ГСН ІІІ тела та ГЛС

Ìåäèöèíà ñâ³òó, ñ³÷åíü 2000

ÃÎÑÒÐÀ ÑÅÐÖÅÂÀ ÍÅÄÎÑÒÀÒͲÑÒÜ

I²². ÒÐÎÌÁÎÅÌÁÎË²ß ËÅÃÅÍÅÂί ÀÐÒÅв¯ ÒÀÃÎÑÒÐÅËÅÃÅÍÅÂÅÑÅÐÖÅ Âîëîäèìèð Áîáðîâ, Îëåã Æàð³íîâ Kè¿âñüêà ìåäè÷íà àêàäåì³ÿ ï³ñëÿäèïëîìíî¿ îñâ³òè ³ì. Ï. Øóïèêà, êàôåäðà êàðä³îëî㳿 ³ ôóíêö³îíàëüíî¿ ä³àãíîñòèêè

Íàéïîøèðåí³øà ïðè÷èíà ãîñòðî¿ ïðàâîøëóíî÷êîâî¿ íåäîñòàòíîñò³ (ãîñòðîãî ëåãåíåâîãî ñåðöÿ, ÃËÑ) — ìàñèâíà òðîìáîåìáîë³ÿ ëåãåíåâî¿ àðòå𳿠(ÒÅËÀ). ÃËÑ ìîæå âèíèêàòè òàêîæ óíàñë³äîê íåòðîìáîòè÷íî¿ åìáî볿 ëåãåíåâî¿ àðòå𳿠(ËÀ): æèðîâî¿, ïîâ³òðÿíî¿, ñåïòè÷íî¿, àìí³îòè÷íî¿ òà ïóõëèííî¿, ð³äøå — ðîçðèâó àíåâðèçìè àîðòè â ËÀ, ñïîíòàííîãî ïíåâìîòîðàêñó, ìàñèâíîãî àòåëåêòàçó ëåãåí³, ïîøèðåíîãî ïíåâìîí³òó. Îçíàêàìè ãîñòðî¿ ïðàâîøëóíî÷êîâî¿ íåäîñòàòíîñò³ ñóïðîâîäæóºòüñÿ, àëå íå îáìåæóºòüñÿ êë³í³÷íà êàðòèíà ³íôàðêòó ì³îêàðäà (²Ì) ïðàâîãî øëóíî÷êà (ÏØ). ²Ì ÏØ, ÿê çâè÷àéíî, ïîºäíóºòüñÿ ç ²Ì ë³âîãî øëóíî÷êà íèæíüî¿ ³/àáî çàäíüî-áàçàëüíî¿ ëîêàë³çàö³¿, ùî ìîæå ñïðè÷èíèòè òèïîâ³ äëÿ öèõ ëîêàë³çàö³é ²Ì óñêëàäíåííÿ, à òàêîæ ïðîÿâè êàðä³îãåííîãî øîêó. Ãîñòðå ëåãåíåâå ñåðöå õàðàêòåðèçóºòüñÿ ðàïòîâèì âèíèêíåííÿì äèëÿòàö³¿ ÏØ ³ ËÀ. Ëèøå ìàñèâíà åìáîë³ÿ ñòîâáóðà ËÀ àáî îäí³º¿ ç îñíîâíèõ ¿¿ ã³ëîê çâè÷àéíî ñóïðîâîäæóºòüñÿ âèðàæåíèìè êë³í³÷íèìè, åëåêòðîêàðä³îãðàô³÷íèìè òà ëàáîðàòîðíèìè îçíàêàìè ÃËÑ. Àëå ó ïàö³ºíò³â ç ôîíîâèì óðàæåííÿì ñåðöÿ ÷è ëåãåíü ÃËÑ ìîæå âèíèêíóòè íàâ³òü ïðè îêëþ糿 ã³ëîê ËÀ äðóãîãî ïîðÿäêó. Íà â³äì³íó â³ä ìàñèâíî¿ ÒÅËÀ, òðîìáîç äð³áíèõ ã³ëîê ËÀ äîñèòü ÷àñòî âèÿâëÿþòü ëèøå ïðè àâòîïñ³¿; ó áàãàòüîõ ç öèõ ïàö³ºíò³â ïðèæèòòºâî êë³í³÷íèé ä³àãíîç ÒÅËÀ íå áóâ âñòàíîâëåíèé, òîìó ùî êë³í³÷í³ îçíàêè åìáî볿 ÷è òðîìáîçó áóëè ëåäü âèðàæåíèìè. Çâàæàþ÷è íà òå, ùî íàä³éí³ ä³àãíîñòè÷í³ êðèòå𳿠ÒÅËÀ º íå çàâæäè, ó áàãàòüîõ âèïàäêàõ ä³àãíîñòèêà òà äîá³ð ë³êóâàííÿ áàçóþòüñÿ âèêëþ÷íî íà êë³í³÷íîìó ïðèïóùåíí³. Çà ïðèáëèçíèìè îö³íêàìè, ó ÑØÀ ùîðîêó âèíèêຠ630 000 âèïàäê³â ñèìïòîìíî¿ ëåãåíåâî¿ åìáî볿. Ðîçï³çíàíà ÒÅËÀ º ïðè÷èíîþ ãîñï³òàë³çàö³¿ 250 000 õâîðèõ, ùî ñòàíîâèòü ïîíàä 12% óñ³õ ãîï³òàë³çàö³é. Îòæå, á³ëüø í³æ ó ïîëîâèí³ âèïàäê³â (çà ³íøèìè äàíèìè — ïðèáëèçíî ó äâîõ òðåòèí ïàö³ºíò³â) ÒÅËÀ çàëèøàºòüñÿ íåä³àãíîñòîâàíîþ; ñìåðòí³ñòü ó íèõ ñÿãຠ30%. À êîëè ä³àãíîç âñòàíîâèëè ñâîº÷àñíî ³ ïðèçíà÷èëè àäåêâàòíå ë³êóâàííÿ, ð³âåíü ñìåðòíîñò³ çìåíøóºòüñÿ äî 10%. Ìåòà ö³º¿ ïóáë³êàö³¿ — ðîçãëÿíóòè ñó÷àñí³ øëÿõè åôåêòèâíîãî çàïîá³ãàííÿ, ðàííüîãî âèÿâëåííÿ òà àäåêâàòíîãî âåäåííÿ ïàö³ºíò³â ç ÒÅËÀ.

ÅÒ²ÎËÎò×Ͳ ÔÀKÒÎÐÈ

Äæåðåëîì ëåãåíåâîãî åìáîëà íàé÷àñò³øå º òðîìáè ó ãëèáîêèõ âåíàõ íèæí³õ ê³íö³âîê, âóøö³ ïðàâîãî ïåðåäñåðäÿ àáî ó ÏØ; â³äòàê ïðè÷èíè ÒÅËÀ ³ âåíîçíîãî òðîìáîçó ïîä³áí³. Ðóäîëüô ³ðõîâ, ÿêèé ïåðøèé ðîçðîáëÿâ ó XIX ñòîë³òò³ ïðîáëåìó ëåãåíåâî¿ åìáî볿, íàçâàâ òð³àäó åò³îëîã³÷íèõ ôàêòîð³â ÒÅËÀ, âèçíàíó äîòåïåð: 1) ïîøêîäæåííÿ ñò³íêè ñóäèíè; 2) ñòàí ã³ïåðêîàãóëÿö³¿; 3) ñòàç âåíîçíî¿ êðîâ³. Âçàºìîä³ÿ öèõ ôàêòîð³â ëåæèòü â îñíîâ³ ôîðìóâàííÿ âåíîçíîãî òðîìáîçó (òàáë. 1). Îñíîâí³ ïðè÷èíè ÒÅËÀ: ãîñòðèé ³íôàðêò ì³îêàðäà, õðîí³÷íà ñåðöåâà íåäîñòàòí³ñòü, êàðä³îì³îïàò³¿, âàäè ñåðöÿ, òðèâàëà ³ììîá³ë³çàö³ÿ ïðè öåðåáðîñóäèíí³é íåäîñòàòíîñò³, çëîÿê³ñí³ ïóõëèíè (îñîáëèâî ðàê ï³äøëóíêîâî¿ çàëîçè), ïåðåëîìè íèæí³õ ê³íö³âîê (ïåðåäóñ³ì øèéêè ñòåãíà). Ëåãåíåâ³ åìáîëè ôîðìóþòüñÿ ï³ñëÿ

ÒÐÎÌÁÎÅÌÁÎË²ß ËÅÃÅÍÅÂί ÀÐÒÅв¯ ÒÀÃÎÑÒÐÅËÅÃÅÍÅÂÅÑÅÐÖÅ

21

Òàáëèöÿ 1. Òð³àäà åò³îëîã³÷íèõ ôàêòîð³â âåíîçíîãî òðîìáîçó ³ ÒÅËÀ (Ð. ³ðõîâ)

ïîëîã³â ³ õ³ðóðã³÷íèõ âòðó÷àíü, çîêðåìà îïåðàö³é íà îðãàíàõ ìàëîãî òàçà, ïåðåäì³õóðîâ³é çàëîç³ àáî âàðèêîçíèõ âåíàõ. Âèíèêíåííþ ÒÅËÀ ñïðèÿþòü òàêîæ ³ñòèííà ïîë³öèòåì³ÿ, îæèð³ííÿ, â³ê ïîíàä 50 ðîê³â, òðèâàëå ïåðåáóâàííÿ ó ô³êñîâàíîìó ïîëîæåíí³, íàÿâí³ñòü â àíàìíåç³ òðîìáîçó ãëèáîêèõ âåí ê³íö³âîê, ð³äøå ñèñòåìíèé ÷åðâîíèé âîâ÷àê, íåôðîòè÷íèé ñèíäðîì, ïàðîêñèçìàëüíà í³÷íà ãåìîãëîá³íóð³ÿ, ãîìîöèñòå¿íóð³ÿ.

ÏÀÒÎÃÅÍÅÒÈ×Ͳ ÌÅÕÀͲÇÌÈ

Ó á³ëüøîñò³ ïàö³ºíò³â ç ÒÅËÀ º ìíîæèíí³ åìáîëè òà âèíèêຠóðàæåííÿ îáîõ ëåãåíü. Ïðàâà ëåãåíÿ çàëó÷àºòüñÿ ÷àñò³øå, í³æ ë³âà, à íèæí³ â³ää³ëè ëåãåíü — ÷àñò³øå, í³æ âåðõí³. Ñòàí ãåìîäèíàì³êè ³ çì³íè ôóíêö³¿ äèõàííÿ ïðè ÒÅËÀ çàëåæàòü â³ä ñòóïåíÿ îáñòðóêö³¿ ËÀ, ÷àñó, ùî ìèíóâ ï³ñëÿ åìáîë³çàö³¿, âèðàæåíîñò³ àêòèâàö³¿ íåéðîãóìîðàëüíèõ ñèñòåì, à òàêîæ ôîíîâî¿ ïàòîëî㳿. Ó ïàö³ºíò³â áåç ïîïåðåäí³õ óðàæåíü ñåðöÿ ³ ëåãåíü òèñê ó ËÀ ïî÷èíຠçðîñòàòè ïðè îáñòðóêö³¿ á³ëüø í³æ 25% ëåãåíåâîãî ñóäèííîãî ðóñëà. Àëå çâàæàþ÷è íà çíà÷íó ðåçåðâíó ºìí³ñòü ìàëîãî êîëà êðîâîîá³ãó, âèðàæåíà ëåãåíåâà ã³ïåðòåíç³ÿ ç’ÿâëÿºòüñÿ ëèøå ïðè çàêóïîðö³ ïîíàä 50% â³ä çàãàëüíî¿ ïëîù³ ëåãåíåâèõ ñóäèí. Ïðè îêëþ糿 ïîíàä 60% ïðàâèé øëóíî÷îê íå çäàòíèé åôåêòèâíî çä³éñíþâàòè íàñîñíó ôóíêö³þ ³ øâèäêî äèëÿòóºòüñÿ, ùî ìîæå ñóïðîâîäæóâàòèñÿ â³äíîñíîþ íåäîñòàòí³ñòþ òðèñòóëêîâîãî êëàïàíà. Äîì³íóþòü îçíàêè ïðàâîñåðöåâî¿ íåäîñòàòíîñò³, ïåðåäóñ³ì íàáóõàííÿ øèéíèõ âåí ³ ãåïàòîìåãàë³ÿ. Âîäíî÷àñ óíàñë³äîê àíàòîì³÷íî¿ âçàºìî䳿 ïðàâîãî ³ ë³âîãî øëóíî÷ê³â ïðè ïåðåâàíòàæåíí³ ÏØ ì³æøëóíî÷êîâà ïåðåãîðîäêà çì³ùóºòüñÿ ó á³ê ë³âîãî øëóíî÷êà, ùî ïîãëèáëþº ïîðóøåííÿ éîãî ä³àñòîë³÷íîãî íàïîâíåííÿ. Ðàïòîâå çìåíøåííÿ ñåðöåâîãî âèêèäó çóìîâëþº îçíàêè êàðä³îãåííîãî øîêó. Ó ïàö³ºíò³â ç õðîí³÷íîþ ñåðöåâî-ëåãåíåâîþ ïàòîëî㳺þ (íàïðèêëàä, ïðè çàñò³éí³é ñåðöåâ³é íåäîñòàòíîñò³) òðîìáîåìáîë³ÿ íàâ³òü ìàëèõ ã³ëîê ËÀ ìîæå óñêëàäíþâàòèñÿ òÿæêèìè ãåìîäèíàì³÷íèìè ïîðóøåííÿìè. Âèðàæåíà õðîí³÷íà ëåãåíåâà ã³ïåðòåíç³ÿ, ÿê çâè÷àéíî, ïîºäíóºòüñÿ ç ã³ïåðòðîô³ºþ ÏØ ³ ïîâòîðíèìè òðîìáîåìáîë³ÿìè ËÀ (ÿñêðàâèé ïðèêëàä — òàê çâàíà òðîìáîåìáîë³÷íà ôîðìà ïåðâèííî¿ ëåãåíåâî¿ ã³ïåðòåí糿), à îáñòðóêö³ÿ ìàëèõ ã³ëîê ËÀ, ñâîºþ ÷åðãîþ, ìîæå ñïðèÿòè íàðîñòàííþ çì³í ãåìîäèíàì³êè. Çîêðåìà, ðåôëåêòîðíå çâóæåííÿ ïåðèôåðè÷íèõ ñóäèí ³ çâ³ëüíåííÿ ç òðîìáîöèò³â íåéðîãóìîðàëüíèõ ôàêòîð³â, òàêèõ ÿê ñåðîòîí³í ³ òðîìáîêñàí À2, ïðèçâîäÿòü äî ïîäàëüøîãî ï³äâèùåííÿ òèñêó â ËÀ.

22

Â. Áîáðîâ, Î. Æàð³íîâ

Âíàñë³äîê åìáî볿 ó ëåãåíÿõ ôîðìóºòüñÿ “ìåðòâèé ïðîñò³ð”, ùî çóìîâëþº ðåôëåêòîðíó ñòèìóëÿö³þ äèõàííÿ, çðîñòàííÿ éîãî õâèëèííîãî îᒺìó òà ôîðìóâàííÿ ã³ïîêàïí³¿. Çâ³ëüíåííÿ ñóäèíîçâóæóþ÷èõ ñóáñòàíö³é ç òðîìáîöèòàðíèõ àãðåãàò³â óñåðåäèí³ çãóñòêà òà ã³ïîêàïí³ÿ, ñïðè÷èíåíà àëüâåîëÿðíîþ ã³ïåðâåíòèëÿö³ºþ, ñóïðîâîäæóþòüñÿ êîíñòðèêö³ºþ òåðì³íàëüíèõ áðîíõ³îë. Âòðàòà ñóðôàêòàíòó àëüâåîë ³ ïîÿâà ä³ëÿíîê íàáðÿêó ïîáëèçó çàêóïîðåíèõ ã³ëîê ËÀ ñïðèÿþòü óòâîðåííþ àòåëåêòàç³â, êîëàïñó àëüâåîë ³ íàêîïè÷åííþ ð³äèíè. ×àñòî âèíèêຠàðòåð³àëüíà ã³ïîêñåì³ÿ, ôîðìóâàííÿ ÿêî¿ çóìîâëåíå íåâ³äïîâ³äí³ñòþ âåíòèëÿö³¿ òà ïåðôó糿, çíèæåííÿì ñåðöåâîãî âèêèäó òà ïîã³ðøåííÿì îêñèãåíàö³¿ êðîâ³, à òàêîæ çáåðåæåííÿì ïåðôó糿 ïîãàíî âåíòèëüîâàíèõ ä³ëÿíîê ëåãåíü óíàñë³äîê ï³äâèùåííÿ òèñêó â ËÀ. Äóæå ð³äêî âèñîêèé òèñê ó ïðàâèõ â³ää³ëàõ ñåðöÿ ñïðè÷èíþº øóíòóâàííÿ êðîâ³ ó ë³âå ïåðåäñåðäÿ ÷åðåç îâàëüíå â³êíî. À öå, ñâîºþ ÷åðãîþ, ïîñèëþº àðòåð³àëüíó ã³ïîêñåì³þ. ÃËÑ ìîæå óñêëàäíþâàòèñÿ òàêîæ íàáðÿêîì ëåãåíü. Õî÷à ïðè÷èíà öüîãî ôåíîìåíó íå çîâñ³ì çðîçóì³ëà, íàéá³ëüø ³ìîâ³ðíî, ùî çá³ëüøåííÿ êðîâîïëèíó ÷åðåç íåçàêóïîðåí³ ã³ëêè ËÀ ïðèçâîäèòü äî íàäì³ðíîãî çðîñòàííÿ òèñêó â ëåãåíåâèõ êàï³ëÿðàõ íà ôîí³ çðîñòàííÿ ïðîíèêíîñò³ àëüâåîëÿðíî-êàï³ëÿðíîãî áàð’ºðà. ²íôàðêò ëåãåí³ (²Ë) àáî êðîâîâèëèâ ó ëåãåíþ âèíèêàþòü ó âèïàäêó òðîìáîòè÷íî¿ îêëþ糿 ã³ëêè ËÀ ìàëîãî ä³àìåòðà. Ïðè ãîñòð³é ïðîêñèìàëüí³é ÒÅËÀ ³íôàðêò âèíèêຠð³äêî, òîìó ùî á³ëüøèìè º ìîæëèâîñò³ êîëàòåðàëüíîãî êðîâîîá³ãó; âêëþ÷àþòüñÿ òàêîæ ³íø³ ðåçåðâí³ äæåðåëà ïîñòà÷àííÿ êèñíåì ïàðåíõ³ìè ëåãåíü (çîêðåìà, ÷åðåç áðîíõ³àëüí³ àðòåð³¿, à òàêîæ çàâäÿêè çâîðîòí³é äèôó糿 ç ëåãåíåâèõ âåí). Îäèí ç âèçíà÷àëüíèõ ôàêòîð³â ôîðìóâàííÿ ²Ë — ôóíêö³îíóâàííÿ âíóòð³øíüî¿ ô³áðèíîë³òè÷íî¿ ñèñòåìè. Íàãîëîñèìî òàêîæ, ùî ìîæëèâîñò³ ìåõàí³çì³â êîìïåíñàö³¿ îáìåæåí³ ó ïàö³ºíò³â ç ñåðöåâîþ íåäîñòàòí³ñòþ àáî ôîíîâèì ëåãåíåâèì çàõâîðþâàííÿì; â³äòàê ³ìîâ³ðí³ñòü ²Ë çà öèõ óìîâ á³ëüøà.

K˲ͲKÀ ² IJÀÃÍÎÑÒÈKÀ

Kë³í³êà ÒÅËÀ âêëþ÷ຠøèðîêèé ä³àïàçîí ñòàí³â: â³ä ìàéæå áåçñèìïòîìíîãî ïåðåá³ãó äî ðàïòîâî¿ ñìåðò³. Àëå íåçâàæàþ÷è íà öå ð³çíîìàí³òòÿ, ñïåöèô³÷íèõ äëÿ ÒÅËÀ ñèìïòîì³â òà îçíàê íåìà. Âò³ì ñàìå êë³í³÷í³ îçíàêè äàþòü ï³äñòàâè äëÿ ïðèïóùåííÿ ïðî âèíèêíåííÿ ÒÅËÀ. Ðîçð³çíÿþòü òàê³ êë³í³÷í³ ôîðìè åìáî볿 ëåãåíåâî¿ àðòåð³¿: 1) åìáîë³ÿ äð³áíèõ ã³ëîê ËÀ; 2) ìàñèâíà åìáîë³ÿ ËÀ; 3) ³íôàðêò ëåãåí³; 4) õðîí³÷íà ëåãåíåâà ã³ïåðòåíç³ÿ. Åìáîë³ÿ äð³áíèõ ã³ëîê ËÀ.Çàêóïîðêà ìåíø í³æ 50% ñóäèííîãî ðóñëà ëåãåíü íå ñóïðîâîäæóºòüñÿ ï³äâèùåííÿì òèñêó â ïðàâîìó øëóíî÷êó ³ ëåãåíåâ³é àðòåð³¿. ijàãíîñòèêà ö³º¿ ôîðìè ÒÅËÀ ïîâ’ÿçàíà ç íàéá³ëüøèìè òðóäíîùàìè. Ó êë³í³ö³ äîì³íóº çàäèøêà íåçðîçóì³ëîãî ãåíåçó, ÿêà âèíèêຠðàïòîâî. ²íø³ ñèìïòîìè: òàõ³ïíîå, òàõ³êàðä³ÿ; ³íîä³ òàêîæ — òðèâîãà ³ á³ëü ó ãðóäí³é êë³òö³, ð³äêî — ñèíêîïå. Áîëüîâèé ñèíäðîì, íà â³äì³íó â³ä àíã³íîçíîãî, íå çì³íþºòüñÿ ïðè ïðèéîì³ í³òðàò³â, ïîºäíóºòüñÿ ç êàøëåì, éîãî ³íòåíñèâí³ñòü çàëåæèòü â³ä äèõàëüíèõ ðóõ³â. Íå õàðàêòåðíå îðòîïíîå. Kðîâîõàðêàííÿ ìîæå ç’ÿâëÿòèñÿ âíàñë³äîê ãðà䳺íòà ì³æ íèçüêèì òèñêîì ó ëåãåíåâèõ àðòåð³îëàõ äèñòàëüí³øå â³ä åìáîëà ³ íîðìàëüíèì òèñêîì ó ê³íöåâèõ ðîçãàëóæåííÿõ áðîíõ³àëüíèõ àðòåð³é. ϳäîçðó íà ëåãåíåâó åìáîë³þ çíà÷íîþ ì³ðîþ ïîñèëþþòü ðîçâèòîê êë³í³÷íî¿ êàðòèíè ó ðàííüîìó ï³ñëÿîïåðàö³éíîìó ïåð³îä³, ïðè àêòèâ³çàö³¿ õâîðîãî, à òàêîæ ñóïóòí³ îçíàêè òðîìáîçó ãëèáîêèõ âåí íèæí³õ ê³íö³âîê: àñèìåòðè÷íèé íàáðÿê, áîëþ÷³ñòü ïðè ïàëüïàö³¿ ì’ÿç³â ãîì³ëêè òà ïî õîäó ñóäèííî-íåðâîâîãî ïó÷êà. Ó á³ëüøîñò³ ïàö³ºíò³â º îäèí àáî ê³ëüêà ôàêòîð³â ðèçèêó âåíîçíîãî òðîìáîçó, äî ÿêèõ íàëåæàòü ïîõèëèé â³ê, ã³ïîäèíàì³ÿ, îæèð³ííÿ, ï³ñëÿîïåðàö³éíèé ïåð³îä, çëîÿê³ñí³ íîâîóòâîðè, ñåðöåâà íåäîñòàòí³ñòü, òðàâìè òà îïåðàòèâí³ âòðó÷àííÿ íà íèæí³õ ê³íö³âêàõ.

ÒÐÎÌÁÎÅÌÁÎË²ß ËÅÃÅÍÅÂί ÀÐÒÅв¯ ÒÀÃÎÑÒÐÅËÅÃÅÍÅÂÅÑÅÐÖÅ

23

Äëÿ åìáî볿 äð³áíèõ ã³ëîê ËÀ íå õàðàêòåðí³ àóñêóëüòàòèâí³ çì³íè ó ëåãåíÿõ, à òàêîæ çì³íè êàðòèíè ÅKà ³ ðåíòãåíîãðàìè. ×àñòî ç’ÿâëÿþòüñÿ ã³ïîêñåì³ÿ, ïîðóøåííÿ êèñëîòíî-ëóæíîãî ñòàíó. Äèôåðåíö³àëüíà ä³àãíîñòèêà çä³éñíþºòüñÿ ç ë³âîøëóíî÷êîâîþ íåäîñòàòí³ñòþ, ïíåâìîí³ºþ òà ñèíäðîìîì ã³ïåðâåíòèëÿö³¿. Ìàñèâíà åìáîë³ÿ ËÀ. Ñòóï³íü îáñòðóêö³¿ ëåãåíåâèõ ñóäèí äîñòàòí³é äëÿ ï³äâèùåííÿ òèñêó â ËÀ ³ çðîñòàííÿ ïîñòíàâàíòàæåííÿ íà ÏØ; ïðè çàêóïîðö³ ïîíàä 60—75% ëåãåíåâîãî ñóäèííîãî ðóñëà ôîðìóºòüñÿ ÃËÑ. Ìîæëèâ³ êë³í³÷í³ ïðîÿâè íèçüêîãî ñåðöåâîãî âèêèäó: ã³ïîòåíç³ÿ, ñèíêîïå, êàðä³îãåííèé øîê, ³íêîëè âèíèêຠðàïòîâà ñìåðòü. ×àñòî ñïîñòåð³ãàþòü òàõ³êàðä³þ, òàõ³ïíîå, ö³àíîç, ðîçøèðåííÿ øèéíèõ âåí. ×åðåç äåÿêèé ÷àñ ìîæóòü ç’ÿâèòèñÿ ãåïàòîìåãàë³ÿ òà ïåðèôåðè÷í³ íàáðÿêè. Õàðàêòåðí³ òàêîæ ïàðàñòåðíàëüíèé ïîøòîâõ äèëÿòîâàíîãî ÏØ, àêöåíò 2-ãî òîíó íà ëåãåíåâ³é àðòå𳿠òà ïðàâîøëóíî÷êîâèé ðèòì ãàëîïó. Õðèï³â ó ëåãåíÿõ ìîæå íå áóòè; ³íêîëè âèñëóõîâóþòü äð³áíîïóõèð÷àñò³ õðèïè. Íåð³äêî âèÿâëÿþòü ôàêòîðè ðèçèêó òðîìáîçó ãëèáîêèõ âåí. Õî÷à íåð³äêî ðåºñòðóþòü ï³äâèùåííÿ êîíöåíòðàö³¿ ëàêòàòäåã³äðîãåíàçè, çàãàëîì ã³ïåðôåðìåíòåì³ÿ äëÿ ÒÅËÀ íåñïåöèô³÷íà. Çì³íè ÅKà ïðè åìáî볿 ëåãåíü ïîä³ëÿþòü íà 1) ñïåöèô³÷í³, ÿê³ â³äîáðàæàþòü ãîñòðó ëåãåíåâó ã³ïåðòåíç³þ ç ïåðåâàíòàæåííÿì ÏØ, òà 2) íåñïåöèô³÷í³ — ïîðóøåííÿ ïðîâ³äíîñò³, ðèòìó, ðåïîëÿðèçàö³¿. Õàðàêòåðí³ äëÿ ìàñèâíî¿ ÒÅËÀ çì³íè ÅKÃ: ïîâîðîò ñåðöÿ íàâêîëî ïîçäîâæíüî¿ îñ³ çà ãîäèííèêîâîþ ñòð³ëêîþ (òèï S1Q3T3) àáî íàâêîëî ïîïåðå÷íî¿ îñ³ ³ç çì³ùåííÿì âåðõ³âêè ñåðöÿ íàçàä (ïîÿâà Q ó â³äâåäåíí³ aVR), ïîÿâà ïîâíî¿ àáî íåïîâíî¿ áëîêàäè ïðàâî¿ í³æêè ïó÷êà óñà, ïåðåâàíòàæåííÿ ÏØ (çì³ùåííÿ ñåãìåíòà ST âíèç ó ² ³ ²², ââåðõ ó ²²² â³äâåäåííÿõ, ³íâåðñ³ÿ Ò ó ïðàâèõ ãðóäíèõ â³äâåäåííÿõ), â³äõèëåííÿ åëåêòðè÷íî¿ îñ³ ñåðöÿ âïðàâî, çì³ùåííÿ ïåðåõiäíî¿ çîíè âë³âî äî V5—V6, P-pulmonale ó â³äâåäåííÿõ ²², ²²², aVF; ðåºñòðóþòü òàêîæ ñèíóñîâó òàõ³êàðä³þ òà ïåðåäñåðäí³ òàõ³àðèò쳿 (íàé÷àñò³øå — òð³ïîò³ííÿ ïåðåäñåðäü). ϳñëÿ ïîë³ïøåííÿ ôóíêö³¿ ÏØ çì³íè ÅKà çíèêàþòü. Ïðè ðåíòãåíîëîã³÷íîìó äîñë³äæåíí³ çâåðòàþòü óâàãó íà çá³äíåííÿ ëåãåíåâîãî ìàëþíêà (“îáðóáàí³” êîðåí³) òà ðîçøèðåííÿ ñòîâáóðà ËÀ. Åõîêàðä³îãðàô³ÿ äîçâîëÿº âèÿâèòè äèëÿòàö³þ ÏØ, à äîïïëåðåõîêàðä³îãðàô³ÿ — îçíàêè ëåãåíåâî¿ ã³ïåðòåí糿. Ó õâîðèõ, ÿê³ ïîñòóïàþòü ç ñèñòåìíîþ ã³ïîòåí糺þ àáî êàðä³îãåííèì øîêîì, âèð³øàëüíå çíà÷åííÿ ó ä³àãíîñòèö³ ÃËÑ ìຠï³äâèùåííÿ öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî òèñêó. Ãàçè êðîâ³ òà êèñëîòíî-îñíîâíèé ñòàí, ÿê çâè÷àéíî, õàðàêòåðèçóþòüñÿ íàÿâí³ñòþ ã³ïîêñå쳿 (âíàñë³äîê íåâ³äïîâ³äíîñò³ âåíòèëÿö³¿ òà ïåðôó糿) òà ã³ïîêàïí³¿; âò³ì ö³ ïîðóøåííÿ íåñïåöèô³÷í³. Åòàëîíí³ ìåòîäè ï³äòâåðäæåííÿ ä³àãíîçó ÒÅËÀ (ó â³äïîâ³äíî îñíàùåíèõ êë³í³êàõ) — ñöèíòèãðàô³ÿ ëåãåíü ³ àíã³îãðàô³ÿ ëåãåíåâî¿ àðòåð³¿. Ó áàãàòüîõ âèïàäêàõ ìàñèâíà ÒÅËÀ ôîðìóºòüñÿ â³äíîñíî ïîñòóïîâî, ùî óñêëàäíþº ¿¿ ä³àãíîñòèêó. Çàãàëîì ñòóï³íü òðîìáîçó ËÀ íå çàâæäè â³äïîâ³äຠêë³í³÷íèì ïðîÿâàì: ³íêîëè ºäèíîþ ñêàðãîþ ïðè ìàñèâí³é ÒÅËÀ º ëåãêà çàäèøêà, òîä³ ÿê íåâåëèêèé òðîìá ìîæå âèêëèêàòè ²Ë ³ ñèëüí³ ïëåâðàëüí³ áîë³. Âñòàíîâëåííþ ïðàâèëüíîãî ä³àãíîçó ÒÅËÀ ìîæóòü ïåðåøêîäèòè òàêîæ íåñïåöèô³÷í³ ñèìïòîìè, çîêðåìà íóäîòà, áëþâàííÿ, á³ëü ó æèâîò³, æîâòÿíèöÿ (âíàñë³äîê ë³çèñó êðîâ³ â ëåãåíÿõ àáî ãîñòðîãî çàñòîþ â ïå÷³íö³), ñèëüíå ïîòîâèä³ëåííÿ, çàïàìîðî÷åííÿ, ñèíêîïå, ïîðóøåííÿ ñâ³äîìîñò³, ñóäîìè (âíàñë³äîê íåäîñòàòíüîãî êðîâîïîñòà÷àííÿ ìîçêó). Äèôåðåíö³àëüíó ä³àãíîñòèêó çä³éñíþþòü ç ñåïòè÷íèì øîêîì, òàìïîíàäîþ ñåðöÿ, êîíñòðèêòèâíèì ïåðèêàðäèòîì òà ³íôàðêòîì ì³îêàðäà ÏØ. ²íôàðêò àáî êðîâîâèëèâ ó ëåãåíþ. Çâóæåííÿ áðîíõ³â ³ ñóäèí, ùî ñóïðîâîäæóº åìáîë³þ ëåãåíü, ñïðèÿº ôîðìóâàííþ ²Ë. Öåé âàð³àíò ïåðåá³ãó ÒÅËÀ òðàïëÿºòüñÿ íàé÷àñò³øå. Ìàéæå â óñ³õ ïàö³ºíò³â ðàïòîâî âèíèêຠá³ëü ó ãðóäí³é êë³òö³ ïëåâðàëüíîãî ïîõîäæåííÿ ç/áåç çàäèøêè, êàøåëü, ïîì³ðíà ãàðÿ÷êà. ²íêîëè ñïîñòåð³ãàþòü êðîâîõàðêàííÿ. Ïðè àóñêóëüòàö³¿ ëåãåíü âèñëóõîâóþòü ñóõ³ é âîëîã³ õðèïè, ð³äøå — øóì òåðòÿ ïëåâðè ³/àáî ïåðèêàðäà. Ö³ ñèìïòîìè ìîæóòü

24

Â. Áîáðîâ, Î. Æàð³íîâ

çáåð³ãàòèñÿ ïðîòÿãîì ãîäèí àáî ê³ëüêîõ äí³â. Íà ðåíòãåíîãðàì³ ç’ÿâëÿþòüñÿ ëåãåíåâ³ ³íô³ëüòðàòè ³ âèï³ò ó ïëåâðàëüíó ïîðîæíèíó. Ó ä³àãíîñòèö³ ²Ë íàéá³ëüøå çíà÷åííÿ íàäàþòü ðåíòãåíîãðàô³¿ îðãàí³â ãðóäíî¿ êë³òêè, çàãàëüíîìó àíàë³çó êðîâ³ ç ï³äðàõóíêîì ê³ëüêîñò³ ëåéêîöèò³â òà ëåéêîöèòàðíî¿ ôîðìóëè, çì³íàì êèñëîòíî-ëóæíîãî ñòàíó (ã³ïîêàïí³ÿ ³ äèõàëüíèé àëêàëîç óíàñë³äîê òàõ³ïíîå). Ñïåöèô³÷íà îçíàêà ²Ë — ïîÿâà ïðè ñöèíòèãðàô³¿ ëåãåíü âåëèêîãî ñåãìåíòàðíîãî äåôåêòó ïåðôó糿 ç íîðìàëüíèìè ïîêàçíèêàìè âåíòèëÿö³¿. Äëÿ ï³äòâåðäæåííÿ ²Ë âèêîíóþòü òàêîæ ñåëåêòèâíó ëåãåíåâó àíã³îãðàô³þ. Äèôåðåíö³àëüíó ä³àãíîñòèêó çä³éñíþþòü ïåðåäóñ³ì ç â³ðóñíîþ àáî áàêòåð³àëüíîþ ïíåâìîí³ºþ. Õðîí³÷íà ëåãåíåâà ã³ïåðòåíç³ÿ. Ïîâòîðí³ òà ìíîæèíí³ ÒÅËÀ, à òàêîæ íåðîç÷èíåíèé òðîìá ìîæóòü ñïðèÿòè ôîðìóâàííþ õðîí³÷íî¿ ëåãåíåâî¿ ã³ïåðòåí糿. Öåé ñòàí ñïîñòåð³ãàþòü íå÷àñòî; â³í ïîâ’ÿçàíèé ç ïîãàíèì ïðîãíîçîì âèæèâàííÿ. ßê çâè÷àéíî, øâèäêî ïðîãðåñóº çàäèøêà, çíèæóºòüñÿ òîëåðàíòí³ñòü äî ô³çè÷íîãî íàâàíòàæåííÿ, ÷àñ â³ä ÷àñó âèíèêຠñèíêîïå. Ôàêòîðè ðèçèêó âåíîçíîãî òðîìáîçó âèÿâëÿþòü íå çàâæäè. Ïðè ô³çèêàëüíîìó äîñë³äæåíí³ ÷óòè àêöåíò äðóãîãî òîíó íàä ËÀ ³ øóì â³äíîñíî¿ íåäîñòàòíîñò³ êëàïàíà ËÀ àáî íåäîñòàòíîñò³ òðèñòóëêîâîãî êëàïàíà. Ëåãåíåâ³ ïîëÿ ìîæóòü çàëèøàòèñÿ ÷èñòèìè, íåçâàæàþ÷è íà òÿæê³ êë³í³÷í³ ïðîÿâè ñåðöåâî¿ íåäîñòàòíîñò³: çàäèøêó, ö³àíîç, ïåðèôåðè÷í³ íàáðÿêè òà àñöèò.

IJÀÃÍÎÑÒÈKÀ ÒÐÎÌÁÎÇÓ ÃËÈÁÎKÈÕ ÂÅÍ ÍÈÆÍ²Õ K²ÍÖ²ÂÎK

Ïðèïóùåííÿ ïðî ëåãåíåâó åìáîë³þ çíà÷íî ïîñèëþºòüñÿ çà íàÿâíîñò³ îçíàê òðîìáîçó ãëèáîêèõ âåí íèæí³õ ê³íö³âîê. Çâàæàþ÷è íà ÷àñòó áåçñèìïòîìí³ñòü ôëåáîòðîìáîçó, ó ïðîãðàìó îáñòåæåííÿ ïàö³ºíò³â ç ï³äîçðîþ íà ÒÅËÀ âêëþ÷àþòü ñïåö³àëüí³ ³íñòðóìåíòàëüí³ ìåòîäè éîãî ä³àãíîñòèêè: âåíîçíî-îêëþç³éíó ïëåòèçìîãðàô³þ òà óëüòðàçâóêîâó äîïïëåð³âñüêó ôëîóìåòð³þ íèæí³õ ê³íö³âîê. Ïåðøèé ìåòîä ´ðóíòóºòüñÿ íà âèì³ðþâàíí³ øâèäêîñò³ çì³í îᒺìó (ïåðèìåòðà) ãîì³ëêè ï³ñëÿ ïðèïèíåííÿ çîâí³øíüîãî òèñêó, ÿêèé ïåðåðèâàâ âåíîçíèé â³äïëèâ êðîâ³. Ïðè ïîðóøåíí³ ïðîõ³äíîñò³ ãëèáîêèõ âåí çìåíøåííÿ ïåðèìåòðó ãîì³ëêè ñïîâ³ëüíþºòüñÿ. Óëüòðàçâóêîâå îáñòåæåííÿ ç äîïïëåðîãðàô³ºþ äîçâîëÿº âèÿâëÿòè çìåíøåííÿ øâèäêîñò³ âåíîçíîãî êðîâîïëèíó, ïîñëàáëåííÿ àáî â³äñóòí³ñòü ðåàêö³¿ êðîâîïëèíó íà çì³íè ãëèáèíè ³ ÷àñòîòè äèõàííÿ, à òàêîæ òå, ùî ïðè ñòèñêóâàíí³ äîñë³äæóâàíî¿ âåíè ¿¿ ïðîñâ³ò íå çì³íþºòüñÿ. Ïåðåâàãè îáîõ ìåòîä³â — áåçáîëþ÷³ñòü, ïðîñòîòà, òî÷í³ñòü ä³àãíîñòèêè òðîìáîç³â ñòåãíîâèõ òà ï³äêîë³ííèõ âåí, ìîæëèâ³ñòü øâèäêîãî âèêîíàííÿ á³ëÿ ë³æêà õâîðîãî. Íàé÷óòëèâ³øèì ³ç íàÿâíèõ ìåòîä³â ä³àãíîñòèêè ôëåáîòðîìáîç³â íèæí³õ ê³íö³âîê º ðåíòãåíêîíòðàñòíà ôëåáîãðàô³ÿ: âèñõ³äíà ïðè ïðèïóùåí³é ëîêàë³çàö³¿ òðîìáà ó ï³äêîë³íí³é âåí³ àáî âåíàõ ãîì³ëêè, ðåòðîãðàäíà — ïðè êëóáîâîñòåãíîâîìó ôëåáîòðîìáîç³. Ó çíà÷íî¿ ÷àñòêè ïàö³ºíò³â ç ï³äîçðîþ íà ÒÅËÀ ³ ñóìí³âíèìè ðåçóëüòàòàìè ñöèíòèãðàô³¿ ëåãåíü äëÿ ï³äòâåðäæåííÿ ä³àãíîçó ÒÅËÀ ³ âèçíà÷åííÿ ïîêàçàíü äëÿ õ³ðóðã³÷íî¿ ïðîô³ëàêòèêè ðåöèäèâó åìáî볿 äîñòàòíüî âèÿâèòè åìáîëîãåííèé ôëåáîòðîìáîç; çà â³äñóòíîñò³ éîãî îçíàê ïîäàëüøèì åòàïîì îáñòåæåííÿ º ëåãåíåâà àðòåð³îãðàô³ÿ. Ðàä³îíóêë³äíà ôëåáîãðàô³ÿ ìåíø ³íôîðìàòèâíà; âò³ì öå äîñë³äæåííÿ ìîæíà çä³éñíþâàòè ðàçîì ç³ ñöèíòèãðàô³ºþ ëåãåíü, òîìó ùî âîíî íå âèìàãຠäîäàòêîâî¿ ê³ëüêîñò³ ³çîòîïà òà çá³ëüøåííÿ äîçè îïðîì³íåííÿ.

K˲Ͳ×ÍÈÉ ÏÅÐÅÁ²Ã ÒÅËÀ

ßêùî ë³êóâàííÿ íå çä³éñíþºòüñÿ, ìàñèâíà ÒÅËÀ ïðîòÿãîì ê³ëüêîõ õâèëèí àáî ãîäèí çàê³í÷óºòüñÿ ñìåðòþ (ðàïòîâîþ àáî íà ôîí³ êàðä³îãåííîãî øîêó). Àëå ñâîº÷àñíå âñòàíîâëåííÿ ä³àãíîçó òà ïî÷àòîê ë³êóâàííÿ äàþòü çìîãó çíà÷íî ïîë³ïøèòè ïðîãíîç.

ÒÐÎÌÁÎÅÌÁÎË²ß ËÅÃÅÍÅÂί ÀÐÒÅв¯ ÒÀÃÎÑÒÐÅËÅÃÅÍÅÂÅÑÅÐÖÅ

25

²íêîëè ï³ñëÿ ìàñèâíî¿ ÒÅËÀ ñïîíòàííî â³äáóâàºòüñÿ ôðàãìåíòàö³ÿ, çì³ùåííÿ òà ô³áðèíîë³ç åìáîëà; ðàçîì ç ðåôëåêòîðíèì çâóæåííÿì ëåãåíåâèõ ñóäèí öå ïðèçâîäèòü äî øâèäêîãî çíèêíåííÿ êë³í³÷íèõ îçíàê ÒÅËÀ. Çàëåæíî â³ä îáðàíîãî ìåòîäó ë³êóâàííÿ (àíòèêîàãóëÿíòè ÷è òðîìáîë³òèêè), àêòèâíîñò³ âëàñíî¿ ñèñòåìè ô³áðèíîë³çó, à òàêîæ ñòàíó ãåìîäèíàì³êè ðîç÷èíåííÿ òðîìáà ìîæå â³äáóâàòèñÿ ïðîòÿãîì ïåð³îäó â³ä 2 òèæí³â äî ê³ëüêîõ ì³ñÿö³â, à íîðìàëüíèé òèñê ó ËÀ çâè÷àéíî â³äíîâëþºòüñÿ ïðîòÿãîì 3 òèæí³â. Äóæå ð³äêî ï³ñëÿ ãîñòðî¿ ÒÅËÀ âèíèêຠõðîí³÷íå ëåãåíåâå ñåðöå, ùî, éìîâ³ðíî, çóìîâëåíî ïåðåíåñåíèìè ðàí³øå ÷èñëåííèìè íåä³àãíîñòîâàíèìè åï³çîäàìè åìáî볿 äð³áíèõ ã³ëîê ËÀ. Ó öüîìó âèïàäêó ïåðñïåêòèâè âèæèâàííÿ ïîãàí³. Ñìåðòí³ñòü ïðè åìáî볿 äð³áíèõ ã³ëîê ËÀ çíà÷íî ìåíøà, í³æ ïðè ìàñèâí³é ÒÅËÀ; íåð³äêî ïîñë³äîâíî âèíèêàþòü ê³ëüêà åï³çîä³â ÒÅËÀ, ÿê³ ä³àãíîñòóþòü ðåòðîñïåêòèâíî.

ÏÐÈÍÖÈÏÈ Ë²KÓÂÀÍÍß ÒÐÎÌÁÎÅÌÁÎ˲¯ ËÅÃÅÍÅÂί ÀÐÒÅв¯

Âåäåííÿ õâîðèõ ç ÒÅËÀ ïåðåäáà÷ຠâèð³øåííÿ òàêèõ îñíîâíèõ çàâäàíü:

♦ ³äíîâëåííÿ ëåãåíåâîãî êðîâîïëèíó, óñóíåííÿ ãîñòðî¿ ïðàâîøëóíî÷êîâî¿

íåäîñòàòíîñò³ òà çìåíøåííÿ ëåãåíåâî¿ ã³ïåðòåí糿. ♦ Ïðîô³ëàêòèêà ïîâòîðíèõ òðîìáîåìáîë³é ËÀ.

Áàçèñí³ òåðàïåâòè÷í³ çàõîäè

Áàçèñí³ çàõîäè âêëþ÷àþòü ñóâîðèé ë³æêîâèé ðåæèì, ââåäåííÿ ñåäàòèâíèõ (ä³àçåïàì), îêñèãåíîòåðàï³þ (÷åðåç ìàñêó ç øâèäê³ñòþ 10—15 ë/õâ àáî ÷åðåç íîñîâèé êàòåòåð), ââåäåííÿ àíàëüãåòèê³â (íåéðîëåïòàíàëüãåç³ÿ) äëÿ óñóíåííÿ áîëþ â ãðóäí³é êë³òö³. Íåãàéíî ïî÷èíàþòü ë³êóâàííÿ øîêó, áàæàíî — ç óðàõóâàííÿì ïîêàçíèê³â öåíòðàëüíî¿ ãåìîäèíàì³êè, ÿê³ ìîí³òîðóþòü êàòåòåðîì Ñâàí-Ãàíçà àáî øëÿõîì êàòåòåðèçàö³¿ öåíòðàëüíî¿ âåíè. Òàê ñàìî, ÿê ³ ïðè ãîñòð³é ë³âîøëóíî÷êîâ³é íåäîñòàòíîñò³, äèôåðåíö³éîâàíî âíóòð³øíüîâåííî ââîäÿòü ³íîòðîïí³ (äîáóòàì³í, àìðèíîí) ³/àáî ñóäèíîçâóæóþ÷³ (äîôàì³í, íîðàäðåíàë³í) çàñîáè, ãëþêîêîðòèêî¿äè, ïðè àðòåð³àëüí³é ã³ïîòåí糿 ïîïîâíþþòü îᒺì öèðêóëþþ÷î¿ êðîâ³. Ç ìåòîþ ïîë³ïøåííÿ ì³êðîöèðêóëÿö³¿ çä³éñíþþòü ³íôóç³þ äåêñòðàíó.

Ïàòîãåíåòè÷íå ë³êóâàííÿ

Îñíîâà ë³êóâàííÿ ÒÅËÀ — àíòèêîàãóëÿíòè, ÿê³ äîçâîëÿþòü çàïîá³ãòè íàðîñòàííþ òðîìáîóòâîðåííÿ äî íàñòàííÿ àêòèâàö³¿ ñèñòåìè åíäîãåííîãî ô³áðèíîë³çó. Òðîìáîë³òè÷íà òåðàï³ÿ ïðèñêîðþº â³äíîâëåííÿ ëåãåíåâîãî êðîâîïëèíó øëÿõîì ðîç÷èíåííÿ çãóñòêà êðîâ³. ßêùî àíòèêîàãóëÿíòè ³ òðîìáîë³òèêè íååôåêòèâí³ ÷è ïðîòèïîêàçàí³, âèêîíóþòü õ³ðóðã³÷í³ âòðó÷àííÿ: åìáîëåêòîì³þ àáî ³ìïëàíòàö³þ êàâà-ô³ëüòðà. Àíòèêîàãóëÿíòíà òåðàï³ÿ.Çâàæàþ÷è íà òå, ùî àêòèâàö³ÿ çãîðòàííÿ êðîâ³ â³ä³ãðຠêëþ÷îâå çíà÷åííÿ ó ïàòîãåíåç³ âåíîçíîãî òðîìáîçó, åôåêòèâíèìè çàñîáàìè ïðîô³ëàêòèêè òà ë³êóâàííÿ ÒÅËÀ º àíòèêîàãóëÿíòè. Òîä³ ÿê ïðåïàðàòè, ùî ïðèãí³÷óþòü ôóíêö³þ òðîìáîöèò³â òà óñï³øíî çàñòîñîâóþòüñÿ ïðè àðòåð³àëüíîìó òðîìáîç³, ïðè âåíîçíîìó òðîìáîç³ ìåíø åôåêòèâí³. Ïðè ÒÅËÀ àíòèêîàãóëÿíòíó òåðàï³þ ïî÷èíàþòü ³ç çàñòîñóâàííÿ ãåïàðèíó ïðîòÿãîì 7—10 äí³â. Äî ïî÷àòêó ââåäåííÿ ïðåïàðàòó ðåòåëüíî îïèòóþòü òà îãëÿäàþòü ïàö³ºíòà íà ïðåäìåò ïðîòèïîêàçàíü äî ãåïàðèíó. Ðîçâèòêó êðîâîòå÷³ ìîæóòü ñïðèÿòè çàãîñòðåííÿ âèðàçêîâî¿ õâîðîáè, âàðèêîçíî ðîçøèðåí³ âåíè ñòðàâîõîäó, ãåìîðàã³÷í³ ä³àòåçè, òÿæê³ çàõâîðþâàííÿ ïå÷³íêè àáî íèðîê, âèñîêà ã³ïåðòåíç³ÿ, âíóòð³øíüî÷åðåïí³ óðàæåííÿ, íåäàâí³ õ³ðóðã³÷í³ âòðó÷àííÿ íà ãîëîâíîìó ³ ñïèííîìó

26

Â. Áîáðîâ, Î. Æàð³íîâ

ìîçêó, î÷àõ, ñóãëîáàõ òà ñå÷îñòàòåâîìó òðàêò³. Âîäíî÷àñ àíòèêîàãóëÿíòè íå ïðîòèïîêàçàí³ ïðè êðîâîõàðêàíí³, ÿêå ïðè ÒÅËÀ ó òèïîâèõ âèïàäêàõ íåçíà÷íå (5—10 ìë íà äîáó) ³ õàðàêòåðèçóºòüñÿ ïîÿâîþ ïðîæèëîê êðîâ³ ó õàðêîòèíí³. ßê çâè÷àéíî, ïî÷àòêîâà äîçà ãåïàðèíó ïðè òðîìáîåìáî볿 äð³áíèõ ã³ëîê ËÀ ñòàíîâèòü 5000 Îä âíóòð³øíüîâåííî áîëþñíî, ïîò³ì ïðîäîâæóþòü ³íôóç³þ ³ç øâèäê³ñòþ 1000 Îä/ãîä; ïðè ìàñèâí³é ÒÅËÀ — â³äïîâ³äíî 10 000—15 000 Îä ³ 1500 Îä/ãîä. Kðèòåð³é åôåêòèâíîñò³ òåðàﳿ — ð³âåíü àêòèâîâàíîãî ÷àñòêîâîãî òðîìáîïëàñòèíîâîãî ÷àñó (À×Ò×) (àáî ÷àñó çãîðòàííÿ êðîâ³), ÿêèé ïîâèíåí ïåðåâèùóâàòè íîðìó (âîíà ñòàíîâèòü äëÿ À×Ò× 21—35 ñåêóíä) â 1,5—2,5 ðàçó. Öåé ïîêàçíèê ñïî÷àòêó ïåðåâ³ðÿþòü ùî÷îòèðè ãîäèíè äëÿ âèçíà÷åííÿ îïòèìàëüíî¿ øâèäêîñò³ ³íôó糿, ï³çí³øå ùîíàéìåíøå îäèí ðàç íà äîáó. Íàéâàæëèâ³øå óñêëàäíåííÿ ãåïàðèíîòåðàﳿ — êðîâîòå÷à. Ó âèïàäêó æèòòºâî íåáåçïå÷íî¿ àáî âíóòð³øíüî÷åðåïíî¿ êðîâîòå÷³ ïðèïèíÿþòü ââåäåííÿ ãåïàðèíó ³ ïðèçíà÷àþòü ïðîòàì³íó ñóëüôàò. ×àñòîòà êë³í³÷íî çíà÷óùî¿ êðîâîòå÷³ ìåíøà ïðè ïîñò³éí³é ³íôó糿 ãåïàðèíó, í³æ ïðè ï³äøê³ðíîìó ÷è âíóòð³øíüîâåííîìó çàñòîñóâàíí³ ê³ëüêà ðàç³â íà äîáó. ²íø³ ìîæëèâ³ óñêëàäíåííÿ: òðîìáîöèòîïåí³ÿ (ð³äêî àñîö³éîâàíà ç òðîìáîçîì), ïðèñêîðåíèé ðîçâèòîê îñòåîïîðîçó ïðè òðèâàë³é òåðàﳿ. ×èìàëî ïðîáëåì äîçóâàííÿ òà ïåðåíîñèìîñò³, õàðàêòåðíèõ äëÿ ãåïàðèíó, âäàëîñÿ âèð³øèòè çàâäÿêè ïîÿâ³ íîâèõ åôåêòèâíèõ òà áåçïå÷íèõ àíòèêîàãóëÿíòíèõ çàñîá³â — íèçüêîìîëåêóëÿðíèõ ãåïàðèí³â (ÍÌÃ). Ö³ ïðåïàðàòè (ôðàêñèïàðèí, åíîêñàïàðèí òîùî) ìåíøå çâ’ÿçóþòüñÿ ç ïðîòå¿íàìè ³ òîìó ìàþòü çíà÷íî âèùó, í³æ ãåïàðèí, á³îäîñòóïí³ñòü; âîíè õàðàêòåðèçóþòüñÿ òðèâàë³øèì ïåð³îäîì ï³âæèòòÿ â ïëàçì³ ³ êðàùå ïåðåäáà÷óâàíîþ àíòèêîàãóëÿíòíîþ 䳺þ; âîäíî÷àñ ïðè äîñÿãíåíí³ åêâ³âàëåíòíîãî åôåêòó ÷àñòîòà êðîâîòå÷ ìåíøà, í³æ ïðè çàñòîñóâàíí³ ãåïàðèíó. Íà â³äì³íó â³ä íåôðàêö³îíîâàíîãî ãåïàðèíó, ÍÌà ïðèçíà÷àþòü îäèí ðàç íà äîáó, ïðè÷îìó íåìà ïîòðåáè ó ëàáîðàòîðíîìó ìîí³òîðóâàíí³ ñòàíó ñèñòåìè çãîðòàííÿ êðîâ³. Ó ïðîâåäåíèõ äîòåïåð äîñë³äæåííÿõ ïåðåâàãè ÍÌà îñîáëèâî ïåðåêîíëèâ³ ùîäî ïðîô³ëàêòèêè âåíîçíîãî òðîìáîçó: ïîð³âíÿíî ç íåôðàêö³îíîâàíèì ãåïàðèíîì, â³äíîñíå çíèæåííÿ ðèçèêó ñòàíîâèòü ïîíàä 70%. Ïðè çàñòîñóâàíí³ ó õâîðèõ ³ç ñôîðìîâàíèì âåíîçíèì òðîìáîçîì (ç ìåòîþ ïðîô³ëàêòèêè éîãî ïîäàëüøîãî ïîøèðåííÿ) ÍÌà áóëè ïðèíàéìí³ íå ìåíø åôåêòèâíèìè, í³æ íåôðàêö³îíîâàíèé ãåïàðèí (ïðè êðàù³é ïåðåíîñèìîñò³), ³ â á³ëüøîñò³ âèïàäê³â â³ä÷óòí³øå çìåíøóâàëè ðîçì³ð òðîìáà. ×åðåç 4—5 äí³â ï³ñëÿ ïî÷àòêó ââåäåííÿ ãåïàðèíó (àáî çà 3—5 äí³â äî â³äì³íè ïðåïàðàòó) õâîðèì ç ÒÅËÀ ïðèçíà÷àþòü íåïðÿì³ àíòèêîàãóëÿíòè. Âàðôàðèí òà ³íø³ îðàëüí³ àíòèêîàãóëÿíòè (ïåëåíòàí, ôåí³ë³í, ñèíêóìàð) ïðèãí³÷óþòü ôàêòîðè çãîðòàííÿ êðîâ³, çàëåæí³ â³ä â³òàì³íó K (²², VII, IX i X). Ïðè àäåêâàòí³é ï³äòðèìóþ÷³é òåðàﳿ ïðîòðîìá³íîâèé ÷àñ ïîâèíåí â 1,5—2 ðàçè ïåðåâèùóâàòè íîðìàëüí³ âåëè÷èíè ³ ñêëàäàòè 21—28 ñåêóíä, ÷îìó â³äïîâ³äຠïðîòðîìá³íîâèé ³íäåêñ 50— 67%. Ïåðåâàæíî íåïðÿì³ àíòèêîàãóëÿíòè çàñòîñîâóþòü ïðîòÿãîì 3—6 ì³ñÿö³â; âò³ì ïðè çáåðåæåíí³ ôàêòîð³â, ÿê³ ñïðèÿþòü òðîìáîóòâîðåííþ, ë³êóâàííÿ òðèâຠïîæèòòºâî. Çà â³äñóòíîñò³ ïðîòèïîêàçàíü òðèâàëî ïðèçíà÷àþòü òàêîæ ìàë³ äîçè àñï³ðèíó. Òàê ñàìî, ÿê ³ ïðè ë³êóâàíí³ ïðÿìèìè àíòèêîàãóëÿíòàìè, íàéâàæëèâ³øèì óñêëàäíåííÿì òåðàﳿ âàðôàðèíîì º êðîâîòå÷à. Ïðè çàãðîçëèâ³é äëÿ æèòòÿ êðîâîòå÷³ çàñòîñîâóþòü ñâ³æîçàìîðîæåíó ïëàçìó ³ ïðèïèíÿþòü àíòèêîàãóëÿíòíó òåðàï³þ; âèêîðèñòîâóþòü òàêîæ â³òàì³í K ï³äøê³ðíî àáî âíóòð³øíüîì’ÿçîâî. ²íøå ìîæëèâå óñêëàäíåííÿ — íåêðîç øê³ðè. Âàðôàðèí íå ìîæíà ïðèçíà÷àòè âàã³òíèì ç îãëÿäó íà òåðàòîãåííó ä³þ ïðåïàðàòó. Òðîìáîë³òè÷íà òåðàï³ÿ. Íà â³äì³íó â³ä àíòèêîàãóëÿíò³â, ïåðåâàãó ÿêèì íàäàþòü ïðè òðîìáîåìáî볿 äð³áíèõ ã³ëîê ËÀ òà ³íôàðêò³ ëåãåí³, òðîìáîë³çèñ (³ç ïîäàëüøèì ïðèçíà÷åííÿì òèõ ñàìèõ àíòèêîàãóëÿíò³â) ïîòåíö³éíî íàéá³ëüø

ÒÐÎÌÁÎÅÌÁÎË²ß ËÅÃÅÍÅÂί ÀÐÒÅв¯ ÒÀÃÎÑÒÐÅËÅÃÅÍÅÂÅÑÅÐÖÅ

27

åôåêòèâíèé òà îá´ðóíòîâàíèé ó ïàö³ºíò³â ç äîâåäåíîþ ìàñèâíîþ ÒÅËÀ ³ òÿæêèìè ãåìîäèíàì³÷íèìè ïîðóøåííÿìè, òàêèìè ÿê ÃËÑ ³/àáî ã³ïîòåíç³ÿ. Õî÷à çäàòí³ñòü òðîìáîë³òè÷íèõ çàñîá³â ïîë³ïøóâàòè ïðîãíîç âèæèâàííÿ ïîêè ùî íå äîâåäåíà, öå íå çàïåðå÷óº äîö³ëüíîñò³ ¿õ çàñòîñóâàííÿ: ïî-ïåðøå, î÷åâèäí³ òðóäíîù³ ä³àãíîñòèêè êë³í³÷íèõ âàð³àíò³â ÒÅËÀ º ïåðåøêîäîþ äëÿ âèêîíàííÿ âåëèêèõ ðàíäîì³çîâàíèõ äîñë³äæåíü, â³äòàê ê³ëüê³ñòü ïàö³ºíò³â ó çàê³í÷åíèõ äîñë³äæåííÿõ áóëà íåäîñòàòíüîþ äëÿ âèÿâëåííÿ äîñòîâ³ðíîãî ïîë³ïøåííÿ ïðîãíîçó; ïî-äðóãå, òðîìáîë³òèêè áåçïåðå÷íî ñïðèÿþòü øâèäøîìó òà ïîâí³øîìó ðîç÷èíåííþ òðîìáà ç â³äíîâëåííÿì ôóíêö³îíàëüíîãî ñòàíó ÏØ, ïîêàçíèê³â ãåìîäèíàì³êè ³ ëåãåíåâîãî êðîâîïëèíó (çà äàíèìè àíã³îãðàô³¿). Äîñë³äæåííÿ åôåêòèâíîñò³ óðîê³íàçè ³ ñòðåïòîê³íàçè ïîð³âíÿíî ç ãåïàðèíîì çàñâ³ä÷èëè, ùî òðîìáîë³òèêè êðàùå çàáåçïå÷óþòü çìåíøåííÿ êàï³ëÿðíîãî òèñêó â ëåãåíÿõ, çíèæåííÿ òèñêó â ëåãåíåâ³é àðòå𳿠òà ï³äâèùåííÿ òîëåðàíòíîñò³ äî ô³çè÷íîãî íàâàíòàæåííÿ. Ìåõàí³çì 䳿 ñòðåïòîê³íàçè (ÑK) ïîëÿãຠâ óòâîðåíí³ êîìïëåêñó ç ïëàçì³íîãåíîì. Äàë³ â³äáóâàºòüñÿ êîíâåðñ³ÿ ïëàçì³íîãåíó ó ïëàçì³í, ÿêèé, ñâîºþ ÷åðãîþ, ðîç÷èíÿº ô³áðèíîâ³ çãóñòêè åìáîë³â. Óðîê³íàçà áåçïîñåðåäíüî êîíâåðòóº öèðêóëþþ÷èé åíäîãåííèé ïëàçì³íîãåí ó ïëàçì³í. Ïåðåâàãè àêòèâàòîðà ïëàçì³íîãåíó òêàíèííîãî òèïó (àêòèë³çå, àëüòåïëàçà, t-PA) — øâèäøà ä³ÿ, á³ëüøà ñïåöèô³÷í³ñòü äî ô³áðèíó, ìåíøà ê³ëüê³ñòü ãåìîðàã³÷íèõ óñêëàäíåíü, à òàêîæ (ïîð³âíÿíî ç ÑK) ôåáðèëüíèõ òà àëåðã³÷íèõ ðåàêö³é. Îïòèìàëüíèé òåðì³í òðîìáîë³çèñó òî÷íî íå âèçíà÷åíèé; âò³ì ââàæàþòü, ùî ö³ ïðåïàðàòè (çâè÷àéí³ ïðîãðàìè ¿õ çàñòîñóâàííÿ íàâåäåíî â òàáëèö³ 2) ìîæóòü áóòè åôåêòèâíèìè ïðîòÿãîì äî äâîõ òèæí³â ï³ñëÿ ïîÿâè ñèìïòîì³â ÒÅËÀ. Äî ³ ÷åðåç 4 ãîäèíè ï³ñëÿ ïî÷àòêó òðîìáîë³çèñó âèçíà÷àþòü ïðîòðîìá³íîâèé ÷àñ, À×Ò×, òðîìá³íîâèé ÷àñ, ð³âåíü ô³áðèíîãåíó òà áàæàíî — ïðîäóêò³â äåãðàäàö³¿ ô³áðèíó. ßêùî ëàáîðàòîðíèõ îçíàê ðîç÷èíåííÿ òðîìáà íåìà, øâèäê³ñòü ³íôó糿 çá³ëüøóþòü ó äâà ðàçè. Íàãîëîñèìî, ùî, íà â³äì³íó â³ä ãîñòðîãî ³íôàðêòó ì³îêàðäà, ïðè ÒÅËÀ ãåïàðèí ðàçîì ç òðîìáîë³òèêàìè íå ââîäÿòü. Ðîçïî÷àòó ðàí³øå ³íôóç³þ ãåïàðèíó â³äíîâëþþòü ëèøå ï³ñëÿ ïðèïèíåííÿ òðîìáîë³òè÷íî¿ òåðàﳿ, à äàë³ ïåðåõîäÿòü íà íåïðÿì³ àíòèêîàãóëÿíòè. Òàáëèöÿ 2. Ïðîãðàìè ââåäåííÿ òðîìáîë³òè÷íèõ çàñîá³â ïðè ÒÅËÀ

Àáñîëþòí³ ïðîòèïîêàçàííÿ äî òðîìáîë³òè÷íî¿ òåðàﳿ: àêòèâíà âíóòð³øíÿ êðîâîòå÷à, âíóòð³øíüî÷åðåïíà ïàòîëîã³ÿ, öåðåáðîñóäèíí³ ïîðóøåííÿ ïðîòÿãîì îñòàíí³õ 2 ì³ñÿö³â, íåùîäàâí³ íåâðîëîã³÷í³ òà îôòàëüìîëîã³÷í³ õ³ðóðã³÷í³ âòðó÷àííÿ, òðàâìà ãîëîâè. ³äíîñí³ ïðîòèïîêàçàííÿ: ïåðåíåñåí³ íåùîäàâíî âåëèê³ õ³ðóðã³÷í³ âòðó÷àííÿ, ³íâàçèâí³ ïðîöåäóðè, ïîëîãè, ñåðöåâî-ëåãåíåâà ðåàí³ìàö³ÿ, òÿæêà ã³ïåðòåíç³ÿ. Íàé÷àñò³øèì óñêëàäíåííÿì òðîìáîë³çèñó º êðîâîòå÷³ ð³çíî¿ ëîêàë³çàö³¿ (ïðèáëèçíî â 4%).

28

Â. Áîáðîâ, Î. Æàð³íîâ

Âñòàíîâëåííÿ ô³ëüòðà â íèæí³é ïîðîæíèñò³é âåí³ àáî ¿¿ ïåðåâ’ÿçêà.Ïåðåêðèòòÿ âåíè — åôåêòèâíèé çàõ³ä çàïîá³ãàííÿ òðîìáîåìáî볿 ëåãåíåâî¿ àðòå𳿠ç âåíîçíîãî äæåðåëà. Öåé ìåòîä çàñòîñîâóþòü ó òàêèõ âèïàäêàõ: 1) ïðè àáñîëþòíèõ ïðîòèïîêàçàííÿõ äî òåðàﳿ àíòèêîàãóëÿíòàìè, 2) êîëè ïðè àäåêâàòí³é àíòèêîàãóëÿö³¿ íå âäàºòüñÿ çàïîá³ãòè ðåöèäèâó åìáî볿, 3) êîëè íà ôîí³ ââåäåííÿ àíòèêîàãóëÿíò³â âèíèêຠàêòèâíà âíóòð³øíÿ êðîâîòå÷à, 4) ïðè ñåïòè÷íèõ åìáîë³ÿõ. Âèêîíóþòü ïåðåâ’ÿçóâàííÿ íèæíüî¿ ïîðîæíèñòî¿ âåíè àáî âíóòð³øíüîâåííî ââîäÿòü êàâà-ô³ëüòð (àëå íå ïðè ñåïòè÷í³é åìáî볿, çâàæàþ÷è íà òå, ùî êàâà-ô³ëüòð íå çàïîá³ãຠïðîõîäæåííþ äð³áíèõ áàêòåð³àëüíèõ åìáîë³â). Ìîæëèâ³ óñêëàäíåííÿ òà ïðîáëåìè ïðè âèêîíàíí³ ö³º¿ ïðîöåäóðè: ïîâòîðíà ÒÅËÀ, òðóäíîù³ âñòàíîâëåííÿ ô³ëüòðà, òðîìáîç òà çì³ùåííÿ ô³ëüòðà, åðîç³ÿ ñò³íîê âåíè. ßêùî âñòàíîâëåíî êàâà-ô³ëüòð, íåîáõ³äíà òðèâàëà àíòèêîàãóëÿíòíà òåðàï³ÿ äëÿ çàïîá³ãàííÿ òðîìáîçó ô³ëüòðà òà ïîâòîðíîìó òðîìáîçó ãëèáîêèõ âåí. Åìáîëåêòîì³ÿ.Ãîñï³òàëüíà ñìåðòí³ñòü ïàö³ºíò³â ç ìàñèâíîþ ÒÅËÀ, ïðàâîøëóíî÷êîâîþ íåäîñòàòí³ñòþ ³ ã³ïîòåí糺þ ñÿãຠ32%. Ðÿò³âíîþ äëÿ æèòòÿ ìîæå ñòàòè õ³ðóðã³÷íà åìáîëåêòîì³ÿ, àëå ëåòàëüí³ñòü ïðè âèêîíàíí³ ö³º¿ îïåðàö³¿ òàêîæ âèñîêà (çàëåæíî â³ä îñîáëèâîñòåé êë³í³÷íîãî ñòàíó ³ ïëàíîâîñò³ âòðó÷àííÿ — â³ä 20—30% äî 60%). Òîìó öå âòðó÷àííÿ âèêîíóþòü çà òàêèõ óìîâ: 1) íåìîæëèâ³ñòü çä³éñíåííÿ àáî ïðîòèïîêàçàííÿ äî òðîìáîë³çèñó, 2) âåðèô³êîâàíà îêëþç³ÿ ëåãåíåâî¿ àðòå𳿠ïðè âèêîíàíí³ àíã³îãðàô³¿, 3) ãîñòðà ïðàâîøëóíî÷êîâà íåäîñòàòí³ñòü ç ï³äâèùåííÿì ê³íöåâî-ä³àñòîë³÷íîãî òèñêó ó ÏØ, 4) ï³äâèùåííÿ öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî òèñêó ïîíàä 15 ñì âîä. ñò. ³ øîê, ðåçèñòåíòíèé äî ââåäåííÿ ð³äèí, ñóäèíîçâóæóþ÷èõ çàñîá³â, à òàêîæ òðîìáîë³òè÷íî¿ òåðàﳿ. Ïðè ñèìïòîìíèõ íåðîç÷èíåíèõ òðîìáàõ ó âåëèêèõ ã³ëêàõ ËÀ â³äíîñíî áåçïå÷íà òà äîñèòü åôåêòèâíà âèá³ðêîâà (ñåëåêòèâíà) åìáîëåêòîì³ÿ. Ó ïàö³ºíò³â ç õðîí³÷íîþ ëåãåíåâîþ åìáî볺þ òà ëåãåíåâîþ ã³ïåðòåí糺þ õ³ðóðã³÷íà åìáîëåêòîì³ÿ òàêîæ ìîæå çàáåçïå÷èòè çíà÷íå ãåìîäèíàì³÷íå ³ ñèìïòîìíå ïîë³ïøåííÿ. Ïåðñïåêòèâíèì òà áåçïå÷íèì ìåòîäîì ë³êóâàííÿ º òðàíñâåíîçíà ëåãåíåâà åìáîëåêòîì³ÿ. Ïðîòèïîêàçàííÿ äî åìáîëåêòî쳿: ðåöèäèâóþ÷³ åìáî볿 ëåãåíü áåç àíã³îãðàô³÷íèõ îçíàê çàêóïîðêè ËÀ; ñèñòîë³÷íèé òèñê ó ËÀ ïîíàä 70 ìì ðò. ñò.; òÿæê³ ôîíîâ³ çàõâîðþâàííÿ ñåðöÿ, óñêëàäíåí³ ñåðöåâîþ íåäîñòàòí³ñòþ; òÿæêà ëåãåíåâà ïàòîëîã³ÿ ç âòîðèííîþ äèõàëüíîþ íåäîñòàòí³ñòþ.

ÏÐÎÔ²ËÀKÒÈKÀ ÃËÈÁÎKÎÃÎ ÂÅÍÎÇÍÎÃÎ ÒÐÎÌÁÎÇÓ

Ó á³ëüøîñò³ ïàö³ºíò³â ç ìàñèâíîþ ÒÅËÀ º ôàêòîðè, ÿê³ ñïðèÿþòü ôîðìóâàííþ òðîìáîçó ãëèáîêèõ âåí ê³íö³âîê, òàê³ ÿê ïîõèëèé â³ê, íåùîäàâíº îïåðàòèâíå âòðó÷àííÿ, ïåðåëîìè ê³íö³âîê òà ³íø³ ïðè÷èíè ³ììîá³ë³çàö³¿ ÷è òðèâàëîãî ïåðåáóâàííÿ â íåðóõîìîìó ñòàí³, çàñò³éíà ñåðöåâà íåäîñòàòí³ñòü, çëîÿê³ñíà ïóõëèíà. Îñòàíí³ì ÷àñîì ÒÅËÀ ð³äøå óñêëàäíþº ãîñòðèé ³íôàðêò ì³îêàðäà, ùî çóìîâëåíî øèðîêèì çàñòîñóâàííÿì àíòèêîàãóëÿíò³â, åëàñòè÷íèõ áèíò³â òà ðàííüîþ àêòèâ³çàö³ºþ õâîðèõ. Îïòèìàëüíèé øëÿõ ìåäèêàìåíòîçíî¿ ïðîô³ëàêòèêè òðîìáîçó ïðè îïåðàö³ÿõ ç âèñîêèì ðèçèêîì ÒÅËÀ — çàñòîñóâàííÿ àíòèêîàãóëÿíò³â ó íèçüêèõ äîçàõ. Íàïðèêëàä, çà 2 ãîäèíè äî âåëèêîãî òîðàêîàáäîì³íàëüíîãî âòðó÷àííÿ ó ïàö³ºíò³â â³êîì ïîíàä 40 ðîê³â ïðèçíà÷àþòü ãåïàðèí ó äîç³ 5000 Îä ï³äøê³ðíî. Äàë³ ïðåïàðàò ââîäÿòü ïî 5000 Îä êîæí³ 12 ãîäèí ïðîòÿãîì 7 äí³â ï³ñëÿ îïåðàö³¿ àáî äî ìîìåíòó âèïèñêè, ³íêîëè — á³ëüø òðèâàëî â àìáóëàòîðíèõ óìîâàõ. Ïðåâåíòèâíå çàñòîñóâàííÿ ãåïàðèíó äîçâîëÿº çìåíøèòè ³ìîâ³ðí³ñòü òðîìáîçó ãëèáîêèõ âåí íà 30%, íåôàòàëüíî¿ ÒÅËÀ íà 40%, ôàòàëüíî¿ ÒÅËÀ íà 65%. Ìîæëèâå òàêîæ âèêîðèñòàííÿ ç ïðîô³ëàêòè÷íîþ ìåòîþ íåïðÿìèõ àíòèêîàãóëÿíò³â.

ÒÐÎÌÁÎÅÌÁÎË²ß ËÅÃÅÍÅÂί ÀÐÒÅв¯ ÒÀÃÎÑÒÐÅËÅÃÅÍÅÂÅÑÅÐÖÅ

29

Ïåðåä ïî÷àòêîì ïðîô³ëàêòè÷íî¿ àíòèêîàãóëÿíòíî¿ òåðàﳿ îáîâ’ÿçêîâî çä³éñíþþòü àíàë³çè ãåìàòîêðèòó, ÷àñó çãîðòàííÿ êðîâ³, ÷àñòêîâîãî òðîìáîïëàñòèíîâîãî ÷àñó, ê³ëüêîñò³ òðîìáîöèò³â. Ïàö³ºíòè íå ïîâèíí³ îòðèìóâàòè àñï³ðèíó àáî ³íøèõ àíòèàãðåãàíò³â ïðîòÿãîì 5 äí³â äî îïåðàòèâíîãî âòðó÷àííÿ. Ïðîô³ëàêòè÷íå çàñòîñóâàííÿ àíòèêîàãóëÿíò³â ó íèçüêèõ äîçàõ íå âèìàãຠëàáîðàòîðíîãî êîíòðîëþ, à ÷àñòîòà ïîá³÷íèõ åôåêò³â (ïåðåäóñ³ì êðîâîòå÷³ ï³ä ÷àñ ³ ï³ñëÿ îïåðàö³¿) íèçüêà. Ïðåâåíòèâíèé åôåêò ãåïàðèíó íå äîâåäåíèé ïðè â³äêðèò³é ïðîñòàòåêòî쳿, à òàêîæ âåëèêèõ îðòîïåäè÷íèõ îïåðàö³ÿõ. Çàëèøàºòüñÿ ï³ä ïèòàííÿì ìîæëèâ³ñòü ïðîô³ëàêòè÷íîãî çàñòîñóâàííÿ àíòèêîàãóëÿíò³â ïðè ñï³íàëüí³é ÷è åï³äóðàëüí³é àíåñòå糿; éîãî íå ðåêîìåíäóþòü ïðè îïåðàö³ÿõ íà îö³ ÷è ãîëîâíîìó ìîçêó, à òàêîæ íà ôîí³ àêòèâíîãî ïðîöåñó òðîìáîóòâîðåííÿ.

˲ÒÅÐÀÒÓÐÀ

1. Àëïåðò Äæ. Ñ., Äàëåí Äæ. È. Ýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè /  êí.: Këèíè÷åñêàÿ êàðäèîëîãèÿ. Ïîä ðåä. Ð. K. Øëàíòà, Ð. Â. Àëåêñàíäåðà. — ÑÏá.: “Èçäàòåëüñòâî Áèíîì” — “Íåâñêèé Äèàëåêò”, 1998. — Ñ. 287—302. 2. Àìîñîâà Å. Í., Äûêóí ß.Â., Ìèøàëîâ Â.Ã. Ðóêîâîäñòâî ïî òðîìáîëèòè÷åñêîé òåðàïèè. — Kèåâ, IT-studio, 1998. — C. 125—130. 3. Åëàãèí Î. Ñ. Òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè. ×àñòü ². Këèíèêà è äèàãíîñòèêà // Kàðäèîëîãèÿ. — 1994. — ¹10. — Ñ. 46—56. 4. Åëàãèí Î. Ñ. Òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè. ×àñòü ²². Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå // Kàðäèîëîãèÿ. — 1995. — ¹3. — Ñ. 64—73. 5. Ðè÷ Ñ. Çàáîëåâàíèÿ ñîñóäîâ ëåãêèõ /  êí.: Kàðäèîëîãèÿ â òàáëèöàõ è ñõåìàõ. Ïîä ðåä. Ì. Ôðèäà è Ñ. Ãðàéíñ. — Ì.: Ïðàêòèêà, 1996. — Ñ. 538—550. 6. Ñó÷àñíà ä³àãíîñòèêà òà ë³êóâàííÿ ãîñòðîãî ³íôàðêòó ì³îêàðäà / Ë. Ì. Àíòîíåíêî, Î. É. Æàð³íîâ, Þ. À. ²âàí³â òà ³í. — Ëüâ³â: Ìåäè÷íà ãàçåòà Óêðà¿íè, 1995. — 104 ñ. 7. Goldberger E., Wheat M. Treatment of cardiac emergencies. — The C. V. Mosby Company, 1990. — P. 200—210. 8. Hirsh J., Fuster V. Guide to anticoagulant therapy. AHA Medical / Scientific Statement. Special Report // Circulation. — 1994. — Vol. 89, N3. — P. 1449—1480. 9. Seo S. W., Chung E. K. Pulmonary embolism / In: Cardiac emergence care. Ed. E. K. Chung. — Lea & Febiger, 1991. — P. 45—54.