Хирургия повреждений сердца при раневой политравме и шоке

ЭЛЕКТРОННАЯ

БИБЛИОТЕКА

по хирургии surgerylib.ru

*5of

Министерство здравоохранения Украины Харьковский институт общей и неотложной хирургии АМН Украины

ХИРУРГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕРДЦА ПРИ РАНЕВОЙ ПОЛИТРАВМЕ И ШОКЕ

Под общей редакцией академика В. Т. Зайцева

Научном • В Д В ЛИО J Е К А

лш Я ®

^ • f hФ М И РОМ Аh i" A r

Харьков «КОHСУM» 2003

Памяти нашего Учителя академика В. Т. Зайцева

Б Б К 54.57 Б Б К Р457.365.8-7 Х-49 Авторы: П.Н. Замятин, Я.К. Голобородъко, В. В. Бойко, В. В. Булага Рецензенты: А.А. Шалимов, академик АН и АМН Украины Г. И. Дуденко, профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук

X 49 Хирургия повреждений сердца при раневой поли­ травме и шоке. — Харьков: Консум, 2003. — 156 с. (рис. 45; фото 15) ISBN 966-7920-38-0 В монографии представлены новые возможности диагностики и хирур­ гического лечения одного из самых сложных видов в хирургии поврежде­ ний — проникающих ранений сердца. Собран обширный материал истории вопроса и становления хирургии сер­ дца. Даны современные представления о структуре, классификации и исходах ранений сердца, а также о гемодинамических нарушениях, принципах диаг­ ностики, хирургической и реанимационной тактике при ранениях сердца. Обстоятельно изложены особенности клинической картины, отличи­ тельные черты ее при множественных и сочетанных ранениях сердца. И, что является немаловажным, в отдельный подраздел выделены принци­ пы организации специализированного отделения и задачи оперативного вмешательства у пострадавших с ранениями сердца. Большое внимание уделено хирургическому лечению таких пострадавших на обширном клиническом материале собственных наблюдений авторов. Детально рассмотрен один из главных вопросов — интенсивная терапия послеоперационного периода, где подробно отражены анализ послеопера­ ционных осложнений, оценка и коррекция угрожающих состояний, про­ гнозирование исходов, а также прослежены отдаленные результаты хирур­ гического лечения ранений сердца. Особый интерес представляют материалы по экспериментамюму мо­ делированию ран сердца, а также разработка способов и устройств для воспроизведения и достижения гемостаза при ранениях сердца. Монография рассчитана на широкий круг врачей-клиницистов и вра­ чей различных специальностей. ББК 54.57 ББК Р457.365.8-7 © © ISBN 9 6 6 - 7 9 2 - 3 8 - 0

П.Н. Замятин, Н.К. Голобородько, ВВ. Бойко, В.В. Булага, 2003 Совместное коллективное предприятие фирма «Консум», оформление. 2003

Владимир Терентьевич Зайцев — директор Харьковского НИИ обшей и неотложной хирургии (ХНИИОНХ) МОЗ Украины (с 1974 г. по 1999 г.) и заведующий кафедрой госпитальной хирур­ гии Харьковского государственного медицинского университета (ХГМУ - по совместительству с 1970 по 1999 гг.), Заслуженный деятель науки, лауреат Государственной премии Украины, док­ тор медицинских наук, профессор, действительный член Меж­ дународной академии наук экологии и безопасности жизнедея­ тельности. Родился 5 марта 1930 года в г. Харькове. Умер 27 июля 1999 г. Вся трудовая деятельность В.Т.Зайцева связана с Харьковом и его медицинскими учреждениями. После окончания с отличием в 1954 году лечебного факультета Харьковского медицинского института (ХМИ) он прошел путь от клинического ординатора, ассистента и доцента до заведующего кафедрой госпитальной хирургии ХМИ и директора ХНИИОНХ которым он руководил больше 25 лет.

4 ВТ. Зайцев являлся высококвалифицированным клиницис­ том-хирургом, ученым, педагогом. Как специалист-хирург он вла­ дел всем арсеналом современных оперативных вмешательств на органах брюшной и грудной полостей, в том числе на сердце и сосудах, активно занимался хирургической деятельностью, вы­ полняя ежегодно около 300 разнообразных операций, в том числе у больных со смежной патологией — онокологической, урологи­ ческой, гинекологической. Выдающийся хирург — он возвратил жизнь и здоровье тыся­ чам больных. Научные исследования В.Т. Зайцева охватывают широкий круг вопросов, начиная с изучения кислородного обеспечения тканей при операциях на органах грудной и брюшной полостей до использования современных методов кибернетики для диаг­ ностики и выбора оперативного вмешательства у хирургичес­ ких больных. Среди его научных интересов — вопросы изолированной пер­ фузии органов в хирургической практике, лечения остеомиелита и гнойных ран, реноваскулярная гипертония и окклюзирующие заболевания сосудов конечностей. Однако, наибольшее место в научных разработках В.Т. Зайцева занимают сложнейшие воп­ росы неотложной хирургии, прежде всего — острая патология органов брюшной полости. Особое место в научных исследованиях В.Т. Зайцева занима­ ет хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ее осложненных форм. В своей докторской диссертации он впервые у нас в стране доказал необходимость индивидуаль­ ного подхода к выбору метода оперативного вмешательства у боль­ ных с язвенной болезнью и эффективность применения органосохраняющих операций при этой сложной патологии. К циклу этих работ относятся разработки оригинальных органосохраняющих методов операций, основой которых является значитель­ ное уменьшение ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений с одновременным сохранением их радикальности. Всего В.Т. Зайцевым было опубликовано около 450 научных работ, из них 24 монографии, 3 учебных пособия и около 20 дру­ гих учебно-методических материалов. Он имел 40 авторских сви­ детельств на изобретения, 2 патента Украины.

5 За цикл работ «Разработка, теоретическое обоснование и кли­ ническое внедрение новых органосохраняющих методов хирур­ гического лечения кровоточащих язв желудка и двенадцатипер­ стной кишки» В.Т.Зайцеву присуждено звание Лауреата Государственной премии Украины в области науки и техники в 1990 году. Как ученик академика А.А.Шалимова, В.Т.Зайцев претворял в жизнь научные замыслы своего учителя и в то же время создал свою научно-практическую школу хирургов неотложной помощи. Под руководством Владимира Терентиевича подготовлено большое количество практических врачей, около 100 ученых-хи­ рургов (21 доктор и 63 кандидата медицинских наук), причем, не только для Харькова и области, но и для всего бывшего Советс­ кого Союза, а также, для многих стран Азии, Африки, Латинс­ кой Америки. Высокополезная его педагогическая деятельность отмечена почетным знаком «Отличник высшей школы». В.Т. Зайцев принимал активное участие в создании и стал первым руководителем Научно-учебно-производственного объе­ динения «Хирургия» в 1986 году, организованного на базах Харь­ ковского НИИ общей и неотложной хирургии, Харьковской го­ родской клинической больницы скорой медицинской помощи и кафедры госпитальной хирургии ХГМУ, которое оптимизирова­ ло лечебную, научную и педагогическую работу указанных уч­ реждений. В.Т. Зайцев выполнял большую общественную работу: долгие годы возглавлял Харьковское научное общество хирургов, был за­ местителем председателя общества хирургов Украины, членом Международной ассоциации хирургов, членом редколлегии жур­ налов «КлЫчна xipyprifl» (Киев) и «Експериментальна та клЫчна xipyprifl» (ХГМУ), членом экспертного Совета ВАКа Украины. Его многогранная деятельность неоднократно отмечалась правительственными наградами: с 1983 года он Заслуженный деятель науки и техники Украины, с 1990 года — Лауреат Госу­ дарственной премии Украины, был награжден двумя орденами Трудового Красного знамени, медалью «За доблестный труд». В 1995 году был избран действительным членом Междуна­ родной Академии наук экологии и безопасности жизнедеятель­ ности.

ПРЕДИСЛОВИЕ Большой опыт работы в образовательной и научной отрас­ лях, высокая требовательность к себе и коллегам, настойчивость в достижении поставленной цели, справедливость и чуткое, ува­ жительное отношение к людям заслуженно принесли Владими­ ру Терентьевичу уважение и огромный авторитет среди врачей, ученых, преподавателей, студентов и общественности. .

.

1

•

• i

1

"

• •.

•

. ... •

•

' •

•

. .

•

.

•

. • •

•

С тех пор, как харьковский хирург. А. Подрез 19.12.1897 года впервые произвел ушивание раны сердца у 16-летней девушки, прошло немало лет. За эти годы накопилось огромное количе­ ство фактов, проливающих свет на многие стороны этого акту­ ального вопроса. Исследования, проведенные отечественными и зарубежны­ ми авторами, не оставляют сомнений в возможностях диагнос­ тики и хирургического лечения ранений сердца. Об этом свиде­ тельствуют статистические данные последних лет. Однако, проблема проникающих ранений сердца, особенно в сочетании с травматическим и геморрагическим шоком, повреждениями других органов, все еще остается мало изученной и не пользует­ ся тем вниманием, которого заслуживает. Нередко такие постра­ давшие поступают в обычные общехирургические стационары. Такое положение во многом объясняется все еще недостаточной осведомленностью врачей различных специальностей в этой об­ ласти. Вот почему надо признать вполне своевременной публи­ кацию настоящей книги, основу которой составляет многолет­ ний опыт, наблюдения авторов и современные литературные данные. Практический врач найдет в этой книге необходимые сведе­ ния о клинике, диагностике и лечении пострадавших с проника­ ющими ранениями сердца. На практических примерах подчерк­ нута яркая картина тяжести состояния таких пострадавших. Широкие аспекты этой грозной травмы позволяют заключить, что тяжелые ранения сердца давно уже вышли за пределы соб­ ственно хирургии повреждений и стали общемедицинской про­ блемой. В равной степени эта актуальная проблема давно уже зат­ рагивает профессиональные интересы не только хирургов и анестезиологов-реаниматологов, но и врачей скорой неотложной помощи, терапевтов, кардиологов, невропатологов, врачей функ­ циональной диагностики, физиотерапевтов, врачей реабилитаци­ онных центров и санаториев и многих других специалистов.

ОТ АВТОРОВ

cS

Все это приобретает большое практическое значение в связи с сохраняющимся достаточно высоким и продолжающим расти уровнем преступности. Книга окажет неоценимую помощь врачам различных спе­ циальностей в распознавании и лечении проникающих ранений сердца.

.

•

•

•

Ранения сердца до сего дня остаются одной из актуальных и острых проблем неотложной хирургии и реаниматологии. Хотя процент повреждений сердца в структуре проникающих ране­ ний груди мирного времени сравнительно невысок и колеблется в пределах от 3,7 до 16% [8, 66, 85, 45, 101, 194, 274, 308, 319, 344], абсолютное число пострадавших с ранением сердца исчис­ ляется тысячами. При этом следует учитывать и современные тенденции к росту преступности в стране [67, 132, 134, 348, 420], увеличению раневого травматизма и частоты огнестрельных ра­ нений из боевого оружия, что требует более глубокого изучения вопросов их диагностики и хирургического лечения [57, 79, 165, 230, 236, 348, 358, 442]. Существенной особенностью ранений сердца является высо­ кий риск смерти пострадавших при несвоевременном лечении [1, 143, 176] и сохранение трудоспособности у лиц, выживающих в результате своевременной и квалифицированной помощи [107, 121, 153, 193,328]. В то же время следует признать, что общая летальность при ранениях сердца продолжает оставаться высокой, составляя 8,3 — 40%, а у части пострадавших — и до 90% [33, 35, 299, 322, 352, 444, 459]. Молодой возраст подавляющего большинства лиц с ранени­ ем сердца свидетельствуете высокой социально-экономической значимости этой проблемы, не оставляющей хирургов равнодуш­ ными к ней. Основной причиной смерти больных после ране­ ний сердца в остром периоде является кровотечение и тампона­ да сердца. Хирургическая тактика и техника оперативного вмешательства в этих ситуациях во многом предопределяют не только выживание больного в данный момент, но и влияют на течение послеоперационного периода и развитие целого ряда осложнений. Формально повреждения сердца относятся к кардиохирур­ гии. Однако, реальную хирургическую помощь пострадавшим в нашей стране оказывают хирурги общего профиля. Несмотря на

10 тенденцию некоторых крупных зарубежных медицинских цент­ ров к расширению специализированной помощи при ранениях сердца, эта проблема еще долго будет уделом общей хирургии [384], поскольку задача обеспечения кардиохирургами всей сети лечебных учреждений является невыполнимой. В периодической печати не прекращается поток публикаций по данной теме, однако большинство из них представлены слу­ чаями из практики и посвящены, как правило, единичным на­ блюдениям отдельных авторов. В немногочисленных моногра­ фиях последних лет [43, 55, 168, 194], а также диссертационных работах [20, 55, 65, 88, 103] сформулированы основные положе­ ния хирургии ранений сердца. Однако до сих пор ряд важных вопросов остается нерешенным или решенным частично. Глав­ ными из них являются: недостаточное изучение особенностей и структуры сочетанных и множественных ранений сердца (ране­ вой политравмы), а также тяжелых изолированных ранений сер­ дца; не до конца разработанная система экспресс-диагностики и хирургической тактики; фактическое отсутствие способов вре­ менного гемостаза на период ушивания раны сердца, в чем осо­ бенно ощущается необходимость при ранении желудочков серд­ ца; отсутствие системного подхода и критериев оценки гомеостаза в раннем послеоперационном периоде, отражая очевидную не­ достаточность наших знаний об одном из самых грозных видов открытых повреждений груди. Решению этих вопросов посвя­ щена данная монография. Настоящая работа выполнена на основании изучения резуль­ татов лечения 175 пациентов с повреждениями сердца, находив­ шихся в Институте общей и неотложной хирургии АМН Украи­ ны с 1967 по 2000 гг. Проведенные нами исследования были подчинены одной цели: оптимизации тактики, диагностики и результатов хирур­ гического лечения больных с травматическими повреждениями сердца на основании обобщения опыта, накопленного в отделе­ нии шока и политравмы (зав. отд. — профессор Н.К. Голобородько) Харьковского института общей и неотложной хирургии АМН Украины (директор — профессор В.В. Бойко) и Харьковс­ ком государственном медицинском университете на кафедре медицины неотложных состояний и анестезиологии (зав. кафед­

рой — профессор А.А. Хижняк). При изложении материала ав­ торы стремились конкретизировать наиболее существенные по­ ложения диагностической и лечебной доктрины при ранениях сердца, основанные на всестороннем изучении разработанной модели повреждения сердца у экспериментальных животных. В работе также приведена технология временного гемостаза при ранениях сердца с использованием оригинального авторского устройства. В книге приводятся результаты применения разработанных методик лечения, а также традиционных способов оперативных вмешательств, что будет не безынтересно широкому кругу прак­ тических хирургов и может помочь в их повседневной деятель­ ности. Авторы выражают искреннюю благодарность всем сотрудни­ кам клиники Института общей и неотложной хирургии АМН Украины, в которой осуществлен набор клинического материа­ ла, а также всем, кто способствовал выходу данной монографии в свет: Б.И. Бабынкину, В.Н. Бурцеву, Вл.Н. Бурцеву, В.Н. Шимко-Бурцевой,|О.В. Бутенко|, Ф.П. Воробьеву, С.К. Голобородько, В.М. Голобородько, Г.О. Григоряну, Б.В. Гурко, С И . Зайцевой, Д.В. Кареву, М.В. Кисловскому, К.П. Литвинову , Л.В. Оксак, Л.В. Провар, Т.Н. Редькиной , В.Г. Редькину, В.И. Шулике и др. Возможные пожелания и предложения, а также замечания, касающиеся затронутой проблемы, авторы примут с благодарно­ стью и учтут в дальнейшей работе над многотомным изданием руководства по неотложной хирургии. Настоящая монография является фрагментом этого планируемого научно-практического издания.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИИ РАНЕНИЙ СЕРДЦА

Становление хирургии повреждений сердца Ранения груди, сопровождающиеся поражением жизненно важных органов, и в частности сердца, занимают особое место среди тяжелых повреждений, нередко приводящих к гибели по­ страдавшего. Освоение опыта Великой Отечественной войны, достижения медицинской науки, особенно анестезиологии и ре­ аниматологии, развитие современных методов диагностики и хирургической тактики изменили отношение к считавшимся ра­ нее фатальным ранениям сердца [44, 162, 415]. В историческом аспекте принято различать четыре периода становления и разви­ тия проблемы хирургии повреждений сердца: 1. накопление научных фактов, подтверждающих возмож­ ность хирургического лечения повреждений сердца (ох­ ватывает период до нашей эры — XX век нашей эры); 2. период первых попыток операций в доантисептическую эпоху (XY—XIX вв.). Число наблюдавшихся ранений сер­ дца с выживанием хотя и увеличивается, но преимуще­ ство отдается консервативным методам лечения из-за раз­ вития гнойных осложнений; 3. XIX—середина XX века. Этот период характеризуется широким распространением оперативного лечения ран сердца, хотя сохранялось отрицательное отношение к хи­ рургии ранений сердца многих маститых хирургов (Бильрот и др.). Первая попытка ушивания огнестрельной раны сердца у 16-летней девушки была предпринята харьков­ ским хирургом А. Подрезом 19.12.1897 г. По мере на­ копления опыта растет число успешных операций при ранениях сердца [29, 86, 87, 112, 157, 165, 256, 258]. Со­ здание специализированных бригад скорой медицинс­ кой помощи, совершенствование диагностики и хирур­ гической тактики, организация центров по лечению повреждений способствовало неуклонному увеличению благоприятных исходов при ушивании ран сердца [28, 56, 72,93, 101, 210, 325];

13 4. 60-е годы XX века и по настоящее время — отличается появлением новых способов диагностики, хирургическо­ го лечения, современного реанимационно-анестезиоло­ гического и других видов обеспечения, позволяющих зна­ чительно улучшить результаты оперативного лечения пострадавших с ранениями сердца, а особенно в специа­ лизированных центрах торакальной хирургии [8, 43, 65, 79, 96, 113, 163, 239, 316, 330, 332, 401, 411, 412]. Таким образом, по мере становления хирургической науки вообще, на протяжении длительного времени успешно развива­ лась и хирургия ранений сердца. В последующем совершенство­ вание существующих и появление современных методов диагно­ стики и хирургической тактики позволило улучшить результаты хирургического лечения и повысить количество благоприятных исходов у пострадавших с ранениями сердца. Тем не менее, ранения сердца в настоящее время являются одной из сложных и до конца нерешенных проблем неотложной хирургии. Структура, классификация и исходы ранений сердца Наибольшее число ранений сердца наблюдается в период во­ енных действий [130, 156]. Однако и в мирное время травма сер­ дца является достаточно частым повреждением [6, 26, 119, 155, 182, 188, 375]. Ранения сердца составляют 3,7-16% в структуре всех проникающих ранений груди мирного времени [12, 45, 68, 72, 90, 203, 262, 285]. Среди пострадавших преобладает молодой возраст. Подавляющее большинство ранений носит бытовой ха­ рактер. Обстоятельства ранений нередко связаны с алкогольным опьянением [97, 287]. Пострадавших с ранениями сердца чаще доставляют не в специализированные стационары или кардиохирургические клиники, а преимущественно в обычные общехи­ рургические отделения городских и районных больниц [55, 101, 150, 286]. Доставка их производится в 76-94% случаев бригадами скорой помощи, попутным транспортом — в 6-24% случаев [59, 175]. Сроки поступления пострадавших в стационар варьируют от 15 минут до нескольких часов [11, 228, 380, 421]. Почти все пострадавшие доставляются с выраженной клинической карти-

14

ной шока и массивной кровопотерей [46, 190, 353]. Живыми до стационара доставляются менее 40—50% пострадавших [214, 273, 278, 315, 429]. Поэтому правильная тактика на догоспитальном этапе имеет решающее значение для исхода [68, 137, 241, 399]. По мнению Л.И. Таракановой и Р.П. Макеевой (1986), реанима­ ционная помощь на месте происшествия и во время транспорти­ ровки позволяет продлить жизнь пострадавшего и выполнить хирургическое вмешательство. Среди известных классификаций ранений сердца [8, 285, 313, 429] в практическом отношении более удобна классификация В. Шмитта и Ж. Кудаса (1961). Авторы выделяют изолированные непроникающие ранения сердца, ранения коронарных сосудов (изолированные и с повреждением миокарда), проникающие ранения сердца, повреждения внутренних структур сердца (кла­ панов, перегородок), множественные ранения сердца, колотые ранения сердца [297, 383, 452, 463]. Характерной особенностью открытых повреждений груди в мирное время является преобладание левосторонних ранений, что повышает риск повреждения сердца [30, 85]. Размеры и про­ екция ран груди не всегда дают представление о направлении и глубине раневого канала. Раны, расположенные параллельно краям ребер, всегда должны настораживать врача, поскольку воз­ можно более глубокое проникновение ранящего предмета и се­ рьезного повреждения органов [42, 235]. В.А. Подкаменный и соавт. (1986) с вероятностью до 69% прогнозируют вероятность ранения сердца еще до операции, на основании расположения наружной раны. У пострадавших с ранениями груди возможность повреждения сердца тем больше, чем ближе входное отверстие к проекции сердца на передней грудной стенке. Чем дальше нахо­ дится входное отверстие от зоны сердца при его ранении, тем чаще оно сочетается с повреждениями других органов [3, 23, 184, 223, 473]. Различные авторы приводят противоречивые данные о пре­ имущественной локализации ранений сердца. Так, по данным Ю.С. Гилевича и соавт. (1973), это зависит от площади, занима­ емой различными отделами сердца при проекции на грудную стенку. Н.Н. Вульф и соавт. (1980) объясняют это особенностя­ ми топографо-анатомического расположения сердца. Левые от-

15 делы сердца повреждаются чаще правых, причем чаще повреж­ даются желудочки [407]. По опыту других исследователей [11, 121, 283, 454] наиболее часто повреждался правый желудочек, реже — левый [350], и еще реже поражались предсердия и сосу­ ды [221, 295, 297, 457]. Ряд авторов [14, 232, 246, 397, 458] счита­ ют, что оба желудочка сердца повреждаются одинаково часто. Анатомический вариант ранения сердца зависит от вида ору­ жия и силы нанесения удара [153, 245, 208, 361, 364]. Могут на­ блюдаться повреждения только перикарда, поверхностные по­ вреждения миокарда и коронарных сосудов, проникающие в полость, и сквозные ранения сердца [34, 130, 207, 213, 230, 236, 457]. Последние два вида могут сочетаться с повреждением кла­ панного аппарата и перегородок сердца, а также корня аорты с формированием травматических пороков сердца [211, 439]. В литературе последних лет встречаются немногочисленные сообщения об изолированных повреждениях межжелудочковой перегородки [82, 126, 221, 224, 295, 347] либо клапанного аппа­ рата сердца [220, 418, 428, 383]. Диагностика повреждений внутрисердечных структур при ушивании раны сердца невозможна, поскольку во время операции хирург стремится к как можно ран­ нему ушиванию сердечной раны. Лишь в ближайшем послеопе­ рационном периоде на основании ряда клинических проявле­ ний и дополнительных исследований диагностируют травматический септальный дефект или клапанную недостаточ­ ность [295, 303, 297, 322, 337, 358, 332, 362]. Указание некоторых авторов [35, 63, 98, 169, 224, 290, 476, 215] на последующую хи­ рургическую коррекцию таких дефектов доступно лишь круп­ ным кардиохирургическим центрам [147, 383, 362] и не всег­ да удается из-за быстрой декомпенсации и наступления смерти больных. О повреждении сердца отломками ребер сообщают М.М. Аба­ кумов и А.П. Шиндяйкин (1986), В.П. Хохоля (1973), а также В. Шмитт и Ж. Кудас (1961). Описан случай ранения сердца лыжной палкой у спортсмена [384]. Ятрогенные повреждения сердца встречаются при катетери­ зации подключичных вен и камер сердца [6, 27, 94, 306, 360, 368, 417]. Ранения сердца относятся к наиболее тяжелым поврежде­ ниям органов грудной клетки и несмотря на возросший опыт

17

16 хирургов, летальность при них остается еще высокой, хотя и не­ сколько снизилась по сравнению со сводными данными про­ шедших лет с 49,6-65% [89] до 8,3-35,3% [2, 45, 57, 80, 144, 170, 204, 244, 371, 369,411, 413,424, 455]. К наиболее частым причинам, приводящим к летальным ис­ ходам, относят позднюю доставку в лечебное учреждение, там­ понаду сердца, запоздалое оперативное вмешательство на фоне большой кровопотери [22, 134, 183, 293, 305J, а также тяжелые сочетанные торакоабдоминальные ранения с повреждением сер­ дца и органов брюшной полости [48, 99, 154, 159, 226, 264]. В ряде наблюдений тяжесть состояния и летальность ставят­ ся в зависимость от числа, размеров и локализации ран, в том числе и ран в так называемых «опасных» зонах сердца [35, 88, 89, 122, 223, 290,467]. Таким образом, резюмируя вышеизложенное, можно заклю­ чить, что и в настоящее время ранения сердца являются неред­ ким наблюдением. Среди пострадавших преобладают лица мо­ лодого возраста. Летальность при ранениях сердца зависит от множества при­ чин и не имеет тенденции к снижению. Наиболее высокий про­ цент летальных исходов отмечается у пострадавших, которые доставляются с раневой политравмой в состоянии шока или в терминальном состоянии [111]. Поэтому остается актуальным совершенствование способов своевременной диагностики и хи­ рургического лечения ранений сердца, это прежде всего отно­ сится к множественным, сочетанным и тяжелым изолирован­ ным ранениям сердца. Гемодинамические нарушения при ранениях сердца Ранения сердца приводят к гиповолемии, тампонаде и со­ провождаются выраженными нарушениями кардиогемодинамики [242, 398, 293, 323]. При этом происходит значительное уча­ щение сердечных сокращений, хотя скорость циркуляции крови замедляется. Однако, изменение частоты пульса при ранении сердца не являются характерным. Важно состояние его наполне­ ния и изменения в ритме пульсовой волны, зависящие от степе­ ни сдавления сердца [205, 69, 367].

При больших ранах перикарда и сердца чаще всего возника­ ет профузное внутриплевральное кровотечение. Если же рана небольшая и обтурирована сгустком, у пострадавшего развивает­ ся гемоперикард, исход которого зависит от скорости накопле­ ния крови в околосердечной сумке [51, 289, 323, 443, 308]. Скопление крови в полости перикарда препятствует веноз­ ному возврату в правое предсердие и правый желудочек, что вы­ зывает венозную гипертензию, проявляющуюся набуханием вен шеи, лица, повышением центрального венозного давления. По­ скольку выброс правого желудочка регулируется в основном объе­ мом поступающей в него крови, значительно снижается и объем крови, поступающей в левую половину сердца через легочной круг кровообращения [145, 348, 378, 323, 386]. Это способствует снижению диастолического наполнения левого желудочка, а так как в период диастолы давление в камерах сердца должно быть низким, повышенное давление в полости перикарда отрицатель­ но влияет на эту фазу сердечного цикла [478, 287, 401, 379]. Сер­ дечный выброс и давление в аорте резко падают, это ведет к гипоксии тканей, ацидозу и ухудшению коронарного кровотока — факторам, способствующим уменьшению сократимости мио­ карда, аритмии и остановке сердца [132, 213, 446, 142, 159]. Учитывая изложенное, можно выделить следующие механиз­ мы сердечно-сосудистого гомеостаза, участвующие в сохранении уровня артериального давления: увеличение общего перифери­ ческого сопротивления и числа сердечных сокращений; усиле­ ние притока крови к правому сердцу посредством увеличения объема циркулирующей крови. Этому способствует также цент­ рализация кровообращения и высвобождение депонированной крови.

18

19

обратно пропорциональна частоте возникновения тампонады 1292]. Нарушение гемодинамики не всегда зависит от интенсивно­ сти кровотечения и кровопотери. При скоплении в перикарде даже небольшого количества крови у пострадавших нередко раз­ вивается клиническая картина тампонады сердца. Этому спо­ собствует небольшой размер раны перикарда, смещение пери­ карда по отношению к ране сердца. В зависимости от величины гемоперикарда, рана его из округлой превращается в щелевидную, что еще больше затрудняет отток крови из полости пери­ карда в плевральную полость. При расположении раны перикар­ да рядом с плеврой или задней поверхностью грудной стенки отток крови также затруднен [149, 317, 372]. С В . Лобачев (1958) считает причинами затруднительного от­ тока крови из полости сердечной сорочки небольшие размеры раны, высокое ее расположение, наличие клапанного механизма и сгустка крови. Именно вследствие тампонады сердца даже изо­ лированные ранения перикарда представляют немалую опасность. Резко выраженная картина тампонады сердца отмечается при скоплении в сердечной сорочке 200 мл крови, а при остром кро­ вотечении (до 500 мл) может наступить остановка сердца в сис­ толе [410]. Таким образом, приведенные выше данные литературы еще раз указывают на чрезвычайную важность своевременной диаг­ ностики и раннего оперативного вмешательства у пострадавших с ранением сердца. Современные принципы диагностики ранений сердца В последнее время в литературе имеется немало работ, по­ священных открытой травме сердца. Однако, эти сообщения ос­ нованы на небольшом количестве наблюдений [9, 19, 32, 73, 78, 100, 265, 280, 406]. В связи с этим ряд вопросов диагностики и хирургической тактики при ранении остаются нерешенными, спорными, а порой и противоречивыми. Диагностика ранений сердца в одних случаях не представля­ ет большой сложности, а в»других — является крайне труд­ ной [97, 159, 161, 475]. Объясняется это многими факторами:

отсутствием достоверных симптомов или непостоянством мно­ гих признаков в остром периоде, необычной локализацией раны, удовлетворительным состоянием больного, частым алкогольным опьянением, маскирующим клинику, крайней тяжестью состоя­ ния, особенно, при сочетанных ранениях сердца и органов брюш­ ной полости, а также сравнительной редкостью таких ранений и недостатком, а порой и отсутствием опыта у хирурга [99, 251, 276,451]. Диагноз устанавливается на основании изучения механизма травмы, клинической картины, оценки тяжести состояния пост­ радавшего, стадии шока и выявления симптомов тампонады сер­ дца [10, 127, 324, 392, 288]. Нередко из-за тяжести состояния больного и срочности реа­ нимационных мероприятий и операции приходится ограничи­ ваться осмотром и физикальными данными, не теряя времени на дополнительные исследования [12, 21, 185]. В остальных слу­ чаях большинство авторов [57, 121, 207 и др.] рекомендуют вы­ полнять рентгенологическое и электрокардиографическое исследование. Наиболее характерным и ранним признаком гемоперикарда при ранении сердца является увеличение объема, изменение формы сердца (в виде треугольника или шара), при полном или почти полном отсутствии пульсаторных сокраще­ ний [ПО, 284]. Электрокардиограмма при ранениях сердца, сопровождаю­ щихся тампонадой, характеризуется низким вольтажом комплекса, конкордатным смещением интервала S-T над изолинией в од­ ном или нескольких отведениях. Изменения, характерные для острой стадии инфаркта миокарда, определяются на электрокар­ диограмме при ранении коронарных артерий [18, 447]. В.А. Подкаменный, Т.Е. Синяева (1986) считают, что при­ знаки блокады проведения импульсов и диссоциации ритма сер­ дечных сокращений позволяют высказать предположение о трав­ матическом внутрисердечном дефекте. В последние годы для диагностики ранений сердца успешно используется ультразвук, эхокардиография, фоносканирование — выявление зоны пониженной радиоактивности при нали­ чии крови в полости перикарда [409, 416, 438, 437, 466]. Одним из информативных методов диагностики ран сердца считается

21

20 торакоскопия [469], во время которой оценивают расположение раны сердца и выявляют наличие крови в полости околосердеч­ ной сумки [7, 186, 281, 319, 321, 342, 349, 359, 387, 388, 393, 408]. Дополнительную диагностическую информацию при ране­ нии сердца получают при исследовании кислотно-основного со­ стояния, коагулограммы, электролитов сыворотки крови и сер­ дечной фракции лактатдегидрогеназы [70, 135, 260, 106, 143, 177]. Таким образом, согласно мнениям различных авторов, диаг­ ностика ранений сердца представляет собой один из сложных и до конца не решенных разделов хирургии повреждений. Боль­ шинство работ посвящено единичным наблюдениям из практи­ ки. Работ по использованию каких-либо экспресс-методов диаг­ ностики в доступной нам литературе мы не имеем [475]. Хирургическая и реанимационная тактика при ранениях сердца До настоящего времени нет единого мнения о лечении пост­ радавших с ранениями сердца [400]. Успех лечения во многом зависит от правильной хирургической тактики, которая до сих пор остается предметом дискуссий, хотя большинство хирургов придерживается активной тактики и рекомендуют экстренные оперативные вмешательства [3, 8, 43, 97, 102, 105, 178, 202, 291, 402, 409, 433, 448, 447]. Ряд авторов публикаций прошлых лет (Блелок и Равич, 1943; Кэмпбелл, 1951; Вуд, 1956; Лапета, Оптиц, 1961; Виднер, 1961; Кливленд, 1968; Джонс, 1968; Хевит, 1970; Андерсон и Старбук, 1976 — цит. по О.Е. Нифантьеву и соавт., 1984) придерживаются консервативного, пункционного метода лечения ранения серд­ ца, выжидательной тактики, считая, что таким образом снижает­ ся степень сдавления сердца и улучшается гемодинамика. О по­ добной тактике сообщают другие авторы, однако успешное излечение при этом рассматривается как казуистика и может применяться только при обоснованных сомнениях в возможнос­ ти ранения сердца [288, 395, 380, 421] Лишь продолжающееся кровотечение или неэффективность пункции служат показани­ ем к оперативному вмешательству.

Д.Ю. Кривченя (1980), И.П. Назаров и соавт. (1985) и ряд других исследователей приводят убедительные данные о целесо­ образности именно активной хирургической тактики. Они счи­ тают неотложную торакотомию основным методом хирургичес­ кого лечения ранений и тампонады сердца, но рекомендуют для уточнения диагноза и декомпрессии сердца производить пунк­ цию перикарда. О.Е. Нифантьев и соавт. (1983) не исключают пункции перикарда на догоспитальном этапе. В настоящее время подавляющее большинство советских и зарубежных хирургов высказываются в пользу срочного опера­ тивного вмешательства с обязательным ушиванием даже малых ран сердца [117, 200,258]. Следует отметить, что диагностическая пункция перикарда не всегда эффективна из-за наличия сгустков в перикарде, что может дезориентировать хирурга и способствовать задержке опе­ рации [182, 239, 240, 261]. Тяжелое состояние и даже клиничес­ кая смерть не является противопоказанием, а наоборот, диктует необходимость экстренной операции [138, 365]. Доступ к сердцу должен быть широким, максимально щадя­ щим и требующим наименьшей затраты времени [86, 194, 316, 234]. Неправильный выбор оперативного доступа нередко ведет к опасным осложнениям — усилению кровотечения, прошива­ нию коронарных сосудов [152]. Всем перечисленным требованиям полностью соответствует переднебоковой межреберный трансплевральный доступ — стан­ дартная торакотомия по IV-V межреберью со стороны локализа­ ции раны на грудной стенке. Операционное поле следует подго­ товить с учетом возможного продления разреза через грудину на противоположную сторону грудной клетки, то есть выполнения поперечной стернотомии и вскрытие противоположной плевраль­ ной полости [92, 471]. При торакоабдоминальных ранениях очередность выполнения оперативного доступа зависит от преобладания симптомов повреж­ дения органов грудной клетки или брюшной полости [39, 158, 181, 308]. Атипичная локализация входных ран на брюшной стен­ ке при абдоминоторакальных ранениях порой приводит к оши­ бочной хирургической тактике. Затрата времени на лапаротомию является одной из основных ошибок и причин неблагополучных

22 исходов при ранении сердца [2, 151]. Некоторые авторы [99, 139, 155, 467, 471] при торакоабдоминальных ранениях чаще произ­ водят торакотомию, а затем выполняют лапаротомию. При обнажении сердца и наличии сгустка рана может совсем не кровоточить. При обильном кровотечении рана на поверхно­ сти сердца обнаруживается без особого труда по струе крови, вытекающей из просвета раны. По цвету крови и пульсации струи быстро определяется раненый отдел сердца [89, 212]. Так, при ранении правого предсердия, полых вен отмечается темная ок­ раска крови, струя не пульсирующая. Темная, пульсирующая струя крови указывает на ранение правого желудочка или легочной артерии, а алая, не пульсирующая — на повреждение левого пред­ сердия или легочных вен. Рана левого желудочка и аорты всегда обнаруживается по алой пульсирующей струе крови. Достижение хирургического гемостаза при ранении сердца обеспечивается путем кардиорафии, после предварительной ок­ клюзии пальцевым прижатием. Наложение швов в такой ситуа­ ции представляет достаточные трудности, так как палец мешает продвижению иглы с нитью и не фиксирует рану сокращающе­ гося сердца. Следует подчеркнуть, что сердце — единственный орган, ко­ торый все время находится в работе и совершает весьма актив­ ные и быстрые движения, поэтому и рана сердца является по­ стоянно движущейся, а массивное кровотечение из раны мешает правильно расположить швы и усложняет точность их наложе­ ния. В связи с этим поиски надежного способа остановки крово­ течения из раны сердца не прекращаются до сих пор. Способ обеспечения гемостаза при ранении сердца, основан­ ный на временной гипоксической остановке его [313], в связи с трудностями последующего «запуска» сердечной деятельности, в настоящее время оставлены. О.Е. Нифантьев и соавт. (1984) при­ меняют способ одновременной остановки и фиксации сердца, для чего кистью левой руки фиксируют и слегка его приподни­ мают, прижимая рану сердца большим пальцем. С целью гемос­ таза используют и катетер Фолея [478]. • Известно устройство для выведения сердца в операционную рану, содержащее полый эластичный корпус эллипсоидной фор­ мы с поперечными гофрами, соединенный посредством трубо-

23 провода с источником вакуума [81, 449]. Указанное устройство в силу своей узкой функциональности не может быть использова­ но для обеспечения гемостаза, так как с его помощью не воз­ можны обтурация раны и сближение ее краев, а большие габари­ ты инструментов затрудняют наложение швов на рану сердца. Для временного гемостаза и сближения краев раны сердца М.А. Мороз (1979) предложил устройство, содержащее 2 шарнирно закрепленные бранши с кольцами и рабочими губками, снабженными игольчатыми захватами. Недостатком инструмен­ та является форма губок, ограничивающая использование его в грудной полости, а также фиксация сердца игольчатыми захва­ тами, которые могут вызвать надрыв сердечной мышцы. Таким образом, накопленный в хирургии повреждений серд­ ца опыт свидетельствует о том, что единственно надежным спо­ собом в настоящее время является шов раны сердца [415, 455]. При этом, В.Г. Кузин и соавт., (1980) и ряд других авторов высказываются за шов через всю толщину сердечной мышцы, а О.Ц. Алексис (1983) и другие — без захвата эндокарда. При ушивании раны сердца необходимо соблюдать лишь одно важное условие: не накладывать на небольшую рану большое количество швов, чтобы не усугубить и без того неизбежный ишемический процесс в миокарде [38, 165, 231, 244, 282, 373]. Поэтому A.M. Хилькин и В.А. Светлов (1979) не рекомендуют предварительное проведение швов через прокладки из фетра или других синтетических тканей, поскольку они способствуют об­ разованию грубых рубцов. М.Д. Везиров (1981) лишь при прорезании швов миокарда и дополнительном кровотечении пользу­ ется прокладками из тефлонового войлока. С этой же целью используется дакрон [382], аутоперикард [153], лоскут большой грудной мышцы [88, 89]. При ранении предсердия накладывается зажим Сатинского [454]. В.Г. Кузин и соавт. (1980) при изолированном поврежде­ нии ушка предсердия производят его перевязку. Некоторые ав­ торы используют шовно-клеевое соединение ран сердца [195, 253, 376, 436]. М.Э. Комахидзе (1966) не исключает применение при уши­ вании ран сердца гемостатической губки. С целью предупрежде­ ния сдавления артерий сердца P.M. Портус (1979) выводит концы

24 нитей субэпикардиально под сосудами, захватывая участок эпикардиально-мышечного мостика. Наложение швов не должно сопровождаться грубым смеще­ нием сердца или попытками выведения его в рану, так как при этом происходит нарушение функций проводящей системы и перегиб сосудов, что приводит к резкому нарушению кровообра­ щения, блокаде и остановке сердца [141, 309, 231]. После ушивания раны сердца обязателен осмотр задней стенки сердца для исключения сквозного ранения, которое нередко ос­ тается незамеченным. Может остаться незамеченным и ранение межреберных и внутренней грудной артерии, в связи с чем необ­ ходима ревизия раневого канала и тщательная остановка крово­ течения до ушивания раны грудной стенки [13]. Для профилактики перикардита на перикард накладывают редкие швы, а на заднебоковой поверхности оставляют контра­ пертуру [8, 136, 401], орошают его полость раствором «Декстран-70» [432]. Если до операции нужно экономить каждую минуту, то после ушивания раны сердца не следует спешить закрывать операци­ онную рану грудной полости до подъема артериального давле­ ния, чтобы своевременно выявить дефекты шва и гемостаза. Операция заканчивается дренированием плевральной полости [25, 160, 326], рекомендуют также дренировать полость пери­ карда [254]. B.C. Старых и А.А. Григорчук (1981) используют способи устройство для интраплеврального дренирования пе­ рикарда. И И . Тошинский и соавт. (1969) плевральную полость после торакотомии не дренируют, ограничиваясь плевральны­ ми пункциями для эвакуации выпота, воздуха и введение анти­ биотиков. Большинство пострадавших с ранением сердца требует реа­ нимационных мероприятий, проведение которых жестко регла­ ментировано во времени [17, 339, 344, 381, 423]. С первых же минут поступления, начиная с приемного отделения, одновре­ менно проводится комплекс реанимационных мероприятий, а затем обезболивание и оперативное вмешательство. Неотложную операцию рассматривают как один из основ­ ных методов в комплексе реанимационных мероприятий [37, 333, 346]. Иногда операция начинается спустя несколько минут от

25 момента доставки раненого, а в критических ситуациях, с учетом тяжелого состояния пострадавшего, допускается даже без анес­ тезии [419], в условиях нестерильности [311, 317] — так называ­ емые реанимационные торакотомии [92, 138, 472]. Основной задачей хирурга при ранении сердца является воз­ можно быстрое обнажение и вскрытие перикарда, удаление из его полости сгустков и жидкой крови, что приводит к устране­ нию тампонады. После этого состояние больного обычно улуч­ шается, гемодинамические показатели стабилизируются. Общепризнанным является комбинированный эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких, который лик­ видирует гипоксию и гиперкапнию, неизбежно возникающие при ранении сердца [120, 197, 279]. Н.Ф. Иванников и соавт. (1983) во время анестезиологического пособия избегают применения препаратов, угнетающих сердечную деятельность и ведущих к развитию тахикардии и считают нецелесообразным использова­ ние для премедикации атропина, поскольку учащение сердеч­ ных сокращений приводит к увеличению минутного объема кро­ вообращения с последующим нарастанием клиники тампонады сердца. Применяемый ими метацин вызывает менее выражен­ ную тахикардию. Во время индукции в наркоз при вынужденном применении барбитуратов во всех случаях отмечается выраженная гипотензия [196, 217, 318]. В.А. Аркатов (1977) обеспечивает стабиль­ ность гемодинамики, наряду с возможностью быстрого введения в наркоз, сочетанием малых доз барбитуратов (50—150 мг) с оксибутиратом натрия [259]. Снижение артериального давления при этом выражено в меньшей степени. О.Д. Колюцкая и соавт. (1981) добиваются наиболее стабильных показателей гемодинамики при индукции кеталаром или калипсолом в сочетании с фентанилом и дроперидолом. Весь арсенал реанимационных мер должен проводиться не­ медленно, параллельно с операцией. Ведущим является быстрое и достаточное по объему восполнение кровопотери [64, 131, 109, 330]. Р.Н. Лебедева и соавт. (1978), П.К. Дьяченко (1980) одно­ временно катетеризируют две магистральные вены, лучевую ар­ терию для противошоковой инфузионно-трансфузионной тера­ пии [445, 460].

27

26 И.И. Тошинский и соавт. (1969), В.Н. Вульф (1984) пришли к выводу, что при неустраненной тампонаде сердца внутривен­ ные вливания крови и растворов, направленные на улучшение работы сердца, не дают эффекта и даже ухудшают состояние боль­ ного. Поэтому предпочтение они отдают внутриартериальному нагнетанию крови. Лишь с момента вскрытия полости перикар­ да переходят к венозной трансфузии [40, 96, 146, 164, 179]. При терминальном состоянии пострадавшего, еще не имея информа­ ции о его групповой принадлежности, возможна трансфузия 0(1) резус-отрицательной крови [390]. Весьма важная роль принадлежит реинфузии излившейся в плевральную полость крови [50, 75, 91, 189, 206, 445, 460]. Нарушение деятельности сердца требует как можно раньше производить открытый массаж. Коронарный кровоток улучша­ ется, если попеременно сжимать сердце и проксимальную часть аорты в сочетании с прижатием аорты дистальнее левой под­ ключичной артерии, что препятствует дистальному кровотоку в аорте и в результате чего весь сердечный выброс направлен на улучшение коронарной и церебральной циркуляции [255, 325]. При крупноволновой фибрилляции Н.М. Самонин и соавт. (1982) считают эффективной электрическую дефибрилляцию раз­ рядом 2—5 кВ. Наличие у лития оксибутирата способности устранять нару­ шения сердечного ритма в эксперименте, а также оказывать противофибрилляторное действие, позволяют В.А. Тихонову (1985) рекомендовать его в качестве антиаритмического и противофибрилляторного препарата. Аритмии, вызванные механическим раздражением сердца и магистральных сосудов устраняются уг­ лублением наркоза и более осторожными манипуляциями вбли­ зи рефлексогенных зон [269]. В ходе операции и после нее проводится комплексная меди­ каментозная терапия, включающая вазопрессоры, сердечные гликозиды, препараты калия и кальция, кортикостероиды, раствор бикарбоната натрия, а также наркотические аналгетикн [298, 340]. Таким образом, обобщая данные литературы, в первую оче­ редь следует подчеркнуть, что сравнительно небольшое количе­ ство ранений затрудняет накопление достаточного опыта в пре­ делах одного клинического стационара, в связи с чем большинство

авторов приводят лишь статистический материал, а в ряде случа­ ев сообщения носят спорный или недостаточно убедительный характер. В литературе последних лет почти отсутствует достаточно пол­ ный анализ особенностей диагностики, клинического течения и хирургического лечения множественных и сочетанных ранений сердца, не полностью рассмотрены вопросы организации лечеб­ но-диагностического процесса, принципы подготовки и выпол­ нения экстренных операций при ранении сердца. Весьма важной представляется проблема временной остановки кровотечения из раны сердца. В литературе практически не встре­ чаются данные о применении инструментальных способов гемо­ стаза и объективной оценки тяжести состояния пострадавших с ранениями сердца. Все эти вопросы требуют своего решения. Изложенное опре­ делило интерес к изучению одного из самых сложных разделов неотложной хирургии — диагностики и лечению множествен­ ных ранений сердца, то есть ранений сердца в условиях раневой политравмы и шока. Приведенные выше положения явились основанием к выбору тех научных исследований и разработок, которые направлены прежде всего на совершенствование диаг­ ностики, временного и окончательного гемостаза и повышение выживаемости пострадавших с множественными, сочетанными и тяжелыми изолированными ранениями сердца. i •

• •

Глава 2 ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ СЕРДЦА

В основу данной монографии положен опыт лечения 175 пост­ радавших с ранением сердца, находившихся в Харьковском инсти­ туте общей и неотложной хирургии АМН Украины с 1967 по 1997 гг. Ранения сердца в структуре открытых повреждений груди по материалам специализированного центра политравмы и шока г. Харькова составили 18,6% (рис.2.1). Проникающие ранения груди — 943 чел.

29 Среди пострадавших преобладали лица мужского пола (86,9%) и трудоспособного возраста не старше 50 лет (93,7%). Следует заметить, что повреждения, нанесенные с суицидальной целью, имели место у 20,9% человек, в том числе у 16,7% — с различны­ ми психическими заболеваниями. У остальных 17,4% больных отмечены преходящие ситуационные расстройства на фоне при­ ема алкоголя и его суррогатов. Пострадавшие доставлялись в клинику различными видами транспорта (табл. 2.2). Таблица 2.2

Ранения сердца 175 (18,6%) чел.

Распределение пострадавших, доставленных различными видами транспорта

Число постра­ давших Рис. 2.1. Удельный вес ранений сердца в структуре всех проникающих ранений груди за период 1967—1997 гг. Распределение пострадавших по полу и возрасту представле­ но в табл. 2.1. Таблица 2.1. Распределение пострадавших по полу и возрасту Возраст, лет 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 Старше 60 Итого

Мужчины Женщины Всего Число б-х % Число б-х % Число б-х 17 11,2 1 18 4,3 47 30,9 11 58 47,8 58 38,2 5 21,7 63 21 13,8 4 17,4 25 5 3,3 1 4,3 6 4 2,6 1 4,3 5 152 86,9 23 13,1 175

% 10,3 33,1 36,0 14,3 3,4 2,9 100

Спец. бригады п % 86

49,1

Линейные Санитарная Попутный бригады авиация транспорт п п % п % % 67

38,3

9

5,2

13

Всего

/,4

п

%

175

100

Как следует из представленных в таблице 2.2 данных, преоб­ ладающее число пострадавших было доставлено бригадами ско­ рой медицинской помощи (СМП), в том числе 86 человек (49,1 %) — специализированными противошоковыми бригадами СМП. Известный интерес представляет анализ сроков, прошедших от момента травмы до госпитализации, приведенный в табл. 2.3. Таблица 2.3 Распределение пострадавших по срокам госпитализации Сроки госпита лизации Число постра­ давших

До 30 мин

30 мин.— 1 час

1-2 часа

Свыше 2 часов

п

%

п

%

п

%

п

%

II

6,3

62

35,4

71

40,6

31

17,7

Всего

175

31

30 Как видно из табл. 2.3, лишь 73 пострадавших (41,7%) дос­ тавлялись в течение первого часа, а 31 (17,7%) — в сроки свыше двух часов после ранения. В зависимости от тяжести состояния пострадавшие распре­ делялись следующим образом (табл. 2.4). •• Таблица 2.4 Распределение пострадавших по степени тяжести и исходам Тяжесть состояния

Число больных

%

Без шока Шок 1 степени Шок 2 степени Шок 3 степени Терминальное состояние Всего

21 19 43 41 51

12,0 10,9 24,6 23,4 29,1

175

100

Исходы Летальность, Умерло % — — 4 2,3 4 2,3 17 9,6 26 14,9 51

29,1

Значительное число пострадавших поступало в терминаль­ ном состоянии 51 (29,1%)- Шок II и III степени отмечался у 43 (24,6%) и 41 (23,4%) соответственно. Общая летальность соста­ вила 29,1%. В табл. 2.5 представлена локализация ран сердца и использу­ емые оперативные доступы. В нее вошли данные о 174 постра­ давших, оперированных в клинике. Один человек не был опери­ рован из-за его категорического отказа от операции. Данные, представленные в табл. 2.5, свидетельствуют, что наиболее часто повреждался левый желудочек — у 76 больных (51,7%), реже — правый желудочек у 47 больных (31,9%). Еще реже наблюдались ранения правого предсердия у 17 больных (11,6%). Лишь у 9 больных (6,1 %) отмечено ранение левого пред­ сердия. Желудочки сердца повреждались 123 раза, в то время как предсердия — лишь в 26 случаях. У остальных 25 человек (14,4%) были выявлены: изолированные ранения перикарда — 8 (4,6%), изолированное ранение аорты с тампонадой сердца — у 2 (1,1%),

сочетанные ранения сердца — у 15 пострадавших (8,6%). Прони­ кающие раны сердца выявлены у 154 больного (87,9%), у осталь­ ных 21 больного (12,1%) раны оказались непроникающими в полость сердца. Из оперативных доступов (данные приведены также в табл. 2.5) наиболее часто использовалась левосторонняя переднебоковая торакотомия — у 133 пострадавших (76,4%). Торакотомия справа выполнена 16 больным (9,2%), стернотомия — 22 пострадавшим (12,6%). В трех случаях после левосторонней торакотомии не был обеспечен адекватный доступ при сочетанном ранении правого желудочка и левого предсердия, левого предсердия и ушка пра­ вого предсердия, а также при сочетании ранения правого желу­ дочка, правого предсердия и аорты, в связи с чем дополнительно произведена торакотомия справа. . Таблица 2.5 Локализация ран сердца и оперативные доступы

Локализация ран

Левый желудочек (ЛЖ) Правый желудочек (ПЖ) Левое предсердие (ЛП) Правое предсердие (ПП) Аорта Перикард ЛЖ+ ПЖ ПЖ + ушко ПП ПЖ + ЛП ЛП + ушко ПП ЛП + легоч. ствол ЛЖ + легоч. ствол ПЖ + ПП + аорта Итого

Виды оперативных доступов Торакотомия Стерно­ Всего слева справа с двух томия сторон % п % п- % п % п % п 51,7 76 13 7,5 - 63 36,2 - 47 31,9 41 26,6 6 3,4 - 9 6,1 1,7 3 3,4 6 - 17 11,6 11 6,3 6 3,4 - 2 1,1 2 1,1 4 2,3 2 1,1 - - 2 1,1 8 5,4 4 2,3 2 1,1 2 1,1 - 0,6 2 1,1 1 - 1 0,6 -> 1.7 1 0,6 2 1,1 1 0,6 1 0,6 2 1,1 1 0,6 1 0,6 1 0,6 1 0,6 2 1 0,6 1,1 1 0,6 174 100 16 3 22 133

32

33

В табл. 2.6 представлено распределение пострадавших по ко­ личеству крови в полости сердечной сорочки. Таблица 2.6 Распределение пострадавших по объему гемоперикарда Объем гемоперикарда, мл 50-100 100-200 200-300 300 и более Всего

Количество пострадавших 39 42 31 59 171

% 22,8 24,5 18,2 34,5 100

Из приведенных в таблице 2.6 данных следует, что лишь у 3 человек (1,7%) кровь в полости перикарда отсутствовала из-за наличия большой раны, либо не превышала объема до 50 мл. Наибольшее количество крови и сгустков (300 и более) было выявлено у 59 пострадавших (33,9%). По количеству крови в плевральной полости пострадавшие распределились следующим образом (табл. 2.7). Как видно из приведенной табл. 2.7, гемоторакс преимуще­ ственно был левосторонним — у 141 пострадавших (81,0%). Наи­ больший объем гемоторакса отмечался у 49 человек (28,2%). Лишь у 3 больных (1,7%) крови в плевральной полости выявлено не было. Причиной тому явилось: в одном случае — облитерация

плевральной полости после перенесенной ранее операции, в двух других — отсутствие явного кровотечения вследствие точечных (колотых) непроникающих в полость сердца ран миокарда. Из 175 пострадавших с ранением сердца умер 51 человек. Летальность составила 29,1%. По возрасту умершие распредели­ лись следующим образом (табл. 2.8). Таблица 2.8 Распределение умерших по возрасту Возраст, лет Число больных

21-30

31-40

41-50

51-60

и

п

п

п

п

Объем гемоторакса, мл До 500 500-1000 1000-1500 1500 и более Итого

п 36 57 32 49 174

% 20,7 32,8 18,3 28,2 100

%

%

%

2 3,9 51 100

Данные таблицы 2.8 представлены в основном возрастной группой от 20 до 50 лет, то есть лицами молодого работоспособ­ ного возраста. В табл. 2.9 представлена динамика общей летальности по годам. Весь период с 1967 по 1997 гг. для удобства отражения ди­ намики летальности условно подразделен нами на шесть пяти­ летий. Таблица 2.9 Динамика летальности по годам Годы

Всего

%

6 11,7 16 31,4 И 21,6 13 25,5 3 5,9

Таблица 2.7 Распределение пострадавших по объему гемоторакса Количество пострадавших гемоторакс гемоторакс двухсторон­ слева справа ний п % п % п % 25 14,3 6 3,4 5 2,9 28,2 49 5 2,9 3 1,7 14,9 26 2 1,2 4 2,3 41 23,6 6 3,4 2 1,2 141 81,0 19 10,9 14 8,1

Старше Всего 60 % п % п %

11-20

1967-1971 1972-1977 1978-1982 1983-1987 1988-1992 1993-1997 Всего

Поступившие больные п .% 12,1 21 27 15,4 37 21,1 30 17,1 16,6 29 17,7 31 175 100

Умершие 6 8 13 9 7 8 51

Летальность, % 28,6 29,6 35,1 30,0 24,2 25,8 29,1

34

35

Данные, представленные в табл. 2.9, указывают, что наиболь­ ший уровень летальности отмечался за период 1978—1982 гг. — 35,1%, в то время как в остальные пять периодов летальность была относительно стабильной — в пределах 24,2—30,0%. Причины смерти пострадавших с ранением сердца приведе­ ны в табл. 2.10. Таблица 2. /0 Причины летальных исходов Причина смерти шок и кровопотеря

Число больных Процент

острая сердечнолегочная тампонада недостаточ­ ность

отек мозга

Всего

32

3

14

2

51

62,7

5,9

27,5

3,9

100

Как видно из таблицы 2.10, самыми частыми причинами смерти пострадавших с ранением сердца были шок и кровопотеря — 62,7%. Смерть больных наблюдалась в различные сроки пребывания в стационаре, что отражено в табл. 2.11. Как видно из приведенной табл. 2.11 процент летальности был более высоким в сроки 1—3 суток (29,4%) и в сроки более 10 суток (45,1%). Таблица 2.11 Распределение пострадавших по срокам летальных исходов Сроки пребывания, сутки До суток 1-3 4-10 Более 10 Всего 51

Число умерших 2

15 11 23 100

Летальность, % 3,9 29,4 21,6 45,1

Оценка степени выраженности нарушений гомеостаза при ранении сердца и эффективности лечебных воздействий прово­ дилась с использованием клинических, лабораторных и инстру­ ментальных методов исследования. Для оценки значимости тех или иных признаков у постра­ давших с ранением сердца нами использовались информация, заложенная в автоматизированный банк данных по проблеме «По­ литравма», куда введены и данные о пострадавших с ранениями сердца. В качестве основы информационного обеспечения ис­ пользованы разработанные ранее «Машинноориентированные истории болезни пострадавших с политравмой и шоком» (Н.К. Голобородько, В.В. Булага, 1975). Все приборы, использованные в процессе работы, прошли предварительную метрологическую поверку. Экспериментальная часть работы была выполнена на 25 по­ ловозрелых собаках массой тела 11-26 кг с одинаковым под­ шерстком. При проведении экспериментов мы руководствовались обя­ зательными правилами гуманного обращения с подопытными животными. Основные этапы выполнения экспериментальных ранений сердца мы проводили, руководствуясь рекомендациями С.А. Ша­ лимова и соавт. (1989), заключающимися в предварительной под­ готовке экспериментальных животных и оценке функциональ­ ных параметров их жизнедеятельности. Это означало, что после карантина и адаптации собак к условиям экспериментального хирургического вмешательства устанавливали их подготовлен­ ность к операции и травмирующему воздействию. Все животные перед экспериментом проходили карантин и адаптацию к условиям эксперимента, чтобы исключить перед опытом негативную реакцию животного на течение функцио­ нальных процессов. Для предупреждения регургитации и аспи­ рации животные перед операцией не получали пищи. В экспериментальных условиях оперативное вмешательство и травмирующие воздействия осуществляли под общим интубационным наркозом с предварительной премедикацией (1,0 мл/кг 1 % раствора промедола +0,3-0,5 мл 0,1 % раствора атропина суль­ фата). В качестве основного анестетика применяли 40-60 мл 0,5%

Глава 3. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ РАНЕНИЙ СЕРДЦА

36 раствора гексенала, производя повторные введения на протяже­ нии всей операции. Всего за операции расходовали 0,7—0,8 г сухого вещества. Хирургический доступ к сердцу — левосторон­ няя переднебоковая торакотомия в пятом межреберье. До и пос­ ле операции производили забор крови для лабораторных анали­ зов, запись электрокардиограммы. Все полученные данные обрабатывались статистически с по­ мощью пакета прикладных статистических программ. Различия между сравниваемыми величинами изучали с помощью статис­ тического критерия Стьюдента. Различия считали значимыми, если вероятность ошибки была < 0,05.

'

'.'

Распознавание ранений сердца и перикарда всегда представ­ ляет трудности, усугубляемые чрезмерным ограничением хирур­ га во времени и крайней тяжестью состояния пострадавшего. Диагностика ранений сердца — одна из наиболее сложных задач в хирургии повреждений, особенно у пострадавших с про­ никающими торакоабдоминальными, абдоминоторакальными и множественными ранениями груди. В то же время решение воп­ роса ранней диагностики является ключом к срочной операции и улучшению исходов лечения пострадавших с ранением сердца. Алкогольное опьянение, встречающееся более чем у половины пострадавших, резко маскирует клиническую картину и вынуж­ дает удлинять время обследования, отведенное для спасения жизни пострадавших [53, 128, 209]. По нашим данным, в состо­ янии алкогольного опьянения различной степени находилось 59,3% пострадавших. Характерными жалобами пострадавших при ранении сердца являются боли в области груди и в области сердца, нередко с иррадиацией в левое плечо, подмышечную область, шею и реже — в эпигастральную область [140, 166, 187]. Боли в области сер­ дца с различной иррадиацией, по нашим данным, отмечены у 124 человек (70,8%). В литературе указываются также жалобы на ощущение не­ хватки воздуха и чувство страха смерти [84, 210, 272]. Подобные жалобы встретились у 63 пострадавших (36%). По данным ли­ тературы [294, 453, 470], почти 50% раненых при поступлении находятся в терминальном состоянии или в состоянии клини­ ческой смерти, в связи с чем первостепенное значение приобре­ тает поиск клинических критериев ранений сердца. Основополагающими признаками ранения сердца являются: расположение раны в проекции сердца; расширение границ сер­ дца; низкое артериальное и высокое центральное венозное дав­ ление (выше 140 мм вод.ст.); беспокойное,1 возбужденное состо­ яние больного; акроцианоз на фоне резкой бледности кожных покровов; набухание вен шеи, тахи- или брадиаритмия. Призна­ ки ранения сердца представлены на рис. 3.1.

38

39 давления, тахикардию, неясные изменения электрокардиограм­ мы и наличие левостороннего гемопневмоторакса. У 152 человек (85,9%) наружные раны располагались пре­ имущественно в левой переднебоковой области груди, причем, единичные раны были у 144 больных (82,3%), по две — у 9 (5,1%), по три — у 7 (4%), по четыре — у 4 человек (2,3%). У одного пострадавшего (0,6%) отмечалось наличие 11 колото-резанных ран груди, четыре из которых локализовались непосредственно в «опасной зоне» сердца. Атипичная локализация наружных ран и направлений раневых каналов наблюдалась у 23 больных (13,1%), что отражено на рис. 3.2.

Рис. 3.I. Признаки ранения сердца Неотложная диагностика ранений сердца основывалась нами на целенаправленной оценке клинической картины, ряда сим­ птомов и некоторых показателей дополнительных методов ис­ следования. Симптомокомплекс ранений сердца состоит из главных (до­ стоверных) и второстепенных (вероятных) признаков. Главные признаки: локализация раны в проекции сердца с наличием на­ ружного кровотечения, боли в области сердца, снижение арте­ риального давления, повышение центрального венозного давле­ ния, рентгенологические признаки тампонады сердца и изменения на электрокардиограмме. Среди второстепенных симптомов мы выделяли: наличие в про­ екции сердца глубокой раны без явного кровотечения и призна­ ков тампонады сердца, незначительное снижение артериального

Рис. 3.2. Редкие повреждения сердца при атипичных локализациях наружных ран и направлений раневых каналов: 1, 2, 3, 4, 5 — разно­ видности абдоминоторакальных ранений с касательным повреждени­ ем перикарда или сердца; 6 — горакоабдоминальное ранение сердца; 7 - огнестрельное ранение в проекции сердца с миграцией пули в подкожной клетчатке

41

40 Установлено, что атипичная локализация входных ран на брюшной стенке нередко приводит к ошибочной хирургической тактике, когда потеря времени на лапаротомию является основ­ ной причиной неблагополучного исхода, в частности, при ране­ ниях сердца и перикарда. Вот почему диагностика и прогно­ зирование вероятной зоны ранения при торакоабдоминальных и абдоминоторакальных ранениях является особо актуальной проблемой. Учитывая вышеизложенное, нами разработан и использован, особенно в случаях торакоабдоминальных и абдоминоторакаль­ ных ранений, способ определения вероятности повреждения внутренних органов, основанный на принципе радиального про­ ецирования. Суть способа состоит в следующем. Известно, что подавляющее большинство ранений мирного времени наносит­ ся лезвиями складных, реже стволовых и других ножей, а также колющими орудиями, имеющими длину 10-15 см. При этом ра­ невой канал по отношению к длиннику туловища чаще бывает направлен по линии сверху вниз, реже — снизу вверх. Он может быть направлен и в стороны — по горизонтали, а также под са­ мым разным углом. Таким образом, хирург, обнаружив рану в любой области тела, может прогнозировать вероятность повреждения прилежащих к проекции раны органов и сосудов. Вероятная зона ранения выявляется следующим образом. Об­ ласть раны принимается за центральную точку. От этой точки проводятся линии в любом направлении, длиной 10—15 см (со­ ответственно примерной длине ранящего орудия). От конечной точки описывается круг по поверхности этой области тела. Так находится вероятная зона, а точнее проекция ранения (рис. 3.3). Вероятная глубина раны определяется аналогичным образом, но в боковой проекции области ранения. Из точки А к точке В описывается полукруг такой же длины, то есть геометрическая форма прогнозируемой зоны представлена в виде конуса. Про­ ецируя зону риска повреждения на расположенные в этой обла­ сти внутренние органы и сосуды хирург еще до операции пред­ полагает вероятно раненый орган или сосуд и составляет план тщательной ревизии этой зоны (рис. 3.4).

Рис. 3.3 Определение вероятной зоны ранения по поверхности части тела

Рис. 3.4 Определение вероятно раненого органа (или сосуда) грудной клетки или брюшной полости.

43

42

Как видно из представленных рисунков, «разброс» вероят­ ных зон ранения от лезвия длиной до 10 см как по линии А-В, так и по линии С-Д, достигает 20 см. Расстояние это может уве­ личиваться, что объясняется изменениями наклона туловища по­ страдавшего. Например, в случае удара ножом в область живота по направлению снизу вверх в согнутом положении пострадав­ шего, ранение сердца (или другого органа) может быть нанесено и сравнительно коротким лезвием (Рацпредложение №473, вы­ данное Харьковским институтом общей и неотложной хирургии АМНУ 18.05.90 г.). Наружное кровотечение отмечалось у 131 пострадавшего (74,8%). В 24 случаях (13,7%) кровотечение было незначительным. У 19 че­ ловек (10,9%) кожная рана была выполнена сгустками. Указание некоторых авторов [103, 18, 302, 412, 447, 442, 464, 121, 270] на большую диагностическую ценность рентгенологи­ ческого и электрокардиографического исследования справедли­ во. Однако при множественных и сочетанных ранениях на фоне терминального состояния эти исследования трудно выполнимы. При удовлетворительном состоянии пострадавшего показан весь комплекс дополнительных исследований. В наших наблюдениях среди дополнительных методов при распознавании ранений сер­ дца основными считали данные рентгенологической и электро­ кардиографической картины. Так, при рентгенологическом исследовании выделяли пря­ мые и косвенные признаки ранений сердца. Прямые: расшире­ ние границ и изменение формы тени сердца; наличие уровня жидкости и газа между тенью перикарда и сердца; ослабление пульсации тени сердца. Косвенные: гемоторакс, гемопневмоторакс [314, 335]. Непосредственно при поступлении 121 пострадавших (69,1%) не требовали реанимационных мероприятий. Им с целью уточ­ нения диагноза применяли рентгенологическое и электрокарди­ ографическое исследование. В качестве примеров приводим особенности рентгенологи­ ческой картины, выявленные у пострадавших с ранением сердца (рис. 3.5-3.8). Выявленные особенности электрокардиографической карти­ ны у больных с ранением сердца представлены на рисунке 3.9— 3.11; 3.12 (а, б, в, г).

Рис. 3.5. Рентгенограмма больного Н., 18 лет (история болезни № 4455/85 г.). Гемоперикард — расширение границ и изменение формы сердца.

Рис. 3.6. Рентгенограмма

больного М., 26 лет (история болезни № 320/87 г.). Пневмоперикард — наличие полоски газа между тенью сердца и перикарда

Рис. 3.7 Рентгенограмма больного Г., 27 лет (история болезни №920/85 г.). Гемопневмоперикард — уровень жидкости и наличие газа между тенью сердца и перикарда

45

44

в

г

Рис. 3.12(а, б, в, г). Электрокардиограмма больного Б., 44 лет (история болезни №1786/78 г.). Признаки ранения сердца отсутствуют. Приведенные на рисунках данные свидетельствуют, что ра­ нения сердца сопровождались характерными рентгенологичес­ кими и электрокардиографическими изменениями. Рост числа пострадавших с ранениями сердца вносит сегодня свои коррективы и требует разработки такой системы диагнос­ тики, которая бы обеспечивала выполнение оперативного вме­ шательства по показаниям, уже в течение первых минут и перво­ го часа после поступления. Анализ частоты встречаемости различных симптомов, синд­ ромов и особенностей ранений сердца позволил нам изыскать новые критерии в современном распознавании ранений сердца. В связи с отсутствием до настоящего времени экспресс-методов диагностики таких повреждений и с целью повышения точности диагностики, нами разработана блок-схема неотложной диагно­ стики и хирургической тактики при подозрении на ранение сер­ дца, представленная в таблице 3.1 (Рацпредложение № 395 от 11.04.1989 г, выданное ХИОНХ АМНУ). Блок-схема имеет блочное построение: три самостоятельных блока оценочных критериев, в зависимости от которых пред­ принимается соответствующая хирургическая тактика. По сте­ пени тяжести состояния пострадавших выделены три клиничес­ кие группы. Первая клиническая группа — 58 больных (33,1%) представлена группой пострадавших, находящихся в тяжелом

48

состоянии (декомпенсированный тип). Такие пострадавшие были без сознания, недоступны контакту, с крайне низкими показате­ лями гемодинамики. В ряде случаев пульс, артериальное давле­ ние на периферических сосудах не определялись. Центральное венозное давление было более 200 мм вод.ст. Вторая клиническая группа (субкомпенсированныйтип) пред­ ставлена группой из 87 больных (49,7%), у которых имелась ме­ нее грозная симптоматика. В третью клиническую группу (ком­ пенсированный тип) вошло 30 человек (17,2%) без признаков шока, выраженной тампонады и массивной кровопотери. Соответственно такой группировке определяем дифференци­ рованный подход к объему дополнительных диагностических манипуляций и хирургической тактике. Так, пострадавшим пер­ вой группы осуществляли реанимационную торакотомию в пер­ вые минуты с момента поступления в клинику. Экстренную то­ ракотомию пострадавшим второй группы выполняли через 30—40 минут. У лиц третьей группы ранняя торакотомия производи­ лась в более поздние сроки после применения дополнительных методов обследования. Таким образом, разработанная нами блок-схема неотложной диагностики и хирургической тактики при ранениях сердца ос­ нована на оценке совокупности простых клинических, лабора­ торных и функциональных критериев и помогает своевременно выделить три клинических группы пострадавших — декомпен­ сированный, субкомпенсированный и компенсированный типы, предпринимая затем срочное оперативное вмешательство — ре­ анимационную, экстренную или раннюю торакотомию. Наш клинический материал еще раз подтверждает, что ком­ плексный подход в вопросах диагностики, при соответствующей настороженности позволяет прижизненно диагностировать ра­ нение сердца и провести мероприятия, направленные на спасе­ ние жизни раненым в сердце. Активная хирургическая тактика, не оставляющая места ко­ лебаниям даже при доставке пострадавшего в состоянии клини­ ческой смерти, позволяет избежать диагностических ошибок и выбрать наиболее верный тип хирургического вмешательства.

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ РАНЕНИЯХ СЕРДЦА

Несмотря на возросший опыт хирургов и реаниматологов и техническую вооруженность современного хирургического ста­ ционара, летальность при ранениях сердца до настоящего вре­ мени остается достаточно высокой — от 6,5 до 40% [8, 35, 38, 62, 86, 186, 200, 218, 246, 177, 243, 363, 374, 391, 396, 467]. Сегодня требования к хирургическому лечению ранений сер­ дца возрастают. Все больше находит поддержку основополагаю­ щая концепция: больному, доставленному в больницу по поводу ранения сердца с сохранением жизненных признаков, должна быть обеспечена гарантия выживания. С позиции хирургической и реанимационной тактики основ­ ную проблему составляют обширные ранения сердца, а также множественные и сочетанные повреждения. Именно совершен­ ствование способов хирургического лечения этих повреждений и опасных кровотечений — один из путей к увеличению процен­ та выживаемости больных. Исходя из этого положения в настоящей главе обсуждаются вопросы хирургического лечения множественных, сочетанных, а также тяжелых изолированных ранений сердца. Клинические особенности множественных и сочетанных ра­ нений сердца В общей структуре всех ранений сердца множественные и сочетанные ранения этого органа составляли 62,6% (109 боль­ ных из 174 человек). Ежегодно в Харьковский центр политрав­ мы и шока поступало от 2 до 13 человек с множественными и сочетанными ранениями сердца. В табл. 4.1. приведена характе­ ристика множественных и сочетанных ранений сердца. Обращает на себя тот факт, что наиболее частым сочетанием среди внутригрудных повреждений, сопутствующих ранениям сердца, являлись повреждения сердца и легких, которые наблю­ дались у 40 из 109 больных (36,7%). Множественные ранения сердца, как правило, соответство­ вали многочисленным наружным повреждениям. В отдельных случаях встречалось несколько ран на сердце при наличии од-

50

51

Таблица 4.1 Характеристика множественных и сочетанных ранений сердца Виды оперативных вмешательств слева справа с 2-х сторон п % п % п % ЛЖ (сквозное) 4 3,7 — — — — ПЖ (сквозное) 0,9 1 0,9 — — ЛЖ (две раны) 0,9 — — — — ПЖ (две раны) 0,9 1 0,9 — — Л Ж + ПЖ 2,8 1 0,9 — — ПЖ + ушко ПП 0,9 1 0,9 — — ПЖ + Л П 2,8 — — 1 0,9 ЛП + ушко ПП — — — — 1 0,9 ЛП + легочной ствол 0,9 ЛЖ + легочной ствол 0,9 — — — — ПЖ + ПП + аорта 0,9 — — 1 0,9 Коронарные сосуды 5 4,6 — — — — Тор. абдом. + абд. торак. 13 11,9 2 1,8 — — Костный каркас груди 2 1,8 2 1,8 — — Легкие 36 33,0 1 0,9 — — Брюшная полость 4 3,7 Грудь + 2 1.8 — — — — брюшная полость Итого 79 72,4 9 8,3 3 2,8 Локализация ран

Стернотомия п 1 1 3 — 1 — 1 2

% 0,9 0,9 2,8 — 0,9 — 0,9 1,8

1 0,9 1 — 4 3,7 — — — — 3 2,8 1

0,9

Вс;го п 5 3 4 2 5 2 5 3 1 2 2 9 15 4 40 4

% 4,6 2,8 3.7 1,8 4,6 1,8 4,6 2,8 0,9 1,8 1,8 8,3 13,8 3,7 36,7 3,7

3

2,8

18 16,5 109 100

ной наружной раны, что объясняется многократным движением ранящего предмета. У шести больных наблюдалось по две раны в области желу­ дочков, то есть одномоментное наличие двух источников струй­ ного кровотечения из системы высокого давления сердца. Ране­ ния обоих желудочков выявлено у двух больных. У 26 (23,9%) наблюдались множественные ранения сердца с опасным кровотечением: у каждого из них было по две раны сердца, одна из которых локализовалась в области одного из

желудочков, а другая — в области предсердия, ушка сердца, ле­ гочного ствола или аорты. Таким образом, у этих больных было два источника кровотечения разного темпа: из системы высоко­ го и низкого внутри сердечного давления. У двух больных было выявлено три раны: правого желудочка, правого предсердия и дуги аорты. Костный каркас грудной клетки (грудина, ребра) при ране­ ниях сердца был поврежден у 4 больных (3,7%). У 23 больных (21,1%) ранения сердца сопровождались по­ вреждением двух полостей — груди и живота: торакоабдоминальные, абдоминоторакальные и множественные (многомоментные) ранения груди и живота. Значительное место при этом занимали сочетанные повреждения сердца, из которых торакоабдоминальные ранения встречались у 9 (8,3%) и абдоминоторакальные — у 6 больных (5,5%). Многомоментные ранения груди и живота были у 4 больных (3,7%). Следует заметить, что такие повреждения отличались опасным полиорганным и поливаскулярным крово­ течением в одну или две (плевральную и брюшную) полости. В табл. 4.2 представлены варианты сочетания ранений внут­ ренних органов при торакоабдоминальных ранениях. Как видно из табл. 4.2 у двух пострадавших повреждение сер­ дца при торакоабдоминальном ранении сочеталось с травмой печени. У остальных семи пострадавших отмечены различные Таблица 4.2 Варианты сочетаний ранений сердца с внутренними органами при торакоабдоминальных ранениях Вари­ ант 1 2 3 4 5 Всего

Легкое 1 — — 1 1 3

Саль­ ник

Желу­ док

—

— 1 — —

1 — — 1

1

Ки­ шеч­ ник

Селе­ зенка

— — — — 1 1

— 1 — — — 1

Коли­ чество Печень постра­ давших 1 — 3 1 1 — 1 — 1 3 9 2

53

52 сочетания ранения сердца и внутренних органов. Огнестрельные ранения были у двух человек. Ниже приведены данные о шести наблюдениях абдоминоторакальных ранений (табл. 4.3). Таблица 4.3 Варианты сочетания повреждения сердца с внутренними органами при абдоминоторакальных ранениях

Вари­ ант

Уретра

Пря­ мая кишка

1 2 3 4 5 Всего

— — — 1 — 1

— 1 — — — 1

Почка

Ки­ шеч­ ник

— — — — 1 1

— — 1 — — 1

Коли­ чество Желу­ Печень пост­ док радав­ ших 1 1 — — — — — — — — 1 1 6

Как следует из представленных в табл. 4.3 данных, у каждого из шести пострадавших с абдоминоторакальными ранениями в каждом конкретном случае были различные сочетания ранения сердца и внутренних органов. Из шести пострадавших у одного было огнестрельное ранение сердца. Все раны сердца мы подразделяли на следующие категории: точечные, малые, средние, большие и гигантские. Градация ран сердца по размерам и количественная характеристика представ­ лены в таблице 4.4. Как видно из табл. 4.4 у 67 больных (38,5%) размеры ран сердца превышали 1см. Из них раны в пределах 1—2 см наблюда­ лись у 38 (21,8%), а раны более 2 см — у 29 человек (16,7%). Серьезную опасность представляют повреждения сердца с ранением коронарных сосудов. Такая ситуация встретилась у пяти пострадавших. Данные о них приведены в табл. 4.5. Как видно из табл. 4.5, у шести пострадавших коронарные сосуды повреждались при ранении левого желудочка и лишь

Таблица 4.4 Распределение ран сердца по размерам Размеры ран сердца, см Точечные (колотые) 0,1-0,2 Малые (0,3-0,5) Средние (0,5-1) Большие (1—2) Гигантские (2 и более) Всего

Количество пострадавших 11 27 69 38 29 174

% 6,3 15,5 39,7 21,8 16,7 100

у одного — при ранении правого желудочка. Наиболее часто по­ вреждалась нисходящая ветвь левой коронарной артерии — у шести пострадавших, причем в трех случаях развился инфаркт миокарда; умерли два человека. Таблица 4.5 Варианты ранения коронарных сосудов Варианты 1 - ЛЖ (сквозное) + нисходящая ветвь левой коронарной артерии 2 - ЛЖ + диагональная и нисходящая ветви левой коронарной артерии 3 - ЛЖ + нисходящая ветвь левой коронарной артерии и коронарная вена 4 - ЛЖ + нисходящая ветвь левой коронарной артерии 5 - ПЖ + правая коронарная вена Всего

Число больных 2 1 1 2 1 7

Скопление крови в полости перикарда приводит к наруше­ нию сердечной деятельности, вплоть до полной остановки серд­ ца, что зависит от количества скопившейся крови и сгустков. В рассматриваемой группе среди 97 больных объемы крови в пери­ карде распределились следующим образом (табл. 4.6).

54

55 Таблица 4.6 Распределение пострадавших по объему гемоперикарда

Объем перикарда, мл 50-100 100-200 200-300 300 и более Всего

Число больных 2! 25 19 32 97

% 21,6 25,8 19,7 32,9 100

У всех 97 больных ранения сопровождались тампонадой сер­ дца, выраженной в различной степени. Важно подчеркнуть, что у 32,9% пострадавших были выявлены большие объемы гемо­ перикарда с количеством крови в полости перикарда 300 мл и более. Гемоторакс — один из типичных симптомов ранения сердца. В группе множественных и сочетанных ранений сердца постра­ давшие по объему гемоторакса распределялись следующим образом (табл. 4.7). Таблица 4.7 Распределение пострадавших по объему гемоторакса Объем гемоторакса, мл До 500 500-1000 1000-1500 1500 и более Всего

Число больных 19 13 29 36 97

% 19,6 13,4 29,9 37,1 100

Из приведенных в табл. 4.7 данных следует, что в 37,1% наблюдений отмечены обильные внутриплевральные кровоиз­ лияния. Обращает на себя внимание тяжесть состояний пострадав­ ших анализируемой группы. Распределение больных по степени тяжести и исходам представлено в табл.4.8.

Таблица 4. Распределение пострадавших по степени тяжести и исходам Тяжесть состояния Без шока Шок I степени Шок II степени Шок III степени Терминальное состояние Всего

Исходы

Число больных

%

11 13 16 31

11,3 13,4 16,5 31,9

— 3 2 11

леталь­ ность, % — 23,1 12,5 35,5

26

26,9

19

73,1

97

100

35

36,08

Число умерших

Большинство больных — 57 (58,8%) поступали в терминаль­ ном состоянии или в шоке III степени. Из них 31,9% находился в состоянии шока III степени и 26,9% — в терминальном состо­ янии, что повлекло за собой высокий уровень летальности в этих группах — 35,5 и 73,1% соответственно. Шок I степени наблю­ дался у 13,4%, а уровень летальности составил 23,1%. В качестве иллюстрации приводим наблюдения реанимаци­ онных торакотомий у пострадавших, доставленных в состоянии клинической смерти. Больная К., 45 лет, история болезни № 4756, доставлена в операционную 23.12.1985 г. Сознание отсутствует, выраженная бледность кожных покровов, зрачки широкие. Пульс на лучевых артериях не определяется, артериальное давление — 60/0 мм рт.ст., сердечные тоны не выслушиваются, дыхание слева резко ослаб­ лено. В проекции сердца — колото-резаная рана 1 х 0,5 см. Ди­ агноз: ранение сердца, гемоперикард, тампонада сердца. Терми­ нальное состояние. Операция: реанимационная левосторонняя переднебоковая торакотомия. В плевральной полости до 1000 мл жидкой крови, сгустки. Реинфузия. Перикард резко напряжен, сердечные сокращения отсутствуют. Широко вскрыт перикард, эвакуировано около 400 мл крови и сгустков. Асистолия. Пря­ мой массаж сердца с внутрисердечным введением хлористого

56 кальция 10% р-ра —10 мл + адреналина гидрохлорида 0,1% р-ра — 1,0 мл + атропина сульфат 0,1% р-ра — 1,0 мл. Сердечная деятельность восстановлена. У верхушки сердца в области левого желудочка обнаружена рана, длиной 2 см, про­ никающая в полость сердца. Рана ушита капроновыми швами на тефлоновых прокладках. Больная переведена в реанимационный зал в состоянии медикаментозного сна с относительно стабиль­ ными показателями гемодинамики. Послеоперационное течение гладкое. Выписана на 12-е сут­ ки в удовлетворительном состоянии. После выписки возврати­ лась к труду. Больной Л., 33 лет, история болезни № 4224/85 г., доставлен линейной бригадой СМП через 40 минут после получения ноже­ вых ран груди, в крайне тяжелом состоянии, без сознания. Кож­ ные покровы резко бледные, выраженный акроцианоз. Пульс и артериальное давление не определяется. Учитывая локализацию ран в проекции сердца, тяжесть состояния, заподозрено ранение сердца. На фоне противошоковой терапии произведена реани­ мационная торакотомия слева. При ревизии в плевральной по­ лости до 2000 мл крови в виде сгустков, незначительное количе­ ство алой крови. Перикард имбибирован кровью, напряжен. В проекции левого желудочка — рана диаметром 2,5 см, которая временно тампонирована пальцем. После рассечения перикарда эвакуировано 300 мл жидкой крови со сгустками. На фоне продолжающейся гипотензии (70/30 мм рт.ст.) и брадикардии (частота сердечных сокращений 50 ударов в мину­ ту), рана левого желудочка ушита двумя П-образными швами на атравматических иглах и прокладках из тефлонового войлока. После ревизии задней стенки сердца на заднебоковой поверхно­ сти перикарда оставлена контрапертура. Перикард ушит редки­ ми швами. Плевральная полость дренирована. В послеопераци­ онном периоде отмечались явления перикардита, левосторонней нижнедолевой пневмонии. Выписан из клиники на 18-е сутки. Осмотрен через 1,5 года: чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет, выхо­ дит на работу. Приведенные примеры наглядно демонстрируют роль реа­ нимационной торакотомии в спасении жизни терминальных по­ страдавших.

57

Проведенный анализ опыта лечения пострадавших с множе­ ственными и сочетанными ранениями сердца позволяет сфор­ мулировать следующие положения: • множественные и сочетанные ранения сердца являются одним из наиболее тяжелых и опасных вариантов повреж­ дений сердца, однако сегодня значительная часть таких больных может выживать и сохранять трудоспособность; • повреждение множества жизненно важных органов и со­ судов сопровождается развитием ранней первичной по­ лиорганной и полисистемной функциональной недоста­ точности, в структуре которой наиболее часто фигурирует сердечно-легочная (легочно-сердечная) недостаточность и шок, нередко наблюдается церебральная недостаточ­ ность, нарушения системы свертывания крови (коагулопатии) и другие расстройства. В более позднем пери­ оде развиваются септические осложнения, легочная, печеночно-почечная недостаточность; • тяжелое состояние больного имеет тенденцию к про­ грессивному ухудшению в течение ближайших часов и даже минут. Критическое состояние может сохраняться сутками; • ранняя диагностика ранений сердца на фоне раневой политравмы значительно затруднена в связи с жестким дефицитом времени, ограничением возможности при­ менения всего арсенала диагностических методов из-за тяжести состояния больных. Диагностика осложняется пестротой симптоматики в связи с множеством интраторакальных, а также экстраторакальных ранений. В одних случаях экстракардиальные симптомы затуше­ вывают клиническую картину ранений сердца, в дру­ гих — провоцируют ее; • главными причинами тяжести состояния пострадавших в остром периоде являются многоочаговые интраторакальные (интраперикардиальные, интраплевральные), экстраторакальные (часто интраабдоминальные) и наруж­ ные кровотечения, тампонада сердца, шок, острая дыха­ тельная недостаточность. Церебральная недостаточность (гипоксическая кома, тяжелое алкогольное опьянение,

58 а также развитие делирия у части больных) усугубляет их состояние; • операция — единственный метод лечения опасных для жизни кровотечений в условиях раневой политравмы — сама является фактором высокого риска, поскольку со­ провождается неизбежной кровопотерей; • система неотложной хирургии, созданная много лет на­ зад, ориентирована на выполнение экстренного опера­ тивного вмешательства в течение первых часов, уже не может удовлетворить хирургов. Раневая политравма сер­ дца и других органов сегодня вносит свои коррективы и диктует необходимость создания такой системы быст­ родействия, которая позволила бы выполнять хирурги­ ческое вмешательство в течение первого часа, а нередко и в первые минуты с момента поступления пострадав­ шего («золотые минуты»). Таким образом, раневая политравма с повреждением сердца и других органов и сосудов предъявляет высокие требования для решения многих вопросов как организации, так и диагностики, хирургической тактики и самой техники оперативного вмеша­ тельства. Одним из девизов хирургов прошлого был: «Нож хи­ рурга должен опередить инфекцию». Перефразируя его приме­ нительно к ранениям сердца следует сказать: «Нож хирурга должен опередить смертельную кровопотерю и тампонаду сердца». Принципы организации специализированного отделения и задачи операции Отличительной особенностью организации специализирован­ ного отделения политравмы и шока явилось создание широкопрофильного комбинированного реанимационно-хирургического отделения с унификацией подходов к диагностике и лечению пострадавших с политравмой и шоком, в том числе и с ранени­ ями сердца, целенаправленно доставляемых службой скорой по­ мощи в общем потоке пострадавших с проникающими ранения­ ми грудной клетки [257]. Специализированная медицинская помощь пострадавшему в отделении оказывается бригадным методом. В состав бригады

59 входят хирургическая и реанимационно-анестезиологические группы. Такая бригада уже в первые минуты пребывания постра­ давшего в клинике способна проводить несколько манипуляций одновременно. Вся бригада должна осознать главную цель операции: макси­ мально быстро, ценой минимальной кровопотери и травматичности, с минимальным риском остановки сердца обеспечить все этапы хирургического вмешательства. Прогнозирование худших и более сложных, чем кажется на первый взгляд, повреждений и осложнений, и понимание того, что наркоз и операция — пик угрозы смерти для пострадавшего, — является одним из страте­ гических организационных и тактических положений. Важным организационным принципом качественной нео­ тложной помощи пострадавшему с ранением сердца является ма­ териально-техническое обеспечение. Уже в приемном отделении может возникнуть необходимость в интубации трахеи и искусст­ венной вентиляции легких, пункции перикарда или внутрисердечного введения адреналина и других фармакологических пре­ паратов. Поэтому в приемном отделении необходимо иметь в нали­ чии ларингоскоп с набором интубационных трубок, портатив­ ный аппарат для искусственной вентиляции легких, стерильные шприцы, иглы для внутрисердечного введения лекарственных средств, бикарбонат натрия в растворе, адреналин, хлористый калий, норадреналин. Требуется соблюдать следующие принципы: • высокий уровень организации; • подбор достаточного числа компетентных членов реа­ нимационно-хирургической бригады; • достаточное материально-техническое обеспечение с уче­ том выполнения самых сложных задач, возникающих по ходу операции; • быстродействие бригады на основе взаимопонимания. Многолетний опыт хирургического лечения ранений сердца в клинике института позволяет выделить две группы ошибок, опасностей и осложнений, связанных преимущественно с орга­ низационными упущениями и недостатками.

60 Недостатки, связанные с работой специалистов: неполная компетенция одного из членов бригады (хирурга, анестезиолога или операционной сестры), или же недостаточное число членов бригады. В критические минуты особо опасные ситуации возни­ кают в случае отсутствия второго ассистента. «Нехватка рук* хи­ рурга часто не позволяет справиться с такими грозными ослож­ нениями, как кровотечение или остановка сердца. Недостатки, связанные с материально-техническим обеспе­ чением: нередко в критической ситуации обнаруживается отсут­ ствие необходимого инструмента, аппарата, инфузионных сред или лекарственных препаратов. Потеря времени — одна из универсальных опасностей пере­ численных ошибок и упущений. Поскольку критическая ише­ мия и гипоксия миокарда являются главной причиной останов­ ки сердца в этих ситуациях, остановка кровотечения, а за ней и биологическая смерть наступает в считанные минуты. Потеря времени в критических ситуациях — потеря жизни больного. Вот почему борьба за экономию и выигрыш времени в минутах — одна из главнейших стратегических задач организации, ответ­ ственность за которую лежит прежде всего на руководителе реа­ нимационно-хирургической бригады — хирурге. Анестезиолог-реаниматолог также обязан действовать преж­ де всего как организатор. Однако он должен уметь руководить и подчиняться. Крайне опасны разногласия между хирургом и ане­ стезиологом в вопросе о сроке начала операции, когда постра­ давший находится в критическом состоянии. Ранение сердца относится к такой категории поражений, при которой должен соблюдаться единый хирургический принцип: чем тяжелее со­ стояние больного, тем раньше и оказана операция. Реанимация и операция в этих ситуациях не противопоставляются друг дру­ гу, а сочетаются. Таким образом, необходимость оказания квалифицирован­ ной хирургической и реанимационной помощи пострадавшему с ранением сердца может возникнуть в любом стационаре хи­ рургического профиля, что диктует необходимость организации постоянной готовности всех звеньев хирургической службы. Сложность решения проблемы оказания экстренной меди­ цинской помощи связана с быстрым развитием терминального

61 состояния. Ранения сердца — проблема не только хирургичес­ кая, но и реанимационная. Организационная, профессиональная и материально-техни­ ческая готовность хирургического отделения к выполнению опе­ рации высшей срочности является одной из основных проблем хирургии ранений сердца. Хирургическое лечение пострадавших с ранениями сердца по материалам клиники Немедленная операция является основным звеном комплек­ са реанимационных мероприятий госпитального этапа. Из 175 пострадавших с ранениями сердца оперированы 174 человек (99,49%). Не был оперирован один больной (больной В., 32 лет, история болезни № 3930/80 г.). Поступил в состоянии средней тяжести на пятые сутки после ранения груди. Адинамичен, бле­ ден. Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. АД 110/80 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. В 3 межреберье слева по парастернальной линии имеется рана длиной 1,5 см. Дыхание слева не­ сколько ослаблено. При рентгеноскопии грудной клетки в сину­ се обнаружено небольшое количество жидкости (крови). Размеры сердечно-сосудистого пучка резко расширены, пульсация едва заметна. На электрокардиограмме отмечается нарушение крово­ обращения в задне-перегородочно-верхушечной области. В свя­ зи с категорическим отказом от операции ему произведена пун­ кция и дренирование перикарда по Ларрею. При контрольной рентгеноскопии сердце уменьшилось в размерах. Пульсации рит­ мичны, малой амплитуды. На контрольной электрокардиограм­ ме — синусовая тахикардия, признаки субэпикардиальной гипок­ сии миокарда в сравнении с предыдущими данными — значительное улучшение. Проводилась интенсивная консервативная терапия. Выписан на 18-е сутки в удовлетворительном состоянии. Исход операции у пострадавших с ранением сердца во мно­ гом определяется хирургическим доступом. Основным хирурги­ ческим доступом является стандартная левосторонняя торакотомия в 5 межреберье. Ограниченный доступ к сердцу, невозможность обеспечить его экспозицию, выполнить эффек­ тивный открытый массаж сердца, малейшее стеснение в момент

62 ушивания раны сердца являются показанием к мгновенному рас­ ширению операционной раны. В условиях левосторонней торакотомии в ряде случаев воз­ никали непредсказуемые ситуации, что требовало расширения раны как по горизонтали (влево-вправо), так и по вертикали (вверх-вниз) и отражено на рис. 4.1. Наиболее быстрым и эффективным является расширение до­ ступа по вертикали —пересечение одного-двух реберных хрящей выше и ниже раны, что произведено двум больным. Расширение латеральной части раны по горизонтали до задней подмышеч­ ной линии произведено пяти больным. Важным моментом в расширении торакальной раны являет­ ся отслаивание широчайшей мышцы спины и рассечение меж­ реберных мышц боковой и задней поверхности грудной стенки.

Рис. 4.1. Варианты расширения хирургического доступа при ранении сердца: 1 — по вертикали, с пересечением одного-двух реберных хряшей вверх; 2 — вниз; 3 — по горизонтали, расширение латераль­ ной части раны до задней подмышечной линии; 4 - поперечный чрезплевральный доступ с пересечением грудины.

63 У трех больных после левосторонней перед небоковой тора­ котомии выявлены ранения в проекции правых отделов сердца, в связи с чем осуществлен поперечный чрезплевральный доступ с пересечением грудины. В связи с опасностью профузного смертельного кровотече­ ния, после продольного рассечения перикарда использовали спо­ соб выведения сердца в операционную рану: максимально быст­ ро с помощью зажимов подтягивали правую половину листка перикарда, обращенного к грудине и перегибали его над груди­ ной. После этого сердце как бы «выкатывается» из-под грудины и несколько поворачивается вокруг своей оси справа налево и вперед (Рацпредложение № 394 от 3.05.89 г., выданное ХИОНХ АМНУ). (рис. 4.2). Проникающие раны сердца выявлены у 148 больных (85,1%), у остальных 26 больных (14,9%) раны оказались непроникающи­ ми в полость сердца. В 167 случаях (95,9%) швы на рану сердца накладывались через прокладки из тефлонового войлока. Пластика сердечных ран аутоперикардом использована у 7 пострадавших (4,1%).

Рис 4.2. Способ выведения сердца в операционную рану.

64 ——

—

.

.

Раны сердца ушивались: с предварительной тампонадой паль­ цем — у 172 больных (98,8%) (рис. 4.3), обтурацией раны с по­ мощью баллонного катетера (Фолея или Фогарти) — у двух боль­ ных (рис. 4.4). При ранах сердца больших размеров у четырех больных при­ менялся способ ушивания, заключающийся в следующем: указа­ тельный палец левой руки под углом вводится через рану в по­ лость сердца и как бы заклинивается в ране, обтурируя ее. При этом важно кончиком пальца «выпятить» участок миокарда и приподнять угол раны. Это позволяет фиксировать и обездви­ жить рану, что создает удобство для наложения шва и уменьшает кровопотерю (Рацпредложение № 393 от 17.04.89 г., выданное ХИОНХ АМНУ). Последовательно ушивается верхний, а затем — нижний угол раны и в последнюю очередь — средняя треть раны сердца (рис. 4.5). При ранах вблизи коронарных сосудов накладывали П-образные швы параллельно сосуду с проведением лигатур под со­ судом — семь наблюдений (рис. 4.6).

Ушивание нижнего угла раны сердца

Рис. 4.5. Способ ушивания ран сердца больших размеров.

1

/

Рис. 4.3. Ушивание раны сердца с предварительной тампонадой пальце

Рис. 4.4. Ушивание раны сердца с помощью баллонного катетера,

Рис. 4.6. Ушивание раны сердца вблизи коронарных сосудов.

_

_

При ранах в зоне предсердия или магистрального сосуда пред­ варительный гемостаз достигался с помощью зажима типа Сатинского — у пяти больных (рис. 4.7). Крайне опасными считаем рекомендуемое некоторыми авто­ рами наложение предварительных швов-держалок на верхушку сердца для временного сведения краев раны, а также подтягива­ ние сердца за концы нитей после наложения швов. Перечислен­ ные приемы могут вызвать прорезывание швов и неуправляемое профузное кровотечение. Во многих случаях уже после наложе­ ния первого шва обеспечивали значительное уменьшение кро­ вотечения, реже наблюдали полный гемостаз. Это первый и глав­ ный этап операции. После ушивания раны сердца, обеспечения гемостаза и ста­ билизации сердечной деятельности выполняли второй (реани­ мационный) этап операции — реинфузию крови. Ее осуществ­ ляли при наличии кровопотери более 500 мл. Противопоказанием для реинфузии считали истечение срока более 12 часов с момен­ та ранения, а также торакоабдоминальные и абдоминоторакальные ранения с установлением повреждения полого органа брюш­ ной полости. Заключительный этап операции — санация и дренирование плевральной полости. Тщательно осушиваем плевральную полость и повторно контролируем полноту гемостаза раны грудной стен­ ки. Малейшее кровотечение требует его остановки. Это особенно

Рис. 4.7. Ушивание ран сердца в зоне предсердия или магистрального сосуда

67

важно в случаях, когда операционную рану приходится уши­ вать в условиях нестабильной гемодинамики и артериальной гипотензии, большой анемии, гемодилюции или коагулопатии. «Сухость» раны в таких случаях бывает обманчивой. Восстанов­ ление артериального давления приводит к повторному внутриплевральному кровотечению, что может явиться показанием к реторакотомии. Реторакотомия потребовалась двум больным: в одном случае отмечалось кровотечение из тканей грудной стенки на фоне введения гепарина, в другом — в связи с подозрением на повторную тампонаду сердца. Последний случай требует более подробного освещения. На фоне прогрессивного ухудшения состояния больного, сни­ жения показателей гемодинамики, нарастающей анемии в ран­ нем послеоперационном периоде произведена экстренная рето­ ракотомия (больной П., 38 лет, история болезни № 5032 от 5.11.86 г.). Крови в плевральной полости и перикарде не обнару­ жено. Швы раны сердца состоятельны. Заподозрено внутрибрюшное кровотечение. Торакотомная рана ушита. После вскрытия брюшной полости обнаружено около 2000 мл крови и сгустков. При ревизии выявлены множественные разрывы селезенки. Спленэктомия.. Гемостаз. Диагноз после операции: политравма. Про­ никающее колото-резаное ранение грудной клетки слева. Про­ никающее ранение левого желудочка сердца. Тампонада сердца. Гемоперикард. Левосторонний гемоторакс. Закрытая травма жи­ вота. Множественные разрывы селезенки. Массивное внутрибрюшное кровотечение. Шок 111 степени. Приведенное наблюдение еще раз подчеркивает, что комби­ нированное повреждение органов груди и закрытая травма жи­ вота с повреждением внутренних органов является крайне ред­ ким и грозным казуистическим наблюдением и представляет определенные трудности для своевременной диагностики внутрибрюшного кровотечения. Таким образом, немедленная операция при ранении сердца является основным звеном комплекса реанимационных мероп­ риятий. Существенным для исхода лечения пострадавших с ра­ нением сердца является адекватный хирургический доступ к сер­ дцу. Левосторонняя переднебоковая торакотомия является одним из основных оперативных доступов. Разработанный нами способ

выведения сердца в операционную рану и способ ушивания ран сердца больших размеров способствуют улучшению результатов хирургического лечения ранений сердца. Весьма важным представляется выполнение первого (и глав­ ного) этапа операции — наложения первого шва на рану сердца, чем обеспечивается значительное уменьшение кровотечения, реже — полный гемостаз. Не менее серьезным является второй (реа­ нимационный) этап — реинфузия крови, а также заключитель­ ный этап операции — санация и дренирование плевральной по­ лости, после чего необходим контроль полноты гемостаза самой операционной раны грудной стенки. Это является крайне важ­ ным особенно в условиях нестабильной гемодинамики и артери­ альной гипотензии, поскольку после восстановления ее возмож­ но повторное кровотечение.

•

Глава 5. ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ —

Особенностью послеоперационного периода больных с ра­ нением сердца является тяжелое течение его, что обусловле­ но циркуляторными расстройствами, кровопотерей и шоком, которые в свою очередь являются причиной угрожающих форм гипоксии и нарушений метаболических процессов [46, 104, 199, 252]. Коррекция гемодинамических и дыхательных расстройств Показатели системной гемодинамики, несмотря на относительную стабилизацию артериального давления, не сразу нормализуются к моменту выведения больного из состояния шока и сохраняются еще длительное время [123]. Несмотря на проводимую терапию, степень выраженности анемии и другие показатели гомеостаза у большинства постра­ давших не нормализуются окончательно в течение всего этого периода. Указанные явления и обусловливают развитие различ­ ных осложнений, частота которых заметно коррелирует с тяжес­ тью и продолжительностью шока [76]. Существенным звеном в комплексном лечении больных с ра­ нением сердца является адекватная компенсация нарушений ге­ модинамики не только во время операции, но и в раннем после­ операционном периоде [252]. Основные показатели гемодинамики отражают состояние сократительной функции миокарда, сосу­ дистого тонуса, скорости кровотока, волемических нарушений и позволяют более полно раскрыть патогенетические механизмы нарушений при ранении сердца. Состояние гемодинамики изучено нами у 19 больных с проникающими ранениями грудной клетки в течение первых семи суток послеоперационного периода. В двух группах изучали по­ казатели центрального венозного давления (ЦВД), гемоглобина (НЬ), гематокрита (Ht), эритроцитов (Эр), минутного объема кровообращения (МОК), ударного объема сердца (УОС), сер­ дечного индекса (СИ), общего периферического сопротивления (ОПС), объема циркулирующей крови (ОЦК), частоты сердеч-

70

ных сокращений (ЧСС), среднего артериального давления (САД) и ударного индекса (УИ) в первые, вторые, третьи, пятые и седь­ мые сутки после операции. 12 пострадавших оперированы по поводу проникающих ра­ нений груди без повреждения сердца. Они составили контрольную группу (К). 7 человек, оперированных по поводу ранения серд­ ца, вошли в исследуемую группу (И). Полученные данные обработаны методом вариационной статистики и приведены в табл. 5.1. Данные, приведенные в табл. 5.1, свидетельствуют, что на протяжении всего периода наблюдения в исследуемой группе отмечалось некоторое снижение концентрации гемоглобина и количества эритроцитов, хотя объем циркулирующей крови был выше, чем в контрольной группе. Достоверное отличие наблю­ далось только в первые сутки после операции. Показатели гематокрита также были ниже в исследуемой груп­ пе, чем в контрольной, что обусловлено наличием исходной и субоперационной кровопотери, а также преимущественным вос­ полнением кровопотери декстранами и кристаллоидами, приме­ нение которых преследовало цель улучшения реологических свойств крови. Минутный объем был снижен в исследуемой группе, хотя стати­ стически значимое снижение этого показателя отмечено лишь на пятые сутки. Сердечный индекс также был ниже в исследуемой группе. Более высокие величины частоты сердечных сокращений в исследуемой группе носят компенсаторный характер. Среднее артериальное давление в исследуемой группе пре­ вышало этот показатель в контрольной группе за счет повыше­ ния общего периферического сопротивления, хотя различие было статистически недостоверным. Ударный объем и ударный индекс в исследуемой группе на протяжении всего периода наблюдения были ниже, чем в конт­ рольной группе. Основываясь на проведенном исследовании, мы предлагаем следующую примерную схему комплексной корригирующей те­ рапии в раннем послеоперационном периоде. Глобулярный объем поддерживается гемотрансфузиями до уровня гемоглобина не менее 90-100 г/л и эритроцитов до

71

3,5—3,7.10|2/л при адекватных реологических свойствах крови (гематокрит в пределах 30-33%). Общий объем инфузионнотрансфузионной терапии адекватно восполняет физиологичес­ кие и патологические потери организма. Для уменьшения пост­ нагрузки сердца и улучшения периферической микроциркуляции использовали препараты, направленные на уменьшение общего периферического сопротивления: пентамина 5% раствор мето­ дом тахифилаксии, а также трентал до 300 мг 3—4 раза в сутки, или компламин по 300 мг 4 раза в сутки, или сермион по 4 мг 2 раза в сутки, или курантил по 50 мг 2 раза в сутки. Для восста­ новления функции поврежденного миокарда применяли сердеч­ ные гликозиды, преимущественно коргликон по 0,3 мг 2 раза в сутки, периферические вазодилятаторы — нитроглицерин по 2 мг на 100 мл глюкозы внутривенно капельно (под контролем показателей системного кровообращения — частоты сердечных сокращений, артериального давления, центрального венозного давления), молсидомин по 4 мг внутрь 3—4 раза в сутки, антаго­ нист кальция — финоптин по 5 мг 2 раза в сутки, кокарбоксилазу по 100 мг 2 раза в сутки, витамины группы В и С. Для умень­ шения зоны локального воспаления мышцы сердца желательно использовать вольтарен — внутрь по 25 мг 3 раза в сутки. С целью профилактики тромбообразования назначается гепарин по 5000 единиц 6 раз в сутки с последующим переходом на непря­ мые антикоагулянты. Правильность избранной нами схемы ком­ плексной медикаментозной терапии подтверждается данными литературы [274, 275]. Таким образом, качество и объем интенсивной терапии в ран­ нем nepnoxie после ушивания ран сердца существенно зависит от состояния гемодинамики. Предложенный подход к оценке со­ стояния гемодинамики позволяет спланировать режим инфузионно-трансфузионной терапии и фармакотерапии, направлен­ ных на коррекцию гемодинамических и реологических расстройств. В раннем послеоперационном периоде необходимо также тщательно оценивать не только общее состояние пострадавше­ го, но и интенсивно воздействовать на все органа и системы организма.

73

72

Таблица 5.1 Сравнительная характеристика показателей ранениями сердца и проникающими ранениями П/о сутки Контрольная, исследу­ емая группы, р Показатели гемодина­ мики, п

I п/о сутки К

И

п = 12

а=7

ЦВД, мм рт. ст

57,4 ± 65 ± 5 5,1

Гемоглобин, г/л

129,4 ± 5,9

Гсматокрит, % Эритроциты, 1/л МОК , мл/мин УО, мл/сек СИ, л/(мин. • м2) ОПС, дин. -с-см -5

ЧСС, мин АД ср., мм рт. ст. 2

У И, мл/м

11 п/о сутки Р

0,05

К

И

п = 12

п=7

Р

79.4 ± 100,0 ± < 0.05 6,2 10,0

VII п/о сутки

V п/о сутки

III п/о сутки

И

п = 12

п=7

Р

И

8=1

п = 12

п=7

93 ± 7.2 120,0 ± < 0,05 10,0

102 ± 3,5

130 ± 6,2

< 0,05

90,5 ± 107,0 ± < 0,05 2,4 6.2

И

п = 12

Р

Р

К

К

К

< 0.05

34,6 ± 2.3

31,0 ± 2,9

< 0,05

42,6 ± 1,29

32,3 ± 2,10

> 0,01

38,12 ± 27,3 ± 1,82 3,9

< 0,05

35,75 ± 32,5 ± 1.8 3,79

> 0,05

0,05

34,6 ± 2,3

31,0 ± 2,9

> 0,05

42,6 ± 1,29

32,3 ± 2,10

< 0,01

38,12 ± 27.3 ± 1,82 3,9

< 0,05

35,75 ± 32,5 ± 1,8 3,79

< 0,05

< 0,05

4,36 ± 0,28

3,92 ± 0,12

> 0,05

4,28 ± 0,15

3,95 ± 0,27

> 0,05

4,28 ± 0,39

3,16 ± 0,11

< 0,05

4,3 ± 0,18

> 0,05

5463 ± 4928 ± 5008 ± 4667 ± < 0,05 599 550 551 805

> 0,05

3925 ± 4997 ± 4698 ± 3993 ± > 0,05 397 862 321 386

> 0,05

ПО ± 5.5

36,33 ± 35,3 ± 2,18 1,1 4,44 ± 0,27

3,66 ± 0,16

5,2 ± 0,28

4468 ± 4143 ± 731 515

> 0,05

< 0,05 50,77 ± 43,67 ± > 0,05 6,94 7,45

52,63 ± 44,49 ± 44,52 ± 42,38 ± 50,68 ± 34,45 ± < 0,05 > 0.05 < 0,01 5,17 8,91 4,16 6,01 4,08 3,35

3,025 ± 2,723 ± 2,767 ± 2,578 ± > 0.05 0,305 0.299 < 0,005 0,287 0,448

2,418 ± 2,377 ± 1,540 ± 2,859 ± 2,445 ± 2,199 ± > 0,05 < 0.01 > 0,05 0,372 0,313 0,353 0,539 0,197 0,388

55,43 ± 44,6 + 5,72 5,01

1639 ± 1895 ± 203 365

> 0,05

1588 ± 2234 ± 441 114

> 0,05

1447 ± 1749 ± 287 325

> 0,05

1654 ± 2196 ± 516 170

> 0,05

4,70 ± 0,14

> 0,05

4,65 ± 0,24

5,19 ± 0,16

> 0,05

4,80 ± 0.21

5,3 ± 0,37

> 0.05

4,69 ± 6,25 ± 0,94 0,18

> 0.05

99.57 ± 109,7 ± 91,4 ± 110,3 ± < 0,05 > 0,05 5,19 6,4 10,6 9,45

93,51 ± 118,04 ± 6,42 6.28

< 0,05

89,84 ± 114,8 ± < 0.05 6,21 5,90

88,5 ± 95.5 ± 3,9 4.8

> 0,05

90,1 ± 92,75 ± 86,14 ± 94.9 ± < 0.05 3.05 4.59 10,51 2,9

91,48 ± 98,92 ± > 0,05 5,54 5.54

82,24 ± 95,3 ± 3,22 ± 92,75 ± > 0,05 5.03 2,55 2,36 5,35

< 0,05

1424 ± 1658 ± 161 273 4,86 ± 0,16

ОЦК, л

гемодинамики у пострадавших с проникающими груди в раннем послеоперационном периоде (М ± т)

5,47 ± 0,19

0.05 < 0.05

5,26 ± 0.28

> 0,05

30,7 + 24,73 ± 28,9 ± 24,23 ± < 0,05 > 0,05 3,02 2,91 3,29 4,31

26.36 ± 19,01 ± < 0,05 23,3 ± 24,74 ± > 0.05 27,74 ± 25,16 ± > 0.05 4,89 3,05 3,05 2,08 2,59 1,66

74

75 Таблица 5.2 Сравнительная характеристика показателей гемодинамики и проникающими ранениями груди П/о сутки

I п/о сутки

Контрольная, исследуе­ мая группы, р Показатели гемодина­ мики, п

К

п = 16

И

у пострадавших с проникающими ранениями сердца в раннем послеоперационном периоде (М ± т)

Р

п=9

к

И

п = 16

п=9

>0,05

7,437 ± 0,017

7,472 ± 0,008

7,422 ± 0,010

>0,05

7,416 ± 0,028

К

И

п = 16

п=9

7,416 ± 0,053

7,458 ± 0,017

7,404 ± 0.026

Р

VII п/о сутки

V п/о сутки

111 п/о сутки

11 п/о сутки

Р

к

И

Р

К

И

п = 16

п=9

Р

п = 16

п=9

>0,05

7,438 ± 0,026

7,456 ± 0,016

> 0.05

7,460 ± 0,013

7,435 + 0,018

7,445 ± 0,006

>0,05

7,425 ± 0,022

7,408 ± 0,025

> 0.05

7.406 ± 0.027

7.406 ± 0,017

>0,05

а

7,339 ± 0,026

7,42 + 0,04

> 0,05

в

7,338 ± 0.027

7.40 + 0,04

> 0,05

а

70,93 ± 6,21

68,4 + 7,47

> 0,05

68,63 ± 8,79

76,2 ± 10,42

>0,05

64,8 ± 3,25

68,0 ± 5,49

>0,05

70,54 ± 7,10

77,60 ± 4,71

> 0,05

73,14 ± 1,70

9,5 ± 1,737

<0,05

в

36,5 + 2,33

33,41 ± 2,51

< 0,05

34,80 ± 6,74

35,4 ± 1,94

>0,05

38,25 ± 2.13

35,75 ± 4,51

>0,05

36,9 ± 3,28

39,8 ± 2,01

> 0,05

34,8 ± 3,06

40,3 + 2,62

> 0,05

а

-3,313± 2,03

+0,8 + 1,64

> 0,05

-2,08 ± 2,28

+1,40 + 1,35

>0,05

-0,40 ± 1,26

-0,10 + 1,37

>0,05

+1,32 ± 2,43

-1,2 ± 1,36

>0,05

-1.1 ± 2,59

+0.125± 1,42

> 0,05

в

-1,80 ± 2,11

+ 1,3 + 1,40

> 0,05

+ 1,63 ± 1,60

+0,8 ± 1,33

> 0,05

+0,158± 0,31

-0,3 ± 1,3

> 0,05

-0,02 ± 2,43

-1,4 ± 1,29

> 0.05

-2,02 ± -0,475 3,07 ± 1,326

> 0,05

а

32,8 + 1,84

40,2 + 5,42

>0,05

32.8 ± 1,84

35,6 ± 3,08

> 0,05

34,43 ± 32,25 ± 2,46 2,38

> 0,05

37,83 ± 4,54

30,9 ± 1,12

> 0.05

31,92 ± 3,09

36 + 4,83

> 0,05

в

37,7 ± 2,19

43,8 ± 5.79

> 0,05

37,7 ± 2,19

39,4 ± 3,45

> 0,05

38.87 + 34.12 ± 2,16 3,18

> 0,05

38,77 + 3,79

36.3 ± 1,41

> 0,05

34,9 + 3.13

40,5 + 4,99

>0,05

рН

> 0,05

РО:

BE ммоль/л

рСО, мм рт.ст.

Респираторные осложнения после тяжелых ранений сердца занимают особое место, поскольку легкие являются «стартером» осложнений и полиорганной недостаточности в раннем после­ операционном периоде [252]. Соблюдение принципа профилак­ тики возможных осложнений и лечения основных синдромов представляется весьма значимым [15, 79]. У 25 больных в раннем послеоперационном периоде исследовали основные показатели кислотно-основного состоя­ ния и газового состава артериальной и венозной крови.

Исследуемую группу (И) составили 16 больных с ранениями сердца и массивной кровопотерей. В контрольную группу (К) вошли 9 больных с проникающими ранениями грудной клетки без повреждения сердца. Результаты проведенных расчетов обработаны методом вари­ ационной статистики и представлены в табл. 5.2. Из приведенных в табл. 5.2 данных видно, что показатели рН артериальной и венозной крови как в контрольной, так и в ис­ следуемой группах практически не отличались.

77

76 Напряжение кислорода артериальной крови после операции было ниже в исследуемой группе. Статистически достоверных изменений в динамике показателей напряжения кислорода ве­ нозной крови не отмечено. Критерием метаболических расстройств был показатель BE, грубых отклонений от нормы которого ни в контрольной, ни в исследуемой группах выявлено не было. Статистически достоверных различий уровня альвеолярной вентиляции, о которой судили по величине напряжения угле­ кислого газа, в показателях артериальной крови среди больных контрольной и исследуемой групп, нами не выявлено. В обеих группах отмечалась умеренная гипокапния, свидетельствующая об увеличении альвеолярной вентиляции. Девяти больным с тяжелыми легочными осложнениями, не поддающимися медикаментозной коррекции, потребовалось про­ ведение пролонгированной ИВЛ в течение 5 и более суток, ко­ торое не обошлось без трахеостомии. Наряду с преимуществами операции — обеспечение свободного доступа к нижним дыха­ тельным путям, облегчение борьбы с обструкцией, отеком лег­ ких и прочими легочными осложнениями, трахеостомия оказы­ вает и ряд неблагоприятных воздействий на организм: наличие инородного тела (трубки или канюли); выключение множества рецепторов из системы дыхательных рефлексов; нарушение ме­ ханизма откашливания; инфицирование трахеобронхиального дерева и легких. Неизбежное присоединение вторичной гнойной инфекции (чаще всего трахеобронхит, бронхопневмония) создает условия для прорезывания фиксирующих швов, возникновения посттрахеостомического гиперсекреторного обтурационного синдрома, пролежней трахеи и арозивных кровотечений, что порой являет­ ся непосредственной причиной смерти таких больных. В связи с вышеизложенным, нами разработана модифициро­ ванная трахеостомическая трубка (Рацпредложение №210 от 2.02.86 г., выданное ХИОНХ АМНУ), которая применяется в раннем послеоперационном периоде и служит для комбинации дыхания естественным путем с дыханием через трахеостому, что определяется закрытием входного отверстия канюли крышечкой. Для обеспечения дыхания только через трахеостому устанавли­ вается внутренняя канюля (рис. 5.1).

Канюля с пробкой

Крышка пробки канюли

Дополнительное отверстие

Пробка канюли

Рис. 5.1. Модифицированная трахеостомическая трубка Таким образом, клинический опыт и проведенные нами исследования показали, что в раннем послеоперационном пери­ оде на состояние пострадавшего оказывают влияние различные факторы: степень повреждения сердца, шок, кровопотеря, а так­ же наркоз и само хирургическое вмешательство. Компенсаторные реакции системы кровообращения были более выражены в первые сутки после операции. В последую­ щие сутки послеоперационного периода статистически досто­ верных различий показателей в сравниваемых группах выявлено не было. Использованный метод управляемой продленной ганглионарной блокады целесообразно применять как один из компонен­ тов комплексной интенсивной терапии в раннем периоде после операции, влияющий положительно на показатели газообмена в лёгких при респираторных расстройствах на фоне тяжелых ране­ ний сердца. Предложенная схема корригирующей терапии позволяет эко­ номить энергетические и функциональные ресурсы, обеспечить близкую к физиологической коррекцию гемодинамики в раннем послеоперационном периоде и добиться стабилизации эффек­ тивного кровообращения.

8,1

80 Послеоперационное течение тяжелое. Выслушивался грубый систолический и диастолический шум, шум трения перикарда. На основании клинико-электрокардиографических данных ди­ агностирована травматическая недостаточность трехстворчатого клапана. Несмотря на проводимую комплексную интенсивную тера­ пию нарастали явления сердечной декомпенсации: отмечалась брадикардия, экстрасистолия, повышенное центральное веноз­ ное давление. На седьмые сутки на фоне прогрессирующего ухудшения состояния развился отек легких, остановка сердечной деятель­ ности, восстановить которую реанимационными мероприятия­ ми не удалось. Констатирована биологическая смерть. При судебно-медицинском вскрытии подтверждено ранение переднебоковой стенки правого желудочка у его основания с повреждением внутренней створки трикуспидального клапана. Смерть больного наступила на седьмые сутки в результате сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной травматическим пороком (недостаточностью трехстворчатого

клапана) на фоне двухсторонней плевропневмонии и развивше­ гося слипчивого перикардита. Секционный материал представлен на рис. 5.2 2. Больная С, 34 года (ист. бол. № 774/86 г.), поступила в крайне тяжелом состоянии. Сознание спутанное, выраженная бледность кожных покровов, акроцианоз. Пульс 140 ударов в ми­ нуту, нитевидный. Артериальное давление — 60/0 мм рт.ст. Сер­ дечные тоны глухие, едва прослушиваются. B i l l межреберье по парастернальной линии слева имеется колото-резаная рана, разме­ рами 3 х 1 см. Края ровные, в ране — сгустки крови, периоди­ чески выделяется темная кровь. Вторая рана — в III межреберье по паравертебральной линии, размером 3 х 0,3 см, кровотечения не отмечается. На обзорной рентгенограмме груди определяется сглаженность талии сердца, тотальный гемоторакс слева, на электрокардиограмме — резкое снижение вольтажа зубцов, ди­ агноз: проникающее колото-резаное ранение груди с ранением сердца, левосторонний гемоторакс, гемоперикард, тампонада сердца, шок III степени. Оперирована через 20 минут после до­ ставки. Реинфузия 1000 мл эвакуированной из плевральной

Рис 5.2 Секционный материал: повреждение основания правого желудочка и створки трикуспидального клапана (акт судебно-медицинской экспертизы № 75-а/8б г

Рис. 5.3 Секционный материал: повреждение межжелудочковой перегородки с пересечением хордальных нитей створки митрального клапана (акт судебномедицинской экспертизы и 45-а/86 г.)

82

83

полости крови. Обнаруженная на передней поверхности правого желудочка поперечная рана, размером 2 х 0,5 см, ушита тремя шелковыми швами. Послеоперационный период протекал тяже­ ло. Установлен травматический порок митрального клапана. При явлениях прогрессирующей острой сердечно-сосудистой недо­ статочности на седьмые сутки наступила смерть больной. Во время судебно-медицинского вскрытия установлено, что наряду с ра­ нением правого желудочка имелось повреждение межжелудоч­ ковой перегородки с пересечением двух хордальных нитей створки митрального клапана (рис. 5.3). Приведенные выше наблюдения наглядно подтверждают, что травматические пороки сердца очень рано проявляются гемодинамическими нарушениями, которые быстро прогрессируют, приводя к летальному исходу. Экстраторакальные осложнения после операции у больных с ранением сердца встречаются зна­ чительно реже. Данные о них приведены в таблице 5.4. Из данных таблицы 5.4. следует, что среди экстраторакаль­ ных осложнений после операции чаще встречалось нагноение раны — у 9 человек (60%). Алкогольный делирий, развившийся на третьи сутки после операции, отмечен у 2 больных (13,3%). В остальных наблюдениях (единичные случаи) среди указанных осложнений были: острый тромбоз подколенной артерии левой нижней конечности, перитонит, эвентерация кишечника и ост­ рая печеночно-почечная недостаточность, которые отмечались, Таблица 5.4 Послеоперационные экстраторакальные осложнения Виды осложнений Число больных Острый тромбоз подколенной артерии 1 левой нижней конечности Нагноение послеоперационной раны 9 1 Перитонит 1 Эвентерация кишечника Алкогольный делирий и отек мозга 2 Острая печеночно-почечная 1 недостаточность Всего: 15

% 6,7

60,0 6,7 6,7 13,3 6,7 100

в основном, после произведенной лапаротомии и массивного внутрибрюшного кровотечения. Проведенный анализ послеоперационных осложнений у боль­ ных с ранением сердца позволяет утверждать, что вышеперечис­ ленные осложнения отягощают состояние больного, затягивают сроки выздоровления, зачастую приводя к летальному исходу. Организация послеоперационного ухода за больными, точная и своевременная оценка его состояния приобретают существенное значение и по существу венчают успех любой операции. Роль хирургов и анестезиологов не должна ограничиваться выполне­ нием хирургического вмешательства, поскольку осложнения пос­ леоперационного периода могут быть более серьезными и тяже­ лыми, чем сама операция. Оценка угрожающих состояний и прогноз исхода у пострадавших по индексам тяжести Основной задачей интенсивного наблюдения является оперативный врачебный контроль — раннее распознавание и оценка изменений состояния больного, представляющих непос­ редственную угрозу жизни [275]. С целью оценки состояния боль­ ного, прогнозирования исхода и обоснования рекомендаций по выбору наиболее адекватной терапии развиваются методы обра­ ботки клинико-лабораторных данных, создаются автоматизиро­ ванные диагностические и прогностические тесты с помощью современных компьютерных технологий. Осуществляется это путем построения математических моделей различных заболева­ ний и травматических повреждений [41, 71, 180, 219, 351, 394]. Важную роль в оценке патологического процесса играет созда­ ние интегральных показателей — индексов тяжести травмы, отражающих динамику состояния организма в построенных мо­ делях. Кроме лечебного важно подчеркнуть и высокий экономи­ ческий эффект определения тяжести состояния. Несмотря на расширение возможностей оперативной оценки состояния боль­ ных проблему эту нельзя признать до конца решенной. Труд­ ность ее решения заключается в несовершенстве клинической оценки состояния пострадавшего с ранением сердца. В связи о этим нами совместно с сотрудниками кафедры математического моделирования Харьковского государственно­ го университета им. А.Н. Каразина проведено исследование по

S4

85

(

разработке индексов тяжести. Разработаны способы опреде­ ления состояния пострадавших с ранением сердца по клини­ ческому индексу тяжести (Рацпредложение №397, выданное 20.07.1989 г. ХИОНХ АМНУ), лабораторному индексу тяжести (Рацпредложение № 398 от 7.08.1989 г.. выданное ХИОНХ АМНУ). Клинический индекс тяжести В условиях клиники спектр состояний пострадавшего может варьировать от нормального до критического. Они могут меняться непрерывно и бесконечно. Эти состояния сгруппированы в виде ряда признаков. Результаты расчетов всех возможных вариантов показали, что наиболее информативной является совокупность следующих независимых параметров: 1) срок доставки (XI); 2) уровень сознания (Х2); 3) частота дыхания (ХЗ); 4) артериальное давление (Х4); 5) центральное венозное давление (Х5); 6) рентгенологическая картина (Х6) Перечисленные выше параметры оценивались по пятибалль­ ной ранговой шкале: 0 — признаки отсутствуют, каких-либо из­ менений не отмечается; 1 — легкая степень тяжести; 2 — сред­ няя; 3 — тяжелая, 4 — крайне тяжелая степень. 6 независимых параметров и оценка клинических признаков с учетом ранговой шкалы представлены в табл. 5.5. Для оценки коэффициента регрессивного уравнения была отобрана выборка из 115 историй болезни пострадавших с ране­ ниями сердца, после чего была оценена предполагаемая тяжесть состояния пострадавших. В качестве примера рассмотрим значения признаков постра­ давшего С. (ист. бол. №991/78 г.). Диагноз: проникающее коло­ то-резаное ранение левой половины грудной клетки, ранение правого желудочка сердца, гемоперикард, тампонада сердца, шок I степени, алкогольное опьянение. В ранговой шкале они пред­ ставлены следующим образом: 1) срок доставки (X,) — 1 балл; 2) сознание (Х2) _ з балла; 3) частота дыхания (X,) - 2 балла;

87

86 Лабораторный индекс тяжести Данный индекс включает в себя ряд параметров лаборатор­ ных исследований и реализуется в клинике с помощью графи­ ческого способа контроля динамики параметров реанимацион­ ного больного после операций по поводу ранения сердца (Рацпредложение № 474 от 18.05.90 г., выданное ХИОНХ AM НУ). Способ дает врачу возможность следить в послеоперационном периоде за динамикой параметров, позволяет прогнозировать возможные осложнения и принимать опережающие решения о необходимом лечебном воздействии. Таблица 5.6 Динамика контролируемых параметров реанимационного больного после ранения сердца. № п/п

Параметры

1 дцк 2 Вязкость 3 РО 2 А 4 РО 3 В 5 РНЛ 6 PHR 7 ВЕ Л 8 BE R 9 РСО,А 10 РСО ; В 11 Эритроциты 12 Гематокрит 13 Гемоглобин 14 Протром.инд. 15 Свертываем. 16 Фибриноген 17 Фибриног.Б

Номера наблюдений 1 1400 3,5 125 53 7,53 7,48 3 2 30 33 3,0 30 89 71,4 3 2,7 +2

2 900 4,8 140 55 7,49^ 7,43 3 2 34 40 4,4 40 138 78,1 10 3,1 +2

3 500 4,9 66 37 7,43 7,38 1 -0,5 38 42 3,9 40 122 80,6 11 7,1 0

4 500 4,5 63 33 7,46 7,40 1 -0,5 35,5 40 3,7 40 111 54 10 4,1 +2

5 1400 3,5 57 31 7,50 7,45 1,50 1,5 31 37 3,1 30 89 71 5 3,2 +2

6 800 3,5 50 30 7,48 7,42 2,5 2,5 34 42 3,9 34 116 78 5 3,1 +2

7 700 4,6 118 63 7,39 7,39 10,5 11,5 70 72 4,1 41 125 78 4,5 3,1

В табл. 5.6. представлена динамика контролируемых пара­ метров реанимационного больного после операции, произведен­ ной по поводу ранения сердца. Масштабные множители подбираются из условия равенства величин нижних и верхних границ нормы для всех признаков. Масштабированные значения откладываются по каждой из вер­ тикальных осей. Соответствующие определенным признакам ординаты откладываются на графике путем пропечатки цифр 1, 2, 3..., обозначающих номер обследования. Таким образом, для каждого пациента распечатывается по­ верхность поведения его параметров. Тенденцию динамики общего состояния больного в каждый момент времени можно оценить по схеме (рис. 5.4.).

ss По оси абсцисс откладываются койко-дни (сутки после опе­ рации), а по оси ординат откладывается степень тяжести состо­ яния. Экспериментально установлено, что кривая нормального выз­ доровления имеет обратно экспоненциальный тип. Таким образом, любые всплески на кривой сигнализируют об ухудшении состояния, а конкретную причину можно устано­ вить отметив какие показатели состояния больного отклонены от нормы. Математические модели проверены на контрольной выборке из 65 пострадавших (56,5%). Достоверность результатов состави­ ла 80 ± 1,2%. На основании проведенных исследований установлено, что внедрение разработанных способов в клинику способствует зна­ чительному повышению качества лечебной работы с реанимаци­ онными больными. Безусловно, графический контроль не заменит прямого кон­ такта медицинского персонала с пострадавшим. Тем не менее, способы определения состояния по индексам тяжести становятся одним из важных методов распознавания угрожающих состояний в комплексе интенсивного наблюдения. В заключение вышесказанного следует подчеркнуть, что дополнение традиционных клинико-лабораторных исследований современными способами наблюдения за состоянием простых, но информативных показателей, делает определение тяжести состояния пострадавшего действительно динамичным и опреде­ ляет новые перспективы оценки угрожающих состояний боль­ ных в послеоперационном периоде [465, 477].

Глава 6. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ СЕРДЦА

Отдаленные результаты наблюдений за больными, перенес­ шими ранение сердца, еще не нашли должного отражения в ли­ тературе, хотя некоторые функциональные и лабораторные ис­ следования проводятся и изучаются [28, 31, 158, 474, 356, 172, 227, 228, 123]. Нами проведено комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование 48 человек после ранений сердца в сроки от 6 месяцев до 15 лет. Возраст обследуемых в пределах от 12 до 68 лет. Результаты обследования лиц в отдаленном периоде после ушивания ран сердца оценивались по трехбалльной систе­ ме и представлены в табл. 6.1. Из приведенных в табл. 6.1 данных следует, что из всей груп­ пы обследованных лиц плохие результаты имелись лишь у трех человек, причем двое из них обследованы в первые 6 месяцев, то есть находились еще в процессе реабилитации. В сроки же более 5 лет ни у одного больного плохого результата нами не выявле­ но, хотя эта группа больных составила 66,7%, что свидетельству­ ет о сохранении ими трудоспособности при правильной органи­ зации режима труда и отдыха. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы изучали с помощью различных тестов и методик. Измерение Таблица 6.1 Отдаленные результаты хирургического лечения ранений сердца Срок осмотра после опера­ ции

6 месяцев 5 лет 6-10 лет 11-15 лет Итого

Оценка результатов удовлетво­ плохое хорошее рительное % п % п % п 2 40 20 1 40 2 1 18,2 9,1 2 72,7 8 — — 15,8 3 84,2 16 15,4 — — 2 84,6 11 6,2 16,7 3 8 77,1 37

Всего п 5 11 19 13 48

% 10,4 22,9 39,6 27,1 100

91

90 артериального давления и подсчет частоты сердечных сокраще­ ний и пульса у всех обследуемых, за исключением 3 человек (6,3%), дали нормальные показатели. Ортостатическая проба у 6 обследованных (12,5%) выявила учащение числа сердечных сокращений на 25-40 ударов в одну минуту. Повторное обследование 31 человека (64,6%), проведен­ ное непосредственно после физической нагрузки, у 18 (37,5%) из них выявило отчетливые функциональные нарушения сер­ дечно-сосудистой системы. На электрокардиограмме, как правило, существенных изме­ нений не определялось, что объясняется отсутствием поврежде­ ний проводящей системы. Лишь у перенесших огнестрельные ранения и грубые множественные повреждения сердца были выявлены изменения очагового характера. После дозированной физической нагрузки у 9 человек (18,8%) выявлены изменения на электрокардиограмме, ранее вовсе не определявшиеся или более выраженные в сравнении с незначи­ тельными отклонениями, установленными при исследовании в покое. Выявленное нами снижение функциональных резервов, несмотря на удовлетворительную работу сердца и достаточно высокую адекватность сердечно-сосудистой системы на нагруз­ ку, подтверждаются также данными, имеющимися в литературе [28, 125, 129, 158, 356,475, 237]. В качестве примеров приводим данные электрокардиограмм обследованных лиц при наблюдении в динамике, которые отра­ жены на рис. 6.1—6.3

Рис. 6.1. Электрокардиограмма больного М., 15 лет (ист. бол. № 291/70 г.). а — признаки ранения сердца в виде смещения интервала S-T выше изолинии; б — нормализация электрокардиографической картины (тот же больной, осмотр через 16 лет)

в

Рис. 6.2. Электрокардиограмма больного Р., 36 лет (ист. бол. №2627/70 г.) а — признаки ранения сердца; б — признаки рубцевания на 16-е сутки (тот же больной); в — рубцовые изменения в виде уширенного зубца Q (осмотр через 15 лет) При рентгенологическом исследовании практически у всех обследованных выявлены плевро-кардиальные, плевро-костальные или косто-диафрагмальные сращения, что подтверждается данными литературы [172, 222, 341]. В комплекс обследования наряду с общедоступными кли­ ническими методами, включали и современный метод ра­ диокардиографии с помощью человеческого альбумина, ме­ ченого радиоактивным йодом. Однако, проведенный нами анализ результатов этого метода показал, что достоверных различий поражений миокарда в сравнении с контрольной

92

93 По результатам нашего обследования вернулись к работе 37 оперированных (77,1%), 8 (16,7%) выполняют облегченную ра­ боту и лишь 3 человека (6,2%) не работают, причем двое из них вышли на пенсию. Учитывая достаточно большую частоту ранений сердца, сле­ дует признать целесообразным организацию систематического диспансерного наблюдения за этой группой больных.

'

•

.

а

б

Рис. 6.3. Электрокардиограмма больного Ж., 33 лет (ист. бол., № 4224/85 г.); а — снижение вольтажа зубцов; б — восстановление вольтажа. признаки Рубцовых изменений в области верхушки сердца (тот же больной, осмотр через 6 месяцев) группой не выявлено, хотя в литературе имеется указание [24, 425] об информативности данного метода обследования таких больных. Таким образом, отдаленные результаты наблюдений под­ тверждают, что лица, перенесшие ранения сердца, не явля­ ются социально неперспективной группой больных. Трудо­ способность имеет особое значение в оценке результатов хирургического лечения ранения сердца. К прежнему труду после таких операций возвращаются в среднем 80% опериро­ ванных, 15% переходят к облегчённому труду и 5% оставляют предыдущую работу.

•

95 Гляяя 7

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ РАНЕНИЙ СЕРДЦА

Даже с учетом богатой истории применения биологических моделей, современные пути и средства моделирования в хирур­ гии используются далеко не полностью. Как указывает Шали­ мов С.А. и соавторы (1989), экспериментальное моделирование и создание новых инструментов позволяют использовать каче­ ственно новые и более совершенные приемы для решения слож­ ных задач, направленных на снижение детальности у пострадав­ ших с ранением сердца [108]. Для понимания ряда факторов, сопровождающих ранения сердца у людей (наличие раны сердца с массивным струйным кровотечением, выраженная тяжесть состояния, сложность дос­ тижения гемостаза и ушивания раны сердца), нами осуществлен эксперимент, который называется модельным, то есть адекват­ ным механогенезу ранения сердца [114].

отводили к задней части. При этом срабатывает ударник, с си­ лой выдвигая лезвие, в результате чего наносится ранение серд­ ца. Регулятор длины лезвия и глубины ранения одновременно служит и прицельньм штативом. На разработанное устройство получено удостоверение на рационализаторское предложение № 162 от 24.06.1985 г., выданное ХИОНХ АМНУ. Применение

Разработка способов и устройств для воспроизведения и достижения гемостаза при ранениях сердца Воспроизведение ранений сердца в эксперименте у собак не может быть осуществлено ни одним из известных ранящих ору­ дий, прежде всего из-за отсутствия возможности определения глубины и размера раны сердца. В связи с изложенным, нами разработано устройство — кардиотом для нанесения ран различ­ ной глубины и размеров, в любом отделе сердца и в различных направлениях по отношению к передней грудной стенке. Конст­ рукция инструмента позволяет иметь доступ к различным отде­ лам сердца, наносить ранение с учетом размеров сердца живот­ ного и расположения коронарных сосудов. Общий вид кардиотома представлен на рис. 7.1. Регулировку длины лезвия, фиксацию движущейся части кар­ диотома обеспечивали имеющимся на боковой поверхности бин­ том. После предварительной установки необходимой длины лез­ вия и силы травматического воздействия, устройство подводили к поверхности работающего сердца. Направляющий стержень

Рис. 7.1. Общий вид кардиотома: I — корпус; 2 — пружина ударника: 3 — направляющий стержень; 4 — держатель лезвия; 5 — кольцо ударника; б — крышка корпуса; 7 — сменное лезвие; 8 — регулятор длины лезвия; 9 — фиксирующий винт.

96

разработанного кардиотома обеспечило завершенность создания экспериментальной модели ранения сердца. Ушивание раны сердца и в настоящее время остается весьма сложным хирургическим вмешательством, что связано с просрузным, подчас неуправляемым кровотечением, а также тяжелым состоянием и угрозой смерти больного, что крайне ограничивает время хирурга для принятия единственно правильного решения. Анализ литературы и проведенный патентный поиск не по­ зволили выявить устройств, обеспечивающих оперативное лече­ ние ранений сердца с их помощью. В связи с этим нами разрабо­ таны способ и устройство для обеспечения надёжного инструментального гемостаза при ранениях сердца. Целью разработки было обеспечение точности наложения швов, достижение временного стабильного гемостаза, направ­ ленного на уменьшение кровопотери и сокращение времени опе­ ративного вмешательства. Было изготовлено три вари­ анта действующих макетов ус­ Рабочая часть тройств. В ходе экспериментов установлено, что устройство Шарнирные для остановки кровотечения из соединения раны сердца (вариант 1), изго­ Базовая часть товленное из обычного крово­ к ро вооста н а alивающего зажима останавливающего зажима (рис. 7.2), содержащее две шарнирно закреплённые бранши с кольцами и рабочими губками и выемками — уступами для фиксации в полости сердца, не полностью обеспечивает вре­ менный гемостаз. После введе­ ния устройства в раневой канал сердца отмечено стойкое исте­ чение крови из раны. Недостат­ ком инструмента является фор­ ма его губок, пропускающих Рис. 7.2. Инструмент для струйное кровотечение. Указан­ остановки кровотечения ным устройством невозможно из раны сердца (вариант 1).

97 добиться полного гемостаза, что подтверждено серией экспери­ ментов на собаках. Вариант 2 устройства для гемостаза представляет собой инст­ румент, имеющий рукоятку в виде трубки, оканчивающуюся браншами. Одна бранша неподвижная, изогнутой формы, вторая — подвижная, выполненная из шарнирно соединенных между со­ бой отдельных ячеек. Подвижная бранша кинематически связа­ на тягой с «курком» — рычагом, расположенным у основания рукоятки. После введения рабочей части устройства в раневой канал натяжением тяги отводят подвижную браншу, в результате чего происходит разведение бранш, обтурация раны и фиксация участка миокарда вместе с раной сердца. Для безопасности вве­ дения в полость сердца и герметизации раны миокарда рабочая часть устройства покрыта латексной резиной (рис. 7.3). Данный вариант устройства также не обеспечивал устойчи­ вого гемостаза. В следующем устройстве (вариант 3) был использован принцип обтурации раневого канала сердца введением рабо­ чей части, выполненной в виде усеченного у верхушки конуса с косым резьбовым шагом. Вы­ полненный объемным, конус фиксируется в патрон и кре­ пится посредством шарового соединения к ручке-держателю, что дает возможность крутя­ щим движением по часовой стрелке винтообразно вводить, а после наложения швов — из­ влекать устройство также вин­ Сегментарные ячейки тообразно, но уже против ча­ совой стрелки (рис. 7.4.). Од­ нако указанное устройство Рис. 7.3. Инструмент для оста­ новки кровотечения из раны также оказалось недостаточно сердца (вариант 2) эффективным для гемостаза.

98

99 В связи с тем, что перечис­ ленные варианты инструментов для остановки кровотечения из раны сердца имели ряд недо­ статков, решено было остано­ виться на устройстве, прошед­ шем апробацию в эксперименте и соответствующем всем требо­ ваниям обеспечения гемостаза при ранениях сердца. Устрой­ ство защищено авторским сви­ детельством СССР № 1324650, выданным ВНИИГПЭ 22 мар­ та 1987 года.

В указанном устройстве по­ ставленная цель достигалась обтурацией раневого канала ра­ Резьбовый шаг бочей частью инструмента, ко­ торая вводилась и фиксирова­ лась в полости сердца. Рис. 7.4. Инструмент для оста­ новки кровотечения из рана Сближение краев раны до­ сердца (вариант 3) стигалось сведением подвиж­ ных губок устройства, после чего у углов раны накладывали швы. Затем рабочую часть извлекали, швы затягивали. При необходи­ мости накладывали дополнительный шов на центральную часть раны. В устройство, содержащее две шарнирно закреплённые бран­ или с кольцами и рабочими губками, снабженными игольчатыми захватами, между рабочими губками дополнительно введен труб­ чатый проводник, в котором закреплена продольно перемещаю­ щаяся рабочая часть — крючок с оливой на конце. На противо­ положной стороне проводник снабжен фиксатором и тягой, кинематически связанной с рабочей частью. Бранши выполне­ ны изогнутыми, а рабочие губки дополнены двумя вакуумными «присосками» со щелевидным сечением, при этом расстояние между внешними поверхностями последних выбрано не более 20 мм и не менее 10 мм.

Использование в описанном способе принципа обтурации раневого канала позволяет произвести ушивание раны без оста­ новки сердца. Рабочая часть устройства обеспечивает достижение двух ос­ новных целей: остановку кровотечения (гемостаз) и фиксацию раны сердца, что повышает точность наложения швов. Реализа­ ция этого осуществляется рабочей частью, фиксированной внут­ ри рани и обтурирующей её просвет в результате подтягивания и вывихивания сердца. Указанные манипуляции приводят к тому, что раневой канал деформируется (растягивается в направлении натяжения и изги­ бается), противоположные стенки плотно охватывают рабочую часть, что уменьшает просвет раневого канала за счет деформа­ ции мышечных волокон миокарда и обеспечивает надёжный гемостаз. Обтурация раневого канала и фиксация раны осуществляет­ ся в кратчайшее время, поскольку выполняющая эти функций рабочая часть устройства не требует подготовительных манипу­ ляций. Основная нагрузка при обтурации и фиксации раны прихо­ дится на рабочую часть, поэтому сближение краев раны сжима­ ющими губками инструмента не несет дополнительных нагру­ зок, а влияние сердечных сокращений сводится к минимуму. В связи с вышеизложенным, нами изучены варианты де­ формации раневого канала, которая определяется взаимодей­ ствием двух факторов: механической нагрузкой и биомехани­ кой миокарда. Как известно, миокард состоит из трех слоев мышц: на­ ружного — продольного, среднего — циркулярного и внутрен­ него — продольного. Волокна их ориентированы в разных на­ правлениях. При подтягивании раны сердца кверху раневой канал растяги­ вается и изгибается, а различия в направлении мышечных волокон приводит к сложной деформации канала; наружный слой, напри­ мер, растягивается в направлении вершины, средний — в перпен­ дикулярном, а внутренний — под углом к среднему [52, 263]. Комбинация сложных перемещений слоев приводит к плот­ ному охвату рабочей части устройства.

100 На основании тщательного изучения механизмов деформа­ ции раневого канала миокарда, мы выделили следующие этапы обеспечения гемостаза при ранении сердца: 1 — временный нестабильный гемостаз (пальцевое прижатие раны); 2 - временный стабильный гемостаз (обтурация раневого канала и частичная фиксация сердца рабочей частью устройства); 3 — окончательный хирургический гемостаз — ушивание раны сердца. Дополнение сжимающих губок двумя вакуумными «присос­ ками» уменьшает нагрузку на игольчатые захваты при сближе­ нии краев раны, тем самым снижая вероятность поверхностного разрыва миокарда. При использовании настоящего устройства повреждений ми­ окарда и внутрисердечных структур не было обнаружено ни в одном эксперименте. Изогнутая форма рабочих трубок позволяет применять дан­ ное устройство при любой локализации ран сердца, не ограни­ чиваясь только передней поверхностью сердца. Выбор расстоя­ ния между внешними поверхностями губок 10-20 мм определяет нижнюю и верхнюю границу входа и выхода иглы. Конструкция устройства представлена на рис. 7.5. Устройство состоит из двух рычагов (1) с кольцами (2) и двух браншей (3), на которых закреплены вакуумные «присоски» (4) с игольчатыми захватами (5). Связь инструмента с источником вакуума — обычным хирургическим электроотсосом — осуще­ ствляется штуцером (б) и трубопроводом (7). На оси шарнира установлена трубчатая изогнутая направляющая (8), внутри ко­ торой размещен гибкий шарнирный толкатель (9), на одном конце его закреплено кольцо (10), а на другом — рабочая часть (11), выполненная в виде крючка с оливой. Последовательность применения устройства и способа обес­ печения гемостаза при ранении сердца изображена на рис. 7.6. Способ реализуется следующим образом: рабочую часть (11) выдвигают из направляющей (8) посредством кольца (10) и тол­ кателя (9) так, чтобы она вышла за уровень игольчатых захватов (5) и вводят в раневой канал. Поворачивая устройство по кри­ визне крючка (11), добиваются входа крючка в полость сердца таким образом, чтобы олива его была обращена к эндокарду.

102

103 Фиксация работающего сердца крючком (II) и захватами (5) по­ зволяет стабилизировать положение раны для последующего на­ ложения швов иглой (13) с лигатурой (14). С целью профилакти­ ки прорезывания швов на лигатуру через иглу нанизывается прокладка из тефлонового войлока (16). После наложения шва лигатуру (14) слегка натягивают, кольцо (10) ослабляют, отсос отключают, извлекая из раны сердца (12) крючок (11), шов завя­ зывают. Апробация устройства и способа временного стабильного гемостаза в эксперименте Ранения сердца и апробация способа временного стабильно­ го гемостаза (Рацпредложение № 283 от 5.12.1986 г.. выданное ХИОНХ АМНУ) производились на 25 животных — беспородных собаках. Последовательность эксперимента представлена фото­ материалами (серией рисунков 7.7—7.13) Подвижным ползунком выставляется нужная длина лезвия кардиотома, отводится и отпускается пружина ударника (рис. 7.7 и 7.8).

Рис. 7.6. Последовательность применения устройства и способа обеспечения гемостаза при ранении сердца Пальцем натягивают кольцо (10), вследствие чего крючок (11) перемещается вверх, а раздвинутые губки с игольчатыми захва­ тами (5) — вниз, Включают вакуум отсос и после входа игольча­ тых захватов (5) в миокард, вакуумные «присоски» (4) прижима­ ются к поверхности сердца, губки сводят и края раны сближаются. Рис. 7.7. Момент подготовки к нанесению раны сердца кардиотомом

104

105

107

106 После нанесения раны сердца, проникающей в полость од­ ной из его камер, тотчас по извлечению лезвия кардиотома воз­ никает фонтанирующее кровотечение (рис. 7.9). После пальцевого прижатия раны сердца, рабочая часть уст­ ройства вводится в раневой канал. Продольная подвижность оп­ ределяет возможность введения и фиксацию ее в полости серд­ ца, а форма позволяет обтурировать просвет раневого канала (время после удаления пальца с раны сердца составляет 3 секун­ ды, а остановка кровотечения — до 80 ± 5%). На рис.7.10. запечатлен момент введения рабочей части уст­ ройства в раневой канал миокарда (временный стабильный ге­ мостаз). Удерживая устройство левой рукой, правой хирург наклады­ вает швы на рану сердца (рис. 7.11). При подтягивании лигатур производится извлечение рабо­ чей части устройства (рис. 7.12). В ходе модельного эксперимента производили запись элект­ рокардиограммы в стандартных отведениях. Последовательность

Рис. 7.12. Подтягивание лигатур после извлечения устройства (кровотечение не отмечается)

Рис.7.13. Вид раны сердца после ушивания (два П-образных шва на тефлоновых прокладках) электрокардиографической картины у животных представлена на рисунках 7.14 и 7.15. Исходя из приведенных данных следует заключить, что пред­ ложенный инструментальный способ временного стабильного гемостаза при ранении сердца эффективен. Используемое в нем устройство доступно хирургу любой квалификации, не требует дополнительных навыков при его применении.

Рис. 7.14. Электрокардиограмма собаки № 6 (экспериментальное ранение сердца; протокол операции № 152 от 20.02.1985 г.): 1 — данные до ранения сердца; 2 - тотчас после нанесения раны сердца; 3 — после ушивания раны сердца-

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

108

Рис. 7.15.

Электрокардиограмма собаки № 15 (экспериментальное ранение сердца; протокол операции № 221 от 27.03.1985 г.): 1 — данные до ранения сердца; 2 — тотчас после нанесения раны сердца: 3 — после ушивания раны сердца. Главным достоинством способа является возможность ушива­ ния раны на частично фиксированном работающем сердце. Устройство для достижения временного стабильного гемос­ таза облегчает действия хирурга, не повреждает миокард и внутрисердечные структуры, исключает осложнения во время опера­ ции. Наличие конструктивных ограничителей, которыми являются вакуумные присоски с игольчатыми захватами, позво­ ляет добиться оптимального расположения швов на ране, что является мерой профилактики прорезывания и несостоятельно­ сти швов на ране сердца. Применение нового подхода к дости­ жению гемостаза позволяет повысить точность наложения швов на рану сердца и значительно сократить время оперативного вме­ шательства. Данные экспериментальных исследований позволяют нам ут­ верждать с достаточной долей достоверности, что применение разработанного устройства и способа даст столь же обнадежива­ ющие результаты и в клинике, позволяя тем самым снизить чис­ ло летальных исходов у пострадавших с ранениями сердца.

В настоящее время в связи с быстрым ростом преступности проблема открытых повреждений грудной клетки стала одной из центральных в неотложной хирургии. Удельный вес ранений сер­ дца в структуре проникающих ранений груди колеблется от 3,7 до 16%. Сложность диагностики, несвоевременность оперативных вмешательств во многом объясняют уровень летальности, дости­ гающий 8,3—40 %, а у части пострадавших — и 90%. В последние годы с появлением современных методов иссле­ дования, хирургического лечения, реанимации и интенсивной терапии, летальность заметно снизилась. Смерть пострадавшего с ранением сердца связана с профузным кровотечением, последующим развитием тампонады серд­ ца или острой анемии, которые находятся в прямой зависимости от сроков диагностики и оказания неотложной хирургической и реанимационной помощи. К настоящему времени наименее изучены вопросы субопе­ рационного гемостаза при ранениях сердца, продолжает оста­ ваться актуальным вопрос о диагностике и хирургическом лече­ нии ранений сердца, отражая очевидную недостаточность наших знаний об одном из самых грозных виЛов открытых поврежде­ ний грудной клетки. Исследование основано на многофакторном изучении дан­ ных о 115 пострадавших с ранением сердца, находившихся на лечении в Харьковском институте общей и неотложной хирур­ гии АМН Украины за 30-летний период (1967—1997 гг.). Из 175 пострадавших с ранением сердца было оперировано 174 человека, умер 51 человек. Летальность составила 29,1%. В связи с тем, что до настоящего времени отсутствуют спосо­ бы экспресс-диагностики, позволяющие быстро распознать ра­ нение сердца, была разработана блок-схема неотложной диагно­ стики и хирургической тактики при ранении сердца. Основан­ ная на оценке клинических, лабораторных и функциональных

1 10

критериев, схема позволяет в максимально короткий срок выде­ лить три клинических группы пострадавших — некомпенсиро­ ванный, субкомпенсированный и компенсированный типы. Соответственно такой группировке определяется дифференци­ рованный подход к объему дополнительных диагностических манипуляций и хирургической тактике. Так, пострадавшим пер­ вой группы осуществляется реанимационная торакотомия в пер­ вые минуты после поступления в клинику. Экстренную торакотомию пострадавшим второй группы следует выполнять через 30—40 минут. У лиц третьей группы ранняя торакотомия должна производиться в более поздние сроки после дополнительных методов обследования. При атипичных локализациях наружных ран целесообразно пользоваться способом определения вероятности повреждения внутренних органов, основанным на принципе радиального про­ ецирования. В связи с опасностью профузного смертельного кровотече­ ния, после продольного рассечения перикарда использовали спо­ соб выведения сердца в операционную рану: максимально быст­ ро на зажимах подтягивали правую половину листка перикарда и перегибали его над грудиной, после чего сердце как бы «выка­ тывается» из-под грудины и несколько поворачивается вокруг своей оси справа налево и вперед. При ранах сердца больших размеров удобен, на наш взгляд, предложенный способ ушивания, заключающийся в следующем: указательным пальцем левой руки, введенным через раневой ка­ нал в полость сердца, обтурируется рана. При этом кончиком пальца выпячивается участок миокарда и приподнимается угол раны, что создает удобство для наложения шва (вследствие им­ мобилизации раны сердца) и уменьшает кровопотерю. Настоящее издание освещает лишь часть такой сложной про­ блемы, какой является ранения сердца. Однако представленные данные позволяют получить более углубленное представление об особенностях диагностики, реанимации и возможностях но­ вого подхода к хирургическому лечению множественных, сочетанных и тяжелых изолированных ранений сердца. Данная монография по проблеме лечения больных с повреж­ дениями и ранениями сердца обобщает данные клинического

111 опыта, накопленного в Харьковском институте общей и неотлож­ ной хирургии АМН Украины, а также на кафедре госпитальной хирургии Харьковского государственного медицинского универ­ ситета. Приведенный материал может быть использован хирур­ гами в повседневной хирургической деятельности при лечении больных с повреждениями сердца, а также интересен для подве­ дения общей статистики в различных хирургических клиниках. Если настоящая монография позволит пролить свет на неко­ торые из рассмотренных вопросов в рамках проблемы поврежде­ ний сердца, авторы будут считать свою задачу выполненной.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

113 12.

1.

Абакумов М.М. 100 лет хирургии повреждений сердца и перикарда // Врач. — 1998. - №4 - С. 5-8. 2. Абакумов М.М., Комаров И.Б. Классификация сочетанных ранений груди и живота // Вестн. Хир. — 1985. — № 9. — С. 76-80. 3. Абакумов М.М., Погодин А.Н., Акимкин В.А., Комаров И.Б. Ранения сердца и перикарда при открытой сочетанной трав­ ме груди и живота // Сочетанная травма груди (Клиника, диагностика, лечение). — М., 1984. — С. 118-121. 4. Абакумов М.М., Шиндяйкин А.П. Ранение сердца оскол­ ком ребра // Хирургия. — 1986. — № 5. — С. 136. 5. Абасов Б.Х., Гаджиев Дж. Н. Ранения сердца и перикарда в мирное время // Азерб. Мед. журн. — 1989. — № 1. — С. 51-53. 6. Аверин В.И., Снанилевич СВ., Ширко И.Н. Перфорация стенки правого желудочка при катетеризации подключич­ ной вены // Здравоохр. Белоруссии. — 1982. — № 11. — С. 69. 7. Авилова О.М., Гетман В.Г., Макаров А.В. Торакоскопия в неотложной грудной хирургии. — Киев : Здоров'я, 1986. — 128 с. 8. Авилова О.М., Слиньков А.Г., Макаров А.В., Вагиф Афрасиаб Оглы. Опыт хирургического лечения ранений сердца, перикарда и аорты в условиях специализированного тора­ кального отделения // Клин. хир. — № 7. — С. 57-59. 9. Ажибаев Г.С. Проникающее ранение сердца у ребенка // Вестн. хир. -1986. - № 10. - С. 89. 10. Айварс А.П., Берзиньш Ч.Я., Лацис Р.Я. Тактика хирурги­ ческой помощи при ранениях сердца // Специализирован­ ная медицинская помощь при неотложных состояниях. — Рига, 1981. - С. 6-8. 11. Алексис О.Д. Тактика при открытых ранениях сердца // Патология органов грудной полости. — Рига, 1983. — С. 7-10.

13. 14.

15. 16.

17. 18.

19. 20.

21.

22.

23.

АпсатаровЭ.А., РожковаА.П., БелоусоваТ.П. Ранения сер­ дца и перикарда // 3-й съезд хирургов республик Ср. Азии и Казахстана: Тез. док. — Фрунзе, 1978. — С. 177-178. Ардашев И.П. Множественные ранения сердца // Хирур­ гия. 1983 - № 5. - С. 107. Аркатов В.А. Влияние субнаркотических доз оксибутирата натрия на микроциркуляцию при острой массивной кровопотере // 2-й Всесоюзный съезд анестезиологов и реанима­ тологов : Тез. док. — Ташкент, 1977. — С. 186. Аркатов В.А., Лемберг А.А., Жигайлов В.И. «Шоковое лег­ кое» в аспекте влияния некоторых лечебных средств. Трав­ матический шок. — Л., 1976. — Вып. 3. — С. 45—46. Астафьев В.И., Желтовский Ю.В. Диагностика и лечение поздних осложнений ранений сердца// Грудн. Хир. — 1983. - № 5. - С. 86-88. Астахов В.В. Реанимация при ранении сердца // Вестн. хир. - 1987. - № 8. - С. 79. Афанасьев Н.А., Вульф В.Н. Электрокардиографические ис­ следования при ранениях сердца. Травма груди, живота, нео­ тложная хирургия сосудов. — Воронеж, 1980. — С. 22-23. Бабаджанов Б.Р., Хусаинов Б.Р., Эшганов А.Н. Ранение сер­ дца и легкого // Хирургия. - 1981. - № 2. - С. 110-112. Бабинцев Л.Н. Результаты хирургического лечения ране­ ний сердца и перикарда в отдаленный период: Дис. канд. мед. наук. — Новосибирск, 1990. — 152 с. Бабичев С И . , Фомин В.Б., Джикия А.А. и др. Тактика хи­ рурга при сочетанных двухсторонних проникающих ране­ ниях грудной клетки и брюшной полости // Хирургия. — 1981. - № 9. - С 63. Балдаева В.Г. Диагностика шока при исследовании умер­ ших от повреждений // Современные методы исследова­ ния судебно-медицинских объектов : Сб. науч. статей. — Рига, 1979. - С. 10-14. Баллюзек Ф.В., Васильев Ж.Х., Сазонов К.Н., Васильев А.А. Новые аспекты улучшения диагностики и лечения ранений сердца. Ранняя диагностика и новые методы лечения в кли­ нической хирургии. — Чебоксары, 1985. — С. 127-132.

115

_1_1_4_

24

25.

26.

Баумгартель А.А., Голиков А.П., Ишмухаметов А.И., Борисенко А.П. Возможности радионуклилного изучения трав­ матических повреждений сердца // Труды Московского НИИ скорой помощи. — М., 1980. — Т. 38. — С. 52-57. Беков А.Д., Кохан С.А.,Брежнев В.П. Успешное лечение ранений сердца. // Клинич. хирургия. — 1991. — №10. — С. 63-64. Белозеров В.В., Пинчук В.Н., Ломакин В.И. К вопросу о ранениях сердца мирного времени // Воен.-мед. журн. — 1983. - № 6. - С. 54.

35.

36. 37.

38.

27.

Беляевский А.Д. Перфорация стенки правого предсердия при катетеризации подключичной вены // Вестн. хир. — 1980. - № 7. - С. 109.

28.

Бердыев Т. Комбинированное ранение сердца и орга­ нов брюшной полости // Вестн. хир. — 1978. — № 11. — С. 81-82.

29.

Березов Ю.Е., Ермолов А.С., Хаит И.М., Удовский Е.Е. Хи­ рургия ранений сердца // Грудн. хир. — 1968. — № 3. — С. 50-56.

40.

Бечик С.Л., Кошеев А.Г. Хирургическая тактика при ране­ ниях сердца // Всесоюзная научная конференция «Патоге­ нез и лечение изолированных и сочетанных травм»: Тез. док. - Л . , 1989. - С . 48-49.

41.

30.

31.

Бидеш ЯЛ. Реабилитация кардиохирургических больных // Международный медицинский журнал. — Т. 4 — 1998 — №1 - с . 31-37

32.

Бисенков Л.Н., Исамухамедов Т.Ю., Панин С М . Ранение сердца с миграцией пули в брюшную аорту // Вестн. хир. — 1983. - № 7. - С. 97-98.

33.

Бисенков Т.Н.,Тынянкин Н.А., Хан Ака Сайд, Сайд Расул. Лечение проникающих ранений сердца // Вестн. хир. — 1989. - №8. - С. 68-71.

34.

Бляунштейн Б.М., Тройский Н.А., Шумара М.А. Случай сквозного ранения сердца и левого легкого дюбельным гвоз­ дем // Грудн. хир. 1981 - № 4. - С. 87-88.

39.

42. 43. 44. 45. 46.

Богницкая Т.Н. К вопросу о так называемых «опасных зо­ нах» сердца и их ранениях: Дис. канд. мед. наук. — М., 1963. - 138 с. Богницкая Т.Н., Пахомова Г.В. Множественные ранения сердца // Хирургия. - 1972. - № 3. - С. 122-123. Бойко В.В., Пеев С Б . , Грязин А.С Диагностика и хирур­ гическое лечение при ранениях сердца // Медицина сегод­ ня и завтра: Период, сборник работ молодых учёных и спе­ циалистов. Харьков. ХГМУ — Вып. 2. - 1997. — С. 120. Бондарь И.А., Коренкова Е.А. К вопросу особенностей уши­ вания ран сердца у детей // Акт. Проблемы детской хирур­ гии и анестезиологии. — Сб. науч. трудов Ростовского мед. ин-та. Т. ХСУП. - Ростов-на-Дону, 1979. - С. 6-7. Брунс В.А., Кубариков А.П. Повреждения сердца и пери­ карда при сочетанных ранениях груди и живота // Экст­ ренная помощь при неотложных состояниях в хирургии и реаниматологии. — Сб. науч. трудов ПМИ. — Пермь, 1988. - С . 10-16. Брюсов П.Г., Шарапов Г.Н., Ельеин А.И. и др. Состояние перекисного окисления липидов при травматическом шоке и некоторые пути его коррекции.// Вестник хирургии — 1992 - №9-10. - С. 216-219. Булага В.В., Голобородько Н.К. Информационное модели­ рование политравмы // Моделирование, медико-техничес­ кое и математическое обеспечение лечебно-диагностичес­ кого процесса. — Харьков, 1983 — С. 24—25. Булынин В.И., Вульф В.Н. Лечебная тактика при ранениях сердца // Грудн. хир. — 1985. — № 4. — С. 58-60. Булынин В.И., Косоногое Л.Ф., Вульф В.Н. Ранения серд­ ца. — Воронеж : изд-во Воронежского ун-та. 1989. — 128 с. Вагнер Е.А. Проникающие ранения груди. — М., 1975. 180 с. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медици­ на, 1981. - 288 с. Вагнер Е.А., Субботин В.М., Брунс В.А. и др. Повреждения сердца при изолированных и сочетанных ранениях. // Вестн. хир. - 1990 - №3 - С. 79-82.

117

116 47.

Вагнер Е.А., Фирсов В.Д., Копытов Л.Ф. Клиника, диагно­ стика, хирургическое лечение осложнений и последствий травмы груди. — Пермь: изд-во ПГМИ, 1984. — 123 с. 48. Вагнер Е.А., Фирсов В.Д., Урман МГ., Срыбных С И . Хи­ рургия проникающих торакоабдоминальных ранений // Вестн. хир. - 1980. - № 7. - С. 69-73. 49. Вагнер Е.А., Субботин В.М., Копытов Л.Ф. Послеопераци­ онный период после ушивания колото-резаных ранений сер­ дца//Сов. мед. - 1982. - № 5 . - С. 110-112. 50. Вагнер Е.А., Ортенберг Я.А., Брунс В.А. и др. Реинфузия крови при колото-резаных ранениях сердца. // Хирургия. - 1991. - № 9 . - С . 102-106. 51. Васильев Ж.К., Волков В.Е. Диагностика и лечение тампо­ нады сердца. — Чебоксары, 1982. — 21 с. 52. Васильев Ж.К., Фаустов Л.А. Ранние морфологические из­ менения миокарда после ранения сердца, осложненного гемоперикардом (экспериментальное исследование) // Арх. Патологии. - 1986. - № 22. - С. 45-51. 53. Васильев Ж.Х. Диагностика и лечение острой тампонады сердца. // Хирургия. - 1990. - №5 - С. 126-130. 54. Васильев Ж.Х. Острая тампонада сердца: Автореф дис. д-ра. мед. наук — Куйбышев, 1990. - 30 с. 55. Везиров М.Д. Оказание помощи при ранениях сердца и пе­ рикарда в Условиях Хасавюртовской ЦРБ // Материалы юбил. науч. сессии, посвященной 25-летию (1956—1981) Да­ гестанского общества хирургов им. А.В. Вишневского. — Махачкала, 1981. - С. 71-73. 56. Веселов В.П., Рехачев В.П., Орлов В.Н. Ранения сердца и перикарда в мирное время // Грудн. хир. — 1978. — № 1. — С. 35-38. 57. Виноградова О.И., Фидрус Е.И. Диагностика и лечение ра­ нений сердца // Хирургия. — 1972. — № 8. — С. 70. 58. Висенов Л.Н., Тынянин Н.А, Сайд Х.А. Особенности диаг­ ностики и лечения ушибов сердца огнестрельного проис­ хождения. // Военно-медицинский журнал. — 1992. — № 4-5. - С. 57-60. 59. Битюгов А.И., Терегулов Р.А., Моисеев А.Л. и др. О хи­ рургическом лечении ранений сердца и перикарда // Ак-

60. 61. 62. 63.

64.

65. 66. 67.

68.

69.

70.

туальные вопр. травматологии и ортопедии. — Л., 1983. С. 60-63. Военно-полевая хирургия (Под ред. проф. В.Ф.Трубнико­ ва). - Харьков, 1990 - 296 с. Военно-полевая хирургия (Под ред. В.Ф. Трубникова). Изд. перераб., дополн., — Харьков, 1997. — 312 с. Волобуев Н.Н., Дерюгин Г.В., Глечик А.А. и др. Опыт ока­ зания помощи при ранениях сердца в условиях районной больницы // Клин. хир. — № 10. — С. 50. Воронов А.А., Куксинский В.Е., Ильин А.С. Оперативное лечение травматического дефекта межжелудочковой пере­ городки после ножевого ранения сердца // Груд. Хир. — 1989. -№ 5. - С. 90-91. Вульф В.Н. Инфузионно-трансфузионная терапия при ра­ нениях сердца // Реанимация и интенсивная терапия при экстремальных состояниях // Сб. науч. трудов Воронежс­ кого мед. ин-та. — Воронеж, 1984 — С. 31-35. Вульф В.Н. Лечение ранений сердца с учетом характера трав­ мы и клинических проявления: Дис. канд. мед. наук. — Воронеж, 1984 — 175 с. Вульф Н.Н., Вульф В.Н., Ермакова А.И. Ранения сердца // Травма груди, живота, неотложная хирургия сосудов. — Воронеж, 1980. - С. 17-18. Гатауллин Н.Г., Мухамедраимов Р.Ф., Нелюбин Е.В., Фатихов Р.Г. Специализированная помощь при торакоабдо­ минальных ранениях// Всесоюзн. конф. хирургов. — Пермь, 1985. - С . 51-53. Гатауллин Н.Г., Легос А.А., Мухамедраимов Р.Ф. Ранения сердца // Актуальные вопр. скорой и неотл. мед. помощи: Тез. док. - Уфа, 1985 - С. 138-140. Гебель Г.Я., Круглов А.Г., Дасаев А.Н., Уткин В.Н., Голостелова Л.М., Игнатов Н.Г., Суворов С.Г. К оценке функ­ ции сердца в целом у человека в «норме» (материалы к мониторированию сердечной деятельности). Научные достижения в практическую работу. Больница УМСУ №19. - 1998. - № 9 - С. 72-76. Геворкян В.А., Шердукаева А.Ф., Нерсесян Н.С. Мониторный контроль кислородного баланса организма, кис-

119

118 лородно-транспортной функции крови её газового соста­ ва и кислотно-щелочного состояния у больных при опера­ циях на сердце. // Кровообращение. —1989 — Т. 22 — № 2 - С. 41-43. 71. Гельфанд И.М. Задачи медицинской диагностики и про­ гнозирования с точки зрения математики: Сб. Вопросы ки­ бернетики. — М. :Наука, 1985. — 56 с. 72. Гилевич Ю.С., Аскерханов Р.П., Карашуров Е.С. Ранения сердца и перикарда .-Ставрополь. — 1973. — 173 с. 73. Гладинец М.М. Колото-резаная рана, осложненная тампо­ надой сердца // Здравоохр. Казахстана. — 1983. — № 8. — С. 70. 74. Глазунов А.И. Состояние центральной гемодинамики у боль­ ных с ранением сердца в раннем послеоперационном пе­ риоде // Грудн. хир. - 1980. - №3. - С. 17-21. 75. Гобеджишвили В.К. Реинфузия крови в грудной хирургии: Дис. канд. мед. наук. — Краснодар, 1981. — 106 с. 76. Голобородько Н.К., Цетковская Н.А., Булага В.В. Особен­ ности центральной гемодинамики и ее коррекции при трав­ мах различной локализации в клинике: особенности пато­ генеза и терапии шока при травмах различной локализа­ ции. - Л . , 1977. - С. 12-14. 77. Голобородько Н.К., Голобородько С.К., Булага В.В. и др. Опыт и результаты комплексирования НИР и ОКР по со­ зданию и внедрению новой медицинской техники в хирур­ гию // Всесоюзн. конф.хирургов «Применение медицинс­ кой техники в хирургии». — Иркутск, 1985. — Ч. 1. — С. 18-19. 78.

79.

Горелов Ф.И., Ходько Е.И., Кирик С В . и др. Успешное лечение сочетанного ранения сердца и легкого // Вестн. хир. - 1985. - № 7. - С. 142. Горячев А.Н., Машинский В.М., Шнайдер Н.Х. Искусст­ венная вентиляция легких в комплексе лечения острой ды­ хательной недостаточности у больных с тяжелыми травма­ ми // Респ. сб. науч. трудов Ленингр. научно-исследов. ин-та скорой помощи им. Ю.Ю.Джанелидзе. — 1986. — С. 102-106.

80.

81.

82.

83. 84.

85. 86.

87. 88. 89.

90.

91. 92. 93.

Гринев М.В., Большаков Ю.Л. Диагностика и тактика ле­ чения ранений сердца и перикарда // Вестн. хир. — 1987. — № 10. - С. 67-70. Губенко В.Г., Яблучанский Н.И. Устройство для выведе­ ния сердца в операционную рану // Бюл. откр. изобр. — 1978. - № 23. - С . 14. Гулов А.С., Якубов Ч.Я., Носиров С.Н. Ранение сердца с повреждением межжелудочковой перегородки // Здравоохр. Таджикистана. 1986 - № 5. - С. 102-103. Даренский Д.И., Кокотов Ю.К. Ранения сердца // Хирур­ гия. - 1986. - №12. - С. 93-96. Девятьяров Л.А., БабинцевЛ.Н., Кулешова Р.Г., Щукин B.C. Проникающее ранение сердца, осложненное повреждени­ ем левого желудочка и аорто-леточным свищем. // Вестн. хир. им. Грекова. - 1992. - Т. 148. - №4-6 - С. 315-317. Дегтярев Л.П., Коваленко А.И. Ранения сердца // Воен.мед. журн.1982 - № 4. - С. 26-28. Демченко П.С, Рубан Я.М., Буштрук С.С, Посудевский С Е . Опыт хирургического лечения ранений сердца // Клин, хир. - 1987. - № 10. - С. 45-46. Дерябина Е.И., Клугман Е.Г. Ранения сердца // Экстрен­ ная хирургия. — Горький, 1984. — С. 115—124. Джанелидзе Ю.Ю. Раны сердца и их хирургическое лече­ ние. — Л. : Медгиз, 1927. — 277 с. Джанелидзе Ю.Ю. Хирургия сердца и крупных сосудов: Собрание соч. том 2. — М.: изд-во АМН СССР, 1953. — 543 с. Джунушов А.Д. Клиническая характеристика, кардио- и гемодинамические показатели у людей, перенесших ране­ ния сердца и перикарда: Дис. канд. мед. наук. — Фрунзе, 1979. - 116 с. Долженков А.Е. Реинфузия крови при ранениях сердца // Здравоохр. Белоруссии. — 1982. - № 5. - С. 74—75. Дьяченко П.К. Неизбежные торакотомии в неотложной хи­ рургии // Вестн. хир. - 1980. - № 2. - С. 8-14. Егиазарян В.Ф., Яковенко А.И., Абрамов В.И. Ранения сер­ дца и перикарда // Вестн. хир. — 1983. — № 11. — С. 90-92.

120 94.

95.

96.

97.

98.

99.

100. 101.

102.

103.

121 Ельчанинов СП., Левкина В.Ф., Богатырев Б.Н., Левкин В.Я. Кардиальные осложнения катетеризации подключич­ ных вен // Вестн. хир. - 1981. - № 1. - С. 139-141. Еремеев В.П., Чернов И.И. Открытые повреждения серд­ ца и перикарда. Медико-биологические проблемы разви­ тия Европейского Севера : 4-я зональная конференция мо­ лодых ученых-медиков : Тез. док. — Архангельск, 1983. — С 36-38. Ершова И.Н., Гвоздев М.П., Селезнев С.А. Расстройства гемодинамики при травматическом шоке и основ­ ные принципы их коррекции // Анест. и реанимат. — 1978. — № 4. - С. 74-77. Ерюхин И.А. Лечебно-диагностические и теоретические про­ блемы экстремальных состояний при боевой травме: Акто­ вая речь 29 декабря 1992 года в день 114 годовщины акаде­ мии. - СПБ, 1992. Желтовский Ю.В. Восстановительные и реконструктивные операции после ранений сердца. Кровоснабжение, метабо­ лизм и функция органов при реконструктивных опера­ циях. - Ереван, 1984. - С. 142-144. Желтовский Ю.В., Подкаменный В.А., Верещагин В.А. По­ вреждения сердца и перикарда при торакоабдоминальных ранениях // Вестн. хир. — 1985. — № 3. — С. 79-82. Жерлов Г.К. Ранение сердца и левой доли печени // Хи­ рургия. - 1982. - № 9. - С. 104-105. Жерлов ПК., Котов Ю.Н., Коннов А.И. Лечение ранений сердца и перикарда в районной больнице // Вестн. хир. — 1979. - № 11. - С . 89-91. Зайцев В.Т., Трубников В.Ф., Голобородько Н.К. и др. Принципы организации лечения больных при политравмах // Материалы ХХУШ конгресса Международного общест­ ва хирургов (США, Сан-Франциско, 2—8 сент. 1979 г.). — МРЖ. - 1980. - Разд. IV. - № 5. - С. 9. Замятин П.Н. Опыт оказания специализированной хирур­ гической помощи пострадавшим с ранением сердца. / Реепубл. научно-практическая межинститутская конф. моло­ дых ученых - медиков: Тез. док. — Харьков, 1986. — С. 4.

104. Замятин П.Н., Голобородько Н.К., Голобородько С.К. Ме­ дико-техническое обоснование хирургического гемостаза при проникающих ранениях сердца / I I I республ. науч. — практ. конф. «Информатика в биологии и здравоохране­ нии»: Тез. док. — Ашхабад, 1986. - С. 142—143. 105. Замятин П.Н., Литвинов К.П., Шулика В.И., Гурко Б.В. Особенности реанимационной тактики при ранениях сер­ дца / VII республ. конф. молодых ученых — медиков УССР «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии»: Тез док. — Киев, 1986. — С. 133-134. 106. Замятин П.Н., Шулика В.И., Гурко Б.В., Литвинов К.П. Профилактика и лечение нарушений функции легких в посттравматическом периоде / VII республ. конф. моло­ дых ученых — медиков УССР «Актуальные вопросы анес­ тезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии»: Тез док. - Киев, 1986. - С. 55-56. 107. Замятин П.Н. О гемостазе при проникающих ранениях сер­ дца / Научно-практическая конф. молодых ученых — ме­ диков «Научно-технический прогресс в медицине»: Тез. док. - Харьков, 1987. - С. 103. 108. Замятин П.Н. Оценка и пути повышения эффективности инструментального гемостаза при экспериментальных ра­ нениях сердца / Научно-практическая конф. молодых уче­ ных — медиков «Научно-технический прогресс в медици­ не»: Тез. док. - Харьков, 1987. — С. 103. 109. Замятин П.Н., Голобородько Н.К., Воробьев Ф.П. Специа­ лизированная помощь при проникающих ранениях сердца мирного времени на этапах медицинской эвакуации / Объе­ диненный пленум Проблемных комиссий АМН СССР «Эк­ стремальные и терминальные состояния» и «Научные ос­ новы реаниматологии»: Тез. док. - М., 1987. - С. 84—85 110. Замятин П.Н., Григорян Г.О., Брусницына М.П. Клиникорентгенологические сопоставления для оптимизации помо­ щи пострадавшим с травмой груди // Клин. хир. — 1987. — №10. - С . 25-27. 111. Замятин П.Н., Шаенко Ю.П., Голобородько Н.К. Прони­ кающие ранения сердца в клиническом и судебно-меди-

122 цинском аспектах / 1 Украинский съезд судебно-медицин­ ских экспертов: Тез. док. - Киев, 1987. — С. 126—127. 112. Замятин П.Н. Отдаленные результаты хирургического ле­ чения ранений сердца / Научно-практическая конф. моло­ дых ученых-медиков «Научно-технический прогресс в ме­ дицине»: Тез. док. - Харьков, 1988. — С. 100. 113. Замятин П.Н. Современные подходы к хирургическому ле­ чению проникающих ранений сердца / XVI съезд хирургов УССР: Тез. док. - Киев, 1988. - С. 325. 114. Замятин П.Н. Новый способ гемостаза и снижения кровопотери в экстренной хирургии сердца / Всесоюзная конф. молодых ученых с международным участием «Современ­ ные способы реконструктивной хирургии»: Тез. док. - М., 1988. - С. 183. 115. Замятин П.Н. Устройство для обеспечения гемостаза при ранениях сердца (А.С. СССР №132 4650) // Бюл. откр. изобр. - 1987. - № 2 7 . - С . 12. 116. Замятин П.Н. Совершенствование диагностики и хирурги­ ческого лечения повреждений сердца при раневой полит­ равме и шоке (клинико-экспериментальное исследование): Дис. канд. мед. наук. - Харьков, 1990. — 165 с. 117. Замятин П.Н. Ранения сердца: Метод, указания. — Харь­ ков, 2000. - 11 с. 118. Захаров Г.А., Пальчун Т.П., Горохова Г.И. и др. Коагуляционный и электролитный гемостаз после торакотомии и ранения сердца в эксперименте на животных // Система микроциркуляции и гемокоагуляции в экспериментальных условиях: Тез док. - Фрунзе, 1981 - С. 69-70. 119. Захарова Г.Н., Шехов В.П., Тома А.И. Ранения сердца / Актуальные вопросы грудной хирургии. — Кишинев, 1985. - С. 134-135. 120. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. — М.: Меди­ цина, 1989. - 512 с. 121. Золин В.П., Нарциссов Т.В., Кушнев А.А. О ранениях сер­ дца//Клин, хир. - 1981. - № 7. - С. 52-54. 122. Золотарева Р.А. Сердечный шов Опасные зоны сердца. — Дис. канд. мед. наук. — М., 1955. — 144 с.

123 123. Золотокрылина Е.С., Василенко Н.И., Есина Н.И. Харак­ тер гипоксии и пути ее коррекции у больных с максималь­ ной кровопотерей и травмой после реанимации / Патоге­ нез и лечение травм, болезней. - Л.: Изд-во ЛНИИСП им. проф. Ю.Ю. Джанелидзе, 1982. - С. 109-112. 124. Иванников Н.Ф., Коган Я.А., Агафонникова А.П. и др. Реанимация и обезболивание при проникающих ранениях сердца / Пленум проблемной комиссии «Анестезиология и реаниматология» : Тез. док. — Иркутск, 1983. — С. 62—64. 125. Иванов А.А., Косинская Н.С., Соболева А.В. и др. Экспер­ тиза трудоспособности и трудовой прогноз при отдаленных последствиях ранений сердца // Сов. Медицина. — 1956. — № 12. - С. 8-14. 126. Иванов A.M., Ротанов Ю.Ф. Повреждение межжелудочко­ вой перегородки при проникающем ранении сердца // Вестн. хир. - 1984. - № 12. - С. 54-55. 127. Исмаилова Д.А., Кадыров Р.Ю., Надежина И.М. Диагнос­ тика и лечение ран сердца // Мед. журн. Узбекистана. — 1985. - № 12. - С. 6-9. 128. Казаков А.А. Проникающие ножевые ранения правого же­ лудочка сердца. //Казанский мед. журн. — 1991. — Т. 72. — № 5. - С. 382-383. 129. Казец А.И. Электро- и векторкардиографические показате­ ли у больных, перенесших ранения сердца / Отдаленные последствия повреждений грудной клетки. — М., 1981. — С. 53-56. 130. Какоишвили Г.А., Мшвениерадзе Д.И., Джохадзе А.Д. Про­ никающие ранения сердца // Хирургия. — 1984. — № 5. — С. 127. 131. Капустин Р.Ф., Володько Ф.Ф. Оказание помощи при ра­ нении сердца // Здравоохранение Белоруссии. — 1991. — №3. - С. 55-58. 132. Карпман В.Д., Парин В.В. Величины сердечного выброса. Физиология кровообращения. Физиология сердца. — Л.: Медицина, 1980. - 271 с. 133. Кассирский Г.И. Реабилитация кардиохирургических боль­ ных: опыт и проблемы // Кардиология. — 1989 — Т. 29 — № 12-С.5-11.

124 134. Качмар В.М. Поздняя диагностика и хирургическое лече­ ние ранений сердца и перикарда. FGiiH.xip. 2000 (7):55. 135. Кнышов Г.В., Настенко Е.А., Панец Б.Л. Информационная технология определения и анализа функциональных ха­ рактеристик кровообращения в кардиохирургической кли­ нике //Доп. НАН УкраТни. - 1995 - №5 - С. 126-129. 136. Кодиров М.К.. Рабиев З.М., Нурханов Б.М. Некоторые воп­ росы хирургической тактики при ранениях сердца и средо­ стения / Проблемы торакальной и абдоминальной хирур­ гии. - Душанбе, 1980. - С. 31-41. 137. Колесников И.С, Смирнова А.П. Ранения средостения и его органов / Опыт советской медицины в Великой Отече­ ственной войне. — М.: Медгиз, 1949. — Т. 9. — С. 452. 138. Колесов А.П., Бисенков Л.Н. Торакотомии при проникаю­ щих ранениях груди // Вестн. хир. — 1985. — № 10. — С. 68-71. 139. Колесов А.П., Бисенков Л.Н. Хирургическое лечение огнестрельных повреждений груди. Л.: Медицина, 1986. — 144 с. 140. Колкин Я.Г., Греджев А.Т., Вечерко В.Н. Ранения сердца // Хирургия. - 1991. - №6. - с. 102-104 141. Колосова А.А., Сулима В.И., Маркво Л.И. Строение мио­ карда предсердий и желудочков и его реакция на повреж­ дения // Морфология сердечно-сосудистой и нервной сис­ тем в норме, патологии и эксперимента. — Ростов-на-Дону, 1986. - С. 62 - 63. 142. Колюцкая ОД., Гигаури B.C. Анестезия у хирургических больных с острой кровопотерей / 2-й Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. док. — Красноярск, 1981. - Т . 1 . - С . 59-62. 143. Комаров Б.Д., Ишмухаметов А.И. Клинико-физиологические методы исследования в неотложной хирургии. — М.: Медицина, 1985. — 92 с. 144. Комахидзе М.Э. Хирургическая тактика при ранениях сер­ дца // Хирургия. - 1966. - № 4. - С. 60-63. 145. Константинов В А. Физиологические и клинические осно­ вы хирургической кардиологии. — Л.: Медицина, 1981. — 161 с.

125 146. Королев Б.А., Дерябина Е.И., Голев Г.Д. Трансфузионная терапия при ранениях сердца / Современные вопросы трансфузиологии. — Горький, 1981. — С. 98—100. 147. Королев Б.А., Королев А.Б., Вязников В.А. Хирургическое лечение дефектов межжелудочковой перегородки на почве проникающих ранений сердца // Вестн. хир. — 1980. — № 10. - С. 114-11 148. Короткевич Г.Е., Торгунаков А.П., Агишев Г.Х., Усов А.Е. Ранения сердца в экстренной хирургии / Всероссийская конф. хирургов : Тез. док. — Пермь, 1985. — С. 78—80. 149. Косоногое Л.Ф., Булынин В.И., Вульф В.Н. Клинико-экспериментальное обоснование некоторых методов интенсив­ ной терапии при ранениях сердца, сопровождающихся там­ понадой //Анест. и реанимат. — 1987. — № 2. — С. 20-22. 150. Костин А.Е. Лечение ранений сердца в условиях ЦРБ // Хирургия. - № 6. - С. 132-133. 151. Кошен Л.Г., Колесник В.В., Терменжи А.И. Ранения серд­ ца и других жизненно важных органов. // Вестн. хир. им. Грекова. - 1991. - Т. 146. - №5-6. - С. 69-70. 152. Кривченя Д.Ю. Травма сердца // Хирургия. — 1980. — № 5. - С. 76-80. 153. Кривченя Д.Ю. Травма сердца. — Киев, 1981. — 17 с. 154. Кубариков А.П., Кузнецов Ю.А. Особенности диагностики и лечения торакоабдоминальных ранений сердца и пери­ карда // Неотложная хирургия, анестезиология и реанима­ ция: Сб. науч. трудов. — Пермь, 1987. - С. 24—28. 155. Кузин В.Г., Охремчук Н.И., Бабаев А.К., Антипова Т.В. Хи­ рургическая тактика при ранениях сердца мирного време­ ни // Вопросы патогенеза и активной терапии в современ­ ной клинике. — Хабаровск, 1980. — С. 77—79. 156. Кузьмичев А.П., Колесников В.Д., Ковальчук Т.П., Филип­ пова Е.В. Оказание скорой медицинской помощи и лече­ ние больных при травме груди по данным зарубежной ли­ тературы // Информ. письмо Моск. городского ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени НИИСП им. Н.В. Склифосовского. — М., 1976. — 82 с. 157. Кукош В.И., Марков С.Н. Некоторые вопросы хирургичес­ кого лечения проникающих ранений грудной клетки

_126

/ Всероссийская конф. хирургов: Тез. док. — Пермь, 1985. - С . 20-21. 158. Кукош В.И., Марков С.Н. Лечение больных с ранениями сердца в свете отдалённых результатов: Тез. док. — «Акт. вопросы хирургии сосудов». — Горький, 1990. - С. 77. 159. Кулинич В.А., Бендерский Ю.Д., Чеброва Т.А. и др. Ране­ ние сердца в сочетании с двухэтапным разрывом селезен­ ки // Клинические аспекты травматологии и ортопедии. — Вып. 2. - Ижевск, - С. 244-246. 160. Кутушев Ф.Х. и др. Диагностика и хирургическая тактика при ранениях сердца и перикарда. //Вестн. хир. им. Греко­ ва. - 1995. - Т. 154. - №1 - С. 72-74. 161. Кутушев Ф.Х., Гвоздев М.П., Филин В.И., Либов А.С. Нео­ тложная хирургия груди и живота. — Л. : Медицина, 1984. - 304 с. 162. Лебедев В.В. Ранения сердца и их хирургическое лечение (Обзор литературы) // Грудн. хир. — 1959. — № 5. — С. 115-125. 163. Лебедева Р.Н., Аббакумов В.В., Дементьева И.И. и др. Про­ блема шока в современной хирургии // Анест. и реанимат. - 1978. - № 3. - С . 9-15. 164. Левите Е.М., Богданова Л.Н., Экхолм Б.К. Некоторые спор­ ные вопросы лечения операционной кровопотери //Анест. и реанимат. - 1980. - № 1. - С. 37. 165. Лещенко А.П., Саплина О.И., Тимошенко Л.Д. Недоста­ точность швов раны сердца // Клин. Хирургия. — 1994. — № 12. - С. 60. 166. Лещенко И.Г., Сазонов В.И., Антонов Ю.В., Кочергаев О.В. Ошибки и осложнения при лечении пострадавших с ноже­ выми ранениями сердца. // Клш. Xipypria. — 1993. — № 6. — С. 28-30. 167. Липовна В.И., Журило И.П., Щербинин А.В. Успешное ле­ чение ребенка с ранением сердца. //Вестник хирургии им. Грекова. - 1992. - Т. 148. - № 4-6. - С. 76-77. 168. Литасова Е.Е., Кулешова Р., Бабинцев Л.Н., Илюхина Л.Б. Специализированная помощь больным после проникающих

127 ранений сердца // Актуальные вопр. реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ — Иркутск, 1988. - Ч. 1. - С. 69-70. 169. Литасова Е.Е., Полянский Б.А., Бабинцев Л.Н. и др. О ди­ агностике и хирургической тактике при колото-резаных ра­ нениях межжелудочковой перегородки и клапанов сердца // Вестн. хир. - 1988. - № П. - С. 62-66. 170. Лобачев СВ. Хирургия ранений сердца. — М.: Медгиз. 1958. - 248 с. 171. Лобачёв С В . Многотомное руководство по хирургиии. — М., 1965 - т. 6, кн.1. - С. 232-246. 172. Ломоносова С.Е., Желтовский Ю.В., Подкаменный В.А., Козина О.А. Медицинская реабилитация при колото-реза­ ных ранениях сердца / Актуальные вопр. реконструктив­ ной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ — Ч. 1. - Иркутск, 1988. - С. 14-15. 173. Лувилль И. Тампонада. Неотложная кардиология, интен­ сивная терапия и реанимация: Франсуа Ж. (пер. с франц.). - Киев: Здоров'я, 1984. - 357 с. 174. Лютик М.Д., Свистонюк ГУ. Операци на грудной стшш, хребщ та органах грудное порожнини. Чершвцг. Прут, 1999. - 60с. 175. Магомедов А.З., Куликов Ю.Я., Абдуллаев М.М. и др. Ранения сердца мирного времени // Вестн. хир. — 1977. — № 1. - С. 77-80. 176. Малиновский Н.Н., Волков В.Е., Васильев Ж.Х. Неотлож­ ная субксифоидальная декомпрессивная перикардиотомия при ранениях сердца. — Чебоксары, 1985. — 12 с. 177. Малиновский Н.Н., Волков В.Е., Васильев Ж.Х. Ранения сердца и их лечение. — Чебоксары, 1984. — 26 с. 178. Малоштан А.В., Карев Д.В. Повторное ранение сердца // Клин. хир. - 1998. - №9-10. - С. 87 179. Малышев В.Д. Острая дыхательная недостаточность. — М.: Медицина, 1989. - 240 с. 180. Марчук Г.И. Математические модели в иммунологии. — М.: Наука, 1985. - 249 с.

128 181. Марчук И.К., Фицыч С.А., Ушкевич О.А. Хирургическое лечение изолированных и сочетанных ранений сердца // Клин. хир. - 1984. - № 10. - С. 61-62. 182. Матяшин И.М., Войтенко А.А., Завадный Л.Г. Хирургия повреждений сердца мирного времени // Клин. хир. — 1980. - № 7. - С. 55-57. 183. Мебуке М.Г. Послеоперационные осложнения и летальность при ранениях сердца// Некоторые аспекты сердечно-сосу­ дистой хирургии. —- Тбилиси, 1985. — С. 57—60, 184. Медведев В.Н., Валитов С.А., Титов А.П. и др. Хирурги­ ческое лечение ранений сердца при сочетанной травме // Сочетанная и множественная травма: Сб. статей, поев. 175-летию КМИ. - Казань, - С. 50-55. 185. Мельников А., Репин В. Может ли аускультация тонов сер­ дца помочь в ургентной терапии. // Врач. — 1996. — № 8 — С. 16-18. 186. Мересин Н.А., Светлаков В.И. Опыт диагностики и лече­ ния ранений сердца. //Воен.-мед. Журн. — 1991 — № 8 — С. 27-29. 187. Мизаушев Б.А., Эфендиев И.К. Проникающие ранения сер­ дца Вестн. Хир. им. Грекова.. 1994; 152(1—2): 64 188. Милонов О.Б. Ранения сердца мирного времени, их диаг­ ностика и лечение // Хирургия. — 1958. — № 9. — С. 127-132. 189. Мильков Б.О., Кулачек Ф.Г., Смирнова Н.А. Реинфузия в неотложной хирургии // Гематология и переливание кро­ ви. - Киев: Здоров'я, 1982. - С. 40-43. 190. Мильков Б.О., Смирнова Н.А. Ранения сердца // Грудн. хир. - 1980. -№ 1 . - С . 36-38. 191. Минаев В.В., Черепенин Л.П. Диагностика и хирургичес­ кое лечение травматического повреждения синусов Вальсальвы после проникающих ранений сердца // Грудн. и сер­ дечно-сосудистая хир. - 1990. — № 8. - С. 43. 192. Михеев А.А., Клембовский А.А. Возникновение стенокар­ дии через 9 лет после ранения сердца, не сопровождавшее­ ся повреждением коронарных артерий // Грудн. и сердеч­ но-сосудистая хир. - 1990. — № 7. - С. 71. 193. Мороз М.А. Устройство для сближения краев раны // Бюл. откр. и изобр. — 1979. — № 44. — С. 12.

129 194. Мумладзе Р.Б., Чудных СМ., Тувина Е.П., Янюшин Н.М. Ранения сердца и перикарда // Анналы хирургии. — 1998. - № 6. - С. 37-40. 195. Мухаммед А.И. Применение желатин-резорцин-формальдегидного клея в соединении операционных ран сердца: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1988. — 21 с. 196. Назаров И.П., Гудыма Н.М., Иовщик В.И. и др. Анестезия, реанимация и интенсивная терапия при экстренных опера­ циях по поводу ранений сердца / 2-й Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. док. — Красноярск, 1981. - Т . 2. - С. 48-51. 197. Назаров И.П., Гульман М.И., Залевский А.А. и др. Пути оптимизации лечения ранений сердца // Всероссийская конф. хирургов: Тез. док. — Пермь, 1985. — С. 94—96. 198. Неговский В.А. Очерки реаниматологии. М., 1986. — 256 с. 199. Неговский В.А. Постреанимационная болезнь. — М., 1987. - 367 с. 200. Никитенко И.К., Сафронов А.А., Пиддэ А.Л. и др. Опыт лечения колото-резаных ранений сердца // Грудн. хир. — 1985. - N o 1. - С. 18-21. 201. Никифоров В., Костин А., Носов В., Костюк А. Психоло­ гическая реабилитация после операций на сердце в услови­ ях санатория // Врач. - 1995. — №5. - С. 41-42. 202. Нифантьев О.Е., Уколов В.Г., Грушевский В.Е. Ране­ ния сердца. — Красноярск : изд-во Красноярского ун-та, 1984. - 216 с. 203. Нифантьев О.Е., Уколов В.Г., Ломакин А.И. и др. Ранения сердца и перикарда по материалам ГКБСМП / Ошибки, опасности, осложнения в экстренной хирургии: Тез. док. — Красноярск, 1983. — С. 65—66. 204. Нифантьев О.Е., Уколов В.Г., Лоншакова М.И., Лома­ кин А.И. Ранения сердца мирного времени // Вопросы то­ ракальной и сосудистой хирургии. Новое в хирургии: Тез науч. Конф. — Красноярск, 1982 — С. 21-23. 205. Новиков В.Е. Состояние гемодинамики у пострадавших с ранениями сердца// Грудн. хир. — 1971. — № 5. — С. 19-20.

130 206. Новожилов В.А., Петракович Г.Н., Скотников В.И., Куд­ рявцева Е.А. Реинфузия крови при комбинированной трав­ ме сердца и легкого // Анест. и реанимат. — 1980. — № 6. - С. 66-67. 207. Новожилов В.А., Петракович Г.Н., Скотников В.И., Ов­ чинников В.А., Маношкин Ю.М., Глазков В.А. Множествен­ ные проникающие ранения левого желудочка сердца и лег­ кого // Хирургия. - 1985. - № 12. - С. 111-112. 208. Носов С.С, Машин А.А. Сквозное огнестрельное ранение левого желудочка. // Хирургия. — 1998. — №12. — С. 55. 209. Овчинников В.А., Куновский А.В., Маношкин Ю.М. Диаг­ ностика и хирургическая тактика при ранениях сердца // Грудн. хир. - № 3. - С. 20-24. 210. Овчинников В.А., Маношкин Ю.М., Глазков В.А. Множе­ ственные проникающие ранения левого желудочка сердца и легкого //Хирургия. - 1985. - № 12. - С. 111-112. 211. Озолс А.Я., Грасис Б.Я., Зандерсоне Х.А. и др. Диагности­ ка и хирургическое лечение сквозных ранений сердца / Спе­ циализированная медицинская помощь при неотложных со­ стояниях. — Рига, 1981. — С. 66-69. 212. Оперативная хирургия / под ред. И. Л иттмана. — Будапешт, 1981. - 1176 с. 213. Опушнев В.А., Новиков А.С. Случай позднего успешного лечения больного со сквозным ранением сердца в условиях инфицированного гемоперикарда // Грудн. хир. — 1989. — № 5. - С. 91-92. 214. Осипов А.П., Мальцева В.А., Платонова А.А. Хирургичес­ кое лечение ранений сердца. Вестник хирургии им. Греко­ ва. - 1991. 146(4): 63-6. 215. Осипова М.В., Зиль Р'.Б. Травматический дефект межжелу­ дочковой перегородки. — Клинич. медицина. — 1991. — Т. 69. - №5. - С. 101-102. 216. Охотин И.К., Белоусов Ю.В., Стратьев Б.А. и др. Ранняя коррекция недостаточности аортального клапана и аортолегочной фистулы после проникающего ранения сердца // Грудн. и сердечно-сосудистая хир. - 1990. — № 3. — С. 71.

131 217. Пастухова Н.К., Салашинов Р.С, Суходольский O.K., Мацшевский P.O. Опыт применения фотомодифицированной крови в послеоперационном периоде при ранениях сердца. // Эфферентная терапия. — 1998. — Т. 4. — №2. — С. 47-49. 218. Петухов И.В., Сачек М.Г., Авчук С.К. и др. Опыт лечения ранений сердца в мирное время // Грулн. хир. — 1981. — № 5. - С . 28-31. 219. Погожев И.В. Применение математических моделей забо­ леваний в клинической практике. — М. : Наука, 1988. — 192 с. 220. Подзолков В.П., Коняев Б.В., Плотникова Л.Р., Иванецкий А.В. Травматическая изолированная недостаточность трикуспидального клапана// Грудн. хир. — 1982. - № 5. С. 5-9. 221. Подкаменный В.А. Травматические дефекты межжелудоч­ ковой перегородки / Акутальные вопр. реконструктивной и восстановительной хирургии : Тез. док. IV сессии. — Ч. 1. - Иркутск, 1986. - С . 136. 222. Подкаменный В.А. Трудоспособность больных, перенесших колото-резаные ранения сердца и перикарда / Медико-био­ логические проблемы Восточной Сибири: 1-я конф. моло­ дых ученых ВСФ СО АМН СССР. - Иркутск, 1988. С. 42-43. 223. Подкаменный В.А., Верещагин В.А., Калуш Ю.А. «Опас­ ная зона» при ранениях сердца // Вести, хир. — 1986. — № 2. - С. 70-71. 224. Подкаменный В.А., Синяева Т.Е. О частоте повреждений внутрисердечных структур и коронарных артерий при ко­ лото-резаных ранениях/Актуальные вопр. реконструктив­ ной и восстановительной хирургии: Тез. док. IV сессии. — Ч. 1. - Иркутск, 1986. - С. 210-211.. 225. Подопригора А.П., Мисков А.П. Проникающее ранение грудной клетки, осложнившееся стрессорным гемоперикардиумом // Хирургия. - 1978 - №2. - С. 122-123.

132 226. Полянский Б.А., Аксенов И.В., Лахталаев О.О. Торакоабдоминальные ранения в мирное время // Всероссийская конф. хирургов: Тез. док. — Пермь, 1985. — С. 25-26. 227. Полянский Б.А., БабинцевЛ.Н., Илюхина Л.Б., Кулешова Р.Г. Отдаленные результаты лечения кол ото-резаных ранений сердца и перикарда / Пленум Проблемной комиссии «Хи­ рургия»: Тез. док. — Новосибирск, 1984. — С. 28—29. 228. Полянский Б.А., Бабинцев Л.Н., Илюхина Л.Б., Кулешо­ ва Р.Г. и др. Состояние функциональных резервов и трудо­ способность лиц, перенесших ранения сердца и перикарда // Грудн. хир. - 1988. - №6. - С. 34-39. 229. Полянский Б.А., Бабинцев Л.Н. Лечение ранений сердца и перикарда. // Хирургия. — 1991. — №6. — С. 98-101. 230. Пономарев А.А., Клишин А.Ф., Першин М.П. Редкие ранения сердца // Воен.-мед. жур. — 1982. — № 4. — С. 52-54. 231. Портус P.M. Способ ушивания раны сердца // Бюл. откр. изобр. - 1979. - № 21. - С. 12. 232. Потемкин Е.В., Беккер Ю.И., Капров И.Б. Лечение боль­ ных с ранениями сердца // Хирургия. — 1981. — № 2. — С. 11-15. 233. Рожинский М.М. Организация неотложной травматологи­ ческой помощи. — Фрунзе, 1985. — 150 с. 234. Рожков А.П. Возможности использования искусствен­ ного перикарда // Актуальные вопр. реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. док. IV сессии. — Ч. 2. — Иркутск, 1986. - С. 1 7 4 - 175. 235. Росляков А.Г., Кузин ВТ., Бондарь В.Ю. и др. К хирурги­ ческому лечению ранений сердца и перикарда // Неотложн. Хирургия. - Иркутск, 1983. - С. 131-132. 236. Русин Н.И., Смотрин С М . Множественные проникающие ранения сердца // Вестн. хир. — 1983. — № 8. — С. 67. 237. Рябинин В.А., Веронина С.Г. Оценка функционального ре­ зерва сердца при физической нагрузке // Функциональные методы исследования при хирургических заболеваниях и травмах грудной и брюшной полостей: Труды Московского

133 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. — М., 1980. - Т . XXXV1I1. - С. 15-17. 238. Рядовой Г.В. Оценка насосной функции сердца и адекват­ ности инфузионной терапии у кардиохирургических боль­ ных в раннем послеоперационном периоде // Анестезиоло­ гия и реаниматология — 1991 — № 1 — С. 12-19 239. Сажин В.П., Маскин С И . , Рыков В.М., Мусатова Л.Д. О ранениях сердца мирного времени // Вестн. хир. — 1979. -№ И. - С. 87-89. 240. Сазонов К.Н. Пункция или перикардиотомия? // Всероссий­ ская конф. хирургов : Тез. док. — Пермь, 1985. — С. 16-17. 241. Салашников Р.С. Лечебная тактика при ранениях сердца: Обзор. // Вестник хирургии им Грекова. — 1995. — Т. 154. - № 4 - 6 - С 124-127. 242. Самонин Н.М., Маловичко А.Я., Шлапак И.П. и др. Ин­ тенсивная терапия сердечной недостаточности у больных с ранениями сердца / Критические состояния, обусловлен­ ные острыми расстройствами функции сердечно-сосудис­ той системы: Тез. док. — Киев, — С. 54—55. 243. Сапожков А.Ю., Галычин А.В. Ранения сердца. // Вестник хирургии им. Грекова — 1991. — № 3. — С. 64-66. 244. Сергиенко B.C. Хирургия ранений сердца и магистральных сосудов // Хирургия. - 1984. - № 10. - С. 13-16. 245. Синев А.Ф., Крымский Л.Д. Хирургическая анатомия про­ водящей системы сердца. — М.: Медицина, 1985. — 112 с. 246. Скипин Г.Б., Кравченко СВ., Ермолин Е.П., Назаркин А.И. Опыт хирургического лечения ранений сердца / Комплекс­ ное лечение больных с повреждениями и заболеваниями костей, суставов и полостных органов // Межвуз. Сб. науч. трудов. — Алма-Ата, 1987. — С. 250-253. 247. Скомаровский А.Ц., Саржан Л.В., Титомир И.А., Скомаровский А.А. Лечение множественных ранений грудной стенки и живота с повреждением сердца, легкого, печени и почки // Клин. хир. - 1996, - №7. - С. 51-52. 248. Слинько А.Г. Экстренная хирургическая помощь при ране­ ниях сердца, перикарда и аорты в условиях специализиро-

135

134

249.

250.

251.

252.

253.

254.

255.

256.

257.

258. 259.

ванного отделения / Неотложные состояния при патологии легких и сердца: Тез. док. — Киев, 1980. — С. 99—100. Собокарь В.А., Михальчук И.И. Использование методики сохранения крови «cell-saver» при выполнении операции на сердце // Клин. хир. - 1998. - № 9-10. - С. 42-43. Соловьев А.Е.. КиреевС.С, Мюшинский В.В., Савенко Б.О. Наблюдение ранения сердца у детей // Клш. XipvpriH. — 1994. - № 1 2 - С. 58-59. Соловьев Н.П., Соловьева З.А. Диагностика и лечение ранений сердца // Сов. Медицина. — 1985. — № 7. — С. 121-122. Стженко Ю.П., Бшяев А.В., Заремба A.M. Законом1рност1 обмжу кисню ранньму тсяоперацшному перюдь // Ф1зюлог. журн. - 1997. - Т. 43 - №5-6 - С. 42-48. Стародубцев Н.Г., Козлова Э.З. Шовно-клеевое соедине­ ние ран сердца // Морфогенез лимфатической и кровенос­ ной системы и их тканей в норме, патологии и экспери­ менте. — Пермь, 1984. - С. 70-73. Старых B.C., Григорчук А.А. Способ и устройство для интраплеврального дренирования перикарда / Науч. труды Ир­ кутского мед. ин-та. — Вып. 150. — Иркутск, 1981. — С. 55. Стивенсон Х.Е. Патофизиологическое обоснование ожив­ ления с помощью прямого массажа сердца / Современные проблемы реаниматологии (под ред. П.Д. Горизонтова, A.M. Гурвича) - М.; Медицина, 1980 - С. 192-196. Сумигаев Р.А., Асадуллаев М.Р., Новиков С Ю . Принципы оказания хирургической помощи при ранениях сердца.// Вестник хирургии им. Грекова. — 1997. — Т. 156. — №2 — С 60-62. Тараканова Л.И., Макеева Р.П. Реанимация на догоспи­ тальном этапе при ранениях сердца // Вестн. хир. — 1986. - № 5. - С. 98-99. Тен А.Д., Продан П.А. Лечение ранений сердца // Хирур­ гия. - 1982. - № 7. - С. 112. Тихонов А.В. Влияние лития оксибутирата на нарушение ритма сердца в эксперименте: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Ростов- на-Дону. — 1985. — 21 с.

260. Тищенко М.И. Измерение ударного объема крови по ин­ тегральной реограмме тела человека // Физиол. Журн. СССР. - 1973. - № 8. - С. 1216 - 1219. 261. Топалов К.П., Бояринцев Н.И. К вопросу о лечении ране­ ний сердца и перикарда // Вопросы патогенеза и активной терапии в современной клинике. — Хабаровск, 1980. — С. 79-81. 262. Тошинский И.И. Экстренные хирургические вмешательства при повреждениях сердца и сосудов / Экстренные диагно­ стические и хирургические вмешательства и реанимация в кардиологии: Материалы объединенной сессии. — Красно­ ярск, 1969. - С. 86-89. 263. Травло A.M. Проникающее ранение сердца. // Судеб.-мед. экспертиза. - 1992. - Т. 35. - №3. - С 46. 264. Трегубенко Ю.А., Трегубенко А.И. Сочетанные поврежде­ ния грудной клетки полых и паренхиматозных органов живота. // Буков, мед. вкжик. - 1999 - № 3-4 - С. 79-81. 265. Третьяков А.Н. Ножевое ранение дуги аорты // Хирургия. - 1984. - № 6. - С. 127. 266. Усачев А.П., Львов С И . Успешное лечение проникающего ножевого ранения сердца в сочетании с тяжелой черепномозговой травмой и повреждением селезенки // Военномедицинский журнал. — 1991. — №9. — С. 71—72. 267. Хилькин A.M., Светлов В.А. Моделирование поражений сер­ дца и сосудов в эксперименте. — М.: Медицина, 1979. — С. 55. 268. Хохоля В.П. Ранения сердца: Реферативное обозрение ста­ тей, поступивших в редакцию // Клин. хир. — 1973. — № 4. - С. 86. 269. Цедрик П.В., Петухов И.А. Лекции по анестезиологии. — Минск: изд-во Вышейшая школа, 1977. — 128 с. 270. Цурупа Д.И. Эхографические признаки гемоперикарда и его количественное определение // Вестн. хир. им. Греко­ ва. - 1987. - Т. 138 - №1 - 70-3. 271. Цой И.К., Климов B.C., Афуксениди П.К. Ранения сердца. Клин. хир. 1989; (10): 43 272. Цыбуляк Г.Н. Ранения и ушибы сердца: Обзор // Вестн. хир. - 1987. - № 11. - С 145 - 149.

136 273

Цыбуляк Г.Н, Бечик С.Л. Повреждения сердца и перикар' да. Хирургия. 1996; (4): 59-63. 274. Шалимов А.А., Шифрин Г.А. Современные ганглиоплегии в хирургии и анестезиологии. — Киев: Наукова думка, 1975. - 207 с. 275. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Кейсевич Л.В. Руко­ водство по экспериментальной хирургии. — М., 1989. — 270 с. 276. Шанин Ю.Н., Волков Ю.Н., Костюченко А.Л., Плешков В.Т. Послеоперационная интенсивная терапия. — Л., 1978. - 224 с. 277. Шебуев М.Г., Зиборова Н.Ю. О повреждениях сердца // Клин. хир. - 1985. - № 10. - С. 58-59. 278. Шевченко Ю.Л. Внутрисердечные инфекционные ослож­ нения огнестрельных ранений сердца// Вестн. хир. — 1983. -№ 11. - С. 86-89. 279. Шевченко Ю.Л. Ранения сердца. // Вестник хирургии. — 1998. - Т. 157 - №5. - С. 9-15. 280. Шинкаревский Н.И., Кондратов В.И., Насонова И.Г. Со­ четанное ранение сердца, толстой и тонкой кишки // Вестн. хир. - 1985. - № 7. - С. 82-83. 281. Шипулин П.П., Байдан В.И. Неотложная торакоскопия в грудной хирургии // Клин. хир. — 1987. — № 10. — С. 47-48. 282. Шмитт В., Кудас Ж. Восстановительная хирургия сердца и околосердечной сорочки (пер. с нем.). - Л., Медгиз, 1961. - 3 1 5 с. 283. Шорлуян П.М., Багдыков М.Г. Хирургическая и реанима­ ционная помощь при ранениях сердца. — Ростов-на-Дону, 1984. - 24 с. 284. Щербатенко М.К., Фидрус Е.И. Рентгендиагностика ране­ ний сердца и перикарда // Вестн. хир. — 1973. — № 3. — С. 82-85. 285. Экстренная хирургия сердца и сосудов / Под ред. М.Е. Де Бэки, Б.В. Петровского. — М.: Медицина, 1980. — 248 с. 286. Юцявичус Б. Лечение ранений сердца по данным Алитусской ЦРБ /Актуальные вопр. сердечно-сосудистой хирур-

137 гии: 111-я конф. хирургов Прибалтики и XV конф. хирургов Литовской ССР: Тез.док. — Вильнюс, 1980. — С. 146—147. 287. Яцык А.И., Тарадет Г.Г., Багрий А.Э. и др. Тампонада сердца(Часть 1): Обзор. // Укр. кардюлог. журн. — 1998. — № 3. - С. 66-70. 288. Arata К, Toda R, Yuda T, Yamauchi T, Moriyama Y. Traumatic cardiac tamponade due to the nail stabbing Kyobu Geka. 2000 May; 53(5): 405-7. Japanese. 289. Aravot D.I., Vidne B.A. Prevention of Hemodynamic Collapse after relief of Cardiac Tamponade in Aortic Dissection // Am. Heart J. - 113. - № 6. - 1987. - P. 1537. 290. Aris A, Delgado LJ, Montiel J, Subirana MT. Multiple intracardiac lesions after blunt chest trauma. Ann Thorac Surg. 2000 Nov; 70(5): 1692-4. 291. Asensio JA, Gambaro E, Forno W, Steinberg D, Tsai KJ, Rowe V, Navarro I, Nuno, Leppaniemi A, Demetriades D. Penetrating cardiac injuries. A complex challenge. Ann Chir Gynaecol. 2000; 89(2): 155-66. Review. No abstract available. 292. Asfaw I., Arbulu A. Penetrating wounds of the pericardium and heart // Surg. Clin. No. Amer. - 1977. - 57. - P. 37-48. 293. Atar S, Chiu J, Forrester JS, Siegel RJ. Bloody pericardial effusion in patients with cardiac tamponade: is the cause cancerous, tuberculous, or iatrogenic in the 1990s Chest. 1999 Dec;l 16(6): 1564-9. 294. Aung T. Penetrating cardiac injury without tamponade. Med J Malaysia. 1997 Dec; 52(4): 441-3. 295. Banning AP, Durrani A, Pillai R. Rupture of the atrial septum and tricuspid valve after blunt chest trauma. Ann Thorac Surg. 1997 Jul; 64(1): 240-2. 296. Baron JF. Blood substitutes: Haemoglobin therapeutics in clinical practice. Crit Care. 1999; 3(5): R99-R102. 297. Bayezid O, Mete A, Turkay C, Yanat F, Deger N, Isin E. raumatic tricuspid insufficiency following blunt chest trauma. J Cardiovasc Surg (Torino). 1993 Feb; 34(1): 69-71. 298. Becker RM. Management of pericardial effusion. Am J Cardiol. 1980 Jan; 45(1): 188-9. 299. Baker C.C, Thomas A.N., Trunkey D.D. The role of emergency room thoracotomy in trauma // J. Trauma. — 1980. — 20. P. 848-854.

138

139

300

313. Brewer L.A., Carter R.C. Elective Cardiac Arrest for the Management of Massively Blooding Heart wounds // Jama. — 1968. - 200. - № 12. - 99-102. 314. Bronkhorst MW, Bruijninckx MM, Ulrich С Tension pneumopericardium following blunt thoracic trauma and lobectomy. Injury. 2000 Mar; 31(2): 124-5. No abstract available. 315. Brown J, Grover FL. Trauma to the heart. Chest Surg Clin N Am. 1997 May; 7(2): 325-41. Review. 316. Caihoon H., Hoffmann Т.Н., Trinkle I.K. e.a. Management of Blunt Rupture of the Heart // J. Trauma. - 1986. - 26. № 6. - P. 467-472. 317. Callaham M. Acute traumatic cardiac tamponade: diagnosis and treatment // J. Am. Coll. Emerg. Phisicians. — 1978. — 7. — № 8. - P. 306-312. 318. Caloghera С Emergency therapeutic solutiones in cardiopericardial wounds // Rev. Chir. (Chir.). - 1984. - 33. - № 4. - P. 271-280. 319. Carrillo EH, Guinn BJ, Ali AT, Boaz PW. Transthoracic ultrasonography is an alternative to subxyphoid ultrasonography for the diagnosis of hemopericardium in penetrating precordial trauma. Am J Surg. 2000 Jan; 179(1): 34-6. 320. Cha EK, Mittal V, Allaben RD. Delayed sequelae of penetrating cardiac injury. Arch Surg. 1993 Aug; 128(8): 836-9; discussion 839-41. 321. Chan D. Echocardiography in thoracic trauma. Emerg Med Clin North Am. 1998 Feb; 16(1): 191-207 322. Chi S, Blair TC, Gonzalez-Lavin L. Rupture of the normal aortic valve after blunt chest trauma. Thorax. 1977 Oct; 32(5): 619-22. 323. Chiquito PE, Muwanga CL, Banerjee RK, Jones M, Parkins DR. Traumatic pericardial tamponade. J Accid Emerg Med. 1998 May; 15(3): 208. 324. Choo M.H. Penetrating cardiac injury eveluated by two — dimensional echocardiography//Am. Heart J. — 1984. — 108. - № 2. - P. 417-420. 325. Cohn I.N. Right ventricular infarction revisited // Am. J. Cardiol. - 1979. - 4 3 . - P. 666.

Baker S.P. In panel: Current status of trauma seventy indices ' // J. Trauma. - 1983. - 23. - P. 195. 301. Beltrami V, Bertagni A% Gallinaro L, Montesano G, Prece V. Major surgery in thoracic injuries. Ann Ital Chir. 2000 Jul-Aug; 71(4): 425-30. Italian. 302. Berger M, Bobak L, Jelveh M, Goldberg E. Pericardial effusion diagnosed by echocardiography. Clinical and electrocardiographic findings in 171 patients. Chest. 1978 Aug; 74(2): 174-9. 303. Bex JP, Grande A, Deveze JL. Traumatic aortic insufficiency. Ann Thorac Surg. 1991 Apr; 51(4): 694-5. 304. Beynel P, Perol M, Nesme P, Guerin JC. Post-cardiac injury syndrome: an rare cause of pleurisy, value of pleural fluid analysis. Rev Mai Respir. 2000 Dec; 17(6): 1103-4. French. 305. Blaivas M, De Behnke D, Phelan MB.Potential errors in the diagnosis of pericardial effusion on trauma ultrasound for penetrating injuries. Acad Emerg Med. 2000 Nov; 7(11): 1261-6 306. Blake P.G. Cardiac perforation by a quide wire during subclavian catheter insection // Inf. J. Actif. Organs. — 1989. — 12. — № 2. - P. 111-113. 307. Blalock A., Ravitch M.M. A consideration of the nonoperative treatment of cardiac tamponade resulting from wounds of the heart // Surg. - 1943. - № 14. - P. 157. 308. Blatchford 1.М., Anderson R.W. The evolution of the management of penetrating cardiac wounds // Ann. Surg. — 1985. — 202. — № 5. - P. 623. 309. Block P.C. Vent stitch entrapment (letter) // Anesth. Analg. — 1985. - 4. - № 3. - P. 379. 310. Borowski Z. Stab wounds of the heart // Wiad. Lek. - 1988. 41. - № 5. - P. 310-312. 311. Boyd T.F., Strieder I.W., Scarpto R.A. Immediate Surgery for traumatic heart disease // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1965. - 50. - № 3. P. 305-315. 312. Breaux E.P., Benton Dupont J.Jr., Alvert H.M. e.a. Cardiac tamponade following penetrating mediastinal injuries: Improved survival with early pericardiocentesis // J. Trauma. — 1979. — 19. -№ 6. - P. 461-466

140 326. Cooly D.A. Treatment of penetrating wounds of the heart. Experimental and clinical observations // Surg. — 1955. — 37. - P. 882. 327. Crawford R, Kasem H, Bleetmen A. Traumatic pericardial tamponade: relearning old lessons. J Accid Emerg Med. 1997 Jul; 14(4): 252-4 328. Daggett W.M. Surgical technique for early repair of posterior ventricular septal rupture //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1982. - 8 4 . - P. 306-312. 329. D'Cruz IA, Macander PJ, Gross CM, Pai GM. Distension of the oblique pericardial sinus in tamponade due to loculated posterior pericardial effusion. Am J Cardiol. 1990 Jun 15; 65(22): 1520-1. 330. De Gennaro W.J. Penetrating wounds of the heart: an analysis of 459 cases // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1980. — 79. — P. 833- 837. 331. De Cou JM, Abrams RS, Miller RS, Touloukian RJ, Gauderer MW. Life-threatening air rifle injuries to the heart in three boys. J Pediatr Surg. 2000 May; 35(5): 785-7. 332. Delgado Ramis LJ, Montiel J, Aris J, Caralps JM. Traumatic rupture of tricuspid valve: report of 3 cases. Rev Esp Cardiol. 2000 Jun; 53(6): 874-7. Spanish. 333. Demetriades D., Van der Veen B.W. Penetrating injuries of the heart. Experience over two years in South Africa // J. Trauma. - 1983. - 23. - № 12. - P. 1034-1041. 334. Demetriades D. Cardiac penetrating injuries: Personal experience of 45 cases // Br. J. Surg. - 1984. - 71. - № 2. - P. 95-97. 335. Demetriades D., Charalambides D., Pantanowitz D., Lakhoo M. Pneumopericardium following penetrating chesi injuries. Arch Surg. 1990 Sep; 125(9): 1187-9. 336. Demetriades D., Theodorou D., Comwell E., Asensio J., Belzberg H., Velamahos G., Murrey J., Berne T. Gushout Injuries: Mandatory Operation is Not Necessary. J. Trauma. 1996; 40: 758-760. 337. Devineni R, McKenzie FN. Avulsion of a normal aortic valve cusp due to blunt chest injury. J Trauma. 1984 Oct; 24(10): 910-2.

141 338. Doi K, Ohteki H, Sakai M, Furukawa K, Narita Y. Application of heparin-coated PCPS for traumatic cardiac rupture: report of a case. Kyobu Geka. 1998 Sep; 51(10): 817-20 339. Echevarria JR, San Roman A. Evaluation and treatment of cardiac injuries. Rev Esp Cardiol. 2000 May; 53(5): 727-35. Review. Spanish. 340. Evans J. Gray L.A.Jr., Rayner A., Fulton R.L. Principles for the management of penetrating cardiac wounds // Ann. Surg. — 1979. - 189. - 777-784. 341. Fallahnejad M., Kuttu A.C.K., Wallace H.W. Secondary Lesions of penetrating cardiac injuries. Secondary lesions of penetrating cardiac injuries. Secondary lesions of penetrating cardiac injuries. A frequent complications // Ann. Surg. — 1980. — 191. — P. 228-233. 342. Feigenbaum H, Zaky A, Waldhausen JA. Use of reflected ultrasound in detecting pericardial effusion. Am J Cardiol. 1967 Jan; 19(1): 84-90. 343. Feliciano D.V. Civilian trauma in the 1980 s. A 1-year experience with 456 vascular and cardiac injuries // Ann. Surg. — 1984. — 199. - № 6. - P. 717 - 724. 344. Feng SX. Diagnosis and treatment of heart wounds. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 1988 Jul; 26(7):412-3, 445-6. Chinese. 345. Fleischhans В, Реха М. Nonpenetrating heart injuries. Vnitr Lek. 1982 Dec; 28(12): 1198-1204. Czech. 346. Follette DM. Penetrating cardiac injuries—a look to the future. Ann Thorac Surg. 1991 May; 51(5): 701-2. 347. Folliot J.P., Bertrand M.E., Brisset F. e.a. Interventricular communication secondary to a perforating wound of the Heart. A description of two cases operated on successfully // Ann. Cardiol. Angiol. - 1977. - № 5. - P. 425-430. 348. Fowler N.O., Gabel M. The hemodynamic effects of cardiac tamponade: mainly the results of atrial not ventricular compression // Circulation. - 1985. - № 1. - P. 154-157. 349. Freshman SP, Wisner DH, Weber CJ. 2-D echocardiography: emergent use in the evaluation of penetrating precordial trauma. J Trauma. 1991 Jul; 31(7): 902-5; discussion 905-6.

143 350. Garcia-LledoJA, Moya MurJL, Balaguer Recena J, Novo Garcia £, Sancho Piedras JM, Saiz Beneit R, Rubio Cantarero C, Epeldegui Torre A, Oliva de Anquin E. Penetrating trauma by foreign body in the left heart ventricle. Rev Esp Cardiol. 1997 Feb; 50(2): 137-9. Spanish. 351. Gedalia A, Porter B, Gueron M, Wanderman KL, Hirsch M, Moses S. Delayed hemopericardium after penetrating injury. Harefuah. 1978 Jan 1; 94(1): 27-9. Hebrew. No abstract available. 352. Geelhoed GW.Blunt and penetrating chest trauma. Am Fam Phys. 1978 Feb; 17(2): 100-6. 353. Gervin A.S., Fischer R.P. The importance of prompt transport in salrage of patients with penetrating heart wounds // J. Trauma. - 1982. - 2 2 / - 443-448. 354. Graham CA, Latif Z, Muriithi EW, Belcher PR, Ireland AJ. Acute traumatic cardiac tamponade treated solely by percutaneous pericardial drainage. Injury. 1998 Jul; 29(6): 473-4. 355. Haskell R.I. Traumatic aorto-right venricular fistula presenting with a diastolic mur mur // Am. Heart J. — 1985. — 109. — P. 1110-1112. 356. Hector A Duque, Luz ER Florez Alejandro Moreno Hector Jurado, Carlos J Jaramillo, Martha С Penetrating Cardiac Trauma: Follow-up Study Including Electrocardiography, Echo­ cardiography, and Functional Test. World J. Surg. 23: 1254-1257(1999) 357. Hehrlein F, Dapper F. Heart injuries: diagnosis and therapy. Langenbecks Arch Chir Suppl II Verh Dtsch Ges Chir. 1990: 595-600. German. 358. Hilton T, Mezei L, Pearson AC.Delayed rupture of tricuspid papillary muscle following blunt chest trauma. Am Heart J. 1990 Jun;l 19(6): 1410-2. 359. Horowitz MS, Schultz CS, Stinson EB. Harrison DC, Popp RL.Sensitivity and specificity of echocardiographic diagnosis of pericardial effusion. Circulation. 1974 Aug; 50(2): 239-43. 360. Hunt R. Cardiac tamponade and death from perforation of the right atrium by a central venous catheter (letter) // ASR. — 1988. - 151. - № 6. - 1250.

361. Ilhan Inci, Cemal ЦгсеНк, Ibrahim Tacyildiz, Uzgbr Nizam, Nesimi Eren, Gukalp Uzgen Penetrating Chest Injuries: Unusually High Incidence of High-velocity Gunshot Wounds in Civilian Practice World Journal of Surgery Volume 022, Issue 05, pp 0438-0442 362. Iriyama T, Sugimura S, Hattori Y, Watanabe K, Negi K, Matsuyama T. Yamashita M, Senga M, Kanou H, Ozawa К. А case of aortic valve rupture due to blunt chest trauma. Kyobu Geka. 1995 Dec; 48(13): 1118-21. Japanese. 363. Ivatury R.R., Shah P.M., Ito K. e.a. Emergencyroom thoracotomy for the resuscitation of patients with fatal penetrating injuries of the heart // Ann. Thorac. Surg. - 1981. - 32. — № 4. P. 377-385. 364. Ivatury R.R., Nallathambi M.N., Stahl W.M., Rohman M. Penetrating Cardiac Trauma. Quantifying the Sevevity of Anatomic and Physiologic Injury // Ann. Surg. — 1987. — 205. -№ 1. - P. 61-66. 365. Ivatury R.R. The injured heart // Surg. Clin. North Am. 1989. - 69. - № 1. - 9 3 - 1 1 0 . 366. Jebara V.A. Cardiac wounds. Experience from 10 years of war. Apropos of 32 cases treated surgically // Ann. Chir. — 1989. — 43. - № 2. - P. 117-120. 367. Jebara V.A. Penetrating wounds to the Heart: a wartime experience //Ann. Thorac. Surg. - 1989. - № 2. - P. 250-253/ 368. Jebira A. Myocardial perforation by a central venous catheter. Apropes of a case // Tunis Med. — 1984. — 62. — № 5. — P. 363-365. 369. Kachel E, Shinfeld A, Tzhehori J, Paz Y, Smolinsky AK. Penetrating cardiac trauma—diagnostic approach. Harefuah. 1999 Dec 15; 137(12): 632-6. 370. Karmy-Jones R, van Wijngaarden MH, Talwar MK, Lovoulos C.Penetrating cardiac injuries. Injury. 1997 Jan; 28(1): 57-61. Review. 371. Kaufman M, Reubenpour M, Weissberg D. Penetrating injuries of the heart. Harefuah. 1988 Mar 15; 114(6): 277-8. Hebrew.

144 372. Kelsey JH, Henderson SO, Newton K.Bedside ultrasound in delayed traumatic pericardial effusion. Am J Emerg Med. 1999 May; 17(3): 313-4. 373. Kennedy F. Penetrating cardiac trauma (letter) // J. Trauma. — 1985. - 25. - № 1. - P. 94. 374. Kennedy F, Duffy B. Stiles G, Chapman N.Gunshot wound traversing the ventricular septum with peripheral embolization presenting as complete heart block. J Trauma. 1998 Sep; 45(3): 620-2. 375. Knott — Craig C.J. ВНИИМИ. Проникающие раны сердца и магистральных сосудов — новый подход к лечению // S. Aft. med. J. - 1982. - № 10. - P. 316-320. 376. Koveker G. Clinical expiriens with fibrin glue in cardiac surgery. // J. Thor. Cardiovasc. Surg. - 1981. - 29-5-p. 278-289. 377. Knottenbelt JD, Van der §puy JW. Traumatic haemothoraxexperience of a protocol for rapid turnover in 1,845 cases. S Afr J Surg 1994 Mar; 32(1): 5-8. 378. Krayenbuhl HP, Turina J, Forouzan A. Diagnosis and differential diagnosis of pericardial effusion. Schweiz Med Wochenschr. 1976 Mar 20; 106(12): 393-400. German. 379. Lazarus JM. Pericardial effusion. Arch Intern Med. 1984 Jun; 144(6): 1317. 380. Lemonick MD.A pencil in his heart. Nathan king is alive today because his mother was level-headed enough not to try to pull it out. Time. 2000 Mar 20; 155(11): 65. 381. Lemos P.S. Cardiac wounds: experience based on a series of 121 operated cases // J. Cardiovasc. Surg. — 1976. — 1. — P. 1-8. 382. Levinsky L. Dacron patch enlargement of anterior wall of left ventricle after aneurysmectomy with concomitant infarctectomy // J. Thorac. Cardiovansc. Surg. - 1979. - 77. - P. 753-756. 383. Linka A, Ritter M, Turina M, Jenni R.Acute tricuspid papillary muscle rupture following blunt chest trauma. Am Heart J. 1992 Sep; 124(3): 799-802. 384. Lisagor P. Sports medicin: misdiagnosis in catastrophic skiinjuries // Trauma. - 1984. - 24. - № 12. - P. 1065-1066.

145 385. Liu SC, Liao WB, Bullard MJ, Tsai KT, Chiang CW.Cardiac perforation and tamponade induced by external cardiac massage: a case report. Changgeng Yi Xue Za Zhi. 1997 Sep; 20(3): 237-40 386. Losert H, Prokesch R, Grabenwoger M, Waltl B, Apsner R, Sunder-Plassmann G, Muhm M.Inadvertent transpericardial insertion of a central venous line with cardiac tamponade failure of preventive practices. Intensive Care Med. 2000 Aug; 26(8): 1147-50. 387. Ma OJ, Mateer JR, Ogata M, Kefer MP, Wittmann D, Aprahamian С Prospective analysis of a rapid trauma ultrasound examination performed by emergency physicians. J Trauma. 1995 Jun; 38(6): 879-85. 388. MacArthur CG, Rees AJ. Letter: Diagnosis of pericardial effusion by echocardiography. Br Med J. 1976 Jan 17; 1(6002): 155. 389. Malaspina D, Guenzati G, Lemma M, Botta M. Left atrium rupture after non-penetrating injury to the back. Ital Heart J. 2000 Nov; 1(11 Suppl): 1476-9. Italian. 390. Mandal A.K., Okpako Awariefe S., Oparah S.S. Experience in the management of 50 consecutive penetrating wounds of the heart //Br. J. Surg. - 1979. - 66. - № 8. - P. 565-568. 391. Maroni JP, Terdjman M, Montely JM, Ghannem M, Mesnildrey P, Hanania G. Complex cardiac lesion diagnosed more than 20 years after the causal injury. Arch Mai Coeur Vaiss. 1994 Jul; 87(7): 949-52. French. 392. Marshall W.G.Jr., Bell J.L., Kouchoucos N.T. Penetrating cardiac trauma // J. Trauma. — 1984. - 24. - № 2. - P. 147-149. 393. Mayron R, Gaudio FE, Plummer D, Asinger R, Elsperger J.Echocardiography performed by emergency physicians: impact on diagnosis and therapy. Ann Emerg Med. 1988 Feb; 17(2): 150-4. 394. McGovern JJ, Cheifetz IM, Craig DM, Bengur AR, Quick G, Ungerleider RM, Meliones JN.Right ventricular injury in young swine: effects of catecholamines on right ventricular function and pulmonary vascular mechanics.Pediatr Res. 2000 Dec; 48(6): 763-9

146 395. McMahon, Sing, Hoff, Schwab Laparoscopic transdiaphragmatic diagnostic pericardial window in the hemodynamically stable patient with penetrating chest trauma Surgical Endoscopy Volume Oil , Issue 05 , pp 0474 -0475 396. McNamara DA, McCart C, Grannell MS, Vassia S, Prendergast P, Watson RG.Successful management of penetrating cardiac trauma in a regional hospital. Ir J Med Sci. 2000 Jan-Mar; 169(1): 65-6. 397. McQuillan R.F., Mc Cormack., Neligan M.C. Penetrating left ventricular Stab wounds: A metod of control during resuscitation and prior to repair// Injury. - 1981. - 13. — №1. - P. 63-65. 398. Metzler H. Hamodynamik des geschadigten rechten Herzens unter kontinuierlich positiver Druckbeatmung // Anestesist. — 1985. - 34. - № 2. - S. 72-78. 399. Mhaka RJ.Rural thoracotomy that had to be done. Cent Afr J Med. 1998 Aug; 44(8): 208-10. 400. Michelow B.I., Bremmer C.G. Penetrating cardial injuries: Selective conservatism — Favorable or foolish ? // J. Trauma. — 1987. - 27. - № 4. - 398-401. 401. Milgalter E., Uretzky G., Zilberman S. Pericardial meshing: A new technique to facilitate primary tension — free pericar­ dial closure // Ann. Thorac. Surg. — 1985. — 40. — № 6. — P. 634-635. 402. Moore E. Postinjury thoracotomy in the emergency departament: A clinical evalution // Surg. - 1979. - 86. - P. 590-598. 403. Morales JM, Patel SG, Monarrez C, Saldehar A, Simpson JW.Air pellet embolization after penetrating cardiac injury. J Trauma. 2000 Oct; 49(4): 774-5. 404. M o r r i t t G N , Taylor N C , M i l l e r H C , Walbaum PR.Traumatic aortic regurgitation. J R Coll Surg Edinb. 1979 Mar; 24(2): 87-90. 405. Muller K.L. Strichverletzung des Herzens durch geschlossenen Rippenbruch // Wien. Med. Wschr. - 1950. - S. 422. 406. Murgas J. Prenikajuce zranenia srdca // Pozhl. Chir. — 1981. — 60. - № 8. - S. 558-563. 407. Naclerio E.A. Penetrating wounds of the heart. Experience with 249 patients // Chest. - 1964. -- 46. - P. 1-22.

147 408. Naggar CZ, Dillon WD, Butterly JR, Malacoff RF. Echocardiographic manifestations of tense pericardial effusion. J Am Coll Cardiol. 1985 Aug; 6(2): 467-70. 409. Nagy KK, Lohmann C, Kim DO, Barrett J.Role of echocardiography in the diagnosis of occult penetrating cardiac injury. J Trauma. 1995 Jun; 38(6): 859-62. 410. Nakata Y., Takahashi F. The hemodynamics of cardiac tamponade // IPN. Circ. J. - 1978. - 42. - № 2. - P. 131-137. 411. Naughton M.I. Demography of penetrating cardiac trauma // Ann. Surg. - 1989. - 209. - № 6. - P. 676-681. 412. Nizet PM, Marriott HJ.The electrocardiogram and pericardial effusion. JAMA. 1966 Oct 10; 198(2): 169. 413. Obretenov E, Karakolev Z, Penkov P, Andreev A. Combined heart injuries. Rozhl Chir. 1994 Mar; 73(2): 75-7. Czech. 414. Olsovsky MR, Wechsler AS, Topaz O.Cardiac trauma. Diagnosis, management, and current therapy. Angiology. 1997 May; 48(5): 423-32. Review. 415. Oparah S.S., Mandal A.K. Operative management of penetrating wounds of the chest in civilian practice: review of indications in 125 consecutive patients // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1979. — 77. - 162-168. 416. Paalacios IF.Pericardial Effusion and Tamponade. Current treatment options in cardiovascular medicine.. 1999 Jun; 1(1): 79-89. 417. Palominos G. Cardiac tamponade caused by central venous catheter // Pev. Med. Chir. — 1984. — 112. — № 4. — P. 374-378. 418. Paone RF, Kidd JN, Dobrin DJ, DiDonna GJ.Traumatic aortic incompetence associated with transection of the thoracic aorta. Chest. 1996 Apr; 109(4): 1118-9. 419. Pathi V, Sutherland FW, Ireland A, Davidson KG.Breaking the rules! Cardiac injury from emote entry sites. J Accid Emerg Med. 1998 Mar; 15(2): 115-6 420. Penetrating cardiac injuries editorial // Lancet. — 1984. — 5. — № 1. - 83-84, 999-1000. 421. Perdekamp MG, Riede UN, Pollak S. Penetrating stab injury to the heart with unusually long survival. Arch Kriminol. 2000 SepOct; 206(3-4): 102-9. German.

148 422. Peitzman A.B. Transection of the inferior vena cava from blut thoracic trauma: case reports // J. Trauma. — 1989. — 29. — №4. - P. 534-536. 423. Pezzella AT, Silva WE, Lancey RA.Cardiothoracic trauma. Curr Probl Surg. 1998 Aug; 35(8): 647-789. Review. 424. Pierce W.S., Gaines W.E. Reducing the mortality in critically ill cardiac surgital patients: The ventricular assist olevice // J. Jap. Ass.Thorac. Surg. - 1984. - 32. - № 5. - P. 649-653. 425. Rashid MA, Wikstrom T, Ortenwall P.Cardiac injuries: a tenyear experience. Eur J Surg. 2000 Jan; 166(1): 18-21. 426. Rayner A.V.S. Posttraumatic intrecardiace shunts. Report of twocases and revier of the literature // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1977. - 73. - P. 728-732. 427. Reale R, Panucci A, Gucciardo G, Matteoni R, Sbaffi E, Persia A. Penetrating heart wounds: four cases (author's transl)] Chir Ital. 1979 Aug; 31(4): 532-8. Italian. 428. Rebuffo E, Actis Dato A, Panero GB. Aortic insufficiency from a closed chest injury treated by prosthesis. Minerva Med. 1981 Jul 31; 72(29): 1977-80. Italian. 429. Reece I.J., Davidson K.G. Emergency surgery for stab wounds heart // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 1983. - 65. - № 5. - P. 304-307. 430. Rielly JP, Brandt ML, Mattox KL, Рокоту WJ.Thoracic trauma in children. J Trauma. 1993 Mar; 34(3): 329-31. 431. Robbs JV, Carrim AA, Kadwa AM, Mars M.Traumatic arteriovenous fistula: experience with 202 patients. Br J Surg. 1994 Sep; 81(9): 1296-9. 432. Robison R.I., Prevention of pericardial adhesions with dextran — 70 // Ann. Thorac. Surg. - 1984 . - 37. - № 6. - P. 488-490. 433. Rohman M., Ivatury R.R., Steichen F.M. Emergency room toracotomy for penetrating cardiac injuries // J. Trauma. — 1983. - 23. - № 7. - P. 570-575. 434. Ross GK, De Jong MJ. Emergency Pericardial tamponade. Am J Nurs. 1999 Feb; 99(2): 35. 435. Rothschild T , Karger В., Strauch H., Joachim H. Fatal wounds to the thorax caused by gunshots from blank cartridges // International Journal of Legal Medicine. — 1997. — Vol. Ill, Issue 2, pp 78-81

149 436. Rouson I.A., Fibrin glue: An effective hemostatic agent for nonsuturable intraoperative bleeding // Ann. Thorac. Surg. — 1984. - 38. - № 4. - P.409-410. 437. Rozycki GS, Ochsner MG, Jaffin JH, Champion HR.Prospec­ tive evaluation of surgeons' use of ultrasound in the evalua­ tion of trauma patients. J Trauma. 1993 Apr; 34(4): 516-26; discussion 526-7. 438. Rozycki GS, Feliciano DV, Ochsner MG, Knudson MM, Hoyt DB, Davis F, Hammerman D, Figueredo V, Harviel JD, Han DC, Schmidt JA.The role of ultrasound in patients with possible penetrating cardiac wounds: a prospective multicenter study. J Trauma. 1999 Apr;46(4): 543-51; discussion 551-2. 439. Rustad D.G., Hopeman A.R., Murr P.C., Van Way C.W. Aortocardiac Fistula with Aortic Valve Injury from Penetrating Trauma // J. Trauma. - 1986. - 26. - № 3. - P. 266-270. 440. Rutherford R.B. Thoracic injuries Management of Trauma // Ed / Luidema, Rutherford, Ballinger. - N.Y. - 1979. 441. Salzano A, De Rosa A, Rossi E, Nocera V, Carbone M, Gatta G, Romano S, Grassi R. The radiological diagnostic and clinical approach to the patient with stab and cut wounds of the chest. The authors' personal experience. Radiol Med (Torino). 2000 Jul-Aug; 100 (1-2): 24-8. Italian. 442. Sbarbaro JA, Brooks HL.Pericardial effusion and electrical alternans: echocardiographic assessment. Postgrad Med. 1978 Mar; 63(3):105-9, 112. 443. Scarpinato L.Pericardial effusion and cardiac tamponade diagnostic methods. Where are we headed? Chest. 1996 Aug; 110(2): 308-10. 444. Seipelt RG, Vazquez-Jimenez JF, Messmer BJ.Missiles in the heart causing coronary artery disease 44 years after injury. Ann Thorac Surg. 2000 Sep; 70(3): 979-80. 445. Schaff H.V. Routine Use of Autotransfusion Following Cardiac Surgery. Experience in 700 Patients // Ann. Thorac. Surg. — _ № 6. - P. 493. 1 9 7 9 446. Shabetei R. The hemodynamics of cardiac tamponade and constrictive pericarditis //Am. J. Cardiol. - 1970. - 26. P. 480. 447. Shaw L. M. A, Lahiri A, Millar-Craig M.W. Electrocardiographic changes following a cardial stab wound. Case report and rewiew

150

448. 449.

450.

451.

452.

453.

454. 455.

456.

457. 458.

151 of the Literature// Postgrad. Med. J. - 1981., — 1981. - 57. №644. - P. 120-122. Shmidt L. Report contaning 20 personal cases of open wounds of the heart//Ufallchirurgie. - 1981. - v7-iss5-p236-239/ Sirch J., Koukal C, Oertel F., Fenchel G., Beyer M. Vakuumversiegelung bei schwerer Sternumosteitis nach herzchirurgischen Eingriffen Zeitschrift fur Herz., Thorax- und Gef.chirurgie Volume 12, Issue 4, pp 172—176 Adams VI, Carrubba C.The Abbreviated Injury Scale: application to autopsy data. Am J Forensic Med Pathol. 1998 Sep; 19(3): 246-51. Steiner MA, Marshall JJ.Coronary sinus compression as a sign of cardiac tamponade. Catheter Cardiovasc Interv. 2000 Apr; 49(4): 455-8. Stenzl W. Funktionelle und morphologische Veranderungen des Myokards wahrend acuter Druckbelastung des rechten Ventrikels // Langenbeck's Arch. Chir. - 1984. - S. 11. Stephenson LW, MacVaugh H, Kastor JA.Tricuspid valvular incompetence and rupture of the ventricular septum caused by nonpenetrating trauma. J Thorac Cardiovasc Surg. 1979 May; 77(5): 768-72. Sudkamp M, Geissler HJ, de Vivie ER.Absence of hemodynamic and ECG changes in a patient with traumatic left ventricular injury and puncture of the left anterior descending branch. Thorac Cardiovasc Surg. 2000 Dec; 48(6): 373-5. Symbas P.N. Trauma of Heart and Great vassels. New — York. - 1978. - 346 p. Symbas P.N.Partial replasment of te left ventricular free wall with a Dacron gaft: a 14 year follow up // J. Thoracic Cardiovasc.Surg. - 1985-89-2-p310-312. Tavares S., Haukins J.R. Management of Penetrating Cardiac Injuries: the role of emergency room cardiotomy // Ann. Thor. Sur. - 1984-38-3-183-187 Tector AJ.Coronary bypass after chest trauma. J Thorac Cardiovasc Surg. 1979 May; 77(5): 797. Thandroyen F.T., Matison R.E. Penetrating thoracic trauma productingcardiac shunts//J.Thor.Cardiovasc. Surg— 1881-814-p. 569-573.

459. Theodossiades G, Tsevrenis V, Bellia M, Avgeropoulou A, Nomikos J, Kontopoulou-Griva I.Cardiac tamponade due to post-cardiac injury syndrome in a patient with severe haemophilia A and HIV-1 infection. Haemophilia. 2000 Sep;6(5):584-7 460. Thurer R.L. Autotransfusion followin cardiac operations: A randomized prospectiv study // Ann.Thor.Surg.-1979-27-i6-p500 461. Trinkle J.K., Toon R.S., Frans J.L. e. a. Affairs of the wounded Heart: Penetrating cardiac wounds // J. Trauma. — 1979. — 19. - № 6. - P. 467-472. 462. Trinkle JK.Penetrating heart wounds: difficulty in evaluating clinical series. Ann Thorac Surg. 1984 Sep; 38(3): 181-2. 463. Tsai FC, Hsieh JR, Lee CC, Hui YL, Lin PJ, Chang СН.Posttraumatic aortic valve regurgitation and atrial septum rupture. J Trauma. 1999 Sep; 47(3): 591-3.. 464. Tsang TS, Oh JK, Seward JB.Diagnosis and management of cardiac tamponade in the era of echocardiography. Clin Cardiol. 1999 Jul; 22(7): 446-52. Review. 465. Tyburski JG, Astra L, Wilson RF, Dente C, Steffes C.Factors affecting prognosis with penetrating wounds of the heart. J Trauma. 2000 Apr; 48(4): 587-90; discussion 590-1 466. Valere PE, Houeix JM, Tricot R. Echographic diagnosis of compressive pericardial effusion. Coeur Med Interne. 1976 OctDec; 15(4): 595-6. French. 467. Varela A, Gamez P, Madrigal L. Thoracic injuries. Arch Bronconeumol. 2000 Mar;36 Suppl 1: 15-20. Review. Spanish. 468. Vasquez JC, Castaneda E, Bazan N. Management of 240 cases of penetrating thoracic injuries. Injury. 1997 Jan; 28(1): 45-9. 469. Villavicencio, Aucar, M.J. Wall, Jr. Analysis of thoracos­ copy in trauma Surgical Endoscopy Volume, 1995. — Issue 1, pp 0003-0009. 470. Vincze K, Todor G. Treatment of open wounds of the heart and the pericardium: analysis of the relation between the time factor and diagnostic procedures. Orv Hetil. 2000 Sep 24; 141(39): 212731. Hungarian. 471. Washington B. Emergency Thoracotomy: A. four-year review // Ann. Thorac. Surg. - 1985. - 40. - № 2. - P. 188-191. 472. Wasserberger I. Emergency departament thoracotomy // Emerg. Med.Clin. North. Am. - 1989. - 7. - № 1. - P. 103-115.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЯТЫЕ УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

152 473. Watemberg S, Avrahami R, Landau O, Kott I.The secrets of the unknown trauma patient. The hazards of undiagnosed subclavian steal syndrome in the chest trauma patient: a case report. J Cardiovasc Surg (Torino). 1997 Oct; 38(5): 551-3 474. Welter H.F., Thetter O., Wilker D. Haufigkeit von Herzstichen in Klinik und rechtsmedizinischen Sectionsgut // Chirurg. — 1986. -№ 11. - S. 692-694. 475. Whalen G, Robbs JV.Penetrating wounds of the heart: the aftermath. J R Coll Surg Edinb. 1987 Jun; 32(3): 139-41. 476. Whissennand H.H. Surgical management of traumatic intracardiac injuries // Ann. Thorac. Surg. - 1979. - 28. - P. 530. 477. Wiedemann E, Kanz KG. Factors affecting prognosis in penetrating wounds of the heart. Unfallchirurg. 2000 Sep; 103(9): 807-9. German. 478. Wilson S.M., Au F.C. In Extremis Use of a Foley Catheter in a Cardiac Stab Wound // J. Trauma. - 1986. - 26. - № 4. P. 400-402. 479. Wolfson R.H., Moore E.E., Van Way C.W. Delayed Staple Penetration of the Heart: Transthoracic Migration with Late Tamponade // J. Trauma. - 1986. - 26. - № 3. - P. 293-295. .

ЧСС ЦВД АД

чдд Р02 А Р0 2 В ВЕа В Ев рСО,А рСО~В

частота сердечных сокращении . центральное венозное давление артериальное давление частота дыхательных движений напряжение кислорода артериальной крови напряжение кислорода венозной крови буферный эксцесс артериальной крови буферный эксцесс венозной крови напряжение углекислого газа артериальной крови напряжение углекислого газа венозной крови

•

СОДЕРЖАНИЕ Клинический индекс тяжести Лабораторный индекс тяжести Глава 6. Отдаленные результаты хирургического лечения ранений сердца ПРЕДИСЛОВИЕ

7

ОТ АВТОРОВ

9

Глава 1. Современное состояние проблемы хирургии ранений сердца Становление хирургии повреждений сердца Структура, классификация и исходы ранений сердца Гемодинамические нарушения при ранениях сердца Современные принципы диагностики ранений сердца Хирургическая и реанимационная тактика при ранениях сердца Глава 2. Особенности клиники и методы исследования при ранениях сердца Глава 3. Особенности диагностики ранений сердца Глава 4. Особенности хирургической тактики при ранениях сердца Принципы организации специализированного отделения и задачи операции Хирургическое лечение пострадавших с ранениями сердца по материалам клиники Глава 5. Особенности интенсивной терапии в послеоперационном периоде Коррекция гсмодинамичсских и дыхательных расстройств Анализ послеоперационных осложнений Оценка угрожающих состояний и прогноз исхода у пострадавших по индексам тяжести

84 86 89

13

Глава 7. Экспериментальное моделирование ранений сердца Разработка способов и устройств для воспроизведения и достижения гемостаза при ранениях сердца Апробация устройства и способа временного стабильного гемостаза в эксперименте

103

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

109

16

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

112

18

ОСНОВНЫЕ ПРИНЯТЫЕ УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

153

12 12

20 28 37 49 58 61 69 69 78 83

94

94

ХИРУРГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕРДЦА ПРИ РАНЕВОЙ ПОЛИТРАВМЕ И ШОКЕ

Под общей редакцией академика В.Т.Зайцева

Св1доцтво про внесения СКППФ «Консум» до державного реестру видавщв, вигот1вник1в i розповсюджуватв видавничо! продукци сериДК№ 162 eid 01.09.2000 р. Кер1вник видавничих проектов В. В. Супцов, канд. юрид. наук Вшпов'дальний за випуск М.Г. Хач\рова Дизайн i комп'ютерна верстка О.В. Куценко

Пщписано до друку 09.12.2002. Формат 60x84 '/и. Пашр офсетний. Гарштура Прагматика, Тайме. Друк офсетний. Ум. друк. арк. 9,07. Обл.-вид. арк. 7,08. Вид. № 3-04. Тираж 500 прим. Цша догов1риа. Зам. №1 Сшльме колективие гпдприемство фирма «Консум» Украша, 61057 м. Харк1в, а/с 9123. Тел./факс (0572) 23-76-75. 170-119. E-mail: [email protected] http://www.konsum.kharkov.ua Интернет магазин http://delko.com.ua Вщдруковано з готового орнгшал-макета у Вщкрнтому акционерному товариств1 "Патент*', 88006, м. Ужгород, вул. Гагарша, 101