Психолого-социальная помощь в наркологии

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ ПСИХОЛОГИИ И СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ

Н.Б. ГРИГОРЬЕВ

ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНАЯ помощь В НАРКОЛОГИИ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ЗАОЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Санкт-Петербург 2004

СОДЕРЖАНИЕ КУРСА

ТЕМА I. НАРКОТИЗМ И НАРКОМАНИЯ - КОМПЛЕКСНАЯ ПРОБЛЕМА НАШЕГО ВРЕМЕНИ....................................................................2 Терминология ..........................................................................................б Наркобизнес ............................................................................................7 Статистика наркотизма ........................................................... 8 Борьба с наркоманией за рубежом и в России.....................................9 Методические указания по самостоятельной работе .....................12 Контрольные вопросы., .......................................................................12 ТЕМА II. ДЕЙСТВИЕ НАРКОТИКОВ НА ПСИХИКУ. ФОРМЫ НАРКОМАНИЙ .................................. ................................................................13 Наркомания морфинного типа:...........................................................13 Наркомания, вызванная препаратами конопли .................................14 Наркомания, вызванная психостимуляторами..................................16 Наркомания, вызванная галлюциногенами..........................................17 Токсикомания, вызванная снотворными средствами..., ...................17 Токсикомания, вызванная летучими наркотически действующими веществами (ЛНДВ) ..... ,............................................................................. 19 Методические указания по самостоятельной работе .....................20 Какими формами наркомании страдали авторы и герои этих книг? .................................................................................................................20 Контрольные вопросы. .........................................................................20 ТЕМА III. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРКОЗАВИСИМОСТИ ................... _ ................................................... ......21 Клиника наркомании, медицинская диагностика.............................. 21 Проблема лечения наркозависимости ................................................ 23 Медико-социальные технологии помощи........................................... 31 Программа самопомощи «Анонимные Наркоманы»......................... 33 Наркотическая зависимость у подростков ...................................... 34 Методические указания по самостоятельной работе..................... 35 Контрольные вопросы ......................................................................... 35 ТЕМА IV. ЛИЧНОСТНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НАРКОЗАВИСИМЫХ. ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ В НАРКОЛОГИИ ____ ......................................... 37 Психологическое консультирование по проблемам наркозависимости... 39 Индивидуальное консультирование .................................................... 40 Стратегия работы с семьей наркозависимого................................. 41 Методические указания по самостоятельной работе ....... .......... 45 Контрольные вопросы......................................................................... 45 2

ТЕМА V. ПРОФИЛАКТИКА НАРКОЗАВИСИМОСТИ.................. .....46 Факторы риска наркозависимости................................................... 47 Профилактическая работа с группой риска..................................... 49 Принципы коммуникативного взаимодействия в психокоррекционной группе риска:………………………………………. 50 Организация профилактической работы.......................................... 51 Профилактические программы для детей среднего и старшего школьного возраста .................................................................................... 53 Правовые аспекты проблемы, или юридическая профилактика наркозависимости ……………………………………55 Методические указания по самостоятельной работе .......................... 56 Контрольные вопросы .............................................................. 56 ТЕМА VI. ПРОБЛЕМЫ АЛКОГОЛИЗМА - ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОСТЬ .................................................................. ......... 57 Эпидемиология алкоголизма и алкогольная статистика ................ 58 Алкоголизму детей и подростков ....................................................... 60 Женский алкоголизм ..................................................................................... 61 Этнические различия...................................................................................................................... ,............................... 62 Методические указания по самостоятельной работе .................... 63 Контрольные вопросы ........................................................................63 ТЕМА VII. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛИЗМА........64 Клиническая диагностика алкоголизма .................................... ,............................................................................64 Особенности алкоголизма}' подростков и женщин ................................67 Методы лечения алкоголизма.......................... , ............................................................................70 Фармакологическое вмешательство .............................................................. 70 Клиническая психотерапия ................................................................................................................................................... ,..............70 Психолого-социалъное вмешательство .............................................72 Методические указания по самостоятельной работе ....................75 Контрольные вопросы. ...................................................................... 75 ТЕМА VIII, ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ АЛКОГОЛИЗМА__ ......................................................................................... 76 Генетическая предрасположенность ................................................76 Влияние факторов среды окружения ............................. 78 Фактор группы.....................................................................................78 Личностно-психологические факторы...............................................79 Методические указания по самостоятельной работе.....................81 Контрольные вопросы ............................................................................................. 81 ТЕМА IX. МОТИВАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОБЛЕМАТИКИ .............................................................................................82 Мотивация потребления ......................................................... ........... 82 Методы исследования уровня алкогольной мотивации.................... 84 Мотивация воздержания..................................................................... 87 Методические указания по самостоятельной работе..................... 89 3

Контрольные вопросы ......................................................................... 89 ТЕМА X. МЕТОДЫ ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ С АЛКОГОЛЕЗАВИСИМЫМИ КЛИЕНТАМИ ................................. …….90 Профилактика алкоголизма ................................................................ 90 Стандартизованные интервью .......................................................... 90 Принципы, используемые в группах взаимопомощи (А.А.)................ 93 Социальная работа в наркологии ....................................................... 95 Методические указания по самостоятельной работе..................... 99 Контрольные вопросы ......................................................................... 99 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ...................................................................100 ПРИЛОЖЕНИЕ ..................................................................................... 101 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ПО КУРСУ.......... .....101

4

Тема I. НАРКОТИЗМ И НАРКОМАНИЯ - КОМПЛЕКСНАЯ ПРОБЛЕМА НАШЕГО ВРЕМЕНИ В настоящее время уровень наркологической проблематики в России, определяемый степенью наркотизации населения и особенно молодежи и подростков, достиг критической отметки, и потому проблема, перестав быть чисто медицинской или медико-психологической, приобрела характер остросоциальный: социально-экономический, социально-демографический, социально-политический и т. д. Масштабы и темпы приобщения молодежи к потреблению наркотических средств сегодня таковы, что это угрожает национальной безопасности страны. Тема наркотиков в последнее десятилетие стала неотъемлемым элементом массовой молодежной субкультуры. Социологическое анкетирование 5000 учащихся в возрасте от 11 до 24 лет, проведенное Министерством образования РФ, показало, что молодым людям известно более 100 наименований различных наркотических средств. Среди них прежде всего препараты конопли и опийной группы. Многие знакомы также с галлюциногенами и психостимуляторами. Наркозависимыми в обследуемой группе можно считать 3,9 % , поскольку они признают, что употребляют наркотические средства ежедневно или 2-3 раза в неделю. «АиФ» №32, 2003: "Недавно сотрудники Социологического института РАН совместно с психологическим факультетом СПбГУ завершили исследование уровня наркотизации среди петербургских студентов. Пик пробы, который происходит на втором курсе ВУЗа, связан с тем, что студенты не справляются с социальной жизнью... Учеба в институте сама по себе -стресс. И студенты используют наркотики как способ преодоления жизненных трудностей..." Это исследование также показало, что "большинство студентов никогда в жизни не соприкасались ни с какими антинаркотическими мероприятиями". Вместе с тем имеются данные, что «количество наркоманов стало снижаться». За счет чего? За счет возвращения к традиционной культуре русского пьянства... Тяжелые психопатические формы алкоголизма становятся почти массовым явлением." Согласно другой точке зрения количество обратившихся за помощью в наркологические учреждения снижается совсем по другой причине. Производители наркотиков движутся в "правильном" направлении. Их клиенты до самого последнего чувствуют себя сносно. Сегодняшний героин - нечто среднее между тем, что был раньше, и метадоном. Он не вызывает столь сильной ломки. Да, у человека возникают тревожность, раздражительность, но по-настоящему болевые ощущения возникают только через 2-3 дня. То есть у наркоманов паяется "тайм-аут", чтобы достать деньги. Вместе с тем воздействие этого нового наркотика на организм куда серьезнее и опаснее" (АиФ №36).

5

Терминология «Наркотизм» - термин, относящийся ко всему комплексу негативных социальных проблем и явлений, порожденных распространением и потреблением психоактивных средств (веществ, препаратов), запрещенных для немедицинского их применения. Включает в себя такие аспекты, как незаконный оборот (производство и сбыт) наркотиков, а также практику наркобизнеса и ее идеологическое обеспечение (прикрытие). Проблемы, порожденные наркотизмом, наносят непоправимый вред здоровью людей, причиняют обществу огромный экономический ущерб, негативно влияют на сферу политики и правопорядка. «Наркомания» - группа заболеваний, которые проявляются влечением к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических средств вследствие стойкой психической и/или физической зависимости от них. Наркотические средства, наркотик - вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, растения, включенные в «Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ». (Из Федерального Закона о наркотических средствах и психотропных веществах). Термин «наркотическое средство» как и «психотропное вещество» включает в себя три критерия: 1) медицинский, 2) социальный, 3) юридический. Медицинский критерий предполагает, что средство/вещество оказывает такое специфическое действие на ЦНС (стимулирующее, седативное, галлюционогенное и т.д.), которое является причиной его немедицинского применения и вызывает патологическое привыкание. Социальный критерий предполагает, что применение данного вещества в немедицинских целях приобрело социально значимый масштаб, что оно может представлять собой угрозу для здоровья населения и порождать социальные проблемы. Юридический критерий основывается на двух предыдущих и предполагает, что Министерство здравоохранения официально признает данное вещество наркотическим и включает его в список наркотических и психотропных средств. Из этого следует, что понятие «наркотик» является в большей степени правовым, чем собственно медицинским. «Психоактивные вещества», ПАВ - этим термином определяются вещества, способные воздействовать на психику, но не относимые к наркотическим и психотропным средствам. «Допинги» - психоактивные препараты и средства, искусственно повышающие работоспособность и снимающие чувство усталости. Ведут к преждевременному износу организма и невосполнимым потерям психофизического ресурса. Информация о проблемах, связанных с наркотизмом, тиражируемая разнообразными СМИ окрашивается все большей тревогой и пессимизмом. Популярная в массах газета "Аргументы и факты. Здоровье" (сентябрь и ок6

тябрь, 2003 год): «Сегодня Россия - лакомый кусок для наркобизнеса, поскольку наши границы "прозрачны", милицейские чины зачастую склонны к коррупции, серьезные навыки борьбы с наркобаронами и наркокурьерами ещё не сформированы». Наркобизнес Наркобизнес и повсеместное злоупотребление психоактивными веществами стали едва ли не главной социальной проблемой современного человечества По данным ООН (90-е гг.) один доллар, вложенный в наркоторговлю, дает $12240 годовой прибыли. Организованные преступные кланы наркоторговцев приобрели серьезную власть в обществе - как финансовую, так и политическую. Сфера охвата населения наркобизнесом все растет, цены на зелье неуклонно падают. Приобщение детей, подростков и молодежи к потреблению наркотических средств начинается с широкого информирования потенциальных потребителей - т.е. с рекламы (легальной, скрытой, либо нелегальной). Ее механизм такой же, как и в легальном бизнесе: рекламируется не столько товар, сколько образ жизни, с ним ассоциируемый. Международные наркокартели, обладающие опробованной многолетней практикой маркетинговой стратегии по завоеванию потенциальных наркорынков, стимулируют массовый интерес к наркотическому продукту, формируют потребительский спрос. Маркетинговая стратегия наркодельцов ничем не отличается от стратегии коммерческих фирм, рекламирующих свою психоактивную продукцию (алкогольные напитки, табачные изделия, отдельные сильнодействующие лекарственные препараты): она направлена на завоевание начинающего потребителя - молодежи. В последнее время все чаще (особенно в электронных СМИ) звучат голоса сторонников легализации наркотиков: "Марихуана и гашиш безвредны".,. "Криминализация приема наркотиков, а не сами наркотики, приводит к страданию наркоманов".. . "Легализация устранит мафию от рынка наркотиков"... В С.-Петербурге действуют криминальные группы, которые специализируются на производстве и продаже синтетических наркотиков (метадона, фенамина и т.п.); стоимость 1 кг этих препаратов достигает $100 000. Действуют ночные клубы, даже не скрывающие своей специфической направленности - например неоновая вывеска одного из них гласит: ACID CLUB. Борьба с наркотизмом требует принятия комплексных мер и долговременной системы действий в рамках всего государства, всех общественных институтов, что предполагает огромные затраты человеческих ресурсов и материальных средств. Общая деградация от приема наркотиков наступает в 15-20 раз быстрее, чем от алкоголя [1]. Некоторые серьезные исследователи, занимающиеся проблемой наркомании, свидетельствуют о бесперспективности медицинских способов лечения наркомании и низкой эффективности реабилитационных программ (за исключением, может быть, духовно7

религиозных). Существующую практику частных наркологических услуг в медицинских кругах сейчас называют не иначе как "вторичный наркобизнес или медицинский аферизм" (АиФ, № 36). Статистика наркотизма Приводимая даже в специальной литературе статистика и фактология по проблемам наркотизма разнообразна, но не всегда достоверна и весьма противоречива. Это обусловлено сложностью явления и не в последнюю очередь особенностями рынка наркотиков. Согласно статистическим данным, проблема наркотизма в России возникла не ранее начала XX века. В СССР наркомания была «почти полностью ликвидирована», однако уже в 1965 г. в системе медучреждений СССР было зарегистрировано 10 тыс. больных-наркоманов; в 1980 г. - 15,8 тыс. Фактически число наркоманов было значительно большим (до 500-800 тыс.), поскольку в среднем на одного учтенного наркомана приходится 30-50 нигде не учтенных [1]. По самым скромным подсчетам сегодня в РФ насчитывается от одного до пяти млн. наркоманов и 10 млн. алкоголиков [1]. В Санкт-Петербурге на официальном учете состоят около 6 тыс. наркоманов, реально их не менее 60 тыс. человек. По некоторым оценкам число наркозависимых может достигать порядка 100-120 тыс., а около 40% школьников С.-Петербурга можно отнести к «начинающим экспериментаторам» (газ. «На дне», 7.04.99). Наиболее распространены в С.-Петербурге героин, производные конопли и экстази (газ."Невское время", 2001). Социологические опросы молодежи (служба профилактики наркозависимости Комитета по делам семьи; НИИ комплексных социологических исследований СПбГУ и т.д.) показывают: 47% опрошенных считают наркотизацию одной из самых страшных проблем; 44% допускают возможность легализации «легких наркотиков»; 12% имеют четко сформированное негативное отношение к употреблению наркотиков; 36,6% хотя бы раз в жизни «пробовали» наркотики (в основном препараты конопли), 53,4% из них пробовали повторно; 4,3% признались, что употребляют наркотики регулярно; 2,6% считают себя наркоманами; 71% верят в возможность полного излечения; 30% не знают о медицинских последствиях употребления наркотиков. 8,7% рассматривают торговлю наркотиками как приемлемый «способ заработать». Возраст первой пробы наркотика согласно опросу 348 респондентов наркозависимых (данные С.-Петербургского фонда «Возрождение»): Возраст (лет) Кол-во респонд. в % отношении

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

1

3

8

10

22

39

58

90

67

29

14

6

1

0,3

0,9

2,3

3,9

6,3

11,2

16,7

25,9

19,2

8,3

4,0

1,7

0,3

8

В качестве причин, побуждающих более зрелых молодых людей впервые обратиться к наркотику, многочисленные опросы чаще всего выявляют «любопытство» (более 50%) а также «за компанию» (30-40%); среди других частых причин называют стремление уйти от неприятной реальности, «убежать от проблем», подавить чувство тревоги; отсутствие видимых жизненных перспектив и разочарование в жизни. Чаще всего провоцируют попробовать «друзья в компании» (54%), «друзья» просто (30%); на самостоятельный поиск отваживаются 7%. Борьба с наркоманией за рубежом и в России Приведем обширную цитату из книги А.В.Гоголевой «Аддиктивное поведение и его профилактика» [6]. «Проблема борьбы с наркоманией и наркомафией является задачей все большего числа государств. В настоящее время существуют различные национальные модели борьбы с распространением и потреблением наркотиков, которые условно можно подразделить на три группы. Первая группа - «группа жесткой политики», в которой борьба ведется самыми жесткими средствами, вплоть до смертной казни, и законодательство в отношении распространителей наркотиков максимально ужесточено. К ним носятся, в первую очередь, Малайзия, Иран и Пакистан. Статистические данные свидетельствуют, что количество преступлений, связанных с транспортировкой наркотиков, все же возрастает ежегодно на 2-3 процента Вторая группа - «группа жесткого контроля». Здесь государством осуществляется жесткий контроль за всеми видами наркотиков, идет активное противостояние наркомафии, но крайние меры не предпринимаются. К ним относятся США, Великобритания, Франция. В США в большинстве штатов существует наказание не только за хранение и употребление, но даже за попытку приобретения наркотиков. В Англии и Франции наркоманов в судебном порядке отправляют на принудительное лечение (в годы Советской власти у нас также существовала такая форма медицинской и трудовой реабилитации наркоманов и алкоголиков). Необходимо отметить, что в последние три года в этих странах отмечается движение в сторону большего ужесточения, чего нельзя сказать о России. Одновременно в этих странах борьба с наркотиками в сфере закона сочетается с мощнейшей антинаркотической пропагандой, направленной, прежде всего, на наиболее уязвимые категории населения - безработных, учащихся школ и студентов. Это связано, прежде всего, с осознанием того, что наркомания несет гигантские потери для общества - ежегодный ущерб от нее составляет примерно 150 миллионов долларов. Третья группа - «либеральная группа», где частично были разрешены некоторые виды «легких» наркотиков. Наиболее известными ее представителями являются Голландия, а также Швейцария (г. Цюрих). Следует отметить, что неверен укоренившийся, в том числе и в России, миф о том, что в 9

Голландии существует полная легализация наркотиков. Дело обстоит не так. Начавшаяся с середины 1950 гг. легализация «мягких» наркотиков (прежде всего марихуаны) не привела, в конечном счете, к расширению списка разрешенных к распространению наркосредств. Действительно, при этом частично стабилизировалось количество противоправных действий, связанных с наркотиками, однако кардинального изменения не произошло. Более того, Голландия, в первую очередь Амстердам, превратилась в «наркотическую яму Европы». Есть пример Испании, правительство которой в 1985 г. последовало за Голландией. В результате за десятилетие число только зарегистрированных наркоманов возросло с 200 тыс. до 1,6 млн. человек. На пути борьбы с наркотиками наибольшего успеха добились США [6] за последнее десятилетие количество лиц, употребляющих наркотики, сократилось вдвое1. Причина тому - борьба с наркотиками Стала действительно общенациональной и включает в себя как усилия правительства, так и неправительственных структур, типа движения «За Америку, свободную от наркотиков». Вот ключевые элементы этой борьбы: - признание проблемы наркомании общенациональной и выработка долгосрочной программы-стратегии на десять лет; -выделение необходимых финансовых ресурсов правоохранительным структурам для ведения активной борьбы как внутри страны, так и за её пределами; - широкое международное сотрудничество с целью предотвращения поступления наркотиков на территорию США; - четко ориентированная пропагандистско-информационная кампания направлена прежде всего на молодежь (начиная с десяти лет) по принципу: легче предотвратить употребление наркотиков, чем заниматься лечением больных; - целенаправленное и широкое подключение общественных движений и структур на всех уровнях - от общенационального до отдельных коммун; - привлечение к кампании против наркотиков наиболее значимых политических (включая Президента США) и общественных деятелей (в частности звезд кино- и шоу-бизнеса, спортсменов); - максимальное использование семьи как основы противодействия наркотикам; коммерческих и финансовых структур, - стимулирование принимающих участие в борьбе против наркотиков. Наркообстановку на территории РФ в настоящее время можно охарактеризовать следующим образом: - существует значительная сырьевая база для выработки наркотических веществ естественного происхождения; 1Имеется, впрочем, и другая оценка: «В 90-е годы в США на борьбу с наркотизмом тратилось $ 60 млрд./год, но по признанию аналитических служб и органов госстатистики США -число наркоманов сокращается в основном лишь за счет их смертности» [9].

10

- существуют возможности (производственные мощности, лаборатории, высококвалифицированные кадры) для производства синтетических наркотиков; - произошло резкое ухудшение криминогенной обстановки, увеличение «ножниц» между растущей наркопреступностью и отстающим социальным, правовым и криминологическим контролем; - устойчив рост объемов наркотиков, перемещающихся через границы России. Каждый год в 2 раза увеличивается объем наркотиков, конфискуемых на границе; - в геометрической прогрессии растет число потребителей наркотиков. По данным Комитета ООН по контролю за наркотиками, Россия вошла в пятерку стран по наибольшему количеству наркоманов; - растет влияние наркобизнеса на территории России. В последние несколько лет произошло резкое увеличение масштабов деятельности международного наркобизнеса в РФ. По данным спецслужб, существует фактическая поддержка правительственными кругами и политическими силами ряда государств, которые ориентированы на российский рынок производства наркотиков. Оценивая вышеперечисленные тенденции, можно сделать вывод, что Россия становится объектом расширения сфер влияния международного наркобизнеса, возникла более чем реальная угроза безопасности государства. По данным Минздрава России, за последние 10 лет смертность от наркотиков увеличилась в России в 12 раз, а среди детей - в 42 раза Особенно настораживают темпы роста числа наркоманов среди подростков, девушек и молодых женщин». Методические указания по самостоятельной работе Проанализировать содержание типовых рекламных роликов («наше» ТВ), адресованных молодежной аудитории. Какие ценности, установки, образ жизни рекламируются вместе с товаром? Можно ли сказать, что реклама формирует у потребителя товаров установку на получение эйфорического эффекта как главного смысла жизни? Контрольные вопросы 1. Каковы критерии отнесения того или иного психоактивного вещества к наркотическим средствам? 2. Как можно охарактеризовать «национальную модель» борьбы с распространением и потреблением наркотиков в нашей стране? 3. Что представляет собой сложившаяся на сегодняшний день наркоситуация в РФ и, в частности, в Санкт-Петербурге? 11

4. В чем особенности антинаркотической стратегии в тех странах, где отмечаются позитивные сдвиги в борьбе с наркоугрозой?

12

Тема II. ДЕЙСТВИЕ НАРКОТИКОВ НА ПСИХИКУ. ФОРМЫ НАРКОМАНИЙ Все наркотики воздействуют на головной мозг, либо ускоряя передачу биоэлектрических сигналов, либо блокируя ее, либо видоизменяя. Эффект обусловлен воздействием на нейромедиаторы - т. е. вещества, ответственные за передачу сигнала от нейрона к нейрону через синапсы. Наркотическое опьянение: Состояние психики в наркотическом опьянении выражается эйфорией, а также нарушением сознания разного типа и глубины. Соматоневрологические проявления наркотического опьянения представлены, в основном, вегетативной симптоматикой. Картина зависит от наркотика и от дозы. Обычна реакция в виде мидриаза (расширение зрачков), за исключением опиатов, которые сужают зрачок. Выход из наркотического опьянения сопровождается сном, после которого, как правило, остается ощущение разбитости, чувство тревоги, безотчетного страха, депрессии и т.п. Наркомания морфинного типа: В мозгу в небольших количествах содержатся вещества, сходные по действию с морфином - «эндорфины». От них в сильнейшей степени зависит эмоциональный тонус, настроение человека. Наркотик, произведенный не самим организмом, а поступивший извне, взламывает тонкий механизм выработки эндорфинов, блокирует его и порождает зависимость от «покупных наркотиков». Наркотики морфинного типа получают из мака, опия и его препаратов, а также из дериватов опия (морфин, кодеин, героин, пантопон, метадон и т.д.). В конце 19 в. на основе опийного мака были созданы лекарственные препараты, эффективные при хирургических операциях в качестве анальгетиков (обезболивающих средств). В 1898 г. Генрих Дрезер (Германия) создал препарат настолько эффективный, что его назвали «героином». Некоторое время спустя было обнаружено, что он приводит пациентов к неслыханной доселе наркотической зависимости. В РФ потребление наркоманами веществ этой группы составляет до 60% от общего количества. Действие опиатов: седативное, затормаживающее. Опийная эйфория слагается из ощущений соматического наслаждения и эмоционального фона покоя, блаженства. Фаза 1-я фаза

2-я фаза

3-я фаза

13

Диагностика опийного опьянения Проявляется через 10—30 с. ощущением тепла в области живота или поясницы; тепло поднимается вверх, чувство легкого поглаживания. Лицо краснеет, появляется сухость во рту, сужение зрачка, слизистые сухие и бледные. Голова становится легкой, грудь распирает от радости, появляется чувство прозрения; сознание сужено. Возможна психомоторная ажитация, быстрая речь. Чувство «прихода» длится до 5 мин., ощущается только новичками. Называется «кайфом», «нирваной»; характеризуется благодушной истомой, ленивым удовольствием, чувством тепла и тяжести. Грезоподобные фантазии, визуализация представлений. Продолжительность фазы до 3^1 часов. Поверхностный сон в течение 2-3 часов.

4-я фаза

Фаза последействия. Характеризуется плохим самочувствием, головной болью, беспричинным беспокойством, тревогой, тоской. Тошнота, головокружение, тремор.

Видимые признаки опьянения: - необычная сонливость в самое разное время; - замедленная, «растянутая» речь, не поспевающая за ходом разговора; - добродушное, покладистое поведение; - задумчивость, стремление к уединению; - очень узкий зрачок, не реагирующий на изменение освещения (отсюда снижение остроты зрения при плохом освещении); - снижение болевой чувствительности. Видимые признаки абстиненции (при сформированной зависимости): - беспокойство, напряженность, раздражительность; - слезотечение, насморк, чихание (внешне напоминает ОРЗ); - желудочные расстройства; - бессонница; - ломота и сильные боли во всем теле. Наркотический эффект можно получить от терапевтической дозы морфина (10 мг). Патологическое влечение может появиться после 3-5 инъекций. При передозировке сноподобное состояние переходит в кому. Смерть наступает от паралича дыхательных центров. Специфические последствия употребления опиатов: высокий (на уровне 95%) риск заражения СПИДом и гепатитом из-за использования общих шприцев, разрушение зубов из-за нарушения кальциевого обмена. Наркомания, вызванная препаратами конопли Препараты разных видов, получаемые из конопли: марихуана, анаша, гашиш, банг, план и т.д. Опасность конопли часто недооценивается. Она в относительной дешевизне и доступности и потому зачастую является только «стартером» наркозависимости, с которого начинается и все остальное. Даже однократная проба так называемого «легкого» наркотика может оказаться тем «вирусом», который со временем разрушит полезные программы в «компьютере» сознания человека. Гашиш обычно курят (в кальянах и т.п.) -в виде чистой смолы или в смеси с табаком, жуют, добавляют в пишу, заваривают как кофе и т.д. При передозировке зрачок расширен, на свет не реагирует, сознание резко сужено либо развивается острое психотическое состояние. В помещении долго удерживается запах жженой травы, сохраняет этот запах и одежда. Последствия употребления: На стадии зависимости (психической) курение каннабиса не приносит удовлетворения, но становится необходимым. Отсутствие ожидаемого эффекта приводит к тому, что для его получения начинают применять алкоголь вместе с наркотиком или переходят к более тяжелым наркотическим средствам. 14

Действие каннабинола 1. Моторное возбуждение. 2. Ослабление контроля за поведением. 3. Состояние одурманенности. 4. Диссоциация идей.

Диагностика опьянения Действие препаратов конопли начинается с чувства жажды и голода, сухости во рту. Затем появляется ощущение невесомости, острое желание двигаться, ходить, прыгать, танцевать. Ум постоянно заполняют идеи, чуждые сознанию. Внезапно какой-нибудь незначительный эпизод, в котором нет ничего смешного, вызывает неудержимый смех. Во время этого состояния люди часто открывают свои сокровенные мысли - не только в высказываниях, но и в поступках.

Совпадает с потребностью говорить. Заявления носят сумасбродный характер, смех неадекватен, взволнованно говорят о пустяках. 5. Гипертрофия своего Я. Субъект считает себя высшим человеческим существом, смотрит на окружающих с дружелюбным презрением. 6. Ужас перед шумом. Навязчивое ощущение тикания часов, жужжания москитов. Субъект впадает в состояние апатии. 7. Нарушение Время течет бесконечно медленно, между двумя ясными впечатлениями представлений о времени. вклинивается много смутных и незаконченных. 8. Нарушение предДостигает такой степени, что расстояние между субъектом и человеком, ставлений о пространстве. стоящим рядом, представляется огромным. Кажется, что рука никогда не дотянется до предмета - он слишком далеко. 9. Повышенная Стоит только сказать, что какая-то вещь существует, и она немедленно внушаемость предстает перед глазами. 10. Обострение эмоВ мельчайших подробностях вспоминаются давно забытые сцены, дорогие циональных сердцу объекты. Антипатии, напротив, превращаются в жгучую ненависть. переживаний. Кажется, что враги замышляют гнусный заговор. 11. Состояние Является высшей точкой интоксикации. Усталый мозг уже не способен следить онейрического экстаза за воображением. В критический момент интоксикации наступает эротическое возбуждение.

Наркомания, вызванная психостимуляторами В наркологической практике под психостимуляторами понимается разнородная группа наркотических веществ с такими объединительными признаками действия: эйфорией, определяемой интеллектуальным просветлением, ускорением темпа мышления, повышением настроения и готовностью к действию; характерна и необоснованная уверенность в себе [9]. Существуют психостимуляторы растительного происхождения - кофе, кола, эфедра, кока, на основе которых изготовляются соответствующие нарковещества. В России наиболее распространены: эфедрин и его производные, амфетамин (синтетический аналог эфедрина), первитин («винт» на сленге наркоманов), «экстази» (рекламное название производных амфетамина), кофеин (употребляется главным образом в виде кофе); кроме того в эту группу часто включают (по сходству действия на психику) также кокаин и крэк (смесь кокаина с содой). Фаза 1-я фаза 2-я фаза

15

Диагностика опьянения Развивается как расстройство сознания: субъект ощущает озарение, теряется способность внешнего восприятия, окружающее кажется чуждым. Острое состояние блаженства. Суженное сознание, чувство легкости, иллюзия способности к побегу; разнообразные приятные

3-я фаза

4-я фаза

ощущения соматического характера (например, ощущение роста волос), волны тепла из эпигастральной области. Интенсивность эйфории оценивается как «оргазм всего тела». Обострение ясности сознания и восприятия окружающего, фиксируются мельчайшие детали. Чувство любви ко всему и ко всем. Прилив сил, потребность в творческой деятельности: субъект рисует, слагает стихи, играет на музыкальных инструментах либо создает теории в различных областях знаний. Неуправляемое желание общаться. Разорванность ассоциаций, синестезии, сексуальное возбуждение. Фаза выхода; эйфория сменяется раздражением, подавленностью. Внешние раздражители кажутся чрезмерными, развивается светобоязнь. Возникают сенестопатии (неприятные ощущения в различных частях тела), озноб, вялость и сонливость.

Внешние признаки опьянения: повышенные сухожильные рефлексы, расширение зрачков, сухие губы (их приходится постоянно облизывать), ярко-малиновая окраска языка (при употреблении эфедрона). Зависимость от приема стимуляторов возникает очень быстро. Суточная толерантность возрастает в 5-6 раз, продуктивная работа невозможна, ресурсы организма быстро исчерпываются, все мысли заняты наркотиком. Амфетаминовая наркотизация носит «запойный» характер, сменяясь периодом воздержания. Однако продолжительность периодов воздержания со временем неуклонно сокращается. При «кокаинизме» на второй стадии доза кокаина возрастает до 3 г/сутки, инъекции учащаются и делаются каждые 1,5-4 часа; периоды эйфории сокращаются, яркость переживаний слабеет. Постоянным становится эффект страха, достигающий степени ужаса. Третья стадия дает картину инвалидизации психики; больные бездеятельны, аспонтанны, дисфоричны; личность деградирует. Для сформировавшегося кокаинизма характерны [9]: а) осложнения со стороны сердца, б) «кокаиновый психоз», сопровождающийся тревогой, страхом, а также галлюцинациями, бредом преследования, мучительным кожным зудом и т.п. Наркомания, вызванная галлюциногенами К препаратам этой группы относятся в первую очередь такие психоделики, как ЛСД, мескалин (кактус пейотль) и псилоцибин (содержится в грибах-поганках). Все они изменяют сознание, вызывают эйфорию, расстройства восприятия и мышления, формируют зависимость; особое свойство -спонтанная психопатологическая продукция, дезорганизующая психику. Меняется восприятие времени, пространства, пропорций предметов окружения, их форма, масса, плотность, текстура. Описаны переживания витальной тоски, бессмысленности жизни; иногда неизъяснимый восторг, близость к Богу (особое состояние сознания мистического, фантастического содержания). Признаки опьянения: повышенная частота пульса, высокое давление, расширение зрачков, потливость, нарушение координации движений. Поведение привлекает внимание своей необычностью: человек бредит, прислу16

шивается к «голосам», разглядывает что-то, что не могут видеть окружающие (образы зрительных галлюцинаций). Осложнения при этой форме наркомании: самоубийства, тяжелые депрессии, появление паники; могут развиваться психозы, может быть спровоцировано развитие психических заболеваний (чаще - шизофрении). Токсикомания, вызванная снотворными средствами Разница между наркоманиями и токсикоманиями не медицинская, а медико-правовая. «Токсикомания» - это зависимость от психоактивного вещества, не отнесенного к официально утвержденному перечню наркотиков, однако причиняющего вред здоровью человека и обладающего потенциалом социальной опасности. Психоактивные вещества, вызывающие токсикоманическую зависимость: 1) снотворные средства, 2) транквилизаторы, 3) аналгетики (аналгин, амидопирин и др.), 4) антипаркинсонические средства (циклодол и др.), 5) антигистаминные средства (димедрол и др.), 6) летучие ароматические вещества (растворители, лаки, нитрокраски, ацетон, клей и проч. средства бытовой химии). Пристрастие к снотворным характерно для европейских стран. К снотворным относят а) производные барбитуратовой кислоты (барбамил, нембутал и др.), б) другие снотворные, например, реладорм, очень популярный у наркоманов [9]. Наркотическое опьянение возникает от двойной или тройной терапевтической дозы препарата. Важна установка личности на получение эйфорического эффекта. Действие препарата напоминает алкогольное опьянение. При передозировке быстро наступает обездвиженность, глубокий сон, переходящий в кому. А/Д резко падает, пульс слабый и частый, температура тела падает до 34-35 градусов. Смертельная доза для барбитуратов - 2,5 г (для 2-й стадии наркомании суточное потребление барбитуратов составляет 1-2 г); смерть наступает от паралича дыхательных центов. Абстинентный барбитуратовый психоз сходен с острым алкогольным делирием. Развитие токсикомании снотворными. Может развиваться у лиц, принимающих снотворное по назначению врача, у психопатов круга неустойчивых и т.п. В этом случае наркоманический синдром формируется медленно и нетипично. В ином случае (при установке личности на эйфорический эффект) психическая и физическая зависимость формируются быстро. Действие снотворных препаратов при интоксикации: Фаза 1-я фаза

2-я фаза

17

Основные проявления Возникает сразу же после введения и проявляется в форме раушнаркоза: мгновенное оглушение, круги и светящиеся точки перед глазами. Эти ощущения приятны. Зрачок расширен, резкая мышечная слабость. Эффект «отключения» на несколько секунд. Переживание беспричинного веселья, желание двигаться, но движения хаотичны. Внимание крайне отвлекаемо, мысли беспорядочны, эмоциональный фон неустойчив. Опьяневший может

3-я фаза 4-я фаза

пристать к прохожему с объятиями или вступить в ссору. Грубые неврологические расстройства (рефлексы понижены, координация нарушена). Длительность фазы 2-3 часа. Тяжелый глубокий сон (3—4 часа). Бледность, вялость, расслабленность. Возникает при пробуждении. Чувство разбитости, невозможность сосредоточиться. Головная боль, тошнота, рвота. Может мучить жажда.

Признаки опьянения: пульс редкий, давление понижено; зрачки расширены, покраснение лица и верхней части туловища; в начале резкая мышечная слабость, затем повышенная двигательная активность в сочетании с расстройством координации движений. При ходьбе человек пошатывается, речь - как у пьяного, агрессивен по отношению к окружающим, не понимает смысла обращенных к нему вопросов. Токсикомания, вызванная летучими наркотически действующими веществами (ЛНДВ) В 60-х годах 20-го в. появились первые сообщения о злоупотреблении детьми в США и странах Европы различными ЛНДВ (керосин, различные виды клея, лаки, краски, эмали, пятновыводители и т.д.). Доступность и дешевизна этих средств приводит к тому, что токсикоманами становятся дети, начиная с возраста 6-8 лет [14]. Возрастными особенностями объясняется групповой мотив потребления ЛНДВ. Дети вдыхают пары ингалянта, просто прикладывая к носу смоченную вату; другой способ - тряпка, смоченная ингалянтом, кладется на голову и сверху натягивается шапочка. Группа молчаливых детей в низко надвинутых шапочках может сидеть где-нибудь в парке - каждый наедине со своими «глюками». Наиболее опасен способ вдыхания при надетом на голову пластиковом пакете; чаще вдыхают из кулька, в который помещается смоченная веществом вата. Опьяняющий эффект достигается несколькими вдыханиями, точную дозу определить невозможно. Действие ЛНДВ при интоксикации: летучие ароматические вещества порождают эйфорию, которой присуще удовольствие от красочного восприятия, позднее появляются зрительные и слуховые галлюцинации; активизируется сексуальное влечение. Фаза 1-я фаза 2-я фаза

3-я фаза

Основные проявления Опьянение, сходное с алкогольным. Шум в голове, подъем настроения, приятные телесные ощущения тепла и расслабленности. Сознание сконцентрировано на переживаниях. Благодушное веселье, беспечность, смех, пение. Предметы кажутся измененными по форме, краски кажутся яркими, глубокими; звуки искажаются, становятся необычными; тело кажется легким, искаженным в пропорциях. Дурашливость в поведении, речь невнятная, координация движений нарушена. Возникает с увеличением дозы у тех, кто употребляет неоднократно. Появляется наплыв галлюцинаторных зрительных образов («мультики»). Образы яркие, подвижные, часто мелких размеров, проецируются вовне, как на экран; до некоторой степени ими можно управлять. Иногда сюжетны, похожи та сериалы. Опьяневшие словно бы видят себя со стороны, видят части своего тела (часто мозг) либо свое тело изнутри. Кажется, что стены движутся, пол проваливается, переживается чувство полета и падения. Возникают онейрические состояния сознания, при которых больные чувствуют себя в космосе, в иных мирах. Характерны

18

отчуждение, неуправляемость психики и деперсонализация.

Объективные признаки токсикомании: характерный запах ингалянта от одежды и волос, сопутствующий инвентарь в карманах (тряпки, вата, флаконы, тюбики и т.п.). Ингалянты оставляют следы на лице: сыпь вокруг рта и носа, раздражение глаз. Ребенок утомлен, раздражителен, неряшлив. Через 3-6 месяцев систематического употребления ЛНДВ при отнятии ингалянта уже через сутки развивается абстинентный синдром, который может продолжаться 10-15 дней. Его проявления: типичная вегетативная симптоматика, тревога, злобная раздражительность, приступы тоски. Высокая токсичность ЛНДВ очень быстро ведет к психической деградации с признаками очагового поражения ЦНС. Заболевание высокопрогредиентное, явления токсической энцефалопатии не компенсируются полностью даже при длительном воздержании [14]. Методические указания по самостоятельной работе Проанализировать содержание некоторых «культовых» книг, повлиявших на формирование специфической субкультуры наркопотребителей например, таких как: - Ш. Бодлер. Искусственный рай. - СПб., 1994; - Т. Вулф. Электропрохладительный кислотный тест. - СПб., 2000; - К. Кастанеда. Учение Дона Хуана. - Киев, 1992; - О. Хаксли. Двери восприятия. - СПб., 2002. Какими формами наркомании страдали авторы и герои этих книг? Контрольные вопросы 1. Какое отношение к проблеме наркотизма имеет обыкновенный курительный табак? 2. Назовите основные характеристики наркомании морфинного типа 3. Как воздействуют на психику препараты конопли? 4. В каком смысле и с какими последствиями «стимулируют» психостимуляторы? 5. В чем отличия наркомании, вызванная галлюциногенами, от токсикомании, вызванной ЛНДВ? 6. Вызывают ли зависимость снотворные средства, назначаемые врачом? 7. Тема III. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРКОЗАВИСИМОСТИ 19

Клиника наркомании, медицинская диагностика Наркомания относится к заболеваниям прогредиентным, поступательно ускоряющимся. Хотя каждую форму наркомании характеризуют свои, только ей присущие нюансы, клиницисты все же выделяют диагностически значимые группы симптомов, общие для всех форм. Три главных синдрома («синдром измененной реактивности», «синдром психической зависимости» и «синдром физической зависимости») вместе составляют «большой наркоманический синдром» [12]. Рассмотрим их по отдельности. I. СИНДРОМ ИЗМЕНЕННОЙ РЕАКТИВНОСТИ включает в себя [12]: 1) Изменение формы потребления. Эпизодическое употребление наркотика сменяется регулярным, циклическим или систематическим, поскольку организм привыкает к наркотику, встраивает его в свои обменные процессы. 2) Изменение толерантности. Привыкание организма к наркотику сопровождается растущей переносимостью все больших и больших доз. Так, толерантность к опиатам может возрастать до 100-300 изначальных доз. 3) Исчезновение защитных реакций при передозировке. Здоровый организм защищает себя от интоксикации - рвотным рефлексом (при алкогольном эксцессе), зудом (при отравлении опием), икотой, повышением потоотделения, слюноетечением, чувством дурноты и т.п. Привыкая постепенно к интоксикации, организм перестает себя защищать. 4) Изменение формы опьянения. По мере привыкания и роста дозы физиологическое и психическое воздействие наркотика на человека меняет свой характер - снотворное теперь вызывает возбуждение, опий уже не вызывает запоров и т.п., а интенсивность эйфоризации первоначальных доз сменяется просто тонизирующим эффектом. Повышение дозы не дает ожидаемого результата. II. СИНДРОМ ПСИХИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ. Состоит в том, что человек, привыкший употреблять то или иное психоактивное вещество (тем более наркотик), теряет способность испытывать удовольствие от жизни или даже просто чувствовать психологический комфорт, если действие вещества/наркотика прекращается. Синдром психической зависимости включает: обсессивное (навязчивое) влечение к наркотику, способность достигать состояния психического комфорта только в состоянии наркотической интоксикации. Обсессивное влечение является основной причиной безуспешности лечения наркомании и причиной рецидивов. Влечение к наркотику неспецифично, оно может удовлетворяться любым другим наркотиком. Ш. СИНДРОМ ФИЗИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ (возникает не при всех формах наркомании) представляет собой адаптивную реакцию организма на прекращение действия наркотика Эта реакция выражается целым комплексом специфических расстройств или, на языке наркоманов, «ломкой». Синдром физической зависимости включает: 1) физическое (компульсивное, непреодолимое) влечение, 2) способность достигать 20

состояния физического комфорта только в состоянии наркотической интоксикации, 3) абстинентный синдром. Одни вещества/наркотики вызывают преимущественно психическую зависимость (кокаин и другие стимуляторы), другие - неимущественно физическую, третьи порождают обе зависимости (препараты морфинного типа). Основные этапы развития наркомании (без учета специфики ее формы): На этапе первых «экспериментов» с наркотиками клиническая симптоматика еще отсутствует. Ведущим элементом этого этапа, провоцирующим дальнейший неблагоприятный сценарий, является состояние эйфории. Действие наркотика вызывает чувства удовольствия, наслаждения, прилива сил и т.п. Этап «эксперимента» незаметно для субъекта переходит в следующий этап - «продрома болезни». Острота эйфорического эффекта проходит, уступая место сложной динамике самочувствия. С ростом влечения, растет частота и доза приема наркотика. Одновременно стабилизируется уровень высокого жизненного тонуса. Первая стадия наркоманической зависимости наступает с формированием синдрома измененной реактивности к действию наркотика Изменяется форма потребления - на фоне регулярного приема наркотика толерантность к нему растет, защитные реакции слабеют. Вскоре после начала регулярной наркотизации отмечается исчезновение защитной реакции. Наблюдается изменение формы опьянения, исчезает эйфорический эффект. Появляется психическое (обсессивное) влечение к опьянению, формируется психическая зависимость. С появлением синдрома измененной реактивности толерантность к наркотику резко возрастает (необходимая доза опиатов может превысить изначальную дозу в 3-5 раз, барбитуратов - в 5-10 раз). На второй стадии заболевания проявляют себя как минимум два синдрома: 1) синдром измененной реактивности, 2) синдром психической зависимости. Толерантность достигает своего пика. Могут проявиться признаки физической зависимости, абстинентный синдром. На третьей стадии сформированы 2-3 основных наркоманических синдрома, в том числе синдром физической зависимости (компульсивное, влечение, абстинентный синдром). Некоторые виды наркотиков физическую зависимость не формируют, и это только подчеркивает, что основная проблема, которую создают наркотики - это психическая зависимость. На третьей стадии из-за крайней истощенности энергоресурсов организма толерантность падает до 1/3 прежней дозы. Режим приема наркотиков составляет 3-5 приемов в сутки. Именно на этой стадии больные впервые обращаются к врачу, поскольку не могут достать необходимого количества наркотика и страдают от абстинентного синдрома. В случаях, когда больной скрывает наличие у него наркомании или токсикомании, диагностика является крайне сложной. Диагностическими критериями могут служить: 21

1) сведения от родственников о регулярном употреблении обследуемым лицом того или иного психоактивного вещества (ПАВ); 2) наличие на коже следов инъекций, рубцов от мелких абсцессов, пигментных пятен после кровоподтеков, в особенности на локтевых сгибах, на бедрах и т. д.; 3) возникновение абстинентного синдрома после короткого периода госпитализации с прекращением доступа к наркотическим или иным веществам или обращения больного к врачу за лечебной помощью в состоянии, которое можно расценивать как абстинентный синдром; 4) выявление в биологических жидкостях (слюна, моча, пот, кровь) признаков наркотических или токсикоманических веществ; 5) наличие психических изменений, возникших в связи с дательным употреблением ПАВ. Максимума специфичности симптоматика наркомании достигает во II стадии болезни, поэтому во II стадии диагноз частной формы обычно безошибочен. Ведущим признаком болезни, который легко обнаруживает себя в условиях больницы, является абстинентный синдром. Он проявляется соматовегетативными и психоневрологическими симптомами: зевота, потоотделение, слезотечение, насморк, тремор, озноб, расширение зрачков, тошнота, рвота, повышение температуры тела, учащение дыхания, мышечные спазмы, тягостная боль в мышцах, давление и ломота в суставах, обезвоживание организма и похудание. Для психического состояния больного характерны тревога, беспокойство, иногда безотчетный страх смерти, нарушение сна с кошмарными сновидениями. Настроение часто меняется: то эйфорическое, то пониженное, то раздражительно-гневливое [14]. Проблема лечения наркозависимости В медицине, в клинической практике общепризнанных методов лечения наркозависимости пока не существует. При лечении наркомании основными методами являются разновидности клинической противорецидивной терапии (лечение «налтрексоном» - антагонистом опиатов; «химзащита» пролонгирование действия тех же антагонистов, а также различные виды психотерапии, включая «кодирование» (медицинские процедуры в сочетании с суггестивным воздействием на психику). В ряде стран (не в России) применяют также «заместительную терапию», в частности, «метадоновую». Говоря о лечении наркозависимых, можно сформулировать задачу так: зависимого человека нужно вывести в состояние ремиссии и создать условия для того, чтобы она была пожизненной. Как пишет С.Б. Белогуров [3], с наркоманией бороться не поздно никогда, но психическая зависимость от наркотиков в настоящее время неизлечима. Поэтому «лечение» наркомании, если не сводить его к «фармакологической детоксикации» (т.е. временному восстановлению физических ресурсов), лежит в плоскости перестройки, пе22

ревоспитания личности наркозависимого. Случаи такой «перестройки» в литературе описаны, но они носят единичный характер, и надежных технологий (психотерапевтических, психокоррекционных, религиозных и т.п.) не существует. Опыт показывает, что действенными оказываются только те методы лечения, которые ставят своей целью научить человека жить без наркотиков. Устранить болезненную зависимость можно главным образом в условиях стационара Настоящий успех в лечении может быть достигнут при условии сотрудничества врача и больного. Но, к сожалению, в реальной жизни наркоманы редко проявляют готовность к такому сотрудничеству. Лечение наркомании осуществляется поэтапно: 1. Обрыв наркотизации и купирование абстинентного синдрома (детоксикация). Детоксикация включает в себя выведение из организма продуктов распада наркотиков с одновременным облегчением абстинентного синдрома (ломок) и коррекцией обмена веществ пациента в условиях отказа от наркотиков. В комплекс лекарственной терапии включаются сосудистые препараты, целый комплекс витаминов, анальгетиков, стимуляторов обмена веществ, точно подобранные дозы успокоительных препаратов, антидепрессантов и т.д. Продолжительность этапа 5-10 дней, за это время, как правило, удаётся полностью восстановить пациента физически. 2. Второй этап является собственно противонаркотическим лечением. Антогонисты наркотических препаратов (налтрексон либо химические аналоги этого препарата) применяются с целью вызвать у пациента страх по отношению к приему наркотиков. Дело в том, что употребление, например, героина в период действия налтрексона резко приближает границу передозировки. Обычная доза наркотика не вызовет "прихода" и "кайфа" и может стать смертельно опасной за счет перегрузки дыхательного центра. У некоторых из этих препаратов имеются пролонгированные формы, т.е. антогонист после однократного введения продолжает находиться в крови от одного месяца до одного года. Сами наркоманы введение форм налтрексона получило называют такое пролонгирование "блокировкой". 3. Выработка установки на отказ от потребления психоактивных веществ. 4. Реабилитационные мероприятия и поддерживающая терапия. Болезненное желание принять наркотик длится до полугода, настроение и жизненные функции в это время снижены. Весь этот период больной в обязательном порядке должен наблюдаться врачом. Сейчас существует огромное количество различных лечебных центров: коммерческих, государственных (ГДН), религиозных, центры основывающиеся на авторских методиках - поселения наркоманов (подобие коммуны), центры, работающие по иностранным методикам, центры на принципе терапевтических сообществ (Калифорнийская модель - 12 шагов - «Анонимных 23

наркоманов»), практикует много откровенных мошенников и шарлатанов (экстрасенсы, медиумы, народные целители: «Лечение наркомании и алкоголизма по фотографии...») и т.п. В основном все центры делают лишь одно - снимают физическую зависимость, а иногда проводят небольшой курс реабилитации. Далее должно следовать устранение психологической зависимости, но именно это и составляет главную, неустранимую пока проблему. Именно в этом смысле слова наркомания сегодня неизлечима. Рассмотрим наиболее рекламируемые методы «лечения» наркомании. Метод «академика Назаралиева» (рекламная статья в газ. «Коммерсантъ», № 19, 5.02.02) основан на «шестиступенчатой системе лечения», которая включает в себя: 1) «Пробуждение» (этап детоксикации); 2) «Самоисследование» (этап реабилитации); 3) «Погружение» (премедикация и аутизация); 4) «Освобождение» (кульминация всего лечения: прохождение сеанса «стрессоэнергетической психотерапии», или «катарсиса по Назара-лиеву»; 5) «Озарение» (ритуал зажжения свечи); 6) «Выход» (реинтеграция в общество). Ключевой момент «стрессоэнергетической психотерапии» описан как «совместная агония оператора и пациента» Известно, что для лечения наркотической абстиненции Назаралиев использует так называемые атропиновые комы, что дает эффект сильнейшего психологического стресса. Комы, или "обмороки", несколько уменьшают "тягу" к наркотикам, а "ломки" в обморочном состоянии переносятся легче. Однако применение атро-пиновых ком считается крайне рискованным и не рекомендуется, поскольку, во-первых, смертельные дозы препарата крайне близки к тем дозам, с помощью которых вызываются комы; во-вторых, комы могут ухудшать и без того плохое состояние мозга больного наркоманией. Второй этап метода Назаралиева опирается на специальные психотерапевтические методы работы с наркоманом. Это директивные методы внушения, включающие в себя ту или иную форму наказания пациента при невыполнении им инструкций, даваемых врачом. Сюда относятся соблюдение крайне строгого и точного режима, длительное нахождение в неприятных и неестественных позах, выполнение неприемлемых для личности действий и т.д. Реабилитационный этап заканчивается тем, что больному вводится якобы разработанный доктором Назаралиевым препарат, провоцирующий смерть наркомана при приеме героина в период действия лекарства. «По завершении курса Назаралиев гарантирует больному год жизни без наркотиков» [3]. Независимые специалисты полагают, чго метод доктора Назаралиева дает ту же результативность, что и методы, применяемые в обычных клиниках: 5-10% людей, прекративших прием наркотика более, чем на 1 год. В настоящее время стоимость лечения в Центре Назаралиева «приближается к среднемировым ценам лечения зависимостей и составляет от $10 тыс. до $18 тыс. при лечении героиновой наркомании и $ 3-5 тыс. при лечении алкоголизма» (рекламная статья, там же). 24

Метод Маршака. Программа, предлагаемая С. Я. Маршаком и его центром "Кундала", содержит 2 этапа помощи больным наркоманией. На первом этапе проводится дезинтоксикация под наркозом, на втором - «духовная» психотерапия и реабилитация на основе "його-терапиии" ("кундалини") и "12 шаговой" программы движения "Анонимных алкоголиков" и "Анонимных наркоманов". Реабилитационным этапом руководят специалисты, приглашенные доктором Маршаком из США. Профилактический (антинаркотический) подход доктора Маршака строится на биохимической концепции особенностей питания, пищевых добавок и пищевой диеты. С помощью особой низкогликемической диеты и пищевых добавок Маршак предлагает бороться с факторами риска наркозависимости у детей и подростков (в масштабе всего населения страны); больные в его клинике находятся на такой диете в обязательном порядке. Кроме того больных психологически ориентируют на «трезвость», имея в виду, что это не просто воздержание от употребления наркотиков, а образ жизни в ментальности «кундалини-йоги» («здоровье-счастьеправедные поступки»). Курс лечения в клинике длится 4 - 6 недель и завершается после прохождения всей 12-шаговой программы, а также усвоения гимнастики и идеологии «кундалини». Психологические упражнения с использованием энергии "кундалини" используются в центре для моделирования состояния наркотического опьянения. Предполагается, что человек тренируется произвольно вызывать у себя состояние наркотического опьянения без наркотиков. Критики этого метода отмечают, что им «не до конца понятно», каким образом "центру Маршака" удается совмещать бесплатные, альтруистические принципы "Анонимных наркоманов" (12-шаговая программа самопомощи, предполагающая активность самих наркозависимых без участия врачей и уж тем более не под их руководством) и стоимость лечения в $5000. Скептики утверждают, что истинная, а не рекламная эффективность центра, несмотря на тщательный отбор "подходящих'' больных, не превышает все тех же 5-10%. Кодирование. Словом "кодирование" доктор А. Р. Довженко назвал разработанный им в середине 80-х годов "новый метод" лечения алкоголизма На самом деле комплекс простейших процедур, называемый ныне "кодированием", известен с древних времен. В классической психотерапии он носит название "стрессовой терапии". Его целью является вселение в пациента чувства страха (или, наоборот, благоговения) по отношению к какому-либо явлению, веществу или человеку. Состоит этот метод из двух кратких этапов, которые, как правило, проводятся в один день друг за другом. На первом этапе психотерапевт читает для группы пациентов лекцию - внушение, во время которой монотонным гипнотическим голосом объясняет задачу терапии, например, прекращение употребления героина, и рассказывает о потрясающих результатах лечения (настраивает на эффект). После группового 25

внушения проводится собственно "стрессотерапия" или "кодирование". Что именно с больным делают в этот момент, решающего значения не имеет. Главное, чтобы пациент испытал какие-либо резко отрицательные и неожиданные ощущения. Брызгая хлорэтилом в горло пациенту и надавливая одновременно на точки выхода глазного нерва в районе бровей, Довженко объявлял, что пациент теперь "закодирован" на определенный срок. И если он будет пить (употреблять наркотики) до истечения этого срока, то с ним могут возникнуть различные неприятности (инсульты, параличи и т.д. и т.п.). "Код" в этой процедуре, больной себе ставит сам, за счет своей веры в "кодировщика". Эффект кодирования - это эффект легко объяснимый человеческой слабостью и желанием снять с себя чувство ответственности за свои поступки. Как только большое количество врачей разных специальностей поняли, что метод до смешного прост, тысячи врачей в России для увеличения заработков стали практиковать "кодирование". Большинство из них сразу поняли, что пользоваться для "кодирования" хлорэтилом вовсе не обязательно. "Кодировать" стали разрядом электрического тока, лекарствами, способными вызвать обморок, просто яркой вспышкой света... Этот подход на языке медицины звучит так: "Любая выданная за новую или являющаяся таковой систематизированная форма лечебной работы с наркоманом, неподтвержденная научными данными, будет некоторое время эффективнее, чем привычные методы. Причем повышенная эффективность метода будет держаться тем больше времени, чем дольше его истинное содержание будет "секретным". Как только метод кодирования "вышел в тираж", его эффективность резко упала. Стоит процедура кодирования от 100 до 500 долларов в зависимости от "техники", которая при этом используется тем или иным центром. Еще более жестоким методом такой "психотерапии" является, предлагаемая в последнее время сотрудниками Санкт-Петербургского института высшей нервной деятельности имени В. П. Бехтерева стереотаксическая операция на головном мозге. Мозг человека - самая большая загадка в мире. Все центры, описанные учеными в структуре центральной нервной системы человека, являются динамическими. Их расположение подвижно и изменчиво не только у разных людей, но и у одного и того же человека в различные возрастные периоды. Мозговые центры - понятие скорее вероятностное, чем анатомическое. Существование "центра удовольствия" - это гипотеза, предположение, а не доказанный факт. Но, если даже он существует, то удалить его из мозга невозможно, не рискуя сделать человека психическим инвалидом до конца жизни. «Остается только надеяться, - говорят скептически настроенные исследователи, - что никаких операций на самом деле и не производится. Больному проводится предоперационная подготовка, его укладывают в очень сложный аппарат для проведения стереотаксических операций и... все. Обстановка операции служит все тем же поводом для стрессовой "психоте26

рапии". Лечебный эффект в этом случае дают все те же предоперационные и послеоперационные лекарства. Программа «Детокс». Реклама этой программы обещает избавление от ломок за 6 часов. Больной проводит эти часы в состоянии сна, вызванного медицинским наркозом. Сутью самой процедуры "Детокс" является введение человеку, спящему под наркозом, препарата го класса опийных антагонистов. Препараты этой группы вытесняют остатки морфина из нервных клеток и окончаний. И самый болезненный период отмены наркотиков действительно протекает безболезненно и быстро. На втором этапе, после такой дезинтоксикации больному, по его желанию, вводится "магический" эндорфиновый препарат, который должен на полгода удалить и "приход", возникающий у наркомана после приема героина, и патологическое влечение к наркотику. Дело, однако, в том, что «эндорфинового препарата» не существует. Химический состав препарата, который вводит программа "Детокс", якобы, представляет собой «коммерческую тайну», хотя речь может идти всего лишь о препарате типа "налтрексон". Методы быстрой дезинтоксикации под наркозом - не секрет. Они широко распространены, особенно в той части медицинской службы Запада, которая тесно связана с полицией (арестованного наркомана необходимо быстро привести в себя для проведения следственных действий). Программой "Детокс" руководят не специалисты психиатры-наркологи, а врачи-анестезиологи. В последнее время под давлением медицинской общественности коммерческая программа "Детокс" включила в состав своих предложений работу психолога и психотерапию. Критики программы отмечают: наркоман "ломками" расплачивается за полученное удовольствие. Ощущение ломок помогает психотерапевту внушить страх и отвращение к наркотикам. Практика показывает, чем безболезненнее прошел наркоман период ломок, тем больше вероятность быстрого возобновления приема наркотиков. Поэтому, несмотря на то, что не только введение препаратов-антагонистов морфия под наркозом, но и многие другие медицинские методы позволяют полностью лишить наркомана ломок (может быть, только за более длительный срок), большинство врачей предпочитают сохранить в переживаниях и воспоминаниях пациента какую-то часть этих жутких впечатлений. Подавляющее большинство специалистов-наркологов считает, что для достижения длительного эффекта, лечение не должно переноситься наркоманом, как нечто легкое и приятное. "Детокс" используется на западе лишь в очень специальной сфере наркологической помощи. Это связано с тем, что при длительном применении такого метода, как основного, эффективность лечения наркоманов по сравнению со стандартной цифрой - 5-10% больных, которые прекратили принимать наркотик, не поднимается, а существенно падает. Нужно ясно осознавать: сделать так, чтобы человек стал "не27

зависимым от наркотиков за шесть часов", современная наука, к сожалению, не в состоянии. Метадоновая (заместительная) терапия. Суть заместительной терапии состоит в том, что наркоман переходит с нелегального употребления героина, которое сопровождается различными известными проблемами со здоровьем и преступлениями, на легальное употребление метадона Заместительная терапия применима к наиболее тяжелым опиатным наркоманам, плохо удерживающимся в терапевтических программах иных типов. Метадон является опиатом и обладает характерными для этого класса фармакологическими свойствами. От других опиатов метадон отличает более длительный период полувыведения (время за которое его содержание в крови понижается на 50 % по сравнению с максимальным), который составляет 15-25 часов. Именно эта особенность и сделала возможным его использование для заместительной терапии опиатной, в частности, героиновой зависимости. Известно, что лечение метадоном было впервые применено на ограниченном числе пациентов в Нью-Йорке в 1964 году. Успех был так велик, что уже через несколько лет в Америке возникла сеть клиник, предназначенных для большого числа наркозависимых, желающих лечиться. Кроме того, метадон начал применяться и в других странах, причем методы его применения были везде разными. Хотя метадон до сих пор запрещен в некоторых странах Европы, в связи с эпидемией ВИЧ-инфекции его применяют в качестве средства от наркозависимости почти везде. В рамках заместительной терапии контролируемый прием наркотиков позволяет, во-первых, уменьшить риск передозировок, ВИЧ-инфицирования и заражения гепатитом; во-вторых, создать платформу для начала проведения психологического консультирования с целью адаптации такого пациента к новой реальности, и, в-третьих, уменьшить криминогенность данного контингента потребителей ПАВ, учитывая тот факт, что основой их противоправных действий служила потребность иметь возможность ввести себе наркотическое вещество. Сторонники заместительной терапии отмечают, что метадоновая программа не лишена недостатков, к которым следует отнести следующие: 1) лечение метадоном не уничтожает зависимости; 2) появляется вероятность проникновения метадона на "черный рынок"; 3) сосредоточение пациентов вокруг лечебного учреждения; 4) не полный отказ от нелегальных наркотиков лиц, проходящих заместительную терапию. Опасности при приеме метадона те же, что и при приеме героина. Он очень быстро вызывает зависимость, он способен вызвать передозировку и угнетение дыхательного центра, причем с большей вероятностью, чем героин. Перечисленные недостатки несомненно влияют на вероятность принятия той или иной страной решения о внедрении заместительной терапии. 28

АиФ, №33, 2003 - интервью с доктором К. Якобовски, заведующей отделом "заместительных программ" Германии: " ... Мы не отрицаем того, что методом, как и героин, создает у человека физическую зависимость. Но метадон не дает эйфоризирующего эффекта, голова у больного остается ясной, он может управлять автомобилем,... жить в семье, т.е. интегрируется в обществе..." В России метадон запрещен законом, и все предложения лечения с помощью метадона - нелегальны. Некоторые отечественные СМИ и даже отдельные депутаты Госдумы явно лоббируют введение заместительной терапии и в нашей стране. Однако отечественные специалисты придерживаются другой позиции: "...мы можем с уверенностью утверждать о специфическом наркотизирующем действии метадона, быстро развивающейся метадоновой зависимости, более тяжело протекающем абстинентом синдроме при нем и очень тяжелом выходе из сформировавшейся психической зависимости" (АиФ №33). По мнению главного нарколога Минздрава РФ А. Надеждина: " ...Лечение метадоновой зависимости куда затратнее и тяжелее, чем лечение той же самой героиновой наркомании... Имеются данные, что до 90% наркоманов после безуспешного метадонового лечения возвращались к приему героина, неопиоидных наркотиков, транквилизаторов... Да и сама концепция замены одного наркотика на другой для большинства моих коллег неприемлема, поскольку введение подобной программы фактически навсегда консервирует наркоманию в обществе. Это уже не борьба с ней, а смирение". Спонтанные ремиссии при наркоманиях, как правило, не наблюдаются. При лечении ремиссия отмечается (по данным разных авторов) у 10-50% больных и зависит от формы наркомании, ее стадии развития, сроков употребления и т.п. К сожалению, речь идет, собственно, не об излечении, а о воздержании наркомана от употребления наркотика на протяжении некоторого отрезка времени после завершения курса лечения. Медико-социальные технологии помощи Медико-социальные программы помощи наркологическим больным включают в себя профилактические, лечебные и специализированные аспекты («Технологии социальной работы: Учебник» / ред. Е.И. Холостова. - М.: ИНФРА-М, 2002; Валентик Ю.В. и др., Теория и практика медикосоциальной работы в наркологии. - М.: Центр Федер. системы обеспечения молодежи, 1996). Лечебные программы предполагают раннее выявление групп наркологического риска и направление на лечение больных с наркологической проблематикой. Терапевтическая направленность этих программ предусматривает оказание больным лечебной помощи, удержание их в режиме трезвости или отказа от приема наркотиков (продление состояния ремиссии), проведение мер вторичной и третичной профилактики, включающих восстановле29

ние физического, личностного и социального статусов больного. В рамках этих программ осуществляется социально-психологическая помощь членам семей и ближайшему окружению клиентов, возможно также оказание помощи клиентам «на рабочих местах» (на предприятиях, в учреждениях, организациях). Специализированные программы предусматривают реабилитацию, реадаптацию, ресоциализацию наркологических больных. Программы имеют целью процесс реинтеграции клиента в макро- и микро-социум с учетом ресурсных возможностей реабилитируемой личности и его социального окружения. В реализации медико-социальных программ активное участие принимают специалисты по социальной работе. Совместно с врачом они разрабатывают индивидуальные планы социальной реабилитации пациентов, составляют психолого-социальную характеристику каждого пациента, создают терапевтическую среду в стационарном или амбулаторном учреждении, а также проводят индивидуальную и групповую психокоррекционную работу методами групповой психотерапии, арттерапии, семейной психотерапии и т.п. Психокоррекционные программы разделяются обычно не по применяемым в них психотерапевтическим методам, а по задачам, которые они ставят перед пациентами. Главной задачей личностно-ориентированной психотерапии является развитие опыта жизни без наркотиков и искусство сопротивления влиянию наркотической среды (наркоманов и продавцов наркотиков). Такая психотерапия включает в себя: - развитие способности пациента к самоосознанию и тренинг уважения к себе как форма сопротивления влиянию наркотической среды; - тренинг идентификации, развитие способности выделять себя из окружающей среды и ясно формулировать свои потребности; - развитие навыков самостоятельности и ответственности, умения принимать самостоятельные решения; - тренинг творческих способностей; - тренинг, направленный на умение бороться со стрессом без употребления лекарств и наркотиков; - развитие умения распознавать форму "агитации" наркотической среды и сопротивляться ей; - тренинг отказа, развитие способности сказать "нет"; - развитие навыков борьбы с депрессией и неудачами, тренинг активной личностной позиции; - программы физического развития организма - двигательные и дыхательные гимнастики. В каждом из этих направлений речь идет о развитии, о расширении человеческих способностей. Причем именно тех из них, которые обучают человека адекватному отношению к действительности. Пациент должен пере30

стать паразитировать на реальности, он должен принять ее и начать сотрудничать с миром, в котором он живет. Психотерапевты говорят: главное на первом этапе лечения, чтобы в человеческой душе началась "борьба мотивов". Главное, чтобы, беря в руки шприц или даже задумываясь об этом, молодой человек испытывал тяжкие колебания и сомнения. Если наркоман начал думать и сомневаться - это первый шаг к успеху терапии. В некоторых источниках (в основном, скорее «популярных», чем научных) приводятся свидетельства в пользу эффективности духовных программ реабилитации. В частности, можно сослаться на передачу на канале ТВЦ "Русский Дом", в которой речь идет об успешной реабилитации наркозависимых в Душевно-попечительском центре Святого праведного Иоанна Кронштадского. Программа самопомощи «Анонимные Наркоманы» Эта программа завоевала признание среди пациентов и специалистов всего мира. Дело в том, что главной задачей программы является изменение взгляда человека на мир, возвращение его к нормальным человеческим ценностям. Практически речь идет о реабилитационной программе, "терапевтами" в которой выступают сами больные. В 1953 году анонимные наркоманы («АН») выделились из ассоциации анонимных алкоголиков («АА») и до сегодняшнего дня представляют собой отдельную общественную организацию-братство. Организация эта абсолютна независимая, бесплатная, немедицинская, негосударственная и анонимная. Программа «АН» опирается на свойственную человеку внутреннюю религиозность, хотя и не требует веры в конкретного бога или принадлежности к какой бы то ни было конфессии. Приведем некоторые тезисы этой программы: Почему мы здесь. До того, как мы пришли в Братство АН, мы были не в состоянии управлять своей жизнью. Мы не могли жить и радоваться жизни, как другие люди. Нам хотелось чего-то иного, и мы полагали, что нашли это в наркотиках. Наркотики были для нас важнее благосостояния наших семей, наших жен, мужей и наших детей. Нам приходилось покупать наркотики любой ценой. Многим людям мы причиняли вред, но больше всего мы повредили себе. Из-за неспособности отвечать за свои поступки мы практически сами создавали свои проблемы. Казалось, что мы больше не можем смотреть жизни в лицо. Большинство из нас понимало, что мы совершаем медленное самоубийство, однако наркомания - такой коварный враг, что мы ничего не могли с ней поделать. Многие из нас кончали тюрьмой или искали спасения в медицине, религии, психиатрии. Ни один из этих методов не подошел. Наша бо31

лезнь все время возвращалась или усиленно прогрессировала, пока мы в отчаянии не стали искать поддержки друг у друга в АН. Придя в АН, мы поняли, что мы больные люди. Мы страдали от болезни, от которой нет лекарства. Но ее можно задержать в какой-то момент, и тогда выздоровление оказывается возможным. Как это действует? Вот принципы, которые сделали наше выздоровление возможным. Мы признали свое бессилие перед химической зависимостью от веществ, изменяющих нашу психику, признали, что потеряли контроль над своей жизнью... Мы произвели тщательное и бесстрастное исследование своего поведения. Признали перед Богом, собой и каким-либо другим человеком истинную природу наших заблуждений... Составили список всех тех людей, кому мы причинили зло, и преисполнились желанием загладить свою вину перед ними. Лично возмещали причиненный этим людям ущерб, где только возможно, кроме тех случаев, когда это могло повредить им или кому-либо другому. Продолжали самоанализ и, когда допускали ошибки, сразу признавали это. Достигнув духовного пробуждения, к которому привели эти шаги, мы старались донести смысл наших идей до других наркоманов и применять эти принципы во всех наших делах. Мы знаем, что на практике сами наркоманы лучше других могут понять друг друга и помочь. Мы уверены, что чем быстрее мы взглянем в лицо своим проблемам внутри нашего общества, в повседневной жизни, тем скорее мы станем равноправными и приемлемыми, надежными членами этого общества Единственный способ не вернуться к активному употреблению наркотиков - это не допускать первого раза. Если вы такой же, как и мы, то вы знаете, что один раз - это слишком много, а тысяча - всегда недостаточно... Что я могу сделать? Начни свою собственную программу. Сделай первый шаг...". Наркотическая зависимость у подростков В основной своей массе в наркоманию вовлекаются подростки 12-15 лет, в том числе дети из «элитных» семей и «благополучных» школ. Свои первые дозы школьники, как правило, получают бесплатно. Мотивация первой пробы формируется на основе «любопытства», склонности к риску, «поиску приключений» или просто импульсивных бездумных желаний но, как правило, под действием внешнего фактора: давление группы и ее «норм» поведения, или значимого для подростка авторитета, или просто «за 32

компанию» (например, с подругой, которая уже попробовала). Приобщение к наркотикам в подростковом возрасте - почти всегда результат внешнего давления или даже прямого насилия. Под влиянием складывающейся внутренней мотивации наркотик поначалу может восприниматься подростком как «лекарство» от сильных негативно окрашенных аффектов (страх, ненависть, обида, одиночество); первый опыт может мотивироваться и подростковой демонстрацией протестных реакций на действия родителей или старших. Пока потребление остается эпизодическим, развитие и течение болезни в этом возрасте характеризуется замедленным становлением истинного влечения. Прогноз при прекращении интоксикаций благоприятный: при достаточном контроле подросток не возвращается к употреблению, «он как бы перерастает болезнь» [14]. При ином течении болезни (под действием факторов дополнительного риска: доступность наркотика, неблагоприятная наследственность, криминальная среда, акцентуации характера и т.п.) влечение и, соответственно, наркозависимость формируются гораздо быстрее, чем у взрослых. Для наркоманий подросткового возраста характерны нечеткость симптоматики, размытость границ синдромов и этапов болезни, не позволяющая вьщелить стадии наркозависимости; преобладание психопатологических симптомов, быстрота развития психического дефекта. Недоступность дорогостоящих наркотиков заставляет подростков обращаться к поискам зелья самого низкого качества, грубо разрушающего и психику, и внутренние органы - мозг, печень, сердце и легкие. Помимо наркозависимости самих больных, проблемой также является созависимость (обычно матери и других близких) от больного. Созависимость - это комплекс особых черт характера и поведенческих стереотипов, возникающий у родственников и близких наркомана в результате постоянной психической травмы и попыток приспособиться к травмирующей ситуации. Созависимость не только вредит здоровью человека, находящегося в тесном контакте с наркоманом, но и препятствует осознанию проблемы самим наркоманом. «Созависимый» принимает на свои плечи весь груз ответственности за случившееся и тем самым избавляет от ответственности личность наркозависимого, позволяя ему оставаться в положении беспомощной «жертвы». Методические указания по самостоятельной работе Проанализировать типичное рекламное объявление в СМИ какого-либо коммерческого центра или организации об услугах по избавлению от наркозависимости. Внушает ли оно вам доверие, а если нет, то почему? Контрольные вопросы 33

1. На каком основании выставляется медицинский диагноз о наркозависимости? 2. Что такое «большой наркоманический синдром»? 3. В чем отличие психической зависимости от физической? 4. Можно ли полностью излечить наркомана? Что такое «ремиссия»? 5. В чем состоит технология медико-социальной помощи наркозависимым? 6. В чем состоит технология психокоррекционной работы с наркозависимыми? 7. В чем состоит технология самопомощи, предлагаемая программой «АН»? 8. Что такое «созависимость»? Тема IV. ЛИЧНОСТНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НАРКОЗАВИСИМЫХ. ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ В НАРКОЛОГИИ Говорить о специфическом складе личности, предрасположенной к наркотизму, по-видимому, не корректно. Можно лишь утверждать, что существуют разнообразные факторы, повышающие риск обращения к наркотикам и употребления психоактивных веществ. Состоявшихся наркоманов отличает социальная пассивность, постепенная утрата ими трудовых и семейных функций, социальная дезадаптация, эгоизм, лживость, аморализм и нравственная деградация. Отчужденность от социальной действительности, негативное отношение со стороны общества, необходимость совместных усилий в добывании наркотиков приводят наркоманов к объединению в субкультурные группы - со своими специфическими нормами поведения, ценностями, интересами, жаргоном. К сожалению, эти ценности и «нормы» проникают и в молодежную субкультуру в целом, порождая феномен социальной зависимости молодежи по отношению к наркотизму. О социальной зависимости говорят тогда, когда человек еще не начал употребление психоактивных веществ, но вращается в среде употребляющих, принимает их стиль поведения, внешние атрибуты группы, отношение к алкоголю и наркотикам. Он внутренне готов сам начать употребление. Личностные особенности наркозависимых во многом определяются особенностями действия самого наркотика. Если имеется возможность выбора наркотика, наркозависимые выбирают «свой» наркотик и в этом смысле делятся на две группы: на тех, кто предпочитает «стимуляторы» и на тех, кто предпочитает «релаксанты». «Любители взбодриться» и «расслабушники» психологически плохо совместимы; даже под воздействием одного и того же наркотика они могут вести себя по-разному: стимуляторные наркоманы ориентированы на действие, хотя бы только вербальное (бормочут, «мелют, что ни попадя»); любители расслабиться остаются «созерцателя34

ми», они совершенно пассивны. По статистике клиники Маршака, которая обслуживает весьма состоятельных людей, 90% их клиентов предпочитают опиатные (расслабляющие) наркотики; возможно, это связано с особенностями отечественной культуры и ментальности. Отмечено [1], что наркоманы хуже приспосабливаются к окружающей действительности, чем здоровые люди, в частности из-за деградации стратегий и ресурсов «совладания» с трудностями («копинг» в терминологии Р.Лазаруса). В отношении таких механизмов копинга, как «эмпатия» и «аффилиация» у наркоманов обнаружено достоверное снижение уровня того и другого по сравнению с контрольной группой. По шкале эмпатии (методика Меграбяна) среднегрупповая оценка наркоманов составила 12,5±0,47 баллов против 17,6±0,53 у здоровых людей; по шкале аффилиации 10,5±0,76 и 17,7±0,41 соответственно. Все наркоманы являются личностями, характеризующимися слабым «Я». Их связи с реальным миром нарушены, а защита от неблагоприятных воздействий неэффективна. Запрограммированные исключительно на приобретение и употребление наркотиков, они интересуются только собственным удовольствием от действия этих препаратов. Неспособные к длительным и глубоким межличностным контактам, наркоманы получают удовлетворение только от наркотика. Они ничего не могут дать другим, они могут только брать. Прежде всего их интересует, где и как достать наркотик. На поздних этапах развития наркомании индивидуальные различия между личностями наркоманов стираются и они все становятся одинаковыми. Разные наркоманы похожи как в плане внешнего вида, так и в образе мышления, выражения мыслей, в отношении к жизни. Способность к аналитическому мышлению у большинства наркоманов нарушена, и они не в состоянии уяснить, что состояние их сознания не является нормальным. Состояние измененного сознания их не беспокоит, их больше беспокоят те, кто такого состояния не понимает. Потребность в изменениях состояния сознания является характерной для рода человеческого вообще, но ведь не все же принимают наркотики, а тем более становятся наркоманами. Что толкает некоторых людей в кризисных ситуациях к наркотику? Некоторые специалисты, пытаясь определить донаркотическую личность наркомана, на первое место ставят импульсивный характер. С этой точки зрения, наркомания является своеобразным выражением неупорядоченности личности и неприспособленности ее к окружающему миру. Кроме того выделяют следующие черты донаркотической личности, которые могут, хотя и не обязательно, стать причиной наркомании: эмоциональная незрелость, неполноценная психосексуальная организация, садистские и мазохисткие наклонности, агрессивность и нетерпимость, неспособность к межличностному общению с партнером и т.д. [11]. На возникновение наркомании в подростковом возрасте могут оказывать влияние и особенности характера, точнее, его определенные акцентуа35

ции. Хорошо известны работы К. Леонгарда, П.Б. Ганнушкина, А.Е. Личко, в которых приведены результаты исследований по данной проблеме. Под акцентуацией характера авторы понимали крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера человека чрезмерно усилены. Существуют подробные описания каждого вида акцентуации. Так, например, А.Е. Личко полагает, что риск злоупотребления наркотиками наиболее высок для эпилептпоидного и астероидного типов акцентуаций. Высокий риск наркомании у эпилептоидов можно объяснить присущей им силой влечений. Гипертимы проявляют особый интерес к галлюциногенам и ингалянтам, которые способны вызывать яркие и красочные фантазии. Кроме того, им свойственны стремление «всё попробовать» и страсть к новым, неизведанным и все более интенсивным переживаниям. При эмоционально-лабильном типе акцентуации риск в целом значительно ниже. При шизоидном типе акцентуации преобладает тенденция к применению опийных препаратов и гашиша, т.е. желание вызвать у себя эмоционально-приятное состояние. При циклотимной, сензитивной и психастенической акцентуациях употребление наркотических и психоактивных веществ, по данным В. С. Битенского, встречается редко. Психологическое консультирование по проблемам наркозависимости По данным В. В. Дунаевского и В. Д. Стяжкина, первоначальный прием наркотиков в большинстве случаев носит психологически понятный характер. Многие начинающие просто хотели освободиться от чувства беспокойства, неудовольствия, усталости, душевной пустоты и скуки, которые могут возникнуть у любого человека в силу тех или иных жизненных обстоятельств, но особенно характерны для старшего подросткового возраста Для подростка, попробовавшего алкоголь или наркотики в качестве эксперимента, может оказаться достаточным серьезное обсуждение последствий продолжения употребления. При консультировании наркозависимых необходимо учитывать особенности их психологической сферы: трудности в установлении контактов, тревожность, раздражительность, агрессивность, повышенную чувствительность, асоциальные наклонности, негативный опыт проблемноразрешающего поведения. Некоторые особенности консультативной работы с наркозависимыми: - Чем более глубокими являются психические и психологические нарушения у наркозависимых, тем более простыми должны быть применяемые психологические приемы. - По сравнению с консультированием взрослых в психотерапии подростков должен применяться более директивный подход [11]. Оказываемая подростку помощь должна быть направлена на предотвращение рецидивов, на создание нового образа поведения и новых навы36

ков, на повышение самооценки. Консультант (совместно с родителями и ближним окружением подростка) помогает ему лучше осознать свою личную систему ценностей и систему ценностей семьи и общества; консультант анализирует и корректирует особенности общения в семье, с целью повысить эффективность воздействия на подростка и его семью. По возможности следует задействовать также ресурсы общества и ближайшего окружения семьи. Индивидуальное консультирование Суть индивидуального консультирования состоит в специальной организации процесса общения, помогающего актуализировать резервные и ресурсные возможности больного. Основные этапы индивидуального консультирования: 1. Анализ проблемы, выявление провоцирующих ее источников и причин. 2. Постановка позитивной цели, описание клиентом желаемого поведения. 3. Построение шагов роста (описание конкретных достижений через день, неделю, месяц). 4. Уточнение параметров желаемого результата. 5. Определение возможных ресурсов и союзников - тех, кто может помочь в достижении цели. 6. Проработка возможных рецидивов старого поведения. В качестве потенциальных ресурсов преодоления проблемы важно оценить следующие области: - Жизненные навыки наркозависимого, способность решать свои проблемы, принимать на себя ответственность, его представление о жизненных ценностях. - Наличие здоровых альтернатив - виды деятельности, занятий, увлечений, не связанных с наркотиками или алкоголем. - Информированность относительно ближайших и долговременных последствий употребления алкоголя и наркотиков. При построении психологического консультирования наркозависимых клиентов на всех этапах реабилитационного процесса необходимо решение трех основных задач: Первая задача состоит в преодолении отрицания зависимости от наркотиков, в преодолении «психологической защиты» клиента, направленной на оправдание своего образа жизни и своей зависимости. Вторая задача - мотивационное консультирование - непосредственно следует за первой. Большинство клиентов, признав у себя наркозависимость, отказываются от лечения, заявляя, что сами перестанут употреблять. Однако, на практике самостоятельно осуществить это им не удается. Случаи 37

спонтанных ремиссий (самостоятельного прекращения употребления наркотиков) редки. Третья задача - убеждение клиента в том, что единственная возможность излечения - это полный отказ от употребления каких бы то ни было наркотиков навсегда, на всю жизнь. При этом клиента ориентируют на создание новых социальных отношений с новыми группами людей, не употребляющих наркотики, на перестройку в этом направлении своего поведения. Создание устойчивой установки на ремиссию понимается как цель консультирования и лечения наркозависимых клиентов. Выработка установки на отказ от употребления наркотиков - это длительный процесс, который проводят на протяжении всех этапов лечения и психологического воздействия на наркозависимого. Консультирование наркозависимых, особенно подростков, как правило, должно дополняться консультированием семьи наркозависимого. Наркомания несовершеннолетних является своего рода индикатором кризисных процессов, которые происходят в семье. Семейное консультирование - это система психологических воздействий на семью, как на живую открытую систему с целью оптимизации ее функционирования. Необходимость такого рода работы с семьей наркозависимого обусловлена следующими причинами: - сам симптом рассматривается как показатель наличия проблемы у всей семьи; - наркозависимый выполняет определенную функцию внутри семьи; - борьбе наркозависимого с наркотической зависимостью часто мешает реакция членов семьи. Психологическая коррекция установок на «чистый» от наркотиков образ жизни необходима не только самим наркозависимым, но и членам их семей. Семейное консультирование направлено на паттерны семейного взаимодействия и коммуникации во время терапевтической сессии. Проблема часто заключается не только в клиенте, но и в разобщенности внутрисемейных отношений, поэтому необходимы изменения в функционировании семьи. Стратегия работы с семьей наркозависимого Задача раннего этапа семейного консультирования - формирование альянса с родителями с целью формирования у них эффективной поддерживающей позиции. Наркозависимость наиболее часто является продуктом патологического развития личности в результате дефицита правильного воспитания в семье, серьезных нарушений процесса социализации. В то же время наркозависимость препятствует нормальному функционированию личности в сфере семейных отношений. При этом нарушается не только личность наркозависимого, но и окружающих его близких людей (родите38

лей, сиблингов и т.д.). В систему психологических мероприятий должно быть включено и ближайшее окружение клиента. Семейная коррекция межличностных отношений направлена на формирование нового типа совместного поведения, определенного новыми потребностями и установками. Не менее существенным является нейтрализация отрицательно воздействующих лиц, провоцирующих срыв. Люди, сами употребляющие наркотики, нередко стремятся склонить того, кто находится в ремиссии, к возобновлению употребления - вследствие зависти, эгоизма, склонности к антиобщественным формам поведения, отрицания возможности излечения и др. Родственники должны создать «психологическую защиту», изолировать от наркозависимых друзей, не допускать ситуаций, способствующих срыву. При работе с семьей, прежде всего, устанавливается «семейный диагноз». Изучается внутрисемейная ситуация, характер взаимоотношений между членами семьи и психологическое состояние родителей. Чем сильнее закамуфлированы, чем глубже подавляются и вытесняются причины семейного кризиса, тем острее проявляется неблагополучие детей, когда наркомания выступает крайней формой разрешения семейного кризиса. При диагностике учитываются формы неадекватного семейного воспитания: гиперпротекция - доминирующая или потворствующая, со стороны одного из родителей; неустойчивый стиль воспитания; эмоциональное отвержение, гипоопека, жестокое обращение и т.д. Затем все усилия направляются на психокоррекционную работу, ликвидацию острых межличностных и внутриличностных конфликтов. Родители обучаются взаимодействию со своими детьми, умению контролировать их поведение и собственные поступки, которые могут привести к обострению или разрыву отношений, дезадаптации и рецидивам заболевания. Можно выделить несколько шагов в работе с родителями несовершеннолетних, употребляющих ПАВ: Первый шаг: установление доверительных отношений между специалистом и родителями, обсуждение с родителями тех направлений, где они хотели бы в первую очередь увидеть изменения; привлечение к работе других близких людей. Второй шаг: объяснение родителям некоторых определяющих основ межчеловеческих отношений; поиск глубинных причин и нереализованных потребностей ребенка, провоцирующих у него протестное поведение, алкоголизацию и/или наркотизацию. Третий шаг: формирование у родителей правильного отношения к самооценке и чувству самоценности ребенка, объяснение необходимости коррекции этого базового чувства, в связи с тем, что низкая самооценка часто является причиной возникновения психической зависимости, конфликтности, аутоагрессии, противоправных действий, склонности к алкоголизации и наркотизации. 39

Четвертый шаг: формирование у родителей чувства уверенности в себе, при решении проблем воспитания; обсуждение опыта и практики здоровой семьи. В отношении с несовершеннолетним, имеющим опыт употребления наркотиков, родителям важно придерживаться определенных правил, основные из них перечислены ниже: 1. Нельзя допускать, чтобы кто-либо их ближайшего окружения подростка был заинтересован в его излечении больше чем он сам (профилактика созависимости). 2. Не поддерживать пустых разговоров о наркотиках, так как такие беседы не имеют лечебного значения и могут провоцировать рецидив наркотизации, психологически возвращая несовершеннолетнего в среду, связанную с наркотиками. 3. Радоваться только конкретным действиям и достижениям несовершеннолетнего на пути выздоровления. Наркоман может пытаться убеждать своих близких в том, что он хочет заняться чем-то серьезным, и чем больше радости выражается по поводу его энтузиазма, тем больше он чувствует себя осуществившим свое намерение и ограничивается этим. 4. Смена окружения и обстановки снижает возможность рецидива. Наркоманы испытывают удовольствие, если им удается вернуть в свою среду того, кто пытался вырваться из их круга, поэтому надо обеспечить ребенку возможность порвать общение с группой наркоманов. Проблема созависимости детского и подросткового возраста в семьях наркозависимых. По мере того, как проблема наркотиков у ребенка становится все серьезней, меняется картина того, как реагируют его родители. На ранних стадиях они злятся, теряются, и их ответная реакция на подростка может принимать самые разные формы: обвинения, ворчание, чтение нотаций, увещевания, поучения, наказания, контроль, угрозы, попытки подкупа. По мере ухудшения проблемы некоторые родители полностью сдаются, поскольку они чувствуют свою беспомощность, а другие все больше укрепляются в позиции принятия ответственности за подростка. Консультируя таких родителей, важно объяснить им, как определить психологические границы личности. Это уже само по себе может перестроить структуру взаимоотношений в семье, разумно и рационально перераспределить сферы личной ответственности в решении проблемы наркозависимости. Родители, не знающие как правильно реагировать, предоставляют проблеме возможность развиваться дальше. Когда их реакции несдержанно эмоциональны, то этим они лишь предоставляют подростку повод для обвинений и оправданий своего образа действий. Иногда родители не обращаются за помощью к специалистам из-за страха, чувства неудобства или стыда. Они могут винить себя и считать, что если бы они поступали правильно, то ребенок вырос бы другим. Они могут оправдывать поведение ребенка и полагать, что со временем это пройдет, что ребенок с возрастом это переживет. Возможно, что у самих родителей есть проблемы с употреблением наркоти40

ков. При оценке проблемы консультанту необходимо исследовать и такую возможность. Необходимо помочь родителям в ходе консультирования понять свои чувства и реакции. Нужно, чтобы они представляли, что им делать дальше. Консультант может научить родителей распознавать признаки и симптомы употребления ребенком наркотиков. Обсуждение с родителями того, как реагировать на употребление ребенком алкоголя или наркотиков - важная отправная точка. Если родители обнаружили факт употребления алкоголя или наркотиков, то им следует попытаться сохранить спокойствие и хладнокровие. Если ребенок пришел в наркотическом опьянении, им следует сразу обратиться к специалистам для оценивания состояния ребенка Родителям необходимо знать, что разговаривать с ребенком в такое время бесполезно, это лишь приведет к еще большим проблемам и к отчуждению. Когда ребенок придет в нормальное состояние, то родителю необходимо поговорить с ним во взаимно уважительном тоне. Угрозы и обвинения приводят только к обиде и неповиновению. Прежде всего родителю следует узнать обстоятельства употребления алкоголя или наркотиков - где, с кем, была ли у ребенка возможность выбора - употреблять или не употреблять? Родитель должен ясно выразить, что он не приемлет такого поведения и отрицательно относится к дальнейшему употреблению. Родителям следует добиваться от ребенка реальных предложений по исправлению своего поведения. Нужно постараться, чтобы ребенок принял на себя ответственность за собственные решения и дальнейшие поступки, а также за последствия, которые могут наступить в случае повторных эксцессов. Необходимо установить стандарты поведения относительно того, когда можно идти гулять с друзьями и когда нужно возвращаться домой. В случае, если ситуация все-таки грозит выйти из-под контроля, следует обратиться к профессиональному консультанту, специализирующемуся на работе с наркозависимыми. Если по всем признакам ситуация указывает на употребление наркотиков в качестве эксперимента, то родители должны ясно представлять себе последствия в случае повторных эксцессов. Родителям необходимо выбрать основную генеральную линию, которую обязательно нужно обсудить со своим подростком. Методические указания по самостоятельной работе собственный опыт злоупотребления Проанализировать психоактивными веществами. Когда и при каких обстоятельствах это произошло впервые? Как часто и с какими последствиями происходят рецидивы? Можно ли говорить о сформировавшейся зависимости? Контрольные вопросы 1. Дайте психологическую характеристику личности наркомана. 41

2. Что такое «социальная зависимость» применительно к «наркозависимости»? 3. Что представляет собой наркозависимый в социально-психологическом аспекте? 4. В чем состоят задачи и особенности индивидуального психологического консультирования в наркологии? 5. В чем состоят задачи и особенности семейного психологического консультирования проблем наркозависимости? Тема V. ПРОФИЛАКТИКА НАРКОЗАВИСИМОСТИ По определению профилактика здоровья - это система комплексных государственных, общественных, социально-экономических, медикосанитарных, психолого-педагогических и психогигиенических мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний, на всемерное укрепление здоровья. В зависимости от контингента, с которым проводится профилактическая работа, различают первичную, вторичную и третичную профилактику. Первичная профилактика - это комплекс превентивных мероприятий, направленных на предотвращение употребления психоактивных веществ. Она рассчитана на все население в целом, но прежде всего на детей и подростков. Вторичная профилактика ориентирована на «группу риска». Основным объектом ее воздействия являются начинающие потребители наркотических и других психоактивных веществ. Цель вторичной профилактики - раннее выявление начинающих потребителей и оказание им помощи во избежание возникновения у них выраженных клинических признаков зависимости. Третичная профилактика - это оказание помощи клиентам, у которых сформирована психическая и/или физическая зависимость от наркотика. Ее цель - предупреждение дальнейшего распада личности и поддержание дееспособности человека посредством формирования терапевтической реабилитационной среды, создания «групп взаимопомощи» и т.п. В применении к подростковой наркологии эта классификация может быть расшифрована следующим образом. Первичная профилактика - предотвращение аддиктивного поведения подростков. Вторичная - предотвращение рецидивов после лечения ранних форм алкоголизма и наркомании. Третичная - реабилитация в тяжких случаях неоднократных рецидивов и безуспешного лечения [11]. Формальное знание прописных истин о том, что наркотики опасны, что привычка (зависимость) может появиться уже после первой пробы, что «наркоманы долго не живут» и т.п. не гарантирует, что в провоцирующей ситуации подросток не захочет проверить эти истины на практике. В дальнейшем, когда влечение уже сформировано, подростки бывают вынуждены 42

заниматься воровством, проституцией и распространением наркотиков, т.е. попадают в полную зависимость от взрослого криминала и наркобизнеса. Основой профилактической работы по предотвращению наркозависимости является профессионально поданная, психологически корректная информация по всему комплексу данной проблематики. Родители черпают информацию в основном из средств массовой информации и литературы, в значительно меньшей степени от специалистов. Информирование родителей и детей в форме обучающих занятий можно и нужно организовывать в школах и специализированных ценграх. Достоверные знания о предмете, представляющем опасность, могут предотвратить те негативные последствия, которые неизбежно наступают при экспериментировании с таким предметом. Информация должна подаваться дифференцировано, в зависимости от возрастных особенностей аудитории, от уровня ее культуры, образования, от личного опыта слушателей. Так, внимание детской и подростковой аудитории не следует перегружать научной терминологией; информация должна быть доступна пониманию на уровне наглядно-образного мышления, а приводимые сведения не должны вызывать специфического интереса к «запретному плоду». Предельно ясны должны быть негативные последствия (в том числе юридические) любого экспериментирования в этой области. Информация для взрослых может затрагивать широкий крут вопросов как научно-медицинской, так и психолого-социальной направленности. Желательно формировать у слушателей концептуальное представление о проблеме, увязывающее вопросы личной безопасности с безопасностью общественной, поскольку в ситуации общей угрозы нельзя надежно обеспечить личную безопасность. Информация для тех, кто уже имеет опыт употребления наркотиков и особенно для наркозависимых может быть весьма детализированной ввиду их осведомленности, а порой и достаточной «компетентности» в данной области знаний. Основное внимание в этом случае надо уделять информации, разрушающей механизмы психологической защиты личности, которая препятствует осознанию личной проблематики. Следует также дискредитировать «мифы», популярные в этой среде (о «легких» наркотиках, о безопасном употреблении, о чудодейственных средствах лечения и т.п.). Факторы риска наркозависимости Терминология: «Девиантное поведение» - социальное отклонение, которое характеризуется отступлением от социальных норм, их нарушением. Разновидностями ДП являются: алкоголизм, наркомания, токсикомания, суицид, проституция, криминальное поведение. 43

«Социальные нормы» - правовые, моральные, традиционные, эстетические, политические и религиозные предписания, которые приняты в данном социуме как правши поведения. «Аддиктивное поведение» - случаи раннего злоупотребления химическими веществами, протекающие с измененным состоянием сознания, сопровождающиеся снижением социальной адаптации и патохарактерологическими реакциями. Выделяют четыре группы факторов, способствующих развитию отклоняющегося поведения в целом и алкоголизации/наркотизации в частности [11]. 1. Нравственная незрелость личности: отрицательное отношение к обучению, отсутствие социально одобряемой активности и социально значимых установок; узкий круг и неустойчивость интересов, отсутствие увлечений и духовных запросов; неопределенность в вопросах профессиональной ориентации, отсутствие установки на трудовую деятельность, дефицит мотивации достижений; уход от ответственных ситуаций и решений; утрата «перспективы жизни», видения путей развития своей личности; терпимость к пьянству, наркотикам. 2. Нарушенная социальная микросреда: неполная семья; сильная занятость родителей; отсутствие братьев и сестер; искаженные семейные отношения, приводящие к неправильному освоению социальных ролей, неправильное воспитание; раннее (12-13 лет) начало самостоятельной жизни и преждевременное освобождение от опеки родителей; легкий и неконтролируемый доступ к деньгам и непонимание того, как они достаются; алкоголизм или наркомания у кого-либо из близких родственников или близких людей; низкий образовательный уровень родителей. 3. Индивидуально-биологические особенности личности: наследственная отягощенность в отношении психологических заболеваний и алкоголизма, тяжелые соматические заболевания и нейроинфекции в раннем детстве; органические поражения мозга, умственное недоразвитие и психологический инфантилизм. 4. Индивидуально-психологические особенности и нервно-психические аномалии личности: низкая устойчивость к эмоциональным нагрузкам, повышенная тревожность, импульсивность, склонность к рискованному поведению, недостаточная социальная адаптация, особенно в сложных условиях, акцентуации характера - преимущественно конформного, гипертимного, неустойчивого типов; неврозы и психопатии. В настоящее время существует ряд подходов к диагностике повышенного риска алкоголизма и наркомании у подростков, коррекции их поведения, эмоциональных нарушений. Согласно наркологическому подходу, основными признаками риска считаются злоупотребление чаем, кофе, табаком, алкоголем, наследственная отягощенность наркологическими и психическими заболеваниями. При педагогическом подходе признаками риска считаются вредные привычки (грызение ногтей, курение), педагогиче44

ская запущенность, воспитание в социально неблагополучных семьях. Правоохранительный подход в качестве основных признаков риска рассматривает определенные формы девиантного поведения: азартные игры, самовольные уходы из семьи, уклонение от учебы и работы, участие в асоциальных подростковых группах. Психиатрический подход основное значение придает психическим нарушениям: неврозам, психопатиям, депрессиям, органической мозговой патологии [11]. Подхода психологически, особенно с точки зрения возрастной психологии, к группе риска по отношению к наркозависимости следует отнести всех детей и подростков в возрастном диапазоне от 10 до 16 лет, независимо от их личностно-психологических особенностей. Убедительных данных о преимущественной представленности каких-то специфических особенностей личности или строго определенных акцентуаций характера в преморбиде подростков, больных наркоманией пока не существует. Для категории «группы риска» характерны личностные особенности, обусловленные во многом психологией самого этапа возрастного развития. В сфере поведения этап характеризуется нестабильностью отношений с окружающими, ограниченным репертуаром реакций на фрустрацию, низкой стрессовой толерантностью, высоким уровнем притязаний при недостаточно критичной оценке своих возможностей. В аффективной сфере характерны: эмоциональная лабильность, склонность к тревожным и депрессивным реакциям, нестабильность самооценки. В мотивационной сфере: высокая потребность в самоутверждении, в принадлежности к референтной группе. В когнитивной сфере: «аффективная» (основанная на эмоциях.) и «селективная» (основанная на деталях, вырванных из контекста) логика, «генерализация» (склонность к обобщениям на основании единичных фактов), чрезмерная категоричность суждений (по типу «всё или ничего»). Морфологические и физиологические изменения в организме, обусловленные пубертатом, повышают риск психосоматических заболеваний, оказывают существенное влияние на самочувствие (тревога, повышенная утомляемость) и настроение подростков [6]. Среди специфических факторов риска особо значимы следующие: дисгармоничные отношения в семье; неадекватный тип воспитания; неблагоприятные отношения в школьном коллективе, неблагополучная среда общения вне школы; хронические соматические заболевания и психологические травмы. Профилактическая работа с группой риска Приобщению детей и подростков к наркотикам особенно способствует их зависимость от референтной группы сверстников (реакция группирования). Сама группа, как целое, также находится в зависимости от влияния молодежной субкультуры, поветрий моды и манипуляторов-взрослых, умеющих использовать знание возрастной психологии в своих корыстных целях. 45

Известно, что под давлением группы подростки легко склоняются к девиантному и аддиктивному поведению. Основным местом потребления наркотиков подростками являются «места неорганизованного досуга» (дворы, подъезды, подвалы), а также досуга «организованного»: дискотеки и клубы. Профилактическая работа с «группами риска» предполагает тесное сотрудничество с лидерами неформальных группировок подростков. Лидеров отбирают по результатам социологических опросов и склоняют к сотрудничеству. Основная цель профилактической работы с детьми и подростками формирование установок «здорового образа жизни», высокофункциональных стратегий поведения, актуализация личностных ресурсов, препятствующих обращению к наркотикам. Важна позитивная психолого-социальная направленность такой работы: не столько подавление негативного поведения на основе системы запретов (это не только плохо работает, но и провоцирует молодежь), сколько подкрепление, разрешение поведенческих форм «здорового образа жизни», допускающих в том числе социально приемлемые формы риска (спорт, включая экстремальные виды, социальная активность молодежи и т.п.). Излишняя категоричность и морализаторство в профилактической работе, а также неактуальные для подростков рассуждения о вреде для здоровья могут оказывать и обратный эффект. Принципы коммуникативного взаимодействия в психокоррекционной группе риска: В группе, в которой проводится профилактическая работа, очень важно установление доверительных, открытых, эмоционально и социально поддерживающих отношений. Занятия со школьниками (особенно с младшими) следует проводить преимущественно в игровой форме, но при этом такие занятия должны содержать потенциал серьезной интеллектуальной и психологической работы. Необходимо придерживаться определенных правил групповой работы: а) активное слушание, б) оказание взаимопомощи, в) доверительность и конфиденциальность, г) принятие личной ответственности за работу группы в целом и т.д. Научившись и развив в себе необходимые качества, члены группы в дальнейшем смогут оказывать позитивное влияние и на свое ближайшее окружение - друзей, членов семьи. Первым звеном в системе профилактических мероприятий оказываются школьные психологи и социальные работники, которые зачастую сами испытывают недостаток информации о проблеме и путях её решения, а также не совсем чётко представляют себе собственные возможности и, что очень важно, пределы своей компетентности. Разумеется, следует оперативно поподнять свои знания, совершенствовать профессиональные навыки работы с группами риска, быть в курсе современных тенденций и реального состояния дел в сфере профилактики наркозависимости. Наркоситуация в стране и 46

в мире, законодательство, состояние общества и государства, наконец, методы борьбы с наркоманией - все это находится в постоянном развитии, претерпевает сложную динамику. Однако, как бы ни менялась динамика вопроса, необходимо усвоить стратегический принцип психолого-социальной помощи и придерживаться его в профилактической работе с группами риска. Принцип заключается в том, чтобы верить в человека, в его силы. Всё что делает человека несамостоятельным, подчиняемым, внушаемым, не верящим в себя, в свою значимость, все, что делает человека слабым, безвольным, неспособным отстоять своё «я» и сохранить свою честь и достоинство, - всё это и способствует возникновению наркомании. Только независимый и уважающий себя человек может избежать наркомании. Поэтому необходимо воспитывать самостоятельность личности, привычку рассчитывать на собственные силы, независимость и волю. Кроме того следует понимать, что основной силой в профилактической борьбе с наркотизмом должно стать само общество (в США, например, в эту борьбу вовлечено несколько тысяч общественных объединений). Организация профилактической работы Очевидно, что добиться сколько-нибудь заметных результатов в решении проблемы наркомании невозможно без организации адекватной профилактической работы. Профилактика подростковой и юношеской наркомании становится одной из важнейших задач общества. Это осознает сегодня подавляющее большинство населения от государственных чиновников всех уровней до обычных, рядовых граждан. Вместе с тем разработка и внедрение первичной профилактики наркомании у подростков и молодежи оказываются чрезвычайно затруднены в силу ряда обстоятельств, важнейшими из которых являются следующие: • Недостаточно ясным продолжает оставаться вопрос о том, к чьей компетенции относится реализация антинаркотической работы с молодежью. Какие ведомства должны взять на себя затраты и ответственность по ее проведению. Нерешенность этого вопроса приводит к тому, что, с одной стороны, государственные средства, выделяемые на профилактику наркомании, распыляются по различным ведомствам, которые реализуют плохо согласованные друг с другом мероприятия, эффективность которых трудно оценить, а с другой - ведомства, имеющие непосредственное отношение к профилактике наркомании среди молодежи, всячески дистанцируются от этой работы. • По-прежнему неопределенным является вопрос о том, усилиями каких специалистов - педагогов, врачей, психологов - должна вестись антинаркотическая работа с молодежью. Очевидно одно: усилия педагогов недостаточны в силу их низкой осведомленности в вопросах наркологии, а усилия медиков ограничены недостаточностью навыков психолого-социальной работы с детьми. И в том, и в другом случае мы сталкиваемся с различными 47

аспектами некомпетентности, сформировавшими господствующую ныне модель профилактики, основа которой - запугивание и дезинформация. • Практически отсутствуют научные обоснования программ первичной профилактики наркомании среди молодежи. Вопрос эффективности зарубежных антинаркотических программ требует специального изучения. Однако даже сейчас ясно, что без учета культурологического аспекта молодежной наркомании эффективная адаптация зарубежных программ невозможна. Злоупотребление психоактивными веществами понимается по-разному, в соответствии с политикой каждого конкретного государства по отношению к алкоголю и наркотикам. Например, конечной целью первичной профилактики в Голландии считается снижение риска употребления «тяжелых» наркотиков; в Англии - умение ответственно употреблять психоактивные вещества; в США, Австралии - полный отказ от немедицинского употребления психоактивных веществ. В настоящее время наибольшее распространение в мире получили две модели профилактических программ для детей - программы достижения социально-психологической компетентности и программы обучения жизненным навыкам. Приоритетная цель первых (больше распространенных в Европе) - выработать у детей навыки эффективного общения; второй (США) - обучить навыкам ответственного принятия решений. Несовпадение доминирующих целей обучающих программ в разных странах отражает культурологические различия. Программы по профилактике в образовательных учреждениях могут быть реализованы при условии их экономического и финансового обеспечения. Для этого инициативная группа (специалисты, представители общественности и т.д.) должна иметь выход на государственные органы власти и органы местного самоуправления, в обязанности которых входит финансовое и экономическое обеспечение подобных программ. Программы профилактики особенно в образовательных и внешкольных учреждениях, предназначены для усиления «защитных факторов» и ослабления «факторов риска», они должны быть направлены на все формы злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ), включая употребление табака, алкоголя, наркотиков и токсикантов. Профилактическая программа должна предусматривать механизмы (технологии и прочее) формирования у личности навыков сопротивления наркотикам. Она имеет целью повышение социально-психологической компетентности личности в межличностных отношениях, формирование самодостаточности, самоактуализации и твердости в сопротивлении негативному внешнему давлению. Программы по профилактике для подростков должны быть разнообразны и интересны, основаны не столько на дидактических методах, сколько на интерактивных примерах; диалогах, групповых дискуссиях, тренингах и т. д. Они должны предусматривать совместную работу с родителями или авторитетными взрослыми. В некоторых случаях в программе должны быть учтены мероприятия по оказанию психологической помощи самим родителям. 48

Программа по профилактике должна быть долговременной, с элементами повторения и преемственности от одной возрастной группы к другой. Как показывает опыт, антинаркотические программы не столько снижают вероятность первой пробы, сколько повышают вероятность того, что подросток откажется при вторичном предложении наркотика Профилактические программы для детей среднего и старшего школьного возраста Основной целью программ работы с подростками и старшими школьниками является первичная профилактика. На этом этапе принципиально важно выработать у детей установку на противодействие внешнему давлению со стороны нарко-рекламы, нарко-дилеров, девиантной группы и просто сверстников-провокаторов. Важно выработать и закрепить (в поведенческом тренинге) навыки самостоятельного решения на основе рациональной рефлексии и критичной оценки провокационной ситуации. Основными акцентами большинства профилактических программ являются: - осознание имеющихся у личности ресурсов, способствующих формированию здорового образа жизни; - актуализация и развитие этих ресурсов; - развитие стратегий и навыков поведения, ведущего к здоровой самоактуализации. Противонаркотические программы работы с подростками и школьниками старших классов включают в себя: - распространение информации, адекватной психологическим особенностям адресата, о причинах, формах и последствиях употребления наркотиков; - формирование навыков анализа и критической оценки информации, формирующей установки на отклоняющееся поведение (информация из источников сомнительного происхождения: некоторые молодежные журналы и сайты Интернета, некоторые ТВ-программы - особенно продукция рекламного бизнеса); - психологический тренинг умений принимать правильные решения в стрессовых ситуациях; - поддержание установок «здорового образа жизни» (в формах тренингов, диспутов, досугов и встреч в неформальной обстановке, кружков по интересам и т.п.). Участвуя в такой программе школьник должен получить ценную для него информацию о самом себе, об отношении к себе со стороны других людей; он должен осознать возможности и необходимость самоконтроля, получить навыки адекватного принятия решений в сложных жизненных ситуациях; повысить способность понимать других людей и оказывать им 49

поддержку. Необходимо формировать у школьников как позитивное отношение к себе, так и критическое отношение к своим недостаткам. Важно, чтобы подросток научился анализировать свое поведение, свои цели и перспективы развития. От исполнителей профилактических программ требуется: Знание проблемы на уровне своей профессии, владение конкретными психолого-социальньми техниками работы с клиентом и группой клиентов. Знание психотехнологий оказания помощи клиенту (группе) посредством выявления и актуализации их собственных психологических и социальных ресурсов. Умение работать с личностью, находящейся в ситуации возрастного, ситуативного, личностного, экзистенциального, социального и экономического кризисов. Программы медико-психологической работы с родителями. Целями этих программ является обеспечение родителей знаниями в области профилактики и навыками эффективного поведения в процессе взаимодействия с детьми. Задачи программ: Дать родителям знания о психологических и возрастных особенностях ребенка; об эффектах воздействия на человека психоактивных веществ и об их разрушительных последствиях. Помочь осознать собственные личностные, семейные и социальносредовые ресурсы, с помощью которых можно скорректировать поведение ребенка и улучшить взаимоотношения в семье (возможности приобщения к ценностям культуры и искусства, совместное творчество, проведение досуга в семейном кругу, развитие опыта социально-позитивньгх инициатив в рамках, выходящих за пределы семьи - во дворе, в микрорайоне, городе и т.д.). Научить взаимодействовать с ребенком так, чтобы его личностные ресурсы развивались, а не подавлялись. Выявить родителей, нуждающихся в профессиональной помощи врачей, психологов, социальных работников. Выявить родителей-лидеров, способных оказывать поддержку другим семьям, организовывать совместные действия в борьбе за здоровье и благополучие своих детей. Условиями эффективности профилактических программ являются: заинтересованность, контроль, компетентность и ответственное отношение государственных, административных органов и общественных организаций, а также института семьи и школы. Правовые аспекты проблемы, или юридическая профилактика наркозависимости 50

Средством воспитательно-профилактической работы является правовое просвещение. Потребители наркотиков, в том числе потенциальные потребители и наркодилеры должны отчетливо представлять возможные юридические последствия своих действий. Правовая ответственность за «незаконные операции с наркотиками» (изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка и сбыт) определяется Уголовным кодексом РФ, а также Законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (вступил в силу 15 апреля 1998). В главе 25 УК «Преступления против здоровья населения и общественной нравственности» статья 228 предусматривает: 1. Незаконное приобретение или хранение без цели сбыта наркотических средств или психотропных веществ в крупном размере наказывается лишением свободы до 3-х лет. 2. Незаконное приобретение или хранение в целях сбыта, изготовление, переработка, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ (даже не «в крупном размере»!) наказывается лишением свободы от 3-х до 7-ми лет с конфискацией имущества или без таковой. 3. Деяния, предусмотренные п.2 настоящей статьи, совершенные: а) по предварительному сговору группой лиц; б) неоднократно; в) в крупном размере - от 5 до 10 лет с конфискацией имущества или без таковой. 4. То же самое, что и в пл. 2 и 3, но в особо крупном размере или организованной группой - лишение свободы на срок от 7 до 15 лет с конфискацией имущества. И так далее, и тому подобное. (Примечание: согласно заключению Постоянного комитета по контролю наркотиков от 1 мая 1998 года «крупный размер» определялся следующим количеством вещества: - марихуана - от 0,1 г до 500 г; гашиш - от ОД г до 100 г; героин - до 0,005 г; ЛСД - до 0,0001 г. и т.д. «.Особо крупный размер» определялся количеством свыше: - марихуана - 500 г; гашиш - 100 г; героин - 0,005 г; ЛСД - 0,0001 г.) Методические указания по самостоятельной работе Проанализировать и оценить уровень риска наркозависимости для людей вашего ближайшего окружения. Если кого-то из них можно отнести к «группе риска», продумайте план возможных профессиональных действий, направленных на профилактику риска. Контрольные вопросы

51

1. Какие факторы риска наркозависимости определяются возрастом человека? 2. Какие факторы могут противодействовать риску наркозависимости? 3. В чем состоят задачи и цели профилактической работы с группами риска? 4. Что такое первичная, вторичная и третичная профилактика? 5. Как организовать профилактическую работу в школе или другом учебном заведении? 6. Что должна включать в себя программа профилактических мероприятий? Тема VI. ПРОБЛЕМЫ АЛКОГОЛИЗМА - ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОСТЬ Алкоголизм приводит к многообразным социально значимым последствиям негативного характера для самого больного, его ближайшего окружения и для общества в целом. Алкоголь является главным фактором, способствующим совершению преступлений, он повинен в половине всех совершенных убийств. Он же является главным фактором жестокого обращения с детьми и насилия в семье. Большинство пострадавших в уличных авариях пешеходов также находились в состоянии алкогольного опьянения. Отечественные и зарубежные исследователи вопроса - как в 19-м столетии, так и в наше время - показывают, что употребление алкоголя традиционно для большинства европейских стран и отдельных этнических групп, при этом приобщение к нему нередко начинается с раннего детского возраста [2]. Алкоголизм - прогрессирующее заболевание, для которого характерно патологическое влечение к употреблению спиртных напитков, развитие абстинентного (похмельного) синдрома, нарастающие соматоневрологические расстройства и, в конечном итоге, психическая деградация. Распространенность алкоголизма во всем мире составляет около 10% у мужчин и 3-5% у женщин [14]. 90% всего алкоголя, потребляемого в мире, приходится на индустриально развитые страны, население которых составляет только 20% от числа людей на земле. Какие бы разнообразные алкогольные напитки мы ни пили, на самом деле мы пьём этанол - этиловый спирт. Алкогольную зависимость вызывает именно этиловый спирт, во всех этих напитках содержащийся. Этанол (этиловый спирт) относится к группе депрессантов, угнетающих ЦНС. В организме содержатся небольшие количества эндогенного этанола, в крови его концентрация 0,004-0,01%. Эмпирические исследования показывают, что умеренное потребление алкоголя в чем-то даже полезно для здоровья: Uобразная кривая зависимости смертности от употребления (у абстинентов и пьяниц смертность выше; умеренно пьющие реже страдают сердечнососудистыми заболеваниями) - данные исследований в США и в Дании 52

(1997). Однако в общем выгода мала и распространяется только на некурящих[13]. Сегодня можно говорить о появлении пивного и «баночного» алкоголизма. В отличие от алкоголизма традиционного, который формируется за счет употребления крепких алкогольных напитков (прежде всего водки и вина), пивной и баночный алкоголизм - следствие потребления слабоалкогольных напитков - пива, коктейлей и джин-тоников. Опасность этой новой разновидности «пьяной болезни» состоит как раз в том, что алкоголь затягивает человека незаметно. Согласно проведенным Госсанэпиднадзором исследованиям, на прилавках российских магазинов все большую долю пива составляют крепкие сорта этого напитка - с содержанием алкоголя более 6%. Эпидемиология алкоголизма и алкогольная статистика В рамках эпидемиологии проводятся исследования картины злоупотребления, изучение структуры потребления, этапности развития алкоголизма в обществе, исследование факторов риска или повышенной склонности к алкогольной зависимости. Эти исследования дают важную научную информацию для использования в клинической практике и в аспекте оказания услуг населению, в планировании профилактических программ, а также при страховании (известно, например, что заболевания печени связаны с алкогольной проблематикой). Статистика алкоголизма, так же, как и статистика наркомании, противоречива и в целом не слишком достоверна На статистику искажающее влияние оказывает ряд факторов - например, в оценку душевого потребления не включается нелегально производимый алкоголь (включая домашние наливки). В России, в середине XIX в., 54% процента выручки от продажи алкоголя шло «в казну», а чистая прибыль откупщиков составляла 30% [2]. В настоящее время (по данным депутатов Госдумы РФ) примерно две трети всего производства алкоголя в стране контролируется мафиозными структурами, вследствие чего доходы от продажи алкоголя в казну государства за последние 10-15 лет упали в 7 раз, а смертность от отравлений некачественной алкогольной продукцией возросла в 12 раз (37200 смертей только в 2001 г.). Статистика потребления алкоголя в России на душу населения в год, в пересчете на этанол, или чистый спирт [2]: 1913 г.-3,4 л 1928 -32 гг. -1,0 л 1940 г.-1,9 л

1960 г.-3,9 л 1970 г.-6,8 л 1980 г.-8,7 л

Скачок роста потребления алкоголя в стране был зафиксирован после 1945 г. С конца 50-х гг. наблюдается бурный рост женского алкоголизма [2]. На начало 21-го века население России составляет около 145 млн. человек, 53

из них, по некоторым данным (В. Познер, ТВ-программа «Времена»), около 18 млн. человек (или 12,4%) являются алкоголиками. В 2001г. (по данным того же Познера) на каждого жителя РФ в возрасте от 15 лет и старше приходилось 18 л потребленного этанола. В 80-х гг. при обследовании на промышленном предприятии Москвы (выборка более 4 тыс. человек) выявилась следующая структура потребления алкоголя: «непьющих» оказалось 0,7% мужчин и 2,1% женщин; «пьющих без злоупотребления» - 62% м., 96% - ж.; «злоупотребляющих» - 31,7% м., 1,9% ж. «Обычная» одноразовая доза алкоголя по выборке (в пересчете на водку): 286±45 г. для мужчин, 138±46 г. для женщин. Максимальные дозы по выборке: около 500 г. и около 300 г. соответственно. При этом половина опрошенных «осудила бы знакомого, который пришел в гости без бутылки» [4]. Анонимное анкетирование школьников старших классов, проведенное в некоторых городах России в 90-х гг. показало: в 1992 г. употребляли алкоголь 78,4% мальчиков и 86,8% девочек, при этом доля регулярно употребляющих - не менее раза в неделю - составила для мальчиков - 34,6%, для девочек - 16,1 % (г. Нижний Новгород). Зарубежная статистика тоже не страдает излишним оптимизмом. Ежегодное репрезентативное исследование американских подростков [13] свидетельствует, что 43% восьмиклассников употребляли алкоголь в течение последнего года, а около 20% употребляли наркотики. Среди учащихся 12-х классов алкоголь употребляли 73%, а пробовали наркотики хотя бы однажды - 54%. Среди старших школьников 6% ежедневно употребляют марихуану, а 3% - спиртное. Каждый 3-й учащийся 12-х классов, каждый 4-й 10-тиклассник, каждый седьмой 8-классник отмечали при опросе состояние тяжелого опьянения за последний месяц. В отчете Главного врача США говорится, что «алкогольные проблемы имеет каждый пятый американец» [13]. По данным американских авторов около 50% смертей в ДТП - следствие употребления алкоголя (около 4 тыс. молодых людей до 25 лет в течение года). Снижение норм ПДК алкоголя в крови с 0,1% до 0,08% дало снижение числа ДТП по вине пьяных водителей на 6%. Со злоупотрением алкоголем связана также смертность при обморожениях (90%); при падениях с высоты (63%); при ожогах (42%); при отравлениях (27%); 50% утопленников были под действием алкоголя [13]. Годовое потребление алкоголя на душу населения в некоторых странах мира в пересчете на этанол: Франция- 16 л Испания -15,8 л Англия (1976)-8,4 л

Замбия (1981)- 3,4 л Мексика- 2,7 л США(1997)-8л

Алкоголизм у детей и подростков В последнее десятилетие особую тревогу вызывает «омоложение» алкоголизма. Средства массовой информации до определенного времени сорев54

новались в рекламе крепких спиртных напитков, в настоящее время продолжается тотальная реклама пива и бесконтрольная его продажа. Резкий рост потребления пива вызвал такой же рост "пивного алкоголизма" - заболевания, распространенного в Германии, Чехии, Австрии. Пиво отнесено к категории слабоалкогольных напитков, и стало легко доступным для детей и подростков. Бутылка пива крепостью 5% об. адекватна 60 мл водки. То есть, когда наша среднестатистическая девочка по пути из школы выпивает из горлышка бутылку такого пива, она "принимает" четверть граненого стакана водки. Если пиво крепкое - скажем, "Балтика № 9", - где содержится 8% алкоголя, то бутылка 0,5 л адекватна 100 мл водки. Пивной алкоголизм развивается по законам обычного алкоголизма. В начале алкоголизации характерно повышение дозы - для расслабления одной-двух бутылок пива оказывается недостаточно. Со временем, человек становится не способен без пивного "допинга" чувствовать себя нормально. Теперь, если не выпить пива, нарушается самочувствие, снижается настроение, появляется напряженность, нарушается сон, ухудшаются взаимоотношения внутри семьи. Сейчас в наркологические больницы поступают подростки, для которых выпить до 3-5 (!) л пива в день - привычное дело. Пиво реже, чем более крепкие напитки, приводит к асоциальному поведению наоборот, действие пива проявляется больше в отупении (основной элемент пивного опьянения - состояние пришибленности, тупости). При пивной алкоголизации тяжелее, чем при водочной, поражаются клетки головного мозга, поэтому быстрее нарушается интеллект. Пивной алкоголизм коварнее водочного, поскольку пиво очень "прилипчиво". Организовать процесс распития водки или вина не так просто. А пиво или те же баночные коктейли не требуют особых условий и ритуала: пошёл с работы, купил в ларьке - "и немедленно выпил" (как любил говорить герой поэмы «Москва - Петушки»). Рассмотрим социально-психологическую специфику подросткового и юношеского алкоголизма. В стране наблюдается увеличение числа криминальных, аморальных и неполных семей с искореженной системой воспитания. Растет беспризорность, безнадзорность, бродяжничество, преступность несовершеннолетних. Школа (учителя, психологи, социальные педагоги) дистанцируется от активного и действенного воспитания детей группы риска, занимает позицию невмешательства в процесс алкоголизации и криминализации детей, перекладывая эти функции на плечи правоохранительных органов. Государство же почти полностью отказалось от ранее существовавшей системы профилактики алкоголизма и наркомании. Как показали результаты опросов среди подростков, злоупотребляющих спиртным, такое поведение понимается ими как «форма протеста». Их «алкогольный протест» указывает на отчужденность от семьи и общества. По этой причине злоупотребляющие алкоголем молодые люди оказываются более предрасположенными и к совершению правонарушений. 55

Факторы приобщения детей и подростков к алкоголю в основном те же, что и рассмотренные нами ранее применительно к проблеме наркотизма Особое место среди них занимают специфические особенности поведения, характерные для данного возраста (потребность к группированию со сверстниками и т.д.) Первый опыт потребления алкоголя люди приобретают рано, зачастую еще в детском возрасте. Как правило это слабоалкогольные напитки за праздничным семейным столом. «Несанкционированный» алкогольный опыт подросток приобретает в группе сверстников, а психологической причиной злоупотребления становится сам фактор группы. Интенсивность потребления алкоголя максимальна для возраста от 25 до 55 лет. Пожилые обычно реагируют на алкоголь ухудшением настроения, молодые - эйфорией. Половые различия в потреблении алкоголя минимальны для возраста 1824 лет. Женский алкоголизм В последние годы в структуре заболеваемости населения неуклонно растет доля женского алкоголизма. Помимо пивного алкоголизма, современные врачи наблюдают и другой новый вид пьянства - баночный алкоголизм. Он развивается чаще всего у домохозяек, причем домохозяек довольно состоятельных. Баночный алкоголизм - это эффект (или дефект), возникающий при постоянном употреблении так называемых «легких» алкогольных напитков, например, джин-тоников. Состоятельные дамы средних лет запасаясь в супермаркетах продовольствием, покупают такие напитки целыми упаковками. И кажется, что все нормально, ведь это практически не алкоголь. Но баночки кончаются с каждым разом все быстрее ... Алкогольная зависимость у женщин развивается намного быстрее, чем у мужчин, и проблемы со здоровьем возникают раньше («телескопический эффект»). Это объясняют тем, что организм мужчины и женщины поразному усваивают алкоголь: при сопоставимых пропорциях тела состояние алкогольного опьянения у женщин возникает при употреблении меньшего количества спиртного. Физиологическими причинами этого явления могут быть: масса тела, уровень абсорбции, ферменты желудка, соотношение жира и воды в человеческом организме (в организме мужчины даже при сопоставимой массе тела содержится больше жидкости, в результате чего концентрация алкоголя в крови у мужчины ниже). В плане последствий - женщины более уязвимы со стороны печени. Расщепление алкоголя в организме женщины замедлено, уровень ферментации ниже, риск алкогольного обезвоживания в желудке и тонкой кишке выше. Как правило, женщины долго скрывают свое злоупотребление; при этом они легко теряют контроль над количеством выпитого, после вытрезвления либо стыдятся себя, либо, наоборот, бравируют своим поведением [14]. 56

Женщины чаще, чем мужчины начинают выпивать в пожилом возрасте; одинокие пожилые женщины вышивают чаще, чем замужние. Риск выше у овдовевших и у находящихся «в стесненных обстоятельствах». Степень риска злоупотребления алкоголем выше у курящих женщин по сравнению с некурящими [13]. Женщины, злоупотребляющие алкоголем, подвержены большему риску психических заболеваний, чем женщины, не употребляющие алкоголь (19% против 7%). Телефонный опрос женщин фертильного возраста в США выявил, что 50,6% из них употребляют спиртные напитки, а 12,6% сообщили, что пьют часто и много (в среднем 7 или более «порций» спиртного в неделю или более 4-х порций «за один присест». При этом женщины белой расы имеют более высокие нормы потребления алкоголя и большее количество проблем, связанных с алкоголем, чем женщины других расовых групп [13]. {/ Алкогольный синдром плода - особый тип сочетания врожденных дефектов, связанных с нарушениями физического и умственного развития детей (замедление роста в постнатальном периоде, поражения ЦНС, когнитивные и поведенческие нарушения, задержки психического развития, характерные черты лица у ребенка). Алкогольная интоксикация родителей может влиять на потомство как в момент зачатия (воздействие на половые клетки), так и в период созревания плода, особенно в первом триместре беременности. Алкогольный синдром плода в последнее время считается основной причиной умственной отсталости у детей. Этнические различия Интенсивность алкоголизации населения в бывшем СССР по республикам в порядке убывания: РСФСР, Украина, Белоруссия, Латвия, Молдавия; минимальный уровень алкоголизации отмечался в Средней Азии и Закавказье (например, потребление алкоголя в сельской местности Молдавии превосходило таковое в сельской местности Азербайджана в 82 раза). Низкий уровень алкоголизма среди евреев и итальянцев некоторыми исследователями объясняется тем, что эти этнические группы на стрессовую ситуацию отвечают увеличением приема пищи, а не алкоголя [4]. Другие авторы отмечают обратную зависимость между пьянством и невротизацией: у американских ирландцев высокая заболеваемость алкоголизмом, однако «у них практически нет невротических расстройств; наоборот, у евреев уровень невротических расстройств выше, чем в других этнических группах, зато заболеваемость алкоголизмом минимальна». Аналогичная этому картина наблюдается и в некоторых районах Африки. По данным «национального опроса» 2000г. в группе молодых американцев наиболее высокий уровень потребления алкоголя зарегистрирован среди белого населения, американцев индейского происхождения, а также среди «латинос»; минимальный 57

уровень - среди чернокожих и среди американцев азиатского происхождения. В Мексике уровень алкогольной зависимости и злоупотребления среди индейцев выше, чем среди других мексиканцев. В Калифорнии (США) среди иммигрантов азиатского происхождения уровень потребления алкоголя среди вьетнамцев выше, чем среди японцев, китайцев и корейцев. Методические указания по самостоятельной работе Прочтите знаменитую, ставшую литературной классикой поэму Вен. Ерофеева «Москва - Петушки». Проанализируйте ее содержание с точки зрения адекватности отражения алкогольной проблематики нашего общества и психологического соответствия национальному менталитету. Контрольные вопросы 1. Что такое «эпидемиология алкоголизма»? 2. Каковы отличия алкогольной проблематики взрослых от алкогольной проблематики в отношении детей, подростков, молодежи? 3. В чем особенности «женского» алкоголизма и каковы возможные последствия этого алкоголизма для всего общества? Тема VII. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛИЗМА Понятие «нормы» потребления алкоголя очень трудно определимо. «Среднестатистическая» норма дает слишком большой разброс индивидуальных значений. Понятие нормы, как «целесообразного процесса адаптации» или как «состояния организма, при котором он способен полноценно выполнять свои функции» (функциональное определение) также мало подходит к алкогольной проблеме. Американская «стандартная порция спиртного» определена как 0,5 унции (~14 г.) чистого спирта, что эквивалентно: 0,34 л пива; либо стакану вина (~ 140 г.); либо ~ 42,5 г. виски либо водки [13]. «Диетическое руководство» (Питание и Здоровье), обновляемое каждые 5 лег, рекомендует американцу (если человек вообще употребляет алкоголь) умеренное потребление, т.е.: не более 1 порции в день для женщин и людей старше 65 лет и не более 2 порций для мужчин до 65 лет. Чрезмерным считается употребление алкоголя, если разовая доза равна (для женщин) или превышает (для мужчин) 4 порции спиртного, поскольку возможны последствия - ДТП и прочие несчастные случаи. Зоной риска также считается - для мужчин: потребление более 14 порций спиртного в неделю (эквивалентно 0,6 л. водки); - для женщин: более 7 порций спиртного в неделю (эквивалентно 0,3 л. водки); - для пожилых: более 7 порций спиртного в неделю (или более 1 порции за один раз); 58

- для детей, подростков и беременных женщин - любое количество алкоголя является очевидным риском. Клиническая диагностика алкоголизма Существующие классификации злоупотребления алкоголем разработаны с учетом клинических, психологических, юридических и др. критериев. Наиболее проста классификация бытового пьянства, основанная на характеКатегория лиц Абстиненты Случайно пьющие Умеренно пьющие Систематически пьющие Привычно пьющие

Характеристика употребления алкоголя Лица, не употребляющие или почти не употребляющие (до 100г. вина 2-3 раза в год) спиртные напитки. Употребляющие в среднем количество, эквивалентное 50-150г. водки (максимальная доза не превышает 250 г.} 2-3 раза в месяц или реже. В среднем 100-150 г. водки (максимальная доза не превышает 400 г.) несколько раз в месяц. 200-300 г. (максимальная доза не превышает 500 г.) 1-2 раза в неделю. 500 г. водки и более 2-3 раза в неделю, но при этом не имеющие клинически выраженных нарушений.

В последнее время началом алкогольного расстройства стали считать временной этап (возраст), когда у пациента не менее 3-х раз отмечался один из симптомов зависимости или возраст, когда эти симптомы впервые сгруппировались (два или более симптома в течение календарного года). Классификация алкоголизма (по А. Портнову и И. Пятницкой (1971), И. Стрельчуку (1973), Г. Морозову (1983), Н. Иванцу (1988) и др.) определяется следующими диагностическими критериями: Стадия болезни Основные проявления 1-я, или начальная, или Важнейшим является синдром измененной реактивности к алкоголю в виде неврастеническая, или патологического влечения к алкоголю (ПВА) и симптом утраты компенсированная. количественного контроля (чувства меры). Влечение становится навязчивым (обсессивным), хотя больной еще пытается бороться с этим состоянием. Нарастает толерантность к спиртному. Эпизодическое пьянство сменяется регулярным. Появляются амнезии опьянения. 2-я, или средняя, или К ПВА добавляется абстинентный синдром, который возникает как реакция на наркотическая, или воздержание (отмену). Синдром проявляет себя комплексом соматосубкомпенсированная. неврологических и психических (в основном тревожно-параноялъных) расстройств. Толерантность достигает максимума. Потребление становится систематическим. Развивается амнезия опьянения. Изменяется личность (заостряются преморбидные личностные черты), развивается анозогнозия. Заметны соматические последствия в виде поражения различных органов. Больные социально дезадаптированы. 3-я, или исходная, или Утяжеляются все расстройства, характерные для второй стадии. Влечение к алкоголю становится неудержимым (компульсивным), утрачивается энцефалопатическая, ситуационный контроль. Толерантность падает. Появляется психопатология, или развивается алкогольное слабоумие. Часты алкогольные психозы. Развиваются декомпенсированная. тяжелые поражения внутренних органов, соматическая патология необратима. Трудоспособность практически утеряна.

59

Помимо деградации личности и соматоневрологических расстройств развернутая картина заболевания алкоголизмом нередко включает в себя алкогольные психозы, характерные для 2-й и 3-й стадий болезни: - алкогольный делирий (delirium tremens, белая горячка): галлюцинаторное помрачение сознания, бред на фоне двигательного возбуждения. Классический алкогольный делирий обычно развивается на фоне похмельного синдрома (в период воздержания). Начальные признаки характеризуются расстройством сна, вегетативными симптомами (потливость и дрожание рук), общей оживленностью движений, мимики и настроения. Типично преобладание зрительных галлюцинаций: больные видят мелких животных и насекомых, а также змей, чертей, умерших родственников; иногда это оформляется в виде фантастических сцен и картин, сопровождается тактильными и обонятельными галлюцинациями; - корсаковский психоз: характерен грубыми расстройствами памяти, в частности, неспособностью удерживать в памяти текущие события, спутанность сознания и т.п.; - острый алкогольный параноид: бред преследования, который сопровождается выраженной тревогой и страхами, что может вызвать импульсивные и опасные поступки; может продолжаться от нескольких дней до нескольких недель; - алкогольный бред ревности: возникает почти исключительно у мужчин после 40 лет, выражается в мучительных сомнениях по поводу супружеской верности, на пике обострения больной становится агрессивным и социально опасным. В отличие от принятого в России «нозологического» принципа трактовки алкоголизма, в странах Западной Европы и США принят «синдромалъный» подход, при котором вместо термина «алкоголизм» используется термин «синдром алкогольной зависимости». В соответствии с рекомендациями ВОЗ учитывают семь основных критериев, наличие которых указывает на формирование этого синдрома: 1. Сужение репертуара приема алкоголя (употребление привычное, не имеющее повода); 2. Поведение, направленное на поиск спиртного; 3. Повышенная толерантность (на ранних стадиях развития синдрома); 4. Повторяющиеся симптомы отмены (чаще всего это - тремор, тошнота, потливость и нарушения настроения); 5. Стремление избежать симптомов отмены (для чего алкоголь употребляется уже рано утром); 6. Субъективное чувство неизбежности выпивки (чувство неодолимого влечения к выпивке и потери контроля за количеством вьпитого); 7. Восстановление после абстиненции (психологическая подавленность в течении нескольких дней воздержания; употребление алкоголя быстро восстанавливает всю симптоматику). 60

В большинстве зарубежных классификаций на первый план выступают критерии социального характера и поведенческие особенности личности по отношению к алкоголю. Широко известна классификация E.Jellinek'a, модифицируемая целым рядом других авторов, например, В.Банщиковым (1969): Форма Альфа-алкоголизм

Основные проявления алкоголизма Психическая зависимость от алкоголя, который употребляется с целью снять эмоциональное напряжение, вызвать состояние эйфории. Потери контроля и повышения толерантности не наблюдается. Нарушения межличностных отношений в семье и на производстве. Гамма-алкоголизм Физическая и психическая зависимость от алкоголя с потерей контроля за количеством употребляемого спиртного. Возможно возникновение абстинентного синдрома Ухудшение общественного и материального положения больного. Эта форма характерна для стран, где употребляют крепкие напитки. Дельта-алкоголизм Физическая зависимость. Регулярный прием индивидуально различных доз алкоголя, не вызывающих выраженного опьянения. Абстинентный синдром заставляет постоянно находиться «под хмельком». Количественный контроль и социальная адаптация сохраняются. Эта форма характерна для стран, где употребляют виноградные вина (Франция, Италия, Испания). После алкогольного эксцесса (запойного характера) способность контроля на Эпсилоннекоторое время восстанавливается и сохраняется до следующего эксцесса. алкоголизм Дзета-алкоголизм Физическая зависимость с частым, но нерегулярным потреблением, с частичной сохранностью контроля за количеством употребляемого спиртного. ЭтаПсихическая зависимость. Алкогольные эксцессы возникают без четкой мотивации. алкоголязм Выпивка может быть средством установления деловых и личных контактов. Тэта-ажоголизм Форма полинаркоманическая. Физическая и психическая зависимость от алкоголя, его суррогатов и других наркотических веществ, чаще всего барбитуратов. Йота-алкоголизм Психическая зависимость. Алкоголь употребляется для устранения навязчивых страхов и других невротических симптомов.

Bowman & Jellinek (1941), затем Jellinek (1960), на основе паттернов употребления алкоголя и личностных факторов предложили концепцию типов алкоголизма, включавшую 17 подтипов. Альфа- и Бета-подтипы относятся к нетяжелым формам алкоголизма, для них не характерна утрата контроля над количеством выпитого и похмельный синдром. Гамма-подтип является преобладающей формой и характеризуется психической и физической зависимостью, «тягой» или «патологическим влечением к алкоголю» (ПВА), абстинентным синдромом. Jellinek не усматривал здесь многомерности, считал этот подтип однородным. Сейчас делаются попытки классифицировать типы с помощью методов многомерной статистики. Так, выявлен тип-А - более характерный для женщин (умеренная выраженность, более позднее начало заболевания, преобладание психических симптомов тревоги и депрессии) и тип-В: более характерен для мужчин (раннее начало, поведенческие проблемы в детстве, антисоциальность позднее).

61

Особенности алкоголизма у подростков и женщин Употребление алкоголя в детском и подростковом возрасте, независимо от дозы, следует рассматривать как отклоняющееся поведение. Особенность алкоголизации в этот период - отсутствие оснований для «умеренного потребления» - любая доза алкоголя для ребенка чрезмерна К группе риска в значительной степени относится вся возрастная категория дети и подростки. Ранняя алкоголизация - индикатор социально-психологического неблагополучия ребенка. Ранний, или подростковый, алкоголизм протекает в более злокачественной форме, чем у взрослых. Анатомо-физиологические и психологические особенности развивающегося организма особенно уязвимы для действия этанола. Отличительной особенностью раннего алкоголизма является большая зависимость от преморбидных свойств личности, в частности, от типа акцентуации характера (А.Е. Личко). При этом заболевании заостряются характерологические черты, нарушается социальная адаптация подростка, утрачивается привязанность к семье. В поведении отчетливы признаки повышенной возбудимости, мнительности, агрессивности. По сравнению со взрослыми, подростки, употребляющие алкоголь, имеют меньший стаж употребления и, следовательно, для них не характерны тяжелые клинические осложнения. В некоторой части злоупотребления у подростков носят возрастной характер и с возрастом они прекращают употребление даже без специального лечения. В то же время подростки склонны употреблять любые доступные виды алкоголя и наркотиков, что влечет формирование полинаркотической зависимости и затрудняет диагностику, а также лечение и реабилитацию. В частности, при эпилептоидном типе акцентуации имеется склонность сочетать алкоголь с суррогатами и другими психоактивными веществами (клей, ацетон, барбитураты) [14]. У подростков в США отмечается тенденция к употреблению других наркотиков вместо табака и алкоголя (опрос 2000 г.,[13]). Диагностические критерии для этой группы отличаются от критериев, принятых для взрослых. По всему диапазону отношения к алкоголю и наркотикам эту возрастную категорию можно разбить на 6 подгрупп: 1) «Воздерживающиеся» - никогда не пробовали и не имеют намерения делать это в дальнейшем; 2) «Экспериментаторы» - пробовали (обычно алкоголь или марихуану) однажды или дважды, но им не понравилось; 3) «Балующиеся» употребляют алкоголь и/или другие наркотики время от времени, но еще могут остановиться; 4) «Регулярно употребляющие» - активно ищут, регулярно употребляют. Еще продолжают заботиться о своей репутации, для них значимы хорошие отношения с родителями; 5) «Зависимые» - употребляют постоянно. Для них характерны серьезные проблемы в школе и с родителями; интересы сосредоточены только вокруг алкоголя и/или наркотиков; 6) 62

«Алкоголики» - хронически пьют или употребляют наркотики, предпочитают сильные и быстродействующие препараты (крепкие напитки, кокаин и т.п.); испытывают психическую и физическую зависимость. В качестве причин употребления алкоголя (как и других психоактивных средств) подростки часто приводят: - облегчение общения с друзьями; - снижение напряженности и тревоги, особенно при общении с противоположным полом; - уменьшение скуки. Большинство подростков можно отнести к категориям «экспериментаторов» и «балующихся». Они редко попадают в поле зрения специалистов и социальных работников, за исключением экстренных случаев (острое опьянение, несчастный случай). Существуют значительные различия между подростками и взрослыми по отношению к алкоголю и наркотикам: в поведении, в глубинных мотивах и в самом характере проблематики. Например, употребление наркотиков и алкоголя для подростка может быть средством включения в группу сверстников, способом установить автономию, отделиться от родительской семьи, средством разрешения тревоги, связанной с трудностями переходного возраста и т. п. Подростки «группы риска» представляют собой неоднородную группу и различаются по возможным последствиям употребления наркотика; по контексту, в котором происходит употребление, по индивидуальным факторам риска (которые могут как облегчать процесс лечения и коррекции, так и затруднять) и т.п. Процедура оценки алко- нарко-проблематики подростка должна начинаться с краткого интервью с подростком и его родителями относительно их понимания проблемы, процесса и динамики ее развития, причин возникновения. Важно сосредоточиться на проблемах, которые имеются у подростка в связи с употреблением алкоголя и/или наркотиков, не настаивая на точности информации о количестве и частоте употребления. Если описание проблематики родителями и подростком не совпадают или противоречат, следует - не склоняясь к одной из версий - просто констатировать сам факт расхождения. По результатам оценки следует составить резюме, которое должно включать: оценку уровня готовности подростка и его родителей к положительным изменениям; оценку степени риска в связи с выявленной проблематикой. Подходы к лечению подросткового алкоголизма делятся на: семейноориентированные, программы индивидуального изменения, подходы мотивационного вмешательства, когнитивно-поведенческие и т.д. Согласно некоторым новым данным к групповой терапии и 12-ти шаговой программе в лечении подросткового алкоголизма следует относиться с осторожностью, поскольку отношения подростков в группе могут принимать девиантный характер, а 12-шаговая программа не учитывает особенности подросткового 63

возраста. В работе с различными группами подростков следует также учитывать расовую, этническую и межкультуральную специфику риска злоупотребления алкоголя [13]. Методы лечения алкоголизма В настоящее время общепринята следующая схема лечения [14]: 1. Начальный этап, надавленный на прерывание употребления и устранение действия абстинентного синдрома; 2. Активное противодействие патологическому влечению к алкоголю ПВА - в частности, условно-рефлекторная терапия, направленная на выработку отвращения к спиртному с использованием апоморфина и т.п.; 3. Поддерживающее и противорецидивное лечение; 4. Проведение реабилитационных мероприятий, позволяющих больному вернуться к выполнению профессиональной деятельности, восстановить нарушенные социальные связи. Критерием успешности лечения обычно считается год воздержания в катамнезе больного после его выписки из больницы. Статистика катамнеза очень противоречива: Гальперин: ремиссии длительностью в 1 год достигают только 3-5% больных; Мазур: достижима 10% ремиссия длительностью 1-3 года; Раппопорт: у 15% ремиссия длится не менее 1,5 лет; Рыбаков (лечил гипнозом): у 40% не менее 1 года; Стрельчук: 9% больных алкоголизмом возвращаются к уровню «нормального» бытового пьянства. Фармакологическое вмешательство Для коррекции ПВА, эмоционально-волевых расстройств и поведения больным назначают лечение психотропными препаратами (нейролептики, транквилизаторы и т.п.) [14]. В последнее время особые надежды возлагали на препарат налтрексон опиоидный антагонист пролонгированного действия, который снижает ПВА (а также тягу к наркотикам ОПИЙНОЙ группы). В исследованиях подтвердилось, что он дает «лучшие по сравнению с плацебо результаты в увеличении количества дней абстиненции, когда применяется в сочетании с психотерапией и поведенческими тренингами» [13]. Клиническая психотерапия Современные психотерапевтические подходы очень разнообразны. Врач-психиатр или психолог, занимающийся наркологией, волен выбирать те психотерапевтические методы, которые ближе его личности, его представлениям о психиатрии; которые отвечают его характеру, мировоззрению, интересам. Он может использовать нейролингвистическое программирова64

ние, эриксоновские техники наведения транса, гештальт-терапию, психоанализ, техники психосинтеза, методологию экзистенциальной психотерапии, роджеровский гуманистический подход и множество других методик. Любой из таких подходов может быть, как индивидуальным, так и групповым. Группа "товарищей по несчастью" всегда служит "зеркалом", помогающим человеку осознать свои проблемы. В традиционной клинической практике еще с советских времен остался следующий набор психотерапевтических методик: Методика Гипноз Рациональная терапия Аутогенная тренировка Коллективная и групповая психотерапия Имаго-терапия и арт-терапия Эмоциональнострессовая психотерапия («кодирование»)

Краткое описание психотерапевтической методики Технический прием, позволяющий повысить действенность лечебного внушения. В отличие от гипнотических техник здесь обращаются к логике, сознанию и рассудку больного, вырабатывая сознательные установки на воздержание. Метод самовнушения, в котором используются специально подобранные формулы для мышечной релаксации и позитивных установок на трезвость. Используются направляемые врачом социально-психологические феномены поведения человека в группе (групповая динамика и т.п.), взаимоиндукция пациентов и простое стремление подражать друг другу. Используются различные техники раскрытия психологических и творческих потенций человека в целях отвлечения, переключения поведенческих установок в сферу культурных и духовных ценностей. Активное лечебное вмешательство, которое заставляет больного пересмотреть и даже радикально изменить отношение к себе и к своему социально-психологическому окружению; использует эмоциональное напряжение (иногда шок) и элемент драматизации.

В СССР одним из самых известных методов психотерапевтического лечения алкоголизма являлся разработанный В.Е. Рожновым метод «коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии». Он предполагает выработку у больных во время сеанса коллективного гипноза условнорефлекторной рвотной реакции на вкус и запах алкоголя. После 10-12 сеансов условная реакция возникает на одно только слово «водка». К сожалению, сама по себе условная реакция не может решить проблемы радикально - уже хотя бы потому, что со временем всякая неподкрепляемая реакция угасает. Долговременный успех может базироваться только на радикальной перестройке личности в целом. Специалисты отмечают, что алкоголик всегда готов ускользнуть от влияния психотерапевта, «сорваться», поскольку психологически потребление алкоголя для него большая ценность, чем здоровье. Поэтому в начале психотерапевтического вмешательства практикуется «заключение договора о лечении» между врачом и пациентом. Таким образом врач избегает опасности стать партнером пациента в его специфической игре, называемой в транзактном анализе «Алкоголик». Сценарий этой игры предполагает распределение ролей: «Алкоголик» (главная роль), «Преследователь» (обычно жена), «Спаситель» (чаще всего лицо своего пола, иногда врач, выступающий с репризой «я только пытаюсь Вам помочь...», но подсознательно же65

лающий доказать самому себе, что все люди неблагодарны), «Покровитель, или Болванчик» (часто это мать алкоголика, но может быть и официант); «Поставщик, или Подстрекатель» (лицо, заинтересованное в сбыте). Для игрока в «Алкоголик» выпивка лишь попутное удовольствие, кульминация игры - похмелье. Психологический выигрыш - страдание, наказание, а следовательно, и прощение. Разновидности этой игры: «Пьяный и гордый» (я-то завтра просплюсь, а вот вы-то все...); «Пьяница» (я - жалкий человек, никто меня не любит, потому пью...); «Пропойца» (вариант суицидального поведения). Психолого-социальное вмешательство Предполагает коррекцию либо более глубокую перестройку личности пациента и имеет целью формирование антинаркотической установки как на уровне сознания больного, так и на уровне его подсознания. Известный в советской наркологии психотерапевт проф. Рожнов выделял три основных направления психологического лечебного воздействия: 1) позитивное влияние терапевтической среды (весь деонтологический комплекс «режим - персонал - пациенты»), 2) система направленных врачебных воздействий на личность больного (как рациональных, так и суггестивных; как в бодрствующем сознании больного, так и в гипнозе) и, наконец, 3) «лечение трудом» - как наилучшая возможность пробудить в человеке творческие потенции («Руководство по психотерапии» / Под ред. В.Е. Рожнова. - Медицина, 1979). Личностно-ориентированная психокоррекционная работа с больными может проводиться психологами и социальными работниками в рамках группового психологического тренинга. Целями такой работы могут быть: 1) идентификация и актуализация личностных ресурсов, 2) повышение стрессоустойчивости, критичности, саморегуляции, 3) совершенствование навыков общения, повышение уровня самооценки, 4) снижение уровня деструктивной конфликтности, 5) личностный рост (на основе, например, повышения уровня ответственности в принятии жизненно важных решений) и т.п. Оценка личностных проблем, связанных с употреблением алкоголя, а также оценка перспектив лечения должна быть многомерной. Она включает исследование всего комплекса аспектов: физиологии клиента, его поведения, психологии и социальных факторов. На стадии оценки важно понять этиологию конкретного случая, его течение и тяжесть, а также уровень готовности клиента к прохождению лечения. При этом учитываются: - типы ситуаций, настроений, поведения, сопряженных с наибольшим риском рецидива; - слабые и сильные стороны индивидуальных и социальных ресурсов клиента; - уровень готовности к изменению. 66

Для оценивания используются соответствующие инструменты, включающие как биохимические и клинические методы, так и соответствующие шкалы и опросники (в США, например, разработаны и приняты стандартные шкалы - «алкогольной зависимости», «стадий готовности к изменению и желанию лечиться», «анкета ситуационной уверенности». Довольно просты, но удобны в обращении всякого рода стандартизованные «перечни» - «Перечень последствий употребления алкоголя», «Перечень ситуаций употребления алкоголя», «Перечень параметров настроения», «Перечень ответных реакций на решение проблемы» и т.п.). Оценка, например, ситуаций, сопряженных с риском, позволяет совместно с пациентом разработать программу лечения, специфичную именно для его проблематики. От оценки переходят к вмешательству. Практика показывает, что ни одна специфическая методика вмешательства не является универсальной, однако специалисты полагают: «Пациенты непременно найдут лечение приемлемым, если они должны уделить достаточно времени, сил, денег и желания для того, чтобы перенести все трудности и стрессовые нагрузки», которые ждут их на этом пути [13]. Основной упор психолого-социальной работы в условиях клиники: обеспечение позитивной мотивации и позитивных установок клиента на лечение и соблюдение режима. Потенциальные причины несоблюдения режима лечения клиентами: - неверные представления о серьезности проблем, связанных с алкоголем (анозогнозия); - негативный опыт предыдущего лечения; - неадекватное отношение к режиму и лечебным требованиям; - негативные ожидания относительно врача и результата лечения; - большие препятствия к лечению - финансовые проблемы, культурные различия, семейные трудности, принудительность лечения; - неуверенность или амбивалентность относительно требований к позитивному изменению. В США за лечением по поводу алкогольных проблем чаще всего обращаются в группы «Анонимных алкоголиков» (АА), однако специалистынаркологи неохотно направляют туда клиентов, так как многие АА-группы выступают против использования лекарственных препаратов. В американской практике психокоррекционной работы с алкоголезависимыми традиционными являются два подхода: 1. Когнитивно-поведенческая терапия: Это социальный тренинг альтернативных стратегий решения проблем применительно к ситуациям, сопряженным с риском. Определяются зоны вмешательства, например: тренировка уверенности, обучение социальным навыкам, коррекция настроения - в частности, агрессивного, трудоустройство (выработка навыков поиска работы), тренинг навыков общения, планирование досуга и т.п. Сеансы работы структурируются как 20/20/20: треть часа 67

отводится на оценку достижений за последнюю неделю; вторая треть - на формирование и закрепление навыков отказа от алкоголя, ролевые игры и т.п.; последняя треть - планирование действий на предстоящую неделю. 2. Терапия по улучшению взаимоотношений: Включает в себя подходы, направленные на укрепление социальной поддержки в деле отказа от алкоголя, на усиление мотивационной готовности, на установление и поддержание эмоциональных связей с членами социальной сети поддержки (напр., с региональным отделением АА). Особенно важная роль отводится поддержке, предоставляемой значимым лицом. Этим значимым лицом может быть ребенок, родитель, друг, священник или член группы взаимопомощи (АА). Упор делается также на контакты с АА, что рассматривается как возможность «приобретения духовного опыта», а также может обеспечить постоянную социальную поддержку в мотивации на отказ. «Проблемные лица без зависимости «обычно получают помощь в отделениях скорой помощи больниц общего профиля, школах, обществах защиты детей, юридических службах и программах помощи работающим». Для этой категории были разработаны «методики краткосрочного вмешательства». Это «альтернативное лечение», не требующее больших финансовых затрат. Их суть - усвоение клиентами превентивных стратегий самопомощи, которая ориентирует человека на снижение уровня потребления. Процедуры краткосрочного вмешательства включают оценку, обратную связь, заключение соглашения и планирование задач, освоение методики самопомощи (самостоятельный мониторинг поведения, связанного с алкогольным поведением) и библиотерапию [13]. Методики могут применяться как медицинскими, так и др. работниками - стоматологами, соц. работниками, психологами, работниками службы семьи и брака. Краткосрочное вмешательство обычно состоит из 15-30 мин. интервью, включающего экспресс-опросник и оценку; обратную связь по индивидуальному риску, советы о том, как изменить поведение; выдается также брошюра самопомощи и при необходимости - направление на дальнейшее консультирование [13]. Методические указания по самостоятельной работе Сравните два подхода к диагностике алкоголизма - «нозологический» и «синдромальный». В чем вы видите принципиальное различие? Контрольные вопросы 1. В чем состоит основное содержание первой стадии алкоголизма? 2. В чем состоит основное содержание второй стадии алкоголизма? 3. В чем состоит основное содержание третьей стадии алкоголизма? 4. Каковы клинические особенности подросткового алкоголизма? 68

5. Каковы клинические особенности женского алкоголизма? 6. Что представляет собой американская практика медико-социального вмешательства? Тема VIII. ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ АЛКОГОЛИЗМА Хотя злоупотребление алкоголем само по себе является очевидным фактором риска, некоторых людей можно отнести к категории «группы риска» и по другим признакам, провоцирующим само это злоупотребление. Значительную часть группы риска составляют те, кто выпивает еще не регулярно; они пока испытывают лишь слабые или умеренные последствия от употребления алкоголя и наркотиков (семейные ссоры, прогулы, внутреннее чувство вины и т.п.), позже к этому могут присоединиться симптомы зависимости. Лица группы риска представляют собой разнородную массу с различными уровнями тяжести алкогольных проблем, а также с различными способностями и ресурсами для борьбы с ними. Генетическая предрасположенность Специфические гены, определяющие риск алкогольной зависимости и злоупотребления до сих пор не выявлены. По-видимому, генетический фактор хотя и имеет место, но не является определяющим. Паттерны потребления алкоголя и алкогольная зависимость, согласно некоторым исследователям, являются семейными по своей природе, передаются по наследству на протяжении многих поколений. Однако, такая же картина наблюдается иногда и в «передаче по наследству» религиозных и политических убеждений, которые не имеют биологической основы. Хотя прямых свидетельств генетического механизма пока не обнаружено, «совокупность результатов», полученных в исследованиях моно- и дизиготных близнецов, а также приемных детей (с соответствующей наследственностью) не позволяют игнорировать эти генетические механизмы. Например, исследования в Скандинавии и в США приемных детей, чьи биологические родители страдали алкоголизмом, показало, что частота развития алкоголизма у этих детей выше, чем у детей нормальных родителей. Генетический фактор более выражен у мужчин, чем у женщин, хотя нельзя исключить здесь влияния социального научения (гендера). В современных эпидемиологических исследованиях отмечается стирание половых различий в распространенности алкогольных проблем среди молодежи. Уменьшение доступа к алкоголю ограничивает влияние генетических и др. факторов, предрасполагающих к развитию алкоголизма. Особенную роль здесь играет СОЦИАЛЬНАЯ ПОЛИТИКА (например, введение возрастных ограничений на продажу алкоголя, налогообложение, информирование 69

о последствиях и т.п.), поскольку она в максимальной степени может влиять на доступность алкоголя населению. При наличии предрасположенности, наследственной и семейной отягощенности, алкоголизм формируется в более раннем возрасте и протекает более тяжело. От 30 до 80 % алкоголиков имеют родственников, страдающих тем же заболеванием [14]. К факторам риска для детей и подростков относят: - алкоголизм родителей; - проблемы общения; - неблагоприятные отношения в семье; - злоупотребления у друзей и одноклассников. Чтобы определить некоторый фактор как фактор риска злоупотребления, он должен удовлетворять двум критериям: 1) фактор должен иметь место до возникновения проблем, вызванных потреблением алкоголя или наркотиков; 2) он должен быть статистически связан с возникновением характерных проблем. Факторы риска могут быть разделены на три категории: 1. Индивидуальные факторы, 2. Социальные / межличностные факторы, 3. Контекстуальные / культурные факторы. К индивидуальным факторам относятся: физиологические особенности, тип темперамента, импульсивность, агрессивность, эмоциональные нарушения, экстраверсия и общительность, склонность к риску и поиску острых ощущений, внешний локус контроля, низкая самооценка, неспособность справляться с ситуацией, неразвитость навыков социального взаимодействия, конформность, ориентация на быстрое достижение целей, низкий уровень притязаний, терпимое или положительное отношение к ненормативному поведению, употребление алкоголя в раннем возрасте, психические проблемы. К социальным / межличностным факторам - употребление алкоголя и/или наркотиков в семье, противоречивые методы семейного воспитания, недостаток контроля со стороны родителей, конфликты в семье, отвержение сверстниками в младших классах, развод родителей, друзья, употребляющие алкоголь и наркотики. К контекстуальным / культурным факторам - законы и нормы, благоприятствующие употреблению алкоголя, доступность алкоголя, экономический спад, маргинализация среды обитания. Приведенный список достаточно условен, т.к. указать, какие именно факторы данного списка наиболее опасны, не представляется возможным. Влияние факторов среды окружения Специфичность факторов окружающей среды: социальных взаимоотношений, обстановки в семье, стиля поведения родителей и т.п. - для возникновения алкогольных проблем не вполне доказана. 70

В социокультуральном аспекте особо значима роль семьи. Здесь сложились три модели ее влияния: а) модель болезни семьи - когда все члены семьи страдают от алкоголизма и созависимости; б) модель семейной системы - здесь употребление алкоголя стабилизирует семью; в) модель семейного поведения - облегчающего и подкрепляющего злоупотребление алкоголем. Фактор группы Особенно важен для подростков, оказывает влияние на формирование ценностей, отношений и поведенческих паттернов. Остается, однако, не ясным, является ли общение с девиантными группами фактором риска или результатом плохой адаптации, при которой попадание в подобные группы обусловлено другими факторами риска (проблемы в семье, низкая самооценка, стресс, доступность алкоголя и т.п.). Злоупотребление среди подростков рассматривается как интегральная часть «молодежного стиля жизни». Классовые различия в отношении алкоголя выражены меньше, чем профессиональные: бизнесмены пьют в 2 раза больше, чем интеллектуалы; больше всего проблемно пьющих среди коммивояжеров, управленцев, моряков, юристов, врачей, владельцев баров и лиц, связанных в работе с алкоголем. В развивающихся странах больше пьяниц среди лиц, исполняющих властные полномочия, военных, а также среди людей «опасных профессий» - шахтеров, металлургов и т.д. Религиозная принадлежность также может оказывать серьезное влияние на отношение к алкоголю. Так, известно, что в исламе существует запрет на употребление алкоголя, а среди исповедующих иудаизм насчитывают всего 2 алкоголика на 1 тыс. верующих [4]. Классификация алкогольных групп: На основе формальных коллективов. Решающую роль здесь играют неформальные лидеры: а) группы с социально позитивным лидером (старается пить не в ущерб делу); б) группы с социально негативным лидером; в) группты особого риска, в которых формальный и неформальный (алкогольный) лидер одно и то же лицо. Группы на основе микросреды (общение «по интересам» и т.п.). Семейные группы. К группам большого уровня риска относятся также «преалкогольные группы». Здесь выпивка служит лишь условием для реализации других потребностей (спортивные болельщики, члены клуба и т.п.). Имеют тенденцию перерастать в алкогольные группы, если не распадаются по следующим 71

причинам: а) выход или удаление лидера, б) изменение установок лидера, в) дискредитация лидера или падение его социального статуса Особенности поведения «преалкоголъных групп»: - избегающая лексика (слова «водка» и т.п. заменяются какими-либо эвфемизмами: «беленькое», «красненькое» и т.п.); - решение о выпивке не требует слов, т.к. собираются не пить, а как бы пообщаться; - при наличии у всех готовности выпить, запуск идет только через лидера, и по его желанию пьянка может быть отменена; - лидер по характеру общительный, живой человек с развитой эмпатией; - роли в группе четко распределены: «гонец», «разливальщик» и т.п.; - общественный контроль за дележкой «по справедливости»; - процесс приема алкоголя ритуализован: 1-я порция большая (100-150 г водки), сразу же наливается 2-я порция, но до ее принятия соблюдается некий минимум общения («между первой и второй...»); затем скованность исчезает, возникает атмосфера благодушия и взаимной симпатии. На следующий день обязательна оценка группового действия в том смысле, что «хорошо посидели». Личностно-психологические факторы Не выявлено специфичных когнитивных нарушений у лиц группы риска по алкогольной зависимости. Более наглядны поведенческие особенности, связанные с темпераментом: с риском злоупотребления алкоголя и психоактивных веществ положительно связаны детская гиперактивность и болезнь дефицита внимания. Пять свойств темперамента, повышающих степень риска: уровень поведенческой активности, объем и устойчивость внимания, общительность, эмоциональность и правдивость - наследуемы (Tarter & Vanjukov, 1994). Людям, чьи личностные свойства близки к популяционной норме, легче сохранять контроль над своим поведением, в том числе алко- и нарко-поведением. Наибольшим рискам всякого рода социальных отклонений, в том числе и риску ранней алкоголизации подвержена т.н. «аструктурная личность»: человек с малодифференцированной структурой потребностей, с отсутствием выраженных интересов в сфере культуры, не имеющий осознанной потребности в социально-позитивной самоактуализации. В силу того, что этот тип личности, как правило, экстернализован (внешний локус контроля), эффективной профилактикой против злоупотребления здесь является общественная нетерпимость к алкогольным эксцессам и отклоняющемуся поведению. Замечено, что «хорошее воспитание», внутренняя культура почти исключают антисоциальное поведение в состоянии опьянения. С другой стороны, специалисты отмечают, что у алкоголиков еще в детстве отмечаются 72

трудности в усвоении социальных ролей, зачастую это выражается в асоциальной и даже антисоциальной направленности поведения. Личностные факторы учитываются в «психологических моделях» этиологии (происхождения) алкоголизма: 1. Психоаналитические модели - в психодинамике алкоголизм понимается как фиксация или регрессия к оральной стадии развития. Причинными факторами могут быть также неполноценность Эго или нарциссизм. 2. Модели - поведенческая, когнитивная и модель социального научения предполагают, что алко- и нарко-зависимое поведение формируется и поддерживается путем обусловливания: классического (повторяемые сочетания условных и безусловных стимулов) или оперантного (связь между подкрепляющими эффектами и предшествующим стимулом). Стимулами могут служить: плохое настроение, гнев и даже похмельные симптомы. С точки зрения социального научения алкоголизм является результатом неудачного решения личностью проблем совладания (копиинга). Лабораторно выявлены следующие диспозиции (ожидания и установки) личности, связанные с употреблением алкоголя: облегчение социального функционирования, повышение сексуальности, повышение чувства собственного влияния (власти) и агрессии, социальное признание, релаксация а также «положительные последствия в целом». Эти ожидания отражают не только личный опыт, но формируются (начиная с раннего детства) под влиянием рекламы и наблюдений за поведением других людей. Они отчетливо выражены уже у детей 8-10 лет, порождая так называемую «социальную зависимость от алкоголя». Личностные особенности злоупотребляющего алкоголем человека могут отчетливо проявляться в формате «алкогольного динамического стереотипа». АДС - это выработанная в течение жизни форма потребления спиртных напитков и поведения в состоянии опьянения. Особую роль здесь играют «релизеры» - факторы, запускающие всю цепочку АДС. Ими могут быть: внешний вид спиртного, привычный партнер, стандартная ситуация (получка и т.п.), место, время и т. д. Релизеры действуют на уровне подсознания, осознается только результат действия. Алкоголь, стоящий в домашнем баре, может не вызывать у привычного пьяницы желания выпить, если это не является для него релизером. На этапе развитого алкоголизма релизерами становятся внутренние механизмы на соматическом уровне. Максимального осознания внутренней картины болезни больной достигает только ко 2-й или 3-ей стадии заболевания, когда рушатся психологические защитные механизмы. Методические указания по самостоятельной работе

73

Проанализируйте уровень риска алкоголезависимости для себя и для вашего ближайшего окружения. Какой из факторов риска является для вас наиболее угрожающим? Контрольные вопросы 1. В чем состоят индивидуальные факторы риска алкогольной зависимости? 2. В чем состоят межличностные факторы риска алкогольной зависимости? 3. Что вы понимаете под контекстуальными и культурными факторами риска? 4. Что такое «алкогольные» и «преалкогольные» группы? Каковы личностно-психологические факторы риска алкогольной зависимости? 5. Что такое «аструктурная личность»? Тема IX. МОТИВАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОБЛЕМАТИКИ Психологические изменения при алкоголизме до сих пор остаются малоизученным вопросом в наркологии. Психологи говорят об изменениях отдельных сторон психической деятельности (память, внимание, интеллект и т.д.) при острой и хронической интоксикации алкоголем; клиницисты сосредоточены на особенностях патологического влечения к алкоголю и на описании специфических расстройств личности на последних стадиях болезни; однако результатов обобщающего характера почти нет [10]. Как в зарубежных, так и в отечественных исследованиях личности с помощью опросника MMPI отмечено, что по сравнению с контрольной группой (здоровые люди) у алкоголиков значительно выше показатели по шкале Pd (психопатия), а также по шкалам D (депрессия) и Pt (психастения). При этом некоторые авторы подчеркивают различия между алкоголиками и наркоманами как «совершенно разными личностными типами, у которых общим является только свойственное всем делинквентам повышение по шкале психопатии, но имеются безусловно значимые различия по шкалам коррекции (К), гипомании (Ма), показатели которых выше у наркоманов, и лжи (Г), достоверности (F) и психастении (Pt), показатели которых выше у больных алкоголизмом» [10]. По-видимому, на ранних стадиях заболевания наиболее наглядны изменения в сфере мотивации. Мотивация потребления

74

Алкогольная потребность становится патологической только тогда, когда в обычных условиях человек не может ее подавить собственными усилиями, и она становится обсессивной или компульсивной. В связи с интенсификацией пьянства возникает внутриличностный конфликт, который приводит к актуализации «психологической защиты» («отрицание», «рационализация», «вытеснение» и т.д.). Самой распространенной 113 при наличии алкогольной проблематики является «алкогольная анозогнозия» (игнорирование и отрицание реальных алкогольных проблем). На скорое окончание «борьбы мотивов» указывает симптом «последнего раза» - дальше уже личностный кризис и осознание существующей проблемы. Мотивы употребления алкоголя, пожалуй, более разнообразны и лучше изучены, нежели мотивация приема наркотиков, где, как считается, с самого начала доминирует стремление к эйфории. Классификация мотивов употребления алкоголя по Завьялову В.Ю. [8]: A. СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МОТИВЫ 1. Традицонные (праздники, годовщины и т.п.); 2. Субмиссивные (подчинение давлению других людей, особенно референтной группы); 3. Псевдокультурные (определяются алкогольными ценностями специфической среды). Б. ЛИЧНОСТНЫЕ МОТИВЫ 1. Гедонистические (эйфория, расслабление); 2. Атарактические (нейтрализация негативных переживаний, снятие стресса, тревоги); 3. Гиперактивации поведения («для храбрости», «от скуки» и т.п.). B. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ МОТИВЫ 1. Похмельный мотив («подлечиться с утра», снять проявления абстинентного синдрома); 2. Патологическое влечение к алкоголю (ПВА); 3. Самоповреждение, стремление пить «назло всем». Традиционная мотивация - употребление алкоголя по санкционированным в данной микросреде поводам (праздники, банные дни, банкеты, деловые встречи и др.) Алкоголики умело используют любой удобный повод для выпивки и искусно создают питейные ситуации, ловко втягивая в них окружающих, что долго маскирует их патологическую потребность в опьянении. Субмиссивная мотивация - употребление алкоголя связано с повышенной подчиняемостью, неспособностью незрелой личности противостоять натиску пьющих, оградить себя от негативных влияний, с нежеланием отвечать за свои действия. Овладевает стадное чувство «быть как все, не выделяться, не быть белой вороной». Не сопротивляясь внешнему давлению, люди не могут контролировать внутренние импульсы, то есть являются внутренне зависимыми. Субмиссивная мотивация, таким образом, только маскирует остающиеся неосознанными побуждения к опьянению. 75

Псевдокультурная мотивация - употребление алкоголя отражает желание привлечь к себе внимание окружающих утонченным знанием редких напитков, особых рецептов коктейлей, изысканностью ритуалов выпивки, желанием почувствовать принадлежность к высшему обществу, к золотой молодежи. Гедонистическая мотивация - прием алкоголя связан с жаждой удовольствия, стремлением к чувственным наслаждениям, с эпикурейскими наклонностями. По-видимому, во все времена данный вид мотивации был одним из наиболее распространенных, о чем свидетельствуют памятники литературы. Атарактическая мотивация - алкоголь употребляется с целью смягчить состояние эмоциональной напряженности, тревоги, беспокойства, подавленности, страхов, неуверенности. Прием алкогольных напитков мотивируется стремлением «отключиться» от горьких воспоминаний, навязчивых опасений, тревожных предчувствий. Объясняется необходимостью «разрядиться, расслабиться, успокоиться, собраться с мыслями, перевести дух». Такая мотивировка свидетельствует об очевидных аффективных нарушениях. Мотивация гиперактивации поведения - алкоголь употребляется в качестве допинга для того, чтобы поднять тонус, стимулировать воображение и творческую деятельность, улучшить работоспособность. Методы исследования уровня алкогольной мотивации На основе классификации мотивов потребления алкоголя В.Ю. Завьяловым разработан тест-опросник, состоящий из 45 утверждений (по 5 утверждений для каждой из 9-ти категорий мотивов). Инструкция: по каждому утверждению выбрать один из четырех вариантов ответа: 1. весьма частая причина или условие приема алкоголя; (Оценка ответа: 3 балла) 2. редко, но не реже 2-х раз в жизни; (Оценка ответа: 2 балла) 3. сомневаюсь; (Оценка ответа: 1 балл) 4. совершенно мне не подходит. (Оценка ответа: 0 баллов). Обработка результатов теста: сумма 30-50 баллов - граница нормы; 51-75 баллов - группа риска; более 75 - «прогноз срыва». Утверждения опросника: 1. Выпиваю по праздникам для усиления чувства радости. 2. Выпиваю потому, что неудобно отказаться от выпивки. 3. Считаю, что пить хорошее вино за обедом полезно. 4. Пью, чтобы получить удовольствие. 5. Пью, чтобы избавиться от внутренней напряженности и страха 6. Пью от скуки, не получается развлекаться без выпивки. 7. Когда выпью, чувствую себя здоровым. 76

8. Пью потому, что неотступно преследует мысль о выпивке. 9. Выпиваю назло всем, кто воспитывает и ругает меня за пьянство: жена, начальство, родственники. 10. Выпиваю в день получки и по выходным. 11. Выпиваю с сослуживцами, чтобы не испортить отношения отказом. 12. Считаю, что культурный человек должен разбираться в марках вин, знать виды спиртных напитков. 13. Пью потому, что нравятся приятные ощущения в состоянии опьянения: тепло, расслабленность и т.п. 14. Выпиваю потому, что алкоголь уменьшает боязливость, делает меня смелее. 15. Выпиваю, чтобы изменить свое состояние, обострить чувства и интерес к жизни. 16. Выпиваю, чтобы снять похмелье, не болеть после предыдущей выпивки. 17. Выпиваю помимо собственной воли из-за сильного желания напиться. 18. Напиваюсь потому, что презираю свою жизнь, не уважаю себя. 19. Выпиваю по случаю встреч с друзьями, родственниками, приятелями. 20. Не отказываюсь от выпивки, чтобы надо мной не посмеивались. 21. За оказанные услуги расплачиваюсь спиртными напитками и сам принимаю алкоголь в качестве подарка, как это принято. 22. Выпиваю для того, чтобы испытать чувство благополучия и счастья. 23. Пью, чтобы забыть неприятные события, горе, разочарование. 24. Когда выпиваю, время летит быстрее, интересней, а без выпивки тянется долго и нудно. 25. Пока не пью, чувствую себя скверно, ничего не хочется делать. 26. Выпиваю из-за того, что не могу побороть чувство тяги к алкоголю, желание напиться. 27. Выпиваю из-за духа противоречия, не могу быть примерным, трезвенником. 28. Выпиваю, чтобы завязать знакомства - деловые и личные. 29. Меня вынуждает выпивать компания или группа знакомых, общение с которой мне приятно. 30. Выпиваю потому, что употребление хороших вин и высококачественного алкоголя - признак материального благополучия и культуры. 31. Выпиваю потому, что выпивка способствует приятному времяпрепровождению, общению, развлечениям. 32. Выпиваю, чтобы избавиться от чувства вины и плохого настроения. 33. Пью потому, что выпивка прибавляет сил и энергии, возбуждает. 34. Выпиваю с утра для бодрости, чтобы восстановить работоспособность. 77

35. Выпиваю без всяких поводов и причин, когда есть что выпить. 36. Пью потому, что меня считают пропащим человеком, неудачником или алкоголиком. 37. Выпиваю потому, что так принято: обмывать покупку, сделку, законченную работу, важное событие в жизни. 38. Если бы не пьющие друзья, я бы не пил столько, сколько пью. 39. Стремлюсь выпивать культурно: умеренно, в эстетической обстановке, за хорошим столом. 40. Выпиваю потому, что хорошая закуска вызывает радостное чувство и желание выпить. 41. Выпивка избавляет от тревоги и беспокойства. 42. Когда выпью, становлюсь смелее, могу пойти на риск, чувствую себя настоящим мужчиной. 43. Пью, чтобы уменьшить дрожь в руках и улучшить самочувствие. 44. Выпиваю автоматически, как только увижу спиртное. 45. Пью потому, что совсем не дорожу своей жизнью. Известен также стандартизованный опросник «А-тест», включающий 26 клинически ориентированных вопросов: {Инструкция: на каждый вопрос Вы можете ответить только «да» либо «нет».) 1. Употребляете ли Вы спиртное в больших количествах после огорчения, ссоры? 2. Когда у Вас проблемы, или Вы чувствуете себя в затруднительном положении, всегда ли в таких случаях Вы пьете больше обычного? 3. Замечали ли Вы, что теперь можете выпить больше спиртного, чем Вы пили раньше? 4. Бывало ли так, что наутро после выпивки Вы не могли вспомнить каких-либо эпизодов предыдущего вечера, хотя Ваши друзья говорили, что Вы не напивались до потери сознания? 5. Когда Вы пьете с другими, стараетесь ли Вы незаметно от них выпить больше? 6. Бывает ли, что вы чувствуете себя дискомфортно, когда у Вас нет выпивки? 7. Не замечали ли Вы в последнее время, что, начиная пить, Вы спешите скорее сделать первый глоток, хотя раньше этого не было? 8. Вы когда-нибудь испытывали чувство вины за то, что пьете? 9. Раздражаетесь ли Вы, когда Ваши друзья или родители обсуждают Ваше отношение к алкоголю? 10. Замечали ли Вы, что у Вас все чаще и чаще случаются «провалы в памяти»? 11. Часто ли Вы замечаете у себя желание продолжить выпивку после того, как Ваши друзья говорят, что им уже достаточно? 78

12. У Вас всегда есть причина, чтобы напиться слишком сильно? 13. Часто ли Вы, протрезвев, сожалеете о том, что сделали или сказали под влиянием алкоголя? 14. Пытались ли Вы что-нибудь сделать, чтобы контролировать свое употребление алкоголя? 15. Часто ли Вы нарушали даваемые себе обещания не пить? 16. Пытались ли Вы сдерживать употребление алкоголя, меняя место работы или место жительства? 17. Пытались ли Вы избегать своей семьи или близких друзей когда пьете? 18. Увеличивается ли у Вас число проблем, связанных с деньгами или работой? 19. Не кажется ли Вам, что все больше людей стали обращаться с Вами несправедливо без достаточных на то оснований? 20. Вы едите мало или нерегулярно когда пьете? 21. «Трясет» ли Вас по утрам, и чувствуете ли Вы, что небольшое количество спиртного Вам поможет? 22. Замечали ли Вы, что уже не можете пить так много, как раньше? 23. Пили ли Вы когда-нибудь несколько дней подряд? 24. Чувствуете ли Вы себя иногда очень подавленно и сомневаетесь ли в таком состоянии в смысле жизни? 25. Иногда после периодических запоев Вы слышите или видите чтонибудь такое, чего на самом деле нет? 26. Испытываете ли Вы чувство страха после того, как долго пили? Обработка результатов теста: Если утвердительных ответов не более 8, потребление алкоголя можно считать умеренным (в границах «средней нормы»); более 8 ответов «да» указывает на формирование влечения к алкоголю, а более 21 - на патологическое влечение. Мотивация воздержания Проблема мотивации воздержания состоит в том, что «штраф за вождение в нетрезвом виде может и не затмить всех прелестей кутежа». Для других препятствием в лечении становится «стигматизация» (ярлыки: «лечился от алкоголизма», «алкаш» и т.п.). Некоторые клиенты составляют категорию «резистентных» или «немотивированных» (причины могут быть разными). Важнейшими мотивами воздержания (согласно данным специальных опросов) являются: - быть социально полезным - 89% - способствовать изменениям в обществе - 50% - самореализация - 36% - поиск единомышленников - 36% 79

- из чувства долга за полученную в прошлом помощь - 19% - интересно провести досуг - 15% - решить собственные проблемы 10% Оценка мотивации к изменению: В соответствии с ответами клиента о готовности к изменениям, его относят к одной из 5-ти категорий: 1) не заинтересован, 2) думает об изменении, 3) готов к действиям, 4) начинает действовать, 5) уже действует. Мотивационное интервью может использоваться как метод терапии по усилению мотивации. Задачей «мотивационного интервьюирования» [13] является: снижение уровня потребления алкоголя или отказ от него; корректировка нереалистичных ожиданий от лечения, укрепление самоэффективности клиента и т.п. Предполагается поэтапное продвижение к открытому рассмотрению проблемы, а затем к намерению изменить свою ситуацию. Дискуссия в ходе интервью помогает клиентам обнаружить и признать противоречия между их поведением, проблемами или тревогами и их личными целями и ценностями; расхождения между «где я есть» и «где я хочу быть». Зачастую клиент просто не осознает, что в одно и то же время он хочет избавиться от своих алкогольных проблем и продолжать посещать после работы свой любимый бар. В ходе проведения интервьюирования обязательно придерживаться следующих принципов: 1. Задавайте открытые вопросы. 2. Предоставляйте обратную связь. 3. Проявляйте эмпатию (т.е. точно отражайте чувства, которые испытывает клиент, чтобы он мог чувствовать, чго его понимают и чтобы он мог доверять). Показывайте, что верите в способности и возможности клиента. 4. Избегайте споров (не заставляйте клиента сразу признать всю тяжесть его проблем, признать себя алкоголиком). 5. Выявляйте позицию клиента, отмечайте ее противоречивость. 6. Устраняйте его неуверенность в перспективах лечения. 7. Усиливайте его сомнения в допустимости злоупотреблений. 8. Обсуждайте прошлый опыт и ближайшие задачи клиента. 9. Выявляйте потенциальные препятствия на пути к воздержанию. 10. Демонстрируйте оптимизм относительно перспектив лечения. Когда достигается консенсус в формулировке проблем, задач и ожиданий, разрабатывается совместный план действия. Специалист предлагает клиенту перечень возможных вариантов лечения, клиент выбирает наиболее для него подходящее. Некоторым клиентам удобнее разбить долгосрочные задачи на более реалистичные и поэтапные - например, если полный отказ от приема алкоголя вызывает чрезмерную тревогу клиента, «можно порекомендовать ему воздерживаться от употребления 4 дня в неделю» [13]. 80

Специалист демонстрирует уверенность в способности пациента принимать собственные решения и выражает оптимизм по поводу возможного изменения. При этом он объясняет, что ошибки, негативные реакции и отступления вполне естественны на этом пути, и их можно ожидать. Пациенту предлагается рассматривать их как полезный опыт и извлекать уроки. Методические указания по самостоятельной работе Дайте собственные ответы на утверждения опросника В. Завьялова и «А-теста». Интерпретируйте полученные результаты. Контрольные вопросы 1. Каково содержание блока социально-психологической мотивации потребления алкоголя? 2. Каково содержание блока личностной мотивации потребления алкоголя? 3. Что такое «мотивация воздержания»? 4. Что такое «мотивационное интервью»? Тема X. МЕТОДЫ ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ С АЛКОГОЛЕЗАВИСИМЫМИ КЛИЕНТАМИ Специфические виды помощи людям, зависимым от алкоголя и наркотиков, оказывает система специальной медицинской и социальной помощи, ее учреждения и ее программы (краткосрочного и долгосрочного лечения), программы профилактики, группы само- и взаимопомощи: «Анонимные Алкоголики», «Анонимные Наркоманы», общества «Матери против наркотиков» или «Женщины за трезвость» и т.п. Однако большинство проблем, связанных с употреблением алкоголя, относится к людям, которые по сути не являются «алкоголиками» в собственном смысле слова. Для оказания помощи этим разнообразным категориям людей существуют разнообразные социальные службы, компетенция и действия которых не всегда достаточно согласованы. Профилактика алкоголизма Профилактика пьянства и алкоголизма требует проведения широкого комплекса общегосударственных мероприятий, включая административный, законодательный, медико-гигиенический и психолого-социальный аспекты. Основой подлинной эффективности такой работы может быть только принятие общественным мнением парадигмы «здорового образа жизни». Повидимому, наше общество еще не вполне готово к такому шагу, о чем свиде81

тельствуют неудачи всех, без исключения, ранее проводившихся противоалкогольных кампаний. Что касается профилактики подросткового алкоголизма, то она в принципе совпадает с тем, что уже было сказано применительно к профилактике подросткового наркотизма. Стандартизованные интервью В США такое интервьюирование (тесты скрининга) в практике психолого-социальной работы рассматривается как экспресс-метод определения уровня алкогольных проблем клиента [13]. Этот метод могут применять специалисты, не имеющие специального медицинского образования; он применим как в клинике, так и в социальной работе с обычными клиентами. Такое интервью представляет собой краткую, структурированную беседу. Оно обязательно включают в себя вопросы о количестве / частоте употребления алкоголя: - Вы употребляете алкоголь? Сколько дней в неделю (в среднем выражении)? - Сколько порций в день? - Каково Ваше максимальное потребление за один день в прошлом месяце? На достоверность ответов влияет степень алкоголезависимости клиента, наличие или отсутствие гарантий конфиденциальности и т.п. В отличие от универсальных и общеупотребимых психологических тестов стандартизованный экспресс-анализ оценивает только уровень алкогольной проблематики, как он воспринимается самим клиентом. К преимуществам стандартизации относят то, что она задает эталон для сравнения данных, поскольку такое интервью менее субъективно, чем традиционная беседа; стандартизация обеспечивают единство терминологии и эффективность взаимодействия специалистов [13]. Приведем несколько образцов. 1. CAGE (1991-97): В прошлом году Вы когда-либо чувствовали, что должны сократить потребление спиртного? (А) Окружающие критиковали Вас за чрезмерное употребление спиртного? (G) Вы чувствовали себя виноватым по поводу чрезмерного употребления спиртного? (Е) Бывали случаи, когда Вы употребляли спиртное утром, чтобы успокоить нервы или избавиться от похмелья? (На риск алкогольной проблематики указывают один или больше ответов «да») 2. CHARM (скрининг проблем пожилых) 82

(С) Вы когда-либо сокращали количество потребляемого Вами спиртного или бросали пить? Вы когда-либо чувствовали, что должны сократить потребление спиртного? В какой период Вашей жизни Вы пили больше всего? (H) Как Вы употребляете спиртное? Придерживаетесь ли каких-то специальных правил на этот счет? (А) Вы когда-либо чувствовали, что должны сократить потребление спиртного? (R) Вы употребляли когда-либо алкоголь, чтобы избавиться от тяжести Ваших проблем (одиночество, депрессия, плохое настроение)? Что Вы используете, чтобы заснуть? (М) Вы когда-либо выпивали больше, чем намеревались? При каких обстоятельствах? Специфично для этой группы то, что пожилые люди могут злоупотреблять медикаментами, которые продаются без рецептов [13]. Проводя интервью с пожилыми клиентами, надо помнить, что тактика конфронтации с ними не эффективна, лучше обращать их внимание на проблемы, возникающие у них в связи с употреблением алкоголя. Дополнительно, для выявления деменции или органических поражений мозга (у алкоголиков пожилого возраста) рекомендуется использовать краткий опросник Пфайфера (1975): 1. Какое сегодня число? 2. Какой сегодня день недели? 3. Как называется место, где мы находимся? 4. Какой у Вас номер телефона (или адрес)? 5. Сколько Вам лет? 6. Где Вы родились? 7. Как зовут президента? 8. Кто был президентом до этого? 9. Назовите девичью фамилию Вашей матери. 10. Отнимите от 20 три и продолжайте отнимать но 3 до нуля.

Опенка ответов: 0-2 ошибки - умств. деятельность не нарушена; 3-4 ош. - незначит, нарушение; 5-7 ош. - умеренное нарушение; 8-10 ош. - значительное нарушение.

3. CRAFT (2000, скрининг проблем подростков): (С) Приходилось ли Вам когда-либо находиться в автомобиле, которым управлял кто-то (включая Вас), кго находился под воздействием алкоголя или наркотиков? (R) Вы употребляете наркотики или пьете, чтобы расслабиться, поднять настроение? (А) Вы когда-либо употребляли алкоголь или наркотики в одиночестве? (F) Кто-нибудь из Ваших близких друзей пьет или употребляет наркотики? (Т) Бывали у Вас когда-либо неприятности из-за употребления алкоголя? (Уже два положительных ответа свидетельствуют о риске алкогольной и/или наркологической проблематики) 83

4. TWEAK (скрининг проблем злоупотребляющих женщин): Т (Tolerance): Сколько порций алкоголя Вы можете употребить за один раз? W (Worried or Complained): Беспокоятся ли Ваши близкие и друзья по поводу Вашего употребления алкоголя (в течение последнего года)? Е (Еуе-Opener): Приходилось ли Вам употреблять спиртное утром, сразу после того, как Вы встали? A (Amnesia): Вам когда-нибудь рассказывали о том, что Вы говорили или делали в состоянии алкогольного опьянения, а сами Вы об этом не помнили? К (Cut Down): Чувствуете ли Вы иногда, что Вам необходимо сократить потребление спиртного? TWEAK основан на семибалльной шкале. Женщина получает два балла по шкале толерантности, если она может употребить более пяти порций спиртного, не доходя до потери сознания; дополнительно она получает два балла, если положительно отвечает на вопрос о беспокойстве близких. За каждый положительный ответ на остальные вопросы женщина получает по одному баллу. Полученные в сумме три или более баллов свидетельствуют о высокой вероятности зависимости от алкоголя. С алкоголезависимыми женщинами более эффективна работа, основанная на сочувствии, сострадании, сензитивности и уважении [13]. Принципы, используемые в группах взаимопомощи (а.а.) «ДВЕНАДЦАТЬ ШАГОВ» - это система постулатов, или технология работы АА-групп, определяемая как «совокупность духовных принципов, которые воплощаясь в образ жизни, позволяют больному освободиться от пристрастия к алкоголю и стать счастливым и полезным человеком» [7]. В сокращенной редакции содержание шагов сформулировано основателями этого «товарищества» следующим образом: 1 шаг: «Мы признали свое бессилие перед алкоголем, признали, что мы потеряли контроль над собой». 2 шаг: «Пришли к убеждению, что только Сила, более могущественная, чем мы, может вернуть нам здравомыслие». 3 шаг: «Мы приняли решение препоручить нашу волю и нашу жизнь Богу, как мы его понимаем». 4 шаг: «Глубоко и бесстрашно оценили себя и свою жизнь с нравственной точки зрения». 5 шаг: «Признали перед Богом, собой и каким-либо другим человеком истинную природу наших заблуждений». 6 шаг: «Полностью подготовили себя к тому, чтобы Бог избавил нас от всех наших недостатков». 7 шаг: «Смиренно просили Бога исправить наши изъяны». 84

8 шаг: «Составили список всех тех людей, кому мы причинили зло, и преисполнились желанием загладить свою вину перед ними». 9 шаг: «Лично возмещали причиненный этим людям ущерб, где только возможно, кроме тех случаев, когда это могло повредить им или кому-либо другому». 10 шаг: «Продолжали самоанализ и, когда допускали ошибки, сразу признавали это». 11 шаг: «Стремились путем молитвы и размышления углубить соприкосновение с Богом, как мы понимаем Его, молясь лишь о знании Его воли, которую нам надлежит исполнить, и о даровании силы для этого». 12 шаг: «Достигнув духовного пробуждения, к которому привели эти шаги, мы старались донести смысл наших идей до других алкоголиков и применять эти принципы во всех наших делах». «ДВЕНАДЦАТЬ ТРАДИЦИЙ А.А.» - организационно-идеологические установки, которые усиливают технологическую составляющую лечения и вторичной профилактики алкоголизма; кроме того они являются технологией организации и функционирования всего движения А.А. 1 •фадиция: «Наше общее благополучие должно стоять на первом месте; личное выздоровление зависит от единства АА» 2 традиция: «В делах нашей группы есть лишь один высший авторитет - любящий Бог, воспринимаемый нами в том виде, в котором Он может предстать в нашем групповом сознании. Наши руководители - всего лишь обличенные доверием исполнители, они не приказывают» 3 традиция: «Единственное условие для того, чтобы стать членом А.А. - это желание бросить пить» 4 традиция: «Каждая группа должна быть вполне самостоятельной, за исключением дел, затрагивающих другие группы или А.А. в целом» 5 традиция: «У каждой группы есть лишь одна главная цель - донести наши идеи до тех алкоголиков, которые все еще страдают» 6 традиция: «Группе А.А. никогда не следует поддерживать, финансировать или предоставлять имя А.А. для использования какой-либо родственной организации или посторонней компании, чтобы проблемы, связанные с деньгами, собственностью и престижем не отвлекали нас от нашей главной цели» 7 традиция: «Каждой группе А.А. следует полностью опираться на собственные силы, отказываясь от помощи извне» 8 традиция: «Сообщество Анонимных Алкоголиков должно всегда оставаться непрофессиональным объединением, однако наши службы могут нанимать работников, обладающих определенной квалификацией» 9 традиция: «Сообществу А.А. никогда не следует обзаводиться жесткой системой управления; однако мы можем создавать службы или комитеты, непосредственно подчиненные тем, кого они обслуживают» 85

10 традиция: «Сообщество А.А. не придерживается какого-либо мнения по вопросам, не относящимся к его деятельности; поэтому имя А.А. не следует вовлекать в какие-либо общественные дискуссии» 11 традиция: «Наша политика во взаимоотношениях с общественностью основывается на привлекательности наших идей, а не на пропаганде; мы должны всегда сохранять анонимность во всех наших контактах с прессой, радио и кино» 12 традиция: «Анонимность — духовная основа всех наших традиций, постоянно напоминающая нам о том, что главным являются принципы, а не личности» Социальная работа в наркологии Основные положения этой работы вытекают из перечня функциональных обязанностей специалиста по социальной работе в здравоохранении: - Специалист по социальной работе совместно с врачом разрабатывает индивидуальные планы социальной реабилитации пациентов. - Составляет психолого-социальную характеристику каждого пациента и разрабатывает индивидуальный план его социальной реабилитации. - Совместно с врачом, медицинским психологом и социальным работником создает терапевтическую среду в стационарном или амбулаторном учреждении: терапевтические сообщества или клубы пациентов, группы по интересам и т.п. - Организует индивидуальную и групповую работу с пациентами, направленную на улучшение социальной адаптации. Проводит индивидуальную и групповую психокоррекционную работу методами групповой психотерапии, арттерапии. семейной психотерапии, аутотренинга и пр. - Разрабатывает и организует мероприятия по трудовому и бытовому устройству больных в обычных социальных условиях после их выписки из стационара. - Оказывает помощь в налаживании семейных отношений, взаимодействии с ближайшим окружением, производственным коллективом, неформальными группами. - Планирует и проводит мероприятия по восстановлению социального положения пациента, получению льгот, социально-правовой защите. - Организует взаимодействие учреждения с организациями, оказывающими социальную помощь (органами социального обеспечения, благотворительными и другими общественными организациями). - Организует взаимодействие учреждения со средствами массовой информации и населением с целью формирования адекватного отношения к лицам, страдающим психическими расстройствами. Круг проблематики социальной работы и психолого-социальной помощи в наркологии весьма широк: трудовая деятельность, семья, детство и 86

воспитание в семье, физическое и психическое здоровье, образование, духовность и т.д. Соответственно, существуют отдельные компоненты такой помощи, в частности (на примере практики социальной работы в США): Социальная защита детей. Согласно американской статистике (Department of Health, 1995) ежегодно регистрируется около 3 млн случаев плохого обращения с детьми, при этом в 25-84% случаев это связано с употреблением алкоголя и наркотиков. В Великобритании ежегодно фиксируется около 160 тыс. случаев, когда дети подвергаются серьезному физическому или сексуальному насилию. Приблизительно 10 млн детей в США проживают в семьях с алкоголиком. Около 20% беременных женщин употребляют алкоголь, в связи с чем риск рождения ребенка с алкогольным синдромом оценивается в 10%. Физическое здоровье. Подсчитано, что причиной 100 тыс. смертей за год в США является злоупотребление алкоголем. Около 40% людей, обращающихся за помощью по поводу травм головы, лечились по поводу проблем с алкоголем. Психическое здоровье. Около 50% людей с серьезным хроническим душевным заболеванием злоупотребляют алкоголем и наркотиками (в том числе 17% депрессивных больных, 34% шизофреников, 24% больных неврозом навязчивости и т.п.). Правонарушения. За вождение автомобиля в нетрезвом состоянии в 1997г. в США было арестовано 1,4 млн человек, что превышает количество всех остальных видов правонарушений (за исключением краж). Проблемы насилия. Частью социальной работы является выявление и предупреждение ранних признаков агрессии и насилия. Дети, ставшие постоянными участниками или свидетелями семейного насилия, с большой вероятностью будут иметь задержки психического развития, депрессии, чувство тревоги и т. д., а впоследствии, вероятно, будут и сами прибегать к насилию. Видимые признаки физического насилия (синяки, ссадины и т. п.) дают жертве возможность обратиться в органы правопорядка с жалобой. К вторичным признакам насилия иногда могут быть отнесены: тревога, депрессии, головные боли, бессонница; пропуск клиентом назначенной встречи без ясных причин и т. п. С этими признаками часто приходится сталкиваться социальному работнику. Насилие в отношении женщин чаще встречается при условии, если женщина: а) молода, б) одинока, разведена или живет отдельно, в) имеет отклонение в психическом здоровье, г) имеет партнеров, злоупотребляющих алкоголем, д) сама является алко- или нарко- зависимой. Способы, которыми насильник может сохранять власть и контроль над жертвой: - запугивание (запуганный чувствует себя крайне скованно, боится взглянуть, сделать что-либо и даже жестикулировать); 87

- эмоциональное насилие (партнера унижают, заставляют думать о себе плохо, оскорбляют, прививают чувство вины); - изоляция (жертву контролируют, ограничивают в свободе передвижения и т.п.); - минимизация, отрицание, обвинение (игнорируют беспокойство жертвы, уверяют, что это несерьезно, что насилие не повторится; объявляют саму жертву виновной в насилии); - использование детей (создают у жертвы чувство вины за детей, угрожают отобрать их); - ссылки на мужские привилегии (произвольно распределяют «мужские» и «женские» роли); - экономическое насилие (запрещают искать работу, вынуждают просить денег, отказывают в деньгах и т. п.); - принуждение и угрозы (угрожают уходом, самоубийством, заставляют совершать противоправные действия и т. п.). Социальный работник должен быть внимательным к возможным признакам перенесенного клиентом насилия. При этом честные ответы клиента не гарантированы, если он боится предать свою ситуацию огласке. При описании инцидента следует цитировать слова жертвы, не подвергая их интерпретации. Следует оказать психологическую поддержку жертве, используя: - эмпатию, - указание на то, что теперь он не один на один со своей проблемой, - позитивную оценку внутренних ресурсов жертвы, пережившей инцидент, - отсылку к внешнему ресурсу (общественные группы, службы и т. п.). Эффективной помощью будет разработка плана дальнейших действий. Индивиды, часто подвергающиеся насилию, обычно страдают низким уровнем самооценки и собственного достоинства, замедленным процессом принятия решения, склонностью подчиняться «авторитетным» лицам. Поэтому для поддержки робкого клиента лучше отказаться от категоричности и осуждения. Главные цели и этапы вмешательства при работе с жертвой насилия: Шаг 1: установить с клиентом доверительные отношения; помочь клиенту выработать чувство собственного достоинства; следует говорить с клиентом тоном заботы, а не поучения. Шаг 2: оценить реальную угрозу его безопасности - чувствует ли себя клиент уверенно, возвращаясь домой? В безопасности ли его дети? Возрастает ли уровень насилия? Имел ли агрессор проблемы с законом? Доступно ли ему оружие? Шаг 3: оценить, какова роль алкоголя и наркотиков в проблеме клиента - не злоупотребляет ли он сам? Злоупотребляет ли партнер-агрессор? Нуждаются ли они в специальной медицинской или психологической помощи? 88

Шаг 4: проконсультировать клиента относительно адресов и номеров телефона юридических служб, «горячих линий», «групп взаимопомощи» и т.п. Шаг 5: Составить вместе с клиентом план конкретных действий, включающий и вариант ухода от партнера (Если Вы уезжаете, куда Вы едете? У кого бы Вы могли остановиться? Можете ли вы хранить необходимые вещи и документы в безопасном месте?). Важно внедрить в сознание клиента эту мысль о возможном уходе, поскольку это может заставить его думать о его собственных потребностях, безопасности и благополучии, может укрепить его чувство собственного достоинства. Препятствием для согласования всех компонентов системы психологосоциальной помощи в наркологии являются: - конфликтующие и противоречащие цели отдельных компонентов (например, некоторые лечебные программы предполагают, что «срывы» в динамике лечения неизбежны, а органы правопорядка предполагают, что любой «срыв» лишает клиента права на льготы, отсрочки приговора и т.п.); - несовместимые трактовки алкогольной проблематики (например, лечебные учреждения используют дихотомию понятий «злоупотребление» и «алкогольная зависимость», а некоторые социальные службы используют другие классификации и «концепции болезни»); - несовместимость используемых методов интервенции и скрининга; - конфиденциальность информации и т.д. В согласовании системы велика роль социального работника. Однако такой работник должен обладать необходимыми знаниями и навыками, в частности: - знание инструментов скрининга; - умения применять разнообразные способы вмешательства; - способность диагностировать проблемы алкогольного ряда на ранних стадиях; - знание целей и задач специалистов смежных служб; - знание специфики особых групп населения (этнические, культурные и проч. особенности, категории «беженцы», «бомжи», «беспризорники» и т.п.). Роль социального работника заключается в том, чтобы выявлять и активно развивать новые возможности помощи и справедливо распределять существующие ресурсы. Методические указания по самостоятельной работе Ответьте на вопросы скрининговых тестовых методик, интерпретируйте полученные результаты, сравните с результатами, полученными по опросникам мотивации. Контрольные вопросы 89

В чем состоят основные функциональные обязанности специалиста по социальной работе в наркологической клинике? Что определяет эффективность профилактической работы АА-групп? В чем заключается технология оказания психологической помощи жертве насилия со стороны мужа-алкоголика? Что мешает эффективному функционированию службы психологосоциальной помощи в наркологии? СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Актуальные проблемы контроля за незаконным оборотом наркотиков // Межвузовский сб. научных ст. /под ред. Б.Ф. Калачева/. - М.: 1996. Антология социальной работы, т. 2. - М.: Сварог, 1995. - 400 с. Белогуров С.Б. Популярно о наркотиках и наркоманиях. Книга для всех. СПб.; М.: Невский Диалект - БИНОМ, 1998. - 128 с. Бехтель Э. Донозологические формы злоупотребления алкоголем. - М.: Медицина, 1986. Братусь Б.С. Психологический анализ изменений личности при алкоголизме. -МГУ, 1992. Гоголева А.В. Аддиктивное поведение и его профилактика. - М.: Московский психолого-социальный институт; Воронеж: НПО «МОДЭК», 2002. 240 с. Двенадцать шагов и двенадцать традиций. - ALCOHOLICS ANONYMOUS WORLD SERVICES, INC. - Нью-Йорк, 1989. Завьялов В.Ю. Психологические аспекты формирования алкогольной зависимости. Новосибирск, 1988. Наркомания в России: состояние, тенденции, пути преодоления: Пособие для педагогов и родителей / Под общ. ред. проф. А.Н. Гаранского. - М.: Изд-во ВЛАДОС-ПРЕСС, 2003. 352 с. Немчин Т.А., Цыцарев СВ. Личность и алкоголизм. - Л.: ЛГУ, 1989. -192 с. Предупреждение подростковой и юношеской наркомании / Под ред. СВ. Березина, К.С Лисецкого. - М.: Изд-во Института Психотерапии, 2003. 256 с. Пятницкая И.Н. Наркомании. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1994.-544 с. Социальная работа в области профилактики и лечения алкогольной зависимости. // Материалы обучающего семинара, организованного NIAAA (Американский национальный институт алкоголизма и алкогольной зависимости) в г. Пушкине (СПб.) 13-16 мая 2001. Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. - СПб.: Изд-во «Лань», 1998. - 352 с. Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю. Наркомании: патопсихология, клиника, реабилитация. - СПб.: Лань, 2000. - 368 с. 90

ПРИЛОЖЕНИЕ

Тестовые задания контроля знаний по курсу «ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА В НАРКОЛОГИИ» ПЕРВЫЙ ВАРИАНТ Вопрос 1. В каком смысле можно говорить о «лечении» наркомании? Вопрос 2. В чем состоит различие двух терминов - «наркотизм» и «наркомания»? Вопрос 3. Что представляет собой «синдром измененной реактивности»? Вопрос 4. Воздействие какого вещества можно заподозрить по следующим внешним признакам поведения: сонливость, замедленная, «растянутая» речь, задумчивость, стремление к уединению, очень узкий зрачок, снижение болевой чувствительности? Вопрос 5, Дайте определение первичной профилактике нарко/алко зависимости. Вопрос 6. Закончить предложение: Основная цель профилактической психологосоциальной работы с детьми и подростками, а также с населением в целом формирование установок... Вопрос 7. Закончить предложение: Первая стадия наркоманической зависимости наступает с формированием синдрома... Вопрос 8. Закончить предложение: Психологическая адаптация к стилю жизни и ценностям аддиктивного окружения, принятие внешних атрибутов субкультуры наркоманов или алкоголиков называется. .„ 91

Вопрос 9. Какие методы лечения наркомании вам известны? Вопрос 10. Найдите аргумент в пользу регулярного употребления «слабоалкогольных» напитков вместо «крепленых» и «крепких». Вопрос 1. В каком смысле можно говорить о «лечении» алкоголизма? Вопрос 2. Что представляет собой синдром психической зависимости? Вопрос 3. Дайте определение вторичной профилактике нарко/алко зависимости. Вопрос 4. Для какого вида наркомании характерны следующие внешние признаки абстиненции: беспокойство, напряженность, желудочные расстройства; слезотечение, насморк, чихание, ломота и сильные боли во всем теле? Вопрос 5. Закончить предложение: В качестве основных причин, провоцирующих подростка на первую пробу наркотика, обычно называют: ... Вопрос 6. Закончить предложение: На второй стадии наркоманической зависимости проявляют себя как минимум два синдрома:... Вопрос 7. Закончить предложение: Стратегический принцип психологосоциальной помощи в наркологии основан на гуманизме и состоит в том, чтобы ... Вопрос 8. Какие методы лечения алкоголизма вам известны? Вопрос 9. Какой - критерий: медицинский, социальный или юридический - является определяющим для отнесения того или иного психоактивного вещества к разряду «наркотиков»? Вопрос 10. 92

Найдите аргумент в пользу регулярного употребления алкоголя вместо наркотиков. Вопрос 1. Дайте определение третичной профилактике нарко-/алко- зависимости. Вопрос 2. Что представляет собой синдром физической зависимости? Вопрос 3. Воздействие какого вещества можно заподозрить по следующим внешним признакам поведения: моторное возбуждение, неудержимый смех, потребность говорить, повышенная внушаемость? Вопрос 4. Закончить предложение: Алкоголизм - прогрессирующее заболевание, для которого характерны: .. . Вопрос 5. Закончить предложение: На третьей стадии наркоманической зависимости сформированы 2-3 основных наркоманических синдрома: ... Вопрос 6. Закончить предложение: Процесс реинтеграции нарко/алко зависимого клиента в макро- и микро-социум с учетом ресурсных возможностей его личности и возможностей его социального окружения называется... Вопрос 7. Каковы основные направления деятельности специалиста по социальной работе в наркологии? (перечислить) Вопрос 8. Психолого-социальные качества, характеризующие сложившегося наркомана вне зависимости от формы его наркомании - это... (перечислить) Вопрос 9. Раскройте содержание термина «допинг». Вопрос 10. Найдите аргумент в пользу регулярною употребления «крепленых» и «крепких» напитков вместо «слабоалкогольных». Вопрос 1. 93

В чем особенности антинаркотической стратегии в тех странах, где отмечаются позитивные сдвига в борьбе с наркоугрозой? Вопрос 2. В чем совпадают и чем различаются между собой обсессивное и компульсивное влечения? Вопрос 3. Воздействие какого вещества можно заподозрить по следующим внешним признакам поведения: двигательная активность повышена, при ходьбе пошатывается, координация движений нарушена, заметно покраснение лица, зрачки расширены, агрессивен по отношению к окружающим, не понимает смысла обращенных к нему вопросов? Вопрос 4. Закончить предложение: Алкогольный синдром плода - это . . Вопрос 5. Закончить предложение: Болезненное состояние, выраженное соматовегетативными и психоневрологическими симптомами, а также тревогой, беспокойством, иногда безотчетным страхом смерти, нарушением сна с кошмарными сновидениями и т.п. можно определить термином... Вопрос 6. Закончить предложение: Комплекс поведенческих стереотипов, возникающий у родственников и близких наркомана в результате постоянной психической травмы и попыток приспособиться к ситуации, называется... Вопрос 7. Закончить предложение: Профилактическая (антинаркотическая) информация, рекомендуемая для детской и подростковой аудитории, должна быть... Вопрос 8. задачи психокоррекционной Каковы основные ориентированной) работы с наркозависимым? (перечислить)

(личностно-

Вопрос 9. Целью фармакологического лечения, психотерапии и психокоррекции наркозависимых клиентов является... (сформулировать) Вопрос 10. Найдите аргумент в пользу регулярного употребления наркотиков вместо алкоголя. 94

Н.Б. ГРИГОРЬЕВ

ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ В НАРКОЛОГИИ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ЗАОЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Лицензия ИД № 02722 от 30.08.2000. Печ. л. 6,75. Тираж 300 экз. Заказ № 287 Отпечатано в ООО «Аспринт» 191002, Саню-Петербург, ул. Ломоносова, 9

95