Инфузионная терапия и парентеральное питание в хирургии

Â.Â.Áîéêî, Ò.Â.Êîçëîâà, Â.À.Êðàñíîêóòñêèé, Â.Å.Ìóøåíêî Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ è ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå â õèðóðãèè Õàðüêîâ...

Author: Бойко В.В. | Козлова Т.В. | Краснокутский В.А.

40 downloads 266 Views 10MB Size Report

This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!

Report copyright / DMCA form

DOWNLOAD PDF

Â.Â.Áîéêî, Ò.Â.Êîçëîâà, Â.À.Êðàñíîêóòñêèé, Â.Å.Ìóøåíêî

Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ è ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå â õèðóðãèè

Õàðüêîâ 2006

1

ÓÄÊ 615.38 + 615.456.3]:617

Àâòîðû:

Â.Â.Áîéêî - äîêòîð ìåä. íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé êàôåäðîé ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè Õàðüêîâñêîãî Ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà, äèðåêòîð Èíñòèòóòà îáùåé è íåîòëîæíîé õèðóðãèè Àêàäåìèè ìåäèöèíñêèõ íàóê Óêðàèíû. Â.Å.Ìóøåíêî – êàíä. ìåä. íàóê, çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì àíåñòåçèîëîãèè ñ ïàëàòàìè èíòåíñèâíîé òåðàïèè Èíñòèòóòà îáùåé è íåîòëîæíîé õèðóðãèè Àêàäåìèè ìåäèöèíñêèõ íàóê Óêðàèíû. Ò.Â.Êîçëîâà – âðà÷ îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè ñ ïàëàòàìè èíòåíñèâíîé òåðàïèè Èíñòèòóòà îáùåé è íåîòëîæíîé õèðóðãèè Àêàäåìèè ìåäèöèíñêèõ íàóê Óêðàèíû. Â.À.Êðàñíîêóòñêèé – âðà÷-àíåñòåçèîëîã äîðîæíîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû, ã Õàðüêîâ.

Êíèãà îñâåùàåò ñîâðåìåííîå ñîñòîÿíèå ïðîáëåìû èíôóçèîííîé òåðàïèè ó òÿæåëûõ áîëüíûõ õèðóðãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ, ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê èñïîëüçîâàíèþ ðàçëè÷íûõ èíôóçèîííûõ ñðåä; ïîêàçàíèÿ, ïðîòèâîïîêàçàíèÿ è ìåòîäû ïðîâåäåíèÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ; ñîäåðæèò õàðàêòåðèñòèêó ñóùåñòâóþùèõ ðàñòâîðîâ äëÿ èíôóçèîíííîé òåðàïèè è ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ, àëãîðèòìû èíôóçèîííîé òåðàïèè áîëüíûõ, ïîñòóïàþùèõ â ñòàöèîíàðû â ñîñòîÿíèè øîêà. Ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà êàê ðóêîâîäñòâî â ðàáîòå âðà÷à èíòåíñèâíîé òåðàïèè, àíåñòåçèîëîãà, õèðóðãà. Òàêæå ìîæåò áûòü ïîëåçíà êàê ó÷åáíîå ïîñîáèå âðà÷àìè-èíòåðíàìè è ñòóäåíòàìè ñòàðøèõ êóðñîâ ìåäèöèíñêèõ èíñòèòóòîâ.

2

Ñïèñîê ñîêðàùåíèé ÀÄ – àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ÀÄä – äèàñòîëè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ÀÄñ – ñèñòîëè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ÀÄÃ – àíòèäèóðåòè÷åñêèé ãîðìîí ÀÄÔ- àäåíîçèí-äèôîñôàò ÀÈÊ – àïïàðàò èñêóññòâåííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ÀÊÒÃ - àäðåíîêîðòèêîòðîïíûé ãîðìîí ÀÌÔ – àäåíîçèí-ìîíîôîñôàò ÀÒÔ –àäåíîçèí-òðèôîñôàò ÃÒÔ - ãóàíîçèí-òðèôîñôàò ÃÝÊ - ãèäðîêñèýòèëêðàõìàë Ä – äàëüòîí, åäèíèöà èçìåðåíèÿ ìîëåêóëÿðíîé ìàññû ÄÇËÊ – äàâëåíèå çàêëèíèâàíèÿ ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðîâ ÄÍÊ – äåçîêñèðèáîíóêëåèíîâàÿ êèñëîòà ÈÂË – èñêóññòâåííàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ ÈÌ – èíôàðêò ìèîêàðäà ÊÎÄ – êîëëîèäíî-îñìîòè÷åñêîå äàâëåíèå ÊÎÑ – êèñëîòíî-îñíîâíîå ñîñòîÿíèå ËÏÂÏ - ëèïîïðîòåèäû âûñîêîé ïëîòíîñòè ËÏÍÏ - ëèïîïðîòåèäû íèçêîé ïëîòíîñòè ËÏÎÍÏ – ëèïîïðîòåèäû î÷åíü íèçêîé ïëîòíîñòè ËÏÏÏ - ëèïîïðîòåèäû ïðîìåæóòî÷íîé ïëîòíîñòè ËÕÀÒ – ëåöèòèí-õîëåñòåðèí-àöèëòðàíñôåðàçà ÌÎÊ – ìèíóòíûé îáúåì êðîâîîáðàùåíèÿ ÌÐÍÊ – ìàòðè÷íàÿ ðèáîíóêëåèíîâàÿ êèñëîòà ÎÏÑÑ – îáùåå ïåðèôåðè÷åñêîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå ÎÖÊ – îáúåì öèðêóëèðóþùåé êðîâè ÏÎÍ – ïîëèîðãàííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ÑÀÄ – ñðåäíåå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ÑÈ – ñåðäå÷íûé èíäåêñ ÑÑÂÎ – ñèíäðîì ñèñòåìíîãî âîñïàëèòåëüíîãî îòâåòà ÕÌ - õèëîìèêðîíû ÖÂÄ – öåíòðàëüíîå âåíîçíîå äàâëåíèå ÖÍÑ – öåíòðàëüíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà öÀÌÔ - öèêëè÷åñêèé àäåíîçèí-ìîíîôîñôàò

3

FAD – ôëàâèíàäåíèíäèíóêëåîòèä LCT – äëèííîöåïî÷å÷íûå òðèãëèöåðèäû MCT – ñðåäíåöåïî÷å÷íûå òðèãëèöåðèäû NAD+ (NADH) - íèêîòèíàìèäàäåíèíäèíóêëåîòèä NADP+ - íèêîòèíàìèäàäåíèíäèíóêëåîòèäôîñôàò NO – îêñèä àçîòà Hb – ãåìîãëîáèí FiO2 – êîíöåíòðàöèÿ êèñëîðîäà â äûõàòåëüíîé ñìåñè PaO2 – ïàðöèàëüíîå äàâëåíèå êèñëîðîäà â àðòåðèàëüíîé êðîâè RQ - äûõàòåëüíûé êîýôôèöèåíò SaO2 – íàñûùåíèå êèñëîðîäîì àðòåðèàëüíîé êðîâè

4

Ñîäåðæàíèå

Ââåäåíèå ...................................................................................... 7 ×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ................................................... 9 1. Îïðåäåëåíèå ïîíÿòèÿ øîêà .............................................................. 9 2. Êëàññèôèêàöèÿ øîêà ....................................................................... 16 3. Ôèçèîëîãèÿ âîäíûõ ñåêòîðîâ îðãàíèçìà ...................................... 20 4. Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñîñòîÿíèÿ âîäíûõ ñåêòîðîâ ............ 25 5. Êëàññèôèêàöèÿ èíôóçèîííûõ ñðåä .............................................. 32 5.1. Ðàñòâîðû äëÿ âîçìåùåíèÿ îáúåìà æèäêîñòè ............................. 32 5.1.1. Õàðàêòåðèñòèêà êðèñòàëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ .......................... 33 5.1.2. Õàðàêòåðèñòèêà êëàññîâ ïëàçìîçàìåùàþùèõ ðàñòâîðîâ ..... 35 5.2. Ðàñòâîðû äëÿ êîððåêöèè êîìïîçèöèîííûõ ðàññòðîéñòâ .......... 43 5.3. Ðàñòâîðû, âëèÿþùèå íà ìåòàáîëèçì .......................................... 45 6. Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê èñïîëüçîâàíèþ èíôóçèîííûõ ñðåä .................................................................................................. 47 7. Àëãîðèòì èíòåíñèâíîé òåðàïèè ðàçëè÷íûõ âèäîâ øîêà ............ 47 8. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ïðè õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ .............................................................................. 60 Ïåðå÷åíü ññûëîê ê 1 ÷àñòè ................................................................. 65

5

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå ........................................... 70 1. Èçìåíåíèå ìåòàáîëèçìà ïðè øîêå ................................................ 70 2. Ýíåðãåòè÷åñêèå ïîòðåáíîñòè îðãàíèçìà ...................................... 76 3. Ìåòàáîëèçì ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ â îðãàíèçìå .......................... 78 3.1. Ìåòàáîëèçì áåëêîâ ....................................................................... 81 3.2. Ìåòàáîëèçì óãëåâîäîâ ................................................................. 85 3.3. Ìåòàáîëèçì æèðîâ ....................................................................... 90 4. Èçìåíåíèå ìåòàáîëèçìà ïðè ãîëîäàíèè ...................................... 103 5. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå .............................................................. 104 6. Ïðåïàðàòû äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ................................... 109 6.1. Ðàñòâîðû àìèíîêèñëîò ............................................................... 109 6.2. Æèðîâûå ýìóëüñèè ..................................................................... 115 7. Îñëîæíåíèÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ....................................... 124 8. Ýëåêòðîëèòíûé îáìåí è âèòàìèíû ïðè ïàðåíòåðàëüíîì ïèòàíèè ........................................................................................ 127 9. Ðàñ÷åò ïðîâåäåíèÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ................................................................ 136 Ïåðå÷åíü ññûëîê êî 2 ÷àñòè ............................................................. 137

6

Ââåäåíèå Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ, òî åñòü ëå÷åíèå ñ ïîìîùüþ ââåäåíèÿ æèäêîñòè, î÷åíü øèðîêî ðàñïðîñòðàíåíà èìåííî â õèðóðãèè, ïîñêîëüêó áîëåçíè, ïðè êîòîðûõ âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü â õèðóðãè÷åñêîì âìåøàòåëüñòâå, êàê ïðàâèëî, ñâÿçàíû ñ íåâîçìîæíîñòüþ ïîñòóïëåíèÿ æèäêîñòè îáû÷íûì ïóòåì ÷åðåç ðîò. Ïðîâåäåíèå îïåðàöèè òðåáóåò ïîääåðæàíèÿ íîðìàëüíîãî öèðêóëèðóþùåãî îáúåìà êðîâè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âîçìåùåíèå ôèçèîëîãè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòåé îðãàíèçìà â æèäêîñòè ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðèåìà ïèùè è âîäû îáû÷íûì ïóòåì äîëæíî ïðîâîäèòüñÿ ñ ïîìîùüþ èíôóçèè ðàçëè÷íûõ ðàñòâîðîâ. Òðàâìàòîëîãèÿ, ÿâëÿþùàÿñÿ çíà÷èòåëüíîé îáëàñòüþ õèðóðãèè, çàíèìàåòñÿ èçó÷åíèåì øîêà, êîòîðûé ðàçâèâàåòñÿ â ðåçóëüòàòå ìàññèâíûõ ïî îáúåìó ïîòåðü æèäêîñòè è êðîâè, ïðè÷åì çà êîðîòêèé ïðîìåæóòîê âðåìåíè. Âûæèâàíèå òàêèõ ïàöèåíòîâ ÷àñòî íàïðÿìóþ ñâÿçàíî ñ àäåêâàòíî è ñâîåâðåìåííî ïðîâåäåííîé èíôóçèîííîé òåðàïèåé. Ñ èíôóçèîííîé òåðàïèåé òåñíî ñâÿçàíî ïðîâåäåíèå ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ, òàê êàê îíî ÿâëÿåòñÿ ñîñòàâíîé ÷àñòüþ èíôóçèîííîé òåðàïèè, è îïÿòü-òàêè áîëüøå âñåãî â ïàðåíòåðàëüíîì ïèòàíèè íóæäàþòñÿ èìåííî õèðóðãè÷åñêèå áîëüíûå, îñîáåííî îïåðèðîâàííûå íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè. Àêòóàëüíîñòü ïðåäëàãàåìîé êíèãè îáóñëîâëåíà ðÿäîì ïðè÷èí: 1. Èçó÷åíèå ìåõàíèçìîâ ðàçâèòèÿ øîêà è ãóìîðàëüíûõ ðåàêöèé íà ñòðåññ ïîçâîëèëî ðàçðàáîòàòü ìåòîäû èõ ëå÷åíèÿ, áëàãîäàðÿ ÷åìó ïàöèåíòû ïåðåæèâàþò ñîñòîÿíèÿ øîêà, à ìû ñòàëêèâàåìñÿ ñ ïðîáëåìàìè, âûçâàííûìè êàê ñàìîé ïàòîëîãèåé, òàê è ñïîñîáîì è ìåòîäîì åå ëå÷åíèÿ.

7

Ââåäåíèå 2. Èñòîðèÿ èíôóçèîííîé òåðàïèè íàñ÷èòûâàåò áîëåå 100 ëåò è çà ýòî âðåìÿ ðàçðàáîòàíî íåñêîëüêî ðàçíîîáðàçíûõ ãðóïï èíôóçèîííûõ ñðåä, îäíàêî îäèí è òîò æå ïðåïàðàò ìîæåò áûòü ïîëåçåí â îäíîì ñëó÷àå è ïðîòèâîïîêàçàí â äðóãîì. Ìû ÷àñòî ñòàëêèâàåìñÿ ñ íåîáîñíîâàííûì íàçíà÷åíèåì ïðåïàðàòîâ, îñîáåííî êîìïîíåíòîâ êðîâè è ïîïóëÿðíûõ ñåé÷àñ ãèïåðîñìîëÿðíûõ ðàñòâîðîâ. 3. Èíñòðóêöèþ ê èñïîëüçóåìûì ïðè ïðîâåäåíèè èíôóçèîííîé òåðàïèè ïðåïàðàòàì, äîçèðîâêè è ïîêàçàíèÿ ìîæíî ïîëó÷èòü â ñïðàâî÷íèêàõ, îäíàêî ìû ëå÷èì íå áîëåçíü, à áîëüíîãî, ïîýòîìó íåîáõîäèìî çíàòü áèîõèìè÷åñêèå ñäâèãè, ïðîèñõîäÿùèå â òîì èëè èíîì ñëó÷àå (â äàííîì êîíòåêñòå – ó õèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ), è êàê ñ ýòèìè èçìåíåíèÿìè ñî÷åòàåòñÿ ïðîâîäèìàÿ òåðàïèÿ. Ïîýòîìó ìû óäåëèëè äîñòàòî÷íî ìíîãî âíèìàíèÿ ïðîèñõîäÿùèì ôèçèîëîãè÷åñêèì è áèîõèìè÷åñêèì èçìåíåíèÿì â îðãàíèçìå â ñîñòîÿíèè øîêà è â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. 4. Î÷åíü ñóùåñòâåííûì, íî ÷àñòî ïðîõîäÿùèì áåç âíèìàíèÿ ñî ñòîðîíû âðà÷åé ôàêòîì ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî îðãàíèçì, ïîäâåðãøèéñÿ ïîâðåæäàþùåìó ôàêòîðó, âêëþ÷àåò êîìïåíñàòîðíûå ìåõàíèçìû íåçàâèñèìî îò äåéñòâèé âðà÷à. Ýòè ìåõàíèçìû äåéñòâóþò î÷åíü áûñòðî è ðåàãèðóþò íà ìàëåéøèå èçìåíåíèÿ â îðãàíèçìå, â òîì ÷èñëå ïðîèñõîäÿùèå âî âðåìÿ ëå÷åíèÿ. Ôàêòîð âðåìåíè îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ è äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ, îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ äî ìîìåíòà îöåíêè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî èìååò ïåðâîñòåïåííîå çíà÷åíèå. Ñîîòâåòñòâåííî òåðàïèÿ, îñîáåííî èíôóçèîííàÿ, äîëæíà ó÷èòûâàòü ýòîò ôàêòîð, â ïðîòèâíîì ñëó÷àå âìåñòî ïîëîæèòåëüíîãî ðåçóëüòàòà ìû ïîëó÷àåì îòðèöàòåëüíûé (óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî). 5. Íåîáõîäèìîñòü ðàññìîòðåíèÿ ïðîâåäåíèÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ó õèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ â äàííîé êíèãå âûçâàíà òåì, ÷òî óñïåõè àáäîìèíàëüíîé õèðóðãèè ïîçâîëÿþò âûïîëíÿòü äîñòàòî÷íî ñëîæíûå òåõíè÷åñêè îïåðàöèè, ïîñëå êîòîðûõ òðåáóåòñÿ äîñòàòî÷íî äëèòåëüíîå âðåìÿ äëÿ ïîëíîãî âîññòàíîâëåíèÿ ôóíêöèè êèøå÷íèêà, à âûçäîðîâëåíèå ïàöèåíòà òðåáóåò àäåêâàòíîãî ïèòàíèÿ.

8

1. Îïðåäåëåíèå ïîíÿòèÿ øîêà

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ 1. Îïðåäåëåíèå ïîíÿòèÿ øîêà Øîê ìîæíî îïðåäåëèòü êàê îñòðóþ öèðêóëÿòîðíóþ íåäîñòàòî÷íîñòü ñ íåàäåêâàòíîé èëè íå ñîîòâåòñòâóþùåé ïîòðåáíîñòÿì òêàíåé ïåðôóçèåé, ïðèâîäÿùóþ ê ãåíåðàëèçîâàííîé êëåòî÷íîé ãèïîêñèè [1,7,13,46,51]. Öèðêóëèðóþùàÿ êðîâü â ïåðâóþ î÷åðåäü äîëæíà îáåñïå÷èâàòü ìåòàáîëè÷åñêèå ïîòðåáíîñòè òêàíåé, à çàòåì ãåìîäèíàìè÷åñêóþ ñòàáèëüíîñòü (íàïðèìåð, íîðìàëüíîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå). Ïîýòîìó íàëè÷èå øîêà õîðîøî îïðåäåëÿåòñÿ ïî âíåøíèì ïðèçíàêàì ñêîìïðîìåòèðîâàííîé ïåðôóçèè îðãàíîâ Íà ðàííèõ ñòàäèÿõ øîêà ïåðåêëþ÷åíèå ñ àýðîáíîãî íà àíàýðîáíûé ïóòü ìåòàáîëèçìà ïðîèñõîäèò íåìåäëåííî. Íàêîïëåíèå ëàêòàòà ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì èìåííî àíàýðîáíîãî ìåòàáîëèçìà. Ãèïîêñèÿ â êîíöå êîíöîâ âûçûâàåò íåêðîç êëåòîê, à çàòåì è òêàíåé. Ãèáåëü äîñòàòî÷íî áîëüøîãî êîëè÷åñòâà òêàíè âûçûâàåò íåäîñòàòî÷íîñòü ôóíêöèè îðãàíà, à â êîíòåêñòå ãëîáàëüíîé ãèïîïåðôóçèè – ïîëèîðãàííóþ íåäîñòàòî÷íîñòü [1,5,7,15,25]. Öåëüþ èíòåíñèâíîé òåðàïèè ÿâëÿåòñÿ ïðåäóïðåæäåíèå äàëüíåéøåãî ïðîãðåññèðîâàíèÿ øîêà è âîññòàíîâëåíèå öèðêóëÿöèè äî óðîâíÿ, êîòîðûé ïîçâîëÿåò îáåñïå÷èâàòü ïîòðåáíîñòè òêàíåé îðãàíèçìà â êèñëîðîäå. Øîê ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ïî íåñêîëüêèì ìåõàíèçìàì [10,22,39]. Íåäîñòàòî÷íîñòü íàñîñíîé ôóíêöèè ñåðäöà (ñíèæåíèå ñåðäå÷íîãî âûáðîñà) ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ ïðè íåàäåêâàòíîé ïðåäíàãðóçêå (íàïðèìåð, ìàññèâíàÿ êðîâîïîòåðÿ, âûðàæåííàÿ äåãèäðàòàöèÿ), ìèîêàðäèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, èëè èçáûòî÷íîé ïîñòíàãðóçêå. Øîê ìîæåò òàêæå ðàçâèâàòüñÿ ïðè íîðìàëüíîì èëè ïîâûøåííîì ñåðäå÷íîì âûáðîñå, ÷òî íàáëþäàåòñÿ ïðè ðàñïðåäåëèòåëüíîì øîêå (íàïðèìåð, ñåïòè÷åñêîì èëè àíàôèëàêòè÷åñêîì). Ïðè ýòîì ñîõðàíÿåòñÿ èøåìèÿ òêàíåé, òàê êàê ñåðäå÷íûé âûáðîñ ðàñïðåäåëÿåòñÿ íåñîîòâåòñòâåííî ïîòðåáíîñòÿì òêàíåé ïî ðàñøèðåííîìó ñîñóäèñòîìó ëîæó [1,5,7,55]. Ìåõàíèçìû, âûçûâàþùèå øîê, òàêæå ìîãóò áûòü ñëîæíûìè, âîâëåêàþùèìè êîìáèíàöèþ ýòèõ ôàêòîðîâ. Íàïðèìåð, ïðè ñåïòè÷åñêîì øîêå ìîãóò íàáëþäàòüñÿ: ñíèæåíèå ïðåäíàãðóçêè â ðåçóëüòàòå ïîâûøåíèÿ ñîñóäèñòîé ïðîíèöàåìîñòè è âåíîäèëÿòàöèè, íàðóøåíèå ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà, âûçâàííîå âîñïàëèòåëüíûìè ìåäèàòîðàìè, è òêàíåâàÿ ãèïîêñèÿ â ðåçóëüòàòå íåàäåêâàòíîãî ðàñïðåäåëåíèÿ êðîâîòîêà.

9

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ Êîìïåíñàòîðíûå ìåõàíèçìû àêòèâèðóþòñÿ â îòâåò íà ãèïîïåðôóçèþ òêàíåé [5,23,29,46,51,55]. Â ïåðâóþ î÷åðåäü àêòèâèðóåòñÿ àäðåíåðãè÷åñêàÿ àâòîíîìíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà. Âåíîêîíñòðèêöèÿ óâåëè÷èâàåò ïðåäíàãðóçêó íà ñåðäöå. Âàçîêîíñòðèêöèÿ âñåõ íå ÿâëÿþùèõñÿ æèçíåííî âàæíûìè ñîñóäèñòûõ ëîæ ïîääåðæèâàåò àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå êðîâè è ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà íà ìàêñèìàëüíî âîçìîæíîì óðîâíå. Ýòà ðåàêöèÿ íàïðàâëåíà íà óëó÷øåíèå ñåðäå÷íîãî âûáðîñà è ïîääåðæàíèå àäåêâàòíîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ â êîðîíàðíûõ è ìîçãîâûõ àðòåðèÿõ. Òàêèì îáðàçîì, ðàííÿÿ ñòàäèÿ íåîñëîæíåííîãî øîêà õàðàêòåðèçóåòñÿ òàõèêàðäèåé è îòíîñèòåëüíî íîðìàëüíûì àðòåðèàëüíûì äàâëåíèåì. Ê áîëåå ìåäëåííûì ðåàêöèÿì îòíîñèòñÿ âûáðîñ äðóãèõ ãîðìîíîâ [5,23,38,55,56,]. Â ïåðâóþ î÷åðåäü ïîâûøàåòñÿ ñîäåðæàíèå âàçîïðåññèíà (ÀÄÃ). ÀÄÃ, âî-ïåðâûõ, âûçûâàåò ñóæåíèå àðòåðèé è àðòåðèîë îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è ëåãêèõ, ñâÿçûâàÿñü ñ V 1- ðåöåïòîðàìè èõ ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòîê, è îäíîâðåìåííî âûçûâàåò ðàñøèðåíèå ñîñóäîâ ìîçãà è ñåðäöà. Ýòî ñõîäíî ñ äåéñòâèåì êàòåõîëàìèíîâ è ñâèäåòåëüñòâóåò î âàæíîé ôèçèîëîãè÷åñêîé ðîëè òàêîãî ìåõàíèçìà [35,43]. Âî-âòîðûõ, âàçîïðåññèí äåéñòâóåò íà êëåòêè ïî÷å÷íûõ êàíàëüöåâ (V2-ðåöåïòîðû), ðåçêî ïîâûøàÿ óðîâåíü ðåàáñîðáöèè âîäû â ïî÷êàõ è ñíèæàÿ äèóðåç. Ýòà ðåàêöèÿ íàïðàâëåíà íà ñîõðàíåíèå âîëåìè÷åñêîãî ñòàòóñà ïóòåì óìåíüøåíèÿ óðîâíÿ âûâåäåíèÿ âîäû. Â îòâåò íà âàçîêîíñòðèêöèþ ñîñóäîâ ïî÷åê, âûçâàííóþ âëèÿíèåì êàòåõîëàìèíîâ è ÀÄÃ, à òàêæå ïîä äåéñòâèåì ïðÿìûõ èìïóëüñîâ, ïðîõîäÿùèõ ïî âîëîêíàì ñèìïàòè÷åñêèõ íåðâîâ, ïðîèñõîäèò ñòèìóëÿöèÿ þêñòàãëîìåðóëÿðíûõ êëåòîê ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ, êîòîðûå íà÷èíàþò ñåêðåòèðîâàòü ðåíèí. Ðåçóëüòàòîì ýòîãî ÿâëÿåòñÿ óñêîðåíèå îáðàçîâàíèÿ àíãèîòåíçèíà. Ñîñóäîñóæèâàþùåå äåéñòâèå àíãèîòåíçèíà II íà ïðåêàïèëëÿðíûå àðòåðèîëû çíà÷èòåëüíî ïðåâîñõîäèò ïî ñèëå íîðàäðåíàëèí. Îäíàêî èç-çà íåðàâíîìåðíîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ ðåöåïòîðîâ àíãèîòåíçèíà ñóììàðíûé ýôôåêò ýòîé âàçîêîíñðèêöèè ñîïðîâîæäàåòñÿ óìåíüøåíèåì êðîâîòîêà â ïî÷êàõ, êèøå÷íèêå, êîæå è óâåëè÷åíèåì åãî â ìîçãå, ñåðäöå è íàäïî÷å÷íèêàõ. Êðîìå ýòîãî, àíãèîòåíçèí ñòèìóëèðóåò êëåòêè êëóáî÷êîâîé çîíû íàäïî÷å÷íèêîâ, êîòîðûå ñåêðåòèðóþò àëüäîñòåðîí. Ïîñëåäíèé, âîçäåéñòâóÿ íà ïî÷êè, ðåçêî óñèëèâàåò îáðàòíîå âñàñûâàíèå íàòðèÿ, ÷òî òàêæå íàïðàâëåíî íà ñîõðàíåíèå ÎÖÊ. Ïîìèìî ýòîãî, àëüäîñòåðîí îêàçûâàåò âëèÿíèå íà ãëàäêîìûøå÷íûå êëåòêè ñîñóäîâ, ïîâûøàÿ èõ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àäðåíàëèíó è íîðàäðåíàëèíó [43,55].

10

1. Îïðåäåëåíèå ïîíÿòèÿ øîêà Ñëåäñòâèåì äåéñòâèÿ àëüäîñòåðîíà è ÀÄÃ ÿâëÿåòñÿ òàêæå ïåðåìåùåíèå âîäû èç èíòåðñòèöèàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà âî âíóòðèñîñóäèñòîå, ÷òî ÿâëÿåòñÿ íîðìàëüíûì êîìïåíñàòîðíûì ìåõàíèçìîì, è êîòîðûé îáÿçàòåëüíî ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðè èíòåíñèâíîé òåðàïèè ãèïîâîëåìè÷åñêîãî (ãåìîððàãè÷åñêîãî) øîêà. ×åì áîëüøå âðåìåíè ïðîøëî îò ìîìåíòà êðîâîïîòåðè äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ, òåì áîëåå âûðàæåííîå äåéñòâèå èìåþò âûøåóêàçàííûå êîìïåíñàòîðíûå ìåõàíèçìû, ïîýòîìó äåôèöèò âíóòðèñîñóäèñòîãî îáúåìà â ìîìåíò êðîâîòå÷åíèÿ è ñïóñòÿ íåñêîëüêî ÷àñîâ ïîñëå ýòîãî áóäåò ðàçíûé. À èìåííî, äåôèöèò âíóòðèñîñóäèñòîãî îáúåìà óìåíüøèòñÿ çà ñ÷åò êîìïåíñàòîðíîãî ïîñòóïëåíèÿ âîäû èç èíòåðñòèöèàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà. Òàêæå ýòîò ôàêòîð íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ïðè ïðîâåäåíèè èíôóçèîííîé òåðàïèè, ò.ê. ðåàêöèÿ íåéðîýíäîêðèííîé ñèñòåìû èçìåíÿåòñÿ âî âðåìåíè è îäèí è òîò æå îáúåì èíôóçèè íåëüçÿ ïðèëàãàòü ê ðàçíûì ïåðèîäàì øîêà. Èìåííî ïîýòîìó â èíòåíñèâíîé èíôóçèîííîé òåðàïèè íàèáîëåå óäîáíû ïðåïàðàòû ñî ñðåäíåé äëèòåëüíîñòüþ òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà (3-4 ÷àñà), ò.ê. çà ýòî âðåìÿ èçìåíÿåòñÿ ñèòóàöèÿ â îðãàíèçìå. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ íàáëþäàåòñÿ â òîì ñëó÷àå, êîãäà êîìïåíñàòîðíûå ìåõàíèçìû ïîâðåæäåíû èëè êîãäà àâòîíîìíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà íå ñïîñîáíà ýôôåêòèâíî îòâå÷àòü. Ïðè÷èíàìè ýòîãî ìîãóò áûòü ïîæèëîé âîçðàñò, êîíêóðåíòíîå äåéñòâèå ìåäèêàìåíòîâ (íàïðèìåð, β- áëîêàòîðîâ), ïîðàæåíèå àâòîíîìíîé íåðâíîé ñèñòåìû (íåéðîïàòèÿ) èëè íåäîñòàòî÷íîñòü íàäïî÷å÷íèêîâ [43,55]. Ïðè óãëóáëåíèè øîêà ìîãóò èìåòü çíà÷åíèå äðóãèå àâòîíîìíûå ìåõàíèçìû. Ïðè íèçêîì äàâëåíèè íàïîëíåíèÿ ñåðäöà ïðè òÿæåëîé ãèïîâîëåìèè òàõèêàðäèÿ â îòâåò íà øîê ìîæåò ñìåíÿòüñÿ ðåôëåêòîðíîé áðàäèêàðäèåé. Ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè øîêà ìåòàáîëèçì â êëåòêàõ èøåìèçèðîâàííûõ òêàíåé ïåðåêëþ÷àåòñÿ íà àíàýðîáíûé ïóòü è ëàêòàòàöèäîç ñòèìóëèðóåò êîìïåíñàòîðíóþ ãèïåðâåíòèëÿöèþ [46,55]. Õàðàêòåðíûå ïðîÿâëåíèÿ øîêà êðàòêî ìîæíî ïðåäñòàâèòü ñëåäóþùèì îáðàçîì [34,46,55]: Õàðàêòåðíûìè ñèñòåìíûìè ïðîÿâëåíèÿìè øîêà ÿâëÿþòñÿ ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç è àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ. Ìåòàáîëè÷åñêèé (ëàêòàò) àöèäîç ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ãèïîêñèè òêàíåé è àíàýðîáíîãî ìåòàáîëèçìà, ÷àñòî îñëîæíÿåòñÿ äèñôóíêöèåé ïå÷åíè ïðè ìåòàáîëèçìå ïîâûøåííîãî êîëè÷åñòâà ëàêòàòà. Òÿæåñòü àöèäîçà êðàéíå èçìåí÷èâà è êîððåëèðóåò ñ íèçêèì ñåðäå÷íûì âûáðîñîì. Ïàäåíèå ÀÄ ìîæåò áûòü êàê ïðåäâåñòíèêîì øîêà, òàê è åãî õàðàêòåðíûì ïðîÿâëåíèåì.

11

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ÀÄ ÿâëÿåòñÿ èíòåãðàëüíûì ïîêàçàòåëåì, çíà÷åíèå êîòîðîãî çàâèñèò îò ïðîèçâîäèòåëüíîñòè ìèîêàðäà, ÎÖÊ è ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ. Âûðàæåííîå ñíèæåíèå ñèñòåìíîãî ÀÄ íåèçáåæíî âåäåò ê ãèïîïåðôóçèè è ïîñëåäóþùåé äèñôóíêöèè æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ. Ïîâûøåíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ êîìïåíñèðóåò óìåðåííîå ñíèæåíèå ÀÄ, ïîääåðæèâàÿ, òàêèì îáðàçîì, ïåðôóçèþ æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ. Ïîýòîìó àðòåðèàëüíóþ ãèïîòîíèþ íåîáõîäèìî àêòèâíî ëå÷èòü ïðåæäå, ÷åì äèñôóíêöèÿ æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ ñòàíåò êëèíè÷åñêè î÷åâèäíîé, ïðåäîòâðàùàÿ èëè óìåíüøàÿ åå òÿæåñòü.

Äèñôóíêöèÿ îðãàíîâ ïðè øîêå. Ìîçã, ñåðäöå è ïî÷êè ôàêòè÷åñêè âñåãäà ïîäâåðãàþòñÿ âîçäåéñòâèþ øîêà. Òÿæåñòü äèñôóíêöèè îðãàíà è êëèíè÷åñêèå åå ïðîÿâëåíèÿ èçìåíÿþòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ïðåäøåñòâóþùåãî ñîñòîÿíèÿ îðãàíà, ìåõàíèçìîâ êîìïåíñàöèè è ïðè÷èíû, âûçâàâøåé øîê [6,7,9,46,55]. Äëÿ ïåðâîíà÷àëüíîãî êëèíè÷åñêîãî ðàñïîçíàâàíèÿ øîêà è åãî ëå÷åíèÿ íå ñòîëü âàæíî ó÷èòûâàòü ïîðàæåíèå äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì [13,15,53,55,57].

Ìîçã Ìîçã ñïîñîáåí ðåãóëèðîâàòü ñîáñòâåííóþ ïåðôóçèþ, íåñìîòðÿ íà óìåðåííûå èçìåíåíèÿ ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ (ñðåäíåå ÀÄ ìèíóñ âíóòðè÷åðåïíîå äàâëåíèå). Ïåðôóçèÿ ìîçãà óìåíüøàåòñÿ ïðè ñíèæåíèè ñðåäíåãî ÀÄ íèæå 60–70 ìì ðò.ñò. [ÑÀÄ = ÀÄä + 1/3 (ÀÄñ – ÀÄä)]. Ó áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ, ïåðôóçèÿ ìîçãà íàðóøàåòñÿ ïðè ñíèæåíèè ñðåäíåãî ÀÄ áîëåå, ÷åì íà 40 ìì ðò. ñò. ïî ñðàâíåíèþ ñ îáû÷íûì äëÿ ïàöèåíòà. Õîòÿ óìåíüøåíèå ïåðôóçèè ìîçãà âîçäåéñòâóåò íà âñå óðîâíè ôóíêöèè ìîçãà, íàèáîëåå îáùèì êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèåì ÿâëÿåòñÿ îñòðîå èçìåíåíèå ñîçíàíèÿ, êîëåáëþùååñÿ îò ÿñíîãî ñîçíàíèÿ äî ãëóáîêîé êîìû [25,29,32,40].

Ñåðäöå Ñåðäöå èìååò îñîáîå çíà÷åíèå, åãî äèñôóíêöèÿ âñëåäñòâèå øîêà âûçûâàåò ñíèæåíèå êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà, óñóãóáëÿÿ ñåðäå÷íóþ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ýòîò òèï îòðèöàòåëüíîé îáðàòíîé ñâÿçè âåñüìà õàðàêòåðåí äëÿ ïàòîôèçèîëîãèè øîêà. Ýòî êëþ÷åâîé àñïåêò òåðàïèè. Äèñôóíêöèÿ ñåðäöà ïðîÿâëÿåòñÿ íåñêîëüêèìè ñïîñîáàìè. Íàèáîëåå ÷àñòîå è ðàííåå ïðîÿâëåíèå äèñôóíêöèè ìèîêàðäà – òàõèêàðäèÿ. Ýòî

12

1. Îïðåäåëåíèå ïîíÿòèÿ øîêà ÿâëÿåòñÿ ïðîÿâëåíèåì ðåôëåêòîðíîãî íåéðîãóìîðàëüíîãî îòâåòà íà ñíèæåíèå äåÿòåëüíîñòè ìèîêàðäà [51,55,56]. Ñëàáûé ïóëüñ óêàçûâàåò íà íèçêèé ñåðäå÷íûé âûáðîñ. Ïðè íàëè÷èè èøåìèè ìèîêàðäà ìîãóò èìåòü ìåñòî íàðóøåíèÿ ðèòìà, ýòî òàêæå óõóäøàåò ðàáîòó ñåðäöà. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ óñèëèâàåò èøåìèþ ìèîêàðäà è óõóäøàåò ôóíêöèþ ñåðäöà. Ïîñêîëüêó ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà ïàäàåò, êîíå÷íî-äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå â ëåâîì æåëóäî÷êå ðàñòåò è ïîâûøàåòñÿ ðèñê ðàçâèòèÿ îòåêà ëåãêèõ è äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Óõóäøåíèå ãàçîîáìåíà âûçûâàåò ãèïîêñåìèþ, óñóãóáëÿÿ ãèïîêñèþ òêàíåé. Íàèáîëåå õàðàêòåðíûìè êëèíè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè êîðîíàðíîé ãèïîïåðôóçèè ÿâëÿþòñÿ áîëü â ãðóäè è îäûøêà; ôèçèêàëüíûå ïðèçíàêè âêëþ÷àþò ïîÿâëåíèå äèñêèíåòè÷åñêîãî âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà, òðåòüåãî èëè ÷åòâåðòîãî ñåðäå÷íîãî òîíà, øóìà ìèòðàëüíîé ðåãóðãèòàöèè (ðåãóðãèòàöèÿ êðîâè ïðè îòñóòñòâèè íåäîñòàòî÷íîñòè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà îòðàæàåò äèñôóíêöèþ ñîñî÷êîâîé ìûøöû) è êðåïèòàöèþ â ëåãêèõ. Ìîãóò áûòü ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêèå ïðèçíàêè èøåìèè ìèîêàðäà (èøåìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ST è T) [46,51,55,56].

Ïî÷êè Ôóíêöèÿ ïî÷åê êðèòè÷åñêè çàâèñèò îò ïåðôóçèè. Ïî÷êè, òàê æå êàê ìîçã è ñåðäöå, ñàìîñòîÿòåëüíî ðåãóëèðóþò ñîáñòâåííóþ ïåðôóçèþ â óìåðåííîì äèàïàçîíå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Ïðè ñíèæåíèè ïåðôóçèè ïî÷åê ïàäàåò ñêîðîñòü êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè, ÷òî êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿåòñÿ îëèãóðèåé, êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ õàðàêòåðíûì ïðîÿâëåíèåì øîêà [43,46,55,59]. Äåôèöèò ïåðôóçèè ïî÷åê ìîæåò áûòü àáñîëþòíûì èëè îòíîñèòåëüíûì. Îí ìîæåò îòðàæàòü îáùåå ñíèæåíèå êðîâîòîêà èëè íåáëàãîïðèÿòíîå åãî ïåðåðàñïðåäåëåíèå. Ñíèæåíèå ïåðôóçèè ïî÷åê âûçûâàåò ïåðåðàñïðåäåëåíèå ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà îò êîðêîâîãî âåùåñòâà ê ìîçãîâîìó [43,46,55].

Äðóãèå îðãàíû è ñèñòåìû Ïðè ïëîõîé ïåðôóçèè êîæè ñíèæàåòñÿ åå òåìïåðàòóðà è èçìåíÿåòñÿ öâåò. Êîæà ñòàíîâèòñÿ òóñêëîé è òåìíîâàòîé, îòðàæàÿ ñíèæåíèå àðòåðèàëüíîãî êðîâîòîêà è âåíîçíûé ñòàç. Ïðè ñîïóòñòâóþùåé ãèïîêñåìèè ìîæåò áûòü ÿâíûé öèàíîç. Âîçáóæäåíèå ñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû, êàê êîìïåíñàöèÿ ãèïîòåíçèè, âûçûâàåò ãèïåðñåêðåöèþ ïîòîâûõ æåëåç. Â ðåçóëüòàòå ýòèõ èçìåíåíèé ïðè øîêå êîæà ñòàíîâèòñÿ ïðîõëàäíîé è ëèïêîé [43,47,55].

13

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ Îäíàêî øîê ìîæåò ðàçâèòüñÿ è áåç ýòèõ èçìåíåíèé. Êàê ïðàâèëî, íàáëþäàåòñÿ àêòèâàöèÿ ñèñòåìû êîàãóëÿöèè, õîòÿ äèññåìèíèðîâàííîå âíóòðèñîñóäèñòîå ñâåðòûâàíèå íå ÿâëÿåòñÿ ÷àñòûì êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêîì øîêà íà íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ. Èíîãäà âûðàæåíà íåäîñòàòî÷íîñòü ôóíêöèè ïå÷åíè. Åñëè øîê âûçâàí èíôåêöèåé, ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ ãèïåðãëèêåìèÿ è ãèïåðòåðìèÿ, íî ìîæåò íàáëþäàòüñÿ è ïàðàäîêñàëüíàÿ ãèïîòåðìèÿ. Îáñëåäîâàíèå âêëþ÷àåò èçìåðåíèå ÀÄ, èñõîäíîå ëàáîðàòîðíîå èññëåäîâàíèå: ãðóïïó êðîâè, êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, êîëè÷åñòâî òðîìáîöèòîâ, ïîëíûé áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, ïðîòðîìáèí è ÷àñòè÷íî àêòèâèðîâàííîå òðîìáîïëàñòèíîâîå âðåìÿ, ëàêòàò ñûâîðîòêè êðîâè, àíàëèç ìî÷è ñ ìèêðîñêîïè÷åñêèì àíàëèçîì îñàäêà, àìèëàçó ñûâîðîòêè êðîâè, êèñëîòíî-îñíîâíîå ñîñòîÿíèå è ãàçû àðòåðèàëüíîé êðîâè. Íåîáõîäèìî çàïèñàòü ÝÊÃ (12 îòâåäåíèé) è âûïîëíèòü ðåíòãåíîãðàôèþ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî íàïðÿæåííûé ïíåâìîòîðàêñ èëè òàìïîíàäà ñåðäöà ìîãóò âûçûâàòü ðåçêîå ïàäåíèå ÀÄ è ïîòðåáîâàòü íåìåäëåííîé äåêîìïðåññèè ïåðåä ïðîâåäåíèåì ëþáûõ èññëåäîâàíèé. Âûøåóêàçàííûå ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ ìèíèìàëüíî íåîáõîäèìûìè è îáÿçàòåëüíûìè. Îíè äîñòóïíû äëÿ âûïîëíåíèÿ â ëþáîé êëèíè÷åñêîé ëàáîðàòîðèè è íå çàíèìàþò ìíîãî âðåìåíè, ÷òî ñóùåñòâåííî äëÿ áûñòðîé îöåíêè ñèòóàöèè. Áîëåå òî÷íûå, íî è áîëåå òðóäîåìêèå ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ, êàê, íàïðèìåð, îïðåäåëåíèå ñåðäå÷íîãî âûáðîñà è ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ ñ ïîìîùüþ òåðìîäèëþöèè, ôóíêöèîíàëüíàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ äûõàòåëüíîé ñèñòåìû ñ ïîìîùüþ ñïèðîìåòðèè, ýíäîñêîïè÷åñêèå è ëàïàðîñêîïè÷åñêèå ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ ìîãóò áûòü âûïîëíåíû òîëüêî ïîñëå ñòàáèëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà. Ýòè ìåòîäû èñïîëüçóþòñÿ äëÿ óòî÷íåíèÿ ïðåäïîëàãàåìîãî äèàãíîçà è îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ïðîâîäèìîé òåðàïèè. Èòàê: À. Øîê – ýòî ñèíäðîì, õàðàêòåðèçóþùèéñÿ íåýôôåêòèâíîé ïåðôóçèåé è òÿæåëîé äèñôóíêöèåé êðèòè÷åñêèõ îðãàíîâ. Â. Ñïóòàííîñòü ñîçíàíèÿ, òàõèêàðäèÿ, àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ è îëèãóðèÿ ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå õàðàêòåðíûìè ðàííèìè ïðîÿâëåíèÿìè äèñôóíêöèè ìîçãà, ñåðäöà è ïî÷åê. Áîëåå òÿæåëûå ñòåïåíè øîêà âûçûâàþò êîìó, èøåìèþ ìèîêàðäà è îòåê ëåãêèõ. Ñ. Âîçìîæíîñòü âûçäîðîâëåíèÿ óâåëè÷èâàåòñÿ ïðè áûñòðîì îáðàòíîì ðàçâèòèè ïàòîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ è àäåêâàòíîì ïîä-

14

1. Îïðåäåëåíèå ïîíÿòèÿ øîêà äåðæàíèè ôóíêöèé æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ. Ëå÷åíèå â ëþáîì ñëó÷àå äîëæíî íà÷èíàòüñÿ ïðè ïîÿâëåíèè ïåðâûõ ïðèçíàêîâ øîêà. D. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ïðîÿâëåíèÿ øîêà óêëàäûâàþòñÿ â ÷åòûðå òèïà îñíîâíûõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ øîêà íàêëàäûâàþòñÿ äðóã íà äðóãà è óñèëèâàþò äðóã äðóãà. E. Ïîÿâëåíèå ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñâèäåòåëüñòâóåò î çíà÷èòåëüíîì ïîâðåæäåíèè êëåòîê ðàçëè÷íûõ îðãàíîâ â ðåçóëüòàòå ñèíäðîìà èøåìèè-ðåïåðôóçèè. Ðåïåðôóçèÿ äëèòåëüíî èùåìèçèðîâàííûõ êëåòîê è òêàíåé ïðîÿâëÿåòñÿ ðåôðàêòåðíîé ãèïîòåíçèåé è óïîðíûì ëàêòàò–àöèäîçîì è óêàçûâàåò íà ïëîõîé èñõîä.

15

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ 2. Êëàññèôèêàöèÿ øîêà Øîê ìîæíî êëàññèôèöèðîâàòü íà ÷åòûðå ãðóïïû: ãèïîâîëåìè÷åñêèé (îëèãåìè÷åñêèé), êàðäèîãåííûé, âíåñåðäå÷íûé îáñòðóêòèâíûé è ïåðåðàñïðåäåëèòåëüíûé [55]. Îíè ìîãóò íàêëàäûâàòüñÿ äðóã íà äðóãà (Òàáë. 1.1 è Ðèñ. 1. 1). Äèàãíîñòèêà ãåìîäèíàìè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïðè ðàçëè÷íûõ âèäàõ øîêà (Òàáë. 1.2) ìîæåò ïîìî÷ü îáúÿñíèòü ïðè÷èíó èëè äàòü ðóêîâîäñòâî ê ëå÷åíèþ â îñëîæíåííûõ ñëó÷àÿõ. Ñèíäðîì ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè ÷àñòî ÿâëÿåòñÿ êîíå÷íûì ðåçóëüòàòîì ðàçâèòèÿ øîêà ó òåõ ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ ãèïîïåðôóçèÿ è îñîáåííî ðåïåðôóçèÿ ñîïðîâîæäàëàñü âûáðîñîì çíà÷èòåëüíîãî êîëè÷åñòâà âîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ è äðóãèõ ãóìîðàëüíûõ è êëåòî÷íûõ ðåàãåíòîâ [5,19,25,26,36,44]. Òàáëèöà 1.1 - Êëàññèôèêàöèÿ øîêà [55] Ãèïîâîëåìè÷åñêèé Ãåìîððàãè÷åñêèé Òðàâìà (íàðóæíîå, âíóòðåííåå, ðåòðîïåðèòîíåàëüíîå è èíòðàïåðèòîíåàëüíîå êðîâîòå÷åíèå) Æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå Íåãåìîððàãè÷åñêèé Äåãèäðàòàöèÿ (ðâîòà, äèàððåÿ, ôèñòóëû, îæîãè) Ïîëèóðè÷åñêèé äèàáåòè÷åñêèé êåòîàöèäîç Íåñàõàðíûé äèàáåò è àäðåíîêîðòèêàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü Ïîòåðè â «òðåòüå» ïðîñòðàíñòâî (ïåðèòîíèò, ïàíêðåàòèò, àñöèò) Êàðäèîãåííûé øîê Ìèîêàðäèàëüíûé Èíôàðêò Êîíòóçèÿ ñåðäöà Ìèîêàðäèòû (âèðóñíûå, àóòîèììóííûå, ïàðàçèòè÷åñêèå) Êàðäèîìèîïàòèè (ãèïåðòðîôè÷åñêàÿ, àìèëîèäíàÿ) Ôàðìàêîëîãè÷åñêàÿ / òîêñè÷åñêàÿ äåïðåññèÿ (β-áëîêàòîðû, áëîêàòîðû êàëüöèåâûõ êàíàëîâ, òðèöèêëè÷åñêèå àíòèäåïðåññàíòû) Âíóòðåííÿÿ äåïðåññèÿ (ñâÿçàííàÿ ñ ÑÑÂÎ*, àöèäîçîì, ãèïîêñèåé) Ìåõàíè÷åñêèé Íåäîñòàòî÷íîñòü êëàïàíîâ èëè äèíàìè÷åñêèé ñòåíîç Ðåãóðãèòàöèÿ (êëàïàííàÿ) Äåôåêò ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè Àíåâðèçìà æåëóäî÷êîâ

16

2. Êëàññèôèêàöèÿ øîêà Òàáëèöà 1.1 (ïðîäîëæåíèå) - Êëàññèôèêàöèÿ øîêà Íàðóøåíèÿ ðèòìà (òàõèêàðäèÿ, áðàäèêàðäèÿ, ïðåäñåðäíîæåëóäî÷êîâûé áëîê) Âíåñåðäå÷íàÿ îáñòðóêöèÿ Íàðóæíîå ñäàâëåíèå ñîñóäîâ Ìåäèàñòèíàëüíûå îïóõîëè Ïîâûøåíèå âíóòðèãðóäíîãî äàâëåíèÿ Íàïðÿæåííûé ïíåâìîòîðàêñ Âåíòèëÿöèÿ ñ ïîëîæèòåëüíûì äàâëåíèåì Âíóòðåííåå ïðåïÿòñòâèå êðîâîòîêó Ýìáîëèÿ ëåãêèõ Âîçäóøíàÿ ýìáîëèÿ Îïóõîëè Ðàññëîåíèå àîðòû Êîàðêòàöèÿ àîðòû Îñòðàÿ ãèïåðòåíçèÿ â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ Ïåðèêàðäèàëüíûé âûïîò ñ òàìïîíàäîé (òðàâìà; ðàçðûâ ìèîêàðäà; ñèíäðîì Äðåññëåðà; âîñïàëèòåëüíûé, àóòîèììóííûé, èíôåêöèîííûé, çëîêà÷åñòâåííûé, óðåìè÷ñêèé êîíñòðèêòèâíûé ïåðèêàðäèò) Äðóãèå Ïîëèöèòåìèÿ, ïîâûøåíèå âÿçêîñòè êðîâè Ðàñïðåäåëèòåëüíûé øîê Ñâÿçàííûé ñ ÑÑÂÎ Ñåïñèñ (áàêòåðèàëüíûé, ãðèáêîâûé, âèðóñíûé, âûçâàííûé ðèêêåòñèÿìè) Ïàíêðåàòèò Òðàâìà Îæîãè Àíàôèëàêòè÷åñêèé / àíàôèëàêòîèäíûé Íåéðîãåííûé (ñïèíàëüíàÿ òðàâìà) Òîêñè÷åñêèé / ôàðìàêîëîãè÷åñêèé (òèðåîäíûé êðèç, ìèêñåäåìà). Íåäîñòàòî÷íîñòü íàäïî÷å÷íèêîâ

*

ÑÑÂÎ – ñèíäðîì ñèñòåìíîãî âîñïàëèòåëüíîãî îòâåòà

17

Òàáëèöà 1.2 – Ãåìîäèíàìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðè ðàçëè÷íûõ âèäàõ øîêà [55]

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ

18

2. Êëàññèôèêàöèÿ øîêà

Гиповолемия

Повышенная проницаемость капилляров ОПСС МОК

Нарушение микроциркуляции

МОК ОПСС

САД

Микротромбоз

Нарушение перфузии ШОК Повреждение клеток

Ацидоз

Транслокация

Экстракардиальный Снижение коронарной перфузии

Кардиогенный

Медиаторы

Ðèñóíîê 1.1 - Âèäû øîêà è èõ âçàèìîñâÿçü [55] Ïðèâåäåííûé ðèñóíîê õîðîøî èëëþñòðèðóåò âçàèìîñâÿçü ãåìîäèíàìè÷åñêèõ è ìèêðîöèðêóëÿòîðíûõ èçìåíåíèé ïðè ðàçëè÷íûõ âèäàõ øîêà. Îí èíòåðåñåí âîçìîæíîñòüþ îïðåäåëåíèÿ òî÷êè ïðèëîæåíèÿ èíòåíñèâíîé òåðàïèè äëÿ ïðåðûâàíèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ çâåíüåâ è ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàçâèòèÿ ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Êëèíè÷åñêàÿ èíòåðïðåòàöèÿ òàêîé âçàèìîñâÿçè ïîìîãàåò ðåøèòü, êàêîé èç âèäîâ øîêà ÿâèëñÿ ïóñêîâûì è, ñîîòâåòñòâåííî, ïðàâèëüíî âûáðàòü èíôóçèîííóþ è ìåäèêàìåíòîçíóþ òåðàïèþ.

19

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ 3. Ôèçèîëîãèÿ âîäíûõ ñåêòîðîâ îðãàíèçìà Ïðåæäå ÷åì ðàññìàòðèâàòü èíôóçèîííóþ òåðàïèþ øîêà, ñëåäóåò îñòàíîâèòüñÿ íà ðàñïðåäåëåíèè æèäêîñòè â îðãàíèçìå. Æèäêîñòü â îðãàíèçìå ðàñïðåäåëåíà â îñíîâíîì â òðåõ êðóïíûõ ñåêòîðàõ, à èìåííî: âíóòðèñîñóäèñòîì ïðîñòðàíñòâå (æèäêîñòü â êðîâåíîñíûõ ñîñóäàõ); èíòåðñòèöèàëüíîì ïðîñòðàíñòâå (æèäêîñòü â ïðîñòðàíñòâå ìåæäó êëåòêàìè) è âíóòðèêëåòî÷íîì ïðîñòðàíñòâå (âíóòðèêëåòî÷íàÿ æèäêîñòü) [61]. Æèäêîñòü âî âíóòðèñîñóäèñòîì è èíòåðñòèöèàëüíîì ïðîñòðàíñòâå îáúåäèíÿþò âìåñòå, êàê âíåêëåòî÷íóþ æèäêîñòü. Âíåêëåòî÷íàÿ æèäêîñòü ñîñòàâëÿåò ïðèìåðíî 45% âåñà òåëà; âíóòðèêëåòî÷íàÿ, ñîîòâåòñòâåííî, 55%. Íà äîëþ âíóòðèñîñóäèñòîé æèäêîñòè ïðèõîäèòñÿ 15% âíåêëåòî÷íîé, à ïî îòíîøåíèþ ê îáùåé ìàññå òåëà 0,15 õ 0,45 = 0,0675, ò.å. ïðèìåðíî 7%. Ýëåêòðîëèòíûé ñîñòàâ æèäêîñòåé ìîæåò áûòü ïðåäñòàâëåí ñëåäóþùèì îáðàçîì [61] (òàáë.1.3): Ïîñêîëüêó êëåòî÷íàÿ ìåìáðàíà ÿâëÿåòñÿ ïîëóïðîíèöàåìîé, ò. å. ïðîíèöàåìîé äëÿ îäíèõ èîíîâ, èçáèðàòåëüíî ïðîíèöàåìîé äëÿ äðóãèõ è íåïðîíèöàåìîé äëÿ êðóïíûõ áåëêîâûõ ìîëåêóë, â ïåðåðàñïðåäåëåíèè âîäû ìåæäó ñåêòîðàìè áóäóò ó÷àñòâîâàòü êàê ýëåêòðîëèòû, òàê è áåëêè. Îñíîâíûì ýëåêòðîëèòîì, èìåþùèì çíà÷åíèå â ðàñïðåäåëåíèè æèäêîñòè, ÿâëÿåòñÿ íàòðèé. Èîí íàòðèÿ ñâîáîäíî ïðîõîäèò ÷åðåç êëåòî÷íóþ ìåìáðàíó, îäíàêî ðàçíèöà â åãî êîíöåíòðàöèè âíóòðè è âíå êëåòêè ïîääåðæèâàåòñÿ íà ïîñòîÿííîì óðîâíå àêòèâíîñòüþ ýíåðãîçàâèñèìîãî êàëèé-íàòðèåâîãî íàñîñà [35,58,61]. Òàáëèöà 1.3 - Ýëåêòðîëèòíûé ñîñòàâ æèäêîñòåé îðãàíèçìà

20

3. Ôèçèîëîãèÿ âîäíûõ ñåêòîðîâ îðãàíèçìà

Ðèñóíîê 1.2 - Ðàñïðåäåëåíèå æèäêîñòè ïî ñåêòîðàì Ïðè äîáàâëåíèè â îðãàíèçì âîäû, íå ñîäåðæàùåé íàòðèé, îíà ðàñïðåäåëÿåòñÿ ìåæäó ñåêòîðàìè â òîì æå ñîîòíîøåíèè, ÷òî è â íîðìå, ðàâíîìåðíî ïîíèæàÿ ïðè ýòîì êîíöåíòðàöèþ íàòðèÿ âî âñåõ âîäíûõ ñåêòîðàõ. Åñëè â ñîñóäèñòîå ðóñëî ââåñòè ðàñòâîð, èìåþùèé òó æå êîíöåíòðàöèþ íàòðèÿ, ÷òî è â ðóñëå â íîðìå (ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð), òî æèäêîñòü ðàñïðåäåëèòñÿ ìåæäó âíóòðèñîñóäèñòûì è èíòåðñòèöèàëüíûì ïðîñòðàíñòâîì â òîì ïðîöåíòîì ñîîòíîøåíèè, â êîòîðîì îíà ðàñïðåäåëåíà â íîðìå. Åñëè äîáàâèòü ðàñòâîð ñ êîíöåíòðàöèåé íàòðèÿ, ïðåâûøàþùåé íîðìàëüíóþ â 2 è áîëåå ðàç, òî âîäà áóäåò ïåðåìåùàòüñÿ èç èíòåðñòèöèàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà âî âíóòðèñîñóäèñòûé ñåêòîð äî òåõ ïîð, ïîêà êîíöåíòðàöèÿ íàòðèÿ íå óðàâíÿåòñÿ, à äàëåå âîäà è ýëåêòðîëèòû âíîâü ïåðåðàñïðåäåëÿòñÿ ìåæäó âíóòðèñîñóäèñòûì è èíòåðñòèöèàëüíûì ñåêòîðàìè â òîì æå ñîîòíîøåíèè, ÷òî è â íîðìå. Ýòèì îáúÿñíÿåòñÿ áûñòðûé ýôôåêò ïîâûøåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è óëó÷øåíèÿ ïîêàçàòåëåé ãåìîäèíàìèêè ïðè ââåäåíèè ãèïåðòîíè÷åñêèõ ðàñòâîðîâ íàòðèÿ, à òàêæå êðàòêîâðåìåííîñòü ýòîãî ýôôåêòà. Ðàñïðåäåëåíèå âîäû ìåæäó âíóòðèêëåòî÷íûì è âíåêëåòî÷íûì ñåêòîðàìè òàêæå çàâèñèò îò êîíöåíòðàöèè íàòðèÿ, à òî÷íåå, îò îñìîëÿðíîñòè æèäêîñòè â ýòèõ ñåêòîðàõ. Îñìîëÿðíîñòü ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàòåëåì êîíöåíòðàöèè â ðàñ÷åòå íà 1 ë ðàñòâîðà, à îñìîëÿëüíîñòü – ïîêàçàòåëåì êîíöåíòðàöèè â ðàñ÷åòå íà 1 êã ðàñòâîðèòåëÿ. Â íîðìå ÷èñëîâûå çíà÷åíèÿ îáîèõ ïîêàçàòåëåé î÷åíü áëèçêè, çíà÷èòåëüíûå ðàñõîæäåíèÿ (òàê íàçûâàåìàÿ «îñìîëÿðíàÿ ðàçíèöà») âîçíèêàþò,

21

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ êîãäà â ïëàçìå ïðèñóòñòâóþò âåùåñòâà ñ àíîìàëüíî âûñîêîé îñìîòè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ (íàïðèìåð, ýòèëåíãëèêîëü) èëè óìåíüøàåòñÿ äîëÿ âîäû â ïëàçìå, êàê ïðè ñèëüíîé ãèïåðëèïèäåìèè èëè ãèïåðïðîòåèíåìèè. Îñìîëÿðíîñòü èçìåðÿåòñÿ, íî åå ìîæíî âû÷èñëèòü ïî ôîðìóëå [35,61]: Îñìîëÿðíîñòü = 2 õ [Na+] +[ìî÷åâèíà] + [ãëþêîçà],

(1)

ãäå âñå êîíöåíòðàöèè âûðàæåíû â ììîëü/ë. Íàïðàâëåíèå äâèæåíèÿ âîäû ïðè äîáàâëåíèè ðàñòâîðîâ ñ ðàçëè÷íîé îñìîëÿðíîñòüþ ìîæåò áûòü ïðåäñòàâëåíî íà ðèñóíêå 1.3. Åñëè ñîäåðæàíèå âîäû â îðãàíèçìå èçìåíèòñÿ íåçàâèñèìî îò ñîäåðæàíèÿ ðàñòâîðåííûõ â íåé âåùåñòâ, ýòî ïðèâåäåò ê èçìåíåíèþ îñìîëÿëüíîñòè. Îñìîëÿëüíîñòü âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè â íîðìå ñîñòàâëÿåò 282-295 ììîëü/êã âîäû. Ëþáàÿ ïîòåðÿ âîäû âíåêëåòî÷íîé ñðåäîé, íàïðèìåð, ïðè îáåçâîæèâàíèè, ïîâûñèò åå îñìîëÿëüíîñòü è âûçîâåò ïåðåìåùåíèå âîäû èç âíóòðèêëåòî÷íîé ñðåäû âî âíåêëåòî÷íóþ. Îäíàêî íåáîëüøîå óâåëè÷åíèå îñìîëÿëüíîñòè âíå êëåòîê âñå ðàâíî ïðîèçîéäåò è ïðèâåäåò ê ñòèìóëÿöèè ãèïîòàëàìè÷åñêîãî öåíòðà æàæäû è ãèïîòàëàìè÷åñêèõ îñìîðåöåïòîðîâ, ÷òî âûçîâåò îñâîáîæäåíèå âàçîïðåññèíà. Âàçîïðåññèí äåëàåò ñîáèðàòåëüíûå êàíàëüöû ïî÷åê ïðîíèöàåìûìè äëÿ âîäû, îáåñïå÷èâàÿ åå ðåàáñîðáöèþ è êîíöåíòðèðîâàíèå ìî÷è. Ó ÷åëîâåêà ìàêñèìàëüíàÿ êîíöåíòðàöèÿ ìî÷è, êîòîðàÿ ìîæåò áûòü äîñòèãíóòà – 1200 ììîëü/êã. Îñìîðåöåïòîðû î÷åíü ÷óâñòâèòåëüíû ê îñìîëÿëüíîñòè, ðåàãèðóÿ äàæå íà èçìåíåíèÿ åå íà 1%. Âàçîïðåññèí íå îáíàðóæèâàåòñÿ â ïëàçìå

Ðèñóíîê 1.3 - Íàïðàâëåíèå äâèæåíèÿ âîäû â çàâèñèìîñòè îò èçìåíåíèÿ îñìîëÿðíîñòè.

22

3. Ôèçèîëîãèÿ âîäíûõ ñåêòîðîâ îðãàíèçìà

Ðèñóíîê 1. 4 - Êîíöåíòðàöèÿ âàçîïðåññèíà â çàâèñèìîñòè îò îáúåìà êðîâîïîòåðè ïðè îñìîëÿëüíîñòè 282 ììîëü/êã, íî åãî êîíöåíòðàöèÿ ðåçêî âîçðàñòàåò, êàê òîëüêî îñìîëÿëüíîñòü ïëàçìû íà÷èíàåò ïðåâûøàòü ýòîò óðîâåíü [35,59]. Íåáîëüøîå ñíèæåíèå îáúåìà êðîâè â èçîîñìîòè÷åñêèõ óñëîâèÿõ ìàëî âëèÿåò íà ñåêðåöèþ âàçîïðåññèíà, òîãäà êàê ñíèæåíèå áîëåå, ÷åì íà 10%, ïðèâîäèò ê ñèëüíîìó óâåëè÷åíèþ ñåêðåöèè âàçîïðåññèíà (ðèñóíîê 1.4). Ñåêðåöèÿ âàçîïðåññèíà ñòèìóëèðóåò àíãèîòåíçèí II (ðèñóíîê 1.5), àðòåðèàëüíûå è âåíîçíûå áàðîðåöåïòîðû è âîëþìîðåöåïòîðû. Åñëè îáúåì ïëàçìû ñíèæàåòñÿ áîëåå, ÷åì íà 10%, ãèïîâîëåìèÿ ñòàíîâèòñÿ ìîùíûì ñòèìóëîì âûñâîáîæäåíèÿ âàçîïðåññèíà, êîòîðûé ïåðåêðûâàåò îñìîëÿðíûé êîíòðîëü (ðèñóíîê 1.5). Äðóãèìè ñëîâàìè, îáúåì âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè ïîääåðæèâàåòñÿ äàæå çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ îñìîëÿðíîñòè [35].

23

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ Åñëè óâåëè÷åíèå îñìîëÿëüíîñòè âíåêëåòî÷íîé ñðåäû ïðîèñõîäèò â ðåçóëüòàòå óâåëè÷åíèÿ ñîäåðæàíèÿ ðàñòâîðèìûõ âåùåñòâ (íàïðèìåð, ìî÷åâèíû), êîòîðûå ëåãêî äèôôóíäèðóþò ÷åðåç êëåòî÷íûå ìåìáðàíû, îñìîëÿëüíîñòü âíóòðè êëåòîê òîæå âîçðàñòàåò, è îñìîðåöåïòîðû íå ñòèìóëèðóþòñÿ.

Ðèñóíîê 1.5 - Ðåãóëÿöèÿ îñìîëÿëüíîñòè âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè â îðãàíèçìå

24

4. Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñîñòîÿíèÿ âîäíûõ ñåêòîðîâ 4. Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñîñòîÿíèÿ âîäíûõ ñåêòîðîâ Ðàññòðîéñòâà áàëàíñà æèäêîñòè ìîæíî êëàññèôèöèðîâàòü íà òðè êàòåãîðèè: 1. Èçìåíåíèÿ îáúåìà 2. Èçìåíåíèÿ êîíöåíòðàöèè 3. Èçìåíåíèÿ ñîñòàâà (êîìïîçèöèîííûå) Èçìåíåíèÿ âî âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè âñòðå÷àþòñÿ ÷àùå âñåãî, ïîñêîëüêó ðàâíîâåñèå êîíöåíòðàöèè èîíîâ è, ñîîòâåòñòâåííî, ðàñïðåäåëåíèå æèäêîñòè â çàâèñèìîñòè îò èìåþùåéñÿ îñìîëÿðíîñòè çàâèñèò îò ïàññèâíîé äèôôóçèè ÷åðåç ïîëóïðîíèöàåìóþ ìåìáðàíó. Òàêàÿ ïîëóïðîíèöàåìàÿ ìåìáðàíà ðàçäåëÿåò âíóòðèñîñóäèñòûé è èíòåðñòèöèàëüíûé ñåêòîðû. Îñíîâíûì èîíîì, äèôôóíäèðóþùèì ÷åðåç òàêóþ ïîëóïðîíèöàåìóþ ìåìáðàíó, ÿâëÿåòñÿ èîí íàòðèÿ. Îñìîëÿðíîñòü âíóòðè êëåòîê îïðåäåëÿåòñÿ äðóãèì èîííûì ñîñòàâîì è çàâèñèò îò ýíåðãîåìêîãî àêòèâíîãî òðàíñïîðòà èîíîâ ÷åðåç êëåòî÷íóþ ìåìáðàíó, ïîýòîìó èçìåíåíèÿ âî âíóòðèêëåòî÷íîì ñåêòîðå æèäêîñòè ðàçâèâàþòñÿ ìåäëåííåå è ïî äðóãîìó ìåõàíèçìó. Èçìåíåíèå ñîñòîÿíèÿ âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè îïèñûâàåòñÿ òåðìèíàìè äåãèäðàòàöèÿ è ãèïåðãèäðàòàöèÿ: Äåãèäðàòàöèÿ – óìåíüøåíèå îáúåìà âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè ïî ñðàâíåíèþ ñ íîðìîé. Ãèïåðãèäðàòàöèÿ – óâåëè÷åíèå îáúåìà âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè ïî ñðàâíåíèþ ñ íîðìîé. Â çàâèñèìîñòè îò êîíöåíòðàöèè íàòðèÿ â ïëàçìå, êàê äåãèäðàòàöèÿ, òàê è ãèïåðãèäðàòàöèÿ ìîãóò áûòü: Ãèïîòîíè÷åñêîé, êîãäà Na+ àêò - Na+ íîðì < 0; Èçîòîíè÷åñêîé, êîãäà Na+ àêò - Na+ íîðì = 0; Ãèïåðòîíè÷åñêîé, êîãäà Na+ àêò - Na+ íîðì > 0. Åñëè èçîòîíè÷åñêèé ðàñòâîð òåðÿåòñÿ èç âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè èëè äîáàâëÿåòñÿ â íåå, òî áóäåò èçìåíÿòüñÿ òîëüêî îáúåì âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè; ïîñêîëüêó îñìîëÿðíîñòü ïðè ýòîì íå èçìåíÿåòñÿ, òî ïåðåìåùåíèÿ æèäêîñòè èç âíóòðèêëåòî÷íîãî ñåêòîðà íå áóäåò. Ò.å., âíåêëåòî÷íàÿ èçîòîíè÷åñêàÿ äåãèäðàòàöèÿ ðàçâèâàåòñÿ ïðè ïîòåðå ýëåêòðîëèòîâ è âîäû, ñîîòâåòñòâóþùèõ èçîòîíè÷åñêîìó ðàñòâîðó ñîëè. Åñëè òåðÿåòñÿ èç âíåêëåòî÷íîãî îáúåìà òîëüêî âîäà èëè äîáàâëÿåòñÿ òîëüêî âîäà, òî èçìåíÿåòñÿ êîíöåíòðàöèÿ íàòðèÿ, êàê îñíîâíîãî âíåêëåòî÷íîãî èîíà è, ñîîòâåòñòâåííî, îñìîëÿðíîñòü. Ïðè ïîòåðå âîäû èç âíåêëåòî÷íîãî ñåêòîðà (ïîâûøåíèè îñìîëÿðíîñòè) âîäà áóäåò

25

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ïåðåìåùàòüñÿ èç âíóòðèêëåòî÷íîãî âî âíåêëåòî÷íûé: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ äåãèäðàòàöèÿ. Ïðè ïîòåðå íàòðèÿ (èëè, ÷òî òî æå, äîáàâëåíèè âîäû), âîäà, ñîîòâåòñòâåííî, áóäåò ïåðåìåùàòüñÿ âî âíóòðèêëåòî÷íûé ñåêòîð èç âíåêëåòî÷íîãî: ãèïîòîíè÷åñêàÿ äåãèäðàòàöèÿ Ïðè âíóòðåííèõ ïîòåðÿõ âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè â íåôóíêöèîíèðóþùèå ïðîñòðàíñòâà, òàêèå, êàê ñåêâåñòðàöèÿ èçîòîíè÷åñêîé æèäêîñòè ïðè îæîãàõ, ïåðèòîíèòå, àñöèòå, ìàññèâíîé ìûøå÷íîé òðàâìå èçìåíåíèÿ â âîäíûõ ñåêòîðàõ íàçûâàþòñÿ ïåðåðàñïðåäåëèòåëüíûìè, è îíè, êàê ïðàâèëî, õàðàêòåðèçóþòñÿ ñîêðàùåíèåì ôóíêöèîíàëüíîãî âíåêëåòî÷íîãî îáúåìà æèäêîñòè. Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè èçìåíåíèÿ îáúåìà è îñìîëÿðíîñòè âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè ïðèâåäåíû â òàáëèöàõ 1.4 è 1.5.

Ðèñóíîê 1.6 - Ìåõàíèçì ñîçäàíèÿ êîëëîèäíî-îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ

26

4. Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñîñòîÿíèÿ âîäíûõ ñåêòîðîâ Ïîñêîëüêó êîíöåíòðàöèÿ íàòðèÿ âî âíåêëåòî÷íîì ñåêòîðå î÷åíü áûñòðî óðàâíèâàåòñÿ ìåæäó âíóòðèñîñóäèñòîé è èíòåðñòèöèàëüíîé æèäêîñòüþ íåçàâèñèìî îò êîíöåíòðàöèè íàòðèÿ âî ââîäèìîì ðàñòâîðå, áîëüøîå çíà÷åíèå äëÿ óäåðæàíèÿ âîäû â ñîñóäèñòîì ðóñëå èìååò îíêîòè÷åñêîå äàâëåíèå. Ìåõàíèçì ñîçäàíèÿ òàêîãî äàâëåíèÿ ïðåäñòàâëåí íà ðèñ. 1.6. Êîìïîçèöèîííûå èçìåíåíèÿ ïðåæäå âñåãî âêëþ÷àþò ðàññòðîéñòâà êèñëîòíî-îñíîâíîãî ðàâíîâåñèÿ è èçìåíåíèÿ êîíöåíòðàöèè êàëèÿ, êàëüöèÿ è ìàãíèÿ. Òàáëèöà 1.4 - Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè èçìåíåíèé âíåêëåòî÷íîãî îáúåìà æèäêîñòè [61].

27

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ Òàáëèöà 1.5 - Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè îñòðîãî èçìåíåíèÿ îñìîëÿðíîñòè [61].

ðÍ (îòðèöàòåëüíûé ëîãàðèôì êîíöåíòðàöèè èîíîâ âîäîðîäà) æèäêîñòåé îðãàíèçìà â íîðìå ïîääåðæèâàåòñÿ â î÷åíü óçêèõ ïðåäåëàõ, íåñìîòðÿ íà áîëüøèå êîëè÷åñòâà îáðàçóþùåéñÿ â îðãàíèçìå êèñëîòû êàê ïîáî÷íîãî ïðîäóêòà ìåòàáîëèçìà. Êèñëîòà ýôôåêòèâíî íåéòðàëèçóåòñÿ íåñêîëüêèìè áóôåðíûìè ñèñòåìàìè è çàòåì âûâîäèòñÿ ïî÷êàìè è ëåãêèìè. Íàèáîëåå âàæíûìè áóôåðíûìè ñèñòåìàìè ÿâëÿþòñÿ áåëêè è ôîñôàòû, êîòîðûå èãðàþò îñíîâíóþ ðîëü â ïîääåðæàíèè âíóòðèêëåòî÷íîãî ðÍ, è áèêàðáîíàòíî-êàðáîíàòíàÿ ñèñòåìà, êîòîðàÿ äåéñòâóåò ãëàâíûì îáðàçîì âî âíåêëåòî÷íîì ïðîñòðàíñòâå. Áåëêè è ãåìîãëîáèí èìåþò íåáîëüøîå çíà÷åíèå âî âíåêëåòî÷íîì ïðîñòðàíñòâå, õîòÿ ãåìîãëîáèí èìååò ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå êàê âíóòðèêëåòî÷íûé áóôåð â ýðèòðîöèòàõ [35,61]. Òàáëèöà 1.6 ïîêàçûâàåò îñíîâíûå ïðè÷èíû è ïóòè êîìïåíñàöèè èçìåíåíèé êèñëîòíî-îñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ. Ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì çàäåðæêè èëè îáðàçîâàíèÿ îðãàíè÷åñêèõ êèñëîò (äèàáåòè÷åñêèé àöèäîç, ëàêòàòàöèäîç, àçîòåìèÿ) èëè ïîòåðè áèêàðáîíàòîâ (äèàðåÿ, ñâèùè òîíêîé êèøêè, ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ñ íåñïîñîáíîñòüþ ê ðåçîðáöèè

28

4. Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñîñòîÿíèÿ âîäíûõ ñåêòîðîâ Òàáëèöà 1.6 - Èçìåíåíèÿ êèñëîòíî-îñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ è ïóòè åãî êîìïåíñàöèè [61]:

áèêàðáîíàòà). Íàðóøåíèå ôóíêöèè ïî÷åê âëèÿåò íà ðîëü ïî÷åê â ðåãóëÿöèè êèñëîòíî-îñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ. Ïî÷êè âûïîëíÿþò æèçíåííî íåîáõîäèìóþ ôóíêöèþ ïî âûâåäåíèþ àçîòèñòûõ ïðîäóêòîâ è êèñëûõ ìåòàáîëèòîâ è çàäåðæêå áèêàðáîíàòîâ. Ïðè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ýòè ôóíêöèè òåðÿþòñÿ, ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç ðàçâèâàåòñÿ áûñòðî è ïëîõî ïîääàåòñÿ êîððåêöèè. Ïðè íîðìàëüíî ôóíêöèîíèðóþùèõ ïî÷êàõ ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ, åñëè ïðåâûøàåòñÿ ñïîñîáíîñòü ïî÷åê ê óäåðæàíèþ õëîðèäîâ. Ýòî îñîáåííî õàðàêòåðíî äëÿ áîëüíûõ ñ èçáûòî÷íûìè ïîòåðÿìè ùåëî÷íûõ

29

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ æèäêîñòåé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (æåë÷ü, ïàíêðåàòè÷åñêèé ñåêðåò, îòäåëÿåìîå òîíêîêèøå÷íûõ ñâèùåé) è äëÿ áîëüíûõ, êîòîðûå äëèòåëüíîå âðåìÿ ïîëó÷àþò èíôóçèîíóþ òåðàïèþ. Äëèòåëüíîå âîçìåùåíèå ïîòåðü èç êèøå÷íèêà æèäêîñòÿìè, èìåþùèìè íåñîîòâåòñòâóþùåå õëîðèäíî-áèêàðáîíàòíîå îòíîøåíèå, òàêèìè, êàê ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð, íå êîððåêòèðóåò ýòè èçìåíåíèÿ ðÍ; òàêèì áîëüíûì ïîêàçàíà èíôóçèÿ Ðèíãåð-ëàêòàòà. Ïîëåçíûì ìîæåò áûòü îïðåäåëåíèå «àíèîííîé äûðû» â ëå÷åíèè íàðóøåíèé êèñëîòíîîñíîâíîãî ðàâíîâåñèÿ. Ýòî çíà÷åíèå îáû÷íî âû÷èñëÿåòñÿ ïðè èçìåðåíèè ñîäåðæàíèÿ ýëåêòðîëèòîâ â ïëàçìå: [Na+] – {[Cl-] + [HCO3-]}

(2)

Íîðìàëüíûå çíà÷åíèÿ ñîñòàâëÿþò 10 – 15 ìýêâ/ë. Íåèçìåðÿåìûìè àíèîíàìè, îáðàçóþùèìè «äûðó», ÿâëÿþòñÿ ñóëüôàò, ôîñôàò, ëàêòàò è äðóãèå îðãàíè÷åñêèå àíèîíû. Åñëè àöèäîç ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ïîòåðè áèêàðáîíàòîâ èëè èçáûòêà ââåäåíèÿ õëîðèäîâ, «àíèîííàÿ äûðà» áóäåò íîðìàëüíîé; íàïðîòèâ, åñëè àöèäîç îáóñëîâëåí ïîâûøåíèåì ïðîäóêöèè îðãàíè÷åñêèõ êèñëîò (ëàêòàòàöèäîç ïðè öèðêóëÿòîðíîì øîêå) èëè çàäåðæêîé ôîñôîðíîé è ñåðíîé êèñëîò (ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü), êîíöåíòðàöèÿ íåèçìåðÿåìûõ àíèîíîâ («àíèîííàÿ äûðà») áóäåò ïîâûøàòüñÿ. Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé, ïðèâîäÿùåé ê óâåëè÷åíèþ «àíèîííîé äûðû», ÿâëÿåòñÿ øîê èëè íåàäåêâàòíàÿ òêàíåâàÿ ïåðôóçèÿ ðàçëè÷íîãî ïðîèñõîæäåíèÿ, êîòîðàÿ ïðèâîäèò ê íàêîïëåíèþ áîëüøèõ êîëè÷åñòâ ìîëî÷íîé êèñëîòû. Äèàáåòè÷åñêèé êåòîàöèäîç, ãîëîäàíèå, îòðàâëåíèå ýòàíîëîì âûçûâàþò óâåëè÷åíèå «àíèîííîé äûðû» â ðåçóëüòàòå îáðàçîâàíèÿ êåòîêèñëîò; ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü è óðåìèÿ âûçûâàþò åå óâåëè÷åíèå çà ñ÷åò çàäåðæêè ôîñôîðíîé è ñåðíîé êèñëîò; îòðàâëåíèå ìåòàíîëîì, ýòèëåíãëèêîëåì è àñïèðèíîì ïðèâîäÿò ê îáðàçîâàíèþ èõ ïðîèçâîäíûõ (ìóðàâüèíîé, ùàâåëåâîé è ñàëèöèëîâîé êèñëîò). Ëàêòàò-àöèäîç, ðàçâèâàþùèéñÿ ïðè íàðóøåíèè òêàíåâîé ïåðôóçèè, ïðèâîäèò ê áûñòðîìó ïàäåíèþ ðÍ êðîâè, îäíàêî ïðè âîññòàíîâëåíèè àäåêâàòíîé öèðêóëÿöèè ìîëî÷íàÿ êèñëîòà áûñòðî ìåòàáîëèçèðóåòñÿ. Èñïîëüçîâàíèå ïðè ëå÷åíèè öèðêóëÿòîðíîãî øîêà áèêàðáîíàòà íàòðèÿ ïîñëå âîññòàíîâëåíèÿ öèðêóëÿöèè âåäåò ê ðàçâèòèþ ìåòàáîëè÷åñêîãî àëêàëîçà, êîòîðûé ãîðàçäî òðóäíåå ïîääàåòñÿ ëå÷åíèþ. Îñîáåííî ïëîõî ýòî äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ïàòîëîãèåé ëåãêèõ è ñíèæåíèåì ôóíêöèîíàëüíîé ñïîñîáíîñòè ìèîêàðäà, òàê êàê

30

4. Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñîñòîÿíèÿ âîäíûõ ñåêòîðîâ ïðè àëêàëîçå êðèâàÿ äèññîöèàöèè ãåìîãëîáèíà ñäâèãàåòñÿ âëåâî. Òàêæå êðèâàÿ äèññîöèàöèè ãåìîãëîáèíà ñäâèãàåòñÿ âëåâî ïðè ãèïîòåðìèè [35,61]. Èç ýòîãî ñëåäóåò, ÷òî ââåäåíèå áèêàðáîíàòà áîëüíûì â ñîñòîÿíèè öèðêóëÿòîðíîãî øîêà íå ïîêàçàíî. Êîððåêöèÿ ðàçâèâøåãîñÿ äåôèöèòà êàëèÿ ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ òîëüêî ïîñëå âîññòàíîâëåíèÿ àäåêâàòíîãî äèóðåçà. Êàëüöèé è ìàãíèé ðåäêî íóæäàþòñÿ â ýêñòðåííîé êîððåêöèè.

31

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ 5. Êëàññèôèêàöèÿ èíôóçèîííûõ ñðåä Èñòîðèÿ èíôóçèîííîé òåðàïèè, èñïîëüçóþùåé â ñâîåì ñîñòàâå ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð ñîëè, âåäåò îòñ÷åò ñ 10 èþëÿ 1881 ãîäà, êîãäà Landerer ââåë ýòîò ðàñòâîð èíôåêöèîííîìó áîëüíîìó. Êàê èçâåñòíî, ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð ñîëè îñòàåòñÿ ñàìûì ïîïóëÿðíûì è áåçîïàñíûì èç èíôóçèîííûõ ñðåä. Èñòîðèÿ êîëëîèäíûõ êðîâåçàìåíèòåëåé íà÷èíàåòñÿ ñ 1915 ãîäà, êîãäà âïåðâûå Hogan J.J. âî âðåìÿ ïåðâîé ìèðîâîé âîéíû èñïîëüçîâàë ïðåïàðàò íà îñíîâå æåëàòèíà, êîòîðûé ÿâèëñÿ ïåðâûì èç èñêóññòâåííûõ ïëàçìîçàìåíèòåëåé [20]. Â ãîäû âòîðîé ìèðîâîé âîéíû èíòåíñèâíî ðàçðàáàòûâàëèñü êîëëîèäíûå êðîâåçàìåíèòåëè äëÿ ëå÷åíèÿ øîêà (ïîëèâèíèëïèððîëèäîí, äåêñòðàíû). Ïîñëå äîñòàòî÷íî äîëãîãî è èíòåíñèâíîãî (â òå÷åíèå ÷åòâåðòè âåêà) èõ èñïîëüçîâàíèÿ áûëè îòìå÷åíû íå òîëüêî ïîëîæèòåëüíûå ñòîðîíû äåêñòðàíîâ, íî è îòðèöàòåëüíûå, è ñ 1962 ãîäà èíòåíñèâíî ðàçðàáàòûâàþòñÿ äðóãèå êðîâåçàìåíèòåëè íà îñíîâå ãèäðîêñèýòèëêðàõìàëà. Îäíàêî èíòåðåñ ê ïðåïàðàòàì æåëàòèíà îñòàëñÿ: â ÑØÀ â íà÷àëå 50-õ ãîäîâ ïðîøëîãî âåêà Campbell D.H. ñ ñîàâòîðàìè áûë ñîçäàí îêñèïîëèæåëàòèí, à íåñêîëüêî ïîçæå Tourtelotte D. è Williams H.E. ìîäèôèöèðîâàííûé æèäêèé æåëàòèí. Íåñêîëüêî ïîçæå â Ãåðìàíèè Scmidt-Tomme J. ñ ñîàâòîðàìè ñîçäàåò ïðåïàðàò æåëàòèíà, ñâÿçàííûé ñ ìî÷åâèíîé. Îäíàêî ïðåïàðàòû æåëàòèíà ïðàêòè÷åñêè íå èñïîëüçîâàëèñü íà ðîäèíå èõ ñîçäàíèÿ, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî àìåðèêàíñêèå àâòîðû íåêîãäà ðàñöåíèâàëè èõ êàê íàèáîëåå ïåðñïåêòèâíóþ ãðóïïó ïëàçìîçàìåíèòåëåé. Îñíîâíîé ïðè÷èíîé ýòîìó ïîñëóæèëè èíñòðóêöèè âîîðóæåííûõ ñèë ÑØÀ, äåéñòâóþùèå âî âðåìÿ êîðåéñêîé âîéíû, êîòîðûå òðåáîâàëè, ÷òîáû ïëàçìîçàìåíèòåëè ñîõðàíÿëè æèäêîå ñîñòîÿíèå ïðè òåìïåðàòóðå 0°Ñ, ÷åìó ïåðâûå ïðåïàðàòû æåëàòèíà íå ñîîòâåòñòâîâàëè. Â ñâÿçè ñ ýòèì ïðåïàðàòû æåëàòèíà äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ïðèìåíÿëèñü â îñíîâíîì â Åâðîïå [20]. Èíôóçèîííûå ñðåäû, èñïîëüçóåìûå â ïðàêòèêå èíòåíñèâíîé òåðàïèè, ìîæíî êëàññèôèöèðîâàòü ñëåäóþùèì îáðàçîì: 1. Ðàñòâîðû äëÿ âîçìåùåíèÿ îáúåìà æèäêîñòè. 2. Ðàñòâîðû äëÿ êîððåêöèè ñîñòàâà æèäêîñòè. 3. Ðàñòâîðû, âëèÿþùèå íà ìåòàáîëèçì.

5.1. Ðàñòâîðû äëÿ âîçìåùåíèÿ îáúåìà æèäêîñòè Èìåþùèåñÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàñòâîðû äëÿ âîçìåùåíèÿ îáúåìà æèäêîñòè ïðè øîêå ìîæíî êëàññèôèöèðîâàòü, êàê óêàçàíî íà ðèñóíêå 1.7.

32

5.1.1.Õàðàêòåðèñòèêà êðèñòàëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ

Ðèñóíîê 1.7 - Ðàñòâîðû äëÿ çàìåùåíèÿ îáúåìà ïëàçìû

5.1.1.Õàðàêòåðèñòèêà êðèñòàëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà êðèñòàëëîèäíûõ ñîëåâûõ ðàñòâîðîâ ïðåäñòàâëåíà â òàáëèöå 1.7. Ðàñòâîðû ãëþêîçû òàêæå ìîãóò áûòü èçîòîíè÷åñêèìè (5% ðàñòâîð), ãèïåðòîíè÷åñêèìè (êîíöåíòðàöèÿ ãëþêîçû 10% è âûøå), ãèïîòîíè÷åñêèìè (2,5%), íî ýòè ðàñòâîðû íå ñîäåðæàò íàòðèÿ, ââîäèìàÿ â ñîñòàâå ýòèõ ðàñòâîðîâ âîäà ðàñïðåäåëÿåòñÿ ìåæäó êëåòî÷íûì è âíåêëåòî÷íûì ñåêòîðàìè â òîé æå ïðîïîðöèè, ÷òî è â íîðìå, ò.å. áîëüøàÿ ÷àñòü åå (ïðèìåðíî 2/3) ïîñòóïàåò â êëåòî÷íûé ñåêòîð. Êðîìå òîãî, ãëþêîçà ìåòàáîëèçèðóåòñÿ â êëåòêå òàêæå ñ îáðàçîâàíèåì âîäû â êîíå÷íîé ñòàäèè îêèñëåíèÿ. Ïîýòîìó ðàñòâîðû ãëþêîçû íå ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ ãèïîâîëåìè÷åñêîãî øîêà, à òîëüêî äëÿ ëå÷åíèÿ êëåòî÷íîé äåãèäðàòàöèè. Ïðåèìóùåñòâà è íåäîñòàòêè êðèñòàëëîèäíûõ ñîëåâûõ ðàñòâîðîâ. Ïðåèìóùåñòâà: ýëåêòðîëèòíûé ñîñòàâ ñîîòâåòñòâóåò ôèçèîëîãè÷åñêîé ñðåäå îðãàíèçìà. Îòñóòñòâèå àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé, îòëîæåíèÿ â ðåòèêóëî-ýíäîòåëèàëüíîé ñèñòåìå, îòñóòñòâèå íåïîñðåäñòâåííîãî âëèÿíèÿ íà ñèñòåìó ñâåðòûâàíèÿ êðîâè, õîðîøàÿ ïåðåíîñèìîñòü. Íåäîñòàòêè: èç-çà áûñòðîãî ïåðåðàñïðåäåëåíèÿ ïî ñåêòîðàì è áûñòðîé ïî÷å÷íîé ýêñêðåöèè äëÿ ïîääåðæàíèÿ àäåêâàòíîãî îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè íåîáõîäèìû áîëüøèå îáúåìû, ÷òî íåïðèåìëåìî ïðè âûðàæåííîé ñåðäå÷íîé, ëåãî÷íîé è ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.

33

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ Òàáëèöà 1.7 - Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà êðèñòàëëîèäíûõ ñîëåâûõ ðàñòâîðîâ

Ãèïåðòîíè÷åñêèå êðèñòàëëîèäíûå ðàñòâîðû ñîçäàþò íà÷àëüíûé âîëåìè÷åñêèé ýôôåêò çà ñ÷åò ïîñòóïëåíèÿ âîäû èç èíòåðñòèöèàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà âî âíóòðèñîñóäèñòîå [22,61]. Èç-çà áîëåå âûñîêîé êîíöåíòðàöèè íàòðèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ èçîòîíè÷åñêèì ðàñòâîðîì îáúåì ïåðåìåñòèâøåéñÿ èç èíòåðñòèöèàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà âîäû âî ñòîëüêî ðàç ïðåâûøàåò îáúåì ââåäåííîãî ðàñòâîðà, âî ñêîëüêî ðàç êîíöåíòðàöèÿ íàòðèÿ ïðåâûøàåò íîðìàëüíóþ. Çà ñ÷åò ýòîãî ýôôåêòà ïðè ñðàâíèòåëüíî íåáîëüøîì îáúåìå èíôóçèè óäàåòñÿ áûñòðî óâåëè÷èòü îáúåì öèðêóëèðóþùåé êðîâè, îäíàêî ïðè óðàâíèâàíèè êîíöåíòðàöèé íàòðèÿ âî âíóòðèñîñóäèñòîì è èíòåðñòèöèàëüíîì ïðîñòðàíñòâàõ âîäà âíîâü ðàâíîìåðíî ïåðåðàñïðåäåëÿåòñÿ ìåæäó íèìè, ò.å. ýôôåêò èíôóçèè ãèïåðòîíè÷åñêèõ ðàñòâîðîâ íå ïðåâûøàåò 60 ìèí. Äëÿ ïðîäëåíèÿ âîëåìè÷åñêîãî ýôôåêòà ïîñëå èíôóçèè ãèïåðòîíè÷åñêèõ ðàñòâîðîâ èñïîëüçóþò êîëëîèäíûå ðàñòâîðû â ñîîòíîøåíèè îáúåìîâ ãèïåðòîíè÷åñêèé ðàñòâîð : êîëëîèäíûé ðàñòâîð = 1:1 èëè äîáàâëÿþò â ãèïåðòîíè÷åñêèé ðàñòâîð íàòðèÿ ðàñòâîð ñîðáèòîëà, çà ñ÷åò êîòîðîãî ñîçäàåòñÿ ãèïåðîñìîëÿðíîñòü ðàñòâîðà è êîòîðûé äîñòàòî÷íî ìåäëåííî ìåòàáîëèçèðóåòñÿ â ïå÷åíè. Îãðàíè÷åíèå â èñïîëüçîâàíèè òàêèõ ðàñòâîðîâ â áîëüøèõ êîëè÷åñòâàõ ñîçäàåò ñîñòîÿíèå ôóíêöèè ïå÷åíè. Ïî ýòîé æå ïðè÷èíå îáúåì ââîäèìîãî ðàñòâîðà, ñîäåðæàùåãî ñîðáèòîë (Ñîðáèëàêò, Ðåîñîðáèëàêò), îãðàíè÷åí 1,0 – 1,2 ë/ñóòêè äëÿ âçðîñëîãî ïàöèåíòà. Êðîìå òîãî, ó÷èòûâàÿ

34

5.1.2. Õàðàêòåðèñòèêà êëàññîâ ïëàçìîçàìåùàþùèõ ðàñòâîðîâ èìåþùèåñÿ äàííûå î òîì, ÷òî ïðè íàëè÷èè ó ïàöèåíòà íåïåðåíîñèìîñòè ôðóêòîçû (î êîòîðîé ìîæåò áûòü íåèçâåñòíî äî íà÷àëà ïðîâåäåíèÿ èíôóçèîííîé òåðàïèè) ââåäåíèå ñîðáèòîëà ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, òàê êàê ñîðáèòîë è ôðóêòîçà èìåþò îäèíàêîâûå ïóòè ìåòàáîëèçìà, èñïîëüçîâàíèå ïðåïàðàòîâ íà îñíîâå ñîðáèòîëà îãðàíè÷åíî, à â ðÿäå ñòðàí çàïðåùåíî.

5.1.2. Õàðàêòåðèñòèêà êëàññîâ ïëàçìîçàìåùàþùèõ ðàñòâîðîâ Êîëëîèäíûå ðàñòâîðû ìîæíî ðàçäåëèòü íà äâà áîëüøèõ êëàññà: åñòåñòâåííûå è èñêóññòâåííûå. Ê åñòåñòâåííûì îòíîñèòñÿ ÷åëîâå÷åñêèé àëüáóìèí, ïîëîæèòåëüíûìè êà÷åñòâàìè êîòîðîãî ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå: 1. Àëüáóìèí - íàòóðàëüíûé áåëîê ïëàçìû, ñîñòàâëÿþùèé äî 60% âñåõ áåëêîâ ïëàçìû. 2. Îáåñïå÷èâàåò 80 - 85% êîëëîèäíî-îíêîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ïëàçìû. 3. Îáðàòèìî ñâÿçûâàåò è ïåðåíîñèò ðàçëè÷íûå íèçêîìîëåêóëÿðíûå âåùåñòâà: ìåòàáîëèòû (ñâîáîäíûå æèðíûå êèñëîòû, æåë÷íûå ïèãìåíòû, îêèñü àçîòà, õîëåñòåðèí), ìåòàëëû êàê ïîñòîÿííîé, òàê è ïåðåìåííîé âàëåíòíîñòè, ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû. 4. Ñîäåðæèò ýêâèâàëåíòíûå êîëè÷åñòâà èîíèçèðîâàííûõ è íåèîíèçèðîâàííûõ êàëüöèÿ è ìàãíèÿ. 5. Îáëàäàåò àíòèîêñèäàíòíîé ôóíêöèåé (ñâÿçûâàíèå ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ) 6. Èìååò îòðèöàòåëüíûé çàðÿä ïðè ôèçèîëîãè÷åñêèõ çíà÷åíèÿõ ðÍ, îáëàäàåò ãåïàðèíîïîäîáíîé àêòèâíîñòüþ â îòíîøåíèè àêòèâàöèè àíòèòðîìáèíà III è óìåíüøàåò àãðåãàöèþ òðîìáîöèòîâ. Îäíàêî, íàðÿäó ñ áîëüøèìè ïðåèìóùåñòâàìè ðàñòâîðîâ àëüáóìèíà êàê èíôóçèîííîé ñðåäû ïðè øîêå [3,8], ñóùåñòâóþò íåäîñòàòêè [52], ñåðüåçíî îãðàíè÷èâàþùèå âîçìîæíîñòè åãî èñïîëüçîâàíèÿ â ýòîì êà÷åñòâå, à èìåííî: 1. Ïðè øîêå çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåòñÿ ïðîíèöàåìîñòü ýíäîòåëèÿ äëÿ êðóïíûõ ìîëåêóë, â òîì ÷èñëå è äëÿ àëüáóìèíà, ÷òî ïðèâîäèò ê ïðîñà÷èâàíèþ àëüáóìèíà è ñâÿçàííîé ñ íèì âîäû â èíòåðñòèöèàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, òåì ñàìûì óâåëè÷èâàÿ îáúåì æèäêîñòè â èíòåðñòèöèàëüíîì ïðîñòðàíñòâå è óìåíüøàÿ âî âíóòðèñîñóäèñòîì [12,41]. 2. ßâëÿÿñü áåëêîâîé ìîëåêóëîé, àëüáóìèí óâåëè÷èâàåò àíòèãåííóþ íàãðóçêó íà îðãàíèçì è ìîæåò âûçûâàòü àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè âïëîòü äî àíàôèëàêòè÷åñêîãî øîêà.

35

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ 3. Ïîëó÷àåìûé èç êðîâè ÷åëîâåêà, èìååò îòíîñèòåëüíî íåáîëüøèå ïðîìûøëåííûå îáúåìû è î÷åíü âûñîêóþ ñòîèìîñòü, ÷òîáû áûòü èñïîëüçîâàííûì â êà÷åñòâå ïðåïàðàòà äëÿ âîçìåùåíèÿ êðîâîïîòåðè â áîëüøèõ îáúåìàõ. Âñå âûøåïåðå÷èñëåííîå ïðèâåëî ê íåîáõîäèìîñòè ñîçäàíèÿ è èñïîëüçîâàíèÿ ñèíòåòè÷åñêèõ ïëàçìîçàìåíèòåëåé. Îñíîâíûìè òðåáîâàíèÿìè äëÿ ïëàçìîçàìåíèòåëåé ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå: 1. Áåçîïàñíîñòü â èñïîëüçîâàíèè. 2. Äîñòóïíîñòü â íåîãðàíè÷åííîì êîëè÷åñòâå. 3. Ýôôåêòèâíîñòü â ïîääåðæàíèè âîëåìè÷åñêîãî ýôôåêòà. 4. Äëèòåëüíîñòü ïîääåðæàíèÿ âîëåìè÷åñêîãî ýôôåêòà. 5. Áûñòðîå âûâåäåíèå ïî÷êàìè. 6. Îòñóòñòâèå íàêîïëåíèÿ â òêàíÿõ. 7. Îòñóòñòâèå âëèÿíèÿ íà ñèñòåìó ñâåðòûâàíèÿ êðîâè. 8. Âîçìîæíîñòü ââåäåíèÿ â áîëüøèõ îáúåìàõ. 9. Ñòîèìîñòü. Ñàìûìè ïåðâûìè (ñåé÷àñ óæå ïðåäñòàâëÿþò ïðàêòè÷åñêè òîëüêî èñòîðè÷åñêóþ öåííîñòü) áûëè äåêñòðàíû. Äåêñòðàíû ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ãðóïïó áàêòåðèàëüíûõ ïîëèñàõàðèäîâ, ñîñòîÿùèõ èç îñòàòêîâ D-ãëþêîçû. Ìîëåêóëû äåêñòðàíîâ - ðàçâåòâëåííûå öåïè, ëèíåéíàÿ ÷àñòü êîòîðûõ ñîäåðæèò ãëàâíûì îáðàçîì 1-6 ñâÿçè. Â âîäå äåêñòðàíû îáðàçóþò âÿçêèå ñëèçè è ãåëè. Ïðè ýòîì ìîëåêóëû äåêñòðàíîâ ñîõðàíÿþò ñâîþ ëèíåéíîñòü, â îòëè÷èå îò äðóãèõ áèîïîëèìåðîâ, êîòîðûå â ðàñòâîðå ïîäâåðãàþòñÿ ñëîæíûì êîíôîðìàöèîííûì èçìåíåíèÿì, îáðàçóÿ êëóáêè, ñïèðàëè è ò.ä. Ïðè âçàèìîäåéñòâèè äåêñòðàíîâ ñ ìîëåêóëàìè âîäû ïîñëåäíèå ôîðìèðóþò ñîëüâàòíûå îáîëî÷êè, ò.å. îáðàçóþòñÿ ìèöåëëû. Êàæäàÿ ìîëåêóëà äåêñòðàíà îêàçûâàåòñÿ îêóòàííîé âîäíûì ÷åõëîì, ïðåïÿòñòâóþùèì èõ àãðåãàöèè. Ñîîòíîøåíèå â ìèöåëëàõ äåêñòðàíà è âîäû ñîñòàâëÿåò îêîëî 1:20. Òàêèì îáðàçîì, 1 ã äåêñòðàíà ìîæåò ñâÿçàòü ïðèìåðíî 20 ã âîäû. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè äåêñòðàíàìè ÿâëÿþòñÿ ïîëèãëþêèí (äåêñòðàí-70) è ðåîïîëèãëþêèí (äåêñòðàí-40), ïîëó÷àåìûå ñ ïîìîùüþ ãèäðîëèçà ñàõàðîâ, ñèíòåçèðóåìûõ áàêòåðèåé Leiconostoc mesenteroides. Ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå â ïðîèçâîäñòâå äåêñòðàíîâ èìåþò îáåñïå÷åíèå ãîìîãåííîñòè ìîëåêóë ïî ðàçìåðó è âûñîêàÿ ñòåïåíü î÷èñòêè îò áàêòåðèàëüíûõ çàãðÿçíåíèé, ÷òî ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íî ñëîæíûì è äîðîãîñòîÿùèì ïðîöåññîì. Íåäîñòàòî÷íîå ñîáëþäåíèå òåõíîëîãèè ïðèâîäèëî ê âîçíèêíîâåíèþ àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé ïðè èñïîëüçîâàíèè äåêñòðàíîâ, à òàêæå

36

5.1.2. Õàðàêòåðèñòèêà êëàññîâ ïëàçìîçàìåùàþùèõ ðàñòâîðîâ íåâîçìîæíîñòè îáåñïå÷èòü ïðåäïîëàãàåìûé âîëåìè÷åñêèé ýôôåêò (êàê ïðàâèëî, îí ïðåâûøàëñÿ èç-çà áîëåå âûñîêîãî ìîëåêóëÿðíîãî âåñà äåêñòðàíà ïî ñðàâíåíèþ ñ äîëæíûì). Èç-çà áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, íåñîîòâåòñòâèÿ áîëüøèíñòâó èç ïåðå÷èñëåííûõ òðåáîâàíèé äåêñòðàíû â íàñòîÿùåå âðåìÿ óñòóïèëè ìåñòî áîëåå íîâûì ïðåïàðàòàì [16,17,28]. Èì íà ñìåíó ïðèøëè ãèäðîêñèëèðîâàííûå êðàõìàëû (ÃÝÊ). Ïðèðîäíûé êðàõìàë ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñìåñü ëèíåéíîãî (àìèëîçû) è ðàçâåòâëåííîãî (àìèëîïåêòèíà) ïîëèñàõàðèäîâ. Ìîëåêóëû àìèëîïåêòèíà ñèëüíî ðàçâåòâëåíû è ñîñòîÿò èç ôðàãìåíòîâ àìèëîçû (îêîëî 20 ìîíîñàõàðèäíûõ îñòàòêîâ), ñâÿçàííûõ ìåæäó ñîáîé α-1-6ñâÿçÿìè. Ìîëåêóëÿðíàÿ ìàññà 106 – 109Ä. Ïî ñòðîåíèþ àìèëîïåêòèí áëèçîê ê ãëèêîãåíó. Â âîäå àìèëîïåêòèí, òàê æå, êàê è àìèëîçà, îáðàçóåò ìèöåëëÿðíûå ðàñòâîðû. Â îòëè÷èå îò äåêñòðàíîâ, ìåòàáîëèçì àìèëîïåêòèíîâ â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà ÿâëÿåòñÿ åñòåñòâåííûì áèîõèìè÷åñêèì ïðîöåññîì. Ìîëåêóëû êðàõìàëà, ïîïàäàþùèå â êðîâîòîê èç ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, áûñòðî ðàñùåïëÿþòñÿ ñûâîðîòî÷íîé àìèëàçîé äî ãëþêîçû. Òàê æå áûñòðî (â òå÷åíèå 20 ìèí) ðàñùåïëÿþòñÿ àìèëîçà è àìèëîïåêòèíû, ââåäåííûå âíóòðèâåííî. Ýòî ñâîéñòâî, à òàêæå íåðàñòâîðèìîñòü â âîäå ñëóæèëè ñäåðæèâàþùèìè ôàêòîðàìè äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ êðàõìàëîâ â ñîñòàâå èíôóçèîííûõ ðàñòâîðîâ. Ãèäðîêñèëèðîâàíèå êðàõìàëà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé çàìåùåíèå ñâîáîäíûõ ãèäðîêñèëüíûõ ãðóïï (-ÎÍ) ãëþêîçû ãèäðîêñèýòèëîâûìè (-Ñ2Í4ÎÍ) ãðóïïàìè. Ýòî çàùèùàåò ïîëèìåð îò ðàñùåïëåíèÿ ñûâîðîòî÷íîé àìèëàçîé è ïîâûøàåò åãî ãèäðîôèëüíîñòü: îí ëó÷øå ðàñòâîðÿåòñÿ â âîäå è ìîæåò ñâÿçûâàòü áîëüøåå åå êîëè÷åñòâî. Çàìåùåíèå ãèäðîêñèëüíûõ ãðóïï ïðîèñõîäèò â îñíîâíîì â ïîëîæåíèÿõ Ñ 2 è Ñ 6 , íî íàèáîëåå ýôôåêòèâíî â ïîëîæåíèè Ñ 2. Çàìåùåíèå â ïîçèöèè Ñ 2 áîëüøå çàùèùàåò îò äåéñòâèÿ α-àìèëàçû, ïîýòîìó ÷åì âûøå ñîîòíîøåíèå Ñ2/Ñ6, òåì ñòàáèëüíåå ðàñòâîð [17]. Îñíîâíûìè ïàðàìåòðàìè, îòðàæàþùèìè ôèçèêî-õèìè÷åñêèå è ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà ãèäðîêñèýòèëêðàõìàëîâ, ÿâëÿþòñÿ èõ ìîëåêóëÿðíàÿ ìàññà è ñòåïåíü çàìåùåíèÿ (DS), êîòîðàÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñðåäíåå ÷èñëî çàìåùåííûõ ãèäðîêñèëüíûõ ãðóïï, ïðèõîäÿùèõñÿ íà ãëþêîçíóþ åäèíèöó, è ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ïîêàçàòåëåì, îòðàæàþùèì âðåìÿ öèðêóëÿöèè êðàõìàëà â ñîñóäèñòîì ðóñëå. Äàííàÿ âåëè÷èíà ìîæåò íàõîäèòüñÿ â ïðåäåëàõ 0,4-0,8. Ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ ÃÝÊ ñ DS, ðàâíîé 0,7, äîñòèãàåò 2 ñóòîê, DS = 0,6 – 10

37

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ÷àñîâ, DS = 0,4-0,55 – 3 – 4 ÷àñà. Ìîëåêóëÿðíàÿ ìàññà ðàçëè÷íûõ ðàñòâîðîâ ÃÝÊ íàõîäèòñÿ â ïðåäåëàõ îò 170 000Ä äî 450 000Ä. ×åì ìåíüøå ìîëåêóëÿðíàÿ ìàññà è DS, òåì ìåíüøå âðåìÿ öèðêóëÿöèè ïðåïàðàòà â ïëàçìå. Ïðåïàðàòû ñ íèçêîé ìîëåêóëÿðíîé ìàññîé (130 000Ä) è DS = 0,4 îòíîñÿòñÿ ê ôàðìàêîëîãè÷åñêîé ãðóïïå òåòðàêðàõìàëîâ {Tetrastarch}; ñî ñðåäíåé ìîëåêóëÿðíîé ìàññîé (200 000Ä) è DS = 0,5 – ê ãðóïïå ïåíòàêðàõìàëîâ {Pentastarch}; ñ âûñîêîé ìîëåêóëÿðíîé ìàññîé (450 000Ä) è DS = 0,7 – ê ãðóïïå ãåêñàêðàõìàëîâ {Hetastarch}. Ãåêñàêðàõìàë ïî ñðàâíåíèþ ñ ïåíòàè òåòðàêðàõìàëîì âûçûâàåò áîëåå äëèòåëüíûé ïëàçìîçàìåùàþùèé ýôôåêò, íî ìîæåò îêàçûâàòü îòðèöàòåëüíîå äåéñòâèå íà ñâåðòûâàþùóþ ñèñòåìó êðîâè. Íà ðûíêå Óêðàèíû èç ïåíòàêðàõìàëîâ çàðåãèñòðèðîâàíû Ðåôîðòàí, Ðåôîðòàí-ïëþñ, Õàýñ-Ñòåðèë, èç ãåêñàêðàõìàëîâ – Ñòàáèçîë, èç ãðóïïû òåòðàêðàõìàëîâ - Âåíîôóíäèí ôèðìû B|Braun (Ãåðìàíèÿ). ÃÝÊ âûïóñêàþòñÿ â âèäå 6% è 10% ðàñòâîðîâ. Îãðàíè÷åíèå ââîäèìîé äîçû çàâèñèò îò ãåíåðàöèè ÃÝÊ. ×åì áîëüøå ìîëåêóëÿðíàÿ ìàññà è ñòåïåíü çàìåùåíèÿ, òåì ìåíüøèé îáúåì ÃÝÊ ìîæíî ââåñòè (îãðàíè÷åíèå äîçû) è òåì áîëüøå ïîáî÷íûå ýôôåêòû [17,28] (ñì. ðèñóíîê 1.8). Êðîìå òîãî, ó÷èòûâàÿ íèçêèé îòðèöàòåëüíûé çàðÿä ãèäðîêñèýòèëêðàõìàëîâ è îáóñëîâëåííîå ýòèì îòðèöàòåëüíîå äåéñòâèå íà ñâåðòûâàþùóþ ñèñòåìó êðîâè, ñëåäóåò ó÷èòûâàòü óðîâåíü ãåìî-

Ðèñóíîê 1.8 - Ñîîòíîøåíèå ìîëåêóëÿðíîé ìàññû ÃÝÊ è äîïóñòèìîãî îáúåìà ââåäåíèÿ.

38

5.1.2. Õàðàêòåðèñòèêà êëàññîâ ïëàçìîçàìåùàþùèõ ðàñòâîðîâ

Ðèñóíîê 1.9 - Äîïóñòèìûé îáúåì ââåäåíèÿ ÃÝÊ ïðè ðàçëè÷íûõ óðîâíÿõ ãåìîãëîáèíà ãëîáèíà ïðè èñïîëüçîâàíèè ÃÝÊ â êà÷åñòâå ïëàçìîçàìåùàþùèõ ïðåïàðàòîâ (ñì. ðèñóíîê 1.9): Ê òðåòüåìó êëàññó êîëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ îòíîñÿòñÿ ðàñòâîðû æåëàòèíà. Èñòî÷íèêîì äëÿ ïðîèçâîäñòâà æåëàòèíà ÿâëÿåòñÿ êîëëàãåí – áåëîê, ñîñòàâëÿþùèé îñíîâó ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè æèâîòíûõ è ÷åëîâåêà è îáåñïå÷èâàþùèé åå ïðî÷íîñòü. Ìîëåêóëà êîëëàãåíà (ìîëåêóëÿðíàÿ ìàññà îêîëî 300 000Ä) èìååò ñòåðæíåâóþ ñòðóêòóðó è ñîñòîèò èç òðåõ α-öåïåé (ìîëåêóëÿðíàÿ ìàññà êàæäîé îêîëî 100 000Ä), ôîðìèðóþùèõ ïðàâîçàêðó÷åííóþ òðîéíóþ ñïèðàëü òàêèì îáðàçîì, ÷òî îäèí âèòîê ñïèðàëè α-öåïè ñîäåðæèò òðè àìèíîêèñëîòíûõ îñòàòêà. Êàæäàÿ α-öåïü õàðàêòåðèçóåòñÿ âûñîêèì ñîäåðæàíèåì ãëèöèíà, íèçêèì ñîäåðæàíèåì ñåðîñîäåðæàùèõ àìèíîêèñëîò è îòñóòñòâèåì òðèïòîôàíà. Êîëëàãåí – îäèí èç íåìíîãèõ áåëêîâ, ñîäåðæàùèõ ãèäðîêñèïðîëèí, à òàêæå ãèäðîêñèëèçèí. Êîëëàãåí ÿâëÿåòñÿ ãëèêîïðîòåèíîì; â çàâèñèìîñòè îò èñòî÷íèêà îí ñîäåðæèò íà 1000 àìèíîêèñëîòíûõ îñòàòêîâ îò 2 äî 80 óãëåâîäíûõ îñòàòêîâ (â îñíîâíîì â âèäå ìîíî- èëè äèñàõàðèäîâ), ñâÿçàííûõ ÎÍãðóïïîé ëèçèíà [17,20,28,47]. Íàòèâíûé êîëëàãåí ïëîõî ðàñòâîðèì â âîäå. Ïðè óìåðåííîì íàãðåâàíèè â âîäíûõ ðàñòâîðàõ îí äåíàòóðèðóåòñÿ ñ ðàçðûâîì íåêîâàëåíòíûõ ñâÿçåé - α-öåïè ðàñïëåòàþòñÿ è «ïëàâÿòñÿ», îáðàçóÿ

39

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ æåëàòèí. Æåëàòèí èìååò ìîëåêóëÿðíóþ ìàññó îêîëî 100 000Ä, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò ìàññå α-öåïåé, õîðîøî ðàñòâîðèì â âîäå, ëåãêî îáðàçóåò ãåëè. Èñïîëüçóåìûé â ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå æåëàòèí ïîëó÷àþò èç êîëëàãåí-ñîäåðæàùèõ òêàíåé êðóïíîãî ðîãàòîãî ñêîòà â ðåçóëüòàòå ñòóïåí÷àòîé òåïëîâîé è õèìè÷åñêîé îáðàáîòêè. Ïðè ýòîì îáðàçóþòñÿ ïîëèïåïòèäûå ôðàãìåíòû, èìåþùóþ ìîëåêóëÿðíóþ ìàññó ìåíåå 100 000Ä. Ãèäðîëèç ýòèõ ôðàãìåíòîâ ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü ìàëåíüêèå ìîëåêóëû 30 000 - 35 000Ä, 15 000 – 20 000Ä [17]. Ïðîèçâîäíûå æåëàòèíà èñïîëüçóþòñÿ â âèäå ñëåäóþùèõ ïðåïàðàòîâ: − oáðàáîòàííûé ñóêöèíàòîì æåëàòèí (ìîäèôèöèðîâàííûé æèäêèé æåëàòèí = Ãåëîôóçèí ôèðìû B|Braun); − câÿçàííûé ñ ìî÷åâèíîé æåëàòèí (Ïîëèæåëèí, íà Óêðàèíå íå çàðåãèñòðèðîâàí); − ÷àñòè÷íî ãèäðîëèçèðîâàííûé æåëàòèí (íå ìîäèôèöèðîâàííûé = Æåëàòèíîëü, ïåðâîå ïîêîëåíèå ïðîèçâîäíûõ æåëàòèíà, òàêæå íå èñïîëüçóåòñÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ). Ãåëîôóçèí ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé 4% ðàñòâîð æåëàòèíà, ïðåäâàðèòåëüíî îáðàáîòàííîãî ñóêöèíàòîì. Ïîñëå îáðàáîòêè ñóêöèíàòîì òàêàÿ ìîëåêóëà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé âûòÿíóòóþ öåïî÷êó êîëëàãåíà, ñîñòîÿùóþ èç àìèíîêèñëîò ñ ïðèñîåäèíåííûìè ê íåé ìîëåêóëàìè àíãèäðèäà ÿíòàðíîé êèñëîòû, ÷òî ïðèäàåò ìîëåêóëå áîëüøèé îòðèöàòåëüíûé çàðÿä íà åå ïîâåðõíîñòè (ðèñóíîê 1.10). Ýòî îáåñïå÷èâàåò ñòàáèëüíîñòü ðàñòâîðà îáðàáîòàííîãî ñóêöèíàòîì æåëàòèíà â ñîñóäèñòîì ðóñëå, ò.ê. ýíäîòåëèé ñîñóäîâ òàêæå èìååò îòðèöàòåëüíûé çàðÿä. Òàêîå ñòðîåíèå ìîëåêóëû ïîçâîëÿåò óëó÷øèòü

Ðèñóíîê 1.10 - Îòëè÷èå ìîëåêóëû æåëàòèíà è ãåëîôóçèíà

40

5.1.2. Õàðàêòåðèñòèêà êëàññîâ ïëàçìîçàìåùàþùèõ ðàñòâîðîâ

Ðèñóíîê 1.11 - Íà÷àëüíûé âîëåìè÷åñêèé ýôôåêò êîëëîèäîâ ðåîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà ïðåïàðàòà, îáåñïå÷èòü ýðèòðîïðîòåêòèâíûé ýôôåêò, ÷òî îñîáåííî âàæíî ïðè èñïîëüçîâàíèè àïïàðàòîâ èñêóññòâåííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (ñíèæåíèå ñòåïåíè ïîâðåæäåíèÿ ýðèòðîöèòîâ) è ïåðåëèâàíèè ýðèòðîöèòàðíîé ìàññû, ïîñêîëüêó ýëåêòðîîòðèöàòåëüíûå ñâîéñòâà êðîâè ïðè õðàíåíèè åå ñíèæàþòñÿ. Ýðèòðîïðîòåêòèâíûé ýôôåêò Ãåëîôóçèíà ïðè çàïîëíåíèè ÀÈÊ áûë âïåðâûå îòìå÷åí ïðè ïðîâåäåíèè ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé ñ èñïîëüçîâàíèåì ïëàçìîçàìåíèòåëåé è îêàçàëñÿ âûøå ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåïàðàòàìè äðóãèõ ãðóïï [62]. Ìîëåêóëó ñ íèçêèì îòðèöàòåëüíûì çàðÿäîì èìååò íåìîäèôèöèðîâàííûé æåëàòèí (Æåëàòèíîëü) (ðèñóíîê 1.10). Åñëè ñðàâíèâàòü íà÷àëüíûé âîëåìè÷åñêèé ýôôåêò (êàêîé îáúåì ââåäåííîãî ðàñòâîðà óäåðæèâàåòñÿ â ðóñëå) êîëëîèäîâ, òî åãî ìîæíî îõàðàêòåðèçîâàòü ñëåäóþùèì îáðàçîì (ðèñóíîê 1.11):

Ðèñóíîê 1.12 - Äëèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ ðàñòâîðà â ïëàçìå.

41

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ Òàáëèöà 1.8 - Ïóòè âûâåäåíèÿ êîëëîèäîâ èç îðãàíèçìà

Òå ïðåïàðàòû, êîòîðûå èìåþò 100% âîëåìè÷åñêèé ýôôåêò, íî íå ïðåâûøàþò åãî, ÿâëÿþòñÿ ïëàçìîçàìåùàþùèìè, à ïëàçìîýêñïàíäåðàìè ÿâëÿþòñÿ òå êîëëîèäû, âîëåìè÷åñêèé ýôôåêò êîòîðûõ ïðåâûøàåò 100%. Íå ìåíåå âàæíîå çíà÷åíèå èìååò äëèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ ðàñòâîðà â ïëàçìå. Êàê âèäíî èç ðèñóíêîâ 1.11 è 1.12, Ãåëîôóçèí ïî ïðîäîëæèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ è âîëåìè÷åñêîìó êîýôôèöèåíòó íå óñòóïàåò ãðóïïå 6% ÃÝÊ. Ïî äåéñòâèþ íà ãåìîäèíàìèêó êàê ÃÝÊ 200/0,5, òàê è Ãåëîôóçèí èìåþò îäèíàêîâûå âîëåìè÷åñêèå ýôôåêòû, íî Ãåëîôóçèí ïî ñðàâíåíèþ ñ ÃÝÊ 200/0,5 ëó÷øå âîññòàíàâëèâàåò ìèêðîöèðêóëÿöèþ çà ñ÷åò áîëüøåé òåêó÷åñòè è îòðèöàòåëüíî çàðÿæåííîé ïîâåðõíîñòè ìîëåêóëû. Ñóùåñòâåííûìè ôàêòîðàìè ïðè ëå÷åíèè øîêà îêàçûâàþòñÿ ñïîñîáíîñòè ââîäèìûõ êîëëîèäîâ âëèÿòü íà ñèñòåìó êîàãóëÿöèè, à èìåííî: âñå ñèíòåòè÷åñêèå êîëëîèäû óìåíüøàþò êîàãóëÿöèîííûé ïîòåíöèàë ïëàçìû çà ñ÷åò ðàçâåäåíèÿ. Ñòåïåíü äåéñòâèÿ êîëëîèäîâ íà ñèñòåìó êîàãóëÿöèè ìîæíî ðàñïîëîæèòü ñëåäóþùèì îáðàçîì: Æåëàòèíû (Ãåëîôóçèí) << ÃÝÊ 200/0,5 << ÃÝÊ 200/0,62; ÃÝÊ 450/0,7 < Äåêñòðàí 40 (Ðåîïîëèãëþêèí) << Äåêñòðàí 70 (Ïîëèãëþêèí). Âëèÿíèå íà îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè îêàçûâàþò ïîëèãëþêèí è ÃÝÊ 450/0,7 (ëîæíîîòðèöàòåëüíûé ðåçóëüòàò àããëþòèíàöèè ýðèòðîöèòîâ). Ïóòè âûâåäåíèÿ êîëëîèäîâ èç îðãàíèçìà ïðåäñòàâëåíû â òàáëèöå 1.8. Âûøåïðèâåäåííûå õàðàêòåðèñòèêè êîëëîèäîâ ìîæíî ïðåäñòàâèòü â âèäå ñâîäíîé òàáëèöû 1.9. Îïûò ïðèìåíåíèÿ Ãåëîôóçèíà â ñòðàíàõ Åâðîïû è ÑÍÃ ïîäòâåðæäàåò, ÷òî ðàñòâîð ìîäèôèöèðîâàííîãî æèäêîãî æåëàòèíà èìååò ïðåèìóùåñòâà ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè èñêóññòâåííûìè êîëëîèäàìè, ïðèìåíÿåìûìè â íàñòîÿùåå âðåìÿ [20]. Åãî ìîëåêóëÿðíàÿ ìàññà áëèçêà ê èäåàëüíîé, à ïîêàçàòåëü ïîëèäèñïåðñíîñòè áëèæå ê áåëêó ïëàçìû êðîâè, ÷åì ó äðóãèõ èñêóññòâåííûõ êîëëîèäîâ. Ãåëîôóçèí íå îêàçûâàåò íåáëàãîïðèÿòíûõ âîçäåéñòâèé íà êîàãóëÿöèþ

42

5.2. Ðàñòâîðû äëÿ êîððåêöèè êîìïîçèöèîííûõ ðàññòðîéñòâ Òàáëèöà 1.9 - Îñíîâíûå êëèíè÷åñêèå õàðàêòåðèñòèêè êîëëîèäîâ

êðîâè, äàæå ïðè ïðåâûøåíèè îáúåìà èíôóçèè 4 ë/ñóòêè. Ïî äàííûì ðÿäà àâòîðîâ [20,28], èñïîëüçîâàíèå Ãåëîôóçèíà ïðè ãèïîâîëåìè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ ðàçëè÷íîãî ãåíåçà ó áîëüíûõ õèðóðãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ îêàçûâàåò ñòîéêèé âîëåìè÷åñêèé è ãåìîäèíàìè÷åñêèé ýôôåêò, óñòðàíÿåò ìèêðîöèðêóëÿòîðíûå íàðóøåíèÿ è óëó÷øàåò ãàçîòðàíñïîðòíóþ ôóíêöèþ êðîâè.

5.2. Ðàñòâîðû äëÿ êîððåêöèè êîìïîçèöèîííûõ ðàññòðîéñòâ Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ â õèðóðãèè èñïîëüçóåòñÿ íå òîëüêî ñ öåëüþ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ãåìîððàãè÷åñêèì èëè ãèïîâîëåìè÷åñêèì øîêîì, êîìïåíñàöèè èíòðàîïåðàöèîííûõ ïîòåðü æèäêîñòè, íî è äëÿ êîððåêöèè ðàçíîîáðàçíûõ ïîòåðü æèäêîñòè ñ ñîäåðæèìûì æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî òðàêòà â ïîñëåîïåðàöèîíííîì ïåðèîäå, à òàêæå ïðè ïðîâåäåíèè ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ. Ñîñòàâ ñåêðåòîâ ðàçëè÷íûõ îòäåëîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà ïðåäñòàâëåí â ñëåäóþùåé òàáëèöå [61] (òàáëèöà 1.10). Äëÿ êîððåêöèè ïîòåðü ñ ñîäåðæèìûì êèøå÷íèêà ïðè ñâèùàõ, áîëüøèõ ïî îáúåìó ñòîêàõ èç æåëóäêà, ìíîãîêðàòíîé ðâîòå, äèàððåå íåëüçÿ èñïîëüçîâàòü òîëüêî ïðîñòûå ýëåêòðîëèòíûå ðàñòâîðû, òàê êàê îíè ñîäåðæàò â îñíîâíîì íàòðèé è õëîð. Ïðîñòûå ýëåêòðîëèòíûå ðàñòâîðû ïðè ââåäåíèè â áîëüøèõ îáúåìàõ âûçûâàþò ãèïåðõëîðåìèþ, ïîâûøåííûé äèóðåç äëÿ âûâåäåíèÿ èçáûòêà íàòðèÿ, ãèïîêàëèåìèþ, íàðóøåíèÿ îáìåíà ìàãíèÿ è ôîñôîðà. Äëÿ êîððåêöèè òàêèõ ïîòåðü æèäêîñòè ïîêàçàíû ìíîãîêîìïîíåíòíûå ñîëåâûå ðàñòâîðû, â òîì ÷èñëå ñîäåðæàùèå îðãàíè÷åñêèå àíèîíû [17] (òàáëèöà 1.11).

43

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ Òàáëèöà 1.10 - Ñåêðåöèÿ âîäû è ýëåêòðîëèòîâ â ðàçëè÷íûõ îòäåëàõ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà.

Òàáëèöà 1.11 - Ñîëåâûå ðàñòâîðû, ñîäåðæàùèå àíèîíû.

44

5.3. Ðàñòâîðû, âëèÿþùèå íà ìåòàáîëèçì Èç ïðèâåäåííûõ ðàñòâîðîâ ÷àùå âñåãî èñïîëüçóþòñÿ Ðèíãåðëàêòàò è Èîíîñòåðèë, êîòîðûå îòëè÷àåò, êðîìå îòíîñèòåëüíî íèçêîãî ïî ñðàâíåíèþ ñ îáû÷íûì ðàñòâîðîì Ðèíãåðà ñîäåðæàíèÿ õëîðà, îñìîëÿðíîñòü, áëèçêàÿ ê îñìîëÿðíîñòè ïëàçìû.

5.3. Ðàñòâîðû, âëèÿþùèå íà ìåòàáîëèçì Ê ýòîé ãðóïïå ðàñòâîðîâ ìîæíî îòíåñòè êàê ðàñòâîðû, íåïîñðåäñòâåííî âëèÿþùèå íà èìåþùèåñÿ ìåòàáîëè÷åñêèå è ýëåêòðîëèòíûå èçìåíåíèÿ, íàïðèìåð, ðàñòâîð áèêàðáîíàòà íàòðèÿ è ðàñòâîð õëîðèäà êàëèÿ, òàê è ðàñòâîðû, ó÷àñòâóþùèå â ìåòàáîëèçìå. Ê ðàñòâîðàì, ó÷àñòâóþùèì â ìåòàáîëèçìå, çàðåãèñòðèðîâàííûì äëÿ ïðèìåíåíèÿ íà Óêðàèíå, ìîæíî îòíåñòè Êñèëàò è Ðåàìáåðèí (ñì. òàáëèöó 1.12). Ñðàâíèâàÿ õèìè÷åñêèé ñîñòàâ, ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî, íåñìîòðÿ íà áëèçêèå èîííûå õàðàêòåðèñòèêè, Ðåàìáåðèí èìååò îñìîëÿðíîñòü, áëèçêóþ ê îñìîëÿðíîñòè ïëàçìû, Êñèëàò ÿâëÿåòñÿ ãèïåðîñìîëÿðíûì ðàñòâîðîì. Êñèëèò, îñíîâíîå äåéñòâóþùåå âåùåñòâî ïðåïàðàòà Êñèëàò, ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïÿòèàòîìíûé ñïèðò, êîòîðûé íåïîñðåäñòâåííî âêëþ÷àåòñÿ â ïåíòîçîôîñôàòíûé öèêë ìåòàáîëèçìà [17]. Â îòëè÷èå Òàáëèöà 1.12 - Õèìè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà ðàñòâîðîâ Êñèëàò è Ðåàìáåðèí [2,17,27]:

45

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ îò ôðóêòîçû è ñîðáèòà, îí íå âûçûâàåò ñíèæåíèÿ â ïå÷åíè íóêëåîòèäîâ (ÀÒÔ, ÀÄÔ, ÀÌÔ), íå çàâèñèò îò àêòèâíîñòè ôåðìåíòà ôðóêòîçî-1,6-äèôîñôàòàçû. 80% ââåäåííîãî êñèëèòà íàêàïëèâàåòñÿ â ïå÷åíè â âèäå ãëèêîãåíà. Ìàêñèìàëüíàÿ ñêîðîñòü óòèëèçàöèè êñèëèòà ñîñòàâëÿåò 0,25 ã/êã/÷àñ. Îäíàêî, â ñâÿçè ñ îòìå÷åííûìè äàííûìè î ðàçâèòèè ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðè ïðèìåíåíèè ïðåïàðàòîâ íà îñíîâå êñèëèòà è ñîðáèòà, ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ýòè ïðåïàðàòû â ÑØÀ çàïðåùåíû, à â ñòðàíàõ Çàïàäíîé Åâðîïû èõ èñïîëüçîâàíèå îãðàíè÷åíî. Ðåàìáåðèí ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïîëèèîííûé ðàñòâîð, îñíîâíîå äåéñòâóþùåå âåùåñòâî êîòîðîãî - ÿíòàðíàÿ êèñëîòà. ßíòàðíàÿ êèñëîòà ÿâëÿåòñÿ óíèâåðñàëüíûì ïðîìåæóòî÷íûì ìåòàáîëèòîì öèêëà Êðåáñà êàê â æèâîòíûõ, òàê è â ðàñòèòåëüíûõ êëåòêàõ. Â ôèçèîëîãè÷åñêèõ óñëîâèÿõ îíà äèññîöèèðîâàíà, ïîýòîìó íàçâàíèå åå àíèîíà «ñóêöèíàò» ÷àñòî ïðèìåíÿþò êàê ñèíîíèì òåðìèíà «ÿíòàðíàÿ êèñëîòà». Ýíäîãåííûé óðîâåíü ÿíòàðíîé êèñëîòû â ïëàçìå êðîâè ÷åëîâåêà êîëåáëåòñÿ îò 1 äî 6 ìêã/ìë [2,27]. Ìîùíîñòü ñèñòåìû îáðàçîâàíèÿ ýíåðãèè, êîòîðóþ îáåñïå÷èâàåò ïðåâðàùåíèå ÿíòàðíîé êèñëîòû â îðãàíèçìå, â ñîòíè ðàç ïðåâîñõîäèò âñå ñèñòåìû ýíåðãîîáðàçîâàíèÿ [27]. Ïðèìåíåíèå ÿíòàðíîé êèñëîòû ïîêàçàíî äëÿ êîððåêöèè ìåòàáîëè÷åñêèõ ïîñëåäñòâèé èøåìè÷åñêèõ è ðåïåðôóçèîííûõ ïîâðåæäåíèé îðãàíîâ è òêàíåé. Ðåàìáåðèí ââîäèòñÿ âíóòðèâåííî êàïåëüíî â âèäå 1,5% ðàñòâîðà ñî ñêîðîñòüþ 1 ìë/êã/÷àñ. Èç îñîáåííîñòåé äåéñòâèÿ ïðåïàðàòà àíåñòåçèîëîãàì ñëåäóåò èìåòü â âèäó òîò ôàêò, ÷òî ÿíòàðíàÿ êèñëîòà ÿâëÿåòñÿ àíòàãîíèñòîì òèîïåíòàëà íàòðèÿ, ïîýòîìó èõ îäíîâðåìåííîå ïðèìåíåíèå ó áîëüíûõ ñ àëêîãîëüíîé ýíöåôàëîïàòèåé, íóæäàþùèõñÿ â ñåäàöèè, íå ðåêîìåíäóåòñÿ. Çàñëóæèâàåò âíèìàíèÿ èíòåðåñíûé ôàêò, ÷òî Ãåëîôóçèí ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïðîèçâîäíûå ìîëåêóë æåëàòèíà, îáðàáîòàííûå èìåííî ñóêöèíàòîì, ÷òî îáåñïå÷èâàåò ìíîãèå ïîëîæèòåëüíûå áèîõèìè÷åñêèå ñâîéñòâà òàêîãî ïðåïàðàòà, ïîñêîëüêó ñóêöèíàò îáëåã÷àåò ìåòàáîëèçì Ãåëîôóçèíà è ïîìèìî âîëåìè÷åñêèõ ýôôåêòîâ ïðåïàðàòà îáåñïå÷èâàåò ïîääåðæàíèå ýíåðãåòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Ê èíôóçèîííûì ñðåäàì, âëèÿþùèì íà ìåòàáîëè÷åñêèå ïðîöåññû â îðãàíèçìå, îòíîñÿòñÿ ïðåïàðàòû äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ, êîòîðûå áóäóò ïîäðîáíî ðàññìîòðåíû âî âòîðîé ÷àñòè êíèãè.

46

6. Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê èñïîëüçîâàíèþ èíôóçèîííûõ ñðåä

6. Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê èñïîëüçîâàíèþ èíôóçèîííûõ ñðåä Ïðåæäå ÷åì ïðåäñòàâèòü âàðèàíòû èíôóçèîííîé òåðàïèè øîêà, èìååò ñìûñë îòìåòèòü ïîêàçàíèÿ, ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê èñïîëüçîâàíèþ êàæäîãî èç èìåþùèõñÿ â ðàñïîðÿæåíèè âðà÷à âèäà ðàñòâîðîâ, à òàêæå ïðåäåëû ðàçóìíûõ äîçèðîâîê (ñì. òàáëèöó 1.13).

7. Àëãîðèòì èíòåíñèâíîé òåðàïèè ðàçëè÷íûõ âèäîâ øîêà Íà÷àëüíûå ìåðîïðèÿòèÿ: À. Ñëåäóåò îáåñïå÷èòü ïðîõîäèìîñòü äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ýôôåêòèâíóþ âåíòèëÿöèþ è îêñèãåíàöèþ âûñîêèì ïîòîêîì êèñëîðîäà ñ ïîìîùüþ íîñîâîãî êàòåòåðà. Ïðè íåâîçìîæíîñòè îáåñïå÷åíèÿ àäåêâàòíîé îêñèãåíàöèè ñëåäóåò ïðîèçâåñòè èíòóáàöèþ òðàõåè è íà÷àòü èñêóññòâåííóþ âåíòèëÿöèþ ëåãêèõ. Ïîêàçàíèÿìè ê èíòóáàöèè ñëóæàò ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåññ-ñèíäðîì ïðè øîêå, òÿæåëàÿ ãèïîêñåìèÿ, äåêîìïåíñèðîâàííûé àöèäîç èëè êîìà. Èíòóáàöèÿ îáåñïå÷èâàåò çàùèòó îò àñïèðàöèè ïðè íàðóøåííîì ñîçíàíèè ó áîëüíîãî. Ïðè âîçáóæäåíèè, îáóñëîâëåííîì ãèïîêñèåé ìîçãà, èíòóáàöèÿ ñ ïîñëåäóþùåé âåíòèëÿöèåé îêàçûâàþò áûñòðûé ëå÷åáíûé ýôôåêò. Êîíöåíòðàöèþ êèñëîðîäà âî âäûõàåìîì âîçäóõå ñëåäóåò ïîääåðæèâàòü íà óðîâíå 100% äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ìàêñèìàëüíîé äîñòóïíîñòè òêàíÿì. Êðîìå òîãî, óìåíüøåíèå ðàáîòû äûõàíèÿ ïîçâîëÿåò ñíèçèòü ïîòðåáíîñòü â êèñëîðîäå. Ïðè òÿæåëîì øîêå èíòóáàöèþ è ïåðåâîä áîëüíîãî íà ÈÂË ñëåäóåò ïðîèçâåñòè â ïðåäåëàõ 15 ìèí ñ ìîìåíòà ïîñòóïëåíèÿ ïàöèåíòà â ïàëàòó èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Ïðåïàðàòû äëÿ èíäóêöèè æåëàòåëüíî èñïîëüçîâàòü â óìåðåííûõ äîçàõ è îáëàäàþùèå ìèíèìàëüíûì êàðäèîäåïðåññèâíûì ýôôåêòîì (êåòàìèí). Ïðè ãèïîâîëåìèè ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ïðåäøåñòâóþùàÿ íàãðóçêà æèäêîñòüþ è èñïîëüçîâàíèå âàçîïðåññîðîâ. Â. Äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ïîñòîÿííîãî âíóòðèâåííîãî äîñòóïà î÷åíü ýôôåêòèâíû è áåçîïàñíû ïåðèôåðè÷åñêèå âåíîçíûå êàòåòåðû áîëüøîãî äèàìåòðà (Vasofix). Ïðè íåîáõîäèìîñòè ïðîâåäåíèÿ èíôóçèîííîé òåðàïèè â áîëüøèõ îáúåìàõ âîçìîæíà óñòàíîâêà ñðàçó äâóõ òàêèõ êàòåòåðîâ. Êàòåòåðèçàöèþ öåíòðàëüíîé âåíû æåëàòåëüíî ïðîâîäèòü ïðè íàëè÷èè óæå óñòàíîâëåííîãî ïåðèôåðè÷åñêîãî êàòåòåðà è ïîñëå ââåäåíèÿ íåêîòîðîãî êîëè÷åñòâà èíôóçèîííîãî ðàñòâîðà, ò.ê. ïðè âûðàæåííîé ãèïîâîëåìèè ñóùåñòâóåò âûñîêèé ðèñê âîçäóøíîé ýìáîëèè â ìîìåíò óñòàíîâêè êàòåòåðà, ýòà ïðîöåäóðà çàíèìàåò áîëüøå âðåìåíè è èìååò áîëüøåå êîëè÷åñòâî îñëîæíåíèé,

47

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ îñîáåííî ïðè áåñïîêîéñòâå áîëüíîãî. Êàòåòåðèçàöèÿ öåíòðàëüíîé âåíû öåëåñîîáðàçíà ïðè òðóäíîì ïåðèôåðè÷åñêîì äîñòóïå, íåîáõîäèìîñòè ââåäåíèÿ áîëüøèõ îáúåìîâ æèäêîñòè è òùàòåëüíîãî èíâàçèâíîãî ìîíèòîðèíãà ãåìîäèíàìèêè. Ïðè ñåïòè÷åñêîì è êàðäèîãåííîì øîêå ïîêàçàíà êàòåòåðèçàöèÿ àðòåðèè (áåäðåííîé) äëÿ èíâàçèâíîãî ìîíèòîðèíãà ÀÄ è ãàçîâîãî ñîñòàâà àðòåðèàëüíîé êðîâè. Ñ. Ïàöèåíòó íåîáõîäèìî îáåñïå÷èòü áàçîâûé ìîíèòîðèíã, âêëþ÷àþùèé íåèíâàçèâíûé êîíòðîëü ÀÄ, ïóëüñîêñèìåòðèþ è ïðîäëåííóþ ÝÊÃ. D. Åñëè ïðè÷èíîé øîêà ÿâëÿåòñÿ ãèïîâîëåìèÿ, ñëåäóåò íà÷àòü èíôóçèîííóþ òåðàïèþ ñ áûñòðîãî (â òå÷åíèå 5 – 10 ìèí) ââåäåíèÿ 0,5 ë èíôóçèîííîãî ðàñòâîðà. Ïðåäïî÷òåíèå â êà÷åñòâå èñõîäíîãî ðàñòâîðà îòäàåòñÿ ðàñòâîðó Ðèíãåðà èëè Ðèíãåð-ëàêòàòà. Ïîñëå èíôóçèè 0,5 ë ðàñòâîðà ïðîèçâîäèòñÿ ïîâòîðíàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà, ðåàêöèÿ ïîêàçàòåëåé ãåìîäèíàìèêè íà èíôóçèþ, îöåíêà ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ (Íb, ãëþêîçà, ÊÎÑ êðîâè). Ïðè ïîäòâåðæäåíèè íàëè÷èÿ ãèïîâîëåìèè êàê ïðè÷èíû øîêà ïðîäîëæàåòñÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ (ñì. òàáëèöó 1.13) [8, 12, 13, 18, 20, 30, 39, 53, 55, 57, 60, 63]. Ââåäåíèå ñèìïàòîìèìåòèêîâ íå ðåêîìåíäóåòñÿ äî âîññòàíîâëåíèÿ ÎÖÊ, ò.ê. ïðè òÿæåëîé ãèïîâîëåìèè, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ âûðàæåííûì íàðóøåíèåì ìèêðîöèðêóëÿöèè, îíè ìîãóò âûçâàòü æèçíåóãðîæàþùèå àðèòìèè è åùå áîëüøå óõóäøèòü ïåðôóçèþ òêàíåé. Ïðîäîëæåíèå èíôóçèîííîé òåðàïèè ïðîòèâîïîêàçàíî, åñëè ó ïàöèåíòà ïðè ïîâòîðíîì îáñëåäîâàíèè ïîäòâåðæäàåòñÿ èíôàðêò ìèîêàðäà, ëèáî ðàçâèâàåòñÿ êàðäèîãåííûé øîê ñ ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ è îòåêîì ëåãêèõ. Òàêæå ïðîâåäåíèå èíôóçèîííîé òåðàïèè ïðîòèâîïîêàçàíî ïðè óãðîçå âîçîáíîâëåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî èëè âíóòðèãðóäíîãî êðîâîòå÷åíèÿ ïðè çàêðûòûõ òðàâìàõ áðþøíîé ïîëîñòè è ãðóäíîé êëåòêè, òàìïîíàäå ñåðäöà, ðàññëàèâàþùåé àíåâðèçìå àîðòû [14,55,57]. Ïðîâåäåíèå èíôóçèîííîé òåðàïèè â ýòèõ ñèòóàöèÿõ ïîêàçàíî òîëüêî ïîñëå õèðóðãè÷åñêîé îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðè çàêðûòûõ òðàâìàõ áðþøíîé ïîëîñòè è ãðóäíîé êëåòêè â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå èñïîëüçóåòñÿ òàê íàçûâàåìàÿ «ãèïîòåíçèâíàÿ ðåàíèìàöèÿ», ò.å. ââåäåíèå èíôóçèîííîãî ðàñòâîðà â ìèíèìàëüíîì îáúåìå äëÿ ïîääåðæàíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîòîêà. Ñëåäóåò îòìåòèòü ñóùåñòâåííûé ìîìåíò ïðè ïðîâåäåíèè èíôóçèîííîé òåðàïèè áîëüøîãî îáúåìà. Ïîñêîëüêó êîìíàòíàÿ òåìïåðàòóðà, ïðè êîòîðîé õðàíÿòñÿ ðàñòâîðû, ïîðÿäêà 22 –25 °Ñ, à íîðìàëüíàÿ òåìïåðàòóðà êðîâè, ïðè êîòîðîé ðàáîòàþò ôåðìåíòíûå

48

7. Àëãîðèòì èíòåíñèâíîé òåðàïèè ðàçëè÷íûõ âèäîâ øîêà ñèñòåìû – 38°Ñ, òî ââåäåíèå 2 – 4 èëè áîëåå ëèòðîâ õîëîäíûõ äëÿ îðãàíèçìà ðàñòâîðîâ çà êîðîòêèé ïðîìåæóòîê âðåìåíè âûçûâàåò ðàçâèòèå ãèïîòåðìèè è òðåáóåò áîëüøèõ çàòðàò ýíåðãèè, êîòîðîé óæå èìååòñÿ äåôèöèò èç-çà ðàçâèâøåãîñÿ øîêà. Ãèïîòåðìèÿ â ñâîþ î÷åðåäü ïðèâîäèò ê ðÿäó ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé [4], â ÷àñòíîñòè, îíà óñêîðÿåò ðàçâèòèå ñèíäðîìà äèññåìèíèðîâàííîãî âíóòðèñîñóäèñòîãî ñâåðòûâàíèÿ è ðàçâèòèå êîàãóëîïàòèè ïîòðåáëåíèÿ, âûçûâàåò àðèòìèè âïëîòü äî ôèáðèëëÿöèè è îñòàíîâêè ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè, ïðîäëåâàåò äåéñòâèå àíåñòåòèêîâ. Îñîáåííî ýòî âûðàæåíî ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì øîêå, êîãäà â äîïîëíåíèå ê õîëîäíûì ðàñòâîðàì ÷àñòî èñïîëüçóþò òðàíñôóçèþ ýðèòðîöèòàðíîé ìàññû, êîòîðàÿ äî ýòîãî õðàíèëàñü ïðè òåìïåðàòóðå +4°Ñ, à âðåìåíè íà åå äîñòàòî÷íîå ñîãðåâàíèå, êàê ïðàâèëî, íå õâàòàåò. Ðàçâèòèþ ãèïîòåðìèè ñïîñîáñòâóþò õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà áîëüøîãî îáúåìà íà áðþøíîé ïîëîñòè, ïðè êîòîðûõ ïðîèñõîäèò èíòåíñèâíîå èñïàðåíèå ñ ïîâåðõíîñòè êèøå÷íèêà è áðþøèíû. Ïîýòîìó âðà÷ èíòåíñèâíîé òåðàïèè äîëæåí ïîìíèòü, ÷òî íå òîëüêî ñîñòàâ è îáúåì ââîäèìûõ ðàñòâîðîâ èìåþò çíà÷åíèå â ëå÷åíèè ïàöèåíòà, íî è èõ òåìïåðàòóðà, è âñåãäà èñïîëüçîâàòü âñå áåç èñêëþ÷åíèÿ ðàñòâîðû íàãðåòûìè äî 37°Ñ!

49

Òàáëèöà 1.13. Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê èñïîëüçîâàíèþ ðàçëè÷íûõ êëàññîâ èíôóçèîííûõ ñðåä

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ

50

Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê èñïîëüçîâàíèþ èíôóçèîííûõ ñðåä

51

Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 1.13. Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê èñïîëüçîâàíèþ ðàçëè÷íûõ êëàññîâ èíôóçèîííûõ ñðåä.

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ

52

Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê èñïîëüçîâàíèþ èíôóçèîííûõ ñðåä

53

Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 1.13. Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê èñïîëüçîâàíèþ ðàçëè÷íûõ êëàññîâ èíôóçèîííûõ ñðåä.

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ

54

Òàáëèöà 1.14. Íà÷àëüíàÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ïðè ðàçëè÷íûõ âèäàõ øîêà.

Àëãîðèòì èíòåíñèâíîé òåðàïèè ðàçëè÷íûõ âèäîâ øîêà

55

Ïðîäîëæåíèå Òàáëèöû 1.14. Íà÷àëüíàÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ïðè ðàçëè÷íûõ âèäàõ øîêà.

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ

56

Àëãîðèòì èíòåíñèâíîé òåðàïèè ðàçëè÷íûõ âèäîâ øîêà

57

Ïðîäîëæåíèå Òàáëèöû 1.14. Íà÷àëüíàÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ïðè ðàçëè÷íûõ âèäàõ øîêà.

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ

58

Àëãîðèòì èíòåíñèâíîé òåðàïèè ðàçëè÷íûõ âèäîâ øîêà

59

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ 8. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ïðè õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà Îò ïðàâèëüíîé îöåíêè è êîððåêöèè èìåþùèõñÿ âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé ó õèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ çàâèñèò åäâà ëè íå îñíîâíàÿ ÷àñòü óñïåõà ïðåäïðèíèìàåìîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Ó áîëüíûõ, ïîñòóïàþùèõ äëÿ ëå÷åíèÿ â õèðóðãè÷åñêèå ñòàöèîíàðû, ðàññòðîéñòâà âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà íàáëþäàþòñÿ äîâîëüíî ÷àñòî è íåïîñðåäñòâåííî ñâÿçàíû ñ âèäîì õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèè. Îöåíêà èìåþùèõñÿ íàðóøåíèé ïðîèçâîäèòñÿ íà îñíîâàíèè èññëåäîâàíèÿ ñîñòîÿíèÿ âîäíûõ ñåêòîðîâ, êîìïîçèöèîííûõ èçìåíåíèé, íàëè÷èÿ è âèäà äåãèäðàòàöèè, à òàêæå äëèòåëüíîñòè ðàçâèòèÿ ýòèõ ðàññòðîéñòâ (îñòðûå èëè õðîíè÷åñêèå). Íîðìàëüíûå ïîêàçàòåëè ðÍ èëè êîíöåíòðàöèè ýëåêòðîëèòîâ íå âñåãäà îòðàæàþò èñòèííóþ êàðòèíó, òàê êàê êîìïåíñàöèîííûå èçìåíåíèÿ íèâåëèðóþò öèôðîâûå ïîêàçàòåëè, ïîýòîìó ñëåäóåò îöåíèâàòü íå òîëüêî ëàáîðàòîðíûå èçìåíåíèÿ, ïðè÷åì â äèíàìèêå, à îáÿçàòåëüíî ñâÿçûâàòü èõ ñ èìåþùåéñÿ êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé. Èçìåíåíèÿ îáúåìà âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè ó õèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ ÷àùå âñåãî ïðîèñõîäÿò ëèáî êàê àáñîëþòíàÿ ïîòåðÿ (êðîâîòå÷åíèå, ïîòåðè îòäåëÿåìîãî ÷åðåç ñâèùè, ñî ðâîòîé è ò.ä.), ëèáî êàê ïåðåìåùåíèå æèäêîñòè â íåôóíêöèîíèðóþùåå, òàê íàçûâàåìîå «òðåòüå» ïðîñòðàíñòâî. Ýòè ïîòåðè â «òðåòüå» ïðîñòðàíñòâî õîðîøî èçâåñòíû êàê ïîòåðè ñ àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòüþ, ïðè îæîãàõ, ñèíäðîìå äëèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ, è î÷åíü ÷àñòî íå ó÷èòûâàþòñÿ ïðè ïîòåðÿõ â áðþøíîé ïîëîñòè. Ïîâåðõíîñòü òîëüêî áðþøèíû ñîñòàâëÿåò 1 êâ. ì, à ïðè åå îòåêå è îòåêå ñòåíêè êèøå÷íèêà òàì ìîæåò äåïîíèðîâàòüñÿ î÷åíü áîëüøîé îáúåì æèäêîñòè. Òî÷íî èçìåðèòü ýòîò îáúåì ïðàêòè÷åñêè íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì, ïîýòîìó îðèåíòèðîâàòüñÿ ìîæíî òîëüêî ïî êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêàì. Ïðè ýòîì ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðè áûñòðûõ ïîòåðÿõ â «òðåòüå» ïðîñòðàíñòâî (ýòî ïðîñòðàíñòâî íàçûâàåòñÿ òàê ïîòîìó, ÷òî îíî âõîäèò â ñîñòàâ âíåêëåòî÷íîãî ñåêòîðà, íî æèäêîñòü èç íåãî ïåðåìåùàåòñÿ êðàéíå ìåäëåííî çàñ÷åò îòåêà ìåæêëåòî÷íûõ ìåìáðàí, ïîýòîìó ýòà æèäêîñòü ïðàêòè÷åñêè âûêëþ÷àåòñÿ èç ôóíêöèîíèðîâàíèÿ) â ïåðâóþ î÷åðåäü èçìåíÿþòñÿ ïîêàçàòåëè ãåìîäèíàìèêè, è òîëüêî çàòåì ïðîÿâëÿþòñÿ äðóãèå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè. Ëåãêèå ïðèçíàêè äåôèöèòà âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè ñîîòâåòñòâóþò ïðèìåðíî 4% âåñà òåëà, óìåðåííûå – ïðèìåðíî 6 – 8%, âûðàæåííûå – 10% [61].

60

Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà Ïîñëå óñòàíîâëåíèÿ íàëè÷èÿ ñîîòâåòñòâóþùåãî äåôèöèòà íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü èíôóçèîííóþ òåðàïèþ. Ïðè ýòîì ðàññ÷èòûâàòü åå ïî ôîðìóëàì äîñòàòî÷íî îïàñíî [7,34], ïîñêîëüêó: 1. Òî÷íûé îáúåì äåôèöèòà íåèçâåñòåí; 2. Âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ èíôóçèîííîé ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè ïðîäîëæàåòñÿ ïåðåìåùåíèå æèäêîñòè; 3. Âîñïîëíåíèå äåôèöèòà ãèïåðîñìîëÿðíûìè ðàñòâîðàìè (îñîáåííî ðàñòâîðàìè ãëþêîçû) ïðèâîäèò ê îñìîòè÷åñêîìó äèóðåçó, èñïîëüçîâàíèå ìàííèòà - ê ðàçâèòèþ âíóòðèêëåòî÷íîé äåãèäðàòàöèè, èñïîëüçîâàíèå áîëüøèõ êîëè÷åñòâ ñîëåâûõ ðàñòâîðîâ - ê ïîòåðå æèäêîñòè ñ ìî÷îé âìåñòå ñ èçáûòêîì ââîäèìîãî íàòðèÿ. Òåì íå ìåíåå, íàèáîëåå áåçîïàñíûì ðàñòâîðîì, èñïîëüçóåìûì â êà÷åñòâå êîððåêöèè äåôèöèòà âíåêëåòî÷íîãî îáúåìà æèäêîñòè, êîòîðûé ìîæíî ââîäèòü â äîçå äî 2000,0 ìë/÷àñ, îñòàåòñÿ ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð ñîëè. «Ñòàðòîâûì» ðàñòâîðîì äëÿ êîððåêöèè âûðàæåííîãî äåôèöèòà âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè ìîãóò áûòü ïëàçìîçàìåùàþùèå êîëëîèäíûå ðàñòâîðû (ïðåäïî÷òèòåëüíåå Ãåëîôóçèí áëàãîäàðÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ 3 –4 ÷àñà, çà êîòîðûå ñèòóàöèÿ ó ïàöèåíòà èçìåíèòñÿ, è âîçìîæíîñòè ââåäåíèÿ â áîëüøîì îáúåìå). Èñïîëüçîâàíèå ïëàçìàýêñïàíäåðîâ ïðîáëåìàòè÷íî, òàê êàê ó áîëüíîãî ïðè óìåðåííîé ïîòåðå âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè óæå åñòü äåôèöèò æèäêîñòè â èíòåðñòèöèàëüíîì ïðîñòðàíñòâå, à ïðè âûðàæåííûõ ïîòåðÿõ óâåëè÷èâàòü ýòîò èìåþùèéñÿ äåôèöèò äàæå äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ âíóòðèñîñóäèñòîãî îáúåìà íå îïðàâäàíî, òàê êàê ýòî ïîòðåáóåò áîëüøå âðåìåíè â äàëüíåéøåì äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ïîòåðü æèäêîñòè âî âñåõ ñåêòîðàõ îðãàíèçìà. Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà ó áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêîé ãèïîâîëåìèåé (íàïðèìåð, ïðè ïîñëåîæîãîâûõ ñòðèêòóðàõ ïèùåâîäà, êîãäà áîëüíûå äëèòåëüíî íå åäÿò è ïðàêòè÷åñêè íå ïüþò, ïðè èñòîùàþùèõ êèøå÷íûõ ñâèùàõ) òðåáóåò äëèòåëüíîãî âðåìåíè (íå ìåíåå 2 – 3 ñóòîê). Â ñîñòàâ èíôóçèîííîé òåðàïèè ó òàêèõ áîëüíûõ âêëþ÷àþòñÿ äîïîëíèòåëüíî êàëèé, êàëüöèé, ìàãíèé (ïîä ëàáîðàòîðíûì êîíòðîëåì), à äëÿ êîððåêöèè âíóòðèêëåòî÷íîãî äåôèöèòà èñïîëüçóþòñÿ èçîòîíè÷åñêèå ðàñòâîðû ãëþêîçû. Ýôôåêòèâíîñòü ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè îöåíèâàåòñÿ ïî êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêàì: îáùåìó ñîñòîÿíèþ áîëüíîãî, ïîêàçàòåëÿì ãåìîäèíàìèêè è òåìïó äèóðåçà 30 – 50 ìë/÷àñ.

61

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ Èíòðàîïåðàöèîííàÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ Èíòðàîïåðàöèîííàÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ïðè îïåðàöèÿõ, ïðîâîäèìûõ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå, ðàññ÷èòàíà íà âîñïîëíåíèå íåáîëüøèõ ïîòåðü æèäêîñòè ñ îïåðàöèîííîãî ïîëÿ è ôèçèîëîãè÷åñêèõ ïîòåðü. Îíà ïðîâîäèòñÿ â îáúåìå 0,5 – 1,0 ë/÷àñ, â îñíîâíîì èñïîëüçóþòñÿ êðèñòàëëîèäíûå ñîëåâûå èçîòîíè÷åñêèå ðàñòâîðû (ðàñòâîð Ðèíãåðà, ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð). Ïðè ýêñòðåííûõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâàõ ó òÿæåëûõ áîëüíûõ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ïðîâîäèòñÿ ñ ó÷åòîì èìåþùèõñÿ ðàññòðîéñòâ âîäíîýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà + èíòðàîïåðàöèîííûå ïîòåðè. Ïðè ìàññèâíîé êðîâîïîòåðå âî âðåìÿ îïåðàöèè èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ïðîâîäèòñÿ òàê æå, êàê ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì øîêå, íî ïðè ýòîì íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ðÿä îáñòîÿòåëüñòâ: 1. Êðîâîïîòåðÿ ïðèñõîäèò íà ôîíå äåéñòâèÿ àíåñòåòèêîâ è íàðêîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ, ïîäàâëÿþùèõ êîìïåíñàòîðíûå ðåàêöèè îðãàíèçìà. 2. Îíà ðàçâèâàåòñÿ íà ôîíå ïðîâîäèìîé èíôóçèîííîé òåðàïèè. Â òàêîé ñèòóàöèè âîññòàíîâëåíèå îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè äîëæíî ïðîâîäèòüñÿ íåìåäëåííî, ïðè÷åì ñîñòàâ è îáúåì ââîäèìîé æèäêîñòè äîëæíû áûòü íàèáîëåå ïðèáëèæåíû ê òåðÿåìîé êðîâè. Èç ñóùåñòâóþùèõ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàñòâîðîâ äëÿ ëå÷åíèÿ èíòðàîïåðàöèîííîãî ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà íàèáîëåå ïðèåìëåì Ãåëîôóçèí (ïî îíêîòè÷åñêîìó äàâëåíèþ íàèáîëåå ïðèáëèæàþùèéñÿ ê ïëàçìå è ïðè ýòîì íå ÿâëÿþùèéñÿ ïëàçìàýêñïàíäåðîì), îáúåì êîòîðîãî ìîæåò ñîñòàâëÿòü 2 – 3 ë â òå÷åíèå êîðîòêîãî ïðîìåæóòêà âðåìåíè, äàëåå èñïîëüçóþòñÿ ñîëåâûå èçîòîíè÷åñêèå ðàñòâîðû (âñå ðàñòâîðû äîëæíû áûòü ïîäîãðåòû!). Ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà ýðèòðîöèòàðíàÿ ìàññà è/èëè ñâåæåçàìîðîæåííàÿ ïëàçìà ïðè ïîäòâåðæäåííîì êëèíè÷åñêè è ëàáîðàòîðíî äåôèöèòå ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè. Ïðè ìàññèâíîé èíòðàîïåðàöèîííîé êðîâîïîòåðå â áðþøíóþ ïîëîñòü èëè ïîëîñòü ãðóäíîé êëåòêè äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ âîçíèêíîâåíèÿ äåôèöèòà ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ è öèðêóëÿòîðíîé ãèïîêñèè â ðåçóëüòàòå àíåìèè ïîêàçàíà ðåèíôóçèÿ êðîâè. Âîïðîñ îá èñïîëüçîâàíèè ñèìïàòîìèìåòè÷åñêèõ ñðåäñòâ ðåøàåòñÿ â êàæäîì èíäèâèäóàëüíîì ñëó÷àå, íàçíà÷àþòñÿ îíè ïî îáùåïðèíÿòûì ïðàâèëàì.

Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ Ó êîìïåíñèðîâàííûõ áîëüíûõ ïîñëå ïëàíîâûõ îïåðàöèé èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ðàññ÷èòû-

62

Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ âàåòñÿ ñ ó÷åòîì èíòðàîïåðàöèîííîé òåðàïèè è ñîñòàâëÿåò îáû÷íî 25 – 30 ìë/êã/ñóòêè. Â ïåðâûå ïîñëåîïåðàöèîííûå ñóòêè ðàñòâîðû ãëþêîçû íå íàçíà÷àþòñÿ èç-çà ïåðåíåñåííîãî îïåðàöèîííîãî ñòðåññà. Â ïîñëåäóþùèå ñóòêè îáúåì èíôóçèîííîé òåðàïèè ðàññ÷èòûâàåòñÿ â çàâèñèìîñòè îò íàëè÷èÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïîòåðü (ê îáúåìó æèäêîñòè 25 ìë/ êã/ñóòêè äîáàâëÿåòñÿ îáúåì ïàòîëîãè÷åñêèõ ïîòåðü) è â ñîñòàâ âêëþ÷àþòñÿ ðàñòâîðû ãëþêîçû â îáúåìå 1/3 îò îáùåãî îáúåìà. Ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ìàññèâíóþ èíòðàîïåðàöèîííóþ êðîâîïîòåðþ, ïîñëå ýêñòðåííûõ îïåðàöèé áîëüøîãî îáúåìà, îïåðèðîâàííûõ ïîñëå ïåðåíåñåííîãî øîêà, à òàêæå ïîñëå áîëüøèõ òðàâìàòè÷íûõ îïåðàöèé îáúåì èíôóçèîííîé òåðàïèè ðàññ÷èòûâàåòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ïîêàçàòåëåé ãåìîäèíàìèêè, äèóðåçà, êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ ðàññòðîéñòâ, íåîáõîäèìîñòè êîìïåíñàöèè èíòðàîïåðàöèîííûõ ïîòåðü. Â ñîñòàâ èíôóçèîííîé òåðàïèè ïðè ýòîì íå âêëþ÷àþòñÿ ðàñòâîðû ãëþêîçû, èñõîäÿ èç ðàññìîòðåííûõ âûøå ñîîáðàæåíèé; ÷òî êàñàåòñÿ èñïîëüçîâàíèÿ êîëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ, òî ïðè íåîáõîäèìîñòè èõ èñïîëüçîâàíèÿ íàèáîëüøåå ïðåäïî÷òåíèå ñëåäóåò îòäàòü êîðîòêîäåéñòâóþùèì ïëàçìîçàìåíèòåëÿì (Ãåëîôóçèí). Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî ïî ìåðå âûõîäà áîëüíîãî èç-ïîä äåéñòâèÿ àíåñòåòèêîâ è íàðêîòèêîâ âêëþ÷àþòñÿ ñîáñòâåííûå ìåõàíèçìû ðåãóëÿöèè è ñèòóàöèÿ ñ ñîñòîÿíèåì âîäíûõ ñåêòîðîâ èçìåíÿåòñÿ. Ñî âòîðûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ñóòîê èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ òàêèì áîëüíûì ïðîâîäèòñÿ ïî îáû÷íûì ïðàâèëàì, îäíàêî, ó÷èòûâàÿ âûðàæåííûé êàòàáîëèçì, èì ñëåäóåò ñî âòîðûõ ñóòîê íà÷èíàòü ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå. Òàêæå ñî âòîðûõ ñóòîê ïîñëå îïåðàöèè ìîãóò íàçíà÷àòüñÿ ðàñòâîðû ãëþêîçû. Ïîêàçàíèÿ, ïðîòèâîïîêàçàíèÿ, ïðàâèëà ïðîâåäåíèÿ è êîíòðîëÿ ïðîâåäåíèÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ðàññìîòðåíû â ñëåäóþùåé ÷àñòè êíèãè. Â äàííîé ÷àñòè êíèãè ïîäðîáíî íå ðàññìàòðèâàåòñÿ âîïðîñ ãåìîòðàíñôóçèè â õèðóðãèè, òàê êàê îí äîñòàòî÷íî èíòåíñèâíî îáñóæäàëñÿ â ëèòåðàòóðå, â òîì ÷èñëå â ïîñëåäíåå âðåìÿ [8, 10, 11, 14, 18, 20, 24, 28, 30, 55, 63]. Ñëåäóåò ïîìíèòü ðÿä âàæíûõ ïîëîæåíèé: 1. Ãåìîòðàíñôóçèÿ äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ òîëüêî ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ. 2. Óðîâåíü ãåìîãëîáèíà íå ÿâëÿåòñÿ àáñîëþòíûì ïîêàçàòåëåì äëÿ ïðîâåäåíèÿ ãåìîòðàíñôóçèè, òàê êàê äîñòàâêà êèñëîðîäà îïðåäåëÿåòñÿ òðåìÿ îñíîâíûìè ïàðàìåòðàìè: ÑÈ (ñåðäå÷íàÿ

63

×àñòü I. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ äåÿòåëüíîñòü), Hb (ãåìè÷åñêèé êîìïîíåíò òðàíñïîðòà êèñëîðîäà) è SaO2 – PaO2 (âåíòèëÿöèîííî – ïåðôóçèîííîå îòíîøåíèå, îòðàæàåò ñîñòîÿíèå äûõàòåëüíîé ñèñòåìû). Ïðè îòñóòñòâèè ó ïàöèåíòà ïàòîëîãèè ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû (æåëàòåëüíî ïîäòâåðæäåííîì äàííûìè ÝÊÃ è óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ) è îòñóòñòâèè ïðèçíàêîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè (îöåíèâàåòñÿ ïî äàííûì ñïèðîìåòðèè) ïîêàçàòåëåì êîìïåíñàöèè êðîâîïîòåðè ìîãóò ñëóæèòü òîëüêî äàííûå ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè. Íàèáîëåå ïðîñòàÿ â êëèíè÷åñêèõ óñëîâèÿõ îöåíêà íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ òêàíåâîé ãèïîêñèè ïðîèçâîäèòñÿ ïóòåì îïðåäåëåíèÿ íàñûùåíèÿ êèñëîðîäîì ñìåøàííîé âåíîçíîé êðîâè ñ ïîìîùüþ ïóëüñîêñèìåòðèè. Ïðè âûøåóêàçàííûõ óñëîâèÿõ è ïðè âîññòàíîâëåíèè ÎÖÊ ó ïàöèåíòà ñ êðîâîïîòåðåé ñíèæåíèå íàñûùåíèÿ êèñëîðîäîì ñìåøàííîé âåíîçíîé êðîâè ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê ãåìîòðàíñôóçèè. Ó ïàöèåíòîâ ñ ïàòîëîãèåé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, ó êîòîðûõ ïîâðåæäåíû êîìïåíñàòîðíûå ìåõàíèçìû, îñîáåííî ó íåäàâíî ïåðåíåñøèõ îñòðûé èíôàðêò ìèîêàðäà, òêàíåâàÿ ãèïîêñèÿ ðàçâèâàåòñÿ ïðè çíà÷èòåëüíî áîëåå âûñîêèõ çíà÷åíèÿõ ãåìîãëîáèíà. Ïîýòîìó òàêèì ïàöèåíòàì ãåìîòðàíñôóçèÿ ïîêàçàíà äàæå ïðè íåáîëüøîé êðîâîïîòåðå.Òî æå êàñàåòñÿ áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêîé ïàòîëîãèåé ëåãêèõ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ó ïàöèåíòîâ ñ èøåìèåé ìèîêàðäà, ïðè õðîíè÷åñêîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, êàê ïðàâèëî, íàáëþäàþòñÿ âûñîêèå çíà÷åíèÿ ãåìîãëîáèíà êàê êîìïåíñàöèÿ äëèòåëüíîé òêàíåâîé ãèïîêñèè. 3. Íîðìàëüíîå ôóíêöèîíèðîâàíèå êëåòîê íà óðîâíå ìèêðîöèðêóëÿöèè çàâèñèò îò ñîîòíîøåíèÿ äîñòàâêè è ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà òêàíÿìè, è íå âñåãäà äîñòàâêà êèñëîðîäà â òêàíè ÿâëÿåòñÿ àäåêâàòíîé ïîâûøåííîìó ìåòàáîëèçìó. Ïîýòîìó ïðè ëå÷åíèè ïîñëåäñòâèé øîêà, â òîì ÷èñëå ãåìîððàãè÷åñêîãî, èìååò çíà÷åíèå âîâðåìÿ ïðîâåäåííàÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ äëÿ óìåíüøåíèÿ ïîâðåæäàþùåãî äåéñòâèÿ ñèíäðîìà èøåìèè-ðåïåðôóçèè.×åì ðàíüøå áóäåò âîññòàíîâëåí êðîâîòîê íà óðîâíå ìèêðîöèðêóëÿöèè, òåì ìåíåå âûðàæåííûì áóäåò ïîâûøåíèå ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà, òåì ëó÷øå áóäåò ñîîòíîøåíèå ìåæäó äîñòàâêîé è ïîòðåáëåíèåì êèñëîðîäà. Îêñèãåíàöèÿ âäûõàåìîé ñìåñè, îáåñïå÷åíèå ïîêîÿ ïàöèåíòó, ñåäàöèÿ è äàæå èíîãäà ïåðåâîä áîëüíîãî íà ÈÂË ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ ðàáîòû äûõàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû òàêæå èñïîëüçóþòñÿ äëÿ óâåëè÷åíèÿ äîñòàâêè è óìåíüøåíèÿ ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà òêàíÿìè.

64

Ïåðå÷åíü ññûëîê ê 1 ÷àñòè Ïåðå÷åíü ññûëîê ê 1 ÷àñòè 1. Àëüåñ Â.Ô., Ñòåïàíîâà Í.À., Ãîëüäèíà Î.Ë., Ãîðáà÷åâñêèé Þ.Â. Ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå ìåõàíèçìû äîñòàâêè, ïîòðåáëåíèÿ è ýêñòðàêöèè êèñëîðîäà ïðè êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ // Âåñòíèê èíòåíñèâíîé òåðàïèè. – 1998. - ¹2. – ñ. 8 – 12. 2. Àôàíàñüåâ Â.Â. Êëèíè÷åñêàÿ ôàðìàêîëîãèÿ ðåàìáåðèíà (î÷åðê). – Ñàíêò –Ïåòåðáóðã, 2005. – 39ñ. 3. Àôàíàñüåâà À.Í., Åâòóøåíêî Â.À. Êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå îïðåäåëåíèÿ àëüáóìèíîâûõ ïîêàçàòåëåé ó îíêîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ // Àíåñòåçèîëîãèÿ è ðåàíèìàòîëîãèÿ. – 2004. - ¹6. – ñ. 54 – 74. 4. Áåðäèêÿí À.Ñ., Ìàð÷åíêî À.Â. Èíòðàîïåðàöèîííàÿ ãèïîòåðìèÿ: ïðè÷èíû, ïàòîãåíåòè÷åñêîå çíà÷åíèå, ïðîôèëàêòèêà // Âåñòíèê èíòåíñèâíîé òåðàïèè. – 2002. - ¹1. – ñ. 36 – 44. 5. Áèëåíêî Ì.Â. Èøåìè÷åñêèå è ðåïåðôóçèîííûå ïîâðåæäåíèÿ îðãàíîâ. – Ìîñêâà, 1989. – 365ñ. 6. Áîéêî Â.Â., Êðèâîðó÷êî È.À., Âîëêîâ Ä.Å. è äð. Ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ ïîñëå âðåìåííîé îêêëþçèè àîðòû ïðè ýêñïåðèìåíòàëüíîì ãåìîððàãè÷åñêîì øîêå // Õàðê³âñüêà õ³ðóðã³÷íà øêîëà. – 2003 . - ¹1. – ñ. 91 – 93. 7. Áðàòóñü Â.Ä., Øåðìàí Ä.Ì. Ãåìîððàãè÷åñêèé øîê: ïàòîôèçèîëîãèÿ è êëèíè÷åñêèå àñïåêòû. – Êèåâ, 1989. – 304ñ. 8. Áðþñîâ Ï.Ã. Òðàíñôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ïðè îñòðîé êðîâîïîòåðå // Âîåííî-ìåäèöèíñêèé æóðíàë. – 1997. - ¹2. – ñ. 26 – 31. 9. Áóëàãà Â.Â., Íàêîíå÷íûé Å.Â., Êîëåíäîâñêàÿ Ì.Ì., Áàðòåíåâà Â.Â. Îáúåêòèâèçàöèÿ îöåíêè ñòåïåíè òÿæåñòè òðàâì è ñîñòîÿíèÿ ïîñòðàäàâøèõ ïðè ïîëèòðàâìå: ñîâðåìåííîå ñîñòîÿíèå ïðîáëåìû // Õàðê³âñüêà õ³ðóðã³÷íà øêîëà. – 2003 . - ¹1. – ñ. 96 – 99. 10. Âîðîáéîâ À.². Ñó÷àñí³ ï³äõîäè äî ë³êóâàííÿ ãîñòðî¿ êðîâîâòðàòè // Acta Medica Leopoliensia. – 2001. – ¹7 (suppl). – ñòîð. 59 – 65. 11. Âîðîáüåâ À.È. Îñòðàÿ êðîâîïîòåðÿ è ïåðåëèâàíèå êðîâè // Àíåñòåçèîëîãèÿ è ðåàíèìàòîëîãèÿ. Ïðèëîæåíèå (ìàòåðèàëû ñèìïîçèóìà). – 1999. – ñ. 18 – 26. 12. Ãåîðãèÿíö Ì.À., Êîðñóíîâ Â.À.. Ñîâðåìåííûå àñïåêòû èíôóçèîííîé òåðàïèè ïðè êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ ó äåòåé // Á³ëü, çíåáîëþâàííÿ ³ ³íòåíñèâíà òåðàï³ÿ. – 2002. - ¹1. – ñ. 27 – 33. 13. Ãåøåëèí Ñ.À., Ãèðëÿ Â.È., Ñèòíèê À.Ã. è äð. Îïûò äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà ó ïàöèåíòîâ ñ òðàâìàìè // Õàðê³âñüêà õ³ðóðã³÷íà øêîëà. – 2003 . - ¹1.- ñ. 99 – 101.

65

Ïåðå÷åíü ññûëîê ê 1 ÷àñòè 14. Ãîëîáîðîäüêî Í.Ê., Ãîëîáîðîäüêî Í.Í. Îñòðûå êðîâîòå÷åíèÿ, ìàññèâíàÿ êðîâîïîòåðÿ è øîê â óñëîâèÿõ òðàâìû ãðóäè è æèâîòà: ñîâðåìåííàÿ êîíöåïöèÿ ëå÷åíèÿ // Õàðê³âñüêà õ³ðóðã³÷íà øêîëà. - 2003. - ¹1. - ñ. 124-130. 15. Ãîëóá È.Å., Êóçíåöîâ Ñ.Ì., Íåòåñèí Å.Í. Äèàãíîñòèêà è îöåíêà ñòåïåíè òÿæåñòè áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèÿìè // Âåñòíèê èíòåíñèâíîé òåðàïèè. – 2003. - ¹4. – ñ. 12-16. 16. Ãîðîáåö Å.Ñ. Ñîâðåìåííûå òåíäåíöèè â ïîñëåîïåðàöèîííîé èíôóçèîííîé òåðàïèè // Consilium medicum. – 2001. – Ò.4. - ¹6. - ñ. 312 - 319. 17. Ãóìåíþê Í.È., Êèðêèëåâñêèé Ñ.È. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ. Òåîðèÿ è ïðàêòèêà.- Êèåâ: Êíèãà-ïëþñ, 2004. – 200 ñ. 18. Äîíåö Í.Ï., Êîçëîâà Ò.Â. Íåêîòîðûå îñîáåííîñòè ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ òÿæåëûìè æåëóäî÷íî-êèøå÷íûìè êðîâîòå÷åíèÿìè, îñëîæíåííûìè ýíöåôàëîïàòèåé //Õàðê³âñüêà õ³ðóðã³÷íà øêîëà. – 2003. - ¹1. – ñ. 38 – 41. 19. Äîíåöü Ì.Ï., Êîçëîâà Ò.Â. Ïðîô³ëàêòèêà òà ë³êóâàííÿ ñèíäðîìó ñèñòåìíî¿ çàïàëüíî¿ â³äïîâ³ä³ ó õâîðèõ, îïåðîâàíèõ ç ïðèâîäó âàæêî¿ âèðàçêîâî¿ êðîâîâòðàòè // Acta Medica Leopoliensia. - 2001. - vol. 7. - ¹4. - ñ. 35-39. 20. Åðåìåíêî À.À., Êóñëèåâà Å.Â. Êëèíè÷åñêèé îïûò èñïîëüçîâàíèÿ ãåëîôóçèíà (æåëàòèíà) â àíåñòåçèîëîãèè, ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè // Àíåñòåçèîëîãèÿ è ðåàíèìàòîëîãèÿ. – 2001. ¹3. – ñ. 58 – 60. 21. Æäàíîâ Ã.Ã., Íîäåëü Ì.Ë. Ïðîáëåìà ãèïîêñèè ó ðåàíèìàöèîííûõ áîëüíûõ â ñâåòå ñâîáîäíî-ðàäèêàëüíîé òåîðèè. // Âåñòíèê èíòåíñèâíîé òåðàïèè. – 1995. - ¹3. – ñ. 7 – 27. 22. Çàáóñîâ À.Â., Æáàííèêîâ Ï.Ñ., Äåíèñåíêî È.Ë., Àðòàìîíîâà Í.È. Ïðèìåíåíèå ãèïåðòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ â êîððåêöèè àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè ó áîëüíûõ ñ ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèåé // Àíåñòåçèîëîãèÿ è ðåàíèìàòîëîãèÿ. – 2001. - ¹2. – ñ. 55 – 57. 23. Çàéöåâ Â.Ò., Òðóøêèíà Ò.Â. Âçàèìîñâÿçü ìåæäó ñèìïàòîàäðåíàëîâîé è ãåìîñòàòè÷åñêîé ñèñòåìàìè ó õèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íûìè äåôèöèòàìè îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè: Ðåàíèìàöèÿ è èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ â ýêñïåðèìåíòàëüíîé è êëèíè÷åñêîé õèðóðãèè. — Ñàðàíñê, 1979. – ñ. 71 - 72. 24. Çèëüáåð À.Ï. Êðîâîïîòåðÿ è ãåìîòðàíñôóçèÿ. Ïðèíöèïû è ìåòîäû áåñêðîâíîé õèðóðãèè. – Ïåòðîçàâîäñê, 1999. – 120 ñ.

66

Ïåðå÷åíü ññûëîê ê 1 ÷àñòè 25. Çîëîòîêðûëèíà Å.Ñ. Ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ â ïîñòðåàíèìàöèîííîì ïåðèîäå ó áîëüíûõ ñ ìàññèâíîé êðîâîïîòåðåé è òðàâìîé. // Ñîâðåìåííûå ïðîáëåìû ðåàíèìàòîëîãèè. Ïîä ðåä. Ãîðèçîíòîâà Ï.Ä. è Ãóðâè÷à À.Ì. – Ìîñêâà, 1980. – 290 ñ. 26. Êèðÿ÷êîâ Þ.Þ., Õìåëåâñêèé ß.Ì. Ñèñòåìíûé è ðåãèîíàðíûé òðàíñïîðò êèñëîðîäà: çíà÷åíèå, âîçìîæíîñòè äèàãíîñòèêè, èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ // Âåñòíèê èíòåíñèâíîé òåðàïèè. – 1999. - ¹3. - ñ. 42 – 47. 27. Êëèãóíåíêî Å.Í. Ðåàìáåðèí – íîâûé îðãàíîïðîòåêòîð ïðè êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ. Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè. – Äíåïðîïåòðîâñê, 2004. – 22 ñ. 28. Êëèãóíåíêî Å.Í., Êðàâåö Î.Â. Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ êðîâîïîòåðè. – Äíåïðîïåòðîâñê, 2005. – 144 ñ. 29. Êîæóðà Â.Ë. Íåéðîáèîëîãè÷åñêèå ìåõàíèçìû ìàññèâíîé êðâîïîòåðè. // Àíåñòåçèîëîãèÿ è ðåàíèìàòîëîãèÿ. – 2001. - ¹6. – ñ. 51 – 54. 30. Êîçëîâà Ò.Â., Õèæíÿê À.À. Âûáîð èíôóçèîííîé òåðàïèè ó áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèÿìè //Á³ëü, çíåáîëþâàííÿ ³ ³íòåíñèâíà òåðàï³ÿ. - 2003. - ¹2(ä). - ñ. 49-51. 31. Êðèâîðó÷êî È.À., Áîéêî Â.Â., Ñìà÷èëî Ð.Ì.. Ê âîïðîñó î ïàòîãåíåçå âàçîäèëÿòàòîðíîãî øîêà // Õàðê³âñüêà õ³ðóðã³÷íà øêîëà. – 2003 . - ¹1.- ñ. 130 – 133. 32. Êðèâîðó÷êî È.À., Íåâçîðîâ Â.Ï., Íåçîðîâà Î.Ô. Óëüòðàñòðóêòóðíå èçìåíåíèÿ êëåòîê êîðû ãîëîâíîãî ìåçãà ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì øîêå â ýêñïåðèìåíòå // Õàðê³âñüêà õ³ðóðã³÷íà øêîëà. – 2003 . ¹1.- ñ. 108 – 110. 33. Ëåéäåðìàí È.Í. Ñèíäðîì ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ÏÎÍ). Ìåòàáîëè÷åñêèå îñíîâû // Âåñòíèê èíòåíñèâíîé òåðàïèè. – 1999. - ¹3. – ñ. 13 – 17. 34. Ëîæêèí À.Â. Ìåòîäû îöåíêè îáúåìà è ñòåïåíè êðîâîïîòåðè // Âåñòíèê ñëóæáû êðîâè Ðîññèè. – 2004. - ¹4. – ñ. 39 – 48. 35. Ìàðøàëë Â.Äæ. Êëèíè÷åñêàÿ áèîõèìèÿ. – Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, 2000. – 358 ñ. 36. Ìîðîç Â.Â., Íåâåðèí Â.Ê., Ãàëóøêà Ñ.Â. è äð. Êëèíè÷åñêàÿ îöåíêà êèñëîðîäíîãî äîëãà ó áîëüíûõ ñ ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ // Àíåñòåçèîëîãèÿ è ðåàíèìàòîëîãèÿ. – 2000. - ¹6. – ñ. 29 – 34. 37. Îáîðèí À.Í., Íîâàê Â.Ë. Íåîáðàòèìûé øîê: ìèô èëè ðåàëüíîñòü? // Õàðê³âñüêà õ³ðóðã³÷íà øêîëà. – 2003 . - ¹1.- ñ. 113 – 114.

67

Ïåðå÷åíü ññûëîê ê 1 ÷àñòè 38. Ðÿáîâ Ã.À., Àçèçîâ Þ.Ì. Ðîëü îêñèäà àçîòà êàê ðåãóëÿòîðà êëåòî÷íûõ ïðîöåññîâ ïðè ôîðìèðîâàíèè ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè // Àíåñòåçèîëîãèÿ è ðåàíèìàòîëîãèÿ. – 2001. - ¹1. – ñ. 8 – 12. 39. Ñåìåíäÿé Ì.È. Îñîáåííîñòè ïðîòèâîøîêîâûõ ìåðîïðèÿòèé è èíôóçèîííîé òåðàïèè ïðè îãíåñòðåëüíûõ ïðîíèêàþùèõ ðàíåíèÿõ ãðóäè // Á³ëü, çíåáîëþâàííÿ ³ ³íòåíñèâíà òåðàï³ÿ. – 2000. - ¹1(ä). – ñ. 210 – 211. 40. Õèæíÿê À.À., Ìóøåíêî Â.Å., Ñåðåáðÿêîâà Ò.Í., Òêà÷óê À.Þ. Èçìåíåíèÿ ìåòàáîëèçìà ìîçãà ïðè ìàññèâíîé êðîâîïîòåðå //Á³ëü, çíåáîëþâàííÿ ³ ³íòåíñèâíà òåðàï³ÿ. - 2003. - ¹2(ä). - ñ. 59-61. 41. Õèæíÿê À.À., Ñåðåáðÿêîâà Ò.Í., Êëèìîâà Å.Ì., Êîçëîâà Ò.Â. è äð. Îïòèìèçàöèÿ èíôóçèîííîé òåðàïèè ó áîëüíûõ õèðóðãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ ñ ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèåé // Á³ëü, çíåáîëþâàííÿ ³ ³íòåíñèâíà òåðàï³ÿ. – 2000. - ¹1(ä). – ñ. 178 – 179. 42. ×åðíîâ À.È., Ìîâ÷àí Ò.Ä., ßöûíà Ä.Â. è äð. Ïîëèòðàâìà. Ïðîáëåìû äîãîñïèòàëüíîãî ýòàïà // Á³ëü, çíåáîëþâàííÿ ³ ³íòåíñèâíàÿ òåðàï³ÿ. – 2003. - ¹2(Ä). – ñ. 63 – 65. 43. Øåéìàí Ä. À. Ïàòîôèçèîëîãèÿ ïî÷êè. - Ìîñêâà, 1997. – 220 ñ. 44. Øèïàêîâ Â.Å., Ðèïï Å.Ã., Ìåçèêîâ À.À., Òþòðèí È.È. Ïðîôèëàêòèêà ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè ó áîëüíûõ ñ öèðêóëÿòîðíûì øîêîì // Á³ëü, çíåáîëþâàííÿ ³ ³íòåíñèâíà òåðàï³ÿ. – 2000. - ¹1(ä). – ñ. 213 – 214. 45. Øèôðèí Ã.À., Ëîâçîëåâñêèé Â.Ã. Ïðîãíîçèðîâàíèå èçìåíåíèé îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè ïðè âîñïîëíåíèè ìàññèâíîé êðîâîïîòåðè // Êðîâîîáðàùåíèå. – 1986. – Ò.19. - ¹3. – ñ. 3 – 7. 46. Øîê. Ïîä ðåä. Þ.Øóòåó. – Áóõàðåñò, 1981. – 506 ñ. 47. Boldt J., Muller M., Mentges D., Papsdorf M., Hempelmann G. Volume therapy in the critically ill: is there a difference? // Intensive Care Med. – 1998. – v. 24. – p. 28 – 36. 48. Ciesla D.J., Moore E.E., Zallen J. et all. Hypertonic saline attenuation of polymorphonuclear neutrophil cytotoxicity: timing is everything // J. Trauma. – 2000. – Vol. 48 (3). – p. 388 – 395. 49. Cooke C.R., Wall B.M., Jones J.V. et all. Reversible vasopressin deficiency in severe hypernatremia // Am. J. Kidney Dis. – 1993. – V. 22. – p. 44-52 50. Cross J.S., Gruber D.P., Gann D.S. et all. Hypertonic saline attenuates the hormonal response to injury // Annual of Surgery. – 1989. – Vol. 209. – pg. 684 – 691.

68

Ïåðå÷åíü ññûëîê ê 1 ÷àñòè 51. Donald S. G., Foster A.H. Endocrine and Metabolic Responses to Injury. In.: Principles of Surgery. Ed. Seymour I. Schwartz. 6th ed. Philadelphia, 1994. – p.3 – 61. 52. Goldwasser P., Feldman J. Association of serum albumin and mortality risk // J. Clin. Epidemiology. – 1997. – v.50. – p. 693 – 703. 53. Graham Ñ.À, Parke T.R.J. Critical care in the emergency department: shock and circulatory support // Emerg. Med. J. - 2005. - 22. pp. 17 – 21. 54. Jackson W.F. Ion channels and vascular tone // Hypertension. – 2000. – vol. 35. – p. 173 – 178 55. Kirby R.R., Tailor R.W., Civetta J. M. Handbook of Critical care, 2nd ed.- Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1997. – 888 p. 56. Morales D., Madigan J., Cullinane S. et all. Reversal by vasopressin of intractable hypotension in the late phase of hemorrhagic shock. // Circulation. – 1999. – Vol.100. – p. 226 – 229. 57. Rewell M, Poster K, Greaves I. Fluid resuscitation in prehospital trauma care: a consensus view // Emerg. Med. J. - 2002. - 19. - p. 494-498. 58. Salzman A.L., Vromen A., Denenberg A, Szabo C. K+ -ATPchannel inhibition improves hemodynamics and cellular energetics in hemorrhagic shock // Am. J.Physiol. – 1997. – Vol.272. – p. 688 – 694. 59. Schwartz J., Reid I.A. Effect of vasopressin blockade on blood pressure regulation during hemorrhage in conscious dogs // Endocrinology. – 1981. – Vol.109. – p. 1778 – 1780. 60. Shierhout G., Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solution in critically ill patients: a systematic review of randomized trials // Brit. Med. J. – 1998. – v.316. – p. 961 – 964. 61. Shires G.T, Lowry S.F. Fluid, Electrolyte, and Nutritional Management of the Surgical Patient. In.: Principles of Surgery. Ed. Seymour I. Schwartz. 6th ed. – Philadelphia, 1994. – p. 62 – 96. 62. Sumpelmann R, Shurholz T, Marx G and Zander R. Protective effects of plasma replacement fluids on erythrocytes exposed to mechanical stress // Anaesthesia. – 2000. – v. 55. – p. 976-979. 63. Sutterlin R., Bathels D. Recommendations for initial diagnosis and therapy in acute blood coagulation disorders // Anaesthesiology. - 1996 – 21 (3). – p. 76 –80.

69

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå 1. Èçìåíåíèå ìåòàáîëèçìà ïðè øîêå Íàðóøåíèå äîñòàâêè êèñëîðîäà è ðàññòðîéñòâà â ñèñòåìå ìèêðîöèðêóëÿöèè ïðè øîêå âûçûâàþò â îðãàíèçìå çíà÷èòåëüíûå ìåòàáîëè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. Èçìåíåíèå êîíöåíòðàöèè ðåãóëÿòîðíûõ ãîðìîíîâ, èçìåíåíèå ñêîðîñòè ìåòàáîëèçìà, íàðóøåíèå àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ, êîíòðîëèðóþùèõ ïðîöåññû ìåòàáîëèçìà, ïðèâîäÿò ê íàêîïëåíèþ íåäîîêèñëåííûõ ïðîäóêòîâ ìåòàáîëèçìà, êîòîðûå âûçûâàþò, â ñâîþ î÷åðåäü, äàëüíåéøèå ðàññòðîéñòâà íà óðîâíå áèîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â êëåòêå. Åñëè îðãàíèçì ïåðåæèâàåò ñîñòîÿíèå øîêà, ïðè ðàçâèòèè â ïîñëåäóþùåì ñèíäðîìà ðåïåðôóçèè ðåçêî âîçðàñòàþò ïîòðåáíîñòè òêàíåé â êèñëîðîäå äëÿ îêîí÷àòåëüíîãî îêèñëåíèÿ ðàíåå íàêîïèâøèõñÿ íåäîîêèñëåííûõ ïðîäóêòîâ è çàâåðøåíèÿ ìåòàáîëè÷åñêèõ öèêëîâ. Ïðîöåññ âîññòàíîâëåíèÿ íîðìàëüíîé àêòèâíîñòè ðåãóëÿòîðíûõ ãîðìîíîâ è ëèêâèäàöèè êèñëîðîäíîãî äîëãà â îðãàíèçìå äàæå ïðè ïîëíîé íîðìàëèçàöèè êðîâîîáðàùåíèÿ òðåáóåò çíà÷èòåëüíîãî âðåìåíè. Ïðè ïðèñîåäèíåíèè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà èëè ïðè åãî íàëè÷èè ê ìîìåíòó ðàçâèòèÿ øîêà (ñåïòè÷åñêèé øîê) âûñîêàÿ êîíöåíòðàöèÿ âîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ ïðèâîäèò ê íåâîçìîæíîñòè ñòàáèëèçèðîâàòü íîðìàëüíîå ñîîòíîøåíèå ïðîöåññîâ êàòàáîëèçìà è àíàáîëèçìà è ê ñòîéêîìó ñäâèãó ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â ñòîðîíó êàòàáîëèçìà. Êàòàáîëè÷åñêîå äåéñòâèå àäðåíîêîðòèêîòðîïíîãî ãîðìîíà, ãëþêîêîðòèêîèäîâ, àäðåíàëèíà è âàçîïðåññèíà ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ïðîòåîëèçà â òêàíÿõ. Ñîçäàíèå áîëüøîãî ôîíäà àìèíîêèñëîò ïðè ñòðåññå âñëåäñòâèå àêòèâíîñòè ïðîòåîëèçà ÿâëÿåòñÿ ýâîëþöèîííî âûðàáîòàííîé ðåàêöèåé îðãàíèçìà â óñëîâèÿõ ñðî÷íîé àäàïòàöèè [18,20]. Çàùèòíàÿ ðåàêöèÿ íàïðàâëåíà íà ñèíòåç ôåðìåíòíûõ áåëêîâ è îáåñïå÷åíèå ñòðóêòóðíî-ôóíêöèîíàëüíîãî îáíîâëåíèÿ èíòåíñèâíî ðàáîòàþùèõ îðãàíîâ è òêàíåé. Ïðè âûðàæåííîì ïîñòòðàâìàòè÷åñêîì ãèïåðêàòàáîëèçìå ýíäîãåííîå ïèòàíèå ïðèâîäèò ê áûñòðîìó èñòîùåíèþ ðåçåðâîâ óãëåâîäîâ è æèðîâ, à òàêæå ê çíà÷èòåëüíîé ïîòåðå áåëêà. Êàòàáîëè÷åñêàÿ íàïðàâëåííîñòü îáìåíà âåùåñòâ îòðèöàòåëüíî ñêàçûâàåòñÿ íà òå÷åíèè ðàíåâîãî ïðîöåññà. Àíàëîãè÷íàÿ ñèòóàöèÿ íàáëþäàåòñÿ ó ïàöèåíòà, ïîäâåðãøåãîñÿ îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó ïîñëå ïåðåíåñåííîãî øîêà (òðàâìàòè÷åñêîãî è/èëè ãåìîððàãè÷åñêîãî). Ýòî ñîñòîÿíèå êàòàáîëèçìà ðàçâèâàåòñÿ ïðè íåâîçìîæíîñòè ïîñòóïëåíèÿ â îðãàíèçì òàêîãî

70

1. Èçìåíåíèå ìåòàáîëèçìà ïðè øîêå êîëè÷åñòâà èñòî÷íèêîâ ýíåðãèè (ò.å. ïðîäóêòîâ-ïðåäøåñòâåííèêîâ è êèñëîðîäà äëÿ çàâåðøåíèÿ ìåòàáîëè÷åñêîãî öèêëà äëÿ êàæäîãî èç ïðîäóêòîâ-ïðåäøåñòâåííèêîâ), êîòîðîå íåîáõîäèìî äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ðàçðóøåííûõ âî âðåìÿ øîêà, îïåðàöèè, âîñïàëåíèÿ òêàíåé. Ñëåäóþùàÿ äèàãðàììà õîðîøî èëëþñòðèðóåò ïîòðåáíîñòè îðãàíèçìà â èñòî÷íèêàõ ýíåðãèè â ðàçëè÷íûõ ñèòóàöèÿõ [18,20,30,45] (ðèñóíîê 2.1):

Ðèñóíîê 2.1 - Ýíåðãåòè÷åñêèå ïîòðåáíîñòè îðãàíèçìà â íîðìå, ïðè òðàâìå è èíôåêöèè. Èñòî÷íèêàìè ýíåðãèè äëÿ ÷åëîâåêà ÿâëÿþòñÿ ïðîäóêòû ïèòàíèÿ. Ñîñòàâ ëþáûõ ïðîäóêòîâ, èñïîëüçóåìûõ â êà÷åñòâå èñòî÷íèêîâ ïèòàíèÿ, â êîíå÷íîì ñ÷åòå, ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñî÷åòàíèå óãëåâîäîâ, æèðîâ, áåëêîâ, ýëåêòðîëèòîâ è ìèêðîýëåìåíòîâ â ðàçëè÷íûõ ïðîïîðöèÿõ è ðàçëè÷íîãî âèäà. Åñëè ïðè ïîñòóïëåíèè ïðîäóê-

71

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå òîâ ïðåâûøàåòñÿ ñïîñîáíîñòü îðãàíèçìà ê îêèñëåíèþ ýòèõ ïðîäóêòîâ, òî îðãàíèçì ïåðåâîäèò èõ â çàïàñ: ãëþêîçà çàïàñàåòñÿ â âèäå ãëèêîãåíà, ïðè íàñûùåíèè îðãàíèçìà ãëèêîãåíîì ïîñëåäíèé ðàñùåïëÿåòñÿ äî ãëþêîçû âíîâü è çàòåì ïðåâðàùàåòñÿ â ëèïèäû è îòêëàäûâàåòñÿ â ðàçëè÷íûõ òêàíÿõ. Â óñëîâèÿõ ãîëîäàíèÿ îðãàíèçì ïåðåêëþ÷àåòñÿ íà ðàñõîäîâàíèå ðàíåå íàêîïëåííûõ çàïàñîâ, ïðè÷åì ýíåðãåòè÷åñêèå çàòðàòû ïðè ãîëîäàíèè óìåíüøàþòñÿ (ýòîò ïðîöåññ êîíòðîëèðóåòñÿ ãîðìîíàìè ãèïîôèçà). Êàê èçâåñòíî, äëÿ ìîçãà åäèíñòâåííûì èñòî÷íèêîì ýíåðãèè â îáû÷íûõ óñëîâèÿõ ÿâëÿåòñÿ ãëþêîçà (ïðèìåðíî 150 ã/ñóòêè), ïðè ãîëîäàíèè ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ êåòîíîâûå òåëà. Ïîýòîìó îðãàíèçì äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ïîòðåáíîñòåé ìîçãà ðàñùåïëÿåò ðàíåå çàïàñåííûé ãëèêîãåí äî ãëþêîçû, à ïðè ðàñõîäîâàíèè ãëèêîãåíà èñïîëüçóþòñÿ â êà÷åñòâå èñòî÷íèêà ýíåðãèè êåòîíîâûå òåëà, ïîëó÷àåìûå ïðè ðàñùåïëåíèè ëèïèäîâ. Îäíàêî â óñëîâèÿõ ñòðåññà ýíåðãîòðàòû ðåçêî âîçðàñòàþò è èñïîëüçîâàíèå òîëüêî êåòîíîâûõ òåë, ïîëó÷àåìûõ èç ëèïèäîâ, â êà÷åñòâå èñòî÷íèêà ýíåðãèè äëÿ ìîçãà íåäîñòàòî÷íî. Îðãàíèçì íå ñïîñîáåí ïðîäóöèðîâàòü ãëþêîçó èç ëèïèäîâ, âîçìîæåí òîëüêî ïðîöåññ íåîãëþêîãåíåçà èç ïðîòåèíîâ, ÷åì è îáúÿñíÿþòñÿ çíà÷èòåëüíûå ïîòåðè áåëêà ïðè ñòðåññå è â óñëîâèÿõ ïîâûøåííûõ ýíåðãåòè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòåé (ñì. ðèñ. 2.1). Â îòëè÷èå îò ëèïèäîâ è ãëþêîçû, íàêàïëèâàåìîé â âèäå ãëèêîãåíà, áåëêè â îðãàíèçìå íå íàêàïëèâàþòñÿ, îíè âûïîëíÿþò êàæäûé ñâîþ ôóíêöèþ, èçáûòîê áåëêà ïåðåõîäèò â ýíåðãèþ. Åñëè åñòü íåäîñòàòîê ïîñòóïëåíèÿ â îðãàíèçì áåëêîâ, òî ñòðàäàåò òà ôóíêöèÿ, êîòîðóþ îáåñïå÷èâàåò äàííûé ïðîòåèí. Òàáëèöà 2.1 - Íàïðàâëåííîñòü áèîõèìè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ïðè ñòðåññå è ãîëîäàíèè [37].

ÀÊ – àìèíîêèñëîòû; Ó – óãëåâîäû; Æ – æèðû.

72

1. Èçìåíåíèå ìåòàáîëèçìà ïðè øîêå Ïðèâåäåííàÿ òàáëèöà 2.1 èëëþñòðèðóåò ðàçëè÷èå ìåæäó ãîëîäàíèåì è ñîñòîÿíèåì ñòðåññà. Èçìåíåíèÿ ýíåðãåòè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòåé â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà èçó÷åíû áîëåå 70 ëåò íàçàä Cuthbertson, êîòîðûé îïèñàë ôàçíîå èçìåíåíèå ìåòàáîëèçìà â îòâåò íà ïîâðåæäåíèå. Ýòî èçìåíåíèå ìîæåò áûòü ïðåäñòàâëåíî ñëåäóþùåé èëëþñòðàöèåé (ðèñóíîê 2.2).

Ðèñóíîê 2.2 - Ôàçíûå èçìåíåíèÿ ìåòàáîëèçìà â îòâåò íà ïîâðåæäåíèå [30]. Âî âðåìÿ ôàçû ïîäúåìà îòìå÷àþòñÿ çíà÷èòåëüíûå ýíäîêðèííûå è ìåòàáîëè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â òå÷åíèè è íàïðàâëåííîñòè ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Â ðåçóëüòàòå ýòèõ èçìåíåíèé æèðíûå êèñëîòû è áåëêè ñòàíîâÿòñÿ ïðåäïî÷òèòåëüíûìè èñòî÷íèêàìè ýíåðãèè, îáåñïå÷èâàÿ â èçîáèëèè äîñòóïíîé ãëþêîçîé òå îðãàíû, êîòîðûå çàâèñèìû îò íåå â ñâîèõ ìåòàáîëè÷åñêèõ ôóíêöèÿõ (ìîçã, ýðèòðîöèòû). Ãèïåðãëèêåìèÿ,

73

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå îáóñëîâëåííàÿ ýíäîãåííûìè èñòî÷íèêàìè â ðåçóëüòàòå ïîâûøåííîãî ãëþêîíåîãåíåçà â ïå÷åíè, ÿâëÿåòñÿ ðàííèì ïðîÿâëåíèåì ýòîé ôàçû. Â òî âðåìÿ, êàê ó çäîðîâîãî ÷åëîâåêà ïðîäóêöèþ ãëþêîçû â ïå÷åíè ìîæíî ðåãóëèðîâàòü èíôóçèåé ãëþêîçû, ó ïàöèåíòà ñ ãèïåðãëèêåìèåé, îáóñëîâëåííîé ìåòàáîëè÷åñêèì ñòðåññîì, ïîâûøåííàÿ ýíäîãåííàÿ ïðîäóêöèÿ ãëþêîçû íå ìîæåò áûòü ïîäàâëåíà ýêçîãåííûì ââåäåíèåì ãëþêîçû [15]. Ãèïåðãëèêåìèÿ ó ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ áîëüíûõ è ïàöèåíòîâ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè íàáëþäàåòñÿ äàæå â ïðèñóòñòâèè àäåêâàòíûõ êîëè÷åñòâ öèðêóëèðóþùåãî èíñóëèíà. Ýòî ÿâëåíèå îïèñûâàåòñÿ êàê ñíèæåííûé êëåòî÷íûé çàõâàò è óòèëèçàöèÿ ãëþêîçû, òàê íàçûâàåìàÿ «òîëåðàíòíîñòü ãëþêîçû» [15]. Ó ñåïòè÷åñêèõ áîëüíûõ îêèñëåíèå ãëþêîçû ìàêñèìàëüíîå, à íàáëþäàåìàÿ ó ýòèõ ïàöèåíòîâ ãèïåðãëèêåìèÿ âûçâàíà èçáûòî÷íîé ïðîäóêöèåé ãëþêîçû âñëåäñòâèå ïîâûøåííîãî ãëþêîíåîãåíåçà è àêòèâíîñòè öèêëà Êîðè. Íàçíà÷åíèå áîëüøèõ êîëè÷åñòâ ãëþêîçû â ýòîé ñòàäèè ìåòàáîëè÷åñêîãî îòâåòà ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ óðîâíÿ ãèïåðãëèêåìèè, ïîâûøåíèþ îñìîëÿðíîñòè, ïîâûøåíèþ îáðàçîâàíèÿ óãëåêèñëîòû, ïîâûøåíèþ ñèíòåçà æèðîâ è îòëîæåíèþ èõ â ïå÷åíè

Ðèñóíîê 2.3 - Ïîñëåäñòâèÿ ïîòåðè áåëêà äëÿ îðãàíèçìà

74

1. Èçìåíåíèå ìåòàáîëèçìà ïðè øîêå (ñòåàòîç). Â ðåçóëüòàòå ôîðñèðîâàííîå îêèñëåíèå ãëþêîçû è ôîðñèðîâàííûé ëèïîãåíåç ïðèâîäÿò ê åùå áîëüøåìó íàïðÿæåíèþ ôèçèîëîãè÷åñêèõ ôóíêöèé è ÿòðîãåííîìó ãèïåðìåòàáîëèçìó [15]. Ïîñëåäñòâèÿ ïîòåðè áåëêà ïðè ñòðåññå (ñì. ðèñóíîê 2.3) ìîæíî ïðåäñòàâèòü ñëåäóþùèì îáðàçîì (ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ): – ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè áåëêîâ ïëàçìû, ÿâëÿþùèõñÿ íàèáîëåå äîñòóïíûìè (àëüáóìèíà, òðàíñôåððèíà, òðàíñïîðòíûõ áåëêîâ) – ñíèæåíèå ìàññû ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòîé ìóñêóëàòóðû (ñêåëåòíîé) – íàðóøåíèå ôóíêöèè èììóíèòåòà – íàðóøåíèå çàæèâëåíèÿ ðàí – ïîëèîðãàííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (íàðóøåíèå ôóíêöèè ëåãêèõ, ïå÷åíè, êèøå÷íèêà, ñåðäöà) – ñìåðòü îò áåëêîâîãî èñòîùåíèÿ ïðè ïîòåðå 1/3 – 1/2 âåñà ñóõîãî áåëêà îðãàíèçìà. Âûøåïðèâåäåííàÿ çàêîíîìåðíîñòü õîðîøî èëëþñòðèðóåò íåîáõîäèìîñòü ïîääåðæàíèÿ ìåòàáîëè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòåé îðãàíèçìà íà óðîâíå, ïðåäîòâðàùàþùåì ïðîãðåññèðîâàíèå ïîòåðè áåëêà.

75

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå 2. Ýíåðãåòè÷åñêèå ïîòðåáíîñòè îðãàíèçìà Ïîòðåáíîñòè îðãàíèçìà â èñòî÷íèêàõ ýíåðãèè ìîãóò áûòü îïðåäåëåíû êàê ñóáúåêòèâíûìè, òàê è îáúåêòèâíûìè ìåòîäàìè. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì (ñóáúåêòèâíûì) ìåòîäîì ðàñ÷åòà ÿâëÿåòñÿ ôîðìóëà Õàððèñîíà –Áåíåäèêòà [45]: Äëÿ ìóæ÷èí áàçàëüíûé óðîâåíü îáìåíà («îñíîâíîé îáìåí») ñîñòàâëÿåò ÎÎ = 66,5 + 13,8 õ W +5,0 õ H – 6,8 x A,

(1)

ãäå ÎÎ - îñíîâíîé îáìåí (êêàë/ñóòêè); W – âåñ â êã; H – ðîñò â ñì; A – âîçðàñò â ãîäàõ. Äëÿ æåíùèí ýòîò æå óðîâåíü îáìåíà ñîñòàâëÿåò ÎÎ = 66,5 + 9,5 õ W +1,8 õ H – 4,7 õ À

(2)

Íà óðîâåíü îñíîâíîãî îáìåíà âëèÿþò ðÿä ôàêòîðîâ, êîòîðûå íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü, ò.ê. îíè çíà÷èòåëüíî èçìåíÿþò âûøå ïðèâåäåííûå çíà÷åíèÿ. Òàêèìè ôàêòîðàìè ÿâëÿþòñÿ òðàâìàòè÷åñêèé ôàêòîð (ÒÔ) [45], óðîâåíü àêòèâíîñòè = ôàêòîð àêòèâíîñòè (ÀÔ), è òåìïåðàòóðíûé ôàêòîð (ÒåðìÔ), ò.ê. íà êàæäûé ãðàäóñ òåìïåðàòóðû âûøå íîðìû ýíåðãåòè÷åñêèå ïîòðåáíîñòè âîçðàñòàþò íà 10 – 13% [45]. Ïîýòîìó ôîðìóëà ðàñ÷åòà îáùèõ ýíåðãåòè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòåé (ÎÝÏ) â îêîí÷àòåëüíîì âèäå ìîæåò áûòü ïðåäñòàâëåíà ñëåäóþùèì îáðàçîì: ÎÝÏ = ÎÎ õ ÒÔ õ ÀÔ õ ÒåðìÔ.

(3)

Ïðèìåð ðàñ÷åòà: Ïîë ìóæñêîé Âåñ 70 êã Ðîñò 175 ñì Âîçðàñò 50 ëåò Äèàãíîç Ìíîæåñòâåííûå ïåðåëîìû ÒÔ 1,2 Óðîâåíü àêòèâíîñòè Ïîñòåëüíûé ðåæèì ÀÔ 1,2 ÒåðìÔ 1,1 Òåìïåðàòóðà 38 0Ñ ÎÎ = 66,5 + 13,8 õ 70 + 5,0 õ 175 – 6,8 õ 50 = 1567,5 ÎÝÏ = 1567,5 õ 1,2 õ 1,2 õ 1,1 = 2483 êêàë /24 ÷àñà.

76

2. Ýíåðãåòè÷åñêèå ïîòðåáíîñòè îðãàíèçìà Óðîâåíü îáìåíà â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ, îïðåäåëåííûé ýêñïåðèìåíòàëüíî ìåòîäîì íåïðÿìîé êàëîðèìåòðèè ïî ïðîäóêöèè ÑÎ2 (îáúåêòèâíûé ìåòîä) îêàçàëñÿ íà 10% âûøå ðàñ÷åòíîé âåëè÷èíû. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ îñíîâíîãî îáìåíà ñ ïîìîùüþ ìåòîäà íåïðÿìîé êàëîðèìåòðèè ìîæíî âîñïîëüçîâàòüñÿ óðàâíåíèåì Âåéðà [1]: ÎÎ (êêàë/ñóòêè) =(3,941 õ VO 2 )+ (1,106 x VCO2 ) – (2,17 x ÎÀÌ), (4) ãäå VO 2 – ïîòðåáëåíèå O 2 , ë/ñóòêè VCO2 – âûäåëåíèå CO2, ë/ñóòêè ÎÀÌ – îáùèé àçîò ñóòî÷íîé ìî÷è, ã/ñóòêè Íà óðîâåíü îñíîâíîãî îáìåíà âëèÿþò: ðîñò, ìàññà òåëà, âîçðàñò, ïîë, ñîí/áîäðñòâîâàíèå. Îñíîâíîé îáìåí ïîâûøàþò: êîôåèí, àñïèðèí, àäðåíàëèí, áîëü, ëèõîðàäêà/ãèïîòåðìèÿ, ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, òàêæå ñóùåñòâóåò òåðìîãåííûé ýôôåêò íà ïðèåì ïèùè. Îñíîâíîé îáìåí ïîíèæàþò: α- è β-áëîêàòîðû, íàðêîòèêè, áàðáèòóðàòû, àíòèäåïîëÿðèçóþùèå ìûøå÷íûå ðåëàêñàíòû, èñêóññòâåííàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ. Ïðè îáøèðíûõ îæîãàõ ñêîðîñòü ìåòàáîëèçìà óâåëè÷èâàåòñÿ, ïîñêîëüêó çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü ýíåðãèè ðàñõîäóåòñÿ íà ïîääåðæàíèå òåìïåðàòóðû òåëà. Â ïåðèîä âûçäîðîâëåíèÿ îñíîâíîé îáìåí ñíèæàåòñÿ [1].

77

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå 3. Ìåòàáîëèçì ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ â îðãàíèçìå ×åëîâåê â íîðìàëüíîì ñîñòîÿíèè (âíå áîëåçíè èëè òðàâìû) ñàìîñòîÿòåëüíî ðåãóëèðóåò ñîñòàâ ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ è èõ êîëè÷åñòâî äëÿ åäû ñ ïîìîùüþ ÷óâñòâà ãîëîäà è íàñûùåíèÿ. Ïàöèåíò, îñîáåííî íàõîäÿùèéñÿ â óñëîâèÿõ ïàëàòû èíòåíñèâíîé òåðàïèè, ñàìîñòîÿòåëüíî íå êîíòðîëèðóåò ïðîöåññ ïèòàíèÿ, òàê êàê â ïðîòèâíîì ñëó÷àå òàêîé ïàöèåíò íå íóæäàåòñÿ â èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Ïîýòîìó ñîñòàâ è êîëè÷åñòâî ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ, êîòîðûå äîëæåí ïîëó÷àòü ïàöèåíò, íàõîäÿùèéñÿ íà èñêóññòâåííîì ïèòàíèè, îïðåäåëÿåò âðà÷ èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Îñíîâíûìè ïèòàòåëüíûìè âåùåñòâàìè, èñïîëüçóåìûìè îðãàíèçìîì â êà÷åñòâå èñòî÷íèêà ýíåðãèè, ÿâëÿþòñÿ áåëêè, óãëåâîäû è æèðû. Êàæäîå èç ýòèõ âåùåñòâ ïðîõîäèò îïðåäåëåííûé ïóòü áèîõèìè÷åñêèõ ïðåâðàùåíèé, ïðåæäå ÷åì áûòü èñïîëüçîâàííûì â êà÷åñòâå èñòî÷íèêà ýíåðãèè èëè ïëàñòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà. Äëÿ îðãàíèçìà èìååò ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå êîíå÷íûé ñîñòàâ èíãðåäèåíòîâ (àìèíîêèñëîò, æèðíûõ êèñëîò è ïðîñòûõ óãëåâîäîâ) è êîëè÷åñòâî êèñëîðîäà, çàòðà÷èâàåìîå íà ïðîöåññ îêèñëåíèÿ ýòèõ èíãðåäèåíòîâ äî êîíå÷íûõ ïðîäóêòîâ ìåòàáîëèçìà, òàê íàçûâàåìûé «äûõàòåëüíûé êîýôôèöèåíò». Äûõàòåëüíûé, èëè ðåñïèðàòîðíûé êîýôôèöèåíò îïðåäåëÿåòñÿ îòíîøåíèåì îäíîâðåìåííî èçìåðåííîãî âûâåäåíèÿ îðãàíèçìîì óãëåêèñëîòû è ïîãëîùåíèÿ êèñëîðîäà [45] è âû÷èñëÿåòñÿ ïî ôîðìóëå: RQ = VCO2 / VO2 ,

(5)

Ãäå: RQ – äûõàòåëüíûé êîýôôèöèåíò VCO2 – âûäåëåíèå CO2 , ë/ñóòêè VO2 - ïîòðåáëåíèå O 2 , ë/ñóòêè Íîðìàëüíûå ôèçèîëîãè÷åñêèå çíà÷åíèÿ RQ íàõîäÿòñÿ â ïðåäåëàõ îò 0,71 äî 1,00 è ïîêàçûâàþò îòíîñèòåëüíîå ñîîòíîøåíèå îêèñëåíèÿ æèðîâ è óãëåâîäîâ (ñì. òàáë. 2.2). Âëèÿíèå ìåòàáîëèçìà áåëêîâ íà ïîòðåáëåíèå êèñëîðîäà è âûâåäåíèå óãëåêèñëîòû ñîñòàâëÿåò 2% çíà÷åíèé RQ, è ïîýòîìó èì îáû÷íî ïðåíåáðåãàþò. Ãèïåðâåíòèëÿöèÿ óâåëè÷èâàåò RQ, èíîãäà âûøå 1,2 è ýòî îòðàæàåò íåóñòîé÷èâîå ñîñòîÿíèå ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè ïàöèåíòà. Ëèïîãåíåç, ïðè êîòîðîì çíà÷èòåëüíî óâåëè÷åíà ïðîäóêöèÿ óãëåêèñëîòû, îòðàæàåòñÿ ïîâûøåíèåì RQ. Åñëè ïàöèåíò ïîëó÷àåò ãëþêîçó â êîëè÷åñòâå, ïðåâûøàþùåì ñêîðîñòü îêèñëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ (ïðè

78

3. Ìåòàáîëèçì ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ â îðãàíèçìå Òàáëèöà 2.2 - Çíà÷åíèÿ RQ ïðè îêèñëåíèè æèðîâ.

îòñóòñòâèè ãèïåðâåíòèëÿöèè), ýòîò âèä íàðóøåíèÿ ïîñòóïëåíèÿ ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ ìîæåò áûòü âûÿâëåí ïðè îïðåäåëåíèè RQ, çíà÷åíèå êîòîðîãî ïðåâûñèò 1,00 [45]. RQ ïîëåçåí â îöåíêå àäåêâàòíîñòè ïðîâîäèìîãî ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ó êðèòè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, îäíàêî äëÿ åãî èçìåðåíèÿ íåîáõîäèì ãàçîàíàëèçàòîð âûäûõàåìîãî ÑÎ2, ÷òî òðåáóåò îñíàùåíèÿ ïàëàòû èíòåíñèâíîé òåðàïèè ñîâðåìåííûìè ìîíèòîðàìè, îáîðóäîâàííûìè äàò÷èêàìè ÑÎ2. Óïðîùåííî ñõåìó ìåòàáîëèçìà ìîæíî ïðåäñòàâèòü ñëåäóþùèì îáðàçîì: Ñâîáîäíàÿ ýíåðãèÿ, âûäåëÿþùàÿñÿ ïðè ãèäðîëèçå ÀÒÔ, èñïîëüçóåòñÿ â îðãàíèçìå äëÿ ñëåäóþùèõ ïðîöåññîâ: 1) ñèíòåçà ìàêðîìîëåêóë; 2) àêòèâíîãî òðàíñïîðòà èîíîâ; 3) òåðìîãåíåçà; 4) ìûøå÷íîãî ñîêðàùåíèÿ. Ñèíòåç ÀÒÔ îñóùåñòâëÿåòñÿ â ïðîöåññå ðåãóëèðóåìîãî ìåòàáîëèçìà ìîëåêóë, ïîñòóïàþùèõ ñ ïèùåé. Â ýòîò ïðîöåññ âîâëå÷åíî áîëüøîå êîëè÷åñòâî âûñîêîñïåöèôè÷íûõ ôåðìåíòîâ, ðåçóëüòàòîì àêòèâíîñòè êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ îêèñëåíèå ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ äî ÑÎ2 è Í2Î. Âñå îêèñëèòåëüíûå ðåàêöèè ìåòàáîëèçìà âêëþ÷àþò ïåðåíîñ 2 èîíîâ âîäîðîäà è 2 ýëåêòðîíîâ îò îäíîãî ìåòàáîëèòà íà äðóãîé. Ìåòàáîëèò, òåðÿþùèé èîíû âîäîðîäà è ýëåêòðîíû, îêèñëÿåòñÿ, à ïîëó÷àþùèé èõ ìåòàáîëèò âîññòàíàâëèâàåòñÿ; îáà îíè ñîñòàâëÿþò îêèñëèòåëüíî-âîññòàíîâèòåëüíóþ (ðåäîêñ) ïàðó [3]. Â ïðîöåññå ìåòàáîëèçìà ôåðìåíò äåãèäðîãåíàçà îòíèìàåò 2 èîíà Í+ è 2 ýëåêòðîíà îò ñóáñòðàòà è ïåðåíîñèò èõ íà êîôåðìåíò. Â îêèñëèòåëüíûõ ïðîöåññàõ ó÷àñòâóþò 3 êîôåðìåíòà: íèêîòèíàìèäàäåíèíäèíóêëåîòèä (NAD+) è ôëàâèíàäåíèíäèíóêëåîòèä (FAD) ó÷àñòâóþò â ñèíòåçå ÀÒÔ, à íèêîòèíàìèäàäåíèíäèíóêëåîòèäôîñôàò (NADP+) – â ñèíòåçå ìàêðîìîëåêóë.

79

Ðèñóíîê 2.4 - Óïðîùåííàÿ ñõåìà ìåòàáîëèçìà [3].

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå

80

3.1. Ìåòàáîëèçì áåëêîâ 3.1. Ìåòàáîëèçì áåëêîâ Áåëêè â îðãàíèçìå èñïîëüçóþòñÿ ïîñëå ðàñùåïëåíèÿ èõ â êèøå÷íèêå äî àìèíîêèñëîò, äèïåïòèäîâ è òðèïåïòèäîâ, êîòîðûå âñàñûâàþòñÿ êëåòêàìè ýïèòåëèÿ. Äàëüíåéøèé ãèäðîëèç ïåïòèäíûõ ñâÿçåé ïðîèñõîäèò âíóòðè êëåòîê ýïèòåëèÿ ïåðåä îêîí÷àòåëüíûì òðàíñïîðòîì àìèíîêèñëîò â êðîâü âîðîòíîé ñèñòåìû. Àìèíîêèñëîòû îðãàíèçìà, åñëè îíè íå èñïîëüçóþòñÿ äëÿ ñèíòåçà áåëêà, íå àêêóìóëèðóþòñÿ è íå ýêñêðåòèðóþòñÿ. Âìåñòî ýòîãî îíè ìåòàáîëèçèðóþòñÿ äî ïðîìåæóòî÷íûõ ïðîäóêòîâ, êîòîðûå ïîäâåðãàþòñÿ ïîëíîìó îêèñëåíèþ ñ âûäåëåíèåì ýíåðãèè èëè ïðåâðàùàþòñÿ â ãëþêîçó, æèðíûå êèñëîòû èëè êåòîíîâûå òåëà. Ýòî ïðîèñõîäèò â îñíîâíîì â ïå÷åíè. Êàòàáîëè÷åñêèé ïóòü äëÿ áîëüøèíñòâà àìèíîêèñëîò ìîæíî ÷åòêî ðàçäåëèòü íà äâå ôàçû: 1) óäàëåíèå àìèíîãðóïïû è ïðåâðàùåíèå åå â ìî÷åâèíó (öèêë ìî÷åâèíû Êðåáñà – Õåíçåëÿéòà); 2) ïðåâðàùåíèå îñòàâøåãîñÿ óãëåðîäíîãî ñêåëåòà â ïèðóâàò (îäèí èç ìåòàáîëèòîâ öèêëà ëèìîííîé êèñëîòû), àöåòèë-ÊîÀ èëè àöåòîàöåòèë-ÊîÀ. Óäàëåíèå α-àìèíîãðóïïû áîëüøèíñòâà àìèíîêèñëîò îñóùåñòâëÿåòñÿ â ðåàêöèè òðàíñàìèíèðîâàíèÿ, êàòàëèçèðóåìîé àëàíèíàìèíîòðàíñôåðàçîé. Âàæíîñòü àìèíîòðàíñôåðàç îñîáåííî õîðîøî âèäíà âî âðåìÿ ãîëîäàíèÿ îðãàíèçìà. Æèçíåííî âàæíî ïîääåðæèâàòü àäåêâàòíóþ êîíöåíòðàöèþ ãëþêîçû â êðîâè äàæå ïîñëå èñ÷åðïàíèÿ çàïàñîâ ãëèêîãåíà. Îðãàíèçì íå ñïîñîáåí ïðåâðàùàòü æèðíûå êèñëîòû â ãëþêîçó, ïîýòîìó â ãëþêîíåîãåíåçå äîëæíû ó÷àñòâîâàòü àìèíîêèñëîòû. Ïóòü ìåòàáîëèçìà ìîæíî ïðåäñòàâèòü ñëåäóþùèì îáðàçîì [3]:

81

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå 1. Â ìûøå÷íîé òêàíè ïðîèñõîäèò äåçàìèíèðîâàíèå àìèíîêèñëîò, îñîáåííî ñ ðàçâåòâëåííîé öåïüþ (âàëèí, ëåéöèí, èçîëåéöèí). 2. Óãëåðîäíûå ñêåëåòû äåçàìèíèðîâàííûõ àìèíîêèñëîò ìåòàáîëèçèðóþòñÿ ôåðìåíòàìè öèêëà ëèìîííîé êèñëîòû (ôîñôîåíîëïèðóâàòêàðáîêñèëàçîé è ïèðóâàòêèíàçîé) ñ îáðàçîâàíèåì ïèðóâàòà. 3. Ïèðóâàò ìîæåò ïðåâðàùàòüñÿ â àëàíèí â ðåàêöèè, êàòàëèçèðóåìîé àëàíèíàìèíîòðàíñôåðàçîé. 4. Çàòåì àëàíèí îñâîáîæäàåòñÿ â êðîâü è ïåðåíîñèòñÿ â ïå÷åíü. Â ïå÷åíè îí âíîâü ïðåâðàùàåòñÿ â ïèðóâàò, êîòîðûé çàòåì ìåòàáîëèçèðóåòñÿ â ãëþêîçó. Ãëóòàìàò, ïîëó÷åííûé â ðåçóëüòàòå ðåàêöèé òðàíñàìèíèðîâàíèÿ, ìîæåò ïðåâðàùàòüñÿ â ãëóòàìèí èëè α-êåòîãëóòàðàò. Ãèäðîëèç ìàêðîýðãè÷åñêîé ñâÿçè â ìîëåêóëå ÀÒÔ ñëóæèò «òîïëèâîì» äëÿ åãî ïðåâðàùåíèÿ â ãëóòàìèí â ðåàêöèè, êàòàëèçèðóåìîé ãëóòàìèíñèíòåòàçîé. Çàòåì ãëóòàìèí èñïîëüçóåòñÿ â êà÷åñòâå èñòî÷íèêà ýíåðãèè â êèøå÷íèêå èëè â êà÷åñòâå ðåãóëÿòîðà êèñëîòíî-ùåëî÷íîãî áàëàíñà â ïî÷êàõ. Ãëóòàìàòäåãèäðîãåíàçà êàòàëèçèðóåò ïðåâðàùåíèå ãëóòàìàòà â α-êåòîãëóòàðàò. Îáðàçóþùèéñÿ ïðè ýòîì NH4+ âêëþ÷àåòñÿ â öèêë ìî÷åâèíû. Îáðàçîâàíèå îêñàëàöåòàòà èç ôóìàðàòà îáåñïå÷èâàåò ñâÿçü ìåæäó öèêëîì ìî÷åâèíû è öèêëîì ëèìîííîé êèñëîòû, ïîñêîëüêó îêñàëàöåòàò ìîæåò ñîåäèíÿòüñÿ ñ àöåòèë-ÊîÀ ñ îáðàçîâàíèåì öèòðàòà. Âñå àìèíîêèñëîòû, âñòðå÷àþùèåñÿ â îðãàíèçìå, â ïðîöåññå ìåòàáîëèçìà ðàñïàäàþòñÿ íà ðÿä (îò 1 äî 7) ïðîìåæóòî÷íûõ ïðîäóêòîâ: àöåòèë-ÊîÀ, àöåòîàöåòèë-ÊîÀ, ïèðóâàò, α-êåòîãëóòàðàò, ñóêöèíèë-ÊîÀ, ôóìàðàò èëè îêñàëîàöåòàò. Àìèíîêèñëîòû, êîòîðûå ðàñïàäàþòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî äî àöåòèë-ÊîÀ èëè àöåòîàöåòèë-ÊîÀ, íàçûâàþòñÿ êåòîãåííûìè, ïîñêîëüêó èõ ðàñïàä íåïîñðåäñòâåííî ñâÿçàí ñ îáðàçîâàíèåì êåòîíîâûõ òåë. Àìèíîêèñëîòû, â ðåçóëüòàòå ðàñïàäà êîòîðûõ ìîæåò ïðîèñõîäèòü îáðàçîâàíèå ãëþêîçû, íàçûâàþòñÿ ãëèêîãåííûìè. Ê ÷èñòî êåòîãåííûì àìèíîêèñëîòàì îòíîñÿòñÿ ëåéöèí è ëèçèí, à èçîëåéöèí, òðèïòîôàí, ôåíèëàëàíèí è òèðîçèí ìîãóò âûñòóïàòü êàê êåòîãåííûå è ãëèêîãåííûå [11]. Ïîñêîëüêó âûñîêèå êîíöåíòðàöèè NH4+ òîêñè÷íû, à åäèíñòâåííûì ìåòàáîëè÷åñêèì ïóòåì, ñïîñîáíûì ïðåîáðàçîâûâàòü NH4+ â ýêñêðåòèðóåìîå ñîåäèíåíèå, ÿâëÿåòñÿ öèêë ìî÷åâèíû, òî ëþáîå íàðóøåíèå â äàííîì öèêëå ïàãóáíî äëÿ îðãàíèçìà. Ïîëíîå îòñóòñòâèå îäíîãî èõ ôåðìåíòîâ öèêëà ïðèâîäèò ê ñìåðòè âñêîðå ïîñëå ðîæäåíèÿ. ×àñòè÷íîå íàðóøåíèå âûçûâàåò çàìåäëåíèå óìñòâåííîãî ðàçâèòèÿ è ÷àñòóþ ðâîòó.

82

3.1. Ìåòàáîëèçì áåëêîâ Ñèíòåç áåëêà îñóùåñòâëÿåòñÿ â õîäå òðàíñëÿöèè – ïðîöåññà ïåðåâîäà ïîñëåäîâàòåëüíîñòè îñíîâàíèé ÄÍÊ è ñîîòâåòñòâóþùåé ìÐÍÊ â ïîñëåäîâàòåëüíîñòü àìèíîêèñëîò, îáúåäèíåííûõ â ïîëèïåïòèäíóþ öåïü è ñîñòàâëÿþùèõ ïåðâè÷íóþ ñòðóêòóðó áåëêîâ. Ïîñëåäíÿÿ â ñâîþ î÷åðåäü îïðåäåëÿåò âòîðè÷íóþ, òðåòè÷íóþ ñòðóêòóðû è â èòîãå – ôóíêöèþ áåëêà. Â ñîñòàâ áåëêîâ âõîäÿò ïî ìåíüøåé ìåðå 20 ðàçëè÷íûõ àìèíîêèñëîò. Ñóùåñòâåííûì ÿâëÿåòñÿ âûäåëåíèå èç èõ ñîñòàâà çàìåíèìûõ è íåçàìåíèìûõ àìèíîêèñëîò, ò.ê. ïîñëåäíèå íå ìîãóò ñèíòåçèðîâàòüñÿ îðãàíèçìîì è îáÿçàòåëüíî äîëæíû ïîñòóïàòü ñ ïðîäóêòàìè ïèòàíèÿ. Ïðèâåäåííàÿ òàáëèöà (òàáë. 2.3) èëëþñòðèðóåò êðàòêî ñîñòàâ àìèíîêèñëîò. Îñíîâíûìè õèìè÷åñêèìè ýëåìåíòàìè, âõîäÿùèìè â ñîñòàâ àìèíîêèñëîò, ÿâëÿþòñÿ N (àçîò), C (óãëåðîä), H (âîäîðîä), O (êèñëîðîä), S (ñåðà). Ïðè ðàñùåïëåíèè àìèíîêècëîò äî êîíå÷íûõ ïðîäóêòîâ ìåòàáîëèçìà îáðàçóþòñÿ àçîò-ñîäåðæàùèå ïðîäóêòû (ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí) è êîíå÷íûå ïðîäóêòû îáìåíà: óãëåêèñëûé ãàç, âîäà è ñåðíàÿ êèñëîòà. Ïîñëåäíèå ÿâëÿþòñÿ ïðîäóêòàìè ðàñïàäà íå òîëüêî áåëêîâ, íî è âñåõ äðóãèõ íóòðèåíòîâ, ïîýòîìó ó÷èòûâàòü áàëàíñ ïîñòóïëåíèÿ è ïîòåðè áåëêà ïî ýòèì ïðîäóêòàì ìåòàáîëèçìà íåâîçìîæíî. Äëÿ îöåíêè áàëàíñà áåëêà èñïîëüçóåòñÿ áàëàíñ àçîòà, à èìåííî: N áàëàíñ N áàëàíñ N áàëàíñ N áàëàíñ

= = < >

N ïîñòóïëåíèå – N ïîòåðè, ãäå N –àçîò, ïðè ýòîì: 0 – áåëêîâîå ðàâíîâåñèå 0 – ïîòåðè áåëêà (êàòàáîëèçì) 0 – ïîñòóïëåíèå áåëêà (àíàáîëèçì).

Òàáëèöà 2.3 - Àìèíîêèñëîòû: ñîñòàâ è îñíîâíûå ôóíêöèè â îðãàíèçìå.

83

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå Ó çäîðîâîãî âçðîñëîãî ÷åëîâåêà â îðãàíèçìå óñòàíàâëèâàåòñÿ áåëêîâîå ðàâíîâåñèå. Ïðîöåññû êàòàáîëèçìà íàáëþäàþòñÿ ïðè èíôåêöèîííûõ è íåèíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ, òðàâìàõ, õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ, íàðóøåíèÿõ íîðìàëüíîãî ïðîöåññà ïèùåâàðåíèÿ, îáóñëîâëåííîãî ðàçíûìè ïðè÷èíàìè (âðîæäåííûå è ïðèîáðåòåííûå ïàòîëîãèè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, íàðóøåíèÿ ïèòàíèÿ, âûçâàííûå ñîöèàëüíûìè ïðè÷èíàìè). Ïðîöåññû àíàáîëèçìà õàðàêòåðíû äëÿ ïåðèîäîâ ðîñòà, âûçäîðîâëåíèÿ, ïðè èíòåíñèâíûõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ. Äëÿ ðàñùåïëåíèÿ áåëêîâ äî àìèíîêèñëîò è äàëåå äî ïðîñòûõ õèìè÷åñêèõ âåùåñòâ íåîáõîäèìà ýíåðãèÿ, èñòî÷íèêîì êîòîðîé â îðãàíèçìå ÿâëÿþòñÿ óãëåâîäû è æèðû.

84

3.2. Ìåòàáîëèçì óãëåâîäîâ 3.2. Ìåòàáîëèçì óãëåâîäîâ Óãëåâîäû, èñïîëüçóåìûå â îðãàíèçìå â êà÷åñòâå èñòî÷íèêà ýíåðãèè, ìîæíî ðàçäåëèòü íà ìîíîñàõàðèäû, äèñàõàðèäû è ïîëèñàõàðèäû (ðèñóíîê 2.5). Ìîíîñàõàðèä – ýòî ïðîñòåéøàÿ ôîðìà óãëåâîäà, ñîñòîÿùàÿ èç îäíîé ìîëåêóëû ñàõàðà è ÿâëÿþùàÿñÿ ñòðóêòóðíîé åäèíèöåé áîëåå ñëîæíûõ óãëåâîäîâ. Äèñàõàðèäû ñîäåðæàò äâå ìîëåêóëû ñàõàðà, îëèãîñàõàðèäû – íåñêîëüêî, à ïîëèñàõàðèäû – ìíîãî ìîëåêóë ñàõàðîâ. Â öåëîì ñòðîåíèå ìîíîñàõàðèäîâ âûðàæàåòñÿ ôîðìóëîé ÑnH2nOn. Ñàìûé ïðîñòîé ìîíîñàõàðèä ñîäåðæèò 3 àòîìà óãëåðîäà. Ìîíîñàõàðèäû, ñîäåðæàùèå 4,5,6 èëè 7 àòîìîâ óãëåðîäà, íàçûâàþòñÿ ñîîòâåòñòâåííî òåòðîçàìè, ïåíòîçàìè, ãåêñîçàìè è ãåïòîçàìè. Ïî÷òè âñå óãëåâîäû îðãàíèçìà èìåþò R-êîíôèãóðàöèþ (ïðàâîâðàùàþùèé èçîìåð). Äâå ìîëåêóëû ìîíîñàõàðèäîâ ìîãóò ñîåäèíÿòüñÿ ìåæäó ñîáîé òàê íàçûâàåìîé ãëèêîçèäíîé ñâÿçüþ, ïðè îáðàçîâàíèè êîòîðîé ïðîèñõîäèò ïîòåðÿ âîäû (ðåàêöèÿ êîíäåíñàöèè).

Ðèñóíîê 2.5 - Ñõåìàòè÷åñêîå ñòðîåíèå óãëåâîäîâ [3]

85

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå Óãëåâîäû äåïîíèðóþòñÿ â âèäå äëèííîöåïî÷å÷íûõ ïîëèñàõàðèäîâ, â êîòîðûõ ìîíîñàõàðèäû ñîåäèíåíû ìåæäó ñîáîé ãëèêîçèäíûìè ñâÿçÿìè. Îáðàçîâàíèå äëèííûõ öåïåé ïîçâîëÿåò èçáåæàòü óâåëè÷åíèÿ îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â êëåòêå, ÷òî áûëî áû íåèçáåæíûì ïðè õðàíåíèè ñîîòâåòñòâóþùåãî êîëè÷åñòâà îòäåëüíûõ ìîíîñàõàðèäîâ èëè êîðîòêèõ óãëåâîäíûõ öåïåé. Ó æèâîòíûõ óãëåâîäû àêêóìóëèðóþòñÿ â îñíîâíîì â âèäå ãëèêîãåíà. Ó ðàñòåíèé àíàëîãè÷íûì öåëÿì ñëóæèò êðàõìàë. Êðàõìàë ñîñòîèò èç àìèëîïåêòèíà è àìèëîçû. Ïî ñòðóêòóðå àìèëîïåêòèí àíàëîãè÷åí ãëèêîãåíó, íî èìååò ìåíüøå òî÷åê âåòâëåíèÿ. Ìîëåêóëà àìèëîçû ñîñòîèò èç îñòàòêîâ ãëþêîçû, ñîåäèíåííûõ α-1,4-ãëèêîçèäíûìè ñâÿçÿìè è íå èìååò òî÷åê âåòâëåíèÿ. Ïîñêîëüêó êëåòêàìè îðãàíèçìà èñïîëüçóþòñÿ â êà÷åñòâå èñòî÷íèêà ýíåðãèè òîëüêî ïðîñòûå óãëåâîäû, òî âñå ñëîæíûå ñàõàðà ðàñùåïëÿþòñÿ äî ïðîñòûõ, à èìåííî ãëþêîçû, ôðóêòîçû è ãàëàêòîçû. Íàèáîëåå âàæíûìè ôóíêöèÿìè ãëþêîçû ÿâëÿþòñÿ: = îáåñïå÷åíèå êëåòîê íåïîñðåäñòâåííî ýíåðãèåé, ïîñêîëüêó ãëþêîçà â êëåòêàõ ðàñùåïëÿåòñÿ äî âîäû è óãëåêèñëîãî ãàçà ñ âûäåëåíèåì ýíåðãèè; = îáðàçîâàíèå ãëèêîãåíà êàê ýíåðãåòè÷åñêîãî çàïàñà, êîòîðûé ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí â ëþáîé íåîáõîäèìûé ìîìåíò; = îñâîáîæäåíèå èíñóëèíà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé (ãëþêîçà ÿâëÿåòñÿ òðèããåðîì åãî îñâîáîæäåíèÿ); = ïðîòåèí-ñáåðåãàþùèé ýôôåêò, ïîñêîëüêó ïðè äîñòàòî÷íîì ïîñòóïëåíèè â îðãàíèçì ãëþêîçû èìåþòñÿ åå çàïàñû â âèäå ãëèêîãåíà, è â óñëîâèÿõ ñòðåññà ðàñõîäóåòñÿ ãëèêîãåí, à íå èñïîëüçóþòñÿ áåëêè â êà÷åñòâå èñòî÷íèêà ýíåðãèè. Îñâîáîæäàåìûé êëåòêàìè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû èíñóëèí, â ñâîþ î÷åðåäü, îáëàäàåò ìíîãîîáðàçíûì è âàæíûì äëÿ íîðìàëüíîé äåÿòåëüíîñòè êëåòîê âëèÿíèåì íà ïðîöåññû ìåòàáîëèçìà (òàáë. 2.4). Ãëèêîëèç ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç îñíîâíûõ ìåòàáîëè÷åñêèõ ïóòåé, ïîñòàâëÿþùèõ ñóáñòðàòû äëÿ ïîëó÷åíèÿ ýíåðãèè è äëÿ áèîñèíòåçà. Ïðîöåññ ãëèêîëèçà, ïðîòåêàþùèé â öèòîçîëå êëåòêè, ìîæíî ðàçäåëèòü íà 2 ýòàïà. Íà ïåðâîì ýòàïå 6-óãëåðîäíûé ìîíîñàõàðèä äâàæäû ôîñôîðèëèðóåòñÿ è ãëèêîïèðàíîçà ïðåâðàùàåòñÿ âî ôðóêòîïèðàíîçó. Íà ïðèñîåäèíåíèå ôîñôàòíûõ ãðóïï ðàñõîäóåòñÿ 2 ìîëåêóëû ÀÒÔ. Ôîñôîðèëèðîâàíèå ïðåïÿòñòâóåò âûõîäó ñàõàðà èç êëåòêè è àêòèâèðóåò ìîëåêóëó äëÿ ïîñëåäóþùèõ îêèñëèòåëüíûõ ðåàêöèé, ïðîòåêàþùèõ ñ âûäåëåíèåì ýíåðãèè. Â ïðîöåññå ïåðâîé ðåàêöèè âòîðîãî ýòàïà ãëèêîëèçà 6-óãëåðîäíûé ñàõàð ðàñïàäàåòñÿ íà 2 òðèîçíûõ

86

3.2. Ìåòàáîëèçì óãëåâîäîâ ôîñôîñàõàðèäà. Â äâóõ ðåàêöèÿõ ãëèêîëèçà ïðîèñõîäèò ôîñôîðèëèðîâàíèå ÀÄÔ äî ÀÒÔ. Èç îñîáåííîñòåé ýòîãî ïðîöåññà ìîæíî îòìåòèòü, ÷òî îí íå òðåáóåò ó÷àñòèÿ êèñëîðîäà. Èç ýòîãî ñëåäóåò, ÷òî â òêàíÿõ ñ íèçêèì ñîäåðæàíèåì êèñëîðîäà (ðàáîòàþùèå ìûøöû), îãðàíè÷åííûì êðîâîñíàáæåíèåì (íàïðèìåð, ðîãîâèöà) èëè òàì, ãäå îêèñëèòåëüíûé ìåòàáîëèçì íåâîçìîæåí (â ýðèòðîöèòàõ, íå èìåþùèõ ìèòîõîíäðèé), ìîæåò ïðîèñõîäèòü ñèíòåç ÀÒÔ èç ýíåðãåòè÷åñêèõ ñóáñòðàòîâ. Â àíàýðîáíûõ óñëîâèÿõ ïèðóâàò âîññòàíàâëèâàåòñÿ äî ëàêòàòà. Ýòà ðåàêöèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ îêèñëåíèåì NAD+. Îêèñëåííûé êîôåðìåíò âíîâü âîâëåêàåòñÿ â ðåàêöèþ, êàòàëèçèðóåìóþ ãëèöåðàëüäåãèä-3-ôîñôàòäåãèäðîãåíàçîé, ãäå ïðîèñõîäèò åãî âîññòàíîâëåíèå. Ãàëàêòîçà è ôðóêòîçà òàêæå ÿâëÿþòñÿ êîíå÷íûìè ïðîäóêòàìè ïåðåâàðèâàíèÿ óãëåâîäîâ è ó÷àñòâóþò â ãëèêîëèçå, îäíàêî ñðîäñòâî ôåðìåíòà ê ôðóêòîçå çíà÷èòåëüíî íèæå, ÷åì ê ãëþêîçå. Â óñëîâèÿõ íåäîñòàòî÷íîãî ïîñòóïëåíèÿ ãëþêîçû îíà ìîæåò áûòü ñèíòåçèðîâàíà èç íåóãëåâîäíûõ ïðåäøåñòâåííèêîâ. Ýòîò ìåòàáîëè÷åñêèé ïóòü íàçûâàåòñÿ ãëþêîíåîãåíåçîì. Îí ïðîòåêàåò â ïðîòèâîïîëîæíîì ãëèêîëèçó íàïðàâëåíèè (ò.å. îò ïèðóâàòà ê ãëþêîçå). Ïðîöåññ ãëþêîíåîãåíåçà îñóùåñòâëÿåòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì â ïå÷åíè, â ìåíüøåé ñòåïåíè – â êîðêîâîì ñëîå ïî÷åê. Íåêîòîðûå àìèíîêèñëîòû âîâëåêàþòñÿ â ýòîò ïóòü ïîñëå ïðåâðàùåíèÿ â îêñàëîàöåòàò èëè ïèðóâàò (â çàâèñèìîñòè îò õèìè÷åñêîé ñòðóêòóðû). Èç ïðîäóêòîâ ïåðåâàðèâàíèÿ òðèãëèöåðèäîâ òîëüêî ãëèöåðîë ìîæåò ó÷àñòâîâàòü â ãëþêîíåîãåíåçå ïóòåì ïðåâðàùåíèÿ â äèãèäðîêñèàöåòîíôîñôàò è çàòåì â ãëþêîçó. Ëàêòàò òàêæå èñïîëüçóåòñÿ â ãëþêîíåîãåíåçå ïîñëå åãî ïðåâðàùåíèÿ â ïèðóâàò. Äëÿ ïðåâðàùåíèÿ 2 ìîëåêóë ïèðóâàòà â 1 ìîëåêóëó ãëþêîçû íåîáõîäèìî çàòðàòèòü 4 ìîëåêóëû ÀÒÔ è 2 ìîëåêóëû ÃÒÔ. Ñèíòåç è ðàñïàä ãëèêîãåíà ÿâëÿþòñÿ îñíîâíûìè ôàêòîðàìè, îïðåäåëÿþùèìè äîñòóïíîñòü ãëþêîçû äëÿ ïðîèçâîäñòâà ýíåðãèè â îðãàíèçìå. Ãëèêîãåí ñîñòîèò èç áîëüøîãî êîëè÷åñòâà îñòàòêîâ ãëþêîçû, ñîåäèíåííûìè α-1,4-ãëèêîçèäíûìè ñâÿçÿìè è èìåþùèõ α-1,6-ñâÿçè â òî÷êàõ âåòâëåíèÿ. Ãëèêîãåí ïðèñóòñòâóåò â öèòîçîëå êëåòîê â âèäå ãðàíóë. Ýòè ãðàíóëû èìåþò ðàçìåð îò 10 äî 40 íì è ñîäåðæàò ôåðìåíòû, ó÷àñòâóþùèå â ìåòàáîëèçìå ãëèêîãåíà. Îñíîâíûìè èñòî÷íèêàìè ãëèêîãåíà â îðãàíèçìå ÿâëÿþòñÿ ïå÷åíü è ñêåëåòíûå ìûøöû, â çíà÷èòåëüíûõ êîëè÷åñòâàõ îí ïðèñóòñòâóåò â êëåòêàõ êèøå÷íèêà, ïî÷åê è ìîçãà. Ñåêðåöèÿ èíñóëèíà ñòèìóëèðóåò ãëèêîãåíåç. Ïðè ñíèæåíèè óðîâíÿ ãëþêîçû ñåêðåòèðóåòñÿ ãëþêàãîí, à âî âðåìÿ ñòðåññà âûäåëÿåòñÿ

87

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå Òàáëèöà 2.4 - Îñíîâíûå ìåòàáîëè÷åñêèå

88

3.2. Ìåòàáîëèçì óãëåâîäîâ ýôôåêòû èíñóëèíà [3]

89

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå àäðåíàëèí. Êàê ãëþêàãîí, òàê è àäðåíàëèí ñòèìóëèðóþò ãëèêîãåíîëèç, ïðè÷åì â ìûøå÷íîé òêàíè ðåöåïòîðû ê ãëþêàãîíó îòñóòñòâóþò, òàì ñòèìóëÿòîðîì ãëèêîãåíîëèçà ÿâëÿåòñÿ àäðåíàëèí [11]. Ãëþêîçà ÿâëÿåòñÿ íåçàìåíèìûì èñòî÷íèêîì ýíåðãèè äëÿ òêàíè ìîçãà, îäíàêî ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî êîëè÷åñòâî ãëþêîçû, êîòîðîå ìîæåò áûòü óñâîåíî îðãàíèçìîì, çàâèñèò îò åãî îêèñëèòåëüíîãî ïîòåíöèàëà. Äëÿ ãëþêîçû îêèñëèòåëüíûé ïîòåíöèàë âçðîñëîãî ÷åëîâåêà ñîñòàâëÿåò 4 – 5 ã/êã/ñóòêè (âåðõíÿÿ ãðàíèöà). Ïîñòóïëåíèå ãëþêîçû â êîëè÷åñòâàõ, ïðåâûøàþùèõ îêèñëèòåëüíûé ïîòåíöèàë, ïðèâîäèò ê ñòèìóëÿöèè ëèïîãåíåçà.

3.3. Ìåòàáîëèçì æèðîâ Îñíîâíûì èñòî÷íèêîì ýíåðãèè â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà ÿâëÿþòñÿ æèðû. Èñòî÷íèêàìè æèðîâ ÿâëÿþòñÿ ðàñòèòåëüíûå ìàñëà, îðåõè, æèâîòíûå æèðû è ðûáèé æèð. Åæåäíåâíîå ïîòðåáëåíèå æèðîâ ó âçðîñëîãî çäîðîâîãî ÷åëîâåêà ñîñòàâëÿåò îò 60 äî 150ã. Îáùåé õàðàêòåðèñòèêîé æèðîâ ÿâëÿåòñÿ íåðàñòâîðèìîñòü â âîäå. Æèðû äåëÿòñÿ íà äâå áîëüøèå ãðóïïû: ïîëÿðíûå è íåïîëÿðíûå. Ê íåïîëÿðíûì æèðàì îòíîñÿòñÿ òðèãëèöåðèäû, õîëåñòåðîë. Òðèãëèöåðèäû (òî÷íåå, òðèàöèëãëèöåðîëû) ñîñòîÿò èç ãëèöåðèíà, ýòåðèôèöèðîâàííîãî òðåìÿ æèðíûìè êèñëîòàìè. Îñíîâíûìè õèìè÷åñêèìè ýëåìåíòàìè ÿâëÿþòñÿ Ñ, Í è Î. Æèðíûå êèñëîòû ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ëèíåéíóþ (íåðàçâåòâëåííóþ) óãëåðîäíóþ öåïü ñ ðàçëè÷íûì êîëè÷åñòâîì àòîìîâ óãëåðîäà è êàðáîêñèëüíîé (ÑÎÎÍ) ãðóïïîé â êîíöå óãëåðîäíîé öåïè. Æèðíûå êèñëîòû ìîãóò áûòü íàñûùåííûìè (íå ñîäåðæàò äâîéíîé ñâÿçè Ñ-Ñ), ìîíîíåíàñûùåííûìè (îäíà äâîéíàÿ ñâÿçü Ñ-Ñ) è ïîëèíåíàñûùåííûìè (äâå èëè áîëüøå äâîéíûõ ñâÿçåé Ñ-Ñ). Ïî äëèíå öåïè æèðíûå êèñëîòû ìîãóò áûòü ðàçäåëåíû íà êîðîòêîöåïî÷å÷íûå (2 – 4 óãëåðîäíûõ àòîìà), ñðåäíåöåïî÷å÷íûå (6, 8, 10 è 12 óãëåðîäíûõ àòîìîâ) è äëèííîöåïî÷å÷íûå (14, 16, 18, 20, 22 è 24 óãëåðîäíûõ àòîìà). Ê ïîëèíåíàñûùåííûì äëèííîöåïî÷å÷íûì æèðíûì êèñëîòàì îòíîñÿòñÿ íåçàìåíèìûå äëÿ îðãàíèçìà ÷åëîâåêà: ëèíîëåíîâàÿ (îìåãà 6) è α-ëèíîëåíîâàÿ (îìåãà 3). Â ñîñòàâ òðèãëèöåðèäîâ âõîäÿò æèðíûå êèñëîòû ñ äëèííîé öåïüþ, òàêèå, êàê ñòåàðèíîâàÿ (18 àòîìîâ óãëåðîäà) èëè ïàëüìèòèíîâàÿ (16 àòîìîâ óãëåðîäà). Òðèãëèöåðèäû ïðèñóòñòâóþò â ïèùåâûõ æèðàõ è ìîãóò ñèíòåçèðîâàòüñÿ â ïå÷åíè, æèðîâîé òêàíè, îáåñïå÷èâàÿ îðãàíèçì çàïàñíîé ýíåðãèåé, êîòîðàÿ ìîæåò áûòü ìîáèëèçîâàíà â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè, íàïðèìåð, ïðè ãîëîäàíèè.

90

3.3. Ìåòàáîëèçì æèðîâ Òðèãëèöåðèäû íàêàïëèâàþòñÿ â ïîäêîæíî-æèðîâîì ñëîå, à òàêæå ñóùåñòâóþò â ôîðìå öèòîïëàçìàòè÷åñêîãî æèðà, ÿâëÿþùåãîñÿ ñòðóêòóðíûì êîìïîíåíòîì êëåòîê. Ðîëü ýòèõ äâóõ ôîðì æèðà â îðãàíèçìå íå îäèíàêîâà. Öèòîïëàçìàòè÷åñêèé æèð èìååò ïîñòîÿííûé õèìè÷åñêèé ñîñòàâ è ñîäåðæèòñÿ â òêàíÿõ â îïðåäåëåííîì êîëè÷åñòâå, íå èçìåíÿþùåìñÿ ïðè ïàòîëîãè÷åñêîì ñîñòîÿíèè, â òî âðåìÿ, êàê êîëè÷åñòâî ðåçåðâíîãî æèðà ïîäâåðãàåòñÿ áîëüøèì êîëåáàíèÿì. Íàñûùåííûå æèðíûå êèñëîòû, âõîäÿùèå â ñîñòàâ òðèãëèöåðèäîâ, ôàêòè÷åñêè îïðåäåëÿþò èõ ôèçèêî-õèìè÷åñêèå ñâîéñòâà. Íàñûùåííûå æèðíûå êèñëîòû ÿâëÿþòñÿ ãëàâíûì ýíåðãåòè÷åñêèì ìàòåðèàëîì òêàíåé ëåãêèõ, ïî÷åê, ñêåëåòíîé è ñåðäå÷íîé ìûøö, à òàêæå îáåñïå÷èâàþò ïðîöåññû ñâåðòûâàíèÿ êðîâè. Â ïðîöåññå àäàïòàöèè ê èçìåíèâøèìñÿ óñëîâèÿì âíåøíåé ñðåäû èìåþò çíà÷åíèå íàñûùåííûå (ñòåàðèíîâàÿ, ïàëüìèòèíîâàÿ) è, ðåæå, íåíàñûùåííûå æèðíûå êèñëîòû [8]. Õîòÿ áîëüøàÿ ÷àñòü æèðíûõ êèñëîò ÷åëîâå÷åñêîãî îðãàíèçìà ÿâëÿþòñÿ íàñûùåííûìè, íåêîòîðûå íåíàñûùåííûå æèðíûå êèñëîòû èìåþò áîëüøîå çíà÷åíèå äëÿ îðãàíèçìà, ÿâëÿÿñü ïðåäøåñòâåííèêàìè ïðîñòàãëàíäèíîâ è ïðèíèìàÿ ó÷àñòèå â ýòåðèôèêàöèè õîëåñòåðèíà. Òðèãëèöåðèäû, âõîäÿùèå â ñîñòàâ êëåòî÷íûõ ìåìáðàí, ñîäåðæàò êàê íàñûùåííûå, òàê è íåíàñûùåííûå æèðíûå êèñëîòû [3,8,11]. Õîëåñòåðèí (ïî ñîâðåìåííîé òåðìèíîëîãèè õîëåñòåðîë) òàêæå ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ýëåìåíòîâ ìåìáðàííîé ñòðóêòóðû, ïðåäøåñòâåííèêîì ñòåðîèäíûõ ãîðìîíîâ è æåë÷íûõ êèñëîò. Õîëåñòåðèí ïðèñóòñòâóåò â ïèùåâûõ æèðàõ è ìîæåò ñèíòåçèðîâàòüñÿ ìíîãèìè òêàíÿìè, âêëþ÷àÿ ïå÷åíü, ïðè÷åì ìåõàíèçì åãî ñèíòåçà íàõîäèòñÿ ïîä ñòðîãèì ìåòàáîëè÷åñêèì êîíòðîëåì. Ýíäîãåííûé õîëåñòåðèí ìîæåò ñèíòåçèðîâàòüñÿ âî âñåõ êëåòêàõ ÷åëîâåêà è æèâîòíûõ, çà èñêëþ÷åíèåì çðåëûõ ýðèòðîöèòîâ, èç àêòèâíîé ôîðìû óêñóñíîé êèñëîòû ïðè ó÷àñòèè ôåðìåíòà ãèäðîêñèìåòèëãëóòàðèë-ÊîÀðåäóêòàçû. Îáðàçîâàíèå ýôèðîâ õîëåñòåðèíà ïðîèñõîäèò â ñîñóäèñòîì ðóñëå è âíóòðèêëåòî÷íî â ýíäîòåëèè ñîñóäîâ [4]. Õîëåñòåðèí ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ñòðóêòóðíûì êîìïîíåíòîì áèîìåìáðàí. Â êëåòî÷íûõ è ñóáêëåòî÷íûõ ìåìáðàíàõ õîëåñòåðèí ðàñïðåäåëÿåòñÿ íåðàâíîìåðíî. Áîëåå 90% õîëåñòåðèíà êëåòêè ñîäåðæèòñÿ â ïëàçìàòè÷åñêîé ìåìáðàíå, â ìåìáðàíàõ ìèòîõîíäðèé õîëåñòåðèíà íåò. Ñîäåðæàíèå õîëåñòåðèíà â íàðóæíîì ìîíîñëîå êëåòî÷íîé ìåìáðàíû ãîðàçäî âûøå, ÷åì âî âíóòðåííåì, ò.å. õîëåñòåðèí ñîñðåäîòî÷åí ïðåèìóùåñòâåííî íà ãðàíèöå ñ âíåøíåé ñðåäîé. Ìîëåêóëà õîëåñòåðèíà óìåíüøàåò ñîäåðæàíèå âîäû

91

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå â êëåòî÷íîé ìåìáðàíå, îïðåäåëÿåò ïðîíèöàåìîñòü åå, ñîçäàåò ìèêðîîêðóæåíèå äëÿ âñòðîåííûõ â ìåìáðàíó ôåðìåíòîâ. Õîëåñòåðèí ýêñêðåòèðóåòñÿ ñ æåë÷üþ ëèáî â íåèçìåíåííîì âèäå, ëèáî â âèäå ïðîäóêòîâ åãî ìåòàáîëèçìà – æåë÷íûõ êèñëîò. Îäíîé èç ôóíêöèé õîëåñòåðèíà ÿâëÿåòñÿ îáåñïå÷åíèå êðàòêîñðî÷íîé àäàïòàöèè êëåòêè. Èçìåíåíèå ñîñòàâà ìåæêëåòî÷íîé æèäêîñòè èíèöèèðóåò ìîáèëèçàöèþ äåïîíèðîâàííîãî â öèòîçîëå õîëåñòåðèíà, ñèíòåç õîëåñòåðèíà â êëåòêàõ de novo è ïîñòóïëåíèå õîëåñòåðèíà â êëåòî÷íûå ìåìáðàíû. Ýòî ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ èõ âÿçêîñòè è ñíèæåíèþ ïðîíèöàåìîñòè – êðàòêîñðî÷íàÿ àäàïòàöèÿ, îñóùåñòâëÿåòñÿ â òå÷åíèå 5 – 6 ÷àñ. Òàêîå èçìåíåíèå ñòðóêòóðû ìåìáðàí êëåòîê ñïîñîáñòâóåò çàäåðæêå âîäû âíóòðè êëåòêè äëÿ ñîõðàíåíèÿ åå æèçíåñïîñîáíîñòè. Íàèáîëåå âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ ïðîèñõîäÿò â êëåòêàõ ìåìáðàí ëåãêèõ, ïå÷åíè è ìîçãà, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ èíòåíñèâíîñòüþ çàäåðæêè âîäû â êëåòêàõ ýòèõ îðãàíîâ âïëîòü äî îòåêà. Èç ìåìáðàí õîëåñòåðèí äèôôóíäèðóåò âî âíåêëåòî÷íóþ æèäêîñòü, ñâÿçûâàÿñü ñ òðàíñïîðòíûìè ëèïîïðîòåèäàìè. Îòòîê õîëåñòåðèíà èç êëåòêè àêòèâèðóåò ãèäðîëèç äåïîíèðîâàííûõ ýôèðîâ õîëåñòåðèíà è ñèíòåç õîëåñòåðèíà de novo. Íàëè÷èå â êðîâè èçáûòêà àêöåïòîðîâ ñïîñîáñòâóåò äèôôóçèè õîëåñòåðèíà ñ ìåìáðàí êëåòîê. Äèôôóçèÿ õîëåñòåðèíà âíóòðü è íàðóæó êëåòêè â íîðìå íàõîäèòñÿ â ïîäâèæíîì ðàâíîâåñèè. Ïðè âñåõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ ðàçâèâàþòñÿ ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ òêàíè è ïîÿâëÿåòñÿ ýíåðãåòè÷åñêèé äåôèöèò. Ëèïèäàì îòâîäèòñÿ ïðè ýòîì îñîáàÿ ðîëü. Â ðÿäå ðàáîò ïî èññëåäîâàíèþ ñîñòîÿíèÿ ëèïèäíîãî îáìåíà ó áîëüíûõ ñ ìàññèâíîé êðîâîïîòåðåé è òðàâìàòè÷åñêèì øîêîì [8,13] îòìå÷åíî ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè õîëåñòåðèíà â ïëàçìå ó âûæèâøèõ ïàöèåíòîâ äî 60 – 70% ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé åâðîïåéñêîé ñûâîðîòêîé, à ó óìåðøèõ – äî 40 - 45%. Íàáëþäåíèÿìè òåõ æå àâòîðîâ [8,13] óñòàíîâëåíî, ÷òî îäíîâðåìåííî ñî ñíèæåíèåì êîíöåíòðàöèè â ïëàçìå êðîâè áîëüíûõ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè îáíàðóæèâàåòñÿ ðîñò êîíöåíòðàöèè òðèãëèöåðèäîâ, ïðè÷åì ñòåïåíü èõ ïîâûøåíèÿ êîððåëèðóåò ñî ñòåïåíüþ òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ è èñõîäîì çàáîëåâàíèÿ. Íàêîïëåíèå òðèãëèöåðèäîâ â ïëàçìå êðîâè è, ñîîòâåòñòâåííî, äåôèöèò èõ â òêàíÿõ, î÷åâèäíî, ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé ñîõðàíåíèÿ íåäîñòàòêà ýíåðãèè â òàêèõ æèçíåííî âàæíûõ îðãàíàõ, êàê ñåðäöå, ïî÷êè, ïå÷åíü, ýíåðãåòè÷åñêèå ïîòðåáíîñòè êîòîðûõ â îñíîâíîì îáåñïå÷èâàþòñÿ çà ñ÷åò β-îêèñëåíèÿ æèðíûõ êèñëîò.

92

3.3. Ìåòàáîëèçì æèðîâ Ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè õîëåñòåðèíà â ìåæêëåòî÷íîé æèäêîñòè â óñëîâèÿõ ðåçêîãî ñäâèãà ãîìåîñòàçà ó áîëüíûõ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè, âåðîÿòíî, ìîæåò áûòü ðåçóëüòàòîì: 1) ñíèæåíèÿ ñêîðîñòè ãèäðîëèçà äåïîíèðîâàííûõ â êëåòêå ýôèðîâ õîëåñòåðèíà; 2) ñíèæåíèÿ ñêîðîñòè ñèíòåçà õîëåñòåðèíà â êëåòêàõ è ïðåæäå âñåãî â ãåïàòîöèòàõ; 3) íàðóøåíèåì òðàíñïîðòà õîëåñòåðèíà âíóòðè è âíå êëåòêè èç-çà íåäîñòàòêà àêöåïòîðîâ õîëåñòåðèíà è ìîäèôèêàöèîííûõ èçìåíåíèé ñîîòâåòñòâóþùèõ ìåìáðàííûõ ðåöåïòîðîâ è òðàíñïîðòíûõ áåëêîâ. Òàêèì îáðàçîì, äëÿ ñíèæåíèÿ ýíåðãåòè÷åñêîãî äåôèöèòà â óñëîâèÿõ ãèïîâîëåìèè âêëþ÷àþòñÿ êîìïåíñàòîðíî-ïðèñïîñîáèòåëüíûå ìåõàíèçìû, ïðè ýòîì ïîâûøàåòñÿ ëèïîëèòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü ñûâîðîòêè êðîâè, âîçðàñòàåò êîíöåíòðàöèÿ íåýñòåðèôèöèðîâàííûõ æèðíûõ êèñëîò, à òàêæå óâåëè÷èâàåòñÿ àêòèâíîñòü ôåðìåíòà ËÕÀÒ, íåîáõîäèìîãî äëÿ ýñòåðèôèêàöèè õîëåñòåðèíà [8]. Áîëüøàÿ ÷àñòü ýôèðîâ õîëåñòåðèíà èñïîëüçóåòñÿ â êà÷åñòâå ñóáñòðàòà äëÿ ñèíòåçà àëüäîñòåðîíà; àëüäîñòåðîí ñïîñîáñòâóåò ðåàáñîðáöèè èîíîâ Na+, çàñ÷åò ÷åãî ïîâûøàåòñÿ îñìîòè÷åñêîå äàâëåíèå âíóòðèñîñóäèñòîé æèäêîñòè è ñèíòåçèðóåòñÿ ÀÄÃ êëåòêàìè çàäíåé äîëè ãèïîôèçà. ÀÄÃ óñèëèâàåò îáðàòíîå âñàñûâàíèå âîäû èç ïî÷å÷íûõ êàíàëüöåâ â óñëîâèÿõ ãèïîâîëåìèè. Ñóùåñòâåííî âàæíî, ÷òî òðàíñïîðò â êëåòêó ïîëèíåíàñûùåííûõ æèðíûõ êèñëîò, êîòîðûå îáåñïå÷èâàþò äîëãîñðî÷íóþ àäàïòàöèþ, òðåáóåò ó÷àñòèÿ õîëåñòåðèíà äëÿ îáðàçîâàíèÿ ñîîòâåòñòâóþùèõ òðàíñïîðòíûõ ëèïîïðîòåèäîâ íèçêîé ïëîòíîñòè. Òðàíñïîðò íàñûùåííûõ æèðíûõ êèñëîò òàêæå íóæäàåòñÿ â ïðèñóòñòâèè õîëåñòåðèíà äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ ëèïèäîâ î÷åíü íèçêîé ïëîòíîñòè. Ðàçíûì ôóíêöèÿì ñîîòâåòñòâóþò ðàçëè÷íûå ïóëû õîëåñòåðèíà, êîòîðûå îáðàçóþò ðàçëè÷íûå ëèïèäòðàíñïîðòíûå ìîëåêóëû, èõ êîìïëåêñû è ìàêðîêîìïëåêñû. Îáðàçîâàíèå ýòèõ êîìïëåêñîâ ìîæåò áûòü íàðóøåíî ïðè èçìåíåíèè òîíêèõ ìåæìîëåêóëÿðíûõ âçàèìîäåéñòâèé, íåäîñòàòêà îòäåëüíûõ êîìïîíåíòîâ è ìîäèôèêàöèè ìåìáðàííûõ è òðàíñïîðòíûõ áåëêîâ. Ê ïîëÿðíûì æèðàì îòíîñÿòñÿ ôîñôîëèïèäû è ãëèêîëèïèäû. Ôîñôîëèïèäû ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ñîåäèíåíèÿ, ñõîäíûå ñ òðèãëèöåðèäàìè, ñ òåì ðàçëè÷èåì, ÷òî îäèí èç îñòàòêîâ æèðíûõ êèñëîò çàìåíåí ôîñôàòîì è àçîòèñòûì îñíîâàíèåì. Ïîëÿðíûå ëèïèäû

93

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå ñîñòàâëÿþò ñòðóêòóðíóþ îñíîâó êëåòî÷íîé ìåìáðàíû. Ñáàëàíñèðîâàííûé ñîñòàâ æèðíûõ êèñëîò è ôîñôîëèïèäîâ â ñîñòàâå ïèòàíèÿ âàæåí äëÿ íîðìàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ êëåòî÷íûõ ìåìáðàí. Ïðè ïðèìåíåíèè ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ëèïèäíàÿ ñòðóêòóðà êëåòî÷íûõ ìåìáðàí ìîæåò áûòü ìîäèôèöèðîâàíà â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé. Èçìåíåíèÿ â ñîñòàâå êëåòî÷íîé ìåìáðàíû âëèÿþò íà åå òåêó÷åñòü è òàêèå îñíîâíûå ôóíêöèè, êàê ôåðìåíòàòèâíàÿ àêòèâíîñòü, ïåðåäà÷à èìïóëüñîâ è ðàáîòà ðåöåïòîðîâ [5,24,31]. Ïîìèìî îáåñïå÷åíèÿ ãëàâíûõ ýíåðãåòè÷åñêèõ çàïàñîâ â îðãàíèçìå (â îñíîâíîì ýòó ôóíêöèþ âûïîëíÿþò òðèãëèöåðèäû), ëèïèäû ñëóæàò ñòðîèòåëüíûì âåùåñòâîì äëÿ ìåìáðàí êëåòîê (õîëåñòåðîë, æèðíûå êèñëîòû), ÿâëÿþòñÿ ïðåäøåñòâåííèêàìè ýéêîçàíîèäîâ, ó÷àñòâóþùèõ â âîñïàëèòåëüíûõ, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ è èììóíîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèÿõ. Ïîëèíåíàñûùåííûå æèðíûå êèñëîòû âûïîëíÿþò äâå ãëàâíûå ôóíêöèè. Âî-ïåðâûõ, îíè ÿâëÿþòñÿ âàæíûìè êîìïîíåíòàìè âñåõ êëåòî÷íûõ ìåìáðàí. Âî-âòîðûõ, ïîëèíåíàñûùåííûå æèðíûå êèñëîòû ñëóæàò ïðåäøåñòâåííèêàìè ëèïèäíûõ ìåäèàòîðîâ (íàïðèìåð, ïðîñòàãëàíäèíîâ è ëåéêîòðèåíîâ), êîòîðûå ðåãóëèðóþò ðÿä âàæíûõ ôèçèîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Äåôèöèò æèðíûõ êèñëîò ñåìåéñòâà îìåãà-6 (ω-6) âûçûâàåò ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ êîæè, àíåìèþ, ïîâûøåííóþ àãðåãàöèþ òðîìáîöèòîâ, òðîìáîöèòîïåíèþ, æèðîâîé ãåïàòîç, çàìåäëåíèå çàæèâëåíèÿ ðàí, ïîâûøåííóþ âîñïðèèì÷èâîñòü ê èíôåêöèè. Äåôèöèò æèðíûõ êèñëîò ñåìåéñòâà îìåãà-3 (ω-3) ïðèâîäèò ê íåâðîëîãè÷åñêèì ðàññòðîéñòâàì, ñíèæåíèþ îñòðîòû çðåíèÿ, ïàòîëîãè÷åñêèì èçìåíåíèÿì êîæè, çàäåðæêå ðîñòà, ñíèæåíèþ ñïîñîáíîñòè ê îáó÷åíèþ [1,5,8]. Êîëè÷åñòâî è âèä ïîëèíåíàñûùåííûõ æèðíûõ êèñëîò â äèåòå âëèÿþò íà ñòðóêòóðó êëåòî÷íûõ ìåìáðàí. [5,8,11]. Åñëè ïîòðåáëÿþòñÿ æèðíûå êèñëîòû ñåìåéñòâà ω-3, òî îíè áóäóò ÷àñòè÷íî çàìåùàòü æèðíûå êèñëîòû ñåìåéñòâà ω-6 â ìåìáðàíàõ ïî÷òè âñåõ êëåòîê: ýðèòðîöèòîâ, ãðàíóëîöèòîâ, òðîìáîöèòîâ, ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê, ìîíîöèòîâ è ëèìôîöèòîâ. Ñîîòíîøåíèå ω-3 / ω-6 â ìåìáðàíàõ ïåðå÷èñëåííûõ êëåòîê ñíèæàåòñÿ. Èíôóçèÿ æèðíûõ êèñëîò ñåìåéñòâà ω-3 èçìåíÿåò ñîñòàâ æèðíûõ êèñëîò â ðàçëè÷íûõ îðãàíàõ â ñòîðîíó óâåëè÷åíèÿ äîëè æèðíûõ êèñëîò, îòíîñÿùèõñÿ ê ñåìåéñòâó ω-3: ëåãî÷íîé ïàðåíõèìå, òêàíè ãîëîâíîãî ìîçãà, ïå÷åíè, ñåëåçåíêå, ñëèçèñòîé êèøå÷íèêà è ìûøöàõ. Â êëåòêàõ îðãàíèçìà æèâîòíûõ è ÷åëîâåêà ñîäåðæàòñÿ ñèñòåìû äåñàòóðàöèè è àëîíãàöèè æèðíûõ êèñëîò, êîòîðûå ïîçâîëÿþò èç

94

3.3. Ìåòàáîëèçì æèðîâ ïîñòóïèâøåé ëèíîëåíîâîé êèñëîòû ñèíòåçèðîâàòü ëèíîëåâóþ è àðàõèäîíîâóþ. Ýéêîçîïåíòàåíîâàÿ è äåêîçàãåêñàåíîâàÿ êèñëîòû ñèíòåçèðóþòñÿ ìîðñêèìè âîäîðîñëÿìè è ïîñòóïàþò â îðãàíèçì òîëüêî ïðè óïîðåáëåíèè ðûáû, ïîýòîìó îòíîñÿòñÿ ê ýññåíöèàëüíûì æèðíûì êèñëîòàì. Ìåòàáîëè÷åñêèå ïðåâðàùåíèÿ ëèíîëåâîé êèñëîòû â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà èãðàþò âàæíåéøóþ ðîëü â ñèíòåçå àðàõèäîíîâîé êèñëîòû è ïðîñòàãëàíäèíîâ. Ïðè åå îòñóòñòâèè ôåðìåíòíàÿ ñèñòåìà îñóùåñòâëÿåòñÿ ïðåâðàùåíèå îëåèíîâîé êèñëîòû â ýéêîçîòðèåíîâóþ. Ñíèæåíèå â ïëàçìå êîíöåíòðàöèè ëèíîëåâîé è àðàõèäîíîâîé êèñëîò ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì ýéêîçîòðèåíîâîé êèñëîòû, ÷òî ðàñöåíèâàåòñÿ êàê ëàáîðàòîðíûé ïðèçíàê äåôèöèòà æèðíûõ êèñëîò. Ïðè ïðîâåäåíèè ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì æèðîâûõ ýìóëüñèé êîíöåíòðàöèÿ æèðíûõ êèñëîò â ïëàçìå íîðìàëèçóåòñÿ çà 1 – 2 íåäåëè, à êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè äåôèöèòà èñ÷åçàþò çà 2 – 3 íåäåëè. Â äåíü ðåêîìåíäóåòñÿ íàçíà÷àòü 12 – 27 ã ëèíîëåâîé êèñëîòû. Ïðè äåôèöèòå ïîëèíåíàñûùåííûõ æèðíûõ êèñëîò èç ôîñôîëèïèäîâ êëåòî÷íûõ ìåìáðàí âìåñòî àðàõèäîíîâîé êèñëîòû áóäóò âûñâîáîæäàòüñÿ ýéêîçîïåíòàåíîâàÿ êèñëîòà, à òàêæå áóäóò ñèíòåçèðîâàòüñÿ ìåäèàòîðû ëèïèäíîé ïðèðîäû ñ ðàçëè÷íîé áèîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ. Åäèíñòâåííîå îòëè÷èå àðàõèäîíîâîé êèñëîòû îò ýéêîçîïåíòàåíîâîé çàêëþ÷àåòñÿ â íàëè÷èè ó ïîñëåäíåé îäíîé äîïîëíèòåëüíîé äâîéíîé ñâÿçè. Ïîýòîìó îáå ýòè æèðíûå êèñëîòû êîíêóðèðóþò çà îäíè è òå æå ôåðìåíòíûå ñèñòåìû, êîòîðûå ïðåâðàùàþò èõ â ìåäèàòîðû ëèïèäíîé ïðèðîäû ðàçëè÷íîé ñòðóêòóðû è ìåòàáîëè÷åñêîé àêòèâíîñòè (ñì. ðèñóíîê 2.6). Äîïîëíèòåëüíûé èììóíîìîäóëèðóþùèé ýôôåêò ïîëèíåíàñûùåííûõ æèðíûõ êèñëîò ñåìåéñòâà ω-3 ñâÿçàí ñî ñíèæåíèåì àäãåçèè ëåéêîöèòîâ [5,8,10,17], îïîñðåäîâàííîé ñíèæåííîé ýêñïðåññèåé ìîëåêóë àäãåçèè èëè ôàêòîðà àêòèâàöèè òðîìáîöèòîâ áåç âëèÿíèÿ íà çàùèòíûå ñèëû îðãàíèçìà ÷åëîâåêà. Íàïðèìåð, âî âðåìÿ ýíäîòîêñåìèè ïîñëå ââåäåíèÿ ïîëèíåíàñûùåííûõ æèðíûõ êèñëîò ñåìåéñòâà ω-3 â ïå÷åíè è ìåçåíòåðèàëüíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ óñèëèâàëñÿ ôàãîöèòîç [5]. Â õèìè÷åñêîì îáîçíà÷åíèè æèðíîé êèñëîòû óêàçûâàþò êîëè÷åñòâî àòîìîâ óãëåðîäà è ÷åðåç «:» êîëè÷åñòâî äâîéíûõ ñâÿçåé, íîìåð âîçëå çíàêà «îìåãà» óêàçûâàåò ðàñïîëîæåíèå äâîéíîé ñâÿçè. Ïðèìåðû äëèííîöåïî÷å÷íûõ æèðíûõ êèñëîò è èõ õèìè÷åñêèå õàðàêòåðèñòèêè: Ïàëüìèòèíîâàÿ êèñëîòà Ñ16:1 ω7 (ìîíîíåíàñûùåííàÿ æèðíàÿ êèñëîòà); Îëåèíîâàÿ êèñëîòà Ñ18:1 ω9

95

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå (ìîíîíåíàñûùåííàÿ æèðíàÿ êèñëîòà); Ëèíîëåíîâàÿ êèñëîòà Ñ18:2 ω6 (ïîëèíåíàñûùåííàÿ æèðíàÿ êèñëîòà); γ -Ëèíîëåíîâàÿ êèñëîòà Ñ18:3 ω6 (ïîëèíåíàñûùåííàÿ æèðíàÿ êèñëîòà); Äèõîìî-ϖ-ëèíîëåíîâàÿ êèñëîòà Ñ20:3 ω6 (ïîëèíåíàñûùåííàÿ æèðíàÿ êèñëîòà); Àðàõèäîíîâàÿ êèñëîòà Ñ20:4 ω6 (ïîëèíåíàñûùåííàÿ æèðíàÿ êèñëîòà); α-Ëèíîëåíîâàÿ êèñëîòà Ñ18:3 ω3 (ïîëèíåíàñûùåííàÿ æèðíàÿ êèñëîòà); Ýéêîçîïåíòàåíîâàÿ êèñëîòà Ñ20:5 ω3 (ïîëèíåíàñûùåííàÿ æèðíàÿ êèñëîòà); Äîêîçàãåêñàåíîâàÿ êèñëîòà Ñ22:6 ω3 (ïîëèíåíàñûùåííàÿ æèðíàÿ êèñëîòà). Ïîñêîëüêó ëèïèäû íåðàñòâîðèìû â âîäå, îíè òðàíñïîðòèðóþòñÿ â ïëàçìå â êîìïëåêñå ñ áåëêàìè. Îñíîâíûì ïåðåíîñ÷èêîì ñâîáîäíûõ æèðíûõ êèñëîò ÿâëÿåòñÿ àëüáóìèí, â òî âðåìÿ êàê äðóãèå ëèïèäû öèðêóëèðóþò â âèäå êîìïëåêñîâ, èçâåñòíûõ ïîä íàçâàíèåì ëèïîïðîòåèíû. Îíè ñîäåðæàò íåïîëÿðíûé ñòåðæåíü èç òðèãëèöåðèäîâ è ýôèðîâ õîëåñòåðèíà, îêðóæåííûé ïîâåðõíîñòíûì ñëîåì ôîñôîëèïèäîâ, õîëåñòåðèíà è áåëêîâ, èçâåñòíûõ êàê àïîëèïîïðîòåèíû [8,11]. Àïîëèïîïðîòåèíû èìåþò âàæíîå çíà÷åíèå êàê â ñòðóêòóðå, òàê è â ìåòàáîëèçìå ëèïîïðîòåèíîâ. Êëàññèôèêàöèÿ ëèïîïðîòåèíîâ. Ëèïîïðîòåèíû êëàññèôèöèðóþò íà îñíîâå èõ ïëîòíîñòè, âûÿâëÿåìîé ïðè óëüòðàöåíòðèôóãèðîâàíèè [11]. Ïëîòíîñòü óâåëè÷èâàåòñÿ îò õèëîìèêðîíîâ (ÕÌ, ñàìàÿ íèçêàÿ ïëîòíîñòü), äàëåå èäóò ëèïîïðîòåèíû î÷åíü íèçêîé ïëîòíîñòè (ËÏÎÍÏ), ïðîìåæóòî÷íîé ïëîòíîñòè (ËÏÏÏ), íèçêîé ïëîòíîñòè (ËÏÍÏ) è âûñîêîé ïëîòíîñòè (ËÏÂÏ). Êëàññèôèêàöèÿ ëèïîïðîòåèíîâ ïðåäñòàâëåíà â òàáëèöå 2.5, à ïðèáëèçèòåëüíûé ñîñòàâ ëèïîïðîòåèíîâ – íà ðèñóíêå 2.7. Âàæíî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ñîñòàâ öèðêóëèðóþùèõ ëèïîïðîòåèíîâ íå ñòàòè÷åí. Îíè íàõîäÿòñÿ â äèíàìè÷åñêîì ñîñòîÿíèè ñ ïîñòîÿííûì îáìåíîì êîìïîíåíòàìè ìåæäó ðàçëè÷íûìè òèïàìè. Õèëîìèêðîíû îáðàçóþòñÿ èç ïèùåâûõ æèðîâ (â îñíîâíîì èç òðèãëèöåðèäîâ, íî òàêæå è èç õîëåñòåðèíà) â ýíòåðîöèòàõ. Îíè ïîïàäàþò â ëèìôàòè÷åñêóþ ñèñòåìó è äîñòèãàþò ñèñòåìíîé

96

Ðèñóíîê 2.6 - Ýéêîçàíîèäû, ñèíòåçèðóåìûå èç ýéêîçàïåíòàåíîâîé è àðàõèäîíîâîé êèñëîò [17].

3.3. Ìåòàáîëèçì æèðîâ

97

Ðèñóíîê 2.7 – Ñîñòàâ ëèïîïðîòåèíîâ [11]

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå

98

3.3. Ìåòàáîëèçì æèðîâ Òàáëèöà 2.5 - Êëàññèôèêàöèÿ è õàðàêòåðèñòèêè ëèïîïðîòåèíîâ [11]

öèðêóëÿöèè ÷åðåç ãðóäíîé ïðîòîê. Õèëîìèêðîíû ÿâëÿþòñÿ îñíîâíîé òðàíñïîðòíîé ôîðìîé ýêçîãåííûõ (ïèùåâûõ) æèðîâ. Òðèãëèöåðèäû ñîñòàâëÿþò ïðèìåðíî 90% ëèïèäîâ. Îíè îñâîáîæäàþòñÿ èç õèëîìèêðîíîâ ïîä äåéñòâèåì ôåðìåíòà ëèïîïðîòåèíëèïàçû, ðàñïîëîæåííîé íà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ýíäîòåëèÿ êàïèëëÿðîâ æèðîâîé òêàíè, ñêåëåòíûõ è ñåðäå÷íîé ìûøö è ëàêòèðóþùåé ìîëî÷íîé æåëåçû, ðåçóëüòàòîì ÷åãî ÿâëÿåòñÿ ïîñòóïëåíèå â ýòè òêàíè ñâîáîäíûõ æèðíûõ êèñëîò, êîòîðûå èñïîëüçóþòñÿ â êà÷åñòâå ýíåðãåòè÷åñêèõ ñóáñòðàòîâ èëè, ïîñëå èõ ïîâòîðíîé ýòåðèôèêàöèè â òðèãëèöåðèäû, äåïîíèðóþòñÿ êàê ýíåðãåòè÷åñêèå çàïàñû. Õîòÿ îñíîâíûå ôóíêöèè õèëîìèêðîíîâ ñîñòîÿò â òðàíñïîðòå ïèùåâûõ òðèãëèöåðèäîâ, îíè òàêæå äîñòàâëÿþò â ïå÷åíü ïèùåâîé õîëåñòåðèí è æèðîðàñòâîðèìûå âèòàìèíû. Õèëîìèêðîíû íå óäàåòñÿ îáíàðóæèòü â ïëàçìå ïðè ãîëîäàíèè (áîëåå 12 ÷àñîâ ïîñëå ïðèåìà ïèùè). Ëèïîïðîòåèíû î÷åíü íèçêîé ïëîòíîñòè (ËÏÎÍÏ) îáðàçóþòñÿ èç òðèãëèöåðèäîâ, ñèíòåçèðîâàííûõ de novo â ïå÷åíè èëè ïóòåì ïîâòîðíîé ýòåðèôèêàöèè ñâîáîäíûõ æèðíûõ êèñëîò. ËÏÎÍÏ ÿâëÿþòñÿ îñíîâíîé òðàíñïîðòíîé ôîðìîé ýíäîãåííûõ òðèãëèöåðèäîâ è íà íà÷àëüíîì ýòàïå ðàçäåëÿþò ñóäüáó õèëîìèêðîíîâ: òðèãëèöåðèäû îòùåïëÿþòñÿ îò íèõ ïîä äåéñòâèåì ëèïîïðîòåèíëèïàçû. Ïî ìåðå òîãî êàê ËÏÎÍÏ óìåíüøàþòñÿ â ðàçìåðàõ, îò èõ ïîâåðõíîñòè îòùåïëÿ-

99

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå þòñÿ ôîñôîëèïèäû, ñâîáîäíûé õîëåñòåðèí è àïîëèïîïðîòåèíû, êîòîðûå ïîãëîùàþòñÿ ËÏÂÏ. Ïðè ýòîì ËÏÎÍÏ ïðåâðàùàþòñÿ â áîëåå ïëîòíûå ÷àñòèöû – ËÏÏÏ. Õîëåñòåðèí, ïåðåíåñåííûé â ËÏÂÏ, ýòåðèôèöèðóåòñÿ, è ýôèðû õîëåñòåðèíà òðàíñïîðòèðóþòñÿ îáðàòíî â ËÏÏÏ â îáìåí íà òðèãëèöåðèäû ñ ïîìîùüþ áåëêà-ïåðåíîñ÷èêà ýôèðîâ õîëåñòåðèíà. Äàëüíåéøåå óäàëåíèå òðèãëèöåðèäîâ ïðîèñõîäèò ñ ïîìîùüþ òðèãëèöåðèäëèïàçû, ðàñïîëîæåííîé íà ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòêàõ ïå÷åíè. Â íîðìå â öèðêóëÿöèè íàõîäèòñÿ î÷åíü ìàëî ËÏÏÏ, ïîñêîëüêó îíè áûñòðî óäàëÿþòñÿ èëè ïðåâðàùàþòñÿ â ËÏÍÏ [8,11]. Ëèïîïðîòåèíû íèçêîé ïëîòíîñòè (ËÏÍÏ) ÿâëÿþòñÿ ãëàâíûìè ïåðåíîñ÷èêàìè õîëåñòåðèíà â ôîðìå åãî ýôèðîâ. ËÏÍÏ ìîãóò ïðîõîäèòü ÷åðåç ñîåäèíåíèÿ ìåæäó êëåòêàìè ýíäîòåëèÿ êàïèëëÿðîâ è ñâÿçûâàòüñÿ ñ ðåöåïòîðàìè ê ËÏÍÏ íà êëåòî÷íûõ ìåìáðàíàõ. Â êëåòêàõ îíè ðàçðóøàþòñÿ â ëèçîñîìàõ ñ îáðàçîâàíèåì ñâîáîäíîãî õîëåñòåðèíà. Õîëåñòåðèí ìîæåò òàêæå ñèíòåçèðîâàòüñÿ â òêàíÿõ, íî ëèìèòèðóþùèé ñêîðîñòü ïðîöåññà ôåðìåíò ãèäðîêñèìåòèëãëóòàðèë-ÊîÀ-ðåäóêòàçà èíãèáèðóåòñÿ õîëåñòåðèíîì, è, ïî-âèäèìîìó, ó âçðîñëûõ ëþäåé ñèíòåç õîëåñòåðèíà â ïåðèôåðè÷åñêèõ êëåòêàõ íå ïðîèñõîäèò [8,11]. Ëèïîïðîòåèíû âûñîêîé ïëîòíîñòè (ËÏÂÏ) ñèíòåçèðóþòñÿ â ïå÷åíè è, â ìåíüøåé ñòåïåíè, â êëåòêàõ òîíêîãî êèøå÷íèêà. ËÏÂÏ âûïîëíÿþò äâå âàæíûå ôóíêöèè: ÿâëÿþòñÿ èñòî÷íèêàìè àïîïðîòåèíîâ äëÿ ÕÌ è ËÏÎÍÏ è îïîñðåäóþò îáðàòíûé òðàíñïîðò õîëåñòåðèíà, çàõâàòûâàÿ õîëåñòåðèí èç ñòàðåþùèõ êëåòîê è äðóãèõ ëèïîïðîòåèíîâ è ïåðåíîñÿ èõ â îñòàòî÷íûå ÷àñòèöû, êîòîðûå ïîãëîùàþòñÿ ïå÷åíüþ. Õîëåñòåðèí ýêñêðåòèðóåòñÿ ïå÷åíüþ â ñîñòàâå æåë÷è, êàê â ôîðìå ñâîáîäíîãî õîëåñòåðèíà, òàê è ïîñëå åãî ìåòàáîëèçìà äî æåë÷íûõ êèñëîò [8,11]. Îñíîâíûå îñîáåííîñòè ìåòàáîëèçìà ëèïîïðîòåèíîâ ñëåäóþùèå [11]: 1. Ýêçîãåííî ïîñòóïàþùèå òðèãëèöåðèäû ïåðåíîñÿòñÿ â ñîñòàâå õèëîìèêðîíîâ â òêàíè, ãäå îíè ìîãóò ñëóæèòü èñòî÷íèêîì ýíåðãèè èëè çàïàñàòüñÿ. 2. Ýíäîãåííûå òðèãëèöåðèäû, ñèíòåçèðóåìûå â ïå÷åíè, òðàíñïîðòèðóþòñÿ â òêàíè â âèäå ËÏÎÍÏ è òàêæå èñïîëüçóþòñÿ â êà÷åñòâå èñòî÷íèêà ýíåðãèè èëè äåïîíèðóþòñÿ. 3. Õîëåñòåðèí, ñèíòåçèðîâàííûé â ïå÷åíè, ïåðåíîñèòñÿ â òêàíè â ñîñòàâå ËÏÍÏ, êîòîðûå ïðîèñõîäÿò èç ËÏÎÍÏ, ýêçîãåííûé õîëåñòåðèí ïîñòóïàåò â ïå÷åíü â ñîñòàâå îñòàòêîâ õèëîìèêðîíîâ. 4. ËÏÂÏ ïîëó÷àþò õîëåñòåðèí èç ïåðèôåðè÷åñêèõ êëåòîê è äðóãèõ ëèïîïðîòåèíîâ. Õîëåñòåðèí çàòåì ýòåðèôèöèðóåòñÿ. Ýôèð õîëåñòåðèíà ïåðåíîñèòñÿ â îñòàòî÷íûå ÷àñòèöû, êîòîðûå ïîãëîùàþòñÿ ïå÷åíüþ, îòêóäà õîëåñòåðèí ýêñêðåòèðóåòñÿ.

100

3.3. Ìåòàáîëèçì æèðîâ Êàòàáîëèçì ëèïèäîâ. Êàòàáîëèçì ëèïèäîâ íà÷èíàåòñÿ ñ ãèäðîëèçà òðèãëèöåðèäîâ öèòîçîëÿ è îáðàçîâàíèÿ 1 ìîëåêóëû ãëèöåðîëà è 3 ìîëåêóë æèðíûõ êèñëîò. Ýòó ðåàêöèþ êàòàëèçèðóåò ôåðìåíò ãîðìîí÷óâñòâèòåëüíàÿ ëèïàçà, êîòîðóþ, â ñâîþ î÷åðåäü, àêòèâèðóþò ãëþêàãîí, àäðåíàëèí, íîðàäðåíàëèí è àäðåíîêîðòèêîòðîïíûé ãîðìîí (ÀÊÒÃ). Âñå ïåðå÷èñëåííûå ãîðìîíû è íåéðîìåäèàòîðû äåéñòâóþò ÷åðåç öÀÌÔçàâèñèìûé êàñêàäíûé ìåõàíèçì è âûçûâàþò ôîñôîðèëèðîâàíèå ôåðìåíòà. Äåéñòâèå èíñóëèíà, íàîáîðîò, ïðèâîäèò ê äåôîñôîðèëèðîâàíèþ è èíàêòèâàöèè ôåðìåíòà [3]. Åñëè êàòàáîëèçì æèðîâ ïðåîáëàäàåò íàä êàòàáîëèçìîì óãëåâîäîâ, òî ïðîäóêöèÿ àöåòèë-ÊîÀ â ïðîöåññå β-îêèñëåíèÿ ïðåâûøàåò ñêîðîñòü îáðàçîâàíèÿ îêñàëîàöåòàòà. Â ýòîì ñëó÷àå ìåòàáîëèç àöåòèë-ÊîÀ íàïðàâëÿåòñÿ íà îáðàçîâàíèå êåòîíîâûõ òåë, êîòîðûå äèôôóíäèðóþò èç êëåòêè è ñòàíîâÿòñÿ îñíîâíûì èñòî÷íèêîì ýíåðãèè äëÿ îðãàíèçìà, îñîáåííî ìèîêàðäà è êîðêîâîãî ñëîÿ ïî÷åê, ãäå ïðîèñõîäèò ðåãåíåðàöèÿ àöåòèë-ÊîÀ [3].

101

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå

Ðèñóíîê 2.8 - Èçìåíåíèå ìåòàáîëèçìà ïðè ãîëîäàíèè

102

4. Èçìåíåíèå ìåòàáîëèçìà ïðè ãîëîäàíèè 4. Èçìåíåíèå ìåòàáîëèçìà ïðè ãîëîäàíèè Ïèòàíèå è ãîëîäàíèå ñâÿçàíû ñ èçìåíåíèåì ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â îðãàíèçìå (ðèñóíîê 2.8). Àêòèâíàÿ ôîðìà óêñóñíîé êèñëîòû ÿâëÿåòñÿ ïðîìåæóòî÷íûì ìåòàáîëèòîì ãëèêîëèòè÷åñêîãî ïóòè îêèñëåíèÿ ãëþêîçû è β-îêèñëåíèÿ æèðíûõ êèñëîò. Êîíäåíñèðóÿñü ñî ùàâåëåâîóêñóñíîé êèñëîòîé, àöåòèë-ÊîÀ îáðàçóåò ÷åðåç öèêë òðèêàðáîíîâûõ êèñëîò α-êåòîãëþòàðîâóþ êèñëîòó. Ïîñëåäíÿÿ, â ðåçóëüòàòå ïåðåàìèíèðîâàíèÿ è àìèäèðîâàíèÿ, ïðåâðàùàåòñÿ â ãëþòàìèíîâóþ êèñëîòó. Òàê, íà óðîâíå öèêëà Êðåáñà, îñóùåñòâëÿåòñÿ âçàèìîñâÿçü áåëêîâîãî, óãëåâîäíîãî è æèðîâîãî îáìåíà. Â îðãàíèçìå ãîëîäàþùèõ æèâîòíûõ è ÷åëîâåêà îñíîâíûì èñòî÷íèêîì ýíåðãèè ÿâëÿþòñÿ æèðíûå êèñëîòû. Êåòîòè÷åñêàÿ ôàçà ïðîäîëæàåòñÿ äî òåõ ïîð, ïîêà æèðîâûå îòëîæåíèÿ îðãàíèçìà ñïîñîáíû ðàñùåïëÿòüñÿ ñ îáðàçîâàíèåì àöåòèë-ÊîÀ äëÿ ïîñëåäóþùåãî îáðàçîâàíèÿ êåòîíîâûõ òåë. Äëÿ ìåòàáîëèçìà êåòîíîâûõ òåë íåîáõîäèìî ïðîèçâîäíîå ãëþêîçû – îêñàëîàöåòàò. Ãëþêîçà, â ñâîþ î÷åðåäü, îáðàçóåòñÿ â ðåçóëüòàòå ãëþêîíåîãåíåçà èç àìèíîêèñëîò âñëåäñòâèå ðàñùåïëåíèÿ áåëêà. Ñìåðòü íàñòóïàåò â ðåçóëüòàòå ìàññîâîãî ðàñùåïëåíèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ áåëêîâ.

103

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå 5. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ íàñ÷èòûâàåò áîëåå 350 ëåò è èäåò ïàðàëëåëüíî ñ ðàçâèòèåì èíôóçèîííîé òåðàïèè. Ñíà÷àëà äëÿ ïîääåðæàíèÿ ïèòàíèÿ áîëüíîãî èñïîëüçîâàëèñü ðàçëè÷íûå âèäû ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ, íî ïîñòåïåííî ðàñòâîðû äëÿ ââåäåíèÿ âíóòðèâåííî ìîäèôèöèðîâàëèñü è ñòàëè èñïîëüçîâàòüñÿ ñòðîãî ïî îïðåäåëåííûì ïîêàçàíèÿì. Êðàòêî èñòîðèþ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ìîæíî ïðåäñòàâèòü ñëåäóþùèì îáðàçîì [9] (òàáëèöà 2.6): Òàáëèöà 2.6 - Èñòîðèÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ.

104

5. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 2.6 - Èñòîðèÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ.

Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå èñïîëüçóåòñÿ â ñëó÷àå: 1. Íåâîçìîæíîñòè ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ (ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî èëè èìåþùèõ ïàòîëîãèþ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, äåëàþùóþ íåâîçìîæíûì ïðîõîæäåíèå ïèùè ïî êèøå÷íèêó); 2. Îòêàçà ïàöèåíòà îò ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ (êàê ïðàâèëî, ïðè îïðåäåëåííûõ ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâàõ); 3. Íåäîñòàòî÷íîì ýíòåðàëüíîì ïèòàíèè ïðè íàðóøåíèè âñàñûâàíèÿ â êèøå÷íèêå èëè àëèìåíòàðíîì èñòîùåíèè. Â äàííîì ñëó÷àå ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå áóäåò ÷àñòè÷íûì.

105

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå Â ñîñòàâ ïðåïàðàòîâ, èñïîëüçóåìûõ äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ, âõîäÿò òå æå ïèòàòåëüíûå âåùåñòâà, ÷òî è ïðè îáû÷íîì ýíòåðàëüíîì ïèòàíèè, îäíàêî, ó÷èòûâàÿ, ÷òî ïèòàòåëüíûå âåùåñòâà ìèíóþò åñòåñòâåííûå ïóòè ðàñùåïëåíèÿ ñëîæíûõ ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ äî íåîáõîäèìûõ èíãðåäèåíòîâ, îíè ââîäÿòñÿ óæå â âèäå àìèíîêèñëîò, ðàñùåïëåííûõ æèðîâ è óãëåâîäîâ [7,9,10,19]. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïåðèôåðè÷åñêîãî èëè öåíòðàëüíîãî ïóòè ââåäåíèÿ â âåíîçíîå ðóñëî. Ïðè ýòîì ïðè ïåðèôåðè÷åñêîì ïóòè ââåäåíèÿ ñóùåñòâóåò ðèñê òðîìáîôëåáèòà, îíî íå ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ áîëåå 14 äíåé è îñìîëÿðíîñòü ðàñòâîðà, ââîäèìîãî â ïåðèôåðè÷åñêóþ âåíó, íå äîëæíà ïðåâûøàòü 900 ìîñì/ë. Ïðè öåíòðàëüíîì ïóòè ââåäåíèÿ ñóùåñòâóåò ðèñê ðàçâèòèÿ ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé, êàê è ïðè ïðîâåäåíèè ëþáîé äëèòåëüíîé èíôóçèîííîé òåðàïèè, îäíàêî ïðè àäåêâàòíîì óõîäå çà âíóòðèâåííûì êàòåòåðîì ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ íåîãðàíè÷åííî äîëãî. Îñìîëÿðíîñòü ðàñòâîðà âëèÿåò ëèøü íà ñêîðîñòü åãî ââåäåíèÿ [7]. Íà îñíîâàíèè äîñòàòî÷íî áîëüøîãî îïûòà ïðèìåíåíèÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî íà÷èíàòü åãî ìîæíî ñïóñòÿ 12 - 24 ÷àñà ïîñëå òðàâìû, õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè ñòàáèëüíûõ ïîêàçàòåëÿõ ãåìîäèíàìèêè ïàöèåíòà. Â ïåðâûå ñóòêè ââîäèòñÿ 50% ïîëíîé ðàñ÷åòíîé äîçû äëÿ äàííîãî ïàöèåíòà, â ïîñëåäóþùèå – 75%, íà òðåòüè ñóòêè ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ ïîëíîñòüþ ðàñ÷åòíàÿ äîçà. Íåîáõîäèìîñòü ðàííåãî íà÷àëà ïðèìåíåíèÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â óìåíüøåíèè ñòåïåíè îòðèöàòåëüíîãî àçîòèñòîãî áàëàíñà è ñîõðàíåíèè îò ðàñïàäà ñîáñòâåííûõ ìûøå÷íûõ áåëêîâ îðãàíèçìà, à òàêæå â îáåñïå÷åíèè îðãàíèçìà ýíåðãåòè÷åñêèìè ñóáñòðàòàìè. ×òîáû îáåñïå÷èòü óñâîåíèå ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ, ðàñòâîðû äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ äîëæíû ââîäèòüñÿ ñî ñêîðîñòüþ, íå ïðåâûøàþùåé 1,5 ìë/êã/÷àñ äëÿ êàæäîãî ðàñòâîðà [7,10]. Òàêîé ðåæèì ââåäåíèÿ ÷àñòî ïðèâîäèò ê íåîáõîäèìîñòè ïî÷òè êðóãëîñóòî÷íîé êàïåëüíîé èíôóçèè, ÷òî íå î÷åíü óäîáíî äëÿ áîëüíîãî è ìåäïåðñîíàëà, íî, êðîìå ýòîãî, ÿâëÿåòñÿ íåôèçèîëîãè÷íûì, ò.ê. íàðóøàþòñÿ áèîðèòìû âûðàáîòêè ãîðìîíîâ. Â ñâÿçè ñ ýòèì ïðåäïî÷òèòåëüíî äåëàòü óòðåííèé ïåðåðûâ â èíôóçèè è íà÷èíàòü ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ. Êàê ñàìûé äîñòóïíûé è ïðîñòîé èñòî÷íèê ýíåðãèè èñïîëüçîâàëèñü è èñïîëüçóþòñÿ óãëåâîäû. Äëÿ âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ ýòî – ðàñòâîðû ãëþêîçû ðàçëè÷íîé êîíöåíòðàöèè. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ãëþêîçà ÿâëÿåòñÿ

106

5. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå ïðàêòè÷åñêè åäèíñòâåííûì èñòî÷íèêîì ýíåðãèè äëÿ òêàíè ìîçãà, ïîòðåáíîñòü ìîçãà â íåé ñîñòàâëÿåò ïðèìåðíî 2 ã/êã/ñóòêè. Ïðåâûøåíèå äîçû ââîäèìîé ãëþêîçû äî 4 – 5 ã/êã/ñóòêè è âûøå ïðèâîäèò ê ãèïåðãëèêåìèè è ëèïîãåíåçó. Ãèïåðãëèêåìèÿ îïàñíà ðàçâèòèåì ðÿäà îñëîæíåíèé: 1. Ïðè ãèïåðãëèêåìèè, îáóñëîâëåííîé ïåðåãðóçêîé ââîäèìîé ãëþêîçû, ïðè íàëè÷èè ãèïåðèíñóëèíåìèè, êîòîðàÿ íàáëþäàåòñÿ ïðè ñòðåññå, ðàçâèâàåòñÿ âíåêëåòî÷íàÿ äåãèäðàòàöèÿ è êëåòî÷íàÿ ãèïåðãèäðàòàöèÿ, êîòîðûå ó áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè, ìîãóò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ îòåêà ìîçãà è íåîáðàòèìîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè çà ñ÷åò îòåêà êëåòîê íåôðîíîâ. 2. Ãèïåðãëèêåìèÿ óâåëè÷èâàåò ðèñê ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé. 3. Â êîíå÷íîì èòîãå ãèïåðãëèêåìèÿ ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ ëåòàëüíîñòè áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè. Ëèïîãåíåç ðàçâèâàåòñÿ ïðè ââåäåíèè ãëþêîçû â îðãàíèçì â êîëè÷åñòâå, ïðåâûøàþùåì îêèñëèòåëüíûå ñïîñîáíîñòè îðãàíèçìà, ò.å. 4 – 5 ã/êã/ñóòêè, è ïðèâîäèò ê ðÿäó îñëîæíåíèé: 1. Æèðîâîé èíôèëüòðàöèè ïå÷åíè (ñòåàòîçó). 2. Ïîâûøåíèþ ïðîäóêöèè óãëåêèñëîòû, äëÿ ÷åãî ñòàíîâèòñÿ íåîáõîäèìûì óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû äûõàíèÿ è óñèëåíèå ðàáîòû äûõàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû, ÷òî êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿåòñÿ ðàçâèòèåì äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ó áîëüíîãî è ñëîæíîñòüþ îòêëþ÷åíèÿ îò àïïàðàòà èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè. 3. Íåäîñòàòî÷íîìó îñâîáîæäåíèþ ñâîáîäíûõ æèðíûõ êèñëîò, âàæíîñòü íàëè÷èÿ êîòîðûõ â îðãàíèçìå áûëà ðàññìîòðåíà âûøå. Ïîýòîìó, ÷åì áîëüøå ó ïàöèåíòà âûðàæåíû ïðîÿâëåíèÿ ñòðåññà, â òîì ÷èñëå îïåðàöèîííîãî, ÷åì áîëåå âûðàæåíû ìåòàáîëè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, òåì ìåíüøå â êà÷åñòâå èñòî÷íèêà ýíåðãèè äîëæíà èñïîëüçîâàòüñÿ ãëþêîçà, âïëîòü äî òîãî, ÷òî ó ïàöèåíòîâ, íàõîäÿùèõñÿ íà ëå÷åíèè â ïàëàòàõ èíòåíñèâíîé òåðàïèè è ïîëó÷àþùèõ ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå, ãëþêîçà â ñîñòàâ ïðåïàðàòîâ äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ âõîäèò â ìèíèìàëüíîì êîëè÷åñòâå (0,5 ã/êã/ñóòêè), à èç ñîñòàâà èíôóçèîííîé òåðàïèè èñêëþ÷àåòñÿ. Âìåñòî ãëþêîçû â êà÷åñòâå èñòî÷íèêà ýíåðãèè ïðè ïðîâåäåíèè ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ó ýòîé êàòåãîðèè áîëüíûõ èñïîëüçóþòñÿ æèðîâûå ýìóëüñèè, òåì áîëåå, ÷òî ýíåðãåòè÷åñêàÿ åìêîñòü æèðîâ â äâà ðàçà ïðåâûøàåò ýíåðãåòè÷åñêóþ åìêîñòü óãëåâîäîâ. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå ñ èñïîëüçîâàíèåì â êà÷åñòâå èñòî÷íèêà íåáåëêîâûõ êàëîðèé ãëþêîçû íàðÿäó ñ æèðîâûìè ýìóëüñèÿìè ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ ïîñëå ïîëíîé ñòàáèëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà, êîãäà

107

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå îí íå íóæäàåòñÿ â èíòåíñèâíîé òåðàïèè, îäíàêî ó íåãî ñîõðàíÿþòñÿ ïðèçíàêè äåôèöèòà ïèòàíèÿ. Òàêîå ïèòàíèå ñ èñïîëüçîâàíèåì ñèñòåìû «âñå â îäíîì» ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ äîñòàòî÷íî äëèòåëüíî, â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ íåäåëü, äî ïîëíîãî âîññòàíîâëåíèÿ àäåêâàòíîãî ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ïðîâåäåíèþ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ: - øîê; - äåêîìïåíñèðîâàííûé ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç; - ãèïåðãèäðàòàöèÿ; - ãèïåðíàòðèåìèÿ; - ãèïîêàëèåìèÿ; - âûðàæåííàÿ ñåðäå÷íàÿ è ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü; - òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè; - æèðîâàÿ ýìáîëèÿ; - îñòðûé èíôàðêò ìèîêàðäà; - ãåìîððàãè÷åñêèé èíñóëüò; - ñèíäðîì äèññåìèíèðîâàííîé âíóòðèñîñóäèñòîé êîàãóëÿöèè; - ãåìîððàãè÷åñêèé ïàíêðåîíåêðîç.

108

6. Ïðåïàðàòû äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ 6. Ïðåïàðàòû äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ 6.1. Ðàñòâîðû àìèíîêèñëîò Îñíîâíûì êîìïîíåíòîì ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ÿâëÿþòñÿ àìèíîêèñëîòû, òàê êàê ïîòåðÿ áåëêà, íàáëþäàþùàÿñÿ ïðè ñòðåññå, ìîæåò ñòàòü äëÿ îðãàíèçìà ÷åëîâåêà íåîáðàòèìîé. Ïîòðåáíîñòè â áåëêå äëÿ îðãàíèçìà ÷åëîâåêà âíå ñòðåññà, ò.å. â íîðìàëüíûõ óñëîâèÿõ, ñîñòàâëÿþò 0,8-1,2 ã/êã/ñóòêè. Ïîâûøåííûå ïîòðåáíîñòè ïðè ñòðåññå ñîñòàâëÿþò 1,3 – 2,0 ã/êã/ñóòêè, â ñðåäíåì èñïîëüçóåìàÿ äîçà ñîñòàâëÿåò 1,5 ã/êã/ñóòêè [6,8,9,40,42]. Ïîñêîëüêó ïðîâîäèòñÿ èíôóçèÿ áåëêà íå â ÷èñòîì âèäå, à â âèäå ðàñòâîðà àìèíîêèñëîò, òî íóæíî çíàòü ñîîòíîøåíèå àçîòà è áåëêà: 1 ã àçîòà ñîîòâåòñòâóåò 6,25 ã áåëêà è îáåñïå÷èâàåò 25 êêàë. Îáùåå êîëè÷åñòâî êàëîðèé ïðè ïàðåíòåðàëüíîì ïèòàíèè îáåñïå÷èâàåòñÿ çà ñ÷åò áåëêîâûõ è íåáåëêîâûõ (æèðû è óãëåâîäû) êàëîðèé. Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà ðàñòâîðîâ àìèíîêèñëîò äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ: 1. Êîíöåíòðàöèÿ àìèíîêèñëîò â ðàñòâîðå îò 4 äî 15%. 2. Ìîãóò áûòü ñ èëè áåç ýëåêòðîëèòîâ. 3. Â îñíîâíîì íå ñîäåðæàò óãëåâîäîâ. 4. Ïî ñîñòàâó íåçàìåíèìûõ àìèíîêèñëîò ïðèáëèæåíû ê êóðèíîìó ÿéöó. 5. Ïî ñîäåðæàíèþ àçîòà ìîãóò ðàçëè÷àòüñÿ â çàâèñèìîñòè îò ôèðìû-ïðîèçâîäèòåëÿ, íî äëÿ ðàñ÷åòà ìîæíî èñïîëüçîâàòü ñîîòíîøåíèå: 100 ã àìèíîêèñëîò ñîîòâåòñòâóåò 16 ã àçîòà (1 ã àçîòà = 6,25 ã àìèíîêèñëîò). Ñîñòàâ àìèíîêèñëîò äëÿ äåòåé îòëè÷àåòñÿ òåì, ÷òî îíè, êàê ïðàâèëî, íå ñîäåðæàò íè óãëåâîäîâ, íè ýëåêòðîëèòîâ, ïî ñîñòàâó íåçàìåíèìûõ àìèíîêèñëîò ïðèáëèæåíû ê ñîñòàâó ãðóäíîãî ìîëîêà è äîëæíû ñîäåðæàòü òàóðèí (íåïðîòåèíîãåííàÿ ñåðîñîäåðæàùàÿ àìèíîêèñëîòà, íåîáõîäèìàÿ äëÿ äåòåé â âîçðàñòå äî 2 ëåò). Ðàçðàáîòàíû ñïåöèàëüíûå ðàñòâîðû àìèíîêèñëîò, èñïîëüçóþùèåñÿ ïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ ïå÷åíî÷íîé è ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Ðàñòâîð àìèíîêèñëîò äëÿ ïðèìåíåíèÿ ó áîëüíûõ ñ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ïðàêòè÷åñêè íå ñîäåðæàò ýëåêòðîëèòîâ è óãëåâîäîâ (íåáîëüøèå êîëè÷åñòâà ýëåêòðîëèòîâ ìîãóò áûòü îáóñëîâëåíû äîáàâëåíèåì áèñóëüôàòîâ), ïî ñðàâíåíèþ ñî ñòàíäàðòíûìè ðàñòâîðàìè àìèíîêèñëîò áîëüøå (äî 40%) ñîäåðæàò ðàçâåòâëåííûõ àìèíîêèñëîò (èçîëåéöèíà, ëåéöèíà, âàëèíà) è ìåíüøå àðîìàòè÷åñêèõ

109

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå àìèíîêèñëîò (ôåíèëàëàíèíà, òèðîçèíà) è ìåòèîíèíà. Èñïîëüçîâàíèå ýòèõ ðàñòâîðîâ îáóñëîâëåíî òåîðèåé ëîæíûõ ìåäèàòîðîâ Äæåéìñà, à òàêæå íàáëþäåíèåì, ÷òî êîíöåíòðàöèÿ àììèàêà â ïëàçìå ÷àñòî ïîâûøàåòñÿ ó áîëüíûõ ñ ïå÷åíî÷íîé ýíöåôàëîïàòèåé. Ñîãëàñíî òåîðèè ëîæíûõ ìåäèàòîðîâ äèñáàëàíñ ìåæäó àìèíîêèñëîòàìè ñ ðàçâåòâëåííîé öåïüþ (ëåéöèí, èçîëåéöèí, âàëèí) è àðîìàòè÷åñêèìè (òèðîçèí, ôåíèëàëàíèí, òðèïòîôàí) ïðèâîäèò ê ïîâûøåííîìó ïðîíèêíîâåíèþ ïîñëåäíèõ â ãîëîâíîé ìîçã. Àìèíîêèñëîòû ñ ðàçâåòâëåííîé öåïüþ è àðîìàòè÷åñêèå àìèíîêèñëîòû ïðîõîäÿò ÷åðåç ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêèé áàðüåð ñ ïîìîùüþ îäíîãî è òîãî æå òðàíñïîðòåðà. Îòíîñèòåëüíûé ãðàäèåíò êîíöåíòðàöèé îïðåäåëÿåò ãðóïïó àìèíîêèñëîò, êîòîðàÿ ïðåèìóùåñòâåííî ïðîíèêàåò ÷åðåç ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêèé áàðüåð. Àðîìàòè÷åñêèå àìèíîêèñëîòû â áîëüøîì êîëè÷åñòâå ÿâëÿþòñÿ ïðåäøåñòâåííèêàìè «ëîæíûõ» ìåäèàòîðîâ (îêòîïàìèíà, β-ôåíèëýòàíîëàìèíà). Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî èìåííî îíè ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ïå÷åíî÷íîé êîìû. Ïðèìåíåíèå ó ïàöèåíòîâ ñ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ñòàíäàðòíûõ ðàñòâîðîâ àìèíîêèñëîò ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ ýíöåôàëîïàòèè â ðåçóëüòàòå óêàçàííûõ ðàññòðîéñòâ. Êðîìå òîãî, ñìåñè ñ ïîâûøåííûì ñîäåðæàíèåì àìèíîêèñëîò ñ ðàçâåòâëåííîé öåïüþ è ïîíèæåííûì ñîäåðæàíèåì àðîìàòè÷åñêèõ àìèíîêèñëîò îáåñïå÷èâàþò ñâÿçûâàíèå àììèàêà. Ëåéöèí ñòèìóëèðóåò ñèíòåç áåëêîâ è òàêèì îáðàçîì òîðìîçèò êàòàáîëè÷åñêèå ïðîöåññû â ñêåëåòíûõ ìûøöàõ. Âñëåäñòâèå ýòîãî óìåíüøàåòñÿ îáðàçîâàíèå àììèàêà [1,11,15]. Òàáëèöà 2.7 - Ñîäåðæàíèå êñèëèòîëà, ñîðáèòîëà è âèòàìèíîâ â ðàñòâîðàõ àìèíîêèñëîò ðàçíûõ ïðîèçâîäèòåëåé [1].

* - ñîðáèòîë / êñèëèòîë ** - âèòàìèíû

110

6.1. Ðàñòâîðû àìèíîêèñëîò Ïðè íàçíà÷åíèè ðàñòâîðîâ àìèíîêèñëîò áîëüíûì ñ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî èõ íåëüçÿ îäíîâðåìåííî íàçíà÷àòü ñ íåîìèöèíîì è ëàêòóëåçîé [11]. Ïî÷å÷íûå ñìåñè ñîñòîÿò òîëüêî èç íåçàìåíèìûõ àìèíîêèñëîò + ãèñòèäèí. Ãèñòèäèí ñ÷èòàåòñÿ íåçàìåíèìîé àìèíîêèñëîòîé òîëüêî ïðè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Íåñìîòðÿ íà áëàãîïðèÿòíûå òåîðåòè÷åñêèå ïðåäïîñûëêè, êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ íå ïðîäåìîíñòðèðîâàëè ñíèæåíèÿ çàáîëåâàåìîñòè, ëåòàëüíîñòè è óðîâíÿ ìî÷åâèíû ïî ñðàâíåíèþ ñ ýêâèâàëåíòíûìè êîëè÷åñòâàìè ñòàíäàðòíûõ ðàñòâîðîâ. Åùå îäíèì âàæíûì ìîìåíòîì ÿâëÿåòñÿ äîáàâëåíèå â ñîñòàâ ðàñòâîðà êñèëèòîëà è ñîðáèòîëà. Â êà÷åñòâå ýíåðãîíîñèòåëÿ âî ìíîãèõ ðàñòâîðàõ àìèíîêèñëîò èñïîëüçóåòñÿ ëèáî êñèëèòîë, ëèáî ñîðáèòîë. Îäíàêî ìåòàáîëèçì ýòèõ ñïèðòîâ ïðîèñõîäèò â îðãàíèçìå òàêèì îáðàçîì, ÷òî ïðè èñïîëüçîâàíèè êñèëèòîëà ñóùåñòâóåò ðèñê ðàçâèòèÿ îêñàëîçà è, ñîîòâåòñòâåííî, ðèñê ðàçâèòèÿ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ñîðáèòîëà âñòðå÷àþùàÿñÿ íåïåðåíîñèìîñòü ôðóêòîçû è, ñîîòâåòñòâåííî, ñîðáèòîëà ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ òÿæåëîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñî ñìåðòåëüíûì èñõîäîì. Ïîýòîìó êàê êñèëèòîë, òàê è ñîðáèòîë çàïðåùåíû ê èñïîëüçîâàíèþ â ñòðàíàõ Çàïàäíîé Åâðîïû è ÑØÀ è, ñîîòâåòñòâåííî, îãðàíè÷åíà ïðîäàæà àìèíîêèñëîò, ñîäåðæàùèõ ýòè âåùåñòâà â ñâîåì ñîñòàâå [1]. Òàáëèöà 2.8 - Ñîñòàâ ñòàíäàðòíûõ ðàñòâîðîâ àìèíîêèñëîò Àìèíîïëàçìàëü (B|Braun) [1].

111

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå Òàáëèöà 2.9 - Ñîñòàâ ñòàíäàðòíûõ ðàñòâîðîâ àìèíîêèñëîò Àìèíîñòåðèë è Àìèíîâåí (Fresenius-Kabi) [1].

Òàáëèöà 2.10 - Cîñòàâ ðàñòâîðîâ àìèíîêèñëîò, èñïîëüçóåìûõ ó áîëüíûõ ïðè ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè [1].

112

6.1. Ðàñòâîðû àìèíîêèñëîò Òàáëèöà 2.11 - Àìèíîêèñëîòíûé ïðîôèëü ñòàíäàðòíûõ ðàñòâîðîâ Àìèíîïëàçìàëü 10% è Àìèíîñòåðèë 10% [1].

Äëÿ ñðàâíåíèÿ ìîæíî ïðåäñòàâèòü òàáëèöó ñîäåðæàíèÿ âûøåóêàçàííûõ âåùåñòâ â ðàñòâîðàõ àìèíîêèñëîò, ïðåäñòàâëåííûõ íà ðûíêå Óêðàèíû (òàáëèöà 2.7). Ñîñòàâ ðàñòâîðîâ àìèíîêèñëîò ðàçëè÷íûõ ïðîèçâîäèòåëåé ïðåäñòàâëåí â òàáëèöàõ 2.8, 2.9, 2.10, 2.11 è 2.12. Âèòàìèíû â ðàñòâîðàõ íåñòàáèëüíû è ñî âðåìåíåì èõ êîíöåíòðàöèÿ èçìåíÿåòñÿ, ïîýòîìó ñîâðåìåííûå ðàñòâîðû àìèíîêèñëîò ïðîèçâîäÿòñÿ áåç äîáàâëåíèÿ âèòàìèíîâ. Âèòàìèíû ðåêîìåíäóåòñÿ ââîäèòü îòäåëüíî ñ ñîáëþäåíèåì ðåêîìåíäàöèé ïî äîçèðîâêàì äëÿ áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè. Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ ðàñòâîðîâ àìèíîêèñëîò: ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå.

113

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå Ïðîòèâîïîêàçàíèå ê ïðèìåíåíèþ ðàñòâîðîâ àìèíîêèñëîò: íàðóøåíèÿ â ìåòàáîëèçìå àìèíîêèñëîò, ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç, ãèïåðãèäðàòàöèÿ, ãèïåðêàëèåìèÿ (äëÿ «Àìèíîïëàçìàëü» 5%Å, 10%Å, 12,5%Å, 15%Å), ãèïîêàëèåìèÿ (äëÿ «Àìèíîïëàçìàëü» 10%, 15%). Òàáëèöà 2.12 – Àìèíîêèñëîòíûé ñîñòàâ ðàñòâîðîâ, ïðèìåíÿåìûõ ïðè ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè

Äîçèðîâêà ðàñòâîðîâ àìèíîêèñëîò Àìèíîïëàçìàëü

114

6.2. Æèðîâûå ýìóëüñèè 6.2. Æèðîâûå ýìóëüñèè Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà. Æèðîâûå ýìóëüñèè, èñïîëüçóåìûå äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ, ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ýìóëüñèþ æèðà â âîäå. Îò 10 äî 30% ñîñòàâà ýòèõ ýìóëüñèé ïðèõîäèòñÿ íà äîëþ ðàçëè÷íûõ òèïîâ òðèãëèöåðèäîâ. Æèðîâûå ýìóëüñèè èìåþò ðàçëè÷íîå àáñîëþòíîå êîëè÷åñòâî è ñîîòíîøåíèå îìåãà-íåíàñûùåííûõ æèðíûõ êèñëîò (ω3, ω6 è ω9 æèðíûõ êèñëîò). Ñîäåðæàíèå íåçàìåíèìûõ æèðíûõ êèñëîò ïðèìåðíî ñîîòâåòñòâóåò òàêîâîìó â ñîåâîì ìàñëå, ïîñêîëüêó æèðîâûå ýìóëüñèè ïðîèçâîäÿòñÿ íà åãî îñíîâå. Â êà÷åñòâå ýìóëüãàòîðà èñïîëüçóþòñÿ ôîñôîëèïèäû æåëòêà êóðèíîãî ÿéöà. Äëÿ îáåñïå÷åíèÿ îñìîëÿðíîñòè, ðàâíîé ïðèìåðíî 300 ìîñì/ë, äîáàâëÿþò îáû÷íî ãëèöåðîë. Ñðåäíèé äèàìåòð æèðîâîé êàïëè ~ 0,3 mì. Êàëîðèéíîñòü 10% ýìóëüñèè 1 êêàë/ìë, 20% - 2 êêàë/ìë. Ñõåìàòè÷åñêîå ïðåäñòàâëåíèå ýìóëüãèðîâàííîãî æèðà ïîêàçàíî íà ðèñóíêå 2.9. Ïðè ïàðåíòåðàëüíîì ïèòàíèè ñ èñïîëüçîâàíèåì æèðîâûõ ýìóëüñèé òðèãëèöåðèäû ïîïàäàþò â êðîâîòîê è ïîä äåéñòâèåì ïðîòåèäëèïàçû, ëîêàëèçóþùåéñÿ â ýíäîòåëèè êàïèëëÿðîâ ðàçëè÷íûõ

Ðèñóíîê 2.9 - Ñõåìàòè÷åñêîå ñòðîåíèå ýìóëüãèðîâàííîãî æèðà

115

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå îðãàíîâ (ñåðäöå, ñåëåçåíêå, æèðîâîé òêàíè, ëåãêèõ, ìîçãîâîì ñëîå ïî÷åê, àîðòå, äèàôðàãìå) ãèäðîëèçóþòñÿ äî æèðíûõ êèñëîò. Êëàññèôèêàöèÿ æèðîâûõ ýìóëüñèé [5]. Ïåðâîå ïîêîëåíèå: ýòè ýìóëüñèè ñîäåðæàëè òîëüêî äëèííîöåïî÷å÷íûå (LCT) æèðíûå êèñëîòû. Èñòî÷íèêîì æèðîâ â ýòèõ ýìóëüñèÿõ ñëóæèëè ñîåâîå ìàñëî [Lipofundin (B|Braun), Intralipid (Fresenius)], ñìåñü îëèâêîâîãî è ñîåâîãî â îòíîøåíèè 4:1 [Clinoleic (Baxter)], ñìåñü ñàôëîðîâîãî è ñîåâîãî â îòíîøåíèè 1:1 [Liposyn (Abbott)]. Âòîðîå ïîêîëåíèå: ôèçè÷åñêàÿ ñìåñü äëèííîöåïî÷å÷íûõ (LCT) è ñðåäíåöåïî÷å÷íûõ (MCT) òðèãëèöåðèäîâ: Lipofundin MCT / LCT (B|Braun). Ñðåäíåöåïî÷å÷íûå òðèãëèöåðèäû ïîëó÷àþò èç î÷èùåííîãî êîêîñîâîãî ìàñëà. Îíè ñîäåðæàò ãëàâíûì îáðàçîì êàïðèëîâóþ (Ñ8) è êàïðèíîâóþ (Ñ10) êèñëîòû, à òàêæå íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî êàïðîíîâîé (Ñ6) è ëàóðèíîâîé (Ñ12) êèñëîò. Ýòî íàñûùåííûå æèðíûå êèñëîòû, êîòîðûå â îáû÷íûõ óñëîâèÿõ â îðãàíèçìå íå âûðàáàòûâàþòñÿ. Äëèííî- è ñðåäíåöåïî÷å÷íûå òðèãëèöåðèäû èìåþò ðÿä îòëè÷èé â ñâîåì ìåòàáîëèçìå: 1. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ñðåäíåöåïî÷å÷íûå æèðíûå êèñëîòû âõîäÿò â ìèòîõîíäðèè, ìèíóÿ ñèñòåìó êàðíèòèíà (ðèñóíîê 2.10) [17]. Àêòèâàöèÿ ñðåäíåöåïî÷å÷íûõ æèðíûõ êèñëîò è èõ îêèñëåíèå ïðîèñõîäèò â ìèòîõîíäðèÿõ íåçàâèñèìî îò êàðíèòèíà. Êàðíèòèí îáðàçóåòñÿ èç ëèçèíà è ìåòèîíèíà â ïå÷åíè è ïî÷êàõ. Äëèííîöåïî÷å÷íûå æèðíûå êèñëîòû íå ìîãóò ïðîíèêàòü â ìèòîõîíäðèþ è îêèñëÿòüñÿ, åñëè ïðåäâàðèòåëüíî íå îáðàçóþò àöèëêàðíèòèí-ïðîèçâîäíûõ. Ôåðìåíò êàðíèòèí-ïàëüìèòîèëòðàíñôåðàçà 1 è 2 ïåðåíîñèò äëèííîöåïî÷å÷íûå àöèëüíûå ãðóïïû íà êàðíèòèí ñ îáðàçîâàíèåì àöèëêàðíèòèíà, ïîñëåäíèé ïðîíèêàåò â ìèòîõîíäðèè, ãëå íàõîäÿòñÿ ôåðìåíòû, êàòàëèçèðóþùèå ïðîöåññ β-îêèñëåíèÿ. Ïðè β-îêèñëåíèè æèðíûõ êèñëîò 2 àòîìà óãëåðîäà îäíîâðåìåííî îòùåïëÿþòñÿ îò êàðáîêñèëüíîãî êîíöà ìîëåêóëû àöèë-ÊîÀ. Óãëåðîäíàÿ öåïü ðàçðûâàåòñÿ ìåæäó àòîìàìè óãëåðîäà â ïîëîæåíèÿõ α-2 è β-3, îáðàçóþùèåñÿ äâóõóãëåðîäíûå ôðàãìåíòû ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé àöåòèë-ÊîÀ. Àöåòèë-ÊîÀ ïðîõîäèò ÷åðåç öèêë ëèìîííîé êèñëîòû, êîòîðûé ïðîòåêàåò â ìèòîõîíäðèÿõ, îáåñïå÷èâàÿ ñèíòåç áîãàòûõ ýíåðãèåé ñâÿçåé, ÑÎ2 è âîäû. 2. Ïåðèîä ïîëóðàñïàäà òðèãëèöåðèäîâ â ñûâîðîòêå êðîâè ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ èíôóçèè ñîñòàâëÿåò äëÿ äëèííîöåïî÷å÷íûõ òèãëèöåðèäîâ 64,2 ìèí, äëÿ ñðåäíåöåïî÷å÷íûõ 39,8 ìèí, ò.å. ñðåäíåöåïî÷å÷íûå

116

6.2. Æèðîâûå ýìóëüñèè

Ðèñóíîê 2.10 - Ìåòàáîëèçì äëèííî- è ñðåäíåöåïî÷å÷íûõ æèðíûõ êèñëîò

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa a a a a a a a a a a a a a a a a aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa a a a a a a a a a a a a a a a a 117

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå òðèãëèöåðèäû áûñòðåå âûâîäÿòñÿ èç êðîâè, äàæå åñëè ó ïàöèåíòà åñòü ïðèçíàêè íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ïå÷åíè. 3. Äëèííîöåïî÷å÷íûå òðèãëèöåðèäû êîíêóðèðóþò ñ áèëèðóáèíîì çà ñâÿçü ñ àëüáóìèíîì äëÿ ñâîåé òðàíñïîðòèðîâêè, ÷òî ÿâëÿåòñÿ îòðèöàòåëüíûì ìîìåíòîì ó áîëüíûõ ñ ãèïåðáèëèðóáèíåìèåé. Ñðåäíåöåïî÷å÷íûå òðèãëèöåðèäû íå òðåáóþò äëÿ ñâîåé òðàíñïîðòèðîâêè àëüáóìèíà. 4. Ñðåäíåöåïî÷å÷íûå òðèãëèöåðèäû, â îòëè÷èå îò äëèííîöåïî÷å÷íûõ, ðàñòâîðèìû â âîäå. Ïîýòîìó ó áîëüíûõ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè ïðåäïî÷òèòåëüíåå èñïîëüçîâàòü ñìåñè äëèííîöåïî÷å÷íûõ è ñðåäíåöåïî÷å÷íûõ æèðíûõ êèñëîò. Ïîäòâåðæäåíèåì ýòîãî ïîëîæåíèÿ ìîãóò ñëóæèòü äàííûå ðÿäà ðàíäîìèçèðîâàííûõ èññëåäîâàíèé: 1. Èññëåäîâàëèñü æèðîâûå ýìóëüñèè LCT è LCT/MCT â ïåðèîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðè ïîëíîì ïàðåíòåðàëüíîì ïèòàíèè ó 72 áîëüíûõ ñ âûðàæåííîé íóòðèòèâíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ (ðàíäîìèçèðîâàííîå ïðîñïåêòèâíîå êëèíè÷åñêîå èññëåäîâàíèå). Áîëüíûì áûëè âûïîëíåíû ïëàíîâûå è ýêñòðåííûå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïî ïîâîäó çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Êàê ïîêàçàëè ðåçóëüòàòû, LCT/MCT íå âûçûâàëè èììóíîñóïðåññèþ ïî ñðàâíåíèþ ñ LCT ýìóëüñèÿìè. Ó áîëüíûõ, êîòîðûì ïðîâîäèëèñü èíôóçèè LCT/MCT, âûÿâëåíî ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíî ìåíüøå ïîñëåîïåðàöèîííûõ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé è ñâÿçàííîé ñ íèìè ïîñëåîïåðàöèîííîé ëåòàëüíîñòè (ð<0,05) [25]. 2. Â äðóãîì ïðîñïåêòèâíîì ðàíäîìèçèðîâàííîì êëèíè÷åñêîì èññëåäîâàíèè [43] ñðàâíèâàëè ëåãî÷íóþ ãåìîäèíàìèêó è èçìåíåíèÿ ëåãî÷íîãî ãàçîîáìåíà ó ñåïòè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ ñ ðåñïèðàòîðíûì äèñòðåññ-ñèíäðîìîì íà ôîíå âíóòðèâåííîé èíôóçèè LCT è LCT/ MCT ýìóëüñèé. Ñîãëàñíî ïðåäñòàâëåííûì àâòîðàìè äàííûõ, ââåäåíèå LCT ýìóëüñèè óâåëè÷èâàëî ñðåäíåå äàâëåíèå â ëåãî÷íîé àðòåðèè (îò 25±5% äî 37±6%) è ñíèæàëî êîýôôèöèåíò îêñèãåíàöèè ÐàÎ2/FiO2 (îò 240±30 äî 180±35) â îòëè÷èå îò LCT/MCT ýìóëüñèé, à òàêæå óâåëè÷èâàëî ôðàêöèþ øóíòà ó áîëüíûõ ñ òÿæåëûì ñåïñèñîì, íàõîäÿùèõñÿ íà ïðîäëåííîé ÈÂË [43]. 3. Ïðîñïåêòèâíîå ðàíäîìèçèðîâàííîå èññëåäîâàíèå, ïðîâåäåííîå Donnell S.C. ñ ñîàâòîðàìè ó äåòåé, ïîëó÷àþùèõ ïîëíîå ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå ïîñëå îïåðàöèé, ïîêàçàëî, ÷òî â ãðóïïå äåòåé, ïîëó÷àþùèõ LCT/MCT ýìóëüñèè, ïîòåðè àçîòà áûëè äîñòîâåðíî íèæå, ÷åì â ãðóïïå äåòåé, ïîëó÷àþùèõ òîëüêî LCT ýìóëüñèè (p <0,05) [22].

118

6.2. Æèðîâûå ýìóëüñèè 4. Kuse E.R. ñ ñîàâòîðàìè ïðîâåëè ïðîñïåêòèâíàîå ðàíäîìèçèðîâàííîå ñëåïîå èññëåäîâàíèå è ïîêàçàëè, ÷òî âîññòàíîâëåíèå ðåòèêóëîýíäîòåëèàëüíîé ñèñòåìû ïå÷åíè ïðîèñõîäèëî ïðè ïàðåíòåðàëüíîì ïèòàíèè òîëüêî LCT/MCT ýìóëüñèÿìè [7,32]. 5. Ïðèìåíåíèå LCT/MCT ýìóëüñèé (ïðîñïåêòèâíå ðàíäîìèçèðîâàííîå èññëåäîâàíèå) ñïîñîáñòâîâàëî óâåëè÷åíèþ óðîâíÿ ðåòèíîë-ñâÿçûâàþùåãî áåëêà è ñíèæåíèþ ïîòåðü àçîòà ïî ñðàâíåíèþ ñ LCT ýìóëüñèÿìè ó áîëüíûõ ñåïñèñîì [22]. 6. Ñðåäíåöåïî÷å÷íûå òðèãëèöåðèäû (MCT) áûñòðåå óòèëèçèðóþòñÿ è íå ïîâûøàþò íàãðóçêó íà äûõàòåëüíóþ ñèñòåìó çàñ÷åò ìåíüøåãî îáðàçîâàíèÿ ÑÎ2, à òàêæå óëó÷øàþò èììóííûé îòâåò. ÌÑÒ ñïîñîáñòâóþò ñíèæåíèþ óðîâíÿ ÀÑÒ, ïðÿìîãî áèëèðóáèíà, óëó÷øàþò àçîòèñòûé áàëàíñ ïî ñðàâíåíèþ ñ LCT ýìóëüñèÿìè [24,33]. 7. ÌÑÒ íå âûçûâàþò ïîâðåæäåíèÿ ïëàçìàòè÷åñêèõ ëèïîïðîòåèíîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ LCT ýìóëüñèÿìè [29]. 8. Â èññëåäîâàíèè Venus B. ñ ñîàâòîðàìè áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ââåäåíèå LCT ýìóëüñèè ñîïðîâîæäàëîñü ñíèæåíèåì àðòåðèàëüíîé îêñèãåíàöèè è óâåëè÷åíèåì äàâëåíèÿ â ëåãî÷íîé àðòåðèè. Òàêæå óìåíüøàëîñü çíà÷åíèå êîýôôèöèåíòà îêñèãåíàöèè ÐàÎ2/FiO2 [43]. 9. Äîêàçàíî, ÷òî ïðèìåíåíèå ÌÑÒ ôðàêöèé ó áîëüíûõ ñ ñåïòè÷åñêèì ñèíäðîìîì íå óõóäøàåò ãàçîîáìåí è íå óâåëè÷èâàåò äàâëåíèå â ëåãî÷íîé àðòåðèè [40]. 10. Âëèÿíèå íà ñåðäå÷íî-ëåãî÷íóþ ãåìîäèíàìèêó è òðàíñïîðò êèñëîðîäà æèðîâûõ ýìóëüñèé ó ïàöèåíòîâ ñ ðåñïèðàòîðíûì äèñòðåñññèíäðîìîì âçðîñëûõ (ïðîñïåêòèâíîå ðàíäîìèçèðîâàííîå äâîéíîå ñëåïîå ïåðåêðåñòíîå èññëåäîâàíèå) ïîêàçàëî, ÷òî ïðèìåíåíèå LCT/ MCT ýìóëüñèè, â îòëè÷èå îò âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ LCT ýìóëüñèè, äîñòîâåðíî ïîâûøàëî êîýôôèöèåíò îêñèãåíàöèè ÐàÎ2/FiO2 è óâåëè÷èâàëî çíà÷åíèå ñåðäå÷íîãî èíäåêñà è äîñòàâêó êèñëîðîäà [35]. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â ÑØÀ èñïîëüçóþòñÿ æèðîâûå ýìóëüñèè òîëüêî äëèííîöåïî÷å÷íûõ òðèãëèöåðèäîâ, îäíàêî ïðè ýòîì íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî ñóùåñòâóåò àìåðèêàíñêàÿ êîíöåïöèÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ. Ñóòü åå ñîñòîèò â òîì, ÷òî â êà÷åñòâå èñòî÷íèêîâ ýíåðãèè òðàäèöèîííî èñïîëüçóþòñÿ êîíöåíòðèðîâàííûå ðàñòâîðû ãëþêîçû. Â ïðîòèâîïîëîæíîñòü ýòîìó, â Ãåðìàíèè, Øâåéöàðèè, äðóãèõ åâðîïåéñêèõ ñòðàíàõ, Ðîññèè MCT/LCT ýìóëüñèè íå òîëüêî ðàçðåøåíû, íî è ñ óñïåõîì ïðèìåíÿþòñÿ íà ïðàêòèêå. Ñîñòàâ æèðîâîé ýìóëüñèè Lipofundin LCT/MCT ïðèâåäåí â òàáëèöàõ 2.13 è 2.14.

119

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå Òàáëèöà 2.13 - Ñîñòàâ æèðîâîé ýìóëüñèè Lipofundin MCT / LCT

Òàáëèöà 2.14 - Ñîñòàâ æèðíûõ êèñëîò â æèðîâîé ýìóëüñèè Lipofundin MCT / LCT

Äëèòåëüíîå âðåìÿ äîáàâëåíèå ëèïèäîâ â ñîñòàâ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ðàññìàòðèâàëîñü èñêëþ÷èòåëüíî êàê ñðåäñòâî îáåñïå÷åíèÿ ýíåðãèåé, à òàêæå ïðåäóïðåæäåíèÿ èëè êîððåêöèè äåôèöèòà íåçàìåíèìûõ æèðíûõ êèñëîò. Îäíàêî ïðèìåíåíèå â ñîñòàâå ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ æèðîâûõ ýìóëüñèé, îñîáåííî ñìåñè äëèííîè ñðåäíåöåïî÷å÷íûõ òðèãëèöåðèäîâ, ïîçâîëÿåò óëó÷øèòü èììóííûé ñòàòóñ ïàöèåíòà [16,26,28], ïîääåðæàòü íîðìàëüíîå ñîîòíîøåíèå ω3 è ω6 æèðíûõ êèñëîò â ñîñòàâå ôîñôîëèïèäîâ ìåìáðàí êëåòîê, óìåíüøèòü ïåðåêèñíîå îêèñëåíèå ëèïèäîâ çàñ÷åò äîáàâëåíèÿ â ñîñòàâ æèðîâûõ ýìóëüñèé âèòàìèíà Å. Âèòàìèí Å ÿâëÿåòñÿ âûñîêîýôôåêòèâíûì àíòèîêñèäàíòîì, êîòîðûé ïîääåðæèâàåò öåëîñòíîñòü êëåòî÷íûõ ìåìáðàí, ïîäàâëÿÿ ïåðåêèñíîå îêèñëåíèå ëèïèäîâ. Ïðîäóêòû ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ ëèïèäîâ îáëàäàþò òîêñè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè è ìîãóò ïîðàæàòü áîëüøèíñòâî êëåòîê îðãàíèçìà. Ïîëèíåíàñûùåííûå æèðíûå êèñëîòû áîëåå ÷óâñòâèòåëüíû ê îêñèäàöèè, ÷åì ìîíîíåíàñûùåííûå è íàñûùåííûå æèðíûå êèñëîòû. Ñêîðîñòü ïåðîêñèäàöèè íåíàñûùåííûõ æèðíûõ êèñëîò

120

6.2. Æèðîâûå ýìóëüñèè íàïðÿìóþ ñâÿçàíà ñ êîëè÷åñòâîì äâîéíûõ ñâÿçåé. Ñëåäîâàòåëüíî, ïîòðåáíîñòü â âèòàìèíå Å âîçðàñòàåò ñ óâåëè÷åíèåì ïîòðåáëåíèÿ ïîëèíåíàñûùåííûõ æèðíûõ êèñëîò. Îáû÷íî äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ îêñèäàöèè ðåêîìåíäóåòñÿ ñëåäóþùåå ñîîòíîøåíèå: 0,4 ìã α-òîêîôåðîëà íà 1 ã ïîëèíåíàñûùåííîé æèðíîé êèñëîòû. [1,5,9]. Â æèðîâîé ýìóëüñèè îñíîâíàÿ ðîëü α-òîêîôåðîëà çàêëþ÷àåòñÿ â îáåñïå÷åíèè àäåêâàòíîé àíòèîêñèäàíòíîé çàùèòû, ïðåäóïðåæäåíèè èñòîùåíèÿ çàïàñîâ àíòèîêñèäàíòîâ è ïîääåðæàíèÿ íåîáõîäèìîãî ñîäåðæàíèÿ âèòàìèíà Å â îðãàíèçìå. Ñëåäîâàòåëüíî, α-òîêîôåðîë â æèðîâûõ ýìóëüñèÿõ äîëæåí ïðåäîòâðàùàòü îáðàçîâàíèå â íèõ ïåðåêèñè âîäîðîäà âî âðåìÿ õðàíåíèÿ â îðèãèíàëüíîé óïàêîâêå è ïîñëå ñìåøèâàíèÿ èõ in vitro, à òàêæå â îðãàíèçìå âî âðåìÿ è ïîñëå èíôóçèè æèðîâûõ ýìóëüñèé (in vivo). Â íîðìàëüíûõ óñëîâèÿõ â îðãàíèçìå ñóùåñòâóåò ðàâíîâåñèå ìåæäó ôîðìèðîâàíèåì ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ è èõ óòèëèçàöèåé, íàðóøåíèå êîòîðîãî ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ îêñèäàòèâíîãî ñòðåññà [5]. Ó áîëüøèíñòâà ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ áîëüíûõ íàáëþäàåòñÿ äèñáàëàíñ ìåæäó ïðîäóêöèåé ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ è ýôôåêòèâíîñòüþ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ àíòèîêñèäàíòíûõ çàùèòíûõ ìåõàíèçìîâ. Èìåþòñÿ ñîîáùåíèÿ î òîì, ÷òî ïðè âñåõ êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ, íàïðèìåð, ñåïñèñå, òðàâìå, îæîãàõ, îñòðîì ïàíêðåàòèòå, ïîðàæåíèè ïå÷åíè, òÿæåëîì äèàáåòå, îñòðîì ðåñïèðàòîðíîì äèñòðåññ-ñèíäðîìå è ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè îòìå÷àåòñÿ âîçðàñòàíèå ñòåïåíè îêñèäàòèâíîãî ñòðåññà, ñîïðîâîæäàþùååñÿ ñíèæåíèåì àêòèâíîñòè àíòèîêñèäàíòíîé ñèñòåìû. Âåäóùàÿ ðîëü ïðè ýòîì îòâîäèòñÿ ïåðåêèñíîìó îêèñëåíèþ ëèïèäîâ. Ëèïîïðîòåèíû íèçêîé ïëîòíîñòè ïîäâåðãàþòñÿ â îðãàíèçìå ïåðîêñèäàöèè, ãëèêîçèëèðîâàíèþ, îãðàíè÷åííîìó ïðîòåîëèçó, äåñèàëèçàöèè [8]. Ïîäîáíûå èçìåíåíèÿ ìîãóò ñäåëàòü ÷àñòèöû ËÏÍÏ ñïîñîáíûìè èíãèáèðîâàòü NO-ñèíòåòàçó â êëåòêàõ ýíäîòåëèÿ, òðîìáîöèòàõ, à òàêæå èíãèáðîâàòü ïîãëîùåíèå äàííûìè êëåòêàìè Làðãèíèíà, ÿâëÿþùåãîñÿ ñóáñòðàòîì äëÿ ñèíòåçà îêñèäà àçîòà (NO). NO ÿâëÿåòñÿ ýíäîãåííûì ôàêòîðîì ðåëàêñàöèè. Îáðàçóåòñÿ îí èç L-àðãèíèíà çà ñ÷åò îêèñëåíèÿ àçîòà àìèíîãðóïïû ãóàíèäèíîâîãî ôðàãìåíòà ïîä äåéñòâèåì L-àðãèíèí- NO-ñèíòåòàçû. NO ó÷àñòâóåò âî ìíîãèõ æèçíåííî-âàæíûõ ôèçèîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññàõ, ò.ê. ÿâëÿåòñÿ íåéðîòðàíñìèòòåðîì, öèòîòîêñè÷åñêèì àãåíòîì, ìîùíûì ôàêòîðîì ãåìîñòàçà. NO-ñóïåðîêñèä àíèîí ÿâëÿåòñÿ ðåãóëÿòîðîì ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ: NO îáåñïå÷èâàåò âàçîäèëÿòàöèþ, ñóïåðîêñèä – âàçîêîíñòðèêöèþ [8,14].

121

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå Â íàñòîÿùåå âðåìÿ NO ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê ýíäîãåííûé âàçîäèëÿòàòîð. Åãî ñîñóäîðàñøèðÿþùèå ñâîéñòâà ñâÿçàíû ñ àêòèâàöèåé ôåðìåíòà ãóàíèëàòöèêëàçû è íàêîïëåíèåì öèêëè÷åñêîé ôîðìû ãóàíèëàòìîíîôîñôàòà, êîòîðûé àêòèâèðóåò ñîîòâåòñòâóþùèå ïðîòåèíêèíàçû è êàëüöèé – ÀÒÔàçó, ïîìîãàåò äåôîñôîðèëèðîâàíèþ ëåãêèõ öåïåé ìèîçèíà è âûõîäó êàëüöèÿ èç ìûøå÷íûõ âîëîêîí è, â êîíå÷íîì èòîãå, îáåñïå÷èâàåò âàçîäèëÿòàöèþ. Íàðÿäó ñ ðåãóëÿòîðíûìè ñâîéñòâàìè NO ïðîÿâëÿåò öèòîòîêñè÷åñêóþ è öèòîñòàòè÷åñêóþ àêòèâíîñòü. Ãåíåðàöèÿ ýòîãî àãåíòà èììóíîêîìïåòåíòíûìè êëåòêàìè îáåñïå÷èâàåò çàùèòó îðãàíèçìà îò áàêòåðèàëüíûõ è çëîêà÷åñòâåííûõ êëåòîê [8,14]. Â ðåêîìåíäàöèÿõ ïî äîçèðîâêå âèòàìèíîâ åæåäíåâíàÿ ïîòðåáíîñòü â α-òîêîôåðîëå óñòàíîâëåíà íà óðîâíå 10 ìã. Îäíàêî ýòî – ñðåäíÿÿ âåëè÷èíà äëÿ áåçîïàñíîãî íàçíà÷åíèÿ âèòàìèíà ó ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ ëþäåé. Â îòíîøåíèè áîëüíûõ äîçû äîëæíû áûòü ïîäêîððåêòèðîâàíû è äëÿ ïàöèåíòîâ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè ñóòî÷íàÿ äîçà âèòàìèíà Å äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ââåäåíèÿ ðåêîìåíäóåòñÿ â äèàïàçîíå îò 50 äî 200 ìã. Æèðîâûå ýìóëüñèè ÿâëÿþòñÿ îñíîâíûì èñòî÷íèêîì âèòàìèíà Å ó áîëüíûõ, ïîëó÷àþùèõ ïîëíîå ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå. Òåì íå ìåíåå, äëÿ ïàöèåíòîâ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè ýòè êîëè÷åñòâà ìîãóò îêàçàòüñÿ íåäîñòàòî÷íûìè. Ïîýòîìó ïàöèåíòàì, íàõîäÿùèìñÿ íà ïîëíîì ïàðåíòåðàëüíîì ïèòàíèè, ñëåäóåò äîáàâëÿòü α-òîêîôåðîë. Ïîêàçàíèÿìè ê ïðèìåíåíèþ æèðîâûõ ýìóëüñèé ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìîñòü â ïðîâåäåíèè ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ó âçðîñëûõ, äåòåé, ìëàäåíöåâ è íîâîðîæäåííûõ, â òîì ÷èñëå íåäîíîøåííûõ. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ÿâëÿþòñÿ ãèïåðëèïèäåìèÿ, íàðóøåíèÿ â ñèñòåìå êîàãóëÿöèè, òÿæåëûå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è ðåòèêóëîýíäîòåëèàëüíîé ñèñòåìû. Ëþáûå æèðîâûå ýìóëüñèè íå ïðèìåíÿþòñÿ ïðè ãèïîêñåìèè (ÐàÎ2 < 50 ìì ðò.ñò.), òàê êàê ïðè ýòîì ïðîèñõîäèò ïîòåðÿ èíòåðìåäèàòîðîâ öèêëà Êðåáñà, ÷òî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèè îêèñëåíèÿ æèðíûõ êèñëîò. Äîçèðîâêà: 1 – 2 ã/êã/ñóòêè ó âçðîñëûõ, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò: Lipofundin MCT / LCT 10% 10 – 20 ìë/êã/ñóòêè Lipofundin MCT / LCT 20% 5 – 10 ìë/êã/ñóòêè 2 - 3 (äî 4) ã/êã/ñóòêè ó äåòåé, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò: Lipofundin MCT / LCT 10% 20 – 30 (äî 40) ìë/êã/ñóòêè Lipofundin MCT / LCT 20% 10 - 15 (äî 20) ìë/êã/ñóòêè Ñêîðîñòü èíôóçèè 0,2 ã/êã/÷àñ.

122

6.2. Æèðîâûå ýìóëüñèè Æèðîâûå ýìóëüñèè äîëæíû ââîäèòüñÿ êàê ìîæíî ìåäëåííåå. Â òå÷åíèå ïåðâûõ 15 ìèí èíôóçèè ñêîðîñòü íå äîëæíà ïðåâûøàòü 0,05 – 0,1ã æèðà/ êã â ÷àñ, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò ñêîðîñòè 0,5 – 1,0 ìë/êã/ ÷àñ Ëèïîôóíäèíà MCT / LCT 10% èëè 0,25 – 0,5 ìë/êã/÷àñ Ëèïîôóíäèíà MCT / LCT 20%. Ïðè îòñóòñòâèè îòðèöàòåëüíîé ðåàêöèè çà âðåìÿ íàáëþäåíèÿ ñêîðîñòü èíôóçèè ìîæåò áûòü óâåëè÷åíà äî 0,15 – 0,2ã æèðà/êã/÷àñ, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò ñêîðîñòè 1,5 – 2,0 ìë/êã/÷àñ Ëèïîôóíäèíà MCT / LCT 10% èëè 0,75 – 1,0 ìë/ êã/÷àñ Ëèïîôóíäèíà MCT / LCT 20%. Äëèòåëüíîñòü èíôóçèè â òå÷åíèå ñóòîê ïðåäïî÷òèòåëüíà íå ìåíåå 16 ÷àñîâ. Êîíöåíòðàöèè æèðíûõ êèñëîò ñîîòâåòñòâóþò êîíöåíòðàöèÿì ýòèõ êèñëîò â ôîñôîëèïèäàõ ÿè÷íîãî æåëòêà. Ñèñòåìà «âñå â îäíîì» ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé êîíòåéíåð, èìåþùèé âíóòðåííþþ ëåãêî ïåðåëàìûâàþùóþñÿ ïåðåãîðîäêó, ñíàáæåííûé ïîðòîì äëÿ ñèñòåìû ïîäêëþ÷åíèÿ ê ïàöèåíòó è ïîðòîì äëÿ äîïîëíèòåëüíîãî ââåäåíèÿ æèðîâûõ ýìóëüñèé, âèòàìèíîâ è ìèêðîýëåìåíòîâ. Ïî îáå ñòîðîíû ïåðåãîðîäêè íàõîäÿòñÿ ðàñòâîðû: ñ îäíîé ñòîðîíû ðàñòâîð àìèíîêèñëîò, ñ äðóãîé – ðàñòâîð ãëþêîçû. Ïåðåãîðîäêó ïåðåëàìûâàþò ïóòåì ñäàâëèâàíèÿ êîíòåéíåðà íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä íà÷àëîì ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ. Òàêàÿ ñèñòåìà óäîáíà äëÿ ïðîâåäåíèÿ äëèòåëüíîãî ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ.

123

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå 7. Îñëîæíåíèÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ Êàê è ïðè ïðîâåäåíèè ëþáîãî âèäà èíôóçèîííîé òåðàïèè, ïðè ïðîâåäåíèè ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ, îñîáåííî äëèòåëüíîãî ïîëíîãî ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ, âðà÷ äîëæåí ó÷èòûâàòü ïîêàçàíèÿ, ïðîòèâîïîêàçàíèÿ è âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèåñÿ ìåòàáîëè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ïðèâåäåíû â òàáëèöå 2.15. Ïî ÷àñòîòå âñòðå÷àåìîñòè ãèïåðãëèêåìèÿ êàê îñëîæíåíèå ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ çàíèìàåò âòîðîå ìåñòî ïîñëå ãèïîôîñôàòåìèè. Îïàñíîñòü ðàçâèòèÿ ãèïåðãëèêåìèè äëÿ áîëüíûõ ê êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè îïèñàíà âûøå. Îòìå÷åíî, ÷òî íà ôîíå ñòðåññîâîé ñèòóàöèè, ãîëîäàíèÿ, ñåïòèöåìèè, çëîêà÷åñòâåííîãî çàáîëåâàíèÿ, äèàáåòà ó äåòåé è ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà ãèïåðãëèêåìèÿ ðàçâèâàåòñÿ çíà÷èòåëüíî áûñòðåå. Îñîáóþ îñòîðîæíîñòü â îòíîøåíèè ãèïåðãëèêåìèè ñëåäóåò ïðîÿâëÿòü ïðè ïðîâåäåíèè äëèòåëüíîãî ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ. Îòìå÷åíî, ÷òî åñëè óðîâåíü ãëþêîçû â òå÷åíèå 7 – 13 äíåé äåðæèòñÿ â ïðåäåëàõ 10-11 ììîëü/ë, íåðåäêî ðàçâèâàåòñÿ ãåïàòîìåãàëèÿ. Ïîñëåäíÿÿ ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ÷ðåçìåðíîãî íàêîïëåíèÿ ãëèêîãåíà â ïå÷åíè [15]. Îäíèì èç ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ îñëîæíåíèé ïðîâåäåíèÿ ïîëíîãî Òàáëèöà 2.15 - Ìåòàáîëè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ [15].

124

7. Îñëîæíåíèÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ñòåàòîç, ðàçâèâàþùèéñÿ óæå ÷åðåç 1 – 4 íåäåëè îò íà÷àëà ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ. Âîçìîæíûì ïàòîãåíåòè÷åñêèì ìåõàíèçìîì ôîðìèðîâàíèÿ «æèðîâîé» ïå÷åíè ÿâëÿåòñÿ äèñáàëàíñ óãëåâîäîâ è ëèïèäîâ. Êîíêðåòíûå ïðè÷èíû òàêîãî äèñáàëàíñà íå óñòàíîâëåíû, íî â òî æå âðåìÿ ñ÷èòàþò, ÷òî ïðè÷èíîé ìîæåò áûòü èíôóçèÿ áîëüøèõ êîëè÷åñòâ ãëþêîçû, êîòîðàÿ ñïîñîáíà ñòèìóëèðîâàòü ñèíòåç ëèïèäîâ çà ñ÷åò ïîâûøåíèÿ àêòèâíîñòè àöåòèëÊîÀ-êàðáîêñèëàçû. Âûñîêèé óðîâåíü ãëþêîçû â ïëàçìå ñïîñîáñòâóåò ïîâûøåíèþ óðîâíÿ èíñóëèíà, êîòîðûé òàêæå ÿâëÿåòñÿ ñòèìóëÿòîðîì ëèïîãåíåçà. Âîçðàñòàåò ñîîòíîøåíèå èíñóëèí/ãëþêàãîí è, êàê ñëåäñòâèå ñòèìóëÿöèè ãëèêîëèçà, óñèëèâàåòñÿ ñèíòåç æèðíûõ êèñëîò, ãëèêîãåíà è ýòåðèôèêàöèÿ æèðíûõ êèñëîò, óãíåòåíèå îêèñëåíèÿ æèðíûõ êèñëîò, ãëèêîãåíîëèç è ãëþêîíåîãåíåç, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü ìîæåò ïðèâåñòè ê ïîâûøåíèþ óðîâíÿ ïå÷åíî÷íûõ ôåðìåíòîâ [15]. Â îòëè÷èå îò ãèïåðãëèêåìèè ãèïîãëèêåìè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ ïðè ïàðåíòåðàëüíîì ïèòàíèè âñòðå÷àþòñÿ çíà÷èòåëüíî ðåæå. Ãëàâíûå ïðè÷èíû ðàçâèòèÿ ãèïîãëèêåìèè – ïåðåäîçèðîâêà ýêçîãåííîãî èíñóëèíà è ðåçêîå ïðåêðàùåíèå èíôóçèè êîíöåíòðèðîâàííûõ ðàñòâîðîâ ãëþêîçû. Ðàçâèòèå êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ãèïîãëèêåìèè ñëåäóåò îæèäàòü ÷åðåç 30 – 60 ìèí ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ââåäåíèÿ êîíöåíòðèðîâàííûõ ðàñòâîðîâ ãëþêîçû. Íàèáîëåå âûðàæåííûìè ñèìïòîìàìè ãèïîãëèêåìèè ÿâëÿþòñÿ: èñïàðèíà, äðîæü, ïîêàëûâàíèå âîêðóã ðòà, ïåëåíà ïåðåä ãëàçàìè, ó äåòåé – áåñïîêîéíîå ïîâåäåíèå, íåïîñëóøàíèå. Ìàíèôåñòèðóþùèì (ñ óãðîçîé äëÿ æèçíè) ïðîÿâëåíèåì ãèïîãëèêåìèè ñ÷èòàåòñÿ ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ, êîìà. Ãèïîãëèêåìè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ëå÷àò ïî îáùåïðèíÿòûì ïðàâèëàì èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Âî èçáåæàíèå óãðîçû ðàçâèòèÿ ãèïîãëèêåìè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ íà ôîíå ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ðåêîìåíäóåòñÿ ñëåäîâàòü ïðàâèëó: èíôóçèþ êîíöåíòðèðîâàííûõ ðàñòâîðîâ ãëþêîçû íåîáõîäèìî âñåãäà çàêàí÷èâàòü ïåðåëèâàíèåì èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà ãëþêîçû [15]. Ïðè äëèòåëüíîì ïàðåíòåðàëüíîì ïèòàíèè ïðè èñïîëüçîâàíèè ðàñòâîðîâ ãëþêîçû/äåêñòðîçû áåç äîáàâëåíèÿ æèðîâûõ ýìóëüñèé ìîæåò ðàçâèòüñÿ äåôèöèò æèðíûõ êèñëîò. Êëèíè÷åñêè îí ìîæåò ïðîÿâèòüñÿ óæå ÷åðåç òðè äíÿ ñ ìîìåíòà íà÷àëà ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ è ñîïðîâîæäàòüñÿ ïîòåðåé âîëîñ, äèôôóçíûì ÷åøóé÷àòûì äåðìàòèòîì (èñòîí÷åíèåì èëè øåëóøåíèåì êîæè), êîòîðûé âíà÷àëå ìîæåò ëîêàëèçîâàòüñÿ íà ëèöå, ðóêàõ è íîãàõ (ïðåèìóùåñòâåííî â êîæíûõ ñêëàäêàõ), à â ïîñëåäóþùåì ïðèíèìàòü ãåíåðàëèçîâàííûå

125

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå ôîðìû. Íåîáû÷íûì ïðîÿâëåíèåì àáñîëþòíîé èëè îòíîñèòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè æèðíûõ êèñëîò ìîæåò áûòü îñòðàÿ ìèîïàòèÿ, êîòîðàÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ ìûøå÷íîé áîëüþ è ïîâûøåíèåì óðîâíÿ êðåàòèíôîñôîêèíàçû â ïëàçìå. Ãèïåðòðèãëèöåðèäåìèÿ ÿâëÿåòñÿ ñåðüåçíîé ïðîáëåìîé ïðè ïðîâåäåíèè ïîëíîãî ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ. Èíôóçèÿ æèðîâûõ ýìóëüñèé íà ôîíå òàêîé ãèïåðòðèãëèöåðèäåìèè îïàñíà, òàê êàê îíà ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ òàêèõ îñëîæíåíèé, êàê ãåïàòîìåãàëèÿ, ñïëåíîìåãàëèÿ, õîëåñòàòè÷åñêàÿ æåëòóõà, îòëîæåíèÿ èçáûòêà ëèïèäîâ â ðåòèêóëîýíäîòåëèàëüíîé ñèñòåìå. Êðîìå òîãî, ïðè ñíèæåíèè êîíöåíòðàöèè õîëåñòåðèíà è ëèïàçû â ïëàçìå íå áóäóò óñâàèâàòüñÿ æèðíûå êèñëîòû è ýôôåêò ïðèìåíåíèÿ æèðîâûõ ýìóëüñèé äëÿ âîñïîëíåíèÿ äåôèöèòà æèðíûõ êèñëîò íå áóäåò äîñòèãíóò. Ïîýòîìó ïðè ïðîâåäåíèè ïîëíîãî ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì æèðîâûõ ýìóëüñèé ñëåäóåò ñîáëþäàòü òðè ïðàâèëà: 1) óðîâåíü òðèãëèöåðèäåìèè äîëæåí ïîäâåðãàòüñÿ åæåäíåâíîìó áèîõèìè÷åñêîìó êîíòðîëþ; 2) ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå íà÷èíàþò ÷åðåç 12 – 24 ÷àñà ïîñëå âûâåäåíèÿ ïàöèåíòà èç ñîñòîÿíèÿ øîêà è ïîëíîé ñòàáèëèçàöèè ïîêàçàòåëåé ãåìîäèíàìèêè; 3) ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå íà÷èíàþò ñ èíôóçèè ðàñòâîðîâ àìèíîêèñëîò è òîëüêî íà ñëåäóþùèå ñóòêè äîáàâëÿåò æèðîâûå ýìóëüñèè. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ê èíôóçèè æèðîâûõ ýìóëüñèé ñëóæàò âûðàæåííàÿ ãèïåðëèïèäåìèÿ, ëèïèäíûé íåôðîç è îñòðûé ïàíêðåàòèò/ïàíêðåîíåêðîç ñ ãèïåðòðèãëèöåðèäåìèåé.

126

8. Ýëåêòðîëèòíûé îáìåí è âèòàìèíû ïðè ïàðåíòåðàëüíîì ïèòàíèè

8. Ýëåêòðîëèòíûé îáìåí è âèòàìèíû ïðè ïàðåíòåðàëüíîì ïèòàíèè Ãèïîôîñôàòåìèÿ – íàèáîëåå ÷àñòîå îñëîæíåíèå ïîëíîãî ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ. Ãèïîôîñôàòåìèÿ íàáëþäàåòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì âî âðåìÿ ïîâûøåííîãî àíàáîëèçìà, ïîýòîìó îíà ðàçâèâàåòñÿ â ïåðâûå íåñêîëüêî äíåé ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì óãëåâîäîâ è ëèøåííîãî äîñòàòî÷íîãî êîëè÷åñòâà ôîñôîðà. Ýòî ïðîèñõîäèò â ðåçóëüòàòå ïåðåðàñïðåäåëåíèÿ íåîðãàíè÷åñêîãî ôîñôîðà. Èíôóçèÿ ãëþêîçû ñòèìóëèðóåò äëèòåëüíîå âûäåëåíèå èíñóëèíà, êîòîðûé â ñâîþ î÷åðåäü ñòèìóëèðóåò àíàáîëèçì, ïðè êîòîðîì íåîáõîäèìî áûñòðîå ïîñòóïëåíèå ôîñôîðà â ìûøå÷íûå êëåòêè. Ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê íåäîñòàòêó ôîñôîðà â äðóãèõ âàæíûõ îðãàíàõ, ïðè ýòîì ðåçåðâû ôîñôîðà â îðãàíèçìå îñòàþòñÿ íåòðîíóòûìè. Ìíîãèå ñîñòîÿíèÿ, òàêèå êàê àëêàëîç, ãèïîêàëèåìèÿ, ãèïîìàãíèåìèÿ, ñàõàðíûé äèàáåò, à òàêæå ïðèìåíåíèå ñòåðîèäíûõ ãîðìîíîâ è äèóðåòèêîâ ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåííîé ýêñêðåöèåé íåîðãàíè÷åñêîãî ôîñôîðà ñ ìî÷îé. Êîíöåíòðàöèÿ ôîñôîðà â ñûâîðîòêå êðîâè íå âñåãäà îòðàæàåò èñòèííîå èñòîùåíèå ñîäåðæàíèÿ ôîñôîðà â îðãàíèçìå. Âûðàæåííóþ ãèïîôîñôàòåìèÿ ñëåäóåò îæèäàòü ó áîëüíûõ, ïîëó÷àþùèõ ïîñòîÿííóþ àíòàöèäíóþ èëè äèóðåòè÷åñêóþ òåðàïèþ, äàæå åñëè èçíà÷àëüíî ñîäåðæàíèå ôîñôîðà áûëî â ïðåäåëàõ íîðìû. Êëèíè÷åñêè ãèïîôîñôàòåìèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ ïðè ñíèæåíèè êîíöåíòðàöèè íåîðãàíè÷åñêîãî ôîñôîðà íèæå 0,3 ììîëü/ë; ãèïîôîñôàòåìèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ àíîðåêñèåé, òîøíîòîé, ðâîòîé, ïðîãðåññèðóþùåé ìûøå÷íîé ñëàáîñòüþ (ìîæåò âîçíèêíóòü íåîáõîäèìîñòü â ÈÂË), ñíèæåíèåì ñåðäå÷íîãî âûáðîñà, ðàáäîìèîëèçîì, òðåìîðîì, ïàðåñòåçèåé, àòàêñèåé, ñóäîðîãàìè, ñíèæåíèåì àêòèâíîñòè íà ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììå, íàðóøåíèåì ñîçíàíèÿ, ëåòàðãèåé è êîìîé, à òàêæå óêîðî÷åíèåì ïåðèîäà æèçíè ýðèòðîöèòîâ è òðîìáîöèòîâ, ëåéêîöèòàðíûì õåìîòàêñèñîì, ôàãîöèòîçîì, ïîâûøåíèåì ñðîäñòâà ãåìîãëîáèíà ê êèñëîðîäó, ñíèæåíèåì ïåðåõîäà êèñëîðîäà â òêàíè è íàðóøåíèåì ìèíåðàëüíîãî îáìåíà (ãèïåðêàëüöèåìèåé, ãèïåðêàëüöèóðèåé, ãèïåðìàãíèóðèåé). Êðîìå òîãî, èìååò ìåñòî äèñôóíêöèÿ ýðèòðîöèòîâ, òðîìáîöèòîâ è ëåéêîöèòîâ. Â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ âîçíèêàåò ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç, äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü è êàðäèîìèîïàòèÿ [1,15]. Ó õèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ äîñòîâåðíûå èçìåíåíèÿ êîíöåíòðàöèè íåîðãàíè÷åñêîãî ôîñôîðà â ïëàçìå êðîâè ïðîÿâëÿþòñÿ â îòâåò íà îïåðàöèîííóþ òðàâìó.

127

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå Ðàçâèòèå âûðàæåííîé ãèïîôîñôàòåìèè íà ôîíå âíóòðèâåííîé èíôóçèè ðàñòâîðîâ óãëåâîäîâ áûëî ïîäòâåðæäåíî ðÿäîì ðàáîò [1,9,12,15]. Â òå÷åíèå êîðîòêîé ïîñëåîïåðàöèîííîé èíôóçèè ðàñòâîðîâ ãëþêîçû èëè ôðóêòîçû áûëî îòìå÷åíî ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè íåîðãàíè÷åñêîãî ôîñôîðà â ïëàçìå íà 0,2 – 0,4 ììîëü/ë. Âîññòàíîâëåíèå ôîñôîðà äî èñõîäíîãî óðîâíÿ ïðîèñõîäèëî òîëüêî ÷åðåç 4 ÷àñà ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ èíôóçèè. Ïîñòîÿííîå, â òå÷åíèå 24 ÷àñîâ ââåäåíèå óãëåâîäîâ ïðèâîäèëî ê áîëåå âûðàæåííîìó ñíèæåíèþ êîíöåíòðàöèè ôîñôîðà, ÷åì êðàòêîâðåìåííîå ââåäåíèå òîãî æå êîëè÷åñòâà. Ïðè íàçíà÷åíèè ðàñòâîðîâ ãëþêîçû ãèïîôîñôàòåìèÿ âûðàæåíà ìåíüøå, ÷åì ïðè èíôóçèè ôðóêòîçû. Ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè â ïëàçìå ôîñôîðà ó áîëüíûõ, ïîëó÷àþùèõ ïîñòîÿííóþ 24-÷àñîâóþ èíôóçèþ ãëþêîçû, îáóñëîâëåíî áîëüøåé ýêñêðåöèåé ôîñôàòîâ ñ ìî÷îé ïî ñðàâíåíèþ ñ áîëüíûìè, ïîëó÷èâøèìè êðàòêîâðåìåííóþ èíôóçèþ. Ïî-âèäèìîìó, ïîñòîÿííàÿ äëèòåëüíàÿ èíôóçèÿ ãëþêîçû ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ ìåõàíèçìà ðåàáñîðáöèè ôèëüòðóþùèõñÿ ôîñôàòîâ â ïðîêñèìàëüíûõ êàíàëüöàõ. Òåðàïèÿ ãèïîôîñôàòåìèè ñ÷èòàåòñÿ òðóäíîé çàäà÷åé è äî êîíöà íå ðåøåííîé. Â îïðåäåëåííîé ñòåïåíè êîððåêöèþ íåîðãàíè÷åñêîãî ôîñôàòà ìîæíî îñóùåñòâèòü èíôóçèÿìè æèðîâûõ ýìóëüñèé. Ïðè ïðîâåäåíèè ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ áåç èñïîëüçîâàíèÿ æèðîâûõ ýìóëüñèé êîððåêöèÿ ãèïîôîñôàòåìèè ïðèìåíåíèåì íåîðãàíè÷åñêîãî ôîñôàòà (â âèäå êàëèÿ äèãèäðîôîñôàòà 6,8% ðàñòâîðà âíóòðèâåííî) íà ôîíå ãèïåðêàëüöèåìèè ìîæåò ïðèâåñòè ê ìåòàñòàòè÷åñêèì îòëîæåíèÿì ôîñôàòà êàëüöèÿ è ñîïðîâîæäàòüñÿ ãèïîêàëüöèåìèåé. Òàêæå âîçìîæíà ãèïåðêàëèåìèÿ. Ýòè ÿòðîãåííûå îñëîæíåíèÿ ìîãóò ïðèâîäèòü ê ïîâûøåííîé îñìîëÿðíîñòè ïëàçìû, äåãèäðàòàöèè è ãèïåðíàòðèåìèè. Âûðàæåííàÿ ãèïåðêàëüöèåìèÿ è ãèïîôîñôàòåìèÿ ëþáîé ýòèîëîãèè ÿâëÿþòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê èñïîëüçîâàíèþ ñîëåé ôîñôîðà. Ïðè ïðîâåäåíèè ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ïëàçìåííàÿ êîíöåíòðàöèÿ êàëèÿ ìîæåò ñíèæàòüñÿ êàê çà ñ÷åò óâåëè÷åíèÿ åãî ïîñòóïëåíèÿ â êëåòêó íà ôîíå èíôóçèè êîíöåíòðèðîâàííîé ãëþêîçû ñ èíñóëèíîì, òàê è çàñ÷åò ïî÷å÷íûõ ïîòåðü, îáóñëîâëåííûõ îñìîòè÷åñêèì äèóðåçîì. Êîððåêöèÿ óðîâíÿ êàëèÿ ïðè ïðîâåäåíèè ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ îáÿçàòåëüíà è îñóùåñòâëÿåòñÿ ïî îáùåïðèíÿòûì ïðàâèëàì. Ãèïîìàãíèåìèÿ â áîëüøåé ñòåïåíè ðàçâèâàåòñÿ ó áîëüíûõ ñ íàðóøåíèåì âñàñûâàþùåé ñïîñîáíîñòè êèøå÷íèêà, ïðè ãèïîïàðàòèðåîèäèçìå, çàáîëåâàíèÿõ ïå÷åíè, àëêîãîëèçìå, ïàíêðåàòèòå,

128

8. Ýëåêòðîëèòíûé îáìåí è âèòàìèíû ïðè ïàðåíòåðàëüíîì ïèòàíèè íàðóøåíèÿõ ôóíêöèè ïî÷åê èëè ïðè äëèòåëüíîé òåðàïèè äèóðåòèêàìè. Ñèìïòîìàòè÷åñêè ãèïîìàãíèåìèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ àïàòèåé, ìûøå÷íîé ñëàáîñòüþ, ìûøå÷íûìè ïîäåðãèâàíèÿìè, òðåìîðîì, ãåíåðàëèçîâàííûì ìûøå÷íûì ñïàçìîì, ãàëëþöèíàöèÿìè, ãèïåððåôëåêñèåé, æåëóäî÷êîâûìè àðèòìèÿìè. Äåôèöèò ìàãíèÿ îêàçûâàåò âëèÿíèå íà ìåòàáîëèçì êàëèÿ, êàëüöèÿ è ôîñôîðà. Îäíîâðåìåííî ñ ãèïîìàãíèåìèåé âîçíèêàåò çàäåðæêà êàëüöèÿ è ïîòåðÿ êàëèÿ èç îðãàíèçìà ñ ìî÷îé, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ ãèïîêàëèåìèè. Òåðàïèÿ ãèïîìàãíèåìèè çàêëþ÷àåòñÿ â äîáàâëåíèè 0,3 – 0,35 ììîëü Mg2+/êã/ñóòêè ê ðàñòâîðàì äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ, ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ – â äîáàâëåíèè 10 – 20 ììîëü Mg 2+ â ñóòêè ê ïîñòîÿííî ïðèìåíÿåìûì ðàñòâîðàì. Äåôèöèò ìèêðîýëåìåíòîâ âîçíèêàåò íà ôîíå äëèòåëüíîãî (áîëåå 1 ìåñÿöà) âíóòðèâåííîãî ïèòàíèÿ. Îäíàêî íåêîòîðûå ïðèçíàêè ìîãóò ïðîÿâèòüñÿ çíà÷èòåëüíî ðàíüøå, åñëè êîíöåíòðàöèÿ ñîîòâåòñòâóþùåãî ýëåìåíòà íàõîäèëàñü íà ÷ðåçâû÷àéíî íèçêîì óðîâíå äî íà÷àëà ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ. Äåôèöèò öèíêà íàáëþäàåòñÿ â îñíîâíîì â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ýòîò ýëåìåíò íå âõîäèò â ñîñòàâ èñïîëüçóåìûõ ðàñòâîðîâ, îñîáåííî íà ôîíå ïîâûøåííîãî êàòàáîëèçìà, è çíà÷èòåëüíî âîçðàñòàþò åãî ïîòåðè ñ ìî÷îé. Óâåëè÷åíèå âûäåëåíèÿ öèíêà ÷åðåç æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò íàáëþäàåòñÿ ïðè äèàðåå, êèøå÷íûõ ôèñòóëàõ è ò.ï. ïðè ýòîì ïîòåðè öèíêà ïðîïîðöèîíàëüíû êîëè÷åñòâó êèøå÷íîãî îòäåëÿåìîãî. Âîññòàíîâëåíèå êëåòî÷íîé ìàññû òðåáóåò áîëüøîãî êîëè÷åñòâà öèíêà. Ïîòðåáíîñòü îðãàíèçìà â äàííîì ýëåìåíòå ìîæåò äîõîäèòü äî 200 ìêìîëü/ñóòêè. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà äåôèöèòà öèíêà â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà ìîæåò áûòü ðàçëè÷íîé è ñîïðîâîæäàòüñÿ àïàòèåé, äåïðåññèåé, ïîòåðåé âîëîñ, ñåáîðåéíûì äåðìàòèòîì âîêðóã íîñà è ðòà, â àíîãåíèòàëüíîé îáëàñòè, íà êîëåíÿõ è ëîêòÿõ, ïàëüöàõ ðóê è íîã, ñòîìàòèòîì, äèàðååé, à â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ èëåóñîì. Ýòî ïðîÿâëåíèÿ îáû÷íî âîçíèêàþò â òå÷åíèå 1 – 2 ìåñÿöåâ ïîñëå íà÷àëà ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ, íå ñîäåðæàùåãî äîñòàòî÷íûõ êîëè÷åñòâ öèíêà. Êîæíûå èçìåíåíèÿ èñ÷åçàþò, êàê ïðàâèëî, ÷åðåç 3 – 4 äíÿ ïîñëå íàçíà÷åíèÿ 200 – 300 ìêìîëü öèíêà â äåíü, à ïîëíîå çàæèâëåíèå ïîðàæåíèé êîæè ïðîèñõîäèò â òå÷åíèå 10 äíåé. Ïîòåðÿ âîëîñ ïðåêðàùàåòñÿ ìåäëåííåå, íî â êîíöå êîíöîâ âñå ñèìïòîìû èñ÷åçàþò ïîëíîñòüþ. Â êà÷åñòâå ïðîôèëàêòèêè äîñòàòî÷íî ñëåäèòü çà òåì, ÷òîáû êîíöåíòðàöèÿ öèíêà â ïëàçìå ïîääåðæèâàëàñü íà óðîâíå 10,6 – 17,7 ìêìîëü/ë.

129

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå Äåôèöèò õðîìà ñîïðîâîæäàåòñÿ äèàáåòîïîäîáíûìè ñèìïòîìàìè, ïåðèôåðè÷åñêîé íåéðîïàòèåé è ìåòàáîëè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèåé. Îïðåäåëèòü ñîäåðæàíèå õðîìà â ïëàçìå áèîõèìè÷åñêèìè ìåòîäàìè ÷ðåçâû÷àéíî òðóäíî. Îñëîæíåíèé, ñâÿçàííûì ñ äåôèöèòîì õðîìà, ìîæíî èçáåæàòü, âêëþ÷èâ åãî â ñîñòàâ ñìåñåé äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ. Äåôèöèò ìåäè ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ ãèïîõðîìíîé öèòîïåíè÷åñêîé àíåìèè è íåéòðîïåíèè, à òàêæå ïîâðåæäåíèÿ êîñòåé ó äåòåé. Òàáëèöà 2.16 - Êëàññè÷åñêèå ãèïîâèòàìèíîçû [1]

130

8. Ýëåêòðîëèòíûé îáìåí è âèòàìèíû ïðè ïàðåíòåðàëüíîì ïèòàíèè Òàáëèöà 2.16 (ïðîäîëæåíèå) - Êëàññè÷åñêèå ãèïîâèòàìèíîçû

Äåôèöèò ìîëèáäåíà âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî. Â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ïðåâàëèðóþò íåâðîòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, ãîëîâíàÿ áîëü, íî÷íàÿ ñëåïîòà. Îòìå÷åíû ñëó÷àè ëåòàðãèè è êîìû. Ìåòàáîëè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñâÿçàíû ñ íàðóøåíèåì ìåòàáîëèçìà ñåðîñîäåðæàùèõ àìèíîêèñëîò è ðàñïàäîì ïóðèíîâ. Äåôèöèò ñåëåíà ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ òàêèõ îñëîæíåíèè, êàê êàðäèîìèîïàòèÿ è ìèîïàòèÿ. Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè äåôèöèòà âèòàìèíîâ è ìèêðîýëåìåíòîâ ïðåäñòàâëåíû â òàáëèöàõ 2.16 è 2.17. Âî èçáåæàíèå ðàçâèòèÿ àâèòàìèíîçîâ âèòàìèíû îáÿçàòåëüíî äîëæíû âõîäèòü â ñîñòàâ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ. Îñîáåííî ýòî êàñàåòñÿ âîäîðàñòâîðèìûõ âèòàìèíîâ ñ êîðîòêèì ïåðèîäîì

131

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå ïîëóæèçíè è îãðàíè÷åííûìè ðåçåðâàìè â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà. Êðîìå òîãî, ïîòðåáíîñòü â íåêîòîðûõ âèòàìèíàõ, òàêèõ êàê òèàìèí è àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà, âîçðàñòàåò íà ôîíå ñòðåññà. Äåôèöèò òèàìèíà õàðàêòåðåí äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ðåçêî âûðàæåííîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ïèòàíèÿ, íà ôîíå ñòðåññà, à òàêæå ó òåõ, êòî ïîëó÷àåò äèåòó, áîãàòóþ óãëåâîäàìè. Òèàìèí íåîáõîäèì äëÿ íîðìàëüíîãî ìåòàáîëèçìà ãëþêîçû, ïðè åãî íåäîñòàòêå èçáûòîê îáðàçóþùåéñÿ ìîëî÷íîé êèñëîòû ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ ëàêòàò-àöèäîçà. Äåôèöèò ðèáîôëàâèíà, ïèðèäîêñèíà è àñêîðáèíîâîé êèñëîòû ðàçâèâàåòñÿ â òå÷åíèå ìåñÿöà ïðè íåäîñòàòî÷íîì ïîñòóïëåíèè ýòèõ âåùåñòâ â îðãàíèçì ÷åëîâåêà. Âîäîðàñòâîðèìûå âèòàìèíû îáû÷íî Òàáëèöà 2.17- Ýôôåêò íåäîñòàòî÷íîñòè âèòàìèíîâ è ìèêðîýëåìåíòîâ íà ñîñòîÿíèå èììóííîé ñèñòåìû [20].

132

8. Ýëåêòðîëèòíûé îáìåí è âèòàìèíû ïðè ïàðåíòåðàëüíîì ïèòàíèè íàçíà÷àþò â äîçàõ, ïðåâûøàþùèõ èõ ïîòðåáíîñòü, òàê êàê îíè íåòîêñè÷íû, à èõ èçáûòîê âûâîäèòñÿ ñ ìî÷îé. Îñòðàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ôîëèåâîé êèñëîòû ïðîÿâëÿåòñÿ ïàíöèòîïåíèåé è ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñåðüåçíîå îñëîæíåíèå. Ôîëèåâóþ êèñëîòó ñëåäóåò ïîñòîÿííî íàçíà÷àòü ïàöèåíòàì, íàõîäÿùèìñÿ íà ïàðåíòåðàëüíîì ïèòàíèè. Ñóòî÷íûå ïîòðåáíîñòè â âîäîðàñòâîðèìûõ âèòàìèíàõ ïðèâåäåíû â òàáëèöå 2.18. Òàáëèöà 2.18 - Ñóòî÷íûå ïîòðåáíîñòè â âîäîðàñòâîðèìûõ âèòàìèíàõ (Ðåêîìåíäàöèè Íàöèîíàëüíîé Àêàäåìèè Íàóê ÑØÀ, 1989) [1].

1 ìã íèàöèíà ñîîòâåòñòâóåò 60 ìã òðèïòîôàíà â ïèùå. Ñëîæíåå îáñòîèò äåëî ñ æèðîðàñòâîðèìûìè âèòàìèíàìè, òàê êàê ïåðåäîçèðîâêà âèòàìèíîâ À è D ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ òîêñè÷åñêîãî ýôôåêòà. Ñóòî÷íûå ïîòðåáíîñòè â æèðîðàñòâîðèìûõ âèòàìèíàõ ïðåäñòàâëåíû â òàáëèöå 2.19. Ïðè ïðîâåäåíèè ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî èñïîëüçóåìûå äëÿ ýòîé öåëè ðàñòâîðû èìåþò ðàçëè÷íóþ îñìîëÿðíîñòü è, êàê ïðàâèëî, ðÍ <7,0. Îñíîâíûå ñëîæíîñòè ïðè ýòîì ñâÿçàíû ñ èíôóçèÿìè óãëåâîäîâ – ãëþêîçû è ôðóêòîçû, îñìîëÿðíîñòü êîòîðûõ âîçðàñòàåò ïðîïîðöèîíàëüíî èõ êîíöåíòðàöèè (òàáëèöà 2.20) è ìîæåò

133

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå ïðåâûøàòü òàêîâóþ ó ïëàçìû â 1,5 – 10 ðàç. Íèçêîå çíà÷åíèå ðÍ (3,5 – 5,5) ðàñòâîðîâ óãëåâîäîâ ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ðàçâèòèþ ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà. Îòìå÷åíî, ÷òî ïåðåëèâàíèå ôðóêòîçû â äîçå 1,5 – 3 ã/êã ìàññû òåëà ÷åðåç 3 – 4 ÷àñà ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ øîêà. Ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ àöèäîçà ñâÿçàí ñ ïðåâðàùåíèåì ôðóêòîçû â ìîëî÷íóþ êèñëîòó â ïàðåíõèìå ïå÷åíè. Äëÿ òîãî ÷òîáû óâåëè÷èòü êîëè÷åñòâî ââîäèìîé ãëþêîçû â êà÷åñòâå èñòî÷íèêà êàëîðèé è ïðè ýòîì íå óâåëè÷èâàòü îáúåì ââîäèìîé æèäêîñòè, ÷àñòî èñïîëüçóþò ãèïåðòîíè÷åñêèå ðàñòâîðû ãëþêîçû (òàáë. 2.20). Îäíàêî ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî, âî-ïåðâûõ, ðàñòâîðû ñ êîíöåíòðàöèåé áîëåå 5% íåëüçÿ ââîäèòü â ïåðèôåðèÒàáëèöà 2.19 - Ñóòî÷íûå ïîòðåáíîñòè â æèðîðàñòâîðèìûõ âèòàìèíàõ (Ðåêîìåíäàöèè Íàöèîíàëüíîé Àêàäåìèè Íàóê ÑØÀ, 1989) [1].

134

8. Ýëåêòðîëèòíûé îáìåí è âèòàìèíû ïðè ïàðåíòåðàëüíîì ïèòàíèè Òàáëèöà 2.20 - Îñìîëÿðíîñòü ðàñòâîðîâ ãëþêîçû

÷åñêóþ âåíó; âî-âòîðûõ, ñêîðîñòü ââåäåíèÿ äîëæíà óìåíüøàòüñÿ ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ îñìîëÿðíîñòè ðàñòâîðà; â-òðåòüèõ, ââåäåíèå âûñîêî êîíöåíòðèðîâàííûõ ðàñòâîðîâ ãëþêîçû ñîïðîâîæäàåòñÿ îáðàçîâàíèåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà âíóòðèêëåòî÷íîé âîäû, ÷òî ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ âîçìîæíîñòüþ ðàçâèòèÿ êëåòî÷íîé ãèïåðãèäðàòàöèè, ó áîëüíûõ ñ ñåðäå÷íîé è ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, ñ êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Òàêæå ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî äëèòåëüíóþ èíôóçèþ ãèïåðîñìîëÿðíûõ ðàñòâîðîâ íåëüçÿ ðåçêî ïðåêðàùàòü èç-çà âîçìîæíîñòè ðàçâèòèÿ ãèïîãëèêåìèè (îáúÿñíåíèå â ðàçäåëå «Îñëîæíåíèÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ»).

135

×àñòü 2. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå 9. Ðàñ÷åò ïðîâåäåíèÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå Îáùèå ðåêîìåíäàöèè ðàñ÷åòà ââîäèìîé æèäêîñòè è íóòðèåíòîâ: 1. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä: 25 – 30 êêàë/êã/ñóòêè. 2. Ñåïñèñ, ïåðåíåñåííûé øîê, òÿæåëûå òðàâìû: 25 – 35 êêàë/ êã/ñóòêè. Ñóòî÷íàÿ ïîòðåáíîñòü â æèäêîñòè 1500 + 20 ìë/êã íà êàæäûé ïîñëåäóþùèé êã ñâûøå 20 (èëè 20 – 40 ìë/êã/ñóòêè). 1. Óâåëè÷èâàåòñÿ íà 10% ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû íà êàæäûé ãðàäóñ ñâûøå 37°Ñ. 2. Ìîæåò ñóùåñòâåííî ñíèæàòüñÿ ïðè öèððîçå ïå÷åíè, çàñòîéíîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, îòåêå ëåãêèõ, ðåñïèðàòîðíîì äèñòðåññ-ñèíäðîìå âçðîñëûõ, ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.

Ãëþêîçà: 1. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä: 3 -5 ã/êã/ñóòêè. 2. Ñåïñèñ, ïåðåíåñåííûé øîê, òÿæåëûå òðàâìû: 1,5 – 2 ã/êã/ñóòêè.

Àìèíîêèñëîòû: 1. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä: 0,8 – 1,5 ã/êã/ñóòêè. 2. Ñåïñèñ, ïåðåíåñåííûé øîê, òÿæåëûå òðàâìû: 1,0 – 2,0 ã/êã/ñóòêè.

Æèðû: 0,7-1,5 ã/êã/ñóòêè. Ó÷èòûâàÿ ðàçëè÷íóþ êîíöåíòðàöèþ ðàñòâîðîâ àìèíîêèñëîò è æèðîâ, êîíöåíòðàöèþ ñëåäóåò âûáèðàòü èç ó÷åòà íåîáõîäèìûõ êàëîðèé è îáúåìà æèäêîñòè, êîòîðàÿ íàçíà÷àåòñÿ êàæäîìó áîëüíîìó èíäèâèäóàëüíî, ò.å. ÷åì ìåíüøå èç íåîáõîäèìîãî ñóòî÷íîãî îáúåìà æèäêîñòè îñòàåòñÿ äëÿ ðàñòâîðîâ àìèíîêèñëîò è æèðîâûõ ýìóëüñèé, òåì âûøå äîëæíà áûòü âûáðàííàÿ êîíöåíòðàöèÿ ðàñòâîðà. Îáúåì èíôóçèè, êîòîðûé ñîñòàâëÿåò ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå, îáÿçàòåëüíî äîëæåí ó÷èòûâàòüñÿ â ñîñòàâå èíôóçèîííîé òåðàïèè.

136

Ïåðå÷åíü ññûëîê êî 2 ÷àñòè Ïåðå÷åíü ññûëîê êî 2 ÷àñòè 1. Áàõìàí À.Ë. Èñêóññòâåííîå ïèòàíèå. – Ìîñêâà, 2001.- 190ñ. 2. Áèëåíêî Ì.Â. Èøåìè÷åñêèå è ðåïåðôóçèîííûå ïîâðåæäåíèÿ îðãàíîâ. – Ìîñêâà, 1989. – 367 ñ. 3. Ãðèíñòåéí Á., Ãðèíñòåéí À. Íàãëÿäíàÿ áèîõèìèÿ. – Ìîñêâà: Ãýîòàð Ìåäèöèíà, 2000. – 119 ñ. 4. Äóøêèí Ì.Ï., Èâàíîâà Ì.Â. Òðàíñôîðìàöèè ïåðèòîíè÷åñêèõ ìàêðîôàãîâ â ïåíèñòûå êëåòêè ïðè âíóòðèáðþøíîì ââåäåíèè ìûøàì ëèïîïðîòåèäîâ íèçêîé ïëîòíîñòè, õîëåñòåðèíà è åãî ïðîäóêòîâ îêèñëåíèÿ // Ïàòîôèçèîëîãèÿ è ýêñïåðèìåíòàëüíàÿ òåðàïèÿ. – 1993. - ¹2. – ñ. 9 – 11. 5. Æèðîâûå ýìóëüñèè â ïàðåíòåðàëüíîì ïèòàíèè. Ìàòåðèàëû êîíãðåññà Åâðîïåéñêîé àññîöèàöèè ýíòåðàëüíîãî è ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ â 2004ã. // Âåñòíèê èíòåíñèâíîé òåðàïèè – 2005.- ¹2 – ñ. 41 – 47. 6. Êîðÿ÷êèí Â.À., Ñòðàøíîâ Â.È., ×óôàðîâ Â.Í. Êëèíè÷åñêèå ôóíêöèîíàëüíûå è ëàáîðàòîðíûå òåñòû â àíåñòåçèîëîãèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè. – Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîå ìåäèöèíñêîå èçäàòåëüñòâî, 2001. – 143 ñ. 7. Êîñòþ÷åíêî À.Ë., Êàíþ÷åâñêèé À.Â. Ñîâðåìåííûå âîçìîæíîñòè ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ // Âåñòíèê èíòåíñèâíîé òåðàïèè. – 1998. - ¹2. – ñ. 13-16. 8. Êóðàøâèëè Ë.Â., Âàñèëüêîâ Â.Ã. Ëèïèäíûé îáìåí ïðè íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèÿõ. – Ïåíçà, 2003. - 202ñ. 9. Ëÿùåíêî Þ.Í., Ñàëòàíîâ À.È.. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå: â÷åðà, ñåãîäíÿ, çàâòðà // Âåñòíèê èíòåíñèâíîé òåðàïèè – 2004. - ¹4. – ñ. 58 – 61 10. Ìàëûøåâ Â.Ä. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå: ñîâðåìåííûå êîíöåïöèè è ìåòîäîëîãè÷åñêèå ïðèåìû // Àíåñòåçèîëîãèÿ è ðåàíèìàòîëîãèÿ. – 1998. - ¹1. – ñ. 55 – 64. 11. Ìàðøàëë Â.Äæ. Êëèíè÷åñêàÿ áèîõèìèÿ. – Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, 2000. – 358ñ. 12. Ìèõåëüñîí Â.À., Ñàëòàíîâ À.È., Øàðàåâà Ò.Å. Ñïåöèàëèçèðîâàííîå êëèíè÷åñêîå ïèòàíèå – äîïîëíèòåëüíûå âîçìîæíîñòè íîðìàëèçàöèè óãëåâîäíîãî îáìåíà â õèðóðãèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè // Âåñòíèê èíòåíñèâíîé òåðàïèè. – 2005. - ¹3. – ñ. 68 – 74. 13. Ìîðîç Â.Â., Ìîë÷àíîâà Ë.Â., Ùåðáàêîâà Ë.Í. è äð. Ïîêàçàòåëè ëèïèäíîãî îáìåíà ó áîëüíûõ â êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ // Àíåñòåçèîëîãèÿ è ðåàíèìàòîëîãèÿ. – 2001. - ¹6. – ñ. 4 – 6.

137

Ïåðå÷åíü ññûëîê êî 2 ÷àñòè 14. Ðÿáîâ Ã.À., Àçèçîâ Þ.Ì. Ðîëü îêñèäà àçîòà êàê ðåãóëÿòîðà êëåòî÷íûõ ïðîöåññîâ ïðè ôîðìèðîâàíèè ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè. // Àíåñòåçèîëîãèÿ è ðåàíèìàòîëîãèÿ. – 2001. - ¹1. – ñ. 8 – 12. 15. Ñâèðèäîâ Ñ.Â., Ëîìîâà Ì.À. Ìåòàáîëè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ // Àíåñòåçèîëîãèÿ è ðåàíèìàòîëîãèÿ. – 2001. - ¹2. – ñ. 64 – 70 16. Ñåðèêîâ Â.Á. Àíòèòîêñè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ ëèïîïðîòåèäîâ ïëàçìû êðîâè. // Ýôôåðåíòíàÿ òåðàïèÿ. – Ò.2. - ¹2. – ñ. 3 – 12. 17. Ñíåãîâîé À.Â. Æèðîâûå ýìóëüñèè â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå // Âåñòíèê èíòåíñèâíîé òåðàïèè. – 2005. - ¹3. – ñ.74 – 77. 18. Òåîäîðåñêó-Ýêçàðêó È. Îáùàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ àãðåññîëîãèÿ. – Áóõàðåñò, 1972. – 574 ñ. 19. Õàðòèã Â. Ñîâðåìåííàÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå. - Ìîñêâà: Ìåäèöèíà, 1982 – 493 ñ. 20. Øàíèí Â.Þ. Êëèíè÷åñêàÿ ïàòîôèçèîëîãèÿ. – Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, 1998. – 563 ñ. 21. Carpentier et al. // Clin. Nutr. – 1996. - ¹15 (Suppl.). – p.2 (abstract). 22. Donnell S.C. et al. // J. Pediatr. – 2002. – V. 141. - ¹5. – p. 889 – 944. 23. Gamacho-Montero J. et al. // Nutrition. – 2002. – V.18. - ¹2. – p. 134-186. 24. Gordon B.R., Parker T.S., Levin D.L. et al. Relationship of hypolipidemia to cytocine concentration and outcome in critically ill surgical patients // Crit. Care Med. – 2001. – V.29. - ¹8. – p. 1563 – 1568. 25. Grau T. et. Al. // Nutrition Hosp. – 2003. – V. 18. - ¹3. – p. 285 – 291. 26. Grey N.J., Perdrizet G.A. Reduction of nosocomial infections in the surgical intensive care unit by strict glycemic control. // Endocr. Pract. – 2004. – V.10. – Suppl. 2. – p. 46-52. 27. Hanchok J., Neill S. et. Al. // Biochemist. – 1994. – V.59. - ¹8. – p.46 – 54. 28. Hulsewe K.W.E, van Acker B.A,C. et all. Nutritional Depletion and Dietary Manipulation: Effect on the Immune // World J. Surg. – 1999. – ¹.23. –p. 536 – 544. 29. Jimenes F.J. et al. // Nutrition Hosp. – 1999. – V.14. - ¹2. – p. 657 – 668. 30. Kirby R.R., Tailor R.W., Civetta J.M. Handbook of Critical Care, 2nd ed. – Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1997.- 888 p.

138

Ïåðå÷åíü ññûëîê êî 2 ÷àñòè 31. Krinsley J.S. Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients // Mayo Clin. Proc. – 2004. – v.79. - ¹8. – p. 992 – 1000. 32. Kuse E.R. et al. // Transplant. Int. – 2002. – V.15. - ¹6. – p. 272 – 275. 33. Lai H. et al. // Nutrition. – 2000. – V.16. - ¹6. – p. 401-467. 34. Long C.L. // Am.J.Clin.Nutrition. – 1977. - ¹30. - p. 1301-1310. 35. Marion F. et al. // Chest, - 2003. - V.124. – p. 285 –291. 36. Miller S.J. Cellular and physiological effects of short-chain fatty acids // Mini Rev. Med. Chem. – 2004. – V.4. - ¹8.- p. 839 – 845. 37. Mora R.J.F. Malnutrition: Organic and Functional Consequences // World J. Surg. – 1999. - ¹.23. –p.530 – 535. 38. Murad F. // Neurotransmission. – 1994. - ¹10. – p.1 – 4. 39. Patino J.F., Echeverri de Pimiento S. et all. Hypocaloric Support in the Critically Ill // World J. Surg. – 1999. – ¹.23. – p. 553 – 559. 40. Rademacher P. et. Al. // Intensive Care Med. – 1992. – V.18. - ¹4. – p. 231 - 411. 41. Simiotis V. et al. // Intensive Care Med. – 1998. – V.24. - ¹10. – p. 1029 – 1033. 42. Tappy L., Cayeux M.C., Schneiter P. et all. Effect of lactate on glucose metabolism in healthy subjects and in severely injured hyperglycemic patients // Am. J. Physiol. – 1995. – V.268. – p.E630 43. Venus B et al. // Crit.Care Med. – 1988. – V.16. - ¹. – p. 881 – 909. 44. Waitsberg D.L., Plopper C., Terra R.M. Postoperative Total Parenteral Nutrition // World J. Surg. – 1999. – ¹23. – p. 560 – 564. 45. Weissman C. Metabolic Measurement in Clinical Use. Sweden.Gambro Engstrom, 1988. – 40 p. 46. Wilmore D.W. Postoperative Protein Sparing // World J. Surg. – 1999. – ¹23. – p. 545 – 552.

139

Íàóêîâå âèäàííÿ Áîéêî Âàëåð³é Âîëîäèìèðîâè÷ Êîçëîâà Òåòÿíà Âëàäèñëàâ³âíà Êðàñíîêóòñêèé Âàëåð³é Îëåêñ³éîâè÷ Ìóøåíêî Âîëîäèìèð ªâãåíîâè÷

²ÍÔÓÇ²ÉÍÀ ÒÅÐÀÏ²ß ÒÀ ÏÀÐÅÍÒÅÐÀËÜÍÅ ÆÈÂËÅÍÍß Â ÕÈÐÓÐÃ²¯ Ìîíîãðàô³ÿ Êîìï'þòåðíà âåðñòêà ª.Ä. Êîçëîâ Êîðåêòîð À.Ã. Âîëêîâà

Ï³äïèñàíî äî äðóêó 1.11.2006. Ôîðìàò _________ Ïàï³ð îôñåòíèé Ãàðí³òóðà òèï Òàéìñ. Äðóê îôñåòíèé. Óì. äðóê. àðê. __________ Òèðàæ 1000 ïðèì. Â³ääðóêîâàíî ó ÑÏÄÔÎ Áàäîâ Ñ.Ô. 61012, ì. Õàðê³â, ïðîâ. Ëîïàíñüêèé, 3à

140

Инфузионная терапия и парентеральное питание в хирургии

Recommend Documents