Способы закрытия культи бронха при резекции легкого

Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ ÑÑÑÐ Öåíòðàëüíûé îðäåíà Ëåíèíà èíñòèòóò óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ âðà÷åé

Ý.Ï.Ðóäèí, Ñ.Õ.Áèðãèí

ÑÏÎÑÎÁÛ ÇÀÊÐÛÒÈß ÊÓËÜÒÈ ÁÐÎÍÕÀ ÏÐÈ ÐÅÇÅÊÖÈÈ ËÅÃÊÈÕ

Ó÷åáíîå ïîñîáèå

Ìîñêâà 1990

Õèðóðãè÷åñêàÿ ïóëüìîíîëîãèÿ ðàñïîëàãàåò çíà÷èòåëüíûì ÷èñëîì ìåòîäîâ óøèâàíèÿ êóëüòè áðîíõà, ïðåäíàçíà÷åííûõ äëÿ íàäåæíîãî çàêðûòèÿ áðîíõà ïðè ðåçåêöèè ëåãêèõ. Ïîñòîÿííî ïðîäîëæàþòñÿ ÏÎÈÑÊÈ íîâûõ, áîëåå ýôôåêòèâíûõ ìåòîäîâ çàêðûòèÿ êóëüòè áðîíõà. Ýòî óêàçûâàåò íà íåóäîâëåòâîðåííîñòü îò ïðèìåíåíèÿ ñóùåñòâóþùèõ ñïîñîáîâ. Íåñîñòîÿòåëüíîñòü êóëüòè áðîíõà è áðîíõèàëüíûå ñâèùè ïðîäîëæàþò âñòðå÷àòüñÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, îòðèöàòåëüíî âëèÿÿ íà èñõîäû îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ è ïðîãíîç ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè çàáîëåâàíèé ëåãêèõ. Íåñîñòîÿòåëüíîñòü êóëüòè áðîíõà, ïðåäøåñòâóþùàÿ ôîðìèðîâàíèþ áðîíõèàëüíûõ ñâèùåé, ÿâëÿåòñÿ îñëîæíåíèåì çàæèâëåíèÿ êóëüòè áðîíõà, ïðîòåêàþùåãî ïî îáùèì çàêîíàì çàæèâëåíèÿ ðàí. Ãëàäêîå òå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà èìååò ìåñòî ïðè çàæèâëåíèè ðàíû êóëüòè ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì. Îíî âîçìîæíî ïðè îïðåäåëåííûõ óñëîâèÿõ â îðãàíèçìå áîëüíîãî è çàâèñèò êàê îò îáùèõ óñëîâèé: âûñîêèõ ðåãåíåðàòèâíûõ âîçìîæíîñòåé îðãàíèçìà, âûðàæåííîé èììóíîáèîëîãè÷åñêîé ñîïðîòèâëÿåìîñòè èíôåêöèè, ôàçû ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, îñëîæíåíèé êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ, âîçðàñòà, ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé; òàê è îò ìåñòíûõ óñëîâèé: èçìåíåíèé â áðîíõå íà óðîâíå ïåðåñå÷åíèÿ, êðîâîñíàáæåíèÿ ñòåíîê ðàíû, ðåãèäíîñòè åå êðàåâ, èõ ñîïîñòàâëåíèÿ, èíôèöèðîâàíèÿ è ò.ä. Áëàãîïðèÿòíûå îáùèå óñëîâèÿ äëÿ çàæèâëåíèÿ êóëüòè áðîíõà çàâèñÿò îò ðàöèîíàëüíîé ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè. Áëàãîïðèÿòíûå ìåñòíûå óñëîâèÿ äîëæíû ñîçäàâàòüñÿ ïðèìåíÿåìûìè ìåòîäàìè óøèâàíèÿ êóëüòè áðîíõà. Ðàññìîòðåíèå ñïîñîáîâ çàêðûòèÿ êóëüòè áðîíõà ïîêàçûâàåò, ÷òî ïðè ìíîãèõ èç íèõ íå ñîáëþäàþòñÿ ìåñòíûå óñëîâèÿ, íåîáõîäèìûå äëÿ çàæèâëåíèÿ ðàí ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì. Òàêèìè óñëîâèÿìè ÿâëÿþòñÿ: 1. Äîñòàòî÷íîå êðîâîñíàáæåíèå ñòåíîê è êðàåâ ðàíû áðîíõà. 2. Óñòðàíåíèå ñèëüíîãî íàòÿæåíèÿ êðàåâ ðàíû áðîíõà øâàìè. 3. Îòñóòñòâèå ïîêðîâíûõ òêàíåé ìåæäó ñîïðèêàñàþùèìèñÿ ïðîòèâîïîëîæíûìè ñòåíêàìè ðàíû. 4. Àñåïòè÷íîñòú òêàíåé ðàíû. Ïðè øèðîêî ïðèìåíÿåìûõ ñïîñîáàõ: ìåõàíè÷åñêîì øâå àïïàðàòàìè ÓÊË è äð. è ìåòîäàõ ðó÷íîãî øâà, îñíîâàííûõ íà ñïîñîáå Ñóèòà, êîãäà øâû ïðîâîäÿò ÷åðåç âñå ñëîè áðîíõà, âêëþ÷àÿ ñëèçèñòóþ, íå ñîáëþäàþòñÿ óñëîâèÿ, íåîáõîäèìûå äëÿ ãëàäêîãî çàæèâëåíèÿ. Ïåðâîå óñëîâèå - ñîõðàíåíèå êðîâîñíàáæåíèÿ áðîíõà. Ïðè ñïîñîáå ðàçäåëüíîé îáðàáîòêè, êîãäà ëåãî÷íûå ñîñóäû è áðîíõ âûäåëÿþò èç ðûõëîé êëåò÷àòêè êîðíÿ, ÷àñòî ïîâðåæäàþòñÿ áðîíõèàëüíûå àðòåðèè è íåðâû, ðàñïîëîæåííûå â ýòîé êëåò÷àòêå. Ãèñòîòîïîãðàôè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ Ê.Ê.Åñèïîâîé è ÑÎÀÂÒ. (I962) ïîêàçàëè, ÷òî ðàñïîëîæåíèå áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé âàðèàáåëüíî. Îíè ìîãóò ïðîõîäèòü íå òîëüêî ðÿäîì ñ áðîíõîì, íî è âáëèçè ëåãî÷íûõ ñîñóäîâ. Ïðè ïîñëåäíåì âàðèàíòå ðàñïîëîæåíèÿ áðîíõèàëüíûå àðòåðèè íåìèíóåìî ïîâðåæäàþòñÿ ïðè âûäåëåíèè ýëåìåíòîâ êîðíÿ, êàê áû íå ñòàðàëèñü ñîõðàíèòü èõ ïðè îïåðàöèè. Ýòî 2

ñóùåñòâåííûé íåäîñòàòîê îáùåïðèíÿòîãî ñïîñîáà ðàçäåëüíîé îáðàáîòêè ýëåìåíòîâ êîðíÿ. Âòîðîå óñëîâèå - óìåíüøåíèå íàòÿæåíèÿ êðàåâ ðàíû áðîíõà, èìåþùåãî õðÿùåâîé îñòîâ, ïðè ñáëèæåíèè øâàìè ïðîòèâîïîëîæíûõ ñòåíîê îáåñïå÷èâàåòñÿ òîëüêî ïåðåñå÷åíèåì õðÿùåé áðîíõà. Îäíàêî ïðè íàèáîëåå ÷àñòî ïðèìåíÿåìûõ ñïîñîáàõ ïåðåñå÷åíèÿ õðÿùåé íå ïðîèçâîäÿò. Òðåòüå - ïðîòèâîïîëîæíûå ñòåíêà áðîíõà ñîïðèêàñàþòñÿ ýïèòåëèàëüíûìè ïîâåðõíîñòÿìè, ÷òî ïðåïÿòñòâóåò çàæèâëåíèþ.  íåêîòîðûõ ðåäêî ïðèìåíÿåìûõ ñïîñîáàõ ýòî óñëîâèå ñîáëþäàþò ïðåäâàðèòåëüíûì ðàçðóøåíèåì ñëèçèñòîé, à òàêæå ñ ïîìîùüþ øâîâ, íå ïðîõîäÿùèõ ÷åðåç ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó. ×åòâåðòîå - íàðóøàåòñÿ àñåïòè÷íîñòü òêàíåé ðàíû ïðè èñïîëüçîâàíèè ñêâîçíûõ øâîâ, ïðîõîäÿùèõ ÷åðåç èíôèöèðîâàííûé ïðîñâåò áðîíõà. Íåò íè÷åãî óäèâèòåëüíîãî â òîì, ÷òî íèòè èëè ñêðåïêè ïðè íàòÿæåíèè ïðîðåçûâàþò èíôèëüòðèðîâàííûå òêàíè áðîíõà è çàæèâëåíèå ïðîèñõîäèò âòîðè÷íûì íàòÿæåíèåì áëàãîäàðÿ ðåãåíåðàöèè òêàíåé âîêðóã óøèòîãî áðîíõà. Ýòèì îáúÿñíÿåòñÿ, ïî÷åìó ïðè îïåðàöèè ó áîëüíûõ  ôàçå ñòîéêîé ðåìèññèè ïðè õîðîøåì îáùåì ñîñòîÿíèè áðîíõîïëåâðàëüíûå îñëîæíåíèÿ âîçíèêàþò ðåäêî. Íî êîãäà ðåãåíåðàòèâíûå âîçìîæíîñòè îðãàíèçìà îãðàíè÷åíû, à ýòî îáû÷íî áûâàåò ó áîëüíûõ â ôàçå îáîñòðåíèÿ, ïðè âûíóæäåííûõ îïåðàöèÿõ íà ôîíå êðîâîòå÷åíèÿ èëè áûñòðîãî ïðîãðåññèðîâàíèÿ, ðóòèííûé ïîäõîä ê âûáîðó ìåòîäà óøèâàíèÿ ðàíû êóëüòè áðîíõà îáîðà÷èâàåòñÿ çíà÷èòåëüíûì óâåëè÷åíèåì ÷àñòîòû áðîíõèàëüíûõ ñâèùåé è ëåòàëüíîñòüþ. Âîçâðàò ê ñòàðîìó, íî àêòóàëüíîìó âîïðîñó î çàêðûòèè êóëüòè áðîíõà ïðè ðåçåêöèè ëåãêèõ è ïóëúìîýêòîìèÿõ îáóñëîâëåí òåì, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü èõ ðàçíàÿ â ïðîôèëàêòèêå áðîíõèàëüíûõ ñâèùåé. Êàæäûé èç ìåòîäîâ èìååò ñâîè ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ, íî çíàêîìñòâî ñ íèìè òîðàêàëüíûõ õèðóðãîâ çàòðóäíåíî, òàê êàê âñå ýòè ìåòîäû ðàññåÿíû â îáøèðíîé ïåðèîäè÷åñêîé ëèòåðàòóðå. Ýòèì, ïî-âèäèìîìó, MOÆÍÎ îáúÿñíèòü ïî÷åìó â òîðàêàëüíûõ îòäåëåíèÿõ îñâàèâàþò è ïðèìåíÿþò òîëüêî îäèí-äâà ìåòîäà óøèâàíèÿ êóëüòè áðîíõà. Íî ýòîãî ñëèøêîì ìàëî è ïîýòîìó òðóäíî îñóùåñòâèòü ðàöèîíàëüíûé âûáîð ìåòîäà ñ ó÷åòîì ôàçû ïðîöåññà, îáúåìà ïîðàæåíèÿ, âîçðàñòà, èçìåíåíèé â òêàíÿõ áðîíõà íà óðîâíå ïåðåñå÷åíèÿ è äðóãèõ ôàêòîðîâ, îïðåäåëÿþùèõ êëèíè÷åñêèå îñîáåííîñòè òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Èçó÷åíèå ëèòåðàòóðû è àíàëèç êëèíè÷åñêèõ íàáëþäåíèé ïîçâîëÿëè ðàçðàáîòàòü òàáëèöó äëÿ èíäèâèäóàëüíîãî âûáîðà ìåòîäîâ óøèâàíèÿ êóëüòè áðîíõà ñ ó÷åòîì îñîáåííîñòåé êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ ó êîíêðåòíîãî áîëüíîãî, à òàêæå ïðåèìóùåñòâ è íåäî÷åòîâ ìåòîäîâ çàêðûòèÿ êóëüòè. Äëÿ îáëåã÷åíèÿ âûáîðà ìåòîäîâ çàêðûòèÿ êóëüòè áðîíõà áûëà èçìåíåíà êëàññèôèêàöèÿ, ìåòîäû ðàñïðåäåëåíû íà 5 ãðóïï (Ñ.Õ.Áèðãèí, 1984). Êàæäàÿ ãðóïïà èìååò öèôðîâîå îáîçíà÷åíèå, â ãðóïïàõ -áóêâåííîå.

3

1 ãðóïïà. Ìåõàíè÷åñêèå ñêðåïî÷íûå øâû: 1à - óøèâàíèå àïïàðàòàìè ÓÊË-40, ÓÎ, ÓÊÁ, ÓÓÑ; 1á - â ìîäèôèêàöèè Ê.Ñ.Êîëåñíèêîâà è Ñ.È.Ãîðåëîâà; 1â - À.È.Ïèðîãîâà; 1ã - Â.Ê.Êóêîøà; 1ä - À.Ê.Êåðîïèàíà; 1å - Ã.Ê.Òêà÷åíêî â Í.Ñ.Âîëêîâà; 1æ- Ê.Ò.Õàäæèåâà è Â.Ã.Òóðñêîãî; 1ç - Ñ.Õ.Áèðãèíà; 1è - Þ.À.Ïóðîìñêîãî. 2 ãðóïïà . Ðó÷íûå ìåòîäû óøèâàíèÿ øâàìè, ïðîíèêàþùèìè ÷åðåç ñëèçèñòóþ: 2à - ìåòîä Ñóèòà; 2á – Â.È.Ñòðó÷êîâà; 2â - Êëèíêåíáåðãà; 2ã - À.Í.Áàêóëââà è À.Â.Ãåðàñèìîâîé; 2ä- Îâåðõîëüòà; 2å - Áðåâåðà. 3 ãðóïïà. Ðó÷íûå ìåòîäû óøèâàíèÿ øâàìè, íå ïðîíèêàþùèìè ÷åðåç ñëèçèñòóþ: Çà - ìåòîä Ìåòðà; 3á - Áîëüå; 3â - Ë.Ê.Áîãóøà; Çã – Þ.Ì.Ãåðóñîâà; Çä - À.Ã.Ãóáàíîâà; Çå - Í.Ô.Ìèòðÿêîâà; Çæ -Â.À.Èâàíîâà. 4 ãðóïïà. Ìåòîäû çàêðûòèÿ êóëüòè áðîíõà ñäàâëåííåé èçâíå: 4à - ìåòîä Í.Õ.Ãàéäóê; 4á - Ë.Ê.Áîãóøà è Ã.Ì.Êàãàëîâñêîãî; 4â - Áóñòî è Áþõåðà; 4ã - À.Í.Êàáàíîâà. 5 ãðóïïà. Ìåòîäû çàêðûòèÿ êóëüòà áðîíõà òàìïîíàäîé ìûøå÷íûìè ëîñêóòàìè íà íîæêå: 5à - ìåòîä Ò.À.Ñóâîðîâîé; 5á -Ï.Ï.Áåðåçîâñêîãî; ãîìîõðÿùîì 5â - ìåòîä Í.À.Õëîïîâà è Å.È.Íàãèáèíà, Ïðè îòñóòñòâèè ôàêòîðîâ ðèñêà îòäàåì ïðåäïî÷òåíèå ìåòîäàì íàèáîëåå ïðîñòûì è õîðîøî îñâîåííûì. Ïðè íàëè÷èè ôàêòîðîâ ðèñêà ïðåäëàãàåìàÿ òàáëèöà ïîìîãàåò âûáðàòü íàèáîëåå ýôôåêòèâíûé ìåòîä çàêðûòèÿ êóëüòè áðîíõà.

4

Ê ôàêòîðàì ðèñêà îòíîñÿò ãíîéíóþ èíòîêñèêàöèþ è ïîñòãåìîððàãè÷åñêóþ àíåìèþ, ïðè êîòîðûõ ðåãåíåðàöèÿ òêàíåé ïîäàâëåíà, ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â áðîíõå íà óðîâíå ïåðåñå÷åíèÿ, âîçðàñòíûå èçìåíåíèÿ â áðîíõå, íàñòóïàþùèå îáû÷íî ïîñëå 45 ëåò. Ïðèìå÷àíèå: 1. Åñëè óêàçàí íîìåð ãðóïïû áåç áóêâåííûõ îáîçíà÷åíèé ïîäðàçóìåâàåòñÿ, ÷òî ïîêàçàíû âñå ìåòîäû ýòîé ãðóïïà 2. Ïðè âûáîðå ìåòîäîâ ïî íåñêîëüêèì ïðèçíàêàì ñëåäóåò ïîëüçîâàòüñÿ ìåòîäàìè, îáùèìè äëÿ ýòèõ ïðèçíàêîâ. Ïðè òÿæåëîì ñîñòîÿíèè ó áîëüíûõ ñ âûðàæåííîé ãíîéíîé èíòîêñèêàöèåé, êðîâîïîòåðåé, ãèïîïðîòåèíåìèåé, âûçûâàþùèìè ñíèæåíèå ðåãåíåðàòèâíûõ ñïîñîáíîñòåé òêàíåé, íóæíî îòäàâàòü ïðåäïî÷òåíèå ìåòîäàì 3-é ãðóïïû, âðè êîòîðûõ óñëîâèÿ äëÿ çàæèâëåíèÿ ðàíû áðîíõà íàèáîëåå áëàãîïðèÿòíû, èëè óñëîæíåííûì ìåòîäàì 1-2 ãðóïïû, îáåñïå÷èâàþùèì áîëåå äëèòåëüíóþ ãåðìåòè÷íîñòü êóëüòè áðîíõà. Ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññàõ â áðîíõå íà óðîâíå ïåðåñå÷åíèÿ ïîêàçàíû ìåòîäû 3-é è 4-é ãðóïï, ïðîòèâîïîêàçàíû ìåòîäû 1-é è 2-é ãðóïï. Òàáëèöà Âûáîð ìåòîäîâ óøèâàíèÿ êóëüòè áðîíõà â çàâèñèìîñòè îò îñîáåííîñòåé êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé ëåãêèõ. Êëèíè÷åñêèå îñîáåííîñòè òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ è

Ôàçû ïðîöåññà Îáîñòðåíèÿ èëè çàòèõàíèå

Ðåì èññèÿ

ôàêòîðû ðèñêà

Ï îêàçàíû

Íå ïîêàçàíû

Ï îêàçàíû

Íå ïîêàçàíû

Ï ðîãðåññèðó þ ù åå òå÷åíèå

1á,â,ã,ç, 3; 4

1à; 2; 5

-

-

1á,â,ã,ç, 3; 4

1à; 2; 5

1á,â,ã,ä,å,ç,è; 2å, 3

1à; 2à,á,â,ã; 4;5

-

-

1;2;3;4

5

1á,â,ã,ç,è; 3; 4

5

1;2;3;4

5

Ï ðîôóçíîå ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå Ó äîâëåòâîðèòåëüíîå ñîñòîÿíèå Âîçðàñò: Ä î 40 ëåò

1á,ã,ä,å,ç,è; 2ä,å; Ñ òàðø å 40 ëåò

1á,â,ã,ä,ç,å; 2ä,å; 1à,á,â,ã; 2; 3à; 4;5

3á,â,ã,ä

1à; 2à, á, â, ã; 3à; 4 3á,â,ã,ä,å,æ; 5

Ó ðîâåíü ïåðåñå÷åíèÿ áðîíõà: Îïòèì àëüíû é

1á,â,ã,ä,å,ç,è; 3; 4

Ó áèôóðêàöèè

1á,ç,è; 3à

1à; 2; 5

1; 2; 3; 4

1à,â,ã,ä,å; 2;

5 1à,â,ã,å; 2; 3â-æ; 4;

1á-è; 3à, á 3â,ã,ä,å,æ; 4;5

5

Ï îñòðåçåêöèîííû é áðîíõèàëüíû é ñâèù : Íà äëèííîé êóëüòå

3;5

1; 2; 4

1á,â,ã,ä,å; 3; 5

-

-

1á,ä; 3à

Íà êîðîòêîé êóëüòå

1à; 2; 4 1à,â,ã,å; 2; 3á-æ; 4; 5

5

Ïðè ñêëåðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèÿõ â áðîíõå ó ËÈÖ ïîæèëîãî âîçðàñòà, à òàêèå ïðè ïåðåñå÷åíèè áðîíõà ó áèôóðêàöèè âîçìîæíî ïðîðåçûâàíèå ñòåíîê áðîíõà øâàìè, ïîýòîìó ïîêàçàíû ìåòîäû 2-é è 3-é ãðóïï ñ óñòðàíåíèåì ðåãèäíîñòè áðîíõà ïåðåñå÷åíèåì õðÿùåé èëè êëàïàííûå ìåòîäû çàêðûòèÿ êóëüòè. Ïðè îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè ïîñòðåçåêöèîííûõ áðîíõèàëüíûõ ñâèùåé ïîêàçàíû ìåòîäû 2-é è 5-é ãðóïï. Ñ ó÷åòîì ôàêòîðîâ ðèñêà íåñîñòîÿòåëüíîñòè êóëüòè áðîíõà ïðèâîäèì îïèñàíèå ñïîñîáîâ çàêðûòèÿ êóëüòè áðîíõà. 1 ãðóïïà - ìåõàíè÷åñêèé ñêðåïî÷íûé øîâ 1à - óøèâàíèå àïïàðàòàìè ÓÊË, Ó0, ÓÊÁ, ÓÓÑ. ÓÀÏ Íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä ïðèìåíåíèåì àïïàðàòà õèðóðã äîëæåí ïðîâåðèòü íàëè÷èå âñåõ ñêðåïîê â ìàãàçèíå è îòñóòñòâèå èõ äåôîðìàöèè. Äëÿ ýòîãî, ðàçäâèíóâ áðàíøè è ñìåñòèâ ïðåäîõðàíèòåëü, íóæíî ìåäëåííî ñæàòü ðóêîÿòêè àïïàðàòà ïîêà íîæêè ñêðåïîê íå âûéäóò ÷àñòè÷íî èç ïàçîâ ìàãàçèíà. Óáåäèâøèñü â íîðìàëüíîì ðàñïîëîæåíèè ñêðåïîê, íàäàâëèâàíèåì øïàòåëÿ ñëåäóåò îäíîâðåìåííî ïîãðóæàòü ñêðåïêè â ëàçû, ïðåäîõðàíèòåëåì ôèêñèðîâàòü ðó÷êè. Àïïàðàò ãîòîâ ê ðàáîòå. Äëÿ ïðîøèâàíèÿ ïîäâîäÿò ïîä áðîíõ íà íóæíîì óðîâíå êðþê óïîðíîãî êîðïóñà àïïàðàòà. Óñòàíàâëèâàþò åãî ïîä ïðÿìûì óãëîì ê áðîíõó è ïðî÷íî ôèêñèðóþò (÷òîáû îí íå êà÷àëñÿ). Âðàùåíèåì ãàéêè ñáëèæàþò ñêðåïî÷íûé è óïîðíûé êîðïóñ äî îïòèìàëüíîãî çàçîðà, ÷òî êîíòðîëèðóåòñÿ ïî ñîâïàäåíèþ ðèñîê íà ñêîáî÷íîì è óïîðíîì êîðïóñàõ. Ðèñêà íà ñêîáî÷íîì êîðïóñå äîëæíà íàõîäèòüñÿ ìåæäó äâóìÿ ðèñêàìè óïîðíîãî êîðïóñà. Ïîâîðîòîì ïðåäîõðàíèòåëÿ îñâîáîæäàþò ðóêîÿòêè àïïàðàòà. Ïðîøèâàþò òêàíè ñâåäåíèåì ðóêîÿòîê äâà-òðè ðàçà äî óïîðà. Äèñòàëüíåå àïïàðàòà áðîíõ ïåðåæèìàþò ïðî÷íûì çàæèìîì. Ïîäâîäÿò ïîä áðîíõ ìàðëåâóþ ñàëôåòêó è ïåðåñåêàþò, ñêîëüçÿ ñêàëüïåëåì ïî íàðóæíîìó êðàþ àïïàðàòà. Âðàùåíèåì ãàéêè ðàçâîäÿò áðàíøè è ñíèìàþò àïïàðàò. Êîíòðîëü çà ïðîøèâàíèåì äîëæåí îñóùåñòâëÿòüñÿ òóò æå. Êóëüòÿ äîëæíà áûòü ãåðìåòè÷íà - íå äîëæåí ïðîñà÷èâàòüñÿ âîçäóõ. Êðàÿ óøèòîãî áðîíõà íå äîëæíû êðîâèòü. Âñå ñêðåïêè â øâå äîëæíû áûòü íåäåôîðìèðîâàííûìè, ïðàâèëüíî çàãíóòûìè (Í.Ä.Ãàðèí è ñîàâò., 1959). Ìåòîä ïîêàçàí ê ïðèìåíåíèþ â ôàçå ðåìèññèè ïðè óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè áîëüíûõ äëÿ óøèâàíèÿ íåïîðàæåííîãî áðîíõà íà îïòèìàëüíîì óðîâíå. 1á - ìåòîä È.Ñ.Êîëåñíèêîâà è Ô.È.Ãîðåëîâà Íà ãëàâíûé áðîíõ ó áèôóðêàöèè íàêëàäûâàþò àïïàðàò ÓÊÁ-25 è ïðîøèâàþò. Áðîíõ ïåðåñåêàþò ïî íàðóæíîìó êðàþ è àïïàðàò ñíèìàþò. Äîïîëíèòåëüíî êóëüòþ óøèâàþò ÷åðåç êðàé âîñüìèîáðàçíûìè øâàìè ñ çàõâàòîì â øâû ëèíèè òàíòàëîâîãî øâà. Êóëüòþ áðîíõà ïðèñûïàþò àíòèáèîòèêàìè: è ïîêðûâàþò îêðóæàþùèìè ìÿãêèìè òêàíÿìè ñðåäîñòåíèÿ è ìåäèàñòèíàëüíîé ïëåâðîé. 1 - ìåòîä À.È.Ïèðîãîâà  ÌÍÈÎÈ èì. Ï.À.Ãåðöåíà ïðèìåíÿþò êîìáèíèðîâàííûé ìåòîä: ìåõàíè÷åñêèé òàíòàëîâûé øîâ íàêëàäûâàþò àïïàðàòîì ÓÊË, äèñòàëüíåå íàêëàäûâàþò êðàåâûå

6

âîñüìèîáðàçíûå øâû êàïðîíîâîé íèòüþ. Ìåòîä ïîêàçàí ïðè óøèâàíèè ó áèôóðêàöèè íåâîñïàëåííîãî áðîíõà. 1ã - ìåòîä Â.È.Êóêîøà Øîâ áðîíõà âûïîëíÿþò áðîíõîñøèâàòåëåì ÓÊÁ-25 ó áèôóðêàöèè. Ïåðåñå÷åíèå áðîíõà îñóùåñòâëÿþò òàê, ÷òîáû îñòàâàëàñü áîëåå äëèííàÿ çàäíÿÿ ñòåíêà, ó÷èòûâàÿ ïðè ýòîì åå áîëüøóþ ñîêðàòèìîñòü. Äëÿ ñîçäàíèÿ ìàêñèìàëüíîé ãåðìåòè÷íîñòè øâà ñìûêàíèå ñòåíîê áðîíõà îáåñïå÷èâàþò íàëîæåíèåì äîïîëíèòåëüíûõ òàíòàëîâûõ øâîâ ñ ïîìîùüþ îäíîñêðåïî÷íîãî àïïàðàòà. Àâòîð òàêæå ñêîíñòðóèðîâàë è èçãîòîâèë áðîíõîñøèâàþùèé àïïàðàò, êîòîðûé ïîçâîëÿåò îäíîâðåìåííî íàêëàäûâàòü äâà ðÿäà ñêðåïî÷íûõ øâîâ. Ïåðâûé ðÿä öåíòðàëüíûé, â âèäå ÷àñòîêîëà, - âòîðîé - äèñòàëüíûé ñòðî÷íûé, ïåðïåíäèêóëÿðíûé ïåðâîìó. Ìåòîä ïîêàçàí äëÿ óøèâàíèÿ áðîíõà íà çäîðîâîì ó÷àñòêå ïðè äîñòàòî÷íîé äëèíå áðîíõà äëÿ íàëîæåíèÿ äâóõðÿäíîãî øâà. 1ä - ìåòîä À.Ê.Êåðîïèàíà Ýòîò ìåòîä ïðåäóñìàòðèâàåò äâóêðàòíîå ïðîøèâàíèå áðîíõà àïïàðàòîì ÓÊË-40. Ïðè ïåðâîì ïðîøèâàíèè ñáëèæåíèå áðàíøåé àïïàðàòà äîâîäÿò äî ïåðâîé ðèñêè, à ïðè ïîâòîðíîì äèñòàëüíîì ïðîøèâàíèè - äî ñåðåäèíû ìåæäó ðèñêàìè. Êóëüòþ áðîíõà îñóøèâàþò, ïðèïóäðèâàþò àíòèáèîòèêàìè è óêðûâàþò ïëåâðàëüíîé "øàïî÷êîé" èç êîñòàëüíîé ïëåâðû íà íîæêå, óêðåïëÿåìîé ê êóëüòå äâóìÿ-òðåìÿ êàïðîíîâûìè øâàìè. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ïîâðåæäåíèÿ ñòåíêè áðîíõà îñòðûìè êðàÿìè áðàíøåé ÓÊË-40 èõ çàêðóãëÿþò. Ìåòîä ïîêàçàí äëÿ äâîéíîãî óøèâàíèÿ "ñïîêîéíîãî" áðîíõà ïðè åãî äîñòàòî÷íîé äëèíå. Íå ïîêàçàí ïðè ýíäîáðîíõèòå. Íå. âûïîëíèì ïðè ïåðåñå÷åíèè ó áèôóðêàöèè. 1å - ìåòîä Ã.Ê.Òêà÷åíêî è Í.Ñ.Âîëêîâà Àâòîðû ïðåäëîæèëè ñêðåïî÷íûé øîâ êóëüòè áðîíõà ïîäêðåïëÿòü êàïðîíîâîé íèòüþ. Äëÿ íàëîæåíèÿ òàêîãî øâà ìàòðè÷íûé óïîð è ìàãàçèí àïïàðàòà ÓÊË îêóòûâàþò òîíêîé êàïðîíîâîé òêàíüþ, êîòîðàÿ êðåïèòñÿ íà áðàíøàõ àïïàðàòà ñ ïîìîùüþ äâóõ Ïîáðàýíûõ ìåòàëëè÷åñêèõ øïèëåê. Âìåñòå ñ òêàíüþ ïðîèçâîäÿò ïðîøèâàíèå áðîíõà.  ýêñïåðèìåíòå àâòîðû óñòàíîâèëè, ÷òî ñ êàïðîíîâîé ïðîêëàäêîé ñîçäàåòñÿ áîëüøèé ãåðìåòèçì, ÷åì ïðè îáû÷íîì ïðîøèâàíèè ÓÊË. Ìåòîä ïîêàçàí ïðè óøèâàíèè êóëüòè áðîíõà ó áèôóðêàöèè. 1æ - ìåòîä Ê.Ò.Òàäæèåâà è Â.Ã.Òóðñêîãî Áðîíõ îáíàæàþò íà çíà÷èòåëüíîì ÏÐÎÒßÆÅÍÈÅ . Ïî ìåñòó ïðåäïîëàãàåìîãî îòñå÷åíèÿ ïðîøèâàþò òàíòàëîâûì øâîì. Îòñåêàþò áðîíõ äèñòàëüíåå ìåñòà ïðîøèâàíèÿ íà 3-4 ñì. Èç îñòàâëåííîé áðîíõèàëüíîé òðóáêè äèñòàëüíåå øâà âûêðàèâàþò ïåðåäíèé è çàäíèé ëîñêóò. Ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ëîñêóòà äâàæäû ñìàçûâàþò éîäîì è çàòåì óäàëÿþò ñàëôåòêîé. Ëîñêóò çàâîðà÷èâàþò íà êóëüòþ òàê, ÷òîáû îí çàêðûë êóëüòþ è

7

ðÿä òàíòàëîâûõ øâîâ, íàëîæåííûõ ðàíåå. Ôèêñèðóþò ëîñêóò ïðîêñèìàëüíåå ïåðâîãî òàíòàëîâîãî øâà ïîâòîðíûì ïðîøèâàíèåì ÷åðåç âñå ñëîè òàíòàëîâûì øâîì. Ìåòîä ïîêàçàí äëÿ óøèâàíèÿ "çäîðîâîãî" áðîíõà ïðè äîñòàòî÷íîé åãî ïðîòÿæåííîñòè. Íå âûïîëíèì ïðè ïåðåñå÷åíèè âáëèçè áèôóðêàöèè. 1ç - ìåòîä Ñ.Õ.Áèðãèíà Ìåòîä îñíîâàí íà ïðîôèëàêòèêå íàðóøåíèé êðîâîñíàáæåíèÿ òêàíåé áðîíõà ïóòåì ñîõðàíåíèÿ íà áðîíõå ñîåäèíèòåëüíîòêàííîãî ôóòëÿðà êîðíÿ ëåãêîãî, ñîäåðæàùåãî áðîíõèàëüíûå àðòåðèè è íåðâû. Äëÿ ýòîãî àâòîð ïðèìåíÿåò âñêðûòèå ôàñöèàëüíûõ âëàãàëèù, ïåðåâÿçêó, ïðîøèâàíèå È ïåðåñå÷åíèå. Ïðè ýòîì êëåò÷àòêà êîðíÿ ëåãêîãî ñ áðîíõèàëüíûìè àðòåðèÿìè è ñîñóäèñòûå ôàñöèàëüíûå âëàãàëèùà îñòàþòñÿ íà áðîíõå.  ñîõðàíåííîì íà áðîíõå ñîåäèíèòåëüíîòêàííîì ôóòëÿðå ïðîèçâîäèòñÿ óøèâàíèå áðîíõà àïïàðàòîì ÓÊË-40 è åãî ïåðåñå÷åíèå. Ìîæíî ïîëüçîâàòüñÿ è äðóãèìè ñïîñîáàìè óøèâàíèÿ êóëüòè, ïîêàçàííûìè ó äàííîãî áîëüíîãî. Âàæåí ïðèíöèï - ñîõðàíåíèå íà áðîíõå ñîåäèíèòåëüíîòêàííîãî ôóòëÿðà è óøèâàíèå â íåì êóëüòè áðîíõà. Òåõíèêó ðåçåêöèè ëåãêèõ ñ ñîõðàíåíèåì íà áðîíõå 1 ñîåäèíèòåëüíîòêàííîãî ôóòëÿðà ïðèâîäèì íèæå.

Ðåçåêöèÿ ïðàâîãî ëåãêîãî Óäàëåíèå

âåðõíåé

äîëè

Ñîåäèíèòåëüíîòêàííûå îáðàçîâàíèÿ â êîðíå âåðõíåé äîëè ëåãêîãî ïðåäñòàâëåíû ðûõëîé ñîåäèíèòåëüíîòêàííîé êëåò÷àòêîé, îáùåé ôàñöèåé êîðíÿ è ôàñöèàëüíûìè âëàãàëèùàìè ëåãî÷íûõ ñîñóäîâ. Ðûõëàÿ ñîåäèíèòåëüíîòêàííàÿ êëåò÷àòêà ðàñïîëîæåíà â êîðíå äîëè ïîäïëåâðàëüíî, îêðóæàÿ ýëåìåíòû êîðíÿ òîíêèì ñëîåì. Ïîä ôàñöèåé êîðíÿ âûøå âåðõíåé ëåãî÷íîé âåíû è êïåðåäè îò ëåãî÷íîé àðòåðèè èìååòñÿ ñêîïëåíèå ðûõëîé êëåò÷àòêè, ñîäåðæàùåå 2-3 ëèìôàòè÷åñêèõ óçëà. Ñîñóäèñòîå ôàñöèàëüíîå âëàãàëèùå âåðõíåäîëåâîé ëåãî÷íîé âåíû - òîíêîñòåííîå. Îíî ÿâëÿåòñÿ ïðîäîëæåíèåì ñîñóäèñòîãî âëàãàëèùà âåðõíåé ëåãî÷íîé âåíû. Ñçàäè è êâåðõó îò íåãî ðàñïîëîæåíî ñîñóäèñòîå âëàãàëèùå ëåãî÷íîé àðòåðèè. Ê ïåðèôåðèè îíî ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà âåðõóøå÷íîñå ãìåí ò àð íóþ àðòåðèþ (A1) è ïåðåäíåñåãìåíòàðíóþ àðòåðèþ (À3). Çàäíåñåãìåíòàðíàÿ àðòåðèÿ (A2) îòõîäèò îò ìåæäîëåâîé ÷àñòè ëåãî÷íîé àðòåðèè íèæå âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà è ïðèëåæèò ê åãî íèæíåé ïîâåðõíîñòè. Ôàñöèàëüíîå ñîñóäèñòîå âëàãàëèùå çàäíåñåãìåíòàðíîé àðòåðèè ÿâëÿåòñÿ ïðîäîëæåíèåì ñîñóäèñòîãî âëàãàëèùà ìåæäîëåâîé ÷àñòè ëåãî÷íîé àðòåðèè. Çàäíÿÿ ïîâåðõíîñòü áðîíõà ïîêðûòà òîíêèì ñëîåì ðûõëîé ñîåäèíèòåëüíîòêàííîé êëåò÷àòêè. Äëÿ ñîõðàíåíèÿ íà áðîíõå ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ îáðàçîâàíèé íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü ñëåäóþùóþ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ïðè îïåðàöèè. Íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè êîðíÿ ëåãêîãî ðàññå÷ü ïëåâðó è ôàñöèþ, îáíàæèòü âåðõíþþ ëåãî÷íóþ âåíó, íàä âåðõíåé ëåãî÷íîé âåíîé âñêðûòü åå ñîñóäèñòîå âëàãàëèùå è âåíà îáíàæàåòñÿ íà äîñòàòî÷íîì ïðîòÿæåíèè äëÿ îáðàáîòêè. Åå øèðîêèé âåðõíèé ïðèòîê äðåíèðóåò âåðõíþþ äîëþ ëåãêîãî. Åãî âûäåëÿþò ñóáôàñöèàëüíî, ïåðåâÿçûâàþò è ïåðåñåêàþò. 1

Ñ.Õ.Áèðãèí. Àâò.ñâèäåò. íà èçîáðåòåíèå ¹ 1329772 A6I Â 17/00 "Ñïîñîá óäàëåíèÿ ëåãêîãî ïðè íàãíîèòåëüííõ çàáîëåâàíèÿõ". Áèëë. ¹ 30, 1987.

8

Öåíòðàëüíóþ êóëüòþ âåðõíåçîíàëüíîé âåíû ïåðåâÿçûâàþò äâóìÿ ëèãàòóðàìè, îäíó èç íèõ íàêëàäûâàþò ïðîøèâíîé. Ïðè ñëèÿíèè âåðõíåé ëåãî÷íîé âåíû ñ ìåæñåãìåíòàðíîé (Â3/4), ïåðåäíåýîíàëüíóþ ÷àñòü âåíû ñîõðàíÿþò è îáðàáàòûâàþò îòäåëüíî îò ñåãìåíòîâ âåðõíåé äîëè. Ïîñëå îáðàáîòêè âåðõíåçîíàëüíîé âåíû ðàññå÷åíèåì ôàñöèè îáíàæàþò ñåãìåíòàðíûå âåòâè ëåãî÷íîé àðòåðèè èëè âåðõíåäîëåâóþ àðòåðèþ. Íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ëåãî÷íîé àðòåðèè âñêðûâàþò åå ñîñóäèñòîå ôàñöèàëüíîå âëàãàëèùå. Ñî ñòîðîíû ïðîñâåòà ñîñóäèñòîãî âëàãàëèùà îáðàáàòûâàåò âåòâè A1 è À3 ê âåðõóøå÷íîìó è ïåðåäíåìó ñåãìåíòàì, ïðè ýòîì ñòåíêó ñîñóäèñòîãî âëàãàëèùà ñîõðàíÿþò íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè áðîíõà. Äàëåå oneðàöèþ ïðîäîëæàþò ñî ñòîðîíû êîñîé ìåæäîëåâîé áîðîçäû. Íà äíå áîðîçäû ðàññåêàþò ïëåâðó, îòäåëÿþò ïàðåíõèìó âåðõíåé äîëè îò íèæíåé è îáíàæàþò ìåæäîëåâóþ ÷àñòü ëåãî÷íîé àðòåðèè.  ïðîêñèìàëüíîì îòäåëå åå ñîñóäèñòîå âëàãàëèùå âñêðûâàþò. Èç ïðîñâåòà ñîñóäèñòîãî âëàãàëèùà çàäíåñåãìåíòàðíóþ àðòåðèþ (A2) ïåðåâÿçûâàþò, ïðîøèâàþò è ïåðåñåêàþò. Âåðõíåäîëåâîé áðîíõ â îñòàâëåííûõ íà íåì ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ ñòðóêòóðàõ ïðîøèâàþò è ïåðåñåêàþò. Äîëþ óäàëÿþò.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ èìååòñÿ âûðàæåííûé ïàðåíõèìàòîçíûé ìîñò ìåæäó çàäíèì ñåãìåíòîì âåðõíåé äîëè è âåðõóøå÷íûì ñåãìåíòîì íèæíåé äîëè. Ïîýòîìó îáðàáîòêó (À2) ïðîèçâîäÿò ïîñëå ïåðåñå÷åíèÿ âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà. Óäàëåíèå ñðåäíåé äîëè Êîðåíü ñðåäíåé äîëè âêëþ÷àåò ïåðåäíåçîíàëüíóþ âåíó, ñðåäíåäîëåâîé (ïåðåäíåçîíàëüíûé) áðîíõ è ïåðåäíåçîíàëüíóþ àðòåðèþ (À4,5). Ïåðå÷èñëåííûå ýëåìåíòû êîðíÿ ðàñïîëîæåíû ñïåðåäè íàçàä.  3 ñëó÷àÿõ èç 15 èìåëîñü ðàçäåëüíîå îòõîæäåíèå À4 è À5 îò ìåæäîëåâÎÉ ÷àñòè ëåãî÷íîé àðòåðèè. Ñîåäèíèòåëüíîòêàííûå îáðàçîâàíèÿ â êîðíå ñðåäíåé äîëè ïðåäñòàâëåíû ïåðèáðîíõèàëüíîé ðûõëîé êëåò÷àòêîé, ñîñóäèñòûìè âëàãàëèùàìè ïåðåäíåçîíàëüíîé âåíû ñïåðåäè îò áðîíõà è ïåðåäíåçîíàëüíîé àðòåðèè ñçàäè îò áðîíõà. Ñîñóäèñòîå âëàãàëèùå âåíû - òîíêîñòåííîå. Îíî ÿâëÿåòñÿ ïðîäîëæåíèåì ôàñöèàëüíîãî âëàãàëèùà âåðõíåé ëåãî÷íîé âåíû. Ñîñóäèñòîå ôàñöèàëüíîå âëàãàëèùå ñðåäíåäîëåâîé àðòåðèè ñôîðìèðîâàíî ëó÷øå. Îíî ÿâëÿåòñÿ ïðîäîëæåíèåì ñîñóäèñòîãî âëàãàëèùà ìåæäîëåâîé ÷àñòè ëåãî÷íîé àðòåðèè.  êîñîé ìåæäîëåâîé áîðîçäå ìåæäó ñðåäíåé è íèæíåé äîëÿìè ðàññåêàþò âèñöåðàëüíóþ ïëåâðó. Îòäåëÿþò ïàðåíõèìó ñðåäíåé äîëè îò íèæíåé äî îáíàæåíèÿ ìåæäîëåâîé ÷àñòè ëåãî÷íîé àðòåðèè. Ôàñöèàëüíîå âëàãàëèùå ëåãî÷íîé àðòåðèè âñêðûâàþò, âåòâè ê ñðåäíåé äîëå ñóáôàñöèàëüíî ïåðåâÿçûâàþò, ïåðåñåêàþò. Öåíòðàëüíóþ êóëüòþ ñîñóäîâ äîïîëíèòåëüíî ïåðåâÿçûâàþò ïðîøèâíîé ëèãàòóðîé. Äàëåå îïåðàöèþ ïðîäîëæàþò ñ ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè êîðíÿ ëåãêîãî. Íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè êîðíÿ ðàññåêàþò ïëåâðó è ôàñöèþ. Íèæíèé ïðèòîê âåðõíåé ëåãî÷íîé âåíû - ïåðåäíåçîíàëüíóþ âåíó ñóáôàñöèàëüíî ïåðåâÿçûâàþò, ïåðåñåêàþò. Ñðåäíåäîëåâîé áðîíõ â îñòàâëåííûõ ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ îáðàçîâàíèÿõ ïðîøèâàþò, ïåðåñåêàþò. Äîëþ óäàëÿþò. Êóëüòþ áðîíõà ïëåâðèçèðóþò. Óäàëåíèå íèæíåé äîëè

9

Êîðåíü íèæíåé äîëè ïðàâîãî ëåãêîãî âêëþ÷àåò íèæíåäîëåâîé áðîíõ, çàíèìàþùèé öåíòðàëüíîå ïîëîæåíèå; íèæíþþ ëåãî÷íóþ âåíó, ðàñïîëîæåííóþ ìåäèàëüíåå áðîíõà; è ëåãî÷íóþ àðòåðèþ, ïðèëåãàþùóþ ê çàäíåíàðóæíîé ïîâåðõíîñòè áðîíõà. Ñîåäèíèòåëüíîòêàííûå îáðàçîâàíèÿ êîðíÿ íèæíåé äîëè ïðåäñòàâëåíû ðûõëîé ïåðèáðîíõèàëüíîé êëåò÷àòêîé è ôàñöèàëüíûì ñîñóäèñòûì âëàãàëèùåì ìåæäîëåâîé ÷ à ñò è ëå ãî÷íîé àðòåðèè. Íèæíÿÿ ëå ãî ÷ í à ÿ â å íà î êð óæå í à ò î í ê î é ñîåäèíèòåëüíîòêàííîé îáîëî÷êîé. Äëÿ ñîõðàíåíèÿ íà áðîíõå ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ îáðàçîâàíèé ñîáëþäàþò ñëåäóþùóþ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ïðè îïåðàöèè.  ìåæäîëåâîé áîðîçäå ðàññåêàþò âèñöåðàëüíóþ ïëåâðó, òóïî îòäåëÿþò ïàðåíõèìó íèæíåé äîëè îò ñðåäíåé äî îáíàæåíèÿ ñîñóäèñòîãî âëàãàëèùà ìåæäîëåâîé ÷àñòè ëåãî÷íîé àðòåðèè. Ñòåíêó ôàñöèàëüíîãî âëàãàëèùà âñêðûâàþò, îòñëàèâàþò îò ëåãî÷íîé àðòåðèè. Âûäåëÿþò çàäíåçîíàëüíóþ àðòåðèþ (A6) è àðòåðèþ áàçàëüíûõ ñåãìåíòîâ (A7-10). Âûäåëåííûå ëåãî÷íûå àðòåðèè ïåðåâÿçûâàþò, ïðîøèâàþò è ïåðåñåêàþò.  8 ñëó÷àÿõ èç 18 èìååòñÿ íèçêîå îòõîæäåíèå A6, ïîýòîìó äèñòàëüíåå ñðåäíåäîëåâîé àðòåðèè ìåæäîëåâàÿ ÿâëÿåòñÿ àðòåðèåé íèæíåé äîëè, ÷òî ïîçâîëÿåò ïåðåâÿçûâàòü åå îáùèé ñòâîë. Íèæíþþ äîëþ ñìåùàþò ëàòåðàëüíî îò ñðåäîñòåíèÿ. Ïðè ýòîì íàïðÿãàåòñÿ ëåãî÷íàÿ ñâÿçêà. Åå ïåðåñåêàþò äî íèæíåé ïîâåðõíîñòè íèæíåé ëåãî÷íîé âåíû. Îò âåíû îòñëàèâàþò ïëåâðó, âûäåëÿþò âåíó èç ðûõëîé êëåò÷àòêè è ïåðåâÿçûâàþò òðåìÿ ëèãàòóðàìè. Ïåðåñå÷åíèå ïðîèçâîäÿò òàê, ÷òî íà öåíòðàëüíîé êóëüòå îñòàþòñÿ äâå ëèãàòóðû, îäíà èç êîòîðûõ ïðîøèâíàÿ. Íèæíåäîëåâîé áðîíõ â ñîåäèíèòåëüíîòêàííîì ôóòëÿðå ïðîøèâàþò, ïåðåñåêàþò. Äîëþ óäàëÿþò. Êóëüòþ áðîíõà ïëåâðèçèðóþò. Óäàëåíèå âåðõíåé è ñðåäíåé äîëåé Íà äíå êîñîé ìåæäîëåâîé áîðîçäû ðàññåêàþò âèñöåðàëüíóþ ïëåâðó. Ðàçäâèãàÿ ïàðåíõèìó âåðõíåé è ñðåäíåé äîëåé îò íèæíåé, îáíàæàþò ôàñöèàëüíîå âëàãàëèùå ìåæäîëåâîé ÷àñòè ëåãî÷íîé àðòåðèè. Âäîëü àðòåðèè âñêðûâàþò ôàñöèàëüíîå ñîñóäèñòîå âëàãàëèùå. Îòñëàèâàþò ôàñöèþ îò ñòåíîê àðòåðèè, îáíàæàþò çàäíåñåãìåíòàðíóþ âåòâü (A2) è ïåðåäíåçîíàëüíóþ àðòåðèþ (À4,5). Èõ âûäåëÿþò, ïåðåâÿçûâàþò, ïðîøèâàþò è ïåðåñåêàþò. Ïðè îáíàðóæåíèè âî âðåìÿ îïåðàöèè â ìåæäîëåâîé áîðîçäå äîáàâî÷íîé àðòåðèè ïåðåäíåãî ñåãìåíòà (A3à), åå òàêæå îáðàáàòûâàþò. Ñî ñòîðîíû ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè êîðíÿ ëåãêîãî, âäîëü êðàÿ ïåðèêàðäà ïåðåñåêàþò ïëåâðó è ôàñöèþ êîðíÿ. Ïðè ýòîì îáíàæàþò âåðõíþþ ëåãî÷íóþ âåíó è ëåãî÷íóþ àðòåðèþ. Âåíó ñóáôàñöèàëüíî âûäåëÿþò, ïåðåâÿçûâàþò òðåìÿ ëèãàòóðàìè è ïåðåñåêàþò. Äàëåå âñêðûâàþò ôàñöèàëüíîå âëàãàëèùå ëåãî÷íîé àðòåðèè, ñóáôàñöèàëüíî âûäåëÿþò âåðõóøå÷íî-ñåãìåíòàðíóþ àðòåðèþ (À1), ïåðåâÿçûâàþò, ïåðåñåêàþò. Òàêæå âûäåëÿþò ïåðåäíåñåãìåíòàðíóþ àðòåðèþ (À3), ïåðåâÿçûâàþò, ïåðåñåêàþò. Áðîíõè âåðõíåé è ñðåäíåé äîëåé ñ îñòàâëåííûìè íà íèõ ôàñöèàëüíûìè âëàãàëèùàìè ïåðåñåêàþò è óøèâàþò. Âåðõíþþ è ñðåäíþþ äîëè óäàëÿþò.

10

Óäàëåíèå

ñðåäíåé

è

íèæíåé

äîëåé

 ìåæäîëåâîé áîðîçäå ðàññåêàþò âèñöåðàëüíóþ ïëåâðó, òóïî îòñëàèâàþò ïàðåíõèìó ñðåäíåé è íèæíåé äîëåé îò âåðõíåé. Íà äíå ìåæäîëåâîé áîðîçäû âñêðûâàþò ôàñöèàëüíîå âëàãàëèùå ëåãî÷íîé àðòåðèè. Ñóáôàñöèàëüíî âûäåëÿþò ëåãî÷íóþ àðòåðèþ òîò÷àñ âûøå îòõîæäåíèÿ ïåðåäíåçîíàëüíîé (À4,5) è çàäíåçîíàëüíîé àðòåðèè (A6); ïåðåâÿçûâàþò òðåìÿ ëèãàòóðàìè (ñðåäíÿÿ ïðîøèâíàÿ) è ïåðåñåêàþò. Ëåãî÷íóþ ñâÿçêó ïåðåñåêàþò äî íèæíåé ëåãî÷íîé âåíû. Âåíó âûäåëÿþò, ïåðåâÿçûâàþò, ïðîøèâàþò, ïåðåñåêàþò. Íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè êîðíÿ ëåãêîãî ïåðåñåêàþò ïëåâðó, âñêðûâàþò ñîñóäèñòîå âëàãàëèùå âåðõíåé ëåãî÷íîé âåíû, ñóáôàñöèàëüíî âûäåëÿþò ïåðåäíåçîíàëüíóþ âåíó (Â4,5). Åå ïåðåâÿçûâàþò, ïðîøèâàþò, ïåðåñåêàþò. Óäàëåíèå

ïðàâîãî

ëåãêîãî

Äëÿ óäàëåíèÿ ïðàâîãî ëåãêîãî ñ ñîõðàíåíèåì íà áðîíõå ñîåäèíèòåëüíîòêàííîãî ôóòëÿðà íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè êîðíÿ ðàññåêàþò ïëåâðó è ëåãî÷íóþ ñâÿçêó âäîëü êðàÿ ïåðèêàðäà. Ê ïåðèôåðèè ñäâèãàþò ïîäïëåâðàëúíóþ êëåò÷àòêó, çàòåì ðàññåêàþò ôàñöèþ êîðíÿ, ïðè ýòîì âñêðûâàåòñÿ ñîñóäèñòîå âëàãàëèùå âåðõíåé ëåãî÷íîé âåíû è íåáîëüøîå ñêîïëåíèå ðûõëîé êëåò÷àòêè êðàíèàëüíåå îò âåíû, âïåðåäè ïðàâîé ëåãî÷íîé àðòåðèè, â êîòîðîì ðàñïîëîæåíû 1-3 ëèìôàòè÷åñêèõ óçëà. Ïîñëå ñìåùåíèÿ êëåò÷àòêà ê ïåðèôåðèè îáíàæàþò ïåðåäíþþ ïîâåðõíîñòü ëåãî÷íîé àðòåðèè â ôàñöèàëüíîì âëàãàëèùå. Âäîëü àðòåðèè ðàññåêàþò ôàñöèàëüíóþ ïëàñòèíêó. Èç ôàñöèàëüíîãî ëîæà âûäåëÿþò ëåãî÷íóþ àðòåðèþ, åå òðèàäû ïåðåâÿçûâàþò (ñðåäíÿÿ ëèãàòóðà ñ ïðîøèâàíèåì) è ïåðåñåêàþò. Òàêæå ñóáôàñöèàëüíî îáðàáàòûâàþò âåðõíþþ ëåãî÷íóþ âåíó. Íèæíþþ ëåãî÷íóþ âåíó îáðàáàòûâàþò îáû÷íî. Âäîëü âíóòðåííåãî êðàÿ ïðîìåæóòî÷íîãî áðîíõà ðàññåêàþò áðîíõîïåðèêàðäèàëüíóþ ïåðåïîíêó. Ãëàâíûé áðîíõ â îñòàâëåííîì íà íåì ñîåäèíèòåëüíîòêàííîì ôóòëÿðå óøèâàþò ìåõàíè÷åñêèì èëè ðó÷íûì øâîì.

Ðåçåêöèÿ ëåâîãî ëåãêîãî Óäàëåíèå

âåðõíåé

äîëè

Ñèíòîïè÷åñêè âåðõíÿÿ ëåãî÷íàÿ âåíà çàíèìàåò ïåðåäíþþ ÷àñòü êîðíÿ âåðõíåé äîëè ëåâîãî ëåãêîãî. Êçàäè îò íåå ðàñïîëîæåí âåðõíåäîëåâîé áðîíõ. Ëåãî÷íàÿ àðòåðèÿ îãèáàåò áðîíõ ïî âåðõíåé è çàäíåé ïîâåðõíîñòÿì. Ñîåäèíèòåëüíîòêàííûå îáðàçîâàíèÿ â êîðíå âåðõíåé äîëè ïðåäñòàâëåíû ðûõëîé êëåò÷àòêîé è ôàñöèàëüíûìè âëàãàëèùàìè ñîñóäîâ. Ñïåðåäè âåðõíÿÿ ëåãî÷íàÿ âåíà îêðóæåíà õîðîøî âûðàæåííûì ñîñóäèñòûì ôàñöèàëüíûì âëàãàëèùåì, êîòîðîå ïåðåõîäèò íà âåíó ñ ïåðèêàðäà. Ê ïåðèôåðèè îíî ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ âäîëü ïðèòîêîâ âåíû, áûñòðî èñòîí÷àÿñü. Ê âåðõíåé è çàäíåé ñòåíêå áðîíõà ïðèëåæèò ôàñöèàëüíîå âëàãàëèùå ëåãî÷íîé àðòåðèè. Îíî â ïðåäåëàõ êîðíÿ âåðõíåé äîëè õîðîøî âûðàæåíî, òàê êàê óñèëåíî ôèáðîçíûìè ïó÷êàìè ïåðèêàðäà. Âäîëü ñåãìåíòàðíûõ âåòâåé ëåãî÷íîé àðòåðèè â âåðõíþþ äîëþ ïðîíèêàþò èõ ôàñöèàëüíûå ñîñóäèñòûå âëàãàëèùà.

11

Ïîä ôàñöèåé êîðíÿ êðàíèàëüíåå âåðõíåé ëåãî÷íîé âåíû èìååòñÿ ñêîïëåíèå ðûõëîé êëåò÷àòêè. Ñçàäè îíî ïðèëåæèò ê ëåãî÷íîé àðòåðèè.  ðûõëîé êëåò÷àòêå îáû÷íî èìååòñÿ 2-3 ëèìôàòè÷åñêèõ óçëà. Ïðè èõ óâåëè÷åíèè äëÿ ïîäõîäà ê ëåãî÷íîé àðòåðèè íóæíî ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïðåäâàðèòåëüíî óäàëèòü. Áðîíõ âåðõíåé äîëè îêðóæåí î÷åíü òîíêèì ñëîåì ïåðèáðîíõèàëüíîé êëåò÷àòêè, ïîýòîìó äëÿ åãî óøèâàíèÿ â ñîåäèíèòåëüíîòêàííîì ôóòëÿðå íà íåì ñîõðàíÿþò ôàñöèàëüíûå ñîñóäèñòûå âëàãàëèùà ëåãî÷íîé àðòåðèè è âåíû.  ýòîì ñîåäèíèòåëüíîòêàííîì ôóòëÿðå ïðîõîäÿò áðîíõèàëüíûå àðòåðèè. Äëÿ ñîõðàíåíèÿ íà áðîíõå ñîåäèíèòåëüíîòêàííîãî ôóòëÿðà ñîáëþäàþò ñëåäóþùóþ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ïðè îïåðàöèè. Íà äíå ìåæäîëåâîé áîðîçäû ðàññåêàþò âèñöåðàëüíóþ ïëåâðó. Òóïûì ïóòåì îòäåëÿþò ïàðåíõèìó âåðõíåé äîëè îò íèæíåé äî îáíàæåíèÿ ìåæäîëåâîé ÷àñòè ëåãî÷íîé àðòåðèè. Âñêðûâàþò åå ôàñöèàëüíîå ñîñóäèñòîå âëàãàëèùå. Ñî ñòîðîíû ôàñöèàëüíîãî âëàãàëèùà ñåãìåíòàðíûå âåòâè ê âåðõíåé äîëå A2, À3à, A4,5 ïåðåâÿçûâàþò, ïðîøèâàþò è ïåðåñåêàþò. Ïåðåäíþþ ñòåíêó ñîñóäèñòîãî âëàãàëèùà îñòàâëÿþò íà çàäíåé ñòåíêå áðîíõà. Äàëåå îïåðàöèþ ïðîäîëæàþò ñ ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè êîðíÿ ëåãêîãî. Íàä êîðíåì ðàññåêàþò ïëåâðó è ôàñöèþ, âñêðûâàþò ñîñóäèñòîå âëàãàëèùå âåðõíåé ëåãî÷íîé âåíû. Ñóáôàñöèàëüíî âûäåëÿþò âåðõíþþ ëåãî÷íóþ âåíó, ïåðåâÿçûâàþò òðåìÿ ëèãàòóðàìè (îäíà ñ ïðîøèâàíèåì) è ïåðåñåêàþò. Ñîñóäèñòîå ôàñöèàëüíîå âëàãàëèùå âåíû îñòàâëÿþò íà ïåðåäíåé ñòåíêå âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà, çàòåì âñêðûâàþò ôàñöèàëüíîå âëàãàëèùå ëåãî÷íîé àðòåðèè, ñóáôàñöèàëüíî âûäåëÿþò è ïå ð å â ÿç û â à þ ò ñ å ã ì å í ò à ð í û å â å ò â è À 1 è À 3 . Á ð î í õ, î ê ð óæå í í û é ñîåäèíèòåëüíîòêàííûì ôóòëÿðîì, ïðîøèâàþò è ïåðåñåêàþò. Äîëþ óäàëÿþò. Êóëüòþ áðîíõà ïëåâðèçèðóþò. Óäàëåíèå

íèæíåé

äîëè

Êîðåíü íèæíåé äîëè âêëþ÷àåò íèæíåäîëåâîé áðîíõ, íèæíþþ ëåãî÷íóþ âåíó è ìåæäîëåâóþ ÷àñòü ëåãî÷íîé àðòåðèè. Öåíòðàëüíóþ ÷àñòü êîðíÿ íèæíåé äîëè çàíèìàåò áðîíõ. Êçàäè è êíàðóæè îò íåãî ðàñïîëîæåíà ìåæäîëåâàÿ ÷àñòü ëåãî÷íîé àðòåðèè. Íèæíÿÿ ëåãî÷íàÿ âåíà ðàñïîëîæåíà ìåäèàëüíî îò áðîíõà. Ñîåäèíèòåëüíîòêàííûå îáðàçîâàíèÿ êîðíÿ íèæíåé äîëè ïðåäñòàâëåíû ïåðèáðîíõèàëüíîé ðûõëîé êëåò÷àòêîé è ôàñöèàëüíûì ñîñóäèñòûì âëàãàëèùåì ëåãî÷íîé àðòåðèÿ. Äëÿ ñîõðàíåíèÿ íà íèæíåäîëåâîì áðîíõå ñîåäèíèòåëüíîòêàííîãî ôóòëÿðà êîðíÿ ñîáëþäàþò ñëåäóþùóþ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ïðè îïåðàöèè. Íà äíå êîñîé ìåæäîëåâîé áîðîçäû ðàññåêàþò âèñöåðàëüíóþ ïëåâðó, òóïî îòäåëÿþò ïàðåíõèìó âåðõíåé äîëè îò íèæíåé äî îáíàæåíèÿ ìåæäîëåâîé ÷àñòè ëåãî÷íîé àðòåðèè. Âñêðûâàþò ôàñöèàëüíîå âëàãàëèùå ëåãî÷íîé àðòåðèè è îòäàëÿþò åãî îò àðòåðèè äî îáíàæåíèÿ çàäíåçîíàëüíîé âåòâè A6 è ïåðåäíåçîíàëüíîé À4,5. Ñóáôàñöèàëüíî âåòâü A6 ïåðåâÿçûâàþò, ïðîøèâàþò è ïåðåñåêàþò. Êíèçó îò ìåñòà îòõîæäåíèÿ ïåðåäíåçîíàëüíîé âåòâè âûäåëÿþò ñóáôàñöèàëüíî àðòåðèþ áàçàëüíûõ ñåãìåíòîâ À810. Åå ïåðåâÿçûâàþò òðåìÿ ëèãàòóðàìè (ñðåäíÿÿ ñ ïðîøèâàíèåì) è ïåðåñåêàþò. Ëåãî÷íóþ ñâÿçêó ðàññåêàþò äî íèæíåé ëåãî÷íîé âåíû, êîòîðóþ ïåðåâÿçûâàþò, ïðîøèâàþò, ïåðåñåêàþò. Áðîíõ â îñòàâëåííîì ñîåäèíèòåëüíîòêàííîì ôóòëÿðå êîðíÿ

12

ïðîøèâàþò àïïàðàòîì ïëåâðèçèðóþò.

ÓÊË-40

è

Óäàëåíèå

ïåðåñåêàþò.

Äîëþ

ëåâîãî

ëåãêîãî

óäàëÿþò.

Êóëüòþ

áðîíõà

Íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè êîðíÿ ëåãêîãî ðàññåêàþò ïëåâðó è ëåãî÷íóþ ñâÿçêó âäîëü êðàÿ ïåðèêàðäà. Ê ïåðèôåðèè ñäâèãàþò ïîäïëåâðàëüíóþ ðûõëóþ êëåò÷àòêó. Ðàññåêàþò ôàñöèþ íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòüþ êîðíÿ, ïðè ýòîì âñêðûâàåòñÿ ñîñóäèñòîå âëàãàëèùå âåðõíåé ëåãî÷íîé âåíû è êðàíèàëüíåå âåíû - ñêîïëåíèå ðûõëîé êëåò÷àòêè ñ ëèìôîóçëàìè, ïðèêðûâàþùèìè ëåâóþ ëåãî÷íóþ àðòåðèþ. Ïîñëå ñìåùåíèÿ êëåò÷àòêè ê ïåðèôåðèè îáíàæàþò ôàñöèàëüíîå âëàãàëèùå ëåãî÷íîé àðòåðèè, âñêðûâàþò åãî è ðàññåêàþò âäîëü äëèíû ñîñóäà. Ëåãî÷íóþ àðòåðèþ âûäåëÿþò èç ôàñöèàëüíîãî ëîæà, ïåðåâÿçûâàþò è ïåðåñåêàþò. Ñóáôàñöèàëüíî îáðàáàòûâàþò âåðõíþþ ëåãî÷íóþ âåíó. Íèæíþþ ëåãî÷íóþ âåíó âûäåëÿþò èç êëåò÷àòêè êîðíÿ è îáðàáàòûâàþò. Âäîëü âíóòðåííåãî êðàÿ íèæíåäîëåâîãî áðîíõà ðàññåêàþò áðîíõîïåðèêàðäèàëüíóþ ïåðåïîíêó äî ëåâîãî ãëàâíîãî áðîíõà. Ãëàâíûé áðîíõ â ñîåäèíèòåëüíîòêàííîì ôóòëÿðå êîðíÿ ïðîøèâàþò àïïàðàòîì ÓÊË è ïåðåñåêàþò. Êóëüòþ ïëåâðèçèðóþò. 1è - ìåòîä Þ.À.Ìóðîìñêîãî Äëÿ óêðåïëåíèÿ çàäíåé ñòåíêè êóëüòè áðîíõà, àâòîðû ïðèìåíÿþò òåôëîíîâóþ òêàíü ñîñóäèñòîãî ïðîòåçà. Îòðåçîê òðóáêè äëèíîé 5-6 ñì ïðåäâàðèòåëüíî ðàçãëàæèâàþò óòþãîì äî ïîëó÷åíèÿ ïëîñêîé ÏÎËÎÑÊÈ . Åå ñòåðèëèçóþò àâòîêëàâèðîâàíèåì. Âî âðåìÿ îïåðàöèè òåôëîíîâûé ïðîòåç íàòÿãèâàþò íà óïîðíóþ íèæíþþ áðàíøó ñøèâàþùåãî àïïàðàòà ÓÁ-40, Ó0-40 èëè Ó0-60. Ñøèâàþùèé àïïàðàò ïîäâîäÿò ïîä áðîíõ, êîòîðûé ïðîøèâàþò èìååòå ñ òåôëîíîâîé ïðîêëàäêîé òîëüêî ê çàäíåé ïîâåðõíîñòè êóëüòè áðîíõà. Èçáûòîê òåôëîíîâîé òêàíè óäàëÿþò íà ðàññòîÿíèè 2 ìì îò ëèíèè ñêðåïî÷íîãî øâà. 2 ãðóïïà. Ðó÷íûå ìåòîäû øâàìè, ïðîíèêàþùèìè ÷åðåç ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó áðîíõà 2à - ìåòîä Ñóèòà Áðîíõ âûäåëÿþò äèñòàëüíåå ìåñòà ïðåäïîëàãàåìîãî ïåðåñå÷åíèÿ, ïåðåæèìàþò èçîãíóòûì ïî÷å÷íûì çàæèìîì. Íàäñåêàþò áðîíõ ïðîêñèìàëüíåå çàæèìà íà 5 ìì ñ ïðàâîé ñòîðîíû. Íà ðàññòîÿíèè 4-5 ìì îò êðàÿ áðîíõà ïðîøèâàþò ÷åðåç âñå ñëîè øåëêîì ¹ 4 íà êèøå÷íîé èãëå.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîëüçóþòñÿ ñèíòåòè÷åñêèìè íèòÿìè íà àòðàâìàòè÷íûõ èãëàõ. Øîâ çàâÿçûâàþò ÷åðåç êðàé ïåðåñå÷åííîé ÷àñòè áðîíõà. Çàòåì äåëàþò íîâóþ íàñå÷êó íà 5 ìì, ïðîøèâàþò è çàâÿçûâàþò âòîðîé øîâ è òàê äàëåå, äî ïîëíîãî óøèâàíèÿ êóëüòè áðîíõà. Êîãäà âñå øâû çàâÿçàíû, ïðîâåðÿþò ãåðìåòè÷íîñòü êóëüòè, â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè íàêëàäûâàþò äîáàâî÷íûå øâû. Çàøèòóþ êóëüòþ ïîêðûâàþò ëîñêóòîì ìåäèàñòèíàëüíîé ïëåâðû, äëÿ ýòîãî åå îòñåïàðîâûâàþò è ïîä ïëåâðó ïîäâîäÿò êóëüòþ áðîíõà, ê êîòîðîé ôèêñèðóþò åå 3-4 øâàìè.

13

Ìåòîä ïîêàçàí ïðè íåîáõîäèìîñòè ïåðåñå÷åíèÿ è óøèâàíèÿ áðîíõà ó áèôóðêàöèè. Íå ïîêàçàí ïðè ýíäîáðîíõèòå. 2á - ìåòîä Â.È.Ñòðó÷êîâà Áðîíõ âûäåëÿþò èç îêðóæàþùèõ òêàíåé è íèæå ïðåäïîëàãàåìîãî ïåðåñå÷åíèÿ ïåðåæèìàþò çàæèìîì Ôåäîðîâà. Ïðîêñèìàëüíåå çàæèìà áðîíõ ïðîøèâàþò øåëêîâûìè øâàìè ïî îäíîìó ñâåðõó è ñíèçó ïîïåðå÷íî ê åãî îñè, çàõâàòûâàÿ ñ êàæäîé ñòîðîíû ïî 1/3 ïðîñâåòà áðîíõà. ØâÛ çàâÿçûâàþò, ñóæèâàÿ ïðîñâåò íà 2/3, îñòàâëÿÿ ïðè ýòîì íåïîâðåæäåííîé áðîíõèàëüíóþ àðòåðèþ, ÷òî ñîõðàíÿåò õîðîøåå ïèòàíèå êóëüòè. Íà 3/4 ñì ïåðèôåðè÷íåå íàëîæåííûõ øâîâ áðîíõ ïåðåñåêàþò. Äàëåå íà âåñü ïðîñâåò êóëüòè áðîíõà íàêëàäûâàþò îòäåëüíûå øåëêîâûå øâû, êîòîðûå çàâÿçûâàþò ïîñëå çàñûïàíèÿ ñìåñüþ ïåíèöèëëèíà è ñòðåïòîìèöèíà. Øåëêîâûå øâû, ïðèìåíÿåìûå äëÿ óøèâàíèÿ êóëüòè, ïðåäâàðèòåëüíî èìïðåãíèðóþò àíòèáèîòèêàìè. Íà êóëüòþ ïåðåä ïëåâðèçàöèåé çàñûïàþò àíòèáèîòèêè. Ìåòîä ïîêàçàí äëÿ óøèâàíèÿ êóëüòè ïðè äîñòàòî÷íîé äëèíå áðîíõà è ïðè îòñóòñòâèè âîñïàëåíèÿ. 2â - ìåòîä À.Í.Áàêóëåâà è À.Â.Ãåðàñèìîâîé Êîíåö ïåðåñå÷åííîãî áðîíõà óøèâàþò óçëîâûìè øåëêîâûìè øâàìè ÷åðåç êðàé. Öåíòðàëüíåå ýòèõ øâîâ íàêëàäûâàþò ìàòðàöíûå øâû, ïðèáëèæàþùèå çàäíþþ ñòåíêó ê ïåðåäíåé. Èõ êëàäóò â êîñîì íàïðàâëåíèè ê îñè áðîíõà, ñîçäàâàÿ â ïðîñâåòå áðîíõà ñêëàäêó, èäóùóþ ñçàäè íàïåðåä. Ýòà ñêëàäêà ðàññåêàåò ñòðóþ âîçäóõà ïðè êàøëå íà äâå ÷àñòè, îñëàáëÿÿ âíóòðèáðîíõèàëüíûé òîë÷îê íà êîíöåâûå øâû. Ìàòðàöíûõ øâîâ äîëæíî áûòü íå áîëåå ÷åòûðåõ. Ïëåâðèçàöèÿ ìåäèàñòèíàëüíîé ïëåâðîé ñ ïåðèêàðäà èëè çàäíåãî ñðåäîñòåíèÿ. 2ã - ìåòîä Êëèíêåíáåðãà Áðîíõ ïåðåñåêàþò äèñòàëüíåå çàæèìà. ×åðåç êðàé êóëüòè áðîíõà âîêðóã çàæèìà íàêëàäûâàþò äâà íåïðåðûâíûõ îáâèâíûõ øâà ñëåâà íàïðàâî è îáðàòíî òàê, ÷òîáû ïåòëè øâîâ ïåðåêðåùèâàëèñü ( áàøìà÷íûé øîâ). Çàæèì ñíèìàþò, øâû çàòÿãèâàþò è ñâÿçûâàþò ìåæäó ñîáîé ñ îáåèõ êðàåâ êóëüòè áðîíõà. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ëèíèþ øâà ìîæíî ïîäêðåïëÿòü îòäåëüíûìè óçëîâûìè øâàìè. Ìåòîä íå ïîêàçàí ïðè ýíäîáðîíõèòå. 2ä - ìåòîä Îâåðõîëüòà Ïåðåñåêàþò äâà ïîñëåäíèõ õðÿùåâûõ êîëüöà áðîíõà â ñðåäíåé ÷àñòè, íå ïîâðåæäàÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Áðîíõ ñêëàäûâàþò â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè, ïðè÷åì ïåðåïîí÷àòóþ ÷àñòü èíâàãèíèðóþò â ïðîñâåò è ôèêñèðóþò â ýòîì ïîëîæåíèè ìàòðàöíûìè è óçëîâûìè øâàìè, ïðîíèêàþùèìè â ïðîñâåò áðîíõà, êîòîðûìè îäíîâðåìåííî óøèâàþò êóëüòþ áðîíõà. Êóëüòþ áðîíõà ïëåâðèçèðóþò. Ìåòîä Îâåðõîëüòà ñëîæíåå îïèñàííûõ âûøå, íî â íåì ïðåäóñìîòðåíî ñíèæåíèå ðåãèäíîñòè õðÿùåâîãî êàðêàñà áðîíõà, ÷òî âàæíî ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà è ïðè âûðàæåííîì ñêëåðîçå ñòåíîê áðîíõà.

14

Ïîêàçàí ïðè îïåðàöèÿõ ó ïîæèëûõ ëþäåé, ïðè ñêëåðîçå áðîíõà. 2å - ìåòîä Áðåâåðà Èç çàäíåé ïåðåïîí÷àòîé ÷àñòè ãëàâíîãî áðîíõà âûêðàèâàþò ïîëóîâàëüíûé ëîñêóò, êîòîðûé çàãèáàþò êïåðåäè è ïîäøèâàþò ê ðåãèäíîé õðÿùåâîé ÷àñòè áðîíõà îòêðûòûì ñïîñîáîì. Ïðè âûäåëåíèè áðîíõà è âûêðàèâàíèè ëîñêóòà íåîáõîäèìî ñîõðàíèòü áðîíõèàëüíûå ñîñóäû. Øâû íàêëàäûâàþò òàíòàëîâîé íèòüþ, ïðîâîäÿ åå ÷åðåç âñå ñëîè ñòåíîê áðîíõà, âêëþ÷àÿ ñëèçèñòóþ. Êóëüòþ áðîíõà ïëåâðèçèðóþò ëîñêóòîì ïëåâðû è ïåðèêàðäèàëüíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè íà íîæêå. Ïðåèìóùåñòâî ìåòîäà â òîì, ÷òî óñòðàíÿåòñÿ íàòÿæåíèå íà êðàÿ ðàíû êóëüòè áðîíõà. Îòðèöàòåëüíûå îñîáåííîñòè â ñêâîçíîì ïðîâåäåíèè øâîâ ÷åðåç âñå ñëîè áðîíõà. Ìåòîä ïîêàçàí ïðè îïåðàöèÿõ ó ïîæèëûõ ëþäåé. 3 ãðóïïà . Ðó÷íûå ìåòîäû øâàìè, íå ïðîíèêàþùèìè ÷åðåç ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó áðîíõà Çà - ìåòîä Ìåòðà Ïðè çàêðûòèè êóëüòè áðîíõà ñøèâàþò îäíîðîäíûå òêàíè òàê, ÷òîáû íèòü íå ïðîíèêàëà ÷åðåç ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó, ïðåïÿòñòâóþùóþ çàæèâëåíèþ. Äëÿ óøèâàíèÿ êóëüòè èñïîëüçóþò òîíêèé ñîñóäèñòûé øåëê íà àòðàâìàòè÷íûõ èãëàõ (0000 - äëÿ ãëàâíîãî áðîíõà, 00000 - äëÿ ñåãìåíòàðíûõ). Íàêëàäûâàþò óçëîâûå øâû çà ïåðèáðîíõèàëüíóþ òêàíü, ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó â øîâ íå çàõâàòûâàþò, ïîýòîìó åå êðàÿ îáðàùåíû â ïðîñâåò áðîíõà. Äëÿ ñîçäàíèÿ áëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèé ê çàæèâëåíèþ ðàíû ðåêîìåíäóåòñÿ íå íàðóøàòü ïèòàíèÿ òêàíåé áðîíõà, èñêëþ÷èòü ïðèìåíåíèå çàæèìîâ, óøèâàòü áðîíõ ãëóáîêî â ñðåäîñòåíèè, ÷òîáû èìåòü îêðóæàþùóþ òêàíü äëÿ åãî óêðûòèÿ. Øîâ áðîíõà íàêëàäûâàþò íà óðîâíå åãî íà÷àëà, ÷òîáû èçáåæàòü ñåïòè÷åñêîãî òóïèêà. Èñïîëüçóþò øîâíûé ìàòåðèàë, âûçûâàþùèé ìèíèìàëüíóþ ðåàêöèþ òêàíåé. Çàæèâëåíèå ïðè îïèñàííîì ìåòîäå îñóùåñòâëÿåòñÿ çà ñ÷åò ïåðèáðîíõèàëüíûõ ýëåìåíòîâ. Äëÿ âûïîëíåíèÿ ìåòîäà íåîáõîäèìà ðàçäåëüíàÿ èíòóáàöèÿ áðîíõîâ, ÷òîáû ðàáîòàòü íà îòêðûòîé êóëüòå. Ãåðìåòè÷íîñòü ïðè óøèâàíèè ãëàâíûõ áðîíõîâ îáåñïå÷èâàåòñÿ íàëîæåíèåì òðåõ øâîâ, ïðè óøèâàíèè äîëåâûõ áðîíõîâ - äâóõ. Ìåòîä ïîêàçàí ïðè íåîáõîäèìîñòè îïåðèðîâàòü, íåñìîòðÿ íà ýíäîáðîíõèò è òÿæåëîå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Ïðîòèâîïîêàçàíèé íå èìååò. 3á - ìåòîä Áîëüå Äëÿ óñòðàíåíèÿ ðåãèäíîñòè ñòåíîê áðîíõà ëèíèþ ðàçðåçà äåëàþò çàêðóãëåííîé, ïåðåñåêàÿ 1-2 õðÿùåâûõ êîëüöà ñ ïðîòèâîïîëîæíûõ êðàåâ. Óøèâàíèå êóëüòè áðîíõà ïðîèçâîäÿò óçëîâûìè øâàìè ÷åðåç êðàé (áåç çàõâàòà) è øâû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Ìåòîä ïîêàçàí ïðè ýíäîáðîíõèòå, ðèãèäíîñòè ñòåíîê áðîíõà, à òàêæå ïîæèëûì ïàöèåíòàì.

15

3â - ìåòîä Ë.Ê.Áîãóøà Áðîíõ äèñòàëüíåå ìåñòà ïåðåñå÷åíèÿ ñäàâëèâàþò çàæèìîì, ðàññåêàþò åãî ïåðåäíþþ ñòåíêó öåíòðàëüíåå çàæèìà è èç ïðîñâåòà óäàëÿþò ÑËÈÇÜ. Íà öåíòðàëüíûé êîíåö êóëüòè ïåðèáðîíõèàëüíî àòðàâìàòè÷íûìè èãëàìè ñ êàïðîíîâîé íèòüþ íàêëàäûâàþò äâå ïðîâèçîðíûå ëèãàòóðû. Äâà õðÿùåâûõ êîëüöà íàäñåêàþò áåç ïîâðåæäåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè äëÿ óñòðàíåíèÿ íàòÿæåíèÿ øâîâ. Ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ñìàçûâàþò 80% ðàñòâîðîì òðèõëîðóêñóñíîé êèñëîòû íà ðàññòîÿíèè 2-3 ìì îò êðàÿ êóëüòè. Êðàÿ áðîíõà èíâàãèíèðóþò âíóòðü ïðîñâåòà êóëüòè øâàìè, íàëîæåííûìè ïåðèáðîíõèàëüíî. Øâû íàêëàäûâàþò íà ðàññòîÿíèè 3-4 ìì äðóã îò äðóãà. Äëÿ ãåðìåòè÷íîãî óøèâàíèÿ êóëüòè ãëàâíîãî áðîíõà òðåáóåòñÿ 3-5 øâîâ. Ïðîòèâîïîêàçàíèé íåò. Ìåòîä ïîêàçàí ïðè ýíäîáðîíõèòå è ðèãèäíîì áðîíõå. 3ã - ìåòîä Þ.Ì.Ãåðóñîâà Áðîíõ âûäåëÿþò áëèæå ê áèôóðêàöèè. Êðóãëîé èãëîé íà åãî âåðõíèé è íèæíèé êðàÿ íàêëàäûâàþò øâû-äåðæàëêè, íå ïðîíèêàþùèå â ïðîñâåò áðîíõà. Íåéòðàëüíåå ïðåäïîëàãàåìîãî ïåðåñå÷åíèÿ áðîíõà íàêëàäûâàþò äâà-òðè ïåðèáðîíõèàëüíûõ øâà, ïåòëè êîòîðûõ ñìåùàþò â ñòîðîíû è îñòàâëÿþò âðåìåííî íå çàòÿíóòûìè. Áðîíõ ïåðåñåêàþò, èç åãî ïðîñâåòà àñïèðèðóþò ñëèçü, ãíîé. Ñëèçèñòóþ ñìàçûâàþò ñïèðòîì, éîäîì.  íàïðàâëåíèè íàëîæåííûõ ðàíåå øâîâ-äåðæàëîê áðîíõ íàäñåêàþò íà ãëóáèíó 0,5-1 ñì â çàâèñèìîñòè îò äèàìåòðà áðîíõà. Íàäñå÷åííûå êðàÿ êóëüòè èíâàãèíèðóþò ïîî÷åðåäíî â ïðîñâåò áðîíõà. Ðàíåå íàëîæåííûå ïåðèáðîíõèàëüíûå øâû çàòÿãèâàþò è çàâÿçûâàþò. Èíîãäà äîïîëíèòåëüíî íàêëàäûâàþò 1-2 ïåðèáðîíõèàëüíûõ øâà. Ó ïîæèëûõ áîëüíûõ äëÿ áîëåå ñâîáîäíîãî ïîãðóæåíèÿ ñòåíîê áðîíõà ïîñëå ïðîäîëüíîãî íàäñå÷åíèÿ óãîëêè èõ ìîæíî èññå÷ü. Ìåòîä ïîêàçàí ïðè ýíäîáðîíõèòå è ðèãèäíîì áðîíõå. Ïðîòèâîïîêàçàíèé íåò. Íå âûïîëíèì ïðè ïåðåñå÷åíèè áðîíõà ó áèôóðêàöèè.

Çä - ìåòîä À.Ã.Ãóáàíîâà Íåäîñòàòêîì ïðåäûäóùèõ ìåòîäîâ àâòîð ñ÷èòàåò ñøèâàíèå íåîäíîðîäíûõ òêàíåé ñòåíîê áðîíõà: õðÿùåâîé è ìûøå÷íî-ïåðåïîí÷àòîé. Ýòî óìåíüøàåò ïðî÷íîñòü øâà. Äëÿ óñòðàíåíèÿ óêàçàííîãî íåäîñòàòêà ðåêîìåíäóåòñÿ èíâàãèíèðîâàòü ïåðåïîí÷àòóþ ÷àñòü â ïðîñâåò áðîíõà. Äëÿ óìåíüøåíèÿ ïðóæèíÿùåãî ñâîéñòâà áðîíõà è íàòÿæåíèÿ øâîâ ñåðåäèíó è êîíöû õðÿùà ïåðåñåêàþò çàêðóãëÿÿ. Ïîñëå ýòîãî áðîíõ ëåãêî ïåðåãèáàþò. Âåðõíÿÿ è íèæíÿÿ åãî ïîëîâèíà ñêëàäûâàåòñÿ òàê, ÷òî ìåæäó íèìè îñòàåòñÿ èíâàãèíèðîâàííàÿ ïåðåïîí÷àòàÿ ÷àñòü áðîíõà. Íàêëàäûâàþò êîíöåâûå øâû, íå ïðîíèêàþùèå ÷åðåç ñëèçèñòóþ, è äâà ïðîìåæóòî÷íûõ ââîðà÷èâàþùèõ øâà. Íàëîæåíèå øâîâ òîëüêî íà õðÿùåâûå ÷àñòè áðîíõà ãàðàíòèðóåò áîëüøóþ ïðî÷íîñòü øâîâ. Ìåòîä ïîêàçàí áîëüíûì ñ ýíäîáðîíõèòîì, ñêëåðîòè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè áðîíõà, à òàêæå ïîæèëûì. Íå âûïîëíèì ïðè ïåðåñå÷åíèè áðîíõà ó áèôóðêàöèè.

16

Çå - ìåòîä Í.Ô.Ìèòðÿêîâà Èç çàäíåé ïåðåïîí÷àòîé ÷àñòè ãëàâíîãî áðîíõà âûêðàèâàåò ïîëóîâàëüíûé ëîñêóò, êîòîðûé ïîäøèâàþò ê ðèãèäíîé õðÿùåâîé ÷àñòè ñòåíêè áðîíõà óçëîâûìè øâàìè, íå ïðîíèêàþùèìè ÷åðåç ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó. Ïðè ñâåäåíèè ëîñêóòà è ðèãèäíîé ÷àñòè áðîíõà êðàÿ ñëèçèñòûõ õîðîøî àäàïòèðóþòñÿ. Ïðèëåãàþò äðóã ê äðóãó è îñòàëüíûå ñëîè ñòåíêè áðîíõà, à òàêæå ïåðèáðîíõèàëüíàÿ òêàíü, ÷òî ñîçäàåò áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ çàæèâëåíèÿ êóëüòè. Ìåòîä ïîêàçàí ïðè ýíäîáðîíõèòå. Íå âûïîëíèì ïðè îòñå÷åíèè áðîíõà ó áèôóðêàöèè. 3æ - ìåòîä Â.À.Èâàíîâà Ïîñëå âûäåëåíèÿ ãëàâíîãî èëè äîëåâîãî áðîíõà äî åãî óñòüÿ ïåðåäíþþ ïîëóîêðóæíîñòü áðîíõà ðàññåêàþò â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè, îòñòóïÿ îò ëèíèè óñòüÿ áðîíõà èëè òðàõåè 0,3-0,5 ñì. Èç ïåðåäíåé ñòåíêè áðîíõà èññåêàþò ëîñêóò, ïðè ýòîì áîëüøóþ ÷àñòü çàäíåé è áîêîâûõ ÷àñòåé áðîíõà îñòàâëÿþò â âèäå êëàïàíà. Ñ îáðàçîâàííîãî êëàïàíà ñêàëüïåëåì ñíèìàþò ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ïî ëèíèè ðàññå÷åíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïåðåäíåé ñòåíêè áðîíõà. Îòäåëüíûìè øâàìè èç òîíêîãî êàïðîíà èëè íåïðåðûâíûì øâîì ñîåäèíÿþò êðàÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè çà ïîäñëèçèñòóþ. Âíà÷àëå øâû íàêëàäûâàþò íà îáðàçóåìûå ñòåíêàìè áðîíõà óãëû, ãäå îñîáåííî âàæíî òî÷íîå ñîïîñòàâëåíèå êðàåâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Ïîòîì ñøèâàþò êðàÿ ñðåäíåé ÷àñòè ïðîñâåòà áðîíõà. Ýòè ØÂÛ àäàïòèðóþò è ñîåäèíÿþò êðàÿ ñëèçèñòîé, íî ÷åðåç íåå íå ïðîõîäÿò. Ïî îêîí÷àíèè ïåðâîãî ðÿäà øâîâ êëàïàí èç çàäíåé ñòåíêè áðîíõà ïåðåãèáàþò íà ïåðåäíþþ ñòåíêó áðîíõà èëè òðàõåè è ñøèâàþò âòîðûì ðÿäîì øâîâ.  çàêëþ÷åíèå ïðèøèâàþò êðàÿ êëàïàíà, êîòîðûì ïîëíîñòüþ çàêðûâàþò ïåðâûå äâà ðÿäà øâîâ, èçîëèðóÿ èõ îò êîíòàêòà ñ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòüþ. Äî íàëîæåíèÿ ïåðâîãî ðÿäà øâîâ îòñåêàòü ïðåïàðàò íå ñëåäóåò, òàê êàê êóëüòÿ ïîãðóçèòñÿ è äàëüíåéøèå ìàíèïóëÿöèè áóäóò çàòðóäíåíû. Ìåòîä ïîêàçàí ïðè ýíäîáðîíõèòå. Íå âûïîëíèì ïðè êîðîòêîì ïåðåñå÷åíèè ó áèôóðêàöèè. 4 ãðóïïà Ìåòîäû çàêðûòèÿ êóëüòè áðîíõà ñäàâëåíèåì èçâíå 4à - ìåòîä Ï.X.Ãàéäóê Ïðè ýòîì ìåòîäå çàêðûòèå êóëüòè áðîíõà îñóùåñòâëÿþò ðàñùåïêîé èç ðåáåðíîãî õðÿùà. Âî âðåìÿ îïåðàöèè ðåçåöèðóþò õðÿù ïÿòîãî ðåáðà íà ÏÐÎÒßÆÅÍÈÈ 4-5 ñì. Òðàíñïëàíòàò îñâîáîæäàþò îò îñòàòêîâ ìûøö, ÷àñòè÷íî ðàññåêàþò ïî äëèíå â âèäå Ó-îáðàçíîé ðàñùåïêè. Ïðèãîòîâëåííûé õðÿù ïîìåùàþò â ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð. Íà áðîíõ ïîñëå ïåðåñå÷åíèÿ ñîñóäîâ êîðíÿ ëåãêîãî íàñàæèâàþò ðàñùåïêó õðÿùà ó ñàìîé áèôóðêàöèè è ïî îáåèì ñòîðîíàì îò áðîíõà ñâÿçûâàþò ðàñùåïêó êðåïêèìè ëèãàòóðàìè. Íà ïåðèôåðè÷åñêèé îòäåë áðîíõà íàêëàäûâàþò ïðî÷íûé çàæèì. Áðîíõ ïåðåñåêàþò íà ðàññòîÿíèè 2-3 ìì îò òðàíñïëàíòàòà. Ñëèçèñòóþ îáðàáàòûâàþò éîäîì è êóëüòþ ïëåâðèçèðóþò ìåäèàñòèíàëüíîé ïëåâðîé. Ìåòîä ïîêàçàí ïðè ýíäîáðîíõèòå. Íå âûïîëíèì ïðè îòñå÷åíèè ó áèôóðêàöèè.

17

4á - ìåòîä Ë.Ê.Áîãóøà è Ã.Ì.Êàãàëîâñêîãî Çàêðûòèå êóëüòè áðîíõà ïðîèçâîäÿò êëåììîé èç ðàññàñûâàþùåãîñÿ ìàòåðèàëà âûâàðåííîé êîñòè ðîãàòîãî ñêîòà. Êëåììû ãîòîâÿò êóñòàðíûì ñïîñîáîì. Îíè ñîñòîÿò èç äâóõ ãóáîê, øàðíèðíî ñîåäèíåííûõ íà îäíîì êîíöå. Ñâîáîäíûå èõ êîíöû èìåþò áîðîçäêè äëÿ ôèêñàöèè ëèãàòóðîé ñîìêíóòîé êëåììû íà áðîíõå. Êëåììà ïî îäíîìó îñòðî ñêîøåííîìó êðàþ èìååò ïèðàìèäàëüíûå íàñå÷êè, ðàñïîëîæåííûå òàê, ÷òîáû çóáöû îäíîé ãóáêè âõîäèëè â óãëóáëåíèÿ äðóãîé. Íàêàëûâàþùå-ãîôðèðóþùåå äåéñòâèå ïèðàìèäàëüíîé íàñå÷êè èñêëþ÷àåò ñîñêàëüçûâàíèå êëåììû ñ êóëüòè áðîíõà. Ìíîãîòî÷å÷íàÿ ôèêñàöèÿ ïðè íàëîæåíèè êëåììû îáåñïå÷èâàåò äëèòåëüíóþ ãåðìåòè÷íîñòü êóëüòè áðîíõà. Ïðèíöèï äåéñòâèÿ êëåììû âûãîäíî îòëè÷àåò åå îò øâà, òàê êàê øîâíûé ìàòåðèàë îáû÷íî ïðîõîäèò ÷åðåç âñå ñëîè ñòåíêè áðîíõà, â òîì ÷èñëå è ÷åðåç ñëèçèñòóþ, ÷àñòîå ïîðàæåíèå êîòîðîé âåäåò ê èíôèöèðîâàíèþ ìåñò ïðîêîëîâ è øîâíîãî ìàòåðèàëà. Ïðîðåçûâàíèå øîâíîãî ìàòåðèàëà â ïðîñâåò áðîíõîâ íåðåäêî ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé îáðàçîâàíèÿ áðîíõèàëüíûõ ñâèùåé. Ïîñëå âûäåëåíèÿ áðîíõà êëåììó íàêëàäûâàþò ïåðïåíäèêóëÿðíî ê ïðîäîëüíîé îñè áðîíõà, öåíòðàëüíåå ïðåäïîëàãàåìîãî ìåñòà ïåðåñå÷åíèÿ, çóá÷àòûì êðàåì ê ïåðèôåðèè. Ïîñëå ñâåäåíèÿ ãóáîê êëåììû äî ïîëíîãî çàêðûòèÿ ïðîñâåòà áðîíõà ñâîáîäíûå êîíöû åå ñòÿãèâàþò è çàâÿçûâàþò øåëêîâûìè ëèãàòóðàìè. Íà óäàëÿåìóþ ÷àñòü áðîíõà íàêëàäûâàþò çàæèì, è áðîíõ ðàññåêàþò íà 2 ìì ê ïåðèôåðèè îò êëåììû ïàðàëëåëüíî åé. Ñëèçèñòóþ íà ìåñòå ðàçðåçà áðîíõà ïðèæèãàþò 80% ðàñòâîðîì òðèõëîðóêñóñíîé êèñëîòû è êóëüòþ áðîíõà ïëåâðèçèðóþò, ïðèêðûâàÿ òêàíüþ ëåãêîãî, èëè îñòàâëÿþò ñâîáîäíîé, âûñòóïàþùåé â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü. Ìåòîä ïîêàçàí ïðè ýíäîáðîíõèòå. Íå âûïîëíèì ïðè ïåðåñå÷åíèè áðîíõà ó áèôóðêàöèè. 4â - ìåòîä Áóñòî è Áþõåðà Àâòîðû ïðåäëàãàþò çàêðûâàòü êóëüòþ áðîíõà ñêðåïêàìè èëè êëèïñàìè èç ñåðåáðà è ñòàëè, êîòîðûå íàêëàäûâàþò ÷åðåç êðàé êóëüòè. Ïðåèìóùåñòâî ýòîãî ìåòîäà â òîì, ÷òî ñêðåïêè íå ïåðôîðèðóþò ñëèçèñòóþ. Ýòèì èñêëþ÷àåòñÿ îäíî èç âàæíûõ óñëîâèé âòîðè÷íîãî èíôèöèðîâàíèÿ ñòåíîê êóëüòè áðîíõà è îêðóæàþùèõ òêàíåé. Ìåòîä ïîêàçàí ïðè ýíäîáðîíõèòå. Íå âûïîëíèì ïðè ïåðåñå÷åíèè áðîíõà ó áèôóðêàöèè. 4ã - ìåòîä À.Í.Êàáàíîâà Êóëüòþ áðîíõà, ïåðåæàòóþ ïðî÷íûì çàæèìîì, ïîêðûâàþò êîñòíîöèàêðèíîâîé ìàññîé; âîçäåéñòâóÿ óëüòðàçâóêîì, êîñòíîöèàêðèíîâóþ ìàññó ïîëèìåðèçèðóþò âîêðóã òêàíåé êóëüòè. Ìàññà ïðî÷íî ôèêñèðóåò ñòåíêè áðîíõà â ñáëèæåííîì ñîñòîÿíèè. Çàæèâëåíèå íàñòóïàåò çà ñ÷åò ïðîëèôåðàöèè òêàíåé, îêðóæàþùèõ áðîíõ.

18

5 ãðóïïà. Ìåòîäû çàêðûòèÿ ïðîñâåòà êóëüòè áðîíõà òàìïîíàäîé 5à - ìåòîä Ò.À.Ñóâîðîâîé Èç äèàôðàãìû âûêðàèâàþò ëîñêóò íà ñîñóäèñòî-íåðâíîé íîæêå âî âñþ òîëùó äèàôðàãìû. Äèñòàëüíûé êîíåö ëîñêóòà ïðîøèâàþò äâóìÿ êåòãóòîâûìè øâàìèäåðæàëêàìè. Ïîñëå îáðàáîòêè ñîñóäîâ êîðíÿ ëåãêîãî è âûäåëåíèÿ áðîíõà íà ñòåíêå ïîñëåäíåãî ó êðàÿ áóäóùåãî ðàçðåçà ïåðèáðîíõèàëüíî çàêëàäûâàþò ÷åòûðå ïðîâèçîðíûå øåëêîâûå ëèãàòóðû, êîòîðûå áåðóò íà çàæèìû. Áðîíõ ïåðåñåêàþò.  ïðîñâåò êóëüòè áðîíõà ïðîòÿãèâàþò ìûøå÷íûé ëîñêóò íà ãëóáèíó äî 2,5-3,3 ñì. Êîíåö ëîñêóòà ôèêñèðóþò ê ñòåíêå áðîíõà ïðîøèâàíèåì èçíóòðè íàðóæó äâóìÿ êåòãóòîâûìè íèòÿìè-äåðæàëêàìè, èìåþùèìèñÿ íà ëîñêóòå. Ëîñêóò äîëæåí òóãî òàìïîíèðîâàòü ïðîñâåò áðîíõà. Êðàÿ êóëüòè áðîíõà ïîäøèâàþò ê äèàôðàãìàëüíîìó ëîñêóòó ÷åòûðüìÿ îñòàâëåííûìè ïðîâèçîðíûìè ëèãàòóðàìè. Ðåêîìåíäóåòñÿ íå îñòàâëÿòü äëèòåëüíîå âðåìÿ êóëüòþ îòêðûòîé. Äëÿ ýòîãî íàäî âíà÷àëå ðàññå÷ü îäíó èç ñòåíîê áðîíõà, ÷åðåç ïîëó÷åííîå îòâåðñòèå ïðîòÿíóòü ëîñêóò, çàòåì ïåðåñå÷ü áðîíõ ïîëíîñòüþ. ×òîáû ñîõðàíèòü êðîâîñíàáæåíèå ëîñêóòà, íåîáõîäèìî ñëåäèòü çà öåëîñòíîñòüþ îñíîâíîãî êðîâåíîñíîãî ñîñóäà è çàõâàòûâàòü â øâû òîëüêî ñåðîçíûé ïîêðîâ è ÷àñòü ìûøå÷íîãî ñëîÿ ëîñêóòà. Ìåòîä ïîêàçàí äëÿ ëå÷åíèÿ áðîíõèàëüíûõ ñâèùåé ïðè äëèííîé êóëüòå, íåñóùåé ñâèù. Ìåòîä ïðîòèâîïîêàçàí ïðè êîðîòêîé êóëüòå áðîíõà, òàê êàê èìååòñÿ îïàñíîñòü îêêëþçèè ðàñïîëîæåííîãî âûøå áðîíõà. 5á - ìåòîä Ï.Ï.Áåðåçîâñêîãî Ëîñêóò ìûøöû áåðóò èç íèæåëåæàùåãî ìåæðåáåðüÿ ïîñëå ðåçåêöèè ðåáðà ïðè çàäíåáîêîâîì äîñòóïå. Ïåðåñåêàþò ìåæðåáåðíóþ ìûøöó íà óðîâíå çàäíåàêñèëÿðíîé ëèíèè. Çàãîòîâëåííûé ëîñêóò íà íîæêå ó ïîçâîíî÷íèêà äîëæåí áûòü 12-15 ñì äëèíîé, ÷òîáû ïîäøèòü åãî áåç íàòÿæåíèÿ. Êîíåö ëîñêóòà ïðîøèâàþò äëèííîé íèòêîé íà 0,5 ñì âûøå ëèãàòóðû. Ïîñëå âûäåëåíèÿ áðîíõà óäàëÿåìîé ÷àñòè ëåãêîãî íàäñåêàþò â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè çàäíþþ åãî ïîëîâèíó. Îáà êîíöà äëèííîé íèòè íà ëîñêóòå ïîî÷åðåäíî ïðîâîäÿò èãëîé ñî ñòîðîíû ïðîñâåòà áðîíõà ÷åðåç çàäíþþ ñòåíêó êóëüòè íà ðàññòîÿíèè 0,5 ñì îò êðàÿ ðàçðåçà áðîíõà è íà. 0,5 ñì äðóã îò äðóãà. Ïîäòÿãèâàÿ çà ýòè íèòè è ïîìîãàÿ ïèíöåòîì, ìûøå÷íûé ëîñêóò ëåãêî ââîäÿò â ïðîñâåò êóëüòè. Äëÿ ôèêñàöèè ìûøå÷íîãî ëîñêóòà â ïðîñâåòå êóëüòè íèòè çàâÿçûâàþò âîêðóã áðîíõà. Ìåòîä ïîêàçàí äëÿ ëå÷åíèÿ áðîíõèàëüíûõ ñâèùåé íà äëèííîé êóëüòå. Ïðè êîðîòêîé êóëüòå, íåñóùåé ÑÂÈÙ , îí ïðîòèâîïîêàçàí. 5â - ìåòîä Í.À.Õëîïîâà è Â.È.Íàãèáèíà Àâòîðû çàêðûâàþò êóëüòþ áðîíõà èëè áðîíõèàëüíûå ñâèùè â êóëüòå áðîíõà òðàíñïëàíòàòîì èç àóòî- èëè êîíñåðâèðîâàííîãî ãîìîõðÿùà.  òðàíñïëàíòàòå â âèäå öèëèíäðà äëèíîé 15-20 ìì âûïèëèâàþò ïî îêðóæíîñòè öèðêóëÿðíûå êàíàâêè íà ðàññòîÿíèè 1,5-2 ìì äðóã îò äðóãà. Âñåãî èõ îò 3 äî 5.  êàíàâêè ââîäÿò êîëüöà èç êîëëàãåí-àíòèáèîòèêîâîé ãóáêè òàê, ÷òîáû îíè âûñòóïàëè íàä ïîâåðõíîñòüþ

19

òðàíñïëàíòàòà íà 1-2 ìì. Òðàíñïëàíòàò ââîäÿò â ïðîñâåò êóëüòè áðîíõà è ôèêñèðóþò ñêâîçíûì øâîì èç íåðàññàñûâàþùåãî øîâíîãî ìàòåðèàëà.

20

Áèáëèîãðàôè÷åñêèé ñïèñîê 1. ÁÀÊÓËÅ À.Í., ÃÅÐÀÑÈÌÎÂÀ À.Â. Ïíåâìîýêòîìèÿ è ëîáýêòîìèÿ. Ì., 1949. 84 ñ. 2. ÁÎÃÓØ Ë.Ê., Ìîäèôèêàöèÿ øâà êóëüòè áðîíõà ïðè ðåçåêöèè ëåãêèõ // Õèðóðãèÿ, I960. ¹ 10. Ñ. 52-54. 3. ÁÎÃÓØ Ë.Ê., ÊÀÃÀËÑÂÑÊÊÉ Ã.Ì. Íîâûé ñïîñîá çàêðûòèÿ êóëüòè áðîíõà ïðè ðåçåêöèè ëåãêîãî // Ãðóäí. õèð. 1961. ¹3. Ñ. 67-69. 4. ÃÀÉÄÓÊ Ï.Ê. 0 ìåòîäèêå îáðàáîòêè êóëüòè áðîíõà ïðè óäàëåíèè ëåãêîãî èëè åãî äîëè // Âåñòí. õèð. , 1957. ¹ 9. Ñ. 70-79. 5. ÃÀÐÈÍ Í.Ä.. ÃÎÐÊÈÍ Í.Ñ., ÑÀÂ×ÅÍÊÎ Å.Ä., ÑÒÐÅÊÎÏÛÒΠÀ.À. Àïïàðàò äëÿ óøèâàíèÿ êîðíÿ ëåãêîãî (ýêñïåðèìåíòàëüíî-êëèíè÷åñêèå äàííûå)//Ñá.íàó÷í.ðàáîò / ÍÈÈÝÕÀ è È. Ì., 1959. Ñ. 81-86. 6. ÃÅÐÓÑΠÞ.Ì. Ìîäèôèêàöèÿ îáðàáîòêè êóëüòè áðîíõà ïðè óäàëåíèè ëåãêîãî èëè åãî äîëè // Ñá. òð. /Ñòàëèíãðàäñêèé ìåä. èí-ò. Ñòàëèíãðàä, 1956. Ñ. 137-142. 7. ÃÓÁÀÍΠÀ.Ã. 0 òàê íàçûâàåìîì íîâîì ñïîñîáå çàêðûòèÿ áðîíõà ïîñëå ðåçåêöèè ïî ïîâîäó òóáåðêóëåçà // Íîâ. õèð. àðõ., I959. ¹1. Ñ. 41-45. 8. Ý. ÅÑÈÏÎÂÀ È.Ê. è äð. Íîðìàëüíàÿ ãèñòîëîãè÷åñêàÿ ñòðóêòóðà ëåãêèõ // Íåêîòîðûå âîïðîñû ïàòîëîãèè ëåãêèõ : Ñá. ñò. Íîâîñèáèðñê, 1962. Ñ. 39-60. 9. ÈÂÀÍΠÂ.À. Ìîäèôèêàöèÿ øâà êóëüòè áðîíõà ïðè ïóëüìîíýêòîìèÿõ // Ãðóäíàÿ õèð., 1966. ¹ 6. Ñ. 64-68. 10. ÊÀÁÀÍΠÀ.Í., ÏÀÂËΠÁ.Â., ØÅÂ×ÅÍÊÎ Â.Ï., ÊÎÇËΠÊ.Ê. Áåñøîâíàÿ óëüòðàçâóêîâàÿ ãåðìåòèçàöèÿ êóëüòè áðîíõà ïîñëå ðåçåêöèè ëåãêîãî â ýêñïåðèìåíòå è êëèíèêå // Âåñòí. õèð., 1979. ¹6. Ñ. 77-78. 11. ÊÅÐÎÏÈÀÍ À.Ê. Ïðîñòàÿ ìåòîäèêà íàäåæíîé îáðàáîòêè êóëüòè áðîíõà àïïàðàòîì ÓÊË-40 // Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå çàáîëåâàíèé ñåðäöà è ëåãêèõ ó äåòåé: Ñá. ñò. ÀëìàÀòà, 1969. Ñ. 235-236. 12. ÊÎËÅÑÍÈÊΠÊ.Ñ., ÃÎÐÅËΠÔ.È. Êîìáèíèðîâàííûé ìåòîä óøèâàíèÿ êóëüòè áðîíõà ïîñëå ïíåâìîíýêòîìèè // Ãðóäíàÿ õèð. I969. ¹ 2. Ñ. 75-80. 13. ÊÓÊÎØ Â.È. Ïíåâìîíýêòîìèÿ ïðè õðîíè÷åñêèõ íàãíîèòåëüíûõ çàáîëåâàíèÿõ, ëåãêèõ. Ãîðüêèé, 1964. 483 ñ. 14. ÌÈÒÐßÊΠÍ.Ô., ÄÓÍÀÅ Ï.Â., ÈÂÀÍΠÂ.Â. Ðåãåíåðàöèÿ êóëüòè áðîíõà ïîñëå ïóëüìîíýêòîìèè ïðè ðàçëè÷íûõ ìåòîäàõ åå óøèâàíèÿ // Ãðóäíàÿ õèð., 1973. ¹ 5. Ñ. 97-103. 15. ÌÓÐÎÌÑÊÈÉ Þ.À., ÁÈÍÅÖÊÈÉ Ý.Ñ., ÏÐÈØÅÏÎ Ì.È. Óêðåïëåíèå çàäíåé ñòåíêè êóëüòè áðîíõà ñ ïîìîùüþ òåôëîíîâîé òêàíè ïðè ðåçåêöèè ëåãêèõ // Õèðóðãèÿ, 1986. ¹ II. Ñ. 85-89. 16. ÑÒÐÓ×ÊΠÂ.È. Õèðóðãèÿ õðîíè÷åñêèõ ãíîéíûõ çàáîëåâàíèé ëåãêèõ. Ì., 1958. 266 ñ. 17. ÑÓÂÎÐÎÂÀ Ò.À. Ïëàñòèêà êóëüòè áðîíõà ëîñêóòîì äèàôðàãìû // Õèðóðãèÿ, 1958. ¹8. Ñ. 69-80. 18. ÒÀÄÆÈÅ Ê.Ò., ÒÓÐÑÊÈÉ Â.Ã. Ìåòîä ïëàñòèêè êóëüòè áðîíõà// Õèðóðãèÿ, 1972. ¹ 3. Ñ. 35-38. 19. ÒÊÀ×ÅÍÊÎ Ã.Ê., ÂÎËÊΠÍ.Ñ. Ïðîôèëàêòèêà ïîñëåîïåðàöèîííûõ áðîíõèàëüíûõ ñâèùåé // Íåñïåöèôè÷åñêèå õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ: Ñá. ñò. Àëìà-Àòà, 1966. Ñ. 95-97.

21

ÐÓÄÈÍ Ýäâàðò Ïåòðîâè÷ ÁÈÐÏØ Ñåìåí Õàðèòîíîâè÷

ÑÏÎÑÎÁÛ ÇÀÊÐÛÒÈß ÊÓËÜÒÈ ÁÐÎÍÕÀ ÏÐÈ ÐÅÇÅÊÖÈÈ ËÅÃÊÈÕ

Ëèò.ðåäàêòîð Ò.À.Ñòàðêîâà Êîððåêòîð Ñ.Â.Ëóêüÿíîâà ÑÂÎÄÍ , òåì. ïë. ï. 42.53

Ïîäïèñàíî â ïå÷àòü 28.04.90 ã. Ôîðìàò 60x84/16 Îôñåòíàÿ ïå÷àòü Ó× .-ÈÇÄ .Ë . 1,6 Òèðàæ 300 ýêç. Èçä. ¹ 42 Çàêàç 689 Öåíà 10 ê. Öåíòðàëüíûé îðäåíà Ëåíèíà èíñòèòóò óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ âðà÷åé 123836 Ìîñêâà, Áàððèêàäíàÿ óë., 2 Òèï. Ìèí-âà êóëüòóðû ÑÑÑÐ

22

ÐÓÄÈÍ Ý.Å., ÁÈÐÃÈÍ Ñ.Õ. Ñïîñîáû çàêðûòèÿ êóëüòè áðîíõà ïðè ðåçåêöèè ëåãêèõ: Ó÷åáíîå ïîñîáèå. Ì.: ÖÎËÈÓÂ, 1990. 36 ñ. Äàííîå ó÷åáíîå ïîñîáèå íàïèñàëè ä-ð ìåä. íàóê ïðîô. II êàôåäðû õèðóðãèè ÖÎËÈÓ Ðóäèí Ç.Ï. è ä-ð ìåä. íàóê ïðîô. çàâ. êàôåäðîé îáùåé õèðóðãèè Êàðàãàíäèíñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî èíñòèòóòà Áèðãèí Ñ.Õ.  ðàáîòå ïðåäñòàâëåíû ñïîñîáû çàêðûòèÿ êóëüòè áðîíõà ïðè ðåçåêöèè ëåãêèõ. Ïðèâåäåíû äàííûå î ïîêàçàíèÿõ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿõ ê èõ ïðèìåíåíèþ â çàâèñèìîñòè îò îñîáåííîñòåé êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèé ëåãêèõ. Ó÷åáíîå ïîñîáèå ïðåäíàçíà÷åíî äëÿ õèðóðãîâ òîðàêàëüíûõ îòäåëåíèé áîëüíèö è êëèíèê, äëÿ ïðåïîäàâàòåëåé êàôåäð õèðóðãèè ÃÈÄÓÂîâ ìåäèöèíñêèõ èíñòèòóòîâ.

Ïå÷àòàåòñÿ ïî ðåøåíèþ ðåäàêöèîííî-èçäàòåëüñêîãî ñîâåòà Öåíòðàëüíîãî îðäåíà Ëåíèíà èíñòèòóòà óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ âðà÷åé

Öåíòðàëüíûé îðäåíà Ëåíèíà èíñòèòóò óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ âðà÷åé, 1990,

23