Огнестрельная рана и раневая инфекция

Саратовский государственный медицинский университет Кафедра общей хирургии

ЛЕКЦИЯ ПО ВПХ для студентов 4-го курса стоматологического факультета.

1.ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ В ДЕЙСТВУЮЩЕЙ АРМИИ. 2. ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ РАНА И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ.

Автор лекции: проф. В.И.Маслов.

Саратов, 2000 г.

2

Учебная

цель:

ознакомить

студентов

с

принципами

организации медицинской помощи раненым на театре военных действий, этапного лечения; особенностями морфологии и лечения огнестрельных ран. Учебное время - 5 часов (225 минут). Учебно-материальное обеспечение: 1) набор слайдов по организации помощи, сортировке и лечению раненых на этапах медицинской эвакуации; 2)

набор

слайдов,

характеризующих

особенности

огнестрельной раны и первичной хирургической обработки; 3) диапроектор. Рекомендуемая литература: 1. Учебник "Военно-полевая хирургия", 1995 г., авторы Ю.Г.Шапошников, В.И.Маслов. 2. Учебник "Военно-полевая хирургия", 1982 г., авторы К.М.Лисицын, Ю.Г.Шапошников. 3. Учебник "Военно-полевая хирургия", 1974 г., авторы А.А.Вишневский, М.И.Шрайбер. ПЛАН ЛЕКЦИИ: Введение

- 3 минуты.

1. Организация помощи раненым в действующей армии - 20 минут. 2. Особенности огнестрельной раны и ее первичная хирургическая обработка

- 30 минут.

3. Раневая инфекция

- 35 минут.

Заключение

- 2 минуты.

3

ВВЕДЕНИЕ. Военно-полевая хирургия - наука о боевых повреждениях, организации хирургической помощи и лечения раненых на театре военных действий. Она изучает способы лечения ран, ожогов и закрытых повреждений, а также организацию лечения раненых на этапах медицинской эвакуации не только в зависимости от характера боевых повреждений, но и в зависимости от боевой обстановки, от количества одновременно поступивших раненых, от наличных сил и средств медицинской службы. В этом существенное отличие военно-полевой хирургии от хирургии мирного времени. Одномоментное поступление большого количества раненых сопряжено с необходимостью выполнения большого объема хирургической работы за короткий период времени. Н.И.Пирогов справедливо называл войну травматической эпидемией. В этих условиях недостаточно знать и уметь оказывать помощь и лечить раненых. Первенствующее значение приобретает организация работы. Кроме того, полевые медицинские учреждения вынуждены менять место своего расположения в зависимости от создающейся боевой обстановки. Хирургам приходится работать в трудных, малопригодных условиях: в палатках, землянках, подвалах, в лесу, в степи, в горах. В соответствии с этими условиями приходится ограничивать объем медицинской помощи, обеспечить оказание ее прежде всего наиболее нуждающимся раненым, для чего важнейшее значение приобретает медицинская сортировка и преемственность лечения на разных этапах медицинской эвакуации в соответствии с обязательной для всех врачей военно-медицинской доктриной.

4

В период ВОВ возвращено в строй медицинской службой 72,3 % раненых. В количественном отношении этих военнослужащих хватило бы для формирования 50 дивизий. Роль и значение в этом отношении военных хирургов и военно-полевой хирургии трудно переоценить. 1.

ОРГАНИЗАЦИЯ

ПОМОЩИ

РАНЕНЫМ

В

ДЕЙСТВУЮЩЕЙ АРМИИ. В

современных

оказывается

5

видов

условиях

на

медицинской

театре помощи

военных

действий

раненым:

первая

медицинская, доврачебная, первая врачебная, квалифицированная и специализированная. В мирное время больной обычно поступает в лечебное учреждение, в котором проводится все лечение в полном объеме.

В

военных

условиях

раненый

проходит

4-5

этапов

медицинской эвакуации, на каждом из них проводится лишь определенный вид помощи в ограниченном объеме. Этапом медицинской эвакуации

называется

медпункт,

часть

или

учреждение,

предназначенные для приема и оказания помощи пострадавшим в боях. Первая медицинская

помощь оказывается

на

поле боя

санитаром или в порядке само- и взаимопомощи. Для этого у каждого военнослужащего имеется индивидуальный перевязочный пакет и аптечка

индивидуальная

(АИ).

Осуществляется

остановка

кровотечения (жгут, закрутка), наложение окклюзионной повязки, введение промедола и антибиотиков из АИ, повязка на рану индивидуальным пакетом, транспортная иммобилизация подручными средствами. Санитар, санитарный инструктор имеют сумку медицинскую войсковую, рассчитанную на 20-25 раненых.

5

Доврачебную

помощь оказывает фельдшер батальона

в

"гнездах раненых" и на МПБ. Фельдшер имеет, кроме сумки медицинской войсковой, комплекты Б-1 (стерильные перевязочные материалы на 100 раненых), Б-2 (шины на 50 иммобилизаций), кислородный ингалятор, полевой фельдшерский комплект (ПФ). Возможности фельдшера по оказанию помощи расширяются по сравнению

с

первой

медицинской

помощью.

Используются

стандартные средства (шины, повязки, медикаменты, кислород). Первая врачебная помощь оказывается в медицинском пункте полка

(МПП),

который

развертывается

в

приспособленных

помещениях или в палатках УСТ для сортировочной и для перевязочной. Используется также автоперевязочная. В лагерных палатках

развертывается

эвакуационная

и

два

изолятора.

Медсортировка предназначена для выделения раненых, нуждающихся в помощи в перевязочной: с неостановленным наружным кровотечением, в состоянии асфиксии, с открытым и напряженным пневмотораксом, с массивной кровопотерей и тяжелым шоком, с выпавшими в рану внутрибрюшными органами, с обширными сильно загрязненными

ранами.

В

сортировочной

оказывают

помощь

остальным раненым (исправление повязок, иммобилизации, введение обезболивающих средств, антибиотиков и др.). В первую очередь эвакуируют раненых с повреждениями груди и живота, внутренним кровотечением, сдавлением головного мозга. Во вторую очередь остальных тяжелораненых и легкораненых. Последние со сроками лечения до 3 суток остаются в МПП и используются в качестве внештатных санитаров. Агонирующих направляют в изоляторы. В сортировочной

на

каждого

раненого

заполняется

"первичная

6

медицинская карточка", с которой он следует на последующие этапы медицинской эвакуации. Ее вклеивают в заполняемую в госпитале историю болезни. Перевязочная МПП оснащена комплектами Б-1, Б-2, Б-4 - перевязочные средства для обожженных, В-1 (перевязочная большая - инструменты, хирургические предметы), дыхательный аппарат ДП-10, кислородный ингалятор КИ-4, перевязочные столы (2), комплект полевой мебели, флаконодержатели, инструментальный столик, стерилизатор, умывальник и др. Для оказания помощи челюстнолицевым раненым - комплект ЗВ ( зубоврачебный) и кресло зубоврачебное походное. Стол со стерильными инструментами и материалами

компонуют

в

виде

конверта,

обеспечивающего

транспортировку без нарушения стерильности материалов. В

перевязочной

оказывается

преимущественно

первая

врачебная помощь по жизненным показаниям: временная остановка кровотечения (наружного - жгут, зажим на сосуд в ране, перевязка лигатурой), устранение всех видов асфиксии (введение воздуховода, прошивание языка лигатурой, трахеостомия, крико-коникотомия), наложение

окклюзионой

повязки,

пункция

или

дренирование

плевральной полости, инфузионная терапия при тяжелом шоке (полиглюкин), новокаиновые блокады, транспортная иммобилизация или ее исправление при травматическом шоке, катетеризация мочевого пузыря при задержке мочи. Во вторую очередь оказывают помощь менее тяжелым раненым:

исправление

иммобилизации

раненым

без

шока,

новокаиновые блокады при шоке I-II степени, внутривенные вливания при шоке II степени, введение антибиотиков в окружность раны, загрязненной землей.

7

Квалифицированная помощь оказывается общими хирургами в отдельном

медицинском

батальоне

(омедб)

или

отдельном

медицинском отряде (ОМО), а также в сортировочном госпитале. В современной войне предусматривается квалифицированная помощь преимущественно

по

жизненным

показаниям.

В

период

ВОВ

медсанбаты были основной операционной действующей армии (70 % операций выполнялось в МСБ), а в омедб будет в 2 раза меньше - 35 % операций, остальные производятся в госпитальной базе. Сортировка раненых в омедб - это целая наука, очень важная, без нее невозможно оказать помощь большому количеству поступивших раненых. В омедб развертывается приемно-сортировочное отделение в двух палатках УСБ для носилочных раненых и для легкораненых (ходячих). Развертывается также ОСО - отделение специальной обработки пораженных ядерным и химическим оружием. Эти раненые с сортировочного поста направляются вначале в ОСО, а затем в сортировочные палатки. Для сортировки выделяются сортировочные бригады: 1 врач, 2 медсестры, 2 регистратора, 2 санитара – носильщика. В соответствии с решением врача раненому прикрепляют на одежду сортировочную марку, по которой санитары-носильщики уносят

раненых

в

соответствующие

подразделения

омедб:

противошоковую (ПИТ), операционную, перевязочную, анаэробную, изолятор, эвакуационную. Легкораненые идут в отдельную сортировочную, с которой развертывается своя перевязочная. Затем направляются в госпиталь легкораненых (ВПГЛР) или в команду выздоравливающих омедб. Специализированная хирургическая помощь оказывается в госпиталях госпитальной базы фронта (ГБ). Помощь оказывают врачи

8

узкого профиля в специализированных госпиталях, оснащенных специальным оборудованием и инструментарием. Обеспечивается оказание

следующих

видов

специализированной

хирургической

помощи: нейрохирургическая, стоматологическая, оториноларингологическая, офтальмологическая, урологическая, ортопедотравматологическая,

торакоабдоминальная,

гинекологическая,

комбустиоло-

гическая. Специализация осуществляется путем придания общехирургическим госпиталям соответствующей группы из отряда специализированной

медицинской

помощи

(ОСМП).

В

отряде

имеются нейрохирургические, торакоабдоминальные, ортопедические, ожоговые, общехирургические группы, которые оснащены наборами специальных инструментов. В состав групп входят врачи-специалисты соответствующего профиля и операционные сестры, имеется свой автотранспорт. В специализированном госпитале для раненых в голову, шею, позвоночник оказывается нейрохирургическая, стоматологическая, оториноларингологическая

и

офтальмологическая

помощь.

Нейрохирургическое отделение располагает 60 % коек госпиталя, 20 % - челюстно-лицевое отделение, 10 % - офтальмологическое отделение, 10 % - ЛОР-отделение. Создаются также госпитали для раненых в грудь, живот, таз (торакоабдоминальный); для раненых с повреждениями длинных трубчатых костей и суставов (ортопедический); ожоговый госпиталь. Для раненых с комбинированными радиационными поражениями имеется штатный многопрофильный госпиталь. В общехирургических госпиталях проводится лечение раненых с переломами костей (за исключением длинных трубчатых костей и крупных

суставов),

обширным

повреждением

мягких

тканей,

9

ограниченными ожогами. Особое место в ГБ занимает ВПГЛР (госпиталь

для

легкораненых),

который

является

основным

источником пополнения действующей армии личным составом. Лечение в этом госпитале сочетается с механотерапией, ЛФК и с одновременной боевой подготовкой. Срок лечение ГБ фронта - 60 суток. При необходимости более продолжительного лечения или при прогнозируемой заведомой непригодности к военной службе раненых направляют в госпитали и другие лечебные учреждения тыла страны. 2.

ОСОБЕННОСТИ

ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ

РАНЫ

И

ЕЕ

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА. Огнестрельные

раны

наносятся

ранящими

снарядами,

обладающими большой кинетической энергией. Современные армии оснащены

огнестрельным

оружием,

поражающими

элементами

которого являются пули, осколки, шарики, стреловидные элементы. В отличие от периода ВОВ, когда применялись пули калибра 7,62 мм, сейчас пули малокалиберные (5,56 мм) со смещенным к хвостовой части центром тяжести. Вследствие этого положение пули в полете неустойчивое, при попадании в ткани разной плотности пуля начинает кувыркаться, нанося в несколько раз большее по объему повреждение тканей. При применении касетных взрывных устройств, начиненных большим количеством шариковых бомб, наносятся множественные раны мелкими шариками диаметром 5,56 мм. Кроме непосредственного механического повреждения тканей ранящий снаряд осуществляет разрушение тканей головной ударной волной сжатого воздуха,

движущегося впереди ранящего снаряда,

вследствие этого возникает своеобразный тканевой взрыв с выбросом через

выходное

отверстие

образовавшегося

тканевого

детрита.

10

Выходное раневое отверстие, как правило, в несколько раз больше входного. Ранящий снаряд наносит также боковой удар на ткани, в которых образуется временная пульсирующая полость, диаметр которой в 10-15 раз больше диаметра ранящего снаряда. Окружающие ткани повреждаются на значительном расстоянии от стенок собственно раневого канала. Огнестрельная рана характеризуется тремя типичными зонами повреждения: раневой канал, зона непосредственно травматического некроза от контузии тканей и зона коммоции (сотрясения тканей). Повреждение тканей распространяется в стороны за пределы раневого канала на расстояние в 30-40 раз превышающее диаметр ранящего снаряда. Различают сквозные, слепые,

касательные огнестрельные

раны (см. схему 1). Они могут быть также одиночными и множественными. Если одним ранящим снарядом повреждены две и более анатомических областей, то такие ранения называются сочетанными, например, торакоабдоминальное ранение. Основным и наиболее эффективным мероприятием, создающим благоприятные условия для заживления огнестрельных ран, является первичная

хирургическая

обработка.

В

условиях

применения

антибиотиков первичная хирургическая обработка ран подразделяется на раннюю - в пределах первых 24 часов, отсроченную - 24-48 часов и позднюю - позже 48 часов (см. схему 1). В МПП и в омедб первичная хирургическая обработка обычно не производится. В омедб ее выполняют только у тех раненых, которых оперируют здесь по другим жизненным

показаниям

(остановка

кровотечения,

полостные

операции) или при сильном загрязнении раны землей. Вторичная

11

хирургическая обработка производится по поводу возникших осложнений (раневая инфекция, вторичное кровотечение). Первичная хирургическая обработка состоит из следующих основных этапов: 1) рассечение раны с удалением инородных тел и остановкой кровотечения; 2) иссечение краев раны (удаление омертвевших

и

нежизнеспособных

тканей);

3)

проведение

восстановительных и реконструктивных элементов вмешательства (наложение сосудистого шва, сшивание сухожилия и нерва, репозиция и фиксация отломков, наложение межкишечного анастомоза и др.). Обычно огнестрельную рану не ушивают из-за реальной опасности развития гнойной инфекции. Рану рыхло тампонируют с оставлением дренажной трубки или резинового выпускника в виде полоски. Возможно применение первичного провизорного шва, который накладывается во время хирургической обработки, но нити не затягиваются, а оставляются свободными и завязываются через 4-5 суток, если нет признаков развития раневой инфекции. Первичный отсроченный шов накладывается через 6-7 суток после хирургической обработки на спокойную рану до развития грануляций. Вторичный ранний шов накладывают на гранулирующую рану через 8-15 суток после хирургической обработки. Вторичный поздний шов - на 20-30 сутки с иссечением формирующихся рубцов и мобилизацией краев раны. Правильное применение швов огнестрельной раны существенно сокращает сроки заживления. 3. РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ. Типичным осложнением огнестрельных ран является раневая инфекция. Наиболее часто наблюдается гнойная инфекция, реже анаэробная инфекция и столбняк.

12

Гнойная инфекция ран наблюдается в виде нагноения самой раны,околораневого

абсцесса,

флегмоны,

может

присоединиться

гнойный затек, остеомиелит, эмпиема плевры, перитонит, эмпиема сустава и др. Распространенный гнойный процесс может приводить к развитию общей гнойной инфекции в виде гнойно-резорбтивной лихорадки или сепсиса: септицемии, септикопиемии (см. схему 3). Наличие гнойной раны в той или иной степени сопровождается токсическим воздействием на весь организм, лихорадкой. Однако гнойнорезорбтивная лихорадка рассматривается в качестве общей гнойной инфекции, когда общая реакция организма по тяжести начинает превалировать над местным гнойным процессом. Раневой сепсис - это общая гнойная инфекция, утратившая прямую зависимость от первичного гнойного очага. Характеризуется циркулированием в крови бактериальных токсинов (септицемия) и самих микробов с развитием новых гнойных метастатических очагов. Сепсис может развиться на фоне длительной гнойно-резорбтивной лихорадки или более быстро при массивном попадании микробных возбудителей в кровь. Характерно для сепсиса - резкое подавление иммунологической защиты организма. Лечение гнойной раневой инфекции проводится по общим правилам хирургии. В военно-полевых условиях большое значение имеет профилактика гнойной инфекции ран, которая начинается с поля боя. К профилактическим мерам относится: наложение асептической повязки на рану с помощью индивидуального перевязочного пакета предотвращение дальнейшего загрязнения раны; наложение шин транспортная

иммобилизация,

которая

снижает

вероятность

дальнейшей травматизации тканей подвижными костными отломками,

13

увеличения зоны некроза и распространения микробов вглубь. Профилактическое значение имеет введение антибиотиков парентерально и особенно в окружающие рану ткани. Решающую роль в профилактике раневой инфекции играет первичная хирургическая обработка раны. Чем раньше она произведена, тем эффективнее ее профилактическая роль. Особенно

тяжело

протекает

гнилостная

инфекция,

характеризующаяся быстрой инвазией микробных возбудителей с вовлечением окружающих тканей, с преобладанием некротических процессов и образованием зловонных продуктов тканевого распада. Особую роль в качестве возбудителей играют неклостридиальные анаэробы - бактероиды, пептострептококки, фузобактерии и др. В отличие от известных клостридиальных анаэробов, эти возбудители не образуют спор, но развиваются в анаэробных условиях (глубокие мышечные раны с обилием некрозов). В лечении решающее значение имеет не только вскрытие гнойников, но в большей степени - раскрытие всех пораженных и некротизированных тканей с обеспечением свободного

оттока.

антибиотиков

Применение

(левомицетин,

широко

рифампицин

перекиси

водорода,

и

а

др.),

также

метронидазола. Проводится инфузионная терапия, детоксикация, введение

антигистаминных

препаратов.

Успешно

применяется

гипербарическая оксигенация. Анаэробная клостридиальная инфекция (газовая гангрена) вызывается

клостридиями,

сохраняющимися

в

образующими

окружающей

внешней

споры среде:

и

устойчиво клостридиум

перфрингенс, эдематиенс, септикум, гистолитикум. Наиболее часто осложняются анаэробной инфекцией (газовой гангреной) обширные и

14

глубокие раны с большим массивом поврежденных мышц, а также раны, сильно загрязненные землей, при одновременном нарушении кровоснабжения тканей (повреждение сосудов), на фоне общего ослабления организма (шок, кровопотеря, авитаминозы, голодание, переохлаждение). развитием

Проявляется

тяжелого

анаэробная

состояния раненого,

инфекция

быстрым

частым пульсом

при

умеренном повышении температуры. Характерны распирающие боли в ране. Резко выражен отек тканей, отечные мышцы выпирают из раны; ранее наложенная повязка из-за прогрессирующего отека врезается в ткани. Отек может распространяться на весь сегмент конечности. Пальпаторно ощущается крепитация образовавшегося в тканях газа, который может определяться и рентгенологически. Различают молниеносную анаэробную инфекцию (развивается через несколько часов), быстро распространяющуюся (через 1-2 суток после ранения) и медленно распространяющуюся (через 4-6 суток). Выделяют

поверхностную

(эпифасциальную)

и

глубокую

(субфасциальную) анаэробную инфекцию (см. схему 4). Запах из раны отсутствует или напоминает кислую капусту. На коже вокруг раны образуются

пузыри

с

геморрагическим

содержимым.

Мышцы

становятся серыми, имеют вид вареного мяса. При надавливании из раны выделяются пузырьки газа. Раневой экссудат скудный грязнобурого цвета. Появление гноя - признак присоединения вторичной гнойной инфекции. Без лечения быстро наступает летальный исход. Важнейшее значение приобретает профилактика анаэробной инфекции

у

раненых.

иммобилизация дальнейшего

К

профилактическим

поврежденной

загрязнения

раны

конечности, (повязка),

мерам

относится

предотвращение

раннее

введение

в

15

окружность

раны

раствора

антибиотиков,

борьба

с

шоком,

кровопотерей. Раненых с анаэробной инфекцией изолируют, так как они опасны в отношении распространения инфекции. Для этих раненых в омедб выделяется отдельная палатка - "анаэробная" со своей перевязочной, своим инструментарием. Для обеспечения аэрации раны ее рассекают, удаляют некротизированные ткани, широко рассекают фасциальные футляры, сдавливающие резко отечные ткани. Нередко приходится ампутировать конечность в интересах спасения жизни раненого. Широко пользуются перекисью водорода для обработки раны. При наличии переломов применяют скелетное вытяжение. Циркулярные гипсовые повязки опасны из-за сдавления конечности вследствие нарастающего отека. Специфическое

лечение

заключается

во

внутривенном

введении капельно 150 000 АЕ поливалентной анаэробной сыворотки против трех основных возбудителей. Сыворотку предварительно разводят изотоническим раствором хлорида натрия и вводят капельно. Одновременно такую же дозу сыворотки вводят внутримышечно. После определения возбудителя анаэробной инфекции применяют моновалентную сыворотку. Перед применением сыворотки производят пробу на индивидуальную чувствительность раненого к чужеродному белку сыворотки: внутрикожно 0,1 мл (после предварительного разведения ее в 100 раз). Применяют внутривенно большие дозы антибиотиков: пенициллин 40 млн ед в сутки, морфоциклин 250 тыс. ед 3 раза в сутки. Переливают кровь, плазму, плазмозаменители до 3-4 л в сутки.

Важное

значение

в

комплексном

лечении

имеет

оксибаротерапия - лечение в барокамерах кислородом под повышенным давлением.

16

Столбняк (тетанус) - эта раневая инфекция вызывается спорообразующей палочкой (клостридиум тетани) - анаэробом. Споры возбудителя попадают в рану с землей, инородными телами. Загрязнение раны возбудителем столбняка наблюдается весьма часто, но заболевание развивается относительно редко в строгих анаэробных условиях. Большое значение в предупреждении столбняка у раненых сыграла

специфическая

серопрофилактика,

вследствие

чего

заболеваемость столбняком в период ВОВ сократилась в 10-12 раз по сравнению

с

1-ой

мировой

войной

и

составляла

0,07

%.

Инкубационный период при столбняке может быть разной продолжительности от 3 до 20 суток и более. В связи с этим различают несколько форм столбняка: молниеносный - развивается через 2-3 суток после ранения, ранний - в пределах 2 недель, поздний - через 1520 суток и латентный - позже 20 суток (см. схему 5). Для развития столбняка необходим ряд условий, способствующих этому: наличие омертвевших

или

нежизнеспособных

тканей

в

ране,

поздняя

хирургическая обработка, нарушение кровообращения в тканях (длительное пребывание жгута, повреждение сосудов, анемия), достаточная вирулентность и количество попавших в рану микробов. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает столбняк. Возбудитель выделяет сильнодействующий столбнячный токсин - тетаноспазмин, вызывающий судороги, и тетанолизин, лизирующий эритроциты. Распространяется токсин по эндоневральным и периневральным щелям нервных стволов к двигательным центрам спинного мозга; второй путь распространения - гематогенный с воздействием на центральную нервную систему.

17

Основным проявлением столбняка являются тонические и клонические судороги, которые при нарастании приводят к асфиксии и смерти

раненого.

К

ранним

симптомам

столбняка

относятся

подергивание в ране и усиление болей, повышение мышечного тонуса вблизи от раны. Из общих симптомов отмечается повышенная потливость, пот имеет характерный запах конюшни; появляется затруднение проглатывания пищи. В ране при перевязке определяются судорожные подергивания мышц. Появляется ригидность затылочных мышц, повышение тонуса жевательных мышц. В более поздней стадии развивается тризм (спазм жевательных мышц с невозможностью открыть рот), "сардоническая улыбка" вследствие спазма мимических мышц, опистотонус - судорожный спазм мышц спины с выгибанием ее вплоть до того, что раненый касается постели только затылком и пятками. Судороги возникают от незначительного раздражения. Сознание при этом сохраняется. При длительных общих тонических судорогах наступает асфиксия (невозможность сделать вдох) и смерть. Раненых со столбняком следует помещать в отдельную палату, исключить возможные внешние раздражители (шум, свет, громкие разговоры).

При

местных

судорогах

применяют

барбитураты

(тиопентал-натрий, гексенал в суточной дозе 1-2 г), нейроплегики: диазепам, аминазин внутривенно 200 мг в сутки. При общих нарастающих

судорогах

применяют

релаксанты

(тубокурарин,

диплацин) с переводом раненого на управляемое искусственное дыхание (аппаратное) на протяжении 6-8 суток. Важнейшее

значение

имеет

раннее

введение

противо-

столбнячной сыворотки в дозе 100 000 - 150 000 АЕ. Половину дозы после

разведения

изотоническим

раствором

в

10 раз

вводят

18

внутривенно, другую половину - внутримышечно. Противостолбнячный гамма-глобулин по 10 000 МЕ внутримышечно повторно. Специфическую

терапию

проводят

на

протяжении

5

суток.

Одновременно выполняется инфузионная терапия внутривенным введением

гемодеза,

полиглюкина,

других

плазмозаменителей.

Питание зондовое. Для длительного управляемого дыхания нередко приходится накладывать трахеостому. Важнейшее значение имеет профилактика столбняка, которая проводится в плановом порядке столбнячным анатоксином (0,5 мл дважды через месяц с ревакцинацией через год). Детей иммунизируют коклюшно-дифтерийной-столбнячной вакциной (КДС). Экстренная профилактика проводится всем раненым, обожженым: ранее привитым только 0,5 мл столбнячного анатоксина, а непривитым - 1,0 анатоксина и 3 000 АЕ противостолбнячной сыворотки. Последнюю вводят после предварительной пробы на чувствительность к инородному белку (внутрикожно 0,1 мл разведенной в 100 раз сыворотки). При развитии вокруг места инъекции папулы диаметром 10 мм и более сыворотку вводить нельзя. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Таким образом, военно-полевая хирургия как наука и как прикладная медицинская дисциплина отличается рядом особенностей и задач. Военно-полевым хирургам приходится оказывать помощь большому количеству одновременно поступивших раненых, что вынуждает ограничивать объем хирургической помощи на передовых этапах медицинской эвакуации. Но это осуществляется не во вред самой помощи и сохранению жизни раненых. Существенное значение в этом имеет проведение медицинской сортировки, обеспечение

19

преемственности лечения на разных этапах эвакуации на основе единой военно-медицинской доктрины. Огнестрельная рана имеет свои специфические особенности, способствующие возникновению осложнений, особенно раневой инфекции. Для огнестрельных ран, кроме наиболее частой гнойной инфекции, существует реальная угроза развития анаэробной инфекции и столбняка. В условиях боевых действий важнейшее значение приобретает проведение мер профилактики раневой инфекции, начиная с поля боя. Среди этих мер ведущую роль играет первичная хирургическая обработка раны.