ч е т к о о п р е д е л я ю т с я к о н т у р ы и структура т е л а ребра ( р и с . 101). Щ е л ь реберно-поперечного сустава п р о е к ц и о н н о наслаивается на по­ перечные отростки п о з в о н к о в и практически не видна. П р и и з у ч е н и и р е н т г е н о г р а м м грудной к л е т к и н е о б х о д и м о о б р а щ а т ь внима­ н и е на VII ш е й н ы й и I п о я с н и ч н ы й п о з в о н к и , на уровне которых могут встре-

Рис. 100. Грудная клетка. Прямая задняя проекция: 1 2 3 4 5 6 7 8

— — — —

первые р е б р а ; истинные р е б р а ; ложные р е б р а ; колеблющиеся ребра; — тела п о з в о н к о в ; — суставы г о л о в о к ребер; — ребернопоперечные суставы; — ключица

7 6!

5:

Рис. 1 0 1 . Грудная клетка. Боковая проекция: 1 — тела грудных позвонков; 2 — головки ребер; 3 — углы ребер; 4 — тела ребер; 5 — мечевидный отросток; 6 — тело грудины; 7 — рукоятка грудины; 8 — ключица

чаться д о б а в о ч н ы е ребра. Грудина в п р я м о й п р о е к ц и и в ы я в л я е т с я н е ч е т к о , т а к как ее т е н ь п р о е к ц и о н н о н а с л а и в а е т с я на т е н и с е р д ц а , к р у п н ы х сосудов и поз­ в о н о ч н о г о столба. В б о к о в о й п р о е к ц и и о н а и м е е т вид в ы п у к л о й к п е р е д и плас­ т и н к и с ч е т к и м и п е р е д н и м и и з а д н и м и к о н т у р а м и . Между телом и р у к о я т к о й грудины о п р е д е л я е т с я п р о с в е т л е н и е , о б у с л о в л е н н о е х р я щ е в ы м с о е д и н е н и е м , л е г к о п р о п у с к а ю щ и м р е н т г е н о в с к и е л у ч и . В р е д к и х случаях н а п р о т я ж е н и и тела грудины встречаются е щ е 4—5 п р о с в е т л е н и й — с е г м е н т и р о в а н н а я грудина. Важно о б р а щ а т ь в н и м а н и е на р а з м е р ы и ф о р м у м е ч е в и д н о г о отростка.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЧЕРЕПА

Для получения полного представления о строении костей черепа применяют не­ сколько проекций. Основными из них являются прямая, боковая и аксиальные. Эти обзорные п р о е к ц и и дают возможность провести и з м е р е н и я , определить форму че­ репа, произвести анализ швов, ямочек, грануляций и пальцевидных вдавлений, оце­ нить сосудистый рисунок на своде черепа. Для определения ф о р м ы черепа на рентгенограммах измеряют фронталь­ н ы й , с а г и т т а л ь н ы й и в е р т и к а л ь н ы й его р а з м е р ы . Ф р о н т а л ь н ы й р а з м е р — э т о р а с с т о я н и е между н а и б о л е е у д а л е н н ы м и т о ч к а м и т е м е н н ы х к о с т е й , и з м е р я ­ ется н а р е н т г е н о г р а м м е , в ы п о л н е н н о й в п р я м о й п е р е д н е й п р о е к ц и и . Дан­ н ы й р а з м е р к о л е б л е т с я от 14 до 17 с м . С а г и т т а л ь н ы й р а з м е р — э т о р а с с т о я ­ ние между н а и б о л е е у д а л е н н ы м и т о ч к а м и ч е ш у и л о б н о й и ч е ш у и затылоч­ ной к о с т е й . Его в е л и ч и н а с о с т а в л я е т 1 7 - 2 2 с м . В е р т и к а л ь н ы й р а з м е р — о п р е д е л я е т с я п о п е р п е н д и к у л я р у , п р о в е д е н н о м у о т н а р у ж н о г о с л у х о в о г о от­ в е р с т и я д о в н у т р е н н е й п л а с т и н к и т е м е н н о й к о с т и . С а г и т т а л ь н ы й и верти­ к а л ь н ы й р а з м е р ы ч е р е п а и з м е р я ю т на р е н т г е н о г р а м м а х , в ы п о л н е н н ы х в бо­ к о в о й п р о е к ц и и . П о о т н о ш е н и ю ф р о н т а л ь н о г о р а з м е р а к с а г и т т а л ь н о м у оп­ ределяют форму черепа (долихо-, мезо- или брахикран). У долихокранов (длинноголовых) преобладает сагиттальный размер, у брахикранов (широ­ коголовых) — ф р о н т а л ь н ы й , у мезокранов (среднеголовых) они практичес­ ки р а в н ы . С у ч е т о м в ы с о т ы ч е р е п а в ы д е л я ю т в ы с о к и е — г и п с и ц е ф а л и ч е с кие ( б а ш е н н ы е ) , н и з к и е — п л а т и ц е ф а л и ч е с к и е и с р е д н и е — о р т о ц е ф а л и ч е с кие ч е р е п а . На р е н т г е н о г р а м м а х ч е р е п а , в ы п о л н е н н ы х в боковой проекции, определя­ ются кости л и ц е в о г о , м о з г о в о г о ч е р е п а , ш в ы и сосудистые б о р о з д ы ( р и с . 102).

О с о б е н н о х о р о ш о в и д н ы к о с т и свода черепа. Ч е т к о к о н т у р и р у ю т с я н а р у ж н а я и в н у т р е н н я я п л а с т и н к и к о м п а к т н о г о в е щ е с т в а к о с т е й , между к о т о р ы м и распо­ лагается п о л о с к а п р о с в е т л е н и я губчатого в е щ е с т в а ( д и п л о е ) . Структура д и п л о е отличается разнообразием. На фоне мелкоячеистого рисунка встречаются в е н о з н ы е к а н а л ы р а з л и ч н о й в е л и ч и н ы и ф о р м ы . Д л я к о с т е й свода ч е р е п а ха­ р а к т е р н а н е р а в н о м е р н о с т ь и н т е н с и в н о с т и т е н и , ч е р е д о в а н и е более п л о т н ы х и менее плотных участков. Это объясняется наличием пальцевых вдавлений. П р о с в е т л е н и я о к р у г л о й и л и о в а л ь н о й ф о р м ы в б л и з и в е н е ч н о г о и стреловид­ ного ш в о в о б у с л о в л е н ы п а х и о н о в ы м и г р а н у л я ц и я м и . Ш в ы к о с т е й ч е р е п а л у ч ш е в ы р а ж е н ы у м о л о д ы х л ю д е й . Ч е т к о определяют­ с я в е н е ч н ы й , с т р е л о в и д н ы й и л а м б д о в и д н ы й ш в ы . О н и и м е ю т зубчатое стро­ е н и е . С и н о с т о з и р о в а н и е ш в о в наступает п о с л е 30 лет. Н а и б о л е е д л и т е л ь н о су­ ществует л а м б д о в и д н ы й ш о в . В е н е ч н ы й ш о в и м е е т вид двух з а з у б р е н н ы х ли­ н и й , идущих почти вертикально от вершины свода. Стреловидный шов проецируется л и б о по самому своду черепа, л и б о располагается н е с к о л ь к о н и ж е его, в з а в и с и м о с т и от у к л а д к и . В з а д н е й ч а с т и свода н а ч и н а е т с я ламб­ довидный шов, который представлен двумя расходящимися зазубренными п о л о с к а м и . Р а з м е р ы з у б ц о в э т о г о ш в а я в л я ю т с я с а м ы м и б о л ь ш и м и . Необхо­ д и м о п о м н и т ь о т о м , что в о б л а с т и ш в о в могут б ы т ь в с т а в о ч н ы е к о с т и («шов­ ные кости»), которые обусловливают появление дополнительных швов. На внутренней пластинке костей черепа хорошо видны сосудистые борозды. О н и образованы, в основном, разветвлениями средней менингеальной артерии, п е р е д н я я ветвь к о т о р о й идет п о з а д и в е н е ч н о г о ш в а , а з а д н я я н а и с к о с ь пере­ с е к а е т ч е ш у ю в и с о ч н о й к о с т и и н а п р а в л я е т с я в з а д н ю ю ч е р е п н у ю ямку. Сосу­ д и с т ы е б о р о з д ы о п р е д е л я ю т с я в виде у з к и х к у с т и к о в и д н о в е т в я щ и х с я п о л о 5

Рис. 102. Череп. Боковая п р о е к ц и я : 1 — лобная пазуха; 2 — глазничная часть л о б н о й к о с т и ; 3 — п е т у ш и н ы й г р е б е н ь ; 4 — лобная к о с т ь ; 5 — г и п о ф и з а р н а я ямка; 6 — скат; 7 — п и р а м и д а в и с о ч н о й к о с т и ; 8 — наружный слуховой проход; 9 — затылочная к о с т ь ; 10 — б о л ь ш о е затылочное о т в е р с т и е ; 11 — нижняя челюсть; 12 — верхняя челюсть; 13 — верхнечелюстная пазуха; 14 — к л и н о в и д н а я пазуха; 15 — скуловая кость; 16 — носовая кость; 17 — глазница (вход); 18 — р е ш е т ч а т ы й л а б и р и н т

с о к п р о с в е т л е н и я , и м е ю щ и х т о л ь к о о д и н н е п р е р ы в а ю щ и й с я к о н т у р . Необ­ х о д и м о у м е т ь р а з л и ч а т ь а р т е р и а л ь н ы е б о р о з д к и и т е н и , в о з н и к а ю щ и е п р и пе­ реломе костей свода черепа. П о с л е д н и е имеют д в о й н ы е контуры, прерывис­ тость по своему ходу и з и г з а г о о б р а з н ы й р и с у н о к . Н а р я д у с а р т е р и а л ь н ы м и бо­ роздами на рентгенограммах определяются борозды синусов, диплоические каналы и эмиссарные вены. В боковой проекции на основании черепа отчетливо видны три черепные ямки. Передняя нерепная ямка о г р а н и ч е н а с п е р е д и — ч е ш у е й л о б н о й к о с т и , с н и з у н о с о в о й и г л а з н и ч н о й ч а с т я м и л о б н о й к о с т и , р е ш е т ч а т о й п л а с т и н к о й решет­ чатой к о с т и и сзади — м а л ы м и к р ы л ь я м и к л и н о в и д н о й к о с т и . Н а и б о л е е интен­ сивную тень п р я м о л и н е й н о й ф о р м ы дают малые крылья клиновидной кости. К п е р е д и эта т е н ь п р о д о л ж а е т с я в с л а б о з а м е т н у ю л и н и ю , о б р а з о в а н н у ю решет­ чатой пластинкой решетчатой кости. В области дна передней черепной я м к и отмечается неровный рельеф, обусловленный пальцевидными вдавлениями на мозговой поверхности глазничной части л о б н о й кости. Средняя черепная ямка о г р а н и ч е н а с п е р е д и — с в о б о д н ы м и к р а я м и м а л ы х к р ы л ь е в к л и н о в и д н о й к о с т и ; сзади — п е р е д н е й п о в е р х н о с т ь ю п и р а м и д ы височ­ н о й к о с т и и с п и н к о й т у р е ц к о г о седла. Д н о я м к и с о с т а в л я е т м о з г о в а я поверх­ ность больших крыльев клиновидной кости. В центре средней черепной я м к и р а с п о л о ж е н о т у р е ц к о е с е д л о . Н а р е н т г е н о г р а м м е о н о п р е д с т а в л е н о в виде у г л у б л е н и я о в а л ь н о й ф о р м ы — г и п о ф и з а р н о й я м к и с ч е т к и м и к о н т у р а м и , ог­ р а н и ч е н н о й с п е р е д и , с н и з у и с з а д и к о с т н ы м и о б р а з о в а н и я м и . П е р е д н е й стен­ к о й э т о г о у г л у б л е н и я я в л я е т с я б у г о р о к седла, з а д н е й — с п и н к а седла. Впереди от з а к р у г л е н н о й т е н и бугорка седла п р о е ц и р у е т с я б о р о з д а п е р е к р е с т а зритель­ н о г о н е р в а . В г и п о ф и з а р н о й я м к е т у р е ц к о г о седла р а с п о л а г а е т с я ж е л е з а внут­ ренней секреции — гипофиз. С т е н к и и д н о турецкого седла о г р а н и ч е н ы вогнутой и н т е н с и в н о й л и н и е й . С п и н к а с е д л а р а с п о л а г а е т с я в е р т и к а л ь н о и и м е е т вид п р я м о у г о л ь н и к а , у ко­ торого передняя поверхность п л о с к а я или слегка вогнутая. У верхнего края с п и н к и п р о е ц и р у ю т с я з а д н и е н а к л о н е н н ы е о т р о с т к и . Н и ж е т у р е ц к о г о седла п р о е ц и р у е т с я п р о с в е т л е н и е к л и н о в и д н о й пазухи, о ч е р ч е н н о е и н т е н с и в н ы м и л и н е й н ы м и т е н я м и четырехугольной или овальной ф о р м ы . Верхней стенкой пазухи я в л я е т с я д н о т у р е ц к о г о с е д л а . З а д н я я и н и ж н я я с т е н к и п р е д с т а в л е н ы д в у м я д у г о о б р а з н ы м и ч е т к и м и л и н и я м и , а п е р е д н я я — с л е г к а в ы п у к л о й ли­ н и е й . К а к п р а в и л о , т е н ь п а з у х и с о о т в е т с т в у е т п е р е д н е м у и ц е н т р а л ь н о м у от­ делам пазухи. Р а з м е р ы и ф о р м а турецкого седла о ч е н ь в а ж н ы для д и а г н о с т и к и з а б о л е в а н и й (опухолей) гипофиза. С этой целью измеряют сагиттальный и вертикальный р а з м е р ы г и п о ф и з а р н о й я м к и . С а г и т т а л ь н ы й р а з м е р — э т о р а с с т о я н и е от пере­ днего бугорка до с п и н к и . У в з р о с л о г о человека о н о составляет в с р е д н е м 12 м м . В е р т и к а л ь н ы й р а з м е р — это д л и н а п е р п е н д и к у л я р а , о п у щ е н н о г о от л и н и и , со­ е д и н я ю щ е й б у г о р о к седла с в е р ш и н о й с п и н к и , д о с а м о й глубокой т о ч к и д н а я м к и . У в з р о с л ы х он к о л е б л е т с я от 8 до 12 м м . Ч а щ е г и п о ф и з а р н а я я м к а име­ ет овальную форму, о д н а к о овал м о ж е т б ы т ь р а с п о л о ж е н в е р т и к а л ь н о или гори­ з о н т а л ь н о . Установлено, что ф о р м а я м к и з а в и с и т о т ф о р м ы черепа. У д о л и х о к р а н о в я м к а неглубокая, у д л и н е н н а я ( г о р и з о н т а л ь н о о р и е н т и р о в а н н ы й овал). У б р а х и к р а н о в — я м к а к о р о т к а я и глубокая (вертикально о р и е н т и р о в а н н ы й овал). Ф о р м а турецкого седла м е н я е т с я в т е ч е н и е ж и з н и человека. Так, у детей первых лет ж и з н и г и п о ф и з р а з в и т с л а б о , т у р е ц к о е седло у н и х п л о с к о е и н е г л у б о к о е . С началом полового созревания значительно увеличивается гипофиз, турецкое

седло углубляется, я м к а приобретает ф о р м у вертикально о р и е н т и р о в а н н о г о ова­ ла. У в з р о с л о г о ч е л о в е к а седло ч а щ е п р и о б р е т а е т ф о р м у г о р и з о н т а л ь н о распо­ л о ж е н н о г о овала. По д а н н ы м Д. Г. Р о х л и н а , р а з л и ч а ю т три т и п а т у р е ц к о г о сед­ ла: 1 ) ф е т а л ь н ы й — небольшое седло в виде горизонтально о р и е н т и р о в а н н о г о овала; 2) и н ф а н т и л ь н ы й — большое седло в виде вертикального овала; 3) в з р о с л ы й — большое седло в виде горизонтального овала. Задняя черепная ямка ограничена спереди тенью с п и н к и турецкого седла и пира­ мидами височных костей, дно и заднюю часть составляет затылочная кость. Тени к о с т н ы х структур и м е ю т р а з л и ч н у ю п л о т н о с т ь . Н а и б о л е е и н т е н с и в н ы е т е н и соответствуют п и р а м и д а м в и с о ч н ы х к о с т е й , н а и м е н е е п л о т н ы е — облас­ т и с о с ц е в и д н о г о о т р о с т к а , где и м е ю т с я в о з д у х о н о с н ы е я ч е й к и . К а м е н и с т а я часть в и с о ч н о й к о с т и дает т е н ь т р е у г о л ь н о й ф о р м ы , н е о д н о р о д н о й структуры с ч е т к и м и к о н т у р а м и . С к а т з а т ы л о ч н о й к о с т и р а с п о л о ж е н под углом 120—150°. У в е л и ч е н и е и л и у м е н ь ш е н и е угла у к а з ы в а е т на н а л и ч и е п а т о л о г и и . В з а д н е л а т е р а л ь н о м отделе я м к и , к з а д и о т т е н и п и р а м и д ы в и с о ч н о й к о с т и н а х о д и т с я л е н т о в и д н о е п р о с в е т л е н и е б о р о з д ы с и г м о в и д н о г о синуса, кверху продолжаю­ щ е г о с я в борозду п о п е р е ч н о г о синуса. В б о к о в о й п р о е к ц и и т а к ж е в и д н ы к о с т и л и ц е в о г о ч е р е п а . П р е ж д е всего оп­ р е д е л я е т с я т е н ь л о б н о й к о с т и . В н и ж н е й ч а с т и ее о т м е ч а е т с я п р о с в е т л е н и е в виде т е м н о г о т р е у г о л ь н и к а и л и овала н е п р а в и л ь н о й ф о р м ы . Э т о — п р о е к ц и я л о б н о й пазухи. Ниже лобной кости располагается сложная тень глазниц. На рентгено­ грамме в данной проекции анатомические детали левой и правой глазниц п р о е к ц и о н н о н а с л а и в а ю т с я . Контуры верхней с т е н к и имеют вид л и н и и , в ы п у к л о й кверху, а н и ж н е й с т е н к и — л и н и и , в ы п у к л о й к н и з у . Л а т е р а л ь н ы й к р а й входа в г л а з н и ц у о б р а з у е т и н т е н с и в н у ю д у г о о б р а з н у ю л и н е й н у ю т е н ь , выпуклую кзади. Под нижней стенкой глазницы расположена гайморова пазуха, д а ю щ а я п р о с в е т л е н и е н е п р а в и л ь н о й ф о р м ы . Ч е т к о о п р е д е л я ю т с я а л ь в е о л я р н ы е отростки челюстей, зубы и д у г о о б р а з н а я тень в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т н о г о сустава. П р я м а я проекция ( ф а с н а я ) п р е д у с м а т р и в а е т р а з л и ч н ы е у к л а д к и . Д л я изуче­ н и я к о с т е й м о з г о в о г о , л и ц е в о г о ч е р е п а и л о б н ы х пазух п р и м е н я е т с я прямая, передняя проекция, при которой исследуемый касается поверхности кассеты о б л а с т ь ю лба и н о с а ( л о б н о - н о с о в а я у к л а д к а ) . Д л я и з у ч е н и я г л а з н и ц и Гаймо­ р о в ы х пазух и с п о л ь з у е т с я п о д б о р о д о ч н о - н о с о в а я укладка, п р и к о т о р о й иссле­ д у е м ы й к а с а е т с я п о в е р х н о с т и к а с с е т ы о б л а с т ь ю п о д б о р о д к а и н о с а (рот п р и т а к о й укладке д о л ж е н б ы т ь о т к р ы т ) . На р е н т г е н о г р а м м а х ч е р е п а , в ы п о л н е н н ы х в п р я м о й п р о е к ц и и , в и д н ы те­ м е н н ы е к о с т и с о с т р е л о в и д н ы м ш в о м , чешуя л о б н о й к о с т и , о г р а н и ч е н н а я хо­ р о ш о в ы р а ж е н н ы м в е н е ч н ы м ш в о м и в н и з у — г л а з н и ц а м и ( р и с . 103). В ниж­ ней части л о б н о й кости и м е ю т с я п р о с в е т л е н и я , о б у с л о в л е н н ы е п р о е к ц и е й лоб­ н ы х пазух, в ц е н т р е между п а з у х а м и н а х о д и т с я п л о т н а я т е м н а я т е н ь в в и д е т р е у г о л ь н и к а — п е т у ш и н ы й гребень. Л о б н ы е пазухи б ы в а ю т о д и н о ч н ы е , двой­ н ы е и л и т р о й н ы е . П е р е г о р о д к а пазухи о б р а з о в а н а т о н к о й л и н е й н о й т е н ь ю , ч а с т о р а с п о л о ж е н н о й а с и м м е т р и ч н о . В е р х н и й к о н т у р пазухи в ы п у к л ы й , чет­ к и й , с о с т о и т и з н е с к о л ь к и х п о л у о в а л о в . Р е д к о пазуха отсутствует. По сторонам от стреловидного шва определяются темные тени пахионовых гра­ нуляций.

Венечный шов отчетливо просматривается в виде дугообразной зубчатой ли­ нии. Н и ж е этого шва р а с п о л а г а е т с я л а м б д о в и д н ы й ш о в . М е н е е отчетливо в бо­ ковых отделах п р о е ц и р у ю т с я т е м е н н о - с о с ц е в и д н ы й ш о в ( к а к б ы п р о д о л ж е н и е л а м б д о в и д н о г о шва) и на уровне г л а з н и ц — к л и н о в и д н о - ч е ш у й ч а т ы й ш о в . Глазницы в п р я м о й п р о е к ц и и и м е ю т ф о р м у п и р а м и д , о с н о в а н и е которых об­ р а щ е н о наружу и соответствует входу в глазницу. Вход в г л а з н и ц у имеет ф о р м у овала, в ы т я н у т о г о в п о п е р е ч н о м н а п р а в л е н и и , и о г р а н и ч е н н а д г л а з н и ч н ы м краем и с к у л о в ы м о т р о с т к о м л о б н о й к о с т и , л о б н ы м о т р о с т к о м и подглазнич­ ным к р а е м верхней челюсти и с к у л о в о й к о с т ь ю . Верхний к р а й входа в глазни­ цу о т ч е т л и в о к о н т у р и р у е т с я , слегка волнист. Верхняя с т е н к а г л а з н и ц ы образо­ вана в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т ь ю г л а з н и ч н о й части л о б н о й к о с т и и м а л ы м и кры­ л ь я м и к л и н о в и д н о й к о с т и . Верхняя с т е н к а п р о е ц и р у е т с я в ы ш е н а д г л а з н и ч н о г о края и и м е е т ф о р м у л о м а н о й л и н и и . Л а т е р а л ь н а я с т е н к а о б р а з о в а н а глазнич­ ными поверхностями скуловой кости и большого крыла клиновидной кости. М е д и а л ь н а я с т е н к а п р е д с т а в л е н а с л е з н о й к о с т ь ю , г л а з н и ч н о й п л а с т и н к о й ре­ ш е т ч а т о й к о с т и и б о к о в о й п о в е р х н о с т ь ю тела к л и н о в и д н о й к о с т и . Н и ж н ю ю стенку с о с т а в л я ю т г л а з н и ч н а я п о в е р х н о с т ь верхней ч е л ю с т и и г л а з н и ч н ы й от­ росток н е б н о й к о с т и . Л а т е р а л ь н а я , м е д и а л ь н а я и н и ж н я я с т е н к и г л а з н и ц ы про­ е ц и р у ю т с я , в о с н о в н о м , в пределах овала, о г р а н и ч и в а ю щ е г о вход в глазницу. На р е н т г е н о г р а м м а х , в ы п о л н е н н ы х в таких п р о е к ц и я х , м о ж н о р а з л и ч и т ь верх­ нюю и н и ж н ю ю глазничные щели. Под г л а з н и ц а м и п р о е ц и р у ю т с я в е р х н е ч е л ю с т н ы е пазухи. О н и дают просвет­ ление неправильной треугольной формы. Основание треугольника обращено к нижней стенке глазницы, вершина направлена вниз. Внутренней стенкой пазух я в л я е т с я л а т е р а л ь н а я с т е н к а п о л о с т и н о с а . К о н т у р ы пазух и н т е н с и в н ы е , четкие, р о в н ы е . В е р х н е ч е л ю с т н ы е пазухи, к а к п р а в и л о , с и м м е т р и ч н ы е . Могут

Р и с . 103. Ч е р е п . П р я м а я п е р е д н я я п р о е к ц и я :

4

1 — л о б н ы е пазухи; 2 — п е т у ш и н ы й г р е б е н ь ; 3 — г л а з н и ц а ; 4 — верхняя глазничная щель; 5 — височная кость; б — скуловая кость; 7 — с о с ц е в и д н ы й о т р о с т о к ; 8 — верхняя челюсть; 9 — нижняя челюсть; 10 — з у б II ш е й н о г о п о з в о н к а ; 11 — нижняя носовая р а к о в и н а ; 12 — п е р е г о р о д к а полости носа; 13 — верхнечелюстная пазуха (контур); 14 — круглое о т в е р с т и е ; 15 — ячейки р е ш е т ч а т о й к о с т и ; 16 — л а м б д о в и д н ы й шов

в с т р е ч а т ь с я п е р е г о р о д к и , р а з д е л я ю щ и е пазуху н а у г л у б л е н и я (бухты). С р е д и н и х р а з л и ч а ю т с к у л о в у ю , г л а з н и ч н у ю и а л ь в е о л я р н у ю бухты. О н и м е н е е про­ з р а ч н ы , чем ц е н т р а л ь н а я часть. Л у ч ш е п р о с м а т р и в а ю т с я п е р е д н и е отделы па­ зух, з а д н и е п р о е к ц и о н н о н а с л а и в а ю т с я н а а л ь в е о л я р н ы й о т р о с т о к . К л и н о в и д н а я п а з у х а в д а н н о й п р о е к ц и и с о з д а е т п р о с в е т л е н и е четырех­ у г о л ь н о й ф о р м ы , р а с п о л о ж е н н о е между г л а з н и ц а м и . Я ч е й к и р е ш е т ч а т о й кос­ ти п р о е к ц и о н н о н а с л а и в а ю т с я на глазницы и верхнечелюстные пазухи. М е диальнее и ниже глазниц располагаются затемнение грушевидной формы, р а з д е л е н н о е н а д в е ч а с т и у з к о й п р я м о л и н е й н о й т е н ь ю . Это — п о л о с т ь н о с а , р а з д е л е н н а я п е р е г о р о д к о й . Внутри о т в е р с т и я в и д н ы с в и с а ю щ и е с л а т е р а л ь н ы х стенок носа тени средней и н и ж н е й раковин, верхние раковины не видны. С р е д н я я и н и ж н я я р а к о в и н ы п р е д с т а в л я ю т с о б о й п о л у с ф е р и ч е с к и е образова­ н и я в б л и з и л а т е р а л ь н о й с т е н к и п о л о с т и н о с а . Н о с о в ы е ходы и м е ю т в и д к о с о идущих линейных просветлений, расположенных под раковинами. Полость носа имеет верхнюю, н и ж н ю ю и латеральную стенки. В п р я м о й п р о е к ц и и о п р е д е л я е т с я н и ж н я я с т е н к а в виде двух и н т е н с и в н ы х вогнутых л и н и й . О н а п р е д с т а в л е н а н е б н ы м о т р о с т к о м в е р х н е й ч е л ю с т и и го­ ризонтальной пластинкой небной кости. Латеральная стенка видна только в н и ж н е м отделе, т а к к а к н а в е р х н и й е е отдел п р о е ц и р у ю т с я я ч е й к и р е ш е т ч а т о й к о с т и . Л а т е р а л ь н а я с т е н к а о б р а з о в а н а л о б н ы м о т р о с т к о м и н о с о в о й поверхно­ стью верхней ч е л ю с т и , с л е з н о й и р е ш е т ч а т о й к о с т я м и , п е р п е н д и к у л я р н о й пла­ с т и н к о й н е б н о й к о с т и и м е д и а л ь н о й п л а с т и н к о й к р ы л о в и д н о г о о т р о с т к а кли­ новидной кости. В прямой проекции хорошо видны альвеолярные отростки челюстей и зубы, осо­ бенно резцы и клыки. Черепные я м к и располагаются одна за другой (передняя, сред­ няя, задняя). Из-за проекционного наслоения часть височной кости проецируется в нижнем отделе глазниц и имеет волнистый контур.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ С к е л е т в е р х н е й к о н е ч н о с т и с о с т о и т из к о с т е й п о я с а и к о с т е й с в о б о д н о й ко­ н е ч н о с т и . К п о я с у в е р х н е й к о н е ч н о с т и о т н о с я т с я к л ю ч и ц а и л о п а т к а , а к кос­ т я м с в о б о д н о й в е р х н е й к о н е ч н о с т и — п л е ч е в а я к о с т ь , к о с т и п р е д п л е ч ь я и ко­ сти к и с т и . Все к о с т и в е р х н е й к о н е ч н о с т и , за и с к л ю ч е н и е м л о п а т к и и к о с т е й з а п я с т ь я , я в л я ю т с я т р у б ч а т ы м и к о с т я м и и и м е ю т т и п и ч н у ю структуру (вклю­ чают диафиз и э п и ф и з ы ) . Ключицу и с с л е д у ю т в п р я м о й п е р е д н е й и л и з а д н е й п р о е к ц и я х ( р и с . 104). На р е н т г е н о г р а м м а х к л ю ч и ц а р а с п о л а г а е т с я на у р о в н е тел III—IV ребер в виде интенсивной тени. В ней четко определяется слой компактного вещества. В о б л а с т и к о н ц о в он и с т о н ч а е т с я и о к а й м л я е т т о н к о й з а м ы к а т е л ь н о й плас­ т и н к о й м е л к о я ч е и с т у ю структуру губчатого в е щ е с т в а . В е р х н и й к о н т у р тела ключицы ровный, а н и ж н и й — в связи с прикреплением связок (реберно-ключ и ч н о й , к о н и ч е с к о й и т р а п е ц и е в и д н о й ) — н е р о в н ы й . Т е н ь к л ю ч и ц ы проек­ ц и о н н о наслаивается на тени лопатки и ребер. Лопатку исследуют в п р я м о й задней и боковой проекциях. В п р я м о й п р о е к ц и и т е н ь л о п а т к и располагается в виде треугольника с ч е т к и м и контурами в верхне­ наружном отделе грудной клетки на уровне II—VII ребер (см. рис. 104). О т ч е т л и в о в и д н ы углы и к р а я л о п а т к и , а к р о м и а л ь н ы й и к л ю в о в и д н ы й от­ р о с т к и . Н а верхнем крае м о ж н о о п р е д е л и т ь л о п а т о ч н у ю вырезку. Ость л о п а т к и

п р е д с т а в л е н а в виде двух четких л и н и й , п е р е с е к а ю щ и х с я в б л и з и м е д и а л ь н о г о края. У верхнего края о н а п р о е к ц и о н н о п е р е к р ы в а е т с я т е н ь ю к л ю в о в и д н о г о от­ ростка. П о с л е д н я я имеет н е п р а в и л ь н у ю о в а л ь н у ю ф о р м у с ч е т к и м и к о н т у р а м и . Суставная в п а д и н а , р а с п о л о ж е н н а я в л а т е р а л ь н о м углу, имеет ф о р м у вертикаль­ но о р и е н т и р о в а н н о г о овала. Тень суставной в п а д и н ы дает ч е т к и е к о н т у р ы . Ме­ диально от суставной впадины располагается шейка лопатки с шероховатым н и ж н и м к р а е м (бугристость, о б у с л о в л е н н а я п р и к р е п л е н и е м д л и н н о й г о л о в к и трехглавой м ы ш ц ы п л е ч а ) . Н а суставную в п а д и н у п р о е к ц и о н н о н а с л а и в а е т с я головка п л е ч е в о й к о с т и . Для в ы я в л е н и я отростков л о п а т к и без п р о е к ц и о н н ы х н а с л о е н и й п р и м е н я ю т боковую п р о е к ц и ю . При этом четко определяются латеральный край л о п а т к и в виде выпуклой ли­ нии и медиальный — в виде п р я м о й л и н и и . Х о р о ш о видна ость лопатки, плавно переходящая в а к р о м и а л ь н ы й отросток. К о н е ц последнего п р о е к ц и о н н о наслаи­ вается на акромиальный к о н е ц ключицы. Тень суставной впадины имеет овальную форму. К п е р е д и и выше нее р а с п о л о ж е н к л ю в о в и д н ы й о т р о с т о к в виде прямо­ угольника с четкими и я с н ы м и контурами. Г р у д и н о - к л ю ч и ч н ы й сустав изучают в п е р е д н е й п р я м о й п р о е к ц и и . П р и э т о м х о р о ш о п р о с л е ж и в а ю т с я суставная п о в е р х н о с т ь на грудине ( к л ю ч и ч н а я вырез­ ка) и в ы п у к л ы й г р у д и н н ы й к о н е ц к л ю ч и ц ы . С у с т а в н а я щ е л ь имеет клиновид­ ную форму, в е р ш и н а к л и н а о б р а щ е н а в н и з и л а т е р а л ь н о . Верхние контуры к л ю чицы р а с п о л а г а ю т с я в ы ш е верхних к о н т у р о в к л ю ч и ч н ы х в ы р е з о к грудины, что обусловлено несоответствием суставных поверхностей. Суставной диск на р е н т г е н о г р а м м е не в и д е н . А к р о м и а л ь н о - к л ю ч и ч н ы й сустав исследуют в п р я м о й з а д н е й п р о е к ц и и (см. рис. 104). Четко определяется ф о р м а суставных поверхностей. Рентгеновская су­ ставная щель п р я м о л и н е й н а . Размеры суставных поверхностей не соответствуют друг другу, поэтому верхняя поверхность а к р о м и а л ь н о г о к о н ц а к л ю ч и ц ы л е ж и т выше, чем верхний край а к р о м и а л ь н о г о отростка. П л е ч е в у ю к о с т ь исследуют в п р я м о й и б о к о в о й п р о е к ц и я х . В п р я м о й з а д н е й проекции медиальный край д и а ф и з а плечевой кости р о в н ы й . На латеральном 1

2

Рис. 104. Ключица. А к р о м и а л ь н о - к л ю ч и ч н ы й сустав. Прямая задняя п р о е к ц и я : а к р о м и о н ; 2 — ключица; 3 — хирургическая шейка; 4 — клювовидный отросток; 5 — суставная впадина; 6 — малый бугорок; 7 — анатомическая ш е й к а ; 8 — большой бугорок; 9 — головка плечевой кости

крае в с р е д н е й трети д и а ф и з а в и д н а ш е р о х о в а т о с т ь , о б у с л о в л е н н а я дельтовид­ н о й бугристостью. В д и а ф и з е н а и б о л ь ш а я т о л щ и н а к о р к о в о г о вещества наблю­ дается в с е р е д и н е д и а ф и з а , к м е т а ф и з а м о н о п о с т е п е н н о и с т о н ч а е т с я . Ч е т к о о п р е д е л я е т с я к о с т н о м о з г о в а я п о л о с т ь . Головка п л е ч е в о й к о с т и округлой фор­ м ы , п о с т е п е н н о п е р е х о д и т в а н а т о м и ч е с к у ю шейку. С н а р у ж и и д и с т а л ь н е е от а н а т о м и ч е с к о й ш е й к и находится большой бугорок. Н и ж е анатомической ш е й к и в о б л а с т и м е т а ф и з а п р о е ц и р у е т с я м а л ы й б у г о р о к в виде в е р т и к а л ь н о располо­ ж е н н о й изогнутой л и н и и . В п о л о ж е н и и п р о н а ц и и плеча контуры малого бугор­ ка более и н т е н с и в н ы . П о д малым бугорком располагается хирургическая ш е й к а . В э т о м месте к о м п а к т н о е в е щ е с т в о и с т о н ч а е т с я . В о б л а с т и г о л о в к и п л а с т и н к а к о м п а к т н о г о в е щ е с т в а т а к ж е и с т о н ч е н а . Губчатое в е щ е с т в о и м е е т м е л к о я ч е и ­ стую структуру. К о с т н ы е б а л к и не и м е ю т строго о п р е д е л е н н о й о р и е н т а ц и и , что свидетельствует о р а в н о м е р н о м р а с п р е д е л е н и и н а г р у з к и . Структура губчатого вещества в б о л ь ш о м бугорке ш и р о к о п е т л и с т а я , и н о г д а н а б л ю д а ю т с я радиаль­ н ы е к о с т н ы е п л а с т и н к и . Д и с т а л ь н е е б о л ь ш о г о бугорка н а теле прослеживает­ с я т е н ь г р е б н я б о л ь ш о г о бугорка. Д и с т а л ь н ы й э п и ф и з плечевой кости треугольной ф о р м ы . Ч е т к о определяются м ы щ е л к и . Губчатое вещество — мелкопетлистой структуры с поперечно ориенти­ р о в а н н ы м и к о с т н ы м и балками. К о м п а к т н о е вещество представлено т о н к о й пла­ с т и н к о й . В области дистального э п и ф и з а хорошо видны блок и головка плечевой кости. Над блоком располагается незначительное просветление, обусловленное локтевой и венечной я м к а м и . Плечевой сустав. В о б р а з о в а н и и сустава участвуют суставная впадина лопат­ ки и головка п л е ч е в о й к о с т и . Сустав по ф о р м е с у с т а в н ы х п о в е р х н о с т е й — ша­ р о в и д н ы й . На р е н т г е н о г р а м м е в п р я м о й з а д н е й и а к с и а л ь н о й п р о е к ц и я х от­ четливо выявляются суставные поверхности и рентгеновская суставная щель ( р и с . 104). С у с т а в н а я в п а д и н а л о п а т к и и м е е т ф о р м у в е р т и к а л ь н о о р и е н т и р о ­ в а н н о г о овала. М е д и а л ь н ы й е е к о н т у р более ч е т к и й , соответствует п е р е д н е й п о л у о к р у ж н о с т и в п а д и н ы , л а т е р а л ь н ы й — з а д н е й п о л у о к р у ж н о с т и . Головка плечевой кости ч а с т и ч н о проецируется на суставную впадину. Контуры г о л о в к и п л е ч е в о й к о с т и р о в н ы е , губчатое в е щ е с т в о в н е й и м е е т м е л к о я ч е и с т у ю струк­ туру. В н о р м е о н а п р и л е ж и т к с у с т а в н о й в п а д и н е н и ж н е - м е д и а л ь н о й ч а с т ь ю своей п о л у о к р у ж н о с т и . П р и э т о м н и ж н е - м е д и а л ь н ы й к в а д р а н т г о л о в к и распо­ л а г а е т с я н е с к о л ь к о в ы ш е н и ж н е г о к р а я суставной в п а д и н ы . Р е н т г е н о в с к а я су­ с т а в н а я щ е л ь соответствует т о л щ и н е х р я щ е й , п о к р ы в а ю щ и х с о ч л е н я ю щ и е с я к о с т и . О н а дает р а в н о м е р н о е п р о с в е т л е н и е ш и р и н о й 3 - 4 м м . Кости предплечья исследуют в п р я м о й з а д н е й и б о к о в о й п р о е к ц и я х . О н и ха­ р а к т е р и з у ю т с я т и п и ч н ы м д л я трубчатых к о с т е й с т р о е н и е м . Д и а ф и з ы л о к т е в о й и лучевой к о с т е й с двух с т о р о н о к а й м л е н ы х о р о ш о в ы р а ж е н н ы м и пластинка­ ми к о м п а к т н о г о в е щ е с т в а . Т о л щ и н а его, н а и б о л ь ш а я в с е р е д и н е д и а ф и з а , по н а п р а в л е н и ю к э п и ф и з а м п о с т е п е н н о и с т о н ч а е т с я . Д и а ф и з ы обеих к о с т е й в с р е д н е й трети с в о е й д л и н ы и з о г н у т ы , п р и ч е м л о к т е в а я к о с т ь изогнута в меди­ а л ь н у ю сторону, а лучевая — в л а т е р а л ь н у ю . В с в я з и с э т и м м е ж к о с т н ы й про­ межуток в средней и н и ж н е й третях предплечья существенно увеличивается. В д и а ф и з а х обеих к о с т е й ч е т к о о п р е д е л я ю т с я к о с т н о м о з г о в ы е п о л о с т и , кото­ рые п о с т е п е н н о р а с ш и р я ю т с я по н а п р а в л е н и ю к э п и ф и з а м . Губчатое в е щ е с т в о в о б л а с т и м е т а ф и з а и м е е т р а з р е ж е н н у ю структуру, в с в я з и с чем эти места яв­ л я ю т с я з о н а м и н а и м е н ь ш е г о с о п р о т и в л е н и я . В них чаще могут происходить пе­ р е л о м ы ( п е р е л о м ы в т и п и ч н ы х местах). На р е н т г е н о г р а м м а х четко определяет­ ся р е л ь е ф костей п р е д п л е ч ь я . В ч а с т н о с т и , на м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и д и а ф и -

за л у ч е в о й к о с т и , на г р а н и ц е с ее ш е й к о й о п р е д е л я е т с я в о з в ы ш е н и е , обуслов­ л е н н о е б у г р и с т о с т ь ю лучевой к о с т и . В б о к о в о й п р о е к ц и и в ы я в л я е т с я бугрис­ т о с т ь л о к т е в о й к о с т и . Ш и л о в и д н ы е о т р о с т к и обеих к о с т е й д а ю т н а рентгено­ граммах четкие т е н и в виде т р е у г о л ь н и к о в с д и с т а л ь н о н а п р а в л е н н ы м и верхуш­ ками. Верхний конец локтевой и н и ж н и й конец лучевой костей заметно р а с ш и р е н ы . К о с т н ы е балки в них о р и е н т и р о в а н ы п р о д о л ь н о . На суставных по­ верхностях костей определяется тонкая замыкательная пластинка компактно­ го вещества. Локтевой сустав образован с о ч л е н е н и е м трех костей: плечевой, лучевой и лок­ т е в о й . На э п и ф и з а х этих костей находятся 6 суставных п о в е р х н о с т е й , к о т о р ы е составляют три простых сустава: плечелучевой, плечелоктевой и п р о к с и м а л ь н ы й лучелоктевой. Находясь в одной капсуле, эти суставы с п о с о б н ы работать как со­ вместно, так и раздельно. Исследуют локтевой сустав в п р я м о й и боковой п р о е к ц и я х (рис. 105). В прямой проекции выявляются суставные поверхности плечевой кости. Головка м ы щ е л к а п л е ч е в о й кости р а с п о л а г а е т с я л а т е р а л ь н о и и м е е т четкие за­ к р у г л е н н ы е к о н т у р ы . Б л о к п л е ч е в о й к о с т и находится м е д и а л ь н о и ф о р м и р у е т в о г н у т о - в ы п у к л у ю л и н и ю . Головка и б л о к п о с т р о е н ы и з губчатого в е щ е с т в а м е л к о я ч е и с т о й структуры, к о с т н ы е б а л к и в них не и м е ю т о п р е д е л е н н о й ори­ е н т а ц и и . По б о к а м и сверху над г о л о в к о й м ы щ е л к а и б л о к о м п л е ч е в о й к о с т и п р о е ц и р у ю т с я н а д м ы щ е л к и , с о з д а в а я и н т е н с и в н у ю т е н ь . Н е п о с р е д с т в е н н о над

Рис. 105. Л о к т е в о й сустав: а — прямая п р о е к ц и я ; б — боковая п р о е к ц и я 1 — я м к а л о к т е в о г о о т р о с т к а ; 2 — л о к т е в о й о т р о с т о к ; 3 — латеральный н а д м ы щ е л о к плечевой к о с т и ; 4 — головка м ы щ е л к а плечевой к о с т и ; 5 — головка лучевой к о с т и ; 6 — ш е й к а лучевой к о с т и ; ? — п р о к с и м а л ь н ы й л у ч е л о к т е в о й с у с т а в ; 8 — в е н е ч н ы й о т р о с т о к л о к т е в о й к о с т и ; 9 — блок плечевой к о с т и ; 10 — медиальный надмыщелок плечевой к о с т и ; 11 — венечная ямка; 12 — блоковая вырезка; 13 — лучевая ямка

б л о к о м п л е ч е в о й к о с т и о т м е ч а е т с я участок п р о с в е т л е н и я , о б у с л о в л е н н ы й сум­ марным изображением я м к и локтевого отростка и венечной я м к и . Суставная поверхность на лучевой кости (ямка головки) имеет контуры овальной ф о р м ы . Она частично наслаивается на головку мыщелка плечевой к о с т и . Л о к т е в о й о т р о с т о к в виде п р я м о у г о л ь н и к а п р о е ц и р у е т с я на б л о к плече­ вой к о с т и , с о з д а в а я и н т е н с и в н у ю т е н ь . Р е н т г е н о в с к а я суставная щ е л ь п л е ч е лучевого сустава о п р е д е л я е т с я в виде п р о с в е т л е н и я д у г о о б р а з н о й ф о р м ы . Су­ с т а в н а я щ е л ь п л е ч е л о к т е в о г о сустава и м е е т вид л и н е й н о г о п р о с в е т л е н и я изо­ гнутой ф о р м ы . Венечный отросток локтевой кости проецируется в виде т р е у г о л ь н о й т е н и н а с у с т а в н у ю щ е л ь п л е ч е л о к т е в о г о сустава и л и непосред­ ственно под ней. С у с т а в н ы е п о в е р х н о с т и п р о к с и м а л ь н о г о л у ч е л о к т е в о г о сустава представле­ ны г о л о в к о й лучевой к о с т и и лучевой в ы р е з к о й л о к т е в о й к о с т и . П о с л е д н я я со­ здает д в у к о н т у р н у ю и н т е н с и в н у ю т е н ь . Р е н т г е н о в с к а я с у с т а в н а я щ е л ь пред­ с т а в л е н а л е н т о в и д н ы м п р о с в е т л е н и е м между с о о т в е т с т в у ю щ и м и с у с т а в н ы м и поверхностями. В б о к о в о й п р о е к ц и и г о л о в к а м ы щ е л к а и б л о к п л е ч е в о й к о с т и наслаивают­ ся друг на друга, создавая и н т е н с и в н у ю т е н ь . Б е з п р о е к ц и о н н ы х н а с л о е н и й вы­ является локтевой отросток и полулунной ф о р м ы рентгеновская суставная щ е л ь п л е ч е л о к т е в о г о сустава. Т е н ь г о л о в к и л у ч е в о й к о с т и ч а с т и ч н о наслаива­ ется н а т е н ь в е н е ч н о г о о т р о с т к а . Д а н н а я п р о е к ц и я п о з в о л я е т о ц е н и т ь мелко­ я ч е и с т у ю структуру г у б ч а т о г о в е щ е с т в а п р о к с и м а л ь н о г о э п и ф и з а л о к т е в о й кости. Отчетливо видны головка и шейка лучевой кости. Д и с т а л ь н ы й л у ч е л о к т е в о й сустав исследуется в п р я м о й п р о е к ц и и (рис. 106). С у с т а в н ы е п о в е р х н о с т и его п р е д с т а в л е н ы с у с т а в н о й г о л о в к о й л о к т е в о й к о с т и и л о к т е в о й в ы р е з к о й л у ч е в о й к о с т и . П о с л е д н я я дает слегка вогнутую двукон­ турную тень. Головка л о к т е в о й кости — л е н т о в и д н о й ф о р м ы . Суставные п о в е р х н о с т и о к а й м л я е т т о н к а я э п и ф и з а р н а я п л а с т и н к а к о м п а к т н о г о вещества. Губчатое в е щ е с т в о д и с т а л ь н ы х э п и ф и з о в к о с т е й п р е д п л е ч ь я и м е е т мелкоячеи­ стую структуру. Л у ч е з а п я с т н ы й сустав на р е н т г е н о г р а м м е о б ы ч н о и с с л е д у ю т в п р я м о й про­ е к ц и и ( р и с . 106). С у с т а в н у ю щ е л ь л у ч е з а п я с т н о г о сустава сверху ограничива­ ет д и с т а л ь н ы й к о н е ц л у ч е в о й к о с т и . С м е д и а л ь н о й с т о р о н ы з а п я с т н а я сустав­ н а я п о в е р х н о с т ь лучевой к о с т и д о п о л н я е т с я х р я щ е в ы м д и с к о м , о т д е л я ю щ и м о т сустава л о к т е в у ю к о с т ь . Д и с т а л ь н о суставную щ е л ь о г р а н и ч и в а е т в ы п у к л а я су­ с т а в н а я п о в е р х н о с т ь , о б р а з о в а н н а я т р е м я к о с т я м и п р о к с и м а л ь н о г о ряда запя­ стья ( л а д ь е в и д н о й , п о л у л у н н о й и т р е х г р а н н о й ) . Э т и к о с т и и м е ю т т и п и ч н у ю губчатую м е л к о я ч е и с т у ю структуру и ч е т к и е з а м ы к а т е л ь н ы е п л а с т и н к и . Рент­ геновская суставная щель дает просветление полуовальной ф о р м ы , причем ш и р и н а п о л о с к и п р о с в е т л е н и я н е о д и н а к о в а . О н а более узкая между лучевой и л а д ь е в и д н о й к о с т я м и и б о л е е ш и р о к а я между т р е х г р а н н о й и л о к т е в о й костя­ ми, так как хрящевой диск не выявляется. К о с т и и с у с т а в ы к и с т и . Н а и б о л е е часто д л я и с с л е д о в а н и я к и с т и п р и м е н я ю т прямую ладонную проекцию, для которой характерны л и ш ь незначительные п р о е к ц и о н н ы е н а с л о е н и я к о с т е й з а п я с т ь я ( р и с . 106). К о с т и з а п я с т ь я распола­ гаются в два ряда. В п р о к с и м а л ь н о м ряду х о р о ш о д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я ладьевид­ н а я , п о л у л у н н а я и т р е х г р а н н а я к о с т и . Гороховидная к о с т ь п р о е к ц и о н н о насла­ ивается на трехгранную кость. Кости дистального ряда д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я с трудом, т а к к а к их т е н и н а к л а д ы в а ю т с я друг на друга. В ч а с т н о с т и , п р о е к ц и ­ о н н ы е наслоения характерны для кости-трапеции и трапециевидной кости, для

Рис. 106. Д и с т а л ь н ы й л у ч е л о к т е в о й и л у ч е з а п я с т н ы й с у с т а в ы . Кости и суставы кисти. Прямая ладонная проекция: 1 — д и с т а л ь н ы е ф а л а н г и ; 2 — с р е д н и е ф а л а н г и ; 3 — пястные к о с т и ; 4 — к р ю ч о к крючковидной кости; 5 — крючковидная кость; 6 — трехгранная кость; 7 — гороховидная кость; 8 — ш и л о в и д н ы й о т р о с т о к л о к т е в о й к о с т и ; 9 — д и с т а л ь н ы й л у ч е л о к т е в о й сустав; 10 — л у ч е з а п я с т н ы й сустав; 11 — полулунная кость; 12 — ш и л о в и д н ы й о т р о с т о к лучевой к о с т и ; 13 — ладьевидная кость; 14 — головчатая кость; 15 — т р а п е ц и е в и д н а я кость; 16 — к о с т ь - т р а п е ц и я ; 17 — с е с а м о в и д н ы е к о с т и ; 18 — п р о к с и м а л ь н ы е фаланги

головчатой и к р ю ч к о в и д н о й к о с т е й . О с н о в а н и е к р ю ч к а к р ю ч к о в и д н о й к о с т и определяется в виде и н т е н с и в н о г о о б о д к а о в а л ь н о й ф о р м ы в д и с т а л ь н о м отделе к о с т и . Без н а с л о е н и й в и д н а с е д л о в и д н о й ф о р м ы суставная п о в е р х н о с т ь н а ко­ с т и - т р а п е ц и и и головка г о л о в ч а т о й к о с т и . К о с т и з а п я с т ь я и м е ю т м е л к о я ч е и с ­ тую губчатую структуру и х о р о ш о в ы р а ж е н н ы е з а м ы к а т е л ь н ы е п л а с т и н к и ком­ пактного вещества. Между к о с т я м и п р о к с и м а л ь н о г о и д и с т а л ь н о г о р я д о в з а п я с т ь я видна рент­ г е н о в с к а я с у с т а в н а я щ е л ь с р е д н е з а п я с т н о г о сустава. О н а и м е е т S - о б р а з н у ю форму, на с в о е м п р о т я ж е н и и н е р а в н о м е р н а . В местах о т с у т с т в и я п р о е к ц и о н ­ ных н а с л о е н и й костей з а п я с т ь я м о ж н о о п р е д е л и т ь м е ж з а п я с т н ы е суставы, да­ ю щ и е узкие п о л о с к и п р о с в е т л е н и й . Между д и с т а л ь н ы м р я д о м к о с т е й з а п я с т ь я и п я с т н ы м и к о с т я м и р а с п о л о ж е н ы н е п р а в и л ь н о й ф о р м ы р е н т г е н о в с к и е сустав­ ные ш е л и з а п я с т н о - п я с т н ы х суставов. Кости пясти и фаланги пальцев имеют т и п и ч н о е для трубчатых костей с т р о е н и е . Тела и х о г р а н и ч е н ы ч е т к и м и и р о в н ы м и к о н т у р а м и п л а с т и н о к ком­ п а к т н о г о в е щ е с т в а , к о т о р ы е п л а в н о п е р е х о д я т в з а м ы к а т е л ь н ы е п л а с т и н к и го­ ловок и о с н о в а н и й . В телах х о р о ш о д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я к о с т н о м о з г о в ы е по­ лости. Основания и головки пястных костей представлены мелкоячеистым губчатым в е щ е с т в о м . О с н о в а н и я п я с т н ы х к о с т е й с л е г к а в о г н у т ы . Ф о р м а го­ ловок I I — V п я с т н ы х к о с т е й ш а р о в и д н а я , I — б л о к о в и д н а я . Р е н т г е н о в с к и е с у ­ ставные щели пястно-фаланговых с о ч л е н е н и й дают дугообразные лентовид­ ные п р о с в е т л е н и я о д и н а к о в о й ш и р и н ы во всех суставах. В о б л а с т и этих

суставов н е р е д к о н а х о д я т с я с е с а м о в и д н ы е к о с т и . Н а и б о л е е часто о н и встреча­ ются в I п я с т н о - ф а л а н г о в о м суставе. О с н о в а н и я ф а л а н г т а к ж е с л е г к а в о г н у т ы . Головки п р о к с и м а л ь н ы х и сред­ них фаланг имеют ф о р м у блока. В д и а ф и з е ф а л а н г четко прослеживается к о м п а к т н ы й с л о й , а в э п и ф и з а х — г у б ч а т ы й . М е ж д у ф а л а н г а м и п а л ь ц е в от­ ч е т л и в о в и д н ы п р о с в е т л е н и я — это р е н т г е н о в с к и е суставные щ е л и межфалан­ говых суставов. О н и и м е ю т ф о р м у и з о г н у т о й р а в н о м е р н о й п о л о с к и , ш и р и н а к о т о р о й д о с т и г а е т 1,5—2 м м . М е ж ф а л а н г о в ы е суставы — т и п и ч н ы е б л о к о в и д ные суставы.

Р Е Н Т Г Е Н О А Н А Т О М И Я К О С Т Е Й И СУСТАВОВ Н И Ж Н Е Й К О Н Е Ч Н О С Т И

Скелет нижней конечности состоит из костей пояса нижней конечности и костей свободной конечности. К костям пояса относятся тазовые кости, а к костям свободной конечности — бедренная кость, кости голени и стопы. Т а з о в а я к о с т ь — п л о с к а я , к о с т и п р е д п л ю с н ы — г у б ч а т ы е , все о с т а л ь н ы е кос­ ти — т р у б ч а т ы е . Кости таза исследуют в п р я м о й и боковой п р о е к ц и я х . До 14-16 лет тазовая кость состоит из трех отдельных костей — п о д в з д о ш н о й , л о б к о в о й и с е д а л и щ н о й . Тела этих к о с т е й с о е д и н е н ы друг с другом с п о м о щ ь ю х р я щ а в области вертлужной в п а д и н ы . К 1 6 - 1 8 годам срастаются ветви лобко­ вой и с е д а л и щ н о й к о с т е й , о г р а н и ч и в а ю щ и е з а п и р а т е л ь н о е отверстие. Н а р е н т г е н о г р а м м е в п р я м о й п е р е д н е й п р о е к ц и и г р е б е н ь п о д в з д о ш н о й ко­ сти п р е д с т а в л е н и з о г н у т о й , б у г р и с т о й л и н и е й , з а к а н ч и в а ю щ е й с я в п е р е д и хо­ р о ш о к о н т у р и р у ю щ е й п е р е д н е й в е р х н е й п о д в з д о ш н о й о с т ь ю ( р и с . 107). Зад­ ние отделы гребня и задняя верхняя подвздошная ость проецируются на тень к р е с т ц а , п о э т о м у о т ч е т л и в о н е в и д н ы . Губчатое в е щ е с т в о к р ы л а п о д в з д о ш н о й к о с т и в о с н о в н о м и м е е т м е л к о я ч е и с т у ю структуру, о д н а к о , п о н а п р а в л е н и ю к вертлужной впадине величина ячеек увеличивается. В области вертлужной в п а д и н ы в губчатой с т р у к т у р е ч е т к о о п р е д е л я ю т с я п о п е р е ч н о н а п р а в л е н н ы е костные балки. Тела л о б к о в о й и с е д а л и щ н о й костей п р о е к ц и о н н о наслаиваются друг на друга в области вертлужной в п а д и н ы . Тело л о б к о в о й к о с т и образует п е р е д н и й отдел вертлужной в п а д и н ы и п р о д о л ж а е т с я в в е р х н ю ю ветвь. Н и ж н я я ветвь по отно­ ш е н и ю к верхней располагается под п р я м ы м углом. Тело с е д а л и щ н о й к о с т и со­ ставляет з а д н и й отдел вертлужной в п а д и н ы . П е р е д н я я часть его наслаивается на тело л о б к о в о й к о с т и . Н а с л о е н и е т е н е й создает и н т е н с и в н о е з а т е м н е н и е капле­ образной ф о р м ы , которое называется «фигурой слезы». Латеральный контур дан­ н о й ф и г у р ы я в л я е т с я д н о м я м к и вертлужной в п а д и н ы , м е д и а л ь н ы й — внутрен­ н е й с т е н к о й малого таза. Отчетливо видна с е д а л и щ н а я кость. С е д а л и щ н ы й бу­ гор имеет ч е т к и е , ш е р о х о в а т ы е к о н т у р ы . С е д а л и щ н а я ость проецируется в виде треугольной тени в з а д н е - м е д и а л ь н о м отделе с е д а л и щ н о й кости. З а п и р а т е л ь н о е отверстие, о г р а н и ч е н н о е л о б к о в о й и седалищной к о с т я м и , о б ы ч н о дает просвет­ л е н и е треугольной ф о р м ы . В е р ш и н а треугольника вытянута в верхне-латеральном направлении. Л о б к о в ы й симфиз ( х р я щ е в о е с о е д и н е н и е между т а з о в ы м и к о с т я м и с полос­ т ь ю в н у т р и ) на р е н т г е н о г р а м м е в п р я м о й п р о е к ц и и п р е д с т а в л е н п о л о с о й про­ с в е т л е н и я с ч е т к и м и , и н т е н с и в н ы м и , слегка в о л н и с т ы м и к о н т у р а м и (рис. 107). Ш и р и н а полосы просветления неравномерная, посередине длины она несколь-

ко с у ж и в а е т с я (до 4 м м ) , по н и ж н е м у и по верхнему к р а я м с и м ф и з а о н а состав­ ляет 6 мм. Крестцово-подвздошный сустав о б р а з о в а н у ш к о в и д н ы м и п о в е р х н о с т я м и крестца и п о д в з д о ш н о й к о с т и . П р и и с с л е д о в а н и и в п р я м о й п е р е д н е й п р о е к ц и и эти суставы п р о е ц и р у ю т с я в виде р о м б о в и д н о й и л и о в а л ь н о й у з к о й п о л о с к и п р о с в е т л е н и я в л а т е р а л ь н о м отделе к р е с т ц а ( р и с . 107). Кверху и м е д и а л ь н о от к р е с т ц о в о - п о д в з д о ш н о г о сустава н а х о д и т с я и н т е н с и в н а я т е н ь о в а л ь н о й фор­ мы, обусловленная бугристостью крестца. Крестцово-копчиковый симфиз в ы я в л я е т с я в виде п о п е р е ч н о р а с п о л о ж е н н о й у з к о й п о л о с к и п р о с в е т л е н и я между в е р х у ш к о й к р е с т ц а и к о п ч и к о м . К о п ч и к дает и н т е н с и в н у ю т е н ь т р е у г о л ь н о й ф о р м ы ( р и с . 107). Бедренная кость, к а к п р а в и л о , исследуется в двух п р о е к ц и я х . Д и а ф и з к о с т и имеет х о р о ш о о ч е р ч е н н ы е к р а я . К о м п а к т н о е в е щ е с т в о с м е д и а л ь н о й с т о р о н ы т о л щ е , ч е м с л а т е р а л ь н о й . Н а и б о л ь ш е й т о л щ и н ы о н о д о с т и г а е т в середине диа­ ф и з а . По н а п р а в л е н и ю к верхнему и н и ж н е м у к о н ц а м к о с т и с л о й к о м п а к т н о ­ го в е щ е с т в а п о с т е п е н н о и с т о н ч а е т с я . В с в я з и с о с о б е н н о с т я м и р а с п р е д е л е н и я компактного вещества костномозговая полость расширяется в проксимальном и дистальном направлениях. Контуры костномозговой полости четкие. На верхнем к о н ц е б е д р е н н о й к о с т и о т ч е т л и в о в и д н ы б о л ь ш о й и м а л ы й нертелы. К о н т у р ы вертелов в о л н и с т ы е . Структура рубчатого в е щ е с т в а у них крупнояче­ истая. Между в е р т е л а м и п р о с л е ж и в а е т с я и н т е н с и в н а я в о л н и с т а я т е н ь межвер­ тельного гребня. В ш е й к е б е д р е н н о й кости содержится губчатое вещество м е л к о я ч е и с т о й структуры. В нем четко определяется веерообразное расположение костных б а л о к , о р и е н т и р о в а н н ы х по с и л о в ы м л и н и я м к м е д и а л ь н о м у и л а т е р а л ь н о м у к о н т у р а м ш е й к и . К о м п а к т н о е в е щ е с т в о , р а с п о л о ж е н н о е п о м е д и а л ь н ы м кон­ турам ш е й к и б е д р е н н о й к о с т и , т о л щ е , т а к к а к о с н о в н а я часть н а г р у з к и прихо­ д и т с я прежде всего на м е д и а л ь н у ю часть д а н н о й к о с т и . Головка б е д р е н н о й ко­ сти имеет округлую ф о р м у с р о в н ы м и ч е т к и м и к о н т у р а м и , п л а в н о переходящи­ ми в контуры ш е й к и . Иногда на верхушке головки выявляется небольшое

Рис. 107. Соединения тазовых к о с т е й . Прямая передняя п р о е к ц и я : 1 — крыло п о д в з д о ш н о й кости; 2 — к р е с т ц о в о - п о д в з д о ш н ы й сустав; 3 — передняя верхняя подвздошная ость; 4 — нижняя задняя подвздошная ость; 5 — нижняя передняя подвздошная ость; 6 — полулунная поверхность; 7 — вертлужная впадина; 8 — седалищная ость; 9 — верхняя ветвь лобковой к о с т и ; Ю — нижняя ветвь лобковой кости; 11 — с и м ф и з ; 12 — седалищный бугор; 13 — запирательное отверстие; 14 — «фигура слезы»; 15 — ямка головки б е д р е н н о й кости; 16 — подвздошно-лобковое возвышение; 17 — большая седалищная вырезка; 18 — верхняя задняя подвздошная ость

углубление с н е р о в н ы м и к р а я м и . Это я м к а г о л о в к и б е д р е н н о й к о с т и , к к о т о р о й п р и к р е п л я е т с я с в я з к а г о л о в к и б е д р е н н о й к о с т и . Структура губчатого в е щ е с т в а в головке б е д р е н н о й к о с т и м е л к о я ч е и с т а я . Д и с т а л ь н ы й к о н е ц б е д р е н н о й к о с т и р а с ш и р е н . Губчатое в е щ е с т в о в н е м м е л к о я ч е и с т о е с п р е о б л а д а н и е м в е р т и к а л ь н о о р и е н т и р о в а н н ы х костных б а л о к . Мыщелки бедренной кости дают интенсивные тени с ровными контурами. М е д и а л ь н ы й м ы щ е л о к п о р а з м е р а м б о л ь ш е , чем л а т е р а л ь н ы й . П р о к с и м а л ь н е е мыщелков проецируются надмыщелки. Они имеют неровные контуры. Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной тазовой кости и голов­ кой бедренной кости. На рентгенограмме в прямой задней п р о е к ц и и ( р и с . 108) о т ч е т л и в о в и д н ы суставные п о в е р х н о с т и и р е н т г е н о в с к а я суставная щель. В вертлужной впадине различают передний и задний края, полулунную по­ верхность и ямку. П е р е д н и й край впадины п р о е к ц и о н н о наслаивается на полулун­ ную поверхность, то есть ту часть в п а д и н ы , которая покрыта х р я щ о м . П е р е д н и й край впадины косо пересекает головку бедренной кости. Латеральнее от т е н и пе­ реднего края располагается тень заднего края вертлужной в п а д и н ы , которая име­ ет вид «фигуры полумесяца», с четкими и н т е н с и в н ы м и в ы п у к л ы м и кнаружи кон­ турами. Д н о м я м к и вертлужной в п а д и н ы является л а т е р а л ь н ы й контур «фигуры слезы». Это н а с л о е н и е вертлужной в п а д и н ы на с е д а л и щ н у ю кость. Н а л и ч и е на рентгенограмме «фигуры слезы», и н т е н с и в н о й тени в виде падающей к а п л и , сви­ детельствует о том, что рентгенограмма в ы п о л н е н а в п р а в и л ь н о й укладке. Головка б е д р е н н о й к о с т и дает ш а р о в и д н у ю т е н ь с г л а д к и м и к о н т у р а м и , за и с к л ю ч е н и е м участка, соответствующего я м к е головки бедра. В этом месте выяв­ ляется углубление с н е р о в н ы м и и н т е н с и в н ы м и к о н т у р а м и . Р е н т г е н о в с к а я су­ ставная щель представлена дугообразной полосой просветления, очерченной и н т е н с и в н ы м и ч е т к и м и к о н т у р а м и головки б е д р е н н о й кости и полулунной по­ верхностью вертлужной в п а д и н ы . Ш и р и н а суставной щели неодинакова на всем п р о т я ж е н и и . Она п о с т е п е н н о увеличивается в латеральном направлении и дости­ гает 4—5 мм.

Рис. 108. Т а з о б е д р е н н ы й сустав. Прямая задняя п р о е к ц и я : 1 — головка б е д р е н н о й к о с т и ; 2 — ш е й к а б е д р е н н о й к о с т и ; 3 — б о л ь ш о й вертел; 4 — малый в е р т е л ; 5 — с е д а л и щ н а я к о с т ь ; 6 — «фигура слезы»; 7 — з а п и р а т е л ь н о е о т в е р с т и е ; 8 — л о б к о в а я кость; 9 — с е д а л и щ н а я о с т ь ; 10 — вертлужная в п а д и н а ; 11 — полулунная п о в е р х н о с т ь

О правильном положении головки бедренной кости в вертлужной впадине, что важно д л я диагностики врожденного вывиха бедра, м о ж н о судить по ряду косвенныхпризнаков: 1. Л и н и я Ш е й т о н а — это обращенная выпуклостью кверху дугообразная л и н и я , проведенная по верхним контурам запирательного отверстия и п р о д о л ж а ю щ а я с я по м е д и а л ь н ы м контурам головки и ш е й к и б е д р е н н о й кости. 2. «Фигура полумесяца» — т е н ь заднего края вертлужной в п а д и н ы , проециру­ ю щ а я с я на н и ж н е - м е д и а л ь н у ю часть головки б е д р е н н о й кости. 3. П е р п е н д и к у л я р , о п у щ е н н ы й от п е р е д н е - н и ж н е г о края к р ы л а п о д в з д о ш н о й кости на шейку бедренной кости, д о л ж е н отсекать у взрослых л и ш ь незначитель­ ную латеральную часть головки б е д р е н н о й кости. Совокупность указанных п р и з н а к о в свидетельствует о п р а в и л ь н о м п о л о ж е н и и головки б е д р е н н о й кости в вертлужной впадине. Кости голени — т р у б ч а т ы е , с л е д о в а т е л ь н о , у н и х н е о б х о д и м о р а с с м а т р и в а т ь диафиз и э п и ф и з ы . Д и а ф и з ы большеберцовой и малоберцовой костей имеют ч е т к и е к о н т у р ы , о б у с л о в л е н н ы е х о р о ш о в ы р а ж е н н ы м с л о е м к о м п а к т н о г о ве­ щества. В с р е д н е й ч а с т и д и а ф и з а б о л ь ш е б е р ц о в о й к о с т и о н о и м е е т б о л ь ш у ю толщину, в с в я з и с чем к о с т н о м о з г о в а я п о л о с т ь п о с е р е д и н е суживается, расши­ р я я с ь по н а п р а в л е н и ю к э п и ф и з а м . В с р е д н е й т р е т и д и а ф и з а б о л ь ш е б е р ц о в о й к о с т и о т м е ч а е т с я и н т е н с и в н а я п р я м о л и н е й н а я т е н ь , о б у с л о в л е н н а я проек­ ц и о н н ы м наслоением утолщенного переднего края. В диафизе малоберцовой кости определяются два сужения костномозговой п о л о с т и : в е р х н е е , р а с п о л о ж е н н о е на г р а н и ц е в е р х н е й и с р е д н е й т р е т и , и ниж­ нее — между с р е д н е й и н и ж н е й т р е т ь ю . На проксимальном эпифизе большеберцовой кости четко определяются л а т е р а л ь н ы й и м е д и а л ь н ы й м ы щ е л к и . Б о к о в ы е п о в е р х н о с т и их р о в н ы е . Между м ы щ е л к а м и р а с п о л а г а е т с я м е ж м ы щ е л к о в о е в о з в ы ш е н и е с о т ч е т л и в о выра­ ж е н н ы м и л а т е р а л ь н ы м и м е д и а л ь н ы м м е ж м ы щ е л к о в ы м и б у г о р к а м и . Су­ ставные п о в е р х н о с т и на м ы щ е л к а х д в у к о н т у р н ы е . Губчатое вещество м ы щ е л к о в имеет с р е д н е я ч е и с т у ю структуру с х о р о ш о в ы р а ж е н н ы м и о р и е н т и р о в а н н ы м и к о с т н ы м и б а л к а м и . Н а д к о с т н о м о з г о в о й п о л о с т ь ю в ы я в л я ю т с я куполообраз­ ные балки. П р о к с и м а л ь н ы й э п и ф и з малоберцовой кости представлен головкой. Ее конту­ ры четкие, р о в н ы е , структура ячеистая с р а в н о м е р н ы м р а с п о л о ж е н и е м костных балок. На верхне-медиальную часть головки наслаивается л а т е р а л ь н ы й м ы щ е л о к б о л ь ш е б е р ц о в о й кости. Д и с т а л ь н ы й э п и ф и з б о л ь ш е б е р ц о в о й кости имеет мелкоячеистую структуру с преимущественно вертикальной ориентацией балок. Отчетливо выявляется меди­ альная л о д ы ж к а . Ее контуры и н т е н с и в н ы е . Латеральная лодыжка, представляющая дистальный э п и ф и з малоберцовой кости, также дает четкие и н т е н с и в н ы е контуры. К о с т н а я структура у нее такая же мелкоячеистая с вертикальной о р и е н т а ц и е й костных балок. Коленный сустав исследуют в двух п р о е к ц и я х . В п р я м о й п р о е к ц и и х о р о ш о в и д н ы р о в н ы е к о н т у р ы м ы щ е л к о в бедра и б о л ь ш е б е р ц о в о й к о с т и ( р и с . 109). Р е н т г е н о в с к а я суставная щ е л ь п р о с м а т р и в а е т с я в виде ш и р о к о й и з о г н у т о й по­ л о с ы п р о с в е т л е н и я . Ш и р и н а е е в о б л а с т и м ы щ е л к о в б е д р е н н о й к о с т и дости­ гает 6—8 м м . В промежутке между м ы щ е л к а м и суставная щ е л ь кверху р е з к о рас­ ш и р я е т с я з а счет м ы щ е л к о в о й в ы р е з к и . С н и з у в э т о м месте о т ч е т л и в о в и д н о м е ж м ы щ е л к о в о е в о з в ы ш е н и е б о л ь ш е б е р ц о в о й к о с т и . Н а д к о л е н н и к проециру­ ется н а д и с т а л ь н ы й к о н е ц б е д р е н н о й к о с т и , н е р е д к о т е н ь его едва з а м е т н а и л и

Р и с . 109. Коленный сустав. Прямая проекция: надколенник; медиальный надмыщелок; медиальный мыщелок бед­ ренной кости; медиальный мыщелок большеберцовой кости; медиальный межмыщелковый бугорок; латеральный межмыщелковый бугорок; головка малоберцовой кости; латеральный мыщелок болыиеберцовой кости; латеральный мыщелок бедренной кости; латеральный надмыщелок

не о п р е д е л я е т с я вовсе. Если т е н ь н а д к о л е н н и к а к о н т у р и р у е т с я , то ч е т к о вид­ н о , что его в е р ш и н а н а п р а в л е н а в н и з , а о с н о в а н и е кверху. В б о к о в о й п р о е к ц и и ( р и с . 110) х о р о ш о р а з л и ч а ю т с я о в а л ь н ы е к о н т у р ы мы­ щ е л к о в б е д р е н н о й к о с т и , т е н и к о т о р ы х н а с л а и в а ю т с я друг на друга. На перед­ ней п о в е р х н о с т и б о л ы и е б е р ц о в о й к о с т и о т м е ч а е т с я н е р о в н а я т е н ь ее бугрис­ т о с т и . О т ч е т л и в о виден н а д к о л е н н и к . Он п р е д с т а в л е н в виде т е н и у д л и н е н н о й о в а л ь н о й ф о р м ы с р а с ш и р е н н ы м в е р х н и м и з а о с т р е н н ы м н и ж н и м к р а я м и . Пе­ р е д н я я п о в е р х н о с т ь его в ы п у к л а я , з а д н я я — г л а д к а я с р о в н ы м и к о н т у р а м и . Р е н т г е н о в с к а я суставная щ е л ь п р е д с т а в л е н а п о л о с о й п р о с в е т л е н и я , более ши­ р о к о й с п е р е д и и сзади. Щ е л ь между дистальной частью бедренной кости и н а д к о л е н н и к о м проециру­ ется р а в н о м е р н о й полосой просветления. М е ж б е р ц о в ы й сустав — э т о с о ч л е н е н и е г о л о в к и м а л о б е р ц о в о й к о с т и и ма­ л о б е р ц о в о й суставной п о в е р х н о с т и б о л ы и е б е р ц о в о й к о с т и . Р е н т г е н о в с к а я су­ с т а в н а я щ е л ь э т о г о сустава п р о с л е ж и в а е т с я в виде у з к о й к о с о н а п р а в л е н н о й п о л о с к и п р о с в е т л е н и я ( р и с . 109). М е ж б е р ц о в ы й синдесмоз располагается в дистальном отделе голени. Он распо­ лагается между малоберцовой вырезкой болыиеберцовой кости и медиальной по­ верхностью н и ж н е й части малоберцовой кости. На рентгенограмме данное соеди­ нение определяется в виде л и н е й н о г о вертикально н а п р а в л е н н о г о просветления. О д н а к о о н о не всегда выявляется отчетливо. П р и н а с л о е н и и дистального отдела костей голени создается впечатление перелома. Голеностопный сустав образован н и ж н е й суставной поверхностью болыиебер­ цовой кости, суставными поверхностями лодыжек и блоком таранной кости. В п р я м о й п р о е к ц и и все эти образования выявляются отчетливо (рис. 111). Рентгеновская суставная щель представлена просветлением в виде буквы «П». Просветление имеет наибольшую ш и р и н у между н и ж н е й поверхностью б о л ь ш е берцовой кости и т а р а н н о й костью. Его размер составляет 2—3 мм, вертикальные полоски просветления между л о д ы ж к о в ы м и суставными поверхностями и таран­ ной костью узкие, не п р е в ы ш а ю т 1 мм. В б о к о в о й п р о е к ц и и кости голени п р о е к ц и о н н о н а с л а и в а ю т с я друг на друга (рис. 112). Рентгеновская суставная щель голеностопного сустава представлена ду-

Р и с . 110. Коленный сустав. Боковая проекция:

з 4 5 6 7

бедренная кость; подколенная поверхность; - большеберцовая кость; - малоберцовая кость; - межмыщелковое возвышение; - латеральный мыщелок; - медиальный мыщелок; надколенник

гообразным просветлением р а в н о м е р н о й ш и р и н ы , просматриваемым на ф о н е те­ ней л о д ы ж е к над блоком т а р а н н о й кости. Кости и суставы стопы исследуют в п р я м о й п о д о ш в е н н о й , п р я м о й т ы л ь н о й , боковых и аксиальных проекциях. В прямой подошвенной проекции хорошо в ы я в л я ю т с я к о с т и п а л ь ц е в ( ф а л а н г и ) , к о с т и п л ю с н ы и ч а с т и ч н о к о с т и пред­ п л ю с н ы ( р и с . 113). К о с т и п р е д п л ю с н ы губчатые, и м е ю т м е л к о я ч е и с т у ю струк­ туру с д у г о о б р а з н о о р и е н т и р о в а н н ы м и к о с т н ы м и б а л к а м и . Б л о к т а р а н н о й ко­ сти дает четырехугольную т е н ь с х о р о ш о в ы р а ж е н н ы м в е р х н и м и б о к о в ы м кра­ ями. Латеральный контур блока таранной кости переходит в контур л а т е р а л ь н о г о о т р о с т к а . З а м ы к а т е л ь н а я п л а с т и н к а суставных п о в е р х н о с т е й та­ р а н н о й к о с т и четкая. У п я т о ч н о й к о с т и виден т о л ь к о ее п е р е д н и й отдел, так к а к на всю о с т а л ь н у ю часть п р о е ц и р у е т с я т а р а н н а я кость. Л а д ь е в и д н а я , к у б о в и д н а я и медиальная клиновидная кости выявляются отчетливо. Ладьевидная кость

Рис. 1 1 1 . Голеностопный сустав. Прямая задняя проекция: 1 2 3 4 5 6

L

J

— — — — — —

б о л ь ш е б е р ц о в а я кость; м а л о б е р ц о в а я кость; суставная щель; латеральная л о д ы ж к а ; блок т а р а н н о й к о с т и ; медиальная л о д ы ж к а

Рис. 112. Кости и суставы с т о п ы . Боковая п р о е к ц и я : 1 — малоберцовая кость; 2 — б о л ь ш е б е р ц о в а я кость; 3 — таранная кость; 4 — ладьевидная кость; 5 — промежуточная клиновидная кость; 6 — латеральная клиновидная кость; 7 — кости п л ю с н ы ; 8 — фаланги пальцев; 9 — медиальная клиновидная кость; 10 — кубовидная кость; 11 — пяточная кость

имеет полулунную форму. К о н т у р ы ее р о в н ы е , за и с к л ю ч е н и е м м е д и а л ь н о й по­ в е р х н о с т и , где р а с п о л а г а е т с я ее б у г р и с т о с т ь . П р о м е ж у т о ч н а я и л а т е р а л ь н а я к л и н о в и д н ы е к о с т и н а с л а и в а ю т с я друг н а друга. На рентгенограммах, выполненных в прямой подошвенной или тыльной проек­ циях, отчетливо видны суставы между костями предплюсны. О н и прослеживаются в виде просветлений различной ф о р м ы и ш и р и н ы . В частности, отчетливо опреде­ ляется рентгеновская суставная щель поперечного сустава предплюсны ( Ш о п а р о ва сустава). Этот сустав представляет собой два анатомически разобщенных суста­ ва (таранно-пяточно-ладьевидный и пяточно-кубовидный), но расположенных на одной л и н и и . Суставная шель данного сустава имеет S-образную форму. Медиаль­ н ы й отдел более ш и р о к и й , обращен выпуклостью кпереди. Латеральный отдел бо­ лее узкий, и его выпуклость направлена назад. Рентгеновская суставная щель клиноладьевидного сустава, ограниченная контурами поверхностей соответствующих костей, представлена узким просветлением дугообразной ф о р м ы . Выпуклость его незначительная, направлена кпереди. Между к л и н о в и д н ы м и костями, а также меж­ ду латеральной клиновидной костью и кубовидной определяются узкие продольно ориентированные просветления. Суставная щель предплюсно-плюсневых суставов ( Л и с ф р а н к о в сустав) характеризуется поперечно р а с п о л о ж е н н ы м просветлением, и м е ю щ и м вид л о м а н о й л и н и и . Изгиб кзади обусловлен м е н ь ш и м и размерами про­ межуточной клиновидной кости. Кости плюсны — короткие трубчатые кости. В п р я м о й п о д о ш в е н н о й п р о е к ц и и о н и выявляются отчетливо (рис. 113). Частичные п р о е к ц и о н н ы е наслоения харак­ терны в области о с н о в а н и й И—V костей. О с н о в а н и е и головки костей имеют губЧЯТУЮ М Р п k T > a u p м г т у х г ) г т р у ^ т у р у q ПРОДОЛЬНО ОрИСНТИрОВаПНЫМИ КОСТНЫМИ б а Л

-

к а м и . В телах к о с т е й х о р о ш о в и д н о к о м п а к т н о е в е щ е с т в о и к о с т н о м о з г о в а я полость. Ф о р м а головок костей — ш а р о в и д н а я , контуры их четкие, гладкие. В об­ ласти головки I плюсневой кости п р о е к ц и о н н о наслаиваются тени сесамовидных костей. Рентгеновские суставные щели II—Уплюснефаланговых сочленений пред­ ставлены д у г о о б р а з н ы м и п р о с в е т л е н и я м и , у I п л ю с н е ф а л а н г о в о г о сустава про­ светление п р я м о л и н е й н о й ф о р м ы .

Рис. 113. К о с т и и суставы с т о п ы . Подошвенная проекция: 1 — дистальные фаланги; 2 — проксимальные фаланги; 3 — сесамовидные кости; 4 — п р о м е ж у т о ч н а я к л и н о в и д н а я кость; 5 — медиальная к л и н о в и д н а я кость; 6 — ладьевидная кость; 7 — таранная кость; 8 — пяточная к о с т ь ; 9 — к у б о в и д н а я кость; 10 — латеральная к л и н о в и д н а я к о с т ь ; 11 — к о с т и п л ю с н ы ; 12 — с р е д н и е фаланги

Фаланги пальцев ( п р о к с и м а л ь н ы е , средние и дистальные) являются также ко­ р о т к и м и трубчатыми к о с т я м и . О с н о в а н и я ф а л а н г р а с ш и р е н ы , суставные поверх­ ности на них изогнуты. В области тел х о р о ш о в ы р а ж е н о к о м п а к т н о е вещество, о к а й м л я ю щ е е костномозговую полость. Головки проксимальных и средних фаланг б л о к о в и д н о й ф о р м ы . Д и с т а л ь н ы е ф а л а н г и на д и с т а л ь н о м к о н ц е имеют бугрис­ тость. Рентгеновская суставная щель межфаланговых суставов выявляется в виде узких изогнутых полосок просветления. Суставные поверхности очерчены т о н к о й замыкательной п л а с т и н к о й (рис. 113). В б о к о в о й п р о е к ц и и стопы из всех костей п р е д п л ю с н ы отчетливо выявляется пяточная и таранная кости (рис. 113). У п я т о ч н о й кости хорошо видна структура губчатого вещества с системой дугообразно о р и е н т и р о в а н н ы х костных перекла­ дин. К о м п а к т н ы й слой т о н к и й , за исключением области пяточного бугра и ниж­ ней поверхности кости. У таранной кости д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я головка, шейка, тело и задний отросток. Между телом таранной кости и п я т о ч н о й костью прослежива­ ется синус, и м е ю щ и й вид просветления н е п р а в и л ь н о й четырехугольной ф о р м ы . К о м п а к т н о е вещество таранной и п я т о ч н о й костей в области синуса предплюсны утолщено. З а м ы к а т е л ь н ы е п л а с т и н к и суставных поверхностей этих костей выяв­ ляются отчетливо. Дистальнее от т а р а н н о й кости располагается тень ладьевидной кости. О н а вог­ нута сзади и выпукла кпереди. К л и н о в и д н ы е и кубовидная кости п р о е к ц и о н н о на­ слаиваются друг на друга, поэтому выявляются неотчетливо.

Рис. 114. Схема определения высоты первого продольного свода стопы и основные его параметры в норме: а — клинический метод, основанный на измерении расстояний между доступными прощупыванию костными точками; б — рентгенологический метод, основанный на измерении расстояний между указанными точками на рентгенограмме

В области костей плюсны и фаланг также наблюдается наслоение теней. Н и ж е го­ ловки I плюсневой кости определяются одна-две сесамовидные кости. В боковой про­ екции хорошо определяется форма и величина продольных сводов стопы. Самым вы­ соким сводом является второй, самым низким — пятый. С целью д и ф ф е р е н ц и р о в к и н о р м а л ь н о й и п л о с к о й с т о п ы существуют клини­ ч е с к и й и р е н т г е н о л о г и ч е с к и й методы о п р е д е л е н и я высоты первого продольного свода стопы (своды стопы о п и с а н ы в разделе «Остеология, кости плюсны»). Кли­ н и ч е с к и й метод о с н о в а н на и з м е р е н и и р а с с т о я н и я от в е р ш и н ы медиальной ло­ д ы ж к и до горизонтальной л и н и и , с о е д и н я ю щ е й головку первой п л ю с н е в о й кос­ ти и п я т о ч н ы й бугор. Если стопа н о р м а л ь н а я , то высота первого свода составляет не менее 5 5 - 6 0 мм (рис. 114, а). Рентгенологический метод предусматривает ряд измерений на рентгенограмме стопы, выполненной в стандартной боковой укладке. П р и этом измеряется расстоя­ ние от нижней поверхности ладьевидной кости до горизонтальной л и н и и , соединя­ ющей головку первой плюсневой кости и пяточный бугор. В норме это расстояние должно составлять не менее 35 мм (рис. 114, б). На схемах также представлены вели­ ч и н ы углов треугольника, формируемого между исследуемыми точками. Для опреде­ л е н и я величины углов треугольник изображается на бумаге, угол измеряется с помо­ щью транспортира. Для нормальной стопы при исследовании клиническим методом угол у вершины лодыжки должен быть не больше 95°, а у пяточного бугра — 60°. П р и исследовании рентгенологическим методом величина угла у основания ладьевидной кости должна быть не более 130°. Если снижается высота свода и угол становится боль­ ше (140°), то это свидетельствует о плоскостопии.

Часть III МИОЛОГИЯ

ОБЩАЯ МИОЛОГИЯ

В о р г а н и з м е в ы с ш и х п о з в о н о ч н ы х ж и в о т н ы х и человека различают два вида м ы ш е ч н о й т к а н и — гладкую (неисчерченную) и п о п е р е ч н о п о л о с а т у ю ( и с ч е р ч е н н у ю ) . В с в о ю о ч е р е д ь , п о с л е д н я я в к л ю ч а е т с к е л е т н у ю и сердеч­ ную. Гладкая м ы ш е ч н а я т к а н ь входит в состав стенок сосудов и большин­ ства внутренних органов, образуя в них м ы ш е ч н у ю оболочку. Сердечная м ы ш е ч н а я т к а н ь с о с т а в л я е т с р е д н ю ю о б о л о ч к у с е р д ц а — м и о к а р д . И з по­ перечнополосатой скелетной м ы ш е ч н о й т к а н и построены скелетные мыш­ цы, изучению которых и п о с в я щ е н д а н н ы й раздел — миология. М и о л о г и я — у ч е н и е о м ы ш ц а х . Г л а в н ы м с в о й с т в о м м ы ш ц я в л я е т с я спо­ собность к с о к р а щ е н и ю . Скелетные м ы ш ц ы — это активная часть системы о р г а н о в о п о р ы и д в и ж е н и я . О н и д е й с т в у ю т н а с у с т а в ы , п р и в о д я и х в дви­ ж е н и е , или на кожу, и з м е н я я ее натяжение. Т а к и м образом, скелетные мышцы прикрепляются к костям или к коже. У взрослого мужчины масса скелетных м ы ш ц составляет примерно 40% от о б щ е й м а с с ы т е л а . У в з р о с л о й ж е н щ и н ы — 3 5 % , с л е д о в а т е л ь н о , у жен­ щ и н м у с к у л а т у р а р а з в и т а н е с к о л ь к о с л а б е е . У н о в о р о ж д е н н ы х м а с с а мус­ кулатуры не превышает 20%. Анализ п р и в е д е н н ы х ц и ф р показывает, что п о с л е р о ж д е н и я р е б е н к а д о 18—20-летнего в о з р а с т а о т н о с и т е л ь н а я м а с с а скелетных м ы ш ц удваивается. Если на м ы ш ц ы действует постоянная физи­ ческая нагрузка, их относительная масса утраивается. Так, у спортсменовт я ж е л о а т л е т о в м а с с а м у с к у л а т у р ы д о с т и г а е т 5 0 - 6 0 % о т м а с с ы тела. У по­ жилых людей, в связи с уменьшением нагрузки, м ы ш ц ы становятся слабее, атрофируются, мышечные волокна заменяются соединительной тканью. М а с с а м ы ш ц у п о ж и л ы х л ю д е й в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в с о с т а в л я е т 30—35%. Необходимо отметить, что масса мускулатуры к о н е ч н о с т е й достигает 80% от общей массы скелетных м ы ш ц . П р и этом на долю м ы ш ц н и ж н и х конечностей приходится в среднем 5 2 - 5 3 % , на долю верхних конечнос­ тей - 27-28%. Поперечнополосатые скелетные м ы ш ц ы являются произвольными, т. е. их с о к р а щ е н и я осуществляются сознательно и зависят от нашего желания. П р и э т о м д в и ж е н и я могут в ы п о л н я т ь с я б ы с т р о и э н е р г и ч н о . Б л а г о д а р я дея­ т е л ь н о с т и п р о и з в о л ь н ы х м ы ш ц с о в е р ш а ю т с я все д в и ж е н и я , к о т о р ы е про­ и с х о д я т между о т д е л ь н ы м и ч а с т я м и с к е л е т а : п е р е д в и ж е н и я тела в простран­ с т в е и у д е р ж а н и е его в р а в н о в е с и и ; р а з н о о б р а з н а я р а б о т а в е р х н и х к о н е ч ­ ностей; движения ребер, обеспечивающих акт дыхания; действие брюшного пресса; экскурсии позвоночного столба и головы; жевание. Кроме того, от п р о и з в о л ь н ы х м ы ш ц зависят м и м и к а , д в и ж е н и я глаз, акт речи, глотание, д е ф е к а ц и я , м о ч е и с п у с к а н и е . Т а к и м о б р а з о м , и з п о п е р е ч н о п о л о с а т ы х мы­ ш е ч н ы х в о л о к о н в ч е л о в е ч е с к о м т е л е с о с т о я т м ы ш ц ы г о л о в ы и ш е и , туло­ в и щ а и конечностей, грудобрюшная преграда, м ы ш ц ы языка, неба, глотки и верхней части п и щ е в о д а , гортани, п р о м е ж н о с т и , м ы ш ц ы глазного ябло­ к а , м ы ш ц ы с р е д н е г о уха. Н а к о н е ц , следует п о д ч е р к н у т ь в н е ш н и е о т л и ч и я гладкой и с к е л е т н о й мус­ к у л а т у р ы . Г л а д к а я мускулатура н е в о о р у ж е н н ы м г л а з о м в о с п р и н и м а е т с я к а к однородная масса, которая делится только на пласты и слои. Поперечно­ п о л о с а т а я с к е л е т н а я мускулатура с о с т о и т и з б о л ь ш о г о ч и с л а о т д е л ь н ы х о б -

разований — мышц. Каждая мышца представляет собой отдельный орган, поэтому ц е л е с о о б р а з н о дать о п р е д е л е н и е с к е л е т н о й м ы ш ц е к а к органу. С к е л е т н а я м ы ш ц а — э т о о р г а н , и м е ю щ и й х а р а к т е р н у ю ф о р м у и строе­ ние, т и п и ч н у ю архитектонику сосудов и нервов, п о с т р о е н н ы й из пучков п о п е р е ч н о п о л о с а т ы х с к е л е т н ы х м ы ш е ч н ы х в о л о к о н , с в я з а н н ы х между с о б о й рыхлой с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю , и п о к р ы т ы й с н а р у ж и с о б с т в е н н о й ф а с ц и е й . В теле ч е л о в е к а н а с ч и т ы в а е т с я п р и м е р н о 639 м ы ш ц , 317 из н и х являют­ с я п а р н ы м и , 5 — н е п а р н ы м и . И з э т о г о б о л ь ш о г о ч и с л а м ы ш ц к а ж д а я ха­ рактеризуется определенной величиной, специальной формой, известным к о л и ч е с т в о м и с т о ч н и к о в к р о в о с н а б ж е н и я и и н н е р в а ц и и , т и п и ч н о й локали­ зацией сосудисто-нервных ворот (мест вхождения сосудов и нервов).

Функциональное назначение скелетных мышц Основное назначение м ы ш ц обусловлено их сократительной функцией и з а к л ю ч а е т с я в в ы п о л н е н и и р а з л и ч н ы х д в и г а т е л ь н ы х а к т о в . Благодаря этому о б е с п е ч и в а е т с я л о к о м о т о р н а я и трудовая д е я т е л ь н о с т ь ч е л о в е к а . Д л я выпол­ нения этой ф у н к ц и и скелетная м ы ш ц а преобразует химическую энергию в механическую, выделяя при этом большое количество тепла. По образному в ы р а ж е н и ю И . П . П а в л о в а , с к е л е т н а я м ы ш ц а я в л я е т с я « п е ч к о й » , согреваю­ щей организм. М ы ш ц ы и г р а ю т к о л о с с а л ь н у ю р о л ь в п о з н а в а т е л ь н о й д е я т е л ь н о с т и че­ ловека. Они содержат огромное количество проприоцепторов, которые о п р е д е л я ю т п о л о ж е н и е тела в п р о с т р а н с т в е , с о с т о я н и е т о н у с а и с т е п е н ь со­ к р а щ е н и я м ы ш ц ы . З н а ч е н и е п р о п р и о ц е п т о р о в м ы ш ц с у щ е с т в е н н о возрас­ тает у л и ц с у т р а ч е н н ы м з р е н и е м или слухом. С к е л е т н ы е м ы ш ц ы п о м о г а ю т работе сердца. О н и о ч е н ь богато к р о в о с н а б ж а ю т с я , п р и ч е м в п р о ц е с с е р а б о т ы к р о в о т о к в сосудах м ы ш ц в о з р а с т а е т в 2 0 - 3 0 раз. М ы ш ц а обладает и нагнетательной, и п р и с а с ы в а ю щ е й насосной способностью. Кроме продвижения крови по собственным внутриорганным сосудам с о к р а щ а ю щ и е с я м ы ш ц ы о б е с п е ч и в а ю т п р о д в и ж е н и е к р о в и п о круп­ ным экстраорганным венам. М ы ш ц ы р а с п о л а г а ю т с я н а с к е л е т е т а к и м о б р а з о м , ч т о к о с т и л и ш ь в не­ многих местах лежат н е п о с р е д с т в е н н о под кожей. В связи с этим конфигу­ рация в н е ш н е й ф о р м ы человеческого тела зависит от р а с п о л о ж е н и я м ы ш ц и их развития. Следовательно, скелетные м ы ш ц ы в ы п о л н я ю т формообра­ зующую (пластическую) роль. И , н а к о н е ц , м ы ш ц ы , п р и к р е п л я ю щ и е с я к к о ж е , п р и д а ю т л и ц у опреде­ л е н н о е в ы р а ж е н и е и тем с а м ы м с в и д е т е л ь с т в у ю т о п с и х о э м о ц и о н а л ь н о м со­ с т о я н и и ч е л о в е к а , т . е . я в л я ю т с я в ы р а з и т е л е м его в н у т р е н н е г о м и р а . Э т а ф у н к ц и я о с о б е н н о важна для в р а ч е б н о й п р а к т и к и п р и п о с т а н о в к е диагно­ за и о ц е н к е с о с т о я н и я б о л ь н о г о .

Форма скелетных мышц П о с в о е й ф о р м е с к е л е т н ы е м ы ш ц ы з н а ч и т е л ь н о р а з л и ч а ю т с я ( р и с . 115). Однако среди большого многообразия м ы ш ц можно выделить 3 основных группы: длинные, короткие и ш и р о к и е м ы ш ц ы .

Рис.115. Ф о р м а мышц: а — в е р е т е н о о б р а з н а я ; б — двуглавая; в — д в у б р ю ш н а я ; г — м н о г о б р ю ш н а я мышца с сухожильными перемычками; д — двуперистая; е — одноперистая 1 — venter, 2 — caput; 3 — tendo; 4 — intersectio tendinea; 5 — tendo intermedius

Д л и н н ы е м ы ш ц ы располагаются преимущественно н а конечностях. Они чаще имеют веретенообразную форму. С р е д н я я утолщенная часть этих м ы ш ц н а з ы в а е т с я б р ю ш к о м , venter. Н а о б о и х к о н ц а х м ы ш ц ы в б о л ь ш и н ­ стве случаев н а х о д я т с я с у х о ж и л и я , tendo, с п о м о щ ь ю к о т о р ы х о н а п р и к р е п ­ л я е т с я к к о с т я м . Р е ж е н а б л ю д а е т с я н е п о с р е д с т в е н н о е п р и с о е д и н е н и е к ко­ сти м ы ш е ч н ы х в о л о к о н и л и с м е ш а н н о е — ч а с т и ч н о с у х о ж и л ь н о е , частич­ но мышечное. Как правило, при веретенообразной форме м ы ш ц сухожилие представляет собой д л и н н ы й , узкий соединительнотканный тяж цилиндри­ ч е с к о й ф о р м ы . С у х о ж и л и е р е з к о о т л и ч а е т с я о т с о б с т в е н н о м ы ш е ч н о й час­ ти белесоватым цветом и б л е с к о м ( б р ю ш к о по цвету к р а с н о - к о р и ч н е в о е ) . Прочность сухожилия очень велика, однако оно совершенно нерастяжимо. Соединительнотканные пучки сухожилия прочно связаны с надкостницей, с ф а с ц и я м и или с капсулой сустава. К о р о т к и е м ы ш ц ы в б о л ь ш о м к о л и ч е с т в е в с т р е ч а ю т с я в о б л а с т и ту­ л о в и щ а , в ч а с т н о с т и , между с о с е д н и м и п о з в о н к а м и , р е б р а м и . О б ы ч н о э т и м ы ш ц ы и м е ю т м я с и с т о е ( м ы ш е ч н о е ) н а ч а л о н а к о с т я х . И х д л и н а н е пре­ в ы ш а е т 3—5 с м . Ш и р о к и е м ы ш ц ы т а к ж е р а с п о л а г а ю т с я п р е и м у щ е с т в е н н о н а тулови­ щ е . О н и х о р о ш о р а з в и т ы в п о в е р х н о с т н ы х с л о я х в о б л а с т и с п и н ы и груди, в области живота и в ягодичной области. У широких м ы ш ц , как правило, о д н а часть имеет м я с и с т о е ( м ы ш е ч н о е ) н а ч а л о . П р и э т о м м ы ш е ч н ы е в о л о к н а также прикрепляются к надкостнице с п о м о щ ь ю очень коротких фиброз­ ных пучков, которые тесно с в я з а н ы с в н у т р и м ы ш е ч н о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю . Д р у г а я ч а с т ь ш и р о к о й м ы ш ц ы о б ы ч н о и м е е т вид т о н к о й , н о о ч е н ь п р о ч н о й п л а с т и н к и . Т а к а я п л а с т и н к а н о с и т н а з в а н и е а п о н е в р о з , aponeurosis, или сухожильное растяжение. При с о к р а щ е н и и м ы ш ц а действует на кости, к которым она прикрепля­ ется. О б ы ч н о одно из мест п р и к р е п л е н и я остается н е п о д в и ж н ы м , в связи с ч е м о н о н а з ы в а е т с я т о ч к о й ф и к с а ц и и м ы ш ц ы , punctum fixum, и р а с с м а т р и ­ в а е т с я к а к н а ч а л о м ы ш ц ы . П е р е м е щ а ю щ и й с я к о н е ц м ы ш ц ы н а з ы в а ю т под­ в и ж н о й т о ч к о й , punctum mobile, к о т о р а я я в л я е т с я м е с т о м п р и к р е п л е н и я м ы ш ц ы . Как правило, у м ы ш ц туловища начало расположено ближе к сре-

д и н н о й плоскости, п р и к р е п л е н и е лежит дальше от нее, а у м ы ш ц конечно­ стей начало находится п р о к с и м а л ь н о , п р и к р е п л е н и е — дистально. О д н а к о в з а в и с и м о с т и от в ы п о л н я е м о й ф у н к ц и и punctum fixum м о ж е т вы­ с т у п а т ь в к а ч е с т в е punctum mobile, и н а о б о р о т . Т а к , н а п р и м е р , м ы ш ц ы пле­ ча при своем с о к р а щ е н и и приводят в движение предплечье, следовательно, в э т о м с л у ч а е на п о с л е д н е м будет их п р и к р е п л е н и е , а на п л е ч е — н а ч а л о . О д н а к о , если рука держится за к а к о й - н и б у д ь н е п о д в и ж н ы й предмет, то н а з в а н н ы е м ы ш ц ы с п о с о б с т в у ю т п р и б л и ж е н и ю п л е ч а к п р е д п л е ч ь ю , а за­ тем в м е с т е с н и м и т у л о в и щ а . В э т о м с л у ч а е т о ч к а ф и к с а ц и и будет распо­ лагаться на предплечье, а п о д в и ж н а я точка переместится на плечо. Д л и н н ы е , ш и р о к и е и к о р о т к и е м ы ш ц ы п о с в о е й ф о р м е я в л я ю т с я про­ с т ы м и . Р е д к о в с т р е ч а ю т с я м ы ш ц ы с о с л о ж н о й ф о р м о й . У с л о ж н е н и е фор­ м ы м ы ш ц м о ж е т б ы т ь о б у с л о в л е н о р а з д е л е н и е м н а ч а л ь н о г о о т д е л а мыш ­ ц ы , к о т о р ы й н а з ы в а ю т г о л о в к о й , н а н е с к о л ь к о о т д е л ь н ы х ч а с т е й . Т а к , на­ п р и м е р , м ы ш ц а вместо о д н о й г о л о в к и м о ж е т и м е т ь две, т р и и л и даже ч е т ы р е головки, которые начинаются от различных частей скелета или от разных точек о д н о й и той же кости. Затем головки сливаются в одно б р ю ш к о . М ы ш ц ы такой формы носят следующие н а з в а н и я : двуглавая мышца, т. biceps, т р е х г л а в а я м ы ш ц а , т. triceps, ч е т ы р е х г л а в а я м ы ш ц а , т. quadriceps. Из общего брюшка может выходить несколько сухожилий, прикрепля­ ю щ и х с я к р а з л и ч н ы м к о с т я м . Т а к у ю ф о р м у и м е ю т п о в е р х н о с т н ы й и глубо­ к и й с г и б а т е л и п а л ь ц е в , тт. flexores digitorum superficialis et profundus. Б р ю ш к о м ы ш ц ы м о ж е т р а з д е л я т ь с я н а д в е ч а с т и п р о м е ж у т о ч н ы м сухо­ ж и л и е м , п р и э т о м о б р а з у е т с я д в у б р ю ш н а я м ы ш ц а , т . digastricus. Н а к о н е ц , б р ю ш к о м ы ш ц ы м о ж е т р а з д е л я т ь с я н а ч а с т и о д н о й и л и н е с к о л ь к и м и сухо­ ж и л ь н ы м и п е р е м ы ч к а м и , intersectiones tendineae, и м е ю щ и м и в и д к о р о т к и х ф и б р о з н ы х п у ч к о в . Т а к а я ф о р м а п р и с у щ а п р я м о й м ы ш ц е ж и в о т а , т . rectus abdominis. Ф о р м а м ы ш ц ы во многом определяется направлением пучков мышечных в о л о к о н . У м ы ш ц с п р о с т о й ф о р м о й п у ч к и м ы ш е ч н ы х в о л о к о н располага­ ю т с я п а р а л л е л ь н о друг другу. Н а к о н е ч н о с т я х в с т р е ч а ю т с я м ы ш ц ы , у кото­ р ы х п у ч к и в о л о к о н идут к о с о п о о т н о ш е н и ю к с у х о ж и л и ю . Е с л и п у ч к и во­ л о к о н п р и к р е п л я ю т с я к с у х о ж и л и ю с двух с т о р о н и с х о д я т с я п о д о с т р ы м у г л о м , т о о б р а з у е т с я д в у п е р и с т ы й м у с к у л , т . bipennatus. Е с л и м ы ш е ч н ы е пучки прикрепляются только с одной стороны сухожилия, то образуется о д н о п е р и с т ы й м у с к у л , т. unipennatus. И н о г д а в о д н о й и т о й же м ы ш ц е к о м б и н и р у ю т с я р а з л и ч н ы е т и п ы хода в о л о к о н , результатом чего м о ж е т я в и т ь с я весьма с л о ж н о е с т р о е н и е , к а к н а п р и м е р в д е л ь т о в и д н о й мыш­ ц е , т. deltoideus.

Принципы классификации мышц К л а с с и ф и к а ц и я скелетных м ы ш ц человеческого организма производит­ ся с учетом р а з л и ч н ы х п р и з н а к о в : область тела, п р о и с х о ж д е н и е м ы ш ц ы , ф о р м а м ы ш ц ы , ф у н к ц и я , а н а т о м о - т о п о г р а ф и ч е с к и е в з а и м о о т н о ш е н и я , направ­ ление мышечных волокон, о т н о ш е н и е м ы ш ц ы к суставам. L По отношению к областям человеческого тела р а з л и ч а ю т м ы ш ц ы туло­ в и щ а , г о л о в ы , ш е и и к о н е ч н о с т е й . М ы ш ц ы т у л о в и щ а , в с в о ю о ч е р е д ь , раз­ д е л я ю т с я н а м ы ш ц ы с п и н ы , груди и ж и в о т а . М ы ш ц ы в е р х н е й к о н е ч н о с т и ,

с о о т в е т с т в е н н о и м е ю щ и м с я частям скелета, д е л я т с я н а м ы ш ц ы пояса в е р х н е й к о н е ч н о с т и , м ы ш ц ы п л е ч а , п р е д п л е ч ь я и к и с т и . Г о м о л о г и ч н ы е о т д е л ы ха­ р а к т е р н ы для м ы ш ц н и ж н е й к о н е ч н о с т и — м ы ш ц ы пояса н и ж н е й конеч­ ности ( м ы ш ц ы таза), м ы ш ц ы бедра, голени и стопы. 2. По происхождению р а з л и ч а ю т м ы ш ц ы , р а з в и в ш и е с я из м и о т о м о в жа­ б е р н ы х ( в и с ц е р а л ь н ы х ) дуг и м и о т о м о в т у л о в и щ н о г о о т д е л а з а р о д ы ш а . О п р о и с х о ж д е н и и м ы ш ц м о ж н о судить п о и х и н н е р в а ц и и . Т а к , м ы ш ц ы , раз­ в и в ш и е с я и з м и о т о м о в ж а б е р н ы х дуг, и н н е р в и р у ю т с я в е т в я м и ч е р е п н ы х н е р в о в ( п о д р о б н о — с м . р а з в и т и е м ы ш ц ) . М ы ш ц ы , р а з в и в ш и е с я и з туло­ в и щ н ы х миотомов, иннервируются задними и передними ветвями спин­ номозговых нервов. М ы ш ц ы , иннервируемые задними ветвями спинно­ мозговых нервов, по происхождению являются дорсальными. М ы ш ц ы , иннервируемые передними ветвями спинномозговых нервов, являются в е н т р а л ь н ы м и . В п р о ц е с с е р а з в и т и я м ы ш ц ы могут о с т а т ь с я н а месте с в о е й п е р в и ч н о й закладки. Т а к и е м ы ш ц ы называют аутохтонными. Часть м ы ш ц м о ж е т м е н я т ь с в о е м е с т о п о л о ж е н и е , п е р е м е щ а т ь с я с в е н т р а л ь н о й поверх­ ности туловища на дорсальную или с туловища на конечности (трункофуг а л ь н ы е м ы ш ц ы ) . М ы ш ц ы , с ф о р м и р о в а в ш и е с я н а к о н е ч н о с т я х и впослед­ ствии поднявшиеся на туловище, называют трункопетальными. 3. По форме м ы ш ц ы могут б ы т ь п р о с т ы м и и с л о ж н ы м и . К п р о с т ы м мыш­ цам относят д л и н н ы е , к о р о т к и е и ш и р о к и е . Эти м ы ш ц ы имеют веретено­ о б р а з н у ю и л и п р я м о у г о л ь н у ю ф о р м у . С л о ж н ы м и с ч и т а ю т м н о г о г л а в ы е (дву­ г л а в ы е , тр ехгл а в ые, ч е т ы р е х г л а в ы е ) , м н о г о с у х о ж и л ь н ы е , д в у б р ю ш н ы е мыш ­ цы. Сложными являются также м ы ш ц ы с определенной геометрической ф о р м о й — круглые, квадратные, дельтовидные, т р а п е ц и е в и д н ы е , ромбовид­ н ы е и т. д . 4. По функции р а з л и ч а ю т м ы ш ц ы с г и б а т е л и и р а з г и б а т е л и ; м ы ш ц ы при­ водящие и отводящие; вращающие (ротаторы); сфинктеры (суживатели) и дилятаторы (расширители). Вращающие м ы ш ц ы в зависимости от направ­ л е н и я вращения делят на м ы ш ц ы пронаторы и супинаторы, или м ы ш ц ы , в р а щ а ю щ и е внутрь и наружу. Кроме возможных видов движения классификация м ы ш ц по функции предусматривает разделение их на синергисты и антагонисты. С и н е р г и с т ы — э т о м ы ш ц ы , в ы п о л н я ю щ и е о д и н а к о в у ю ф у н к ц и ю и п р и э т о м уси­ л и в а ю щ и е друг друга. Т а к , н а п р и м е р , д е й с т в у ю т к о р о т к а я , д л и н н а я и боль­ ш а я п р и в о д я щ и е м ы ш ц ы бедра. Для врачебной п р а к т и к и в группе м ы ш ц синергистов важно уметь выделять облигатные (главные) и факультативные (вспомогательные). А н т а г о н и с т ы — это м ы ш ц ы , в ы п о л н я ю щ и е противо­ п о л о ж н ы е ф у н к ц и и , т . е . п р о и з в о д я щ и е п р о т и в о п о л о ж н ы е друг другу дви­ ж е н и я . Н а п р и м е р : двуглавая м ы ш ц а плеча осуществляет сгибание в локте­ вом суставе, а трехглавая м ы ш ц а плеча — разгибание. 5. По анатомо-топографическому положению р а з л и ч а ю т с л е д у ю щ и е груп­ пы м ы ш ц : п о в е р х н о с т н ы е и г л у б о к и е ; н а р у ж н ы е и в н у т р е н н и е ; м е д и а л ь н ы е и латеральные. 6. По направлению мышечных волокон р а з л и ч а ю т м ы ш ц ы с п а р а л л е л ь н ы м , к о с ы м , к р у г о в ы м и п о п е р е ч н ы м ходом м ы ш е ч н ы х в о л о к о н . К м ы ш ц а м с ко­ с ы м н а п р а в л е н и е м м ы ш е ч н ы х в о л о к о н также о т н о с я т с я о д н о п е р и с т ы е и двуперистые мышцы. 7. По отношению к суставам м о ж н о выделить о д н о с у с т а в н ы е (действующие т о л ь к о на о д и н сустав), двусуставные и многосуставные м ы ш ц ы . Двусуставные

и м н о г о с у с т а в н ы е м ы ш ц ы о т л и ч а ю т с я более с л о ж н ы м и д е й с т в и я м и , так к а к п р и в о д я т в д в и ж е н и е не т о л ь к о часть скелета, к к о т о р о й п р и к р е п л я ю т с я , но могут и з м е н я т ь в целом п о л о ж е н и е к о н е ч н о с т и и л и части туловиша.

Строение мышц Скелетная м ы ш ц а как орган включает в себя собственно мышечную и сухожильную части, систему соединительнотканных оболочек, собственные сосуды и н е р в ы . Структурно-функциональной единицей собственно м ы ш е ч н о й части м ы ш ц ы я в л я е т с я п о п е р е ч н о п о л о с а т о е м ы ш е ч н о е в о л о к н о ( р и с . 116). Э т о в о л о к н о и м е е т н а п о п е р е ч н о м р а з р е з е о к р у г л у ю ф о р м у , д и а м е т р его н е пре­ вышает ПО мкм. Длина волокна составляет от нескольких миллиметров до 10-12 см. П о п е р е ч н о п о л о с а т о е м ы ш е ч н о е в о л о к н о снаружи п о к р ы т о о б о л о ч к о й (сар­ к о л е м м о й ) , внутри с о д е р ж и т ядра, саркоплазму, различные органеллы обшего н а з н а ч е н и я и с п е ц и а л ь н ы е сократительные элементы — миоф и б р и л л ы . В одном волокне находит­ ся от 100 до 1000 м и о ф и б р и л л , кото­ рые р а с п о л а г а ю т с я вдоль оси волок­ на. Д и а м е т р о д н о й м и о ф и б р и л л ы составляет 1—2 м к м . П р и с в е т о в о й микроскопии в поперечнополосатом м ы ш е ч н о м в о л о к н е в и д н ы чередую­ щиеся т е м н ы е и с в е т л ы е у ч а с т к и , которые создают впечатление исч е р ч е н н о с т и . Э т и р а з л и ч и я в пре­ л о м л е н и и света о б у с л о в л е н ы осо­ бенностями строения миофибрилл. С помощью электронно-микроско­ п и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й установле­ но, что м и о ф и б р и л л а состоит из п р о тофибрилл. В одной миофибрилле с о д е р ж и т с я до 1500—2000 п р о т о ф и б рилл. П р о т о ф и б р и л л ы п о с т р о е н ы из макромолекул специализирован­ ных м ы ш е ч н ы х б е л к о в — м и о з и н а и актина. Молекулы миозина более т о л с т ы е , соответствуют т е м н ы м дис­ кам (обладают д в о й н ы м лучепрелом­ л е н и е м света). Молекулы а к т и н а — т о н к и е , соответствуют с в е т л ы м дис­ Рис.116. Схема строения поперечнополосатых мышечных волокон: кам. В п р о ц е с с е м ы ш е ч н о г о сокра­ 1 — м ы ш е ч н о е в о л о к н о ; 2 — ядро; щ е н и я а к т и н о в ы е нити втягиваются 3 — м и о ф и б р и л л ы ; 4 — вегетативное н е р в н о е в п р о м е ж у т к и между м и о з и н о в ы м и волокно; 5 — нервно-мышечный синапс; 6 — с о м а т и ч е с к о е (двигательное) н е р в н о е нитями, изменяют свою конфигура­ волокно; 7 — с а р к о л е м м а ; 8 — э н д о м и з и й ; ц и ю , с ц е п л я ю т с я друг с д р у г о м . 9 — сухожильная нить; 10 — к р о в е н о с н ы й капилляр

П о п е р е ч н о п о л о с а т ы е м ы ш е ч н ы е в о л о к н а могут р а з л и ч а т ь с я между с о б о й по химическому составу, характеру протекания в них обменных п р о ц е с с о в и ф у н к ц и и . В с в я з и с э т и м р а з л и ч а ю т к р а с н ы е и б е л ы е м ы ш е ч н ы е во­ локна. Красные м ы ш е ч н ы е волокна богаты миоглобином, сокращаются медленнее белых. М ы ш ц ы с преобладанием красных м ы ш е ч н ы х в о л о к о н , к а к п р а в и л о , в ы п о л н я ю т с т а т и ч е с к у ю р а б о т у , т р е б у ю щ у ю б о л ь ш о г о и дли­ тельного н а п р я ж е н и я , н а п р и м е р , я г о д и ч н ы е м ы ш ц ы . М ы ш ц ы с преоб­ л а д а н и е м б е л ы х м ы ш е ч н ы х в о л о к о н о т н о с я т с я к к а т е г о р и и л о в к и х , пред­ назначенных для в ы п о л н е н и я д и н а м и ч е с к о й работы ( м ы ш ц ы предплечья). М ы ш е ч н ы е в о л о к н а , р а с п о л о ж е н н ы е п а р а л л е л ь н о друг другу и с в я з а н ­ н ы е между с о б о й р ы х л о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю , о б р а з у ю т п е р в и ч н ы й п у ч о к ( п у ч о к п е р в о г о п о р я д к а ) . П р о с л о й к а с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , окружа­ ю щ а я о т д е л ь н ы е м ы ш е ч н ы е в о л о к н а и п у ч к и п е р в о г о п о р я д к а , н о с и т на­ з в а н и е э н д о м и з и й , endomysium. П е р в и ч н ы е п у ч к и , с о е д и н я я с ь друг с дру­ гом, формируют пучки второго порядка. П о с л е д н и е соединяются в более к р у п н ы е пучки ( п у ч к и третьего п о р я д к а ) , из к о т о р ы х и с о с т о и т м ы ш ц а . Тол­ щ и н а м ы ш е ч н ы х пучков зависит от числа содержащихся в них в о л о к о н . В некоторых м ы ш ц а х пучки настолько з н а ч и т е л ь н ы , что легко различаются д а ж е н е в о о р у ж е н н ы м г л а з о м ( н а п р и м е р , в т. gluteus maximus, т. deltoideus). Р ы х л а я с о е д и н и т е л ь н а я т к а н ь , о к р у ж а ю щ а я п у ч к и всех п о р я д к о в , назы­ в а е т с я п е р и м и з и й , perimysium. В н е м р а с п о л а г а ю т с я в н у т р и м ы ш е ч н ы е арте­ р и и , в е н ы и н е р в ы . С л о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , п о к р ы в а ю щ и й м ы ш ц у сна­ р у ж и , н а з ы в а ю т э п и м и з и е м , epimysium. С о е д и н и т е л ь н а я т к а н ь не т о л ь к о ме­ х а н и ч е с к и связывает м ы ш е ч н ы е в о л о к н а в пучки, но и обеспечивает их с м е щ е н и е о т н о с и т е л ь н о д р у г друг а п р и с о к р а щ е н и и . С у х о ж и л ь н а я часть м ы ш ц ы состоит из пучков сухожильных в о л о к о н с рас­ п о л о ж е н н ы м и между н и м и т е н д и н о ц и т а м и . С о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е оболоч­ ки м ы ш ц ы п р о д о л ж а ю т с я на сухожилие, в к о т о р о м соответственно разли­ чают эндо-, пери- и э п и т е н д и н и й . С у х о ж и л ь н а я ч а с т ь м ы ш ц ы о ч е н ь п р о ч н о с о е д и н я е т с я с м ы ш е ч н о й час­ тью, так как сухожильные волокна п р о н и к а ю т внутрь поперечнополосатых м ы ш е ч н ы х в о л о к о н , в н е д р я я с ь м е ж д у м и о ф и б р и л л а м и . Т а к ж е п р о ч н о су­ хожилие прикрепляется к кости, хрящу или фасции. При прикреплении к кости сухожильные в о л о к н а распределяются в н а д к о с т н и ц е , а затем в виде прободающих в о л о к о н п р о н и к а ю т в кость. О б ы ч н о на месте п р и к р е п л е н и я м ы ш ц о б р а з у ю т с я к о с т н ы е в ы с т у п ы , з а счет к о т о р ы х у в е л и ч и в а е т с я поверх­ н о с т ь п р и с о е д и н е н и я с у х о ж и л и я , п о э т о м у д е й с т в и е м ы ш ц ы н а к о с т ь про­ исходит на относительно большей площади. М ы ш ц ы х а р а к т е р и з у ю т с я о ч е н ь и н т е н с и в н ы м о б м е н о м в е щ е с т в . В свя­ зи с этим о н и богато кровоснабжаются. Каждая м ы ш ц а получает кровь из нескольких артерий, которые разветвляются в эндомизий и анастомозирую т друг с д р у г о м . К р о в е н о с н ы е к а п и л л я р ы п р о х о д я т в д о л ь м ы ш е ч н ы х пуч­ ков, обеспечивая снабжение их кислородом и питательными веществами. Р а с п р е д е л е н и е к а п и л л я р о в и их к о л и ч е с т в о на е д и н и ц у п л о щ а д и в различ­ ных мышцах н е о д и н а к о в о и зависит от их ф у н к ц и о н а л ь н ы х возможностей. Т а к , к р а с н ы е м ы ш е ч н ы е в о л о к н а и м е ю т б о л е е густую к а п и л л я р н у ю сеть п о сравнению с белыми мышечными волокнами. В каждой м ы ш ц е имеются двигательные, чувствительные и симпатиче­ ские нервные волокна. Двигательные нервные волокна проводят к мышце импульсы, вызывающие сокращение поперечнополосатых мышечных воло-

к о н . К а к п р а в и л о , о д н о д в и г а т е л ь н о е в о л о к н о , п р о и с х о д я щ е е о т о д н о й клет­ к и с п и н н о г о мозга, и н н е р в и р у е т о д н о в р е м е н н о б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о мышеч­ ных волокон. В ягодичной м ы ш ц е (статическая мышца) на одно нервное д в и г а т е л ь н о е в о л о к н о п р и х о д и т с я б о л е е 500 м ы ш е ч н ы х в о л о к о н , в м ы ш ц а х предплечья (динамическая мышца) на одно нервное двигательное волокно приходится всего л и ш ь н е с к о л ь к о десятков м ы ш е ч н ы х волокон. В связи с у к а з а н н ы м и о с о б е н н о с т я м и и н н е р в а ц и и к а ж д о й м ы ш ц ы п р е д л о ж е н о поня­ тие ф у н к ц и о н а л ь н о й единицы м ы ш ц ы , которая носит название — мион. Мион — это совокупность поперечнополосатых мышечных волокон, инн е р в и р у е м ы х о д н и м д в и г а т е л ь н ы м н е р в н ы м в о л о к н о м . Следует отметить, что поперечнополосатые м ы ш е ч н ы е волокна, относящиеся к одному миону, не всегда р а с п о л а г а ю т с я р я д о м д р у г с д р у г о м . Ч у в с т в и т е л ь н ы е н е р в н ы е в о л о к н а с к е л е т н ы х м ы ш ц идут о т п р о п р и о ц е п ­ торов, которые имеются не только в собственно м ы ш е ч н о й части м ы ш ц ы , но и в с у х о ж и л ь н о й . П р о п р и о ц е п т о р ы п е р е д а ю т в ц е н т р а л ь н у ю н е р в н у ю систему и н ф о р м а ц и ю о тонусе и степени сокращения м ы ш ц . Проприоцепт и в н а я и н ф о р м а ц и я н е о б х о д и м а д л я о б е с п е ч е н и я к о о р д и н и р о в а н н о й дея­ тельности м ы ш ц . При повреждении проприоцепторов или чувствительных нервных волокон возникают двигательные расстройства. Симпатические нервные волокна проводят нервные импульсы от нервных центров, которые регулируют в м ы ш ц е о б м е н н ы е процессы и выполняют т р о ф и ч е с к у ю ф у н к ц и ю . О н и и з м е н я ю т к р о в о с н а б ж е н и е м ы ш ц ы в зависи­ м о с т и о т в ы п о л н я е м о й р а б о т ы . О т д е л ь н ы е м ы ш ц ы и л и г р у п п ы м ы ш ц сна­ ружи о к р у ж е н ы с о б с т в е н н ы м и ф а с ц и я м и . С о б с т в е н н а я ф а с ц и я — э т о плот­ н а я с о е д и н и т е л ь н о т к а н н а я п л а с т и н к а , я в л я ю щ а я с я в с п о м о г а т е л ь н ы м аппа­ р а т о м м ы ш ц ы . Ф у н к ц и о н а л ь н о е н а з н а ч е н и е с о б с т в е н н о й ф а с ц и и будет изложено в разделе о вспомогательных аппаратах м ы ш ц .

Принципы работы мышц М ы ш ц а , подобно каждому отдельному поперечнополосатому мышечно­ му волокну, при с о к р а щ е н и и становится короче и толще. П р и этом она сближает точки начала и прикрепления. В т о м случае, е с л и м ы ш ц а о к а н ч и в а е т с я в ф и б р о з н о м слое к о ж и , ее дей­ с т в и е п р о я в л я е т с я в о б р а з о в а н и и с к л а д о к . М ы ш ц а , в п л е т а ю щ а я с я в капсу­ лу сустава, о т т я г и в а е т п о с л е д н ю ю п р и д в и ж е н и я х в суставе. М ы ш ц а , закан­ ч и в а ю щ а я с я в ф а с ц и и , н а п р я г а е т ф а с ц и а л ь н ы й ф у т л я р . О д н а к о с а м у ю мно­ г о ч и с л е н н у ю группу с р е д и п о п е р е ч н о п о л о с а т ы х м ы ш ц с о с т а в л я ю т м ы ш ц ы , п р и к р е п л я ю щ и е с я к костям. Действие этих м ы ш ц осуществляется по типу р ы ч а г о в , т а к к а к к о с т и с о е д и н я ю т с я между с о б о й с у с т а в а м и . Р а з л и ч а ю т т р и рода рычагов: рычаг р а в н о в е с и я , рычаг силы и рычаг скорости. Рычаг первого рода — двуплечий, это рычаг равновесия или п о к о я ( р и с . 117) У него точка о п о р ы л е ж и т между т о ч к о й п р и л о ж е н и я с и л ы и точ­ кой с о п р о т и в л е н и я (груз). Он встречается в о р г а н и з м е нечасто. П р и м е р ы : суставы между п о з в о н к а м и , с о е д и н е н и е таза с б е д р е н н ы м и к о с т я м и , соеди­ н е н и я ч е р е п а с п о з в о н о ч н и к о м . В п о с л е д н е м случае т о ч к а о п о р ы л е ж и т н а ф р о н т а л ь н о й о с и а т л а н т о - з а т ы л о ч н ы х с у с т а в о в . С и л а ( м ы ш ц с п и н ы , иду­ щих от п о з в о н о ч н и к а к з а т ы л о ч н о й к о с т и ) прилагается кзади от т о ч к и о п о р ы , сопротивление (центр тяжести головы) находится кпереди от нее.

Р ы ч а г в т о р о г о р о д а (рычаг с и л ы ) — о д н о п л е ч и й . У него т о ч к а с о п р о т и в л е ­ н и я , подлежащая перемещению, лежит между т о ч к о й о п о р ы и точкой приложе­ н и я с и л ы . Э т о т р ы ч а г встречается в о р г а н и з м е ч а с т о . П р и м е р т а к о г о рыча­ г а п р е д с т а в л я е т с т о п а ( р и с 118). Опи­ раясь на головки плюсневых костей, че­ ловек поднимает при помощи мышц, прикрепляющихся к пяточной кости, в с ю т я ж е с т ь своего тела. Это п р о и с х о ­ дит во время ходьбы при каждом шаге в тот момент, когда стопа отделяется от земли, чтобы передвинуться вперед, а т а к ж е в т о м случае, если ч е л о в е к ста­ новится на носки. При этом точка опоры находится на поперечной оси суставов между п л ю с н о й и ф а л а н г а м и , с и л о й я в л я е т с я с о к р а щ е н и е трехглавой Рис. 117. Рычаг р а в н о в е с и я : м ы ш ц ы голени, сухожилие которой — точка опоры; б — точка приложения п р и к р е п л я е т с я к п я т о ч н о м у бугру, а силы; в — точка сопротивления с о п р о т и в л е н и е ( т я ж е с т ь тела) сосредо­ т а ч и в а е т с я н а т а р а н н о й к о с т и . В п о д о б н ы х случаях п л е ч о п р и л о ж е н и я с и л ы длиннее, чем плечо сопротивления. Н е м е н е е р а с п р о с т р а н е н о д н о п л е ч и й р ы ч а г т р е т ь е г о р о д а — р ы ч а г ско­ р о с т и ( р и с . 119). У н е г о т о ч к а п р и л о ж е н и я с и л ы н а х о д и т с я между т о ч к о й о п о р ы и т о ч к о й с о п р о т и в л е н и я ( ц е н т р о м т я ж е с т и т о й ч а с т и тела, к о т о р а я п р и в о д и т с я в д в и ж е н и е ) . П р и м е р — л о к т е в о й сустав: когда в нем происхо­ д и т с г и б а н и е — т о ч к а о п о р ы л е ж и т н а л и н и и с о е д и н е н и я п л е ч е в о й и лок­ т е в о й к о с т е й ; б л и з к о о т э т о й т о ч к и , в с а м о м п р о к с и м а л ь н о м о т д е л е пред­ п л е ч ь я , п о м е щ а е т с я т о ч к а п р и л о ж е н и я с и л ы ( м е с т о п р и к р е п л е н и я двугла­ вой и плечевой мышц, сгибающих предплечье); сопротивление (центр тяжести предплечья и кисти) располагается дистальнее. Так как у этого рычага плечо сопротивления длиннее плеча приложения силы, приходится применять относительно большую с и л у д л я т о г о , ч т о б ы п р е о д о л е т ь со­ п р о т и в л е н и е . П р и этом выигрывает­ ся в р е м я и п р о с т р а н с т в о . Н е о б х о д и м о п о д ч е р к н у т ь тесней­ ш у ю с в я з ь м ы ш ц с суставами, на ко­ т о р ы е о н и действуют. З н а я устройство сустава ( ч и с л о осей д в и ж е н и я , их на­ правление), м о ж н о ло известной степе­ н и о п р е д е л и т ь , к а к о в а ф у н к ц и я при­ надлежащих ему м ы ш ц . Так, блоковид­ н ы й сустав с его е д и н с т в е н н о й о с ь ю , вокруг к о т о р о й с о в е р ш а е т с я с г и б а н и е Рис. 118. Рычаг с и л ы : и разгибание, не имеет н и к а к и х других - точка опоры; б — точка приложения силы; в — точка сопротивления м ы ш ц , к р о м е сгибателей и р а з г и б а т е -

лей. На вращательный сустав действуют м ы ш ц ы , вращающие кость в противопо­ ложных направлениях. В эллипсоидном и седловидном суставах м ы ш ц ы группируют­ с я с о о т в е т с т в е н н о двум и м е ю щ и м с я о с я м . Ш а р о в и д н ы е суставы о к р у ж е н ы м ы ш ц а м и со всех с т о р о н . К а ж д о й о с и соответствует м и н и м у м п а р а м ы ш ц , д е й с т в у ю щ и х на су­ став во в з а и м н о п р о т и в о п о л о ж н ы х направ­ л е н и я х : н а п р и м е р , сгибатель и разгибатель; м ы ш ц а , в р а щ а ю щ а я внутрь (pronator), и м ы ш ц а , в р а щ а ю щ а я наружу (supinator)', при­ водящая и отводящая мышцы. Следует о т м е т и т ь , ч т о ф у н к ц и я м н о г и х Рис. 119. Рычаг скорости: м ы ш ц не так проста, как можно было бы а — точка опоры; б — точка приложения силы; в — точка сопротивления д у м а т ь , судя п о и х н а з в а н и я м . Н а п р и м е р , к р у г л ы й п р о н а т о р (т. pronator teres), кро­ м е в р а щ е н и я л у ч е в о й к о с т и , м о ж е т о с у щ е с т в л я т ь и с г и б а н и е . Д р у г и е мыш­ цы с п о с о б н ы в р а щ а т ь и о т в о д и т ь , и л и с г и б а т ь и п р и в о д и т ь и т. д. В э т и х случаях одной и той же м ы ш ц е принадлежат р а з л и ч н ы е действия, и если в е л и ч и н а п о с л е д н и х н е о д и н а к о в а , то г о в о р я т о г л а в н о м д е й с т в и и и побоч­ н о м ( и л и в т о р о с т е п е н н о м ) . Н а п р и м е р , г л а в н о е д е й с т в и е т. pronator teres — вращение лучевой кости внутрь, а второстепенное — сгибание предплечья. Объясняется эта д в о й с т в е н н о с т ь ф у н к ц и и тем, что м ы ш ц а действует на два с у с т а в а (articulatio radioulnaris proximalis и articulatio humeroulnaris). Н е к о т о ­ рые м ы ш ц ы , о б л а д а ю щ и е с л о ж н о й ф у н к ц и е й , я в л я ю т с я п о о т н о ш е н и ю друг к другу то а н т а г о н и с т а м и , то с и н е р г и с т а м и . Т а к , т. pronator teres в м е с т е с т. biceps brachii с г и б а е т и с у п и н и р у е т п р е д п л е ч ь е , а д е й с т в у я с а м о с т о я т е л ь ­ но, пронирует его. Отдельные части о д н о й и той же м ы ш ц ы имеют иногда р а з л и ч н ы е ( в н е к о т о р ы х случаях д а ж е п р о т и в о п о л о ж н ы е ) ф у н к ц и и . Т а к , на­ п р и м е р , т. gluteus medius п е р е д н е й с в о е й ч а с т ь ю в р а щ а е т б е д р о в н у т р ь , зад­ ней — вращает наружу, а с о к р а щ а я с ь ц е л и к о м — отводит бедро. Н а к о н е ц , п а р н ы е м ы ш ц ы т у л о в и щ а с о в е р ш а ю т р а з л и ч н у ю р а б о т у в за­ в и с и м о с т и о т т о г о , с о к р а щ а ю т с я о н и с о д н о й с т о р о н ы и л и с обеих. Н а п р и ­ м е р , т. splenius capitis ( о д н а из г л у б о к и х м ы ш ц с п и н ы ) , с о к р а щ а я с ь с о д н о й с т о р о н ы , с о о т в е т с т в у ю щ и м о б р а з о м п о в о р а ч и в а е т г о л о в у . С о к р а щ е н и е на­ званных м ы ш ц с обеих сторон обеспечивает наклон головы назад.

Факторы, определяющие силу мышцы Сила скелетной м ы ш ц ы определяется следующими факторами: 1 . Ф и з и о л о г и ч е с к и й п о п е р е ч н и к м ы ш ц ы , п о д к о т о р ы м п о н и м а ю т сум­ м у п л о щ а д е й п о п е р е ч н о г о с е ч е н и я всех п о п е р е ч н о п о л о с а т ы х м ы ш е ч н ы х в о л о к о н . Следует отметить, что ф и з и о л о г и ч е с к и й п о п е р е ч н и к не совпадает с анатомическим поперечником. А н а т о м и ч е с к и й п о п е р е ч н и к в к л ю ч а е т п л о щ а д ь п о п е р е ч н о г о с е ч е н и я мы­ ш е ч н ы х в о л о к о н , сосудов, н е р в о в и с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и . О н соответствует площади поперечного сечения собственно м ы ш е ч н о й части м ы ш ц ы . 2. Величина площади опоры на костях, хрящах или фасциях.

3. С п о с о б п р о я в л е н и я с и л ы ( к а к о г о рода р ы ч а г действует на к о с т и — ры­ чаг р а в н о в е с и я , р ы ч а г с и л ы и л и р ы ч а г с к о р о с т и ) . 4. Степень нервного возбуждения. 5. А д е к в а т н о с т ь к р о в о с н а б ж е н и я и т. д. М е х а н и ч е с к а я р а б о т а м ы ш ц , с о в е р ш а е м а я с о к р а щ а ю щ е й с я м ы ш ц е й , вы­ числяется по формуле: А

= Fx L,

где F — с и л а м ы ш ц ы , L — с т е п е н ь у к о р о ч е н и я м ы ш ц ы . С и л а м ы ш ц ы р а в н а п р о и з в е д е н и ю ф и з и о л о г и ч е с к о г о п о п е р е ч н и к а мыш­ ц ы н а к о э ф ф и ц и е н т а б с о л ю т н о й с и л ы м ы ш ц ы , к о т о р ы й с о с т а в л я е т в сред­ 2 н е м 10 кг д л я м ы ш ц ы с п л о щ а д ь ю ф и з и о л о г и ч е с к о г о п о п е р е ч н и к а в 1 см . М ы ш ц а при максимальном сокращении может укорачиваться на 50% от п е р в о н а ч а л ь н о й д л и н ы . С т е п е н ь у к о р о ч е н и я м ы ш ц ы в ы р а ж а е т с я в сотых до­ лях метра. Н а п р и м е р , м ы ш ц а п р и с о к р а щ е н и и у м е н ь ш и л а свою длину на 5 см, э т о с о о т в е т с т в у е т 0,05 м .

Вспомогательный аппарат мышц Вспомогательным аппаратом скелетных м ы ш ц являются фасции, фиброз­ ные и костно-фиброзные каналы, синовиальные влагалища, синовиальные сумки, мышечные блоки и сесамовидные кости. Ф а с ц и и (от лат. fascia — б и н т , п о в я з к а ) п р е д с т а в л я ю т с о б о й соединитель­ н о т к а н н ы е о б о л о ч к и , о г р а н и ч и в а ю щ и е п о д к о ж н у ю ж и р о в у ю к л е т ч а т к у , по­ к р ы в а ю щ и е м ы ш ц ы и л и н е к о т о р ы е в н у т р е н н и е о р г а н ы и о б р а з у ю щ и е вла­ галища для крупных сосудисто-нервных пучков. По расположению различают поверхностную, собственную и внутреннюю фасции. П о в е р х н о с т н а я ф а с ц и я , fascia superficialis, р а с п о л о ж е н а за п о д к о ж н о й жи­ р о в о й к л е т ч а т к о й . Е е т а к ж е н а з ы в а ю т п о д к о ж н о й ф а с ц и е й . П о с р е д с т в о м со­ е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х т я ж е й она п р о ч н о с в я з а н а с к о ж е й , разделяя подкож­ н у ю ж и р о в у ю к л е т ч а т к у н а я ч е й к и . Т о л щ и н а п о в е р х н о с т н о й ф а с ц и и не­ о д и н а к о в а в р а з л и ч н ы х областях тела. Д а н н а я ф а с ц и я хорошо в ы р а ж е н а в местах п о д к о ж н ы х ж и р о в ы х о т л о ж е н и й , н а п р и м е р , в о б л а с т и п е р е д н е й стен­ к и ж и в о т а , груди, п л е ч а , б е д р а , я г о д и ч н о й о б л а с т и и т . д . П о в е р х н о с т н а я ф а с ц и я о б ы ч н о р ы х л о с р а щ е н а с п о д л е ж а щ и м и т к а н я м и , в ч а с т н о с т и , с соб­ с т в е н н о й ф а с ц и е й м ы ш ц . Б л а г о д а р я э т о м у к о ж а л е г к о с о б и р а е т с я в склад­ к и . В тех местах, где к о ж а и с п ы т ы в а е т д а в л е н и е , п о в е р х н о с т н а я ф а с ц и я сра­ с т а е т с я с п о д л е ж а щ и м и т к а н я м и и ее т р у д н о о т д е л и т ь от с о б с т в е н н о й фас­ ц и и . На ладони и п о д о ш в е кожу собрать в складку н е в о з м о ж н о . С о б с т в е н н а я ф а с ц и я , fascia propria, п о к р ы в а е т м ы ш ц ы р а з л и ч н ы х ч а с т е й тела, в связи с чем н а з ы в а е т с я соответственно областям: ф а с ц и я с п и н ы , груди, ж и в о т а , ш е и , г о л о в ы , п л е ч а , п р е д п л е ч ь я , к и с т и и т . д . О н а о б р а з у е т футля­ р ы д л я о т д е л ь н ы х м ы ш ц и л и г р у п п м ы ш ц ( р и с . 120). Е с л и м ы ш ц ы р а с п о ­ л о ж е н ы в несколько слоев, то покрывающая их ф а с ц и я расщепляется на п л а с т и н к и — п о в е р х н о с т н у ю , с р е д н ю ю и глубокую, laminae superficialis, media, profunda (fasciae propriae). С о б с т в е н н а я ф а с ц и я не во всех областях тела выра­ жена одинаково. Н а п р и м е р , в области конечностей она отличается особой п р о ч н о с т ь ю . Н а л и ц е в ы р а ж е н а о ч е н ь слабо. К а к п р а в и л о , чем с и л ь н е е м ы ш -

ца, тем прочнее собственная ф а с ц и я . Обычно поверхностные пластинки собственной фасции по сравнению с глубокими пластинками имеют значительно большую толщину. У некоторых крупнопучковых м ы ш ц (дельтовидная, большая ягодичная м ы ш ц ы ) с о б с т в е н н а я ф а с ц и я посы­ л а е т между п у ч к а м и м ы ш е ч н ы х во­ локон отростки. Благодаря этому у в е л и ч и в а е т с я с в я з ь м ы ш ц ы с фас­ цией. Находясь в прямой зависимо­ сти о т ф о р м ы м ы ш ц ы , в ы п о л н я е м о й ею ф у н к ц и и , ф а с ц и и в известной степени подвержены индивидуаль­ ным колебаниям: у мускулистых субъектов они выражены значи­ тельно с и л ь н е е , у людей со слабо развитыми мышцами они тоньше. По г р а н и ц а м м ы ш ц или мышеч­ ных групп с о б с т в е н н а я ф а с ц и я сра­ стается с н а д к о с т н и ц е й , образуя м е ж м ы ш е ч н ы е п е р е г о р о д к и , septa intermuscularia. П о с л е д н и е разделя­ Рис. 120. М ы ш ц ы и ф а с ц и и плеча. Вид с п е р е д и (схема): ю т между с о б о й г р у п п ы м ы ш ц . С о б с т в е н н а я ф а с ц и я образует для 1 — т. biceps brachii; 2 — т. brachialis; 3 — septum intermusculare brachii mediate; м ы ш ц з а м к н у т ы е в м е с т и л и щ а , кото­ 4 — m. triceps brachii; 5, 10 — fascia superficialis; рые могут быть в виде ф и б р о з н ы х и 6 — cutis; 7 — septum intermusculare brachii laterale; 8 — humerus; 9 — fascia propria; 11 — подкожная к о с т н о - ф и б р о з н ы х ф у т л я р о в . Фиб­ ж и р о в а я клетчатка р о з н ы е ф у т л я р ы п р е д с т а в л е н ы ис­ ключительно фасциями. Костноф и б р о з н ы е ф у т л я р ы ф о р м и р у ю т , с о д н о й с т о р о н ы , с о б с т в е н н а я ф а с ц и я , по­ к р ы в а ю щ а я глубокие м ы ш ц ы , с другой — надкостница п р и л е ж а щ е й кости. Роль ф и б р о з н ы х и к о с т н о - ф и б р о з н ы х футляров многогранна. Прежде всего собствен­ ные ф а с ц и и в ы п о л н я ю т в а ж н у ю о п о р н у ю ф у н к ц и ю . О н и я в л я ю т с я местом начала и п р и к р е п л е н и я м н о г и х м ы ш ц . Вместе с о к р у ж а ю щ е й клетчаткой фас­ ции образуют м я г к и й остов тела. С о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е структуры ф а с ц и а л ь ных л и с т к о в выделяют г л и к о м у к о п о л и с а х а р и д н ы е к о м п л е к с ы , к о т о р ы е игра­ ют р о л ь с м а з ы в а ю щ и х веществ. П о с л е д н и е у м е н ь ш а ю т с и л ы т р е н и я при со­ кращении мышц. Ф а с ц и а л ь н ы е ф у т л я р ы н а п р а в л я ю т д в и ж е н и я м ы ш ц . Вместе с п е р и м и зием о н и у п о р я д о ч и в а ю т с м е щ е н и я п у ч к о в п о п е р е ч н о п о л о с а т ы х м ы ш е ч н ы х волокон. Благодаря замкнутости фиброзных и костно-фиброзных футляров о б е с п е ч и в а е т с я и н д и в и д у а л и з а ц и я р а б о т ы к а ж д о й о т д е л ь н о й м ы ш ц ы . Фас­ циальные листки являются п р о в о д н и к а м и сосудов и нервов, п р о н и к а ю щ и х в мышцы. П р и к л а д н о е з н а ч е н и е ф а с ц и а л ь н ы х в м е с т и л и щ о п и с а н о е щ е в 1840 году о с н о в о п о л о ж н и к о м т о п о г р а ф и ч е с к о й анатомии Н. И. Пироговым в книге «Хирургическая а н а т о м и я а р т е р и а л ь н ы х стволов и ф а с ц и й » . Н. И. П и р о г о в от­ метил, что ф и б р о з н ы е и к о с т н о - ф и б р о з н ы е ф у т л я р ы я в л я ю т с я г е р м е т и ч н ы м и

в м е с т и л и щ а м и . В с в я з и с э т и м п р и р а н е н и я х и г н о й н о - в о с п а л и т е л ь н ы х за­ б о л е в а н и я х м о ж н о п р о г н о з и р о в а т ь пути р а с п р о с т р а н е н и я г е м а т о м и абсцес­ с о в . И н а к о н е ц , в м е ж м ы ш е ч н ы х п р о м е ж у т к а х п р е и м у щ е с т в е н н о на конеч­ ностях располагаются фиброзные футляры (влагалища) для прохождения сосудисто-нервных пучков. Эти влагалища образованы сросшимися стенками ф а с ц и а л ь н ы х ф у т л я р о в м ы ш ц . В п р а к т и ч е с к о м о т н о ш е н и и з н а н и е футляр­ н о г о с т р о е н и я м ы ш ц н е о б х о д и м о д л я о т ы с к а н и я сосудистых и н е р в н ы х ство­ лов. К р о м е того, ф и б р о з н ы е и к о с т н о - ф и б р о з н ы е футляры м ы ш ц исполь­ зуются для введения анестезирующих веществ (футлярная анестезия по А. В. В и ш н е в с к о м у ) . П р и э т о м п р о и с х о д и т м е с т н о е о б е з б о л и в а н и е за счет выключения находящихся в футлярах нервных стволов. В н у т р е н н я я ф а с ц и я в ы с т и л а е т и з н у т р и п о л о с т ь т е л а . П о л о с т и т е л а име­ ю т с я в о б л а с т и ш е и , груди и ж и в о т а . С о о т в е т с т в е н н о о б л а с т я м ф а с ц и и на­ зывают: в н у т р и ш е й н а я , / endocervicalis, в н у т р и г р у д н а я , / endothoracica, и внутрибрюшная,/. endoabdominalis. П о н я т и е «полость шеи» о т н о с и т е л ь н о е , т а к к а к п о л о с т ь п о я в л я е т с я т о л ь к о п о с л е у д а л е н и я в н у т р е н н и х о р г а н о в ш е и ( г л о т к и , п и щ е в о д а , г о р т а н и , тра­ хеи и щ и т о в и д н о й ж е л е з ы ) . Ф и б р о з н ы е и к о с т н о - ф и б р о з н ы е к а н а л ы — э т о в м е с т и л и щ а д л я сухожи­ л и й м ы ш ц и л и с о с у д и с т о - н е р в н ы х п у ч к о в . О н и н а х о д я т с я в о б л а с т и суста­ в о в , у д е р ж и в а ю т с у х о ж и л и я в о п р е д е л е н н о м п о л о ж е н и и и в то же в р е м я предупреждают сдавление сухожилий или сосудисто-нервных пучков во в р е м я д в и ж е н и й . Ф и б р о з н ы е и к о с т н о - ф и б р о з н ы е к а н а л ы образуются за счет значительного утолщения собственных фасций и образования перегородок, разделяющих общее подфасциальное пространство на отдельные каналы. У т о л щ е н и е с о б с т в е н н о й ф а с ц и и происходит за счет п о п е р е ч н о ориентиро­ ванных соединительнотканных волокон. Фиброзные и костно-фиброзные к а н а л ы в о с н о в н о м р а с п о л а г а ю т с я в д и с т а л ь н ы х отделах к о н е ч н о с т е й , в ча­ стности, в области запястья, предплюсны и в области пальцев. Фиброзные к а н а л ы д л я с у х о ж и л и й м ы щ ц н а з ы в а ю т ф и б р о з н ы м и в л а г а л и щ а м и сухожи­ л и й , vaginae tendinum fibrosae. Движения сухожилий по отношению к стенкам фиброзных или костноф и б р о з н ы х каналов осуществляются очень легко. Трение сводится к мини­ м у м у , б л а г о д а р я н а л и ч и ю с п е ц и а л ь н ы х у с т р о й с т в — с и н о в и а л ь н ы х влага­ л и щ с у х о ж и л и й , vaginae tendinum synoviales. С и н о в и а л ь н о е в л а г а л и щ е сухо­ ж и л и я по своему строению напоминает ц и л и н д р с д в о й н ы м и стенками, н а д е т ы й н а с у х о ж и л и е ( р и с . 121). Н а р у ж н а я с т е н к а ц и л и н д р а с р а щ е н а с о с т е н к а м и ф и б р о з н о г о и л и к о с т н о - ф и б р о з н о г о к а н а л а . Эту с т е н к у называ­ ют п а р и е т а л ь н ы м л и с т к о м , lamina parietalis vaginae synovialis tendinis. Внут­ р е н н я я с т е н к а ц и л и н д р а с р а щ е н а с с у х о ж и л и е м . О н а н а з ы в а е т с я висцераль­ н ы м л и с т к о м с и н о в и а л ь н о г о в л а г а л и щ а с у х о ж и л и я , lamina visceralis vaginae synovialis tendinis. О б р а щ е н н ы е друг к другу п о в е р х н о с т и п а р и е т а л ь н о г о и висцерально­ го листков синовиального влагалища выстланы синовиальным слоем. Между листками находится полость, которая содержит синовиальную ж и д к о с т ь . Е с л и ф и б р о з н ы й к а н а л к о р о т к и й п о п р о т я ж е н н о с т и , т о парие­ т а л ь н ы й и в и с ц е р а л ь н ы й л и с т к и переходят друг в друга л и ш ь по к р а я м . В тех с л у ч а я х , к о г д а ф и б р о з н ы й и к о с т н о - ф и б р о з н ы й к а н а л ы и м е ю т боль­ ш у ю п р о т я ж е н н о с т ь , м е ж д у п а р и е т а л ь н ы м и в и с ц е р а л ь н ы м л и с т к а м и си­ н о в и а л ь н о г о в л а г а л и щ а н а х о д и т с я б р ы ж е й к а с у х о ж и л и я , mesotendineum.

б

Рис. 1 2 1 . Схема с и н о в и а л ь н о г о влагалища сухожилия: а — поперчный разрез; б — продольный разрез 1 — vagina fibrosa tendinis; 2 — vagina synovialis tendinis; 3 — tendo; 4 — mesotendineurn

В б р ы ж е й к е с у х о ж и л и я п р о х о д я т к р о в е н о с н ы е сосуды и н е р в ы , к о т о р ы е обес­ п е ч и в а ю т к р о в о с н а б ж е н и е и и н н е р в а ц и ю с у х о ж и л и я . У к о н ц о в д л и н н о г о су­ х о ж и л и я л и с т к и с и н о в и а л ь н о г о в л а г а л и щ а т а к ж е п е р е х о д я т друг в друга, на­ глухо з а м ы к а я щ е л е в и д н у ю п о л о с т ь . Т а к и м образом, в полость с и н о в и а л ь н о г о влагалища о б р а щ е н ы гладкие п о в е р х н о с т и ф и б р о з н о г о к а н а л а и с у х о ж и л и я , п о к р ы т ы е с и н о в и а л ь н о й обо­ л о ч к о й . П о с л е д н я я в ы д е л я е т с и н о в и а л ь н у ю ж и д к о с т ь , к о т о р а я п р и переме­ щ е н и и с у х о ж и л и я о б е с п е ч и в а е т с к о л ь ж е н и е в и с ц е р а л ь н о г о л и с т к а п о пари­ етальному. Синовиальные влагалища при попадании и н ф е к ц и и легко вовлекаются в п а т о л о г и ч е с к и е п р о ц е с с ы . С к о п л е н и е б о л ь ш и х к о л и ч е с т в с е р о з н о й жид­ к о с т и и л и г н о й н о г о с о д е р ж и м о г о п р и в о д и т к с д а в л е н и ю б р ы ж е й к и сухожи­ л и я и н а х о д я щ и х с я в н е й с о с у д о в . В э т и х случаях в о з н и к а е т н а р у ш е н и е кро­ в о с н а б ж е н и я с у х о ж и л и й и их о м е р т в е н и е , в и с ц е р а л ь н ы й и п а р и е т а л ь н ы й л и с т к и с и н о в и а л ь н о г о в л а г а л и щ а с р а с т а ю т с я , д в и ж е н и я - с у х о ж и л и я стано­ вятся н е в о з м о ж н ы м и . О с о б е н н о о п а с н о п о р а ж е н и е с и н о в и а л ь н ы х в л а г а л и щ к и с т и , в к о т о р ы х п р о х о д я т с у х о ж и л и я п о в е р х н о с т н о г о и г л у б о к о г о сгибате­ лей п а л ь ц е в . К р о м е т о г о , что эти с и н о в и а л ь н ы е в л а г а л и щ а о т л и ч а ю т с я боль­ шой п р о т я ж е н н о с т ь ю , о н и еще с о о б щ а ю т с я между собой. Синовиальные сумки, bursae synoviales, п р е д с т а в л я ю т с о б о й п о л о с т и , вы­ с т л а н н ы е с и н о в и а л ь н о й м е м б р а н о й и с о д е р ж а щ и е внутри с и н о в и а л ь н у ю жид­ кость. Р а з м е р ы п о л о с т и с у щ е с т в е н н о р а з л и ч а ю т с я и с о с т а в л я ю т от несколь­ ких кубических м и л л и м е т р о в до нескольких кубических сантиметров. Ч а щ е о н и располагаются вблизи п р и к р е п л е н и я сухожилий м ы ш ц , там, где к м ы ш ц е при­ лежат к о с т н ы е выступы. По с т р о е н и ю различают о д н о к а м е р н ы е и многокамер­ ные с и н о в и а л ь н ы е сумки. В естественном с о с т о я н и и с и н о в и а л ь н а я сумка пред­ ставляет с о б о й с п а в ш и й с я м е ш о ч е к , т о н к и е с т е н к и к о т о р о г о с р а щ е н ы с окру­ жающими тканями (надкостницей, фиброзной тканью, сухожилиями, с в я з к а м и ) . П о л о с т ь с у м к и з а п о л н е н а н е б о л ь ш и м к о л и ч е с т в о м в я з к о й жидко­ сти, н а п о м и н а ю щ е й с и н о в и а л ь н у ю ж и д к о с т ь суставов.

По местоположению синовиальные сумки делят на подкожные, подф а с ц и л ь н ы е , п о д с у х о ж и л ь н ы е и п о д м ы ш е ч н ы е . П о д к о ж н ы е с у м к и , bursae synoviales subcutaneae, р а с п о л а г а ю т с я в п о д к о ж н о й с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о й к л е т ч а т к е между к о ж е й и к о с т ь ю . Ч а щ е эти с у м к и в с т р е ч а ю т с я в облас­ т и к о л е н н о г о и л о к т е в о г о с у с т а в о в . П о д ф а с ц и а л ь н ы е с у м к и , bursae synoviales subfasciales, р а с п о л а г а ю т с я м е ж д у п о в е р х н о с т н о й и с о б с т в е н н о й ф а с ц и я м и . Н а п р и м е р , т а к а я с у м к а и м е е т с я с п е р е д и о т н а д к о л е н н и к а . Под­ с у х о ж и л ь н ы е с у м к и , bursae synoviales subtendineae, л о к а л и з у ю т с я м е ж д у сухожилием и костью или между с о с е д н и м и с у х о ж и л и я м и . Т а к о г о рода сумки характерны для области плечевого и коленного суставов. Нередко о н и с о о б щ а ю т с я с п о л о с т ь ю сустава. П о д м ы ш е ч н ы е с у м к и , bursae synoviales submusculares, о б р а з у ю т с я т а м , где м ы ш ц а п р и л е ж и т к к р у п н ы м к о с т н ы м в ы с т у п а м . Н а п р и м е р , к р у п н а я м н о г о к а м е р н а я с и н о в и а л ь н а я сумка находится между б о л ь ш о й я г о д и ч н о й мышцей и большим вертелом бедренной кости. При движении гладкие внутренние поверхности синовиальной сумки скользят одна по другой, в результате трение сводится к минимуму. Ч р е з м е р н о е с к о п л е н и е сино­ в и а л ь н о й ж и д к о с т и и л и п р о н и к н о в е н и е и н ф е к ц и и в п о л о с т ь с у м к и по­ лучило название бурсит. М ы ш е ч н ы й блок, trochlea muscularis, п р е д с т а в л я е т с о б о й к о с т н ы й в ы с т у п , п о к р ы т ы й х р я щ о м . М ы ш е ч н ы й б л о к р а с п о л а г а е т с я в т о м м е с т е , где сухо­ ж и л и е м ы ш ц ы м е н я е т с в о е н а п р а в л е н и е . П р и м е р о м м о ж е т с л у ж и т ь прохож­ д е н и е с у х о ж и л и я д л и н н о й м а л о б е р ц о в о й м ы ш ц ы п о д м а л о б е р ц о в ы м бло­ ком пяточной кости или прохождение сухожилия внутренней запирательной м ы ш ц ы позади ветви седалищной кости. Благодаря блоку сухожилие м ы ш ц ы н е с м е щ а е т с я в с т о р о н у . К а к п р а в и л о , между с у х о ж и л и е м и х р я щ о м образуется небольшая синовиальная сумка. С е с а м о в и д н ы е к о с т и , ossa sesamoidea, р а з в и в а ю т с я в т о л щ е с у х о ж и л и й , б л и з к о к месту их п р и к р е п л е н и я . Ч а щ е с е с а м о в и д н ы е кости встречаются в б л о к о в и д н ы х суставах, п о э т о м у в о б л а с т и п а л ь ц е в к и с т и и с т о п ы э т и х кос­ т е й р а с п о л а г а е т с я б о л ь ш е в с е г о . С а м а я б о л ь ш а я с е с а м о в и д н а я к о с т ь — над­ к о л е н н и к , patella. О н а в ы п о л н я е т р о л ь б л о к а д л я с у х о ж и л и я ч е т ы р е х г л а в о й м ы ш ц ы бедра, о с у щ е с т в л я ю щ е й ф у н к ц и ю р а з г и б а н и я в к о л е н н о м суставе.

Развитие мышц С к е л е т н ы е м ы ш ц ы р а з в и в а ю т с я и з м е з о д е р м ы ( с р е д н и й з а р о д ы ш е в ы й ли­ с т о к ) , в к о т о р о й р а з л и ч а ю т в е н т р а л ь н ы й и д о р с а л ь н ы й о т д е л ы . Вентраль­ н ы й отдел — с п л а н х н о т о м , н а р я д у с в н у т р е н н и м з а р о д ы ш е в ы м л и с т к о м яв­ л я е т с я и с т о ч н и к о м р а з в и т и я в н у т р е н н и х о р г а н о в . Д о р с а л ь н ы й отдел мезо­ д е р м ы , р а с п о л а г а ю щ и й с я сбоку от н е р в н о й трубки и хорды, разделяется на с е г м е н т ы , и л и с о м и т ы ( р и с . 122). У 4 - н е д е л ь н о г о з а р о д ы ш а ч е л о в е к а н а с ч и т ы в а е т с я о к о л о 40 п а р т а к и х со­ м и т о в : 3 - 5 з а т ы л о ч н ы х , 8 ш е й н ы х , 12 г р у д н ы х , 5 п о я с н и ч н ы х , 5 к р е с т ц о ­ вых, 4—5 к о п ч и к о в ы х . На 5-й н е д е л е в н у т р и к а ж д о г о с о м и т а п о я в л я е т с я по­ лость, которая разделяет толщу сомита на две п л а с т и н к и — медиальную и латеральную. Из клеточных элементов латеральной пластинки развивается с о е д и н и т е л ь н о т к а н н а я ч а с т ь к о ж и — д е р м а ( д е р м а т о м ) . И з к л е т о ч н ы х эле­ ментов медиальной п л а с т и н к и образуется склеротом и миотом. Склеротом

п р и л е ж и т к хорде. И з н е г о ф о р м и ­ руется о с е в о й с к е л е т тела. М и о т о мы являются основным источником формирования поперечнополосатой м у с к у л а т у р ы с и с т е м ы о р г а н о в опо­ ры и д в и ж е н и я . М и о т о м ы р а з р а с т а ю т с я в дор­ сальном и вентральном направле­ н и я х . Н а 5—7-й н е д е л е э м б р и о ­ нального периода они подразделя­ ю т с я на д о р с а л ь н ы е ( н а д о с е в ы е ) и в е н т р а л ь н ы е ( п о д о с е в ы е ) . В мио­ томы очень рано врастают ветви с п и н н о м о з г о в ы х н е р в о в : в дор­ сальные миотомы — задние ветви, в вентральные миотомы — передние ветви. Указанные м и о н е в р а л ь н ы е взаимоотношения сохраняются во все п о с л е д у ю щ и е п е р и о д ы о н т о ­ генеза, поэтому по и н н е р в а ц и и м ы ш ц м о ж н о о п р е д е л и т ь и х про­ исхождение.

Рис. 122. Р а с п о л о ж е н и е м и о т о м о в головы и туловища зародыша позвоночного: а, б, в — п р е д о т и ч е с к и е м и о т о м ы ;

Д о р с а л ь н ы е ( н а д о с е в ы е ) ч а с т и XII — затылочные м и о т о м ы ; С, — м и о т о м ы ш е й н о г о отдела туловища; ТЛ,. — м и о т о м ы г р у д н о г о отдела; м и о т о м о в о б р а з у ю т з а ч а т к и м ы ш ц L, — м и о т о м ы п о я с н и ч н о г о отдела; S,_ — м и о т о м ы к р е с т ц о в о г о отдела; С о — м и о т о м ы к о п ч и к о в о г о разгибателей позвоночника, или отдела г л у б о к и х м ы ш ц с п и н ы . И з вент­ р а л ь н ы х ( п о д о с е в ы х ) ч а с т е й м и о т о м о в ф о р м и р у ю т с я все о с т а л ь н ы е м ы ш ­ цы т у л о в и щ а и к о н е ч н о с т е й . В ч а с т н о с т и , из них р а з в и в а ю т с я п о д б о р о дочно-подъязычная мышца, мышцы, лежащие ниже подъязычной кости, глубокие м ы ш ц ы ш е и , д и а ф р а г м а , с о б с т в е н н ы е м ы ш ц ы груди, м ы ш ц ы живота, мышцы конечностей и мышцы промежности. М у с к у л а т у р а к о н е ч н о с т е й р а з в и в а е т с я и з м е з е н х и м ы м и о т о м о в , находя­ щихся в составе почек конечностей. Причем в почках конечностей также различают дорсальные и вентральные мышечные зачатки. Из дорсальных зачатков ф о р м и р у ю т с я разгибатели, из вентральных — сгибатели. Часть м ы ш ц п е р е м е щ а е т с я (мигрирует) с к о н е ч н о с т е й на туловище. К та­ ким м ы ш ц а м о т н о с я т ш и р о к и е м ы ш ц ы груди, п о в е р х н о с т н ы е м ы ш и ы с п и н ы и часть м ы ш ц таза. М ы ш ц ы головы и часть м ы ш ц шеи образуются из мезенхимы жаберных дуг. Т а к , и з м ы ш е ч н о г о з а ч а т к а п е р в о й ж а б е р н о й дуги ( м а н д и б у л я р н о й ) развиваются жевательные м ы ш ц ы , переднее б р ю ш к о двубрюшной мышцы, ч е л ю с т н о - п о д ъ я з ы ч н а я м ы ш ц а , м ы ш ц а , н а п р я г а ю щ а я м я г к о е н е б о , мыш­ ца, н а п р я г а ю щ а я б а р а б а н н у ю п е р е п о н к у . Все н а з в а н н ы е м ы ш ц ы и н н е р в и руются т р о й н и ч н ы м нервом. Из м ы ш е ч н о г о зачатка второй висцеральной дуги ( х и о и д н о й ) д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я м и м и ч е с к и е м ы ш ц ы , п о д к о ж н а я м ы ш ц а шеи, заднее брюшко двубрюшной м ы ш ц ы , ш и л о п о д ъ я з ы ч н а я мышца. Эти мышцы иннервируются лицевым нервом. М ы ш е ч н ы е з а ч а т к и I I I — I V ж а б е р н ы х дуг у ч а с т в у ю т в о б р а з о в а н и и м ы ш ц неба, г л о т к и , г о р т а н и и в е р х н е й ч а с т и п и щ е в о д а . Н а з в а н н ы е м ы ш ц ы ин­ нервируются я з ы к о г л о т о ч н ы м и блуждающим нервами. Мышечные зачатки 8

12

5

5

1 4

V ж а б е р н о й дуги д а ю т н а ч а л о г р у д и н о - к л ю ч и ч н о - с о с ц е в и д н о й и т р а п е ц и е ­ видной м ы ш ц а м , которые получают и н н е р в а ц и ю от добавочного нерва. Особое происхождение имеют м ы ш ц ы я з ы к а и глазного яблока. Мыш­ ц ы я з ы к а о б р а з у ю т с я и з з а т ы л о ч н ы х м и о т о м о в . О н и и н н е р в и р у ю т с я подъ­ я з ы ч н ы м н е р в о м . М ы ш ц ы г л а з н о г о я б л о к а р а з в и в а ю т с я и з трех п р е д о т и ч е ских миотомов, расположенных кпереди от отической капсулы. М ы ш ц ы глазного я б л о к а и н н е р в и р у ю т с я г л а з о д в и г а т е л ь н ы м , б л о к о в ы м и отводя­ щим нервами. В процессе развития из одного миотома может происходить несколько м ы ш ц , и при этом все о н и снабжаются ветвями одного и того же нерва. В других случаях, н а о б о р о т , м ы ш ц а п р е д с т а в л я е т результат с л и я н и я н е с к о л ь к и х мио­ т о м о в и л и их ч а с т е й , к а к н а п р и м е р , т. obliquus externus abdominis. Д а н н а я м ы ш ц а иннервируется из различных и с т о ч н и к о в . Если м ы ш ц а меняет свое п е р в о н а ч а л ь н о е м е с т о п о л о ж е н и е , т о и н н е р в а ц и я свидетельствует о б е е про­ и с х о ж д е н и и . Т а к , к п о в е р х н о с т н ы м м ы ш ц а м с п и н ы идут н е р в ы о т п е р е д н и х ветвей с п и н н о м о з г о в ы х нервов, следовательно, эти м ы ш ц ы развиваются из вентральных частей миотомов. Другой пример: диафрагма, закрывающая н и ж н е е о т в е р с т и е г р у д н о й к л е т к и , п о л у ч а е т н е р в (п. phrenicus) и з ш е й н о г о сплетения. Это объясняется тем, что зачаток диафрагмы закладывается в о б л а с т и IV и V ш е й н ы х с е г м е н т о в , з а т е м п р о и с х о д и т о п у с к а н и е д и а ф р а г ­ мы, нерв при этом значительно удлиняется. В а р и а н т ы и аномалии развития с к е л е т н ы х м ы ш ц встречаются довольно часто. М ы ш е ч н а я система человека характеризуется выраженными индиви­ д у а л ь н ы м и о с о б е н н о с т я м и с т р о е н и я . Эти о с о б е н н о с т и с в я з а н ы с размера­ ми, формой и внутренним строением мышц. К анатомическим вариантам с т р о е н и я м ы ш ц следует о т н е с т и д о б а в о ч н ы е г о л о в к и , д о б а в о ч н ы е п у ч к и и л и д а ж е о б о с о б л е н и е о т д е л ь н ы х п у ч к о в , к о т о р ы е в ы с т у п а ю т в к а ч е с т в е отдель­ ных м ы ш ц . Такие варианты нередко встречаются у двуглавой, трехглавой м ы ш ц плеча, жевательной, дельтовидной и большой грудной м ы ш ц . Реже в с т р е ч а е т с я с л и я н и е с о с е д н и х м ы ш ц друг с д р у г о м и л и г о л о в о к о д н о й и т о й ж е м ы ш ц ы . Н а п р и м е р , с р а с т а н и е м а л о й и б о л ь ш о й г р у д н о й м ы ш ц , слия­ н и е между собой р о м б о в и д н ы х м ы ш ц и т. д. П о ч а с т о т е в о з н и к н о в е н и я в а р и а н т ы р а з в и т и я м ы ш е ч н о й с и с т е м ы усту­ пают л и ш ь сосудистой системе. Аномалии развития м ы ш ц наблюдаются реже. О б ы ч н о они связаны с врожденным отсутствием определенных м ы ш ц ( н е р а з в и т и е м и о т о м о в — а г е н е з и я ) . О т с у т с т в и е м ы ш ц с к а з ы в а е т с я н а вы­ п о л н е н и и ряда ф у н к ц и й . Так, при агенезии грудино-ключично-сосцевид­ ной мышцы возникает кривошея. Дефекты развития диафрагмы приводят к о б р а з о в а н и ю д и а ф р а г м а л ь н ы х г р ы ж , п р и к о т о р ы х о р г а н ы б р ю ш н о й по­ лости в ы п я ч и в а ю т с я в грудную полость. П р и отсутствии ш и р о к и х м ы ш ц груди н а р у ш а ю т с я д в и ж е н и я в п л е ч е в о м с у с т а в е . Е с л и м ы ш ц ы в ы п о л н я ю т в с п о м о г а т е л ь н у ю р о л ь , т. е. я в л я ю т с я ф а к у л ь т а т и в н ы м и , их в р о ж д е н н о е от­ сутствие о к а з ы в а е т с я н е з а м е т н ы м . Н а п р и м е р , п р а к т и ч е с к и н е о т р а ж а е т с я н а ф у н к ц и и отсутствие д л и н н о й л а д о н н о й , п о д о ш в е н н о й , малой грудной или пирамидальной мышц. О п р и ч и н а х в о з н и к н о в е н и я в а р и а н т о в р а з в и т и я м ы ш ц с у щ е с т в у ю т раз­ л и ч н ы е г и п о т е з ы . Т а к , и з в е с т н о е з н а ч е н и е п р и п и с ы в а е т с я с о с у д и с т о й сис­ т е м е ( о т к л о н е н и е о т н о р м ы с о с у д о в м о ж е т о т р а з и т ь с я н а р а з в и т и и соответ­ с т в у ю щ и х м ы ш ц ) . З н а ч е н и е м н о г и х в а р и а н т о в о с т а е т с я д о сих п о р н е п о н я т ­ н ы м , н о н е к о т о р а я часть и х может б ы т ь о б ъ я с н е н а с ф и л о г е н е т и ч е с к о й т о ч к и

зрения. Некоторые м ы ш ц ы у человека слабо выражены (например, мышцы к о п ч и к а , м ы ш ц ы у ш н о й р а к о в и н ы ) и л и иногда с о в е р ш е н н о отсутствуют (т. pyramidalis, т. palmaris longus, т. plantaris). О н и р а с с м а т р и в а ю т с я к а к орга­ н ы , к о т о р ы е в д а л ь н е й ш е м и с ч е з н у т . Д р у г и е в а р и а н т ы в с т р е ч а ю т с я т а м , где мышцы связаны с высокодифференцированными движениями. Например, на верхних конечностях нередко встречаются н о в ы е , более совершенные ф о р м ы м ы ш ц . В области головы таковыми являются различные добавочные пучки мимических м ы ш ц (особенно в окружности ротового отверстия).

Принципы изучения частной миологии Ч а с т н а я м и о л о г и я и з л а г а е т с я п о о т д е л ь н ы м о б л а с т я м : м ы ш ц ы с п и н ы , гру­ д и , ж и в о т а , д и а ф р а г м а , м ы ш ц ы ш е и , г о л о в ы и к о н е ч н о с т е й . К а ж д о й отдель­ ной м ы ш ц е дается краткая характеристика в о т н о ш е н и и ее ф о р м ы , начала, п р и к р е п л е н и я , п о л о ж е н и я , ф у н к ц и и и в с п о м о г а т е л ь н ы х а п п а р а т о в (сино­ в и а л ь н ы е в л а г а л и щ а , с и н о в и а л ь н ы е с у м к и и т . д . ) . О п и с а н и е м ы ш ц каж­ дой области заключается обзором ф а с ц и й и кратким очерком топографи­ ческих сведений (каналы, треугольники и пр.). Частная миология изучается в следующей последовательности: 1) м ы ш ц ы т у л о в и щ а , к к о т о р ы м о т н о с я т с я м ы ш ц ы с п и н ы , груди и жи­ вота, а т а к ж е д и а ф р а г м а ; 2) м ы ш ц ы шеи; 3) м ы ш ц ы головы; 4) м ы ш ц ы верхней конечности, к которым относятся м ы ш ц ы плечевого пояса, плеча, предплечья и кисти; 5 ) м ы ш ц ы н и ж н е й к о н е ч н о с т и , к к о т о р ы м о т н о с я т с я м ы ш ц ы т а з а , бед­ ра, г о л е н и и с т о п ы . Действие м ы ш ц на суставы представлено в сводной таблице (табл. 15) в конце раздела.

МЫШЦЫ спины Г р а н и ц а м и с п и н ы я в л я ю т с я : сверху — г о р и з о н т а л ь н а я л и н и я , проходя­ щая через наружный затылочный выступ; снизу — копчик, боковые края крестца, и задние отделы гребней подвздошных костей; латерально с обеих с т о р о н — з а д н я я п о д м ы ш е ч н а я л и н и я , linea axillaris posterior. В п р е д е л а х у к а з а н н ы х г р а н и ц с п и н ы в ы д е л я ю т с л е д у ю щ и е области спи­ н ы , regiones dorsales: 1 — п о з в о н о ч н а я о б л а с т ь , regio vertebralis, с о о т в е т с т в у е т к о н т у р а м позво­ ночного столба, непарная; 2 — л о п а т о ч н а я о б л а с т ь , regio scapularis, с о о т в е т с т в у е т к о н т у р а м лопат­ к и , п а р н а я , н а х о д и т с я м е ж д у I I и VII р е б р а м и ; 3 — п о д л о п а т о ч н а я о б л а с т ь , regio infrascapularis, п а р н а я , р а с п о л а г а е т с я н и ж е л о п а т к и м е ж д у VII и XII р е б р а м и ;

4 — п о я с н и ч н а я о б л а с т ь , regio lumbalis, п р а в а я и л е в а я , о г р а н и ч е н а сверху XII р е б р о м , с н и з у — г р е б н е м п о д в з д о ш н о й к о с т и ; 5 — к р е с т ц о в а я о б л а с т ь , regio sacralis, н е п а р н а я , с о о т в е т с т в у е т к о н т у р а м крестца. К л а с с и ф и к а ц и я м ы ш ц с п и н ы по р а с п о л о ж е н и ю и форме: /. Поверхностные мышцы: 1 — м ы ш ц ы , п р и к р е п л я ю щ и е с я к к о с т я м верхней к о н е ч н о с т и (т. trapezius, т. latissimus dorsi, т. levator scapulae, т. rhomboideus major, т. rhomboideus minor); 2 — м ы ш ц ы , п р и к р е п л я ю щ и е с я к р е б р а м (т. serratus posterior superior, т. serratus posterior inferior). П. Глубокие мышцы: 1 — д л и н н ы е м ы ш ц ы (т. splenius cervicis et capitis, т. erector spinae, т. transversospinalis); 2 — короткие мышцы (mm. suboccipitales, тт. intertransversarii, тт. interspinales). Классификация мышц спины по происхождению: 1. Мышцы вентрального происхождения. К н и м о т н о с я т с я п о в е р х н о с т н ы е м ы ш ц ы , за и с к л ю ч е н и е м т. trapezius; п р и э т о м тт. rhomboidei major et minor, т. levator scapulae я в л я ю т с я т р у н к о ф у г а л ь н ы м и , a т. latissimus dorsi — т р у н копетальная. 2. Мышцы, производные пятой жаберной дуги — т. trapezius. 3. Мышцы дорсального происхождения (аутохтонные). К н и м о т н о с я т с я глу­ бокие мышцы спины.

Поверхностные мышцы спины МЫШЦЫ,

ПРИКРЕПЛЯЮЩИЕСЯ

К

КОСТЯМ

ВЕРХНЕЙ

КОНЕЧНОСТИ

М ы ш ц ы этой группы образуют два слоя. В первом слое р а с п о л о ж е н ы т. trapezius и т. latissimus dorsi, а во в т о р о м — т. levator scapulae, т. rhomboideus major et т. rhomboideus minor ( р и с . 123). Т р а п е ц и е в и д н а я м ы ш ц а , т. trapezius, и м е е т ф о р м у т р е у г о л ь н и к а , о с н о в а ­ н и е к о т о р о г о с о в п а д а е т с л и н и е й о с т и с т ы х о т р о с т к о в п о з в о н к о в , а верши­ н а л е ж и т н а acromion. Э т о ш и р о к а я м ы ш ц а , з а н и м а ю щ а я з а т ы л о ч н у ю об­ ласть и значительную часть области с п и н ы . Она начинается сухожильными п у ч к а м и от Unea nuchae superior, protuberantia occipitalis externa, ligamentum nuchae и от о с т и с т ы х о т р о с т к о в V I I ш е й н о г о и всех г р у д н ы х п о з в о н к о в , а т а к ж е от ligamentum supraspinale; п р и к р е п л я е т с я к extremitas acromialis claviculae, acromion и spina scapulae. Ф у н к ц и я : м ы ш ц а действует н а грудино-ключичный, атлантоосевые, а т л а н т о з а т ы л о ч н ы е и м е ж п о з в о н о ч н ы е с у с т а в ы . П р и с о к р а щ е н и и верх­ н и х п у ч к о в м ы ш ц а п о д н и м а е т л а т е р а л ь н ы й угол л о п а т к и , о д н о в р е м е н н о обеспечивая некоторое вращение лопатки вокруг сагиттальной оси. При этом л а т е р а л ь н ы й угол л о п а т к и с м е щ а е т с я вверх и м е д и а л ь н о , а н и ж н и й угол — в в е р х и л а т е р а л ь н о . Т а к о е ж е с м е щ е н и е л о п а т к и п р о и с х о д и т п р и отведении руки выше горизонтального уровня. Н и ж н и е пучки трапеци­ е в и д н о й м ы ш ц ы о п у с к а ю т л о п а т к у . П р и о д н о в р е м е н н о м с о к р а щ е н и и всех

пучков м ы ш ц а п р и б л и ж а е т лопат­ ку к п о з в о н о ч н о м у с т о л б у . О д н о ­ стороннее сокращение мышцы п р и ф и к с и р о в а н н о м п л е ч е в о м по­ ясе п р о и з в о д и т наклон головы и ш е и в с в о ю с т о р о н у . П р и двухсто­ р о н н е м с о к р а щ е н и и м ы ш ц ы про­ исходит запрокидывание головы назад. Широчайшая мышца спины, т. latissimus dorsi, з а н и м а е т н и ж н ю ю половину спины и боковую часть груди, является самой широкой м ы ш ц е й во всем теле. Ее верхний край частично покрыт трапецие­ видной м ы ш ц е й . М ы ш ц а начинает­ ся сухожильным растяжением от остистых отростков нижних пяти или ш е с т и грудных и всех п о я с н и ч ­ н ы х п о з в о н к о в , crista sacralis mediапа, от з а д н е й т р е т и labium externum cristae iliacae, а т а к ж е м ы ш е ч н ы м и п у ч к а м и о т т р е х и л и ч е т ы р е х ниж­ них ребер; п р и к р е п л я е т с я п л о с к и м с у х о ж и л и е м к crista tuberculi minoris humeri. В э т о м месте и м е е т с я посто­ янная подсухожильная синовиаль­ ная с у м к а , bursa subtendinea т. latissimi dorsi, к о т о р а я о т д е л я е т сухожи­ лие д а н н о й м ы ш ц ы от сухожилия т. teres major.

1

13 12

11.

10-

8

Рис.123. Поверхностные мышцы спины; слева — первый слой, справа — второй: 1 — т. splenius capitis; 2 — т. levator scapulae; 3 — mm. rhomboidei major et minor; 4 — m. supraspinatus; 5 — m. infraspinatus; 6 - / 7 7 . erector spinae; 7 — m. serratus posterior inferior; 8 — m. gluteus medius; 9 — m. gluteus maximus; 10 — m. obliquus externus abdominis; 11 — m. latissimus dorsi; 12 — m. deltoideus; 13 — m. trapezius

Ф у н к ц и я : д е й с т в у я н а плече­ вой сустав, вращает плечевую к о с т ь внутрь, о п у с к а е т п о д н я т у ю руку, а о п у щ е н н у ю руку т я н е т н а з а д и к с р е д и н н о й п л о с к о с т и . П р и ф и к с и р о в а н ­ ных в е р х н и х к о н е ч н о с т я х п р и б л и ж а е т к н и м т у л о в и ш е , а т а к ж е подни­ мает н и ж н и е р е б р а . Мышца, поднимающая лопатку, т. levator scapulae, р а с п о л о ж е н а п о д тра­ п е ц и е в и д н о й и г р у д и н о - к л ю ч и ч н о - с о с ц е в и д н о й м ы ш ц а м и , к з а д и от лест­ н и ч н ы х м ы ш ц . М ы ш ц а н а ч и н а е т с я о т з а д н и х б у г о р к о в п о п е р е ч н ы х отрост­ к о в ч е т ы р е х в е р х н и х ш е й н ы х п о з в о н к о в ; п р и к р е п л я е т с я к в е р х н е м у углу и верхней части медиального края л о п а т к и . Ф у н к ц и я : действуя н а г р у д и н о - к л ю ч и ч н ы й сустав, поднимает лопатку, п р и б л и ж а я е е к с р е д и н н о й п л о с к о с т и . П р и ф и к с и р о в а н н о й л о п а т к е накло­ н я е т в с в о ю с т о р о н у ш е й н ы й отдел п о з в о н о ч н о г о с т о л б а . Большая и малая ромбовидные мышцы, тт. rhomboideus major et minor, рас­ п о л а г а ю т с я п о д т. trapezius, и м е ю т п л о с к у ю ч е т ы р е х у г о л ь н у ю ф о р м у . Обе м ы ш ц ы нередко срастаются и образуют единую мышцу. М. rhomboideus minor н а ч и н а е т с я от н и ж н е й ч а с т и в ы й н о й с в я з к и , ости­ с т ы х о т р о с т к о в VII ш е й н о г о и I г р у д н о г о п о з в о н к о в , а т а к ж е от н а д о с -

т и с т о й с в я з к и . П у ч к и е е н а п р а в л я ю т с я п а р а л л е л ь н о друг другу сверху в н и з и латерально; прикрепляется к медиальному краю лопатки выше уровня ости лопатки. М. rhomboideus major б е р е т н а ч а л о от о с т и с т ы х о т р о с т к о в I—IV г р у д н ы х п о з в о н к о в , п р и к р е п л я е т с я к м е д и а л ь н о м у краю л о п а т к и — от уровня ости л о п а т к и д о е е н и ж н е г о угла. Ф у н к ц и я : п р и с о к р а щ е н и и о б е и х р о м б о в и д н ы х м ы ш ц л о п а т к и при­ ближаются к п о з в о н о ч н и к у и при этом слегка поднимаются.

МЫШЦЫ,

ПРИКРЕПЛЯЮЩИЕСЯ

К

РЕБРАМ

М ы ш ц ы , п р и к р е п л я ю щ и е с я к ребрам, образуют третий слой поверхно­ с т н ы х м ы ш ц с п и н ы ( р и с . 124). З а д н я я в е р х н я я з у б ч а т а я м ы ш ц а , т. serratus posterior superior, р ас п олагае т­ ся п о д mm. rhomboidei. О н а н а ч и н а е т с я с у х о ж и л ь н ы м р а с т я ж е н и е м от ости­ стых о т р о с т к о в двух н и ж н и х ш е й н ы х и двух верхних грудных п о з в о н к о в , идет в н и з и л а т е р а л ь н о ; п р и к р е п л я е т с я ч е т ы р ь м я з у б ц а м и к о И—V р е б р а м , л а т е ральнее их углов. Ф у н к ц и я : д е й с т в у я н а р е б е р н о - п о з в о н о ч н ы е и г р у д и н о - р е б е р н ы е су­ ставы, поднимает ребра. З а д н я я н и ж н я я з у б ч а т а я м ы ш ц а , т. serratus posterior inferior, р а с п о л о ж е н а п о д m. latissimus dorsi. О н а н а ч и н а е т с я с у х о ж и л ь н ы м р а с т я ж е н и е м ( в м е с т е с m. latissimus dorsi), от о с т и с т ы х о т р о с т к о в двух н и ж н и х г р у д н ы х и двух верх­ н и х п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в , н а п р а в л я е т с я л а т е р а л ь н о и вверх; п р и к р е п л я ­ е т с я ч е т ы р ь м я з у б ц а м и к IX—XII р е б р а м . Ф у н к ц и я : о п у с к а е т р е б р а , ф и к с и р у е т их, с о з д а в а я о п о р у д л я с о к р а щ е ­ ния диафрагмы.

Глубокие мышцы спины ДЛИННЫЕ

МЫШЦЫ

Р е м е н н а я м ы ш ц а г о л о в ы и ш е и , m. splenius capitis et cervicis, з а н и м а е т за­ т ы л о ч н у ю о б л а с т ь ( р и с . 1 2 4 ) , р а с п о л а г а е т с я п о д тт. trapezius, rhomboidei и m. serratus posterior superior. М ы ш ц а н а ч и н а е т с я от ligamentum nuchae на у р о в н е III—VI ш е й н ы х п о з в о н к о в и от о с т и с т ы х о т р о с т к о в VII ш е й н о г о и шести верхних грудных п о з в о н к о в . Затем она направляется латерально и в в е р х , р а з д е л я я с ь на н и ж н ю ю и в е р х н ю ю ч а с т и : н и ж н я я , т. splenius cervicis, п р и к р е п л я е т с я к з а д н и м б у г о р к а м п о п е р е ч н ы х о т р о с т к о в двух ( и н о г д а трех) в е р х н и х ш е й н ы х п о з в о н к о в , а в е р х н я я (более с и л ь н а я ) , т. sple­ nius capitis, п р и к р е п л я е т с я к л а т е р а л ь н о й с т о р о н е processus mastoideus и linea nuchae superior. Ф у н к ц и я : обе м ы ш ц ы я в л я ю т с я м н о г о с у с т а в н ы м и . С о к р а щ е н и е ремен­ н о й м ы ш ц ы г о л о в ы с о д н о й с т о р о н ы п о в о р а ч и в а е т голову в с т о р о н у сокра­ щ е н и я . П р и с о к р а щ е н и и двух м ы ш ц г о л о в а з а п р о к и д ы в а е т с я н а з а д . П р и с о к р а щ е н и и р е м е н н о й м ы ш ц ы шеи происходит наклон шейного отдела п о з в о н о ч н и к а в с т о р о н у с о к р а щ е н и я . О д н о в р е м е н н о е с о к р а щ е н и е двух м ы ш ц вызывает разгибание ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н о г о столба.

М ы ш ц а , в ы п р я м л я ю щ а я позвоночник, т. erector spinae, п р е д с т а в л я е т с о б о й парную сильную мышцу, расположенную с обеих сторон от позвоночного с т о л б а . О н а н а ч и н а е т с я о б щ е й м ы ш е ч н о й м а с с о й о т д о р с а л ь н о й поверх­ ности крестца, остистых о т р о с т к о в п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в , заднего отдела п о д в з д о ш н о г о гребня, от грудопоясничной ф а с ц и и . После своего начала м ы ш ц а п о с т е п е н н о разделяется на три части, л е ж а щ и е одна возле другой: т. iliocostalis, т. longissimus, т. spinalis (рис. 125). Каждая м ы ш ц а имеет, к р о м е общего, еще и д о п о л н и т е л ь н ы е начала. Mm. iliocostalis lumborum, thoracis et cervicis, п о д в з д о ш н о - р е б е р н а я м ы ш ­ ца, р а с п о л а г а е т с я н а и б о л е е л а т е р а л ь н о и м о ж е т б ы т ь у с л о в н о р а з д е л е н а

Рис.124. Мышцы спины. Mm. trapezius, latissimus dorsi, rhomboidei major et minor, levator scapulae, лопатки удалены: 1

— т. semispinalis capitis; 2 — т. splenius capitis; 3 — m. serratus posterior superior; 4 — m. erector spinae; 5 — mm. intercostales cxterni, 6 — m. serratus posterior inferior; 7 — fascia thoracolumbalis; 8 — m. obliquus internus abdominis; 9 — costa XII; 10 — processus spinosus vertebrae thoracicae XII; 11 — processus spinosus vertebrae thoracicae IV; 12 — processus spinosus vertebrae cervicalis VII; 13 — protuberantia occipitalis externa

Рис.125. Части мышцы, выпрямляющей позвоночник: 1 — т. spinalis; 2 — т. longissimus; 3 — т. iliocostalis (отвернута)

8

9

10

Л

I

/

ШшЯшШВ^^»

14

Рис.126. Глубокие мышцы спины: 1 — т. erector spinae; 2 — т. longissimus thoracis; 3 — т. spinalis thoracis; 4 — т. iliocostalis thoracis; 5 — т. iliocostalis cervicis; 6 — m. spinalis cervicis; 7 — m. longissimus capitis; 8 — m. rectus capitis posterior minor; 9 — m. rectus capitis posterior major; 10 — m. obliquus capitis superior; 11 — m. obliquus capitis inferior; 12, 18 — mm. intertransversarii; 13 — mm. interspinals; 14 — mm. rotatores; 15 — mm. levatores costarum breves; 16 — mm. levatores costarum longi; 17 — m. multifidus

на т р и о т д е л а — п о я с н и ч н ы й , груд­ ной и ш е й н ы й . Д о п о л н и т е л ь н о она начинается отдельными зубцами от всех р е б е р , п р и к р е п л я е т с я сухожиль­ н ы м и п у ч к а м и к углам р е б е р и к зад­ ним бугоркам поперечных отростков IV—VI ш е й н ы х п о з в о н к о в . Mm. longissimus thoracis, cervicis et capitis, д л и н н е й ш а я мышца, лежит м е ж д у т. iliocostalis и т. spinalis, з н а ч и т е л ь н о их с и л ь н е е . В ней разли­ чают г р у д н о й , ш е й н ы й и г о л о в н о й о т д е л ы . П о я с н и ч н ы й о т д е л н е обо­ с о б л е н . Д о п о л н и т е л ь н о эта м ы ш ц а начинается от поперечных отростков всех г р у д н ы х и т р е х н и ж н и х ш е й н ы х п о з в о н к о в . Д л и н н е й ш а я м ы ш ц а при­ крепляется к поперечным отросткам всех г р у д н ы х и в е р х н и х ш е й н ы х по­ з в о н к о в , ко II—XII р е б р а м и к с о с ц е ­ видному отростку височной кости. Mm. spinalis thoracis, cervicis et capitis, о с т и с т а я м ы ш ц а , с а м а я с л а б а я ч а с т ь т. erector spinae, л е ж и т б л и ж е в с е г о к с р е д и н н о й п л о с к о с т и , разде­ л я е т с я на г р у д н о й , ш е й н ы й и голов­ ной отделы. Грудной отдел н а ч и н а е т с я от ости­ стых о т р о с т к о в двух в е р х н и х п о я с н и ч ­ ных и двух н и ж н и х гр удных п о з в о н ­ к о в ; п р и к р е п л я е т с я к о с т и с т ы м отро­ с т к а м I I - V I I I гр удных п о з в о н к о в . Ш е й н ы й отдел р а з в и т с л а б о . О н н а ч и н а е т с я от остистых о т р о с т к о в двух н и ж н и х ш е й н ы х и двух в е р х н и х груд­ н ы х п о з в о н к о в и п р и к р е п л я е т с я к ос­ т и с т ы м о т р о с т к а м IV—II ш е й н ы х по­ звонков. Г о л о в н о й отдел п р е д с т а в л е н руди­ ментарными пучками. Ф у н к ц и я : т. erector spinae являет­ ся многосуставной м ы ш ц е й . Ее главная функция заключается в разгибании п о з в о н о ч н и к а . Кроме того, отдельные ее части в ы п о л н я ю т дополнительные ф у н к ц и и . Т а к , т. iliocostalis lumborum о п у с к а е т р е б р а . М. longissimus capitis п р и д в у с т о р о н н е м с о к р а щ е н и и запро­ к и д ы в а е т голову, а п р и односторон­ нем — н а к л о н я е т ее и в р а щ а е т в с т о р о -

н у с о к р а щ е н и я . В ц е л о м м ы ш ц а и г р а е т с у щ е с т в е н н у ю р о л ь в с т а т и к е по­ з в о н о ч н о г о с т о л б а ( о с а н к а ) и у д е р ж а н и и р а в н о в е с и я тела. П о п е р е ч н о - о с т и с т а я м ы ш ц а , т. transversospinalis ( р и с . 126), р а с п о л а г а ­ ется на всем п р о т я ж е н и и между к р е с т ц о м и з а т ы л о ч н о й костью, кнутри от т. spinalis и т. longissimus. С о с т о и т из тт. semispinalis, multifidus et rotatores. Эти м ы ш ц ы начинаются от поперечных отростков позвонков, восходят вверх и п р и к р е п л я ю т с я к о с т и с т ы м о т р о с т к а м . О н и р а с п о л а г а ю т с я в три с л о я . Mm. semispinalis thoracis, cervicis, capitis, п о л у о с т и с т а я м ы ш ц а , р а с п о л о ж е ­ на в п о в е р х н о с т н о м с л о е , отсутствует в п о я с н и ч н о й о б л а с т и , р а з д е л я е т с я на г р у д н о й , ш е й н ы й и г о л о в н о й о т д е л ы . М ы ш ц а н а ч и н а е т с я от п о п е р е ч н ы х от­ р о с т к о в всех г р у д н ы х и ш е с т и н и ж н и х ш е й н ы х п о з в о н к о в . П р и к р е п л я е т с я к о с т и с т ы м о т р о с т к а м , п е р е к и д ы в а я с ь ч е р е з 4—6 п о з в о н к о в , а г о л о в н а я ч а с т ь — к п л о щ а д к е з а т ы л о ч н о й к о с т и , з а к л ю ч е н н о й между в е р х н е й и ниж­ ней в ы й н ы м и л и н и я м и . М. multifidus, м н о г о р а з д е л ь н а я м ы ш ц а , л е ж и т п о д т. semispinalis, п р о с т и ­ р а я с ь о т к р е с т ц а д о I I ш е й н о г о п о з в о н к а . О н а н а ч и н а е т с я о т д о р с а л ь н о й по­ в е р х н о с т и к р е с т ц а , от п о п е р е ч н ы х и с у с т а в н ы х о т р о с т к о в п о я с н и ч н ы х , груд­ н ы х и ч е т ы р е х н и ж н и х ш е й н ы х п о з в о н к о в . Е е п у ч к и п е р е к и д ы в а ю т с я че­ р е з д в а п о з в о н к а и п р и к р е п л я ю т с я к о с т и с т ы м о т р о с т к а м всех п о з в о н к о в , за исключением атланта. Mm. rotatores lumborum, thoracis, cervicis ( р и с . 126), в р а щ а т е л и п о з в о н к о в , л е ж а т п о д т. multifidus, я в л я ю т с я н а и м е н е е р а з в и т о й ч а с т ь ю т. transverso­ spinalis. Л у ч ш е в ы р а ж е н ы в г р у д н о м о т д е л е в в и д е д л и н н ы х и к о р о т к и х вра­ щ а т е л е й — тт. rotatores longi et тт. rotatores breves. К о р о т к и е в р а щ а т е л и со­ е д и н я ю т п о п е р е ч н ы й о т р о с т о к н и ж е л е ж а щ е г о п о з в о н к а с о с н о в а н и е м ос­ тистого отростка вышележащего позвонка, а длинные вращатели минуют один, реже два позвонка. Ф у н к ц и я : т . transversospinalis р а з г и б а е т п о з в о н о ч н и к , п р и о д н о с т о р о н ­ нем с о к р а щ е н и и вращает его в сторону, п р о т и в о п о л о ж н у ю с о к р а щ е н и ю . К р о м е т о г о , г о л о в н а я ч а с т ь т. semispinalis з а п р о к и д ы в а е т голову.

КОРОТКИЕ

МЫШЦЫ

К коротким мышцам относятся межостистые и межпоперечные мышцы, а также подзатылочная группа м ы ш ц (подзатылочные м ы ш ц ы ) . М е ж о с т и с т ы е м ы ш ц ы , тт. interspinals cervicis, thoracis, lumborum ( р и с . 126), п р е д с т а в л е н ы в виде т о н к и х п у ч к о в , н а х о д я т с я между о с т и с т ы м и о т р о с т к а м и с м е ж н ы х п о з в о н к о в ш е й н о г о , грудного и п о я с н и ч н о г о отделов. Ф у н к ц и я : участвуют в р а з г и б а н и и п о з в о н о ч н и к а . М е ж п о п е р е ч н ы е м ы ш ц ы , тт. intertransversarii, т а к ж е п р е д с т а в л е н ы т о н к и м и м ы ш е ч н ы м и пучками, соединяют верхушки поперечных отростков соседних позвонков. Ф у н к ц и я : способствуют наклонам п о з в о н о ч н и к а в сторону. П о д з а т ы л о ч н ы е м ы ш ц ы , тт. suboccipitals, о б р а з у ю т г р у п п у из ч е т ы р е х м ы ш ц — двух п р я м ы х и двух к о с ы х ( р и с . 127). Большая задняя прямая мышца головы, т. rectus capitis posterior major, на­ ч и н а е т с я от остистого отростка II ш е й н о г о п о з в о н к а , п о д н и м а е т с я вверх и л а т е р а л ь н о ; п р и к р е п л я е т с я к л а т е р а л ь н о м у отделу н и ж н е й в ы й н о й л и н и и .

Малая задняя прямая мышца го­ ловы, т. rectus capitis posterior minor, н а ч и н а е т с я от заднего бугорка I шей­ ного позвонка; прикрепляется к н и ж н е й в ы й н о й л и н и и с медиаль­ ной стороны. Верхняя косая мышца головы, т. obliquus capitis superior, н а ч и н а е т ­ ся от п о п е р е ч н о г о о т р о с т к а I шей­ н о г о п о з в о н к а ; п р и к р е п л я е т с я к за­ тылочной кости выше прикрепле­ н и я т. rectum capitis posterior major. Нижняя косая мышца головы, т. obliquus capitis inferior, н а ч и н а е т ­ Рис.127. Мышцы подзатылочной группы: ся от остистого отростка II шейно­ г о п о з в о н к а , н а п р а в л я е т с я лате­ 1 — linea nuchae inferior, 2 — processus transversus atlantis; 3 — tuberculum posterius р а л ь н о и вверх; п р и к р е п л я е т с я к atlantis; 4 — processus spinosus axis; 5 — m. obliquus поперечному отростку I шейного capitis inferior; 6 — m. rectus capitis posterior major; 7 — m. rectus capitis posterior minor; позвонка. 8 — m. obliquus capitis superior Ф у н к ц и я : тт. rectus capitis poste­ rior minor et obliquus capitis superior д е й с т в у ю т на а т л а н т о з а т ы л о ч н ы й с у с т а в . С о к р а щ а я с ь с обеих сторон, н а к л о н я ю т голову назад. М. obliquus capitis inferior, д е й с т в у я на с р е д и н н ы й и б о к о в ы е а т л а н т о о с е ­ вые с у с т а в ы , п о в о р а ч и в а е т г о л о в у в с в о ю с т о р о н у . М. rectus capitis posterior major д е й с т в у е т о д н о в р е м е н н о на а т л а н т о з а т ы л о ч ­ н ы й и а т л а н т о о с е в ы е с у с т а в ы . О д н о в р е м е н н о е с о к р а щ е н и е этих м ы ш ц с двух сторон обеспечивает наклон головы назад. При одностороннем с о к р а щ е н и и м ы ш ц а участвует в п о в о р о т е г о л о в ы в с в о ю с т о р о н у .

Фасции спины Различают поверхностную и собственную фасции спины. Поверхностная фасция спины, fascia dorsi superficialis, в ы р а ж е н а х о р о ш о , р а с п о л а г а е т с я з а п о д к о ж н о й ж и р о в о й к л е т ч а т к о й , р а з д е л я я п о с л е д н ю ю со­ единительнотканными перемычками. Собственная фасция спины, fascia dorsi propria, п о к р ы в а е т м ы ш ц ы с п и н ы и с о с т о и т и з двух л и с т к о в . Л и с т о к , п о к р ы в а ю щ и й п о в е р х н о с т н ы е м ы ш ц ы с п и н ы , развит слабо, л и ш ь местами имеет ф и б р о з н о е строение. Л и с т о к , п о к р ы в а ю щ и й глубокие м ы ш ц ы , развит х о р о ш о , о с о б е н н о в облас­ ти т. erector spinae, где н о с и т н а з в а н и е г р у д о п о я с н и ч н о й ф а с ц и и , fascia thoracolumbalis. П о к р ы в а я т. erector spinae, г р у д о п о я с н и ч н а я ф а с ц и я делится на две п л а с т и н к и : з а д н ю ю (поверхностную) и п е р е д н ю ю (глубокую). Поверхност­ ная пластинка начинается от остистых отростков грудных и поясничных позвон­ к о в , а также от ligamentum supraspinal. Внизу о н а п р и к р е п л я е т с я к с р е д и н н о м у крестцовому гребню, а л а т е р а л ь н о — к углам ребер. П е р е д н я я (глубокая) плас­ т и н к а ф и к с и р у е т с я : медиально — к п о п е р е ч н ы м отросткам п о я с н и ч н ы х позвон­ к о в , внизу — к crista iliaca и ligamentum iliolumbale, сверху — к XII ребру. В пояс­ н и ч н о й области вдоль латерального края т. erector spinae передняя п л а с т и н к а встречается с задней, з а м ы к а я к о с т н о - ф и б р о з н ы й футляр для этой м ы ш ц ы .

Топография спины В о б л а с т и с п и н ы и м е е т с я к о с т н о - ф и б р о з н ы й ф у т л я р д л я т. erector spinae. Э т о т к о с т н о - ф и б р о з н ы й ф у т л я р н о с и т н а з в а н и е в л а г а л и щ а м ы ш ц ы , выпрям­ л я ю щ е й п о з в о н о ч н и к , vagina т. erector spinae. К а к б ы л о о т м е ч е н о в ы ш е , в его о б р а з о в а н и и п р и н и м а ю т у ч а с т и е п е р е д н я я и з а д н я я п л а с т и н к и fascia thoracolumbalis. П р и э т о м п е р е д н ю ю его с т е н к у образует п е р е д н я я (глубокая) п л а с т и н к а , к о т о р а я о т д е л я е т т. erector spinae от к в а д р а т н о й м ы ш ц ы п о я с ­ н и ц ы . З а д н я я с т е н к а в л а г а л и щ а , о б р а з о в а н н а я з а д н е й п л а с т и н к о й fascia thoracolumbalis, я в л я е т с я б о л е е т о л с т о й , т а к к а к у с и л е н а с у х о ж и л ь н ы м и пуч­ к а м и т. serratus posterior inferior и т. latissimus dorsi. М е д и а л ь н а я с т е н к а фут­ ляра представлена п о я с н и ч н ы м отделом п о з в о н о ч н о г о столба и крестцом. Л а т е р а л ь н о к о с т н о - ф и б р о з н о е в л а г а л и щ е з а м к н у т о з а счет с р а с т а н и я меж­ ду с о б о й о б е и х п л а с т и н о к fascia thoracolumbalis. В глубоких слоях подзатылочной области имеются с к о п л е н и я ж и р о в о й и с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , к о т о р ы е з а п о л н я ю т п р о м е ж у т к и между м ы ш ц а м и подзатылочной группы.

М Ы Ш Ц Ы ГРУДИ

Грудь, pectus, — о б л а с т ь , р а с п о л о ж е н н а я на в е н т р а л ь н о й п о в е р х н о с т и ту­ л о в и щ а . Верхняя г р а н и ц а груди проходит по к л ю ч и ц е и я р е м н о й вырезке р у к о я т к и г р у д и н ы . Н и ж н е й г р а н и ц е й груди с л у ж и т у с л о в н а я г о р и з о н т а л ь ­ н а я л и н и я , к о т о р а я п р о х о д и т ч е р е з о с н о в а н и е м е ч е в и д н о г о о т р о с т к а . Лате­ р а л ь н а я г р а н и ц а груди п р о х о д и т п о з а д н е й п о д м ы ш е ч н о й л и н и и . Для определения границ внутренних органов на наружной поверхности грудной клетки проводятся следующие вертикальные линии: 1) передняя срединная л и н и я , Unea mediana anterior, идет посередине грудины; 2) г р у д и н н а я л и н и я , Unea sternalis, по к р а ю г р у д и н ы ; 3) с р е д н е к л ю ч и ч н а я л и н и я , Unea medioclavicularis, через середину к л ю ч и ц ы ; 4) о к о л о г р у д и н н а я л и н и я , Unea parasternalis, — п о с е р е д и н е м е ж д у д в у м я предыдущими; 5) п е р е д н я я п о д м ы ш е ч н а я л и н и я , Unea axillaris anterior, — по п е р е д н е й к о ж н о й складке п о д м ы ш е ч н о й я м к и ; 6) з а д н я я п о д м ы ш е ч н а я л и н и я , Unea axillaris posterior, — по з а д н е й кож­ ной складке подмышечной я м к и ; 7) с р е д н я я п о д м ы ш е ч н а я л и н и я , Unea axillaris media, — из ц е н т р а под­ м ы ш е ч н о й я м к и , посередине между двумя п р е д ы д у щ и м и л и н и я м и ; 8) л о п а т о ч н а я л и н и я , Unea scapularis, — ч е р е з н и ж н и й угол л о п а т к и ; 9) о к о л о п о з в о н о ч н а я л и н и я , Unea paravertebrals, — п а р а л л е л ь н о п о з в о ­ ночнику через бугорки ребер; 10) з а д н я я с р е д и н н а я л и н и я , Unea mediana posterior, — по о с т и с т ы м отрост­ кам позвонков. Выделяют следующие о б л а с т и груди: 1) г р у д н а я о б л а с т ь , regio pectoralis, с о о т в е т с т в у е т к о н т у р а м б о л ь ш о й груд­ ной мышцы;

2) п р е д г р у д и н н а я о б л а с т ь , regio presternalis, о г р а н и ч е н а о к о л о г р у д и н н ы ми линиями; 3) п о д м ы ш е ч н а я область, regio axillaris, находится между п е р е д н е й и з а д н е й п о д м ы ш е ч н ы м и л и н и я м и , в ее состав входит п о д м ы ш е ч н а я я м к а , fossa axillaris; 4) п о д г р у д н а я о б л а с т ь , regio inframammaria, н а х о д и т с я между н и ж н и м кра­ е м б о л ь ш о й г р у д н о й м ы ш ц ы сверху и н и ж н е й г р а н и ц е й груди с н и з у . Классификация мышц груди по топографии: I. Мышцы груди, прикрепляющиеся к костям верхней конечности: т. pectoralis major, т. pectoralis minor, т. subclavius, т. serratus anterior. II. Собственные мышцы груди: тт. intercostales externi, тт. intercostales interni, тт. subcostales, т. transversus thoracis, mm. levatores costarum. Все п е р е ч и с л е н н ы е м ы ш ц ы груди и м е ю т в е н т р а л ь н о е п р о и с х о ж д е н и е . П р и э т о м п е р в а я г р у п п а м ы ш ц с ф о р м и р о в а л а с ь в с в я з и с р а з в и т и е м верх­ н е й к о н е ч н о с т и . Mm. pectorales major et minor я в л я ю т с я т р у н к о п е т а л ь н ы м и , a mm. serratus anterior et subclavius — т р у н к о ф у г а л ь н ы м и . С о б с т в е н н ы е мыш­ ц ы груди я в л я ю т с я а у т о х т о н н ы м и .

Мышцы груди, прикрепляющиеся к костям верхней конечности Б о л ь ш а я грудная м ы ш ц а , т. pectoralis major ( р и с . 128), имеет о б ш и р н о е на­ чало, состоящее из трех частей — pars clavicularis, pars sternocostalis, pars abdominalis. К л ю ч и ч н а я часть н а ч и н а е т с я о т м е д и а л ь н о й п о л о в и н ы к л ю ч и ц ы ; грудино-реб е р н а я — от р у к о я т к и и тела грудины, а также от х р я щ е й п я т и верхних р е б е р ; б р ю ш н а я часть — о т п е р е д н е й с т е н к и ф и б р о з н о г о в л а г а л и щ а п р я м о й м ы ш ц ы живота. М ы ш е ч н ы е пучки всех трех частей, конвергируя, прикрепляются к crista tuberculi majoris humeri. Ф у н к ц и я : п р и в о д и т и вращает плечо внутрь; п о д н я т у ю руку опускает, опущен­ ную — тянет вперед и медиально. Если рука ф и к с и р о в а н а , м о ж е т п о д н и м а т ь ребра. М а л а я грудная м ы ш ц а , т. pectoralis minor ( р и с . 129), п р и л е г а е т к з а д н е й п о в е р х н о ­ сти т. pectoralis major. М ы ш ц а н а ч и н а е т с я т р е м я з у б ц а м и от I I I , IV и V р е б е р (в мес­ те п е р е х о д а к о с т н о й ч а с т и в х р я щ е в у ю ) , идет вверх и л а т е р а л ь н о , п р и к р е п л я е т с я к клювовидному отростку лопатки. Ф у н к ц и я : опускает плечевой пояс, с м е щ а я его к п е р е д и . П р и ф и к с и р о в а н н о й лопатке поднимает ребра. Подключичная мыщца, т. subclavius ( р и с . 129), н е б о л ь ш а я п о в е л и ч и н е , начи­ Рис.128. Мышцы груди. нается от х р я щ а I р е б р а и, н а п р а в л я я с ь ла­ М. pectoralis minor проецирована на гл. pectoralis major ( с х е м а ) : т е р а л ь н о , п р и к р е п л я е т с я к н и ж н е й сторо­ не акромиального конца ключицы. 1 — т. pectoralis major, 2 — т. pectoralis minor (проекция); Ф у н к ц и я : т я н е т к л ю ч и ц у в н и з и впе­ 3 — т. serratus anterior, 4 — т. deltoideus; ред, ограничивая движения ключицы 5 — trigonum clavipectorale; 6 — trigonum pectorale; 7 — trigonum subpectorale вверх в г р у д и н о - к л ю ч и ч н о м с у с т а в е .

5 6

8 9

9

10

10

11

Рис.129. М ы ш ц ы груди, плечевого пояса и плеча. В и д с п е р е д и : 1 — т. sternocleidomastoideus; 2 — т. trapezius; 3 — sulcus deltoideopectoralis; 4 — т. deltoideus; 5 — т. pectoralis major (pars clavicularis); 6 — m. pectoralis major (pars sternocostalis); 7 — m. pectoralis major (pars abdominalis); 8 — m. biceps brachii; 9 — cavitas axillaris; 10 — m. latissimus dorsi; 11 — m. serratus anterior

Рис.130. М ы ш ц ы г р у д и и плеча. Большая грудная и дельтовидная м ы ш ц ы (частично) удалены. Вид спереди: 1 — т. sternocleidomastoideus; 2 — т. trapezius; 3 — т. subclavius; А — т. pectoralis minor; 5 — т. deltoideus; 6 — т. coracobrachialis; 7 — т. pectoralis major; & — т. lattisimus dorsi; 9 — т. biceps brachii; 10 — т. serratus anterior

Передняя зубчатая м ы ш ц а , т. serratus anterior (рис. 130). Ее верхняя часть по­ крыта б о л ь ш о й и малой г р у д н ы м и м ы ш ц а м и . Н и ж н я я часть п р и л е ж и т к бо­ ковой и задней п о в е р х н о с т я м грудной к л е т к и . М ы ш ц а н а ч и н а е т с я зубцами от восьми или девяти верхних ребер (четыре или пять н и ж н и х зубцов входят между зубцами н а р у ж н о й к о с о й м ы ш ц ы ж и в о т а ) ; п р и к р е п л я е т с я к медиальному краю л о п а т к и и ее н и ж н е м у углу. Ф у н к ц и я : т я н е т л о п а т к у ( о с о б е н н о е е н и ж н и й угол) в п е р е д , вверх и ла­ т е р а л ь н о ; н и ж н и е п у ч к и м ы ш ц ы в р а щ а ю т л о п а т к у . О д н о в р е м е н н о е сокра­ щ е н и е т. serratus anterior с м ы ш ц а м и с п и н ы {тт. trapezius, rhomboidei, levator scapulae) ф и к с и р у е т л о п а т к у .

Собственные мышцы груди М ы ш ц ы этой группы имеют косое направление м ы ш е ч н ы х пучков. Среди них в ы д е л я ю т н а р у ж н ы е и в н у т р е н н и е м ы ш ц ы . К н а р у ж н ы м м ы ш ц а м при­ н а д л е ж а т тт. intercostales externi и тт. levatores costarum, а к в н у т р е н н и м — тт. intercostales interni, т. transversus thoracis, тт. subcostales. Н а р у ж н ы е м е ж р е б е р н ы е м ы ш ц ы , тт. intercostales externi ( р и с . 130), начи­ н а ю т с я о т н и ж н е г о к р а я о д и н н а д ц а т и в е р х н и х р е б е р ( н а п р о т я ж е н и и о т бу­ г о р к а до х р я щ а р е б р а ) к н а р у ж и от sulcus costae, н а п р а в л я ю т с я к о с о в н и з и вперед; п р и к р е п л я ю т с я к верхнему краю н и ж е л е ж а щ е г о ребра.

М ы щ ц ы , поднимающие ребра, тт. levatores costarum, располагают­ ся п о д т. erector spinae, и м е ю т метамерное строение. Различают к о р о т к и е и д л и н н ы е м ы ш ц ы , под­ нимающие ребра. Mm. levatores costarum breves н а ч и н а ю т с я от по­ перечных отростков VII ш е й н о г о и I—XI грудных п о з в о н к о в , идут, ве­ е р о о б р а з н о р а с ш и р я я с ь , латераль­ но и в н и з к углу б л и ж а й ш е г о реб­ ра. Mm. levatores costarum longi на­ чинаются от поперечных отростков VII—X грудных п о з в о н к о в и, минуя о д н о р е б р о , п р и к р е п л я ю т с я к уг­ л а м IX—XII ребер. Ф у н к ц и я : тт. intercostales exter­ ni и тт. levatores costarum действу­ Рис.131. Мышцы внутренней поверхности ют на суставы ребер, обеспечивая грудной клетки. Вид сзади: в р а щ е н и е заднего к о н ц а ребра. В 1 — т. sternohyoideus; 2, 7 — т. sternothyroideus; связи со скрученностью и изогну­ 3 — тт. intercostales interni; Л — т. transversus тостью тела ребра происходит под­ thoracis; 5 — diaphragma (pars costalis); н и м а н и е его переднего конца. Сле­ 6 — diaphragma (pars sternalis) довательно, эти м ы ш ц ы участвуют вместе с д и а ф р а г м о й в р а с ш и р е н и и грудной клетки и о б е с п е ч е н и и акта вдоха. Внутренние межреберные м ы ш ц ы , тт. intercostales interni (рис. 131), распола­ гаются в м е ж р е б е р н ы х промежутках на п р о т я ж е н и и от грудины до углов ре­ бер. О н и н а ч и н а ю т с я от верхнего края всех ребер (за и с к л ю ч е н и е м п е р в о г о ) , идут косо вверх и вперед; п р и к р е п л я ю т с я к н и ж н е м у краю вышележащего ребра к н у т р и от sulcus costae. П о д р е б е р н ы е м ы ш ц ы , тт. subcostales, н е п о с т о я н н ы е , д о п о л н я ю т с з а д и в н у т р е н н и е м е ж р е б е р н ы е м ы ш ц ы , п о в т о р я я и х ход, в с т р е ч а ю т с я т о л ь к о в н и ж н е м отделе г р у д н о й к л е т к и . О н и с о е д и н я ю т н е с м е ж н ы е р е б р а , а мину­ ю т о д н о и л и , р е ж е , два р е б р а . П о п е р е ч н а я м ы ш ц а г р у д и , т. transversus thoracis, р а с п о л о ж е н а на задней по­ верхности х р я щ е й III—VI ребер, н а ч и н а е т с я ш и р о к и м сухожилием от мечевид­ н о г о о т р о с т к а и н и ж н е й части тела грудины; п р и к р е п л я е т с я о т д е л ь н ы м и зуб­ ц а м и ко II—VI р е б р а м , там, где к о с т н а я часть ребра переходит в х р я щ е в у ю . Ф у н к ц и я : тт. intercostales interni, тт. subcostales, т. transversus thoracis опускают ребра.

Фасции груди В о б л а с т и груди и м е ю т с я т р и ф а с ц и и : 1) п о в е р х н о с т н а я ф а с ц и я груди, fascia pectoralis superficialis; 2) с о б с т в е н н а я ф а с ц и я г р у д и , fascia pectoralis propria; 3) в н у т р и г р у д н а я ф а с ц и я , fascia endothoracica. Поверхностная фасция груди представляет собой тонкую пластинку. Она о х в а т ы в а е т с п е р е д и м о л о ч н у ю ж е л е з у и о т д а е т вглубь э т о г о о р г а н а с о е д и -

н и т е л ь н о т к а н н ы е п е р е г о р о д к и , р а з д е л я ю щ и е железу н а д о л и . П л о т н ы е пучки с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , и д у щ и е о т п е р е д н е й п о в е р х н о с т и п о в е р х н о с т н о й фас­ ц и и к с о с к у , о б р а з у ю т с в я з к и , п о д д е р ж и в а ю щ и е м о л о ч н у ю железу, ligamenta suspensoria mammaria. С о б с т в е н н а я фасция г р у д и с о с т о и т из трех л и с т к о в ( п л а с т и н о к ) — поверх­ н о с т н о й , глубокой и с о б с т в е н н о грудной. П о в е р х н о с т н а я п л а с т и н к а , lamina superficialis, с л а б о в ы р а ж е н а , охватывает б о л ь ш у ю грудную м ы ш ц у и р а з д е л я е т ее на п у ч к и , п р и к р е п л я е т с я к надкост­ н и ц е к л ю ч и ц ы и грудины. В sulcus deltoideopectoralis о н а п о с ы л а е т в глубину от­ р о с т о к , к о т о р ы й с о е д и н я е т с я с г л у б о к о й п л а с т и н к о й грудной ф а с ц и и . Г л у б о к а я п л а с т и н к а , lamina profunda, по с р а в н е н и ю с п о в е р х н о с т н о й пла­ с т и н к о й р а з в и т а л у ч ш е . О н а ф и к с и р у е т с я н а н а д к о с т н и ц е к л ю ч и ц ы . Осо­ бой п л о т н о с т ь ю эта п л а с т и н к а о т л и ч а е т с я в пределах к л ю ч и ч н о - г р у д н о г о тре­ угольника. Этот участок глубокой пластинки имеет специальное название — fascia clavipectoralis. П о д к л ю ч и ц е й глубокая п л а с т и н к а образует к о с т н о - ф и б ­ р о з н ы й ф у т л я р д л я т. subclavius. У в е р х н е г о к р а я т. pectoralis minor г л у б о к а я пластинка расщепляется, охватывая данную мышцу. По нижнему краю большой грудной м ы ш ц ы поверхностная и глубокая п л а с т и н к и грудной ф а с ц и и с л и в а ю т с я , образуя п о д м ы ш е ч н у ю ф а с ц и ю , fascia axillaris, к о т о р а я ф о р м и р у е т д н о cavitas axillaris и п о к р ы в а е т т. serratus anterior. Н а р у ж н а я поверхность ребер, грудины и н а р у ж н ы е межреберные мыш­ цы п о к р ы т ы грудной п л а с т и н к о й с о б с т в е н н о й ф а с ц и и груди, lamina thoracica fasciae pectoralis propriae. В н у т р и г р у д н а я фасция в ы с т и л а е т в н у т р е н н ю ю п о в е р х н о с т ь грудной к л е т к и , п о к р ы в а я тт. intercostales interni, subcostales, transversus thoracis, а также ребра.

Топография груди В о б л а с т и груди в к а ч е с т в е т о п о г р а ф о - а н а т о м и ч е с к и х о б р а з о в а н и й мож­ но выделить участки треугольной ф о р м ы (треугольники), ограниченные к р а я м и б о л ь ш о й и м а л о й г р у д н ы х м ы ш ц , к л е т ч а т о ч н ы е п р о с т р а н с т в а и под­ м ы ш е ч н у ю я м к у . П о с л е д н я я будет д е т а л ь н о о п и с а н а в р а з д е л е , п о с в я щ е н ­ ном анатомии м ы ш ц и топографии верхней конечности. В области груди в ы д е л я ю т т р и треугольника. В е р х н и й — к л ю ч и ч н о - г р у д н о й треугольник, trigonum clavipectorale, находится между к л ю ч и ц е й и верхним краем т. pectoralis minor. Средний — грудной треугольник, trigonum pectorale, соответствует о ч е р т а н и я м т. pectoralis minor. Н и ж н и й —- подгрудной треугольник, trigonum subpectoral, о г р а н и ч е н н и ж н и м и к р а я м и тт. pectorales major et minor, а также п е р е д н и м краем т. deltoideus. П р о е к ц и и о п и с а н н ы х треугольников соответству­ ют три этажа п о д м ы ш е ч н о й п о л о с т и ( в е р х н и й , с р е д н и й и н и ж н и й ) . Между м ы ш ц а м и груди и м е ю т с я п о в е р х н о с т н о е и глубокое с у б п е к т о р а л ь ные клетчаточные пространства. П о в е р х н о с т н о е субпекторальное пространство, spatium subpectoral superficiale, р а с п о л о ж е н о м е ж д у з а д н е й п о в е р х н о с т ь ю б о л ь ш о й г р у д н о й м ы ш ц ы и пе­ редней поверхностью малой грудной м ы ш ц ы . Г л у б о к о е с у б п е к т о р а л ь н о е п р о с т р а н с т в о , spatium subpectoral profundum, о г р а н и ч е н о задней п о в е р х н о с т ь ю м а л о й грудной м ы ш ц ы и л и с т к о м собствен­ н о й ф а с ц и и , п о к р ы в а ю щ е й с н а р у ж и ребра и н а р у ж н ы е м е ж р е б е р н ы е м ы ш ц ы . Оба п р о с т р а н с т в а з а п о л н е н ы с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о й и ж и р о в о й клетчат­ кой, которая переходит в клетчатку п о д м ы ш е ч н о й полости.

МЫШЦЫ ЖИВОТА Ж и в о т , abdomen, п р е д с т а в л я е т с о б о й ч а с т ь т у л о в и щ а , р а с п о л о ж е н н у ю м е ж д у о б л а с т ь ю груди и т а з о м . Верхней границей живота служит н и ж н я я граница области груди. Снизу жи­ вот о г р а н и ч и в а ю т crista Шаса, связка, с о е д и н я ю щ а я spina iliaca anterior superior и tuberculum pubicum (паховая связка, ligamentum inguinale) и верхний край лобкового с и м ф и з а . Латерально живот граничит с областью с п и н ы по Unea axillaris posterior. Вся о б л а с т ь ж и в о т а д е л и т с я н а т р и отдела п о с р е д с т в о м двух горизонталь­ н ы х л и н и й . В е р х н я я л и н и я — Unea bicostarum, с о е д и н я е т п е р е д н и е к о н ц ы д е с я т ы х р е б е р . Н и ж н я я — Unea bispinarum, с о е д и н я е т п е р е д н и е в е р х н и е о с т и п р а в о й и л е в о й п о д в з д о ш н ы х к о с т е й . В е р х н и й отдел ж и в о т а п о л у ч и л назва­ н и е — надчревье, epigastrium, с р е д н и й — чревная область (чрево), mesogastrium, и н и ж н и й — подчревье, hypogastrium. В надчревье в ы д е л я е т с я с р е д н я я , н е п а р н а я о б л а с т ь — с о б с т в е н н о надчрев­ н а я область, regio epigastrica, о г р а н и ч е н н а я с б о к о в п р а в о й и л е в о й р е б е р н ы м и дугами. Латерально от regio epigastrica р а с п о л о ж е н ы парные (левая и правая) под­ р е б е р н ы е о б л а с т и , regio hypochondriaca dextra et regio hypochondriaca sinistra. Д л я р а з д е л е н и я mesogastrium и hypogastrium на о т д е л ь н ы е о б л а с т и п р о в о ­ д я т с я л и н и и от tuberculum pubicum в в е р х , в д о л ь л а т е р а л ь н о г о к р а я т. rectus abdominis — lineae pararectales. Ч а с т ь чревной области, р а с п о л о ж е н н а я м е ж д у linea bicostarum ( в в е р х у ) , Unea bispinarum ( в н и з у ) и lineae pararectales ( п о б о к а м ) , н а з ы в а е т с я п у п о ч н о й о б л а с т ь ю , regio umbilicalis. Б о к о в ы е ч а с т и mesogastrium, з а к л ю ч е н н ы е м е ж д у linea pararectalis и linea axillaris posterior с о о т в е т с т в у ю щ е й с т о р о н ы , н о с я т на­ з в а н и е п р а в о й и л е в о й б о к о в ы х о б л а с т е й ж и в о т а , regio abdominis lateralis dextra et regio abdominis lateralis sinistra. В подчревье т а к ж е в ы д е л я ю т с я т р и о б л а с т и : с р е д н я я , о г р а н и ч е н н а я по­ с р е д с т в о м linea bispinarum и lineae pararectales, н а з ы в а е т с я л о б к о в о й о б л а с ­ т ь ю , regio pubica. Б о к о в ы е о б л а с т и и м е ю т ф о р м у т р е у г о л ь н и к а и н а з ы в а ю т ­ ся п р а в о й и л е в о й п а х о в ы м и о б л а с т я м и , regio inguinal is dextra et regio inguinalis sinistra. К а ж д а я из н и х о г р а н и ч е н а в в е р х у п о с р е д с т в о м linea bispinarum, ме­ д и а л ь н о — linea pararectalis, в н и з у — ligamentum inguinale. Классификация мышц живота по расположению и форме. I. Передне-латеральная группа включает: 1 — д л и н н ы е м ы ш ц ы (т. rectus abdominis и т. pyramidalis); 2 — ш и р о к и е м ы ш ц ы (т. obliquus externus abdominis, т. obliquus internus abdominis, т. transversus abdominis). I I . Задняя группа п р е д с т а в л е н а к в а д р а т н о й м ы ш ц е й п о я с н и ц ы (т. quadratus lumborum). Все п е р е ч и с л е н н ы е м ы ш ц ы п а р н ы е , и м е ю т в е н т р а л ь н о е п р о и с х о ж д е н и е .

Передне-латеральная группа ДЛИННЫЕ

МЫШЦЫ

Прямая мышца живота, т. rectus abdominis, р а с п о л а г а е т с я в с о б с т в е н н о м в л а г а л и щ е , о б р а з о в а н н о м а п о н е в р о з а м и ш и р о к и х м ы ш ц ж и в о т а ( р и с . 132). Э т о п а р н а я д л и н н а я , у п л о щ е н н а я м ы ш ц а , н е з н а ч и т е л ь н о с у ж е н н а я и утол-

щ е н н а я в н и ж н е й части. Она начина­ ется о т н а р у ж н о й п о в е р х н о с т и х р я щ е й V—VII р е б е р и от processus xiphoideus; п р и к р е п л я е т с я к верхнему к р а ю os pubis между tuberculum pubicum и с и м ф и з о м , а также к п е р е д н е й п о в е р х н о с т и послед­ него. П о с р е д с т в о м трех-четырех сухо­ жильных перемычек, intersectiones tendineae ( р у д и м е н т ы б р ю ш н ы х р е б е р ) , эта м ы ш ц а д е л и т с я на ч е т ы р е - п я т ь сег­ м е н т о в . О б ы ч н о две п е р е м ы ч к и нахо­ дятся в ы ш е пупка, третья — на уровне его, четвертая ( н е п о с т о я н н а я ) — н и ж е . При э т о м intersectiones tendineae п р о ч н о срастаются с передней с т е н к о й влагали­ ща п р я м о й м ы ш ц ы ж и в о т а , что увели­ чивает в к о н е ч н о м итоге силу м ы ш ц ы . Ф у н к ц и я : при сокращении прямых мышц живота происходит опускание ребер, грудная клетка п р и б л и ж а е т с я к тазу, при этом п р о и с х о д и т с г и б а н и е ту­ л о в и щ а . Если punctum fixum переносит­ ся на грудную клетку, м ы ш ц а поднимает таз, н а п р и м е р , п р и п о д т я г и в а н и и . П р и о д н о с т о р о н н е м с о к р а щ е н и и м ы ш ц а уча­ ствует в н а к л о н е т у л о в и щ а . П и р а м и д а л ь н а я м ы ш ц а , т. pyramidalis ( р и с . 132), п а р н а я , н е п о с т о я н н а я , имеет т р е у г о л ь н у ю ф о р м у . М ы ш ц а на­ ч и н а е т с я о т в е р х н е й ветви л о б к о в о й к о с т и м е ж д у tuberculum pubicum и sym­ physis pubica; п р и к р е п л я е т с я к н и ж н е ­ му о т д е л у linea alba. Ф у н к ц и я : н а п р я г а е т белую л и н и ю и апоневроз наружной косой мышцы живота.

ШИРОКИЕ

Рис.132. Мышцы живота. С п р а в а у д а л е н ы тт. obliqui и перерезан т. rectus abdominis, с л е в а у д а л е н т. obliquus externus abdominis и вскрыта vagina т. recti abdominis: 1 — intersectio tendinea; 2 — т. rectus abdominis; 3 — umbo; 4 — m. obliquus internus abdominis; 5 — m. pyramidalis; 6 — vagina m. recti abdominis (передняя с т е н к а ) ; 7 — funiculus spermaticus; 8 — ligamentum inguinale; 9 — fascia transversalis; 10 — linea arcuata; 11 — linea semilunaris; 12 — m. transversus abdominis; 13 — vagina m. recti abdominis (задняя стенка)

МЫШЦЫ

Н а р у ж н а я к о с а я мышца ж и в о т а , т. obliquus externus abdominis, н а ч и н а е т с я о т н а р у ж н о й п о в е р х н о с т и 8 н и ж н и х р е б е р з у б ц а м и , к о т о р ы е входят между п я т ь ю н и ж н и м и з у б ц а м и т. serratus anterior и т р е м я з у б ц а м и — т. latissimus dorsi. Ее п у ч к и н а п р а в л я ю т с я к о с о в н и з и в п е р е д к с р е д и н н о й л и н и и . Зад­ н и е п у ч к и м ы ш ц ы п р и к р е п л я ю т с я к н а р у ж н о й губе п е р е д н е й ч а с т и под­ вздошного гребня. Кпереди мышца переходит в обширный апоневроз, волокна которого участвуют в о б р а з о в а н и и передней стенки влагалища п р я м о й м ы ш ц ы ж и в о т а и б е л о й л и н и и . Н и ж н и й к р а й а п о н е в р о з а перехо­ д и т в п а х о в у ю с в я з к у , ligamentum inguinale. В л о б к о в о й о б л а с т и п у ч к и апо­ н е в р о з а р а с х о д я т с я на л а т е р а л ь н у ю {cms laterale) и м е д и а л ь н у ю {cms mediate)

н о ж к и . П е р в а я из н и х п р и к р е п л я е т с я к tuberculum pubicum, а вторая — к сим­ ф и з у . О б р а з о в а в ш а я с я между н о ж к а м и щ е л ь в в е р х н е - л а т е р а л ь н о й ч а с т и за­ нята поперечно о р и е н т и р о в а н н ы м и м е ж н о ж к о в ы м и волокнами, fibrae intercrurales, а м е д и а л ь н о и с н и з у о г р а н и ч е н а з а г н у т о й с в я з к о й , ligamentum reflexum, к о т о р а я и м е е т з а к р у г л е н н у ю ф о р м у . Т а к о б р а з у е т с я п о в е р х н о с т н о е к о л ь ц о п а х о в о г о к а н а л а , anulus inguinalis superficialis, к о т о р о е и м е е т оваль­ ную форму. П а х о в а я ( и л и п у п а р т о в а ) с в я з к а , ligamentum inguinale (Poupartii), с л у ж и т г р а н и ц е й между о б л а с т ь ю ж и в о т а и п е р е д н е й о б л а с т ь ю бедра. О н а представ­ ляет собой у т о л щ е н н ы й и загнутый в виде желобка н и ж н и й край апонев­ р о з а н а р у ж н о й к о с о й м ы ш ц ы ж и в о т а , к о т о р ы й п р о с т и р а е т с я о т spina iliaca anterior superior до tuberculum pubicum. Ф у н к ц и я : п р и д в у с т о р о н н е м с о к р а щ е н и и н а р у ж н а я к о с а я м ы щ ц а жи­ вота с г и б а е т п о з в о н о ч н и к , п р и о д н о с т о р о н н е м — п о в о р а ч и в а е т т у л о в и щ е в п р о т и в о п о л о ж н у ю с т о р о н у , о п у с к а я р е б р а — с п о с о б с т в у е т выдоху. В н у т р е н н я я к о с а я м ы ш ц а ж и в о т а , т. obliquus internus abdominis ( р и с . 132), п о к р ы т а п р е д ы д у щ е й м ы ш ц е й . О н а н а ч и н а е т с я о т п о в е р х н о с т н о г о лист­ ка fascia thoracolumbalis, от linea intermedia cristae iliacae и от л а т е р а л ь н о й п о л о в и н ы ligamentum inguinale. М ы ш е ч н ы е п у ч к и и м е ю т в е е р о о б р а з н о е на­ правление. Задние пучки ориентированы почти вертикально и прикреп­ л я ю т с я к X I I , XI и X р е б р а м . О с т а л ь н ы е п у ч к и д и в е р г и р у ю т и на п е р е д ­ н е й п о в е р х н о с т и б р ю ш н о й с т е н к и п е р е х о д я т в а п о н е в р о з , к о т о р ы й у ла­ терального края п р я м о й м ы ш ц ы живота разделяется на две п л а с т и н к и , п е р е д н ю ю и з а д н ю ю . Обе п л а с т и н к и участвуют в о б р а з о в а н и и влагали­ ща прямой м ы ш ц ы живота и белой линии. Самые нижние мышечные п у ч к и с о п р о в о ж д а ю т с е м е н н о й к а н а т и к , с п у с к а я с ь ч е р е з anulus inguinalis superficialis к я и ч к у . К н и м п р и с о е д и н я ю т с я т а к ж е п у ч к и о т п о п е р е ч н о й м ы ш ц ы живота, в результате формируется м ы ш ц а , п о д н и м а ю щ а я я и ч к о , т. с re master. Ф у н к ц и я : п р и д в у с т о р о н н е м с о к р а щ е н и и в е р х н и е п у ч к и м ы ш ц ы сги­ б а ю т п о з в о н о ч н и к и о п у с к а ю т н и ж н и е р е б р а , с п о с о б с т в у я выдоху. П р и од­ ностороннем сокращении м ы ш ц а поворачивает туловище в свою сторону. С р е д н и е и н и ж н и е м ы ш е ч н ы е п у ч к и н а п р я г а ю т п е р е д н ю ю с т е н к у влагали­ ща прямой мышцы живота. П о п е р е ч н а я м ы ш ц а ж и в о т а , т. transversus abdominis ( р и с . 132), — с а м а я тон­ к а я и з ш и р о к и х м ы ш ц ж и в о т а , р а с п о л а г а е т с я в с а м о м г л у б о к о м слое м ы ш ц п е р е д н е - л а т е р а л ь н о й г р у п п ы . О н а н а ч и н а е т с я ш е с т ь ю з у б ц а м и о т внутрен­ н е й п о в е р х н о с т и х р я щ е й ш е с т и н и ж н и х р е б е р , о т г л у б о к о г о л и с т к а fascia thoracolumbalis, от labium internum cristae iliacae и от л а т е р а л ь н о й т р е т и ligamentum inguinale. М ы ш е ч н ы е п у ч к и идут в п о п е р е ч н о м н а п р а в л е н и и и п е р е х о д я т в а п о н е в р о з , о б р а з у я в о г н у т у ю к н у т р и п о л у л у н н у ю л и н и ю , linea semilunaris. А п о н е в р о з т. transversus abdominis участвует в о б р а з о в а н и и vagina т. recti abdominis и б е л о й л и н и и ж и в о т а . Ф у н к ц и я : сокращение м ы ш ц ы вызывает повышение внутрибрюшного давления и способствует ф и к с а ц и и органов живота. М ы ш ц ы живота передне-латеральной группы, располагаясь послойно, формируют переднюю и боковые стенки живота. При сокращении этих м ы ш ц уменьшается объем б р ю ш н о й п о л о с т и , что с о п р о в о ж д а е т с я повы­ ш е н и е м в н у т р и б р ю ш н о г о д а в л е н и я . П о в ы ш е н и е в н у т р и б р ю ш н о г о давле­ ния является необходимым условием для опорожнения полых органов

б р ю ш н о й полости (при д е ф е к а ц и и , м о ч е и с п у с к а н и и , рвоте и т. д.). В этом с л у ч а е м ы ш ц ы ж и в о т а в ы п о л н я ю т ф у н к ц и ю б р ю ш н о г о п р е с с а , prelum abdominale.

Задняя группа мышц живота К в а д р а т н а я м ы ш ц а п о я с н и ц ы , т. quadratus lumborum, и м е е т ф о р м у четы­ р е х у г о л ь н и к а , р а с п о л о ж е н н о г о в с о с т а в е з а д н е й с т е н к и п о л о с т и ж и в о т а ла­ т е р а л ь н о от п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в . Ее о т д е л я е т от т. erector spinae глубо­ к а я п л а с т и н к а г р у д о п о я с н и ч н о й ф а с ц и и . О н а н а ч и н а е т с я о т з а д н е г о отдела labium internum cristae iliacae, ligamentum iliolumbale и п о п е р е ч н ы х о т р о с т к о в трех-четырех нижних п о я с н и ч н ы х позвонков; прикрепляется к нижнему к р а ю X I I р е б р а , к телу X I I г р у д н о г о п о з в о н к а и п о п е р е ч н ы м о т р о с т к а м че­ тырех верхних п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в . Ф у н к ц и я : при двустороннем сокращении способствует удержанию п о з в о н о ч н и к а в вертикальном п о л о ж е н и и . П р и одностороннем сокраще­ н и и в м е с т е с м ы ш ц е й , в ы п р я м л я ю щ е й п о з в о н о ч н и к , и м ы ш ц а м и пере­ д н е - л а т е р а л ь н о й г р у п п ы н а к л о н я е т п о з в о н о ч н и к в с в о ю с т о р о н у ; опус­ кает XII ребро.

Фасции живота В области живота имеются три фасции: 1) п о в е р х н о с т н а я ф а с ц и я ж и в о т а , fascia abdominis superficialis; 2) с о б с т в е н н а я ф а с ц и я ж и в о т а , fascia abdominis propria; 3) в н у т р и б р ю ш н а я ф а с ц и я , fascia endoabdominalis. Поверхностная фасция ж и в о т а особенно хорошо развита в подчревной о б л а с т и . З д е с ь у н е е р а з л и ч а ю т п о в е р х н о с т н ы й и г л у б о к и й л и с т к и , меж­ ду к о т о р ы м и н а х о д и т с я к л е т ч а т к а и п о д к о ж н ы е в е н ы . Вверху о н а разви­ та слабо. Собственная фасция ж и в о т а в связи с разделением широких м ы ш ц живота на три слоя делится на три пластинки. Поверхностная пластинка охватывает наружную к о с у ю м ы ш ц у ж и в о т а и с р а с т а е т с я с ее сухожиль­ ной частью. В области поверхностного кольца пахового канала соедини­ т е л ь н о т к а н н ы е в о л о к н а э т о й п л а с т и н к и образуют м е ж н о ж к о в ы е волок­ на (fibrae intercrurales). У п о в е р х н о с т н о г о к о л ь ц а п а х о в о г о к а н а л а поверх­ ностная пластинка охватывает семенной канатик и продолжается в ф а с ц и ю м ы ш ц ы , п о д н и м а ю щ е й я и ч к о (fascia cremasterica). С р е д н я я пла­ с т и н к а с о б с т в е н н о й ф а с ц и и о х в а т ы в а е т в н у т р е н н ю ю к о с у ю м ы ш ц у жи­ вота с обеих с т о р о н , с р а с т а я с ь с с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы м и п р о с л о й к а м и мышечных пучков (эпимизием). Глубокая пластинка собственной фасции живота покрывает поперечную м ы ш ц у живота, снаружи срастаясь с ее эпимизием. В н у т р и б р ю ш н а я фасция выстилает изнутри стенки живота. Она неодина­ к о в о р а з в и т а в р а з л и ч н ы х отделах и в р а з н ы х о б л а с т я х и м е е т о с о б ы е назва­ н и я : ф а с ц и я , п о к р ы в а ю щ а я в н у т р е н н ю ю п о в е р х н о с т ь т. transversus abdo­ minis — fascia transversalis; ф а с ц и я , п о к р ы в а ю щ а я н и ж н ю ю п о в е р х н о с т ь

д и а ф р а г м ы — fascia diaphragmatica; ф а с ц и я , п о к р ы в а ю щ а я т. quadratus lum­ borum — fascia т. quadratus lumborum; ф а с ц и я , п о к р ы в а ю щ а я т. iliopsoas — fascia iliaca; ф а с ц и я , в ы с т и л а ю щ а я с т е н к и м а л о г о таза — fascia pelvis. С а м у ю о б ш и р н у ю часть в н у т р и б р ю ш н о й ф а с ц и и составляет ф а с ц и я , п о к р ы в а ю щ а я п о п е р е ч н у ю м ы ш ц у ж и в о т а , fascia transversalis. В н у т р и б р ю ш н а я ф а с ц и я у с т р о е н а н е о д и н а к о в о в р а з л и ч н ы х отделах: т а к , в н и ж н е м отделе б е л о й л и н и и ж и в о т а ф а с ц и я у с и л е н а п р о д о л ь н ы м и пуч­ к а м и , к о т о р ы е ф о р м и р у ю т «подпору» б е л о й л и н и и , adminiculum lineae albae; в области пупка ф а с ц и я утолщена за счет п о п е р е ч н о идущих пучков. В п а х о в о й о б л а с т и п о п е р е ч н а я ф а с ц и я р а з в и т а н е с к о л ь к о л у ч ш е и при­ к р е п л я е т с я к п а х о в о й с в я з к е и в н у т р е н н е й губе г р е б н я п о д в з д о ш н о й к о с т и .

Топография живота К топографо-анатомическим образованиям живота относят влагалище п р я м о й м ы ш ц ы живота, белую л и н и ю живота и паховый канал. В л а г а л и щ е п р я м о й м ы ш ц ы ж и в о т а , vagina т. recti abdominis. П р я м а я мышца живота заключена во влагалище, образованное апоневрозами ш и р о к и х м ы ш ц ( р и с . 133, 134). П р и э т о м н а в с е м п р о т я ж е н и и в ы ш е п у п к а и н а п р о т я ж е н и и 2—5 с м н и ж е п у п к а а п о н е в р о з в н у т р е н н е й к о с о й м ы ш ­ цы ж и в о т а у л а т е р а л ь н о г о к р а я т. rectus abdominis р а с щ е п л я е т с я на перед­ нюю и заднюю пластинки. Передняя пластинка срастается с апоневро­ зом наружной косой м ы ш ц ы , в результате чего образуется передняя с т е н к а в л а г а л и щ а п р я м о й м ы ш ц ы ж и в о т а . З а д н я я е г о с т е н к а п р е д с т а в л е н а срос­ ш и м и с я между с о б о й з а д н е й п л а с т и н к о й а п о н е в р о з а в н у т р е н н е й к о с о й м ы ш ц ы и а п о н е в р о з о м п о п е р е ч н о й м ы ш ц ы , а т а к ж е fascia transversalis. На р а с с т о я н и и 2 - 5 см н и ж е п у п к а п е р е д н ю ю с т е н к у vagina т. recti abdominis о б р а з у ю т а п о н е в р о з ы всех трех ш и р о к и х м ы ш ц ж и в о т а . С у х о ж и л ь н а я часть задней с т е н к и в л а г а л и щ а внизу з а к а н ч и в а е т с я д у г о о б р а з н о , в виде и з о г н у т о й л и н и и , linea arcuata. Н и ж е э т о й л и н и и з а д н я я с т е н к а в л а г а л и ­ ща прямой мышцы живота является очень тонкой и представлена лишь fascia transversalis и п р и р а с т а ю щ е й к н е й б р ю ш и н о й . П е р е д н я я с т е н к а вла-

1 \

8

Рис.

7

6

133. С т р о е н и е п е р е д н е й б р ю ш н о й с т е н к и выше пупка. Горизонтальный р а з р е з :

1 — vagina т. recti abdominis ( п е р е д н я я с т е н к а ) ; 2 — aponeurosis т. obliqui externi abdominis, 3 — aponeurosis т. obliqui interni abdominis; 4 — aponeurosis m. transversi abdominis; 5 — fascia transversalis; 6 — m. rectus abdominis; 7 — vagina m. recti abdominis (задняя с т е н к а ) ; 8 — linea alba

г а л и щ а в э т о й о б л а с т и , н а п р о т и в , н а и б о л е е п р о ч н а я , т. к. в ее с о с т а в вхо­ д я т а п о н е в р о з ы всех т р е х ш и р о к и х м ы ш ц . Т а к и м о б р а з о м , т. rectus abdominis з а м к н у т а в п р о ч н ы й ф и б р о з н ы й фут­ л я р , п е р е д н я я с т е н к а к о т о р о г о п р о ч н о с р а с т а е т с я с с у х о ж и л ь н ы м и перемыч­ к а м и п р я м о й м ы ш ц ы ж и в о т а . З а д н я я с т е н к а с о е д и н я е т с я с п р я м о й мыш­ ц е й на в с е м п р о т я ж е н и и р ы х л о и п о э т о м у л е г к о от нее о т д е л я е т с я . В о д н о м в л а г а л и щ е с т. rectus abdominis н а х о д и т с я т. pyramidalis, а т а к ж е с о с у д ы и нервы. Б е л а я л и н и я ж и в о т а , linea alba, о б р а з у е т с я в р е з у л ь т а т е п е р е к р е с т а воло­ кон апоневрозов широких м ы ш ц живота с противоположных сторон ( р и с . 133). П р и э т о м п у ч к и , п р и н а д л е ж а щ и е т. obliquus externus abdominis dexter, переходят в пучки т. obliquus internus abdominis sinister и н а о б о р о т . Опи­ с а н н ы й п е р е к р е с т в о л о к о н о б р а з у е т п р о ч н у ю ф и б р о з н у ю п е р е г о р о д к у , со­ держащую очень мало к р о в е н о с н ы х сосудов — белую л и н и ю живота. Она п р о с т и р а е т с я о т м е ч е в и д н о г о о т р о с т к а д о л о б к о в о г о с и м ф и з а и и м е е т дли­ ну 30—40 с м . В ы ш е п у п к а ее ш и р и н а с о с т а в л я е т 1—2 с м , а н и ж е п у п к а 3 - 4 м м . Т о л щ и н а б е л о й л и н и и ж и в о т а менее з н а ч и т е л ь н а в верхнем отделе. П а х о в ы й канал, canalis inguinalis, представляет с о б о й щ е л е в и д н о е простран­ с т в о , р а с п о л о ж е н н о е н е п о с р е д с т в е н н о над м е д и а л ь н о й и с р е д н е й ч а с т я м и п а х о в о й с в я з к и ( р и с . 135). У м у ж ч и н в п а х о в о м к а н а л е н а х о д и т с я с е м е н н о й к а н а т и к , у ж е н ш и н — круглая с в я з к а м а т к и . Д л и н а п а х о в о г о к а н а л а у взрос­ л о г о ч е л о в е к а с о с т а в л я е т , в с р е д н е м , 4—5 с м . К а н а л и м е е т ч е т ы р е с т е н к и и два о т в е р с т и я . П е р е д н я я с т е н к а о б р а з о в а н а а п о н е в р о з о м н а р у ж н о й к о с о й м ы ш ц ы жи­ вота, з а д н я я — п о п е р е ч н о й ф а с ц и е й . В е р х н ю ю с т е н к у к а н а л а с о с т а в л я ю т н и ж н и е п у ч к и т. obliquus internus abdominis и т. transversus abdominis, а ниж­ н ю ю — ж е л о б ligamentum inguinale. Н а р у ж н о е о т в е р с т и е , anulus inguinalis superficialis ( п о в е р х н о с т н о е п а х о в о е к о л ь ц о ) п р е д с т а в л я е т с о б о й щ е л ь в а п о н е в р о з е н а р у ж н о й к о с о й м ы ш ц ы жи­ вота. О н о о г р а н и ч е н о д в у м я н о ж к а м и а п о н е в р о з а н а р у ж н о й к о с о й м ы ш ц ы ж и в о т а , с г us laterale — с н и з у , crus mediale — сверху. С л а т е р а л ь н о й с т о р о н ы о т в е р с т и е о б р а м л я ю т м е ж н о ж к о в ы е с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е в о л о к н а по­ в е р х н о с т н о й п л а с т и н к и с о б с т в е н н о й ф а с ц и и ж и в о т а , fibrae intercrurales. С медиальной стороны поверхностное паховое кольцо ограничено загнутой

\

Рис.

134. С т р о е н и е п е р е д н е й б р ю ш н о й с т е н к и н и ж е пупка. Горизонтальный р а з р е з : 1 — aponeurosis т. obliqui interni abdominis; 2 — aponeurosis т. obliqui externi abdominis; 3 — aponeurosis m. transversi abdominis; 4 - m. rectus abdominis; 5 — fascia transversalis

Рис.

135. Схема н а р у ж н о г о о т в е р с т и я п а х о в о г о и н а р у ж н о г о о т в е р с т и я б е д р е н н о г о к а н а л о в ( а ) ; м ы ш е ч н о й и с о с у д и с т о й л а к у н (б):

а: 1 — cornu superius; 2 — fibrae intercrurales; 3 — crus mediate] 4 — cms laterale; 5 — cornu inferius; 6 — margo falciformis; 6: 1— arcus iliopectineus; 2 - m. iliopsoas; 3 — ligamentum inguinale; 4 - lacuna musculorum (n. femoralis); 5 — aponeurosis m. obliqui externi abdominis; 6 — lacuna vasorum; 7 — fibrae intercrurales; 8 — crus mediate; 9 — ligamentum reflexum; 10 — crus laterale; 11 — ligamentum lacunare; \2 — v. femoralis; 13 — ligamentum pectineale; 14 — a. femoralis

с в я з к о й , ligamentum reflexum. З а г н у т а я с в я з к а п р е д с т а в л я е т с о б о й п у ч о к со­ е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х в о л о к о н , я в л я ю щ и х с я п р о д о л ж е н и е м crus laterale. В н о р м е п р и и с с л е д о в а н и и п а х о в о е к о л ь ц о д о л ж н о п р о п у с к а т ь к о н ч и к ми­ зинца. У л и ц с более ш и р о к и м отверстием имеется большая вероятность возникновения паховой грыжи. Г л у б о к о е п а х о в о е к о л ь ц о , anulus inguinalis profundus, я в л я е т с я в н у т р е н н и м о т в е р с т и е м пахового к а н а л а и находится в о б л а с т и з а д н е й с т е н к и п о с л е д н е г о . С о с т о р о н ы б р ю ш н о й п о л о с т и о н о и м е е т вид в о р о н к о о б р а з н о г о у г л у б л е н и я , р а с п о л о ж е н н о г о н а у р о в н е г р а н и ц ы между л а т е р а л ь н о й и с р е д н е й ч а с т я м и паховой с в я з к и . В этом месте ф а с ц и я истончена, имеет рыхлое с т р о е н и е . Г л у б о к о е п а х о в о е к о л ь ц о с о о т в е т с т в у е т месту р а с п о л о ж е н и я л а т е р а л ь н о й паховой ямки на брюшине передней б р ю ш н о й стенки. Особенности строения топографо-анатомических образований живота о б у с л о в л и в а ю т н а л и ч и е т а к н а з ы в а е м ы х «слабых» м е с т , в к о т о р ы х ч а щ е об­ р а з у ю т с я г р ы ж и . К н и м о т н о с я т с я : п а х о в ы й к а н а л , п у п о ч н о е к о л ь ц о , учас­ т о к б е л о й л и н и и , р а с п о л о ж е н н ы й в ы ш е п у п к а , а т а к ж е з а д н я я с т е н к а вла­ галища прямой мышцы живота, расположенная ниже дугообразной л и н и и . К «слабым» местам следует также о т н е с т и р а с п о л о ж е н н ы й в з а д н е б о к о в о й части т у л о в и щ а п о я с н и ч н ы й т р е у г о л ь н и к , trigonum lumbale. О н ограни­ чен снизу гребнем п о д в з д о ш н о й кости, м е д и а л ь н о — краем ш и р о ч а й ш е й мыш­ цы с п и н ы , л а т е р а л ь н о — краем н а р у ж н о й к о с о й м ы ш ц ы ж и в о т а . Д н о м треу­ г о л ь н и к а я в л я е т с я в н у т р е н н я я к о с а я м ы ш ц а ж и в о т а . С л е д о в а т е л ь н о , в облас­ ти п о я с н и ч н о г о треугольника стенка живота представлена только двумя с л о я м и м ы ш ц — внутренней косой и поперечной м ы ш ц а м и живота.

ДИАФРАГМА

Д и а ф р а г м а ( г р у д о б р ю ш н а я п р е г р а д а ) , diaphragma (т. phrenicus), — э т о не­ п а р н а я , т о н к а я , в ы п у к л а я кверху м ы ш ц а , з а к р ы в а ю щ а я н и ж н ю ю а п е р т у р у грудной клетки. Она разделяет грудную и б р ю ш н у ю п о л о с т и , одновремен­ н о п р е д с т а в л я я д н о г р у д н о й и к р ы ш у б р ю ш н о й п о л о с т е й . Д и а ф р а г м а со­ с т о и т из ц е н т р а л ь н о й — с у х о ж и л ь н о й , centrum tendineum, и п е р и ф е р и ч е с к о й — м ы ш е ч н о й ч а с т е й , pars muscularis ( р и с . 136). С в е р х у и с н и з у д и а ф р а г м а по­ к р ы т а ф а с ц и я м и — с о о т в е т с т в е н н о — fascia endothoracica и fascia endoabdominalis, а т а к ж е с е р о з н ы м и о б о л о ч к а м и — п л е в р о й и б р ю ш и н о й . В н е й име­ ются о т в е р с т и я д л я п р о х о ж д е н и я п и щ е в о д а , н е р в о в и с о с у д о в . М ы ш е ч н ы е п у ч к и д и а ф р а г м ы н а ч и н а ю т с я к о р о т к и м и с у х о ж и л и я м и о т ко­ с т н ы х и х р я щ е в ы х о б р а з о в а н и й на п р о т я ж е н и и в с е й apertura thoracis inferior и от п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в . О н и н а п р а в л я ю т с я к с у х о ж и л ь н о м у центру диа­ ф р а г м ы , centrum tendineum. В з а в и с и м о с т и от м е с т н а ч а л а pars muscularis д и а ф р а г м ы р а з л и ч а ю т т р и ее ч а с т и : п о я с н и ч н у ю , р е б е р н у ю и г р у д и н н у ю . Поясничная часть, pars lumbalis, я в л я е т с я з а д н и м о т д е л о м д и а ф р а г м ы . О н а н а х о д и т с я в о б л а с т и четырех в е р х н и х п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в и н и ж н е й п а р ы р е б е р , с о с т о и т из п р а в о й и л е в о й н о ж е к , cms dextrum et cms sinistrum, каж­ дая из к о т о р ы х д е л и т с я на т р и п у ч к а и л и н о ж к и : м е д и а л ь н у ю , cms mediale; л а т е р а л ь н у ю , cms laterale, и п р о м е ж у т о ч н у ю , cms intermedium. М е д и а л ь н а я н о ж к а , cms mediale, я в л я е т с я с а м о й с и л ь н о й и д л и н н о й . Она н а ч и н а е т с я хорошо в ы р а ж е н н ы м сухожилием от передней поверхно­ сти тел 1—IV п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в . Б о л ь ш и н с т в о с у х о ж и л ь н ы х в о л о к о н этой н о ж к и п е р е х о д я т в ligamentum longitudinale anterius. П р и ч е м с п р а в а ме­ д и а л ь н а я н о ж к а с п у с к а е т с я до IV, а с л е в а — до I I I п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в . Начиная от уровня II п о я с н и ч н о г о позвонка ф и б р о з н а я ткань постепенно з а м е н я е т с я м ы ш е ч н о й , а т о н к а я сухожильная п о л о с к а остается т о л ь к о по ме­ д и а л ь н о м у краю н о ж е к . На у р о в н е XII грудного — I п о я с н и ч н о г о п о з в о н к о в правая и левая м е д и а л ь н ы е н о ж к и сходятся, образуя с р е д и н н у ю дугообразную

4

Рис. 136. Д и а ф р а г м а . В и д снизу (схема): 2 3 4 5 6 7 8 9

pars sternalis; centrum tendineum; hiatus esophageus; pars costalis; hiatus aorticus; cms laterale; cms mediale; cms intermedium; foramen v. cavae

4

связку, ligamentum arcuatum medianum. Последняя ограничивает отверстие — hiatus aorticus, через к о т о р о е проходят аорта и грудной л и м ф а т и ч е с к и й п р о т о к . П о с л е ч а с т и ч н о г о п е р е к р е с т а м ы ш е ч н ы х п у ч к о в н о ж к и р а с х о д я т с я , об­ разуя в т о р о е о т в е р с т и е — hiatus esophageus, н е з н а ч и т е л ь н о с м е щ е н н о е в л е в о от с р е д и н н о й плоскости. Это отверстие находится на уровне X - X I грудных п о з в о н к о в . Ч е р е з н е г о п р о х о д и т п и щ е в о д в с о п р о в о ж д е н и и о б о и х блужда­ ющих нервов. В связи с тем, что аортальное отверстие о г р а н и ч е н о с р е д и н н о й дугооб­ разной связкой, при сокращении диафрагмы в процессе дыхания оно не с п а д а е т с я и а о р т а не с д а в л и в а е т с я . Hiatus esophageus о г р а н и ч е н о т о л ь к о мы­ ш е ч н ы м и п у ч к а м и , к о т о р ы е могут п е р е р а с т я г и в а т ь с я , ч т о я в л я е т с я о д н о й из причин формирования грыж пищеводного отверстия диафрагмы. П р о м е ж у т о ч н а я н о ж к а , crus intermedium, з н а ч и т е л ь н о к о р о ч е и сла­ бее п р е д ы д у щ е й . О н а б е р е т н а ч а л о о т б о к о в о й п о в е р х н о с т и т е л а I I п о я с ­ н и ч н о г о п о з в о н к а . От crus mediate э т а н о ж к а о т д е л е н а щ е л ь ю , ч е р е з кото­ р у ю с п р а в а п р о х о д и т п. splanchnicus major и v. azygos, а с л е в а — тот же н е р в и v. hemiazygos. Н е п о с р е д с т в е н н о ч е р е з с р е д н ю ю н о ж к у д и а ф р а г м ы прохо­ д и т п. splanchnicus minor. Л а т е р а л ь н а я н о ж к а , crus laterale, с а м а я т о н к а я и н а и б о л е е ш и р о к а я . В щ е л и м е ж д у н е ю и п р о м е ж у т о ч н о й н о ж к о й п р о х о д и т truncus sympathicus. О н а н а ч и н а е т с я о т двух с у х о ж и л ь н ы х дуг, о д н а и з к о т о р ы х п е р е к и н у т а кпе­ р е д и от т. psoas major, а д р у г а я — к п е р е д и от т. quadratus lumborum. Д у г а н а д т. psoas major н а з ы в а е т с я ligamentum arcuatum mediate. Э т а с в я з к а натя­ нута между б о к о в о й п о в е р х н о с т ь ю т е л а I п о я с н и ч н о г о п о з в о н к а и верхуш­ к о й п о п е р е ч н о г о о т р о с т к а I I п о я с н и ч н о г о п о з в о н к а . Дуга н а д т . quadratus lumborum — ligamentum arcuatum laterale, с о е д и н я е т в е р х у ш к у п о п е р е ч н о г о отростка II п о я с н и ч н о г о п о з в о н к а с XII ребром. Реберная часть, pars costalis, с а м а я о б ш и р н а я ч а с т ь д и а ф р а г м ы , н а ч и н а ­ е т с я о т ш е с т и н и ж н и х р е б е р . Е е м ы ш е ч н ы е п у ч к и идут в в е р х и о к а н ч и в а ­ ю т с я у п е р е д н е г о и б о к о в ы х к р а е в centrum tendineum. Грудинная часть, pars sternalis, п р е д с т а в л е н а д в у м я с л а б о р а з д е л е н н ы м и м е ж д у с о б о й п у ч к а м и , к о т о р ы е берут н а ч а л о о т з а д н е й п о в е р х н о с т и мече­ в и д н о г о отростка грудины и о к а н ч и в а ю т с я у переднего края centrum tendineum. М е ж д у pars sternalis и pars costalis и м е е т с я н е б о л ь ш о е п а р н о е п р о с т р а н ­ ство треугольной ф о р м ы , в е р ш и н о й о б р а щ е н н о е к centrum tendineum. Э т о груд и н о - р е б е р н ы й т р е у г о л ь н и к , trigonum sternocostal. С м е ж н ы е к р а я pars lumbalis и pars costalis о г р а н и ч и в а ю т п а р н ы й п о я с н и ч н о - р е б е р н ы й т р е у г о л ь н и к , trigonum lumbocostale. В н а з в а н н ы х п р о с т р а н с т в а х г р у д н а я и б р ю ш н а я поло­ сти р а з о б щ е н ы только ф а с ц и я м и и с е р о з н ы м и оболочками. Это «слабые м е с т а » , в к о т о р ы х могут в о з н и к а т ь д и а ф р а г м а л ь н ы е г р ы ж и . Сухожильный центр д и а ф р а г м ы , centrum tendineum, п л о т н а я б л е с т я щ а я пла­ с т и н к а , с о с т о я щ а я и з п е р е п л е т е н н ы х между с о б о й ф и б р о з н ы х в о л о к о н . Не­ сколько вправо от срединной плоскости находится значительной величины о т в е р с т и е н и ж н е й п о л о й в е н ы , foramen v. cavae, о г р а н и ч е н н о е со всех сто­ р о н ф и б р о з н о й т к а н ь ю , о н о р а с п о л о ж е н о на уровне IX грудного п о з в о н к а . С в о е й в ы п у к л о с т ь ю д и а ф р а г м а о б р а щ е н а кверху, о б р а з у я н е р а в н о м е р н о изогнутый купол. С р е д н я я часть купола уплощена. Здесь имеется с е р д е ч ­ н о е в д а в л е н и е , impressio cordis. Б о к о в ы е о т д е л ы к у п о л а р а с п о л о ж е н ы бо­ л е е в ы с о к о , о с о б е н н о с п р а в а , где н а и в ы с ш а я т о ч к а п р а в о й в ы п у к л о с т и ди­ а ф р а г м ы достигает места п р и к р е п л е н и я к грудине х р я щ а п я т о г о ребра, а еле-

ва — х р я щ а ш е с т о г о ребра. В с в я з и с э т и м объем грудной к л е т к и з н а ч и т е л ь н о м е н ь ш е , чем э т о п р е д с т а в л я е т с я п р и н а р у ж н о м о с м о т р е . С о о т в е т с т в е н н о по­ лость живота превосходит границы области живота. В п о д д и а ф р а г м а л ь н о м п р о с т р а н с т в е р а с п о л а г а ю т с я т а к и е к р у п н ы е орга­ ны б р ю ш н о й п о л о с т и , к а к п е ч е н ь , ж е л у д о к , с е л е з е н к а , а т а к ж е п о ч к и с над­ п о ч е ч н и к а м и . К д и а ф р а г м е с в е р х у п р и л е г а ю т с е р д ц е (в о б л а с т и centrum tendineum), а с б о к о в — л е г к и е . О б е п о в е р х н о с т и д и а ф р а г м ы п о к р ы т ы се­ р о з н ы м и о б о л о ч к а м и : сверху — п р и с т е н о ч н о й п л е в р о й (по п е р и ф е р и и ) , и перикардом (посередине); снизу — брюшиной. Ф у н к ц и я : д и а ф р а г м а — д ы х а т е л ь н а я м ы ш ц а . П р и е е с о к р а щ е н и и ку­ п о л н е с к о л ь к о у п л о щ а е т с я , о п у с к а я с ь на 1—3 с м . П р и э т о м в б о л ь ш е й м е р е с м е щ а ю т с я б о к о в ы е отделы д и а ф р а г м ы , а с р е д н я я часть (impressio cordis) мало м е н я е т с в о е п о л о ж е н и е . В ц е л о м о п у с к а н и е д и а ф р а г м ы в з н а ч и т е л ь н о й мере о б у с л о в л и в а е т ф а з у вдоха. И м е н н о н а вдохе п р о я в л я е т с я « б р ю ш н о й » т и п д ы х а н и я , б о л е е о т ч е т л и в о в ы р а ж е н н ы й у м у ж ч и н и д е т е й . У ж е н щ и н пре­ о б л а д а е т «грудной» т и п д ы х а н и я , о б у с л о в л е н н ы й р а с ш и р е н и е м г р у д н о й к л е т к и , к о т о р о е в ы з в а н о , в с в о ю очередь, с о к р а щ е н и е м м е ж р е б е р н ы х , лест­ н и ч н ы х и других м ы ш ц . Р а с с л а б л я я с ь , д и а ф р а г м а возвращается к первоначаль­ ному п о л о ж е н и ю , объем грудной к л е т к и у м е н ь ш а е т с я , и п р о и с х о д и т в ы д о х .

МЫШЦЫ ШЕИ

Н е о б х о д и м о р а з л и ч а т ь п о н я т и я — ш е я к а к ч а с т ь тела, и ш е я к а к о б л а с т ь . Ш е я к а к ч а с т ь тела с о е д и н я е т г о л о в у с т у л о в и щ е м . Е е с к е л е т о б р а з у ю т с е м ь шейных позвонков и подъязычная кость. Мягкие ткани составляют кожа, ф а с ц и и , м ы ш ц ы , крупные сосуды, нервы, щитовидная железа, лимфатиче­ ские узлы, глотка с верхней частью пищевода, гортань с верхним отделом т р а х е и . Ш е я к а к область тела н о с и т название «собственно шея», collum, и вклю­ чает л и ш ь п е р е д н е - л а т е р а л ь н ы е о т д е л ы ш е и к а к ч а с т и тела. З а д н я я о б л а с т ь ш е и — э т о в ы й н а я о б л а с т ь , regio nuchae. О н а с о о т в е т с т в у е т п р о е к ц и и верх­ него отдела т р а п е ц и е в и д н о й м ы ш ц ы . Г р а н и ц ы с о б с т в е н н о ш е и с л е д у ю щ и е : н и ж н я я — я р е м н а я в ы р е з к а и верх­ ние п о в е р х н о с т и к л ю ч и ц ; верхняя — н и ж н и й край тела н и ж н е й челюсти, з а д н и й к р а й в е т в и н и ж н е й ч е л ю с т и д о в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т н о г о сустава, п е р е д н и й к р а й с о с ц е в и д н о г о о т р о с т к а ; з а д н я я — л а т е р а л ь н ы й к р а й трапе­ циевидной мышцы. С о б с т в е н н о шея делится на три области: 1 — п е р е д н ю ю о б л а с т ь ш е и , regio colli anterior; 2 —- г р у д и н о - к л ю ч и ч н о - с о с ц е в и д н у ю о б л а с т ь , regio sternocleidomastoidea; 3 — б о к о в у ю о б л а с т ь ш е и , regio colli lateralis. П е р е д н я я о б л а с т ь ш е и о г р а н и ч е н а с л а т е р а л ь н о й с т о р о н ы п е р е д н и м и кра­ я м и п р а в о й и л е в о й г р у д и н о - к л ю ч и ч н о - с о с ц е в и д н ы х м ы ш ц , снизу — я р е м н о й в ы р е з к о й г р у д и н ы , сверху — л и н и е й , с о о т в е т с т в у ю щ е й верхней г р а н и ц е ш е и . Эта о б л а с т ь с р е д и н н о й л и н и е й д е л и т с я на два с и м м е т р и ч н ы х т р е у г о л ь н и к а — п р а в ы й и л е в ы й м е д и а л ь н ы е т р е у г о л ь н и к и ш е и , trigonum colli mediate dextrum et sinistrum.

Рис. 137. Схема т р е у г о л ь н и к о в ш е и :

Грудино-ключично-сосцевидная о б л а с т ь с о о т в е т с т в у е т к о н т у р а м од­ ноименной мышцы. Латеральная область шеи имеет следующие границы: спереди — задний край грудино-ключично-сос ц е в и д н о й м ы ш ц ы ; сзади — лате­ ральный край трапециевидной м ы ш ц ы ; снизу — верхний край к л ю ч и ц ы ( р и с . 137). В физиологическом отношении мускулатура шеи отличается также о ч е н ь б о л ь ш и м р а з н о о б р а з и е м . На­ ряду с п о д к о ж н о й м ы ш ц е й шеи (platysma), з д е с ь н а х о д я т с я м ы ш ц ы , п р и в о д я щ и е в движение голову, нижнюю челюсть, подъязычную к о с т ь , ш е й н ы й отдел п о з в о н о ч н и ­ ка, два верхних ребра. Кроме того, в ш е й н о й области располагаются м ы ш ц ы , и з м е н я ю щ и е ф о р м у и по­ л о ж е н и е я з ы к а , глотки и гортани.

1 — fossa retromandibularis; 2 — trigonum submandibular; 3 — trigonum omohyoideum; 4 — m. digastricus (venter anterior); 5 — m. omohyoideus (venter superior); 6 — trigonum omotracheale; 7 — m. sternocleidomastoideus; 8 — trigonum omoclaviculare; 9 - trigonum omotrapezoideum; 10 — m. trapezius

Классификация мышц шеи по топографии: I. Мышцы, расположенные спере­ ди от гортани и крупных сосудов: 1 — п о в е р х н о с т н ы е м ы ш ц ы (pla­ tysma; т. sternocleidomastoideus); 2 — мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости: а) р а с п о л о ж е н н ы е н и ж е os hyoideum (тт. omohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, thyrohyoideus); б) р а с п о л о ж е н н ы е в ы ш е os hyoideum (mm. digastricus, mylohyoideus, geniohyoideus, stylohyoideus). II. Глубокие мышцы: 1 — л а т е р а л ь н а я г р у п п а (тт. scaleni anterior, medius, posterior); 2 — м е д и а л ь н а я г р у п п а (mm. longus capitis, longus colli, rectus capitis anterior, rectus capitis lateralis). Классификация мышц шеи по п р о и с х о ж д е н и ю : 1. Мышцы, производные первой висцеральной дуги. К н и м о т н о с я т с я т. mylohyoideus, venter anterior т. digastrici; 2. Мышцы, производные второй висцеральной дуги: т. stylohyoideus, venter posterior т. digastrici, platysma; 3. Мышцы, производные третьей, четвертой жаберных дуг: т. styloglossus, т. stylopharyngeus, т. hyoglossus, т. genioglossus. а т а к ж е м ы ш ц ы н е б а , г л о т к и , гортани и верхней части пищевода; 4. Мышцы, производные пятой висцеральной дуги: т. sternocleidomastoideus; 5. Мышцы, производные вентральных (подосевых) частей миотомов: т. geniohyoideus, м ы ш ц ы , л е ж а щ и е н и ж е п о д ъ я з ы ч н о й к о с т и , глубокие м ы ш ­ цы ш е и .

Мышцы, расположенные спереди от гортани и крупных сосудов ПОВЕРХНОСТНЫЕ

МЫШЦЫ

П о д к о ж н а я мышца шеи, platysma (т. subcutaneus colli). Располагается непо­ с р е д с т в е н н о под к о ж е й , п о к р ы в а е т в виде о ч е н ь т о н к о й ш и р о к о й п л а с т и н к и почти всю область шеи за и с к л ю ч е н и е м н и ж н е й части regio colli anterior. М ы ш ц а н а ч и н а е т с я в п о д к л ю ч и ч н о й о б л а с т и от с о б с т в е н н о й ф а с ц и и , п о к р ы в а ю щ е й т. pectoralis major и т. deltoideus, проходит впереди к л ю ч и ц ы , направляется вверх и медиально, сближаясь с пучками одноименной м ы ш ц ы противоположной с т о р о н ы . На шее с в о б о д н ы м от нее остается т о л ь к о н е з н а ч и т е л ь н о е простран­ ство над грудиной в ф о р м е в ы т я н у т о г о т р е у г о л ь н и к а , о б р а щ е н н о г о основани­ ем книзу. В области лица м ы ш ц а задними пучками оканчивается в fascia parotidea et masseterica, п е р е д н и м и п р и к р е п л я е т с я к углу рта, ч а с т и ч н о — к к р а ю ниж­ ней ч е л ю с т и , ч а с т и ч н о п р о д о л ж а е т с я в н е к о т о р ы е м ы ш ц ы л и ц а (т. depressor labii inferioris, т. risorius). Ф у н к ц и я : о т т я г и в а е т к о ж у ш е и , о б л е г ч а я п р и э т о м о т т о к к р о в и п о по­ в е р х н о с т н ы м в е н а м ; п е р е д н и м и п у ч к а м и т я н е т угол рта к н и з у . Грудино-ключично-сосцевидная м ы ш ц а , т. sternocleidomastoideus ( р и с . 138), п о к р ы т а п о д к о ж н о й м ы ш ц е й , в ы с т у п а е т п о д к о ж е й ш е и в виде более и л и м е н е е в ы р а ж е н н о г о в а л и к а . М ы ш ц а и м е е т две г о л о в к и : о д н а и з н и х — ме­ диальная, начинается прочным сухожилием от передней поверхности manubrium sterni; вторая — л а т е р а л ь н а я — от extremitas sternalis claviculae. Между обеими головками и ключицей образуется незначительное углубление — trigonum

16 — 15 " 14

2

13

3

12 11 10

8 7

Х

9

4 5 6

jm

Рис. 138. М ы ш ц ы ш е и . В и д справа: 1

— mylohyoideus; 2 — т. digastricus (venter anterior); 3 — т. thyrohyoideus; 4 — т. omohyoideus (venter superior); 5 — т. sternohyoideus; 6 — т. sternocleidomastoideus; 7 — т. trapezius; 8 — т. omohyoideus (venter inferior); 9 — m. scalenus posterior; 10 — m. scalenus medius; 11 — гл. scalenus anterior; 12 — m. levator scapulae; 13 — m. splenius capitis; 14 — m. hyoglossus; 15 — гл. digastricus (venter posterior); 16 — m. stylohyoideus

sternocleidomastoideum. М ы ш е ч н о е б р ю ш к о н а п р а в л я е т с я вверх и н а з а д , при­ к р е п л я е т с я к processus mastoideus и к л а т е р а л ь н о й ч а с т и linea nuchae superior. Ф у н к ц и я : п р и с о к р а щ е н и и с о д н о й с т о р о н ы м ы ш ц а н а к л о н я е т голову в эту же с т о р о н у и о д н о в р е м е н н о п о в о р а ч и в а е т ее в п р о т и в о п о л о ж н у ю ; п р и с о к р а щ е н и и обеих м ы ш ц голова запрокидывается, так как п р и к р е п л е н и е м ы ш ц ы к processus mastoideus р а с п о л о ж е н о к з а д и от ф р о н т а л ь н о й о с и articulationes atlantooccipitales.

МЫШЦЫ, ПРИКРЕПЛЯЮЩИЕСЯ к п о д ъ я з ы ч н о й к о с т и МЫШЦЫ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ НИЖЕ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ КОСТИ. Э т и м ы ш ­ цы р а с п о л о ж е н ы возле с р е д и н н о й л и н и и , между п о д ъ я з ы ч н о й к о с т ь ю и гру­ д и н о й , впереди гортани и щ и т о в и д н о й железы, в два слоя: в первом лежат т. omohyoideus и т. sternohyoideus, во в т о р о м — т. sternothyroideus и т. thyrohyoideus ( р и с . 139). Л о п а т о ч н о - п о д ъ я з ы ч н а я м ы ш ц а , т . omohyoideus, д л и н н а я , т о н к а я м ы ш ц а , р а з д е л е н н а я п р о м е ж у т о ч н ы м сухожилием на два б р ю ш к а . Н и ж н е е брюш­ к о , venter inferior, н а ч и н а е т с я от margo superior scapulae и ligamentum transversum scapulae superius, н а п р а в л я е т с я н а д к л ю ч и ц е й в в е р х и м е д и а л ь ­ н о , под з а д н и м к р а е м т. sternocleidomastoideus о б р а з у е т п л о с к о е с у х о ж и л и е и переходит в верхнее б р ю ш к о , venter superior. П о с л е д н е е п о д н и м а ­ ется почти отвесно и прикрепля­ ется к н и ж н е м у краю тела подъя­ зычной кости. Грудино-подъязычная мышца, 1 т. sternohyoideus, имеет ф о р м у длин­ ной узкой ленты. М ы ш ц а начинает2 ся от з а д н е й п о в е р х н о с т и manubrium sterni, extremitas sternalis claviculae и 3 10 от капсулы articulatio sternoclavi­ cular, идет кверху возле с р е д и н н о й линии и прикрепляется к нижнему 4 к р а ю т е л а os hyoideum, м е д и а л ь н е е 5 т. omohyoideus. Щ ^ '^Ч Грудино-щитовидная мышца, \ ^ т. sternothyroideus, н е с к о л ь к о коро­ ч е и ш и р е п р е д ы д у щ е й . О н а боль­ ш е й ч а с т ь ю р а с п о л а г а е т с я п о д гру\ З ч д и н о п о д ъ я з ы ч н о й мышцей, приле8 7 6 гает к щ и т о в и д н о й ж е л е з е . М ы ш ц а берет начало от задней поверхно­ Рис. 139. М ы ш ц ы ш е и . с т и manubrium sterni и х р я щ а I реб­ Грудино-ключично-сосцевидная ра, н а п р а в л я е т с я вверх и прикреп­ и трапециевидная мышцы удалены. л я е т с я к linea obliqua щ и т о в и д н о ­ Вид справа: го хряща гортани. 1 — т. digastricus; 2 — т. sternohyoideus; 3 — т. sternothyroideus; 4 — т. scalenus anterior; Щитоподъязычная мышца, 5 — spatium antescalenum; 6 — spatium interscalenum; т. thyrohyoideus, самая короткая 7 — m. scalenus medius; 8 — m. scalenus posterior; 9 — m. omohyoideus; 10 — m. levator scapulae мышца данной группы, покрыта

м ы ш ц а м и п е р в о г о с л о я . О н а н а ч и н а е т с я от linea obliqua щ и т о в и д н о г о хря­ щ а , п р и к р е п л я е т с я к л а т е р а л ь н о й ч а с т и т е л а os hyoideum и к ее б о л ь ш о ­ му рогу. Ф у н к ц и я перечисленных м ы ш ц : опускают подъязычную кость, кроме т о г о , т. sternothyroideus т я н е т cartilago thyroidea (и в с ю г о р т а н ь ) к н и з у , а т. thyrohyoideus с б л и ж а е т щ и т о в и д н ы й х р я щ и п о д ъ я з ы ч н у ю к о с т ь . МЫШЦЫ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ ВЫШЕ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ КОСТИ. Э т и м ы ш ­ цы р а с п о л о ж е н ы м е ж д у os hyoideum, mandibula и основанием черепа ( р и с . 138). Двубрюшная мышца, т. digastricus, л е ж и т п о д н и ж н е й ч е л ю с т ь ю , о п и с ы ­ вая дугу, выпуклостью о б р а щ е н н у ю к н и з у . Ее заднее, более д л и н н о е б р ю ш к о , venter posterior, н а ч и н а е т с я от incisura mastoidea в и с о ч н о й к о с т и , п р и к р ы т о т. sternocleidomastoideus. П е р е д н е е б р ю ш к о , venter anterior, н а ч и н а е т с я от fossa digastrica mandibulae. П р о м е ж у т о ч н о е с у х о ж и л и е , с о е д и н я ю щ е е о б а брюш­ к а , п р и к р е п л я е т с я п р о ч н о й п л а с т и н к о й ф и б р о з н о й т к а н и к телу подъязыч­ ной кости рядом с большим рогом. Ф у н к ц и я : опускает н и ж н ю ю челюсть, тянет ее назад; при фиксирован­ ной н и ж н е й челюсти поднимает подъязычную кость. Шилоподъязычная мышца, т. stylohyoideus, т о н к а я , и м е е т в е р е т е н о о б р а з ­ ную ф о р м у , л е ж и т в ы ш е з а д н е г о б р ю ш к а т . digastricus. М ы ш ц а н а ч и н а е т с я от о с н о в а н и я processus styloideus, идет в п е р е д и в н и з п о д н е к о т о р ы м углом к venter posterior т. digastrici и п р и к р е п л я е т с я к м е с т у с о е д и н е н и я т е л а os hyo­ ideum с е е б о л ь ш и м р о г о м . В б л и з и с в о е г о о к о н ч а н и я о н а п р о н и з ы в а е т с я с у х о ж и л и е м т. digastricus. Ф у н к ц и я : т я н е т os hyoideum в в е р х и н а з а д . Ч е л ю с т н о - п о д ъ я з ы ч н а я мышца, т. mylohyoideus, ш и р о к а я и т о н к а я , вместе с т а к о й же м ы ш ц е й другой с т о р о н ы з а н и м а е т все п р о с т р а н с т в о м е ж д у н и ж н е й ч е л ю с т ь ю и п о д ъ я з ы ч н о й к о с т ь ю , о б р а з у я в о г н у т у ю квер­ х у п л а с т и н к у (diaphragma oris), к о т о р а я п р е д с т а в л я е т с о б о й д н о р о т о в о й п о л о с т и . П у ч к и э т о й м ы ш ц ы н а ч и н а ю т с я от linea mylohyoidea mandibulae на всем ее п р о т я ж е н и и , идут м е д и а л ь н о и н е с к о л ь к о назад. По средин­ н о й л и н и и от spina mentalis mandibulae до os hyoideum м ы ш ц ы о б е и х сто­ р о н с о е д и н я ю т с я т о н к о й ф и б р о з н о й п о л о с к о й — ш в о м , raphe mylohyoidea, с а м ы е задние их пучки п р и к р е п л я ю т с я к п е р е д н е й с т о р о н е тела os hyoideum. С н и з у к т. mylohyoideus п р и л е г а е т venter anterior т. digastrici и glandula submandibularis, с в е р х у — glandula sublingualis и т. geniohyoideus (см. ниже). Ф у н к ц и я : п р и с о к р а щ е н и и м ы ш ц а п о д н и м а е т в в е р х o s hyoideum; е с л и последняя фиксирована, опускает н и ж н ю ю челюсть. Подбородочно-подъязычная мышца, т. geniohyoideus, д о в о л ь н о с и л ь н а я м ы ш ц а , р а с п о л о ж е н н а я под я з ы к о м , над т. mylohyoideus. По с р е д и н н о й пло­ скости она отделяется от о д н о и м е н н о й м ы ш ц ы противоположной стороны т о н к и м слоем рыхлой соединительной ткани. М ы ш ц а имеет узкое начало от spina mentalis, н е с к о л ь к о р а с ш и р я е т с я к з а д и и п р и к р е п л я е т с я к п е р е д н е й п о в е р х н о с т и corpus ossis hyoidei. Ф у н к ц и я : т я н е т os hyoideum в п е р е д и вверх; о п у с к а е т н и ж н ю ю ч е л ю с т ь . Следующие м ы ш ц ы располагаются также выше подъязычной кости, но относятся к мышцам языка и глотки.

П о д б о р о д о ч н о - я з ы ч н а я м ы ш ц а , т. genioglossus, с а м а я с и л ь н а я из м ы ш ц язы­ к а . О н а н а ч и н а е т с я к о р о т к и м с у х о ж и л и е м от spina mentalis т о т ч а с н а д нача­ л о м т. geniohyoideus и р а с х о д и т с я с в о и м и в о л о к н а м и в е е р о о б р а з н о в в е р х и назад; оканчивается в толще языка. Ф у н к ц и я : тянет я з ы к вниз и вперед. П о д ъ я з ы ч н о - я з ы ч н а я м ы ш ц а , т. hyoglossus, имеет вид четырехугольной пла­ с т и н к и . М ы ш ц а р а с п о л а г а е т с я с л а т е р а л ь н о й с т о р о н ы от т. genioglossus, на­ ч и н а я с ь от б о л ь ш и х р о г о в os hyoideum по в с е й их д л и н е , а т а к ж е от м а л ы х рогов и части тела п о д ъ я з ы ч н о й к о с т и ; з а к а н ч и в а е т с я в б о к о в ы х частях я з ы к а . Ф у н к ц и я : тянет я з ы к вниз и назад. Ш и л о я з ы ч н а я м ы ш ц а , т. styloglossus, д Л И Н Н а я , т о н к а я , л е ж и т в ы ш е и м е д и а л ь н е е по о т н о ш е н и ю к т. stylohyoideus. О н а н а ч и н а е т с я от processus styloideus и ligamentum stylomandibular, н а п р а в л я е т с я в п е р е д и в н и з , п р и л е ­ гая к т. hyoglossus; в х о д и т в я з ы к с б о к у . Ф у н к ц и я : п р и с о к р а щ е н и и с обеих с т о р о н оттягивает я з ы к назад и квер­ ху; п р и с о к р а щ е н и и с о д н о й с т о р о н ы — т я н е т его в с т о р о н у . Ш и л о г л о т о ч н а я м ы ш ц а , т . stylopharyngeus, я в л я е т с я п р о д о л ь н о й м ы ш ц е й г л о т к и , берет н а ч а л о от processus styloideus и в с т у п а е т в с т е н к у г л о т к и между в е р х н и м и с р е д н и м ее с ж и м а т е л я м и . Ф у н к ц и я : п о д н и м а е т глотку.

Глубокие мышцы шеи Глубокие м ы ш ц ы шеи открываются после удаления поверхностных м ы ш ц , с о с у д о в и в н у т р е н н о с т е й ш е и . О н и л е ж а т н е п о с р е д с т в е н н о н а по­ звоночнике и условно разделяются п о п е р е ч н ы м и отростками на латераль­ н у ю и м е д и а л ь н у ю г р у п п ы ( р и с . 140).

ЛАТЕРАЛЬНАЯ

ГРУППА

Т р и л е с т н и ч н ы е м ы ш ц ы , тт. scaleni anterior, medius et posterior располагают­ с я п о б о к а м ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а . Э т и м ы ш ц ы берут н а ч а л о о т по­ перечных отростков I—VI ш е й н ы х позвонков, прикрепляются: тт. scaleni anterior et medius — к I ребру, т. scalenus posterior — к н а р у ж н о й п о в е р х н о с т и II ребра. Ф у н к ц и я : л е с т н и ч н ы е м ы ш ц ы п о д н и м а ю т I и II ребра; если ребра фик­ с и р о в а н ы , т о м ы ш ц ы н а к л о н я ю т и п о в о р а ч и в а ю т ш е й н ы й отдел п о з в о н о ч ­ н и к а в с т о р о н у ; с о к р а щ а я с ь с о б е и х с т о р о н — н а к л о н я ю т его к п е р е д и .

МЕДИАЛЬНАЯ

ГРУППА

Эта г р у п п а м ы ш ц р а с п о л о ж е н а н а п е р е д н е й п о в е р х н о с т и п о з в о н о ч н и к а (от з а т ы л о ч н о й к о с т и д о I I I г р у д н о г о п о з в о н к а ) п о б о к а м о т с р е д и н н о й л и н и и , состоит из четырех м ы ш ц , из них три п р и к р е п л я ю т с я к черепу. Д л и н н а я м ы ш ц а ш е и , т. longus colli, л е ж и т с п е р е д и тел всех ш е й н ы х и трех в е р х н и х г р у д н ы х п о з в о н к о в , п о к р ы т а г л о т к о й и п и щ е в о д о м . В н е й разли­ ч а ю т т р и ч а с т и : в е р т и к а л ь н у ю , в е р х н ю ю к о с у ю и н и ж н ю ю к о с у ю . Верти­ к а л ь н а я ч а с т ь н а ч и н а е т с я н а п е р е д н е й п о в е р х н о с т и тел т р е х в е р х н и х груд-

ных и трех н и ж н и х ш е й н ы х позвон­ 1 к о в и п р и к р е п л я е т с я к т е л а м IV—II шейных позвонков. Н и ж н я я косая ч а с т ь н а ч и н а е т с я от тел т р е х верх­ них грудных п о з в о н к о в , п р и к р е п л я ­ ется к п е р е д н и м б у г о р к а м попереч­ 10 ных отростков нижних шейных (V, VI и VII) п о з в о н к о в . В е р х н я я к о с а я б е р е т н а ч а л о от п е р е д н и х бу­ горков поперечных отростков III, IV, V и VI ш е й н ы х п о з в о н к о в , при­ к р е п л я е т с я к tuberculum anterius I 9 шейного позвонка. 8 Ф у н к ц и я : н а к л о н я е т ш е ю впе­ ред и в с т о р о н у . Длинная мышца головы, т. longus capitis, покрывает верхнюю часть предыдущей, начинается от передних бугорков поперечных отростков III-VI шейных позвонков; прикреп­ л я е т с я к н и ж н е й п о в е р х н о с т и pars basilaris з а т ы л о ч н о й к о с т и . Рис. 140. Глубокие м ы ш ц ы ш е и . Ф у н к ц и я : в р а щ а е т голову; дей­ Вид спереди: ствуя с о б е и х с т о р о н , н а к л о н я е т ее 1 — os occipitale; 2 — т. rectus capitis anterior, кпереди. 3 — т. rectus capitis lateralis; 4 — atlas; Передняя прямая мышца головы, 5 — m. longus colli; 6 — costa I; 7 — m. scalenus posterior ; 8 — m. scalenus medius; т. rectus capitis anterior, к о р о т к а я 9 — m. scalenus anterior; 10 — m. longus capitis; м ы ш ц а , о т ч а с т и п о к р ы т а предыду­ щ е й , н а ч и н а е т с я от п е р е д н е й дуги и п о п е р е ч н о г о о т р о с т к а атланта; прикреп­ л я е т с я к н и ж н е й п о в е р х н о с т и pars basilaris з а т ы л о ч н о й к о с т и . Ф у н к ц и я : н а к л о н я е т голову вперед. Латеральная прямая мышца головы, т. rectus capitis lateralis, к о р о т к а я , ле­ жит л а т е р а л ь н е е п р е д ы д у щ е й , н а ч и н а е т с я от processus transversus атланта; при­ к р е п л я е т с я к pars lateralis з а т ы л о ч н о й к о с т и . Ф у н к ц и я : наклоняет голову в сторону, действует исключительно на articulatio atlantooccipitalis.

Треугольники шеи Латеральный треугольник шеи, trigonum colli laterale, д е л и т с я п о с р е д с т в о м т. omohyoideus на два т р е у г о л ь н и к а н е р а в н о й в е л и ч и н ы . М е н ь ш и й , л о п а точно-ключичный, trigonum omoclavicuiare, о г р а н и ч е н к л ю ч и ц е й , нижним б р ю ш к о м т. omohyoideus и з а д н и м к р а е м т. sternocleidomastoideus ( с м . рис. 137). Б о л ь ш и й т р е у г о л ь н и к , л о п а т о ч н о - т р а п е ц и е в и д н ы й , trigonum omotrapezoideum, о г р а н и ч е н к р а е м т. trapezius, з а д н и м к р а е м т. sternocleidomastoideus, н и ж н и м б р ю ш к о м т. omohyoideus. Медиальный треугольник шеи, trigonum colli mediale, я в л я е т с я ч а с т ь ю regio colli anterior. Он п о с р е д с т в о м т. digastricus и в е р х н е г о б р ю ш к а т. omohyoideus делится на три треугольника:

1) л о п а т о ч н о - п о д ъ я з ы ч н ы й ( с о н н ы й ) , trigonum omohyoideum (caroticum), об­ р а з о в а н п е р е д н и м к р а е м т. sternocleidomastoideus, в е р х н и м б р ю ш к о м т. omo­ hyoideus и з а д н и м б р ю ш к о м т. digastricus; 2) лопаточно-трахеальный, trigonum omotracheale, ограничен срединной л и н и е й , п е р е д н и м краем т. sternocleidomastoideus и верхним б р ю ш к о м т. omohyoideus', 3) п о д н и ж н е ч е л ю с т н о й , trigonum submandibular, о г р а н и ч е н н и ж н и м кра­ ем н и ж н е й ч е л ю с т и , п е р е д н и м и з а д н и м б р ю ш к а м и т. digastricus. В н е м рас­ полагается п о д н и ж н е ч е л ю с т н а я с л ю н н а я железа. В пределах п о д н и ж н е ч е л ю с т н о г о т р е у г о л ь н и к а в ы д е л я е т с я н е б о л ь ш о й т р е у г о л ь н и к П и р о г о в а , име­ ю щ и й б о л ь ш о е п р а к т и ч е с к о е з н а ч е н и е . Его г р а н и ц а м и я в л я ю т с я : с у х о ж и л и е т. digastricus, з а д н и й к р а й т. mylohyoideus и п о д ъ я з ы ч н ы й н е р в . П о д н и ж н е ч е л ю с т н о й т р е у г о л ь н и к кзади и кверху переходит в з а н и ж н е ч е л ю с т н у ю я м к у , fossa retromandibular. П о с л е д н я я о г р а н и ч е н а сзади сосцевид­ н ы м о т р о с т к о м и т. sternocleidomastoideus, сверху — н а р у ж н ы м слуховым про­ ходом, впереди — з а д н и м к р а е м ramus mandibulae, м е д и а л ь н о — ш и л о в и д н ы м о т р о с т к о м с н а ч и н а ю щ и м и с я от него м ы ш ц а м и (тт. stylohyoideus, styloglossus, stylopharyngeus). Fossa retromandibularis з а п о л н е н а о к о л о у ш н о й с л ю н н о й желе­ з о й , glandula parotidea.

Фасции шеи Ф а с ц и и ш е и п р е д с т а в л я ю т с о б о й с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы й о с т о в ш е и . Про­ исхождение их р а з л и ч н о : одни из них я в л я ю т с я п р о и з в о д н ы м и редуциро­ в а н н ы х м ы ш ц , другие о б р а з о в а л и с ь в результате у п л о т н е н и я к л е т ч а т к и , окру­ жающей органы шеи. В связи с этим ф а с ц и и шеи характеризуются большим количеством листков, различной толщиной, протяженностью и плотностью ( р и с . 141). В области шеи выделяют три фасции: 1) п о в е р х н о с т н у ю ф а с ц и ю , fascia cervicalis superficialis', 2) с о б с т в е н н у ю , fascia cervicalis propria; 3) в н у т р и ш е й н у ю , / я 5 с ш endocervicalis. С о б с т в е н н а я ф а с ц и я ш е и п о о т н о ш е н и ю к п о д ъ я з ы ч н о й к о с т и и м е е т две части — подподъязычную, pars infrahyoidea, и над подъязычную, pars suprahyoidea. П о д п о д ъ я з ы ч н а я часть с о б с т в е н н о й ф а с ц и и ш е и представлена т р е м я пластин­ ками — поверхностной, предтрахеальной и предпозвоночной. Внутришейная ф а с ц и я также и м е е т две п л а с т и н к и — в и с ц е р а л ь н у ю и п а р и е т а л ь н у ю . По В. Н. Ш е в к у н е н к о , выделяют 5 фасциальных листков шеи. П е р в ы й с о о т в е т с т в у е т п о в е р х н о с т н о й ф а с ц и и ш е и ; в т о р о й — п о в е р х н о с т н о й плас­ т и н к е с о б с т в е н н о й ф а с ц и и ш е и ; т р е т и й — п р е д т р а х е а л ь н о й п л а с т и н к е соб­ с т в е н н о й ф а с ц и и ш е и ; ч е т в е р т ы й — в н у т р и ш е й н о й ф а с ц и и ; п я т ы й — пред­ позвоночной пластинке собственной фасции шеи. К л а с с и ф и к а ц и я ф а с ц и й ш е и , у ч и т ы в а ю щ а я д а н н ы е м е ж д у н а р о д н о й анато­ м и ч е с к о й н о м е н к л а т у р ы и д а н н ы е В. Н. Ш е в к у н е н к о , представлена в схеме 1. Поверхностная фасция шеи, fascia cervicalis superficialis (№ 1), — в ы р а ж е ­ на слабо, располагается за п о д к о ж н о й ж и р о в о й клетчаткой. Она в виде пер и м и з и у м а п о к р ы в а е т с обеих с т о р о н п о д к о ж н у ю м ы ш ц у , отдавая между пуч­ ками тонкие перегородки. В связи с этим отделить поверхностную ф а с ц и ю от п о д к о ж н о й м ы ш ц ы н е в о з м о ж н о . В тех местах, где п о д к о ж н а я м ы ш ц а от­ сутствует, о н а и м е е т в и д т о н к о й п л а с т и н к и .

Мышцы шеи „1

12-

1110-

Рис. 1 4 1 . Ф а с ц и и ш е и н а г о р и з о н т а л ь н о м распиле: 1 — т. trapezius; 2 — т. scalenus anterior; 3 — с о с у д и с т о - н е р в н ы й пучок; 4 — т. omohyoideus; 5 — т. sternocleidomastoideus; 6 — т. sternothyroideus; 7 — т. sternohyoideus; 8 — platysma; 9 — larynx; 10 — glandula thyroidea; 11 — esophagus; 12 — фасциальная пластинка, отделяющая м ы ш ц ы ш е и от м ы ш ц с п и н ы ; а — fascia cervicalis superficialis (№ 1); б — lamina superficialis fasciae cervicalis propria (№ 2); в — lamina pretrachealis fasciae cervicalis propria (№ 3); г — fascia endocervicalis (№ 4 ) ; д — lamina prevertebralis fasciae cervicalis propria ( № 5 )

Схема

ФАСЦИИ

Собственная фасция шеи fascia cervicalis propria

П о в е р х н о с т н а я ф а с ц и я шеи fascia cervicalis superficialis № 1

Подподъязычная часть pars infrahyoidea

Поверхностная пластинка lamina superficialis № 2

Над подъязычная часть pars suprahyoidea

Предпозвоночная пластинка lamina prevertebralis № 5

П редтрахеал ь н а я пластинка lamina pretrachealis №

1

ШЕИ Внутришейная фасция fascia endocervicalis № 4

Висцеральная пластинка lamina viscera lis

Поверхностная пластинка lamina superficialis

Париетальная пластинка lamina parietalis

Глубокая пластинка lamina profunda

3

Поверхностная пластинка собственной фасции шеи, lamina superficialis fascia cervicalis propria (№ 2), н и ж е п о д ъ я з ы ч н о й к о с т и х о р о ш о в ы р а ж е н а . О н а рас­ п о л а г а е т с я сразу з а п о д к о ж н о й м ы ш ц е й , в о б л а с т и г р у д и н о - к л ю ч и ч н о - с о с ц е в и д н о й м ы ш ц ы р а с щ е п л я е т с я на два л и с т к а , о х в а т ы в а я п о с л е д н ю ю в виде

футляра. Следует отметить, что, п о к р ы в а я мышцу, л и с т к и ф а с ц и и отдают внутрь перемычки и разделяют м ы ш ц у на отдельные пучки. Поверхностная п л а с т и н к а снизу срастается с надкостницей передней поверхности рукоятки грудины и к л ю ч и ц , сверху — с п о д ъ я з ы ч н о й костью. В латеральном направле­ н и и на уровне края т р а п е ц и е в и д н о й м ы ш ц ы она переходит в собственную фас­ ц и ю с п и н ы , отдавая п е р е г о р о д к и к п о п е р е ч н ы м отросткам ш е й н ы х п о з в о н к о в . Предтрахеальная пластинка собственной фасции шеи, lamina pretrachealis fascia cervicalis propria (№ 3), р а с п р о с т р а н я е т с я от п о д ъ я з ы ч н о й кости до зад­ ней поверхности р у к о я т к и грудины и к л ю ч и ц , достигая о с н о в а н и я клюво­ видного отростка, в связи с этим она носит название лопаточно-ключичн о г о а п о н е в р о з а . Д а н н а я п л а с т и н к а о б р а з у е т ф и б р о з н ы е ф у т л я р ы для м ы ш ц ниже подъязычной кости — грудино-подъязычной, грудино-щитовидной, щитоподъязычной и лопаточно-подъязычной. По краю лопаточно-подъязычной м ы ш ц ы предтрахеальная пластинка прочно срастается с поверхностной пластинкой. Так же прочно они срастаются по срединной линии шеи на уровне р а с п о л о ж е н и я гортани, образуя при этом белую л и н и ю шеи. Внутришейная фасция, fascia endocervicalis (№ 4 ) , с о с т о и т из двух п л а с т и ­ н о к : п а р и е т а л ь н о й , в ы с т и л а ю щ е й п о л о с т ь ш е и и з н у т р и , и в и с ц е р а л ь н о й , по­ к р ы в а ю щ е й о р г а н ы ш е и (глотку, п и щ е в о д , г о р т а н ь , трахею, щ и т о в и д н у ю же­ л е з у ) . П а р и е т а л ь н а я п л а с т и н к а в л а т е р а л ь н о м о т д е л е р а с щ е п л я е т с я и обра­ зует в л а г а л и щ е д л я с о с у д и с т о - н е р в н о г о п у ч к а ш е и . В н у т р и в л а г а л и щ а имеется перегородка, разделяющая общую сонную артерию и внутреннюю я р е м н у ю в е н у . П о ходу с о с у д о в в л а г а л и щ е с о с у д и с т о - н е р в н о г о п у ч к а ш е и проникает в переднее средостение. П а р и е т а л ь н ы й л и с т о к в н у т р и ш е й н о й ф а с ц и и спереди и сбоку сращен с п р е д т р а х е а л ь н о й п л а с т и н к о й с о б с т в е н н о й ф а с ц и и и отдает о т р о с т к и к круп­ н ы м в е н а м ш е и . Э т о п р е п я т с т в у е т с п а д е н и ю в е н п р и вдохе. С з а д и о н проч­ но с р а щ е н с в и с ц е р а л ь н ы м л и с т к о м и р ы х л о — с п р е д п о з в о н о ч н о й плас­ тинкой собственной фасции. Предпозвоночная пластинка собственной фасции шеи, lamina prevertebralis fascia cervicalis propria (№ 5), н а ч и н а е т с я п о з а д и г л о т к и от о с н о в а н и я чере­ па. О н а р а с п о л а г а е т с я с п е р е д и п о з в о н о ч н о г о с т о л б а и г л у б о к и х м ы ш ц ш е и , с п у с к а я с ь в г р у д н у ю п о л о с т ь д о у р о в н я т е л а I I I г р у д н о г о п о з в о н к а . Лате­ р а л ь н о э т а п л а с т и н к а п р и к р е п л я е т с я к п о п е р е ч н ы м о т р о с т к а м ш е й н ы х по­ звонков, образуя к о с т н о - ф и б р о з н ы й футляр для глубоких м ы ш ц шеи. Надподьязычная часть собственной фасции шеи, pars suprahyoidea, представ­ л е н а п о в е р х н о с т н о й и глубокой п л а с т и н к а м и , к о т о р ы е я в л я ю т с я расщеплени­ е м п о в е р х н о с т н о й п л а с т и н к и д а н н о й ф а с ц и и , р а с п о л о ж е н н о й н и ж е подъязыч­ н о й кости. Между э т и м и п л а с т и н к а м и находятся двубрюшная м ы ш ц а , п о д н и ж н е ч е л ю с т н а я с л ю н н а я железа. Следует отметить, что п о в е р х н о с т н а я п л а с т и н к а ф и к с и р у е т с я к н а р у ж н о й п о в е р х н о с т и н и ж н е й ч е л ю с т и и в области г о л о в ы п р о д о л ж а е т с я в fasciae parotidea et masseterica. Глубокая п л а с т и н к а п о к р ы в а е т н и ж н ю ю п о в е р х н о с т ь ч е л ю с т н о - п о д ъ я з ы ч н о й м ы ш ц ы и п р и к р е п л я е т с я к linea mylohyoidea mandibulae и в области головы п р о д о л ж а е т с я в fascia buccopharyngea. Между п о в е р х н о с т н ы м и глубоким л и с т к а м и с о б с т в е н н о й ф а с ц и и имеется со­ е д и н и т е л ь н о т к а н н а я п е р е г о р о д к а , к о т о р а я идет от угла н и ж н е й челюсти к пе­ р е д н е м у к р а ю г р у д и н о - к л ю ч и ч н о - с о с ц е в и д н о й м ы ш ц ы . В глубине перегород­ ка с р а щ е н а с ligamentum stylomandibular^ Д а н н а я п е р е г о р о д к а п о л н о с т ь ю раз­ деляет к о с т н о - ф и б р о з н ы е пространства — подчелюстное, spatium submandibular, и о к о л о у ш н о е , spatium parotideum. В этих пространствах п о м е щ а ю т с я одноимен­ н ы е с л ю н н ы е ж е л е з ы , сосуды, клетчатка и л и м ф а т и ч е с к и е узлы.

Межфасциальные клетчаточные пространства шеи Ф а с ц и а л ь н ы е л и с т к и ш е и , срастаясь между собой, образуют замкнутые пространства, з а п о л н е н н ы е клетчаткой. Различают следующие межфасци­ альные пространства шеи. Надгрудинное межапоневротическое пространство, spatium interaponeuroticum suprasternale. Р а с п о л а г а е т с я н а д я р е м н о й в ы р е з к о й г р у д и н ы . О г р а н и ч е н о спереди поверхностной (№ 2), сзади — предтрахеальной (№ 3) п л а с т и н к а м и с о б с т в е н н о й ф а с ц и и ш е и . К в е р х у д о с т и г а е т с е р е д и н ы рас­ с т о я н и я между грудиной и п о д ъ я з ы ч н о й костью. Н е п о с р е д с т в е н н о над г р у д и н о й п р о с т р а н с т в о р а с ш и р я е т с я в л а т е р а л ь н у ю с т о р о н у , о б р а з у я по­ з а д и г р у д и н о - к л ю ч и ч н о - с о с ц е в и д н о й м ы ш ц ы с л е п о й к а р м а н , recessus caecus retrosternocleidomastoideus. Э т о т к а р м а н н о с и т н а з в а н и е — « к а р м а н Грубера». Н а д г р у д и н н о е м е ж а п о н е в р о т и ч е с к о е п р о с т р а н с т в о с о д е р ж и т рыхлую соеди­ н и т е л ь н о т к а н н у ю к л е т ч а т к у , я р е м н у ю в е н о з н у ю дугу, arcus venosus juguli, и л и м ф а т и ч е с к и е узлы. Предорганное пространство, spatium previscerale. Располагается между п а р и е т а л ь н о й и в и с ц е р а л ь н о й п л а с т и н к а м и в н у т р и ш е й н о й ф а с ц и и кпе­ р е д и от г о р т а н и и трахеи и д а л е е с о о б щ а е т с я с п е р е д н и м с р е д о с т е н и е м . Часть этого пространства, расположенная ниже перешейка щитовидной ж е л е з ы , в ы д е л я е т с я к а к п р е д т р а х е а л ь н о е п р о с т р а н с т в о , spatium pretracheal. С о д е р ж и м ы м предорганного пространства является рыхлая соединитель­ н о т к а н н а я клетчатка, перешеек щитовидной железы, лимфатические узлы, н е п а р н ы е щ и т о в и д н ы е в е н ы , vv. thyroideae imae, о т в о д я щ и е к р о в ь о т пе­ р е ш е й к а и в 10—12% с л у ч а е в — a. thyroidea ima. Позадиорганное пространство, spatium retroviscerale. Р а с п о л а г а е т с я м е ж д у в н у т р и ш е й н о й ф а с ц и е й (№ 4) и п р е д п о з в о н о ч н о й п л а с т и н к о й собственной ф а с ц и и ш е и ( № 5), п о з а д и г л о т к и и п и щ е в о д а . Р а с п р о с т р а н я е т с я о т о с н о ­ в а н и я ч е р е п а и с о о б щ а е т с я с к л е т ч а т к о й з а д н е г о с р е д о с т е н и я . В е р х н и й от­ д е л п р о с т р а н с т в а н о с и т н а з в а н и е — з а г л о т о ч н о е п р о с т р а н с т в о , spatium retropharyngeal. О н о с о д е р ж и т клетчатку, в к о т о р о й проходят в н у т р е н н я я сон­ ная артерия, начальные отделы блуждающего, подъязычного, я з ы к о г л о т о ч н о г о и д о б а в о ч н о г о н е р в о в . Н и ж н и й отдел п р о с т р а н с т в а н а з ы в а е т с я п о з а д и п и щ е в о д н ы м п р о с т р а н с т в о м , spatium retroesophageal. В н е м находит­ ся рыхлая соединительнотканная клетчатка. Боковое межапоневротическое пространство шеи, spatium interaponeuroticum cervicale laterale. Р а с п о л а г а е т с я в о б л а с т и б о к о в о г о т р е у г о л ь н и к а шеи между поверхностной (№ 2) и п р е д п о з в о н о ч н о й (№ 5) пластинками собственной фасции шеи. Пространство содержит большое количество ж и р о в о й и с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о й к л е т ч а т к и , л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы , пуч­ к и п л е ч е в о г о с п л е т е н и я , п о д к л ю ч и ч н ы е с о с у д ы . К н и з у п р о с т р а н с т в о со­ о б щ а е т с я с к л е т ч а т к о й п о д м ы ш е ч н о й в п а д и н ы . П о с р е д с т в о м п е р е д н е й ле­ с т н и ч н о й м ы ш ц ы д а н н о е пространство разделяется на два м е ж м ы ш е ч н ы х п р о м е ж у т к а — п р е д л е с т н и ч н ы й , spatium antescalenum, и м е ж л е с т н и ч н ы й , spatium interscalenum. П р е д л е с т н и ч н ы й п р о м е ж у т о к с п е р е д и о г р а н и ч и в а ­ ют тт. sternohyoideus, sternothyroideus, с з а д и — т. scalenus anterior. В н е м проходит подключичная вена. Межлестничный промежуток ограничива­ ю т : с п е р е д и — т. scalenus anterior, с з а д и — т. scalenus medius и с н и з у — I ребро. Этот п р о м е ж у т о к имеет треугольную ф о р м у и содержит подклю­ чичную артерию и плечевое сплетение.

Предпозвоночное пространство, spatium prevertebrale. Р а с п о л а г а е т с я между предпозвоночной пластинкой собственной ф а с ц и и шеи (№ 5) и ш е й н ы м и п о з в о н к а м и . И м е е т щ е л е в и д н у ю ф о р м у и п р о с т и р а е т с я д о у р о в н я I I I груд­ н о г о п о з в о н к а . В н е м с о д е р ж а т с я д л и н н ы е м ы ш ц ы г о л о в ы и шеи (тт. longi capitis et colli), п е р е д н я я и л а т е р а л ь н а я п р я м ы е м ы ш ц ы головы (тт. recti capitis anterior et lateralis), ш е й н ы й отдел с и м п а т и ч е с к о г о с т в о л а . Поднижнечелюстное пространство, spatium submandibulars Располагает­ ся в п о д н и ж н е ч е л ю с т н о м т р е у г о л ь н и к е . О г р а н и ч е н о л а т е р а л ь н о —- поверх­ н о с т н о й п л а с т и н к о й , м е д и а л ь н о — г л у б о к о й п л а с т и н к о й с о б с т в е н н о й фас­ ц и и ш е и , сверху — т е л о м н и ж н е й ч е л ю с т и . С о д е р ж и т п о д н и ж н е ч е л ю с т н у ю с л ю н н у ю ж е л е з у , л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы , л и ц е в у ю а р т е р и ю и вену. Околоушное пространство, spatium parotideum. Р а с п о л а г а е т с я в з а ч е л ю с т н о й я м к е . О г р а н и ч е н о : с п е р е д и — ветвью н и ж н е й ч е л ю с т и ; сверху и сзади — височной костью; медиально, латерально и снизу — околоушной фасцией, к о т о р а я о б р а з у е т к а п с у л у д л я о д н о и м е н н о й с л ю н н о й ж е л е з ы , р а з д е л я я по­ следнюю с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы м и перегородками. Содержимым простран­ ства я в л я ю т с я , к р о м е ж е л е з ы , л и ц е в о й н е р в , п о в е р х н о с т н а я в и с о ч н а я арте­ рия, занижнечелюстная вена и ушно-височный нерв.

МЫШЦЫ

головы

Г р а н и ц а между г о л о в о й и ш е е й п р о х о д и т по с л е д у ю щ и м о р и е н т и р а м : под­ б о р о д о ч н ы й в ы с т у п , т е л о и ветвь н и ж н е й ч е л ю с т и , н а р у ж н ы й слуховой про­ ход, с о с ц е в и д н ы й о т р о с т о к , в е р х н я я в ы й н а я л и н и я , н а р у ж н ы й з а т ы л о ч н ы й выступ. Форму головы определяет форма черепа. Различают три формы головы: длинноголовую (долихоцефалическую), при которой преобладает переднезадний размер, или длина, головы; широкоголовую (брахицефалическую), при которой преобладают поперечные размеры, или ширина, головы; средн е г о л о в у ю ( м е з о ц е ф а л и ч е с к у ю ) . В з а в и с и м о с т и о т в ы с о т ы ч е р е п а выделя­ ют: в ы с о к и е — г и п с и ц е ф а л и ч е с к и е , н и з к и е — п л а т и ц е ф а л и ч е с к и е и сред­ ние — ортоцефалические головы. О б л а с т ь г о л о в ы д е л я т на два б о л ь ш и х отдела — м о з г о в о й и л и ц е в о й . Ске­ л е т н у ю о с н о в у м о з г о в о г о о т д е л а с о с т а в л я е т м о з г о в о й ч е р е п , а л и ц е в о г о от­ д е л а — л и ц е в о й ч е р е п . Н а н а р у ж н о й п о в е р х н о с т и г о л о в ы в м о з г о в о м отде­ ле р а з л и ч а ю т с л е д у ю щ и е о б л а с т и : л о б н у ю , regio frontalis', т е м е н н у ю , regio parietalis; з а т ы л о ч н у ю , regio occipitalis", в и с о ч н у ю , regio temporalis, и с о с ц е в и д ­ н у ю , regio mastoidea. В л и ц е в о м о т д е л е г о л о в ы в ы д е л я ю т о б л а с т ь г л а з н и ц ы , regio orbitalis; о б л а с т ь н о с а , regio nasalis; о б л а с т ь р т а , regio oralis; б о к о в у ю область л и ц а , regio facialis lateralis. Б о к о в а я область л и ц а в свою очередь пред­ с т а в л е н а т р е м я о б л а с т я м и : ш е ч н о й , regio buccalis; о к о л о у ш н о - ж е в а т е л ь н о й , regio parotideomasseterica, и г л у б о к о й , regio facialis profunda. Классификация м ы ш ц головы по функции и расположению: I. Мимические мышцы по р а с п о л о ж е н и ю в к л ю ч а ю т 5 г р у п п : 1 — м ы ш ц ы к р ы ш и ч е р е п а (т. epicranius);

2 — м ы ш ц ы н а р у ж н о г о уха (тт. auhcularis anterior, auricularis superior, auricularis posterior); 3 — м ы ш ц ы о к р у ж н о с т и г л а з а (mm. orbicularis oculi, corrugator supercilii, procerus); 4 — м ы ш ц а н о с а (т. nasalis — pars transversa, pars alaris); 5 — м ы ш ц ы о к р у ж н о с т и рта (mm. levator labii superioris, zygomaticus major, zygomaticus minor, risorius, depressor anguli oris, levator anguli oris, depressor labii inferioris, mentalis, incisivi, buccinator, orbicularis oris). II. Жевательные мышцы (mm. masseter, temporalis, pterygoideus lateralis, pterygoideus medialis). П о п р о и с х о ж д е н и ю м и м и ч е с к и е м ы ш ц ы я в л я ю т с я п р о и з в о д н ы м и I I вис­ ц е р а л ь н о й д у г и ; ж е в а т е л ь н ы е м ы ш ц ы — I в и с ц е р а л ь н о й дуги.

Мимические мышцы М и м и ч е с к и е м ы ш ц ы , н а ч и н а я с ь в б о л ь ш и н с т в е случаев от р а з л и ч н ы х кост­ ных т о ч е к , з а к а н ч и в а ю т с я в к о ж н ы х п о к р о в а х и б о л ь ш е й частью представля­ ют н е ж н ы е , т о н к и е п у ч к и , п о э т о м у п р е п а р и р о в а т ь их трудно. Эти м ы ш ц ы п р и с о к р а щ е н и и образуют на к о ж е р а з л и ч н о г о рода с к л а д о ч к и и углубления, ко­ т о р ы е от п о в т о р н ы х д в и ж е н и й могут стать п о с т о я н н ы м и и п р и д а ю т л и ц у тот или и н о й о т т е н о к в ы р а ж е н и я . Р а с п о л а г а ю т с я м и м и ч е с к и е м ы ш ц ы преимуще­ с т в е н н о вокруг естественных о т в е р с т и й и играют р о л ь с ж и м а т е л е й и л и расши­ рителей. Пучки м ы ш ц - с ж и м а т е л е й располагаются вокруг отверстий циркулярно, пучки м ы ш ц - р а с ш и р и т е л е й — р а д и а л ь н о . О с о б е н н о в ы с о к о г о р а з в и т и я до­ стигают м и м и ч е с к и е м ы ш ц ы в о к р у ж н о с т и о т в е р с т и я рта ( р и с . 142).

2

Рис. 142. М ы ш ц ы головы: 1

17 16 15 14 12

— galea aponeurotica (aponeurosis epicranialis); 2 — venter frontalis т. occipitofrontalis', 3 — fascia temporalis; 4 — т. orbicularis oculi; 5, 6 — т. levator labii superioris; 7 — m. levator anguli oris; 8, 10 — m. orbicularis oris; 9 — m. depressor anguli oris; 11 — m. depressor labii inferioris; 12 — m. mentalis; 13 — m. buccinator; 14 — m. masseter; 15 — ductus parotideus; 16 — glandula parotidea; 17 — m. sternocleidomastoideus

МЫШЦЫ

КРЫШИ

ЧЕРЕПА

Н а д ч е р е п н а я м ы ш ц а , т . epicranius, ш и р о к а я , т о н к а я м ы ш ц а , п о к р ы в а ю ­ щая почти всю крышу черепа. В свою очередь она состоит из затылочнолобной мышцы (постоянной) и височно-теменной мышцы (непостоянной). Затылочно-лобная мышца, т. occipitofrontalis, р а с п о л а г а е т с я с п е р е д и , сверху и с з а д и в п р е д е л а х к р ы ш и ч е р е п а . О н а н а ч и н а е т с я на г р а н и ц е между о с н о ­ в а н и е м и к р ы ш е й ч е р е п а , в т е м е н н о й о б л а с т и образует о б ш и р н о е сухожиль­ н о е р а с т я ж е н и е — с у х о ж и л ь н ы й ш л е м г о л о в ы , galea aponeurotica. П о с л е д н и й имеет вид п р о ч н о й ф и б р о з н о й п л а с т и н к и , рыхло соединен с н а д к о с т н и ц е й и о ч е н ь п р о ч н о — с к о ж е й . В с в я з и с э т и м п р и с о к р а щ е н и и т. epicranius воло­ с и с т а я часть г о л о в ы п р и х о д и т в д в и ж е н и е вместе с с у х о ж и л ь н ы м ш л е м о м . П е р е д н и й отдел т. occipitofrontalis — л о б н о е б р ю ш к о , venter frontalis, тон­ к о е , ш и р о к о е , з а н и м а е т о д н о и м е н н у ю о б л а с т ь . О н о н а ч и н а е т с я о т galea aponeurotica ( п р и б л и з и т е л ь н о на г р а н и ц е в о л о с и с т о й части г о л о в ы ) , прикреп­ л я е т с я к к о ж е б р о в е й . Л о б н о е б р ю ш к о п о д н и м а е т б р о в и , о б р а з у е т р я д по­ п е р е ч н ы х с к л а д о к на лбу. Затылочное брюшко, venter occipitalis, составляет задний отдел т. occipitofrontalis, з а н и м а е т л а т е р а л ь н у ю ч а с т ь regio occipitalis. Э т о б р ю ш к о н а ч и н а е т с я н а д linea nuchae superior и от о с н о в а н и я processus mastoideus, на­ п р а в л я е т с я в в е р х и л а т е р а л ь н о и з а к а н ч и в а е т с я в galea aponeurotica. Б о к о в о й ч а с т ь ю н а д ч е р е п н о й м ы ш ц ы я в л я е т с я височно-теменная мыш­ ца, т. temporoparietal, н е п о с т о я н н а я . П у ч к и э т о й м ы ш ц ы н а ч и н а ю т с я на в н у т р е н н е й с т о р о н е х р я щ а у ш н о й р а к о в и н ы , в е е р о о б р а з н о расходятся и при­ крепляются к сухожильному шлему. Ф у н к ц и я : з а т ы л о ч н о е б р ю ш к о т . occipitofrontalis оттягивает кожу г о л о в ы н а з а д , создает о п о р у д л я л о б н о г о б р ю ш к а . П р и с о к р а щ е н и и л о б н о г о б р ю ш к а к о ж а лба о т т я г и в а е т с я кверху, н а лбу образуются п о п е р е ч н ы е с к л а д к и , б р о в и п о д н и м а ю т с я . М. temporoparietalis — р у д и м е н т а р н а я , ее действие не в ы р а ж е н о .

МЫШЦЫ

НАРУЖНОГО

УХА

П е р е д н я я , в е р х н я я и з а д н я я у ш н ы е м ы ш ц ы , тт. auriculares anterior, superior et posterior, у ч е л о в е к а р а з в и т ы с л а б о . О н и могут о б е с п е ч и в а т ь д в и ж е н и я уш­ ной раковины лишь у некоторых людей.

М Ы Ш Ц Ы О К Р У Ж Н О С Т И ГЛАЗА

К р у г о в а я м ы ш ц а г л а з а , т. orbicularis oculi, и м е е т э л л и п с о в и д н у ю ф о р м у , л е ж и т п о д к о ж е й в т о л щ е в е к и в о к р у г входа в г л а з н и ц у . М ы ш ц а с о с т о и т и з трех ч а с т е й : г л а з н и ч н о й , в е к о в о й и с л е з н о й . 1) г л а з н и ч н а я часть, pars orbitalis, — н а р у ж н а я ш и р о к а я часть м ы ш ц ы . О н а н а ч и н а е т с я от pars nasalis л о б н о й к о с т и , processus frontalis в е р х н е й ч е л ю с т и и ligamentum palpebrale mediale, и д е т к о н ц е н т р и ч е с к и м и д у г а м и к н а р у ж н о м у углу г л а з а , п е р е п л е т а я с ь между с о б о й . Ч а с т ь п у ч к о в э т о й м ы ш ц ы з а к а н ч и ­ в а е т с я в к о ж е б р о в е й , щ е к и л и п е р е х о д и т в б л и ж а й ш и е м ы ш ц ы (в venter frontalis т. occipitofrontalis, т. levator labii superioris)', 2) в е к о в а я ч а с т ь , pars palpebralis, л е ж и т п о д к о ж е й в е р х н е г о и н и ж н е г о в е к а в в и д е т о н к о г о с л о я , н а ч и н а е т с я от ligamentum palpebrale mediale и от

с о с е д н и х к о с т н ы х т о ч е к , и д е т к л а т е р а л ь н о м у углу глаза, где п у ч к и верхне­ го и н и ж н е г о в е к а в с т р е ч а ю т с я д р у г с д р у г о м ; 3) с л е з н а я ч а с т ь , pars lacrimalis, с о с т а в л я е т г л у б о к у ю ч а с т ь п р е д ы д у щ е й ( с н а р у ж и не в и д н а ) , б е р е т н а ч а л о от crista lacrimalis posterior, п р и к р е п л я е т с я к с л е з н о м у м е ш к у и, п р о х о д я п о з а д и н е г о , с о е д и н я е т с я с pars palpebralis. Ф у н к ц и я : pars lacrimalis р а с ш и р я е т с л е з н ы й м е ш о к , с п о с о б с т в у е т про­ в е д е н и ю с л е з н о й ж и д к о с т и ч е р е з с и с т е м у с л е з н ы х п у т е й ; pars palpebralis — с м ы к а е т в е к и ; pars orbitalis — о б р а з у е т с к л а д к и в о к р у ж н о с т и г л а з н и ц ы , тя­ нет брови в н и з , кожу щ е к и — вверх. М ы ш ц а , с м о р щ и в а ю щ а я бровь, т. corrugator supercilii, л е ж и т под pars orbitalis к р у г о в о й м ы ш ц ы глаза и п о д venter frontalis т. occipitofrontalis. О ч е н ь р е д к о от­ сутствует, иногда р а с п а д а е т с я н а о т д е л ь н ы е ч а с т и . Эта м ы ш ц а н а ч и н а е т с я о т pars nasalis л о б н о й к о с т и , в ы ш е ее ш в а с processus frontalis maxillae, вблизи сре­ д и н н о й л и н и и и, н а п р а в л я я с ь вверх и л а т е р а л ь н о , з а к а н ч и в а е т с я в к о ж е бро­ в и , п р и ч е м ее п у ч к и п е р е п л е т а ю т с я с н а ч а л о м venter frontalis т. occipitofrontalis. Ф у н к ц и я : т я н е т б р о в ь в н и з и м е д и а л ь н о , образуя одну-две глубокие про­ дольные бороздки над к о р н е м носа. М ы ш ц а гордецов, т. procerus, н е п о с т о я н н а я , н а ч и н а е т с я от к о с т н о й с п и н к и носа и заканчивается в коже надпереносья. Ф у н к ц и я : вызывает о б р а з о в а н и е к о ж н ы х складок в области надпереносья.

МЫШЦЫ

НОСА

Эти м ы ш ц ы развиты слабо. К р о м е пучков, идущих от м ы ш ц окружно­ сти ротового отверстия, имеется только одна собственная м ы ш ц а — носо­ вая м ы ш ц а , т. nasalis. О н а б е р е т н а ч а л о г л у б о к о от juga alveolaria в е р х н е г о к л ы к а и латерального резца, ч а с т и ч н о п р и к р ы т а м ы ш ц е й , п о д н и м а ю щ е й верх­ н ю ю губу, с о с т о и т и з двух ч а с т е й : п о п е р е ч н о й и к р ы л ь н о й . 1) п о п е р е ч н а я ч а с т ь , pars transversa (т. compressor nasi, м ы ш ц а , с ж и м а ю ­ щая н о с ) , представляет латеральную, более д л и н н у ю часть. Она поднима­ ется к с п и н к е носа и, р а с ш и р я я с ь , посредством сухожильного растяжения соединяется с одноименной м ы ш ц е й противоположной стороны. При этом получается ф и б р о з н а я п е т л я , п е р е к и н у т а я через с п и н к у х р я щ е в о й части н о с а . Ф у н к ц и я : суживает отверстие носа. 2) к р ы л ь н а я ч а с т ь , pars alaris (т. depressor alae nasi, м ы ш ц а , о п у с к а ю щ а я к р ы л о н о с а ) — м е д и а л ь н а я часть т. nasalis, п р и к р е п л я е т с я к коже к р ы л а носа. Ф у н к ц и я : опускает крыло носа.

МЫШЦЫ

ОКРУЖНОСТИ

РТА

Эти м ы ш ц ы у человека в связи с функцией речи высокодифференцированы и образуют м н о г о ч и с л е н н у ю группу. К р у г о в а я м ы ш ц а рта и м е е т круговое н а п р а в л е н и е , р а с п о л о ж е н а вокруг от­ в е р с т и я рта в ф о р м е п л о с к о г о к о л ь ц а . Все о с т а л ь н ы е м ы ш ц ы подходят к от­ в е р с т и ю рта с р а з л и ч н ы х с т о р о н по радиусам. Их м о ж н о р а с п р е д е л и т ь в т р и слоя. Н а и б о л е е п о в е р х н о с т н о л е ж а т тт. levator labii superioris, zygomaticus major, zygomaticus minor, risorius, depressor anguli oris. Ко в т о р о м у с л о ю о т н о с я т с я тт. levator anguli oris, depressor labii inferioris. Глубже всего расположены т. mentalis,

т. buccinator, тт. incisivi. Э т о д е л е н и е на с л о и у с л о в н о е , т а к к а к м ы ш ц ы по­ к р ы в а ю т друг друга т о л ь к о отчасти и о б м е н и в а ю т с я между собой п у ч к а м и , а в н е к о т о р ы х местах ( н а п р и м е р , у углов рта) в результате п е р е п л е т е н и я в о л о к о н получается п о ч т и с п л о ш н о й с л о й . К р у г о в а я м ы ш ц а р т а , т. orbicularis oris, с о с т о и т из двух ч а с т е й : к р а е в о й и губной. 1) г у б н а я ч а с т ь , pars labialis, з а л е г а е т в т о л щ е в е р х н е й и н и ж н е й губ. 2) краевая часть, pars marginalis, представляет п е р и ф е р и ч е с к и й отдел мыш­ ц ы . П у ч к и т. orbicularis oris н а ч и н а ю т с я у у г л о в рта в с л и з и с т о й о б о л о ч к е и к о ж е , ч а с т и ч н о я в л я ю т с я п р о д о л ж е н и е м в о л о к о н тт. buccinator, levator anguli oris, depressor anguli oris, zygomaticus major. П у ч к и э т о й м ы ш ц ы п р о х о д я т в в е р х н е й и н и ж н е й губах и, п е р е к р е щ и в а я с ь с в о л о к н а м и п р о т и в о п о л о ж н о й стороны, оканчиваются в коже вблизи от срединной л и н и и . Ф у н к ц и я : закрывает ротовую щель, играя роль антагониста для м ы ш ц о к р у ж н о с т и р т а , р а с п о л о ж е н н ы х р а д и а л ь н о (тт. levator anguli oris, depressor anguli oris и д р . ) . М ы ш ц а , п о д н и м а ю щ а я в е р х н ю ю г у б у , т. levator labii superioris, и м е е т тре­ у г о л ь н у ю ф о р м у , н а ч и н а е т с я в д о л ь п о д г л а з н и ч н о г о к р а я от processus frontalis в е р х н е й ч е л ю с т и д о с к у л о в о й к о с т и и , к о н в е р г и р у я с в о и м и п у ч к а м и , за­ канчивается преимущественно в коже носогубной складки. Ф у н к ц и я : п о д н и м а е т в е р х н ю ю губу, у г л у б л я я sulcus nasalis; т я н е т кры­ л о н о с а кверху, р а с ш и р я я о т в е р с т и я н о з д р е й . Б о л ь ш а я и м а л а я с к у л о в ы е м ы ш ц ы , тт. zygomaticus major et minor, начи­ н а ю т с я от os zygomaticum, в б л и з и ее ш в а с processus zygomaticus в и с о ч н о й ко­ сти, идут в н и з и вперед к к о ж е угла рта и отчасти к с л и з и с т о й о б о л о ч к е ш е к и . Ч а с т ь ее п у ч к о в п е р е х о д и т в о б л а с т и губы в т. orbicularis oris. Ф у н к ц и я : т я н у т угол р т а в в е р х и л а т е р а л ь н о . М ы ш ц а смеха, т. risorius, с о с т о и т из т о н к и х п у ч к о в , идущих в п о п е р е ч н о м н а п р а в л е н и и , н е р е д к о отсутствует. М ы ш е ч н ы е п у ч к и н а ч и н а ю т с я от fasciae parotidea et masseterica, конвергируют к углу рта, где присоединяются к т. depressor anguli oris; н и ж н и е п у ч к и п е р е п л е т а ю т с я с п у ч к а м и п о д к о ж н о й м ы ш ц ы ш е и . Ф у н к ц и я : т я н е т угол р т а в л а т е р а л ь н у ю с т о р о н у . М ы ш ц а , о п у с к а ю щ а я у г о л р т а , т. depressor anguli oris, и м е е т т р е у г о л ь н у ю ф о р м у , н а ч и н а е т с я в д о л ь н и ж н е г о к р а я mandibula (от tuberculum mentale до о б л а с т и I б о л ь ш о г о к о р е н н о г о з у б а ) , п о к р ы в а е т foramen mentale и н а п р а в ­ л я е т с я к углу р т а , ч а с т и ч н о з а к а н ч и в а е т с я в к о ж е угла р т а , ч а с т и ч н о пере­ х о д и т в в е р х н ю ю губу, с о е д и н я я с ь с т. orbicularis oris. Ф у н к ц и я : т я н е т угол р т а в н и з . М ы ш ц а , п о д н и м а ю щ а я у г о л р т а , т. levator anguli oris (т. caninus — соба­ чий мускул), покрыта носовой и большой скуловой м ы ш ц а м и . Начинается от fossa canina н и ж е foramen infraorbitals П у ч к и ее к о н в е р г и р у ю т к углу р т а , ч а с т и ч н о з а к а н ч и в а ю т с я в к о ж е и с л и з и с т о й о б о л о ч к е в е р х н е й г у б ы , час­ т и ч н о п е р е х о д я т в н и ж н ю ю губу, п о д к р е п л я я т. orbicularis oris. Ф у н к ц и я : т я н е т угол р т а вверх. М ы ш ц а , о п у с к а ю щ а я н и ж н ю ю г у б у , т. depressor labii inferioris, о т ч а с т и по­ к р ы т а м ы ш ц е й , о п у с к а ю щ е й угол р т а , н а ч и н а е т с я о к о л о н и ж н е г о к р а я mandibula п о д foramen mentale. Л а т е р а л ь н а я ч а с т ь д а н н о й м ы ш ц ы я в л я е т с я п р о д о л ж е н и е м platysma, и д е т в в е р х и н е с к о л ь к о м е д и а л ь н о и, п р о н и з ы в а я п у ч к и т. orbicularis oris, з а к а н ч и в а е т с я в к о ж е н и ж н е й губы ( н а у р о в н е sulcus mentolabialis) и в ее с л и з и с т о й о б о л о ч к е .

Ф у н к ц и я : о п у с к а е т н и ж н ю ю губу, о т т я г и в а я е е в л а т е р а л ь н у ю с т о р о н у . П о д б о р о д о ч н а я м ы ш ц а , т. mentalis, ч а с т и ч н о п о к р ы т а предыдущей. М ы ш ц а н а ч и н а е т с я от mandibula в о б л а с т и jugum alveolare н и ж н е г о л а т е р а л ь н о г о , от­ части — медиального резцов, идет вниз и медиально, сходится с одноимен­ н о й м ы ш ц е й п р о т и в о п о л о ж н о й с т о р о н ы и п р и к р е п л я е т с я к к о ж е подбородка. Ф у н к ц и я : поднимает кожу подбородка, образуя на ней ямочки. Щечная мышца, т . buccinator, широкая, тонкая, приблизительно ч е т ы р е х у г о л ь н о й ф о р м ы , л е ж и т глубже других м и м и ч е с к и х м ы ш ц (тт. dep­ ressor anguli oris, zygomaticus major, levator anguli oris, risorius), н е п о с р е д с т в е н ­ н о к н а р у ж и о т с л и з и с т о й о б о л о ч к и . Щ е ч н а я м ы ш ц а н а ч и н а е т с я о т crista buccinatoria н и ж н е й ч е л ю с т и , п о д к о в о о б р а з н о й л и н и и н а н а р у ж н о й по­ верхности альвеолярного отростка верхней челюсти в области больших к о р е н н ы х з у б о в и от к р ы л о н и ж н е ч е л ю с т н о г о ш в а , raphe pterygomandibular, п е р е к и н у т о г о м е ж д у к р ю ч к о м к р ы л о в и д н о г о о т р о с т к а к л и н о в и д н о й ко­ с т и и н и ж н е й ч е л ю с т ь ю . П у ч к и м ы ш ц ы и д у т в п е р е д к углу р т а , где ч а с т ь их з а к а н ч и в а е т с я в с л и з и с т о й о б о л о ч к е , о с т а л ь н ы е п р о д о л ж а ю т с я в верх­ н ю ю и н и ж н ю ю губу ( ч а с т ь п у ч к о в п е р е к р е щ и в а е т с я ) , п е р е х о д я в глубо­ к и й с л о й т . orbicularis oris. В б л и з и I I в е р х н е г о б о л ь ш о г о к о р е н н о г о зуба через мышцу проходит выводной проток околоушной слюнной железы, ductus parotideus. Ф у н к ц и я : т я н е т угол р т а н а з а д , п р и ж и м а е т щ е к и и губы к зубам и аль­ веолярным отросткам челюстей. Р е з ц о в ы е м ы ш ц ы , тт. incisivi, в е р х н я я и н и ж н я я , н а ч и н а ю т с я соответ­ с т в е н н о от н и ж н е й и в е р х н е й ч е л ю с т е й м е ж д у juga alveolaria л а т е р а л ь н о г о р е з ц а и к л ы к а . О к а н ч и в а ю т с я в с л и з и с т о й о б о л о ч к е в б л и з и угла р т а , при­ с о е д и н я я с ь к т. orbicularis oris. Э т и м ы ш ц ы могут о т с у т с т в о в а т ь . Ф у н к ц и я : действуя с о в м е с т н о , тянут углы рта м е д и а л ь н о .

Жевательные мышцы Жевательные м ы ш ц ы — это четыре сильные м ы ш ц ы , прикрепляющиеся к н и ж н е й челюсти. Вместе с н е к о т о р ы м и м ы ш ц а м и шеи, р а с п о л о ж е н н ы м и выше подъязычной кости, они приводят в движение нижнюю челюсть ( р и с . 14 3 , 144). Ж е в а т е л ь н а я м ы ш ц а , т. masseter, и м е е т п р я м о у г о л ь н у ю ф о р м у , отчасти по­ к р ы т а о к о л о у ш н о й с л ю н н о й ж е л е з о й и п о д к о ж н о й м ы ш ц е й ш е и . М ы ш ц а на­ ч и н а е т с я от н и ж н е г о к р а я с к у л о в о й дуги и в н у т р е н н е й ее п о в е р х н о с т и двумя с л о я м и ( п о в е р х н о с т н ы м и г л у б о к и м ) , в о л о к н а к о т о р ы х п е р е к р е щ и в а ю т с я под о с т р ы м углом; п р и к р е п л я е т с я к л а т е р а л ь н о й с т о р о н е ветви н и ж н е й челюсти на всем ее п р о т я ж е н и и от о с н о в а н и я processus coronoideus до tuberositas masseterica. Ф у н к ц и я : поднимает н и ж н ю ю челюсть. В и с о ч н а я м ы ш ц а , т. temporalis, в е е р о о б р а з н о й ф о р м ы , н а ч и н а е т с я от всей п о в е р х н о с т и planum temporale в и с о ч н о й я м к и и от г л у б о к о й п л а с т и н к и од­ н о и м е н н о й ( в и с о ч н о й ) ф а с ц и и ( с м . н и ж е ) . П у ч к и е е с х о д я т с я к н и з у (перед­ н и е идут в е р т и к а л ь н о , з а д н и е — п о ч т и г о р и з о н т а л ь н о ) и, м и н у я с медиаль­ н о й с т о р о н ы с к у л о в у ю дугу, п р и к р е п л я ю т с я к в е р х у ш к е и к м е д и а л ь н о й по­ в е р х н о с т и processus coronoideus н и ж н е й ч е л ю с т и . Ф у н к ц и я : п е р е д н и м и п у ч к а м и т я н е т н и ж н ю ю ч е л ю с т ь к в е р х у и при­ ж и м а е т ее к верхней челюсти, з а д н и м и — т я н е т н и ж н ю ю челюсть назад.

- 4

Рис. 143. Жевательные м ы ш ц ы .

Рис.

Вид справа:

144. Жевательные м ы ш ц ы . Вид сзади:

1 — т. temporalis; 2 — processus coronoideus mandibulae; 3 — m. masseter; 4 — т. pterygoideus lateralis

1 — discus articularis; 2 — т. pterygoideus lateralis (верхняя головка); 3 — т. pterygoideus lateralis (нижняя головка); 4 — processus condylaris mandibulae; 5 — angulus mandibulae; 6 — m. pterygoideus medialis; 7 — m. mylohyoideus; 8 — m. masseter

Л а т е р а л ь н а я к р ы л о в и д н а я м ы ш ц а , т. pterygoideus lateralis, и м е е т треуголь­ н у ю ф о р м у , л е ж и т в fossa infratemporalis. М ы ш ц а н а ч и н а е т с я от crista и facies infratemporalis б о л ь ш о г о к р ы л а к л и н о в и д н о й к о с т и и от н а р у ж н о й поверх­ н о с т и lamina lateralis к р ы л о в и д н о г о о т р о с т к а . П у ч к и м ы ш ц , к о н в е р г и р у я между с о б о й , идут н а з а д и н е с к о л ь к о л а т е р а л ь н о и п р и к р е п л я ю т с я к fovea pterygoidea м ы щ е л к о в о г о о т р о с т к а н и ж н е й ч е л ю с т и , к капсуле в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т н о г о с у с т а в а и к discus articularis. Ф у н к ц и я : с о к р а щ а я с ь с одной стороны, смещает челюсть в противо­ п о л о ж н у ю ; действуя о д н о в р е м е н н о с такой же м ы ш ц е й другой с т о р о н ы — выдвигает челюсть вперед. М е д и а л ь н а я к р ы л о в и д н а я м ы ш ц а , т. pterygoideus medialis, по ф о р м е и на­ п р а в л е н и ю в о л о к о н с х о д н а с т. masseter, но с л а б е е ее; р а с п о л о ж е н а с меди­ а л ь н о й с т о р о н ы ветви н и ж н е й ч е л ю с т и . М ы ш ц а н а ч и н а е т с я в о б л а с т и fossa pterygoidea к р ы л о в и д н о г о о т р о с т к а к л и н о в и д н о й к о с т и , идет в н и з , н а з а д и л а т е р а л ь н о ; п р и к р е п л я е т с я к в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и ramus mandibulae от foramen mandibulae до ее угла. Ф у н к ц и я : поднимает н и ж н ю ю челюсть.

Фасции головы Поверхностная фасция, fascia capitis superficialis, на г о л о в е в ы р а ж е н а сла­ б о , о н а представлена в виде п е р и м и з и я , п о к р ы в а ю щ е г о м и м и ч е с к и е м ы ш ц ы . Собственная фасция головы, fascia capitis propria, и м е е т 4 ч а с т и , к а ж д а я из которых носит название отдельной фасции.

1. В и с о ч н а я ф а с ц и я , fascia temporalis, — п р о ч н а я ф и б р о з н а я п л а с т и н к а , п о к р ы в а ю щ а я о д н о и м е н н у ю мышцу. Эта ф а с ц и я начинается от надкостни­ цы к о с т е й ч е р е п а в д о л ь linea temporalis superior и н а д с к у л о в о й д у г о й делит­ ся на две п л а с т и н к и — п о в е р х н о с т н у ю и глубокую. П о в е р х н о с т н а я п л а с т и н к а , lamina superficialis, п р и к р е п л я е т с я к в е р х н е м у к р а ю и к н а р у ж н о й поверхно­ с т и arcus zygomaticus и processus frontalis с к у л о в о й к о с т и . Г л у б о к а я п л а с т и н ­ к а , lamina profunda, з а к а н ч и в а е т с я на в е р х н е м к р а е и в н у т р е н н е й п о в е р х н о ­ сти скуловой дуги и в ы р а ж е н а лучше. В н е б о л ь ш о м промежутке, ограни­ ченном этими пластинками, помещается жировая клетчатка. 2. Ф а с ц и я ж е в а т е л ь н о й м ы ш ц ы , fascia masseterica, п о к р ы в а е т т. masseter. 3. Ф а с ц и я о к о л о у ш н о й с л ю н н о й ж е л е з ы , fascia parotidea, образует капсу­ лу д л я glandula parotidea, в ы р а ж е н а д о в о л ь н о х о р о ш о . В п е р е д и ф и к с и р о в а ­ на на arcus zygomaticus, с з а д и — на processus mastoideus и х р я щ е у ш н о й рако­ в и н ы , в н и з у (у угла н и ж н е й ч е л ю с т и ) п е р е х о д и т в п о в е р х н о с т н у ю п л а с т и н ­ ку надподъязычной части собственной ф а с ц и и шеи. 4. Щ е ч н о - г л о т о ч н а я ф а с ц и я , fascia buccopharyngea, р а з в и т а с р а в н и т е л ь н о с л а б о . Э т а ф а с ц и я п о к р ы в а е т н а р у ж н у ю п о в е р х н о с т ь т. buccinator и боко­ вую с т е н к у г л о т к и , о б р а з у я п р и э т о м у п л о т н е н и е — к р ы л о н и ж н е ч е л ю с т н о й шов, raphe pterygomandibular. О б е п о с л е д н и е ф а с ц и и с х о д я т с я друг с д р у г о м к п е р е д и от п е р е д н е г о к р а я т. masseter. П р о с т р а н с т в о между т. buccinator с о д н о й с т о р о н ы , в е т в ь ю ниж­ н е й ч е л ю с т и и т. masseter с д р у г о й з а н я т о ж и р о в ы м т е л о м щ е к и , corpus adiposum buccae. Ф а с ц и я , п о к р ы в а ю щ а я к р ы л о в и д н ы е м ы ш ц ы , в ы р а ж е н а слабо. О н а пред­ ставлена перимизием.

Топография головы В в и с о ч н о й области головы и м е ю т с я два к л е т ч а т о ч н ы х пространства: м е ж апоневротическое и подапоневротическое височные пространства. Межапоневротинеское височное пространство, spatium interaponeuroticum temporale, о г р а н и ч е н о п о в е р х н о с т н ы м и г л у б о к и м л и с т к а м и в и с о ч н о й фас­ ц и и и н а д к о с т н и ц е й скуловой дуги. В этом замкнутом к о с т н о - ф и б р о з н о м пространстве содержится только жировая клетчатка. Подапоневротическое височное пространство, spatium subaponeuroticum temporale, н а х о д и т с я п о д г л у б о к и м л и с т к о м в и с о ч н о й ф а с ц и и . Д а н н о е про­ странство также является к о с т н о - ф и б р о з н ы м , т. к. с медиальной стороны оно ограничено надкостницей костей черепа. В нем находится височная м ы ш ц а , жировая клетчатка, сосуды и нервы, идущие к височной м ы ш ц е . С л е д у е т о т м е т и т ь , что п о ходу в и с о ч н о й м ы ш ц ы э т о п р о с т р а н с т в о сообща­ ется с глубокими клетчаточными пространствами лица. В г л у б о к о й о б л а с т и л и ц а в ы д е л я ю т д в а к л е т ч а т о ч н ы х п р о с т р а н с т в а , ко­ торые носят название межмышечных промежутков: височно-крыловидный и межкрыловидный. Височно-крыловидный промежуток, interstitium temporopterygoideum, распо­ л а г а е т с я между л а т е р а л ь н о й к р ы л о в и д н о й и в и с о ч н о й м ы ш ц а м и . О н и м е е т вид с а г и т т а л ь н о й щ е л и и с о д е р ж и т рыхлую с о е д и н и т е л ь н о т к а н н у ю клетчатку. Последняя распространяется в смежные области, в частности, сообщается с ж и р о в ы м телом щеки, клетчаткой крыловидно-небной я м к и , височной о б л а с т и и м е ж к р ы л о в и д н о г о промежутка. К р о м е того, в и с о ч н о - к р ы л о в и д н ы й

промежуток сообщается через н и ж н ю ю глазничную щель — с глазницей, через клиновидно-небное отверстие — с полостью носа и через большой н е б н ы й к а н а л — с п о л о с т ь ю рта. В н е м н а х о д я т с я , г л а в н ы м о б р а з о м , сосу­ д ы : в е р х н е ч е л ю с т н а я а р т е р и я и ее ветви, м н о г о ч и с л е н н ы е в е н ы , о б р а з у ю щ и е крыловидное сплетение. Межкрыловидный промежуток, interstitium interpterygoideum, р а с п о л а г а е т ­ ся между м е д и а л ь н о й и л а т е р а л ь н о й к р ы л о в и д н ы м и м ы ш ц а м и , имеет вид треугольной щели. Клетчатка этого пространства сообщается с клетчаткой в и с о ч н о - к р ы л о в и д н о г о п р о м е ж у т к а и о к о л о г л о т о ч н о г о п р о с т р а н с т в а . В меж­ крыловидном промежутке кроме верхнечелюстной артерии и крыловидно­ го венозного с п л е т е н и я находятся ветви н и ж н е ч е л ю с т н о г о нерва (3-я ветвь т р о й н и ч н о г о н е р в а ) . С л е д у е т о т м е т и т ь , ч т о п о ходу н е р в о в и с о с у д о в про­ м е ж у т о к с о о б щ а е т с я ч е р е з о в а л ь н о е и остистое отверстия с полостью ч е р е п а . Жировое тело щеки, corpus adiposum buccae, находится в щ е ч н о й области между щ е ч н о й и ж е в а т е л ь н о й м ы ш ц а м и . О н о п р е д с т а в л я е т с о б о й ж и р о в о е скопле­ н и е , з а к л ю ч е н н о е в п л о т н у ю ф а с ц и а л ь н у ю капсулу. Ф а с ц и а л ь н а я капсула об­ р а з о в а н а с р а щ е н и е м щ е ч н о й и ж е в а т е л ь н о й ф а с ц и й . Ж и р о в о е тело и м е е т 3 отростка: височный, глазничный и крылонебный, которые продолжаются в с о о т в е т с т в у ю щ и е области.

М Ы Ш Ц Ы ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ М ы ш ц ы в е р х н е й к о н е ч н о с т и , musculi membri superioris, п р и н я т о д е л и т ь на следующие группы: м ы ш ц ы плечевого пояса и м ы ш ц ы свободной верхней конечности — плеча, предплечья и кисти. О н и развиваются из м е з е н х и м ы м и о т о м о в , находящихся в составе п о ч е к ко­ нечностей.

Мышцы плечевого пояса Ч а с т ь м ы ш ц , п р и к р е п л я ю щ и х с я к к о с т я м п о я с а и к п л е ч е в о й к о с т и , берет начало от скелета туловища, располагается в области с п и н ы и груди и уже опи­ с а н а в с о о т в е т с т в у ю щ и х главах. Здесь р а с с м а т р и в а ю т с я ш е с т ь с о б с т в е н н ы х м ы ш ц плечевого пояса, которые начинаются от лопатки и прикрепляются на в е р х н е м к о н ц е п л е ч е в о й к о с т и . О н и п о к р ы в а ю т п о ч т и с о всех с т о р о н плече­ в о й сустав и р а с п р е д е л я ю т с я в два с л о я . Классификация мышц плечевого пояса по расположению: 1 — поверхностный слой — т. deltoideus; 2 — глубокий слой, расположенный на дорсальной поверхности лопатки, — тт. supraspinatus, infraspinatus, teres minor, teres major; 3 — глубокий слой, расположенный на реберной поверхности лопатки, — т. subscapulars. Дельтовидная мышца ( р и с . 145), т. deltoideus, и м е е т т р е у г о л ь н у ю ф о р м у , крупнопучковое строение, лежит поверхностно, п о к р ы в а я плечевой сустав с п е р е д и , с з а д и , сверху и л а т е р а л ь н о . М ы ш ц а н а ч и н а е т с я н а п р о т и в м е с т при­ к р е п л е н и я т . trapezius: о т л а т е р а л ь н о й т р е т и к л ю ч и ц ы , а к р о м и а л ь н о г о от-

5

--Ш^^^^Ш

»ЯНг\

3

а

б

Рис. 145. М ы ш ц ы п л е ч е в о г о пояса и п л е ч а : а — вид сбоку; б — вид с з а д и а: 1 — т. pectoralis major, 2 — т. obliquus externus abdominis; 3 — т. serratus anterior; 4 — т. biceps brachii; 5 — septum intermuscular brachii laterale; 6 — tendo m. tricipitis brachii; 7 — m. brachialis; 8 — caput laterale m. tricipitis brachii; 9 — m. latissimus dorsi; 10 — caput longum m. tricipitis brachii; 11 — m. teres major; 12 — m. teres minor; 13 — m. infraspinatus; 14 — m. deltoideus; 15 — m. trapezius 6: 1 — m. supraspinatus; 2 — spina scapulae; 3 — m. infraspinatus; 4 — m. teres minor; 5 — m. deltoideus; 6 - caput laterale m. tricipitis brachii; 7 — caput mediale m. tricipitis brachii; 8 — caput longum m. tricipitis brachii; 9 — foramen quadrilaterum; 10 — foramen trilaterum; 11 — m. teres major

ростка и ости л о п а т к и , а также от fascia infraspinata; п р и к р е п л я е т с я к tuberositas deltoidea humeri. П о д м ы ш ц е й , между г л у б о к и м л и с т к о м ее ф а с ц и и , капсу­ л о й п л е ч е в о г о с у с т а в а и tuberculum majus humeri, р а с п о л а г а е т с я з н а ч и т е л ь ­ ных р а з м е р о в с и н о в и а л ь н а я п о д д е л ь т о в и д н а я с у м к а , bursa subdeltoidea. Ф у н к ц и я : могут с о к р а щ а т ь с я о т д е л ь н ы е части м ы ш ц ы , так к а к о н а имеет к р у п н о п у ч к о в о е с т р о е н и е . К л ю ч и ч н а я часть м ы ш ц ы о с у щ е с т в л я е т с г и б а н и е в п л е ч е в о м суставе и в р а щ е н и е в н у т р ь ; л о п а т о ч н а я часть — р а з г и б а н и е и од­ н о в р е м е н н о е в р а щ е н и е наружу; с р е д н я я — а к р о м и а л ь н а я часть — о т в е д е н и е . При с о к р а щ е н и и всей м ы ш ц ы п р о и с х о д и т о т в е д е н и е р у к и д о 7 0 г р а д у с о в . Н а д о с т н а я мышца, т. supraspinatus ( р и с . 145, 146), з а н и м а е т о д н о и м е н н у ю я м к у л о п а т к и ; н а ч и н а е т с я от п о в е р х н о с т и fossa supraspinata и ф а с ц и и того же н а з в а н и я , п р о х о д и т под acromion и ligamentum coracoacromiale; п р и к р е п л я е т с я к в е р х н е й п л о щ а д к е tuberculum majus humeri и к к а п с у л е п л е ч е в о г о сустава. Ф у н к ц и я : в м е с т е с т. deltoideus о т в о д и т п л е ч о ; о т т я г и в а е т к а п с у л у су­ става, предохраняя ее от у щ е м л е н и й . П о д о с т н а я м ы ш ц а , т. infraspinatus ( р и с . 145, 146), н а ч и н а е т с я на л о п а т к е от fossa infraspinata и о д н о и м е н н о й ф а с ц и и . П у ч к и м ы ш ц ы , к о н в е р г и р у я , проходят в латеральном направлении (позади плечевого сустава), прикреп­ л я ю т с я к с р е д н е й п л о щ а д к е tuberculum majus humeri и к к а п с у л е с у с т а в а .

Рис. 146. М ы ш ц ы плечевого пояса и плеча. В и д с п е р е д и : а — п о в е р х н о с т н ы й с л о й ; б — г л у б о к и й слой а: 1 — т. rhomboideus minor; 2 — т. subscapulars; 3 — foramen trilaterum; 4 — т. serratus anterior; 5 — т. rhomboideus major; 6 — m. teres major; 7 — m. latissimus dorsi; 8 — m. coracobrachialis; 9 — caput longum m. tricipitis branchii; 10 — caput mediate m. tricipitis brachii; 11 — m. biceps brachii; 12 — caput longum m. bicipitis brachii; 13 — caput breve m. bicipitis brachii; 14 — m. pectoralis major; 15 — m. deltoideus; 6: 1 — m. subscapulars; 2 — m. teres major; 3 — caput longum m. tricipitis brachii; 4 — caput mediate m. tricipitis brachii; 5 — m. brachialis; 6 — m. coracobrachialis; 7 — m. pectoralis major; 8 — m. latissimus dorsi; 9 — caput longum m. bicipitis brachii; 10 — caput breve m. bicipitis brachii; 11 — m. deltoideus

Ф у н к ц и я : вращает плечо кнаружи, оттягивает капсулу сустава. Малая круглая мышца, т. teres minor ( р и с . 145, 146), п р и м ы к а е т с н и з у к т. infraspinatus (часто н е о т д е л и м а от н е е ) . М ы ш ц а н а ч и н а е т с я от д о р с а л ь н о й по­ верхности л о п а т к и н и ж е п о л о с т н о й м ы ш ц ы , идет л а т е р а л ь н о , п р и к р е п л я е т с я к н и ж н е й п л о щ а д к е tuberculum majus humeri и к капсуле п л е ч е в о г о сустава. Ф у н к ц и я : в р а щ а е т п л е ч о к н а р у ж и , о т т я г и в а е т к а п с у л у сустава. Большая круглая мышца, т. teres major (рис. 145, 146), н а ч и н а е т с я от дорсаль­ н о й п о в е р х н о с т и л о п а т к и у н и ж н е г о ее угла, идет л а т е р а л ь н о и вверх, т е с н о п р и л е г а я к с у х о ж и л и ю т. latissimus dorsi, п е р е с е к а е т с п е р е д и х и р у р г и ч е с к у ю ш е й к у п л е ч е в о й к о с т и и п р и к р е п л я е т с я к crista tuberculi minoris humeri. Здесь к р о м е подсухожильной с у м к и ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы с п и н ы , bursa subtendinea т. latissimi dorsi, находится еще п о д с у х о ж и л ь н а я сумка б о л ь ш о й круглой м ы ш ц ы , bursa subtendinea т. teretis majoris, р а с п о л о ж е н н а я между п л е ч е в о й к о с т ь ю и су­ хожилием. Ф у н к ц и я : п р и в о д и т п л е ч о , заводит руку з а с п и н у , вращает е е внутрь. Подлопаточная мышца, т. subscapulars ( р и с . 145, 146), ш и р о к а я , з а п о л н я е т о д н о и м е н н у ю я м к у л о п а т к и , прилегает к п е р е д н е й зубчатой м ы ш ц е . О н а на­ чинается от fossa subscapular и о д н о и м е н н о й ф а с ц и и , прикрепляется к tuberculum minus humeri и к капсуле плечевого сустава спереди. У места п р и к р е п л е н и я , под с у х о ж и л и е м , находится с и н о в и а л ь н а я сумка п о д л о п а т о ч н о й м ы ш ц ы , bursa subtendinea т. subscapular, которая почти всегда сообщается с полостью сустава. Ф у н к ц и я : п р и в о д и т п л е ч о , в р а щ а е т его в н у т р ь .

Мышцы плеча М ы ш ц ы п л е ч а п о к р ы в а ю т п л е ч е в у ю к о с т ь н а в с е м п р о т я ж е н и и , образу­ ют д в е г р у п п ы — п е р е д н ю ю ( с г и б а т е л и , тт. flexores) и з а д н ю ю (разгибате­ л и , тт. extensores). К л а с с и ф и к а ц и я м ы ш ц плеча по т о п о г р а ф и и : 1. Передняя группа: т. biceps brachii, т. coracobrachialis, 2. Задняя группа: т. triceps brachii, т. anconeus.

т.

brachialis.

П е р е д н я я группа с о с т о и т из трех м ы ш ц - с г и б а т е л е й , р а с п о л о ж е н н ы х в два с л о я : в п о в е р х н о с т н о м слое л е ж а т — двуглавая м ы ш ц а плеча, т. biceps brachii, и к л ю в о в и д н о - п л е ч е в а я , т. coracobrachialis; в г л у б о к о м — п л е ч е в а я м ы ш ц а , т. brachialis. З а д н я я группа п р е д с т а в л е н а трехглавой м ы ш ц е й плеча, т. triceps brachii, и л о к т е в о й м ы ш ц е й , т. anconeus. Э т и д в е г р у п п ы м ы ш ц о т д е л е н ы д р у г о т друга п л а с т и н к а м и с о б с т в е н н о й ф а с ц и и п л е ч а : с м е д и а л ь н о й сторо­ ны — м е д и а л ь н о й м е ж м ы ш е ч н о й п е р е г о р о д к о й п л е ч а , septum intermusculare brachii mediale, с л а т е р а л ь н о й — л а т е р а л ь н о й м е ж м ы ш е ч н о й п е р е г о р о д к о й п л е ч а , septum intermusculare brachii laterale.

ПЕРЕДНЯЯ

ГРУППА

МЫШЦ

ПЛЕЧА

Д в у г л а в а я м ы ш ц а п л е ч а , т. biceps brachii, в е р е т е н о о б р а з н о й ф о р м ы , име­ ет д в е г о л о в к и ( р и с . 145). Д л и н н а я г о л о в к а , caput longum, н а ч и н а е т с я от tuberculum supraglenoidale scapulae, п р о х о д и т ч е р е з п о л о с т ь п л е ч е в о г о суста­ ва, л о ж и т с я в sulcus intertubercularis п л е ч е в о й к о с т и , р а с п о л а г а я с ь в с и н о в и ­ а л ь н о м в ы в о р о т е к а п с у л ы п л е ч е в о г о сустава — vagina synovialis intertubercularis. К о р о т к а я г о л о в к а , caput breve, б е р е т н а ч а л о от processus coracoideus scapulae. О б е г о л о в к и с о е д и н я ю т с я в о д н о о б щ е е б р ю ш к о , с у х о ж и л и е к о т о р о г о при­ к р е п л я е т с я к tuberositas radii. З д е с ь н а х о д и т с я п о с т о я н н а я с и н о в и а л ь н а я дву­ г л а в о - л у ч е в а я с у м к а , bursa bicipitoradialis. Ч а с т ь ф и б р о з н ы х п у ч к о в , отделя­ я с ь от с у х о ж и л и я , и д е т в м е д и а л ь н о м н а п р а в л е н и и в в и д е п л а с т и н к и и об­ р а з у е т а п о н е в р о з д в у г л а в о й м ы ш ц ы п л е ч а , aponeurosis т. bicipitis brachii, — а п о н е в р о з П и р о г о в а , к о т о р ы й п е р е к и д ы в а е т с я н а д л о к т е в о й я м к о й и пере­ ходит в ф а с ц и ю предплечья. Ф у н к ц и я : с г и б а е т п л е ч о , с г и б а е т п р е д п л е ч ь е , е с л и п о с л е д н е е поверну­ т о в н у т р ь , в р а щ а е т его н а р у ж у ( у с л о в н ы й с у п и н а т о р ) . К л ю в о в и д н о - п л е ч е в а я м ы ш ц а , т. coracobrachialis, и м е е т о б щ е е н а ч а л о с ко­ р о т к о й г о л о в к о й двуглавой м ы ш ц ы плеча (от верхушки к л ю в о в и д н о г о отрост­ к а ) . Эта м ы ш ц а п р и к р е п л я е т с я к плечевой к о с т и н и ж е гребня малого бугорка. Ф у н к ц и я : с г и б а е т п л е ч о и п р и в о д и т его к т у л о в и щ у ; п р и ф и к с и р о в а н ­ ной верхней конечности тянет лопатку вперед и вниз. П л е ч е в а я м ы ш ц а , т. brachialis, н а ч и н а е т с я от п е р е д н е й п о в е р х н о с т и ниж­ н е й и с р е д н е й трети п л е ч е в о й к о с т и и от м е ж м ы ш е ч н ы х п е р е г о р о д о к п л е ч а , р а с п о л а г а я с ь между п р и к р е п л е н и я м и т. deltoideus и т. coracobrachialis; при­ к р е п л я е т с я к tuberositas ulnae. С а м ы е г л у б о к и е п у ч к и м ы ш ц ы п р и к р е п л я ю т ­ ся к к а п с у л е л о к т е в о г о с у с т а в а . Ф у н к ц и я : о с у щ е с т в л я е т с г и б а н и е в л о к т е в о м суставе.

ЗАДНЯЯ

ГРУППА

МЫШЦ

ПЛЕЧА

Трехглавая м ы ш ц а плеча, т. triceps brachii, х о р о ш о р а з в и т а , з а н и м а е т всю заднюю поверхность плеча (рис. 146), имеет три головки: длинную, латеральную и м е д и а л ь н у ю . Д л и н н а я г о л о в к а , caput longum, н а ч и н а е т с я от tuberculum infraglenoidale scapulae, идет между т. teres major и т. teres minor. Латеральная головка, caput laterale, н а ч и н а е т с я от латерально-задней поверхности плечевой кости, на п р о т я ж е н и и от tuberculum majus до верхнего к р а я sulcus п. radialis и от septum intermusculare brachii laterale. М е д и а л ь н а я головка, caput mediate, берет начало от всей з а д н е й п о в е р х н о с т и п л е ч е в о й к о с т и н и ж е sulcus radialis и от обеих septa intermuscularia. Все три г о л о в к и с о е д и н я ю т с я в о д н о общее п р о ч н о е сухожилие, к о т о р о е образуется уже на уровне средней трети плечевой кости и прикрепля­ ется к olecranon. Ч а с т ь п у ч к о в п р и к р е п л я е т с я к капсуле л о к т е в о г о сустава. Ф у н к ц и я : о с у щ е с т в л я е т р а з г и б а н и е в л о к т е в о м с у с т а в е , д л и н н а я голов­ ка — р а з г и б а н и е в п л е ч е в о м с у с т а в е и п р и в е д е н и е п л е ч а к т у л о в и щ у . Л о к т е в а я м ы ш ц а , т. anconeus, треугольной ф о р м ы , т е с н о с в я з а н а с т. triceps brachii, р а с п о л а г а е т с я в области п р е д п л е ч ь я . М ы ш ц а н а ч и н а е т с я от epicondylus lateralis humeri, р а с х о д и т с я в е е р о о б р а з н о и п р и к р е п л я е т с я к olecranon, к зад­ н е й п о в е р х н о с т и л о к т е в о й к о с т и ( в е е в е р х н е й ч а с т и ) , к ф а с ц и и предпле­ ч ь я и к а п с у л е л о к т е в о г о сустава. Ф у н к ц и я : осуществляет разгибание в л о к т е в о м суставе, оттягивая п р и э т о м к а п с у л у сустава.

Мышцы предплечья М ы ш ц ы п р е д п л е ч ь я м н о г о ч и с л е н н ы и о т л и ч а ю т с я р а з н о о б р а з и е м функ­ ц и й ; б о л ь ш и н с т в о и з н и х д е й с т в у ю т н а н е с к о л ь к о с у с т а в о в : л о к т е в о й , дис­ тальный лучелоктевой, лучезапястный, на суставы кисти и пальцев. По ф о р м е б о л ь ш и н с т в о м ы ш ц о т н о с я т с я к д л и н н ы м , о н и о к р у ж а ю т к о с т и пред­ п л е ч ь я с о всех с т о р о н . М ы ш е ч н а я ч а с т ь э т и х м ы ш ц р а с п о л о ж е н а п р о к с и ­ мально, д л и н н ы е сухожилия — дистально, поэтому предплечье в направле­ н и и к к и с т и з а м е т н о с у ж и в а е т с я . П о т о п о г р а ф и и м ы ш ц ы п р е д п л е ч ь я рас­ п р е д е л я ю т с я на д в е г р у п п ы — п е р е д н ю ю и з а д н ю ю ; в к а ж д о й р а з л и ч а ю т два слоя — глубокий и поверхностный. К л а с с и ф и к а ц и я м ы ш ц предплечья п о т о п о г р а ф и и : /. Передняя группа: 1 — п о в е р х н о с т н ы й с л о й — тт. brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis, flexor carpi ulnaris; 2 — г л у б о к и й с л о й — mm. flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus, pronator quadratus; И. Задняя группа: 1 — п о в е р х н о с т н ы й с л о й — тт. extensores carpi radiales longus et brevis, extensor digitorum, extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris; 2 — г л у б о к и й с л о й — mm. supinator, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus, extensor indicis. П о ф у н к ц и и п е р е д н я я группа м ы ш ц п р е д п л е ч ь я ( р и с . 147)— это сгибатели (их семь) и п р о н а т о р ы (их два); з а д н я я группа ( р и с . 148)— это разгибатели (их девять) и супинатор.

10 а

Рис. 147. М ы ш ц ы предплечья. В и д с п е р е д и : а — п о в е р х н о с т н ы й с л о й ; б — г л у б о к и й слой а: 1 — epicondylus medialis humeri; 2 — т. pronator teres; 3 — т. flexor carpi ulnaris; 4 — m. palmaris longus; 5 — m. flexor digitorum superficialis; 6 — retinaculum flexorum; 7 — m. palmaris brevis; 8 — hypothenar; 9 — aponeurosis palmaris; 10 — thenar; 11 — tendo m. abductoris pollicis longi; 12 — m. flexor pollicis longus; 13 — m. flexor digitorum superficialis (caput radiate); 14 —m. flexor carpi radialis; 15 — m. brachioradialis; 16 — aponeurosis m. bicipitis brachii (fascia Pirogowi); 17 —tendo /77. bicipitis brachii; 18 — m. brachialis; 19 — m. biceps brachii; 6: 1 — /77. brachialis; 2 — epicondylus medialis humeri; 3 — tendo m. bicipitis brachii; 4 — m. flexor digitorum profundus; 5 — m. flexor pollicis longus; 6 — m. flexor carpi ulnaris; 7 — m. pronator quadratus; 8 — m. opponens digiti minimi; 9 — tendines m. flexoris digitorum profundi; 10 — m. opponens pollicis; 11 — m. pronator teres; 12 — m. brachioradialis; 13 — m. extensor carpi radialis longus; 14 — m. supinator

Б б л ь ш а я часть с г и б а т е л е й берет н а ч а л о от epicondylus medialis humeri и соб­ ственной ф а с ц и и предплечья; большая часть разгибателей начинается от epicondylus lateralis humeri и с о б с т в е н н о й ф а с ц и и п р е д п л е ч ь я . ПЕРЕДНЯЯ

ГРУППА

МЫШЦ

ПРЕДПЛЕЧЬЯ

ПОВЕРХНОСТНЫЙ СЛОЙ. П л е ч е л у ч е в а я м ы ш ц а , т. brachioradialis, н а ч и ­ н а е т с я о т л а т е р а л ь н о г о н а д м ы щ е л к о в о г о г р е б н я п л е ч е в о й к о с т и и лате­ р а л ь н о й м е ж м ы ш е ч н о й п е р е г о р о д к и п л е ч а , л о ж и т с я м е ж д у т. triceps brachii

и т. brachialis и з а т е м п е р е х о д и т на п е р е д н ю ю с т о р о н у п р е д п л е ч ь я . В н и з у ее с у х о ж и л и е п е р е к р е щ и в а е т с у х о ж и л и я д л и н н о й о т в о д я щ е й м ы ш ц ы и ко­ роткого разгибателя большого пальца кисти и прикрепляется к нижнему к о н ц у л у ч е в о й к о с т и , н е п о с р е д с т в е н н о н а д processus styloideus. Ф у н к ц и я : осуществляет сгибание в л о к т е в о м суставе и устанавливает к и с т ь в с р е д н е м п о л о ж е н и и между с у п и н а ц и е й и п р о н а ц и е й . Круглый п р о н а т о р , т. pronator teres, — с а м а я к о р о т к а я из всех п о в е р х н о ­ с т н ы х м ы ш ц п р е д п л е ч ь я . М ы ш ц а н а ч и н а е т с я в м е с т е с о с т а л ь н ы м и сгиба­ т е л я м и п о в е р х н о с т н о г о с л о я от epicondylus medialis humeri, от septum intermus­ culare brachii mediale, от ф а с ц и и п р е д п л е ч ь я , а т а к ж е от processus coronoideus

а

Рис. 148. М ы ш ц ы предплечья. В и д с з а д и : а — поверхностный слой; б — глубокий слой а: 1 — т. brachioradialis; 2 — т. extensor carpi radialis longus; 3 — т. extensor carpi radialis brevis; 4 — m. extensor digitorum; 5 — m. abductor pollicis longus; 6 — m. extensor pollicis brevis; 7 — m. extensor pollicis longus; 8 - tendines m. extensoris digitorum; 9 — connexus intertendineus; 10 — tendo m. extensoris digiti minimi; 11 — tendo m. extensoris indicts; 12 — retinaculum extensorum; 13 — m. extensor carpi ulnaris; 14 — m. extensor digiti minimi; 15 — m. flexor carpi ulnaris; 16 — m. anconeus: 17 — olecranon; 18 — m. triceps brachii; 6: 1 — epicondylus lateralis humeri; 2 — m. supinator; 3 — tendo m. extensoris carpi radialis longi; 4 — tendo m. extensoris carpi radialis brevis; 5 — m. abductor pollicis longus; 6 — m. extensor pollicis brevis; 7 — m. extensor pollicis longus; 8 — retinaculum extensorum; 9 — m. extensor indicis; 10 — m. flexor digitorum profundus

ulnae. Н а п р а в л я я с ь между т. brachioradialis и т. flexor carpi radialis в н и з и ла­ т е р а л ь н о , к р у г л ы й п р о н а т о р п р и к р е п л я е т с я к с е р е д и н е л а т е р а л ь н о й поверх­ ности лучевой кости. Ф у н к ц и я : п р о н и р у е т п р е д п л е ч ь е в м е с т е с к и с т ь ю и о с у щ е с т в л я е т сги­ бание в локтевом суставе. Л у ч е в о й сгибатель з а п я с т ь я , т. flexor carpi radialis, н а ч и н а е т с я от epicondylus medialis humeri и fascia antebrachii, и д е т в н и з и л а т е р а л ь н о . П р и б л и з и т е л ь н о н а с е р е д и н е п р е д п л е ч ь я м ы ш ц а п р о д о л ж а е т с я в п л о с к о е д л и н н о е сухожи­ л и е , к о т о р о е п р о х о д и т п о д у д е р ж и в а т е л е м с г и б а т е л е й в б о р о з д е на к о с т и — трапеции, прикрепляется к о с н о в а н и ю II пястной кости. Ф у н к ц и я : сгибает кисть, участвует в ее отведении. Д л и н н а я л а д о н н а я м ы ш ц а , т. palmaris longus, н а ч и н а е т с я от epicondylus medialis humeri и fascia antebrachii, и м е е т о ч е н ь н е з н а ч и т е л ь н о е б р ю ш к о и д л и н н о е узкое сухожилие. П о с л е д н е е проходит на кисть над удерживателем сгибателей и вплетается в л а д о н н ы й а п о н е в р о з . И н о г д а эта м ы ш ц а может отсутствовать. Ф у н к ц и я : напрягает л а д о н н ы й апоневроз, сгибает кисть. П о в е р х н о с т н ы й сгибатель пальцев, т. flexor digitorum superficialis, вверху по­ к р ы т м ы ш ц а м и о п и с ы в а е м о г о с л о я . Б е р е т н а ч а л о о т epicondylus medialis humeri, л о к т е в о й к о л л а т е р а л ь н о й с в я з к и , м е д и а л ь н о г о к р а я в е н е ч н о г о от­ р о с т к а л о к т е в о й к о с т и , а т а к ж е от п р о к с и м а л ь н ы х двух третей переднего к р а я л у ч е в о й к о с т и . О б щ е е м ы ш е ч н о е б р ю ш к о р а с п а д а е т с я н а ч е т ы р е ч а с т и , пе­ р е х о д я щ и е в о т д е л ь н ы е с у х о ж и л и я , к о т о р ы е п р о х о д я т в canalis carpi под удер­ ж и в а т е л е м с г и б а т е л е й н а л а д о н н у ю п о в е р х н о с т ь ф а л а н г II—V п а л ь ц е в . Н а с е р е д и н е п р о к с и м а л ь н о й ф а л а н г и к а ж д о е с у х о ж и л и е д е л и т с я н а д в е нож­ к и , п р и к р е п л я ю щ и е с я к к р а я м о с н о в а н и я с р е д н е й ф а л а н г и , между которы­ м и п р о х о д и т с у х о ж и л и е г л у б о к о г о с г и б а т е л я п а л ь ц е в . Ч а с т ь и х п у ч к о в пе­ р е к р е щ и в а е т с я д о р с а л ь н о о т с у х о ж и л и я г л у б о к о г о с г и б а т е л я п а л ь ц е в , обра­ зуя п е р е к р е с т с у х о ж и л и й , chiasma tendinum. Ф у н к ц и я : с г и б а е т к и с т ь , II—V п а л ь ц ы , а т а к ж е с р е д н и е ф а л а н г и II—V пальцев. Л о к т е в о й сгибатель з а п я с т ь я , т. flexor carpi ulnaris, д л и н н ы й , п л о с к и й , о д н о п е р и с т ы й , л е ж и т м е д и а л ь н е е всех м ы ш ц п о в е р х н о с т н о г о с л о я . И м е е т две г о л о в к и . О д н а б е р е т н а ч а л о ( в м е с т е с д р у г и м и с г и б а т е л я м и ) от epicondylus medialis humeri и fascia antebrachii, д р у г а я — от olecranon и двух в е р х н и х тре­ тей margo posterior ulnae — п о с р е д с т в о м т о н к о г о а п о н е в р о з а . С п у с к а я с ь по м е д и а л ь н о м у к р а ю п р е д п л е ч ь я , м ы ш ц а п р и к р е п л я е т с я к os pisiforme, прохо­ дя над удерживателем сгибателей. Продолжением сухожилия являются ligamentum pisohamatum и ligamentum pisometacarpeum. Ф у н к ц и я : с г и б а е т к и с т ь и п р и в о д и т ее. ГЛУБОКИЙ СЛОЙ. Д л и н н ы й с г и б а т е л ь б о л ь ш о г о п а л ь ц а , т. flexor pollicis longus, л е ж и т л а т е р а л ь н о , н а ч и н а е т с я о т п е р е д н е й п о в е р х н о с т и л у ч е в о й кости и п р и л е ж а щ е й части м е ж к о с т н о й м е м б р а н ы предплечья на протя­ ж е н и и от у р о в н я б у г р и с т о с т и л у ч е в о й к о с т и до верхнего к р а я квадрат­ н о г о п р о н а т о р а . Е г о с у х о ж и л и е и д е т ч е р е з canalis carpi в о т д е л ь н о м си­ н о в и а л ь н о м в л а г а л и щ е , н а л а д о н и л о ж и т с я м е ж д у д в у м я г о л о в к а м и ко­ роткого сгибателя большого пальца кисти и прикрепляется к основанию ногтевой фаланги большого пальца. Ф у н к ц и я : сгибает дистальную фалангу большого пальца (вместе с ней и сам палец), а также кисть.

Г л у б о к и й сгибатель пальцев, т. flexor digitorum profundus, н а ч и н а е т с я от двух верхних третей п е р е д н е й п о в е р х н о с т и л о к т е в о й к о с т и и с о с е д н е й части меж­ к о с т н о й м е м б р а н ы п р е д п л е ч ь я . Е г о ч е т ы р е с у х о ж и л и я идут в м е с т е с сухо­ ж и л и я м и п о в е р х н о с т н о г о с г и б а т е л я в canalis carpi. На у р о в н е п р о к с и м а л ь ­ ных ф а л а н г с у х о ж и л и я глубокого сгибателя п а л ь ц е в п р о х о д я т между расщеп­ л е н н ы м и сухожилиями поверхностного сгибателя пальцев и прикрепляются к о с н о в а н и ю н о г т е в ы х ф а л а н г II—V п а л ь ц е в . Ф у н к ц и я : сгибает н о г т е в ы е ф а л а н г и II—V п а л ь ц е в , вместе с н и м и и с а м и пальцы, а также кисть. К в а д р а т н ы й п р о н а т о р , т. pronator quadratus, ш и р о к а я , у п л о щ е н н а я мыш­ ца, ч е т ы р е х у г о л ь н о й ф о р м ы , л е ж и т г л у б о к о п о д с у х о ж и л и я м и всех сгиба­ т е л е й . М ы ш ц а н а ч и н а е т с я о т п е р е д н е г о к р а я и п е р е д н е й п о в е р х н о с т и ниж­ н е й т р е т и т е л а л о к т е в о й к о с т и , п р о х о д и т в п о п е р е ч н о м н а п р а в л е н и и и при­ крепляется к передней поверхности дистальной трети лучевой кости. Ф у н к ц и я : вращает внутрь (пронирует) предплечье и кисть.

ЗАДНЯЯ

ГРУППА

МЫШЦ

ПРЕДПЛЕЧЬЯ

ПОВЕРХНОСТНЫЙ СЛОЙ. Д л и н н ы й лучевой разгибатель з а п я с т ь я , т. extensor carpi radialis longus, р а с п о л о ж е н п о в е р х н о с т н о на л а т е р а л ь н о й с т о р о н е пред­ п л е ч ь я м е ж д у т. brachioradialis и т. extensor carpi radialis brevis. М ы ш ц а на­ ч и н а е т с я от epicondylus lateralis humeri и septum intermusculare brachii laterale. На с е р е д и н е п р е д п л е ч ь я о н а переходит в п л о с к о е с у х о ж и л и е , к о т о р о е , прой­ д я п о д у д е р ж и в а т е л е м р а з г и б а т е л е й , п р и к р е п л я е т с я к о с н о в а н и ю I I пяст­ ной кости. Ф у н к ц и я : разгибает предплечье, разгибает и отводит кисть. К о р о т к и й лучевой разгибатель запястья, т. extensor carpi radialis brevis, начи­ нается от epicondylus lateralis humeri, ligamentum collaterale radiale и fascia antebrachii', прикрепляется к тыльной поверхности основания III пястной кости. Ф у н к ц и я : разгибает и отводит кисть. Разгибатель пальцев, т. extensor digitorum, н а ч и н а е т с я от epicondylus lateralis humeri и fascia antebrachii. В б л и з и л у ч е з а п я с т н о г о сустава м ы ш ц а разделяет­ ся на четыре сухожилия, к о т о р ы е проходят под удерживателем разгибате­ лей в общем синовиальном влагалище и прикрепляются к тыльной стороне II—V п а л ь ц е в , о б р а з у я с у х о ж и л ь н ы е р а с т я ж е н и я . С р е д н и е п у ч к и п о с л е д н и х п р и к р е п л я ю т с я к о с н о в а н и ю с р е д н е й ф а л а н г и , а б о к о в ы е — к н о г т е в о й фа­ ланге. На уровне головок пястных костей сухожилия разгибателя пальцев с о е д и н е н ы друг с д р у г о м к о с о о р и е н т и р о в а н н ы м и п у ч к а м и — межсухожиль­ н ы м и с о е д и н е н и я м и , connexus intertendineus. Ф у н к ц и я : р а з г и б а е т II—V п а л ь ц ы и к и с т ь . Р а з г и б а т е л ь м и з и н ц а , т. extensor digiti minimi, и м е е т о б щ е е н а ч а л о с раз­ г и б а т е л е м п а л ь ц е в . Т о н к о е с у х о ж и л и е п р о х о д и т п о д у д е р ж и в а т е л е м разги­ бателей в отдельном к о с т н о - ф и б р о з н о м канале, прикрепляется к о с н о в а н и ю средней и ногтевой фаланг мизинца. Ф у н к ц и я : разгибает мизинец. Л о к т е в о й р а з г и б а т е л ь з а п я с т ь я , т. extensor carpi ulnaris, н а ч и н а е т с я от epicondylus lateralis humeri, fascia antebrachii и от к а п с у л ы л о к т е в о г о с у с т а в а ; прикрепляется к основанию V пястной кости. Ф у н к ц и я : разгибает и приводит кисть.

ГЛУБОКИЙ СЛОЙ. С у п и н а т о р , т. supinator, п о л н о с т ь ю п о к р ы т поверхност­ н ы м и м ы ш ц а м и . М ы ш ц а н а ч и н а е т с я от epicondylus lateralis humeri, ligamentum collaterale radiate, ligamentum anulare radii и crista m. supinatorii, п р о х о д и т к о с о в латеральном н а п р а в л е н и и (охватывает лучевую кость сзади и сбоку) и прикреп­ л я е т с я к л а т е р а л ь н о й п о в е р х н о с т и п р о к с и м а л ь н о й трети лучевой к о с т и . Ф у н к ц и я : в р а щ а е т лучевую к о с т ь к н а р у ж и ( с у п и н и р у е т п р е д п л е ч ь е вме­ сте с к и с т ь ю ) . Д л и н н а я м ы ш ц а , о т в о д я щ а я б о л ь ш о й палец к и с т и , т. abductor pollicis longus, н а ч и н а е т с я на з а д н е й п о в е р х н о с т и л о к т е в о й и л у ч е в о й к о с т е й и на межко­ с т н о й м е м б р а н е п р е д п л е ч ь я . П е р е к р е щ и в а я с ь с с у х о ж и л и я м и тт. extensores carpi radiates, м ы ш ц а и д е т п о д retinaculum extensorum, п р и к р е п л я е т с я к осно­ ванию I пястной кости. Ф у н к ц и я : отводит большой палец и кисть. К о р о т к и й р а з г и б а т е л ь б о л ь ш о г о пальца к и с т и , т. extensor pollicis brevis, на­ чинается от задней поверхности лучевой кости и межкостной перепонки п р е д п л е ч ь я . Е г о с у х о ж и л и е п р о х о д и т в м е с т е с с у х о ж и л и е м д л и н н о й мыш­ ц ы , о т в о д я щ е й б о л ь ш о й п а л е ц , в о д н о м к о с т н о - ф и б р о з н о м к а н а л е , прикреп­ ляется к основанию проксимальной фаланги большого пальца кисти. Ф у н к ц и я : разгибает проксимальную фалангу большого пальца, отводит большой палец. Д л и н н ы й р а з г и б а т е л ь б о л ь ш о г о п а л ь ц а к и с т и , т. extensor pollicis longus, н а ч и н а е т с я от латеральной с т о р о н ы задней поверхности локтевой кости (в пре­ делах с р е д н е й ее трети) и м е ж к о с т н о й м е м б р а н е п р е д п л е ч ь я . Сухожилие про­ ходит п о д удерживателем р а з г и б а т е л е й в о т д е л ь н о м к о с т н о - ф и б р о з н о м кана­ л е , п р и к р е п л я е т с я к о с н о в а н и ю д и с т а л ь н о й ф а л а н г и б о л ь ш о г о пальца к и с т и . Ф у н к ц и я : разгибает большой палец кисти. Р а з г и б а т е л ь у к а з а т е л ь н о г о п а л ь ц а , т. extensor indicis, н а ч и н а е т с я на зад­ ней поверхности локтевой кости и от межкостной перепонки предплечья. Сухожилие м ы ш ц ы проходит вместе с сухожилиями разгибателей пальцев в к о с т н о - ф и б р о з н о м канале под удерживателем разгибателей, прикрепля­ ется к задней п о в е р х н о с т и п р о к с и м а л ь н о й ф а л а н г и указательного пальца. Сухожилие участвует в о б р а з о в а н и и д о р с а л ь н о г о а п о н е в р о з а , с о е д и н я я с ь с с о о т в е т с т в у ю щ и м с у х о ж и л и е м т. extensor digitorum. Ф у н к ц и я : разгибает указательный палец.

Мышцы кисти М ы ш ц ы кисти располагаются исключительно на л а д о н н о й стороне. На тыле проходят только сухожилия разгибателей. М ы ш ц ы кисти разделяются на три г р у п п ы : л а т е р а л ь н у ю ( м ы ш ц ы б о л ь ш о г о п а л ь ц а ) , о б р а з у ю щ и е х о р о ш о выра­ ж е н н о е в о з в ы ш е н и е б о л ь ш о г о п а л ь ц а — т е н а р , thenar, м е д и а л ь н у ю ( м ы ш ц ы м и з и н ц а ) , образующие в о з в ы ш е н и е м и з и н ц а — гипотенар, hypothenar, среднюю группу м ы ш ц к и с т и , к о т о р о й соответствует л а д о н н о е углубление ( р и с . 149). Классификация мышц кисти по топографии: 1. Латеральная группа: тт. abductor pollicis brevis, flexor pollicis brevis, opponens pollicis, adductor pollicis', 2. Медиальная группа: mm. palmaris brevis, abductor digiti minimi, flexor digiti minimi brevis, opponens digiti minimi; 3. Средняя группа: mm. lumbricales ( ч е т ы р е ) , interosseipalmares (три), interossei dorsales (четыре).

ЛАТЕРАЛЬНАЯ ГРУППА МЫШЦ КИСТИ К о р о т к а я м ы ш ц а , отводящая большой палец к и с т и , т. abductor pollicis brevis, располагается п о в е р х н о с т н о . О н а н а ч и н а е т с я от retinaculum flexorum и tuberculum ossis scaphoidei, п р и к р е п л я е т с я к о с н о в а н и ю п р о к с и м а л ь н о й ф а л а н г и б о л ь ш о г о пальца. Ф у н к ц и я : отводит большой палец. К о р о т к и й с г и б а т е л ь б о л ь ш о г о пальца к и с т и , т. flexor pollicis brevis, и м е е т две г о л о в к и : п о в е р х н о с т н у ю и г л у б о к у ю . П о в е р х н о с т н а я г о л о в к а н а ч и н а е т ­ ся от retinaculum flexorum, г л у б о к а я г о л о в к а б е р е т н а ч а л о на д н е canalis carpi от ligamentum carpi radiatum и os trapezoideum. М ы ш ц а п р и к р е п л я е т с я к про­ к с и м а л ь н о й ф а л а н г е б о л ь ш о г о п а л ь ц а к и с т и с л а т е р а л ь н о й с т о р о н ы ( в тол­ ще сухожилия находится сесамовидная косточка). Ф у н к ц и я : сгибает проксимальную фалангу большого пальца и палец в целом, п р и н и м а е т участие в п р и в е д е н и и большого пальца. М ы ш ц а , п р о т и в о п о с т а в л я ю щ а я б о л ь ш о й палец к и с т и , т. opponens pollicis, покрыта короткой мышцей, отводящей большой палец. Она начинается от tuberculum ossis trapezii и retinaculum flexorum, п р и к р е п л я е т с я к л а т е р а л ь н о м у к р а ю os metacarpale I на в с е м ее п р о т я ж е н и и . Ф у н к ц и я : п р о т и в о п о с т а в л я е т б о л ь ш о й палец кисти м и з и н ц у и всем остальным пальцам кисти.

13

ШКШт

12~^Д^

16

\дИго

1 2 ' 11

7

9

,8

9-

Рис. 149. М ы ш ц ы к и с т и . Л а д о н н а я поверхность: а — поверхностный слой; б — глубокий слой а: 1 — т. palmaris brevis; 2 — т. abductor digiti minimi; 3 — т. flexor digiti minimi brevis; 4 — m. opponens digiti minimi; 5 — mm. lumbricales; 6 — vagina fibrosa digitorum manus; 7 — tendines m. flexoris digitorum profundi; 8 — tendines m. flexoris digitorum superficialis; 9 — m. interosseus dorsalis I; 10 — m. adductor pollicis; 11 — m. flexor pollicis brevis; 12 — m. abductor pollicis brevis; 13 — retinaculum flexorum; 6: 1 — m. pronator quadratus; 2 — retinaculum flexorum; 3 — m. opponens digiti minimi; 4 — mm. interossei palmares; 5 — m. lumbricalis; 6 — ligamentum metacarpeum transversum profundum; 7 — tendo m. flexoris digitorum superficialis; 8 — tendo m. flexoris digitorum profundi; 9 — chiasma tendinum; 10 — vagina tendinis fibrosa; 11 — m. interosseus dorsalis I; 12 — m. adductor pollicis (caput obliquum); 13 — m. adductor pollicis (caput transversum); 14 — m. abductor pollicis brevis; 15 — tendo m. flexoris pollicis longi; 16 — m. flexor pollicis brevis; 17 — m. opponens pollicis

М ы ш ц а , п р и в о д я щ а я б о л ь ш о й палец к и с т и , т. adductor pollicis, располага­ ется под с у х о ж и л и я м и д л и н н ы х сгибателей пальцев, имеет две головки — п о п е р е ч н у ю и косую. Более с и л ь н а я — п о п е р е ч н а я головка, берет начало о т л а д о н н о й п о в е р х н о с т и т р е т ь е й п я с т н о й к о с т и . К о с а я г о л о в к а т е с н о при­ м ы к а е т к г л у б о к о й г о л о в к е т. flexor pollicis brevis и н а ч и н а е т с я от ligamentum carpi radiatum в о б л а с т и os capitatum. П у ч к и о б е и х г о л о в о к к о н в е р г и р у ю т и прикрепляются к проксимальной фаланге большого пальца кисти. Ф у н к ц и я : приводит большой палец к указательному, сгибает прокси­ мальную фалангу.

МЕДИАЛЬНАЯ

ГРУППА

МЫШЦ

КИСТИ

К о р о т к а я ладонная м ы ш ц а , т. palmaris brevis, представляет с о б о й н е с к о л ь к о тонких параллельных мышечных пучков, идущих в подкожной жировой к л е т ч а т к е о б л а с т и hypothenar от retinaculum flexorum к к о ж е м е д и а л ь н о г о к р а я кисти. Это одна из немногих сохранившихся у человека кожных м ы ш ц . Ф у н к ц и я : сокращаясь, она образует я м о ч к и на коже по краю ладони. М ы ш ц а , о т в о д я щ а я м и з и н е ц , т. abductor digiti minimi, н а ч и н а е т с я от os pisiforme и ligamentum pisohamatum, п р и к р е п л я е т с я к о с н о в а н и ю I ф а л а н ­ ги V п а л ь ц а с м е д и а л ь н о й с т о р о н ы . Ф у н к ц и я : отводит м и з и н е ц в локтевую сторону, сгибает проксималь­ ную фалангу и выпрямляет среднюю и концевую фаланги. К о р о т к и й с г и б а т е л ь м и з и н ц а , т. flexor digiti minimi brevis, н а ч и н а е т с я от hamulus ossis hamati и от retinaculum flexorum, п р и к р е п л я е т с я к п р о к с и м а л ь ­ н о й ф а л а н г е V п а л ь ц а , с л и в а я с ь с с у х о ж и л и е м т. abductor digiti minimi. Ф у н к ц и я : сгибает проксимальную фалангу мизинца. М ы ш ц а , п р о т и в о п о с т а в л я ю щ а я м и з и н е ц , т. opponens digiti minimi, и м е е т об­ щ е е н а ч а л о с т. flexor digiti minimi brevis, п р и к р е п л я е т с я к л о к т е в о м у к р а ю os metacarpale V. Ф у н к ц и я : противопоставляет м и з и н е ц большому пальцу.

СРЕДНЯЯ

ГРУППА

МЫШЦ

КИСТИ

Ч е р в е о б р а з н ы е м ы ш ц ы , тт. lumbricales, т о н к и е , л е ж а т между сухожилия­ ми т. flexor digitorum profundus п о д aponeurosis palmaris. О н и н а ч и н а ю т с я от лучевого края сухожилий глубокого сгибателя пальцев, огибают головки п я с т н ы х к о с т е й с л у ч е в о й с т о р о н ы , п е р е х о д я т н а т ы л ; п р и к р е п л я ю т с я чер­ в е о б р а з н ы е м ы ш ц ы к о с н о в а н и ю п р о к с и м а л ь н ы х ф а л а н г II—V п а л ь ц е в , пе­ реходя в тыльный апоневроз. Ф у н к ц и я : сгибают проксимальные фаланги и разгибают средние и дис т а л ь н ы е ф а л а н г и II—V п а л ь ц е в . Л а д о н н ы е м е ж к о с т н ы е м ы ш ц ы , тт. interossei palmares, л е ж а т в трех меж­ к о с т н ы х п р о с т р а н с т в а х , о г р а н и ч е н н ы х II—V п я с т н ы м и к о с т я м и . П е р в а я меж­ к о с т н а я м ы ш ц а н а ч и н а е т с я от м е д и а л ь н о й с т о р о н ы os metacarpale II, в т о р а я и т р е т ь я — от л а т е р а л ь н о й с т о р о н ы ossa metacarpalia IV к V. П р и к р е п л я ю т с я э т и м ы ш ц ы к о с н о в а н и я м п р о к с и м а л ь н ы х ф а л а н г с о о т в е т с т в у ю щ и х паль­ цев, переходя в тыльный апоневроз.

Ф у н к ц и я : п р и в о д я т I I , IV и V п а л ь ц ы к с р е д н е м у , с г и б а ю т их п р о к с и ­ мальные и разгибают средние и дистальные фаланги. Т ы л ь н ы е м е ж к о с т н ы е м ы ш ц ы , тт. interossei dorsales, н а х о д я т с я во всех че­ т ы р е х п я с т н ы х м е ж к о с т н ы х п р о м е ж у т к а х . К а ж д а я и з н и х н а ч и н а е т с я о т об­ р а щ е н н ы х друг к другу с т о р о н двух с о с е д н и х п я с т н ы х к о с т е й . П р и к р е п л я ­ ю т с я э т и м ы ш ц ы к о с н о в а н и я м п р о к с и м а л ь н ы х ф а л а н г II—V п а л ь ц е в , час­ тично переходят в тыльный апоневроз, частично оканчиваются на боковой поверхности фаланг. Ф у н к ц и я : отводят II и IV пальцы от среднего пальца, сгибают прокси­ м а л ь н ы е и р а з г и б а ю т с р е д н и е и д и с т а л ь н ы е ф а л а н г и II—V п а л ь ц е в .

Фасции верхней конечности П о в е р х н о с т н а я ф а с ц и я , fascia superficialis, в е р х н е й к о н е ч н о с т и представ­ л е н а в виде т о н к о й с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о й п л а с т и н к и , р а с п о л а г а ю щ е й с я не­ посредственно за подкожной жировой клетчаткой. Собственная ф а с ц и я , fascia propria, окружает г р у п п ы м ы ш ц и л и о т д е л ь н ы е м ы ш ц ы , образуя д л я н и х ф и б р о з н ы е и к о с т н о - ф и б р о з н ы е ф у т л я р ы . С о б с т в е н н а я ф а с ц и я , п о к р ы в а ю щ а я м ы ш ц ы плечевого п о я с а , и м е е т ч е т ы р е части. 1. Д е л ь т о в и д н а я ф а с ц и л , fascia deltoidea, о х в а т ы в а я о д н о и м е н н у ю м ы ш ц у , р а з д е л я е т с я на д в е п л а с т и н к и : п о в е р х н о с т н у ю , lamina superficialis, и глубокую, lamina profunda. П е р в а я в ы р а ж е н а слабее, п о к р ы в а е т н а р у ж н у ю по­ в е р х н о с т ь м ы ш ц ы , п о с ы л а я п е р е г о р о д к и в г л у б и н у между п у ч к а м и и соеди­ н я я с ь в д о л ь sulcus deltoideopectoralis с ф а с ц и е й груди. Г л у б о к а я п л а с т и н к а , lamina profunda, о т д е л я я т. deltoideus от к а п с у л ы п л е ч е в о г о с у с т а в а и от тт. infraspinatus et teres minor, по з а д н е м у к р а ю д е л ь т о в и д н о й м ы ш ц ы пере­ х о д и т в ф а с ц и ю п л е ч а , fascia brachii, и п о д о с т н у ю ф а с ц и ю fascia infraspinata. 2 . П о д о с т н а я ф а с ц и я , fascia infraspinata, х о р о ш о р а з в и т а , и м е е т стро­ е н и е а п о н е в р о з а , п р и к р е п л я е т с я к к р а я м fossa infraspinata и о б р а з у е т к о с т н о - ф и б р о з н ы й ф у т л я р д л я п о д о с т н о й и м а л о й круглой м ы ш ц . Б о л ь ш а я круг­ лая мышца находится в отдельном фиброзном футляре, стенки которого по строению близки к перимизию. 3. Н а д о с т н а я ф а с ц и я , fascia supraspinata, н а т я н у т а в п р е д е л а х одно­ и м е н н о й я м к и над м ы ш ц е й т о г о ж е н а з в а н и я , о б р а з у я д л я н е е к о с т н о - ф и б р о з н ы й футляр, менее развита, чем предыдущая. 4. П о д л о п а т о ч н а я ф а с ц и я , fascia subscapulars, выражена еще слабее, по­ к р ы в а е т о д н о и м е н н у ю м ы ш ц у , также ф о р м и р у я к о с т н о - ф и б р о з н ы й ф у т л я р . Собственная фасция плеча, fascia brachii propria, вверху п е р е х о д и т в fascia deltoidea и fascia axillaris, а в н и з у — в fascia antebrachii', окружает м ы ш ц ы п л е ч а в виде ф у т л я р а , образует м е ж м ы ш е ч н ы е п е р е г о р о д к и , п р и к р е п л я ю щ и е с я к надкостнице плечевой кости. Медиальная межмышечная перегородка плеча, septum intermusculare brachii mediate, более п л о т н а я . О н а отделяет п л е ч е в у ю и клювовидно-плечевую м ы ш ц ы от м е д и а л ь н о й головки трехглавой м ы ш ц ы пле­ ча, р а с щ е п л я е т с я и образует ф и б р о з н ы й футляр д л я сосудисто-нервного пучка плеча. Латеральная м е ж м ы ш е ч н а я перегородка плеча, septum intermusculare brachii laterale, отделяет плечевую и плечелучевую м ы ш ц ы от латеральной головки трех­ главой м ы ш ц ы плеча. П о к р ы в а я м ы ш ц ы п е р е д н е й группы плеча, с о б с т в е н н а я ф а с ц и я д е л и т с я н а две п л а с т и н к и , о б р а з у ю щ и е о т д е л ь н ы й ф и б р о з н ы й ф у т л я р

для клювовидно-плечевой и двуглавой м ы ш ц , а также костно-фиброзный футляр для т. brachialis. М. triceps brachii лежит в отдельном к о с т н о - ф и б р о з н о м футляре. Собственная фасция предплечья, fascia antebrachii propria, р а з в и т а з н а ч и ­ т е л ь н о с и л ь н е е п о с р а в н е н и ю с п р е д ы д у щ е й . В о б л а с т и л о к т е в о г о сустава и м е е т в и д а п о н е в р о з а , я в л я е т с я м е с т о м н а ч а л а д л я м ы ш ц и и м е е т мелко­ футлярное строение. В проксимальной трети предплечья она усиливается ф и б р о з н ы м и п у ч к а м и с у х о ж и л и я двуглавой м ы ш ц ы п л е ч а , aponeurosis т. bici­ pitis brachii ( а п о н е в р о з П и р о г о в а ) . В о б л а с т и л у ч е з а п я с т н о г о с у с т а в а утол­ щ е н н а я ф а с ц и я п р е д п л е ч ь я ф и к с и р у е т с я н а к о с т н ы х в ы с т у п а х э т о й облас­ ти и образует удерживатели сухожилий м ы ш ц , идущих на кисть: удерживатель сгибателей и удерживатель разгибателей. У д е р ж и в а т е л ь с г и б а т е л е й , retinaculum flexorum, п е р е к и д ы в а е т с я н а д б о р о з д о й з а п я с т ь я , ф и к с и р у я с ь на eminentiae carpi radialis et ulnaris, превра­ щ а е т эту б о р о з д у в к о с т н о - ф и б р о з н ы й к а н а л — к а н а л з а п я с т ь я , canalis carpi. В л а т е р а л ь н о м и м е д и а л ь н о м н а п р а в л е н и я х п у ч к и retinaculum flexorum рас­ щ е п л я ю т с я и о б р а з у ю т д в а к а н а л а : л у ч е в о й к а н а л з а п я с т ь я , canalis carpi radialis, и л о к т е в о й к а н а л з а п я с т ь я , canalis carpi ulnaris. В canalis carpi radialis проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья, покрытое синовиальным в л а г а л и щ е м . В canalis carpi ulnaris с у х о ж и л и й м ы ш ц нет, здесь п р о х о д я т лок­ т е в о й н е р в , л о к т е в ы е а р т е р и я и в е н ы . Canalis carpi с о д е р ж и т два с и н о в и а л ь ­ ных влагалища: общее с и н о в и а л ь н о е влагалище д л я сухожилий поверхно­ с т н о г о и глубокого с г и б а т е л е й п а л ь ц е в , а т а к ж е с и н о в и а л ь н о е в л а г а л и щ е д л я с у х о ж и л и я д л и н н о г о с г и б а т е л я б о л ь ш о г о п а л ь ц а . К р о м е т о г о , в э т о м кана­ ле проходит срединный нерв. У д е р ж и в а т е л ь р а з г и б а т е л е й , retinaculum extensorum, находится н а дор­ с а л ь н о й с т о р о н е з а п я с т ь я , ф и к с и р у е т с я на п е р е д н е м к р а е лучевой к о с т и с од­ н о й с т о р о н ы , а с другой — на ш и л о в и д н о м о т р о с т к е л о к т е в о й к о с т и и локте­ вой к о л л а т е р а л ь н о й с в я з к е з а п я с т ь я . Ф и б р о з н ы м и п у ч к а м и п р о с т р а н с т в о под удерживателем разгибателей разделяется на ш е с т ь к о с т н о - ф и б р о з н ы х каналов, в к о т о р ы х проходят о к р у ж е н н ы е с и н о в и а л ь н ы м и в л а г а л и щ а м и сухожилия раз­ гибателей (рис. 150) в следующем п о р я д к е , н а ч и н а я от большого пальца: в пер­ вом к а н а л е — с у х о ж и л и я т. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis; во в т о р о м — с у х о ж и л и я тт. extensores carpi radiates; в т р е т ь е м — с у х о ж и л и е т. extensor pollicis longus; в четвертом — сухожилия т. extensor digitorum и т. extensor indicis; в п я т о м — с у х о ж и л и е т. extensor digiti minimi; в ш е с т о м — с у х о ж и л и е т. extensor carpi ulnaris. Собственная фасция кисти, fascia manus propria, с о с т о и т из двух ч а с т е й — л а д о н н о й и т ы л ь н о й , и м е ю щ и х н а з в а н и я о т д е л ь н ы х ф а с ц и й . Л а д о н н а я фас­ ц и я , fascia palmaris, в ы р а ж е н а л у ч ш е по с р а в н е н и ю с т ы л ь н о й ф а с ц и е й , fascia dorsalis manus, и о б р а з у е т д в е п л а с т и н к и : п о в е р х н о с т н у ю и г л у б о к у ю . В об­ л а с т и т е н а р а и г и п о т е н а р а п о в е р х н о с т н а я п л а с т и н к а л а д о н н о й ф а с ц и и тон­ к а я ; н а у р о в н е с р е д н е й г р у п п ы м ы ш ц о н а у т о л щ а е т с я , с р а с т а е т с я с поверх­ н о с т н о й ф а с ц и е й к и с т и , о б р а з у я л а д о н н ы й а п о н е в р о з , aponeurosis palmaris, с о с т о я щ и й из продольных и поперечных пучков. От боковых краев ладонного апоневроза отходят м е ж м ы ш е ч н ы е перегородки, к о т о р ы е с о е д и н я ю т с я с г л у б о к о й п л а с т и н к о й л а д о н н о й ф а с ц и и . О н и отделя­ ют с р е д н ю ю группу м ы ш ц от м ы ш ц тенара и гипотенара. В связи с э т и м обра­ зуется о т д е л ь н ы й ф а с ц и а л ь н ы й ф у т л я р д л я с у х о ж и л и й сгибателей п а л ь ц е в и ч е р в е о б р а з н ы х м ы ш ц . М ы ш ц ы т е н а р а и г и п о т е н а р а р а с п о л а г а ю т с я в отдель­ н ы х к о с т н о - ф и б р о з н ы х футлярах.

Л а д о н н ы й а п о н е в р о з имеет ф о р м у т р е у г о л ь н и к а , в е р ш и н а к о т о р о г о со­ е д и н я е т с я с retinaculum flexorum и с су­ хожилием т. palmaris longus. О с н о в а н и е о б р а щ е н о к п а л ь ц а м . Здесь л а д о н н ы й а п о н е в р о з разделяется н а о т д е л ь н ы е п р о д о л ь н ы е т я ж и , к о т о р ы е образуют на ладонной поверхности пальцев кос т н о - ф и б р о з н ы е к а н а л ы д л я сухожи­ л и й сгибателей II—V п а л ь ц е в . У этих фиброзных влагалищ пальцев кисти, vaginae fibrosae digitorum manus, м о ж н о в ы д е л и т ь два вида в о л о к о н : попереч­ н ы е пучки — к о л ь ц е в а я часть фиброз­ ных в л а г а л и щ , pars anularis vaginae fibrosae, и к о с ы е пучки — крестообраз­ ную часть ф и б р о з н о г о влагалища, pars cruciformis vaginae fibrosae. Пучки ладон­ н о г о а п о н е в р о з а п л о т н о срастаются с к о ж е й , п о э т о м у на л а д о н и к о ж а не с м е щ а е т с я и в складку не с о б и р а е т с я . Рис. 150. Схема тыльных синовиальных влагалищ правой кисти: Глубокая пластинка ладонной ф а с ц и и ( м е ж к о с т н а я л а д о н н а я фас­ 1 — vagina synovialis tendinum тт. abductoris pollicis longi et extensoris pollicis brevis; ция) выражена слабо. Она покрыва­ 2 — vagina synovialis tendinis m. extensoris pollicis ет м е ж к о с т н ы е м ы ш ц ы и о т д е л я е т их longi; 3 — vagina synovialis tendinum mm. extensorum carpi radialium; 4 — vagina от сухожилий сгибателей. synovialis tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis; 5 — vagina synovialis tendinis Тыльная ф а с ц и я кисти, fascia dorsalis m. extensoris digiti minimi; 6 — vagina synovialis manus, с о с т о и т из двух п л а с т и н о к — tendinis m. extensoris carpi ulnaris п о в е р х н о с т н о й и глубокой. Поверхно­ стная п л а с т и н к а в ы р а ж е н а слабо, о н а п р о д о л ж а е т с я от retinaculum extensorum поверх сухожилий разгибателей п а л ь ц е в . Глубокая п л а с т и н к а развита л у ч ш е . Она покрывает т ы л ь н ы е м е ж к о с т н ы е м ы ш ц ы , срастается с н а д к о с т н и ц е й пяст­ ных костей и вместе с глубокой п л а с т и н к о й л а д о н н о й ф а с ц и и к и с т и образует четыре к о с т н о - ф и б р о з н ы х м е ж п я с т н ы х п р о м е ж у т к а , spatia intermetacarpalia, — для м е ж к о с т н ы х м ы ш ц .

Топография верхней конечности В пределах в е р х н е й к о н е ч н о с т и и м е е т с я б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о т о п о г р а ф и ­ ческих образований: борозд, ямок, отверстий и каналов, представляющих п р а к т и ч е с к и й интерес, так как в них располагаются сосуды и н е р в ы . Подмышечная ямка, fossa axillaris, п р е д с т а в л я е т с о б о й у г л у б л е н и е между верхней конечностью и боковой поверхностью туловища. Она лучше видна п р и о т в е д е н н о м плече и о б р а щ е н а в ы п у к л о с т ь ю кверху. П о д м ы ш е ч н у ю я м к у ограничивают: спереди — складка кожи, соответствующая нижнему краю большой грудной м ы ш ц ы ; сзади — к о ж н а я складка, п о к р ы в а ю щ а я н и ж н и й край широчайшей м ы ш ц ы спины. Подмышечная полость, cavitas axillaris, и м е е т ф о р м у ч е т ы р е х г р а н н о й пи­ рамиды, основание которой направлено вниз и латерально, а вершина —

в в е р х и м е д и а л ь н о . В е р ш и н а и л и в е р х н я я а п е р т у р а , apertura superior, соеди­ н я е т п о д м ы ш е ч н у ю п о л о с т ь с о б л а с т ь ю ш е и . О н а о г р а н и ч е н а с п е р е д и клю­ чицей, медиально — I ребром, сзади — верхним краем лопатки. Основание п о д м ы ш е ч н о й п о л о с т и и л и н и ж н я я а п е р т у р а , apertura inferior, соответствует г р а н и ц а м п о д м ы ш е ч н о й я м к и . П о д м ы ш е ч н а я п о л о с т ь и м е е т ч е т ы р е стен­ к и : п е р е д н ю ю , з а д н ю ю , м е д и а л ь н у ю и л а т е р а л ь н у ю . П е р е д н ю ю с т е н к у по­ лости образуют большая и малая грудные м ы ш ц ы ; заднюю — ш и р о ч а й ш а я м ы ш ц а с п и н ы , б о л ь ш а я к р у г л а я м ы ш ц а и п о д л о п а т о ч н а я м ы ш ц а ; медиаль­ ную — п е р е д н я я зубчатая м ы ш ц а ; латеральную — двуглавая м ы ш ц а плеча и клювовидно-плечевая мышца. Д л я более точного о п и с а н и я т о п о г р а ф и и сосудов и нервов, находящих­ ся в п о д м ы ш е ч н о й полости, переднюю стенку последней подразделяют на три треугольника: 1) к л ю ч и ч н о - г р у д н о й т р е у г о л ь н и к , trigonum clavipectorale; 2) г р у д н о й т р е у г о л ь н и к , trigonum pectorale; 3) п о д г р у д н о й т р е у г о л ь н и к , trigonum subpectorale. П е р в ы й и з н и х ( н а п р а в л е н н ы й в е р ш и н о й л а т е р а л ь н о ) о г р а н и ч е н ключи­ ц е й (вверху) и в е р х н и м к р а е м м а л о й г р у д н о й м ы ш ц ы ( с н и з у и л а т е р а л ь н о ) ; второй совпадает с контурами малой грудной м ы ш ц ы ; третий треугольник о с н о в а н и е м о б р а щ е н л а т е р а л ь н о и н а х о д и т с я м е ж д у н и ж н и м и к р а я м и ма­ л о й (сверху) и б о л ь ш о й (снизу) грудных м ы ш ц . Н а з а д н е й с т е н к е п о д м ы ш е ч н о й п о л о с т и и м е ю т с я д в а о т в е р с т и я — трех­ с т о р о н н е е и четырехстороннее, через них проходят нервы и сосуды. Трехстороннее отверстие, foramen trilaterum, р а с п о л о ж е н о м е д и а л ь н е е , его с т е н к и о б р а з о в а н ы : вверху — н и ж н и м к р а е м п о д л о п а т о ч н о й м ы ш ц ы ; с н и з у — б о л ь ш о й к р у г л о й м ы ш ц е й ; с л а т е р а л ь н о й с т о р о н ы — д л и н н о й го­ л о в к о й трехглавой м ы ш ц ы плеча. Четырехстороннее отверстие, foramen quadrilaterum, р а с п о л а г а е т с я лате­ р а л ь н о . О н о о г р а н и ч е н о : сверху — н и ж н и м к р а е м п о д л о п а т о ч н о й м ы ш ц ы ; с н и з у — б о л ь ш о й к р у г л о й м ы ш ц ы ; с м е д и а л ь н о й с т о р о н ы — д л и н н о й го­ л о в к о й трехглавой м ы ш ц ы плеча; л а т е р а л ь н у ю стенку образует хирургическая ш е й к а плечевой кости. П р и р а с с м о т р е н и и этих отверстий сзади верхнюю г р а н и ц у о б р а з у е т м а л а я к р у г л а я м ы ш ц а , т. teres minor. В п е р е д н е й о б л а с т и п л е ч а по о б е и м с т о р о н а м т. biceps brachii идут две бо­ розды: медиальная и латеральная, sulcus bicipitalis medialis et sulcus bicipitalis lateralis. О с о б е н н о важна м е д и а л ь н а я борозда — в н е й находятся к р у п н ы е сосуды и не­ р в ы , о н а глубже и д л и н н е е , вверху с о о б щ а е т с я с п о д м ы ш е ч н о й п о л о с т ь ю . На з а д н е й п о в е р х н о с т и п л е ч а , м е ж д у г о л о в к а м и т. triceps brachii и кос­ т ь ю , с о о т в е т с т в е н н о sulcus п. radialis, п р о х о д и т к а н а л л у ч е в о г о н е р в а , и л и плечемышечный канал, canalis humeromuscularis seu canalis nervi radialis. К а н а л имеет два отверстия и две с т е н к и . Верхнее (входное) отверстие расположе­ но на г р а н и ц е в е р х н е й и с р е д н е й т р е т и п л е ч а с м е д и а л ь н о й с т о р о н ы ; огра­ н и ч е н о — п л е ч е в о й к о с т ь ю , м е д и а л ь н о й и л а т е р а л ь н о й г о л о в к а м и т. triceps brachii. Н и ж н е е о т в е р с т и е ( в ы х о д н о е ) н а х о д и т с я на г р а н и ц е с р е д н е й и ниж­ ней трети плеча с латеральной стороны, в глубине борозды, образованной м ы ш ц а м и : т. brachialis и т. brachioradialis (sulcus cubitalis anterior lateralis). Пе­ р е д н я я с т е н к а п л е ч е м ы ш е ч н о г о к а н а л а п р е д с т а в л е н а sulcus п. radialis плече­ вой кости, задняя — трехглавой м ы ш ц е й плеча. В п е р е д н е й л о к т е в о й области, regio cubitalis anterior, после удаления к о ж н ы х п о к р о в о в и к л е т ч а т к и о б н а р у ж и в а е т с я с у ж и в а ю щ а я с я к н и з у локтевая ямка,

fossa cubitalis. Д н о и в е р х н ю ю г р а н и ц у э т о й я м к и образует плечевая м ы ш ц а , с л а т е р а л ь н о й с т о р о н ы я м к а о г р а н и ч е н а плечелучевой м ы ш ц е й , с м е д и а л ь н о й — круглым п р о н а т о р о м . В л о к т е в о й я м к е в ы д е л я ю т две б о р о з д ы . Одна из них — м е д и а л ь н а я п е р е д н я я л о к т е в а я борозда, sulcus cubitalis anterior medialis, ограни­ чена медиально т. pronator teres, латерально —- т. brachialis. Вторая — латеральная п е р е д н я я л о к т е в а я борозда, sulcus cubitalis anterior lateralis, о г р а н и ч е н а с лате­ ральной с т о р о н ы т. brachioradialis, с м е д и а л ь н о й — т. brachialis. Она с о о б щ а е т canalis humeromuscularis с sulcus radialis. К р о м е того л о к т е в а я я м к а с о о б щ а е т с я : сверху — с sulcus bicipitalis medialis, с н и з у — с sulcus radialis. В задней л о к т е в о й о б л а с т и и м е ю т с я две б о р о з д ы , о г р а н и ч е н н ы е к о с т н ы м и о б р а з о в а н и я м и : з а д н я я м е д и а л ь н а я л о к т е в а я б о р о з д а , sulcus cubitalis posterior medialis, р а с п о л а г а е т с я м е ж д у olecranon и epicondylus medialis humeri', з а д н я я латеральная локтевая борозда, sulcus cubitalis posterior lateralis, — между olecranon и epicondylus lateralis humeri. На передней поверхности предплечья находятся три борозды: лучевая, с р е д и н н а я и л о к т е в а я . Л у ч е в у ю б о р о з д у , sulcus radialis, с л а т е р а л ь н о й сто­ р о н ы о г р а н и ч и в а е т т. brachioradialis, с м е д и а л ь н о й — т. flexor carpi radialis. С р е д и н н а я б о р о з д а , sulcus medianus, н а х о д и т с я м е ж д у л у ч е в ы м с г и б а т е л е м з а п я с т ь я и п о в е р х н о с т н ы м с г и б а т е л е м п а л ь ц е в . Л о к т е в у ю б о р о з д у , sulcus ulnaris, с л а т е р а л ь н о й с т о р о н ы о г р а н и ч и в а е т т. flexor digitorum superficialis, с м е д и а л ь н о й — т. flexor carpi ulnaris. Sulcus ulnaris с о е д и н я е т с я с sulcus cubitalis posterior medialis к о р о т к и м локтевым каналом, canalis ulnaris, к о т о р ы й огра­ н и ч е н к а п с у л о й л о к т е в о г о с у с т а в а и г о л о в к а м и т. flexor carpi ulnaris. В в е р х н е м отделе от sulcus radialis отходит супинаторный канал, canalis supinatorius, который идет на заднюю поверхность предплечья и располагается между ш е й к о й лучевой к о с т и и т. supinator. В к о с т н о - ф и б р о з н о м канале з а п я с т ь я , canalis carpi, д л я сухожилий и м е ю т с я два с и н о в и а л ь н ы х в л а г а л и щ а ( р и с . 151): об­ щее с и н о в и а л ь н о е влагалище сгибателей, vagina synovialis communis musculorum flexo­ rum, — для п о в е р х н о с т н о г о и глубокого сгибателей п а л ь ц е в , и с и н о в и а л ь н о е вла­ галище с у х о ж и л и я д л и н н о г о с г и б а т е л я б о л ь ш о г о п а л ь ц а , vagina synovialis tendinis musculi flexoris pollicis longi. В canalis carpi radialis находится с и н о в и а л ь н о е влагали­ ще для сухожилия лучевого сгибателя за­ п я с т ь я , vagina synovialis tendinis musculi flexoris carpi radialis.

Рис.

151. Схема ладонных синовиаль­ ных в л а г а л и щ п р а в о й к и с т и :

1 — vaginae synoviales tendinum digitorum manus; 2 — vagina synovialis tendinis m. flexoris pollicis longi; 3 — vagina synovialis communis musculorum flexorum

В п р о к с и м а л ь н о м направлении все три влагалища выступают над верхним краем retinaculum flexorum на 1—2 см. Д и с т а л ь н о влагалище сухожилия лучевого сгибателя з а п я с т ь я п р о д о л ж а е т с я также на 1—2 см, а в л а г а л и щ е с у х о ж и л и я д л и н н о г о сгиба­ теля б о л ь ш о г о п а л ь ц а — до о с н о в а н и я ногтевой ф а л а н г и . Общее влагалище сги­ бателей с л е п о з а к а н ч и в а е т с я на с е р е д и н е л а д о н и и т о л ь к о в области м и з и н ц а д о -

стигает ногтевой ф а л а н г и . С у х о ж и л и я п о в е р х н о с т н о г о и глубокого сгибателей, идущих к II—IV п а л ь ц а м , и м е ю т и з о л и р о в а н н ы е , с л е п о з а к а н ч и в а ю щ и е с я си­ н о в и а л ь н ы е ф у т л я р ы — в л а г а л и щ а сухожилий п а л ь ц е в к и с т и , vaginae synoviales tendinum digitorum manus, р а с п о л а г а ю щ и е с я от о с н о в а н и й ногтевых ф а л а н г до головок пястных костей. На тыле к и с т и под retinaculum extensorum в к о с т н о - ф и б р о з н ы х каналах име­ ются ш е с т ь и з о л и р о в а н н ы х с и н о в и а л ь н ы х влагалищ. В п р о к с и м а л ь н о м направ­ л е н и и отдельные с и н о в и а л ь н ы е в л а г а л и щ а выступают и з - п о д retinaculum exten­ sorum на 2 - 3 см, д и с т а л ь н о — п р о д о л ж а ю т с я до с е р е д и н ы п я с т н ы х к о с т е й .

М Ы Ш Ц Ы НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ М ы ш ц ы н и ж н е й к о н е ч н о с т и , musculi membri inferioris, п о д р а з д е л я ю т с я на м ы ш ц ы п о я с а н и ж н е й к о н е ч н о с т и ( м ы ш ц ы таза) и м ы ш ц ы с в о б о д н о й ниж­ н е й к о н е ч н о с т и — бедра, г о л е н и и с т о п ы .

Мышцы таза Э т и м ы ш ц ы н а ч и н а ю т с я от к о с т е й таза, п о я с н и ч н о г о и к р е с тц ового отде­ лов позвоночного столба, со всех сторон окружают тазобедренный сустав и при­ к р е п л я ю т с я к верхнему к о н ц у б е д р е н н о й к о с т и . К л а с с и ф и к а ц и я м ы ш ц таза п о т о п о г р а ф и и 1. Внутренние мышцы таза — тт. iliopsoas, piriformis, obturatorius internus. 2. Наружные мышцы таза — тт. gluteus maximus, gluteus medius, gluteus mini­ mus, quadratus femoris, gemellus superior, gemellus inferior, tensor fasciae latae, obturatorius externus.

В Н У Т Р Е Н Н И Е М Ы Ш Ц Ы ТАЗА

П о д в з д о ш н о - п о я с н и ч н а я м ы ш ц а , т. iliopsoas ( р и с . 152), с о с т о и т из двух м ы ш ц , с о е д и н я ю щ и х с я только у места п р и к р е п л е н и я : большой п о я с н и ч н о й м ы ш ц ы , т. psoas major, и п о д в з д о ш н о й м ы ш ц ы , т. iliacus. К д а н н о й м ы ш ц е м о ж н о о т н е с т и и н е п о с т о я н н у ю м а л у ю п о я с н и ч н у ю м ы ш ц у , т. psoas minor. Б о л ь ш а я п о я с н и ч н а я м ы ш ц а , т. psoas major, н а ч и н а е т с я от б о к о в о й поверх­ н о с т и тел XII грудного, I—IV п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в и от п о п е р е ч н ы х отрост­ к о в всех п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в . Н а у р о в н е к р е с т ц о в о - п о д в з д о ш н о г о сустава она присоединяется к пучкам подвздошной м ы ш ц ы . П о д в з д о ш н а я м ы ш ц а , т. iliacus, з а н и м а е т всю fossa iliaca, н а ч и н а я с ь от ее по­ верхности. П о с л е с о е д и н е н и я с б о л ь ш о й п о я с н и ч н о й м ы ш ц е й образуется под­ в з д о ш н о - п о я с н и ч н а я м ы ш ц а , т. iliopsoas, к о т о р а я проходит под паховой связ­ к о й ч е р е з м ы ш е ч н у ю л а к у н у , lacuna musculorum. О н а п о к р ы в а е т с п е р е д и та­ з о б е д р е н н ы й сустав и п р и к р е п л я е т с я к trochanter minor б е д р е н н о й к о с т и . В т о м м е с т е , где т. iliopsoas п р и л е ж и т к капсуле articulatio coxae, р а с п о л а г а е т с я

(схема): 1 — т. piriformis; 2 — ligamentum sacrospinal; 3 — foramen infrapiriforme; 4 — ligamentum sacrotuberal; 5 — foramen ischiadicum minus; 6 — m. obturatorius internus; 7 — canalis obturatorius; 8 — foramen suprapiriforme

—9

синовиальная п о д с у х о ж и л ь н а я подвздошноР и с . 152. П о д в з д о ш н о - п о я с н и ч н а я гребенчатая сумка, bursa iliopectinea, ч а с т о с о J мышца и п р и в о д я щ и е мышцы

%.

б е д р а (правая конечность): л . , . .

'

^

'

о б щ а ю щ а я с я с полостью сустава. Ф у н к ц и я : о б е с п е ч и в а е т с г и б а н и е в тазо-

1 — т. quadratus lumborum;

J

2~т. psoas minor; з - т. psoas major, 4 - т. iliacus, 5 - т. iliopsoas; 6 — /П. adductor brevis; 7 — т. adductor longus; 8 - adductor magnus; 9 - hiatus tendineus (adductorius)

б е д р е н н о м суставе и в р а щ а е т бедро наружу. Щи ф и к с и р о в а н н о м бедре СГИбаеТ ПОЯСНИЧ„ ~ НЫИ ОТДеЛ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛба И НаКЛОНЯе х т а з в м е с т е С ТуЛОВИЩеМ В п е р е д .

Малая поясничная мышца, т. psoas minor, имеет в е р е т е н о о б р а з н о е к о р о т к о е б р ю ш к о и д л и н н о е с у х о ж и л и е , о т б о к о в о й п о в е р х н о с т и т е л XII

грудного или

I

начинается

поясничного позвонков,

при­

крепляется к eminentia iliopubica, переходя в fascia iliaca и arcus iliopectineus. Мыш­ ца отсутствует в 4 0 % с л у ч а е в . Ф у н к ц и я : н а п р я г а е т fascia iliaca. Грушевидная мышца, т. piriformis ( р и с . 153), н а ч и н а е т с я о т п е р е д н е й п о в е р х ­ ности крестца, п р о х о д и т ч е р е з большое с е д а л и щ н о е отверстие и з п о л о с т и ма­ л о г о т а з а в я г о д и ч н у ю о б л а с т ь и п р и к р е п л я е т с я к в е р х у ш к е trochanter major. Функция:

вращает

бедро

наружу.

Внутренняя запирательная мышца, т. obturatorius internus ( р и с . 153), н а ч и ­ нается obturatum сти чти

от

внутренней

поверхности

м а л о г о т а з а ч е р е з foramen под

membrana

obturatoria

(за и с к л ю ч е н и е м з а п и р а т е л ь н о й б о р о з д ы ) . прямым

углом,

ischiadicum minus и ,

перекидывается

через

изменив

край

и

краев

foramen

Она в ы х о д и т и з п о л о ­ малой

направление седалищной

по­ вы­

р е з к и . М ы ш ц а п р и к р е п л я е т с я к fossa trochanterica. К с у х о ж и л и ю м ы ш ц ы , п о с -

ле в ы х о д а из п о л о с т и м а л о г о т а з а , п р и с о е д и н я ю т с я в е р х н я я и н и ж н я я близ­ н е ц о в ы е м ы ш ц ы , о т н о с я щ и е с я к наружным м ы ш ц а м таза. Ф у н к ц и я : в р а щ а е т б е д р о наружу.

Н А Р У Ж Н Ы Е М Ы Ш Ц Ы ТАЗА

М ы ш ц ы этой группы р а с п о л а г а ю т с я в три с л о я . П о в е р х н о с т н ы й слой со­ с т а в л я ю т тт. gluteus maximus, т. tensor fasciae latae. В с р е д н е м слое н а х о д я т с я : т. gluteus medius, quadratus femoris, mm. gemelli, а также части в н у т р е н н и х м ы ш ц таза (т. obturatorius internus, т. piriformis). Г л у б о к и й с л о й п р е д с т а в л е н т. gluteus minimus, т. obturatorius externus ( р и с . 154, 155, 156). Б о л ь ш а я ягодичная мышца, т. gluteus maximus, четырехугольной ф о р м ы , ши­ р о к а я , с к р у п н о п у ч к о в ы м с т р о е н и е м , достигает в ы с ш е г о р а з в и т и я у ч е л о в е к а в с в я з и с п р я м о х о ж д е н и е м . М ы ш ц а н а ч и н а е т с я от п о д в з д о ш н о й кости кзади от linea glutea posterior, от facies dorsalis к р е с т ц а и к о п ч и к а , от ligamentum sacro­ tuberal и fascia thoracolumbalis', п р и к р е п л я е т с я к tuberositas glutea, ч а с т и ч н о про­ д о л ж а е т с я в tractus iliotibialis fasciae latae. Между м ы ш ц е й и trochanter major рас­ полагается п о с т о я н н а я сумка з н а ч и т е л ь н ы х р а з м е р о в — вертельная сумка боль­ ш о й я г о д и ч н о й м ы ш ц ы , bursa trochanterica т. glutei maximi. Ф у н к ц и я : разгибает бедро, о д н о в р е м е н н о п о в о р а ч и в а я его к н а р у ж и ; от­ водит бедро. П е р е д н е в е р х н и е пучки м ы ш ц ы н а п р я г а ю т tractus iliotibialis fasciae latae и тем с а м ы м способствуют удержанию к о л е н н о г о сустава в разогнутом по­ л о ж е н и и . П р и в е р т и к а л ь н о м п о л о ж е н и и тела ф и к с и р у е т таз и вместе с н и м т у л о в и щ е (придает телу в о е н н у ю о с а н к у ) .

Рис.

Рис.

154. Наружные м ы ш ц ы таза:

1 — т. gluteus medius ( п о к р ы т а ф а с ц и е й ) ; 2 — т. gluteus maximus

155. Н а р у ж н ы е м ы ш ц ы таза (схема):

1 — т. gluteus maximus; 2 — т. gluteus medius; 3 — т. gluteus minimus; 4 — т. piriformis; 5 — т. obturatorius internus; 6 — т. obturatorius externus; 7 — ligamentum sacrospinale; 8 — ligamentum sacrotuberal; 9 — foramen ischiadicum minus; 10 — foramen infrapiriforme; 11 — foramen suprapiriforme

Н а п р я г а т е л ь ш и р о к о й фасции бед­ р а , т. tensor fasciae latae, з а к л ю ч е н а м е ж д у д в у м я п л а с т и н к а м и fascia lata; н а ч и н а е т с я от spina iliaca anterior superior, с р а с т а я с ь с н а ч а л ь н о й час­ т ь ю т. gluteus medius. На г р а н и ц е верхней и средней трети бедра она переходит в подвздошно-большеберц о в ы й т р а к т , tractus iliotibialis, кото­ рый прикрепляется к латеральной стороне верхнего конца большебер­ цовой кости.

Рис. 156. Наружные м ы ш ц ы таза, средний и глубокий слои: I — т. gluteus medius; 2 — т. gluteus minimus; 3 — т. gemellus superior; 4 — т. gemellus inferior; 5 — т. gluteus medius; 6 — trochanter major; 7 — m. quadratus femoris; 8 — m. obturatorius externus; 9 — ligamentum sacrotuberale; 10 — ligamentum sacrospinale; II — m. obturatorius internus; 12 — m. piriformis

Ф у н к ц и я : напрягает подвздошноб о л ы и е б е р ц о в ы й тракт, сгибает бедро. Средняя ягодичная м ы ш ц а , т. gluteus medius, треугольной ф о р м ы , большая ее часть л е ж и т под т. gluteus maximus, по­ к р ы в а е т т. gluteus minimus ( с л и в а е т с я с ним своими передними пучками). М ы ш ц а н а ч и н а е т с я от н а р у ж н о й по­ в е р х н о с т и os ilium между linea glutea anterior и linea glutea posterior и от fascia lata; п р и к р е п л я е т с я к trochanter major, над к о т о р ы м и м е ю т с я одна и л и две в е р т е л ь н ы е с у м к и bursae trochantericae т. glutei medii.

Ф у н к ц и я : о т в о д и т б е д р о , п е р е д н и е п у ч к и в р а щ а ю т е г о в н у т р ь , зад­ н и е — н а р у ж у . П р и п е р е н е с е н и и punctum fixum н а б е д р о э т а м ы ш ц а на­ к л о н я е т таз в сторону. К в а д р а т н а я м ы ш ц а б е д р а , т. quadratus femoris, п л о с к а я , л е ж и т между т. gluteus maximus и т. obturatorius externus; в ы ш е н е е р а с п о л а г а е т с я т. piri­ formis, н и ж е — т. adductor magnus. О н а н а ч и н а е т с я от tuber ischiadicum, и д е т л а т е р а л ь н о и п р и к р е п л я е т с я к crista trochanterica и trochanter major. Ф у н к ц и я : в р а щ а е т б е д р о наружу. В е р х н я я б л и з н е ц о в а я м ы ш ц а , т. gemellus superior, н а ч и н а е т с я от spina ischiadica, н и ж н я я б л и з н е ц о в а я м ы ш ц а , т. gemellus inferior, — от tuber ischiadicum. Э т и м ы ш ц ы п р и к р е п л я ю т с я в м е с т е с в н у т р е н н е й з а п и р а т е л ь н о й м ы ш ц е й к fossa trochanterica. Ф у н к ц и я : в р а щ а ю т б е д р о наружу. М а л а я я г о д и ч н а я м ы ш ц а , т. gluteus minimus, п л о с к а я , п р и б л и з и т е л ь н о тре­ у г о л ь н о й ф о р м ы , л е ж и т н а л а т е р а л ь н о й с т о р о н е o s coxae, п о к р ы т а с р е д н е й я г о д и ч н о й м ы ш ц е й . О н а н а ч и н а е т с я от os ilium м е ж д у linea glutea anterior и linea glutea inferior; п р и к р е п л я е т с я к trochanter major б е д р е н н о й к о с т и . У ме­ ста п р и к р е п л е н и я р а с п о л о ж е н а н е п о с т о я н н а я в е р т е л ь н а я с у м к а м а л о й яго­ д и ч н о й м ы ш ц ы , bursa trochanterica т. glutei minimi. Ф у н к ц и я : отводит бедро, передние пучки м ы ш ц ы вращают его внутрь, з а д н и е — наружу. Н а р у ж н а я запирательная м ы ш ц а , т. obturatorius externus, н а ч и н а е т с я от на­ р у ж н о й п о в е р х н о с т и os pubis и os ischii, от membrana obturatora; идет в латераль­ н о м н а п р а в л е н и и п о з а д и ш е й к и б е д р е н н о й к о с т и , проходит под т. quadratus

femoris и п р и к р е п л я е т с я к fossa trochanterica. У места п р и к р е п л е н и я находится н е п о с т о я н н а я сумка наружной запирательной м ы ш ц ы , bursa т. obturatorii externi. Ф у н к ц и я : в р а щ а е т б е д р о наружу.

Мышцы бедра М ы ш ц ы бедра п о д р а з д е л я ю т с я на три г р у п п ы : п е р е д н ю ю (сгибатели бедра и р а з г и б а т е л и г о л е н и ) ; м е д и а л ь н у ю ( п р и в о д я щ и е б е д р о ) ; и з а д н ю ю (разгиба­ тели бедра и сгибатели г о л е н и ) . Эти м ы ш ц ы о ч е н ь с и л ь н ы е , в ы п о л н я ю т ста­ тическую и д и н а м и ч е с к у ю ф у н к ц и и , х о р о ш о р а з в и т ы у человека в связи с п р я мохождением. К л а с с и ф и к а ц и я м ы ш ц бедра п о т о п о г р а ф и и : 1. Передняя группа: т. sartorius, т. quadriceps femoris; 2. Медиальная группа: т. gracilis, т. pectineus, т. adductor longus, т. adductor brevis, т. adductor magnus; 3. Задняя группа: т. biceps femoris, т. semitendinosus, т. semimembranosus.

ПЕРЕДНЯЯ

ГРУППА

МЫШЦ

БЕДРА

П о р т н я ж н а я м ы ш ц а , т. sartorius, с а м а я д л и н ­ н а я м ы ш ц а в о в с е м т е л е ( р и с 157), н а ч и н а е т с я вместе с т. tensor fasciae latae от spina iliaca anterior superior, п р и к р е п л я е т с я к tuberositas tibiae, частич­ но п е р е х о д я в fascia cruris. У места п р и к р е п л е н и я с у х о ж и л и е п о р т н я ж н о й м ы ш ц ы с р а с т а е т с я с су­ х о ж и л и е м т. gracilis и т. semitendinosus и образу­ ет ф и б р о з н у ю пластинку треугольной ф о р м ы — поверхностную гусиную лапку, pes anserinus superficialis, п о д к о т о р о й и м е е т с я с и н о в и а л ь н а я с у м к а , bursa anserina. Ф у н к ц и я : сгибает бедро и голень, согнутую голень вращает внутрь. Ч е т ы р е х г л а в а я м ы ш ц а бедра, т. quadriceps fe­ moris, с и л ь н а я м ы ш ц а , с о с т о и т из ч е т ы р е х голо­ вок. В д и с т а л ь н о й трети бедра все четыре г о л о в к и образуют общее сухожилие, которое охватывает н а д к о л е н н и к , п р и к р е п л я я с ь к его верхушке и бо­ к о в ы м к р а я м . К н и з у от patella сухожилие продол­ ж а е т с я в виде п р о ч н о й с в я з к и — ligamentum patellae, п р и к р е п л я ю щ е й с я к tuberositas tibiae. Одна из головок четырехглавой м ы ш ц ы бедра — п р я м а я м ы ш ц а бедра, т. rectus femoris, более само­ с т о я т е л ь н а я . Другие т р и : т. vastus lateralis, т. vastus medialis и т. vastus intermedius т е с н о с о е д и н е н ы друг с другом и облегают бедренную кость почти со всех сторон.

Рис. 157. М ы ш ц ы б е д р а (правая конечность). Вид спереди: — т. iliopsoas; 2 — т. pectineus; — т. adductor longus; 4 — т. sarto­ rius; 5 — т. rectus femoris; 6 — т. gracilis; 7 — т. adductor magnus; 8 — т. vastus medialis; 9 — т. vastus lateralis; 10 — tractus iliotibialis; 11 — m. tensor fasciae latae

П р я м а я м ы ш ц а бедра, т. rectus femoris, вере­ т е н о о б р а з н о й ф о р м ы , с я с н о в ы р а ж е н н ы м пе­ 11 ристым строением, лежит поверхностно на т. vastus intermedius. М ы ш ц а начинается от spina iliaca anterior inferior и от верхнего края aceta­ bulum. Между тазовой костью и началом мыш­ ц ы и м е е т с я н е б о л ь ш а я сумка п р я м о й м ы ш ц ы бедра, bursa т. recti femoris. П р и б л и з и т е л ь н о на 8 см выше basis patellae м ы ш ц а переходит в пло­ i ское сухожилие, п р и к р е п л я ю щ е е с я к верхне­ -3 му краю patella вместе с сухожилиями тт. vasti. Латеральная ш и р о к а я мышца бедра, т. vastus ^4 10 lateralis ( р и с . 158), н а и б о л е е ш и р о к а я из трех тт. vasti, п л о с к а я , л е ж и т п о в е р х н о с т н о (ее по­ к р ы в а е т т о л ь к о т. tensor fasciae latae и tractus iliotibialis), внутренней стороной прилежит к ла­ теральной и задней поверхностям бедренной к о с т и . О н а н а ч и н а е т с я от labium laterale lineae asperae femoris, от о с н о в а н и я trochanter major и от septum intermusculare femoris laterale, идет в н и з 8 и медиально, соединяется с т. vastus intermedius, ч а с т и ч н о его п р и к р ы в а я ; п р и к р е п л я е т с я к верхнему и л а т е р а л ь н о м у к р а я м patella. П р о м е ж у т о ч н а я ш и р о к а я мышца бедра, т. vastus intermedius, л е ж и т между т. rectus femoris и к о с т ь ю . М ы ш ц а н а ч и н а е т с я от пе­ Рис. 158. П е р е д н я я и м е д и а л ь н а я группы мышц бедра: редней поверхности бедренной кости, почти д о с т и г а я вверху linea intertrochanteric^, при­ 1 — т. iliopsoas; 2 — т. pectineus; 3 — m. adductor longus; к р е п л я е т с я к верхнему к р а ю patella, н и ж н и е 4 — т. adductor magnus; 5 — т. gracilis; глубокие пучки в п л е т а ю т с я в в е р х н и й отдел 6 — septum intermusculare femoris mediate; 7 — canalis adductorius; капсулы к о л е н н о г о сустава, образуя суставную 8 — lamina vastoadductoria; м ы ш ц у к о л е н а , т. articularis genus. 9 — m. vastus medialis; 10 — т. rectus femoris; 11 — m. sartorius М е д и а л ь н а я ш и р о к а я м ы ш ц а бедра, т. vastus medialis, з а н и м а е т п е р е д н ю ю и медиальную об­ л а с т и бедра, ч а с т и ч н о п р и к р ы т а п о р т н я ж н о й м ы ш ц е й , сзади п р и л е ж и т к тт. adductor longus и т. adductor magnus. М ы ш ц а начинается на всем п р о т я ж е н и и от labium mediate lineae asperae femoris и от septum intermusculare femoris mediate, идет в н и з и латерально, п р и к р е п л я е т с я к верхнему и медиальному краям patella. Ф у н к ц и я : т. quadriceps femoris — р а з г и б а е т г о л е н ь ; т. rectus femoris, кро­ ме т о г о , с г и б а е т б е д р о .

I:

МЕДИАЛЬНАЯ

ГРУППА

МЫШЦ

БЕДРА

В х о д я щ и е в эту группу м ы ш ц ы о б ъ е д и н я ю т с я о б ш е й ф у н к ц и е й — при­ в о д я т б е д р о . О н и н а ч и н а ю т с я от н а р у ж н о й п о в е р х н о с т и os pubis и os ischii в о к р у ж н о с т и foramen obturatum и п о ч т и все п р и к р е п л я ю т с я к labium mediate lineae asperae femoris. Т о н к а я м ы ш ц а , т. gracilis ( р и с . 157), п л о с к а я д л и н н а я м ы ш ц а , л е ж и т по­ в е р х н о с т н о в д о л ь м е д и а л ь н о й с т о р о н ы б е д р а ; н а ч и н а е т с я от ramus inferior

ossis pubis; п р и к р е п л я е т с я к tuberositas tibiae, между с у х о ж и л и я м и тт. sartorius et semitendinosus, о б р а з у я в м е с т е с н и м и п о в е р х н о с т н у ю г у с и н у ю л а п к у . Ф у н к ц и я : приводит бедро, сгибает голень; при согнутом положении в к о л е н н о м суставе п о в о р а ч и в а е т голень внутрь. Гребенчатая мышца, т. pectineus, л е ж и т м е ж д у т. iliopsoas и т. adductor longus, п о в е р х тт. adductor brevis и obturatorius externus; н а ч и н а е т с я от pecten ossis pubis и ramus superior ossis pubis, идет в н и з и л а т е р а л ь н о ; п р и к р е п л я е т с я к labium mediale lineae asperae femoris н и ж е м а л о г о вертела. У места п р и к р е п ­ л е н и я имеется небольшая с и н о в и а л ь н а я сумка. Ф у н к ц и я : сгибает и приводит бедро. Длинная приводящая мышца, т. adductor longus, т р е у г о л ь н о й ф о р м ы , рас­ п о л о ж е н а между т. pectineus и т. gracilis, п р и к р ы в а е т с п е р е д и к о р о т к у ю при­ водящую мышцу и верхние пучки большой приводящей мышцы. Мышца н а ч и н а е т с я от ramus superior ossis pubis; п р и к р е п л я е т с я к с р е д н е й трети labium mediale lineae asperae femoris. Ф у н к ц и я : приводит бедро. Короткая приводящая мышца, т. adductor brevis, л е ж и т между тт. pectineus et adductor longus с п е р е д и и т. adductor magnus с з а д и ; н а ч и н а е т с я от ramus inferior ossis pubis, л а т е р а л ь н е е места н а ч а л а тт. adductor longus et gracilis. П у ч к и м ы ш ц ы расходятся в н и з и латерально и п р и к р е п л я ю т с я к верхней трети labium mediale lineae asperae femoris. Ф у н к ц и я : приводит и сгибает бедро. Большая приводящая мышца, т. adductor magnus, с а м а я с и л ь н а я из груп­ п ы п р и в о д я щ и х м ы ш ц , з а н и м а е т медиальную сторону бедра, п р и к р ы т а с п е р е д и тт. adductor brevis, adductor longus et sartorius. В в е р х у о н а г р а н и ­ ч и т с тт. obturatorius externus et quadratus femoris, м е д и а л ь н о — cm. gracilis, с з а д и — с mm. gluteus maximus, semimembranosus, semitendinosus et biceps femoris. М ы ш ц а н а ч и н а е т с я от tuber ischiadicum, ramus ossis ischii и ч а с т и ч н о от ramus inferior ossis pubis. П у ч к и ее р а с х о д я т с я п о ч т и в е р т и к а л ь н о и при­ к р е п л я ю т с я к labium mediale lineae asperae femoris по в с е й ее д л и н е и к epicondylus medialis femoris. В м е с т е п р и к р е п л е н и я к epicondylus medialis femoris с у х о ж и л и е м ы ш ц ы о б р а з у е т дугу, к о т о р а я о г р а н и ч и в а е т в ы х о д н о е о т в е р с т и е п р и в о д я щ е г о к а н а л а — с у х о ж и л ь н у ю щ е л ь , hiatus tendineus (adductorius). Ф у н к ц и я : приводит бедро.

ЗАДНЯЯ

ГРУППА

МЫШЦ

БЕДРА

Эта группа м ы ш ц бедра с о с т о и т и з трех д л и н н ы х м ы ш ц , вверху о н и и м е ю т о б щ е е н а ч а л о — tuber ischiadicum, к н и з у р а с х о д я т с я , о г р а н и ч и в а я сверху под­ к о л е н н у ю я м к у ( р и с . 159). Двуглавая мышца бедра, т. biceps femoris, и м е е т д в е г о л о в к и , к о р о т к у ю и д л и н н у ю . Д л и н н а я головка, caput longum, н а ч и н а е т с я вместе с т. semitendinosus и т. semimembranosus от tuber ischiadicum. К о р о т к а я г о л о в к а , caput breve, на­ ч и н а е т с я от labium laterale lineae asperae femoris и от septum intermusculare femoris laterale. О б щ е е с у х о ж и л и е м ы ш ц ы п р и к р е п л я е т с я к caput fibulae, ч а с т ь сухо­ ж и л ь н ы х в о л о к о н в п л е т а е т с я в fascia cruris. М е ж д у с у х о ж и л и е м м ы ш ц ы и м а л о б е р ц о в о й к о л л а т е р а л ь н о й с в я з к о й и м е е т с я н и ж н я я подсухожильная сум­ ка д в у г л а в о й м ы ш ц ы б е д р а , bursa subtendinea т. bicipitis femoris inferior.

.1

2

16 < 15 -

14

~4

«5 13-

12

11 10

Рис. 1 5 9 . М ы ш ц ы я г о д и ч н о й области и задней области бедра. 1 — т. gluteus medius; 2 — т. gluteus minimus; 3 — тт. gemelli superior et inferior; 4 — m. gluteus maximus; 5 — m. quadratus femoris; 6 — m. vastus lateralis; 7 — m. biceps femoris; 8 — m. plantaris; 9 — m. gastrocnemius; 10 — fossa poplitea; 11 — tendo m. semitendinosi; 12 — m. semimembra­ nosus; 13 — m. semitendinosus; 14 — tendo m. obturatorii interni; 15 — m. piriformis; 16 — m. gluteus maximus

Ф у н к ц и я : вместе с другими м ы ш ц а м и з а д н е й г р у п п ы р а з г и б а е т б е д р о , с г и б а е т го­ л е н ь в к о л е н н о м суставе, согнутую голень вращает наружу. П о л у с у х о ж и л ь н а я м ы ш ц а , т. semitendinosus, и м е е т о б щ е е н а ч а л о с caput longum т. bicipitis femoris (от tuber ischiadicum). М ы ш ц а спускается позади т. semimembranosus, п о с т е п е н н о расхо­ д и т с я с двуглавой м ы ш ц е й и п р и к р е п л я е т с я с м е д и а л ь н о й с т о р о н ы tuberositas tibiae, участвуя в о б р а з о в а н и и п о в е р х н о с т н о й гусиной л а п к и вместе с с у х о ж и л и я м и т. gracilis и т. sartorius. Ф у н к ц и я : р а з г и б а е т б е д р о , с г и б а е т го­ л е н ь , п р и с г и б а н и и в к о л е н н о м с у с т а в е по­ ворачивает голень внутрь. П о л у п е р е п о н ч а т а я м ы ш ц а , т. semimembra­ nosus, н а ч и н а е т с я от tuber ischiadicum плас­ тинчатым сухожилием, которое составляет почти половину длины м ы ш ц ы . М ы ш е ч н о е б р ю ш к о в н о в ь п е р е х о д и т в с у х о ж и л и е , кото­ рое д е л и т с я н а т р и п у ч к а . Э т и п у ч к и обра­ з у ю т г л у б о к у ю г у с и н у ю л а п к у , pes anserinus profundus. О д и н п у ч о к п о в о р а ч и в а е т вверх и латерально, переходя в косую подколенную с в я з к у , ligamentum popliteum obliquum. В т о р о й пучок, самый с и л ь н ы й , прикрепляется к margo infraglenoidalis tibiae. Т р е т и й п у ч о к про­ д о л ж а е т с я в fascia т. poplitei. У м е с т а при­ к р е п л е н и я м ы ш ц ы и м е ю т с я две п о с т о я н н ы е с и н о в и а л ь н ы е с у м к и : bursa т. semimembranosi (между с у х о ж и л и е м м ы ш ц ы и caput mediale т. gastrocnemii) и bursa т. semimembranosi propria (у м е с т а п р и к р е п л е н и я м ы ш ц ы ) . Ф у н к ц и я : разгибает бедро, сгибает и по­ ворачивает внутрь голень; оттягивает капсулу к о л е н н о г о сустава в м о м е н т с г и б а н и я .

Мышцы голени М ы ш ц ы г о л е н и и м е ю т о б ш и р н о е н а ч а л о , д е й с т в у ю т н а к о л е н н ы й , голе­ н о с т о п н ы й с у с т а в ы и с у с т а в ы с т о п ы . Все м ы ш ц ы д л и н н ы е , з а и с к л ю ч е н и ­ е м т . popliteus. М ы ш ц г о л е н и з н а ч и т е л ь н о м е н ь ш е , чем м ы ш ц п р е д п л е ч ь я , так как отсутствуют в р а щ а ю щ и е м ы ш ц ы . Классификация м ы ш ц голени по топографии: 1. Передняя группа мышц голени ( р а з г и б а т е л и ) : т. tibialis anterior, т. extensor digitorum longus, т. extensor hallucis longus; 2. Латеральная группа: т. peroneus longus, т. peroneus brevis; 3. Задняя группа мышц голени ( с г и б а т е л и ) :

а) п о в е р х н о с т н ы й с л о й — т. gastrocnemius, т. soleus, о б р а з у ю щ и е трех­ главую м ы ш ц у г о л е н и (т. triceps surae), т. plantaris; б) г л у б о к и й с л о й — т. popliteus, т. flexor digitorum longus, т. tibialis posterior, т. flexor hallucis longus. ПЕРЕДНЯЯ

ГРУППА

МЫШЦ

ГОЛЕНИ

М ы ш ц ы этой группы р а с п о л о ж е н ы кпере­ ди от membrana interossea cruris ( р и с . 160). Ме­ д и а л ь н о лежит т. tibialis anterior, латерально — т. extensor digitorum longus, между н и м и — т. extensor hallucis longus. П е р е д н я я большеберцовая мышца, т. ti­ bialis anterior, начинается от facies lateralis tibiae ( в п л о т ь д о е е л а т е р а л ь н о г о м ы щ е л ­ к а ) , от membrana interossea cruris и fascia cruris. С у х о ж и л и е п р о х о д и т ч е р е з м е д и а л ь ­ н ы й к о с т н о - ф и б р о з н ы й к а н а л п о д reti­ naculum тт. extensorum inferius, и д е т к ме­ диальному краю стопы и прикрепляется с подошвенной поверхности os cuneiforme mediate и basis ossis metatarsalis I. У м е с т а ее п р и к р е п л е н и я часто имеется синовиаль­ н а я п о д с у х о ж и л ь н а я с у м к а , bursa subten­ dinea т. tibialis anterioris. Ф у н к ц и я : разгибает стопу, поднимает ее медиальный край (супинирует), приводит с т о п у (extensio, supinatio, adductio). Вместе с т. peroneus longus ( с м . н и ж е ) о б р а з у е т стремя с т о п ы , которое затягивает попереч­ ный свод стопы. Длинный разгибатель пальцев, т. extensor digitorum longus, н а ч и н а е т с я от condylus la­ teralis tibiae, от caput и margo anterior fibulae, septum intermusculare anterius cruris, от mem­ brana interossea cruris и fascia cruris. Сухожи­ лие делится на пять сухожилий, которые проходят через л а т е р а л ь н ы й к о с т н о - ф и б р о з ­ н ы й к а н а л п о д retinaculum тт. extensorum inferius. Ч е т ы р е с у х о ж и л и я п р и к р е п л я ю т с я н а т ы л е ч е т ы р е х п а л ь ц е в (II—V) т а к ж е , к а к на руке (два б о к о в ы х пучка с у х о ж и л и я при­ к р е п л я ю т с я к о с н о в а н и ю д и с т а л ь н о й фалан­ ги, с р е д н и й п у ч о к — к о с н о в а н и ю с р е д н е й ф а л а н г и ) . П я т о е с у х о ж и л и е идет к основа­ н и ю os metatarsale V и в м е с т е с п р и н а д л е ж а ­ щ е й ему ч а с т ь ю м ы ш е ч н о г о б р ю ш к а назы­ вается третьей м а л о б е р ц о в о й м ы ш ц е й , т. pe­ roneus tertius.

^2

5^

3^

Рис. 160. М ы ш ц ы голени (правая конечность). Вид спереди: 1 — т. tibialis anterior, 2 — т. extensor hallucis longus; 3 — tendo т. peronei tertii; 4 — retinaculum mm. extensorum inferius; 5 — retinaculum mm. extensorum superius; 6 — m. extensor digitorum longus; 7 — m. peroneus longus

Ф у н к ц и я : т. extensor digitorum longus р а з г и б а е т II—V п а л ь ц ы в п л ю с н е ф а л а н г о в ы х и м е ж ф а л а н г о в ы х суставах, р а з г и б а е т ( п о д н и м а е т ) с т о п у в го­ л е н о с т о п н о м суставе. М. peroneus tertius п о д н и м а е т л а т е р а л ь н ы й к р а й с т о п ы (pronatio). Длинный разгибатель большого пальца стопы, т. extensor hallucis longus, рас­ п о л о ж е н между д в у м я п р е д ы д у щ и м и м ы ш ц а м и , с л а б е е и х ( р и с . 160). М ы ш ­ ца н а ч и н а е т с я от двух н и ж н и х т р е т е й и м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и fibula, а т а к ж е от membrana interossea cruris. С у х о ж и л и е его п р о х о д и т под retinaculum тт. extensorum inferius ч е р е з с р е д н и й к о с т н о - ф и б р о з н ы й к а н а л и п р и к р е п ­ ляется к основанию дистальной фаланги (отчасти — к п р о к с и м а л ь н о й ) . Ф у н к ц и я : разгибает большой палец с т о п ы , участвует в р а з г и б а н и и с т о п ы в го­ л е н о с т о п н о м суставе.

12

ЛАТЕРАЛЬНАЯ

11 10

Рис. 1 6 1 . М ы ш ц ы г о л е н и . Вид с латеральной стороны: 1 — т. peroneus longus; 2 — т. tibialis anterior; 3 — т. extensor hallucis longus; 4 — т. extensor digitorum longus; 5 — retinaculum mm. extensorum superius; 6 — retinaculum mm. extensorum inferius; 7 — retinaculum mm. peroneorum inferius; 8 — retinaculum mm. peroneorum superius; 9 — m. peroneus brevis; 10— m. soleus; 11 — m. gastrocnemius; 12 — caput fibulae

ГРУППА

МЫШЦ

ГОЛЕНИ

Л а т е р а л ь н а я группа м ы ш ц голени пред­ ставлена д л и н н о й и к о р о т к о й малоберцовы­ ми м ы ш ц а м и , которые расположены на л а т е р а л ь н о й п о в е р х н о с т и г о л е н и между п е р е д н е й и з а д н е й м е ж м ы ш е ч н ы м и пере­ г о р о д к а м и ( р и с . 161). Длинная малоберцовая мышца, т. peroneus longus, д в у п е р и с т а я , л е ж и т п о в е р х н о с т н о , вверху — непосредственно на fibula, внизу — п о к р ы в а я т. peroneus brevis. М ы ш ц а начина­ ется от caput fibulae, двух верхних третей fibula и от fascia cruris. Д л и н н о е с у х о ж и л и е м ы ш ц ы огибает сзади malleolus lateralis, за­ тем идет по л а т е р а л ь н о й стороне п я т о ч н о й кости под trochlea peronealis. Здесь сухожи­ л и е удерживается с в я з к а м и в о с о б о м кана­ ле. Далее сухожилие м ы ш ц ы ложится на по­ дошву в sulcus tendinis musculi peronei longi ку­ б о в и д н о й к о с т и , а затем п р и к р е п л я е т с я к tuberositas ossis metatarsalis I, к basis ossis metatarsalis II и os cuneiforme mediale. В бо­ роздке на os cuboideum сухожилие проходит в отдельном синовиальном влагалище. В этом месте сухожилие содержит ф и б р о з н ы й хрящ, к о т о р ы й иногда превращается в сесам о в и д н у ю косточку. Ф у н к ц и я : сгибает стопу в голеностоп­ ном суставе, вращает внутрь (пронирует) и отводит стопу {flexio plantaris, pronatio, abductio), укрепляет поперечный и продольный своды с т о п ы .

К о р о т к а я малоберцовая м ы ш ц а , т. peroneus brevis, лежит на fibula частично пол т. peroneus longus; начинается от н и ж н е й п о л о в и н ы facies lateralis fibulae и от septa intermuscularia. Ее сухожилие идет вместе с tendo т. peronei longi, сначала меди­ а л ь н о от него, потом в п е р е д и . О н о огибает malleolus lateralis сзади и с н и з у (ле­ ж и т в его sulcus malleolaris), затем идет над trochlea peronealis п я т о ч н о й к о с т и и п р и к р е п л я е т с я к tuberositas ossis metatarsalis V. Ф у н к ц и я : сгибает стопу в г о л е н о с т о п н о м суставе, вращает внутрь ( п р о н и рует) и отводит стопу (flexio plantaris, pronatio, abductio), укрепляет поперечный и п р о д о л ь н ы й своды с т о п ы . ЗАДНЯЯ

ГРУППА

МЫШЦ

ГОЛЕНИ

ПОВЕРХНОСТНЫЙ СЛОЙ. М ы ш ц ы п о в е р х н о с т н о г о с л о я п р е д с т а в л е н ы трехглавой и п о д о ш в е н н о й м ы ш ц а м и . О н и з н а ч и т е л ь н о с и л ь н е е , чем м ы ш ц ы г л у б о к о г о с л о я ( р и с . 162). Т р е х г л а в а я м ы ш ц а г о л е н и , т. triceps surae, с о с т о и т из и к р о н о ж н о й и к а м баловидной мышц. И к р о н о ж н а я м ы ш ц а , т. gastrocnemius, имеет две г о л о в к и : м е д и а л ь н у ю , caput mediale, и л а т е р а л ь н у ю , caput laterale, н а ч и н а ю щ и е с я от epicondyli femoris; м е -

6

в

Рис. 162. М ы ш ц ы правой г о л е н и . В и д с з а д и : а — икроножная мышца; б — камбаловидная мышца; в — глубокий слой plantaris; 2 — caput laterale т. gastrocnemii; 3 — т. soleus; 4 — tendo calcaneus; 5 — caput mediale m. gastrocnemii; 6 — fossa poplitea; 6: 1 — m. plantaris; 2 — canalis cruropopliteus ( в е р х н е е о т в е р с т и е ) ; 3 — т. soleus; 4 — tendo calcaneus; 5 — m. popliteus; ^ m. tibialis posterior; 2 — m. flexor hallucis longus; 3 — retinaculum musculorum flexorum; 4 — m. flexor digitorum longus; 5 — m. popliteus

а: 1

"

1

т

д и а л ь н а я г о л о в к а н е с к о л ь к о с и л ь н е е . О б е г о л о в к и с о е д и н я ю т с я н а середи­ не г о л е н и и п е р е х о д я т в с у х о ж и л и е . У н а ч а л а г о л о в о к и м е ю т с я с и н о в и а л ь ­ н ы е л а т е р а л ь н а я и м е д и а л ь н а я п о д с у х о ж и л ь н ы е с у м к и , bursae subtendineae т. gastrocnemii lateralis et medialis. С у х о ж и л и е и к р о н о ж н о й м ы ш ц ы сливается с сухожилием к а м б а л о в и д н о й м ы ш ц ы , п р и э т о м образуется п я т о ч н о е (Ахилло­ во) сухожилие, tendo calcaneus seu Achillis, — самое к р у п н о е в теле человека. Су­ хожилие п р и к р е п л я е т с я к п я т о ч н о м у бугру. Между сухожилием и к о с т ь ю име­ ется с и н о в и а л ь н а я сумка п я т о ч н о г о сухожилия, bursa tendinis calcanei (Achillis). К а м б а л о в и д н а я м ы ш ц а , т. soleus, п л о с к а я , п о ч т и в с я п о к р ы т а предыду­ щ е й . М ы ш ц а н а ч и н а е т с я от г о л о в к и и в е р х н е й т р е т и т е л а fibula, от linea musculi solei б о л ы н е б е р ц о в о й к о с т и , от о д н о и м е н н о й с у х о ж и л ь н о й дуги (arcus tendineus т. solei), п е р е к и д ы в а ю щ е й с я между м а л о б е р ц о в о й и б о л ы и е б е р ц о ­ вой к о с т я м и . Сухожилие этой м ы ш ц ы с о е д и н я е т с я с сухожилием икронож­ н о й м ы ш ц ы и п р и к р е п л я е т с я к п я т о ч н о м у бугру. Ф у н к ц и я : трехглавая м ы ш ц а г о л е н и сгибает г о л е н ь и стопу (подо­ ш в е н н о е с г и б а н и е ) , за счет и к р о н о ж н о й м ы ш ц ы при согнутом п о л о ж е н и и в к о л е н н о м суставе, когда б е д р о ф и к с и р о в а н о , в р а щ а е т г о л е н ь в н у т р ь (caput laterale т. gastrocnemii) и л и н а р у ж у (caput mediate т. gastrocnemii). П о д о ш в е н н а я м ы ш ц а , т. plantaris, р у д и м е н т а р н а я , с н е з н а ч и т е л ь н ы м ве­ ретенообразным б р ю ш к о м и очень д л и н н ы м т о н к и м сухожилием. М ы ш ц а начинается над epicondylus lateralis femoris в ы ш е л а т е р а л ь н о й г о л о в к и т. gastrocnemius, ч а с т и ч н о от с у м к и к о л е н н о г о сустава. М ы ш ц а л о ж и т с я меж­ ду т. gastrocnemius с з а д и и тт. soleus et popliteus с п е р е д и . С у х о ж и л и е э т о й м ы ш ц ы вплетается в Ахиллово сухожилие или самостоятельно прикрепля­ е т с я к п я т о ч н о й к о с т и . П о д о ш в е н н а я м ы ш ц а н е р е д к о отсутствует. Ф у н к ц и я : при с г и б а н и и в к о л е н н о м суставе м ы ш ц а оттягивает кзади капсулу. ГЛУБОКИЙ СЛОЙ. Г л у б о к и й с л о й представлен ч е т ы р ь м я м ы ш ц а м и , к о т о р ы е п о ч т и н а всем п р о т я ж е н и и п о к р ы т ы трехглавой м ы ш ц е й г о л е н и и о т д е л е н ы о т н е е глубокой п л а с т и н к о й с о б с т в е н н о й ф а с ц и и г о л е н и . П о р я д о к располо­ ж е н и я м ы ш ц с л е д у ю щ и й : н а и б о л е е м е д и а л ь н о располагается т. flexor digitorum longus; н а и б о л е е л а т е р а л ь н о — т. flexor hallucis longus; между н и м и — т. tibialis posterior; т. popliteus, л е ж и т п р о к с и м а л ь н о , б л и ж е к к о л е н н о м у суставу. П о д к о л е н н а я м ы ш ц а , т. popliteus, л е ж и т между т. gastrocnemius, т. plantaris с одной с т о р о н ы и капсулой к о л е н н о г о сустава с другой. М ы ш ц а начина­ е т с я от я м о ч к и п о д epicondylus lateralis femoris ( з д е с ь н а х о д и т с я п о с т о я н н а я с у м к а , bursa т. poplitei) и от к а п с у л ы к о л е н н о г о с у с т а в а ; п р и к р е п л я е т с я к з а д н е й п о в е р х н о с т и tibia в ы ш е linea т. solei. Ф у н к ц и я : с г и б а е т г о л е н ь , в р а щ а е т е е в н у т р ь (flexio, pronatio), оттягива­ ет капсулу к о л е н н о г о сустава. Д л и н н ы й с г и б а т е л ь п а л ь ц е в , т. flexor digitorum longus, з а н и м а е т н а и б о л е е медиальное положение из всей этой группы м ы ш ц , располагаясь на задней п о в е р х н о с т и tibia. О н а н а ч и н а е т с я от с р е д н е й т р е т и з а д н е й п о в е р х н о с т и tibia и от г л у б о к о г о л и с т к а fascia cruris. Н а п р а в л я я с ь в н и з , м ы ш ц а п е р е х о д и т в д л и н н о е сухожилие, которое проходит позади медиальной л о д ы ж к и под retinaculum тт. flexorum в о т д е л ь н о м с и н о в и а л ь н о м в л а г а л и щ е (между сухо­ ж и л и я м и т. tibialis posterior и т. flexor hallucis longus). Д а л е е с у х о ж и л и е пе­ реходит на п о д о ш в у , где п е р е к р е щ и в а е т с я с сухожилием т. flexor hallucis longus и п о л у ч а е т от н е г о д о б а в о ч н ы й ф и б р о з н ы й п у ч о к . К р о м е т о г о , в э т о м мес­ те к с у х о ж и л и ю п р и к р е п л я е т с я т. quadratus plantae. З а т е м с у х о ж и л и е р а з д е -

ляется на четыре отдельных сухожилия, которые прикрепляются к дистальн ы м ф а л а н г а м II—V п а л ь ц е в , п р е д в а р и т е л ь н о п р о б о д а я с у х о ж и л и я корот­ кого сгибателя пальцев (подобно сухожилиям глубокого сгибателя пальцев на кисти). Ф у н к ц и я : с г и б а е т с т о п у , п о д н и м а я е е м е д и а л ь н ы й к р а й {flexioplantaris, supinatio), с г и б а е т н о г т е в ы е ф а л а н г и II—V п а л ь ц е в . Задняя большеберцовая м ы ш ц а , т. tibialis posterior, п о л у п е р и с т а я , л е ж и т не­ п о с р е д с т в е н н о на membrana interossea cruris м е ж д у т. flexor digitorum longus и т. flexor hallucis longus, п р и к р ы т а и м и . М ы ш ц а н а ч и н а е т с я от membrana interossea cruris, от о б р а щ е н н ы х друг к другу п о в е р х н о с т е й tibia и fibula, спус­ к а е т с я в н и з и п е р е х о д и т в с у х о ж и л и е , к о т о р о е п е р е к р е щ и в а е т с я н а д меди­ а л ь н о й л о д ы ж к о й с с у х о ж и л и е м т. flexor digitorum longus. С у х о ж и л и е прохо­ д и т п о з а д и м е д и а л ь н о й л о д ы ж к и в с п е ц и а л ь н о й б о р о з д е в п е р е д и сухожи­ л и я длинного сгибателя пальцев, в синовиальном влагалище; прикрепляется к tuberositas ossis navicularis и к ossa cuneiformia mediate, intermedium et laterale. М е ж д у с у х о ж и л и е м и os naviculare р а с п о л а г а е т с я п о д с у х о ж и л ь н а я с у м к а зад­ н е й б о л ы и е б е р ц о в о й м ы ш ц ы , bursa subtendinea т. tibialis posterioris; в с а м о м сухожилии встречается сесамовидная косточка. Ф у н к ц и я : п р о и з в о д и т п о д о ш в е н н о е с г и б а н и е с т о п ы (flexioplantaris), при­ п о д н и м а е т м е д и а л ь н ы й к р а й с т о п ы (supinatio), ч а с т и ч н о ее приводит (adductio). Д л и н н ы й с г и б а т е л ь б о л ь ш о г о пальца с т о п ы , т. flexor hallucis longus, д в у п е р и с т а я м ы ш ц а , с а м а я с и л ь н а я и з г л у б о к и х м ы ш ц г о л е н и ; р а с п о л о ж е н а наи­ более л а т е р а л ь н о . В в е р х н е й ч а с т и г о л е н и о н а п р и к р ы в а е т латеральную часть т. tibialis posterior, в с р е д н е й и н и ж н е й ч а с т я х о н а п р и л е ж и т к т. flexor digitorum longus. Л а т е р а л ь н о о н а о т г р а н и ч е н а от тт. peronei ф и б р о з н ы м вла­ г а л и щ е м . М ы ш ц а н а ч и н а е т с я от двух н и ж н и х т р е т е й fibula и septum intermusculare posterius cruris. Ее сухожилие идет в о т д е л ь н о м к о с т н о - ф и б р о з н о м к а н а л е в с и н о в и а л ь н о м в л а г а л и щ е под retinaculum тт. flexorum, к о т о р ы й р а с п о л о ж е н п о з а д и к о с т н о ф и б р о з н о г о к а н а л а с у х о ж и л и я т. flexor digitorum longus. Затем о н о п р о х о д и т в о д н о и м е н н о й б о р о з д е н а з а д н е м о т р о с т к е т а р а н н о й к о с т и под е е о п о р о й . Н а п о д о ш в е в области I п л ю с н е в о й к о с т и сухожилие д л и н н о г о сгибателя большо­ го п а л ь ц а с т о п ы р а с п о л а г а е т с я между м е д и а л ь н ы м и л а т е р а л ь н ы м б р ю ш к а м и к о р о т к о г о сгибателя б о л ь ш о г о п а л ь ц а . Н а с в о е м пути о н о п е р е к р е щ и в а е т с я с сухожилием длинного сгибателя пальцев (лежит над н и м ) . Достигнув подошвен­ н о й поверхности большого пальца с т о п ы , сухожилие д л и н н о г о сгибателя боль­ шого пальца прикрепляется к дистальной фаланге. Ф у н к ц и я : с г и б а е т б о л ь ш о й п а л е ц с т о п ы , у ч а с т в у е т в с г и б а н и и , супи­ н а ц и и и п р и в е д е н и и с т о п ы ; у к р е п л я е т п р о д о л ь н ы й свод с т о п ы , сгибает I I — I I I п а л ь ц ы з а счет ф и б р о з н ы х п у ч к о в , с р а с т а ю щ и х с я с с у х о ж и л и е м д л и н н о г о сгибателя пальцев.

Мышцы стопы Классификация мышц стопы по топографии: I. Мышцы тыла стопы: т. extensor digitorum brevis, т. extensor hallucis brevis; I I . Мышцы подошвы: 1. М е д и а л ь н а я г р у п п а м ы ш ц : т. abductor hallucis, т. flexor hallucis brevis, т. adductor hallucis',

2. С р е д н я я г р у п п а м ы ш ц : т. flexor digitorum brevis, т. quadratus plantae, mm. lumbricales ( ч е т ы р е ) , mm. interossei plantares ( т р и ) , mm. interossei dorsales ( ч е т ы р е ) ; 3. Л а т е р а л ь н а я г р у п п а м ы ш ц : т. abductor digiti minimi и т. flexor digiti minimi brevis.

МЫШЦЫ ТЫЛА с т о п ы М ы ш ц ы тыла стопы лежат под т ы л ь н о й ф а с ц и е й стопы и сухожилиями д л и н н о г о р а з г и б а т е л я п а л ь ц е в ( р и с . 163). К о р о т к и й р а з г и б а т е л ь п а л ь ц е в , т. extensor digitorum brevis, н а ч и н а е т с я от л а т е р а л ь н о й и в е р х н е й п о в е р х н о с т е й п я т о ч н о й к о с т и . Т р и т о н к и х сухожи­ л и я , п е р е к р е щ и в а я с ь п о д о с т р ы м углом с с у х о ж и л и я м и д л и н н о г о разгиба­ т е л я п а л ь ц е в , идут к т ы л у I I , I I I и I V п а л ь ц е в , п р и с о е д и н я я с ь с латераль­ ной стороны к сухожилиям д л и н н о г о разгибателя пальцев, и вместе с н и м и п р и к р е п л я ю т с я к о с н о в а н и я м с р е д н и х и д и с т а л ь н ы х ф а л а н г . И н о г д а встре­ чается сухожилие этой м ы ш ц ы , идущее к м и з и н ц у . Ф у н к ц и я : м ы ш ц а разгибает три с р е д н и х п а л ь ц а с т о п ы и слегка их отводит. К о р о т к и й разгибатель б о л ь ш о г о пальца, т. extensor hallucis brevis, л е ж и т м е д и а л ь н е е п р е д ы д у щ е г о , н а ч и н а е т с я о т в е р х н е й п о в е р х н о с т и п я т о ч н о й кос­ ти; прикрепляется к основанию проксимальной фаланги большого пальца. Ф у н к ц и я : разгибает большой палец стопы.

Рис. 163. М ы ш ц ы п р а в о й с т о п ы . В и д с п е р е д и : а — с у х о ж и л и я м ы ш ц п е р е д н е й г р у п п ы и у д е р ж и в а т е л и р а з г и б а т е л е й с о х р а н е н ы ; 6 — м ы ш ц ы тыла с т о п ы а: 1 — retinaculum тт. extensorum superius; 2 — tendo т. tibialis anterioris; 3 — tendo т. extensoris hallucis longi; 4 — retinaculum mm. extensorum inferius; 5 — m. extensor digitorum longus; 6: 1 — tendo m. tibialis anterioris; 2 — m. extensor hallucis brevis; 3 — mm. interossei dorsales; 4 — m. extensor digitorum brevis

МЫШЦЫ

подошвы

На подошве различают 3 группы м ы ш ц : 1) м е д и а л ь н у ю — со с т о р о н ы б о л ь ш о г о п а л ь ц а ; 2) л а т е р а л ь н у ю — со сто­ роны мизинца; 3) среднюю. В отличие от к и с т и , на стопе латеральная и медиальная группы представле­ ны м е н ь ш и м к о л и ч е с т в о м м ы ш ц , а с р е д н я я группа м ы ш ц усилена двумя мыш­ ц а м и : к о р о т к и м сгибателем пальцев и квадратной м ы ш ц е й п о д о ш в ы (рис. 164). МЕДИАЛЬНАЯ ГРУППА МЫШЦ ПОДОШВЫ. М ы ш ц а , о т в о д я щ а я б о л ь ш о й палец с т о п ы , т. abductor hallucis, н а ч и н а е т с я от tuber calcanei, tuberositas ossis navicularis et retinaculum mm. flexorum и aponeurosis plantaris', п р и к р е п л я е т с я , с р а с т а я с ь с м е д и а л ь н ы м б р ю ш к о м т. flexor hallucis brevis, к м е д и а л ь н о й с е с а м о в и д н о й к о с т о ч к е б о л ь ш о г о п а л ь ц а и к основанию проксимальной фаланги. Ф у н к ц и я : о т в о д и т б о л ь ш о й п а л е ц о т с р е д и н н о й л и н и и п о д о ш в ы в ме­ диальном направлении. К о р о т к и й сгибатель большого пальца с т о п ы , т. flexor hallucis brevis, частично п о к р ы т отводящей м ы ш ц е й , н а ч и н а е т с я от п о д о ш в е н н о й поверхности os cuneiforme mediate, от п о д о ш в е н н ы х с в я з о к и от сухожилия т. tibialis posterior. М ы ш ц а разделена на два б р ю ш к а (медиальное и латеральное), в бороздке меж­ ду н и м и проходит сухожилие т. flexor hallucis longus. М е д и а л ь н о е б р ю ш к о при­ к р е п л я е т с я вместе с т. abductor hallucis к os sesamoideum mediate большого пальца

Рис. 164. М ы ш ц ы правой п о д о ш в ы :

а — п о в е р х н о с т н ы й с л о й ; б — удален т. flexor digitorum brevis; в — удалены тт. flexor digitorum brevis, quadratus plantae, abductores hallucis et digiti minimi a: 1 — tendo m. flexoris hallucis longi; 2 — m. flexor hallucis brevis; 3 — m. flexor digitorum brevis; 4 — m. abductor hallucis; 5 — aponeurosis plantaris; 6 — m. abductor digiti minimi; 7 — m. flexor digiti minimi brevis; 6: 1 — tendo m. flexoris hallucis longi; 2 — mm. lumbricales; 3 — m. flexor hallucis brevis; 4 — m. flexor digitorum longus; 5 — m. quadratus plantae; 6 — m. abductor hallucis; 7 — m. flexor digiti minimi brevis; в; 1 — т. adductor hallucis (caput transversum); 2 — m. flexor hallucis brevis; 3 — m. adductor hallucis (caput obliquum); 4 — tendo m. flexoris hallucis longi; 5 — m. quadratus plantae; 6 — mm. interossei plantares; 7 — m. flexor digiti minimi brevis

и к о с н о в а н и ю его п р о к с и м а л ь н о й ф а л а н г и , латеральное — вместе с т. adductor hallucis — к os sesamoideum laterale и к о с н о в а н и ю п р о к с и м а л ь н о й ф а л а н г и . Ф у н к ц и я : сгибает проксимальную фалангу большого пальца. М ы ш ц а , приводящая большой палец с т о п ы , т. adductor hallucis, имеет две го­ л о в к и , к о с у ю и п о п е р е ч н у ю . К о с а я г о л о в к а , caput obliquum, н а ч и н а е т с я от ligamentum plantare longum, от с у х о ж и л и я т. peroneus longus, os cuneiforme laterale и о с н о в а н и й ossa metatarsalia II и III, идет вперед и медиально и с о е д и н я е т с я с более с л а б о й п о п е р е ч н о й г о л о в к о й , caput transversum. П о п е р е ч н а я головк а на­ чинается от суставных капсул articulationes metatarsophalangeae III, IV и К и идет к о с н о в а н и ю I п а л ь ц а . Обе г о л о в к и п р и к р е п л я ю т с я о б щ и м с у х о ж и л и е м к os sesamoideum laterale и к о с н о в а н и ю п р о к с и м а л ь н о й ф а л а н г и б о л ь ш о г о пальца. Ф у н к ц и я : приводит большой палец к срединной л и н и и стопы, сгибает проксимальную фалангу большого пальца. СРЕДНЯЯ ГРУППА МЫШЦ ПОДОШВЫ. К о р о т к и й сгибатель пальцев, т. flexor digitorum brevis, л е ж и т непосредствен­ но под aponeurosis plantaris. С л а т е р а л ь н о й с т о р о н ы о н а п р и л е ж и т к т. abductor digiti minimi, а с м е д и а л ь н о й — к т. abductor hallucis. П о д м ы ш ц е й находит­ ся т. quadratus plantae и с у х о ж и л и я т. flexor digitorum longus. М ы ш ц а н а ч и ­ н а е т с я от processus medialis бугра п я т о ч н о й к о с т и и от aponeurosis plantaris. О т п л о с к о г о м ы ш е ч н о г о б р ю ш к а м ы ш ц ы о т х о д я т ч е т ы р е с у х о ж и л и я , кото­ р ы е п р и к р е п л я ю т с я к с р е д н и м ф а л а н г а м II—V п а л ь ц е в . К а ж д о е и з сухожи­ л и й н а у р о в н е п р о к с и м а л ь н о й ф а л а н г и р а с щ е п л я е т с я н а д в а п у ч к а , кото­ р ы е , п р о п у с к а я м е ж д у с о б о й с у х о ж и л и е д л и н н о г о с г и б а т е л я п а л ь ц е в , при­ к р е п л я ю т с я к о с н о в а н и ю с р е д н и х ф а л а н г I I , I I I , IV и V п а л ь ц е в . Ф у н к ц и я : с г и б а е т п р о к с и м а л ь н ы е и с р е д н и е ф а л а н г и II—V п а л ь ц е в . Квадратная мышца подошвы, т. quadratus plantae, небольшая, четырехугольной ф о р м ы . О н а н а ч и н а е т с я от н и ж н е й и м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т е й п я т о ч н о й ко­ сти д в у м я г о л о в к а м и , л а т е р а л ь н о й и м е д и а л ь н о й . О н и с о е д и н я ю т с я в о б щ е е б р ю ш к о , к о т о р о е п р и к р е п л я е т с я к с у х о ж и л и ю т. flexor digitorum longus. Ф у н к ц и я : в м е с т е с т. flexor digitorum longus с г и б а е т п а л ь ц ы . Червеобразные м ы ш ц ы , тт. lumbricales, ч е т ы р е н е б о л ь ш и е м ы ш ц ы верете­ н о о б р а з н о й ф о р м ы . С а м а я м е д и а л ь н а я м ы ш ц а , т. lumbricalis I, н а ч и н а е т с я от м е д и а л ь н о г о к р а я с у х о ж и л и я т. flexor digitorum longus, и д у щ е г о ко II п а л ь ц у ; тт. lumbricales II, III и IV н а ч и н а ю т с я д в у м я г о л о в к а м и от о б р а щ е н н ы х друг к другу к р а е в с у х о ж и л и й т. flexor digitorum longus. К а ж д а я ч е р в е о б р а з н а я м ы ш ц а п р о д о л ж а е т с я в т о н к о е сухожилие, к о т о р о е п р и к р е п л я е т с я с м е д и а л ь н о й сто­ р о н ы к п р о к с и м а л ь н о й ф а л а н г е соответствующего пальца, затем переходит на тыльную сторону и вплетается в сухожилие д л и н н о г о разгибателя пальцев стопы. Ф у н к ц и я : с г и б а ю т п р о к с и м а л ь н ы е ф а л а н г и и р а з г и б а ю т с р е д н и е и дис­ т а л ь н ы е ф а л а н г и II—V п а л ь ц е в , отводя их в с т о р о н у б о л ь ш о г о п а л ь ц а с т о п ы . М е ж к о с т н ы е м ы ш ц ы , тт. interossei, с а м ы е г л у б о к и е и з к о р о т к и х м ы ш ц с т о п ы , р а с п о л а г а ю т с я в п р о м е ж у т к а х между п л ю с н е в ы м и к о с т я м и . О н и раз­ д е л я ю т с я н а две г р у п п ы : п о д о ш в е н н ы е м е ж к о с т н ы е и т ы л ь н ы е м е ж к о с т н ы е мышцы. В о т л и ч и е о т а н а л о г и ч н ы х м ы ш ц н а к и с т и , о н и с г р у п п и р о в а н ы п о сто­ ронам второго, а не третьего пальца (как на к и с т и ) . П о д о ш в е н н ы е м е ж к о с т н ы е м ы ш ц ы , тт. interossei plantares, в к о л и ч е с т в е трех, л е ж а т в т р е х п р о м е ж у т к а х м е ж д у ossa metatarsalia II—V. М ы ш ц ы начи­ н а ю т с я от м е д и а л ь н ы х с т о р о н ossa metatarsalia III, IV, V; п р и к р е п л я ю т с я к основанию проксимальной фаланги соответствующих пальцев.

Ф у н к ц и я : приводят III—IV и V пальцы ко II пальцу, сгибают прокси­ мальные фаланги этих пальцев. Т ы л ь н ы е м е ж к о с т н ы е м ы ш ц ы , тт. interossei dorsales, находятся в четырех межкостных промежутках с дорсальной стороны. Каждая мышца начинается от о б р а щ е н н ы х друг к другу сторон двух соседних плюсневых костей; прикреп­ ляются тыльные м е ж к о с т н ы е м ы ш ц ы к о с н о в а н и я м проксимальных фаланг трех с р е д н и х п а л ь ц е в , ч а с т и ч н о переходят в т ы л ь н ы й а п о н е в р о з , ч а с т и ч н о закан­ ч и в а ю т с я н а б о к о в о й п о в е р х н о с т и ф а л а н г и . П е р в а я м е ж к о с т н а я м ы ш ц а (на­ ч и н а я с ь со с т о р о н ы б о л ь ш о г о п а л ь ц а ) п р и к р е п л я е т с я к м е д и а л ь н о й с т о р о н е второго пальца, три других — соответственно к латеральной стороне II—IV паль­ цев. Т а к и м о б р а з о м , к п р о к с и м а л ь н о й ф а л а н г е второго пальца п р и к р е п л я е т с я с каждой стороны по одной тыльной межкостной мышце. Ф у н к ц и я : д е й с т в у я с о б е и х с т о р о н н а в т о р о й п а л е ц , ф и к с и р у ю т его в с р е д н е м п о л о ж е н и и ; о т в о д я т I I I и I V п а л ь ц ы о т в т о р о г о . Все ч е т ы р е мыш ­ ц ы с г и б а ю т у у к а з а н н ы х п а л ь ц е в п р о к с и м а л ь н ы е ф а л а н г и , р а з г и б а ю т сред­ ние и дистальные фаланги. ЛАТЕРАЛЬНАЯ ГРУППА МЫШЦ ПОДОШВЫ. М ы ш ц а , о т в о д я щ а я м и з и н е ц с т о п ы , т. abductor digiti minimi, л е ж и т наибо­ лее латерально, располагаясь н е п о с р е д с т в е н н о под п о д о ш в е н н ы м апонев­ розом. М ы ш ц а берет начало от п о д о ш в е н н о й поверхности пяточной кости и от aponeurosis plantaris', п р и к р е п л я е т с я к tuberositas ossis metatarsalis К и к основанию проксимальной фаланги мизинца. Ф у н к ц и я : сгибает п р о к с и м а л ь н у ю ф а л а н г у м а л о г о пальца, о д н о в р е м е н н о отводит палец в латеральную сторону. К о р о т к и й с г и б а т е л ь м и з и н ц а с т о п ы , т. flexor digiti minimi brevis, начинает­ ся от о с н о в а н и я os metatarsale К и от ligamentum plantare longum; п р и к р е п л я ­ ется к о с н о в а н и ю п р о к с и м а л ь н о й фаланги м и з и н ц а . Ф у н к ц и я : сгибает проксимальную фалангу мизинца.

Фасции нижней конечности Ф а с ц и и т а з а и м е ю т т е с н ы е а н а т о м о - т о п о г р а ф и ч е с к и е о т н о ш е н и я с фас­ циями, выстилающими стенки брюшной полости. Подвздошная фасция, fascia iliaca, я в л я е т с я ч а с т ь ю в н у т р и б р ю ш н о й фас­ ц и и . О н а о б р а з у е т к о с т н о - ф и б р о з н о е в л а г а л и щ е д л я т . iliopsoas, п р и к р е п ­ л я я с ь к б о к о в о й п о в е р х н о с т и тел п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в , к labium internum cristae Шасае, к linea arcuata п о д в з д о ш н о й к о с т и . П р о х о д я вместе с т. iliopsoas под паховой с в я з к о й , ф а с ц и я своей латеральной частью срастается с нею. С м е д и а л ь н о й с т о р о н ы , п е р е к и д ы в а я с ь от п а х о в о й с в я з к и к eminentia iliopubica, ф а с ц и я у т о л щ а е т с я и образует п о д в з д о ш н о - г р е б е н ч а т у ю дугу, arcus iliopectineus, к о т о р а я д е л и т п р о с т р а н с т в о п о д п а х о в о й с в я з к о й н а д в е лаку­ н ы : м ы ш е ч н у ю , lacuna musculorum, и с о с у д и с т у ю , lacuna vasorum. П р о д о л ж а я с ь по т. iliopsoas в н и з до его п р и к р е п л е н и я к trochanter minor, fascia iliaca п е р е х о д и т в с о б с т в е н н у ю ф а с ц и ю б е д р а . Фасция малого таза, fascia pelvis, является также частью fascia endoabdominalis. В т о м месте, где ф а с ц и я п о к р ы в а е т т. piriformis, о н а в ы р а ж е н а с л а б о . Л у ч ш е развита с о б с т в е н н а я ф а с ц и я на т. obturatorius internus — fascia obturatoria. На н а р у ж н о й поверхности таза выделяют две ф а с ц и и — поверхностную, fascia superficialis, и с о б с т в е н н у ю ф а с ц и и я г о д и ч н о й о б л а с т и , fascia glutea.

Поверхностная фасция ягодичной области выражена слабо вследствие сильного р а з в и т и я п о д к о ж н о й ж и р о в о й клетчатки. О н а разделяет клетчатку н а я ч е й к и . Собственная фасция ягодичной области {fascia glutea), я в л я е т с я продолже­ н и е м fascia thoracolumbalis. О н а н а ч и н а е т с я от д о р с а л ь н о й п о в е р х н о с т и кре­ с т ц а и labium externum cristae iliacae, п о к р ы в а е т н а р у ж н у ю п о в е р х н о с т ь т. gluteus maximus. В г л у б и н у от н е е о т х о д я т п л а с т и н ч а т ы е о т р о с т к и , разде­ л я ю щ и е м ы ш е ч н ы е п у ч к и , п о э т о м у т. gluteus maximus и м е е т х а р а к т е р н о е крупнопучковое строение. Глубокий л и с т о к этой ф а с ц и и отделяет большую ягодичную мышцу от средней ягодичной и от м ы ш ц ы , напрягателя широ­ к о й ф а с ц и и . В н и з я г о д и ч н а я ф а с ц и я п р о д о л ж а е т с я в ш и р о к у ю ф а с ц и ю бедра. Ф а с ц и и бедра. Р а з л и ч а ю т п о в е р х н о с т н у ю , fascia superficialis, и с о б с т в е н ­ н у ю , fascia propria, ф а с ц и и б е д р а . Поверхностная (подкожная) фасция бедра, fascia femoris superficialis, выра­ ж е н а в в и д е о т д е л ь н о й п л а с т и н к и т о л ь к о н и ж е п а х о в о й с в я з к и , где м е ж д у нею и собственной фасцией находятся п о д к о ж н ы е вены, л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы и ж и р о в а я к л е т ч а т к а . К в е р х у fascia femoris superficialis п р о д о л ж а е т с я в подкожную фасцию живота, книзу она теряется в подкожной жировой к л е т ч а т к е бедра. Собственная фасция бедра, fascia femoris propria — fascia lata ( ш и р о к а я фас­ ц и я ) , т о л с т а я , в виде п л о т н о г о ф у т л я р а п о к р ы в а е т м ы ш ц ы бедра со всех сто­ р о н . П р о к с и м а л ь н о п р и к р е п л я е т с я к ligamentum inguinale и crista iliaca. На з а д н е й п о в е р х н о с т и н и ж н е й к о н е ч н о с т и о н а с о е д и н я е т с я с я г о д и ч н о й фас­ ц и е й и ф а с ц и е й п р о м е ж н о с т и , в н и з у п е р е х о д и т в fascia poplitea и fascia cruris, ч а с т и ч н о з а к а н ч и в а е т с я на н а д к о л е н н и к е и д р у г и х к о с т н ы х в ы с т у п а х в об­ л а с т и к о л е н н о г о сустава. В в е р х н е й трети п е р е д н е й о б л а с т и бедра, в пределах б е д р е н н о г о треуголь­ н и к а , ш и р о к а я ф а с ц и я б е д р а с о с т о и т и з двух п л а с т и н о к — п о в е р х н о с т н о й и г л у б о к о й . П о в е р х н о с т н а я п л а с т и н к а о к у т ы в а е т все м ы ш ц ы бедра и обра­ зует м е ж м ы ш е ч н ы е п е р е г о р о д к и . Глубокая п л а с т и н к а , п о к р ы в а ю щ а я гребен­ ч а т у ю м ы ш ц у и д и с т а л ь н ы й отдел п о д в з д о ш н о - п о я с н и ч н о й м ы ш ц ы спере­ д и , н а з ы в а е т с я п о д в з д о ш н о - г р е б е н ч а т о й ф а с ц и е й , fascia iliopectinea. П о в е р х н о с т н а я п л а с т и н к а ш и р о к о й ф а с ц и и н и ж е м е д и а л ь н о г о к о н ц а па­ х о в о й с в я з к и и м е е т о в а л ь н о й ф о р м ы у ч а с т о к , п о л у ч и в ш и й н а з в а н и е под­ к о ж н о й щ е л и , hiatus saphenus, о г р а н и ч и в а ю щ и й о в а л ь н у ю я м к у , / O S S A ovalis. Ч е р е з н е е п р о х о д и т б о л ь ш а я п о д к о ж н а я в е н а (v. saphena magna), к о т о р а я в п а д а е т в э т о м м е с т е в б е д р е н н у ю в е н у . К р а й , о г р а н и ч и в а ю щ и й hiatus saphenus, х о р о ш о в ы р а ж е н т о л ь к о с л а т е р а л ь н о й с т о р о н ы . Он и м е е т очерта­ н и я с е р п а и н о с и т н а з в а н и е с е р п о в и д н о г о к р а я , margo falciformis. В н е м раз­ л и ч а ю т в е р х н и й р о г , cornu superius, и н и ж н и й рог, cornu inferius. В е р х н и й р о г п р и к р е п л я е т с я к ligamentum inguinale, н и ж н и й п е р е х о д и т в г л у б о к у ю плас­ т и н к у fascia lata. Ч е р е з н и ж н и й р о г п е р е к и д ы в а е т с я v. saphena magna п е р е д с в о и м в п а д е н и е м в v. femoralis. К н у т р и от с е р п о в и д н о г о к р а я в области hiatus saphenus п о в е р х н о с т н ы й ли­ с т о к ш и р о к о й ф а с ц и и о ч е н ь т о н к и й , р а з р ы х л е н , т а к к а к ч е р е з н е г о прохо­ дят м н о г о ч и с л е н н ы е л и м ф а т и ч е с к и е и к р о в е н о с н ы е сосуды и нервы. Этот у ч а с т о к ф а с ц и и н а з ы в а е т с я р е ш е т ч а т о й ф а с ц и е й , fascia cribrosa. П р и о б р а з о в а н и и б е д р е н н ы х г р ы ж hiatus saphenus я в л я е т с я н а р у ж н ы м от­ верстием бедренного канала. От ш и р о к о й ф а с ц и и вглубь, к б е д р е н н о й к о с т и , отходят м е ж м ы ш е ч н ы е п е р е г о р о д к и , р а з г р а н и ч и в а ю щ и е группы м ы ш ц бедра.

О т р о с т о к fascia lata, п р и к р е п л я ю щ и й с я к labium laterale lineae asperae, на­ з ы в а е т с я л а т е р а л ь н о й м е ж м ы ш е ч н о й п е р е г о р о д к о й б е д р а , septum inter­ muscular femoris laterale. О н а о т д е л я е т с г и б а т е л и от р а з г и б а т е л е й ( г л а в н ы м о б р а з о м т. vastus lateralis от к о р о т к о й головки т. biceps femoris). Слабее развита м е д и а л ь н а я м е ж м ы ш е ч н а я п е р е г о р о д к а , septum intermuscular femoris mediale, и д у щ а я к labium mediale lineae asperae между т. vastus medialis и mm. adductores. Иногда на бедре бывает в ы р а ж е н а задняя м е ж м ы ш е ч н а я перегородка, septum intermuscular femoris posterius, к о т о р а я п р и к р е п л я е т с я т а к ж е к а к и ме­ д и а л ь н а я м е ж м ы ш е ч н а я п е р е г о р о д к а — к м е д и а л ь н о й губе ш е р о х о в а т о й л и н и и . О н а о т г р а н и ч и в а е т м ы ш ц ы м е д и а л ь н о й г р у п п ы о т м ы ш ц задней груп­ п ы . Т а к и м образом, на бедре образуются три к о с т н о - ф и б р о з н ы х футляра. В пе­ реднем футляре р а с п о л а г а е т с я т. quadriceps femoris, в м е д и а л ь н о м — тт. ad­ ductores, в з а д н е м — тт. flexores. На б е д р е fascia lata ф о р м и р у е т о т д е л ь н ы е ф и б р о з н ы е ф у т л я р ы д л я по­ в е р х н о с т н о р а с п о л о ж е н н ы х м ы ш ц б е д р а — т. gracilis, т. sartorius, т. tensor fasciae latae, а т а к ж е д л я с о с у д и с т о - н е р в н о г о п у ч к а бедра. П р и э т о м ф а с ц и я делится на две п л а с т и н к и , охватывающие с обеих сторон соответствующие образования. Н а и б о л ь ш е г о развития ш и р о к а я ф а с ц и я бедра достигает на латеральной с т о р о н е бедра, где п о с т р о е н и ю о н а н а п о м и н а е т а п о н е в р о з и о б р а з у е т п о д в з д о ш н о - б о л ы ы е б е р ц о в ы й т р а к т , tractus iliotibialis. Он в ы п о л н я е т р о л ь сухо­ ж и л и я д л я м ы ш ц ы — н а п р я г а т е л я ш и р о к о й ф а с ц и и и д л я части пучков боль­ шой ягодичной мышцы. К н и з у ш и р о к а я ф а с ц и я б е д р а п о к р ы в а е т к о л е н н ы й сустав с п е р е д и и с б о к о в , затем переходит в ф а с ц и ю голени; сзади продолжается в подколен­ н у ю ф а с ц и ю , fascia poplitea. О н а п р и к р е п л я е т с я к tuberositas tibiae, с б о к о в с р а щ е н а с epicondyli femoris, capitulum fibulae и с к а п с у л о й articulatio genus. П о з а д и ф а с ц и я с о с т о и т п р е и м у щ е с т в е н н о и з п о п е р е ч н ы х в о л о к о н и туго н а т я н у т а над fossa poplitea. Ч е р е з о т в е р с т и я в н е й п р о х о д я т п о д к о ж н ы е со­ суды и н е р в ы . Г л у б о к а я п л а с т и н к а п о д к о л е н н о й ф а с ц и и п о к р ы в а е т одно­ и м е н н у ю мышцу. Она подкрепляется в о л о к н а м и сухожилия т. semimembranosus. Ф а с ц и и голени. Р а з л и ч а ю т п о в е р х н о с т н у ю , fascia superficialis, и собствен­ н у ю , fascia propria, ф а с ц и и г о л е н и . Собственная фасция голени, fascia cruris propria, ч а с т и ч н о я в л я е т с я п р я м ы м п р о д о л ж е н и е м fascia poplitea, ч а с т и ч н о берет н а ч а л о от к о с т н ы х выступов regio genus. О н а усиливается ф и б р о з н ы м и п у ч к а м и , п е р е х о д я щ и м и в нее из сухожи­ л и й тт. sartorius, gracilis, semitendinosus et biceps femoris. Ф а с ц и я охватывает м ы ш ц ы г о л е н и в виде п л о т н о г о ф у т л я р а , от к о т о р о г о отходят м е ж м ы ш е ч н ы е перего­ родки. Медиально ф а с ц и я прирастает к л е ж а щ е й под кожей поверхности tibia — к п е р е д н е м у и м е д и а л ь н о м у ее к р а я м . П е р е д н я я м е ж м ы ш е ч н а я п е р е г о р о д к а голени, septum intermuscular anterius cruris, находится между тт. peronei et extensor digitorum longus. З а д н я я , septum intermuscular posterius cruris, р а з г р а н и ч и в а е т mm. peronei и т. flexor hallucis longus. Т а к к а к р а з г и б а т е л и и сгибатели отделены друг от друга обеими костями и натянутой между последними membrana interossea cruris, то на г о л е н и о б р а з у ю т с я три к о с т н о - ф и б р о з н ы х футляра. В п е р е д н е м футляре з а к л ю ч е н ы тт. extensors, в л а т е р а л ь н о м — тт. peronei, в з а д н е м — тт. flexores. С з а д и fascia cruris д е л и т с я н а д в е п л а с т и н к и , р а з д е л я я с г и б а т е л и н а д в а с л о я . П о в е р х н о с т н а я п л а с т и н к а п о к р ы в а е т н а р у ж н у ю п о в е р х н о с т ь т. gastro­ cnemius. Г л у б о к а я п л а с т и н к а и д е т м е ж д у т. soleus и г л у б о к и м с л о е м м ы ш ц

г о л е н и . Б л а г о д а р я э т о м у , з а д н я я г р у п п а м ы ш ц и м е е т п о в е р х н о с т н ы й фиб­ р о з н ы й и г л у б о к и й к о с т н о - ф и б р о з н ы й ф у т л я р ы . Ф и б р о з н ы й ф у т л я р содер­ ж и т т. triceps surae, к н и з у с у ж и в а е т с я , з а к л ю ч а е т а х и л л о в о сухожилие и зна­ чительные скопления жировой клетчатки. В глубоком (костно-фиброзном) ф у т л я р е л е ж а т тт. flexor digitorum longus, tibialis posterior, flexor hallucis longus. Глубокая п л а с т и н к а ф а с ц и и вверху (у входного отверстия canalis cruropopliteus) с о е д и н е н а с arcus tendineus т. solei, к н и з у с т а н о в и т с я п р о ч н е е , о с о б е н н о в о б л а с т и б о р о з д ы м е ж д у malleolus medialis и calcaneus. Ф а с ц и я на передней и латеральной поверхностях голени выражена очень хо­ р о ш о . Вверху от нее н а ч и н а ю т с я м ы ш ц ы передней и латеральной групп голени. Н а у р о в н е о с н о в а н и й м е д и а л ь н о й и л а т е р а л ь н о й л о д ы ж е к ф а с ц и я голе­ н и у с и л и в а е т с я п о п е р е ч н о и д у щ и м и п у ч к а м и ф и б р о з н ы х в о л о к о н и обра­ зует у д е р ж и в а т е л и с у х о ж и л и й : в е р х н и й и н и ж н и й у д е р ж и в а т е л и с у х о ж и л и й р а з г и б а т е л е й , у д е р ж и в а т е л ь с у х о ж и л и й - с г и б а т е л е й , в е р х н и й и н и ж н и й удер­ живатели сухожилий малоберцовых мышц. Верхний удерживатель сухожилий-разгибателей, retinaculum musculorum extensorum superius, н а т я н у т м е ж д у fibula и margo anterior tibiae. Нижний удерживатель сухожилий-разгибателей, retinaculum musculorum extensorum inferius, р а с п о л а г а е т с я б о л е е д и с т а л ь н о п р и п е р е х о д е ф а с ц и и н а тыл стопы и состоит из трех пучков: а) л а т е р а л ь н ы й п у ч о к , crus laterale, п р и к р е п л я е т с я к л а т е р а л ь н о й сторо­ не calcaneus, з д е с ь он к р е п к о с п а я н с ligamentum talocalcaneum interosseum и п е р е х о д и т ч а с т ь ю в о л о к о н в retinaculum тт. peroneorum inferius; б) м е д и а л ь н ы й в е р х н и й п у ч о к , crus mediate superius, ф и к с и р у е т с я на malleolus medialis; в) м е д и а л ь н ы й н и ж н и й п у ч о к , crus mediate inferius, з а к а н ч и в а е т с я с лате­ р а л ь н о й с т о р о н ы os naviculare и os cuneiforme mediate. П е р е г о р о д к а м и , о т х о д я щ и м и от retinaculum тт. extensorum inferius в глу­ б и н у , п р о с т р а н с т в о п о д с в я з к о й д е л и т с я н а ч е т ы р е к о с т н о - ф и б р о з н ы х ка­ нала: три — для сухожилий-разгибателей, одно — для сосудов и нерва. Удерживатель сухожилий-сгибателей, retinaculum musculorum flexorum, пе­ рекидывается от медиальной л о д ы ж к и к медиальной поверхности пяточной к о с т и , п о с ы л а е т в г л у б ь ф и б р о з н ы е п е р е г о р о д к и . В р е з у л ь т а т е п о д удержи­ в а т е л е м о б р а з у ю т с я ч е т ы р е к о с т н о - ф и б р о з н ы х к а н а л а . В о д н о м л е ж а т сосу­ ды и н е р в , в трех д р у г и х п р о х о д я т з а к л ю ч е н н ы е в с и н о в и а л ь н ы е в л а г а л и щ а сухожилия мышц-сгибателей. Верхний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц, retinaculum musculorum peroneorum superius, с о е д и н я е т з а д н и й к р а й malleolus lateralis с б о к о в о й п о в е р х н о с т ь ю calcaneus и у д е р ж и в а е т с у х о ж и л и я м а л о б е р ц о в ы х м ы ш ц в костно-фиброзном канале в общем синовиальном влагалище. Нижний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц, retinaculum musculorum peroneorum inferius, н а х о д и т с я д и с т а л ь н е е п р е д ы д у щ е г о . В э т о м м е с т е с у х о ж и л и я о б е и х м а л о б е р ц о в ы х м ы ш ц н а ч и н а ю т р а с х о д и т ь с я . В ка­ н а л е м е ж д у н и м и в о з н и к а е т ф и б р о з н а я п е р е г о р о д к а , о б р а з у ю т с я два кост­ но-фиброзных канала, в которых расположены в отдельных синовиальных влагалищах сухожилия д л и н н о й и короткой малоберцовых мышц. Фасции стопы. На стопе различают ф а с ц и и тыла стопы и подошвы. Они представлены поверхностной и собственной ф а с ц и я м и и в общем напоми­ нают ф а с ц и и кисти, что объясняется сходством скелета и м ы ш ц . Однако на стопе ф а с ц и и развиты гораздо сильнее (особенно с подошвенной стороны).

Собственная фасция тыла стопы, fascia dorsalis pedis propria п р е д с т а в л я е т п р о д о л ж е н и е fascia cruris н и ж е retinaculum musculorum extensorum inferius. О н а с о с т о и т из двух п л а с т и н о к : п о в е р х н о с т н о й и г л у б о к о й . П о в е р х н о с т н а я пла­ с т и н к а т о н к а я , н о д о в о л ь н о п р о ч н а я , п о к р ы в а е т с у х о ж и л и я д л и н н ы х раз­ г и б а т е л е й и к о р о т к и е р а з г и б а т е л и . По к р а я м о н а п р и р а с т а е т к к о с т я м , бли­ же к п а л ь ц а м с т а н о в и т с я т о н ь ш е . Глубокая п л а с т и н к а т ы л ь н о й ф а с ц и и стопы покрывает т ы л ь н ы е м е ж к о с т н ы е м ы ш ц ы и п л о т н о срастается с надкостни­ ц е й п л ю с н е в ы х к о с т е й . М е ж д у п л а с т и н к а м и т ы л ь н о й ф а с ц и и п р о х о д я т су­ х о ж и л и я д л и н н ы х и к о р о т к и х р а з г и б а т е л е й п а л ь ц е в с т о п ы , сосуды и н е р в ы тыла стопы. Собственная фасция подошвы, fascia plantaris propria, т а к ж е р а з д е л я е т с я на д в е п л а с т и н к и : п о в е р х н о с т н у ю и г л у б о к у ю . П о в е р х н о с т н а я п л а с т и н к а по­ к р ы в а е т все м ы ш ц ы , р а с п о л о ж е н н ы е н а п о д о ш в е , к р о м е м е ж к о с т н ы х . Глу­ б о к а я п л а с т и н к а — м е ж к о с т н а я п о д о ш в е н н а я ф а с ц и я , fascia interossea plantaris, п о к р ы в а е т с п о д о ш в е н н о й с т о р о н ы тт. interossei, с р а с т а е т с я с н а д к о с т н и ­ ц е й п о д о ш в е н н о й п о в е р х н о с т и п л ю с н е в ы х к о с т е й и в м е с т е с fascia interossea dorsalis з а м ы к а е т ч е т ы р е spatia intermetatarsalia, о т д е л е н н ы е друг от друга п л ю с н е в ы м и к о с т я м и . В н и х з а к л ю ч е н ы тт. interossei. Подошвенный апоневроз, aponeurosis plantaris, р а з в и т с и л ь н е е по с р а в н е н и ю с л а д о н н ы м апоневрозом. Он представляет собой сращение поверхностной фасции подошвы и поверхностной пластинки собственной фасции подошвы, п р о ч н о с в я з а н с к о ж е й п у ч к а м и в о л о к о н , к о т о р ы е п р о н и з ы в а ю т подкож­ ную жировую клетчатку. Н а у р о в н е п л ю с н е в ы х к о с т е й п о д о ш в е н н ы й а п о н е в р о з р а с ш и р я е т с я , рас­ щепляется на пять плоских пучков, которые достигают основания пальцев и в п л е т а ю т с я в с т е н к и их ф и б р о з н ы х в л а г а л и щ . П р о д о л ь н ы е п у ч к и апонев­ роза укреплены поперечно- и дугообразно идущими волокнами, при этом п о п е р е ч н ы е п у ч к и , fasciculi transversi, ф о р м и р у ю т п о в е р х н о с т н у ю п о п е р е ч ­ н у ю с в я з к у п л ю с н ы , ligamentum metatarseum transversum superficiale. Б о к о в ы е отделы апоневроза, п о к р ы в а ю щ и е в о з в ы ш е н и я м ы ш ц большого и малого пальцев, выражены слабее. От в н у т р е н н е й , п р и л е г а ю щ е й к м ы ш ц а м , с т о р о н ы а п о н е в р о з а отходят ла­ т е р а л ь н а я и м е д и а л ь н а я м е ж м ы ш е ч н ы е п о д о ш в е н н ы е п е р е г о р о д к и . О н и от­ д е л я ю т с р е д н е е м ы ш е ч н о е в о з в ы ш е н и е о т б о к о в ы х и н а д н е б о р о з д дости­ гают м е ж к о с т н о й п о д о ш в е н н о й ф а с ц и и . В результате в области п о д о ш в ы об­ разуются три отдельных футляра. В среднем из этих футляров (фиброзном) н а х о д я т с я к о р о т к и й с г и б а т е л ь п а л ь ц е в , с у х о ж и л и я д л и н н о г о сгибателя паль­ ц е в , ч е р в е о б р а з н ы е м ы ш ц ы , к в а д р а т н а я м ы ш ц а п о д о ш в ы и м ы ш ц а , приво­ д я щ а я б о л ь ш о й п а л е ц . В л а т е р а л ь н о м и м е д и а л ь н о м к о с т н о - ф и б р о з н ы х фут­ лярах з а к л ю ч е н ы к о р о т к и е м ы ш ц ы медиальной и латеральной групп.

К О С Т Н О - Ф И Б Р О З Н Ы Е КАНАЛЫ И С И Н О В И А Л Ь Н Ы Е ВЛАГАЛИЩА СУХОЖИЛИЙ НА СТОПЕ

П о д retinaculum musculorum extensorum inferius р а с п о л о ж е н ы ч е т ы р е кост­ н о - ф и б р о з н ы х к а н а л а ( р и с . 165). В м е д и а л ь н о м к о с т н о - ф и б р о з н о м канале в с и н о в и а л ь н о м влагалище {vagina synovialis tendinis т. tibialis anterioris) р а с п о л о ж е н о с у х о ж и л и е п е р е д н е й боль­ шеберцовой м ы ш ц ы . Синовиальное влагалище сухожилия верхним концом

л е ж и т п о д retinaculum musculorum extensorum superius, н и ж н и м — вблизи дистального края retinaculum musculorum extensorum inferius. Во втором к о с т н о - ф и б р о з н о м к а н а л е в с и н о в и а л ь н о м в л а г а л и щ е (vagina synovialis tendinis т. extensoris hallucis longi) проходит су­ х о ж и л и е д л и н н о г о разгибателя б о л ь ш о г о пальца. С и н о в и а л ь н о е влагалище сухожилия верхним к о н ц о м едва выступает из-под про­ ксимального края retinaculum musculorum extensorum inferius, н и ж н и м доходит до уровня сустава между os cuneiforme mediale и os metatarsal I.

Рис. 165. С х е м а с и н о в и а л ь н ы х влагалищ тыла п р а в о й с т о п ы : 1 — vagina synovialis tendinis т. tibialis anterioris; 2 — vagina synovialis tendinis m. extensoris hallucis longi; 3 — vagina synovialis tendinum m. extensoris digitorum pedis longi

В третьем, наиболее латеральном к о с т н о ф и б р о з н о м к а н а л е в с и н о в и а л ь н о м влагали­ ще (vagina synovialis tendinum т. extensoris digitorum pedis longi) р а с п о л о ж е н ы : сухожилие общего разгибателя пальцев и третьей мало­ б е р ц о в о й м ы ш ц ы . Верхний к о н е ц синови­ ального влаг али щ а н е м н о г о выходит за пре­ делы retinaculum musculorum extensorum inferius, н и ж н и й доходит п р и б л и з и т е л ь н о д о у р о в н я основания плюсневых костей.

П о з а д и к а н а л а д л я т. extensor hallucis longus в ы д е л я ю т ч е т в е р т ы й к а н а л , в кото­ ром проходят сосуды (тыльная артерия и вены стопы) и глубокий малобер­ цовый нерв. П о д retinaculum musculorum flexorum р а с п о л о ж е н ы четыре к о с т н о - ф и б р о з н ы х канала: три для с у х о ж и л и й м ы ш ц и о д и н — д л я сосудов и н е р в а ( р и с . 166). В первом костно-фиброзном канале, расположенном непосредственно позади м е д и а л ь н о й л о д ы ж к и , находится с и н о в и а л ь н о е влагалище с у х о ж и л и я задней большеберцовой м ы ш ц ы , vagina synovialis tendinis т. tibialis posterioris. Верх­ н и й к о н е ц с и н о в и а л ь н о г о в л а г а л и щ а на­ ходится п р и б л и з и т е л ь н о на 5 см в ы ш е вер­ хушки malleolus medialis, д и с т а л ь н ы й — у п р и к р е п л е н и я сухожилия к os naviculars Во втором костно-фиброзном канале проходит в синовиальном влагалище (vagina synovialis tendinum т. flexoris digi­ torum pedis longi) с у х о ж и л и е д л и н н о г о сгибателя пальцев.

Рис. 166. Схема с и н о в и а л ь н ы х влагалищ правой стопы. Вид с медиальной стороны: 1 — vagina synovialis tendinis т. tibialis posterioris; 2 — vagina synovialis tendinum m. flexoris digitorum pedis longi; 3 — vagina synovialis tendinis m. flexoris1 hallucis longi; 4 — vagina synovialis tendinis m. extensoris hallucis longi; 5 — vagina synovialis tendinis m. tibialis anterioris

П р о к с и м а л ь н ы й к о н е ц этого синови­ ального влагалища находится приблизи­ т е л ь н о на 5 см в ы ш е malleolus medialis, ди­ с т а л ь н ы й — на у р о в н е с о е д и н е н и я ладье­ видной кости с клиновидными костями. В третьем канале содержится синовиаль­ ное влагалище д л и н н о г о сгибателя большого пальца стопы (vagina synovialis tendinis т. flexoris hallucis longi). П р о к с и м а л ь н ы й ко­ н е ц с и н о в и а л ь н о г о влагалища находится на

3 см в ы ш е верхушки malleolus medialis, дис­ т а л ь н ы й — у п е р е к р е с т а с у х о ж и л и я с су­ х о ж и л и е м п р е д ы д у щ е й м ы ш ц ы . В поверх­ н о с т н о р а с п о л о ж е н н о м ф и б р о з н о м канале проходят з а д н я я б о л ь ш е б е р ц о в а я артерия, вена и б о л ы и е б е р ц о в ы й нерв. П о д retinaculum musculorum peroneorum superius п о з а д и л а т е р а л ь н о й л о д ы ж к и на­ ходится общее синовиальное влагалище малоберцовых мышц, vagina synovialis тт. peroneorum communis (рис. 167). Прокси­ Рис. 167. Схема синовиальных м а л ь н ы й к о н е ц влагалища расположен при­ влагалищ правой стопы. Вид с б л и з и т е л ь н о на 4,5 см в ы ш е верхушки mal­ латеральной стороны: leolus lateralis. В д и с т а л ь н о м н а п р а в л е н и и 1 — vagina synovialis тт. peroneorum к а н а л р а з д в а и в а е т с я и под retinaculum mus­ (fibularium) communis; 2 — vagina synovialis culorum peroneorum inferius с у х о ж и л и я мало­ tendinum m. extensoris digitorum pedis longi б е р ц о в ы х м ы ш ц проходят каждое в своем с и н о в и а л ь н о м в л а галище. С и н о в и а л ь н о е в л а г а л и щ е для м а л о б е р ц о в ы х м ы ш ц раздваивается и п р о д о л ж а е т с я р а з д е л ь н о по ходу с у х о ж и л и й м ы ш ц . Синови­ а л ь н о е влагалище сухожилия к о р о т к о й м а л о б е р ц о в о й м ы ш ц ы з а к а н ч и в а е т с я у п е р е д н е г о к р а я retinaculum musculorum peroneorum inferius. С и н о в и а л ь н о е влага­ л и щ е сухожилия д л и н н о й м а л о б е р ц о в о й м ы ш ц ы п р о д о л ж а е т с я н а подошвен­ ную с т о р о н у п я т о ч н о й к о с т и . К р о м е того, н а п о д о ш в е и м е е т с я самостоятель­ ное п о д о ш в е н н о е влагалище сухожилия д л и н н о й м а л о б е р ц о в о й м ы ш ц ы , vagina synovialis tendinis т. peronei longi plantaris, к о т о р о е и м е е т д л и н у п р и б л и з и т е л ь н о 3,5 с м , н а ч и н а е т с я в sulcus ossis cuboidei и продолжается до места п р и к р е п л е н и я мыш­ цы ( р и с . 168). С у х о ж и л и я разгибателей и тт. peronei с н а б ж е н ы б р ы ж е й к а м и , mesotendineum, на всем п р о т я ж е н и и с о о т в е т с т в у ю щ и х vaginae tendinum. У сгибателей переход пристеноч­ ного листка синовиальной оболочки на сухожилие совершается л и ш ь местами: у т. flexor hallucis longus и т. tibialis posterior б р ы ж е й к а имеется т о л ь к о на к о н ц а х влага­ л и щ а . У т. flexor digitorum longus наблюда­ ется х о р о ш о в ы р а ж е н н а я б р ы ж е й к а т о л ь к о в п о л о в и н е случаев. Н а п о д о ш в е н н о й с т о р о н е п а л ь ц е в рас­ полагаются фиброзные влагалища пальцев с т о п ы , vaginae fibrosae digitorum pedis, об­ разованные фалангами и утолщенной Р и с . 168. С х е м а т и ч е с к о е ф а с ц и е й , п о д к р е п л е н н о й п у ч к а м и подо­ и з о б р а ж е н и е с и н о в и а л ь н ы х влагалищ подошвы правой стопы: ш в е н н о г о а п о н е в р о з а . В с о с т а в е влагали­ ща выделяют к о л ь ц е в у ю часть ф и б р о з н о г о 1 — vaginae synoviales digitorum pedis; 2 — vagina synovialis tendinis m. flexoris hallucis в л а г а л и щ а , pars annularis vaginae fibrosae, и longi', 3 — vagina synovialis tendinum m. flexoris крестообразную часть ф и б р о з н о г о влагали­ digitorum pedis longi; 4 — vagina synovialis tendinis m. tibialis posterioris; 5 — vagina ща, pars cruciformis vaginae fibrosae. В кана­ synovialis mm. peroneorum communis; 6 — vagina synovialis tendinis лах проходят с у хожилия сгибателей паль­ m. peronei longi plantaris цев, причем тт. flexor digitorum longus et flexor

digitorum brevis о т н о с я т с я друг к другу т а к , к а к и тт. flexor digitorum profundus et flexor digitorum superficialis на к и с т и (через сухожилие к о р о т к о г о сгибателя про­ ходит сухожилие д л и н н о г о с г и б а т е л я ) . К а н а л ы и с у х о ж и л и я выстилает сино­ в и а л ь н а я оболочка, в результате образуются с и н о в и а л ь н ы е влагалища пальцев с т о п ы , vaginae synoviales digitorum pedis, к о т о р ы е на всех п я т и пальцах замкнуты ( и з о л и р о в а н ы ) . Д и с т а л ь н о о н и доходят д о места п р и к р е п л е н и я с у х о ж и л и я т. flexor digitorum longus к к о н ц е в о й фаланге, п р о к с и м а л ь н о начинаются на уров­ не г о л о в о к п л ю с н е в ы х к о с т е й . С и н о в и а л ь н о е в л а г а л и щ е I п а л ь ц а простирает­ ся п р о к с и м а л ь н е е — п о ч т и до о с н о в а н и я п л ю с н е в о й к о с т и . Синовиальные влагалища подошвы, как правило, имеют брыжейку на всем п р о т я ж е н и и .

Топография нижней конечности Т о п о г р а ф и я т а з а . В о б л а с т и б о л ь ш о г о с е д а л и щ н о г о о т в е р с т и я , foramen ischiadicum majus, в ы ш е и н и ж е г р у ш е в и д н о й м ы ш ц ы и м е ю т с я над грушевид­ ное, foramen suprapiriforme, и подгрушевидное, foramen infrapiriforme, отверстия. Через эти отверстия из полости малого таза выходят в ягодичную область с о с у д ы и н е р в ы ( р и с 155, 156). Запирательный канал, canalis obturatorius, образован sulcus obturatorius ossis pubis и в е р х н и м и к р а я м и з а п и р а т е л ь н ы х м ы ш ц . К а н а л и м е е т два о т в е р с т и я : внут­ р е н н е е , о г р а н и ч е н н о е н а ч а л о м sulcus obturatorius и верхним краем т. obturatorius internus', наружное отверстие сверху о г р а н и ч е н о sulcus obturatorius, снизу — верх­ н и м к р а е м т. obturatorius externus. Э т о о т в е р с т и е л е ж и т п о д т. pectineus. Д л и н а к а н а л а составляет п р и б л и з и т е л ь н о 2 - 2 , 5 см. Топография бедра. П о л о с т ь б о л ь ш о г о таза с о о б щ а е т с я с п е р е д н е й областью б е д р а м ы ш е ч н о й и с о с у д и с т о й л а к у н а м и , к о т о р ы е р а с п о л о ж е н ы н и ж е па­ ховой с в я з к и (см. р и с . 135). О н и отделяются друг от друга п о д в з д о ш н о - г р е б е н ч а т о й д у г о й , arcus iliopectineus, к о т о р а я и д е т от п а х о в о й с в я з к и к eminentia iliopubica. Мышечная лакуна, lacuna musculorum, р а с п о л о ж е н а л а т е р а л ь н о . О н а о г р а н и ч е н а с п е р е д и и сверху ligamentum inguinale, л а т е р а л ь н о — os ilium, ме­ д и а л ь н о — arcus iliopectineus. Ч е р е з м ы ш е ч н у ю л а к у н у на б е д р о п р о х о д и т т. iliopsoas и п. femoralis. Сосудистая лакуна, lacuna vasorum, о г р а н и ч е н а с п е р е д и и с в е р х у — ligamentum inguinale, л а т е р а л ь н о — arcus iliopectineus, м е д и а л ь н о — ligamentum lacunare ( з а в е р н у в ш и е с я к н и з у в о л о к н а п а х о в о й с в я з к и ) , с з а д и и с н и з у — ligamentum pectineale, к о т о р а я п о к р ы в а е т в е р х н ю ю п о в е р х н о с т ь ramus supe­ rior ossis pubis. Ч е р е з сосудистую лакуну проходят бедренная артерия (латеральн е е ) , б е д р е н н а я вена, л и м ф а т и ч е с к и е сосуды. С а м а я м е д и а л ь н а я часть lacuna vasorum занята рыхлой к л е т ч а т к о й и л и м ф а т и ч е с к и м узлом и с т а н о в и т с я внут­ ренним отверстием бедренного канала при образовании бедренной грыжи. Бедренный треугольник, trigonum femorale ( т р е у г о л ь н и к С к а р п а ) , р а с п о л о ­ ж е н н а п е р е д н е й п о в е р х н о с т и б е д р а ( с м . р и с . 157). Г р а н и ц а м и его служат: вверху — ligamentum inguinale, л а т е р а л ь н о — т. sartorius, м е д и а л ь н о — т. adduc­ tor longus. В п р е д е л а х б е д р е н н о г о т р е у г о л ь н и к а и м е е т с я х о р о ш о в ы р а ж е н ­ н а я п о д в з д о ш н о - г р е б е н ч а т а я б о р о з д а , sulcus iliopectineus, в к о т о р о й прохо­ д я т б е д р е н н ы е сосуды. П о д в з д о ш н о - г р е б е н ч а т а я б о р о з д а ( р и с . 158) ограни­ ч е н а с м е д и а л ь н о й с т о р о н ы т. pectineus, с л а т е р а л ь н о й — т. iliopsoas. П р о д о л ж е н и е м э т о й б о р о з д ы я в л я е т с я п е р е д н я я б е д р е н н а я борозда, sulcus femoralis anterior, к о т о р а я о г р а н и ч е н а с м е д и а л ь н о й с т о р о н ы т. adductor longus

et т. adductor magnus, с л а т е р а л ь н о й — т. vastus medialis. Б о р о з д а с о д е р ж и т с о с у д ы и н е р в , с п е р е д и п р и к р ы т а т. sartorius. Бедренный канал, canalis femoralis. Э т о щ е л е в и д н о е п р о с т р а н с т в о в верхне­ м е д и а л ь н о й части ф и б р о з н о г о футляра сосудисто-нервного пучка бедра, запол­ н е н н о е рыхлой с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о й клетчаткой, закрытое сверху лимфати­ ч е с к и м узлом и я в л я ю щ е е с я местом прохождения б е д р е н н о й грыжи. К а н а л ф о р м и р у е т с я т о л ь к о п р и о б р а з о в а н и и б е д р е н н о й г р ы ж и , имеет три с т е н к и , в н у т р е н н е е и н а р у ж н о е о т в е р с т и я . П е р е д н я я с т е н к а к а н а л а са­ м а я к о р о т к а я , о б р а з о в а н а ligamentum inguinale и с р а щ е н н ы м с н е ю cornu superius margo falciformis fasciae latae. З а д н ю ю с т е н к у образует fascia pectinea ( г л у б о к и й л и с т о к ш и р о к о й ф а с ц и и бедра, п о к р ы в а ю щ и й гребенчатую мыш­ ц у ) . Л а т е р а л ь н о й с т е н к о й с л у ж и т v . femoralis. В н у т р е н н е е о т в е р с т и е б е д р е н н о г о канала, anulus femoralis (внутреннее б е д р е н н о е к о л ь ц о ) , находится в м е д и а л ь н о й части сосудистой лакуны (см. рис. 135). О н о о г р а н и ч е н о спереди ligamentum inguinale, сзади — ligamentum pectineale, м е д и а л ь н о — ligamentum lacunare, л а т е р а л ь н о — v. femoralis. В н о р м а л ь н ы х условиях о н о з а н я т о л и м ф а т и ч е с к и м узлом. С о с т о р о н ы б р ю ш н о й полости его з а к р ы в а е т б р ю ш и н а — peritoneum и fascia transversalis, к о т о р а я здесь разрыхле­ на и называется б е д р е н н о й п е р е г о р о д к о й , septum femorale. Это место со сторо­ ны б р ю ш н о й полости представлено б е д р е н н о й я м о ч к о й , fovea femoralis, распо­ л о ж е н н о й н а задней п о в е р х н о с т и п е р е д н е й б р ю ш н о й с т е н к и . Н а р у ж н о е о т в е р с т и е б е д р е н н о г о к а н а л а , ч е р е з к о т о р о е в ы х о д и т бед­ р е н н а я г р ы ж а , hernia femoralis, соответствует п о д к о ж н о й щ е л и , hiatus saphenus. О н а н а х о д и т с я в о б л а с т и о в а л ь н о й я м к и , fossa ovalis, и о г р а н и ч е н а с лате­ р а л ь н о й с т о р о н ы с е р п о в и д н ы м к р а е м , margo falciformis', сверху — cornu superius margo falciformis', с н и з у — cornu inferius margo falciformis', м е д и а л ь н о — гребен­ ч а т о й ф а с ц и е й , fascia pectinea ( с м . р и с . 135). Приводящий канал, canalis adductorius (canalis femoropopliteus seu Hunteri, Гун­ т е р о в к а н а л ) , с о о б щ а е т п е р е д н ю ю область бедра с п о д к о л е н н о й я м к о й , содер­ ж и т a. femoralis, v. femoralis и п. saphenus. К а н а л я в л я е т с я п р о д о л ж е н и е м sulcus femoralis anterior. К а н а л и м е е т т р и с т е н к и ( м е д и а л ь н у ю , л а т е р а л ь н у ю и перед­ н ю ю ) и т р и о т в е р с т и я (верхнее — входное, н и ж н е е — в ы х о д н о е и п е р е д н е е ) . М е д и а л ь н а я с т е н к а к а н а л а о б р а з о в а н а т. adductor magnus, л а т е р а л ь н а я — т. vastus medialis, п е р е д н я я — ф и б р о з н о й п л а с т и н к о й , lamina vastoadductoria, п е р е к и н у т о й между у к а з а н н ы м и м ы ш ц а м и . Верхнее отверстие (входное) п р и к р ы т о т. sartorius и о г р а н и ч е н о т. adductor magnus, т. vastus medialis и к р а е м lamina vastoadductoria. Н и ж н е е (выходное) отверстие приводящего канала находится в дистальн о й ч а с т и сухожилия т. adductor magnus у места п р и к р е п л е н и я его к os femoris. Э т о о т в е р с т и е н а з ы в а е т с я с у х о ж и л ь н о й щ е л ь ю , hiatus tendineus. Ч е р е з ниж­ нее отверстие приводящего канала выходит в подколенную ямку бедренная а р т е р и я и входит в к а к а л б е д р е н н а я вена. П е р е д н е е отверстие п р и в о д я щ е г о к а н а л а н а х о д и т с я в ф и б р о з н о й пластин­ ке lamina vastoadductoria. Через него проходят п. saphenus, a. et w. genus descendens. Топография голени. В з а д н е й области к о л е н а после удаления к о ж н ы х п о к р о в о в и ф а с ц и и о б н а р у ж и в а е т с я подколенная ямка, fossa poplitea, име­ ю щ а я ф о р м у р о м б а ( р и с . 159, 169). В е р х н и й у г о л п о д к о л е н н о й я м к и ог­ р а н и ч е н с л а т е р а л ь н о й с т о р о н ы т. biceps femoris, с м е д и а л ь н о й — т. semimembranosus. Н и ж н и й угол н а х о д и т с я между м е д и а л ь н о й и л а т е р а л ь н о й го­ л о в к а м и и к р о н о ж н о й м ы ш ц ы . Д н о м п о д к о л е н н о й я м к и служат п о д к о л е н н а я

13

12 ~~

-

6

-

7

II

10

9

Р и с . 169. Т о п о г р а ф и я з а д н е й поверхности бедра и голени:

площадка бедренной кости и капсула коленно­ го сустава. Сзади я м к а закрыта с о б с т в е н н о й ф а с ц и е й . В области п о д к о л е н н о й я м к и имеют­ ся д в е б о р о з д ы : м е д и а л ь н а я — sulcus popliteus medialis, ограничена т. semimembranosus и медиальной головкой т. gastrocnemius; лате­ р а л ь н а я — sulcus popliteus lateralis, о г р а н и ч е н а т. biceps femoris и латеральной головкой т. gastrocnemius. Голено-подколенный канал, canalis cruropopliteus (канал Грубера), р а с п о л о ж е н в задней области го­ л е н и между глубоким и п о в е р х н о с т н ы м с л о я м и сгибателей, т о ч н е е , между глубоким слоем з а д н е й группы м ы ш ц голени ( г л а в н ы м о б р а з о м , т. tibialis posterior и т. flexor hallucis longus) и г л у б о к о й пла­ с т и н к о й с о б с т в е н н о й ф а с ц и и г о л е н и , отделяю­ щ е й их от т. soleus. К а н а л и м е е т т р и о т в е р с т и я : верхнее, переднее и н и ж н е е . Верхнее отверстие о г р а н и ч е н о с п е р е д и т. popliteus, с з а д и — arcus tendineus т. solei. П е р е д н е е о т в е р с т и е р а с п о л а г а ­ е т с я в с а м о й в е р х н е й ч а с т и membrana interossea cruris. Ч е р е з н е г о п р о х о д я т a. et vv. tibiales anteriores. Н и ж н е е о т в е р с т и е н а х о д и т с я в н и ж н е й т р е т и г о л е н и , т а м , где т. soleus п е р е х о д и т в су­ х о ж и л и е . В э т о м к а н а л е п р о х о д я т задние б о л ь ш е берцовые артерия, вены и большеберцовый нерв.

О т в е т в л е н и е м э т о г о к а н а л а я в л я е т с я нижний малоберцовый канал, canalis musculoperoneus infe­ rior. С т е н к а м и н и ж н е г о м а л о б е р ц о в о г о к а н а л а служат: с п е р е д и — з а д н я я п о в е р х н о с т ь fibula; сзади — т. flexor hallucis longus и т. tibialis posterior. В к а н а л е п р о х о д я т а. и vv. peroneae. В в е р х н е й т р е т и г о л е н и р а с п о л о ж е н верхний мышечно-малоберцовый канал, canalis musculo­ peroneus superior. Э т о т к а н а л я в л я е т с я с а м о с т о я ­ т е л ь н ы м . О н р а с п о л о ж е н между л а т е р а л ь н о й п о в е р х н о с т ь ю fibula и н а ч и н а ю щ е й с я от н е е т. peroneus longus. В к а н а л в х о д и т о б щ и й м а л о б е р ­ ц о в ы й н е р в , где о н р а з д е л я е т с я н а п о в е р х н о с т ­ ный и глубокий малоберцовые нервы. Т о п о г р а ф и я с т о п ы . Н а п о д о ш в е с о о т в е т с т в е н н о ходу п о д о ш в е н н ы х сосудов и нервов выделяются медиальная и латеральная подошвенные борозды. М е д и а л ь н а я п о д о ш в е н н а я б о р о з д а , sulcus plantaris medialis, о г р а н и ч е н а т. flexor digitorum brevis и т. abductor hallucis Л а т е р а л ь н а я п о д о ш в е н н а я б о р о з д а , sulcus plantaris lateralis, о г р а н и ч е н а т. flexor digitorum brevis и т. abductor digiti minimi. У к а з а н н ы е б о р о з д ы с о о т в е т с т в у ю т месту р а с п о л о ж е н и я м е д и а л ь н о й и ла­ теральной межмышечных перегородок подошвы. В т а б л и ц е 15 п р е д с т а в л е н а с в о д н а я и н ф о р м а ц и я о м ы ш ц а х , п р о и з в о д я ­ щ и х д в и ж е н и я в р а з л и ч н ы х суставах ч е л о в е ч е с к о г о о р г а н и з м а . 1 — canalis adductorius ( н и ж н е е о т в е р с т и е ) ; 2 — т. biceps femoris; 3 — fossa poplitea; 4 — canalis musculoperoneus superior; 5 — caput laterale m. gastrocnemii; 6 — canalis cruropopliteus (верхнее о т в е р с т и е ) ; 7 — canalis musculoperoneus inferior; 8 — m. flexor hallucis longus; 9 — canalis cruropopliteus ( н и ж н е е о т в е р с т и е ) ; 10 — т. flexor digitorum longus; 11 — m. soleus; 12 — caput mediate m. gastrocnemii; 13 — m. semimembranosus

Таблица 15

Обзор движений в суставах Отделы скелета и суставы, в которых осуществляются движения

Виды движений

Мышцы, производящие движения

ТУЛОВИЩЕ позвоночный столб Articulationes intervertebrales

Сгибание позвоночного столба (при двустороннем сокращении)

тт. longus colli, longus capitis, scaleni, rectus abdominis, obliqui abdominis, iliopsoas, quadratus lumborum

Разгибание позвоночного столба (при двустороннем сокращении)

mm. trapezius, et cervicis, erector spinae,

Наклоны в сторону (при одностороннем сокращении)

mm. trapezius, erector spinae, splenius capitis et cervicis, levator scapulae, transversospinalis, quadratus lumtorum, stenocleidomastoideus, longus colli; longus capitis, mm. scaleni obliquus abdominis internus, obliquus abdominis externus (последняя - в противоположную сторону)

Вращение (скручивание) (при одностороннем сокращении)

тт. transversospinalis, obliquus externus abdotoinis, obliquus internus abdominis (последняя — в противоположную сторону) тт. scaleni, splenius cervicis

Акт вдоха

diaphragma, mm. intercostales extern!, levatores costarum при форсированном вдохе: mm. pectorales major et minor, serratus anterior, scaleni serratus posterior superior

Акт выдоха

mm. intercostales interni, subcostales, transversus thoracis, serratus posterior inferior, rectus abdominis, obliqui externus et internus abdominis, transversus abdominis, quadratus lumborum

Наклоны головы вперед (при двустороннем сокращении)

mm. longus capitis, rectus capitis anterior, rectus capitis lateralis, sternocleidomastoideus

Наклоны головы назад (при двустороннем сокращении)

mm. rectus capitis posterior major et minor, obliquus capitis superior, trapezius, sternocleidomastoideus, splenius capitis, longissimus capitis, semispinalis capitis

splenius capitis stenocleidomastoideus, transversospinalis

ГРУДНАЯ КЛЕТКА Articulationes costovertebrales (articulatio capitis costae et articulatio costotransversaria) и articulatoines sternocostales

ГОЛОВА Articulationes atlantooccipitales

308

Ч а с т ь III. М И О Л О Г И Я Продолжение

Отделы скелета и суставы, в которых осуществляются движения

Виды движений

табл.

Мышцы, производящие движения

Articulationes atlan tooccipitales

Наклоны головы в сторону

Сгибатели и разгибатели соответствующей стороны (см. выше)

Articulationes atfantoaxiales et lateraies

Поворот головы (при одностороннем сокращении)

тт. splenius capitis, longissimus capitis, obliquus capitis inferior, sternocleidomastoideus (последняя — в противоположную сторону)

mediana

НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ Articulationes temporomandiburares

Опускание нижней челюсти тт. digastricus (venter anteqor), (при двустороннем geniohyoideus et mylohyoideus сокращении) Поднимание нижней челюсти

mm. temporalis, masseter, pterygoideus medialis

Движение нижней челюсти вперед

/77. pterygoideus lateralis

Движение назад

задние пучки т. temporalis

Движение в стороны

т. pterygoideus lateralis (в противоположную сторону)

Поднимание лопатки и ключицы

тт. trapezius (верхние пучки), levator scapulae

Опускание лопатки и ключицы

тт. trapezius (нижние пучки), serratus antenor, pectoralis minor, subclavius

Движение плечевого пояса вперед

mm. serratus anterior, pectoralis major, pectoralis minor

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ Плечевой пояс Articulatienes sternoclaviculahs et acromioclavicularis

Движение плечевого пояса mm. trapezius (средние пучки), назад и в медиальную latissimus dorsi, rhomboidei mayor сторону (к позвоночнику) et minor Вращение лопатки вокруг сагиттальной оси:

ArtiCiilauO

huillttfi

а) поворот нижним углом латерально

mm. serratus anterior, (верхние пучки)

trapezius

б) поворот нижним углом медиально (к позвоночнику)

mm. rhomboidei major et minor, pectoralis minor

Сгибание

mm. biceps brachii, coracobrach ialis deltoideus (передние пучки), pectoralis major

15

Мышцы нижней конечности

309 Продолжение

Отделы скелета и суставы, в которых осуществляются движения Articulatio

Articulatio

humeri

cubiti

Articulationes radioulnaris proximalis et distalis

табл.

Мышцы, производящие движения

Виды движений Разгибание

тт. triceps brachii (caput longum), deltoideus (задние пучки), latissimus dorsi, teres major, infraspinatus, teres minor

Приведение плеча

mm. pectoralis major, latissimus dorsi, teres major, infraspinatus, subscapularis

Отведение плеча

mm.

Вращение внутрь

mm. subscapularis, pectoralis major, deltoideus (передние пучки), latissmius dorsi, teres major

Вращение наружу

mm. deltoideus (задние пучки), infraspinatus, teres minor

Сгибание предплечья

mm. biceps brachii, brachialis, brachioradialis, pronator teres

Разгибание предплечья

mm.

Вращение внутрь

mm. pronator teres, pronator quadratus, brachioradialis

Вращение наружу (супинация)

mm. supinator, brachioradialis

Сгибание кисти

mm. flexor carpi ulnaris, flexor carpi radialis, flexor digitorum superficialis, flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus, palmaris longus

Разгибание кисти

mm. extensores carpi radiates longus et brevis, extensor carpi ulnaris, extensor digitorum, extensores pollicis longus et brevis, extensor indicis, extensor digiti minimi

Приведение

mm. flexor carpi ulnaris, extensor carpi ulnaris (при одновременном сокращении)

Отведение

mm. flexor carpi radialis, extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis (при одновременном сокращении)

Приведение

т.

deltoideus,

supraspinatus

triceps brachii,

anconeus

biceps brachii,

КИСТЬ Articulatio articulatio

radiocarpea, mediocarpea

ПАЛЬЦЫ Движения большого пальца Articulatio carpometacarpea pollicis

adductor pollicis

15

Ч а с т ь III.

310

МИОЛОГИЯ

Продолжение Отделы скелета и суставы, в которых осуществляются движения Articulatio carpometacarpea

Виды движений Отведение

pollicis

Articulatio

Мышцы, производящие движения тт.

abductor pollicis

abductor pollicis Противопоставление

Сгибание

Разгибание

mm.

flexor pollicis longus,

mm.

brevis,

interphaiangea

flexor

adductor pollicis

extensor pollicis

extensor poilicis Articulatio

longus,

brevis

Oppositio: mm. opponens pollicis, flexor pollicis brevis Repositio: mm. abductor pollicis longus et brevis, extensor pollicis longus, extensor pollicis brevis pollicis

metacarpophaiangea pollicis

табл.

longus,

brevis

Сгибание

m.

flexor pollicis longus

Разгибание

mm.

Сгибание

mm. flexor digitorum superficialis, flexor digitorum profundus, lumbricales, flexor digiti minimi (для V пальца)

Разгибание

mm. extensor digitorum, extensor indicis (для II пальца), extensor digiti minimi (для V пальца)

Приведение к III пальцу

т.

Отведение от III пальца

mm. interossei dorsales, abductor digiti minimi (для V пальца)

Сгибание

mm. flexor digitorum superficialis (сгибание средней фаланги), flexor digitorum profundus (сгибание средней и дистальной фаланг)

Разгибание

тт. extensor digitorum, extensor digiti minimi (дополнительно для V пальца), extensor indicis (для II пальца)

Сгибание

тт. iliopsoas, rectus femoris, sartorius, pectineus, tensor fasciae latae (передние пучки)

Разгибание

mm. gluteus maximus, biceps femoris, semimembranosus, semitendinosus

Приведение

mm. adductor magnus, addtuctor longus, adductor brevis, pectineus, gracilis

pollicis extensor pollicis

longus

ДВИЖЕНИЯ li-V ПАЛЬЦЕВ Articulationes metacarpophalangeae

Articulationes manus

interphalangeae

interossei palmares

НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ Articulatio

coxae

15

Мышцы нижней конечности

311 Продолжение

Отделы скелета и суставы, в которых осуществляются движения Articulatio

coxae

Виды движений Отведение

15

Мышцы, производящие движения тт.

gluteus

minimus, Вращение внутрь

табл.

mm.

medius,

gluteus

tensor fasciae latae

gluteus

medius,

gluteus

minimus (передние пучки) Вращение наружу

mm.

iliopsoas,

gluteus

minimus,

quadratus

obturatorius

genus

Сгибание

mm.

et internus,

gemelli

biceps

sartorius,

femoris, semitendinosus,

gracilis, popliteus,

gastrocnemius, m.

Вращение внутрь

mm.

gluteus

femoris,

semimembranosus,

Разгибание

gluteus

medius,

externus

piriformis, Articulatio

sartorius,

maximus,

plantaris

quadriceps

femoris

semimembranosus,

semitendinosus, popliteus,

sartorius,

gracilis,

gastrocnemius

(медиальная головка) Вращение наружу

mm.

biceps

femoris,

gastrocnemius

(латеральная головка) Articulatio

talocruralis,

Сгибание

mm.

triceps surae,

tibia/is posterior,

articulatio

flexor digitorum longus,

talocalcaneonavicularis,

longus,

articulatio

peroneus

subtalars Разгибание

mm.

peroneus brevis

tibialis

longus,

flexor hallucis

longus,

anterior, extensor digitorum

extensor hallucis

Вращение внутрь

mm.

(пронация)

peroneus

peroneus

longus

longus,

brevis

с отведением Вращение наружу

mm. tibialis anterior, tibialis posterior,

(супинация)

flexor hallucis longus,

с приведением стопы

digitorum

Сгибание

mm.

flexor

longus

ПАЛЬЦЫ Движения большого пальца Articulatio metatarsophalangea

flexor hallucis longus,

brevis,

hallucis

(косая головка) Разгибание

mm.

extensor hallucis

haiiucis

Articulatio hallucis

flexor hallucis

adductor hallucis

interphalangea

longus,

brevis

Приведение

m.

Отведение

m.

abductor hallucis

Сгибание

m.

flexor hallucis longus

adductor hallucis

extensor

312

Ч а с т ь III. М И О Л О Г И Я Окончание Отделы скелета и суставы, в которых осуществляются движения

Articulatio

interphalangea

Мышцы, производящие движения

Виды движений Разгибание

табл.

т.

extensor hallucis

longus

hallucis Движения II-V пальцев

Сгибание

тт.

flexor digitorum longus,

Articulationes

quadratus plantae,

flexor digitorum

metatarsophalangeae

brevis,

lumbricales,

interossei,

flexor digiti minimi (для V пальца) Разгибание

mm.

extensor digitorum

extensor Приведение III, IV,

m.

digitorum

longus,

brevis

interossei plantares

V пальцев ко II пальцу

Articulationes

Отведение III,

mm.

IV пальцев от II пальца

d/g/fif minimi (для V пальца)

Сгибание

interphaiangeae (ll-V пальцев)

mm.

interossei dorsa\es,

flexor digitorum longus,

flexor digitorum Разгибание

mm.

abductor

brevis

extensor digitorum

extensor digitorum

brevis,

longus, lumbricales

15

Часть IV СПЛАНХНОЛОГИЯ

ОБЩАЯ СПЛАНХНОЛОГИЯ

С п л а н х н о л о г и я — э т о у ч е н и е о в н у т р е н н о с т я х . В н у т р е н н о с т и , viscera seu splanchna — это о р г а н ы , в б о л ь ш и н с т в е с в о е м р а с п о л о ж е н н ы е внутри п о л о с т е й тела ч е л о в е к а ( р и с . 170). К а к и з в е с т н о , п о л о с т и тела н а х о д я т с я в о б л а с т и гру­ д и и ж и в о т а . О с н о в н ы м и о р г а н а м и грудной п о л о с т и я в л я ю т с я с е р д ц е , л е г к и е , в и л о ч к о в а я ж е л е з а , п и щ е в о д . Боль­ ше всего о р г а н о в с о д е р ж и т с я в б р ю ш н о й полости — это желудок, п е ч е н ь , п о д ж е л у д о ч н а я ж е л е з а , тон­ к а я к и ш к а , т о л с т а я к и ш к а , селезен­ к а , п о ч к и , н а д п о ч е ч н и к и , мочеточ­ н и к и , м о ч е в о й п у з ы р ь , предстатель­ ная железа (у мужчин); матка, я и ч н и к и , м а т о ч н ы е т р у б ы ( у жен­ щ и н ) . О д н а к о не все органы находят­ с я в н у т р и п о л о с т е й тела, н е к о т о р ы е из н и х р а с п о л а г а ю т с я с н а р у ж и . К та­ ким органам относятся наружные п о л о в ы е о р г а н ы у мужчин и ж е н щ и н . Ч а с т ь о р г а н о в л е ж и т в о б л а с т и голо­ вы и ш е и . В области ш е и и м е ю т с я та­ кие внутренние органы, как гортань, глотка, щитовидная, паращитовидн ы е ж е л е з ы , а также часть п и щ е в о д а . В области головы находятся язык, з у б ы , с л ю н н ы е ж е л е з ы и т. д.

Рис. 170. Органы шеи, грудной и брюшной полостей (схема): 1 — пищевод; 2 — диафрагма; 3 — желудок; 4 — поджелудочная железа; 5 — поперечная ободочная кишка; 6—тощая кишка; 7 — нисходящая ободочная кишка; 8 — сигмовидная ободочная кишка; 9 — прямая кишка; 10 — червеобразный отросток; 11 — слепая кишка; 12 — подвздошная кишка; 13 — восходящая ободочная кишка; 14 — двенадцатиперстная ^ишка; 15 — печень; 16 — легкие; 17 — вилочковая железа; 18 — щитовидная железа; 19 — поднижнечелюстная железа; 20 — подъязычная железа; 21 — околоушная слюнная железа

Судя по перечисленным органам, к внутренностям относят органы пище­ варительной, дыхательной, мочеполо­ в о й с и с т е м , ч а с т ь о р г а н о в эндо­ к р и н н о й с и с т е м ы и сердце, к а к цен­ т р а л ь н ы й орган сердечно-сосудистой с и с т е м ы . Головной и с п и н н о й мозг в н а с т о я щ е е время к внутренностям не относят. Перечисленные органы имеют р а з л и ч н у ю форму, р а з м е р ы и, в большинстве случаев, в ы п о л н я ю т к о н к р е т н ы е ф у н к ц и и . П о внутренне­ му строению многие органы можно разделить на две группы: трубчатые и паренхиматозные. Трубчатые, или полые, органы имеют принципиаль­ но с х о д н о е с т р о е н и е с т е н к и и содер­ ж а т в н у т р и п о л о с т ь . Т а к и м и органа­ ми являются: пищевод, желудок, т о н к а я к и ш к а , м о ч е т о ч н и к и т. д. П а -

р е н х и м а т о з н ы е о р г а н ы — э т о о р г а н ы , п о с т р о е н н ы е и з о д и н а к о в о й п о консис­ т е н ц и и м а с с ы ( п а р е н х и м ы ) , н а п р и м е р , п е ч е н ь , п о ч к и , п о д ж е л у д о ч н а я железа и т. д. Л и ш ь н е м н о г и е о р г а н ы о т л и ч а ю т с я с в о е й с п е ц и ф и к о й с т р о е н и я . К н и м о т н о с я т с я : я з ы к — м ы ш е ч н ы й о р г а н ; зубы, п о с т р о е н н ы е и з твердых т к а н е й ; предстательная железа — орган смешанного строения (мышечно-паренхиматозно-трубчатый). Учитывая с л о ж н о е с т р о е н и е в н у т р е н н и х о р г а н о в , предлагается п р и м е р н ы й план изучения органов: 1 ) в н е ш н и е м о р ф о л о г и ч е с к и е д а н н ы е о р г а н а : ф о р м а , к о н ф и г у р а ц и я ; раз­ м е р ы ; п л о т н о с т ь ( к о н с и с т е н ц и я ) ; м а с с а ; 2 ) в н е ш н е е с т р о е н и е о р г а н а : час­ ти, отделы; поверхности; края, полюса, борозды; 3) внутреннее строение о р г а н а : п р о с т р а н с т в е н н а я о р г а н и з а ц и я т к а н е й ( г и с т о т о п о г р а ф и я ) ; структур­ н ы е э л е м е н т ы ( с т р у к т у р н ы е е д и н и ц ы ) ; 4 ) т о п о г р а ф и я о р г а н а : г о л о т о п и я (об­ л а с т ь , где н а х о д и т с я о р г а н ) ; с к е л е т о т о п и я ( о т н о ш е н и е к т е л а м п о з в о н к о в , к р е б р а м и т. д . ) ; с и н т о п и я ( о т н о ш е н и е к с о с е д н и м о р г а н а м ) ; 5) д а н н ы е при­ жизненных морфологических методов исследования конкретного органа: р е н т г е н о а н а т о м и я ; э х о л о к а ц и я ; к о м п ь ю т е р н а я и м а г н и т н о - р е з о н а н с н а я то­ м о г р а ф и я и т. д; 6) ф у н к ц и я о р г а н а ; 7) к р о в е н о с н ы е и л и м ф а т и ч е с к и е сосу­ ды; 8) и н н е р в а ц и я органа. В о п р о с ы к р о в о с н а б ж е н и я и и н н е р в а ц и и внутренних органов будут подробно рассматриваться в разделах «Ангиология» и «Анатомия п е р и ф е р и ч е с к о й н е р в н о й системы». Ф о р м а , в н е ш н е е строение и п о л о ж е н и е внутренних органов подвержены ин­ дивидуальной и з м е н ч и в о с т и . К р о м е того, п р и обследовании больных и хирурги­ ческих вмешательствах необходимо учитывать возрастные особенности строения органов. П о л о в ы е различия размеров, ф о р м ы и строения органов прежде всего ка­ саются м о ч е п о л о в о й системы. О с о б о е з н а ч е н и е д л я в р а ч а и м е е т з н а н и е т о п о г р а ф и и о р г а н о в . П р и изуче­ н и и т о п о г р а ф и ч е с к и х о т н о ш е н и й п о л ь з у ю т с я п о н я т и я м и — г о л о т о п и я , ске­ летотопия и с и н т о п и я . Голотопией называют о т н о ш е н и е органов к областям тела, т а к и м к а к о б л а с т ь г о л о в ы , ш е и , груди, ж и в о т а , с п и н ы и п р о м е ж н о с т и . П р и э т о м о р г а н п р о е ц и р у е т с я н а п о в е р х н о с т ь тела. П о д с к е л е т о т о п и е й орга­ на п о н и м а ю т его о т н о ш е н и е к ч а с т я м с к е л е т а и л и о п р е д е л е н н ы м к о с т н ы м об­ р а з о в а н и я м , которые м о ж н о прощупать у живого человека или увидеть их на рентгенограмме. С и н т о п и я — это отношение изучаемого органа к соседним органам, сосудам, н е р в н ы м структурам. П о л о ж е н и е о р г а н о в в о м н о г о м о п р е д е л я е т с я т и п о м т е л о с л о ж е н и я челове­ ка. Т а к , н а п р и м е р , п р и н о р м о с т е н и ч е с к о м , и л и м е з о м о р ф н о м , т и п е телосло­ жения желудок имеет форму крючка, при астеническом, или долихоморф­ н о м , — он у д л и н е н н ы й и р а с п о л а г а е т с я в е р т и к а л ь н о в ф о р м е ч у л к а , а п р и г и п е р с т е н и ч е с к о м , и л и б р а х и м о р ф н о м , т е л о с л о ж е н и и ж е л у д о к л е ж и т попе­ речно в ф о р м е рога.

Принципы строения полых органов Трубчатые (полые) органы в составе своей стенки имеют три оболочки: слизистую, мышечную и адвентициальную (или серозную). Слизистая оболочка, tunica mucosa, в ы с т и л а е т в н у т р е н н ю ю п о в е р х н о с т ь полых органов пищеварительной, дыхательной и мочеполовой систем. Сли-

зистая оболочка у различных полых органов имеет п р и н ц и п и а л ь н о сходное с т р о е н и е ( р и с . 171). О н а с о с т о и т и з э п и т е л и а л ь н о й в ы с т и л к и , с о б с т в е н н о й пластинки, мышечной пластинки и подслизистой основы. Эпителиальная в ы с т и л к а о р г а н о с п е ц и ф и ч н а и н о с и т н а з в а н и е « э п и т е л и й с л и з и с т о й оболоч­ к и » , epithelium mucosae. Он м о ж е т б ы т ь м н о г о с л о й н ы м , к а к в п о л о с т и р т а , и л и о д н о с л о й н ы м , к а к в ж е л у д к е и л и к и ш е ч н и к е . Б л а г о д а р я н е б о л ь ш о й тол­ щ и н е и п р о з р а ч н о с т и э п и т е л и а л ь н о й в ы с т и л к и , п р и о с м о т р е с л и з и с т а я обо­ л о ч к а и м е е т о п р е д е л е н н у ю о к р а с к у (от с л а б о - р о з о в о й д о я р к о - к р а с н о й ) . Ок­ р а с к а з а в и с и т от глубины з а л е г а н и я и к о л и ч е с т в а к р о в е н о с н ы х сосудов в подлежащем слое — собственной пластинке слизистой оболочки. В самом э п и т е л и и с о с у д о в нет. С о б с т в е н н а я п л а с т и н к а с л и з и с т о й о б о л о ч к и , lamina propria mucosae, распо­ л а г а е т с я п о д э п и т е л и е м и вдается в п о с л е д н и й в ы с т у п а м и м и к р о с к о п и ч е с к о й в е л и ч и н ы , к о т о р ы е н а з ы в а ю т с я с о с о ч к а м и , papillae. В р ы х л о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и д а н н о й п л а с т и н к и р а з в е т в л я ю т с я к р о в е н о с н ы е и л и м ф а т и ч е с к и е сосу­ ды, нервы, находятся железы и лимфоидная ткань. Железы слизистой оболочки представляют собой комплекс эпителиаль­ ных клеток, внедрившихся в подлежащую ткань. С л е д у е т о т м е т и т ь , ч т о о н и про­ н и к а ю т не только в собственную пластинку слизистой оболочки, но д а ж е в п о д с л и з и с т у ю основу. Желе­ з и с т ы е к л е т к и в ы д е л я ю т (секретируют) с л и з ь и л и секрет, н е о б х о д и м ы й для химической обработки п и щ и . Ж е л е з ы могут быть одноклеточны­ м и и л и м н о г о к л е т о ч н ы м и . К пер­ вым относят, н а п р и м е р , бокаловид­ н ы е к л е т к и с л и з и с т о й о б о л о ч к и тол­ стой к и ш к и , выделяющие слизь. М н о г о к л е т о ч н ы е о б р а з о в а н и я выде­ л я ю т с п е ц и а л ь н ы й с е к р е т (слюну, ж е л у д о ч н ы й , к и ш е ч н ы й с о к и ) . Глу­ б о к о е п р о н и к н о в е н и е к о н ц е в ы х от­ делов желез в слизистую оболочку способствует их о б и л ь н о м у крово­ с н а б ж е н и ю . М н о г о к л е т о ч н ы е желе­ зы слизистой оболочки отличаются по форме. Различают трубчатые (в виде трубки), альвеолярные (в виде пузырька) и альвеолярно-трубчатые (смешанные) железы.

Рис. 1 7 1 . Схема с т р о е н и я с л и з и с т о й оболочки: 1 — tela submucosal 2 — lamina muscularis mucosae; 3 — lamina propria mucosae; 4 — epithelium; 5 — glandulae; 6 — folliculus lymphaticus solitarius

Лимфоидная ткань в собственной п л а с т и н к е с л и з и с т о й о б о л о ч к и со­ с т о и т и з р е т и к у л я р н о й т к а н и , бога­ той л и м ф о ц и т а м и . Она встречается по ходу к и ш е ч н о й т р у б к и в д и ф ф у з ­ ной форме или в виде л и м ф о и д н ы х узелков. П о с л е д н и е могут быть пред­ ставлены одиночными фолликула-

MH,folliculi lymphatici solitarii, и л и б о л ь ш и м и с к о п л е н и я м и л и м ф о и д н о й т к а н и , folliculi lymphatici aggregate Д и а м е т р о д и н о ч н ы х ф о л л и к у л о в достигает 0 , 5 - 3 м м , а диаметр скоплений лимфоидной ткани — 10-15 мм. М ы ш е ч н а я п л а с т и н к а с л и з и с т о й о б о л о ч к и , lamina muscularis mucosae, рас­ п о л а г а е т с я на г р а н и ц е с п о д с л и з и с т о й о с н о в о й и с о с т о и т из 1-3 с л о е в гладких м ы ш е ч н ы х клеток. В слизистой оболочке языка, неба, десен, миндалин такие г л а д к о м ы ш е ч н ы е к л е т к и отсутствуют. П о д с л и з и с т а я о с н о в а , tela submucosa, л е ж и т на г р а н и ц е с л и з и с т о й и мышеч­ н о й о б о л о ч е к . В б о л ь ш и н с т в е о р г а н о в о н а х о р о ш о в ы р а ж е н а , и р е д к о слизи­ стая о б о л о ч к а располагается н е п о с р е д с т в е н н о на м ы ш е ч н о й оболочке, т. е. под­ с л и з и с т а я о с н о в а с л а б о в ы р а ж е н а . П о д с л и з и с т а я о с н о в а играет в а ж н у ю р о л ь в к о н с т р у к ц и и с т е н о к п о л ы х о р г а н о в . О н а о б е с п е ч и в а е т п р о ч н у ю ф и к с а ц и ю сли­ з и с т о й о б о л о ч к и . П о с в о е м у с т р о е н и ю п о д с л и з и с т а я о с н о в а представляет рых­ лую с о е д и н и т е л ь н у ю т к а н ь , в к о т о р о й р а с п о л а г а ю т с я п о д с л и з и с т о е сосудистое (артериальное, венозное и лимфатическое) и подслизистое нервное сплетения. Следовательно, в подслизистой основе содержатся основные внутриорганные сосуды и н е р в ы . Рыхлая с о е д и н и т е л ь н а я т к а н ь обладает в ы с о к о й м е х а н и ч е с к о й п р о ч н о с т ь ю . Следует о т м е т и т ь , что п о д с л и з и с т а я о с н о в а п р о ч н о с в я з а н а с соб­ с т в е н н о й и м ы ш е ч н о й п л а с т и н к а м и с л и з и с т о й о б о л о ч к и и рыхло — с мышеч­ ной оболочкой. Благодаря этому слизистая оболочка способна смещаться по отношению к мышечной оболочке. Р о л ь с л и з и с т о й о б о л о ч к и м н о г о г р а н н а . П р е ж д е всего, э п и т е л и а л ь н а я вы­ с т и л к а и в ы д е л я е м а я ж е л е з а м и с л и з ь о с у щ е с т в л я ю т м е х а н и ч е с к у ю и химиче­ с к у ю з а щ и т у о р г а н о в о т п о в р е ж д а ю щ и х в о з д е й с т в и й . С о к р а щ е н и е с а м о й сли­ з и с т о й о б о л о ч к и и в ы д е л я е м а я с л и з ь о блег ч аю т т р а н с п о р т с о д е р ж и м о г о п о л ы х о р г а н о в . С к о п л е н и я л и м ф о и д н о й т к а н и в виде ф о л л и к у л о в и л и более с л о ж н о у с т р о е н н ы х м и н д а л и н и г р а ю т в а ж н у ю р о л ь в б и о л о г и ч е с к о й з а щ и т е организ­ ма. С е к р е т ы ж е л е з с л и з и с т о й о б о л о ч к и ( с л и з ь , ф е р м е н т ы , п и щ е в а р и т е л ь н ы е с о к и ) к р а й н е н е о б х о д и м ы к а к к а т а л и з а т о р ы и л и к о м п о н е н т ы о с н о в н ы х про­ ц е с с о в о б м е н а в е щ е с т в в о р г а н и з м е . Н а к о н е ц , с л и з и с т а я о б о л о ч к а ряда орга­ нов пищеварительной системы осуществляет всасывание питательных веществ и жидкостей. В этих органах поверхность слизистой оболочки существенно у в е л и ч и в а е т с я за счет с к л а д о к и м и к р о в о р с и н о к . Мышечная оболочка, tunica muscularis, — это с р е д н я я о б о л о ч к а в составе стен­ ки полого органа. В большинстве случаев о н а представлена двумя с л о я м и гладкой м ы ш е ч н о й т к а н и , и м е ю щ и м и р а з л и ч н у ю о р и е н т а ц и ю . К р у г о в о й с л о й , stratum circulare, располагается внутри, н е п о с р е д с т в е н н о за подслизистой основой. Про­ д о л ь н ы й слой, stratum longitudinale, является н а р у ж н ы м . Д л я м ы ш е ч н о й оболочки также характерна о р г а н о с п е ц и ф и ч н о с т ь с т р о е н и я . О н а касается о с о б е н н о с т е й с т р о е н и я м ы ш е ч н ы х в о л о к о н , количества их слоев, р а с п о л о ж е н и я и степени вы­ р а ж е н н о с т и . М ы ш е ч н ы е в о л о к н а в составе с т е н к и полого органа по с т р о е н и ю чаще гладкие, но могут быть и поперечнополосатые. Количество слоев мышечных в о л о к о н у некоторых органов уменьшается до одного или увеличивается до трех. В последнем случае, кроме продольного и циркулярного слоев, формируется ко­ сой слой м ы ш е ч н ы х в о л о к о н . В некоторых местах гладкомышечные волокна цир­ кулярного слоя к о н ц е н т р и р у ю т с я и образуют п р и этом с ф и н к т е р ы ( з а м ы к а ю щ и е устройства). С ф и н к т е р ы регулируют п р о д в и ж е н и е содержимого из одного орга­ на в другой. В качестве п р и м е р а м о ж н о назвать с ф и н к т е р общего желчного про­ тока, с ф и н к т е р п р и в р а т н и к а желудка ( п и л о р и ч е с к и й ) , внутренний с ф и н к т е р зад­ него прохода, в н у т р е н н и й с ф и н к т е р мочеиспускательного канала и т. д.

Гладкая м ы ш е ч н а я т к а н ь , о б р а з у ю щ а я м ы ш е ч н у ю о б о л о ч к у п о л ы х о р г а н о в , с ф у н к ц и о н а л ь н о й т о ч к и з р е н и я о т л и ч а е т с я о т п о п е р е ч н о п о л о с а т о й мышеч­ н о й т к а н и . О н а о б л а д а е т а в т о м а т и з м о м , с о к р а щ а е т с я н е п р о и з в о л ь н о и мед­ л е н н о . Гладкомышечные в о л о к н а о б и л ь н о к р о в о с н а б ж а ю т с я и иннервируются. М е ж д у к р у г о в ы м и п р о д о л ь н ы м с л о я м и в с о с т а в е м ы ш е ч н о й о б о л о ч к и распо­ лагаются м е ж м ы ш е ч н о е сосудистое (артериальное, венозное и лимфатиче­ с к о е ) и н е р в н ы е с п л е т е н и я . В к а ж д о м из с л о е в р а с п о л а г а ю т с я с о б с т в е н н ы е с о с у д ы , н е р в ы и н е р в н ы е о к о н ч а н и я . Следует о т м е т и т ь , что в н а ч а л ь н ы х от­ делах п и щ е в а р и т е л ь н о й и д ы х а т е л ь н о й с и с т е м , а т а к ж е в к о н е ч н ы х отделах п и щ е в а р и т е л ь н о й и м о ч е п о л о в о й с и с т е м г л а д к а я м ы ш е ч н а я т к а н ь заменяет­ с я п о п е р е ч н о п о л о с а т о й . П о с л е д н я я п о з в о л я е т в ы п о л н я т ь у п р а в л я е м ы е (про­ извольные) действия. Ф у н к ц и о н а л ь н о е н а з н а ч е н и е м ы ш е ч н о й о б о л о ч к и в составе с т е н к и полого органа сводится к следующему: обеспечение тонуса с т е н к и органа ( н а п р я ж е н и я ) , возможности п р о д в и ж е н и я и п е р е м е ш и в а н и я содержимого, с о к р а щ е н и е и л и рас­ слабление с ф и н к т е р о в . Адвентициальная или серозная оболочка. Н а р у ж н а я о б о л о ч к а в с о с т а в е стен­ ки полых органов представлена адвентициальной, или серозной, оболочкой. А д в е н т и ц и а л ь н а я о б о л о ч к а , tunica adventitia, и м е е т с я у тех о р г а н о в , к о т о р ы е с р а щ е н ы с о к р у ж а ю щ и м и и х т к а н я м и . Н а п р и м е р , глотка, п и щ е в о д , двенадца­ т и п е р с т н а я к и ш к а , трахея, б р о н х и , м о ч е т о ч н и к и т. д. Э т и о р г а н ы не могут сме­ щ а т ь с я , т а к к а к их с т е н к и ф и к с и р о в а н ы к о к р у ж а ю щ и м т к а н я м . Адвентициаль­ н а я о б о л о ч к а п о с т р о е н а из в о л о к н и с т о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , в к о т о р о й рас­ пределяются сосуды и н е р в ы . П о л ы е органы, обладающие подвижностью, с п о с о б н ы е и з м е н я т ь свое п о л о ж е н и е в теле ч е л о в е к а и объем, в качестве наруж­ н о й о б о л о ч к и и м е ю т с е р о з н у ю оболочку, tunica serosa. Серозная оболочка — это тонкая, прозрачная пластинка, основу которой т а к ж е составляет в о л о к н и с т а я с о е д и н и т е л ь н а я т к а н ь , п о к р ы т а я снаружи о д н и м с л о е м п л о с к и х к л е т о к — м е з о т е л и е м . С п о м о щ ь ю п о д с е р о з н о г о с л о я , tela subserosa, п р е д с т а в л я ю щ е г о с о б о й р ы х л у ю с о е д и н и т е л ь н у ю т к а н ь , с е р о з н а я оболочка соединена с м ы ш е ч н о й оболочкой. В подсерозном слое находятся с о с у д и с т о е и н е р в н о е п о д с е р о з н ы е с п л е т е н и я . С в о б о д н а я п о в е р х н о с т ь сероз­ н о й о б о л о ч к и в н о р м а л ь н о м с о с т о я н и и г л а д к а я , б л е с т я щ а я , у в л а ж н е н н а я се­ р о з н о й ж и д к о с т ь ю . С е р о з н а я ж и д к о с т ь образуется путем т р а н с с у д а ц и и и з ка­ п и л л я р о в п о д с е р о з н о г о сосудистого с п л е т е н и я . С е р о з н о й о б о л о ч к о й п о к р ы т ы ж е л у д о к , т о н к а я к и ш к а , т о л с т а я к и ш к а , ч а с т ь м о ч е в о г о п у з ы р я и т. д. Сероз­ ная оболочка в составе стенки полого органа выполняет разграничительную (препятствует с р а щ е н и ю о р г а н о в друг с другом п р и т е с н о м с о п р и к о с н о в е н и и ) , мобильную (обеспечивает изменение просвета и скольжение) и пластическую (осуществляет регенеративную роль при повреждении) функции.

Принципы строения паренхиматозных органов П а р е н х и м а т о з н ы е о р г а н ы в б о л ь ш и н с т в е с в о е м п р е д с т а в л я ю т к р у п н ы е же­ лезы. К ним относятся, например, печень, поджелудочная железа, почки, л е г к и е , н а д п о ч е ч н и к и и т. д. Т е р м и н п а р е н х и м а т о з н ы е п р о и с х о д и т от гре­ ч е с к о г о п о н я т и я parenchyma ( м я к о т ь ) — э т о с о б с т в е н н о ж е л е з и с т а я т к а н ь органов. Собственно железистая ткань окружена соединительной тканью — с т р о м о й , в к о т о р о й проходят сосуды и н е р в ы . Н а и м е н ь ш и е по объему час-

т и п а р е н х и м а т о з н ы х о р г а н о в , о г р а н и ч е н н ы е с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы м карка­ сом с собственным сосудистым руслом, составляют структурно-функцио­ н а л ь н ы е е д и н и ц ы п а р е н х и м а т о з н ы х о р г а н о в . В к а ч е с т в е п о с л е д н и х высту­ пают: н а п р и м е р , в печени, слюнных железах — долька, в легком — ацинус, в п о ч к е — н е ф р о н , в щ и т о в и д н о й ж е л е з е —- ф о л л и к у л и т. д. К р о м е струк­ т у р н о - ф у н к ц и о н а л ь н ы х е д и н и ц в с о с т а в е п а р е н х и м а т о з н ы х о р г а н о в в хирур­ г и ч е с к о м п л а н е в ы д е л я ю т с е г м е н т ы . С е г м е н т — э т о м а к р о с к о п и ч е с к и види­ мая часть органа, и м е ю щ а я относительно автономное кровообращение, л и м ф о о б р а щ е н и е и и н н е р в а ц и ю , ограниченная собственной соединитель­ н о т к а н н о й п р о с л о й к о й . П о э т о й п р о с л о й к е м о ж н о в ы д е л и т ь с е г м е н т в о вре­ мя оперативных вмешательств. Функция паренхиматозных органов связана с обеспечением наиболее важных процессов обмена веществ в организме ( г а з о о б м е н , о б р а з о в а н и е ф е р м е н т о в и г о р м о н о в , в ы д е л е н и е в р е д н ы х ве­ щ е с т в из о р г а н и з м а и т. д . ) . П о д р о б н ы е сведения о с т р о е н и и каждого к о н к р е т н о г о органа будут и з л о ж е н ы в разделах частной с п л а н х н о л о г и и .

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ

СИСТЕМА

П и щ е в а р и т е л ь н а я с и с т е м а , systema digestorium, в к л ю ч а е т к о м п л е к с ф у н к ц и о ­ н а л ь н о в з а и м о с в я з а н н ы х о р г а н о в , о б е с п е ч и в а ю щ и х м е х а н и ч е с к у ю и химиче­ скую о б р а б о т к у п и щ и , в с а с ы в а н и е п р о д у к т о в р а с щ е п л е н и я п и щ и в кровенос­ ное или л и м ф а т и ч е с к о е русло, ф о р м и р о в а н и е каловых масс и их выведение из о р г а н и з м а . О с н о в н о е н а з н а ч е н и е п и щ е в а р и т е л ь н о й с и с т е м ы с в о д и т с я к обес­ печению организма энергетическими и пластическими веществами. Кроме того, п и щ е в а р и т е л ь н а я с и с т е м а о с у щ е с т в л я е т д е з и н т о к с и к а ц и ю (обезврежива­ ние) поступивших с п и щ е й и л и образовавшихся в процессе ее р а с щ е п л е н и я ядовитых веществ, а также синтез биологически активных веществ (гормонов, в и т а м и н о в , ф е р м е н т о в и т. д . ) . К п и щ е в а р и т е л ь н о й системе относятся: полость рта, с л ю н н ы е железы, г л о т к а , п и щ е в о д , ж е л у д о к , т о н к а я к и ш к а , т о л с т а я к и ш к а , п е ч е н ь и поджелу­ д о ч н а я ж е л е з а . О р г а н ы п и щ е в а р и т е л ь н о й с и с т е м ы р а с п о л а г а ю т с я в области го­ л о в ы , ш е и , г р у д н о й и б р ю ш н о й п о л о с т я х . В п о л о с т и рта п и щ а р а з м е л ь ч а е т с я с п о м о щ ь ю зубов ( п е р е ж е в ы в а е т с я ) , с м е ш и в а е т с я с о с л ю н о й , п о с т у п а ю щ е й в п о л о с т ь рта из с л ю н н ы х ж е л е з , и п е р е м е ш и в а е т с я с п о м о щ ь ю я з ы к а . З д е с ь на­ ч и н а е т с я п р о ц е с с п и щ е в а р е н и я . Ч е р е з глотку и п и щ е в о д п и щ а п о с т у п а е т в же­ л у д о к , где п о д в е р г а е т с я в о з д е й с т в и ю ж е л у д о ч н о г о с о к а ( о б е з в р е ж и в а е т с я , перемешивается, перевариваются белки). В т о н к о й к и ш к е под воздействием желчи, выделяемой печенью, секретов поджелудочной железы и кишечных ж е л е з п р о д о л ж а е т с я д а л ь н е й ш а я о б р а б о т к а п и щ е в о й к а ш и ц ы — химуса и ак­ тивное всасывание продуктов расщепления пищи. Непереваренная пищевая м а с с а п о с т у п а е т в т о л с т у ю к и ш к у , где п р о и с х о д и т в с а с ы в а н и е в о д ы и ф о р м и ­ р о в а н и е к а л о в ы х м а с с , к о т о р ы е ч е р е з п р я м у ю к и ш к у в ы в о д я т с я наружу. Пи­ щ е в а р и т е л ь н а я система в целом представляет собой трубку п р о т я ж е н н о с т ь ю 7—8 м е т р о в , н а ч и н а ю щ у ю с я р о т о в ы м о т в е р с т и е м и з а к а н ч и в а ю щ у ю с я з а д н е п -

р о х о д н ы м о т в е р с т и е м . П о ходу д а н н о й т р у б к и н а х о д я т с я м н о г о ч и с л е н н ы е пи­ щ е в а р и т е л ь н ы е ж е л е з ы — м е л к и е и к р у п н ы е ( с л ю н н ы е ж е л е з ы , п е ч е н ь , под­ желудочная железа).

Полость рта П о л о с т ь рта, cavitas oris, я в л я е т с я н а ч а л ь н ы м о т д е л о м п и щ е в а р и т е л ь н о й си­ с т е м ы . Здесь п и щ а подвергается м е х а н и ч е с к о й и х и м и ч е с к о й о б р а б о т к е (раз­ жевывание, смачивание слюной и частичное обеззараживание). С помощью ф е р м е н т о в , н а х о д я щ и х с я в с л ю н е , р а с щ е п л е н и ю п о д в е р г а ю т с я углеводы. П о л о с т ь рта п о д р а з д е л я е т с я на два отдела: п р е д д в е р и е рта, vestibulum oris, и с о б с т в е н н о п о л о с т ь рта, cavitas oris propria ( р и с . 172). П р е д д в е р и е рта с н а р у ж и о г р а н и ч е н о губами и щ е к а м и . От с о б с т в е н н о р о т о в о й п о л о с т и о н о отделяется альвеолярными отростками челюстей, деснами и зубами. В п р е д д в е р и и р о т о в о й п о л о с т и на уровне в т о р о г о верхнего б о л ь ш о г о корен­ н о г о зуба на с л и з и с т о й о б о л о ч к е щ е к и н а х о д и т с я с о с о ч е к н е з н а ч и т е л ь н о й ве­ л и ч и н ы , на к о т о р о м о т к р ы в а е т с я вы­ водной проток околоушной слюнной ж е л е з ы , ductus parotideus. С о б с т в е н н о п о л о с т ь рта и м е е т верхнюю стенку и дно. Верхнюю стенку образуют твердое и мягкое ,2 н е б о ; д н о с о с т а в л я ю т м ы ш е ч н а я ди­ -3 а ф р а г м а полости рта, представлен­ ная челюстно-подъязычными и подб о р о д о ч н о - п о д ъ я з ы ч н ы м и мышца­ •5 ми, и корень языка. Собственно п о л о с т ь рта и п р е д д в е р и е рта сооб­ 6 щ а ю т с я между с о б о й щ е л ь ю , к о т о р а я 7 спереди ограничена задним большим к о р е н н ы м зубом, сзади — п е р е д н и м 8 к р а е м ветви н и ж н е й ч е л ю с т и . С з а д и п о л о с т ь рта с о о б щ а е т с я через зев, fauces, с г л о т к о й . 10

,11 12

13

Рис. 172. П о л о с т ь р т а . В и д с п е р е д и : 1 — frenulum labii superioris; 2 — gingiva; 3 — labium superius; 4 — palatum durum; 5 — palatum molle; 6 — uvula palatina; 7 — arcus palatoglossus; 8 — arcus palatopharyngeus; 9 — tonsilla palatina; 10 — fauces; 11 — dorsum linguae; 12 — labium inferius; 13 — frenulum labii inferioris

В полость рта п и щ а поступает через ротовую шель, rima oris, которая огра­ ничена верхней и н и ж н е й губами, labium superius et labium inferius. Лате­ рально верхняя и н и ж н я я губы соеди­ н я ю т с я между с о б о й п о с р е д с т в о м с п а й к и губ, commissura labiorum. Верхняя губа снаружи о г р а н и ч е н а косой носогубной складкой кожи, sulcus nasolabialis. На середине верхней губы имеется губной желобок, philthrum. У н и ж н е г о к о н ц а губного желобка ( о с о б е н н о у детей) находится слегка в о з в ы ш е н н ы й бугорок верхней губы, tuberculum.

О с н о в у губ с о с т а в л я ю т п о п е р е ч н о п о л о с а т ы е м ы ш ц ы о к р у ж н о с т и рта. Раз­ л и ч а ю т т р и ч а с т и губ: к о ж н у ю , п е р е х о д н у ю и с л и з и с т у ю . К о ж н а я часть име­ е т х а р а к т е р н о е для к о ж и с т р о е н и е . О н а п о к р ы т а м н о г о с л о й н ы м п л о с к и м о р о г о в е в а ю щ и м э п и т е л и е м , с о д е р ж и т с а л ь н ы е и п о т о в ы е ж е л е з ы , а т а к ж е воло­ с ы ( у м у ж ч и н — у с ы , б о р о д а ) . В п е р е х о д н о й ч а с т и губ с о х р а н я е т с я м н о г о с л о й н ы й плоский э п и т е л и й , однако здесь он становится значительно т о н ь ш е , о т с у т с т в у ю т в о л о с ы и п о т о в ы е ж е л е з ы , н о с о х р а н я ю т с я с а л ь н ы е же­ л е з ы . П о д э п и т е л и е м п о в е р х н о с т н о з а л е г а ю т к р о в е н о с н ы е к а п и л л я р ы , кото­ р ы е п р и д а ю т п е р е х о д н о й ч а с т и губы к р а с н ы й цвет. С л и з и с т а я ч а с т ь губ по­ крыта м н о г о с л о й н ы м плоским неороговевающим эпителием, в ее подслизистом слое располагаются м н о г о ч и с л е н н ы е слизистые железы. Отдельные из н и х д о с т и г а ю т в е л и ч и н ы 3 - 4 м м и л е г к о п р о щ у п ы в а ю т с я с о с т о р о н ы слизи­ с т о й о б о л о ч к и . С л и з и с т а я о б о л о ч к а губ, п е р е х о д я н а а л ь в е о л я р н ы й о т р о с т о к ч е л ю с т е й , образует по с р е д и н н о й л и н и и вверху и в н и з у с к л а д о ч к и — в е р х н ю ю и н и ж н ю ю у з д е ч к и тубы, frenulum labii superioris et frenulum labii inferioris. Про­ д о л ж а я с ь с губ на щ е к и , buccae, с л и з и с т а я о б о л о ч к а с о х р а н я е т те же с в о й с т в а , о д н а к о с л и з и с т ы е ж е л е з ы щ е к и , glandulae buccales, по в е л и ч и н е н е с к о л ь к о ус­ тупают губным. Щ е к и , т а к ж е к а к и г у б ы , с н а р у ж и п о к р ы т ы к о ж е й . М е ж д у к о ж е й и сли­ з и с т о й о б о л о ч к о й н а х о д я т с я н е к о т о р ы е м и м и ч е с к и е м ы ш ц ы . П о д к о ж е й со­ держится п р о с л о й к а ж и р о в о й т к а н и . Между кожей и щ е ч н о й м ы ш ц е й лежит к о м о к ж и р о в о й т к а н и — ж и р о в о е т е л о щ е к и , corpus adiposum buccae. О н о осо­ б е н н о р а з в и т о у детей. К з а д и ж и р о в о е тело р а с п р о с т р а н я е т с я между щ е ч н о й и ж е в а т е л ь н о й м ы ш ц а м и . Считают, что о н о придает округлость щ е к а м и у т о л щ а е т их, с п о с о б с т в у е т у м е н ь ш е н и ю п о л о с т и рта. Э т о и м е е т о с о б о е зна­ чение для о б е с п е ч е н и я акта с о с а н и я у н о в о р о ж д е н н о г о и ребенка грудного возраста. С л и з и с т а я о б о л о ч к а п о л о с т и рта, н е п о с р е д с т в е н н о о к р у ж а ю щ а я з у б ы , но­ с и т н а з в а н и е д е с н ы , gingiva. С н а р у ж и , н а а л ь в е о л я р н ы х о т р о с т к а х ч е л ю с т е й , д е с н ы п е р е х о д я т в а л ь в е о л я р н у ю с л и з и с т у ю оболочку, к о т о р а я и м е е т более яр­ кую р о з о в у ю окраску. И з н у т р и д е с н а п е р е х о д и т в с л и з и с т у ю о б о л о ч к у д н а по­ л о с т и рта и л и т в е р д о г о н е б а . Д е с н а в к л ю ч а е т т р и ч а с т и : п р и к р е п л е н н у ю , сво­ б о д н у ю и д е с н е в у ю ( м е ж з у б н о й с о с о ч е к ) ( р и с . 173). П р и к р е п л е н н а я ч а с т ь дес­ ны п р о ч н о ф и к с и р о в а н а к надкостнице альвеолярных отростков челюстей. Вследствие чередования приподня­ тых у ч а с т к о в , с о о т в е т с т в у ю щ и х аль­ в е о л я р н ы м в о з в ы ш е н и я м на ч е л ю с ч -I тях, о н а имеет в о л н и с т у ю поверх­ ность. Между возвышениями 2 находятся десневые межзубные же6 3 л о б к и . Свободная часть десны прил е ж и т к ш е й к е зуба и о т д е л е н а от нее узкой щелью — десневой бороздкой, 5 sulcus gingivalis. Д е с н е в ы е ( м е ж з у б ­ н ы е ) с о с о ч к и , papillae gingivales, за­ п о л н я ю т п р о м е ж у т к и между з у б а м и , Р и с имеют треугольную форму. Д е с н е - 173- Строение десны: ВОЙ Край, margO gingivalis, з а о с т р е н , 1 — альвеолярная с л и з и с т а я оболочка; Г^ПЯЧУРТ ппягткный К О Н Т У П R пбпягти — п р и к р е п л е н н а я часть д е с н ы ; 3 — свободная ООразуеТ О В а Л Ь Н Ы И К О Н Т у р В О О Л а С Т И _ ж з у б н о й ) сосочек; 2

ц а с т ь д е с н ы ;

К а Ж Д О Г О Зуба.

4

д е с н е в о й

(ме

5 — десневой край; 6 — межзубной желобок

В п о л о с т и рта р а с п о л а г а е т с я р я д в а ж н е й ш и х о р г а н о в , п р и н и м а ю щ и х уча­ стие в начальных стадиях обработки п и щ и . К н и м относятся зубы, я з ы к , с л ю н н ы е ж е л е з ы . М и н д а л и н ы п о л о с т и рта я в л я ю т с я ч а с т ь ю л и м ф о э п и т е л и а л ь н о г о р о т о г л о т о ч н о г о к о л ь ц а В а л ь д е й е р а — П и р о г о в а , к о т о р о е будет опи­ сано ниже. С л и з и с т а я о б о л о ч к а д н а п о л о с т и рта р ы х л о с о е д и н е н а с в е р х н е й поверх­ н о с т ь ю м ы ш ц и к а п с у л о й п о д ъ я з ы ч н ы х с л ю н н ы х ж е л е з , с о д е р ж и т х о р о ш о вы­ р а ж е н н у ю п о д с л и з и с т у ю основу, п о э т о м у л е г к о с м е щ а е т с я . Н а д н е п о л о с т и рта у к р а я я з ы к а и м е ю т с я п а р н ы е п о д ъ я з ы ч н ы е с к л а д к и , plicae sublinguales. У пе­ р е д н е й с о м к н у т о й ч а с т и этих с к л а д о к и м е е т с я в о з в ы ш е н и е — п о д ъ я з ы ч н ы й с о с о ч е к ( п о д ъ я з ы ч н о е м я с ц о ) , caruncula sublingualis, на к о т о р о м о т к р ы в а ю т с я в ы в о д н ы е п р о т о к и п о д н и ж н е ч е л ю с т н о й и п о д ъ я з ы ч н о й с л ю н н ы х желез. По се­ р е д и н е д н а р о т о в о й п о л о с т и в ее п е р е д н е й ч а с т и с л и з и с т а я о б о л о ч к а образует складку, идущую к н и ж н е й поверхности я з ы к а — уздечку язит,/гепи1ит linguae. На в е р х н е й с т е н к е д н а р о т о в о й п о л о с т и в о б л а с т и т в е р д о г о н е б а и м е е т с я не­ б о л ь ш о е в о з в ы ш е н и е — ш о в неба, raphae palatini, х о р о ш о в ы р а ж е н н о е у д е т е й . У переднего конца небного шва возвышается небольшой резцовый сосочек, papilla incisiva, с о о т в е т с т в у ю щ и й о т в е р с т и ю р е з ц о в о г о к а н а л а . В о б л а с т и твер­ д о г о н е б а н а х о д я т с я п о п е р е ч н ы е н е б н ы е с к л а д к и , plicae palatinae transversae, представляющие собой плотные утолщения слизистой оболочки. П о л о с т ь рта в ы с т л а н а с л и з и с т о й о б о л о ч к о й , к о т о р у ю п о м о р ф о ф у н к ц и о н а л ь н ы м п р и з н а к а м м о ж н о разделить н а три типа: 1) жевательная слизистая оболочка, представлена на деснах и твердом небе; 2) п о к р о в н а я (выстилающая) — на губах, щеках, д н е полости рта, на н и ж н е й поверхности мягкого неба, альвеолярных отростках челюстей и н и ж н е й поверх­ ности языка; 3) с п е ц и а л и з и р о в а н н а я — на дорсальной поверхности я з ы к а (она же является и жевательной). Э п и т е л и й на п о к р о в н о й ( в ы с т и л а ю щ е й ) с л и з и с т о й о б о л о ч к е п о л о с т и рта — м н о г о с л о й н ы й плоский неороговевающий, на жевательной и специализиро­ в а н н о й — о р о г о в е в а ю щ и й . С л и з и с т а я о б о л о ч к а п о л о с т и рта в ы п о л н я е т защит­ ную, секреторную, сенсорную, всасывающую и иммунную ф у н к ц и и . Ж е л е з ы п о л о с т и р т а п о в е л и ч и н е могут б ы т ь р а з д е л е н ы н а две г р у п п ы : 1) м а л ы е ж е л е з ы — это ж е л е з ы , н а х о д я щ и е с я в т о л щ е с л и з и с т о й о б о л о ч к и : губ­ ные, щечные, небные, молярные, язычные; 2) крупные железы — околоушная, поднижнечелюстная и подъязычная, которые также называются с л ю н н ы м и железами. П о характеру в ы д е л я е м о г о секрета ж е л е з ы п о л о с т и рта д е л я т н а т р и г р у п п ы : 1) с е р о з н ы е , в ы д е л я ю щ и е ж и д к о с т ь , богатую б е л к о м , — о к о л о у ш н а я ж е л е з а и м е л к и е ж е л е з ы в области ж е л о б о в а т ы х с о с о ч к о в я з ы к а ; 2) с л и з и с т ы е — н е б н ы е и я з ы ч н ы е ; 3) с м е ш а н н ы е — п о д н и ж н е ч е л ю с т н а я , п о д ъ я з ы ч н а я и м е л к и е же­ л е з ы — г у б н ы е , щ е ч н ы е и п е р е д н и е я з ы ч н ы е ж е л е з ы . По ф о р м е к о н ц е в ы х от­ делов околоушная и подъязычная железы являются альвеолярно-трубчатыми, поднижнечелюстная железа — смешанная: частично альвеолярно-трубчатая, частично альвеолярная. М а л ы е ж е л е з ы п о л о с т и рта р а с с е я н ы п о ч т и п о всей п о в е р х н о с т и с л и з и с т о й о б о л о ч к и , в е л и ч и н а их варьирует от 1 до 5 м м . С а м ы е м е л к и е из н и х л е ж а т не­ п о с р е д с т в е н н о в ф и б р о з н о м слое с л и з и с т о й о б о л о ч к и . И н о г д а о н и располага­ ю т с я в п о д с л и з и с т о й о с н о в е в виде д о л ь ч а т ы х , н е с к о л ь к о у п л о щ е н н ы х ж е л е з , к о т о р ы е л е г к о ( к а к , н а п р и м е р , губные) п р о щ у п ы в а ю т с я с о с т о р о н ы р о т о в о й

п о л о с т и . Губные ж е л е з ы , glandulae labiates, в е с ь м а м н о г о ч и с л е н н ы , располага­ ются между круговой м ы ш ц е й рта и с л и з и с т о й о б о л о ч к о й . О н и о б р а з у ю т вок­ руг р о т о в о г о о т в е р с т и я п о ч т и з а м к н у т о е к о л ь ц о (отсутствуют т о л ь к о у угла рта). Щ е ч н ы е ж е л е з ы , glandulae buccales, р а з б р о с а н ы к н у т р и от щ е ч н о й м ы ш ц ы , осо­ б е н н о вокруг устья в ы в о д н о г о п р о т о к а о к о л о у ш н о й ж е л е з ы . Ж е л е з ы , л е ж а щ и е с о о т в е т с т в е н н о б о л ь ш и м к о р е н н ы м зубам, н а з ы в а ю т с я м о л я р н ы м и ж е л е з а м и , glandulae molares. Н е б н ы е ж е л е з ы , glandulae palatinae, р а с п о л а г а ю т с я неравно­ м е р н о . В о б л а с т и т в е р д о г о н е б а в н е б о л ь ш о м к о л и ч е с т в е и м е ю т с я т о л ь к о мел­ к и е ж е л е з к и . В м я г к о м небе н а х о д я т с я к р у п н ы е ж е л е з к и , о б р а з у ю щ и е доволь­ но толстый слой.

Зубы Зубы, denies, р а с п о л о ж е н ы на границе между преддверием рта и собственно по­ л о с т ь ю рта. Зубы о б е с п е ч и в а ю т о т к у с ы в а н и е и р а з м е л ь ч е н и е ( п е р е ж е в ы в а н и е ) п и щ и . Кроме того, о н и способствуют чистоте и благозвучию речи, а также выпол­ няют определенную эстетическую ф у н к ц и ю . Зубы располагаются в зубных альвеолах н и ж н е й и верхней челюстей ( р и с . 174). У ч е л о в е к а и м е е т с я д в е г е н е р а ц и и з у б о в : в р е м е н н ы е ( м о л о ч н ы е ) , denies decidui и п о с т о я н н ы е , dentespermanentes. М о л о ч н ы х зубов — 20, о н и п о я в л я ю т с я в п е р и о д с 6 м е с я ц е в до 2 лет и с м е н я ю т с я на п о с т о я н н ы е в п е р и о д с 6 до 14 лет. М о л о ч н ы е зубы о т л и ч а ю т с я о т п о с т о я н н ы х м е н ь ш и м и р а з м е р а м и и строени­ е м . П о с т о я н н ы х зубов т р и д ц а т ь два. Каждый зуб состоит из: 1) коронки, corona dentis, — утолщенной части зуба, выступающей из зубной аль­ веолы; 2) к о р н я , radix dentis, — части зуба, лежащей внутри зубной альвеолы челюсти. Корень зуба оканчивается верхушкой, apex radicis dentis; 3) ш е й к и зуба, cervix dentis, — узкий участок зуба, р а с п о л о ж е н н ы й между коронкой и корнем. В н у т р и зуба и м е е т с я н е б о л ь ш а я п о л о с т ь , cavitas dentis, ф о р м а кото­ р о й н е о д и н а к о в а у р а з л и ч н ы х зу­ б о в . Ч а с т ь п о л о с т и зуба в п р е д е л а х к о р о н к и н а з ы в а ю т п о л о с т ь ю ко­ р о н к и , cavitas coronalis. П о л о с т ь ко­ р о н к и зуба п р о д о л ж а е т с я в к а н а л к о р н я зуба, canalis radicis dentis, ко­ торый заканчивается на верхушке корня о т в е р с т и е м , foramen apicis dentis. Полость зуба заполнена п у л ь п о й , pulpa dentis, п р е д с т а в л е н ­ н о й р ы х л о й с о е д и н и т е л ь н о й тка­ Рис. 174. П о с т о я н н ы е з у б ы . нью, богатой клеточными элемен­ Вид с правой стороны: т а м и , с о с у д а м и и н е р в а м и . Соот­ — sinus maxillaris; 2 — dentes premolares; в е т с т в е н н о отделам п о л о с т и зуба 3 — dens caninus; 4 — dentes incisivi; — foramen mentale; 6 — dentes molares различают коронковую и корневую

пульпу. П у л ь п а зуба в ы п о л н я е т т р о ф и ч е с к у ю , с е н с о р н у ю , з а щ и т н у ю и д е н тинобразующую функцию. О с н о в н у ю массу зуба с о с т а в л я е т д е н т и н , dentinum. Э т о т к а н ь зуба, с х о д н а я по с т р о е н и ю с к о с т ь ю . Он с о с т о и т из о б ы з в е с т в л е н н о г о м е ж к л е т о ч н о г о веще­ ства, п р о н и з а н н о г о д е н т и н н ы м и к а н а л ь ц а м и , с о д е р ж а щ и м и о т р о с т - к и о д о н т о б л а с т о в , тела к о т о р ы х р а с п о л а г а ю т с я в п е р и ф е р и ч е с к о й з о н е п у л ь п ы . Ден­ т и н , о б р а з у ю щ и й коронку, п о к р ы т слоем б е л о й э м а л и , enamelum, а д е н т и н кор­ ня — ц е м е н т о м , cementum. М е с т о с о е д и н е н и я э м а л и и ц е м е н т а п р и х о д и т с я на ш е й к у зуба. К о р е н ь зуба п р и к р е п л я е т с я к з у б н о й а л ь в е о л е ч е л ю с т и п р и п о м о ш и соеди­ н и т е л ь н о й т к а н и , к о т о р а я н а з ы в а е т с я п е р и о д о н т о м , periodontum. П е р и о д о н т с о с т о и т из к о л л а г е н о в ы х в о л о к о н и о с н о в н о г о в е щ е с т в а с о е д и н и т е л ь н о й тка­ н и , богато и н н е р в и р о в а н . Он с о е д и н я е т с т е н к у з у б н о й а л ь в е о л ы и ц е м е н т кор­ н я зуба. П е р и о д о н т в ы п о л н я е т а м о р т и з а ц и о н н у ю , з а щ и т н у ю и с е н с о р н у ю функции. Совокупность структур, обеспечивающих п р и к р е п л е н и е зуба к зубной альвео­ ле, составляет п о д д е р ж и в а ю щ и й аппарат зуба, или пародонт. В его состав входят: цемент корня зуба, периодонт, стенка зубной альвеолы и десна. У человека, как вообще у млекопитающих, наблюдаются четыре различных ф о р м ы зубов: р е з ц ы , к л ы к и , м а л ы е и б о л ь ш и е к о р е н н ы е зубы. Р е з ц ы и клы­ к и служат д л я з а х в а т ы в а н и я п и щ и ; к о р е н н ы е зубы е е р а з м е л ь ч а ю т и перема­ л ы в а ю т . З у б н а я ф о р м у л а у в з р о с л о г о ч е л о в е к а (то есть ц и ф р о в о е о б о з н а ч е н и е к о л и ч е с т в а и п о с л е д о в а т е л ь н о с т и зубов на о д н о й п о л о в и н е н и ж н е й и л и верх­ н е й ч е л ю с т и ) с л е д у ю щ а я : 2.1.2.3 ( р и с . 175). П е р в а я ц и ф р а о б о з н а ч а е т коли­ ч е с т в о р е з ц о в , в т о р а я — к л ы к о в , т р е т ь я — м а л ы х к о р е н н ы х зубов ( п р е м о л я р о в ) , ч е т в е р т а я — б о л ь ш и х к о р е н н ы х зубов ( м о л я р о в ) . С л е д о в а т е л ь н о , у че­ л о в е к а число зубов на верхней и н и ж н е й челюстях о д и н а к о в о . С каждой с т о р о н ы и м е е т с я 2 р е з ц а , 1 к л ы к , 2 м а л ы х к о р е н н ы х зуба и 3 б о л ь ш и х корен­ н ы х зуба. Ф о р м у л а м о л о ч н ы х з у б о в ч е л о в е к а : 2.1.0.2. Н о л ь о б о з н а ч а е т , ч т о с р е д и м о л о ч н ы х з у б о в отсутствуют м а л ы е к о р е н н ы е з у б ы . Следует о т м е т и т ь ,

1

2

3

4

5

6

7

8

Рис. 175. П о с т о я н н ы е з у б ы п р а в о й с т о р о н ы ( я з ы ч н а я п о в е р х н о с т ь ) : 1 — dens incisivus medialis; 2 — dens incisivus lateralis; 3 — dens caninus; 4 - 5 — denies premolares; 6 - 8 — dentes molares

что б о л ь ш и е к о р е н н ы е з у б ы ( п о д в а с к а ж д о й с т о р о н ы ) р а с п о л а г а ю т с я н а ме­ сте м а л ы х к о р е н н ы х з у б о в . К о р о н к а зуба ( а н а т о м и ч е с к а я к о р о н к а ) — э т о ч а с т ь зуба, п о к р ы т а я э м а л ь ю . Э м а л ь с о с т о и т и з э м а л е в ы х п р и з м ( о д н о г о с л о я к р у п н ы х п р и з м а т и ч е с к и х кле­ т о к ) и п р е д с т а в л я е т с о б о й с а м у ю твердую и с и л ь н о м и н е р а л и з о в а н н у ю (содер­ жащую до 95% минеральных веществ) ткань организма человека. Несмотря на это, о н а с в о з р а с т о м с т и р а е т с я и затем уже не в о с с т а н а в л и в а е т с я . Ч а с т ь к о р о н к и зуба, в ы с т у п а ю щ а я н а д д е с н о й , н о с и т н а з в а н и е — к л и н и ч е с к а я к о р о н к а , corona clinica. У д е т е й к л и н и ч е с к а я к о р о н к а м е н ь ш е а н а т о м и ч е с к о й , у с т а р и к о в — на­ оборот, т а к к а к в п о л о с т ь р т а могут в ы с т у п а т ь у ч а с т к и зуба, не п о к р ы т ы е эма­ лью. Поверхность эмали п о к р ы т а белковосодержащей п л е н к о й — кутикулой эмали. На к о р о н к е каждого зуба различают п я т ь отдельных п о в е р х н о с т е й , или сто­ р о н (рис.176, 177): 1) п о в е р х н о с т ь к о р о н к и , о б р а щ е н н а я в п о л о с т ь рта и п р и к а с а ю щ а я с я к язы­ ку, — я з ы ч н а я п о в е р х н о с т ь , facies lingualis; 2 ) п о в е р х н о с т ь , п р о т и в о п о л о ж н а я я з ы ч н о й , о б р а щ е н н а я в п р е д д в е р и е рта (у п е р е д н и х зубов п р и к а с а е т с я к губам, у з а д н и х — к щ е к а м ) — в е с т и б у л я р н а я п о в е р х н о с т ь , facies vestibularis; 3) и 4) п о в е р х н о с т и , о б р а щ е н н ы е к к о р о н к а м соседних зубов, находящихся на о д н о й челюсти — к о н т а к т н ы е поверхности,Уас/е5 contacta;

Рис. 176. Постоянные зубы верхней челюсти, слизистая оболочка неба. Вид снизу: 1 — papilla incisiva; 2 — plicae palatinae transversae; 3 — palatum durum; 4 — raphe palatini; 5 — устья выводных протоков glandulae palatinae; 6 — palatum molle; 7 — foveola palatina; 8 — dentes molares; 9 — dentes premolares; 10 — dens caninus; 11 — dentes incisivi

Рис. 177. Постоянные зубы н и ж н е й челюсти. Вид сверху: 1 — facies occlusalis; 2 — facies vestibularis; 3 — facies contactus; 4 — facies lingualis; 5 — tubercula (coronae) dentis; 6 — dens serotinus; 7 — dentes molares; 8 — dentes premolares; 9 — dens caninus; 10 — dentes incisivi

Ч а с т ь IV. СПЛАНХНОЛОГИЯ 326

.

— —

"

5 ) п о в е р х н о с т ь к о р о н к и , с о п р и к а с а ю щ а я с я п р и с о м к н у т ы х зубах с т а к о й ж е п о в е р х н о с т ь ю зуба д р у г о й ч е л ю с т и ( у зубов н и ж н е й ч е л ю с т и о н а о б р а щ е н а кверху, у з у б о в в е р х н е й ч е л ю с т и — к н и з у ) , — п о в е р х н о с т ь с м ы к а н и я , facies occlusalis, и л и ж е в а т е л ь н а я п о в е р х н о с т ь . О н а о ч е н ь х о р о ш о развита у к о р е н н ы х зубов и с н а б ж е н а р а з л и ч н ы м к о л и ч е с т в о м б у г о р к о в . У р е з ц о в в м е с т о нее име­ ется р е ж у щ и й к р а й , margo incisalis. С л е д о в а т е л ь н о , к а ж д ы й зуб характеризует­ ся определенной формой коронки. Ч и с л о к о р н е й не у всех зубов о д и н а к о в о и колеблется от одного (резцы, клы­ ки) до трех (верхние б о л ь ш и е к о р е н н ы е зубы). В соответствии с этим варьирует и ф о р м а полости зуба. Ф о р м а к о р о н к и н а п о м и н а е т долото (у резцов), конус (у клы­ к о в ) , или же более м а с с и в н о е тело в виде н е п р а в и л ь н о г о куба с н е с к о л ь к и м и бу­ г о р к а м и (у к о р е н н ы х зубов). Резцы, dentes incisivi, р а с п о л а г а ю т с я с п е р е д и в к о л и ч е с т в е ч е т ы р е х на в е р х н е й и н и ж н е й ч е л ю с т я х . П о о т н о ш е н и ю к с р е д и н н о й п л о с к о с т и разли­ чают медиальные и латеральные резцы. К о р о н к а у них имеет долотообраз­ н у ю форму, с в о б о д н ы й к о н е ц е е с у ж и в а е т с я в о с т р ы й р е ж у щ и й к р а й . К о р е н ь п р о с т о й , к о н у с о в и д н ы й , у н и ж н и х р е з ц о в с и л ь н о с д а в л е н с б о к о в . У верх­ них медиальных резцов — коронка самая ш и р о к а я , н и ж н и е резцы имеют наименьшие размеры. Клыки, dentes canini, р а с п о л а г а ю т с я за р е з ц а м и по о д н о м у с к а ж д о й сторо­ н ы н а в е р х н е й и н и ж н е й ч е л ю с т я х . О н и о т л и ч а ю т с я б о л ь ш о й д л и н о й и мас­ с и в н о с т ь ю к о р о н к и ( о с о б е н н о в е р х н и е ) . К о р о н к а к о н и ч е с к о й ф о р м ы , с ост­ рием на свободном к о н ц е , менее в ы р а ж е н н ы м у н и ж н и х клыков. У верхних к л ы к о в к о р е н ь д л и н н е е , ч е м у н и ж н и х , и н о г д а д о с т и г а е т д н а верхнечелюст­ н о й пазухи. Малые коренные зубы, dentespremolares ( п р е м о л я р ы ) , з а н и м а ю т м е с т о т о т ч а с п о с л е к л ы к о в по два с каждой с т о р о н ы на верхней и н и ж н е й челюстях. К о р о н к а в е р х н и х м а л ы х к о р е н н ы х зубов в п о п е р е ч н о м с е ч е н и и о в а л ь н а я , у н и ж н и х п р е м о л я р о в о н а п р и б л и ж а е т с я к кругу. П о в е р х н о с т ь с м ы к а н и я ( ж е в а т е л ь н а я по­ в е р х н о с т ь ) у этих зубов п р е д с т а в л е н а д в у м я к о н и ч е с к и м и б у г о р к а м и : вестибу­ л я р н ы м и я з ы ч н ы м . К о р е н ь у н и ж н и х п р е м о л я р о в — п р о с т о й , к о н и ч е с к о й фор­ мы, у верхних — с боков уплощен. У первого верхнего премоляра корень в п о л о в и н е случаев р а с щ е п л е н н а щ е ч н у ю и я з ы ч н у ю ч а с т и . Большие коренные зубы, dentes molares ( м о л я р ы ) , р а с п о л о ж е н ы в с л е д за ма­ л ы м и по т р и с к а ж д о й с т о р о н ы . Их счет ( п е р в ы й , в т о р о й , т р е т и й ) ведется спе­ р е д и н а з а д . У б о л ь ш и х к о р е н н ы х зубов — о б ш и р н а я ж е в а т е л ь н а я п о в е р х н о с т ь . О н и п р о ч н о у к р е п л е н ы н е с к о л ь к и м и к о р н я м и и и м е ю т главное з н а ч е н и е в про­ цессе разжевывания п и щ и . К о р о н к а н и ж н и х б о л ь ш и х к о р е н н ы х з у б о в п р и б л и ж а е т с я к ф о р м е удли­ н е н н о г о куба. Н а ж е в а т е л ь н о й п о в е р х н о с т и п р о х о д я т п о д п р я м ы м углом друг к другу две б о р о з д к и , р а з г р а н и ч и в а ю щ и е ч е т ы р е б у г о р к а — два щ е ч н ы х и два я з ы ч н ы х . На к о р о н к е п е р в о г о зуба в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в н а х о д я т с я п я т ь бу­ г о р к о в . К о р о н к а в т о р о г о зуба — н е с к о л ь к о м е н ь ш и х р а з м е р о в , п р а в и л ь н о й ф о р м ы , большей частью с четырьмя бугорками на жевательной поверхности. Н и ж н и й т р е т и й б о л ь ш о й к о р е н н о й зуб (зуб м у д р о с т и , dens serotinus) силь­ н о варьирует. О б ы ч н о о н м е н ь ш е п о р а з м е р а м , н а к о р о н к е н а х о д и т с я т р и и л и четыре бугорка. Ж е в а т е л ь н а я поверхность к о р о н к и верхних больших корен­ ных зубов имеет форму ромба с закругленными углами. На ней выявляются три б о р о з д к и в виде буквы Н, р а з г р а н и ч и в а ю щ и е четыре бугорка. У н и ж н и х

м о л я р о в и м е ю т с я д в а к о р н я : п е р е д н и й и з а д н и й , к о т о р ы е с д а в л е н ы спере­ ди назад; у верхних м о л я р о в три к о р н я : я з ы ч н ы й — к о н и ч е с к о й ф о р м ы , и два щ е ч н ы х — плоских. Ф о р м а и размеры третьих к о р е н н ы х зубов (зубов м у д р о с т и ) ч а с т о в а р ь и р у ю т . О б ы ч н о о н и с а м ы е м а л е н ь к и е с к о р о т к и м и кор­ н я м и , н е р е д к о с л и в а ю щ и м и с я в о б щ и й к о н у с . И н о г д а зуб м у д р о с т и остает­ с я в з а ч а т о ч н о м с о с т о я н и и и н о с и т н а з в а н и е « ш т и ф т о в о г о » зуба ( м а л е н ь к и й зуб с о д н и м к о р н е м ) . М о л о ч н ы е з у б ы п о с т р о е н и ю к о р о н к и сходны с п о с т о я н н ы м и зубами, н о имеют гораздо м е н ь ш и е размеры. К о р о н к а у молочных зубов — матово-белого цве­ та, у постоянных — с желтоватым оттенком. К о р н и молочных зубов по сравнению с коронкой развиты слабо, стенки их истончены, полость зуба большая, открывается на верхушке корня зуба ш и р о к и м отверстием. Прорезывание зубов. В р е м я п р о р е з ы в а н и я зубов варьирует в з а в и с и м о с т и от п и т а н и я и других ф а к т о р о в . О б ы ч н о п р о р е з ы в а н и е м о л о ч н ы х зубов начинается в середине 1-го года ж и з н и ребенка; к началу 3-го года этот процесс заканчивается. Сначала появляются резцы н и ж н е й челюсти, резцы верхней челюсти, затем меди­ альные большие к о р е н н ы е зубы, к л ы к и , и, н а к о н е ц , латеральные большие корен­ н ы е зубы (рис. 178). С р е д н и е с р о к и и очередность п р о р е з ы в а н и я зубов индивидуальны. О н и могут п о я в л я т ь с я р а н ь ш е обычного срока (иногда р е б е н о к рождается с прорезавшими­ ся р е з ц а м и ) . Часто зубы прорезываются позже п о л о ж е н н ы х сроков и л и появляют­ ся не в том п о р я д к е , к о т о р ы й был указан в ы ш е . П е р и о д от начала 3-го года ж и з н и до к о н ц а 7-го (т. е. н а ч и н а я с момента, когда прорезался последний м о л о ч н ы й зуб, заканчивая появлением первого постоянно­ го зуба) может быть н а з в а н п е р и о д о м «покоя». В эти годы ф у н к ц и о н и р у ю т толь­ ко м о л о ч н ы е зубы. С м е н а м о л о ч н ы х зубов н а ч и н а е т с я с 6 - 7 лет, з а к а н ч и в а е т с я к 1 3 - 1 5 годам. П е р в ы м и среди п о с т о я н н ы х зубов прорезываются первые большие н и ж н и е к о р е н н ы е зубы ( м о л я р ы ) , з а т е м — м е д и а л ь н ы е р е з ц ы и п е р в ы е б о л ь ш и е верх­ н и е к о р е н н ы е зубы ( м о л я р ы ) , далее — л а т е р а л ь н ы е р е з ц ы . П о з ж е прорезыва­

ли год

t 2 - 1 5 месяцев

18-20 месяцев

20-24 месяца

Рис. 178. Схема с р о к о в прорезывания молочных зубов

ются первые малые к о р е н н ы е зубы ( п р е м о л я р ы ) , после них — к л ы к и , вторые ма­ л ы е к о р е н н ы е зубы и , н а к о н е ц , в т о р ы е б о л ь ш и е к о р е н н ы е зубы. З у б ы мудрос­ ти п о я в л я ю т с я между 17 и 25 годами ( и н о г д а е щ е п о з ж е , а н е р е д к о совершен­ н о отсутствуют). Е с л и зубы н е п о р а ж а ю т с я к а к и м - н и б у д ь б о л е з н е н н ы м п р о ц е с с о м , т о о н и с о х р а н я ю т с я до с т а р о с т и . В ы п а д е н и е зубов у п о ж и л ы х л ю д е й о б ъ я с н я е т с я об­ щ и м увяданием организма: в престарелом возрасте атрофируются кровенос­ н ы е сосуды п у л ь п ы зуба и п е р и о д о н т а , п и т а н и е их н а р у ш а е т с я , зубы н а ч и н а ­ ют р а с ш а т ы в а т ь с я и в ы п а д а т ь . Э т о в с в о ю о ч е р е д ь в ы з ы в а е т р а с с а с ы в а н и е а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а . В р е д к и х случаях з у б ы с о х р а н я ю т с я д о п р е к л о н н о г о возраста. П р и с б л и ж е н и и челюстей происходит с м ы к а н и е зубов верхней и н и ж н е й ( а л ь в е о л я р н ы х ) дуг. Э т о с м ы к а н и е п о л у ч и л о н а з в а н и е п р и к у с а . П р и нормаль­ н о м п р и к у с е з а д н и е к о н ц ы в е р х н е г о и н и ж н е г о р я д о в з у б о в н а х о д я т с я в од­ н о й и т о й ж е ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и , в е р х н и е р е з ц ы з а х о д я т с п е р е д и ниж­ н и х . Щ е ч н ы е б у г о р к и к о р е н н ы х зубов в е р х н е й ч е л ю с т и л е ж а т к н а р у ж и о т та­ ких же бугорков н и ж н и х коренных зубов. П р и нормальном прикусе не н а б л ю д а е т с я т о ч н о г о с о о т в е т с т в и я друг другу з у б о в в е р х н е й и н и ж н е й челю­ стей, так как к о р о н к и верхних резцов значительно шире к о р о н о к нижних р е з ц о в . В с л е д с т в и е э т о г о к о р е н н ы е зубы в е р х н е й ч е л ю с т и р а с п о л а г а ю т с я н а п о л б у г о р к а к з а д и н и ж н и х к о р е н н ы х з у б о в . П р и ч е м в е р х н и й зуб п р и к а с а е т с я в б о л ь ш е й с т е п е н и к к о р о н к е н и ж н е г о о д н о и м е н н о г о зуба, к о т о р ы й с л у ж и т главным антагонистом, и в меньшей степени к коронке следующего нижне­ г о зуба, я в л я ю щ е г о с я п о б о ч н ы м а н т а г о н и с т о м . З а д н и е п о в е р х н о с т и к о р о н о к последних к о р е н н ы х зубов обоих челюстей лежат в одной п л о с к о с т и , т а к к а к к о р о н к и в е р х н и х з у б о в м у д р о с т и м е н ь ш е п о размеру, чем к о р о н к и н и ж н и х зу­ бов мудрости. В с о с т а в е з у б н о г о р я д а между з у б а м и и м е ю т с я н е б о л ь ш и е п р о м е ж у т к и — щ е л и — diastemae. Во в р е м я ж е в а н и я в ы с т у п а ю щ и е н а в с т р е ч у друг другу ч а с т и зубных к о р о н о к соприкасаются и подвергаются при этом трению; вследствие э т о г о к с т а р о с т и на к о р о н к а х о б р а з у ю т с я с т е р т о с т и в виде п л о щ а д о к р а з н о й формы.

Язык Я з ы к , lingua (греч. — glossus), м ы ш е ч н ы й орган, п о к р ы т ы й с л и з и с т о й оболоч­ к о й и и м е ю щ и й богатое к р о в о с н а б ж е н и е и и н н е р в а ц и ю ( р и с . 179). Он участву­ ет в п е р е м е ш и в а н и и п и щ и , акте г л о т а н и я , в к у с о в о м и о с я з а т е л ь н о м в о с п р и я ­ тиях и речеобразовании. П р и с о м к н у т ы х челюстях я з ы к п о л н о с т ь ю з а п о л н я е т п о л о с т ь рта. Его спин­ ка п р и к а с а е т с я к т в е р д о м у и м я г к о м у небу, к р а я и к о н ч и к — к в н у т р е н н е й поверхности альвеолярных отростков. Скелетные мышцы соединяют я з ы к с н и ж н е й ч е л ю с т ь ю , с п о д ъ я з ы ч н о й к о с т ь ю и с ш и л о в и д н ы м о т р о с т к о м височ­ н о й к о с т и . К о н с и с т е н ц и я я з ы к а м я г к а я , ф о р м а и р а з м е р ы и з м е н ч и в ы . В по­ к о е я з ы к у п л о щ е н , н е с к о л ь к о в ы т я н у т в длину, к п е р е д и с у ж и в а е т с я , о б р а з у я в е р х у ш к у я з ы к а , apex linguae. С з а д и и с н и з у я з ы к ш и р о к и м о с н о в а н и е м сра­ с т а е т с я с п о д ъ я з ы ч н о й к о с т ь ю . Эта ч а с т ь я з ы к а н о с и т н а з в а н и е к о р е н ь язы­ к а , radix linguae. Главную массу я з ы к а (между в е р х у ш к о й и к о р н е м ) составля­ ет его т е л о , corpus linguae. В е р х н я я п о в е р х н о с т ь , и л и с п и н к а я з ы к а , dorsum

linguae, по с р е д и н н о й л и н и и имеет про­ д о л ь н у ю бороздку. Б о к о в ы е к р а я разде­ ляют верхнюю и н и ж н ю ю поверхности. Нижняя поверхность я з ы к а , facies inferior linguae, с в о б о д н а т о л ь к о в обла­ сти верхушки и п е р е д н е й части тела. Покрывающая ее слизистая оболочка по с р а в н е н и ю с в е р х н е й п о в е р х н о с т ь ю значительно нежнее, т о н ь ш е и более гладкая. Она имеет две у д л и н е н н ы е б а х р о м ч а т ы е с к л а д к и , plicae fimbriatae, которые сходятся впереди у верхушки я з ы к а ( р и с . 180). С л и з и с т а я о б о л о ч к а я з ы к а , к а к и во­ обще всей полости рта, состоит из волок­ н и с т о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , покры­ той м н о г о с л о й н ы м п л о с к и м э п и т е л и е м . С п и н к а языка покрыта многочисленны­ ми м е л к и м и , т е с н о п р и л е г а ю щ и м и друг к другу в о з в ы ш е н и я м и — сосочками язы­ ка, papillae linguales, п о э т о м у с л и з и с т а я о б о л о ч к а имеет бархатистый вид. В об­ ласти корня языка слизистая оболочка л и ш е н а с о с о ч к о в . О н а гладкая и содер­ жит л и м ф о и д н ы е о б р а з о в а н и я в виде беспорядочно разбросанных бугорков, о б р а з у ю щ и х в целом м и н д а л и н у я з ы к а , tonsilla lingualis. Сосочки языка п р е д с т а в л я ю т с о б о й в ы р о с т ы с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , по­ к р ы т ы е э п и т е л и е м . О н и в ы с т у п а ю т над п о в е р х н о с т ь ю с л и з и с т о й о б о л о ч к и , до­ стигая более или менее значительной в е л и ч и н ы ( р и с . 181). Р а з л и ч а ю т с я п я т ь видов с о с о ч к о в : н и т е в и д н ы е , конусо­ видные, грибовидные, желобовидные, листовидные. Нитевидные сосочки, papillae filiformes, и к о н у с о в и д н ы е с о с о ч к и , papillae conicae, н а и б о л е е м н о г о ч и с л е н ­ ны и п о к р ы в а ю т п е р е д н и е две трети с п и н к и я з ы к а , о б у с л о в л и в а я бархатис­ тость этой поверхности. Они имеют самую маленькую величину (толщина их очень незначительна, высота около 1 м м ) . О с н о в у н и т е в и д н ы х с о с о ч к о в со­ ставляет небольшое соединительнот­ канное возвышение, заканчивающееся на своей верхушке м е л к и м и вторичны­ ми сосочками. Эпителий на вершине

5

в

Рис. 179. Язык: а — верхняя п о в е р х н о с т ь ; б — грибовидные и нитевидные сосочки (увеличены); в — желобоватый сосочек (увеличен) 1 — tonsilla lingualis', 2 — papilla vallata; 3 — papilla filiformis; 4 — papilla fungiform is; 5 — foramen caecum linguae

2

шйШШШВШШ^Ш^Шш

7 -8 9

Рис.

180. Нижняя поверхность я з ы к а и подъязычная область:

1 — labium superius; 2 — apex linguae; 3 — facies inferior linguae; 4 — margo linguae; 5 — plica fimbriata; 6 — frenulum linguae; 1 — plica sublingualis; 8 — caruncula sublingualis; 9 — labium inferius; 10 — commissura labiorum

вторичных сосочков ороговевает, поэтому поверхность языка имеет белесоватый оттенок. В соедини­ т е л ь н о т к а н н о й о с н о в е с о с о ч к о в за­ л е г а ю т к р о в е н о с н ы е с о с у д ы и не­ рвы. Специфической вкусовой ф у н к ц и и э т и с о с о ч к и н е несут. С н и м и с в я з а н а о б щ а я чувствитель­ н о с т ь я з ы к а ( о с я з а т е л ь н а я , темпе­ ратурная и болевая). Грибовидные сосочки, papillae fungiformes, м е н е е м н о г о ч и с л е н н ы , чем н и т е в и д н ы е , и м е ю т з н а ч и т е л ь ­ н о б о л ь ш и й д и а м е т р . И х л е г к о мож­ Рис. 1 8 1 . Слизистая оболочка с п и н к и н о о т л и ч и т ь н е в о о р у ж е н н ы м глазом. я з ы к а ( у в е л и ч е н и е в 16 р а з ) : О н и р а с п о л а г а ю т с я с р е д и нитевид­ 1 — papillae fungi formes; 2 — papillae fHi formes; 3 — epithelium; 4 — lamina propria mucosae ных сосочков, главным образом на к о н ч и к е , теле и по краям я з ы к а . Ф о р м а г р и б о в и д н ы х с о с о ч к о в ок­ руглая, к о с н о в а н и ю о н и с у ж и в а ю т с я . С в о б о д н а я их п о в е р х н о с т ь с о в е р ш е н н о гладкая. Э п и т е л и й с о с о ч к а т о н к и й , п р о з р а ч н ы й , н е о р о г о в е в а ю щ и й , п о э т о м у к р о в ь , п р о т е к а ю щ а я в сосудах с о е д и н и т е л ь н о й о с н о в ы , л е г к о п р о с в е ч и в а е т . На языке живого субъекта грибовидные сосочки представлены красноватор о з о в ы м и в о з в ы ш е н и я м и н а б л е д н о м ф о н е б а р х а т и с т о й п о в е р х н о с т и , создава­ е м о м н и т е в и д н ы м и с о с о ч к а м и . Г р и б о в и д н ы е с о с о ч к и с о д е р ж а т в к у с о в ы е не­ рвные окончания. Ж е л о б о в и д н ы е , и л и о к р у ж е н н ы е в а л и к о м с о с о ч к и , papillae vallatae, разви­ ты в о г р а н и ч е н н о м к о л и ч е с т в е , но в ы д е л я ю т с я с в о е й в е л и ч и н о й (до 2—3 мм в д и а м е т р е ) , с в о е о б р а з н ы м в и д о м и о п р е д е л е н н ы м п о л о ж е н и е м . Ч и с л о их варь­ ирует: ч а щ е 7 - 9 , реже — 1 0 - 1 2 . О н и находятся у к о р н я я з ы к а , з а м ы к а я сзади с о с о ч к о в у ю о б л а с т ь по двум л и н и я м , к о т о р ы е к о н в е р г и р у ю т друг с другом по­ чти под п р я м ы м углом ( о т к р ы т ы м к п е р е д и ) и сходятся п о с е р е д и н е у небольшо­ го у г л у б л е н и я , н а з ы в а е м о г о с л е п ы м о т в е р с т и е м я з ы к а , foramen caecum linguae. В глубине п о с л е д н е г о ( п р и б л и з и т е л ь н о в п о л о в и н е случаев) р а с п о л а г а е т с я не­ п а р н ы й , более к р у п н ы й ж е л о б о в а т ы й с о с о ч е к . Л о к а л и з а ц и я ж е л о б о в а т ы х со­ с о ч к о в соответствует п о г р а н и ч н о й борозде, sulcus terminalis, к о т о р а я по ф о р м е н а п о м и н а е т л а т и н с к у ю букву «V». П о своей ф о р м е ж е л о б о в и д н ы е с о с о ч к и н а п о м и н а ю т г р и б о в и д н ы е , о д н а к о их в е р х н я я п о в е р х н о с т ь у п л о щ е н а , а вокруг с о с о ч к а идет узкая глубокая щ е л ь ( р о в , ж е л о б ) , к о т о р а я с н а р у ж и о б н е с е н а в а л и к о м с л и з и с т о й о б о л о ч к и . Соеди­ н и т е л ь н о т к а н н а я о с н о в а образует на верхней с т о р о н е с о с о ч к а в т о р и ч н ы е выс­ т у п ы . На его б о к о в ы х п о в е р х н о с т я х в т о л щ е о р о г о в е в а ю щ е г о э п и т е л и я поме­ щ а ю т с я вкусовые л у к о в и ц ы . О б щ е е к о л и ч е с т в о вкусовых л у к о в и ц в э п и т е л и и я з ы к а — 2000, из них п о л о в и н а н а х о д и т с я в с о с т а в е ж е л о б о в и д н ы х с о с о ч к о в . Вкусовые л у к о в и ц ы — м и к р о с к о п и ч е с к и е о б р а з о в а н и я , в к л ю ч а ю щ и е специа­ л и з и р о в а н н ы е вкусовые ( с е н с о р н ы е ) к л е т к и , в о с п р и н и м а ю щ и е вкусовые ощу­ щ е н и я . В м е н ь ш е м к о л и ч е с т в е вкусовые л у к о в и ц ы встречаются в э п и т е л и и гри­ бовидных сосочков и еще реже в листовидных сосочках и в области мягкого

Л и с т о в и д н ы е с о с о ч к и , papillaefoliatae, р а з в и т ы л и ш ь в р а н н е м детс­ ком возрасте, у взрослого человека они рудиментарны и представляют р я д п а р а л л е л ь н ы х друг другу, разде­ л е н н ы х г л у б о к и м и б о р о з д а м и скла­ д о к слизистой оболочки, располо­ женных по боковым краям вблизи корня языка. В области к о р н я я з ы к а кзади от желобовидных сосочков в толще с л и з и с т о й о б о л о ч к и и м е е т с я скоп­ л е н и е л и м ф о и д н о й т к а н и , образую­ щ е й в ц е л о м миндалину языка, tonsilla lingualis ( р и с . 182). М и н д а л и н а я з ы к а представляет собой комплекс Рис. 182. Язычная миндалина: бугорков — язычных фолликулов ( 2 - 4 мм в д и а м е т р е ) , о к р у г л о й фор­ 1 — крипта; 2 — соединительнотканная капсула; 3 — слизистая железа; 4 — выводной проток мы. В центре свободной поверхно­ слизистой железы; 5 — лимфоидный фолликул с т и к а ж д о г о б у г о р к а и м е е т с я ма­ л е н ь к о е о т в е р с т и е — к р и п т а , веду­ щее в полость, в которую открываются выводные протоки слизистых слюнных желез. Поверхности бугорка и крипта выстланы многослойным эпителием, который местами истончен. В толще бугорка находится л и м ф о и д н а я ткань, к о т о р а я с к о н ц е н т р и р о в а н а в виде л и м ф о и д н ы х ф о л л и к у л о в . К р и п т а , окружа­ ю щ и е ее л и м ф о и д н ы е фолликулы и о т г р а н и ч и в а ю щ а я тонкая соединитель­ н о т к а н н а я капсула вместе с о с т а в л я ю т с т р у к т у р н о - ф у н к ц и о н а л ь н у ю е д и н и ц у миндалины — криптолимфон. К з а д и о т я з ы ч н о й м и н д а л и н ы с л и з и с т а я о б о л о ч к а к о р н я я з ы к а перехо­ д и т на п е р е д н ю ю п о в е р х н о с т ь н а д г о р т а н н о г о хряща. П р и этом по средин­ ной л и н и и образуется хорошо выраженная срединная язычно-надгортанная с к л а д к а , plica glossoepiglottica mediana, а с б о к о в от н е е н а х о д я т с я б о к о в ы е я з ы ч н о - н а д г о р т а н н ы е с к л а д к и , plicae glossoepiglotticae laterales. М е ж д у склад­ к а м и ф о р м и р у ю т с я п а р н ы е у г л у б л е н и я — н а д г о р т а н н ы е я м к и , valleculae epiglotticae. Мышцы языка с о с т а в л я ю т о с н о в н у ю его массу. По р а с п о л о ж е н и ю о н и раз­ д е л я ю т с я н а две г р у п п ы : 1) скелетные м ы ш ц ы , н а ч и н а ю щ и е с я от к о с т н ы х точек и о к а н ч и в а ю щ и е с я в языке; 2) с о б с т в е н н ы е м ы ш ц ы , л е ж а щ и е т о л ь к о в я з ы к е и не в ы х о д я щ и е за его пре­ делы. С к е л е т н ы е м ы ш ц ы и з м е н я ю т п о л о ж е н и е я з ы к а . С о б с т в е н н ы е м ы ш ц ы изме­ н я ю т его форму. К с к е л е т н ы м м ы ш ц а м я з ы к а (рис. 183) относятся: 1. П о д б о р о д о ч н о - я з ы ч н а я м ы ш ц а , т. genioglossus, самая сильная из м ы ш ц язы­ ка, начинается коротким сухожилием от подбородочной ости нижней челюсти тот­ час над началом подбородочно-подъязычной м ы ш ц ы и расходится своими волок­ н а м и веерообразно вверх и назад. О н а заканчивается в толще я з ы к а . П р и сокра­ щ е н и и эта м ы ш ц а т я н е т я з ы к в н и з и вперед.

р и с . 183. Скелетные м ы ш ц ы языка. В и д сбоку (правая половина нижней челюсти и т. mylohyoideus удалены): 1 — papillae foliatae; 2 — dorsum linguae; 3 — margo linguae; 4 — mandibula; 5 m. genioglossus; 6 — m. longitudinalis inferior; 7 — m. geniohyoideus; 8 — corpus ossis hyoidei; 9 — m- hyoglossus; 10 — cornu majus ossis hyoidei; 11 — m. constrictor pharyngis medius; 12 — ligamentum stylohyoideum; 13 — m. constrictor pharyngis superior; 14 — m. stylopharyngeus; 15 — m. styloglossus

2. П о д ъ я з ы ч н о - я з ы ч н а я мышца, т. hyoglossus, и м е е т в и д ч е т ы р е х у ­ гольной пластинки, начинается от больших рогов подъязычной кости по всей их д л и н е , а т а к ж е от м а л ы х рогов и тела. О н а располагается с ла­ теральной стороны от подбородочн о - я з ы ч н о й м ы ш ц ы и заканчивает­ ся в б о к о в ы х частях я з ы к а . Тянет я з ы к вниз и назад. 3. Ш и л о я з ы ч н а я м ы ш ц а , т. stylo­ glossus, д л и н н а я , т о н к а я , л е ж и т в ы ш е и медиальнее, чем ш и л о п о д ъ я з ы ч н а я м ы ш ц а . Н а ч и н а е т с я от ш и л о в и д н о г о отростка височной кости и ш и л о н и ж нечелюстной с в я з к и , идет дугой впе­ ред и в н и з , п р и л е г а я к п о д ъ я з ы ч н о я з ы ч н о й м ы ш ц е . О н а входит в я з ы к сбоку. П р и с о к р а щ е н и и с обеих сто­ р о н оттягивает я з ы к назад и кверху. П р и с о к р а щ е н и и с одной стороны тя­ нет его в сторону.

Собственные мышцы языка ( р и с . 184) идут в т о л щ е я з ы к а пре­ и м у щ е с т в е н н о по трем в з а и м н о пер­ пендикулярным направлениям. Они, главным образом, рассеяны в виде т о н к и х п у ч к о в , к о т о р ы е д о с т у п н ы и з у ч е н и ю т о л ь к о н а г и с т о т о п о г р а м м а х . Различают следующие с о б с т в е н н ы е м ы ш ц ы я з ы к а : 1. Н и ж н я я п р о д о л ь н а я м ы ш ц а , т. longitudinalis inferior, е д и н с т в е н н а я из соб­ с т в е н н ы х м ы ш ц , к о т о р а я м о ж е т быть выделена а н а т о м и ч е с к и м путем. Э т о пар­ ная м ы ш ц а , р а с п о л о ж е н н а я под слизистой оболочкой н и ж н е й поверхности

,

,...,,.J^ -

3 4

Рис. 184. С о б с т в е н н ы е м ы ш ц ы языка (фронтальный разрез тела языка): 1 — septum linguae; 2 — a. profunda linguae; 3 — glandula sublingualis; 4 — т. genioglossus; 5 — п. lingual is; 6 —- m. longitudinalis inferior; 7 — m. transversus linguae; 8 — m. verticalis linguae; 9 — m. longitudinalis superior

я з ы к а , между п о д б о р о д о ч н о - я з ы ч н о й и подъязычно-язычной мышцами. О н а п р о с т и р а е т с я в п р о д о л ь н о м на­ п р а в л е н и и от к о р н я я з ы к а до его вер­ хушки. 2. Верхняя продольная м ы ш ц а , т. longitudinalis superior, состоит из ряда пучков н е з н а ч и т е л ь н о й т о л щ и н ы , ле­ жащих непосредственно под слизистой оболочкой верхней поверхности языка, от его верхушки до к о р н я . 3. Поперечная мышца языка, т. transversus linguae, п р е д с т а в л я е т си­ стему м ы ш е ч н ы х пучков, к о т о р ы е на­ ч и н а ю т с я с о б е и х с т о р о н от средин­ н о й п е р е г о р о д к и , septum linguae, идут в п о п е р е ч н о м н а п р а в л е н и и и закан­ чиваются в слизистой оболочке у края

и с п и н к и языка. Эти пучки перекрещиваются с пучками подбородочно-язычной мышцы. 4. В е р т и к а л ь н а я м ы ш ц а я з ы к а , т. verticalis linguae, р а з в и т а слабее предыду­ щ и х , л у ч ш е в ы р а ж е н а в б о к о в ы х частях. Ее п у ч к и идут п р и б л и з и т е л ь н о в вер­ т и к а л ь н о м н а п р а в л е н и и о т с п и н к и я з ы к а к его н и ж н е й п о в е р х н о с т и . П у ч к и всех н а з в а н н ы х с о б с т в е н н ы х м ы ш ц я з ы к а п е р е п л е т а ю т с я между со­ б о й и с п у ч к а м и с к е л е т н ы х м ы ш ц , вследствие чего м ы ш е ч н а я м а с с а я з ы к а при­ обретает в высшей степени сложное строение. С этим связана значительная п о д в и ж н о с т ь я з ы к а и о ч е н ь б о л ь ш а я и з м е н ч и в о с т ь его ф о р м ы : с о к р а щ е н и е п р о д о л ь н ы х м ы ш ц я з ы к а в ы з ы в а е т его у к о р о ч е н и е и и з г и б ы во все с т о р о н ы ; по­ п е р е ч н а я м ы ш ц а у м е н ь ш а е т ш и р и н у я з ы к а . С о к р а щ е н и е в е р т и к а л ь н о й мыш­ ц ы д е л а е т я з ы к более ш и р о к и м и п л о с к и м . П е р е г о р о д к а я з ы к а , septum linguae, — э т о т о н к а я , м е с т а м и п р о д ы р я в л е н н а я , ф и б р о з н а я п л а с т и н к а , к о т о р а я р а с п о л о ж е н а в м ы ш е ч н о й м а с с е я з ы к а верти­ к а л ь н о п о с р е д и н н о й п л о с к о с т и . О н а р а з д е л я е т я з ы к н а две с и м м е т р и ч н ы е по­ л о в и н ы . В ы с о т а п е р е г о р о д к и у к о р н я я з ы к а н е м н о г и м п р е в ы ш а е т 1 см; кпере­ ди в е р т и к а л ь н ы й р а з м е р ее у м е н ь ш а е т с я , в о б л а с т и в е р х у ш к и я з ы к а о н а заос­ т р я е т с я . В е р х н и й к р а й п е р е г о р о д к и я з ы к а д о с л и з и с т о й о б о л о ч к и н е доходит. Н а д о р с а л ь н о й п о в е р х н о с т и я з ы к а е й соответствует с р е д и н н а я борозда я з ы к а , sulcus medianus linguae.

Слюнные железы Б о л ь ш и е с л ю н н ы е ж е л е з ы , glandulae salivariae majores ( о к о л о у ш н а я , под­ нижнечелюстная, подъязычная), имеют одинаковое происхождение с малыми ж е л е з а м и . О н и также р а з в и в а ю т с я и з э п и т е л и я п о л о с т и рта, н о сохраняют связь со слизистой оболочкой только через выводные протоки. С л ю н н ы е ж е л е з ы в ы р а б а т ы в а ю т б е л к о в ы й и л и с м е ш а н н ы й с е к р е т — слю­ ну. С л ю н а — э т о с в о е о б р а з н ы й п и щ е в а р и т е л ь н ы й с о к , с о д е р ж а щ и й ф е р м е н ­ т ы , р а с щ е п л я ю щ и е у г л е в о д ы . К р о м е т о г о , с л ю н а с о д е р ж и т л и з о ц и м и им­ муноглобулины класса А, обладающие бактерицидным действием. Слюнные ж е л е з ы в ы п о л н я ю т и э н д о к р и н н у ю ф у н к ц и ю , в ы д е л я я в к р о в ь т а к и е гормо­ н ы , к а к паротин, серотонин, фактор роста нервов, фактор роста эпителиев и др. Слюна насыщена и о н а м и кальция, фосфора, магния и др., имеющи­ м и в а ж н у ю м и н е р а л и з у ю щ у ю ф у н к ц и ю д л я п о д д е р ж а н и я н о р м а л ь н о г о хи­ м и ч е с к о г о с о с т а в а э м а л и з у б о в . В с у т к и у ч е л о в е к а в ы р а б а т ы в а е т с я 0,5—2 литра слюны. Околоушная железа, glandula parotidea ( р и с . 185), — с а м а я б о л ь ш а я ( м а с с о й 2 0 - 3 0 г), с л о ж н а я а л ь в е о л я р н а я железа, секретирует ч и с т о белковую слюну. Она имеет мягкую к о н с и с т е н ц и ю , серовато-розовый цвет и резко выраженную дольчатость. Дольчатость обусловлена многочисленными соединительноткан­ н ы м и п е р е г о р о д к а м и , п р о н и к а ю щ и м и в т о л щ у ж е л е з ы и з о б л е г а ю щ е й е е кап­ сулы. Ф о р м а ж е л е з ы н е п р а в и л ь н а я . С в о е й с у ж е н н о й ч а с т ь ю о н а заходит в глу­ б и н у з а н и ж н е ч е л ю с т н о й я м к и . В е щ е с т в о ж е л е з ы п р о н и з ы в а е т н а р у ж н а я сон­ н а я а р т е р и я , з а н и ж н е ч е л ю с т н а я вена, л и ц е в о й и у ш н о в и с о ч н ы й н е р в ы . Между ее д о л ь к а м и залегают маленькие л и м ф а т и ч е с к и е узлы. Своей латеральной, с л е г к а в ы п у к л о й п о в е р х н о с т ь ю ж е л е з а п р и л е ж и т к к о ж е . Эта п о в е р х н о с т ь по­ к р ы т а о к о л о у ш н о й ф а с ц и е й . Вверху о н а г р а н и ч и т с н а р у ж н ы м слуховым про­ х о д о м , д о с т и г а я п о ч т и с к у л о в о й дуги, в н и з у д о х о д и т д о угла н и ж н е й ч е л ю с т и .

Рис. 185. С л ю н н ы е ж е л е з ы (левая п о л о в и н а н и ж н е й челюсти удалена): 1 — т. buccinator, 2 — ductus parotideus; 3 — glandula parotidea; 4 —• т. masseter; 5 — glandula submandibulars; 6 — ductus submandibulars; 7 — m. digastricus; 8 — /л. myiohyoideus; 9 — glandula sublingualis

Сзади околоушная железа ограничена сосцевидным отростком и грудино-ключично-сосцевидной м ы ш ц е й . Спереди она истончается и покрывает заднюю треть же­ вательной м ы ш ц ы . На переднем крае железы п р и м е р н о на уровне середины ветви н и ж н е й ч е л ю с т и в ы х о д и т в ы в о д н о й п р о т о к , ductus parotideus. Он прохо­ д и т по н а р у ж н о й п о в е р х н о с т и ж е в а т е л ь н о й м ы ш ц ы и п о г р у ж а е т с я в г л у б о к и е т к а н и щ е к и , п р о б о д а я щ е ч н у ю мышцу. П р о т о к о т к р ы в а е т с я н а с л и з и с т о й обо­ л о ч к е п р е д д в е р и я рта м а л е н ь к и м о т в е р с т и е м н а у р о в н е в т о р о г о б о л ь ш о г о ко­ р е н н о г о зуба в е р х н е й ч е л ю с т и . На жевательной м ы ш ц е довольно часто л е ж и т добавочная долька — добавоч­ н а я о к о л о у ш н а я железа, glandula parotis accessoria. П о д н и ж н е ч е л ю с т н а я ж е л е з а , glandula submandibularis ( р и с . 185), — в т о р а я по в е л и ч и н е п о с л е о к о л о у ш н о й ж е л е з ы , ее м а с с а д о с т и г а е т 15 г. С л о ж н а я а л ь в е о л я р н о - т р у б ч а т а я ж е л е з а , секретирует с м е ш а н н у ю ( б е л к о в о - с л и з и с т у ю ) с л ю н у с о з н а ч и т е л ь н ы м п р е о б л а д а н и е м б е л к о в о г о к о м п о н е н т а . Эта ж е л е з а вырабаты­ вает 7 5 - 8 0 % в с е й с л ю н ы . О н а и м е е т я й ц е в и д н у ю форму, слегка у п л о щ е н н у ю с б о к о в . Ж е л е з а р а с п о л а г а е т с я в п о д н и ж н е ч е л ю с т н о м т р е у г о л ь н и к е . С в о е й лате­ р а л ь н о й п о в е р х н о с т ь ю о н а п р и к а с а е т с я к в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и тела ниж­ ней челюсти, медиальной — к подъязычно-язычной и шилоязычной мышцам. Ее наружная п о в е р х н о с т ь отделена от к о ж и т о л ь к о п о д к о ж н о й к л е т ч а т к о й , под­ к о ж н о й м ы ш ц е й ш е и и п о в е р х н о с т н ы м л и с т к о м с о б с т в е н н о й ф а с ц и и ш е и . Пе­ р е д н я я часть п о д н и ж н е ч е л ю с т н о й ж е л е з ы , и з к о т о р о й в ы х о д и т в ы в о д н о й про­ т о к , ductus submandibularis, л о ж и т с я на в е р х н ю ю п о в е р х н о с т ь ч е л ю с т н о - п о д ъ я зычной м ы ш ц ы . Затем проток железы направляется по медиальной стороне

п о д ъ я з ы ч н о й ж е л е з ы к у з д е ч к е я з ы к а , frenulum linguae, о т к р ы в а я с ь м а л е н ь к и м о т в е р с т и е м на п о д ъ я з ы ч н о м с о с о ч к е , caruncula sublingualis. Ж е л е з а окружена хо­ рошо выраженной капсулой, образованной собственной фасцией шеи. П о д ъ я з ы ч н а я ж е л е з а , glandula sublingualis ( р и с . 185), из трех б о л ь ш и х слюн­ н ы х ж е л е з самая м а л а я , весит о к о л о 5 г. С л о ж н а я альвеолярно-трубчатая железа, вырабатывает смешанную слюну со значительным преобладанием слизистого секрета. О н а имеет узкую, у д л и н е н н у ю форму, л е ж и т н е п о с р е д с т в е н н о под сли­ з и с т о й о б о л о ч к о й д н а п о л о с т и рта, н а в е р х н е й п о в е р х н о с т и ч е л ю с т н о - п о д ъ я зычной м ы ш ц ы . С медиальной стороны ее ограничивают подбородочно-язычная и подъязычно-язычная м ы ш ц ы , с латеральной — медиальная поверхность тела н и ж н е й челюсти. Железа состоит из нескольких долек и имеет главный п р о т о к — б о л ь ш о й п о д ъ я з ы ч н ы й п р о т о к , ductus sublingualis major, открываю­ щ и й с я на п о д ъ я з ы ч н о м с о с о ч к е с а м о с т о я т е л ь н о и л и вместе с п р о т о к о м под­ нижнечелюстной железы. Несколько протоков меньшей величины — малые п о д ъ я з ы ч н ы е п р о т о к и , ductus sublingualis minores, о т к р ы в а ю т с я на п о д ъ я з ы ч н о й складке самостоятельно.

Нёбо Нёбо, palatum, образует крышу полости рта. Оно имеет форму свода и разделяет­ ся на твердое нёбо (передние две трети) и мягкое нёбо (задняя треть). Основу твердого нёба, palatum durum, составляют н ё б н ы е отростки верхних че­ люстей и горизонтальные п л а с т и н к и нёбных костей, покрытые слизистой оболоч­ к о й со стороны полости носа и со стороны полости рта. Слизистая оболочка очень прочно связана с надкостницей, имеет б л е д н о - р о з о в ы й цвет, т а к к а к п о к р ы т а многослойным плоским ороговевающим э п и т е л и е м . К п е р е д и и латерально твердое нёбо переходит в десны. В связи с большой т о л щ и н о й на н е й образуются две-три по­ п е р е ч н ы е н ё б н ы е с к л а д к и , plicae palatinae transversae (см. р и с . 183). В связи с морфофункциональными о с о б е н н о с т я м и строения в слизистой обо­ лочке твердого нёба выделяют 4 зоны ( р и с . 186): 1) ж и р о в а я з о н а н а х о д и т с я в п е р е д н е й трети твердого нёба, с о д е р ж и т с к о п л е н и я жировой ткани в подслизистой основе; 2) железистая зона занимает задние 2/3 твердого нёба, содержит в подслизистой основе концевые отделы слизистых и слюн­ ных желез; 3) краевая зона соответствует месту пе­ рехода слизистой о б о л о ч к и твердого нёба в десну; 4) з о н а н ё б н о г о ш в а р а с п о л а г а е т с я в п р о е к ц и и н ё б н о г о шва. В двух п о с л е д н и х з о н а х п о д с л и з и с т а я о с н о в а отсутствует.

Рис. 186. З о н ы с л и з и с т о й оболочки твердого нёба (схема):

1 — краевая зона; 2 — резцовый сосочек; 3 — жировая зона; 4 — зона небного шва; 5 — железистая зона; 6 — мягкое нёбо

М я г к о е нёбо, palatum molle, я в л я е т с я п р о д о л ж е н и е м твердого н ё б а . Перед­ н и й отдел его р а с п о л а г а е т с я почти в горизонтальной п л о с к о с т и , з а д н и й отдел — н ё б н а я з а н а в е с к а , velum palatinum, с п у с к а е т с я в н и з , о к а н ч и в а я с ь с в о б о д н ы м т о н к и м к р а е м . П о с р е д и н е м я г к о е н ё б о з а к а н ч и в а е т с я н е б о л ь ш и м закруглен­ н ы м о т р о с т к о м — н ё б н ы м я з ы ч к о м , uvulapalatina. В с т о р о н ы (латерально) нёб­ н а я з а н а в е с к а п е р е х о д и т в две с к л а д к и ( д у ж к и ) . З а д н я я — н ё б н о - г л о т о ч н а я дужка, arcus palatopharyngeus, с п у с к а е т с я к з а д н е й с т е н к е г л о т к и , п е р е д н я я — н ё б н о - я з ы ч н а я д у ж к а , arcus palatoglossus, идет к б о к о в о м у к р а ю к о р н я я з ы к а (см. р и с . 172). Между п е р е д н е й и з а д н е й д у ж к а м и с обеих с т о р о н зева н а х о д и т с я углубле­ н и е — м и н д а л и к о в а я ямка., fossa tonsillaris, в к о т о р о й н а х о д и т с я нёбная минда­ лина, tonsilla palatina. О н а п р е д с т а в л я е т у д л и н е н н о е т е л о у п л о щ е н н о - я й ц е в и д н о й ф о р м ы . М е д и а л ь н а я п о в е р х н о с т ь м и н д а л и н ы с в о б о д н а я и о б р а щ е н а в по­ л о с т ь рта. Л а т е р а л ь н а я п о в е р х н о с т ь прилегает к верхнему к о н с т р и к т о р у глотки и о т д е л е н а от н е г о ф и б р о з н о й м и н д а л и к о в о й к а п с у л о й , capsula tonsillaris, тол­ щ и н а к о т о р о й д о с т и г а е т 1 м м . К н а р у ж и от к а п с у л ы н а х о д и т с я с л о й р ы х л о й п а р а т о н з и л л я р н о й к л е т ч а т к и , в пределах к о т о р о й могут ф о р м и р о в а т ь с я п а р а т о н з и л л я р н ы е а б с ц е с с ы . Эта клетчатка о п у с к а е т с я в н и з д о к о р н я я з ы к а , с п е р е д и сообщается с клетчаткой нёбно-язычной дужки. П р и б л и з и т е л ь н о н а р а с с т о я н и и 1-1,5 с м к з а д и о т н е б н о й м и н д а л и н ы про­ ходит в н у т р е н н я я с о н н а я а р т е р и я . В е л и ч и н а м и н д а л и н в е с ь м а р а з л и ч н а : в од­ н и х случаях о н и н а х о д я т с я п о з а д и п е р е д н и х дужек, в других — б о л е е или ме­ н е е з н а ч и т е л ь н о в ы с т у п а ю т з а и х пределы. М е д и а л ь н а я п о в е р х н о с т ь м и н д а л и н п о к р ы т а с л и з и с т о й о б о л о ч к о й с м а л е н ь к и м и о т в е р с т и я м и , в к о т о р ы е открыва­ ю т с я п р о т о к и м е л к и х с л и з и с т ы х желез. В е щ е с т в о н ё б н о й м и н д а л и н ы прониза­ но глубокими складками слизистой оболочки, которые носят название миндал и к о в ы х крипт, cryptae tonsiltares. К р и п т ы п р о н и к а ю т внутрь м и н д а л и н ы на 5— 7 м м , о б щ е е и х к о л и ч е с т в о д о с т и г а е т 10—20. О н и у в е л и ч и в а ю т п л о щ а д ь 2 п о в е р х н о с т и н ё б н о й м и н д а л и н ы д о 300 см . П р и г л о т а н и и н е б н ы е м и н д а л и н ы слегка с д а в л и в а ю т с я и с б л и ж а ю т с я друг с другом, что способствует освобожде­ нию крипт от содержимого. Таким образом, миндалина в целом представляет лимфо-эпителиальное о б р а з о в а н и е . На м и к р о с к о п и ч е с к и х срезах э п и т е л и й чередуется с л и м ф о идной тканью (фолликулами), окруженной тонкой соединительнотканной к а п с у л о й ( р и с . 187). К а к уже о т м е ч а л о с ь , с о в о к у п н о с т ь у к а з а н н ы х с т р у к т у р составляет структурно-функциональную единицу миндалины — криптолимфон. В в е р х н е й части п р о с т р а н с т в а между п е р е д н е й и з а д н е й д у ж к а м и н а х о д и т с я н а д м и н д а л и к о в а я я м к а , fossa supratonsillaris. О н а и м е е т вид г л а д к о й треуголь­ н о й я м к и и л и в д а в л е н и я в м я г к о м нёбе, з а п о л н е н н о г о д о б а в о ч н о й н ё б н о й доль­ к о й м и н д а л и н ы . И н о г д а д а н н а я д о л ь к а глубоко заходит в м я г к о е н ё б о , древо­ в и д н о в е т в и т с я и не и м е е т н е п о с р е д с т в е н н о й с в я з и с о с н о в н о й н ё б н о й минда­ л и н о й . В этих случаях она представляет собой добавочную внутринёбную м и н д а л и н у , tonsilla intrapalatina accessoria, к о т о р а я о б ы ч н о с о д е р ж и т глубокую в е т в и с т у ю к р и п т у — с и н у с Туртюаля, sinus Turtuali, и г р а ю щ и й н е м а л о в а ж н у ю роль в патологии миндалин. Миндалины выполняют в организме защитную и кроветворную функции. В слизистой оболочке задней части твердого нёба р а с п о л о ж е н ы в большом ко­ личестве слизистые ж е л е з ы , которые о с о б е н н о развиты в области мягкого нёба.

М я г к о е нёбо представляет собой дупликатуру с л и з и с т о й о б о л о ч к и . Верх­ ний слой ее принадлежит полости носа и составляет з а д н ю ю и л и носо­ глоточную поверхность, к о т о р а я по­ крыта о д н о с л о й н ы м п р и з м а т и ч е с к и м р е с н и т ч а т ы м ( м е р ц а т е л ь н ы м ) эпите­ л и е м . Такой э п и т е л и й характерен для в о з д у х о н о с н ы х путей. Н и ж н и й с л о й дупликатуры является п р о д о л ж е н и е м с л и з и с т о й о б о л о ч к и твердого н ё б а и составляет переднюю или ротоглоточную поверхность. Он выстлан много­ слойным плоским неороговевающим э п и т е л и е м . Через него п р о с в е ч и в а ю т сосуды, поэтому окраска м я г к о г о нё­ ба — розовая. В толще дупликатуры слизистой оболочки заложены м ы ш ц ы , железы и ф и б р о з н а я пластинка — н ё б н ы й апо­ н е в р о з , aponeurosis palatina, прикреп­ л е н н ы й к заднему краю горизонталь­ ных пластинок нёбных костей. В апо­ неврозе заканчиваются все подходящие к нёбу м ы ш е ч н ы е пучки. Мышцы мягкого нёба ( р и с . 188) — поперечнополосатые, имеют незначи­ тельные размеры. М ы ш ц а , напрягаю­ щ а я н ё б н у ю з а н а в е с к у , т. tensor veli palatini, имеет вид т о н к о й треугольной п л а с т и н к и , л е ж и т медиально от меди­ альной к р ы л о в и д н о й м ы ш ц ы . Она на­ чинается от основания медиальной пластинки крыловидного отростка к л и н о в и д н о й кости, идет вертикально в н и з , огибает своим сухожилием кры­ л о в и д н ы й к р ю ч о к (здесь находится маленькая слизистая сумка). Далее су­ хожилие поворачивает почти под пря­ м ы м углом в м е д и а л ь н у ю с т о р о н у и, р а с ш и р я я с ь веерообразно, переходит в н ё б н ы й а п о н е в р о з . П о с р е д и н н о й ли­ н и и о н о встречается с сухожилием та­ к о й же м ы ш ц ы противоположной сто­ р о н ы . М ы ш ц а напрягает нёбную зана­ веску, открывает слуховую трубу. М ы ш ц а , п о д н и м а ю щ а я нёбную за­ навеску, т. levator veli palatini, распо­ л о ж е н а м е д и а л ь н о и к з а д и от п р е д ы -

Рис. 187. Нёбная миндалина. Фронтальный разрез: 1 — т. constrictor pharyngis superior, 2 — отверстия крипт; 3 — folliculi lymphatici; 4 — crypta tonsillaris

" 5

Рис. 188. М ы ш ц ы м я г к о г о нёба. В и д с з а д и ( с п р а в а — т. levator veli palatini и т. palatopharyngeus удалены): 1 — т. tensor veli palatini; 2 — слизистая сумка т. tensoris veli palatini; 3 — hamulus pterygoideus; 4 — tendo m. tensoris veli palatini; 5 — m. uvulae; 6 — m. palatopharyngeus; 7 — m. levator veli palatini; 8 — cartilago tubae auditivae

д у щ е й , н а ч и н а е т с я о т н и ж н е й поверхности п и р а м и д ы в и с о ч н о й к о с т и (впереди от наружного с о н н о г о о т в е р с т и я ) , частично от х р я щ а и п е р е п о н ч а т о й части слу­ ховой трубы. Далее о н а идет в н и з , вперед и м е д и а л ь н о , з а к а н ч и в а е т с я в н ё б н о м а п о н е в р о з е . П о д н и м а е т м я г к о е нёбо. М ы ш ц а язычка, т. uvulae, незначительный п а р н ы й м ы ш е ч н ы й пучок, начина­ ется от задней н о с о в о й ости горизонтальной п л а с т и н к и н ё б н о й кости и от нёбно­ го апоневроза, идет назад рядом со срединной плоскостью и оканчивается в языч­ ке. П о д н и м а е т и укорачивает я з ы ч о к . Н ё б н о - я з ы ч н а я м ы ш ц а , т. palatoglossus, залегает в о д н о и м е н н о й дужке, начи­ нается от края я з ы к а , заканчивается в нёбной занавеске. Опускает нёбную зана­ веску, напрягает н ё б н о - я з ы ч н у ю дужку. П р и с о к р а щ е н и и с обеих сторон сужива­ ет отверстие зева. Н ё б н о - г л о т о ч н а я м ы ш ц а , т. palatopharyngeus, с и л ь н е е п р е д ы д у щ е й , распо­ л о ж е н а в о д н о и м е н н о й дужке. О н а н а ч и н а е т с я от з а д н е й с т е н к и г о р т а н н о й ча­ сти глотки и от заднего к р а я щ и т о в и д н о г о х р я щ а , идет в н и з и м е д и а л ь н о , окан­ ч и в а я с ь в н ё б н о й з а н а в е с к е . Н а п р я г а е т с о о т в е т с т в у ю щ у ю дужку, с б л и ж а я ее с дужкой п р о т и в о п о л о ж н о й стороны. П р и одновременном с о к р а щ е н и и с обеих с т о р о н т я н е т н ё б н у ю з а н а в е с к у в н и з и назад. С в о б о д н ы й к р а й м я г к о г о нёба до­ стигает з а д н е й с т е н к и г л о т к и . Т а к и м о б р а з о м , в е р х н и й отдел п о л о с т и г л о т к и ( н о с о в а я часть) п р и г л о т а н и и отделяется о т о с т а л ь н о й е е ч а с т и . Р а з о б щ е н и ю этих двух частей п о л о с т и г л о т к и способствует т а к ж е с о к р а щ е н и е ц и р к у л я р н ы х в о л о к о н в е р х н е г о к о н с т р и к т о р а г л о т к и , п р и э т о м образуется т а к н а з ы в а е м ы й валик Пассавана.

Глотка Глотка, pharynx, — н е п а р н ы й о р г а н , и м е ю щ и й ф о р м у в о р о н к и . О н а начи­ нается от о с н о в а н и я черепа и внизу на уровне м е ж п о з в о н о ч н о г о д и с к а VI и VII ш е й н ы х п о з в о н к о в п р о д о л ж а е т с я в п и щ е в о д . С п е р е д и о т г л о т к и р а с п о ­ л а г а ю т с я п о л о с т ь н о с а , п о л о с т ь рта и г о р т а н ь ; сзади — глубокие м ы ш ц ы шеи, покрытые предпозвоночной пластинкой собственной фасции шеи; с б о к о в — с о с у д и с т о - н е р в н ы е п у ч к и ш е и . Глотка п р о в о д и т п и щ у , п о с т у п а ю ­ щ у ю ч е р е з з е в и з п о л о с т и р т а в п и щ е в о д , а т а к ж е воздух, п р о х о д я щ и й ч е р е з х о а н ы и з п о л о с т и н о с а в п о л о с т ь г о р т а н и , и л и ч е р е з з е в и з п о л о с т и рта. Сле­ д о в а т е л ь н о , в п о л о с т и г л о т к и п е р е к р е щ и в а ю т с я п и щ е в а р и т е л ь н ы й и дыха­ тельный пути. ' В глотке р а з л и ч а ю т : в е р х н ю ю стенку, с р а щ е н н у ю с о с н о в а н и е м ч е р е п а , зад­ н ю ю и две б о к о в ы е . З а д н я я с т е н к а п о п л о щ а д и я в л я е т с я н а и б о л е е о б ш и р н о й , прилежит к глубоким м ы ш ц а м шеи, покрытым предпозвоночной пластинкой собственной ф а с ц и и ш е и . Верхняя стенка глотки носит название свод глотки, fornix pharyngis. П е р е д н я я с т е н к а п о ч т и отсутствует, т а к к а к з д е с ь глотка сооб­ щ а е т с я с с о с е д н и м и п о л о с т я м и п о с р е д с т в о м х о а н , зева и входа в гортань. Толь­ ко в н и ж н е м отделе и м е е т с я п е р е д н я я с т е н к а г л о т к и , п р е д с т а в л е н н а я слизис­ т о й о б о л о ч к о й , п о к р ы в а ю щ е й з а д н ю ю с т е н к у г о р т а н и . П о л о с т ь г л о т к и п о от­ н о ш е н и ю к р а с п о л о ж е н н ы м спереди пространствам делится на три части: н о с о в у ю ч а с т ь , pars nasalis, и л и н о с о г л о т к у ; с р е д н ю ю — р о т о в у ю ч а с т ь , pars oralis, и л и р о т о г л о т к у ; ц н и ж н ю ю , г о р т а н н у ю ч а с т ь , pars laryngea ( р и с . 189). В м о м е н т г л о т а н и я н о с о г л о т к а о б о с о б л я е т с я от о с т а л ь н о й ч а с т и г л о т к и с помо­ щ ь ю м я г к о г о н е б а . Б л а г о д а р я э т о м у п и щ а н е п о п а д а е т в в е р х н и й отдел г л о т к и

(и оттуда через х о а н ы в п о л о с т ь носа), а направляется в н и з , в пище­ вод. П р и г л о т а н и и г о р т а н ь п о д н и м а ­ ется, я з ы к подается назад, надгор­ т а н н и к п р и к р ы в а е т вход в г о р т а н ь . Рассмотрим строение отдельных частей глотки. Носовая часть глотки, pars nasalis, р а с п о л а г а е т с я н а у р о в н е х о а н , кото­ р ы м и сзади заканчивается полость н о с а . К а к уже о т м е ч а л о с ь , с л и з и с т а я оболочка только этой части глотки покрыта мерцательным эпителием. В области свода она утолщена за счет с к о п л е н и я л и м ф о и д н о й т к а н и , кото­ рая образует глоточную миндалину, tonsilla pharyngealis. О н а х о р о ш о вы­ р а ж е н а у н о в о р о ж д е н н ы х , ее р а з м е р ы с о с т а в л я ю т 8 мм в д л и н у и 3 мм в ш и р и н у . В д а л ь н е й ш е м о н а посте­ пенно атрофируется. На боковой стенке носовой части Рис. 189. Схема дыхательного (—) и пищеварительного (...) путей: глотки, на высоте заднего конца н и ж н е й н о с о в о й р а к о в и н ы , находит­ 1 — cavitas oris; 2 — palatum durum; 3 — cavitas nasi; 4 — palatum molle; 5 — pars nasalis pharyngis; ся глоточное отверстие слуховой тру­ 6 — pars oralis pharyngis; 7 — pars laryngea б ы , ostium pharyngeum tubae auditivae. pharyngis; 8 — cavitas laryngis; 9 — epiglottis; 10 — lingua О н о сверху и сзади о г р а н и ч е н о труб­ н ы м в а л и к о м , torus tubarius, з а д н я я часть которого выступает сильнее и с п у с к а е т с я в н и з в виде т р у б н о - г л о т о ч н о й с к л а д к и , plica salpingopharyngea, в тол­ щ е к о т о р о й залегает о д н о и м е н н а я м ы ш ц а . К з а д и и в ы ш е от н е е на с л и з и с т о й о б о л о ч к е и м е е т с я углубление — глоточ­ н ы й к а р м а н , recessuspharyngeus. В б л и з и г л о т о ч н о г о о т в е р с т и я слуховой трубы, между н и м и н е б н о й з а н а в е с к о й , с к а ж д о й с т о р о н ы н а х о д и т с я с к о п л е н и е лим­ ф о и д н о й т к а н и — п а р н а я т р у б н а я м и н д а л и н а , tonsilla tubaria, к о т о р а я по с в о е й в е л и ч и н е з н а ч и т е л ь н о уступает н е п а р н о й г л о т о ч н о й м и н д а л и н е . Ротовая часть глотки, pars oralis, располагается в п р о е к ц и и зева и з а н и м а е т промежуток от н е б н о й з а н а в е с к и до входа в гортань. На г р а н и ц е этой части глот­ ки и п о л о с т и рта находится п а р н а я н е б н а я м и н д а л и н а , tonsilla palatina. Она поме­ щается в м и н д а л и к о в о й ямке, fossa tonsillaris, между н е б н о - я з ы ч н о й и небно-глот о ч н о й дужками. Д н о м и н д а л и к о в о й я м к и о б р а з о в а н о верхним сжимателем глотки и глоточной ф а с ц и е й . Каждая и з м и н д а л и н состоит и з л и м ф о и д н ы х фолликулов или узелков, о к р у ж е н н ы х с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю — ф и б р о з н о й и л и м и н д а л и к о в о й капсулой, capsula tonsillaris. Узелки и м е ю т диаметр 1—2 мм и содержат, в о с н о в н о м , л и м ф о идную т к а н ь . Т а к и м о б р а з о м , у в х о д а в г л о т к у из о б е и х п о л о с т е й ( н о с а и р т а ) находит­ с я к о м п л е к с л и м ф о и д н ы х о б р а з о в а н и й : м и н д а л и н а я з ы к а , д в е н е б н ы х мин­ далины, глоточная и две трубных, которые в целом составляют глоточное л и м ф о - э п и т е л и а л ь н о е к о л ь ц о В а л ь д е й е р а - П и р о г о в а ( р и с . 190). С л и з и с т у ю

о б о л о ч к у з а д н е й с т е н к и г л о т к и м о ж н о о с м о т р е т ь ч е р е з з е в . Д л я э т о г о необ­ ходимо ш и р о к о открыть рот и опустить к о р е н ь я з ы к а . Гортанная часть глотки, pars laryngea, п р е д с т а в л я е т с а м ы й н и ж н и й и вмес­ те с тем с а м ы й у з к и й отдел г л о т к и , л е ж а щ и й к з а д и от г о р т а н и ( р и с . 191). О н а р а с п о л а г а е т с я от у р о в н я входа в г о р т а н ь до н и ж н е г о края п е р с т н е в и д н о г о хря­ щ а , где глотка п е р е х о д и т в п и щ е в о д . П е р е д н е й с т е н к о й э т о г о о т д е л а г л о т к и служит задняя с т е н к а г о р т а н и , о б р а з у ю щ а я выступ г о р т а н и , prominentia laryngis, п о к р ы т а я с л и з и с т о й о б о л о ч к о й . В ы ш е нее находится отверстие (вход в гортань, aclitus laryngis), о г р а н и ч е н н о е с п е р е д и н а д г о р т а н н и к о м , с б о к о в — черпало-над­ г о р т а н н ы м и с к л а д к а м и . По б о к а м от в ы с т у п а ю щ е й в п о л о с т ь г л о т к и г о р т а н и и м е е т с я д о в о л ь н о глубокая в п а д и н а — г р у ш е в и д н ы й к а р м а н , recessus piriformis. Он о г р а н и ч е н с м е д и а л ь н о й с т о р о н ы б о к о в о й с т е н к о й г о р т а н и , с л а т е р а л ь н о й с т о р о н ы — б о к о в о й с т е н к о й г л о т к и , в к о т о р о й на этом у р о в н е залегает з а д н и й край п л а с т и н к и щ и т о в и д н о г о х р я щ а . М е д и а л ь н а я и л а т е р а л ь н а я с т е н к и сходят­ ся друг с другом с п е р е д и под о с т р ы м углом. М е д и а л ь н а я с т е н к а г р у ш е в и д н о г о к а р м а н а р а з д е л я е т с я на в е р х н ю ю ( м е н ь ш у ю ) и н и ж н ю ю ( б о л ь ш у ю ) части п о -

12 11

10

Рис.

190. С р е д и н н ы й р а с п и л головы и шеи:

1 — concha nasalis inferior, 2 — concha nasalis media; 3 — concha nasalis superior; 4 — tonsilla pharyngealis; 5 — ostium pharyngeum tubae auditivae; 6 — tonsilla palatina; 7 — arcus palatopharyngeus; 8 — esophagus; 9 — trachea; 10 — larynx; 11 — tonsilla lingualis; 12 — arcus palatoglossus

Рис. 1 9 1 . Полость г л о т к и . Вид сзади (задняя стенка вскрыта): 1 — choanae; 2 — torus tubarius; 3 — recessus pharyngeus; 4 — velum palatinum; 5 — uvula palatina; 6 — radix linguae; 7 — epiglottis; 8 — aditus laryngis; 9 — tuberculum cuneiforme; 10 — tuberculum corniculatum; 11 — incisura interarytenoidea; 12 — esophagus; 13 —- recessus piriformis; 14 — plica aryepiglottica; 15 — arcus palatopharyngeus; 16 — tonsilla palatina

с р е д с т в о м с к л а д к и с л и з и с т о й о б о л о ч к и — с к л а д к и г о р т а н н о г о н е р в а , plica nervi laryngei, к о т о р а я с о д е р ж и т в е р х н и й г о р т а н н ы й н е р в . К з а д и о т гортан­ ного выступа находится сужение глотки, ведущее в п и щ е в о д . Внизу глотка з а к а н ч и в а е т с я отчетливо в ы р а ж е н н ы м сужением, которое служит входом в пищевод. С т е н к а г л о т к и с о с т о и т и з с л и з и с т о й , м ы ш е ч н о й и а д в е н т и ц и а л ь н о й обо­ лочек. С л и з и с т а я о б о л о ч к а г л о т к и п о с т р о е н и ю н а п о м и н а е т с л и з и с т у ю обо­ л о ч к у п о л о с т и рта. О н а о б р а з о в а н а м н о г о с л о й н ы м п л о с к и м э п и т е л и е м и соб­ ственной пластинкой слизистой оболочки. В н о с о в о й части глотки эпителий м е р ц а т е л ь н ы й , х а р а к т е р н ы й д л я д ы х а т е л ь н ы х п у т е й . В о б л а с т и свода г л о т к и с л и з и с т а я о б о л о ч к а у т о л щ е н а з а счет с к о п л е н и я л и м ф о и д н ы х э л е м е н т о в , об­ разующих в целом глоточную миндалину. В с л и з и с т о й оболочке глотки имеется б о л ь ш о е количество слизистых и сме­ ш а н н ы х желез. Слизистые железы по строению подобны слизистым железам корня я з ы к а и располагаются более глубоко, иногда внедряются в толщу м ы ш е ч н о й обо­ л о ч к и . С м е ш а н н ы е железы находятся более поверхностно и н а п о м и н а ю т железы п о л о с т и н о с а и гортани. П о д с л и з и с т о й о б о л о ч к о й г л о т к и н а х о д и т с я х о р о ш о в ы р а ж е н н ы й соедини­ т е л ь н о т к а н н ы й с л о й , к о т о р ы й о б р а з о в а н э л а с т и ч е с к и м и в о л о к н а м и и называ­ е т с я г л о т о ч н о - б а з и л я р н о й ф а с ц и е й , fascia pharyngobasilaris. Этот с л о й эласти­ ческих в о л о к о н соответствует п о д с л и з и с т о й основе других полых органов ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о т р а к т а . В б л и з и п и щ е в о д а г л о т о ч н о - б а з и л я р н а я фас­ ция начинает истончаться и постепенно формируется обычная подслизистая основа. На о с н о в а н и и ч е р е п а г л о т о ч н о - б а з и л я р н а я ф а с ц и я п р и к р е п л я е т с я к следу­ ю щ и м о б р а з о в а н и я м : от tuberculum pharyngeum и д е т по pars basilaris ossis occipitalis к synchondrosis petrooccipitalis и п р о д о л ж а е т с я по н и ж н е й п о в е р х н о с т и п и р а м и д ы в и с о ч н о й к о с т и ( к п е р е д и от foramen caroticum externum); затем на­ п р а в л я е т с я вперед и м е д и а л ь н о в д о л ь synchondrosis petrosphenoidalis к о с н о в а н и ю lamina medialis processus pterygoidei и о п у с к а е т с я по ее з а д н е м у к р а ю до ф и б р о з ­ н о й п о л о с к и — raphae pterygomandibular ( п о с л е д н я я находится между к р ю ч к о м к р ы л о в и д н о г о отростка к л и н о в и д н о й кости и н и ж н е й челюстью); по ветви н и ж н е й ч е л ю с т и д о с т и г а е т linea mylohyoidea mandibulae. М ы ш е ч н а я о б о л о ч к а г л о т к и п р е д с т а в л е н а п о п е р е ч н о п о л о с а т ы м и мышца­ ми. Она прилегает к наружной поверхности глоточно-базилярной фасции. М ы ш е ч н а я о б о л о ч к а г л о т к и ( р и с . 192) в к л ю ч а е т две г р у п п ы м ы ш ц : 1) м ы ш ц ы с ж и м а т е л и ( в о л о к н а к о т о р ы х и м е ю т п о п е р е ч н о е и к о с о е н а п р а в л е н и е ) ; 2) мыш­ ц ы , п о д н и м а ю щ и е глотку ( и м е ю щ и е п р о д о л ь н о е н а п р а в л е н и е м ы ш е ч н ы х во­ локон). Сжимающих м ы ш ц (констрикторов) три. Верхний констриктор глотки, т. constrictor pharyngis superior, берет н а ч а л о от н и ж н е г о отдела м е д и а л ь н о й пла­ стинки и крючка крыловидного отростка клиновидной кости, от крылонижнеч е л ю с т н о г о ш в а , о т ч е л ю с т н о - п о д ъ я з ы ч н о й л и н и и н и ж н е й ч е л ю с т и и о т язы­ ка в виде п р о д о л ж е н и я п о п е р е ч н о й м ы ш ц ы я з ы к а . Э т и п у ч к и идут в большин­ стве своем горизонтально и вместе составляют одну м ы ш е ч н у ю пластинку, которая по срединной л и н и и встречается с такой же пластинкой противопо­ л о ж н о й с т о р о н ы . Между в е р х н и м к р а е м верхнего к о н с т р и к т о р а глотки и осно­ ванием черепа глоточно-базилярная ф а с ц и я м ы ш е ч н ы м слоем не покрыта.

Ч а с т ь IV.

СПЛАНХНОЛОГИЯ

Рис. 192. М ы ш ц ы г л о т к и . Вид сзади (справа удален т. constrictor pharyngis inferior, с л е в а — /77. digastricus, т. stylohyoideus): 1 _ pars basilaris ossis occipitalis; 2 — raphe pharyngis; 3 — fascia pharyngobasilaris; 4 — m. pterygoideus lateralis; 5 — m. stylopharyngeus; 6 — m. stylohyoideus; 7 — m. pterygoideus medialis; 8 — m. constrictor pharyngis medius; 9 — cornu majus ossis hyoidei; 10 — cornu superius cartilaginis thyroideae; 1 1 - — m. palatopharyngeus; 12 — cornu inferius cartilaginis thyroideae; 13 — tunica muscularis esophagus; 14 — m. constrictor pharyngis inferior; 15 — m. constrictor pharyngis superior; 16 — processus styloideus

С р е д н и й к о н с т р и к т о р г л о т к и , т. constrictor pharyngis medius, н а ч и н а е т с я от м а л о г о рога п о д ъ я з ы ч н о й к о с т и , ш и л о п о д ъ я з ы ч н о й с в я з к и и б о л ь ш о г о р о г а п о д ъ я з ы ч н о й к о с т и . Его п у ч к и в е е р о о б р а з н о р а с х о д я т с я : в е р х н и е ч а с т и ч н о п о к р ы в а ю т в е р х н и й к о н с т р и к т о р г л о т к и , с р е д н и е идут г о р и з о н т а л ь н о , н и ж н и е опускаются, встречаясь по срединной л и н и и с пучками среднего констрикто­ ра противоположной стороны. Н и ж н и й к о н с т р и к т о р г л о т к и , т. constrictor pharyngis inferior, з н а ч и т е л ь н о с и л ь н е е с р е д н е г о , п о к р ы в а е т б б л ы п у ю его ч а с т ь , н а ч и н а е т с я о т к о с о й л и н и и щ и т о в и д н о г о хряща, от н а р у ж н о й поверхности п е р с т н е в и д н о г о хряща. Его пучки расходятся в е е р о о б р а з н о . С а м ы е н и ж н и е из них вплетаются в м ы ш е ч н у ю оболочку пищевода. Продольные м ы ш ц ы глотки образуют слой, р а с п о л о ж е н н ы й кнутри от констрикторов, ближе к глоточно-базилярной фасции. Они значительно с л а б е е . К н и м о т н о с я т с я : ш и л о г л о т о ч н а я м ы ш ц а , т. stylopharyngeus, к ото­ рая начинается от ш и л о в и д н о г о отростка в и с о ч н о й кости, и небно-глоточн а я м ы ш ц а , т. palatopharyngeus, р а с п о л о ж е н н а я в т о л щ е н е б н о - г л о т о ч н о й дужки. Т а к и м о б р а з о м , в м ы ш е ч н о й о б о л о ч к е глотки п р е о б л а д а ю т к о н с т р и к т о р ы , к о т о р ы е п о к р ы в а ю т друг друга ч е р е п и ц е о б р а з н о ( в е р х н и й л е ж и т глубже других, н и ж н и й — наиболее поверхностно и поэтому только он виден п о л н о с т ь ю ) . К о н с т р и к т о р ы с в о и м и п у ч к а м и сходятся с в о л о к н а м и м ы ш ц п р о т и в о п о л о ж н о й с т о р о н ы и о б р а з у ю т п о с р е д и н н о й л и н и и з а д н е й с т е н к и ш о в г л о т к и , raphe pharyngis. П р и г л о т а н и и к о н с т р и к т о р ы с о к р а щ а ю т с я п о с л е д о в а т е л ь н о в н а п р а в -

л е н и и сверху в н и з , п р о д в и г а я п и щ е в о й к о м о к к пищеводу. П р о д о л ь н ы е мыш­ цы в м о м е н т г л о т а н и я п р и п о д н и м а ю т глотку. А д в е н т и ц и а л ь н а я о б о л о ч к а покрывает снаружи мышечную оболочку глотки. С п о м о щ ь ю с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и о н а рыхло с в я з а н а с с о с е д н и м и орга­ н а м и и с предпозвоночной пластинкой собственной ф а с ц и и шеи. Благодаря э т о м у г л о т к а обладает н е б о л ь ш о й п о д в и ж н о с т ь ю . С з а д и и сбоку от г л о т к и на­ х о д и т с я о к о л о г л о т о ч н о е п р о с т р а н с т в о , spatium peripharyngeum. В н е м соответ­ с т в е н н о в ы д е л я ю т : з а г л о т о ч н о е п р о с т р а н с т в о , spatium retropharyngeum, и боко­ вое о к о л о г л о т о ч н о е п р о с т р а н с т в о , spatium lateropharyngeum. К р о м е з а г л о т о ч н о й клетчатки, в о к о л о г л о т о ч н о м пространстве р а с п о л а г а ю т с я сосуды, нервы и л и м ф а т и ч е с к и е узлы.

Пищевод П и щ е в о д , esophagus, я в л я е т с я н е п о с р е д с т в е н н ы м п р о д о л ж е н и е м г л о т к и , и м е е т ф о р м у с п л ю щ е н н о й с п е р е д и н а з а д т р у б к и д л и н о й 25—30 см. О н начина­ ется в о б л а с т и ш е и на у р о в н е VII ш е й н о г о п о з в о н к а и з а к а н ч и в а е т с я на уров­ не XI грудного п о з в о н к а . В с в я з и с з а н и м а е м ы м в теле п о л о ж е н и е м в п и щ е в о ­ де различают: 1) ш е й н у ю ч а с т ь , pars cervicalis, р а в н у ю в ы с о т е тела VII ш е й н о г о п о з в о н к а ; 2) г р у д н у ю ч а с т ь , pars thoracica, п р о с т и р а ю щ у ю с я ч е р е з в с ю грудную по­ лость; 3 ) б р ю ш н у ю ч а с т ь , pars abdominalis, с а м у ю к о р о т к у ю , и м е ю щ у ю д л и н у 1-1,5 с м . П и щ е в о д связан с соседними органами рыхлой соединительной тканью, поэтому достаточно подвижен. Он заметно отклоняется от срединной л и н и и , о с о б е н н о в о б л а с т и ш е и . Ш е й н а я часть п и щ е в о д а н а х о д и т с я п о з а д и трахеи и впереди позвоночного столба, на предпозвоночной пластинке собственной ф а с ц и и ш е и . Н а месте перехода г л о т к и в ш е й н у ю ч а с т ь п и щ е в о д а и м е е т с я едва з а м е т н о е у т о л щ е н и е м ы ш е ч н о г о с л о я . М е ж д у ш е й н о й и грудной ч а с т я м и пи­ щ е в о д с л е г к а о т к л о н я е т с я в л е в о , ч т о делает его п р и х и р у р г и ч е с к и х вмешатель­ ствах б о л е е д о с т у п н ы м слева. В грудной о б л а с т и на у р о в н е I I I грудного позвон­ ка к п е р е д и от п и щ е в о д а н а х о д и т с я дуга а о р т ы . На у р о в н е IV и V грудных по­ з в о н к о в он п е р е к р е щ и в а е т с я с л е в ы м б р о н х о м , проходя сзади от него (рис. 193). Затем пищевод отклоняется несколько вправо. С б о к о в к п и щ е в о д у п р и л е ж а т б л у ж д а ю щ и е н е р в ы , ветви которых, соединя­ я с ь друг с д р у г о м , о б р а з у ю т с п л е т е н и я . К з а д и от п и щ е в о д а р а с п о л а г а е т с я по­ з в о н о ч н ы й столб, и т о л ь к о на у р о в н е IX грудного п о з в о н к а он оттесняется кпе­ реди а о р т о й . П е р е д п р о х о ж д е н и е м через д и а ф р а г м у п и щ е в о д в н о в ь о т к л о н я е т с я влево от срединной плоскости. Т а к и м о б р а з о м , а о р т а и п и щ е в о д о г и б а ю т друг друга в виде п о л о г о й спи­ рали. Через отверстие в д и а ф р а г м е , р а с п о л о ж е н н о е левее срединной плоско­ сти, п и ш е в о л проходит вместе с блуждающими нервами в брюшную полость. П р о с в е т п и щ е в о д а и м е е т т р и а н а т о м и ч е с к и х с у ж е н и я : ф а р и н г е а л ь н о е , брон­ х и а л ь н о е и д и а ф р а г м а л ь н о е . Ф а р и н г е а л ь н о е с у ж е н и е н а х о д и т с я в с а м о м нача­ ле пищевода на уровне перстневидного хряща гортани, который проецируется м е ж д у V I и VII ш е й н ы м и п о з в о н к а м и . Б р о н х и а л ь н о е с у ж е н и е о б р а з у е т с я п р и п е р е к р е с т е с л е в ы м г л а в н ы м б р о н х о м и п р о е ц и р у е т с я между IV и V грудны­ м и п о з в о н к а м и . Д и а ф р а г м а л ь н о е с у ж е н и е соответствует о б л а с т и п и щ е в о д н о г о

о т в е р с т и я д и а ф р а г м ы , к о т о р о е рас­ п о л а г а е т с я н а у р о в н е X - X I грудных позвонков. У ж и в о г о ч е л о в е к а п р и рентгено­ логическом исследовании пищевода выявляются два ф и з и о л о г и ч е ­ с к и х ( ф у н к ц и о н а л ь н ы х ) су­ ж е н и я : аортальное и кардиальное. Аортальное сужение обусловлено п р и л е г а н и е м богато и н н е р в и р о в а н н о й дуги а о р т ы . О н о н а х о д и т с я н а у р о в н е I I I грудного п о з в о н к а . Кар­ д и а л ь н о е с у ж е н и е соответствует об­ л а с т и перехода п и щ е в о д а в желудок и п р о е ц и р у е т с я на уровне XI грудно­ го п о з в о н к а . В э н д о с к о п и ч е с к о й и хирургиче­ с к о й п р а к т и к е в ы д е л я ю т 9 сегмен­ т о в п и щ е в о д а : т р а х е а л ь н ы й ; аор­ тальный; аорто-бронхиальный; бронхиальный; подбронхиальный; ретроперикардиальный; наддиафрагмальный; внутридиафрагмальный; поддиафрагмальный. В с т е н к е п и щ е в о д а (ее т о л щ и н а около 4 мм) имеются следующие слои (рис. 194): с л и з и с т а я оболочка, подслизистая основа, м ы ш е ч н а я оболоч­ ка и а д в е н т и ц и я . Слизистая оболочка, выстилаю­ щ а я изнутри п и щ е в о д , имеет х о р о ш о выраженные продольные складки. Э п и т е л и й с л и з и с т о й о б о л о ч к и плос­ кий многослойный неороговевающ и й . С р е д и его к л е т о к и м е ю т с я не­ большого размера многочисленные Рис. 193. С и н т о п и я г р у д н о й части собственные слизистые железы, пищевода: glandulae esophageae. Тела э т и х ж е л е з I — esophagus; 2 — bronchus principalis dexter; располагаются в соединительной 3 — aorta descendens; 4 — pars cardiaca; 5 — fundus ventriculi; 6 — plicae gastricae; ткани под слизистой основы. Кроме 7 — curvatura ventriculi major; 8 — jejunum; этих ж е л е з в составе с л и з и с т о й обо­ 9 — duodenum; 10 — valvula pylori; 11 — pars лочки располагаются кардиальные pylorica; 12 — curvatura ventriculi minor железы и о д и н о ч н ы е л и м ф а т и ч е с к и е фолликулы. Кардиальные железы пищевода имеются в трахеальном и поддиафрагмальном сегментах, по своему строению они н а п о м и н а ю т кардиальные ж е л е з ы желудка и в ы р а б а т ы в а ю т м у ц и н . П о д с л и з и с т а я о с н о в а п и щ е в о д а п р е д с т а в л е н а р ы х л о й с о е д и н и т е л ь н о й тка­ н ь ю , в к о т о р о й р а с п о л а г а ю т с я к р о в е н о с н ы е и л и м ф а т и ч е с к и е сосуды и н е р в ы . С о е д и н и т е л ь н а я т к а н ь п о д с л и з и с т о й о с н о в ы рыхло связывает между собой сли­ зистую и мышечную оболочки, поэтому пищевод имеет сравнительно высокие

п р о д о л ь н ы е с к л а д к и с л и з и с т о й обо­ л о ч к и . При свободном (нерастяну­ том) состоянии просвет пищевода на поперечном разрезе имеет форму звездочки. Мышечная оболочка в верхнем отделе п и щ е в о д а , к а к и в г л о т к е , по­ с т р о е н а из п о п е р е ч н о п о л о с а т о й мы­ ш е ч н о й т к а н и . В среднем отделе про­ исходит п о с т е п е н н а я з а м е н а попе­ речнополосатых мышечных волокон гладкими мышечными клетками. В н и ж н е м отделе м ы ш е ч н а я о б о л о ч к а п о л н о с т ь ю состоит из гладкой муску­ л а т у р ы . В м ы ш е ч н о й о б о л о ч к е раз­ л и ч а ю т д в а с л о я : н а р у ж н ы й — про­ д о л ь н ы й , б о л е е т о л с т ы й , и внутрен­ ний — циркулярный, выраженный слабее.

Рис. 194. Поперечный разрез пищевода (увеличение в 4 раза): 1 — tunica adventitial 2 — stratum longitudinale tunicae muscularis', 3 — stratum circulare tunicae muscularis; 4 — tela submucosa; 5 — epithelium

Снаружи пищевод покрыт соединительной тканью, которая образует его наруж­ ную оболочку — адвентицию. П и щ е в о д в некоторых местах покрыт серозной обо­ л о ч к о й : в ы ш е к о р н я легкого к нему п р и л е ж и т левая средостенная плевра, н и ж е к о р н я легкого — правая с р е д о с т е н н а я плевра. Спереди от н и ж н е й части грудного отдела пищевода располагается околосердечная сумка. Н и ж е диафрагмы пищевод со всех с т о р о н п о к р ы т б р ю ш и н о й .

Желудок Ж е л у д о к , venthculus ( г р е ч . — gaster), в ы п о л н я е т в а ж н е й ш и е ф у н к ц и и : 1) н а к о п л е н и е п и щ и , п о с т у п а ю щ е й из п и щ е в о д а ; 2) р а с щ е п л е н и е б е л к о в и жи­ р о в , с т в о р а ж и в а н и е м о л о к а ; 3) п е р е м е ш и в а н и е и п р о д в и ж е н и е п и щ е в о й каши­ ц ы в к и ш е ч н и к . Главной ф у н к ц и е й ж е л у д к а я в л я е т с я в ы р а б о т к а ж е л у д о ч н о г о сока (секреторная), который содержит ферменты (пепсин, химозин) и соляную кислоту. П е п с и н обеспечивает р а с щ е п л е н и е с л о ж н ы х белков, а х и м о з и н — с т в о р а ж и в а н и е м о л о к а . Х и м о з и н присутствует в желудочном с о к е т о л ь к о в ран­ н е м д е т с к о м возрасте. К р о м е т о г о , желудок в ы п о л н я е т э н д о к р и н н у ю ф у н к ц и ю ( в ы р а б а т ы в а е т м е с т н ы е т к а н е в ы е г о р м о н ы ) и э к с к р е т о р н у ю ф у н к ц и ю (выве­ дение из организма продуктов метаболизма). С р е д н я я е м к о с т ь ж е л у д к а у в з р о с л о г о ч е л о в е к а — о к о л о 1200 мл. Р а з м е р ы его с и л ь н о в а р ь и р у ю т в з а в и с и м о с т и от к о л и ч е с т в а п р и н и м а е м о й п и щ и и осо­ б е н н о ж и д к о с т и . В м е с т и м о с т ь ж е л у д к а к о л е б л е т с я в с р е д н е м от 1,5 до 4 лит­ р о в . С и л ь н о р а с т я н у т ы й ж е л у д о к о п у с к а е т с я до у р о в н я п у п к а и н и ж е . В со­ к р а щ е н н о м с о с т о я н и и ( п р и г о л о д а н и и ) р а з м е р ы ж е л у д к а с у щ е с т в е н н о умень­ шаются. Ф о р м а ж е л у д к а с в о е о б р а з н а я ( р и с . 195). В н е м и м е е т с я п е р е д н я я с т е н к а , paries anterior, о б р а щ е н н а я к п е р е д и и н е с к о л ь к о кверху, и з а д н я я с т е н к а , paries posterior, о б р а щ е н н а я назад и н е с к о л ь к о в н и з . Обе п о в е р х н о с т и по к р а я м пере­ х о д я т друг в друга. Б о л е е к о р о т к и й к р а й , о б р а щ е н н ы й кверху, н а з ы в а ю т м а л о й к р и в и з н о й желудка, curvatura ventriculi minor. Б о л е е д л и н н ы й , в ы п у к л ы й к р а й ,

5

Рис. 195. Желудок. Вид спереди. Сплошной линией обозначены форма и положение желудка при сильном его наполнении: 1 — fundus ventriculi; 2 — corpus ventriculi; 3 — curvatura ventriculi major, 4 — л и н и и п р и к р е п л е н и я omentum minus и omentum majus; 5 — pars descendens duodeni; 6 — flexura duodeni superior; 7 — pars superior duodeni; 8 — pars pylorica; 9 — curvatura ventriculi minor; 10 — pars cardiaca; 11 — esophagus

р а с п о л о ж е н н ы й в н и з у , с о с т а в л я е т б о л ь ш у ю к р и в и з н у ж е л у д к а , curvatura ventriculi major. На в е р х н е м к о н ц е м а л о й к р и в и з н ы н а х о д и т с я вход из пищево­ да в желудок — к а р д и а л ь н о е о т в е р с т и е , ostium cardiacum, а п р и л е ж а щ и й к н е м у отдел желудка н а з ы в а е т с я к а р д и а л ь н о й частью, pars cardiaca. П и щ е в о д откры­ вается не в в е р х н ю ю ч а с т ь желудка, а н е с к о л ь к о сбоку, вследствие чего между п и щ е в о д о м и с т е н к о й ж е л у д к а о б р а з у е т с я к а р д и а л ь н а я в ы р е з к а , incisura cardiaca. В е л и ч и н а угла к а р д и а л ь н о й в ы р е з к и (угла Гиса) м о ж е т б ы т ь различ­ н о й , в з а в и с и м о с т и от ф о р м ы желудка. К а р д и а л ь н о е о т в е р с т и е со с т о р о н ы по­ лости желудка прикрывается складкой слизистой о б о л о ч к и , играющей роль с в о е о б р а з н о г о з а т в о р н о г о устройства — к л а п а н а (складка Губарева). С л е п о е вы­ п я ч и в а н и е желудка, о б р а щ е н н о е вверх и влево от к а р д и а л ь н о й ч а с т и , называ­ ется д н о м желудка, fundus ventriculi. В желудке также в ы д е л я ю т с р е д н ю ю часть — т е л о желудка, corpus ventriculi, и п р и в р а т н и к о в у ю часть, pars pylorica, г р а н и ч а щ у ю с в ы х о д о м . В с в о ю о ч е р е д ь п р и в р а т н и к о в а я ч а с т ь в к л ю ч а е т п р и в р а т н и к о в у ю пещеру, antrum pyloricum, и более узкую часть — к а н а л п р и в р а т н и к а , canalispyloricus. Переход желудка в две­ надцатиперстную кишку осуществляется посредством отверстия привратника, ostium pyloricum. О н о о б о з н а ч е н о с н а р у ж и я в н о з а м е т н ы м п е р е х в а т о м , к о т о р ы й т о ч н о указывает г р а н и ц у между желудком и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к о й . Внутри ему соответствует круговая з а с л о н к а , valvula pylori.

П р и средней степени н а п о л н е н и я желудок в о с н о в н о м помещается в левой п о д р е б е р н о й о б л а с т и и ч а с т и ч н о в н а д ч р е в н о й о б л а с т и . Д н о желудка занима­ ет в о г н у т о с т ь д и а ф р а г м ы в л е в о м п о д р е б е р ь е , к а р д и а л ь н о е о т в е р с т и е л е ж и т с л е в о й с т о р о н ы от т е л а XI и л и X грудного п о з в о н к а , о т в е р с т и е п р и в р а т н и к а — с п р а в а от м е ж п о з в о н о ч н о г о д и с к а между т е л а м и XII грудного и I п о я с н и ч н о г о п о з в о н к о в . Б о л ь ш а я к р и в и з н а ж е л у д к а п р и его с р е д н е м н а п о л н е н и и образует дугу, с о е д и н я ю щ у ю с а м ы е н и ж н и е т о ч к и IX и л и X п а р р е б е р . Участок п е р е д н е й п о в е р х н о с т и желудка, п р и к а с а ю щ и й с я н е п о с р е д с т в е н н о к з а д н е й поверхнос­ т и п е р е д н е й б р ю ш н о й с т е н к и , и м е е т о ч е р т а н и е т р е у г о л ь н и к а . С л е в а о н огра­ н и ч е н х р я щ а м и л е в ы х р е б е р — от VII до IX, с п р а в а — н и ж н и м к р а е м п е ч е н и , с н и з у — п о п е р е ч н о й о б о д о ч н о й к и ш к о й . О с т а л ь н а я ч а с т ь п е р е д н е й поверхно­ сти желудка п р и к а с а е т с я к п е ч е н и (область м а л о й к р и в и з н ы и к а р д и а л ь н о г о от­ в е р с т и я ) и к д и а ф р а г м е ( д н о , т е л о и часть б о л ь ш о й к р и в и з н ы ) . К з а д н е й повер­ х н о с т и желудка п р и л е ж а т : с е л е з е н к а , п о д ж е л у д о ч н а я железа, левая п о ч к а с над­ п о ч е ч н и к о м и п о п е р е ч н а я о б о д о ч н а я к и ш к а (внизу, в области б о л ь ш о й кривизны). П р и в е д е н н ы е д а н н ы е , к о н е ч н о , относительны, так к а к желудок постоян­ но м е н я е т с в о ю ф о р м у и в е л и ч и н у в з а в и с и м о с т и от к о л и ч е с т в а с о д е р ж а щ и х с я в н е м г а з о в и п и щ и и от с о с т о я н и я с о с е д н и х о р г а н о в . Так, с п а в ш и й с я желу­ д о к с м е щ а е т с я к з а д и , его п е р е д н я я с т е н к а н е п р и к а с а е т с я к п е р е д н е й брюш­ н о й стенке, в этом случае впереди него располагается п о п е р е ч н а я ободочная кишка. П р и н а п о л н е н и и желудок расширяется, при этом главным образом с м е щ а е т с я в н и з и в л е в о б о л ь ш а я к р и в и з н а . М а л а я к р и в и з н а м е н е е подвиж­ н а , т а к к а к ж е л у д о к ф и к с и р о в а н в о б л а с т и к а р д и а л ь н о г о о т в е р с т и я и отвер­ стия привратника. С л и з и с т а я о б о л о ч к а , tunica mucosa, отличается с в о и м с е р о в а т о - р о з о в ы м цве­ т о м ( у м о л о д ы х с у б ъ е к т о в о н я р ч е ) . О т с л и з и с т о й о б о л о ч к и п и щ е в о д а о н а от­ д е л я е т с я з у б ч а т о й л и н и е й , ora serrata, и м е ю щ е й б е л е с о в а т ы й цвет. Е с л и желу­ д о к не с л и ш к о м растянут, с л и з и с т а я о б о л о ч к а образует с к л а д к и желудка, plicae gastricae ( р и с . 196). О н и п е р е к р е щ и в а ю т с я между с о б о й по р а з л и ч н ы м направ­ л е н и я м и т о л ь к о в к а р д и а л ь н о й и п р и в р а т н и к о в о й ч а с т я х идут л у ч е о б р а з н о . Вдоль м а л о й и б о л ь ш о й к р и в и з н р а с п о л о ж е н ы п р о д о л ь н ы е с к л а д к и . Н а грани­ це между ж е л у д к о м и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к о й , с о о т в е т с т в е н н о с ф и н к т е ­ р у п р и в р а т н и к а , о б р а з у е т с я к о л ь ц е в и д н а я с к л а д к а с л и з и с т о й о б о л о ч к и , огра­ н и ч и в а ю щ а я о в а л ь н о е о т в е р с т и е . П р и с о к р а щ е н и и с ф и н к т е р а п р и в р а т н и к а от­ верстие замыкается, совершенно разобщая полости желудка и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и . С к л а д к и с л и з и с т о й о б о л о ч к и более многочислен­ ны и л у ч ш е в ы р а ж е н ы п р и с и л ь н о м с о к р а щ е н и и мускулатуры желудка. П р и ра­ с т я ж е н и и желудка складчатость уменьшается, слизистая оболочка становится т о н ь ш е ( с р е д н я я т о л щ и н а с л и з и с т о й о б о л о ч к и р а в н а 2—3 м м ) . М е л к и е п о с т о я н н ы е б о р о з д ы р а з л и ч н о й в е л и ч и н ы и н а п р а в л е н и й ограни­ 2 ч и в а ю т н е б о л ь ш и е ( н е с к о л ь к о мм ) в о з в ы ш а ю щ и е с я участки с л и з и с т о й оболоч­ к и , н а з ы в а е м ы е ж е л у д о ч н ы м и п о л я м и , areaegastricae. П о в е р х н о с т ь желудочных п о л е й п о к р ы т а м н о г о ч и с л е н н ы м и я м к а м и , foveolaegastricae, к о т о р ы е представ­ л я ю т с о б о й устья ж е л у д о ч н ы х ж е л е з . К о л и ч е с т в о ж е л у д о ч н ы х ж е л е з д о с т и г а е т 35-40 миллионов. Различают три вида желез желудка: собственные железы желудка (фунд а л ь н ы е ) , к а р д и а л ь н ы е и п и л о р и ч е с к и е . С о б с т в е н н ы е ж е л е з ы ж е л у д к а наи­ 2 более м н о г о ч и с л е н н ы , их с е к р е т о р н а я поверхность достигает 4 м . О н и включают пять видов клеток: главные (секретируют пепсиноген); обкладоч-

4

2

Рис. 196. Рельеф с л и з и с т о й о б о л о ч к и з а д н е й с т е н к и ж е л у д к а : 1 _ plicae gastricae; 2 — valvula pylori; 3 — т. sphincter pylori; 4 — tunica mucosa duodeni; 5 — pylorus; 6 — tunica mucosa ventriculi; 7 — ostium cardiacum; 8 — tunica mucosa esophagei; 9 — incisura cardiaca

н ы е и л и п а р и е т а л ь н ы е ( в ы р а б а т ы в а ю т с о л я н у ю к и с л о т у ) ; с л и з и с т ы е и шееч­ н ы е ( с е к р е т и р у ю т с л и з ь ) ; э н д о к р и н н ы е ( в ы р а б а т ы в а ю т б и о л о г и ч е с к и актив­ н ы е в е щ е с т в а — г а с т р и н , с е р о т о н и н , г и с т а м и н , с о м а т о с т а т и н и д р . ; э т и веще­ ства я в л я ю т с я т к а н е в ы м и г о р м о н а м и , в л и я ю щ и м и на л о к а л ь н ы е и о б щ и е процессы регуляции ф у н к ц и й в организме). К а р д и а л ь н ы е ж е л е з ы ( ж е л е з ы тела желудка) в о с н о в н о м с о с т о я т из слизи­ стых и главных клеток. П и л о р и ч е с к и е ж е л е з ы с о д е р ж а т п р е и м у щ е с т в е н н о сли­ з и с т ы е к л е т к и , в ы р а б а т ы в а ю щ и е с л и з ь . Следует о т м е т и т ь , что с л и з ь обеспечи­ вает не т о л ь к о м е х а н и ч е с к у ю з а щ и т у с л и з и с т о й о б о л о ч к и , но и с о д е р ж и т ан­ т и п е п с и н , п р е д о х р а н я ю щ и й стенку желудка о т с а м о п е р е в а р и в а н и я . С л и з и с т а я о б о л о ч к а желудка п о к р ы т а о д н о с л о й н ы м п р и з м а т и ч е с к и м эпи­ т е л и е м . В рыхлой с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и р а с п о л а г а ю т с я тела ж е л е з . В неболь­ шом количестве встречаются отдельные лимфатические фолликулы. П о д с л и з и с т а я о с н о в а , tela submucosa, в ы р а ж е н а х о р о ш о на всем п р о т я ж е н и и желудка, п о э т о м у с л и з и с т а я о б о л о ч к а обладает и з в е с т н о й п о д в и ж н о с т ь ю и со­ бирается в складки. М ы ш е ч н а я о б о л о ч к а с о с т о и т из гладких м ы ш ц , р а с п о л о ж е н н ы х в три с л о я ( р и с . 197). Н а р у ж н ы й — п р о д о л ь н ы й с л о й , stratum longitudinale, — продолже­ н и е т а к о г о ж е слоя м ы ш е ч н о й о б о л о ч к и п и щ е в о д а , более р а з в и т вдоль м а л о й и б о л ь ш о й к р и в и з н . В о б л а с т и п р и в р а т н и к а он с т а н о в и т с я т о л щ е и р а з в и т рав­ н о м е р н о . С р е д н и й слой — ц и р к у л я р н ы й , stratum circulare, з н а ч и т е л ь н е е преды­ д у щ е г о , с в я з а н н е п о с р е д с т в е н н о с круговым с л о е м м ы ш е ч н о й о б о л о ч к и пище­ вода, а т а к ж е с с о о т в е т с т в у ю щ и м с л о е м д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и . Он рас­ п р о с т р а н я е т с я по всей с т е н к е желудка в виде к о л е ц , к о т о р ы е на г р а н и ц е между п р и в р а т н и к о м и двенадцатиперстной к и ш к о й концентрируются, образуя

5

4

2

3

1

Рис. 197. М ы ш е ч н а я о б о л о ч к а ж е л у д к а (поверхностный продольный и средний слои частично удалены): 1 — fibrae obliquae; 2 — stratum longitudinale tunicae muscularis п р и п е р е х о д е с pylorus на duodenum; 3 — stratum circulare; 4 — stratum circulare tunicae muscularis esophagus; 5 — stratum longitudinale tunicae muscularis esophagus

с ф и н к т е р п р и в р а т н и к а , т. sphincter pylori, в х о д я щ и й в о с н о в у п р и в р а т н и к о в о й з а с л о н к и . Третий, или г л у б о к и й , слой — к о с ы е вол о к н а , fibrae obliquae. О н и так­ же с в я з а н ы с к р у г о в ы м с л о е м м ы ш е ч н о й о б о л о ч к и п и щ е в о д а и состоят из от­ дельных пучков, которые, огибая кардиальное отверстие, распространяются по п е р е д н е й и задней с т е н к а м желудка. В о с н о в а н и и с к л а д к и Губарева в кардиаль­ н о й части желудка л е ж а т к о с ы е в о л о к н а . С п е ц и а л ь н о г о м ы ш е ч н о г о с ф и н к т е ­ ра в к а р д и а л ь н о й части желудка не у с т а н о в л е н о , о д н а к о в составе д а н н о й склад­ к и и м е е т с я х о р о ш о в ы р а ж е н н о е в е н о з н о е п о д с л и з и с т о е с п л е т е н и е . П р и сокра­ щ е н и и желудка в п р о ц е с с е о б р а б о т к и п и щ и п р о и с х о д и т з а к р ы т и е к а р д и а л ь н о г о отверстия. Желудок покрыт со всех сторон б р ю ш и н о й (лежит интраперитонеально) и со­ единен с печенью, селезенкой, поперечной ободочной к и ш к о й и диафрагмой связ­ ками б р ю ш и н ы . Б р ю ш и н н ы й п о к р о в отсутствует вдоль малой к р и в и з н ы ( л и н и я п р и к р е п л е н и я печеночно-желудочной связки) и б о л ь ш о й к р и в и з н ы (вдоль при­ к р е п л е н и я б о л ь ш о г о с а л ь н и к а ) . П о д с е р о з н ы й с л о й п р е дс тавле н т о н к и м слоем рыхлой клетчатки.

Тонкая кишка Т о н к а я к и ш к а , intestinum tenue (греч. — enteron), п р е д с т а в л я е т с о б о й ч а с т ь п и щ е в а р и т е л ь н о г о к а н а л а , в к о т о р о м п р о и с х о д и т о б р а б о т к а п и щ е в ы х масс ки­ шечным соком, желчью и секретом поджелудочной железы. Под воздействием у к а з а н н ы х с е к р е т о в х и м и ч е с к о й п е р е р а б о т к е п о д в е р г а ю т с я все виды питатель­ ных в е щ е с т в — б е л к и , ж и р ы и углеводы. В п е р е в а р и в а н и и б е л к о в п р и н и м а ю т

Рис. 198. Отделы т о н к о й и т о л с т о й к и ш о к : 1 — colon transversum; 2 — duodenum; 3 — pylorus; 4 — jejunum; 5 — colon descendens; 6 — colon sigmoideum; 7 — rectum; 8 — appendix vermiformis; 9 — caecum; 10 — ileum; 11 — colon ascendens

участие т а к и е ф е р м е н т ы , к а к э н т е р о киназа, т р и п с и н , химотрипсин, эрепс и н и нуклеаза; в п е р е в а р и в а н и и жи­ ров — липаза; в переваривании угле­ водов — амилаза, сахараза, лактаза и др. Ч е р е з с л и з и с т у ю о б о л о ч к у тон­ к о й к и ш к и о с у щ е с т в л я е т с я всасы­ вание продуктов пищеварения в кровеносные и лимфатические к а п и л л я р ы . Кроме того, кишеч­ н и к в ы п о л н я е т м е х а н и ч е с к у ю фун­ к ц и ю (обладает перистальтикой), п р о т а л к и в а я х и м у с ( п и щ е в у ю ка­ шицу) в каудальном направлении. Слизистая оболочка тонкой к и ш к и содержит эндокринные клетки, вырабатывающие ряд биологически а к т и в н ы х в е щ е с т в ( г и с т а м и н , серо­ тонин, холецистокинин — панкреозимин и др.).

В составе желудочно-кишечного тракта тонкая кишка начинается н е п о с р е д с т в е н н о за ж е л у д к о м и от­ крывается в толстую кишку ( р и с . 198). Т о н к а я к и ш к а и м е е т ф о р м у ц и л и н д р и ч е с к о й т р у б к и д л и н о й 5—6 м е т р о в . В н а ч а л ь н о м отделе е е д и а м е т р с о с т а в л я е т п р и м е р н о 4 - 4 , 5 с м , з а т е м п о с т е п е н н о у м е н ь ш а е т с я д о 2,5—3,0 с м . В т о н к о й к и ш к е в ы д е л я ю т т р и час­ т и : д в е н а д ц а т и п е р с т н у ю к и ш к у , т о щ у ю к и ш к у и п о д в з д о ш н у ю к и ш к у . То­ щ у ю к и ш к у и п о д в з д о ш н у ю к и ш к у , р а с п о л о ж е н н ы е по о т н о ш е н и ю к бр юш и ­ н е и н т р а п е р и т о н е а л ь н о и и м е ю щ и е брыжейку, о б ъ е д и н я ю т п о д н а з в а н и е м т о н к о й б р ы ж е е ч н о й к и ш к и , intestinum tenue mesenteriale. Б о л ь ш а я ч а с т ь две­ надцатиперстной к и ш к и располагается экстраперитонеально, следовательно, является безбрыжеечной. С т е н к а т о н к о й к и ш к и с о с т о и т и з с л и з и с т о й о б о л о ч к и , п о д с л и з и с т о й осно­ вы, м ы ш е ч н о й и серозной (адвентициальной) оболочек. Слизистая оболочка имеет характерный рельеф, включая такие образования, как циркулярные с к л а д к и , к и ш е ч н ы е в о р с и н к и и к р и п т ы . Все э т и о б р а з о в а н и я у в е л и ч и в а ю т по­ 2 в е р х н о с т ь с л и з и с т о й о б о л о ч к и (до 20—30 м ) и тем с а м ы м способствуют выпол­ н е н и ю о с н о в н ы х ф у н к ц и й к и ш к и . Ц и р к у л я р н ы е с к л а д к и , plicae circulares, об­ разованы слизистой оболочкой и подслизистой основой. Кишечные ворсинки, villi intestinales, п р е д с т а в л я ю т с о б о й м и к р о с к о п и ч е с к и е п а л ь ц е в и д н ы е выпячи­ в а н и я в п р о с в е т к и ш к и ( р и с . 199). К о л и ч е с т в о в о р с и н о к с о с т а в л я е т от 20 до 40 2 на 1 мм . В с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о й о с н о в е в о р с и н к и и м е ю т с я г л а д к и е мышеч­ н ы е к л е т к и — м и о ц и т ы , с п л е т е н и е к р о в е н о с н ы х к а п и л л я р о в , н е р в ы и цент­ р а л ь н ы й м л е ч н ы й ( л и м ф а т и ч е с к и й ) сосуд. В к р о в е н о с н ы е к а п и л л я р ы ворси­ н о к н е п о с р е д с т в е н н о из п и щ е в о й к а ш и ц ы (химуса) в с а с ы в а ю т с я б е л к и и угле­ в о д ы ; в л и м ф а т и ч е с к и й сосуд — ж и р ы . С о к р а щ е н и е м и о ц и т о в с п о с о б с т в у е т п р о ц е с с а м в с а с ы в а н и я ц о п о р о ж н е н и я сосудов. В с л и з и с т о й о б о л о ч к е т о н к о й к и ш к и н а всем п р о т я ж е н и и в с т р е ч а е т с я мно­ го (10—15 т ы с я ч ) о д и н о ч н ы х л и м ф а т и ч е с к и х ф о л л и к у л о в , folliculi lymphatici

solitarii. О н и д о с т и г а ю т в д и а м е т р е 0,5—3 мм и н е р е д к о п р о н и к а ю т в п о д с л и з и с т у ю осно­ ву. Б о л е е к р у п н ы е с к о п л е н и я л и м ф о и д н о й т к а н и — групповые л и м ф а т и ч е с к и е фолли­ к у л ы , folliculi lymphatici aggregati, х а р а к т е р н ы для терминального отдела подвздошной к и ш к и . И х ч и с л о с о с т а в л я е т 3 0 - 1 0 0 , а диа­ м е т р 5—12 м м . М ы ш е ч н а я п л а с т и н к а слизи­ стой оболочки хорошо выражена, состоит из продольно и циркулярно ориентированных пучков миоцитов. П о д с л и з и с т а я о с н о в а представлена рыхлой с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю , в к о т о р о й располага­ ются самые крупные сосудистое и нервное (подслизистые) сплетения стенки кишки и к о н ц е в ы е отделы к и ш е ч н ы х ж е л е з . М ы ш е ч н а я о б о л о ч к а с о с т о и т и з двух сло­ ев гладкой м ы ш е ч н о й т к а н и — внутреннего (циркулярного) и наружного (продольного), между к о т о р ы м и н а х о д и т с я с о с у д и с т о е сплетение и нервное мышечно-кишечное сплетение. Серозная оболочка покрывает т о н к у ю к и ш к у с о всех с т о р о н , з а и с к л ю ч е ­ нием двенадцатиперстной кишки, ббльшая часть которой имеет б р ю ш и н н ы й покров только спереди.

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ

4 Рис. 199. В о р с и н к а т о н к о й к и ш к и . П р о д о л ь н ы й р а з р е з . В центре п р о ­ х о д и т млечный с о с у д (увеличение в 120 р а з ) :

1 — соединительная ткань; 2 — эпителий; 3 — млечный синус; 4 — трубчатые железы

КИШКА

Д в е н а д ц а т и п е р с т н а я к и ш к а , duodenum, и м е е т с р а в н и т е л ь н о н е б о л ь ш у ю дли­ ну (у в з р о с л о г о ч е л о в е к а от 25 до 30 с м ) , но и с к л ю ч и т е л ь н о в а ж н о е з н а ч е н и е . О н а п р и м ы к а е т н е п о с р е д с т в е н н о к желудку, в ее п р о с в е т о т к р ы в а ю т с я вывод­ ные протоки печени и поджелудочной железы. В двенадцатиперстной кишке п р е к р а щ а е т с я п р о ц е с с ж е л у д о ч н о г о п и щ е в а р е н и я и н а ч и н а е т с я и з м е н е н и е пи­ щ е в ы х м а с с под в л и я н и е м ж е л ч и и с о к а п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы . Д в е н а д ц а т и п е р с т н а я к и ш к а п р и л е ж и т к п о я с н и ч н о м у отделу п о з в о н о ч н о г о столба и, за и с к л ю ч е н и е м н а ч а л ь н о й и к о н е ч н о й своих частей, ф и к с и р о в а н а не­ п о д в и ж н о . Она имеет п о д к о в о о б р а з н у ю ф о р м у и располагается во ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и (рис. 200). В двенадцатиперстной к и ш к е различают четыре части. Первая — верхняя ч а с т ь , pars superior, н а ч и н а е т с я от п и л о р и ч е с к о й з а с л о н к и ж е л у д к а на грани­ це тел X I I грудного и I п о я с н и ч н о г о п о з в о н к о в , и д е т н а з а д и н а п р а в о прибли­ з и т е л ь н о в г о р и з о н т а л ь н о м н а п р а в л е н и и . З а т е м о н а круто п о в о р а ч и в а е т в н и з , п е р е х о д я во в т о р у ю — н и с х о д я щ у ю ч а с т ь , pars descendens, р а с п о л о ж е н н у ю с п р а в о й с т о р о н ы т е л I , I I и ч а с т и ч н о I I I п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в . М е ж д у верх­ ней и нисходящей частями находится верхний изгиб двенадцатиперстной к и ш к и , flexura duodeni superior. На у р о в н е I I I п о я с н и ч н о г о п о з в о н к а н а ч и н а ­ е т с я т р е т ь я , г о р и з о н т а л ь н а я ч а с т ь , pars horizontalis, д в е н а д ц а т и п е р с т н о й киш­ ки. Место перехода нисходящей части в горизонтальную называется н и ж н и м

Рис. 200. Д в е н а д ц а т и п е р с т н а я к и ш к а с п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з о й . Выводной проток поджелудочной железы отпрепарирован, двенадцатиперстная кишка спереди вскрыта: 1 — vesica fellea; 2 — ductus cysticus; 3 — ductus hepaticus communis; 4 — ductus choledochus; 5 — ductus pancreaticus; 6 — pancreas; 7 — cauda pancreatis; 8 — flexura duodenojejunalis; 9 — jejunum; 10 — caput pancreatis; 11 — pars horizontalis duodeni; 12 — pars descendens duodeni; 13 — pars superior duodeni

и з г и б о м д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и , flexura duodeni inferior. Г о р и з о н т а л ь н а я ч а с т ь п р о д о л ж а е т с я в в о с х о д я щ у ю ч а с т ь — pars ascendens, к о т о р а я п о д н и м а ­ е т с я к л е в о й с т о р о н е II п о я с н и ч н о г о п о з в о н к а . З д е с ь н а х о д и т с я д в е н а д ц а т и п е р с т н о - т о щ и й и з г и б , flexura duodenojejunalis, за к о т о р ы м н а ч и н а е т с я т о щ а я к и ш к а . В о б л а с т и э т о г о и з г и б а д в е н а д ц а т и п е р с т н а я к и ш к а ф и к с и р у е т с я к ле­ в о й п р о м е ж у т о ч н о й н о ж к е д и а ф р а г м ы с п о м о щ ь ю п у ч к а гладких м ы ш е ч н ы х в о л о к о н , с о с т а в л я ю щ и х м ы ш ц у , п о д в е ш и в а ю щ у ю д в е н а д ц а т и п е р с т н у ю киш­ ку, т. suspensorius duodeni. В е р х н я я ч а с т ь д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и сверху с о п р и к а с а е т с я с ш е й к о й ж е л ч н о г о пузыря и (внизу) с п о п е р е ч н о й о б о д о ч н о й к и ш к о й . Н и с х о д я щ а я часть прилежит к правой почке и перекрещивается спереди брыжейкой поперечной о б о д о ч н о й к и ш к и . В б о р о з д е между г о л о в к о й п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы и нисхо­ д я щ е й частью двенадцатиперстной к и ш к и проходит о б щ и й желчный проток, о т к р ы в а ю щ и й с я в н и с х о д я щ у ю часть п р и м е р н о на п о л о в и н е ее в ы с о т ы . Внут­ ри подковы двенадцатиперстной кишки находится головка поджелудочной железы. И з н у т р и д в е н а д ц а т и п е р с т н а я к и ш к а в ы с т л а н а с л и з и с т о й о б о л о ч к о й , кото­ р а я п о к р ы т а ц и л и н д р и ч е с к и м э п и т е л и е м . Р е л ь е ф с л и з и с т о й о б о л о ч к и харак­ т е р и з у е т с я н а л и ч и е м ц и р к у л я р н ы х с к л а д о к , з а н и м а ю щ и х о т п о л о в и н ы д о 2/3 о к р у ж н о с т и к и ш к и . С к л а д к и отсутствуют т о л ь к о в н а ч а л ь н о м отделе двенад­ ц а т и п е р с т н о й к и ш к и , но о н и о с о б е н н о к р у п н ы е и м н о г о ч и с л е н н ы е в ее вос­ ходящей части. На задней стенке нисходящей части двенадцатиперстной к и ш к и наряду с ц и р к у л я р н ы м и с к л а д к а м и и м е е т с я п р о д о л ь н а я с к л а д к а , plica longitudinalis

duodeni. К н и з у о н а с т а н о в и т с я в ы ш е и з а к а н ч и в а е т с я б о л ь ш и м с о с о ч к о м две­ н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и , papilla duodeni major. На его в е р ш и н е о т к р ы в а е т с я о б щ и й ж е л ч н ы й п р о т о к , ductus choledochus, в к о т о р ы й п е р е д в п а д е н и е м вли­ в а е т с я в ы в о д н о й п р о т о к п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , ductus pancreaticus. Про­ д о л ь н а я складка образуется в результате того, что о б щ и й ж е л ч н ы й проток п о с т е п е н н о в к о с о м н а п р а в л е н и и п р о б о д а е т с л о и к и ш к и , п р и п о д н и м а я сли­ зистую оболочку. П о с л е с л и я н и я о б щ е г о ж е л ч н о г о п р о т о к а и п р о т о к а п о д ж е л у д о ч н о й желе­ зы образуется небольшое р а с ш и р е н и е — печеночно-поджелудочная ампула, ampulla hepatopancreatica. В устье п е ч е н о ч н о - п о д ж е л у д о ч н о й а м п у л ы и м е е т с я с ф и н к т е р п е ч е н о ч н о - п о д ж е л у д о ч н о й а м п у л ы , т. sphincter ampullae hepatopancreaticae ( с ф и н к т е р О д д и ) . П е р е д с л и я н и е м с п р о т о к о м п о д ж е л у д о ч н о й же­ л е з ы в с т е н к е о б щ е г о ж е л ч н о г о п р о т о к а т а к ж е р а с п о л а г а е т с я с ф и н к т е р обще­ го ж е л ч н о г о п р о т о к а (m. sphincter ductus choledochi), а в с т е н к е п р о т о к а подже­ л у д о ч н о й ж е л е з ы — с ф и н к т е р п р о т о к а п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , т. sphincter ductus pancreatici. Реже встречается д о б а в о ч н ы й п р о т о к поджелудочной железы. Он открывается на в е р ш и н е малого ( д о б а в о ч н о г о ) с о с о ч к а д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и , papilla duodeni minor. Для слизистой оболочки двенадцатиперстной к и ш к и (главным образом, е е в е р х н е й ч а с т и ) х а р а к т е р н ы р а з в е т в л е н н ы е т р у б ч а т ы е ж е л е з ы — дуоде­ н а л ь н ы е ж е л е з ы , glandulae duodenales, т е л а к о т о р ы х л е ж а т в п о д с л и з и с т о й основе. П о ч т и на всем п р о т я ж е н и и двенадцатиперстная к и ш к а покрыта серозной о б о л о ч к о й т о л ь к о с п е р е д и . С л е д о в а т е л ь н о , эта ч а с т ь к и ш к и р а с п о л а г а е т с я э к с т р а п е р и т о н е а л ь н о . В с а м о м н а ч а л е к и ш к а о к р у ж е н а б р ю ш и н о й со всех сто­ рон, имеет вентральную брыжейку, которая связывает двенадцатиперстную к и ш к у с п е ч е н ь ю в в и д е п е ч е н о ч н о - д у о д е н а л ь н о й с в я з к и , lig. hepatoduodenal. Т а к ж е и н т р а п е р и т о н е а л ь н о р а с п о л а г а е т с я д и с т а л ь н ы й отдел д в е н а д ц а т и п е р ­ с т н о й к и ш к и , в о б л а с т и flexura duodenojejunalis н а х о д и т с я н е б о л ь ш о й у ч а с т о к дорсальной брыжейки. Поверхность двенадцатиперстной кишки, не покрытая б р ю ш и н о й , в к а ч е с т в е н а р у ж н о й о б о л о ч к и и м е е т с о е д и н и т е л ь н о т к а н н у ю обо­ лочку (адвентицию). П о д с е р о з н о й о б о л о ч к о й и а д в е н т и ц и е й находится м ы ш е ч н а я оболочка, со­ с т о я щ а я из наружного п р о д о л ь н о г о и внутреннего ц и р к у л я р н о г о слоев гладких м ы ш е ч н ы х клеток.

БРЫЖЕЕЧНАЯ ЧАСТЬ ТОНКОЙ КИШКИ Б р ы ж е е ч н а я часть т о н к о й к и ш к и , intestinum tenuae mesenteriale, включает то­ щую к и ш к у и подвздошную кишку, лежащие интраперитонеально и имеющие брыжейку. О б щ а я д л и н а к и ш к и с о с т а в л я е т п р и м е р н о 5,5—6 м е т р о в . Отчетли­ в о й г р а н и ц ы между т о ш е й к и ш к о й и п о д в з д о ш н о й к и ш к о й нет. П р и м е р н о две п я т ы х б р ы ж е е ч н о й ч а с т и п р и х о д я т с я н а т о щ у ю кишку, о с т а л ь н ы е т р и п я т ы х е е д л и н ы составляют подвздошную кишку. Тощая кишка, jejunum, начинается на уровне тела второго п о я с н и ч н о г о позвонка слева, к а к продолжение двенадцатиперстной к и ш к и после двенадцатиперстно-тощего язтба, flexura duodenojejunalis. Ее петли лежат в л е в о й верхней части брюш­ ной полости.

Подвздошная кишка, ileum, я в л я е т с я п р о д о л ж е н и е м т о щ е й к и ш к и . Она зани­ мает п р а в у ю н и ж н ю ю ч а с т ь б р ю ш н о й п о л о с т и и з а к а н ч и в а е т с я в о б л а с т и пра­ вой п о д в з д о ш н о й я м к и , в п а д а я в н а ч а л ь н ы й отдел т о л с т о й к и ш к и — в с л е п у ю кишку. Диаметр брыжеечной части т о н к о й к и ш к и в начальном отделе составляет при­ мерно 45 мм и п о с т е п е н н о уменьшается до 30 м м . У м е н ь ш е н и е диаметра т о н к о й к и ш к и происходит на б о л ь ш о м п р о т я ж е н и и , п о э т о м у отдельные сегменты киш­ ки имеют ц и л и н д р и ч е с к у ю форму. У т о н к о й к и ш к и различают два края: б р ы ж е е ч н ы й к р а й , margo mesenterialis, — место прикрепления брыжейки, и противоположный ему — свободный край, margo liber, о б р а щ е н н ы й в сторону передней стенки живота. Б р ы ж е е ч н а я часть т о н к о й к и ш к и образует м н о г о ч и с л е н н ы е петли, р а с п о л о ж е н и е которых индивидуально и вариабельно. Наличие брыжейки обеспечивает большую подвижность тощей и под­ вздошной к и ш о к . Между двумя листками брыжейки проходят артерии, вены, нервы и лимфатические сосуды. В месте фиксации брыжейки узкая полоска к и ш к и брюши­ ной не покрыта. Стенка б р ы ж е е ч н о й части т о н к о й к и ш к и имеет т о л щ и н у о к о л о 1 мм и состоит из слизистой о б о л о ч к и , подслизистой о с н о в ы , м ы ш е ч н о й и с е р о з н о й оболочек. Ц и р к у л я р н ы е складки, plicae circulares, слизистой о б о л о ч к и о с о б е н н о много­ ч и с л е н н ы в н а ч а л ь н о м отделе т о щ е й к и ш к и . П о с т е п е н н о о н и становятся более н и з к и м и , и д л и н а их уменьшается. В к о н е ч н о м отделе подвздошной к и ш к и склад­ ки совсем исчезают. Вся поверхность слизистой о б о л о ч к и п о к р ы т а многочислен­ н ы м и к и ш е ч н ы м и в о р с и н к а м и , которые придают ей бархатистый вид (рис. 201). В о р с и н о к больше в т о щ е й к и ш к е , чем в п о д в з д о ш н о й , п р и м е р н о их насчитыва­ 2 ется от 12 до 14 на 1 мм . Слизистая оболочка выстлана однослойным призматическим эпителием, в котором различают: каемчатые, бескаемчатые, бокаловидные и специальные (эн­ докринные) эпителиоциты.

7

Рис. 2 0 1 . Слизистая оболочка т о н к о й к и ш к и . В и д с п о в е р х н о с т и и на р а з р е з е (вместе с о с т а л ь н ы м и с л о я м и к и ш к и ) : 1 — tunica serosa; 2 — stratum longitudinale tunicae muscularis; 3 — stratum circulare tunicae muscularis; 4 — tela submucosa; 5 — lamina muscularis mucosae; 6 — tunica mucosa; 7 — folliculus solitarius; 8 — plicae circulares; 9 — villi intestinales

В слизистой оболочке т о щ е й и п о д в з д о ш н о й кишок находятся кишечные железы, glandulae intestinales. Это трубчатые железы микроскопической вели­ чины. Их концевые отделы находятся в п о д с л и з и с т о й основе. Эти железы вы­ деляют кишечный сок. По всему протяжению брыжеечной части тонкой киш­ ки рассеяны о д и н о ч н ы е л и м ф а т и ч е с к и е фолликулы, folliculi lymphatici solitarii. В п о д в з д о ш н о й кишке по с в о б о д н о м у краю имеются скопления лимфа­ тических фолликулов в виде вытянутых лент (длиной 2 - 6 см) или полей оваль­ ной формы. Это так называемые пейеровы бляшки, folliculi lymphatici aggregati (рис. 202). В составе мышечной оболочки внутренний циркулярный слой, stratum circulare, развит более сильно. Наружный — продольный слой, stratum longitudinale, выра­ жен значительно слабее. Снаружи тощая и подвздошная кишки со всех сторон ок­ ружены серозной оболочкой — брюшиной. Следовательно, брыжеечная часть тон­ кой кишки по отношению к брюшине располагается интраперитонеально и име­ ет длинную брыжейку. Корень брыжейки тощей и п о д в з д о ш н о й кишок, radix mesenterii jejuni et ilei, фиксируется к задней стенке брюшной полости. Он распо­ лагается косо — от II поясничного позвонка слева до проекции правого крестцово-подвздошного сустава. Протяженность корня брыжейки состадляет 18—20 см, протяженность брыжейки по кишечному краю — 5—6 метров. Таким образом, брыжейка тонкой кишки имеет веерообразную форму. Ее дли­ на — наименьшая в начальном и конечном отделах брыжеечной части тонкой киш­ ки ( 3 - 5 см) и наибольшая посередине — 1 0 - 1 5 см.

Печень П е ч е н ь , hepar (греч. — jecof), — самая б о л ь ш а я ж е л е з а в теле человека (в среднем весит 1500 г). В связи с очень богатым кровоснабжением ее парен­ хима имеет красно-бурый цвет. Печень выполняет в организме ряд чрезвычайно важных функций: 1) обезвреживание вредных веществ, поступающих в орга-

н и з м с п и щ е й , о б р а з у ю щ и х с я в п р о ц е с с е о б м е н а в е щ е с т в и л и вводи мых в к р о в ь ( д е з и н т о к с и к а ц и о н н а я ф у н к ц и я ) ; 2) и н а к т и в а ц и я г о р м о н о в и б и о л о г и ч е с к и ак­ т и в н ы х в е щ е с т в ; 3) о б р а з о в а н и е ж е л ч и , н е о б х о д и м о й д л я р а с щ е п л е н и я и вса­ с ы в а н и я ж и р о в и с т и м у л и р о в а н и я п е р и с т а л ь т и к и ; 4) с и н т е з б е л к о в ; 5) образо­ в а н и е гликогена ( т р о ф и ч е с к а я ) ; 6) н а к о п л е н и е ж и р о р а с т в о р и м ы х в и т а м и н о в А, D, К, Е и д р . ; 7) ф а г о ц и т о з и р а з р у ш е н и е ч у ж е р о д н ы х в е щ е с т в ( и м м у н н а я ) ; 8) к р о в е т в о р е н и е (в э м б р и о н а л ь н о м п е р и о д е ) . С л е д о в а т е л ь н о , п е ч е н ь являет­ ся жизненно важным органом. У печени различают две поверхности: диафрагмальную и висцеральную, ниж­ н и й и задний края. Диафрагмальная п о в е р х н о с т ь , / д с / е 5 diaphragmatica, о б р а щ е н а вверх и вперед, помещается в вогнутости грудобрюшной преграды и соответственно с этим с и л ь н о выпуклая (рис. 203). П о к р ы в а ю щ а я ее б р ю ш и н а своей складкой — серпо­ в и д н о й с в я з к о й , ligamentum falciforme, делит ее на н е р а в н ы е доли: правую д о л ю , lobus hepatis dexter, — б б л ы и у ю по р а з м е р а м , и левую, lobus hepatis sinister. После­ д н я я отличается от п р а в о й не т о л ь к о м е н ь ш и м и р а з м е р а м и , но и з н а ч и т е л ь н о меньшей толщиной. В направлении справа налево печень становится тоньше (уменьшается ее вертикальный размер). В и с ц е р а л ь н а я п о в е р х н о с т ь , facies visceralis, о б р а щ е н а в н и з и назад, уп­ л о щ е н а , имеет три борозды, в целом н а п о м и н а ю щ и е букву Н (рис. 204). Одна из н и х идет ф р о н т а л ь н о — это п о п е р е ч н а я борозда, sulcus transversus, и л и ворота пе­ ч е н и , porta hepatis. Две другие борозды направлены спереди назад (сагиттально) — п р а в а я и л е в а я п р о д о л ь н ы е б о р о з д ы , sulcus longitudinalis dexter et sulcus longitudinalis sinister. В в о р о т а п е ч е н и входят: в о р о т н а я вена, с о б с т в е н н а я п е ч е н о ч н а я а р т е р и я и н е р в ы ; выходят: о б щ и й п е ч е н о ч н ы й п р о т о к , ductus hepaticus communis, и лим­ ф а т и ч е с к и е сосуды. Л е в а я п р о д о л ь н а я б о р о з д а в с в о е й п е р е д н е й части более г л у б о к а я и п о л у ч а е т н а з в а н и е щ е л и к р у г л о й с в я з к и п е ч е н и , fissura ligamenti teretis. О н а с о д е р ж и т з а р о с ш у ю пу­ п о ч н у ю вену, к о т о р а я п о с л е рожде­ н и я с т а н о в и т с я круглой с в я з к о й пе­ ч е н и , ligamentum teres hepatis. В зад­ нем отделе левой продольной борозды (в щели венозной связки, fissura ligamenti venosi) р а с п о л а г а е т с я в е н о з н а я с в я з к а , ligamentum venosum, — з а р о с ш е е с о е д и н е н и е пупоч­ ной вены с нижней полой веной (Аранциев п р о т о к ) . П р а в а я продоль­ н а я борозда д е л и т с я хвостатым отро­ с т к о м п е ч е н и , processus caudatus, на две части — п е р е д н ю ю и з а д н ю ю . Передняя часть — ямка желчного п у з ы р я , fossa vesicae felleae, в н е й ле­ Рис. 203. Печень. жит желчный пузырь. Задняя Диафрагмальная поверхность: часть — борозда н и ж н е й полой 1 — lobus hepatis dexter, 2 — ligamentum coronarium в е н ы , sulcus venae cavae, с о д е р ж и т hepatis; 3 — ligamentum triangulare sinistrum; 4 — lobus hepatis sinister; 5 — ligamentum falciforme н и ж н ю ю п о л у ю вену. hepatis; 6 — ductus hepaticus communis; 7 — ductus Названные борозды на висцераль­ choledochus; 8 — ductus cysticus; 9 — vesica fellea; 10 — ligamentum triangulare dextrum ной поверхности делят печень на четы-

Рис. 204. Висцеральная поверхность печени: а — желчный пузырь, круглая связка печени и нижняя полая вена удалены, п °казаны отпечатки всех органов, прилегающих к печени; б - ,прилегающие к печени органы сохранены 1 _ impressio colica; 2 _ impressio duodenalis; 3 sulcus longitudinalis dexter, 4 — lobus quadratus; 5 _ impressio pylorica; § — sulcus longitudinalis sinister, 7 __ impressio gastrica; 8 — lobus hepatis sinister, 9 — porta hepatis; 1 0 impressio esophagea; 1 1 — processus papillaris; 1 5 _ lobus caudatus; 1 3 — processus caudatus; 1 4 _ impressio suprarenalis; 1 5 _ impressio renalis; 1 6 — lobus hepatis dexter;

а: 15

6- 1 — colon transversum; duodenum; 3 — vesica fel lea; 4 — pylorus; 5 — ligamentum teres hepatis; 6 — ventriculus; 7 — esophagus; 8 — v. cava inferior, 9 — glandula suprarenalis dextra; 1 0 — ren dextrum

ре доли: левую, правую, квадратную и хвостатую. Левая доля, foZ>w5 hepatis sinister, со­ ответствует левой доле д и а ф р а г м а л ь н о й поверхности. Остальные три доли, вмес­ те взятые, р а в н я ю т с я в ц е л о м п р а в о й доле п е ч е н и , в к л ю ч а ю щ е й в себя, т а к и м об­ р а з о м , правую д о л ю п е ч е н и , lobus hepatis dexter, квадратную долю, lobus quadratus, и хвостатую долю, lobus caudatus, с закругленным бугорком, называемым сосочков ы м отростком, processus papillaris. Квадратная д о л я ограничена п о п е р е ч н о й , пра­ вой и л е в о й п р о д о л ь н ы м и бороздами и н и ж н и м краем печени. Хвостатая доля ог­ р а н и ч е н а у к а з а н н ы м и б о р о з д а м и и задним краем п е ч е н и . О н а соединяется с пра­ вой д о л е й хвостатым о т р о с т к о м , processus caudatus. Н и ж н и й край п е ч е н и , margo inferior, — о с т р ы й , имеет две вырезки — правую и левую. П р а в а я — п у з ы р н а я вырезка, incisura vesicalis, — незначительная, иногда отсутствует, соответствует дну желчного пузыря; левая — вырезка круглой связки, incisura ligamenti teretis, — более глубокая. З а д н и й к р а й п е ч е н и , margo posterior, — тупой, на н е м локализуется углубление, соответствующее выступу п о з в о н о ч н о г о столба. На диафрагмальной поверхности печени имеется небольшое сердечное вдавление, impressio cardiaca. Висцеральная поверхность (рис. 204) печени прикасается к ряду органов, поэтому на ней несколько полей соприкосновения: 1) к л е в о й доле п р и к а с а е т с я желудок (часть его передней поверхности — желу­ д о ч н о е вдавление, impressio gastrica);

2) у заднего края, вблизи левой продольной борозды находится вдавление от брюшной части пищевода — пищеводное вдавление, impressio esophageal 3) к квадратной доле прикасается п р и в р а т н и к — п р и в р а т н и к о в о е вдавление, impressio pylorica; 4) на правой доле, в области переднего края, располагается отпечаток правого изгиба ободочной к и ш к и и ближайшего отдела п о п е р е ч н о й ободочной к и ш к и — о б о д о ч н о к и ш е ч н о е вдавление, impressio colica; 5) к з а д и от п о с л е д н е г о — в д а в л е н и е п р а в о й п о ч к и — п о ч е ч н о е в д а в л е н и е , impressio renalis; 6) в л е в о от п о ч е ч н о г о в д а в л е н и я , п е р е х о д я в о б л а с т ь х в о с т а т о й д о л и , лока­ л и з у е т с я д в е н а д ц а т и п е р с т н о к и ш е ч н о е в д а в л е н и е , impressio duodenalis. Е щ е бо­ лее д о р с а л ь н о , у с а м о г о з а д н е г о к р а я п е ч е н и , с п р а в а о т н и ж н е й п о л о й в е н ы , н а х о д и т с я н а д п о ч е ч н и к о в о е в д а в л е н и е , impressio suprarenale. Печень располагается по отношению к брюшине мезоперитонеально. Она л и ш е н а б р ю ш и н ы т о л ь к о в о б л а с т и б о р о з д ( в о р о т а п е ч е н и , я м к а ж е л ч н о г о пу­ з ы р я , борозда п о л о й в е н ы и д р . ) , а т а к ж е в месте с р а щ е н и я с д и а ф р а г м о й . Пос­ л е д н и й у ч а с т о к п о л у ч и л н а з в а н и е в н е б р ю ш и н н о г о п о л я , area nuda. Б р ю ш и н а прочно спаяна с печенью при помощи тонкого слоя соединительной ткани — ф и б р о з н о й о б о л о ч к и , tunica f i b r o s a , ф о р м и р у ю щ е й к а п с у л у п е ч е н и ( к а п с у л а Глиссона). П о с л е д н я я через ворота п е ч е н и п р о д о л ж а е т с я внутрь о р г а н а , сопро­ в о ж д а я р а з в е т в л е н и я в о р о т н о й в е н ы . В местах п е р е х о д а б р ю ш и н ы с п е ч е н и на д и а ф р а г м у о б р а з о в а л и с ь с в я з к и : с е р п о в и д н а я с в я з к а п е ч е н и , ligamentum falciforme; в е н е ч н а я с в я з к а п е ч е н и , ligamentum coronarium hepatis; т р е у г о л ь н ы е с в я з к и п р а в а я и л е в а я , ligamenta triangularia dextrum etsinistrum. В м е с т а х пере­ хода б р ю ш и н ы с п е ч е н и на с о с е д н и е о р г а н ы с ф о р м и р о в а л и с ь с л е д у ю щ и е связ­ к и : п е ч е н о ч н о - п о ч е ч н а я с в я з к а , ligamentum hepatorenale; п е ч е н о ч н о - ж е л у д о ч н а я с в я з к а , ligamentum hepatogastricum; п е ч е н о ч н о - д у о д е н а л ь н а я с в я з к а , ligamentum hepatoduodenal. В ф и к с а ц и и п е ч е н и в а ж н у ю р о л ь играют: 1) с о е д и н и т е л ь н а я т к а н ь , к о т о р а я с в я з ы в а е т п е ч е н ь с н и ж н е й п о в е р х н о с т ь ю д и а ф р а г м ы (в т о м м е с т е , где отсут­ ствует б р ю ш и н н ы й п о к р о в ) ; 2) н и ж н я я п о л а я в е н а , п л о т н о в р а с т а ю щ а я в пе­ ч е н ь вместе с в п а д а ю щ и м и в нее п е ч е н о ч н ы м и в е н а м и ; 3) в н у т р и б р ю ш н о е дав­ ление, передающееся со стороны брюшного пресса на внутренности, лежащие н и ж е п е ч е н и ; 4 ) в е н е ч н а я с в я з к а п е ч е н и . П е ч е н ь , п р и л е г а я с в о е й в е р х н е й по­ в е р х н о с т ь ю к в о г н у т о с т и г р у д о б р ю ш н о й п р е г р а д ы , п р и вдохе и выдохе следует д в и ж е н и я м п о с л е д н е й и п р и с п о к о й н о м д ы х а н и и п е р е м е щ а е т с я вверх и в н и з (в среднем на 2 - 3 см). Топография печени. П е ч е н ь р а с п о л а г а е т с я в в е р х н е м отделе б р ю ш н о й поло­ сти (epigastrium, н а д ч р е в ь е ) , с п р а в а , н е п о с р е д с т в е н н о п о д д и а ф р а г м о й . О н а за­ н и м а е т в с ю regio hypochondriaca dextra, ч а с т ь regio epigastrica и ч а с т ь regio hypochondriaca sinistra. В е р х н я я г р а н и ц а п е ч е н и соответствует в ы с о т е с т о я н и я к у п о л а д и а ф р а г м ы , к о т о р ы й с п р а в а п о д н и м а е т с я в ы ш е и соответствует уров­ ню п р и к р е п л е н и я х р я щ а V р е б р а к грудине, а слева — у р о в н ю п р и к р е п л е н и я х р я щ а VI р е б р а к грудине. В е р х н я я г р а н и ц а п е ч е н и и м е е т д у г о о б р а з н у ю фор­ му и с п е р е д и п р о е ц и р у е т с я : по linea axillaris media dextra — на у р о в н е X м е ж р е б е р ь я ; по lineae medioclavicularis etparasternalis dextrae — на у р о в н е х р я щ а V реб­ ра; по linea mediana anterior — на у р о в н е о с н о в а н и я м е ч е в и д н о г о о т р о с т к а ; по linea parasternalis sinister — на у р о в н е х р я щ а VI ребра. С з а д и в е р х н я я г р а н и ц а п е ч е н и п р о е ц и р у е т с я : по linea axillaris posterior dextra — на у р о в н е VII м е ж р е б е -

р ь я ; по linea paravertebralis dextra — на у р о в н е X м е ж р е б е р ь я ; по linea mediana posterior — на тело IX г р у д н о г о п о з в о н к а . Н и ж н я я г р а н и ц а п е ч е н и с п е р е д и п р о е ц и р у е т с я : с п р а в а совпадает с н и ж н и м к р а е м р е б е р н о й д у г и , затем в ы х о д и т и з - п о д ребер у м е с т а с о е д и н е н и я х р я щ е й V I I I и IX ребер и н а п р а в л я е т с я влево и вверх к м е с т у с о е д и н е н и я х р я щ е й V I I I и V I I ребер л е в о й с т о р о н ы . Т а к и м о б р а з о м , т о л ь к о н е б о л ь ш о й у ч а с т о к п о в е р х ­ ности печени в надчревной области прилегает непосредственно к б р ю ш н о й с т е н к е . В э т о м месте м о ж н о п р о щ у п а т ь н и ж н и й к р а й о р г а н а , если н е н а п р я ж е ­ н ы м ы ш ц ы б р ю ш н о г о пресса. Н и ж н я я г р а н и ц а п е ч е н и сзади проецируется: п о linea axillaris posterior dextra — на н и ж н и й к р а й XI р е б р а ; по linea paravertebralis dextra — на у р о в н е X I I р е б р а ; по linea mediana posterior — на тело XI г р у д н о г о позвонка. В с о о т в е т с т в и и с д е л е н и е м в о р о т н о й в е н ы на в е т в и в п е ч е н и в ы д е л я ю т две д о л и : п р а в у ю д о л ю п е ч е н и , lobus hepatis dexter, и л е в у ю д о л ю п е ч е н и , lobus hepatis sinister. Д а л ь н е й ш е е в е т в л е н и е в о р о т н о й в е н ы н а в е т в и в т о р о г о и т р е т ь е г о п о ­ р я д к о в о п р е д е л я ю т деление п а р е н х и м ы п е ч е н и н а с е к т о р а и с е г м е н т ы . У ч а с т о к п е ч е н и , в пределах к о т о р о г о р а с п р е д е л я е т с я ветвь в о р о т н о й в е н ы в т о р о г о п о ­ р я д к а , обозначается к а к с е к т о р п е ч е н и . К р о м е у к а з а н н ы х ветвей в о р о т н о й вены, сектор печени получает артериальную к р о в ь из печеночной артерии. В ы х о д и т и з с е к т о р а с е к т о р а л ь н ы й ж е л ч н ы й п р о т о к . Ч а с т ь с е к т о р а , в пределах к о т о р о г о разветвляется ветвь в о р о т н о й в е н ы т р е т ь е г о п о р я д к а ( и с о п р о в о ж д а ­ ю щ а я е е ветвь п е ч е н о ч н о й а р т е р и и ) , н а з ы в а е т с я с е г м е н т о м п е ч е н и . Разделение печени на относительно автономные у ч а с т к и к р о в о с н а б ж е н и я позволяет п р и необходимости выполнять наиболее щадящие о п е р а ц и и — р е з е к ц и и п о р а ж е н ­ ного участка органа. Однако вопрос о сегментарном строении печени о к о н ­ чательно не р е ш е н . В м е ж д у н а р о д н о й а н а т о м и ч е с к о й номенклатуре за основу п р и н я т а схема С. C o u i n a n d ( т а б л и ц а 16), в с о о т в е т с т в и и с к о т о р о й в п е ч е н и в ы ­ д е л я ю т две д о л и , п я т ь с е к т о р о в и в о с е м ь с е г м е н т о в . В п р а к т и ч е с к о м о т н о ш е н и и ц е л е с о о б р а з н о выделять ч е т ы р е с е г м е н т а п е ч е ­ н и : п е р е д н и й , з а д н и й и м е д и а л ь н ы й , р а с п о л о ж е н н ы е в пределах п р а в о й д о л и ; л а т е р а л ь н ы й — в пределах л е в о й д о л и ( р и с . 2 0 5 ) . В м е д и а л ь н о м с е г м е н т е в ы ­ деляется к в а д р а т н а я ч а с т ь , с о о т в е т с т в у ю щ а я к в а д р а т н о й доле п е ч е н и . П а р е н х и м а п е ч е н и разделяется т о н к и м и п р о с л о й к а м и с о е д и н и т е л ь н о й т к а ­ н и н а небольшие участки равной величины, которые называют п е ч е н о ч н ы м и д о л ь к а м и , lobuli hepatis. С о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е п р о с л о й к и м е ж д у д о л ь к а м и

Таблица 16 Деление печени на доли, секторы и сегменты (по С. Couinand)

Певая доля

Левый дорсальный Левый латеральный Левый околосрединный

Согм от1-й(С,) 2-й(С2) 3-й(С,) 4-й(С4)

Правая доля

Правый околосрединный

5-й((у 8-й(Св)

Правый латеральный

6-й(Св)

Доля

Сектор

и м е н у ю т с я м е ж д о л ь к о в ы м и перего­ родками. Печень человека состоит п р и м е р н о из 500 ООО п е ч е н о ч н ы х д о л е к , к о т о р ы е , согласно классичес­ ким представлениям, являются с т р у к т у р н о - ф у н к ц и о н а л ь н ы м и еди­ ницами печени. Печеночная долька имеет форму шестигранной призмы, диаметром 1-1,5 мм и высотой 1,5-2 мм. Д о л ь к а состоит из печеночных пластинок, и м е ю щ и х радиальное н а п р а в л е н и е в виде балок, и образованных гепат о ц и т а м и . В центре дольки находится центральная вена. С п е р и ф е р и и в п е ч е н о ч н у ю доль­ ку п р о н и к а ю т к р о в е н о с н ы е капил­ л я р ы , к о т о р ы е я в л я ю т с я продолже­ н и е м м е ж д о л ь к о в ы х вен ( и з с и с т е м ы в о р о т н о й в е н ы ) и м е ж д о л ь к о в ы х ар­ терий, проходящих в междольковых соединительнотканных прослойках. В н у т р и д о л ь к и в е н о з н а я и артери­ а л ь н а я к а п и л л я р н ы е сети объединя­ ются в с и н у с о и д ы , к о т о р ы е распола­ Рис. 205. Сегменты печени (схема): г а ю т с я между б а л к а м и п е ч е н о ч н ы х а — проекция на диафрагмальную поверхность; б — проекция на висцеральную поверхность. к л е т о к и и м е ю т с н и м и т е с н ы й кон­ 1 — segmentum posterius; 2 — segmentum anterius; такт. В н у т р и д о л ь к о в ы е к а п и л л я р ы 3 — segmentum mediale; 4 — segmentum laterale печени отличаются от капилляров других о р г а н о в б б л ь ш и м д и а м е т р о м , с т е н к а их о ч е н ь п л о т н о п р и л е г а е т к п о в е р х н о с т и г е п а т о ц и т о в . По э т и м и не­ к о т о р ы м д р у г и м о с о б е н н о с т я м о н и о т н о с я т с я к к а т е г о р и и с и н у с о и д о в . Выхо­ д я щ и е из к а п и л л я р н о й сети сосуды впадают в ц е н т р а л ь н у ю вену д о л ь к и , по ко­ т о р о й к р о в ь о т т е к а е т в м е ж д о л ь к о в ы е с о б и р а т е л ь н ы е в е н ы . П о с л е д н и е в даль­ н е й ш е м ф о р м и р у ю т п е ч е н о ч н ы е в е н ы , в п а д а ю щ и е в н и ж н ю ю п о л у ю вену. У к а з а н н ы е о с о б е н н о с т и к р о в о с н а б ж е н и я п е ч е н и ( 7 0 % к р о в и п о с т у п а е т и з си­ с т е м ы в о р о т н о й в е н ы ( п о р т а л ь н о й с и с т е м ы ) и 30% из а р т е р и а л ь н о й ) позволи­ ли о п р е д е л и т ь ее к а к ч у д е с н у ю сеть п е ч е н и , rete mirabile hepatis. Н а п о в е р х н о с т и от дельн ы х г е п а т о ц и т о в н а х о д я т с я б о р о з д ы , к о т о р ы е вместе с п о д о б н ы м и бороздами соседних гепатоцитов образуют тончайшие каналы ( д и а м е т р о м о к о л о 1 м и к р о н а ) . Эти к а н а л ы я в л я ю т с я ж е л ч н ы м и к а п и л л я р а м и — ж е л ч н ы м и п р о т о ч к а м и , ductuli biliferi. С о б с т в е н н о й с т е н к и ж е л ч н ы е к а п и л л я ­ ры не имеют, о н и с л е п о з а к а н ч и в а ю т с я в ц е н т р а л ь н ы х отделах д о л ь к и , а на пе­ р и ф е р и и о б р а з у ю т м е ж д о л ь к о в ы е ж е л ч н ы е п р о т о ч к и , ductuli interlobulares. П о с л е д н и е переходят в с е г м е н т а р н ы е , с е к т о р а л ь н ы е , д о л е в ы е ( п р а в ы й и л е в ы й п е ч е н о ч н ы й протоки) и, н а к о н е ц , в общий печеночный проток. Междолько­ вые а р т е р и и , в е н ы и м е ж д о л ь к о в ы е ж е л ч н ы е п р о т о ч к и , л е ж а щ и е п а р а л л е л ь н о друг другу в п р о с л о й к а х м е ж д о л ь к о в о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , о б р а з у ю т триа­ ды печени. Таким образом, гепатоциты печеночной дольки, с одной стороны,

имеют контакт с кровеносными к а п и л л я р а м и , и з к о т о р ы х получа­ ют углеводы, л и п и д ы , молекулы б е л к а и н е о б х о д и м ы й д л я их жиз­ н е д е я т е л ь н о с т и к и с л о р о д . С дру­ гой с т о р о н ы , в п е ч е н о ч н ы х клет­ ках д е п о н и р у е т с я г л и к о г е н и об­ разуется желчь, к о т о р а я поступает в ж е л ч н ы е к а п и л л я р ы , являющие­ ся началом желчных путей. Современные представления о структурно-функциональной единице печени основаны на выделении смежных участков: из т р е х с о с е д н и х п е ч е н о ч н ы х до­ лек — портальная долька или д в у х с о с е д н и х п е ч е н о ч н ы х до­ Рис. 206. Структурно-функциональная лек — ацинус ( р и с . 2 0 6 ) . Пор­ единица печени (схема): т а л ь н а я д о л ь к а и м е е т треуголь­ 1 — портальная долька; 2 — ацинус; ную форму, в ее ц е н т р е л е ж и т 3 — печеночная триада; 4 — центральная вена; 5 — классическая долька п е ч е н о ч н а я т р и а д а . А ц и н у с име­ ет р о м б о в и д н у ю форму, триада р а с п о л а г а е т с я в п р о е к ц и и т у п ы х у г л о в . В о т л и ч и е от п е ч е н о ч н о й д о л ь к и в п о р т а л ь н о й д о л ь к е и в а ц и н у с е к р о в о с н а б ж е н и е о с у щ е с т в л я е т с я от централь­ ных участков дольки к периферическим.

Желчный пузырь Ж е л ч н ы й пузырь, vesica fellea (греч. — cholecystis), представляет собой удлинен­ н ы й м е ш о к (рис. 207). Его слепой закругленный к о н е ц — д н о , fundus vesicaefelleae, н а п р а в л е н в н и з и вперед, н е м н о г о выступает и з - п о д переднего края печени у ме­ ста с о е д и н е н и я х р я щ е й VIII и IX ребер правой с т о р о н ы . Д н о п о с т е п е н н о перехо­ дит в тело желчного пузыря, corpus vesicaefelleae, которое на противоположном кон­ це суживается, образуя ш е й к у ж е л ч н о г о п у з ы р я , collum vesicae felleae. Она продол­ жается в п у з ы р н ы й п р о т о к , ductus cysticus. П у з ы р н ы й проток, с и л ь н о изгибаясь, поворачивает в н и з и соединяется с о б щ и м п е ч е н о ч н ы м п р о т о к о м , ductus hepaticus communis. П о с л е с л и я н и я общего п е ч е н о ч н о г о и пузырного протоков образуется о б щ и й ж е л ч н ы й п р о т о к , ductus choledochus, к о т о р ы й располагается справа от во­ р о т н о й вены в толще ligamentum hepatoduodenal. Он перекрещивает верхнюю часть д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и , проходя по ее задней поверхности. Затем п р о т о к ло­ ж и т с я между н и с х о д я щ е й частью д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и и головкой подже­ лудочной железы и, п р о б о д а я стенку к и ш к и , открывается на в е р ш и н е большого сосочка двенадцатиперстной к и ш к и . Учитывая особенности топографии, выделя­ ют 4 части о б щ е г о ж е л ч н о г о п р о т о к а : супрадуоденальную, ретродуоденальную, п а н к р е а т и ч е с к у ю и интрамуральную. 3

Е м к о с т ь ж е л ч н о г о п у з ы р я — 4 0 - 6 0 см , д л и н а — 8 0 - 1 2 0 м м , ш и р и н а — 30— 50 м м . В о б л а с т и я м к и ж е л ч н о г о п у з ы р я с т е н к а ж е л ч н о г о п у з ы р я п р о ч н о свя­ з а н а ф и б р о з н о й т к а н ь ю с в е щ е с т в о м п е ч е н и . Д р у г и е его п о в е р х н о с т и ( в к л ю ч а я

7

Рис. 207. Желчный п у з ы р ь и экстраорганные желчные протоки (продольный разрез): 1 — collum vesicae felleae; 2 — ductus cysticus; 3 — ductus hepaticus communis; 4 — plica spiralis; 5 — ductus choledochus; 6 — tunica mucosa vesicae felleae; 1 — corpus vesicae felleae; 8 — fundus vesicae felleae

дно пузыря) свободные, они покрыты брюшиной. Таким образом, желчный п у з ы р ь по о т н о ш е н и ю к б р ю ш и н е рас­ п о л а г а е т с я м е з о п е р и т о н е а л ь н о . В ред­ ких случаях п у з ы р ь в н е д р я е т с я глубоко в вещество печени и лежит экстраперитонеально. С т е н к а ж е л ч н о г о пузыря состоит из н а р у ж н о й с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о й обо­ л о ч к и , т о н к о й м ы ш е ч н о й о б о л о ч к и (из гладких м ы ш е ч н ы х клеток) и слизистой о б о л о ч к и . В ш е й к е п у з ы р я и далее — в п у з ы р н о м п р о т о к е находится спираль­ н а я с к л а д к а , plica spiralis, к о т о р а я на­ правляет желчь из о б щ е г о п е ч е н о ч н о г о п р о т о к а в ж е л ч н ы й пузырь, когда в д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к е нет пище­ вых масс. Ж е л ч ь , поступающая из пече­ н и , в ж е л ч н о м п у з ы р е м о ж е т задержи­ ваться длительное время и накапливаться в к о н ц е н т р и р о в а н н о м виде — слизистая оболочка желчного пузыря способна вса­ сывать из желчи до 80% воды.

Поджелудочная железа П о д ж е л у д о ч н а я ж е л е з а , pancreas ( р и с . 208), — в т о р а я по в е л и ч и н е ж е л е з а п и щ е в а р и т е л ь н о г о т р а к т а , ее м а с с а у в з р о с л о г о ч е л о в е к а о к о л о 70—80 г. О н а я в л я е т с я т а к ж е ж е л е з о й в н у т р е н н е й с е к р е ц и и . С л е д о в а т е л ь н о , у н е е выделя­ ю т две ч а с т и : э к з о к р и н н у ю , с о с т а в л я ю щ у ю 9 7 % в с е й м а с с ы , и э н д о к р и н н у ю . В э к з о к р и н н о й части вырабатывается п а н к р е а т и ч е с к и й сок, богатый пище­ в а р и т е л ь н ы м и ф е р м е н т а м и — т р и п с и н о м , х и м о т р и п с и н о м , л и п а з о й , амила­ зой. В э н д о к р и н н о й части синтезируются гормоны — инсулин, глюкагон, соматостатин и др. Поджелудочная железа в о с н о в н о м располагается в надчревной и в левой под­ реберной областях живота. Две трети ее находятся слева от с р е д и н н о й плоскости. О н а имеет с е р о в а т о - р о з о в ы й цвет, мягкую к о н с и с т е н ц и ю и р е з к о в ы р а ж е н н о е дольчатое строение. В п о д ж е л у д о ч н о й железе в ы д е л я ю т тело, головку и хвост. Тело ж е л е з ы , corpus pancreatis, в ы т я н у т о й ф о р м ы , р а с п о л а г а е т с я на у р о в н е I п о я с н и ч н о г о позвон­ ка. У т о л щ е н и е , л е ж а щ е е с п р а в а о т п о з в о н о ч н и к а ( в п о д к о в е д в е н а д ц а т и п е р с т ­ н о й к и ш к и ) и о п у с к а ю щ е е с я до II п о я с н и ч н о г о п о з в о н к а , п р е д с т а в л я е т голов­ ку ж е л е з ы , caput pancreatis. П р о т и в о п о л о ж н ы й , с у ж е н н ы й к о н е ц ж е л е з ы — хвост, cauda pancreatis, п р о с т и р а е т с я в левое п о д р е б е р ь е и д о с т и г а е т л е в о й поч­ к и , н а д п о ч е ч н и к а и с е л е з е н к и . Д л и н а поджелудочной ж е л е з ы 16-22 см, ш и р и н а ( в е р т и к а л ь н ы й р а з м е р теда) — 4 с м , т о л щ и н а — о к о л о 2 с м . Головка п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , caput pancreatis, внизу слегка у т о л щ е н а и пе­ реходит в к р ю ч к о в и д н ы й о т р о с т о к , processus uncinatus. О н а р а с п о л о ж е н а в петле

1 3

Рис. 1

208.

^

Поджелудочная железа с отпрепарированным в комплексе с двенадцатиперстной кишкой:

протоком

— caput pancreatis; 2 — ductus pancreaticus; 3 — corpus pancreatis; 4 — cauda pancreatis; 5 — processus uncinatus; 6 — papilla duodeni major; 7 — papilla duodeni minor

д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и н а у р о в н е I—II п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в и в п л о т н у ю п р и л е г а е т к ее в о г н у т о й п о в е р х н о с т и . П е р е д н я я п о в е р х н о с т ь г о л о в к и обраще­ на к телу и п и л о р и ч е с к о й ч а с т и желудка, к верхней части д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и . Сзади она соприкасается с п о я с н и ч н о й частью диафрагмы, воротной веной, о б щ и м ж е л ч н ы м протоком и б р ю ш н о й аортой. На границе головки и тела п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы и м е е т с я в ы р е з к а п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , incisura pancreatis. Тело п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы имеет т р е х г р а н н у ю форму. В н е м р а з л и ч а ю т три п о в е р х н о с т и : з а д н ю ю , п е р е д н ю ю и н и ж н ю ю . З а д н я я п о в е р х н о с т ь , facies posterior, п р и л е ж и т к телу I п о я с н и ч н о г о п о з в о н к а и к р у п н ы м сосудам (брюш­ н о й аорте и н и ж н е й п о л о й в е н е ) . П е р е д н я я п о в е р х н о с т ь , facies anterior, несколь­ ко вогнута, п р и к а с а е т с я к желудку. Н и ж н я я п о в е р х н о с т ь , facies inferior, у з к а я , обращена к петлям тощей к и ш к и и к поперечной ободочной к и ш к е . В области тела о т ч е т л и в о в ы д е л я ю т с я т р и к р а я — в е р х н и й , п е р е д н и й и н и ж н и й , margo superior, margo anterior et margo inferior. Ч а с т о в е р х н и й — т у п о й к р а й тела под­ ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы образует с а л ь н и к о в ы й бугор, tuber omentale, о б р а щ е н н ы й в сторону сальниковой сумки. Б р ю ш и н о й п о к р ы т а т о л ь к о п е р е д н я я и н и ж н я я п о в е р х н о с т и п одж е лудоч ной ж е л е з ы , п р и ч е м хвост ж е л е з ы с о в е р ш е н н о л и ш е н с е р о з н о г о п о к р о в а . Вдоль пе­ реднего края железы прикрепляется корень брыжейки поперечной ободочной кишки. По своему строению э к з о к р и н н а я часть п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , pars exocrina pancreatis, я в л я е т с я с л о ж н о й альвеолярно-трубчатой железой. В ней вырабаты­ вается п а н к р е а т и ч е с к и й с о к . С т р у к т у р н о - ф у н к ц и о н а л ь н о й е д и н и ц е й этой ча­ сти является ацинус, в к л ю ч а ю щ и й с е к р е т о р н ы е клетки и выводной проток, окруженные к р о в е н о с н ы м и капиллярами. Совокупность ацинусов, открывающих­ ся в междольковый выводной проток, составляет дольку поджелудочной железы, lobulus pancreatis. М е л к и е п р о т о к и ж е л е з ы , н а ч и н а ю щ и е с я и з д о л е к в н у т р и п а р е н х и м ы , со­ е д и н я ю т с я друг с д р у г о м и о б р а з у ю т б о л е е к р у п н ы е п р о т о к и , в п а д а ю щ и е в

п р о т о к п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , ductus pancreaticus ( р и с . 2 0 8 / П о с л е д н и й за­ л е г а е т в н у т р и п а р е н х и м ы ж е л е з ы ( б л и ж е к з а д н е й п о в е р х н о с т и ) и т я н е т с я во в с ю ее длину, в н а п р а в л е н и и с л е в а н а п р а в о . Ч а щ е п р о т о к п о д ж е л у д о ч н о й же­ л е з ы в м е с т е с о б щ и м ж е л ч н ы м п р о т о к о м в т о л щ е б о л ь ш о г о с о с о ч к а двенадца­ т и п е р с т н о й к и ш к и о б р а з у ю т п е ч е н о ч н о - п о д ж е л у д о ч н у ю ампулу, ampulla hepatopancreatica. В б л и з и о т в е р с т и я а м п у л ы и м е е т с я с ф и н к т е р п е ч е н о ч н о п о д ж е л у д о ч н о й а м п у л ы , sphincter ampullae hepatopancreaticae, о б р а з о в а н н ы й г л а д к и м и м ы ш е ч н ы м и к л е т к а м и . Р е ж е п р о т о к п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы само­ стоятельно впадает в просвет нисходящей части двенадцатиперстной к и ш к и . Может встречаться небольших размеров добавочная поджелудочная железа, pancreas accessorium, которая имеет самостоятельный проток, ductus pancreaticus accessorius. Особенность строения поджелудочной железы обусловлена наличием в ней о с т р о в к о в Лангерганса. Э т о группы э п и т е л и а л ь н ы х клеток, о к р у ж е н н ы е богатой с е т ь ю к а п и л л я р о в . О с о б е н н о м н о г о их в о б л а с т и хвоста п о д ж е л у д о ч н о й желе­ з ы . О н и п р е д с т а в л я ю т с о б о й в н у т р и с е к р е т о р н у ю часть п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , pars endocrina pancreatis. К о л и ч е с т в о о с т р о в к о в Л а н г е р г а н с а к о л е б л е т с я от 250 т ы с я ч до 2,5 м и л л и о н о в , их м а с с а с о с т а в л я е т 2,4 г. С р е д и о с т р о в к о в ы х к л е т о к р а з л и ч а ю т : В - и н с у л о ц и т ы , в ы р а б а т ы в а ю щ и е и н с у л и н (их 70%); А - и н с у л о ц и т ы , о б р а з у ю щ и е г л ю к а г о н (их 20%); С-, Д - , Р Р - и н с у л о ц и т ы , п р о д у ц и р у ю щ и е соматостатин и панкреатические полипептиды и др.

Толстая кишка Т о л с т а я к и ш к а , intestinum crassum (греч. — colon), я в л я е т с я п р о д о л ж е н и е м т о н к о й к и ш к и и п о с л е д н и м о т д е л о м п и щ е в а р и т е л ь н о г о к а н а л а . О н а распола­ г а е т с я в б р ю ш н о й п о л о с т и в в и д е обода, з а к л ю ч а ю щ е г о п е т л и т о н к о й к и ш к и , опускается в таз и з а к а н ч и в а е т с я заднепроходным отверстием. Толстая киш­ к а в ы п о л н я е т н е с к о л ь к о в а ж н ы х ф у н к ц и й : 1 ) и н т е н с и в н о е в с а с ы в а н и е воды и з химуса; 2) п е р е в а р и в а н и е клетчатки с п о м о щ ь ю б а к т е р и й ; 3) э к с к р е ц и я ряда п р о д у к т о в м е т а б о л и з м а ; 4) о б р а з о в а н и е в и т а м и н о в К и г р у п п ы В; 5) с е к р е ц и я б о л ь ш и х к о л и ч е с т в с л и з и ; 6) ф о р м и р о в а н и е , н а к о п л е н и е и выве­ дение каловых масс. От тонкой к и ш к и толстая к и ш к а отличается бблыним просветом, в н е ш н и м видом и радом особенностей строения ее стенки. Э т и м и о с о б е н н о с т я м и являются: 1) л е н т ы , teniae, — л о к а л ь н ы е с к о п л е н и я продольного м ы ш е ч н о г о с л о я , види­ м ы е через б р ю ш и н н ы й п о к р о в и и м е ю щ и е ш и р и н у до 1 см; 2) г а у с т р ы , haustrae, — ч е р е д у ю щ и е с я р а с ш и р е н и я п р о с в е т а к и ш к и , об­ условленные м е н ь ш е й д л и н о й продольного слоя мускулатуры по с р а в н е н и ю с об­ щей протяженностью к и ш е ч н о й трубки. В связи с этим к и ш к а оказывается собран­ н о й в складки; 3) с а л ь н и к о в ы е отростки, appendices epiploicae, — л о к а л ь н ы е с к о п л е н и я жиро­ вой т к а н и под б р ю ш и н о й , п о к р ы в а ю щ е й стенку к и ш к и . Величина и ф о р м а этих отростков различна. Ч а щ е о н и имеют удлиненную, заостренную или закругленную форму. Средние размеры 2 х 1 х 0,5 см. В толстой к и ш к е различают три основных отдела: 1) слепую к и ш к у с червеобразным отростком; 2) ободочную к и ш к у ; 3) п р я м у ю кишку.

С т р о е н и е с т е н к и с л е п о й и о б о д о ч н о й к и ш о к и м е е т с в о и о с о б е н н о с т и . Сна­ ружи в о п р е д е л е н н ы х местах о б о д о ч н а я к и ш к а п о к р ы т а с е р о з н о й о б о л о ч к о й , tunica serosa, под к о т о р о й в с т р е ч а ю т с я р а з л и ч н о й в е л и ч и н ы с а л ь н и к о в ы е отро­ с т к и , appendices epiploicae, п р е д с т а в л я ю щ и е в ы п я ч и в а н и я б р ю ш и н н о г о покро­ ва, с о д е р ж а щ и е ж и р . Затем следует п о д с е р о з н а я о с н о в а и м ы ш е ч н а я о б о л о ч к а . П о с л е д н я я с о с т о и т из двух с л о е в : н а р у ж н о г о п р о д о л ь н о г о и в н у т р е н н е г о кру­ г о в о г о . П е р в ы й к о н ц е н т р и р у е т с я в виде трех л е н т — taeniae coli, ш и р и н о й око­ л о 1 с м , р а с п о л о ж е н н ы х н а р а в н о м р а с с т о я н и и друг о т друга. О д н а т я н е т с я п о п е р е д н е й с т о р о н е к и ш к и ( у п о п е р е ч н о й о б о д о ч н о й к и ш к и вдоль п р и к р е п л е н и я б о л ь ш о г о с а л ь н и к а , п о э т о м у н а з ы в а е т с я с а л ь н и к о в о й л е н т о й , taenia omentalis); другая — по с в о б о д н о й п о в е р х н о с т и к и ш к и (у п о п е р е ч н о й о б о д о ч н о й к и ш к и — по н и ж н е м у к р а ю , у в о с х о д я щ е й и н и с х о д я щ е й о б о д о ч н ы х к и ш о к — по меди­ а л ь н о м у к р а ю ) — с в о б о д н а я л е н т а , taenia libera; третья — вдоль ф и к с и р о в а н н о г о к р а я (у п о п е р е ч н о й о б о д о ч н о й к и ш к и — в о б л а с т и п р и к р е п л е н и я б р ы ж е й к и , у в о с х о д я щ е й и н и с х о д я щ е й к и ш о к — т а м , где к и ш к а с р а щ е н а со с т е н к о й живо­ та) — б р ы ж е е ч н а я , taenia mesocolica. К р у г о в о й с л о й мускулатуры в о б щ е м р а з в и т о д и н а к о в о по всей поверхнос­ ти к и ш к и и т о л ь к о в о с н о в а н и и п о л у л у н н ы х с к л а д о к в ы р а ж е н н е с к о л ь к о силь­ н е е . К н у т р и о т м ы ш е ч н о й о б о л о ч к и следует п о д с л и з и с т а я о с н о в а и с л и з и с т а я о б о л о ч к а . П о с л е д н я я образует я с н о в ы р а ж е н н ы е п о л у л у н н ы е с к л а д к и ободоч­ н о й к и ш к и , plicae semilunares coli, р а с п о л о ж е н н ы е в т р и р я д а . О н и соответству­ ю т п о п е р е ч н ы м б о р о з д а м , находя­ щимся на внешней поверхности толстой к и ш к и , которые разделяют в и д и м ы е п р и в н е ш н е м о с м о т р е взду­ тия — гаустры о б о д о ч н о й к и ш к и , haustrae coli. В о р с и н к и и г р у п п о в ы е лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки), свойственные тонкой к и ш к е , отсутствуют. З д е с ь встреча­ ются только о д и н о ч н ы е лимфатичес­ к и е ф о л л и к у л ы . В с л и з и с т о й обо­ лочке ободочной к и ш к и повсюду распространены трубчатые железы, п о э т о м у о н а характеризуется обили­ ем г л у б о к и х и ш и р о к и х к р и п т . В э п и т е л и и к р и п т п р е о б л а д а ю т беска­ емчатые и бокаловидные клетки ( р и с . 209). С л е п а я к и ш к а , intestinum caecum ( г р е ч . — typhlon), и ч е р в е о б р а з н ы й о т р о с т о к , appendix vermiformis, пред­ ставляют собой н а ч а л ь н ы й отдел толстой кишки, расположенный н и ж е места впадения п о д в з д о ш н о й к и ш к и . П е р в о н а ч а л ь н о (у э м б р и о н а ) с л е п а я к и ш к а и ч е р в е о б р а з н ы й от­ р о с т о к и м е ю т о д и н а к о в ы й просвет, но в д а л ь н е й ш е м в с л е д с т в и е нерав­ номерного роста возникают разли-

Рис. 209. Разрез через с л и з и с т у ю оболочку поперечной ободочной кишки ( у в е л и ч е н и е в 70 р а з ) : 1 — folliculus lymphaticus solitarius; 2 — tela submucosa; 3 — lamina muscularis mucosae;

4 — бокаловидные клетки; 5 — просвет трубчатой железы; 6 — прослойка lamina propria mucosae;

7 — эпителий

ч и я . У ч а с т о к к и ш к и , и з к о т о р о г о ф о р м и р у е т с я слепая к и ш к а , з н а ч и т е л ь н о р а з ­ р а с т а е т с я , в то в р е м я к а к ч е р в е о б р а з н ы й о т р о с т о к отстает в р о с т е . У н о в о р о ж ­ д е н н о г о г р а н и ц а между э т и м и двумя о р г а н а м и различима мало: слепая к и ш к а имеет форму в о р о н к и , в е р ш и н а к о т о р о й п о с т е п е н н о переходит в червеобраз­ н ы й о т р о с т о к . П о с л е р о ж д е н и я латеральная с т е н к а с л е п о й к и ш к и у д л и н я е т с я больше, чем медиальная, поэтому червеобразный отросток оказывается отхо­ д я щ и м н е о т к о н ц а с л е п о й к и ш к и , а с м е щ а е т с я м е д и а л ь н о и впадает в нее ч у т ь н и ж е отверстия подвздошной к и ш к и . У взрослого человека слепая к и ш к а имеет форму полусферического м е ш ­ к а , р а с п о л о ж е н н о г о в правой п о д в з д о ш н о й я м к е . Она имеет длину от 6 до 1 2 с м , е м к о с т ь 2 5 0 - 3 5 0 мл. С н а р у ж и слепая к и ш к а п о к р ы т а с е р о з н о й оболоч­ к о й ( б р ю ш и н о й ) . Н а р у ж н ы й продольный слой м ы ш е ч н о й оболочки уже на с л е п о й к и ш к е с о б р а н в т р и л е н т ы , teniae, к о т о р ы е п р о д о л ж а ю т с я н а в с ю д л и н у ободочной к и ш к и . О н и начинаются от отверстия червеобразного отростка и, п о д н и м а я с ь , р а с х о д я т с я о д н а п о п е р е д н е й с т е н к е , две п о з а д н е й с т е н к е с л е ­ п о й к и ш к и . На внутренней поверхности слепой к и ш к и имеются полулунные складки, к о т о р ы м на н а р у ж н о й поверхности соответствуют поперечные бо­ р о з д ы , sulci transversi. М е ж д у с о с е д н и м и б о р о з д а м и н а х о д я т с я в з д у т и я — г а у с т р ы , haustrae colli. Н а л е в о й с т е н к е с л е п о й к и ш к и н а х о д и т с я и л е о ц е к а л ь н о е о т в е р с т и е , ostium ileocaecale, и м е ю щ е е ф о р м у г о р и з о н т а л ь н о й щ е л и , о г р а н и ч е н н о й д в у м я с к л а д ­ к а м и слизистой о б о л о ч к и с кольцевой мускулатурой в их основе. Э т и склад­ к и о б р а з у ю т и л е о ц е к а л ь н ы й к л а п а н , valva ileocaecalis ( р и с . 2 1 0 ) , р е г у л и р у ю ­ щ и й п р о х о ж д е н и е п и щ е в ы х масс и з п о д в з д о ш н о й к и ш к и в слепую. О н имеет форму в о р о н к и , у з к и м к о н ц о м обращенной в сторону слепой к и ш к и . П р и нормальной перистальтике щель расширяется и свободно пропускает содер­ ж и м о е т о н к о й к и ш к и в слепую. Если давление в н у т р и слепой к и ш к и п о в ы ­ шается, то края складок клапана сближаются, отверстие между н и м и замы­ кается и перемещение содержимого в обратном направлении (из слепой к и ш ­ к и в п о д в з д о ш н у ю ) делается н е в о з м о ж н ы м . Н е с к о л ь к о н и ж е и л е о ц е к а л ь н о г о отверстия на медиальной стенке слепой к и ш к и имеется маленькое отверстие, ostium appendicis vermiformis, в е д у щ е е в ч е р в е о б р а з н ы й о т р о с т о к , appendix vermiformis. Червеобразный отросток м о ж е т иметь р а з н о о б р а з н у ю ф о р м у : ц и л и н д р и ч е с к у ю , веретенообразную и даже ш а р о в и д н у ю . Редко у н е г о сохраняется п р я м о л и н е й н о е н а п р а в л е н и е , к а к это наблюдается у э м б р и о н а , чаще из-за н е б о л ь ш о й д л и н ы б р ы ­ ж е й к и о н изгибается и приобретает вид петли и л и с п и р а л и . Е г о средняя д л и н а о к о ­ л о 9 с м , н о м о ж е т б ы т ь всего н е с к о л ь к о м и л л и м е т р о в и л и увеличивается д о 2 0 - 2 3 с м . Д и а м е т р червеобразного о т р о с т к а составляет о к о л о 7 м м . П о л о ж е н и е червеоб­ р а з н о г о о т р о с т к а связано с п о л о ж е н и е м с л е п о й к и ш к и , в о с х о д я щ е й о б о д о ч н о й и п о д в з д о ш н о й к и ш о к . О н о м о ж е т быть с а м ы м р а з н о о б р а з н ы м . Наиболее часто ч е р ­ в е о б р а з н ы й о т р о с т о к н а х о д и т с я сзади и н и ж е к о н ц а п о д в з д о ш н о й к и ш к и . В э т о м случае о н о б ы ч н о с в о б о д н ы й , п о д в и ж н ы й и связан с п о д в з д о ш н о й к и ш к о й д л и н ­ н о й б р ю ш и н н о й с в я з к о й , к о т о р а я позволяет ему смещаться в р а з л и ч н ы х н а п р а в ­ л е н и я х . В н е к о т о р ы х случаях он оказывается ф и к с и р о в а н н ы м к б р ю ш н о й с т е н к е и л и к б л и ж а й ш е м у в н у т р е н н е м у органу. Реже червеобразный о т р о с т о к располага­ ется п о з а д и к у п о л а с л е п о й к и ш к и ( р е т р о ц е к а л ь н о ) . В тех случаях, к о г д а слепая к и ш к а п о к р ы т а б р ю ш и н о й м е з о п е р и т о н е а л ь н о , о т р о с т о к м о ж е т оказаться в забр ю ш и н н о м п р о с т р а н с т в е , т о есть л е ж и т ретроперитонеально. И н о г д а о н распола­ гается п о д п е ч е н ь ю и л и в м а л о м тазу.

Червеобразный отросток открыва­ ется в с л е п у ю к и ш к у к р у г л ы м ворон­ к о о б р а з н ы м отверстием, окружен­ ным складками слизистой оболочки, которые порой называют клапаном червеобразного отростка, хотя к а к клапан они не функционируют. Просвет червеобразного отростка может представлять равномерный ц и л и н д р и л и и м е т ь р а с ш и р е н и я , че­ р е д у ю щ и е с я с с у ж е н и я м и . Е г о по­ л о с т ь м о ж е т б ы т ь ч а с т и ч н о и л и пол­ ностью облитерирована. В норме она заполнена слизью. Обычно червеобразный отросток со всех с т о р о н п о к р ы т с е р о з н о й обо­ лочкой и имеет свою собственную брыжейку, т. е. он р а с п о л а г а е т с я и н т р а п е р и т о н е а л ь н о . П о д неболь­ шим слоем соединительной ткани, п р е д с т а в л я ю щ и м п о д с е р о з н у ю ос­ нову, с ле д у ет м ы ш е ч н а я о б о л о ч к а , с о с т о я щ а я из двух слоев гладких мы­ Рис. 210. Переход т о н к о й к и ш к и в толстую ш е ч н ы х к л е т о к ( н а р у ж н о г о — про­ (фронтальный разрез): д о л ь н о г о и в н у т р е н н е г о — цирку­ 1 — верхняя г у б а з а с л о н к и ; 2 — colon ascendens; лярного). Далее локализуются под3 — нижняя г у б а з а с л о н к и ; 4 — ileum; 5 — ostium слизистая основа и слизистая appendicis vermiformis; 6 — appendix vermiformis; 7 — caecum о б о л о ч к а , к о т о р а я в и з о б и л и и снаб­ жена л и м ф о и д н о й тканью. Лимфа­ т и ч е с к и е ф о л л и к у л ы могут о б ъ е д и н я т ь с я в г р у п п о в ы е с к о п л е н и я , к о т о р ы е ок­ ружают п р о с в е т о т р о с т к а в виде с п л о ш н о г о к о л ь ц а , folliculi lymphatici aggregati appendicis vermiformis. В ободочной к и ш к е , colon, выделяют: 1) восходящую ободочную кишку; 2) по­ перечную ободочную к и ш к у ; 3) нисходящую ободочную кишку и 4) сигмовидную ободочную кишку. Восходящая ободочная кишка, colon ascendens, р а с п о л а г а е т с я в п р а в о й по­ л о в и н е б р ю ш н о й п о л о с т и , п о д н и м а я с ь о т с л е п о й к и ш к и в е р т и к а л ь н о вверх и д о с т и г а я п р а в о й п о д р е б е р н о й о б л а с т и , п е р е х о д и т в п о п е р е ч н у ю ободоч­ ную кишку. Она прилегает к квадратной м ы ш ц е п о я с н и ц ы и поперечной м ы ш ц е ж и в о т а и п р и к а с а е т с я к м е д и а л ь н о м у н и ж н е м у о т д е л у п р а в о й поч­ ки. С р е д н я я д л и н а восходящей о б о д о ч н о й к и ш к и — 20 см, но она бывает и з н а ч и т е л ь н о к о р о ч е , к о г д а с л е п а я к и ш к а л е ж и т в ы ш е . В з а в и с и м о с т и о т на­ полнения восходящая ободочная кишка находится непосредственно у б о к о в о й с т е н к и живота или п р и к р ы в а е т с я п е т л я м и т о н к о й к и ш к и . Спере­ ди и с б о к о в в о с х о д я щ а я о б о д о ч н а я к и ш к а п о к р ы т а б р ю ш и н о й и т о л ь к о сво­ ей задней поверхностью о н а с р а щ е н а с задней с т е н к о й живота, т. е. л е ж и т мезоперитонеально. Поперечная ободочная кишка, colon transversum, н а ч и н а е т с я в п р а в о й под­ р е б е р н о й о б л а с т и о т п р а в о г о и з г и б а о б о д о ч н о й к и ш к и , flexura coli dextra (flexura hepatica). П р а в ы й и з г и б о б о д о ч н о й к и ш к и л е ж и т ч а щ е всего с п е р е д и

н и ж н е й трети п о ч к и и прикасается к печени. В области левого подреберья п о ­ п е р е ч н а я о б о д о ч н а я к и ш к а о б р а з у е т л е в ы й и з г и б о б о д о ч н о й к и ш к и , flexura coli sinistra (flexura lienalis), в о б л а с т и к о т о р о й о н а п р и к а с а е т с я к с е л е з е н к е и к левой п о ч к е . Л е в ы й и з г и б ободочной к и ш к и лежит несколько выше, чем п р а в ы й и ф и к с и р у е т с я д и а ф р а г м а л ь н о - о б о д о ч н о й с в я з к о й , ligamentum phrenicocolicum. З а т е м п о п е р е ч н а я о б о д о ч н а я к и ш к а п е р е х о д и т в н и с х о д я щ у ю ободочную кишку. П о п е р е ч н а я о б о д о ч н а я к и ш к а и м е е т д л и н у в с р е д н е м 5 0 с м и образует дугу, о б р а щ е н н у ю в о г н у т о с т ь ю кверху. И н о г д а р а з м е р п о п е р е ч н о й о б о д о ч н о й к и ш ­ ки н а с т о л ь к о з н а ч и т е л е н , что к и ш к а о п у с к а е т с я до входа в м а л ы й таз. Б л а г о ­ д а р я н а л и ч и ю б р ы ж е й к и , п о п е р е ч н а я о б о д о ч н а я к и ш к а обладает б о л ь ш о й подвижностью. Отношение поперечной ободочной к и ш к и к соседним орга­ н а м : вверху она п р и к а с а е т с я к п е ч е н и и желудку, в н и з у — к петлям т о н к о й к и ш к и , с з а д и — к п о д ж е л у д о ч н о й железе и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к е . Е с л и желудок не наполнен, то поперечная ободочная к и ш к а прикасается к пере­ дней б р ю ш н о й стенке. П р и растянутом желудке она оттесняется в глубину б р ю ш н о й полости. Положение поперечной ободочной к и ш к и очень измен­ ч и в о и зависит от и н д и в и д у а л ь н ы х особенностей и ф у н к ц и о н а л ь н о г о состо­ яния. Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, р а с п о л а г а е т с я в л е в о й п о л о ­ вине живота, прикасаясь к б р ю ш н о й стенке. П р и значительном сокращении просвета она спереди прикрывается петлями т о н к о й к и ш к и . Так же к а к и вос­ ходящая ободочная к и ш к а , она п о к р ы т а б р ю ш и н о й только спереди и с б о к о в , т о есть л е ж и т м е з о п е р и т о н е а л ь н о . В р е д к и х с л у ч а я х н и с х о д я щ а я о б о д о ч н а я к и ш к а имеет брыжейку. Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum ( г р е ч . — готапит), п р о с т и ­ рается от у р о в н я п о д в з д о ш н о г о гребня до левого к р е с т ц о в о - п о д в з д о ш н о г о су­ става. С т е п е н ь р а з в и т и я б р ы ж е й к и и д л и н а к и ш к и варьируют. К о р е н ь б р ы ­ ж е й к и с и г м о в и д н о й к и ш к и фиксируется н а задней стенке б р ю ш н о й полости н а у р о в н е IV—V п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в слева. С и г м о в и д н а я к и ш к а м о ж е т п о д н и м а т ь с я кверху (реже) и л и опускаться в м а л ы й таз. И н о г д а она с м е щ а ­ ется в п р а в у ю с т о р о н у и п р и к а с а е т с я к петлям т о н к о й к и ш к и и к о р г а н а м ма­ л о г о таза. П р я м а я к и ш к а , rectum ( г р е ч . — proctos), р а с п о л о ж е н а в п о л о с т и м а л о г о таза ( р и с . 211). О н а простирается от у р о в н я верхнего к р а я левого к р е с т ц о в о - п о д ­ в з д о ш н о г о сустава д о н и ж н е й п о в е р х н о с т и п р о м е ж н о с т и . Е е д л и н а составляет 1 5 - 2 0 с м . П р я м а я к и ш к а п о форме н е п р я м о л и н е й н а я , к а к м о ж н о думать и з е е н а з в а н и я , а имеет два и з г и б а , р а с п о л о ж е н н ы х в с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и : 1) к р е ­ с т ц о в ы й и з г и б , flexura sacralis ( о б р а щ е н н ы й в ы п у к л о с т ь ю к з а д и ) ; 2 ) п р о м е ж н о с т н ы й и з г и б , f l e x u r a perinealis, к о т о р ы й о г и б а е т в е р х у ш к у к о п ч и к а ( в ы п у к ­ лостью обращен кпереди). И н о г д а встречаются и з г и б ы п р я м о й к и ш к и в о ф р о н ­ тальной плоскости, но о н и непостоянны. П р я м а я к и ш к а у человека имеет ряд особенностей. П о с т е п е н н о теряя на у р о в н е I I — I I I к р е с т ц о в ы х п о з в о н к о в б р ы ж е й к у , о н а с т а н о в и т с я менее с м е щ а е ­ м о й , а к о н е ч н а я е е ч а с т ь , к о т о р а я с в я з а н а с д и а ф р а г м о й таза, п р о ч н о ф и к с и ­ р о в а н н о й . С о б с т в е н н о п р я м о й к и ш к о й (rectum) н а з ы в а ю т ее в е р х н и й отдел (pars pelvina), к о т о р ы й н а х о д и т с я в п о л о с т и м а л о г о таза, а н и ж н и й , р а с п о л о ж е н н ы й п о д т. levator ani, н а з ы в а е т с я а н а л ь н ы м ( з а д н е п р о х о д н ы м ) к а н а л о м , canalis analis. Э т и два отдела и м е ю т р а з л и ч н о е п р о и с х о ж д е н и е и ф у н к ц и ю .

Просвет прямой к и ш к и неравномер­ ный. На протяжении первых 3-4 см ее д и а м е т р составляет о к о л о 3 см. Эта часть к и ш к и носит название нада м п у л я р н о й , pars supraampullaris. Д а л е е следует я й ц е о б р а з н о е и л и г р у ш е в и д н о е расширение — ампула п р я м о й к и ш к и , ampulla recti. Ее д л и н а д о с т и г а е т 8 - 1 0 см, а диаметр при умеренно растянутой к и ш к е — 5,5 с м . П о с л е а м п у л ы следует с у ж е н а я часть п р я м о й к и ш к и — аналь­ н ы й ( з а д н е п р о х о д н ы й ) к а н а л , canalis analis. Е г о д л и н а р а в н я е т с я п р и м е р н о 3—4 с м , д и а м е т р о к о л о 3 с м . П р я м а я к и ш к а заканчивается задним проходом и л и а н а л ь н ы м о т в е р с т и е м , anus. Кпере­ ди от п р я м о й к и ш к и н а х о д и т с я у муж­ ч и н м о ч е в о й п у з ы р ь , с е м е н н ы е пузырь­ ки и п р е д с т а т е л ь н а я ж е л е з а , у жен­ щ и н — матка и влагалище; сзади — крестец. С т р о е н и е с т е н к и п р я м о й к и ш к и су­ щ е с т в е н н о о т л и ч а е т с я о т д р у г и х отде­ л о в т о л с т о й к и ш к и . В е р х н я я т р е т ь пря­ м о й к и ш к и п о к р ы т а с е р о з н о й оболоч­ к о й ( б р ю ш и н о й ) с о всех с т о р о н , т о есть располагается интраперитонеально и снабжена брыжейкой, mesorectum. С р е д н я я ч а с т ь к и ш к и п о к р ы т а сероз­ ной оболочкой спереди и с боков (мез о п е р и т о н е а л ь н о ) , а н и ж н я я т р е т ь вы­ х о д и т за п р е д е л ы б р ю ш и н ы , и з д е с ь ее наружной оболочкой является адвентиция.

Рис. 2 1 1 . Прямая кишка (вскрыта по передней стенке): 1 — folliculi lymphatici solitarii; 2 — peritoneum parietale; 3 — peritoneum viscerale; 4 — ampulla recti; 5 — canalis analis; 6 — zona haemorrhoidalis; 7 — cutis; 8 — sinus analis; 9 — m. sphincter ani externus; 10 — m. sphincter ani internus; 11 — columnae anales; 12 — plica transversalis recti

М ы ш е ч н ы е л е н т ы и в з д у т и я (гаустр ы ) , х а р а к т е р н ы е для других отделов толстой к и ш к и , в п р я м о й к и ш к е отсутству­ ют. В н у т р е н н и й , к р у г о в о й с л о й м ы ш е ч н о й о б о л о ч к и н а п р о т я ж е н и и к и ш к и р а з в и т р а в н о м е р н о . И м е ю т с я л и ш ь н е б о л ь ш и е у т о л щ е н и я в о с н о в а н и и види­ мых н а с л и з и с т о й о б о л о ч к е п о п е р е ч н ы х с к л а д о к . Б о л е е з н а ч и т е л ь н о е утолще­ н и е к р у г о в о й мускулатуры и м е е т с я в о б л а с т и а н а л ь н о г о о т в е р с т и я и представ­ л я е т с о б о й в н у т р е н н и й с ф и н к т е р з а д н е г о прохода, т. sphincter ani internus. На­ р у ж н ы й с ф и н к т е р з а д н е г о п р о х о д а , т. sphincter ani externus, о б р а з о в а н н ы й п о п е р е ч н о п о л о с а т о й мускулатурой, о т н о с и т с я к м ы ш ц а м п р о м е ж н о с т и . В мы­ ш е ч н у ю о б о л о ч к у к и ш к и в области а н а л ь н о г о к а н а л а вплетаются м ы ш е ч н ы е во­ л о к н а от с о с е д н и х о р г а н о в — м о ч е в о г о п у з ы р я , м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а и к о п ч и к а . О н и с о с т а в л я ю т п р я м о к и ш е ч н о - п у з ы р н у ю м ы ш ц у , т. rectovesical, прямокишечно-уретральную мышцу, т. rectouretralis, прямокишечнок о п ч и к о в у ю мышцу, т. rectococcygeus, и л о б к о в о - п р я м о к и ш е ч н у ю мышцу, т. puborectalis.

К н у т р и от м ы ш е ч н о й оболочки находится подслизистая основа и слизис­ т а я о б о л о ч к а . Рельеф с л и з и с т о й о б о л о ч к и в н а д а м п у л я р н о й ч а с т и х а р а к т е р и ­ з у е т с я х о р о ш о в ы р а ж е н н ы м и п о п е р е ч н ы м и с к л а д к а м и , plicae transversales recti Э т и с к л а д к и и м е ю т п о л у л у н н у ю ф о р м у , р а с п о л а г а ю т с я н а л а т е р а л ь н ы х стенках п р я м о й к и ш к и , поочередно то с правой, то с левой стороны. Каждая складка занимает п о л о в и н у и л и т р и четверти о к р у ж н о с т и . В ампуле п р я м о й к и ш к и т а к и х с к л а д о к т о л ь к о две: н и ж н я я - р а с п о л а г а е т с я слева, в 7 - 8 с м о т заднего прохода, верхняя - справа, на 2 см в ы ш е н и ж н е й . В о б р а з о в а н и и складок п р и н и м а ю т участие слизистая оболочка, подслизистая основа и к р у ­ г о в о й слой м ы ш е ч н ы х в о л о к о н . В надампулярной части и ампуле п р я м о й к и ш к и слизистая оболочка выстлана однослойным ц и л и н д р и ч е с к и м эпите­ лием. В о б л а с т и а н а л ь н о г о к а н а л а , п р и м е р н о н а 1,5 с м в ы ш е а н а л ь н о г о о т в е р ­ стия, слизистая о б о л о ч к а образует 5 - 8 продольных с к л а д о к , к о т о р ы е н а з ы ­ в а ю т а н а л ь н ы м и с т о л б а м и , columnae anales. О н и и м е ю т д л и н у 7—14 м м и н а 1-2 м м в ы с т у п а ю т над у р о в н е м с л и з и с т о й о б о л о ч к и . П о н а п р а в л е н и ю к в е р ­ х у о н и и с т о н ч а ю т с я , к н и з у — с т а н о в я т с я более в ы с о к и м и и ш и р о к и м и . М е ж д у н и ж н и м и к о н ц а м и анальных столбов образуются поперечные склад­ к и — а н а л ь н ы е з а с л о н к и , valvulae anales, к о т о р ы е в м е с т е с о с т е н к о й п р я ­ м о й к и ш к и и б л и ж а й ш и м и анальными столбами образуют анальные пазу­ х и , sinus anales. П о с л е д н и е и м е ю т ф о р м у л а с т о ч к и н ы х г н е з д , о т к р ы т ы х кверху и и г р а ю т в а ж н у ю роль в у д е р ж а н и и газов и к и ш е ч н о г о с о д е р ж и м о г о . Это своеобразные затворные устройства слизистой оболочки. У взрослых в пазухах часто и м е ю т с я в о з в ы ш е н и я , с о о т в е т с т в у ю щ и е в ы с т у п а ю щ и м через с л и з и с т у ю о б о л о ч к у с о с у д а м в е н о з н о г о п р я м о к и ш е ч н о г о с п л е т е н и я , plexus venosus rectalis, п о д с л и з и с т о й о с н о в ы п р я м о й к и ш к и . Д а н н ы й у ч а с т о к а н а л ь н о г о к а н а л а н о с и т н а з в а н и е г е м о р р о и д а л ь н о й з о н ы , zona haemorrhoidalis. На г р а н и ц е а м п у л ы и анального канала образуется н е б о л ь ш о й в а л и к с л и ­ з и с т о й о б о л о ч к и , к о т о р ы й н а з ы в а ю т п р я м о к и ш е ч н о - а н а л ь н о й л и н и е й , linea anorectalis. О н а п р о х о д и т в ы ш е а н а л ь н ы х с т о л б о в и с о о т в е т с т в у е т месту, г д е л о б к о в о - п р я м о к и ш е ч н а я м ы ш ц а охватывает з а д н ю ю с т е н к у к и ш к и . Н и ж е анальных заслонок расположен круговой валик, образованный выступаю­ щ е й частью внутреннего сфинктера заднего прохода, и называется анальным г р е б н е м , pecten analis. В о б л а с т и а н а л ь н о г о г р е б н я п о д с л и з и с т а я о с н о в а с о ­ стоит из п л о т н о й соединительной т к а н и и обеспечивает п р о ч н у ю ф и к с а ц и ю слизистой оболочки к и ш к и к мышечному слою (к внутреннему сфинктеру заднего прохода). П о верхней г р а н и ц е г р е б н я п р о х о д и т а н а л ь н о - к о ж н а я (зубчатая) л и н и я , linea anocutanea. О н а р а с п о л а г а е т с я на у р о в н е н и ж н е г о к р а я т. sphincter ani internus. Н а у р о в н е э т о й л и н и и п р о и с х о д и т п е р е х о д ц и л и н д р и ч е с к о г о э п и т е ­ лия слизистой оболочки в многослойный плоский эпителий. Ниже этой л и ­ н и и находится п о л о с к а и с т о н ч е н н о й к о ж и белого цвета, ш и р и н о й 5 - 7 м м . Э т а п о л о с к а н а з ы в а е т с я б е л о й л и н и е й , linea alba. К о ж а в о б л а с т и б е л о й л и ­ н и и л и ш е н а с к л а д о к , сальных, п о т о в ы х желез и волос. Она п р о ч н о связана с м ы ш е ч н ы м и в о л о к н а м и внутреннего сфинктера заднего прохода. К н а р у ж и белая л и н и я п е р е х о д и т в п и г м е н т и р о в а н н у ю к о ж у , с о б р а н н у ю в р а д и а л ь н ы е складки.

Морфофункциональные особенности брюшины Брюшина, peritoneum, — это серозная оболочка, в ы с т и л а ю щ а я стенки б р ю ш н о й полости и п о к р ы в а ю щ а я н е к о т о р ы е органы, р а с п о л о ж е н н ы е в ней. Она обладает с п о с о б н о с т ь ю выделять и всасывать серозную жидкость. Брюшина, выстилающая внутреннюю поверхность б р ю ш н о й стенки, называется париетальной (пристеночной), peritoneum parietale. Она является составной частью стенки брюшной полости или полости живота, cavitas abdominis. Брюшная полость — это самая б о л ь ш а я из полостей тела, которая представля­ е т с о б о й п р о с т р а н с т в о , о г р а н и ч е н н о е в н у т р и б р ю ш н о й ф а с ц и е й , fascia endoabdominalis. К р о м е в н у т р и б р ю ш н о й ф а с ц и и , с т е н к и б р ю ш н о й полости состав­ ляют следующие о б р а з о в а н и я : сверху — грудобрюшная преграда, спереди и сбоку — передне-латеральная группа м ы ш ц живота, сзади — п о я с н и ч н ы й отдел позво­ н о ч н о г о столба с п р и л е г а ю щ и м и к нему б о л ь ш о й п о я с н и ч н о й м ы ш ц е й и квадрат­ ной м ы ш ц е й п о я с н и ц ы , снизу — структуры, образующие стенки большого и ма­ лого таза. Таким образом, п о н я т и е б р ю ш н а я полость, кроме собственно полости живота, включает оба подреберья и по­ лость малого таза. Следует о т м е т и т ь , что париеталь­ ная б р ю ш и н а , выстилая изнутри стенки полости живота, не на всем п р о т я ж е н и и н е п о с р е д с т в е н н о по­ крывает внутрибрюшную фасцию ( р и с . 212). Н а з а д н е й с т е н к е п о л о с т и ж и в о т а между б р ю ш и н о й и внутри­ б р ю ш н о й ф а с ц и е й н а х о д и т с я жиро­ вая к л е т ч а т к а и р а с п о л о ж е н н ы е в н е й органы: двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, надпочечник и , п о ч к и , аорта, н и ж н я я п о л а я вена и т. д. Э т о п р о с т р а н с т в о н а з ы в а е т с я з а б р ю ш и н н ы м , spatium retroperitoneale. Т а к о г о ж е р о д а п р о с т р а н с т в о имеется в области мочевого пузыря (на передней стенке малого таза). Оно называется предбрюшинным, spatium anteperitoneale. Б р ю ш и н а , п о к р ы в а ю щ а я орга­ н ы , р а с п о л о ж е н н ы е в б р ю ш н о й по­ лости, называется висцеральной, peritoneum viscerate. О н а я в л я е т с я со­ ставной частью стенки конкретного органа. В и с ц е р а л ь н а я б р ю ш и н а покрыва­ ет р а с п о л о ж е н н ы е в б р ю ш н о й поло­ сти о р г а н ы н е о д и н а к о в о . В с в я з и с э т и м р а з л и ч а ю т т р и вида о т н о ш е н и й органов к брюшине: интраперитонеальное, мезоперитонеальное и экстр а п е р и т о н е а л ь н о е ( р и с . 213).

1

^

44

Рис. 212. С р е д и н н ы й р а з р е з туловища. Отношение органов к брюшине (схема): 1 — hepar; 2 — omentum minus; 3 — vestibulum bursae omentalis; 4 — mesocolon transversum; 5 — duodenum; 6 — mesenterium; 7 — rectum; 8 — vesica urinaria; 9 — jejunum; 10 — colon transversum; 11 — bursa omenti majoris; 12 — ventriculus; 13 — foramen pancreaticogastricum; 14 — pancreas

П р и и н т р а п е р и т о н е а л ь н о м р а с п о л о ж е н и и орган п о к р ы т б р ю ш и н о й с о всех с т о р о н , з а и с к л ю ч е н и е м л и ш ь узкой п о л о с к и , вдоль к о т о р о й прикреп­ ляется брыжейка. Следовательно, органы, расположенные интраперитонеаль­ н о , и м е ю т брыжейку, с п о м о щ ь ю к о т о р о й о н и ф и к с и р о в а н ы к с т е н к е б р ю ш н о й п о л о с т и . Т а к и м и о р г а н а м и я в л я ю т с я : желудок, т о н к а я к и ш к а (за и с к л ю ч е н и е м двенадцатиперстной к и ш к и ) , червеобразный отросток, поперечная ободочная к и ш к а , с и г м о в и д н а я к и ш к а , н а ч а л ь н ы й отдел п р я м о й к и ш к и , с е л е з е н к а . Л и ш ь о д и н о р г а н , п о к р ы т ы й б р ю ш и н о й со всех с т о р о н , б р ы ж е й к и не имеет. Это сле­ пая к и ш к а , которая имеет ф о р м у м е ш к а , ф и к с и р о в а н н о г о к восходящей ободоч­ ной кишке. П р и м е з о п е р и т о н е а л ь н о м р а с п о л о ж е н и и орган п о к р ы т б р ю ш и н о й с трех с т о р о н , одна из сторон органа сращена со с т е н к о й б р ю ш н о й п о л о с т и . Эта сторона вместо б р ю ш и н ы в составе стенки органа имеет адвентициальную оболочку. М е з о п е р и т о н е а л ь н о расположенные органы н е п о д в и ж н ы . К ним относятся: восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная к и ш к а , с р е д н я я ч а с т ь п р я м о й к и ш к и , п е ч е н ь , н а п о л н е н н ы й м о ч е в о й пу­ зырь, матка. При экстраперитонеальном расположении (забрюшинном или предбрюш и н н о м ) орган п о к р ы т б р ю ш и н о й л и ш ь с о д н о й с т о р о н ы , о с т а л ь н ы е его с т о р о н ы с н а р у ж и и м е ю т а д в е н т и ц и а л ь н у ю о б о л о ч к у . С п о м о щ ь ю э т о й обо­ лочки осуществляется ф и к с а ц и я органа к окружающим тканям, поэтому з а б р ю ш и н н о р а с п о л о ж е н н ы е о р г а н ы я в л я ю т с я н е п о д в и ж н ы м и . К н и м отно­ сятся: двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, надпочечники, п о ч к и , м о ч е т о ч н и к и , н и ж н я я ч а с т ь п р я м о й к и ш к и . Л и ш ь о д и н о р г а н (яич­ н и к ) и м е е т с в о е о б р а з н о е о т н о ш е н и е к б р ю ш и н е . О н п о к р ы т о д н и м с л о е м за­ р о д ы ш е в о г о м е з о т е л и я и р а с п о л а г а е т с я в п о л о с т и б р ю ш и н ы , intra cavum peritonei.

5 Рис.

213. Отношение органов к б р ю ш и н е (схема):

1 — интраперитонеальное положение; 2 — экстраперитонеальное положение; 3 — м е з о п е р и т о н е а л ь н о е п о л о ж е н и е ; 4 — cavitas peritonei; 5 — peritoneum viscerale; 6 — mesenterium; 7 — peritoneum parietale

О т н о ш е н и е о р г а н о в к б р ю ш и н е н е о б х о д и м о учитывать прежде всего в хирур­ г и ч е с к о й п р а к т и к е . Так, п р и э к с т р а - и м е з о п е р и т о н е а л ь н о м п о л о ж е н и и органов м о ж н о п р и м е н я т ь в н е б р ю ш и н н ы е д о с т у п ы . Н а п р и м е р , п р и о п е р а ц и я х н а поч­ к е , н а д п о ч е ч н и к е , м о ч е в о м п у з ы р е , ш е й к е м а т к и , м о ч е т о ч н и к е и т. д. Д л я ор­ г а н о в , р а с п о л о ж е н н ы х и н т р а п е р и т о н е а л ь н о , все о п е р а т и в н ы е д о с т у п ы осуще­ с т в л я ю т с я т о л ь к о через брюшину, т. е. с о б я з а т е л ь н ы м в с к р ы т и е м п о л о с т и брю­ шины. П а р и е т а л ь н а я б р ю ш и н а переходит в висцеральную б р ю ш и н у без всякого пе­ рерыва, в результате образуется е д и н о е замкнутое щелевидное пространство, ко­ торое называется полостью б р ю ш и н ы , cavitas peritonei. Полость брюшины {брюшинная полость) — это щ е л е в и д н о е п р о с т р а н с т в о нео­ п р е д е л е н н о й ф о р м ы между п а р и е т а л ь н о й и в и с ц е р а л ь н о й б р ю ш и н о й и л и меж­ д у о т д е л ь н ы м и участками в и с ц е р а л ь н о й б р ю ш и н ы , з а п о л н е н н о е с е р о з н о й жид­ костью. Неопределенность ф о р м ы полости брюшины (лабиринта капиллярных щ е л е й ) о б у с л о в л е н а н е п о с т о я н с т в о м в е л и ч и н ы , п о л о ж е н и я и о б ъ е м а внутрен­ них органов, покрытых брюшиной. У мужчин полость б р ю ш и н ы разобщена с в н е ш н е й средой и представляет с о б о й п о л н о с т ь ю з а м к н у т о е п р о с т р а н с т в о . У ж е н щ и н п о л о с т ь б р ю ш и н ы сооб­ щ а е т с я с в н е ш н е й с р е д о й ч е р е з п р о с в е т ы м а т о ч н ы х труб, п о л о с т ь м а т к и и вла­ г а л и щ е . Следует обратить в н и м а н и е , что в н о р м е п р о с в е т ы м а т о ч н ы х труб спав­ ш и е с я и закрыты т о н к и м слоем слизи. Л и ш ь в определенных условиях они могут являться путями для п о п а д а н и я и н ф е к ц и и из влагалища или матки в полость брюшины. 2

О б щ а я площадь, з а н и м а е м а я б р ю ш и н о й , составляет о к о л о 20 500 см . Однако, благодаря з н а ч и т е л ь н о й складчатости и с л о ж н о с т и хода л и с т к о в , б р ю ш и н а п р и т а к и х б о л ь ш и х р а з м е р а х п о м е щ а е т с я в пределах б р ю ш н о й п о л о с т и . Б р ю ш и н а представляет собой тонкую, прозрачную, эластичную оболочку, покрытую т о н к и м слоем серозной жидкости. У здорового человека она имеет серовато-розовую, опал е с ц и р у ю щ у ю окраску. На гистотопограмме в б р ю ш и н е выделяется несколько слоев: мезотелиальн а я в ы с т и л к а , б а з а л ь н а я м е м б р а н а , с о е д и н и т е л ь н о т к а н н а я с т р о м а , представ­ л е н н а я к о л л а г е н о в ы м и и э л а с т и ч е с к и м и в о л о к н а м и , с л о й к р о в е н о с н ы х и лим­ ф а т и ч е с к и х сосудов, б о г а т ы й п е р и а д в е н т и ц и а л ь н ы м и к л е т к а м и . П а р и е т а л ь н а я б р ю ш и н а и м е е т л о к а л ь н ы е о с о б е н н о с т и с т р о е н и я (раз­ л и ч н ы е р а з м е р ы м е з о т е л и о ц и т о в , в е л и ч и н у м е ж к л е т о ч н ы х щ е л е й , т о л щ и н у со­ единительнотканной стромы и выраженность капиллярных сплетений). Висцеральная б р ю ш и н а также по своему строению органоспецифична. В связ и с э т и м в ф у н к ц и о н а л ь н о м о т н о ш е н и и различают транссудирующие, резорбирующие и и н д и ф ф е р е н т н ы е участки б р ю ш и н ы . Транссудирующую ф у н к ц и ю в о с н о в н о м в ы п о л н я е т в и с ц е р а л ь н а я б р ю ш и н а , т а к к а к в н е й преобладают спле­ т е н и я к р о в е н о с н ы х к а п и л л я р о в . И з этих к а п и л л я р о в транссудируется серозная ж и д к о с т ь , liquor peritonei. О н а б л и з к а по составу к плазме крови и обеспечивает ув­ л а ж н е н и е поверхности мезотелия, его трофику. Н а л и ч и е серозной жидкости обес­ печивает с к о л ь ж е н и е и ф и к с а ц и ю (удерживание) с т е н о к органов относительно друг друга и париетальной б р ю ш и н ы . Общее количество серозной жидкости в по­ л о с т и б р ю ш и н ы составляет 20—25 мл. Резорбирующую функцию в основном выполняет париетальная брюшина в о б л а с т и г р у д о б р ю ш н о й п р е г р а д ы и д и а ф р а г м ы таза. В э т и х местах н а х о д я т с я сплетения лимфатических капилляров, в которые осуществляется всасывание

серозной ж и д к о с т и . В других участках б р ю ш и н а выполняет к а к транссудирующ у ю , так и резорбирующую ф у н к ц и и . Еще о д н и м в а ж н ы м свойством б р ю ш и н ы является в ы с о к а я р е г е н е р а ц и о н ная способность. П р и различных механических, х и м и ч е с к и х и температурных воздействиях выделяется к л е й к и й ф и б р и н о з н ы й экссудат, к о т о р ы й о б е с п е ч и ­ вает с к л е и в а н и е ( с п а и в а н и е ) п о в р е ж д е н н ы х у ч а с т к о в . В с в я з и с э т и м в о с п а л и ­ т е л ь н ы е п р о ц е с с ы в б р ю ш и н н о й п о л о с т и чаще б ы в а ю т н е р а з л и т ы м и , а о с у м к о в а н н ы м и . Особенно в ы с о к о й пластичностью отличается б р ю ш и н а большо­ г о с а л ь н и к а , к о т о р ы й всегда п р и п а и в а е т с я к м е с т а м п о в р е ж д е н и я б р ю ш и н ы . Х и р у р г и называют большой сальник «сторожем б р ю ш н о й полости». В б р ю ш и н е большого сальника коллагеновые волокна п о ч т и отсутствуют, непосредственно под базальной мембраной находятся эластические волокна и сплетения к р о в е н о с н ы х капилляров. Такое строение позволяет перемещаться с а л ь н и к у к о ч а г у в о с п а л е н и я , о г р а н и ч и в а т ь его и о б е с п е ч и в а т ь ф а г о ц и т о з м и к ­ рофлоры. К р о м е париетальной и висцеральной б р ю ш и н ы , различают п р о и з в о д н ы е б р ю ш и н ы , к о т о р ы м и являются: 1) с в я з к и б р ю ш и н ы , ligamenta peritonei; 2) б р ы ж е й к и , mesenteria; 3) с а л ь н и к и , omenta; 4) с к л а д к и , plicae. Связки брюшины — это у ч а с т к и б р ю ш и н ы в местах перехода п а р и е т а л ь н о й б р ю ­ ш и н ы в в и с ц е р а л ь н у ю с о с т е н к и б р ю ш н о й п о л о с т и н а о р г а н и л и в местах перехо­ да висцеральной б р ю ш и н ы с одного органа на другой. По строению различают однолистковые и двухлистковые связки. Однолистковая связка имеет только одну свободную поверхность, п о к р ы т у ю мезотелием (не сращенную). Д р у г а я поверхность о д н о л и с т к о в о й с в я з к и сращена со с т е н к о й б р ю ш н о й полости и л и с органом. В связи с этим однолистковую связ­ ку нельзя поместить между пальцами, а м о ж н о только ощупать. О д н о л и с т к о ­ вые с в я з к и с о в е р ш е н н о н е с м е щ а ю т с я . П р и м е р ы о д н о л и с т к о в ы х связок: п е ч е н о ч н о - п о ч е ч н а я с в я з к а , ligamentum hepatorenal; д у о д е н а л ь н о - п о ч е ч н а я связка, ligamentum duodenorenale; венечная связка печени, ligamentum coronarium hepatis, и т. д. Д в у х л и с т к о в ы е с в я з к и представляют с о б о й д у п л и к а т у р у б р ю ш и н ы . Обе п о в е р ­ х н о с т и т а к о й с в я з к и с в о б о д н ы е , п о к р ы т ы е мезотелием. М е ж д у л и с т к а м и б р ю ш и ­ ны могут проходить сосуды, нервы, п р о т о к и или скапливаться жировая ткань. Д в у х л и с т к о в ы е с в я з к и м о ж н о п о м е с т и т ь между п а л ь ц а м и , п р о щ у п а т ь и х с о д е р ж и ­ м о е , сместить и л и и з м е н и т ь и х форму. П р и м е р ы д в у х л и с т к о в ы х с в я з о к : с е р п о в и д н а я с в я з к а п е ч е н и , ligamentum falciforme hepatis; т р е у г о л ь н ы е с в я з к и п е ч е н и , ligamentum triangulare dextrum et ligamentum triangulare sinistrum; п е ч е н о ч н о - ж е л у д о ч н а я с в я з к а , ligamentum hepatogastricum; п е ч е н о ч н о - д у о д е н а л ь н а я с в я з к а , ligamentum hepatoduodenal; ж е л у д о ч н о - с е л е з е н о ч н а я с в я з к а , ligamentum gastrolienal; ж е л у д о ч н о - д и а ф р а г м а л ь н а я с в я з к а , ligamentum gastrophrenicum; ж е л у д о ч н о - о б о д о ч н а я с в я з к а , ligamentum gastrocolicum; ш и р о к а я с в я з к а м а т к и , ligamentum latum uteri, и т. д. П о п р о и с х о ж д е н и ю с в я з к и б р ю ш и н ы м о ж н о разделить н а четыре г р у п п ы : — производные вентральной б р ы ж е й к и (серповидная, треугольные, венеч­ ная связки печени, печеночно-желудочная связка, печеночно-дуоденальная связка);

-~ производные дорсальной б р ы ж е й к и (желудочно-диафрагмальная связка, желудочно-селезеночная связка, желудочно-ободочная связка и т. д.); -~ п р о и з в о д н ы е п а р и е т а л ь н о й б р ю ш и н ы ( п е ч е н о ч н о - п о ч е ч н а я с в я з к а , дуоденально-почечная связка, диафрагмально-ободочная связка, широкая связка матки); —- о б л и т е р и р о в а н н ы е сосуды и п р о т о к и , п о к р ы т ы е дупликатурой б р ю ш и н ы (круглая связка п е ч е н и , в е н о з н а я с в я з к а п е ч е н и , с р е д и н н а я и медиальные пупоч­ ные связки). Брыжейки — э т о д в у х л и с т к о в ы е с в я з к и , о б е с п е ч и в а ю щ и е переход брюши­ н ы с о с т е н к и б р ю ш н о й п о л о с т и н а о р г а н , т о есть ф и к с и р у ю щ и е о р г а н и явля­ ю щ и е с я п р о в о д н и к о м сосудов и н е р в о в . В с о с т а в е б р ы ж е й к и между л и с т к а м и б р ю ш и н ы с о д е р ж и т с я с о е д и н и т е л ь н а я т к а н ь , ж и р о в а я к л е т ч а т к а , сосуды, не­ рвы, лимфатические узлы. О р г а н , и м е ю щ и й брыжейку, всегда располагается по о т н о ш е н и ю к б р ю ш и н е интраперитонеально и является более и л и менее п о д в и ж н ы м . П р и этом, чем длин­ нее б р ы ж е й к а , тем больше п о д в и ж н о с т ь органа. П о с в о е м у р а з в и т и ю б р ы ж е й к и о р г а н о в ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о т р а к т а мо­ гут б ы т ь в е н т р а л ь н ы м и и д о р с а л ь н ы м и . О д н а к о в е н т р а л ь н а я б р ы ж е й к а пер­ вичной к и ш к и почти на всем п р о т я ж е н и и редуцируется и сохраняется л и ш ь частично в виде связок, н а п р и м е р , печеночно-желудочной и печеночно-дуоденальной. Следовательно, с о х р а н и в ш и е с я б р ы ж е й к и и м е ю т дорсальное происхождение. Н а з в а н и е б р ы ж е е к с к л а д ы в а е т с я от с л о в а meso и н а з в а н и я органа, н а п р и м е р , mesogastrium, mesocolon, mesoappendix и т. д. Важное значение для а б д о м и н а л ь н о й хирургии имеет з н а н и е уровня ф и к с а ц и и к о р н я б р ы ж е й к и органа к задней с т е н к е б р ю ш н о й полости и его протяженность (рис. 214). Т а к , к о р е н ь б р ы ж е й к и п о п е р е ч н о й о б о д о ч н о й к и ш к и , radix mesocolon transversum, н а ч и н а е т с я с п р а в а на у р о в н е II п о я с н и ч н о г о п о з в о н к а в п р а в о й п о д р е б е р н о й о б л а с т и , п р и к а с а я с ь к п е ч е н и , п е р е с е к а я п р а в у ю почку и позво­ н о ч н ы й с т о л б . Он з а к а н ч и в а е т с я слева на у р о в н е I п о я с н и ч н о г о п о з в о н к а , пе­ р е с е к а я л е в у ю п о ч к у и п р и к а с а я с ь к с е л е з е н к е . П р о т я ж е н н о с т ь к о р н я брыжей­ к и п о п е р е ч н о й о б о д о ч н о й к и ш к и с о с т а в л я е т 22—25 с м . К о р е н ь б р ы ж е й к и т о щ е й и п о д в з д о ш н о й к и ш о к , radix mesenterii, идет к о с о от II п о я с н и ч н о г о позвонка слева до п р о е к ц и и правого крестцово-подвздошн о г о сустава. О н и м е е т д л и н у 18—20 с м . П о к и ш е ч н о м у к р а ю п р о т я ж е н н о с т ь б р ы ж е й к и т о щ е й и п о д в з д о ш н о й к и ш о к с о с т а в л я е т от 3,5 до 5 м. К о р е н ь б р ы ж е й к и с и г м о в и д н о й к и ш к и , radix mesocolon sigmoidei, фиксиру­ ется к з а д н е й с т е н к е ж и в о т а слева от п о з в о н о ч н о г о с т о л б а на уровне IV—V по­ я с н и ч н ы х п о з в о н к о в . Его п р о т я ж е н н о с т ь с о с т а в л я е т 4—6 с м . К о р е н ь б р ы ж е й к и в е р х н е г о о т д е л а п р я м о й к и ш к и , radix mesorecti, ф и к с и ­ руется в о б л а с т и к р е с т ц а , на у р о в н е I—III к р е с т ц о в ы х п о з в о н к о в . Его д л и н а — 5-7 см. К о р е н ь б р ы ж е й к и червеобразного отростка, radix mesoappendicis, находится в области илеоцекального угла, ф и к с и р у я с ь к конечному отделу подвздошной киш­ ки на п р о т я ж е н и и 3—5 см. Б р ы ж е й к и и м е ю т с я у м а т к и , м а т о ч н о й трубы и я и ч н и к а , но по своему про­ исхождению они не связаны с брыжейками первичной к и ш к и . Они являются ч а с т я м и ш и р о к о й с в я з к и м а т к и (mesometrium, mesosalpinx, mesoovarium).

Ч а с т ь IV.

18

17

СПЛАНХНОЛОГИЯ

16

Рис. 214. О р г а н ы б р ю ш н о й полости. В и д с п е р е д и . Тонкая к и ш к а и средняя часть п о п е р е ч н о й о б о д о ч н о й к и ш к и удалены. Показаны печень, желудок, толстая кишка, связки и ямки б р ю ш и н ы : 1 — ligamentum triangulare dextrum; 2 — foramen epiploicum; 3 — ligamentum teres hepatis; 4 — ligamentum coronarium hepatis; 5 — ligamentum falciforme hepatis; 6 — ligamentum triangulare sinistrum; 7 — ligamentum gastrophrenicum; 8 — ligamentum hepatogastricum; 9 — ligamentum gastrolienal; 10 — ligamentum hepatoduodenal; 11 — ligamentum duodenorenale; 12 — ligamentum phrenicocolicum; 13 — mesocolon transversum; 14 — recessus duodenalis superior; 15 — radix mesenterii; 16 — recessus intersigmoideus; 17 — mesoappendix; 18 — recessus retrocaecalis; 19 — recessus ileocaecalis inferior; 20 — recessus ileocaecalis superior; 21 — ligamentum hepatorenal

Сальник — это удлиненная брыжейка желудка, между л и с т к а м и которой име­ ются с к о п л е н и я ж и р о в о й т к а н и в виде долек и сплетения кровеносных сосудов. Различают малый и большой сальники. М а л ы й с а л ь н и к , omentum minus, п р е д с т а в л я е т с о б о й дупликатуру б р ю ш и н ы , натянутую между п е ч е н ь ю , малой к р и в и з н о й желудка и верхней частью двенад­ ц а т и п е р с т н о й к и ш к и ( р и с . 214). Он с о с т о и т из двух п е р е х о д я щ и х друг в друга с в я з о к — п е ч е н о ч н о - ж е л у д р ч н о й и п е ч е н о ч н о - д у о д е н а л ь н о й . П р и э т о м пече­ н о ч н о - ж е л у д о ч н а я с в я з к а , ligamentum hepatogastricum, о ч е н ь т о н к а я , н е ж н а я , п р о с в е ч и в а ю щ а я , м е с т а м и в ней и м е ю т с я даже о т в е р с т и я . Между т о н к и м и ли­ с т к а м и б р ю ш и н ы п р о х о д я т сосуды к м а л о й к р и в и з н е желудка. П е ч е н о ч н о - д у -

о д е н а л ь н а я с в я з к а , ligamentum hepatoduodenale, в с в о е м составе между л и с т к а м и б р ю ш и н ы содержит к р у п н ы е сосуды (воротную вену и собственную п е ч е н о ч н у ю а р т е р и ю ) , о б щ и й ж е л ч н ы й п р о т о к , н е р в ы , л и м ф а т и ч е с к и е сосуды, с о е д и н и ­ т е л ь н о т к а н н у ю клетчатку, поэтому ее т о л щ и н а составляет 1-1,5 см. М а л ы й саль­ н и к ограничивает спереди преддверие сальниковой сумки. Б о л ь ш о й с а л ь н и к , omentum majus, э т о у д л и н е н н а я д о р с а л ь н а я б р ы ж е й к а желудка ( р и с . 215). Он н а ч и н а е т с я от его б о л ь ш о й к р и в и з н ы в виде дуплика­ туры б р ю ш и н ы , с п у с к а е т с я в н и з между п е р е д н е й с т е н к о й б р ю ш н о й п о л о с т и и к и ш е ч н и к о м п о ч т и д о л о б к о в ы х к о с т е й , п о д в о р а ч и в а е т с я и , с р а с т а я с ь с о спус­ к а ю щ е й с я д у п л и к а т у р о й , н а п р а в л я е т с я кверху. По ходу он п р и р а с т а е т к попе­ р е ч н о й о б о д о ч н о й к и ш к е и ф и к с и р у е т с я над н е ю к з а д н е й с т е н к е ж и в о т а . Б о л ь ш о й с а л ь н и к с о с т о и т из трех с в я з о к , п о с л е д о в а т е л ь н о п е р е х о д я щ и х друг в друга с п р а в а — н а л е в о . Участок б о л ь ш о г о с а л ь н и к а от желудка до попереч­ н о й о б о д о ч н о й к и ш к и с о с т а в л я е т ж е л у д о ч н о - о б о д о ч н у ю связку, ligamentum gastrocolicum. Ч а с т ь б о л ь ш о г о с а л ь н и к а , н а п р а в л я ю щ а я с я от д н а желудка к се­ лезенке, носит название желудочно-селезеночной связки, ligamentum

Рис. 215. Органы б р ю ш н о й полости. В и д с п е р е д и (передняя стенка живота вскрыта; в верхних отделах — удалена, в нижних — отвернута): 1 — hepar {lobus sinister); 2 — ligamentum teres hepatis; 3 — ventriculus; 4 — omentum majus ( п е р е д н и й л и с т о к ) ; 5 — colon sigmoideum; 6 — intestinum tenue; 7 — peritoneum parietale; 8 — colon ascendens; 9 — colon transversum (рельеф); 10 — fundus vesicae felleae; 11 — diaphragma; 12 — ligamentum falciforme hepatis

gastrolienale. И н а к о н е ц , с а м ы й к о р о т к и й участок б о л ь ш о г о с а л ь н и к а между к а р диальной частью желудка и грудобрюшной преградой составляет желудочнод и а ф р а г м а л ь н у ю связку, ligamentum gastrophrenicum. Следует отметить, что у н о в о р о ж д е н н о г о и р е б е н к а первого года ж и з н и спус­ к а ю щ и й с я и п о д н и м а ю щ и й с я л и с т к и б р ю ш и н ы между с о б о й о с т а ю т с я н е сра­ щ е н н ы м и , п о э т о м у между н и м и и м е е т с я с а л ь н и к о в а я с у м к а , bursa omentalis. У в з р о с л о г о ч е л о в е к а о н а отсутствует, т а к к а к л и с т к и б р ю ш и н ы между с о б о й срастаются. Складки — это дупликатура париетальной б р ю ш и н ы , образованная проходящи­ ми под н е ю сосудами, п р о т о к а м и , с в я з к а м и или с к о п л е н и е м ж и р о в о й клетчатки. С к л а д к и б р ю ш и н ы и м е ю т с я н а задней поверхности передней б р ю ш н о й с т е н к и н и ж е пупка и в малом тазу. На передней брюшной стенке имеются пять вертикально ориентированных и д в е п о л у г о р и з о н т а л ь н ы е с к л а д к и ( р и с . 216). Т а к , п о с р е д и н н о й л и н и и о т в е р х у ш к и м о ч е в о г о п у з ы р я к п у п к у и д е т н е п а р н а я с к л а д к а б р ю ш и н ы — сре­ д и н н а я п у з ы р н о - п у п о ч н а я , plica umbilicalis mediana. В ее с о с т а в е п р о х о д и т фиброзный тяж, срединная пупочная связка, ligamentum umbilicale medianum, — з а р о с ш и й м о ч е в о й п р о т о к з а р о д ы ш а (urachus). С о б е и х с т о р о н о т э т о й с к л а д к и о т п у п к а в н и з и л а т е р а л ь н о р а с п о л а г а е т с я п а р н а я медиаль­ н а я п у п о ч н а я с к л а д к а , plica umbilicalis medialis. В н е й т а к ж е п р о х о д и т ф и б р о з ­ ный тяж — медиальная пупочная с в я з к а , ligamentum umbilicale mediale, к о т о р а я п р е д с т а в л я е т с о б о й зарос­ шую пупочную артерию. Латеральн е е о т п р е д ы д у щ е й с к л а д к и прохо­ д и т м е н е е з а м е т н а я л а т е р а л ь н а я пу­ почная складка, plica umbilicalis lateralis. О н а п р о х о д и т на 1,5 см л а т е р а л ь н е е от п у п к а и с о д е р ж и т дей­ ствующие кровеносные сосуды — н и ж н и е н а д ч р е в н ы е а р т е р и ю и вену, a. et vv. epigastricae inferiores. П о л у г о р и з о н т а л ь н ы е , к о с о рас­ п о л о ж е н н ы е складки соответствуют паховым связкам. Н а в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и пе­ редней б р ю ш н о й стенки непосред­ с т в е н н о над паховой с в я з к о й между н а з в а н н ы м и складками определя­ ю т с я т р и п а р ы я м о к . Б л и ж е всего к срединной линии, по сторонам от с р е д и н н о й п у п о ч н о й с к л а д к и нахо­ Рис. 216. Складки и я м к и на задней поверхности передней брюшной стенки дится парная надпузырная ямка, (справа пристеночная б р ю ш и н а удалена): fossa supravesical. Л а т е р а л ь н а я пу­ 1 — fossa inguinalis lateralis; 2 — plica umbilicalis п о ч н а я складка разграничивает две lateralis; 3 — plica umbilicalis medialis; 4 — plica важные в практическом отношении umbilicalis mediana; 5 — ligamentum umbilicale median и m; 6 — ligamentum umbilicale mediale; я м к и : м е д и а л ь н у ю паховую ямку, 7 — a. epigastrica inferior; 8 — fossa supravesical is; fossa inguinalis medialis, соответству­ 9 — fovea femoralis; 10 — fossa inguinalis medialis; 11 — peritoneum ющую наружному отверстию пахо-

в о г о к а н а л а ( п о в е р х н о с т н о м у п а х о в о м у к о л ь ц у , anulus inguinalis superficialis), и л а т е р а л ь н у ю п а х о в у ю ямку, fossa inguinalis lateralis, с о о т в е т с т в у ю щ у ю в н у т р е н ­ н е м у о т в е р с т и ю п а х о в о г о к а н а л а ( г л у б о к о м у п а х о в о м у к о л ь ц у , anulus inguinalis profundus). П о д п а х о в о й с в я з к о й н а х о д и т с я еще о д н а п а р н а я я м к а — б е д р е н н а я , fossa femoralis. О н а с о о т в е т с т в у е т в н у т р е н н е м у о т в е р с т и ю б е д р е н н о г о к а н а л а , anulus femoralis, и располагается н и ж е м е д и а л ь н о й п а х о в о й я м к и . В м а л о м т а з у у м у ж ч и н и м е е т с я п р я м о к и ш е ч н о - п у з ы р н а я с к л а д к а , plica rectovesicalis. Эта с к л а д к а образована с к о п л е н и е м ж и р о в о й и с о е д и н и т е л ь н о т к а н ­ н о й к л е т ч а т к и . У ж е н щ и н д а н н а я с к л а д к а составляется к а к б ы и з двух отдельных ч а с т е й — п р я м о к и ш е ч н о - м а т о ч н о й и п у з ы р н о - м а т о ч н о й , plica rectouterina et plica vesicouterina.

Обзор органов брюшной полости В б р ю ш н о й п о л о с т и располагаются м н о г о ч и с л е н н ы е о р г а н ы пищеварительной и м о ч е п о л о в о й с и с т е м , селезенка — о р г а н к р о в е т в о р н о й и и м м у н н о й с и с т е м , и надпочечники — железы внутренней секреции. И з о р г а н о в п и щ е в а р и т е л ь н о й с и с т е м ы здесь н а х о д я т с я : а б д о м и н а л ь н а я часть п и щ е в о д а , ж е л у д о к , т о н к а я к и ш к а , т о л с т а я к и ш к а , п е ч е н ь с ж е л ч н ы м п у ­ з ы р е м и п о д ж е л у д о ч н а я ж е л е з а ( р и с . 2 1 7 ) . А б д о м и н а л ь н а я часть п и щ е в о д а к о ­ р о т к а я (2—3 с м ) . П р о й д я через п и щ е в о д н о е о т в е р с т и е д и а ф р а г м ы , п и щ е в о д о т ­ к р ы в а е т с я в ж е л у д о к , ventriculus, seugaster. В ж е л у д к е р а з л и ч а ю т две с т е н к и (две поверхности): п е р е д н ю ю и з а д н ю ю . П р и осмотре видна только передняя стен­ ка и о б е к р и в и з н ы : м а л а я — curvatura ventriculi minor и б о л ь ш а я — curvatura ventriculi major. У с л о в н о м о ж н о в ы д е л и т ь с л е д у ю щ и е ч а с т и ж е л у д к а : к а р д и а л ь н у ю ч а с т ь , pars cardiaca, к о т о р а я н а х о д и т с я в о б л а с т и в п а д е н и я п и щ е в о д а ; д н о , fundus,— в е р х н и й к у п о л о о б р а з н ы й отдел; т е л о , corpus; п и л о р и ч е с к у ю ч а с т ь , pars pylorica, к о т о р а я п е р е х о д и т в д в е н а д ц а т и п е р с т н у ю к и ш к у , duodenum. Ж е л у д о к занимает э п и г а с т р а л ь н у ю область и часть левой подреберной области. К д н у ж е л у д к а и ч а с т и ч н о к е г о б о л ь ш о й к р и в и з н е п р и л е ж и т с е л е з е н к а , lien ( г р е ч . — splen), к о т о р а я н а х о д и т с я в л е в о й п о д р е б е р н о й о б л а с т и . П р а в у ю п о д р е б е р н у ю область и ч а с т и ч н о э п и г а с т р а л ь н у ю о б л а с т ь з а н и м а е т п е ч е н ь , hepar. О н а и м е ­ ет в ы п у к л у ю диафрагмальную поверхность и н е р о в н у ю висцеральную поверх­ н о с т ь . Н а в и с ц е р а л ь н о й п о в е р х н о с т и н а х о д я т с я две п р о д о л ь н ы х и о д н а п о п е ­ речная борозды. В п р а в о й п р о д о л ь н о й борозде находится ж е л ч н ы й п у з ы р ь , vesica fellea, д н о к о т о р о г о с л е г к а в ы с т у п а е т и з - п о д к р а я п е ч е н и . В п е р е д н е й ч а ­ с т и л е в о й п р о д о л ь н о й б о р о з д ы п р о х о д и т к р у г л а я с в я з к а п е ч е н и , ligamentum teres hepatis, н а п р а в л я ю щ а я с я с ю д а о т п у п к а в т о л щ е н и ж н е г о к р а я с е р п о в и д н о й с в я з к и п е ч е н и . В п о п е р е ч н о й борозде располагаются ворота печени. Если оттянуть печень от реберной д у г и и диафрагмы книзу, то на диафраг­ мальной поверхности печени становится видна серповидная связка печени, ligamentum falciforme hepatis ( с м . р и с . 2 0 3 ) . О н а разделяет д и а ф р а г м а л ь н у ю п о ­ в е р х н о с т ь п е ч е н и н а две н е р а в н ы е ч а с т и — п р а в у ю ( б о л ь ш у ю ) и л е в у ю ( м е н ь ­ шую) доли. П р и п р о н и к н о в е н и и вглубь между реберной д у г о й и печенью рука упирает­ ся в в е н е ч н у ю с в я з к у п е ч е н и , ligamentum coronarium hepatis. Э т а с в я з к а п р е д с т а в ­ ляет с о б о й переход париетальной б р ю ш и н ы в висцеральную с диафрагмы на

п е ч е н ь . У п р а в о г о и левого краев пе­ ч е н и образуется с в о б о д н а я д у п л и к а тура с е р о з н о й о б о л о ч к и — п а р н а я т р е у г о л ь н а я с в я з к а , ligamentum tri­ angulare dextrum et sinistrum.

Рис. 217. В з а и м н о е р а с п о л о ж е н и е органов пищеварительной системы в брюшной полости:

От малой к р и в и з н ы желудка к пе­ чени идет т о н к а я , н е ж н а я , нередко с м е л к и м и отверстиями печеночно-же­ л у д о ч н а я с в я з к а , ligamentum hepatogastricum. Эта с в я з к а справа непос­ редственно переходит в связку, соеди­ н я ю щ у ю начало двенадцатиперстной к и ш к и с воротами печени, — печеночно-дуоденальную, ligamentum hepatoduodenal^ В составе этой с в я з к и между л и с т к а м и б р ю ш и н ы проходят в о р о т н а я вена, v. portae; с о б с т в е н н а я печеночная артерия, a. hepatica propria; о б щ и й ж е л ч н ы й проток, ductus choledochus; н е р в ы , л и м ф а т и ч е с к и е сосуды и узлы, соединительнотканная и ж и р о в а я клетчатка.

Печеночно-дуоденальная связка с в о им свободным краем ограничи­ I — vesica fellea; 2 — hepar, 3 — curvatura ventriculi minor, 4 — pars cardiaca; 5 — fundus ventriculi; вает с п е р е д и с а л ь н и к о в о е отверстие, 6 — lien; 7 — ventriculus; 8 — duodenum; foramen epiploicum. Сверху э т о отвер­ 9 — pars pylorica; 10 — curvatura ventriculi major, II — colon transversum; 12 — jejunum; 13 — colon стие о г р а н и ч и в а е т в и с ц е р а л ь н а я по­ descendens; 14 — colon sigmoideum; 15 — rectum; в е р х н о с т ь п е ч е н и ; сзади — п е ч е н о ч 16 — appendix vermiformis; 17 — caecum; 18 — ileum; 19 — colon ascendens но-почечная связка, ligamentum hepatorenal, п р е д с т а в л я ю щ а я пере­ ход б р ю ш и н ы с в и с ц е р а л ь н о й по­ верхности печени на правую почку; снизу — дуоденально-почечная связка, ligamentum duodenorenale, п р е д с т а в л я ю щ а я п е р е х о д б р ю ш и н ы с в е р х н е й ч а с т и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и н а п р а в у ю почку. Через сальниковое (Винслово) отверстие м о ж н о проникнуть в преддверие с а л ь н и к о в о й с у м к и , vestibulum bursae omentalis, к о т о р о е р а с п о л а г а е т с я п о з а д и малого сальника. Оттянув желудок книзу и вправо, представляется возможность осмотреть с в я з к и желудка, с о с т а в л я ю щ и е б о л ь ш о й с а л ь н и к . Так, о т г р у д о б р ю ш н о й пре­ грады к кардиальному отверстию желудка идет желудочно-диафрагмальная с в я з к а , ligamentum gastrophrenicum; от д н а желудка к в о р о т а м с е л е з е н к и направ­ л я е т с я ж е л у д о ч н о - с е л е з е н о ч н а я с в я з к а , ligamentum gastrolienal; от б о л ь ш о й к р и в и з н ы желудка к поперечной ободочной к и ш к е простирается желудочноо б о д о ч н а я с в я з к а , ligamentum gastrocolicum. Э т а с в я з к а с о с т а в л я е т о с н о в н у ю часть большого сальника, поэтому ее часто именуют большим сальником, omentum majus. Н е п о с р е д с т в е н н о п б д п р а в о й д о л е й п е ч е н и р а с п о л а г а е т с я н е б о л ь ш о й отре­ з о к д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и . Это ее в е р х н я я часть, pars superior duodeni, дли­ н о й 3—4 с м . О с т а л ь н ы е ч а с т и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и с о с т о р о н ы п о л о с т и

б р ю ш и н ы н е в и д н ы , т а к к а к о н и вместе с п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з о й п р и к р ы т ы п а р и е т а л ь н о й б р ю ш и н о й з а д н е й с т е н к и б р ю ш н о й п о л о с т и , т. е. располагают­ ся забрюшинно (ретроперитонеально). Д л я осмотра о с т а л ь н ы х о р г а н о в б р ю ш н о й п о л о с т и следует отвернуть кверху б о л ь ш о й с а л ь н и к , к о т о р ы й опускается к н и з у от б о л ь ш о й к р и в и з н ы ж е л у д к а ( р и с . 218). П р и э т о м д о с т у п н ы м и о б з о р у с т а н о в я т с я т о л с т а я и тон­ кая к и ш к и . Тонкая кишка, представленная многочисленными петлями, окаймлена с п р а в а , сверху и с л е в а т о л с т о й ( о б о д о ч н о й ) к и ш к о й . В с л е д с т в и е перисталь­ тических д в и ж е н и й петли т о н к о й к и ш к и меняют свое положение, однако п е т л и , н а х о д я щ и е с я вверху и с л е в а , п р и н а д л е ж а т н а ч а л ь н о м у отделу т о н к о й к и ш к и — т о щ е й к и ш к е , jejunum; п е т л и , р а с п о л о ж е н н ы е в н и з у и с п р а в а , при­ н а д л е ж а т п о д в з д о ш н о й к и ш к е , ileum. И з всей б р ы ж е е ч н о й ч а с т и т о н к о й киш­ к и п р и б л и з и т е л ь н о две т р е т и п е т е л ь л е ж а т п о в е р х н о с т н о , о с т а в ш а я с я ч а с т ь р а с п о л а г а е т с я в г л у б и н е и п р и о с м о т р е без с м е ш е н и я п о в е р х н о с т н ы х п е т е л ь не в и д н а . ю

1

V 4 Рис. 218. О р г а н ы б р ю ш н о й п о л о с т и . Вид спереди. Большой сальник и поперечная ободочная кишка отвернуты кверху: 1 _ taenia libera; 2 — jejunum; 3 — colon sigmoideum; 4 — ileum; 5 — peritoneum parietale; 6 — caecum; 7 — colon ascendens; 8 — mesocolon transversum; 9 — colon transversum; 10 — omentum majus ( з а д н и й л и с т о к )

Д л я о п р е д е л е н и я н а ч а л а б р ы ж е е ч н о й части т о н к о й к и ш к и н е о б х о д и м о най­ ти с в я з к у Т р е й ц а , ligamentum Treizi, д в е н а д ц а т и п е р с т н о - т о щ у ю с в я з к у , ligamentum duodenojejunal. О н а н а х о д и т с я в о б л а с т и д в е н а д ц а т и п е р с т н о - т о щ е го изгиба, flexura duodenojejunalis. С в я з к у Трейца м о ж н о о т ы с к а т ь путем смеще­ н и я в н и з и в п р а в о всех п е т е л ь т о н к о й к и ш к и . П р и э т о м с т а н о в и т с я д о с т у п н ы м осмотру корень брыжейки тонкой к и ш к и , который располагается косо — сверху в н и з о т тела I I п о я с н и ч н о г о п о з в о н к а слева д о п р о е к ц и и п р а в о г о к р е с т ц о в о - п о д в з д о ш н о г о сустава. С а м ы й н а ч а л ь н ы й отдел к о р н я б р ы ж е й к и т о н к о й к и ш к и и я в л я е т с я с в я з к о й Трейца. П е р е б и р а я п е т л и т о н к о й к и ш к и по н а п р а в л е н и ю от flexura duodenojejunalis к о б л а с т и fossa iliaca dextra, м о ж н о д о с т и ч ь и л е о ц е к а л ь н о г о угла, где под­ в з д о ш н а я к и ш к а п е р е х о д и т в т о л с т у ю к и ш к у . В т о л с т о й к и ш к е , intestinum crassum, р а з л и ч а ю т с л е д у ю щ и е о т д е л ы : с л е п у ю к и ш к у , caecum, с ч е р в е о б р а з ­ н ы м о т р о с т к о м , appendix vermiformis', в о с х о д я щ у ю о б о д о ч н у ю к и ш к у , colon ascendens; п о п е р е ч н у ю о б о д о ч н у ю к и ш к у , colon transversum; н и с х о д я щ у ю обо­ д о ч н у ю кишку, colon descendens; с и г м о в и д н у ю кишку, colon sigmoideum; п р я м у ю к и ш к у , rectum. Для осмотра слепой и восходящей ободочной к и ш к и необходимо тонкую к и ш к у о т в е р н у т ь кверху и в л е в о . С л е п а я к и ш к а р а с п о л а г а е т с я в п р а в о й под­ в з д о ш н о й я м к е . О н а с о всех с т о р о н п о к р ы т а б р ю ш и н о й , н о б р ы ж е й к и н е име­ ет. О д н а к о т а к о е и н т р а п е р и т о н е а л ь н о е п о л о ж е н и е с л е п о й к и ш к и в с т р е ч а е т с я в 80—85% случаев. Р е ж е з а д н я я с т е н к а к у п о л а с л е п о й к и ш к и с р а щ е н а с з а д н е й с т е н к о й б р ю ш н о й п о л о с т и и б р ю ш и н н о г о п о к р о в а н е имеет. П р и э т о м форми­ руется т и п и ч н о е м е з о п е р и т о н е а л ь н о е п о л о ж е н и е с л е п о й к и ш к и . О б ы ч н о с м е д и а л ь н о й с т о р о н ы с л е п о й к и ш к и в н и ж н е м отделе илеоцекаль­ н о г о угла о т с л е п о й к и ш к и отходит ч е р в е о б р а з н ы й о т р о с т о к . О н располагает­ ся и н т р а п е р и т о н е а л ь н о и имеет маленькую брыжейку. Редко ч е р в е о б р а з н ы й от­ р о с т о к н а х о д и т с я п о з а д и к у п о л а с л е п о й к и ш к и , т а к о е его п о л о ж е н и е называ­ ют ретроцекальным. Очень редко червеобразный отросток со стороны полости б р ю ш и н ы н е о б н а р у ж и в а е т с я . Э т о о т м е ч а е т с я п р и м е з о п е р и т о н е а л ь н о м поло­ ж е н и и с л е п о й к и ш к и , когда ч е р в е о б р а з н ы й о т р о с т о к о к а з ы в а е т с я расположен­ н ы м р е т р о п е р и т о н е а л ь н о , т. е. в з а б р ю ш и н н о м п р о с т р а н с т в е . Ч т о б ы о с м о т р е т ь о т р о с т о к в т а к и х случаях, н е о б х о д и м о р а с с е ч ь б р ю ш и н у и о т с е п а р о в а т ь к у п о л слепой к и ш к и от стенки брюшной полости. П о н а п р а в л е н и ю кверху о т с л е п о й к и ш к и находится восходящая ободочная к и ш к а , которая з а н и м а е т т и п и ч н о е мезоперитонеальное положение. О н а на всем протяжении сращена с задней стенкой б р ю ш н о й полости и поэтому обладает очень небольшой подвижностью. В основном она способна изменять свою форму и объем. Восходящая ободочная к и ш к а достигает правого подреберья, где образует из­ гиб почти под п р я м ы м углом и переходит в поперечную ободочную кишку. Место изгиба называется п р а в ы м изгибом толстой к и ш к и , flexura coli dextra seu hepatica, т а к к а к д а н н ы й изгиб прикасается к печени. Поперечная ободочная кишка располагается интраперитонеально. Как уже о т м е ч а л о с ь , б р ы ж е й к а п о п е р е ч н о й о б о д о ч н о й к и ш к и ф и к с и р у е т с я к задней стенке б р ю ш н о й полости в косом н а п р а в л е н и и от II поясничного п о з в о н к а с п р а в а к I п о я с н и ч н о м у п о з в о н к у с л е в а . Д л и н а б р ы ж е й к и состав­ ляет 7-10 см, при более д л и н н о й брыжейке поперечная ободочная кишка провисает. Следует обратить в н и м а н и е , что л е в ы й изгиб толстой к и ш к и , flexura coli sinistra seu flexura lienalis, ф и к с и р о в а н к д и а ф р а г м е п о с р е д с т в о м

д и а ф р а г м а л ь н о - о б о д о ч н о й с в я з к и , ligamentum phrenicocolicum. Д л я о с м о т р а с е л е з е н о ч н о г о у г л а п о п е р е ч н о й о б о д о ч н о й к и ш к и и с л е д у ю щ е г о отдела — нисходящей ободочной к и ш к и — необходимо петли т о н к о й к и ш к и сместить вправо. Нисходящая ободочная к и ш к а располагается по о т н о ш е н и ю к б р ю ш и н е мезоперитонеально, т. е. ф и к с и р о в а н а к задней стенке б р ю ш н о й п о л о с т и . В области левой п о д в з д о ш н о й я м к и нисходящая ободочная к и ш к а перехо­ д и т в с и г м о в и д н у ю к и ш к у . П о с л е д н я я п о к р ы т а б р ю ш и н о й с о всех с т о р о н и имеет брыжейку. Д л и н а б р ы ж е й к и с и г м о в и д н о й к и ш к и небольшая, она со­ ставляет 3 - 5 с м . Ф о р м а , в е л и ч и н а и п о л о ж е н и е с и г м о в и д н о й к и ш к и и з м е н ­ ч и в ы . В б о л ь ш и н с т в е случаев с и г м о в и д н а я к и ш к а образует одну петлю д л и ­ н о й 15—20 с м , к о т о р а я с п у с к а е т с я в п о л о с т ь м а л о г о т а з а . Р е ж е в с т р е ч а е т с я у д л и н е н н а я к и ш к а ( 3 5 - 4 0 с м ) , ф о р м и р у ю щ а я 2 - 3 п е т л и . Т а к ж е редко м о ж ­ н о наблюдать к о р о т к у ю с и г м о в и д н у ю к и ш к у (до 1 0 с м ) . П р и э т о м б р ы ж е й к а , к а к правило, к о р о т к а я и л и вообще отсутствует, и к и ш к а располагается мезопе­ ритонеально. На уровне I к р е с т ц о в о г о п о з в о н к а с и г м о в и д н а я к и ш к а переходит в п р я м у ю . Д л я рассмотрения п р я м о й к и ш к и необходимо поднять кверху петли т о н к о й и с и г м о ­ видной кишок. В е р х н и й отдел п р я м о й к и ш к и ( н а д а м п у л я р н ы й ) т а к ж е , к а к и с и г м о в и д н а я к и ш к а , п о к р ы т б р ю ш и н о й с о всех с т о р о н и имеет с о б с т в е н н у ю б р ы ж е й к у . С р е д н и й отдел ( а м п у л я р н ы й ) л е ж и т м е з о п е р и т о н е а л ь н о , н и ж н и й — э к с т р а перитонеально, а анальный канал п о к р ы т адвентицией. К р о м е п р я м о й к и ш к и , в п о л о с т и м а л о г о таза к з а д и о т л о б к о в о г о с и м ф и з а н а х о д и т с я м о ч е в о й п у з ы р ь , vesica urinaria, к о т о р ы й в н а п о л н е н н о м с о с т о я н и и становится в ы п у к л ы м . В т а к о м с о с т о я н и и по о т н о ш е н и ю к б р ю ш и н е он рас­ полагается мезоперитонеально. П у с т о й мочевой пузырь уплощается, боковые с т е н к и его существенно с о к р а щ а ю т с я , и его о т н о ш е н и е к б р ю ш и н е становит­ ся экстраперитонеальным. У ж е н щ и н между п р я м о й к и ш к о й и мочевым пузырем находится матка, uterus, п о к р ы т а я б р ю ш и н о й с т р е х с т о р о н . С б о к о в о й с т е н к о й м а л о г о т а з а матка соединяется п а р н о й д у п л и к а т у р о й б р ю ш и н ы — ш и р о к о й связкой мат­ к и , ligamentum latum uteri. В н у т р и д у п л и к а т у р ы ш и р о к о й с в я з к и м а т к и п о в е р х н е м у е е к р а ю п р о х о д и т м а т о ч н а я т р у б а , tuba uterina. Н а з а д н е й п о в е р х ­ н о с т и ш и р о к о й с в я з к и м а т к и н а х о д и т с я ж е н с к а я половая железа — я и ч н и к , ovarium. У м у ж ч и н ы о т в н у т р е н н е г о о т в е р с т и я п а х о в о г о к а н а л а в м а л ы й таз н а п р а в ­ л я е т с я с е м я в ы н о с я щ и й п р о т о к , ductus deferens. Э к с т р а п е р и т о н е а л ь н о п о з а д и м о ч е в о г о п у з ы р я , п о д б р ю ш и н о й , в ы с т и л а ю щ е й д н о м а л о г о таза, р а с п о л а г а ю т ­ ся с е м е н н ы е п у з ы р ь к и , vesiculae seminales, и п р и л е ж а щ и е к н и м а м п у л ы с е м я в ы н о с я щ и х п р о т о к о в , ampullae ductus deferentis. Е щ е г л у б ж е в п о л о с т и м а л о г о таза п о д м о ч е в ы м п у з ы р е м н а х о д и т с я п р е д с т а т е л ь н а я ж е л е з а , prostata. Н а к о н е ц , в з а б р ю ш и н н о м пространстве, кроме уже названных двенадцати­ п е р с т н о й к и ш к и и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , н а х о д я т с я п о ч к и , renes, н а д п о ч е ч ­ н и к и , glandulae suprarenales, и м о ч е т о ч н и к и , ureteres. П о ч к и р а с п о л а г а ю т с я в п о ­ я с н и ч н о й области, с б о к о в от п о з в о н о ч н о г о столба на уровне X I I г р у д н о г о и д в у х в е р х н и х п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в . В з а б р ю ш и н н о м п р о с т р а н с т в е вдоль зад­ н е й с т е н к и б р ю ш н о й п о л о с т и , с п е р е д и тел п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в , п р о х о д и т б р ю ш н а я ч а с т ь н и с х о д я щ е й а о р т ы , pars abdominalis aortae descendens, и н и ж н я я п о л а я в е н а , v. cava inferior.

Анатомо-топографические особенности строения полости брюшины Полость б р ю ш и н ы имеет очень сложную форму, которая определяется особен­ н о с т я м и строения и р а с п о л о ж е н и я органов б р ю ш н о й полости, наличием связок, брыжеек, с а л ь н и к о в и складок (см. рис. 214). Несмотря на непостоянство ф о р м ы щелевидных пространств полости б р ю ш и н ы , в ней м о ж н о выделить такие обра­ з о в а н и я , к а к этажи, сумки, отверстия, к а н а л ы , к а р м а н ы и углубления. Эти обра­ з о в а н и я важны не только в топографическом о т н о ш е н и и . О н и представляют су­ щественный клинический интерес. В них при воспалительных заболеваниях б р ю ш н о й полости может скапливаться и осумковываться воспалительный экссу­ дат, формируя абсцессы. Полость б р ю ш и н ы посредством б р ы ж е й к и п о п е р е ч н о й ободочной к и ш к и де­ лится на два этажа: верхний и н и ж н и й . Верхний этаж простирается до купола ди­ а ф р а г м ы , н и ж н и й — до д н а полости малого таза. В верхнем этаже р а с п о л а г а ю т с я п е ч е н ь и ж е л ч н ы й п у з ы р ь ( м е з о п е р и т о н е ­ а л ь н о ) , желудок, с е л е з е н к а и в е р х н я я ч а с т ь д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и (инт­ р а п е р и т о н е а л ь н о ) , н и с х о д я щ а я , г о р и з о н т а л ь н а я и в о с х о д я щ а я части двенадца­ т и п е р с т н о й к и ш к и и п о д ж е л у д о ч н а я железа ( э к с т р а п е р и т о н е а л ь н о ) . В верхнем этаже имеется ряд важных пространств, представляющих л а б и р и н т ы щелей м е ж д у с т е н к а м и б р ю ш н о й п о л о с т и и о р г а н а м и . В о г р а н и ч е н и и э т и х про­ странств п р и н и м а ю т участие связки. Рассмотрим основные п р о с т р а н с т в а верхнего этажа. 1. П р а в о е п о д д и а ф р а г м а л ь н о е углубление, recessus subphrenicus dexter, которое также н а з ы в а ю т п е ч е н о ч н о й сумкой. Это углубление представляет собой щ е л ь между д и а ф р а г м а л ь н о й поверхностью п р а в о й доли п е ч е н и снизу и д и а ф р а г м о й сверху, правой частью венечной связки и правой треугольной связкой печени сзади и с е р п о в и д н о й с в я з к о й печени слева. Углубление д о в о л ь н о глубокое и сообщает­ ся с правой околоободочнокишечной бороздой (с правым б о к о в ы м к а н а л о м ниж­ него этажа полости б р ю ш и н ы ) . 2. Левое поддиафрагмальное углубление, recessus subphrenicus sinister. О н о менее отграничено, чем правое поддиафрагмальное углубление, и имеет два отдела, ши­ р о к о сообщающиеся между собой: левую печеночную сумку, расположенную меж­ ду левой долей п е ч е н и снизу, д и а ф р а г м о й сверху, с е р п о в и д н о й с в я з к о й справа, левой частью в е н е ч н о й с в я з к и и левой треугольной с в я з к о й п е ч е н и сзади; преджелудочную сумку, р а с п о л о ж е н н у ю между п е р е д н е й с т е н к о й желудка и м а л ы м сальником спереди и снизу и диафрагмой сверху. Левое поддиафрагмальное углуб­ л е н и е глубокое, но менее узкое по с р а в н е н и ю с предыдущим. Се р оз ная ж и д к о с т ь в н е м , к а к п р а в и л о , не задерживается и стекает к н и з у и латерально в селезеноч­ ное углубление. 3. Селезеночное углубление, recessus lienalis, к о т о р ы й также называют слепым м е ш к о м с е л е з е н к и , saccus caecus lienis. Это углубление о г р а н и ч е н о : слева и сзади — д и а ф р а г м а л ь н о - с е л е з е н о ч н о й с в я з к о й ; сверху — д и а ф р а г м о й и желудочно-сел е з е н о ч н о й с в я з к о й ; снизу и слева — диафрагмально-ободочной связкой. С левой о к о л о о б о д о ч н о к и ш е ч н о й бороздой ( с л е в ы м б о к о в ы м к а н а л о м н и ж н е г о этажа полости б р ю ш и н ы ) левое поддиафрагмальное углубление и селезеночное углуб­ л е н и е не сообщаются. 4. П о д п е ч е н о ч н ы е у г л у б л е н и я , recessus subhepatici, к о т о р ы е т а к ж е н а з ы в а ю т п о д п е ч е н о ч н о й с у м к о й . Э т и углубления р а с п о л а г а ю т с я между в и с ц е р а л ь н о й

поверхностью п е ч е н и сверху, б р ы ж е й к о й п о п е р е ч н о й о б о д о ч н о й к и ш к и и самой к и ш к о й — снизу. По н а п р а в л е н и ю справа налево о н и п р о с т и р а ю т с я до ворот пе­ ч е н и и п е ч е н о ч н о - д у о д е н а л ь н о й с в я з к и . Э т о д о в о л ь н о глубокие у глу бле ни я , в к о т о р ы х могут ф о р м и р о в а т ь с я а б с ц е с с ы п р и в о с п а л и т е л ь н ы х заболеваниях жел­ ч н о г о п у з ы р я и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и . П о д п е ч е н о ч н ы е углубления сооб­ щ а ю т с я с п е ч е н о ч н о - п о ч е ч н ы м у г л у б л е н и е м , recessus hepatorenalis, и далее кни­ зу с п р а в о й о к о л о о б о д о ч н о к и ш е ч н о й б о р о з д о й (с п р а в ы м б о к о в ы м к а н а л о м полости брюшины). 5. П р е д д в е р и е с а л ь н и к о в о й с у м к и , vestibulum bursae omentalis. Это н а и б о л е е и з о л и р о в а н н о е п р о с т р а н с т в о верхнего этажа п о л о с т и б р ю ш и н ы , и м е ю щ е е фор­ му щ е л и . С в о б о д н ы й вход в него в о з м о ж е н т о л ь к о через с а л ь н и к о в о е отверстие, foramen epiploicum. К а к уже о т м е ч а л о с ь в ы ш е , с а л ь н и к о в о е о т в е р с т и е ограни­ ч е н о : с п е р е д и — п е ч е н о ч н о - д у о д е н а л ь н о й с в я з к о й ; сверху — п е ч е н ь ю ; сзади — п е ч е н о ч н о - п о ч е ч н о й с в я з к о й ; с н и з у — д у о д е н а л ь н о - п о ч е ч н о й с в я з к о й . Иног­ д а п о с л е р а н е е п е р е н е с е н н ы х в о с п а л и т е л ь н ы х з а б о л е в а н и й с а л ь н и к о в о е отвер­ с т и е о к а з ы в а е т с я р е з к о с у ж е н н ы м и л и п о л н о с т ь ю з а р а щ е н н ы м . В н о р м е через с а л ь н и к о в о е о т в е р с т и е м о ж н о в в е с т и у к а з а т е л ь н ы й п а л е ц . Д л я его в в е д е н и я н е о б х о д и м о п а л е ц п о м е с т и т ь н е п о с р е д с т в е н н о у ворот п е ч е н и и продвинуть под п е ч е н о ч н о - д у о д е н а л ь н у ю связку. Преддверие сальниковой сумки ограничено: спереди — малым сальником и ч а с т и ч н о з а д н е й с т е н к о й ж е л у д к а , сзади — п а р и е т а л ь н ы м л и с т к о м б р ю ш и н ы з а д н е й с т е н к и б р ю ш н о й п о л о с т и , сверху — хвостатой д о л е й п е ч е н и и участком диафрагмы в области пищевода. И з п р е д д в е р и я с а л ь н и к о в о й с у м к и п о з а д и ж е л у д к а м о ж н о в о й т и в щеле­ в и д н о е г а с т р о - п а н к р е а т и ч е с к о е о т в е р с т и е , foramen gastropancreaticum. П о ­ следнее о г р а н и ч е н о : спереди — задней стенкой желудка; сзади — б р ю ш и н о й , п о к р ы в а ю щ е й поджелудочную железу; с боков — медиальной и латеральной г а с т р о - п а н к р е а т и ч е с к и м и с к л а д к а м и , plicae gastropancreaticae mediale et laterale. Ч е р е з э т о о т в е р с т и е д а л ь ш е м о ж н о п р о н и к н у т ь в с а л ь н и к о в у ю сумку. У в з р о с л о г о ч е л о в е к а п о л о с т ь с а л ь н и к о в о й с у м к и з а р а щ е н а , н о и н о г д а между д у п л и к а т у р а м и б р ю ш и н ы б о л ь ш о г о с а л ь н и к а с о х р а н я ю т с я н е б о л ь ш и е про­ странства. Нижний этаж полости б р ю ш и н ы простирается от б р ы ж е й к и поперечной обо­ д о ч н о й к и ш к и до дна малого таза. В н е м располагаются толстая и т о н к а я к и ш к а , мочевой пузырь. У ж е н щ и н в полости малого таза находятся матка, маточные тру­ бы и я и ч н и к . В н и ж н е м этаже полости б р ю ш и н ы выделяют два брыжеечных си­ нуса, две о к о л о о б о д о ч н о к и ш е ч н ы е борозды и ряд к а р м а н о в , образуемых брюши­ н о й п р и переходе с одного органа на другой. 1. П р а в ы й брыжеечный синус, sinus mesentericus dexter, имеет треугольную форму. Он ограничен: сверху — брыжейкой поперечной ободочной к и ш к и ; справа — слепой и восходящей ободочной к и ш к а м и ; снизу — корнем брыжейки тонкой к и ш к и и тер­ минальным отделом подвздошной к и ш к и , который отделяет правый брыжеечный синус от полости малого таза. В синусе находятся петли тонкой к и ш к и . Правый бры­ жеечный синус сообщается с левым в левом верхнем углу над двенадцатиперстно-тощ и м изгибом. 2. Л е в ы й б р ы ж е е ч н ы й синус, sinus mesentericus sinister, расположен слева и кни­ зу от к о р н я б р ы ж е й к и т о н к о й к и ш к и . Он ограничен: слева — нисходящей ободоч­ ной к и ш к о й и брыжейкой сигмовидной к и ш к и ; справа — брыжейкой тонк ой к и ш -

к и . К н и з у л е в ы й б р ы ж е е ч н ы й синус сообщается с полостью малого таза. С и н у с также з а п о л н е н п е т л я м и т о н к о й к и ш к и . 3. П р а в а я о к о л о о б о д о ч н о к и ш е ч н а я борозда, sulcusparacolicus dexter ( п р а в ы й б о к о в о й к а н а л ж и в о т а , canalis abdominis lateralis dexter), р а с п о л о ж е н а между бо­ к о в о й с т е н к о й ж и в о т а и в о с х о д я щ е й о б о д о ч н о й к и ш к о й . Вверху о н а сообща­ ется с п р а в ы м п о д д и а ф р а г м а л ь н ы м у г л у б л е н и е м , в н и з у о т к р ы в а е т с я в п р а в у ю п о д в з д о ш н у ю ямку. Глубина б о р о з д ы р а з л и ч н а и з а в и с и т от ф о р м ы и р а з м е р о в в о с х о д я щ е й о б о д о ч н о й к и ш к и . В г о р и з о н т а л ь н о м п о л о ж е н и и тела н а и б о л е е глубокой ч а с т ь ю я в л я е т с я ее в е р х н и й отдел, в в е р т и к а л ь н о м п о л о ж е н и и тела с е р о з н а я ж и д к о с т ь о т т е к а е т в п р а в у ю п о д в з д о ш н у ю ямку. 4. Левая о к о л о о б о д о ч н о к и ш е ч н а я борозда, sulcus paracolicus sinister (левый бо­ ковой канал живота, canalis abdominis lateralis sinister), расположена между левой бо­ ковой стенкой живота и нисходящей ободочной кишкой. В горизонтальном положе­ н и и тела самой глубокой частью является верхний отдел борозды на уровне XI ребра. От левого поддиафрагмального углубления левая о к о л о о б о д о ч н о к и ш е ч н а я бороз­ да отграничена д и а ф р а г м а л ь н о - о б о д о ч н о й связкой, поэтому они не сообщаются. Внизу левая околоободочнокишечная борозда живота переходит в левую подвздош­ ную ямку и далее в малый таз. В местах перехода брюшины с органа на QpraH образуются у г л у б л е н и я , которые могут служить местами формирования ограниченных воспалительных очагов. 1. Верхнее дуоденальное углубление, recessus duodenalis superior, р а с п о л о ж е н о слева от тела II п о я с н и ч н о г о п о з в о н к а под корнем б р ы ж е й к и п о п е р е ч н о й ободоч­ н о й к и ш к и . О н о о г р а н и ч е н о : спереди — дуоденально-еюнальной складкой; сзади — п а р и е т а л ь н о й б р ю ш и н о й задней стенки б р ю ш н о й полости; сверху — брыжей­ к о й п о п е р е ч н о й о б о д о ч н о й к и ш к и ; снизу — верхним краем двенадцатиперстнот о щ е г о изгиба. И н о г д а это углубление с и л ь н о внедряется в з а б р ю ш и н н о е про­ с т р а н с т в о . П р и э т о м м о ж е т в о з н и к а т ь з а б р ю ш и н н а я г р ы ж а ж и в о т а , hernia retroperitoneal (Трейца), куда могут п р о н и к а т ь петли т о н к о й к и ш к и . 2. Н и ж н е е дуоденальное углубление, recessus duodenalis inferior, представляет собой небольшую я м к у на задней стенке б р ю ш н о й полости, р а с п о л о ж е н н у ю под д в е н а д ц а т и п е р с т н о - т о щ и м и з г и б о м . Нередко с задней стенки б р ю ш н о й полости углубление п р о н и к а е т в связку Трейца. 3. Углубления илеоцекального угла. Верхнее илеоцекальное углубление, recessus ileocaecalis superior, р а с п о л о ж е н о между верхним краем т е р м и н а л ь н о й части под­ в з д о ш н о й к и ш к и и восходящей ободочной к и ш к о й . О н о представляет собой не­ большую ямку. Н и ж н е е и л е о ц е к а л ь н о е углубление, recessus ileocaecalis inferior, р а с п о л о ж е н о между н и ж н е й поверхностью терминального отдела п о д в з д о ш н о й к и ш к и и стен­ к о й слепой к и ш к и . О б ы ч н о в его п р о е к ц и и л е ж и т червеобразный отросток. П о з а д и с л е п о к и ш е ч н о е углубление, recessus retrocaecalis, р а с п о л о ж е н о позади купола слепой к и ш к и . Это углубление может служить местом образования внут­ р е н н и х грыж и л е о ц е к а л ь н о г о угла. 4. М е ж с и г м о в и д н о е у г л у б л е н и е , recessus intersigmoideus, п р е д с т а в л я е т с о б о й у з к у ю , глубокую ямку, р а с п о л о ж е н н у ю с л е в о й с т о р о н ы о т к о р н я б р ы ж е й к и с и г м о в и д н о й к и ш к и . С п е р е д и о н о о г р а н и ч е н о б р ы ж е й к о й с и г м о в и д н о й киш­ к и , сзади — п а р и е т а л ь н о й б р ю ш и н о й з а д н е й с т е н к и б р ю ш н о й п о л о с т и . Углуб­ л е н и е и м е е т в о р о н к о о б р а з н у ю форму, иногда д о в о л ь н о глубокое (3—4 с м ) и от­ к р ы в а е т с я в л е в у ю о к о л о о б о д о ч н о к и ш е ч н у ю борозду. В п р о е к ц и и э т о г о углуб­ ления располагается левый мочеточник.

5. П р я м о к и ш е ч н о - п у з ы р н о е углубление, exavatio rectovesicalis, р а с п о л а г а е т с я в п о л о с т и м а л о г о таза, у м у ж ч и н — н и ж е п р я м о к и ш е ч н о - п у з ы р н ы х с к л а д о к . У ж е н щ и н в п о л о с т и м а л о г о т а з а н а х о д я т с я два у г л у б л е н и я : п р я м о к и ш е ч н о - м а ­ т о ч н о е , excavatio rectouterine! ( Д у г л а с о в о п р о с т р а н с т в о ) , и п у з ы р н о - м а т о ч н о е , excavatio vesicouterina. Э т и п р о с т р а н с т в а р а с п о л о ж е н ы между о р г а н а м и , соот­ в е т с т в е н н о к о т о р ы м п р о и с х о д и т н а з в а н и е п р о с т р а н с т в . О с о б е н н о важное кли­ н и ч е с к о е з н а ч е н и е и м е е т Д у г л а с о в о п р о с т р а н с т в о , в к о т о р о м п р и р а з р ы в е ма­ т о ч н о й трубы п р и в н е м а т о ч н о й б е р е м е н н о с т и с к а п л и в а е т с я к р о в ь . В э т о м слу­ чае с д и а г н о с т и ч е с к о й ц е л ь ю о с у щ е с т в л я е т с я п у н к ц и я д а н н о г о п р о с т р а н с т в а ч е р е з з а д н и й свод в л а г а л и щ а . П р и г н о й н ы х з а б о л е в а н и я х в углублениях мало­ го таза могут ф о р м и р о в а т ь с я в о с п а л и т е л ь н ы е о ч а г и , д а ю щ и е к л и н и ч е с к у ю кар­ тину пельвиоперитонита.

Развитие органов пищеварительной системы. Варианты и пороки их развития Большинство органов п и щ е в а р е н и я имеют единое происхождение, то есть один и с т о ч н и к р а з в и т и я . Э т и м и с т о ч н и к о м я в л я е т с я э м б р и о н а л ь н а я или п е р в и ч н а я к и ш к а . В ее о б р а з о в а н и и п р и н и м а ю т участие два з ар одыш е вых листка: энтодер­ ма и висцеральная мезодерма. Из э н т о д е р м ы ( в н у т р е н н е г о з а р о д ы ш е в о г о л и с т к а ) в п о с л е д у ю щ е м развива­ ются: эпителиальная выстилка слизистой оболочки органов и пищеваритель­ н ы е ж е л е з ы . И з м е з о д е р м ы о б р а з у ю т с я все о с т а л ь н ы е с л о и к и ш е ч н о й т р у б к и п о л ы х о р г а н о в ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о т р а к т а : с о б с т в е н н а я и м ы ш е ч н а я плас­ т и н к и с л и з и с т о й о б о л о ч к и , п о д с л и з и с т а я о с н о в а , м ы ш е ч н а я оболочка и наруж­ ная оболочка (адвентиция). Мезотелий серозной оболочки развивается из висцерального листка спланхното­ ма. Эпителий ротовой и анальной бухт, эмалевый орган зуба развиваются из эктодер­ мы, слюнные железы, эпителий слизистой оболочки языка развиваются из энтодер­ мы. Остальные ткани зуба (дентин, пульпа, цемент, периодонт) и языка (мышцы, со­ единительная ткань) являются производными мезенхимы. П е р в и ч н а я к и ш к а закладывается о ч е н ь р а н о , она определяется уже на 4 неде­ ле внутриутробного развития. В этот период она имеет р а в н о м е р н ы й просвет, зак­ рыта глоточной и к л о а к а л ь н о й м е м б р а н а м и с обеих к о н ц о в и по длине не превы­ шает размеры туловища. П е р в и ч н а я к и ш к а ш и р о к о сообщается с желточным меш­ к о м п о с р е д с т в о м ж е л т о ч н о - к и ш е ч н о г о п р о т о к а (ductus omphaloentericus). О н а вдается в виде слепых в ы п я ч и в а н и й в головной ( к р а н и а л ь н ы й ) и хвостовой (кауд а л ь н ы й ) к о н ц ы зародыша. Слепое выпячивание в головном к о н ц е зародыша разделяется на два отдела: го­ л о в н у ю , или глоточную, к и ш к у и п е р е д н ю ю кишку. Границей между н и м и служит энтодермальное в ы п я ч и в а н и е будущих органов дыхания — трахеи и легких. Из го­ л о в н о й к и ш к и развиваются глубокие отделы полости рта и глотка. Из передней к и ш к и развивается пищевод. Тот участок п е р в и ч н о й к и ш к и , который ш и р о к о со­ общается с ж е л т о ч н о - к и ш е ч н ы м п р о т о к о м , называется средней к и ш к о й . Из него развиваются желудок, т о н к а я к и ш к а , печень, поджелудочная железа и большая часть толстой к и ш к и . В ы п я ч и в а н и е п е р в и ч н о й к и ш к и в каудальный к о н е ц заро­ д ы ш а получает н а з в а н и е задней к и ш к и , из которой развивается остальная часть толстой к и ш к и .

Схема

2

РАЗВИТИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. ПЕРВИЧНАЯ (ЭМБРИОНАЛЬНАЯ) К И Ш К А

Глубокие отделы

Передняя кишка

Средняя кишка

Задняя кишка

Желудок

1/3 т о л с т о й к и ш к и

полости рта Глотка Пищевод

Тонкая кишка Печень Поджелудочная железа 2/3 т о л с т о й к и ш к и

Отделы п е р в и ч н о й к и ш к и и р а з в и в а ю щ и е с я из нее органы представлены на схеме 2. Н а и б о л е е в а ж н ы м и в о п р о с а м и в к л и н и ч е с к о м о т н о ш е н и и я в л я ю т с я : раз­ витие л и ц а и с в я з а н н ы е с н и м п о р о к и ; развитие б р ю ш и н ы и органов пище­ в а р и т е л ь н о й с и с т е м ы , р а с п о л о ж е н н ы х в б р ю ш н о й п о л о с т и , а н о м а л и и и х раз­ вития. РАЗВИТИЕ ЛИЦА

К к о н ц у 4-й н е д е л и н а г о л о в н о м к о н ц е з а р о д ы ш а п о я в л я е т с я у г л у б л е н и е э к т о д е р м ы , о б р а з у е т с я р о т о в а я бухта, к о т о р а я д о х о д и т д о с л е п о г о в ы п я ч и в а ­ н и я э м б р и о н а л ь н о й к и ш к и . Между р о т о в о й бухтой и п о л о с т ь ю г о л о в н о й киш­ к и о б р а з у е т с я д в у х с л о й н а я п е р е г о р о д к а , т а к н а з ы в а е м а я г л о т о ч н а я мембра­ н а . О н а п р о р ы в а е т с я н а 5-й н е д е л е . П р и э т о м в о з н и к а е т с о о б щ е н и е между р о т о в о й бухтой и г о л о в н о й к и ш к о й . И з г о л о в н о й к и ш к и р а з в и в а е т с я р о т о в а я полость, в частности, из энтодермы головной к и ш к и образуется э п и т е л и й я з ы к а и с л ю н н ы е ж е л е з ы ; из м е з е н х и м ы ж а б е р н ы х дуг — м ы ш ц ы я з ы к а , пуль­ па зуба; из э к т о д е р м ы р о т о в о й бухты — э м а л ь з у б о в и э п и т е л и й с т е н о к рото­ вой полости. В э т о т ж е п е р и о д п о о б е и м с т о р о н а м г о л о в н о г о к о н ц а з а р о д ы ш а наблю­ д а е т с я р а з в и т и е д у г о о б р а з н ы х в ы с т у п о в , т а к н а з ы в а е м ы х ж а б е р н ы х дуг. У че­ л о в е к а их з а к л а д ы в а е т с я 5 п а р . П р о и с х о д и т э т о с л е д у ю щ и м о б р а з о м . На го­ л о в н о м к о н ц е з а р о д ы ш а э к т о д е р м а образует у г л у б л е н и я — э т о т а к называе­ мые жаберные щели. Навстречу им энтодерма глоточной к и ш к и образует в ы п я ч и в а н и я — жаберные (глоточные) карманы, которые достигают эктодер-

м ы . П р и э т о м о б р а з у ю т с я ж а б е р н ы е п е р е п о н к и , с о с т о я щ и е и з э к т о - и энто­ д е р м ы . У рыб п р о и с х о д и т их р а з р ы в и образуются ж а б е р н ы е щели. У ч е л о в е к а в н о р м е э т о г о не п р о и с х о д и т . П р и н а р у ш е н и и р а з в и т и я , когда в с е т а к и п р о и с х о д и т р а з р ы в ж а б е р н ы х м е м б р а н , р о ж д а е т с я р е б е н о к с врожден­ н ы м с в и щ о м ш е и (fistula colli congenita). В а ж н е й ш и м э л е м е н т о м ф о р м и р о в а н и я л и ц а я в л я е т с я I ж а б е р н а я дуга. Е е е щ е н а з ы в а ю т м а н д и б у л я р н о й . В п р о ц е с с е р а з в и т и я о н а р а з д е л я е т с я на верх­ нечелюстной и нижнечелюстной отростки. Они парные, ограничивают с боков ротовую бухту. Сверху ее о г р а н и ч и в а е т л о б н ы й о т р о с т о к , о б р а з у ю щ и й с я за счет развития мозгового пузыря. В п р о ц е с с е д а л ь н е й ш е г о р а з в и т и я на 5-й н е д е л е в л о б н о м о т р о с т к е появля­ ются парные в о з в ы ш е н и я , которые получили название носовых отростков. Одни из них располагаются ближе к с р е д и н н о й л и н и и — это средние носовые о т р о с т к и , другие, р а с п о л о ж е н н ы е п о б о к а м о т п о с л е д н и х , н о с я т н а з в а н и е бо­ к о в ы х н о с о в ы х о т р о с т к о в . Т а к и м о б р а з о м , т е п е р ь вход в р о т о в у ю бухту ограни­ ч е н : сверху н е п а р н ы м л о б н ы м о т р о с т к о м , л е ж а щ и м п о с р е д и н н о й л и н и и , пар­ н ы м и с р е д н и м и и б о к о в ы м и н о с о в ы м и о т р о с т к а м и , л е ж а щ и м и п о о б е и м сто­ р о н а м от л о б н о г о отростка; с б о к о в — п а р н ы м и в е р х н е ч е л ю с т н ы м и отростками; а с н и з у — н и ж н е ч е л ю с т н ы м и о т р о с т к а м и ( р и с . 219). В п о с л е д у ю щ е м , к 7—8-й н е д е л е в н у т р и у т р о б н о й ж и з н и наблюдается интен­ с и в н ы й р о с т с р е д н и х н о с о в ы х о т р о с т к о в ( р и с . 220). О н и с б л и ж а ю т с я , а затем с р а с т а ю т с я между с о б о й п о с р е д и н н о й л и н и и , н а к л а д ы в а я с ь н а л о б н ы й отро­ сток, и в к л и н и в а ю т с я между р а с т у щ и м и навстречу друг другу верхнечелюстны­ м и о т р о с т к а м и , к о т о р ы е с р а с т а ю т с я с н и м и . К р о м е э т о г о п р о и с х о д и т сраще­ н и е н и ж н е ч е л ю с т н ы х о т р о с т к о в и о б р а з о в а н и е н и ж н е ч е л ю с т н о й дуги. Д а л е е п р о и с х о д и т с л и я н и е друг с д р у г о м вер­ х н е ч е л ю с т н о г о и н и ж н е ч е л ю с т н о г о от­ р о с т к о в . В результате п р о и с х о д и т огра­ н и ч е н и е размеров будущей ротовой щ е л и , о б р а з о в а н и е углов рта. С р е д н и е и л а т е р а л ь н ы е н о с о в ы е от­ р о с т к и ф о р м и р у ю т н а р у ж н ы й н о с , меж­ ду н и м и образуются ноздри. Латерально от б о к о в ы х н о с о в ы х о т р о с т к о в заклады­ в а е т с я о р г а н з р е н и я . П р и с р а с т а н и и ла­ т е р а л ь н ы х н о с о в ы х о т р о с т к о в с верхне­ челюстными образуется носослезный канал. Р о т о в а я бухта в э т и с р о к и о г р а н и ч е ­ н а : сверху — с р о с ш и м и с я друг с д р у г о м средними носовыми отростками и в е р х н е ч е л ю с т н ы м и о т р о с т к а м и ; с бо­ ков — сросшимися верхнечелюстными и н и ж н е ч е л ю с т н ы м и о т р о с т к а м и ; сни­ зу — д у г о й , о б р а з о в а н н о й в р е з у л ь т а т е срастания нижнечелюстных отростков. П р о ц е с с ф о р м и р о в а н и я л и ц а за­ к л ю ч а е т с я в с л и я н и и о т р о с т к о в , окру­ ж а ю щ и х р о т о в у ю бухту.

Рис. 219. Голова человеческого з а р о д ы ш а . 5 недель. Вид с п е р е д и : 1 — б о к о в о й н о с о в о й о т р о с т о к ; 2 — зачаток глаза; 3 — средний носовой отросток; 4 — верхнечелюстной отросток; 5 — нижне­ ч е л ю с т н о й о т р о с т о к ; 6 — area infranasalis

2

Рис. 220. Голова ч е л о в е ч е с к о г о зародыша. Фронтальный разрез (схема): а — 7 недель; 6 — 8 недель

1 — перегородка носа; 2 — язык; 3 — меккелев хрящ; 4 — костная закладка нижней челюсти; 5 — первичная ротовая полость; 6 — вторичная ротовая полость; 7 — небные отростки; 8 — полость носа

1. П а р н ы е н и ж н е ч е л ю с т н ы е отрост­ к и , срастаясь п о с р е д и н н о й л ш и и , об­ разуют н и ж н ю ю челюсть и соответству­ ющую ей часть лица, в том числе и ниж­ н ю ю губу. 2. Из верхнечелюстных отростков о б р а з у е т с я б б л ы н а я часть в е р х н е й че­ люсти и латеральная часть верхней губы. 3. Из средних носовых отростков обра­ зуется спинка носа, носовая перегородка и средняя часть верхней губы. 4. Из с л и в ш и х с я друг с д р у г о м на каждой стороне верхнечелюстного и нижнечелюстного отростков образуют­ ся углы рта. 5. На 7-й неделе также п р о и с х о д и т деление ротовой бухты на 2 этажа: буду­ щ и е ротовую и носовую полости. Идет п р о ц е с с ф о р м и р о в а н и я неба. Небо об­ разуется п р и с л и я н и и н е б н ы х пласти­ н о к , идущих от внутренней поверхнос­ ти верхнечелюстных отростков. Их до­ полняют горизонтальные пластинки н ё б н о й кости. П р и н а р у ш е н и и этих п р о ц е с с о в , а они протекают на довольно ранних с р о к а х , 1—2 м е с я ц а б е р е м е н н о с т и , в о з н и к а ю т р а з л и ч н ы е п о р о к и разви­ тия лица.

П О Р О К И РАЗВИТИЯ Л И Ц А

Н а и б о л е е ч а с т о в с т р е ч а ю щ и й с я и з п о р о к о в л и ц а — расщелина верхней губы, т а к н а з ы в а е м а я з а я ч ь я губа, labium leporinum seu cheilochisis. Э т о б о к о ­ в а я щ е л ь , р а с с е к а ю щ а я в е р х н ю ю губу к а к р а з в т о м м е с т е , где п р о и с х о д и т срастание между с р е д н е н о с о в ы м и в е р х н е ч е л ю с т н ы м о т р о с т к а м и . Расщели­ н а в е р х н е й губы м о ж е т б ы т ь н е п о л н а я , тогда о н а з а х в а т ы в а е т т о л ь к о к р а с н у ю к а й м у в е р х н е й губы, кожу, с л и з и с т у ю о б о л о ч к у и м ы ш ц у . Эта ф о р м а встреча­ ется д о в о л ь н о редко. Ч а щ е встречается п о л н а я р а с щ е л и н а . П р и этом дефект з а х в а т ы в а е т к р о м е губы и а л ь в е о л я р н ы й о т р о с т о к в е р х н е й ч е л ю с т и . « З а я ч ь я губа» м о ж е т б ы т ь к а к о д н о - , т а к и д в у х с т о р о н н е й . П р и нарушении срастания латеральных носовых отростков с верхнечелюстны­ ми отростками образуется косая расщелина лица — coloboma. Это очень тяжелый по­ рок, сопровождающийся повреждением глубоких структур лица, нередко несовме­ стим с ж и з н ь ю ребенка. П р и ф о р м и р о в а н и и р о т о в о г о о т в е р с т и я могут в о з н и к а т ь т а к и е п о р о к и раз­ в и т и я , к а к м а к р о - и м и к р о с т о м а . Макростома — р е з к о е у в е л и ч е н и е в р а з м е р а х ротового о т в е р с т и я . П р и ч и н о й я в л я е т с я н е с р а щ е н и е друг с другом верхнечелю-

с т н о г о и н и ж н е ч е л ю с т н о г о о т р о с т к о в . П р и микростоме п р о и с х о д и т ч р е з м е р н о е с р а щ е н и е этих ж е о т р о с т к о в , и р о т о в о е о т в е р с т и е п р и о б р е т а е т к р а й н е м а л ы е размеры. К с е р ь е з н ы м п о р о к а м р а з в и т и я о т н о с и т с я в о л ч ь я п а с т ь — расщелина нёба, palatum fissum seu faux lupina. П р и э т о м п о р о к е не с р а с т а ю т с я друг с д р у г о м неб­ н ы е п л а с т и н к и в е р х н е ч е л ю с т н ы х о т р о с т к о в . С т е п е н ь в ы р а ж е н н о с т и этого по­ р о к а б ы в а е т р а з л и ч н о й : в о д н и х случаях р а з д е л я е т с я твердое и м я г к о е н е б о во всю длину, в других — р а з д е л я е т с я о д н о м я г к о е н е б о , и н а к о н е ц , м о ж е т б ы т ь раздвоен только язычок. П р и н а р у ш е н и и целостности неба п и щ а или молоко и з о р т а п о п а д а е т в п о л о с т ь н о с а и д ы х а т е л ь н ы е п у т и . У т а к и х д е т е й часто воз­ никает а с п и р а ц и о н н а я п н е в м о н и я . Раньше такие дети погибали. Сейчас при таких пороках успешно проводятся пластические операции. Для ликвидации р а с щ е л и н ы неба на р а н н и х сроках используют плавающие обтураторы, ортод о н т и ч е с к и е п р о т е з ы , с о з д а ю щ и е и с к у с с т в е н н у ю п е р е г о р о д к у и стимулирую­ щие рост небных отростков челюсти. Оперативное лечение проводят только п о с л е о к о н ч а н и я п р о ц е с с а ф о р м и р о в а н и я л и ц е в о г о черепа. К р о м е п о р о к о в л и ц а , необходимо назвать наиболее часто встречающиеся ано­ м а л и и прикуса зубов. АНОМАЛИИ ПРИКУСА ЗУБОВ 1. С т е г о д о н т и я , stegodontia. П р и этом верхние р е з ц ы значительно выступают кпереди и покрывают нижние резцы. 2. Х и а т о д о н т и я , hiatodontia. П р и этом р е ж у щ и й край верхних р е з ц о в не дохо­ дит д о режущего края н и ж н и х р е з ц о в (открытый прикус). 3. П р о г е н и я , progenia. Н и ж н и е р е з ц ы з н а ч и т е л ь н о выстоят кпереди.

РАЗВИТИЕ БРЮШИНЫ И НЕКОТОРЫХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ П р а в и л ь н о п о н я т ь ход б р ю ш и н ы , ее в з а и м о о т н о ш е н и я с органами, расположе­ н и е с в я з о к б р ю ш и н ы и о с о б е н н о с т и с т р о е н и я полости б р ю ш и н ы позволяет изу­ чение процесса развития б р ю ш и н ы в эмбриогенезе. Б р ю ш и н а развивается из среднего зародышевого листка — мезодермы. На самых р а н н и х стадиях р а з в и т и я по бокам от к и ш е ч н о й трубки располагает­ ся в е н т р а л ь н а я часть м е з о д е р м ы ( н е с е г м е н т и р о в а н н а я ) , которая называет­ ся с п л а н х н о т о м о м . В н е м и м е е т с я полость. Это в т о р и ч н а я полость тела, или ц е л о м . П о л о с т ь о г р а н и ч е н а м е д и а л ь н о й и л а т е р а л ь н о й п л а с т и н к а м и . И з ла­ теральной пластинки развивается мезотелий пристеночной брюшины, из м е д и а л ь н о й — мезотелий в и с ц е р а л ь н о й б р ю ш и н ы . В составе стенки кишеч­ н о й т р у б к и и з с р е д н е г о з а р о д ы ш е в о г о л и с т к а ( м е з о д е р м ы ) р а з в и в а ю т с я мы­ шечная оболочка, соединительнотканная основа и мезотелий, и лишь только э п и т е л и й с л и з и с т о й о б о л о ч к и и ж е л е з и с т ы е с т р у к т у р ы р а з в и в а ю т с я и з эн­ тодермы. Д л я того чтобы п о н я т ь в о з н и к а ю щ и е а н о м а л и и р а з в и т и я , рассмотрим разви­ тие б р ю ш и н ы п о э т а п н о . Э т а п ы выделены соответственно наиболее я р к и м прояв­ л е н и я м в процессе э м б р и о г е н е з а (рис. 221, 222). I э т а п . 4 н е д е л и в н у т р и у т р о б н о г о р а з в и т и я . П е р в и ч н а я к и ш к а и м е е т дли­ ну, р а в н у ю д л и н е т у л о в и щ а . В в и д е п р я м о л и н е й н о й т р у б к и о н а т я н е т с я о т орального до каудального к о н ц а зародыша в срединной плоскости. Медиаль-

н ы е п л а с т и н к и с п л а н х н о т о м а , с б л и ж а я с ь с двух с т о р о н и охватывая к и ш е ч н у ю трубку (так к а к к и ш е ч н а я т р у б к а н а х о д и т с я в ц е н т р е п о л о с т и ) , о б р а з у ю т дор­ с а л ь н у ю и в е н т р а л ь н у ю б р ы ж е й к и . Следует о т м е т и т ь , что в е н т р а л ь н а я бры­ жейка на этой стадии имеется только от орального конца до уровня пупка, н и ж е п у п к а — уже п р о и з о ш л а е е р а н н я я р е д у к ц и я . I I э т а п . 5—6 н е д е л ь в н у т р и у т р о б н о г о р а з в и т и я . Н а ч и н а е т с я д и ф ф е р е н ц и р о в к а к и ш е ч н о й трубки. Вначале п о я в л я е т с я веретенообразное расши­ р е н и е в о б л а с т и желудка. О д н о в р е м е н н о п р о и с х о д и т у с и л е н н ы й рост дорсаль­ н о й б р ы ж е й к и желудка (в области б о л ь ш о й к р и в и з н ы ) . Н а ч и н а е т формировать­ с я с а л ь н и к о в а я сумка. И з э п и т е л и а л ь н о й в ы с т и л к и н а ч а л ь н о г о отдела с р е д н е й к и ш к и н а ч и н а ю т р а з в и в а т ь с я з а к л а д к и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы . О д н а и з н и х в ы п я ч и в а е т с я меж­ д у л и с т к а м и д о р с а л ь н о й б р ы ж е й к и , другая — между л и с т к а м и в е н т р а л ь н о й брыжейки. К р о м е того, в в е н т р а л ь н о й с т е н к е в ы п я ч и в а е т с я закладка п е ч е н и , о ч е н ь бы­ стро р а с т у щ а я и с м е щ а ю щ а я на д о р с а л ь н у ю п о в е р х н о с т ь закладку поджелудоч­ ной железы. В мезенхиме дорсальной брыжейки желудка появляется закладка селезенки. III этап. 7 недель внутриутробного развития. Каудальный конец передней к и ш к и , п о д в е р г н у в ш и й с я р а с ш и р е н и ю ( в области желудка), с о в е р ш а е т поворо­ т ы : вокруг в е р т и к а л ь н о й о с и — слева н а п р а в о , п р и э т о м правая стенка становит­ ся задней, а левая — п е р е д н е й ; вокруг сагиттальной оси — снизу вверх. В резуль­ тате м а л а я к р и в и з н а о к а з ы в а е т с я сверху, а б о л ь ш а я — внизу, двенадцатиперст­ ная к и ш к а располагается справа от будущего п о з в о н о ч н о г о столба. С о о т в е т с т в е н н о в е н т р а л ь н а я б р ы ж е й к а желудка и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и о к а з ы в а ю т с я т а к ж е сверху, а д о р с а л ь н а я — внизу, т. е. б р ы ж е й к и из сагитталь­ н о й п л о с к о с т и п е р е х о д я т во ф р о н т а л ь н у ю . В с в я з и с п о в о р о т о м б р ы ж е й к и раз­ в и в а ю щ а я с я в н е й п е ч е н ь т а к ж е от­ к л о н я е т с я кверху. Р а з м е р ы п е ч е н и продолжают быстро увеличиваться. Р а з д в и г а я л и с т к и в е н т р а л ь н о й бры­ ж е й к и , п е ч е н ь своей верхней поверх­ ностью прикасается к диафрагме и срастается с н е й , б р ю ш и н а же покры­ вает ее верхнюю и н и ж н ю ю поверхно­ сти. С в я з к и , идущие от малой кривиз­ ны ж е л у д к а и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и к п е ч е н и и далее продолжаю­ щ и е с я на диафрагму и переднюю брюшную стенку (печеночно-желудочная, печеночно-дуоденальная, с е р п о в и д н а я , в е н е ч н а я , треуголь­ а б н ы е ) , я в л я ю т с я п р о и з в о д н ы м и вент­ Рис. 2 2 1 . Схемы развития желудка, ральной б р ы ж е й к и . П о в о р о т желудка кишечника и брыжейки: вокруг п р о д о л ь н о й оси (слева напра­ а — 7 недель внутриутробного развития. в о ) п р и в о д и т к тому, что е г о л е в а я Вид сбоку (слева); 6 — 1 2 недель. Вид спереди и сбоку (слева) с т е н к а с т а н о в и т с я п е р е д н е й , а пра­ 1 — mesenterium ventrale; 2 — Hen; 3 — ventriculus; вая — задней. Вокруг п р о д о л ь н о й 4 — hepar; 5 — pancreas; 6 — mesenterium dorsale; оси с о в е р ш а е т п о в о р о т и н и ж н и й от­ 7 — intestinum; 8 — untestinum tenue; 9 — intestinum crassum дел п и щ е в о д а .

Р и с . 222. С х е м ы р а з в и т и я б р ю ш и н ы и к и ш е ч н и к а ( в и д с п е р е д и ) : а — 16 недель; 6 — 20 недель а: 1 — mesenterium ventrale; 2 — lien; 3 — ventriculus; 4 — mesenterium dorsale; 5 — mesocolon transversum; 6 — intestinum crassum; 7 — ileum; 8 — appendix vermiformis; 9 — caecum; 10 — mesenterium; 11 — duodenum; 12 — hepar; 6: 1 — lien; 2 — ligamentum gastrolienal; 3 — ventriculus; 4 — omentum minus; 5 — colon descendens; 6 — omentum majus; 7 — mesocolon sigmoideum; 8 — rectum; 9 — colon sigmoideum; 10 — ileum; 11 — mesenterium; 12 — colon ascendens; 13 — colon transversum; 14 — mesocolon transversum; 15 — hepar; 16 — ligamentum falciforme hepatis

TV э т а п. 12 недель внутриутробного развития. Происходит усиленный рост ки­ ш е ч н о й трубки в длину, в результате образуется петля, о б р а щ е н н а я выпуклостью вперед и в н и з . В составе петли выделяют 2 колена: нисходящее (тоще-подвздош­ ное и л и краниальное) и восходящее ( п о дв здо ш н о- об од оч ное или каудальное). В начальном отделе восходящего колена формируется утолщение, соответствующее слепой кишке. На 13 неделе восходящее к о л е н о п о д н и м а е т с я кверху и совершает поворот, пе­ рекрывает нисходящее к о л е н о и прикрывает двенадцатиперстную кишку. Утолще­ н и е , соответствующее с л е п о й к и ш к е , оказывается под печенью. Ободочная киш­ ка з а н и м а е т поперечное п о л о ж е н и е . Ж е л т о ч н о - к и ш е ч н ы й п р о т о к редуцируется. Уже в этот период частично редуцируется дорсальная б р ы ж е й к а в области двенад­ цатиперстной и нисходящей кишок. У э т а п . После 16 недель внутриутробного р а з в и т и я . Этот этап характеризует­ ся усиленным ростом отдельных участков к и ш е ч н о й трубки. Преимущественно та­ к о й рост отмечается в трех местах: 1) в области будущей т о н к о й к и ш к и , н и ж е места перекреста с восходящим ко­ л е н о м , образуются п р и м е р н о 7 петель б р ы ж е е ч н о й части т о н к о й к и ш к и ; 2) опускание слепой к и ш к и и формирование восходящей к и ш к и . Редукция б р ы ж е й к и в о с х о д я щ е й к и ш к и и с р а с т а н и е ее со с т е н к о й ж и в о т а . О п у с к а я с ь к области правой подвздошной я м к и , слепая кишка оказывается непропорцио­ н а л ь н о д л и н н о й . В д а л ь н е й ш е м ее к о н е ч н ы й отдел в д и а м е т р е не увеличивает­ ся и остается в з а ч а т о ч н о м с о с т о я н и и . Этот участок с л е п о й к и ш к и соответству­ ет будущему ч е р в е о б р а з н о м у о т р о с т к у ; 3) участок восходящего колена в области с и г м о в и д н о й к и ш к и .

А Н О М А Л И И И П О Р О К И Р А З В И Т И Я ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

В п р о ц е с с е о р г а н о г е н е з а могут в о з н и к н у т ь р а з л и ч н ы е о т к л о н е н и я в разви­ т и и ( а н о м а л и и р а з в и т и я ) , к о т о р ы е не п р и в о д я т п о с л е р о ж д е н и я р е б е н к а к фун­ к ц и о н а л ь н ы м р а с с т р о й с т в а м и не требуют э к с т р е н н о г о о п е р а т и в н о г о вмеша­ тельства. Р е ж е в с т р е ч а ю т с я п о р о к и р а з в и т и я , к о т о р ы е сразу ж е п о с л е рожде­ ния проявляются функциональными расстройствами, порой несовместимыми с ж и з н ь ю р е б е н к а , п о э т о м у д л я их у с т р а н е н и я п р о в о д я т с я о п е р а т и в н ы е вмеша­ тельства. 1. П о р о к и р а з в и т и я п и щ е в о д а . Ч а щ е всего в с т р е ч а ю т с я п и щ е в о д н о - т р а х е й н ы е ф и с т у л ы . О н и в о з н и к а ю т в результате н е п о л н о г о р а з д е л е н и я к и ш е ч н о й т р у б к и и трахеи. В с т р е ч а ю т с я т р и о с н о в н ы х в а р и а н т а д а н н о г о п о р о к а : у з к а я и д л и н н а я фистула, короткая и ш и р о к а я фистула, общая пищеводно-трахейная с т е н к а . К а к п р а в и л о , п р и н а л и ч и и ф и с т у л ы соустье р а с п о л а г а е т с я в ы с о к о — на у р о в н е VII ш е й н о г о и I грудного п о з в о н к о в , то есть в месте з а к л а д к и о р г а н о в д ы х а н и я , н а г р а н и ц е г о л о в н о й и п е р е д н е й к и ш о к . Н а л и ч и е фистулы (свище­ вого хода) с о п р о в о ж д а е т с я а с п и р а ц и е й ж и д к о с т и и п и щ и в д ы х а т е л ь н ы е пути и п р и в о д и т к в о з н и к н о в е н и ю а с п и р а ц и о н н о й п н е в м о н и и . Реже в с т р е ч а ю т с я т а к и е п о р о к и п и щ е в о д а к а к а п л а з и я и а т р е з и я п и щ е в о д а . А п л а з и я — э т о пол­ н о е и л и ч а с т и ч н о е отсутствие п и щ е в о д а . А т р е з и я — э т о ч а с т и ч н а я или п о л н а я ( н а всем п р о т я ж е н и и ) о б л и т е р а ц и я п и щ е в о д а , когда в м е с т о т р у б к и формиру­ ется ф и б р о з н о - м ы ш е ч н ы й тяж. 2. Меккелев дивертикул или подвздошный дивертикул. Он является о с т а т к о м ж е л т о ч н о - к и ш е ч н о г о п р о т о к а , к о т о р ы й у э м б р и о н а л ь н о й к и ш к и от­ ходит н е с к о л ь к о к р а н и а л ь н е е будущей с л е п о й к и ш к и и идет к желточному меш­ ку. В н о р м е он уже на I н е д е л е в н у т р и у т р о б н о г о р а з в и т и я о б л и т е р и р у е т с я и ат­ р о ф и р у е т с я , а е с л и его з а р а с т а н и я не п р о и с х о д и т , то он с о х р а н я е т с я в в и д е пальцеобразного выроста, идущего от к и ш к и к передней брюшной стенке. О б ы ч н о о н р а с п о л а г а е т с я н а р а с с т о я н и и 50—70 с м о т и л е о ц е к а л ь н о г о угла. Вокруг М е к к е л е в а д и в е р т и к у л а могут о б в и в а т ь с я п е т л и т о н к о й к и ш к и и воз­ н и к а т ь з а в о р о т ы . И н о г д а о н о б н а р у ж и в а е т с я н а в с к р ы т и и и н и к а к и х беспо­ к о й с т в в т е ч е н и е ж и з н и не п р и ч и н я е т . 3. О б щ а я д о р с а л ь н а я б р ы ж е й к а , mesenterium commune dorsale. У э м б р и о н а л ь ­ н о й к и ш к и д о двух м е с я ц е в в н у т р и у т р о б н о г о р а з в и т и я с о х р а н я е т с я о б щ а я дор­ с а л ь н а я б р ы ж е й к а на п р о т я ж е н и и в с е й к и ш к и . У с о б а к и и к о ш к и о н а сохра­ н я е т с я всю ж и з н ь , т а к к а к н е п р о и с х о д и т п о в о р о т а в о с х о д я щ е г о колена кишеч­ ной трубки. У человека в области двенадцатиперстной к и ш к и , восходящей и н и с х о д я щ е й к и ш о к б р ы ж е й к а редуцируется. Это п р и с п о с о б л е н и е в о з н и к а е т у ч е л о в е к а в с в я з и с в е р т и к а л ь н ы м п о л о ж е н и е м тела д л я о г р а н и ч е н и я подвиж­ н о с т и к и ш о к . У ж и в о т н ы х б р ю ш н а я стенка я в л я е т с я не п е р е д н е й , а н и ж н е й , по­ э т о м у о р г а н ы н е о т л и ч а ю т с я т а к о й б о л ь ш о й п о д в и ж н о с т ь ю . Если о б щ а я дор­ сальная брыжейка у человека сохраняется, то нередко возникают завороты, осложняющиеся кишечной непроходимостью. 4. Д в а к р а й н и х т и п а р а с п о л о ж е н и я с л е п о й к и ш к и — п о д п е ч е н о ч н о е и тазо­ вое. П р о ц е с с п о в о р о т а в о с х о д я щ е г о к о л е н а э м б р и о н а л ь н о й к и ш е ч н о й п е т л и п р и в о д и т к тому, ч т о с л е п о к и ш е ч н о е у т о л щ е н и е р а с п о л а г а е т с я в п р а в о м под­ р е б е р ь е о к о л о печени./ В д а л ь н е й ш е м с л е п о к и ш е ч н о е у т о л щ е н и е о п у с к а е т с я . Е с л и ж е этот п р о ц е с с з а м е д л я е т с я , т о с л е п а я к и ш к а и ч е р в е о б р а з н ы й о т р о с т о к могут н а х о д и т ь с я в о б л а с т и п е ч е н и . В д а н н о м случае п р и в о с п а л е н и и ч е р в е о б -

р а з н о г о о т р о с т к а о ч е н ь т р у д н о п о с т а в и т ь п р а в и л ь н ы й д и а г н о з , т. к. в п е р в у ю о ч е р е д ь в р а ч и д у м а ю т о в о с п а л е н и и ж е л ч н о г о п у з ы р я . Д р у г а я к р а й н о с т ь , ког­ да р о с т с л е п о к и ш е ч н о й з а к л а д к и ч р е з м е р н о б ы с т р ы й и с л е п а я к и ш к а с черве­ о б р а з н ы м о т р о с т к о м о к а з ы в а е т с я в п о л о с т и м а л о г о таза. П р и т а к о м располо­ жении особые трудности при диагностике аппендицита возникают у ж е н щ и н , т. к. в д а н н о м случае к л и н и ч е с к а я к а р т и н а сходна с п р о я в л е н и я м и в о с п а л е н и я придатков матки. 5. Две к р а й н и е ф о р м ы червеобразного отростка — о ч е н ь д л и н н ы й ( о п и с а н ы случаи — до 2 0 - 2 5 см) и п о л н о е его отсутствие. 6. Две к р а й н и е ф о р м ы д л и н ы б р ы ж е й к и с и г м о в и д н о й к и ш к и — мегамезосигма и м и к р о м е з о с и г м а ( в о з м о ж н о и ее п о л н о е отсутствие). 7. Две крайние формы длины тоще-подвздошной петли тонкой к и ш к и — слиш­ ком к о р о т к а я и с л и ш к о м д л и н н а я . П р и с л и ш к о м к о р о т к о й т о н к о й к и ш к е всасы­ вание продуктов р а с щ е п л е н и я п и щ и у м е н ь ш е н о , человек п р и нормальном пита­ н и и остается о ч е н ь худым. П р и с л и ш к о м д л и н н о й т о н к о й к и ш к е имеется склон­ ность к полноте. 8. Н е с р а с т а н и е з а к л а д о к п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , т. е. встречаются случаи, когда, п о м и м о о с н о в н о й ж е л е з ы , р а с п о л о ж е н н о й з а б р ю ш и н н о , и м е ю т с я доль­ ки и между л и с т к а м и в е н т р а л ь н о й б р ы ж е й к и и л и н е п о с р е д с т в е н н о в с т е н к е желудка. 9 . О б р а т н о е п о л о ж е н и е о р г а н о в ( а б д о м и н а л ь н о е и л и т о т а л ь н о е ) , situs viscerum inversus abdominalis seu totalis. Э т о р е д к о в с т р е ч а ю щ а я с я а н о м а л и я . О н а п р о и с х о д и т в результате п о в о р о т а к и ш е ч н о й т р у б к и не слева н а п р а в о , а в об­ р а т н о м н а п р а в л е н и и . В результате все о р г а н ы ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о т р а к т а располагаются зеркально. К а к правило, функция органов не нарушается, но при патологии врачи затрудняются в постановке диагноза. 10. Отсутствие или сужение заднепроходного отверстия. Этот п о р о к развития требует вмешательства сразу после р о ж д е н и я р е б е н к а . О п е р а ц и я п р о в о д и т с я в специализированных учреждениях, так к а к необходимо сохранить или сформиро­ вать с ф и н к т е р ы п р я м о й к и ш к и .

С И С Т Е М А ОРГАНОВ Д Ы Х А Н И Я

В составе д ы х а т е л ь н о й с и с т е м ы , systema respiratorium, р а з л и ч а ю т дыхатель­ н ы е ( в о з д у х о н о с н ы е ) пути и с о б с т в е н н о д ы х а т е л ь н ы е о р г а н ы — л е г к и е . Дыхательные пути у человека в связи с в е р т и к а л ь н ы м п о л о ж е н и е м тела делятся на верхние и н и ж н и е . К верхним о т н о с я т с я полость носа, носо­ г л о т к а и р о т о г л о т к а ; к н и ж н и м г о р т а н ь , т р а х е я , б р о н х и ( в к л ю ч а я их в н у т рилегочные разветвления, т. е. бронхиальное дерево). Д ы х а т е л ь н ы е пути п р е д с т а в л я ю т с и с т е м у т р у б о к , с т е н к и к о т о р ы х и м е ю т к о с т н у ю и л и х р я щ е в у ю основу, благодаря чему не с п а д а ю т с я . П р о с в е т трубок з и я е т , и воздух, н е с м о т р я на резкую смену д а в л е н и я с п о л о ж и т е л ь н о г о на от­ р и ц а т е л ь н о е , с в о б о д н о ц и р к у л и р у е т в обе с т о р о н ы — п р и вдохе и выдохе. В н у т р е н н я я п о в е р х н о с т ь д ы х а т е л ь н ы х путей п о к р ы т а с л и з и с т о й оболоч­ к о й , к о т о р а я в ы с т л а н а м е р ц а т е л ь н ы м э п и т е л и е м и с о д е р ж и т б о л ь ш о е ко­ л и ч е с т в о ж е л е з , в ы д е л я ю щ и х с л и з ь . Б л а г о д а р я э т о м у в д ы х а е м ы й воздух очи­ щается, увлажняется и согревается. Среди органов дыхательной системы имеется гортань — орган, отличающийся особенно сложным устройством и в ы п о л н я ю щ и й ф у н к ц и ю г о л о с о о б р а з о в а н и я . По в о з д у х о н о с н ы м путям воз­ дух п о с т у п а е т в л е г к и е , где в альвеолах, о п л е т е н н ы х к а п и л л я р а м и л е г о ч н о й а р т е р и и , п р о и с х о д и т г а з о о б м е н между в о з д у х о м и к р о в ь ю путем д и ф ф у з и и газов (кислорода — углекислоты).

Нос Различают наружный нос и полость носа (внутренний нос). Н а р у ж н ы й нос, nasus externus (греч. — rhis, rhinos), — в ы с т у п а ю щ е е в в и д е неправильной трехсторонней пирамиды образование лицевого черепа. Он в к л ю ч а е т : к о р е н ь , с п и н к у , верхушку и к р ы л ь я . Ф о р м а и д л и н а с п и н к и н о с а , р а с п о л о ж е н и е его к о р н я и м е ю т и н д и в и д у а л ь н ы е и в о з р а с т н ы е о с о б е н н о с т и . К о р е н ь н о с а , radix nasi, р а с п о л о ж е н в в е р х н е й ч а с т и л и ц а и о т д е л е н от л б а в ы е м к о й — п е р е н о с ь е м , glabella. Б о к о в ы е с т о р о н ы н а р у ж н о г о н о с а со­ е д и н я ю т с я по с р е д и н н о й л и н и и и образуют с п и н к у н о с а , dorsum nasi, а ниж­ н и е ч а с т и б о к о в ы х с т о р о н п р е д с т а в л я ю т с о б о й к р ы л ь я н о с а , alae nasi. К н и ­ зу с п и н к а н о с а п е р е х о д и т в в е р х у ш к у н о с а , apex nasi. К р ы л ь я н о с а о г р а н и ­ ч и в а ю т н о з д р и , nares, с л у ж а щ и е д л я п р о х о ж д е н и я воздуха в п о л о с т ь н о с а и и з н е е . П о с р е д и н н о й л и н и и н о з д р и о т д е л я ю т с я друг о т друга п о д в и ж н о й (перепончатой) частью перегородки носа. О с т о в в е р х н е й ч а с т и н о с а о б р а з о в а н ч а с т и ч н о л о б н о й и н о с о в ы м и кос­ т я м и , л а т е р а л ь н о с к а ж д о й с т о р о н ы д о п о л н я е т с я л о б н ы м о т р о с т к о м верх­ н е й ч е л ю с т и . К о с т н ы е о б р а з о в а н и я н а р у ж н о г о н о с а п р о д о л ж а ю т с я в его х р я щ е в о й остов ( р и с . 223). О с н о в у х р я щ е в о г о отдела н а р у ж н о г о н о с а состав­ л я е т л а т е р а л ь н ы й х р я щ н о с а , cartilago nasi lateralis. Он и м е е т т р е у г о л ь н у ю форму. Верхний край этого хряща соединяется с носовой костью и верхней частью лобного отростка верхней челюсти. Медиальный край срастается с о д н о и м е н н ы м хрящом противоположной стороны, образуя продолжение с п и н к и носа. Н и ж н и й к р а й г р а н и ч и т с б о л ь ш и м х р я щ о м крыла, cartilago alaris major. Б о л ь ш о й х р я щ к р ы л а — п а р н ы й , и м е е т ф о р м у о в а л ь н о й п л а с т и н к и ,

от к о т о р о й о т х о д я т м е д и а л ь н а я и ла­ т е р а л ь н а я н о ж к и . М е д и а л ь н ы е нож­ к и , с р а с т а я с ь между с о б о й с противо­ положных сторон, также являются продолжением с п и н к и носа и внизу ф о р м и р у ю т верхушку н о с а . Латераль­ ные ножки этого хряща ограничива­ ют края носовых отверстий (ноздрей). Между л а т е р а л ь н ы м х р я щ о м н о с а и б о л ь ш и м х р я щ о м к р ы л а в т о л щ е со­ е д и н и т е л ь н о й т к а н и о б ы ч н о распола­ гаются один-два добавочных носовых х р я щ а , cartilagines nasales accessoriae. К р ы л о н о с а , к р о м е б о л ь ш и х хря­ щ е й , включает с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е образования, которые обеспечивают в о з м о ж н о с т ь и з м е н е н и я ф о р м ы . В зад­ Рис. 223. Скелет наружного носа: них отделах этих с о е д и н и т е л ь н о т к а н ­ 1 — cartilagines alares minores; 2 — nares; 3 — catrilago alaris major; 4 — cartilagines ных о б р а з о в а н и й находятся о д и н - д в а nasales accessohae; 5 — cartilago nasi м а л ы х х р я щ а к р ы л ь е в , cartilagines ala­ lateralis; 6 — cartilago septi nasi; 7 — os res minores. Соединительнотканные nasale; 8 — processus frontalis maxillae; 9 — os frontale о б р а з о в а н и я о г р а н и ч и в а ю т н и ж н и е от­ делы носовых отверстий. Костно-хрящевой остов наружного носа покрыт снаружи тонкой кожей, т е с н о с в я з а н н о й с п о д л е ж а щ е й м и м и ч е с к о й м ы ш ц е й н о с а . Эта м ы ш ц а час­ т и ч н о п о к р ы т а м ы ш ц е й , п о д н и м а ю щ е й в е р х н ю ю губу. О н а н а ч и н а е т с я о т альвеолярного отростка верхней челюсти в области клыка и латерального р е з ц а и д е л и т с я на д в е ч а с т и : п о п е р е ч н у ю и к р ы л ь н у ю . П о п е р е ч н а я ч а с т ь н о с и т н а з в а н и е м ы ш ц ы , с ж и м а ю щ е й н о с . О н а п р е д с т а в л я е т с о б о й латераль­ н ы е п у ч к и , п о д н и м а ю щ и е с я кверху и п е р е к и д ы в а ю щ и е с я ч е р е з х р я щ е в у ю часть с п и н к и носа. П о с р е д с т в о м сухожильного р а с т я ж е н и я она соединяет­ ся с одноименной мышцей противоположной стороны. При сокращении у к а з а н н ы х м ы ш ц с у ж и в а ю т с я о т в е р с т и я н о с а . К р ы л ь н а я ч а с т ь — э т о меди­ а л ь н ы е п у ч к и м ы ш ц ы н о с а , п р и к р е п л я ю щ и е с я к к о ж е к р ы л а н о с а . П р и со­ кращении она опускает крыло носа. П о л о с т ь носа, cavitas nasi, р а с п о л а г а е т с я м е ж д у п е р е д н е й ч е р е п н о й ям­ к о й ( с в е р х у ) , п о л о с т ь ю рта ( с н и з у ) и г л а з н и ц а м и ( л а т е р а л ь н о ) . П е р е г о р о д ­ ка н о с а , septum nasi, д е л и т п о л о с т ь н о с а на д в е не в п о л н е с и м м е т р и ч н ы е п о л о в и н ы . С п е р е д и п о л о с т ь н о с а о т к р ы в а е т с я наружу н о с о в ы м и отверсти­ я м и — н о з д р я м и , nares. С з а д и о н а с о о б щ а е т с я с н о с о г л о т к о й п о с р е д с т в о м о т в е р с т и й — х о а н , choanae. Различают три с т е н к и полости носа: верхнюю, латеральную и н и ж н ю ю . В е р х н ю ю с т е н к у ( с в о д ) ф о р м и р у ю т ч а с т и ч н о л о б н а я к о с т ь , решетча­ тая п л а с т и н к а р е ш е т ч а т о й к о с т и , п е р е д н я я и н и ж н я я с т е н к и тела к л и н о в и д ­ н о й к о с т и . Р е ш е т ч а т а я п л а с т и н к а р е ш е т ч а т о й к о с т и и м е е т о к о л о 3 0 отвер­ стий, через которые проходят обонятельные нервы. Л а т е р а л ь н у ю с т е н к у полости носа образуют носовая кость, лобный о т р о с т о к и н о с о в а я п о в е р х н о с т ь верхней челюсти, с л е з н а я кость, решетчатый лабиринт решетчатой кости, н и ж н я я носовая раковина, перпендикулярная пластинка небной кости и медиальная пластинка крыловидного отростка

к л и н о в и д н о й к о с т и . Н а э т о й с т е н к е и м е ю т с я т р и н о с о в ы е р а к о в и н ы , раз­ д е л я ю щ и е верхний, с р е д н и й и н и ж н и й н о с о в ы е ходы. Верхняя и с р е д н я я носовые раковины являются частями решетчатой кости, а нижняя носовая р а к о в и н а — о т д е л ь н о й к о с т ь ю ( р и с . 224). Н и ж н я я с т е н к а ( д н о ) о б р а з о в а н а н е б н ы м о т р о с т к о м в е р х н е й челюс­ ти и г о р и з о н т а л ь н о й п л а с т и н к о й н е б н о й к о с т и . У п е р е д н е г о к о н ц а д н а по­ лости носа имеется резцовый канал, через который проходит н о с о н е б н ы й н е р в и з п о л о с т и н о с а в п о л о с т ь рта. Г о р и з о н т а л ь н а я п л а с т и н к а н е б н о й ко­ сти о г р а н и ч и в а е т х о а н ы с н и з у . П е р е г о р о д к а н о с а к л и н и ц и с т а м и н а з ы в а е т с я м е д и а л ь н о й с т е н к о й по­ л о с т и носа. Ее образуют п е р п е н д и к у л я р н а я п л а с т и н к а р е ш е т ч а т о й к о с т и , гре­ б е н ь к л и н о в и д н о й к о с т и , с о ш н и к , н о с о в о й г р е б е н ь в е р х н е й ч е л ю с т и и неб­ н о й к о с т и . З а д н и й к р а й с о ш н и к а о г р а н и ч и в а е т х о а н ы с м е д и а л ь н о й сторо­ н ы . В передних отделах к п е р п е н д и к у л я р н о й п л а с т и н к е решетчатой кости п р и м ы к а е т х р я щ п е р е г о р о д к и н о с а , cartilago septi nasi. Он и м е е т четырех­ угольную форму. С в о и м з а д н е н и ж н и м краем хрящ помещается в бороздке с о ш н и к а и носового гребня верхней челюсти. Передне-верхним краем он с о е д и н я е т с я с н о с о в ы м и к о с т я м и и о б р а з у е т п е р е д н и й отдел с п и н к и н о с а . Т о л щ и н а к о с т н о й ч а с т и н о с о в о й п е р е г о р о д к и с о с т а в л я е т 2—3 м м , а т о л щ и ­ на хрящевой части носовой перегородки — 3-7 мм. В п о л о с т и н о с а р а з л и ч а ю т п р е д д в е р и е п о л о с т и н о с а , vestibulum nasi, и с о б с т в е н н о п о л о с т ь н о с а , cavitas nasi propria. Г р а н и ц е й м е ж д у н и м и яв­ л я е т с я п о р о г н о с а , limen nasi, к о т о р ы й р а с п о л а г а е т с я на л а т е р а л ь н о й стен­ к е . П р е д д в е р и е п о л о с т и н о с а в ы с т л а н о к о ж е й , н а к о т о р о й и м е ю т с я спе­ ц и а л ь н ы е в о л о с ы , vibrissae.

16 15 14

13 5

12

6

11

10 Рис. 224. Латеральная сте н к а полости носа. Сагиттальный р а с п и л : 1 — concha nasalis media; 2 — lamina cribrosa; 3 — concha nasalis superior; 4 — sinus sphenoidalis; 5 — foramen sphenopalatinum^ 6 — lamina medialis processus pterygoidei; 7 — lamina perpendicularis ossis palatini; 8 — lamina horizontalis ossis palatini; 9 — processus palatinus maxillae; 10 — foramen incisivum; 11 — concha nasalis inferior; 12 — processus frontalis maxillae; 13 — os lacrimale; 14 — os nasale; 15 — spina nasalis ossis frontalis; 16 — sinus frontalis; 17 — hiatus maxillaris

В с о б с т в е н н о п о л о с т и н о с а в ы д е л я ю т ч е т ы р е н о с о в ы х хода: о б щ и й , ниж­ ний, средний и верхний. О б щ и й н о с о в о й х о д , meatus nasi communis, представляет собой простран­ ство между п е р е г о р о д к о й н о с а с м е д и а л ь н о й с т о р о н ы , н о с о в ы м и р а к о в и н а м и с л а т е р а л ь н о й с т о р о н ы , с в о д о м н о с а сверху и д н о м п о л о с т и носа снизу. Ос­ т а л ь н ы е т р и н о с о в ы х хода р а с п о л а г а ю т с я в б о к о в ы х отделах п о л о с т и носа. Н и ж н и й н о с о в о й х о д , meatus nasi inferior, о г р а н и ч е н сверху н и ж н е й но­ с о в о й р а к о в и н о й , с н и з у — д н о м п о л о с т и н о с а . Н а л а т е р а л ь н о й с т е н к е этого хода, п р и м е р н о на р а с с т о я н и и 10 мм от п е р е д н е г о к о н ц а н и ж н е й н о с о в о й ра­ к о в и н ы о т к р ы в а е т с я о т в е р с т и е н о с о с л е з н о г о к а н а л а , canalis nasolacrimal. Ла­ т е р а л ь н а я с т е н к а н и ж н е г о н о с о в о г о хода и м е е т н е о д и н а к о в у ю т о л щ и н у . Вни­ зу о н а толстая, с о д е р ж и т губчатое в е щ е с т в о . По н а п р а в л е н и ю к н и ж н е й носо­ вой раковине и к середине она истончается и представлена только тонкой п л а с т и н к о й к о м п а к т н о г о вещества. В с в я з и с э т и м п у н к ц и ю верхнечелюстной пазухи ц е л е с о о б р а з н о п р о в о д и т ь и м е н н о на э т о м участке, п р о н и к а я в п о л о с т ь н о с а н а глубину 2 0 м м о т п е р е д н е г о к о н ц а н и ж н е й н о с о в о й р а к о в и н ы . С р е д н и й н о с о в о й х о д , meatus nasi medius, р а с п о л а г а е т с я между средней и н и ж н е й н о с о в ы м и р а к о в и н а м и . Его латеральная стенка также построена из т о н к о й пластинки компактного вещества кости. Она покрыта слизистой о б о л о ч к о й , которая м е с т а м и ф о р м и р у е т дупликатуру. В месте нахождения д у п л и к а т у р ы о б р а з у е т с я п о л у л у н н а я щ е л ь , hiatus semilunaris, о г р а н и ч е н н а я спереди на уровне переднего конца средней носовой раковины крючковидн ы м отростком решетчатой кости, а сзади стенкой самой большой ячейки решетчатой кости, которая носит название «большой решетчатый пузырек», bulla ethmoidalis. В п о л у л у н н у ю щ е л ь о т к р ы в а ю т с я у с т ь я о к о л о н о с о в ы х пазух, sinus paranasals. Т а к , в п е р е д н е м отделе располагается устье л о б н о й пазухи, в сред­ н е м о т д е л е — у с т ь я п е р е д н и х и средних я ч е е к л а б и р и н т а решетчатой к о с т и , в заднем отделе — отверстие верхнечелюстной пазухи. Следует отметить, что м е с т о п о л о ж е н и ю о т в е р с т и я в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи соответствует углубле­ н и е , н а з ы в а е м о е в о р о н к о й , infundibulum. У з а д н е г о к о н ц а с р е д н е й н о с о в о й р а к о в и н ы н а х о д и т с я к л и н о в и д н о - н е б н о е о т в е р с т и е , foramen sphenopatinum, в к о т о р о м проходят о д н о и м е н н ы е сосуды и нерв. В е р х н и й н о с о в о й х о д , meatus nasi superior, р а с п о л а г а е т с я между верх­ ней и средней н о с о в ы м и р а к о в и н а м и . В него открываются задние ячейки р е ш е т ч а т о й к о с т и и о т в е р с т и е к л и н о в и д н о й п а з у х и . П о с л е д н е е открывает­ ся в к л и н о в и д н о - р е ш е т ч а т о е углубление, которое находится над з а д н и м концом верхней носовой раковины. Стенки собственно полости носа покрыты слизистой оболочкой, толщина 2 к о т о р о й с о с т а в л я е т 1—2 м м , п л о щ а д ь п о в е р х н о с т и — 65—160 см . В зависи­ мости от особенностей строения различают респираторную и обонятельную области слизистой оболочки. Р е с п и р а т о р н а я о б л а с т ь , regio respiratoria, з а н и м а е т у ч а с т о к с л и з и с ­ той оболочки от дна полости носа до середины средней носовой раковины и х а р а к т е р и з у е т с я б о л ь ш е й т о л щ и н о й с л и з и с т о й о б о л о ч к и . Э п и т е л и й сли­ з и с т о й о б о л о ч к и в э т о й о б л а с т и м н о г о р я д н ы й , ц и л и н д р и ч е с к и й , мерцатель­ н ы й . О н с о с т о и т и з р е с н и т ч а т ы х , б о к а л о в и д н ы х , а т а к ж е к о р о т к и х и длин­ ных вставочных эпителиоцитов. Реснитчатые эпителиоциты имеют сократительные реснички длиной 3—5 м к м , о с у щ е с т в л я ю щ и е п е р е м е щ е н и е п о п а д а ю щ и х в н о с пылевых частиц,

а также с л и з и , с е к р е т и р у е м о й в п о л о с т и носа. А п и к а л ь н а я п о в е р х н о с т ь длин­ ных вставочных э п и т е л и о ц и т о в имеет м и к р о в о р с и н к и — ц и т о п л а з м а т и ч е с к и е в ы р о с т ы р а з м е р о м д о 1,5—1,8 м к м . Р а с п о л а г а е т с я э п и т е л и й н а б а з а л ь ной мембране, к которой в свою очередь прилежит соединительная ткань с б о л ь ш и м к о л и ч е с т в о м э л а с т и ч е с к и х в о л о к о н , к о н ц е в ы х отделов ж е л е з и лим­ фатических фолликулов. В п о д э п и т е л и а л ь н о м слое с л и з и с т о й о б о л о ч к и с о д е р ж а т с я м н о г о ч и с л е н ­ ные альвеолярно-трубчатые железы, которые по характеру секрета делятся на с л и з и с т ы е , с е р о з н ы е и с м е ш а н н ы е . В г л у б о к и х с л о я х с л и з и с т о й оболоч­ ки респираторного отдела имеются сосудистые сплетения, особенностью которых является н а л и ч и е кавернозных или пещеристых тел. П о с л е д н и е представляют собой в а р и к о з н о р а с ш и р е н н ы е вены, содержащие в составе с т е н к и г л а д к о м ы ш е ч н ы е э л е м е н т ы . П е щ е р и с т ы е т е л а о б е с п е ч и в а ю т согре­ в а н и е воздуха, п р о х о д я щ е г о ч е р е з п о л о с т ь н о с а . О с о б е н н о х о р о ш о в ы р а ж е н ы в е н о з н ы е с п л е т е н и я в о б л а с т и н и ж н е й носо­ вой р а к о в и н ы , где о н и образуют к а в е р н о з н ы е тела — п е щ е р и с т ы е в е н о з н ы е с п л е т е н и я р а к о в и н , plexus cavernosi concharum. А н а л о г и ч н ы е с п л е т е н и я имеют­ ся в передних отделах перегородки носа. У к а з а н н ы е места н о с я т н а з в а н и е locus Kisselbachii ( К и с с е л ь б а х о в ы ) . П о в ы ш е н н а я к р о в о т о ч и в о с т ь этих областей свя­ з а н а с п о в е р х н о с т н ы м р а с п о л о ж е н и е м не т о л ь к о в е н о з н о г о с п л е т е н и я , но и а р т е р и й , к о т о р ы е и м е ю т слабо р а з в и т ы й м ы ш е ч н ы й к о м п о н е н т . Следователь­ н о , и х с т е н к и обладают с л а б о й с о к р а т и т е л ь н о й с п о с о б н о с т ь ю . Н о с о в о е дыхание, по с р а в н е н и ю с ротовым, является более физиологич­ н ы м , т а к к а к в д ы х а е м ы й воздух в п о л о с т и н о с а о ч и щ а е т с я , у в л а ж н я е т с я и согревается. О б о н я т е л ь н а я о б л а с т ь , regio olfactoria, представляет собой участок сли­ з и с т о й о б о л о ч к и в пределах верхних н о с о в ы х р а к о в и н , верхней части средних н о с о в ы х р а к о в и н и верхней трети п е р е г о р о д к и н о с а . По п л о щ а д и о н а занима­ 2 ет о к о л о 500 мм . Э п и т е л и й с л и з и с т о й о б о л о ч к и в этой области содержит обо­ н я т е л ь н ы е н е й р о с е н с о р н ы е и п о д д е р ж и в а ю щ и е ( о п о р н ы е ) к л е т к и . Поддержи­ в а ю щ и е к л е т к и р е с н и ч е к н е и м е ю т . Ж е л е з ы о б о н я т е л ь н о г о отдела в ы д е л я ю т более ж и д к и й секрет, чем ж е л е з ы р е с п и р а т о р н о г о отдела.

Околоносовые пазухи О к о л о н о с о в ы е п а з у х и , sinus paranasales ( с и н о н и м — п р и д а т о ч н ы е пазухи носа), — это воздухоносные полости в костях лицевого и мозгового черепа, в ы с т л а н н ы е с л и з и с т о й о б о л о ч к о й , с о о б щ а ю щ и е с я с п о л о с т ь ю н о с а и явля­ ю щ и е с я р е з о н а т о р а м и голоса. С л и з и с т а я о б о л о ч к а о к о л о н о с о в ы х пазух тон­ к а я , п р о ч н о с п а я н а с н а д к о с т н и ц е й . В ней отсутствуют к а в е р н о з н ы е тела, и слабо развит субэпителиальный слой. О с н о в н ы м и о к о л о н о с о в ы м и п а з у х а м и я в л я ю т с я : в е р х н е ч е л ю с т н а я пазу­ ха ( г а й м о р о в а п а з у х а ) , sinus maxillaris; л о б н а я п а з у х а , sinus frontalis; к л и н о ­ в и д н а я пазуха, sinus sphenoidalis; п а з у х и р е ш е т ч а т о й к о с т и , sinus ethmoidales. Верхнечелюстная пазуха. Верхнечелюстная пазуха располагается в теле верх­ н е й ч е л ю с т и , п о ф о р м е н а п о м и н а е т п и р а м и д у . Р а з л и ч а ю т м е д и а л ь н у ю , пе­ р е д н е - л а т е р а л ь н у ю , з а д н : е - л а т е р а л ь н у ю , в е р х н ю ю и н и ж н ю ю с т е н к и пазу­ х и . В е р х у ш к а п и р а м и д ы н а п р а в л е н а к в е р х н е ч е л ю с т н о м у бугру и г р а н и ч и т с крыловидно-небной ямкой.

Медиальная стенка является одновременно частью латеральной стенки п о л о с т и н о с а , о б ы ч н о и м е е т ф о р м у ч е т ы р е х у г о л ь н и к а , в н и ж н и х отделах о н а т о л щ е , ч е м в в е р х н и х . В о б л а с т и с р е д н е г о н о с о в о г о хода и м е е т д е г и с ц е н ц и и ( и с т о н ч е н и я с т е н к и ) , з а к р ы т ы е д у п л и к а т у р о й с л и з и с т о й о б о л о ч к и . От­ в е р с т и е п а з у х и ( в е р х н е ч е л ю с т н а я р а с щ е л и н а ) , hiatus maxillaris, н а х о д и т с я в складках слизистой оболочки и представлено воронкой, открывающейся в п о л о с т ь н о с а . О н о н а х о д и т с я в ы ш е д н а п а з у х и , в с в я з и с ч е м о т т о к отделя­ е м о г о з а т р у д н е н . И н о г д а , к р о м е п о с т о я н н о г о о т в е р с т и я , и м е е т с я добавоч­ ное, располагающееся кзади и книзу от основного. П е р е д н е - л а т е р а л ь н а я с т е н к а п о ф о р м е н а п о м и н а е т т р е у г о л ь н и к . В сред­ н е м ее о т д е л е и м е е т с я в д а в л е н и е — к л ы к о в а я я м к а . В э т о м месте с т е н к а па­ зухи н а и б о л е е т о н к а я . Д а н н о е м е с т о и с п о л ь з у е т с я д л я в с к р ы т и я пазухи. Пе­ редне-латеральная и медиальная стенки в месте соединения формируют костный выступ — мыс. З а д н е - л а т е р а л ь н а я с т е н к а п а з у х и и м е е т ф о р м у н е п р а в и л ь н о г о четырех­ у г о л ь н и к а . З а д н е - в е р х н и й угол с т е н к и б л и з к о п о д х о д и т к з а д н и м я ч е й к а м решетчатого л а б и р и н т а и к к л и н о в и д н о й пазухе. В е р х н я я с т е н к а пазухи н а и б о л е е т о н к а я , и м е е т ф о р м у т р е у г о л ь н и к а и яв­ л я е т с я н и ж н е й с т е н к о й г л а з н и ц ы . Н а верхней стенке пазухи располагается подглазничная борозда, кпереди переходящая в подглазничный канал. В них проходит подглазничный сосудисто-нервный пучок. Н и ж н я я стенка (дно) пазухи образована а л ь в е о л я р н ы м отростком верхней челюсти. В некоторых случаях к о р н и зубов ( к л ы к о в и премоляров) выступают в просвет пазухи, п о э т о м у о д н о й и з ч а с т ы х п р и ч и н г а й м о р и т о в могут б ы т ь о д о н т о г е н н ы е вос­ палительные заболевания. Р а з м е р ы и ф о р м а в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи о т л и ч а ю т с я б о л ь ш о й индивиду­ 3 а л ь н о й и в о з р а с т н о й и з м е н ч и в о с т ь ю . Ее в м е с т и м о с т ь к о л е б л е т с я от 3—5 см 3 д о 30—40 см . Ч а с т о п а з у х и б ы в а ю т а с и м м е т р и ч н ы м и . Л о б н а я пазуха. Л о б н а я пазуха з а л о ж е н а в ч е ш у е л о б н о й к о с т и , и м е е т фор­ му т р е х г р а н н о й п и р а м и д ы , о б р а щ е н н о й о с н о в а н и е м к н и з у , а верхушкой — к в е р х у . В пазухе р а з л и ч а ю т п е р е д н ю ю , з а д н ю ю и н и ж н ю ю с т е н к и . Н а и б о ­ л е е т о л с т о й я в л я е т с я п е р е д н я я с т е н к а . О н а п р е д с т а в л е н а д и п л о и ч е с к о й ко­ с т ь ю , т о л щ и н о й 1—6 м м . Н а и б о л ь ш а я т о л щ и н а о т м е ч а е т с я в о б л а с т и над­ б р о в н ы х дуг. З а д н я я с т е н к а , н а п р о т и в , о ч е н ь т о н к а я . П е р е д н я я и з а д н я я стен­ ки в верхне-латеральных отделах с о е д и н я ю т с я под о с т р ы м углом. Н и ж н я я с т е н к а с о с т о и т из н о с о в о г о и г л а з н и ч н о г о о т д е л о в . Н о с о в о й отдел представ­ л е н т о л с т о й г у б ч а т о й к о с т ь ю . Г л а з н и ч н ы й о т д е л о ч е н ь т о н к и й , и м е е т яче­ истое строение вследствие внедрения ячеек решетчатой кости. С полостью н о с а л о б н а я пазуха с о о б щ а е т с я ч е р е з л о б н о - н о с о в о й к а н а л , к о т о р ы й откры­ в а е т с я п о л у л у н н о й р а с щ е л и н о й в п е р е д н е й ч а с т и с р е д н е г о н о с о в о г о хода. Л о б н а я пазуха п р е д с т а в л я е т о б ы ч н о п а р н у ю п о л о с т ь , р а з д е л е н н у ю перего­ р о д к о й , но в н е к о т о р ы х случаях п е р е г о р о д к а отсутствует. М е д и а л ь н а я с т е н к а ( м е ж п а з у ш н а я п е р е г о р о д к а ) п р о х о д и т в е р т и к а л ь н о , о т к л о н я я с ь л и ш ь в верх­ н е м о т д е л е . Р е ж е пазуха б ы в а е т м н о г о к а м е р н о й . П р о т я ж е н н о с т ь е е с и л ь н о в а р ь и р у е т . П а з у х а м о ж е т р а с п о л а г а т ь с я в л о б н о й ч е ш у е , в н а д б р о в н ы х ду­ гах и л и в г л а з н и ч н о й ч а с т и л о б н о й к о с т и . В м е с т и м о с т ь ее составляет в сред­ 3 3 н е м 3—5 см , но в о т д е л ь н ы х с л у ч а я х д о с т и г а е т 12 см . Клиновидная пазуха. К л и н о в и д н а я пазуха р а с п о л о ж е н а в теле о д н о и м е н н о й к о с т и , и м е е т в е р х н ю ю , н и ж н ю ю , з а д н ю ю , п е р е д н ю ю и б о к о в ы е с т е н к и . Верх­ н я я с т е н к а пазухи т о н к а я , я в л я е т с я д н о м турецкого седла. С л е д о в а т е л ь н о , о н а

г р а н и ч и т с р а с п о л о ж е н н ы м в н е м г и п о ф и з о м . Н и ж н я я с т е н к а п а з у х и наи­ более толстая ( 8 - 1 0 м м ) , п р и н и м а е т участие в о б р а з о в а н и и свода н о с о г л о т к и . З а д н я я стенка пазухи также очень толстая, связана со скатом з а т ы л о ч н о й к о с т и . Т о л щ и н а б о к о в ы х с т е н о к и з м е н ч и в а , но не п р е в ы ш а е т 1-2 мм. В не­ п о с р е д с т в е н н о й б л и з о с т и о т н и х в п е щ е р и с т о м с и н у с е п р о х о д я т внутрен­ няя сонная артерия, глазодвигательный, блоковый, глазной и отводящий н е р в ы . П е р е г о р о д к а д е л и т к л и н о в и д н у ю пазуху н а две п о л о в и н ы , ч а щ е всего а с и м м е т р и ч н ы е . К а ж д а я п о л о в и н а пазухи и м е е т в п е р е д н е й с т е н к е отвер­ с т и е — апертуру, apertura sinus sphenoidalis, к о т о р а я о т к р ы в а е т с я в к л и н о в и д ­ н о - р е ш е т ч а т о е у г л у б л е н и е , recessus sphenoethmoidal, п о з а д и в е р х н е й носо­ вой р а к о в и н ы . Т а к о е с о о б щ е н и е пазухи с полостью носа обусловливает отток отделяемого непосредственно в носоглотку. П р и м е р н о в 7 5 % случаев пазуха к л и н о в и д н о й к о с т и у в е л и ч и в а е т с я в объе­ ме и г р а н и ч и т с з а д н и м и я ч е й к а м и л а б и р и н т а решетчатой кости. Пазухи решетчатой кости. Решетчатые пазухи (решетчатый л а б и р и н т ) представлены многочисленными ячейками (в среднем 7-12 ячеек), которые р а с п о л о ж е н ы между л о б н о й (сверху), к л и н о в и д н о й (сзади) и верхнечелю­ с т н о й ( л а т е р а л ь н о ) п а з у х а м и . В ы д е л я ю т п е р е д н и е , с р е д н и е и з а д н и е ячей­ ки решетчатой кости. П е р е д н и е и средние я ч е й к и открываются в средний н о с о в о й ход, з а д н и е — в в е р х н и й н о с о в о й ход. Л а т е р а л ь н о р е ш е т ч а т ы е к л е т к и г р а н и ч а т с г л а з н и ч н о й п л а с т и н к о й , ко­ торая является медиальной стенкой глазницы. При выраженной пневматизации лабиринта передние ячейки распространяются и на верхнюю стенку г л а з н и ц ы . Сверху л а б и р и н т г р а н и ч и т с п е р е д н е й ч е р е п н о й я м к о й , п о э т о м у п р и в о с п а л и т е л ь н ы х п р о ц е с с а х могут в о з н и к а т ь в н у т р и ч е р е п н ы е о с л о ж н е ­ ния. Медиальная стенка лабиринта решетчатой кости является латеральной стенкой полости носа, в ы ш е н и ж н е й носовой р а к о в и н ы . Частыми вариан­ т а м и р а с п о л о ж е н и я р е ш е т ч а т ы х к л е т о к м о ж е т б ы т ь с м е щ е н и е и х в глазни­ цу в области верхней и л и м е д и а л ь н о й стенок.

Гортань Г о р т а н ь , larynx, — э т о не т о л ь к о д ы х а т е л ь н а я т р у б к а , но и о р г а н г о л о с о образования. Гортань построена из хрящей различной формы, соединенных с в я з к а м и и суставами, п р и в о д и м ы м и в д в и ж е н и е богато д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о й мускулатурой. И з н у т р и п о л о с т ь г о ртан и в ы с т л а н а с л и з и с т о й о б о л о ч к о й . Г о р т а н ь р а с п о л а г а е т с я в п е р е д н е й о б л а с т и ш е и . Вверху о н а с о е д и н я е т с я с п о д ъ я з ы ч н о й к о с т ь ю , в н и з у п р о д о л ж а е т с я в т р а х е ю , п о з а д и н е е находит­ ся г о р т а н н а я ч а с т ь г л о т к и , с б о к о в — с о с у д и с т о - н е р в н ы е п у ч к и ш е и и д о л и щитовидной железы. Спереди гортань покрыта мышцами шеи, лежащими н и ж е п о д ъ я з ы ч н о й к о с т и : тт. sternohyoids, sternothyroidei, thyrohyoids. Гор­ т а н ь с о о б щ а е т с я с п о л о с т ь ю г л о т к и ч е р е з вход в г о р т а н ь , aditus laryngis. Верхняя граница гортани (верхний край щитовидного хряща) располо­ ж е н а на у р о в н е м е ж п о з в о н о ч н о г о д и с к а между т е л а м и IV и V ш е й н ы х по­ з в о н к о в , н и ж н я я ( н и ж н и й к р а й п е р с т н е в и д н о г о х р я щ а ) с о в п а д а е т с верх­ н и м к р а е м т е л а VII ш е й н о г о п о з в о н к а . Г о л о с о в а я щ е л ь н а х о д и т с я н а уров­ не V п о з в о н к а . У ж е н щ и н г о р т а н ь р а с п о л а г а е т с я н е с к о л ь к о в ы ш е , ч е м у мужчин; у детей — выше, чем у взрослых. Таким образом, можно отметить в о з р а с т н о е о п у с к а н и е г о р т а н и — descensus laryngis.

Г о р т а н ь вверху с о е д и н е н а с в я з к а м и с os hyoideum, в н и з у — м ы ш ц а м и с г р у д и н о й . О н а в е с ь м а п о д в и ж н а : с о в е р ш а е т з н а ч и т е л ь н ы е э к с к у р с и и в вер­ тикальном направлении как при глотании, так и при голосообразовании, п а с с и в н о может с м е щ а т ь с я в с т о р о н ы . Это о б ъ я с н я е т с я тем, что гортань тесно связана с р а с п о л о ж е н н о й позади нее глоткой, которая соединена с lamina prevertebralis fasciae cervicalis propriae р ы х л о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю .

ХРЯЩИ

ГОРТАНИ

С к е л е т г о р т а н и с о с т а в л я ю т н е п а р н ы е х р я щ и — п е р с т н е в и д н ы й , щитовид­ н ы й , н а д г о р т а н н ы й — и п а р н ы е — черпаловидные, р о ж к о в и д н ы е , клино­ видные и зерновидные. Щ и т о в и д н ы й хрящ, cartilago thyroidea ( р и с . 225), г и а л и н о в ы й , с а м ы й боль­ ш о й и з всех х р я щ е й г о р т а н и , с о с т о и т и з двух с и м м е т р и ч н ы х ( п р а в о й и ле­ в о й ) ч е т ы р е х у г о л ь н ы х п л а с т и н о к , laminae dextra et sinistra, к о т о р ы е в п е р е д и п о с р е д и н н о й л и н и и с о е д и н я ю т с я друг с д р у г о м п о ч т и п о д п р я м ы м у г л о м , к з а д и ш и р о к о р а с х о д я т с я . Э т о т х р я щ п р и к р ы в а е т н а п о д о б и е щ и т а отдель­ ные части гортани: черпаловидные хрящи, голосовые связки. В каждой из п л а с т и н о к щ и т о в и д н о г о х р я щ а р а з л и ч а ю т ч е т ы р е к р а я : н и ж н и й идет п о ч т и г о р и з о н т а л ь н о , в е р х н и й изогнут в виде л а т и н с к о й б у к в ы S, з а д н и й стоит вер­ т и к а л ь н о , п е р е д н и й ( с а м ы й к о р о т к и й ) с о е д и н е н с т а к и м ж е к р а е м проти­ в о п о л о ж н о й п л а с т и н к и . П о л и н и и с о е д и н е н и я п л а с т и н о к о б р а з у е т с я вы­ ступ г о р т а н и ( к а д ы к ) , prominentia laryngea. Он б о л е е в ы р а ж е н у м у ж ч и н , ви­ д е н п р и в н е ш н е м о с м о т р е и н о с и т н а з в а н и е « А д а м о в о я б л о к о » . Угол, п о д которым сходятся впереди пластинки щитовидного хряща, у мужчин почти п р я м о й , у ж е н щ и н — более тупой. Н а д в ы с т у п о м г о р т а н и р а с п о л о ж е н а в е р х н я я в ы р е з к а щ и т о в и д н о г о хря­ щ а , incisura thyroidea superior, а п о д н и м и н о г д а и м е е т с я н и ж н я я в ы р е з к а щи­ т о в и д н о г о х р я щ а , incisura thyroidea inferior. От места с о е д и н е н и я заднего к р а я с верхним и н и ж н и м отходят п а р н ы е отростки — рога щ и т о в и д н о г о хряща.

а

б

в

Рис. 225. Хрящи гортани: а — вид сбоку; б — вид спереди; в — вид сзади 1 — cartilago epiglottica; 2 — cornu superius cartilaginis thyroideae; 3 — cornu inferius cartilaginis thyroideae; 4 — arcus cartilaginis cricoideae; 5 — cartilago thyroidea; 6 — lamina cartilaginis cricoideae; 7 — cartilago arytenoidea

В е р х н и й рог, cornu superius, з н а ч и т е л ь н о д л и н н е е н и ж н е г о , он с о е д и н я е т с я с п о д ъ я з ы ч н о й к о с т ь ю . Н и ж н и й рог, cornu inferius, б о л е е к о р о т к и й , и м е е т на своей верхушке н е б о л ь ш у ю суставную площадку, которая сочленяется с facies articularis thyroidea п е р с т н е в и д н о г о х р я щ а . На н а р у ж н о й п о в е р х н о с т и п л а с т и н к и н а и с к о с ь от н и ж н е г о к р а я к верх­ н е м у п р о х о д и т ш е р о х о в а т а я л и н и я — linea obliqua, к н е й п р и к р е п л я ю т с я тт. stemothyroideus и thyrohyoideus. П е р с т н е в и д н ы й х р я щ , cartilago cricoidea (рис. 225, 226), г и а л и н о в ы й , образу­ ет о с н о в а н и е всей г о р т а н и , в н и з у п р о ч н о с в я з а н с трахеей. С ним п о д в и ж н о с о е д и н е н ы щ и т о в и д н ы й и ч е р п а л о в и д н ы е х р я щ и . Н а з в а н и е х р я щ а соответ­ ствует его ф о р м е : он и м е е т в и д к о л ь ц а с п е ч а т к о й — с о с т о и т из дуги с пла­ с т и н к о й , arcus cartilaginis cricoideae cum lamina cartilaginis cricoideae. Н и ж н и й край хряша лежит горизонтально, пластинка обращена кзади. На наружной п о в е р х н о с т и п л а с т и н к и п о с р е д и н н о й л и н и и р а с п о л о ж е н в е р т и к а л ь н ы й гре­ б е ш о к , п о о б е и м его с т о р о н а м — у г л у б л е н и я . П е р с т н е в и д н ы й х р я щ снаб­ ж е н д в у м я п а р а м и с у с т а в н ы х п о в е р х н о с т е й : о д н а из н и х — щ и т о в и д н а я су­ с т а в н а я п о в е р х н о с т ь , facies articularis thyroidea, м а л е н ь к а я , н е с к о л ь к о возвы­ шенная площадка, находится на наружной поверхности боковой части х р я щ а ; другая — ч е р п а л о в и д н а я с у с т а в н а я п о в е р х н о с т ь , facies articularis arytenoidea, р а с п о л о ж е н а п о в е р х н е м у к р а ю п л а с т и н к и , н е с к о л ь к о о т с т у п я от срединной линии, выпуклая, эллиптической формы. Н а д г о р т а н н ы й х р я щ , cartilago epiglottica, н е п а р н ы й , э л а с т и ч е с к и й п о с т р о е н и ю ; лежит кзади от к о р н я я з ы к а над входом в гортань. Этот хрящ, п о к р ы т ы й с л и з и с т о й о б о л о ч к о й , н о с и т н а з в а н и е — н а д г о р т а н н и к , epiglottis. По ф о р м е его с р а в н и в а ю т с я з ы к о м и л и с л и с т о м ( с м . р и с . 225, 227, а). Кве­ рху он р а с ш и р я е т с я , к н и з у с у ж и в а е т с я в с т е б е л е к и л и н о ж к у , petiolus epiglo­ ttitis, и п р и к р е п л я е т с я к з а д н е й п о в е р х н о с т и щ и т о в и д н о г о х р я щ а н и ж е его верхней вырезки. П е р е д н я я поверхность н а д г о р т а н н и к а выпуклая, обраще­ на к я з ы к у , з а д н я я — в о г н у т а я , н а п р а в л е н а в п о л о с т ь г о р т а н и . На п о к р ы ­ в а ю щ е й ее с л и з и с т о й о б о л о ч к е имеется б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о м е л к и х ямо­ чек, в которых помешаются слизистые железки. Черпаловидный хрящ, cartilago aryte­ noidea ( с м . р и с . 225, 2276), г и а л и н о в ы й , его г о л о с о в о й о т р о с т о к , processus vocalis, — 1 э л а с т и ч е с к и й . П о ф о р м е э т о т х р я щ напо­ минает трехгранную пирамиду, которая и м е е т о с н о в а н и е и верхушку. О с н о в а н и е ч е р п а л о в и д н о г о х р я щ а , basis cartilaginis arytenoideae, т р е у г о л ь н о й ф о р м ы , с л е г к а вогнуто, о б р а щ е н о в н и з и о б р а з у е т сустав с с у с т а в н о й п л о щ а д к о й на в е р х н е м к р а е п л а с т и н к и п е р с т н е в и д н о г о х р я щ а . Вер­ х у ш к а ч е р п а л о в и д н о г о х р я щ а , apex carti­ laginis arytenoideae, з а о с т р е н а , н а к л о н е н а 2 н е с к о л ь к о кзади. В о с н о в а н и и х р я ш а име­ е т с я два я с н о в ы р а ж е н н ы х о т р о с т к а : го­ л о с о в о й , processus vocalis, з а о с т р е н н ы й , н а Рис. 226. Перстневидный^ хрящ, правлен вперед, соединяется с голосовой В и д сверху и спереди: с в я з к о й ; м ы ш е ч н ы й , processus muscularis, ! _ lamina; 2 - arcus более м а с с и в н ы й , тупой, о б р а щ е н лате-

р а л ь н о и н е с к о л ь к о к з а д и , с л у ж и т для п р и к р е п л е н и я м ы ш ц г о р т а н и . У это­ го хряша различают три поверхности: переднелатеральную, медиальную и з а д н ю ю . П е р е д н е л а т е р а л ь н а я поверх­ н о с т ь , facies anterolateral, с а м а я об­ ш и р н а я . В н и ж н е й ее ч а с т и , в облас­ ти м а л е н ь к о й по размерам продолго­ в а т о й я м к и , fovea oblongata, к з а д и от о с н о в а н и я г о л о с о в о г о о т р о с т к а при­ к р е п л я е т с я г о л о с о в а я м ы ш ц а . Меди­ а л ь н а я п о в е р х н о с т ь , facies medialis, са­ мая узкая, о б р а щ е н а к соответствую­ щей поверхности черпаловидного хряща противоположной стороны. Задняя п о в е р х н о с т ь , facies posterior, с и л ь н о вогнута, о б р а з у е т в м е с т и л и щ е для поперечной и косой черпаловидных м ы ш ц .

2 а

б

Рис. 227. Хрящи гортани: а — н а д г о р т а н н и к ( в и д с з а д и ) ; б — правые ч е р п а л о в и д н ы й и р о ж к о в и д н ы й хрящи (вид с з а д н е - м е д и а л ь н о й стороны)

Р о ж к о в и д н ы й х р я щ , cartilago corniculata (см. р и с . 2276), э л а с т и ч е с к и й , ма­ а: 1 — petiolus epiglottidis; л е н ь к и й , к о н и ч е с к о й ф о р м ы , своим ос­ б: 1 — facies posterior, 2 — processus muscularis; н о в а н и е м ф и к с и р у е т с я н а верхушке 3 — facies articularis; 4 — facies medialis; 5 — processus vocal is; 6 — cartilago corniculata ч е р п а л о в и д н о г о х р я щ а , в е р ш и н о й не­ с к о л ь к о н а к л о н е н назад и м е д и а л ь н о , образует над верхушкой черпаловидно­ го х р я щ а р о ж к о в и д н ы й бугорок, tuberculum corniculatum. К л и н о в и д н ы й х р я щ , cartilago cuneiformis, э л а с т и ч е с к и й , н е с к о л ь к о к р у п н е е р о ж к о в и д н о г о , н е п о с т о я н н о й ф о р м ы и в е л и ч и н ы . Р а с п о л а г а е т с я в тол­ ще ч е р п а л о - н а д г о р т а н н о й с к л а д к и , plica aryepiglottica, б л и ж е к ее задне­ му к о н ц у , о б р а з у е т к л и н о в и д н ы й б у г о р о к , tuberculum cuneiforme. З е р н о в и д н ы й х р я щ , cartilago triticea, н е п о с т о я н н ы й , р а с п о л а г а е т с я в тол­ щ е л а т е р а л ь н ы х щ и т о п о д ъ я з ы ч н ы х с в я з о к , с о е д и н я ю щ и х в е р х н и е р о г а щи­ товидного хряща с большими рогами подъязычной кости. С возрастом ( о б ы к н о в е н н о после 20 лет) наступает о к о с т е н е н и е хрящей гортани, главным образом по энхондральному типу. Первые следы костной т к а н и появляются в щ и т о в и д н о м хряще. Позже окостеневают перстневид­ ный хрящ, а затем — о с н о в а н и е черпаловидного хряща. СОЕДИНЕНИЯ

ГОРТАНИ

Х р я щ и гор т а н и с о е д и н я ю т с я друг с другом, с п о д ъ я з ы ч н о й к о с т ь ю и тра­ хеей п р и п о м о щ и с у с т а в о в и с в я з о к . С р е д и с о е д и н е н и й х р я щ е й гортани име­ ются два парных сустава, которые обеспечивают п о д в и ж н о с т ь отдельных х р я щ е й ( с м . р и с . 225, 228). П е р с т н е щ и т о в и д н ы й с у с т а в , articulatio cricothyroidea, р а с п о л а г а е т с я между н и ж н и м рогом щитовидного хряща и суставной площадкой передне-бо­ ковой поверхности перстневидного хряща. Правый и левый перстнешитовидные суставы ф у н к ц и о н а л ь н о объединяются в один комбинирован­ н ы й сустав, д в и ж е н и я в котором осуществляются вокруг ф р о н т а л ь н о й оси.

В связи с этим щ и т о в и д н ы й хрящ при с о к р а щ е н и и соответствующих м ы ш ц м о ж е т н а к л о н я т ь с я в п е р е д , у д а л я я с ь от п л а с т и н к и п е р с т н е в и д н о г о и от ч е р паловидных хрящей, и возвращаться в исходное положение, приближаясь к последним. Перстнечерпаловидный с у с т а в , articulatio cricoarytenoidea, п а р н ы й , о б р а з о в а н вогнутой суставной п о в е р х н о с т ь ю на о с н о в а н и и ч е р п а л о в и д н о г о х р я щ а и вы­ пуклой суставной п о в е р х н о с т ь ю на верхнем крае п л а с т и н к и п е р с т н е в и д н о г о хряща. Капсула его о ч е н ь т о н к а я и свободная и т о л ь к о сзади у к р е п л я е т с я зад­ ней п е р с т н е ч е р п а л о в и д н о й с в я з к о й , ligamentum cricoarytenoideum posterius. Ч е р п а л о в и д н ы й хрящ в этом суставе вращается вокруг в е р т и к а л ь н о й о с и , в резуль­ тате голосовые о т р о с т к и расходятся и голосовая щ е л ь р а с ш и р я е т с я . Между х р я щ а м и гортани также имеются н е п р е р ы в н ы е с о е д и н е н и я в виде с в я з о к . Между дугой п е р с т н е в и д н о г о хряща и н и ж н и м краем щ и т о в и д н о г о х р я щ а натянута п е р с т н е щ и т о в и д н а я с в я з к а , ligamentum cricothyroideum, seu conicum. О н а состоит из э л а с т и ч е с к и х в о л о к о н и к о н у с о в и д н о р а с ш и р я е т с я книзу. Н о ж к а н а д г о р т а н н и к а , petiolus epiglottidis, с о е д и н я е т с я с в н у т р е н н е й по­ в е р х н о с т ь ю щ и т о в и д н о г о х р я щ а в о б л а с т и его в ы р е з к и щ и т о н а д г о р т а н н о й с в я з к о й , ligamentum thyroepiglotticum. Ш и р о к а я часть н а д г о р т а н н и к а соединяется с телом п о д ъ я з ы ч н о й кости п р и п о м о щ и п о д ъ я з ы ч н о - н а д г о р т а н н о й с в я з к и , ligamentum hyoepiglotticum. П р и о п у с к а н и и г о р т а н и эта с в я з к а н а т я г и в а е т с я , ч т о п р и д а е т н а д г о р т а н н и ­ ку вертикальное п о л о ж е н и е . При этом обеспечивается беспрепятственное в х о ж д е н и е воздуха в п о л о с т ь г о р т а н и . К р о м е т о г о , н а д г о р т а н н и к с о е д и н я ­ ется с к о р н е м я з ы к а с р е д и н н о й и л а т е р а л ь н ы м и я з ы ч н о - н а д г о р т а н н ы м и связ­ к а м и , ligamenta glossoepiglottica medianum et lateralia. Голосовая связка, ligamentum vocale, п а р н а я , р а с п о л а г а е т с я в т о л щ е од­ н о и м е н н о й с к л а д к и . О н а н а т я н у т а между в н у т р е н н и м у г л о м щ и т о в и д н о г о хряща и голосовым отростком черпаловидного хряща, построена из

15

2

3

4

Рис. 228. Гортань. Вид справа: 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

cornu majus ossis hyoidei; cornu minus ossis hyoidei; corpus ossis hyoidei; incisura thyroidea superior; cartilago thyroidea; ligamentum cricothyroideum; m. cricothyroideus; trachea; cartilago cricoidea; cornu inferius cartilaginis thyroideae; cornu superius cartilaginis thyroideae; membrana thyrohyoidea; о т в е р с т и е для а. и v. laryngea superior; cartilago triticea; ligamentum thyrohyoideum laterale

эластических в о л о к о н . По сути, это верхний край эластического конуса г о р т а н и , conus elasticus. Лреддверная связка, ligamentum vestibulare, п а р н а я , р а с п о л а г а е т с я в т о л щ е о д н о и м е н н о й с к л а д к и . О н а н а т я н у т а между ч е р п а л о в и д н ы м х р я щ о м (над го­ л о с о в ы м о т р о с т к о м ) и в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т ь ю угла щ и т о в и д н о г о х р я щ а , состоит из фиброзных волокон с незначительной примесью эластических. Преддверная связка является н и ж н е й утолщенной частью четырехугольной м е м б р а н ы , membrana quadrangularis, к о т о р а я вместе с э л а с т и ч е с к и м к о н у с о м о б р а з у е т ф и б р о з н о - э л а с т и ч е с к у ю м е м б р а н у г о р т а н и и будет о п и с а н а н и ж е . Р о ж к о в и д н ы й хрящ соединяется с верхушкой черпаловидного хряща при п о м о щ и ч е р п а л о в и д н о - р о ж к о в и д н о г о с и н х о н д р о з а , synchondrosis arycorniculata. Гортань фиксирована к подъязычной кости посредством щитоподъязычн о й м е м б р а н ы , membrana thyrohyoidea. В с р е д н е й и б о к о в ы х частях о н а утол­ щается и образует связки: непарную срединную щитоподъязычную связку, ligamentum thyrohyoideum medianum и п а р н ы е л а т е р а л ь н ы е щ и т о п о д ъ я з ы ч н ы е с в я з к и , ligamenta thyrohyoidea lateralia. П о с л е д н и е с о е д и н я ю т верхние рога щи­ товидного хряща с большими рогами подъязычной кости. В них обычно находятся зерновидные хрящи. С глоткой гортань соединяется двумя связками: короткой (парной) рожк о в и д н о - г л о т о ч н о й с в я з к о й , ligamentum corniculopharyngeum, и д у щ е й от рож­ ковидных хрящей назад и медиально, а также непарной перстнеглоточной с в я з к о й , ligamentum cricopharyngeum, о б р а з о в а н н о й с о е д и н е н и е м п р е д ы д у щ и х с в я з о к н а з а д н е й п о в е р х н о с т и п л а с т и н к и п е р с т н е в и д н о г о х р я щ а . Между тра­ хеей и г о р т а н ь ю н а х о д и т с я ц и р к у л я р н а я п е р с т н е т р а х е й н а я с в я з к а , ligamentum cricotracheale.

МЫШЦЫ

ГОРТАНИ

Все м ы ш ц ы г о р т а н и — п о п е р е ч н о п о л о с а т ы е ( с к е л е т н ы е ) и ф у н к ц и о н а л ь ­ но находятся под контролем с о з н а н и я человека. М ы ш ц ы гортани делят на г о р т а н н о - с к е л е т н ы е , к о т о р ы е с о е д и н я ю т гортань со с к е л е т о м , и с о б с т в е н н ы е м ы ш ц ы гортани. К гортанно-скелетным мышцам относятся грудино-щитовидная и щитоподъязычная м ы ш ц ы (подподъязычная группа м ы ш ц шеи), к о т о р ы е о п и с а н ы в разделе « М и о л о г и я » . Г р у д и н о - щ и т о в и д н а я м ы ш ц а опус­ кает гортань, щ и т о п о д ъ я з ы ч н а я м ы ш ц а при ф и к с и р о в а н н о й п о д ъ я з ы ч н о й к о с т и т я н е т г о р т а н ь вверх. Собственные м ы ш ц ы гортани начинаются и прикрепляются на хрящах г о р т а н и . П о т о п о г р а ф и ч е с к о м у п р и н ц и п у о н и д е л я т с я н а две г р у п п ы — на­ ружную и внутреннюю. К наружным относится парная перстнещитовидная м ы ш ц а . Все о с т а л ь н ы е м ы ш ц ы с о с т а в л я ю т в н у т р е н н ю ю г р у п п у . О н и рас­ п о л а г а ю т с я на з а д н е - б о к о в о й п о в е р х н о с т и г о р т а н и , в т о л щ е голосовой и ч е р палонадгортанной складок. Функциональная классификация мышц гортани: I. Мышцы, влияющие на ширину голосовой щели: 1 — р а с ш и р я ю щ и е (т. cricoarytenoideus posterior)', 2 — с у ж и в а ю щ и е (т. cricoarytenoideus lateralis; т. thyroarytenoideus; т. tenoideus transversus; т. arytenoideus obliquus).

агу-

I I . Мышцы, влияющие на состояние голосовых связок: 1 — н а т я г и в а ю щ и е (т. cricothyroideus); 2 — р а с с л а б л я ю щ и е (т. vocalis — pars interna т. thy го а г у tc п aide us). I I I . Мышцы, влияющие на ширину входа в гортань (т. aryepiglotticus; т. tocricoideus). I V . Мышцы надгортанника {т. thyroepiglotticus).

а

б

сега-

в

Рис. 229. М ы ш ц ы г о р т а н и : а — вид с б о к у (левый б о л ь ш о й р о г подъязычной к о с т и и левая пластинка щ и т о в и д н о г о хряща частично удалены); б — вид с з а д и ; е — с р е д и н н ы й р а з р е з г о р т а н и т. aryepiglotticus', 2 — т. thyroarytenoideus; 3 — т. cricoarytenoideus posterior, 4 — т. cricoarytenoideus lateralis; 5 — т. arytenoideus transversus; 6 — т. arytenoideus obliquus; 7 — plica vestibularis; 8 — ventriculus laryngis; 9 — plica vocalis 1 —

Задняя перстнечерпаловидная м ы ш ц а , т. cricoarytenoideus posterior ( р и с . 229), относится к м ы ш ц а м , р а с ш и р я ю щ и м голосовую щель. М ы ш ц а парная, н а ч и н а е т с я о т з а д н е й п о в е р х н о с т и п л а с т и н к и п е р с т н е в и д н о г о х р я щ а , напра­ в л я е т с я л а т е р а л ь н о и вверх к м ы ш е ч н о м у о т р о с т к у ч е р п а л о в и д н о г о х р я щ а . Д е й с т в у е т на articulatio cricoarytenoidea: т я н е т м ы ш е ч н ы й о т р о с т о к н а з а д и в н и з , поворачивая ч е р п а л о в и д н ы й хрящ вокруг вертикальной оси кнаружи, п р и э т о м г о л о с о в о й о т р о с т о к о т х о д и т л а т е р а л ь н о , и г о л о с о в а я щ е л ь расши­ ряется. К м ы ш ц а м , с у ж и в а ю щ и м г о л о с о в у ю щ е л ь , о т н о с я т с я : л а т е р а л ь н а я пер­ стнечерпаловидная, щиточерпаловидная, поперечная и косая черпаловидные мышцы. Л а т е р а л ь н а я п е р с т н е ч е р п а л о в и д н а я м ы ш ц а , т. cricoarytenoideus lateralis (см. р и с . 229), н а ч и н а е т с я от дуги и л а т е р а л ь н о й п о в е р х н о с т и п е р с т н е в и д н о г о х р я щ а , идет к о с о вверх и назад к м ы ш е ч н о м у отростку ч е р п а л о в и д н о г о х р я щ а . С л а т е р а л ь н о й с т о р о н ы эта м ы ш ц а п р и к р ы т а п л а с т и н к о й щ и т о в и д н о г о хря­ ша. П р и с о к р а щ е н и и о н а т я н е т м ы ш е ч н ы й о т р о с т о к вперед и в н и з , в р а щ а я ч е р п а л о в и д н ы й х р я щ вокруг вертикальной оси внутрь. П р и этом голосовой от­ р о с т о к д в и ж е т с я в м е д и а л ь н о м н а п р а в л е н и и , голосовые с в я з к и с б л и ж а ю т с я , и голосовая щ ел ь суживается. Т а к и м о б р а з о м , л а т е р а л ь н а я перстнечерпаловид­ ная м ы ш ц а я в л я е т с я а ц т а г о н и с т о м о д н о и м е н н о й задней м ы ш ц ы . Щ и т о ч е р п а л о в и д н а я м ы ш ц а , т. thyroarytenoideus ( с м . р и с . 229, 230), пар­ н а я , к в а д р а т н о й ф о р м ы , с о е д и н я е т о д н о и м е н н ы е х р я щ и . Она н а ч и н а е т с я о т

внутренней поверхности п л а с т и н к и щи­ т о в и д н о г о хряща вдоль всего угла, идет назад и кверху, п р и к р е п л я я с ь к мышеч­ ному отростку ч е р п а л о в и д н о г о хряща. Ф у н к ц и я и м е х а н и з м д е й с т в и я сходны с предыдущей м ы ш ц е й . Т а к и м образом, эти две м ы ш ц ы (т. cricoarytenoideus lateralis и т. thyroarytenoideus) я в л я ю т с я мышцами-синергистами. Поперечная черпаловидная мышца, т. arytenoideus transversus ( с м . р и с . 229), н е п а р н а я , з а п о л н я е т вогнутость задней поверхности черпаловидных хрящей, н и ж н и м своим краем достигает перстне­ видного хряща, верхним н е м н о г о не до­ ходит д о р о ж к о в и д н ы х х р я щ е й . П у ч к и м ы ш ц ы , н а п р а в л я я с ь п о п е р е ч н о , соеди­ н я ю т л а т е р а л ь н ы е края и м ы ш е ч н ы е о т р о с т к и ч е р п а л о в и д н ы х х р я щ е й меж­ ду с о б о й . М ы ш ц а сближает черпаловидные х р я щ и , суживает з а д н ю ю — меж­ х р я щ е в у ю часть г о л о с о в о й щ е л и .

12

11 10

К о с а я черпаловидная м ы ш ц а , т. ary­ tenoideus obliquus ( с м . р и с . 229), п а р н а я , р а с п о л а г а е т с я в виде о т д е л ь н ы х пере­ к р е щ и в а ю щ и х с я п у ч к о в на з а д н е й по­ верхности п р е д ы д у щ е й м ы ш ц ы . О н а простирается от мышечного отростка Рис. 230. Гортань. Ф р о н т а л ь н ы й разрез. Вид сзади: одного черпаловидного хряща (косо ме­ д и а л ь н о и вверх) к л а т е р а л ь н о м у к р а ю 1 — epiglottis; 2 — vestibulum laryngis; 3 — rima vestibuli; 4 — cartilago thyroidea; другого ч е р п а л о в и д н о г о х р я щ а (к обла­ 5 — plica vestibularis; 6 — m. thyroarytenoideus; сти его в е р х у ш к и ) . К о с ы е ч е р п а л о в и д 7 — /п. cricothyroideus; 8 — cartilago cricoidea; 9 — cavitas infraglottica; 10 — m. vocalis; ные м ы ш ц ы с б л и ж а ю т ч е р п а л о в и д н ы е 11 — plica vocalis; 12 — ventriculus laryngis х р я щ и , вследствие чего м е ж х р я щ е в а я часть г о л о с о в о й щели суживается. Эта м ы ш ц а я в л я е т с я с и н е р г и с т о м попереч­ ной черпаловидной м ы ш ц ы . П е р с т н е щ и т о в и д н а я м ы ш ц а , т. cricothyroideus ( с м . р и с . 228, 230), п а р н а я , с а м а я с и л ь н а я и з всех м ы ш ц г о р т а н и . О н а н а ч и н а е т с я о т п е р е д н е й поверх­ ности дуги п е р с т н е в и д н о г о х р я щ а двумя п у ч к а м и , к о т о р ы е в е е р о о б р а з н о идут вверх и л а т е р а л ь н о и п р и к р е п л я ю т с я к н и ж н е м у к р а ю щ и т о в и д н о г о х р я щ а к а к с н а р у ж и , т а к и и з н у т р и ( п р я м а я ч а с т ь , pars recta) к е г о н и ж н е м у рогу и к капсуле о д н о и м е н н о г о сустава (косая часть, pars obliqua). М ы ш ц а действу­ ет на п е р с т н е щ и т о в и д н ы й сустав, с б л и ж а я щ и т о в и д н ы й х р я щ с дугой перст­ н е в и д н о г о х р я щ а . П р и э т о м щ и т о в и д н ы й х р я щ н а к л о н я е т с я в п е р е д , рассто­ я н и е между н и м и ч е р п а л о в и д н ы м и х р я щ а м и у в е л и ч и в а е т с я , г о л о с о в ы е связ­ ки натягиваются (напрягаются), голосовая щель несколько суживается. Г о л о с о в а я м ы ш ц а , т. vocalis ( р и с . 230), я в л я е т с я а н т а г о н и с т о м п е р с т н е щ и т о в и д н о й м ы ш ц ы . М ы ш ц а п а р н а я , залегает в толще голосовой складки, берет н а ч а л о от в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и угла щ и т о в и д н о г о хряща в н и ж н е й его ч а с т и . П у ч к и м ы ш ц ы идут в с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и и п р и к р е п л я ю т с я

к латеральной поверхности голосового отростка черпаловидного хряща. По су­ ществу, это внутренние пучки щиточерпаловидной м ы ш ц ы . Волокна этой мыш­ цы вплетаются также в голосовую связку, к к о т о р о й м ы ш ц а п л о т н о прилежит. В о л о к н а г о л о с о в о й м ы ш ц ы идут н е п а р а л л е л ь н о г о л о с о в о й с в я з к е , а в р а з л и ч н ы х н а п р а в л е н и я х — г о р и з о н т а л ь н о , в е р т и к а л ь н о и к о с о , под углом к г о л о с о в о й щ е л и . М ы ш ц а м о ж е т с о к р а щ а т ь с я в с я ц е л и к о м ( г о л о с о в о й от­ росток приближается к щитовидному хрящу, голосовая связка становится к о р о ч е и т о л щ е , вследствие чего расслабляется) и л и о т д е л ь н ы м и с в о и м и пуч­ ками. При сокращении мышечных пучков, идущих в косом направлении, д о с т и г а е т с я р а с с л а б л е н и е г о л о с о в ы х с в я з о к т о л ь к о в о п р е д е л е н н ы х участ­ ках. П р и р а с с л а б л е н и и г о л о с о в ы е с в я з к и н е с к о л ь к о у т о л щ а ю т с я , вследствие чего г о л о с о в а я щ е л ь н е с к о л ь к о с у ж и в а е т с я . Ч е р п а л о н а д г о р т а н н а я м ы ш ц а , т. aryepiglotticus ( с м . р и с . 229), н а х о д и т с я в т о л щ е о д н о и м е н н о й с к л а д к и с л и з и с т о й о б о л о ч к и . О н а н а п р а в л я е т с я о т вер­ хушки черпаловидного хряща к латеральному краю надгортанника. В нее продолжается часть пучков косой черпаловидной м ы ш ц ы . Черпалонадгорт а н н ы е м ы ш ц ы в м е с т е с к о с ы м и ч е р п а л о в и д н ы м и м ы ш ц а м и с у ж и в а ю т вход в гортань. П р и э т о м н а д г о р т а н н и к о т к л о н я е т с я кзади и з а к р ы в а е т вход в гор­ т а н ь . Т а к о е д е й с т в и е п р о и с х о д и т п р и а к т е г л о т а н и я , ч т о б ы п и щ а н е попа­ дала в дыхательные пути. Р о ж к о в о - п е р с т н е в и д н а я м ы ш ц а , т. ceratocricoideus, н а ч и н а е т с я от латераль­ н о й щ и т о п о д ъ я з ы ч н о й с в я з к и и з е р н о в и д н ы х х р я щ е й , п р и к р е п л я е т с я к пла­ стинке перстневидного хряща. При сокращении данной м ы ш ц ы размеры входа в г о р т а н ь у м е н ь ш а ю т с я . Щ и т о н а д г о р т а н н а я м ы ш ц а , т. thyroepiglottic^, о т н о с и т с я к м ы ш ц а м над­ гортанника. Она парная, представляет собой небольшой мышечный пучок, р а с п о л о ж е н н ы й между п е р е д н е й п о в е р х н о с т ь ю н а д г о р т а н н и к а и в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т ь ю щ и т о в и д н о г о х р я щ а . Эта м ы ш ц а п о д н и м а е т н а д г о р т а н н и к .

ПОЛОСТЬ

ГОРТАНИ

Полость гортани, cavitas laryngis, на фронтальном сечении н а п о м и н а е т ф о р м у песочных часов (см. рис. 229, 230). В среднем отделе она сужена, кверху и книзу расширена. Условно полость гортани мо жн о разделить на три отдела: верхний — п р е д д в е р и е , vestibulum laryngis; с р е д н и й — п р о м е ж у т о ч н а я часть, pars intermedia laryngis; и н и ж н и й — п о д г о л о с о в а я п о л о с т ь , cavitas infraglottica. П р е д д в е р и е с о о б щ а е т с я с г л о т к о й через отверстие — вход в гортань, aditus laryngis ( с м . р и с . 229, 231). Он о г р а н и ч е н : с п е р е д и — в е р х н и м к р а е м над­ гортанника; с боков — парной складкой слизистой оболочки — черпалон а д г о р т а н н о й с к л а д к о й , plica aryepiglottica, с о е д и н я ю щ е й к р а й н а д г о р т а н н и к а с верхушкой черпаловидного хряща; сзади — н е п а р н о й межчерпаловидной с к л а д к о й , plica inter ary tenoidea, к о т о р а я з а м ы к а е т о д н о и м е н н у ю н е б о л ь ш у ю в ы р е з к у между в е р х у ш к а м и ч е р п а л о в и д н ы х х р я щ е й , incisura interarytenoidea. В з а д н е м отделе plica aryepiglottica н а х о д я т с я д в а м а л е н ь к и х б у г о р к а — рож­ к о в и д н ы й и к л и н о в и д н ы й , tuberculum corniculatum et tuberculum cuneiforme, со­ о т в е т с т в у ю щ и е о д н о и м е н н ы м х р я щ а м . К н и з у п р е д д в е р и е с у ж и в а е т с я , его форма отдаленно напоминает воронку. От промежуточной части гортани преддверие отграничено складками с л и з и с т о й о б о л о ч к и — п р е д д в е р н ы м и с к л а д к а м и , plicae vestibulares, к о т о р ы е

1 2 3 н а з ы в а ю т л о ж н ы м и г о л о с о в ы м и склад­ / / / к а м и . Между н и м и находится щель п р е д д в е р и я — rima vestibuli. П е р е д н я я стенка преддверия имеет высоту 3 - 4 см. Она образована задней поверхностью ^ 4 н а д г о р т а н н и к а , н а к о т о р о м п о средин­ 12^ ной л и н и и выдается надгортанный х-5 б у г о р о к , tuberculum epiglottieum, образо­ в а н н ы й в с л е д с т в и е в ы п я ч и в а н и я сте­ белька надгортанника. Задняя стенка 11* з н а ч и т е л ь н о к о р о ч е (1 — 1,5 с м ) и представлена ч е р п а л о в и д н ы м и х р я щ а м и и межчерпаловидной вырезкой. С р е д н и й отдел п о л о с т и г о р т а н и — наиболее узкий. Он простирается от преддверных с к л а д о к вверху, до голосо­ вых с к л а д о к внизу. Между п р е д д в е р н о й 9 8 и г о л о с о в о й с к л а д к а м и на к а ж д о й сто­ Рис. 2 3 1 . Вход в гортань р о н е гортани р а с п о л а г а е т с я желудочек и преддверие гортани: гортани, или м о р г а н и е в желудочек, 1 — radix linguae; 2 — epiglottis; ventriculus laryngis (Morganii) (см. рис. 229, 3 — tuberculum epiglottieum; 4 — vestibulum 230). Эту часть полости гортани называ­ laryngis; 5 — plica vocalis; 6 — recessus piriformis; 7 — tuberculum cuneiforme; 8 — tuberculum ют т а к ж е межжелудочковой частью, pars corniculatum; 9 — incisura interarytenoidea; interventricularis. Каждый желудочек 10 — rima glottidis; 11 — plica vestibularis; 12 — plica aryepiglottica представляет с о б о й с л е п о й к а р м а н в бо­ ковой стенке гортани и имеет форму удлиненного в сагиттальной плоскости углубления. Желудочки гортани и г р а ю т р о л ь р е з о н а т о р о в п р и г о л о с о о б р а з о в а н и и и , к р о м е того, служат для с о г р е в а н и я вдыхаемого воздуха.

С а м о й узкой частью полости гортани является сагиттально располо­ ж е н н а я г о л о с о в а я щ е л ь , rima glottidis, seu rima vocalis ( р и с . 2 3 1 ) . С б о к о в она о г р а н и ч е н а г о л о с о в ы м и с к л а д к а м и , plicae vocales. Голосовая складка р е з к о отличается от преддверной в н е ш н и м видом и строением. Она представляет собой дупликатуру с л и з и с т о й о б о л о ч к и , но край ее, по с р а в н е н и ю с п р е д д в е р н о й с к л а д к о й , б о л е е о с т р ы й , б е л е с о в а т о г о ц в е т а и б л и ж е распола­ гается к с р е д и н н о й л и н и и . В т о л щ е г о л о с о в о й с к л а д к и з а к л ю ч е н ы : голосо­ вая с в я з к а , ligamentum vocale, — л е ж и т м е д и а л ь н о , б л и ж е к с в о б о д н о м у к р а ю с к л а д к и ; г о л о с о в а я м ы ш ц а , т. vocalis, — з а н и м а е т л а т е р а л ь н о е п о л о ж е н и е ; в з а д н е м отделе р а с п о л а г а е т с я г о л о с о в о й о т р о с т о к ч е р п а л о в и д н о г о х р я щ а . Н а п р о т я ж е н и и г о л о с о в о й щ е л и и м е е т с я две ч а с т и : п е р е д н я я — межпе­ р е п о н ч а т а я ч а с т ь , pars intermembranacea, seu vocalis, о г р а н и ч е н н а я голосовы­ ми с в я з к а м и ; з а д н я я — м е ж х р я щ е в а я часть, pars intercartilaginea, seu respiratoria, о г р а н и ч е н н а я голосовыми отростками черпаловидных хрящей (рис. 232). Д л и н а голосовой щели ( п е р е д н е - з а д н и й размер) у мужчин достигает 2 0 - 2 4 мм, у жен­ щ и н — 16—20 м м . М е ж п е р е п о н ч а т а я ч а с т ь б о л е е у з к а я и д л и н н а я , состав­ л я е т п р и м е р н о 3/4 в с е й д л и н ы щ е л и . М е ж х р я щ е в а я ч а с т ь ш и р е и к о р о ч е . Размер голосовой щели зависит от интенсивности дыхания. При спокой­ н о м д ы х а н и и ш и р и н а г о л о с о в о й щ е л и р а в н а п р и б л и з и т е л ь н о 5 м м , п р и уси­ л е н н о м д ы х а н и и и г р о м к о м к р и к е д о с т и г а е т 15 м м , а п р и г о л о с о о б р а з о в а ­ нии голосовая щель может резко суживаться.

а

б

в

Рис. 232. Различные положения голосовых связок. Схема: а — замкнутая голосовая щель; б — среднее положение; в — максимальное расширение голосовой щели 1 — cartilago thyroidea; 2 — ligamentum vocale; 3 — ligamentum cricoarytenoideum posterius; 4 — cartilago cricoidea; 5 — cartilago arytenoidea; 6 — processus vocalis

Рис. 233. Различные ф о р м ы г о л о с о в о й щели п р и л а р и н г о с к о п и и : а — голосовые связки напряжены, голосовая щель почти замкнута (при произнесении высоких резких звуков); б — спокойное дыхание, момент вдоха; в — полное замыкание входа в гортань (при натуживании); г — глубокий вдох, голосовая щель полностью раскрыта, видна слизистая оболочка трахеи 1 — plica vocalis; 2 — tuberculum epiglotticum; 3 — plica vestibularis; 4 — plica aryepiglottica; 5 — tuberculum corniculatum; 6 — incisura interarytenoidea; 7 — epiglottis; 8 — tuberculum cuneiforme; 9 — bifurcatio tracheae

Форму голосовой щели можно детально рассмотреть у живого человека при ларингоскопии (осмотр гортани при помощи гортанного зеркала). При э т о м х о р о ш о в и д н ы к о р е н ь я з ы к а , к н и з у о т н е г о вход в г о р т а н ь , п р е д д в е р н ы е и г о л о с о в ы е с к л а д к и , п р е д д в е р н а я и г о л о с о в а я щ е л и ( р и с . 233). П р и ф о р с и р о в а н н о м д ы х а н и и видны трахея и ее б и ф у р к а ц и я . Б л а г о д а р я с о ч е т а н н ы м с о к р а щ е н и я м м ы ш ц г о р т а н и г о л о с о в ы е с в я з к и на­ п р я г а ю т с я в б о л ь ш е й и л и м е н ь ш е й с т е п е н и . Струя воздуха, п р о х о д я щ а я через голосовую щель при выдохе, приводит связки в колебательные движения. В и б р а ц и и с в я з о к п е р е д а ю т с я в о з д у ш н о м у столбу н а д г о р т а н ь ю , в результа­ те чего получаются звуки. От д л и н ы , т о л щ и н ы и н а п р я ж е н и я голосовых с в я з о к з а в и с и т с в о й с т в е н н ы й к а ж д о м у ч е л о в е к у т е м б р г о л о с а . В э т о м про­ ц е с с е у ч а с т в у ю т все м ы ш ц ы г о р т а н и . Г о р т а н ь ф и к с и р у е т с я с о к р а щ е н и е м м ы ш ц , л е ж а щ и х в ы ш е и н и ж е подъ­ язычной кости, т. е. гортанно-скелетных м ы ш ц . Перстнещитовидные м ы ш ц ы п р и в о д я т в д в и ж е н и е щ и т о в и д н ы й х р я щ , он удаляется от ч е р п а л о в и д н ы х хря­ щ е й , вследствие чего г о л о с о в ы е с в я з к и н а т я г и в а ю т с я и голосовая щ е л ь слегка с у ж и в а е т с я . З а м ы к а н и е г о л о с о в о й щ е л и д о с т и г а е т с я о д н о в р е м е н н ы м сокра­ щ е н и е м л а т е р а л ь н ы х п е р с т н е ч е р п а л о в и д н ы х , щ и т о ч е р п а л о в и д н ы х , попереч­ н о й и к о с ы х ч е р п а л о в и д н ы х , а т а к ж е г о л о с о в ы х м ы ш ц . Е д и н с т в е н н ы м ан­ т а г о н и с т о м всех э т и х м ы ш ц я в л я ю т с я з а д н и е п е р с т н е ч е р п а л о в и д н ы е мыш­ цы, р а с ш и р я ю щ и е голосовую щель. Н и ж н и й отдел п о л о с т и г о р т а н и , р а с п о л о ж е н н ы й п о д г о л о с о в о й щ е л ь ю , п о д г о л о с о в а я п о л о с т ь , cavitas infraglottica, п о с т е п е н н о р а с ш и р я е т с я и про­ должается в полость трахеи.

СТРОЕНИЕ СТЕНКИ ГОРТАНИ

Основу стенки гортани составляют хрящи и их соединения. Снаружи р а с п о л а г а ю т с я п о п е р е ч н о п о л о с а т ы е м ы ш ц ы , п о к р ы т ы е н а р у ж н о й оболоч­ к о й — а д в е н т и ц и е й . И з н у т р и п о л о с т ь г о р т а н и в ы с т л а н а с л и з и с т о й оболоч­ кой. О н а т о н к а я , бледно-розового цвета, в области голосовых связок почти белая. На большем протяжении слизистая оболочка покрыта мерцательным э п и т е л и е м , с о д е р ж и т с е р о з н о - с л и з и с т ы е ж е л е з ы . И х о с о б е н н о м н о г о в об­ л а с т и п р е д д в е р н ы х с к л а д о к , ж е л у д о ч к о в г о рт ани и н а з а д н е й п о в е р х н о с т и н а д г о р т а н н и к а . С е к р е т ж е л е з у в л а ж н я е т г о л о с о в ы е с к л а д к и . В области голо­ совых с к л а д о к с л и з и с т а я о б о л о ч к а п о к р ы т а м н о г о с л о й н ы м п л о с к и м эпители­ ем, п л о т н о с р а щ е н а с п о д с л и з и с т о й о с н о в о й и ж е л е з не содержит. В осталь­ ных отделах гортани с л и з и с т а я о б о л о ч к а с п о д с л и з и с т о й о с н о в о й с о е д и н е н ы рыхло, особенно в области преддверных складок. Здесь возможны отеки слизистой оболочки, затрудняющие дыхание (ложный круп). В п о д с л и з и с т о й о с н о в е г о р т а н и р а с п о л а г а е т с я б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о фиб­ розных и эластических волокон, которые образуют фиброзно-эластическую м е м б р а н у г о р т а н и , membrana flbroelastica laryngis. О н а с о с т о и т из двух час­ тей: четырехугольной мембраны и эластического конуса. Четырехугольная м е м б р а н а , membrana quadrangularis, залегает под с л и з и с т о й о б о л о ч к о й в верх­ н е м э т а ж е г о р т а н и , участвует в о б р а з о в а н и и с т е н к и п р е д д в е р и я . Вверху о н а д о с т и г а е т ч е р п а л о н а д г о р т а н н ы х с к л а д о к , а в н и з у е е с в о б о д н ы й к р а й обра­ зует п р е д д в е р н ы е с в я з к и , ligamenta vestibularia, к о т о р ы е з а л е г а ю т в т о л щ е одноименных складок.

Э л а с т и ч е с к и й к о н у с , conus elasticus, н а х о д и т с я п о д с л и з и с т о й о б о л о ч к о й в н и ж н е м этаже г о р т а н и . Он п р е д с т а в л я е т с о б о й э л а с т и ч е с к у ю м е м б р а н у , по ф о р м е н а п о м и н а ю щ у ю палатку. В о л о к н а э л а с т и ч е с к о г о конуса н а ч и н а ю т с я о т верхнего края дуги п е р с т н е в и д н о г о х р я щ а в виде п е р с т н е щ и т о в и д н о й с в я з к и , п о д н и м а ю т с я вверх и н е с к о л ь к о м е д и а л ь н о и п р и к р е п л я ю т с я спереди к в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и щ и т о в и д н о г о х р я щ а в о б л а с т и его угла, а с з а д и к о с н о в а н и я м и г о л о с о в ы м о т р о с т к а м ч е р п а л о в и д н ы х х р я щ е й . В е р х н и й сво­ б о д н ы й к р а й э л а с т и ч е с к о г о к о н у с а , н а т я н у т ы й между щ и т о в и д н ы м х р я щ о м спереди и голосовыми отростками черпаловидных хрящей сзади, образует на к а ж д о й с т о р о н е г о р т а н и г о л о с о в у ю с в я з к у — ligamentum vocale. В отли­ чие от преддверной, эта связка чисто эластическая и более т о н к а я .

Трахея Т р а х е я , trachea ( д ы х а т е л ь н о е г о р л о ) , п р е д с т а в л я е т с о б о й п о л у ю ц и л и н д ­ р и ч е с к у ю т р у б к у д л и н о й 11 — 13 с м , н е с к о л ь к о с д а в л е н н у ю с п е р е д и н а з а д . П о п е р е ч н и к трахеи составляет в среднем 15-18 мм. Перед местом своего р а з д е л е н и я т р а х е я о б л а д а е т н а и м е н ь ш и м д и а м е т р о м ( р и с . 234). Трахея н а ч и н а е т с я н а уровне м е ж п о з в о н о ч н о г о д и с к а , с о е д и н я ю щ е г о тела VI—VII ш е й н ы х п о з в о н к о в . На высоте discus intervertebralis между IV и V груд­ н ы м и п о з в о н к а м и трахея р а з д е л я е т с я на два главных бронха, образуя бифур­ к а ц и ю , bifurcatio tracheae. В этом месте снизу в просвет трахеи вдается выступ — к и л ь , carina tracheae. В о б л а с т и б и ф у р к а ц и и т р а х е я п р о ч н о ф и к с и р о в а н а к о к р у ж а ю щ и м о р г а н а м , а ее в е р х н я я часть может незначительно смещать­ с я , т а к к а к о н а н а всем п р о т я ж е н и и окружена рыхлой клетчаткой. Топографически на протяжении т р а х е и в ы д е л я ю т д в е ч а с т и — шей­ н у ю , pars cervicalis, и г р у д н у ю , pars thoracica. Грудная часть д л и н н е е , на­ ч и н а е т с я на у р о в н е п л о с к о с т и верх­ ней апертуры грудной клетки. В области шеи спереди трахеи находится париетальный листок внутришейной фасции, сращенной с п р е д т р а х е й н о й п л а с т и н к о й соб­ с т в е н н о й ф а с ц и и ш е и . В послед­ н ю ю з а к л ю ч е н ы тт. sternohyoidei и sternothyroidei. Н е п о с р е д с т в е н н о з а ними расположено предтрахейное пространство, spatium pretracheal, содержащее жировую клетчатку и н и ж н и е щ и т о в и д н ы е в е н ы . В шей­ н о м о т д е л е к т р а х е е п р и л е ж и т щи­ т о в и д н а я ж е л е з а . Ее п е р е ш е е к охва­ т ы в а е т с п е р е д и II—IV т р а х е й н ы е п о Рис. 234. Трахея и б р о н х и . В и д с п е р е д и : лукольца, а правая и левая доли 1 - trachea; 2 - аа. pulmonales dextra et sinistra;

ОПуСКаЮТСЯ ДО V - V I х р я щ е й т р а х е и .

з — bronchi principales

Сзади и несколько левее трахеи, на

в с е м ее п р о т я ж е н и и , п р о х о д и т п и щ е в о д . В б о р о з д а х м е ж д у т р а х е е й и пи­ щ е в о д о м л е ж а т в о з в р а т н ы е г о р т а н н ы е н е р в ы . С п р а в а и с л е в а о т т р а х е и на­ ходятся сосудисто-нервные пучки шеи. В грудной п о л о с т и трахея р а с п о л а г а е т с я в с р е д о с т е н и и , р а з г р а н и ч и в а я его условно на переднее и заднее. С п е р е д и грудного отдела трахеи, непосред­ с т в е н н о н а д е е б и ф у р к а ц и е й , л е ж и т дуга а о р т ы , о г и б а ю щ а я т р а х е ю с л е в а . Т а к ж е спереди р а с п о л а г а ю т с я п л е ч е г о л о в н о й ствол, левая плечеголовная вена, н а ч а л о л е в о й о б щ е й с о н н о й а р т е р и и и ж и р о в а я клетчатка, у детей — в и л о ч к о в а я ж е л е з а . В клетчатке на п е р е д н е й п о в е р х н о с т и трахеи, о с о б е н н о в месте ее б и ф у р к а ц и и , л е ж а т м н о г о ч и с л е н н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы (см. р и с . 234). Строение трахеи. Основу трахеи составляют хрящевые полукольца, cartilagines tracheales. Каждое из н и х п р е д с т а в л я е т дугу, з а н и м а ю щ у ю п р и б л и з и т е л ь н о две трети о к р у ж н о с т и трахеи, с в о б о д н ы е к о н ц ы дуги о б р а щ е н ы назад. Ч и с л о хря­ щей н е п о с т о я н н о (15—20), ф о р м а и х в а р ь и р у е т . Ш и р и н а ( в ы с о т а ) к о л е ц — 3 - 4 м м , т о л щ и н а — 1—2 мм и л и н е м н о г о более. С а м о е верхнее к о л ь ц о выде­ л я е т с я с в о е й ш и р и н о й и с о е д и н я е т с я с п е р с т н е в и д н ы м х р я щ о м . К о л ь ц а тра­ хеи г и а л и н о в ы е , п о к р ы т ы н а д х р я щ н и ц е й , между с о б о й с о е д и н е н ы кольцевы­ ми с в я з к а м и , ligamenta annularia, к о т о р ы е по ш и р и н е вдвое уже к о л е ц . Про­ д о л ж а я с ь кзади, кольцевые с в я з к и переходят в заднюю — перепончатую стенку, paries membranaceus. К о л ь ц е в ы е с в я з к и состоят из с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х пуч­ к о в , р а с п о л о ж е н н ы х п а р а л л е л ь н о д л и н е трахеи. П е р е п о н ч а т а я с т е н к а трахеи с о д е р ж и т х о р о ш о в ы р а ж е н н ы е п у ч к и гладких м ы ш ц , musculi tracheales, ориен­ т и р о в а н н ы е п о п е р е ч н о . С н а р у ж и трахея п о к р ы т а с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о й обо­ л о ч к о й , tunica adventitia. Б л а г о д а р я х р я щ е в ы м п о л у к о л ь ц а м , к о л ь ц е в ы м связ­ кам и п е р е п о н ч а т о й с т е н к е , трахея обладает з н а ч и т е л ь н о й р а с т я ж и м о с т ь ю и у п р у г о с т ь ю , и в то же в р е м я х р я щ е в а я о с н о в а с т е н к и о б е с п е ч и в а е т постоян­ н о е з и я н и е просвета, н е о б х о д и м о е д л я ц и р к у л я ц и и воздуха. В н у т р е н н я я п о в е р х н о с т ь т р а х е и в ы с т л а н а с л и з и с т о й о б о л о ч к о й , кото­ рая п о к р ы т а м н о г о р я д н ы м мерцательным эпителием, содержит слизис­ т ы е ж е л е з ы и л и м ф а т и ч е с к и е ф о л л и к у л ы . В с о б с т в е н н о й п л а с т и н к е сли­ з и с т о й о б о л о ч к и и м е е т с я с е т ь э л а с т и ч е с к и х в о л о к о н . В п о д с л и з и с т о й ос­ нове в области кольцевых связок и в перепончатой стенке в большом к о л и ч е с т в е с о д е р ж а т с я м а л е н ь к и е ж е л е з ы , glandulae tracheales, в ы д е л я ю ­ щие с м е ш а н н ы й секрет.

Бронхи Г л а в н ы е б р о н х и ( п р а в ы й и л е в ы й ) , bronchi principales dexter et sinister, отхо­ д я т от трахеи на у р о в н е м е ж п о з в о н о ч н о г о д и с к а между IV и V грудными по­ з в о н к а м и и н а п р а в л я ю т с я к в о р о т а м соответствующего л е г к о г о (см. р и с . 234). Б р о н х и расходятся под углом о к о л о 70 градусов, но п р а в ы й бронх имеет более в е р т и к а л ь н о е н а п р а в л е н и е , он к о р о ч е и ш и р е , ч е м л е в ы й , и служит ( п о на­ п р а в л е н и ю ) к а к б ы п р о д о л ж е н и е м трахеи. П о э т о м у в п р а в ы й г л а в н ы й бронх ч а щ е , чем в л е в ы й , п о п а д а ю т и н о р о д н ы е тела. Д л и н а правого главного бронха (от н а ч а л а до в е т в л е н и я на д о л е в ы е б р о н х и ) п р и б л и з и т е л ь н о 3 см, л е в о г о — 4—5 с м . Н а д п р а в ы м г л а в н ы м б р о н х о м п е р е к и д ы в а е т с я н е п а р н а я вена перед ее в п а д е н и е м в в е р х н ю ю п о л у ю вену, н и ж е его л е ж и т п р а в а я л е г о ч н а я арте­ р и я . Н а д л е в ы м г л а в н ы м б р о н х о м располагается левая л е г о ч н а я артерия и дуга а о р т ы . С з а д и б р о н х а идет п и щ е в о д и н и с х о д я щ а я аорта.

Стенка главных бронхов по своему строению н а п о м и н а е т стенку трахеи. Скелет этих бронхов также составляют хрящевые (гиалиновые) полукольца (в п р а в о м б р о н х е 6—8, в л е в о м — 9—12). С з а д и б р о н х и и м е ю т п е р е п о н ч а ­ тую с т е н к у , с о с т о я щ у ю п р е и м у щ е с т в е н н о и з г л а д к и х м ы ш ц . И з н у т р и глав­ ные б р о н х и в ы с т л а н ы с л и з и с т о й о б о л о ч к о й с м е р ц а т е л ь н ы м э п и т е л и е м , сна­ ружи о н и п о к р ы т ы а д в е н т и ц и е й . Г о р т а н ь , т р а х е я и г л а в н ы е б р о н х и п р е д с т а в л я ю т в о з д у х о н о с н ы е пути, от­ к р ы т ы е все в р е м я , т. к. в с т е н к е их н а х о д я т с я х р я щ е в ы е п о л у к о л ь ц а . Коле­ банием ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки (защитное п р и с п о с о б л е н и е ) в м е с т е с о с л и з ь ю в ы в о д я т с я наружу ч а с т и ц ы п ы л и , бак­ т е р и и и п р . , к о т о р ы е п о п а д а ю т в н у т р ь о р г а н о в д ы х а н и я в м о м е н т вдоха.

Легкие П р а в о е и л е в о е л е г к и е ( р и с . 235), pulmo dexter et sinister (греч. — pneumon), р а с п о л а г а ю т с я в п р а в о й и л е в о й п о л о в и н а х г р у д н о й п о л о с т и . К а ж д о е окру­ ж е н о с в о и м п л е в р а л ь н ы м м е ш к о м . Л е г к и е друг о т друга о т д е л е н ы к о м п л е к ­ сом органов, входящих в состав средостения, снизу прилежат к диафрагме, а с п е р е д и , с б о к у и с з а д и с о п р и к а с а ю т с я со с т е н к а м и г р у д н о й п о л о с т и . Ф о р м а и о б ъ е м л е г к и х н е о д и н а к о в ы . О б щ а я м а с с а п р а в о г о л е г к о г о не­ с к о л ь к о б о л ь ш е , чем л е в о г о , п р и б л и з и т е л ь н о н а 10%. П р а в о е л е г к о е н е м н о г о к о р о ч е и ш и р е л е в о г о . Э т о с в я з а н о с т е м , что с п р а в а к у п о л д и а ф р а г м ы сто­ и т в ы ш е , чем слева. К р о м е т о г о , л е в о е л е г к о е и с п ы т ы в а е т д а в л е н и е о т асим­ м е т р и ч н о р а с п о л о ж е н н о г о с е р д ц а , в е р х у ш к а к о т о р о г о с м е щ е н а в л е в о . Сна­ ружи л е г к о е п о к р ы т о в и с ц е р а л ь н о й п л е в р о й . К а к в с я к а я с е р о з н а я оболоч­ ка, п л е в р а с о с т о и т и з ф и б р о з н о й п л а с т и н к и и м е з о т е л и я . О н а п р о з р а ч н а я

Рис. 235. Трахея, главные бронхи и л е г к и е . В и д с п е р е д и : 1 — trachea; 2 — apex pulmonis; 3 — lobus superior; 4 — fissura obliqua; 5 — lobus inferior; 6 — incisura cardiaca; 7 — bronchi principales; 8 — lobus medius; 9 — fissura horizontalis

( с к в о з ь н е е п р о с в е ч и в а е т т к а н ь л е г к о г о ) , б л е с т я щ а я , гладкая, у в л а ж н е н н а я се­ р о з н о й ж и д к о с т ь ю . Е с л и л е г к о е д о с т а т о ч н о н а п о л н е н о воздухом ( в с о с т о я н и и , соответствующем стадии вдоха, inspiratio), то в и д н о его дольчатое строение: вся п о в е р х н о с т ь разбита на м а л е н ь к и е многоугольные п о л я ( п о п е р е ч н и к их колеб­ л е т с я от 0,5 до 1,2 с м ) . К а ж д о е из т а к и х п о л е й соответствует о д н о й л е г о ч н о й дольке, lobulus pulmonis. Границы между отдельными дольками обусловлены про­ с л о й к а м и с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и и р а с п р е д е л е н и е м в н и х к р о в е н о с н ы х сосу­ д о в , а т а к ж е вследствие о т л о ж е н и я п и г м е н т а (у в з р о с л ы х ) . Ц в е т н о р м а л ь н ы х л е г к и х в д е т с к о м в о з р а с т е б л е д н о - р о з о в ы й . У взрос­ лых орган приобретает более темную окраску, становится аспидно-серым, с о т д е л ь н ы м и ч е р н ы м и п я т н а м и п и г м е н т а . Э т о т п и г м е н т не о б р а з у е т с я в са­ мом организме, подобно гемоглобину или пигменту радужной оболочки глаза. Он п о п а д а е т и з в н е (вместе с в д ы х а е м ы м воздухом) в виде ч а с т и ц угля, которые откладываются в соединительнотканной основе легкого. П а р е н х и м а л е г к о г о м я г к а я , н е ж н а я ( н а п о д о б и е г у б к и ) з а с ч е т содержа­ щ е г о с я в н е й воздуха, п о э т о м у л е г к и е не тонут в воде. Л е г к и е , которые не ф у н к ц и о н и р о в а л и ( н а п р и м е р , л е г к и е м е р т в о р о ж д е н н о г о п л о д а ) , тонут. Э т о я в л е н и е и с п о л ь з у е т с я в с у д е б н о - м е д и ц и н с к о й э к с п е р т и з е . В с л е д с т в и е оби­ л и я э л а с т и ч е с к и х в о л о к о н в с т р о м е т к а н ь о р г а н а о б л а д а е т з н а ч и т е л ь н о й уп­ ругостью, и м е ю щ е й весьма важное значение для ф у н к ц и и . Е м к о с т ь л е г к и х . П р и м а к с и м а л ь н о м р а с ш и р е н и и г р у д н о й к л е т к и ( п р и са­ м о м г л у б о к о м в д о х е ) в о б о и х л е г к и х в з р о с л о г о з д о р о в о г о м у ж ч и н ы вмеща­ е т с я п р и б л и з и т е л ь н о 4000—5000 м л воздуха. П о с л е с а м о г о с и л ь н о г о в ы д о х а в л е г к и х остается о к о л о 1500 мл воздуха — т а к н а з ы в а е м ы й о с т а т о ч н ы й объем ( о н о с т а е т с я и в л е г к и х т р у п а ) . Р а з н о с т ь м е ж д у э т и м и д в у м я ц и ф р а м и со­ с т а в л я е т 3500 м л — э т о с р е д н я я ж и з н е н н а я е м к о с т ь л е г к и х , с л а г а ю щ а я с я и з трех в е л и ч и н : д ы х а т е л ь н ы й о б ъ е м , р е з е р в н ы й объем вдоха и р е з е р в н ы й объем в ы д о х а . Д ы х а т е л ь н ы й о б ъ е м (400—500 м л ) — э т о то к о л и ч е с т в о воздуха, ко­ т о р о е в д ы х а е т с я ( и л и в ы д ы х а е т с я ) п р и о б ы ч н о м с п о к о й н о м д ы х а н и и . Ре­ з е р в н ы й о б ъ е м вдоха ( 1 5 0 0 - 2 0 0 0 м л ) — то к о л и ч е с т в о воздуха, к о т о р о е мо­ жет п о с т у п а т ь в л е г к и е п р и с а м о м с и л ь н о м вдохе (сверх дыхательного объема, п о с л е о б ы ч н о г о в д о х а ) . Р е з е р в н ы й о б ъ е м в ы д о х а (500—1000 м л ) — э т о т о т о б ъ е м воздуха, к о т о р ы й м о ж е т б ы т ь в ы в е д е н и з л е г к и х п о с л е о б ы ч н о г о ( н е ф о р с и р о в а н н о г о ) выдоха. Ж и з н е н н а я емкость легких находится в п р я м о й з а в и с и м о с т и от степени развития грудной клетки. Следовательно, физиче­ с к и е у п р а ж н е н и я и т р е н и р о в к а д ы х а т е л ь н о й м у с к у л а т у р ы , о с о б е н н о в мо­ л о д о м в о з р а с т е , с п о с о б с т в у ю т ф о р м и р о в а н и ю в ы с о к о й и л и ш и р о к о й груд­ н о й к л е т к и с х о р о ш о р а з в и т ы м и л е г к и м и . П о с л е 35—40 л е т ж и з н е н н а я ем­ кость легких начинает постепенно уменьшаться. М а с с а л е г к и х представляет о ч е н ь н е п о с т о я н н у ю в е л и ч и н у . О н а колеблется н е т о л ь к о и н д и в и д у а л ь н о , н о и з м е н я е т с я т а к ж е в с в я з и с к о л и ч е с т в о м со­ д е р ж а щ е й с я в л е г к и х к р о в и . Русское н а з в а н и е «легкое» д а н о о ч е н ь м е т к о , ибо в е р н о о п р е д е л я е т ф и з и ч е с к о е с в о й с т в о этого органа. В с р е д н е м м а с с а л е г к и х у в з р о с л о г о м у ж ч и н ы к о л е б л е т с я м е ж д у 1000 г и 1300 г, у ж е н щ и н ы — на 200—300 г м е н ь ш е , ч т о с о о т н о с и т с я к весу тела п р и б л и з и т е л ь н о к а к 1 : 50. Внешнее строение л е г к и х . Легкое имеет ф о р м у неправильного конуса, у п л о щ е н н а я с т о р о н а к о т о р о г о о б р а щ е н а к с р е д о с т е н и ю . О р г а н имеет основа­ н и е , basis pulmonis, к о т о р о е п р и л е ж и т к д и а ф р а г м е , а т а к ж е в е р х н и й с у ж е н н ы й и з а к р у г л е н н ы й к о н е ц — верхушку, apex pulmonis. У легкого различают три по­ верхности и т р и к р а я . О с н о в а н и ю соответствует д и а ф р а г м а л ь н а я поверхность,

facies diaphragmatica, слегка вогнутая из-за в ы п у к л о с т и д и а ф р а г м ы . С а м у ю об­ ш и р н у ю п о в е р х н о с т ь л е г к о г о составляет р е б е р н а я п о в е р х н о с т ь , facies costalis, к о т о р а я п р и л е ж и т к в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и грудной п о л о с т и . О н а в ы п у к л а я и имеет отпечатки ребер. Поверхность легкого, о б р а щ е н н а я к средостению, на­ зывается м е д и а л ь н о й , facies medialis, она слегка вогнута, и на ней выделяют две части: спереди — м е д и а с т и н а л ь н у ю часть, pars mediastinal, к о т о р а я п р и л е ж и т к сердцу; сзади — п о з в о н о ч н у ю , pars vertebralis, к о т о р а я с о п р и к а с а е т с я с по­ з в о н о ч н ы м с т о л б о м . Pars mediastinal в н и ж н е й с в о е й части имеет в д а в л е н и е от сердца, impressio cardiaca, более глубокое на л е в о м л е г к о м . На м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и л е г к о г о н е м н о г о в ы ш е ее с е р е д и н ы , на г р а н и ц е между средостенной и п о з в о н о ч н о й ч а с т я м и находится о в а л ь н о й ф о р м ы вдавление — в о р о т а л е г к о г о , hiluspulmonis, куда входят главный бронх, л е г о ч н а я артерия и н е р в ы ; из ворот л е г к о г о выходят л е г о ч н ы е в е н ы и л и м ф а т и ч е с к и е сосуды. Эти обра­ з о в а н и я , окруженные с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю , составляют к о р е н ь легкого, radix pulmonis. В воротах легкого располагаются н е с к о л ь к о л и м ф а т и ч е с к и х узлов, nodi lymphatici pulmonales. Ворота у п р а в о г о л е г к о г о к о р о ч е и ш и р е , чем у л е в о г о , высота ворот 4 - 9 с м . В е р х н и й край ворот п р о е ц и р у е т с я на V грудной позво­ н о к сзади и II р е б р о или второе межреберье с п е р е д и . Компоненты корня в правом и левом легком располагаются по-разному ( р и с . 236, 237). В л е в о м л е г к о м в с о с т а в е radix pulmonis в ы ш е в с е г о л е ж и т л е г о ч н а я а р т е р и я , н и ж е и с л е г к а к з а д и — г л а в н ы й б р о н х , е щ е н и ж е и кпе­ р е д и — две л е г о ч н ы е в е н ы . В п р а в о м к о р н е в ы ш е в с е г о н а х о д и т с я г л а в н ы й б р о н х , н и ж е и н е с к о л ь к о к п е р е д и от н е г о — л е г о ч н а я а р т е р и я , д в е легоч­ ные вены находятся ниже и спереди от артерии. Итак, правило расположе­ н и я с т р у к т у р в в о р о т а х л е г к о г о п р и р а с с м о т р е н и и сверху в н и з : с л е в а — ар­ т е р и я , б р о н х , в е н ы ( « А Б В » ) ; с п р а в а — б р о н х , а р т е р и я , в е н ы («БАВ»).

1 1 9 - ^

18 •

-

i :

^

•

^

^

^

&

^

^

Л" Рис. 236. Л е в о е л е г к о е . Вид с медиальной стороны:

17 16

-

15

v

14

-

1 3 -

1 2 -

1 1 -

\ c

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ю 11 12 13 14 15 16 17 18 19

— apex pulmonis; — hilus pulmonis; — pars mediastinalis; — vv. pulmonales sinistrae; —- impressio cardiaca; — margo anterior; _ lobus superior; — lingula pulmonis sinistri; — fissura obliqua; — facies diaphragmatica; — margo inferior; — lobus inferior; ligamentum pulmonale; — sulcus aorticus; nodi lymphatici pulmonales; _- bronchus principalis sinister; — a. pulmonalis sinistra; — fissura obliqua; _ pars vertebralis

2 3 15 4 Рис. 237. Правое легкое. Вид с медиальной стороны: 2

з

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

— — — —

apex pulmonis; hilus pulmonis; fissura obliqua; bronchus principalis dexter; a. pulmonalis dextra; nodus lymphaticus pulmonalis; w. pulmonales dextrae; ligamentum pulmonale; lobus inferior; facies diaphragmatica; margo anterior; lobus medius; impressio cardiaca; lobus superior; pars mediastinalis

П о в е р х н о с т и л е г к о г о о т д е л е н ы к р а я м и . У каждого л е г к о г о р а з л и ч а ю т три края: п е р е д н и й , н и ж н и й и з а д н и й . П е р е д н и й к р а й , margo anterior, о с т р ы й , идет между facies costalis и facies medialis (ее pars mediastinalis). На п р а в о м л е г к о м на всем п р о т я ж е н и и он и м е е т п о ч т и в е р т и к а л ь н о е н а п р а в л е н и е и затем перехо­ дит в н и ж н и й к р а й . У л е в о г о л е г к о г о в н и ж н е й п о л о в и н е переднего к р а я име­ ется с е р д е ч н а я в ы р е з к а , incisura cardiaca (pulmonis sinistri), обусловленная поло­ ж е н и е м сердца. С н и з у эту вырезку о г р а н и ч и в а е т я з ы ч о к левого легкого, lingula pulmonis sinistri. Н и ж н и й к р а й , margo inferior, тоже о с т р ы й , отделяет р е б е р н у ю и м е д и а л ь н у ю п о в е р х н о с т и от д и а ф р а г м а л ь н о й . З а д н и й край закруглен, т. к. facies medialis (pars vertebralis) п о с т е п е н н о переходит в facies costalis вдоль л и н и и с о е д и н е н и я г о л о в о к ребер с г р у д н ы м и п о з в о н к а м и . На медиальной поверхности легкого имеется ряд борозд от прилежащих к р о в е н о с н ы х с о с у д о в : н а в е р х у ш к е о б о и х л е г к и х , п р о д о л ж а я с ь н а медиаль­ ную п о в е р х н о с т ь , п р о х о д и т п о д к л ю ч и ч н а я б о р о з д а ; к п е р е д и о т нее н а пра­ вом л е г к о м о с т а в л я е т след в е р х н я я п о л а я в е н а ; н а м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и л е в о г о л е г к о г о , к з а д и о т в о р о т , в е р т и к а л ь н о и д е т д о в о л ь н о д л и н н а я бороз­ да, с о о т в е т с т в у ю щ а я н и с х о д я щ е й части а о р т ы ; на п р а в о м л е г к о м в э т о м месте проходит борозда от непарной вены. К а ж д о е л е г к о е с п о м о щ ь ю щ е л е й р а з д е л я е т с я на д о л и , lobi pulmones ( с м . р и с . 2 3 5 , 236, 237). В п р а в о м л е г к о м т р и д о л и : в е р х н я я , с р е д н я я и н и ж н я я , в л е в о м — д в е : в е р х н я я и н и ж н я я . К о с а я щ е л ь , fissura obliqua, идет п о ч т и о д и н а к о в о на обоих легких. Она начинается на тупом заднем крае легкого с р а в н и т е л ь н о в ы с о к о ( н а 6—7 см н и ж е в е р х у ш к и ) , п р и б л и з и т е л ь н о на у р о в н е остистого отростка III грудного п о з в о н к а , затем н а п р а в л я е т с я по ребер­ н о й п о в е р х н о с т и в п е р е д и в н и з по ходу VI р е б р а и д о с т и г а е т н и ж н е г о к р а я л е г к о г о в месте перехода VI ребра в х р я щ . Отсюда щ е л ь п р о д о л ж а е т с я на диафрагмальную, а затем на медиальную п о в е р х н о с т и , п о д н и м а я с ь вверх

и н а з а д к в о р о т а м л е г к о г о . Т а к и м о б р а з о м , к о с а я щ е л ь п е р е с е к а е т все т р и поверхности легкого, глубоко п р о н и к а е т внутрь органа вплоть до ворот и р а з д е л я е т л е г к о е н а д в е д о л и , с в я з а н н ы е между с о б о й т о л ь к о в о б л а с т и во­ р о т л е г к о г о . Н и ж н я я д о л я , lobus inferior, н е с к о л ь к о б о л ь ш е в е р х н е й д о л и , lobus superior. В с л е д с т в и е хода к о с о й щ е л и в е р х у ш к а и б о л ь ш а я ч а с т ь ребер­ ной поверхности легких при рассмотрении спереди принадлежат верхней д о л е , в то в р е м я к а к о с н о в а н и е , б б л ы и а я ч а с т ь з а д н е г о к р а я и ч а с т ь ребер­ ной поверхности вблизи него входят в состав н и ж н е й доли. На правом легком, кроме косой щели, имеется горизонтальная щель, fissura horizontalis ( с м . р и с . 2 3 5 , 237). О н а н а ч и н а е т с я на р е б е р н о й поверх­ н о с т и от fissura obliqua п р и б л и з и т е л ь н о на у р о в н е з а д н е й п о д м ы ш е ч н о й ли­ н и и , направляется вперед почти горизонтально, совпадая с ходом IV ребра, д о с т и г а е т п е р е д н е г о к р а я л е г к о г о и п е р е х о д и т н а его м е д и а л ь н у ю поверх­ н о с т ь , где з а к а н ч и в а е т с я к п е р е д и о т в о р о т л е г к о г о . Т а к и м о б р а з о м , гори­ з о н т а л ь н а я щ е л ь о т с е к а е т о т в е р х н е й д о л и п р а в о г о л е г к о г о с р а в н и т е л ь н о не­ б о л ь ш о й у ч а с т о к — с р е д н ю ю д о л ю , lobus medius (pulmonis dextri), к о т о р а я на реберной поверхности имеет треугольные очертания. Таким образом, верхняя доля левого легкого по своим о т н о ш е н и я м и о б ъ е м у с о о т в е т с т в у е т lobus superior и lobus medius п р а в о г о л е г к о г о в м е с т е в з я т ы м (см. рис. 235). Р е б е р н а я п о в е р х н о с т ь легких при р а с с м а т р и в а н и и их сзади представле­ на незначительной по площади верхней долей и о б ш и р н о й н и ж н е й . О б р а щ е н н ы е друг к другу п о в е р х н о с т и д о л е й л е г к о г о п о л у ч и л и н а з в а н и е м е ж д о л е в ы е п о в е р х н о с т и , facies interlobares. Д е л е н и е л е г к и х н а д о л и в а р и а б е л ь н о : и н о г д а г о р и з о н т а л ь н а я щ е л ь отсут­ ствует или слабо в ы р а ж е н а , п о э т о м у в этих случаях правое легкое состоит и з двух д о л е й . И з р е д к а н а б л ю д а е т с я т р и д о л и в л е в о м л е г к о м , р е ж е ч и с л о д о л е й д о с т и г а е т ч е т ы р е х и т. п. В е т в л е н и е бронхов в л е г к и х . В в о р о т а х л е г к о г о г л а в н ы й б р о н х , bronchus principalis, д е л и т с я на д о л е в ы е б р о н х и , bronchi lobares, к о т о р ы х в п р а в о м лег­ к о м т р и , а в л е в о м — два. П р и входе в в е р х н ю ю д о л ю п р а в о г о л е г к о г о б р о н х р а с п о л а г а е т с я н а д а р т е р и е й ( э п а р т е р и а л ь н о ) , а в других д о л я х п р а в о г о и ле­ вого л е г к и х — н и ж е а р т е р и и ( г и п а р т е р и а л ь н о ) . Д о л е в ы е бронхи входят в д о л и л е г к о г о и р а з д е л я ю т с я на с е г м е н т а р н ы е б р о н х и , bronchi segmentates ( р и с . 238, т а б л . 17). С е г м е н т а р н ы й бронх входит в сегмент, представляющий собой участок доли легкого в форме конуса, который обращен основанием к поверхности л е г к о г о , а в е р х у ш к о й — к к о р н ю и с о с т о и т из л е г о ч н ы х д о л е к . В ц е н т р е сег­ м е н т а р а с п о л а г а ю т с я с е г м е н т а р н ы й б р о н х и с е г м е н т а р н а я а р т е р и я , а на гра­ н и ц е с с о с е д н и м с е г м е н т о м — с е г м е н т а р н а я в е н а . С е г м е н т ы о т д е л е н ы друг о т д р у г а с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю ( м а л о с о с у д и с т а я з о н а ) . Н а з в а н и я сегмен­ тов соответствуют н а з в а н и я м с е г м е н т а р н ы х б р о н х о в . С о г л а с н о Международ­ н о й а н а т о м и ч е с к о й н о м е н к л а т у р е в к а ж д о м л е г к о м и м е е т с я п о 1 0 сегмен­ т о в ( с м . т а б л . 17). В б р о н х и а л ь н о м д е р е в е ( р и с . 239) с е г м е н т а р н ы й б р о н х я в л я е т с я б р о н х о м I I I п о р я д к а ( д о л е в о й — II п о р я д к а , г л а в н ы й — I ) . С е г м е н т а р н ы й б р о н х де­ л и т с я на ветви, rami bronchiales segmentorum, которых н а с ч и т ы в а е т с я п р и м е р н о 9 - 1 0 п о р я д к о в . Д л я н и х х а р а к т е р е н м а г и с т р а л ь н ы й , и л и р а с с ы п н о й , т и п де­ л е н и я . Б р о н х д и а м е т р о м о к о л о 1 мм входит в дольку л е г к о г о под н а з в а н и е м д о л ь к о в о г о бронха, bronchus lobularis. Д о л ь к о й легкого н а з ы в а е т с я н е б о л ь ш о й

Рис. 238. Сегменты л е г к о г о . С х е м а ( ц и ф р ы о б о з н а ч а ю т с е г м е н т ы , у к а з а н н ы е в т а б л и ц е 17): i — латеральная поверхность; б — вид спереди; в — латеральная поверхность; г — медиальная поверхность; д — бронхиальное дерево; е — медиальная поверхность; ж — диафрагмальная поверхность; з — вид сзади; и — диафрагмальная поверхность

Таблица 17 Соотношение бронхиального дерева и бронхолегочных сегментов по Международной анатомической номенклатуре Главные б р о н х и Bronchus principa/is

dexter

Долевые бронхи Bronchus superior

Сегментарные бронхи

/oban's Bronchus dexter apicafis (BtJ Bronchus posterior

Bronchus medius

Bronchus inferior

Bronchus principal's

Bronchus sinister superior

segmentals

Seg. (St)

segmentatis (Bit)

Seg. (Sit)

Bronchus anterior

(Bitt)

segmenta/is

/obaris Bronchus tateratis dexter

(BtIf)

Bronchus mediatis

(B\f)

/obaris Bronchus dexter apicatis

Seg.

apicate

posterius

anterius

(St//) segmentatis

Seg. (Silf)

/atera/e

segmentatis

Seg. (SIS)

med/a/e

Seg. (Sift)

apicate

segmentatis (superior)(Blfi)

(superius)

Bronchus segmentatis basatis mediatis (cardiacus)(Blfii)

Seg. basate mediate (cardiacus) (Slftt)

Bronchus segmentatis basatis anterior (Blfttt)

Seg. (Slf///)

Bronchus segmentatis basatis tateratis (B/X)

Seg. (S/X)

Bronchus segmentatis basatis posterior (BX)

Seg. (SX)

tobaris Bronchus sinister apicoposterior

segmentatis (Bt+/t)

Seg. (S/+//)

basa/e

basa/e

anterius

/atera/e

basa/e

posterius

ap/coposterius

Bronchus segmenta/is anterior (Bit/J

Seg. (Sttt)

anterius

Bronchus superior

Seg. (S/K)

//ngu/are

Seg. (Slf)

//ngu/are

Seg (Sift)

apicate

iinguiaris (Btlf)

Bronchus iinguiaris inferior (BV) Bronchus inferior

Бронхолегочные сегменты

tobaris Bronchus sinister apicatis

segmentatis (superior) (Biff)

superius

inferius

(superius)

Bronchus segmentatis basatis mediatis (cardiacus) (Blftt)

Seg. basate mediate (cardiacus) (Slftt)

Bronchus segmentatis basatis anterior (Blfttt)

Seg. (Slf/tt)

basate

Bronchus segmentatis basatis tateratis (B/X)

Seg. (StX)

basate

Bronchus segmentatis basatis posterior (BX)

Seg. (SX)

basate

anterius

tatera/e posterius

у ч а с т о к л е г о ч н о й п а р е н х и м ы , име­ ю щ и й п и р а м и д а л ь н у ю ф о р м у и ди­ а м е т р — 1 0 - 1 5 м м . В о б щ е й слож­ ности в обоих легких насчитывает­ с я д о 1000 д о л е к . В н у т р и д о л ь к и д о л ь к о в ы й бронх д е л и т с я на 12—18— 24 к о н ц е в ы е б р о н х и о л ы , bronchioli terminates, к о т о р ы х в о б о и х л е г к и х о к о л о 2 0 000. Д и а м е т р к о н ц е в ы х б р о н х и о л 0,3—0,5 м м . К о н ц е в ы м и б р о н х и о л а м и з а к а н ч и в а е т с я брон­ х и а л ь н о е д е р е в о , arbor bronchialis, — в о з д у х о н о с н ы й отдел д ы х а т е л ь н о й системы. Рис. 2 3 9 . В е т в л е н и е б р о н х и а л ь н о г о д е р е в а . По мере ветвления бронхиально­ Вид спереди: го д е р е в а и з м е н я е т с я с т р о е н и е стен­ 1 — trachea; 2 — bifurcatio tracheae; 3 — bronchus principalis sinister; 4 — bronchus lobaris superior ки бронхов. Хрящевые полукольца sinister; 5 — bronchus principalis dexter, в с т е н к е г л а в н о г о б р о н х а заменяют­ 6 — bronchus segmentalis apicalis; 7 — costa I ся на х р я щ е в ы е к о л ь ц а в с т е н к е до­ л е в ы х б р о н х о в , а н а ч и н а я с с е г м е н т а р н ы х б р о н х о в х р я щ в с т е н к е распада­ ется на отдельные п л а с т и н ы . Вместе с у м е н ь ш е н и е м диаметра бронхов уменьшаются и размеры хрящевых пластинок. В стенке дольковых бронхов еще сохраняются крупинки хряща. М ы ш е ч н а я оболочка состоит из циркул я р н о р а с п о л о ж е н н ы х к н у т р и о т х р я щ е й г л а д к и х м ы ш е ч н ы х в о л о к о н . Рез­ к о е с о к р а щ е н и е этих в о л о к о н м о ж е т в ы з в а т ь б р о н х о с п а з м ( п р и с т у п удушья). С л и з и с т а я о б о л о ч к а с о д е р ж и т с л и з и с т ы е ж е л е з ы и п о к р ы т а мерцатель­ н ы м э п и т е л и е м . Н а р я д у с у м е н ь ш е н и е м х р я щ а в с т е н к е б р о н х а и д е т нарас­ т а н и е г л а д к о м ы ш е ч н ы х в о л о к о н . В к о н ц е в ы х б р о н х и о л а х в с т е н к е преоб­ ладают гладкие м ы ш ц ы , отсутствует хрящ, исчезают и слизистые железы, мерцательный эпителий сохраняется. Ч е р е з к о н ц е в ы е б р о н х и о л ы воздух п о с т у п а е т в д ы х а т е л ь н у ю п а р е н х и м у легкого, в состав которой входят респираторные (дыхательные) бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные м е ш о ч к и и альвеолы. Каждая к о н ц е в а я бронхиола делится на две дыхательные бронхиолы, bronchioli respiratorii, н а з ы в а ю щ и е с я т а к п о т о м у , ч т о на их с т е н к а х п о я в л я ­ ю т с я а л ь в е о л ы . И х к о л и ч е с т в о с о с т а в л я е т 2 % о т о б щ е г о ч и с л а альвеол. Всего н а б л ю д а ю т с я т р и г е н е р а ц и и д и х о т о м и ч е с к о г о д е л е н и я д ы х а т е л ь н ы х брон­ х и о л ( I , I I , I I I п о р я д к а ) . В н и х н а р я д у с п р о в е д е н и е м воздуха н а ч и н а е т осу­ щ е с т в л я т ь с я н е з н а ч и т е л ь н ы й п о о б ъ е м у г а з о о б м е н м е ж д у в о з д у х о м и кро­ в ь ю в тех м а л о ч и с л е н н ы х а л ь в е о л а х , к о т о р ы е и м е ю т с я н а с т е н к а х . Респираторные бронхиолы III порядка имеют небольшое расширение — п р е д д в е р и е , ф о р м а и р а з м е р ы к о т о р о г о в а р и а б е л ь н ы . И н о г д а о н о разделя­ е т с я н а д в е - т р и ш и р о к и е п о л о с т и . И з к а ж д о г о п р е д д в е р и я в ы х о д я т о т трех до с е м н а д ц а т и а л ь в е о л я р н ы х х о д о в , ductuli alveolares, ( ч а щ е в о с е м ь ) . О н и в свою очередь ветвятся от одного до четырех раз. С т е н к и ходов состоят из а л ь в е о л ( о к о л о 80 в о д н о м х о д е ) . Ductuli alveolares з а к а н ч и в а ю т с я альвеоляр­ н ы м и м е ш о ч к а м и , sacculi alveolares, с т е н к и к о т о р ы х т а к ж е с о с т о я т из легоч­ н ы х а л ь в е о л , alveoli pulmonis. Т а к и м о б р а з о м , а л ь в е о л я р н ы е х о д ы и мешоч­ ки образуют последние четыре генерации бронхиол. Диаметр альвеолярного хода и альвеолярного м е ш о ч к а составляет 0,2—0,6 м м , альвеолы — 0,25—0,3 мм.

С т е н к а альвеолы п р е д с т а в л е н а т о н ч а й ш и м э п и т е л и е м т о л щ и н о й 0,3—0,4 м к м . Э п и т е л и й и м е е т в и д б о л ь ш и х т о н к и х п р о з р а ч н ы х б е з ъ я д е р н ы х к л е т о к , ле­ жащих сплошным слоем. Т а к и м о б р а з о м , д ы х а т е л ь н ы е б р о н х и о л ы , о т х о д я щ и е о т к о н ц е в о й бронхи­ о л ы , а также а л ь в е о л я р н ы е ходы, а л ь в е о л я р н ы е м е ш о ч к и и альвеолы л е г к о г о , о п л е т е н н ы е густой к а п и л л я р н о й сетью, образуют а л ь в е о л я р н о е дерево (легоч­ н ы й а ц и н у с ) , arbor alveolaris (acinus pulmonis), с о с т а в л я ю щ е е д ы х а т е л ь н у ю па­ ренхиму л е г к о г о . А ц и н у с (гроздь) я в л я е т с я с т р у к т у р н о - ф у н к ц и о н а л ь н о й еди­ н и ц е й легкого. Венозная кровь, поступающая в легочные капилляры через ветви л е г о ч н о й а р т е р и и , п о г л о щ а е т к и с л о р о д из воздуха и выделяет в а л ь в е о л ы уг­ л е к и с л о т у . О б о г а щ е н н а я к и с л о р о д о м к р о в ь оттекает и з к а п и л л я р о в п о легоч­ н ы м в е н а м . А ц и н у с ы , с о е д и н я я с ь друг с другом с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю , об­ разуют дольку. В к а ж д о й д о л ь к е в с р е д н е м о к о л о 96 а ц и н у с о в , а в о б о и х лег­ ких их н а с ч и т ы в а е т с я н е с к о л ь к о сот т ы с я ч ; альвеол — п р и м е р н о 300—350 м л н . 2 О н и с о с т а в л я ю т д ы х а т е л ь н у ю п о в е р х н о с т ь п л о щ а д ь ю 3 0 - 4 0 м ( п р и спокой­ 2 н о м д ы х а н и и ) , п р и г л у б о к о м вдохе эта п о в е р х н о с т ь возрастает до 80—100 м . Г р а н и ц ы л е г к и х . Г р а н и ц ы л е г к и х — э т о п р о е к ц и я к р а е в л е г к и х н а груд­ ную клетку. Р а з л и ч а ю т верхнюю, п е р е д н ю ю , н и ж н ю ю и з а д н ю ю г р а н и ц ы л е г к и х ( р и с . 240, 2 4 1 , 242). В е р х н я я г р а н и ц а л е г к о г о соответствует п р о е к ц и и его в е р х у ш к и . О н а о д и н а к о в а для п р а в о г о и левого легких: спереди выступает над ключи­ ц е й на 2 с м , а н а д п е р в ы м р е б р о м на 3—4 с м ; с з а д и п р о е ц и р у е т с я на у р о в н е остистого отростка VII ш е й н о г о п о з в о н к а . Передняя граница правого легкого (проекция переднего края легкого) от верхушки о п у с к а е т с я к п р а в о м у груд и н о - к л ю ч и ч н о м у суставу, з а т е м проходит через середину рукоятки грудины, позади тела грудины о н а о п у с к а е т с я н е с к о л ь к о л е в е е о т сре­ д и н н о й л и н и и до хряща VI ребра, где п е р е х о д и т в н и ж н ю ю г р а н и ц у . П е р е д н я я г р а н и ц а л е в о г о легко­ го проходит так же, к а к у правого легкого до уровня хряща IV ребра, где р е з к о о т к л о н я е т с я в л е в о д о о к о л о г р у д и н н о й л и н и и , а затем пово­ р а ч и в а е т в н и з , п е р е с е к а е т IV меж­ реберный промежуток и достигает х р я щ а VI р е б р а п р и м е р н о посереди­ не между о к о л о г р у д и н н о й и с р е д н е к л ю ч и ч н о й л и н и я м и . Здесь начина­ ется н и ж н я я граница. Н и ж н я я граница правого легкоРис. 240. Границы легких и пристеночной го (проекция нижнего края органа) плевры. Вид спереди: пересекает по среднеключичной I—IX — costae; 1 — apex pulmonis; 2 — area interpleurica superior; 3 -margo anterior pulmonis; 4 — area mterpleunca inferior,

5 — incisura cardiaca pulmonis sinistri;

б-

margo inferior pulmonis; 7 - н и ж н я я г р а н и ц а п а р и е т а л ь н о й п л е в р ы ; 8 — fissura obliqua; 9 — fissura horizontalis

Л И Н И И VI р е б р о , П О п е р е д н е й П О Д МЫШечНОЙ Л И Н И И — V I I р е б р о , ПО „ „

Средней

ПОДМЫШеЧНОИ

у щ ребро,

w

ЛИНИИ

ПО

ЛИНИИ

—

Задней ПОДМЫШСЧНОЙ с

— IX ребро, ПО ЛОПаТОЧНОИ

Рис. 2 4 1 . Границы легких и пристеночной плевры. Вид справа:

Рис. 242. Границы легких и пристеночной плевры. Вид сзади:

l-XII — costae; 1 — apex pulmonis; 2 — fissura horizontalis; 3 — fissura obliqua; 4 _ margo inferior pulmonis; 5 — н и ж н я я г р а н и ц а pleurae parietalis

I—XII — costae; 1 — apex pulmonis; 2 — fissura obliqua; 3 — margo inferior pulmonis; 4 — н и ж н я я г р а н и ц а pleurae parietalis

л и н и и — X ребро, по о к о л о п о з в о н о ч н о й л и н и и заканчивается на уровне ш е й к и X I р е б р а . З д е с ь н и ж н я я г р а н и ц а л е г к о г о р е з к о п о в о р а ч и в а е т кверху и п е р е х о д и т в з а д н ю ю его г р а н и ц у . Н и ж н я я г р а н и ц а л е в о г о л е г к о г о берет н а ч а л о о т п р о е к ц и и с е р е д и н ы хря­ ща VI р е б р а и в о с н о в н о м и д е т т а к ж е , к а к и с п р а в а , но п р и б л и з и т е л ь н о на ш и р и н у ребра ниже (по межреберным промежуткам). Задняя граница у обоих легких проходит одинаково. Задний тупой край о р г а н а п р о е ц и р у е т с я в д о л ь п о з в о н о ч н о г о с т о л б а о т ш е й к и X I р е б р а д о го­ л о в к и II ребра. Различие передних и нижних границ правого и левого легких связано с тем, что правое легкое ш и р е и короче, а левое легкое образует сердечную в ы р е з к у в о б л а с т и его п е р е д н е г о к р а я .

Плевра. Плевральная полость П л е в р а , pleura, — э т о с е р о з н а я о б о л о ч к а , п о к р ы в а ю щ а я л е г к о е и с т е н к и г р у д н о й п о л о с т и . О н а с о с т о и т и з двух л и с т к о в — в и с ц е р а л ь н о г о и п а р и е ­ тального. Висцеральная плевра, pleura visceralis, п о к р ы в а е т л е г к о е со всех с т о р о н , за­ х о д и т в щ е л и м е ж д у д о л я м и л е г к о г о и н а с т о л ь к о п л о т н о с р а с т а е т с я с тка­ н ь ю о р г а н а , что о т д е л и т ь е е н е в о з м о ж н о . П о э т о м у в и с ц е р а л ь н у ю плевру на­ з ы в а ю т л е г о ч н о й , pleura pulmonalis. По п о в е р х н о с т и к о р н я л е г к о г о висцераль­ н а я п л е в р а п е р е х о д и т в п а р и е т а л ь н у ю плевру, в ы с т и л а ю щ у ю с т е н к и грудной полости и о г р а н и ч и в а ю щ у ю с боков средостение. К н и з у от к о р н я легкого

о б р а з у е т с я в в и д е д у п л и к а т у р ы л е г о ч н а я с в я з к а , ligamentum pulmonale, натя­ нутая во ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и между м е д и а л ь н о й поверхностью легкого (от в о р о т д о о с н о в а н и я ) и с р е д о с т е н н о й п л е в р о й . Э т а с в я з к а п а р н а я , и м е е т п р и б л и з и т е л ь н о т р е у г о л ь н у ю ф о р м у , вверху с л и в а е т с я с с е р о з н ы м п о к р о ­ в о м к о р н я л е г к о г о , в н и з у с в о и м с в о б о д н ы м к р а е м д о х о д и т п о ч т и д о диа­ ф р а г м ы ( с м . р и с . 236, 237). П а р и е т а л ь н а я плевра, pleura parietalis ( п р и с т е н о ч н а я ) , с р а с т а е т с я с внут­ р е н н е й п о в е р х н о с т ь ю с т е н о к г р у д н о й п о л о с т и и , п е р е х о д я н а к о р н е легко­ г о в в и с ц е р а л ь н у ю п л е в р у , о б р а з у е т д л я к а ж д о г о л е г к о г о з а м к н у т ы й сероз­ ный мешок. Пристеночная плевра делится на диафрагмальную, реберную и м е д и а с т и н а л ь н у ю ( р и с . 2 4 3 , 244). Д и а ф р а г м а л ь н а я плевра, pleura diaphragmatica, в ы с т и л а е т всю в е р х н ю ю по­ в е р х н о с т ь м ы ш е ч н о й ч а с т и и н е б о л ь ш о й у ч а с т о к с у х о ж и л ь н о г о ц е н т р а диа­ ф р а г м ы . Б б л ь ш а я ч а с т ь с у х о ж и л ь н о г о ц е н т р а в ы с т л а н а п е р и к а р д о м , нахо­ д я щ и м с я в составе околосердечной сумки. Р е б е р н а я п л е в р а , pleura costalis, — с а м ы й о б ш и р н ы й из всех о т д е л о в — покрывает изнутри ребра, межреберные м ы ш ц ы , прилегая непосредствен­ но к внутригрудной ф а с ц и и . В тех местах, где п л е в р а п р и л е ж и т к р е б р а м , под ней откладываются дольки жира, просвечивающие сквозь серозный покров. Л и н и я п е р е х о д а р е б е р н о й п л е в р ы в д и а ф р а г м а л ь н у ю н а х о д и т с я не­ с к о л ь к о в ы ш е у р о в н я п р и к р е п л е н и я д и а ф р а г м ы , т а к к а к о с т р ы й угол, под которым диафрагма отходит от грудной стенки, заполнен соединитель­ ной тканью. М е д и а с т и н а л ь н а я п л е в р а , pleura mediastinalis, п р и л е ж и т к о р г а н а м средо­ с т е н и я , р а с п о л а г а е т с я в п е р е д н е - з а д н е м н а п р а в л е н и и грудной п о л о с т и и про­ стирается от внутренней поверхности грудины до боковой поверхности по-

Рис. 243. Горизонтальный р а з р е з грудной клетки. Сердце и легкие удалены. Схема:

Рис. 244. Ф р о н т а л ь н ы й р а з р е з грудной клетки. Сердце и легкие удалены. Схема:

1 — cavitas pleuralis; 2 — pleura costalis; 3 — cavitas pehcardialis; 4 — lamina parietalis pericardii; 5 — pleura mediastinalis; 6 — mediastinum

1 — cavitas pleuralis; 2 — cavitas pehcardialis; 3 — lamina parietalis pericardii; 4 — pleura mediastinalis; 5 — pleura diaphragmatica; 6 — pleura costalis

з в о н о ч н о г о с т о л б а . П р а в а я и л е в а я м е д и а с т и н а л ь н ы е п л е в р ы в сагитталь­ н о й п л о с к о с т и р а с п о л а г а ю т с я н е с и м м е т р и ч н о , т. к. о р г а н ы с р е д о с т е н и я , осо­ бенно сердце, лежат асимметрично по о т н о ш е н и ю к срединной плоскости. П р а в а я и л е в а я м е д и а с т и н а л ь н ы е п л е в р ы в о б л а с т и п о з в о н о ч н и к а находят­ ся на д о в о л ь н о з н а ч и т е л ь н о м р а с с т о я н и и друг от друга. С п е р е д и , между серд­ цем и грудиной о н и сходятся между собой, в результате образуется дуплик а т у р а с е р о з н о й о б о л о ч к и — с р е д о с т е н н а я п е р е г о р о д к а , septum mediastinal, к о т о р а я п р и к р е п л я е т с я к з а д н е й п о в е р х н о с т и г р у д и н ы ( р и с . 245). М е д и а с тинальная плевра на большом протяжении сращена с перикардом. Справа она граничит с верхней полой и непарной венами, а также с пищеводом; слева — с грудной частью аорты. Охватывая к о р е н ь легкого, медиастинальн а я п л е в р а п е р е х о д и т в в и с ц е р а л ь н у ю ( л е г о ч н у ю ) п л е в р у . Вверху н а у р о в н е в е р х н е й а п е р т у р ы г р у д н о й к л е т к и м е д и а с т и н а л ь н а я и р е б е р н а я п л е в р ы сли­ в а ю т с я и образуют купол п л е в р ы , cupula pleurae, с о о т в е т с т в у ю щ и й ф о р м е вер­ хушки легкого. Купол плевры граничит: латерально — с лестничными м ы ш ц а м и ; медиально и спереди — с п о д к л ю ч и ч н о й артерией и веной; сверху — с п л е ч е в ы м с п л е т е н и е м ; сзади — с г о л о в к о й и ш е й к о й I ребра. Со всеми пере­ ч и с л е н н ы м и образованиями купол плевры связан пучками фиброзной ткани. Плевральная полость (см. р и с . 243, 244). Между п а р и е т а л ь н о й и висце­ ральной плеврой имеется щелевидное замкнутое пространство — плевральная п о л о с т ь , cavitas pleuralis. В н е й н а х о д и т с я н е б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о с е р о з н о й жидкости, которая смачивает соприкасающиеся листки плевры и устраняет т р е н и е между н и м и . П р и д ы х а н и и легкое, п о к р ы т о е висцеральной плеврой, свободно скользит по гладкой влажной поверхности париетальной плевры. В п л е в р а л ь н о й полости и м е ю т с я углубления — плевральные синусы, recessus pleurales, которые образуются в местах перехода одной части париетальной плев­ ры в другую. С л е д о в а т е л ь н о , п л е в р а л ь н ы й с и н у с — это часть п л е в р а л ь н о й по­ л о с т и , о г р а н и ч е н н а я двумя п а р и е т а л ь н ы м и п л е в р а м и . П р и переходе pleura costalis в pleura diaphragmatica о б р а з у е т с я н а и б о л е е глубокий реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus ( р и с . 246). Наи­ б о л ь ш и е р а з м е р ы он имеет на уровне сред­ н е й п о д м ы ш е ч н о й л и н и и , где его глубина достигает 9 см. В месте перехода м е д и а с т и н а л ь н о й п л е в р ы в д и а ф р а г м а л ь н у ю нахо­ дится диафрагмомедиастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis. Он не очень глу­ б о к и й и располагается в сагиттальной плос­ кости. Менее выраженный синус имеется в м е с т е п е р е х о д а р е б е р н о й п л е в р ы (в пе­ р е д н е м ее о т д е л е ) в м е д и а с т и н а л ь н у ю — Рис. 245.

Внутренняя поверхность передней грудной стенки (в о б л а с т и г р у д и н ы ) :

1 — linea mediana anterior, 2 — a. subclavia dextra; 3 — pleura costalis; 4 — m. transversus thoracis (слабо выражен); 5 — diaphragma; 6 — ligamentum falciforme hepatis; 7 — area pericardiaca; 8 — septum mediastinal; 9 — area thymica

Рис. 246. Реберно-диафрагмальный синус. Фронтальный распил: 1 — pleura costalis; 2 — pleura diaphragmatica, 3 — diaphragma, 4 — recessus costodiaphragmaticus; 5 — peritoneum parietale; 6 — costa IX

реберно-медиастинальный синус, recessus costomediastinalis. Плевральные синусы являются резервными пространства­ ми п р а в о й и л е в о й п л е в р а л ь н ы х п о л о с т е й . В них м о ж е т с к а п л и в а т ь с я с е р о з н а я ж и д к о с т ь п р и в о с п а л е н и я х плев­ р ы , когда нарушаются п р о ц е с с ы ее образования или вса­ сывания. Границы плевры. Г р а н и ц ы плевры — это п р о е к ц и я на грудную клетку мест перехода о д н о й части парие­ т а л ь н о й плевры в другую. Верхняя граница плевры соответствует п о л о ж е н и ю купола плевры. Сзади купол плевры (справа и слева) д о с т и г а е т ш е й к и I р е б р а ( р а с п о л а г а е т с я на у р о в н е ос­ т и с т о г о о т р о с т к а VII ш е й н о г о п о з в о н к а ) . С п е р е д и ку­ пол плевры поднимается на 3-4 см выше I ребра или на 1—2 см в ы ш е к л ю ч и ц ы ( с м . р и с . 240, 2 4 1 , 242, 245). П е р е д н я я г р а н и ц а п л е в р ы соответствует переходу pleura costalis в pleura mediastinalis. С п р а в а и с л е в а о н а п р о х о д и т н е о д и н а к о в о . Справа передняя граница от купола плевры спускается позади грудинок л ю ч и ч н о г о сустава, з а т е м н а п р а в л я е т с я п о з а д и р у к о я т к и г р у д и н ы д о уров­ н я п р и к р е п л е н и я I I р е б е р н о г о х р я щ а к грудине. О т с ю д а о н а о п у с к а е т с я по­ з а д и тела г р у д и н ы н е с к о л ь к о л е в е е с р е д и н н о й л и н и и д о V I р е б р а , где пере­ ходит в н и ж н ю ю границу. С л е в а п е р е д н я я г р а н и ц а т а к ж е идет от к у п о л а п л е в р ы к г р у д и н о - к л ю ч и ч н о м у суставу и затем д о с т и г а е т у р о в н я п р и к р е п л е н и я к грудине х р я щ а II реб­ ра. П о з а д и тела грудины о н а проходит ближе к ее левому краю до уровня хряща IV ребра. Здесь п е р е д н я я граница отклоняется латерально и направ­ л я е т с я в н и з п о п а р а с т е р н а л ь н о й л и н и и д о у р о в н я х р я щ а V I р е б р а , где пе­ реходит в н и ж н ю ю границу плевры. Н и ж н я я г р а н и ц а плевры соответствует месту перехода р е б е р н о й плевры в д и а ф р а г м а л ь н у ю . С п р а в а от у р о в н я с о е д и н е н и я х р я щ а VI р е б р а с груди­ ной н и ж н я я граница плевры направляется латерально и вниз, пересекая по с р е д н е к л ю ч и ч н о й л и н и и VII р е б р о , п о п е р е д н е й п о д м ы ш е ч н о й л и н и и — VIII ребро, по средней п о д м ы ш е ч н о й л и н и и — IX ребро, по задней подмышеч­ н о й л и н и и — X р е б р о , по л о п а т о ч н о й л и н и и — XI р е б р о , и п о д х о д и т к по­ з в о н о ч н о м у с т о л б у н а у р о в н е г о л о в к и X I I р е б р а , где п е р е х о д и т в з а д н ю ю границу. Н и ж н я я г р а н и ц а п л е в р ы с л е в а р а с п о л а г а е т с я н е с к о л ь к о н и ж е , чем спра­ ва, п е р е с е к а я п о с о о т в е т с т в у ю щ и м л и н и я м V I I - X I м е ж р е б е р н ы е п р о м е ж у т к и . З а д н я я граница плевры соответствует задней л и н и и перехода реберной п л е в р ы в м е д и а с т и н а л ь н у ю и п р о х о д и т в д о л ь п о з в о н о ч н о г о с т о л б а от ку­ п о л а п л е в р ы д о г о л о в к и X I I р е б р а , где п р о д о л ж а е т с я в н и ж н ю ю г р а н и ц у . Т а к и м о б р а з о м , п е р е д н и е г р а н и ц ы п л е в р ы с п р а в а и слева от II до IV ребра идут т е с н о друг в о з л е д р у г а в в и д е двух о т в е с н ы х п а р а л л е л ь н ы х л и н и й , а к в е р х у и к н и з у о н и р а с х о д я т с я . В с в я з и с э т и м между н и м и о б р а з у ю т с я д в а

т р е у г о л ь н ы х п р о с т р а н с т в а , с в о б о д н ы е от п л е в р ы —- в е р х н е е и н и ж н е е меж­ п л е в р а л ь н ы е п о л я ( с м . р и с . 240, 245). Верхнее м е ж п л е в р а л ь н о е п о л е , area interpleurica superior, располагается по­ зади р у к о я т к и г р у д и н ы и и м е е т ф о р м у т р е у г о л ь н и к а , в е р ш и н а к о т о р о г о об­ р а щ е н а к н и з у . В н е м н а х о д и т с я у д е т е й в и л о ч к о в а я ж е л е з а , thymus, у взрос­ лых — ж и р о в а я клетчатка. Отсюда происходит другое н а з в а н и е поля — вил о ч к о в о е п о л е , area thymica. Н и ж н е е м е ж п л е в р а л ь н о е п о л е , area interpleurica inferior, л е ж и т позади ниж­ н е й п о л о в и н ы тела г р у д и н ы и п р и л е ж а щ и х к н е м у п е р е д н и х к о н ц о в IV, V ре­ бер и межреберных промежутков л е в о й с т о р о н ы . Н и ж н е е межплевральное поле и м е е т ф о р м у т р е у г о л ь н и к а с в е р ш и н о й , о б р а щ е н н о й кверху. В н е м располага­ ется околосердечная сумка, pericardium, с которой связано второе название этого м е ж п л е в р а л ь н о г о п о л я — п е р и к а р д и а л ь н о е п о л е , area pericardiaca. Из п р а к т и ч е с к и х с о о б р а ж е н и й следует отметить, что п е р е д н я я граница л е в о й п л е в р ы о т I V д о V I р е б е р и д е т п о п а р а с т е р н а л ь н о й л и н и и , т . е . не­ с к о л ь к о отступя в с т о р о н у от к р а я г р у д и н ы . В с в я з и с отсутствием плевраль­ н о г о п о к р о в а о к о л о л е в о г о к р а я г р у д и н ы м о ж н о , не в с к р ы в а я cavitas pleuralis, п р о н и к н у т ь ч е р е з г р у д н у ю с т е н к у п р я м о в п о л о с т ь п е р и к а р д а ( м е с т о про­ ведения пункции перикарда). С р а в н е н и е г р а н и ц л е г к и х и г р а н и ц п л е в р ы п о к а з ы в а е т , что в е р х н и е , пе­ р е д н и е с п р а в а и з а д н и е г р а н и ц ы п о л н о с т ь ю с о в п а д а ю т . Н а и б о л ь ш е е разли­ ч и е м е ж д у г р а н и ц е й п л е в р ы и г р а н и ц е й л е г к о г о с о б е и х с т о р о н наблюдает­ с я в н и з у . З д е с ь р а з н и ц а м е ж д у н и м и д о с т и г а е т 2 - 3 с м , а п о с р е д н е й под­ м ы ш е ч н о й л и н и и даже б о л ь ш е . П р и с а м о м м а к с и м а л ь н о м вдохе н и ж н и е к р а я легких и плевра сближаются, но никогда н и ж н и й край легких не достигает у р о в н я л и н и и , по к о т о р о й pleura costalis п е р е х о д и т в pleura diaphragmatica.

Средостение С р е д о с т е н и е , mediastinum, — это к о м п л е к с органов, р а с п о л о ж е н н ы х в груд­ н о й п о л о с т и между п р а в о й и л е в о й п л е в р а л ь н ы м и п о л о с т я м и . Спереди средо­ с т е н и е о г р а н и ч е н о грудиной; сзади — грудными п о з в о н к а м и ; с б о к о в — пра­ вой и л е в о й м е д и а с т и н а л ь н ы м и п л е в р а м и ; вверху средостение простирается до верхней апертуры грудной к л е т к и , внизу до д и а ф р а г м ы (рис. 247, 248). Средо­ с т е н и е располагается в сагиттальной п л о с к о с т и не с и м м е т р и ч н о , а отклоняет­ ся влево в с в я з и с о п р е д е л е н н ы м п о л о ж е н и е м сердца. О р г а н ы , с о с т а в л я ю щ и е с р е д о с т е н и е , с в я з а н ы между с о б о й рыхлой клетчаткой. Н а и б о л ь ш е е к л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е и м е е т р а з д е л е н и е с р е д о с т е н и я н а пе­ р е д н е е и з а д н е е , mediastinum anterius et posterius. Р а з д е л я е т их ф р о н т а л ь н а я п л о с к о с т ь , у с л о в н о п р о в е д е н н а я ч е р е з трахею и к о р н и л е г к и х (см. р и с . 247). К о р г а н а м п е р е д н е г о с р е д о с т е н и я о т н о с я т с я с е р д ц е с ок олос е р де ч ­ н о й сумкой и началом крупных сосудов, вилочковая железа (или заменяю­ щее ее у взрослого человека с к о п л е н и е жировой клетчатки), диафрагмальные н е р в ы , п е р и к а р д и а л ь н о - д и а ф р а г м а л ь н ы е сосуды, внутренние грудные к р о в е н о с н ы е сосуды, окологрудинные, передние средостенные и верхние диафрагмальные л и м ф а т и ч е с к и е узлы. В з а д н е м с р е д о с т е н и и н а х о д я т с я трахея и г л а в н ы е б р о н х и , п и щ е в о д , г р у д н а я ч а с т ь н и с х о д я щ е й а о р т ы , г р у д н о й л и м ф а т и ч е с к и й п р о т о к , непар­ ная и полунепарная вены, правые и левые блуждающие и внутренностные

Рис. 247. Горизонтальный разрез грудной клетки на уровне VIII грудного позвонка. Вид сверху: 1 — pars thoracica aortae; 2 — radix pulmonis; 3 — lobus inferior pulmonis sinistri; 4 — lobus superior pulmonis sinistri; 5 — cavitas pleura I is; 6 — cavitas pericardialis; 7 — pericardium; 8 — ventriculus sinister; 9 — atrium sinistrum; 10 — recessus costomediastinalis; 11 — sternum; 12 — ventriculus dexter; 13 — lobus superior pulmonis dextri; 14 — atrium dextrum; 15 — pleura costalis; 16 — lobus medius pulmonis dextri; 17 — lobus inferior pulmonis dextri; 18 — costa IV; 19 — angulus inferior scapulae; 20 — esophagus; 21 — corpus vertebrae thoracicae VIII

нервы, симпатические стволы, задние средостенные, предпозвоночные, окол о т р а х е а л ь н ы е , т р а х е о б р о н х и а л ь н ы е и б р о н х о л е г о ч н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы. В п о с л е д н е е в р е м я с р е д о с т е н и е у с л о в н о п о д р а з д е л я ю т на два отдела: верх­ нее с р е д о с т е н и е и н и ж н е е с р е д о с т е н и е . Г р а н и ц а между н и м и п р о в о д и т с я п о условной горизонтальной плоскости, проходящей от нижнего края рукоятки грудины до м е ж п о з в о н о ч н о г о д и с к а между IV и V г р у д н ы м и п о з в о н к а м и . В в е р х н е м с р е д о с т е н и и , mediastinum superius, р а с п о л а г а ю т с я : вилоч­ ковая железа, крупные присердечные сосуды, блуждающие и диафрагмальные нервы, с и м п а т и ч е с к и й ствол, грудной л и м ф а т и ч е с к и й проток, верхняя часть грудного отдела п и щ ев о д а . В н и ж н е м с р е д о с т е н и и , mediastinum inferius, в с в о ю о ч е р е д ь выделя­ ют п е р е д н е е , с р е д н е е и з а д н е е с р е д о с т е н и е . П е р е д н е е с р е д о с т е н и е , mediastinum anterius, р а с п о л а г а е т с я между те­ л о м г р у д и н ы с п е р е д и и п е р е д н е й ч а с т ь ю р е б е р н о й п л е в р ы с з а д и . О н о со­ д е р ж и т : в н у т р е н н и е г р у д н ы е с о с у д ы ; о к о л о г р у д и н н ы е , п е р е д н и е средостен­ н ы е и п р е д п е р и к а р д и а л ь н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы. Среднее с р е д о с т е н и е , mediastinum medius, с о о т в е т с т в у е т р а с п о л о ­ ж е н и ю сердца с п е р и к а р д о м , крупных присердечных сосудов и корней

Рис. 248. О р г а н ы г р у д н о й п о л о с т и . В и д с п е р е д и : 1 — glandula thyroidea', 2 — a. carotis communis sinistra; 3 — v, jugularis interna sinistra; 4 — clavicula; 5 — v. subclavia sinistra; 6 — v. brachiocephalic sinistra; 7 — n. phrenicus sinister et a. pericardiacophrenica sinistra; 8— pleura mediastinalis; 9 — recessus costodiaphragmaticus; 10 — pericardium (lamina parietalis); 11 — thymus; 12 — diaphragma; 13 — pleura costalis; 14 —• n. phrenicus dexter et a. pericardiacophrenica dextra; 15 — v. cava superior; 16 — v. brachiocephalica dextra; 17 — a. thoracica interna; 18 — tr. brachiocephalicus; 19 — v. thyroidea inferior

легких. Здесь также проходят диафрагмальные нервы в сопровождении диаф р а г м а л ь н о - п е р и к а р д и а л ь н ы х сосудов и н а х о д я т с я л и м ф а т и ч е с к и е узлы кор­ ня легкого. З а д н е е с р е д о с т е н и е , mediastinum posterius, о г р а н и ч е н о с т е н к о й п е р и к а р д а с п е р е д и , г р у д н ы м о т д е л о м п о з в о н о ч н о г о с т о л б а и р е б р а м и с з а д и . К орга­ н а м з а д н е г о с р е д о с т е н и я о т н о с я т с я : г р у д н а я ч а с т ь н и с х о д я щ е й а о р т ы , не­ п а р н а я и п о л у н е п а р н а я в е н ы , п р а в ы й и л е в ы й с и м п а т и ч е с к и е с т в о л ы , блуж­ д а ю щ и е , внутренностные нервы, грудной л и м ф а т и ч е с к и й проток, средняя и н и ж н я я часть грудного отдела пищевода, задние средостенные и предпоз в о н о ч н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы.

Развитие органов дыхания. Аномалии развития Органы дыхания закладываются у зародыша в конце третьей недели в форме продольного выпячивания вентральной стенки первичной кишки на границе головного и туловищного ее отделов. Это в ы п я ч и в а н и е сначала

и м е е т в и д б о р о з д ы , р а с т е т в в е н т р а л ь н о м н а п р а в л е н и и и п о с т е п е н н о пре­ в р а щ а е т с я в т р у б к у . О н а р а с п о л а г а е т с я с п е р е д и от т у л о в и щ н о й к и ш к и и в дальнейшем обособляется от нее, за исключением краниального участка, из к о т о р о г о р а з в и в а е т с я г о р т а н ь . З д е с ь навсегда остается с о е д и н е н и е дыхатель­ н о г о и п и щ е в а р и т е л ь н о г о п у т е й п о с р е д с т в о м о т в е р с т и я , в е д у щ е г о из глот­ к и в г о р т а н ь . Н и ж н и й , с л е п о з а к а н ч и в а ю щ и й с я к о н е ц т р у б к и , н а четвер­ т о й н е д е л е э м б р и о г е н е з а д е л и т с я н а а с и м м е т р и ч н ы е в ы п я ч и в а н и я , легоч­ ные пузырьки — будущие легкие. На ранних стадиях развития стенка первичных легочных пузырьков, бронхов, трахеи и г о р т а н и состоит только из клеток э н т о д е р м ы , затем к н и м п р и с о е д и н я ю т с я э л е м е н т ы м е з е н х и м ы . В и т о г е из э н т о д е р м ы про­ исходит э п и т е л и й , в ы с т и л а ю щ и й дыхательные пути и альвеолы, из м е з е н х и м ы — все о с т а л ь н ы е т к а н и , входящие в состав легкого и с т е н о к дыхательных путей (хрящи, с в я з к и , мускулатура, к р о в е н о с н ы е и лимфа­ тические сосуды). Уже в к о н ц е п е р в о г о м е с я ц а в н у т р и у т р о б н о г о р а з в и т и я о б р а з у е т с я пер­ с т н е в и д н ы й х р я щ . Из м е з е н х и м ы IV и V в и с ц е р а л ь н ы х дуг р а з в и в а е т с я щи­ товидный хрящ, вначале к а к парное образование с последующим срастанием пластинок. Затем формируются черпаловидные хрящи с рожковидными и, наконец, надгортанник и клиновидные хрящи. Несколько позже, на восьмой-девятой неделе внутриутробного развития происходит ф о р м и р о в а н и е хрящей и м ы ш ц трахеи. Р а з в и т и е б р о н х и а л ь н о г о дерева н а ч и н а е т с я н а п я т о й неделе э м б р и о г е н е з а . З а ч а т к и долевых бронхов представлены в виде п о ч к о о б р а з н ы х в ы п я ч и в а н и й — три справа и два слева. О н и врастают в легочные пузырьки. П е р в и ч н ы е п о ч к о о б р а з н ы е в ы п я ч и в а н и я д е л я т с я н а в т о р и ч н ы е , д а в а я на­ ч а л о с е г м е н т а р н ы м б р о н х а м в к о л и ч е с т в е 10 в к а ж д о м л е г к о м . На их кон­ цах п о я в л я ю т с я н о в ы е в ы п я ч и в а н и я , п о с л е д н и е с н о в а д е л я т с я . Т а к , н а 2—4-м месяцах внутриутробного развития происходит ф о р м и р о в а н и е бронхиаль­ н о г о д е р е в а . З а т е м в п е р и о д с 4-го по 6-й м е с я ц в н у т р и у т р о б н о й ж и з н и за­ к л а д ы в а ю т с я б р о н х и о л ы , а с 6-го по 9-й м е с я ц — а л ь в е о л я р н ы е ходы и аль­ веолярные мешочки. К моменту рождения ребенка ветвление бронхиального и а л ь в е о л я р н о г о д е р е в а л е г к и х д о с т и г а е т 18 п о р я д к о в . П о с л е р о ж д е н и я про­ и с х о д и т д а л ь н е й ш и й р о с т б р о н х и а л ь н о г о д е р е в а , у с л о ж н е н и е с т р о е н и я аль­ в е о л я р н о г о д е р е в а ( п о я в л е н и е н о в ы х в е т в е й а л ь в е о л я р н ы х х о д о в и увели­ ч е н и е числа альвеол). В результате количество разветвлений бронхиальных и а л ь в е о л я р н ы х п у т е й в л е г к и х ч е л о в е к а д о с т и г а е т 23 п о р я д к о в . С р е д и п о р о к о в и а н о м а л и й р а з в и т и я о р г а н о в д ы х а н и я н а и б о л е е ча­ сто встречаются следующие: 1. А г е н е з и я ( п о л н о е о т с у т с т в и е ) о д н о г о и л и о б о и х л е г к и х — в п о с л е д н е м случае это н е с о в м е с т и м ы й с ж и з н ь ю п о р о к развития. 2. А п л а з и я ( н е д о р а з в и т и е ) о д н о г о и л и обоих л е г к и х — а н о м а л и я р а з в и т и я . 3. Врожденные б р о н х о э к т а з и и — чрезмерные м е ш к о в и д н ы е р а с ш и р е н и я терминальных бронхиол — аномалии терминальных частей бронхиального дерева. 4. Т р а х е й н о - п и щ е в о д н ы е ф и с т у л ы — п о р о к р а з в и т и я , к о р р и г и р у е м ы й в б о л ь ш и н с т в е случаев с п о м о щ ь ю оперативного вмешательства. 5. О б р а т н о е п о л о ж е н и е о р г а н о в грудной п о л о с т и — в а р и а н т р а з в и т и я ор­ ганов дыхательной системы (самостоятельный или нередко сочетающийся с обратным положением органов брюшной полости.

СЕРДЦЕ

С е р д ц е , cor (греч. — cardia), я в л я е т с я ц е н т р а л ь н ы м о р г а н о м сердечно-со­ судистой системы. Посредством ритмических с о к р а щ е н и й оно осуществляет д в и ж е н и е крови по сосудам. Сердце вместе с к р у п н ы м и присердечными сосудами и околосердечной сумкой является органом переднего средостения. С р е д н я я масса сердца у м у ж ч и н в возрасте от 20 до 40 лет составляет 300 г, у ж е н щ и н о н а на 30—50 г м е н ь ш е — 2 2 0 - 2 5 0 г.* Н а и б о л ь ш и й п о п е р е ч н ы й р а з м е р с е р д ц а к о л е б л е т с я от 9 до 11 с м , в е р т и к а л ь н ы й — от 12 до 15 с м , п е р е д н е - з а д н и й — от 6 до 8 с м .

Внешнее строение Сердце — ч е т ы р е х к а м е р н ы й м ы ш е ч н ы й орган, с о с т о я щ и й из правого и левого предсердий, правого и левого желудочков. Оно имеет неправильную к о н и ч е с к у ю ф о р м у , с л е г к а с п л ю щ е н о в п е р е д н е - з а д н е м н а п р а в л е н и и . Верх­ н я я , р а с ш и р е н н а я ч а с т ь с е р д ц а , — о с н о в а н и е , basis cordis, н а п р а в л е н а н а з а д и в в е р х и с о о т в е т с т в у е т д в у м п р е д с е р д и я м и к р у п н ы м п р и с е р д е ч н ы м сосу­ дам (аорте, легочному стволу, верхней и н и ж н е й п о л ы м венам, легочным в е н а м ) . В е р х у ш к а с е р д ц а , apex cordis, — с у ж е н н а я ч а с т ь , з а к р у г л е н а , направ­ л е н а в н и з , в л е в о и в п е р е д . П р е д с е р д и я и м е ю т о т н о с и т е л ь н о т о н к у ю стен­ ку, а ж е л у д о ч к и — т о л с т у ю . М е ж д у п р е д с е р д и я м и и ж е л у д о ч к а м и н а х о д и т с я в е н е ч н а я б о р о з д а , sulcus coronarius. П р е д с е р д и я р а с п о л а г а ю т с я в ы ш е в е н е ч н о й б о р о з д ы , ж е л у д о ч к и — н и ж е н е е . С п е р е д и в е н е ч н а я б о р о з д а п р е р ы в а е т с я н а ч и н а ю щ и м и с я и з же­ л у д о ч к о в с о с у д а м и — л е г о ч н ы м с т в о л о м и а о р т о й . В в е н е ч н о й б о р о з д е на­ х о д и т с я в е н е ч н ы й с и н у с , к о т о р ы й п р и н и м а е т в с е б я в е н о з н у ю к р о в ь и з соб­ ственных вен сердца. На сердце различают три поверхности и два края. Грудино-реберная п о в е р х н о с т ь с е р д ц а ( п е р е д н я я ) , facies sternocostalis (anterior), б о л е е выпук­ л а я , л е ж и т п о з а д и т е л а г р у д и н ы и х р я щ е й III—VI р е б е р ( р и с . 2 4 9 ) . Диа­ ф р а г м а л ь н а я п о в е р х н о с т ь ( н и ж н я я ) , facies diaphragmatica (inferior), упло­ щ е н а , п р и л е ж и т к сухожильному центру д и а ф р а г м ы в области сердечно­ го в д а в л е н и я (рис. 250). Слева находится б о к о в а я поверхность сердца, к о т о р а я о б р а щ е н а к л е в о м у л е г к о м у и п о э т о м у н а з ы в а е т с я л е г о ч н о й , facies pulmonalis (lateralis). П р а в ы й к р а й с е р д ц а — з а о с т р е н н ы й , л е в ы й к р а й — з а к р у г л е н н ы й . Пра­ в ы й к р а й с о о т в е т с т в у е т п р а в о м у ж е л у д о ч к у и п р а в о м у п р е д с е р д и ю и про­ с т и р а е т с я о т м е с т а в п а д е н и я в е р х н е й п о л о й в е н ы д о в е р х у ш к и с е р д ц а . Ле­ вый край сердца короче правого, соответствует стенке левого желудочка и занимает протяженность от левого ушка до верхушки. Д е л е н и е сердца на четыре к а м е р ы в н е ш н е не всегда х о р о ш о в ы р а ж е н о . О р и е н т и р а м и я в л я ю т с я б о р о з д ы с е р д ц а . В н и х н а х о д я т с я с о б с т в е н н ы е со­ суды с е р д ц а , п о к р ы т ы е э п и к а р д о м и ж и р о в о й к л е т ч а т к о й . Н а п р а в л е н и е б о р о з д з а в и с и т о т п о л о ж е н и я с е р д ц а , к о т о р о е м о ж е т б ы т ь к о с ы м , вертикаль­ ным или п о п е р е ч н ы м в з а в и с и м о с т и от т е л о с л о ж е н и я и высоты с т о я н и я

д и а ф р а г м ы . К а к п р а в и л о , п р и мезо­ м о р ф н о м т е л о с л о ж е н и и — о н о ко­ с о е ; п р и д о л и х о м о р ф н о м — верти­ к а л ь н о е ; п р и б р а х и м о р ф н о м — по­ перечное. Г р а н и ц а между п р а в ы м и л е в ы м ж е л у д о ч к а м и соответствует межже­ лудочковым бороздам. Передняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis anterior, идет по грудино-реберной поверхности косо и в н и з от у р о в н я в е н е ч н о й б о р о з д ы к верхушке сердца. З а д н я я ( н и ж н я я ) м е ж ж е л у д о ч к о в а я б о р о з д а , sulcus interventricularis posterior (inferior), также н а п р а в л я е т с я к о с о и в н и з по д и а ф р а г м а л ь н о й п о в е р х н о с т и серд­ ц а о т в е н е ч н о й б о р о з д ы сердца д о верхушки. Обе п р о д о л ь н ы е борозды с о е д и н я ю т с я справа от верхушки сердца, образуя вырезку верхушки сердца, incisura apicis cordis. Передняя межжелудочковая бороз­ да делит грудино-реберную поверх­ ность сердца на более обширную пра­ вую часть, с о о т в е т с т в у ю щ у ю право­ 1 — arcus aortae; 2 — pars ascendens aortae; му желудочку, и м е н ь ш у ю — левую, 3 — truncus pulmonalis-, 4 — auricula sinistra; п р и н а д л е ж а щ у ю л е в о м у желудочку. 5 — a. coronaria sinistra; 6 —v. cordis magna; 7 — ramus circumflexus; 8 — ramus interventricularis З а д н я я м е ж ж е л у д о ч к о в а я борозда anterior; 9 — w. cordis anteriores; 10 — a. coronaria делит диафрагмальную поверхность dextra; 11 — auricula dextra; 12 — v. cava superior сердца н а более о б ш и р н у ю левую часть, о т н о с я щ у ю с я к л е в о м у желудочку, и м е н ь ш у ю — п р а в у ю , соответству­ ю щ у ю п р а в о м у желудочку. С е р д ц е в з р о с л о г о ч е л о в е к а р а с п о л о ж е н о н е с и м м е т р и ч н о : 2/3 н а х о д и т с я с л е в а , 1/3 — с п р а в а о т с р е д и н н о й л и н и и . О н о п о в е р н у т о в д о л ь с в о е й про­ д о л ь н о й о с и : п р а в ы й ж е л у д о ч е к о б р а щ е н в п е р е д , л е в ы й ж е л у д о ч е к и пред­ с е р д и я — о б р а щ е н ы н а з а д . П р о д о л ь н а я о с ь с е р д ц а п р о х о д и т к о с о : сверху вниз, справа налево, сзади наперед. С з а д и и к в е р х у о т в е н е ч н о й б о р о з д ы р а с п о л а г а ю т с я п р е д с е р д и я . Впере­ ди п р е д с е р д и й н а х о д я т с я в о с х о д я щ а я часть а о р т ы ( с п р а в а ) и л е г о ч н ы й ствол ( с л е в а ) . К а ж д о е п р е д с е р д и е и м е е т у ш к о . П р а в о е у ш к о , auricula dextra, на­ п р а в л е н о в п е р е д и п р и к р ы в а е т н а ч а л о а о р т ы . Л е в о е у ш к о , auricula sinistra, н е с к о л ь к о м е н ь ш е п р а в о г о и т о ж е н а п р а в л е н о к п е р е д и . О н о п р и л е ж и т к ле­ г о ч н о м у с т в о л у с л е в а . С п р а в а о т в о с х о д я щ е й ч а с т и а о р т ы н а х о д и т с я верх­ н я я полая вена. Н и ж н я я полая вена видна только над д и а ф р а г м о й , если в с к р ы т ь п о л о с т ь п е р и к а р д а и п р и п о д н я т ь д и а ф р а г м а л ь н у ю п о в е р х н о с т ь серд­ ц а . Э т о в н у т р и п е р и к а р д и а л ь н а я ч а с т ь в е н ы , и м е ю щ а я д л и н у 10—15 м м . Т а к и м о б р а з о м , с е р д ц е с в о и м о с н о в а н и е м к а к б ы п о д в е ш е н о н а круп­ н ы х п р и с е р д е ч н ы х сосудах, в е р х у ш к а его с в о б о д н а я и м о ж е т с м е щ а т ь с я от­ носительно неподвижного основания. Камеры сердца снаружи определяются Рис. 249. Сердце и крупные присердечные сосуды. Вид спереди. Собственные сосуды сердца отпрепарированы:

по р а с п о л о ж е н и ю борозд. На диафрагмальную поверхность проеци­ р у ю т с я все ч е т ы р е к а м е р ы с е р д ц а . На грудино-реберную поверх­ ность — правый и левый желудоч­ к и , у ш к и обоих предсердий, восхо­ д я щ а я аорта и л е г о ч н ы й с т в о л . Л е ­ гочная поверхность образована стенкой левого желудочка и лево­ го предсердия. П о л о с т ь сердца разделяется пере­ г о р о д к о й н а две н е с о о б щ а ю щ и е с я между собой половины: правую — венозную и левую — артериальную. К а ж д а я п о л о в и н а сердца, в с в о ю очередь, с о с т о и т и з о д н о г о п р е д с е р ­ д и я , atrium cordis, и о д н о г о ж е л у д о ч ­ к а , ventriculus cordis. Сердечная п е р е ­ городка, разграничивающая пред­ с е р д и я , называется м е ж п р е д с е р д н о й перегородкой, septum interatrial^ М е ж д у желудочками имеется меж­ ж е л у д о ч к о в а я п е р е г о р о д к а , septum interventriculars Т а к и м образом, серд­ це в к л ю ч а е т ч е т ы р е к а м е р ы — два п р е д с е р д и я и два ж е л у д о ч к а .

Рис. 250. Сердце и крупные присердечные сосуды. Вид сзади. Собственные сосуды сердца отпрепарированы. Sinus coronarius вскрыт:

1 — arcus aortae; 2 —v. azygos; 3 — v. cava superior, Правое предсердие, atrium dextrum 4 — a. pulmonalis dextra; 5 — w. pulmonales dextrae; 6 — atrium sinistrum; 7 — atrium dextrum; 8 —v. cava (рис. 251), п о форме н а п о м и н а е т н е ­ inferior; 9 — v. cordis parva; 10 — a. coronaria dextra; п р а в и л ь н ы й к у б . К п е р е д и о н о п р о ­ 11 — v. cordis media; 12 — r. interventricularis posterior; 13 — r. circumflexus a. coronariae sinistrae; должается в добавочную полость — 14 — sinus coronarius; 15 — v. posterior ventriculi sinistri; п р а в о е у ш к о , auricula dextra. В 16 — v. obliqua atrii sinistri; 17 — v. cordis magna; п р е д с е р д и и р а з л и ч а ю т в е р х н ю ю , 18 — w. pulmonales sinistrae; 19 — a. pulmonalis sinistra п е р е д н ю ю , з а д н ю ю , латеральную и медиальную с т е н к и . Т о л щ и н а к а ж д о й с т е н к и н е превышает 2 - 3 м м . Объем к а м е р ы в с р е д н е м с о с т а в л я е т 100—180 с м 3 ( в фазе д и а с т о л ы ) . С з а д и и с в е р х у в н е г о в п а д а е т в е р х н я я п о л а я в е н а , v. cava superior; с н и ­ зу — н и ж н я я п о л а я в е н а , v. cava inferior; с н и з у и с п р а в а — о б щ и й с т о к всех в е н с е р д ц а — в е н е ч н ы й с и н у с , sinus coronarius. М е ж д у о т в е р с т и е м в е р х н е й п о л о й в е н ы , ostium venae cavae superioris, и о т в е р с т и е м н и ж н е й п о л о й в е н ы , ostium venae cavae inferioris, и м е е т с я н е б о л ь ш о е в о з в ы ш е н и е — м е ж в е н о з н ы й б у г о р о к , tuberculum intervenosum. О н н а п р а в л я е т у п л о д а т о к к р о в и и з в е р х ­ н е й п о л о й в е н ы н е п о с р е д с т в е н н о в п р а в ы й ж е л у д о ч е к . У места впадения н и ж н е й п о л о й вены в правое предсердие расположена полулунная складка э н д о к а р д а — з а с л о н к а н и ж н е й п о л о й в е н ы , valvula venae cavae inferioris. У п л о д о в и детей эта з а с л о н к а в ы р а ж е н а л у ч ш е , чем у взрослых. Во в н у т ­ р и у т р о б н о м периоде ж и з н и она обусловливает направление тока к р о в и из п р а в о г о п р е д с е р д и я в левое через овальное отверстие. Р а с ш и р е н н ы й з а д н и й отдел п о л о с т и п р а в о г о п р е д с е р д и я , п р и н и м а ю щ и й о б е п о л ы е в е н ы , н а з ы в а е т с я с и н у с о м п о л ы х в е н , sinus venarum cavarum.

М е д и а л ь н а я стенка правого пред­ сердия — это межпредсердная пере­ городка, septum interatriale. Она ориен­ т и р о в а н а в косом н а п р а в л е н и и . На ней имеется углубление овальной ф о р м ы — овальная я м к а , fossa ovalis, окруженная плотным краем овальной я м к и , limbus fossae ovalis. В о б л а с т и ямки стенка предсердия истончена и п р е д с т а в л е н а т о л ь к о д в у м я лист­ ками эндокарда. Это местоположе­ ние бывшего овального отверстия, посредством которого в период внутриутробного развития правое предсердие сообщалось с левым предсердием. Диаметр овальной я м к и составляет 15-20 мм. Внутренняя поверхность стенки п р а в о г о п р е д с е р д и я г л а д к а я , а в об­ ласти правого ушка и п р и л е ж а щ е й к н е м у п е р е д н е й с т е н к и — не­ ровная. В этом месте отчетливо определяются гребенчатые м ы ш ц ы , Рис. 2 5 1 . Сердце и крупные присердечные тт. pectinati, которые з а к а н ч и в а ю т с я сосуды. Вид спереди. Правое предсердие вскрыто: пограничным гребнем, crista terminalis. Н а н а р у ж н о й п о в е р х н о с т и предсер­ 1 — ostium v. cavae superioris; 2 —v. cava superior, 3 — v. brachiocephalics dextra; 4 — v. brachiocephalics д и я ему соответствует п о г р а н и ч н а я sinistra; 5 — arcus aortae; 6 — auricula dextra; борозда, sulcus terminalis, п р о х о д я щ а я 7 — ligamentum arteriosum; 8 — truncus pulmonalis; 9 — foramina venarum minimarum; на г р а н и ц е у ш к а и с о б с т в е н н о поло­ 10 — ostium sinus coronarius; 11 — ostium atrioсти п р е д с е р д и я . П р а в о е п р е д с е р д и е ventriculare dextrum; 12 — valvula sinus coronarii; 13 — valvula v. cavae inferioris; 14 — ostium v. cavae с о о б щ а е т с я с п о л о с т ь ю п р а в о г о же­ inferioris; 15 — tuberculum intervenosum; 16 — fossa лудочка через правое предсердно-жеovalis; 17 — mm. pectinati л у д о ч к о в о е о т в е р с т и е , ostium atrioventriculare dextrum. Рядом с н и м рас­ п о л о ж е н о о т в е р с т и е в е н е ч н о г о синуса, ostium sinus coronarii. В устье о т в е р с т и я находится з а с л о н к а в е н е ч н о г о синуса, vatvula sinus coronarii, и м е ю щ а я полулун­ н у ю ф о р м у . К р о м е т о г о , в п р а в о е предсердие о т к р ы в а ю т с я м н о г о ч и с л е н н ы е мелкие точечные отверстия н а и м е н ь ш и х вен сердца, foramina venarum minimarum. Правый желудочек, ventriculus dexter, в н е м р а з л и ч а ю т с о б с т в е н н о по­ лость и в о р о н к о о б р а з н о е п р о д о л ж е н и е кверху — а р т е р и а л ь н ы й конус, conus arteriosus, и л и в о р о н к у , infundibulum ( р и с . 2 5 2 ) . П р а в ы й ж е л у д о ч е к по форме напоминает трехгранную пирамиду с верхушкой, обращенной в н и з , а о с н о в а н и е м — вверх. С о о т в е т с т в е н н о ф о р м е он имеет три стенки: п е р е д н ю ю , з а д н ю ю и м е д и а л ь н у ю — м е ж ж е л у д о ч к о в у ю п е р е г о р о д к у . Перед­ н я я с т е н к а ж е л у д о ч к а в ы п у к л а я . М е д и а л ь н а я с т е н к а — м е ж ж е л у д о ч к о в а я пе­ р е г о р о д к а , septum interventriculare, имеет две части: б о л ь ш у ю ( н и ж н ю ю ) — мы­ ш е ч н у ю ч а с т ь , pars muscularis, м е н ь ш у ю ( в е р х н ю ю ) — п е р е п о н ч а т у ю ч а с т ь , pars membranacea. З а д н я я ( н и ж н я я ) с т е н к а ж е л у д о ч к а у п л о щ е н а , п р и л е ж и т к сухожильному центру диафрагмы. Толщина передней и задней стенок

составляет 5 - 7 м м . О с н о в а н и е п и р а ­ миды обращено к предсердию и со­ д е р ж и т два о т в е р с т и я : заднее, с о о б ­ щ а ю щ е е полость ж е л у д о ч к а с п р а в ы м предсердием — правое предсерднож е л у д о ч к о в о е о т в е р с т и е , ostium atrioventriculare dextrum; п е р е д н е е , о т к р ы ­ в а ю щ е е с я в л е г о ч н ы й ствол — о т в е р ­ с т и е л е г о ч н о г о с т в о л а , ostium trunci pulmonalis. Правое предсердно-желудочковое отверстие имеет овальную форму. Е г о д и а м е т р ы с о с т а в л я ю т 30—45 м м . О н о снабжено правым предсердно-желуд о ч к о в ы м клапаном (трехстворча­ т ы м к л а п а н о м ) , valva atrioventricularis dextra (valva tricuspidalis). О д н а из створок этого клапана расположена со с т о р о н ы п е р е г о р о д к и — п е р е г о р о ­ д о ч н а я с т в о р к а , cuspis septalis; з а д н я я с т в о р к а , cuspis posterior, п р и л е ж и т к задней стенке; передняя створка, cuspis anterior, — к п е р е д н е й с т е н к е . С т в о р к и представляют собой т о н ­ кие прочные пластинки овальной формы, фиксированные на фиброз­ н о м к о л ь ц е , anulus f i b r o s u s , п о л и н и и предсердно-желудочкового отвер­ стия. Свободные края створок обра­ щены в полость желудочка. К н и м прикрепляются сухожильные нити, chordae tendineae, к о т о р ы е п р о т и в о ­ положным концом соединены с в е р х у ш к о й о д н о й и л и двух с о с о ч к о в ы х м ы ш ц , тт. papillares.

Рис. 252. С е р д ц е и крупные присердечные сосуды. Вид с п е р е д и . Правый желудочек вскрыт. Часть аорты и верхней полой вены иссечены: 1 — v. brachiocephalics sinistra; 2 — arcus aortae; 3 — ligamentum arteriosum; A —a. pulmonalis sinistra; 5 — truncus pulmonalis; 6 — auricula dextra; 7, 8, 9 — valvula semilunaris valvae trunci pulmonalis; 10,11,12 — mm. papillares; 13 — trabeculae carneae; 1 4 , 1 5 , 1 6 — cuspis valvae atrioventricularis dextra; 17 — atrium dextrum; 18 — a. pulmonalis dextra; 19 — v. cava superior, 20 — v. brachiocephalics dextra

В о б л а с т и а р т е р и а л ь н о г о к о н у с а в н у т р е н н я я п о в е р х н о с т ь ж е л у д о ч к а глад­ к а я . В с о б с т в е н н о п о л о с т и ж е л у д о ч к а о н а н е р о в н а я з а счет и д у щ и х в р а з л и ч ­ н ы х н а п р а в л е н и я х м я с и с т ы х т р а б е к у л , trabeculae carneae. Э т и т р а б е к у л ы слабо в ы р а ж е н ы на межжелудочковой перегородке. В полость желудочка свободно в ы с т у п а ю т к о н у с о в и д н о й ф о р м ы с о с о ч к о в ы е м ы ш ц ы — тт. papillares. Их вер­ х у ш к и соединяются с у х о ж и л ь н ы м и н и т я м и со створками клапана. Расположе­ н и е и степень р а з в и т и я с о с о ч к о в ы х м ы ш ц очень варьирует. С о с о ч к о в ы е м ы ш ц ы могут быть одиночные и множественные, к р у п н ы е и мелкие. Обычно в пра­ вом желудочке и м е ю т с я т р и главные сосочковые м ы ш ц ы — передняя, задняя и п е р е г о р о д о ч н а я , тт. papillares anterior, posterior et septalis, и н е б о л ь ш и е д о п о л ­ нительные сосочковые м ы ш ц ы . От о д н о й м ы ш ц ы сухожильные н и т и идут к двум соседним с т в о р к а м , т. е. каждая сосочковая м ы ш ц а соединяется с двумя с м е ж н ы м и с т в о р к а м и . Э т о обеспечивает п л о т н о с т ь п р и л е г а н и я свободных краев с т в о р о к в о в р е м я с и с т о л ы ж е л у д о ч к а , в результате ч е г о п р е д с е р д н о - ж е л у д о ч ковое отверстие п о л н о с т ь ю закрывается.

К р о в ь из п р а в о г о ж е л у д о ч к а поступает в л е г о ч н ы й ствол. Отверстие ле­ г о ч н о г о с т в о л а , ostium trunci pulmonalis, р а с п о л а г а е т с я в п е р е д н е й ч а с т и о с ­ н о в а н и я ж е л у д о ч к а . Д и а м е т р э т о г о о т в е р с т и я составляет 1 7 - 2 0 м м . П о к р а ю о т в е р с т и я н а х о д и т с я к л а п а н л е г о ч н о г о с т в о л а , valva trunci pulmonalis, к о т о ­ р ы й препятствует обратному т о к у к р о в и во время диастолы из л е г о ч н о г о ствола в п р а в ы й ж е л у д о ч е к . К л а п а н имеет 3 п о л у л у н н ы х з а с л о н к и : спереди р а с п о л о ж е н а п е р е д н я я п о л у л у н н а я з а с л о н к а , valvula semilunaris anterior, с з а ­ ди — п р а в а я и левая п о л у л у н н ы е з а с л о н к и , valvula semilunaris dextra et valvula semilunaris sinistra. М е ж д у к а ж д о й з а с л о н к о й и с т е н к о й л е г о ч н о г о с т в о л а о б ­ р а з у ю т с я л у н о ч к и п о л у л у н н ы х з а с л о н о к , lunulae valvularum semilunarium. П о ­ с е р е д и н е с в о б о д н о г о к р а я к а ж д о й и з трех п о л у л у н н ы х з а с л о н о к и м е е т с я н е ­ б о л ь ш о е у т о л щ е н и е — у з е л о к , nodulus valvulae semilunaris. В м о м е н т д и а с т о ­ лы желудочка кровь заполняет пространство между заслонкой и стенкой л е г о ч н о г о ствола, т. е. л у н о ч к и п о л у л у н н ы х заслонок, п р и этом у з е л к и с б л и ­ ж а ю т с я и с п о с о б с т в у ю т более п о л н о м у с м ы к а н и ю з а с л о н о к . Л е в о е предсердие, atrium sinistrum ( с м . р и с . 2 5 0 ) , р а с п о л о ж е н о с з а д и , п р и ­ л е ж и т к н и с х о д я щ е й части аорты и к пищеводу. По форме н а п о м и н а е т н е ­ п р а в и л ь н ы й к у б и , к а к и п р а в о е п р е д с е р д и е , и м е е т в е р х н ю ю , п е р е д н ю ю , зад­ н ю ю , латеральную и медиальную с т е н к и . К п е р е д и оно продолжается в до­ б а в о ч н у ю п о л о с т ь — л е в о е у ш к о , auricula sinistra, к о т о р о е н а п р а в л е н о к о с н о в а н и ю л е г о ч н о г о ствола. Сверху и сзади в предсердие впадают четыре л е г о ч н ы е в е н ы , vv. pulmonales. В о т в е р с т и я х л е г о ч н ы х в е н , ostia venarum pulmonalium, к а к и у п о л ы х в е н , к л а п а н о в н е т . М е д и а л ь н а я с т е н к а л е в о г о п р е д с е р д и я п р е д с т а в л е н а м е ж п р е д с е р д н о й п е р е г о р о д к о й , septum interatriale. Внутренняя поверхность с т е н к и левого предсердия гладкая, гребенчатые м ы ш ц ы , тт. pectinati, р а з в и т ы т о л ь к о в о б л а с т и у ш к а . Л е в о е у ш к о б о л е е узкое и длинное, чем правое. Оно отграничено от предсердия хорошо в ы ­ р а ж е н н ы м п е р е х в а т о м . К н и з у левое предсердие с о о б щ а е т с я с п о л о с т ь ю левого ж е л у д о ч к а через предсердно-желудочковое отверстие. В левом предсердии заканчивается малый (легочный) круг кровообращения. Ем­ 3 к о с т ь л е в о г о п р е д с е р д и я в с р е д н е м с о с т а в л я е т 100—130 с м , т о л щ и н а с т е н ­ к и — 2—3 м м . Л е в ы й желудочек, ventriculus sinister ( р и с . 2 5 3 ) , и м е е т ф о р м у к о н у с а с о с ­ н о в а н и е м , о б р а щ е н н ы м вверх. В н е м р а з л и ч а ю т п е р е д н ю ю , з а д н ю ю и м е ­ д и а л ь н у ю с т е н к и . Ч е т к о й г р а н и ц ы между передней и задней с т е н к а м и нет. Т о л щ и н а э т и х с т е н о к д о с т и г а е т 10—15 м м . В о с н о в а н и и к о н у с а и м е ю т с я два о т в е р с т и я : л е в о е п р е д с е р д н о - ж е л у д о ч к о в о е , ostium atrioventricular sinistrum, и о т в е р с т и е а о р т ы , ostium aorticum. Л е в о е п р е д с е р д н о - ж е л у д о ч к о в о е о т в е р ­ с т и е — о в а л ь н о й ф о р м ы , р а с п о л а г а е т с я с з а д и и слева. Е г о д и а м е т р ы с о с т а в ­ ляют 2 5 - 4 0 м м . Оно снабжено двухстворчатым — левым предсердно-желуд о ч к о в ы м к л а п а н о м ( м и т р а л ь н ы м ) , valva atrioventricularis sinistra (seu mitralis). П е р е д н я я с т в о р к а , cuspis anterior, н а х о д и т с я к п е р е д и и с п р а в а ; задняя с т в о р к а , cuspis posterior, — слева и с з а д и . По р а з м е р а м о н а н е с к о л ь к о м е н ь ш е п е р е д ­ ней. Свободными краями створки обращены в полость желудочка, к н и м п р и к р е п л я ю т с я с у х о ж и л ь н ы е н и т и , chordae tendineae. В н у т р ь п о л о с т и ж е л у ­ д о ч к а в ы с т у п а ю т две с о с о ч к о в ы е м ы ш ц ы — п е р е д н я я с о с о ч к о в а я м ы ш ц а , т. papillaris anterior, и з а д н я я с о с о ч к о в а я м ы ш ц а , т. papillaris posterior. К р о ­ ме т о г о , к а к и в правом желудочке, имеются добавочные сосочковые м ы ш ­ цы незначительной величины. Каждая сосочковая м ы ш ц а соединяется су­ х о ж и л ь н ы м и н и т я м и с обеими створками митрального клапана. М н о г о ч и с -

ленные мясистые перекладины на стенке левого желудочка развиты очень хорошо, особенно в области верхушки сердца. Отверстие аорты расположено спереди, имеет округлую форму. К л а п а н а о р т ы , valva aortae, и м е е т т а к о е же с т р о е н и е , к а к и к л а п а н ле­ г о ч н о г о ствола. Он в к л ю ч а е т в с е б я три заслонки: заднюю полулунную з а с л о н к у , valvula semilunaris posterior, к о т о р а я р а с п о л а г а е т с я с з а д и ; пра­ вую и л е в у ю п о л у л у н н ы е з а с л о н к и , valvulae semilunares dextra et sinistra, з а н и м а ю щ и е п р а в у ю и л е в у ю сторо­ н ы о т в е р с т и я . У з е л к и э т и х засло­ н о к , noduli valvularum semilunarium aortae, н а х о д я т с я на с в о б о д н ы х кра­ ях к л а п а н а и в ы р а ж е н ы з а м е т н е е , чем в л е г о ч н о м с т в о л е . М е ж д у каж­ дой з а с л о н к о й и стенкой аорты и м е ю т с я л у н о ч к и п о л у л у н н ы х зас­ лонок аорты, lunulae valvularum semilunarium aortae (пазухи, sinus aortae). В о б л а с т и п р а в о й и л е в о й луночек начинаются собственные а р т е р и и сердца — п р а в а я и л е в а я ве­ н е ч н ы е а р т е р и и , a. coronaria dextra et a. coronaria sinistra. Н а ч а л ь н а я часть аорты расширена, ее диаметр в м е с т е р а с п о л о ж е н и я к л а п а н а до­ стигает 30 мм.

Рис 253. Сердце и крупные присердечные сосуды. Вид спереди. Левый желудочек вскрыт: 1 — v. brachiocephalica sinistra; 2 — pars ascendens aortae; 3 — truncus pulmonalis (место деления на правую и левую легочные артерии); 4 — auricula sinistra; 5 , 6 , 7 — valvula semilunaris valvae aortae; 8 , 9 — cuspis valvae atrioventricularis sinistra; 10 — trabeculae carneae; 1 1 , 1 2 — mm. papillares; 13 — p a r s muscularis septi interventricularis; 14 — p a r s membranacea septi interventricularis; 15 — a. coronaria dextra; 16 — atrium dextrum; 17 — v. cava superior, 18 — truncus brachiocephalicus; 19 — v. brachiocephalica dextra

Строение стенки сердца С т е н к а с е р д ц а в к л ю ч а е т т р и о б о л о ч к и : в н у т р е н н ю ю — э н д о к а р д , сред­ нюю — миокард и наружную — эпикард. Э н д о к а р д , endocardium, о т н о с и т е л ь н о т о н к а я о б о л о ч к а , в ы с т и л а е т каме­ ры сердца изнутри. В составе эндокарда различают: эндотелий, субэндотелиальный слой (внутренний соединительнотканный), мышечно-эластический и наружный соединительнотканный. Эндотелий представлен только о д н и м слоем плоских клеток. Эндокард без резкой границы переходит на к р у п н ы е присердечные сосуды. Створки створчатых клапанов и заслонки полулунных клапанов представляют собой дупликатуру эндокарда. М и о к а р д , myocardium, н а и б о л е е з н а ч и т е л ь н а я о б о л о ч к а по т о л щ и н е и важ­ н е й ш а я по ф у н к ц и и . М и о к а р д — это м н о г о т к а н е в а я структура, состоящая из поперечнополосатой сердечной мышечной ткани (типичные кардиомиоц и т ы ) , рыхлой и ф и б р о з н о й соединительной т к а н и , атипичных кардиомиоцитов ( к л е т о к п р о в о д я щ е й с и с т е м ы ) , сосудов и н е р в н ы х э л е м е н т о в . С о в о к у п н о с т ь

сократимых мышечных клеток (кардиомиоцитов) составляет сердечную м ы ш ц у . С е р д е ч н а я м ы ш ц а и м е е т о с о б е н н о е с т р о е н и е , з а н и м а я промежуточ­ н о е п о л о ж е н и е между п о п е р е ч н о п о л о с а т о й ( с к е л е т н о й ) и г л а д к о й мускула­ т у р о й . В о л о к н а с е р д е ч н о й м ы ш ц ы с п о с о б н ы к б ы с т р ы м с о к р а щ е н и я м , свя­ з а н ы между с о б о й п е р е м ы ч к а м и , в результате чего о б р а з у е т с я ш и р о к о п е т ­ листая сеть, именуемая с и н ц и т и е м . М ы ш е ч н ы е волокна почти л и ш е н ы о б о л о ч к и , их ядра находятся в середине. С о к р а щ е н и е мускулатуры сердца с о в е р ш а е т с я а в т о м а т и ч е с к и . М у с к у л а т у р а п р е д с е р д и й и ж е л у д о ч к о в анато­ м и ч е с к и р а з д е л ь н а . И х с в я з ы в а е т т о л ь к о с и с т е м а п р о в о д я щ и х в о л о к о н . Ми­ о к а р д п р е д с е р д и й и м е е т два с л о я : п о в е р х н о с т н ы й , в о л о к н а к о т о р о г о идут п о п е р е ч н о , о х в а т ы в а я о б а п р е д с е р д и я , и г л у б о к и й — р а з д е л ь н ы й д л я каж­ дого п р е д с е р д и я . П о с л е д н и й с о с т о и т и з в е р т и к а л ь н ы х пучков, н а ч и н а ю щ и х с я от ф и б р о з н ы х к о л е ц в о б л а с т и п р е д с е р д н о - ж е л у д о ч к о в ы х о т в е р с т и й и из кру­ г о в ы х п у ч к о в , р а с п о л о ж е н н ы х в устьях п о л ы х и л е г о ч н ы х в е н . М и о к а р д ж е л у д о ч к о в у с т р о е н з н а ч и т е л ь н о с л о ж н е е , чем м и о к а р д пред­ с е р д и й . Р а з л и ч а ю т т р и с л о я : н а р у ж н ы й ( п о в е р х н о с т н ы й ) , с р е д н и й и внут­ р е н н и й ( г л у б о к и й ) . П у ч к и п о в е р х н о с т н о г о с л о я , о б щ е г о д л я о б о и х желудоч­ к о в , н а ч и н а ю т с я от ф и б р о з н ы х к о л е ц , идут к о с о — сверху в н и з к в е р х у ш к е с е р д ц а . З д е с ь о н и з а в о р а ч и в а ю т с я н а з а д , уходят в г л у б и н у , о б р а з у я в э т о м м е с т е з а в и т о к с е р д ц а , vortex cordis ( р и с . 254). Не п р е р ы в а я с ь , о н и п е р е х о д я т в о в н у т р е н н и й ( г л у б о к и й ) с л о й м и о к а р д а . Э т о т с л о й и м е е т п р о д о л ь н о е на­ правление, образует мясистые трабекулы и сосочковые м ы ш ц ы . Между поверхностным и глубоким слоями лежит средний — круговой слой. Он раздельный для каждого из желудочков, и лучше развит слева. Е г о п у ч к и т а к ж е н а ч и н а ю т с я о т ф и б р о з н ы х к о л е ц и идут п о ч т и г о р и з о н ­ т а л ь н о . М е ж д у в с е м и м ы ш е ч н ы м и с л о я м и и м е ю т с я м н о г о ч и с л е н н ы е свя­ зывающие волокна. В с т е н к е сердца, к р о м е м ы ш е ч н ы х в о л о к о н , находятся с о е д и н и т е л ь н о т к а н ­ н ы е о б р а з о в а н и я — это с о б с т в е н н ы й «мягкий скелет» сердца (рис. 255). Он вы­ п о л н я е т р о л ь о п о р н ы х структур, о т которых н а ч и н а ю т с я м ы ш е ч н ы е в о л о к н а и где ф и к с и р у ю т с я к л а п а н ы . К мяг-

2

3 Р

а

а

Вид со%то^н1 ГрТушкГсе рдца: 1 — sulcus interventricularis anterior; ventriculus sinister; 3 - sulcus interventricularis posterior; 4 — ventriculus dexter.

кому скелету сердца о т н о с я т с я четы­ ре ф и б р о з н ы х кольца, anuli fibrosi, два ф и б р о з н ы х т р е у г о л ь н и к а , trigonum fibrosum, и п е р е п о н ч а т а я ч а с т ь меж­ желудочковой перегородки, pars membranacea septum interventriculars Фиброзные кольца, anulus fibrosus dexter, anulus fibrosus sinister, окружают правое и левое предсердножелудочковые отверстия, составляют о п о р у д л я трехстворчатого и двух­ створчатого клапанов. П р о е к ц и я этих колец на поверхность сердца соответствует в е н е ч н о й борозде. Аналогич­ ные ф и б р о з н ы е кольца располагаются в

окружности устья аорты и ле-

точного ствола. n.-«„,„", ,к„л " ПраВЫИ фибрОЗНЫИ П р а в ы й фибр бОЛЬШе

ЛеВОГО.

Он

~ ТреуГОЛЬНИК

Занимает

ЦеНТ-

Рис. 255. Ф и б р о з н ы е кольца. Поперечный разрез через предсердия. Видны трехстворчатый, двухстворчатый клапаны, полулунные клапаны аорты и легочного ствола: 1 — valvula semilunaris posterior aortae; 2 — trigonum fibrosum sinistrum; 3 — anulus fibrosus dexter; 4 — cuspis septalis; 5 — cuspis anterior; 6 — ventriculus dexter; 7 — cuspis posterior; 8 — trigonum fibrosum dextrum; 9 — anulus fibrosus sinister; 10 — cuspis posterior; 11 — cuspis anterior; 12 — ventriculus sinister; 13 — conus arteriosus; 14 — valvula semilunaris sinistra trunci pulmonalis; 15 — valvula semilunaris anterior trunci pulmonalis; 16 — valvula semilunaris dextra trunci pulmonalis; 17 — valvula semilunaris sinistra aortae; 18 — valvula semilunaris dextra aortae

ральное п о л о ж е н и е и ф а к т и ч е с к и с в я з ы в а е т между с о б о й п р а в о е и левое фиб­ р о з н ы е к о л ь ц а и с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о е к о л ь ц о а о р т ы . С н и з у п р а в ы й фиб­ р о з н ы й т р е у г о л ь н и к с о е д и н е н с п е р е п о н ч а т о й ч а с т ь ю м е ж ж е л у д о ч к о в о й пе­ р е г о р о д к и . Л е в ы й ф и б р о з н ы й т р е у г о л ь н и к з н а ч и т е л ь н о м е н ь ш е , о н соеди­ н я е т с я с anulus fibrosus sinister. А т и п и ч н ы е к л е т к и п р о в о д я щ е й с и с т е м ы , о б р а з у ю щ и е и п р о в о д я щ и е им­ пульсы, обеспечивают автоматизм сокращения типичных кардиомиоцитов. Они составляют проводящую систему сердца. Т а к и м образом, в составе м ы ш е ч н о й оболочки сердца можно выделить три ф у н к ц и о н а л ь н о в з а и м о с в я з а н н ы х а п п а р а т а : 1) сократительный, представленный т и п и ч н ы м и кардиомиоцитами; 2) о п о р н ы й , о б р а з о в а н н ы й с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы м и структурами вокруг естественных отверстий и п р о н и к а ю щ и й в миокард и эпикард; 3) п р о в о д я щ и й , с о с т о я щ и й из а т и п и ч н ы х к а р д и о м и о ц и т о в — к л е т о к про­ водящей системы. Э п и к а р д , epicardium, п о к р ы в а е т с е р д ц е с н а р у ж и ; п о д н и м р а с п о л а г а ю т с я с о б с т в е н н ы е сосуды с е р д ц а и ж и р о в а я к л е т ч а т к а . Он я в л я е т с я с е р о з н о й обо­ лочкой и состоит из тонкой пластинки соединительной ткани, покрытой мезотелием. Эпикард также называют висцеральной пластинкой серозного п е р и к а р д а , lamina visceralis pericardii serosi. П р о в о д я щ а я с и с т е м а с е р д ц а . Р и т м и ч е с к у ю р а б о т у и к о о р д и н а ц и ю дея­ тельности мускулатуры предсердий и желудочков обеспечивает проводя­ щая система сердца (рис. 256). Она построена из а т и п и ч н ы х м ы ш е ч н ы х волокон, расположенных в миокарде. Эти волокна отличаются светлой

Ч а с т ь IV. СПЛАНХНОЛОГИЯ

о к р а с к о й и более к р у п н ы м д и а м е т р о м . П р о в о д я щ а я система сердца представ­ л е н а с и н у с н о - п р е д с е р д н ы м , предссрдно-желудочковым узлами и пучками волокон. С и н у с н о - п р е д с е р д н ы й у з е л , nodus sinuatrialis (узел К и с — Ф л е к а ) , локали­ зуется п о д э п и к а р д о м в с т е н к е право­ го п р е д с е р д и я между отверстием верх­ ней полой вены и правым ушком. П р е д с е р д н о - ж е л у д о ч к о в ы й узел, nodus atrioventricularis (узел А ш о ф ф а — Т а в а р а ) , р а с п о л о ж е н в т о л щ е н и ж н е й ча­ сти м е ж п р е д с е р д н о й п е р е г о р о д к и . О т с и н у с н о - п р е д с е р д н о г о узла о т х о д я т пучки в о л о к о н к миокарду предсер­ дий и к предсердно-желудочковому узлу. К м и о к а р д у п р а в о г о и л е в о г о Рис. 256. Схема п р о в о д я щ е й с и с т е м ы сердца человека: п р е д с е р д и й н а п р а в л я ю т с я соответ­ с т в е н н о п р а в а я и л е в а я в е т в и синус­ 1 — v. cava superior, 2 — nodus sinuatrialis', 3 — atrium sinistrum; 4 — nodus atrioventricularis', н о - п р е д с е р д н о г о узла, ramus dexter et 5 — truncus fasciculi atrioventricularis; 6 — valvae sinister nodi sinuatrialis. С и н у с н о - п р е д ­ atrioventriculares; 7 — crus dextrum et crus sinistrum fasciculi atrioventricularis; 8 — в о л о к н а сердный и предсердно-желудочковый П у р к и н ь е ; 9 — ventriculus sinister, 10 — ventriculus у злы связывает внутрипредсердный dexter; 11 — septum interventriculare; 12 — v. cava inferior; 13 — atrium dextrum п р о в о д я щ и й путь — пучок Бахмана. От предсердно-желудочкового узла о т х о д и т к р у п н ы й п р е д с е р д н о - ж е л у д о ч к о в ы й п у ч о к ( п у ч о к Тиса), fasciculus atrioventricularis. Н а ч а л ь н ы й отдел э т о г о п у ч к а н а з ы в а ю т с т в о л о м предсерд­ н о - ж е л у д о ч к о в о г о пучка, truncus fasciculi atrioventricularis. Он п р о х о д и т в верх­ н е й ( п е р е п о н ч а т о й ) ч а с т и м е ж ж е л у д о ч к о в о й п е р е г о р о д к и и с в я з ы в а е т мио­ к а р д п р е д с е р д и й с м и о к а р д о м ж е л у д о ч к о в . В м ы ш е ч н о й ч а с т и межжелудоч­ к о в о й п е р е г о р о д к и с т в о л д е л и т с я на п р а в у ю и л е в у ю н о ж к и , crus dextrum et crus sinistrum, к о т о р ы е идут в н а ч а л е по с о о т в е т с т в у ю щ и м с т о р о н а м перего­ р о д к и , а з а т е м р а з в е т в л я ю т с я в с т е н к е того и д р у г о г о ж е л у д о ч к о в . З а к а н ч и ­ в а ю т с я н о ж к и п у ч к а Гиса п о д э н д о к а р д о м т о н к и м и в о л о к н а м и , к о т о р ы е на­ зывают волокнами Пуркинье.

Топография сердца Сердце в околосердечной сумке располагается в переднем средостении. Д л и н н а я о с ь с е р д ц а п р о х о д и т к о с о — сверху в н и з , с п р а в а н а л е в о , с з а д и на­ п е р е д , о б р а з у я с о с ь ю т е л а угол 40°, о т к р ы т ы й кверху. Грудино-реберная поверхность сердца образована передней стенкой правого п р е д с е р д и я и п р а в ы м у ш к о м , р а с п о л о ж е н н ы м к п е р е д и от в о с х о д я щ е й части аорты и легочного ствола; передней стенкой правого желудочка; передней стен­ к о й левого желудочка; у ш к о м левого предсердия. В области о с н о в а н и я сердца о н а д о п о л н я е т с я к р у п н ы м и п р и с е р д е ч н ы м и сосудами — верхней п о л о й в е н о й , в о с х о д я щ е й частью а о р т ы и л е г о ч н ы м стволом. По г р у д и н о - р е б е р н о й поверх-

н о с т и п р о х о д и т п е р е д н я я м е ж ж е л у д о ч к о в а я б о р о з д а , sulcus interventricularis anterior, в к о т о р о й р а с п о л а г а ю т с я с о б с т в е н н ы е с о с у д ы сердца. Диафрагмальная поверхность представлена з а д н и м и ( н и ж н и м и ) стенка­ м и всех четырех к а м е р сердца: л е в о г о ж е л у д о ч к а , л е в о г о предсердия, п р а ­ вого желудочка и правого предсердия. На н и ж н е й стенке правого предсер­ дия находится к р у п н о е отверстие н и ж н е й полой вены. По диафрагмальной поверхности проходит задняя межжелудочковая и венечная борозды. В пер­ вой располагаются собственные сосуды сердца, во второй — венечная па­ зуха. Л е г о ч н у ю п о в е р х н о с т ь сердца составляют задняя с т е н к а левого пред­ сердия с в п а д а ю щ и м и в него четырьмя л е г о ч н ы м и венами и задняя стенка левого желудочка. С к е л е т о т о п и я сердца — э т о п р о е к ц и я г р а н и ц с е р д ц а н а п е р е д н ю ю п о в е р ­ хность грудной клетки. Верхняя г р а н и ц а сердца идет г о р и з о н т а л ь н о по верхнему к р а ю х р я щ е й т р е т ь и х р е б е р с п р а в а и слева о т тела г р у д и н ы . О н а с о о т в е т с т в у е т в е р х н е й стенке предсердий. П р а в а я г р а н и ц а сердца соответствует с т е н к е п р а в о г о п р е д с е р д и я . О н а п р о ­ х о д и т н а 1 — 1,5 с м л а т е р а л ь н е е п р а в о г о к р а я г р у д и н ы , з а н и м а я п р о т я ж е н ­ н о с т ь от I I I до V х р я щ е й правых ребер. Левая г р а н и ц а сердца соответствует стенке левого желудочка. Она н а ч и ­ н а е т с я о т х р я щ а I I I ребра п о л е в о й о к о л о г р у д и н н о й л и н и и , linea parasternalis sinistra, и и д е т к в е р х у ш к е с е р д ц а . В е р х у ш к а с е р д ц а ( с е р д е ч н ы й т о л ч о к ) о п р е д е л я е т с я слева в п я т о м м е ж ­ р е б е р н о м п р о м е ж у т к е н а 1—1,5 с м к н у т р и о т л е в о й с р е д н е к л ю ч и ч н о й л и ­ н и и , linea medioclavicularis sinistra. Н и ж н я я г р а н и ц а соответствует с т е н к е п р а в о г о ж е л у д о ч к а . Она идет г о ­ р и з о н т а л ь н о от х р я щ а V ребра справа через о с н о в а н и е м е ч е в и д н о г о о т р о с ­ т к а к верхушке сердца. В к л и н и к е г р а н и ц ы сердца определяются в ы с т у к и в а н и е м ( п е р к у с с и е й ) . П р и этом различают г р а н и ц ы относительной и абсолютной сердечной ту­ п о с т и . Г р а н и ц ы относительной сердечной тупости соответствуют и с т и н н ы м г р а н и ц а м сердца ( р и с . 257). С е р д ц е вместе с о к о л о с е р д е ч н о й с у м к о й с п е р е д и ч а с т и ч н о п р и к р ы т о л е г ­ к и м и . Н е п о с р е д с т в е н н о п е р и к а р д п р и л е ж и т т о л ь к о к телу г р у д и н ы и х р я щ а м V и VI левых ребер. Э т о т у ч а с т о к соответствует г р у д и н о - р е б е р н о й поверх­ н о с т и сердца, а и м е н н о передней стенке правого желудочка. П р и перкус­ с и и он определяется к а к абсолютная сердечная тупость. Она характеризует в е л и ч и н у сердца, его смещаемость, состояние л е г к и х и степень п р и к р ы т и я и м и сердца. Г р а н и ц ы а б с о л ю т н о й сердечной т у п о с т и : верхняя — соответ­ ствует х р я щ у IV левого ребра; правая — левому к р а ю г р у д и н ы н и ж е п р и ­ к р е п л е н и я х р я щ а IV ребра; левая — левой г р а н и ц е сердца от хряща IV реб­ ра по окологрудинной л и н и и до верхушки. С к е л е т о т о п и я к л а п а н о в сердца — э т о п р о е к ц и я к л а п а н о в н а п е р е д н ю ю п о ­ верхность грудной клетки. Правое предсердно-желудочковое отверстие (трехстворчатый клапан) п р о ­ ецируется на переднюю поверхность грудной к л е т к и за грудиной по к о с о й л и ­ н и и , с о е д и н я ю щ е й г р у д и н н ы е к о н ц ы х р я щ е й I V л е в о г о и V п р а в о г о ребер. Левое предсердно-желудочковое отверстие (двухстворчатый капан) прое­ ц и р у е т с я у левого к р а я г р у д и н ы в месте п р и к р е п л е н и я х р я щ а IV ребра.

Рис. 257. Проекция клапанов на п е р е д н ю ю грудную стенку: 1 — ostium trunci pulmonalis; 2 — ostium atrioventricular sinistrum; 3 — место аускультации тонов митрального клапана (верхушечный толчок); 4 — ostium atrioventricular dextrum; 5 — ostium aortae; 6 — место аускультации тонов клапана аорты

Отверстие аорты (клапан аорты) располагается за грудиной на уровне III межреберья. О т в е р с т и е л е г о ч н о г о ствола ( к л а п а н л е г о ч н о г о ствола) п р о е ц и р у е т с я у ле­ вого края грудины в месте п р и к р е п л е н и я хряща III ребра.

Круги кровообращения и работа сердца К р о в о о б р а щ е н и е в о р г а н и з м е с о в е р ш а е т с я по б о л ь ш о м у и м а л о м у кру­ г а м , к о т о р ы е н а ч и н а ю т с я и з а к а н ч и в а ю т с я в п о л о с т я х с е р д ц а ( р и с . 258). Началом большого круга (телесного) является л е в ы й желудочек сердца, из которого выходит аорта. По аорте и ее разветвлениям кровь распростра­ н я е т с я п о в с е м у телу. З а к а н ч и в а е т с я б о л ь ш о й круг к р о в о о б р а щ е н и я в пра­ в о м п р е д с е р д и и в е р х н е й и н и ж н е й п о л ы м и в е н а м и . К р о в ь , н а с ы щ е н н а я уг­ л е к и с л о т о й , из п р а в о г о предсердия переходит в п р а в ы й желудочек, откуда н а ч и н а е т с я м а л ы й круг к р о в о о б р а щ е н и я . И з п р а в о г о желудочка в ы х о д и т ле­ гочный ствол, к о т о р ы й затем делится на правую и левую легочные артерии, по к о т о р ы м к р о в ь т е ч е т в л е г к и е . В к а п и л л я р а х л е г к и х , о п л е т а ю щ и х альве­ о л ы , к р о в ь о б о г а щ а е т с я к и с л о р о д о м , о т д а е т у г л е к и с л о т у и п о ч е т ы р е м ле­ г о ч н ы м в е н а м в о з в р а щ а е т с я в л е в о е п р е д с е р д и е . В л е в о м п р е д с е р д и и закан­ ч и в а е т с я м а л ы й ( л е г о ч н ы й ) круг к р о в о о б р а щ е н и я . Из левого п р е д с е р д и я к р о в ь п р о т а л к и в а е т с я в л е в ы й желудочек, т. е. с н о в а п е р е х о д и т в б о л ь ш о й к р у г к р о в о о б р а щ е н и я . С л е д о в а т е л ь н о , с е р д ц е замы­ к а е т о б а круга к р о в о о б р а щ е н и я . П р е д с е р д и я и ж е л у д о ч к и с о к р а щ а ю т с я о б о с о б л е н н о друг от друга, но со­ гласованно и ритмично. В процессе работы сердца выделяют три фазы — систолу предсердий, систолу желудочков и общую диастолу.

I ф а з а — систола предсердий — д л и т с я 0,1 с . И м п у л ь с и д е т о т с и н у с н о - п р е д с е р д н о г о узла. С т в о р к и предсердно-желудочковых клапанов размыкаются под давлением к р о в и . К р о в ь п о с т у п а е т через п р е д с е р д н о желудочковые отверстия в желудоч­ к и . В конце систолы предсердий с т в о р к и , и м е ю щ и е у д е л ь н ы й вес м е н ь ш е у д е л ь н о г о веса к р о в и , к а к бы «всплывают», полностью и з о л и ­ руя предсердия от желудочков. II ф а з а — систола ж е л у д о ч к о в — следует з а с и с т о л о й п р е д с е р д и й , д л и т с я 0,3 с, к р о в ь п р о т а л к и в а е т с я в аорту и л е г о ч н ы й с т в о л . П р и э т о м края створок предсердно-желудочко­ вых клапанов плотно смыкаются. В этот м о м е н т возникает характерный звук — I т о н . Д л я двухстворчатого клапана он прослушивается на вер­ х у ш к е с е р д ц а , для т р е х с т в о р ч а т о г о клапана — у основания мечевидного отростка п о левому к р а ю г р у д и н ы .

Рис. 258. Схема д в и ж е н и я крови в полостях сердца и крупных присердечных сосудах (стрелками указан ток крови):

К р о в ь , находящаяся в желудоч­ к а х , о к а з ы в а е т давление н а с т в о р к и , 1 — truncus brachiocephalic us; 2 — a. carotis communis sinistra; 3 — a. subclavia sinistra; но о н и не выворачиваются в п о ­ 4 — aorta descendens; 5 — truncus pulmonalis; лость предсердий, так к а к этому 6 — a. pulmonalis sinistra; 7 — atrium sinistrum; 8 — w. pulmonales; 9 — ventriculus sinister; мешают натянутые сухожильные 10 — ventriculus dexter; 11 — v. cava inferior; нити. Сосочковые м ы ш ц ы укорачи­ 12 — atrium dextrum; 13 — a. pulmonalis dextra; 14 — v. cava superior ваются, предсердно-желудочковые отверстия значительно суживаются. В полости желудочков создаются та­ кие условия, п р и к о т о р ы х к р о в ь устремляется из н и х только в единствен­ н о м н а п р а в л е н и и — вверх в а о р т у (слева) и в л е г о ч н ы й с т в о л ( с п р а в а ) . В о з ­ б у ж д е н и е передается по ходу в о л о к о н п р о в о д я щ е й с и с т е м ы от в е р х у ш к и сердца к о с н о в а н и ю . Затем о т к р ы в а ю т с я п о л у л у н н ы е к л а п а н ы , т о к к р о в и п р и ж и м а е т их к с т е н к е аорты и л е г о ч н о г о ствола. П о л у л у н н ы е к л а п а н ы ос­ т а ю т с я в т а к о м п о л о ж е н и и д о тех п о р , п о к а д а в л е н и е к р о в и в ж е л у д о ч к а х больше д а в л е н и я в аорте и л е г о ч н о м стволе. К о г д а вся к р о в ь п о с т у п и л а из ж е л у д о ч к о в в аорту и л е г о ч н ы й ствол, заканчивается систола желудочков. С т е н к а ж е л у д о ч к о в расслабляется. О б р а т н ы й т о к к р о в и становится невоз­ м о ж н ы м , так к а к полулунные к л а п а н ы , и м е ю щ и е вид карманов, заполня­ ю т с я к р о в ь ю и в ы с т у п а ю т в просвет сосудов. Их свободные края с узелка­ ми п л о т н о п р и ж и м а ю т с я д р у г к д р у г у . В результате э т о г о достигается п о л ­ ная герметизация устья аорты и л е г о ч н о г о ствола. П р и с м ы к а н и и полулунных клапанов возникает характерный звук — II тон, который про­ с л у ш и в а е т с я во в т о р о м м е ж р е б е р н о м п р о м е ж у т к е справа (для аортального к л а п а н а ) и слева у к р а я г р у д и н ы ( д л я к л а п а н а л е г о ч н о г о с т в о л а ) .

I I I ф а з а — о б щ а я д и а с т о л а — п р о д о л ж а е т с я 0,4 с , с т е н к а с е р д ц а п р и э т о м р а с с л а б л я е т с я и п р о и с х о д и т з а п о л н е н и е к р о в ь ю п р е д с е р д и й , а за­ тем желудочков. Р и т м и ч н а я и с о г л а с о в а н н а я р а б о т а с е р д ц а з а в и с и т о т с о с т о я н и я сердеч­ ной м ы ш ц ы , проводящей системы и клапанного аппарата, обеспечивающего герметичность полостей в момент систолы.

Перикард П е р и к а р д , pericardium ( о к о л о с е р д е ч н а я с у м к а ) , о к р у ж а е т с е р д ц е , обра­ зуя з а м к н у т у ю щ е л е в и д н у ю с е р о з н у ю п о л о с т ь . П е р и к а р д и а л ь н а я п о л о с т ь , cavitas pericardialis, в н о р м е с о д е р ж и т до 20 мл п р о з р а ч н о й с е р о з н о й жид­ кости. Перикард имеет особое строение, отличается большой плотностью. Он н е п р о з р а ч е н . В н е м в ы д е л я ю т д в а с л о я — с е р о з н ы й , pericardium serosum, и н а р у ж н ы й — ф и б р о з н ы й , pericardium fibrosum. С е р о з н ы й п е р и к а р д п о с т р о е н п о д о б н о б р ю ш и н е и п л е в р е , т. е. представ­ ляет разновидность серозной оболочки. Висцеральная пластинка серозного п е р и к а р д а , lamina visceralis pericardii serosi, и л и э п и к а р д , epicardium, являет­ с я н а р у ж н о й о б о л о ч к о й с е р д ц а . П о к р у п н ы м п р и с е р д е ч н ы м с о с у д а м вис­ ц е р а л ь н а я п л а с т и н к а п е р е х о д и т в п а р и е т а л ь н у ю п л а с т и н к у с е р о з н о г о пери­ к а р д а , lamina parietalis pericardii serosi, к о т о р а я и з н у т р и п о к р ы в а е т околосер­ дечную сумку. Р ы х л а я с о е д и н и т е л ь н а я т к а н ь с в я з ы в а е т о к о л о с е р д е ч н у ю с у м к у с сосед­ н и м и о р г а н а м и . С п е р е д и между г р у д и н о й и п е р и к а р д о м н а х о д я т с я две связ­ к и . В е р х н я я г р у д и н о - п е р и к а р д и а л ь н а я с в я з к а , ligamentum sternopericardiacum superius, и д е т о т з а д н е й п о в е р х н о с т и р у к о я т к и г р у д и н ы . Н и ж н я я г р у д и н о п е р и к а р д и а л ь н а я с в я з к а , ligamentum sternopericardicum inferius, н а п р а в л я е т с я от м е ч е в и д н о г о отростка. С з а д и п е р и к а р д с о п р и к а с а е т с я с п и щ е в о д о м и груд­ ной частью аорты. В перикарде выделяют три части: грудино-реберную, диафрагмальную и средостенную (парная). Г р у д и н о - р е б е р н а я ч а с т ь , pars sternocostalis, п р и л е ж и т н е п о с р е д с т в е н н о к т е л у г р у д и н ы и к х р я щ а м IV, V и VI р е б е р . Э т а ч а с т ь п е р и к а р д а р а с п о ­ л а г а е т с я в н и ж н е м м е ж п л е в р а л ь н о м п о л е , area interpleurica inferior, seu pericardiaca. Д и а ф р а г м а л ь н а я ч а с т ь п е р и к а р д а , pars diaphragmatica, с р а щ е н а с с у х о ж и л ь н ы м ц е н т р о м д и а ф р а г м ы . С р е д о с т е н н а я ч а с т ь п е р и к а р д а , pars mediastinalis, р ы х л о с в я з а н а с о с р е д о с т е н н о й п л е в р о й , с е е п е р и к а р д и а л ь ной частью. В дупликатуре этих серозных оболочек проходит сосудистонервный пучок перикарда. П е р и к а р д ф и к с и р у е т с е р д ц е н а к р у п н ы х сосудах ( р и с . 259). О н з а щ и щ а ­ е т с е р д ц е , у м е н ь ш а е т его т р е н и е и с п о с о б с т в у е т п а с с и в н о м у р а с ш и р е н и ю камер в фазе диастолы (гемодинамическая функция). В п е р и к а р д и а л ь н о й п о л о с т и и м е ю т с я п а з у х и , т . е . щ е л е в и д н ы е про­ с т р а н с т в а м е ж д у п р и с е р д е ч н ы м и с о с у д а м и и с т е н к а м и п р е д с е р д и й , по­ крытыми эпикардом. П о п е р е ч н а я п а з у х а п е р и к а р д а , sinus transversus pericardii, э т о у з к и й п р о м е ж у т о к м е ж д у а о р т о й и л е г о ч н ы м с т в о л о м спе­ р е д и и п е р е д н е й с т е н к о й п р а в о г о п р е д с е р д и я с з а д и . В эту пазуху в нор­ ме м о ж н о с в о б о д н о в в е с т и у к а з а т е л ь н ы й п а л е ц . К о с а я пазуха, sinus obliquus pericardii, н а х о д и т с я м е ж д у н и ж н е й п о л о й в е н о й с н и з у и с п р а в а и л е в ы -

8 7

6

5

Рис. 259. Околосердечная сумка после удаления сердца (видны отверстия крупных сосудов сердца). Вид спереди, со стороны полости перикарда: 1 — aorta ascendens; 2 — truncus pulmonalis; 3 — w. pulmonales sinistrae; 4 — lamina perietalis pericardii serosi; 5 — v. cava inferior, 6 — w. pulmonales dextrae; 7 — sinus transversus pericardii; 8 — v. cava superior

м и л е г о ч н ы м и в е н а м и с л е в а и с в е р х у . Е щ е в ы д е л я ю т с л е п о й м е ш о к пе­ р и к а р д а , к о т о р ы й н а х о д и т с я п о з а д и л е в о г о п р е д с е р д и я , где к н е м у с з а д и прилежит пищевод.

Развитие сердца У з а р о д ы ш а ч е л о в е к а сердце р а з в и в а е т с я из п а р н о г о зачатка, в о з н и к а ю щ е ­ г о н а в т о р о й неделе ж и з н и э м б р и о н а . С е р д ц е з а к л а д ы в а е т с я н а шее в п е р е д и п е р е д н е й к и ш к и в виде двух трубочек. М е д и а л ь н а я стенка трубочек утолщена. Э т о з а ч а т о к с е р д е ч н о й м ы ш ц ы и н а р у ж н о й о б о л о ч к и с е р д ц а (epimiocardium). Затем п р о и с х о д и т с б л и ж е н и е п а р н ы х з а ч а т к о в , образуется е д и н а я с е р д е ч н а я т р у б к а , ф и к с и р о в а н н а я н а двух б р ы ж е й к а х ( 3 н е д . ) . О н а з а н и м а е т с р е д и н н о е положение, имеет ф и к с и р о в а н н ы е краниальный и каудальный концы. В ней в ы д е л я ю т : в е н о з н ы й с и н у с ( с а м а я к р у п н а я часть з а р о д ы ш е в о г о с е р д ц а ) , еди­ н о е п р е д с е р д и е , е д и н ы й ж е л у д о ч е к и а р т е р и а л ь н ы й ствол ( к о н у с ) . С е р д е ч н а я трубка растет н е р а в н о м е р н о . Вначале образуется желудочковая петля. Предсер­ д и я и в е н о з н ы й синус смещаются вверх и краниально. Артериальный ствол (кра­ н и а л ь н ы й к о н е ц т р у б к и ) о п у с к а е т с я вперед и в н и з ( р и с . 260). На 5—8-й неделе в н у т р и у т р о б н о г о р а з в и т и я о б р а з у ю т с я п е р е г о р о д к и серд­ ца. П е р в и ч н а я м е ж п р е д с е р д н а я п е р е г о р о д к а растет и з н у т р и о т задней с т е н к и п р е д с е р д и я в н и з к э н д о к а р д и а л ь н ы м п о д у ш к а м , р а с п о л о ж е н н ы м между пред­ с е р д и е м и желудочком. П е р в и ч н а я перегородка существует недолго, затем она прорывается и остается в виде «клапана», направляющего кровь из правого пред­ с е р д и я в л е в о е . В т о р и ч н а я м е ж п р е д с е р д н а я п е р е г о р о д к а растет в том же на­ п р а в л е н и и , но с м е щ е н а в п р а в о и и м е е т о в а л ь н о е о т в е р с т и е , foramen ovale, че-

рез к о т о р о е к р о в ь с в о б о д н о попада­ ет из п р а в о г о п р е д с е р д и я в л е в о е . В н о р м е п о с л е р о ж д е н и я , когда вклю­ чается л е г о ч н о е к р о в о о б р а щ е н и е и повышается давление крови в левом предсердии, верхние края первич­ н о й и в т о р и ч н о й п е р е г о р о д о к сбли­ ж а ю т с я и з а к р ы в а ю т о в а л ь н о е от­ верстие ( к а к п р а в и л о , через 2—3 не­ дели после рождения). Со стороны п р а в о г о п р е д с е р д и я на месте отвер­ с т и я о с т а е т с я о в а л ь н а я я м к а , окру­ женная плотным краем. А р т е р и а л ь н ы й ствол р а з д е л я е т с я аорто-легочной перегородкой на аор­ ту и л е г о ч н ы й ствол. Она растет сни­ зу вверх. П р и э т о м ствол с о в е р ш а е т спиральное вращение по направлеР и с . 260. Р а з в и т и е с е р д ц а зародыша

н и ю ч а с о в о й с т р е л к и н а 225°. Ч е т ы -

человека:

р е э н д о к а р д и а л ь н ы е подушки н а г р а -

V — желудочки; А - предсердия^ -венозный синус

В — артериальный ствол (конус);

Н И Ц е н у с а

ЖелуДОЧКа И а р т е р и а Л Ь Н О Г О КОпреобразуются

клапаны

аорты

В

ПОЛулунНЫе

и легочного

ствола.

Н а 8 - й н е д е л е развития н а в е р ш и н е м е ж ж е л у д о ч к о в о й п е т л и о б р а з у е т с я п р о ­ д о л ь н а я борозда, а изнутри — полулунная складка, к о т о р а я р а с т е т в н у т р ь и в в е р х к э н д о к а р д и а л ь н ы м п о д у ш к а м п р е д с е р д н о - ж е л у д о ч к о в о г о к а н а л а . В э т о м ме­ сте

п р о и с х о д и т с о е д и н е н и е мышечной и перепончатой ч а с т е й

межжелудоч­

к о в о й п е р е г о р о д к и . К 8 - й н е д е л е в н у т р и у т р о б н о г о р а з в и т и я сердце и м е е т 4 к а ­

м е р ы . В п р о ц е с с е р а з в и т и я сердце и з ш е й н о й о б л а с т и п о с т е п е н н о о п у с к а е т с я в грудную полость.

Особенности кровообращения плода А р т е р и а л ь н а я к р о в ь к з а р о д ы ш у п о с т у п а е т из п л а ц е н т ы по н е п а р н о й пу­ п о ч н о й в е н е , р а с п о л о ж е н н о й в со ставе п у п о ч н о г о к а н а т и к а . В теле зароды­ ш а , п р о й д я в к р а е с е р п о в и д н о й с в я з к и п е ч е н и , п у п о ч н а я в е н а у в о р о т пе­ ч е н и д е л и т с я н а д в а с о с у д а : о д и н в л и в а е т с я в в о р о т н у ю в е н у , д р у г о й срас­ тается с веществом печени и под названием венозного (Аранциевого) п р о т о к а , ductus venosus (Arantii), в п а д а е т в н и ж н ю ю п о л у ю в е н у . Т а к и м об­ р а з о м , п л а ц е н т а р н а я к р о в ь ч а с т и ч н о н е п о с р е д с т в е н н о , ч а с т и ч н о ч е р е з пе­ ч е н ь поступает в н и ж н ю ю полую вену з а р о д ы ш а и смешивается с в е н о з н о й к р о в ь ю , о т т е к а ю щ е й о т н и ж н е й п о л о в и н ы его т е л а . Э т а с м е ш а н н а я к р о в ь п о с т у п а е т в п р а в о е п р е д с е р д и е ( р и с . 261). И з п р а в о г о п р е д с е р д и я о ч е н ь н е б о л ь ш а я часть к р о в и проходит «обычным» путем: в правое предсердно-желудочковое отверстие и далее в п р а в ы й желудо­ ч е к . Г л а в н а я ж е м а с с а к р о в и н а п р а в л я е т с я , м и н у я м а л ы й круг кровообраще­ н и я , в л е в о е п р е д с е р д и е ч е р е з о в а л ь н о е отверстие в м е ж п р е д с е р д н о й перего­ р о д к е . Т а к о м у д в и ж е н и ю к р о в и способствует х о р о ш о в ы р а ж е н н а я у з а р о д ы ш а з а с л о н к а н и ж н е й п о л о й в е н ы , valvula v. cavae inferioris, складка э н д о к а р д а .

По в е р х н е й п о л о й в е н е к сердцу зародыша поступает венозная кровь от г о л о в ы , ш е и и в е р х н и х к о н е ч н о ­ стей. О н а идет о б ы ч н ы м путем: пра­ вое п р е д с е р д и е , п р а в ы й желудочек, л е г о ч н ы й с т в о л , но из н е г о к р о в ь в л е г к и е ф а к т и ч е с к и не попадает, т. к. л е г о ч н ы е артерии развиты слабо, ма­ л ы й круг к р о в о о б р а щ е н и я н е функ­ ционирует. Большой диаметр имеет а р т е р и а л ь н ы й (Боталлов) проток, ductus arteriosus (Botalli), с о е д и н я ю щ и й л е г о ч н ы й ствол с вогнутой ч а с т ь ю дуги а о р т ы п о с л е о т х о ж д е н и я о т н е е а р т е р и й , п и т а ю щ и х голову, ш е ю и верхние к о н е ч н о с т и . П о нему веноз­ н а я к р о в ь от в е р х н е й п о л о в и н ы ту­ л о в и щ а поступает в дугу аорты. Пос­ ле впадения Боталлова протока в аор­ те происходит повторное разбавление плацентарной крови венозной. Т а к и м о б р а з о м , у з а р о д ы ш а все а р т е р и и и все к а м е р ы с е р д ц а содер­ жат с м е ш а н н у ю кровь (плацентар­ н у ю , б о г а т у ю к и с л о р о д о м и пита­ тельными веществами, и венозную кровь). В правом предсердии имеются Рис. 2 6 1 . Схема кровообращения плода. д в а н е с м е ш и в а ю щ и х с я м е ж д у со­ С п л о ш н ы е с т р е л к и — путь, по к о т о р о м у б о й п о т о к а к р о в и . М а л ы й (легоч­ движется артериальная кровь из пупочной н ы й круг) к р о в о о б р а щ е н и я н е фун­ в е н ы ; п у н к т и р н ы е с т р е л к и — путь д в и ж е н и я венозной крови: к ц и о н и р у е т . О т т о к к р о в и от тела за­ родыша происходит по пупочным 1 — atrium sinistrum; 2 — ventriculus sinister, 3 — ventriculus dexter; 4 — atrium dextrum; а р т е р и я м , аа. umbilicales, в х о д я щ и м 5 — ductus venosus; 6 — v. cava inferior; в состав пуповины. 7 — aorta; 8 — intestinum; 9 — aa. umbilicales; 10 — плацента; 11 — пуповина; 12 — пупочное В течение всей внутриутробной к о л ь ц о ; 13 — v. umbilicalis; 14 — v. portae; ж и з н и у плода происходит непре­ 15 — w. hepaticae; 16 — hepar рывное балансирование притока к р о в и к с е р д ц у и о т т о к а от н е г о . Э т о о б е с п е ч и в а е т с я в п е р в у ю о ч е р е д ь на­ личием овального отверстия и Боталлова (артериального) протока. П о с л е р о ж д е н и я при пересечении пупочных сосудов резко понижается д а в л е н и е к р о в и в п р а в о м п р е д с е р д и и , наступает г и п о к с и я дыхательного цен­ т р а , р е б е н о к с о в е р ш а е т п е р в ы й вдох, л е г к и е р а с ш и р я ю т с я и к н и м посту­ п а е т к р о в ь и з п р а в о г о ж е л у д о ч к а п о л е г о ч н о м у с т в о л у и л е г о ч н ы м артери­ я м . Н а ч и н а е т р а б о т а т ь м а л ы й , л е г о ч н ы й к р у г к р о в о о б р а щ е н и я . К а к след­ ствие этого наступает рефлекторное сужение артериального протока. Через 1,5—2 м е с . п о с л е р о ж д е н и я п р о т о к в н о р м е п о л н о с т ь ю з а р а с т а е т и превра­ щ а е т с я в а р т е р и а л ь н у ю с в я з к у , ligamentum arteriosum. После рождения усиливается легочное кровообращение, повышается давление крови в левом предсердии. Овальное отверстие закрывается, как

клапаном, остатком первичной межпредсердной перегородки, которая у п л о т н я е т с я и т е р я е т п о д в и ж н о с т ь . О т в е р с т и е суживается до р а з м е р о в щ е л и . П р и э т о м н а с т у п а е т в ы р а в н и в а н и е д а в л е н и я в п р е д с е р д и я х и н е происхо­ д и т с м е ш и в а н и я а р т е р и а л ь н о й и в е н о з н о й к р о в и . О в а л ь н о е о т в е р с т и е пол­ ностью закрывается в среднем на 5-6-м месяце после рождения. П у п о ч н а я вена, v. umbilicalis, после р о ж д е н и я плода запустевает, о б л и т е р и руется и п р е в р а щ а е т с я в круглую связку п е ч е н и , ligamentum teres hepatis; веноз­ н ы й ( А р а н ц и е в ) п р о т о к , ductus venosus, т р а н с ф о р м и р у е т с я в в е н о з н у ю с в я з к у , ligamentum venosum; из о б е и х п у п о ч н ы х а р т е р и й , аа. umbilicales, о б р а з у ю т с я т я ж и — медиальные п у п о ч н ы е связки, ligamenta umbilicalia mediale, которые рас­ полагаются на внутренней поверхности передней брюшной стенки.

Аномалии положения и пороки развития сердца и крупных присердечных сосудов Аномалии положения сердца в о з н и к а ю т на 4—6-й н е д е л е п р и о с т а н о в к е и л и з а д е р ж к е р а з в и т и я его з а ч а т к о в , с р е д и н и х р а з л и ч а ю т с я : 1. Ш е й н а я э к т о п и я — сердце остается на шее, т. е. на месте своей закладки. 2. Грудная э к т о п и я — с е р д ц е р а с п о л а г а е т с я в п е р е д и г р у д и н ы , к о т о р а я не сформировалась. 3. Б р ю ш н а я э к т о п и я — с е р д ц е н а х о д и т с я в б р ю ш н о й п о л о с т и в резуль­ тате н а р у ш е н и я р а з в и т и я д и а ф р а г м ы . П р и в р о ж д е н н ы х а н о м а л и я х положе­ н и я очень часто нарушено и развитие самой сердечной трубки: не диффе­ ренцированы камеры, не сформированы перегородки. С р е д и врожденных пороков сердца и крупных присердечных сосудов н а и б о ­ лее часто встречаются: 1. Д е ф е к т м е ж п р е д с е р д н о й п е р е г о р о д к и . О в а л ь н о е отверстие не закрывает­ ся и не зарастает п о с л е р о ж д е н и я . П р и с о к р а щ е н и и п р е д с е р д и й часть веноз­ н о й к р о в и поступает, к а к и в п е р и о д в н у т р и у т р о б н о г о р а з в и т и я , из п р а в о г о предсердия в левое, происходит смешивание венозной и артериальной крови. 2. Д е ф е к т м е ж ж е л у д о ч к о в о й п е р е г о р о д к и в о з н и к а е т в с в я з и с т е м , ч т о не п р о и с х о д и т с о е д и н е н и е двух частей межжелудочковой перегородки — мышеч­ н о й и п е р е п о н ч а т о й . П р и с о к р а щ е н и и ж е л у д о ч к о в часть к р о в и поступает и з л е в о г о желудочка в п р а в ы й . М о ж е т б ы т ь к а к с а м о с т о я т е л ь н ы й п о р о к разви­ т и я , т а к и к а к с о с т а в н а я часть более с л о ж н ы х к о м б и н и р о в а н н ы х п о р о к о в . 3 . Н а р у ш е н и е р а з в и т и я а о р т о - л е г о ч н о й п е р е г о р о д к и . П р и э т о м наблю­ дается н е п о л н о е разделение артериального конуса на восходящую аорту и л е г о ч н ы й с т в о л и л и с у ж е н и е л е г о ч н о г о с т в о л а д о п о л н о й его а т р е з и и . 4 . Т р а н с п о з и ц и я с о с у д о в , п р и к о т о р о й а о р т а в ы х о д и т и з п р а в о г о желу­ д о ч к а , а л е г о ч н ы й с т в о л — из л е в о г о ж е л у д о ч к а . 5. Н е з а р а щ е н и е артериального протока, соединяющего легочный ствол п л о д а с в о г н у т о й ч а с т ь ю д у г и а о р т ы п о с л е о т х о ж д е н и я о т н е е к р у п н ы х со­ судов, п и т а ю щ и х голову, ш е ю и верхние к о н е ч н о с т и . Этот проток получил н а з в а н и е Б о т а л л о в п р о т о к , т а к к а к б ы л о п и с а н и т а л ь я н с к и м в р а ч о м и ана­ т о м о м Л е о н а р д о Б о т а л л о в 1564 г . П р и н а р у ш е н и и п р о ц е с с а о б л и т е р а ц и и п р о т о к а к р о в ь и з а о р т ы , где д а в л е н и е в ы ш е , п о с т у п а е т о б р а т н о в л е г о ч н ы й с т в о л и п р а в ы й ж е л у д р ч е к , ч т о п р и в о д и т к его р а с ш и р е н и ю . К а к и з о л и р о ­ в а н н ы й п о р о к р а з в и т и я , о н в с т р е ч а е т с я в 9—12% с л у ч а е в о т о б щ е г о ч и с л а пороков, чаще у девочек.

6. С л о ж н ы е к о м б и н и р о в а н н ы е п о р о к и р а з в и т и я с е р д ц а и сосудов — три­ ады, тетрады, пентады Фалло. Т р и а д а Ф а л л о : о б щ и й артериальный ствол, дефект межпредсердной и м е ж ж е л у д о ч к о в о й п р е г о р о д о к . П р и э т о м п р о и с х о д и т с м е ш е н и е артери­ а л ь н о й и в е н о з н о й к р о в и , «сброс» к р о в и в п р а в у ю п о л о в и н у с е р д ц а , гипер­ т р о ф и я правого желудочка. Т е т р а д а Ф а л л о : сужение легочного ствола, дефект межжелудочковой п е р е г о р о д к и , п р а в о с т о р о н н е е п о л о ж е н и е а о р т ы , г и п е р т р о ф и я с т е н к и пра­ вого желудочка. П е н т а д а Ф а л л о : к р о м е с у ж е н и я л е г о ч н о г о с т в о л а , д е ф е к т а межжелу­ дочковой перегородки, правостороннего положения аорты, гипертрофии с т е н к и п р а в о г о ж е л у д о ч к а , п р и с о е д и н я е т с я е щ е д е ф е к т м е ж п р е д с е р д н о й пе­ регородки.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

М о ч е в ы д е л и т е л ь н а я с и с т е м а в к л ю ч а е т к о м п л е к с а н а т о м и ч е с к и и функци­ о н а л ь н о в з а и м о с в я з а н н ы х м о ч е в ы х о р г а н о в , organa urinaria, к о т о р ы е обес­ печивают образование мочи и выведение ее из организма. Этими органами являются: 1. П о ч к а , п а р н ы й орган, п р о д у ц и р у ю щ и й мочу. 2. Мочеточник, парный орган, выполняющий функцию выведения мочи из почки. 3. Мочевой пузырь, являющийся резервуаром для мочи. 4 . М о ч е и с п у с к а т е л ь н ы й к а н а л , с л у ж а щ и й д л я в ы в е д е н и я м о ч и наружу. Следует отметить, что вместе с м о ч о й в ы в о д и т с я более 80% к о н е ч н ы х про­ дуктов обмена веществ. Наряду с выделительной функцией органы мочевыделительной системы обеспечивают: поддержание гомеостаза, кислотноо с н о в н о г о р а в н о в е с и я , о с м о т и ч е с к о г о д а в л е н и я ; у ч а с т в у ю т в р е г у л я ц и и ве­ л и ч и н ы артериального давления; вырабатывают эритропоэтические факторы и участвуют в с и н т е з е б и о л о г и ч е с к и а к т и в н ы х в е щ е с т в ( р е н и н , б р а д и к и н и н , простогландины, урокиназа и др.). Мочеиспускательный канал имеет существенные половые отличия. При этом у мужчин он устроен более с л о ж н о и служит не только для выведения м о ч и , но и с п е р м ы . В с в я з и с э т и м ц е л е с о о б р а з н о р а с с м о т р е т ь м о ч е и с п у с ­ кательный канал при описании мужской и женской половой систем.

Почки П о ч к а , геп ( г р е ч . — nephros), — п а р н ы й о р г а н , о б р а з у ю щ и й и в ы в о д я ­ щ и й мочу (рис. 262). П о ч к а имеет ф о р м у боба, плотную к о н с и с т е н ц и ю , гладкую п о в е р х н о с т ь , к р а с н о - б у р ы й цвет. В н е й р а з л и ч а ю т : две поверх­ н о с т и — б о л е е в ы п у к л у ю п е р е д н ю ю , facies anterior, и с г л а ж е н н у ю з а д н ю ю , facies posterior; д в а к о н ц а и л и п о л ю с а — з а к р у г л е н н ы й в е р х н и й , extremitas

1^-4 6

Рис. 262. Почки, надпочечники, мочеточники, брюшная аорта и нижняя полая вена. Вид спереди:

superior, и з а о с т р е н н ы й н и ж н и й — extremitas inferior, д в а к р а я — вы­ п у к л ы й л а т е р а л ь н ы й , margo lateralis, и в о г н у т ы й м е д и а л ь н ы й , margo me­ dialis. В ы р е з к а на м е д и а л ь н о м к р а е н а з ы в а е т с я в о р о т а м и п о ч к и , hilus renalis, т а к к а к в э т о м м е с т е в поч­ ку п р о н и к а ю т п о ч е ч н а я а р т е р и я и н е р в ы и в ы х о д я т из н е е п о ч е ч н а я в е н а , л и м ф а т и ч е с к и е с о с у д ы и мо­ ч е т о ч н и к . Все эти о б р а з о в а н и я , вхо­ д я щ и е в в о р о т а и в ы х о д я щ и е из н и х , о б ъ е д и н я ю т с я в п о н я т и е по­ чечной ножки. Почечные ворота, о г р а н и ч е н н ы е передней губой и более в ы р а ж е н н о й задней губой, ведут в п о л о с т ь п о ч к и , и л и почеч­ н у ю пазуху, sinus renalis. П а з у х а за­ полнена к р о в е н о с н ы м и и лимфа­ тическими сосудами, нервами, большими и малыми почечными чашками, почечной лоханкой и жировой клетчаткой.

Средние размеры почки: длина 10—12 с м , ш и р и н а о к о л о 6 с м , тол­ 1 — v. cava inferior, 2 — aorta; 3 — glandula щ и н а 3—4 с м , с р е д н я я м а с с а 120 г. suprarenalis; 4 — ren sinistrum; 5 —v. renalis; 6 — a. renalis; 7 — ureter (pars abdominalis); Снаружи почка покрыта тонкой, 8 — ureter (pars pelvina); 9 — ren dextrum но плотной фиброзной капсулой, capsula fibrosa, к о т о р а я в н о р м е р ы х л о с в я з а н а с п а р е н х и м о й . К н а р у ж и от э т о й к а п с у л ы р а с п о л а г а е т с я т о л с т ы й с л о й р ы х л о й ж и р о в о й к л е т ч а т к и , ко­ т о р ы й н а з ы в а е т с я ж и р о в о й к а п с у л о й , capsula adiposa. Ч е р е з п о ч е ч н ы е воро­ та ж и р о в а я к л е т ч а т к а п р о н и к а е т в п о ч е ч н у ю пазуху. В о б л а с т и з а д н е й по­ верхности п о ч к и ж и р о в а я капсула значительно толще, чем спереди, и этот ее у ч а с т о к в ы д е л я е т с я п о д н а з в а н и е м о к о л о п о ч е ч н о г о ж и р о в о г о тела, corpus adiposum pararenale ( п а р а н е ф р а л ь н а я к л е т ч а т к а ) . К н а р у ж и от ж и р о в о й кап­ сулы п о ч к а с п е р е д и и с з а д и о к р у ж е н а п о ч е ч н о й ф а с ц и е й , fascia renalis, ко­ торая рассматривается как часть внутрибрюшной ф а с ц и и . Т о п о г р а ф и я почек. П о ч к и л е ж а т в п о я с н и ч н о й о б л а с т и , в з а б р ю ш и н н о м п р о с т р а н с т в е , н а з а д н е й с т е н к е б р ю ш н о й п о л о с т и с л е в а и с п р а в а о т позво­ н о ч н и к а в углублениях, каждое из которых о г р а н и ч е н о снаружи попереч­ н о й м ы ш ц е й ж и в о т а , сзади к в а д р а т н о й м ы ш ц е й п о я с н и ц ы , м е д и а л ь н о боль­ ш о й п о я с н и ч н о й м ы ш ц е й и сверху — д и а ф р а г м о й . Э т о т а к н а з ы в а е м о е по­ чечное ложе. П р о д о л ь н ы е оси почек н а п р а в л е н ы косо кверху и кпереди. Растояние между н и ж н и м и п о л ю с а м и п р и б л и з и т е л ь н о 11 см, а между в е р х н и м и о к о л о 7 с м . П р а в а я почка лежит н е с к о л ь к о ниже левой: XII ребро проецируется на левую почку приблизительно посередине, на правую — на границе средней и верхней третей. О т н о с и т е л ь н о п о з в о н к о в левая п о ч к а располагается на про­ т я ж е н и и X I I г р у д н о г о и двух в е р х н и х п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в ; п р а в а я — на п р о т я ж е н и и I , I I и I I I п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в ( р и с . 263).

Рис. 263. Скелетотопия почки.

Вид сзади:

1 — pleura parietalis; 2 — diaphragma; 3 — ren dextrum; 4 — ren sinistrum

Топографо-анатомические взаимоотношения с окружающими органами ( с и н т о п и я ) у л е в о й и п р а в о й п о ч е к р а з л и ч н ы . К верхнему полюсу л е в о й поч­ ки п р и л е ж и т н а д п о ч е ч н и к ; ее п е р е д н я я п о в е р х н о с т ь в верхней трети соприка­ сается с желудком, в средней трети — с поджелудочной железой, н и ж е — с пет­ л я м и т о щ е й к и ш к и ; к л а т е р а л ь н о м у к р а ю вверху п р и л е ж и т селезенка, н и ж е — левый изгиб ободочной к и ш к и и начальная часть нисходящей ободочной к и ш к и . К верхнему полюсу правой почки также прилежит надпочечник; ббльшая часть ее передней поверхности соприкасается с печенью, н и ж н я я т р е т ь — с п р а в ы м и з г и б о м о б о д о ч н о й к и ш к и ; в д о л ь м е д и а л ь н о г о к р а я на­ ходится нисходящая часть двенадцатиперстной к и ш к и . Почка по отношению к брюшине лежит ретроперитонеально. Переход б р ю ш и н ы с п е ч е н и н а п е р е д н ю ю п о в е р х н о с т ь п р а в о й п о ч к и н о с и т назва­ н и е п е ч е н о ч н о - п о ч е ч н о й с в я з к и , ligamentum hepatorenale. В ф и к с а ц и и почки первостепенное значение отводится почечной фасции, fascia renalis. В н е й р а з л и ч а ю т п е р е д н и й ( п р е д п о ч е ч н ы й ) и з а д н и й ( п о з а д и п о ч е ч н ы й ) л и с т к и . П р е д п о ч е ч н ы й л и с т о к охватывает с п е р е д и обе п о ч к и и рас­ п о л о ж е н н ы е между н и м и п о ч е ч н ы е н о ж к и , б р ю ш н у ю аорту и н и ж н ю ю полую вену. П о з а д и п о ч е ч н ы й л и с т о к отделяет каждую почку о т ф а с ц и й м ы ш е ч н о г о п о ч е ч н о г о л о ж а и п р и к р е п л я е т с я к телам п о з в о н к о в справа и слева. П е р е д н и й и з а д н и й л и с т к и п о ч е ч н о й ф а с ц и и с о е д и н е н ы между с о б о й сверху и по лате­ р а л ь н о м у к р а ю , образуя д л я п о ч е к ф а с ц и а л ь н ы е м е ш к и , о т к р ы т ы е к н и з у . О т обоих л и с т к о в п о ч е ч н о й ф а с ц и и идут м н о г о ч и с л е н н ы е с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е тяжи, которые п р о н и з ы в а ю т жировую капсулу и соединяются с ф и б р о з н о й кап­ сулой п о ч к и , что имеет б о л ь ш о е з н а ч е н и е д л я е е ф и к с а ц и и . К р о м е п о ч е ч н о й ф а с ц и и , к ф и к с и р у ю щ е м у аппарату органа о т н о с я т ж и р о в у ю капсулу, мышеч­ ное почечное ложе, почечную ножку и внутрибрюшное давление. Внутреннее строение. На ф р о н т а л ь н о м разрезе, р а з д е л я ю щ е м почку на пе­ р е д н ю ю и з а д н ю ю п о л о в и н ы , р а с с м а т р и в а ю т с я п о ч е ч н а я пазуха, sinus renalis, с ее с о д е р ж и м ы м и о к р у ж а ю щ и й ее толстый слой почечного вещества (рис. 264). П а р е н х и м а п о ч к и ч е т к о р а з г р а н и ч и в а е т с я на два с л о я : п е р и ф е р и ч е с к и й — более т е м н ы й (красно-бурого цвета), н а з ы в а е м ы й к о р к о в ы м веществом, cortex renis, и в н у т р е н н и й , более с в е т л ы й слой мозгового вещества, medulla renalis.

Рис. 264. Правая почка. Ф р о н т а л ь н ы й разрез: 1 — cortex renis; 2 — medulla renalis {pyramis renalis); 3 — papillae renales; 4 — columna renalis; 5 — capsula fibrosa renis; 6 — calyces renales minores; 7 — ureter; 8 — calyx renalis major; 9 — pelvis renalis; 10 — vena renalis; 11 — arteria renalis

М о з г о в о е в е щ е с т в о распо­ лагается в почке в виде п и р а м и д , к о л и ч е с т в о к о т о р ы х в а р ь и р у е т от 7 до 20 и д а ж е б о л е е , но ч а щ е их в с т р е ч а е т с я о к о л о 12. П о ч е ч н ы е п и р а м и д ы ( М а л ь п и г и е в ы ) , pyramides renales (Malpighii), и м е ю т осно­ в а н и е , basis pyramidis, о б р а щ е н н о е к поверхности почки, и закругленную верхушку и л и п о ч е ч н ы й с о с о ч е к , papilla renalis, н а п р а в л е н н у ю в по­ чечный синус. Иногда верхушки н е с к о л ь к и х п и р а м и д ( 2 - 4 ) объеди­ н я ю т с я в о д и н о б щ и й с о с о ч е к , по­ э т о м у к о л и ч е с т в о п и р а м и д не соот­ ветствует к о л и ч е с т в у с о с о ч к о в ; по­ следних всегда меньше. Между п и р а м и д а м и в д а е т с я к о р к о в о е ве­ щество под названием почечных ( Б е р т и н и е в ы х ) с т о л б о в , со/итпае renales (Bertinii). Т а к и м о б р а з о м , в об­ р а з о в а н и и с т е н к и п о ч е ч н о й пазухи участвует к а к м о з г о в о е в е щ е с т в о в виде п о ч е ч н ы х с о с о ч к о в , т а к и кор­ ковое в виде Б е р т и н и е в ы х столбов.

К о р к о в о е в е щ е с т в о н а сре­ зе представляется у з к о й к а й м о й , об­ р а з у ю щ е й н а р у ж н ы й слой п о ч е ч н о й паренхимы, а также о п и с а н н ы м и уже Б е р т и н и е в ы м и с т о л б а м и . О н о имеет з е р н и с т ы й вид и к а к бы и с ч е р ч е н о тем­ н ы м и и б о л е е с в е т л ы м и п о л о с к а м и . П о с л е д н и е в виде т а к н а з ы в а е м ы х моз­ говых лучей отходят от о с н о в а н и й п и р а м и д и с о с т а в л я ю т лучистую часть кор­ к о в о г о в е щ е с т в а , pars radiata. Н а х о д я щ и е с я между л у ч а м и б о л е е т е м н ы е по­ л о с к и н а з в а н ы с в е р н у т о й ч а с т ь ю , pars convoluta. С т р у к т у р н о - ф у н к ц и о н а л ь н о й е д и н и ц е й п о ч е ч н о й п а р е н х и м ы я в л я е т с я нефрон, nephron ( р и с . 265). Всего н е ф р о н о в в п о ч к е б о л е е 1 м и л л и о н а . Н е ф р о н п р е д с т а в л я е т с о б о й н е в е т в я щ и й с я д л и н н ы й к а н а л е ц , н а ч а л ь н ы й отдел ко­ т о р о г о в виде д в у с т е н н о й ч а ш и о к р у ж а е т к а п и л л я р н ы й к л у б о ч е к , а конеч­ н ы й — в п а д а е т в с о б и р а т е л ь н у ю т р у б о ч к у . Н е ф р о н с о с т о и т из ч е т ы р е х от­ д е л о в , л о к а л и з а ц и я к о т о р ы х в п о ч е ч н о й п а р е н х и м е строго з а к о н о м е р н а . Ана­ т о м и ч е с к и в нем выделяют: 1) п о ч е ч н о е т е л ь ц е ( М а л ь п и г и ) ; 2) п р о к с и м а л ь н ы й и з в и т о й к а н а л е ц ; 3) п р я м о й к а н а л е ц в виде петли (Генле); 4) дистальный извитой каналец. Отдельные части н е ф р о н а имеют различные структурные и топографиче­ ские особенности и выполняют разные функции (фильтрация, реабсорбция, с е к р е ц и я ) . В с в я з и с э т и м п р и н я т а ф у н к ц и о н а л ь н о - м о р ф о л о г и ч е с к а я клас­ с и ф и к а ц и я отделов н е ф р о н а , согласно которой в нем различают:

1. П о ч е ч н о е , и л и М а л ь п и г и е в о тельце, представляющее собой капил­ л я р н ы й клубочек, о к р у ж е н н ы й кап­ сулой Ш у м л я н с к о г о — Б о у м е н а . 2. П р о к с и м а л ь н у ю часть, включа­ ю щ у ю п р о к с и м а л ь н ы й и з в и т о й кана­ л е ц и следующий за н и м толстый сег­ м е н т н и с х о д я щ е г о отдела п е т л и н е ф р о н а ( н а ч а л о петли Г е н л е ) . 3. Т о н к и й сегмент, с о с т о я щ и й из т о н к о г о н и с х о д я щ е г о и т о н к о г о вос­ ходящего отделов петли н е ф р о н а (Генле). 4. Дистальную часть, включающую т о л с т ы й сегмент в о с х о д я щ е г о отдела п е т л и Генле и д и с т а л ь н ы й и з в и т о й каналец. Почечное, или Мальпигиево, т е л ь ц е , corpusculum renale (Malpighii), с о с т о и т из сосудистого клубочка и о к р у ж а ю щ е й его к а п с у л ы Ш у м л я н с ­ к о г о — Б о у м е н а . К а п и л л я р н ы й клубо­ чек почечного тельца, glomerulus corpusculi renalis, п р е д с т а в л я е т с о б о й у з к о п е т л и с т у ю сеть а н а с т о м о з и р у ю щ и х между с о б о й к а п и л л я р о в , в ко­ т о р у ю к р о в ь поступает п о п р и н о с я ­ щ е й а р т е р и о л е , arteriola glomerularis afferens (vas afferens) и откуда о н а от­ текает в выносящую артериолу, arteriola glomerularis efferens (vas efferens). По к а л и б р у vas afferens б о л ь ш е , ч е м vas efferens. Этот сосудистый фрагмент и н т р а о р г а н н о г о к р о в е н о с н о г о русла почки, включающий артериолярный сосуд, р а з д е л я ю щ и й с я н а к а п и л л я р ­ ную сеть клубочка, и в н о в ь образо­ в а н н ы й и з э т о й сети а р т е р и о л я р н ы й сосуд получил название чудесной сети п о ч к и , rete mirabile renis.

Рис. 265. Схема с т р о е н и я нефрона: 1 — tubulus renalis contortus proximalis; 2 — tubulus renalis contortus distalis;

К л у б о ч е к находится в к а п с у л е , 3 — tubulus renalis colligens; 4 — pars descendens tubuli nephroni; 5 — pars ascendens capsula glomeruli ( Ш у м л я н с к о г о — Б о у ­ tubuli nephroni; 6 — arteria interiobularis; м е н а ) , с о с т о я щ е й из двух с т е н о к : на­ 7 — arteriola glomerularis afferens; 8 — arteriola glomerularis efferens; 9 — corpusculum renale ружной, известной под н а з в а н и е м п а р и е т а л ь н о г о л и с т к а , и внутрен­ н е й — в и с ц е р а л ь н о г о л и с т к а , к о т о р ы й п л о т н о с р а с т а е т с я с к а п и л л я р а м и клу­ бочка. Между этими л и с т к а м и имеется щелевидное, так называемое капсул я р н о е , п р о с т р а н с т в о , с о о б щ а ю щ е е с я с о с л е д у ю щ и м отделом н е ф р о н а . М а л ь п и г и е в ы тельца располагаются в корковом веществе п о ч к и , что и о б у с л о в л и в а е т его з е р н и с т ы й в и д . С л е д у ю щ и й з а п о ч е ч н ы м т е л ь ц е м отдел

н е ф р о н а н а з ы в а е т с я п р о к с и м а л ь н о й частью к а н а л ь ц а н е ф р о н а , pars proximalis tubuli nephroni. Он п р е д с т а в л е н п р о к с и м а л ь н ы м и з в и т ы м к а н а л ь ц е м , п р о с в е т к о т о р о г о с о о б щ а е т с я с п о л о с т ь ю к а п с у л ы Ш у м л я н с к о г о Б о у м е н а , и про­ ксимальным п р я м ы м канальцем (начальная толстая часть петли н е ф р о н а ) д о п е р е х о д а его в н и с х о д я щ и й т о н к и й с е г м е н т п е т л и Г е н л е . Э т о т о т д е л н е ф р о н а т а к ж е р а с п о л а г а е т с я в к о р к о в о м в е щ е с т в е , п р и ч е м в л у ч и с т о й его части преобладают п р я м ы е , а в свернутой — извитые канальцы. Следующий отдел — т о н к и й с е г м е н т п е т л и н е ф р о н а , ansa nephroni, и л и п е т л и Г е н л е , в которой выделяют нисходящий и восходящий отделы. Н и с х о д я щ и й отдел петли Генле направляется п р я м о в пирамиду, затем з а в о р а ч и в а е т о б р а т н о , п е р е х о д я в в о с х о д я щ и й отдел, к о т о р ы й в н о в ь возвра­ щается в к о р к о в о е в е щ е с т в о . В н и ж н е й части н и с х о д я щ е г о отдела просвет к а н а л ь ц а п е т л и р е з к о у м е н ь ш а е т с я , н о н а о п р е д е л е н н о м у ч а с т к е восходя­ щ е г о отдела в н о в ь у в е л и ч и в а е т с я . С у ж е н н у ю ч а с т ь п е т л и в ы д е л я ю т к а к тон­ к и й с е г м е н т н е ф р о н а ; д и с т а л ь н ы й у ч а с т о к в о с х о д я щ е г о отдела, где п р о с в е т в н о в ь р а с ш и р я е т с я , и з в е с т е н к а к т о л с т ы й с е г м е н т в о с х о д я щ е г о отдела. Тон­ к и й с е г м е н т р а с п о л а г а е т с я в м о з г о в о м веществе. Т о л с т ы й сегмент и дисталь­ н ы й и з в и т о й к а н а л е ц с о с т а в л я ю т д и с т а л ь н у ю ч а с т ь к а н а л ь ц а н е ф р о н а , pars distalis tubuli nephroni, к о т о р а я н а б ю д а е т с я уже в к о р к о в о м в е щ е с т в е ( и з в и т ы е к а н а л ь ц ы в свернутой ч а с т и , п р я м ы е толстые с е г м е н т ы петли — в л у ч и с т о й ) . В и с ц е р а л ь н ы й л и с т о к к а п с у л ы Ш у м л я н с к о г о — Б о у м е н а с о с т о и т и з од­ н о с л о й н о г о плоского э п и т е л и я , а стенка с о п р и к а с а ю щ е г о с я с н и м капил­ ляра — из одного слоя эндотелиоцитов. Калибр выносящей артериолы з н а ч и т е л ь н о м е н ь ш е к а л и б р а п р и н о с я щ е г о сосуда. В с в я з и с э т и м в М а л ь пигиевом тельце создаются исключительно благоприятные условия для ф и л ь т р а ц и и и з п л а з м ы к р о в и в о д ы с о в с е м и р а с т в о р е н н ы м и в н е й орга­ н и ч е с к и м и и н е о р г а н и ч е с к и м и в е щ е с т в а м и , и м е ю щ и м и н и з к у ю молеку­ л я р н у ю м а с с у . Э т а ж и д к о с т ь , н а з ы в а е м а я п е р в и ч н о й м о ч о й , п о с т у п а е т за­ т е м в к а н а л ь ц е в у ю с и с т е м у н е ф р о н а . К о л и ч е с т в о п е р в и ч н о й м о ч и состав­ л я е т 150—180 л и т р о в в с у т к и . В ы н о с я щ а я а р т е р и о л а , arteriola glomerularis efferens (vas efferens), в н о в ь рас­ п а д а е т с я н а с е т ь к а п и л л я р о в , о п л е т а ю щ и х к а н а л ь ц ы всех о т д е л о в н е ф р о н а . П е р в и ч н а я моча, поступив из капсулы клубочка в проксимальную часть извитого канальца н е ф р о н а и продвигаясь по всем прочим отделам нефро­ н а , п о д в е р г а е т с я с л о ж н ы м п р о ц е с с а м ( р е а б с о р б ц и я , с е к р е ц и я ) , суть кото­ рых с в о д и т с я к о б р а з о в а н и ю в т о р и ч н о й или к о н е ч н о й м о ч и . К о л и ч е с т в о вто­ р и ч н о й мочи составляет 1,5—2 литра в сутки. О б р а з о в а в ш а я с я в н е ф р о н е моча поступает в м о ч е в ы в о д я щ и е пути. Н е ф р о н ы в п а д а ю т в с о б и р а т е л ь н ы е т р у б о ч к и , tubuli renales colligens, яв­ л я ю щ и е с я н а ч а л о м м о ч е в ы в о д я щ и х путей. О н и п р я м ы е , н а ч и н а ю т с я в кор­ к о в о м в е щ е с т в е и по м о з г о в ы м лучам п р о х о д я т в п и р а м и д у , д о с т и г а я ее вер­ хушки. Здесь несколько собирательных трубочек объединяются в короткие с о с о ч к о в ы е п р о т о ч к и ( Б е л л и н и е в ы ) , ductuli papillares (Bellinii). Т а к и м обра­ з о м , в е р ш и н а с о с о ч к а у с е я н а м н о ж е с т в о м о т в е р с т и й этих п р о т о к о в , foramina papillaria, о б р а з у я р е ш е т ч а т о е п о л е , area cribrosa ( р и с . 266). О б о б щ а я в ы ш е и з л о ж е н н о е , м о ж н о о т м е т и т ь , что к о р к о в о е в е щ е с т в о со­ стоит из почечных телец и преимущественно из извитых канальцев нефро­ на; мозговое вещество — из п р я м ы х канальцев (петель Генле, собиратель­ ных трубок, Беллиниевых протоков).

Рис 2 6 6 . С т р о е н и е коркового и мозгового вещества почки (стрелками показана граница между корковым и мозговым веществами): 1 — v. stellata; 2 — glomerulus corpusculi renalis; 3 — v. interlobularis; 4 — a. interlobularis; 5 — a. arcuata; 6 — v. arcuata; 7 — v. interlobaris; 8 — a. interlobaris; 9 — arteriolae rectae; 10 — venulae rectae; 11 — papilla renalis; 12 — foramina papillaria; 13 — ductuli papillares; 14,16 — ansa nephroni; 15 — tubulus renalis colligens; 17 — tubulus renalis contortus proximalis; 18 — corpusculum renale; 19 — tubulus renalis contortus distalis; 20 — vas efferens; 21 — vas afferens; 22 — capsula glomeruli

В почке человека различают два вида н е ф р о н о в — к о р к о в ы е (80%), nephroni corticales, М а л ь п и г и е в о тельце которых р а с п о л о ж е н о в н а р у ж н о й зоне к о р ы , и ю к с т а м е д у л л я р н ы е ( 2 0 % ) , nephronijuxtamedullares, М а л ь п и г и е ­ во т е л ь ц е к о т о р ы х л о к а л и з у е т с я во в н у т р е н н е й з о н е к о р ы на г р а н и ц е с моз­ говым веществом. В с т р о е н и и юкстамедуллярных н е ф р о н о в н е о б х о д и м о отметить три особен­ н о с т и . В о - п е р в ы х , их к л у б о ч к и к р у п н е е , чем у к о р к о в ы х н е ф р о н о в , а прино­ с я щ а я артериола по к а л и б р у р а в н а в ы н о с я щ е й . Во-вторых, петля Генле харак­ теризуется значительной д л и н о й и спускается почти до верхушки сосочка, тогда к а к в к о р к о в о м н е ф р о н е т о н к и й сегмент петли Генле располагается л и ш ь в пре­ делах н а р у ж н о й з о н ы п и р а м и д ы . В-третьих, в ы н о с я щ и е а р т е р и о л ы н е распа­ д а ю т с я на о к о л о к а н а л ь ц е в у ю к а п и л л я р н у ю сеть, а с п у с к а ю т с я в мозговое ве­ щ е с т в о , где каждая из них распадается на н е с к о л ь к о п р я м ы х параллельных со­ судов (vasa recta), к а л и б р к о т о р ы х н е м н о г и м м е н ь ш е к а л и б р а в ы н о с я щ е й а р т е р и о л ы . Д о с т и г н у в верхушки п и р а м и д ы , о н и в о з в р а щ а ю т с я о б р а т н о в кор­ к о в о е в е щ е с т в о , в л и в а я с ь в венулы, в п а д а ю щ и е в м е ж д о л ь к о в ы е и л и дуговые в е н ы , т. е. о б р а з у ю т с я п р я м ы е а р т е р и о л о - в е н у л я р н ы е а н а с т о м о з ы . Юкстаме­ д у л л я р н ы е н е ф р о н ы ф у н к ц и о н и р у ю т т о л ь к о в э к с т р е м а л ь н ы х ситуациях, со­ п р о в о ж д а ю щ и х с я и ш е м и е й к о р к о в о г о вещества п о ч к и ( у м е н ь ш е н и е м п р и т о к а артериальной крови). П о ч к у делят на сегменты, доли и дольки. В основу д е л е н и я на сегменты положена особенность и определенное постоянство расположения крупных в н у т р и о р г а н н ы х а р т е р и й . В х о д я щ а я в в о р о т а п о ч е ч н а я а р т е р и я , a. renalis, делится на две ветви, одна из которых располагается впереди л о х а н к и , вторая — позади нее. Первая из них, предлоханочная, делится на четыре

сегментарные ветви, кровоснабжающие определенные участки паренхимы п о ч к и — с е г м е н т ы . В т о р а я , п о з а д и л о х а н о ч н а я , не отдает в е т в е й и я в л я е т с я одной из сегментарных артерий. Таким образом, в почке выделяются пять с е г м е н т о в : в е р х н и й , и л и в е р х у ш е ч н ы й , segmentum superius; в е р х н и й п е р е д н и й , segmentum superius anterius; н и ж н и й п е р е д н и й , segmentum inferius anterius; ниж­ н и й , segmentum inferius, и з а д н и й , segmentum posterius. П е р в ы е ч е т ы р е с е г м е н т а соответствуют р а з в е т в л е н и я м четырех ветвей п р е д л о х а н о ч н о й а р т е р и и , а по­ следний — разветвлению позадилоханочной артерии. С е г м е н т а р н ы е а р т е р и и о т д а ю т м е ж д о л е в ы е а р т е р и и , аа. interlobares, ко­ т о р ы е идут в Б е р т и н и е в ы х столбах до о с н о в а н и я п и р а м и д , где к а ж д а я из них д е л и т с я на к о н е ч н ы е д у г о в ы е а р т е р и и , аа. arcuatae. М е ж д о л е в ы е а р т е р и и и с о п р о в о ж д а ю щ и е и х о д н о и м е н н ы е в е н ы с ч и т а ю т с я г р а н и ц а м и между почеч­ н ы м и д о л я м и , lobus renales ( с м . р и с . 266). П о с л е д н и е в к л ю ч а ю т в с е б я пи­ рамиду с окружающим ее к о р к о в ы м веществом. Каждый сегмент содержит по 2—3 д о л и . Д у г о в ы е а р т е р и и , р а с п о л а г а я с ь в к о р к о в о м в е щ е с т в е на г р а н и ц е с осно­ ванием пирамид, отдают в корковое вещество многочисленные междольков ы е а р т е р и и , аа. interlobulares. Э т и а р т е р и и я в л я ю т с я г р а н и ц а м и между кор­ к о в ы м и д о л ь к а м и , lobuli corticales, в к л ю ч а ю щ и м и м о з г о в о й луч, о к р у ж е н н ы й с в е р н у т о й ч а с т ь ю к о р к о в о г о в е щ е с т в а . В к а ж д о й п о ч е ч н о й д о л е содержит­ с я б о л е е 600 д о л е к . О т м е ж д о л ь к о в ы х а р т е р и й ответвляются м н о г о ч и с л е н н ы е п р и н о с я щ и е а р т е р и о л ы , arteriolae glomerulars afferentes (vasa afferentes), д о с т а в л я ю щ и е к р о в ь к М а л ь п и г и е в ы м т е л ь ц а м . П о с л е о б р а з о в а н и я к а п и л л я р н ы х к л у б о ч к о в и от­ в о д я щ и х а р т е р и о л , arteriolae glomerulars efferentes (vasa efferentes), п о с л е д н и е вновь распадаются на к а п и л л я р н ы е сети, оплетающие извитые канальцы и п е т л и н е ф р о н о в . З а т е м к р о в ь н а п р а в л я е т с я в в е н о з н о е р у с л о . Т а к и м обра­ з о м , х а р а к т е р н о й о с о б е н н о с т ь ю и н т р а о р г а н н о й к р о в е н о с н о й с и с т е м ы поч­ ки является наличие д в о й н о й к а п и л л я р н о й сети. Одна из них (клубочков а я ) п р е д с т а в л я е т с о б о й р е з у л ь т а т д е л е н и я п р и н о с я щ е й а р т е р и о л ы и слу­ жит для ф и л ь т р а ц и и к р о в и ; другая — результат деления в ы н о с я щ е й а р т е р и о л ы и с н а б ж а е т к р о в ь ю все т к а н и п о ч к и , с в я з ы в а я а р т е р и а л ь н о е русло с венозным. И н т р а о р г а н н ы е вены почки в целом соответствуют названным артериям (vv. interlobulares, w. arcuatae и т. д . ) . М е л к и е в е н ы п о в е р х н о с т н ы х с л о е в кор­ к о в о г о в е щ е с т в а , с л и в а я с ь с м е л к и м и в е н а м и ф и б р о з н о й к а п с у л ы , образу­ ют звездчатые в е н ы , w. stellatae, к о т о р ы е впадают в м е ж д о л ь к о в ы е в е н ы . Вы­ н о с и т с я к р о в ь и з п о ч к и п о ч е ч н ы м и в е н а м и , vv. renales, я в л я ю щ и м и с я при­ токами нижней полой вены. Юкетагломерулярный аппарат. Каждый нефрон снабжен комплексом высокоспециализированных клеток — юкстагломерулярным аппаратом (ЮГА). ЮГА является частью нейрогуморальной системы, обеспечива­ ющей водносолевой гомеостаз и постоянство артериального давления. К л е т к и Ю Г А в ы д е л я ю т в к р о в ь б и о л о г и ч е с к и а к т и в н о е в е щ е с т в о — ре­ н и н , под действием которого в плазме крови образуется вазопрессорное вещество — ангиотензин. ЮГА расположен в области сосудистого полюса к л у б о ч к а ( м е с т о в х о д а и в ы х о д а к л у б о ч к о в ы х а р т е р и о л ) и с о с т о и т из т р е х основных частей: 1) ю к с т а г л о м е р у л я р н ы х к л е т о к в с т е н к е п р и н о с я щ е й а р т е р и о л ы ;

2) к л е т о к п л о т н о г о п я т н а , macula densa; 3) группы клеток, известной под названием полюсной подушки. Юкстагломерулярные клетки окружают наподобие манжетки приносящую а р т е р и о л у в м е с т е ее входа в М а л ь п и г и е в о т е л ь ц е . Плотным пятном назван участок стенки дистального извитого канальца, к о т о р ы й р а с п о л а г а е т с я в о б л а с т и с о с у д и с т о г о п о л ю с а к л у б о ч к а в простран­ стве между п р и н о с я щ е й и в ы н о с я щ е й а р т е р и о л а м и . На э т о м участке в стенке д и с т а л ь н о г о и з в и т о г о к а н а л ь ц а к л е т к и более в ы с о к и е и у з к и е , чем в осталь­ ной части канальца. Этим обусловлено название плотного пятна. Т р е т ь я с о с т а в н а я ч а с т ь Ю Г А — п о л ю с н а я п о д у ш к а — п р е д с т а в л я е т со­ б о й к о м п а к т н у ю к л е т о ч н у ю группу, р а с п о л о ж е н н у ю в треугольном простран­ стве сосудистого п о л ю с а между п л о т н ы м п я т н о м , в ы н о с я щ е й и принося­ щей артериолами.

МОЧЕВЫВОДЯЩИЕ СТРУКТУРЫ

почки

М о ч е в ы в о д я щ и е структуры п о ч к и д е л я т н а и н т р а р е н а л ь н ы е , н а х о д я щ и е с я в п о ч е ч н о м в е щ е с т в е , и э к с т р а р е н а л ь н ы е , р а с п о л о ж е н н ы е в н е его. К пер­ вым относят собирательные трубочки и Беллиниевы проточки. Началом мочевыводящих путей являются собирательные трубочки, tubuli renales colligens, в к о т о р ы е о т к р ы в а ю т с я в с е н е ф р о н ы . К а к уже упо­ м и н а л о с ь , н е с к о л ь к о собирательных трубочек объединяются в сосочко­ в ы е ( Б е л л и н и е в ы ) п р о т о ч к и , ductuli papillares (Bellinii), о т к р ы в а ю щ и е с я на в е р х у ш к а х п и р а м и д с о с о ч к о в ы м и о т в е р с т и я м и , foramina papillaria. М е с т о р а с п о л о ж е н и я э т и х о т в е р с т и й н а з ы в а е т с я р е ш е т ч а т ы м п о л е м , area cribrosa. П р о д о л ж е н и е м м о ч е в ы в о д я щ и х п у т е й уже в н е в е щ е с т в а п о ч к и я в л я ю т с я р а с п о л о ж ё н н ы е в п о ч е ч н о м с и н у с е м а л ы е ч а ш к и , б о л ь ш и е ч а ш к и , почеч­ ная л о х а н к а (см. р и с . 264). П е р е ч и с л е н н ы е структуры относят к экстраренальным путям выведения мочи. Ч е р е з о т в е р с т и я р е ш е т ч а т о г о п о л я э к с к р е т и р у е м а я м о ч а п о с т у п а е т в ко­ р о т к и е т р у б к и , и м е ю щ и е ф о р м у в о р о н к и , о х в а т ы в а ю щ е й п о ч е ч н ы й сосо­ ч е к . О н и н о с я т н а з в а н и е м а л ы х ч а ш е к , calyces renales minores. Р а с ш и р е н н а я часть этих трубок, в к о т о р у ю встав­ лен сосочек, называется сводом, fornix; с у ж е н н а я ч а с т ь — ш е й к о й , collum. О б щ е е к о л и ч е с т в о малых ча­ ш е к 7—10 ( р и с . 2 6 7 ) . О б ъ е д и н я я с ь п о 3—4 с в о и м и ш е й к а м и , о н и об­ разуют две (верхнюю и н и ж н ю ю ) или три (верхнюю, среднюю и н и ж н ю ю ) б о л ь ш и е ч а ш к и , calyces renales majores, к о т о р ы е о т к р ы в а ­ ю т с я в р а с ш и р е н н у ю п о л о с т ь , на­ зываемую почечной лоханкой, pelvis renalis ( г р е ч . — pyelos). Стенки лоханки, малых и больРис. 267. Слепок выводящих путей почки: л _ ^ renalis . 2 _ calyx major. 3 _ calyces ших чашек состоят из слизистой, МЫШеЧНОЙ

И

аДВеНТИЦИаЛЬНОЙ

minores; 4 - ureter

оболочек. Гладкомышечные волокна расположены продольно (внутренний слой) и циркулярно (наружный слой). Г л а д к о м ы ш е ч н ы е в о л о к н а в стенке свода р а с п о л о ж е н ы т а к и м о б р а з о м , что часть из них в ы п о л н я е т р о л ь п о д н и м а т е л я свода т. levator fornicis, а другая — с ж и м а т е л я свода, т. sphincter fornicis. П о с т у п л е н и е м о ч и из Б е л л и н и е в ы х тру­ б о ч е к в м а л ы е ч а ш к и я в л я е т с я не п а с с и в н ы м п р о ц е с с о м , а р е з у л ь т а т о м ра­ боты ф о р н и к а л ь н о г о а п п а р а т а . К нему о т н о с я т : свод с его эпителиаль­ н ы м п о к р о в о м , п о д н и м а т е л ь и с ж и м а т е л ь с в о д а , к л е т ч а т к у п о ч е ч н о г о си­ нуса, окружающую свод, богатую э л а с т и ч е с к и м и в о л о к н а м и , сосудами и нервами, а также п о ч е ч н ы й сосочек и венозное сплетение вокруг свода. В стенке малых чашек также располагаются: в продольном направлении — п р о д о л ь н а я м ы ш ц а , т. longitudinalis calycis, и в о к р у г ч а ш к и — с п и р а л ь н а я м ы ш ц а , т. spiralis calycis. М. levator fornicis et т. longitudinalis calicis р а с ш и р я ­ ют п о л о с т ь ч а ш к и , т е м с а м ы м с п о с о б с т в у ю т н а к о п л е н и ю м о ч и . М. sphincter fornicis et т. spiralis calycis с у ж и в а ю т ч а ш к у , о п о р о ж н я я ее. Т а к и м образом, к о м п л е к с ф у н к ц и о н а л ь н о в з а и м о с в я з а н н ы х структур, о б е с п е ч и в а ю щ и х в ы в е д е н и е м о ч и и з и н т р а р е н а л ь н ы х м о ч е в ы в о д я щ и х пу­ тей п о ч к и в малую чашку, называется ф о р н и к а л ь н ы м аппаратом.

Мочеточник М о ч е т о ч н и к , ureter, п а р н ы й о р г а н , п р е д с т а в л я ю щ и й с о б о й т р у б к у дли­ ной 30-35 см, н а з н а ч е н и е м которого является постоянное и равномер­ ное п р о в е д е н и е мочи из п о ч е ч н о й лоханки в мочевой пузырь. В воротах п о ч к и м о ч е т о ч н и к р а с п о л а г а е т с я п о з а д и п о ч е ч н ы х с о с у д о в ( с м . р и с . 262, 264). Затем он о п у с к а е т с я по б о л ь ш о й п о я с н и ч н о й м ы ш ц е и перегибает­ с я ч е р е з в х о д в м а л ы й т а з , п е р е с е к а я п р и э т о м с п е р е д и п о д в з д о ш н ы е со­ с у д ы ( с п р а в а a. et v. iliacae internae, с л е в а a. et v. iliacae communes). Н и ж е м о ч е т о ч н и к и с п у с к а ю т с я п о с т е н к а м м а л о г о т а з а , н а п р а в л я я с ь к д н у мо­ чевого пузыря. У мужчин мочеточники перекрещиваются с семявыносящ и м и протоками, у ж е н щ и н проходят позади я и ч н и к о в , латеральнее ш е й к и матки. На всем п р о т я ж е н и и они занимают ретроперитонеальное положение. Т о п о г р а ф и ч е с к и м о ч е т о ч н и к д е л я т на б р ю ш н у ю ч а с т ь , pars abdominalis, т а з о в у ю ч а с т ь , pars pelvina, и в н у т р и с т е н о ч н у ю , pars intramuralis. Д в е п е р в ы е ч а с т и и м е ю т п р и б л и з и т е л ь н о о д и н а к о в у ю д л и н у , р а в н у ю 1 5 - 1 7 см; послед­ н я я прободает стенку мочевого пузыря косо под острым углом, проходя в н е й р а с с т о я н и е о к о л о 1,5-2 с м . П р о с в е т м о ч е т о ч н и к а н е р а в н о м е р е н . Наи­ б о л ь ш а я ш и р и н а п р о с в е т а б р ю ш н о й части р а в н а 8 - 1 3 м м , т а з о в о й ч а с т и — 6 м м . М о ч е т о ч н и к и м е е т т р и с у ж е н и я : п е р в о е — в с а м о м н а ч а л е мочеточ­ н и к а ( п р о с в е т 2 - 4 м м ) ; в т о р о е — в м е с т е п е р е х о д а в м а л ы й таз ( п р о с в е т 4—6 м м ) ; т р е т ь е — в pars intramuralis ( п р о с в е т 4 м м ) . С т е н к а м о ч е т о ч н и к а состоит из трех оболочек: с л и з и с т о й , м ы ш е ч н о й и адв е н т и ц и а л ь н о й . С л и з и с т а я о б о л о ч к а с о б р а н а в п р о д о л ь н ы е с к л а д к и . Мышеч­ н а я о б о л о ч к а на п р о т я ж е н и и м о ч е т о ч н и к а п о с т р о е н а н е о д и н а к о в о : в верхних двух т р е т я х о н а с о с т о и т и з в н у т р е н н е г о п р о д о л ь н о г о и н а р у ж н о г о цирку­ л я р н о г о с л о е в ; в н и ж н е й т р е т и к н и м п р и б а в л я е т с я т р е т и й с л о й —- наруж­ н ы й п р о д о л ь н ы й ; в о в н у т р и с т е н о ч н о й части м о ч е т о ч н и к а ц и р к у л я р н ы й с л о й исчезает, остаются только продольные слои.

Мочевой пузырь М о ч е в о й п у з ы р ь , vesica urinaria (греч. — cystis), с л у ж и т р е з е р в у а р о м д л я скопления мочи, непрерывно поступающей из мочеточников, и выполняет э в а к у а т о р н у ю ф у н к ц и ю , п р о я в л я ю щ у ю с я в м о ч е и с п у с к а н и и . О н и м е е т не­ п о с т о я н н у ю ф о р м у и р а з м е р ы , з а в и с я щ и е о т с т е п е н и н а п о л н е н и я м о ч о й . Его е м к о с т ь и н д и в и д у а л ь н а и к о л е б л е т с я от 250 мл до 700 м л . С о к р а щ е н н ы й и пустой м о ч е в о й п у з ы р ь п о ф о р м е п р е д с т а в л я е т с о б о й п л о т н о е о в о и д н о е тело, а н а п о л н е н н ы й и м е е т о к р у г л ы е о ч е р т а н и я . В н е м р а з л и ч а ю т н е с к о л ь к о су­ ж е н н у ю п е р е д н е - в е р х н ю ю ч а с т ь — в е р х у ш к у , apex vesicae, н и ж н ю ю р а с ш и ­ р е н н у ю ч а с т ь — то, fundus vesicae, и с р е д н ю ю ч а с т ь — т е л о , corpus vesicae. Место перехода пузыря в мочеиспускательный канал называется ш е й к о й , cervix vesicae. В о б л а с т и ш е й к и н а х о д и т с я в н у т р е н н е е о т в е р с т и е м о ч е и с п у с ­ к а т е л ь н о г о к а н а л а , ostium urethrae internum. Топография. М о ч е в о й п у з ы р ь располагается в п о л о с т и малого таза тотчас за л о б к о в ы м с и м ф и з о м , о т д е л я я с ь о т него слоем р ы х л о й клетчатки (рис. 268). В з а и м о о т н о ш е н и я п у з ы р я с д р у г и м и о р г а н а м и у м у ж ч и н и у ж е н щ и н раз­ л и ч н ы . К м о ч е в о м у п у з ы р ю у м у ж ч и н ы с з а д и п р и л е ж а т п р я м а я к и ш к а , се­ м е н н ы е п у з ы р ь к и и а м п у л ы с е м я в ы н о с я щ и х п р о т о к о в ; сверху — п е т л и тон­ к о й к и ш к и ; д н о с о п р и к а с а е т с я с п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з о й ( р и с . 269). К мо­ чевому пузырю у ж е н щ и н ы сзади прилежат ш е й к а матки и влагалище, сверху — т е л о и д н о м а т к и ; д н о пу­ зыря расположено на мочеполовой диафрагме. Пустой м о ч е в о й п у з ы р ь п о к р ы т б р ю ш и н о й сзади, т. е. он и м е е т э к страперитонеальное (антеперитонеальное) о т н о ш е н и е к б р ю ш и н е . В на­ п о л н е н н о м состоянии пузырь своей в е р х у ш к о й выступает над л о б к о в ы м симфизом, приподнимая брюшину, к о т о р а я п о к р ы в а е т его сзади, сверху и с б о к о в (мезоперитонеальное поло­ ж е н и е ) . Благодаря переходу брюши­ ны со с т е н к и пузыря на о р г а н ы , рас­ п о л о ж е н н ы е позади н е г о , образуют­ ся углубления п о л о с т и б р ю ш и н ы : у мужчин прямокишечно-пузырное у г л у б л е н и е , exavatio rectovesicalis; у ж е н щ и н — п у з ы р н о - м а т о ч н о е углуб­ л е н и е , exavatio vesicouterina. Мочевой пузырь фиксирован фиб­ р о з н ы м и и м ы ш е ч н ы м и п у ч к а м и . Из них н а и б о л ь ш е е з н а ч е н и е и м е ю т с в я з к и в области д н а : у м у ж ч и н — л о б к о в о - п р е д с т а т е л ь н а я с в я з к а , liga­ mentum puboprostaticum, у ж е н щ и н — л о б к о в о - п у з ы р н а я с в я з к а , ligamen­ tum pubovesicale. В е р х у ш к а м о ч е в о г о

14-

131211

10

9

5

^

•

5

7

\ б

Рис. 2 6 8 . М у ж с к о й т а з . С р е д и н н ы й р а с п и л : 1 — peritoneum parietale; 2 — vesica urinaria; 3 — vesicula seminalis; 4 — rectum; 5 — ductus ejaculatorius; 6 — glandula bulbourethralis; 7 — corpus spongiosum penis; 8 — scrotum; 9 — preputium penis; 10 — glans penis; 11 — corpus cavernosum penis; 12 — prostata; 13 — symphysis pubica; 14 — m. rectus abdominis

Ч а с т ь IV. СПЛАНХНОЛОГИЯ

Рис. 269. М о ч е в о й пузырь, с е м е н н ы е пузырьки и предстательная железа. Вид сзади: 1 — apex vesicae; 2 — tunica muscularis; 3 — vesica urinaria; 4 — ureter; 5 — vesicula seminalis; 6 — prostata; 7 — apex prostatae; 8 — glandulae bulbourethral; 9 — m. transversus perinei profundus; 10 — ampulla ductus deferentis; 11 — fundus vesicae; 12 — ductus deferens

Рис. 270. Мочевой пузырь и предстательная часть мочеиспускательного канала, вскрытые спереди: 1 — ligamentum umbilicale medianum; 2 — tunica muscularis; 3 — tunica mucosa; 4 — plica interureterica; 5 — ostium ureteris; 6 — trigonum vesicae; 7 — uvula vesicae; 8 — ostium urethrae internum; 9 — crista urethralis; 10 — pars membranacea urethrae; 11 — ductuli prostatici; 12 — о т в е р с т и е ductus ejaculatorius; 13 — utriculus prostaticus;

п у з ы р я ф и к с и р о в а н а к п е р е д н е й с т е н к е ж и в о т а с р е д и н н о й п у п о ч н о й связ­ к о й , ligamentum umbilicale medianum. Внутреннее строение. В с т е н к е м о ч е в о г о п у з ы р я р а з л и ч а ю т с л и з и с т у ю обо­ л о ч к у , п о д с л и з и с т у ю о с н о в у и м ы ш е ч н у ю о б о л о ч к у ( р и с . 270). С н а р у ж и пу­ зырь частично п о к р ы т б р ю ш и н о й (см. в ы ш е ) , частично адвентицией. С л и з и с т а я о б о л о ч к а , б л а г о д а р я н а л и ч и ю о ч е н ь р ы х л о й п о д с л и з и с т о й ос­ новы, подвижна и легко образует м н о г о ч и с л е н н ы е складки, которые так же л е г к о с г л а ж и в а ю т с я п р и р а с т я ж е н и и п у з ы р я . В области д н а и м е е т с я участок треугольной ф о р м ы , полностью л и ш е н н ы й складок, т. к. слизистая оболочка з д е с ь не и м е е т п о д с л и з и с т о й о с н о в ы и п л о т н о с р а с т а е т с я с м ы ш е ч н о й обо­ л о ч к о й . Э т о т у ч а с т о к , и з в е с т н ы й под н а з в а н и е м п у з ы р н о г о т р е у г о л ь н и к а ( Л ь е т о ) , trigonum vesicae (Lieutaud), р а с п о л о ж е н между д в у м я о т в е р с т и я м и мо­ ч е т о ч н и к о в , ostium ureteris, на задней с т е н к е п у з ы р я и в н у т р е н н и м о т в е р с т и е м м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а , ostium urethrae internum, н а х о д я щ и м с я в обла­ сти ш е й к и пузыря.

М ы ш е ч н а я о б о л о ч к а п у з ы р я з н а ч и т е л ь н о т о л щ е , чем в других п о л ы х орга­ нах. О н а с о с т о и т и з с п л е т е н и й г л а д к о м ы ш е ч н ы х п у ч к о в , и д у щ и х в различ­ ных направлениях. П р и н я т о выделять три слоя: наружный и внутренний — п р о д о л ь н ы е и с р е д н и й — ц и р к у л я р н ы й . В о к р у г в н у т р е н н е г о о т в е р с т и я мо­ ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а о б ъ е м и с т ы й п у ч о к ц и р к у л я р н ы х в о л о к о н обра­ зует с ж и м а т е л ь п у з ы р я , т. sphincter vesicae. С л о ж н о е п е р е п л е т е н и е п у ч к о в г л а д к о м ы ш е ч н о й о б о л о ч к и о б е с п е ч и в а е т э в а к у а т о р н у ю ф у н к ц и ю п у з ы р я , по­ этому м ы ш е ч н а я оболочка пузыря в целом названа м ы ш ц е й , выталкиваю­ щ е й м о ч у , т. detrusor vesicae.

Развитие органов мочевой системы. Аномалии развития П о ч к а р а з в и в а е т с я из п р о м е ж у т о ч н о й м е з о д е р м ы и п р о х о д и т с л о ж н ы й и м н о г о э т а п н ы й путь. I э т а п — ф о р м и р о в а н и е п р е д п о ч к и , pronephros ( в о з м о ж н ы н а з в а н и я — передняя или головная почка, поскольку она расположена в краниаль­ н о й ч а с т и з а р о д ы ш а ) . Э т о п а р н ы й о р г а н , ф о р м и р у е т с я н а 3-й н е д е л е раз­ в и т и я з а р о д ы ш а и ф у н к ц и о н и р у е т 40—50 ч а с о в . П р е д с т а в л я е т с о б о й не­ с к о л ь к о с е г м е н т а р н о р а с п о л о ж е н н ы х п р и м и т и в н ы х к а н а л ь ц е в , т а к назы­ ваемых п р о т о н е ф р и д и й . Один к о н е ц этих канальцев, открывающийся во вторичную полость тела, р а с ш и р е н в виде в о р о н к и и снабжен ресничка­ м и . О т а о р т ы с е г м е н т а р н о о т х о д я т а р т е р и и , а н а с т о м о з и р у ю щ и е м е ж д у со­ б о й , о б р а з у я в б л и з и в о р о н о к п р о т о н е ф р и д и й с о с у д и с т ы й к л у б о ч е к . Вто­ рой конец протонефридий открывается в выводной проток предпочки, впадающий в клоаку. I I э т а п — ф о р м и р о в а н и е п е р в и ч н о й и л и т у л о в и щ н о й п о ч к и , mesonephros ( В о л ь ф о в а т е л а ) , к о т о р а я з а к л а д ы в а е т с я к а у д а л ь н е е п р е д п о ч к и . О н а начи­ н а е т р а з в и в а т ь с я в к о н ц е 3-й н е д е л и и ф у н к ц и о н и р у е т до к о н ц а 2-го меся­ ца. В о л ь ф о в о т е л о п р е д с т а в л я е т с о б о й с и с т е м у с е г м е н т а р н ы х с и л ь н о изви­ тых к а н а л ь ц е в ( м е т а н е ф р и д и й ) , ч и с л о м 20—25. О д и н к о н е ц к а н а л ь ц а уже на­ п о м и н а е т двустенную чашу, охватывающую сосудистый клубочек, т. е. на э т о м э т а п е ф о р м и р у е т с я п о ч е ч н о е т е л ь ц е . В т о р о й к о н е ц м е т а н е ф р и д и й впа­ д а е т в в ы в о д н о й п р о т о к п р е д п о ч к и , к о т о р ы й т е п е р ь уже н а з ы в а е т с я м е з о н е ф р а л ь н ы м п р о т о к о м , ductus mesonephricus, и л и В о л ь ф о в ы м п р о т о к о м , от­ к р ы в а ю щ и м с я в клоаку. О д н о в р е м е н н о из м е з о т е л и я вблизи Вольфова прото­ ка формируется другой — околомезонефральный проток, ductus paramesonephricus, и л и М ю л л е р о в п р о т о к , и з к о т о р о г о в д а л ь н е й ш е м р а з в и в а ю т с я ж е н с к и е по­ ловые органы. III э т а п — формирование постоянной или окончательной почки, metanephros ( р и с . 2 7 1 ) . И з к а у д а л ь н о г о к о н ц а В о л ь ф о в а п р о т о к а в б л и з и к л о а к и о б р а з у е т с я в ы п я ч и в а н и е — д и в е р т и к у л и л и м е т а н е ф р а л ь н ы й про­ ток. Он удлиняется, растет в н а п р а в л е н и и мезодермы каудального к о н ц а зародыша и внедряется в нее. Одновременно вокруг конца метанефрального протока скапливаются клетки мезодермы и образуют так называе­ мую метанефрогенную т к а н ь (или метанефрогенную бластему). Дальней­ ш е е р а з в и т и е п о с т о я н н о й п о ч к и и д е т п а р а л л е л ь н о с ф о р м и р о в а н и е м мо­ чевыводящих путей. Т а к и м образом, п о с т о я н н а я почка формируется из

м е т а н е ф р о г е н н о й б л а с т е м ы и метанефрального протока. Каудальный конец дивертикула удлиняется, из него образуется м о ч е т о ч н и к , е щ е н а этой стадии сохраняющий связь с к л о а к о й . К р а н и а л ь н ы й к о н е ц , вра­ стающий в метанефрогенную ткань, расширяется — будущая лоханка, затем на нем образуются выросты, и з к о т о р ы х с ф о р м и р у ю т с я боль­ шие и малые ч а ш е ч к и , а затем и собирательные трубочки пирамид. О д н о в р е м е н н о идет гистогенез н е ф р о г е н н о й бластемы, т. е. превраще­ н и е ее в обычную почечную т к а н ь . С этого в р е м е н и н а ч и н а е т с я п р о ц е с с продвижения п о с т о я н н о й п о ч к и , т. е. п р о ц е с с м и г р а ц и и . М е т а н е ф р о с зак­ ладывается в каудальном к о н ц е тела зародыша н и ж е бифуркации аорты. С 8-10-й недели почки мигрируют в к р а н и а л ь н о м н а п р а в л е н и и и к 9—10й неделе о к а з ы в а ю т с я в ы ш е бифур­ к а ц и и аорты. О д н о в р е м е н н о заклад­ ки почек начинают смещаться в з а б р ю ш и н н у ю клетчатку з а д н е й по­ верхности зародыша, при этом они п о в о р а ч и в а ю т с я на 90° в о к р у г вер­ тикальной оси — ротация почки. П е р в о н а ч а л ь н о в клоаку откры­ в а л и с ь о т в е р с т и я В о л ь ф о в ы х прото­ 1 — спланхнотом; 2 — индифферентная ков, а через них и отверстия метаполовая ж е л е з а ; 3 — аорта; 4 — М ю л л е р о в п р о т о к ; н е ф р а л ь н ы х протоков, а также М ю л 5 — Вольфов п р о т о к ; 6 — почка; 7 — к и ш к а ; л е р о в ы х п р о т о к о в . В начале второго 8 — м о ч е т о ч н и к ; 9 — а л л а н т о и с ; 10 — sinus urogenitalis м е с я ц а к л о а к а п е р е г о р о д к о й {septum urorectale) р а з д е л я е т с я на д о р с а л ь ­ ную часть — з а д н ю ю ( п р я м у ю ) к и ш к у и вентральную часть, из к о т о р о й образуется мочевой пузырь, и мочеиспускательный канал, и собственно м о ч е п о л о в о й с и н у с , sinus urogenitalis, куда и в п а д а ю т В о л ь ф о в ы и М ю л л е р о в ы п р о т о к и . И з В о л ь ф о в ы х п р о т о к о в в д а л ь н е й ш е м р а з в и в а ю т с я муж­ с к и е п о л о в ы е о р г а н ы , а из М ю л л е р о в ы х — ж е н с к и е . А н о м а л и и р а з в и т и я о р г а н о в м о ч е в о й системы встречаются н а с т о л ь к о часто, что в о з н и к л а н е о б х о д и м о с т ь в их к л а с с и ф и к а ц и и . Н а и б о л е е оптималь­ н о й о к а з а л а с ь к л а с с и ф и к а ц и я Э. И. Г и м п е л ь с о н а , к о т о р ы й все п о р о к и разви­ т и я о б ъ е д и н и л в 4 г р у п п ы : а н о м а л и и к о л и ч е с т в а , а н о м а л и и п о л о ж е н и я , ано­ м а л и и в з а и м о о т н о ш е н и я и а н о м а л и и структуры. 1. К а н о м а л и я м к о л и ч е с т в а о т н о с я т : а п л а з и ю п о ч е к , т. е. отсутствие п о ч к и ( о д н о - и д в у с т о р о н н е е ) ; д о б а в о ч н у ю ( т р е т ь ю ) п о ч к у , ren accessorium; у д в о е н н у ю п о ч к у , ren duplex; с р а щ е н н у ю п о ч к у ( п о д к о в о б р а з н а я , L - о б разная, S-образная). Рис. 2 7 1 . Развитие постоянной почки. Схема:

2. А н о м а л и я п о л о ж е н и я называется д и с т о п и е й п о ч к и . В зависимости от места н а х о ж д е н и я п о ч к и р а з л и ч а ю т т а з о в у ю , п о я с н и ч н у ю , п о д в з д о ш н у ю , то­ ракальную почку. 3 . К т я ж е л ы м а н о м а л и я м в з а и м о о т н о ш е н и я о т н о с я т э к т о п и ю мочеточ­ н и к а в к и ш е ч н и к , в м о ч е и с п у с к а т е л ь н ы й к а н а л , в о р г а н ы м у ж с к о й поло­ в о й с и с т е м ы (в с е м е н н ы е п у з ы р ь к и , в с е м я в ы н о с я щ и й п р о т о к ) и в о р г а н ы ж е н с к о й п о л о в о й с и с т е м ы (в м а т о ч н у ю трубу, в м а т к у , в н а р у ж н ы е поло­ вые органы). 4. К а н о м а л и я м структуры о т н о с я т п о л и к и с т о з почек.

М У Ж С К И Е П О Л О В Ы Е ОРГАНЫ

О р г а н ы м у ж с к о й п о л о в о й с и с т е м ы в е с ь м а м н о г о ч и с л е н н ы , п о э т о м у це­ л е с о о б р а з н о п р е д с т а в и т ь и х к л а с с и ф и к а ц и ю п о ф у н к ц и о н а л ь н о м у предна­ значению. В ней выделяют 4 группы органов: 1 . М у ж с к а я п о л о в а я ж е л е з а , и л и я и ч к о , — о р г а н , о б е с п е ч и в а ю щ и й про­ дукцию и созревание мужских половых клеток — сперматозоидов (спермат о г е н е т и ч е с к а я и л и г е н е р а т и в н а я ф у н к ц и я ) ; к р о м е т о г о , я и ч к о я в л я е т с я же­ лезой внутренней секреции, продуцирующей мужские половые гормоны — андрогены (эндокринная функция). 2 . П р и д а т о к я и ч к а , с е м я в ы н о с я щ и й п р о т о к , ампула с е м я в ы н о с я щ е г о про­ т о к а , с е м я в ы б р а с ы в а ю щ и й п р о т о к — о р г а н ы , п р е д с т а в л я ю щ и е с о б о й пар­ н ы й трубчатый в ы в о д н о й путь, по которому выводятся с п е р м а т о з о и д ы в мочеиспускательный канал. 3 . С е м е н н ы е п у з ы р ь к и , п р е д с т а т е л ь н а я ж е л е з а , б у л ь б о у р е т р а л ь н ы е же­ л е з ы ( К у п е р о в ы ) , с л и з и с т ы е ж е л е з ы губчатой ч а с т и м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о ка­ н а л а ( Л и т т р е ) — д о б а в о ч н ы е п о л о в ы е ж е л е з ы , в ы д е л я ю щ и е с е к р е т , необхо­ д и м ы й д л я р а з б а в л е н и я с п е р м а т о з о и д о в , о б е с п е ч е н и я и х п и т а т е л ь н ы м и ве­ ществами, т. е. для образования спермы. Кроме того, выделяемый секрет о б е с п е ч и в а е т о п т и м а л ь н ы е у с л о в и я для с о х р а н е н и я ж и з н е с п о с о б н о с т и и под­ в и ж н о с т и с п е р м а т о з о и д о в н а в с е м пути и х п р о д в и ж е н и я . 4. М у ж с к о й п о л о в о й ч л е н с м о ч е и с п у с к а т е л ь н ы м к а н а л о м — к о п у л я т и в ный, или совокупительный, орган, обеспечивающий получение полового у д о в л е т в о р е н и я , д о с т а в к у с п е р м ы в п о л о в ы е п у т и ж е н щ и н ы в о в р е м я по­ лового акта и выведение мочи из мочевого пузыря. С п р а к т и ч е с к о й т о ч к и з р е н и я о п р е д е л е н н ы й и н т е р е с п р е д с т а в л я е т разде­ л е н и е всех о р г а н о в мужской п о л о в о й системы на наружные и внутренние. На­ р у ж н ы е п о л о в ы е о р г а н ы (лобковое в о з в ы ш е н и е , м о ш о н к а и мужской п о л о в о й член) — это о р г а н ы , д о с т у п н ы е наружному осмотру. О н и располагаются в мо­ ч е п о л о в о й о б л а с т и , regio urogenitalis. О с т а л ь н ы е о р г а н ы находятся в м о ш о н к е и л и в п о л о с т и малого таза, п о э т о м у о т н о с я т с я к в н у т р е н н и м . Л о б к о в о е в о з в ы ш е н и е ( л о н н а я г о р к а ) , mons pubis, н а х о д и т с я впереди сим­ ф и з а и в е р х н и х в е т в е й л о б к о в ы х к о с т е й . К о ж а э т о й о б л а с т и о б и л ь н о по­ крыта в о л о с а м и (пубарха) и имеет х о р о ш о в ы р а ж е н н у ю п о д к о ж н у ю жиро­ вую к л е т ч а т к у . С л е д у е т о т м е т и т ь , ч т о в ы р а ж е н н о с т ь п о д к о ж н о й ж и р о в о й

к л е т ч а т к и , а с л е д о в а т е л ь н о , и л о б к о в о г о в о з в ы ш е н и я у м у ж ч и н м е н ь ш е , чем у ж е н щ и н . О д н а к о , рост волос у мужчин захватывает не только лобковое в о з в ы ш е н и е , а р а с п р о с т р а н я е т с я до п у п к а . У л ю д е й а с т е н и ч е с к о г о т и п а те­ лосложения в связи с малым развитием жировой клетчатки л о н н а я горка выражена слабо, уплощается она и у пожилых. Остальные органы мужской половой системы имеют сложное строение, п о э т о м у будут и з л о ж е н ы к а ж д ы й о т д е л ь н о .

Мошонка М о ш о н к а , scrotum, п р е д с т а в л я е т с о б о й к о ж н о - с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о - м ы ш е ч н о е в м е с т и л и щ е д л я я и ч е к , р а с п о л о ж е н н о е между к о р н е м п о л о в о г о ч л е н а с п е р е д и и о б л а с т ь ю п р о м е ж н о с т и с з а д и ( р и с . 272). В е р ш и н а м о ш о н к и на­ п р а в л е н а к н и з у , а о с н о в а н и е переходит в ко ж у л о б к о в о г о в о з в ы ш е н и я и ме­ диальной поверхности бедер. О б ы ч н о м о ш о н к а с о к р а щ е н а , п р и п о д н я т а , и м е е т м н о г о ч и с л е н н ы е склад­ ки. П р и п о в ы ш е н н о й температуре внешней среды она сильно растягивается, с т е н к и е е и с т о н ч а ю т с я . К о ж а м о ш о н к и т о н к а я , богатая э л а с т и ч е с к и м и волок­ н а м и , благодаря к о т о р ы м о н а стано­ в и т с я л е г к о р а с т я ж и м о й . П р и силь­ н о м р а с т я ж е н и и в и д н ы невооружен­ н ы м глазом с п л е т е н и я к р о в е н о с н ы х сосудов. К о ж а п о к р ы т а р е д к и м и во­ л о с а м и (типа пубарха), имеет много­ ч и с л е н н ы е п о т о в ы е и с а л ь н ы е желе­ зы и по с р а в н е н и ю с д р у г и м и участ­ к а м и тела о т л и ч а е т с я з а м е т н о й пиг­ ментацией. М о ш о н к а разделена на две п о л о в и н ы в ы е м к о й , посереди­ не которой тянется шов мошонки, raphe scroti. Он н а ч и н а е т с я от ниж­ ней поверхности корня полового члена, с м о ш о н к и переходит на п р о м е ж н о с т ь (raphe perinei) и закан­ ч и в а е т с я у а н а л ь н о г о о т в е р с т и я . От­ л и ч а е т с я ш о в м о ш о н к и о т окружа­ ю щ и х у ч а с т к о в к о ж и более с и л ь н о й пигментацией.

Рис. 272. Слои м о ш о н к и и оболочки яичка. М у ж с к о й половой член представлен в поперечном разрезе: 1 — anulus inguinalis superficialis; 2 — vagina т. recti abdominis; 3 — dorsum penis; 4 — corpus cavernosum penis; 5 — corpus spongiosum penis; 6, 10 — fascia cremasterica; 7 — raphe scroti; 8 — cutis; 9 — tunica dartos; 14 — m. cremasten 12 — fascia spermatica interna; 13 — ligamentum fundiforme penis

Кожа мошонки тонкая и сильно р а с т я ж и м а я , потому что в н е й совер­ ш е н н о отсутствует п о д к о ж н а я жиро­ вая клетчатка. Вместо нее непосред­ ственно под кожей лежит мясистая оболочка, tunica dartos. Она представ­ ляет собой плотную соединитель­ нотканную пластинку, толщиной 1-2 м м , к о т о р а я с о д е р ж и т эласти­ ческие волокна и гладкомышечную т к а н ь . М я с и с т а я о б о л о ч к а образует

как бы соединительнотканно-мышечный мешок, охватывающий яички. И м е н н о от свойств мясистой о б о л о ч к и зависит способность кожи мошон­ ки с у щ е с т в е н н о с о к р а щ а т ь с я и подтягивать я и ч к и к лобковому возвыше­ н и ю , а п р и п о в ы ш е н и и т е м п е р а т у р ы т е л а з н а ч и т е л ь н о р а с т я г и в а т ь с я и спо­ собствовать опусканию яичек. П о с р е д и н н о й л и н и и м я с и с т а я о б о л о ч к а в н у т р и м о ш о н к и о б р а з у е т пе­ р е г о р о д к у м о ш о н к и , septum scroti, к о т о р а я о т д е л я е т я и ч к и друг о т друга. Вверху п е р е г о р о д к а ф и к с и р у е т с я к к о р н ю п о л о в о г о ч л е н а , н а о с т а л ь н о м п р о т я ж е н и и — к шву м о ш о н к и . В с в я з и с э т и м в м о ш о н к е о б р а з у ю т с я два о т д е л ь н ы х в м е с т и л и щ а , в каж­ дом из которых помещается яичко соответствующей стороны. Т а к и м о б р а з о м , с т е н к а м о ш о н к и с о с т о и т и з двух с л о е в : к о ж и и м я с и с ­ т о й о б о л о ч к и , п р о ч н о с в я з а н н ы х м е ж д у с о б о й ( с м . р и с . 272). П е р в о н а ч а л ь ­ но у п л о д а 3 м е с я ц е в з а к л а д ы в а ю т с я т о л ь к о э т и д в а с л о я . П о з ж е , на 7 меся­ ц е в н у т р и у т р о б н о г о р а з в и т и я , в м о ш о н к у о п у с к а е т с я р я д ф а с ц и а л ь н ы х обо­ лочек, которые являются оболочками яичка и семенного канатика.

Ф А С Ц И А Л Ь Н Ы Е О Б О Л О Ч К И Я И Ч К А И С Е М Е Н Н О Г О КАНАТИКА

С а м а я наружная из оболочек я и ч к а и семенного к а н а т и к а — наружная с е м е н н а я ф а с ц и я , fascia spermatica externa. Э т а ф а с ц и я п р е д с т а в л е н а т о н к о й п р о с л о й к о й рыхлой с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , к о т о р а я по своему происхож­ д е н и ю с о о т в е т с т в у е т п о в е р х н о с т н о й ( п о д к о ж н о й ) ф а с ц и и ж и в о т а , fascia superficialis abdominis. П о д э т о й о б о л о ч к о й располагается ф а с ц и я м ы ш ц ы , под­ н и м а ю щ е й я и ч к о — к р е м а с т е р н а я ф а с ц и я , fascia cremasterica, которая по стро­ е н и ю б л и з к а к м я с и с т о й о б о л о ч к е . О н а с о д е р ж и т б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о эла­ с т и ч е с к и х в о л о к о н , п о э т о м у о ч е н ь р а с т я ж и м а . К р е м а с т е р н а я ф а с ц и я и мя­ с и с т а я о б о л о ч к а с р а щ е н ы между с о б о й з а счет н а р у ж н о й с е м е н н о й ф а с ц и и , т. е. посредством рыхлой соединительной ткани. Кремастерная фасция представляет собой тонкую, но довольно прочную соединительнотканную пластинку. Она начинается от краев поверхностного к о л ь ц а пахового к а н а л а , anulus inguinalis superficialis, и я в л я е т с я п р о д о л ж е н и е м с о б с т в е н н о й ф а с ц и и ж и в о т а , п о к р ы в а ю щ е й наружную п о в е р х н о с т ь т. obliquus abdominis externus и п у ч к о в а п о н е в р о з а э т о й же м ы ш ц ы , с к о т о р ы м и ф а с ц и я т е с н о с р а щ е н а . К р е м а с т е р н а я ф а с ц и я сначала окутывает со всех сторон семен­ н о й к а н а т и к , funiculus spermaticus, з а т е м я и ч к о , в о б л а с т и к о т о р о г о о н а выра­ жена слабее и соединяется с пучками м ы ш ц ы , п о д н и м а ю щ е й я и ч к о , т. cremaster. Р а с п о л о ж е н н а я п о д к р е м а с т е р н о й ф а с ц и е й м ы ш ц а , п о д н и м а ю щ а я яич­ к о , т. cremaster, с о с т о и т из т о н к и х б л е д н о - р о з о в ы х п у ч к о в , с е т е в и д н о охва­ т ы в а ю щ и х я и ч к о спереди и с б о к о в . Через промежутки видна глубжележащая белесоватая фасциальная оболочка. М ы ш ц а , п о д н и м а ю щ а я я и ч к о , т. cremaster, п р о и с х о д и т из н и ж н и х п у ч к о в в н у т р е н н е й к о с о й и п о п е р е ч н о й м ы ш ц ж и в о т а , к о т о р ы е , о т д е л и в ш и с ь от этих м ы ш ц , п р о н и к а ю т через поверхностное к о л ь ц о пахового канала и входят в с о с т а в с е м е н н о г о к а н а т и к а . В с о с т а в е с е м е н н о г о к а н а т и к а м ы ш ц а представ­ лена с п л о ш н ы м т о н к и м пучком. В области я и ч к а этот пучок распадается на отдельные м е л к и е пучки, к о т о р ы е охватывают я и ч к о в виде петель. Б б л ь ш а я часть пучков не возвращается к месту своего начала, поэтому петли т. cremaster н е п о л н ы е . Х о т я т. cremaster п о с т р о е н из п о п е р е ч н о п о л о с а т ы х

м ы ш е ч н ы х в о л о к о н , он о б ы ч н о с о к р а щ а е т с я н е п р о и з в о л ь н о вместе с гладкой мускулатурой м я с и с т о й о б о л о ч к и . О д н а к о м о ж н о осуществлять а к т и в н ы е про­ и з в о л ь н ы е п о д н я т и я я и ч е к . И н о г д а т. cremaster в ы р а ж е н слабо. П о д т. cremaster р а с п о л а г а е т с я в н у т р е н н я я с е м е н н а я ф а с ц и я , fascia spermatica interna. О н а т а к ж е п о к р ы в а е т с е м е н н о й к а н а т и к , я и ч к о и прида­ т о к я и ч к а . Э т а ф а с ц и я я в л я е т с я п р о д о л ж е н и е м п о п е р е ч н о й ф а с ц и и живо­ та, fascia transversails, и с в о е й в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т ь ю с р а щ е н а с присте­ ночным листком серозной оболочки яичка. Внутренняя семенная фасция, fascia spermatica interna, и м е е т о т ч е т л и в о е ф и б р о з н о е с т р о е н и е . Н а и б о л ь ш у ю п л о т н о с т ь о н а и м е е т в о к р у ж н о с т и я и ч к а , н о затем п о с т е п е н н о , п о направ­ л е н и ю к паховому каналу становится рыхлее. С л е д у ю щ а я о б о л о ч к а я и ч к а — в л а г а л и щ н а я , tunica vaginalis testis, разви­ в а ю щ а я с я и з б р ю ш и н ы . Э т о с е р о з н а я о б о л о ч к а . О н а р а з д е л я е т с я н а две пла­ с т и н к и : п р и с т е н о ч н у ю , lamina parietalis, и в и с ц е р а л ь н у ю , lamina visceralis. П р и с т е н о ч н а я п л а с т и н к а в о б л а с т и я и ч к а и п р и д а т к а я и ч к а в ы с т и л а е т из­ н у т р и в н у т р е н н ю ю с е м е н н у ю ф а с ц и ю . О н а и м е е т т и п и ч н о е с т р о е н и е сероз­ ной оболочки — мезотелий, п о к р ы в а ю щ и й с о е д и н и т е л ь н о т к а н н у ю строму, и с п л е т е н и я к р о в е н о с н ы х и л и м ф а т и ч е с к х к а п и л л я р о в . В и с ц е р а л ь н а я пла­ с т и н к а , п о к р ы в а ю щ а я я и ч к о и п р и д а т о к я и ч к а , по своему с т р о е н и ю несколь­ ко отличается. Она не имеет ф и б р о з н о й основы и сосудистых сплетений. М е з о т е л и й н е п о с р е д с т в е н н о п р и р а с т а е т к б е л о ч н о й о б о л о ч к е я и ч к а . В об­ ласти семенного к а н а т и к а влагалищная (серозная) оболочка превращается в за­ р о с ш и й в л а г а л и щ н ы й о т р о с т о к б р ю ш и н ы , vestigium processus vaginalis peritonei.

Таблица Сопоставление слоев передней брюшной стенки со слоями мошонки и оболочками яичка и семенного канатика Слои п е р е д н е й брюшной стенки

Слои м о ш о н к и , оболочек яичка и с е м е н н о г о канатика Слои мошонки

- к о ж а , cutis - п о д к о ж н а я ж и р о в а я клетчатка, рапп/cuffs adfposus — поверхностная фасция живота, fascfa superffcfaffs abdominis — собственная фасция живота, fascfa abdomfnfs propria — внутренняя к о с а я и п о п е р е ч н а я м ы ш ц ы ж и в о т а , т. obfiquus fnternus abdomfnfs etm. transversus abdomfnfs — поперечная фасция живота, fascfa transversaffs — б р ю ш и н а , peritoneum

— к о ж а , cutfs — м я с и с т а я о б о л о ч к а , tunica dartos Оболочки яичка и семенного канатика — наружная семенная фасция, fascia spermatica externa — фасция мышцы, поднимающей яичко (кремастерная фасция), fascia cremasterica — мышца, поднимающая яичко, т. cremaster — внутренняя с е м е н н а я ф а с ц и я , fascia spermatica interna — в л а г а л и щ н а я о б о л о ч к а яичка, tunica vaginatis testis а) п а р и е т а л ь н а я п л а с т и н к а , iamina parietatis б) в и с ц е р а л ь н а я п л а с т и н к а , iamina visceratis

18

В с в я з и с т е м , что с л о и м о ш о н к и и о б о л о ч к и я и ч к а в своем р а з в и т и и свя­ з а н ы с ф о р м и р о в а н и е м п е р е д н е й б р ю ш н о й с т е н к и , ц е л е с о о б р а з н о д л я за­ п о м и н а н и я п р е д с т а в и т ь их в виде т а б л и ц ы ( т а б л . 18).

Мужская половая железа (яичко) Я и ч к о , testis (didymis) ( г р е ч . — orchis), — п а р н ы й о р г а н , р а с п о л а г а е т с я в м о ш о н к е . В н е м п р о и с х о д и т о б р а з о в а н и е м у ж с к и х п о л о в ы х к л е т о к (спер­ м а т о з о и д о в ) и м у ж с к и х п о л о в ы х г о р м о н о в ( а н д р о г е н о в — с м . ж е л е з ы внут­ ренней секреции). В я и ч к е р а з л и ч а ю т две п о в е р х н о с т и : более в ы п у к л у ю — л а т е р а л ь н у ю , facies lateralis, и у п л о щ е н н у ю — м е д и а л ь н у ю , facies medialis', два к р а я — п е р е д н и й , margo anterior, и з а д н и й , margo posterior, два к о н ц а — в е р х н и й , extremitas superior, и н и ж н и й , exteremitas inferior. К верхнему к о н ц у и заднему краю я и ч к а п р и р а щ е н придаток яичка. Я и ч к о у взрослого мужчины имеет следующие р а з м е р ы : д л и н у — 4—5 с м , ш и р и н у — 2,5—3 с м , т о л щ и н у — 2—3 с м . Его масса с о с т а в л я е т 20—30 г. У н о в о р о ж д е н н о г о я и ч к и т а к ж е х а р а к т е р и з у ю т с я отно­ сительно большими размерами, соответственно: 1,0x0,7x0,5. Усиленный их рост отмечается в период полового с о з р е в а н и я . Н е с к о л ь к о уменьшают­ ся в с в о е м р а з м е р е я и ч к и у п о ж и л ы х м у ж ч и н . Я и ч к о имеет с о б с т в е н н у ю ф и б р о з н у ю оболочку, к о т о р а я называется белоч­ н о й , tunica albuginea ( р и с . 273). О н а д е й с т в и т е л ь н о по цвету н а п о м и н а е т б е л о к вареного яйца, отличается плотной консистенцией. Ее толщина составляет 1 м м . К в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и б е л о ч н о й о б о л о ч к и из п а р е н х и м ы подходят м н о г о ч и с л е н н ы е т о н к и е п е р е г о р о д к и , с о с т а в л я ю щ и е строму я и ч к а . О н и раз­ д е л я ю т п а р е н х и м у на д о л ь к и и рыхло с в я з а н ы с б е л о ч н о й о б о л о ч к о й .

Рис. 273. Яичко: а — в н е ш н е е с т р о е н и е ; б — внутреннее с т р о е н и е (схема) а: 1 — epididymis; 2 — ligamentum epididymidis superius; 3 — sinus epididymidis; 4 — testis; 5 — ligamentum epididymidis inferius; 6 — appendix testis; 7 — appendix epididymidis; 6: 1 — ductus epididymidis; 2 — ductus deferens; 3 — ductulus aberrans superior; 4 — ductulus aberrans inferior; 5 — rete testis; 6 — tunica albuginea; 7 — lobuli testis; 8 — ductulus efferens testis

С н а р у ж и б е л о ч н а я о б о л о ч к а п о к р ы т а в и с ц е р а л ь н о й п л а с т и н к о й влагалищ­ ной ( с е р о з н о й ) о б о л о ч к и , о с о б е н н о с т и с т р о е н и я к о т о р о й о п и с а н ы р а н е е . Се­ р о з н а я о б о л о ч к а я и ч к а гладкая, б л е с т я щ а я , в л а ж н а я , п р о з р а ч н а я и т е с н о свя­ з а н а с б е л о ч н о й о б о л о ч к о й . О н а п о к р ы в а е т я и ч к о с о всех с т о р о н з а исклю­ ч е н и е м з а д н е г о к р а я и ч а с т и ч н о в е р х н е г о к о н ц а , где о н а п е р е х о д и т н а п р и д а т о к я и ч к а . Следует о б р а т и т ь в н и м а н и е , что с л а т е р а л ь н о й с т о р о н ы се­ р о з н а я о б о л о ч к а з а х о д и т между я и ч к о м и п р и д а т к о м я и ч к а д о в о л ь н о глу­ б о к о , п о к р ы в а я их р а з д е л ь н о друг от друга. В с в я з и с э т и м о б р а з у е т с я щ е л е в и д н о й ф о р м ы пазуха п р и д а т к а я и ч к а , sinus epididymidis. Сверху и с н и з у пазуха о г р а н и ч е н а с е р о з н ы м и с в я з к а м и : в е р х н е й и н и ж н е й с в я з к а м и при­ датка яичка. В е р х н я я с в я з к а п р и д а т к а я и ч к а , ligamentum epididymidis superius, с о е д и н я ­ ет верхний к о н е ц я и ч к а с г о л о в к о й п р и д а т к а . Н и ж н я я с в я з к а п р и д а т к а я и ч к а , ligamentum epididymidis inferius, п е р е к и д ы в а е т с я с н и ж н е й ч а с т и з а д н е г о к р а я я и ч к а на п р и д а т о к , в м е с т е п е р е х о д а его т е л а в х в о с т . На з а д н е м к р а е яич­ к а , где о н о с р а щ е н о с п р и д а т к о м и не п о к р ы т о с е р о з н о й о б о л о ч к о й , нахо­ д я т с я «ворота» я и ч к а — м е с т о , куда п о с т у п а ю т к р о в е н о с н ы е с о с у д ы , н е р в ы и выходят в ы н о с я щ и е протоки. Внутреннее строение я и ч к а . К а к в и д н о на п р о д о л ь н ы х и п о п е р е ч н ы х раз­ резах, п а р е н х и м а я и ч к а н е о д н о р о д н а ( р и с . 274). В д о л ь з а д н е г о к р а я я и ч к а н а в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и б е л о ч н о й о б о л о ч к и н а х о д и т с я р а з р а с т а н и е со­ единительной ткани. Это разрастание носит название средостения яичка, mediastinum testis. О н о и м е е т ф о р м у в а л и к а и вдается в паренхиму в виде кли­ на. В с р е д о с т е н и и я и ч к а находятся и н т е р с т и ц и а л ь н ы е клетки Л е й д и г а , окру­ женные капиллярными сплетениями. Клетки Лейдига вырабатывают мужские половые гормоны — андрогены. От с р е д о с т е н и я я и ч к а в паренхи­ му в е е р о о б р а з н о отходят т о н к и е со­ единительнотканные перегородочки, septulae testis, которые п о с т е п е н н о ис­ 1 0 ^ Ш в М Ш ^ ^ Я Ж и Ж У т о н ч а ю т с я , и л и ш ь отдельные волок­ з на достигают противоположными 9 " Ж В Ш ^ ^ В Л ^ 4 к о н ц а м и внутренней поверхности бе­ лочной оболочки. Перегородочки р а з д е л я ю т п а р е н х и м у на о т д е л ь н ы е д о л ь к и , lobuli testis, которых в о д н о м в' я и ч к е н а с ч и т ы в а е т с я до 250—300. В каждой дольке помещаются одиндва и з в и т ы х с е м е н н ы х канальца, tubuli seminiferi contorti. К а ж д ы й из ка­ 7'н а л ь ц е в имеет д л и н у от 70 до 100 см, но за счет с и л ь н о й извитости и плот­ н о с т и п р и л е г а н и я д р у г к другу ка­ 6 5 н а л е ц , о к р у ж е н н ы й ч е т ы р ь м я ка­ п и л л я р а м и , помещается в пределах Рис. 274. Горизонтальный р а з р е з яичка: д о л ь к и . До 12 л е т к а н а л е ц представ­ 1 — arteriae et venae testiculares; 2 — ductus л яет собой не имеющий просвета deferens; 3 — mediastinum testis; 4 — tunica albuginea; 5 — septula testis; 6 — lobuli testis; тяж. В стенке извитого с е м е н н о г о ка­ 7 — tunica vaginalis testis (lamina visceralis); н а л ь ц а находятся с п е р м а т о г е н н ы е и 8 — tunica vaginalis testis {lamina parietalis); 9 — sinus epididymidis; 10 — corpus epididymidis п о д д е р ж и в а ю щ и е к л е т к и (сустенто-

ц и т ы ) . И з с п е р м а т о г е н н ы х к л е т о к , п р о х о д я р я д с т а д и й р а з в и т и я , образуются сперматозоиды (мужские половые клетки). Это удлиненные по форме клетки ( д л и н а до 60 м к м ) , с о с т о я щ и е из г о л о в к и , ш е й к и и х в о с т и к а . Б л а г о д а р я вол­ н о о б р а з н ы м д в и ж е н и я м хвостика, с п е р м а т о з о и д с п о с о б е н двигаться, но в пре­ делах и з в и т о г о с е м е н н о г о к а н а л ь ц а с п е р м а т о з о и д ы н е п о д в и ж н ы . О н и покры­ т ы т о н к и м слоем л е ц и т и н о п о д о б н о г о вещества. В б л и з и с р е д о с т е н и я и з в и т ы е с е м е н н ы е к а н а л ь ц ы с о е д и н я ю т с я друг с дру­ гом в п р я м ы е с е м е н н ы е к а н а л ь ц ы , tubuli seminiferi recti, к о т о р ы е о т к р ы в а ­ ю т с я в т о л щ е с р е д о с т е н и я в с е т ь я и ч к а , rete testis. Из с е т и я и ч к а в ы х о д я т 1 2 - 1 5 в ы н о с я щ и х к а н а л ь ц е в я и ч к а , ductuli efferentes testis, о б е с п е ч и в а ю щ и е прохождение с п е р м а т о з о и д о в в п р о т о к придатка я и ч к а . Следует отметить, что с п е р м а т о г е н н ы е к л е т к и и м е ю т с я т о л ь к о в и з в и т ы х с е м е н н ы х к а н а л ь ц а х , все о с т а л ь н ы е к а н а л ь ц ы я в л я ю т с я л и ш ь в ы в о д я щ и м и п у т я м и . П р и д а т о к яичка, epididymis, представляет с о б о й продолговатое о б р а з о в а н и е , р а с п о л о ж е н н о е на заднем крае и верхнем к о н ц е я и ч к а . Он имеет головку, тело и хвост. Г о л о в к а п р и д а т к а , caput epididymidis, э т о в е р х н и й у т о л щ е н н ы й и за­ к р у г л е н н ы й к о н е ц п р и д а т к а , к о т о р ы й находится над в е р х н и м п о л ю с о м я и ч к а . Т е л о п р и д а т к а , corpus epididymidis, — с р е д н я я часть п р и д а т к а , п р и л е г а ю щ а я к з а д н е м у к р а ю и отчасти — к л а т е р а л ь н о й п о в е р х н о с т и я и ч к а . Хвост, cauda epididymidis, — н и ж н я я часть, п е р е х о д я щ а я в с е м я в ы н о с я щ и й п р о т о к , к о т о р ы й р е з к о загибается и н а п р а в л я е т с я в составе с е м е н н о г о к а н а т и к а кверху и назад. В ы п у к л а я п о в е р х н о с т ь г о л о в к и , вся л а т е р а л ь н а я п о в е р х н о с т ь тела и часть п е р е д н е й с т о р о н ы тела п р и д а т к а я и ч к а , а т а к ж е л а т е р а л ь н а я п о в е р х н о с т ь его хвоста п о к р ы т ы в и с ц е р а л ь н ы м л и с т к о м в л а г а л и щ н о й о б о л о ч к и я и ч к а , tunica vaginalis testis. Ч е р е з с е р о з н ы й п о к р о в п р о с в е ч и в а е т б е л о ч н а я о б о л о ч к а , кото­ рая более т о н к а я , ч е м н а я и ч к е . О т б е л о ч н о й о б о л о ч к и внутрь г о л о в к и при­ д а т к а я и ч к а отходят т о н к и е п е р е г о р о д о ч к и и з р ы х л о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и . О н и с о д е р ж а т в с в о е м составе э л а с т и ч е с к и е в о л о к н а и м н о г о ч и с л е н н ы е кро­ в е н о с н ы е сосуды. За счет этих перегородок в головке придатка образуются доль­ к и , lobuli epididymidis, и л и к о н у с ы , coni epididymidis. Ч и с л о т а к и х д о л е к состав­ л я е т 1 2 - 1 5 . П о ф о р м е о н и п р и б л и ж а ю т с я к к о н у с а м , в е р ш и н ы к о т о р ы х обра­ щ е н ы к средостению яичка, а основания — к выпуклой поверхности головки п р и д а т к а . В каждую д о л ь к у п р и д а т к а я и ч к а ( к о н у с ) поступает из с р е д о с т е н и я я и ч к а в ы н о с я щ и й к а н а л е ц , ductulus efferens testis, к о т о р ы й в д о л ь к е с т а н о в и т с я с и л ь н о и з в и т ы м . Т а к и м о б р а з о м , каждый конус ф о р м и р у е т с я своим п р о т о к о м . К о н е ч н а я часть п р о т о к а верхнего конуса, в ы й д я и з его о с н о в а н и я , направля­ ется в н и з и последовательно п р и н и м а е т в себя к о н е ч н ы е части выводных про­ т о к о в и з других д о л е к п р и д а т к а ( к о н у с о в ) . П р и э т о м о с н о в н о й п р о т о к посте­ п е н н о р а с ш и р я е т с я и превращается в п р о т о к придатка, ductus epididymidis. Про­ т о к п р и д а т к а н а ч и н а е т с я в г о л о в к е , п р о д о л ж а е т с я в теле и в хвосте. На всем п р о т я ж е н и и он образует м н о г о ч и с л е н н ы е , т е с н о п р и л е ж а щ и е друг к другу из­ гибы. Диаметр ductus epididymidis в средней части составляет 0,5 мм, общая длина достигает 6 метров. В к о н ц е хвоста придатка п р о т о к р е з к о поворачивает квер­ ху и п р е в р а щ а е т с я в с е м я в ы н о с я щ и й п р о т о к . В з а к л ю ч е н и е необходимо отметить, что на верхнем к о н ц е я и ч к а и на г о л о в к е п р и д а т к а могут о с т а в а т ь с я н е б о л ь ш и е р у д и м е н т а р н ы е о б р а з о в а н и я , в е л и ч и н о й до о д н о г о м и л л и м е т р а . Э т о п р и в е с о к я и ч к а , appendix testis, и г и д а т и д а — п р и в е с о к п р и д а т к а я и ч к а , appendix epididymidis. О б а п р е д с т а в л я ю т о с т а т к и р а з в и в а ю щ е г о с я М ю л л е р о в а п р о т о к а ( с л е п о з а к а н ч и в а ю щ и е с я про­ токи, окруженные сосудами).

Внутри г о л о в к и п р и д а т к а м о ж е т н а х о д и т ь с я р у д и м е н т а р н ы й с л е п о закан­ ч и в а ю щ и й с я сильно извитой каналец, который берет начало из сети я и ч к а . Он н о с и т н а з в а н и е в е р х н и й о т к л о н я ю щ и й с я п р о т о ч е к , ductulus aberrans superior. Т а к о й же к а н а л е ц р а с п о л а г а е т с я в теле п р и д а т к а — н и ж н и й откло­ н я ю щ и й с я п р о т о ч е к , ductulus aberrans inferior, к о т о р ы й берет н а ч а л о от про­ т о к а п р и д а т к а я и ч к а в о б л а с т и его хвоста. Ductuli aberrantes — э т о о с т а т к и р е д у ц и р о в а н н ы х к а н а л ь ц е в В о л ь ф о в а тела. Е щ е о д и н т а к о й ж е р у д и м е н т , р а з м е р о м 5 - 6 мм — п р и д а т о к п р и в е с к а я и ч к а , paradidymis, л е ж и т в соеди­ н и т е л ь н о й т к а н и с е м е н н о г о к а н а т и к а сразу ж е н а д г о л о в к о й п р и д а т к а . Осо­ б е н н о х о р о ш о все н а з в а н н ы е р у д и м е н т а р н ы е о б р а з о в а н и я в ы р а ж е н ы у но­ в о р о ж д е н н ы х и д е т е й до 10 л е т , у в з р о с л ы х о н и с т а н о в я т с я н е з а м е т н ы м и . Очень редко отмечается существенное увеличение их размеров.

Семявыносящий проток С е м я в ы н о с я щ и й п р о т о к , ductus deferens, я в л я е т с я н е п о с р е д с т в е н н ы м про­ д о л ж е н и е м п р о т о к а п р и д а т к а я и ч к а ( с м . р и с . 273). О б щ а я д л и н а его дости­ гает 4 0 с м , в с в о е м н а ч а л е о н и з в и л и с т , з а т е м с т а н о в и т с я п р я м о л и н е й н ы м . Д и а м е т р п р о т о к а с о с т а в л я е т 2,5—3 м м , о д н а к о п р о с в е т его з а н и м а е т в с е г о л и ш ь 1/6 ч а с т ь о т о б щ е г о д и а м е т р а . С л е д о в а т е л ь н о , с т е н к а п р о т о к а о ч е н ь т о л с т а я . С а м ы й м о щ н ы й с л о й с т е н к и (до 1 м м ) — э т о м ы ш е ч н а я о б о л о ч к а , tunica muscularis. Благодаря ей с е м я в ы н о с я щ и й п р о т о к отличается особой плот­ н о с т ь ю , всегда с о х р а н я е т ц и л и н д р и ч е с к у ю ф о р м у и л е г к о п р о щ у п ы в а е т с я в составе с е м е н н о г о к а н а т и к а . Э т о имеет важное п р а к т и ч е с к о е з н а ч е н и е . Н а р у ж н а я о б о л о ч к а п р о т о к а — а д в е н т и ц и а л ь н а я , т о н к а я , б о г а т а я элас­ т и ч е с к и м и в о л о к н а м и , п е р е х о д я щ а я без р е з к и х г р а н и ц в о к р у ж а ю щ у ю клет­ чатку. И з н у т р и п р о т о к в ы с т л а н с л и з и с т о й о б о л о ч к о й , к о т о р а я образует про­ дольные складки. В с в я з и с т е м , что с е м я в ы н о с я щ и й п р о т о к п р о х о д и т с л о ж н ы й путь, в н е м по топографическому п р и н ц и п у выделяют четыре части: придатковую, канатиковую, паховую и тазовую. П р и д а т к о в а я ч а с т ь , pars epididymica, н а ч а л ь н а я ч а с т ь п р о т о к а , соот­ ветствующая протяженности придатка яичка, самая короткая. Здесь проток р а с п о л а г а е т с я у з а д н е г о к р а я я и ч к а , с м е д и а л ь н о й с т о р о н ы от п р и д а т к а . К а к уже о т м е ч а л о с ь , э т а ч а с т ь п р о т о к а и з в и л и с т а я и о к р у ж е н а л о з о в и д н ы м ве­ нозным сплетением. Канатиковая ч а с т ь , pars funicularis, соответствует тому участку п р о т о к а , к о т о р ы й проходит в составе с е м е н н о г о к а н а т и к а , funiculus spermaticus. Протя­ ж е н н о с т ь к а н а т и к о в о й ч а с т и — 1 0 - 1 5 см. П р о т о к располагается в составе ка­ н а т и к а м е д и а л ь н о и кзади от сосудов. На г р а н и ц е п р и д а т к о в о й и к а н а т и к о в о й частей с е м я в ы н о с я щ и й п р о т о к образует изгиб под т у п ы м углом. Паховая ч а с т ь , pars inguinalis, н а ч и н а е т с я о т н а р у ж н о г о о т в е р с т и я п а х о в о г о к а н а л а и соответствует п р о т я ж е н н о с т и к а н а л а (4—5 с м ) . З д е с ь про­ т о к т а к ж е п р о х о д и т в с о с т а в е с е м е н н о г о к а н а т и к а , т. е. в о к р у ж е н и и сосу­ дов и фасциальных оболочек. Т а з о в а я ч а с т ь , pars pelvina, б е р е т н а ч а л о у в н у т р е н н е г о о т в е р с т и я па­ хового канала. Здесь с е м я в ы н о с я щ и й проток покидает семенной канатик и и м е е т с л о ж н у ю с и н т о п и ю . О б о г н у в с л а т е р а л ь н о й с т о р о н ы н а ч а л ь н ы й от­ дел a. epigastrica inferior, п р о т о к пересекает под п р я м ы м углом a. et v. iliaca externa

и д а л е е с п у с к а е т с я по л а т е р а л ь н о й стенке малого таза в н и з и назад. В м а л о м тазу п р о т о к п е р е к р е щ и в а е т ­ ся с п. obturatorius, a. et v. obturatoria, с о б л и т е р и р о в а н н о й a. umbilicalis, с аа. vesicates superiores и с м о ч е т о ч н и ­ ком. Достигнув боковой поверхно­ сти м о ч е в о г о п у з ы р я , о н н а п р а в л я ­ е т с я к з а д и и р а с п о л а г а е т с я между мочевым пузырем и п р я м о й киш­ кой. На всем п р о т я ж е н и и тазовая ч а с т ь с е м я в ы н о с я щ е г о п р о т о к а ле­ жит э к с т р а п е р и т о н е а л ь н о , непо­ с р е д с т в е н н о под б р ю ш и н о й , занимая м е д и а л ь н о е п о л о ж е н и е п о отноше­ н и ю ко всем органам, с к о т о р ы м и он перекрещивается. Л и ш ь последний отрезок протока, в области д н а моче­ вого п у з ы р я , находится в глубине заб р ю ш и н н о й клетчатки.

^

—

2

5 - ^ \МШШШшШ 4

Рис.

275. Предстательная железа, семенные пузырьки, семявыносящий проток. В и д с п е р е д и и сверху:

1 — ductus excretorius; 2 — ductus ejaculatorius;

В э т о м месте п р а в ы й и л е в ы й с е 3 — prostata ( р а з р е з ч е р е з мочеиспускательный канал); 4, 5 — lobus dexter et lobus sinister; мявыносящие протоки значительно 6 — urethra; 7 — vesicula seminalis; с б л и ж а ю т с я . Достигнув предстатель­ 8 — ampulla ductus deferentis; 9 — ductus deferens ной железы, они располагаются на ней р я д о м друг с другом б л и з к о к с р е д и н н о й п л о с к о с т и . Весь п о с л е д н и й отдел т а з о в о й части п р о т о к а , л е ж а щ и й в о б л а с т и д н а м о ч е в о г о п у з ы р я , з н а ч и т е л ь н о р а с ш и р я е т с я . Д а н н о е расшире­ н и е н о с и т н а з в а н и е ампулы с е м я в ы н о с я щ е г о п р о т о к а , ampulla ductus deferentis. О н а имеет д л и н у 4 см, ш и р и н у 7 - 1 0 м м . Ф о р м а а м п у л ы — в е р е т е н о о б р а з н а я , наружная поверхность — бугристая. Ее в н у т р е н н и й просвет имеет боковые вы­ п я ч и в а н и я . К н и з у ампула с е м я в ы н о с я щ е г о п р о т о к а п о с т е п е н н о суживается и на уровне верхнего края предстательной железы с о е д и н я е т с я с в ы д е л и т е л ь н ы м п р о т о к о м , ductus excretorius, с е м е н н о г о пузырька. П о с л е с л и я н и я с н а з в а н н ы м п р о т о к о м , с е м я в ы н о с я щ и й п р о т о к получает н а з в а н и е с е м я в ы б р а с ы в а ю щ е г о п р о т о к а , ductus ejaculatorius ( р и с . 275). С е м я в ы б р а с ы в а ю ш и й п р о т о к с р а з у же в с т у п а е т в п р е д с т а т е л ь н у ю желе­ зу, п р о н и з ы в а я е е в е щ е с т в о . П р о т о к и п р о т и в о п о л о ж н ы х с т о р о н к о н в е р г и ­ руют д р у г с д р у г о м и о т к р ы в а ю т с я о т д е л ь н ы м и о т в е р с т и я м и на с е м е н н о м х о л м и к е в п р е д с т а т е л ь н о й ч а с т и м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а . О б щ а я дли­ на с е м я в ы б р а с ы в а ю щ е г о п р о т о к а с о с т а в л я е т 1,5—2 с м , ш и р и н а п р о с в е т а в н а ч а л е 1 м м , а в к о н ц е 0,5 м м .

Семенной канатик С е м е н н о й к а н а т и к , funiculus spermaticus, — э т о к о м п л е к с о б р а з о в а н и й , в к л ю ч а ю щ и й с е м я в ы н о с я щ и й п р о т о к , сосуды и н е р в ы к а н а т и к а и я и ч к а , о к р у ж е н н ы е о б о л о ч к а м и с е м е н н о г о к а н а т и к а и я и ч к а ( р и с . 276). Он простирается от внутреннего отверстия пахового канала до верхнего к о н ц а я и ч к а . С л е д о в а т е л ь н о , в н е м м о ж н о выделить паховую и м о ш о н о ч н у ю

части. Длина семенного канатика и з м е н я е т с я в з а в и с и м о с т и от поло­ ж е н и я я и ч к а и составляет 15—20 с м . С о с т а в н ы е э л е м е н т ы семен­ ного канатика: 1) с е м я в ы н о с я щ и й п р о т о к , ductus deferens; 2) а р т е р и я с е м я в ы н о с я щ е г о про­ т о к а , a. ductus deferentis; 3) я и ч к о в а я артерия, a. testicularis; 4) я и ч к о в а я в е н а , v. testicularis, к о т о р а я берет н а ч а л о о т л о з о в и д н о го в е н о з н о г о с п л е т е н и я , plexus ратpiniformis; 5) н е р в н ы е с п л е т е н и я с е м я в ы н о ­ с я щ е г о п р о т о к а и я и ч к а , plexus ner­ vorum deferentialis et testicularis; 6) л и м ф а т и ч е с к и е с о с у д ы , vasa Рис.276. Семенной канатик. lymphatica; Поперечный разрез: 7 ) о с т а т к и в л а г а л и щ н о г о отрос­ 1 — ductus deferens; 2 — plexus pampiniformis; т к а брюшины, vestigium processus 3 — a. testicularis; 4 — m. cremaster, 5 — fascia cremasterica; 6 — fascia spermatica interna vaginalis peritonei; 8) гладкомышечная ткань; 9) р ы х л а я с о е д и н и т е л ь н о т к а н н а я к л е т ч а т к а с б о л ь ш и м к о л и ч е с т в о м эла­ стических волокон, лишенная жировой ткани; 10) р у д и м е н т а р н о е о б р а з о в а н и е — « п р и д а т о к п р и в е с к а » , paradidymis, р а с п о л о ж е н н о е в с а м о м н и ж н е м отделе к а н а т и к а . С е м е н н о й к а н а т и к окутан о б о л о ч к а м и , п р о и с х о ж д е н и е к о т о р ы х п о д р о б н о б ы л о о п и с а н о в р а з д е л е « м о ш о н к а » . Р а с с м о т р и м о б о л о ч к и с е м е н н о г о кана­ тика последовательно снаружи — внутрь: 1) н а р у ж н а я с е м е н н а я ф а с ц и я , fascia spermatica externa, в ы р а ж е н а с л а б о ; 2 ) ф а с ц и я м ы ш ц ы , п о д н и м а ю щ е й я и ч к о ( к р е м а с т е р н а я ф а с ц и я ) , fascia cremasterica, н а ч и н а е т с я т о л ь к о н и ж е н а р у ж н о г о о т в е р с т и я п а х о в о г о ка­ нала; 3) м ы ш ц а , п о д н и м а ю щ а я я и ч к о , т. cremaster; 4) в н у т р е н н я я с е м е н н а я ф а с ц и я , fascia spermatica interna, т а к ж е в ы р а ж е н а с л а б о и без р е з к и х г р а н и ц п е р е х о д и т в р ы х л у ю с о е д и н и т е л ь н у ю т к а н ь , оку­ тывающую элементы семенного канатика.

Семенные пузырьки С е м е н н о й п у з ы р е к , vesicula seminalis, — п а р н о е о б р а з о в а н и е , представ­ л я ю щ е е собой б о к о в о й вырост к о н е ч н о г о отдела с е м я в ы н о с я щ е г о протока. О н и м е е т ф о р м у у д л и н е н н о г о , з а о с т р е н н о г о сверху и у п л о щ е н н о г о с п е р е д и н а з а д м е ш о ч к а . Р а с п о л а г а е т с я с е м е н н о й п у з ы р е к л а т е р а л ь н о о т а м п у л ы се­ м я в ы н о с я щ е г о п р о т о к а , между д н о м м о ч е в о г о п у з ы р я и п р я м о й к и ш к о й , н а д п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з о й ( с м . р и с . 269). В е р х н и й — с л е п о й к о н е ц п у з ы р ь к а ч а щ е имеет з а о с т р е н н у ю , реже р а с ш и р е н н у ю , з а к р у г л е н н у ю ф о р м у и называ­ ется о с н о в а н и е м , basis. Н и ж н и й к о н е ц всегда я в л я е т с я с у ж е н н ы м и п е р е х о д и т

в к о р о т к и й к а н а л — в ы д е л и т е л ь н ы й п р о т о к , ductus excretorius, к о т о р ы й откры­ вается в боковую стенку н и ж н е г о к о н ц а ампулы с е м я в ы н о с я щ е г о протока (см. р и с . 275). П е р е д н я я поверхность с е м е н н о г о пузырька обращена к мочевому пу­ з ы р ю , з а д н я я — к п р я м о й к и ш к е . Обе п о в е р х н о с т и н е р о в н ы е , бугристые. Р а з м е р ы с е м е н н ы х п у з ы р ь к о в варьируют в з а в и с и м о с т и от возраста и сте­ п е н и и х н а п о л н е н и я . Д л и н а с е м е н н о г о п у з ы р ь к а с о с т а в л я е т о к о л о 5 с м , ши­ р и н а — о к о л о 2 см и т о л щ и н а — о к о л о 1 с м . Ч а с т о п р а в ы й и л е в ы й семен­ ные пузырьки имеют асимметричную форму. На разрезе семенной пузырек с о с т о и т к а к б ы и з м н о г о ч и с л е н н ы х к а м е р , с о о б щ а ю щ и х с я между с о б о й . Однако, если попытаться расправить камеры, то получится единый сильно и з о г н у т ы й к а н а л с б о к о в ы м и в ы п я ч и в а н и я м и ( д и в е р т и к у л а м и ) . Д л и н а это­ г о к а н а л а с о с т а в и т 1 0 - 1 2 с м . Р а з м е р ы к а н а л а , к о л и ч е с т в о и ф о р м а дивер­ тикулов сильно варьируют. Обычно верхние дивертикулы, находящиеся у о с н о в а н и я пузырька, развиты в большей степени, чем н и ж н и е . С е м е н н ы е пузырьки по о т н о ш е н и ю к брюшине располагаются экстраперитонеально, б р ю ш и н о й покрыта л и ш ь небольшая поверхность в области основания. С т е н к а семенного пузырька состоит из трех оболочек: адвентициальной, мы­ ш е ч н о й и с л и з и с т о й . А д в е н т и ц и а л ь н а я о б о л о ч к а т о н к а я , богатая эластически­ ми в о л о к н а м и . О н а т е с н о с в я з а н а с ф и б р о з н о - м ы ш е ч н о й п л а с т и н к о й , охва­ т ы в а ю щ е й а м п у л ы с е м я в ы н о с я щ и х п р о т о к о в и с е м е н н ы е п у з ы р ь к и и перехо­ д я щ е й книзу в капсулу предстательной железы, а по бокам — в адвентициальную оболочку мочевого пузыря. Сокращение во время оргазма данной фиброзном ы ш е ч н о й п л а с т и н к и п р и в о д и т к о д н о в р е м е н н о м у в ы д а в л и в а н и ю секрета и з с е м е н н ы х п у з ы р ь к о в , ампул с е м я в ы н о с я щ и х п р о т о к о в и п р о с т а т и ч е с к и х же­ л езок. С о б с т в е н н а я г л а д к о м ы ш е ч н а я оболочка стенки семенного пузырька раз­ вита с л а б о . С л и з и с т а я о б о л о ч к а имеет х о р о ш о р аз ви ту ю подслизистую основу и многочисленные железки, выстланные призматическим эпителием. В связи с т а к и м с т р о е н и е м с л и з и с т а я о б о л о ч к а и м е е т м н о г о ч и с л е н н ы е складки, пере­ с е к а ю щ и е с я между с о б о й и ф о р м и р у ю щ и е с е т е в и д н ы й р и с у н о к . Ж е л е з ы слизистой оболочки семенных пузырьков секретируют вязкую б е л к о в о с о д е р ж а щ у ю ж и д к о с т ь желтоватого цвета, щ е л о ч н о й р е а к ц и и . Эта ж и д к о с т ь также содержит фруктозу — в а ж н ы й энергетический продукт для с п е р м а т о з о и д о в . П о д в о з д е й с т в и е м ж и д к о с т и с е м е н н ы х п у з ы р ь к о в , посту­ п а ю щ е й ч е р е з ductus excretorius в а м п у л ы с е м я в ы н о с я щ и х п р о т о к о в , спер­ матозоиды приобретают подвижность. Таким образом, жидкость семенных п у з ы р ь к о в с л у ж и т д л я р а з б а в л е н и я с п е р м а т о з о и д о в , н а х о д я щ и х с я в ампу­ лах с е м я в ы н о с я щ и х п р о т о к о в , д л я с о з д а н и я о п т и м а л ь н ы х у с л о в и й с р е д ы и х пребывания и для осуществления трофических процессов. С л е д о в а т е л ь н о , н а з в а н и е о р г а н а — с е м е н н о й п у з ы р е к — я в л я е т с я несо­ о т в е т с т в у ю щ и м в ы п о л н я е м о й и м ф у н к ц и и . И з в ы ш е п е р е ч и с л е н н ы х функ­ ц и й с е м е н н ы х п у з ы р ь к о в в и д н о , что о н и н е я в л я ю т с я р е з е р в у а р а м и д л я хра­ н е н и я сперматозоидов. Главные места н а к о п л е н и я и хранения сперматозо­ идов — это придаток яичка и ампулы семявыносящих протоков. Семенные пузырьки являются добавочными половыми железами. В д е т с к о м возрасте (до 10—12 лет), когда п р о ц е с с с о з р е в а н и я сперматозои­ д о в н е о с у щ е с т в л я е т с я , с е м е н н ы е п у з ы р ь к и и м е ю т д о в о л ь н о малые р а з м е р ы . В п е р и о д п о л о в о г о с о з р е в а н и я о н и и н т е н с и в н о растут и п о л н о г о р а з в и т и я до­ с т и г а ю т в п е р и о д п о л о в о й з р е л о с т и . С н а с т у п л е н и е м старости с е м е н н ы е пу­ з ы р ь к и и а м п у л ы с е м я в ы н о с я щ и х п р о т о к о в у м е н ь ш а ю т с я в размерах, слизи­ стая о б о л о ч к а у н и х а т р о ф и р у е т с я и с т е н к и с т а н о в я т с я т о н ь ш е .

Предстательная железа П р е д с т а т е л ь н а я ж е л е з а , prostata, — н е п а р н ы й о р г а н , п л о т н о й к о н с и с т е н ­ ц и и , с е р о в а т о - к р а с н о г о цвета. О н а р а с п о л а г а е т с я в п о л о с т и малого таза, под м о ч е в ы м п у з ы р е м , охватывая н а ч а л о м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о канала. П о ф о р м е и величине железа напоминает каштан, несколько сдавленный в переднез а д н е м н а п р а в л е н и и ( с м . р и с . 269, 275). Ж е л е з а с о с т о и т из двух д о л е й — п р а в о й и л е в о й , lobus dexter et lobus sinister, р а з д е л е н н ы х н а п е р е д н е й п о в е р х н о с т и едва з а м е т н о й б о р о з д о й предстатель­ н о й ж е л е з ы , sulcus prostatas О б р а щ е н н а я кверху п о в е р х н о с т ь ж е л е з ы упло­ щ е н а и н а з ы в а е т с я о с н о в а н и е м , basis prostatae, н и ж н я я часть ж е л е з ы посте­ п е н н о с у ж и в а е т с я и я в л я е т с я в е р х у ш к о й , apex prostatae. К р о м е п р а в о й и ле­ в о й д о л е й , на о с н о в а н и и ж е л е з ы о п и с ы в а е т с я с р е д н я я д о л я , lobus medius. О н а н е п о с т о я н н а , имеет к л и н о в и д н у ю ф о р м у и определяется в виде выступаю­ щ е г о кверху б у г о р к а , о г р а н и ч е н н о г о с п е р е д и м о ч е и с п у с к а т е л ь н ы м к а н а л о м , а с з а д и — с е м я в ы б р а с ы в а ю щ и м и п р о т о к а м и . С р е д н ю ю д о л ю т а к ж е называ­ ют патологической долей, так как у пожилых мужчин она часто гипертро­ фируется и сдавливает просвет мочеиспускательного канала. У взрослого мужчины предстательная железа имеет следующие размеры: длина — 3 см, ш и р и н а — 4 с м , т о л щ и н а — 2 с м . М а с с а ж е л е з ы с о с т а в л я е т 20 г. П р е д с т а т е л ь н а я ж е л е з а и м е е т с л о ж н ы е а н а т о м о - т о п о г р а ф и ч е с к и е отно­ ш е н и я . С в о и м о с н о в а н и е м о н а г р а н и ч и т с д н о м м о ч е в о г о п у з ы р я , с семен­ н ы м и пузырьками и ампулами семявыносящих протоков. Кпереди от нее, приблизительно на р а с с т о я н и и 10 мм находится л о б к о в ы й с и м ф и з . Между с и м ф и з о м и п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з о й в р ы х л о й с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о й клет­ ч а т к е и м е е т с я в е н о з н о е с п л е т е н и е , plexus venosus vesicalis. С б о к о в предста­ т е л ь н а я ж е л е з а о к р у ж е н а с о б с т в е н н ы м в е н о з н ы м с п л е т е н и е м , plexus venosus prostaticus. З д е с ь через с п л е т е н и е к капсуле ж е л е з ы подходят о т д е л ь н ы е пучки т. levator ani. В н и з у п р е д с т а т е л ь н а я ж е л е з а с в о е й в е р х у ш к о й р а с п о л а г а е т с я на м о ч е п о л о в о й д и а ф р а г м е , diaphragma urogenitalis. Задней поверхностью предстательная железа прилежит к ампуле п р я м о й к и ш к и . М е ж д у н и м и н а х о д и т с я п р я м о к и ш е ч н о - п у з ы р н а я ф а с ц и я и неболь­ шое количество клетчатки. В с в я з и с т а к и м р а с п о л о ж е н и е м п р е д с т а т е л ь н у ю ж е л е з у м о ж н о прощу­ п а т ь через п р я м у ю к и ш к у , о п р е д е л и т ь ее р а з м е р ы , ф о р м у и с т е п е н ь чувстви­ тельности. П р и хронических простатитах с лечебной целью через прямую к и ш к у п р о в о д и т с я м а с с а ж ж е л е з ы , р я д о м р а с п о л о ж е н н ы х с е м е н н ы х пузырь­ ков и ампул с е м я в ы н о с я щ и х протоков. Предстательная железа прочно фиксирована к окружающим т к а н я м и о р г а н а м . В ч а с т н о с т и , от с и м ф и з а к ж е л е з е идет п а р н а я л о б к о в о - п р о с т а т и ч е с к а я с в я з к а , ligamentum puboprostaticum. С в о и м о с н о в а н и е м п р е д с т а т е л ь н а я ж е л е з а с п о м о щ ь ю ф и б р о з н о й т к а н и п р о ч н о с р а щ е н а с д н о м м о ч е в о г о пу­ з ы р я . В е р х у ш к а ж е л е з ы т а к и м ж е о б р а з о м с о е д и н я е т с я с м о ч е п о л о в о й диа­ ф р а г м о й . К р о м е т о г о , в м е с т е с о к р у ж а ю щ и м в е н о з н ы м с п л е т е н и е м пред­ стательная железа з а к л ю ч е н а в п р о ч н у ю ф и б р о з н у ю капсулу, capsula prostatica, к о т о р а я о с о б е н н о х о р о ш о в ы р а ж е н а с з а д и . З д е с ь о н а п р е в р а щ а е т с я в пря­ м о к и ш е ч н о - п у з ы р н у ю п е р е г о р о д к у , septum rectovesical, и о т д е л я е т ж е л е з у от прямой кишки. В о т л и ч и е от других ж е л е з , п р е д с т а т е л ь н а я ж е л е з а и м е е т о с о б е н н о е стро­ ение. Железистая ткань составляет л и ш ь половину вещества железы и об-

р а з у е т к о м п л е к с о т д е л ь н ы х п р о с т а т и ч е с к и х ж е л е з о к . О б щ е е к о л и ч е с т в о этих ж е л е з о к д о с т и г а е т 3 0 - 5 0 , н о в ы в о д н ы е п р о т о к и , ductuli prostatitis м н о г и х и з них соединяются. Общие выводные протоки открываются в предстательной ч а с т и у р е т р ы в о б л а с т и п а з у х и м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а , sinus urethralis. П р о с т а т и ч е с к и е ж е л е з ы г л а в н ы м о б р а з о м к о н ц е н т р и р у ю т с я в з а д н е м и бо­ к о в ы х о т д е л а х ж е л е з ы . В п е р е д н е м о т д е л е о н и п о ч т и отсутствуют. По глубине залегания простатические железки делят на слизистые, подс л и з и с т ы е и г л а д к о м ы ш е ч н ы е . По с т р о е н и ю о н и о т н о с я т с я к разветвлен­ н ы м а л ь в е о л я р н о - т р у б ч а т ы м ж е л е з а м , в ы д е л я ю щ и м б е л о в а т ы й с е к р е т сла­ б о щ е л о ч н о й р е а к ц и и . Э т о т с е к р е т о б е с п е ч и в а е т о щ е л а ч и в а н и е предстатель­ н о й части м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а перед п р о х о ж д е н и е м с п е р м ы и з ампул с е м я в ы н о с я щ и х протоков и дополнительно разжижает сперму в момент э я к у л я ц и и . Глубоко р а с п о л о ж е н н ы е (гладкомышечные) железки в составе своего секрета содержат жироподобное вещество — лецитин, поэтому при д л и т е л ь н о й з а д е р ж к е с е к р е т а в п р о т о к а х э т и х ж е л е з о к могут о б р а з о в а т ь с я л е ц и т и н о в ы е « к а м н и » , ч т о ведет к у с у г у б л е н и ю х р о н и ч е с к о г о п р о с т а т и т а . Г л а д к о м ы ш е ч н а я и с о е д и н и т е л ь н а я т к а н ь п р е д с т а в л е н ы в предстатель­ н о й ж е л е з е в р а в н ы х к о л и ч е с т в а х и т а к ж е с о с т а в л я ю т п о л о в и н у ее вещества. Г л а д к о м ы ш е ч н а я т к а н ь в о с н о в н о м к о н ц е н т р и р у е т с я в п е р е д н е м отделе же­ лезы и в составе средней доли. Пучки гладкомышечных волокон проника­ ют в н у т р ь ж е л е з ы м е ж д у ж е л е з к а м и и с о б и р а ю т с я в глубине вокруг просвета м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а . Все п у ч к и г л а д к о м ы ш е ч н ы х в о л о к о н ж е л е з ы с о с т а в л я ю т м ы ш е ч н о е в е щ е с т в о , substantia muscularis. Ч а с т ь г л а д к о м ы ш е ч ­ ных волокон проникает в мышечную оболочку стенки мочевого пузыря в о б л а с т и его т р е у г о л ь н и к а . Э т и в о л о к н а т а к ж е у ч а с т в у ю т в ф о р м и р о в а н и и в н у т р е н н е г о с ф и н к т е р а м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а , т. sphincter urethrae internus seu т. sphincter vesicae. С о е д и н и т е л ь н а я т к а н ь , п р е д с т а в л е н н а я в о с н о в н о м э л а с т и ч е с к и м и волок­ н а м и , образует собственную капсулу железы. От последней внутрь прони­ к а ю т м н о г о ч и с л е н н ы е о т р о с т к и , п е р е п л е т а ю щ и е с я с г л а д к о м ы ш е ч н о й тка­ н ь ю . Б л а г о д а р я т а к о м у с т р о е н и ю п р е д с т а т е л ь н а я ж е л е з а и м е е т п л о т н у ю эла­ стическую консистенцию, с ровными внешними контурами. Ч е р е з п р е д с т а т е л ь н у ю железу п р о х о д и т п р е д с т а т е л ь н а я часть у р е т р ы , pars prostatica urethrae, — э т о н а ч а л ь н ы й отдел м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а . Рас­ с м о т р и м его а н а т о м о - т о п о г р а ф и ч е с к и е о т н о ш е н и я и с т р о е н и е . М о ч е и с п у с ­ кательный канал вступает в основание предстательной железы п р и м е р н о в ц е н т р е . З а т е м о н п р о н и з ы в а е т ж е л е з у т а к и м о б р а з о м , что о с н о в н а я м а с с а органа остается позади мочеиспускательного канала. Следовательно, канал располагается ближе к передней поверхности железы и выходит в области ее в е р х у ш к и . Е с л и п р о и з в е с т и р а з р е з м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а вдоль п е р е д н е й стен­ к и , т о н а его з а д н е й с т е н к е м о ж н о у в и д е т ь п р о д о л г о в а т о е в о з в ы ш е н и е — г р е б е н ь м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а , crista urethralis. Э т о в о з в ы ш е н и е рас­ п о л а г а е т с я п о с р е д и н н о й л и н и и и п р о с т и р а е т с я н а в с е м п р о т я ж е н и и пред­ стательной части уретры, иногда захватывая и ее перепончатую часть. По б о к а м от гребня находятся два углубления — м о ч е и с п у с к а т е л ь н ы е пазухи, sinus urethralis, в к о т о р ы е о т к р ы в а ю т с я м н о г о ч и с л е н н ы е м е л к и е о т в е р с т и я в ы в о д н ы х п р о т о к о в п р о с т а т и ч е с к и х ж е л е з о к ( с м . р и с . 270). Н а г р е б н е м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а и м е е т с я з а м е т н ы й б у г о р о к , ко­ т о р ы й н а з ы в а ю т с е м е н н ы м х о л м и к о м , colliculus seminalis. Е г о ш и р и н а

и в ы с о т а с о с т а в л я ю т о к о л о 3 м м , д л и н а д о с т и г а е т 6 м м . Он с о с т о и т из губ­ ч а т о й т к а н и , богатой г л а д к о м ы ш е ч н ы м и в о л о к н а м и . В центре с е м е н н о г о хол­ м и к а н а х о д и т с я т о н к о е щ е л е в и д н о е о т в е р с т и е , к о т о р о е ведет в н е б о л ь ш у ю п о л о с т ь — п р е д с т а т е л ь н у ю м а т о ч к у , utriculus prostaticus. П р е д с т а т е л ь н а я ма­ т о ч к а п р е д с т а в л я е т с о б о й р у д и м е н т а р н о е о б р а з о в а н и е М ю л л е р о в ы х прото­ к о в , из которых у ж е н щ и н ы р а з в и в а ю т с я в л а г а л и щ е , матка и м а т о ч н ы е трубы. С л е д о в а т е л ь н о , п р е д с т а т е л ь н а я м а т о ч к а я в л я е т с я г о м о л о г о м в н у т р е н н и х по­ л о в ы х о р г а н о в ж е н щ и н ы . О н а варьирует в с в о е м р а з в и т и и , и н о г д а и м е е т от­ в е т в л е н и я , и н о г д а отсутствует. У с т а н о в л е н о , что в ы с т и л а ю щ и й е е э п и т е л и й я в л я е т с я г о р м о н а л ь н о а к т и в н ы м . О с о б е н н о з а м е т н о о н р а з р а с т а е т с я у муж­ чин со сниженной половой функцией. По бокам от входного отверстия предстательной маточки на семенном х о л м и к е о т к р ы в а ю т с я устья с е м я в ы б р а с ы в а ю щ и х п р о т о к о в , ductus ejaculatorii, которые н а ч и н а ю т с я от ампул с е м я в ы н о с я щ и х п р о т о к о в и затем проходят непосредственно через вещество предстательной железы. В о з р а с т н ы е изменения предстательной ж е л е з ы . У детей п р е д с т а т е л ь н а я же­ л е з а имеет н е б о л ь ш и е р а з м е р ы , с о с т о и т г л а в н ы м о б р а з о м из м ы ш е ч н о й и со­ е д и н и т е л ь н о й т к а н и , ж е л е з и с т а я т к а н ь в ы р а ж е н а слабо. Л и ш ь с н а с т у п л е н и е м п о л о в о й з р е л о с т и н а ч и н а е т с я б ы с т р ы й рост ж е л е з ы , о с о б е н н о р а з р а с т а е т с я железистая т к а н ь . У п о ж и л ы х людей нередко наблюдается патологическое уве­ л и ч е н и е п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з ы , hypertrophia prostatas О н о происходит за счет разрастания соединительной ткани и превращения гладкомышечной ткани в соединительную.

Бульбоуретральные железы Б у л ь б о у р е т р а л ь н ы е ж е л е з ы , glandulae bulbourethral, и л и К у п е р о в ы же­ лезы, — парный орган величиной с горошину. Железки имеют округлую, слегка бугристую форму, желтоватый цвет и д о в о л ь н о плотную консистен­ ц и ю . О н и р а с п о л а г а ю т с я между п у ч к а м и г л у б о к о й п о п е р е ч н о й м ы ш ц ы про­ м е ж н о с т и , т. transversus perinei profundus, к з а д и от п е р е п о н ч а т о й ч а с т и мо­ ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а , н а р а с с т о я н и и 5 м м друг о т друга ( с м . р и с . 269). В ы в о д н о й п р о т о к бульбоуретральной ж е л е з ы о ч е н ь т о н к и й , н о доволь­ н о д л и н н ы й (до 3 - 4 с м ) . О н п р о х о д и т ч е р е з м о ч е п о л о в у ю д и а ф р а г м у , про­ н и к а е т в г у б ч а т о е в е щ е с т в о л у к о в и ц ы п о л о в о г о ч л е н а , н а н е к о т о р о м про­ т я ж е н и и р а с п о л а г а е т с я п о д с л и з и с т о й о б о л о ч к о й губчатой ч а с т и мочеиспус­ к а т е л ь н о г о к а н а л а и т о л ь к о п о т о м п р о б о д а е т его. Устье п р о т о к а и м е е т в и д щ е л и , и в с в я з и с о ч е н ь м а л о й в е л и ч и н о й н е в о о р у ж е н н ы м глазом не опреде­ л я е т с я . И н о г д а оба п р о т о к а с о е д и н я ю т с я и о т к р ы в а ю т с я о б щ и м о т в е р с т и е м .

Мужской половой член М у ж с к о й п о л о в о й ч л е н , penis, п р е д н а з н а ч е н д л я в ы в е д е н и я м о ч и , до­ с т а в к и с п е р м ы в п о л о в ы е п у т и ж е н щ и н ы и п о л у ч е н и я п о л о в о г о удовлетво­ р е н и я . Он и м е е т д в е ч а с т и : ф и к с и р о в а н н у ю , pars fixa, и п о д в и ж н у ю , pars mobilis. Ф и к с и р о в а н н а я ч а с т ь п р и к р е п л е н а к л о б к о в ы м к о с т я м , п о к р ы т а к о ж е й п р о м е ж н о с т и и м о ш о н к о й и н а з ы в а е т с я к о р н е м п о л о в о г о ч л е н а , radix penis. П о д в и ж н а я ч а с т ь — э т о с в о б о д н о с в и с а ю щ и й п е р е д н и й отдел ч л е н а ,

к о т о р ы й н о с и т н а з в а н и е с т в о л , и л и т е л о , corpus penis. На теле п о л о в о г о члена в ы д е л я ю т с п и н к у , dorsum penis, и л и п е р е д н е - в е р х н ю ю п о в е р х н о с т ь , и урет­ р а л ь н у ю п о в е р х н о с т ь , facies urethralis, и л и н и ж н е - з а д н ю ю п о в е р х н о с т ь . Ос­ н о в у с п и н к и с о с т а в л я ю т д в а с р о с ш и х с я п е щ е р и с т ы х т е л а , о с н о в у уретраль­ н о й п о в е р х н о с т и — н е п а р н о е губчатое тело. З а к а н ч и в а е т с я ствол головкой п о л о в о г о ч л е н а , glans penis, на в е р ш и н е к о т о р о й и м е е т с я сагиттальная щ е л ь —н а р у ж н о е о т в е р с т и е м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а , ostium urethrae externum. П е щ е р и с т ы е т е л а п о л о в о г о ч л е н а , corpora cavernosa penis, — э т о п а р н ы е о б р а з о в а н и я ц и л и н д р и ч е с к о й ф о р м ы , с з а о с т р е н н ы м и к о н ц а м и . З а д н и й ко­ н е ц к а ж д о г о п е щ е р и с т о г о т е л а о ч е н ь п р о ч н о с р а щ е н с н а д к о с т н и ц е й тазо­ вой к о с т и в области перехода ее с е д а л и щ н о й ветви в л о б к о в у ю , н а ч и н а я с ь п о ч т и о т с е д а л и щ н о г о бугра ( р и с . 277). Э т о т к о н е ц н а з ы в а ю т к о р н е м и л и н о ж к о й п е щ е р и с т о г о тела, crus corporis cavernosi. На у р о в н е с и м ф и з а п р а в о е и л е в о е п е щ е р и с т ы е тела с б л и ж а ю т с я друг с другом и п р о ч н о срастаются п о с р е д и н н о й п л о с к о с т и . П р и э т о м п е щ е р и с т ы е тела с о е д и н я ю т с я т а к и м об­ разом, что на верхней (передней) и н и ж н е й (задней) сторонах сращенных п о в е р х н о с т е й о с т а ю т с я б о р о з д к и . П р и ч е м в е р х н я я б о р о з д к а м е н е е глубокая, ее з а н и м а ю т т ы л ь н ы е сосуды и н е р в ы п о л о в о г о ч л е н а . Н и ж н я я б о р о з д к а зна­ ч и т е л ь н о г л у б ж е , в н е й р а с п о л а г а е т с я губчатое т е л о п о л о в о г о ч л е н а .

Рис. 277. Губчатое и п е щ е р и с т ы е тела полового члена (вид снизу): а — пещеристые тела; б — губчатое тело; в — мышцы полового члена а: 1 — corpus cavernosum penis; 2 — sulcus urethralis; 3 — т. ischiocavernosus; 6: 1 — glans penis; 2 — corona glandis; 3 — corpus spongiosum penis; 4 — bulbus penis; в: 1 — ostium urethrae externum; 2 — corona glandis; 3 — corpus cavernosum penis; 4 — corpus spongiosum penis; 5 — m. ischiocavernosus; 6 — m. bulbospongiosus

Губчатое тело п о л о в о г о члена, corpus spongiosum penis, н е п а р н о е , также име­ е т ц и л и н д р и ч е с к у ю ф о р м у . П о с р а в н е н и ю с п а р н ы м и п е щ е р и с т ы м и тела­ м и д и а м е т р его м е н ь ш е , а д л и н а н е с к о л ь к о б о л ь ш е . О д н а к о г л а в н ы м отли­ чием является то, что внутри него проходит самая д л и н н а я часть мочеис­ п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а — г у б ч а т а я , pars spongiosa urethrae masculinae. К р о м е т о г о , к о н ц ы губчатого тела п о л о в о г о ч л е н а н е с у ж и в а ю т с я , а р а с ш и р я ю т с я . З а д н и й его к о н е ц о б р а з у е т л у к о в и ц у п о л о в о г о ч л е н а , bulbus penis, к о т о р а я р а с п о л а г а е т с я в т о л щ е м ы ш ц п р о м е ж н о с т и , к п е р е д и от н и ж н е г о отдела пря­ м о й к и ш к и . Л у к о в и ц у п о л о в о г о ч л е н а м о ж н о п р о щ у п а т ь ч е р е з к о ж у про­ м е ж н о с т и , о н а и м е е т в е л и ч и н у с л е с н о й орех. Н а в е р х н е й п о в е р х н о с т и лу­ к о в и ц ы н а х о д и т с я н е б о л ь ш а я б о р о з д к а , с в и д е т е л ь с т в у ю щ а я о происхожде­ н и и губчатого тела п о л о в о г о ч л е н а и з п а р н ы х з а ч а т к о в — п о л о в ы х с к л а д о к . П е р е д н и й к о н е ц губчатого тела з а к а н ч и в а е т с я г о л о в к о й п о л о в о г о ч л е н а , glans penis, к о т о р а я по ф о р м е н а п о м и н а е т к о л о к о л . В вогнутую часть голов­ ки входят з а о с т р е н н ы е передние к о н ц ы п а р н ы х п е щ е р и с т ы х тел. Головка с о е д и н я е т с я с о с н о в н о й ч а с т ь ю г у б ч а т о г о т е л а п о л о в о г о ч л е н а с в о и м зад­ н и м н и ж н и м краем. Этот край у п л о щ е н , з н а ч и т е л ь н о короче и по средин­ н о й л и н и и и м е е т в ы р е з к у , к к о т о р о й п р и к р е п л я е т с я у з д е ч к а к р а й н е й пло­ т и , frenulum preputii. С к л а д к а с о с т о и т и з т о н к о й , н е ж н о й , б о г а т о и н н е р в и р о в а н н о й к о ж и , п р о д о л ж а ю щ е й с я кзади в ш о в п о л о в о г о члена, raphe penis. Закругленный свободный край головки полового члена носит название венец головки, corona glandis, позади которого находится ш е й к а головки, collum glandis. Строение п е щ е р и с т ы х тел полового члена. Каждое из п е щ е р и с т ы х тел имеет с в о ю ф и б р о з н у ю б е л о ч н у ю о б о л о ч к у , tunica albuginea corporum cavernosorum. Э т а о б о л о ч к а д о в о л ь н о т о л с т а я , ее т о л щ и н а с о с т а в л я е т до 2 мм в с п о к о й ­ ном (неэректильном) состоянии. Она построена из плотной фиброзно-элас т и ч е с к о й т к а н и , п о э т о м у с п о с о б н а п о д д а в л е н и е м к р о в и в м о м е н т эрек­ ц и и з н а ч и т е л ь н о р а с т я г и в а т ь с я и и с т о н ч а т ь с я . Б е л о ч н а я о б о л о ч к а губчато­ го т е л а , tunica albuginea corporis spongiosi, б о л е е т о н к а я и э л а с т и ч н а я . П о с р е д и н н о й л и н и и б е л о ч н а я о б о л о ч к а п а р н ы х п е щ е р и с т ы х тел срас­ т а е т с я , ф о р м и р у я н е п а р н у ю п е р е г о р о д к у п о л о в о г о ч л е н а , septum penis, ( р и с . 278). В э т о й п е р е г о р о д к е и м е ю т с я м н о г о ч и с л е н н ы е щ е л и , ч е р е з кото­ р ы е о с у щ е с т в л я е т с я п е р е х о д к р о в и из о д н о г о п е щ е р и с т о г о тела в другое. От внутренней поверхности белочной оболочки отходят в различных направ­ л е н и я х отростки, к о т о р ы е в виде т о н к и х перегородок разделяют пещерис­ тое т е л о н а о т д е л ь н ы е м е л к и е я ч е й к и — л а к у н ы , и л и к а в е р н ы , cavernae corporum cavernosorum. Я ч е й к и г у б ч а т о г о т е л а , cavernae corporis spongiosi, по р а з м е р а м гораздо м е н ь ш е . Трабекулы п е щ е р и с т ы х и губчатого тела, trabeculae corporum cavernosorum et corporis spongiosi, п о с т р о е н ы из ф и б р о з н о - э л а с т и ч е с к о й т к а н и с п р и м е с ь ю г л а д к о м ы ш е ч н ы х в о л о к о н . И з н у т р и я ч е й к и (кавер­ н ы ) в ы с т л а н ы э н д о т е л и е м . В к а ж д у ю и з я ч е е к о т к р ы в а е т с я з а в и т к о в а я ар­ т е р и я , arteria helicina, в устье к о т о р о й находится с ф и н к т е р н о е устройство т и п а гладкомышечных подушечек. При половом возбуждении гладкомышечные п о д у ш е ч к и р а с х о д я т с я , п р о с в е т ы а р т е р и й р а с к р ы в а ю т с я , сосуд с т а н о в и т с я п р я м о л и н е й н ы м , в результате я ч е й к и быстро з а п о л н я ю т с я артериальной кровью. Таким образом, при эрекции каверны расширяются, просветы их существенно увеличиваются, трабекулы становятся т о н к и м и . Отток крови и з к а в е р н п а р н ы х п е щ е р и с т ы х тел в э р е к т и л ь н о м с о с т о я н и и п о л о в о г о чле­ на с д е р ж и в а е т с я за счет с д а в л е н и я т ы л ь н о й в е н ы . О т т о к к р о в и из я ч е е к губ­ ч а т о г о тела п о л о в о г о ч л е н а п р а к т и ч е с к и н е н а р у ш а е т с я , т а к к а к о н о с у щ е -

1

2

4

3

1

а

2

3

б

Рис. 278. П о п е р е ч н ы е р а з р е з ы п о л о в о г о члена: а — в о б л а с т и тела; б — ч е р е з з а д н и й отдел г о л о в к и ; в — ч е р е з п е р е д н и й отдел г о л о в к и а: 1 — п. dorsalis penis; 2 — a. dorsalis penis; 3 - 4 — w. dorsales penis; 5 — cutis; 6 — urethra; 7 — corpus spongiosum penis; 8 — fascia penis; 9 — corpora cavernosa penis; 10 — septum penis; 11 — a. profunda penis; 12 — tunica albuginea; 6: 1 — corpora cavernosa penis; 2 — glans penis; 3 — preputium; 4 — septum penis; 5 — urethra; s: 1 — urethra; 2 — septum glandis

с т в л я е т с я в в е н ы е г о з а д н е - н и ж н е й п о в е р х н о с т и . В с в я з и с э т и м р ас п оло­ ж е н н ы й в г у б ч а т о м теле м о ч е и с п у с к а т е л ь н ы й к а н а л п р и э р е к ц и и н е сдав­ ливается. В спокойном состоянии размеры каверн значительно уменьшаются, они приобретают вид тонких щелей, з а п о л н е н н ы х н е б о л ь ш и м количеством крови, перегородки утолщаются. О с о б е н н о с т и строения к о ж и полового члена. К о ж а в о б л а с т и п о л о в о г о ч л е н а о ч е н ь т о н к а я , н е ж н а я и с о д е р ж и т б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о т а к т и л ь н ы х рецеп­ т о р о в . В м е с т о п о д к о ж н о й ж и р о в о й к л е т ч а т к и п о д к о ж е й р а с п о л а г а е т с я со­ единительная ткань, богатая э л а с т и ч е с к и м и в о л о к н а м и . Благодаря этому кожа полового члена способна очень сильно растягиваться при эрекции и собираться в многочисленные складки в невозбужденном состоянии. Кожа полового члена несколько пигментирована и у корня покрыта волосами. Под к о ж е й в р ы х л о й с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о й к л е т ч а т к е п р о х о д я т к р у п н ы е под­ к о ж н ы е в е н ы . П р и ч е м м а г и с т р а л ь н ы й сосуд, д и а м е т р о м д о 4 м м , находит­ ся на задне-нижней поверхности члена, практически по л и н и и срединного ш в а , б о к о в ы е ветви э т о й в е н ы к о л ь ц е в и д н о о х в а т ы в а ю т п е щ е р и с т ы е тела и а н а с т о м о з и р у ю т н а его с п и н к е . У ч и т ы в а я у к а з а н н о е п о л о ж е н и е магистраль­ н о й п о д к о ж н о й в е н ы , с т а н о в и т с я п о н я т н о й н а и б о л е е в ы с о к а я чувствитель­ ность кожи задне-нижней поверхности полового члена, на протяжении от уздечки до корня (эрогенная зона). З а э л а с т и ч е с к о й о с н о в о й к о ж и и п о д к о ж н ы м и в е н а м и р а с п о л а г а е т с я по­ в е р х н о с т н а я ф а с ц и я п о л о в о г о ч л е н а , fascia penis superficialis. О н а представ­ ляет собой тонкую соединительнотканную пластинку, прочно связанную с к о ж е й . В то же в р е м я п о в е р х н о с т н а я ф а с ц и я о ч е н ь р ы х л о с о е д и н я е т с я с с о б с т в е н н о й — г л у б о к о й ф а с ц и е й п о л о в о г о ч л е н а , fascia penis profunda. Бла­ годаря э т о м у к о ж а п о л о в о г о ч л е н а о ч е н ь л е г к о с м е щ а е т с я п о п о в е р х н о с т и п е щ е р и с т ы х тел, к о т о р ы е о к р у ж е н ы с о б с т в е н н о й ф а с ц и е й . С о б с т в е н н а я фас­ ция полового члена является продолжением ф а с ц и и соседних областей, в ч а с т н о с т и , с о б с т в е н н о й ф а с ц и и ж и в о т а и б е д е р . О н а з а к а н ч и в а е т с я п о ли­ нии прикрепления крайней плоти, т. е. в области ш е й к и головки полового

ч л е н а . Н а с п и н к е ч л е н а , б л и ж е к его к о р н ю , с о б с т в е н н а я ф а с ц и я в ы р а ж е н а л у ч ш е , т а к к а к з д е с ь в нее в п л е т а ю т с я с у х о ж и л и я м ы ш ц (тт. ischiocavernosi et т. bulbospongiosus). С л е д у е т о т м е т и т ь , что п о д с о б с т в е н н о й ф а с ц и е й в бо­ р о з д к е п р о х о д я т к р у п н ы е т ы л ь н ы е сосуды ( в е н ы и а р т е р и и — с п у т н и ц ы ) и нервы. П р е ж д е чем п е р е й т и н а г о л о в к у п о л о в о г о ч л е н а , к о ж а о б р а з у е т круго­ вую д у п л и к а т у р у — к р а й н ю ю п л о т ь п о л о в о г о ч л е н а , preputium penis, к о т о р а я з а к р ы в а е т в с ю г о л о в к у ( р и с . 279). С в о б о д н о й о с т а е т с я л и ш ь с а м а я п е р е д н я я ч а с т ь , где н а х о д и т с я н а р у ж н о е о т в е р с т и е м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о ка­ н а л а , ostium urethrae externum. К р а й н я я п л о т ь с о с т о и т из н а р у ж н о г о и внут­ реннего кожных листков. Наружный листок ничем не отличается от кожи п о л о в о г о ч л е н а в д р у г и х у ч а с т к а х . В н у т р е н н и й л и с т о к б о л е е т о н к и й и неж­ н ы й , в нем м е н ь ш е выражен роговой слой. В отличие от остальной кожи он ф о р м и р у е т не к р у г о в ы е , а п р о д о л ь н ы е с к л а д к и . В н у т р е н н и й л и с т о к за­ в о р а ч и в а е т с я п о з а д и г о л о в к и в п е р е д и п о к р ы в а е т т о н к и м с л о е м в е н е ц го­ л о в к и и саму г о л о в к у ч л е н а . Он з а к а н ч и в а е т с я л и ш ь у к р а е в н а р у ж н о г о от­ в е р с т и я м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а , где п е р е х о д и т в с л и з и с т у ю о б о л о ч к у . Т а к и м о б р а з о м , н е о б х о д и м о п о д ч е р к н у т ь , что г о л о в к а ч л е н а и в н у т р е н н и й л и с т о к к р а й н е й плоти п о к р ы т ы о ч е н ь н е ж н о й , т о н к о й к о ж е й , через которую даже п р о с в е ч и в а ю т сосуды. Эта кожа имеет розовую окраску и отличается вы­ сокой чувствительностью к тактильным раздражениям (эрогенная зона). Внутренний листок крайней плоти прикрепляется к шейке полового члена. Во время э р е к ц и и наружный и внутренний листки крайней плоти о т х о д я т друг от друга, и к о ж а п о л о в о г о ч л е н а у д л и н я е т с я на в е л и ч и н у обо­ их л и с т к о в . Головка полового члена при этом открывается. В н е э р е к т и л ь н о м с о с т о я н и и к р а й н я я п л о т ь ч а с т и ч н о и л и п о л н о с т ь ю м о ж е т з а к р ы в а т ь го­ ловку полового члена. У д е т е й до 9—10 л е т к о ж а к р а й н е й п л о т и м е н е е э л а с т и ч н а , следователь­ но, менее растяжима. Внутренний листок крайней плоти сращен с кожным покровом головки члена. В последующем под воздействием механических д в и ж е н и й в н у т р е н н и й л и с т о к о т р ы в а е т с я о т г о л о в к и ч л е н а , п р и э т о м фор­ мируется препуциальный мешок (полость). Он наиболее глубокий спереди

1

2

f

3

I

4

5

у

10 9 8 Рис. 279. Половой член. Сагиттальный разрез: 1 — corpus cavernosum penis; 2 — trabeculae corporum cavernosorum; 3 — collum glandis; 4 — corona glandis; 5 — preputium; 6 — glans penis; 7 — frenulum preputii; 8 — fossa navicularis urethrae; 9 — cavernae corporis spongiosi; 10 — corpus spongiosum penis

и м е л к и й на з а д н е й п о в е р х н о с т и , т а к к а к з д е с ь к р а й н я я п л о т ь соеди­ няется с уздечкой крайней плоти, frenulum preputii. П о с л е д н я я пред­ ставляет собой непарную кожную складку в области вырезки заднего края головки члена. В коже полового члена имеются потовые и сальные железы. Они о с о б е н н о м н о г о ч и с л е н н ы н а ниж­ ней ( з а д н е й ) его п о в е р х н о с т и . В об­ л а с т и к о ж и г о л о в к и , ш е й к и голов­ ки и у з д е ч к и к р а й н е й п л о т и желе­ зистых о б р а з о в а н и й нет. Н е б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о с а л ь н ы х ж е л е з находит­ ся на внутреннем листке крайней плоти. В ы д е л я е м ы й и м и секрет сме­ шивается со слущенным эпителием

кожи препуциального мешка. П р и этом образуется небольшое количество беловатой массы со с п е ц и ф и ч е с к и м запахом — препуциальная смазка, smegma. С к а п л и в а я с ь в г л у б и н е п р е п у ц и а л ь н о г о м е ш к а , о н а м о ж е т с л у ж и т ь б л а г о п р и я т н о й с р е д о й д л я п о п а в ш е й и н ф е к ц и и . В с в я з и с и з л о ж е н н ы м , не­ обходимо соблюдать гигиенические требования и обязательно один раз в сутки мыть головку полового члена. Связочный аппарат полового члена. В о б л а с т и к о р н я п о л о в о г о ч л е н а име­ ю т с я д в е п о д в е ш и в а ю щ и х с в я з к и — п о в е р х н о с т н а я и г л у б о к а я . Поверхност­ н а я п о д в е ш и в а ю щ а я с в я з к а , ligamentum suspensorium penis superficiale, начи­ н а е т с я о т п о в е р х н о с т н о й ф а с ц и и ж и в о т а в о б л а с т и его б е л о й л и н и и . Кпе­ реди от с и м ф и з а она переходит в поверхностную ф а с ц и ю полового члена и, образуя две утолщенные н о ж к и , охватывает с обеих сторон пещеристые тела. С в я з к а содержит много эластических волокон. Глубокая п о д в е ш и в а ю щ а я с в я з к а н о с и т н а з в а н и е п р а щ е в и д н о й , ligamentum fundiforme. О н а и м е е т ф о р м у т р е у г о л ь н и к а , о б р а щ е н н о г о о с н о в а н и е м в н и з ; н а ч и н а е т с я от н и ж н е й части передней поверхности с и м ф и з а и заканчива­ е т с я в б е л о ч н о й о б о л о ч к е т ы л ь н о й с т о р о н ы п а р н ы х п е щ е р и с т ы х тел. Связ­ к а с о с т о и т и з к о р о т к и х , п р о ч н ы х ф и б р о з н ы х п у ч к о в . Между е е п у ч к а м и про­ х о д я т т ы л ь н ы е с о с у д ы и н е р в ы ч л е н а . Н а з в а н н ы е с в я з к и у д е р ж и в а ю т под­ в и ж н у ю ч а с т ь п о л о в о г о ч л е н а в п о д в е ш е н н о м с о с т о я н и и и ф и к с и р у ю т его к области симфиза. Мышцы полового члена. В ф у н к ц и о н а л ь н о м о т н о ш е н и и к п о л о в о м у чле­ ну и м е ю т о т н о ш е н и е две м ы ш ц ы — луковично-губчатая и с е д а л и щ н о - п е щеристая. По своему развитию они относятся к м ы ш ц а м промежности. Луковично-губчатая мышца, т. bulbospongiosus, н е п а р н а я , с о с т о и т из двух с и м м е т р и ч н ы х п о л о в и н , о х в а т ы в а ю щ и х л у к о в и ц у и з а д н ю ю ч а с т ь губча­ того тела полового члена. М ы ш ц а представляет собой тонкую пластинку о к р у г л о й ф о р м ы , п л о т н о п р и л е ж а щ у ю к п е р е д н е й части к о р н я члена. П у ч к и м ы ш ц ы н а ч и н а ю т с я о т ш в а и с у х о ж и л ь н о г о ц е н т р а п р о м е ж н о с т и . В облас­ т и п а р н ы х п е щ е р и с т ы х тел о н и п е р е х о д я т в с у х о ж и л и я , к о т о р ы е ф и к с и р у ­ ю т с я к т ы л ь н о й п о в е р х н о с т и э т и х тел и к с о б с т в е н н о й ф а с ц и и п о л о в о г о ч л е н а . М ы ш ц а с н и з у п о к р ы т а с о б с т в е н н о й ф а с ц и е й п р о м е ж н о с т и , латераль­ но граничит с седалищно-пещеристой м ы ш ц е й . М ы ш ц а сжимает пещерис­ т ы е т е л а , с д а в л и в а е т т ы л ь н у ю в е н у ч л е н а , л у к о в и ц у и з а д н ю ю ч а с т ь губча­ т о г о т е л а п о л о в о г о ч л е н а и б у л ь б о у р е т р а л ь н ы е ж е л е з ы . П р и э т о м началь­ н ы й отдел г у б ч а т о й ч а с т и м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а с у ж и в а е т с я и у к о р а ч и в а е т с я . Р е з у л ь т а т о м с о к р а щ е н и я м ы ш ц ы я в л я е т с я з а т р у д н е н и е от­ тока в е н о з н о й к р о в и из п е щ е р и с т ы х тел во время э р е к ц и и , в ы д а в л и в а н и е спермы из уретры во время оргазма или выдавливание последних капель мочи при мочеиспускании. Седалищно-пещеристая мышца, т. ischiocavernosus, п а р н а я , д л и н н а я , с су­ хожильным началом и п р и к р е п л е н и е м . М ы ш ц а начинается кзади от к о р н я к а в е р н о з н о г о тела ч л е н а и от к р е с т ц о в о - б у г о р н о й с в я з к и , переходит на нож­ ки и н и ж н ю ю п о в е р х н о с т ь п е щ е р и с т о г о т е л а и в п л е т а е т с я с в о и м сухожи­ л и е м в белочную оболочку последнего. Часть сухожильных пучков закан­ чивается на их латеральной поверхности, а часть достигает даже т ы л ь н о й п о в е р х н о с т и . Э т и п у ч к и п е р е к р е щ и в а ю т с я с п у ч к а м и п р о т и в о п о л о ж н о й сто­ р о н ы , образуя подобие петли. П р и своем с о к р а щ е н и и мышца прижимает к о р е н ь п е щ е р и с т о г о тела к к о с т и , в ы п р я м л я е т п о л о в о й ч л е н , с д а в л и в а е т его тыльные вены. Она выполняет важную роль в осуществлении эрекции.

Мужской мочеиспускательный канал М у ж с к о й м о ч е и с п у с к а т е л ь н ы й к а н а л , urethra masculina, и м е е т существен­ н ы е ф у н к ц и о н а л ь н ы е и м о р ф о л о г и ч е с к и е о т л и ч и я по с р а в н е н и ю с ж е н с к и м . Он предназначен не только для выведения мочи, но и для выбрасывания спермы в момент эякуляции. Мужской мочеиспускательный канал представляет собой узкий, д л и н н ы й п р о т о к , п р о с т и р а ю щ и й с я от в н у т р е н н е г о о т в е р с т и я м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о ка­ нала на дне мочевого пузыря до наружного отверстия мочеиспускательного к а н а л а н а г о л о в к е п о л о в о г о ч л е н а ( с м . р и с . 268, 270). С у ч е т о м а н а т о м о - т о п о г р а ф и ч е с к и х о т н о ш е н и й в н е м в ы д е л я ю т т р и ча­ сти: п р е д с т а т е л ь н у ю , п е р е п о н ч а т у ю и губчатую, т а к к а к он п р о н и з ы в а е т раз­ л и ч н ы е о б р а з о в а н и я . С т о ч к и з р е н и я п о д в и ж н о с т и в м у ж с к о й у р е т р е раз­ л и ч а ю т две ч а с т и — ф и к с и р о в а н н у ю и п о д в и ж н у ю . Г р а н и ц е й м е ж д у э т и м и ч а с т я м и я в л я е т с я м е с т о п р и к р е п л е н и я к п о л о в о м у ч л е н у п р а щ е в и д н о й связ­ к и , ligamentum fundiforme. Общая длина мочеиспускательного канала у взрослого мужчины весьма в а р и а б е л ь н а (от 15 до 22 с м ) , у н о в о р о ж д е н н о г о — 5—6 с м , у п о д р о с т к а в п е р и о д п о л о в о г о с о з р е в а н и я — 10—12 с м . С р е д н я я ш и р и н а м у ж с к о й урет­ р ы с о с т а в л я е т 5—7 м м , п р и в в е д е н и и и н с т р у м е н т о в о н а м о ж е т б ы т ь р а с ш и ­ р е н а д о 1 0 м м . О д н а к о с л е д у е т п о м н и т ь , ч т о н а с в о е м п р о т я ж е н и и о н а не­ одинакова, встречаются суженные и расширенные участки. Части мочеиспускательного канала. Предстательная часть уретры, pars prostatica urethrae, п р о н и з ы в а е т предстательную железу, р а с п о л а г а я с ь п о ч т и в вертикаль­ н о м н а п р а в л е н и и . Эта часть имеет длину о к о л о 3 см и слегка вогнута к п е р е д и . В с а м о м начале просвет к а н а л а сужен, т а к к а к здесь находится в н у т р е н н е е от­ в е р с т и е м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а , ostium urethrae internum. В с р е д н е м отде­ ле pars prostatica urethrae существенно расширяется, достигая в диаметре 9—12 мм. З а т е м п р о с в е т уретры п о с т е п е н н о суживается. О с о б е н н о с т и с т р о е н и я з а д н е й с т е н к и предстательной части уретры (colliculus seminalis, utriculus prostaticus, sinus urethralis) о п и с а н ы в разделе «Предстательная железа». П е р е п о н ч а т а я ч а с т ь у р е т р ы , pars membranacea urethrae, с а м а я к о р о т к а я и наиболее узкая часть мочеиспускательного канала. Ее д л и н а составляет 1-1,5 с м , а д и а м е т р 4 - 5 м м . Эта часть у р е т р ы п р о с т и р а е т с я о т предстатель­ ной железы до места вхождения в пещеристое тело полового члена. Она окружена мышцами мочеполовой диафрагмы. С помощью мышц, фасций и поперечной связки промежности перепончатая часть уретры прочно фик­ с и р о в а н а к л о б к о в ы м к о с т я м , п о э т о м у п р а к т и ч е с к и н е с м е щ а е т с я . О н а про­ бодает м о ч е п о л о в у ю д и а ф р а г м у п о ч т и в е р т и к а л ь н о , о б р а з у я н е б о л ь ш у ю вы­ п у к л о с т ь , о б р а щ е н н у ю назад. К п е р е д и о т уретры н а х о д я т с я п о п е р е ч н а я связ­ ка п р о м е ж н о с т и , в е н о з н о е сплетение мочевого п у з ы р я и с и м ф и з . Сбоку, в т о л щ е г л у б о к о й п о п е р е ч н о й м ы ш ц ы п р о м е ж н о с т и , р а с п о л а г а ю т с я бульбо­ у р е т р а л ь н ы е ж е л е з ы ( К у п е р о в ы ) , о д н а к о их п р о т о к и о т к р ы в а ю т с я в началь­ н ы й отдел г у б ч а т о й ч а с т и у р е т р ы . Губчатая ч а с т ь у р е т р ы , pars spongiosa urethrae, с а м а я д л и н н а я ч а с т ь моче­ и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а . О н а п р о х о д и т в губчатом теле п о л о в о г о ч л е н а , не­ с к о л ь к о ближе к его п е р е д н е й (верхней) с т о р о н е . Следует о б р а т и т ь вни­ м а н и е н а т о , ч т о п о с л е в ы х о д а и з м о ч е п о л о в о й д и а ф р а г м ы у р е т р а н а про­ т я ж е н и и 5—6 м м п р б х о д и т в н е п е щ е р и с т о г о т е л а и р а с п о л а г а е т с я н е п о с р е д с т в е н н о под кожей промежности. Это слабое место мочеиспуска-

т е л ь н о г о к а н а л а , о к р у ж е н н о е т о л ь к о р ы х л о й с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о й клет­ ч а т к о й и к о ж е й . С т е н к а у р е т р ы з д е с ь м о ж е т б ы т ь л е г к о п о в р е ж д е н а п р и не­ о с т о р о ж н о м в в е д е н и и м е т а л л и ч е с к о г о катетера и л и других и н с т р у м е н т о в . За­ т е м м о ч е и с п у с к а т е л ь н ы й к а н а л в к о с о м н а п р а в л е н и и п о с т е п е н н о погружа­ е т с я в л у к о в и ц у п о л о в о г о ч л е н а — н а ч а л ь н ы й отдел его губчатой ч а с т и , pars bulbosa. В о б л а с т и л у к о в и ц ы п р о с в е т к а н а л а з н а ч и т е л ь н о р а с ш и р я е т с я . Н а п р о т я ж е н и и всей губчатой части полового члена он остается р а в н о м е р н ы м , и м е ю щ и м д и а м е т р 7 м м . П е р е д г о л о в к о й ч л е н а и м е е т с я н е б о л ь ш о е суже­ н и е , которое сразу же переходит в значительное р а с ш и р е н и е , называемое л а д ь е в и д н о й я м к о й , fossa navicularis. И н а к о н е ц , в о б л а с т и н а р у ж н о г о от­ в е р с т и я м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а , ostium urethrae externum, п р о с в е т к а н а л а у з к и й и м а л о р а с т я ж и м ы й , т а к к а к в э т о м месте в его с т е н к е н а х о д и т с я ф и б розно-эластическое кольцо. С у ж е н и я и р а с ш и р е н и я мочеиспускательного к а н а л а необходимо учитывать при в ы п о л н е н и и манипуляций в урологической практике. Таким образом, по ходу мужского мочеиспускательного канала имеются три сужения: ostium urethrae externum, pars membranacea, ostium urethrae internum, и т р и р а с ш и р е н и я : fossa navicularis, bulbus penis и с р е д н и й отдел pars prostatica urethrae. Ход мочеиспускательного канала. М о ч е и с п у с к а т е л ь н ы й к а н а л у м у ж ч и н ы делает два изгиба, которые х о р о ш о в и д н ы на с р е д и н н ы х распилах. П е р в ы й , или з а д н и й , и з г и б р а с п о л а г а е т с я п о д л о б к о в ы м с и м ф и з о м и называется п о д л о б к о в ы м , curvatura infrapubica. Он н а ч и н а е т с я от внутреннего отверстия мочеиспус­ к а т е л ь н о г о к а н а л а и з а к а н ч и в а е т с я у места п р и к р е п л е н и я к с п и н к е п о л о в о г о члена п р а щ е в и д н о й с в я з к и , ligamentum fundiforme penis. Этот изгиб формирует­ ся за счет того, что уретра о г и б а е т с и м ф и з сзади, с н и з у и спереди. Образовав­ ш а я с я к р и в а я л и н и я о б р а щ е н а вогнутостью в п е р е д и вверх. П о д л о б к о в ы й из­ гиб р а с п о л а г а е т с я в пределах ф и к с и р о в а н н о й ч а с т и м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о ка­ нала и включает предстательную, перепончатую части и начало губчатой части. Второй изгиб, или передний, находится кпереди от лобкового симфиза и н а з ы в а е т с я п р е д л о б к о в ы м , curvatura prepubica. Он н а ч и н а е т с я на г р а н и ц е ф и к с и р о в а н н о й и подвижной частей полового члена. Предлобковый изгиб о б р а щ е н в о г н у т о с т ь ю в н и з и н а з а д . С л е д у е т о б р а т и т ь в н и м а н и е , что о н не­ ф и к с и р о в а н н ы й ( и з м е н я е м ы й ) . И з г и б у с т р а н я е т с я , е с л и п о л о в о й ч л е н при­ п о д н я т ь к п е р е д н е й б р ю ш н о й с т е н к е . П р и т а к о м п о л о ж е н и и ч л е н а остает­ с я т о л ь к о о д и н п о с т о я н н ы й п о д л о б к о в ы й и з г и б . М о ч е и с п у с к а т е л ь н ы й ка­ н а л о б р а з у е т о д н у о б щ у ю к р и в у ю , о б р а щ е н н у ю в о г н у т о с т ь ю кверху. И м е н н о такое положение придают члену при катетеризации мочевого пузыря или в в е д е н и и в уретру и н с т р у м е н т о в . Сфинктеры мочеиспускательного канала. М о ч е и с п у с к а т е л ь н ы й к а н а л у м у ж ч и н ы и м е е т д в а с ф и н к т е р а , к о т о р ы е п о р а с п о л о ж е н и ю н а з ы в а ю т внут­ р е н н и м и н а р у ж н ы м . В н у т р е н н и й с ф и н к т е р — э т о с ф и н к т е р м о ч е в о г о пу­ з ы р я , т. sphincter vesicae. Он р а с п о л а г а е т с я в с а м о м н а ч а л ь н о м отделе урет­ р ы , у ее в н у т р е н н е г о о т в е р с т и я , ostium urethrae internum, и в о б л а с т и верхне­ го отдела предстательной железы. Внутренний с ф и н к т е р непосредственно с в я з а н с г л а д к о й мускулатурой т р е у г о л ь н и к а м о ч е в о г о п у з ы р я и гладкой мус­ кулатурой п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з ы . С л е д о в а т е л ь н о , о н г л а д к о м ы ш е ч н ы й , не­ управляемый, т. е. функционирует независимо от желания человека. Н а р у ж н ы й с ф и н к т е р м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а , т. sphincter urethrae externus, н а з ы в а ю т с ж и м а т е л е м п е р е п о н ч а т о й ч а с т и у р е т р ы . О н с о с т о и т и з круговых пучков о д н о и м е н н о й м ы ш ц ы , которые охватывают перепончатую

ч а с т ь у р е т р ы и п р о д о л ж а ю т с я кверху в о б л а с т ь п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з ы . Эта м ы ш ц а в х о д и т в с о с т а в м о ч е п о л о в о й д и а ф р а г м ы , diaphragma urogenital, з а н и м а я в ней пространство между н и ж н и м и ветвями л о б к о в ы х костей и верх­ ним краем глубокой поперечной м ы ш ц ы промежности. Наружный сфинк­ тер мочеиспускательного канала построен из п о п е р е ч н о п о л о с а т о й мышеч­ н о й т к а н и ( с к е л е т н о й ) . С л е д о в а т е л ь н о , о н я в л я е т с я п р о и з в о л ь н ы м , управ­ л я е м ы м в зависимости от нашего желания. С т р о е н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а . С л и з и с т а я обо­ л о ч к а у р е т р ы , tunica mucosa urethrae, р о з о в о г о ц в е т а , и м е е т гладкую поверх­ н о с т ь в п р е д с т а т е л ь н о й и п е р е п о н ч а т о й частях. В г у б ч а т о й ч а с т и о н а обра­ зует п р о д о л ь н ы е с к л а д к и и н е б о л ь ш и е у г л у б л е н и я ( к р и п т ы и л и л а к у н ы ) . Э п и т е л и й , в ы с т и л а ю щ и й э т и углубления, о б ы ч н ы й , н и ч е м н е о т л и ч а ю щ и й с я по строению от о с н о в н о й эпителиальной выстилки уретры. К р о м е п р о д о л ь н ы х с к л а д о к в губчатой ч а с т и м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о кана­ л а н а х о д и т с я о д н а п о п е р е ч н а я с к л а д к а , к о т о р а я и м е е т в и д п о л у л у н н о й за­ с л о н к и . О н а р а с п о л а г а е т с я н а п е р е д н е й с т е н к е у р е т р ы , о г р а н и ч и в а я ладье­ в и д н у ю я м к у , fossa navicularis, со с т о р о н ы , п р о т и в о п о л о ж н о й н а р у ж н о м у о т в е р с т и ю м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а . З а с л о н к а н о с и т о д н о и м е н н о е с ла­ д ь е в и д н о й я м к о й н а з в а н и е , valvula fossae navicularis. Н е о б х о д и м о п о м н и т ь , что в нее может упереться к о н ч и к инструмента (катетера, ц и с т о с к о п а ) в м о м е н т его п р о д в и ж е н и я п о у р е т р е . С л и з и с т а я о б о л о ч к а м у ж с к о й уретры характеризуется х о р о ш о р а з в и т ы м ж е л е з и с т ы м а п п а р а т о м . Весь к о м п л е к с и м е ю щ и х с я ж е л е з м о ж н о р а з д е л и т ь н а две г р у п п ы — с п е ц и ф и ч е с к и е и с о б с т в е н н ы е . С п е ц и ф и ч е с к и е ж е л е з ы функ­ ц и о н а л ь н о с в я з а н ы с п о л о в о й с и с т е м о й ; о н и в ы д е л я ю т секрет в п е р и о д поло­ вого возбуждения. Т а к и м и железами являются простатические железы, glandulae prostaticae, и бульбоуретральные ж е л е з ы , glandulae bulbourethral. С о б с т в е н н ы е железы уретры отличаются м и к р о с к о п и ч е с к о й в е л и ч и н о й и выделяют слизь ще­ л о ч н о й р е а к ц и и . И х секрет в ы р а б а т ы в а е т с я п о с т о я н н о , у в л а ж н я я п о в е р х н о с т ь с л и з и с т о й о б о л о ч к и и о б е с п е ч и в а я т е с н о е с л и п а н и е с т е н о к мочеиспускатель­ н о г о канала. К с о б с т в е н н ы м ж е л е з а м уретры о т н о с я т с я п р о с т ы е и разветвлен­ н ы е а л ь в е о л я р н ы е ж е л е з ы , glandulae urethrales, р а с п о л о ж е н н ы е в б о л ь ш о м ко­ л и ч е с т в е на п е р е д н е й (верхней) с т е н к е губчатой части уретры. Ч а с т ь этих же­ л е з о к в и д о и з м е н и л а с ь и п р е в р а т и л а с ь в п а р а у р е т р а л ь н ы е ходы. Их т а к ж е н а з ы в а ю т ж е л е з а м и Л и т т р е . О н и д о в о л ь н о к р у п н ы е , и м е ю т д л и н у до 1 мм и ш и р и н у до 0,5 мм. Парауретральные х о д ы представляют собой к а н а л ы , направ­ л е н н ы е п р о т и в хода м о ч и , о т к р ы в а ю щ и е с я н а п о в е р х н о с т и с л и з и с т о й оболоч­ ки п е р е д н е г о отдела губчатой ч а с т и уретры, п р е и м у щ е с т в е н н о в б л и з и наруж­ н о г о о т в е р с т и я м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а . Следует и м е т ь в виду, что пара­ у р е т р а л ь н ы е ходы могут б ы т ь м е с т о м н а х о ж д е н и я у р о и н ф е к ц и и .

Развитие органов мужской половой системы П е р в о н а ч а л ь н о н а з а д н е й с т е н к е в т о р и ч н о й п о л о с т и т е л а з а р о д ы ш а об­ р а з у е т с я б и л а т е р а л ь н а я м о ч е п о л о в а я с к л а д к а , plica urogenitalis. О н а распо­ л а г а е т с я по б о к а м от к о р н я б р ы ж е й к и и з а х в а т ы в а е т 7 с е г м е н т о в , н а ч и н а я с I V ш е й н о г о . З а т е м п р о и с х о д и т р е д у к ц и я к р а н и а л ь н о й ч а с т и с к л а д к и и ин­ т е н с и в н ы й р о с т к а у д а л ь н о й , в с л е д с т в и е ч е г о к к о н ц у 2-го м е с я ц а э м б р и о ­ генеза складка находится на уровне поясничных сегментов.

И с т о ч н и к о м р а з в и т и я м у ж с к и х п о л о в ы х ж е л е з — я и ч е к — с л у ж и т мате­ р и а л в и с ц е р а л ь н о г о л и с т к а с п л а н х н о т о м а , ц е л о м и ч е с к и й э п и т е л и й которо­ го образует на поверхности п е р в и ч н о й п о ч к и с п е ц и ф и ч е с к и е утолщения — п о л о в ы е в а л и к и . С л е д у е т о т м е т и т ь , ч т о д о к о н ц а 2-го м е с я ц а внутриутроб­ н о й ж и з н и о с у щ е с т в л я е т с я и н д и ф ф е р е н т н а я с т а д и я р а з в и т и я г о н а д , т о есть о н и с о в е р ш е н н о л и ш е н ы п р и з н а к о в п о л а . П о л о в ы е к л е т к и ( г о н о ц и т ы ) миг­ рируют в закладки гонад из области желточной э н т о д е р м ы . З а ч а т о к п о л о в о й ж е л е з ы п о с т е п е н н о о т д е л я е т с я о т п е р в и ч н о й п о ч к и . Мо­ чеполовая складка разделяется п р о д о л ь н о й бороздой на половую складку, plica genitalis, р а с п о л о ж е н н у ю м е д и а л ь н о , и м е з о н е ф р и т и ч е с к у ю складку, plica mesonephritica, н а х о д я щ у ю с я л а т е р а л ь н о . И з п о л о в о й с к л а д к и ф о р м и р у е т с я я и ч к о , и з м е з о н е ф р и т и ч е с к о й — В о л ь ф о в о т е л о , В о л ь ф о в п р о т о к и Мюл­ леров проток. На третьем месяце, если развитие з а р о д ы ш а идет по мужскому типу, в п о л о в о й складке появляется к о м п л е к с тяжей за счет внедрившихся клеток целомического эпителия. Мигрировавшие половые клетки — сперматогон и и — размещаются на клетках целомического эпителия (сустентоцитах). О к р у ж а ю щ а я мезенхима образует перегородки между т я ж а м и , средостение и б е л о ч н у ю о б о л о ч к у я и ч к а . И н т е р с т и ц и а л ь н ы е к л е т к и Л е й д и г а , находящи­ еся в средостении, начинают и н т е н с и в н о продуцировать мужские половые г о р м о н ы — андрогены, под воздействием которых происходит развитие осталь­ ных органов мужской половой системы. П р о т о к и м е з о н е ф р о с а становятся

Рис. 280. Схема развития п р я м о й к и ш к и и мочевого пузыря: а — 2 недели; б — 3 недели; в — 5 недель; г — 8 недель 1 — urachus; 2 — membrana cloacalis; 3 — место рассасывания membrana analis; 4 — хвостовой отдел кишки; 5 — peritoneum; 6 — передняя брюшная стенка; 7 — septum urorectale; 8 — отверстие Вольфова протока и sinus urogenitalis; 9 — половой бугорок; 10 — sinus urogenitalis; 11 — anus

в ы в о д н ы м и п р о т о к а м и я и ч к а . И з В о л ь ф о в а т е л а о б р а з у е т с я п р и д а т о к яич­ ка, из Вольфова протока — с е м я в ы н о с я щ и й п р о т о к и с е м е н н ы е пузырьки. На четвертом месяце происходит соединение выводных протоков яичка и придатка яичка. Мюллеровы протоки редуцируются. Развитие наружных п о л о в ы х органов находится в т е с н о й с вя з и с р а з в и т и е м п р о м е ж н о с т и (рис. 280). П о л о с т ь к л о а к и посредством ф р о н т а л ь н о й перегород­ к и , septum urorectale, р а з д е л я е т с я на в е н т р а л ь н ы й отдел — м о ч е п о л о в у ю пазу­ ху, sinus urogenitalis, и д о р с а л ь н ы й отдел — п р я м у ю к и ш к у , rectum. М о ч е п о л о ­ вая пазуха вверху переходит в м о ч е в о й пузырь. Septum urorectale с в о и м н и ж н и м к р а е м д о с т и г а е т к л о а к а л ь н о й м е м б р а н ы , membrana cloacalis. Б л а г о д а р я э т о м у к л о а к а л ь н а я м е м б р а н а р а з д е л я е т с я на 2 части: переднюю — мочеполовую и заднюю — анальную. Таким образом, мочеполовой синус спереди и снизу закрывается мочеполовой мембраной, а п р я м а я к и ш к а — а н а л ь н о й м е м б р а н о й . В д а л ь н е й ш е м п р о и с х о д и т редук­ ция (частичное исчезновение) мочеполовой и анальной мембран. При этом образуются два с а м о с т о я т е л ь н ы х о т в е р с т и я — п е р в и ч н о е м о ч е п о л о в о е , ostium urogenital primitivum, и з а д н е п р о х о д н о е , anus ( р и с . 2 8 1 ) . П е р в и ч н о е м о ч е п о л о в о е о т в е р с т и е о г р а н и ч е н о : в п е р е д и — п о л о в ы м бу­ г о р к о м , с б о к о в — п о л о в ы м и с к л а д к а м и и п о л о в ы м и в а л и к а м и . Из полово­ го б у г о р к а р а з в и в а ю т с я к а в е р н о з н ы е т е л а и г о л о в к а п о л о в о г о ч л е н а , из по­ л о в ы х с к л а д о к — г у б ч а т о е т е л о п о л о в о г о ч л е н а (за и с к л ю ч е н и е м г о л о в к и ) , из полового валика — м о ш о н к а (частично). После завершения индиффе­ рентной стадии развития у женских особей из указанных источников со-

Рис. 2 8 1 . Развитие наружных половых о р г а н о в у э м б р и о н о в и плодов м у ж с к о г о и ж е н с к о г о пола: а, б — индифферентная стадия; в, г — развитие мужской особи; д, е — развитие женской особи I — зачаток конечности; 2 — cloaca; 3 — половой бугорок; 4 — половой валик; 5 — половая складка; 6 — щель между половыми складками; 7 — glans penis; 8 — perineum; 9 — anus; 10 — preputium; II — scrotum; 12 — raphe perinei et scroti; 13 — clitoris; 14 — вход в sinus urogenitalis, или vestibulum vaginae; 15 — labium majus pudendi; 16 — labium minus pudendi; 17 — vestibulum vaginae

о т в е т с т в е н н о о б р а з у ю т с я к л и т о р , м а л ы е и б о л ь ш и е п о л о в ы е губы. П р о и с ­ х о ж д е н и е о т д е л ь н ы х о р г а н о в п о л о в о й с и с т е м ы и з и н д и ф ф е р е н т н ы х источ­ н и к о в в р а н н и е с т а д и и у з а р о д ы ш а п р е д с т а в л е н о в т а б л и ц е 19. Таблица 19 Источники развития половых органов И с х о д н а я форма

Мужская особь

Ж е н с к а я особь

Индифферентная половая железа

testis

ovarium

Вольфово тело к р а н и а л ь н ы й отдел к а у д а л ь н ы й отдел Вольфов проток

epididymis paradidymis ductus defferens, seminatis

epoophoron paroophoron

Мюллеровы протоки

appendix testis, utricufus prostaticus

tubae uterinae, uterus, vagina

Направляющая связка

tigamentum gubernacutum testis

tigamentum ovariiproprium, tigamentum teres uteri

Мочеполовой синус Половой бугорок

pars prostatica urethrae corpora cavernosa penis, gtands penis

vestibutum vaginae ctitoris

Половые складки Половой валик

corpus spongiosum penis scrotum ( ч а с т и ч н о )

tabia minora pudendi tab/a majora pudendi

vesicufa

Д и ф ф е р е н ц и р о в а н и е м у ж с к и х п о л о в ы х о р г а н о в н а ч и н а е т с я на третьем ме­ с я ц е и з а к л ю ч а е т с я в с л е д у ю щ е м : о т м е ч а е т с я у с и л е н н ы й р о с т п о л о в о г о бу­ г о р к а и в м е с т е с н и м у д л и н е н и е м о ч е п о л о в о г о с и н у с а . П е р в и ч н о е мочепо­ ловое отверстие превращается в продольную бороздку, расположенную на н и ж н е й с т о р о н е п о л о в о г о ч л е н а . К р а я э т о г о о т в е р с т и я о г р а н и ч и в а ю т поло­ в ы е с к л а д к и . Н а ч е т в е р т о м м е с я ц е п о л о в ы е с к л а д к и п о с т е п е н н о срастают­ ся между собой по с р е д и н н о й л и н и и , вследствие чего формируется узкий, д л и н н ы й мочеиспускательный канал. Процесс срастания половых складок и д е т в н а п р а в л е н и и от о с н о в а н и я п о л о в о г о ч л е н а к его с в о б о д н о м у к о н ц у . З а т е м н а ч и н а е т с я р а з в и т и е к р а й н е й п л о т и , preputium, к о т о р а я п л о т н о срас­ т а е т с я с г о л о в к о й . К к о н ц у в н у т р и у т р о б н о й ж и з н и клетки ц е н т р а л ь н о г о с л о я к р а й н е й п л о т и н а ч и н а ю т д е г е н е р и р о в а т ь , п р и э т о м между к р а й н е й п л о т ь ю и г о л о в к о й м е с т а м и о б р а з у ю т с я щ е л и . О к о н ч а т е л ь н о к р а й н я я п л о т ь обособ­ л я е т с я л и ш ь к 7—10 г о д а м . На п я т о м м е с я ц е внутриутробного р а з в и т и я на месте будущих к а в е р н о з н ы х тел о т м е ч а е т с я с к о п л е н и е м е з е н х и м н ы х клеток, к о т о р ы е затем разрыхляются. Т а к и м о б р а з о м ф о р м и р у е т с я п е щ е р и с т а я т к а н ь к а в е р н о з н ы х и губчатого тел. М о ш о н к а образуется уже на третьем м е с я ц е . Главную р о л ь в ее р а з в и т и и играет н е п а р н ы й участок п р о м е ж н о с т и , р а с п о л о ж е н н ы й между к о р н е м поло­ вого ч л е н а и з а д н е п р о х о д н ы м о т в е р с т и е м . Этот участок с б о к о в д о п о л н я е т с я п о л о в ы м и в а л и к а м и , к о т о р ы е с р а с т а ю т с я между с о б о й . Н а месте с р а с т а н и я о с т а е т с я ш о в м о ш о н к и . М о ш о н к а в к о н ц е третьего м е с я ц а представляет со­ б о й к о ж н ы й м е ш о к , в к о т о р ы й затем о п у с к а ю т с я о б о л о ч к и я и ч к а и я и ч к и . Предстательная железа развивается из стенки мочеполового синуса. Она п о я в л я е т с я в виде м н о г о ч и с л е н н ы х закладок э п и т е л и я в дорсальной части м о ч е п о л о в о г о с и н у с а . В д а л ь н е й ш е м з а ч а т к и ж е л е з о к в р а с т а ю т в окружаю­ щую мезенхиму, которая д и ф ф е р е н ц и р у е т с я частично в соединительную,

частично в м ы ш е ч н у ю т к а н и . В результате ф о р м и р у е т с я с л о ж н ы й орган, п р е д с т а в л я ю щ и й к о м п л е к с желез, п о г р у ж е н н ы х в м ы ш е ч н у ю и соединитель­ ную т к а н и . Срастание закладок мочеполового синуса с п р о т и в о п о л о ж н ы х сторон происходит не полностью, сохраняется просвет, соответствующий предстательной части уретры. К у п е р о в ы ж е л е з ы р а з в и в а ю т с я в виде п а р н ы х з а к л а д о к э п и т е л и я дорсаль­ ной стенки м о ч е п о л о в о й пазухи, которые врастают в сгущение м е з е н х и м ы . Из последней дифференцируются мышцы промежности.

Опускание яичек П р о ц е с с о п у с к а н и я я и ч к а , descensus testis, представляет б о л ь ш о й теоретиче­ с к и й и п р а к т и ч е с к и й и н т е р е с , т а к к а к с н и м с в я з а н ы м н о г и е п о р о к и развития. В эмбриональном периоде зачатки половых желез (яичек) находятся в забрюшинном пространстве и представлены мочеполовыми складками. К а к уже о т м е ч а л о с ь , н а п е р в о м - в т о р о м м е с я ц а х р а з в и т и я з а р о д ы ш а про­ исходит редукция краниального и рост каудального концов половой с к л а д к и . У п л о д а 3-х м е с я ц е в з а к л а д к а п о л о в о й ж е л е з ы р а с п о л а г а е т с я н а у р о в н е в н у т р е н н е г о о т в е р с т и я п а х о в о г о к а н а л а . К н и ж н е м у п о л ю с у зак­ л а д к и я и ч к а ф и к с и р о в а н а н а п р а в л я ю щ а я с в я з к а , ligamentum gubernaculum testis. О н а п р о н и з ы в а е т п е р е д н ю ю б р ю ш н у ю с т е н к у , п р о х о д я ч е р е з буду­ щ и й п а х о в ы й к а н а л , и в н и з у з а к а н ч и в а е т с я в т к а н я х д н а м о ш о н к и . На­ правляющая связка представляет собой длинный фиброзно-мышечный тяж, в к о т о р о м м о ж н о выделить две части: к р а н и а л ь н у ю — ф и б р о з н о - м ы шечную и каудальную — чисто фиброзную. Первая часть носит название собственная направляющая связка яичка. Она простирается от закладки я и ч к а до уровня внутреннего отверстия пахового канала. Вторая часть — с у щ е с т в е н н о у т о л щ е н а , н а з ы в а е т с я с в я з к о й м о ш о н к и и ф и к с и р о в а н а в об­ л а с т и anulus inguinalis profundus. Опускание яичка обусловлено отсутствием роста н а п р а в л я ю щ е й связки я и ч к а по с р а в н е н и ю с ростом тела плода. П р и ч е м прежде всего прекраща­ ется р о с т к а у д а л ь н о й ч а с т и с в я з к и — с в я з к и м о ш о н к и . В с в я з и с э т и м в мо­ шонку, представленную к этому сроку к о ж н ы м м е ш к о м , вытягиваются от о б л а с т и в н у т р е н н е г о о т в е р с т и я пахового к а н а л а ф а с ц и а л ь н ы е о б о л о ч к и яич­ ка. О н и проходят по п а х о в о м у каналу и о к о н ч а т е л ь н о с п у с к а ю т с я в м о ш о н к у т о л ь к о в к о н ц е 7-го м е с я ц а б е р е м е н н о с т и . С п у с т и в ш и е с я о б о л о ч к и я и ч к а включают: наружную семенную, кремастерную ф а с ц и и , мышцу, поднима­ ю щ у ю я и ч к о , в н у т р е н н ю ю с е м е н н у ю ф а с ц и ю и в л а г а л и щ н ы й о т р о с т о к брю­ ш и н ы . С л е д у е т о т м е т и т ь , ч т о в л а г а л и щ н ы й о т р о с т о к с о о б щ а е т с я с полос­ т ь ю б р ю ш и н ы ( р и с . 282). В к о н ц е 7-го — н а ч а л е 8-го м е с я ц а б е р е м е н н о с т и н а ч и н а е т с я о п у с к а н и е с а м о г о я и ч к а з а с ч е т п р е к р а щ е н и я р о с т а с о б с т в е н н о й н а п р а в л я ю щ е й связ­ ки яичка и сокращения ее гладкомышечных элементов. На п р о т я ж е н и и 8-го м е с я ц а я и ч к о п р о х о д и т по п а х о в о м у к а н а л у . Л и ш ь к с е р е д и н е 9-го ме­ сяца оно окончательно опускается в мошонку. В м о ш о н к е я и ч к о р а с п о л а г а е т с я п о з а д и ф а с ц и а л ь н ы х о б о л о ч е к и влага­ л и щ н о г о отростка б р ю ш и н ы . К заднему к р а ю я и ч к а п р и к р е п л я е т с я б р ы ж е й к а я и ч к а , mesorchium, к о т о р а я п о з ж е р е д у ц и р у е т с я . В к о н ц е 9-го м е с я ц а я и ч к о н а ч и н а е т в н е д р я т ь с я во в л а г а л и щ н ы й о т р о с т о к и с р а с т а е т с я с н и м . П р и э т о м образуются два листка влагалищной оболочки я и ч к а : внутренний — в и с ц е -

Рис. 282. Стадии опускания яичка. Схема: а — 3 месяца; 6 — 7 месяцев; в — 9 месяцев; г — 2 месяца после рождения 1 — peritoneum; 2 — ductus deferens; 3 — epididymis; 4 — testis; 5 — ligamentum gubernaculum testis; 6 — scrotum; 7 — penis; 8 — processus vaginalis peritonei; 9 — tunica vaginalis testis

ральный и наружный — париетальный. Н а р у ж н ы й листок срастается с в н у т р е н н е й с е м е н н о й ф а с ц и е й , fascia spermatica interna. М е ж д у в и с ц е р а л ь ­ н ы м и п а р и е т а л ь н ы м л и с т к а м и в л а г а л и щ н о г о о т р о с т к а остается на всю ж и з н ь щ е л е в и д н о е п р о с т р а н с т в о в в и д е с е р о з н о й п о л о с т и я и ч к а , с о д е р ж а щ е й не­ большое количество серозной жидкости. Вскоре после рождения в л а г а л и щ н ы й отросток б р ю ш и н ы зарастает на п р о т я ж е н и и п а х о в о г о к а н а л а и с е м е н н о г о к а н а т и к а и т е р я е т с в я з ь с полос­ т ь ю б р ю ш и н ы . Н е з а р а щ е н н о й о с т а е т с я л и ш ь н и ж н я я его ч а с т ь , образую­ щая серозную полость яичка.

Аномалии развития органов мужской половой системы АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЯИЧКА 1. Г и п о п л а з и я я и ч к а , hipoplasia testis, к о т о р а я с о п р о в о ж д а е т с я прежде всего существенным с н и ж е н и е м э н д о к р и н н о й ф у н к ц и и . Вследствие у м е н ь ш е н и я к о л и ч е с т в а а н д р о г е н о в о т м е ч а е т с я н е д о р а з в и т и е в т о р и ч н ы х п о л о в ы х при­ з н а к о в и н а р у ж н ы х п о л о в ы х о р г а н о в . П р и д в у с т о р о н н е й г и п о п л а з и и насту­ пает евнухоидизм.

2 . Р е т е н ц и я я и ч к а , retentio testis, з а д е р ж к а п р о ц е с с а о п у с к а н и я я и ч к а , т . е . я и ч к о н е д о с т и г а е т с в о е г о о б ы ч н о г о п о л о ж е н и я в м о ш о н к е . Отсут­ с т в и е о д н о г о я и ч к а в м о ш о н к е н о с и т н а з в а н и е м о к о р х и з м , monorchismus, двух я и ч е к — к р и п т о р х и з м , kryptorchismus. В з а в и с и м о с т и от м е с т о п о л о ­ ж е н и я я и ч к а р а з л и ч а ю т : retentio abdominalis, к о г д а я и ч к о о с т а е т с я в брюш­ н о й п о л о с т и , к о н к р е т н о в з а б р ю ш и н н о м п р о с т р а н с т в е ; retentio inguinalis, к о г д а я и ч к о н а х о д и т с я в п а х о в о м к а н а л е ; retentio suprascrotalis, к о г д а я и ч к о п р о ш л о ч е р е з н а р у ж н о е о т в е р с т и е п а х о в о г о к а н а л а , н о в м о ш о н к у н е опу­ стилось. 3. Э к т о п и я я и ч к а , ectopia testis, о т к л о н е н и е я и ч к а от о б ы ч н о г о пути опус­ к а н и я ( п о п а д а н и е в п о л о с т ь б р ю ш и н ы , в с т е н к у ж и в о т а и т. д . ) . 4. И н в е р с и я я и ч к а , inversio testis, н е о б ы ч н о е п о л о ж е н и е я и ч к а в м о ш о н ­ ке (верхний полюс находится внизу). 5. С и н о р х и з м , synorchismus, с л и я н и е з а к л а д о к п р а в о г о и л е в о г о я и ч е к . Обычно сочетается с б р ю ш н ы м крипторхизмом. 6. П о л и о р х и з м , poliorchisnus, р а з д е л е н и е з а к л а д к и я и ч к а , в с л е д с т в и е чего к о л и ч е с т в о я и ч е к у в е л и ч и в а е т с я — б о л ь ш е двух (3—4). 7. В р о ж д е н н а я паховая грыжа, hernia inguinalis congenita ( к о с а я паховая гры­ ж а , hernia inguinalis obliqua), о б у с л о в л е н а н е з а р а щ е н и е м в л а г а л и щ н о г о отро­ стка б р ю ш и н ы . П р и э т о м с е р о з н а я п о л о с т ь , в к о т о р о й н а х о д и т с я я и ч к о , сво­ б о д н о с о о б щ а е т с я с п о л о с т ь ю б р ю ш и н ы , в н е е могут о п у с к а т ь с я ч а с т и внут­ ренних органов (кишка, сальник, мочевой пузырь) и скапливаться серозная жидкость. Вследствие указанного механизма развития врожденная паховая грыжа имеет еще одно название — сообщающаяся водянка яичка. 8. М у ж с к о й л о ж н ы й г е р м а ф р о д и т и з м , hermaphroditismus spurius masculinus (seu externus, seu pseudohermaphroditismus), д в у п о л о с т ь , х а р а к т е р и з у ю щ а я с я т е м , ч т о н а р у ж н ы е п о л о в ы е о р г а н ы м у ж ч и н ы и м е ю т н е к о т о р о е с х о д с т в о с жен­ ским типом. К а к правило, сочетается с гипоплазией я и ч е к и крипторхиз­ м о м . Н е д о р а з в и т ы й п о л о в о й член симулирует к л и т о р ; д е ф о р м и р о в а н н а я , раз­ д в о е н н а я м о ш о н к а — б о л ь ш и е п о л о в ы е губы; щ е л ь у к о р н я п о л о в о г о члена — преддверие влагалища. 9. И с т и н н ы й г е р м а ф р о д и т и з м , hermaphroditismus verus, и с т и н н а я дву­ полость, при которой в организме развиты половые железы обоих полов. Д о с т о в е р н о установлен л и ш ь в е д и н и ч н ы х случаях. Развитие наружных половых органов при этом может комбинироваться различным образом, в зависимости от преобладания гормональной активности мужской или женской половой железы. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ СЕМЕННОГО КАНАТИКА И СЕМЕННОГО ПУЗЫРЬКА 1. А т р е з и я с е м е н н о г о к а н а т и к а . 2. Гипоплазия семенных пузырьков. 3. Удвоение семенного канатика. 4. Кисты семенного пузырька. 5. К и с т ы с е м е н н о г о к а н а т и к а , hydrocele funiculi spermatid, — ф о р м и р о в а ­ н и е з а м к н у т ы х п о л о с т е й в с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и с е м е н н о г о к а н а т и к а , вы­ стланных серозной оболочкой и заполненных серозной жидкостью. Р а з в и т и е э т и х к и с т о б у с л о в л е н о л и ш ь ч а с т и ч н ы м ( ф р а г м е н т а р н ы м ) за­ растанием влагалищного отростка брюшины.

АНОМАЛИИ МУЖСКОГО ПОЛОВОГО ЧЛЕНА 1. М и к р о п е н и я , micropenia, к о р о т к и й п о л о в о й ч л е н (в э р е к т и л ь н о м со­ с т о я н и и д л и н а н е п р е в ы ш а е т 6 с м ) . Э т а а н о м а л и я о б ы ч н о с о ч е т а е т с я с ги­ поплазией яичек. 2 . М а к р о п е н и я , macropenia, д л и н н ы й п о л о в о й ч л е н ( в э р е к т и л ь н о м со­ стоянии длина превышает 25 см). 3 . Ф и м о з , phimosis, у з к о е о т в е р с т и е к р а й н е й п л о т и , в с л е д с т в и е ч е г о го­ ловка полового члена закрыта и ее обнажить невозможно. Такое состояние н о р м а л ь н о д л я д е т е й м л а д ш е г о в о з р а с т а (до 3 - 9 л е т ) , у к о т о р ы х к р а й н я я п л о т ь с п а я н а с г о л о в к о й р ы х л о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю . П р и с р е д н е й сте­ п е н и ф и м о з а в о в р е м я м е х а н и ч е с к и х с м е щ е н и й к р а й н е й п л о т и м о ж е т на­ ступить ущемление головки в области венца, сопровождающееся резким отеком и последующим ее н е к р о з о м ( п а р а ф и м о з ) . 4. Искривление полового члена. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА 1. Э п и с п а д и я , epispadia, р а с щ е п л е н и е м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а с верх­ ней (передней) стороны полового члена вследствие несрастания пещеристых тел. В зависимости от м е с т о п о л о ж е н и я р а с щ е п л е н и я различают: лонную, пенильно-лонную, пенильную и баланическую формы эписпадии. 2. Г и п о с п а д и я , hypospadia, р а с щ е п л е н и е м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а с н и ж н е й с т о р о н ы вследствие н е с р а с т а н и я половых складок. Это я в л е н и е встречается сравнительно часто и представляет ту или иную степень незар а щ е н и я sulcus urethralis. П р и с а м о й л е г к о й ф о р м е г и п о с п а д и и п о л о в о й ч л е н р а з в и т н о р м а л ь н о , о д н а к о н а р у ж н о е о т в е р с т и е м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о кана­ л а и м е е т б б л ь ш и е р а з м е р ы , ч е м о б ы ч н о . О т в е р с т и е з а х в а т ы в а е т о б л а с т ь уз­ д е ч к и г о л о в к и . Т а к а я ф о р м а г и п о с п а д и и н о с и т н а з в а н и е hypospadia glandis. Щ е л ь м о ж е т п р о д о л ж а т ь с я на т е л о п о л о в о г о ч л е н а — hypospadia penis. Край­ н е й ф о р м о й д а н н о й а н о м а л и и я в л я е т с я — hypospadia perinealis. П о л о в о й ч л е н п р и э т о м р у д и м е н т а р е н , м о ч е и с п у с к а т е л ь н ы й к а н а л с о в е р ш е н н о н е сформи­ р о в а н , и его о т в е р с т и е н а х о д и т с я у с а м о г о к о р н я ч л е н а . М о ш о н к а в этих слу­ чаях о б ы ч н о р а з д е л е н а г л у б о к о й б о р о з д о й н а две с и м м е т р и ч н ы е п о л о в и н ы . Таким образом, гипоспадия может быть баланической, пенильной и промежностной. 3. Удвоение уретры. У д в о е н н а я уретра м о ж е т о т к р ы в а т ь с я на головке члена д в у м я о т в е р с т и я м и , оба к а н а л а л е ж а т друг над другом в губчатом теле. Ч а щ е д о б а в о ч н а я уретра и м е е т с л е п о й ц е н т р а л ь н ы й к о н е ц и м е н ь ш и й просвет. 4 . В р о ж д е н н ы е с у ж е н и я уретры, к а к п р а в и л о , в о з н и к а ю т н а местах с т ы к о в трех з а ч а т к о в уретры друг с д р у г о м : з а д н е г о ( п р е д с т а т е л ь н о - п е р е п о н ч а т о г о ) , среднего ( в и с я ч а я уретра) и переднего (в головке полового члена). Ч а щ е суже­ н и я о т м е ч а ю т с я в области н а р у ж н о г о о т в е р с т и я м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а . 5 . Д и в е р т и к у л ы у р е т р ы — м е ш к о в и д н ы е в ы п я ч и в а н и я , ч а щ е располага­ ю щ и е с я на н и ж н е й стенке уретры. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МОШОНКИ 1. Р а с щ е п л е н и е м о ш о н к и . 2. П р и р а щ е н и е м о ш о н к и к половому члену. 3 . К и с т ы и к а н а л ы п о ходу ш в а п р о м е ж н о с т и . 4. Несимметричная мошонка.

Ж Е Н С К И Е ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Ж е н с к и е п о л о в ы е о р г а н ы , organa genitalia feminina, о б е с п е ч и в а ю т репро­ д у к т и в н у ю и э н д о к р и н н у ю ф у н к ц и и . Р е п р о д у к т и в н а я ф у н к ц и я заключает­ ся в созревании я й ц е к л е т о к , создании условий для их оплодотворения, и м п л а н т а ц и и плодного я й ц а и в ы н а ш и в а н и и плода, а также в обеспечении р о д о в о й д е я т е л ь н о с т и . К р о м е т о г о , ж е н с к и е п о л о в ы е о р г а н ы к а к совокупи­ т е л ь н ы й а п п а р а т с л у ж а т д л я п о л у ч е н и я п о л о в о г о у д о в л е т в о р е н и я . Эндо­ к р и н н а я ф у н к ц и я о б у с л о в л и в а е т п р о ц е с с р а з в и т и я ж е н с к и х п о л о в ы х орга­ н о в , ф о р м и р о в а н и е в т о р и ч н ы х п о л о в ы х п р и з н а к о в и с е к с у а л ь н о е поведе­ ние. Соответственно положению, женские половые органы подразделяют на внутренние и наружные. I. Внутренние ж е н с к и е п о л о в ы е органы, organa genitalia feminina interna: яич­ н и к и , ovaria; м а т к а , uterus; м а т о ч н ы е трубы, tubae uterinae; в л а г а л и щ е , vagina. I I . Н а р у ж н ы е ж е н с к и е п о л о в ы е о р г а н ы , organa genitalia feminina externa: л о б о к , mons pubis; б о л ь ш и е п о л о в ы е губы, labia majora pudendi; м а л ы е поло­ вые губы, labia minora pudendi; б о л ь ш и е и м а л ы е ж е л е з ы п р е д д в е р и я , glandulae vestibulares majores et minores; Л у К О в и ц а п р е д д в е р и я , bulbus vestibuli; к л и т о р , clitoris; д е в с т в е н н а я п л е в а , hymen.

Яичник Я и ч н и к , ovarium ( г р е ч . — oophoron), — п а р н а я ж е н с к а я п о л о в а я ж е л е з а , р а с п о л а г а е т с я в п о л о с т и м а л о г о т а з а ( р и с . 283). В я и ч н и к а х р а з в и в а ю т с я и созревают ж е н с к и е половые клетки (яйцеклетки), а также продуцируются поступающие в кровь и лимфу женские половые гормоны. В н е ш н е е с т р о е н и е я и ч н и к а . К м о м е н т у п о л о в о г о с о з р е в а н и я я и ч н и к при­ нимает вид у п л о щ е н н о г о эллипсоида, который имеет следующие размеры: д л и н а от 3 до 5 с м , ш и р и н а от 1,5 до 3 с м , т о л щ и н а от 0,7 до 1,5 с м ; м а с с а с о с т а в л я е т от 5 до 6 г. П о в е р х н о с т ь я и ч н и к а — м а т о в а я , р о з о в а т о - б е л а я , в ы п у к л а я , с в д а в л е н и я м и и р у б ц а м и . В в о з р а с т е от 35 до 40 л е т я и ч н и к и н а ч и н а ю т уменьшаться, н е з а в и с и м о от того, рожала ж е н щ и н а или нет. К 50 годам, с п р е к р а щ е н и е м м е н с т р у а ц и й , наступает а т р о ф и я я и ч н и к о в , о н и с м о р щ и в а ю т с я , у м е н ь ш а ю т с я п о ч т и в д в о е ; с т а н о в я т с я п л о т н е е в ре­ з у л ь т а т е и с ч е з н о в е н и я в н и х ф о л л и к у л о в и р а з в и т и я с о е д и н и т е л ь н о й тка­ н и . В я и ч н и к е р а з л и ч а ю т две п о в е р х н о с т и , два края и два к о н ц а (полю­ с а ) . О б е п о в е р х н о с т и я и ч н и к а с в о б о д н ы е . М е д и а л ь н а я п о в е р х н о с т ь , facies medialis, о б р а щ е н а в с т о р о н у п о л о с т и малого таза, а л а т е р а л ь н а я п о в е р х н о с т ь , facies lateralis, п р и л е ж и т к с т е н к е м а л о г о таза. П о в е р х н о с т и я и ч н и к а разде­ л е н ы д в у м я к р а я м и . О д и н к р а й в ы п у к л ы й — с в о б о д н ы й , margo liber, направ­ л е н назад, другой — б р ы ж е е ч н ы й , margo mesovaricus, — п р я м о й , о б р а щ е н впе­ ред и с р а щ е н с з а д н и м л и с т к о м ш и р о к о й с в я з к и м а т к и . В области этого к р а я и м е е т с я у г л у б л е н и е — в о р о т а я и ч н и к а , hilum ovarii, ч е р е з к о т о р ы е в я и ч н и к входят сосуды и н е р в ы . Верхний — т р у б н ы й к о н е ц я и ч н и к а , extremitas tubaria, п р и л е ж и т к м а т о ч н о й т р у б е . Н и ж н и й — м а т о ч н ы й к о н е ц , extremitas uterina, с о е д и н е н с м а т к о й посредством с о б с т в е н н о й с в я з к и я и ч н и к а , ligamentum ovarii proprium, он б о л е е о с т р ы й .

/

22

/

21

/

/

20

I

19

I

I

18 17 16

\

\

I

151413

\ \

\

12 11 10

Рис. 283. Ж е н с к и й таз. С р е д и н н ы й р а с п и л : 1 — promontorium; 2 — infundibulum tubae uterinae; 3 — peritoneum parietale; 4 — corpus uteri {facies intestinalis); 5 — cavitas uteri; 6 — excavatio rectouterine; 7 — pars posterior fornicis vaginae; 8 — os coccygis; 9 — rectum; 10 — labium posterius cervicis uteri; 11 — ostium uteri; 12 — labium anterius cervicis uteri; 13 — anus; 14 — vagina; 15 — excavatio vesicouterine; 16 — hymen; 17 — ostium vaginae; 18 — ostium urethrae internum; 19 — urethra; 20 — ostium urethrae externum; 21 — labium minus pudendi; 22 — corpus uteri (facies vesicalis); 23 — labium majus pudendi; 24 — symphysis pubica; 25 — ligamentum umbilicale medianum; 26 — apex vesicae; 27 — ligamentum teres uteri; 28 — fundus uteri; 29 — ampulla tubae uterinae; 30 — ovarium; 3^ — v. iliaca externa; 32 — ligamentum suspensorium ovarii

Анатомо-топографическое положение яичника. У н е р о ж а в ш е й ж е н щ и н ы (пи/Прага), д л и н н и к я и ч н и к а р а с п о л а г а е т с я п о ч т и в е р т и к а л ь н о . В е р х н и й к о н е ц о р г а н а н а х о д и т с я н и ж е л и н и и входа в м а л ы й т а з ; л а т е р а л ь н а я поверх­ н о с т ь п р и л е ж и т к lamina parietalis peritonei, в ы с т и л а ю щ е й б о к о в у ю с т е н к у малого таза, в месте разделения обшей п о д в з д о ш н о й артерии на наружную и внутреннюю подвздошные. Здесь имеется углубление — я и ч н и к о в а я ямка, fossa ovarica. Д н о ее о б р а з у е т в н у т р е н н я я з а п и р а т е л ь н а я м ы ш ц а , п о к р ы т а я т а з о в о й ф а с ц и е й и п р и с т е н о ч н о й б р ю ш и н о й , п о д к о т о р о й н а х о д и т с я про­ слойка жировой ткани. У рожавшей ж е н щ и н ы в связи с перерастяжением с в я з о ч н о г о а п п а р а т а м а т к и и с в я з о к я и ч н и к а п о с л е д н и й н а х о д и т с я в полу­ горизонтальном положении.

Ч а с т ь IV. СПЛАНХНОЛОГИЯ

Рис. 284. Ж е н с к и й таз. В и д сверху: 1— tuba uterina; 2 — ovarium; 3 — ureter, 4 — plica rectouterina; 5 — rectum; 6 — uterus; 1 — excavatio rectouterina; 8 — ligamentum suspensorium ovarii; 9 — fimbriae tubae; 10 — extremitas tubaria ovarii; 11 — ampulla tubae uterinae; 12 — margo liber ovarii; 13 — extremitas uterina ovarii; 14 — ligamentum ovarii proprium; 15 — isthmus tubae uterinae; 16 — ligamentum teres uteri; 17 — excavatio vesicouterina; 18 — vesica urinaria; 19 — mons pubis

С в я з о ч н ы й а п п а р а т я и ч н и к а . У я и ч н и к а и м е ю т с я две с в я з к и ( р и с . 284): с в я з к а , п о д в е ш и в а ю щ а я я и ч н и к , ligamentum suspensorium ovarii, и с о б с т в е н ­ ная с в я з к а я и ч н и к а , ligamentum ovarii proprium. С в я з к а , п о д в е ш и в а ю щ а я яич­ н и к , п р е д с т а в л я е т с о б о й с к л а д к у б р ю ш и н ы , н а ч и н а ю щ у ю с я о т л и н и и вхо­ да в м а л ы й т а з и с п у с к а ю щ у ю с я в н и з к т р у б н о м у к о н ц у я и ч н и к а . С о б с т в е н н а я с в я з к а я и ч н и к а и м е е т вид к р у г л о г о т я ж а т о л щ и н о й о т 3 д о 5 м м , п р о х о д и т в т о л щ е ш и р о к о й с в я з к и м а т к и ( р и с . 285). О н а с о е д и н я е т м а т о ч н ы й к о н е ц я и ч н и к а с д н о м м а т к и , п р и к р е п л я я с ь н и ж е м е с т а вхожде­ н и я в нее м а т о ч н о й т р у б ы . Эта с в я з к а и м е е т б о л ь ш о е з н а ч е н и е , т а к к а к со­ д е р ж и т сосуды и н е р в ы я и ч н и к а , п л о т н у ю с о е д и н и т е л ь н у ю т к а н ь и п у ч к и гладкой мускулатуры. Последняя позволяет и з м е н я т ь длину и натяжение связки. Я и ч н и к ф и к с и р о в а н т а к ж е к о р о т к о й б р ы ж е й к о й , mesovarium, к о т о р а я п р е д с т а в л я е т с о б о й д у п л и к а т у р у б р ю ш и н ы , и д у щ у ю о т з а д н е г о л и с т к а ши­ р о к о й с в я з к и м а т к и к б р ы ж е е ч н о м у к р а ю я и ч н и к а . Я и ч н и к и — в е с ь м а по­ д в и ж н ы е органы малого таза, их т о п о г р а ф и я зависит от п о л о ж е н и я матки и ее в е л и ч и н ы ( п р и б е р е м е н н о с т и ) . Внутреннее строение я и ч н и к а . П о в е р х н о с т ь я и ч н и к а п о к р ы т а о д н о с л о й ­ н ы м к у б и ч е с к и м э п и т е л и е м ( м е з о т е л и е м б р ю ш и н ы ) , п о э т о м у о н а отлича­ ется от о б ы ч н о г о вида органов, л е ж а щ и х и н т р а п е р и т о н е а л ь н о : о н а матовая и у margo mesovaricus о г р а н и ч е н а р е з к о й б е л о й л и н и е й , за к о т о р о й н а ч и н а -

1 2

25

3

4

56

7

8

6

5

9

4

10

11

1

24

"17 Рис. 285. Внутренние половые о р г а н ы ж е н щ и н ы . Ф р о н т а л ь н ы й р а з р е з . Вид с з а д и : 1 — ampulla tubae uterinae; 2 — ostium abdominale tubae uterinae (в р а з р е з е ) ; 3 — epoophoron; 4 — tuba uterina; 5 — isthmus tubae uterinae; 6 — ostium uterinum tubae; 7 — fundus uteri; 8 — cavitas uteri; 9 — ligamentum ovarii proprium; 10 — mesosalpinx; 11 — mesovarium; 12 — cervix uteri; 13 — ligamentum latum uteri; 14 — ligamentum cardinale uteri; 15 — plicae palmatae; 16 — rugae vaginales; 17 — vagina; 18 — ostium uteri; 19, 20 — canalis cervicis uteri; 21 — corpus uteri; 22 — ligamentum teres uteri; 23 — ovarium; 24 — appendix vesiculosa; 25 — fimbriae tubae

е т с я с е р о з н ы й п о к р о в б р ы ж е й к и я и ч н и к а . Т а к о е п о л о ж е н и е о р г а н а назы­ в а е т с я в н у т р и б р ю ш и н н ы м , intra cavum peritonei. П о д э п и т е л и е м л е ж и т со­ е д и н и т е л ь н о т к а н н а я о б о л о ч к а я и ч н и к а — б е л о ч н а я о б о л о ч к а , tunica albuginea. Вся с о в о к у п н о с т ь с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , р а с п о л а г а ю щ е й с я в паренхи­ ме я и ч н и к а , с о с т а в л я е т его с т р о м у , stroma ovarii, б о г а т у ю э л а с т и ч е с к и м и во­ л о к н а м и . П а р е н х и м а я и ч н и к а с о с т о и т и з двух с л о е в : н а р у ж н о г о , к о р к о в о г о в е щ е с т в а , cortex ovarii, и в н у т р е н н е г о , р а с п о л о ж е н н о г о б л и ж е к в о р о т а м яич­ н и к а , м о з г о в о г о в е щ е с т в а , medulla ovarii. К о р к о в о е в е щ е с т в о я и ч н и к а б о л е е п л о т н о е , в н е м м н о г о с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , в к о т о р о й н а х о д я т с я везику­ л я р н ы е я и ч н и к о в ы е (зрелые) ф о л л и к у л ы ( Г р а а ф о в ы п у з ы р ь к и ) , folliculi ovarici vesiculosi, и с о з р е в а ю щ и е п е р в и ч н ы е я и ч н и к о в ы е ф о л л и к у л ы , foHieuli ovarici primarii. В д е т с к о м в о з р а с т е п р е о б л а д а ю т п е р в и ч н ы е я и ч н и к о в ы е ф о л л и к у ­ лы, их число достигает нескольких тысяч, но в дальнейшем большинство из них, не д о с т и г н у в п о л н о г о р а з в и т и я , а т р о ф и р у е т с я . В ы з р е в а ю т т о л ь к о не­ с к о л ь к о с о т е н я й ц е к л е т о к , с п о с о б н ы х к о п л о д о т в о р е н и ю . У ж е н щ и н , до­ стигших половой зрелости, в я и ч н и к е содержатся фолликулы, находящие­ с я н а р а з л и ч н ы х с т а д и я х р а з в и т и я . В с т а р о с т и п а р е н х и м а я и ч н и к а подвер­ гается о б р а т н о м у р а з в и т и ю и с к л е р о з и р у е т с я . З р е л ы й я и ч н и к о в ы й ф о л л и к у л д о с т и г а е т д и а м е т р а 1 с м , и м е е т соеди­ н и т е л ь н о т к а н н у ю о б о л о ч к у — т е к у , theca folliculi. В н е й в ы д е л я ю т наруж­ н у ю т е к у , theca externa, с о с т о я щ у ю из п л о т н о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , и в н у т р е н н ю ю т е к у , theca interna, в к о т о р о й и м е е т с я б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о кровеносных, лимфатических капилляров и интерстициальных клеток. К в н у т р е н н е й о б о л о ч к е п р и л е ж и т з е р н и с т ы й с л о й , stratum granulosum. В од­ н о м м е с т е э т о т с л о й у т о л щ е н и о б р а з у е т я й ц е н о с н ы й х о л м и к , cumulus oophorus, в к о т о р о м з а л е г а е т я й ц е к л е т к а — о в о ц и т , ovocytus. В н у т р и з р е л о г о фолликула яичника имеется полость, содержащая фолликулярную жидкость,

I

liquorfollicularis. Я й ц е к л е т к а , р а с п о л о ­ женная в яйценосном холмике, ок­ р у ж е н а п р о з р а ч н о й з о н о й , zona pellucida, и л у ч и с т ы м в е н ц о м , corona radiata, и з ф о л л и к у л я р н ы х к л е т о к ( р и с . 2 8 6 ) . П о мере с о з р е в а н и я ф о л ­ ликул постепенно достигает поверх­ ности я и ч н и к а . У половозрелой не­ беременной женщины примерно каждые 25-28 дней в одном из яич­ н и к о в созревает о ч е р е д н о й ф о л л и к у л , к о т о р ы й разрывается, и яйцеклетка вместе с ф о л л и к у л я р н о й ж и д к о с т ь ю поступает в б р ю ш и н н у ю полость, а затем в б р ю ш н о е отверстие м а т о ч н о й т р у б ы . Этот процесс называется ову­ ляция. К а к только фолликулярная ж и д к о с т ь вместе с о в о ц и т о м и час­ тью клеток фолликулярного эпите­ Рис. 286. Строение Граафова пузырька: лия изливается из пузырька, полость его спадается, с т е н к и с м о р щ и в а ю т ­ 1 — stroma ovarii; 2 — theca folliculi; 3 — stratum granulosum; 4 — liquor folliculi; ся, остаток внутреннего пространства 5 — cumulus oophorus; 6 — nucleus; 7 — ovum; заполняется уцелевшими клетками 8 — zona pellucida фолликулярного эпителия. Сюда т а к ж е в р а с т а ю т к р о в е н о с н ы е с о с у д ы и з в н у т р е н н е г о с л о я theca folliculi. Н а м е с т е Г р а а ф о в а п у з ы р ь к а р а з в и в а е т с я ж е л т о е т е л о , corpus luteum. Е с л и о п л о д о т в о р е н и я я й ц е к л е т к и н е п р о и с х о д и т , т о желтое тело имеет н е б о л ь ­ ш и е р а з м е р ы ( о т 1,0 д о 1,5 м м ) , с у щ е с т в у е т н е д о л г о и н а з ы в а е т с я ц и к л и ­ ч е с к и м ( м е н с т р у а л ь н ы м ) ж е л т ы м т е л о м , corpus luteum ciclicum (menstruationis). В дальнейшем оно прорастает соединительной т к а н ь ю и получает название б е л о в а т о г о тела, corpus albicans, к о т о р о е з а т е м р а с с а с ы в а е т с я . П р и о п л о д о т ­ в о р е н и и я й ц е к л е т к и и н а с т у п л е н и и б е р е м е н н о с т и развивается желтое тело б е р е м е н н о с т и , corpus luteum graviditatis. В е л и ч и н а и с т и н н о г о ж е л т о г о тела б е ­ р е м е н н о с т и м о ж е т д о с т и г а т ь 1,5—2,0 с м . О н о с у щ е с т в у е т весь п е р и о д б е р е ­ менности, выполняя внутрисекреторную ф у н к ц и ю . В дальнейшем оно так­ же з а м е щ а е т с я с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю и п р е в р а щ а е т с я в беловатое т е л о . На местах л о п н у в ш и х ф о л л и к у л о в на п о в е р х н о с т и я и ч н и к а остаются р у б ц ы в виде у г л у б л е н и й и с к л а д о к .

Ж

РУДИМЕНТАРНЫЕ ПРИДАТКИ ЯИЧНИКА

Возле к а ж д о г о я и ч н и к а р а с п о л о ж е н ы р у д и м е н т а р н ы е о б р а з о в а н и я — п р и ­ д а т о к я и ч н и к а , epoophoron; о к о л о я и ч н и к ( п р и д а т о к п р и д а т к а ) , paroophoron, и в е з и к у л я р н ы е п р и в е с к и , appendices vesiculosae, — о с т а т к и В о л ь ф о в а тела и его п р о т о к а . П р и д а т о к я и ч н и к а ( н а д ъ я и ч н и к ) , epoophoron, л е ж и т в л а т е р а л ь н о м у ч а с т к е б р ы ж е й к и м а т о ч н о й т р у б ы , mesosalpinx. Э т о п л о с к о е о б р а з о в а н и е , с о с т о я ­ щее и з н е б о л ь ш о г о ч и с л а т о н к и х , н е с к о л ь к о и з в и т ы х п о п е р е ч н ы х п р о т о ч к о в , ductuli transversi. С в о и м с л е п ы м к о н ц о м о н и п р и б л и ж а ю т с я к в о р о т а м я и ч н и к а , другим к о н ц о м , обращенным к трубе, — впадают в продольный

п р о т о к п р и д а т к а я и ч н и к а , ductus epoophori longitudinalis. В е с ь о р г а н в ц е л о м и м е е т д л и н у от 2 до 3 см и ш и р и н у — от 1,5 до 2 с м . О к о л о я и ч н и к , paroophoron, — н е з н а ч и т е л ь н ы х р а з м е р о в о б р а з о в а н и е , к о ­ т о р о е т а к ж е залегает в б р ы ж е й к е м а т о ч н о й т р у б ы , возле т р у б н о г о к о н ц а я и ч ­ н и к а . О к о л о я и ч н и к состоит из н е с к о л ь к и х разобщенных слепых канальцев. В е з и к у л я р н ы е п р и в е с к и , appendices vesiculosae ( с т е б е л ь ч а т ы е г и д а т и д ы ) , и м е ю т вид п у з ы р ь к о в , к о т о р ы е у к р е п л е н ы на д л и н н ы х н о ж к а х и содержат в своей полости прозрачную жидкость. Везикулярные п р и в е с к и расположены латеральнее я и ч н и к о в , н и ж е в о р о н к и м а т о ч н о й т р у б ы .

Матка М а т к а , uterus ( г р е ч . — metra, hystera), — н е п а р н ы й п о л ы й м ы ш е ч н ы й о р г а н . В м а т к у поступает оплодотворенная я й ц е к л е т к а , в н е й развивается зародыш и в ы н а ш и в а е т с я п л о д , во время родов за счет с о к р а щ е н и я мускулатуры мат­ к и п л о д в ы в о д и т с я и з о р г а н и з м а . Располагается м а т к а в с р е д н е й ч а с т и п о л о с ­ т и м а л о г о таза м е ж д у м о ч е в ы м п у з ы р е м и п р я м о й к и ш к о й ( с м . р и с . 2 8 3 ) . Внешнее строение матки. М а т к а и м е е т г р у ш е в и д н у ю ф о р м у , у п л о щ е н а в передне-заднем н а п р а в л е н и и . В н е й различают д н о , тело и ш е й к у ( с м . рис. 285). Д н о м а т к и , fundus uteri, — в е р х н я я в ы п у к л а я ч а с т ь м а т к и , в ы с т у п а ю щ а я в ы ш е л и н и и в п а д е н и я в м а т к у м а т о ч н ы х т р у б . Т е л о м а т к и , corpus uteri, к о н у с о в и д ­ н о й ф о р м ы , является средней, большей частью органа. Н и ж н я я , меньшая ч а с т ь м а т к и — ш е й к а , cervix uteri, и м е е т два отдела: 1 — н и ж н и й , в д а ю щ и й ­ ся в п о л о с т ь в л а г а л и щ а , — в л а г а л и щ н а я ч а с т ь ш е й к и м а т к и , portio vaginalis cervicis; 2 — в е р х н и й , р а с п о л о ж е н н ы й в ы ш е в л а г а л и щ а , — н а д в л а г а л и щ н а я ч а с т ь ш е й к и м а т к и , portio supravaginal cervicis. М е с т о п е р е х о д а тела м а т к и в ш е й к у с у ж е н о и н о с и т н а з в а н и е п е р е ш е й к а м а т к и , isthmus uteri. Н а в л а г а ­ л и щ н о й ч а с т и в и д н о о т в е р с т и е м а т к и , м а т о ч н ы й з е в , ostium uteri, ведущее в к а н а л ш е й к и м а т к и и п р о д о л ж а ю щ е е с я в ее полость. У н е р о ж а в ш и х ж е н ­ щ и н о т в е р с т и е м а т о ч н о г о зева о к р у г л о е и л и о в а л ь н о е , а у р о ж а в ш и х и м е е т ф о р м у п о п е р е ч н о й щ е л и . О н о о г р а н и ч е н о п е р е д н е й и з а д н е й г у б о й , labium anterius et labium posterius. М а т к а и м е е т д в е п о в е р х н о с т и . П е р е д н я я о б р а щ е ­ н а к м о ч е в о м у п у з ы р ю , н о с и т н а з в а н и е п у з ы р н о й , facies vesicalis, а з а д н я я , о б р а щ е н н а я к п р я м о й к и ш к е , — к и ш е ч н о й , facies intestinalis. П о в е р х н о с т и р а з д е л я ю т д в а к р а я , п р а в ы й и л е в ы й к р а я м а т к и , margo uteri dexter et margo uteri sinister. В м е с т е п е р е х о д а к р а е в м а т к и в д н о н а ч и н а ю т с я м а т о ч н ы е т р у ­ б ы , к о т о р ы е в м е с т е с д в у м я с в я з к а м и — к р у г л о й с в я з к о й м а т к и , ligamentum teres uteri, и с о б с т в е н н о й с в я з к о й я и ч н и к а , ligamentum ovarii proprium, з а к л ю ­ ч е н ы в д у п л и к а т у р у б р ю ш и н ы — ш и р о к у ю с в я з к у м а т к и , ligamentum latum uteri. Р а з м е р ы и вес м а т к и и н д и в и д у а л ь н о в а р ь и р у ю т . Д л и н а м а т к и у в з р о с ­ л о й ж е н щ и н ы в с р е д н е м р а в н а 7—8 с м , ш и р и н а 4 с м , т о л щ и н а 2—3 с м . М а с с а м а т к и у н е р о ж а в ш и х ж е н щ и н от 40 до 50 г, а у р о ж а в ш и х 8 0 - 1 0 0 г. Объем п о л о с т и м а т к и составляет от 4 до 6 с м 3 . Внутреннее строение матки. С т е н к а м а т к и и м е е т з н а ч и т е л ь н у ю т о л щ и н у — от 1 до 1,5 с м . П о л о с т ь м а т к и , cavitas uteri, и м е е т на р а з р е з е во ф р о н т а л ь ­ н о й п л о с к о с т и форму треугольника, основание которого направлено к дну м а т к и , а вершина — вниз, в сторону ш е й к и матки. Полость матки перехо­ д и т в к а н а л ш е й к и м а т к и , canalis cervicis uteri.

В с т е н к е м а т к и в ы д е л я ю т т р и о б о л о ч к и : 1 — с л и з и с т у ю о б о л о ч к у , tunica mucosa, и л и э н д о м е т р и й , endometrium', 2 — м ы ш е ч н у ю о б о л о ч к у , tunica muscularis, и л и м и о м е т р и й , myometrium; 3 — с е р о з н у ю о б о л о ч к у , tunica serosa, и л и п е р и м е т р и и , perimetrium. С л и з и с т а я оболочка, tunica mucosa (endometrium), изнутри выстилает полость матки. Т о л щ и н а слизистой оболочки в теле матки от 1 до 1,5 мм, в канале ш е й к и о н а т о л щ е — от 2 до 3 м м . П о в е р х н о с т ь с л и з и с т о й о б о л о ч к и м а т к и г л а д к а я . И т о л ь к о в к а н а л е ш е й к и м а т к и и м е ю т с я о д н а п р о д о л ь н а я с к л а д к а и отходя­ щ и е от нее в обе стороны под острым углом более мелкие пальмовидные склад­ к и , plicae palmatae. П а л ь м о в и д н ы е складки, располагаясь на передней и задней стенках канала ш е й к и м а т к и , соприкасаются друг с другом и препятствуют про­ н и к н о в е н и ю в п о л о с т ь м а т к и с о д е р ж и м о г о из в л а г а л и щ а . Слизистая оболочка, в ы с т и л а ю щ а я полость тела и дна матки, состоит из од­ н о с л о й н о г о призматического эпителия и собственной пластинки, lamina propria, с в я з а н н о й с м и о м е т р и е м . В н е й залегают п р о с т ы е трубчатые м а т о ч н ы е желе­ з ы , glandulae uterinae, к о т о р ы е о т к р ы в а ю т с я на п о в е р х н о с т и э п и т е л и я . С а м ы е глубокие части ж е л е з д о с т и г а ю т м и о м е т р и я . Э н д о м е т р и й состоит из двух сло­ ев: п о в е р х н о с т н о г о — т о л с т о г о с л о я , к о т о р ы й н а з ы в а ю т ф у н к ц и о н а л ь н ы м , и более глубоко р а с п о л о ж е н н о г о — базального. Ф у н к ц и о н а л ь н ы й с л о й получил свое н а з в а н и е из-за х а р а к т е р н ы х и з м е н е н и й , п р о т е к а ю щ и х во в р е м я менстру­ а л ь н о г о ц и к л а . Во в р е м я м е н с т р у а ц и и , mensis, он п о ч т и п о л н о с т ь ю отторгает­ ся. Характер базального с л о я во время м е н с т р у а ц и и с у щ е с т в е н н о не м е н я е т с я ; он сохраняется и является о с н о в о й для во сстан о вле ни я ф у н к ц и о н а л ь н о г о слоя. В э п и т е л и и к а н а л а ш е й к и м а т к и м н о г о к л е т о к , в ы д е л я ю щ и х с л и з ь . У маточ­ н о г о зева п р и з м а т и ч е с к и й э п и т е л и й з а м е н я е т с я м н о г о с л о й н ы м п л о с к и м , ко­ т о р ы й выстилает с в о б о д н у ю п о в е р х н о с т ь ш е й к и м а т к и , в д а ю щ у ю с я в п о л о с т ь влагалища. П о д с л и з и с т а я о с н о в а в с т е н к е м а т к и отсутствует. М ы ш е ч н а я о б о л о ч к а , tunica muscularis (myometrium) — н а и б о л е е т о л с т а я оболочка стенки матки. Миометрий состоит из переплетающихся пучков гладких м ы ш е ч н ы х в о л о к о н , р а з д е л е н н ы х с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю . В соответ­ ствии с преимущественным направлением мышечных пучков в миометрий в ы д е л я ю т т р и с л о я . Н а р у ж н ы й и в н у т р е н н и й с л о и т о н к и е и с о с т о я т в ос­ н о в н о м и з п р о д о л ь н о и к о с о р а с п о л о ж е н н ы х в о л о к о н . С а м ы м т о л с т ы м яв­ ляется средний — циркулярный слой. Этот слой сильно развит в области ш е й к и м а т к и . В с р е д н е м с л о е п р о х о д я т к р у п н ы е к р о в е н о с н ы е с о с у д ы стен­ ки м а т к и , п о э т о м у е г о н а з ы в а ю т с о с у д и с т ы м с л о е м , stratum vasculosum. С е р о з н а я о б о л о ч к а , tunica serosa (perimetrium), — э т о в и с ц е р а л ь н а я брю­ ш и н а , п о к р ы в а ю щ а я матку. Она п р о ч н о срастается с миометрием. П о д с е р о з н а я о с н о в а , tela subserosa, и м е е т с я т о л ь к о в о б л а с т и ш е й к и м а т к и и по к р а я м тела м а т к и , где п о к р ы в а ю щ а я м а т к у б р ю ш и н а п е р е х о д и т в п р а в у ю и левую широкие связки матки. Отношение матки к брюшине. Б р ю ш и н о й м а т к а п о к р ы т а на б о л ь ш е й ча­ сти своей поверхности с трех сторон — м е з о п е р и т о н е а л ь н о . Б р ю ш и н н о г о покрова не имеет влагалищная часть ш е й к и , передняя поверхность надвлаг а л и щ н о й ч а с т и , а т а к ж е п р а в ы й и л е в ы й к р а я тела м а т к и . П о з а д и б р ю ш и ­ на, покрывая п р я м о к и ш е ч н у ю поверхность матки, достигает задней стенки в л а г а л и щ а , а з а т е м п о д н и м а е т с я вверх н а п е р е д н ю ю с т е н к у п р я м о й к и ш к и . Т а к и м о б р а з о м , между п р я м о й к и ш к о й и м а т к о й о б р а з у е т с я г л у б о к и й кар­ м а н — п р я м о к и ш е ч н о - м а т о ч н о е у г л у б л е н и е , excavatio rectouterina ( Д у г л а с о во пространство). Справа и слева это углубление ограничено п р я м о к и ш е ч -

но-маточными складками б р ю ш и н ы , идущими от шейки матки к прямой к и ш к е . В толще п р я м о к и ш е ч н о - м а т о ч н ы х складок б р ю ш и н ы располагает­ с я п р я м о к и ш е ч н о - м а т о ч н а я м ы ш ц а , т . rectouterine, с п у ч к а м и ф и б р о з н ы х в о л о к о н . Эта м ы ш ц а н а ч и н а е т с я о т задней п о в е р х н о с т и ш е й к и м а т к и , п р о ­ ходит в толще о д н о и м е н н ы х складок б р ю ш и н ы , обходит с латеральной сто­ р о н ы п р я м у ю к и ш к у и прикрепляется к надкостнице крестца. Спереди брю­ ш и н а , покрывая п у з ы р н у ю поверхность м а т к и , достигает надвлагалищной части ш е й к и , а затем переходит на м о ч е в о й п у з ы р ь , образуя п у з ы р н о - м а т о ч н о е у г л у б л е н и е , excavatio vesicouterina. О н о м е н е е г л у б о к о е , ч е м Д у г л а ­ сово пространство. Связки матки. Висцеральные л и с т к и б р ю ш и н ы , покрывающие мочепузырную и прямокишечную поверхности матки, по краям матки сближают­ ся и образуют правую и левую ш и р о к и е с в я з к и м а т к и . Ш и р о к а я связка мат­ к и , ligamentum latum uteri, я в л я е т с я д у б л и к а т у р о й б р ю ш и н ы , в ы п о л н я е т р о л ь б р ы ж е й к и , так к а к между ее листками проходят сосуды и нервы, о к р у ж е н ­ ные соединительной т к а н ь ю . О н а имеет форму неправильного четырехуголь­ н и к а , расположенного во фронтальной плоскости. С в о и м медиальным краем с в я з к а д о с т и г а е т м а т к и , где п е р е х о д и т в п е р и м е т р и и . П о ч т и п о д п р я м ы м у г ­ л о м медиальный к р а й с в я з к и переходит вверху в с в о б о д н ы й верхний к р а й , з а к л ю ч а ю щ и й в себе м а т о ч н у ю т р у б у . В н и з у л и с т к и ligamentum latum uteri р а с х о д я т с я и п р о д о л ж а ю т с я в п р и с т е н о ч н у ю б р ю ш и н у м а л о г о таза. Л а т е р а л ь ­ н ы м краем ш и р о к а я связка м а т к и фиксируется на боковой стенке малого таза п о л и н и и , п р о х о д я щ е й вдоль в н у т р е н н е й п о д в з д о ш н о й а р т е р и и . Ш и ­ р о к а я с в я з к а м а т к и л е ж и т в т а з у с в о б о д н о и л е г к о следует з а к а ж д ы м д в и ­ жением матки. В ш и р о к о й связке м а т к и , кроме маточной трубы, проходят начинающие­ с я ч у т ь н и ж е п о с л е д н е й с о б с т в е н н а я с в я з к а я и ч н и к а , ligamentum ovarii proprium, и к р у г л а я с в я з к а м а т к и , ligamentum teres uteri. С з а д н е й п о в е р х н о ­ стью ш и р о к о й связки м а т к и сращен я и ч н и к . Ф у н к ц и о н а л ь н о ш и р о к у ю связ­ ку м а т к и м о ж н о разделить на т р и части: 1 — самая верхняя часть — б р ы ­ ж е й к а м а т о ч н о й т р у б ы , mesosalpinx, с н и з у о г р а н и ч е н а я и ч н и к о м и е г о с о б ­ с т в е н н о й с в я з к о й , с в е р х у — м а т о ч н о й т р у б о й . В mesosalpinx з а к л ю ч е н ы epoophoron, paroophoron и appendices vesiculosae; 2 — ч а с т ь з а д н е г о л и с т к а , п е р е х о д я щ а я на margo mesovaricus я и ч н и к а — б р ы ж е й к а я и ч н и к а , mesovarium; 3 — остальная, ббльшая часть ш и р о к о й с в я з к и м а т к и — собственно б р ы ­ ж е й к а м а т к и , mesometrium. С т р о е н и е и п р о ч н о с т ь ш и р о к о й с в я з к и м а т к и н е везде о д и н а к о в ы : м е ж д у л и с т к а м и б р ю ш и н ы mesosalpinx и mesovarium с о е д и ­ н и т е л ь н о й т к а н и п о ч т и н е т ; в mesometrium и м е е т с я р ы х л а я о к о л о м а т о ч н а я к л е т ч а т к а ( п а р а м е т р и й ) , parametrium, более в ы р а ж е н н а я с п е р е д и и п о б о к а м от перешейка м а т к и . Параметрий постепенно переходит в околошеечную к л е т ч а т к у , paracervix, и в к л е т ч а т к у с о с е д н и х о б л а с т е й : к п е р е д и о н а п р о д о л ­ жается в о к о л о п у з ы р н у ю (паравезикальную) клетчатку, кзади — в параректальную, к н и з у — в клетчатку, о к р у ж а ю щ у ю влагалище. Д а н н ы е клетчаточные пространства служат местом развития патологических процессов. К р у г л а я с в я з к а м а т к и , ligamentum teres uteri, о т х о д и т от б о к о в о г о к р а я м а т к и , н и ж е м а т о ч н ы х труб. Вначале о н а л е ж и т п о ч т и г о р и з о н т а л ь н о в н у т р и ligamentum latum uteri, п р и п о д н и м а я е е п е р е д н ю ю п л а с т и н к у . З а т е м и д е т в п е р е д и к н и ­ з у , д о с т и г а е т б о к о в о й с т е н к и м а л о г о т а з а , н а п р а в л я е т с я вдоль нее в п е р е д и латерально и, повернув кверху, входит во внутреннее отверстие пахового канала. П р о х о д я в п о л о с т и малого таза, последовательно перекрещивается

с з а п и р а т е л ь н ы м и сосудами и н е р в о м , с р е д и н н о й п у п о ч н о й с в я з к о й , наруж­ н о й п о д в з д о ш н о й в е н о й , п о д ч р е в н ы м и с о с у д а м и . В п а х о в о м к а н а л е к круг­ лой связке матки п р и с о е д и н я ю т с я слабые пучки п о п е р е ч н о п о л о с а т ы х м ы ш ц от т. obliquus abdominis internus и т. transversus abdominis —• г о м о ­ л о г и т. cremaster. П о с л е в ы х о д а из н а р у ж н о г о о т в е р с т и я п а х о в о г о к а н а л а л а круглая связка матки распадается на отдельные ф и б р о з н ы е пучки, которые з а к а н ч и в а ю т с я в т о л щ е б о л ь ш о й п о л о в о й губы. О б щ а я д л и н а с в я з к и от 12 до 14 см. П о с л е п о в т о р н ы х родов т о л щ и н а и д л и н а с в я з к и увеличиваются. К а р д и н а л ь н а я с в я з к а м а т к и , ligamentum cardinale uteri, п а р н а я с в я з к а , рас­ положенная в о с н о в а н и и ш и р о к и х связок матки во ф р о н т а л ь н о й плоско­ сти, — представляет с о б о й тяж, с о с т о я щ и й из ф и б р о з н ы х и гладкомышеч­ ных в о л о к о н , н а т я н у т ы й между ш е й к о й м а т к и и б о к о в о й с т е н к о й таза. Н и ж н и й к р а й с в я з к и с о е д и н я е т с я с с о б с т в е н н о й ф а с ц и е й т а з а . О н а удер­ живает матку от боковых с м е щ е н и й . Положение и фиксация матки. П о л о ж е н и е м а т к и в м а л о м тазу м о ж е т б ы т ь р а з н о о б р а з н ы м и з а в и с и т о т с т е п е н и н а п о л н е н и я м о ч е в о г о п у з ы р я и пря­ мой к и ш к и . П р и в е р т и к а л ь н о м п о л о ж е н и и тела ж е н щ и н ы и малом напол­ н е н и и соседних органов продольная ось м а т к и н а к л о н е н а верхним кон­ ц о м в п е р е д — anteversio uteri. М е ж д у т е л о м и ш е й к о й м а т к и с у щ е с т в у е т у г о л , о т к р ы т ы й к п е р е д и — anteflexio uteri. Д н о м а т к и п р и л е ж и т к м о ч е ­ в о м у п у з ы р ю . П р я м о к и ш е ч н о - м а т о ч н о е у г л у б л е н и е , р а с п о л о ж е н н о е сза­ ди матки, з а п о л н е н о н е б о л ь ш и м количеством с е р о з н о й ж и д к о с т и . Основ­ н ы м и ф а к т о р а м и , о п р е д е л я ю щ и м и н о р м а л ь н о е п о л о ж е н и е м а т к и , явля­ ю т с я : 1 — о с о б е н н о с т и с т р о е н и я с е р о з н о й о б о л о ч к и м а т к и {perimetrium): о н а содержит б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о эластических в о л о к о н и п л о т н о с р а щ е н а с мио­ метрием; 2 — наличие связочного аппарата (парная круглая связка матки, ligamentum teres uteri, о б е с п е ч и в а е т н а к л о н м а т к и к п е р е д и ; п а р н а я к а р д и н а л ь ­ н а я с в я з к а м а т к и , ligamentum cardinale uteri, п р е д о х р а н я е т от б о к о в ы х сме­ щений); 3 — соединение матки с влагалищем и тканями промежности; 4 — фиксация матки к прямой кишке при помощи прямокишечно-маточ­ н ы х с в я з о к и м ы ш ц , ligamenta rectouterina et тт. rectouterini; 5 — с р а щ е н и е шейки матки посредством фиброзной ткани с мочевым пузырем. Однако даже при наличии фиксирующих элементов матка подвижна не только в ц е л о м , н о и т е л о е е м о ж е т и з м е н я т ь с в о е п о л о ж е н и е п о о т н о ш е н и ю к шей­ к е . В р е д к и х случаях м а т к а м о ж е т б ы т ь н а к л о н е н а н а з а д (retroversio uteri) и л и и з о г н у т а к з а д и (retroflexio uteri). Возрастные изменения матки. У н о в о р о ж д е н н ы х м а т к а , к а к и м о ч е в о й п у з ы р ь , р а с п о л а г а е т с я в ы с о к о в п о л о с т и б о л ь ш о г о т а з а . Е е т е л о и м е е т ру­ диментарный вид, в то время как шейка развита достаточно хорошо. До 9 - 1 0 лет матка п р а к т и ч е с к и не и з м е н я е т с я . К моменту п о л о в о й зрелос­ т и т е л о и м е е т у ж е п о ч т и т а к у ю ж е д л и н у , к а к и ш е й к а , в ы р а с т а е т portio vaginalis cervicis. М а т к а н е р о ж а в ш е й ж е н щ и н ы н е о т л и ч а е т с я о т м а т к и де­ в у ш к и . М а т к а у р о ж а в ш е й ж е н щ и н ы и м е е т б б л ь ш и е р а з м е р ы , ч е м у не­ рожавшей, и более выраженную полость: из треугольной (на фронталь­ н о м р а з р е з е ) о н а п р и б л и ж а е т с я к о в а л ь н о й . О т в е р с т и е м а т к и и м е е т очер­ т а н и я п о п е р е ч н о й щ е л и , к о т о р а я разделяет ш е й к у на губы, к о т о р ы е могут и м е т ь н а д р ы в ы . П о с л е п р е к р а щ е н и я м е с я ч н ы х ( к л и м а к т е р и ч е с к и й пери­ од) отмечается и н в о л ю ц и я м а т к и : она у м е н ь ш а е т с я в размерах, особен­ н о а т р о ф и р у е т с я ш е й к а , с т е н к и м а т к и с т а н о в я т с я т о н ь ш е , ж е л е з ы реду­ цируются.

Функциональные изменения матки. В процессе менструального цикла про­ исходят периодические изменения функционального слоя эндометрия. В каж­ д о м цикле, который длится в среднем 25—28 д н е й , эндометрий проходит не­ сколько фаз: менструальную, постменструальную и предменструальную. Менструальная фаза ( ф а з а д е с к в а м а ц и и ) наступает, если не п р о и з о ш л о оплодотворения яйцеклетки. При этом поверхностный (функциональный) слой эндометрия отторгается и выделяется вместе с кровью из влагалища. Менст­ руальная фаза длится от 3 до 5 дней. Первый день менструации соответствует гибели желтого тела в яичнике и началу созревания нового фолликула. Пост­ менструальная фаза (фаза пролиферации) длится до 11—18 дней менструаль­ ного цикла. Рост э н д о м е т р и я ( п р о л и ф е р а ц и я ) в э т о м п е р и о д е стимулирует­ ся э с т р о г е н о м , секретируемым яичниками, в которых также происходит со­ з р е в а н и е фолликула. В начале п о с л е д н е й фазы менструального цикла — предменструальной (фазы с е к р е ц и и ) , выделяют п е р и о д относительного по­ коя ( 2 - 3 дня) — начало формирования желтого тела. Дальнейший рост эндо­ метрия и подготовка его к внедрению оплодотворенной яйцеклетки осуществ­ ляется п о д действием прогестерона — гормона, выделяемого желтым телом. П р и о п л о д о т в о р е н и и яйцеклетки зародыш имплантируется в слизистую оболочку матки. Во время б е р е м е н н о с т и размеры матки увеличиваются в ос­ н о в н о м за счет гипертрофии миометрия. И з м е н я е т с я форма матки: она ста­ н о в и т с я о в о и д н о й . П о с л е р о д о в матка п о с т е п е н н о приобретает обычную ф о р м у и размеры.

Маточная труба М а т о ч н а я труба ( Ф а л л о п и е в а т р у б а ) , tuba uterina (греч. — salpinx), — полый парный орган, проводит яйцеклетки от яичника (из б р ю ш и н н о й п о л о с т и ) в п о л о с т ь матки. Д л и н а м а т о ч н о й трубы с о с т а в л я е т чаще в с е г о 10—12 с м , п р о с в е т — от 2 до 4 мм. М а т о ч н ы е трубы р а с п о л о ж е н ы в по­ л о с т и м а л о г о таза в в е р х н е м крае ш и р о к о й с в я з к и матки. Вначале о н и и м е ю т г о р и з о н т а л ь н о е н а п р а в л е н и е , з а т е м п о д н и м а ю т с я вверх, о г и б а ю т я и ч н и к у т р у б н о г о к о н ц а и з а к а н ч и в а ю т с я в о з л е его м е д и а л ь н о й поверх­ н о с т и . В м а т о ч н о й т р у б е р а з л и ч а ю т с л е д у ю щ и е части: м а т о ч н у ю часть, pars uterina, к о т о р а я з а к л ю ч е н а в т о л щ е с т е н к и матки. Д а л е е и д е т пере­ ш е е к м а т о ч н о й трубы, isthmus tubae uterinae, — э т о самая узкая, короткая и т о л с т о с т е н н а я часть, р а с п о л о ж е н н а я р я д о м с м а т к о й . За п е р е ш е й к о м с л е д у е т н а и б о л е е д л и н н а я и р а с ш и р е н н а я часть — ампула м а т о ч н о й тру­ бы, ampulla tubae uterinae, ее д л и н а с о с т а в л я е т 8 с м , п р о с в е т 4 - 6 мм. Ам­ пула з а к а н ч и в а е т с я р а с ш и р е н и е м , к о т о р о е называют в о р о н к о й м а т о ч н о й трубы, infundibulum tubae uterinae. П о с л е д н я я з а к а н ч и в а е т с я б а х р о м к а м и трубы, fimbriae tubae, о д н а из к о т о р ы х д л и н н е е других ( 2 - 3 с м ) , достига­ ет я и ч н и к а и и м е н у е т с я я и ч н и к о в о й б а х р о м к о й , fimbria ovarica. Бахром­ ки направляют яйцеклетку из б р ю ш н о й п о л о с т и в воронку м а т о ч н о й тру­ бы. Н а д н е в о р о н к и м а т о ч н о й трубы и м е е т с я б р ю ш н о е о т в е р с т и е , ostium abdominate tubae uterinae, ч е р е з к о т о р о е п р о с в е т трубы с о о б щ а е т с я с по­ л о с т ь ю б р ю ш и н ы . По просвету трубы яйцеклетка п о п а д а е т в полость мат­ ки ч е р е з м а т о ч н о е о т в е р с т и е трубы, ostium uterinum tubae. Строение стенки маточной трубы. Стенка трубы с о с т о и т из трех оболочек: tunica mucosa, tunica muscularis и tunica serosa (рис. 287).

Эпителий слизистой оболочки состоит из одного слоя цилиндри­ ч е с к и х к л е т о к двух т и п о в — реснит­ чатых и с е к р е т о р н ы х . Р е с н и ч к и мер­ цают по н а п р а в л е н и ю к матке, что облегчает продвижение я й ц е к л е т к и . Собственная пластинка слизистой о б о л о ч к и о б р а з о в а н а р ы х л о й соеди­ нительной тканью, которая подобно э н д о м е т р и ю м а т к и с п о с о б н а подвер­ гаться ц и к л и ч е с к и м и з м е н е н и я м . В ней может имплантироваться о п л о д о т в о р е н н а я я й ц е к л е т к а и раз­ в и т ь с я в н е м а т о ч н а я ( т р у б н а я ) бере­ м е н н о с т ь . С л и з и с т а я о б о л о ч к а тру­ Рис. 287. Маточная труба. бы образует продольные складки, Поперечный разрез: plicae longitudinales tubae uterinae. 1 — tunica mucosa; 2 — tunica muscularis; В о б л а с т и а м п у л ы о н и о с о б е н н о вы­ 3 — кровеносные сосуды соки и образуют складки второго и т р е т ь е г о п о р я д к о в . С к л а д к и в isthmus tubae uterinae н и з к и е и не в е т в я т с я . М ы ш е ч н а я о б о л о ч к а с о с т о и т и з двух с л о е в г л а д к и х м ы ш е ч н ы х в о л о к о н : в н у т р е н н е г о — циркулярного — более выраженного, и н а р у ж н о г о — продоль­ н о г о . Т о л щ и н а м ы ш е ч н о г о с л о я трубы у в е л и ч и в а е т с я по н а п р а в л е н и ю к мат­ к е , что я в л я е т с я о п р е д е л я ю щ и м ф а к т о р о м в п е р и с т а л ь т и к е т р у б ы и продви­ ж е н и и п о н е й я й ц е к л е т к и . Н а т о н у с и с о к р а щ е н и е м ы ш е ч н о й о б о л о ч к и тру­ бы оказывают влияние половые гормоны. Серозная оболочка покрывает м а т о ч н у ю трубу со всех с т о р о н и п е р е х о д и т в н и з у в б р ы ж е й к у т р у б ы , mesosalpinx, к о т о р а я я в л я е т с я ч а с т ь ю ш и р о к о й с в я з к и м а т к и .

Влагалище В л а г а л и щ е , vagina ( г р е ч . — colpos), — н е п а р н ы й п о л ы й о р г а н , с о е д и ­ н я ю щ и й матку с н а р у ж н ы м и п о л о в ы м и органами, служит для совокуп­ л е н и я , в ы в е д е н и я м е с я ч н ы х и п л о д а . Э т о т р у б к а , д л и н о й 8 - 1 0 с м , тол­ щ и н а с т е н к и к о т о р о й с о с т а в л я е т 3 м м . П р о с в е т в л а г а л и щ а в н о р м е на­ ходится в с п а в ш е м с я с о с т о я н и и и на п о п е р е ч н о м с е ч е н и и имеет вид ф р о н т а л ь н о й щ е л и . У в л а г а л и щ а в ы д е л я ю т п е р е д н ю ю с т е н к у , paries anterior, и з а д н ю ю с т е н к у , paries posterior, к о т о р а я д л и н н е е п е р е д н е й на 1,5—2 с м . В в е р х у в п о л о с т ь в л а г а л и щ а в д а е т с я в л а г а л и щ н а я ч а с т ь ш е й к и матки. При соединении стенки влагалища с шейкой матки образуется у з к а я щ е л ь — с в о д в л а г а л и щ а , fornix vaginae, в к о т о р о м в ы д е л я ю т ч е т ы р е ч а с т и : п е р е д н ю ю , pars anterior, з а д н ю ю , pars posterior, и д в е б о к о в ы е , partes laterales ( р и с . 2 8 8 ) . Т а к к а к з а д н я я с т е н к а в л а г а л и щ а д л и н н е е п е р е д н е й и в ы ш е п е р е х о д и т в м а т к у , т о з а д н я я ч а с т ь с в о д а в ы р а ж е н а л у ч ш е (глуб­ ж е ) , ч е м о с т а л ь н ы е . Л и ш ь в э т о м м е с т е с т е н к а в л а г а л и щ а п о к р ы т а брю­ ш и н о й в п р е д е л а х excavatio rectouterina. С л е д у е т т а к ж е о т м е т и т ь , ч т о в об­ л а с т ь з а д н е й ч а с т и с в о д а о т к р ы в а е т с я о т в е р с т и е м а т к и в с л е д с т в и е боль­ ш е й в ы р а ж е н н о с т и з а д н е й губы ш е й к и м а т к и . В л а г а л и щ е н е с к о л ь к о

и з о г н у т о кзади, его п р о д о л ь н а я ось с осью матки образует тупой 2 угол, о т к р ы т ы й к п е р е д и . Внизу влагалище суживается, открываясь 3 — ^ ^ Щ . в п р е д д в е р и е о т в е р с т и е м — ostium vaginae, которое у девственниц ограничено складкой слизистой оболочки — девственной плевой, hymen, к о т о р а я о т д е л я е т п р е д д в е ­ рие от влагалища. Т о п о г р а ф и я в л а г а л и щ а . Влагали­ ще р а с п о л о ж е н о в ц е н т р а л ь н о й ча­ Рис. 288. Влагалищная часть ш е й к и матки. сти н и ж н е г о отдела м а л о г о таза. Э т о Вид снизу: имеет важное значение в акушера — у нерожавшей женщины; ско-гинекологической практике, б — у рожавшей женщины т а к к а к в о з м о ж е н переход воспа­ 1 — pars anterior fornicis vaginae; 2 — paries anterior vaginae; 3 — labium anterius; 4 — ostium uteri; лительных процессов с влагалища 5 — labium posterius; 6 — pars posterior fornicis на соседние органы и обратно. С дру­ vaginae; 7 — paries posterior vaginae гой с т о р о н ы , э л а с т и ч н а я с т е н к а влагалища позволяет исследовать прилежащие органы через влагалище, per vaginae. З а д н я я с т е н к а в л а г а л и щ а с о е д и н я е т с я с п р я м о й к и ш к о й рых­ л о й к л е т ч а т к о й (книзу к о л и ч е с т в о ее у в е л и ч и в а е т с я ) , в к о т о р о й распо­ л а г а ю т с я в е н о з н ы е с п л е т е н и я . Т о л ь к о в о б л а с т и з а д н е г о с в о д а с т е н к а вла­ галища покрыта б р ю ш и н о й . Кпереди от влагалища находится мочеиспус­ кательный канал и дно мочевого пузыря. С мочевым пузырем влагалище с о е д и н я е т с я р ы х л о й к л е т ч а т к о й , в к о т о р о й н а х о д и т с я в е н о з н о е сплете­ ние. С мочеиспускательным каналом передняя стенка влагалища связа­ н а п л о т н о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю о ч е н ь п р о ч н о . Э т а п е р е г о р о д к а , об­ р а з у ю щ а я как бы общую стенку, имеет т о л щ и н у о к о л о 10 мм. Латераль­ но от влагалища в клетчатке располагаются м о щ н о е венозное сплетение и тазовая часть м о ч е т о ч н и к а . Внизу влагалище проходит через промеж­ н о с т ь , п р и э т о м п р о ч н о с о е д и н я е т с я с л о н н ы м и к о с т я м и н е п а р н о й по­ п е р е ч н о й с в я з к о й п р о м е ж н о с т и , ligamentum transversum perinei. Э т а ч а с т ь влагалища наименее подвижна.

(ШЯШШО^*

Строение с т е н к и влагалища. С т е н к а влаг али ща д о в о л ь н о п л о т н а я , вместе с тем, благодаря о с о б е н н о с т я м с т р о е н и я , о ч е н ь р а с т я ж и м а . И з н у т р и влагалище в ы с т л а н о с л и з и с т о й о б о л о ч к о й , tunica mucosa, которая имеет серовато-розовый цвет и с т а н о в и т с я я р ч е в п е р и о д м е н с т р у а ц и и . Во время б е р е м е н н о с т и о н а п р и н и м а е т с и н ю ш н ы й о т т е н о к ( п р и з н а к в е н о з н о й г и п е р е м и и ) . С л и з и с т а я обо­ л о ч к а толстая ( о к о л о 2 м м ) , п о к р ы т а м н о г о с л о й н ы м п л о с к и м э п и т е л и е м , же­ лез не содержит. Основу слизистой оболочки составляет плотная волокнистая с о е д и н и т е л ь н а я т к а н ь с б о л ь ш и м к о л и ч е с т в о м э л а с т и ч е с к и х в о л о к о н . На пе­ р е д н е й и задней стенках влагалища имеются м н о г о ч и с л е н н ы е п о п е р е ч н ы е вла­ г а л и щ н ы е складки ( м о р щ и н ы ) , rugae vaginales, к о т о р ы е ближе к с р е д и н н о й ли­ н и и с т а н о в я т с я более в ы с о к и м и и образуют п р о д о л ь н о о р и е н т и р о в а н н ы е ва­ л и к и — с т о л б ы с к л а д о к , columnae rugarum. П е р е д н и й столб с к л а д о к , columna rugarum anterior, в ы р а ж е н л у ч ш е . Внизу он образует п р о д о л ь н о о р и е н т и р о в а н ­ н ы й выступ — у р е т р а л ь н ы й к и л ь в л а г а л и щ а , carina urethralis vaginae, соответ­ с т в у ю щ и й в д а ю щ е м у с я в о в л а г а л и щ е м о ч е и с п у с к а т е л ь н о м у каналу. П е р е д н и й и з а д н и й в а л и к и р а с п о л а г а ю т с я по р а з н ы е с т о р о н ы от с р е д и н н о й п л о с к о с т и ,

п о э т о м у п р и о б ы ч н о м ( с п а в ш е м с я ) с о с т о я н и и в л а г а л и щ а о н и н е накладыва­ ются друг на друга. В л а г а л и щ н ы е столбы и м е ю т д о в о л ь н о плотную консистен­ ц и ю , о с н о в у их с о с т а в л я е т с л и з и с т а я о б о л о ч к а , к о т о р а я здесь о с о б е н н о утол­ щена и содержит пучки гладких мышечных волокон и венозные сплетения. Сли­ з и с т а я о б о л о ч к а н е п о с р е д с т в е н н о с о е д и н я е т с я с м ы ш е ч н о й о б о л о ч к о й , tunica muscularis. П о д с л и з и с т а я о с н о в а отсутствует. М ы ш е ч н а я о б о л о ч к а , tunica muscularis, с о с т о и т из гладкой м ы ш е ч н о й тка­ н и , к о т о р а я вверху п е р е х о д и т в мускулатуру м а т к и , в н и з у с т а н о в и т с я более м о щ н о й и имеет с в я з ь с м ы ш ц а м и п р о м е ж н о с т и . В области ostium vaginae име­ ется с к о п л е н и е п о п е р е ч н о п о л о с а т ы х ц и р к у л я р н ы х в о л о к о н т о л щ и н о й от 4 до 7 мм, которые охватывают н и ж н и е к о н ц ы влагалища и мочеиспускательного к а н а л а , образуют м ы ш е ч н ы й ж о м . Н а р у ж н а я — а д в е н т и ц и а л ь н а я о б о л о ч к а , tunica adventitia, п о с т р о е н а из рыхлой с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , содержащей боль­ ш о е к о л и ч е с т в о э л а с т и ч е с к и х и п у ч к и гладких м ы ш е ч н ы х в о л о к о н . Д е в с т в е н н а я п л е в а , hymen, находится на г р а н и ц е влагалища и его пред­ д в е р и я , у ostium vaginae. По р а з в и т и ю девственная плева представляет собой ос­ т а т о к м о ч е п о л о в о й п е р е г о р о д к и , membrana urogenitalis. Отверстие д е в с т в е н н о й п л е в ы о б ы ч н о бывает п о л у л у н н о й ф о р м ы , hymen semilunaris. С в о и м с в о б о д н ы м т о н к и м к р а е м д е в с т в е н н а я п л е в а о г р а н и ч и в а е т ostium vaginae, п р о т и в о п о л о ж ­ н ы м , более т о л с т ы м , п р и р а щ е н а к з а д н е й и б о к о в ы м с т е н к а м в л а г а л и щ а . По с т р о е н и ю о н а представляет т о н к у ю с о е д и н и т е л ь н о т к а н н у ю пластинку, покры­ тую с обеих с т о р о н м н о г о с л о й н ы м п л о с к и м э п и т е л и е м . П р и с п а в ш е м с я вла­ г а л и щ е д е в с т в е н н а я п л е в а образует с к л а д к и и з а к р ы в а е т с я п о л о в ы м и г у б а м и . О ч е н ь р е д к о эта ч а с т ь п е р е г о р о д к и остается ц е л о й и р а з в и в а е т с я д е в с т в е н н а я п л е в а без о т в е р с т и я , hymen imperforatus (atresia hymenalis). О н а п о л н о с т ь ю за­ к р ы в а е т вход во в л а г а л и щ е . В э т о м случае п р и п е р в о й м е н с т р у а ц и и требуется о п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о — р а с с е ч е н и е hymen. П р и з н а ч и т е л ь н о й р е д у к ц и и м о ч е п о л о в о й п е р е г о р о д к и д е в с т в е н н а я плева существует в виде н и з к о й склад­ к и , о к р у ж а ю щ е й ostium vaginae. П р и п е р в о м п о л о в о м акте (coitus) в м о м е н т де­ флорации при таком строении плевы кровотечение может не возникать.

Наружные женские половые органы Наружные женские половые органы включают: лобок, большие и малые п о л о в ы е губы, к л и т о р , б о л ь ш и е и м а л ы е ж е л е з ы п р е д д в е р и я , л у к о в и ц у пред­ д в е р и я ( р и с . 289). Л о б о к , mons pubis, и м е е т ф о р м у т р е у г о л ь н и к а , о с н о в а н и е к о т о р о г о , об­ р а щ е н о в в е р х и о т г р а н и ч е н о о т о б л а с т и ж и в о т а л о б к о в о й б о р о з д о й , sulcus pubicus, а б о к о в ы е с т о р о н ы о б р а з о в а н ы т а з о б е д р е н н ы м и б о р о з д а м и , sulcus pelvicofemoralis. О н и о т д е л я ю т л о б о к и б о л ь ш и е п о л о в ы е губы от области бед­ ра. Л о б о к (лобковое в о з в ы ш е н и е ) п о к р ы т в о л о с а м и , которые у ж е н щ и н в н о р м е в ы ш е л о б к о в о й б о р о з д ы н е р а с п р о с т р а н я ю т с я , в н и з у в о л о с ы пере­ х о д я т на н а р у ж н у ю п о в е р х н о с т ь б о л ь ш и х п о л о в ы х губ. В о б л а с т и л о б к а хо­ р о ш о развита подкожная жировая клетчатка. Она имеет толщину 2 - 3 см, у тучных ж е н щ и н — значительно больше. Б о л ь ш и е половые губы, labia majora pudendi, — п а р н ы е , округлые, д о в о л ь н о у п р у г и е с к л а д к и д л и н о й 7—8 с м , ш и р и н о й 2 - 3 с м . Б о л ь ш и е п о л о в ы е губы о г р а н и ч и в а ю т с б о к о в п о л о в у ю щ е л ь , rima pudendi. М е ж д у с о б о й б о л ь ш и е

п о л о в ы е губы с о е д и н я ю т с я с п а й к а м и : более ш и р о к о й — п е р е д н е й с п а й к о й губ, comissura labiorum anterior, и уз­ к о й — з а д н е й с п а й к о й губ, comissura labiorum posterior. Кожа наружной п о в е р х н о с т и губ п о к р ы т а в о л о с а м и , содержит много потовых и сальных ж е л е з и п и г м е н т и р о в а н а , к а к и у мо­ ш о н к и . Т о л щ у б о л ь ш и х п о л о в ы х губ о б р а з у ю т с к о п л е н и я п о д к о ж н о й жи­ р о в о й к л е т ч а т к и , в н у т р и к о т о р ы х за­ л е г а ю т в е н о з н ы е с п л е т е н и я и соеди­ н и т е л ь н о т к а н н ы е п е р е м ы ч к и , связан­ ные с надкостницей лобковых костей и кавернозными телами, лежащими в о с н о в а н и и губ. П р и о б ы ч н о м положе­ н и и б о л ь ш и х п о л о в ы х губ их медиаль­ ные поверхности тесно прикасаются друг к другу, з а к р ы в а я к л и т о р и к р а я м а л ы х п о л о в ы х губ. В н у т р е н н я я по­ в е р х н о с т ь б о л ь ш и х п о л о в ы х губ розо­ вого цвета, имеет сходство со слизи­ стой оболочкой.

1

18 17

\ * 5 16 15

\

7 \

14

8

X 9

13

\ О

10 4

и

Рис. 2 8 9 . Н а р у ж н ы е п о л о в ы е о р г а н ы девушки: 1 — mons pubis; 2 — commissura labiorum anterior; 3 — preputium clitoridis; 4 — glans clitoridis; 5 — frenulum clitoridis; 6 — labium minus pudendi; 7 — ostium urethrae externum; 8 — vestibulum vaginae; 9 — ostium vaginae; 10 — ostium glandulae vestibularis majoris; 11 — fossa vestibuli vaginae; 12 — commissura labiorum posterior; 13 — anus; 14 — raphe perinei; 15 — frenulum labiorum pudendi; 16 — hymen; 17 — carina urethralis vaginae; 18 — labium majus pudendi

Малые половые губы, labia minora pudendi ( г р е ч . — nymphae), — п а р н ы е продольные тонкие кожные складки, о г р а н и ч и в а ю щ и е п р е д д в е р и е влагали­ ща. О н и р а с п о л а г а ю т с я к н у т р и о т б о л ь ш и х п о л о в ы х губ. В н и х выделя­ ют с в о б о д н ы й о с т р ы й к р а й и д в е по­ в е р х н о с т и : л а т е р а л ь н а я о т д е л я е т с я б о р о з д к о й от б о л ь ш и х п о л о в ы х губ и при­ л е ж и т к их м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и ; м е д и а л ь н а я п р и л е ж и т к т а к о й же по­ в е р х н о с т и м а л о й губы п р о т и в о п о л о ж н о й с т о р о н ы . З а д н и е к о н ц ы м а л ы х п о л о в ы х губ, сходясь п о с р е д и н н о й л и н и и , о б р а з у ю т п о п е р е ч н у ю с к л а д к у — уздечку п о л о в ы х губ, frenulum labiorum pudendi. О н а о г р а н и ч и в а е т н е б о л ь ш и х р а з м е р о в углубление — я м к у п р е д д в е р и я в л а г а л и щ а , fossa vestibuli vaginae. Вер­ х н и й ( п е р е д н и й ) к о н е ц м а л ы х п о л о в ы х губ р а с щ е п л я е т с я н а две с к л а д о ч к и , н а п р а в л я ю щ и е с я к к л и т о р у . Л а т е р а л ь н ы е с к л а д о ч к и идут, о х в а т ы в а я кли­ т о р сверху, с о е д и н я ю т с я м е ж д у с о б о й и о б р а з у ю т к р а й н ю ю п л о т ь к л и т о р а , preputium clitoridis. М е д и а л ь н ы е с к л а д о ч к и м е н ь ш и х р а з м е р о в п р и к р е п л я ю т с я к н о ж к а м к л и т о р а и , с о е д и н я я с ь между с о б о й , о б р а з у ю т у з д е ч к у к л и т о р а , frenulum clitoridis. П о в е р х н о с т и м а л ы х губ п о к р ы т ы о ч е н ь н е ж н ы м э п и д е р м и с о м б е з в о л о с , но имеют большое количество сальных желез и специфических нервных о к о н ч а н и й . Ц в е т м а л ы х п о л о в ы х губ р о з о в ы й . И х о с н о в у с о с т а в л я е т соеди­ н и т е л ь н а я т к а н ь без ж и р о в о й клетчатки с б о л ь ш и м к о л и ч е с т в о м эластиче­ ских волокон, мышечных волокон и венозных сплетений. Преддверие влагалища, vestibulum vaginae, — н е п а р н о е , о в а л ь н о й ф о р м ы про­ с т р а н с т в о , о г р а н и ч е н н о е с б о к о в м е д и а л ь н ы м и п о в е р х н о с т я м и м а л ы х поло­ вых губ. С н и з у его з а м ы к а е т я м к а п р е д д в е р и я в л а г а л и щ а , fossa vestibuli vaginae,

сверху — к л и т о р , clitoris. В глубине преддверия влагалища н а х о д и т с я отвер­ стие влагалища, ostium vaginae, о к а й м л е н н о е д е в с т в е н н о й п л е в о й . В преддве­ рии влагалища на в е р ш и н е уретрального к и л я , р а с п о л о ж е н н о г о между отвер­ стием влагалища и к л и т о р о м , о т к р ы в а е т с я н а р у ж н о е отверстие мочеиспуска­ тельного канала, ostium urethrae externum. По всей внутренней поверхности малых п о л о в ы х губ л о к а л и з у ю т с я малые железы п р е д д в е р и я , а на г р а н и ц е их с р е д н е й и н и ж н е й трети о т к р ы в а ю т с я п р о т о к и б о л ь ш и х ж е л е з п р е д д в е р и я . Большие ж е л е з ы преддверия ( Б а р т о л и н е в ы ж е л е з ы ) , glandulae vestibulares majores, — а н а л о г и бульбоуретральных желез у м у ж ч и н . Это п а р н ы е , величи­ ной с г о р о ш и н у альвеолярно-трубчатые железы. О н и выделяют с л и з е п о д о б н у ю ж и д к о с т ь , у в л а ж н я ю щ у ю с т е н к и входа во в л а г а л и щ е . О н и лежат в о с н о в а н и и малых п о л о в ы х губ, по о б е и м с т о р о н а м входа во в л а г а л и щ е , в области з а д н е й трети vestibulum vaginae, на р а с с т о я н и и 1 см от п о в е р х н о с т и с л и з и с т о й оболоч­ к и . В ы в о д н о й п р о т о к о т к р ы в а е т с я н а в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и малых п о л о в ы х губ, в б о р о з д к е между губой и hymen, к а к уже о т м е ч а л о с ь , п р и б л и з и т е л ь н о на •границе между з а д н е й и с р е д н е й третью м а л о й губы. М а л ы е ж е л е з ы п р е д д в е р и я , glandulae vestibulares minores, р а с п о л а г а ю т с я в т о л щ е с т е н о к п р е д д в е р и я в л а г а л и щ а . Там же о т к р ы в а ю т с я их вывод­ ные протоки. Л у к о в и ц а преддверия, bulbus vestibuli, по с т р о е н и ю и р а з в и т и ю я в л я е т с я ана­ л о г о м corpus spongiosum penis, и м е е т вид п о д к о в ы (рис. 290). О ч е н ь тон­ к а я с р е д н я я часть ее р а с п о л а г а е т с я между н а р у ж н ы м о т в е р с т и е м моче­ испускательного канала и клитором, соединяясь с венами последнего. Б о к о в ы е части л у к о в и ц ы преддве­ р и я п а р н ы е , у п л о щ е н н ы е , слегка с п л ю щ е н н ы е , находятся в основа­ н и и б о л ь ш и х половых губ, прилегая с в о и м и з а д н и м и к о н ц а м и к боль­ шим железам преддверия. Снаружи л у к о в и ц а п р е д д в е р и я п о к р ы т а пуч­ к а м и т. bulbospongiosus. Л у к о в и ц а преддверия состоит из густого спле­ т е н и я вен, которые местами образу­ ю т к а в е р н о з н ы е р а с ш и р е н и я . Эти 15 14 13 17 16 вены окружены соединительной Рис. 2 9 0 . Область ж е н с к о й п р о м е ж н о с т и . т к а н ь ю и пучками гладкомышечных Кожа и подкожная жировая клетчатка волокон. удалены:

1 — т. ischiocavernosus; 2 — ostium urethrae externum; 3 — symphysis pubica; 4 — clitoris; 5 — columпае rugarum; 6 — ramus inferior ossis pubis; 7 — vagina; 8 — fascia diaphragmatis urogenitalis inferior; 9 — tuber ishiadicum; 10 — m. transversus perinei superficialis; 11 — corpus adiposum fossae ischiorectalis; 12 — anus; 13 — m. sphincter ani externusjpars subcutanea et pars superficialis); 14 — m. sphincter ani internus; 15 — ligamentum anococcygeum; 16 — centrum tendineum perinei; 17 — paries posterior vaginae; 18 — glandula vestibularis major; 19 — m. bulbospongiosus; 20 — vestibulum vaginae

К л и т о р , clitoris, по с т р о е н и ю , ф о р м е и п о л о ж е н и ю соответствует п е щ е р и с т ы м телам п о л о в о г о члена. О н с о с т о и т и з п а р н о г о пещеристо­ го тела к л и т о р а , corpus cavernosum clitoridis, ножки которого, cms clitoridis, н а ч и н а ю т с я от надкостни­ цы н и ж н и х ветвей лобковых костей. Ножки клитора имеют цилиндри­ ческую ф о р м у и с о е д и н я ю т с я с н и -

зу от л о б к о в о г о с и м ф и з а , образуя тело клитора, corpus clitoridis, д л и н а которого с о с т а в л я е т 2,5—3,5 с м ; п е р е д н и й — с в о б о д н ы й к о н е ц к л и т о р а н а з ы в а е т с я го­ л о в к о й , glans clitoridis. П е щ е р и с т ы е тела клитора, к а к и п е щ е р и с т ы е тела муж­ ского полового члена, состоят из пещеристой т к а н и с кавернами небольших р а з м е р о в , снаружи их п о к р ы в а е т б е л о ч н а я о б о л о ч к а . На теле клитора имеется с о б с т в е н н а я ф а с ц и я , fascia clitoridis, и п о д в е ш и в а ю щ а я с в я з к а , ligamentum suspensorium clitoridis. Ножки кавернозных тел клитора охватывает т. ischiocavernosus. С в е р х у к л и т о р п о к р ы в а е т складка к о ж и — к р а й н я я плоть, preputium clitoridis, снизу имеется уздечка клитора, frenulum clitoridis. Головка кли­ тора содержит большое количество специфических нервных окончаний.

Женский мочеиспускательный канал Ж е н с к и й м о ч е и с п у с к а т е л ь н ы й к а н а л ( ж е н с к а я у р е т р а ) , urethra feminina, н а ч и н а е т с я на дне мочевого пузыря в н у т р е н н и м отверстием мочеиспуска­ т е л ь н о г о к а н а л а , ostium urethrae internum, и з а к а н ч и в а е т с я н а р у ж н ы м отвер­ с т и е м , ostium urethrae externum, к о т о р о е о т к р ы в а е т с я в п р е д д в е р и е влагали­ ща на 2 см н и ж е клитора. Ж е н с к а я уретра — это н е п а р н ы й п о л ы й орган в в и д е и з о г н у т о й н а з а д т р у б к и д л и н о й 2 , 5 - 3 , 5 с м , д и а м е т р о м 8 - 1 2 м м . Пе­ р е д н я я стенка уретры в верхней части располагается кзади от с и м ф и з а и п р и л е ж и т к в е н о з н о м у с п л е т е н и ю м о ч е в о г о п у з ы р я . З а д н я я с т е н к а сраста­ ется с передней стенкой влагалища. Направляясь вниз, мочеиспускательный к а н а л п р о б о д а е т м о ч е п о л о в у ю д и а ф р а г м у . В э т о м м е с т е о н о к р у ж е н пучка­ м и м ы ш е ч н ы х в о л о к о н , образующих п р о и з в о л ь н ы й с ф и н к т е р мочеиспус­ к а т е л ь н о г о к а н а л а , т. sphincter urethrae. В с т е н к е ж е н с к о г о мочеиспускатель­ ного канала различают слизистую и мышечную оболочки. Слизистая оболочка, tunica mucosa, хорошо выражена (толщина 2 м м ) , с про­ д о л ь н ы м и с к л а д к а м и . О д н а и з них, р а с п о л о ж е н н а я н а з а д н е й с т е н к е к а н а л а , о с о б е н н о с и л ь н о развита и имеет вид гребня мочеиспускательного канала, crista urethralis. Э п и т е л и й с л и з и с т о й о б о л о ч к и образует углубления м и к р о с к о п и ч е с ­ к о й в е л и ч и н ы — л а к у н ы м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а , lacunae urethrales, куда о т к р ы в а ю т с я р а з в е т в л е н н ы е ж е л е з ы м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а , glandulae urethrales. С о б с т в е н н а я п л а с т и н к а с л и з и с т о й о б о л о ч к и содержит многочислен­ н ы е э л а с т и ч е с к и е в о л о к н а и в е н о з н ы е с п л е т е н и я ; п о с л е д н и е н а с т о л ь к о хоро­ ш о р а з в и т ы , ч т о п р и д а ю т г л у б о к и м отделам с о б с т в е н н о й п л а с т и н к и слизис­ т о й о б о л о ч к и сходство с э р е к т и л ь н о й т к а н ь ю . М ы ш е ч н у ю оболочку образуют два с л о я г л а д к о м ы ш е ч н ы х в о л о к о н : в н у т р е н н и й — п р о д о л ь н ы й и н а р у ж н ы й — ц и р к у л я р н ы й . К р у г о в о й с л о й с в я з а н с мускулатурой мочевого п у з ы р я и обра­ зует вокруг в н у т р е н н е г о о т в е р с т и я м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а непроизволь­ ный сфинктер.

Развитие женских половых органов. Аномалии развития Развитие внутренних женских половых органов. З а ч а т о к ж е н с к о й п о л о в о й ж е л е з ы в о з н и к а е т у з а р о д ы ш а на 4-й неделе э м б р и о н а л ь н о г о р а з в и т и я в виде у т о л щ е н и я п о л о в ы х с к л а д о к , plica genitalis, т я н у щ и х с я м е ж д у д о р с а л ь н о й б р ы ж е й к о й и plica mesonephridica, в к о т о р о й р а с п о л о ж е н а mesonephros

с В о л ь ф о в ы м и М ю л л е р о в ы м п р о т о к а м и . В месте будущего я и ч н и к а о т м е ­ чается утолщение зачаткового э п и т е л и я , а п о д н и м в толще с к л а д к и — зона соединительной т к а н и , образующая тяжи. Н а ч и н а я с 7 - 8 - й недели эмбриогенеза среди т я ж е й в о з н и к а ю т первичные половые к л е т к и (премордиальные герминативные клетки). Установлено, что эти клетки являются производными энтодермы желточного мешка, откуда о н и мигрируют в развивающийся я и ч н и к примерно к моменту формирования тя­ ж е й в к о р к о в о м веществе. Ж е н с к и е п о л о в ы е к л е т к и , м и г р и р у ю щ и е в я и ч н и к , д е л я т с я п у т е м м е й о з а , и ч и с л о их з н а ч и т е л ь н о возрастает. О д н а к о еще в п р е натальном периоде б о л ь ш и н с т в о п е р в и ч н ы х п о л о в ы х к л е т о к погибает. П р и р о ж ­ д е н и и д е в о ч к и их число достигает п р и м е р н о 2 м л н в обоих я и ч н и к а х . К м о ­ менту полового созревания большинство из н и х дегенерирует, и в я и ч н и к а х их остается о к о л о 40 ООО. В д а л ь н е й ш е м о б р а з у е т с я к о р к о в о е и м о з г о в о е ве­ щ е с т в о я и ч н и к а . В последнее врастают с о с у д ы и н е р в ы . По мере своего р а з в и ­ т и я п р о и с х о д и т с м е щ е н и е я и ч н и к а вместе с м а т о ч н ы м и т р у б а м и в п о л о с т ь таза. Опускание я и ч н и к о в сопровождается изменением направления маточных труб, которое из вертикального приближается к горизонтальному. П р и развитии ж е н ­ с к о й п о л о в о й железы п р о т о к п е р в и ч н о й п о ч к и редуцируется и является п р о ­ и з в о д н ы м п р и д а т к о в я и ч н и к а ) epoophoron, и о к о л о я и ч н и к а , paroophoron. В о ч е н ь р е д к и х случаях В о л ь ф о в п р о т о к м о ж е т с о х р а н я т ь с я в виде т я ж а , и д у щ е г о с б о ­ ку от м а т к и и влагалища, — это так называемый п р о д о л ь н ы й п р о т о к придатка я и ч н и к а ( Г а р т н е р о в к а н а л ) , ductus epoophori longitudinalis. Н а ч и н а я с момента полового созревания п р и м е р н о каждые 28 дней одна и з п о л о в ы х к л е т о к в ы х о д и т и з я и ч н и к а (овуляция). П р и н а с т у п л е н и и бере­ м е н н о с т и овуляция прерывается. Полное прекращение овуляции наступает в менопаузе (климакс). Из парамезонефральных протоков развиваются маточные трубы. Из с р а с т а ю щ и х с я средних и каудальных отделов М ю л л е р о в а п р о т о к а и о к р у ­ ж а ю щ е й их мезенхимы развивается матка и влагалище. Н и ж н и е к о н ц ы М ю л л е р о в ы х п р о т о к о в д о с т и г а ю т м о ч е п о л о в о й п а з у х и , sinus urogenitalis, в о б л а с т и е г о д о р с а л ь н о й с т е н к и . В д а л ь н е й ш е м sinus urogenitalis п р е о б ­ р а з у е т с я в vestibulum vaginae. На м е с т е п е р е г о р о д к и , р а з д е л я ю щ е й vagina и vestibulum, о с т а е т с я hymen. Развитие наружных женских половых органов. И с т о ч н и к и р а з в и т и я н а р у ж ­ ных ж е н с к и х половых органов являются аналогичными м у ж с к и м : половой бугорок, половой валик и половые складки. П р и развитии ж е н с к о й особи рост п о л о в о г о б у г о р к а замедляется, из него развивается к л и т о р с двумя п е ­ щ е р и с т ы м и т е л а м и и к р а й н е й п л о т ь ю к л и т о р а . Н е г л у б о к и й sinus urogenitalis п р е в р а щ а е т с я в п р е д д в е р и е в л а г а л и щ а . Ostium urogenital primitivum з н а ч и ­ тельно удлиняется в сагиттальном н а п р а в л е н и и и образуется половая щель. Половые с к л а д к и , о г р а н и ч и в а ю щ и е половую щель, разрастаются и превра­ щ а ю т с я в малые половые г у б ы . П о л о в о й валик является и с т о ч н и к о м р а з в и ­ тия больших половых губ и лобка. В нем накапливается большое количе­ ство ж и р о в о й клетчатки. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ВНУТРЕННИХ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 1 . Н е п р а в и л ь н о е п о л о ж е н и е я и ч н и к о в , ectopia ovariorum. П р и э т о м п о ­ р о к е в процессе развития я и ч н и к о в наблюдается их смещение с б о к о в о й с т е н к и м а л о г о т а з а и з fossa ovarica к г л у б о к о м у п а х о в о м у к о л ь ц у , л и б о о н и проходят п а х о в ы й канал и залегают под к о ж е й больших половых губ.

2. Д о б а в о ч н ы й я и ч н и к , ovarium accessorium. В с т р е ч а е т с я в 4% с л у ч а е в и возникает п р и образовании добавочной закладки половой железы в поло­ вых складках. Реже наблюдается недоразвитие о д н о г о , а и н о г д а и обоих я и ч н и к о в , hypoplasia ovarii, ч т о с о п р о в о ж д а е т с я с н и ж е н и е м э н д о к р и н н о й функции. 3. П р и нарушении сращения мезонефральных (Мюллеровых) протоков в о з н и к а е т у д в о е н и е о р г а н о в : д в о й н а я м а т к а , uterus duplex, и д в о й н о е в л а г а ­ л и щ е , vagina duplex. 4. П р и н е п о л н о м с л и я н и и Мюллеровых п р о т о к о в возникает двурогая м а т к а , uterus bicornus. У н е е р а з д в о е н о д н о , и л и ж е о б р а з у е т с я м а т к а и в л а ­ г а л и щ е , р а з д е л е н н ы е в н у т р и п е р е г о р о д к о й — uterus septus, vagina septa. 5 . О д н о р о г а я м а т к а , uterus unicornus, с д н о м н е п р а в и л ь н о й ф о р м ы , к о т о ­ рое п р о д о л ж а е т с я в е д и н с т в е н н у ю трубу. Д а н н ы й п о р о к формируется п р и односторонней атрофии мезонефрального протока. 6. О т с у т с т в и е т р у б , м а т к и и в л а г а л и щ а , aplasia tubae uterinae, uterus, vaginae; п р и п о л н о й р е д у к ц и и о б о и х М ю л л е р о в ы х п р о т о к о в в с т р е ч а е т с я и с ­ к л ю ч и т е л ь н о редко и сочетается с дефектами д р у г и х ж и з н е н н о важных о р ­ ганов. Чаще бывают частичные деформации м а т к и и влагалища: дно м а т к и остается п л о с к и м , к а к в зародышевом периоде; между м а т к о й и влагали­ щем может отсутствовать сообщение; влагалище может быть недоразвито, hypoplasia vaginae, и л и д а ж е о т с у т с т в о в а т ь , aplasia vaginae; м а т к а м о ж е т с у ­ щ е с т в о в а т ь в в и д е р у д и м е н т а р н о г о о б р а з о в а н и я — uterus fetalis, и л и же и м е т ь ф о р м у д е т с к о й — uterus infantilis. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Ж е н с к и й л о ж н ы й г е р м а ф р о д и т и з м , pseudohermaphroditismus femininus, встре­ чается реже, чем м у ж с к о й . Половые железы дифференцируются п р и нем к а к я и ч н и к и , п р о х о д я т через п а х о в ы й к а н а л н а р у ж у , в т о л щ у б о л ь ш и х п о л о в ы х ва­ л и к о в , которые значительно сближаются друг с другом и напоминают м о ш о н ­ к у , вход во влагалище значительно с у ж е н . П о л о в о й б у г о р о к значительно раз­ растается. П р и э т о м к л и т о р п о ф о р м е и в е л и ч и н е н а п о м и н а е т п о л о в о й ч л е н .

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА М о л о ч н а я ж е л е з а , mamma — glandula mammaria ( г р е ч . — mastos), — с а ­ мый к р у п н ы й железистый орган у ж е н щ и н ы . К а к орган внешней секреции она в период лактации продуцирует женское молоко; как орган внутрен­ ней с е к р е ц и и вырабатывает г о р м о н — м а м м и н . У м у ж ч и н на п р о т я ж е н и и всей ж и з н и м о л о ч н а я железа остается в зачаточном с о с т о я н и и . У девочек в п е р и о д п о л о в о г о созревания ( н а ч и н а я с 11-летнего возраста) под воздей­ ствием ж е н с к и х половых г о р м о н о в п р о и с х о д и т разрастание железистой и инкреторной тканей. Ф о р м а и размеры м о л о ч н о й железы зависят от возраста, индивидуаль­ ных конституциональных особенностей, функционального состояния о р г а н и з м а ж е н щ и н ы (фаза м е н с т р у а л ь н о г о ц и к л а , б е р е м е н н о с т ь , п е р и о д

л а к т а ц и и ) и количества родов. Ф у н к ц и я железы тесно связана с деятельно­ стью половых желез. У девочек молочная железа имеет коническую или овоидную форму, у беременных и к о р м я щ и х ж е н щ и н — шаровидную. У взрослых ж е н щ и н в постлактационный период и у пожилых ж е н щ и н — форма железы может быть различной — ш а р о в и д н о й , грушевидной, блюдцеобразной, уплощен­ н о й и л и с в и с а ю щ е й . С р е д н и е р а з м е р ы м о л о ч н о й ж е л е з ы у в з р о с л о й жен­ щ и н ы составляют 1 0 x 1 0 x 5 см. М о л о ч н а я ж е л е з а р а с п о л а г а е т с я н а п е р е д н е й п о в е р х н о с т и г р у д н о й клет­ к и н а у р о в н е о т III д о V р е б е р , з а н и м а я п о ш и р и н е п р о м е ж у т о к о т о к о л о грудинной линии до передней подмышечной л и н и и . Она заключена в фасциальный футляр (капсулу), образованный расщеплением поверхностной ф а с ц и и груди. М е ж д у к а п с у л о й ж е л е з ы и п о в е р х н о с т н о й п л а с т и н к о й соб­ с т в е н н о й ф а с ц и и груди, п о к р ы в а ю щ е й т. pectoralis major, н а х о д и т с я р ы х л а я соединительная ткань. Благодаря этому молочная железа легко смещается по передней поверхности грудной клетки. П р о с т р а н с т в о , р а с п о л о ж е н н о е позади ж е л е з ы и з а п о л н е н н о е рыхлой с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о й к л е т ч а т к о й , но­ сит н а з в а н и е — р е т р о м а м м а р н о е п р о с т р а н с т в о , spatium retromammarium. П р и м е р н о п о с е р е д и н е выпуклой поверх­ ности железы находится с о с о к , papilla mammaria ( р и с . 2 9 1 ) . Н а е г о в е р ш и н е то­ ч е ч н ы м и о т в е р с т и я м и о т к р ы в а ю т с я 10—15 в ы в о д н ы х м л е ч н ы х п р о т о к о в , ductus lactiferi. С о с о к ч а щ е имеет выпуклую к о н и ч е с к у ю или ц и л и н д р и ч е с к у ю ф о р м у . С р е д н и е его р а з м е р ы с о с т а в л я ю т 1 x 1 x 0 , 7 см. Реже со­ сок бывает у п л о щ е н н ы м или втянутым. Уча­ сток к о ж и вокруг с о с к а ш и р и н о й до 1,5 см н о с и т н а з в а н и е о к о л о с о с к о в о г о кружка, areola mammae. К о ж а с о с к а и о к о л о с о с к о ­ вого к р у ж к а р е з к о о т л и ч а ю т с я п о ц в е т у о т о к р у ж а ю щ е й к о ж и благодаря н а л и ч и ю пиг­ мента. С возрастом пигментация усиливается (у д е в о ч е к — р о з о в а я , у ж е н щ и н — т е м н о к о р и ч н е в а я ) . На коже о к о л о с о с к о в о г о круж­ к а имеются 1 5 - 2 0 н е б о л ь ш и х в о з в ы ш е н и й , в е л и ч и н о й до 1 мм, на поверхности которых открываются протоки маленьких молочных желез о к о л о с о с к о в о г о кружка, glandulae areolares. Р я д о м с э т и м и ж е л е з а м и распола­ гаются с а л ь н ы е ж е л е з ы .

Рис. 2 9 1 . Молочная ж е л е з а ж е н щ и н ы . Сагиттальный разрез: 1 — fascist pectoralis propria; 2 — т. pectoralis major; 3 — corpus mammae; 4 — lobi glandulae mammariae; 5 — panniculus adiposus; 6 — cutis; 7 — papilla mammaria; 8 — ductus lactiferi

В коже соска и околососкового кружка залегают пучки г л а д к о м ы ш е ч н ы х клеток, о р и е н т и р о в а н н ы е ц и р к у л я р н о и продоль­ но. В совокупности эти клетки образуют м ы ш ц у с о с к а , с о к р а щ е н и е к о т о р о й напря­ гает с о с о к . Т е л о м о л о ч н о й ж е л е з ы , corpus mammae, имеет ф о р м у д и с к а с гладкой задней поверх­ ностью и н е р о в н о й п е р е д н е й п о в е р х н о с т ь ю .

О н о состоит из 15—20 радиально р а с п о л о ж е н н ы х долей, lobi glandulae mammariae. Д о л и р а з д е л е н ы друг от друга с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы м и п р о с л о й к а м и и жиро­ вой т к а н ь ю . С о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е п р о с л о й к и получили название связок, под­ д е р ж и в а ю щ и х молочную железу, ligamenta suspensoria mammaria. Собственно тело м о л о ч н о й железы н а м н о г о м е н ь ш е о б щ е й в е л и ч и н ы железы. Это связано с тем, что о н о окружено ж и р о в о й т к а н ь ю . У астеничных ж е н щ и н жировой ткани мало, п о э т о м у м о л о ч н а я железа и м е е т с в и с а ю щ у ю ф о р м у . Д о л и м о л о ч н о й железы по с т р о е н и ю я в л я ю т с я с л о ж н ы м и альвеолярно-трубч а т ы м и ж е л е з а м и . С т р у к т у р н о - ф у н к ц и о н а л ь н о й е д и н и ц е й в составе д о л и слу­ жат а л ь в е о л ы , о к р у ж е н н ы е к а п и л л я р н ы м и с п л е т е н и я м и и г л а д к о м ы ш е ч н о й к а п с у л о й . С о к р а щ е н и е г л а д к о м ы ш е ч н о й к а п с у л ы о б е с п е ч и в а е т и з г н а н и е мо­ л о к а в о в р е м я к о р м л е н и я р е б е н к а . О т альвеол отходят а л ь в е о л я р н ы е ходы, к о т о р ы е вливаются в собирательный проток. Каждая доля имеет свой собствен­ н ы й с о б и р а т е л ь н ы й п р о т о к , ductus lactiferi colligens. С о б и р а т е л ь н ы й п р о т о к на­ п р а в л я е т с я к соску и образует перед н и м р а с ш и р е н и е — м л е ч н ы й синус, sinus lactiferi. Из м л е ч н о г о синуса выходит к о р о т к и й м л е ч н ы й п р о т о к , ductus lactiferi. В области м л е ч н о г о синуса п р о т о к и ч а с т и ч н о с л и в а ю т с я , поэтому на соске от­ к р ы в а ю т с я всего 10—15 о т в е р с т и й , т. е. их м е н ь ш е , чем д о л е й . М о л о ч н а я железа по п р о и с х о ж д е н и ю является в и д о и з м е н е н н о й апокри­ новой потовой железой. Ее созревание приурочено к периоду половой зрелости. Особенно сильно разрастается железистая ткань при беременно­ с т и . П р и э т о м ж е л е з а з н а ч и т е л ь н о у в е л и ч и в а е т с я в р а з м е р а х , с о с о к и око­ лососковый кружок становятся сильно пигментированными. Расширенные к р о в е н о с н ы е сосуды ( в е н ы ) п р о с в е ч и в а ю т ч е р е з т о н к у ю кожу ж е л е з ы . П о с л е л а к т а ц и и р а з м е р ы ж е л е з ы у м е н ь ш а ю т с я . В к л и м а к т е р и ч е с к и й п е р и о д отме­ чается частичная инволюция железы. В к а ч е с т в е а н о м а л и й р а з в и т и я м о л о ч н о й ж е л е з ы в с т р е ч а ю т с я следу­ ющие: 1) недоразвитие (гипоплазия) одной или обеих желез; 2) п о я в л е н и е д о б а в о ч н ы х ж е л е з ( 4 - 6 ) — п о л и м а с т и я и л и м н о г о с о с к о в о с т ь ; 3 ) п о я в л е н и е д о б а в о ч н ы х с о с к о в (3—4) н а о д н о й и л и о б е и х ж е л е з а х ; 4) с и л ь н о е у в е л и ч е н и е ж е л е з у м а л ь ч и к о в , р а з в и т и е их по ж е н с к о м у ти п у (гинекомастия).

ПРОМЕЖНОСТЬ

П р о м е ж н о с т ь , perineum, — это к о м п л е к с м я г к и х т к а н е й , з а к р ы в а ю щ и х вы­ ход и з п о л о с т и м а л о г о т а з а . П р о м е ж н о с т ь о г р а н и ч и в а ю т : с п е р е д и — ниж­ н и й к р а й л о б к о в о г о с и м ф и з а ; с з а д и — в е р х у ш к а к о п ч и к а ; с б о к о в — ниж­ н и е ве т в и л о б к о в ы х и с е д а л и щ н ы х к о с т е й , к р е с т ц о в о - б у г о р н ы е с в я з к и и се­ д а л и щ н ы е бугры, которые являются наиболее отдаленными б о к о в ы м и т о ч к а м и ( р и с . 292). П р и н и м а я в о в н и м а н и е р а с п о л о ж е н и е к р а й н и х т о ч е к , м о ж н о отметить, что п р о м е ж н о с т ь имеет р о м б о в и д н у ю форму. Л и н и я , с о е д и н я ю щ а я с е д а л и щ н ы е бугры между с о б о й , — м е ж с е д а л и щ н а я л и н и я , linea biischiadica, р а з д е л я е т п р о м е ж н о с т ь на д в е о б л а с т и т р е у г о л ь н о й

ф о р м ы : п е р е д н ю ю и з а д н ю ю . Э т и области сходятся с в о и м и о с н о в а н и я м и п о о т н о ш е н и ю друг к другу п о д т у п ы м углом. П е р е д н я я область р а с п о л а г а е т с я в плоскости, близкой к фронтальной, задняя — в горизонтальной плоскости. В п е р е д н е й о б л а с т и у м у ж ч и н ы н а х о д и т с я к о р е н ь п о л о в о г о ч л е н а , у жен­ щ и н ы — п о л о в а я щ е л ь с о к р у ж а ю щ и м и е е н а р у ж н ы м и п о л о в ы м и органа­ м и . Эту о б л а с т ь н а з ы в а ю т м о ч е п о л о в о й , regio urogenitalis. В з а д н е й о б л а с т и находится анальное отверстие, поэтому она называется заднепроходной ( а н а л ь н о й ) , regio analis. П о с р е д и н н о й л и н и и п р о м е ж н о с т и п р о х о д и т пиг­ м е н т и р о в а н н а я п о л о с к а — ш о в п р о м е ж н о с т и , raphe perinei, к о т о р ы й у муж­ чин продолжается в шов мошонки. В узком смысле под промежностью п о н и м а ю т область, расположенную между н а р у ж н ы м и п о л о в ы м и органами спереди и задним проходом сзади. Э т а о б л а с т ь с о о т в е т с т в у е т с у х о ж и л ь н о м у ц е н т р у п р о м е ж н о с т и , centrum tendineum perinei. У м у ж ч и н о н а п р о с т и р а е т с я от з а д н е г о к р а я м о ш о н к и до п е р е д н е г о к р а я з а д н е г о п р о х о д а , у ж е н щ и н — от з а д н е г о к р а я п о л о в о й щ е л и ( з а д н е й с п а й к и б о л ь ш и х п о л о в ы х губ) д о п е р е д н е г о к р а я з а д н е г о п р о х о д а . К о м п л е к с м я г к и х т к а н е й п р о м е ж н о с т и в к л ю ч а е т к о ж у , п о д к о ж н у ю жи­ ровую клетчатку, м ы ш ц ы , ф а с ц и и , б р ю ш и н у с п р е д б р ю ш и н н о й ж и р о в о й и с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о й клетчаткой. С а м о й важной частью этого комп­ лекса в ф у н к ц и о н а л ь н о м о т н о ш е н и и являются м ы ш ц ы . Закрывая выход из малого таза, о н и тем самым замыкают брюшную полость снизу. П р и вертикальном п о л о ж е н и и тела м ы ш ц а м п р о м е ж н о с т и отводится значи­ тельная роль в ф и к с а ц и и органов малого таза, поддержании внутрибрюшного давления. Кроме того, мышцы промежности выполняют ф у н к ц и ю сфинктерных устройств для прямой к и ш к и и мочеиспускательного канала. Следует отметить, что эти с ф и н к т е р н ы е устройства являются произволь­ н ы м и , у п р а в л я е м ы м и , т а к к а к о н и п о с т р о е н ы и з п о п е р е ч н о п о л о с а т ы х ске­ летных м ы ш ц . У мужчин м ы ш ц ы п р о м е ж н о с т и служат о д н и м из факто­ ров механизма эрекции. М ы ш ц ы п р о м е ж н о с т и п о п р о и с х о ж д е н и ю м о ж н о р а з д е л и т ь н а д в е груп­ п ы : 1 ) м ы ш ц ы к а у д а л ь н о г о отдела т у л о в и щ а ; 2 ) м ы ш ц ы , д и ф ф е р е н ц и р о в а в ­ ш и е с я из к л о а к а л ь н о г о с ф и н к т е р а , т. sphincter cloacae. К п е р в о й группе о т н о с я т с я : мыш­ ца, п о д н и м а ю щ а я задний проход, т. levator ani, и к о п ч и к о в а я м ы ш ц а , т. coccygeus. Вторая группа включает м ы ш ц ы , р а з в и в ш и е с я после разделе­ н и я к л о а к и н а м о ч е п о л о в о й синус, sinus urogenitalis, и з а д н и й проход, anus. Из к л о а к а л ь н о й м е м б р а н ы в об­ ласти м о ч е п о л о в о г о с и н у с а образо­ вались: поверхностная поперечная м ы ш ц а п р о м е ж н о с т и , т. transversus perinei superficialis', седалищно-пещеристая м ы ш ц а , т. ischiocavernosus; лу­ ковично-губчатая м ы ш ц а , т. bulbo­ spongiosus', глубокая поперечная мыш­ Рис. 292. М у ж с к о й таз. В и д снизу: ца п р о м е ж н о с т и , т. transversus perinei 1 — symphysis риЫса; 2 — linea biischiadica; profundus', и с ф и н к т е р м о ч е и с п у с к а ­ 3 — regio urogenitalis; 4 — regio analis; 5 — ligamentum sacrotuberal; 6 — os coccygis т е л ь н о г о к а н а л а , т. sphincter urethrae.

В о б л а с т и з а д н е п р о х о д н о г о (аналь­ н о г о ) к а н а л а с ф о р м и р о в а л с я на­ ружный с ф и н к т е р заднего прохода, т. sphincter ani externus. М ы ш ц ы мочеполовой области подразделяются на поверхностные и г л у б о к и е . К п о в е р х н о с т н ы м отно­ сятся три м ы ш ц ы : поверхностная поперечная мышца промежности, седалищно-пещеристая и луковичн о - г у б ч а т а я ( р и с . 293). П о в е р х н о с т н а я п о п е р е ч н а я мыш­ ца п р о м е ж н о с т и , т. transversus perinei superficialis, — п а р н а я , л е ж и т в глубо­ к о м слое п о д к о ж н о й ж и р о в о й клет­ чатки, н а ч и н а е т с я от ветви седалищ­ н о й к о с т и возле с е д а л и щ н о г о бугра, идет п о п е р е ч н о навстречу т а к о й ж е м ы ш ц е другой с т о р о н ы и заканчива­ ется в с у х о ж и л ь н о м ц е н т р е промеж­ ности. Часть волокон этой м ы ш ц ы вплетается в н а р у ж н ы й с ф и н к т е р з а д н е г о прохода и в л у к о в и ч н о - г у б чатую м ы ш ц у п р о т и в о п о л о ж н о й сто­ роны. Поверхностные поперечные м ы ш ц ы участвуют в у к р е п л е н и и су­ хожильного центра промежности.

- 2

3 4 5 6 7

-8

Рис. 293. М ы ш ц ы м у ж с к о й п р о м е ж н о с т и : 1 — scroturrr, 2 — т. bulbospongiosus; 3 — т. ischiocavernosus; 4 — diaphragma urogenital; 5 — т. transversus perinei superficialis; 6 — т. sphincter ani externus; 7 — m. levator ani; 8 — m. gluteus maximus

С е д а л и щ н о - п е щ е р и с т а я м ы ш ц а , т. ischiocavernosus, — п а р н а я , н а ч и н а е т ­ ся от ветви с е д а л и щ н о й к о с т и , п р и л е ж и т с л а т е р а л ь н о й стороны к к о р н ю полового члена (у мужчин), своим передним к о н ц о м вплетается в белочную оболочку п е щ е р и с т о г о тела полового члена или клитора (у ж е н щ и н ) . Обе мышцы при сокращении способствуют эрекции. Л у к о в и ч н о - г у б ч а т а я м ы ш ц а , т. bulbospongiosus, п а р н а я , представлена двумя т о н к и м и и з о г н у т ы м и м ы ш е ч н ы м и п л а с т и н к а м и , к о т о р ы е берут н а ч а л о о т шва на н и ж н е й п о в е р х н о с т и л у к о в и ц ы п о л о в о г о ч л е н а , охватывают с п р а в а и слева л у к о в и ц у и губчатое тело п о л о в о г о члена и п р и к р е п л я ю т с я на его т ы л ь н о й по­ верхности к белочной оболочке и к поверхностной ф а с ц и и . При сокращении м ы ш ц ы с д а в л и в а ю т л у к о в и ц у , п е щ е р и с т ы е тела и д о р с а л ь н у ю вену п о л о в о г о ч л е н а , а т а к ж е бульбоуретральные ж е л е з ы , участвуют в э р е к ц и и . У ж е н щ и н л у к о в и ч н о - г у б ч а т ы е м ы ш ц ы , тт. bulbospongiosi (т. constrictor cunni, seu sphincter vaginae), о х в а т ы в а ю т в л а г а л и щ е в о б л а с т и его о т в е р с т и я . Э т и м ы ш ц ы н а ч и н а ю т с я о т с у х о ж и л ь н о г о ц е н т р а п р о м е ж н о с т и и о т наруж­ ного с ф и н к т е р а заднего прохода, п р и к р е п л я ю т с я к дорсальной поверхно­ с т и к л и т о р а , в п л е т а я с ь в его б е л о ч н у ю о б о л о ч к у . Н а с в о е м пути о н и с н и з у п р и л е ж а т к б о л ь ш и м ж е л е з а м п р е д д в е р и я . П р и с о к р а щ е н и и м ы ш ц ы сужи­ в а ю т вход в о в л а г а л и щ е , с д а в л и в а ю т б о л ь ш и е ж е л е з ы п р е д д в е р и я , л у к о в и ­ цу п р е д д в е р и я и в ы х о д я щ и е из н е е в е н ы . К г л у б о к и м м ы ш ц а м м о ч е п о л о в о й о б л а с т и о т н о с я т с я : г л у б о к а я попереч­ н а я м ы ш ц а п р о м е ж н о с т и и м ы ш ц а — с ф и н к т е р м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о ка­ н а л а ( р и с . 294).

1 —2 21 19 17

20

18

3 4 /5 8

16 15 14

10 13

12

11

Рис. 2 9 4 . М ы ш ц ы м у ж с к о й п р о м е ж н о с т и : I — preputium; 2 — glans penis; 3 — corpus penis; 4 — corpus spongiosum penis; 5 — corpus cavernosum penis; 6 — m. bulbospongiosus; 7 — fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (membrana perinei); 8 — m. transversus perinei superficialis; 9 — tuber ischiadicum; 10 — anus; II — os sacrum; 12 — ligamentum anococcygeum; 13 — m. sphincter ani externus (pars subcutanea et pars superficialis); 14 — ligamentum sacrotuberal; 15 — diaphragma pelvis (m. levator ani); 16 — diaphragma urogenitale; 17 — glandula bulbourethralis; 18 — m. ischiocavernosus; 19 — raphe m. bulbospongiosi; 20 — os pubis; 21 - fascia penis superficialis

Глубокая поперечная мышца п р о м е ж н о с т и , т. transversus perinei profundus, — п а р н а я , имеет вид тон­ кой пластинки. Она начинается от ветвей с е д а л и щ н о й и л о б к о в о й ко­ стей; п о с р е д и н н о й л и н и и промеж­ н о с т и эта м ы ш ц а с в о и м п л о с к и м с у х о ж и л и е м с о е д и н я е т с я с сухожи­ л и е м т а к о й же м ы ш ц ы другой сто­ р о н ы и участвует в о б р а з о в а н и и су­ х о ж и л ь н о г о центра п р о м е ж н о с т и . Сфинктер мочеиспускательного к а н а л а , т. sphincter urethrae, — не­ парная мышца. Пучки ее волокон имеют преимущественно круговое н а п р а в л е н и е , о х в а т ы в а ю т у муж­ ч и н п е р е п о н ч а т у ю ч а с т ь мочеис­ пускательного канала, а у ж е н щ и н — м о ч е и с п у с к а т е л ь н ы й к а н а л , начи­ наясь частично от н и ж н и х ветвей лобковых костей. У мужчин пучки в о л о к о н э т о й м ы ш ц ы присоединя­ ются к предстательной железе, а у ж е н щ и н вплетаются в стенку влага­ л и щ а . Эта м ы ш ц а я в л я е т с я произ­ в о л ь н ы м с ж и м а т е л е м мочеиспуска­ тельного канала.

Мышцы заднепроходной области т а к ж е п о д р а з д е л я ю т с я н а поверхно­ стные и глубокие. Поверхностный с л о й м ы ш ц э т о й о б л а с т и представ­ л е н н е п а р н о й м ы ш ц е й — наруж­ ным с ф и н к т е р о м заднего прохода, т. sphincter ani externus, о к р у ж а ю щ и м к о н е ч н ы й отдел п р я м о й к и ш к и — аналь­ н ы й к а н а л . Н а р у ж н ы й с ф и н к т е р заднего прохода с о с т о и т и з н е с к о л ь к и х пуч­ к о в , н а и б о л е е п о в е р х н о с т н ы е из к о т о р ы х з а к а н ч и в а ю т с я в п о д к о ж н о й клет­ чатке. П у ч к и , н а ч и н а ю щ и е с я от верхушки к о п ч и к а , охватывают з а д н и й про­ ход и з а к а н ч и в а ю т с я в с у х о ж и л ь н о м ц е н т р е п р о м е ж н о с т и . Н а и б о л е е глубокие м ы ш е ч н ы е пучки окружают н и ж н и й отдел п р я м о й к и ш к и и прилегают к мыш­ це, п о д н и м а ю щ е й задний проход. Все пучки наружного с ф и н к т е р а заднего про­ хода п р и своем с о к р а щ е н и и с ж и м а ю т ( з а к р ы в а ю т ) а н а л ь н ы й к а н а л . К г л у б о к и м м ы ш ц а м а н а л ь н о й о б л а с т и о т н о с я т с я две м ы ш ц ы , к о т о р ы е о б р а з у ю т з а д н и й отдел д н а п о л о с т и м а л о г о таза: м ы ш ц а , п о д н и м а ю щ а я зад­ н и й п р о х о д , и к о п ч и к о в а я м ы ш ц а ( р и с . 295). М ы ш ц а , п о д н и м а ю щ а я з а д н и й проход, т. levator ani, — п а р н а я , имеет фор­ му т о н к о й треугольной п л а с т и н к и . О н а образует с а н а л о г и ч н о й м ы ш ц е й про­ т и в о п о л о ж н о й с т о р о н ы в о р о н к у , ш и р о к о й частью о б р а щ е н н у ю кверху. Н и ж н и е части обеих м ы ш ц , суживаясь книзу, охватывают прямую киш­ ку в виде петли. М ы ш ц а , п о д н и м а ю щ а я задний проход, берет начало от

Рис. 295. Д н о малого таза. В и д сверху. Крестец, тазовая кость, фасции малого таза частично удалены: os sacrum; т. coccygeus; т. levator ani; т. obturatorius internus; arcus tendineus fasciae pelvis; 6 — canalis obturatorius; 7 — ramus superior ossis pubis; 8 — symphysis pubica;

1 2 3 4 5

— — — — —

9 -urethra; 10 — rectum; 11 — ligamentum ventrale

1

0

-

% ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^Ш^^Ш '*>' Ж ' . \ *%&r~flfprjfr v '^K"" ' * Jr '

9 sacrococcygeum

4

* 8"

~ ' —

^ 3 b 0 ^

7

б о к о в о й с т е н к и м а л о г о т а з а н е с к о л ь к и м и п у ч к а м и . П е р е д н и е п у ч к и — са­ м ы е с и л ь н ы е , н а ч и н а ю т с я о т в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и н и ж н е й в е т в и лоб­ к о в о й к о с т и . В о б л а с т и с и м ф и з а о н и о т с у т с т в у ю т , т о л ь к о з д е с ь образу­ ется н е б о л ь ш о е п р о с т р а н с т в о , не занятое м ы ш ц е й , п о д н и м а ю щ е й задний п р о х о д . Б о к о в ы е п у ч к и п р и к р е п л я ю т с я к с у х о ж и л ь н о й дуге м ы ш ц ы , под­ н и м а ю щ е й з а д н и й п р о х о д , arcus tendineus musculi levatoris ani. Э т а д у г а представляет собой дугообразное утолщение с о б с т в е н н о й ф а с ц и и таза в том месте, где она продолжается в з а п и р а т е л ь н у ю ф а с ц и ю , fascia obturatoria. П у ч к и п р а в о й и л е в о й м ы ш ц , п о д н и м а ю щ и х з а д н и й п р о х о д , с о е д и н я ю т с я друг с другом, о х в а т ы в а ю т п р я м у ю к и ш к у , затем направля­ ются в н и з и медиально. Часть в о л о к о н , п о д н и м а ю щ и х задний проход, в п л е т а е т с я в п р е д с т а т е л ь н у ю ж е л е з у (у м у ж ч и н ) , в с т е н к у в л а г а л и щ а (у ж е н щ и н ) , а также мочевого пузыря и п р я м о й к и ш к и . Кроме того, мыш­ ца тесно связана со стенками перечисленных органов фиброзно-эластической с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю . Позади п р я м о й к и ш к и м ы ш ц ы , подни­ мающие задний проход, заканчиваются у верхушки копчика посредством а н а л ь н о - к о п ч и к о в о й с в я з к и , ligamentum anococcygeum. При с о к р а щ е н и и м ы ш ц ы , поднимающей задний проход, укрепляется и п о д н и м а е т с я т а з о в о е д н о , п о д т я г и в а е т с я в п е р е д и вверх н и ж н и й ( к о н е ч н ы й ) отдел п р я м о й к и ш к и , к о т о р а я п р и э т о м с д а в л и в а е т с я . Эта м ы ш ц а у жен­ щ и н т а к ж е с у ж и в а е т вход во в л а г а л и щ е и п р и б л и ж а е т з а д н ю ю с т е н к у вла­ галища к передней. К о п ч и к о в а я м ы ш ц а , т. coccygeus, — п а р н а я , н а ч и н а е т с я от с е д а л и ш н о й о с т и и к р е с т ц о в о - о с т и с т о й с в я з к и , идет м е д и а л ь н о и к з а д и и п р и к р е п л я е т ­ ся к латеральному краю к о п ч и к а и верхушке крестца. Пучки этой м ы ш ц ы п р и л е ж а т с м е д и а л ь н о й с т о р о н ы к к р е с т ц о в о - о с т и с т о й с в я з к е , ч а с т и ч н о впле­ таются в нее, укрепляя заднюю часть тазового дна.

Ф а с ц и и п р о м е ж н о с т и . В п р о м е ж н о с т и в ы д е л я ю т ее п о в е р х н о с т н у ю фас­ ц и ю , в е р х н ю ю и н и ж н ю ю ф а с ц и и д и а ф р а г м ы таза, а т а к ж е в е р х н ю ю и ниж­ нюю фасции мочеполовой диафрагмы. П о в е р х н о с т н а я ( п о д к о ж н а я ) ф а с ц и я п р о м е ж н о с т и , fascia superficialis perinei, слабо выражена и является продолжением общей ф а с ц и и , п о к р ы в а ю щ е й соседние части тела. Эта ф а с ц и я прилежит снизу (снаружи) к поверхно­ с т н ы м м ы ш ц а м м о ч е п о л о в о й д и а ф р а г м ы , т. transversus perinei superficialis, тт. ischiocavernosi et bulbospongiosi, р ы х л о с р а с т а я с ь с их с о б с т в е н н ы м и ф а с ц и я м и . К п е р е д и у м у ж ч и н п о в е р х н о с т н а я ф а с ц и я п р о м е ж н о с т и продол­ ж а е т с я в п о в е р х н о с т н у ю ф а с ц и ю п о л о в о г о ч л е н а . П о с т о р о н а м о н а при­ растает к седалищным буграм. Н а д п о в е р х н о с т н о й ф а с ц и е й п р о м е ж н о с т и в з а д н е м е е о т д е л е распола­ гается с о б с т в е н н а я ф а с ц и я п р о м е ж н о с т и — н и ж н я я ф а с ц и я д и а ф р а г м ы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior. С з а д и о н а с р а с т а е т с я с с о б с т в е н н о й ф а с ц и ­ ей большой ягодичной м ы ш ц ы , являясь как бы ее продолжением кпереди. Э т а ф а с ц и я в ы с т и л а е т с е д а л и щ н о - п р я м о к и ш е ч н у ю я м к у , в к о т о р о й покры­ вает наружную п о в е р х н о с т ь з а п и р а т е л ь н о й м ы ш ц ы , достигая в е р ш и н ы сед а л и щ н о - п р я м о к и ш е ч н о й я м к и . З а т е м о н а п е р е х о д и т з а н а р у ж н у ю поверх­ н о с т ь м ы ш ц ы , п о д н и м а ю щ е й з а д н и й п р о х о д . В о б л а с т и п р я м о й к и ш к и ниж­ н я я ф а с ц и я д и а ф р а г м ы таза покрывает наружную поверхность наружного с ф и н к т е р а з а д н е г о п р о х о д а и з а к а н ч и в а е т с я в к л е т ч а т к е , о к р у ж а ю щ е й зад­ н и й проход. Кпереди она доходит до заднего края мочеполовой диафраг­ м ы , где р а з д е л я е т с я н а т р и л и с т к а — п о в е р х н о с т н ы й , с р е д н и й и г л у б о к и й . Сверху (со с т о р о н ы п о л о с т и т а з а ) м ы ш ц а , п о д н и м а ю щ а я з а д н и й п р о х о д , покрыта ф а с ц и е й , получившей название верхней ф а с ц и и д и а ф р а г м ы таза, fascia diaphragmatis pelvis superior. Эта ф а с ц и я я в л я е т с я о д н о й из ч а с т е й внут­ р и б р ю ш н о й ф а с ц и и , fascia endoabdominalis. Т а к и м о б р а з о м , т. levator ani, т. coccygeus, а т а к ж е т. sphincter ani externus вместе с п о к р ы в а ю щ и м и их н и ж н е й и верхней ф а с ц и я м и д и а ф р а г м ы таза образуют м ы ш е ч н о - ф а с ц и а л ь н у ю пластинку — диафрагму таза. П о в е р х н о с т н ы й л и с т о к н и ж н е й ф а с ц и и д и а ф р а г м ы таза в мочеполо­ вой области покрывает поверхностные мышцы (т. bulbospongiosus, т. ishiocavernosus и т. transversus perinei superficialis), я в л я я с ь их с о б с т в е н н о й ф а с ц и е й . Между п о в е р х н о с т н ы м и и глубокими м ы ш ц а м и , п о к р ы в а я снизу (снаружи) глубокую поперечную мышцу п р о м е ж н о с т и , а также сфинк­ тер мочеиспускательного канала, располагается средний листок н и ж н е й ф а с ц и и д и а ф р а г м ы т а з а , к о т о р ы й н о с и т н а з в а н и е н и ж н я я ф а с ц и я мочепо­ л о в о й д и а ф р а г м ы ( м е м б р а н а п р о м е ж н о с т и ) , fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (membrana perinei). Сверху на т. transversus perinei profundus и т. sphincter urethrae л е ж и т в е р х н я я ф а с ц и я м о ч е п о л о в о й д и а ф р а г м ы , fascia diaphragmatis urogenitalis supeior, и л и г л у б о к и й л и с т о к н и ж н е й ф а с ц и и д и а ф р а г м ы т а з а . М е ж д у н и ж н е й и в е р х н е й ф а с ц и я м и м о ч е п о л о в о й д и а ф р а г м ы , к р о м е ука­ з а н н ы х м ы ш ц , р а с п о л а г а ю т с я бульбоуретральные ( К у п е р о в ы ) ж е л е з ы у муж­ чин или большие железы преддверия (Бартолиневы) у женщин. В е р х н я я и н и ж н я я ф а с ц и и м о ч е п о л о в о й д и а ф р а г м ы п о с т о р о н а м сраста­ ю т с я с н а д к о с т н и ц е й в е т в е й с е д а л и щ н ы х и л о б к о в ы х к о с т е й . О б е э т и фас­ ц и и срастаются друг с другом под л о б к о в ы м с и м ф и з о м , в результате чего образуется п о п е р е ч н а я с в я з к а п р о м е ж н о с т и , ligamentum transversum perinei. Эта с в я з к а н а х о д и т с я с п е р е д и о т п е р е п о н ч а т о й ч а с т и м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о ка­ нала и не доходит до д у г о о б р а з н о й с в я з к и л о б к а , благодаря чему между э т и м и

двумя связками остается узкая ш е л ь . ч е р е з к о т о р у ю п р о х о д я т дор­ сальные вена и артерии полового члена (клитора). К а к уже у к а з ы в а л о с ь , в е р х н я я ф а с ц и я д и а ф р а г м ы таза я в л я е т с я ча­ стью внутрибрюшной ф а с ц и и или париетального листка ф а с ц и и таза, lamina parietalis (fascia pelvis). Ч а с т ь ф а с ц и и таза, к о т о р а я образует пере­ г о р о д к и м е ж д у в н у т р е н н и м и орга­ нами, расположенными в полости малого таза, называют висцераль­ н о й ф а с ц и е й т а з а , fascia pelvis visceralis. Впереди между л о б к о в ы м с и м ф и з о м и н и ж н е й ч а с т ь ю моче­ Рис. 2 9 6 . С е д а л и щ н о - п р я м о к и ш е ч н а я ямка. Фронтальный разрез таза: вого пузыря висцеральная ф а с ц и я таза образует парные лобково-пу1 — rectum; 2 — fascia pelvis; 3 — os ilium; 4 — fascia diaphragmatis pelvis superior; зырные (лобково-предстательные) 5 •— m. levator ani; 6 — fascia diaphragmatis с в я з к и , ligamenta pubovesicalia, pubopelvis inferior, 7 — fascia glutea; 8 — fossa ischiorectalis prostatica. М е ж д у м о ч е в ы м п у з ы р е м и п р я м о й к и ш к о й у мужчин висцеральная ф а с ц и я таза образует фронталь­ но расположенную пластинку — п р я м о к и ш е ч н о - п у з ы р н у ю перегородку, septum rectovesical. У ж е н щ и н м е ж д у п р я м о й к и ш к о й и в л а г а л и щ е м висце­ р а л ь н а я ф а с ц и я таза образует п о п е р е ч н о л е ж а щ у ю п р я м о к и ш е ч н о - в л а г а л и щ ­ н у ю п е р е г о р о д к у , septum rectovaginal. В пределах мочеполовой области находится мочеполовая диафрагма, а в з а д н е п р о х о д н о й области — д и а ф р а г м а таза. М о ч е п о л о в а я и тазовая д и а ф р а г м ы по строению являются мышечно-фасциальными пластинками. Д и а ф р а г м а т а з а , diaphragma pelvis, в к л ю ч а е т : Г) м ы ш ц у , п о д н и м а ю щ у ю з а д н и й п р о х о д ; 2) к о п ч и к о в у ю м ы ш ц у ; 3) на­ ружный сфинктер прямой кишки. Э т и м ы ш ц ы п о к р ы т ы с н и з у н и ж н е й ф а с ц и е й д и а ф р а г м ы таза, сверху — верхней ф а с ц и е й д и а ф р а г м ы таза. М о ч е п о л о в а я д и а ф р а г м а , diaphragma urogenitale, в к л ю ч а е т : 1) глубокую п о п е р е ч н у ю м ы ш ц у п р о м е ж н о с т и ; 2) с ф и н к т е р мочеис­ пускательного канала. Эти м ы ш ц ы покрыты снизу н и ж н е й фасцией мочеполовой диафрагмы, сверху — верхней ф а с ц и е й м о ч е п о л о в о й д и а ф р а г м ы . С е д а л и щ н о - п р я м о к и ш е ч н а я я м к а , fossa ischiorectalis, — э т о п а р н о е углуб­ л е н и е в о б л а с т и п р о м е ж н о с т и , р а с п о л о ж е н н о е между п р я м о й к и ш к о й и се­ д а л и щ н ы м и б у г р а м и , з а п о л н е н н о е о к о л о п р я м о к и ш е ч н о й ж и р о в о й клетчат­ кой, сосудами, нервами и лимфатическими узлами. На разрезе, п р о в е д е н н о м во ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и , ямка имеет вид т р е у г о л ь н и к а , в е р ш и н о й о б р а щ е н н о г о в сторону малого таза (рис. 296). В ц е л о м с е д а л и щ н о - п р я м о к и ш е ч н а я я м к а имеет ф о р м у четырехгранной пи­ р а м и д ы . Ее о г р а н и ч и в а ю т : с л а т е р а л ь н о й с т о р о н ы — в н у т р е н н я я з а п и р а т е л ь н а я м ы ш ц а , п о к р ы т а я с о б с т в е н н о й ф а с ц и е й , и с е д а л и щ н ы й бугор; с медиаль­ н о й — м ы ш ц а , п о д н и м а ю щ а я з а д н и й проход, и н а р у ж н ы й с ф и н к т е р з а д н е г о

прохода, п о к р ы т ы е н и ж н е й ф а с ц и е й д и а ф р а г м ы таза; сзади — з а д н и е пучки м ы ш ц ы , п о д н и м а ю щ е й з а д н и й проход, и к о п ч и к о в а я м ы ш ц а ; с п е р е д и — зад­ ние края п о в е р х н о с т н о й и глубокой п о п е р е ч н ы х м ы ш ц п р о м е ж н о с т и , л м к а от­ к р ы в а е т с я в сторону п р о м е ж н о с т и ш и р о к и м о с н о в а н и е м . Ж и р о в а я к л е т ч а т к а , з а п о л н я ю щ а я с е д а л и щ н о - п р я м о к и ш е ч н у ю я м к у , но­ с и т н а з в а н и е ж и р о в о г о т е л а , corpus adiposum fossae ischiorectalis ( г р е ч . — paroproctos), и в ы п о л н я е т ф у н к ц и ю у п р у г о й э л а с т и ч е с к о й п о д у ш к и .

Особенности женской промежности Ж е н с к а я п р о м е ж н о с т ь имеет х а р а к т е р н ы е п о л о в ы е о с о б е н н о с т и ( р и с . 297). О н и касаются только мочеполовой области, которая имеет более ш и р о к и е р а з м е р ы . Ч е р е з нее п р о х о д и т не т о л ь к о м о ч е и с п у с к а т е л ь н ы й к а н а л , но и вла­ г а л и щ е . У п р е д д в е р и я в л а г а л и щ а р а с п о л а г а е т с я л у к о в и ц а п р е д д в е р и я , bulbus vestibuli, б о к о в ы е ч а с т и к о т о р о й н а х о д я т с я в о с н о в а н и и б о л ь ш и х п о л о в ы х губ, а и с т о н ч е н н а я с р е д н я я ч а с т ь п о м е щ а е т с я между н а р у ж н ы м о т в е р с т и е м

Рис. 297. М ы ш ц ы и ф а с ц и и ж е н с к о й промежности: 1 — т. ischiocavernosus; 2 — fascia diaphragmatis urogenitalis inferior, 3 — т. transversus perinei profundus; 4 — fascia diaphragmatis urogenitalis superior; 5 — m. transversus perinei superficialis; 6 — anus; 7 — m. sphincter ani externus; 8 — ligamentum sacrotuberal; 9 — m. gluteus maximus; ^0 — m. levator ani; 11 — ligamentum anococcygeum; 12 — fascia glutea; 13 — fascia diaphragmatis pelvis inferior; 14 — m. bulbo­ spongiosus; 15 — os ischii; 16 — fascia perinei superficialis; 17 — diaphragma urogenitale; 18 — ostium urethrae externum; 19 — glans clitoridis

м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о к а н а л а и кли­ т о р о м . Л у к о в и ц а п р е д д в е р и я напо­ минает по строению пещеристое тело, п о с т р о е н н о е и з т о н к о й ф и б р о з н о - э л а с т и ч е с к о й т к а н и , окру­ женное венозными сплетениями. С н а р у ж и л у к о в и ц а п р е д д в е р и я по­ крыта луковично-губчатой м ы ш ц е й , т. bulbospongiosus seu т. sphincter cunni. Э т а м ы ш ц а с в о и м и в о л о к н а ­ м и т а к ж е о х в а т ы в а е т к л и т о р , жен­ ский мочеиспускательный канал и о т в е р с т и е в л а г а л и щ а . С в о е й внут­ ренней поверхностью луковица п р е д д в е р и я с р а щ е н а с н и ж н и м ли­ стком н и ж н е й ф а с ц и и мочеполо­ вой д и а ф р а г м ы . Позади л у к о в и ц ы п р е д д в е р и я в о с н о в а н и и м а л ы х по­ л о в ы х губ л е ж а т б о л ь ш и е ж е л е з ы преддверия, glandulae vestibulares majores. Е щ е более кзади в попереч­ н о м н а п р а в л е н и и идут д в е повер­ х н о с т н ы е п о п е р е ч н ы е м ы ш ц ы про­ межности. Эти м ы ш ц ы у ж е н щ и н в ы р а ж е н ы с л а б е е , чем у м у ж ч и н , и н е р е д к о могут в о о б щ е отсутство­ вать. С л а б о р а з в и т а и г л у б о к а я по­ перечная мышца промежности. М ы ш е ч н ы е п у ч к и с ф и н к т е р а жен­ ского мочеиспускательного канала охватывают также и влагалище, вплетаясь в его стенку.

Н и ж н я я и верхняя ф а с ц и и мочеполовой д и а ф р а г м ы у ж е н щ и н развиты очень хорошо. О н и представляют собой прочные фиброзные пластинки. Особенно сильно ф а с ц и и утолщаются в области сухожильного центра промежности, centrum tendineum perinei, п р о е ц и р у ю щ е г о с я на место пересечения с р е д и н н о й ли­ н и и п р о м е ж н о с т и с linea biishiadica. В н е м сходятся а п о н е в р о з ы м ы ш ц моче­ п о л о в о й о б л а с т и : л у к о в и ч н о - г у б ч а т о й , н а р у ж н о г о с ф и н к т е р а заднего прохода, м ы ш ц ы , п о д н и м а ю щ е й з а д н и й проход, поверхностных п о п е р е ч н ы х м ы ш ц про­ м е ж н о с т и и глубоких п о п е р е ч н ы х м ы ш ц п р о м е ж н о с т и . Г и н е к о л о г и сухожиль­ н ы й ц е н т р п р о м е ж н о с т и н а з ы в а ю т п р о м е ж н о с т н ы м телом, corpus perineale, име­ ю щ и м в а ж н о е з н а ч е н и е д л я ф и к с а ц и и ( о п о р ы ) влагалища. Сухожильный центр п р о м е ж н о с т и р а с п о л а г а е т с я между в л а г а л и щ е м и а н а л ь н ы м о т в е р с т и е м и со­ стоит из п е р е п л е т а ю щ и х с я с у х о ж и л ь н ы х и э л а с т и ч е с к и х в о л о к о н . Заднепро­ ходная о б л а с т ь п р о м е ж н о с т и у ж е н щ и н и у м у ж ч и н по с т р о е н и ю с у щ е с т в е н н о не отличаются.

Ж Е Л Е З Ы ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ

Ж е л е з а м и в н у т р е н н е й с е к р е ц и и , и л и э н д о к р и н н ы м и ж е л е з а м и , glandulae endocrinae, я в л я ю т с я о р г а н ы , в ы р а б а т ы в а ю щ и е б и о л о г и ч е с к и а к т и в н ы е веще­ ства — г о р м о н ы (от греч. hormao — п о б у ж д а ю , возбуждаю). В о т л и ч и е от же­ лез в н е ш н е й секреции, или экзокринных, они не имеют выводных протоков и в ы д е л я ю т с е к р е т и р у е м ы е п р о д у к т ы н е п о с р е д с т в е н н о во в н у т р е н н ю ю среду о р г а н и з м а ( к р о в ь , л и м ф у , другие т к а н е в ы е ж и д к о с т и ) . Э т и м о б ъ я с н я е т с я тер­ м и н — э н д о к р и н н ы е ж е л е з ы (от греч. endo — в н у т р ь , crino — в ы д е л я т ь ) . Гормоны избирательно воздействуют на клетки определенных органов. Эти клетки называются клетками-мишенями для данного гормона. В связи с тем, что гормоны доставляются к к л е т к а м - м и ш е н я м кровью или л и м ф о й , э н д о к р и н н ы е железы участвуют в гуморальной регуляции ф и з и о л о г и ч е с к и х ф у н к ц и й в ц е л о с т н о м о р г а н и з м е . Все ж е л е з ы в н у т р е н н е й с е к р е ц и и и м е ю т и с к л ю ч и т е л ь н о б о г а т о е к р о в о с н а б ж е н и е . Э т о о б е с п е ч и в а е т б ы с т р о е поступ­ ление к ним необходимых веществ для биосинтеза гормонов. Также быстро п р о и с х о д и т о т т о к к р о в и , с к о т о р о й о с у щ е с т в л я е т с я д о с т а в к а г о р м о н о в к со­ ответствующим органам. Э н д о к р и н н ы е ж е л е з ы ( р и с . 298) в ф у н к ц и о н а л ь н о м о т н о ш е н и и в з а и м о ­ з а в и с и м ы . Главная роль в регуляции всего комплекса желез внутренней секреции принадлежит гипоталамусу, который обеспечивает взаимосвязь между н е р в н о й с и с т е м о й и э н д о к р и н н ы м и железами. Н е й р о н ы некото­ рых ядер гипоталамуса обладают свойством секретировать биологически активные вещества, названные рилизинг-факторами или гормонрегулир у ю щ и м и ф а к т о р а м и . Э т и в е щ е с т в а о к а з ы в а ю т в л и я н и е н а к л е т к и пере­ д н е й д о л и г и п о ф и з а , к о т о р ы е с и н т е з и р у ю т т а к н а з ы в а е м ы е т р о п н ы е гор­ м о н ы , то есть г о р м о н ы , регулирующие в свою очередь ф у н к ц и и щито­ видной железы, надпочечников, половых желез. Таким образом, гипофиз

25 Ш^ШШШШШ

2 4 ^

23

2

2

—^^^^^^^^Ш^, —

—

^

^

^

^

^

^

^

А

R

11

15 ^Ш^&ШШШ^^Ш

Рис. 298. Схема р а с п о л о ж е н и я желез внутренней секреции: 1 — hemispherium cerebralis; 2 — infundibulum; 3 — hypophysis; 4 — glandula thyroidea; 5 — trachea; 6 — pulmo sinister; 7 — pericardium] 8 — medulla glandulae suprarenalis; 9 — cortex glandulae suprarenalis; 10 — ren; 11 — aorfa; 12 — vesica urinaria; 13 — m o n s pub/'s; 14 — testis; 15 — v. cava inferior; 16 — corpora paraaortica (paraganglion aorticum); 17 — pancreas; 18 — glandula suprarenalis; 19 — hepar; 20 — paraganglion supracardiale; 21 — thymus; 22 — glandulae parathyroideae; 23 — larynx; 24 — glomus caroticum; 25 — cerebellum; 26 — tectum mesencephali; 27 — corpus pineale; 28 — corpus callosum

является своеобразным посредни­ к о м между м о з г о м ( г и п о т а л а м у с о м ) и б о л ь ш и н с т в о м э н д о к р и н н ы х же л е з . Э т о т путь р е г у л я ц и и ф у н к ц и й э н д о к р и н н ы х о р г а н о в н е един­ с т в е н н ы й , существуют и другие ме­ ханизмы их регуляции. В связи с указанной функцио­ н а л ь н о й с о п о д ч и н е н н о с т ь ю морфо­ л о г и ч е с к и о б о с о б л е н н ы х ж е л е з пра­ в о м е р н о п р и м е н и т ь т е р м и н — эн­ д о к р и н н а я система. Классификация эндокринных же­ лез по происхождению: I. Ж е л е з ы э н т о д е р м а л ь н о г о про­ исхождения: 1) п р о и з в о д н ы е э п и т е л и я г л о т к и и жаберных карманов зародыша (бранхиогенная группа): щитовид­ н а я ж е л е з а , п а р а щ и т о в и д н ы е желе­ зы и в и л о ч к о в а я ж е л е з а ; 2) п р о и з в о д н ы е э п и т е л и я кишеч­ н о й т р у б к и : о с т р о в к и поджелудоч­ ной железы. II. Железы мезодермального происхождения: корковое вещество надпочечников — интерренальная система и половые железы. III. Железы эктодермального происхождения: 1) п р о и з в о д н ы е п р о м е ж у т о ч н о ­ го мозга ( н е в р о г е н н а я г р у п п а ) : зад­ няя доля гипофиза (нейрогипофиз), эпифиз; 2) п р о и з в о д н ы е э п и т е л и я карма­ на Ратке: передняя доля гипофиза (аденогипофиз); 3) производные симпатического отдела в е г е т а т и в н о й н е р в н о й систе­ мы: мозговое вещество надпочеч­ ников и параганглии (хромаффинные тела).

Щитовидная железа Щ и т о в и д н а я ж е л е з а , glandula thyroidea, — н е п а р н ы й о р г а н , с о с т о я щ и й из двух д о л е й , с о е д и н е н н ы х п е р е ш е й к о м ( р и с . 299). П о ф о р м е о н а н а п о м и н а ­ ет п о д к о в у , о д н а к о ее ф о р м а и р а з м е р ы п о д в е р ж е н ы в а р и а ц и я м в з ави с и ­ мости от к р о в е н а п о л н е н и я и ф у н к ц и о н а л ь н о г о состояния. Цвет железы тем-

н о - к р а с н ы й . С р е д н и е р а з м е р ы у взрос­ лого человека следующие: продольный р а з м е р к а ж д о й д о л и о к о л о 5 0 м м , по­ перечный размер железы — 50-60 мм, в ы с о т а п е р е ш е й к а — 5—15 м м . М а с с а составляет 0,05% о б щ е й массы тела (в с р е д н е м 25—30 г). Л е в а я и п р а в а я д о л и ж е л е з ы , lobus sinister et lobus dexter, и м е ю т р а с ш и ­ р е н н о е о с н о в а н и е и з а о с т р е н н у ю вер­ х у ш к у . Р а з л и ч а ю т н а р у ж н у ю , и л и пе­ редне-латеральную, поверхность и внутреннюю, или задне-медиальную, поверхность каждой доли. Спереди д о л и с о е д и н е н ы п е р е ш е й к о м , isthmus glandulae thyroideae. Перешеек имеет р а з л и ч н ы е в а р и а н т ы с т р о е н и я : о н мо­ жет быть узким (5 м м ) , ш и р о к и м ( 1 5 м м ) , м о ж е т о т с у т с т в о в а т ь ; в тре­ ти случаев от него отходит вверх длинный узкий отросток —пирами­ д а л ь н а я д о л я , lobus pyramidalis. Ж е л е з а находится в передней области шеи.

Рис. 299. Щитовидная железа: 1 — lobus pyramidalis; 2 — lobus sinister; 3 — isthmus glandulae thyroideae; 4 — lobus dexter

Д о л и с в о и м и о с н о в а н и я м и п р и к р ы в а ю т 5—6 к о л е ц т р а х е и , а и х верхуш­ к и д о с т и г а ю т с е р е д и н ы п л а с т и н о к щ и т о в и д н о г о х р я щ а . С з а д и д о л и до­ х о д я т д о п и щ е в о д а , п р и к р ы в а я б о р о з д к у ( ж е л о б ) м е ж д у п и щ е в о д о м и тра­ х е е й , в к о т о р о м р а с п о л а г а е т с я в о з в р а т н ы й г о р т а н н ы й н е р в , п . laryngeus recurrens. С н а р у ж н о й с т о р о н ы к д о л я м п р и м ы к а е т с о с у д и с т о - н е р в н ы й пу­ ч о к ш е и . П е р е ш е е к н а х о д и т с я с п е р е д и п е р в ы х двух к о л е ц т р а х е и , н е р е д к о — н а дуге п е р с т н е в и д н о г о х р я щ а . П и р а м и д а л ь н а я д о л я о т х о д и т о т п е р е ш е й к а л и б о п о с р е д и н н о й л и н и и , л и б о о т с т у п я о т н е е в л е в о и л и в п р а в о . Верхуш­ к а э т о й н е п о с т о я н н о й д о л и д о с т и г а е т с е р е д и н ы щ и т о в и д н о г о х р я щ а , н о мо­ жет простираться до п о д ъ я з ы ч н о й кости и даже выше. Спереди щитовид­ ная железа прикрыта м ы ш ц а м и , лежащими ниже подъязычной кости (тт. sternohyoidei, sternothyroidei, thyrohyoidei, omohyoidei), а т а к ж е п о в е р х н о ­ стным и предтрахейным л и с т к а м и собственной ф а с ц и и шеи, и внутришей­ ной фасцией. Железа имеет наружную и внутреннюю соединительноткан­ н ы е к а п с у л ы , м е ж д у к о т о р ы м и н а х о д и т с я р ы х л а я к л е т ч а т к а , с о с у д ы и не­ рвы. Т о н к а я ф и б р о з н о - э л а с т и ч е с к а я в н у т р е н н я я капсула отдает внутрь ж е л е з ы п е р е г о р о д к и — т р а б е к у л ы , в т о л щ е к о т о р ы х п р о х о д я т н е р в ы , кро­ в е н о с н ы е и л и м ф а т и ч е с к и е с о с у д ы . Э т и п е р е г о р о д к и с о с т а в л я ю т с т р о м у же­ л е з ы . П а р е н х и м а с о с т о и т и з ф о л л и к у л о в , з а п о л н е н н ы х с в о е о б р а з н о й гус­ той массой — коллоидом, обладающим высокой гормональной активнос­ тью. Фолликул — это структурно-функциональная единица щитовидной ж е л е з ы . И х к о л и ч е с т в о — о к о л о 3 0 м л н . Ф о л л и к у л п р е д с т а в л я е т с о б о й по­ лость круглой или овальной ф о р м ы , стенки которой состоят из одного слоя э п и т е л и а л ь н ы х к л е т о к . Г р у п п а из 20—40 ф о л л и к у л о в в м е с т е с м е ж ф о л л и ­ к у л я р н о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю , с е т ь ю к р о в е н о с н ы х и л и м ф а т и ч е с к и х со­ с у д о в с о с т а в л я е т д о л ь к у ж е л е з ы . Д о л ь к и о т д е л я ю т с я друг о т друга н а з в а н ­ ными выше соединительнотканными перегородками.

Основные г о р м о н ы щ и т о в и д н о й ж е л е з ы — тироксин (тетрайодтир о н и н ) и т р и й о д т и р о н и н , х а р а к т е р н о й о с о б е н н о с т ь ю к о т о р ы х я в л я е т с я со­ держание в них йода. Ф о л л и к у л я р н ы е клетки железы обладают у н и к а л ь н ы м с в о й с т в о м з а х в а т ы в а т ь и з к р о в и й о д , н е о б х о д и м ы й для б и о с и н т е з а этих гор­ м о н о в . В н о р м е ж е л е з а п о г л о щ а е т о к о л о 50% п о с т у п а ю щ е г о в о р г а н и з м йода, к о т о р ы й б ы с т р о и с п о л ь з у е т с я д л я с и н т е з а т и р е о и д н ы х г о р м о н о в . П р и не­ д о с т а т к е й о д а т к а н ь ж е л е з ы р а з р а с т а е т с я , е е м а с с а р е з к о у в е л и ч и в а е т с я (ги­ п е р т р о ф и р у е т с я ) , в о з н и к а е т т а к н а з ы в а е м ы й з о б . Следует о т м е т и т ь , что п р и г и п е р т р о ф и и щ и т о в и д н о й ж е л е з ы е е ф у н к ц и я м о ж е т оставаться п р е ж н е й и л и даже понижаться. Другие клетки щитовидной железы, названные парафолл и к у л я р н ы м и , в ы р а б а т ы в а ю т г о р м о н т и р о к а л ь ц и т о н и н . Э т о т г о р м о н сни­ ж а е т к о н ц е н т р а ц и ю к а л ь ц и я в к р о в и , е с л и о н а п р е в ы ш а е т н о р м а л ь н ы й уро­ в е н ь , и с п о с о б с т в у е т у с в о е н и ю к а л ь ц и я к о с т н о й т к а н ь ю . Т и р е о и д н ы е гор­ моны оказывают мощное регулирующее влияние на основные ф у н к ц и и о р г а н и з м а — его р о с т , р а з в и т и е и о б м е н в е щ е с т в . О н и с т и м у л и р у ю т р о с т и п о л о в о е р а з в и т и е , у с и л и в а ю т э н е р г е т и ч е с к и й о б м е н клеток и о с н о в н о й о б м е н , о к а з ы в а ю т с т и м у л и р у ю щ е е д е й с т в и е н а ц е н т р а л ь н у ю н е р в н у ю систему. Нарушения функций щитовидной железы выражаются либо снижением, л и б о у с и л е н и е м с е к р е ц и и г о р м о н о в . П о д о б н ы е с о с т о я н и я в первом случае н а з ы в а ю т г и п о т и р е о з о м , во в т о р о м — г и п е р т и р е о з о м . Г и п о т и р е о з в д е т с к о м в о з р а с т е ведет к р а з в и т и ю з а б о л е в а н и я , н а з ы в а е м о г о к р е т и н и з м о м (задер­ ж к а роста, п о л о в о г о с о з р е в а н и я , у м с т в е н н а я отсталость). Г и п о т и р е о з у взрос­ л о г о в ы з ы в а е т м и к с е д е м у ( с л и з и с т ы й о т е к ) , что в ы р а ж а е т с я с н и ж е н и е м ос­ новного обмена, нарушением белкового обмена и выраженным отеком тканей. При избыточной секреции гормонов (гипертиреоз), приводящей к токсическим э ф ф е к т а м , наблюдается так называемая Базедова болезнь — тиреотоксический зоб с экзофтальмом (пучеглазием), сопровождающийся у м е н ь ш е н и е м массы тела, увеличением частоты сердечных с о к р а щ е н и й , повышенной раздражительностью. Эмбриогенез. З а ч а т о к щ и т о в и д н о й ж е л е з ы п о я в л я е т с я у з а р о д ы ш а н а 3-й неделе внутриутробной ж и з н и в виде н е п а р н о г о в ы п я ч и в а н и я вентральной с т е н к и г л о т к и между п е р в о й и в т о р о й п а р а м и ж а б е р н ы х к а р м а н о в . З д е с ь , у к о р н я ф о р м и р у ю щ е г о с я я з ы к а о т этого в ы п я ч и в а н и я вглубь м е з е н х и м ы начи­ н а е т р а с т и э п и т е л и а л ь н ы й т я ж — будущий ductus thyroglossus. Этот п р о т о к на своем д и с т а л ь н о м к о н ц е раздваивается, образуя п а р н ы е у т о л щ е н и я — з а ч а т к и д о л е й щ и т о в и д н о й ж е л е з ы . Н а 6-й н е д е л е э п и т е л и а л ь н ы й т я ж о т ш н у р о в ы в а е т с я от г л о т к и и т е р я е т с в о й п р о с в е т , а его д и с т а л ь н а я ч а с т ь с о х р а н я е т с я между б ы с т р о р а з р а с т а ю щ и м и с я б о к о в ы м и у т о л щ е н и я м и ( з а ч а т к и д о л е й ) в виде п е р е ш е й к а и соединяет доли ф о р м и р у ю щ е й с я железы. В о з р а с т н ы е о с о б е н н о с т и . У д е т е й щ и т о в и д н а я ж е л е з а р а с п о л а г а е т с я не­ с к о л ь к о выше, чем у взрослого. К периоду п о л о в о й зрелости наблюдается увеличение ж е л е з ы , а к старости — н е к о т о р о е у м е н ь ш е н и е без н а р у ш е н и я ее ф у н к ц и и .

Паращитовидные железы У ч е л о в е к а и м е ю т с я п а р н ы е в е р х н и е п а р а щ и т о в и д н ы е ж е л е з ы , glandulae parathyroldeae superiores, и парные нижние паращитовидные железы, glandulae parathyroideae inferiores ( р и с . 3 0 0 ) . О н и п р е д с т а в л я ю т с о б о й н е -

большие образования желто-корич­ невого цвета, и м е ю щ и е округлую или о в о и д н у ю ф о р м у . Ч и с л о и х варьиру­ ет: о б ы ч н о и м е е т с я ч е т ы р е п а р а щ и товидных железы, в 30% случаев — б о л е е ч е т ы р е х , р е д к о ( м е н е е 1%) — 2 - 3 ж е л е з ы . С р е д н и е р а з м е р ы : дли­ на 4—5 м м , т о л щ и н а 2—3 м м , м а с с а 0,2—0,5 г . Н и ж н и е п а р а щ и т о в и д н ы е железы обычно крупнее верхних. Каждая из паращитовидных желез имеет тонкую соединительнотканную к а п с у л у , от к о т о р о й вглубь ж е л е з ы от­ ходят перегородки. Однако четкого р а з г р а н и ч е н и я на д о л ь к и нет. Распо­ лагаются железы в рыхлой соедини­ тельнотканной клетчатке, отделяющей в н у т р е н н ю ю ( с о б с т в е н н у ю ) и наруж­ н у ю ( ф а с ц и а л ь н у ю ) к а п с у л ы щитовид­ ной железы. Верхняя пара примыкает сзади к долям щитовидной железы вблизи их верхушек, приблизительно н а у р о в н е дуги п е р с т н е в и д н о г о х р я щ а . Н и ж н я я п а р а н а х о д и т с я между трахеей и д о л я м и щ и т о в и д н о й железы вблизи их о с н о в а н и й . В 2 0 % случаев о д н а из же­ л е з р а с п о л а г а е т с я а т и п и ч н о ( в перед­ нем или заднем средостении, позади пищевода, вблизи бифуркации общей с о н н о й артерии). Редко паращитовид­ ные железы находятся непосредствен­ но в паренхиме щ и т о в и д н о й железы.

Рис. 300. Паращитовидные железы: 1 — epiglottis; 2 — cornu superius cartilaginis thyroideae; 3 — a. thyroidea superior; 4 — a. carotis communis; 5 — lobus dexter glandulae thyroideae; 6 — glandula parathyroidea superior dextra; 7 — glandula parathyroidea inferior dextra; 8 — n. laryngeus inferior, 9 — a. subclavia dextra; 10 — esophagus; 11 — trachea; 12 — a. thyroidea inferior

П а р а щ и т о в и д н ы й г о р м о н — п а р а т г о р м о н — способствует поддержа­ н и ю и о н о в к а л ь ц и я в к р о в и н а д о л ж н о м у р о в н е . О н обладает и з б и р а т е л ь н ы м в о з д е й с т в и е м на к о с т н ы е к л е т к и — остеокласты, р а з р у ш а ю щ и е костную т к а н ь с высвобождением к а л ь ц и я . Падение уровня к а л ь ц и я в к р о в и (недостаток каль­ ц и я в п и щ е в о м р а ц и о н е , н е з л о к а ч е с т в е н н а я опухоль п а р а щ и т о в и д н о й желе­ з ы , рахит) вызывает п о в ы ш е н н у ю с е к р е ц и ю п а р а т г о р м о н а , что в свою очередь а к т и в и р у е т ф у н к ц и ю о с т е о к л а с т о в . В результате у р о в е н ь к а л ь ц и я в к р о в и по­ в ы ш а е т с я , но к о с т и с т а н о в я т с я х р у п к и м и . Удаление п а р а щ и т о в и д н ы х желез у ж и в о т н ы х вызывает т е т а н и ю — судорожное с о к р а щ е н и е с к е л е т н о й мускулату­ ры, непосредственной п р и ч и н о й которой является снижение уровня кальция в к р о в и . П р и г и п о п а р а т и р е о з е у детей (с в р о ж д е н н о й н е д о с т а т о ч н о с т ь ю пара­ щ и т о в и д н ы х желез) н а р у ш е н р о с т к о с т е й и н а б л ю д а ю т с я д л и т е л ь н ы е судоро­ г и о п р е д е л е н н ы х групп м ы ш ц . Г и п е р п а р а т и р е о з в ы з ы в а е т с я злокачественны­ м и о п у х о л я м и п а р а щ и т о в и д н ы х желез. Эмбриогенез. П а р а щ и т о в и д н ы е железы развиваются из эпителия III и IV ж а б е р н ы х к а р м а н о в . Их з а ч а т к и п о я в л я ю т с я м е ж д у 3-й и 4-й н е д е л я м и в н у т р и у т р о б н о г о р а з в и т и я . З а т е м о н и о т д е л я ю т с я от г л о т к и и с м е щ а ю т с я в каудальном направлении: из III жаберного к а р м а н а к области о с н о в а н и й

д о л е й щ и т о в и д н ы х ж е л е з ( н и ж н я я п а р а ) , а из IV ж а б е р н о г о к а р м а н а к об­ ласти их верхушек (верхняя пара). В о з р а с т н ы е о с о б е н н о с т и . П а р а щ и т о в и д н ы е ж е л е з ы и н т е н с и в н о растут пос­ л е р о ж д е н и я , т а к ч т о в т е ч е н и е п е р в о г о года ж и з н и и х м а с с а у в е л и ч и в а е т с я в 3 - 4 р а з а . Н а р а с т а н и е м а с с ы ж е л е з ы н а б л ю д а е т с я в т е ч е н и е всего п е р и о д а р о с т а . Д о с т и г н у в с в о е г о м а к с и м а л ь н о г о р а з в и т и я к 1 8 - 2 0 г о д а м , м а с с а же­ лез остается н е и з м е н н о й до старости.

Вилочковая железа (тимус) В и л о ч к о в а я ж е л е з а , thymus, — н е п а р н ы й о р г а н , с о с т о я щ и й из двух до­ лей, соединенных в своих средних частях рыхлой соединительной тканью ( р и с . 301). Д о л и п р е д с т а в л я ю т с о б о й у д л и н е н н ы е о б р а з о в а н и я , н е с к о л ь к о р а с ш и р е н н ы е в н и з у и с у ж и в а ю щ и е с я к в е р х у . Л е в а я д о л я , lobus sinister, бо­ л е е р а з в и т а и о б ы ч н о д л и н н е е п р а в о й д о л и , lobus dexter. Н а з в а н и е ж е л е з а п о л у ч и л а и з - з а ф о р м ы , н а п о м и н а ю щ е й л и с т т и м ь я н а (лат. — thyme). Поверх­ ность ее бугристая, цвет розовато-серый. Масса железы у новорожденного 10—15 г, д л и н а 5 с м ; в п е р и о д м а к с и м а л ь н о г о р а з в и т и я (10—15 л е т ) м а с с а с о с т а в л я е т 3 0 - 4 0 г, д л и н а — 7,5—16 с м . Тимус находится п о з а д и грудины, выступая над я р е м н о й в ы р е з к о й , а внизу д о с т и г а я у р о в н я 3 - 4 ребра. Ж е л е з а в о с н о в н о м р а с п о л а г а е т с я в верхней части п е р е д н е г о с р е д о с т е н и я , з а н и м а я верхнее м е ж п л е в р а л ь н о е п о л е . Вверху т и м у с выдается в область ш е и , где может соприкасаться со щитовидной железой. Внизу он достигает п е р и к а р д а и прикрыва­ ет его на различном п р о т я ж е н и и . По­ зади ж е л е з ы р а с п о л о ж е н а трахея и крупные к р о в е н о с н ы е сосуды: плечеголовные вены, верхняя полая вена, дуга а о р т ы с ее в е т в я м и . Б б л ь ш а я часть ее п е р е д н е й и л а т е р а л ь н о й по­ верхностей покрыта плеврой. Д о л и в и л о ч к о в о й ж е л е з ы заклю­ ч е н ы в с о е д и н и т е л ь н о т к а н н у ю кап­ сулу, от к о т о р о й в в е щ е с т в о д о л е й отходят н е п о л н ы е междольковые п е р е г о р о д к и , septa interlobularia, раз­ д е л я ю щ и е т и м у с н а д о л ь к и , lobuli thymi. В каждбй д о л ь к е в ы д е л я ю т к о р к о в о е вещество, cortex thymi, рас­ п о л о ж е н н о е по п е р и ф е р и и д о л ь к и , и мозговое вещество, medulla thymi, об­ разующее ее центральную часть. Кор­ Рис. 3 0 1 . Органы п е р е д н е г о средостения ковое вещество состоит из сети эпи­ ребенка. Вилочковая железа: телиальных клеток, в петлях к о т о р о й 1 — lobulus thymi; 2 — facies medialis pulmonis sinistri; р а с п о л о ж е н ы л и м ф о ц и т ы . В мозго­ 3 — lobus sinister thymi; 4 — pericardium; вом в е щ е с т в е с и л ь н о у п л о щ е н н ы е 5 — diaphragma; 6, 8 — pars mediastinalis pleurae; 7 — lobus dexter thymi; 9 — v. cava superior, э п и т е л и а л ь н ы е к л е т к и образуют т а к 10 — pulmo dexter, 11 — v. subclavia; н а з ы в а е м ы е тельца тимуса, corpuscula 12 — a. subclavia; 13 — v. jugularis interna; 14 — trachea; 15 — a. carotis communis sinistra thymi (тельца Гассаля).

Вилочковая железа является центральным органом иммунной системы. В ее к о р к о в о м в е щ е с т в е п р о х о д я т п е р в и ч н у ю д и ф ф е р е н ц и р о в к у Т - л и м ф о ц и ты, о б е с п е ч и в а ю щ и е и м м у н о л о г и ч е с к у ю к о м п е т е н т н о с т ь . Д и ф ф е р е н ц и р о в к а Т - л и м ф о ц и т о в из клеток-предшественников в о з м о ж н а под в л и я н и е м гумораль­ ного ф а к т о р а (тимусного г о р м о н а ) , в ы р а б а т ы в а е м о г о э п и т е л и а л ь н ы м и клетка­ ми мозгового вещества тимуса. По данным последних исследований, т и м у с н ы й г о р м о н не я в л я е т с я о д н о р о д н ы м субстратом и состоит из т и м о г е н а , т и м о з и н а , Т - а к т и в и н а , т и м а р и н а и н е к о т о р ы х других б и о л о г и ч е с к и а к т и в н ы х в е щ е с т в . О с о б е н н о н е о б х о д и м о д е й с т в и е этого гуморального ф а к т о р а на пер­ вой н е д е л е ж и з н и н о в о р о ж д е н н о г о д л я т о г о , ч т о б ы л и м ф о ц и т ы других лим­ фоидных тканей приобрели нормальную иммунологическую активность. Эмбриогенез. Вилочковая железа развивается в виде парного выпячива­ н и я э п и т е л и я I V ж а б е р н о г о к а р м а н а в н а ч а л е 2-го м е с я ц а в н у т р и у т р о б н о й ж и з н и . Н а 5-м м е с я ц е з а в е р ш а е т с я ф о р м и р о в а н и е м о з г о в о г о и к о р к о в о г о веществ, железа приобретает дольчатое строение. В о з р а с т н ы е о с о б е н н о с т и . Р а з м е р ы и структура т и м у с а с у щ е с т в е н н о меня­ ю т с я с в о з р а с т о м . Н а и б о л ь ш и й е г о р а з м е р п о о т н о ш е н и ю к м а с с е т е л а на­ б л ю д а е т с я у п л о д а и д е т е й п е р в ы х двух л е т ж и з н и . З а т е м т и м у с п р о д о л ж а е т р а с т и , д о с т и г а я м а к с и м а л ь н о г о р а з в и т и я к н а ч а л у п е р и о д а п о л о в о г о созре­ в а н и я . С э т о г о п е р и о д а н а ч и н а е т с я и н в о л ю ц и я т и м у с а , п р и э т о м т к а н ь же­ л е з ы в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и з а м е щ а е т с я ж и р о в о й т к а н ь ю ч а с т о с сохране­ нием прежней формы.

Эндокринная часть поджелудочной железы Э н д о к р и н н а я ч а с т ь п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , pars endocrina pancreatis, на­ з в а н а п а н к р е а т и ч е с к и м и о с т р о в к а м и , insulae pancreaticae, и л и о с т р о в к а м и Лангерганса. Островки представляют собой компактные клеточные группы, о т л и ч а ю щ и е с я б о л е е с в е т л о й о к р а с к о й п о с р а в н е н и ю с о с н о в н о й паренхи­ мой поджелудочной железы. Они сильно варьируют по форме, размерам и ч и с л е н н о с т и . Ч а щ е о с т р о в к и и м е ю т округлую форму, диаметр — 100-200 м к м , о б щ е е ч и с л о их в ж е л е з е от 500 000 до 1 500 000. О с т р о в к и р а с с е я н ы по всей железе, но преобладают в ее хвостовой части. Масса островковой ткани не п р е в ы ш а е т 1-2% в с е й м а с с ы ж е л е з ы . С п е ц и ф и ч е с к и е к л е т к и о с т р о в к о в п р е д с т а в л е н ы д в у м я о с н о в н ы м и разно­ видностями: а-клетками, расположенными по периферии островка, и (3-клетками, з а н и м а ю щ и м и центральную часть. Внутрисекреторная деятельность этих к л е т о к заключается в в ы р а б о т к е двух о с н о в н ы х г о р м о н о в поджелудочной ж е л е з ы , участвующих в р е г у л я ц и и у р о в н я сахара в к р о в и , но о б л а д а ю щ и х ан­ т а г о н и с т и ч е с к и м д е й с т в и е м . Р-клетки с и н т е з и р у ю т г о р м о н — и н с у л и н , сни­ ж а ю щ и й к о н ц е н т р а ц и ю углеводов в к р о в и путем п о в ы ш е н и я п р о н и ц а е м о с т и м е м б р а н к л е т о к д л я г л ю к о з ы . Б л а г о д а р я этому углеводы д е п о н и р у ю т с я в пе­ ч е н и и м ы ш ц а х в виде г л и к о г е н а . А н т а г о н и с т о м и н с у л и н а я в л я е т с я г л ю к а г о н , который вырабатывается а - к л е т к а м и островков Лангерганса. Под действием это­ го г о р м о н а п р о и с х о д я т п р о ц е с с ы п р е в р а щ е н и я г л и к о г е н а в глюкозу и поступ­ л е н и е ее в кровеносное русло. Количественное с о о т н о ш е н и е между а- и р-клетк а м и и м е е т с у щ е с т в е н н о е з н а ч е н и е для регуляции углеводного о б м е н а ; в нор­ ме к о л и ч е с т в о Р-клеток в 3—4 р а з а п р е в ы ш а е т к о л и ч е с т в о а - к л е т о к в островке. Недостаточная выработка железой инсулина приводит к развитию

заболевания — сахарного диабета (сахарного мочеизнурения). К л и н и ч е с к и е про­ я в л е н и я диабета с о п р о в о ж д а ю т с я г и п е р г л и к е м и е й ( п о в ы ш е н и е м у р о в н я глю­ к о з ы в к р о в и ) . Н а о б о р о т , п р и р а з л и ч н ы х с о с т о я н и я х , с о п р о в о ж д а ю щ и х с я по­ в ы ш е н и е м к о н ц е н т р а ц и и и н с у л и н а в к р о в и ( п е р е д о з и р о в к а б о л ь н ы м инсули­ на, опухоль п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы ) , н а б л ю д а е т с я г и п о г л и к е м и я (резкое снижение уровня глюкозы). Эмбриогенез. Э н д о к р и н н а я и э к з о к р и н н а я ч а с т и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы р а з в и в а ю т с я и з о д н о г о и с т о ч н и к а — э н т о д е р м ы с р е д н е г о о т д е л а туловищ­ ной (первичной) к и ш к и . На начальных стадиях эмбриогенеза д и ф ф е р е н ц и р о в к а э п и т е л и я на э н д о - и э к з о к р и н н у ю части отсутствует. О б р а з о в а н и е первых о с т р о в к о в п р о и с х о д и т п р и м е р н о на 10-й неделе внутриутробного раз­ вития из эпителия выводных протоков железы.

Надпочечники Н а д п о ч е ч н и к , glandula suprarenalis (adrenalis), п а р н а я ж е л е з а , р а с п о л о ж е н ­ н а я в ж и р о в о м о к о л о п о ч е ч н о м т е л е в н е п о с р е д с т в е н н о й б л и з о с т и к верх­ н е м у п о л ю с у п о ч к и ( р и с . 302). Наружное строение. П р а в ы й и л е в ы й н а д п о ч е ч н и к и о т л и ч а ю т с я по фор­ ме: правый сравнивают с трехгранной п и р а м и д о й , л е в ы й — с полумесяцем. У к а ж д о г о из н а д п о ч е ч н и к о в р а з л и ч а ю т т р и п о в е р х н о с т и : п е р е д н ю ю , facies anterior, з а д н ю ю , facies posterior, и п о ч е ч н у ю , facies renalis. П о с л е д н я я у пра­ вого н а д п о ч е ч н и к а с о п р и к а с а е т с я с в е р х н и м п о л ю с о м п р а в о й п о ч к и , а у ле­ вого — с м е д и а л ь н ы м краем л е в о й п о ч к и от ее верхнего полюса до ворот. Над­ п о ч е ч н и к и имеют ж е л т ы й цвет, их поверхности слегка бугристы. С р е д н и е раз­ м е р ы н а д п о ч е ч н и к а : д л и н а — 5 см, ш и р и н а — 3—4 с м , т о л щ и н а о к о л о 1 с м . Снаружи каждый н а д п о ч е ч н и к п о к р ы т толстой ф и б р о з н о й капсулой, соеди­ н е н н о й м н о г о ч и с л е н н ы м и т я ж а м и с капсулой п о ч к и . П а р е н х и м а ж е л е з состо­ ит из коркового вещества (коры), cortex, и мозгового вещества, medulla. М о з г о в о е в е щ е с т в о з а н и м а е т цент­ 1 р а л ь н о е п о л о ж е н и е и о к р у ж е н о по 2 п е р и ф е р и и т о л с т ы м слоем к о р ы , к о г т о р а я с о с т а в л я е т 9 0 % м а с с к всего /3 надпочечника. Корковое вещество п р о ч н о с п а я н о с ф и б р о з н о й капсу­ л о й , от к о т о р о й вглубь ж е л е з ы отхо­ д я т п е р е г о р о д к и — трабекулы. Топография надпочечников. Над­ почечники располагаются на уровч не XI и X I I г р у д н ы х п о з в о н к о в , п р и ч е м п р а в ы й чуть н и ж е л е в о г о . Задние поверхности надпочечников п р и л е ж а т к п о я с н и ч н о й ч а с т и диа­ фрагмы, почечные поверхности — к Рис. 302. Л е в ы й надпочечник. Вид спереди: п о ч к а м (см. в ы ш е ) ; с и н т о п и я перед­ н и х п о в е р х н о с т е й у л е в о г о и пра­ — glandula suprarenalis sinistra; 2 —a. renalis sinistra; 3 — ren sinistrum; 4 — ureter; в о г о н а д п о ч е ч н и к о в р а з л и ч н а . Ле­ 5 — v. renalis sinistra; 6 — v. cava inferior, вый н а д п о ч е ч н и к передней поверх7 — pars abdominalis aortae

ностью п р и л е ж и т к к а р д и а л ь н о й части желудка и к хвосту поджелудочной железы, а медиальным краем соприкасается с аортой. Правый надпочечник п е р е д н е й п о в е р х н о с т ь ю п р и л е ж и т к п е ч е н и и к д в е н а д ц а т и п е р с т н о й киш­ к е , а м е д и а л ь н ы м к р а е м с о п р и к а с а е т с я с н и ж н е й п о л о й в е н о й . Оба надпочеч­ н и к а лежат з а б р ю ш и н н о ; их п е р е д н и е поверхности ч а с т и ч н о п о к р ы т ы брюши­ н о й . К р о м е б р ю ш и н ы н а д п о ч е ч н и к и и м е ю т о б щ и е с п о ч к о й о б о л о ч к и , уча­ с т в у ю щ и е ь их ф и к с а ц и и : это ж и р о в а я капсула п о ч к и и п о ч е ч н а я ф а с ц и я . Внутреннее строение. Н а д п о ч е ч н и к и с о с т о я т и з двух с а м о с т о я т е л ь н ы х желез внутренней секреции — коры и мозгового вещества, объединенных в е д и н ы й о р г а н . К о р а и м о з г о в о е в е щ е с т в о и м е ю т р а з н о е п р о и с х о ж д е н и е , раз­ н ы й клеточный состав и разные ф у н к ц и и . К о р к о в о е в е щ е с т в о надпочечника делят на три зоны, связанные с синтезом определенных гормонов. Наиболее поверхностный и тонкий слой к о р ы в ы д е л я е т с я к а к к л у б о ч к о в а я з о н а , zona glomerulosa. С р е д н и й с л о й на­ з ы в а е т с я п у ч к о в о й з о н о й , zona fasciculata. В н у т р е н н и й с л о й , п р и м ы к а ю щ и й к м о з г о в о м у веществу, образует сетчатую з о н у , zona reticularis. Г о р м о н ы к о р ы надпочечников (кортикостероиды) являются ж и з н е н н о необходимыми, так как о н и регулируют метаболические процессы во всем организме. Их делят на три группы, каждая из которых вырабатывается в определенной зоне коры. П е р в а я группа — м и н е р а л о к о р т и к о и д ы . Местом их синтеза является клубочковая зона. Вторая группа — г л ю к о к о р т и к о и д ы . О н и вырабатывают­ ся в п у ч к о в о й з о н е к о р ы . Т р е т ь я г р у п п а — п о л о в ы е г о р м о н ы . О н и синтези­ руются в сетчатой зоне. Минералокортикоиды регулируют в организме минеральный обмен и в первую очередь участвуют в п о д д е р ж а н и и баланса н а т р и я и к а л и я . Наибо­ лее а к т и в н ы й гормон — альдостерон — усиливает р е а б с о р б ц и ю (обратное в с а с ы в а н и е ) н а т р и я и в о д ы в п о ч е ч н ы х к а н а л ь ц а х , ч т о ведет к п о в ы ш е н и ю содержания натрия в крови, л и м ф е и тканевой жидкости, и одновременно­ м у с н и ж е н и ю р е а б с о р б ц и и к а л и я . П р и н е д о с т а т о ч н о й п р о д у к ц и и надпочеч­ н и к о м м и н е р а л о к о р т и к о и д о в у м е н ь ш а е т с я р е а б с о р б ц и я н а т р и я , и он в боль­ ших количествах выводится с м о ч о й . П о т е р я н а т р и я ведет к и з м е н е н и я м внутренней среды, несовместимым с жизнью, поэтому минералокортикои­ ды называют жизненно важными гормонами. Глюкокортикоиды (кортизол, гидрокортизол) оказывают существенное и весьма разнообразное в л и я н и е на белковый, углеводный и жировой обмен. П о л о в ы е г о р м о н ы ( а н д р о г е н ы и эстрогены) у детей в л и я ю т на развитие половых органов, у взрослых они в значительной мере определяют половое поведение. М о з г о в о е в е щ е с т в о , medulla, р а с п о л о ж е н н о е в н а д п о ч е ч н и к е централь­ но, с о с т о и т и з х р о м а ф ф и н н ы х к л е т о к . Его н а з в а н и е о б у с л о в л е н о тем, что о н о окрашивается двухромовокислым калием в желто-коричневый цвет. Клетки моз­ гового в е щ е с т в а с е к р е т и р у ю т д в а р о д с т в е н н ы х г о р м о н а — а д р е н а л и н и н о радреналин, которые объединяют под названием катехоламинов. В обычных условиях оба г о р м о н а в ы р а б а т ы в а ю т с я в т а к и х количествах, что не п р о я в л я ю т своего д е й с т в и я я р к о в ы р а ж е н н ы м и ф и з и о л о г и ч е с к и м и э ф ф е к т а м и . В чрезвы­ ч а й н ы х с и т у а ц и я х ( э м о ц и о н а л ь н ы й и ф и з и ч е с к и й стресс) эти г о р м о н ы вы­ с в о б о ж д а ю т с я к л е т к а м и м о з г о в о г о в е щ е с т в а в бблыыих, чем о б ы ч н о , количе­ ствах и в ы з ы в а ю т э к с т р е н н у ю п е р е с т р о й к у ф и з и о л о г и ч е с к и х ф у н к ц и й , на­ правленную на п о в ы ш е н и е работоспособности организма (усиление и у ч а щ е н и е сердечных с о к р а щ е н и й , п о в ы ш е н и е к о н ц е н т р а ц и и глюкозы в крови,

п о в ы ш е н и е возбудимости р е ц е п т о р о в сетчатки глаза, слухового и вестибуляр­ ного а п п а р а т о в , п о в ы ш е н и е р а б о т о с п о с о б н о с т и скелетных м ы ш ц и т. д . ) . Вли­ я н и е н о р а д р е н а л и н а на ф и з и о л о г и ч е с к и е ф у н к ц и и о р г а н и з м а сходно с влия­ нием адреналина, но не вполне одинаково; на некоторые из них воздействие м о ж е т б ы т ь даже п р о т и в о п о л о ж н ы м . Эмбриогенез. К о р к о в о е и мозговое вещество н а д п о ч е ч н и к о в развивают­ ся н е з а в и с и м о друг от друга. Вначале (у з а р о д ы ш а 8 недель) ф о р м и р у е т с я корковое вещество в виде утолщения мезодермы вблизи к о р н я дорсальной б р ы ж е й к и и р а з в и в а ю щ и х с я п о ч е к . З а т е м (у з а р о д ы ш а 1 2 - 1 6 недель) из эм­ б р и о н а л ь н о г о с и м п а т и ч е с к о г о ствола п р о и с х о д и т м и г р а ц и я с и м п а т о х р о м а ф ф и н н ы х к л е т о к , к о т о р ы е в р а с т а ю т в з а ч а т о к к о р к о в о г о в е щ е с т в а надпочеч­ н и к о в и образуют мозговое вещество. Таким образом, корковое вещество дифференцируется из мезодермы (из целомического эпителия), а мозговое в е щ е с т в о — из э м б р и о н а л ь н ы х н е р в н ы х к л е т о к — х р о м а ф ф и н о б л а с т о в . П о месту с в о е й з а к л а д к и (между п е р в и ч н ы м и п о ч к а м и ) к о р к о в о е веще­ ство н а д п о ч е ч н и к о в относят к интерренальной системе. Сюда же причис­ л я ю т д о б а в о ч н ы е н а д п о ч е ч н и к и , glandulae suprarenales accessoriae. О н и мо­ гут в с т р е ч а т ь с я у ч е л о в е к а в в и д е н е б о л ь ш и х о б р а з о в а н и й , с о с т о я щ и х глав­ н ы м образом из клеток пучковой зоны. Это так называемые интерренальные т е л ь ц а . В 1 6 - 2 0 % с л у ч а е в их о б н а р у ж и в а ю т в р а з л и ч н ы х о р г а н а х : в ш и р о ­ к о й с в я з к е м а т к и , в я и ч н и к е , в п р и д а т к е я и ч к а , возле м о ч е т о ч н и к о в , на ниж­ ней п о л о й вене, в области солнечного с п л е т е н и я , а также на поверхности самих н а д п о ч е ч н и к о в в виде узелков. « И с т и н н ы е » д о б а в о ч н ы е н а д п о ч е ч н и к и , с о с т о я щ и е из к о р к о в о г о и мо зг о во г о веществ, о б н а р у ж и в а ю т с я исключитель­ но редко. К адреналовой системе, кроме хромаффинных клеток мозгового вещества н а д п о ч е ч н и к о в , о т н о с я т п а р а г а н г л и и ( х р о м а ф ф и н н ы е т е л а ) , т а к ж е состоя­ щ и е из х р о м а ф ф и н н ы х клеток. В виде н е б о л ь ш и х к л е т о ч н ы х с к о п л е н и й , с е к р е т и р у ю щ и х к а т е х о л а м и н ы , о н и р а с п о л а г а ю т с я слева и с п р а в а от а о р т ы в ы ш е ее б и ф у р к а ц и и — corpora paraaortica, н и ж е б и ф у р к а ц и и а о р т ы — glomus coccygeum, в с о с т а в е у з л о в с и м п а т и ч е с к о г о с т в о л а , paraganglion sympathicum, в о б л а с т и б и ф у р к а ц и и о б щ е й с о н н о й а р т е р и и — glomus caroticum. В о з р а с т н ы е о с о б е н н о с т и . Т о л щ и н а и структура н а д п о ч е ч н и к а и з м е н я е т с я с в о з р а с т о м . У н о в о р о ж д е н н о г о к о р а н а д п о ч е ч н и к а с о с т о и т из двух ч а с т е й : и з з а р о д ы ш е в о й к о р ы ( Х - з о н ы ) и т о н к о г о с л о я и с т и н н о й к о р ы . П о с л е рож­ д е н и я н а д п о ч е ч н и к и у м е н ь ш а ю т с я з а с ч е т д е г е н е р а ц и и Х - з о н ы . Р о с т над­ п о ч е ч н и к о в у с к о р я е т с я в п е р и о д п о л о в о г о с о з р е в а н и я . К с т а р о с т и развива­ ются атрофические процессы.

Шишковидное тело (эпифиз) Ш и ш к о в и д н о е т е л о , corpus pineale, н е п а р н о е о б р а з о в а н и е , к о т о р о е т а к ж е н а з ы в а ю т в е р х н и м п р и д а т к о м м о з г а , epiphysis cerebri, я в л я е т с я с о с т а в н о й ча­ с т ь ю э п и т а л а м у с а п р о м е ж у т о ч н о г о м о з г а ( с м . р и с . 298). О н о р а с п о л о ж е н о п о с р е д и н н о й п л о с к о с т и глубоко под п о л у ш а р и я м и б о л ь ш о г о мозга. П о виду э п и ф и з н а п о м и н а е т е л о в у ю ш и ш к у (лат. — pineus — е л о в ы й ) , и м е е т с л е г к а б у г р и с т у ю п о в е р х н о с т ь и с е р о в а т о - к р а с н ы й ц в е т . С р е д н и е р а з м е р ы желе­ з ы : д л и н а 8—10 м м , ш и р и н а — о к о л о 6 м м ; м а с с а 0,2 г. О с н о в а н и е ш и ш к о ­ в и д н о г о тела п р и м ы к а е т к задней стенке III желудочка, с о е д и н я я с ь с п о -

м о щ ь ю п о в о д к о в , habenulae, с о з р и т е л ь н ы м и б у г р а м и . З а о с т р е н н а я верхушка ж е л е з ы л е ж и т в б о р о з д е между в е р х н и м и х о л м и к а м и с р е д н е г о м о з г а . Ж е л е з а п о к р ы т а т о н к о й с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о й к а п с у л о й , к о т о р а я от­ дает внутрь неполные перегородки, разделяющие паренхиму на дольки. П а р е н х и м а железы состоит из секреторных клеток — п и н е а л о ц и т о в и из глиальных клеток. П и н е а л о ц и т ы секретируют в кровь мелатонин и сер о т о н и н — гуморальные регуляторы, у г н е т а ю щ и е , в е р о я т н о , с е к р е ц и ю гонадотропных гормонов гипофиза. Есть достаточно о с н о в а н и й считать ш и ш к о в и д н о е тело нейроэндок р и н н о й железой, регулирующей функции половых желез. Она оказывает тормозное влияние на развитие репродуктивной системы до достижения определенного возраста. Э м б р и о г е н е з . Ш и ш к о в и д н о е т е л о в о з н и к а е т н а 2-м м е с я ц е внутриутроб­ ной ж и з н и в виде в ы п я ч и в а н и я (дивертикула) каудального конца к р ы ш и III желудочка. Стенки дивертикула утолщаются, и просвет облитерируется. В о з р а с т н ы е о с о б е н н о с т и . Ш и ш к о в и д н о е т е л о н а и б о л ь ш е г о р а з в и т и я до­ с т и г а е т у д е т е й . С в о з р а с т о м о н о п о д в е р г а е т с я п о с т е п е н н о й и н в о л ю ц и и . Это в ы р а ж а е т с я в у в е л и ч е н и и п р о с л о е к с т р о м ы и у м е н ь ш е н и и к о л и ч е с т в а кле­ т о к п а р е н х и м ы . П о с л е 10-летнего в о з р а с т а п о я в л я ю т с я п р и з н а к и обызвеств­ л е н и я , выражающиеся в отложении так называемого «мозгового песка», «acervulus cerebri*, — к о л л о и д а , с о д е р ж а щ е г о с о л и к а л ь ц и я и м а г н и я . Боль­ ш и н с т в о а в т о р о в с ч и т а ю т э т о я в л е н и е ф и з и о л о г и ч е с к и м п р о ц е с с о м . Одна­ к о , н е с м о т р я н а в о з р а с т н ы е с т р у к т у р н ы е и з м е н е н и я , с п е ц и ф и ч е с к а я парен­ хима ш и ш к о в и д н о г о тела сохраняется до глубокой старости.

Половые железы П о л о в ы е ж е л е з ы , я в л я ю щ и е с я м е с т о м о б р а з о в а н и я п о л о в ы х клеток, также в ы п о л н я ю т в н у т р и с е к р е т о р н у ю ф у н к ц и ю , в ы д е л я я в к р о в ь п о л о в ы е гормо­ н ы . С т р о е н и е половых желез о п и с а н о в соответствующих разделах. Половые гормоны обладают многогранным биологическим действием, основная цель которого состоит в обеспечении нормального протекания ф у н к ц и и р а з м н о ж е н и я . Их разделяют на две группы: мужские половые г о р м о н ы — андрогены и ж е н с к и е половые г о р м о н ы — эстрогены и гест а г е н ы . И те, и другие о б р а з у ю т с я к а к в м у ж с к и х , так и в ж е н с к и х поло­ вых железах. Ф и з и о л о г и ч е с к а я р о л ь п о л о в ы х г о р м о н о в с о с т о и т в о б е с п е ч е н и и способ­ н о с т и в ы п о л н я т ь п о л о в ы е ф у н к ц и и . О н и н е о б х о д и м ы д л я п о л о в о г о созре­ в а н и я , т. е. созревания гамет, сохранения их ж и з н е с п о с о б н о с т и , транспор­ та в половых путях; в ж е н с к о м о р г а н и з м е о н и создают условия для оплодотво­ р е н и я я й ц е к л е т к и и ее и м п л а н т а ц и и в м а т к е . М у ж с к о й п о л о в о й г о р м о н — тестостерон — образуется в интерстициальной ткани яичка клетками Лейдига. Ж е н с к и е половые гормоны — эстрогены — образуются в яичниках в з е р н и с т о м с л о е ф о л л и к у л о в и Г р а а ф о в ы х п у з ы р ь к о в , а т а к ж е в их внутрен­ н е й о б о л о ч к е (theca interna). В ж е л т о м т е л е я и ч н и к а , к о т о р о е р а з в и в а е т с я н а м е с т е л о п н у в ш е г о Гра­ афова пузырька, образуется гормон, обеспечивающий подготовку матки к б е р е м е н н о с т и и ее н о р м а л ь н о е п р о т е к а н и е , — п р о г е с т е р о н , я в л я ю щ и й с я гестагеном.

Гипофиз Г и п о ф и з , hypophysis, и л и н и ж н и й п р и д а т о к м о з г а , о т н о с и т с я к гипотала­ мусу п р о м е ж у т о ч н о г о м о з г а ( р и с . 303). Э т о н е п а р н о е о б р а з о в а н и е о к р у г л о й или овоидной ф о р м ы , серовато-красного цвета. Средние размеры гипофи­ за: п о п е р е ч н ы й — 1 2 - 1 5 м м , п е р е д н е з а д н и й — о к о л о 10 м м . М а с с а ж е л е з ы составляет 0,5-0,6 г. В черепе он занимает г и п о ф и з а р н у ю ямку турецкого седла. Сверху п о к р ы т д и а ф р а г м о й седла, diaphragma sellae, к о т о р а я представ­ л я е т с о б о й п л а с т и н к у т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и , н а т я н у т у ю м е ж д у перед­ н и м и н а к л о н е н н ы м и о т р о с т к а м и , processus clinoidei anteriores, и з а д н и м и на­ к л о н е н н ы м и о т р о с т к а м и , processus clinoidei posteriores, к л и н о в и д н о й к о с т и . В ц е н т р е д и а ф р а г м ы седла и м е е т с я о т в е р с т и е , п р о п у с к а ю щ е е в о р о н к у , infundibulum, с о е д и н я ю щ у ю г и п о ф и з с с е р ы м б у г р о м , tuber cinereum. О с о б е н н о с т ь ю г и п о ф и з а я в л я е т с я т о , ч т о о н с о с т о и т и з двух р а з н ы х п о происхождению и строению органов, находящихся в тесном соприкосно­ в е н и и , — а д е н о г и п о ф и з а и н е й р о г и п о ф и з а . У д е т е й о н и о т д е л я ю т с я друг от друга р а з л и ч и м о й щ е л ь ю , а у в з р о с л ы х с л о е м ф о л л и к у л о в . А д е н о г и п о ф и з , adenohypophysis, п р е д с т а в л я е т с о б о й более к р у п н у ю перед­ н ю ю д о л ю , lobus anterior, а н е й р о г и п о ф и з , neurohypophysis, — у з к у ю з а д н ю ю д о л ю , и л и н е р в н у ю ч а с т ь , lobus posterior (lobus nervosus). А д е н о г и п о ф и з с о с т о и т из трех частей: 1) д и с т а л ь н о й , pars distalis, пред­ с т а в л е н н о й о с н о в н о й м а с с о й п е р е д н е й д о л и (70—80% в с е й м а с с ы ж е л е з ы ) ; 2) б у г о р н о й , pars tuberalis, с о с т а в л я ю щ е й в е р х н и й у ч а с т о к п е р е д н е й д о л и , р а с п р о с т р а н я ю щ и й с я на п е р е д н ю ю и б о к о в ы е поверхности в о р о н к и , и 3) п р о м е ж у т о ч н о й , pars intermedia, р а с п о л о ж е н н о й на г р а н и ц е с з а д н е й до­ лей. В передней доле образуется несколько гормонов, каждый из которых выделяется клетками особого типа. Это так называемые т р о п н ы е гормоны, каждый из которых стимулирует функцию определенной железы-мишени: щитовидной железы (ТТГ — тиреотропный гормон); коры надпочечников (АКТГ — адренокортикотропный гормон); поджелудочной (ПТГ — п а н к р е а т о т р о п н ы й г о р м о н ) ; половых ж е л е з : м у ж с к и х и ж е н с к и х (ГТГ — гонадотропные гормоны: ФСГ — ф о л л и к у л о с т и м у л и р у ю щ и й , ЛГ — л ю т е и н и з и р у ю щ и й ; г о р м о н , регули­ рующий процесс лактации в женском организме — ЛТГ — лактотропный г о р м о н ) ; г о р м о н , в л и я ю щ и й н а рост и развитие организма (СТГ — соматотропный гормон). Недостаточная или избыточная продукция гормонов аденогипофиза вызывает разнообразные и весьма Рис. 303. Гипофиз и ш и ш к о в и д н о е тело. серьезные нарушения в организме, Срединный разрез головного мозга: с л у ж а щ и е п р е д м е т о м и з у ч е н и я эн­ 1 — corpus pineale; 2 — infundibulum; 3 — neuro­ докринологии. hypophysis', 4 — lobus nervosus; 5 — hypophysis; В промежуточной доле гипофи­ 6 — adenohypophysis; 7 — pars intermedia; 8 — p a r s distalis; 9 — pars tuberalis за в ы р а б а т ы в а е т с я и н т е р м е д и и —

г о р м о н , о б е с п е ч и в а ю щ и й р е г у л я ц и ю к о л и ч е с т в а п и г м е н т а ( м е л а н и н а ) в орга­ низме человека. Н е й р о г и п о ф и з в к л ю ч а е т , к р о м е з а д н е й д о л и г и п о ф и з а , в о р о н к у и сре­ д и н н о е в о з в ы ш е н и е с е р о г о бугра. З а д н я я д о л я г и п о ф и з а я в л я е т с я необыч­ н ы м к о м п о н е н т о м э н д о к р и н н о й системы, т. к. в ней нет клеток, синтези­ р у ю щ и х г о р м о н ы , п о п а д а ю щ и е из н е е в к р о в ь . З а д н я я д о л я н а х о д и т с я в тес­ ной анатомической и функциональной связи с гипоталамусом, а именно с с у п р а о п т и ч е с к и м и и п а р а в е н т р и к у л я р н ы м и я д р а м и . Эту с в я з ь осуществля­ е т г и п о т а л а м о - г и п о ф и з а р н ы й т р а к т , о б р а з о в а н н ы й а к с о н а м и н е й р о н о в этих я д е р , з а к а н ч и в а ю щ и м и с я в н е п о с р е д с т в е н н о й б л и з о с т и к к а п и л л я р а м зад­ н е й д о л и г и п о ф и з а . Г о р м о н ы , с о д е р ж а щ и е с я в з а д н е й д о л е г и п о ф и з а , в дей­ с т в и т е л ь н о с т и в ы р а б а т ы в а ю т с я н е й р о с е к р е т о р н ы м и к л е т к а м и гипоталаму­ са: к л е т к и с у п р а о п т и ч е с к и х я д е р с е к р е т и р у ю т г о р м о н в а з о п р е с с и н , а к л е т к и паравентрикулярных ядер — гормон окситоцин. По волокнам гипоталамог и п о ф и з а р н о г о тракта, в ы п о л н я ю щ е г о ф у н к ц и ю нейросекреторного пути, г о р м о н ы д о с т а в л я ю т с я в з а д н ю ю д о л ю г и п о ф и з а , где п о с т у п а ю т в к а п и л ­ л я р н о е русло. Вазопрессин вызывает п о в ы ш е н и е кровяного давления (при и с к у с с т в е н н о м в в е д е н и и п р е п а р а т а ) , а в н о р м е д е й с т в у е т к а к антидиурети­ ч е с к и й г о р м о н — АДГ ( у г н е т а ю щ и й м о ч е о б р а з о в а н и е ) . Г и п о ф у н к ц и я зад­ н е й д о л и в ы з ы в а е т н е с а х а р н ы й д и а б е т ( н е с а х а р н о е м о ч е и з н у р е н и е ) . Окси­ т о ц и н стимулирует с о к р а щ е н и е гладкой мускулатуры п о л ы х о р г а н о в , особен­ н о м а т к и , и я в л я е т с я н е о б х о д и м ы м д л я н о р м а л ь н о г о п р о т е к а н и я родов. Г л а в н а я р о л ь г и п о т а л а м у с а и г и п о ф и з а в д е я т е л ь н о с т и э н д о к р и н н о й си­ с т е м ы о б у с л о в л е н а о с о б е н н о с т я м и к р о в о с н а б ж е н и я . А д е н о г и п о ф и з и ней­ р о г и п о ф и з к р о в о с н а б ж а ю т с я н е з а в и с и м о друг о т друга. Сосудистое русло передней доли г и п о ф и з а представлено так называемой воротной (портальной) системой, которая устроена следующим образом. В е р х н и е г и п о ф и з а р н ы е а р т е р и и о б р а з у ю т в г и п о т а л а м у с е п е р в и ч н у ю ка­ п и л л я р н у ю сеть. К а п и л л я р ы этой сети собираются в воротные венулы, к о т о р ы е с п у с к а ю т с я в п е р е д н ю ю д о л ю г и п о ф и з а , где в н о в ь р а з д е л я ю т с я на широкие капилляры (синусоиды), образующие вторичную капилляр­ ную сеть. В первичную к а п и л л я р н у ю сеть всасываются гормон-регулир у ю щ и е в е щ е с т в а ( р и л и з и н г - г о р м о н ы ) , в ы р а б а т ы в а е м ы е я д р а м и гипотала­ муса. В с в о ю о ч е р е д ь р и л и з и н г - ф а к т о р ы могут л и б о с т и м у л и р о в а т ь выра­ б о т к у т р о п н ы х г о р м о н о в г и п о ф и з о м , л и б о т о р м о з и т ь ее. В е щ е с т в а , стимулирующие выработку тропных гормонов, получили название — либер и н ы : кортиколиберин, тиролиберин, гонадолиберин, соматолиберин и др. В гипоталамусе вырабатываются и вещества, угнетающие секрецию аденогипофизом некоторых гормонов. Это статины: пролактостатин, соматостатин и др. По воротным венулам эти вещества доставляются во вторичную к а п и л л я р н у ю с е т ь , где р е г у л и р у ю т в ы р а б о т к у г о р м о н о в ж е л е з и с т ы м и клет­ ками передней доли гипофиза — тропных гормонов. Кровоснабжение задней доли гипофиза осуществляется нижними гипофизарными артериями. Р а з в и т и е гипофиза. Г и п о ф и з р а з в и в а е т с я и з двух з а ч а т к о в . П е р е д н я я д о л я з а к л а д ы в а е т с я к а к в ы р о с т э п и т е л и я р о т о в о й бухты ( к а р м а н Р а т к е ) н а 4-й н е д е л е в н у т р и у т р о б н о й ж и з н и . О д н о в р е м е н н о о т р а з в и в а ю щ е г о с я проме­ жуточного мозга растет в ы п я ч и в а н и е — зачаток ф о р м и р у ю щ е й с я воронки. О б а в ы р о с т а по мере роста с б л и ж а ю т с я . Р а з р а с т а н и е н е й р о г л и и на к о н ц е во­ ронки приводит к образованию задней доли, а расширение кармана Ратке —

к образованию передней доли. Таким образом, аденогипофиз развивается, к а к и б о л ь ш и н с т в о э н д о к р и н н ы х ж е л е з , из э п и т е л и я , а н е й р о г и п о ф и з — к а к п р о и з в о д н о е промежуточного мозга. Возрастные о с о б е н н о с т и . М а с с а г и п о ф и з а у н о в о р о ж д е н н о г о — 0,10-0,12 г. В детском и ю н о ш е с к о м возрасте наблюдается и н т е н с и в н ы й рост железы, д о с т и г а ю щ е й к 20 г о д а м м а к с и м у м а (0,5—0,6 г). В п о с л е д у ю щ и е п е р и о д ы ж и з н и масса железы не изменяется.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Рентгеноанатомия органов пищеварительной системы З у б ы . С р е д и о р г а н о в п и щ е в а р и т е л ь н о й с и с т е м ы т о л ь к о зубы х о р о ш о вы­ я в л я ю т с я без д о п о л н и т е л ь н о г о к о н т р а с т и р о в а н и я . Т к а н ь зубов по своей плот­ ности превосходит даже костную ткань, поэтому интенсивно задерживает р е н т г е н о в с к и е л у ч и . Н а и б о л е е и н ф о р м а т и в н ы м м е т о д о м р е н т г е н о в с к о г о ис­ с л е д о в а н и я зубов я в л я е т с я о р т о п а н т о г р а ф и я ( р и с . 304). М е т о д з а к л ю ч а е т с я в п р о х о ж д е н и и р е н т г е н о в с к и х лучей п е р п е н д и к у л я р н о к о с и зуба на протя­ ж е н и и всего а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а ч е л ю с т и . На р е н т г е н о г р а м м е отчетливо в ы я в л я ю т с я все части зуба — к о р о н к а , шей­ к а , к о р е н ь . Н а ф о н е и н т е н с и в н о й т е н и к о р н я и ш е й к и зуба о п р е д е л я е т с я п р о с в е т л е н и е к а н а л а ш е й к и зуба. Д а н н ы й м е т о д и с с л е д о в а н и я п о з в о л я е т у с т а н о в и т ь к о л и ч е с т в о з у б о в , и х в з а и м н о е р а с п о л о ж е н и е и н а л и ч и е пора­ ж е н и й т к а н и зуба. У д е т е й о н п о з в о л я е т д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь т и п ы з у б о в ( м о л о ч н ы е и п о с т о я н н ы е ) . П о с т о я н н ы е зубы находятся под м о л о ч н ы м и в капсуле, которая в ы я в л я е т с я в виде п р о с в е т л е н и я . П р о т о к и крупных слюнных желез. Протоки околоушной, подчелюстной и п о д ъ я з ы ч н о й с л ю н н ы х ж е л е з исследуют п о с л е в в е д е н и я в их п р о с в е т ж и д к и х й о д с о д е р ж а щ и х р е н т г е н о к о н т р а с т н ы х веществ. Метод и с с л е д о в а н и я с л ю н н ы х желез носит название сиалография. П р о т о к о к о л о у ш н о й с л ю н н о й железы (Стен о н о в проток) открывается на сосочке в преддверии полости рта на уровне вто­ р о г о м о л я р а верхней ч е л ю с т и . Он и м е е т д л и н у до 8 с м , д и а м е т р — 2—3 м м , строго п о с е р е д и н е п е р е с е к а е т ветвь н и ж н е й ч е л ю с т и и н а п р а в л я е т с я в зачел ю с т н у ю ямку. П р о т о к м о ж е т и м е т ь т р и т и п а в е т в л е н и я — м а г и с т р а л ь н ы й , р а с с ы п н о й и с м е ш а н н ы й . П р и контрастировании выявляются 4—5 порядков вет­ вления протока. Ш и р и н а просвета протока между разветвлениями равномерная. П р о т о к п о д н и ж н е ч е л ю с т н о й с л ю н н о й ж е л е з ы ( В а р т о н о в п р о т о к ) откры­ в а е т с я н а б о л ь ш о м с о с о ч к е п о д я з ы к о м . О н и м е е т д л и н у 6 - 7 см, д и а м е т р — 3 м м , п р о б о д а е т д н о п о л о с т и рта и н а п р а в л я е т с я к ж е л е з е в п о д н и ж н е ч е л ю с т н о е п р о с т р а н с т в о . Т и п ы в е т в л е н и я п р о т о к а и о с о б е н н о с т и е г о строе­ ния аналогичны указанным для протока околоушной слюнной железы. Проток подъязычной слюнной железы (Бартолинов проток) короткий и у з к и й . Его д л и н а 1,5—2 с м , д и а м е т р 1 м м . К а к п р а в и л о , он в л и в а е т с я в ус­ тье п р о т о к а п о д н и ж н е ч е л ю с т н о й с л ю н н о й ж е л е з ы п е р е д в х о ж д е н и е м по­ следнего в сосочек.

11

12 13 14

15

Рис. 304. О р т о п а н т о г р а м м а верхней и н и ж н е й челюстей: а — верхняя челюсть; б — нижняя челюсть I — р е з ц ы ; 2 — к л ы к и ; 3 — п р е м о л я р ы ; 4 — м о л я р ы ; 5 — полость з у б а ; 6 — н е п р о р е з а в ш и й с я «зуб м у д р о с т и » ; 7 — канал н и ж н е й ч е л ю с т и ; 8 — канал корня зуба; 9 — о т в е р с т и е в е р х у ш к и з у б а ; 10 — м е ж а л ь в е о л я р н а я п е р е г о р о д к а ; II — п о д г л а з н и ч н ы й к р а й ; 12 — т в е р д о е н е б о ; 13 — н о с о с л е з н ы й канал; 14 — р е з ц о в ы й канал; 15 — верхнечелюстная пазуха

Г л о т к а . Глотку о б ы ч н о и с с л е д у ю т п р и к о н т р а с т и р о в а н и и в о д н о й в з в е с ь ю с е р н о к и с л о г о б а р и я в м о м е н т п л о т н о г о з а п о л н е н и я . И з всех ч а с т е й г л о т к и ( н о с о в а я , р о т о в а я и г о р т а н н а я ) к о н т р а с т и р у ю т с я л и ш ь н и ж н и й отдел рото­ г л о т к и и г о р т а н о г л о т к а . В п р я м о й п е р е д н е й п р о е к ц и и г л о т к а и м е е т верете­ н о о б р а з н у ю форму, резко суженную у места перехода в пищевод. Наиболее ш и р о к а я часть глотки соответствует п о л о ж е н и ю грушевидных к а р м а н о в . К о н т у р ы глотки ч е т к и е , в ы п у к л ы е с б о к о в , р о в н ы е . П о с л е п р о х о ж д е н и я кон­ т р а с т н о й м а с с ы м о ж н о п р о с л е д и т ь н а д г о р т а н н о я з ы ч н ы е я м к и в в и д е двух полукруглых симметричных углублений, а также грушевидные карманы, п р е д с т а в л е н н ы е с и м м е т р и ч н ы м и в ы п я ч и в а н и я м и вдоль б о к о в ы х с т е н о к глот­ к и . Т а к ж е в и д н ы 2—3 п р о д о л ь н ы е с к л а д к и с л и з и с т о й о б о л о ч к и г л о т к и . В б о к о в о й п р о е к ц и и г о р т а н н а я часть глотки и м е е т в о р о н к о о б р а з н ы й вид. З а д н и й контур тени вогнут или волнист, что обусловлено расположенны­ ми позади глотки телами шейных п о з в о н к о в и м е ж п о з в о н о ч н ы м и д и с к а м и . Н а п е р е д н е й с т е н к е г л о т к и в ы я в л я ю т с я в д а в л е н и я , с о о т в е т с т в у ю щ и е над­ гортаннику, корню языка и перстневидному хрящу. П и щ е в о д . П и щ е в о д т а к ж е исследуют путем к о н т р а с т и р о в а н и я густой вод­ н о й в з в е с ь ю с е р н о к и с л о г о б а р и я в п р я м о й п е р е д н е й , к о с о й и б о к о в о й про­ е к ц и я х ( р и с . 305). В п р я м о й п е р е д н е й п р о е к ц и и в ф а з е тугого з а п о л н е н и я п и щ е в о д и м е е т в и д л е н т о в и д н о й т е н и с ч е т к и м и к о н т у р а м и . П р и э т о м м о ж н о о ц е н и т ь со­ с т о я н и е с т е н о к о р г а н а , места р а с п о л о ж е н и я и в ы р а ж е н н о с т ь а н а т о м и ч е с к и х и ф и з и о л о г и ч е с к и х с у ж е н и й , о т н о ш е н и е к д р у г и м о р г а н а м . Вход в п и щ е ­ вод р а с п о л о ж е н м е ж д у VI и VII ш е й н ы м и п о з в о н к а м и . В с а м о м н а ч а л е пи­ щ е в о д а н а х о д и т с я н а и б о л е е у з к о е м е с т о п р о т я ж е н н о с т ь ю 1 — 1,5 с м . Э т о —

а

б

в

г

Рис. 3 0 5 . П и щ е в о д . К о н т р а с т и р о в а н и е в о д н о й в з в е с ь ю с у л ь ф а т а б а р и я : а, в — косая п р о е к ц и я ; б, г — боковая п р о е к ц и я 1 — шейная часть; 2 — грудная часть; 3 — б р ю ш н а я часть; 4 — г р у ш е в и д н ы й к а р м а н ; 5 — фарингеальное с у ж е н и е ; 6 — аортальное с у ж е н и е ; 7 — д у г а аорты; 8 — д и а ф р а г м а

а н а т о м и ч е с к о е ф а р и н г е а л ь н о е с у ж е н и е , о б у с л о в л е н н о е у т о л щ е н и е м цирку­ л я р н о г о с л о я мускулатуры п и щ е в о д а и в п л е т а н и е м в о л о к о н п е р с т н е - п и щ е в о д н ы х м ы ш ц ы и с в я з к и . П о с л е д н и е и г р а ю т в а ж н у ю р о л ь в предупрежде­ н и и а э р о ф а г и и ( п о п а д а н и я воздуха в п и щ е в о д ) . Ш и р и н а п р о с в е т а п и щ е в о ­ да в о б л а с т и ф а р и н г е а л ь н о г о с у ж е н и я с о с т а в л я е т 5—7 м м . До у р о в н я I I I грудного п о з в о н к а п и щ е в о д р а с п о л а г а е т с я слева от с р е д и н н о й л и н и и , а за­ тем дугой аорты с м е щ а е т с я в п р а в о . В месте п р и к о с н о в е н и я п и щ е в о д а к аорте в ы я в л я е т с я ф и з и о л о г и ч е с к о е аортальное сужение д у г о о б р а з н о й ф о р м ы . Про­ свет п и щ е в о д а в э т о м месте с у ж и в а е т с я до 3—4 м м . П р о с в е т а о р т ы отмеча­ ется в виде н е з н а ч и т е л ь н о г о з а т е м н е н и я д у г о о б р а з н о й ф о р м ы . Ф и з и о л о г и ­ ческое б р о н х и а л ь н о е сужение, о б у с л о в л е н н о е п р и л е г а н и е м п и щ е в о д а к стен­ ке л е в о г о г л а в н о г о б р о н х а , п р о е ц и р у е т с я на у р о в н е IV г р у д н о г о п о з в о н к а . П р о с в е т б р о н х а о п р е д е л я е т с я в виде п р о с в е т л е н и я п р о д о л ь н о й ф о р м ы . Д о VII грудного п о з в о н к а п и щ е в о д п р о х о д и т с п р а в а о т с р е д и н н о й л и н и и , за­ тем о т к л о н я е т с я в л е в о . На у р о в н е X грудного п о з в о н к а н а х о д и т с я анатоми­ ческое диафрагмальное сужение. Оно обусловлено прохождением пищево­ д а через с о и м е н н о е о т в е р с т и е д и а ф р а г м ы . Э т о с у ж е н и е п р а к т и ч е с к и без пе­ рерыва переходит в следующее физиологическое кардиальное сужение, к о т о р о е р а с п о л а г а е т с я в месте в п а д е н и я п и щ е в о д а в ж е л у д о к на у р о в н е XI грудного п о з в о н к а . Ш и р и н а п р о с в е т а п и щ е в о д а в о б л а с т и д и а ф р а г м а л ь н о го и к а р д и а л ь н о г о с у ж е н и й с о с т а в л я е т 5—7 м м . К о н т у р ы с т е н о к п и щ е в о д а ч е т к и е , р о в н ы е , с н а л и ч и е м в д а в л е н и й в ме­ стах с у ж е н и й . П р и п о р а ж е н и я х м е ж п о з в о н о ч н ы х д и с к о в и л и п р и воспали­ т е л ь н ы х п р о ц е с с а х в з а д н е м с р е д о с т е н и и к о н т у р ы п и щ е в о д а с т а н о в я т с я вол­ н и с т ы м и или з у б ч а т ы м и .

В боковой п р о е к ц и и тень п и щ е в о д а имеет изогнутую форму, приближа­ я с ь к п о з в о н о ч н о м у столбу на уровне IX грудного п о з в о н к а . Отчетливо в и д н ы анатомические и ф и з и о л о г и ч е с к и е сужения на указанных выше уровнях. О с о б е н н о четко видны аортальное и бронхиальное сужения, так как тень аорты дает округлой ф о р м ы затемнение, а тень бронха — округлой ф о р м ы п р о с в е т л е н и е . Ш и р и н а т е н и п и щ е в о д а к о л е б л е т с я н а всем п р о т я ж е н и и о т 5 д о 2 0 м м . Н а и б о л е е ш и р о к и й п р о с в е т п и щ е в о д и м е е т над д и а ф р а г м о й . В ф а з е п н е в м о р е л ь е ф а и р е л ь е ф а о т ч е т л и в о в ы я в л я ю т с я р о в н ы е продоль­ н ы е с к л а д к и . Э т о о с т а т к и б а р и е в о й в з в е с и между с к л а д к а м и с л и з и с т о й обо­ л о ч к и . К о л и ч е с т в о п р о д о л ь н ы х с к л а д о к 2—4. П р о х о ж д е н и е б а р и е в о й взве­ с и п о п и щ е в о д у о с у щ е с т в л я е т с я з а 2—4 с . З а д е р ж к а п р о х о ж д е н и я к о н т р а ­ с т н о г о вещества или его с к о п л е н и е в к а р м а н а х с т е н к и п и щ е в о д а с в и д е т е л ь с т в у е т о п а т о л о г и ч е с к о м п р о ц е с с е . Д л я и з у ч е н и я н а р у ж н ы х кон­ т у р о в с т е н к и п и щ е в о д а (их в з а и м о о т н о ш е н и й с д р у г и м и о р г а н а м и п р и по­ д о з р е н и и н а о п у х о л ь ) , н а р я д у с к о н т р а с т и р о в а н и е м б а р и е в о й в з в е с ь ю , при­ м е н я ю т введение газов в средостение (пневмомедиастинум). Желудок. Желудок исследуют непосредственно после контрастирования взве­ с ь ю с е р н о к и с л о г о б а р и я ( п р и е м 250 мл взвеси через р о т ) . В р е н т г е н о в с к о м и з о б р а ж е н и и желудок имеет р я д о т л и ч и т е л ь н ы х о с о б е н н о с т е й п о с р а в н е н и ю с а н а т о м и ч е с к и м п р е п а р а т о м и ж е л у д к о м у трупа ( р и с . 306). Д а н н ы е особен­ н о с т и , прежде всего, с в я з а н ы с т о н у с о м мускулатуры и н а л и ч и е м физиологи­ ческого и анатомического сфинктеров. В связи с этим рентгеноанатомическая

Рис. 306. Желудок. К о н т р а с т и р о в а н и е водной взвесью сульфата бария: 1 — п и щ е в о д ; 2 — д н о ж е л у д к а ; 3 — кардиальная в ы р е з к а ; 4 — кардиальная часть; 5 — малая к р и в и з н а ; 6 — тело ж е л у д к а ; 7 — большая к р и в и з н а ; 8 — п е р и с т а л ь т и ч е с к и е с к л а д к и ; 9 — антральный с ф и н к т е р ; 10 — антральный отдел; 11 — п и л о р и ч е с к и й канал; 12 — л у к о в и ц а д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и

н о м е н к л а т у р а желудка п р е д у с м а т р и в а е т с л е д у ю щ и е его отделы: к а р д и а л ь н а я часть, свод, тело, пазуху, а н т р а л ь н ы й отдел и п и л о р и ч е с к и й к а н а л . Отчетливо выявляются большая и малая к р и в и з н ы и угол желудка. Кардиальная часть, свод, тело и пазуха с о с т а в л я ю т п и щ е в а р и т е л ь н ы й м е ш о к , saccus digestorius. Антраль­ н ы й отдел и п и л о р и ч е с к и й к а н а л н а з ы в а ю т э в а к у а т о р н ы м к а н а л о м , canalis egestorius. Г р а н и ц е й между п и щ е в а р и т е л ь н ы м м е ш к о м и э в а к у а т о р н ы м кана­ лом является сужение — физиологический антральный сфинктер, имеющий­ ся т о л ь к о у ж и в о г о ч е л о в е к а . С ф и н к т е р н а ч и н а е т с я от угловой в ы р е з к и и л и угла желудка на м а л о й к р и в и з н е и н а п р а в л я е т с я в н и з к б о л ь ш о й к р и в и з н е , где также определяется вырезка. С в о д желудка п р и в е р т и к а л ь н о м п о л о ж е н и и т е л а б а р и е в о й в з в е с ь ю н е за­ полняется. В нем образуется газовый пузырь, поэтому на рентгенограмме э т о т отдел ж е л у д к а п р о с в е т л е н ( ч е т к о о п р е д е л я е т с я т е м н о е п я т н о ) . Г а з о в ы й п у з ы р ь не в ы т е с н я е т с я в п и щ е в о д б л а г о д а р я н а л и ч и ю в к а р д и а л ь н о м отде­ ле (у места в п а д е н и я п и щ е в о д а ) х о р о ш о в ы р а ж е н н о й с к л а д к и с л и з и с т о й обо­ л о ч к и ( с к л а д к а Г у б а р е в а ) . С к л а д к а п р и р е н т г е н о г р а ф и и н е в ы я в л я е т с я . Од­ н а к о по к о с в е н н о м у п р и з н а к у м о ж н о судить о ее в ы р а ж е н н о с т и . И з в е с т н о , ч т о п р и н а л и ч и и о с т р о г о угла м е ж д у п и щ е в о д о м и с в о д о м ж е л у д к а (угол Г и с а ) , складка в ы р а ж е н а х о р о ш о . П р и тупом угле Гиса складка развита слабо. П и л о р и ч е с к и й канал имеет протяженность 1—1,5 см. Величина его просвета в норме не превышает 5—7 мм. Местами просвет не просматривается; В области пилорического канала имеется анатомический с ф и н к т е р , представленный значи­ тельным утолщением циркулярного слоя мускулатуры желудка. П р и в е р т и к а л ь н о м п о л о ж е н и и тела 2/3 ж е л у д к а р а с п о л о ж е н ы в л е в о й по­ л о в и н е б р ю ш н о й п о л о с т и и 1/3 — в п р а в о й . С в о д ж е л у д к а п р о е ц и р у е т с я на уровне IX грудного позвонка, кардиальное отверстие находится на уровне X I грудного п о з в о н к а . Б о л ь ш а я к р и в и з н а р а с п о л а г а е т с я н а у р о в н е I I — I I I по­ я с н и ч н ы х п о з в о н к о в , м а л а я — н а у р о в н е I—II п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в . Пи­ л о р и ч е с к и й отдел п р о е ц и р у е т с я с п р а в а о т п о з в о н о ч н о г о с т о л б а н а у р о в н е I—II п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в . У к а з а н н ы е с к е л е т о т о п и ч е с к и е о р и е н т и р ы ме­ н я ю т с я в зависимости от ф о р м ы желудка. Ф о р м а ж е л у д к а в р е н т г е н о в с к о м и з о б р а ж е н и и м о ж е т б ы т ь в в и д е крюч­ к а , ч у л к а и рога. К р о м е т о г о , в с т р е ч а ю т с я и п р о м е ж у т о ч н ы е ф о р м ы . У тру­ п а ж е л у д о к и м е е т ф о р м у р е т о р т ы . У ж и в о г о ч е л о в е к а т а к а я ф о р м а отмеча­ е т с я т о л ь к о в с о с т о я н и и г л у б о к о г о н а р к о з а и л и п р и о с л а б л е н и и т о н у с а мус­ кулатуры желудка. В н а с т о я щ е е время установлена зависимость ф о р м ы ж е л у д к а от т и п а т е л о с л о ж е н и я и в о з р а с т а . Ж е л у д о к в ф о р м е р ы б о л о в н о г о к р ю ч к а встречается в 80% случаев. П и щ е ­ в а р и т е л ь н ы й м е ш о к н а п р а в л я е т с я в н и з почти отвесно или косо. Э в а к у а т о р н ы й к а н а л , н а п р о т и в , п о д н и м а е т с я снизу вверх и в п р а в о . П и л о р и ч е с к и й отдел рас­ п о л а г а е т с я у п р а в о г о к р а я п о з в о н о ч н о г о столба и н а х о д и т с я в ы ш е н и ж н е г о п о л ю с а тела желудка. Угол желудка м е н ь ш е п р я м о г о ( о с т р ы й ) . О б щ е е поло­ ж е н и е желудка к о с о е . Т а к а я ф о р м а желудка х а р а к т е р н а для н о р м о с т е н и к о в . Ж е л у д о к в виде у д л и н е н н о г о к р ю ч к а (чулка) встречается у а с т е н и к о в . П р и этом отмечаются следующие особенности: п и щ е в а р и т е л ь н ы й м е ш о к значитель­ но у д л и н е н , спускается н и з к о — до к р ы л ь е в п о д в з д о ш н ы х костей, ориентиро­ в а н в е р т и к а л ь н о и п о ч т и весь находится слева; э в а к у а т о р н ы й канал поднима­ ется вверх также п о ч т и в е р т и к а л ь н о , с л е д о в а т е л ь н о , угол желудка о с т р ы й , хо­ р о ш о в ы р а ж е н н ы й . О б щ е е п о л о ж е н и е желудка в виде чулка — в е р т и к а л ь н о е .

Ж е л у д о к в ф о р м е рога т и п и ч е н д л я л ю д е й б р а х и м о р ф н о г о т и п а с л о ж е н и я и с т а р и к о в . П и щ е в а р и т е л ь н ы й м е ш о к л е ж и т почти п о п е р е ч н о , п о с т е п е н н о су­ ж и в а я с ь , переходит в п р и в р а т н и к и п и л о р и ч е с к и й к а н а л . П р и в р а т н и к являет­ ся с а м о й н и з к о й т о ч к о й желудка, располагается справа от п о з в о н о ч н о г о стол­ ба. Угол желудка п о ч т и отсутствует. Т о н у с мускулатуры в ы р а ж е н слабо. Изучая желудок в рентгеновском изображении, важно оценить состояние р е л ь е ф а с л и з и с т о й о б о л о ч к и . Он обусловлен с к л а д к а м и , которые в каждом из отделов р а з л и ч а ю т с я по количеству, с т е п е н и в ы р а ж е н н о с т и и о р и е н т а ц и и . На рентгенограмме складки слизистой оболочки имеют вид просветлений. Борозды между с к л а д к а м и з а п о л н е н ы к о н т р а с т н о й м а с с о й , п о э т о м у в з а в и с и м о с т и от ш и р и н ы борозд и количества массы в них создаются затемнения различной и н т е н с и в н о с т и . В к а р д и а л ь н о м отделе складки имеют радиальную ориентацию, о н и с о б и р а ю т с я у места в п а д е н и я п и щ е в о д а в желудок. В области свода содер­ ж а т с я с к л а д к и р а з л и ч н о г о н а п р а в л е н и я , н о среди н и х в ы д е л я ю т с я одна-две, параллельные своду. По малой к р и в и з н е определяются 2—4 параллельные склад­ к и , п о б о л ь ш о й к р и в и з н е о н и ч а щ е зубчатые. Н а п е р е д н е й и задней стенках желудка характер с к л а д ч а т о с т и — с е т ч а т ы й , с п р е о б л а д а н и е м 2 - 4 п р о д о л ь н о о р и е н т и р о в а н н ы х складок. В пазухе желудка складки имеют различное направ­ ление и форму — дугообразные, веерообразные и трабекулярные. В антральн о м отделе с к л а д к и р а д и а л ь н ы е , а в п и л о р и ч е с к о м к а н а л е — п р о д о л ь н ы е . К р о м е н а п р а в л е н и я с к л а д о к , следует у ч и т ы в а т ь их высоту и ш и р и н у . Ха­ р а к т е р с к л а д ч а т о с т и п р е ж д е всего о п р е д е л я е т с я т о н у с о м мускулатуры и пе­ р и с т а л ь т и к о й . П р и п о в ы ш е н н о м тонусе мускулатуры с к л а д к и с т а н о в я т с я вы­ с о к и м и и п р и о б р е т а ю т и з в и л и с т о с т ь , п р и п о н и ж е н н о м — о н и будут т о н к и ­ ми и в ы т я н у т ы м и . У с т а н о в л е н о , что о с о б е н н о с т и р е л ь е ф а с л и з и с т о й о б о л о ч к и желудка обус­ ловлены конституцией. У л и ц брахиморфного типа телосложения (гиперс т е н и к о в ) с к л а д к и ш и р о к и е , и з в и л и с т ы е , у а с т е н и к о в — т о н к и е , продоль­ н ы е . Следует о б р а т и т ь в н и м а н и е , что х а р а к т е р с к л а д ч а т о с т и с л и з и с т о й обо­ л о ч к и и з м е н я е т с я даже в процессе исследования. Это свидетельствует о н о р м а л ь н о й э в а к у а т о р н о й с п о с о б н о с т и и э л а с т и ч н о с т и с л и з и с т о й оболоч­ ки. П р и органических заболеваниях желудка рельеф слизистой оболочки в период проведения рентгеновского исследования не изменяется. Д в е н а д ц а т и п е р с т н а я к и ш к а . Д в е н а д ц а т и п е р с т н у ю к и ш к у н а ч и н а ю т иссле­ д о в а т ь п р и м е р н о через 1 час п о с л е п р и е м а в з в е с и с е р н о к и с л о г о б а р и я . Рент­ генографию производят в прямой и косых проекциях. В прямой передней проекции двенадцатиперстная кишка имеет форму незамкнутого с левой с т о р о н ы к о л ь ц а и л и п о д к о в о о б р а з н у ю ф о р м у с з а к р у г л е н н ы м и и заострен­ н ы м и и з г и б а м и ( р и с . 307). Н а ч а л ь н ы й отдел ( в е р х н я я ч а с т ь ) , п р и л е ж а щ и й к ж е л у д к у , н о с и т н а з в а н и е л у к о в и ц ы . О б ы ч н о о н а и м е е т т р е у г о л ь н у ю (ко­ н и ч е с к у ю ) форму, о с н о в а н и е м о б р а щ е н н у ю к желудку. В связи с этим в л у к о в и ц е р а з л и ч а ю т в е р х у ш к у , п е р е д н ю ю , з а д н ю ю и б о к о в у ю с т е н к и . Про­ е ц и р у е т с я л у к о в и ц а с п р а в а о т б о к о в о й п о в е р х н о с т и тел I—II п о я с н и ч н о г о п о з в о н к а . В е р х н и й и з г и б д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и — д у г о о б р а з н ы й . Нис­ х о д я щ а я часть р а с п о л а г а е т с я с п р а в а о т п о з в о н о ч н о г о столба н а уровне I - I I I п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в . Н и ж н и й и з г и б ч а щ е о к р у г л о й ф о р м ы , р е ж е обра­ зует о с т р ы й у г о л . Г о р и з о н т а л ь н а я и в о с х о д я щ а я ч а с т и п о д н и м а ю т с я к о с о снизу вверх и справа налево. Д в е н а д ц а т и п е р с т н о - т о щ и й изгиб может быть р а з л и ч н о й ф о р м ы — закруглен, заострен или имеет вид петли.

8

9

Рис. 3 0 7 . Д в е н а д ц а т и п е р с т н а я к и ш к а . К о н т р а с т и р о в а н и е в о д н о й в з в е с ь ю сульфата бария. Прямая проекция: 1 — антральный отдел; 2 — п и л о р и ч е с к и й канал; 3 — л у к о в и ц а д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и ; 4 — в е р х н и й и з г и б д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и ; 5 — верхняя часть; 6 — н и с х о д я щ а я часть; 7 — н и ж н и й и з г и б ; 8 — г о р и з о н т а л ь н а я часть; 9 — восходящая часть; 10 — д в е н а д ц а т и п е р с т н о - т о щ и й и з г и б

К о н т у р ы л у к о в и ц ы д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и при тугом з а п о л н е н и и ч е т к и е , р о в н ы е , в ы п у к л ы е . П р и г и п е р т о н у с е ж е л у д к а и к и ш е ч н и к а лукови­ ца двенадцатиперстной к и ш к и имеет шаровидную форму, при гипотонус е — у д л и н е н н у ю . Р е л ь е ф с л и з и с т о й о б о л о ч к и л у к о в и ц ы п р е д с т а в л е н про­ д о л ь н ы м и с к л а д к а м и , п р о д о л ж а ю щ и м и с я и з ж е л у д к а . П о м е р е прохожде­ ния контрастной массы из л у к о в и ц ы в другие части д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и контуры их становятся зазубренными. Складки слизистой оболочки в э т и х отделах ц и р к у л я р н ы е , р е ж е — к о с ы е и и з в и т ы е . Р е л ь е ф с л и з и с т о й оболочки в норме непостоянный, в процессе исследования изменяется в е л и ч и н а и х а р а к т е р с к л а д о к . П о ходу д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и т а к ж е выявляются физиологические сфинктеры. Наиболее п о с т о я н н ы м и из них являются бульбодуоденальный, медиодуоденальный, нижний дуоденальный и дуоденоеюнальный. Из двенадцатиперстной к и ш к и , прочно фиксирован­ н о й в з а б р ю ш и н н о м п р о с т р а н с т в е , к о н т р а с т н а я м а с с а п о с т у п а е т в брыже­ ечную часть т о н к о й к и ш к и — тощую и подвздошную. Тощая к и ш к а и подвздошная к и ш к а . Безбрыжеечная часть т о н к о й к и ш к и п р и п р и е м е б а р и е в о й в з в е с и ч е р е з рот туго н е з а п о л н я е т с я . Э т о с в я з а н о с б о л ь ш о й д л и н о й т о н к о й к и ш к и и наличием в ней п о с т о я н н о й перисталь­ т и к и . П е т л и т о н к о й к и ш к и т е с н о п р и л е ж а т друг к другу. М е ж д у п е т л я м и находятся небольшие участки просветления. Последние не имеют четкой л о к а л и з а ц и и и п о с т о я н н о м е н я ю т с в о ю ф о р м у , р а з м е р ы и п о л о ж е н и е в про­ цессе исследования. Наличие стабильных просветлений свидетельствует о патологических о б р а з о в а н и я х (опухоль, абсцесс и т. д.). Контуры т о н к о й к и ш к и ч е т к и е , п р е д с т а в л е н ы м е л к о й н е р а в н о м е р н о й з а з у б р е н н о с т ь ю з а счет ц и р к у л я р н ы х с к л а д о к с л и з и с т о й о б о л о ч к и ( р и с . 308).

П е т л и т о щ е й к и ш к и н а р е н т г е н о г р а м м е р а с п о л а г а ю т с я вверху слева. О н и о б ы ч н о и м е ю т в е р т и к а л ь н у ю о р и е н т а ц и ю . П е т л и п о д в з д о ш н о й к и ш к и ле­ жат г о р и з о н т а л ь н о в н и ж н е й л е в о й ч а с т и б р ю ш н о й п о л о с т и . П о с л е д н я я п е т л я п о д в з д о ш н о й к и ш к и п р о в и с а е т в п о л о с т ь т а з а . Н а п р а в л я я с ь и з поло­ с т и т а з а к с л е п о й к и ш к е , о н а д а е т , к а к п р а в и л о , л е н т о в и д н у ю т е н ь , с ров­ н ы м и четкими контурами. Складки слизистой оболочки в этом сегменте к и ш к и имеют продольное направление. Тугого з а п о л н е н и я интересуемого отдела т о н к о й к и ш к и м о ж н о достичь с п о м о щ ь ю з о н д о в о г о к о н т р а с т и р о в а н и я . П р и э т о м н а о г р а н и ч е н н о м учас­ тке выявляется отчетливая и н т е н с и в н а я тень к и ш к и лентовидной ф о р м ы с четкими ровными контурами. Толстая кишка. Толстая к и ш к а начинает заполняться при пероральном к о н т р а с т и р о в а н и и через 3 - 4 часа после п р и е м а бариевой взвеси. Вначале контрастируется слепая к и ш к а , через 5-6 часов — восходящая ободочная, ч е р е з 10—12 — п о п е р е ч н а я о б о д о ч н а я и т о л ь к о ч е р е з 20—22 ч а с а — вся тол­ стая к и ш к а . К о н т у р ы т о л с т о й к и ш к и п р е д с т а в л е н ы х а р а к т е р н ы м и б у х т о о б р а з н ы м и вы­ п я ч и в а н и я м и , о б у с л о в л е н н ы м и к о н т р а с т и р о в а н и е м гаустр ( р и с . 309). Меж­ ду бухтообразными в ы п я ч и в а н и я м и сторон к и ш к и прослеживаются узкие п р я м о л и н е й н ы е п о л о с к и , с о о т в е т с т в у ю щ и е п р о с л о й к а м к о н т р а с т н о г о веще­ ства между п о л у л у н н ы м и с к л а д к а м и . С л е п а я к и ш к а и в о с х о д я щ а я о б о д о ч н а я к и ш к а ф и к с и р о в а н ы в п р а в о й по­ ловине брюшной полости. Они имеют форму вертикально расположенной

Рис. 308. Тощая к и ш к а и п о д в з д о ш н а я к и ш к а . Контрастирование водной взвесью сульфата бария. Прямая проекция: 1 — тощая к и ш к а ; 2 — п о г р а н и ч н а я линия тазовых к о с т е й ; 3 — п о д в з д о ш н а я к и ш к а ; 4 — п р а в ы й к р е с т ц о в о - п о д в з д о ш н ы й сустав; 5 — т р е т и й п о я с н и ч ы й п о з в о н о к ; 6 — луковица двенадцатиперстной кишки

Ч а с т ь IV.

5

СПЛАНХНОЛОГИЯ

4

Рис. 3 0 9 . Толстая к и ш к а . И р р и г о с к о п и я . Прямая п р о е к ц и я : 1 — поперечная о б о д о ч н а я к и ш к а ; 2 — левый и з г и б о б о д о ч н о й к и ш к и ; 3 — нисходящая ободочная к и ш к а ; 4 — с и г м о в и д н а я к и ш к а ; 5 — прямая к и ш к а ; 6 — слепая к и ш к а ; 7 — гаустры о б о д о ч н о й к и ш к и ; 8 — восходящая ободочная к и ш к а ; 9 — правый и з г и б о б о д о ч н о й к и ш к и

г о ф р и р о в а н н о й т р у б к и . П р а в ы й и з г и б о б о д о ч н о й к и ш к и п р о е ц и р у е т с я под т е н ь ю п е ч е н и в о б л а с т и XII р е б р а . Его ф о р м а — д у г о о б р а з н а я . П о л о ж е н и е п о п е р е ч н о й о б о д о ч н о й к и ш к и з а в и с и т о т д л и н ы б р ы ж е й к и . Ч а щ е о н а пред­ с т а в л е н а в виде п о п е р е ч н о й и л и к о с о н а п р а в л е н н о й г о ф р и р о в а н н о й труб­ к и . П р и н а л и ч и и д л и н н о й б р ы ж е й к и о н а д у г о о б р а з н о п р о в и с а е т в н и з . Ле­ вый изгиб ободочной к и ш к и располагается выше правого, проецируется в виде петли в о б л а с т и X—XI р е б е р . Н и с х о д я щ а я о б о д о ч н а я к и ш к а т а к ж е фик­ с и р о в а н а в л е в о й п о л о в и н е б р ю ш н о й п о л о с т и . В л е в о й п о д в з д о ш н о й обла­ сти о н а п е р е х о д и т в с и г м о в и д н у ю к и ш к у . П о л о ж е н и е и ф о р м а п о с л е д н е й определяются длиной брыжейки и протяженностью самой кишки. Прямая к и ш к а н а х о д и т с я в м а л о м тазу, гаустры у нее о т с у т с т в у ю т . П р и и р р и г о с к о п и и о н а п о л н о с т ь ю з а п о л н я е т с я к о н т р а с т о м и и м е е т к о л б о о б р а з н у ю фор­ му. К о н т у р ы т е н и р о в н ы е , ч е т к и е . Р а с ш и р е н н а я ч а с т ь т е н и с о о т в е т с т в у е т а м п у л я р н о м у отделу, с у ж е н н а я — н а д а м п у л я р н о м у . Д л я тугого з а п о л н е н и я п р я м о й к и ш к и ч а с т о и с п о л ь з у ю т к л и з м е н н ы й ме­ тод з а п о л н е н и я ( и р р и г о с к о п и ю ) . В б о к о в о й п р о е к ц и и о т ч е т л и в о в ы я в л я ю т с я два изгиба п р я м о й к и ш к и — к р е с т ц о в ы й и п р о м е ж н о с т н ы й . В п р я м о й проек­ ции также определяются два изгиба во ф р о н т а л ь н о й плоскости. Верхний — вы­ пуклостью направлен вправо, н и ж н и й — влево. У живого человека на п р о т я ж е н и и толстой к и ш к и при рентгеноскопи­ ческом исследовании можно выявить анатомические и функциональные с ф и н к т е р ы . К а н а т о м и ч е с к и м с ф и н к т е р а м о т н о с я т с я с ф и н к т е р ы в конеч­ н ы х отделах с л е п о й к и ш к и и с и г м о в и д н о й к и ш к и . Ф у н к ц и о н а л ь н ы х с ф и н к ­ теров описывают до 2 0 . Наиболее постоянные из них: сфинктер в среднем отделе п о п е р е ч н о й о б о д о ч н о й к и ш к и ; с ф и н к т е р в области л е в о г о изгиба обо­ дочной к и ш к и ; с ф и н к т е р в начальной части сигмовидной к и ш к и . В связи

с н а л и ч и е м гаустр и с ф и н к т е р о в д и а м е т р т о л с т о й к и ш к и на всем протяже­ нии неравномерный. П е ч е н ь . П е ч е н ь в и д н а д а ж е н а о б з о р н ы х р е н т г е н о г р а м м а х без д о п о л н и ­ т е л ь н о г о к о н т р а с т и р о в а н и я , т а к к а к о н а я в л я е т с я о б ъ е м н ы м о р г а н о м плот­ ной к о н с и с т е н ц и и . Тень печени однородная и интенсивная, имеет четкие контуры. Диафрагмальная поверхность печени — выпуклая, висцеральная — вогнутая. С к е л е т о т о п и я п е ч е н и п р и в е р т и к а л ь н о м п о л о ж е н и и тела: диафраг­ м а л ь н а я поверхность сливается с д и а ф р а г м о й и располагается на уровне X—XI грудных п о з в о н к о в , н и ж н и й к р а й п р о е ц и р у е т с я н а уровне III п о я с н и ч н о г о п о з в о н к а . Д л я д е т а л ь н о г о р е н т г е н о а н а т о м и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я п е ч е н и при­ м е н я ю т д о п о л н и т е л ь н о е к о н т р а с т и р о в а н и е газами — п н е в м о п е р и т о н е у м . П р и этом четко определяются контуры печени и желчного пузыря. Ж е л ч н ы й пузырь. На обзорной рентгенограмме желчный пузырь в норме н е в и д е н . Д л я его и с с л е д о в а н и я п р и м е н я ю т к о н т р а с т н ы е в е щ е с т в а , избира­ т е л ь н о н а к а п л и в а ю щ и е с я в ж е л ч и ( б и л и т р а с т , б и л и г н о с т , х о л е в и д ) . Соби­ р а ю щ а я с я в желчном пузыре и в протоках желчь становится рентгеноконтр а с т н о й и п о з в о л я е т о ц е н и т ь ф о р м у , р а з м е р ы , п о л о ж е н и е ж е л ч н о г о пузы­ ря и п р о х о д и м о с т ь ж е л ч н ы х п р о т о к о в . В п р я м о й п е р е д н е й п р о е к ц и и п р и в е р т и к а л ь н о м п о л о ж е н и и т е л а желч­ н ы й п у з ы р ь и м е е т округлую или г р у ш е в и д н у ю ф о р м у ( р и с . 310). Ш е й к а ж е л ч н о г о п у з ы р я п о о т н о ш е н и ю к т е л у о б р а з у е т и з г и б , о б р а щ е н н ы й вы­ пуклостью кзади. Тело пузыря ориентировано параллельно позвоночно­ му столбу. П о л о ж е н и е желчного пузыря зависит от ф о р м ы телосложения.

9

Рис. 310. Желчный пузырь и желчные протоки. Внутривенная холецистография. Прямая проекция: 1 — левый п е ч е н о ч н ы й п р о т о к ; 2 — п р а в ы й печеночный п р о т о к ; 3 — о б щ и й печеночный проток; 4 — пузырный проток; 5 — о б щ и й желчный проток; 6 — шейка желчного пузыря; 7 — тело ж е л ч н о г о п у з ы р я ; 8 — нисходящая часть д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и ; 9 — д н о ж е л ч н о г о п у з ы р я ; 10 — д в е н а д ц а т о е р е б р о

У н о р м о с т е н и к о в д н о п у з ы р я п р о е ц и р у е т с я н а у р о в н е I I I п о я с н и ч н о г о по­ з в о н к а н а р а с с т о я н и и 2 - 3 с м в п р а в о о т п о з в о н о ч н о г о столба. У г и п е р с т е н и к о в — н а у р о в н е I - I I п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в н а р а с с т о я н и и 4 - 6 с м о т по­ з в о н о ч н о г о столба. У а с т е н и к о в ж е л ч н ы й п у з ы р ь о п у с к а е т с я до I I I п о я с н и ч ­ н о г о п о з в о н к а , и его т е н ь с о п р и к а с а е т с я с т е н ь ю п о з в о н о ч н о г о с т о л б а . Ж е л ч н ы й п у з ы р ь и м е е т с л е д у ю щ и е р а з м е р ы : д л и н а 5—8 с м , ш и р и н а 3 - 4 см. К о н т у р ы пузыря на р е н т г е н о г р а м м е четкие, р о в н ы е , выпуклые с боков и снизу, интенсивность тени — равномерная. Поджелудочная железа. Д л я ее исследования п р и м е н я ю т п н е в м о п а н к р е а т о г р а ф и ю , э к с к р е т о р н у ю п а н к р е а т о г р а ф и ю и т о м о г р а ф и ю . Д а н н ы е мето­ д и к и п о з в о л я ю т о ц е н и т ь ф о р м у , п о л о ж е н и е ж е л е з ы , п р о х о д и м о с т ь прото­ к о в и их а р х и т е к т о н и к у . Железа располагается на уровне 1-Й поясничных позвонков, поперечно и л и к о с о п е р е с е к а я п о з в о н о ч н ы й с т о л б . Б б л ы ы а я ч а с т ь ж е л е з ы — 2/3 нахо­ д и т с я с л е в а , 1/3 — с п р а в а . К о н т у р ы ж е л е з ы в о л н и с т ы е , р а з м е р ы ее посте­ п е н н о у м е н ь ш а ю т с я о т г о л о в к и к хвосту. Г о л о в к а ж е л е з ы и м е е т о к р у г л у ю ф о р м у и всегда р а с п о л а г а е т с я н и ж е х в о с т а . П р о т о к ж е л е з ы в п а д а е т в устье о б щ е г о ж е л ч н о г о п р о т о к а . Ч а щ е о н и м е е т р а с с ы п н у ю ф о р м у с т р о е н и я , на­ с ч и т ы в а ю щ у ю 4 - 5 п о р я д к о в в е т в л е н и я . Д и а м е т р п р о т о к а 3 - 4 м м , д л и н а ма­ г и с т р а л ь н о й ч а с т и — 2—3 с м .

Рентгеноанатомия органов дыхательной системы К органам дыхания относятся полость носа с о к о л о н о с о в ы м и пазухами, носоглотка, ротоглотка, гортань, трахея, бронхи и легкие. Рентгеноанато­ м и я п о л о с т и н о с а и о к о л о н о с о в ы х пазух о п и с а н а в р а з д е л е « Р е н т г е н о а н а ­ т о м и я черепа». Гортань. Гортань изучают на обзорных рентгенограммах, в ы п о л н е н н ы х в б о к о в о й п р о е к ц и и . В п р я м о й п р о е к ц и и т е н ь г о р т а н и п р о е к ц и о н н о насла­ ивается на тела ш е й н ы х п о з в о н к о в и практически не видна. В боковой проекции отчетливо определяются передняя и задняя стенки, п о л о с т ь гортани (рис. 311). П е р е д н я я стенка располагается н и ж е п о д ъ я з ы ч н о й кости, которая хорошо видна на рентгенограмме. Выше подъязычной кости находится корень языка, у основания которого расположены язычно-надгорт а н н ы е я м к и . О н и в ы я в л я ю т с я в виде округлых п р о с в е т л е н и й , о г р а н и ч е н н ы х сзади т е н ь ю н а д г о р т а н н и к а . Вход в гортань о г р а н и ч е н : спереди т е н ь ю надгор­ т а н н и к а , с б о к о в — ч е р п а л о в и д н о - н а д г о р т а н н ы м и складками, и д у щ и м и от вер­ х у ш е к ч е р п а л о в и д н ы х х р я щ е й к н а д г о р т а н н и к у , сзади — м е ж ч е р п а л о в и д н о й с к л а д к о й . Х р я щ и о п р е д е л я ю т с я в виде с л а б о и н т е н с и в н ы х п л о т н ы х т е н е й . В п о л о с т и г о р т а н и , к о т о р а я и м е е т ф о р м у п е с о ч н ы х ч а с о в , р а з л и ч а ю т преддве­ р и е , промежуточную часть и подголосовую полость. Промежуточная часть гор­ т а н и представлена г о р и з о н т а л ь н о р а с п о л о ж е н н ы м щ е л е в и д н ы м просветлени­ е м , о б у с л о в л е н н ы м ж е л у д о ч к а м и г о р т а н и . О н а о г р а н и ч е н а сверху с к л а д к а м и преддверия, снизу — голосовыми складками. Подголосовая полость книзу про­ д о л ж а е т с я в л е н т о в и д н о е п р о с в е т л е н и е трахеи. Т р а х е я . Ъ п р я м о й п р о е к ц и и о н а п р о е к ц и о н н о н а с л а и в а е т с я н а т е н и шей­ н ы х и г р у д н ы х п о з в о н к о в , а г р у д н а я ее ч а с т ь т а к ж е н а с л а и в а е т с я на т е н ь крупных присердечных сосудов. Просветление тени трахеи имеет прямоли­ н е й н у ю форму и располагается справа от позвоночного столба. Контуры ее

Рис. 3 1 1 . Гортань и трахея. Боковая п р о е к ц и я : 1 — полость рта; 2 — м я г к о е н ё б о ; 3 — подъязычная кость; 4 — желудочек г о р т а н и ; 5 — д у г а п е р с т н е в и д н о г о хряща; 6 — трахея; 7 — п л а с т и н к а п е р с т н е в и д н о г о хряща

ч е т к и е , р о в н ы е , что о б у с л о в л е н о гладкой в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т ь ю . На уров­ не м е ж п о з в о н о ч н о г о д и с к а между IV и V г р у д н ы м и п о з в о н к а м и трахея де­ л и т с я н а д в а г л а в н ы х б р о н х а , т е н и к о т о р ы х п р о с м а т р и в а ю т с я в виде пря­ м о л и н е й н ы х п р о с в е т л е н и й , р а с х о д я щ и х с я в с т о р о н ы под углом 70°. П о л о с а п р о с в е т л е н и я п р а в о г о г л а в н о г о б р о н х а н е с к о л ь к о ш и р е , чем л е в о г о , и яв­ ляется как бы п р о д о л ж е н и е м трахеи. Контуры стенок главных бронхов так же, как и трахеи, четкие, ровные. В правой боковой п р о е к ц и и (в этой проекции уменьшается наслоение теней сердца и крупных сосудов) м о ж н о рассмотреть контуры передней и з а д н е й с т е н о к т р а х е и . П е р е д н я я с т е н к а о б р а з о в а н а х р я щ е в ы м и полуколь­ ц а м и , п о э т о м у н а р е н т г е н о г р а м м е о н и п р е д с т а в л е н ы с л е г к а в о л н и с т ы м кон­ туром. Задняя стенка п е р е п о н ч а т а я , ее контур гладкий. Главные бронхи в б о к о в о й п р о е к ц и и и м е ю т вид п о с т е п е н н о с у ж и в а ю щ и х с я к н и з у п о л о с про­ с в е т л е н и я , к о т о р ы е л и б о н а с л а и в а ю т с я друг н а друга, л и б о р а с х о д я т с я под острым углом. Л е г к и е . Л е г к и е исследуют без д о п о л н и т е л ь н о г о к о н т р а с т и р о в а н и я , так к а к легочная паренхима богата воздухом. Р е н т г е н о в с к и е лучи легко п р о н и к а ю т ч е р е з л е г о ч н у ю т к а н ь , с о з д а в а я в п р о е к ц и и всего л е г к о г о п р о с в е т л е н и е . Это просветление называют «легочным полем». В пределах «легочного поля» проецируются различные образования, имеющие большую естественную к о н т р а с т н о с т ь (тени ребер, грудины, п о з в о н к о в , сердца, крупных сосудов и б р о н х о в ) . Все эти о б р а з о в а н и я и м е ю т характерную структуру и архитекто­ н и к у ( р и с . 312). Р е б р а с о з д а ю т на р е н т г е н о г р а м м е в п р я м о й п р о е к ц и и за­ т е м н е н и я л и н е й н о й д у г о о б р а з н о й ф о р м ы с м е л к о я ч е и с т о й с т р у к т у р о й губ­ чатого вещества. Р е н т г е н о а н а т о м и ч е с к и е о с о б е н н о с т и строения грудины и позвонков описаны раньше.

14 13 12

2 3 4

6

5

11

6

10

7

6 9

8

Р и с . 3 1 2 . О р г а н ы г р у д н о й п о л о с т и . Прямая з а д н я я п р о е к ц и я : 1 — трахея; 2 — д у г а а о р т ы ; 3 — основная часть л е г о ч н о й а р т е р и и ; 4 — л е г о ч н ы й ствол; 5 — левый главный бронх; 6 — л е г о ч н ы е вены; 7 — левое п р е д с е р д и е ; 8 — левый желудочек; 9 — нижняя полая вена; 10 — п р а в о е п р е д с е р д и е ; 11 — п р о м е ж у т о ч н а я часть л е г о ч н о й а р т е р и и ; 12 — п р а в ы й главный бронх; 13 — б и ф у р к а ц и я т р а х е и ; 14 — верхняя полая вена

Л е г о ч н а я т к а н ь и м е е т с в о е о б р а з н ы й р и с у н о к , н а з ы в а е м ы й «легочным ри­ сунком». А н а т о м и ч е с к и й субстрат легочного р и с у н к а составляют к р о в е н о с н ы е и л и м ф а т и ч е с к и е сосуды. О н и задерживают р е н т г е н о в с к и е лучи лучше, чем со­ д е р ж а щ а я воздух л е г о ч н а я т к а н ь . На р е н т г е н о г р а м м е о н и п р о с м а т р и в а ю т с я в виде светлых т я ж е й р а з л и ч н о й ш и р и н ы и п р о т я ж е н н о с т и . И н т е н с и в н о с т ь их т е н е й н е р а в н о м е р н а я . Н а ч а л ь н ы е отделы л е г о ч н ы х а р т е р и й и устья л е г о ч н ы х вен д а ю т более и н т е н с и в н ы е т е н и . П о с т е п е н н о л е г о ч н ы й р и с у н о к с т а н о в и т с я б о л е е т о н к и м и н е ж н ы м , у б ы в а ю щ и м по своей п л о т н о с т и к п е р и ф е р и ч е с к и м участкам л е г к о г о . К р о м е т я ж и с т ы х т е н е й , л е г о ч н ы й р и с у н о к представлен о к р у г л ы м и и о в а л ь н ы м и о б р а з о в а н и я м и , о б у с л о в л е н н ы м и сосудами, распо­ л о ж е н н ы м и перпендикулярно или косо к исследуемой плоскости. Крупные б р о н х и (главные и д о л е в ы е ) могут п р о с м а т р и в а т ь с я в виде п р о с в е т л е н и й , по ф о р м е н а п о м и н а ю щ и х л е г о ч н ы й с о с у д и с т ы й р и с у н о к . Б р о н х и , располага­ ю щ и е с я п е р п е н д и к у л я р н о или к о с о к н а п р а в л е н и ю р е н т г е н о в с к и х лучей, дают т е н и в виде к о л е ц и д у г о о б р а з н ы х структур. В с в я з и с тем, что б р о н х и и м е ю т х р я щ е в у ю о с н о в у и д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я на о б з о р н о й р е н т г е н о г р а м м е н е ч е т к о , для их и с с л е д о в а н и я п р и м е н я е т с я брон­ х о г р а ф и я (введение к о н т р а с т н о г о вещества в просвет бронха). Д а н н а я методи­ ка п о з в о л я е т о ц е н и т ь а р х и т е к т о н и к у б р о н х и а л ь н о г о дерева на уровне долевых, с е г м е н т а р н ы х и с у б с е г м е н т а р н ы х б р о н х о в . Д л я к л и н и ч е с к о й п р а к т и к и боль­ шое значение имеют вопросы топографо-анатомических взаимоотношений с е г м е н т а р н ы х б р о н х о в . В с в я з и с э т и м представлены схемы б р о н х и а л ь н о г о де­ рева п р а в о г о и л е в о г о л е г к и х в б о к о в ы х п р о е к ц и я х ( р и с . 313, 314). К о с а я щ е л ь п р а в о г о и л е в о г о л е г к и х п р о е ц и р у е т с я на л и н и и , идущей сзади н а п е р е д и сверху в н и з , от у р о в н я IV г р у д н о г о п о з в о н к а до х р я щ а VI р е б р а . Горизонтальная щель правого легкого проецируется на уровне переднего

Рис. 3 1 3 . Б р о н х о г р а ф и я п р а в о г о л е г к о г о . Боковая п р о е к ц и я : 1 — п р а в ы й главный бронх; 2 — в е р х у ш е ч н ы й с е г м е н т а р н ы й б р о н х (верхняя доля); 3 — з а д н и й с е г м е н т а р н ы й б р о н х (верхняя д о л я ) ; 4 — п е р е д н и й с е г м е н т а р н ы й б р о н х (верхняя доля); 5 — с р е д н и й д о л е в о й бронх; 6 — латеральный с е г м е н т а р н ы й б р о н х (средняя д о л я ) ; 7 — м е д и а л ь н ы й с е г м е н т а р н ы й бронх ( с р е д н я я доля); 8— п е р е д н и й б а з а л ь н ы й с е г м е н т а р н ы й б р о н х ( н и ж н я я доля); 9 — латеральный б а з а л ь н ы й с е г м е н т а р н ы й бронх ( н и ж н я я д о л я ) ; 10 — з а д н и й б а з а л ь н ы й с е г м е н т а р н ы й бронх (нижняя доля); 11 — м е д и а л ь н ы й б а з а л ь н ы й с е г м е н т а р н ы й б р о н х (нижняя д о л я ) ; 12 — н и ж н и й д о л е в о й бронх; 1 3 — в е р х у ш е ч н ы й с е г м е н т а р н ы й б р о н х (нижняя доля); 14 — в е р х н и й д о л е в о й бронх

к р а я IV р е б р а и и м е е т вид п о п е р е ч н о й л и н е й н о й т е н и . С п о м о щ ь ю щ е л е й п р о и с х о д и т д е л е н и е л е г к о г о н а д о л и . З н а я п р о е к ц и ю щ е л е й , м о ж н о опре­ делить границы долей легких. Верхняя доля правого легкого расположена от в е р х у ш к и л е г к о г о до п е р е д н е г о о т д е л а т е л а IV р е б р а , с р е д н я я д о л я — от IV до VI р е б р а , н и ж н я я д о л я — от з а д н е г о о т д е л а т е л а IV р е б р а до д и а ф р а г ­ м ы . В е р х н я я д о л я л е в о г о л е г к о г о р а с п о л о ж е н а о т в е р х у ш к и л е г к о г о д о пе­ р е д н е г о о т д е л а VI р е б р а , н и ж н я я — от з а д н е г о о т д е л а IV р е б р а до д и а ф р а г ­ мы. Следовательно, верхняя доля перекрывает спереди н и ж н ю ю , а н и ж н я я доля перекрывает сзади с р е д н ю ю и верхнюю. К о р н и легких в прямой проекции дают неоднородные по интенсивно­ сти т е н и . Э т и т е н и п р о е ц и р у ю т с я с б о к у о т с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й т е н и . П о п р о т я ж е н н о с т и т е н и з а н и м а ю т п р о с т р а н с т в о с о I I п о I V м е ж р е б е р н ы е про­ м е ж у т к и , ч т о с о о т в е т с т в у е т у р о в н ю тел VI—VII г ру д ны х п о з в о н к о в . Верх­ няя граница корней располагается на уровне II—III ребер и соответствует у р о в н ю о т х о ж д е н и я в е р х н е д о л е в ы х с е г м е н т а р н ы х с о с у д о в . Н и ж н я я грани­ ца к о р н е й н а х о д и т с я на у р о в н е VII г р у д н о г о п о з в о н к а и с о о т в е т с т в у е т про­ екции легочных вен. К о р н и л е г к и х в к л ю ч а ю т с л е д у ю щ и е к о м п о н е н т ы : г л а в н ы й б р о н х , легоч­ ную а р т е р и ю , л е г о ч н ы е вены, л и м ф а т и ч е с к и е узлы и сосуды, соединитель­ н о т к а н н у ю клетча тк у. Н е о д н о р о д н а я структура п е р е ч и с л е н н ы х о б р а з о в а н и й с о з д а е т р а з л и ч н у ю и н т е н с и в н о с т ь т е н и к о р н е й л е г к и х . К о р е н ь п р а в о г о лег­ к о г о о т ч е т л и в о п р о е ц и р у е т с я н а 1,5 с м н и ж е к о р н я л е в о г о л е г к о г о , т а к к а к

Часть IV. СПЛАНХНОЛОГИЯ

Рис. 314. Б р о н х о г р а ф и я левого л е г к о г о . Боковая п р о е к ц и я : 1 — в е р х у ш е ч н о - з а д н и й с е г м е н т а р н ы й бронх (верхняя доля); 2 — п е р е д н и й с е г м е н т а р н ы й б р о н х (верхняя доля); 3 — главный левый бронх; 4 — в е р х н и й д о л е в о й бронх; 5 — н и ж н и й д о л е в о й бронх; 6 — в е р х у ш е ч н ы й с е г м е н т а р н ы й бронх (нижняя доля); 7 — з а д н и й базальный с е г м е н т а р н ы й б р о н х ( н и ж н я я доля); 8 — латеральный б а з а л ь н ы й с е г м е н т а р н ы й бронх (нижняя доля); 9 — м е д и а л ь н ы й базальный с е г м е н т а р н ы й б р о н х (нижняя доля); 10 — п е р е д н и й базальный с е г м е н т а р н ы й бронх (нижняя доля); 11 — н и ж н и й я з ы ч к о в ы й с е г м е н т а р н ы й бронх (верхняя д о л я ) ; 12 — верхний я з ы ч к о в ы й с е г м е н т а р н ы й бронх (верхняя доля)

в п р а в о м л е г к о м в ы ш е всех к о м п о н е н т о в р а с п о л а г а е т с я б р о н х ( п о п р а в и л у Б А В ) , в л е в о м — а р т е р и я ( п о п р а в и л у А Б В ) . К о р е н ь п р а в о г о л е г к о г о отде­ лен от тени сердца узкой полоской просветления и имеет неправильную удлиненную форму. Корень левого легкого с латеральной и нижней сторон частично перекрывается тенью сердца, поэтому он кажется более узким и коротким. Начало тени корня левого легкого совпадает с тенью легочного ствола. В р е н т г е н о а н а т о м и ч е с к и х и с с л е д о в а н и я х в с о с т а в е к о р н е й л е г к и х выде­ л я ю т две ч а с т и : в н у т р и с р е д о с т е н н у ю , р а с п о л о ж е н н у ю з а п р е д е л а м и «легоч­ ных полей», и внутрилегочную — в пределах легочной п а р е н х и м ы . При изучении легких важно оценить дыхательную способность легких, с т е п е н ь р а с ш и р е н и я и у м е н ь ш е н и я п р и м а к с и м а л ь н ы х вдохе и выдохе. При­ с т е н о ч н а я п л е в р а п р о с м а т р и в а е т с я в виде у з к о й т е н и с ч е т к и м и , р о в н ы м и к о н т у р а м и , о н а х о р о ш о в и д н а в б о к о в о й п р о е к ц и и — от купола п л е в р ы вдоль в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и тел р е б е р . В о в р е м я д ы х а т е л ь н ы х д в и ж е н и й отчет­ л и в о п р о с м а т р и в а е т с я д и а ф р а г м а . О ц е н и в а е т с я в ы с о т а с т о я н и я к у п о л а диа­ фрагмы справа и слева, глубина реберно-диафрагмальных синусов. Обычно купол д и а ф р а г м ы с п р а в а р а с п о л а г а е т с я на уровне переднего к о н ц а V р е б р а , а с л е в а — н а у р о в н е п е р е д н е г о к о н ц а V I р е б р а . О д н а к о в ы с о т а с т о я н и я купо­ ла д и а ф р а г м ы зависит от ф о р м ы т е л о с л о ж е н и я , возраста и пола. У г и п е р с т е н и к о в к у п о л д и а ф р а г м ы п о д н и м а е т с я кверху, п р а к т и ч е с к и н е р а з л и ч а -

е т с я с п р а в а и с л е в а , р е б е р н о - д и а ф р а г м а л ь н ы е с и н у с ы н е г л у б о к и е . У асте­ н и к о в к у п о л д и а ф р а г м ы р а с п о л а г а е т с я н и з к о , о н в ы п у к л ы й ( о с о б е н н о спра­ ва), реберно-диафрагмальные синусы — глубокие.

Рентгеноанатомия сердца и крупных присердечных сосудов С е р д ц е и к р у п н ы е п р и с е р д е ч н ы е сосуды и м е ю т п л о т н ы е с т е н к и , в их по­ л о с т я х с о д е р ж и т с я к р о в ь . В с о в о к у п н о с т и о н и создают в р е н т г е н о в с к о м изоб­ р а ж е н и и плотную и н т е н с и в н у ю тень, отчетливо выделяющуюся в составе о р г а н о в средостения без д о п о л н и т е л ь н о г о к о н т р а с т и р о в а н и я . Тень сердца кверху п о с т е п е н н о переходит в тени крупных сосудов, поэтому образуется единая сердечно-сосудистая тень. Контуры данной тени по краям неровные, с о с т о я т к а к б ы и з н е с к о л ь к и х п р о д о л ж а ю щ и х с я д р у г в друга ф р а г м е н т о в . Эти ф р а г м е н т ы соответствуют о п р е д е л е н н ы м отделам (камерам) сердца или у ч а с т к а м к р у п н ы х п р и с е р д е ч н ы х сосудов и н а з ы в а ю т с я р е н т г е н о л о г и ч е с к и м и дугами. Дуги различаются в з а в и с и м о с т и от исследуемой п р о е к ц и и , так как отделы сердца и участки сосудов, о г р а н и ч и в а ю щ и е контуры сердечно-со­ судистой тени, при этом изменяются. В п р я м о й п е р е д н е й п р о е к ц и и р а з л и ч а ю т п р а в ы й и л е в ы й к о н т у р ы серд­ ц а ( р и с . 315). П о п р а в о м у к о н т у р у в ы д е л я ю т д в е д у г и . Н и ж н я я дуга и м е е т о т ч е т л и в у ю , в ы п у к л у ю к н а р у ж и ф о р м у . О н а соответствует п р а в о м у предсер­ д и ю . П р и г л у б о к о м в д о х е , к о г д а о п у с к а е т с я к у п о л д и а ф р а г м ы , м о ж н о ви­ д е т ь в е р т и к а л ь н у ю т е н ь н и ж н е й п о л о й в е н ы , к о т о р а я впадает в правое пред­ с е р д и е . В е р х н я я дуга я в л я е т с я т е н ь ю в е р х н е й п о л о й в е н ы , к о т о р а я сверху д о п о л н я е т с я к о с о й т е н ь ю п л е ч е г о л о в н о г о с т в о л а . У л ю д е й п о ж и л о г о возра­ ста, к а к п р а в и л о , п р о и с х о д и т возрастное р а с ш и р е н и е восходящей части а о р т ы . П о с л е д н я я и ф о р м и р у е т к о н т у р ы в е р х н е й т е н и п о п р а в о м у к онту ру . Н и ж н я я п о л а я в е н а п р о е к ц и о н н о п е р е к р ы в а е т с я в о с х о д я щ е й а о р т о й . В со­ с т а в е л е в о г о к о н т у р а в ы д е л я ю т ч е т ы р е д у г и . Н и ж н я я дуга, н а и б о л е е высту­ п а ю щ а я в л е в о , о б р а з о в а н а л е в ы м ж е л у д о ч к о м . Н а д н е й р а с п о л а г а е т с я дуга, о б р а з о в а н н а я у ш к о м л е в о г о п р е д с е р д и я . Эта дуга в ы р а ж е н а слабо. Е щ е в ы ш е н а х о д и т с я дуга, с о о т в е т с т в у ю щ а я к о н т у р а м л е г о ч н о г о с т в о л а , и , н а к о н е ц , с а м а я в е р х н я я дуга — дуга а о р т ы . О н а — н а и б о л е е к о р о т к а я . В е р х у ш к а ее н а х о д и т с я н а 2—3 с м н и ж е н и ж н е й п о в е р х н о с т и к л ю ч и ц ы . В б о к о в о й п р о е к ц и и п е р е д н и й к о н т у р с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й т е н и в ниж­ н и х отделах о б р а з о в а н п р а в ы м ж е л у д о ч к о м , в ы ш е — к о н у с о м л е г о ч н о г о ство­ ла и з а к а н ч и в а е т с я сверху в о с х о д я щ е й а о р т о й ( р и с . 316). З а д н и й к о н т у р в о с н о в н о м образуется дугой левого предсердия. Левый желудочек прилежит к д и а ф р а г м е и с л и в а е т с я с т е н ь ю ее к у п о л а . В рентгеноанатомии различают обычную, митральную и аортальную ф о р м ы сердца. Обычная форма сердца характеризуется постепенным и р а в н о м е р н ы м п е р е х о д о м дуг л е в о г о к о н т у р а с е р д ц а . Д л я м и т р а л ь н о й фор­ мы с в о й с т в е н н ы у д л и н е н и я и в ы п у к л о с т ь II и I I I дуг с л е в а , с г л а ж е н н о с т ь т а л и и ( у г л у б л е н и е м е ж д у I и II д у г а м и ) и с м е щ е н и е п р а в о г о п р е д с е р д н о с о с у д и с т о г о угла к в е р х у . А о р т а л ь н а я ф о р м а с е р д ц а х а р а к т е р и з у е т с я выра­ ж е н н о с т ь ю т а л и и , в ы б у х а н и е м I и IV дуг с л е в а . М и т р а л ь н а я и а о р т а л ь н а я ф о р м ы сердца свойственны лицам с пороками соответствующих клапанов. Аортальная к о н ф и г у р а ц и я сердца часто встречается у пожилых людей.

1

8

2

7

Рис. 3 1 5 . С е р д ц е и к р у п н ы е с о с у д ы . Прямая п р о е к ц и я : 1 — д у г а а о р т ы ; 2 — левая легочная а р т е р и я ; 3 — легочная вена; 4 — легочный с т в о л ; 5 — левое п р е д с е р д и е ; 6 — левый желудочек; 7 — д и а ф р а г м а ; 8 — нижняя полая вена; 9 — п р а в ы й желудочек; 10 — правая легочная а р т е р и я ; 11 — верхняя полая вена

Рис. 316. С е р д ц е и крупные сосуды. Боковая п р о е к ц и я : 1 — восходящая часть а о р т ы ; 2 — левый главный бронх; 3 — л е г о ч н ы й ствол; 4 — л е в ы й желудочек; 5 — д и а ф р а г м а ; 6 -— нисходящая часть а о р т ы ; 7 — левое п р е д с е р д и е ; 8 — правый главный бронх

С е р д ц е р а с п о л о ж е н о в грудной п о л о с т и б о л ь ш е й ч а с т ь ю слева — 2/3 мас­ с ы , 1/3 — с п р а в а . К р о м е т о г о , о н о п о в е р н у т о в о к р у г с в о е й п р о д о л ь н о й о с и влево, т а к что п р а в а я п о л о в и н а о б р а щ е н а вперед, а л е в а я — назад. Ось сердца н а п р а в л е н а к о с о (сверху, к п е р е д и и в н и з ) . Угол н а к л о н а , о б р а з о в а н н ы й о с ь ю с е р д е ч н о й т е н и с г о р и з о н т а л ь н о й п л о с к о с т ь ю , с о с т а в л я е т 4 3 - 4 8 ° . Угол на­ к л о н а о п р е д е л я е т п о л о ж е н и е с е р д ц а в г р у д н о й к л е т к е . П р и к о с о м положе­ н и и с е р д ц а угол н а к л о н а р а в е н 4 3 - 4 8 ° , п р и в е р т и к а л ь н о м — 4 9 - 6 0 ° , п р и горизонтальном — 35-42°. Измерение размеров сердца производят по определенным л и н и я м . Д л и н н и к с е р д ц а о п р е д е л я ю т п о л и н и и , с о е д и н я ю щ е й в е р х н и й к р а й дуги право­ го предсердия с верхушкой сердца. П о п е р е ч н ы й размер сердца определяют с л е д у ю щ и м о б р а з о м : в н а ч а л е п р о в о д я т с р е д н ю ю л и н и ю о т я р е м н о й вырез­ ки грудины до мечевидного отростка, к этой л и н и и проводят перпендику­ л я р ы из наиболее выступающих точек правого и левого контуров сердца. П р о т я ж е н н о с т ь п е р п е н д и к у л я р о в с у м м и р у ю т . С л е д у е т о т м е т и т ь , что изоб­ р а ж е н и е с е р д е ч н о й т е н и н а р е н т г е н о г р а м м е н е соответствует п о л н о с т ь ю дей­ с т в и т е л ь н о й ф о р м е и р а з м е р а м с е р д ц а , т а к к а к о н о р а с п о л а г а е т с я п о д уг­ л о м и его т е н ь и с к а ж а е т с я .

Рентгеноанатомия органов мочевой системы М о ч е в ы е о р г а н ы п р е д с т а в л е н ы м о ч е о б р а з у ю щ и м и и м о ч е в ы в о д я щ и м и пу­ т я м и . М о ч а о б р а з у е т с я н е ф р о н а м и п о ч к и , з а т е м п о с о б и р а т е л ь н ы м трубоч­ кам она попадает в малые ч а ш к и . Начиная с малых чашек, моча выводится п о м а к р о с к о п и ч е с к и в и д и м ы м с т р у к т у р а м , т а к и м к а к б о л ь ш и е ч а ш к и , ло­ ханка, мочеточник, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Д л я и с с л е д о в а н и я о р г а н о в м о ч е в о й с и с т е м ы п р и м е н я ю т р а з л и ч н ы е ме­ т о д и к и , н о н а и б о л е е ч а с т о п р о и з в о д я т о б з о р н у ю р е н т г е н о г р а ф и ю (без при­ м е н е н и я к о н т р а с т н ы х в е щ е с т в ) , в н у т р и в е н н у ю у р о г р а ф и ю ( в в е д е н и е кон­ т р а с т н ы х в е щ е с т в , и з б и р а т е л ь н о в ы в о д и м ы х и з о р г а н и з м а п о ч к а м и ) и рет­ роградную у р е т е р о п и е л о г р а ф и ю (введение к о н т р а с т н ы х веществ в мочеточник и л о х а н к у с п о м о щ ь ю катетера; уретер — м о ч е т о ч н и к , п и е л о с — л о х а н к а ) . Почки. На обзорной рентгенограмме в прямой проекции видны только к о н т у р ы п о ч е к . П о н и м м о ж н о о ц е н и т ь р а з м е р ы , ф о р м у п о ч е к , и х положе­ ние и смещаемость. Т е н и почек однородные, малоинтенсивные, контуры их р о в н ы е . Р а з м е р ы п о ч е к н а р е н т г е н о г р а м м е н е с к о л ь к о п р е в ы ш а ю т естествен­ н ы е р а з м е р ы , ч т о о б у с л о в л е н о б о л ь ш о й г л у б и н о й и х з а л е г а н и я . Т е н ь пра­ в о й п о ч к и к о р о ч е и ш и р е , л е в о й — д л и н н е е и уже. П о л о ж е н и е п р а в о й и левой п о ч е к р а з л и ч н о е . В 6 5 % случаев левая почка расположена выше, чем п р а в а я , в 3 0 % о н и н а х о д я т с я на о д н о м у р о в н е и в 5% — н и ж е л е ж и т л е в а я п о ч к а . П р а в а я п о ч к а п р о е ц и р у е т с я н а у р о в н е тел I—II—III п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в , л е в а я — н а у р о в н е X I I г р у д н о г о , I—II п о я с н и ч н ы х п о з в о н к о в . С в о б о д н ы й к о н е ц XII ребра пересекает левую почку почти посередине, а у п р а в о й п о ч к и отсекает только верхний п о л ю с . П о ч к и находятся под углом друг к другу за счет т о г о , что в е р х н и е п о л ю с а их п р и б л и ж а ю т с я , а н и ж н и е — р а с х о д я т с я . Р а с с т о я н и е между в е р х н и м и п о л ю с а м и составляет 7—8 с м , между н и ж н и м и п о л ю с а м и — 11 — 12 с м . С л е д о в а т е л ь н о , п а з у х а к а ж д о й п о ч к и об­ ращена медиально и вниз.

М а к р о с к о п и ч е с к и в и д и м ы е м о ч е в ы в о д я щ и е структуры п о ч к и ( ч а ш к и , ло­ ханка и м о ч е т о ч н и к ) на о б з о р н ы х рентгенограммах не в и д н ы . Д л я их исследо­ в а н и я п р и м е н я ю т методику в н у т р и в е н н о й у р о г р а ф и и и л и р е т р о г р а д н о й урет е р о п и е л о г р а ф и и ( р и с . 317). Ф о р м а и р а з м е р ы ч а ш е к и л о х а н к и в а р и а б е л ь н ы . О д н а к о наиболее часто встречается следующий вариант: 6—7 малых ч а ш е к вли­ ваются в две б о л ь ш и е ч а ш к и , а п о с л е д н и е — в лоханку. Р а з л и ч а ю т 3 ф о р м ы л о х а н к и : треугольную, о в а л ь н у ю и ш а р о в и д н у ю , и 3 т и п а ее п о л о ж е н и я : внутр и п о ч е ч н ы й , в н е п о ч е ч н ы й и с м е ш а н н ы й . П р а в а я л о х а н к а п р о е ц и р у е т с я на уровне II п о я с н и ч н о г о п о з в о н к а , левая — на уровне I п о я с н и ч н о г о п о з в о н к а . При внутрипочечном п о л о ж е н и и л о х а н к а п о л н о с т ь ю находится в пазухе п о ч к и и закрыта ее п а р е н х и м о й . Ч а ш к и при т а к о м т и п е с т р о е н и я л о х а н к и о б ы ч н о д л и н н ы е и м н о ж е с т в е н н ы е . П р и в н е п о ч е ч н о м п о л о ж е н и и л о х а н к а находится вне пазухи п о ч к и , имеет округлую или овальную форму, ч а ш к и к о р о т к и е и ши­ р о к и е . П р и с м е ш а н н о м п о л о ж е н и и — н а ч а л ь н ы й отдел л о х а н к и находится в пазухе, а к о н е ч н ы й ( м е н ь ш и й по в е л и ч и н е отдел) — вне пазухи. Мочеточник. Рентгенографию мочеточника производят в прямой задней п р о е к ц и и ( с м . р и с . 317). Н а р е н т г е н о г р а м м е н а п р о т я ж е н и и м о ч е т о ч н и к а в ы д е л я ю т б р ю ш н у ю и т а з о в у ю ч а с т и . П о ходу м о ч е т о ч н и к а в о ф р о н т а л ь ­ н о й п л о с к о с т и в и д н ы и з г и б ы . П е р в ы й и з г и б н а х о д и т с я в месте п е р е х о д а ло­ х а н к и в м о ч е т о ч н и к . Он о б р а щ е н в ы п у к л о с т ь ю м е д и а л ь н о . Второй и з г и б об­ разуется при переходе мочеточника в малый таз. Выпуклость этого изгиба о б р а щ е н а в латеральную сторону. Между п е р в ы м и вторым изгибами моче-

3 3

4

4 6

5

7

7

8

Рио. 3 1 7 . П о ч к и , м о ч е т о ч н и к и , м о ч е в о й пузырь. Внутривенная у р о г р а ф и я . Прямая задняя проекция: 1 — о д и н н а д ц а т ы е р е б р а ; 2 — верхние малые ч а ш к и ; 3 — с р е д н и е малые ч а ш к и ; 4 — н и ж н и е малые ч а ш к и ; 5 — правая почка; 6 — левая почка; 7 — м о ч е т о ч н и к и ; 8 — мочевой пузырь

т о ч н и к и м е е т п р я м о л и н е й н ы й ход. О н р а с п о л а г а е т с я с б о к у о т тел п о я с н и ч ­ н ы х п о з в о н к о в . В о б л а с т и д н а м о ч е в о г о п у з ы р я ( н а у р о в н е к о п ч и к а ) моче­ т о ч н и к направляется в медиальную сторону. У м о ч е т о ч н и к а в ы д е л я ю т 3 ф и з и о л о г и ч е с к и х с у ж е н и я . П е р в о е — п р и пе­ р е х о д е л о х а н к и в м о ч е т о ч н и к , в т о р о е — на г р а н и ц е б р ю ш н о й и т а з о в о й частей, третье — у места в п а д е н и я м о ч е т о ч н и к а в мочевой пузырь. Между с у ж е н и я м и р а с п о л о ж е н ы р а с ш и р е н н ы е отделы м о ч е т о ч н и к а . Его диаметр в э т и х м е с т а х с о с т а в л я е т 5—7 м м . К о н т у р ы м о ч е т о ч н и к а ч е т к и е , р о в н ы е . Мочевой пузырь. М о ч е в о й п у з ы р ь изучают в п р я м о й задней п р о е к ц и и пос­ ле з а п о л н е н и я полости к о н т р а с т н ы м веществом. М о ч е в о й пузырь располо­ ж е н в м а л о м т а з у , д н о е г о п р о е ц и р у е т с я н а у р о в н е I I I — I V к р е с т ц о в ы х по­ з в о н к о в , а в е р х у ш к а — на 1-1,5 см в ы ш е л о б к о в о г о с и м ф и з а . К о н т у р ы на­ п о л н е н н о г о м о ч е в о г о п у з ы р я ч е т к и е , р о в н ы е и в ы п у к л ы е . Его в е р х н и й контур может быть слегка вогнутым. Ф о р м а пузыря может быть округлая, о в а л ь н а я и л и г р у ш е в и д н а я . У м у ж ч и н ф о р м а м о ч е в о г о п у з ы р я ч а щ е оваль­ ная (вытянута вдоль оси тела) или округлая. У ж е н щ и н — грушевидная или о в а л ь н а я , н о овал р а с п о л а г а е т с я п о п е р е ч н о . С л и з и с т а я о б о л о ч к а п р и неболь­ ш о м о б ъ е м е к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а и м е е т н е г л у б о к и е с к л а д к и . П р и даль­ нейшем заполнении складки сглаживаются. И з м е н е н и е ф о р м ы п у з ы р я , п о я в л е н и е н е р о в н о с т и к о н т у р о в свидетель­ ствует о з а б о л е в а н и я х м о ч е в о г о п у з ы р я и л и р я д о м р а с п о л о ж е н н ы х о р г а н о в малого таза. Мужской мочеиспускательный канал. И с с л е д о в а н и я п р о в о д я т п о с л е кон­ т р а с т и р о в а н и я в п р я м о й з а д н е й и к о с ы х п р о е к ц и я х . На у р е т р о г р а м м а х вы­ д е л я ю т п р о с т а т и ч е с к у ю , п е р е п о н ч а т у ю и губчатую ч а с т и . К а н а л выявляет­ ся в виде узкой полосы з а т е м н е н и я с четкими р о в н ы м и контурами. Полоса н а ч и н а е т с я о т н и ж н е г о к о н т у р а м о ч е в о г о п у з ы р я . О т ч е т л и в о в и д н о суже­ н и е в области анатомического с ф и н к т е р а в перепончатой части уретры.

Рентгеноанатомия органов мужской половой системы Среди органов мужской половой системы обычно приводят рентгеноанатомическое исследование предстательной железы и семенных пузырьков с семявыносящими протоками. Предстательная железа. Д л я ее в ы я в л е н и я в в о д я т воздух в п р о с в е т моче­ вого п у з ы р я и л и в о к о л о п у з ы р н у ю клетчатку ( п н е в м о ц и с т о г р а ф и я и л и п н е в м о п е р и ц и с т о г р а ф и я ) , т а к к а к о н а р а с п о л а г а е т с я п о д д н о м м о ч е в о г о пузы­ ря. В п р я м о й задней п р о е к ц и и железа проецируется в области лобкового с и м ф и з а в в и д е т е н и о к р у г л о й ф о р м ы с г л а д к и м и к о н т у р а м и , образуя вдав­ ление на нижнем контуре мочевого пузыря. Семенные пузырьки и семявыносящие протоки. Их и с с л е д у ю т п о с л е вве­ д е н и я в просвет протока контрастного вещества. Метод исследования носит название деферентовезикулография. Рентгенографию производят в п р я м о й з а д н е й п р о е к ц и и . С е м е н н ы е п у з ы р ь к и п р о е ц и р у ю т с я над л о б к о в ы м с и м ф и з о м в виде интенсивной тени с неровными контурами. Форма тени н а п о м и н а е т д в а л е п е с т к а с м н о ж е с т в о м у г л у б л е н и й и в ы п я ч и в а н и й . Меди­ а л ь н о о с н о в а н и я л е п е с т к о в п р и б л и ж а ю т с я д р у г к другу и п е р е х о д я т в т е н и выводных протоков. Выводные протоки впадают в ампулы семявыносящих п р о т о к о в , а последние с п о м о щ ь ю семявыбрасывающих протоков открываются

в предстательную часть мочеиспускательного канала. С е м я в ы н о с я щ и е про т о к и в ы я в л я ю т с я в виде и н т е н с и в н ы х т о н к и х т е н е й л е н т о о б р а з н о й ф о р м ! с р о в н ы м и к о н т у р а м и . Д л и н а п р о т о к а с о с т а в л я е т 2 5 - 3 0 с м . Н а у р о в н е кре с т ц о в о - п о д в з д о ш н о г о сустава с е м я в ы н о с я щ и й п р о т о к н а п р а в л я е т с я м е д и а л ь н о и в н и з и п е р е х о д и т в ампулу. Ампула с е м я в ы н о с я щ е г о п р о т о к а п р о е ц и р у е т с я над л о б к о в ы м с и м ф и з о м в виде и з о г н у т о г о т я ж а с м н о ж е с т в е н ными округлыми выпячиваниями. Контуры ампулы ровные, четкие.

Рентгеноанатомия органов женской половой системы М а т к а и маточные т р у б ы . О с н о в н о й метод исследования ж е н с к и х поло вых о р г а н о в с п о м о щ ь ю р е н т г е н о в с к и х л у ч е й н о с и т н а з в а н и е г и с т е р о с а л ь п и н г о г р а ф и я ( г и с т е р о с — м а т к а , с а л ь п и н к с — т р у б а ) . Д а н н ы й м е т о д пре д у с м а т р и в а е т в ы я в л е н и е п о л о с т и м а т к и и п р о с в е т о в м а т о ч н ы х труб. М е т о о с н о в а н на в в е д е н и и к о н т р а с т н о г о вещества в п о л о с т ь м а т к и и п р о с в е т ы ма т о ч н ы х труб ч е р е з к а н а л ш е й к и м а т к и ( р и с . 318). П о л о с т ь м а т к и на г и с т е р о с а л ь п и н г о г р а м м а х , в ы п о л н е н н ы х в п р я м о й зал н е й п р о е к ц и и , и м е е т т р е у г о л ь н у ю ф о р м у . О с н о в а н и е т е н и о б р а щ е н о квер ху, а в е р х у ш к а н а п р а в л е н а в с т о р о н у ш е й к и м а т к и . К о н т у р ы п о л о с т и м а т к ч е т к и е , р о в н ы е и л и с л е г к а в о г н у т ы п р и п о в ы ш е н и и т о н у с а е е мускулатурь Р е л ь е ф с л и з и с т о й о б о л о ч к и о б у с л о в л е н ф у н к ц и о н а л ь н ы м с о с т о я н и е м (фа з а м и менструального ц и к л а ) . О б ы ч н о складки имеют поперечную о р и е н т а ц и к Вершина треугольной тени продолжается в канал шейки матки, которы и м е е т п р о т я ж е н н о с т ь 1,5-2 с м . К а н а л п р е д с т а в л е н у з к о й п о л о с о й н е р а в н с мерной ширины с четкими ровными контурами. У основания треугольно т е н и п о с т о р о н а м р а с п о л а г а ю т с я о т в е р с т и я м а т о ч н ы х труб. П р о с в е т ы ш

5

Рис. 318. М а т к а и маточные трубы. Г и с т е р о с а л ь п и н г о г р а ф и я . Прямая задняя проекция: 1 — д н о м а т к и ; 2 — маточная т р у б а ; 3 — тело м а т к и ; 4 — полость м а т к и ; 5 — влагалище; 6 — канал ш е й к и м а т к и

т о ч н ы х труб в ы я в л я ю т с я в в и д е т о н к и х и з в и т ы х т я ж е й с ч е т к и м и р о в н ы м и контурами. Ш и р и н а просвета маточной трубы неравномерная, длина т р у ­ б ы к о л е б л е т с я о т 6 д о 1 2 с м . П р и х о р о ш е й п р о х о д и м о с т и труб к о н т р а с т н о е вещество может попадать в брюшинную полость. Для изучения размеров матки, определения ее ф о р м ы и взаимоотноше­ н и й с д р у г и м и о р г а н а м и м а л о г о таза п р и м е н я ю т п н е в м о п е л ь в и о г р а ф и ю ( в в е ­ д е н и е газа в полость малого таза). В п р я м о й задней п р о е к ц и и матка п р о ­ с м а т р и в а е т с я в виде и н т е н с и в н о й т е н и о в а л ь н о й ф о р м ы н а у р о в н е IV—V к р е ­ с т ц о в ы х п о з в о н к о в . Р а з м е р м а т к и в а р ь и р у е т о т г р е ц к о г о ореха д о к у р и н о г о яйца. При надавливании на брюшную стенку матка легко смещается. Влагалище. В рентгеновском изображении влагалище изучают р е д к о , т а к как оно доступно визуальному исследованию. При введении контраста в полость влагалища на рентгенограммах в п р я м о й задней проекции о н о имеет к о н и ч е с к у ю ф о р м у . В е р х н я я ч а с т ь в л а г а л и щ а ( в о б л а с т и с в о д о в ) — более широкая. Книзу оно постепенно суживается. Длина тени влагалища колеб­ л е т с я от 6 до 10 с м . После частичного удаления контраста определяются с к л а д ­ ки слизистой оболочки, которые располагаются на расстоянии 0,5-1 см друг от друга.

ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ (Я. В. Гайворонский)

3

Нормальная анатомия человека — фундаментальная дисциплина в системе медицинского образования Место анатомии в системе биологических и клинических дисциплин Объект и методы анатомического исследования Структурная организация человеческого организма Области человеческого тела Плоскости, оси и основные ориентиры в анатомии Краткий очерк развития человеческого организма

3 4 5 6 17 19 21 23

ИСТОРИЯ АНАТОМИИ (И. В. Гайворонский)

Первые сведения о строении человеческого организма Анатомия Древней Греции Анатомия Древнего Рима Анатомия Средневековья Анатомия эпохи Возрождения Развитие анатомии в России в XVI1-ХГХ веках История кафедры анатомии Медико-хирургической (Военно-медицинской) академии История анатомии в России в советский период и в настоящее время

Ч а с т ь I.

23 24 26 26 28 31 33 41

ОСТЕОЛОГИЯ 46

ОБЩАЯ ОСТЕОЛОГИЯ (И. В. Гайворонский)

Функции скелета Кость как орган Классификация костей Внутреннее строение костей Внешнее строение костей Химический состав кости и ее свойства Механические свойства кости Развитие костей

46 47 48 49 51 52 52 53 57

СКЕЛЕТ ТУЛОВИЩА (И. В. Гайворонский)

Позвоночный столб

57 57

Общие черты строения свободных позвонков Шейные позвонки

58

Грудные позвонки

60

Поясничные позвонки

60

Крестец

61 62

Копчик

Кости грудной клетки

63 63

Ребра

64

Грудина СКЕЛЕТ ГОЛОВЫ- ЧЕРЕП (И. В. Гайворонский, П. С Пащенко, Н. С. Шадрина)

65

Общая характеристика черепа Общие принципы строения костей черепа Кости мозгового черепа

65 67 67

Затылочная кость

67

Теменная кость

69

Лобная кость

70

Решетчатая кость

72

Височная кость

73 76

Клиновидная кость

Кости лицевого черепа

79

Верхняя челюсть

79

Небная кость

81

Скуловая кость

82

Носовая кость

83 83

- Слезная кость Нижняя

носовая

раковина

83

Сошник

84

Нижняя челюсть

84

Подъязычная кость

85

Череп в целом

86

Мозговой череп

86

Лицевой череп

91

Глазница

91

Полость носа

93

Полость

95

рта

Височная ямка

95

Подвисочная ямка

95 96

Крыловидно-небная ямка

96

СКЕЛЕТВЕРХНЕЙКОНЕЧНОСТИ (И. В. Гайворонский, И. Н.Кузьмина)

Кости пояса верхней конечности

97 97

Лопатка

98

Ключица

Кости свободной верхней конечности

98 98

Плечевая кость Кости предплечья

100

Кости кисти

101 104

СКЕЛЕТ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ {И. В. Гайворонский, Т. П. Глебушко)

Кости пояса нижней конечности

104 104

Тазовая кость

Кости свободной нижней конечности

107 107

Бедренная кость Надколенник

108

Кости голени

108

Кости стопы

109

Часть ОБЩАЯ

II.

АРТРОСИВДЕСМОЛОГИЯ

АРТРОСИНДЕСМОЛОГИЯ

{И.

В.

Гайворонский)

Непрерывные соединения Прерывные соединения

122

Принципы классификации суставов

124

Факторы, определяющие объем движений в суставах Принципы

чтения

рентгенограмм

костей

и

суставов

СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ТУЛОВИЩА (Я. В. Гайворонский, М. В. Твардовская)

КОСТЕЙ

ЧЕРЕПА

(Я

В.

125 129

Соединения свободных позвонков Соединение крестца с копчиком Соединения I и 11 шейных позвонков между собой и с черепом Позвоночный столб Соединения ребер Грудная клетка в целом СОЕДИНЕНИЯ

114

115 118

Гайворонский,

129 132 132 134 136 138 П.

С.

Пащенко)

139 141

СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ (И В. Гайворонский, НС. Шадрина)

Соединения костей пояса верхней конечности Соединения свободной верхней конечности

141 142

Плечевой сустав

142

Локтевой сустав

144

Соединения костей предплечья

146

Лучезапястный сустав

147 148

Соединения костей кисти Соединения

костей

СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ {И В. Гайворонский, Л. И

пал Тихонова)

Соединения костей пояса нижней конечности Таз в целом

Соединения свободной нижней конечности

ьцев

151 152

152 154

157

Тазобедренный сустав

157

Коленный сустав

159

Соединения костей голени

162

Соединения костей стопы

163

ОСНОВЫ РЕНТГЕНОАНАТОМИИ КОСТЕЙ И ИХСОЕДИНЕНИЙ {И. В. Гайворонский)

Рентгеноанатомия костей Рентгеноанатомия соединений костей Рентгеноанатомия позвоночного столба Рентгеноанатомия грудной клетки

169

169 177 177 184

Рентгеноанатомия черепа

185

Рентгеноанатомия костей и суставов верхней конечности

190

Рентгеноанатомия костей и суставов нижней конечности

196

Ч а с т ь I I I . МИОЛОГИЯ 206

ОБЩАЯ МИОЛОГИЯ {И. В. Гайворонский)

Функциональное назначение скелетных мышц Форма скелетных мышц Принципы классификации мышц Строение мышц Принципы работы мышц Факторы, определяющие силу мышцы Вспомогательный аппарат Развитие мышц Принципы изучения частной миологии

мышц

207 207 209 211 213 215 216 220 223 223

МЫШЦЫСПИНЫ(И. В. Гайворонский, П. С. Пащенко, Н. С. Шадрина)

Поверхностные мышцы спины

224

Мышцы, прикрепляющиеся к костям верхней конечности

224

Мышцы, прикрепляющиеся к ребрам

226

Глубокие мышцы спины

226 226

Длинные мышцы

229

Короткие мышцы

Фасцииспины Топография спины

230 230 231

МЫШЦЫ ГРУДИ {И. В. Гайворонский, П. С. Пащенко, Н. С. Шадрина)

Мышцы груди, прикрепляющиеся к костям верхней конечности Собственные мышцы груди Фасции груди Топография груди

232 233 234 235 236

МЫЩЦЫЖИВОТАМИ.В.Гайворонский,П.С.Пащенко,Н.С.Шадрина)

Передне-латеральная группа

236 236

Длинные мышцы

237

Широкие мышцы

Задняя Фасции живота Топография живота

группа

мышц

живота

239 239 240 243

ДИАФРАГМА (И. В. Гайворонский, П. С. Пащенко, Н. С. Шадрина)

245

МЫЩЦЫ ШЕИ{И. В. Гайворонский)

Мышцы, расположенные спереди от гортани и крупных сосудов

247

Поверхностные мышцы

247

Мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости

248

Глубокие мышцы шеи

250

Латеральная группа

250

Медиальная группа

250

Треугольники шеи Фасции шеи Межфасциальные клетчаточные пространства шеи

251 252 255 256

МЫШЦЫ ГОЛОВЫ {И. В. Гайворонский)

Мимические мышцы

257 258

Мышцы крыши черепа Мышцы

наружного

уха

258

Мышцы окружности глаза

258

Мышцы носа

259

Мышцы окружности рта

Жевательные мышцы Фасции головы Топография головы МЫШЦЫ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ {И. В. Гайворонский, И. Н. Кузьмина)

Мышцы плечевого пояса Мьшшыплеча

259

261 263 263 264

264 267

Передняя группа мышц плеча

267

Задняя группа мышц плеча

268

Мышцы предплечья

268

Передняя группа мышц предплечья

269

Задняя группа мышц предплечья

271

Мл»шщыкисти Латеральная группа мышц кисти

273 274

Медиальная группа мышц кисти

275

Средняя группа мышц кисти

275

Фасции верхней конечности Топография верхней конечности

276 278 281

МЫЩЦЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ (И. В. Гайворонский, Л. П. Тихонова)

Мьшщытаза

281

Внутренние мышцы таза

281

Наружные мышцы таза

282

Мышцы бедра

284

Передняя группа мышц бедра

285

Медиальная группа мышц бедра

286 287

Задняя группа мышц бедра

Мышцы голени

288

Передняя группа мышц голени

288

Латеральная группа мышц голени

290 290

Задняя группа мышц голени

Мышцы стопы

293 293

Мышцы тыла стопы

294

Мышцы подошвы

Фасции нижней конечности

297 301

Костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища сухожилий на стопе

Топография нижней конечности

304

Ч а с т ь IV. СПЛАНХНОЛОГИЯ 314

ОБЩАЯ СПЛАНХНОЛОГИЯ (И В. Гайворонский)

Принципы строения полых органов Принципы строения паренхиматозных органов

316 319 319

ПИЩЕВАРИТЕЛБНАЯСИСТЕМА (И. В. Гайворонский)

Полость рта Зубы Язык Слюнные железы Небо Глотка Пищевод Желудок Тонкая кишка

320 323 328 333 335 338 343 345 349

Двенадцатиперстная кишка

351

Брыжеечная часть тонкой кишки

353

Печень Желчный пузырь Поджелудочная железа Толстая кишка Морфофуюодиональные особенности брюшины Обзор органов брюшной полости Анатомо-топографические особенности строения полости брюшины Развитие органов пищеварительной системы. Варианты и пороки их развития

355 361 362 364 371 379 384 387 388

Развитие лица Пороки развития лица

390

Развитие брюшины и некоторых органов пищеварительной системы

391

Аномалии и пороки развития органов пищеварительной системы

394 396

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ {И. В. Гайворонский, Н. С. Шадрина)

Нос Околоносовые пазухи Гортань

396 400 402

Хрящи гортани

403

Соединения гортани

406

Мышцы гортани

408

Полость гортани

410

Строение стенки гортани

413

Трахея Бронхи Легкие Плевра. Плевральная полость Средостение Развитие органов

дыхания.

Аномалии

развития

414 415 416 425 429 431

433

СЕРДЦЕ {И. В. Гайворонский, М. В. Твардовская)

Внешнее строение Строение стенки сердца Топография сердца Круги кровообращения и работа сердца Перикард Развитие сердца Особенности кровообращения плода Аномалии положения и пороки развития сердца и крупных присердечных сосудов МОЧЕВЫ

ДЕЛИТЕЛЬНАЯ

СИСТЕМА

(Я.

В.

Гайворонский,

Т.

П.

433 439 442 444 446 447 448 450 Глебу

Почки

451

451 459

Мочевыводящие структуры почки

Мочеточник Мочевой пузырь Развитие органов мочевой системы. Аномалии развития

460 461 463 465

МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ (И. В. Гайворонский)

Мошонка

466 467

Фасциальные оболочки яичка и семенного канатика

Мужская половая железа (яичко) Семявыносящий проток Семенной канатик Семенные пузырьки Предстательная железа Бульбоуретральные железы Мужской половой член Мужской мочеиспускательный канал Развитие органов мужской половой системы Опускание яичек Аномалии развития органов мужской половой системы

469 472 473 474 476 478 478 484 486 490 491 494

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ (И. В. Гайворонский)

Яичник

494 498

Рудиментарные придатки яичника

Матка Маточная труба Влагалище Наружные женские половые органы Женский мочеиспускательный канал Развитие женских половых органов. Аномалии развития МОЛОЧНАЯ

шко)

ЖЕЛЕЗА

(Я.

499 503 504 506 509 509 В.

Гайворонский)

ПРОМЕЖНОСТЬ (Я. В. Гайворонский)

Особенности женской промежности

520 521

ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ (И. В. Гайворонский, Т. И Глебушко)

Щитовидная железа Паращитовидные Вилочковая железа (тимус) Эндокринная часть поджелудочной железы Надпочечники Шишковидное тело (эпифиз) Половые железы Гипофиз

511 513

522 524 526 527 528 530 531 532

железы

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ (Я. В. Гайворонский)

Рентгеноанатомия органов пищеварительной системы Рентгеноанатомия органов дыхательной Рентгеноанатомия сердца и крупных присердечных сосудов Рентгеноанатомия органов мочевой системы Рентгеноанатомия органов мужской половой системы Рентгеноанатомия органов женской половой системы

534

системы

534 544 549 551 553 554