Расширение возможностей эстетической реставрации зубов. Нанокомпозиты

МЕДИЦИНСКИЙ

ФАКУЛЬТЕТ

Осуществляет набор абитуриентов на новый учебный год по специальности 040400 "СТОМАТОЛОГИЯ" Подготовка студентов на медицинском факультете соответствует Государственному стандарту высшего профессионального образования. Программа обучения позволяет глубоко осваивать фундаментальные науки. Высококвалифицированные преподаватели биологического, химического, физического, психологического, иностранных языков и других факультетов СПбГУ обеспечивают подготовку специалистов международного уровня. Изучение клинических дисциплин осуществляется на специализированных кафедрах, студенты с первого курса приобретают опыт научных исследований на базе профильных научно-исследовательских институтов. В процессе обучения широко используется современное и уникальное оборудование клинических баз факультета. Реализация индивидуальных способностей студентов в рамках факультативного обучения способствует формированию высокообразованной и интеллигентной личности. Выпускники факультета становятся высокопрофессиональными специалистами в области медицины и востребованы как в России, так и за рубежом. По общепрофессиональным и клиническим дисциплинам подготовка студентов-стоматологов проводится на базе стоматологического центра «Джулио». Центр на протяжении 10 лет тесно сотрудничает с ведущими мировыми производителями современной стоматологической продукции: ЗМ ESPE, Kerr, Dentsply, Ivoclar, Anthos. Это позволило оснастить его новейшим технологическим оборудованием, позволяющим проводить диагностику и лечение на высочайшем уровне европейских стандартов. Для проведения теоретических, фантомных и практических занятий СЦ «Джулио» оборудован современным лекционным и стоматологическим оборудованием, что открывает перед студентами возможности для более глубокого изучения теоретических дисциплин и получения практических

навыков по новейшим технологиям и методам лечения современной стоматологии. Дружеские отношения с мировыми Университетами, медицинскими центрами, фирмамипроизводителями дают возможность студентам участвовать в программах творческих встреч, в поездках для обмена опытом с коллегами по всему миру. Учебные планы и вся система обучения нацелены на то, чтобы выпускники факультета были востребованы, а уровень подготовки соответствовал международному образовательному стандарту подготовки врачей. В учебном процессе используются все современные методы обучения: учебные компьютерные программы, видеофильмы. Для студентов на факультете оборудован компьютерный класс, подключенный круглостуточно к сети Internet. В распоряжении студентов имеются информационные системы, обеспечивающие доступ к мировой медицинской литературе. Неразрывная связь образовательного процесса с проведением научных исследований на базе профильных научноисследовательских институтов основополагающий принцип работы факультета. День открытых дверей проводится ежегодно и всегда собирает полную аудиторию абитуриентов и их родителей. Форма обучения - дневная на бюджетной и платной основе. Подробная информация и условия поступления по телефонам: СТОМАТОЛОГИЯ

(812) 373-49-70

ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО

(812) 328-94-50

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИИ-ЦЕНТ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

ФАКУЛЬТЕТ

М.А. Дубова, А.В. Салова, Ж.П. Хиора

Расширение возможностей эстетической реставрации зубов. Нанокомпозиты Учебное пособие

Издательский Дом С.-Петербургского государственного университета 2005

ББК 56.6 Д79

;

ОГЛАВЛЕНИЕ

Рецензенты: д-р мед. наук, проф. А.В. Цимбалистов (С.-Петерб. МАЛО), д-р мед. наук, проф. В. А. Румянцев (Тверская гос. мед. академия) Печатаетсяпорешениюредакционно-издательскогосовета медицинскогофакультета С.-Петербургскогогосударственногоуниверситета

Д79

Дубова М.А., Салова А.В., Хиора Ж.П. Расширение возможностей эстетической реставрации зубов. Нанокомпозиты: Учеб. пособие. — СПб., 2005. — 144 с. ISBN 5-288-03679-9 Пособие посвящено актуальному вопросу повышения качества эстетических реставраций зубов на основе использования самых современных реставрационных материалов - нанокомпозитов. Настоящее пособие включает объемный теоретический материал (представлен анализ свойств и возможностей нанокомпозитов) и большой практический раздел. Рассмотрено множество клинических ситуаций с подробным описанием особенностей и специфики этапов работы. Пособие предназначено для студентов-стоматологов, преподавателей стоматологических факультетов, практических врачей, желающих расширить свои возможности в эстетической реставрации зубов. ББК 56.6 По вопросам приобретения книги и обучения обращаться по телефону: (812) 373-49-70

ISBN 5-288-03679-9

© М.А. Дубова, А.В. Салова, Ж.П. Хиора, 2005 © Медицинский факультет С.-Петербургского государственного университета, 2005

Введение

8

Глава 1. Композиционные пломбировочные материалы 1.1. Полимерные пломбировочные материалы 1.2. Композиционные пломбировочные материалы 1.2.1. Основной состав 1.2.2. Классификация 1.3. Свойства композиционных материалов 1.3.1. Химического отверждения 1.3.2. Светового отверждения 1.3.3. С различным размером частиц наполнителя 1.3.4. Гибридных композитов 1.3.5. Микрогибридных композитов 1.4. Общие клинические рекомендации

10 10 10 10 11 12 12 12 13 15 15 16

Глава 2. Нанотехнологии 2.1 Что такое нанотехнология? 2.2 Применение нанотехнелогий 2.3 Возможности и перспективу нанотехнологии 2.3.1. Из истории нанотехнологии 2.3.2. Нанотехнологии сегодня 2.3.3. Будущее рынка нанотехнологии 2.4 Нанотехнологии в стоматологии

19 19 20 21 21 22 22 23

Глава 3. Представители нанокомпозитов 3.1. Первый представитель нанокомпозитов - материал 3M™ESPE™ Filtek™ Supreme 3.2. Предпосылки создания 3.3. Химическая структура нанокомпозита 3.3.1. Размер наполнителя 3.3.2. Особенности абразивного износа 3.4. Свойства нанокомпозита- Filtek™ Supreme 3.5. Цветовая гамма нанокомпозита- Filtek™ Supreme

26

.

26 .27 28 30 30 32 34

Глава 4. Особенности клинического применения нанокомпозита 3M™ESPE™Filtek™ Supreme в области жевательной группы зубов 4.1

Методики и особенности применения Filtek™ Supreme при пломбировании полостей I и II класса по Блэку на жевательной группе зубов 4.1.1. Одноцветная методика 4.1.2. Двухцветная и многоцветная методики 4.1.3. Методика использования оттенков Translusent . 4.1.4. Алгоритм пломбирования полостей I и II класса по Блэку жевательной группы зубов на примере клинического случая № 1

Глава 5. Применение Filtek™ Supreme при пломбировании полостей V класса по Блэку 5.1. Обоснование выбора пломбировочного материала . . . 5.2. Алгоритм внесения материала в полость и фотополимеризация 5.3. Методики применения материала (комбинация оттенков) 5.4. Алгоритм пломбирования полостей V класса по Блэку жевательной группы зубов на примере клинического случая №2 Глава 6. Особенности клинического применения нанокомпозита Filtek™ Supreme в области фронтальной группы зубов 6.1 Методики применения оттенков Filtek™ Supreme при пломбировании фронтальной группы зубов 6.1.1. Двухцветная методика. Комбинация оттенков Dentine-Body и/или Dentine-Enamel 6.1.2. Особенности применения прозрачных оттенков Translusent 6.1.3. Одноцветная методика. Использование только оттенков Body 6.1.4. Многоцветная методика 6.2 Цветовые особенности оттенков Filtek™ Supreme 6.2.1. Оттенки Dentine 6.2.2. Оттенки Body 6.2.3. Оттенки Enamel 6.3 Алгоритм подбора оттенков Filtek™ Supreme в клинике 6.3.1. Клинический случай №5 6.3.2. Клинический случай №6 6.3.3. Клинический случай №7

36 36 36 36

37 38

42 42 47 48

50

67 67 67 68 72 72 74 74 74 77 77 77 85 87

Глава 7. Сочетание нанокомпозита 3M™ESPE™ Filtek™ Supreme и полимерномодифицированной стеклоиономерной системы тройного отверждения 3M™ESPE™ Vitremer™ 7.1. Введение 7.2. Свойства Vitremer™ как класса СИЦ 7.3. Преимущества Vitremer™ в сравнении с полимерномодифицированными СИЦ двойного отверждения и химически отверждаемыми СИЦ 7.4. Обоснование применения «сэндвич—техники» в комбинации Vitremer™ - нанокомпозит 7.5. Состав материала Vitremer™ 7.6. Этапы применения Vitremer™ 7.7. Часто задаваемые вопросы по материалу Vitremer™ и ответы на них . . . 7.8. Алгоритм пломбирования жевательной группы зубов с применением "сэндвич-техники" в комбинации Filtek™ Supreme и Vitremer™ на примере клинического случая №8 7.9. Алгоритм пломбирования фронтальной группы зубов с применением "сэндвич-техники" в комбинации Filtek™ Supreme и Vitremer™ 7.9.1. Клинический случай №9 7.9.2. Клинический случай №10 7.9.3. Клинический случай №11

122 122 127 131

Список использованной литературы

142

91 91 93 94 96 98 101 111

114

s

Введение Эстетическая стоматология требует внимательного осмотра, терпения и тщательного соблюдения существующей методологии. Однако окончательный эстетичный результат не может быть достигнут без соответствующей подготовки врача-стоматолога и применения правильно выбранных пломбировочных материалов и инструментов. При проведении эстетических реставраций совершенно необходима смена образа мыслей — врач должен представить себя ученымхудожником, который целиком и полностью понимает естественные физические, химические, оптические законы, сочетает их с имеющейся клинической ситуацией, умело подбирая реставрационные материалы и необходимые методики. Все эти условия необходимы для достижения единственной цели — суметь воспроизвести всю красоту и естественность, свойственные натуральному зубному ряду. Чтобы в результате получилась высокоэстетическая, биофункциональная реставрация, которая идеально бы подошла к структурам окружающих натуральных зубов, деснам и губам. Технология композиционных материалов в стоматологии находится в стадии постоянного усовершенствования. Появляются новые материалы с улучшенными физическими и оптическими свойствами, которые требуют применения новых методик. К сожалению, не все врачи успевают вовремя ознакомиться с правильным применением современных материалов. Поэтому становится совершенно необходимо и актуально появление соответствующих обучающих пособий и практических курсов. Данное учебное пособие посвящено применению нового реставрационного материала — нанокомпозита Filtek™ Supreme компании ЗМ ESPE. Композиционные материалы на основе нанотехнологии, у которых в качестве наполнителя выступают частицы "наноразмера", обладают новыми уникальными свойствами. Нанокомпозиты появились на рынке совсем недавно, но уже обрели большую популрность среди врачей-стоматологов. Появление нанокомпозитных реставрационных материалов стало возможным благодаря развитию нанотехнологням. Нанотехнологии — отрасль науки относительно новая и имеет большое будущее. Поэтому данному направлению посвящена целая глава издания, в которой подробно представлен общенаучный анализ перспектив развития этой отрасли науки в целом. Изложены такие вопросы, как что такое нанотехнологии, их применение в медицине и, в частности, в стоматологии, воздействие наночастиц на свойства материалов.

•

Также в данном пособии рассматриваются предпосылки создания Filtek™ Supreme, химическая структура, определяющая его свойства и клиническое применение. В данном пособии подробно изложены практические аспекты применения Filtek™ Supreme, которые основаны на двухлетнем опыте его клинического применения. Рассмотрено использование этого материала при прямой эстетической и функциональной реабилитации фронтальных и жевательных зубов. Представлен полный алгоритм применения в различных клинических ситуациях, а также возможные варианты его сочетания с другими пломбировочными материалами, в частности, со стеклоиономерами (ЗМ™ ESPE™ Vitremer™). Полимерномодифицированный стеклоиономерный цемент тройного отверждения Vitremer™ имеет чрезвычайно широкую популярность среди практикующих врачей-стоматологов и является одним из наиболее расходуемых материалов на клиническом приеме. Поэтому в главе №7 подробно изложены преимущества Vitremer™, которые определяют его столь широкое использование, состав, свойства, практические нюансы клинического применения, а также подробности и особенности «сэндвич-техники» в комбинации Vitremer™ с нанокомпозитом Filtek™ Supreme на примере клинических случаев. Пособие содержит много фотографий с описанием разнообразных клинических ситуаций. Надеемся, что данное пособие поможет практическому доктору быстрее адаптироваться к применению новых технологий в эстетической стоматологии, связанных с появлением нового поколения композиционных материалов — нанокмпозитов. Желаем вам творческих успехов!

М.А. Дубова

Глава 1

ГЛАВА 1 Композиционные пломбировочные материалы

1.1.

Полимерные пломбировочные материалы

Полимерные (пластмассовые) пломбировочные материалы — материалы на основе полимеров или сополимеров, отверждение которых происходит в результате полимеризационных процессов. Существует несколько классов полимерных пломбировочных материалов: - композиционные материалы (композитные материалы, композиты); - компомерные материалы (компомеры); - ормокеры (Organically Modified Ceramic - органическая модифицированная керамика).

1.2.

Композиционные материалы

В 2003 году созданы композиционные пломбировочные материалы на основе нанотехнологий. В 1958 году Rafael L. Bowen (США) обнаружил, что продукт реакции бисфенола с глицидилметакрилатом (Bis-GMA) твердеет с участием катализатора в течение Змин. Полученный в результате химической реакции первый композиционный материал имел полимеризационную усадку околоЗ %. Композиты — полимерные пломбировочные материалы, состоящие из трех компонентов: органической матрицы (акриловые и эпоксидные смолы), неорганического наполнителя — 50% по массе и поверхностноактивного вещества — силана. Эти материалы не обладают химической адгезией к тканям зуба и используются с адгезивными системами IV, V, VI поколений. 1.2.1. Основной состав композиционных материалов 1. Органическая матрица. В качестве основы используются мономеры Bis-GMA (бисфенолглицидилметакрилата), UDMA (уретан диметилметакрилата), D3MA (декандиолдиметакрилата), TEGDMA (триэтиленгликолметакрилата) и др. Полимерная матрица также содержит: ингибитор полимеризации, для удлинения сроков хранения материала и увеличения времени работы; катализатор, который обеспечивает начало полимеризации материала; ультрафиолетовый стабилизатор (для уменьшения изменения цвета материала);

Композиционные пломбировочные материалы ко-катализатор (в композитах химического отверждения) или фотополимеризатор (в светоотверждаемых композитах). 2. Неорганический наполнитель - плавленый и кристаллический кварц, алюмосиликатное и борсиликатное стекло, двуокись кремния и т. д - повышает твердость материала, уменьшает полимеризационную усадку, предотвращает деформацию органического матрикса, снижает коэффициент теплового расширения, улучшает эстетические свойства материала и уменьшает адсорбцию воды. Свойства композита зависят от размера частиц наполнителя, состава и формы частиц (сферическая, треугольная, многоугольная, ромбовидная и т.д.). 3. Поверхностно-активные вещества (силаны) - это замещенные эфиры кремниевой кислоты, содержащие винильные группы (винилалкоксисиланы). Они необходимы для полноценного соединения органического матрикса и неорганического наполнителя. Эти вещества повышают прочность и износостойкость материала, снижают водопоглощение и улучшают его химические свойства. Служат для обработки неорганических наполнителей. 1.2.2. Классификация композиционных материалов 1. По размеру частиц наполнителя: • макронаполненные (размер частиц - 8-12 мкм и более); • мининаполненные композиты - с малыми частицами (размер частиц - 1—5 мкм); • микронаполненные (размер частиц - 0,04—0,4 мкм); • макрогибридные (смесь частиц различного размера: 0,04-0,1 и до 8-12 мкм); • микрогибридные (смесь частиц различного размера: 0,04-0,1 и до 1-5 мкм); • гибридные тотально выполненные композиты (смесь частиц различного размера: 5-8 мкм; 1-5 мкм; 0,01-0,1 мкм) • наногибридные (смесь частиц размером от 0,004 до 3 мкм). 2. По способу отверждения: • химического отверждения; • светового отверждения; • двойного отверждения (химического и светового). 3. По консистенции: • обычной консистенции; • текучие; • пакуемые (конденсируемые). 4. По назначению: • для пломбирования жевательной группы зубов; • для пломбирования фронтальной группы зубов; • универсальные композиты.

Глава 1

1.3. Свойства композиционных материалов с различным типом отверждения 1.3.1. Композиционные материалы химического отверждения Композиционые материалы химического отверждения представлены в следующем виде: паста-паста, порошок-жидкость, паста-жидкость. Катализирующая паста содержит перекись бензоила, основная паста третичные амины. Положительныесвойства: • равномерность полимеризации; • простота применения; • минимальное время изготовления реставрации. Отрицательныесвойства: • требуют смешивания компонентов, в результате чего возможна пористость материала; • сложность в приготовлении и работе: трудно рассчитать количество материала, необходимое на реставрацию; компоизты меняют вязкость в процессе работы; • реставрация с течением времени темнеет («аминовое окрашивание» из-за остающихся в материале непрореагировавших активаторов); • низкая износостойкость; • невысокие эстетические свойства. 1.3.2.

Композиционные материалы светового отверждения В1977годуDartидр.создалипломбировочныйматериал,который полимеризовалсявидимымсветомсдлинойволны400-500нм.Это позволило добиться более полной полимеризации композита и улучшитьегохимико-физическиесвойства. Положительныесвойства: • высокая степень готовности к применению, не требуют замешивания, • обладают хорошими рабочими характеристиками: более прочные и эстетичные по сравнению с композитами химического отверждения; не меняют вязкости в процессе работы; возможность моделирования пломбы длительное время; контролируемое отверждение; быстро, глубоко и надежно полимеризуются; обладают цветостабильностью (на данную характеристику влияет качество полировки); • экономичны в использовании. Отрицательныесвойства: • увеличение затраченного времени на реставрацию;

Композиционные пломбировочные материалы

• при избыточной плотности (мощности) светового потока фотополимеризатора возможность увеличения полимеризационной усадки пломбировочного материала, возникновение полимеризационного стресса - появление напряжений на границе пломбы с зубом в процессе полимеризации, возникновение эффекта «дебондинга» (нарушение связи между пломбой и зубом); • высокая стоимость пломбировочного материала и фотополимеризующих устройств. 1.3.3. Свойства композитов с различным размером частиц наполнителя Представители - в табл. 2 и 3 (стр. 17). Свойства композиционных материалов зависят от размеров частиц наполнителя. Образное сравнение композитов с встречающимися в природе явлениями проиллюстрировано на рисунках 1-4 14]. Свойства макронаполненных композиционных материалов Положительныесвойства: • достаточная прочность; • рентгенконграстность; • удовлетворительные оптические свойства; Отрицательныесвойства: • плохая цветостойкость; • высокая шероховатость поверхности из-за плохой полируемости и, как результат, вероятность быстрого накопления зубного налета; • высокая абразивная износостойкость. Показания к применению: • пломбирование полостей I, II классов на участках, где нет высоких эстетических требований; • моделирования культи зуба под коронку. Свойства микронаполненных композиционных материалов Положительныесвойства: • хорошая полируемость; • хорошие эстетические свойства; • низкая абразивная износостойкость; Отрицательныесвойства: • недостаточная механическая прочность; • высокий коэффициент термического расширения. Показания к применению: • высокие этетические требования при пломбировании кариозных полостей III-V классов; • высокие этетические требования при лечении некариозных поражений (клиновидных дефектов, эрозии эмали, гипоплазии и др.).

13

Глава 1

14

Рис. 1 м. Принциппостроениястарых композитовсмакронаполнителями: большиеострыенаполнители включены в матрицу - так, как на рисункегрубосрубленыекамнив "цементнойстяжке"

Рис. 314]. Историческаяпешеходнаязона:по этойдороге,состоящейиз маленькихкамней,"наполнителей", людипередвигаютсяужеболее500 лет.Всекамниотполированы,ни одиннеповрежден-этопринцип композитовсмикрочастицами

Рис. Португальскоепобережье Антлантическогоокеана,состоящее из"макрочастиц":прибоивырывают камниизбереговойлинии.Побережье ведетсебятакже,какстирается пломбировончыййматериал

Рис.4'41. Оптимальноесочетаниебольшихи маленькихнаполнителейвпрочнойна протяжениинесколькихстолетий стене-современныйпринцип гибридногокомпозита:сочетание микро-имакронаполнителей

Композиционные пломбировочные материалы 1.3.4. Свойства гибридных композиционных материалов Эти материалы сочетают положительные и отрицательные свойства макро- и микронаполненных композиционных материалов. Свойства зависят от размера введенных в состав микронаполненного композита частиц — большого размера — 8-12 мкм (макрогибридные композиты), малого рамера — 1-5 мкм (микрогибридные композиты), одновременно большого и малого размера (тотально выполненные композиты), сверхмалого размера - до 0,0004 мкм (наногибридные). Введение в материал с хорошими эстетическими свойствами частиц большого и малого размера повышает его механическую прочность, абразивную износостойкость, приближает его КТР к значениям коэффициента термического расширения твердых тканей зубов. Введение частиц сверхмалого размера улучшает эстетические качества материала (в том числе — его прозрачность) при сохранении хороших прочностных характеристик. Представители - в табл. 4 (стр. 17). Размер частиц наполнителя композиционного материала определяет его прочностные, эстетические (полиру емость, степень рассеивания света) свойства. Наномеры — неассоциированные частицы размером 20- 75 нм (0,020-0,075 мкм). Нанокластеры - агломераты наноразмерных частиц. Показания к применению. Гибридные композиты считаются универсальными пломбировочными материалами, но в ряде случаев реставрации полостей II, IV, V классов не всегда эффективны в связи с недостаточно идеальной поверхностью композиционной пломбы (за исключением наногибридных композитов). 1.3.5. Свойства микрогибридных композиционные материалы Обладают хорошими физико-химическими качествами, они устойчивы к отлому, имеют низкое водопоглощение, КТР приближен к КТР твердых тканей зуба, обладают высокой сопротивляемостью при изгибе и сдавливании, рентгеноконтрастны. Представители - в табл. 5 (стр. 18). Положительныесвойства: • высокие эстетические свойства; • хорошая полируемость; • цветостабильность реставраций; • большая шкала оттенков; • простая методика применения. Показания к применению: • эстетические реставрации всех полостей по Блэку; • изготовление виниров; • починка сколов металлокерамики и керамики; • техника "ламинирования" (микрогибрид — микрофил).

15

Глава 1

1.4.

Общие клинические рекомендации

Показания к применению композиционных материалов следующие: • реставрация кариозных поражений, включая все полости по Блэку; • некариозные поражения; • аномалии формы и цвета зубов; • травмы зубов; • изменения зубов по цвету; • коррекция формы зубов; • герметизация фиссур. Общие противопоказания к использованию композиционных материалов: • неудовлетворительная гигиена полости рта; • бруксизм; • патологический прикус; • повышенная стираемость твердых тканей зубов; • патология тканей пародонта; • поддесневая полость; • профессиональные вредности. Относительные противопоказания к применению композиционных материалов: • кариозная полость более 1/2 объема твердых тканей коронки зуба; • кариозная полость «уходит» под десну; • металлическая коронка зуба-антагониста; • отсутствие зубов в боковых отделах. Последовательность наложения пломбы из композиционного материала: 1. Удалить налет на зубе, который подлежит лечению, и на соседних 2-4-х зубах. 2. Определить цвет зуба. 3. Отпрепарировать кариозную полость и провести медикаментозную обработку. 4. Изолировать операционное поле ватными валиками или изолирующей системой (коффердам). 5. При необходимости наложить подкладку для изоляции пульпы. 6. Тотальное протравливание и бондинг адгезивной системой. 7. Заполнение полости слоями композита. 8. Проведение шлифовки и полировки. 9. Проведение финишного «отсвечивания» реставрации (при использовании светоотверждаемого композита).

Композиционныепломбировочныематериалы

17

Таблица1.

Цветовая шкала «Vita Shade» Цветовая группа Основной оттенок группы Группа А красновато-коричневый Группа Группа Группа Группа

В С D I

красновато-желтый серый красновато-серый прозрачный

Таблица2. Макронаполненные композиты: • Concise ЗМ • Adaptic DeTrey/Dentsply • Evicrol Spofa Dental • Profile SS White • Simulate Kerr • Эпакрил Стома • Комподент Краснознам

Цвета группы A1;A2;A3; A3,5; A4 B1;B2;B3;B4 C1;C2;C3;C4 D2; D3; D4 I

ХИМ ХИМ ХИМ ХИМ ХИМ ХИМ ХИМ

Таблица3. Микронаполненные композиты: • Filtek A110 3MESPE • Evicrol Anterior Spofa Dental • Durafil Heraeus/Kulzer • Degufill - M Degussa • Helio Progress Vivadent • Heliomolar Vivadent • Evicrol-Solar Spofa Dental, DMG Таблица4.

Гибридные композиты: • Alfacomp • Alfacomp Molar • Evicrol Posterior • Compolux • Призма • Polofill • Polofill Molar • Glacier • Evicrol Molar LC • Призмафил

Voco Voco Spofa Dental Septodont СтомаДент/Dentsply Voco Voco SDI Spofa Dental СтомаДент/Dentsply

ХИМ ХИМ ХИМ ХИМ ХИМ

свет свет свет свет свет

Глава 1

Таблица5. Микрогибридные композиты: 3M ESPE • Valux Plus (Z100) 3M ESPE • Filtek Z250 Heraeus/Kulzer • Charisma Heraeus/Kulzer • Charisma PPF Caulk/Dentsply • PrismaTPH DeTrey/Dentsply • Spectrum TPH СтомаДент/Dentsply • Унирест KerrHawe • HerculiteXRV KerrHawe • Prodigy Vivadent • Tetric Vivadent • Tetric Ceram Vivadent • Te-Econom Voco • Arabesk Voco • Arabesk TOP Voco • Admira Ultradent • Amelogen Universal Ultradent • Vitalescence Bisco • Aelitefill

Таблица6.

Тотально выполненные композиты: Содержащие частицы неорганического наполнителя различного размера (микро-,мини- ,макрочастицы).Представители: Valux Plus (Z100) Filtek Z250 Prisma TPH Spectrum TPH Herculite XRV Prodigy

3M ESPE 3M ESPE Caulk/Dentsply DeTrey/Dentsply KerrHawe KerrHawe

Таблица7.

Микроматричные композиты: Являются также тотально выполненными (содержат субмикронные частицы стекла и кремния). Представители: • Esthet-X Dentsply • Point 4 KerrHawe

Глава 2. Нанотехнологии

ГЛАВА 2 Нанотехнологии Нанотехнологии - это технологии, оперирующие величинами порядка нанометра. 1 нанометр=1/1 000 000 000 (одна миллиардная) метра или 1/1000 (одна тысячная) микрона. Это примерно в 10 раз больше диаметра водородного атома и в 80 000 раз меньше диаметра человеческого волоса. Это ничтожно малая величина, в сотни раз меньшая длины волны видимого света и сопоставимая с размерами атомов. Нанометр примерно равен восьми диаметрам атомов кислорода. Чтобы лучше представить данный порядок величин, достаточно вообразить Земной шар и футбольный мяч. Несмотря на практически полное отличие микропродуктов и способов их изготовления от изделий метровой и миллиметровой технологий, работают все они на базе одних и тех же классических законов. Таким образом, технологии от метровой до микрометровой можно считать классическими. Однако классические законы перестают работать при размерах объектов менее 0,5 мкм. Здесь начинается территория, подвластная квантовым законам, и в этой области предстоит осуществляться нанотехнологиям. До сих пор нанотехнология считается самой загадочной, и в тоже время, самой многообещающей из всех технологий двадцатого столетия. Хотя разработок и открытий в этой области науки сделано относительно немного, большинство ученых уверяют, что революции осталось ждать недолго. Нанотехнология — настоящий прорыв в науке, да и в жизни вообще. Устранение отрицательного влияния деятельности человека на окружающую среду, защита озонового слоя, производство любой ткани, побого вида топлива, физическое бессмертие организма — вот лишь краткий список того, что принесет в нашу жизнь эта область науки.

2.1.

Что такое нанотехнология?

Нанотехнология — междисциплинарная область науки, в которой изучаются закономерности физико-химических процессов в пространственных областях нанометровых размеров с целью управления отдельными атомами, молекулами, молекулярными системами при создании новых молекул, наноструктур, наноустройств и материалов со специальными физическими, химическими и биологическими свойствами.

19

Глава 2

20

Когда речь идет о развитии нанотехнологий, имеются в виду три направления: 1) изготовление электронных схем (в том числе и объемных) с активными элементами, размерами сравнимыми с размерами молекул и атомов; 2) разработка и изготовление наномашин, т.е. механизмов и роботов размером с молекулу; 3) непосредственная манипуляция атомами и молекулами и сборка из них всего существующего. Реализация всех этих направлений уже началась. Почти десять лет назад были получены первые результаты по перемещению единичных атомов и сборки из них определенных конструкций, разработаны и изготовлены первые наноэлектронные элементы. По оценкам специалистов, скоро начнется производство наноэлектронных чипов, например, микросхем памяти емкостью в десятки гигабайт.

2.2.

Применение нанотехнологий

Нанотехнологий находят большое применение в самых различных областях: в медицине, промышленности, сельском хозяйстве, биологии, экологии, освоении космоса, кибернетике. Нанофотоника идет в нескольких направлениях. То, что на смену электронной эре телекоммуникаций приходит оптическая, ни у кого не вызывает сомнений. Электроника исчерпала свои возможности. Справиться с нарастающей лавиной интернет-трафика смогут лишь оптические устройства. Нанотехнологический контроль изделий и материалов, буквально на уровне атомов, в некоторых областях промышленности стал обыденным делом. Реальный пример - DVD-диски, производство которых было бы невозможно без нанотехнологического контроля матриц. В автомобилестроении: это электрохромные системы, которые создают эффект затемненности боковых и салонных зеркал для отражения солнечных лучей без раздражающих бликов; шины (наночастицы повышают адгезивные свойства резины, увеличивая гибкость и уменьшая износ). Очень популярны нанотехнологий и в микроэлектронике, где открытия следуют одно за другим. Нанотехнологий имеют и блестящее военное будущее (известны самолеты-невидимки, созданные на основе технологии stealth), энергетические ресурсы, самовосстанавливающиеся системы (например, позволяющие автоматически чинить поврежденную поверхность танка или самолета), связь, а также устройства обнаружения химических и биологических загрязнений.

11анотехнологии Практически единственным объектом исследований в сфере наностроительства пока является углеродная нанотрубка. Самые миниатюрные экземпляры имеют стенки толщиной в одинединственный атом, а диаметр — чуть больше нанометра. Для сравнения — это во столько же раз тоньше человеческого волоса, во сколько волос тоньше столетнего дуба. Трубочка обладает удивительной прочностью: на разрыв она в 60 раз крепче, чем стальная такого же веса. Мало того, она обладает совершенно удивительными электрическими свойствами — из нее можно создать как полупроводник, так и проводник. Изменяя диаметр трубки с полупроводниковыми свойствами, можно изменять ширину ее зоны проводимости, которая определяет свойства полупроводника.

2.3. 2.3.1.

Возможности и перспективы нанотехнологий Из истории нанотехнологий

В 1974 г. японский исследователь Танигучи предложил термин нанотехнология (от греч. «нанос» — «карлик») для описания процессов, происходящих в пространстве с линейными размерами от 0,1 до 100 нм (1 нм = 10"9м). История технологии, несомненно, станет яснее, если вспомнить, что сначала за основу для её построения была взята универсальная метрическая мера — метр. Переход к миллиметровой технологии (1 мм = 10~3м), обусловленный возникновением электроники, произошёл в середине XX века (изобретение вакуумной лампы). Однако с развитием электроники потребовалось уменьшить и эти размеры. С последующим сокращением размеров в 1000 раз началась эра твердотельной микротехнологии (с ней связан поразительный прогресс вычислительной техники - кристаллы кремния стали основой интегральных микросхем, миниатюризация которых привела к быстрому росту эффективности вычислительных машин). Что же нас ожидает, когда размеры микронных изделий будут уменьшены ещё в 1000 раз? Ответ очевиден: мы перейдём от сплошных вешеста классических технологий к атомно-молекулярным структурам квантовой нанотехнологий. Уже сейчас человечество вступает в производственную область, где исчезает грань между живой и неживой природой. Однако практическая нанотехнология родилась, по сути, в 1981 г. с изобретением сканирующего туннельного микроскопа. С помощью сканирующего туннельного микроскопа можно перемещать отдельные атомы и молекулярные фрагменты в заранее определённые места. Это позволило осуществить программируемое атомное письмо — первый

21

22

Глава 2 нанотехнологический процесс собирания атомов в наноразмерные «кучки» и выстраивание таких «кучек» в соответствии с заданным рисунком. По мнению экспертов, нанотехнологии сегодня находятся на том этапе развития, где находилась ядерная физика в 1940 году: никто даже и представить себе не мог ее перспективы, но все понимали, что они совершенно фантастические, и стремились первыми разглядеть их. Нанотехнологии могут привести мир к новой технологической революции и полностью изменить не только экономику, но и среду обитания человека. 2.3.2. Нанотехнологии сегодня Нанотехнологии сегодня являются одним из любимых объектов инвесторов и венчурных фондов, их аналитики рассматривают десятки бизнес-планов на эту тему и делают вложения, исчисляющиеся миллионами. В ближайшее время, по их мнению, до половины инвестиций будет идти именно в эту сферу Правительства промышленно развитых стран рассматривают нанотехнологию как инструмент экономического развития. Специальные программы развития нанотехнологии имеют США, Япония, страны Европы. Только в США вместе с частными инвесторами в нанотехнологии вкладывается около двух миллиардов долларов в год. Если в 2000 году суммарные затраты стран мира на подобные исследования составили примерно $800 млн., то в 2001 году они увеличились вдвое. По мнению экспертов, чтобы нанотехнологии стали реальностью, ежегодно необходимо тратить не менее 1 триллиона долларов. По прогнозам Национальной Инициативы в Области Нанотехнологии США National Nanotechnology Initiative, развитие нанотехнологии через 10-15 лет позволит создать новую отрасль экономики с оборотом в $15 млрд. и примерно 2 млн. рабочих мест. 2.3.3. Будущее рынка нанотехнологии Миллиардные инвестиции в нанотехнологии связаны с появлением у человечества шанса решить все ключевые проблемы современности. Нанометровый диапазон измерений открывает мир новых свойств вещества. По сравнению с массивными твердыми телами изменяются параметры кристаллической решетки и атомная динамика; тепловые и электронные свойства; изменяются магнитные свойства, магнитные кластеры становятся однодоменными, для ряда металлов возрастают и даже появляются магнитные моменты на атом, наблюдаются скачкообразные магнитные фазовые переходы и возникает явление суперпарамагнетизма.

I /анотехнологии Все эти эффекты носят размерный характер и сильно зависят от состояния поверхности нанокластера, межкластерных взаимодействий и взаимодействий кластера с матрицей. Свойства изолированных кластеров отличаются от свойств кластеров, образующих наносистемы. В связи с этим методы синтеза нанокластеров и наноструктур играют важную роль при определении их свойств. По способам получения нанокластеров их можно разбить на 4 группы: 1. молекулярные кластеры, получаемые путем химических реакций в растворе или газовой фазе, например, многоядерные комплексы металлов или фуллерены и их комплексы с металлами; 2. газофазные кластеры, получаемые при конденсации в газовой фазе путем первоначального испарения; 3. твердотельные кластеры, которые возникают в ходе твердотельных химических реакций или имплантации ионов; 4. коллоидные кластеры, получаемые путем нуклеации из растворов и расплавов или путем золь-гель превращений. Слабо взаимодействующие или изолированные нанокластеры могут быть получены в виде молекулярных кластеров; в газофазных реакциях путем лазерного испарения с последующим изучением во времяпролетном масс-спектрометре и с применением фотоэлектронной спектроскопии; или путем матричной изоляции при твердотельном и коллоидном синтезе при условии слабого взаимодействия кластеров с матрицей. Твердотельные и коллоидные пути превращения кластеров ведут к созданию наносистем со свойствами, уже отличными от изолированных кластеров. Межкластерные взаимодействия и взаимодействия кластера с матрицей позволяют не только видоизменять свойства изолированных кластеров, но и создавать высокоорганизованные кристаллические или надмолекулярные структуры, в которых кластеры выполняют роль атомов, подобно регулярным кристаллам.

2.4.

Нанотехнологии в стоматологии

Медицина — одно из перспективнейших направлений нанотехнологии. Наномедицина обещает стать более умной и избирательной, и притом менее токсичной, чем нынешние лекарства. Суть в том, что нанотехнологии могут заставить клетки организма вести себя так, как "надо медикам". Возможно создание роботов-врачей, которые способны «жить» внутри человеческого организма, устраняя все возникающие повреждения или предотвращая их возникновение.

24

Глава 2 Теоретически нанотехнологии способны обеспечить человеку физическое бессмертие за счет того, что наномедицина сможет бесконечно регенерировать отмирающие клетки. По прогнозам журнала Scientific American уже в ближайшем будущем появятся медицинские устройства размером с почтовую марку, которых достаточно будет наложить на рану. Это устройство самостоятельно проведет анализ крови, определит, какие медикаменты необходимо использовать и введет их в кровь. Нанотехнологии дают возможность создавать материалы с абсолютно новыми свойствами — более легкие, тонкие и прочные композитные материалы, и качество многих материалов может быть улучшено за счет использования наночастиц. Можно привести ряд перспективных применений: создание материалов с противоречивыми свойствами, например, одновременно сверхтвердых и сверхлегких; создание униформы, меняющей свойства в соответствии с изменением условий окружающей среды. Теоретически при помощи нанотехнологии различные изделия можно сделать светлее, прочнее, дешевле и точнее. Если бы такой материал использовался для постройки самолета, вместо металла, самолет бы весил в 50 раз меньше, будучи не менее прочным. Исследования, проведенные в 1998г., показали, что производства, где особенно востребованы продукты микроинженерии, это электроника и биомедицина. Очень востребованы нанотехнологии и в стоматологам. Не так давно появился класс композитных материалов под условным названием "нанокомпозиты". С конца 80-х годов прошлого века началось победное шествие композитных материалов. Их преимущества хорошо известны стоматологам, но и недостатки тоже на слуху. Основными требованиями, предъявляемыми к композитам являются: • высокая прочность, которая позволила бы использовать композиты в любых клинических ситуациях (как на фронтальных, так и на жевательных зубах); • эстетические требования, в частности возможность манипулирования цветом реставраций в широком диапазоне значений и получение стойкого блеска; • минимальная полимеризационная усадка, которая помогла бы избежать проблем с краевым прилеганием и минимизировала бы возникающие усадочные напряжения. Все новые разработки и непрекращающиеся ни на миг исследования развиваются именно в русле этих требований. За прошедшие годы сменилось несколько поколений композитов, появилось большое количество их разновидностей. Так, стоматологам известны микрофильные, гибридные композиты, керомеры, ормокеры и т.д., и т.п.

Панотехнологии У каждого из перечисленных композитов есть свои достоинства и недостатки, но всех объединяет одно — структура. Структура любого композита после полимеризации представляет собой некую пространственную полимерную матрицу, являющуюся "скелетом" материала, и рассредоточенные в ее пределах частицы наполнителя. Соответственно, все попытки улучшения свойств композитов можно условно разделить на два направления: 1. попытки воздействовать на полимерную матрицу; 2. попытки изменения свойств и параметров наполнителя. В этом пособии речь пойдет о материале второго направления - ЗМ™ ЕSPE™ Filtek™ Supreme, в котором использованы в качестве наполнителя частицы "наноразмера" (наномеры), имеющие размер до 100 нм (0,1 мкм). В принципе, материалы с наполнителем такого размера известны уже достаточно давно — так, уже упоминавшиеся микрофильные композиты оперируют размерами наполнителя, укладывающимися в этот диапазон значений. Однако, присущие им недостатки (невысокие механические свойства и сильная усадка) заставили разработчиков продолжать усовершенствование композитов с наноразмерным наполнителем. Другим "источником вдохновения" для разработчиков нанокомпозитов явились гибридные композиты, в которых в качестве наполнителя использовались частицы разных размеров. Объединение в одном материале этих двух подходов и привело к созданию нового класса материалов под условным названием "нанокомпозиты", в которых в качестве наполнителя используются разноразмерные частицы — наномеры и нанокластеры. Одним из материалов, в котором реализован этот подход, является не так давно вышедший на российский рынок Filtek ™ Supreme от компании 3M ESPE. [5]

25

26

Глава 3

ГЛАВА 3 Представители нанокомпозитов 3.1. Первый представитель истинных нанокомпозитов - материал Filtek ™ Supreme В октябре 2002 года на международной стоматологической выставке в Вене (Австрия) компания 3MESPE представила новый материал Filtek™ Supreme — универсальный светоотверждаемый нанонаполненный композит нового поколения. В дальнейшем появились новые разработки других фирм-производителей: Premise (KerrHawe), Ceram-X (Dentsply). С февраля 2004 г. Filtek™ Supreme (рис.5) стал доступен российскому стоматологу. В рамках данной главы будут охарактеризованы основные свойства материала Filtek™ Supreme, а также ряд практических нюансов, возникающих при работе с этим материалом в клинике. Отличительной особенностью ЗМ™ ESPE™ Filtek™ Supreme является то, что в его состав входит принципиально новый вид неорганического наполнителя, изготовленного на основе нанотехнологии. Благодаря этому наполнителю Filtek ™ Supreme сочетает в себе свойства двух материалов, а именно; эстетику микрофильного и прочность микрогибридного композитов. Он легко и быстро полируется до "сухого " зеркального блеска и, что особенно важно, сохраняет этот блеск в течение длительного времени (свойство микрофильного композита). Высокие прочностные характеристики (свойство микрогибридного композита)делают материал универсальным, т.е.применять его возможно в любых клинических ситуациях на полостях с I по VI класс по Блэку.

Рис. 5. Набор нанокомпозитного материала Filtek™ Supreme

Представитель нанокомпозитов - Filtek™ Supreme

3.2.

Предпосылки создания Filtek™ Supreme

Предыдущая разработка компании — микрофильный композит ЗМ™ IZSPE™ Filtek™ A110 - наряду с превосходными эстетическими свойствами (блеск и его ретенция втечение 1,5-2 лет) имеет недостаточную прочность, что ограничивает его применение только на полостях III,V классов и в технике ламинирования на полостях IV класса (рис.6). К тому же микрофильный композит Filtek™ A110 нерентгеноконтрастен, что осложняет контроль краевого прилегания в динамике. Вышеперечисленные свойства материала объясняются маленьким размером наполнителя —0,04 микрона (40нанометров). Преимуществом

такого малого размера частиц наполнителя является быстрота получения "сухого " зеркального блеска и его длительная ретенция. Недостатком малого размера наполнителя является его "хрупкость" и невозможность достаточно хорошо наполнить материал, так как органическая матрица не способна удержать большое количество маленького размера наполнителя. Этим объясняется неустойчивость материала к нагрузкам, что ограничивает его применение. Микрогибридный композит Filtek™ Z250 по сравнению с микрофильным Filtek ™ A110 имеет высокую прочность, что делает его универсальным. Прочность микрогибрида объясняется использованием разного по размеру наполнителя — от 0,4 до 1 микрона. Такое разнообразие, с одной стороны, и достаточно крупный размер частиц наполнителя, с другой стороны, позволяют создать высокую наполненность, обеспечивающую прочность материала. По эстетике он уступает микрофилу - материал сложнее полируется и быстрее теряет блеск, через год требуется подшлифовка материала. В связи с вышеизложенным перед компанией-производителем встала задача создать универсальный материал, сочетающий в себе эстетику микрофила и прочность микрогибрида, что и было достигнуто путем создания нового вида наполнителя — нанонаполнителя.

27

28

Глава 3

3.3. Химическая структура нанокомпозита Filtek™ Supreme

29

Представитель нанокомпозитов - Filtek™ Supreme Размер нанокластеров варьирует от 0,6 до 1,4 микрон, что позволяет наполнить (ввести большее количество наполнителя) материал до 78,5% по весу (рис. 9).

В материале ЗМ™ ESPE™ Filtek™ Supreme кремниево-циркониевый наполнитель сферической формы, представленный частицами микроскопического размера — от 5 до 75 нм (1 микрон = 1000 нанометров). На рисунке 7 изображенасравнительная характеристика размера частиц наполнителя гибридного, микрогибридного, микрофильного композитов, а также нанокомпозита. Часть этих частиц агломерирована в комплексы — нанокластеры (рис.8).

• =SiO =ZrO =Наномер 5-20нм,75нм Рис.9. Размернанокластеров—0,6-1,4микрон,наполненностьматериала—78,5%

Эти характеристики придают материалу Filtek™ Supreme высокую прочность, т.к. размер нанокластеров и степень наполненности такая же, как у микрогибридного материала (рис. 10).

Наномерный тип

Нанокластерный тип

Гибридный материал

Рис. 10. Электроннаямикрофотографияструктурынанонаполненногокомпозита Filltek™ Supreme (наномерный, нанокластерный тип) и гибридного композитногоматериала

30

Глава 3

Представитель нанокомпозытов - Filtek™ Supreme

Быстрота получения блеска и его длительная ретенция в материале ЗМ™ ESPE™ Filtek™ Supreme, т.е.свойства,присущие микрофильному композиту, объясняются следующим образом. 3.3.1. Размер наполнителя Размер наполнителя у Filtek ™ Supreme — 5-75 нм, что значительно меньше средней длины волны видимого света (500нм) (табл. 8). В связи с этим луч видимого света при падении на поверхность материла "не распознает" эту частицу и сохраняет углы взаимного наклона (угол падения равен углу отражения).Такая поверхность дает зеркальное отражение света и блеск полированной поверхности (рис.11). Таблица8.

Микрогибрид в процессе износа поверхности

Нанокомпозит в процессе износа поверхности

Рис. 12. Схемамикрогибридногоинанокомпозитногопломбировочныхматериалав процессеизноса

Размеры частиц наполнителя материалов: Размер частиц Filtek ™ Supreme Размер частиц микрофилов Размер частиц микрогибридов Средняя длина волны

5-75 нанометров (0,005 микрон) 40 нанометров (0,04 микрон) 600 нанометров (0,6 микрон) 500 нанометров ( 0,5 микрон)

Микрофил в процессе износа поверхности

Рис. 13. Схемамикрофильногопломбировочногоматериалавпроцессеизноса Шероховатая поверхность (у материалов с размером частиц выше 0,5 микрон)

Полированная поверхность

Рис.11. Отражениесветаотповерхностимикрогибрида,(слева)\микрофила, нанокомпозит(справа)[2] 3.3.2. Особенности абразивного износа Обратимся к отражению света от поверхности микрогибрида, микрофила, нанокомпозита в процессе абразивного износа (рис.11, 12, 13). У микрогибрида в процессе абразивного износа происходит истирание органической матрицы, в результате чего наполнитель выступает на поверхности, образуя выпуклости. В процессе дальнейшего истирания

наполнитель "вылущивается" из поверхности, оставляя воронки. Эти выпуклости и воронки делают поверхность композита шероховатой, приводя к быстрой потере "сухого блеска". У нанокомпозита Filtek™ Supreme нанокластеры не "выбиваются" целиком из поверхности материала, а медленно разрушаются (нанометр за нанометром) и стираются с такой же скоростью, что и полимерная матрица. Это обеспечивает стойкость глянцевой поверхности и длительное сохранение "сухого" блеска реставрации. У микрофила наблюдается похожая картина, в процессе абразивного износа маленького размера наполнитель истирается так же, как и органическая матрица, луч видимого света "не распознает " возникающие на поверхности неровности, что приводит к длительной ретенции блеска поверхности.

32

Глава 3

3.4.

Свойства нанокомпозита Filtek ™ Supreme

1

Основными свойствами материала 3M™ESPE™Filtek™ Supreme являются: 1. Быстрота получения блеска и его длительная ретенция, высокая прочность, что делает материал универсальным. 2. Низкая усадка (2,2%) материала, обусловленная использованием в органической матрице композита высокомолекулярных смол — BisGMA, UDMA, Bis-EMA (каку Filtek™ Z250 и Filtek™ Р-60).Низкая усадка обеспечивает хорошее краевое прилегание материала, позволяет вносить материал в полость горизонтальными слоями и проводить ненаправленную полимеризацию (табл. 9, рис.14). Оттенок

Толщина слоя

Body

2,0 мм

20 секунд

Enamel

2,0 мм

20 секунд

Translucent

2,0 мм

20 секунд

Dentin

1,5 мм

40 секунд

Время экспозиции

< самопротравливающим адгезивом Adper™ Prompt™ L-Pop™ Вы можете достичь отличного результата за считанные секунды! Viper Prompt L-Pop - прорыв в технологии

3. У материала Filtek™ Supreme значительно выражен эффект "хамелеона" по сравнению с остальными представителями семейства Filtek. 4. Оттенки Dentin, Body, Enamel — рентгеноконтрастны, оттенки Translucent являются нерентгеноконтрастными. 5. По манипуляционным свойствам материал похож на Filtek™ Z-250, он более пластичен, легко адаптируется в полости, не липнет к инструментам. 6. Материал Filtek™ Supreme не обладает "дискотечным" эффектом. 7. Filtek™ Supreme применяется с адгезивными системами: 3M™ESPE™ Adper ™ Promt L-Pop, ЗМ ™ ESPE ™ Adper ™ Single Bond.

• Адгезив VI поколения для композитов и компомеров • Протравливание, модифицирование смазанного слоя дентина и бондинг зa один этап

Неактивированный блистер

Блистер L-Pop™ обеспечивает отличную гигиену и точное дозирование

.•SSS

Adper™ Prompt™ L-Pop™ Самопротравливающий адгезив

Гарантированное правильное смешивание компонентов

Быстрый и простой инструмент и создании качественной адгезии к эмали и дентину

Активированный блистер

3M ESPE

Глава 3

34

3.5.

Цветовая гамма нанокомпозита Filtek™ Supreme

Материал Filtek™ Supreme представлен 34 оттенками по шкале Vita и 4 уровнями опаковости: • 10 оттенков Dentin, обладающих максимальной опаковостью: XWD, WD, AID, A2D, A3D, A4D, A6D, B3D, C4D, C6D. Они предназначены для восстановления околопульпарного дентина, маскировки цветовых пятен,имитации участков повышенной опаковости. •14 оттенков Body - А1В; А2В; A3; АЗ,5В; А4В; Bl; B2; ВЗ; С1В; С2В; СЗВ; D2B; WB, XWB. Они предназначены для восстановления наружных слоев дентина. Эти оттенки универсальные. По оптическим свойствам они наиболее близки к оттенкам материала Filtek™ Z250. • 7 оттенков Enamel для имитации естественной прозрачности и "глубины" эмали: А1Е, А2Е, АЗЕ, В1Е, В2Е, D2E, WE. •3 прозрачных (Translusent) оттенка для имитации зон истинной прозрачности в области режущего края ,боковых граней, поверхностных слоев эмали зуба: YT (желтый), GT (серый), VT (фиолетовый). Компания-производитель, ориентируясь на просьбу практикующих врачей-стоматологов, постаралась максимально приблизить расцветку материала ЗМ™ ESPE™Filtek ™ Supreme к оттенкам шкалы Vita (рис. 15).

Поэтому для подбора цвета при работе с этим материалом необходимо пользоваться шкалой Вита, согласно которой подбирается основной тон зуба. Затем можно воспользоваться предложенной компаниейпроизводителем оригинальной цветовой шкалой "Shade Selection Guide" ("колесо-подсказка"), где, согласно тону зуба (например А2), предлагается "рецепт"оптимального построения реставрации при использовании одноцветной (А2В), двухцветной (А2В,А2Е) и многоцветной техники (A2D,A2B,A2E,Y) (рис.16).

Представительнанокомпозитов-Filtek™Supreme Следующим этапом в подборе оттенков является нанесение небольшого количества материала на ткани зуба с последующем полимеризацией (методика "горошин" - Салова А.В.). Материал наносится на непересушенныи зуб до обработки, затем увлажняются зуб и полимеризованный материал (рис.17). Подробный алгоритм подбора оттенков материала Filtek ™ Supreme описан в главе 5.2.4. и 6.3.

Рис. 16. Оригинальная цветовая шкала "Shade Selection Guide ("колесо-подсказка")

Рис. 17. Нанесение материала Filtek ™ Supreme на зуб до обработки, его последующая полимеризация и увлажнеие

36

Глава 4

Глава 4 Особенности клинического применения нанокомпозита Filtek™ Supreme на жевательной группе зубов

4.1. Методики и особенности применения материала при пломбировании полостей I и II класса по Блэку на жевательной группе зубов 4.1.1. Одноцветная методика При одноцветной методике используется один оттенок (рис.18). В работе следует отдавать предпочтение универсальным оттенкам Body, так как по степени опаковости они занимают промежуточное положение между оттенками Enamel и оттенками Dentine Filtek™ Supreme. Цвет зуба определяется по шкале Вита, а соответствующий оттенок Body подбирается с помощью шкалы "Shade Selection Guide" ("колесоподсказка"). Этот способ работы очень простой, быстрый и реставрации получаются достаточно эстетичными. 4.1.2. Двухцветная и многоцветная методики Для создания высокоэстетических реставраций рекомендуется использовать последовательное применение оттенков Dentine, Body, Enamel, Translusent, имитируя естественные ткани зуба (рис. 19,20).По шкале Вита определяется основной тон зуба и, используя шкалу "Shade Selection Guide" ("колесо-подсказку"), подбирается комбинация оттенков. При выборе оттенков следует руководствоваться глубиной полости. При отсутствии большого количества дентина (на глубоких полостях) следует использовать оттенки Dentine, не доходя до дентино-эмалевой границы ориентировочно на 2 мм. Затем вносится оттенок Body до дентино-эмалевой границы и сверху перекрывается оттенками Enamel и Translusent. В полостях средней глубины достаточно использовать оттенки Body и Enamel (как в нижеприведенном клиническом случае №1 на стр.68). В случае работы по "сэндвич-технике" для перекрытия внесенного СИЦ можно использовать оттенки Enamel. Хорошие эстетические результаты получаются при использовании оттенков Enamel на тон светлее, чем оттенки Body и Dentine.

Применение Filtek™ Supreme на жевательной группе зубов

4.1.3. Методика использования оттенков Translusent Эти оттенки имитируют полупрозрачный слой эмали, они создают гак называемую "глубину" реставрации, а в сочетании с красителями создают "естественные" реставрации. К тому же эти оттенки быстрее и легче полируются до зеркального блеска, дольше сохраняют блеск, чем остальные оттенки. К недостаткам оттенков Translusent можно отнести "не очень удобные" рабочие характеристики: материал сложно укладывается по фиссурам, при попытке конденсировать тянется за инструментом, что может привести к образованию пор. Во избежание этого материал не следует конденсировать, его рекомендуется вносить последним слоем в полость несколькими небольшими порциями на каждый бугор последовательно, одним - двумя движениями притереть к стенкам зуба и распределить по фиссурам. Учитывая вышеизложенное, а также истирание полупрозрачного слоя эмали с возрастом, при бруксизме, патологической стираемости, оттенки Translusent на полостях 1, 2 класса можно не использовать. Достаточно остановиться на оттенках Enamel и Body.

Рис. 18. Схемаодноцветнойметодики: оттенокBody

Рис.19. Схемадвухцветнойметодики: оттенкиBody-Enamel

Рис. 20. Схемамногоцветнойметодики: оттенкиDentin-Body-EmanelTranslusent

37

38

Глава 4

Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что работа с Filtek ™ Supreme на полостях I и II класса по Блэку не вызывает каких-либо сложностей, он легко адаптируется в полости и легко моделируется. Благодаря эффекту "хамелеона" материал способен "теряться" в тканях зуба, т.е. граница перехода реставрации в твердые ткани зуба незаметна. Каждая из вышеперечисленных методик является вполне самостоятельным способом пломбирования. Особенности применения, преимущества и недостатки каждой методики, клинические условия, состояние полости рта, адекватность пациента, временные затраты — все необходимо учитывать при выборе. Поэтому окончательное решение, безусловно, остается за доктором. 4.1.4. Алгоритм пломбирования полостей I и II класса по Блэку на жевательной группе зубов на примере клинического случая Клинический случай № 1 Пациентка обратилась в клинику с целью санации полости рта. Пациентке 35 лет. Объективно: на зубах 4.7,4.6 - старые реставрации, по всему периметру которых нарушение краевого прилегания, рецидив кариеса (рис.21) При рентгенологическом обследовании обнаружены скрытые кариозные полости на медиальной поверхности зубов 4.6, 4.7 и дистальной поверхности зуба 4.5 (рис.22). Диагноз: зубы 4.7, 4.6, 4.5 - средний кариес. Лечение: 1. Проведена проводниковая и инфильтрационная анестезия Sol. Ultracaini DS Forte-1,7 ml. 2. Определен цвет зубов, соответствующий оттенку А2 по шкале Вита. Для работы выбраны: Filtek™ Flow - оттенок А2, Filtek™ Supreme оттенки А2 Body, A2 Enamel, YT. 3. Удалены наддесневые и поддесневые зубные отложения с помощью ультразвука, щетки и пасты Detartrine (Septodont). 4. Определены окклюзионные контакты (рис.23). 5. Удалены старые реставрации, для визуализации и тщательной механической обработки придесневой стенки произведена ретракция десны с помощью ретракционной нити (GinGi-PAC) с эпинефрином. Осуществлена механическая обработка кариозных полостей зубов: 4.5 - окклюзионно-дистально, зубов 4.6, 4.7 - медиально-окклюзионнодистально до плотного склерозированного дентина под контролем кариес-маркера (Caries Marker фирмы VOCO) (рис. 24). 6. Установлен коффердам. 7. Для восстановления контактных пунктов использовалась матричная система компании Lucifix (KerrHawe) (рис.25).

Применение Filtek™ Supreme на жевательной группе зубов

Рис.22. Рентгенологическоеобследование Рис. 21. На зубах 4.7,4.6 старые реставрации

Рис. 23. Определеныокклюзионные контакты

Рис. 24. Механическаяобработкаполостей

Рис. 25. Восстановление контактных пунктов

8. Для пломбирования полостей применялась адгезивная система V поколения 3M™ESPE™ Single™ Bond - техника тотального протравливания. 9. Создание первого суперадаптивного слоя произведено с помощью низкомодульного текучего материла JM™ESPE™Filtek™ Flow оттенка А2 (техника слоеной реставрации). Он хорошо распределяется по поверхности полости, заполняя трудно доступные участки. Благодаря пластичности материала снижается полимеризационный стресс, возникающий на границе реставрации с твердыми тканями зуба, что обеспечивает надежное краевое прилегание в дальнейшем. Материал внесен тонким слоем (до1,5 мм) на дно до дентинно-эмалевой границы, а также на придесневую стенку и боковые

40_

Глава 4

грани. Для дальнейшего восстановления полостей использовался оттенок А2 Body до дентинно-эмалевой границы, затем А2 Enamel. При формировании фиссур применялся краситель Kolor Plus (оттенок Brown) компании KerrHawe, который перекрывался прозрачным оттенком YT Filtek Supreme (рис. 26, 27).

Рис. 26.

Рис. 27.

10. Введение реставрации в прикус, анатомическое контуриро-вание произведено с помощью 12-32-хгранных карбидно-вольфра-мовых боров компании KerrHawe (рис.28). Рис.28. 11. С помощью щетки SofLex™ Brush получен сухой блеск на реставрации. 12. Окончательный вид реставраций (рис. 29, 30, 31).

Рис. 29. Рис. 30.

Рис. 31.

:

Глава 5

42

Глава 5 Применение Filtek™ Supreme при пломбировании полостей V класса по Блэку 5.1.

Обоснование выбора пломбировочного материала

Прежде чем углубляться в методики применения (комбинации оттенков) материала ЗМ™ ESPE™ Filtek™ Supreme, остановимся на особенностях полостей V класса, а именно на действии окклюзионных нагрузок в этой области, что диктует выбор пломбировочного материала. Пришеечная область (класс V по Блэку) — зона, в которой под действием жевательной нагрузки за счет микроизгибов зуба формируется напряжение, т.е. это неинертная зона, а зона, испытывающая достаточно серьезную нагрузку. При неадекватной чрезмерной травматической окклюзии, которая может быть связана с бруксизмом, патологией прикуса, отсутствием и перегрузкой зубов и т.д., может происходить растрескивание эмали с формированием в дальнейшем абфракционных дефектов121. Объясняется это разными модулями эластичности эмали и дентина (рис. 32).

Упругость (эластичность) - свойство твердого тела восстанавливатьсвоюпервоначальнуюформупослепрекращения действия нагрузки. Упругость характеризуют такие величины как модуль нормальной упругости, называемый также модулем Юнга, который определяет величину напряжений, возникающих в упругом деформированном теле под влиянием нагрузки при растяжении (сжатии). Пластичность - способность материала пластически деформироватьсябезразрушения.

Применение Filtek™ Supreme на полостях V класса по Блэку Пластичность—способностьматериалабезразрушенийизменять свои размеры и форму под воздействием внешней нагрузки и сохранять эти изменения после прекращения ее действия. Эмаль - ткань жесткая и непластичная, которая не выдерживает чрезмерной нагрузки и растрескивается с образованием дефекта. То же самое будет происходить и с реставрацией в этой области пломбировании материалом не недостаточным модулем эластичности. Если пломбирование полостей V класса по Блэку производить с помощью высоконаполненных "жестких", неэластичных пломбировочных материалов, то такие материалы не выдержат нагрузку на границе реставрация — твердые ткани зуба. В результате появится микровыкрашивание [2|, материал и окружающие твердые ткани зуба будут растрескиваться, нарушится краевое прилегание и реставрация в конченом итоге выпадет. Следовательно, при пломбирования полостей V класса по Блэку рекомендуется ответственно подходить к выбору материала: применять низкомодульные, эластичные материалы, которые будут играть роль эластичной "подушки-резинки". Под действием нагрузки такой материал компенсирует напряжение на границе реставрация - твердые грани зуба, не отрываясь при этом от стенок полости. Резюме: в области шейки зуба действует напряжение, противостоять которому возможно применением эластичных гибких пломбировочных материалов. Сегодня на рынке представлены различные группы пломбировочных материалов с различными степенями эластичности. Далее представлены основные группы пломбировочных материалов по степени снижения эластичности. 1. Основным материалом при пломбировании полостей V класса шляются жидкотекучие (Flowable) низкомодульные материалы. Модуль упругости этих материалов (3,5 -4 ГПа) гораздо ниже, чем у дентина зуба (18 ГПа)121, что и определяет их эластичность и показания к применению. Представители жидкотекучих композитов - в таблице 10 |21. 2. Стеклоиономерные цементы (СИЦ). К ним относится ЗМ™ ESPE™ Vitremer. Представители - в таблице 11 И | . 3. Компомеры (обычной контистенции или текучие) ( табл. 12 т ) . 4. Микрофильные композитные материалы, (табл. 14 | 2 1 ). 5. Нанокомпозиты(табл. 13). Нанокомпозит Filtek™ Supreme является более эластичным материалом по сравнению с микрогибридными композитами. Это связано с химической структурой материала, а именно, с наличием нанокластеров структура которых не "жесткая" и эластичная. 6. Микрогибридные композитные материалы (табл. 15 | 2 ] ). 7. Пакуемые композиты (табл. 16 | 2 1 ).

/ • •

44

Глава 5 Таблица 10.

Таблица11.

Жидкотекучие ("Flowable") композиты KerrHawe Revolution KerrHawe Point 4 flowable 3M ESPE Filtek Flow Dentsply X-Flow Heraeus/Kulzer Durafill Flow Heraeus/Kulzer Flow Line Bisco Aeliteflo Bisco Aeliteflo LV Bisco Glase Ultradent Ultraseal XT plus Ivoclar/Vivadent Tetric Flow Voco Arabesk Flow Jeneric/Pentron Flow-it! Jeneric/Pentron Flow-it! ALC Jeneric/Pentron Flow-it! LF Flow-it! Self Cure* Jeneric/Pentron Wave SDI Стеклоиономерные цементы (СИЦ) | 2 Ketac - Molar 3M ESPE Vitremer 3M ESPE ChemFil Superior DENTSPLY ChemFlex DENTSPLY Ionofil Plus VOCO Ionofil Molar VOCO Aqua Ionofil Plus VOCO

12).

химический свет, отвер. химический химический химический химический химический

Таблица12.

Компомеры (обычной контистенции или текучие)1 DENTSPLY /DETREY Duract Flow DENTSPLY/ DETREY Duract Extra Glasiosit VOCO Twinky Star VOCO (для врем.) Comp Natur VOCO

Таблица13.

Нанокомпозиты: Filtek Supreme Premise Ceram X

3M ESPE KerrHawe Dentsply

Применение Filtek™ Supreme на полостях Vкласса по Блэку [2]

Таблица 14.Микрофильныекомпозитныематериалы : Degufill-SC Degussa Evicrol Anterior Spofa Dental Isopast Vivadent FiltekAllO 3M ESPE Silux Plus 3M ESPE Durafill Heraeus/Kulzer Durafill VS Heraeus/Kulzer Degufill-M Degussa Helio Progress Vivadent Evicrol- Solar LC Spofa Dental Amelogen Microfill Ultradent Micronew Bisco Spulpt-It Microfil Jeneric/Pentro Таблица 15. Микрогибридные композиты m : Valux Plus 3M ESPE FiltekZ250 3M ESPE Filtek Supreme 3M ESPE Charisma Heraeus/Kulzer Charisma PPF Heraeus/Kulzer Degufill- Ultra Degussa Definite Degussa Degufill SC Degussa Spectrum TPH DeTrey/Dentsply Esthet-X DeTrey/Dentsply Унирест СтомаДент Herculite XRV KerrHawe Prodigy KerrHawe Point 4 KerrHawe Tetric Vivadent Tetric Ceram Vivadent Te-Econom Vivadent InTen-S Vivadent Miris Coltene/Whaledent Arabesk Voco Admira Voco Amelogen Universal Ultradent Vitalescence Ultradent Aelitefil Bisco Renew Bisco

химич. химич. химич. светоотв. светоотв. светоотв. светоотв. светоотв. светоотв. светоотв. светоотв. светоотн. светоотв.

светоотв. светоотв. светоотв. светоотв. химич. светоотв. светоотв. химич. светоотв. светоотв. светоотв. светоотв. светоотв. светоотв. светоотв. светоотв. светоотв. светоотв. светоотв. светоотв. светоотв. светоотв. светоотв. светоотв. светоотв.

46

Глава 5

Таблица 16.

Конденсируемые ("packable") композиты [21 Solitaire 2 Heraeus/Kulzer Filtek P-60 3M ESPE Alert Jeneric/Pentron SureFill DeTrey/Dentsply Synergy Compact Coltene Prodigy Cond. Kerr Vivadent Ariston pHc

При восстановлении полостей V класса по Блэку можно использовать любой из вышеперечисленных материалов, но срок службы реставраций будет различаться. Это и подтверждается клиническими наблюдениями, согласно которым наибольшее количество выпадений реставраций происходит из полостей V класса по Блэку. Однако, следует отметить, что выпавшие реставрации, как правило, были выполнены из высоконаполненных "жестких" композитов. Резюме: на сегодняшний день для реставраций в пришесчной области целесообразно применять жидкотекучие (Flowable) композиты. В клинических случаях при восстановлении небольших полостей V класса по Блэку жидкотекучие (Flowable) композиты можно применять самостоятельно. (Рис. 34, 35).

Применение Filtek™ Supreme на полостях V класса по Блэку

ми композитами: включают в себя свойства микрофильных композитов (высокая эстетика — широкий выбор цветов, быстрая полировка, шлифовка) и являются более эластичными (за счет нанокластеров - Filtek™ Supreme). Также при выборе пломбировочного материала для полостей V класса по Блэку необходимо учитывать течение кариеса (острое, подострое) и уровень расположения полости (наддесневая, поддесневая). В случае иоддесневой полости и низкой кариесорезистентности следует отдавать предпочтение гибридным стеклоиономерным цементам (Vitemer™), так как они не рассасываются с течением времени под воздействием влаги, либо их сочетанию с нанокомпозитами - "сэндвич-техника" (поддесневая полость заполняется СИЦ, наддесневая панокомпозитом). Эта методика называется открытой "сэндвичтехникой" "' (рис. 36). Подробно она описана в главе 7.

Рис. 36. Методика открытой

"сэндвич-техники "1П:

зел. - СИЦ .желт,- композит фиш. - композит

5.2. Алгоритм внесения композитного пломбировочного материала в полость и фотополимеризация

Рис. 34. Клиновидные дефекты в области зубов 4.4- 3.4 небольшого объема. Для восстановления возможно применение только текучего композита, например Filtek ™ Flow

Рис. 35. Жидкотекучий композит 3M™ESPE1M Filtek ™ Flow

В случаях восстановления полостей большого размера, а также полостей V класса по Блэку фронтальной группы зубов, включая премоляры (где требуется получение высокоэстетических реставраций), рекомендуется использовать технику слоеной реставрации, сочетая применение жидкотекучих композитов с нанокомпозитами. Это связано с тем, что нанокомпозиты имеют ряд преимуществ над микрогибридны-

Еще одним важным фактором, который необходимо учитывать при пломбировании полостей V класса по Блэку композитными материалами, является последовательность внесения материала в полость. Первый слой композита вносится на стенку, расположенную ближе к режущему краю, зуба. Это связано с большей силой адгезии в этой области (толще эмаль, больше скос). Последующие слои вносятся на дно полости, и только затем - на придесневую стенку. Такой метод внесения пломбировочного материала помогает предотвратить появление щелей в придесневой области с течением времени (рис. 37). Также для предотвращения появления краевой щели в придесневой области рекомендуется использовать технику направленной полимеризации. Начало фотополимеризации необходимо проводить со стороны режущего края в течение нескольких секунд, затем продолжить

47

Глава 5

48

до необходимого времени полимеризации направлено на внесенную порцию композита (рис. 38).

Рис. 38. Направлениефотополимеризации со стороны режущего края в течение нескольких секунд, затем направленная фотополимеризация в полость в течение 20 секунд Рис. 37. Последовательность внесния слоев композитного материала в полость Vкласса по Блэку

5.3. Методики применения Filtek™ Supreme при пломбировании полостей V класса по Блэку (комбинация оттенков) При выборе методики восстановления полостей класса V по Блэку необходимо руководствоваться глубиной полости и объемом отсутствующих тканей. Одноцветная методика (применение только одного оттенка) Используется при отсутствии небольшого количества тканей, т.е. при восстановлении полостей средней глубины. В данном случае следует отдавать предпочтение оттенкам Body, так как они имитируют наружные слои дентина и в то же время полупрозрачны, т.е. сходны по опаковости с эмалью. Это очень простой, быстрый и эстетичный способ восстановления. Схема внесения оттенков {техника слоеной реставрации) представлена на рис. 39. и имеет следующую последовательность: 1. Первая порция жидкотекучего композита вносится в центр полости ближе к скосу толщиной не более 1 мм. 2. Вторая порция жидкотекучего композита вносится в центр полости толщиной не более 1 мм. 3. Третья порция жидкотекучего композита вносится на придесневую стенку.

Применение Filtek™ Supreme на полостях V класса по Блэку 4. Четвертая порция ЗМ™ ESPE™ Filtek™ Supreme оттенка Body вносится в центр полости и частично на скос. 5. Пятая порция Filtek™ Supreme оттенка Body вносится на придесневую область, в центр полости, перекрывая полностью скос.

Рис. 39. Схема внесения оттенков Filtek™ Supreme no одноцветнойметодике: 1,2- текучий композит 3,4,5-оттенок Body

Двухцветная и многоцветная методики Если целью является получение высокоэстетической реставрации при восстановлении полостей класса V по Блэку (фронтальная группа зубов верхней челюсти, включая премоляры), то в области скоса рекомендуется использовать прозрачные оттенки — Enamel, Translusent с целью создания невидимой" границы перехода реставрации в ткани зуба (рис. 40).

Рис. 40. Схема внесения оттенков Filtek™ Supreme no двухцветнойметодике: 1, 2 - текучий композит 3,4 - оттенок Body 5 - оттенок Enamel или Translusent

/"

50

Глава 5 В случае отсутствия большого количества тканей (глубокий кариес) следует использовать последовательно оттенки Dentine, Body, Enamel и Translusent. Рекомендуется работать небольшими порциями и тщательно следить за толщиной вносимого материала каждого оттенка. При этом следует помнить о том, что область шейки - это зона, в которой цвет дентина доминирует вследствие тонкой эмали и утолщенного слоя дентина. Таким образом, оттенок Dentine вносится более толстым слоем, после чего немного Body и на скос - оттенок Enamel и Translusent (рис. 41).

Применение Filtek™ Supreme на полостях V класса по Блэку На этапе диагностики: выявление кариозных очагов, определение цвета зубов, детальное изучение по цвету и степени опаковости и прозрачности основных трех зон зуба (шейка, тело, режущий край). Удобно использовать губной ретрактор. Также, если не применяется коффердам, им можно пользоваться на этапе препарирования и восстановления полостей (рис. 43, 44, 45).

мт Рис.41. СхемавнесенияоттенковFiltek'м Supremenoмногоцветнойметодике: 1,2-текучийкомпозит, 3,4,5-оттенокDentine, 6,1'-оттенокBodyилиEnamel, 8-оттенокTranslusent Указанная методика позволяет получить высокоэстетические реставрации. В тоже время она требует определенного навыка и квалификации врача-стоматолога. Поэтому при восстановлении больших полостей, особенно на начальных этапах работы с материалом, следует использовать двухцветную методику работы - работу двумя оттенками в различных комбинациях: • Dentine - Body, • Dentine - Enamel, • Dentine - Translusent. При этом оттенок Dentine вносится более толстым слоем вследствие того, что в области шейки доминирует цвет дентина. 5.4. Алгоритм пломбирования полостей V класса по Блэку на примере клинического случая №2 Пациентка 40 лет. Кариозные полости класса V по Блэку в области зубов 1.3, 1.1, 2.1. Скрытые кариозные полости класса III по Блэку в области зубов 1.2-1.3 (рис. 42).

Рис.43.

Рис.42.

Рис.44.

Рис.45.

Определение цвета зубов и выбор необходимых оттенков Это очень важный и ответственный этап, требующий особого внимания и затрат времени (рис. 46). I. Алгоритм подбора цвета • Проведение профессиональной гигиены Профессиональная гигиена включает в себя удаление над- и поддесневого мягкого и твердого зубного налета. Пигментированный зубной налет придает зубам серость и затрудняет правильное цветоопредление. Если у пациента изначально низкий уровень гигиены полости рта, большое количествозубныхотложений и проведениепрофессиональной гигиены займет много времени, цветоопределение лучше произвести в следующее посещение. Также пациенту необходимо разъяснить, что отдаленный результат лечения во многом зависит от качества ежедневной индивидуальной гигиены полости рта самого пациента.

Глава 5

52

Произведена очистка поверхности зуба с помощью пасты Clean Polish компания KerrHawe с целью удаления зубного налета и пелликулы. Основные требования к пасте: паста не должна содержать масел, фтора и большого количества отдушек (рис. 47).

Применение Filtek™ Supreme на полостях V класса по Блэку Если есть сомнения в выборе цвета (тона), принадлежности К ГОЙ или иной группе, берутся несколько зубов из расцветки и сравнивают* Я ipyr с другом. В данном случае выбор был между оттенком A3 и В2. Наиболее подходящим является оттенок В2 по шкале Вита (рис. 51, 52).

^^^ 0

ш** ^

Рис. 46.

Рис. 47.

• Определение основного тона зуба Для подбора оттенков при работе с ЗМ™ ESPE™ Filtek™ Supreme следует пользоваться шкалой Вита. Определение основного тона или цвета зуба необходимо производить очень быстро, с первого взгляда, ориентируясь при этом на среднюю часть коронки зуба — тело зуба. Зубы и шкала оттенков необходимо увлажнить, так как через 7-10 минут зубы пересыхают и "высветляются". Цветоопределение рекомендуется производить на сером фоне для удаления контрастного негативного воздействия темной полости рта, красного отсвечивания слизистой оболочки десны и губ (рис. 48 | 3 1 ).

Рис. 49.

Рис. 50.

Рис. 51.

Рис. 52.

• Выбор рабочей комбинации оттенков После выбора основного тона зуба (оттенок В2 по шкале Вита)для Предварительного определения рабочих оттенков можно воспользоваться колесом—подсказкой, предлагаемой компанией-производителем.

Рис. 48 м. Цветоопределение зуба на сером фоне

Прежде всего следует выбрать основной тон зуба — определить принадлежность к цветовой группе (А, В, С, D). Для этого проводят перед исследуемыми зубами шкалу Вита от группы А до D. Взгляд фиксируется на наиболее подходящем цвете из той или иной группы. Затем определяется цветовая насыщенность зубов внутри группы, например А1 либо А2 и т.д. (рис. 49, 50).

Рис. 53.

Согласно колесу-подсказке цвету В2 по шкале Вита соответствует следующая комбинация оттенков: B3D, В2В, В2Е, YT (рис.53). Шкала-подсказка по комбинации оттенков была разработана и усовершенствована компанией производителем ЗМ ESPE и в настоящее время является большим помощником при выборе оттенков.

Глава 5

54

Применение Filtek™ Supreme на полостях V класса по Блэку

• Определение оттенков по методике "горошин "

Следующий шаг, помогающий максимально точно определится с выбором оттенков, - это нанесение небольшого количества материала на ткани зуба и последующая полимеризация. Все 4 оттенка материала нанесены на непересушенный зуб до обработки, фотополимеризованы и увлажнены. Как видно на рисунке 54 выбранные оттенки соответствуют цвету зуба и прекрасно гармонируют

II. Выбор методики восстановления и комбинации оттенков. Далее выбор методики восстановления и комбинации оттенков остается целиком и полностью решением доктора. Поскольку по предварительному диагнозу (до препарирования) объем отсутствующих тканей небольшой, для восстановления можно выбрать самый простой и быстрый способ (методику с применением одного оттенка) с использованием оттенка В2В на зубах 1.1,2.1 (согласно колесу-подсказке) и ВЗВ - на зубе 1.3 (поскольку клыки на тон темнее остальных зубов). Для более незаметного перехода реставрации в ткани зуба оттенок Body можно комбинировать с оттенком Enamel, а скос и всю реставрацию перекрыть оттенком Translusent. В данном клиническом случае, внося материал небольшими порциями, мы использовали следующую комбинация оттенков: а) зуб 1.3 - оттенок ВЗВ, В2Е (перекрывает 1/2 скоса) и YT (перекрывает всю реставрацию и оставшуюся часть скоса); б) зуб 2.1 - оттенок В2В, В2Е (перекрывает1/2 скоса) и YT (перекрывает вся реставрацию и оставшуюся часть скоса); в) зуб 1.1 — после препарирования полость получилась более глубокая по сравнению с остальными зубами, поэтому использовались оттенки B3D в центре полости,В2В до скоса, В2Е- перекрывая 1/2 скоса,УТ перекрывая всю реставрацию и оставшуюся часть скоса. III. Этап некротомии и формирования полости. Произведена установка коффердама. Восстановление зубов 1.3.,1.1,2.1 производилось последовательно. На каждый зуб устанавливался кламп, отодвигающий десну и позволяющий четко визуализировать границу кариозного дефекта. С этой целью при работе без коффердама можно использовать ретракционную нить, которую рекомендуется ввести под десну до препарирования (рис. 55, 56, 57).

Рис.55.Установленкоффердам

Рис.56.Установленкоффердам

Рис. 57. Видзубасретракционноинитью

При раскрытии кариозной полости удаляется вся эмаль, лишенная дентинной поддержки. Если полость уходит под десну или доходит до края десны, всю нависающую эмаль в этой области удалять не рекомендуется"1. При формировании полости в придесневой области и по боковым граням необходимо препарировать ретенционную борозду маленьким шаровидным бором или фиссурным бором со сглаженным кончиком[ 11 (рис. 58). Некротомия производится под контролем кариес-маркера. некротомию в этой области рекомендуется производить аккуратно, что связано с близким расположением пульпы1'1 (рис. 59).

I

Рис. 58. Препарирование ретенционной порозды шаровидным бором

Рис. 54. Проведенконтролькариес-маркером

55

56

Глава 5 Формирование скоса эмали зависит от расположения полости (наддесневая или поддесневая). В случае наддесневой полости скос формируется по всему периметру. В придесневой области и на боковых гранях - скос небольшой (около 1 мм), к режущему краю - 2-4 мм в зависимости от объема отсутствующих тканей. Скос позволяет увеличить площадь адгезии реставрации к твердым тканям зуба и обеспечивает плавный незаметный переход реставрации в твердые ткани зуба. С этой же целью контуры скоса рекомендуется делать волнистыми п | .

Применение Filtek™ Supreme на полостях V класса по Блэку

Рис. 61. Формирование скоса ближе к Рис. 62. Зуб 1.3 - вид полости после режущему краю с помощью препарирования мелкозернистогоалмазногобора

Рис. 60J4 Формированиеволнистого скоса к режущему краю на полостях V класса по Блэку

В случае поддесневой полости: эмаль придесневой стенки сглаживается, к режущему краю —скос 2-4мм, контуры скоса волнистые. Если граница полости в придесневой области и на боковых гранях приходится на цемент корня, скос в этой области не производится. Формируется ретенционная борозда и граница полости в области цемента корня сглаживается (рис. 60, 61). Вид полостей после препарирования на зубах 1.З., 2.1., 1.1 (рис. 62, 63, 64). Сформирована ретенционная борозда по придесневой стенке и на боковых гранях, создан скос по режущему краю, края эмали в придесневой области и по боковым граням сглажены). Для восстановления полостей использовалась адгезивная система V поколения Adper™ Single Bond. Первый суперадаптивный слой создан с помощью Filtek™Flow оттенка А4, первая порция материала внесена в центр полости ближе к скосу, вторая порция материала внесена на придесневую стенку и боковые грани (рис. 65, 66). Фотополимеризация первые несколько секунд проводилась со стороны режущего края [2], затем продолжалась до 20 секунд направленно на внесенную порцию материала. Эта методика позволяет снизить полимеризационный стресс, что обеспечивает в дальнейшем хорошее краевое прилегание в придесневой области (рис. 67).

Рис. 63. Зуб 2.1 - вид полости после препарирования

Рис. 65.

Рис. 66.

Рис. 64. Зуб 1.1 - вид полости после препарирования

Рис. 65. Рис. 66. Создан первый суперадаптивный слой на зубе 1.3 (рис. 65), на зубе 2.1 (рис. 66)

Рис. 67. Направленнаяфотополимсриищия

.57

Дальнейшее восстановление полостей произведено с помощью оттенков и последовательности, которая описана в пункте цветоопределения и выбора методики пломбирования (рис. 68, 69, 70, 71).

/'//(. 68. Зуб 1.3. - заполнение Рис. 69. Зуб 2.1. - заполнение основного объема полости с помощью основного объема полости с оттенка ВЗВ помощью оттенка В2В

Адгезив, которому вы всегда доверяли, стал еще сильнее Используя достижения нанотехнологии, специалисты ЗМ ESPE разработали улучшенную версию хорошо известного адгезива 5-го поколения. Наряду с проверенными качествами Adper' Single Bond, новый адгезив обладает следующими преимуществами: Сила адгезии к дентину, МРа О

10

20 20 i

30 30 I

40

50 I

Single Bond 2 Single Bond

Микроэластичность связи значительно улучшена, что увеливает прочность связи с дентином (Dr. Jorge Perdigao, University of Minessota, USA)

• не требуется взбалтывать бутылочку перед использованием — благодаря чрезвычайно маленьким размерам (5 нанометров) частицы наполнителя постоянно остаются во взвешенном состоянии

Adpe! Single Boi Adhesive

Рис. 70. Зуб 2.1. — частичное перекрытие скоса отенком В2Е

Рис. 71. Зуб 1.1. — внесение оттенка B3D в центр полости

Внесение последней порции материала Filtek™ Supreme оттенка translusent (рис.72). Вид реставрации сразу после восстановления (рис. 73).

• усилена сила адгезии к дентину (см. график) • малая толщина пленки, важная для непрямых реставраций Adper™ Single Bond 2 отлично подходит для использования: • во всех классах прямых реставраций композитами, реставрациях фарфоровыми винирами, а также для снижения пришеечной гиперчувствительности • в непрямых реставрациях (в сочетании с композитным адгезивным цементом ЗМ™ ESPE™ RelyX™ ARC).

Adper™ Single Bond 2... новый адгезив с нанонаполнителем

E

Рис. 72. Рис. 73. Перекрытие всей реставрации и скоса Вид реставрации сразу после оттенком Translusent восстановления

Глава 5

60

Этап шлифовки и полировки реставраций V класса по Блэку чрезвычайно важен, так как область шейки - это зона повышенного образования зубного налета и расположения зубодесневого прикрепления. Поэтому правильно проведенный этап шлифовки, полировки — это профилактика заболеваний пародонта, профилактика нарушения краевого прилегания и появление вторичного кариеса, а также цветостабильность и хорошая эстетика реставрации в динамике.

Рис.74. Примерневыполненного окончательногоэтапаотделки реставрации(шлифовки, полировки)

Пациент 25 лет. Композитная реставрация в области зубов 3.1, 3.2, 3.3, 3.4 выполнена из композитного материала около 1 года назад. По всему периметру реставрации наблюдается нарушение краевого прилегания, краевая пигментация и изменение цвета реставрации, нависающие края в области десны, валикообразные утолщения десны, гнойно отделяемое из зубодесневого кармана (рис. 74).

Необходимо удалить весь избыток материала в области перехода реставрации в твердые ткани зуба и нависающие края в придесневой стенки, а также создать сухой блеск на реставрации, что обеспечит хорошую цветостабильность в динамике. Шлифовку, полировку реставрации рекомендуется производить до снятия коффердама или ретракционных нитей, что связано с кровоточивостью десны и сложностью окончательной полировки в первое посещение. Шлифовку, полировку удобно осуществлять в следующей последовательности: 1. С помощью дисков Sof-Lex™ (рис. 75, 76) обрабатывается граница перехода материала в твердые ткани зуба, удаляется избыток материала в области скоса и на боковых гранях. Для быстрого удаления избытка материала используют автореверс на микромоторе. На поверхности материала возможно работать грубым и средним диском (1-ый, 2-ой), на границе "реставрация-твердые ткани зуба" - менее абразивным диском (мягким либо использованным только что средним, т.к. он "забивается" опилками композитного материала и становится менее абразивным). Также для этих целей можно использовать силиконовые или резиновые головки (рис. 77).

Применение Filtek™ Supreme на полостях Vкласса по Блэку

61

Рис.75. Обработказубаспомощью дисковSof-Lex™

Рис.76.ДискиSof-Lex™ Рис.77.Полировочныеголовки

Полировочные диски, применяемые для обработки реставрационного материала, так же придают "сухой " блеск реставрации. Они бывают: на бумажной основе (покрыты уретаном, цветовая гамма — черно-синяя), на пластиковой основе (болеетонкие,гибкие,желтооранжеваягамма).Чемтемнеедиск, тем он более абразивный. Диски удобны для использования: на фронтальных зубах; на проксимальных, вестибулярных, язычных, небных поверхностях жевательной группы зубов. Дисками работают на скорости не более 30 000 об/мин: абразивными - на скорости 10 000 об/мин, менее абразивными — на больших скоростях. При работе с полировочной системой Sof-Lex необходимо учитывать ряд нюансов: •быстрыйэффектполированиядостигаетсяприработе"всухую"; •между сменой дисков реставрацию необходимо промывать водойдляудалениячастицабразива;неудаленныечастицыабразива могут "поцарапать " поверхность реставрации; • чтобы не перегревать твердые ткани зуба при полировании, требуется охлаждение зуба воздухом (с помощью ассистента); •эффект сухого блеска достигается при использовании всех четырех (или трех) по дисперсности дисков; •только последние (сверхтонкие диски: голубые и желтые) не удаляют композиционный материал. [1].

62

Глава 5 2. Удаление избытка материала в придесневой области возможно производить с помощью средних дисков Sof-Lex™, карбидно— вольфрамовых боров (32 грани) и алмазных боров с абразивностью в 50мкм (рис. 78, 79). При работе с борами необходимо помнить, что они могут вызвать появление борозд на реставрации, снимать собственные ткани зуба в придесневой области и повреждать десневой край. Поэтому работать этими борами необходимо без давления, форма бора должна быть в виде пики с очень тонким кончиком. Предпочтительно использовать 32-х гранные карбидно—вольфрамовые боры, т.к. они являются более щадящими и предсказуемыми, с обязательным водновоздушным охлаждением (рис. 79). При использовании ретракционных нитей удаление избытка материала начинается по нитке.

Рис. 78. Алмазныеборы (зернистость 50 мкм)

Рис. 79. 32-х гранные карбидновольфрамовыеборы

Применение Filtek™ Supreme на полостях V класса по Блэку Щетка ЗМ™ ESPE™ Sof-Lex™ Finishing Brush изготовлена из полиэфирного эластомера с добавками из оксида алюминия. Она и предназначенадлябыстрогополучения сухого"блескареставрации. Работать этой полировочной системой необходимо на небольшой скорости (не более 15 000 об/мин). Увеличение числа оборотов приводиткперегреваниютканей,преждевременномуизносущетки, ухудшается ее фиксация. При работе со щеткой не применяется сильноедавление. Основные свойства Sof-Lex™ Finishing Brush: не убирает избытки композиционного материала; первоначальнорекомендуетсяполированиесводой,дляудаления композитныхопилокичастичекабразивныхинструментов; окончательное полирование до "сухого"блеска производится без воды; удобно полировать анатомически труднодоступные места: проксимальные грани, межваликовые зоны, пришеечную область, небную поверхность, область фиссур . Стерилизация Sof-Lex™ Finishing Brush осуществляется ультразвуковой обработкой (6 мин) и/или автоклавированием (12ГС — 20 мин). Также для этих целей можно использовать полировочную пасту 1'iisma Gloss (Dentsply), Super Polish (KerrHawe) и щетки OptiShine i KerrHawe) (рис. 81, 82, 83, 84).

3. Создание сухого блеска на реставрации можно получить с помощью щетки Sof-Lex™ Finishing Brush. После этого с помощью желтого или голубого диска Sof-Lex™ можно довести реставрацию до зеркального блеска (рис.80).

Рис. 82. Полировка пастой PrismaGloss(Dentsply) Рис. 83. Чашечка для полировки Рис. 84. Полировочная паста PrismaGloss(Dentsply) Гис. 82.

Рис. 80. Щетка Sof-Lex™ Finishing Brush

Рис. 81. Щетка OptiShine (KerrHawe) 83.

Рис. 84.

63

64

Глава 5

Применение Filtek™ Supreme на полостях V класса по Блэку

Примеры инструментов для шлифовки и полировки и полировочных систем приведены в таблице 17. [1]. Таблица 17

Боры: Raptor Finishing Polishing System Полировочные диски: Sof-Lex Finishing discs OptiDisc Резиновые и силиконовые головки: Enhance PoGo I-dentoflex Diamond Composite Polishers Полировочные щетки: Sof-Lex Brush Hawe OptiShine

BISCO KERRHAWE 3M ESPE KERRHAWE DENTSPLY /DETREY DENTSPLY DETREY KERRHAWE 3M ESPE KERRHAWE

4.После снятия коффердама и удаления ретракционных нитей с помощью зонда необходимо еще раз проверить придесневую область на предмет возможного наличия нависающих краев. Если зондируется избыток материала рекомендуется с помощью карбидно-вольфрамового бора или алмазного бора с обязательным водно-воздушным охлаждением убрать избыток под десной (рис. 85).

Рис. 85. Удаление избытка материала под десной с помощью карбидноволфрамовогобора

Рис. 87.

Рис. 88.

5.После проведенного лечения, особенно в случае поддесневых полостей, рекомендуется на десну в пришеечной области нанести 'Солкосерил дентальный адгезив" . Также можно рекомендовать пациенту аппликации этого адгезива в домашних условиях 2-3 раза в день (можно на ночь) в течении 3-7 дней в зависимости от объема лечения и аккуратное использование зубной щетки в этой области в течение нескольких дней с целью более быстрой реабилитации десны. Окончательный вид реставраций сразу после восстановления на рисунках 89.90.91.

Рис. 89. Рис. 90. Рис. 91. Окончательный вид реставрации сразу после восстановления Рис. 89.

Произвести окончательную полировку (создание сухого блеска реставрации) в этой области либо с помощью мягких и супермягких дисков Sof-Lex™, либо с помощью щетки Sof-Lex™ Brush, либо с помощью полировочной пасты. (рис. 86, 87, 88). Рис. 86.

Рис. 90.

Рис. 91.

Применение Filtek™ Supreme на фронтальной группе зубов

Быстрее, проще, точнее

Глава 6 Особенности клинического применения нанокомпозита Filtek™ Supreme на фронтальной группе зубов

,

||(

|К

*,

С новым гранулированным Ketac™ Molar Easymix (облегченного смешивания) как никогда легко достичь поразительных результатов. Гранулированная форма порошка позволяет: • легко и быстро смешивать материал; • точнее дозировать; • минимизировать потерю материала;

Благодаря гранулам жидкость легко впитывается, что позволяет быстро и легко смешивать материал.

• воспроизводить одинаковую консистенцию

Стеклоиономе! пломбировочнЦ материал

(соотношение порошок/жидкость). При этом новый Ketac™ Molar Easymix сохранил великолепные свойства классического стеклоиономера Ketac Molar.

2

Ketac™ Molar Easymix... еще лучше, чем прежде

Ketac Molar Easy

Традиционная форма стеклоиономерных материалов - порошок - не позволяет жидкости легко впитываться и затрудняет смешивание материала.

Материал ЗМ™ ESPE™ Filtek™ Supreme представлен 34 оттенками и 4 видами опаковости (Dentin, Body, Enamel, Transparent). Расположить в полости все 4 вида оттенков по опаковости достаточно сложно, особенно на первых этапах работы при знакомстве с материалом. Как правило, эта попытка приводит к использованию относительно тонкого слоя дентина и основная толщина реставрации приходится на оттенки Body, Enamel, Transparent. Это полупрозрачные и прозрачные оттенки, поэтому при их чрезмерном утолщении, в конечном итоге, получаются серые (прозрачные) реставрации. "Серые" реставрации - это основная проблема, с которой столкнулись врачи-стоматологи при работе с материалом Filtek™ Supreme. Проанализировав двухлетний опыт работы с ним, мы постарались систематизировать полученные результаты и, учитывая все особенности и нюансы, определить порядок действий при работе с этим материалом. Надеемся, что изложенные ниже рекомендации облегчат работу с Filtek™ Supreme и позволят избежать получения серых реставрацийвдальнейшем. Итак, основные моменты, на которые следует обратить внимание при работе с материалом Filtek™ Supreme: I. Комбинация оттенков и методики применения оттенков Filtek™ Supreme. II. Цветовые особенности оттенков Filtek™ Supreme. III. Алгоритм подбора оттенков Filtek™ Supreme в клинике.

6.1. Методики применения оттенков Filtek™ Supreme при пломбировании фронтальной группы зубов 6.1.1. Двухцветная методика. Комбинация оттенков Dentine-Body и/или Dentine-Enamel На наш взгляд, именно эта комбинация оттенков задает основной при зуба и цвет будущей реставрации. Dentine воспроизводит опаковость Па, исключая темное просвечивание полости рта, оттенки Body и Еnamel - воспроизводят отсутствующую эмаль.

1

68

Глава 6 Эта методика применяется при восстановлении матовых (опаковых) зубов, участков зубов с отсутствием или невыраженностью истинных зон прозрачности: на боковых гранях и по режущему краю, при восстановлении сквозных дефектов (полости III класса по Блэку), угла коронки зуба (полости IV класса по Блэку). Это наиболее приемлемая для работы методика практически во всех клинических ситуациях. При работе по этой методике следует использовать утолщенный слой Dentine, т.е. оттенок Dentine необходимо вносить на всю толщину небной стенки и отсутствующего дентина зуба. Это объясняется тем, что ключевая роль в передаче цвета будущей реставрации принадлежит именно оттенкам Dentine. Слой этого оттенка - основа реставрации, подложка, которая будет просвечивать сквозь оттенки Body, Enamel и исключать "серость "реставрации. Слой полупрозрачных оттенков Body, Enamel должен быть не очень толстым, не более 2 мм. Чем больше толщина слоя полупрозрачных оттенков, тем больше "серости " появляется в реставрации. Оттенки Body, Enamel маскируют и выравнивают реставрацию, нивелирует границу с тканями зуба, создавая\ плавныйпереход.

При менение Filtek™ Supreme на фронтальной группе зубов Клинический случай №3 (рис. 92 - 97) Пациенту 45 лет. Сквозные полости III класса по Блэку, цвет зубов A3 по шкале Вша. бы матовые, зоны истинной прозрачности отсутствуют. Для работы использовались оттенки A4D, АЗВ, восстановление производилось от дентина. Рис.98 - результат сразу после восстановления: ткани зуба пересушены, реставрации выглядят более темными по отношению к тканям зуба. Это совершенно нормальное явление, так как реставрации и должны быть несколько темнее в связи с обезвоживанием зубов. Оценивать результат необходимо приблизительно через 7 дней, когда твердые ткани зубов насытятся влагой и граница "реставрация - твердые ткани зуба" исчезнет

Рис. 92.

Рис. 93.

Рис. 94.

Рис. 95.

Рис. 96.

Рис. 97.

В нижеприведенном клиническом случае №3 (стр. 69) использовалась двухцветная методика: комбинация оттенков Dentine-Body. 6.1.2. Особенности применения оттенков Translusent По степени прозрачности оттенки Translusent материала Filtek n Supreme отличаются от прозрачных оттенков Incisal материала Filtek™ Z-250 и Filtek ™A-110. Это истинно прозрачные оттенки, как "стекло" (рис.100). Путем добавления разного по цвету красителя компанияпроизводитель ЗМ ESPE создала соответственно следующие оттенки: YT - желтый прозрачный, GT - серый прозрачный и VT - фиолетовый прозрачный (рис. 98,99,100). Основной тон зуба определяется по шкале Вита и, ориентируясь на колесо-"подсказку", подбирается соответствующий прозрачный оттенок. Выбранный прозрачный оттенок наносится на зуб и фотополимеризуется (рис. 101). Общая рекомендация по подбору цвета оттенков Translusent: - на желтых зубах (A3, A3,5, А4, ВЗ, В2) используется оттенок YT, - на белых зубах (А2, А1, В1) - оттенок GT, - у подростков и у пациентов молодого возраста - оттенок VT.

70

Глава 6

•

Применение Filtek™ Supreme на фронтальной группе зубов 3. Оттенки Translusent при внесении в полость, как правило, последним слоем перекрывают всю реставрацию и скос, делая границу перехода реставрации в твердые ткани зуба незаметной и создавая так называемую глубину реставрации. 4. Эти оттенки быстрее и легче полируются до зеркального блеска и дольше по сравнению с остальными оттенками сохраняют блеск (по нашим наблюдениям — около 2-х лет).

Рис. 98. Цветовыеособенностиоттенков GT (слева), YT (посередине) и VT (справа) на темном фоне (имитация темной полости рта)

Рис. 99. Цветовыеособенностиоттенков GT (слева), YT (посередине) и VT (справа) на светлом фоне

Рис. 101. Вид прозрачных оттенков GT (справа), YT (вверху) и VT (слева) на поверхности зуба после фотополимеризации

Показания к применению оттенков Translusent: 1. Применение этих оттенков позволит создать зоны истинной прозрачности по режущему краю и на боковых гранях зубов, а в сочетании с оттенками Body и Enamel - эффект "гало" (белая полоска по режущему краю), т.е. воспроизвести сложный режущий край, в котором сочетаются зоны истинной прозрачности и опаковости. 2. Оттенки Translusent можно использовать для создания контактного пункта на завершающем этапе реставрации с помощью матрицы под давлением.

Особенности внесения оттенков Translusent в полость По манипуляционным свойствам оттенки Translusent менее пластичные, более липкие по сравнению с остальными оттенками и сложнее укладываются в полость. Попытка неоднократно конденсировать материал и вносить небольшими порциями приводит к его отслаиванию от тканей зуба и образованию пор и расслоений. Поэтому во избежание образования пор во время внесения материала в полость рекомендуется вносить эти оттенки единой, большой (даже с избытком) порцией и, адаптировав пальцем к тканям зуба, чуть притереть ее по краям широкой гладилкой. Также для этого можно использовать кисточку либо гладилку, смоченные в адгезиве, для равномерного распределения оттенков Translusent по поверхности реставрации (рис. 102).

Рис. 102. Перекрытиеоттенком Translusent всей реставрации и скоса

Применение оттенков Translusent позволяет достичь следующих результатов: - нивелирование границы "реставрация - твердые ткани зуба" (переход реставрации в твердые ткани зуба становится незаметным); - создание глубины реставрации; - быстрое и легкое полирование до зеркального блеска; - длительное сохранение блеска (по сравнению с остальными оттенками Filtek Supreme). Поэтому оттенки Translusent рекомендуется применять во всех клинических ситуациях. В полость вносятся они последним слоем (толщиной до 1 мм), одной большой порцией с избытком, перекрывая всю реставрацию и S скоса, чуть выходя за его пределы, что необходимо для этапа шлифовки, полировки и корректировки формы зуба.

72

Глава 6 Таким образом, наиболее простыми, практичными и универсальными схемами сочетания оттенков Filtek™ Supreme являются следующие комбинации: • Dentine - Body - Translusent, • Dentine - Enamel - Translusent. 6.1.3. Одноцветная методика. Использование только оттенков Body Использование самостоятельно оттенков Body (без оттенков Dentine) либо в сочетании с оттенками Enamel и/или Translusent возможно в следующих клинических ситуациях: • небольшие, несквозные полости III класса по Блэку; • неглубокие полости V класса по Блэку; • сколы (не более 1/3) по режущему краю; • полости VI класса по Блэку. Т.е. в тех областях зуба, где отсутствует небольшое количество дентина. Использование оттенков Body без оттенков Dentine на полостях, в которых отсутствует большое количество дентина, может привести к созданию темных (серых) реставраций. П р и м е р п р и м е н е н и я о д н о ц в е т н о й методики представлен в клиническом случае №5.

Применение Filtek™ Supreme на фронтальной группе зубов Затем на эту основу можно последовательно наносить оттенки Dentine, Body, Emanelu Ttranslusent. Следует работать небольшими порциями, постоянно соизмеряя толщину вносимых оттенков и твердых тканей зуба. Не стоит чрезмерно утолщать слои оттенков Body, Emanelu Ttranslusent, поскольку это может придать реставрации серый цвет. Клинический случай №4 Применение одноцветной методики. Использование оттенков Body. (рис. 103- 107) Полости III и V класса по Блэку. Цвет зубов - A3 по шкале Вита. Используемые оттенки Filtek™ Supreme- A3B, АЗЕ. Рис.106 - результат сразу после восстановления. Рис.107 - результат через месяц.

Рис. 103. 6.1.4. Многоцветная методика Данная методика предусматривает последовательное применение оттенков Dentine, Body, Enamel, Translusent. Использование оттенков в такой последовательности имитируются твердые ткани зуба. Эту методику целесообразнее всего применять при отсутствии большого количества твердых тканей зубов. Например, при полном восстановлении коронковой части зуба, изготовлении виниров, при обширных полостях III класса по Блэку, фрактуре коронковой части зуба более 1/2, т.е. объем отсутствующих тканей позволяет расположить все 4 оттенка по опаковости. Так же, как и в выше перечисленных методиках, оттенок Dentine необходимо вносить утолщенным слоем. Это наиболее актуально при отсутствии большого количества тканей зуба (особенно дентина) и, как следствие, избежать просвечивания темной полости рта. В таких случаях целесообразнее всего для создания культи или основы зуба использовать СИЦ тройного механизма отверждения Vitremer. Этот материал хорошо передает эстетику дентина по опаковости, исключает темное просвечивание полости рта и позволяет гарантированно создавать непрозрачную основу.

Рис. 104.

Рис. 105.

Рис. 106.

Рис. 107.

73

74

Глава 6

Применение Filtek™ Supreme на фронтальной группе зубов

6.2. Цветовые особенности оттенков ЗМ™ ESPE™ Filtek™ Supreme. Соответствие шкале Вита 6.2.1. Оттенки Dentine Это наиболее опаковые оттенки, не меняют свой цвет после полимеризации (рис. 108). Оттенок A3D. Яркий, универсальный, часто используемый оттенок. Не входит в стандартный набор, необходимо заказывать дополнительно. Оттенок часто необходим на приеме, так как позволяет решить большинство клинических ситуаций (рис. 108). Соответствует оттенку A3 по шкале Вита. Оттенок AID. Яркий оттенок, на тон светлее оттенка А1 и даже В1 по шкале Вита. Также необходим в работе. Не входит в стандартный набор, необходимо заказывать дополнительно ( рис. 109, 110 ). Оттенки A2D, A4D, B3D, C4D,C6D. Соответствуют шкале Вита, но менее яркие, более темные, в них присутствует некоторая серость. Также не меняют цвет после полимеризации (рис. 111 - 113). К выбору оттенков Dentine необходимо отнестись очень внимательно. Наиболее информативным способом подбора оттенков является нанесение небольших порций выбранного материала на зуб и его последующая фотополимеризация (несколько оттенков Dentine наносятся на зуб и сравниваются между собой). Зачастую приходится отдавать предпочтение более яркому оттенку Dentine для избежания получения серых реставраций. В последующем замаскировать его оттенками Body, Enamel, Translusent. Использование более яркого оттенка Dentine (AID, A3D, WD) наиболее актуально при больших восстановлениях, изготовлении виниров, при восстановлении медиальных граней, при восстановлении зубов молодых пациентов. 6.2.2. Оттенки Body Оттенки Body за счет своей полупрозрачности после полимеризации темнеют приблизительно на 1/2 тона - тон (рис.114, 115). До полимеризации соответствуют шкале Вита. В связи с этим, оттенки Body можно использовать на тон светлее по отношению к выбранному тону по шкале Вита. Например, оттенок зуба соответствует оттенку A3 по шкале Вита, значит для работы необходимо использовать: оттенок Dentine - A3D, оттенок Body — А2В. Также необходимо помнить о том, что при утолщении оттенка Body вся реставрации становится темнее (серее) на тон. Поэтому оттенок Body рекомендуется использовать на тон светлее и при этом не следует его чрезмерно утолщать.

Рис.108. Filtek™ Supreme оттенок A3D до (справа) и после (слева) фотополимеризации

V iltek™ Sunn*!

Рис. 109.

Puc.llO.

Рис. 111.

Рис А12.

lastoratlve ihade 4q

Ctl] 0123

Рис. Ill, 112. Filtek™ Supreme оттенок B3D после полимеризации, соответствует ВЗ по шкале Вита, но несколько темнее. Рис.113. Filtek™ Supreme оттенок A2D послеполимеризации,соответствует А2 по шкале Вита, но несколько темнее. Рис.113.

75

Глава 6

76

Особенно это актуально при больших восстановлениях, когда отсутствует значительный объем твердых тканей зуба и получение серых реставраций - частое явление. В этом случае необходимо понимать, что на цвет будущей реставрации влияет цвет подложки (основы), на которую наносится оттенок Body. Если для работы выбран более яркий оттенок Dentine (AID, A3D,WD), а сверху он перекрывается оттенком Body (толщиной не более 2 мм и на 1 тон светлее, чем оттенок Dentine), то и вся реставрация будет выглядеть яркой (светлой), несерой. Например, зуб по шкале Вита соответствует оттенку А2. Планируется восстановление медиальных граней центральных зубов. Пациент молодого возраста (зубы яркие). В этом случае лучше отдать предпочтение Al D и сверху перекрыть оттенком Body — А1 В, WB. Если используется более темный оттенок Dentine (A2D, B3D, A4D, A6D) и сверху он перекрывается чрезмерно толстым слоем оттенка Body, то и вся реставрация приобретет более серый (темный) вид. При небольших дефектах (сколы — IV класс по Блэку, полости III класса по Блэку) достаточно использовать тот оттенок Body материала Filtek™ Supreme, который соответствует цвету зуба по шкале Вита. Например, цвет зуба по шкале Вита соответствуетАЗ, оттенок Body также можно использовать A3. По сравнению с основными (эмалевыми) оттенками материала Filtek™ Z-250 оттенки Body на тон темнее (рис.114, 115).

Применение Filtek™ Supreme на фронтальной группе зубов 6.2.3. Оттенки Enamel Оттенки Enamel ведут себя аналогично оттенкам Body. Все рекомендации идентичны рекомендациям по работе с оттенками Body. Вследствие своей прозрачности оттенки Enamel после полимеризации темнеют на 1 тон (рис. 116).

Рис.116. ОттенокАЗЕдо(слева)ипосле (справа)полимеризации Ориентируясь на опыт применения Filtek™ Supreme и на расход оттенков в нашей клинике, мы пришли к выводу, что наиболее часто используемыми оттенками являются следующие: Оттенки Dentine - A ID, A2D, A3D, B3D Оттенки Body -А1В,А2В, АЗВ,В1В, В2В, WB,C1B,C2B,C3B Оттенки Enamel -А1Е, А2Е, АЗЕ, В1Е, В2Е, WE Оттенки Franslusent - GF, YF.

6.3.

Алгоритм подбора оттенков Filtek™ Supreme

Подбор оттенков - очень важный и ответственный этап, требующий особого внимания и затрат времени. Рассмотрим этот этап на примере клинического случая.

Рис.114. НатемномфонеоттенокАЗВдо (слева),после(посередине) полимеризации,оттенокA3 Filtek™Z-250(справа)после полимеризации

Рис.115. НасветломфонеоттенокАЗВдо (слева), после (в центре) полимеризации,оттенокA3Filtek™Z250(справа)послеполимеризации

6.3.1. Клинический случай № 5 Возраст пациента 22 года. Объективно (рис. 117-119): Зуб 1.2 - скрытая кариозная полость медиально. Зуб 1.1.- скрытая кариозная полость дистально. Пломба-дефект медиально с признаками нарушения краевого прилегания, рецидивом кариеса. Зуб 2.1- Пломба-дефект медиально с признаками нарушения краевого прилегания, рецидивом кариеса . На зубах верхней и нижней челюсти большое количество твердого пигментированного зубного налета (рис.120, 121).

77

78

Глава 6

Рис. 117, 118, 119: Зуб 1.2 - скрытая кариозная полость медиально. Зуб 1.1,- скрытая кариозная полость дистально. Пломба-дефект медиально с признаками нарушения краевого прилегания, рецидивом кариеса. Зуб 2.1- Пломба-дефект медиально с признаками нарушения краевого прилегания, рецидивом кариеса.

Рис. 117.

Применение Filtek™ Supreme на фронтальной группе зубов Алгоритм подбора цвета: У. Проведение профессиональной гигиены

Профессиональная гигиена включает в себя удаление над- и поддесневого мягкого и твердого зубного налета. Пигментированный зубной налет придает зубам серость и затрудняет правильное цветоопредление. Если у пациента изначально низкий уровень гигиены полости рта, большое количество зубных отложений и проведение профессиональной гигиены займет много времени, цветоопределение лучше произвести в следующее посещение. Также пациенту необходимо разъяснить, что отдаленный результат лечения во многом зависит от качества ежедневной индивидуальной гигиены полости рта самого пациента. Проведена очистка поверхности зуба с помощью пасты Clean Polish (KerrHawe) с целью удаления зубного налета и пелликулы (рис.122, 123). Основные требования к пасте: паста не должна содержать масел, фтора и большого количества отдушек.

Рис.118

Рис. 120.

Рис.120, 121: На зубах верхней и нижней челюсти большое количество твердого пигментированного зубного налета.

Рис. 121.

Рис 122.

Рис. 123. Рис. 122, 123. Проведена очистка поверхности зубов с помощью пасты Clean Polish (KerrHawe)

2. Определение основного тона или цвета зуба Для подбора оттенков при работе с ЗМ™ ESPE™Filtek™ Supreme следует пользоваться шкалой Вита. Определение основного тона (цвета) зуба необходимо производить очень быстро, с первого взгляда, ориентируясь при этом на среднюю часть коронки зуба — тело зуба. Зубы м шкала оттенков необходимо увлажнить, так как через 7-10 минут зубы пересыхают и "высветляются".

{

7)

Глава 6

80

Цветоопределение рекомендуется производить на сером фоне для удаления контрастного негативного воздействия темной полости рта, красного отсвечивания слизистой оболочки десны и губ. Прежде всего следует выбрать основной тон зуба — определить принадлежность к цветовой группе или семейству (А, В, С, D). Для этого проводят перед исследуемыми зубами шкалу Вита от группы А до D. Взгляд фиксируется на наиболее подходящем цвете из той или иной группы. Затем определяется цветовая насыщенность зубов внутри группы, например А1 либо А2 и т.д. (рис. 124, 125). Если есть сомнения в выборе цвета (тона), принадлежности к той или иной группе, семейству, нужно взять несколько зубов из расцветки и сравнить друг с другом.

Рис. 124. Подбор оттенка по шкале Vita

Рис. 125. Подбор оттенка по шкале Vita

Применение Filtek™ Supreme на фронтальной группе зубов 3. Предварительный подбор оттенков Filtek™ Supreme согласно шкале подсказке "Shade Selection Guide " После выбора основного тона зуба (по шкале Вита оттенок А1 — в области тела зуба, A3 — в области шейки зуба) для подбора рабочих оттенков Filtek Supreme можно воспользоваться колесом—подсказкой, предлагаемой компанией производителем ЗМ ESPE. Согласно колесуподсказке "Shade Selection Guide"цвету А1 по шкале Вита соответствует следующая комбинация оттенков: A1D,A1B,A1E, WE,YT. Шкала колесо-подсказка по комбинации оттенков была усовершенствована компанией производителем ЗМ ESPE и в настоящее иремя является большим помощником при выборе оттенков. 4. Окончательный выбор оттенков Filtek™ Supreme . Проверка выбранных оттенков с помощью методики "горошин"(Салова А.В.). Этот этап, помогающий максимально точно определится с выбором оттенков, включает нанесение небольшого количества материала на гкани зуба и последующую фотополимеризацию. Вначале наносятся оттенки Dentine. (Рис.37). На поверхность зуба были нанесены оттенки Filtek™ Z-250 UD и Filtek™ Supreme AID, A2D,A3D. Для работы выбраны в области тела оттенок Al D, в области шейки зуба - A2D (рис.128) Затем на поверхность зуба были нанесены оттенки Enamel и Body А1Е,А1В (рис.129).

В данной клинической ситуации зубы пациента в области тела зуба соответствуют оттенку А1 по шкале Вита. Область шейки - зона более насыщенная, соответствует оттенку A3 по шкале Вита (рис. 126, 127).

Рис. 126. Тело зуба соответствует А1 по шкале Vita

Рис. 127. Шейка зуба соответствует Л1 по шкале Vita

Рис. 128. Нанесеныифотополимеризованы оттенки Filtek™ Supreme AID, A2D, A3D и оттенок Filtek™ Z-250 UD

Рис. 129. Нанесены и фотополимеризованыоттенки Filtek™ Supreme AlЕй А1В

81

82

Глава 6 Для работы выбраны следующие оттенки материала Fitek™ Supreme: в области тела зуба - оттенок WE, в области шейки зуба - оттенок Al E, в области небной стенки и по режущему краю — оттенок А1 В. Последними на поверхность зуба наносятся оттенки IVanslusent: нанесены оттенки Gt, YT. Для работы выбран оттенок Gt, хотя YT также подходит (выбор на умотрение доктора) ( рис. 130).

Применение Filtek™ Supreme на фронтальной группе зубов

Этапы работы. Первоначально произведено лечение скрытых кариозных полостей зубов 1.2, 2.1 ( рис. 131). Вид полостей после создания доступа, раскрытия ( рис. 132). Вид полостей после препарирования (рис.133). В центры обеих полостей, замещая отсутствующий дентин, внесен Fitek ™ Supreme оттенок AID. Сверху него - оттенок А1Е. И, перекрывая всю реставрацию и скос, - оттенок GT. Контактный пункт также создан из оттенка GT. Рис.134 - Окончательный вид реставрации.

Рис. 130. Нанесены и фотополимеризованыоттенки TranslusentFiltek™Supreme

Итак, для работы выбраны следующие оттенки: - AID - в области тела зуба, - A2D - в области щейки зуба. - А1Е - в области шейки зуба, на дистальной грани зуба 1.1. и медиальной грани зуба 1.2. - оттенок WE — на медиальных гранях зубов 1.1 и 2.1. - А1В - на небной поверхности. - Gt — используется в качестве последнего слоя, наносится он с избытком, перекрывая всю реставрацию и скос.

Рис. 131. Скрытые кариозные полости в области зубов 1.2, 1.1.

Рис. 132. Вид полостей после создания доступа, раскрытия кариозной полости

Выбор оттенков A ID и WE объясняется яркостью зубов (пациент молодого возраста). К тому же медиальные грани играют ключевуюроль в эстетике зубов: по сравнению с дисталъными они более светлые и взгляд фиксируется именно на них. 5. Выбор методики комбинации оттенков В данном клиническом случае мы остановились на сочетании оттенков Dentine, Enamel, Translusent.

Рис. 133. Рис. 134. Вид полостей после препарирования Окончательный вид реставрации

8

;

Глава 6

84

Далее произведена замена старых реставраций в области медиальных поверхностей зубов 1.1, 2.1( рис.135). Вид полостей после препарирования (рис. 136). Вид зуба 1.1 после восстановления (рис. 137). Небная стенка зуба 2.1. восстановлена из оттенка А1В (рис. 138). Затем восстановлен дентин оттенком AID в области тела зуба, A2D - в области шейки. Сверху - перекрытие WE и GT. Окончательный вид реставраций (рис.139, 140).

Рис. 136. Видполостейпослепрепарирования

Рис.135.Несостоятельныепломбыв областимедиальныхгранейзубов1.1и2.1

Рис.137. Видзуба1.1послевосстановления

Рис. 138. Зуб 2.1. Создана небная стенкаизоттенкаА1В

Рис.139. Окончательныйвидреставраций

Рис. 140. Окончательныйвидреставраций

Применение Filtek™ Supreme на фронтальной группе зубов 6.3.2. Клинический случай №6 Пациентка обратилась с жалобами на скол угла коронки зуба 2.1. Пациентке 20 лет. Объективно: скол 1/3 медиального угла коронки зуба 2.1 (рис. 141). До лечения проведена профессиональная гигиена и определен цвет зубов по шкале Вита. Цвет зубов соответствует оттенку А1 по шкале Вита.

Рис. 141. Скол 1/3 медиального угла Рис. 142. Скос по вестибулярной коронки зуба 2.1. поверхности зуба 2.1. Создан скос

Для восстановления выбраны оттенки A2D, А1 В, GT Fitek ™ Supreme. После проведения инфильтрационной анестезии Ubestezin -2%, произведен скос на вестибулярной поверхности по протяженности, шнимающий чуть более 1/2 коронки зуба. Небно создана ретенционная площадка (рис. 142). Первый слой выполнен из материала Filtek™ Supreme оттенок A2D. Восстановление производилось с небной поверхности. Второй слой композита оттенка А1 Body внесена с небной поверхности, перекрывая всю небную поверхность и восстанавливая режущий край (рис. 143). В данном клиническом случае использовалась адгезивная системя ЗМ™ ESPE™Adper™ Single Bond. Третий слой композита оттенка А1В вносится вестибулярно и перекрывает половину скоса зуба (рис. 144).

Рис. 143.

Рис. 144.

85

1

Глава 6

86

Четвертый и последний слой композита оттенка GT перекрывает всю реставрацию и полностью скос зуба чуть с избытком, что связано с дальнейшей корректировкой формы и создания "сухого" блеска реставрации (рис. 145).

Применение Filtek™ Supreme на фронтальной группе зубов

6.3.3. Клинический случай №7 Пациент 35-ти лет обратился в клинику с жалобами II;I неудовлетворительную эстетику в области фронтальной группы зубов верхней и нижней челюсти, на отсутствие зубов в боковых отделах, с целью санации полости и рационального протезирования (рис. 148, 149, 150 ).

Рис. 145.

Вид реставрации до обработки (рис. 146). Вся реставрация и частично скос чуть с избытком перекрыты GT ЗМ™ ESPE™ Filtek™ Supreme. Коррекция реставрации по прикусу, контурирование, создание "сухого" блеска на реставрации проводились с помощью дисков и штрипсов Sof-Lex™, щетки ЗМ™ ESPE™Sof-Lex™ Brush. Окончательный вид реставраций сразу после восстановления. Отсутствует видимость границы перехода реставрации в твердые ткани зуба, что обеспечивается правильным выбором полупрозрачного оттенка А1В (имитирующим эмаль) и перекрытием всей реставрации и п частично скоса оттенком GT Filtek™ Supreme. При этом "серость" полученной реставрации (угла коронки) отсутствует.

Рис. 150.

Рис.151.

Рис. 149, 150, 151 - Исходная клиническая ситуация

Рис. 146. Вид реставрации до этапа шлифовки, полировки

Рис. 147. Окончательный вид реставраций после полировки

Рис. 148. Оттенок GT, внесенный последней порцией с избытком, перекрывающий всю реставрацию и скос

В связи с длительным отсутствием зубов в боковых отделах, снижением высоты прикуса, стираемостью зубов, восстановление фронтальной группы зубов в области верхней и нижней челюсти производилось в три этапа. До лечения проведена профессиональная гигиена и определен цвет зубов по шкале Вита. Цвет зубов соответствует оттенку A3 по шкале Вита. Для восстановления выбраны оттенки A4D, АЗВ, АЗЕ, YT 3M™ESPE™ Filtek™ Supreme. На 1 этапе произведено лечение кариеса и замена дефектных пломб в области зубов 1.3-2.3, этапы работы показаны на рис. 152 - 156.

88

Глава 6

Рис. 152. Вид полостей после препарирования

Рис. 153. Вид полостей после препарирования

Рис. 154. Рис. 155. Вид полостей после препарирования Вид полостей после препарирования

Рис. 156. Вид полостей на этапе восстановления Удалены старые реставрации, полости обработаны до плотного склерозированного дентина под контролем кариес-маркера. Применение изолирующих, кальцийсодержащих подкладок в данном случае не потребовалось. Использовалась адгезивная система 5 поколения ЗМ™ ESPE™ Adper™ Single Bond - техника тотального протравливания. Вестибулярно скос эмали не производился, так как планировалось окончательное восстановление формы зубов после протезирования и фиксации высоты прикуса. Края эмали вестибулярно сглажены, небно сформирован скос длиной 2мм.

Применение Filtek™ Supreme на фронтальной группе зубов Первый слой был выполнен из текучего материала Filtek™ Flow оттенок A3. Остальной объем полостей восстановлен оттенками A4D, ЛЗВ Filtek™ Supreme, восстановление производилось от центра зуба, т.е. от дентина. Выбор наиболее опаковых оттенков (Dentine, Body) диктуется степенью опаковости зубов этого пациента (зубы матовые) и необходимостью исключить темное просвечивание полости рта, получение "серых" реставраций и в конечном итоге создание "неживых" зубов. Результат лечения необходимо оценивать через несколько дней, что связано с пересушиванием и "осветлением" тканей зубов в процессе работы. Окончательный вид реставраций представлен на рис.157, 158.

Рис. 157. Окончательный вид реставраций

Рис. 158. Окончательный вид реставраций

После 1-ого этапа пациент направлен к врачу-ортопеду с целью рационального протезирования в боковых отделах и восстановления высоты прикуса. На 2-ом этапе лечения произведено восстановление режущего края фронтальной группы зубов (3.3-4.3) нижней челюсти (рис. 159). Создано углубление по режущему краю в дентин ориентировочно на 1мм, язычно сформирована ретенционая площадка длиной 2мм и глубиной 1-1,5 мм, вестибулярно сформирован скос на 1/2 коронки. Для восстановления использовались оттенки АЗВ, АЗЕ, YT Filtek™ Supreme. Скос перекрыт исключительно Рис. 159. Восстановление режущего о т т е н к о м YT, что с о з д а е т края фронтальной группы зубов невидимый переход реставрации (3.3-4.3) нижней челюсти в твердые ткани зуба.

89

Глава 6

90

На 3-ем этапе произведено окончательное восстановление формы фронтальной группы зубов верхней челюсти (1.3-2.2) (рис.160, 161).

Глава 7. Сочетание Filtek™ Supreme с Vitremer™

Глава 7 Сочетание нанокомпозита Filtek™ Supreme с полимерномодифицированным СИЦ тройного отверждения Vitremer™

7.1. Рис. 160. Окончательноевосстановление зубов 1.3. - 1.1.

Рис. 161. Окончательноевосстановление зубов 1.3. - 1.1.

Коррекция формы зубов включала удлинение режущего края, восстановление боковых граней, создание контактного пункта, облицовку вестибулярной поверхности. Поэтому использовались более прозрачные оттенки АЗВ, АЗЕ, YT (Dentine не применялся). Шлифовка и полировка реставраций проводилась с помощью дисков и штрипсов Sof-Lex™, щетки ЗМ™ ESPE™Sof-Lex™ Brush . Окончательный вид реставраций представлен на рис. 162, 163.

Рис. 162. Окончательныйвидреставраций

Рис. 163. Окончательныйвидреставраций

Введение

Основная задача, стоящая перед практикующим врачом стоматологом при восстановлении фронтальной группы зубов, заключается в передаче формы и цвета отсутствующих тканей зуба и получении высокоэстетических реставраций. Широко используемой группой материалов для этих целей на сегодняшний день являются композитные материалы. Но, не смотря на очевидные преимущества композитных материалов (широкий выбор оттенков, рабочие характеристики, постоянное усовершенствование эстетических и прочностных свойств материалов) и при том многообразии клинических ситуаций, применением только композитных материалов достичь оптимального эстетикофункционального результата не всегда представляется возможным. Основная проблема возникает при восстановлении полостей большого объема (при отсутствии значительного объема дентина) и заключается в получении "серых", темных (прозрачных) реставраций. В большинстве случаев избежать этого и добиться хорошего эстетичного результата позволяет использование материалов класса стеклоиономерных цементов (СИЦ) как самостоятельно для восстановления полостей, так и в сочетании с композитными материалами в «сэндвич-технике». Технология стеклоиономерных цементов была изобретена Вилсоном и его товарищами по работе в Великобритании в 1970 году.Первоначальныецементыпретерпелинесколькоизменений, в зависимости от конкретной продукции. Однако в состав всех стандартныхцементоввходятследующиеосновныекомпоненты: ионный полимер: поликарбоновая кислота; фтороалюмосиликатное (FAS) стекло в порошке; вода; винная кислота. Указанныекомпонентыразработаныдляполученияпорошковых и жидких составляющих материала. При использовании они смешиваются и вступают в химическую реакцию, в результате чегоцементотверждается.

91

92

Глава 7 Стандартныестеклоиономерыобрелипопулярность,благодаря следующимважнымпреимуществам: замедленное высвобождение фтора (кариостатическое действие); биосовместимость с тканями зуба; хорошая схватываемость и клиническая устойчивость. Ниже перечислены представители стеклоиономерных цементов для постоянных пломб [2]:

«Классические» двухкомпонентные «эстетические» СИЦ: • «Ketac-Fil Plus» (ЗМ ESPE) • «Ketac-Fil Plus Aplicap» (ЗМ ESPE)* • «lonofil» (Voco) • «Fuji II» (GC) • «lono Gem» (PSP Dental) • «Chemfil Superior in caps» (DeTrey/ Dentsply)* «Классические» металлокерамические «упроченные» СИЦ: • «Chelon-silver» (ЗМ ESPE) • «Ketac-silver Aplicap» (ЗМ ESPE)*, • «Ketac-silver Maxicap» (3M ESPE)* • «Miracle mix» (GC) «Классические» конденсируемые СИЦ повышенной прочности: • «Ketac-Molar» (ЗМ ESPE) • «Ketac- Molar Quick» (ЗМ ESPE)*, • «Ketac-Molar for A.R.T.» (3M ESPE) • «Fuji IX GP» (GC) «ChemFlex» (DeTrey/Dentsply) «Эстетические» СИЦ на воде: • «ChemFil Superior» (DeTrey/Dentsply) • «ChemFil II» (DeTrey/Dentsply), • «ChemFil II Express» (DeTrey/Dentsply) • «Aqua lonofil» (Voco) • «Кемфил Супериор» (СтомаДент), «Дентис» (СтомаДент) Металлокерамические «упроченные» СИЦ на воде: • «Argion» (Voco) Гибридные двух-компонентные СИЦ двойного отверждения: • «Photac-Fil» (ЗМ ESPE), «Photac-Fil Aplicap» (ЗМ ESPE)* , • «Fuji II LC» (GC); «Fuji II LC Capsule» (GC)* • «lono Gem LC» (PSP Dental) Гибридные двух-компонентные СИЦ тройного отверждения: • «Vitremer» (ЗМ ESPE)

Сочетание Filtek™ Supreme с Vitremer™ Наиболее рекомендуемым СИЦ для восстановления фронтальном группы зубов является полимерно-модифицированный или гибридным СИЦ с тройным механизмом отверждения — Vitremer™ . Этот материал был представлен на стоматологическом рынке компанией ЗМ в 1992г. За это время он приобрел чрезвычайно широкую популярность среди практикующих врачей-стоматологов и является одним из наиболее расходуемых материалов на клиническом приеме. Поэтому в данном разделе мы подробно остановимся на тех преимуществах Vitremer™ , которые определяют его применение при восстановлении фронтальной группы зубов, а также подробностях и особенностях «сэндвич-техники» в комбинации Vitremer™ с нанокомпозитом ЗМ™ ESPE™ Filtek™ Supreme на примере клинического случая.

7.2.

Свойства Vitremer™ как класса СИЦ

Полимерномодифицированная стеклоиономерная система тройного отверждения Vitremer™ от ЗМ ESPE объединяет в себе достоинства стандартных стеклоиономеров и светоотверждаемых систем и не имеет недостатков одних . Свойства ЗМ™ ESPE™ Vitremer™, объединяющие его с классом СИЦ. Vitremer™ относится к классу СИЦ, поэтому ему присущи все основные свойства традиционных (классических СИЦ), а именно: • химическая адгезия к твердым тканям зуба основанная на том, что карбоксилатные группы макромолекулы полиакриловой кислоты способны образовывать хелатные соединения с кальцием дентина, эмали и цемента |21 (рис. 164).

Рис. 1642'. СхемахимическойадгезииСИЦктвердымтканямзуба

94

Глава 7 • химическая адгезия к большинству материалов (композит, амальгама, сталь, золото, олово,платина и др.) за счет образования хелатных и водородных связей с различными субстратами131; • кариесостатический эффект (за счет содержания и выделения в окружающую среду ионов фтора)121; • высокая биологическая совместимость, отсутствие раздражающего действия на пульпу;121 • минимальная усадка при отверждении, не формирующая напряжения в твердых тканях зуба;131 • низкий модуль эластичности обеспечивает устойчивость материала к пластическим деформациям131 • коэффициент теплового расширения СИЦ равен коэффициенту теплового расширения твердых тканей зуба;131 • высокая компрессионная прочность (прочность на сжатие), что позволяет использовать материал в «сендвич-технике».131 Вышеперечисленные свойства обеспечивают хорошую краевую стабильность СИЦ, снижают вероятность микроподтеканий по сравнению с другими пломбировочными материалами, включая композиты и компомеры. Это одно из важнейших преимуществ материалов данного класса, позволяющее применять их в наиболее критических участках реставраций131. Таким образом, группу материалов СИЦ, к которым относится и ЗМ™ ESPE™ Vitremer™, можно назвать искусственным заменителем дентина.

7.3. Преимущества Vitremer™ по сравнению полимерномодифицированными СИЦ двойного отверждения и химически (утверждаемыми СИЦ 1. Тройной механизм отверждения. Это позволяет вносить материал одной порцией при пломбировании обширных кариозных полостей (более 2 мм) с гарантией качественного отверждения всех участков реставрации в полном объеме даже без полимеризации. Следовательно, нет необходимости послойного внесения материала, что присуще гибридным СИЦ двойного отверждения. Это свойство значительно экономит рабочее время врача-стоматолога.121 1) Световое отверждение полимерной матрицы происходит непосредственно во время полимеризации. Это позволяет уже в процессе наложения пломбы добиться высокой прочности, обеспечивает удобство в использовании, снижает возможность загрязнения. Позволяет проводить механическую обработку и «сендвич-технику» в одно посещение в отличие от традиционных СИЦ. 121 2) Химическое отверждение полимерной матрицы обеспечивается

Сочетание Filtek™ Supreme с Vitremer™ содержанием в порошке микрокапсул с патентованной каталитической системой. При смешивании порошка с жидкостью капсулы разрушаются и происходит активация катализатора.121 3) «Классическая» стеклоиономерная реакция отверждении характерная для всех стеклоиономеров. Длится она в течение суток. Происходит внутри прочного полимерного «каркаса». Стеклоиономерная реакция обеспечивает Vitremer™ химическую адгезию к твердым тканям зуба, биосовместимость, пролонгированное выделение фтора, а следовательно, высокое качество реставрации и уменьшение вероятности развития «рецидивного» кариеса.121 Следует отметить, что подобных материалов в группе СИЦ не существует. Vitremer™ - это единственный СИЦ, в котором применена технология тройного отверждения.121 2. Нулевая растворимость. Это свойство дает возможность применять материал как самостоятельный пломбировочный материал для постоянных реставраций, а также в методике открытого «сендвича». 3. Высокая прочность, сравнимая с прочностью микрофильных композитов. Прочность ЗМ™ ESРЕ™ Vitremer™ аналогична гибридным СИЦ и выше по сравнению с СИЦ химического отверждения. Однако в случае восстановления полостей, несущих значительную окклюзионную нагрузку, требуется обязательное перекрытие поверхности Vitremer™ композитными материалами («сендвич- техника»). 4. Рентгеноконтрастность. 5. Эстетические свойства Vitremer™ особенно хотелось бы подчеркнуть, так как эти свойства определяют его использование при восстановлении фронтальной группы зубов. Vitremer ™ прекрасно передает эстетику дентина, а именно его опаковость. Дентин в интактных зубах определяет их цвет за счет своей опаковости. Он придает зубам «живой» вид, создавая непрозрачнуюзонуинепозволяяпросвечиватьтемнойполостирта. Если представить, что природа создала бы зубы без дентина, только из одной эмали, то зубы выглядели бы серыми, прозрачными, «неживыми», а улыбка пациента создавала впечатление пустоты, провала. Эффект "серых ", прозрачных зубов после пломбирования остаетсядостаточнораспространеннымявлением.Связаноэто со следующими причинами: • неправильный выбор цвета (тона) оттенка дентина композита; недостаточнаяопаковостьоттенковдентинакомпозита;

96

Глава 7 недостаточнаятолщинаоттенкадентинаизкомпозита; чрезмерное увлечение полупрозрачными и прозрачными оттенками композита. Таким образом, с применением композита не всегда удается решить проблему "серости " зубов Свойство 3M™ESPE™ Vitremer™ передавать опаковость дентина особенно ценно при восстановлении обширных полостей, когда отсутствует большое количество дентина (например, обширные полости 3, 4 класса по Блэку, восстановление депульпированных зубов). Оттенки Vitremer™ имеют яркий (нетемный) тон и создают опаковую непрозрачную подложку (основу), маскируя просвечивание темной полости рта, что делает зуб ярким, «живым». Образно говоря, является своеобразной лампочкой внутри зуба, светлым центром (Радлинский СВ.). Цветовая гамма оттенков Vitremer™, представленная в наборе, удобна в применении за счет своей универсальности. Это оттенки A3, А4, С2, С4, Pedo, Blue. Наиболее часто используемые оттенки A3, А4. При восстановлении светлых зубов оттенка А1,А2 по шкале Вита можно смешивать оттенки A3 с Pedo, либо использовать самостоятельно оттенок Pedo (как в нижепредставленном клиническом случае). Таким образом, Vitremer™ позволяет передать эстетику дентина по опаковости и по цвету. Последующим нанесением сверху композита полупрозрачных и прозрачных оттенков, удается воссоздать прозрачность эмали зуба и получить высокоэстетическую реставрацию.

7.4 Обоснование применения «сендвич—техники» в комбинации Vitremer™ с нанокомпозитами «Сэндвич-техника» — комбинация СИЦ и композита при восстановлении полостей. СИЦ вносится до дентино-эмалевой границы, а сверху перекрывается композитом. Обоснованность применения этой методики заключается в том, что недостатки одной группы материалов компенсируются преимуществами другой группы, а именно: 1. СИЦ Vitremer™ компенсирует основной недостаток композитов - полимеризационный стресс и усадку за счет своей эластичности и большего объема, вносимого в полость, по сравнению с композитом. Сам Vitremer™_He создает полимеризационного напряжения в тканях зуба. Таким образом ,«сэндвич-техника» биологически оправдана, так как она позволяет повторить структуру коронковой части зуба, созданную природой: дентин - это СИЦ, эмаль - композит.

Сочетание Filtek™ Supreme с Vitremer™ Таким сочетанием удается максимально снизить полимеризационную усадку, стресс и возможное напряжение, что в дальнейшем определит стабильность краевого прилегания. 2. Недостаток Vitremer™ 3M™ESPE™ — недостаточную прочность — компенсирует композит. Vitremer™ недостаточно прочен по сравнению с композитами, прочность и истираемость его схожи с микрофильными композитами. Поэтому Vitremer™ нельзя использовать для восстановления участков, несущих значительную окклюзионную нагрузку (углы коронки, бугры, контактные пункты). В таких местах он будет быстрее истираться и откалываться. Таким образом, перекрывая Vitremer™ композитом, достигается высокая прочность поверхности реставрации. Это позволяет использовать «сэндвич —технику» при восстановлении депульпированных зубов, т.е. на полостях с отсутствием большого количества твердых тканей. 3. Vitremer™, исходя из его химической структуры, невозможно отполировать до сухого зеркального блеска, что может привести со временем к изменению цвета реставрации (Vitremer™ со временем несколько желтеет). Цветостабильность и блеск поверхности реставрации, очень важные составляющие эстетики, особенно на фронтальной группе зубов. Достичь этого можно путем перекрывания Vitremer™ композитом. Vitremer™ передает эстетику дентина, придает "живость" зубу. Композит - передает эстетику эмали (полупрозрачность, прозрачность), прекрасно шлифуется и полируется, обеспечивая цветостабильность реставрации. 4. Применение «сэндвич — техники» в клинике позволяет значительно экономить рабочее время: Vitremer™ вносится одномоментно, одной порцией, восстанавливая при этом всю полость сразу, фотополимеризуется - 40 секунд, самоотверждается - 4минуты (если полость более 2 мм). Методика же применения композита требует значительных временных затрат: его необходимо вносить послойно, небольшими порциями, четко следить за толщиной вносимого оттенка дентина, эмали, прозрачного оттенка, фотополимеризовать каждый слой 20-40 секунд. Показания к применению «сэндвич-техники» на фронтальной группе зубов: 1. Отсутствие большого количества твердых тканей зуба: • восстановление депульпированных зубов; • восстановление культи зуба при полном прямом восстановлении коронковой части зуба (рис. 165). 2. Восстановление особо опаковых зубов (непрозрачных, без зон истинной прозрачности).

Глава 7

98

3. Ситуация, когда очень трудно подобрать оттенок дентина у композита: ни один из имеющихся не подходит. В таких случаях можно воспользоваться Vitremer™. В состав системы входят: стеклоиономерный порошок тройного отверждения, стеклоиономерная жидкость, дентино-эмалевый праймер и отделочный глянец. Цветовая гамма включает: порошки оттенка А ,С2,С4, Pedo, A4, A3, Blue. Для получения оттенков Al, A2 порошки можно смешивать, например порошок оттенка A3 с Pedo.

Сочетание Filtek™ Supreme с Vitremer7'и

Порошок: Стеклоиономерный порошок тройного отверждения Vitremer141 (рис.167) состоит из рентгеноконтрастного, фтороалюмосиликатного стекла. Также включает в себя микроинкапсулированный персульфат калия и аскорбиновую кислоту. Все вместе составляет запатентованную окислительно-восстановительную катализаторную систему, вызывающую метакрулатное отверждение стеклоиономеров в темноте. Порошки также включают в себя небольшое количество пигментов, обеспечивающих оттенки, соответствующие целям использования продукта. Имеются четыре оттенка Vita (конкретно A3, А4, С2 и С4), оттенок Pedo (светлее, чем Vita B1), предназначенный для педиатрических реставраций, и голубой оттенок, предназначенный специально для сопоставления с оттенками зубов при наращивании культи. Для получения оттенков А1, А2 порошки можно смешивать, например порошок оттенка A3 с Pedo.

Рис. 165. Отсутствие большого объема твердых тканей зубов - 2/3 коронковой части. Планируется восстановление культей зубов 1.1, 2.1 с помощью Vitremer™Pedo

Puc. 167. Порошки Vitremer™

7.5.

Состав системы 3M™ESPE™ Vitremer™

В состав системы входят: стеклоиономерный порошок тройного отверждения, стеклоиономерная жидкость, дентино-эмалевый праймер и отделочный глянец (рис. 166).

Рис. 166. Набор Vitremer™

Жидкость: Стеклоиономерная жидкость (рис. 168) представляет собой светочувствительный водный раствор поликарбоновой кислоты, измененной взвешенными метакрулатными группами. Содержит кополимер, также используемый в жидкости Vitrebond, воду, НЕМА и фотоинициаторы. По составу близка к жидкости Vitrebond, но отличается от нее по концентрации компонентов. В ходе применения жидкость и порошок Vitremer™ перемешиваются в течение 45 секунд и образуют твердый цемент в результате 3-х реакций отверждения. Полученная стеклоиономерная смесь обладает главными достоинствами, присущими этой категории стоматологических Рис.168. материалов: химической Жидкость „ Vitremer™ адгезией к тканям зуба и высвобождением фтора.

100

Глава 7 Праймер: П рай мер Vitremer™ представляет собой светоотверждаемую жидкость, специально разработанную для использования со стеклоиономером тройного отверждения. По составу праймер схож с жидкостью Vitremer, однако отличается по количественному соотношению компонентов и имеет значительно меньшую вязкость (рис. 169). Праймер состоит из: • кополимера Vitrebond, • НЕМА, • этанола • фотоинициаторов. Функция праймера. Кислотная природа праймера обеспечивает переосаждение смазанного Рис.169. слоя и подслоя, что придает Праймер ему однородность и защищает Vitremer™ ткани зуба от высушивания. Таким образом, функция праймера заключается в модификации смазанного слоя и увлажнении (смачивании) поверхностей зуба до необходимой степени для облегчения адгезии Vitremer™ к твердым тканям зуба. Зафиксировавшись в разрыхленных тканях, праймер полимеризуется светом, на него наносится непосредственно материал, метакрильные группы молекул поликислот которого связываются с НЕМА праймера, обеспечивая дополнительную связь за счет пластмассовой матрицы. Механизм связывания несколько напоминает принцип действия адгезивных систем 3-его поколения. [3]. Исходя из вышеизложенного, для гибридной стеклоиномерной системы Vitremer с тройным механизмом отверждения характерен двойной механизм связи с твердыми тканями зуба: 1. традиционная стеклоиономерная связь за счет образования ионообменного слоя (хелатное соединение) между кальцием дентина, эмали, цемента и карбоксилатными группами (СООН) поликислот. 2. адгезивная связь за счет применения праймера по принципу действия адгезивных систем 3-его поколения (модификации смазанного слоя и увлажнения поверхности зуба).

101

Сочетание Filtek™ Supreme с VitremerТМ

Рис. 170. Лак для придания блеска Vitremer™

7.6.

Лак для придания блеска: Лак для придания блеска Vitremer™ представляет собой однокомпонентную светоотверждаемую смолу. Используется по желанию (рис. 170). Его функция — создать поверхностное покрытие на реставрации из Vitremer для блеска и выравнивания возможных поверхностных неровностей. Не рекомендуется использовать при наращивании культи.

Этапы применения 3M™ESPE™ Vitremer™

1. Выбор оттенка. Выбор оттенка Vitremer™ для эстетической реставрации производится на увлажненных зубах по оттеночной шкале Vitremer ™до обработки и установки коффердама (рис. 171). При восстановлении культи фронтальной группы зубов следует особое внимание уделять подбору оттенка, так как цвет культи зуба определяет в дальнейшем основной тон реставрации, изготовленной как прямым, так и непрямым методом (безметалловая керамика). В остальных случаях при восстановлении культи может использоваться порошок любого оттенка, однако оттенки Blue и Pedo дают контраст со структурой зуба, что удобно в применении. Также эти оттенки могут использоваться в клинических ситуациях, в которых эстетика не важна, а, наоборот, требуется визуализация границ реставрации. Например: реставрации на молочных зубах, временные пломбы на длительный период (до 1 года и более), перекрытие эндодонтического доступа, реставрации на третьих молярах и т.д. При необходимости порошки оттенка A3, А4 можно смешивать Рис. 171. с оттенком Pedo для получения Расцветка Vitremer™ промежуточных оттенков А1, А2, A3,5 и т.д.

102

Глава 7 2. Обработка полости. До начала препарирования необходимо проверить прикус и с помощью артикуляционной бумаги определить окклюзионные контакты на зубах (края полости не должны совпадать с точками окклюзии). [1]. Важным этапом является раскрытие кариозной полости. До начала препарирования необходимо определить, с какой поверхности (вестибулярной или небной) раскрывать полость. Если кариозный очаг находится ближе к вестибулярной стенке, доступ рекомендуется делать с этой поверхности, если ближе к небной — доступ осуществляется с небной поверхности. Данный метод позволяет реставрировать не «сквозной» дефект, а полость с сохраненной стенкой. Такие дефекты удобны при восстановлении и наиболее просты при передаче цвета и опаковости твердых тканей зуба. [1]. В процессе раскрытия удаляется вся эмаль, лишенная дентинной поддержки. Если по режущему краю остается тонкий слой эмали, менее 2 мм, она так же иссекается. [1]. Этап некротомии выполняется тщательно и аккуратно. Необходимо помнить, что рог пульпы близко расположен в латеральных верхних резцах, в центральных и лате-ральных нижних резцах. Для этапа некротомии нужно использовать только микромоторный наконечник. Рекомендуется тщательно удалять деминерализованную эмаль в придесневой области в области контакта с рядом стоящим зубом. Для контроля некротомии следует использовать кариес-маркеры. [1]. Этап профилактического расширения на фронтальных зубах не выражен, реставрация в последующем будет доступна средствам профилактики кариеса (щетка, зубная паста, флоссы, ополаскиватели и т.д.). При реставрации полостей 1,11 класса по Блэку профилактическое расширение проводится. [1]. При препарировании полости создаются округлые или овальные «мягкие» контуры, без острых углов. Края эмали сглаживаются, скос препарировать не обязательно. [1]. 3.Изоляция. Предпочтительный способ изоляции - коффердам. Также возможно использование ватных роликов и ретракция десны с помощью ретракционных нитей. 4. Защита пульпы. Если полость не обнажает пульпу и не подходит к ней близко, использование прокладочного материала не требуется. Не рекомендуется использовать стеклоиономерную систему тройного отверждения Vitremer для прямого защитного покрытия пульпы. 5. Установка матрицы. Рекомендуется использовать матрицу и клин, подходящие для конкретной реставрации на полостях II, III, IV классов по Блэку. 6. Промывание и подсушивание полости. Полость промывается дистиллированной водой и подсушивается. Дентин нельзя пересушивать, ондолженбытьблестящим!

Сочетание Filtek™ Supreme с Vitremer ТМ 7. Использование праймера. Праймер имеет довольно жидкую контистенцию, поэтому рекомендуется внести несколько капель праймера Vitremer™ в специальную лунку (входит в набор) (рис. 172). Из лунки в полость праймер вносится с помощью кисточки или аппликатора (рис. 173).

Рис. 172. Внесение капель праймера Vitremer™ в специальную лунку

Рис. 173. Внесение праймера Vitremer™ в полость

Праймер наносится на поверхность эмали и дентина и втирается легкими движениями в течение 30 секунд. Необходимо использовать достаточное количество праймера, чтобы обеспечить увлажнение им всех поверхностей зуба. Для восстановления культи с применением штифтов праймер наносят также и на штифты (рис. 174). После нанесения праймера полость не промывать! Праймер подсушивается в течение -15 секунд при помощи воздушного шприца (рис. 175). После просушивания поверхности должны остаться блестящими.

Рис. 174. Распределение праймера Vitremer™ в полости

Рис. 175. Подсушивание праймера Vitremer™

103

Глава 7

104

Праймер фотополимеризуется в течение 20 секунд (рис. 176). Светоотвержденные поверхности будут выглядеть глянцевыми. NB/ Правильное нанесение праймера принципиально важно для полученияоптимальнойадгезииVitremerкструктурезуба.Нельзя исключать этот этап! (рис. 177). NB! Праймер светочувствителен и содержит спирт. Поэтому следует избегать попадания под рассеянный свет (хранить в темноммесМе)ииспарения(выдавливатьнепосредственноперед использованием и затем сразу же закрывать флакон крышкой).

Сочетание Filtek™ Supreme

с Vitremer ТМ

8. Расчет количества порошка и жидкости. Банки с порошком Vitremer™ снабжены защитной печатью, которую следует полностью удалить перед использованием. Открутить крышк) Снять и выбросить печать. Снова завинтить крышку. Рекомендуется перед использованием встряхнуть банк) порошком.Этонеобходимодляполученияоднороднойструктуры порошка, так как стекло (основной компонент порошка) представляет собой оксиды металлов, которые под своей собственной тяжестью оседают и прессуются на дне банки. Порошок Vitremer™ чувствителен к влаге, в том числе находящейся в воздухе. Поэтому крышка банки с порошком должна быть всегда плотно закрытой. Порошок берется непосредственнопередзамешиванием. Жидкость Vitremer™ чувствительна к свету. Поэтому банка с жидкостью Vitremer™ должна быть всегда плотно закрытой и открыватьсянепосредственнопередприменением.

Рис. 176. Фотополимеризация праймера

МПа (величина адгезии Vit

праймер

Чтобы получить стандартное соотношение порошка и жидкости следует взять одинаковое количество мерных ложечек порошка и капель жидкости (рис. 178).

га к эмали и дентину)

без праймера

Рис. 177. Величина адгезии Vitremer к эмали и дентину с применением праймера и без применения праймера.

Рис. 178. Погрузить мерную ложечку в банку, наполнить с горкой порошком и вытащить, при этом благодаря планке на крышке удалятся излишки порошка и останется ровно 1 мерная ложка.

Чтобы получить нужный размер капель жидкости, необходимо вначале повернуть бутылочку горизонтально и дать вязкой жидкости спокойно стечь в носик бутылочки (рис. 179). Затем необходимо перевернуть флакон вертикально пипеткой вниз так, чтобы его кончик не касался блокнота для смешивания. Сжать флакон, чтобы выдавить нужное число капель на блокнот (рис. 180). Если капли получаются очень большими, рекомендуется взять порошок с горкой.

III

106

Глава 7

Рис. 179. Горизонтальное расположение бутылочки с жидкостью Vitremer™ перед использованием

Рис. 180. Выдавливание нужного количества капель жидкости Vitremer™

Если в процессе замешивания получается слишком жидкая масса, то можно добавить порошок к жидкости или к полученной массе. В случае получения густой (сухой) консистенции массы добавлять жидкость к полученной массе не рекомендуется (необходимо провести повторное замешивание). На начальном этапе работы рекомендуется выполнять отдельное замешивание для каждой реставрации (иначе может не хватить рабочего времени материала). 9. Замешивание. • Замешивание производится на большом блокноте (входит в набор) или на специальной пластине Magic Pad (рис. 181). •( Движения — активные, раздавливающие (это необходимо для раздавливания микрокапсул с катализатором, обеспечивающий третий механизм отверждения, и получения густой однородной консистенции). • Замешивание производится металлическим шпателем. • Время замешивания - 45 секунд. Рабочее время при комнатной температуре (23°С) для стандартного соотношения порошка и жидкости — 3 минуты от начала замешивания. Чем выше температура, тем короче рабочее время, и наоборот. • Рекомендуется добавлять порошок к жидкости постепенно, а не одной порцией сразу. • В результате получается довольно плотная густая масса, напоминающая замазку (рис. 182). • некоторым врачам замешивание может показаться трудным из-за достаточно высокой степени соотношения порошка и жидкости и достаточно высокой вязкости жидкости.

Сочетание Filtek™ Supreme с Vitremer™

Рис. 181. В начальной стадии замешивания Vitremer™

107

Рис. 182. После замешивания Vitremer™

NB! для получения прочной постоянной реставрации требуется четкое соблюдение соотношения порошка и жидкости и получения в итоге густой массы, которую можно конденсировать. Это в дальнейшем определит прочность и долговечностьреставрации.Необходимопонимать,чточемболее жидкая консистенция массы получается при замешивании (большие капли жидкости и мало порошка), тем менее прочные постоянныереставрации. NB! При использовании Vitremer™ в качестве подкладочного материала необходимо получение более жидкой консистенции массыпослезамешивания.Оптимальнымявляетсясоотношение: 1 ложка порошка и 3 капли жидкости. В отличие от Vitrebond, разработанного как лайнерная подкладка, Vitremer™ не изготавливаетсясцельюиспользованиявкачествеподкладочного материала. Однако, если врач хочет использовать материал таким образом и готов мириться с некоторым неудобством в обращении и преждевременным расходом материала, качество получается вполне приемлемым. Адгезия к дентину оказывается отличная даже без применения праймера. Материал замешивается в течение 45 секунд, наносится на дентин тонким слоем (меньше 0,5см) и полимеризуется в течение 30 секунд. NB/Для фиксации внутрикорневых конструкций (металлические анкера, стелковолоконные штифты) Vitremer™ замешивается также в более жидкой консистенции, что необходимо для нанесения его в канал на каналонаполнителе и создания тонкой пленки между штифтом и стенкой корневого канала.

Глава 7

108

10. Нанесение. • Рекомендуется вносить замешанный стеклоиономер в полость с помощью системы канюль (входят в набор) и пистолета для Vitremer™ (рис. 183, 184, 186). • Материал можно вносить большой порцией, заполняя одномоментно всю полость (рис. 186). Также его можно вносить несколькими порциями, конденсируя и засвечивая в течение нескольких секунд. Такой способ внесения материала определяется конкретной клинической ситуацией, в частности, при необходимости заполнить труднодоступный участок и хорошо отконденсировать материал к стенкам (например, поддесневые полости). • При внесении материала носик канюли рекомендуется держать на дне полости, погруженным в материал, сводя к минимуму захват воздуха и образование пор (рис. 186). Канюлю рекомендуется выводить из полости аккуратно, без рывков, чтобы исключить отрыв материала от стенок полости. • Вносить материал в полость можно также с помощью увлажненного металлического инструмента (например, гладилка).

11. Конденсация Vitremer™ в полости. • Рекомендуется конденсацию проводить с помощью плотно скатанного ватного шарика, слега увлажненного водой (без избытка влаги) (рис. 187). • Не рекомендуется использовать в этих целях металлический штопфер, так как это может привести к образованию пор в материале. • При восстановлении фронтальной группы зубов (полости III, IV класса по Блэку) рекомендуется использовать матричную систему, вносить порцию Vitremer™ одномоментно, заполняя всю полость, полимеризацию проводить под давлением матрицы. Это позволяет хорошо адаптировать материал к тканям зуба и избежать пор в материале, (рис. 188- 190).

Рис. 187. Конденсация Vitremer™ в полости с помощью увлажненного ватного шарика

Рис. 183. Внесение Vitremer™ в канюлю

Рис. 188.

Рис. 184. Внесение Vitremer™ в канюлю

Рис. 189.

Рис. 185. Канюля с Vitremer™ в пистолете

№

Сочетание Filtek™ Supreme с Vitremer™

Рис. 186. Внесение Vitremer™ в полость

Рис. 190.

Рис. 188, 189, 190. Использование матричной системы при пломбировании полостей III, IV класса по Блэку материалом Vitremer™

по

Глава 7 12. Отверждение. • Светополимеризация Vitremer ™осуществляется согласно табл. 18. Табл.18. Оттенки: Толщинавносимойпорции: Времяфотополимеризации: • При восстановлении культи, при восстановлении обширных полостей (более 2 мм), при использовании металлической матрицы следует фотополимеризовать Vitremer™ в течение 40 секунд. Затем обязательно выждать 4 минуты, необходимые для самоотверждения (действует третий механизм отверждения). • После снятия металлической матрицы можно дополнительно светополимеризовать Vitremer™ со стороны боковых граней в области межзубного промежутка (табл. 19). Табл.19. Оттенки: A3, С2, Pedo и Синий А4иС4 более 2 мм Толщинавносимойпорции: более 2,5 мм 4 мин Времяфотополимеризации: 4 мин 13. Этап шлифования и полирования. • Окончательную отделку реставрации можно проводить сразу после фотополимеризации (40 сек) и/или самоотверждения (4 мин). • Рекомендуется использовать мелкодисперсные инструменты (боры с зернистостью 50 мкн, карбино-вольфрамовые боры 12-32-хгранные), резиновые силиконовые головки, систему дисков Sof-Lex (начиная со второго) и штрипсы Sof-Lex с водно-воздушным охлаждением. 14. Нанесение лака для придания блеска. Позволяет создать блеск на реставрации для лучшей эстетики и дольше сохранить цветостабильность реставрации. Этапы: • промыть реставрацию после этапа шлифовки, полировки; • высушить реставрацию; • выдавить каплю лака в чистую лунку; • с помощью кисточки равномерно покрыть реставрацию; • светополимеризовать в течение 20 секунд; • при восстановлении культи использовать лак для придания блеска не рекомендуется. Лак для придания блеска является светочувствительным материа/гом. Поэтому необходимо беречь его от попадания под рассеянный свет: хранить в темном месте, выдавливать непосредственно перед использованием и затем сразу же закрывать флакон крышкой.

Сочетание Filtek™ Supreme с Vitremer™ Причины возможного изменения цвета реставраций из Vitremer™ : • Не соблюдение временного режима при замешивании материала; • нетщательное замешивание; • неплотное внесение материала (образование пор); • использование переувлажненного ватного шарика; • отсутствие шлифовки и полировки реставрации; • отсутствие обработки Finishing Gloss; • состав питьевой воды в разных регионах.

7.7. Часто задаваемые вопросы по материалу ЗМ™ ESPE™ Vitremer™ и ответы на них 1. Одно ли и то же «кополимер Vitrebond» и «жидкость Vitrebond»? Нет. Кополимер Vitrebond — это измененная поликарбоновая кислота, содержащаяся в жидкости Vitrebond. 2. Одно ли и то же «жидкость Vitremer™» и «жидкость Vitrebond»? Нет, но они очень близки по составу. Обе содержат кополимер Vitrebond, НЕМА, воду и фотоинициирующие системы. Однако в жидкости Vitremer содержится более высокая концентрация кополимера Vitrebond и более низкая концентрация НЕМА и воды. 3. Можно ли заменять жидкость Vitremer на жидкость Vitrebond в системе Vitremer? Нет, это не рекомендуется. 4. Что общего между праймером Vitremer™ и многоцелевым праймером Scotchbond™ и чем они отличаются? Оба содержат в сходной концентрации кополимер Vitrebond и Н ЕМ А. Однако праймер Vitremer также содержит этанол как подсушивающий элемент и фотоинициаторы, благодаря которым возможно светоотверждение. Многоцелевой праймер Scotchbond™ не содержит ни этанола, ни фотоинициирующей системы, т.о. не светоотверждаем. 5. Каково стандартное соотношение порошок/ жидкость? 2,5/ 1 по весу. Чтобы получить такое соотношение, следует взять одинаковое количество мерных ложечек порошка и капель жидкости. В силу неточности такой системы расчета количества, реально получаемое соотношение порошка и жидкости наверняка будет варьироваться. Кроме того, многие стоматологи имеют обыкновение замешивать порошково-жидкостные системы по своему усмотрению до консистенции, нужной в каждом конкретном случае, и ценят эту гибкость.

III

Глава 7

112

В таблице 20 показаны ключевые свойства стеклоиономера Vitremer™ при трех различных соотношениях порошка и жидкости. Можно заметить, что хотя средние значения могут меняться в зависимости от соотношения в замеси, оптимальные свойства достигаются по всему диапазону. Следует также отметить, то соотношение ниже 2,2/1 дает весьма текучую консистенцию, которую многие стоматологи нашли неподходящей для использования в реставрациях. Соотношение свыше 2,8/1, наоборот, дает слишком густую консистенцию, создающую трудности для смешивания и потому нежелательную. Табл.20.

Соотношение

2,2/1

2,5/1

2,8/1

Предел прочности крепления к дентину при сдвиге, Мпа

8,7(2,3)

9,8(1,8)

6,5(1,9)

Прочность на сжатие, Мпа

209,7 (8,4)

225,5 (3,0) 232,4 (7,7)

Поперечный предел прочности на разрыв, Мпа

37,8(0,9)

39,9(1,3)

30 (2,4)

6. Какова консистенция иономера Vitremer™? При замешивании в стандартном соотношении порошка и жидкости 2,5/1 - достаточно густая, напоминающая замазку. Тем, кто до этого использовал капсулированные стеклоиономерные материалы, Vitremer™ может показаться по контрасту слишком плотным. По сравнению с композитами, Vitremer может показаться более мягким и, более липким. 7. Крепится ли Vitremer™ сам к себе? Да. Исследования показывают, что прочность связи иономера Vitremer™ с отвержденным, свободным от загрязнений мономером Vitremer™ - около 8 МПа. 8. Крепится ли Vitremer™ сам к себе в случае загрязнения слюной? Да. Исследования показывают, что можно нанести дополнительный слой иономера Vitremer поверх отвержденного слоя, даже если он был испачкан слюной. Загрязнение следует смыть, затем высушить поверхность иономера и нанести дополнительный материал. 9. Прошел ли Vitremer™ гистологическое исследование? Да. Исследования были проведены в Стоматологическом Центре Forsyth (Бостон, штат Массачусетс) под руководством Д-ра И. Леона Догона, а также в Университете Алабама (Бирмингем, штат Алабама)

Сочетание Filtek™ Supreme с Vitremer™

под руководством Д-ра Чарльза Ф. Кокса. Исследования были произведены на обезьянах, с праймером и без, в соответствии со Стандартом ISO 7405. Протокол включает в себя убийство животных через 3-5 дней, через 1 месяц и через 3 месяца. Результаты показывают, что ни в одном из случаев иономер тройного отверждения не вызвал отрицательной реакции пульпы. Исследователи из Центра Forsyth представили результаты опытов на собрании Международной Ассоциации Стоматологических Исследований в Глазго, в Шотландии, в июне 1992г., под номером 68. 10. Каков механизм связи иономера Vitremer™ к структуре зуба? Стеклоиономерная система тройного отверждения Vitremer™ имеет в основе химическую формулу Vitrebond. На основании клинических исследований Пауэлл и др. утверждают, что система Vitrebond, использованная как прокладочный материал и покрытая композитом, давала 100% ретенцию в реставрациях класса V в течение 3 лет. В общем, стеклоиономеры давали хорошие результаты в отношении клинической ретенции, по сравнению с системами на композитной основе, хотя при любом сравнении прочности связи в искусственных условиях адгезивные связующие материалы дают лучшие результаты. Поскольку считается, что материалы, связующие с дентином, на чисто пластмассовой основе, связывают чисто механически, только адгезия стеклоиономеров к подложке зубов должна включать в себя какие-то дополнительные механизмы. Также интересно отметить, из исследований Прати и др., что гидростатический напор внутри пульпы не влияет на прочность связи Vitrebond с дентином. Это объясняется тем, что растворимая в воде поликарбоновая кислота в составе Vitrebond способна поглощать всю влагу, выделяемую дентином, т.о. аннулируя ее влияние, разъединяющее налегающие слои. Одно из основных правил для получения хорошей прочности адгезии — соединять поверхности с равнозначной поверхностной энергетикой. Другое правило: материал должен глубоко смачивать подложку, к которой он крепится. В стеклоиономерной системе тройного отверждения Vitremer кислотный, маловязкий праймер изменяет смазаннй слой и увлажняет структуру зуба, создавая ровную, устойчивую поверхность, идеально подходящую для принятия стеклоиономерной смеси. Кислотному полимеру в составе праймера присуще сильное притяжение к поверхностям дентина и эмали. Светоотверждение праймера смешивает метакрулатные группы полимера и создает единую поверхность, готовую для размещения иономерной смеси. При нанесении смеси Vitremer™ на праймер поликислота в составе праймера вступает в реакцию с фторалюмосиликатным стеклом в составе стеклоиономерной смеси. Т.о. праймер становится частью стеклоиономерной реставрации.

II3

Глава 7

114

7.8. Алгоритм пломбирования жевательной группы зубов с применением "сэндвич-техники" в комбинации Filtek ™ Supreme и Vitremer™ на примере клинического случая №8 Клинический случай №9 (рис. 191.) Объективно: Зуб 2.6. - старая реставрация окклюзионно-небно, нарушение краевого прилегания, рецидив кариеса по всему периметру пломбы. Скрытая кариозная полость медиально. Определен цвет зубов, соответствует оттенку А2 по шкале Вита

Сочетание Filtek™ Supreme с Vitremer™ материала. Для работы потребуются Vitremer™ оттенок A3 и Filtek Supreme оттенки А2В, А2Е. 3. Проведена инфильтрационная анестезия Sol.Ubestezin. 4. Установлен коффердам. 5. Механическая обработка полости. Удалены старые реставрации. Этап некротомии проведен под контролем кариес-маркера (рис. 192, 193).

Рис.192. Рис.191. Исходнаяклиническая ситуация Обоснованиевыбораметодикипломбирования. В данном клиническом случае выбор применения «сэндвич-техники» («закрытый» сэндвич) обоснован объемом кариозной полости (после препарирования объем отсутствующего дентина значительный, полость обширная, «кратерообразная»). Во-первых, данная методика позволит за счет использования Vitremer™ значительно сократить рабочее время, т.к. Vitremer™ вносится одномоментно, одной порцией большого объема до дентинно-эмалевой границы. Во-вторых, не создается полимеризационный стресс и напряжения в твердых тканях зуба, значительно снижается полимеризационная усадка композитного материала, что обеспечивает стабильность краевого прилегания в дальнейшем. В-третьих, обеспечивается кариесостатический эффект. В-четвертых, поскольку Vitremer™ полностью перекрывает дентин зуба толстым слоем риск возникновения дебондинга, постоперационной чувствительности и возникновения микроподтеканий на границе «дентин-пломба» сведен к минимуму.[2]. Этапы работы: 1. Проведение профессиональной гигиены или очистка поверхности зуба с помощью щетки и пасты Clean Polish (KerrHawe). 2. Определение цвета будущей реставрации и подбор оттенков

Рис.193.

В области эмали удалены только некротические ткани, окончательная обработка эмали (сглаживание, скашивание) на этом этапе не проводится, так как после применения праймера Vitremer™ перед использованием композита потребуется повторная обработка эмали для его удаления с поверхности эмали. Полость после обработки обширная. Объем отсутствующего дентина значительный. Дно и стенки полости плотные, склерозированные. Пигментированный дентин плотный, не прокрашивается кариесмаркером, удаления не требует. Применение кальцийсодержащих подкладок в данном случае не требуется (рис. 194).

Рис. 194. Вид полости после обработки 6. Нанесение праймера. Перед использованием Vitremer™ дентин нельзя пересушивать, он должен быть слегка влажным, «искрящимся». Проведена обработка праймером всех стенок полости в течение 30 секунд. Праймер подсушен и фотополимеризован в течение 20 секунд.

115

Глава 7

116

NB! В случае использования калъцийсодержащей подкладки перед применением праимера необходимо перекрыть ее стеклоиономерной изолирующей подкладкой (например, Vitrebond), что связано с содержанием спирта в праймере и возможнымразрушениемкальцийсодержащейподкладки.

Сочетание Filtek™ Supreme

с Vitremer™

Производится окончательная обработка (сглаживание, скашивание) эмали с помощью мелкозернистых боров (50 мкм) с водно-воздушным охлаждением для удаления всех микрошероховатостей на эмали и слоя праимера, оставшегося на эмали (рис. 198, 199).

7. Внесение в полость Vitremer™. В полость внесен Vitremer™ до дентино-эмалевой границы, отконденсирован с помощью увлажненного ватного шарика. Фотополимеризован в течение 40 секунд. Поскольку полость более 2 мм, время самоотверждения - 4 минуты (необходимо подождать 4 минуты для гарантированного отверждения всего объема материала -3-ий механизм отверждения). 069 052

Рис. 198. Сглаживание эмали с помощью мелкозернистого бора 50 мкм фирмы SS- White

Рис. 195, 196. Вид полости после восстановления полости материалом Vitremer™ 8. Окончательная отделка эмали (сглаживание, скашивание). Удаляются избытки Vitremer со стенок и дна полости с учетом толщины вносимого в дальнейшем композита (толщина всего объема композита должна быть не менее 2 мм) (рис. 197).

Рис. 197. Уудаление избытка Vitremer™ no необходимости, Vitremer™ должен доходить до дентиноэмалевой границы

Рис. 199. Вид полости, подготовленной для внесения адгезивной системы и композита

9. Внесение и полимеризация адгезивной системы. В дальнейшем для пломбирования композитом рекомендуется использовать адгезивную систему 5 поколения. В данной клинической ситуации использовался ЗМ™ ESPE™Adper™ Single Bond. Гель для протравливания наносится на стенки эмали и на всю поверхность реставрации из Vitremer на 15-30 секунд. Рекомендуемое время протравливания СИЦ Vitremer™ не более 30 секунд [2]. Рекомендуемое время протравливания эмали — 15-30 секунд. Гель для протравливания делает поверхности эмали и Vitremer™ микрошероховатыми. Используемый в дальнейшем адгезив затекает в образовавшийся микрорельеф эмали и поверхности Vitremer™ , образуя прочное микромеханическое соединение между композитом, эмалью и поверхностью Vitremer™ (рис. 200).

Рис. 200. Нанесение геля для протравливания на эмаль и поверхность Vitremer™

II7

Глава 7

118

Затем гель смывается (рис. 201) и полость высушивается (рис. 202).

Рис. 202

Рис. 201.

Рис. 201, 202. Вид полостей при смывании геля и высушивании полости

В данном случае весь дентин перекрыт толстым слоем Vitremer™ , поэтому во влажном бондинге нет необходимости и полость можно высушивать насухо. После этого на все стенки полости и поверхность Vitremer™ наносится адгезивная система Adper™ Single Bond в 2 слоя, подсушивается и равномерно распределяется по поверхности с помощью струи воздуха. Фотополимеризуется в течение 10 секунд (рис. 203, 204).

Рис. 203. Нанесение адгезива Adper™ Single Bond

Рис. 204. Вид полости при подсушивании и равномерном распределении по поверхности с помощью струи воздуха

Сочетание Filtek™ Supreme с Vitremer™ 10. В н е с е н и е в полость и о т в е р ж д е н и е композитного материaла. Внесение в полость композитов осуществляется в соответствии ( О стандартами работы данными материалами. В дальнейшем для восстановления можно использовать либо универсальный микрогибридный композит (например, Filtek™ Z-25O), либо пакуемый композит (Filtek™ P-60), либо нанокомпозит (Filtek141 Supreme). При использовании пакуемого композита требуется перекрытие стенок эмали текучим композитом (глава 5), который выполняет роль эластичной "подушки" между жесткими стенками эмали и жестким пакуемым композитом. При использовании микрогибридного или нанокомпозита перекрывать текучим композитом всю эмаль необязательно, так как эти материалы по сравнению с пакуемыми являются более пластичными. Но на полостях II класса по Блэку текучий композит можно использовать на перекрытие придесневой стенки, боковых гранях, поднутрениях как «суперадаптивный слой». В данном клиническом случае использовался Filtek™ Supreme, оттенок А2 Body. По фиссурам нанесен краситель Kolor-Plus (KerrHawe). Оттенок А2Е Filtek™ Supreme используется как выравнивающий полупрозрачный слой (рис. 205 - 208). Исходная клиническая ситуация

Рис. 205. Вид реставрации сразу после восстановления

II"

120

Глава 7

Рис. 206.

Рис. 207. Рис. 208.

Сочетание Filtek™ Supreme с Vitremer™

Рис. 211. Создание сухого блеска на реставрации с помощью щетки lM M ЗМ™ ESPF7Sof-Lex Brush на гипсовой модели

Рис. 212. Окончательный вид реставрации после проведения этапа шлифовки , полировки на гипсовоймодели

Поэтапноевосстановление полости с помощью нанокомпозитаFiltek™Supreme оттенка Cl Body. На рис 61 — инструменты , используемые при восстановлении гладилка и штопферкомпанииDentsply/ Mail/efer Рис. 213. Окончательный вид реставрации после проведения этапа шлифовки , полировки на гипсовой модели.

11. Шлифовка, полировка. Данный этап проводится согласно общепринятым правилам (рис. 209 - 215).

Рис. 209. Удаление избытка материала и контурирование анатомических образований на окклюзионной поверхности с помощьюкарбино-вольфрамовых боровкомпанииKerrHawe

Рис. 210. Удаление избытка материала на границе реставрации с помощью силиконовых и резиновых головок. В данном случае используется головки системы EnhanceфирмыDentsply/Maillefer

Рис. 214.

Рис. 215.

Рис. 214, 215. Окончательный вид реставрации после проведения этапа шлифовки , полировки

121

122

Глава 7

Сочетание Filtek™ Supreme с Vitremer™

7.9. Алгоритм пломбирования фронтальной группы зубов с применением "сэндвич-техники" в комбинации Filtek™ Supreme™ и Vitremer™ на примере клинических случаев 7.9.1. Клинический случай №9 Пациент 60 лет. Объективно: старые композитные реставрации в области зубов 1.32.3, нарушение краевого прилегания. Рецидив кариеса по всему периметру пломбы ( рис. 216). Обоснование выбора методики. В данном клиническом случае выбор применения «сэндвич-техники» обоснован следующими факторами: /. Объем кариозной полости. После п р е п а р и р о в а н и я объем отсутствующего дентина значительный, полость обширная. 2. Возрастные изменения твердых тканей зуба. Они определяют, с одной стороны, хорошие условия для адгезии Vitremer ™c твердыми тканями зуба (ткани зубасклерозированные, более минерализованные). С другой стороны, определяют степень опаковости зубов. С возрастом эмаль истончается, дентин становится более насыщенным, зоны истинной прозрачности истираются, следовательно степень опаковости увеличивается. Vitremer™ позволяет создать непрозрачную опаковую подложку. Восстановление зубов 1.2 — 2.2. производилось последовательно. Вначале проведено восстановление зубов 2.1., 2.2. Затем 1.1., 1.2. Этапы работы: 1. Проведение профессиональной гигиены или очистка поверхности зуба с помощью щетки и пасты Clean Polish (KerrHawe). 2. Определение цвета будущей реставрации и подбор оттенков материала. Определен цвет зубов по шкале Вита, он соответствует оттенку СЗ. Для работы выбраны Vitremer™ оттенок С 4 и Filtek™ Supreme оттенок СЗ Body. 3. Проведена инфильтрационная анестезия Sol.Ubestezin. 4. Механическая обработка полости. Удалены старые реставрации, проведен этап некротомии под контролем кариес-маркера.Дно полости плотное, склерозированное, полость глубокая. Края эмали сглажены (скос эмали производить не рекомендуется) (рис. 217, 218, 219). 5. Установлена прозрачная матрица, клин. (рис. 220). 6. Нанесение праймера. Перед использованием Vitremer и нанесением праймера дентин не пересушивать, он должен быть слегка влажным, «искрящимся». Проведена обработка праймером всех стенок полости в течение 30 секунд. Праймер подсушен и фотополимеризован в течение 20 секунд.

123

Рис. 216. Зубы 2.1, 2.2. Старые композитные реставрации в области зубов 1.3-2.3, нарушение краевого прилегания. Рецидив кариеса по всему периметру пломбы

Рис. 217.

Рис. 218.

Рис. 217, 218. Зубы 2.1., 2.2. Вид полостей после препарирования, подготовленная под восстановление Vitremer™, края эмали сглажены. рис 217 - с вестибулярной поверхности рис. 218 - с небной поверхности

Рис. 219. Зубы 1.1., 1.2. - вид полостей после препарирования,подготовленные подвосстановлениеVitremer™. Зуб 1.2. - вначале восстановлена медиальная полость, затем удалена старая реставрация и восстановленадистальная полость

Рис. 220. Зуб 1.1. Установлена матричная система, клин

124

Глава 7 7. Внесение Vitremer™. После нанесения праймера полость запломбирована Vitremer™ в полном объеме. Внесенная порция Vitremer™ сконденсирована под давлением матрицы (рис. 221). Фотополимеризована в течение 40 секунд. Не снимая матрицы и клина, выждано время самоотверждения - 4 минуты для гарантированного отверждения в полном объеме всей порции благодаря 3-ему механизму отверждения. Рис. 222, 223, 224 - вид полостей после восстановления Vitremer™ .

Рис. 221. ВнесеннаяпорцияVitremer™ сконденсирована под давлением матрицы

Сочетание Filtek™ Supreme с Vitremer™

8. Подготовка полости под композит. Часть материала Vitremer™ в области зуба 2.2 с вестибулярной и небной поверхности удаляется на глубину примерно 1-2 мм, вестибулярная поверхность обрабатывается под винир. Формируется уступ в пришеечной области, режущий край укорачивается на 1-2 мм (рис.225). Часть материала Vitremer в области зуба 2.1 частично удалена с небной поверхности. Набоковой грани, вестибулярносформирован небольшой скос (2мм) (рис. 226). 9. Применение адгезивной системы. Использовалась адгезивная система 5 поколения Adper™ Single Bond. Гель для протравливания нанесен на все обработанные поверхности эмали и Vitremer™ (время протравливания 30 секунд). Затем гель смыт, поверхность зубов высушена. Adper™ Single Bond нанесен в 2 слоя, избыток удален с помощью воздуха, фотополимеризован в течение 10 секунд.

Рис. 225. Зуб 2.2. Вид полости с вестибулярнойповерхности, подготовленных к восстановлению композитом

Рис. 222.

Рис. 223. Рис. 222, 223. Зуб 2.2. Вид полости после восстановленияVitremer™ рис. 222 - вид с небной повыерхности рис. 223 - вид с вестибулярной поверхности

Рис. 226. Зуб 2.1., 2.2. Вид полости с небной поверхности после удаления избытка Vitremer™ и подготовки небной поверхности для перекрытиякомпозитом

10. Восстановление нанокомпозитом Filtek™ Supreme.

Рис. 224. Зуб 1. /. Вид полости после восстановленияVitremer™

Для восстановления использовался только оттенок СЗ Body. В начале восстановлена небная поверхность, затем режущий край, вестибулярная поверхность и на последнем этапе сформирован контактный пункт. См. схему. Окончательный вид реставрации сразу после восстановления (рис. 228, 229).

125

126

Глава 7

Рис.227. Виддоначалареставрации

Сочетание Filtek™ Supreme с VitremerТМ 7.9.2. Клинический случай № 10 Пациент 35 лет. Объективно: В области зубов 1.1., 2.1 - старые реставрации, нарушение краевого прилегания, рецидив кариеса по всему периметру реставраций. Скрытые кариозные полости в области зубов 1.2 (медиальная поверхность), 1.1 (дистальная поверхность)(рис. 230, 231, 232). В области зубов 2.1 дистально и 2.2 медиально уже проведено восстановление с помощью Vitremer™. В дальнейшем планируется ортодонтическое лечение и по желанию пациента проведение профессионального клинического отбеливания.

Рис.230. Рис.228. Зубы2.1,2.2.

Рис.231. Рис.232.

Рис. 230 - 232 Исходнаяклиническаяситуация

Рис.229. Зубы1.3-1.1 Рис.228,229. Окончательныйвидреставрациисразупослевосстановления

Обоснование выбора методики В данном клиническом случае выбор применения «сэндвич-техники» с применением СИЦ Vitremer™ и обоснован следующими факторами: 1. Ортодонтическое лечение затрудняет проведение индивидуальной гигиены, повышается риск развития кариеса. Поэтому предпочтительным является применение СИЦ 3M™ESPE™Vitremer™ в связи с выраженным кариесостатическим эффектом. 2. В дальнейшем после проведения профессионального отбеливания потребуется корректировка цвета реставраций. В случае применения Vitremer™ будущее вмешательство будет незначительным, простым и быстрым, а результат эстетичным.

127

128

Глава 7 Это связано с тем, что Vitremer™ хорошо передает эстетику дентина, создавая опаковую основу. В данном случае при выборе оттенка Vitremer™ следует выбрать более светлый тон по отношению к исходному цвету зубов, так как планируется в дальнейшем профессиональное отбеливание. После отбеливания достаточно будет углубиться в Vitremer™ вестибулярно и по боковым граням на 1-2 мм, сформировать скос на эмали и перекрыть реставрацию соответствующим оттенком композита (при применении Filtek™ Supreme - оттенки Body либо Enamel). Эта процедура значительно проще, чем одновременная передача цвета и опаковости зубов. К тому же на этом этапе обработка полостей с последующим восстановлением с помощью Vitremer™ займет незначительное количество времени (значительно меньше, чем при послойном внесении композита) за счет возможности одномоментно, одной порцией пломбировать полость. Этапы работы: 1. Проведение профессиональной гигиены или очистка поверхности зуба с помощью щетки и пасты Clean Polish (KerrHawe). 2. Определение цвета будущей реставрации и подбор оттенков материала. Определен цвет зубов по шкале Вита, он соответствует оттенку А2 по шкале Вита. Для восстановления использовался Vitremer™ оттенки Pedo и A3 (в соотношении 1 ложка Pedo + 1/2 ложки A3). В принципе можно было бы ограничиться применением только одного оттенка Pedo. Но учитывая светлый оттенок зубов до отбеливания, а ткже имея опыт проведения отбеливания с применением системы ZOOM (DiscusDental), можно предположить, что после отбеливания цвет зубов будет соответствовать оттенку XW. 3. Проведена инфильтрационная анестезия Sol.Ubestezin. 4. Произведена установка коффердама. 5. Механическая обработка полости. Удалены старые реставрации, проведен этап некротомии под контролем кариес-маркера. Дно полости плотное, склерозированное, полости средней глубины. Края эмали сглажены (скос эмали производить не рекомендуется). На зубах 1.1, 2.1 вестибулярную эмаль целесообразно сохранить, так как Vitremer™ является для нее своеобразной поддержкой (выполняет роль опоры). В случае восстановления композитом такой полости вестибулярную эмаль рекомендуется удалить. Это приведет к переводу полости III класса в полость IV класса по Блэку и, как следствие, достаточно объемному и сложному восстановлению. После проведения профессионального отбеливания также потребовалась бы достаточно сложная работа по корректировке цвета вид полостей после препарирования под Vitremer™ (рис. 233, 234, 235).

Сочетание Filtek™ Supreme

Рис. 233. Зуб 1.1.t 2.1.

I )9

с Vitremer™

Рис. 234. Зуб 1.1. - вид с дистальной поверхности Рис. 233 - 235 - Вид полостей после препарирования, подготовленных под восстановление Vitremer1M

Рис. 235. Зуб 1.2. - вид с медиальной поверхности

6. Внесение праймера и пломбирование материалом Vitremer™. Схема пломбирования полостей идентична раннее описанному случаю (рис. 236, 237). 7. Этап шлифовки, полировки.

Рис. 236.

Рис. 237.

Рис. 236, 237. Вид полостей после восстановления Vitremer™

Глава 7

130

Окончательный вид реставрации после этапа шлифовки, полировки. Пациентка направлена на ортодонтическое лечение и на момент написания книги ортодонтическое лечение продолжается (рис. 240 - 241).

Рис. 238, 239 Исходная клиническая ситуация Рис. 238.

Рис. 239.

Рис. 240.

Рис. 241. Рис. 240, 241 - Окончательный вид реставраций после восстановления Vitremer™ несколько дней

131

Сочетание Filtek™ Supreme с Vitremer™

7.9.3. Клинический случай № 11 Пациент обратился с жалобами на неудовлетворительную эстетику в области фронтальной группы зубов. На момент осмотра жалобы на болевую реакцию со стороны фронтальной группы зубов отсутствуют (рис. 242 - 245). Объективно: обширные кариозные полости на зубах 2.21.2.заполненные пигментированными некротическими массами. На зубах 1.3.1.2 временные пломбы (по словам пациента, он обращался в другую клинику с острой болью, где поставили лекарство, "убивающее нерв" и временную пломбу). Рентгенологически: на зубах 1.3-2.1 кариозные полости сообщаются с пульпарными камерами. Диагноз: Зубы 1.3-2.1-хронический пульпит. Зуб 2.2-глубокий кариес.

Рис. 242.

Рис. 243.

Рис. 244.

Рис. 245. Рис. 242 - 245 Исходная клиническая ситуация

132

Глава 7 До лечения проведена профессиональная гигиена и определен цвет зубов по шкале Вита. Цвет зубов соответствует в области тела оттенку А1, в области шейки оттенку А2 по шкале Вита. В области боковых граней и по режущему краю зоны истинной прозрачности отсутствуют. Для восстановления выбраны оттенки AID, A2D, А1В, 2В, GT 3M™ESPE™ Filtek™ Supreme. Поскольку планируется проведение эндодонтического лечения, после которого основная масса дентина (опаковой зоны) будет отсутствовать, то во избежание получения в конечном итоге "неживых серых" реставраций и зубов, восстановление культи зуба планируется восстановить с помощью СИЦ 3M™ESPE™ Vitremer™ оттенок Pedo с целью создания в зубах светлого центра. Оттенок Pedo выбран в связи с тем, что у пациента «белые» зубы (А1 по шкале Вита), зубы яркие (возраст пациента 22 года) и объем отсутствующих тканей зуба значительный. Оттенок Pedo будет как бы «подсвечивать» зуб изнутри. В последующем для перекрытия оттенка Pedo Vitremer™ планируется использовать оттенки дентина AID, A2D Filtek™ Supreme с целью маскировки Vitremer™ и более плавного перехода от культи зуба к полупрозрачным оттенкам Filtek™ Supreme. Под инфильтрационной анестезией Ubestezin DS-2% (ЗМ ESPE) проведена установка коффердама, выполнено эндодонтическое лечение зубов 1.3, 1.2.

Сочетание Filtek™ Supreme с VitremerТМ

Зуб 1. 3- из-за отсутствия более 2/3 тканей зуба, планируется восстановить ортопедической конструкцией - культевой вкладкой и МК коронкой. На данном этапе на зуб 1.3 поставлена временная пломба. Из устьевой части (2 мм) зуба 1.2 удален избыток гуттаперчи. Рис. 248-249.

Рис. 248.

Рис. 249.

Устьевая часть канала зуба 1.2 перекрыта СИЦ 3M™ESPE™ Vitremer™ оттенок Pedo. Установлена матрица и клин (рис. 250). Рис. 250.

Механическая обработка каналов произведена с помощью системы "Pro Taper"(Dentsply), обтурация каналов выполнена системой Thermafil (Dentsply) с использованием корневого цемента Ah-Plus (Dentsply) в сочетании с латеральной конденсацией (рис. 246 - 247).

Рис. 251. Рис. 246. Рис. 247.

Культя зуба 1.2 под давлением матрицы одной порцией восстановлена СИЦ 3M™ESPE™ Vitremer™ оттенком Pedo (что возможно только с использованием СИЦ тройного механизма отверждения СИЦ Vitremer™) (рис. 251). Избыток материала удален с помощью системы дисков дисков и штрипсов 3M™ESPE™ SofLex™.

ш

134

Сочетание Filtek™ Supreme с VitremerТМ

Глава 7

Рис. 252. Рис. 253.

В зубах 1.1, 2.1 выполнено эндодонтическое лечение. Механическая обработка каналов произведена с помощью системы "Pro Taper" (Dentsply/ Maillefer), обтурация системой Thermafil (Dentsply/Maillefer) с использованием корневого цемента Ah- Plus в сочетании с латеральной конденсацией. Поставлены временные пломбы-Cimpat N (рис. 252 - 254).

•

Культя зуба 2.2 под давлением матрицы одной порцией восстановлена СИЦ 3M™ESPE™ Vitremer™ оттенок Pedo. Избыток материала удален с помощью системы дисков дисков и штрипсов 3M™ESPE™ Sof-Lex™. Выбор СИЦ Укгетег™диктовался большим объемом сквозной полости и отсутствием достаточно большого количества дентина. Vitremer™ практически на 100% восстанавливает опаковость дентина и позволяет избежать «серость» реставрации (рис. 258, 259).

Рис. 258.

Рис. 255.

Лечение зуба 2.2 произведено биологическим методом (с сохранением жизнеспособности нервно-сосудистого пучка, пульпарная камера не вскрыта) с применением кальцийсодержащей подкладки- Life (KerrHawe), изолирующей подкладки ЗМ™ ESPE™ Vitrebond (рис. 255).

Зуб 2.2 -Произведена установка матрицы и клина (рис. 256, 257).

Рис. 256.

Рис. 257.

Рис. 259.

На следующем этапе после эндодонтического лечения зубов 1.3-2.1, восстановления культи зуба 1.2 и лечения биологическим методом зуба 2.2, решено провести окончательное восстановление зубов 1.1, 2.1. На зубах 1.1, 2.1 после удаления некротических тканей и проведения эндодонтического лечения осталась только вестибулярная очень тонкая эмаль в трещинах, оставлять которую совершенно нецелесообразно. После удаления вестибулярной эмали от коронковой части зуба осталась 1/3. Для повышения прочности будущей реставрации, изгото-вленной прямым способом, использовались стекловолоконные штифты Easy Post (Dentsply/Maillefer). Для фиксации штифтов в канале использовался композит двойного отвержденияЗМ™ ESPE™ Rely X ARC ( рис. 260).

Рис. 260.

135

Глава 7

136

Культя зубов 1.1, 2.1 после установки пластиковой матрицы циркулярно восстановлена СИЦ 3M™ESPE™ Vitremer™ оттенок Pedo. (рис. 263, 264).

Рис. 261.

После внесения адгезивной системы 3M™ESPE™ Adper™ Single Bond в область уступа внесен 3M™ESPE™ Filtek Flow A2, в область шейки - A2D. Мамелоны восстановлены из оттенка AID. Вся вестибулярная поверхность перекрыта в области шейки и боковых граней оттенками А2В, в области тела и режущего края - А1В ( рис. 266, 267).

Рис. 262.

Полученная культя зуба укорочена по прикусу на 2 мм по отношению к режущему краю зуба 2.2, небно удалена часть материала на толщину 1-1,5 мм, на боковых гранях - на 1 мм для перекрытия композитом 3M™ESPE™ Filtek™ Supreme (рис. 263 - 265).

Рис. 263.

Сочетание Filtek™ Supreme с Vitremer™

Рис. 264.

Рис. 265. Произведена обработка вестибулярной поверхности под винир. Создан уступ в области шейки зуба и на боковых гранях. Для восстановления зубов 1.1, 2.1 использована двухотте ночная методика — оттенок Dentine и Body.

На следующем этапе произведено окончательное восстановление зубов 1.2 и 2.2 (рис. 268).

Зуб 1.2 обработан под винир. На вестибулярной поверхности в области шейки боковых граней сформирован уступ, режущий край укорочен на 2 мм (рис. 269).

Небно создана ретенционная площадка на протяжении 2/3 коронки зуба 1.2 (рис. 270).

137

138

Глава 7 Восстановление зуба 1.2. произведено теми же оттенками в той же последовательности, что и зубов 1.1 и 2.1 (рис. 271 - 275).

Сочетание Filtek™ Supreme с Vitremer ТМ Рис. 277. На глубину 1 мм удалена часть материала Vitremer™, создан волнистый скос протяженностью на 1/2 вестибулярной поверхности зуба. После внесения адгезивной системы восстановление производилось небольшими порциями композита в следующей последовательности. Рис. 278 . Оттенком A2D Filtek™ Supreme перекрыт Vitremer™.

Рис. 274. Контактный пункт сформирован из оттенка Л1Е с помощью матрицы под давлением

Рис. 279 - Вестибулярно, перекрывая чуть более половины скоса зуба, внесены оттенок А2В в область шейки и А1В — в область тела. Вся вестибулярная поверхность и скос зуба перекрыты оттенком GT.

Рис. 280 - Контактный пункт создан с помощью оттенка А1Е и матрицы под давлением.

Рис. 275. Вид реставрации после обработки до полировки

Рис. 276. Зуб 2.1 ранее восстановленСИЦ 3M™ESPErM Vitremer™ оттенок Pedo.

Рис . 281 - Вид реставрации сразу после восстановления.

Глава 7

140

Рис. 282 - 283. Вид реставрации на этапе коррекции формы, шлифовки, полировки.

Рис. 282.

Рис. 283.

Окончательный вид реставраций сразу после снятия коффердама (рис. 284 - 287).

Рис. 284.

Рис. 286.

Рис. 285.

Рис. 287. Контрольный рентгенологический снимок

Заключение Безусловно, альтернативой прямому методу восстановления полости в данном клиническом случае является непрямой метод - изготовление ортопедической конструкции (металлокерамические коронки, безметалловая керамика). Непрямой метод изготовления требует высокой квалификации врача-ортопеда, зубного техника, строгого соблюдения технологии изготовления, что соответственно сказывается на стоимости лечения. Пациента необходимо ставить в известность о возможных вариантах лечения и всех плюсах и минусах того или другого метода, оговаривая все гарантийные обязательства. В конечном итоге, выбор метода лечения во многом определяется финансовыми возможностями пациента, уровнем квалификации врача и оснащением клиники. При отсутствии травматической окклюзии во фронтальном отделе зубов, перегрузки фронтального отдела зубов, при наличии зубов в боковых отделах, санации полости рта, как например, в данном клиническом случае, прямой метод лечения может отсрочить проведение ортопедического лечения ориентировочно на 5-8 лет ( по нашим наблюдениям). В дальнейшем возможно использование восстановленных культей зубов 1.1., 2.1 как основу под металлокерамические или безметалловые коронки.

III

142

Список использованной литературы [1] — А.В. Салова, В.М. Рехачев "Особенности эстетической реставрации в стоматологии", 2004, Санкт-Петербург, изд. "Человек". [2] - А.И. Николаев, Л.М. Цепов "Практическая и терапевтическая стоматология", 2003 г., Москва, "МЕДпресс-информ". [3] — Геральд Убасси "Форма и цвет. Ключ к успеху при работе с зубопротезной керамикой". [4] — Клаус-Петер Эрнст, Бритта Виллерсхаузен, статья «Актуальное определение места стоматологических пломбировочных композитов» журнал «Клиническая стоматология» №3 сент. 2003. [5] — Открытые источники в Интернете.

Учебное издание Марина Анатольевна Дубова Анна Викторовна Салова Жанна Павловна Хиора Расширение возможностей эстетической реставрации зубов. Нанокомпозиты Учебное пособие Техн. редактор А.В. Кирюхина Печатается без издательского редактирования Лицензия ИД №05679 от 24.08.2001

Подписано в печать 27.01.2005 г. Формат 60x90 1/16. Печать офсетная. Гарнитура "Ньютон". Усл.-печ. л. 9,0 Тираж 3000 экз. Заказ № 1062 Отпечатано в типографии "Любавич" 194044, г. Санкт-Петербург, Б. Сампсониевский, 60