Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга

А. Р. Л У Р И Я

В Ы С Ш И Е КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ ЧЕЛОВЕКА И ИХ Н А Р У Ш Е Н И Я ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА

ИЗДАТЕЛЬСТВО

МОСКОВСКОГО

1962

УНИВЕРСИТЕТА

A. R.

LUR1A

HIGHER CORTICAL FUNCTIONS IN MAN AND THEIR DISTURBANCES IN LOCAL BRAIN LESIONS

П Р Е Д И С Л О В И Е

Н а с т о я щ а я к н и г а п о с в я щ е н а а н а л и з у н а р у ш е н и й в ы с ш и х психиче­ ских процессов при л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и я х мозга. В н е в р о л о г и ч е с к о й л и т е р а т у р е п р и н я т о г о в о р и т ь о « в ы с ш и х корко­ вых ф у н к ц и я х » . М ы с о х р а н я е м э т о н а з в а н и е к а к д л я з а г л а в и я , т а к и д л я т е к с т а к н и г и . М ы с о з н а т е л ь н о и д е м н а э т о , х о т я я с н о п о н и м а е м , что высшие психические процессы я в л я ю т с я функцией всего мозга и что р а б о т у м о з г о в о й к о р ы м о ж н о р а с с м а т р и в а т ь л и ш ь в т е с н о й с в я з и с ана­ лизом более низко расположенных нервных аппаратов. Н е с м о т р я н а т о что н а п р о т я ж е н и и в с е г о п о с л е д у ю щ е г о т е к с т а м ы будем в обобщенном виде останавливаться на м а т е р и а л е наблюдений, н а к о п л е н н ы х н а м и за п о с л е д н и е 25 л е т и п о с т а р а е м с я в в е с т и их в кон­ текст тех ф а к т о в , которые описаны в литературе, и з л а г а е м ы е д а н н ы е м е н ь ш е в с е г о м о ж н о с ч и т а т ь з а к о н ч е н н о й с и с т е м о й . П о д в о д я и т о г и прой­ д е н н о м у пути, м ы в с е б о л е е о т ч е т л и в о о щ у щ а е м , что н а х о д и м с я л и ш ь На начальных этапах исследования этой сложной области. И з л а г а я данные о нарушении высших корковых процессов в самом о б щ е м в и д е , м ы , е с т е с т в е н н о , о т в л е к а е м с я о т т о г о м н о г о о б р а з и я явле­ ний, к о т о р ы е в с т р е ч а ю т с я в н е в р о л о г и ч е с к о й и н е й р о х и р у р г и ч е с к о й кли­ нике, о с т а в л я я в с т о р о н е к о н к р е т н ы е ф а к т ы п а т о г е н е з а , р а з в и т и я и к л и н и ч е с к и х ф о р м н а р у ш е н и й в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в п р и раз­ личных видах мозговых п о р а ж е н и й ; мы почти не и л л ю с т р и р у е м книгу конкретными историями болезней и не приводим описания отдельных с л у ч а е в . Р а с с м о т р е н и е в с е г о э т о г о м о г л о б ы с о с т а в и т ь с о д е р ж а н и е спе­ циальной работы. Д р у г а я о с о б е н н о с т ь п р е д л а г а е м о й к н и г и в з н а ч и т е л ь н о й м е р е свя­ з а н а с современным состоянием исследований, п о с в я щ е н н ы х наруше­ нию в ы с ш и х к о р к о в ы х ф у н к ц и й ч е л о в е к а п р и л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и я х мозга. Клиника располагает большим материалом, позволяющим описать н а р у ш е н и я в ы с ш и х к о р к о в ы х ф у н к ц и й п р и л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и я х моз­ га. Т щ а т е л ь н о е к л и н и к о - п с и х о л о г и ч е с к о е и з у ч е н и е э т и х н а р у ш е н и й поз­ воляет во многих случаях выделить те факторы, которые л е ж а т в их основе, и поставить в а ж н ы е вопросы о мозговой о р г а н и з а ц и и с л о ж н ы х ф о р м п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и . В с е э т о с д е л а л о п с и х о л о г и ч е с к о е изу­ ч е н и е к о р к о в ы х ф у н к ц и й н е о т ъ е м л е м о й ч а с т ь ю к л и н и ч е с к о г о исследо­ вания, направленного на л о к а л ь н у ю диагностику очага п о р а ж е н и я и на восстановление нарушенных функций мозга. О д н а к о т о ч н о е ф и з и о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е п а т о л о г и ч е с к и изме­ ненной д и н а м и к и нервных процессов при л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и я х мозга находится лишь на самых начальных этапах. 3

Если патофизиология высшей нервной деятельности при общих органических поражениях мозга и при психоневрозах у ж е располагает большим материалом, то в клинике локальных поражений мозга такие тщательные физиологические исследования начали проводиться только недавно. Вот почему мы не могли представить д а н н ы х о нейродинамическом исследовании очаговых п о р а ж е н и й мозга со сколько-нибудь у д о в л е т в о р я ю щ е й н а с п о л н о т о й и р а с с м а т р и в а е м э т о к а к о с н о в н у ю за­ дачу следующего этапа нашей работы. М н о г о б л и з к и х т о в а р и щ е й а в т о р а о к а з а л и б о л ь ш у ю п о м о щ ь п р и на­ писании этой книги. Особенно велика б ы л а помощь, которую о к а з а л и автору А. Н. Леонтьев, Ф. В. Бассин, Г. И. П о л я к о в , С. М. Б л и н к о в , М. Б. Эйдинова, Б. В. З е й г а р н и к , Ю. В. К о н о в а л о в , Т. О. Ф а л л е р , а т а к ж е сотрудники автора — Н. А. Филиппычева, Е. Н. П р а в д и н а - В и нарская, Е. П. Кок. Г И . П о л я к о в у а в т о р б л а г о д а р е н з а то, что о н с о г л а с и л с я н а п и с а т ь для этой книги главу, посвященную современным представлениям о с т р у к т у р н о й о р г а н и з а ц и и м о з г а , о п и р а я с ь в ней н а с в о и м н о г о л е т н и е исследования. Особенно большую помощь в подготовке этой книги о к а з а л автору его б л и ж а й ш и й сотрудник Е. Д. Хомская. Основные п о л о ж е н и я этой к н и г и б ы л и п р о д у м а н ы с ней в м е с т е , и б у д е т с п р а в е д л и в о с к а з а т ь , что эта книга в значительной мере я в л я е т с я результатом нашей совместной работы. А в т о р д о л ж е н в ы с к а з а т ь с в о ю п р и з н а т е л ь н о с т ь к о л л е к т и в у Инсти­ тута нейрохирургии им. Н. Н. Б у р д е н к о Академии медицинских н а у к С С С Р , с к о т о р ы м его с в я з ы в а е т почти ч е т в е р т ь в е к а р а б о т ы , и его ди­ ректору Б. Г Егорову, который с д е л а л очень многое д л я того, чтобы п р о в о д и м ы е и с с л е д о в а н и я л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и й м о з г а с т а л и доступ­ ными. Первые шаги в клинико-психологическом исследовании л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и й м о з г а б ы л и с д е л а н ы а в т о р о м е щ е б о л ь ш е 3 0 л е т н а з а д вме­ с т е с его д р у г о м и у ч и т е л е м Л. С. В ы г о т с к и м ; п о э т о м у м н о г о е , что б у д е т и з л а г а т ь с я в д а л ь н е й ш е м , может р а с с м а т р и в а т ь с я к а к п р о д о л ж е н и е его идей и д о л ж н о б ы т ь п о с в я щ е н о его п а м я т и .

Часть

I

ВЫСШИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ И ИХ М О З Г О В А Я О Р Г А Н И З А Ц И Я

1. ПРОБЛЕМА ЛОКАЛИЗАЦИИ ФУНКЦИИ В КОРЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Вопрос о мозге к а к субстрате сложной психической деятельности и с в я з а н н ы й с ним вопрос о л о к а л и з а ц и и ф у н к ц и й в коре головного мозга з а н и м а л и умы исследователей в течение многих поколений. О д н а к о его р е ш е н и е з а в и с е л о н е т о л ь к о о т р а з в и т и я т е х т е х н и ч е с к и х с р е д с т в , к о т о р ы е м о г л и б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы д л я и з у ч е н и я м о з г а , н о и о т господ­ с т в о в а в ш и х в ту и л и и н у ю э п о х у т е о р е т и ч е с к и х п р е д с т а в л е н и й о психи­ ческих п р о ц е с с а х . П о э т о м у в т е ч е н и е д о л г о г о в р е м е н и р е ш е н и е в о п р о с а о л о к а л и з а ц и и функций в коре головного мозга оставалось в кругу м у ч и т е л ь н ы х п о п ы т о к « с и с т е м у б е с п р о с т р а н с т в е н н ы х п о н я т и й современ­ ной п с и х о л о г и и наложить на материальную конструкцию мозга» ( И . П . П а в л о в . П о л и . с о б р . т р . , т . I I I , 1 9 5 1 — 1 9 5 2 , с т р . 2 0 3 ) . Естест­ в е н н о , что э т и п о п ы т к и , в р е з у л ь т а т е к о т о р ы х б ы л н а к о п л е н ц е н н ы й э м п и р и ч е с к и й м а т е р и а л , не м о г л и п р и в е с т и к п о д л и н н о м у н а у ч н о м у ре­ ш е н и ю в о п р о с а . Т о л ь к о з а п о с л е д н е е в р е м я в с в я з и с у с п е х а м и совре­ менной (особенно русской и советской) физиологии и материалистиче­ ской психологии стал о б о з н а ч а т ь с я перелом в подходе к этому вопросу, Н а м е т и л и с ь н о в ы е п р и н ц и п ы его р е ш е н и я и н а к о п и л и с ь н о в ы е ф а к т ы , о б о г а щ а ю щ и е н а ш и п р е д с т а в л е н и я о ф у н к ц и о н а л ь н о й о р г а н и з а ц и и че­ ловеческого мозга в норме и патологии. а) Психоморфологические представления и их кризис. Исторический э к с к у р с Остановимся в самом к р а т к о м виде на основных представлениях о п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и я х и п р о б л е м е их л о к а л и з а ц и и . С д е л а е м э т о толь­ ко д л я того, чтобы проследить, н а с к о л ь к о д л и т е л ь н о в истории н а у к и с о х р а н я л и с ь в з г л я д ы н а д у ш е в н ы е я в л е н и я к а к н а о с о б ы е , д а л е е нераз­ ложимые свойства сознания, и насколько косными были параллелистич е с к и е п р е д с т а в л е н и я об их о т н о ш е н и и к м о з г о в о м у с у б с т р а т у К П о п ы т к и н а й т и м а т е р и а л ь н ы й с у б с т р а т п с и х и ч е с к и х я в л е н и й впер­ вые были п р е д п р и н я т ы на с а м ы х ранних э т а п а х р а з в и т и я ф и л о с о ф и и . Тогда они не о п и р а л и с ь е щ е на какие-нибудь п о л о ж и т е л ь н ы е з н а н и я . Постепенно от наивноматериалистических представлений о психике к а к « п н е в м е » м ы с л и т е л и п е р е х о д и л и к п о п ы т к а м п р и у р о ч и т ь с л о ж н ы е пси­ хические функции к м а т е р и а л ь н о м у субстрату мозга. Е с л и Г и п п о к р а т и К р о т о н (5-й в . д о IH. Э . ) у к а з ы в а л и л и ш ь н а то, что м о з г я в л я е т с я о р г а н о м « р а з у м а » и л и « у п р а в л я ю щ е г о д у х а » (r\\eiiovik6v) > в то в р е м я к а к сердце д о л ж н о р а с с м а т р и в а т ь с я к а к о р г а н чувств, то 1

Подробную историю учения о локализации функций в головном мозге м о ж н о найти в исследованиях Хэда (1926), Омбредана (1951), П о л я к а (1957) и д р .

5

у ж е ч е р е з н е с к о л ь к о с т о л е т и й Г а л е н (2-й в . д о н . э.) п о п ы т а л с я в н е с т и у т о ч н е н и е в п о н и м а н и е о т н о ш е н и я д у ш е в н о й ж и з н и к мозгу. Е г о си­ стему м о ж н о рассматривать к а к одну из первых попыток поставить вопрос о прямой, непосредственной «локализации» психических явлений в о б р а з о в а н и я х м о з г а . С ч и т а я , что в п е ч а т л е н и я , п о л у ч а е м ы е ч е л о в е к о м от в н е ш н е г о м и р а , в х о д я т в в и д е ф л ю и д о в ч е р е з г л а з в м о з г о в ы е же­ л у д о ч к и , он в ы с к а з а л м ы с л ь , что BaXajwog onxikog, и л и в н у т р е н н я я каме­ ра, в м е щ а я э т и ф л ю и д ы , п р е д с т а в л я е т с о б о й т о т « х р а м » ( б а Х а ^ о д ) , в к о т о р о м они в с т р е ч а ю т с я с ж и з н е н н ы м и ф л ю и д а м и (nvev\ia zcooxikov), и д у щ и м и из печени, и п о с р е д с т в о м сети с о с у д о в п е р е р а б а т ы в а ю т с я в п с и х и ч е с к и е ф л ю и д ы (n\ev\xa ifuxixov и л и jiveojuia X O Y I O T I X O V ) . П р е д с т а в л е ­ н и ю о т о м , что м о з г о в ы е ж е л у д о ч к и (или, т о ч н е е , з а п о л н я в ш а я и х жид­ кость) я в л я ю т с я м а т е р и а л ь н ы м суб­ с т р а т о м п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в , суж­ д е н о б ы л о с о х р а н и т ь с я в т е ч е н и е полу­ т о р а т ы с я ч е л е т и й . В е з а л и й (16-й в . ) , впервые подвергнувший тщательному и з у ч е н и ю п л о т н ы й с о с т а в м о з г а , и да­ ж е З е м м е р и н г (1796) о с т а в а л и с ь п р и м ы с л и , что п о д л и н н ы м с у б с т р а т о м пси­ хических процессов я в л я ю т с я текущие по нервам «spiriti animales». С о в р е м е н е м п е р в о н а ч а л ь н ы е пред­ ставления о мозговых желудочках как субстрате психических процессов по­ степенно д и ф ф е р е н ц и р о в а л и с ь и от­ д е л ь н ы м ч а с т я м э т и х ж е л у д о ч к о в ста­ л и п р и п и с ы в а т ь с я с п е ц и а л ь н ы е функ­ ции. Н е м е з и й (4-й в. н. э.) в п е р в ы е вы­ с к а з а л п р е д п о л о ж е н и е , что « п е р е д н и й Рис. 1. Изображение трех «мозго­ желудочек» мозга следует рассматри­ вых желудочков» вать к а к в м е с т и л и щ е в о с п р и я т и я или (из трактата Г. Реши «Margarita воображения («cellula phantastica»), P h i l o s o p h i c a l 1513) «средний» — к а к в м е с т и л и щ е мышле­ ния ( « c e l l u l a logistica»), а «зад­ н и й » — к а к вместилище памяти («cellula m e m o r i a l i s » ) . Это представле­ ние о « т р е х ж е л у д о ч к а х м о з г а » к а к о н е п о с р е д с т в е н н о м с у б с т р а т е основ­ ных психических способностей переходило без всяких изменений из века в век. Оно о с т а в а л о с ь к а к о б щ е п р и н я т о е и в средние в е к а (рис. 1), и и н т е р е с н о , что е щ е Л е о н а р д о д а В и н ч и , к а к с в и д е т е л ь с т в у е т дошед­ ш и й д о н а с его с о б с т в е н н о р у ч н ы й р и с у н о к ( с м . ф р о н т и с п и с ) , с о х р а н я л представление о л о к а л и з а ц и и основных психических «способностей^ в «трех ж е л у д о ч к а х мозга». / Д а л ь н е й ш а я история учения о мозговом субстрате психических п р о ц е с с о в б ы л а с в я з а н а с р а з в и т и е м п с и х о л о г и и ( д о л г о е в р е м я продол­ ж а в ш е й оставаться ветвью ф и л о с о ф и и ) , с одной стороны, и с начавшим­ с я о п и с а н и е м с у б с т р а т а м о з г а , с д р у г о й . П о н и м а н и е п с и х и ч е с к и х функ­ ц и й н а ч а л о о с в о б о ж д а т ь с я о т п е р в о н а ч а л ь н о й к о н к р е т н о с т и , а представ­ ления о строении мозгового вещества постепенно п р и о б р е т а л и более ч е т к и й х а р а к т е р . О д н а к о о с н о в н о й п р и н ц и п п р я м о г о н а л о ж е н и я немате­ риальных представлений психологии на материальную конструкцию мозга долгое время о с т а в а л с я без изменений. Вот почему первые ступени 6

р а з в и т и я анатомической науки нового времени о з н а м е н о в а л и с ь поисками гого с о с т о я щ е г о и з п л о т н о й т к а н и « м о з г о в о г о о р г а н а » , к о т о р ы й мог б ы р а с ц е н и в а т ь с я к а к м а т е р и а л ь н ы й субстрат психических процессов. Раз­ н ы е и с с л е д о в а т е л и п о - р а з л и ч н о м у р е ш а л и э т о т в о п р о с . Д е к а р т (1686) с ч и т а л в о з м о ж н ы м в и д е т ь т а к о й о р г а н в ш и ш к о в и д н о й ж е л е з е , распо­ ложенной в самом центре мозга и в силу этого положения о б л а д а в ш е й , п о его м н е н и ю , к а ч е с т в а м и , н е о б х о д и м ы м и д л я т о г о , ч т о б ы б ы т ь носите­ л е м п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й . В и л л и с (1664) с к л о н е н б ы л в и д е т ь э т о т о р г а н о п о л о с а т о м т е л е ; В ь е й с е н (1685) — в о с н о в н о й м а с с е б о л ь ш и х полуша­ р и й — б е л о м в е щ е с т в е ( c e n t r u m s e m i o v a l e ) ; Л а н ц и з и й (1739) — в мозо­ листом теле — связке, соединяющей оба п о л у ш а р и я . О д н а к о при всем р а з н о о б р а з и и к о н к р е т н ы х р е ш е н и й в о п р о с а о б щ и м д л я в с е х исследо­ вателей на этом раннем этапе оставалось стремление непосредственно приурочить психические я в л е н и я к одной из частей мозгового субстрата. П о п ы т к и н а й т и е д и н ы й « м о з г о в о й о р г а н » д л я п с и х и ч е с к и х процес­ сов б ы л и , о д н а к о , л и ш ь п е р в ы м ш а г о м в р а з в и т и и у ч е н и я о л о к а л и з а ц и и ф у н к ц и й . К э т о м у в р е м е н и п с и х о л о г и я п е р е с т а л а о г р а н и ч и в а т ь с я недиф­ ференцированным представлением о сознании как неделимом целом. В о з н и к л о психологическое учение, р а с ч л е н я в ш е е психические процессы н а о т д е л ь н ы е с п е ц и а л ь н ы е « с в о й с т в а » и л и « с п о с о б н о с т и » , и э т о постави­ ло исследователей перед задачей найти материальный субстрат для т а к и х « с п о с о б н о с т е й » и п о н я т ь м о з г к а к а г р е г а т м н о г и х « о р г а н о в » , каж­ дый из которых являлся бы материальным носителем какой-нибудь «способности». И с с л е д о в а т е л и т о г о в р е м е н и с о п о с т а в л я л и с о в р е м е н н ы е и м пред­ ставления «психологии способностей» с имевшимися тогда з н а н и я м и о с т р о е н и и м о з г о в о г о в е щ е с т в а . П о э т о м у е с т е с т в е н н о , что п е р в ы е п о п ы т к и р е ш и т ь в о п р о с о м о з г о в о м с у б с т р а т е п с и х и ч е с к и х « с п о с о б н о с т е й » при­ н а д л е ж а л и крупным а н а т о м а м и носили в высокой степени умозритель­ ный характер. П е р в ы м ученым, попытавшимся дифференцированно подойти к л о к а л и з а ц и и «способностей» в веществе головного мозга, был немецкий анатом И. X. М а й е р (1779), который в своем т р а к т а т е об а н а т о м и и и ф и з и о л о г и и м о з г а в ы с к а з а л п р е д п о л о ж е н и е , что в к о р е го­ ловного мозга Локализована память, в белом веществе — воображение и с у ж д е н и е , а в б а з а л ь н ы х о б л а с т я х м о з г а — а п п е р ц е п ц и я и в о л я и что д е я т е л ь н о с т ь м о з г а п о и н т е г р а ц и и в с е х э т и х п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й осу­ щ е с т в л я е т с я м о з о л и с т ы м т е л о м и м о з ж е ч к о м . О д н а к о н а и б о л е е выра­ ж е н н у ю ф о р м у э т а п о п ы т к а л о к а л и з о в а т ь о т д е л ь н ы е п с и х и ч е с к и е функ­ ции в и з о л и р о в а н н ы х у ч а с т к а х м о з г а п о л у ч и л а у Ф. А. Г а л л я , и д е и ко­ 1 торого н а ш л и в свое в р е м я очень ш и р о к о е р а с п р о с т р а н е н и е . Г а л л ь был одним из крупнейших анатомов мозга своего времени. Он впервые оценил роль серого вещества больших полушарий и у к а з а л на его о т н о ш е н и е к в о л о к н а м б е л о г о в е щ е с т в а . О д н а к о в т р а к т о в к е ф у н к ц и й м о з г а о н ц е л и к о м и с х о д и л и з п о з и ц и й с о в р е м е н н о й е м у «психо­ л о г и и с п о с о б н о с т е й » . И м е н н о о н с т а л а в т о р о м к о н ц е п ц и и , с о г л а с н о ко­ торой к а ж д а я психическая способность опирается на определенную г р у п п у м о з г о в ы х к л е т о к и в с я к о р а г о л о в н о г о м о з г а ( к о т о р у ю о н впер­ вые начал рассматривать как важнейшую часть больших полушарий, у ч а с т в у ю щ у ю в о с у щ е с т в л е н и и п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й ) п р е д с т а в л я е т со­ бой совокупность отдельных «органов», к а ж д ы й из которых является субстратом определенной психической «способности».

1

Значение Галля как анатома было в последнее время специально исследовано И. И. Глезером (1950).

7

Те «способности», которые Г а л л ь непосредственно приурочивал к отдельным участкам коры головного мозга, были, к а к уже сказано, в готовом виде взяты им из современной ему психологии. П о э т о м у н а р я д у с т а к и м и о т н о с и т е л ь н о п р о с т ы м и ф у н к ц и я м и , к а к з р и т е л ь н а я и л и слу­ х о в а я п а м я т ь , о р и е н т и р о в к а в п р о с т р а н с т в е и л и ч у в с т в о в р е м е н и , в на­ б о р е « с п о с о б н о с т е й » , л о к а л и з у е м ы х и м в о т д е л ь н ы х у ч а с т к а х к о р ы , фи­ гурировали «инстинкт п р о д о л ж е н и я рода», «любовь к родителям», «общительность», «смелость», «честолюбие», «податливость воспитанию» и т. п. На рис. 2 мы п р и в о д и м современную Г а л л ю «мозговую к а р т у » ; о т о п у б л и к о в а н и я к о т о р о й н а с о т д е л я ю т в с е г о п о л т о р а с т о л е т и я и ко­

Рис. 2. Френологическая карта локализации психических способностей. Приводится по современной Ф. А. Галлю статуе *

торую с полным основанием можно считать первой формулировкой идей «узкого л о к а л и з а ц и о н и з м а » . Мы м о г л и бы не п р и в о д и т ь идей Г а л л я в к н и г е , п о с в я щ е н н о й со­ временным п р е д с т а в л е н и я м о высших к о р к о в ы х ф у н к ц и я х и функцио­ нальной организации коры головного мозга человека, ибо положения его « ф р е н о л о г и ч е с к о й » с и с т е м ы б ы л и н а с т о л ь к о ф а н т а с т и ч н ы , что с р а з у ж е после их п у б л и к а ц и и встретили резкую оппозицию. О д н а к о мы останав­ л и в а е м с я н а них п о д в у м о с н о в а н и я м . С о д н о й с т о р о н ы , р а с с м о т р е н и е коры головного мозга к а к системы, различной по своим ф у н к ц и я м , предложенное Галлем в столь фантастической донаучной форме, было в известной мере прогрессивным, т а к к а к выдвинуло м ы с л ь о возмож­ ности д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о г о п о д х о д а к к а ж у щ е й с я о д н о р о д н о й м а с с е мозга. С другой стороны, с ф о р м у л и р о в а н н ы е Г а л л е м идеи «мозговых центров», в которых локализуются с л о ж н ы е п с и х и ч е с к и е ф у н к ц и и , в. с в о и х и с х о д н ы х п р и н ц и п и а л ь н ы х п о з и ц и я х о к а з а л и с ь н а с т о л ь к о проч­ н ы м и , что с о х р а н и л и с ь в виде психоморфологических представлений «узкого л о к а л и з а ц и о н и з м а » и в более поздний период, когда исследова8

ние м о з г о в о й о р г а н и з а ц и и п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в п о л у ч и л о б о л е е ре­ а л ь н у ю н а у ч н у ю о с н о в у . Э т и и д е и о п р е д е л я л и п о д х о д к п р о б л е м е лока­ л и з а ц и и ф у н к ц и й в к о р е г о л о в н о г о м о з г а е д в а л и н е н а п р о т я ж е н и и це­ лого столетия. Р а з в и т и е идей « л о к а л и з а ц и о н а л и з м а » н е п р о т е к а л о , о д н а к о , без~ существенного сопротивления. П р е д с т а в л е н и е о мозге к а к об агрегатео т д е л ь н ы х « о р г а н о в » , в ы д в и н у т о е М а й е р о м и Г а л л е м , в с т р е т и л о возра­ ж е н и е у н е к о т о р ы х ф и з и о л о г о в т о г о в р е м е н и , к о т о р ы е з а щ и щ а л и обрат­ ную п о з и ц и ю , с т а в ш у ю о с н о в о й « а н т и л о к а л и з а ц и о н н о й » т е о р и и . Е щ е в о в т о р о й п о л о в и н е 18-го в . Г а л л е р ( 1 7 6 9 ) , н е о т р и ц а я того, ч т о р а з л и ч н ы е части мозга могут иметь отношение к р а з н ы м ф у н к ц и я м , в ы с к а з а л п р е д п о л о ж е н и е , что м о з г я в л я е т с я е д и н ы м о р г а н о м , транс­ ф о р м и р у ю щ и м в п е ч а т л е н и я в п с и х и ч е с к и е п р о ц е с с ы и что его с л е д у е т рассматривать как «Sensorium сотгтшпе», части которого равнозначны. Д о к а з а т е л ь с т в о э т о г о п о л о ж е н и я о н в и д е л в т о м ф а к т е , что о д и н о ч а г м о ж е т в ы з в а т ь н а р у ш е н и е р а з н ы х « с п о с о б н о с т е й » и что д е ф е к т ы , причи­ ненные этим очагом, могут в известной мере компенсироваться. Близкие к этому положения выдвигались через полстолетия Флу1 рансом (1824), который обосновывал их данными физиологического эксперимента. Р а з р у ш а я отдельные участки больших полушарий у птиц, о н н а б л ю д а л , что ч е р е з н е к о т о р о е в р е м я п о в е д е н и е п т и ц в о с с т а н а в л и ­ в а е т с я , п р и ч е м э т о в о с с т а н о в л е н и е и д е т о т н о с и т е л ь н о о д и н а к о в о , неза­ в и с и м о о т того, к а к а я ч а с т ь б о л ь ш и х п о л у ш а р и й б ы л а р а з р у ш е н а . Ещен е з н а я т о г о , что у н и з ш и х п о з в о н о ч н ы х к о р а больших полушарий очень н е д и ф ф е р е н ц и р о в а н а и их функции недостаточно к о р т и к а л и з о в а ны, о н с д е л а л в ы в о д , что е с л и в е с ь м о з г и я в л я е т с я с л о ж н ы м о р г а н о м , т о его к о р а д е й с т в у е т к а к о д н о р о д н о е ц е л о е , р а з р у ш е н и е к о т о р о г о при­ водит к равномерному нарушению «чувствительности и интеллектуаль­ ных способностей». Т а к и м образом, серое вещество больших полушарий, в целом является т е м «%e|Liovix6v», о котором говорили греческие а в т о р ы . Э т и п р е д п о л о ж е н и я б ы л и п о д т в е р ж д е н ы и м и з в е с т н ы м и опыта­ ми с п е р е ш и в а н и е м э к с т е н з о р н ы х и ф л е к с о р н ы х н е р в о в к р ы л а у п е т у х а . Поскольку функция к р ы л а в о с с т а н а в л и в а л а с ь в ее первоначальном виде, Ф л у р а н с с ч и т а л в о з м о ж н ы м р е ш и т е л ь н о у т в е р ж д а т ь п р и н ц и п - однород­ н о с т и в с е г о м о з г а к а к ц е л о г о , з а я в и в , что « м а с с а м о з г о в ы х п о л у ш а р и й физиологически столь же равноценна и однородна, к а к масса какойнибудь ж е л е з ы , н а п р и м е р печени» ( Ф л у р а н с , 1842). Эксперименты Флуранса были заметным прогрессом по сравнению с т е о р е т и ч е с к и м и р а с с у ж д е н и я м и Г а л л я . О н и п о с т а в и л и н а м е с т о умо­ зрительных домыслов научный эксперимент и обратили внимание на ту пластичность и взаимозамещаемость, которой отличаются функции б о л ь ш и х п о л у ш а р и й г о л о в н о г о м о з г а . Э т и м они п р е д в о с х и т и л и т е дина­ мические концепции мозговой деятельности, к которым неоднократно возвращалась позднейшая научная мысль. Н е с м о т р я на то что п р е д с т а в л е н и е о м о з г е к а к о е д и н о м д и н а м и ч е ­ ском целом было в ы с к а з а н о ф и з и о л о г а м и , о п и р а в ш и м и с я на, к а з а л о с ь б ы , т о ч н ы й э к с п е р и м е н т , п о с л е д у ю щ и е д е с я т и л е т и я п р и в е л и к накопле­ нию м а т е р и а л а , который снова склонил чашу весов на сторону «локализационных» представлений. Этот материал исходил из клинических н а б л ю д е н и й н а д б о л ь н ы м и с о ч а г о в ы м и п о р а ж е н и я м и м о з г а , с одной с т о р о н ы , и из б у р н о р а з в и в а в ш и х с я а н а т о м и ч е с к и х и ф и з и о л о г и ч е с к и х исследований, посвященных а н а л и з у структуры мозга, с другой. Он повлек за собой новое изменение взглядов на л о к а л и з а ц и ю функций в коре головного мозга. Н о в а я теория л о к а л и з а ц и и б ы л а тесно с в я з а н а со с ф о р м и р о в а в ш и м и с я за это время представлениями ассоциационизма, 9*

о с н о в ы к о т о р о г о б ы л и з а л о ж е н ы е щ е в 18-м в. и к о т о р ы й ко в т о р о й по­ л о в и н е 19-го в. с т а л в е д у щ е й ш к о л о й в п с и х о л о г и и . В то самое время, когда Флуранс опубликовал свои наблюдения, д а в а в ш и е ему основания в ы с к а з а т ь с я против в с я к и х п о л о ж е н и й о дифференцированном строении мозговой коры, Буйо, ставший затем г л а в о й п а р и ж с к о й м е д и ц и н с к о й ш к о л ы , в с в о е м « К л и н и ч е с к о м и физио­ л о г и ч е с к о м т р а к т а т е о м о з г е » (1825) в р е з у л ь т а т е н а б л ю д е н и й н а д боль­ н ы м и п р и ш е л к в ы в о д у , что « е с л и б ы м о з г н е с о с т о я л и з о т д е л ь н ы х центров... было бы невозможно понять, к а к и м о б р а з о м п о р а ж е н и е одной из частей мозга вызывает паралич одних м ы ш ц тела, не з а т р а г и в а я д р у г и е » (стр. 2 7 9 — 2 8 0 ) . Б у й о с ч и т а л в о з м о ж н ы м р а с п р о с т р а н и т ь подоб­ ный л о к а л и з а ц и о н н ы й принцип и на более с л о ж н ы е речевые ф у н к ц и и . В 1825 г. — ч е р е з г о д п о с л е п о я в л е н и я и с с л е д о в а н и я Ф л у р а н с а — он о п у б л и к о в а л д о к л а д п о д н а з в а н и е м « К л и н и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я , позво­ л я ю щ и е п о к а з а т ь , что п о т е р я р е ч и с о о т в е т с т в у е т п о р а ж е н и ю п е р е д н и х долей мозга и п о д т в е р ж д а ю щ и е мнение Г а л л я о л о к а л и з а ц и и артикули­ р у е м о й речи». В нем он п о д р а з д е л я л р е ч е в у ю д е я т е л ь н о с т ь на интеллек­ т у а л ь н у ю ф у н к ц и ю , ф у н к ц и ю у п о т р е б л е н и я з н а к о в и ф у н к ц и ю артику­ л я ц и и с л о в , у к а з ы в а я н а и х в о з м о ж н у ю д и с с о ц и а ц и ю , и п р и в о д и л со­ о б р а ж е н и я , говорившие о связи а р т и к у л и р о в а н н о й речи с п е р е д н и м и отделами мозга. Таким образом, положению об однородности мозговой коры снова была противопоставлена мысль о ее д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о с т и , которая исходила из клинических наблюдений над человеком. Эти соображения о л о к а л и з а ц и и функций в коре головного мозга оставались неподтвержденными до тех пор, пока п у б л и к а ц и я М. Д а к с а ( 1 8 3 6 ) , а з а т е м п о л у ч и в ш а я м и р о в у ю и з в е с т н о с т ь н а х о д к а Б р о к а (1861) их не укрепили. В а п р е л е 1861 г. Б р о к а д е м о н с т р и р о в а л в П а р и ж с к о м а н т р о п о л о ­ гическом обществе мозг своего первого больного, у которого при ж и з н и н а б л ю д а л и с ь н а р у ш е н и я а р т и к у л и р о в а н н о й р е ч и . Н а в с к р ы т и и у боль­ ного б ы л о н а й д е н о п о р а ж е н и е з а д н е й т р е т и н и ж н е й л о б н о й и з в и л и н ы л е в о г о п о л у ш а р и я . В ноябре того же года он повторил а н а л о г и ч н у ю д е м о н с т р а ц и ю мозга второго такого больного. Это д а л о ему возмож­ н о с т ь в ы с к а з а т ь п р е д п о л о ж е н и е , что а р т и к у л и р о в а н н а я речь локали­ з у е т с я в ч е т к о о г р а н и ч е н н о м у ч а с т к е м о з г а , и что у к а з а н н а я и м о б л а с т ь м о ж е т р а с с м а т р и в а т ь с я к а к « ц е н т р м о т о р н ы х о б р а з о в с л о в » . Н а основа­ нии э т и х н а б л ю д е н и й Б р о к а с д е л а л с м е л о е з а к л ю ч е н и е , п р и н ц и п и а л ь н о п р о д о л ж а в ш е е п о п ы т к и н е п о с р е д с т в е н н о п р и у р о ч и т ь с л о ж н ы е психоло­ г и ч е с к и е ф у н к ц и и к о г р а н и ч е н н ы м у ч а с т к а м м о з г а , а и м е н н о что к л е т к и данной области мозговой коры я в л я ю т с я своего рода «депо» о б р а з о в тех д в и ж е н и й , к о т о р ы е с о с т а в л я ю т н а ш у а р т и к у л и р о в а н н у ю р е ч ь . Б р о к а з а к о н ч и л с в о й д о к л а д п а т е т и ч е с к и з в у ч а щ и м п о л о ж е н и е м : « С т о г о мо­ м е н т а к а к б у д е т п о к а з а н о , что и н т е л л е к т у а л ь н а я ф у н к ц и я с в я з а н а с •ограниченным у ч а с т к о м м о з г а , п о л о ж е н и е 6 т о м , что и н т е л л е к т у а л ь н ы е •функции о т н о с я т с я ко в с е м у м о з г у б у д е т о т в е р г н у т о и с т а н е т в в ы с о к о й с т е п е н и в е р о я т н ы м , что к а ж д а я и з в и л и н а и м е е т свои ч а с т н ы е ф у н к ц и и » . Н а х о д к а Б р о к а б ы л а т о л ч к о м д л я п о я в л е н и я ц е л о г о р я д а клиниче­ ских исследований, которые не только у м н о ж а л и найденные им факты, но и о б о г а щ а л и п о з и ц и ю « л о к а л и з а ц и о н и с т о в » ц е л о й с е р и е й н о в ы х на­ б л ю д е н и й . Ч е р е з д е с я т и л е т и е п о с л е н а х о д к и Б р о к а , В е р н и к е (1874) •описал с л у ч а й , к о г д а п о р а ж е н и е з а д н е й т р е т и в е р х н е й в и с о ч н о й извили­ н ы л е в о г о п о л у ш а р и я в ы з в а л о н а р у ш е н и е п о н и м а н и я р е ч и . В ы в о д Вер­ н и к е , что « с е н з о р н ы е о б р а з ы с л о в » л о к а л и з о в а н ы в о п и с а н н о й и м з о н е коры левого полушария, затем прочно вошел в литературу. Описание двух совершенно изолированных участков мозга, пораже10-

я и е к о т о р ы х п р и в о д и т к н а р у ш е н и ю с т о л ь р а з л и ч н ы х « ф у н к ц и й » , вызва­ ло небывалую активность дальнейших «локализационных» исследований. О н о т о л к н у л о на м ы с л ь , что и д р у г и е — д а ж е с а м ы е с л о ж н ы е — психи­ ческие процессы могут быть л о к а л и з о в а н ы в сравнительно-ограниченных у ч а с т к а х к о р ы г о л о в н о г о м о з г а и что м о з г о в у ю к о р у д е й с т в и т е л ь н о следует представлять к а к агрегат отдельных «центров», клеточные г р у п п ы к о т о р ы х я в л я ю т с я «депо» д л я с а м ы х р а з л и ч н ы х п с и х и ч е с к и х «способностей». Вот почему все внимание неврологов того времени было н а п р а в л е н о н а то, ч т о б ы о п и с а т ь с л у ч а и , п р и к о т о р ы х п о р а ж е н и е огра­ ниченных участков коры головного мозга вызывает преимущественное н а р у ш е н и е той или иной ф о р м ы психической деятельности. Установив п о д о б н ы е ф а к т ы и с в е р и в к л и н и ч е с к и е о п и с а н и я с а н а т о м и ч е с к и м и на­ ходками, эти авторы очень м а л о заботились о том, чтобы т щ а т е л ь н о и з у ч а т ь н а б л ю д а е м ы е с л у ч а и . О н и н е а н а л и з и р о в а л и к о м п л е к с симпто­ мов, выходящий за пределы узкого нарушения одной функции, и не стремились точно к в а л и ф и ц и р о в а т ь выделяемое ими функциональное расстройство. Следуя Б р о к а и Вернике, они с р а з у же д е л а л и из своих н а б л ю д е н и й з а к л ю ч е н и е , что в ы д е л я е м ы е и м и у ч а с т к и м о з г а , п о р а ж е н и е к о т о р ы х с о п р о в о ж д а е т с я о п р е д е л е н н ы м н а р у ш е н и е м , я в л я ю т с я «центра­ м и » д л я с о о т в е т с т в у ю щ и х « ф у н к ц и й » , а к л е т о ч н ы й с о с т а в э т и х уча­ с т к о в — «депо», х р а н я щ и м в ы с о к о с п е ц и а л и з и р о в а н н ы е « о б р а з ы па­ мяти». Так, в течение двух десятилетий, следующих за открытиями Б р о к а и Вернике, были описаны такие «центры», к а к «центры зрительной п а м я т и » ( Б а с т и а н , 1869), « ц е н т р ы п и с ь м а » ( Э к с н е р , 1881), « ц е н т р ы п о н я т и й » , и л и « ц е н т р ы и д е а ц и и » ( Б р о д б е н т , 1872, 1879; Ш а р к о , 1887; Г р а с с е , 1907) и и х с в я з я м и . П о э т о м у о ч е н ь с к о р о к а р т а к о р ы голов­ ного м о з г а ч е л о в е к а з а п о л н и л а с ь м н о г о ч и с л е н н ы м и с х е м а м и , к о т о р ы е проецировали на мозговой субстрат представления господствовавшей в т о в р е м я а с с о ц и а т и в н о й п с и х о л о г и и . А в т о р ы с ч и т а л и э т и с х е м ы под­ л и н н ы м р а с к р ы т и е м в с е х з а г а д о к , с в я з а н н ы х с ф у н к ц и о н а л ь н о й органи­ з а ц и е й коры, и составление подобных схем и к а р т з а н я л о большой период в развитии клинических представлений о работе мозга. И д е я о возможности прямой л о к а л и з а ц и и с л о ж н ы х психических процессов в ограниченных участках коры головного мозга не н а ш л а бы с т о л ь большого распространения и не получила бы такого успеха, если бы не некоторые обстоятельства. Успех этой теории п р е д о п р е д е л и л и п о л о ж е н и я с о в р е м е н н о й е й п с и х о л о г и и , к о т о р а я к т о м у в р е м е н и превра­ т и л а с ь в достаточно расчлененную о б л а с т ь з н а н и я , д е т а л ь н о описывав­ ш у ю ассоциацию ощущений и представлений к а к основу душевной жизни человека. Д р у г и м и не менее существенным ф а к т о м , без которого идеи «локал и з а ц и о н и с т о в » в т о р о й п о л о в и н ы 19-го в . н е н а ш л и б ы с т о л ь ш и р о к о г о распространения, были успехи современной им а н а т о м и и и физиологии. И м е н н о в э т о в р е м я В и р х о в (1858) в ы с к а з а л м ы с л ь , что о р г а н и з м следует представлять себе к а к «клеточное государство», состоящее из единиц, которые являются п е р в и ч н ы м и н о с и т е л я м и в с е х его с в о й с т в . И д е и Вирхова были подхвачены Мейнертом (1867—1868), который был первым исследователем, описавшим тонкое клеточное строение мозговой к о р ы . М е й н е р т , в и д я о г р о м н у ю с л о ж н о с т ь с т р о е н и я к о р ы г о л о в н о г о моз­ г а ч е л о в е к а , счел в о з м о ж н ы м п е р е н е с т и в з г л я д ы ц е л л ю л я р н о й физиоло­ гии в н о в у ю о б л а с т ь и с т а л р а с с м а т р и в а т ь к л е т к и к о р ы в к а ч е с т в е носи­ т е л е й тех или иных психических процессов. « К о р к о в ы й слой заключает в с е б е б о л ь ш е 1. м и л л и а р д а к л е т о к » , — п и с а л он. « К а ж д о е н о в о е впечат­ ление встречает новую, еще не з а н я т у ю клетку. П р и обилии последних в п е ч а т л е н и я , поступающие друг за другом, н а х о д я т своих носителей, в 11

к о т о р ы х они н а в с е г д а с о х р а н я ю т с я д р у г п о д л е д р у г а » ( « П с и х и а т р и я » ^ р у с с к . п е р е в . Х а р ь к о в , 1885, с т р . 166).. В р е м я , о котором идет речь, было, однако, з а п о л н е н о и большими,, п о и с т и н е р е ш а ю щ и м и н а у ч н ы м и д о с т и ж е н и я м и . В с е м и д е с я т ы х годах: п р о ш л о г о в е к а , к о т о р ы е И . П . П а в л о в н а з ы в а л « з а м е ч а т е л ь н е й ш е й эпо­ хой в ф и з и о л о г и и н е р в н о й с и с т е м ы » ( П о л и . с о б р . т р . , т . I I I , с т р . 202),. были сделаны два близко связанных друг с другом научных открытия. В 1870 г. Ф р и ч и Г и т ц и г , р а з д р а ж а я к о р у г о л о в н о г о м о з г а с о б а к и э л е к т ­ р и ч е с к и м т о к о м , в п е р в ы е у с т а н о в и л и , что с т и м у л я ц и я н е к о т о р ы х о г р а н и ­ ченных участков к о р ы (в составе которых, к а к б ы л о в ы я с н е н о позднее, имелись гигантские пирамидные клетки Б е ц а ) приводила к сокращению* отдельных мышц. Этими экспериментами было установлено наличие в к о р е г о л о в н о г о м о з г а и з о л и р о в а н н ы х « д в и г а т е л ь н ы х ц е н т р о в » — факт,, который в позднейших исследованиях был п о д т в е р ж д е н в о п ы т а х на обезьянах, а затем и при исследовании человека. Почти одновременно' с э т и м к и е в с к и й а н а т о м В . А . Б е ц (1874) о б н а р у ж и л в к о р е п е р е д н е й центральной извилины гигантские п и р а м и д н ы е клетки, к о т о р ы е он свя­ зал с моторной функцией. Н а л и ч и е этих клеток резко отличало строение коры двигательной области от строения постцентральной чувствительной коры. Н а х о д к и Фрича и Гитцига, с одной стороны, и Б е ц а , с другой, подводившие фактическую базу под клинические наблюдения, вызвали: целую серию физиологических экспериментов с экстирпацией отдельных у ч а с т к о в к о р ы г о л о в н о г о м о з г а ж и в о т н ы х , с о п р о в о ж д а в ш и х с я последую­ щ и м и з у ч е н и е м и з м е н е н н о г о п о в е д е н и я . К т е м ж е 80-м г о д а м о т н о с я т с я и и з в е с т н ы е н а б л ю д е н и я М у н к а ( 1 8 8 1 ) , у с т а н о в и в ш е г о , что п р и экстир­ п а ц и и з а т ы л о ч н ы х о т д е л о в м о з г а с о б а к а п р о д о л ж а е т в и д е т ь , н о пере­ стает зрительно узнавать предметы, а т а к ж е наблюдения Гитцига ( 1 8 7 4 ) , Ф е р р ь е р а (1874, 1876), Б и а н к и (1895) и д р . , о п и с а в ш и х г р у б ы е нарушения «внимания» и «интеллектуальной активности» у животных" после экстирпации передних отделов мозга. О т к р ы т и е т о г о , что к о р а г о л о в н о г о м о з г а и м е е т в ы с о к о д и ф ф е р е н ­ ц и р о в а н н о е с т р о е н и е и что с о т д е л ь н ы х е е у ч а с т к о в м о ж н о в ы з ы в а т ь строго дифференцированные эффекты, прочно вошло в науку к а к о д н о и з е е б о л ь ш и х д о с т и ж е н и й . С ч и т а я э т и ф а к т ы з а д о к а з а т е л ь с т в о суще­ ствования в коре головного мозга отдельных «центров» д л я тех или иных двигательных или сензорных функций, исследователи со значительноб о л ь ш е й у в е р е н н о с т ь ю с т а л и п р и у р о ч и в а т ь к о т д е л ь н ы м о б л а с т я м моз­ говой коры более с л о ж н ы е психические функции. На п р о т я ж е н и и к о н ц а 19-го и н а ч а л а 20-го в. н е в р о л о г и ч е с к а я л и т е р а т у р а б ы л а з а п о л н е н а опи­ с а н и я м и с л у ч а е в п о р а ж е н и я о г р а н и ч е н н ы х у ч а с т к о в м о з г о в о й к о р ы , при­ водящих к нарушению сложных психических процессов. Авторы,, н а б л ю д а в ш и е эти факты, не ограничивались описанием п о я в л я ю щ и х с я с и м п т о м о в , « о д е л а л и в ы в о д ы о т о м , что с о о т в е т с т в у ю щ и е у ч а с т к и моз­ го в ой к о р ы с л е д у е т п о н и м а т ь к а к « ц е н т р ы » о п р е д е л е н н ы х ф у н к ц и й . Т а к . в о з н и к л о у ч е н и е о « л о к а л и з а ц и и » в к о р е г о л о в н о г о м о з г а не т о л ь к о зри­ т е л ь н о г о , с л у х о в о г о и т а к т и л ь н о г о в о с п р и я т и я , но и т а к и х с л о ж н ы х пси­ х и ч е с к и х п р о ц е с с о в , к а к « п о н и м а н и е ч и с е л » , «счета», « ч т е н и я » , « а к т и в н о й идеации», «волевого действия» и д а ж е сложнейших и явно социальных по своему происхождению о б р а з о в а н и й вроде «личного и общественного «Я» и т. п. Е щ е в совсем н е д а в н е е в р е м я эти попытки л о к а л и з о в а т ь с л о ж н ы е психические процессы в ограниченных участках мозговой коры были п о л о ж е н ы в основу таких ф у н д а м е н т а л ь н ы х работ по психиатрии, к а к работы Клейста (1934), локализационная карта мозга которого (см. рис. 3) получила широкое распространение. Они получили с в о ю 12

Рис. 3. Локализационная карта Клейста

опору в «топистическом» учении основателя современной цитоархитект о н и к и О . Ф о г т а ( 1 9 5 1 ) , в ы с к а з а в ш е г о м ы с л ь , что в е с ь м о з г с о с т о и т и з м а л е н ь к и х о р г а н о в ( « K l e i n o r g a n e » ) , к а ж д ы й и з к о т о р ы х я в л я е т с я носи­ т е л е м т о й и л и иной с п о с о б н о с т и . Э т и р а б о т ы п о з д н е е п р о ч н о в о ш л и в . такие основные руководства по неврологии, как руководство Нильсена (1946) в С Ш А и д р . М ы с л ь о т о м , что р а з л и ч н ы е у ч а с т к и к о р ы г о л о в н о г о м о з г а я в л я ю т ­ с я в ы с о к о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы м и п о с в о е м у с т р о е н и ю и что с л о ж н ы е психические функции имеют неодинаковое отношение к разным у ч а с т к а м м о з г о в о й к о р ы , б ы л а в с в о е й о с н о в е г л у б о к о п р о г р е с с и в н о й . О н а толка­ л а и с с л е д о в а т е л е й н а б о л е е т щ а т е л ь н о е и з у ч е н и е м о з г а и его ф у н к ц и й . О д н а к о с о в е р ш е н н о е с т е с т в е н н о , что с а м а и д е я о т о м , что слож­ нейшие психические я в л е н и я могут быть л о к а л и з о в а н ы в узкоограни­ ч е н н ы х у ч а с т к а х к о р ы г о л о в н о г о м о з г а и что н а о с н о в а н и и с и м п т о м а , возникающего при очаговом п о р а ж е н и и мозга, м о ж н о п р я м о г о в о р и т ь о л о к а л и з а ц и и ф у н к ц и и в э т о м о г р а н и ч е н н о м у ч а с т к е , п р о д о л ж а л а вы­ зывать глубокие сомнения. Поэтому через столетие после столкновения, взглядов М а й е р а и Г а л л е р а и через полстолетия после дискуссии Г а л л я и Ф л у р а н с а тот же с а м ы й спор «локализационистов» и « а н т и л о к а л и з а ционистов» повторился, на этот р а з у ж е на новой основе. В г о д ы , к о г д а В е р н и к е п о к а з а л з н а ч е н и е к о р ы л е в о й в и с о ч н о й об­ л а с т и ч е л о в е к а д л я речи, Ф р и ч и Г и т ц и г п о л у ч и л и с п е ц и ф и ч е с к и й э ф ф е к т при р а з д р а ж е н и и моторной зоны коры, а М у н к н а б л ю д а л н а р у ш е н и е зрительного узнавания после разрушения затылочной области собаки, в и д н ы й н е м е ц к и й ф и з и о л о г Г о л ь ц ( 1 8 7 6 — 1 8 8 1 ) п р о в е л р я д н о в ы х опы­ т о в с э к с т и р п а ц и е й о т д е л ь н ы х у ч а с т к о в к о р ы б о л ь ш и х п о л у ш а р и й у со­ баки. П р о в е р я я результаты этих экстирпаций на изменении общего поведения животного, Гольц пришел к в ы в о д а м , б л и з к и м к тем, которыев свое в р е м я получил на птицах Ф л у р а н с : после э к с т и р п а ц и и р а з л и ч н ы х у ч а с т к о в б о л ь ш и х п о л у ш а р и й у ж и в о т н о г о в о з н и к а л о з н а ч и т е л ь н о е на­ рушение поведения, которое Гольц оценил в качестве реакции мозга к а к целого. Впоследствии эти нарушения постепенно исчезали, функции в о с с т а н а в л и в а л и с ь , и в р е з и д у а л ь н о м п е р и о д е о с т а в а л а с ь л и ш ь некото­ р а я н е л о в к о с т ь д в и ж е н и й и н е д о с т а т о ч н а я « с о о б р а з и т е л ь н о с т ь » живот­ ного, к о т о р у ю о н т р а к т о в а л к а к « о б щ е е с н и ж е н и е и н т е л л е к т а » . Н а осно­ вании этих опытов Гольц пришел к выводу, близкому к Флурансу, а и м е н н о , что л ю б а я ч а с т ь м о з г а и м е е т о т н о ш е н и е к о б р а з о в а н и ю воли,, о щ у щ е н и й , п р е д с т а в л е н и й и м ы ш л е н и я и что с т е п е н ь ф у н к ц и о н а л ь н о й у т р а т ы стоит в п р я м о й зависимости только от величины п о р а ж е н и я . Гольц не о б л а д а л методом, который позволил бы ему дифференци­ рованно судить о появляющихся дефектах, и проверял результаты экстирпации лишь наблюдением за «общим поведением животного». В м е с т е с т е м он п о л ь з о в а л с я с л и ш к о м ш и р о к и м и и о б щ и м и психологи­ ч е с к и м и п о н я т и я м и , в р о д е « в о л и » , « и н т е л л е к т а » и т. п. О б а э т и обстоя­ тельства делали невозможным рассчитывать на получение каких-либо и н ы х в ы в о д о в к р о м е тех, к к о т о р ы м п р и ш е л Г о л ь ц . О д н а к о у к а з а н и е на такие динамические факторы, к а к «общая реакция мозга», огромная пластичность мозгового субстрата, является несомненной заслугой этого а в т о р а , к о т о р ы й в п е р и о д б у р н о г о р а с ц в е т а у з к о л о к а л и з а ц и о н н ы х пред­ ставлений обратил внимание на работу мозга как целого. И н т е р е с н о , что е с л и в г о д ы , к о г д а б ы л а о с у щ е с т в л е н а р а б о т а Голь­ ц а , п у б л и к а ц и я его п о л о ж е н и й н е в с т р е т и л а ш и р о к о г о с о ч у в с т в и я , т о ч е р е з п я т ь д е с я т л е т почти т е ж е а р г у м е н т ы б ы л и и с п о л ь з о в а н ы Л е ш л и ( 1 9 2 9 ) . Л е ш л и , э к с т и р п и р у я р а з л и ч н ы е у ч а с т к и м о з г а у к р ы с и наблю­ д а я за и з м е н е н и е м их п о в е д е н и я в л а б и р и н т е , п р и ш е л к в ы в о д у , что14

характер н а р у ш е н и я их поведения нельзя соотнести с поражением о п р е д е л е н н ы х у ч а с т к о в м о з г а , что с т е п е н ь н а р у ш е н и я н а в ы к о в стоит в п р я м о й з а в и с и м о с т и от м а с с ы у д а л е н н о г о м о з г а и что в о т н о ш е н и и с л о ж н ы х ф у н к ц и й о т д е л ь н ы е у ч а с т к и к о р ы б о л ь ш и х п о л у ш а р и й обла­ дают эквипотенциальностью. Положения Л е ш л и встретили сокрушительную критику со стороны И . П . П а в л о в а ( П о л и . с о б р . тр., т . I I I , с т р . 4 2 8 — 4 5 6 ) , п о к а з а в ш е г о , ч т о м е т о д и ч е с к и е п р и е м ы , н е в с к р ы в а ю щ и е ф и з и о л о г и ч е с к и е м е х а н и з м ы по­ ведения, не могут привести к иным в ы в о д а м . Эти попытки с о п о с т а в л я т ь результаты экстирпации отдельных мозговых участков с недифферен­ цированными понятиями психологии являются, по мнению И. П. Павло­ ва, п о р о ч н ы м и в с в о е й о с н о в е . О д н а к о г л а в н ы е п о л о ж е н и я Л е ш л и , с н о в а подкрепившие позиции антилокализационизма, встретили широкий о т к л и к и м е н н о п о т о м у , что они о т р а ж а л и н о в ы й э т а п в р а з в и т а ? ! п с и х о л о г и и и с о о т н о с и л и с м о з г о в ы м с у б с т р а т о м н о в ы е психологиче­ ские п р е д с т а в л е н и я , р е з к о о т л и ч а в ш и е с я о т к л а с с и ч е с к о г о а с с о ц и а ционизма. В это время значительная часть психологов—частично под влиянием идей с о в р е м е н н о й и м ф и з и к и , н о в з н а ч и т е л ь н о б о л ь ш е й с т е п е н и п о д влиянием идеалистической феноменологии, представленной т а к называе­ мой В ю р ц б у р г с к о й ш к о л о й , — о т о ш л а о т м е х а н и с т и ч е с к и х п о л о ж е н и й классического ассоциационизма и стала понимать психические явления к а к ц е л о с т н ы е п р о ц е с с ы , п р о т е к а ю щ и е в о п р е д е л е н н о м « п о л е » и подчи­ няющиеся «структурным» з а к о н а м . Эти законы, подробно р а з р а б о т а н н ы е школой «гештальтпсихологии», носили я р к о в ы р а ж е н н ы й ф о р м а л ь н ы й характер. Отходя от принятого в естествознании аналитического метода, представители «гештальтпсихологии» делали д а ж е некоторый шаг н а з а д по сравнению с п р е ж н и м этапом развития психологической науки. « Ц е л о с т н ы е » и л и « д и н а м и ч е с к и е » п р е д с т а в л е н и я п с и х о л о г и и , требо­ в а в ш и е своего соотнесения с мозговым субстратом, н а ш л и свое подкреп­ ление в антилокализационистских п о л о ж е н и я х Л е ш л и . В этих положе­ н и я х о б щ и е п с и х о л о г и ч е с к и е п о н я т и я п о - п р е ж н е м у п р я м о , б е з и х физио­ логического а н а л и з а сопоставлялись с мозгом. П р а в д а , на этот р а з «целостное поведение» сопоставлялось с «целостным мозгом», который начинал пониматься как однородная масса, действующая по целостным законам «поля». Д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы й анатомо-физиологический а н а л и з мозговой структуры о т б р а с ы в а л с я здесь с той же решительностью, к а к и дифференцированный анализ навыков животного. Вместо детального изучения мозгового а п п а р а т а исследователи оперировали а н а л о г и я м и с т е м и о т н о ш е н и я м и « с т р у к т у р ы » и « ф о н а » , к о т о р ы е б ы л и в з я т ы из фи­ з и к и , и т е м и о б щ и м и з а к о н а м и м о р ф о г е н е з а , к о т о р ы е с о с т а в л я л и пред­ мет э м б р и о л о г и и . И д е и а н т и л о к а л и з а ц и о н и з м а этой новой ф о р м а ц и и скоро в ы ш л и за п р е д е л ы к р у г а р а б о т , и з у ч а в ш и х м о з г о в ы е м е х а н и з м ы п о в е д е н и я живот­ ных. О н и ш и р о к о й в о л н о й р а с п р о с т р а н и л и с ь и на к л и н и к у и п о с т е п е н н о стали серьезной силой, противостоящей классическому л о к а л и з а ц и о н и з му. П о э т о м у н а и х р а з в и т и и с т о и т о с т а н о в и т ь с я о с о б о . Е щ е в 60-х г о д а х п р о ш л о г о в е к а з а м е ч а т е л ь н ы й а н г л и й с к и й невро­ лог Хьюлингс Д ж е к с о н , впервые описавший локальные эпилептические п р и п а д к и , с ф о р м у л и р о в а л р я д п о л о ж е н и й , р е з к о п р о т и в о р е ч а щ и х совре­ менным ему п р е д с т а в л е н и я м узкого « л о к а л и з а ц и о н и з м а » . Эти положе­ ния, которым было суждено сыграть значительную роль в д а л ь н е й ш е м р а з в и т и и н е в р о л о г и ч е с к о й м ы с л и , б ы л и п р е д с т а в л е н ы и м в его д и с к у с с и и с Б р о к а вскоре после публикации наблюдений последнего. Однако в течение последующих десятилетий они б ы л и отодвинуты на з а д н и й п л а н 15

успехами «узколокализационных» взглядов. Только в первой четверти 1 д в а д ц а т о г о века эти идеи вновь получили ш и р о к о е п р и з н а н и е . Факты, из которых исходил Д ж е к с о н , действительно вступали в конфликт с основными представлениями Брока и резко противоречили концепциям клеточной л о к а л и з а ц и и функций. И з у ч а я нарушения дви•жений и р е ч и п р и о ч а г о в ы х п о р а ж е н и я х м о з г а , Д ж е к с о н о т м е т и л пара­ д о к с а л ь н о е н а п е р в ы й в з г л я д я в л е н и е , з а к л ю ч а в ш е е с я в т о м , ч т о пора­ ж е н и е определенного ограниченного участка мозга никогда не приводит ' к п о л н о м у в ы п а д е н и ю ф у н к ц и и . Б о л ь н о й с о ч а г о в ы м п о р а ж е н и е м опре­ деленной зоны коры часто не может произвольно выполнить требуемое д в и ж е н и е или произвольно повторить з а д а н н о е слово, о д н а к о оказы­ вается в состоянии сделать это непроизвольно, т. е. воспроизводя то же -самое д в и ж е н и е и л и п р о и з н е с я т о ж е с а м о е с л о в о в с о с т о я н и и а ф ф е к т а или в привычном высказывании. Описанный позднее Говерсом факт, к о г д а б о л ь н о й , к о т о р о м у в р а ч п р е д л о ж и л с к а з а т ь с л о в о «нет», о т в е т и л : « Н е т , д о к т о р , я н и к а к не м о г у с к а з а т ь «нет»!» — с т а л и с х о д н ы м в невро­ логическом анализе Д ж е к с о н а . Н а о с н о в а н и и п о д о б н ы х ф а к т о в Д ж е к с о н п о с т р о и л о б щ у ю концеп­ цию неврологической организации функций, резко отличающуюся от . к л а с с и ч е с к и х п р е д с т а в л е н и й . П о его м н е н и ю , к а ж д а я ф у н к ц и я , осуще­ ствляемая центральной нервной системой, не является отправлением узкоограниченной группы клеток, составляющих к а к бы «депо» д л я этой ф у н к ц и и . Ф у н к ц и я и м е е т с л о ж н у ю « в е р т и к а л ь н у ю » о р г а н и з а ц и ю : представленная впервые на «низшем» (спинальном или стволовом) уровне, она второй р а з представлена (re-represented) на «среднем» уровне двигательных (или сензорных) отделов коры головного мозга и в третий р а з (re-re-represented) — на « в ы с ш е м » уровне, к а к о в ы м Джек­ сон с ч и т а л у р о в е н ь л о б н ы х о т д е л о в м о з г а . П о э т о м у , ' с о г л а с н о Д ж е к с о н у , локализацию симптома ( в ы п а д е н и е т о й и л и и н о й ф у н к ц и и ) , к о т о р ы м со­ провождается поражение ограниченного участка центральной нервной с и с т е м ы , н и к а к н е л ь з я о т о ж д е с т в л я т ь с локализацией функции. П о с л е д ­ няя может быть размещена в центральной нервной системе значительно -более с л о ж н о и и м е т ь с о в е р ш е н н о и н у ю м о з г о в у ю о р г а н и з а ц и ю . И д е и Д ж е к с о н а б ы л и н е п р а в и л ь н о , о д н о с т о р о н н е о ц е н е н ы его со­ временниками. Положение о сложном характере и «вертикальной» о р г а н и з а ц и и функций, на много десятилетий предвосхитившее развитие науки и получившее свое подтверждение только в наши дни, оставалось з а б ы т ы м в т е ч е н и е д л и т е л ь н о г о в р е м е н и . Н а о б о р о т , его в ы с к а з ы в а н и я , н а п р а в л е н н ы е п р о т и в у з к о й л о к а л и з а ц и и ф у н к ц и й в о г р а н и ч е н н ы х уча­ с т к а х к о р ы г о л о в н о г о м о з г а , и его у к а з а н и я н а с л о ж н ы й « и н т е л л е к т у ­ а л ь н ы й » и л и « п р о и з в о л ь н ы й » х а р а к т е р в ы с ш и х п с и х о л о г и ч е с к и х процес­ сов были через некоторое в р е м я подхвачены наиболее идеалистической частью исследователей, видевших в этих положениях опору в борьбе против материалистического сенсуализма классиков неврологии. Е щ е с 70-х г о д о в п р о ш л о г о в е к а п о я в и л и с ь и с с л е д о в а т е л и , к о т о р ы е попыта­ л и с ь в и д е т ь с у щ е с т в о п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в в с л о ж н ы х «символиче­ ских» ф у н к ц и я х . Эти исследователи противопоставили свои в з г л я д ы и д е я м у з к о г о л о к а л и з а ц и о н и з м а ; о н и с ч и т а л и о с н о в о й п с и х и ч е с к и х про­ цессов д е я т е л ь н о с т ь всего мозга к а к целого или ж е вовсе о т к а з ы в а л и с ь говорить об их м а т е р и а л ь н о м субстрате и о г р а н и ч и в а л и с ь у к а з а н и е м на т о , что д у ш е в н а я ж и з н ь ч е л о в е к а п р е д с т а в л я е т с о б о й н о в ы й , « о т в л е ч е н 1

Следует отметить, что труды Д ж е к с о н а , на которые через полстолетия вновь обратили внимание А. Пик (1913), Г. Хэд (1926) и О. Фер-стер (1936), были впервые опубликованы в сводном виде только в 1Э32 г. (в Англии), а затем в 1958 г. (в С Ш А ) .

16

ный» тип д е я т е л ь н о с т и , к о т о р ы й о с у щ е с т в л я е т с я м о з г о м к а к « о р у д и е м духа». К и с с л е д о в а т е л я м э т о й г р у п п ы о т н о с и т с я Ф и н к е л ь б у р г ( 1 8 7 0 ) , ко­ т о р ы й , в п р о т и в о п о л о ж н о с т ь Б р о к а и В е р н и к е , т р а к т о в а л р е ч ь к а к слож­ ную «символическую» ф у н к ц и ю . Б л и з к у ю п о з и ц и ю з а н и м а л и К у с с м а у л ь ( 1 8 8 5 ) , о т р и ц а в ш и й пред­ ставления, согласно которым материальной основой п а м я т и я в л я ю т с я с п е ц и а л ь н ы е «депо» в к о р е г о л о в н о г о м о з г а , где л е ж а т « р а с с о р т и р о в а н ­ ные п о о т д е л ь н ы м п о л к а м » о б р а з ы и п о н я т и я . С ч и т а я « с и м в о л и ч е с к у ю функцию» основной д л я душевной ж и з н и и п о л а г а я , что к а ж д о е с л о ж н о е н а р у ш е н и е м о з г а п р и в о д и т к « а с и м б о л и и » , он п и с а л : «С у л ы б к о й мы от­ в о р а ч и в а е м с я от всех наивных попыток найти м е с т о п о л о ж е н и е речи в т о й и л и иной м о з г о в о й и з в и л и н е » . Е с л и в к о н ц е 19-го в. г о л о с а и с с л е д о в а т е л е й , п р и з ы в а в ш и х отверг­ н у т ь с е н с у а л и с т с к и й п о д х о д к м о з г о в о й д е я т е л ь н о с т и и в с т а т ь на пози­ ции т р у д н о л о к а л и з у е м о й « с и м в о л и ч е с к о й ф у н к ц и и » , о с т а в а л и с ь л и ш ь о д и н о ч н ы м и , т о к н а ч а л у 20-го в . п о д в л и я н и е м о ж и в л е н и я и д е а л и с т и ч е ­ с к о й ф и л о с о ф и и и п с и х о л о г и и они с т а л и у с и л и в а т ь с я и с к о р о п р е в р а т и ­ лись в ведущее направление в а н а л и з е высших психических процессов. Именно к этому времени относятся выступления Бергсона (1896), который пытался обосновать ярко идеалистический подход к психике, рассматривая активные динамические схемы как основную д в и ж у щ у ю с и л у д у х а и п р о т и в о п о с т а в л я я их м а т е р и а л ь н о й « п а м я т и м о з г а » . К са­ мому началу века относятся и психологические исследования Вюрцбургс к о й ш к о л ы , в ы д в и н у в ш и е п о л о ж е н и е о т о м , что о т в л е ч е н н о е м ы ш л е н и е я в л я е т с я п е р в и ч н ы м с а м о с т о я т е л ь н ы м п р о ц е с с о м , не с в о д и м ы м к чувст­ в е н н ы м о б р а з а м и речи, и п р и з ы в а в ш и е в о з в р а т и т ь с я к п л а т о н и з м у . Э т и и д е и п р о н и к л и и в н е в р о л о г и ю . О н и в ы с т у п и л и на п е р в ы й план в работах т а к называемой «ноэтической» ш к о л ы неврологов и п с и х о л о г о в ( П . М а р и , 1906 и о с о б е н н о В а н В е р к о м , 1925; Б о у м а н и Г р ю н б а у м , 1925, а з а т е м и Г о л ь д ш т е й н , 1934, 1942, 1948). П р е д с т а в и т е л и этой ш к о л ы з а щ и щ а л и положение, согласно которому основным видом п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в я в л я е т с я « с и м в о л и ч е с к а я д е я т е л ь н о с т ь » , реали­ з у ю щ а я с я в « о т в л е ч е н н ы х » с х е м а х , и что к а ж д о е м о з г о в о е з а б о л е в а н и е п р о я в л я е т с я не с т о л ь к о в в ы п а д е н и я х частных процессов, сколько в снижении этой «символической функции» или «абстрактной установки». П о д о б н ы е у т в е р ж д е н и я к о р е н н ы м о б р а з о м и з м е н и л и т е з а д а ч и , ко­ торые ставились перед неврологами в предшествующий период развития науки. Вместо а н а л и з а материального субстрата отдельных функций на п е р е д н и й п л а н в ы д в и г а л а с ь з а д а ч а о п и с а н и я т е х ф о р м с н и ж е н и я «сим­ волической функции» или «абстрактного поведения», которые в о з н и к а л и при л ю б о м мозговом п о р а ж е н и и . И с с л е д о в а н и е мозговых м е х а н и з м о в этих н а р у ш е н и й п р а к т и ч е с к и о т с т у п а л о н а з а д н и й п л а н . В о з в р а щ а я с ь с н о в а к п о л о ж е н и ю , что м о з г р а б о т а е т к а к е д и н о е ц е л о е , и с т а в я нару­ ш е н и е в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в в с в я з ь п р е ж д е в с е г о с массивно­ с т ь ю п о р а ж е н и я , а не с его т о п и к о й , э т и а в т о р ы о б о г а т и л и психологиче­ с к и й а н а л и з и з м е н е н и й о с м ы с л е н н о й д е я т е л ь н о с т и п р и л о к а л ь н ы х пора­ ж е н и я х м о з г а ; о д н а к о они с о з д а л и с у щ е с т в е н н о е п р е п я т с т в и е д л я рабо­ т ы п о м а т е р и а л и с т и ч е с к о м у и с с л е д о в а н и ю м о з г о в ы х м е х а н и з м о в психи­ ческих п р о ц е с с о в . Попытки перевести неврологию в русло идеалистической трактовки н а р у ш е н и й п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и в с т р е ч а л и , о д н а к о , з а м е т н ы е труд­ ности. О с о б е н н о с л о ж н ы м о к а з а л о с ь п о л о ж е н и е т а к и х к р у п н ы х невро­ л о г о в , к а к М о н а к о в (1914, 1928), Х э д (1926) и п р е ж д е в с е г о Г о л ь д ш т е й н (1934, 1942, 1948), к о т о р ы е ч а с т и ч н о и л и п о л н о с т ь ю п р и м к н у л и к « н о э т и 2

А. Р. Л у р и я

17

ческому» направлению и д о л ж н ы были совместить прежние, устоявшиеся в неврологии «локализационистские» взгляды с новыми, «антилокализационными». К а ж д ы й из этих неврологов выходил из этого з а т р у д н е н и я по-своему. М о н а к о в , о с т а в а я с ь крупнейшим авторитетом в изучении мозговы структур, л е ж а щ и х в основе элементарных неврологических симптомов, практически о т к а з а л с я от применения того же принципа к р а с ш и ф р о в к е мозговой основы нарушений «символической деятельно­ сти», к о т о р ы е он н а з ы в а л « а с е м и е й » . В с в о е й п у б л и к а ц и и в м е с т е с М у р гом (1928) о н п р и ш е л к о т к р ы т о и д е а л и с т и ч е с к о м у о б ъ я с н е н и ю э т и х н а р у ш е н и й и з м е н е н и я м и г л у б и н н ы х « и н с т и н к т о в » . Хэд, п р о ч н о в о ш е д ш и й з неврологию своими исследованиями чувствительности, ограничил свои попытки изучения сложных речевых расстройств описанием нарушения о т д е л ь н ы х с т о р о н р е ч е в о г о а к т а , о ч е н ь у с л о в н о с о п о с т а в л я я их с пора­ ж е н и я м и больших зон мозговой коры. Не д а в этим ф а к т а м никакого н е в р о л о г и ч е с к о г о о б ъ я с н е н и я , о н о б р а т и л с я к о б щ е м у ф а к т о р у бодрство­ вания («vigilance») как к конечному объяснительному принципу. Н а и б о л е е поучительной оказалась, однако, позиция Гольдштейна — одного из наиболее крупных неврологов нашего времени. П р и д е р ж и в а я с ь к л а с с и ч е с к и х в з г л я д о в в о т н о ш е н и и э л е м е н т а р н ы х н е в р о л о г и ч е с к и х про­ ц е с с о в , он п р и м к н у л к н о в ы м , « н о э т и ч е с к и м » п р е д с т а в л е н и я м в отноше­ нии с л о ж н ы х п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в ч е л о в е к а , в ы д е л я я к а к и х отличи­ тельные черты «абстрактную установку» и «категориальное поведение». Г о л ь д ш т е й н с ч и т а л , что н а р у ш е н и е э т о й « а б с т р а к т н о й у с т а н о в к и » и л и « к а т е г о р и а л ь н о г о п о в е д е н и я » в о з н и к а е т п р и к а ж д о м м о з г о в о м пора­ ж е н и и . Э т о у т в е р ж д е н и е з а с т а в и л о его з а н я т ь о ч е н ь с в о е о б р а з н у ю пози­ цию в объяснении обоих о п и с ы в а е м ы х им п р о ц е с с о в — н а р у ш е н и й элементарных и высших психических функций. П ы т а я с ь понять мозговые механизмы этих процессов, Гольдштейн выделил «периферию» коры, которая якобы сохраняет л о к а л и з а ц и о н н ы й принцип своего строения, и «центральную часть» коры, которая в отличие от первой я в л я е т с я «эквипотенциальной» и р а б о т а е т по принципу создания «динамических структур», возникающих на известном «динамическом фоне». Пораже­ ния « п е р и ф е р и и к о р ы » п р и в о д я т к н а р у ш е н и ю « с р е д с т в » п с и х и ч е с к о й деятельности ( « W e r k z e u g s t o r u n g » ) , но оставляют сохранной «абстракт­ ную у с т а н о в к у » . П о р а ж е н и е « ц е н т р а л ь н о й ч а с т и » к о р ы в е д е т к глубоко­ му изменению «абстрактной установки» и «категориального поведения», подчиняясь при этом «закону массы»: чем б о л ь ш у ю м а с с у м о з г о в о г о вещества охватывает это п о р а ж е н и е , тем б о л ь ш е с т р а д а е т о б р а з о в а н и е сложных «динамических структур» и тем менее д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы м и оказываются отношения «структуры» и «фона», которые, по м н е н и ю , Гольдштейна, и составляют неврологическую основу этого сложного «категориального поведения». Становясь на позиции «гештальтпсихологии» и н а т у р а л и с т и ч е с к и п о н и м а я с л о ж н ы е ф о р м ы п о в е д е н и я ч е л о в е к а , Гольдштейн фактически повторил заблуждение Л е ш л и , пытавшегося обратиться для объяснения наиболее сложных форм интеллектуальной д е я т е л ь н о с т и к э л е м е н т а р н ы м п р е д с т а в л е н и я м о д и ф ф у з н о й и эквипо­ т е н ц и а л ь н о й м а с с е м о з г а . И н а ч е г о в о р я , Г о л ь д ш т е й н п р а к т и ч е с к и со­ вместил классические позиции узкого «локализационизма» и новые « а н т и л о к а л и з а ц и о н и с т с к и е » и д е и *. Таким образом, история вопроса о локализации функций в коре головного мозга, исходившая из попыток непосредственного соотнесения Подробный анализ взглядов Гольдштейна был в свое время дан Л. С. Выгот­ ским (1960, стр. 374—386); этот анализ до сих пор остается одним из самых исчер­ пывающих в литературе.

18

сложных психических процессов с м а т е р и а л ь н ы м мозговым субстратом и з а п о л н е н н а я б о р ь б о й двух, к а з а л о с ь бы, п р о т и в о п о л о ж н ы х н а п р а в л е ­ ний, з а к о н ч и л а с ь формулировкой теорий, механически совмещавших к р а й н о с т и « л о к а л и з а ц и о н и з м а » и « а н т и л о к а л и з а ц и о н и з м а » , что свиде­ тельствует о принципиальных т р у д н о с т я х п с и х о м о р ф о л о г и ч е с к о г о на­ правления. Мы осветили в кратких чертах с л о ж н ы й путь решения одной из с а м ы х т р у д н ы х п р о б л е м с о в р е м е н н о г о е с т е с т в о з н а н и я — п р о б л е м ы моз­ говых м е х а н и з м о в п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и и л и , что т о ж е с а м о е , проб­ лемы л о к а л и з а ц и и психических функций в коре головного мозга. М ы в и д е л и , что э т о т п у т ь н а ч и н а я с г л у б о к о й д р е в н о с т и б ы л запол­ нен б о р ь б о й д в у х н а п р а в л е н и й , и з к о т о р ы х о д н о с т р е м и л о с ь п р и у р о ч и т ь о т д е л ь н ы е п с и х и ч е с к и е п р о ц е с с ы к о г р а н и ч е н н ы м у ч а с т к а м м о з г а , рас­ сматривая мозг к а к сложный агрегат частных «органов», а другое и с х о д и л о и з п о н я т и я е д и н о й и д а л е е н е р а з л о ж и м о й п с и х и ч е с к о й дея­ тельности, я в л я ю щ е й с я я к о б ы ф у н к ц и е й в с е г о м о з г а , р а б о т а ю щ е г о к а к единое ц е л о е . К а ж д о е из этих н а п р а в л е н и й внесло свой в к л а д в р а з в и т и е научных п р е д с т а в л е н и й о м о з г е и о с н о в н ы х ф о р м а х его р а б о т ы . Н е л ь з я о т р и ц а т ь , что « л о к а л и з а ц и о н и с т с к и е » в з г л я д ы , п р и н и м а в ш и е иногда г р у б о м е х а н и с т и ч е с к у ю (а п о д ч а с и ф а н т а с т и ч е с к у ю ) ф о р м у , в свое в р е м я о т р а ж а л и п р о г р е с с и в н у ю т е н д е н ц и ю р а с с м а т р и в а т ь м о з г к а к д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы й о р г а н . О н и я в л я л и с ь в ы р а ж е н и е м тех е щ е н е з р е л ы х п о п ы т о к е с т е с т в о и с п ы т а т е л е й а н а л и т и ч е с к и п о д о й т и к психи­ ческой ж и з н и и к с т р о е н и ю м о з г а , к о т о р ы е в д а л ь н е й ш е м с о з д а л и со­ временную тонкую анатомию мозга и неврологию. Е д в а л и м о ж н о н е д о о ц е н и в а т ь и т о з н а ч е н и е , к о т о р о е и м е л и клини­ ческие н а х о д к и « л о к а л и з а ц и о н и с т о в » н е т о л ь к о для неврологической п р а к т и к и , н о и д л я о б н а р у ж е н и я в , к а з а л о с ь бы, о д н о р о д н о й м а с с е мозга тех у ч а с т к о в , к о т о р ы е и м е ю т с п е ц и а л ь н о е з н а ч е н и е д л я осуществ­ ления различных форм психической деятельности. Без этих достижений подлинно научная теория функциональной организации мозговой коры н е м о г л а б ы б ы т ь с к о л ь к о - н и б у д ь с у щ е с т в е н н о п р о д в и н у т а . Н е распола­ гая соответствующими научными м е т о д а м и д л я решения поставленных вопросов, представители « л о к а л и з а ц и о н и з м а » , однако, с д е л а л и много для разработки представлений о дифференцированной работе мозга, и в э т о м о т н о ш е н и и их и с с л е д о в а н и я не с л е д у е т н е д о о ц е н и в а т ь . Н е л ь з я вместе с тем отрицать и того реального в к л а д а , который в н е с л и в р а з в и т и е с о в р е м е н н ы х п р е д с т а в л е н и й о р а б о т е м о з г а v пред­ с т а в и т е л и « а н т и л о к а л и з а ц и о н и з м а » . У к а з ы в а я н а то, что м о з г , б у д у ч и высоко д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы м о р г а н о м , в с е г д а р а б о т а е т к а к ц е л о е и в ы д в и г а я н а п е р е д н и й п л а н п о л о ж е н и е о в ы с о к о й п л а с т и ч н о с т и мозго­ вой т к а н и , о с п о с о б н о с т и м о з г о в о г о с у б с т р а т а к в о с с т а н о в л е н и ю функ­ ций, н а к о н е ц , п о д ч е р к и в а я з н а ч е н и е т о н у с а к о р к о в о й д е я т е л ь н о с т и д л я полноценного осуществления работы мозга, представители «антилокализационистского» направления сформулировали положения, которые в д а л ь н е й ш е м — в п е р е р а б о т а н н о м и и з м е н е н н о м в и д е — в о ш л и к а к важ­ ные к о м п о н е н т ы в с о в р е м е н н ы е н е й р о ф и з и о л о г и ч е с к и е п р е д с т а в л е н и я . Н е л ь з я н е о ц е н и т ь и т о г о ф а к т а , что з а д о л г о д о того, к а к б ы л и сформи­ рованы современные представления о работе мозга, некоторыми из п р е д с т а в и т е л е й э т о г о н а п р а в л е н и я б ы л а в ы д в и н у т а к о н ц е п ц и я о «верти­ к а л ь н о й » о р г а н и з а ц и и ф у н к ц и й , п о д ч е р к и в а ю щ а я н е о б х о д и м о с т ь анали­ за иерархических соотношений различных уровней нервного аппарата. Все это з а с т а в л я е т нас с в е л и ч а й ш и м в н и м а н и е м относиться к тем этапам, которые были пройдены исследователями этой сложнейшей 2*

п р о б л е м ы , т щ а т е л ь н о в ы д е л я я в них то, что м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з и в а н о современной наукой. О д н а к о вся история попыток л о к а л и з о в а т ь психические процессы в к о р е г о л о в н о г о м о з г а , д е л а л и с ь л и э т и п о п ы т к и с п о з и ц и й у з к о г о «лока­ л и з а ц и о н и з м а » или «антилокализационизма», сохраняет одно порочное положение, которое вызывает самую глубокую неудовлетворенность. К а к бы р а з л и ч н ы ни были обе описанные в ы ш е концепции и как бы а к т и в н о они н и б о р о л и с ь д р у г с д р у г о м , их объединяет одно общее п с и х о м о р ф о л о г и ч е с к о е п о л о ж е н и е : о б е они р а с с м а т р и в а ю т п с и х и ч е с к и е « ф у н к ц и и » к а к я в л е н и я , к о т о р ы е н е п о с р е д с т в е н н о , б е з с т а д и и физиоло­ гического а н а л и з а , д о л ж н ы быть соотнесены с мозговым субстратом. И н ы м и с л о в а м и , о б е о н и п ы т а л и с ь « н е п р о с т р а н с т в е н н ы е п о н я т и я совре­ менной психологии н а л о ж и т ь на пространственную конструкцию мозга* (И. П. П а в л о в ) и п р о д о л ж а л и рассматривать психические процессы как д а л е е н е р а з л о ж и м ы е « с в о й с т в а » , к о т о р ы е м о г у т б ы т ь п о н я т ы к а к непо­ средственный продукт деятельности мозговых структур. И д е я субстан­ ц и о н а л ь н о с т и п с и х и к и , к о т о р а я в о т к р ы т о й ф о р м е в ы с т у п а л а в средне­ вековых представлениях о «способностях души», фактически продол­ ж а л а оставаться неизменной во всех этих теориях, и подлинный научный анализ механизмов, посредством которых мозг осуществляет адекват­ ное о т р а ж е н и е действительности, подменялся параллелистическими у т в е р ж д е н и я м и о « с о о т в е т с т в и и » с л о ж н ы х п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й огра­ ниченным или широким участкам мозга. П с и х о м о р ф о л о г и ч е с к и е п о п ы т к и л о к а л и з о в а т ь ф у н к ц и ю в опреде­ ленном ограниченном участке мозга были естественны в тот период, когда в психологии, равно к а к и в физиологии, «функция» п о н и м а л а с ь к а к о т п р а в л е н и е того или иного о р г а н а и когда еще не с л о ж и л и с ь п р е д с т а в л е н и я о с л о ж н о м с т р о е н и и м о з г а и о с у щ е с т в л я е м ы х им физио­ логических процессах. О д н а к о с тех п о р п р о и з о ш л и р е ш а ю щ и е и з м е н е н и я . В с о в р е м е н н о й п с и х о л о г и и и ф и з и о л о г и и с л о ж и л и с ь н о в ы е , несрав­ ненно более с л о ж н ы е представления о ф о р м а х человеческой деятельно­ сти и о р е ф л е к т о р н ы х м е х а н и з м а х , п о с р е д с т в о м к о т о р ы х о р г а н и з м о с у щ е с т в л я е т свое « у р а в н о в е ш е н и е со с р е д о й » . В н е й р о а н а т о м и и сформи­ ровались новые концепции строения мозга, подводящие материальную основу под описываемые физиологические рефлекторные процессы. В с в е т е э т и х д о с т и ж е н и й с о в р е м е н н о й н а у к и в а ж н е й ш а я з а д а ч а «приуро­ чить д и н а м и ч е с к и е я в л е н и я ( р а з ы г р ы в а ю щ и е с я в нервном а п п а р а т е ) к тончайшим деталям конструкции аппарата» (И. П . П а в л о в . Поли, с о б р . тр., т . V I , с т р . 437) п р е д с т а в л я е т с я н е с р а в н е н н о б о л е е с л о ж н о й , чем п р о с т о е с о п о с т а в л е н и е п с и х и ч е с к и х « ф у н к ц и й » с о г р а н и ч е н н ы м и у ч а с т к а м и м о з г о в о й к о р ы . Э т а з а д а ч а с о з д а н и я п о д л и н н о н а у ч н о г о под­ хода к вопросам локализации функций в коре головного мозга стала р е а л ь н о й т о л ь к о п о с л е того, к а к т р у д а м и И. М. Сеченова, а з а т е м и И . П . П а в л о в а б ы л а с о з д а н а н о в а я г л а в а ф и з и о л о г и и — у ч е н и е о реф­ лекторных основах психических процессов и рефлекторных законах работы коры больших полушарий. Это учение не только выдвинуло новый метод, позволивший объективно подойти к а н а л и з у с л о ж н е й ш и х м е х а н и з м о в поведения ж и в о т н о г о и человека; оно привело к к о р е н н о м у пересмотру понятия «функции», которая стала рассматриваться как совокупность комплексных временных связей; оно в ы д в и н у л о новые п р е д с т а в л е н и я о к о р е г о л о в н о г о м о з г а к а к с о б р а н и и ц е н т р а л ь н ы х аппа­ р а т о в а н а л и з а и с и н т е з а в н е ш н и х и в н у т р е н н и х р а з д р а ж и т е л е й и образо­ вания временных связей. Именно благодаря успехам современной физиологии, созданной И. П. П а в л о в ы м , были з а л о ж е н ы основы новых 20

представлений о динамической локализации функций в коре головного мозга, п р и ш е д ш и е н а с м е н у с т а р ы м , д о н а у ч н ы м п с и х о м о р ф о л о г и ч е с к и м концепциям. Эти новые п р е д с т а в л е н и я о т к р ы л и новую эпоху в учении о наиболее с л о ж н ы х функциях мозга и позволили по-новому подойти к тем в о п р о с а м , к о т о р ы е в т е ч е н и е с т о л е т и й не н а х о д и л и с в о е г о адек­ ватного решения. Развитие представлений о динамической локализации функций в коре головного мозга предполагает п р е ж д е всего коренной пересмотр с а м о г о п о н я т и я ф у н к ц и и , и н а ч е г о в о р я , п о н я т и я т о г о , что именно долж­ но быть приурочено к конструкции мозга. О н о п р е д п о л а г а е т о т к а з от элементарного представления о «центрах» к а к о больших или меньших клеточных группах, которые я в л я ю т с я непосредственными носителями тех и л и и н ы х п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в ; и н а ч е г о в о р я , о н о з а с т а в л я е т пере­ с м о т р е т ь о с н о в н ы е п р е д с т а в л е н и я о т о м , как именно д о л ж н ы б ы т ь лока­ лизованы функции в коре головного мозга. Без коренного пересмотра д а н н ы х вопросов тот кризис, который и с п ы т ы в а е т у ч е н и е о л о к а л и з а ц и и ф у н к ц и й в к о р е г о л о в н о г о м о з г а , не может быть преодолен, и, следовательно, не может быть продвинуто учение о в ы с ш и х к о р к о в ы х ф у н к ц и я х ч е л о в е к а и их н а р у ш е н и и п р и ло­ кальных поражениях мозга. б) П е р е с м о т р понятий «функции» и принципов ее л о к а л и з а ц и и Одним из существенных достижений современной физиологической науки я в л я е т с я коренной пересмотр понятия «функции», который повел к н о в ы м в з г л я д а м на ее л о к а л и з а ц и ю . В свете современных данных «функция» перестала пониматься как свойство, непосредственно с в я з а н н о е с работой определенных, высоко с п е ц и а л и з и р о в а н н ы х клеток того или иного о р г а н а . В свете рефлектор­ ных п р е д с т а в л е н и й И . П . П а в л о в а о н а с т а л а п о н и м а т ь с я к а к р е з у л ь т а т с л о ж н о й р е ф л е к т о р н о й д е я т е л ь н о с т и , о б ъ е д и н я ю щ е й в с о в м е с т н о й рабо­ те « м о з а и к у » из в о з б у ж д е н н ы х и з а т о р м о ж е н н ы х у ч а с т к о в н е р в н о й си­ с т е м ы , к о т о р ы е о с у щ е с т в л я ю т а н а л и з и синтез, с и г н а л о в , д о х о д я щ и х д о организма, в ы р а б а т ы в а ю т систему временных связей, и обеспечи­ вают тем самым «уравновешение» организма со средой. Именно поэтому к о р е н н ы м о б р а з о м и з м е н и л о с ь и п р е д с т а в л е н и е о « л о к а л и з а ц и и функ­ ций», к о т о р а я с т а л а п о н и м а т ь с я к а к ф о р м и р о в а н и е с л о ж н ы х «динамиче­ ских структур» или « к о м б и н а ц и о н н ы х центров», которые состоят из «мозаики» д а л е к о отстоящих пунктов нервной системы, объединенных 1 в о б щ е й р а б о т е ( И . П. П а в л о в. П о л и . с о б р . тр., т. I I I , 253, 288 и д р . ) . И з м е н е н и е п р е д с т а в л е н и й о « ф у н к ц и и » и ее л о к а л и з а ц и и я в л я е т с я н а с т о л ь к о в а ж н ы м , что н а нем с л е д у е т о с т а н о в и т ь с я с п е ц и а л ь н о . О д и н и з в е д у щ и х с о в е т с к и х ф и з и о л о г о в П . К . А н о х и н (1935, 1940) в с в о е в р е м я у к а з а л н а то, что п о н я т и е « ф у н к ц и и » у п о т р е б л я е т с я обыч­ но в д в у х с о в е р ш е н н о р а з л и ч н ы х с м ы с л а х . С одной стороны, под функцией понимается отправление какоголибо органа или т к а н и ; так, н а п р и м е р , ф у н к ц и е й клеток печени я в л я е т с я с е к р е ц и я ж е л ч и , а ф у н к ц и е й к л е т о к п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы — выделе­ ние и н с у л и н а . В э т о м с м ы с л е м о ж н о г о в о р и т ь , что к л е т к и с е т ч а т к и обла­ д а ю т ф у н к ц и е й с в е т о ч у в с т в и т е л ь н о с т и , а к л е т к и к о р ы п о л ю с а затылоч­ ной о б л а с т и — ф у н к ц и е й а н а л и з а и с и н т е з а в о з б у ж д е н и й , в ы з в а н н ы х световым р а з д р а ж е н и е м . 1

Взгляды И. П. Павлова на вопросы локализации были представлены в свод­ ном виде в кн. А. Г. Иванова-Смоленского «Очерки патофизиологии высшей нервной деятельности». М., 1949, стр. 19—62.

21

О д н а к о в биологии, физиологии высшей нервной деятельности и психологии понятие «функции» очень часто у п о т р е б л я е т с я в совершен­ н о и н о м с м ы с л е . П о д « ф у н к ц и е й » н е р е д к о п о н и м а ю т с л о ж н у ю приспосо­ бительную деятельность организма, направленную на осуществление к а к о й - л и б о ф и з и о л о г и ч е с к о й и л и п с и х о л о г и ч е с к о й з а д а ч и . В э т о м смыс­ ле говорят о функции «дыхания», функции «локомоции», функции «восприятия» и д а ж е об «интеллектуальных ф у н к ц и я х » . Во всех этих с л у ч а я х р е ч ь и д е т о б и з в е с т н о й д е я т е л ь н о с т и , к о т о р а я м о ж е т б ы т ь осу­ ществлена разными способами, но которая определяется поставленной перед организмом задачей. Это понимание функции, которое в истории учения о л о к а л и з а ц и и о ч е н ь ч а с т о с м е ш и в а л о с ь с п е р в ы м , р а д и к а л ь н о о т л и ч а е т с я о т него п о своему с о д е р ж а н и ю и требует совершенно иных п р е д с т а в л е н и й к а к о с т р о е н и и « ф у н к ц и й » , т а к и об их а н а т о м о - ф и з и о л о г и ч е с к и х о с н о в а х . Е щ е Д ж е к с о н почти с т о л е т и е н а з а д н е о д н о к р а т н о у к а з ы в а л , что та­ кие « ф у н к ц и и » , к а к п р о и з в о л ь н о е д в и ж е н и е м н о ж е с т в е н н о , м ы б ы ска­ 1 зали сейчас «многоэтапно» представлены в центральной нервной системе. Такое понимание функции, остававшееся без внимания в течение ряда десятилетий, получило широкое распространение в современной н а у к е и с е й ч а с п р и н и м а е т с я всей с о в р е м е н н о й ф и з и о л о г и е й . С о г л а с н о э т о м у п р е д с т а в л е н и ю , « ф у н к ц и я » в т о л ь к о что у п о м я н у т о м смысле на самом деле является функциональной системой (понятие, введенное П. К. Анохиным), направленной на осуществление известной биологической задачи и обеспечивающейся целым комплексом взаимно с в я з а н н ы х а к т о в , к о т о р ы е в и т о г е п р и в о д я т к д о с т и ж е н и ю соответствую­ щ е г о б и о л о г и ч е с к о г о э ф ф е к т а . Н а и б о л е е с у щ е с т в е н н а я ч е р т а функцио­ н а л ь н о й с и с т е м ы з а к л ю ч а е т с я в т о м , что о н а , к а к п р а в и л о , о п и р а е т с я на сложную динамическую констелляцию звеньев, расположенных на р а з л и ч н ы х у р о в н я х н е р в н о й с и с т е м ы , и что эти з в е н ь я , п р и н и м а ю щ и е участие в осуществлении приспособительной задачи, могут меняться, в то время как сама з а д а ч а остается неизменной. К а к это у к а з а л Н. А. Б е р н ш т е й н (1935, 1947 и д р . ) , т а к а я с и с т е м а ф у н к ц и о н а л ь н о объ­ е д и н е н н ы х к о м п о н е н т о в и м е е т не « м е т р и ч е с к о е » , а «топологическое» строение, при котором постоянными, неизменными остаются н а ч а л ь н о е и к о н е ч н о е з в е н о с и с т е м ы ( з а д а ч и и э ф ф е к т ) , в то в р е м я к а к п р о м е ж у ­ т о ч н ы е з в е н ь я ( с п о с о б ы о с у щ е с т в л е н и я з а д а ч и ) могут и з м е н я т ь с я в ши­ роких пределах. П о д о б н ы е ф у н к ц и о н а л ь н ы е с и с т е м ы с о с л о ж н ы м с о с т а в о м и пла­ стичной и з м е н ч и в о с т ь ю э л е м е н т о в , о б л а д а ю щ и е с в о й с т в о м д и н а м и ч е с к о й «саморегуляции», я в л я ю т с я , по-видимому, общим п р а в и л о м деятельно­ сти о р г а н и з м а ч е л о в е к а , к о т о р ы й И . П . П а в л о в н а з в а л « с и с т е м о й , един­ с т в е н н о й п о в ы с о ч а й ш е м у с а м о р е г у л и р о в а н и ю » ( П о л и . с о б р . тр., т . I I I , стр. 454). П р и м е р а м и таких систем, в осуществлении которых принимают участие разные уровни центральной нервной системы, м о ж е т служить х о р о ш о и з у ч е н н а я П. К- А н о х и н ы м (1935 и др.) с и с т е м а д ы х а н и я и не м е н е е п о д р о б н о и з у ч е н н а я Н. А. Б е р н ш т е й н о м (1935, 1947 и д р . ) с и с т е м а движений. К а к и з в е с т н о , р а з д р а ж е н и е к л е т о к п р о д о л г о в а т о г о м о з г а повышен­ ной к о н ц е н т р а ц и е й у г л е к и с л о т ы в к р о в и п у с к а е т в х о д ц е л у ю с и с т е м у иннервации, которые через посредство соответствующих н и ж е л е ж а щ и х Термин «многоэтапное» представительство был введен И. Н. Филимоновым (1940).

22

функции,

насколько

нам

известно,

к л е т о к с п и н н о г о м о з г а в ы з ы в а ю т с о к р а щ е н и я м ы ш ц д и а ф р а г м ы и меж­ р е б е р н ы х м ы ш ц ; эти с о к р а щ е н и я п р о д о л ж а ю т у с и л и в а т ь с я д о тех пор, пока к о н ц е н т р а ц и я к и с л о р о д а в к р о в и не п о в ы с и т с я , и т о г д а д ы х а н и е приобретает замедленный ритмичный характер. Однако, к а к показал П. К. А н о х и н , з в е н ь я , в х о д я щ и е в д а н н у ю ф у н к ц и о н а л ь н у ю с и с т е м у , не п р е д с т а в л я ю т с о б о й ф и к с и р о в а н н о й и п о с т о я н н о й ц е п и р е а к ц и й и обла­ дают значительной замещаемостью. Поэтому перерезка двигательного нерва д и а ф р а г м ы приводит к усилению деятельности межреберных мышц, а исключение работы межреберных мышц — к использованию других актов, д а ж е акта глотания, который в н о р м а л ь н о м существова­ нии ж и в о т н о г о б ы л в к л ю ч е н в с и с т е м у п и щ е в а р е н и я . В п о д о б н ы х специальных условиях глотание может включаться в функциональ­ ную систему дыхания посредством нового акта — заглатывания воздуха. Если дыхание представляет собой столь сложную и пластичную ф у н к ц и о н а л ь н у ю с и с т е м у , с о в е р ш е н н о е с т е с т в е н н о , что н е м о ж е т б ы т ь и речи о л о к а л и з а ц и и э т о й ф у н к ц и и в к а к о м - л и б о о г р а н и ч е н н о м у ч а с т к е м о з г а . То, что р а н ь ш е н а з ы в а л о с ь « д ы х а т е л ь н ы м ц е н т р о м » , п р и о б р е т а е т совершенно новое с о д е р ж а н и е . Это п о л о ж е н и е х о р о ш о с ф о р м у л и р о в а л И . П . П а в л о в , о б с у ж д а я в о п р о с о « д ы х а т е л ь н о м ц е н т р е » . « С с а м о г о на­ ч а л а д у м а л и , — п и с а л о н , — ч т о э т о — т о ч к а с б у л а в о ч н у ю г о л о в к у в про­ долговатом мозгу. Но теперь он чрезвычайно расползся, поднялся в г о л о в н о й м о з г и с п у с т и л с я в с п и н н о й , и с е й ч а с его г р а н и ц ы т о ч н о н и к т о ее укажет... ( П о л и . с о б р . тр., т . I I I , с т р . 127). Т а к и м о б р а з о м , т а к а я , ка­ з а л о с ь бы, п р о с т а я ф у н к ц и я , к а к д ы х а н и е , п р е д с т а в л я е т с о б о й с л о ж н у ю ф у н к ц и о н а л ь н у ю с и с т е м у , о с у щ е с т в л я е м у ю д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о постро­ енной д и н а м и ч е с к о й с т р у к т у р о й н е р в н ы х к л е т о к , о т н о с я щ и х с я к р а з н ы м « э т а ж а м » нервной системы. Е щ е б о л е е с л о ж н о о б с т о и т д е л о с п р о и з в о л ь н ы м и д в и ж е н и я м и , ко­ торые никак не могут р а с с м а т р и в а т ь с я как «функция» одних л и ш ь гигантских пирамидных клеток, расположенных в двигательной зоне коры головного мозга. К а к п о к а з а л и т щ а т е л ь н ы е и с с л е д о в а н и я Н . А . Б е р н ш т е й н а (1926, 1935, 1947, 1957 и д р . ) , у п р а в л е н и е д в и г а т е л ь н ы м и с и с т е м а м и о д н и м и л и ш ь э ф ф е р е н т н ы м и и м п у л ь с а м и , и с х о д я щ и м и и з к л е т о к п е р е д н е й цент­ ральной извилины, является принципиально невозможным. Двигатель­ ный а к т п р е д с т а в л я е т с о б о й н е « ф у н к ц и ю » о д н о й к а к о й - л и б о огра­ н и ч е н н о й г р у п п ы н е р в н ы х к л е т о к , р а с п о л о ж е н н ы х в к о р е г о л о в н о г о моз­ га, а с л о ж н у ю ф у н к ц и о н а л ь н у ю с и с т е м у , р а б о т а к о т о р о й о п р е д е л я е т с я многими ф а к т о р а м и . Д а н н а я система состоит из многих дифференциро­ в а н н ы х п о с в о е й р о л и з в е н ь е в и о б л а д а е т к а ч е с т в о м в ы с о ч а й ш е й само­ р е г у л я ц и и . К а к б ы л о н а й д е н о в э т и х и с с л е д о в а н и я х , д в и ж е н и е опреде­ л я е т с я п р е ж д е всего « д в и г а т е л ь н о й з а д а ч е й » , к о т о р а я в с л у ч а я х л о к о м о ции, п р е д м е т н о г о д е й с т в и я и л и с и м в о л и ч е с к о г о а к т а ( и з о б р а з и т е л ь н о е д в и ж е н и е , п и с ь м о ) ф о р м и р у е т с я н а р а з н ы х у р о в н я х и п р и у ч а с т и и раз­ личных а ф ф е р е н т н ы х систем. Оно осуществляется не только б л а г о д а р я к о р т и к а л ь н ы м а п п а р а т а м , н о и п р и у ч а с т и и п о д к о р к о в ы х я д е р , обеспе­ ч и в а ю щ и х т о т т о н и ч е с к и й и к о о р д и н а ц и о н н ы й « ф о н » , б е з к о т о р о г о дви­ жение не может быть произведено. Н а к о н е ц , что я в л я е т с я о с о б е н н о существенным, регуляция произвольного движения требует непрерывной обратной афферентации в виде постоянных проприоцептивных сигналов, поступающих от д в и ж у щ и х с я м ы ш ц и суставного а п п а р а т а . Б е з этих сигналов н и к а к а я коррекция д в и ж е н и я не была бы в о з м о ж н а . К этой х а р а к т е р и с т и к е систем произвольного д в и ж е н и я следует присоединить и тот ф а к т , что оно к а ж д ы й р а з п р и м а л е й ш е м и з м е н е н и и с и т у а ц и и на23

чинает осуществляться иным н а б о р о м м ы ш ц и иной серией д в и г а т е л ь н ы х и м п у л ь с о в . Т а к , п р о с т о й у д а р м о л о т к о м п р и р а з л и ч н о м и с х о д н о м поло­ жении руки требует совершенно разных двигательных иннервации, и н о г д а д а ж е у ч а с т и я р а з н ы х м ы ш ц , ч т о б ы д о с т и г н у т ь ц е л и . И н ы м и сло­ в а м и , к а к у ж е б ы л о с к а з а н о , д в и г а т е л ь н а я с и с т е м а п о с т р о е н а п о «топо­ логическому», а не «метрическому» принципу. Естественно поэтому, что произвольное д в и ж е н и е меньше всего представляет собой фиксирован­ ную и л и с т а б и л ь н у ю « ф у н к ц и ю » , о с у щ е с т в л я е м у ю э ф ф е р е н т н ы м и им­ п у л ь с а м и , и с х о д я щ и м и л и ш ь о т г и г а н т с к и х п и р а м и д н ы х к л е т о к . В по­ строение произвольного движения входит целая система афферентных и э ф ф е р е н т н ы х з в е н ь е в , р а с п о л о ж е н н ы х в р а з н ы х о т д е л а х и на р а з н ы х у р о в н я х ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы , п р и ч е м к а ж д о е з в е н о э т о й систе­ мы играет свою дифференцированную роль (обеспечивая «двигательную задачу», пространственную или кинестетическую схему движений, тонус и координированность мышечных групп, о б р а т н у ю с и г н а л и з а ц и ю от эффекта выполняемого действия и т. д . ) . Только тесное взаимодействие элементов этой функциональной системы м о ж е т п р и д а т ь ей т р е б у е м у ю пластичность и необходимую самоуправляемость. Все эти исследования привели к коренному пересмотру представле­ ний о функции, к о т о р у ю п е р е с т а л и п о н и м а т ь к а к « о т п р а в л е н и е » к а к о г о либо одного мозгового органа или какой-либо группы клеток. Ф у н к ц и я , к а к у ж е у к а з ы в а л о с ь выше, н а ч а л а п о н и м а т ь с я к а к с л о ж н а я и пластич­ ная ф у н к ц и о н а л ь н а я система, о с у щ е с т в л я ю щ а я ту или иную приспосо­ бительную задачу и составленная из высоко д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о г о комплекса в з а и м о з а м е н я е м ы х элементов. Вместе с тем это привело и к к о р е н н о м у п е р е с м о т р у н а ш и х п р е д с т а в л е н и й о локализации в ц е н т р а л ь ­ ной н е р в н о й с и с т е м е л ю б ы х , д а ж е относительно «простых» функций. « Л о к а л и з а ц и я » перестает пониматься к а к отнесение какой-либо функции к одному участку мозга или к изолированной группе нервных клеток. Это упрощенное и о т ж и в ш е е представление з а м е н я е т с я тем, что один из в ы д а ю щ и х с я с о в е т с к и х н е в р о л о г о в ( И . Н . Ф и л и м о н о в , 1940, 1944, 1951, 1957) н а з в а л п р и н ц и п о м « п о э т а п н о й л о к а л и з а ц и и ф у н к ц и й » . Э т о т прин­ цип т е с н о с в я з ы в а е т с я у него с п р и н ц и п о м « ф у н к ц и о н а л ь н о й м н о г о з н а ч ­ ности» м о з г о в ы х с т р у к т у р . В а ж н о с т ь э т и х п р и н ц и п о в з а с т а в л я е т н а с о с т а н о в и т ь с я н а них бо­ лее п о д р о б н о . С е й ч а с , п р и с о в р е м е н н ы х п р е д с т а в л е н и я х о ф у н к ц и я х , н и к т о не ду­ мает о возможности локализовать такие явления, как коленный рефлекс или, тем более, произвольное д в и ж е н и е в ограниченных у ч а с т к а х мозга. Протекание каждой функции предполагает ряд последовательно и о д н о в р е м е н н о в о з б у ж д е н н ы х з в е н ь е в . А н а л и з о т д е л ь н ы х э т а п о в , колен­ ного р е ф л е к с а и л и п р о с т о г о п р о и з в о л ь н о г о д в и ж е н и я п о з в о л я е т в ы д е л и т ь п о с л е д о в а т е л ь н о и о д н о в р е м е н н о р а б о т а ю щ и е с и с т е м ы н е р в н ы х элемен­ т о в , к а ж д ы й и з к о т о р ы х и г р а е т о п р е д е л е н н у ю р о л ь в о б е с п е ч е н и и конеч­ ного р е з у л ь т а т а . В ы п а д е н и е того или иного звена этой системы с е й ч а с же с к а з ы в а е т с я на конечном э ф ф е к т е и в ы з ы в а е т перестройку всей с и с т е м ы , н а п р а в л е н н у ю н а в о с с т а н о в л е н и е н а р у ш е н н о г о а к т а . В о т поче­ м у И . Н . Ф и л и м о н о в у к а з ы в а е т , что ф у н к ц и я п о с в о е й п р и р о д е н е м о ж е т б ы т ь с в я з а н а с к а к и м - н и б у д ь е д и н и ч н ы м « ц е н т р о м » , и г о в о р и т о «сукцессивной или симультанной поэтапной л о к а л и з а ц и и функций». Это представление и д о л ж н о быть поставлено на место с т а р ы х изолирован­ ных статических «центров». П р е д с т а в л е н и е о сукцессивной и симультативной поэтапной локали­ з а ц и и функций тесно с в я з а н о с другим представлением о «функциональ­ ной м н о г о з н а ч н о с т и » м о з г о в ы х с т р у к т у р . В в е д е н н о е И . Н . Ф и л и м о н о в ы м 24

(1951, 1957) и п р о т и в о п о с т а в л я е м о е им и д е я м у з к о г о « л о к а л и з а ц и о н и з ­ ма» и эквипотенциальности мозговой ткани, оно сводится к положению, что нет т а к и х о б р а з о в а н и й ц е н т р а л ь н о г о н е р в н о г о а п п а р а т а , к о т о р ы е имели б ы т о л ь к о о д н у у з к о о г р а н и ч е н н у ю ф у н к ц и ю . П р и и з в е с т н ы х усло­ виях д а н н о е о б р а з о в а н и е м о ж е т в к л ю ч а т ь с я в другие ф у н к ц и о н а л ь н ы е системы и принимать участие в осуществлении других з а д а ч . Эти представления имеют к а к морфологическое, т а к и физиологиче­ ское основания. Изучая так называемые обонятельные структуры мозговой коры, И. Н. Ф и л и м о н о в н а ш е л , что они с у щ е с т в у ю т и у а н о с м а т и к о в (напри­ мер, д е л ь ф и н а ) и что, с л е д о в а т е л ь н о , они имеют и д р у г и е ф у н к ц и и . К близким положениям пришел и Л е ш л и (1930—1942), установивший ф а к т многозначности зрительной коры, а т а к ж е р я д авторов (см. Пенф и л д и Д ж а с п е р , 1959 и др.)» к о н с т а т и р о в а в ш и х сензорные функции д в и г а т е л ь н о й и м о т о р н ы е ф у н к ц и и с е н з о р н о й з о н ы . П о д т в е р ж д е н и е м той же мысли о «функциональной многозначности» корковых структур, по мнению А. М. Гринштейна (1956), является и положение И. П. П а в л о в а о наличии в коре головного мозга рассеянной периферии, б л а г о д а р я чему, п о - в и д и м о м у , о т д е л ь н ы е з о н ы м о з г о в о й к о р ы м о г у т в к л ю ч а т ь с я з разные системы и участвовать в различных функциях. Физиологическим подтверждением положения о «функциональной многозначности» мозговых структур я в л я ю т с я хорошо изученные Гессом (1954) ф а к т ы , что с л ю н о о т д е л е н и е , в ы з в а н н о е р а з д р а ж е н и е м соответст­ вующих ядер ствола мозга, может в одних случаях принимать участие в осуществлении т е р м о р е г у л я ц и о н н о й ф у н к ц и и , а в д р у г и х — вклю­ чаться в систему пищевой деятельности. О ф а к т е в о з м о ж н о г о участия акта глотания в пищевой и д ы х а т е л ь н о й системе мы у ж е говорили выше. П р е д с т а в л е н и е о «поэтапной л о к а л и з а ц и и функций» и о «многознач­ ности» м о з г о в ы х с т р у к т у р , исключающее как узкую приуроченность функции к какой-либо одной специальной структуре, т а к и м ы с л ь об однородности и эквипотенциальности мозговой ткани, лежит в основе нового п р и н ц и п а д и н а м и ч е с к о й л о к а л и з а ц и и , к о т о р ы й б ы л в с в о е в р е м я с ф о р м у л и р о в а н И . П . П а в л о в ы м ( П о л и . с о б р . т р . т . I I I , 1949, с т р . 127, 233, 436 и м н . д р . ) и А. А. У х т о м с к и м ( С о б р . соч., т. IV, 1945, с т р . 101 — 102 и д р . ) - С о г л а с н о д а н н о м у п р и н ц и п у , л о к а л и з а ц и я ф у н к ц и й предпо­ л а г а е т i H e ф и к с и р о в а н н ы е « ц е н т р ы » , а « д и н а м и ч е с к и е с и с т е м ы » , элемен­ ты которых с о х р а н я ю т свою строгую д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о с т ь и играют 1 высоко с п е ц и а л и з и р о в а н н у ю роль в единой деятельности . П р е д с т а в л е н и е о д и н а м и ч е с к о м с и с т е м н о м с т р о е н и и ф у н к ц и й нахо­ дит с в о е п о д т в е р ж д е н и е в р я д е а н а т о м и ч е с к и х ф а к т о в . 2 Д а л е е в э т о й к н и г е ( с м . ч. I, р а з д . 2) мы е щ е у в и д и м , к а к о й слож­ ной с и с т е м о й с в я з е й р а с п о л а г а е т а п п а р а т ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы . Тот ф а к т , что у ч е л о в е к а « з о н ы п е р е к р ы т и я » к о р к о в ы х к о н ц о в отдель­ ных а н а л и з а т о р о в (т. е . о б л а с т и , к о т о р ы е , с о г л а с н о с о в р е м е н н ы м пред­ ставлениям, обеспечивают совместную работу отдельных корковых 1

А. А. Ухтомский сформулировал свое понимание «центра» следующим образом: «Центр как совокупность необходимых и достаточных для функции центральных при­ б о р о в , — писал он, — окажется в большинстве-случаев циклами взаимодействия меж­ ду более или менее широко расставленными ганглиозными клетками... «Центр» опре­ деленного сложного отравления — это целое созвездие созвучно работающих ганглиозных участков, взаимно совозбуждающих друг друга». И далее: «Увязка во времени, в скоростях, в ритмах действия, а значит, и в сроках выполнения отдельных момен­ тов реакции впервые образует из пространственно разных групп функционально объеди­ ненный «центр» (Собр. соч., т. IV, 1945, стр. 102). 2 Далее обозначается римской цифрой часть, арабской — раздел. 25

т е р р и т о р и й ) с о с т а в л я ю т д о 4 3 % всей м а с с ы к о р ы и что э в о л ю ц и я к о р ы и д е т и м е н н о з а счет о б р а з о в а н и й , о б е с п е ч и в а ю щ и х э т у и н т е г р а т и в н у ю с и с т е м н у ю д е я т е л ь н о с т ь ц е н т р а л ь н о г о н е р в н о г о а п п а р а т а , в к о р н е про­ тиворечит идее и з о л и р о в а н н ы х «центров» и согласуется с представления­ ми о с и с т е м н о й р а б о т е м о з г а . С э т и м и п р е д с т а в л е н и я м и х о р о ш о согла­ с у е т с я и т о т а н а т о м и ч е с к и й ф а к т , что в о л о к н а п и р а м и д н о г о п у т и о т х о д я т не только от двигательной зоны коры, но и от полей, в ы х о д я щ и х д а л е к о з а е е п р е д е л ы ( с м . Л а с с е к , 1954; А . М . Г р и н ш т е й н , 1946 и д р . ) . Р а в н о и ч у в с т в и т е л ь н ы е в о л о к н а , в ы х о д я щ и е о т а с с о ц и а т и в н ы х я д е р зритель­ ного б у г р а , и д у т не т о л ь к о в « ч у в с т в и т е л ь н у ю » о б л а с т ь к о р ы , но и в да­ л е к о о т с т о я щ и е о т нее о т д е л ы л о б н о й , т е м е н н о й и в и с о ч н о й о б л а с т и ( с м . А. М. Г р и н ш т е й н , 1946, 1956), что п о з в о л я е т , п о - в и д и м о м у , осуще­ с т в л я т ь ш и р о к и е р е г у л я ц и и д в и ж е н и й . Н а к о н е ц , п о л у ч е н н ы е з а послед­ ние д е с я т и л е т и я д а н н ы е , свидетельствующие о том б о л ь ш о м месте, которое з а н и м а ю т во всем аппарате мозга вертикальные фугальнопетальные связи, имеющиеся в к а ж д о м участке коры и с в я з ы в а ю щ и е ее со в т о р и ч н ы м и я д р а м и з р и т е л ь н о г о б у г р а и с о б р а з о в а н и я м и неспеци­ ф и ч е с к о й а к т и в и р у ю щ е й ф о р м а ц и и ( П о л я к , 1932; У о к е р ( W a l k e r ) , 1938, М а г у н , 1952, 1958; М о р у ц ц и , 1954; Д ж а с п е р , 1954 и д р . ) , т а к ж е з а с т а в ­ л я ю т п е р е с м о т р е т ь м н о г и е и з п р е ж н и х п р е д с т а в л е н и й о с т р о е н и и мозго­ вого а п п а р а т а и перейти на существенно иные позиции. Представление о системном строении й динамической л о к а л и з а ц и и функций делает вместе с тем понятным р я д фактов, которые оставались трудно о б ъ я с н и м ы м и с точки зрения п р е ж н и х идей об и з о л и р о в а н н ы х стабильных «центрах» коры головного мозга. Так, становятся более понятными факты, которые были получены в с в о е в р е м я Г р э м о м Б р а у н о м (1915, 1916), Г р ю н б а у м о м и Ш е р р и н г т о н о м ( 1 9 0 1 , 1903) и Л е й т о н о м и Ш е р р и н г т о н о м ( 1 9 1 7 ) . Р а з д р а ж а я о д н у и ту же точку двигательной коры, д а н н ы е авторы получали в зависимости о т с и л ы р а з д р а ж е н и я и п р е д ш е с т в у ю щ и х с т и м у л я ц и й п р я м о противопо­ л о ж н ы е э ф ф е к т ы . В свете этих д а н н ы х с т а н о в я т с я з н а ч и т е л ь н о понятнее т а к ж е ш и р о к о о п и с а н н ы е П е н ф и л д о м и его с о т р у д н и к а м и ( П е н ф и л д и Э р и к с о н , 1945; П е н ф и л д и Р а с м у с с е н , 1950; П е н ф и л д и Д ж а с п е р , 1959) факты, которые указывают на возможность получения двигательных э ф ф е к т о в при р а з д р а ж е н и и задней ц е н т р а л ь н о й извилины и изменения чувствительности при р а з д р а ж е н и и передних отделов мозговой коры. Наконец, с позиций системной организации функций м о ж н о объяснить такие факты, как различные результаты, получаемые при р а з д р а ж е н и и о п р е д е л е н н о г о у ч а с т к а к о р ы э л е к т р и ч е с к и м т о к о м и с т р и х н и н о м , а так­ ж е то, что у д а л е н и е о п р е д е л е н н о г о у ч а с т к а к о р ы м о з г а м о ж е т н е при­ в о д и т ь к в ы п а д е н и ю ф у н к ц и й т е х м ы ш е ч н ы х групп, к о т о р ы е с о к р а щ а ­ л и с ь п р и его р а з д р а ж е н и и ( У о р д , 1948; Д е н н и - Б р а у н и д р . 1948; цит. по Ф. В. Б а с с и н у , 1 9 5 6 ) . В с е э т о д а л о в о з м о ж н о с т ь Хэду, о д н о м у и з к р у п н е й ш и х а н г л и й с к и х н е в р о л о г о в , е щ е з а д о л г о д о п о л у ч е н и я п е р е ч и с л е н н ы х в ы ш е ф а к т о в ска­ з а т ь , что « к о р т и к а л ь н а я а к т и в н о с т ь , д а ж е е с л и о н а в ы з в а н а э л е к т р и ч е ­ ской стимуляцией, д о л ж н а р а с с м а т р и в а т ь с я к а к известный последова­ т е л ь н ы й х о д с о б ы т и й ( m a r c h of e v e n t s ) , п р о т е к а ю щ и й в и з в е с т н ы х вре­ м е н н ы х о т н о ш е н и я х , п р и ч е м ответ, п о л у ч а е м ы й с о д н о й и т о й же т о ч к и в д а н н ы й м о м е н т , з а в и с и т о т того, что и м е л о м е с т о р а н ь ш е . . . (Хэд, 1926, т. I, с т р . 4 3 4 ) . П р и в е д е н н ы е в ы ш е ф а к т ы г о в о р я т , п о - в и д и м о м у , в п о л ь з у того, что отдельные участки коры головного мозга нельзя рассматривать как ф и к с и р о в а н н ы е « ц е н т р ы » и что они я в л я ю т с я с к о р е е « т р а н з и т н ы м и э т а п а м и » или «узловыми пунктами» тех динамических систем возбужде26

ний, к о т о р ы е п р о т е к а ю т в г о л о в н о м м о з г у и и м е ю т н е о б ы ч а й н о с л о ж н у ю й изменчивую структуру. Представления о системном строении функций и о многозначности корковых структур позволяют лучше понять и ряд фактов, связанных с нарушением функций после очаговых п о р а ж е н и й мозга или экстирпа­ ции его о г р а н и ч е н н ы х у ч а с т к о в . Е щ е д а в н о , с о в р е м е н и о п ы т о в Л е й т о н а и Шеррингтона (1917), были известны факты, широко подтвержденные в п о с л е д с т в и и , что п о л н а я э к с т и р п а ц и я о т д е л ь н о г о к о р к о в о г о « ц е н т р а » у ж и в о т н о г о во м н о г и х с л у ч а я х т о л ь к о п е р в о н а ч а л ь н о п р и в о д и т к выпа­ д е н и я м с о о т в е т с т в у ю щ е й ф у н к ц и и ; п о с т е п е н н о н а р у ш е н н а я ф у н к ц и я вос­ станавливается, причем в д а л ь н е й ш е м н и к а к а я экстирпация изолирован­ ного у ч а с т к а м о з г о в о й к о р ы не в е д е т к в т о р и ч н о м у в ы п а д е н и ю этой в о с с т а н о в и в ш е й с я ф у н к ц и и . Э т и ф а к т ы д а в а л и о с н о в а н и е д е л а т ь вы­ воды, что м о з г о в а я к о р а .не с о с т о и т из о т д е л ь н ы х и з о л и р о в а н н ы х « ц е н т р о в » и что в о с с т а н о в л е н и е ф у н к ц и и с л е д у е т т р а к т о в а т ь н е с т о л ь к о как ее перемещение в новый в и к а р и и р у ю щ и й «центр», сколько к а к ее реорганизацию в новую динамическую структуру, широко р а з м е щ е н н у ю по коре головного мозга и н и ж е л е ж а щ и м о б р а з о в а н и я м . Мы е щ е очень м а л о з н а е м о тех системах, в которых р а з м е щ а е т с я в о с с т а н а в л и в а ю щ а я с я ф у н к ц и я . И з в е с т н о , что п р и п о р а ж е н и и о т д е л ь н ы х у ч а с т к о в к о р ы м о з г а и , что е щ е б о л е е в а ж н о , н а р а з н ы х э т а п а х эволю­ ционной л е с т н и ц ы у ж и в о т н ы х , о б л а д а ю щ и х р а з л и ч н о й к о р т и к а л и з а ц и е й функций и различной степенью дифференцированности коры головного мозга, с т е п е н ь в о с с т а н о в л е н и я н а р у ш е н н о й ф у н к ц и и м о ж е т б ы т ь различ­ ной. И з в е с т н о , д а л е е , что в о с с т а н о в л е н и е р а з л и ч н ы х к о м п о н е н т о в на­ рушенной функции протекает с совершенно неодинаковой легкостью. Н а к о н е ц , — что с л е д у е т о с о б е н н о п о д ч е р к н у т ь , — к л и н и к о - п а т о л о г и ч е скими исследованиями, проведенными на ч е л о в е к е , у с т а н о в л е н о , что восстановление нарушенной функции скорее является ее перестройкой и о б р а з о в а н и е м новой ф у н к ц и о н а л ь н о й системы, з а к о н ы которой сейчас у ж е б о л е е д е т а л ь н о и з в е с т н ы , чем э т о б ы л о д в а д е с я т и л е т и я н а з а д К Все э т о д а е т о с н о в а н и я с ч и т а т ь , что ф у н к ц и и н е с в я з а н ы ц е л и к о м т о л ь к о с определенными изолированными участками коры головного мозга и в м е с т е с т е м , что в о с с т а н о в л е н и е ф у н к ц и й в о в с е не п р о и с х о д и т п у т е м их перемещения в эквипотенциальные участки мозговой ткани. Наконец, представление о функциях к а к о сложных функциональ­ ных с и с т е м а х и об их п о э т а п н о й , д и н а м и ч е с к о й л о к а л и з а ц и и в г о л о в н о м мозгу п о з в о л я е т п о н я т ь и н е к о т о р ы е к л и н и ч е с к и е ф а к т ы , о с т а в а в ш и е с я н е д о с т у п н ы м и д л я о б ъ я с н е н и я с п о з и ц и й их у з к о й и с т а б и л ь н о й л о к а л и ­ зации. С этой точки зрения становится понятным основной ф а к т Джек­ с о н а , у к а з ы в а ю щ е г о н а то, что о ч а г о в о е п о р а ж е н и е м о з г а м о ж е т в ы з в а т ь н а р у ш е н и е п р о и з в о л ь н о г о , с о з н а т е л ь н о г о у п о т р е б л е н и я ф у н к ц и и , остав­ л я я , однако, сохраненным ее непроизвольное проявление. С этой точки з р е н и я с т а н о в и т с я п о н я т н ы м и т о т ф в к т , что, к а к м ы э т о е щ е у в и д и м н и ж е , о ч а г о в о е п о р а ж е н и е м о з г а , к а к п р а в и л о , почти н и к о г д а н е сопро­ вождается полным выпадением функции, но ч а щ е ведет к ее дезоргани­ з а ц и и , в р е з у л ь т а т е к о т о р о й о н а п р о я в л я е т с я л и ш ь в и з м е н е н н о м пато­ л о г и ч е с к о м в и д е и н а р у ш а е т с я л и ш ь п р и с п е ц и а л ь н ы х у с л о в и я х (указа­ ние к л а с с и к о в н а п о л н о е в ы п а д е н и е ф у н к ц и й п р и о г р а н и ч е н н ы х о ч а г о в ы х п о р а ж е н и я х м о з г а . я в л я е т с я в о м н о г и х с л у ч а я х о ч е н ь б о л ь ш и м упроще­ нием р е а л ь н о н а б л ю д а е м ы х ф а к т о в ) . К а к м ы е щ е у в и д и м , п р е д с т а в л е н и е о функциях как о сложных функциональных системах делает понятным 1

Специально эти вопросы освещены нам<и в другом месте. См. А. Р. Л у р и я. Восстановление функций мозга после военной травмы. Изд-во Акад. мед. наук С С С Р , М., 1948.

27

основной факт, который слишком часто игнорировался к л а с с и к а м и неврологии и который специально будет з а н и м а т ь н а ш е внимание, а и м е н н о , что н а р у ш е н и е д а н н о й ф у н к ц и и м о ж е т в ы с т у п а т ь п р и с а м ы х раз­ личных по расположению п о р а ж е н и я х коры головного мозга и что ограниченный очаг практически ведет к нарушению целого комплекса, к а з а л о с ь бы, о ч е н ь р а з н о р о д н ы х ф у н к ц и й ( с м . I , 3 ) . В с е и з л о ж е н н о е в ы ш е п о к а з ы в а е т , что к о р е н н о й п е р е с м о т р п о н я т и я «функции» и принципов ее л о к а л и з а ц и и в к о р е головного мозга в е д е т к изменению прежних представлений и раскрывает новые перспективы перед исследованием функциональной организации мозга. в)

Высшие психические функции человека

М ы в и д е л и , что п е р е с м о т р н а ш и х п р е д с т а в л е н и й о с т р о е н и и д а ж е относительно простых биологических функций, не говоря у ж е о более сложных (как, например, движение), привел к коренному изменению принципов их л о к а л и з а ц и и в головном мозгу. К а к же обстоит дело с проблемой л о к а л и з а ц и и высших психических функций, которая всегда с т о я л а в ц е н т р е в о п р о с а о р а б о т е м о з г а к а к о р г а н а п с и х и ч е с к о й дея­ тельности? После сказанного выше мы не имеем никаких оснований локализо­ в а т ь т а к и е сложны-е п р о ц е с с ы , к а к п р е д м е т н о е в о с п р и я т и е и л и логиче­ с к о е м ы ш л е н и е в о г р а н и ч е н н ы х у ч а с т к а х к о р ы г о л о в н о г о м о з г а и воз­ в р а щ а т ь с я к н а и в н ы м п р е д с т а в л е н и я м о т о м , что в м о з г о в о й к о р е су­ ществуют врожденные «центры» воли или отвлеченного мышления. О д н а к о з н а ч и т л и э т о , что м ы д о л ж н ы в о в с е о т к а з ы в а т ь с я о т диф­ ференцированного а н а л и з а м а т е р и а л ь н о г о субстрата этих с л о ж н е й ш и х п р о ц е с с о в и о г р а н и ч и в а т ь с я у т в е р ж д е н и е м , что в ы с ш и е п с и х и ч е с к и е функции осуществляются «мозгом к а к единым целым?». И л и же мы д о л ж н ы с ч и т а т ь , что эти п с и х и ч е с к и е п р о ц е с с ы в о о б щ е н е п о д л е ж а т ло­ к а л и з а ц и и , т. е. с о г л а с и т ь с я с м н е н и е м Ш е р р и н г т о н а , что « р е ф л е к с и д у х р е з к о п р о т и в о с т о я т д р у г другу... в з а и м н о и с к л ю ч а ю т д р у г д р у г а . . , ч т о д у х в к л ю ч а е т к а к о й - т о с о в е р ш е н н о иной, а б с о л ю т н о н о в ы й п р и н ц и п ! д е й с т в и я » ( Ш е р р и н г т о н , 1934) ? Д л я того чтобы ответить на эти вопросы, нам нужно о б р а т и т ь с я к а н а л и з у т е х и з м е н е н и й , к о т о р ы е п р о и з о ш л и в п о н и м а н и и в ы с ш и х психи­ ч е с к и х ф у н к ц и й за п о с л е д н и е д е с я т и л е т и я , и к т е м д о с т и ж е н и я м , кото­ рые имели место за это время в психологической науке. Основным достижением современной психологии м о ж н о считать о т к а з о т и д е а л и с т и ч е с к о г о п р е д с т а в л е н и я о в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х функ­ циях к а к проявлениях некоего духовного принципа, обособленного от всех о с т а л ь н ы х я в л е н и й природы, а т а к ж е и о т к а з от натуралистическо­ го п о д х о д а к ним к а к к е с т е с т в е н н ы м с в о й с т в а м , з а л о ж е н н ы м п р и р о д о й в мозгу человека. Едва ли не самым крупным успехом современной материалистиче­ ской психологии было введение исторического метода, п о з в о л и в ш е г о подойти к высшим психическим ф у н к ц и я м как к с л о ж н о м у продукту общественно-исторического развития. Эти представления, связанные п р е ж д е в с е г о с и м е н а м и с о в е т с к и х п с и х о л о г о в ( Л . С . В ы г о т с к и й , 1956, 1960; А. Н. Л е о н т ь е в , 1959, 1961 и д р . ) и ч а с т и ч н о с и м е н а м и п р о г р е с с и в ­ н ы х з а р у б е ж н ы х и с с л е д о в а т е л е й ( П . Ж а н э , 1928; А . В а л л о н , 1942 и др.)» имеют решающее значение для занимающего нас вопроса. Такие высказывания не единичны и в поздних работах Шеррингтона. Они встре­ чаются в целой серии его публикаций последних лет (см. Шеррингтон, 1942, 1946).

28

С о в р е м е н н а я психология полностью о т о ш л а от п р е ж н и х представле­ ний о с л о ж н ы х п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с а х к а к д а л е е н е р а з л о ж и м ы х «спо­ с о б н о с т я х » п с и х и к и и л и п е р в и ч н ы х « с в о й с т в а х » м о з г о в ы х п р о ц е с с о в че­ л о в е к а . Ею п о л н о с т ь ю о т в е р г а е т с я и п р е д с т а в л е н и е о т о м , что с о з н а т е л ь ­ ные п р о ц е с с ы ч е л о в е к а с л е д у е т о ц е н и в а т ь к а к п р о я в л е н и я « д у х о в н о г о принципа», не п о д л е ж а щ е г о дальнейшему объяснению. С о в р е м е н н а я п с и х о л о г и ч е с к а я н а у к а , с л е д у я п о л о ж е н и я м И . М . Се­ ченова и И . П . П а в л о в а , р а с с м а т р и в а е т в ы с ш и е п с и х и ч е с к и е п р о ц е с с ы к а к с л о ж н у ю р е ф л е к т о р н у ю д е я т е л ь н о с т ь , б л а г о д а р я к о т о р о й осуществ­ ляется о т р а ж е н и е действительности. О н а о т р и ц а е т «чисто активные», в о л е в ы е п р о ц е с с ы и л и « ч и с т о п а с с и в н ы е » о щ у щ е н и я и в о с п р и я т и я . Де­ терминистически подходя к произвольным д в и ж е н и я м и действиям, она всегда ищет их а ф ф е р е н т н у ю основу. И з у ч а я о щ у щ е н и е и в о с п р и я т и е к а к р е ф л е к т о р н ы е п р о ц е с с ы , о н а с т р е м и т с я о п и с а т ь э ф ф е к т о р н ы е ком­ п о н е н т ы в р а б о т е р е ц е п т о р о в , к о т о р ы е о с у щ е с т в л я ю т их а к т и в н у ю «на­ стройку» и входят в механизм формирования «образа» объективной действительности К Е с т е с т в е н н о , что л о к а л и з а ц и я т а к и х п р о ц е с с о в , к а к з р и т е л ь н о е и л и звуковое восприятие в ограниченных «сензорных» областях мозговой коры т а к же, к а к и л о к а л и з а ц и я произвольных д в и ж е н и й и действий в ^ ограниченных участках «двигательной» коры, представляется с точки зрения современной психологии ничуть не менее, а, п о ж а л у й , д а ж е и более неверной, чем л о к а л и з а ц и я а к т а д ы х а н и я или коленного р е ф л е к с а в одном изолированном участке мозгового а п п а р а т а . Однако признание рефлекторного характера любых психических процессов, о б ъ е д и н я ю щ е е психологию с физиологическим учением о высшей нервной деятельности, еще не р а с к р ы в а е т тех специфических особенностей, которые отличают высшие психические функции человека. Высшие психические функции человека с т о ч к и з р е н и я современной п с и х о л о г и и п р е д с т а в л я ю т с о б о й сложные рефлекторные процессы, соци­ альные по своему происхождению, опосредствованные по своему строе­ нию и сознательные, произвольные по способу своего функционирования. На данном определении мы остановимся специально. Современная материалистическая психология представляет высшие формы психической деятельности человека как общественно-историче­ ские по происхождению. В о т л и ч и е от ж и в о т н о г о , ч е л о в е к р о д и т с я и ж и в е т в м и р е предме­ тов, с о з д а н н ы х о б щ е с т в е н н ы м т р у д о м , и в м и р е л ю д е й , с к о т о р ы м и он в с т у п а е т в и з в е с т н ы е о т н о ш е н и я . Э т о с с а м о г о н а ч а л а ф о р м и р у е т его п с и х и ч е с к и е п р о ц е с с ы . Е с т е с т в е н н ы е р е ф л е к с ы р е б е н к а ( с о с а н и е , хвата­ т е л ь н ы е р е ф л е к с ы и д р . ) к о р е н н ы м о б р а з о м п е р е с т р а и в а ю т с я п о д влия­ нием о б р а щ е н и я с предметами. Формируются новые двигательные с х е м ы , с о з д а ю щ и е к а к б ы « с л е п о к » э т и х п р е д м е т о в , п р о и с х о д и т уподоб­ л е н и е д в и ж е н и й и х о б ъ е к т и в н ы м с в о й с т в а м . Т о ж е с а м о е с л е д у е т ска­ з а т ь и о ч е л о в е ч е с к о м в о с п р и я т и и , ф о р м и р у ю щ е м с я п о д п р я м ы м влия­ нием о б ъ е к т и в н о г о м и р а в е щ е й , которые сами имеют общественное п р о и с х о ж д е н и е и я в л я ю т с я п р о д у к т о м т о г о , что М а р к с ш и р о к о н а з ы в а л «промышленностью». Все эти условия и приводят к ф о р м и р о в а н и ю с л о ж н е й ш и х систем рефлекторных связей, которые о т р а ж а ю т объективный мир предметов, 1

Описание эфферентной организации рецепторного аппарата дано за последнее время Гранитом (1956), Д. \Г Кваоавы.м (1956) и др., а т а к ж е в работах, посвя­ щенных изучению рецепции как сложной ориентировочной деятельности (Е. Н. Соко­ лов, 1957, 1958 и д р . ) . См. т а к ж е А. Н. Леонтьев <( 1959).

29

с о з д а н н ы х о б щ е с т в е н н о й п р а к т и к о й ; э т и с в я з и т р е б у ю т с о в м е с т н о й ра­ боты многих рецепторов и п р е д п о л а г а ю т о б р а з о в а н и е новых функцио­ нальных систем. Но ребенок живет не только в мире готовых предметов, созданных о б щ е с т в е н н ы м т р у д о м . О н в с е г д а , с с а м о г о н а ч а л а с в о е й ж и з н и всту­ пает в необходимое общение с другими людьми, овладевает объективно с у щ е с т в у ю щ е й с и с т е м о й я з ы к а , у с в а и в а е т с его п о м о щ ь ю о п ы т поколе­ ний. В с е э т о с т а н о в и т с я р е ш а ю щ и м ф а к т о р о м его д а л ь н е й ш е г о психиче­ ского развития, р е ш а ю щ и м условием д л я ф о р м и р о в а н и я тех в ы с ш и х психических функций, которыми человек отличается от животных. Еще; П . Ж а н э (1928) у к а з ы в а л , что к о р н и т а к и х п р о ц е с с о в , к а к произвольное запоминание, которым ежедневно пользуется каждый ч е л о в е к , б е с с м ы с л е н н о и с к а т ь в е с т е с т в е н н ы х о с о б е н н о с т я х человеческо­ г о м о з г а , и что д л я о б ъ я с н е н и я п р о и с х о ж д е н и я этих ф о р м с л о ж н о й сознательной психической деятельности следует о б р а т и т ь с я к обществен­ ной и с т о р и и . П р о ц е с с р а з в и т и я в ы с ш и х ф о р м п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и в о н т о г е н е з е б ы л п р о с л е ж е н Л. С. В ы г о т с к и м (1956, 1960), к о т о р ы й по­ к а з а л , что в о с н о в е т а к и х ф о р м д е я т е л ь н о с т и , к а к а к т и в н о е в н и м а н и е или произвольное действие, всегда л е ж и т о б щ е н и е ребенка со в з р о с л ы м . Выполняя сначала речевой п р и к а з взрослого, у к а з ы в а ю щ е г о на какойлибо предмет или сторону предмета или п р е д л а г а ю щ е г о с д е л а т ь к а к о е н и б у д ь д в и ж е н и е и т. п., а з а т е м с а м о с т о я т е л ь н о в о с п р о и з в о д я э т у речевую инструкцию и о б р а щ а я ее на самого себя, ребенок постепенно ф о р м и р у е т н о в о е п р о и з в о л ь н о е д е й с т в и е , к о т о р о е с о в р е м е н е м становит­ с я с п о с о б о м его и н д и в и д у а л ь н о г о п о в е д е н и я . В ы д в и н у т о е Л . С . В ы г р т с к и м п о л о ж е н и е , что д е й с т в и е , с н а ч а л а р а з д е л е н н о е м е ж д у д в у м я людь­ ми, с т а н о в и т с я з а т е м с п о с о б о м и н д и в и д у а л ь н о г о п о в е д е н и я , р а с к р ы в а е т Общественное происхождение высших психических ф у н к ц и й и у к а з ы в а е т на с о ц и а л ь н у ю природу тех психологических явлений, к о т о р ы е о б ы ч н о понимались к а к чисто индивидуальные. Исторический подход к в ы с ш и м психическим процессам, раскрывающий их общественную природу, устраняет, таким образом, как спиритуалистическое, т а к и натуралисти­ ческое понимание этих процессов. Социальный генезис высших психических функций, их формирова­ ние в п р о ц е с с е п р е д м е т н о й д е я т е л ь н о с т и и о б щ е н и я о п р е д е л я ю т в т о р у ю существенную характеристику этих ф у н к ц и й — их опосредствованное строение. Л . С . В ы г о т с к и й (1960) н е о д н о к р а т н о у к а з ы в а л , что р а з в и т и е п с и х и ч е с к и х с п о с о б н о с т е й и д е т не по т и п у « э в о л ю ц и и по ч и с т ы м ли­ ниям» (когда то или иное свойство постепенно совершенствуется с а м о 1 по себе), а по типу «эволюции по с м е ш а н н ы м л и н и я м » , иначе говоря, п о т и п у с о з д а н и я н о в ы х , о п о с р е д с т в о в а н н ы х с т р у к т у р п с и х и ч е с к и х про­ цессов и новых « м е ж ф у н к ц и о н а л ь н ы х » отношений, н а п р а в л е н н ы х на осуществление прежних задач новыми способами. О б р а з ц о м и л и п р и н ц и п и а л ь н о й м о д е л ь ю о п о с р е д с т в о в а н н о г о строе­ н и я в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й м о ж е т с л у ж и т ь л ю б а я о п е р а ц и я , ре­ ш а ю щ а я практическую задачу с помощью употребления орудия или р е ш а ю щ а я внутреннюю, психологическую з а д а ч у с п о м о щ ь ю использо­ в а н и я в с п о м о г а т е л ь н о г о з н а к а , к о т о р ы й я в л я е т с я с р е д с т в о м д л я органи­ з а ц и и п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в . К о г д а ч е л о в е к , п е р е д к о т о р ы м с т о и т зада­ ча з а п о м н и т ь что-нибудь, з а в я з ы в а е т у з е л о к на платке или делает заметку, он совершает операцию, не имеющую, к а з а л о с ь бы, никакого Понятие «эволюции по чистым и смешанным линиям» было в свое время введе­ но русским психологом В. А. Вагнером (1928), крупным исследователем в области сравнительной психологии.

30

о т н о ш е н и я к с т о я щ е й п е р е д ним з а д а ч е . О д н а к о т а к и м с п о с о б о м ч е л о в е к овладевает своей п а м я т ь ю : и з м е н я я строение процесса з а п о м и н а н и я и придавая ему опосредствованный х а р а к т е р , он тем с а м ы м р а с ш и р я е т ее естественные в о з м о ж н о с т и . О п о с р е д с т в о в а н н о е з а п о м и н а н и е о т р а ж а е т п р и н ц и п и а л ь н ы е особен­ ности с т р о е н и я в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й . Б л и ж а й ш и й а н а л и з пока­ з ы в а е т , что т а к о е о п о с р е д с т в о в а н н о е с т р о е н и е о к а з ы в а е т с я х а р а к т е р н ы м и д л я всех д р у г и х в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в . В о п о с р е д с т в о в а н и и психических п р о ц е с с о в р е ш а ю щ а я р о л ь п р и н а д л е ж и т речи. О б о з н а ч а я п р е д м е т и л и его с в о й с т в о , с л о в о в ы д е л я е т и х и з окру­ ж а ю щ е й о б с т а н о в к и и в в о д и т в о п р е д е л е н н ы е с в я з и с д р у г и м и предме­ тами или п р и з н а к а м и . Тот ф а к т , что « к а ж д о е с л о в о у ж е о б о б щ а е т » ( В . И . Л е н и н ) ) , и м е е т р е ш а ю щ е е з н а ч е н и е в с и с т е м н о м о т р а ж е н и и дей­ с т в и т е л ь н о с т и , в п е р е х о д е от о щ у щ е н и я к м ы ш л е н и ю , в с о з д а н и и н о в ы х ф у н к ц и о н а л ь н ы х с и с т е м . С л о в о н е т о л ь к о о б о з н а ч а е т п р е д м е т ы внешне­ го м и р а , но в ы д е л я е т их с у щ е с т в е н н ы е с в о й с т в а и в в о д и т их в с и с т е м у отношений с другими предметами. Б л а г о д а р я наличию я з ы к а , человек оказывается в состоянии вызвать образ соответствующего предмета и о п е р и р о в а т ь с ним в его о т с у т с т в и и . Одновременно слово, вычленяя с у щ е с т в е н н ы е п р и з н а к и и о б о б щ а я о б о з н а ч а е м ы е и м п р е д м е т ы и л и явле­ ния, п о з в о л я е т г л у б ж е п р о н и к а т ь в о к р у ж а ю щ у ю д е й с т в и т е л ь н о с т ь . В с е это п е р е в о д и т п с и х и ч е с к и е п р о ц е с с ы ч е л о в е к а н а н о в ы й у р о в е н ь , д а е т в о з м о ж н о с т ь их н о в о й о р г а н и з а ц и и , п о з в о л я е т ч е л о в е к у управлять пси­ хическими процессами. П е р е с т р о й к а психической д е я т е л ь н о с т и с п о м о щ ь ю речи, включение с и с т е м ы р е ч е в ы х с в я з е й в з н а ч и т е л ь н о е ч и с л о п р о ц е с с о в , к о т о р ы е рань­ ше имели непосредственный характер, является в а ж н е й ш и м фактором ф о р м и р о в а н и я тех в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й , к о т о р ы м и ч е л о в е к от­ личается от животного и которые тем с а м ы м приобретают х а р а к т е р сознательности и произвольности. У ч а с т и е р е ч е в о й с и с т е м ы в п о с т р о е н и и в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х функ­ ций с о с т а в л я е т их в а ж н е й ш у ю ч е р т у . И м е н н о в с в я з и с э т и м И. П. Пав­ лов и м е л в с е о с н о в а н и я с ч и т а т ь « в т о р у ю с и г н а л ь н у ю с и с т е м у » , клеточ­ кой к о т о р о й я в л я е т с я с л о в о , н е т о л ь к о « ч р е з в ы ч а й н о й п р и б а в к о й , вво­ д я щ е й н о в ы й п р и н ц и п н е р в н о й д е я т е л ь н о с т и » , н о и « в ы с ш и м регулято­ ром ч е л о в е ч е с к о г о п о в е д е н и я » ( П о л и . с о б р . т р . , т . I I I , 1949, 476, 490, 568—569, 577). Б ы л о б ы о ш и б к о й д у м а т ь , что о п о с р е д с т в о в а н н о е с т р о е н и е в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й , ф о р м и р у ю щ и х с я п р и б л и ж а й ш е м у ч а с т и и речи, я в л я е т с я х а р а к т е р н ы м т о л ь к о д л я т а к и х ф о р м д е я т е л ь н о с т и , к а к запо­ минание, произвольное в н и м а н и е или логическое мышление. И с с л е д о в а н и я , о п у б л и к о в а н н ы е з а п о с л е д н и е г о д ы , п о к а з ы в а ю т , что д а ж е т а к и е п с и х и ч е с к и е п р о ц е с с ы , к а к з в у к о в ы с о т н ы й слух, к о т о р ы е в с е г д а с ч и т а л и с ь о т н о с и т е л ь н о э л е м е н т а р н ы м и и , к а з а л о с ь б ы , н е имею­ щими отношения к обозначенным выше особенностям, на самом деле формируются под влиянием общественных условий существования и п р е ж д е в с е г о я з ы к а . К а к п о к а з а л и и с с л е д о в а н и я А . Н . Л е о н т ь е в а (1959, 1961), з в у к о в ы с о т н ы й с л у х о т н о с и т с я к т а к и м « с и с т е м н ы м ф у н к ц и я м » , которые формируются у человека при б л и ж а й ш е м влиянии я з ы к а и о с о б е н н о с т и к о т о р о г о н е л ь з я п о н я т ь , е с л и н е з н а т ь х а р а к т е р н ы х призна­ ков т о г о я з ы к а , в с и с т е м е к о т о р о г о ф о р м и р у е т с я с л у х ч е л о в е к а . Э т и исследования, п р е д с т а в л я ю щ и е не только большой с п е ц и а л ь н ы й интерес, но и р е ш а ю щ е е п р и н ц и п и а л ь н о е з н а ч е н и е , п о к а з ы в а ю т с о ц и а л ь н у ю при­ р о д у и с и с т е м н о е с т р о е н и е не т о л ь к о с л о ж н ы х , но и о т н о с и т е л ь н о эле­ ментарных психических процессов человека. Следовательно, подходя к 31

вопросу о мозговой организации высших психических функций, мы д о л ж н ы в с е г д а с ч и т а т ь с я с э т и м и т о л ь к о что о п и с а н н ы м и о с о б е н н о с т я м и . К а к о й вывод м о ж е м мы сделать из всего с к а з а н н о г о д л я основного интересующего нас здесь вопроса — л о к а л и з а ц и и высших психических функций в коре головного мозга? П е р в ы й в о з м о ж н ы й в ы в о д о ч е в и д е н . Е с л и в ы с ш и е п с и х и ч е с к и е функ­ ции я в л я ю т с я с л о ж н о о р г а н и з о в а н н ы м и ф у н к ц и о н а л ь н ы м и с и с т е м а м и , с о ц и а л ь н ы м и п о с в о е м у г е н е з у , в с я к а я п о п ы т к а л о к а л и з о в а т ь и х в спе­ циальных, у з к о о г р а н и ч е н н ы х у ч а с т к а х к о р ы мозга или «центрах» являет­ ся е щ е более н е о п р а в д а н н о й , чем попытка и с к а т ь у з к и е о г р а н и ч е н н ы е «центры» для биологических функциональных систем. Современное представление о возможной локализации высших психических функций з а с т а в л я е т п р е д п о л а г а т ь их ш и р о к о е д и н а м и ч е с к о е р а з м е щ е н и е по всей коре головного мозга и считать, что их основой я в л я ю т с я , по-видимому, к о н с т е л л я ц и и д а л е к о р а з б р о с а н н ы х территори­ ально комплексов «созвучно р а б о т а ю щ и х ганглиозных клеток, в з а и м н о с о в о з б у ж д а ю щ и х д р у г д р у г а » (А. А . У х т о м с к и й . С о б р . соч., т . IV, 102). Т а к и м о б р а з о м , м о з г о в ы м с у б с т р а т о м в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й я в л я ю т с я с и с т е м ы « ф у н к ц и о н а л ь н ы х к о м б и н а ц и о н н ы х ц е н т р о в » , о кото­ р ы х г о в о р и л И . П . П а в л о в ( П о л и . с о б р . соч., т . I I I , 2 8 8 ) . Т о о б с т о я т е л ь ­ ство, что в в ы с ш и е п с и х и ч е с к и е ф у н к ц и и в к а ч е с т в е н е о б х о д и м о г о з в е н а входят системы речевых связей, д е л а е т мозговую о р г а н и з а ц и ю этих функций исключительной по сложности. Поэтому можно предполагать, что м а т е р и а л ь н о й о с н о в о й в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в я в л я е т с я весь мозг в целом, но м о з г к а к высоко дифференцированная система, части которой обеспечивают различные стороны единого целого. В т о р о й в ы в о д и з д а н н о й х а р а к т е р и с т и к и в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х функ­ ций з а к л ю ч а е т с я в т о м , что т е с л о ж н ы е ф у н к ц и о н а л ь н ы е с и с т е м ы со­ вместно р а б о т а ю щ и х корковых зон, которые, к а к м о ж н о п р е д п о л а г а т ь , я в л я ю т с я их м а т е р и а л ь н ы м субстратом, не п о я в л я ю т с я в готовом виде к рождению ребенка (как это имеет место в отношении д ы х а т е л ь н о й или других систем) и не созревают самостоятельно, но ф о р м и р у ю т с я в п р о ц е с с е о б щ е н и я и п р е д м е т н о й д е я т е л ь н о с т и ре­ б е н к а , постепенно приобретая х а р а к т е р тех с л о ж н ы х м е ж ц е н т р а л ь н ы х с в я з е й , к о т о р ы е А . Н . Л е о н т ь е в (1959, с т р . 4 6 6 — 4 6 8 ) п р е д л а г а е т обо­ значать как «функциональные мозговые органы». Эти м е ж ц е н т р а л ь н ы е с и с т е м ы , и л и « ф у н к ц и о н а л ь н ы е м о з г о в ы е о р г а н ы » , в о з н и к а ю т п о д влия­ нием практической деятельности ребенка и о к а з ы в а ю т с я ч р е з в ы ч а й н о прочными. Достаточно проанализировать то взаимодействие кортикаль­ ных систем, которое я в л я е т с я необходимым д л я устной или письменной речи, д л я п р а к т и ч е с к и х о п е р а ц и й с п р е д м е т а м и , д л я р е ч е в о г о с л у х а , чте­ н и я и т. д., ч т о б ы у в и д е т ь в с ю о г р о м н у ю с л о ж н о с т ь д а н н ы х с и с т е м и их и с к л ю ч и т е л ь н у ю у с т о й ч и в о с т ь . Е с т е с т в е н н о , что э т и ф у н к ц и о н а л ь н ы е системы могут существовать только при наличии а п п а р а т а , позволяюще­ го осуществлять о б р а з о в а н и е новых, динамически изменчивых и вместе с тем стойких м е ж ц е н т р а л ь н ы х связей. К а к будет п о к а з а н о н и ж е (см. I, 2 ) , верхние а с с о ц и а ц и о н н ы е слои мозговой коры, в е р т и к а л ь н ы е связи, исходящие из вторичных, ассоциативных ядер зрительного бугра, и те «зоны перекрытия», которые объединяют работу корковых концов р а з л и ч н ы х а н а л и з а т о р о в , я в л я ю т с я , по-видимому, именно тем аппара­ т о м , к о т о р ы й о с у щ е с т в л я е т э т у с л о ж н е й ш у ю р а б о т у . И м е н н о э т и аппа­ р а т ы б о л ь ш о г о м о з г а м а к с и м а л ь н о р а з в и в а ю т с я у ч е л о в е к а , р е з к о отли­ ч а я его м о з г о т м о з г а ж и в о т н ы х . М о ж н о п о э т о м у с о г л а с и т ь с я с поло­ ж е н и е м , что э в о л ю ц и я з а в е р ш а е т ( п о д в л и я н и е м с о ц и а л ь н ы х у с л о в и й ) процесс превращения коры в орган, способный ф о р м и р о в а т ь «функцио32

н а л ь н ы е о р г а н ы » (А. Н. Л е о н т ь е в , 1961, с т р . 38) и что и м е н н о э т а ч е р т а составляет одну из в а ж н е й ш и х особенностей человеческого мозга. Все в ы ш е с к а з а н н о е указывает на высоко дифференцированный х а р а к т е р тех м е ж ц е н т р а л ь н ы х д и н а м и ч е с к и х с в я з е й , к о т о р ы е я в л я ю т с я мозговой основой высших психических функций. К а к мы у ж е говорили, в ы с ш и е п с и х и ч е с к и е ф у н к ц и и в о з н и к а ю т н а о с н о в е о т н о с и т е л ь н о элемен­ тарных сензорных и моторных процессов. Р я д о м исследований в области д е т с к о й п с и х о л о г и и (А. В . З а п о р о ж е ц , 1960; П . Я . Г а л ь п е р и н , 1957, 1959; Д . Б . Э л ь к о н и н , 1960 и д р . ) у с т а н о в л е н о , что н а р а н н и х э т а п а х р а з в и т и я эта с в я з ь в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в с и х ч у в с т в е н н о й ( с е н з о р н о й и моторной) основой выступает особенно отчетливо, но при д а л ь н е й ш е м и х р а з в и т и и э т и ч у в с т в е н н ы е к о м п о н е н т ы п о с т е п е н н о с в е р т ы в а ю т с я , про­ д о л ж а я , о д н а к о , в х о д и т ь в них к а к к о м п о н е н т ы . М ы о б я з а н ы Л . С . В ы г о т с к о м у (1960, с т р . 3 7 5 — 3 8 3 и о с о б е н н о 3 8 4 — 3 9 3 ) п о д р о б н ы м о б о с н о в а н и е м п о л о ж е н и я , что в ы с ш и е п с и х и ч е с к и е ф у н к ц и и могут с у щ е с т в о в а т ь только б л а г о д а р я в з а и м о д е й с т в и ю высоко д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы х мозговых структур, к а ж д а я из которых вносит свой с п е ц и ф и ч е с к и й в к л а д в д и н а м и ч е с к о е ц е л о е и у ч а с т в у е т в ф у н к ц и о ­ н а л ь н о й с и с т е м е .на с в о и х с о б с т в е н н ы х р о л я х . Э т о п о л о ж е н и е , в к о р н е п р о т и в о п о л о ж н о е к а к « у з к о м у л о к а л и з а ц и о н и з м у » , т а к и и д е я м диф­ фузной «эквипотенциальности», останется р у к о в о д я щ е й м ы с л ь ю всей нашей книги. Н а м осталось сделать последний вывод из изложенного представле­ ния о г е н е з и с е и с т р о е н и и в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й . К а к мы у ж е указывали, высшие психические функции формируются в п р о ц е с с е о н т о г е н е з а , п р о х о д я з а в р е м я э т о г о ф о р м и р о в а н и я р я д после­ довательных стадий. Е щ е Л . С . В ы г о т с к и й (1956, 1 9 6 0 ) , а з а т е м и А . Н . Л е о н т ь е в ( 1 9 3 1 , 1959) п о к а з а л и , что н а р а н н и х э т а п а х с в о е г о раз­ вития высшие психические функции опираются на использование в н е ш н и х опорных з н а к о в и протекают к а к р я д специальных развер­ нутых о п е р а ц и й . Л и ш ь з а т е м они постепенно с в е р т ы в а ю т с я , и весь процесс п р е в р а щ а е т с я в с о к р а щ е н н о е , б а з и р у ю щ е е с я на внешней, а з а т е м и на в н у т р е н н е й речи, д е й с т в и е . В п о с л е д н и е г о д ы э т и же идеи н а ш л и с в о е о т р а ж е н и е в и с с л е д о в а н и я х Ж. П и а ж е (1947, 1 9 5 5 ) , а у н а с — в целой серии исследований, п р о в о д и м ы х П . Я . Г а л ь п е р и н ы м (1957, 1959 и д р . ) . В с е эти ф а к т ы г о в о р я т , что н а п о с л е д о в а т е л ь н ы х этапах своего р а з в и т и я высшие психические функ­ ции не сохраняют единой с т р у к т у р ы , н о осуществляют одну и ту же з а д а ч у с помощью различных, з а к о н о м е р н о с м е н я ю щ и х друг друга систем связей. Ч т о б ы конкретизировать это положение, достаточно сравнить, к а к осуществляется процесс письма на первых этапах обучения, когда он п р е д с т а в л я е т с о б о й с л о ж н ы й ц и к л о т д е л ь н ы х а к т о в ( с о с т о я щ и х в пере­ шифровке слуховых элементов в зрительные образы и в изображении отдельных графических компонентов букв), с последующими этапами обучения, когда он становится высоко автоматизированным навыком. А н а л о г и ч н ы й п у т ь п р о х о д я т и т а к и е н а в ы к и , к а к ч т е н и е , счет, психоло­ гический состав которых о к а з ы в а е т с я с о в е р ш е н н о р а з л и ч н ы м на р а з н ы х э т а п а х р а з в и т и я . Э т и п о л о ж е н и я п о в т о р я ю т в о т н о ш е н и и в ы с ш и х психи­ ч е с к и х ф у н к ц и й т о т т е з и с о « т о п о л о г и ч е с к о м » , а не « м е т р и ч е с к о м » по­ строении деятельности, который мы у ж е приводили выше и из которого следуют в а ж н ы е выводы, относящиеся к мозговой организации высших психических функций. Смена строения высших психических функций на различных этапах о н т о г е н е т и ч е с к о г о (а в н е к о т о р ы х с л у ч а я х и ф у н к ц и о н а л ь н о г о , с в я з а н 3

А. Р. Л у р и я

33

ного с у п р а ж н е н и е м ) р а з в и т и я о з н а ч а е т , что и их к о р т и к а л ь н а я орга­ н и з а ц и я не остается неизменной и что на р а з н ы х э т а п а х р а з в и т и я о н и осуществляются неодинаковыми констелляциями корковых зон. Т р у д н о п е р е о ц е н и т ь з н а ч е н и е э т о г о п о л о ж е н и я д л я п р а в и л ь н о й ди­ а г н о с т и к и м о з г о в ы х п о р а ж е н и й , а т а к ж е д л я п о н и м а н и я тех к а ч е с т в е н ­ ных перестроек, которые и с п ы т ы в а ю т высшие психические ф у н к ц и и в. процессе их восстановления. Существенное з а к л ю ч а е т с я , однако, в том, что э т о и з м е н е н и е х а р а к т е р а л о к а л и з а ц и и ( и л и , т о ч н е е , к о р к о в о й орга­ низации) высших психических функций проявляет строгую закономер­ н о с т ь и п о д ч и н я е т с я п р а в и л у , к о т о р о е б ы л о с ф о р м у л и р о в а н о Л . С . Вы­ готским П960, стр. 390—391 и др.) и к р а т к и м и з л о ж е н и е м которого мы закончим этот раздел книги. Н а б л ю д е н и я п о к а з ы в а ю т , что с о о т н о ш е н и е о т д е л ь н ы х к о м п о н е н т о в , , в х о д я щ и х в с о с т а в в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й , н е о с т а е т с я неизмен­ ным на п о с л е д о в а т е л ь н ы х э т а п а х их р а з в и т и я . На р а н н и х э т а п а х их формирования относительно простые чувственные процессы, с л у ж а щ и е ф у н д а м е н т о м д л я р а з в и т и я в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й , и г р а ю т ре­ ш а ю щ у ю р о л ь , о д н а к о н а п о с л е д у ю щ и х э т а п а х , к о г д а в ы с ш и е психиче­ ские функции оказываются у ж е сформированными, эта в е д у щ а я р о л ь переходит к более с л о ж н ы м , с ф о р м и р о в а н н ы м на основе речи с и с т е м а м связей, которые начинают о п р е д е л я т ь все строение высших психических процессов. Поэтому нарушение относительно элементарных процессов чувственного анализа и синтеза, необходимого, например, д л я дальней­ ш е г о ф о р м и р о в а н и я речи, и м е е т в раннем детстве р е ш а ю щ е е з н а ч е н и е , в ы з ы в а я н е д о р а з в и т и е все х ф у н к ц и о н а л ь н ы х о б р а з о в а н и й , к о т о р ы е над­ с т р а и в а ю т с я н а его о с н о в е . Н а о б о р о т , н а р у ш е н и е э т и х ж е ф о р м непо­ с р е д с т в е н н о г о , ч у в с т в е н н о г о а н а л и з а и с и н т е з а в зрелом возрасте, п р и уже сложившихся высших функциональных системах, может вызвать б о л е е ч а с т н ы й э ф ф е к т , к о м п е н с и р у я с ь з а счет д р у г и х д и ф ф е р е н ц и р о в а н ­ н ы х с и с т е м с в я з е й . Э т о п о л о ж е н и е з а с т а в л я е т п р и з н а т ь , что и характер корковых межцентральных отношений на разных этапах развития функ­ ции не остается одним и тем же и ч т о эффект поражения определенного участка мозга на различных этапах развития функций будет различным. Л. С. Выготский сформулировал это правило различного влияния о ч а г а н а р а з л и ч н ы х э т а п а х р а з в и т и я ф у н к ц и и , у к а з ы в а я , что н а р а н н и х этапах онтогенеза при п о р а ж е н и и определенного участка коры мозга б у д е т п р е и м у щ е с т в е н н о с т р а д а т ь высший по о т н о ш е н и ю к п о р а ж е н н о м у у ч а с т к у (т. е . г е н е т и ч е с к и з а в и с я щ и й о т н е г о ) « ц е н т р » , в т о в р е м я к а к на стадии у ж е с л о ж и в ш и х с я ф у н к ц и о н а л ь н ы х систем при п о р а ж е н и и т о г о ж е у ч а с т к а к о р ы б у д е т п р е и м у щ е с т в е н н о с т р а д а т ь низший п о отно­ ш е н и ю к п о р а ж е н н о м у у ч а с т к у ( р е г у л и р у е м ы й им) « ц е н т р » . Э т о поло­ жение, значение которого трудно переоценить, показывает, насколько с л о ж н ы «межцентральные отношения» в процессе развития и насколько в а ж н о учитывать законы формирования высших психических функций для анализа последствий очаговых поражений коры головного мозга. М ы п о с т а р а е м с я и с п о л ь з о в а т ь все э т и п о л о ж е н и я п р и р а с с м о т р е н и и конкретных материалов, относящихся к нарушению высших психических функций при локальных мозговых поражениях. ж

.*

*

Мы видели, к а к сложно формируются те ф у н к ц и о н а л ь н ы е системы, к о т о р ы е п р и н я т о н а з ы в а т ь в ы с ш и м и п с и х и ч е с к и м и ф у н к ц и я м и и в кото­ рые входит б о л ь ш о й д и а п а з о н явлений, н а ч и н а я от относительно элемен­ тарных процессов восприятия и движения и кончая с л о ж н ы м и система34

ми р е ч е в ы х с в я з е й , п р и о б р е т а е м ы х в п р о ц е с с е о б у ч е н и я и в ы с ш и х ф о р м интеллектуальной деятельности. М ы н е о д н о к р а т н о у п о м и н а л и , что э т и в ы с ш и е п с и х и ч е с к и е п р о ц е с с ы опираются на с л о ж н у ю работу совместно действующих «функциональ­ ных к о м б и н а ц и о н н ы х ц е н т р о в » к о р ы г о л о в н о г о м о з г а . Возникает, однако, вопрос, без освещения которого мы не м о ж е м перейти к д а л ь н е й ш е м у и з л о ж е н и ю , о т н о с я щ е м у с я у ж е к п а т о л о г и и моз­ говых с и с т е м : к а к п о с т р о е н а к о р а г о л о в н о г о м о з г а — э т о г о о р г а н а пси­ хической ж и з н и ? К а к и е с о в р е м е н н ы е п р е д с т а в л е н и я м о г у т п о м о ч ь н а м конкретнее подойти к п о н и м а н и ю того, к а к р е а л ь н о протекает р а б о т а о п и с а н н ы х н а м и с л о ж н ы х с и с т е м и н а к а к и е к о н к р е т н ы е а п п а р а т ы мо­ жет о п и р а т ь с я д и н а м и ч е с к а я л о к а л и з а ц и я в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й в коре г о л о в н о г о м о з г а ? Этот вопрос требует особого о б с у ж д е н и я , и ему будет посвящен; следующий раздел книги. 2. СОВРЕМЕННЫЕ Д А Н Н Ы Е О СТРУКТУРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ 1 МОЗГОВОЙ КОРЫ

а) Исходные положения Прогресс наших знаний о микроскопическом строении коры большо­ го м о з г а к о ф у н к ц и о н а л ь н о м з н а ч е н и и р а з л и ч н ы х о б р а з у ю щ и х ее г р у п п нейронов в з н а ч и т е л ь н о й м е р е о п р е д е л я е т с я и с т о р и ч е с к и м р а з в и т и е м рассмотренных выше концепций о характере л о к а л и з а ц и и функций в мозговом в е щ е с т в е . О с о б е н н о б о л ь ш у ю р о л ь в с о в р е м е н н ы х п р е д с т а в л е ­ ниях о л о к а л и з а ц и и ф у н к ц и й в к о р е м о з г а с ы г р а л о о б н а р у ж е н и е в к о р е весьма д р о б н о й д и ф ф е р е н ц и р о в к и н а ц и т о а р х и т е к т о н и ч е с к и е и м и э л о архитектонические области и поля. К а р т ы архитектонических полей мозговой к о р ы , с о с т а в л е н н ы е К е м п б е л л о м ( 1 9 0 5 ) , Б р о д м а н о м ( 1 9 0 9 ) , Фогтом ( 1 9 1 9 — 1 9 2 0 ) и д р . , в м е с т е с п о л у ч е н н ы м и д а н н ы м и относитель­ н о о р г а н и з а ц и и с в я з е й м е ж д у р а з л и ч н ы м и о т д е л а м и к о р ы и м е ж д у ко­ рой и п о д к о р к о в ы м и о б р а з о в а н и я м и м о з г а п р е д с т а в и л и т о ч н о е а н а т о ­ мическое о б о с н о в а н и е с л о ж н ы х ф у н к ц и о н а л ь н ы х с и с т е м к о р ы . Р а з д е л е н и е коры мозга на многочисленные, отличные по архитек­ тонике к л е т о к и в о л о к о н , ф о р м а ц и и ( с м . р и с . 4 и 5) б ы л о ш и р о к о исполь­ зовано п р е д с т а в и т е л я м и психоморфологического н а п р а в л е н и я и « у з к и м » л о к а л и з а ц и о н и с т а м и » д л я и х п о п ы т о к п р и у р о ч и в а т ь с л о ж н е й ш и е мозгог вые ф у н к ц и и к о т д е л ь н ы м у ч а с т к а м к о р ы . О д н и м и з к р а й н и х в ы р а з и т е ­ лей э т и х в з г л я д о в я в л я е т с я н а р я д у с К л е й с т о м ( 1 9 3 4 ) , Г е н ш е н о м ( 1 9 2 0 — 1922) и д р . О . Ф о г т ( 1 9 1 9 — 1 9 2 0 ) , к о т о р ы й р а с с м а т р и в а л к а ж д о е к о р к о ­ вое п о л е к а к с у б с т р а т с а м о с т о я т е л ь н о й ф у н к ц и и , н е з а в и с и м о й о т функг ций д р у г и х п о л е й . Б о л е е у м е р е н н у ю п о з и ц и ю в э т о м в о п р о с е з а н и м а л К. Б р о д м а н (1909), который н а р я д у с «абсолютной» л о к а л и з а ц и е й ф у н к ц и й в о т ч е т л и в о о т г р а н и ч е н н ы х от с о с е д н и х к о р к о в ы х п о л я х допу­ скал т а к ж е « о т н о с и т е л ь н у ю » л о к а л и з а ц и ю ф у н к ц и й в тех п о л я х , к о т о р ы е обнаруживают л и ш ь постепенный переход к другим полям. П р а в и л ь н о е представление о х а р а к т е р е соотношений и о функцио­ нальном значении корковых областей и полей стало в о з м о ж н ы м лишь, после к р у ш е н и я с т а р ы х , о т ж и в ш и х к о н ц е п ц и й к а к э к в и п о т е н ц и а л и с т о в , . так и узких л о к а л и з а ц и о н и с т о в . На смену статическому представлению о мозге как о собрании «органов» или «центров», в которых л о к а л и з у ю т с я и м е ю щ и е самостояГлава написана проф. Г. И. Поляковым. 3*

35

тельный х а р а к т е р «способности», п р и ш л о д и н а м и ч е с к о е п р е д с т а в л е н и е о коре мозга к а к о совокупности отличающихся большой пластичностью образований, объединенных в подвижные, динамические комплексы и с о в м е с т н о , но в р а з н ы х с о о т н о ш е н и я х у ч а с т в у ю щ и х в р а з н ы х э т а п а х становления, развития и совершенствования различных форм корковой деятельности. Р е ф л е к т о р н ы й п р и н ц и п , к а к о с н о в а п р а в и л ь н о п о н и м а е м о й много­ этапной локализации функций, позволяет рассматривать различные поля коры вместе с их системами связей как высоко специализированные э л е м е н т ы ф у н к ц и о н а л ь н о е д и н о г о , н о с л о ж н о р а с ч л е н е н н о г о ц е л о г о . На­ б л ю д а ю щ е е с я в ходе филогенеза все более д р о б н о е р а з д е л е н и е коры на

*Рис 4. Схема нейронного и цитоархитектонического строения коры головного мозга (по Г. И. Полякову). Слева обозначены цитоархитектонические слои коры, справа показаны раз­ ные формы нейронов коры (пирамидные, веретенообразные и звездчатые клетки) архитектонические области и поля обусловлено в о з р а с т а ю щ е й сложно­ стью функциональной д и ф ф е р е н ц и р о в к и коры в связи с у с л о ж н е н и е м о с у щ е с т в л я е м ы х в ней р е ф л е к т о р н ы х з а м ы к а н и й . Дальнейшее расширение и углубление наших представлений о •функциональном з н а ч е н и и р а з л и ч н ы х э л е м е н т о в к о р к о в о й о р г а н и з а ц и и -связано с принципом рефлекторного кольца, согласно которому все •переключения н е р в н ы х и м п у л ь с о в , п о с т у п а ю щ и х в ц е н т р а л ь н у ю н е р в н у ю с и с т е м у о т в о с п р и н и м а ю щ и х п о в е р х н о с т е й о р г а н и з м а , с т р о я т с я н а осно­ в е з а м ы к а н и я к о л е ц о б р а т н ы х с в я з е й (т. е . н а о с н о в е о б р а т н о й а ф ф е р е н т а ц и и ) , к а к н е о б х о д и м о г о и с у щ е с т в е н н о г о з в е н а в с е й с и с т е м ы центро­ стремительных и центробежных связей головного и спинного мозга. К о р а мозга, п р е д с т а в л я ю щ а я собой наиболее высоко организован­ н у ю часть всей ц е н т р а л ь н о й нервной системы, с т а л а р а с с м а т р и в а т ь с я к а к ©ысший у р о в е н ь а н а л и з а и с и н т е з а с и г н а л о в , п о л у ч а е м ы х о р г а н и з м о м и з его в н е ш н е й и в н у т р е н н е й с р е д ы . М о ж н о п р е д п о л о ж и т ь , что в ы р а б а ­ т ы в а е м ы е н а э т о й о с н о в е « п р о г р а м м ы » о п р е д е л е н н ы х д е й с т в и й сопостав­ л я ю т с я затем с поступающей по ходу действия обратной сигнализацией ( « с и г н а л а м и э ф ф е к т а » , т . е . у с п е х а и л и н е у с п е х а п р о и з в о д и м о г о дейдт<36

Рис. 5. Карта цитоархитектонических полей коры головного мозга (по Московскому институту м о з г а ) : а — конвекситатная кора; б — медиальная кора

РИС.

6.

ЯДерНЫе

И

ВНеЯДерные

ЗОНЫ

коры

голоипого

мозгя

(по

Г

И.

Полпкппу) :

а — наружная поверхность, б — внутренняя поверхность. Ядерные зоны мозговой коры обозначены кружками (зрительная з о н а ) , к в а д р а т а м и (слуховая з о н а ) , ромбами (общечувствительная з о н а ) , треугольниками (двигательная зо­ н а ) ; центральные поля выделены крупными знаками. Зоны перекрытия анали­ заторов в задних отделах полушария (теменно-височно-затылочные и нижне­ теменные отделы) обозначены смешанными знаками; -в передних отделах полу­ шария (лобная область) — в и д о и з м е н е н н ы м и треугольниками; лимбическая и ин«суля'рная области, а т а к ж е филогенетически старые зоны коры — прерывистой штриховкой

е и я ) . В р е з у л ь т а т е с р а в н и т е л ь н о й о ц е н к и того, что з а п л а н и р о в а н о с тем, что р е а л ь н о о с у щ е с т в л я е т с я , п р о и с х о д и т л и б о д а л ь н е й ш е е п р о д о л ж е ­ ние н а ч а т о г о д е й с т в и я , л и б о п р е к р а щ е н и е и л и и з м е н е н и е ( П . К . Ано­ хин, 1955; П р и б р а м , 1959, 1 9 6 0 ) . П р и н ц и п обратной связи я в л я е т с я у н и в е р с а л ь н ы м д л я р а б о т ы всей центральной нервной системы. В коре мозга р е а л и з а ц и я этого принципа принимает особенно сложные формы, в зависимости от конкретного ф у н к ц и о н а л ь н о г о н а з н а ч е н и я р а з л и ч н ы х к о р к о в о - п о д к о р к о в ы х механиз­ мов, о б е с п е ч и в а ю щ и х р а з н ы е с т о р о н ы и м о м е н т ы о т р а ж е н и я о р г а н и з ­ мом в н е ш н е г о м и р а и с о с т о я н и й его 1нутренней с р е д ы . П р и конкретном рассмотрении этих механизмов мы исходим из основного павловского представления о системах анализаторов и о я д е р н ы х з о н а х а н а л и з а т о р о в в к о р е м о з г а ( р и с . 6 ) . П о д я д е р н ы м и зона­ ми анализаторов И. П. П а в л о в понимал, к а к известно, определенные области коры, в которых имеется м а к с и м а л ь н о в ы р а ж е н н а я концентра­ ция с п е ц и ф и ч е с к и х э л е м е н т о в с о о т в е т с т в у ю щ и х а н а л и з а т о р о в в м е с т е с и х с в я з я м и . Э т и з о н ы И . П . П а в л о в р а с с м а т р и в а л к а к и м е ю щ и е отноше­ ние к н а и б о л е е д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы м п р о я в л е н и я м д е я т е л ь н о с т и отдель­ ных а н а л и з а т о р о в , к о т о р ы е о д н о в р е м е н н о о с у щ е с т в л я ю т и с и н т е т и ч е с к у ю ф у н к ц и ю . « Я д е р н ы е » э л е м е н т ы , т е с н о с ц е п л е н н ы е м е ж д у с о б о й и обес­ п е ч и в а ю щ и е в о з м о ж н о с т ь о с у щ е с т в л я т ь с а м ы е с л о ж н ы е а н а л и з ы и со­ о т в е т с т в е н н о с и н т е з ы с п е ц и ф и ч е с к и х р а з д р а ж е н и й , И . П . П а в л о в проти­ в о п о с т а в л я л « р а с с е я н н ы м » э л е м е н т а м з а п р е д е л а м и я д е р н ы х з о н , кото­ рые он считал в функциональном отношении слабыми, способными п р о и з в о д и т ь у с л о в н о р е ф л е к т о р н ы е з а м ы к а н и я л и ш ь н а б а з е б о л е е эле­ ментарных различений и связываний соответствующих раздражителей. Многочисленными физиологическими, клиническими и анатомиче­ с к и м и исследованиями последнего времени была подтверждена правиль­ ность э т о й к о н ц е п ц и и , о с н о в ы в а ю щ е й с я н а э к с п е р и м е н т а х с э к с т и р п а ­ ц и я м и о п р е д е л е н н ы х о б л а с т е й к о р ы м о з г а у с о б а к и на д е т а л ь н о м изу­ чении н а с т у п а в ш и х при этом изменений у с л о в н о р е ф л е к т о р н о й деятель­ ности. М о ж н о с ч и т а т ь т в е р д о у с т а н о в л е н н ы м ф а к т о м н а л и ч и е в к о р е м о з г а в с е х м л е к о п и т а ю щ и х о п р е д е л е н н ы х о т г р а н и ч е н н ы х о б л а с т е й , ко­ торые получают основную массу афферентации от соответствующих органов чувств и имеют специальное значение д л я а н а л и з а и синтеза р а з д р а ж е н и й , поступающих от в о с п р и н и м а ю щ и х поверхностей организ­ ма. О д н а к о основная трудность возникает тогда, когда мы пытаемся приурочить корковые концы различных анализаторов к определенным к о р к о в ы м п о л я м н а р а з н ы х с т а д и я х ф и л о г е н е з а м л е к о п и т а ю щ и х . Пра­ в и л ь н о е р е ш е н и е к о р е н н о г о в о п р о с а о х а р а к т е р е р а с п р е д е л е н и я и топо­ графических взаимоотношениях по поверхности больших полушарий к о р к о в ы х к о н ц о в а н а л и з а т о р о в м о ж е т б ы т ь д а н о л и ш ь н а о с н о в е пред­ с т а в л е н и я о всей с и с т е м е п о с т р о е н и я п е р е к л ю ч е н и й и с в я з е й к а к в каж­ дом отдельном анализаторе, так и между анализаторами на разных уровнях центральной нервной системы. б ) О с о б е н н о с т и структурной организации з а д н и х о т д е л о в коры Физиологическими экспериментами и клиническими наблюдениями, п р о в е д е н н ы м и е щ е во в т о р о й п о л о в и н е 19-го в., в з а д н и х о т д е л а х к о р ы м о з г а б ы л и у с т а н о в л е н ы о б л а с т и ( р и с . 7 ) , в к о т о р ы е п р о е ц и р у ю т с я ред е п т о р н ы е поверхности к а к о р г а н о в чувств, о б р а щ е н н ы х во внешний мир ( з р е н и я , с л у х а , к о ж н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и ) , т а к и з а л о ж е н н ы е непосред­ с т в е н н о в о р г а н а х д в и ж е н и я ( к и н е с т е т и ч е с к и й , и л и , у п о т р е б л я я выра­ жение И. П. Павлова, двигательный анализатор). Дальнейшее накопле39

ние э к с п е р и м е н т а л ь н о - ф и з и о л о г и ч е с к о г о и к л и н и ч е с к о г о м а т е р и а л а , осо­ бенно многочисленных случаев черепно-мозговых ранений, позволило более точно установить состав корковых полей я д е р н ы х зон анализато­ ров. О т п р а в л я я с ь от основного павловского определения ядерной зоны к а к такого отдела коры, который имеет дело с наиболее тонкими д и ф ф е ренцировками и наиболее сложными синтезами специальных раздраже­ ний, м ы д о л ж н ы , с л е д о в а т е л ь н о , в к л ю ч а т ь в с о с т а в я д е р н о й з о н ы т о г о или иного а н а л и з а т о р а именно те поля, п о в р е ж д е н и е которых сопровож­

дается, как правило, разными формами нарушения специальной функции данного анализатора. Т а к и м о б р а з о м , м ы п р и х о д и м к з а к л ю ч е н и ю , что з а т ы л о ч н а я о б л а с т ь к о р ы ( п о л я 17, 18 и 19) я в л я е т с я я д е р н о й з о н о й з р и т е л ь н о г о а н а л и з а т о ­ р а , в е р х н я я в и с о ч н а я п о д о б л а с т ь ( п о л я 4 1 , 4 2 и 22) — я д е р н о й з о н о й слухового анализатора, а п о с т ц е н т р а л ь н а я о б л а с т ь ( п о л я 3, 1, 2) — ядерной зоной кожно-кинестетического а н а л и з а т о р а . М н о г о л е т н и й о п ы т к л и н и ч е с к и х н а б л ю д е н и й п о к а з ы в а е т , что п о п о в р е ж д е н и я р а з л и ч н ы х п о л е й , в х о д я щ и х в с о с т а в к о р к о в о г о я д р а ана­ лизатора, отнюдь не равноценным образом сказывается на клинической к а р т и н е . В э т о м о т н о ш е н и и с р е д и о с т а л ь н ы х п о л е й в ы д е л я е т с я одно,. 40

занимающее центральное положение в ядерной зоне. Т а к и м централь­ ным, и л и п е р в и ч н ы м , п о л е м я в л я е т с я в з р и т е л ь н о й з о н е п о л е 17, в слу­ х о в о й — п о л е 4 1 , в к о ж н о - к и н е с т е т и ч е с к о й — п о л е 3. И м е н н о п р и по­ вреждении этих центральных полей наступают резко в ы р а ж е н н ы е с и м п т о м ы в ы п а д е н и я с п о с о б н о с т и н е п о с р е д с т в е н н о в о с п р и н и м а т ь и осу­ ществлять наиболее тонкие д и ф ф е р е н ц и р о в к и соответствующих раздра­ жителей. Это обстоятельство (на котором мы е щ е будем о с т а н а в л и в а т ь с я неоднократно) получило в последние годы д а л ь н е й ш е е п о д т в е р ж д е н и е

Рис. 8. Системы связей первичных, вторичных и третичных полей коры (по Г. И. Полякову): / — первичные (центральные) тюля; // — 'вторичные (периферические) поля;, III — третичные поля (зоны перекрытия анализаторов). Жирными линиямивыделены: / — система проекционных (корково-подкорковых) связей коры; // — система проекционно-ассоциационных связей коры; /// — система ассоциационных связей, коры. 1—«рецептор; 2— эффектор; 3— нейрон чувствительного уз­ ла; 4 — Двигательный нейрон; 5—6 — Переключательные нейроны спинного моз­ га и ствола; 7—10 — переключательные нейроны подкорковых образований;. И, 14— афферентное3 .волокно из подкорки; 13 — 2пирамида V слоя; 16 — пи­ 1 рамида подслоя I I I ; 18 — пирамиды подслоев I I I и I I I ; 12, 15, 17 — звезд­ чатые клетки коры в экспериментах П е н ф и л д а и Д ж а с п е р а (1959), проведенных у операци­ онного с т о л а . П р и э л е к т р и ч е с к о м р а з д р а ж е н и и э т и х п о л е й у б о л ь н о г о возникают отдельные изолированные ощущения света и цвета или ощущения звука, или о щ у щ е н и я р а з д р а ж е н и я к о ж и и т. п. Центральные поля ядерных зон резко выделяются своеобразием своей ц и т о а р х и т е к т о н и ч е с к о й к а р т и н ы ( п ы л е в и д н а я , и л и к о н и о к о р т и кальная, к о р а ) . И м е н н о в этих полях особенно многочисленны мелкие з е р н о в и д н ы е к л е т к и с л о я IV, п е р е к л ю ч а ю щ и е и м п у л ь с ы , п р и х о д я щ и е п о мощно развитым афферентным проекционным волокнам из подкорковых 41

ютделов анализаторов, на пирамидные нейроны слоев III и V коры. В п е р в и ч н о м з р и т е л ь н о м п о л е 17 н а р я д у с э т и м и э л е м е н т а м и , сгруппи­ р о в а н н ы м и з д е с ь в т р и п о д с л о я с л о я IV, о б р а щ а ю т н а с е б я в н и м а н и е т а к ж е очень крупные звездчатые клетки слоя IV и п и р а м и д н ы е клетки слоя V (так называемые клетки К а х а л а и клетки Мейнерта), которые дают начало нисходящим проекционным волокнам, направляющимся к ц е н т р а м д в и ж е н и я г л а з в с р е д н е м м о з г е . В с е п е р е ч и с л е н н ы е особенно­ сти о б ъ е д и н я ю т эти о б р а з о в а н и я в п е р в и ч н ы й п р о е к ц и о н н ы й н е й р о н н ы й комплекс коры (рис. 8,1). Из этих особенностей нейронного строения первичных полей видно, •что в э т и х п о л я х о т н о с и т е л ь н о н а и б о л ь ш е г о р а з в и т и я д о с т и г а е т комп­ лекс нейронов, приспособленных для установления двусторонних корковоподкорковых связей, наиболее прямым и к о р о т к и м п у т е м (т. е. с н а и м е н ь ш и м ч и с л о м п е р е к л ю ч е н и й в п о д к о р к е ) сое­ диняющих кору с воспринимающими п о в е р х н о с т я м и с о о т в е т с т в у ю щ и х орга­ нов чувств (см. рис. 9 ) . Б л а г о д а р я з а м ы к а н и ю многочис­ ленных как поступательных, так и обратных связей с нижележащими п е р е к л ю ч а т е л ь н ы м и и н с т а н ц и я м и ана­ л и з а т о р о в п е р в и ч н ы е п о л я к о р ы в со­ стоянии весьма подробно выделять отдельные раздражители, устанавли­ вая рецепторы через посредство эффекторных приспособлений органов чувств на оптимальное восприятие соответствующих раздражителей. Это осуществляется с помощью замыкаю­ щихся в коре «собственных», или «местных», р е ф л е к с о в д а н н о г о анали­ затора. В а ж н е й ш е й общей чертой струк­ турной и функциональной организа­ ции первичных полей я в л я е т с я нали­ чие в них четкой соматотопической п р о е к ц и и , п р и к о т о р о й о т д е л ь н ы е точ­ ки периферии (кожной поверхности, скелетной мускулатуры тела, сетчатки г л а з а , у л и т к и в н у т р е н н е г о у х а ) прое­ цируются в строго отграниченные соответствующие точки первичных п о л е й к о р ы . П о э т о й п р и ч и н е э т и п о л я и п о л у ч и л и н а з в а н и е «проекцион­ ных» п о л е й к о р ы . В а ж н о п р и э т о м о т м е т и т ь , что с о м а т о т о п и ч е с к а я про­ е к ц и я в о с п р и н и м а ю щ е й п о в е р х н о с т и н а ц е н т р а л ь н о е к о р к о в о е п о л е стро­ и т с я не по з е р к а л ь н о - г е о м е т р и ч е с к о м у , а по ф у н к ц и о н а л ь н о м у п р и н ц и п у . Д р у г и м и словами, отдельные участки тела представлены в первичных п о л я х к о р ы не п р о п о р ц и о н а л ь н о их в е л и ч и н е , а п р о п о р ц и о н а л ь н о их фи­ зиологическому значению. Соответственно в центральной зрительной коре непропорционально большое место занимает область проекции ц е н т р а л ь н о й ч а с т и с е т ч а т к и ( ж е л т о г о п я т н а ) , о с у щ е с т в л я ю щ е й наибо­ лее острое видение; в кожнокинестетической зоне относительно наиболь­ шей протяженностью отличаются участки, куда проецируются к о ж н ы е и мышечные рецепции пальцев и кисти, х а р а к т е р и з у ю щ и е с я наиболее

Рис. 9. Схема переключений в систе­ м а х анализаторов (по Г И. Поля­ кову) : / — периферические воспринимающие поверхности анализаторов; 2, 3, 4 — переключения в подкорковых отде­ лах анализаторов. /, //, /// — как на рис. 8

42

в ы р а ж е н н о й с п о с о б н о с т ь ю д и с к р и м и н а ц и и о т д е л ь н ы х м е л ь ч а й ш и х раз­ д р а ж и т е л е й (рис. 10). Н а о с н о в а н и и в с е г о в ы ш е с к а з а н н о г о я с н о , что п е р в и ч н ы е п о л я ядер­ ных з о н п р е д с т а в л я ю т с о б о й у человека высокоспециализированные у ч а с т к и к о р ы , п о з в о л я ю щ и е в е с ь м а д р о б н о в ы д е л я т ь о т д е л ь н ы е мельчай­ ш и е р а з д р а ж и т е л и , что я в л я е т с я с о в е р ш е н н о н е о б х о д и м ы м у с л о в и е м синтетического восприятия сложных комплексов раздражителей, данных многообразием внешнего мира. Н а л и ч и е с т р о г о р а з г р а н и ч е н н ы х о т д е л ь н ы х п у н к т о в п р о е к ц и й в пре­ делах первичных полей следует понимать не к а к статическую, а как п о д в и ж н у ю , д и н а м и ч е с к у ю к о н с т р у к ц и ю . Э т о о с о б е н н о о т ч е т л и в о выстулает в первичном двигательном поле коры (прецентральное гигантопирамидное поле 4 ) . К а к мы у ж е говорили, еще в исследованиях О. Фер-

Рис. 10. Схема соматотопической проекции в коре головного мозга (по Пенфилду): А — корковая проекция чувствительности; Б — корковая проекция двигательной си­ стемы. Относительные размеры органов отражают ту площадь коры головного моз­ га, с которой могут быть вызваны соответствующие ощущения и движения с т е р а ( 1 9 3 6 ) , Г р э м Б р а у н а и Ш е р р и н г т о н а (1912) и д р у г и х б ы л о п о к а з а ­ но, что э л е к т р и ч е с к о е р а з д р а ж е н и е , п р и л о ж е н н о е к о д н о й и т о й ж е т о ч к е двигательной коры, может д а в а т ь различные э ф ф е к т ы в зависимости от различной интенсивности прикладываемого тока и предшествующего с о с т о я н и я д а н н о г о к о р к о в о г о у ч а с т к а . Н а п р и м е р , п р и м н о г о к р а т н о м раз­ д р а ж е н и и центров м ы ш ц сгибателей сгибание м о ж е т смениться разгиба­ н и е м и т. д. П е р и ф е р и ч е с к и е , и л и в т о р и ч н ы е , п о л я , р а с п о л о ж е н н ы е в перифери­ ч е с к и х о т д е л а х я д е р н ы х з о н , х а р а к т е р н ы м о б р а з о м о т л и ч а ю т с я о т цент­ ральных, или первичных, полей по своим физиологическим п р о я в л е н и я м и по о с о б е н н о с т я м а р х и т е к т о н и к и и н е й р о н н о й о р г а н и з а ц и и . Э ф ф е к т ы , н а с т у п а ю щ и е к а к при поражении, т а к и при электрическом р а з д р а ж е н и и этих п о л е й , к а с а ю т с я п р е и м у щ е с т в е н н о б о л е е с л о ж н ы х ф о р м психиче­ ских процессов. В случаях повреждения периферических полей ядерных з о н п р и о т н о с и т е л ь н о й с о х р а н н о с т и э л е м е н т а р н ы х о щ у щ е н и й расстраи­ в а е т с я г л а в н ы м о б р а з о м с п о с о б н о с т ь а д е к в а т н о о т р а ж а т ь ц е л ы е комп­ лексы и взаимные соотношения составных элементов воспринимаемых объектов. Р а з д р а ж е н и я периферических полей зрительной и слуховой коры 43

электрическим током или ф а к т о р а м и , вызывающими эпилептические припадки, сопровождаются развернутыми в определенной пространст­ в е н н о - в р е м е н н о й п о с л е д о в а т е л ь н о с т и з р и т е л ь н ы м и и с л у х о в ы м и галлю­ ц и н а ц и я м и . К этим ф а к т а м мы еще вернемся н и ж е (см. II, 3, б ) . Ц и т о а р х и т е к т о н и ч е с к и во вторичных полях я д е р н ы х зон к о р ы вы­ ступают на первый п л а н те э л е м е н т ы их нейронной структуры, которые* приспособлены для переключения приходящих из подкорки афферентных импульсов через посредство зерновидных клеток слоя IV на к р у п н ы е п и р а м и д ы н и ж н е г о у р о в н я с л о я I I I ( р и с . 11), д а ю щ и е н а ч а л о н а и б о л е е мощной системе ассоциационных связей коры (вторич­ ный п р о е к ц и о н н о - а с с о ц и а ц и о н ный н е й р о н н ы й к о м п л е к с , см.. рис. 8, / / ) . Из этой характер­ нейшей особенности конструк­ ц и и в ы т е к а е т , что в т о р и ч н ы е п о л я я д е р н ы х з о н и г р а ю т весь­ ма с у щ е с т в е н н у ю р о л ь в осуще­ с т в л е н и и в з а и м н о й с в я з и от­ д е л ь н ы х р а з д р а ж и т е л е й , выде­ л я е м ы х ч е р е з п о с р е д с т в о пер­ в и ч н ы х п о л е й , а т а к ж е в функ­ ц и о н а л ь н о м о б ъ е д и н е н и и ядер­ ных з о н р а з н ы х а н а л и з а т о р о в в процессе интеграции сложных комплексов рецепций, идущих по разным анализаторам. Эти поля имеют, т а к и м образом* преимущественное отношение к о с у щ е с т в л е н и ю б о л е е сложньюс ф о р м к о о р д и н и р о в а н н ы х пси­ хических процессов, с в я з а н н ы х с д е т а л ь н ы м а н а л и з о м соотно­ шений конкретных предметных: Рис. 11. Распределение крупных клеток V и р а з д р а ж и т е л е й и с ориенти­ III слоев по поверхности полушарий (видоиз­ ровкой в конкретном окружаю­ менено по Бейли и Бонину). Черные треуголь­ щем пространстве и времени:. ники — крупные клетки слоя V;- светлые тре­ 3 у г о л ь н и к и — крупные клетки подслоя I I I У к а з а н н а я з д е с ь ч е р т а ней­ а — наружная поверхность; б — внутренняя ронной организации перифери­ поверхность ч е с к и х п о л е й я д е р н ы х з о н на­ ходится в согласии с д а н н ы м и н е й р о ф и з и о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й . К а к п о к а з а л и п р о в е д е н н ы е мето­ дом нейронографии эксперименты ( М а к К э л л о к , 1943), в о з б у ж д е н и е , возникшее в результате р а з д р а ж е н и я первичных полей коры, имеет л и ш ь с р а в н и т е л ь н о о г р а н и ч е н н о е р а с п р о с т р а н е н и е н е п о с р е д с т в е н н о в преде­ л а х соответствующих ядерных зон. Н а п р о т и в , возбуждение, возникаю­ щее во вторичных полях, имеет тенденцию распространяться на значи­ тельно более широкие территории коры за пределами д а н н о й ядерной: з о н ы ( с м . I I , 3, б и I I , 4, б ) . В соответствии с большей сложностью у с т а н а в л и в а е м ы х ассоциационных связей проекционные связи вторичных полей коры характери­ зуются по сравнению с первичными большей сложностью всей с и с т е м ы переключений в подкорковых инстанциях а н а л и з а т о р о в (см. рис. 9 ) . А ф ф е р е н т н ы е и м п у л ь с ы , н а п р а в л я ю щ и е с я в к о р у от р е ц е п т о р н ы х по­ в е р х н о с т е й о р г а н о в ч у в с т в , д о с т и г а ю т э т и х п о л е й ч е р е з б о л ь ш е е числе» 44

.дополнительных переключений в т а к н а з ы в а е м ы х ассоциационных ядрах зрительного бугра, в отличие от а ф ф е р е н т н ы х импульсов, направляю­ щ и х с я в п е р в и ч н ы е п о л я к о р ы б о л е е к о р о т к и м п у т е м ч е р е з т а к называе­ мые реле-ядра зрительного бугра. Т а к и м образом, рецепции, достигаюацие п е р и ф е р и ч е с к и х п о л е й и и с п о л ь з у е м ы е д л я ш и р о к и х а с с о ц и а ц и й к а к .внутри с о о т в е т с т в у ю щ и х з о н , т а к и м е ж д у р а з н ы м и з о н а м и к о р ы у ж е в подкорковых уровнях анализаторов, проходят определенную степень .предварительной интеграции, которая распространяется не только на •систему д а н н о г о а н а л и з а т о р а , но и на р а з н ы е а н а л и з а т о р ы , к о о п е р и р у ю ­ щ и е с я м е ж д у собой в процессе к о о р д и н и р о в а н н о й совместной деятель­ ности. М о р ф о л о г и ч е с к и м в ы р а ж е н и е м д а л ь н е й ш е г о у с л о ж н е н и я функцио­ нальных отношений м е ж д у а н а л и з а т о р а м и я в л я е т с я т о т ф а к т , что в п р о ц е с с е п р о г р е с с и в н о г о р о с т а я д е р н ы х з о н а н а л и з а т о р о в п о поверхно­ сти п о л у ш а р и я в о з н и к а е т в з а и м н о е п е р е к р ы т и е этих зон с о б р а з о в а н и е м •особых « з о н п е р е к р ы т и я » к о р к о в ы х к о н ц о в а н а л и з а т о р о в ( т р е т и ч н ы е поля коры, рис. 12). Эти к о р к о в ы е ф о р м а ц и и , п р е д с т а в л е н н ы е в задней 'части п о л у ш а р и я п о л я м и в е р х н е й и н и ж н е й т е м е н н о й о б л а с т е й , с р е д н е й шисочной и в и с о ч н о - т е м е н н о - з а т ы л о ч н о й п о д о б л а с т е й , и м е ю т о т н о ш е н и е к н а и б о л е е с л о ж н ы м ф о р м а м и н т е г р а ц и и с о в м е с т н о й д е я т е л ь н о с т и зри­ тельного, слухового и кожно-кинестетического а н а л и з а т о р о в . П о с к о л ь к у третичные поля коры находятся уже за пределами собственных ядерных .зон, и х п о в р е ж д е н и е и л и р а з д р а ж е н и е н е с о п р о в о ж д а е т с я в ы р а ж е н н ы м и •.явлениями в ы п а д е н и я и л и э ф ф е к т а м и с о с т о р о н ы с п е ц и ф и ч е с к и х функ­ ций а н а л и з а т о р о в . К а к м ы у в и д и м н и ж е , п р и п о р а ж е н и и э т и х террито­ рий расстраиваются главным образом наиболее обобщенные проявления корковой деятельности, опирающиеся на совместную работу нескольких анализаторов, позволяющие осуществлять наиболее сложные формы о р и е н т и р о в к и во в н е ш н е м м и р е и а н а л и з и с и н т е з с л о ж н ы х с и с т е м отно­ шений между раздражителями, воздействующими на воспринимающую часть р а з н ы х а н а л и з а т о р о в . М н о г о ч и с л е н н ы е г р у п п ы н е й р о н о в , и з к о т о р ы х о б р а з о в а н ы третич­ ные п о л я к о р ы , п о с р а в н е н и ю с к о м п л е к с а м и н е й р о н о в я д е р н ы х з о н , ^ п р е д с т а в л я ю т с я почти п о л н о с т ь ю о с в о б о ж д е н н ы м и о т с п е ц и ф и ч е с к и х а н а л и з а т о р н ы х функций, п е р е к л ю ч а яс ь целиком на адекватное отраже­ ние н а и б о л е е с л о ж н ы х ф о р м п р о с т р а н с т в е н н ы х и в р е м е н н ы х о т н о ш е н и й между реальными комплексами р а з д р а ж и т е л е й и на оперирование этими «отношениями в п р о ц е с с е а к т и в н о г о в о з д е й с т в и я о р г а н и з м а н а в н е ш н и й м и р . В э т о м п л а н е м о ж н о р а с с м а т р и в а т ь т р е т и ч н ы е п о л я к о р ы к а к соб­ рание «рассеянных» элементов анализаторов в павловском понимании этого т е р м и н а , т . е . т а к и х э л е м е н т о в , к о т о р ы е у ж е н е с п о с о б н ы с а м и п о «себе п р о и з в о д и т ь с к о л ь к о - н и б у д ь с л о ж н ы е а н а л и з ы и с и н т е з ы специаль­ ных р а з д р а ж и т е л е й . Б о г а т ы й к л и н и ч е с к и й о п ы т учит, о д н а к о , что э т и - « р а с с е я н н ы е » э л е м е н т ы а н а л и з а т о р о в в м а к с и м а л ь н о й с т е п е н и концент­ рируют в себе потенциальные возможности ф у н к ц и о н а л ь н ы х взаимодей­ ствий между анализаторами, протекающих притом на высшем уровне интегративной деятельности коры. Обширная у человека территория, занимаемая зонами перекрытия .корковых концов а н а л и з а т о р о в , р а с п а д а е т с я на р я д полей. Особенности микроструктуры этих полей, т а к же к а к и их ф у н к ц и о н а л ь н о е значение, о п р е д е л я ю т с я топографическими соотношениями этих полей с полями я д е р н ы х з о н , м е ж д у к о т о р ы м и о н и р а с п о л а г а ю т с я . О п р а в д а н н ы м пред­ оставляется в ы д е л е н и е т р е х ч а с т н ы х з о н п е р е к р ы т и я , п р е д с т а в л е н н ы х со­ ответственно верхней теменной областью, нижней теменной областью и шисочно-теменно-затылочной подобластью. 45

Обе теменные области топографически

и

функционально

наиболее

тесно связаны с зонами кожно-кинестетического и зрительного анализа­ торов,

м е ж д у к о т о р ы м и эти о б л а с т и

располагаются.

Рис.

12. Схема корково-подкорковых соотношений первичных, вторичных и третичных зон (по Г И. П о л я к о в у ) . Жирными линиями показаны системы анализаторов с их переключениями в подкорковых отделах: / — зрительный анализатор; 2—слуховой анали­ затор; 3— кожно-кинестетический анализатор. Т — височная область; О — затылочная область; Pip — поле 39; Pia — поле 40; Pstc — постцентраль­ ная область; ТРО — височно-теменно-затылочная подобласть; Т1г — зритель­ ный бугор; Cgm — внутреннее коленчатое тело; Cgl — наружное коленча­ тое тело В е р х н я я т е м е н н а я о б л а с т ь г р а н и ч и т с п е р е д и с т е м и р а з д е л а м и пост­ ц е н т р а л ь н о й о б л а с т и , к о т о р ы е з а н я т ы п р е д с т а в и т е л ь с т в о м ног и тулови­ ща. Эта

область соответственно имеет специальное значение для

инте­

грации со з р и т е л ь н ы м и рецепциями д в и ж е н и й всего т е л а и в ф о р м и р о в а 46

'Кии с х е м ы т е л а , н а р у ш е н и я к о т о р о й б ы л и с п е ц и а л ь н о и з у ч е н ы в к л и ­ нике ( П . Ш и л ь д е р , 1935 и д р . ) . Н и ж н я я теменная область граничит с теми разделами постцентралькой о б л а с т и , к о т о р ы е з а н я т ы п р е д с т а в и т е л ь с т в о м р у к и л и ц а . Соответ­ ственно э т а о б л а с т ь и м е е т о т н о ш е н и е к и н т е г р а ц и и о б о б щ е н н ы х и отвле­ ченных ф о р м с и г н а л и з а ц и и , к о т о р ы е с в я з а н ы с т о н к о и с л о ж н о д и ф ф е ­ ренцированными предметными и речевыми действиями, совершаемымипод к о н т р о л е м з р е н и я и т р е б у ю щ и м и с о в е р ш е н н о р а з р а б о т а н н о й систе­ мы о р и е н т и р о в к и в о к р у ж а ю щ е м п р о с т р а н с т в е . Наконец, височно-теменно-затылочная подобласть, составляющая зону п е р е х о д а м е ж д у с л у х о в о й и з р и т е л ь н о й з о н а м и к о р ы , к а к п о к а з ы ­ вают клинические н а б л ю д е н и я , ф у н к ц и о н а л ь н о особенно тесно с в я з а н а с н а и б о л е е с л о ж н ы м и ф о р м а м и и н т е г р а ц и и с л у х о в ы х и з р и т е л ь н ы х ре­ цепций, и с п е ц и а л ь н о , к а к мы у в и д и м н и ж е ( с м . I I , 2 и 3 ) , с о п р е д е л е н ­ ной с т о р о н о й с е м а н т и к и у с т н о й и п и с ь м е н н о й р е ч и . И м е н н о в п р е д е л а х этой п о д о б л а с т и и с о с т а в л я ю щ е й ее п р о д о л ж е н и е к п е р е д и с р е д н е й ви­ сочной и з в и л и н ы П е н ф и л д и Д ж а с п е р (1959) в ы з ы в а л и з р и т е л ь н ы е ис л у х о в ы е г а л л ю ц и н а ц и и п р и р а з д р а ж е н и и о т д е л ь н ы х п у н к т о в э т о й тер­ ритории коры электрическим током. В а р х и т е к т о н и ч е с к о й и н е й р о н н о й к а р т и н е з о н п е р е к р ы т и я на пер­ вый п л а н в ы с т у п а е т т р е т и ч н ы й а с с о ц и а ц и о н н ы й комплекс коры (см. рис. 8, I I I ) , п р е д с т а в л е н н ы й п и р а м и д н ы м и и з в е з д ч а т ы м и к л е т к а м и наи­ более в ы с о к и х п о у р о в н ю р а с п о л о ж е н и я и н а и б о л е е п о з д н о д и ф ф е р е н ­ цирующихся в эволюции млекопитающих слоев и подслоев коры — среднего и верхнего подслоев слоя III и слоя I I . Н е й р о н ы этой части серого в е щ е с т в а к о р ы п о с ы л а ю т , п р и н и м а ю т и п е р е к л ю ч а ю т н а и б о л е е тонко и с л о ж н о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы е п о т о к и и м п у л ь с о в , п о с р е д с т в о м к о т о р ы х о с у щ е с т в л я е т с я ф у н к ц и о н а л ь н о е о б ъ е д и н е н и е н е й р о н о в ядер­ ных з о н в б е с к о н е ч н о р а з н о о б р а з н ы е и п о д в и ж н ы е р а б о ч и е к о н с т е л л я ­ ции в с о о т в е т с т в и и с х а р а к т е р о м о с у щ е с т в л я е м ы х в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х функций. Н а р я д у с весьма дробно дифференцированными многосторонними ассоциационными связями третичные поля коры характеризуются по сравнению с первичными и вторичными полями и наиболее сложными^ Цепями п р о е к ц и о н н ы х п е р е к л ю ч е н и й в п о д к о р к о в ы х о т д е л а х а н а л и з а т о ­ ров. В с о о т в е т с т в и и с н а и б о л е е в ы с о к и м у р о в н е м о б о б щ е н и я и отвлече­ ния от к о н к р е т н ы х р е а л ь н ы х р а з д р а ж и т е л е й , к о р к о в ы е ф о р м а ц и и , о ко­ торых з д е с ь и д е т р е ч ь , с в я з а н ы с п е р и ф е р и ч е с к и м и к о н ц а м и а н а л и з а т о ­ ров н а и б о л е е о п о с р е д о в а н н ы м о б р а з о м : ч е р е з н а и б о л ь ш е е ч и с л о после­ довательных переключений в подкорковых о б р а з о в а н и я х (см. рис. 9).. К о р к о в ы е « з о н ы п е р е к р ы т и я » у с т а н а в л и в а ю т д в у с т о р о н н и е с в я з и с наи­ б о л е е п о з д н о д и ф ф е р е н ц и р у ю щ и м с я в э в о л ю ц и и к о м п л е к с о м я д е р зри­ т е л ь н о г о б у г р а ( п о д у ш к а з р и т е л ь н о г о б у г р а ) , к о т о р ы е с в я з а н ы с собст­ венно п е р е к л ю ч а т е л ь н ы м и я д р а м и з р и т е л ь н о г о б у г р а ( « р е л е - я д р а м и » ) через с л о ж н у ю ц е п ь в н у т р е н н и х переключений в самом зрительном бугре. Таким образом, импульсы, подаваемые снизу к этим территориям коры, проходят наиболее с л о ж н у ю переработку в подкорке и подводятся к коре, к а к интегрированные сигналы, образовавшиеся в результате взаимодействия чувственных показаний различных анализаторов. С у м м и р у я все. в ы ш е с к а з а н н о е , с л е д у е т о с о б е н н о п о д ч е р к н у т ь , что в нормально действующем мозге описанные выше три группы корковых полей в м е с т е с их с и с т е м а м и п е р е к л ю ч е н и й и с в я з е й м е ж д у с о б о й и с подкорковыми инстанциями анализаторов работают к а к одно сложнодифференцированное целое. 47*

в) О с о б е н н о с т и структурной организации п е р е д н и х о т д е л о в коры Первичные, вторичные и третичные поля затылочной, височной и т е м е н н о й к о р ы , о к о т о р ы х д о сих п о р ш л а р е ч ь , с к о н ц е н т р и р о в а н ы в з а д н е й ч а с т и п о л у ш а р и й , р а с п о л а г а ю щ е й с я п о з а д и ц е н т р а л ь н о й бороз­ д ы . Р а с п о л о ж е н н ы е кпереди от этой борозды поля лобной доли мозга, в к л ю ч а ю щ е й в с е б я п р е ц е н т р а л ь н у ю и с о б с т в е н н о л о б н у ю о б л а с т и , ха­ рактеризуются некоторыми функциональными и структурными чертами, с у щ е с т в е н н о о т л и ч н ы м и о т о с о б е н н о с т е й т о й ч а с т и к о р ы , к о т о р а я нахо­ дится позади центральной борозды. В составе лобной доли мозга мы можем выделить принципиально т е ж е т р и о с н о в н ы е г р у п п ы п о л е й , что и в р а с с м о т р е н н ы х в ы ш е обла­ стях. Прецентральная область, непосредственно г р а н и ч а щ а я спереди с лостцентральной областью, еще со времен Фрича и Гитцига известна нейрофизиологам и клиницистам к а к двигательная зона коры. В ходе ф и л о г е н е з а э т а о б л а с т ь д и ф ф е р е н ц и р у е т с я и з е д и н о й с е н з о м о т о р н о й ко­ ры и распадается на два поля: первичное гигантопирамидное, или моторное, поле 4 (центральное двигательное поле) и вторичные премот о р н ы е п о л я 6 и 8 ( п е р и ф е р и ч е с к и е д в и г а т е л ь н ы е п о л я ) . О б щ а я струк­ т у р н о - ф у н к ц и о н а л ь н а я х а р а к т е р и с т и к а э т и х п о л е й и их с в я з е й с подкор,ковыми отделами мозга обнаруживает в ы р а ж е н н ы е черты сходства с п е р в и ч н ы м и и в т о р и ч н ы м и п о л я м и з а т ы л о ч н о й , в и с о ч н о й и постцент­ р а л ь н о й коры. Вместе с тем имеются, к а к у ж е с к а з а н о , и с у щ е с т в е н н ы е р а з л и ч и я , к о т о р ы е о б у с л о в л е н ы т е м , что в о р г а н и з а ц и и к о р ы в с е й лоб­ ной д о л и м о з г а , в о т л и ч и е о т з а д н е й ч а с т и п о л у ш а р и я , о с н о в н о й а к ц е н т н а д а е т н а о с у щ е с т в л е н и е к о о р д и н и р о в а н н ы х и ц е л е н а п р а в л е н н ы х воз­ д е й с т в и й о р г а н и з м а н а в н е ш н и й м и р в о т в е т н а в о с п р и н и м а е м ы е комп­ лексы раздражений. Наиболее бросающимися в глаза особенностями микроскопического строения первичного гигантопирамидного поля 4 взрослого человека является, к а к известно, отсутствие в нем отчетливо обособленного с л о я IV и н а л и ч и е м о щ н о р а з в и т ы х г и г а н т с к и х к л е т о к Б е ц а в с л о е V П о с л е д н и е д а ю т н а ч а л о н а и б о л е е к р у п н ы м в о л о к н а м п и р а м и д н о г о пути, проводящим импульсы произвольных движений на двигательные центры «скелетной м у с к у л а т у р ы , р а с п о л о ж е н н ы е в стволе головного мозга и в спинном мозгу. Обе эти структурные особенности с несомненностью с в и д е т е л ь с т в у ю т о т о м , что в ц е н т р а л ь н о м д в и г а т е л ь н о м п о л е сравни­ т е л ь н о н а и б о л ь ш е г о р а з в и т и я д о с т и г а ю т э л е м е н т ы н е й р о н н о г о комплек­ са, п р и с п о с о б л е н н ы е д л я м а к с и м а л ь н о б ы с т р о г о и к р а т ч а й ш и м п у т е м проведения произвольных импульсов на э ф ф е к т о р н ы е нейроны централь­ ной н е р в н о й с и с т е м ы . Напротив, те элементы корковой организации, к о т о р ы е п р и с п о с о б л е н ы д л я в о с п р и я т и я а ф ф е р е н т н ы х и м п у л ь с о в и з под­ к о р к и и к о т о р ы е в п о л я х з а д н и х о т д е л о в п о л у ш а р и я в б о л ь ш о м количе­ с т в е с к о н ц е н т р и р о в а н ы в с л о е IV, и м е ю т в г и г а н т о п и р а м и д н о м п о л е бо­ л е е рассеянное р а с п о л о ж е н и е , не о б р а з у я четко отграниченного слоя. И з э т о г о м о ж н о з а к л ю ч и т ь , что с и л ь н о р а з в и т ы е в п о л е 4 проекци­ онные афферентные волокна, приносящие импульсы из подкорковых образований, переключают большую часть поступающих импульсов на гигантские эфферентные пирамиды слоя V. Т а к а я конструкция особенно •благоприятствует б ы с т р о й « о т д а ч е » н а д в и г а т е л ь н у ю п е р и ф е р и ю т е л а всех сигналов, приходящих в данное место коры из подкорковых уровней центральной нервной системы, т а к же как и из других отделов коры. Указанные особенности микроскопической структуры, характеризую­ щие гигантопирамидное поле 4 к а к центральное, как нельзя лучше 48

с о г л а с у ю т с я с его ф и з и о л о г и ч е с к о й и клинической характеристикой, с в о д я щ е й с я , к а к и з в е с т н о , к в е с ь м а д р о б н о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о м у у че­ ловека представительству в этом поле д в и ж е н и й отдельных мышечных групп. Вторичное премоторное поле 6, к а к м о ж н о судить на основании физиологических и клинических данных (см. II, 4, д ) , имеет наиболее существенное значение для вы­ полнения и а в т о м а т и з а ц и и более с л о ж н ы х к о о р д и н и р о в а н н ы х дви­ г а т е л ь н ы х к о м п л е к с о в , протека­ ю щ и х во в р е м е н и и в о в л е к а ю щ и х в с о в м е с т н у ю д е я т е л ь н о с т ь раз­ личные группы мышц тела. При наличии основного сходства в строении с гигантопирамидным полем поле 6 цитоархитектонически х а р а к т е р и з у е т с я отсутстви­ ем г и г а н т с к и х к л е т о к Б е ц а и луч­ ш е р а з в и т ы м и к р у п н ы м и пирами­ дами слоя III (специально его глубокого п о д с л о я ) . Проекцион­ ные с в я з и п р е м о т о р н о й к о р ы с п о д к о р к о в ы м и о б р а з о в а н и я м и со­ ставляют важную часть экстрапирамидных систем коры, которые в о т л и ч и е от п р я м о г о п и р а м и д н о ­ го пути д о с т и г а ю т к о н е ч н ы х дви­ гательных центров головного и спинного мозга через р я д пере­ ключений в л е ж а щ и х н и ж е к о р ы у р о в н я х ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й си­ стемы ( р и с . 13). Глазодвигательное поле 8, т а к ж е д а ю щ е е начало одной из Рис. 13. Схема пирамидной и экстрапираэ к с т р а п и р а м и д н ы х с и с т е м проек­ мидных систем (по П а п е ц у ) : ционных связей коры, может FG—NG—ML—VP—SR — проводящие пути •быть о т н е с е н о к п е р и ф е р и ч е с к о м у и переключения ко<ж1но-'ки;нестети<ческ1их ре­ (вторичному) отделу двигатель­ цепций; рр| D—BC—NR—VL—ТС — свя­ ной з о н ы к о р ы , х о т я по своему зи коры мозга с мозжечком; CS—MN — цитоархитектоническому строе­ корковопдвигательный пирамидный путь; нию э т а ф о р м а ц и я и о б н а р у ж и ­ CS—RN—RTS — связи коры с ядрами ре­ тикулярной формации; CR—5Л^ — с в я з и ков а е т у ж е и з в е с т н ы е п р и з н а к и пе­ <ры с черным веществом; Str — подкорковые реходности к полям собственно узлы больших полушарий л о б н о й к о р ы . П о л е 8 и м е е т отношение к о с у щ е с т в л е н и ю коорди­ нированных д в и ж е н и й взора при ф и к с а ц и и в н и м а н и я и манипулирова­ нии с предметами под контролем зрения. На особенностях н а р у ш е н и я д в и ж е н и й взора при подобных п о р а ж е н и я х мы еще остановимся н и ж е . Моторное и премоторные поля прецентральиой области, входящие в с о с т а в е д и н о г о к и н е т и ч е с к о г о к о м п л е к с а к о р ы , и м е ю т х о р о ш о разви­ тую' п р о е к ц и о н н у ю и а с с о ц и а ц и о н н у ю а ф ф е р е н т а ц и ю , п р е д с т а в л е н н у ю в в и д е д в у с т о р о н н и х с в я з е й , о б ъ е д и н я ю щ и х э т и п о л я м е ж д у собой, с д р у г и м и п о л я м и к о р ы и с п о д к о р к о в ы м и о б р а з о в а н и я м и . О д н а к о пото­ ки афферентных импульсов, поступающих в поля двигательной коры, имеют источники, отличные от и с т о ч н и к о в п о с т у п л е н и я и м п у л ь с о в в 4

А. Р. Лурия

49

ядерные зоны анализаторов и в межядерные зоны коры задней части п о л у ш а р и я ( р и с . 1 4 ) . В п о с л е д н е й с о б и р а ю т с я , к а к у ж е с к а з а н о , основ­ ные проводники рецепций, идущих от органов чувств на кору, образую­ щ и е м а г и с т р а л ь н ы е пути систем а н а л и з а т о р о в с их д о п о л н и т е л ь н ы м и п е р е к л ю ч е н и я м и в б л и ж а й ш е й к к о р е п о д к о р к е ( о п р е д е л е н н ы е я д р а зри­ тельных бугров и коленчатые т е л а ) . Афферентация, н а п р а в л я ю щ а я с я в моторную и премоторную кору, п е р е к л ю ч а е т с я в иной г р у п п е я д е р з р и т е л ь н о г о б у г р а , чем т а а ф ф е р е н тация, которая поступает в корковые формации задней части п о л у ш а р и я . К а н а л а м и передачи импульсов, достигающих полей прецентральной об-

Рис, 14. Схема различных систем афферентаций чувствительных и двига­ тельных (кинестетических и кинетических) отделов коры (по Папецу и др.)

л а с т и , я в л я ю т с я г л а в н ы м о б р а з о м пути, в е д у щ и е о т м о з ж е ч к а ч е р е з красное я д р о и зрительный бугор на кору (рис. 14). Э т а а ф ф е р е н т а ц и я в з н а ч и т е л ь н о й с в о е й ч а с т и с л у ж и т д л я о б р а т н о г о з а м ы к а н и я т е х пото­ ков импульсов, которые циркулируют по э к с т р а п и р а м и д н ы м корковоп о д к о р к о в ы м с и с т е м а м м о з г а ( к о р а — п о д к о р к о в ы е у з л ы б о л ь ш и х полу­ ш а р и й — з р и т е л ь н ы й б у г о р — к о р а ; к о р а — м о з ж е ч к о в а я с и с т е м а — зри­ тельный бугор — к о р а ; пути поверхностной и глубокой чувствительности — з р и т е л ь н ы й б у г о р — п о д к о р к о в ы е у з л ы больших полушарий — зрительный бугор — к о р а ) . Своеобразие качественного состава проекционной афферентаций, о б с л у ж и в а ю щ е й д в и г а т е л ь н у ю к о р у , и м е е т в е с ь м а с у щ е с т в е н н о е значе­ ние д л я п р а в и л ь н о й интерпретации ф у н к ц и о н а л ь н о й роли этой коры в с о в о к у п н о й д е я т е л ь н о с т и к о р к о в ы х к о н ц о в а н а л и з а т о р о в . В ы ш е м ы упо­ м и н а л и о том, что м е х а н и з м о б р а т н о й связи находит у н и в е р с а л ь н о е п р и м е н е н и е в р е ф л е к т о р н о й д е я т е л ь н о с т и в с е й ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й си­ стемы и специально коры мозга. Однако в ядерных зонах анализаторов с их зонами перекрытия принцип обратной связи реализуется главным образом в процессе восприятия а н а л и з а т о р а м и различных по сложности раздражений, поступающих из окружающего мира. Физиологическим 50

м е х а н и з м о м э т о й ф у н к ц и и я в л я е т с я у с т а н о в к а и н а с т р о й к а соответству­ ю щ и х а н а л и з а т о р о в н а а д е к в а т н о е о т р а ж е н и е и з м е н ч и в о й к а р т и н ы дей­ ствительности. В деятельности двигательной коры, которая является ответственной за организацию, «программирование» и осуществление произвольной двигательной активности организма, принцип обратной связи получил иное к о н к р е т н о е п р и м е н е н и е , в ы с т у п а я з д е с ь в к а ч е с т в е о с н о в н о г о источ­ ника и н ф о р м а ц и и о б э ф ф е к т е с о в е р ш а е м ы х д в и ж е н и й и д е й с т в и й . Фи­ зиологическая роль двигательной коры в наиболее существенных своих чертах сводится, по-видимому, к сопоставлению «заданной п р о г р а м м ы » двигательного акта, формирующейся главным образом на основе аналитико-синтетической р а б о т ы коры задних отделов п о л у ш а р и й , с р е а л ь н ы м ходом в ы п о л н е н и я , т. е. к о п р е д е л е н и ю с и г н а л о в у с п е х а и с и г н а л о в оши­ бок ( с о г л а с о в а н и я и р а с с о г л а с о в а н и я м е ж д у п р о г р а м м о й и д е й с т в и е м ) и к в н е с е н и ю н е о б х о д и м ы х и с в о е в р е м е н н ы х к о р р е к ц и й по х о д у реали­ з у е м ы х д е й с т в и й ( Н . А . Б е р н ш т е й н , 1947; П р и б р а м , 1959, 1960 и д р . ) . В в и д у в ы ш е с к а з а н н о г о с т а н о в и т с я п о н я т н ы м , что к а к ц е н т р о б е ж н ы е , так и центростремительные (осуществляющие о б р а т н у ю связь) цепи переключений импульсов, с о е д и н я ю щ и е д в и г а т е л ь н у ю зону с подкорко­ выми о б р а з о в а н и я м и , включены в экстрапирамидные системы мозга, к о т о р ы е , к а к и з в е с т н о , и м е ю т в е с ь м а с у щ е с т в е н н о е з н а ч е н и е в коорди­ нированном протекании всех произвольных д в и ж е н и й : Р а з д е л е н и е двигательной зоны коры на моторное поле и премоторные п о л я в о з н и к л о в р е з у л ь т а т е п р о г р е с с и в н о й с т р у к т у р н о й д и ф ф е р е н цировки в эволюции первоначально единой корковой з а к л а д к и по мере усложнения корково обусловленных активных двигательных возможно­ стей о р г а н и з м а . Д а л ь н е й ш е е р а з в и т и е и с о в е р ш е н с т в о в а н и е в с е й с ф е р ы так называемых произвольных, направленных во внешний мир актов было с в я з а н о с ф о р м и р о в а н и е м третичных полей собственно лобной области. Эти поля, з а н и м а я у человека около У4 всей п р о т я ж е н н о с т и коры, о т н о с я т с я к ф и л о г е н е т и ч е с к и н а и б о л е е м о л о д ы м р а з д е л а м н о в о й коры. О н и с ф о р м и р о в а л и с ь в р е з у л ь т а т е р а з р а с т а н и я к п е р е д и , по на­ правлению к л о б н о м у полюсу, элементов того типа нейронной организа­ ции, к о т о р ы й з а л о ж е н в о с н о в е д в и г а т е л ь н о й з о н ы к о р ы . В лобной области обнаруживается более тесное расположение к л е т о к н е б о л ь ш о г о р а з м е р а н а у р о в н е с л о я IV, в о с п р и н и м а ю щ и х аффе­ р е н т н ы е и м п у л ь с ы из п о д к о р к и ; в с в я з и с э т и м , в о т л и ч и е от п о л е й дви­ г а т е л ь н о й з о н ы , п о л я л о б н о й о б л а с т и х а р а к т е р и з у ю т с я б о л е е отчетли­ вым о б о с о б л е н и е м с л о я IV. Э т о о б с т о я т е л ь с т в о м о ж е т у к а з ы в а т ь н а бо­ лее к о м п а к т н ы й х а р а к т е р а ф ф е р е н т н о й с и г н а л и з а ц и и , п о с т у п а ю щ е й в лобную кору от соответствующей группы я д е р зрительного бугра. Подобно тому к а к третичные поля задней части полушария имеют отношение к наиболее обобщенным, высоко интегрированным ф о р м а м в о с п р и я т и я д е й с т в и т е л ь н о с т и , т р е т и ч н ы е п о л я п е р е д н е л о б н о й ч а с т и по­ лушария имеют отношение к наиболее высоко интегрированным ф о р м а м целенаправленной деятельности. На всем этом мы подробно остановим­ ся н и ж е (см. II, 5 ) . Проекционные центростремительные и центробежные связи лобной коры устанавливаются со многими подкорковыми образованиями ( с о п р е д е л е н н о й г р у п п о й м е д и а л ь н ы х я д е р з р и т е л ь н о г о б у г р а , подкор­ к о в ы м и у з л а м и б о л ь ш и х п о л у ш а р и й ) . С р е д и них о с о б е н н о с и л ь н о г о раз­ вития д о с т и г а ю т у ч е л о в е к а с в я з и с м о з ж е ч к о в о й с и с т е м о й , что обуслов­ лено п р я м о х о ж д е н и е м и з н а ч е н и е м м о з ж е ч к о в ы х к о о р д и н а ц и и д л я осу­ ществления целенаправленных действий. Н а р я д у с проекционными поля лобной области о б л а д а ю т о б ш и р н ы м и двусторонними ассоциационными 4*

51

связями с полями как прецентральной области, т а к и других областей коры, л е ж а щ и х позади центральной борозды, а т а к ж е на внутренней и нижней поверхностях полушария. П о с р е д с т в о м э т и х а с с о ц и а ц и о н н ы х с в я з е й , а т а к ж е т е х с в я з е й , кото­ рые функционально объединяют разные отделы коры через подкорковые образования, обеспечивается совместная работа всех ф о р м а ц и й коры передней части и коры задней части больших полушарий. Т а к и м путем д о с т и г а е т с я ф у н к ц и о н а л ь н о е е д и н с т в о всех в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х процес­ с о в . И н ф о р м а ц и я о т о р г а н о в ч у в с т в , п о с т у п а ю щ а я в я д е р н ы е з о н ы ана­ л и з а т о р о в и п о д в е р г а ю щ а я с я с л о ж н о м у а н а л и з у и с и н т е з у в их з о н а х перекрытия, передается затем в двигательную и л о б н у ю области, где п р о и с х о д и т п е р е ш и ф р о в к а ее в с е р и и о р г а н и з о в а н н ы х в п р о с т р а н с т в е и времени двигательных импульсов, осуществляемых под постоянным контролем обратной сигнализации, идущей как от самых эффекторов, т а к и от органов чувств, в о с п р и н и м а ю щ и х д в и ж е н и е . г)

Прогрессивная д и ф ф е р е н ц и а ц и я о б л а с т е й и полей коры в фило- и о н т о г е н е з е

Крайне сложно дифференцированная у человека топографическая карта разделения коры мозга на области и поля является результатом длительного прогрессивного развития первоначально слаборазвитой и в з н а ч и т е л ь н о й м е р е е щ е с л и т н о п р е д с т а в л е н н о й н е р а с ч л е н е н н о й корко­ вой о р г а н и з а ц и и . У м и з ш и х м л е к о п и т а ю щ и х м о г у т б ы т ь в ы д е л е н ы л и ш ь немногие основные зоны анализаторов (зрительная, слуховая, кожнокинестетическая), еще не д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы е внутри себя на поля и о ч е н ь н е о т ч е т л и в о р а з г р а н и ч е н н ы е м е ж д у с о б о й ( р и с . 1 5 ) . Н а б о л е е вы­ соких ступенях эволюции млекопитающих в задней части полушария происходит все более отчетливое отграничение я д е р н ы х зон анализато­ р о в с в ы д е л е н и е м в них ц е н т р а л ь н ы х и п е р и ф е р и ч е с к и х п о л е й . О д н о в р е ­ м е н н о с э т и м п р о ц е с с о м в с в я з и с и н т е н с и в н ы м р о с т о м по п о в е р х н о с т и п о л у ш а р и я самих ядерных зон происходит все большее н а д в и г а н и е их одна на другую с о б р а з о в а н и е м «зон перекрытия» (рис. 16). П о с л е д н и е еще слабо обособлены у хищных и копытных, отчетливо выделяясь, о д н а к о , у всех п р и м а т о в . В п е р е д н е й ч а с т и п о л у ш а р и я п р о г р е с с и в н а я д и ф ф е р е н ц и р о в к а к о р к о в о й о р г а н и з а ц и и п р о т е к а е т в н а п р а в л е н и и выде­ л е н и я д в и г а т е л ь н о й з о н ы к о р ы , с п о с л е д у ю щ и м о б о с о б л е н и е м моторно­ го и п р е м о т о р н о г о п о л е й и и н т е н с и в н ы м р о с т о м т е р р и т о р и и , з а н и м а е м о й полями собственно лобной области. Уже у человекообразных обезьян в п о с л е д н е й в ы д е л я ю т с я п о ч т и в с е те п о л я , что и у ч е л о в е к а ; о д н а к о лишь, у ч е л о в е к а д о с т и г а е т с в о е г о з а в е р ш е н и я к а ч е с т в е н н а я д и ф ф е р е н ­ цировка структуры этих полей и у с т а н а в л и в а ю т с я их о к о н ч а т е л ь н ы е топографические соотношения. У человека в огромной степени возрастает территория, з а н и м а е м а я третичными полями, которые в совокупности составляют свыше половины в с е й п р о т я ж е н н о с т и к о р ы . О д н о в р е м е н н о с э т и м с и л ь н о в о з р а с т а е т так­ ж е п л о щ а д ь п е р и ф е р и ч е с к и х п о л е й п о с р а в н е н и ю с ц е н т р а л ь н ы м и поля­ ми, к о т о р ы е з а н и м а ю т у человека относительно небольшие участки ( р и с . 17), х о т я п о а б с о л ю т н о й с в о е й в е л и ч и н е и э т и п о л я у в е л и ч и в а ю т с я по п р о т я ж е н и ю по сравнению с т а к и м и же полями у о б е з ь я н . Выделенные нами три группы полей формируются в определенной последовательности как на протяжении эволюции млекопитающих, так и в течение индивидуального развития организма. Ц е н т р а л ь н ы е поля в ы д е л я ю т с я н а и б о л е е р а н о п о с р а в н е н и ю с о в с е м и о с т а л ь н ы м и й отли­ чаются особенностями своей цитоархитектоники и нейронного с т р о е н и я ; 52

эти о т л и ч и я п о я в л я ю т с я к а к в ф и л о г е н е з е , т а к и в п р е н а т а л ь н о м онто­ г е н е з е . У ж е ф у н д а м е н т а л ь н ы м и и с с л е д о в а н ш ш и Ф л е к с и г а (1920, 1927), а з а т е м Ф о г т о в ( 1 9 1 9 — 1 9 2 0 ) и д р . б ы л о п о к а з а н о , что и с и с т е м ы свя­ зей э т и х п о л е й с п о д к о р к о в ы м и о б р а з о в а н и я м и м о з г а с о з р е в а ю т и миэлинизируются первыми (рис. 18). П е р и ф е р и ч е с к и е поля я д е р н ы х зон з а м е т н о позднее, чем ц е н т р а л ь н ы е поля, вступают в интенсивный период

Рис. 15. Прогрессивная дифференциация областей и полей коры головного мозга (по Г. И. П о л я к о в у ) : А— мозг ежа; Б — мозг крысы; В — мозг собаки; Г — мозг низшей обезьяны; Д — мозг высшей обезьяны; Е — мозг человека. Крупными точками обозначены первичные (центральные) поля ядернык зон. Точками средней величины — периферические (вто­ ричные) поля ядерных зон. Мелкими точками — третичные поля (зоны перекрытия) своего р а з в и т и я . В онтогенезе человека этот период п а д а е т на первые н е д е л и и м е с я ц ы ж и з н и . С о о т в е т с т в е н н о и п р о ц е с с м и э л и н и з а ц и и прово­ д я щ и х путей, с в я з а н н ы х с э т и м и п о л я м и , п р о т е к а е т в б о л е е п о з д н и е сроки. Н а и б о л е е рпоздно с о з р е в а ю т зоны перекрытия анализаторов и ф о р м а ц и и л о б н о й о б л а с т и ; э т о н а б л ю д а е т с я т о л ь к о н а п р о т я ж е н и и пер­ вых лет жизни, ребенка. С в я з и этих к о р к о в ы х территорий т а к ж е наиболее поздно з а в е р ш а ю т цикл своего р а з в и т и я . Специфически человеческой особенностью являются существенные преобразования корковой организации, вызванные появлением второй сигнальной системы, связанной с трудовой деятельностью человека, 53

речью, мышлением и сознанием. П р е о б р а з о в а н и я , о которых здесь идет р е ч ь , с к а з ы в а ю т с я н а в с е х г р у п п а х р а с с м о т р е н н ы х н а м и к о р к о в ы х по­ л е й . О с о б е н н о з а м е т н о о н и в ы р а ж е н ы в о т н о ш е н и и в т о р и ч н ы х и третич­ ных полей коры.

Рис. 16. Схема выделения первичных, вторичных и третичных полей коры в сравнительно-анатомическом ряду млекопитающих (по Г. И. Поля­ кову) : А — насекомоядные; Б — хищные и копытные; В — приматы и человек. Показано прогрессирующее выделе­ ние первичных (центральных) полей (обо знач енных жирной штриховкой) наряду с ростом территорий перифе­ рических (вторичных) полей ядерных зон и образованием третичных по­ лей — зон перекрытия (обозначены тонкой штриховкой) Только у человека в периферических отделах ядерных зон анализа­ т о р о в и д в и г а т е л ь н о й к о р ы в ы д е л я ю т с я в ы с о к о с п е ц и а л и з и р о в а н н ы е уча­ стки, с т р у к т у р н а я и ф у н к ц и о н а л ь н а я д и ф ф е р е н ц и р о в к а которых п о ш л а в н а п р а в л е н и и а н а л и з а и син­ теза раздражений, имеющих специальное з н а ч е н и е в осу­ ществлении различных форм р е ч е в о й ф у н к ц и и . Т а к , в зад­ нем отделе периферического поля слуховой коры обособ­ ляется специальный участок для анализа и синтеза рецеп­ тивных элементов устной ре­ чи — фонем (так называемый Рис. 17. Соотношения роста различных терри­ «центр Вернике»), в перифери­ торий коры головного мозга человека в постческих полях з р и т е л ь н о й ко­ натальном онтогенезе, (сост. И. И. Глезером ры — у ч а с т о к , позволяющий по данным Московского института мозга): ТРО — височно-теменно-затылочная область; реализовать анализ и синтез Pi — нижнетеменная область; F — лобная об­ зрительных э л е м е н т о в рецеп­ ласть; ТМ—• средняя височная подобласть; тивной р е ч и ; в р а с п о л о ж е н н ы х ТВ — базальные отделы эисочной области; по с о с е д с т в у с к о ж н о - к и н е с т е Ос — затылочная область; TS — верхняя ви­ сочная подобласть; Post — постцентральная т и ч е с к о й з о н о й у ч а с т к а ^ ниж­ область; Urn — лимбическая область; ins — инних отделов теменной области, сулярная область. Цифрами 0—10 обозначена непосредственно п р и м ы к а ю щ и х степень увеличения соответственной области в постнатальном онтогенезе к чувствительным «центрам» 54

р у к и , губ, я з ы к а , г о р т а н и , о с у щ е с т в л я е т с я а н а л и з и с и н т е з к о ж н о - к и н е стетических рецепций, л е ж а щ и х в основе а р т и к у л я ц и и ; в определенном отделе периферии двигательной зоны коры ( н и ж н и е отделы премоторной зоны) п р о т е к а ю т н е й р о д и н а м и ч е с к и е п р о ц е с с ы , с в я з а н н ы е с п р е о б р а з о ­ ванием ч л е н о р а з д е л ь н ы х звуков устной речи в с л о ж н ы е последователь­ ные с и н т е з ы ( т а к н а з ы в а е м ы й « ц е н т р Б р о к а » ) ; в д р у г о м о т д е л е п р е м о -

•Рис. 18. Миэлоген-етичеокая к а р т а Фохтов. Крупными точками обозначены наиболее рано созревающие отделы коры. Мелкими точками — наиболее «поздно созревающие отделы коры: а — н а р у ж н а я поверхность; б — внутренняя поверх­ ность

Рис. 19. Схемы роста ширины 3-го слоя в различных полях мозговой коры в онтогенезе (по Московскому институту м о з г а ) . Цифрами с правой стороны каждой схемы обозначены соответствующие поля; цифрами с левой стороны к а ж д о й схемы — степень роста ширины III слоя 55

6 Рис. 20. Относительная тонкость -нейронной структуры первичных, вторичных и третичных полей коры (по Г И. П о л я к о в у ) : А — нейронное 'строение полей задних отделов полушария: Б — нейронное строение полей передних отделов полушария: а — первичное поле постцентральной области; а — первичное гигантопирамидное поле (двигательная область); б — вторичное поле постцентральной области; и — вторичное поле (премоторная область); в — третичное поле (нижняя теменная область). в — третичное поле (лобная область). На схеме видна нарастающая тонкость нейронной структуры при переходе от первичных полей к вторичным и от вторичных полей к третичном

торной зоны, п р и м ы к а ю щ е м к двигательным «центрам» руки (в заднем «отделе с р е д н е й л о б н о й и з в и л и н ы ) , л о к а л и з у е т с я п р о г р а м м и р о в а н и е и •осуществление с л о ж н ы х с и с т е м п о с л е д о в а т е л ь н ы х д в и ж е н и й и двига­ тельных н а в ы к о в . Обо всем этом будет с к а з а н о в специальных р а з д е л а х этой книги. В с в я з и с в ы д е л е н и е м в п е р и ф е р и ч е с к и х п о л я х я д е р н ы х з о н специ­ альных речевых отделов качественно совершенствуется и нейронная о р г а н и з а ц и я ц е н т р а л ь н ы х п о л е й я д е р н ы х з о н , к о т о р а я с т а н о в и т с я спо­ с о б н о й в о с п р и н и м а т ь и п р о и з в о д и т ь т о н ч а й ш и е ч у в с т в и т е л ь н ы е и двига­ тельные дифференцировки элементов речевой функции. Этот процесс о с о б е н н а н а г л я д н о в ы с т у п а е т в ц е н т р а л ь н о м с л у х о в о м п о л е . К а к пока­ з а л и и с с л е д о в а н и я С . М . Б л и н к о в а ( 1 9 5 5 ) , э т о п о л е з н а ч и т е л ь н о возрас­ т а е т у человека по с р а в н е н и ю с обезьяной к а к по своим а б с о л ю т н ы м , так и по относительным р а з м е р а м , о б н а р у ж и в а я при этом значительно д а л ь ш е п р о д в и н у в ш у ю с я д и ф ф е р е н ц и р о в к у н а р я д п о д п о л е й . Э т и про­ грессивные изменения конструкции о т р а ж а ю т фундаментальную роль у с т н о й р е ч и к а к в а ж н е й ш е й о с н о в ы д е я т е л ь н о с т и в с е й с и с т е м ы словес­ ной с и г н а л и з а ц и и . Качественное преобразование, которое под влиянием ф о р м и р о в а н и я второй сигнальной системы испытывают зоны перекрытия анализаторов и л о б н о й к о р ы , с к а з ы в а е т с я в т о м , что в с е р е ш и т е л ь н о с о з н а т е л ь н ы е психические процессы человека опосредуются через систему речевой сигнализации и протекают при д о м и н и р у ю щ е м влиянии последней, о чем подробно говорится в последующих главах этой книги. Н а р я д у с д и ф ф е р е н ц и р о в к о й и к а ч е с т в е н н о й с п е ц и а л и з а ц и е й эле­ м е н т о в в с е х с л о е в в ф и л о г е н е з е м л е к о п и т а ю щ и х , и с п е ц и а л ь н о прима­ тов, отмечается особенно з н а ч и т е л ь н о е р а з в и т и е с л о я I I I коры, нейроны которого посылают, принимают и п е р е р а б а т ы в а ю т основную массу ассоц и а ц и о н н ы х и м п у л ь с о в к о р ы . В р я д у п р и м а т о в ш и р и н а э т о г о с л о я про­ грессивно н а р а с т а е т от низших к высшим, все более отчетливо в ы я в л я е т с я п о д р а з д е л е н и е его н а п о д с л о и . Сходный процесс имеет место и на п р о т я ж е н и и всего периода онтогенетического р а з в и т и я к о р ы . И з п р е д с т а в л е н н ы х д и а г р а м м ( р и с . 19) в и д н о , что р о с т с л о я I I I в ш и р и н у з а м е т н о обгоняет рост всех о с т а л ь н ы х слоев коры, с о с т а в л я я в соответствующих полях у взрослого человека в среднем около трети ш и р и н ы всей коры. С л е д у е т у к а з а т ь з д е с ь е щ е н а о д н у о с о б е н н о с т ь н е й р о н н о й органи­ з а ц и и , х а р а к т е р и з у ю щ у ю все три группы корковых ф о р м а ц и й и и м е ю щ у ю в а ж н о е значение д л я понимания их физиологической роли в совокупной к о р к о в о й д е я т е л ь н о с т и . Д е л о в т о м , что х а р а к т е р н е й р о н н о й о р г а н и з а ­ ц и и в ц е л о м о п р е д е л е н н ы м о б р а з о м и з м е н я е т с я п р и п е р е х о д е о т первич­ н ы х п о л е й к в т о р и ч н ы м , а от них к т р е т и ч н ы м п о л я м ( р и с . 2 0 ) . Ц е н т р а л ь ­ ные корковые поля, через посредство которых замыкаются наиболее концентрированные потоки импульсов, связывающие кору наиболее непосредственным о б р а з о м с о р г а н а м и чувств и о р г а н а м и д в и ж е н и я на п е р и ф е р и и , с о о т в е т с т в е н н о в ы д е л я ю т с я с р е д и д р у г и х п о л е й относитель­ ной « г р у б о с т ь ю » с в о е й н е й р о н н о й с т р у к т у р ы , п р и с п о с о б л е н н о й д л я вос­ приятия и обратной «отдачи» интенсивных возбуждений. Относительно н а и б о л ь ш е й т о н к о с т ь ю н е й р о н н о й с т р у к т у р ы о т л и ч а ю т с я к а к р а з третич­ н ы е п о л я к о р ы , что с л е д у е т р а с ц е н и в а т ь к а к м о р ф о л о г и ч е с к о е в ы р а ж е ­ ние особой тонкости и с л о ж н о с т и ф у н к ц и о н а л ь н о й д и ф ф е р е н ц и р о в к и этих полей, ответственных за наиболее высоко специализированные ф у н к ц и о н а л ь н ы е с в я з и и в з а и м о д е й с т в и я м е ж д у а н а л и з а т о р а м и . Вторич­ ные поля з а н и м а ю т по всем особенностям переходное положение между первичными и третичными.

58

Описанный выше различный ход структурной дифференцировюг тюлей з а д н и х о т д е л о в п о л у ш а р и й , и м е ю щ и х о т н о ш е н и е г л а в н ы м о б р а з о м к организации р а з н ы х ф о р м ощущений и восприятий внешних раздра­ жений, и полей передних отделов полушарий, и м е ю щ и х отношение главным образом к организации действий, с большой отчетливостью выявляется т а к ж е и в течение онтогенеза у человека. Б ы л о установлено, что у ж е н а ч и н а я с р а н н и х с т а д и й э м б р и о н а л ь н о г о р а з в и т и я к о р ы про­ ц е с с р а з д е л е н и я на с л о и и ф о р м и р о в а н и е н е й р о н о в с их с в я з я м и

Рис. 21. Различие структурной дифференциации коры передних и задних отделов в раннем онтогенезе у человека (по Г. И. Полякову). На схеме показаны два типа дифференцировки коры по поверхности по­ лушарий: в затылочной, височной и теменной областях хорошо выражена шестислойная структура коры; в лобной области — дифференцировка слоев <ко>р-ы протекает существенно отличным обр.азом. Буквенные обозна­ чения: Е — эмбриональный тип коры; N— уплотненный II слой; и — вол­ нистость; / — отсутствие диффер-еадирооки внутри поперечника; // — раз­ деление на верхний и нижний этажи; /// — выделение слоеев в нижнем этаже; IV — выделение слоев т а к ж е и в верхнем э т а ж е происходит в т о й и д р у г о й ч а с т и п о л у ш а р и й о т л и ч н ы м о б р а з о м . В к о р е задней ч а с т и п о л у ш а р и я р а з в и т и е с л о е в к о р ы п р о т е к а е т п о я с н о выра­ женному т и п и ч н о м у ш е с т и с л о й н о м у т и п у , о п и с а н н о м у Б р о д м а н о м к а к гомотопическая кора, с обособлением концентрированного слоя IV к а к главного п р и е м н и к а а ф ф е р е н т н ы х и м п у л ь с о в и з п о д к о р к о в ы х о т д е л о в а н а л и з а т о р о в . В к о р е в с е й п е р е д н е й ч а с т и п о л у ш а р и я , о с о б е н н о в за­ кладке д в и г а т е л ь н о й з о н ы к о р ы , с л о и с т о с т ь в н у т р и к о р ы в ы с т у п а е т в значительно б о л е е о с л а б л е н н о й ф о р м е , что с о о т в е т с т в у е т б о л е е рас­ сеянному р а с п о л о ж е н и ю з д е с ь ( к а к и у в з р о с л о г о ч е л о в е к а ) э л е м е н т о в , воспринимающих подкорковые импульсы. В закладке лобной коры обращает на себя внимание своеобразное р а с п о л о ж е н и е групп нейронов («волнистость»), о б у с л о в л е н н о е , о ч е в и д н о , с в о е о б р а з и е м р а з в и т и я меж­ нейронных с в я з е й ( р и с . 2 1 ) . д) О с о б е н н о с т ь структурной организации и связей м е д и о б а з а л ь н ы х о т д е л о в коры Весь и з л о ж е н н ы й в ы ш е м а т е р и а л о т н о с и т с я , к а к м ы в и д е л и , к т е м достигающим у человека н а и б о л ь ш е й степени р а з в и т и я и н а и б о л ь ш е й сложности структурной д и ф ф е р е н ц и р о в к и т е р р и т о р и я м к о р ы и их свя59

зям, которые занимают в совокупности всю выпуклую (конвекситатную) верхненаружную поверхность полушария. Вне круга нашего обсуждения остались те ф о р м а ц и и коры, которые р а с п о л а г а ю т с я на внутренней и н и ж н е й п о в е р х н о с т я х п о л у ш а р и я ( « м е д и о б а з а л ь н а я к о р а » ) в м е с т е с наи­ более тесно п р и м ы к а ю щ и м и к ним подкорковыми образованиями ( с м . р и с . 6, б и 2 2 ) . А н а т о м и ч е с к и мы и м е е м з д е с ь в в и д у о б е к р а е в ы е зоны новой коры, п р е д с т а в л е н н ы е л и м б и ч е с к о й и островковой областя­ ми, с ф у н к ц и о н а л ь н о и т о п о г р а ф и ч е с к и о с о б е н н о т е с н о с н и м и с в я з а н н ы м и о т д е л а м и новой к о р ы н а н и ж н е й и ч а с т и ч н о в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и л о б н о й и в и с о ч н о й о б л а с т е й ( п о л я 11, 12, 20, 3 1 , 32, п о Б р о д м а н у ) . С ю д а должны быть отнесены, далее, эволюционно более старые фор­ мации коры (древняя, старая и межуточная кора, по классифи­ к а ц и и И. Н. Ф и л и м о н о в а ) : Аммонов рог и пограничные с ним формации энторинальной коры, а также обонятельный бугорок с п р и л е ж а щ и м и к нему структура­ ми полукоркового характера, еще не обособленными от подкорко­ вых скоплений нейронов, заложен­ ных в глубине стенки полушария.. И з п о д к о р к о в ы х о б р а з о в а н и й не­ обходимо здесь в первую очередь отметить комплекс ядер минда­ лины и филогенетически более старые р а з д е л ы ядер зрительно­ Рис. 22. Схема связей конвекситатных и го б у г р а ( г р у п п а п е р е д н и х и ча­ медиобазальных отделов коры (по Прибс т и ч н о м е д и а л ь н ы х я д е р ) и под­ раму): корковых узлов больших полуша­ М — медиальное ядро зрительного бугра; V — вентральное ядро зрительного бугра; р и й . Б о л ь ш и н с т в о у к а з а н н ы х вы­ Р — подушка зрительного бугра; G — ко­ ше образований объединялись ленчатые тела. В коре: О — затылочная с т а р ы м и н е й р о а н а т о м а м ' и в поня­ область; Т—височная область; R — цент­ тии обонятельного м о з г а и рас­ ральная область; F — лобная область сматривались как имеющие от­ ношение главным образом к анализу и синтезу обонятельных раздра­ жений. Результаты новейших исследований значительно р а с ш и р и л и классические представления о функциональном значении этих областей и в ы я в и л и их ф у н к ц и о н а л ь н у ю м н о г о з н а ч н о с т ь . П р о в е д е н н ы е *на раз­ л и ч н ы х ж и в о т н ы х э к с п е р и м е н т ы с о ч е в и д н о с т ь ю п о к а з а л и , что области,, о которых идет речь, играют весьма существенную р о л ь в формирова­ нии п о в е д е н и я и в о п р е д е л е н и и х а р а к т е р а о п о с р е д с т в у е м ы х ч е р е з к о р у ответных реакций на р а з д р а ж е н и я . К а к показали наблюдения, р а з д р а ж е н и е этих областей электриче­ ским током не вызывает быстрых р а з р я д о в возбуждения, осуществляю­ щ е г о с я п о з а к о н а м « в с е и л и н и ч е г о » . О н и в ы з ы в а ю т м е д л е н н ы е , посте­ п е н н о м е н я ю щ и е с я в о з б у ж д е н и я и т а к и м о б р а з о м с к а з ы в а ю т с я в боль­ ш е й с т е п е н и н а и з м е н е н и я х с о с т о я н и я н е р в н о й т к а н и м о з г а , чем н а изолированных реакциях отдельных м ы ш ц или секреторных органов. Эти отделы центральной нервной системы имеют особенное значение д л я р е а л и з а ц и и в л и я н и я п о д к р е п л е н и й — п о л о ж и т е л ь н ы х и л и отрица­ т е л ь н ы х — н а в ы с ш у ю н е р в н у ю д е я т е л ь н о с т ь ж и в о т н о г о . И м е н н о сюда,, по-видимому, сигнализируется э ф ф е к т к а к положительного подкрепле­ ния, с в я з а н н о г о с удовлетворением той или иной потребности о р г а н и з м а 60

я ведущего к снижению «напряжения» («stress»), так и отрицательного подкрепления, которое толкает животное на поиски новых способов для получения положительного подкрепления и для снятия «напряжения». Особенно демонстративны в этом отношении опыты с лимбической областью. При регистрации биопотенциалов, отводимых от лимбической о б л а с т и , б ы л о з а м е ч е н о , что к а ж д о е п о л о ж и т е л ь н о е и л и о т р и ц а т е л ь н о е п о д к р е п л е н и е в ы з ы в а л о в э т о й о б л а с т и э л е к т р и ч е с к и е р а з р я д ы ; п р и по­ в р е ж д е н и и л и м б и ч е с к о й о б л а с т и э т и р е а к ц и и к о р ы н а э ф ф е к т ы произво­ димых действий нарушались, и разряды продолжали осуществляться н е з а в и с и м о о т т о г о , п о д к р е п л я л о с ь л и д а н н о е д е й с т в и е и л и нет. К э т о м у зопросу мы вернемся н и ж е (см. II, 5, б ) . О п ы т ы с э к с т и р п а ц и я м и и э л е к т р и ч е с к и м и р а з д р а ж е н и я м и позволи­ л и п р е ж д е в с е г о у с т а н о в и т ь , что в ы ш е у к а з а н н ы е к о р к о в ы е и п о д к о р к о ­ вые о т д е л ы с в я з а н ы не т о л ь к о с о б о н я т е л ь н ы м и и ч а с т и ч н о в к у с о в ы м и р е ц е п ц и я м и , но и с в о с п р и я т и е м , а н а л и з о м и с и н т е з о м м н о г о о б р а з н о й •сигнализации, п о с т у п а ю щ е й и з в н у т р е н н е й с р е д ы о р г а н и з м а о т различ­ ных в н у т р е н н и х о р г а н о в и с и с т е м ж и з н е д е я т е л ь н о с т и о р г а н и з м а . Д а л е е была установлена, анатомически и физиологически, особенно тесная с в я з ь э т и х о б л а с т е й к о н е ч н о г о м о з г а н е т о л ь к о м е ж д у с о б о й (и, в частно­ сти, м е ж д у л и м б и ч е с к о й о б л а с т ь ю и б а з а л ь н о й л о б н о й к о р о й ) , но и с иодбугровыми (гипоталамическими) образованиями межуточного мозга, к о т о р ы е , к а к и з в е с т н о , п р е д с т а в л я ю т с о б о й с о б р а н и е « ц е н т р о в » , коорди­ н и р у ю щ и х в с е в е г е т а т и в н о - э н д о к р и н н ы е р е г у л я ц и и о р г а н и з м а и опреде­ л я ю щ и х все трофические процессы и процессы обмена веществ в т к а н я х . Н а о с н о в а н и и э т и х д а н н ы х п о н я т и е « о б о н я т е л ь н о г о м о з г а » б ы л о заме­ нено п о н я т и е м « в и с ц е р а л ь н ы й м о з г » . В а ж н о подчеркнуть, что ф о р м а ц и и « в и с ц е р а л ь н о г о м о з г а » , и в ч а с т н о с т и л и м б и ч е с к а я о б л а с т ь , к а к н е п о с р е д с т в е н н о , т а к и ч е р е з по­ средство подбугровой области весьма тесно связаны со стволовыми ^образованиями, имеющими отношение к разнообразным вегетативным 'функциям организма, и специально с ретикулярной формацией ствола м о з г а , к о т о р а я в н а с т о я щ е е в р е м я р а с с м а т р и в а е т с я к а к о с н о в н о й физио­ логический аппарат, поддерживающий на должном уровне рабочий тонус корковых нейронов и тем с а м ы м о к а з ы в а ю щ и й непосредственное в л и я н и е н а з а м ы к а т е л ь н ы е ф у н к ц и и к о р ы и н а с м е н у с о с т о я н и й бодрст­ вования и сна. Т а к , и с с л е д о в а н и я м и П е н ф и л д а , Д ж а с п е р а (1959) и д р . б ы л о дока­ з а н о п р е д с т а в и т е л ь с т в о в к у с о в о г о а н а л и з а т о р а , о р г а н о в ж е в а н и я , глота­ ния, с л ю н о о т д е л е н и я и п и щ е в а р и т е л ь н о г о т р а к т а в о с т р о в к о в о й о б л а с т и и в п р и м ы к а ю щ и х к ней о п е р к у л я р н ы х о т д е л а х п е р е д н е й и з а д н е й цент­ ральных извилин. П р и раздражении различных участков лимбической о б л а с т и у ж и в о т н ы х б ы л и п о л у ч е н ы э ф ф е к т ы в в и д е и з м е н е н и й сердеч­ ной д е я т е л ь н о с т и , к р о в я н о г о д а в л е н и я , ц и к л и ч н о с т и с н а и б о д р с т в о в а ­ ния, д в и ж е н и й м о р д ы , х а р а к т е р н ы х д л я а к т а з а х в а т ы в а н и я п и щ и , и т . п . Реакции «мнимой ярости» и «мнимого страха» с ярко выраженными соответствующими вегетативными сдвигами удавалось неоднократно в ы з ы в а т ь п р и р а з д р а ж е н и я х о п р е д е л е н н ы х я д е р г и п о т а л а м и ч е с к о й об­ ласти и примыкающих к ней д р е в н е й ш и х о т д е л о в к о н е ч н о г о м о з г а . В о с у щ е с т в л е н н ы х О л д с о м и его с о т р у д н и к а м и о п ы т а х (1955—1959) с э л е к т р о д а м и , в ж и в л е н н ы м и в о п р е д е л е н н ы е о т д е л ы д р е в н е й ш и х обла­ стей к о н е ч н о г о м о з г а , к р ы с а м н о г о р а з п о д р я д н а ж и м а л а в к л ю ч а в ш и й ток р ы ч а г , а к т и в н о р а з д р а ж а я э т и о т д е л ы ; п о - в и д и м о м у , э т а р е а к ц и я •получала т е м с а м ы м п о л о ж и т е л ь н о е п о д к р е п л е н и е . П р и р а з р у ш е н и я х - к о м п л е к с а я д е р м и н д а л и н ы у о б е з ь я н ы ( о п ы т ы В е й з е к р а н ц а , 1956) от­ м е ч а л и с ь биохимические сдвиги, в результате которых р а с с т р а и в а л а с ь 61

н о р м а л ь н а я , р е г у л я ц и я п о т р е б н о с т и о р г а н и з м а в п и щ е : ж и в о т н о е пере­ с т а в а л о испытывать чувство голода или, напротив, п р о д о л ж а л о акт е д ы независимо от насыщения. О с о б е н н о б о л ь ш о й и н т е р е с п р е д с т а в л я ю т д л я н а с р е з у л ь т а т ы экспе­ риментов с Аммоновой корой и с ф о р м а ц и я м и новой коры, л е ж а щ и м и на о с н о в а н и и л о б н о й и в и с о ч н о й д о л е й м о з г а . П р и р а з д р а ж е н и я х и опе­ ративных удалениях этих отделов, а т а к ж е А м м о н о в а рога о б р а щ а л и н а с е б я в н и м а н и е г л у б о к и е р а с с т р о й с т в а э м о ц и о н а л ь н о й с ф е р ы , выра­ жавшиеся в изменениях темперамента, появлении резких аффективных взрывов и агрессивности у ранее спокойных или, напротив, излишней покорности у ранее агрессивных животных. Электрические р а з д р а ж е н и я э т и х о т д е л о в в ы з ы в а л и у ж и в о т н о г о р я д р е а к ц и й , с в я з а н н ы х с различ­ ными влечениями и инстинктивными ф о р м а м и поведения. Все эти ф а к т ы , с в я з а н н ы е с глубокими и з м е н е н и я м и физиологиче­ ских механизмов, регулирующих н о р м а л ь н о е поведение ж и в о т н о г о , с несомненностью свидетельствуют о том, что м е д и о б а з а л ь н ы е отделы новой к о р ы , в м е с т е с о в с е м к о м п л е к с о м с в я з а н н ы х с н и м и ф и л о г е н е т и ­ чески древних корковых, п о д к о р к о в ы х и стволовых формаций мозга, и м е ю т б л и ж а й ш е е о т н о ш е н и е к р е г у л я ц и и в н у т р е н н и х с о с т о я н и й орга­ н и з м а , в о с п р и н и м а я с и г н а л ы э т и х с о с т о я н и й и их и з м е н е н и й и соответ­ с т в у ю щ и м о б р а з о м « н а с т р а и в а я » и « п е р е с т р а и в а я » к а ж д ы й р а з актив­ ную д е я т е л ь н о с т ь ж и в о т н о г о , н а п р а в л е н н у ю в о в н е . Т е с н ы е с в я з и м е ж д у этими ф о р м а ц и я м и и специально между лимбической областью и баз а л ь н о й л о б н о й к о р о й о б о с н о в ы в а ю т о б щ е е з а к л ю ч е н и е о т о м , что в лобной области происходит сопоставление и ф у н к ц и о н а л ь н о е объедине­ ние д в у х в а ж н е й ш и х р о д о в о б р а т н о й с и г н а л и з а ц и и . М ы и м е е м з д е с ь в виду, с о д н о й с т о р о н ы , с и г н а л и з а ц и ю , и д у щ у ю о т д в и г а т е л ь н о й активно­ сти о р г а н и з м а , н а п р а в л е н н у ю н а в н е ш н и й м и р и ф о р м и р у ю щ у ю с я п о д влиянием информации о событиях, происходящих в о к р у ж а ю щ е й среде, а с д р у г о й с т о р о н ы , с и г н а л и з а ц и ю , п о с т у п а ю щ у ю из. в н у т р е н н е й с ф е р ы о р г а н и з м а . Т а к и м о б р а з о м , о б е с п е ч и в а е т с я в с е с т о р о н н и й у ч е т в с е г о , чтоп р о и с х о д и т в н е о р г а н и з м а и в н у т р и него в р е з у л ь т а т е его с о б с т в е н н о й д е я т е л ь н о с т и . В в и д у э т о г о м о ж н о п о л а г а т ь ( к а к э т о б у д е т п о к а з а н о ни­ ж е — I I , 5 ) , что л о б н а я к о р а , в к о т о р о й п р о и с х о д я т с л о ж н е й ш и е синте­ зы в н е ш н е й и в н у т р е н н е й и н ф о р м а ц и и и п р е о б р а з о в а н и е их в оконча­ т е л ь н ы е д в и г а т е л ь н ы е а к т ы , и з к о т о р ы х ф о р м и р у е т с я ц е л о с т н о е поведе­ ние, и м е е т у ч е л о в е к а в е с ь м а с у щ е с т в е н н о е з н а ч е н и е в к а ч е с т в е м о р ф о физиологической основы наиболее с л о ж н ы х видов психической деятель­ ности. 3. О СИСТЕМНОМ НАРУШЕНИИ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИИ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА

Мы осветили системный принцип строения и поэтапной л о к а л и з а ц и и высших психических функций и остановились на той с л о ж н о й организа­ ции, которой отличается к о р а головного мозга человека. Ч т о следует из изложенного выше д л я решения вопроса о наруше­ ниях высших психических функций при очаговых п о р а ж е н и я х м о з г а ? Из каких принципов мы д о л ж н ы исходить в рассмотрении локальной п а т о л о г и и м о з г о в о й к о р ы ? Э т и в о п р о с ы и м е ю т п е р в о с т е п е н н о е значение,, и н а них с л е д у е т о с т а н о в и т ь с я о с о б о , п р е ж д е ч е м п е р е й т и к а ш а л и з у конкретных фактов патологии высших корковых функций человека. В ы ш е м ы у ж е г о в о р и л и о б и з в е с т н о м п о л о ж е н и и Д ж е к с о н а , впер­ в ы е у к а з а в ш е г о , что л о к а л и з а ц и я с и м п т о м а н и в к а к о й м е р е н е совпа­ дает с локализацией нарушающейся функции. Д л я нас представляется 62

н е с о м н е н н ы м , что и з т о г о ф а к т а , что п о р а ж е н и е о г р а н и ч е н н о г о участкамозговой коры в ы з ы в а е т н а р у ш е н и е какой-либо функции, напримерп и с ь м а и л и с ч е т а , в о в с е н е с л е д у е т , что п и с ь м о и л и с ч е т « л о к а л и з о в а н ы » и м е н н о в э т о м у ч а с т к е м о з г а . С п р и н ц и п а м и с и с т е м н о г о с т р о е н и я функ­ ций и их п о э т а п н о й л о к а л и з а ц и и с о г л а с у е т с я то п о л о ж е н и е , ч т о д л я на­ рушения функции бывает практически достаточно, чтобы выпало любое звено сложной функциональной системы. И н ы м и словами, лишившись любого необходимого для выполнения функции звена, функциональная система в целом или распадается, или б л а г о д а р я «топологическому», а не «метрическому», принципу своей о р г а н и з а ц и и перестраивается,, чтобы в ы п о л н я т ь нужную ф у н к ц и ю новым н а б о р о м средств. Т о т ф а к т , что н а р у ш е н и е ф у н к ц и о н а л ь н о й с и с т е м ы м о ж е т практи­ чески возникнуть при п о р а ж е н и и ее любого звена, вовсе не означает, о д н а к о , что ф у н к ц и я о д и н а к о в о н а р у ш а е т с я п р и л ю б о м п о р а ж е н и и моз­ га, что п р а в ы а н т и л о к а л и з а ц и о н и с т ы , и м о з г р а б о т а е т к а к о д н о р о д н о е «эквипотенциальное» целое. Достаточно вспомнить, какую сложную и. высоко д и ф ф е р е н ц и р о в а н н у ю структуру п р е д с т а в л я е т собой головной мозг, ч т о б ы в и д е т ь в с ю н е с о с т о я т е л ь н о с т ь п о д о б н ы х в з г л я д о в . Все это д а е т основание д л я того, чтобы с ф о р м у л и р о в а т ь основное положение, которым мы будем руководствоваться на п р о т я ж е н и и всего дальнейшего анализа материала. Высшие психические функции действительно могут с т р а д а т ь при поражении самых различных звеньев функциональной системы; однако при поражении различных звеньев они страдают по-разному, и анализ того, к а к и м е н н о н а р у ш а ю т с я в ы с ш и е п с и х и ч е с к и е ф у н к ц и и п р и различ­ ных п о л о к а л и з а ц и и п о р а ж е н и я х м о з г а , и с о с т а в л я е т д л я н а с о с н о в н у ю ' задачу функциональной патологии очаговых поражений мозга. Остановимся на этом подробнее. М ы у ж е г о в о р и л и , что к а ж д а я в ы с ш а я п с и х и ч е с к а я ф у н к ц и я , в т о м с м ы с л е , к а к о й м ы п р и д а е м э т о м у т е р м и н у , в к л ю ч а е т в с в о й с о с т а в мно­ го з в е н ь е в и о п и р а е т с я на с о в м е с т н у ю р а б о т у м н о г и х у ч а с т к о в к о р ы го­ л о в н о г о м о з г а , к а ж д ы й и з к о т о р ы х и г р а е т в о с у щ е с т в л е н и и ц е л о й функ­ циональной системы свою, особую роль. Это п о л о ж е н и е м о ж н о р а с к р ы т ь на примере, подвергнув анализу какую-либо одну хорошо изученную психическую функцию. Мы выберем д л я этой цели деятельность письма, 1 поскольку эта функция в свое время исследовалась н а м и специально . Д л я т о г о ч т о б ы ч е л о в е к м о г н а п и с а т ь д и к т у е м о е е м у с л о в о , о н пре­ ж д е в с е г о д о л ж е н п о д в е р г н у т ь его з в у к о в о й с о с т а в а к у с т и ч е с к о м у ана­ л и з у . Э т о т а н а л и з з а к л ю ч а е т с я в в ы д е л е н и и и з с п л о ш н о г о з в у к о в о г о по­ тока отдельных дискретных э л е м е н т о в — з в у к о в , в о п р е д е л е н и и их су­ щ е с т в е н н ы х « ф о н е м а т и ч е с к и х » п р и з н а к о в и в с о п о с т а в л е н и и их по дан­ ным п р и з н а к а м с д р у г и м и з в у к а м и р е ч и . А к у с т и ч е с к и й а н а л и з и с и н т е з , к о т о р ы й , к с т а т и с к а з а т ь , з а н и м а е т ц е л ы й « д о б у к в а р н ы й » п е р и о д обуче­ ния п и с ь м у , о с у щ е с т в л я е т с я , к а к э т о п о к а з а л и с п е ц и а л ь н ы е исследо­ в а н и я ( Л . К . Н а з а р о в а , 1952 и д р . ) , п р и б л и ж а й ш е м у ч а с т и и а р т и к у л я ­ ций. В д а л ь н е й ш е м з в у к о в о й с о с т а в с л о в а « п е р е ш и ф р о в ы в а е т с я » в зри­ тельные о б р а з ы букв, которые п о д л е ж а т записи. Каждый выделенный при у ч а с т и и с л у х а и а р т и к у л я ц и и з в у к р е ч и п р о ч н о с в я з а н с о п р е д е л е н ­ ным з р и т е л ь н ы м о б р а з о м б у к в ы или «графемой», которая может быть изображена р а з л и ч н ы м о б р а з о м ( в в и д е з а г л а в н о й и л и с т р о ч н о й , про­ стой и л и с т и л и з о в а н н о й б у к в ы ) . « П е р е ш и ф р о в к а » к а ж д о й ф о н е м ы в зри­ тельную схему г р а ф е м ы д о л ж н а о с у щ е с т в л я т ь с я с у ч е т о м е е топологи­ ческих с в о й с т в и п р о с т р а н с т в е н н о г о р а с п о л о ж е н и я ее э л е м е н т о в . Этот 1

См. А. Р. Л у р и я .

Очерки психофизиологии письма. Изд-во А П Н , М., 1950.

65

а к т п о д г о т о в л я е т т р е т и й э т а п п р о ц е с с а п и с ь м а — « п е р е ш и ф р о в к у » зри­ тельных схем букв в кинестетическую систему последовательных-дви­ жений, необходимых для их записи. Д в и ж е н и я записи букв представля­ е т собой сложную «кинетическую мелодию», т р е б у ю щ у ю определенной организации д в и г а т е л ь н ы х а к т о в в п р о с т р а н с т в е , о п р е д е л е н н о й их по­ следовательности, плавной денервации движений и т. д. Следует вместе с т е м о т м е т и т ь , что у д е л ь н ы й в е с к а ж д о г о и з э т и х м о м е н т о в н е о с т а е т с я п о с т о я н н ы м н а р а з н ы х с т а д и я х р а з в и т и я д в и г а т е л ь н о г о н а в ы к а . Н а пер­ в ы х его э т а п а х о с н о в н о е в н и м а н и е п и ш у щ е г о н а п р а в л я е т с я н а з в у к о в о й а н а л и з с л о в а , а и н о г д а и на п о и с к и нужной графемы. В сложившемся н а в ы к е письма эти моменты отступают на задний п л а н и усиливаются т о л ь к о п р и з а п и с и о с о б е н н о с л о ж н о г о с л о в а . П р и з а п и с и х о р о ш о авто­ матизированных слов письмо превращается в плавные кинетические стереотипы. И с х о д я и з з а д а ч н а ш е г о и з л о ж е н и я , м ы з н а ч и т е л ь н о у п р о с т и л и ана­ л и з п с и х о л о г и ч е с к о г о с о с т а в а п р о ц е с с а п и с ь м а , н е о с т а н а в л и в а я с ь спе­ ц и а л ь н о на р я д е моментов (особенности фонем в з а в и с и м о с т и от их позиционного места в слове, удержание нужной последовательности з в у к о в в с л о в е и с л о в в ф р а з е и т. д . ) . О д н а к о с к а з а н н о г о д о с т а т о ч н о , чтобы видеть, какой сложностью отличается процесс письма и какой разнообразный набор функциональных звеньев в х о д и т в его с о с т а в . Сложному функциональному с о с т а в у п и с ь м а с о о т в е т с т в у е т и его •сложная п о э т а п н а я ( и л и с и с т е м н а я ) л о к а л и з а ц и я . И з в с е г о в ы ш е с к а з а н н о г о с л е д у е т , что а к т п и с ь м а н и в к а к о й м е р е не является результатом деятельности какого-либо одного «центра»; в его о с у щ е с т в л е н и и принимает у ч а с т и е ц е л а я с и с т е м а в з а и м н о свя­ занных, «о высоко дифференцированных зон коры головного мозга. Д л я осуществления акта п и с ь м а н е о б х о д и м а с о х р а н н о с т ь первич­ ных и о с о б е н н о в т о р и ч н ы х п о л е й с л у х о в о й к о р ы л е в о й в и с о ч н о й обла­ сти, к о т о р а я в м е с т е с н и ж н и м и о т д е л а м и п о с т ц е н т р а л ь н о й (кинестети­ ч е с к о й ) и п р е м о т о р н о й к о р ы п р и н и м а е т у ч а с т и е в о с у щ е с т в л е н и и фоне­ м а т и ч е с к о г о а н а л и з а и с и н т е з а з в у к о в о й р е ч и . Д л я него н е о б х о д и м а , да­ лее, сохранность зрительно-кинестетических отделов коры, без участия которых не может быть осуществлена «перешифровка» фонематической с т р у к т у р ы на с и с т е м у г р а ф е м с с о х р а н е н и е м их т о п о л о г и ч е с к и х особен­ н о с т е й и п р о с т р а н с т в е н н ы х к о о р д и н а т . Д л я его н о р м а л ь н о г о осуществ­ ления необходима, далее, сохранность кинестетических и двигательных ( п о с т ц е н т р а л ь н ы х и п р е м о т о р н ы х ) о т д е л о в к о р ы , к о т о р ы е д о л ж н ы обес­ п е ч и т ь « п е р е ш и ф р о в к у » г р а ф и ч е с к и х с х е м в п л а в н ы е « к и н е т и ч е с к и е ме­ лодии» двигательных а к т о в . М ы у ж е н е г о в о р и м о т о м , что, к а к б у д е т показано ниже, для правильного осуществления высших психических функций нужна с о х р а н н о с т ь в с е г о м о з г а , в т о м ч и с л е и его л о б н ы х от­ делов. Т а к и м о б р а з о м , м ы и м е е м в с е о с н о в а н и я с к а з а т ь , что п р о ц е с с пи­ с ь м а м о ж е т п р о т е к а т ь н о р м а л ь н о л и ш ь п р и с о х р а н н о с т и с л о ж н о й кон­ стелляции корковых зон, практически о х в а т ы в а ю щ и х весь мозг в целом, однако составляющих высоко дифференцированную систему, к а ж д ы й к о м п о н е н т к о т о р о й несет в в ы с о к о й степени специфическую ф у н к ц и ю . С л е д у е т о д н о в р е м е н н о и м е т ь в виду, ч т о ' э т а с л о ж н а я к о н с т е л л я ц и я з о н , у ч а с т в у ю щ и х в а к т е п и с ь м а , м о ж е т м е н я т ь с я н а р а з н ы х э т а п а х фор­ м и р о в а н и я н а в ы к а и, б о л ь ш е того, о к а з ы в а е т с я н е о д и н а к о в о й п р и пи­ 1 сьме на разных языках . 1

В специальном исследовании мы доказали, что фонетическое письмо на русском или немецком языке имеет строение, резко отличающее его от иероглифического пись­ ма на китайском языке и д а ж е от смешанного (имеющего как фонетические, так и ус-

64

О ч е в и д н о , что п р о ц е с с п и с ь м а м о ж е т н а р у ш а т ь с я п р и с а м ы х раз­ личных по р а с п о л о ж е н и ю очаговых п о р а ж е н и я х коры головного мозга, однако каждый раз нарушение п и с ь м а б у д е т и м е т ь к а ч е с т в е н н ы е осо­ б е н н о с т и в з а в и с и м о с т и от т о г о , к а к о е з в е н о б ы л о р а з р у ш е н о и и з - з а к а к и х и м е н н о п е р в и ч н ы х д е ф е к т о в п о с т р а д а л а в с я ф у н к ц и о н а л ь н а я си­ стема. Е с л и п о р а ж е н и е р а с п о л а г а е т с я в п р е д е л а х к о р к о в ы х о т д е л о в слухо­ в о г о а н а л и з а т о р а , с и с т е м а т и з и р о в а н н а я р е ц е п ц и я з в у к о в о г о п о т о к а бу­ дет невозможна. Сложные звукосочетания будут восприниматься к а к нечленораздельные ш у м ы , б л и з к и е п о з в у ч а н и ю ф о н е м ы б у д у т смеши­ ваться. Поэтому больной с таким поражением при сохранности графем и плавных двигательных навыков, н е б у д е т р а с п о л а г а т ь ч е т к о й «про­ граммой» подлежащего написанию слова. Близкие, хотя, к а к мы увидим ниже, существенно отличные факты, «будут и м е т ь м е с т о п р и п о р а ж е н и и к о р к о в ы х о т д е л о в кинестетического а н а л и з а т о р а , и с к л ю ч а ю щ е м в о з м о ж н о с т ь н о р м а л ь н о г о у ч а с т и я артику­ л я ц и й в п р о ц е с с е з в у к о в о г о а н а л и з а р е ч и . В э т и х у с л о в и я х б у д у т воз­ никать весьма типичные дефекты письма. Совершенно иная ф о р м а нарушения письма возникает при пораже­ нии т е м е н н о - з а т ы л о ч н ы х отделов коры, непосредственно с в я з а н н ы х со зрительно-пространственным анализом и синтезом поступающих извне р а з д р а ж е н и й . В этих случаях остается с о х р а н н ы м в о с п р и я т и е звуко­ вого состава слова, но п р о ц е с с « п е р е ш и ф р о в к и » его в з р и т е л ь н о - п р о ­ странственные схемы (графемы) оказывается недоступным. Н а р у ш а е т с я топологическая с х е м а б у к в и п р о с т р а н с т в е н н о е р а с п о л о ж е н и е их эле­ ментов. Н а к о н е ц , при очагах, находящихся в пределах корковых отделов д в и г а т е л ь н о г о а н а л и з а т о р а , с т р а д а е т п р е ж д е в с е г о к и н е т и ч е с к а я орга­ низация актов. Поэтому патология письма в подобных случаях будет выступать в распаде нужного порядка подлежащих записи элементов, в нарушении плавности требуемых д в и ж е н и й , в п о в ы ш е н н о й инертно­ сти р а з возникших иннервации, в трудностях переключения с одного 1 д в и г а т е л ь н о г о э л е м е н т а на д р у г о й и т. д . . В с е , что мы с к а з а л и о п о э т а п н о й л о к а л и з а ц и и и с и с т е м н о й патоло­ гии п р о ц е с с а п и с ь м а , и м е е т п р и н ц и п и а л ь н о е з н а ч е н и е и п о з в о л я е т сде­ лать ряд существенных выводов. П е р в ы й и з них, к а к у ж е б ы л о с к а з а н о в ы ш е , з а к л ю ч а е т с я в т о м , что сложная функциональная система может нарушаться при самых разно­ образных по своему расположению корковых поражениях, но каждый раз ее страдание носит специфический характер. Первичным в каждом 2 случае выступает нарушение «собственной функции» пораженного участка, которая обеспечивает нормальное протекание определенного звена функциональной системы. Вторичным ( и л и с и с т е м н ы м ) след­ ствием данного нарушения является р а с п а д в с е й ф у н к ц и о н а л ь н о й си­ стемы в целом. Наконец, можно в ы д е л и т ь и те функциональные пере­ стройки, к о т о р ы е происходят в патологически измененной системе и которые приводят к компенсации возникшего дефекта, благодаря при­ влечению сохранных звеньев коркового аппарата. Весьма в а ж н ы м нам ровные компоненты) письма на французском языке. Есть все основания предполагать, что письмо на этих языках основано на различных констелляциях мозговых зон <см. 1А. Р. Лурия, 1947,. I960). Специально вопросы нарушения письма при очаговых поражениях мозга будут разобраны ниже (см. 111, 9 ) . 2 В данном случае мы употребляем термин «функция» в первом из значений, разобранньих нами выше (см. I, 1,6) как собственное отправление данноюо участка; моз­ гового аппарата. 5

А. Р. Л у р и я

65

п р е д с т а в л я е т с я тот ф а к т , что в т о р и ч н ы е и т р е т и ч н ы е и з м е н е н и я функ­ циональной системы, в о з н и к а ю щ и е при разной л о к а л и з а ц и и очага, обна­ руживают с в о е о б р а з н ы й х а р а к т е р , позволяющий с у д и т ь о т о м п е р в и ч ­ н о м н а р у ш е н и и , к о т о р о е в ы з в а л о р а с п а д всей ф у н к ц и о н а л ь н о й с и с т е м ы . Следовательно, функциональные системы страдают и перестраиваются при каждом очаговом поражении специфично. А н а л и з этого специфи­ ческого х а р а к т е р а нарушения высших корковых функций при очаговых: п о р а ж е н и я х м о з г а и п о з в о л я е т выделить лежащий в основе этого нару­ шения первичный дефект, что и я в л я е т с я о с н о в н о й з а д а ч е й к л и н и к о - п с и хологического исследования. Наше понимание нарушения высших психических функций при очаговых поражениях мозга п р и в о д и т ко второму выводу, и м е ю щ е м у принципиальное м е т о д и ч е с к о е з н а ч е н и е . М ы д о л ж н ы п р и з н а т ь необхо­ д и м о с т ь не т о л ь к о к о н с т а т а ц и и , но и квалификации н а б л ю д а е м о г о симп­ тома, иначе говоря, характеристики структуры возникающих симпто­ мов. Д л я п о н и м а н и я м о з г о в о й л о к а л и з а ц и и с о о т в е т с т в у ю щ е й функции» недостаточно ограничиться простой констатацией того или иного функ­ ционального «выпадения» ( к а к это часто д е л а л о с ь к л а с с и к а м и невро­ логии). Это ведет к порочным попыткам прямолинейной локализацию выпавшей функции в пораженном участке мозга и неизбежно приводит к неправильному пониманию тех реальных м е х а н и з м о в , к о т о р ы е вы­ звали данный симптом. Р е ш а ю щ у ю роль для правильного понимания: с и м п т о м а д о л ж е н и г р а т ь его качественный анализ, изучение структуры нарушения и в конечном счете выделение того фактора или первичного дефекта, который привел к возникновению наблюдаемого симптома^ Т о л ь к о в р е з у л ь т а т е т а к о й р а б о т ы м о г у т б ы т ь в с к р ы т ы п о д л и н н ы е меха­ н и з м ы н а р у ш е н и й , и с и м п т о м ы , к о т о р ы е с п е р в о г о в з г л я д а к а з а л и с ь оди­ наковыми, — при б л и ж а й ш е м рассмотрении о к а з ы в а ю т с я р е з у л ь т а т о м совершенно различных патологических факторов. Необходимость разли­ чения в н е ш н е г о п р о я в л е н и я д е ф е к т а и его к а ч е с т в е н н о й с т р у к т у р ы , т. е.. в ы д е л е н и е п е р в и ч н о г о д е ф е к т а и его в т о р и ч н ы х , с и с т е м н ы х п о с л е д с т в и й , , является обязательным условием топического анализа нарушений,, возникающих при очаговых п о р а ж е н и я х мозга. Только такой п о д х о д может обеспечить практически важную топическую оценку пора­ жения.

*

*

*

Анализ первичного дефекта, л е ж а щ е г о в основе симптома, и е г о вторичных (системных) последствий п р и в о д и т н а с к п о с л е д н е м у поло­ жению, играющему столь же значительную роль в анализе н а р у ш е н и я в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й , в о з н и к а ю щ и х в р е з у л ь т а т е о ч а г о в ы х по­ ражений мозга. Е щ е классики неврологии обращали внимание на такой парадок­ с а л ь н ы й н а п е р в ы й в з г л я д ф а к т , что п о р а ж е н и е о т д е л ь н о г о , о г р а н и ч е н ­ ного у ч а с т к а мозговой к о р ы п р и в о д и т ч а с т о к в о з н и к н о в е н и ю не одного изолированного симптома, а целой группы нарушений, к а з а л о с ь бы,, о ч е н ь д а л е к и х д р у г о т д р у г а . И с с л е д о в а т е л и . в ы д е л я л и о б ы ч н о о д и н наи­ более в ы р а ж е н н ы й основной с и м п т о м , о т в л е к а я с ь о т о с т а л ь н ы х симп­ томов к а к «побочных». О д н а к о по мере накопления ф а к т о в о к а з а л о с ь , что н а л и ч и е ц е л о г о к о м п л е к с а с и м п т о м о в , с о п р о в о ж д а ю щ и х п о р а ж е н и е ограниченного участка мозговой коры, является скорее о б щ и м правилом,, чем и с к л ю ч е н и е м , п р и ч е м п р а в и л о м , р е з к о о с л о ж н я в ш и м к а к п р е д с т а в ­ ление о наличии в коре головного мозга изолированных «центров», т а к и представление об эквипотенциальное™ отдельных участков коры.

66

Однако е с л и и с х о д и т ь и з п о н и м а н и я с л о ж н ы х п с и х и ч е с к и х процес­ сов к а к ф у н к ц и о н а л ь н ы х с и с т е м , э т о п о я в л е н и е ц е л о г о к о м п л е к с а нару­ шений, сопровождающего поражение ограниченного у ч а с т к а к о р ы го­ ловного мозга, становится неизбежным. И з в е с т н о , что р а з л и ч н ы е в ы с ш и е п с и х и ч е с к и е ф у н к ц и и ( и л и , т о ч н е е , функциональные системы) имеют общие звенья, т. е. осуществляются при у ч а с т и и о б щ и х к о м п о н е н т о в . Т а к , н а п р и м е р , п и с ь м о , к а к и произ­ ношение слов, включает в свой состав рецепцию акустических элементов слова. Операции п р о с т р а н с т в е н н ы м и с о о т н о ш е н и я м и и счет ( в н е ш н е очень р а з н ы е ф у н к ц и и ) т а к ж е и м е ю т о б щ е е з в е н о в в и д е с и м у л ь т а н н о ­ го п р о с т р а н с т в е н н о г о а н а л и з а и с и н т е з а и т. д. П о э т о м у п е р в и ч н о е нару­ шение звукового анализа и синтеза, возникающее при поражении к о р ы в и с о ч н о й о б л а с т и л е в о г о п о л у ш а р и я , н е и з б е ж н о п р и в е д е т к нару­ шению не только письма, но и п р и п о м и н а н и я слов, у д е р ж а н и я длинной с е р и и р е ч е в ы х з в у к о в и т . д., н е з а д е в а я , однако, таких функций, как счет и л и п р о с т р а н с т в е н н о е в о с п р и я т и е . Н а п р о т и в , п о р а ж е н и е к о р ы теменно-затылочной о б л а с т и л е в о г о п о л у ш а р и я н е о б х о д и м о в ы з о в е т на­ р у ш е н и е п р о с т р а н с т в е н н ы х о п е р а ц и й , с ч е т а ( и е щ е ц е л ы й р я д симпто­ мов, к о т о р ы й з а й м е т н а с о с о б о ) , н о н е б у д е т с о п р о в о ж д а т ь с я н а р у ш е н и ­ ем в о с п р и я т и я з в у к о в о г о с о с т а в а с л о в и с в я з а н н ы х с н и м нарушений п и с ь м а , п р и з н о ш е н и я с л о в и т. д. Таким образом, наличие первичного д е ф е к т а , с в я з а н н о г о с «соб­ ственной функцией» данного мозгового участка, неизбежно приводит к нарушению ц е л о г о р я д а ф у н к ц и о н а л ь н ы х с и с т е м , т. е. к п о я в л е н и ю целого симптомокомплекса, или синдрома, составленного из внешне разнородных, но на самом деле внутренне связанных друг с другом симптомов. Анализ таких синдромов, нахождение общих звеньев, л е ж а щ и х в основе в х о д я щ и х в них с и м п т о м о в , и с о с т а в л я е т необходимый этап психологического исследования нарушений, в о з н и к а ю щ и х п р и очаго­ вых п о р а ж е н и я х к о р ы г о л о в н о г о м о з г а . Э т о т а н а л и з ц е л о г о с и н д р о м а дает возможность в значительной степени повысить вероятность того предположения о л о к а л и з а ц и и о ч а г а п о р а ж е н и я , к о т о р о е м о г л о воз­ никнуть п р и к о н с т а т а ц и и о д н о г о с и м п т о м а . П о э т о м у к в а л и ф и к а ц и я синд­ рома в целом я в л я е т с я н е о б х о д и м ы м э т а п о м к л и н и ч е с к о г о а н а л и з а на­ рушений высших корковых функций при очаговых п о р а ж е н и я х мозга. Х а р а к т е р и з у я синдром в целом и в ы д е л я я о б щ и е звенья, объединя­ ющие целые г р у п п ы ф у н к ц и о н а л ь н ы х с и с т е м , м ы п о с у щ е с т в у возвра­ щаемся к ф а к т а м , хорошо известным в современной психологии. Наблюдая в з а и м н у ю с в я з ь о т д е л ь н ы х п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в ме­ тодом психометрических исследований, такие авторы, как Спирмэн ( 1 9 3 2 ) , Т е р с т о н (1947) и д р . , п р и ш л и к в ы в о д у , что о т д е л ь н ы е г р у п п ы функций имеют в своей основе общие факторы, в результате которых м о ж н о о б н а р у ж и т ь их в ы с о к у ю к о р р е л я ц и ю с изменчивостью одних и отсутствие к о р р е л я ц и и с изменчивостью других функций. Эти работы вызвали п о я в л е н и е ц е л о г о н а п р а в л е н и я психологиче­ ских и с с л е д о в а н и й , и з в е с т н о г о п о д н а з в а н и е м « ф а к т о р и а л ь н о г о анали­ за», р а с п о л а г а ю щ е г о т о ч н ы м и математическими методами установле­ 1 ния о б щ и х и с п е ц и а л ь н ы х факторов . Синдромный анализ с полным основанием можно считать разновидностью «факториального анализа», 1

Приемы «факториального анализа» психологических факторов в последнее вре­ мя стали использоваться Б. М. Тепловым и его сотрудниками в целях изучения приз­ наков, л е ж а щ и х в основе физиологических свойств нервных процессов (В. Д. Небылицын, 1960 и д р . ) . 5*

67

бперирующего ф а к т а м и патологии высших психических функций с той л и ш ь о с о б е н н о с т ь ю , что о н н а п р а в л е н н а и с с л е д о в а н и е с т р у к т у р ы пси­ хических процессов у одного испытуемого. Все, что м ы с к а з а л и д о сих п о р , н у ж д а е т с я в о д н о м с у щ е с т в е н н о м уточнении. «Основной фактор», л е ж а щ и й в основе р а з л и ч н ы х нарушений, не о б я з а т е л ь н о с в о д и т с я к п е р в и ч н о м у д е ф е к т у « с о б с т в е н н о й ф у н к ц и и » по­ страдавшего мозгового у ч а с т к а и не в е д е т о б я з а т е л ь н о к п о л н о м у вы­ падению этой функции. В ряде случаев н а б л ю д а е т с я не в ы п а д е н и е , а ослабление « с о б с т в е н н о й ф у н к ц и и » п о р а ж е н н о г о у ч а с т к а м о з г а , прояв­ ляющееся в частных локальных нарушениях нейродинамики данной функции. Наконец, в целом ряде случаев общей патологии мозга, этот ф а к т о р не имеет вообще топического характера; он может сводиться к х о р о ш о и з у ч е н н ы м в п а в л о в с к о й ш к о л е о б щ и м п а т о л о г и ч е с к и м изме­ н е н и я м н е й р о д и н а м и к и (см. А. Г И в а н о в - С м о л е н с к и й , 1949 и д р . ) . Во всех этих с л у ч а я х н а р у ш е н и я , к о т о р ы е п р о я в л я ю т с я в с л а б о с т и н е р в н ы х п р о ц е с с о в , их н е д о с т а т о ч н о й п о д в и ж н о с т и , в о с л а б л е н и и внут­ реннего т о р м о ж е н и я и патологически возросшем внешнем торможении р а з в о з н и к ш и х процессов, могут о д и н а к о в о в ы с т у п а т ь в р а з н ы х анали­ заторах, тем с а м ы м т е р я я свою очаговую избирательность. Н а и б о л е е существенным я в л я е т с я , о д н а к о , т о т ф а к т , что о б щ е е н а р у ш е н и е дина­ мики нервных процессов неизбежно сказывается в первую очередь на наиболее сложных по своей организации формах корковой деятель­ ности. П о э т о м у м о ж н о д у м а т ь , что в э т и х с л у ч а я х преимущественно с т р а д а е т высший уровень организации психических процессов и воз­ н и к а е т т о с н и ж е н и е ф о р м п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и , н а к о т о р о е обра­ щ а л и внимание многие видные невропатологи, начиная с Б а й а р ж е (1865) и Д ж е к с о н а (1884) и к о н ч а я Х э д о м ( 1 9 2 6 ) , О м б р е д а н о м (1951) и др. Раскрытие физиологических механизмов этого снижения уровня психофизиологических процессов будет несомненно одним из н а и б о л е е в а ж н ы х этапов развития научной неврологической мысли. Мы сформулировали общие положения, из которых будем исходить при д а л ь н е й ш е м рассмотрении конкретного м а т е р и а л а . Они к а ж у т с я нам достаточно обоснованными и оправдавшими себя в длительной практике топической диагностики л о к а л ь н ы х поражений мозга. Н а м о с т а л о с ь т о л ь к о у к а з а т ь н а е щ е о д н у г р у п п у т р е б о в а н и й , со­ б л ю д е н и е к о т о р ы х н е о б х о д и м о п р и и з у ч е н и и н а р у ш е н и й в ы с ш и х корко­ вых функций в результате очаговых поражений мозга. Они являются с к о р е е з а д а ч е й д а л ь н е й ш и х и с с л е д о в а н и й , ч е м р е з у л ь т а т о м у ж е полу­ ченного опыта. Р е ч ь идет о необходимости нейродинамической квалифи­ кации изучаемых нарушений. И з в е с т н о , что н а р у ш е н и е ф у н к ц и и , в о з н и к а ю щ е е в р е з у л ь т а т е пато­ логического изменения в состоянии определенного участка мозга (или мозгового а п п а р а т а в ц е л о м ) , часто не приводит к в ы п а д е н и ю ф у н к ц и и , а выражается либо в симптомах угнетения деятельности соответствую­ щ е г о у ч а с т к а , л и б о в с и м п т о м а х его р а з д р а ж е н и я . Э т о п а т о л о г и ч е с к о е с о с т о я н и е м о з г а ( и л и его о т д е л ь н ы х у ч а с т к о в ) , к а к м ы у к а з ы в а л и в ы ш е , п р о я в л я е т с я в з н а ч и т е л ь н ы х и з м е н е н и я х ди­ н а м и к и в ы с ш и х н е р в н ы х п р о ц е с с о в , п р и в о д я к о с л а б л е н и ю с и л ы нерв­ ных процессов, н а р у ш е н и ю н а и б о л е е с л о ж н ы х ф о р м в н у т р е н н е г о тор­ м о ж е н и я , к н е у р а в н о в е ш е н н о с т и н е р в н ы х п р о ц е с с о в , к п о в ы ш е н н о й пато­ логической инертности, к нарушению синтетических форм деятельности (нередко о б о з н а ч а е м ы х к а к «сужение объема» той или иной ф у н к ц и и ) , к о с л а б л е н и ю следовой д е я т е л ь н о с т и и т. д. Т а к а я нейродинамическая характеристика патологически измененной корковой деятельности воз68

м о ж н а л и ш ь с в в е д е н и е м с о в р е м е н н ы х м е т о д о в и з у ч е н и я в ы с ш е й нерв­ ной д е я т е л ь н о с т и , что в н а с т о я щ е е в р е м я я в л я е т с я самой актуальной задачей исследования патологии высших корковых функций. Естественно, однако, что в ы п о л н е н и е э т о й з а д а ч и т р е б у е т т р у д а целого поколения исследователей. Вот почему в этой книге, к о т о р а я в большей степени я в л я е т с я и т о г о м у ж е п р о в е д е н н ы х р а б о т , чем сооб­ щ е н и е м о т е к у щ и х и с с л е д о в а н и я х , н е й р о д и н а м и ч е с к о е и з у ч е н и е патоло­ гических и з м е н е н и й корковых процессов, в о з н и к а ю щ и х при л о к а л ь н ы х поражениях мозга, о т р а ж е н о еще недостаточно и формулируется к а к задача дальнейшей работы.

Часть НАРУШЕНИЕ

ВЫСШИХ

ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ

II КОРКОВЫХ

ФУНКЦИЙ

ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА

1. НЕКОТОРЫЕ ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЫСШИХ КОРКОВЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА

а ) О б основных ф о р м а х нарушения высших корковых функций при локальных п о р а ж е н и я х м о з г а Классическая неврология разделяла синдромы нарушения высших корковых функций при л о к а л ь н ы х поражениях мозга на три основные г р у п п ы , о п и с ы в а я к а к с а м о с т о я т е л ь н ы е я в л е н и я агнозии, апраксии и афазии. К ним п р и с о е д и н я л и с ь и б о л е е ч а с т н ы е р а с с т р о й с т в а , выступа­ ю щ и е в ф о р м е а л е к с и и , а г р а ф и и , а к а л ь к у л и и , а м у з и и и т. д. Выделение основных синдромов агнозии, апраксии и а ф а з и и имеет свои к л и н и ч е с к и е о с н о в а н и я . Действительно, при исследовании нарушений высших корковых функций при очаговых п о р а ж е н и я х м о з г а ч а с т о н а п е р в ы й п л а н высту­ пают либо познавательные, либо двигательные, либо речевые расстрой­ ства. О д н а к о в н а с т о я щ е е в р е м я подобный подход к патологии в ы с ш и х корковых функций при л о к а л ь н ы х поражениях мозга встречает как ф а к т и ч е с к и е , т а к и т е о р е т и ч е с к и е в о з р а ж е н и я . В ы д е л е н и е с и н д р о м о в аг­ нозии, а п р а к с и и и а ф а з и и как четко очерченных самостоятельных с и м п т о м о к о м п л е к с о в и с х о д и л о из м ы с л и о т о м , что э т и с т р а д а н и я про­ текают обособленно как от нарушений более элементарных функций, т а к и д р у г от д р у г а . Классики неврологии, противопоставляя нарушения высших и более э л е м е н т а р н ы х ф у н к ц и й , о п р е д е л я л и а г н о з и ю к а к т а к о е н а р у ш е н и е вос­ приятия, которое протекает на фоне с о х р а н н ы х о щ у щ е н и й , а а п р а к с и ю — как расстройство действия, в о з н и к а ю щ е е при сохранности э л е м е н т а р н ы х двигательных функций. В учении об а ф а з и и к а к «речевой асимболии», с ф о р м у л и р о в а н н о м е щ е Ф и н к е л ь б у р г о м (1870) и К у с с м а у л е м ( 1 8 8 5 ) , это противопоставление о т н о с и л о с ь и к речи, с т р а д а н и я к о т о р о й рас­ сматривались как независимые от более элементарных дефектов. В к о н е ч н о м и т о г е а г н о з и я , а п р а к с и я и а ф а з и я п о н и м а л и с ь к а к рас­ стройства высшей «символической» деятельности, резко обособленные от более элементарного типа страданий. Вместе с этим в классическом подходе к агнозиям, а п р а к с и я м и а ф а з и я м часто в ы с т у п а л а и д р у г а я тенденция — п р е д с т а в л я т ь их к а к страдания, независимые друг от друга. Это п о л о ж е н и е имело свои теоретические о с н о в а н и я в психологии т о г о в р е м е н и , с ч и т а в ш е й с л о ж н ы е д в и г а т е л ь н ы е , п о з н а в а т е л ь н ы е и рече­ вые процессы высшими «символическими» функциями, отличными от сензомоторного уровня деятельности. 70

Однако со временем стали накапливаться факты, противоречившие подобным представлениям. П о я в и л и с ь к л и н и ч е с к и е у к а з а н и я н а то, что в о с н о в е а г н о з и й могут лежать более элементарные сензорные, а в основе апраксий — более элементарные двигательные дефекты. Как показали наблюдения, даже п р и речевых расстройствах могут н а б л ю д а т ь с я с у щ е с т в е н н ы е наруше­ ния с е н з о р н ы х и д в и г а т е л ь н ы х к о м п о н е н т о в , у ч а с т в у ю щ и х в ф о р м и р о ­ в а н и и речевой деятельности. За последнее время эта тенденция сгладить разрыв между относительно элементарными и сложными нарушениями и подойти к физиологическому анализу механизмов, л е ж а щ и х в основе •сложных « с и м в о л и ч е с к и х » р а с с т р о й с т в , в ы я в и л а с ь о с о б е н н о о т ч е т л и в о . В р я д е и с с л е д о в а н и й ( Б а й , 1950, 1957; Д е н н и - Б р а у н , 1951, 1958; З а н г Б И Л Л и его с о т р у д н и к и , 1951 и д р . ; Т е й б е р , 1955, 1959, 1960 и д р . ; Ажур и а г е р р а и Э к а э н , 1960 и д р . ) б ы л и д а н ы у б е д и т е л ь н ы е м а т е р и а л ы , по­ казывающие, насколько серьезными могут б ы т ь и з м е н е н и я в относи­ тельно элементарных с е н з о р н ы х и д в и г а т е л ь н ы х п р о ц е с с а х п р и агно­ стических, апраксических и афазических расстройствах. О д н о в р е м е н н о в к л и н и к е в с е б о л ь ш е н а к а п л и в а л и с ь ф а к т ы , проти­ в о р е ч а щ и е п р е д с т а в л е н и ю о б а г н о з и я х , а п р а к с и я х и а ф а з и я х к а к само­ стоятельных, изолированных друг от друга нарушениях. Н а б л ю д е н и я п о к а з ы в а л и , что х о р о ш о и з в е с т н ы е в к л и н и к е наруше­ н и я зрительной ориентации в пространстве (так н а з ы в а е м а я «простран­ ственная агнозия»), как правило, сопровождаются отчетливыми н а р у ш е н и я м и д в и ж е н и й , которые, будучи л и ш е н ы н у ж н ы х пространст­ венных афферентаций, приобретают апрактический характер. Была установлена тесная связь явлений астереогноза с нарушением тонких v. четко о р г а н и з о в а н н ы х о щ у п ы в а ю щ и х д в и ж е н и й . Н а к о н е ц , п о я в и л и с ь у к а з а н и я н а то, что о п т и к о - г н о с т и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а ч а с т о с о п р о в о ж ­ д а ю т с я выраженными нарушениями движений глаз, которые нередко с к а з ы в а ю т с я столь з н а ч и т е л ь н ы м и , что б ы в а е т трудно с к а з а т ь , л е ж и т л и в основе данного нарушения «гностический» или «праксический» дефект. В с е эти ф а к т ы п р и в е л и м н о г и х и с с л е д о в а т е л е й к о т к а з у о т ч е т к о г о раз­ г р а н и ч е н и я а г н о з и й и а п р а к с и й . Н е в р о л о г и я н а ч а л а п о л ь з о в а т ь с я тер­ мином «апрактагнозия», о т р а ж а ю щ и м единство между сензорными и моторными д е ф е к т а м и , к о т о р о е с в о з р а с т а ю щ и м б о г а т с т в о м клиниче­ ского опыта стало приниматься скорее как правило, ч е м к а к исклю­ ч е н и е . Р а с с м о т р е н и е а г н о з и й , а п р а к с и й и а ф а з и й в их р е з к о м обособ­ лении к а к от более элементарных расстройств, т а к и друг от друга встречает т а к ж е и серьезные теоретические возражения. К а к мы у ж е г о в о р и л и в ы ш е ( с м . I, 1, б и в ) , с о в р е м е н н а я физио­ л о г и ч е с к а я и п с и х о л о г и ч е с к а я т е о р и я , о с н о в о п о л о ж н и к а м и к о т о р о й яв­ л я ю т с я И. М. Сеченов, И. П. П а в л о в , представляет сензорные процессы как результат работы а н а л и з а т о р о в и отрицает отрыв высших познава­ т е л ь н ы х п р о ц е с с о в от их э л е м е н т а р н ы х к о м п о н е н т о в . С п о з и ц и й павлов­ ского рефлекторного а н а л и з а очевидна вся непродуктивность описания нарушения высших корковых функций в таких субъективных понятиях, к а к , например, «нарушение у з н а в а н и я при сохранности зрения», которые могли быть хорошими описательными терминами во времена Мунка, но которые фактически з а к р ы в а ю т пути д л я их д а л ь н е й ш е г о физиологиче­ ского изучения. Поэтому передовая исследовательская м ы с л ь в на­ стоящее время выдвигает как первоочередную задачу нейрофизиологии изучение э л е м е н т а р н ы х компонентов, входящих в состав более сложных <|)орм а н а л и т й к о - с и н т е т и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и с о д н о в р е м е н н ы м призна­ нием всей качественной специфики последних. С другой стороны, современная психология решительно отказа71

л а с ь от господствовавшего в свое время резкого обособления сензорных процессов от д в и г а т е л ь н ы х и р а с с м о т р е н и я их к а к и з о л и р о в а н н ы х функций. Как мы уже указывали выше, согласно рефлекторной концепции ощущения и восприятия трактуются как избирательное систематизи­ рованное отражение д е й с т в и т е л ь н о с т и , в с о с т а в е к о т о р о г о м о ж н о вы­ делить собственно чувствительные (афферентные) и двигательные (эф­ ф е р е н т н ы е ) к о м п о н е н т ы . Е щ е И . М . С е ч е н о в , в к л ю ч а я в п р о ц е с с ы зри­ т е л ь н о г о в о с п р и я т и я а к т и в н ы е « о щ у п ы в а ю щ и е » д в и ж е н и я г л а з , подчер­ кивал тем с а м ы м рефлекторный, афферентно-эфферентный характер* этого акта. Д а л ь н е й ш и е исследования распространили этот принцип и н а к о ж н о - к и н е с т е т и ч е с к о е и д а ж е н а с л у х о в о е в о с п р и я т и е , п о к а з а в , чтов к а ж д о м из этих «сензорных» процессов участвуют свои двигательныекомпоненты. Открытия нейроанатомов последних десятилетий, опи­ савших собственные моторные аппараты рецепторов и эфферентные волокна, входящие в состав нервного аппарата каждого анализатора (см. Г, 2, г ) , д а л и с о в р е м е н н ы м п р е д с т а в л е н и я м о с т р о е н и и с е н з о р н ы х процессов прочную морфологическую основу. П о э т о м у второй важней­ ш е й з а д а ч е й с о в р е м е н н о й н е й р о ф и з и о л о г и и я в л я е т с я и з у ч е н и е с в я з и ме­ ж д у с л о ж н ы м и ч у в с т в и т е л ь н ы м и и д в и г а т е л ь н ы м и р а с с т р о й с т в а м и , с од­ ной с т о р о н ы , и а п р а к с и я м и и « г н о с т и ч е с к и м и » а ф ф е р е н т н ы м и наруше­ ниями, с другой. Столь же серьезные основания з а с т а в л я ю т с у щ е с т в е н н о пересмот­ р е т ь и к л а с с и ч е с к и е п р е д с т а в л е н и я об апраксиях и н а п р а в и т ь о с н о в н о е внимание на изучение афферентных основ н а р у ш е н и я с л о ж н ы х произ­ вольных движений. Психологическая н а у к а д а в н о о т б р о с и л а п о л о ж е н и е , с о г л а с н о ко­ т о р о м у п р о и з в о л ь н ы е д в и ж е н и я я в л я ю т с я н е д е т е р м и н и р о в а н н ы м и воле­ в ы м и а к т а м и , н е и м е ю щ и м и а ф ф е р е н т н о й о с н о в ы . С у щ е с т в е н н у ю роль, в э т о м с ы г р а л о в л и я н и е м а т е р и а л и с т и ч е с к о й ф и л о с о ф и и и те к о н к р е т ­ ные данные, которые были получены физиологическими и с с л е д о в а н и я м и . И . П . П а в л о в , о п и р а я с ь н а д а н н ы е Н . И . К р а с н о г о р с к о г о (1911),. Ю. М. К о н о р с к о г о и С. М. М и л л е р а ( 1 9 3 6 ) , в п е р в ы е в к л ю ч и л в физио­ логические основы произвольного движения процессы а н а л и з а и синтеза кинестетических сигналов и выдвинул п о н я т и е « д в и г а т е л ь н о г о анали­ затора». Тем с а м ы м он распространил те принципы, в свете которых р а с с м а т р и в а л и с ь все а ф ф е р е н т н ы е з о н ы к о р ы г о л о в н о г о м о з г а ( к о ж н о к и н е с т е т и ч е с к а я , з р и т е л ь н а я , с л у х о в а я ) , н а д в и г а т е л ь н у ю к о р у и сде­ лал произвольные движения доступными д л я объективного физиологи­ ческого изучения. Р а б о т ы Н . А . Б е р н ш т е й н а (1926, 1935, 1947 и д р . ) , посвященные исследованию двигательных актов, уточнили их афферент­ н у ю о с н о в у и у с т а н о в и л и р о л ь о б р а т н о й а ф ф е р е н т а ц и и в их у п р а в л е н и и . . Однако до настоящего времени остается а к т у а л ь н ы м изучение аффе­ рентной основы нарушения высших форм д в и ж е н и я и действия. Таким образом, современные научные представления о рефлектор­ ном с т р о е н и и с е н з о р н ы х и д в и г а т е л ь н ы х п р о ц е с с о в п о д ч е р к и в а ю т их вза­ и м о з а в и с и м о с т ь и д а ю т в с е о с н о в а н и я д л я того, ч т о б ы р а с с м а т р и в а т ь аг­ ностические и апраксические расстройства в теснейшей связи друг с другом. А н а л о г и ч н ы е и з м е н е н и я д о л ж н ы б ы т ь в н е с е н ы и в а н а л и з речевых процессов и их н а р у ш е н и й , в о з н и к а ю щ и х п р и о ч а г о в ы х п о р а ж е н и я х моз­ га. В последнее время в литературе делались попытки рассматривать сензорную афазию как нарушение акустического гнозиса ( с б л и ж а я ее с картинами «акустических а г н о з и й » ) , а м о т о р н у ю а ф а з и ю к а к специ­ альную форму апраксических расстройств. За последнее время эти 72

тенденции искать более элементарные д в и г а т е л ь н ы е р а с с т р о й с т в а при моторно-речевых дефектах были углублены работами Б а я (1950, 1957), предпринявшего попытки выделить в моторно-афазических нарушениях паретические, дистонические и диспраксические компоненты. О д н а к о н е с м о т р я н а т о что в д а н н о м р а з д е л е н е в р о л о г и и с д е л а н ы существенные шаги в направлении исследования сензорных и моторных компонентов речи, с л о ж н ы е р а с с т р о й с т в а р е ч и д о сих п о р ч а с т о трак­ туются как совершенно самостоятельная сфера нарушений некой «символической» деятельности и л и ж е н а р у ш е н и е с п е ц и ф и ч е с к и х «ре­ ч е в ы х о б р а з о в » и и х п е р е д а ч и . К л и н и ч е с к и е о п и с а н и я а ф а з и ч е с к и х симп­ томов выступают у многих авторов без д о л ж н о г о а н а л и з а , и классифи­ кации этих нарушений либо исходят из гипотетических схем, д а в ш и х основания для выделения картин «проводниковой» или «транскорти­ кальной» а ф а з и и ( ч а щ е всего не п о д т в е р ж д а в ш и х с я клинико-психологическим и с с л е д о в а н и е м ) , л и б о же о п и р а ю т с я на чисто лингвистические описания «номинативной», «синтаксической», «семантической» афазий, которые не отражают подлинного богатства клинических синдромов и о т о р в а н ы от и с с л е д о в а н и я л е ж а щ и х в их о с н о в е ф и з и о л о г и ч е с к и х ме­ ханизмов. Такое рассмотрение патологии р е ч е в ы х п р о ц е с с о в о к а з а л о с ь мало­ продуктивным и привело у ч е н и е об а ф а з и я х к с у щ е с т в е н н ы м трудно­ стям, преодолеть к о т о р ы е о н о о к а з а л о с ь н е в с о с т о я н и и . П о э т о м у соз­ дается острая необходимость иного подхода к а ф а з и я м , н а п р а в л е н н о г о на с б л и ж е н и е их и з у ч е н и я с а н а л и з о м агностических и апраксических р а с с т р о й с т в , с о д н о й с т о р о н ы , и в ы д е л е н и е м б о л е е э л е м е н т а р н ы х изме­ нений м о з г о в о й д е я т е л ь н о с т и , п р и в о д я щ и х к э т и м с л о ж н ы м н а р у ш е н и ­ ям, с другой. Р е ч ь представляет собой с л о ж н е й ш у ю с о в о к у п н о с т ь н е р в н ы х про­ цессов, о с у щ е с т в л я е м ы х п р и с о в м е с т н о й д е я т е л ь н о с т и р а з л и ч н ы х уча­ стков головного мозга. С а м и по себе речевые процессы, понимаемые в узком смысле этого слова, являются сложнейшей системой сензомот о р н ы х к о о р д и н а ц и и , и м е ю щ и х с в о ю , с п е ц и ф и ч е с к у ю о р г а н и з а ц и ю . Вос­ приятие речи основывается на а н а л и з е и синтезе элементов звукового потока, который осуществляется с о в м е с т н о й р а б о т о й с л у х о в о г о и кине­ стетического а н а л и з а т о р а . П р о ц е с с п р о и з н о ш е н и я с л о в я в л я е т с я слож­ нейшей системой к о о р д и н и р о в а н н ы х а р т и к у л я т о р н ы х д в и ж е н и й , сфор­ мированных в прежнем опыте и имеющих в качестве своей афферент­ ной о с н о в ы р а б о т у т о г о ж е к и н е с т е т и ч е с к о г о и с л у х о в о г о а н а л и з а т о р о в . Н е м е н е е с л о ж н ы й х а р а к т е р и м е ю т и п р о ц е с с ы п и с ь м а , опираю­ щиеся, к а к мы у ж е видели, на совместную работу слухового, зрительного и двигательного анализаторов. Е с т е с т в е н н о п о э т о м у , что п о л н о ц е н н ы й а н а л и з э т и х н а р у ш е н и й мо­ жет быть обеспечен только, если при изучении патологии речевого акта будут у ч т е н ы и эти частные виды сензорных и д в и г а т е л ь н ы х рас­ стройств. В с е , что м ы сказали выше, з а с т а в л я е т н а с о т к а з а т ь с я о т изоли­ рованного рассмотрения а г н о з и й , а п р а к с и й и а ф а з и й и от господство­ вавшего в течение долгого периода положения, что э т и м и ф о р м а м и исчерпывается вся патология высших корковых функций при локальных поражениях головного мозга. К этому кроме у ж е приведенных выше а р г у м е н т о в н а с т о л к а е т и т о т ф а к т , что ф о р м ы н а р у ш е н и я в ы с ш и х кор­ ковых п р о ц е с с о в п р и о ч а г о в ы х п о р а ж е н и я х оказываются несравненно б о г а ч е и что у к л а д ы в а т ь в с е м н о г о о б р а з и е н а б л ю д а е м ы х ф а к т о в в эти о с н о в н ы е (и ч а с т о н е д о с т а т о ч н о ч е т к и е ) п о н я т и я — з н а ч и л о бы обед­ нять все м н о г о о б р а з и е и з у ч а е м ы х я в л е н и й . Н а п о с л е д у ю щ и х с т р а н и ц а х 73

этой книги мы еще неоднократно б у д е м в о з в р а щ а т ь с я к э т о м у поло­ жению. Мы посвятили эту книгу н а р у ш е н и ю в ы с ш и х корковых функций при л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и я х мозга и а н а л и з у тех механизмов, которые л е ж а т в их о с н о в е . Э т о о з н а ч а е т , что о с н о в н а я з а д а ч а , в о з н и к а ю щ а я п е р е д н а м и , со­ с т о и т п р е ж д е в с е г о в а н а л и з е т о г о , что именно вносит в построение каж­ дой функциональной системы тот или иной анализатор и какие именно нарушения высших корковых функций возникают при поражении его корковых отделов. Исходя из этой задачи, мы и будем строить д а л ь н е й ш е е и з л о ж е н и е . М ы б у д е м в ы д е л я т ь в к а ч е с т в е и с х о д н о г о о б ъ е к т а о т н о с и т е л ь н о ограни­ ченные п о р а ж е н и я тех или иных зон к о р ы головного мозга, я в л я ю щ и е с я корковыми о т д е л а м и того или иного а н а л и з а т о р а . Мы будем прослежи­ вать, какие изменения в относительно элементарных ф о р м а х аналитикосинтетической деятельности я в л я ю т с я непосредственными результатами э т и х п о р а ж е н и й и к а к и е н а р у ш е н и я в ы с ш и х к о р к о в ы х ф у н к ц и й возни­ кают на их основе. З а т е м мы будем переходить к описанию тех с л о ж н ы х речевых расстройств, которые в о з н и к а ю т при этих очаговых п о р а ж е н и я х мозга и я в л я ю т с я их вторичным (системным) результатом. В м е с т е с т е м н а ш а н а л и з б у д е т н а п р а в л е н н а в ы д е л е н и е т е х фак­ торов, которые л е ж а т в основе всего комплекса нарушений, возникаю­ щих при л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и я х головного мозга. Это о з н а ч а е т , что, д е л а я исходным д л я нашего изучения принцип а н а л и з а топически-огра­ ниченных п о р а ж е н и й мозга, мы будем стараться, где это возможно, искать психофизиологические механизмы нарушений высших корковых функций.

*

*

*

А н а л и з н а р у ш е н и я в ы с ш и х к о р к о в ы х ф у н к ц и й с в ы д е л е н и е м и х эле­ ментарных компонентов и рассмотрение связи а ф ф е р е н т н ы х и эффе­ р е н т н ы х с т о р о н к о р к о в о й д е я т е л ь н о с т и е щ е н е и с ч е р п ы в а ю т т е х принци­ пов, к о т о р ы е д о л ж н ы быть п о л о ж е н ы в основу и с с л е д о в а н и я и з б р а н н о й нами проблемы. Изучая психофизиологическую основу описываемых н а р у ш е н и й , мы считаем н е о б х о д и м ы м постоянно у ч и т ы в а т ь специфиче­ ски человеческие формы организации высших корковых процессов, в формировании и нарушении которых в а ж н е й ш у ю роль играет речевой фактор. В ы ш е ( с м . I, 1, в) мы у ж е г о в о р и л и о т о м , что в ы с ш и е п с и х и ч е с к и е ф у н к ц и и ч е л о в е к а п р е д с т а в л я ю т с о б о й ф у н к ц и о н а л ь н ы е с и с т е м ы , соци­ а л ь н ы е по с в о е м у п р о и с х о ж д е н и ю и о п о с р е д с т в о в а н н ы е по с в о е й струк­ туре. Это п р е ж д е всего о з н а ч а е т , что н и о д н а с л о ж н а я ф о р м а психиче­ ской деятельности человека не протекает без прямого или косвенного у ч а с т и я речи и что с в я з и в т о р о й с и г н а л ь н о й с и с т е м ы и г р а ю т р е ш а ю щ у ю р о л ь в их п о с т р о е н и и . Э т о п о л о ж е н и е з а с т а в л я е т н а с н е с к о л ь к о и з м е н и т ь о б ы ч н ы е пред­ с т а в л е н и я о речи к а к о д н о й и з ч а с т н ы х ф о р м п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и и наряду с речевыми процессами в узком смысле этого слова р а з л и ч а т ь и общую речевую организацию психических процессов. Р е ч е в а я о р г а н и з а ц и я п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в п р о я в л я е т с я в слож­ нейшем к о м п л е к с е их ф у н к ц и о н а л ь н ы х особенностей и о п и р а е т с я на тот н о в ы й п р и н ц и п н е р в н о й д е я т е л ь н о с т и , к о т о р ы й в н о с и т с я в н е р в н у ю дея­ тельность с появлением второй сигнальной системы. Б л а г о д а р я речи осуществляется функция отвлечения и обобщения непосредственных 74

сигналов действительности и возникает в о з м о ж н о с т ь о т р а ж е н и я тех связей и отношений предметов и явлений, к о т о р ы е в ы х о д я т д а л е к о за п р е д е л ы н е п о с р е д с т в е н н о г о ч у в с т в е н н о г о в о с п р и я т и я . Б л а г о д а р я речи fianie в о с п р и я т и е п р и о б р е т а е т и з б и р а т е л ь н ы й , с и с т е м н ы й х а р а к т е р . На­ к о н е ц , б л а г о д а р я р е ч и о б е с п е ч и в а е т с я т о с в о й с т в о в ы с ш е й н е р в н о й дея­ тельности человека, которое позволило И. П. П а в л о в у о х а р а к т е р и з о в а т ь в т о р у ю с и г н а л ь н у ю с и с т е м у к а к « в ы с ш и й р е г у л я т о р ч е л о в е ч е с к о г о по­ в е д е н и я » (Пол'.н. с о б р . т р . , т . I I I , 5 7 7 ) . Р е ч е в а я д е я т е л ь н о с т ь , п о н я т а я з этом ш и р о к о м с м ы с л е слова, д а л е к о выходит за п р е д е л ы тех процессов, которые можно наблюдать, изучая речевое общение людей друг с другом. Е с т е с т в е н н о п о э т о м у , что р е ч е в а я о р г а н и з а ц и я п с и х и ч е с к и х процес­ с о в д о д ж н а р а с ц е н и в а т ь с я к а к д е я т е л ь н о с т ь в с е г о м о з г а в ц е л о м , опи­ р а ю щ а я с я на совместную работу целого комплекса анализаторов. Мы находимся еще в самом начале исследований, посвященных раскрытию мозговых механизмов, л е ж а щ и х в основе э т о й с п е ц и ф и ч е с к и человече­ ской формы организации корковых процессов. В настоящее время мы м о ж е м т о л ь к о п р е д п о л а г а т ь , что т о ч р е з в ы ч а й н о е у с л о ж н е н и е в строе­ н и и к о р ы г о л о в н о г о м о з г а ч е л о в е к а с р а з в и т и е м « з о н п е р е к р ы т и я » кор­ к о в ы х к о н ц о в о т д е л ь н ы х а н а л и з а т о р о в и и н т е н с и в н ы м р а з в и т и е м верх­ них с л о е в к о р ы , о к о т о р о м мы г о в о р и л и в ы ш е , г е н е т и ч е с к и с в я з а н о с вне­ сением этого «нового принципа нервной деятельности». Речевая организация высших корковых функций, исключительная п о с в о е й с л о ж н о с т и , ч р е з в ы ч а й н о л е г к о н а р у ш а е т с я п р и л ю б ы х к а к оча­ говых, т а к и общих п о р а ж е н и я х мозга. П р о я в л е н и я э т и х н а р у ш е н и й не­ и з б е ж н о будут встречаться нам при исследовании явлений, выходящих далеко за пределы афазий. П о э т о м у , и з у ч а я с и м п т о м ы н а р у ш е н и я сен­ зорных или двигательных, гностических или праксических процессов при очаговых поражениях мозга, мы должны внимательно анализировать, к а к в э т и х с л у ч а я х м е н я е т с я с о о т н о ш е н и е д в у х с и г н а л ь н ы х с и с т е м и ка­ кие стороны речевой организации психических процессов при этом страдают. Т а к и м образом, с одной стороны, мы считаем необходимым изучать нарушения высших корковых функций в теснейшей связи с нарушениями более элементарных сензомоторных дефектов, с другой стороны, нам представляется не менее в а ж н ы м исследовать те изменения, которые, в о з н и к а ю т п р и э т о м в и х р е ч е в о й о р г а н и з а ц и и . Л и ш ь у ч е т о б о и х требо­ ваний может обеспечить достаточно полноценный анализ нарушений высших корковых функций при очаговых п о р а ж е н и я х мозга. Изучение нарушения речевой организации психических процессов при о ч а г о в ы х п о р а ж е н и я х м о з г а т о л ь к о н а ч и н а е т с я , и е с л и п а т о ф и з и о ­ логическое и с с л е д о в а н и е о б щ и х о р г а н и ч е с к и х и л и ф у н к ц и о н а л ь н ы х на­ рушений мозговой деятельности обладает уже значительным опытом и о п и р а е т с я н а б о л ь ш о е ч и с л о и с с л е д о в а н и й , т о з н а ч и т е л ь н о м е н ь ш е е чи­ сло работ непосредственно п о с в я щ е н о интересующей нас проблеме. И с с л е д о в а н и е того, к а к н а р у ш а е т с я р е ч е в а я о р г а н и з а ц и я психиче­ ских п р о ц е с с о в п р и о ч а г о в ы х п о р а ж е н и я х м о з г а , к а к н е о д и н а к о в о стра­ д а ю т р а з н ы е е е с т о р о н ы п р и р а з л и ч н о й л о к а л и з а ц и и п о р а ж е н и я , нахо­ дится л и ш ь на с а м ы х н а ч а л ь н ы х э т а п а х ; поэтому тот а н а л и з , который читатель встретит в последующих главах, д о л ж е н быть расценен лишь к а к п е р в ы е ш а г и в э т о й новой и е щ е н е д о с т а т о ч н о и з в е д а н н о й о б л а с т и . б) О п р о б л е м е д о м и н а н т н о г о полушария Е щ е с о в р е м е н и к л а с с и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й Б р о к а (1861) и В е р н и к е (1874) у с т а н о в л е н о , что о б а п о л у ш а р и я г о л о в н о г о м о з г а п р и всей и х морфологической симметричности не являются функционально равно75

ц е н н ы м и , что л е в о е п о л у ш а р и е у п р а в ш е й преимущественно связано с р е ч е в ы м и ф у н к ц и я м и и я в л я е т с я в э т о м о т н о ш е н и и д о м и н а н т н ы м , в то вромя как правое п о л у ш а р и е н е н е с е т с т о л ь в а ж н ы х ( в п е р в у ю оче­ редь речевых) функций и может быть обозначено как субдоминантное. В о т п о ч е м у п о д а в л я ю щ е е б о л ь ш и н с т в о р а б о т б ы л о п о с в я щ е н о изу­ чению тех н а р у ш е н и й высших к о р к о в ы х ф у н к ц и й , которые возникали при поражении левого (доминантного) п о л у ш а р и я , в то время к а к симп-

Л—зона

Рис. 23. Речевые зоны коры (по Д е ж е р и н у ) : Верш-гке; В — зона- Б>роюа; Рс — зона' зрительных разов слова

об­

томатика поражений правого (субдоминантного) полушария остава­ л а с ь недостаточно изученной и становится предметом исследования л и ш ь в самое последнее время. Р я д о м р а б о т п о к а з а н о , что п о р а ж е н и е о п р е д е л е н н ы х у ч а с т к о в л о б н о - в и с о ч н о - т е м е н н ы х о т д е л о в л е в о г о п о л у ш а р и я в ы з ы в а е т у п р а в ш е й на­ р у ш е н и я речи, в т о в р е м я к а к п о р а ж е н и я а н а л о г и ч н ы х у ч а с т к о в право­ го п о л у ш а р и я не п р и в о д я т к п о д о б н ы м с и м п т о м а м . Этот ф а к т привел р я д авторов к в ы д е л е н и ю «речевых зон» мозговой к о р ы ( р и с . 2 3 ) . В д а л ь н е й ш е м н а о с н о в а н и и д и н а м и ч е с к о г о исследова­ н и я з н а ч и т е л ь н о г о ч и с л а б о л ь н ы х с р а н е н и я м и р а з л и ч н ы х о т д е л о в моз­ г а б ы л о п о к а з а н о , что е с л и в и н и ц и а л ь н о м периоде ранения речевые расстройства наблюдаются при поражении широких областей левого п о л у ш а р и я , то стойкие р е ч е в ы е д е ф е к т ы о с т а ю т с я л и ш ь в с л у ч а я х по­ р а ж е н и я з н а ч и т е л ь н о б о л е е о г р а н и ч е н н ы х у ч а с т к о в м о з г а , к о т о р ы е в це­ лом совпадают с указанной в ы ш е « р е ч е в о й з о н о й » (А. Р . Л у р и я , 1947 и др.) (рис. 2 4 ) . О д н а к о доминантность одного из полушарий в отношении речевых функций о к а з а л а с ь вовсе не столь абсолютной, к а к это м о ж н о было предполагать, и с т е п е н ь э т о й д о м и н а н т н о с т и , к а к п о к а з а л и исследова­ ния, значительно варьирует от с у б ъ е к т а к с у б ъ е к т у и от ф у н к ц и и к функции. Еще Джексон (1869) в ы с к а з ы в а л п р е д п о л о ж е н и е , что р е ч ь осу­ ществляется совместной работой обоих полушарий, причем л е в о е , до­ минантное, полушарие связано с наиболее сложно построенными форма76

м и п р о и з в о л ь н о й речи, в т о в р е м я к а к правое полушарие осуществляет б о л е е э л е м е н т а р н ы е ф у н к ц и и а в т о м а т и з и р о в а н н о й р е ч и . К м ы с л и о сов­ местном участии обоих п о л у ш а р и й в осуществлении с л о ж н ы х ( в том числе и речевых) психических функций в о з в р а щ а л и с ь многие авторы; в последнее время в советской психологии это положение было разрабо­ тано Б. Г Ананьевым (1960). Мы т а к ж е п о л а г а е м , что м о з г о в ы м суб-

Рис. 24. Распределение речевых нарушений при различной локализации ра­ нений мозга в начальных и резидуальных периодах травматической болезни (по А. Р. Л у р и я ) . Рисунок показывает процент случаев, в которых огнестрельное ранение со­ ответствующей зоны левого полушария сопровождается речевыми расстрой­ ствами разной тяжести (таблица дана на основании исследования около 800 случаев огнестрельных ранений черепа)

с т р а т о м в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й , в т о м ч и с л е и речи, я в л я е т с я сов­ местная деятельность обоих полушарий, неравноценных, однако, по с в о е м у з н а ч е н и ю . Б е з у с л о в н о , х а р а к т е р у ч а с т и я о б о и х п о л у ш а р и й в ор­ ганизациях высших п с и х и ч е с к и х , в т о м ч и с л е и р е ч е в ы х ф у н к ц и й , дол­ жен стать предметом дальнейших исследований. Е с л и т о ч н о е о п р е д е л е н и е т о й р о л и , к о т о р у ю и г р а е т п р а в о е субдоми­ нантное полушарие в осуществлении в ы с ш и х к о р к о в ы х ф у н к ц и й , ос­ тается неясным, то клинические наблюдения значительного числа авторов ( Ч е с т е р , 1936; А . Р . Л у р и я , 1947; Г у д г л а с с и К в а д ф а з е л ь , 1947; Х э м ф р и и З а н г в и л л , 1952; Э т т л и н г е р , Д ж е к с о н и З а н г в и л л , 1955; С у б и р а к о , 1958; А ж у р и а г е р р а и Э к а э н , 1960; З а н г в и л л , 1960 и д р . ) у б е д и т е л ь н о показы­ в а ю т , что у л е в ш е й п о р а ж е н и я с у б д о м и н а н т н о г о у них л е в о г о полуша­ рия т а к ж е приводят к определенным нарушениям речи и с в я з а н н ы х с ней п о з н а в а т е л ь н ы х п р о ц е с с о в . С о о т в е т с т в е н н о п р и п о р а ж е н и и доми­ н а н т н о г о п о л у ш а р и я р е ч ь (и с в я з а н н ы е с ней ф у н к ц и и ) у различных субъектов нарушается неодинаково и может претерпевать обратное развитие с различной легкостью, сравнительно хорошо восстанавливаясь у одних и о к а з ы в а я с ь почти н е о б р а т и м о й у других. Эти ф а к т ы н е л ь з я *77

о б ъ я с н и т ь т о л ь к о с т е п е н ь ю п о р а ж е н и я ( в е л и ч и н о й о ч а г а , н а л и ч и е м ос­ л о ж н я ю щ и х ф а к т о р о в и т. д . ) . По-видимому, степень доминантности о д н о г о и з п о л у ш а р и й д а ж е в о т н о ш е н и и т а к и х « л а т е р а л и з о в а н н ы х » про­ ц е с с о в , к а к речь, о ч е н ь в а р ь и р у е т от с л у ч а я к с л у ч а ю , и и м е н н о э т о об­ стоятельство вносит значительное разнообразие в очаговую патологию высших корковых функций. Вероятно, именно этим обстоятельством м о ж н о о б ъ я с н и т ь т о т ф а к т , что о д и н а к о в ы е п о р а с п о л о ж е н и ю о ч а г и в р а з н ы х случаях могут д а в а т ь н е о д и н а к о в о в ы р а ж е н н у ю с и м п т о м а т и к у . Б о л ь ш о е значение имеют и те наблюдения, которые показывают, что очаг, р а з р у ш а ю щ и й т а к н а з ы в а е м ы е «речевые зоны» левого п о л у ш а р и я , может we приводить к сколько-нибудь в ы р а ж е н н ы м симптомам (как э т о н а б л ю д а е т с я , н а п р и м е р , е с л и о н в о з н и к в р а н н е м д е т с т в е и л и е с л и пато­ логическое состояние этих областей коры м о з г а н а р а с т а л о о ч е н ь мед­ л е н н о ) . К этому следует прибавить и тот ф а к т , что а б с о л ю т н а я доми­ нантность одного п о л у ш а р и я в отношений всех психических ф у н к ц и й , по-видимому, существует гораздо р е ж е , чем это п р е д п о л а г а ю т , и что многие люди проявляют лишь частичную и неодинаковую доминант­ ность п о л у ш а р и я в отношении р а з н ы х функций, б л а г о д а р я чему ч е л о в е к может быть, например, «правшой» в отношении руки, но с в е д у щ е й ф у н к ц и е й л е в о г о г л а з а и т. п. \ Р а з л и ч н а я степень доминантности полушарий варьирует, однако, к а к б ы л о у ж е с к а з а н о , не т о л ь к о от с у б ъ е к т а к с у б ъ е к т у , но и от функ­ ции к функции. Если речевые процессы, к а к правило, о б н а р у ж и в а ю т значительную степень л а т е р а л и з а ц и и и у б о л ь ш и н с т в а людей з а в и с я т от в е д у щ е г о ( д о м и н а н т н о г о ) п о л у ш а р и я , т о с у щ е с т в у е т р я д ф у н к ц и й , в ко­ т о р ы х э т а степень л а т е р а л и з а ц и и в ы р а ж е н а з н а ч и т е л ь н о м е н ь ш е . Н и ж е м ы е щ е б у д е м и м е т ь с л у ч а и п о к а з а т ь , что п р о ц е с с ы зритель­ ного в о с п р и я т и я , п о - в и д и м о м у , в з н а ч и т е л ь н о меньшей степени связаны с одним ведущим полушарием и что н а и б о л е е в ы р а ж е н н ы е и с т о й к и е агностические расстройства возникают при двусторонних поражениях с о о т в е т с т в у ю щ и х о т д е л о в к о р ы (см. I I , 3 , в ) . Б л и з к и е к э т о м у д а н н ы е наблюдаются при нарушении избирательной организации произвольного действия вследствие п о р а ж е н и я лобных отделов мозга (см. II, 5, в — ж ) . Все эти д а н н ы е з а с т а в л я ю т д у м а т ь о различной степени л а т е р а л и з а ц и и различных психических функций. Л е г к о в и д е т ь , что о т н о с и т е л ь н о е значение ведущего полушария в о с у щ е с т в л е н и и р а з н ы х ф у н к ц и й я в л я е т с я в а ж н ы м ф а к т о м , к о т о р ы й на­ р я д у с р а з л и ч н о й с т е п е н ь ю д о м и н а н т н о с т и о д н о г о из п о л у ш а р и й у раз­ ных л и ц сильно о с л о ж н я е т исследование патологии высших к о р к о в ы х функций при очаговых п о р а ж е н и я х мозга. Не исключено т а к ж е , что в о т н о ш е н и и некоторых психических процессов можно говорить скорее о доминантности п р а в о г о полуша­ рия; по некоторым данным, такими являются, по-видимому, музические п р о ц е с с ы , о с о з н а н и е с о б с т в е н н о г о д е ф е к т а и д р . Р а з л и ч н о е у ч а с т и е обо­ их п о л у ш а р и й в осуществлении с л о ж н ы х видов психической деятель­ н о с т и н е о г р а н и ч и в а е т с я , о д н а к о , т е м , что м ы г о в о р и л и д о сих п о р . Ис­ следования, проведенные за последние десятилетия (Б. Г Ананьев, 1959, 1960 и д р . ) п о к а з ы в а ю т , что, к а к п р а в и л о , м н о г и е ф у н к ц и и осуще­ с т в л я ю т с я п р и у ч а с т и и о б о и х п о л у ш а р и й , н о в с в я з и с т е м , что о д н а и з рук играет ведущую, а другая подсобную роль, характер участия левого и правого полушарий в этих ф у н к ц и я х о к а з ы в а е т с я глубоко различ­ ным. С наибольшей отчетливостью этот ф а к т был п о к а з а н Тейбером 1

О методах установления общей сказано ниже (см. I l l , 1).

78

и частичной доминантности полушария

будет-

и его с о т р у д н и к а м и ( С е м м е с , В е й н ш т е й н , Г е н т и Т е й б е р , I 9 6 0 ) . И з у ч а я особенности нарушения т а к т и л ь н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и п р и огнестрель­ н ы х р а н е н и я х п р а в о г о и л е в о г о п о л у ш а р и й , э т и а в т о р ы м о г л и наблю­ д а т ь , что д а ж е в о т н о ш е н и и т а к и х д а л е к и х о т р е ч и ф у н к ц и й , к а к чувст­ вительность, характер функциональной организации обоих полушарий оказывается различным. Е с л и в л е в о м ( в е д у щ е м ) п о л у ш а р и и сензор­ н ы е ф у н к ц и и п р е д с т а в л е н ы о ч е н ь д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о , т о в п р а в о м (суб­ доминантном) п о л у ш а р и и они представлены более д и ф ф у з н о . П о э т о м у поражение только одних сензомоторных участков левого полушария п р и в о д и т к н а р у ш е н и ю ч у в с т в и т е л ь н о с т и в п р о т и в о п о л о ж н о й р у к е , в то время к а к р а с п о л о ж е н н ы е вне этих зон ранения не ведут к появлению сензорных расстройств. Наоборот, ранения правого п о л у ш а р и я могут вызвать дефекты чувствительности, д а ж е если они не р а с п о л а г а ю т с я в пределах с е н з о м о т о р н о й з о н ы ; н е р е д к о э т и р а н е н и я в ы з ы в а ю т нару­ шения и в одноименной руке. П о л о ж е н и е о том, что оба п о л у ш а р и я при идентичности морфологи­ ческой структуры имеют различную степень функциональной диффе­ р е н ц и р о в а н н о е ™ и что э т о с к а з ы в а е т с я не т о л ь к о на р е ч е в ы х , но и на сензорных (а в о з м о ж н о , и д в и г а т е л ь н ы х ) ф у н к ц и я х , л и ш ь в последние г о д ы с т а л о о т ч е т л и в о в ы с к а з ы в а т ь с я в л и т е р а т у р е . В о з м о ж н о , что ис­ следования в этом направлении дадут существенные результаты. Л е г к о в и д е т ь , что н е д о с т а т о ч н о с т ь н а ш и х з н а н и й в о т н о ш е н и и сте­ пени доминантности полушарий у разных лиц и в отношении разных функций создает значительные з а т р у д н е н и я п р и к л и н и ч е с к о м исследо­ вании больных с локальными поражениями головного мозга. П о э т о м у некоторые в а ж н ы е вопросы могут сейчас решаться лишь в первом приближении. К ним о т н о с и т с я , в ч а с т н о с т и , в о п р о с о т е х н а р у ш е н и я х в ы с ш и х кор­ к о в ы х ф у н к ц и й , к о т о р ы е в о з н и к а ю т п р и п о р а ж е н и я х п р а в о г о (субдоми­ н а н т н о г о ) п о л у ш а р и я , и т е м б о л е е в о п р о с о б у ч а с т и и п р а в о г о (субдоми­ нантного) п о л у ш а р и я в компенсации дефектов, вызванных п о р а ж е н и я м и левого ( д о м и н а н т н о г о ) п о л у ш а р и я . В данной книге мы с о з н а т е л ь н о о с т а в л я е м все эти п р о б л е м ы вне нашего рассмотрения, сохраняя у в е р е н н о с т ь , что п р и н а к о п л е н и и нуж­ ных з н а н и й и х р е ш е н и е б у д е т в о з м о ж н о . в)

П р о б л е м а о б щ е м о з г о в ы х компонентов при локальных поражениях мозга

Остановимся на последнем моменте, существенно осложняющем топический анализ нарушения высших корковых ф у н к ц и й . Р е ч ь идет о в л и я н и и о б щ е м о з г о в ы х ф а к т о р о в на н а р у ш е н и я д а н н ы х ф у н к ц и й , с ко­ торыми приходится с т а л к и в а т ь с я при различных очаговых п о р а ж е н и я х мозга. Эти общемозговые ф а к т о р ы отчетливо выступают у ж е в случаях огнестрельных р а н е н и й м о з г а и о с о б е н н о в н а ч а л ь н о м п е р и о д е трав­ м а т и ч е с к о й б о л е з н и , к о г д а , к а к э т о п о к а з а л Л . И . С м и р н о в ( 1 9 4 7 ) , пер и ф о к а л ь н ы е я в л е н и я , и з м е н е н и я с о с у д и с т о г о к р о в о о б р а щ е н и я , наруше­ ния л и к в о р о д и н а м и к и и я в л е н и я п р о т и в о у д а р а м о г у т в ы с т у п а т ь особен­ но отчетливо. Л и ш ь н е к о т о р ы е п о р а ж е н и я , н а п р и м е р н е к о т о р ы е вдав­ л е н н ы е п е р е л о м ы ч е р е п а , а т а к ж е р е з и д у а л ь н ы е с о с т о я н и я п о с л е огне­ стрельных ранений черепа (касательных и сквозных) могут протекать относительно локально. Особенно выраженные формы общемозговые факторы принимают при с о с у д и с т ы х н а р у ш е н и я х и о п у х о л я х м о з г а . И з в е с т н о , н а п р и м е р , что сосудистые н а р у ш е н и я , приводящие к кровоизлиянию или тромбозу, 79

п р о т е к а ю т о б ы ч н о н а ф о н е и з м е н е н н о г о к р о в о о б р а щ е н и я , к о т о р о е (ча­ щ е у б о л ь н ы х п о ж и л о г о в о з р а с т а ) в ы з ы в а е т н е д о с т а т о ч н о е п и т а н и е моз­ га и а р т е р и о с к л е р о т и ч е с к и е и з м е н е н и я п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в , неодно­ к р а т н о о п и с а н н ы е в л и т е р а т у р е . О д н а к о с а м о к р о в о и з л и я н и е , и л и тром­ б о з , п р и в о д и т к д о п о л н и т е л ь н ы м я в л е н и я м , в ы х о д я щ и м д а л е к о з а пре­ делы местных, очаговых нарушений. К р о в о и з л и я н и е из относительно б о л ь ш о й а р т е р и и ( и л и т р о м б о з ее) з а х в а т ы в а е т о б ы ч н о б о л ь ш у ю пло­ щ а д ь мозга, васкуляризация которой связана с этой артерией. К этому присоединяются явления местных рефлекторных нарушений сосудистой д е я т е л ь н о с т и . В с е это п р и в о д и т к р а с п р о с т р а н е н и ю в о з н и к а ю щ и х изме­ нений д а л е к о з а т е п р е д е л ы , в к о т о р ы х н е п о с р е д с т в е н н о р а с п о л а г а е т с я основной патологический, очаг. Не менее отчетливо в ы с т у п а ю т о б щ е м о з г о в ы е ф а к т о р ы и п р и опу­ мозга. К а к п р а в и л о , к а ж д а я , о с о б е н н о б о л ь ш а я п о р а з м е р а м , о п у х о л ь со­ п р о в о ж д а е т с я г и п е р т е н з и о н н о - д и с л о к а ц и о н н ы м и я в л е н и я м и , ч т о и при­ водит к изменению л и к в о р о о б р а щ е н и я в виде н а р у ш е н и я оттока л и к в о р а и внутренней или внешней гидроцефалии. Опухоль мозга существенно в л и я е т и- на с о с у д и с т о е к р о в о о б р а щ е н и е , в ы з ы в а я м е х а н и ч е с к и е и реф­ л е к т о р н ы е и з м е н е н и я с о с у д о в и п р и в о д я к н а р у ш е н и ю н о р м а л ь н о г о пи­ тания мозговой ткани, расположенной вне пределов патологического о ч а г а . Е с л и п р и с о е д и н и т ь к э т о м у , что в с л у ч а я х б ы с т р о р а с т у щ и х и ин­ тенсивно р а с п а д а ю щ и х с я внутримозговых опухолей к местному ф а к т о р у прибавляется еще и общемозговой токсический фактор, то становится очевидной вся та сложность, которая связана с топическим анализом влияния мозговой о п у х о л и . Е с т е с т в е н н о , что э т о с о о т н о ш е н и е л о к а л ь ­ ного и о б щ е м о з г о в о г о ф а к т о р о в о к а з ы в а е т с я р а з л и ч н ы м п р и э к с т р а ц е ­ р е б р а л ь н ы х о п у х о л я х ( а р а х н о и д - э н д о т е л и о м а х ) , п р и о т н о с и т е л ь н о мед* ленно растущих и локально ограниченных опухолях (например, астро цитомах и олигодендроглиомах) и при злокачественных б ы с т р о расту* щих опухолях (медуллобластомах, мультиформных спонгиобластомах и т. д . ) , р о с т к о т о р ы х не т о л ь к о р а з р у ш а е т н е р в н ы е э л е м е н т ы , но и со­ провождается выраженным токсическим эффектом (Л. И. Смирнов, 1951). холях

Соотношение общемозговых и локальных компонентов в случая* опухолей мозга может существенно м е н я т ь с я у о д н о г о и т о г о ж е боль­ ного по м е р е р о с т а о п у х о л и , п р и в о д я в и з в е с т н ы й м о м е н т к н а р у ш е н и ю механизмов компенсации. Оно резко изменяется и в послеоперационный период, характеризующийся, к а к и з в е с т н о , я в л е н и я м и о т е к а и набуха­ н и я . С п е ц и а л ь н ы е п с и х о л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я ( Б . Г С п и р и н , 1951) п о к а з а л и , насколько д и н а м и ч н ы эти явления отека и набухания в р а з личные дни, с л е д у ю щ и е за операцией, и н а с к о л ь к о к о р р е л и р у ю т с ними нарушения высших корковых функций. Н а к о н е ц , соотношение л о к а л ь н ы х и общемозговых компонентов не остается одинаковым в различные дни и д а ж е в различные часы одного и того же дня. К а ж д ы й клиницист з н а е т , что п о в ы ш е н и е в н у т р и ч е р е п ­ ного д а в л е н и я , к о т о р о е з а в и с и т о т ц е л о г о р я д а р а з л и ч н ы х ф а к т о р о в , мо­ ж е т п р и в о д и т ь к т о м у , что в и з в е с т н ы е п е р и о д ы ( и л и д н и ) о б щ е е состоя­ ние б о л ь н о г о у х у д ш а е т с я и с и м п т о м ы г и п е р т е н з и и н а р а с т а ю т . В т а к и е п е р и о д ы б о л ь н о й с т а н о в и т с я д о с т у п н ы м д л я и с с л е д о в а н и я т о л ь к о по­ с л е в в е д е н и я с н и ж а ю щ и х д а в л е н и е п р е п а р а т о в . К л и н и ц и с т ы з н а ю т так­ ж е , н а с к о л ь к о в е л и к а у э т и х б о л ь н ы х и с т о щ а е м о с т ь в с е х ф у н к ц и й , на­ сколько колеблются результаты их исследования. Наличие общемозговых компонентов, имеющихся едва ли не при всех о ч а г о в ы х поражениях мозга, значительно о с л о ж н я е т оценку ло80

к а л ь н о й с и м п т о м а т и к и ( М . Ю . Р а п п о п о р т , 1 9 3 6 — 1 9 4 1 , 1948, 1957), одна­ к о оно н е д е л а е т е е н е в о з м о ж н о й . Указанные в ы ш е о б щ е м о з г о в ы е ф а к т о р ы п р и в о д я т к патологиче­ с к о м у и з м е н е н и ю д и н а м и к и н е р в н ы х п р о ц е с с о в , к н а р у ш е н и ю соотноше­ ния п р о ц е с с о в в о з б у ж д е н и я и т о р м о ж е н и я , к и з м е н е н и ю подвижности нервных п р о ц е с с о в и п о я в л е н и ю п р и з н а к о в их п а т о л о г и ч е с к о й инерт­ ности. Все эти н а р у ш е н и я п р и в о д я т к и з м е н е н и ю психической деятель­ ности и преимущественно сложных форм психических процессов. В этих случаях, однако, нейродинамические н а р у ш е н и я выступают не в о д н о й , а во м н о г и х с и с т е м а х , что с о б с т в е н н о и д а е т о с н о в а н и е отли­ чать их от л о к а л ь н ы х нейродинамических дефектов. Л и ш ь в наиболее тяжелых случаях общемозговые явления настолько маскируют очаговые с и м п т о м ы , что л о к а л ь н а я д и а г н о с т и к а с т а н о в и т с я н е в о з м о ж н о й . О с о б о е м е с т о в о ц е н к е н а р у ш е н и й в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й за­ н и м а е т т о в л и я н и е , к о т о р о е о к а з ы в а ю т н а п р о т е к а н и е к о р к о в ы х процес­ сов патологические изменения глубинных отделов мозга и п р е ж д е всего стволовые поражения и поражения диэнцефальной области. Данные поражения, кроме перечисленных выше явлений, вызывают специальные нарушения функций активирующей р е т и к у л я р н о й ф о р м а ц и и , в резуль­ т а т е чего р е з к о и з м е н я е т с я т о н у с к о р ы , а и н о г д а и о б щ е е с о с т о я н и е со­ знания больного. Эти ф а к т о р ы т а к ж е могут привести к з н а ч и т е л ь н ы м нарушениям корковой деятельности и затруднить диагностику очага поражения. Н а к о н е ц , во многих случаях такие факторы, как перифокальные воспалительные процессы и гипертензионно-дислокационные явления, м о г у т п р и в о д и т ь к т о м у , что к р у г н а р у ш е н и й , в ы з в а н н ы х п е р в и ч н ы м оча­ гом, з н а ч и т е л ь н о р а с ш и р я е т с я , и и с с л е д о в а т е л ь встречается у ж е не с очаговой, а с регионарной симптоматикой. Данная симптоматика включает ряд дополнительных нарушений, вызванных патологическим процессом в соседних с очагом п о р а ж е н и я о б л а с т я х м о з г а ( М . Ю. Ра­ попорт, 1936—1941 и д р . ) . Существенное место в общей клинической картине з а н и м а ю т т а к ж е и т е в л и я н и я , к о т о р ы е о к а з ы в а е т п е р в и ч н ы й о ч а г п о р а ж е н и я н а отдален­ ные у ч а с т к и м о з г а . К т а к и м в л и я н и я м « н а о т д а л е н и и » м о г у т б ы т ь отне­ сены, н а п р и м е р , вторичные симптомы н а р у ш е н и я ф у н к ц и й л о б н ы х долей мозга (или «псевдолобные» с и м п т о м ы ) , которые возникают при пораже­ ниях, р а с п о л о ж е н н ы х , в ч а с т н о с т и , в р а й о н е з а д н е ч е р е п н о й я м к и и л и за­ т ы л о ч н ы х о б л а с т я х , что с о з д а е т с у щ е с т в е н н ы е з а т р у д н е н и я в топиче­ ской д и а г н о с т и к е ( Ю . В. К о н о в а л о в , 1954, 1957, 1 9 6 0 ) . С л е д у е т , о д н а к о , о т м е т и т ь , что в р я д е с л у ч а е в о б щ е м о з г о в ы е факто­ р ы н е т о л ь к о н е з а т у ш е в ы в а ю т , а , н а п р о т и в , е щ е б о л е е о б о с т р я ю т симп­ томы локальных п о р а ж е н и й , т а к что п о с л е д н и е начинают отчетливо выявляться только при повышении внутричерепного давления. Все эти моменты существенно о с л о ж н я ю т изучение особенностей н а р у ш е н и я в ы с ш и х к о р к о в ы х ф у н к ц и й п р и л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и я х моз­ га. О д н а к о б ы л о б ы о ш и б к о й д у м а т ь , что они д е л а ю т т а к о е исследова­ ние н е в о з м о ж н ы м и л и и с к л ю ч а ю т а н а л и з т о й р о л и , к о т о р у ю и г р а е т ло­ кальное поражение в нарушении высших психических процессов. Как показывает практика, н е с м о т р я н а в с е э т и о с л о ж н е н и я , психо­ логическое исследование высших к о р к о в ы х функций н а ш л о свое место в т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к е м о з г о в ы х п о р а ж е н и й и я в л я е т с я о д н и м из ме­ тодов, к о т о р ы е п р и м е н я ю т с я д л я э т и х ц е л е й в н е в р о л о г и ч е с к о й и нейро­ хирургической клинике. В д а л ь н е й ш е м изложении мы намеренно будем отвлекаться от этих осложняющих ф а к т о р о в и, в известной мере обобщенно и з л а г а я мате6

А. Р. Л у р и я

81

риал наблюдений, остановимся п р е ж д е всего на тех д а н н ы х , которые у к а з ы в а ю т на зависимость с и м п т о м о в о т локальных п о р а ж е н и й к о р ы мозга. Мы сознательно идем на некоторый с х е м а т и з м нашего изложе­ ния, видя свою з а д а ч у в том, чтобы о п и с а т ь и з м е н е н и я в ы с ш и х психи­ ч е с к и х п р о ц е с с о в , в о з н и к а ю щ и е п р и тех и л и и н ы х л о к а л ь н ы х о ч а г о в ы х поражениях мозга. 2. НАРУШЕНИЕ ВЫСШИХ КОРКОВЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ВИСОЧНЫХ ОТДЕЛОВ МОЗГА Височная область коры головного мозга является образованием с л о ж н ы м к а к п о с в о е й с т р у к т у р е , т а к и п о с в о е й ф у н к ц и о н а л ь н о й орга­ низации. О н а в к л ю ч а е т в свой состав отделы, я в л я ю щ и е с я корковой я д е р н о й з о н о й с л у х о в о г о а н а л и з а т о р а ( п о л я 4 1 , 42, 2 2 Б р о д м а н а ) , в н е ядерные отделы слуховой коры (поле 21), а т а к ж е о б р а з о в а н и я нижних и б а з а л ь н ы х о т д е л о в ( п о л е 2 0 ) , не и м е ю щ и е о т н о ш е н и я к ф у н к ц и я м слу­ х о в о г о а н а л и з а и с и н т е з а . Н а р я д у с э т и м в с о с т а в в и с о ч н о й о б л а с т и вхо­ дят те образования ее медиальной поверхности, которые относятся к древней и переходной коре и являются частью лимбической системы, имеющей отношение к а п п а р а т а м , тесно с в я з а н н ы м с регуляцией аффек­ тивных процессов и представляющим собой особые структуры к о р ы больших полушарий. Н а к о н е ц , в состав височной области входят части, р а с п о л о ж е н н ы е на г р а н и ц а х ее с т е м е н н ы м и и з а т ы л о ч н ы м и о т д е л а м и коры (задние отделы 22 поля и 37 п о л е ) , а т а к ж е те совершенно о с о б ы е участки, которые представляют о б р а з о в а н и я полюса височной доли. И м е я в в и д у то, что э т а к н и г а п о с в я щ е н а т о л ь к о р а с с м о т р е н и ю выс­ ших психических функций и их нарушений при очаговых п о р а ж е н и я х м о з г а , м ы н е б у д е м а н а л и з и р о в а т ь с и м п т о м ы , в о з н и к а ю щ и е п р и пора­ ж е н и и в(сех э т и х р а з д е л о в в и с о ч н о й о б л а с т и ( М . Ю . Р а п о п о р т , 1948 и д р . ) , и о г р а н и ч и м с я в п е р в у ю о ч е р е д ь о п и с а н и е м тех н а р у ш е н и й , кото­ рые возникают при поражении слухбвых отделов височной коры. Е с т е с т в е н н о , что п р е ж д е в с е г о м ы з а й м е м с я с и м п т о м а т и к о й , возни­ к а ю щ е й п р и п о р а ж е н и я х э т и х о т д е л о в в и с о ч н о й о б л а с т и левого полуша­ р и я . Э т о д а с т в о з м о ж н о с т ь п о д о й т и к п р о б л е м а м н а р у ш е н и я акустиче­ с к о й с т о р о н ы речи и с р а з у же в в е д е т н а с в н а и б о л е е с л о ж н ы е и сущест­ венные вопросы дефектов речевой деятельности, и г р а ю щ и х р е ш а ю щ у ю роль в нарушении высших корковых функций. а ) Исторический экскурс. П р о б л е м а И с т о р и я и з у ч е н и я н а р у ш е н и й , в о з н и к а ю щ и х п р и п о р а ж е н и и височ­ ной о б л а с т и б о л ь ш и х п о л у ш а р и й , о г р а н и ч и в а е т с я в о с н о в н о м а н а л и з о м тех д е ф е к т о в , к о т о р ы е с о п р о в о ж д а ю т п о р а ж е н и я левой в и с о ч н о й обла­ с т и ; картина с и м п т о м о в п о р а ж е н и я правой ( с у б д о м и н а н т н о й ) в и с о ч н о й о б л а с т и о с т а е т с я с р а в н и т е л ь н о м а л о и з у ч е н н о й и почти не в о й д е т в н а ш а н а л и з . М ы о с т а н о в и м с я к р а т к о н а и с т о р и и к л и н и ч е с к о г о и з у ч е н и я син­ д р о м о в п о р а ж е н и я л е в о й в и с о ч н о й о б л а с т и , к о т о р ы е п р е д с т а в л я ю т боль­ шой принципиальный интерес. Первое подробное описание нарушений, возникающих при поражении коры левой височной области, как уже указывалось выше, было дано Вернике (1874) десятилетие спустя после открытия Брока. Вернике указал, что поражение задней трети первой височной извилины левого полушария приводит к нарушению понимания речи, и боль пой начинает воспринимать р е ч ь ' к а к нечленораздельные шумы. Одновременно нару­ шается и экспрессивная речь больного: он оказывается не в состоянии повторять об­ ращенные к нему слова, называть предметы, а также писать под диктовку. В речи 82

больного появляются парафазии, иногда его речь превращается в «словесный салат». Однако в этих случаях рецептивные (или, как их часто называют, «импрессивные») нарушения речи остаются ведущими, что и дало Вернике основание обозначить весь этот синдром как синдром сензорной афазии. Если картина сензорных нарушений речи, описанная Вернике, без больших из­ менений остается принятой в клинике до нашего времени, то объяснение этого явле­ ния с самого начала столкнулось со значительными трудностями и вызвало две проти­ воположные интерпретации. Сам Вернике, противопоставляя свое описание существовавшим до него попыткам подходить к явлениям афазии как к интеллектуальным или «символическим» расстрой­ ствам (Финкельбург, 1870), высказал мысль, что сензорная а ф а з и я является слуховым расстройством, и если при афазии Брока страдают «моторные образы» слов, то здесь нарушаются «сензорные образы» слов, которые он обозначил не совсем обычным тер­ мином «Wortbegriff». «Пытаясь расшифровать механизмы этих нарушений, он высказал в дальнейшем предположение, что в задней трети первой височной извилины оканчиваются слуховые волокна, соответствующие тому участку тоншкалы (b\—g2), в пределах которых про­ текает звуковая речь и которые Бецольд назвал «речевой частью тоншкалы». Сензор­ ная а ф а з и я стала, таким образом, интерпретироваться как частичная глухота или, точнее, глухота на.речевую часть тоншкалы. Положение Вернике о частном, слуховом характере сензорной афазии встретило, однако, как фактическую, так и теоретическую критику. Как показал Флексиг (1900), предположение о том, что в задней трети первой височной извилины кончаются /слуховые волокна «речевого диапазона» оказалось непра­ вильным. Дальнейшие исследо-вания показали, что все волокна- слухового пути кон­ чаются в поперечной извилине Гешля, а не в коре конвекситатных отделов височной области; уже одно это отводило интерпретацию Вернике. С другой стороны, рядом исследований (Франкфуртер и Тиле, 1912; Бонвичини, 1929; Катц, 1930 и др.) было показано, что слуховое восприятие речевой части тон­ шкалы остается у 'больных с сензорной афазией сохранным и что никаких постоянных дефектов в тональном слухе у них вообще не отмечается. Иными словами, наруше­ ния речи, возникавшие при сензорной афазии, сказались так сложны и многообраз­ ны, что это заставляло сомневаться в том, что они исчерпываются только страданием элементарного слуха. Вот почему довольно скоро после публикаций Вернике стали высказываться об­ ратные положения, интерпретировавшие сензорную афазию не как частное, слуховое, а как общее «символическое» или интеллектуальное расстройство. Эти положения, внутренне родственные идеям Финкельбурга в Германии и Джексона в Англии, были с наибольшей отчетливостью сформулированы известным французским неврологом Пьером Мари (1906), высказавшим мысль, что сензорный афазик слышит, но не пони­ мает обращенную к нему речь и что сензорная а ф а з и я является не расстройством слуха, как такового, а нарушением мышления (или расстройством «интеллектуальной переработки»). Легко видеть, что эта попытка искать источник сензорной афазии в интеллектуальных дефектах отрывала речь от ее чувственных компонентов и смыка­ лась с теми открыто идеалистическими позициями, которые рассматривают интеллект как явление, независимое от его чувственной основы. Положение П. Мари об интеллектуальном характере сензорно-афазических дефек­ тов удовлетворило, однако, исследователей так же мало, как и положение Вернике о выпадении речевой части тоншкалы. Исследователи все больше убеждались в том, что нарушение понимания речи при сензорной афазии — прежде всего нарушение слы­ шания речи и что эти больные не случайно описывают свое состояние как превраще­ ние речевых звуков в нечленораздельные шумы, подобные шуму листвы или шорохам, В литературе стали все больше высказываться предположения, что в основе сензор­ ной афазии лежит нарушение «квалифицированного слуха» (Геншен, 1920—1922; Шус­ тер и Татерка, 1926 и др.), что у сензорного афазика можно отметить своеобразное «игнорирование звуков» («Nicht-Beachtung der Sprache», А.. Пик, 1931). Одновременно с этим появились и попытки иной интерпретации функций конвект ситатных отделов височной коры и, в частности, ее верхних отделов. Относя к первич-ным (проекционным) слуховым зонам только область поперечных извилин Гешля (по-, -ле 41 и, может быть, 42), авторы стали высказывать мысль, что кору верхней височ-ной извилины (поле 22) следует понимать как «психосензорную» зону (Кэмпб ; елл х 1905), т. е. как зону, обеспечивающую осуществление «квалифицированного слуха».. Однако как научная интерпретация этого «квалифицированного слуха», так и по­ нимание функций вторичных слуховых полей оставались долгое время неясными. Нужен был дальнейший прогресс науки, чтобы сущность «квалифицированного» слуха» и функции осуществляющих его кортикальных аппаратов приобрели д о л ж н у ю ясность. Отправные положения для этого были разработаны благодаря развитию ней­ рофизиологии слухового анализатора, с одной стороны, и учения о строении- звуковой, речи (фонологии), с другой. 6*

8а

б) Слуховой а н а л и з а т о р и д а н н ы е о строении с л у х о в о й коры Основная причина, которая п р и в е л а к л а с с и ч е с к и е р а б о т ы по сензорной афазии к описанным т о л ь к о что з а т р у д н е н и я м , з а к л ю ч а л а с ь в т о м , что и с с л е д о в а т е л и , з а н и м а в ш и е с я э т о й п р о б л е м о й , е щ е н е и м е л и адекватной научной теории сензорных процессов вообще и слуховых процессов в частности. Согласно г о с п о д с т в у ю щ е й в то в р е м я рецепторной теории ощуще­ ний в с я к о е а ф ф е р е н т н о е в о з б у ж д е н и е (в т о м ч и с л е и в о з б у ж д е н и е , иду­ щее по слуховому нерву) пассивно воспринимается корой и л и ш ь з а т е м подвергается «психической» переработке, превращаясь из ощущения в п р е д с т а в л е н и е и с п о м о щ ь ю э т о г о п р е д с т а в л е н и я о ф о р м л я я с ь в слож­ ное в о с п р и я т и е . И с х о д я и з э т о й к о н ц е п ц и и , а в т о р ы с т р о г о р а з л и ч а л и элементарные сензорные зоны (которые лишь принимают приходящие с п е р и ф е р и и в о з б у ж д е н и я ) и п с и х и ч е с к и е и л и п с и х о с е н з о р н ы е з о н ы (ко­ торые перерабатывают их по психологическим з а к о н а м ) . Руковод­ ствуясь данной теорией, авторы пытались понимать я в л е н и я сензорной афазии как слуховые расстройства и искали их п р и ч и н ы л и б о в сни­ ж е н и и остроты слуха или выпадении определенных участков т о н ш к а л ы , л и б о ж е в р а з р у ш е н и и тех о б л а с т е й к о р ы , к о т о р ы е р а с с м а т р и в а л и с ь к а к « д е п о » с л у х о в ы х « о б р а з о в » и л и « п р е д с т а в л е н и й » . В с я к а я д р у г а я интер­ п р е т а ц и я п р и в о д и л а к т о м у , что а н а л и з д е ф е к т о в с л у х а п о д м е н я л с я об­ щ и м у к а з а н и е м на наличие у больного «психических» или «интеллекту­ альных» расстройств. К о р е н н о е и з м е н е н и е в п о н и м а н и е с е н з о р н ы х (и, в ч а с т н о с т и , слу­ ховых) процессов было внесено с переходом к рефлекторной теории ощущений и к у ч е н и ю об анализаторах, о с н о в а к о т о р о г о б ы л а з а л о ж е н а И. П. Павловым. Согласно этой теории (основы которой были сформулированы еще И . М . С е ч е н о в ы м и р а з р а б о т а н ы р я д о м с о в е т с к и х и с с л е д о в а т е л е й Г . В . Г е р ш у н и (1945, 1949), А . Н . Л е о н т ь е в ы м ( 1 9 5 9 ) , Е . Н . С о к о л о в ы м (1958) и д р . ) , о щ у щ е н и е в с е г д а п р е д с т а в л я е т с о б о й а к т и в н ы й р е ф л е к ­ т о р н ы й п р о ц е с с , с в я з а н н ы й с о т б о р о м с у щ е с т в е н н ы х ( с и г н а л ь н ы х ) ком­ п о н е н т о в р а з д р а ж е н и й и т о р м о ж е н и е м н е с у щ е с т в е н н ы х , п о б о ч н ы х ком­ понентов. Оно всегда включает эффекторные механизмы, приводящие к настройке периферического рецепторного прибора и обеспечивающие избирательные реакции на сигнальные компоненты раздражения. Оно п р е д п о л а г а е т н е п р е р ы в н ы й п р о ц е с с п о в ы ш е н и я в о з б у д и м о с т и п о отно­ шению к одним компонентам р а з д р а ж и т е л я и понижения возбудимости п о о т н о ш е н и ю к д р у г и м его к о м п о н е н т а м ( Г р а н и т , 1956; Е . Н . С о к о л о в , 1 9 5 8 ) . И н а ч е г о в о р я , о н о включает процесс анализа и синтеза доходящих до субъекта сигналов уже на первых этапах их поступления. В э т и х по­ л о ж е н и я х , в к о р н е о т в е р г а ю щ и х п р е ж н и й д у а л и з м , п р и з н а в а в ш и й пассив­ н о с т ь п е р в ы х « ф и з и о л о г и ч е с к и х » и а к т и в н о с т ь п о с л е д у ю щ и х «психоло­ гических» этапов восприятия, и состоит основное отличие п а в л о в с к о г о понимания органов ч у в с т в к а к а н а л и з а т о р о в . С о г л а с н о э т о м у понима­ н и ю , с е н з о р н ы е о т д е л ы к о р ы г о л о в н о г о м о з г а с с а м о г о н а ч а л а ос у щ е с тв­ л я ю т а н а л и з и синтез к о м п л е к с н ы х , а н е э л е м е н т а р н ы х с и г н а л о в . Еди­ н и ц а м и всякого сензорного процесса (в том числе слухового) я в л я ю т с я не только акты рецепции отдельных сигналов, измеримые в показате­ л я х порогов о щ у щ е н и й , но и акты с л о ж н о г о а н а л и з а и с и н т е з а сигна­ л о в , и з м е р и м ы е в е д и н и ц а х их с о п о с т а в л е н и я и р а з л и ч е н и я \ С е н з о р н ы е 1

Б л и з к а я позиция разрабатывается современной вероятностной теорией восприя­ тия, согласно которой каждое восприятие является результатом селективного процесса выбора из ряда возможных альтернатив (Брунер, 1957; Е. Н. Соколов, 1960 и д р . ) .

S4

о т д е л ы к о р ы и я в л я ю т с я а п п а р а т а м и т а к о г о а н а л и з а , и показатели их поражения следует искать не столько в снижении остроты ощущений, сколько в нарушении их аналитико-синтетической функции. П о э т о м у при п о р а ж е н и и с е н з о р н ы х о т д е л о в к о р ы п о р о г и о щ у щ е н и й м о г у т п р и извест­ ных у с л о в и я х о с т а в а т ь с я с о х р а н н ы м и ( а и н о г д а , к а к э т о имеет место при патологическом повышении возбудимости коры, д а ж е и п о н и ж а т ь с я ) , в то время к а к нарушение более высоких форм аналитико-синтетической деятельности а н а л и з а т о р а и с в я з а н н а я с ним и з б и р а т е л ь н о с т ь в р е ц е п торных процессах будут выступать на первый п л а н . П о э т о м у именно они могут служить а д е к в а т н ы м и п о к а з а т е л я м и т е х п а т о л о г и ч е с к и х изме­ нений, к о т о р ы е проявляются в соответствующих о т д е л а х к о р ы голов­ ного м о з г а . В о т п о ч е м у , и с с л е д у я р е з у л ь т а т ы э к с т и р п а ц и и с л у х о в о й к о р ы у жи­ в о т н ы х , И . П . П а в л о в и его с о т р у д н и к и ( Б . П . Б а б к и н , 1910; А . Н . Куд­ рин, 1910; И. И. К р ы ж а н о в с к и й , 1909; М. И. Э л ь я с с о н , 1908 и д р . ) м о г л и констатировать не столько нарушение ранее выработанных рефлексов на одиночные звуковые раздражители, сколько нарушение относительно с л о ж н ы х д и ф ф е р е н ц и р о в о к о д и н о ч н ы х и к о м п л е к с н ы х с и г н а л о в и невоз­ можность о б р а з о в а н и я новых условных рефлексов на с л о ж н ы е звуковые раздражители. Близкие к этому данные были получены в последнее время рядом а м е р и к а н с к и х и с с л е д о в а т е л е й ( Б а т л е р , Д и а м о н д и Н е ф ф , 1957; Г о л ь д берг, Д и а м о н д и Н е ф ф , 1957), к о т о р ы е н а ш л и , что р а з р у ш е н и е с л у х о в ы х отделов коры у кошек резко нарушает возможности д и ф ф е р е н ц и р о в к и звуковых комплексов, хотя и о с т а в л я е т сохранной в о з м о ж н о с т ь разли­ чать простые изменения звуков по высоте. Э т и ф а к т ы п о к а з ы в а ю т , что а в т о р ы , п ы т а в ш и е с я н а й т и о с н о в у сен­ зорной афазии в выпадении участков тоншкалы, делали ошибку, ибо они о б р а щ а л и с ь н е к т е м и н д и к а т о р а м , к о т о р ы е д е й с т в и т е л ь н о м о г л и б ы отразить патологическое состояние слуховой коры. Не столько показате­ ли остроты слуха, сколько более с л о ж н ы е ф о р м ы д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о г о слухового а н а л и з а о т р а ж а ю т патологию слуховой коры. С р а з в и т и е м н а у ч н ы х з н а н и й и з м е н и л и с ь н е т о л ь к о н а ш и представ­ ления о характере слуховых ощущений. Существенно обогатились и морфологические сведения о строении слуховых отделов коры головного мозга, к о т о р ы е в м е с т е с у ч е н и е м о рефлекторной природе слухового анализа и синтеза дают теперь более прочную основу д л я понимания симптомов, в о з н и к а ю щ и х при п о р а ж е н и и этой области. Исследования тонкого строения коры головного мозга и проводящих путей п о к а з а л и , что о с н о в н о й п е р в и ч н о й ( п р о е к ц и о н н о й ) с л у х о в о й зо­ ной к о р ы ( и л и ц е н т р а л ь н о й ч а с т ь ю к о р к о в о г о я д р а с л у х о в о г о а н а л и з а ­ т о р а ) д е й с т в и т е л ь н о я в л я ю т с я п о п е р е ч н ы е и з в и л и н ы и л и и з в и л и н ы Геш­ ля (поле 41 и отчасти 42), причем слуховые волокна от к а ж д о г о уха п р е д с т а в л е н ы в п о п е р е ч н ы х и з в и л и н а х о б о и х п о л у ш а р и й . Э т и цент­ ральные, или проекционные, поля «корковых ядер» слухового анализа­ тора о т л и ч а ю т с я типичным для рецепторных зон конио-кортикальным строением и в ы р а ж е н н ы м п р е о б л а д а н и е м 4-го а ф ф е р е н т н о г о с л о я кле­ ток. К а к п о к а з а л и и с с л е д о в а н и я П ф е й ф е р а (1936) и Б р е м е р а и Д о у (1939), эти поля имеют типичное д л я первичных полей соматотопическое строение, п р и ч е м в их м е д и а л ь н ы х о т д е л а х п р о е ц и р у ю т с я в о л о к н а , не­ сущие и м п у л ь с ы от в ы с о к и х , а в их л а т е р а л ь н ы х о т д е л а х — в о л о к н а , не­ сущие и м п у л ь с ы о т н и з к и х у ч а с т к о в т о н ш к а л ы . И н ы м и м о р ф о л о г и ч е с к и м и о с о б е н н о с т я м и х а р а к т е р и з у ю т с я т е уча­ стки в е р х н е й в и с о ч н о й и з в и л и н ы , к о т о р ы е м о г у т б ы т ь о т н е с е н ы к ч и с л у вторичных полей коркового конца слухового анализатора. По своему 85

с т р о е н и ю они с у щ е с т в е н н о о т л и ч а ю т с я о т п е р в и ч н ы х п о л е й т е м , что в них преобладают второй и третий (ассоциативные) слои клеток. Поступающие сюда волокна исходят из ядер зрительного бугра, которые лишь опосредствованно связаны с периферией и относятся к ч и с л у « в н у т р е н н е й ч а с т и » в е р т и к а л ь н ы х с в я з е й , п е р е д а ю щ и х у ж е пе­ реработанные и обобщенные импульсы. Н и к а к и х указаний на соматотопический характер проекций э т о й о б л а с т и н е и м е е т с я . Бо­ лее поздние исследования Брем е р а (1952) и других показа­ л и , что, р а з д р а ж а я п е р и ф е р и ­ ческий слуховой рецептор, м о ж н о п о л у ч и т ь в ы з в а н н ы е по­ тенциалы и с этих вторичных о б л а с т е й , н о д л я э т о г о требу­ ются более интенсивные раз­ д р а ж е н и я , и э ф ф е к т не обна­ руживает тех соматотопичес к и х п р и з н а к о в , к о т о р ы е име­ ют м е с т о при о т в е д е н и и потен­ циалов с участков первичной слуховой зоны. Наиболее существенными оказались, однако, некоторые анатомические и нейроногоафические находки, полученные п р и б л и ж а й ш е м и з у ч е н и и вто­ ричных отделов слуховой об­ ласти у животных и человека. И с с л е д о в а н и я п о к а з а л и , что, в о т л и ч и е от п е р в и ч н ы х , слухо­ вых зон, вторичные слуховые зоны обладают гораздо более ш и р о к и м и с и с т е м н ы м и связя­ Рис. 25. Связи височной и нижнелобной ми и р а б о т а ю т в к о м п л е к с е с области (по С. М. Блинкову). Синоптиче­ д р у г и м и б л и з л е ж а щ и м и обла­ ская карта мест связей отдельных пучков стями коры. волокон, входящих в состав дугообразного пучка. Одинаковыми цифрами на поверх­ Прослеживая анатомичес­ ности соответствующих участков мозга кие с в я з и в и с о ч н о й области, обозначены связи с корой каждого из про­ С . М . Б л и н к о в (1955) п о к а з а л , слеженных пучков волокон: а — связи меж­ что в и с о ч н а я область имеет ду височной и нижней лобной извилиной; 6 — связи между височной долей и перед­ мощные ассоциативные связи ней центральной извилиной с нижними отделами премоторной области (зона Б р о к а ) и что эти с в я з и з а к а н ч и в а ю т с я к а к р а з в з а д н е й т р е т и первой височной извилины (рис. 2 5 ) . Б л и з к и е к э т о м у д а н н ы е б ы л и п о л у ч е н ы с п о м о щ ь ю нейронографических и с с л е д о в а н и й . Б ы л о у с т а н о в л е н о , что в то в р е м я к а к непосред­ ственные р а з д р а ж е н и я первичных участков слуховой коры не вызывают далеко р а с п р о с т р а н я ю щ и х с я потенциалов, р а з д р а ж е н и е вторичных зон ( 2 2 и 21 п о л я ) в ы з ы в а ю т п о т е н ц и а л ы , к о т о р ы е м о ж н о п р о с л е д и т ь в ниж­ н и х о т д е л а х п р е м о т о р н о й и л о б н о й к о р ы (44, 46, 10 п о л е ) . П о - в и д и м о ­ му, т а к и м о б р а з о м и с о з д а ю т с я у с л о в и я д л я с о в м е с т н о й р а б о т ы слухо­ в о г о и д в и г а т е л ь н о г о а н а л и з а т о р о в и п р е ж д е в с е г о т е х р а з д е л о в послед­ него, к о т о р ы е и м е ю т о т н о ш е н и е к и н н е р в а ц и и г о л о с о в ы х о р г а н о в . В с е

86

эти ф а к т ы д а ю т д о п о л н и т е л ь н ы е с у щ е с т в е н н ы е м а т е р и а л ы , подтвержда­ ющие, что вторичные отделы слуховой коры позволяют осуществлять не только сложную аналитико-синтетическую работу, будучи важным «ком­ бинационным центром» слухового анализатора, но выполняют эту рабо­ ту в тесном взаимодействии с теми участками нижних отделов лобной области, которые следует рассматривать как корковый конец двигатель­ ного анализатора, имеющий у человека специальные речевые функции Таким образом, вторичные отделы слуховой коры, которые всегда трактовались как слуховые «психосензорные» зоны, получают свою физиологическую интерпретацию к а к вторичные поля «ядерной зоны» слухового анализатора, которые о б е с п е ч и в а ю т анализ и синтез звуковых сигналов, осуществляя этот процесс на основе совместной работы ряда корковых зон, участвующих в речевой деятельности. Т а к а я интерпретация этих зон позволяет б л и ж е подойти к той роли, которую они играют в осуществлении « к в а л и ф и ц и р о в а н н о г о » речевого слуха. в) О з в у к а х языка и речевом с л у х е Если современное учение о строении и функции сензорных зон коры п о з в о л я е т н а м е т и т ь п р а в и л ь н ы е пути а н а л и з а и х п а т о л о г и ч е с к и х состоя­ ний, то успехи современого языкознания дают возможность подойти к л у ч ш е м у п о н и м а н и ю того, к а к и е именно о б р а з о в а н и я н а р у ш а ю т с я при их поражениях. Ч т о п р е д с т а в л я ю т собой речевые з в у к и и к чему именно сводится то нарушение «квалифицированного» речевого слуха, которое возникает при поражении височных отделов коры головного мозга? З в у к и я з ы к а н е м о г у т рассмат­ р и в а т ь с я к а к п р о с т ы е или с л о ж н ы е к о м п л е к с ы тонов или шумов, для различения которых нужен лишь д о с т а т о ч н о о с т р ы й слух. К а к пока­ зывает современное языкознание, ч л е н о р а з д е л ь н ы е з в у к и р е ч и корен­ ным образом отличаются от других неречевых звуков. Д в е черты характеризуют звуки ч е л о в е ч е с к о й р е ч и : по с в о е м у про­ и с х о ж д е н и ю и с т р о е н и ю они в с е г д а ф о р м и р у ю т с я в и з в е с т н о й объек­ тивной системе я з ы к а и , следова­ тельно, являются специальными о б о б щ е н н ы м и з в у к а м и : п о с в о е й фи­ з и о л о г и ч е с к о й х а р а к т е р и с т и к е они всегда я в л я ю т с я к о м п л е к с н ы м и з в у к а м и , о с у щ е с т в л я е м ы м и при уча­ стии фонационно-артикуляционного а п п а р а т а , и без участия последнего не могут быть ни произведены, ни отчетливо восприняты. И з в е с т н о , что ф и з и ч е с к и з в у к и р е ч и п р е д с т а в л я ю т с о б о й с е р и ю то­ н о в ( г л а с н ы х ) и л и ш у м о в ( с о г л а с н ы х ) ; э т и т о н ы и л и ш у м ы м о г у т непре­ рывно переходить друг в друга ( к а к это, н а п р и м е р , п о к а з а н о д л я гласных з в у к о в в и з в е с т н о м т р е у г о л ь н и к е Г е л л ь в а г а ) , т а к что ф и з и ч е с к и ч а с т о трудно установить границу между з в у к а м и у — о — а — е — и или между ш у м а м и «п» и «б», «с» и «з» и т. д. О д н а к о д л я т о г о ч т о б ы з в у к и ре­ ч и в ы с т у п а л и к а к н о с и т е л и ч е т к и х з н а ч е н и й , о н и к а к р а з д о л ж н ы обла­ д а т ь д и с к р е т н о с т ь ю и ч е т к о о т л и ч а т ь с я д р у г о т д р у г а ; е с л и б ы «у» п л а в 87

но п е р е х о д и л о в «о», а «о» в « а » и « а » в «е», с л о в а « м у л » , « м о л » , « м а л » , «мел»; н е о т л и ч а л и с ь б ы д р у г о т д р у г а п о с м ы с л у . Такая же четкая разница должна с о х р а н я т ь с я м е ж д у з в о н к и м «б» и г л у х и м «п» (отли­ ч а ю щ и м с л о в о б о ч к а о т п о ч к а ) , з в о н к и м «д» и г л у х и м «т» ( д о ч к а — т о ч ­ к а и т. д . ) . Благодаря д и с к р е т н о с т и р е ч е в ы х з в у к о в в к а ж д о м я з ы к е опреде­ ленные звуковые признаки выступают как сигнальные, смыслоразличи­ т е л ь н ы е . в т о в р е м я к а к д р у г и е з в у к о в ы е п р и з н а к и о с т а ю т с я несущест­ венными, не меняющими с м ы с л а с л о в а . П е р в ы е о б о з н а ч а ю т с я совре­ м е н н о й л и н г в и с т и к о й к а к ф о н е м а т и ч е с к и е , а о т л и ч а ю щ и е с я э т и м и при­ знаками смыслоразличительные звуки — как «фонемы»; вторые носят название «вариант». К а к было установлено современной лингвистикой ( т о ч н е е , т е м е е р а з д е л о м , к о т о р ы й п о л у ч и л н а з в а н и е ф о н о л о г и и и раз­ р а б о т к а к о т о р о г о с в я з а н а с и м е н а м и Н . Т р у б е ц к о г о ( 1 9 3 9 ) , Р Якобсо­ н а и М . Г а л л е (1956) и д р . ) , к а ж д ы й я з ы к располагает своей твердой фонематической системой. Определенные звуковые п р и з н а к и выделяют­ ся как смыслоразличительные (фонематические); весь звуковой строй я з ы к а о п р е д е л я е т с я с и с т е м о й п р о т и в о п о с т а в л е н и й ( о п п о з и ц и й ) , в кото­ рых различие в одном только фонематическом п р и з н а к е и з м е н я е т с м ы с л произносимого слова. Так, в русском я з ы к е ф о н е м а т и ч е с к и м и призна­ к а м и я в л я ю т с я у ж е приведенные в ы ш е звонкость или глухость ( д о м — том, б а л к а — п а л к а ) , мягкость или твердость ( п ы л — п ы л ь , б ы л — б ы л ь ) ; к ним ж е о т н о с я т с я ударность или безударность ( з а м о к — з а м о к ) На­ оборот, т а к и е признаки, как длина звука, имеющая фонематическое з н а ч е н и е в н е м е ц к о м я з ы к е ( с р . S a t t — S a a t , S t a d t — S t a a t и др.)» ф р и к а тивность, и г р а ю щ а я фонематическую роль в английском я з ы к е ( v i n e — w i n e ) , или открытость гласных, р а з л и ч а ю щ а я смысл слов во француз­ ском я з ы к е (1е—les—laid), в русском я з ы к е не имеют смыслоразличительного значения. Основной чертой речевого процесса является, т а к и м о б р а з о м , ф а к т , что к а к п р и п р о и з н о ш е н и и , т а к и п р и в о с п р и я т и и з в у к о в речи из з в у к о в о г о п о т о к а в ы д е л я ю т с я сигнальные, фонематические при­ знаки, и дифференциация звуков речи происходит на основе выделения, усиления этих сигнальных признаков и отвлечения от несущественных, случайных признаков, не имеющих фонематического значения. П р о ц е с с ф о р м и р о в а н и я в о с п р и я т и я р е ч е в ы х з в у к о в и р е ч е в о г о слу­ ха осуществляется при б л и ж а й ш е м участии артикуляторного а п п а р а т а , и только в процессе активного артикуляторного опыта приобретает свой законченный х а р а к т е р . Н а т а к о е ф о р м и р о в а н и е р е ч е в о г о с л у х а , осу­ щ е с т в л я е м о е при участии артикуляций, уходят первые годы речевого развития ребенка. Этот процесс слухо-артикуляторного а н а л и з а носит сначала развернутый характер и, как показывают электромиографи­ ч е с к и е и с с л е д о в а н и я (А. Н . С о к о л о в , 1959; Л . А . Н о в и к о в а , 1955 и др.)> лишь постепенно свертывается, т а к что к д о ш к о л ь н о м у и т е м б о л е е ш к о л ь н о м у в о з р а с т у р е ч е в о й с л у х н а ч и н а е т о с у щ е с т в л я т ь с я у ж е б е з ви­ д и м о г о у ч а с т и я а р т и к у л я ц и й . О д н а к о с т о и т п р е д ъ я в и т ь р е б е н к у слож­ ное в з в у к о в о м отношении слово или тем более п р е д л о ж и т ь написать его, к а к у ч а с т и е а р т и к у л я т о р н о г о а п п а р а т а , п р о щ у п ы в а ю щ е г о и уточ­ няющего звуковой состав слова, снова проявляется в развернутом виде. А р т и к у л я ц и я з в у к о в речи, к а к и процесс их слухового восприятия, с о в е р ш а е т с я , с л е д о в а т е л ь н о , п о з а к о н а м а н а л и з а и с и н т е з а и л и , что т о ж е , п о з а к о н а м д и ф ф е р е н ц и р о в а н и я с в ы д е л е н и е м с у щ е с т в е н н ы х (фо­ н е м а т и ч е с к и х ) и т о р м о ж е н и е м н е с у щ е с т в е н н ы х п р и з н а к о в , с т о й толь­ к о р а з н и ц е й , что с а м ы е с и г н а л ь н ы е п р и з н а к и , л е ж а щ и е в о с н о в е рече­ в ы х з в у к о в , о п р е д е л я ю т с я системой языка и имеют с л о ж н ы й , социаль­ ный по своему происхождению и о б о б щ е н н ы й х а р а к т е р . 88

П о э т о м у я с н о , что д л я с л у х о в о г о в о с п р и я т и я р е ч и н у ж е н н е т о л ь к о т о н к и й , но и систематизированный слух, и к о г д а э т а р а б о т а по выделе­ нию с у щ е с т в е н н ы х , ф о н е м а т и ч е с к и х п р и з н а к о в в ы п а д а е т , р е ч е в о й слух н а р у ш а е т с я . И м е н н о в с и л у э т и х п р и ч и н р е з к и е г р а н и ц ы м е ж д у слы­ шанием и пониманием р е ч и п а д а ю т . Ч е л о в е к , не в л а д е ю щ и й чужим я з ы к о м , не т о л ь к о не п о н и м а е т , но и не с л ы ш и т его, не в ы д е л я е т из зву­ кового потока ч л е н о р а з д е л ь н ы х э л е м е н т о в этого я з ы к а , не системати­ з и р у е т з в у к о в р е ч и с о о т в е т с т в е н н о его з а к о н а м . П о э т о м у н е з н а к о м ы й я з ы к воспринимается человеком к а к поток нечленораздельных шумов, недоступных не только для понимания, но и д л я четкого слухового анализа. В с е , что мы с к а з а л и о с т р о е н и и звуков я з ы к а и о речевом слухе, и м е е т р е ш а ю щ е е з н а ч е н и е д л я п о н и м а н и я с у щ н о с т и той р а б о т ы , к о т о р у ю д о л ж н ы проводить вторичные отделы слуховой коры, тесно связанные, как уже было показано выше, с корковыми а п п а р а т а м и кинестетиче­ ского (артикуляторного) а н а л и з а . Р а б о т а этих отделов слуховой коры левого п о л у ш а р и я заключает­ ся в анализе и синтезе звукового потока на основе выделения фонема­ тических признаков объективной системы языка. Э т а р а б о т а д о л ж н а со­ в е р ш а т ь с я п р и б л и ж а й ш е м у ч а с т и и а р т и к у л я т о р н ы х а к т о в , к о т о р ы е иг­ рают роль такого же эфферентного звена д л я восприятия звуков речи, как голосовые связки, участвующие в акте пропевания, для музыкаль­ ного с л у х а . О н а с о с т о и т в в ы д е л е н и и з н а ч а щ и х , ф о н е м а т и ч е с к и х при­ знаков р е ч е в ы х з в у к о в и т о р м о ж е н и я несущественных, н е ф о н е м а т и ч е ­ с к и х п р и з н а к о в и в с р а в н е н и и в о с п р и н и м а е м ы х з в у к о в ы х к о м п л е к с о в на этой фонематической основе. Она п р е л о м л я е т вновь п о с т у п а ю щ и е звуки ч е р е з с и с т е м у тех д и н а м и ч е с к и х с т е р е о т и п о в , к о т о р ы е с ф о р м и р о в а л и с ь в процессе о в л а д е н и я я з ы к о м , и тем самым осуществляет свою работу на основе объективных, исторически с л о ж и в ш и х с я систем связей. Т а к а я п е р е ш и ф р о в к а звуковых сигналов соответственно исторически сложив­ ш и м с я к о д а м з в у к о в о й р е ч и и о р г а н и з а ц и я з в у к о в о г о о п ы т а в н о в ы е си­ стемы и я в л я ю т с я основной формой работы речевых отделов слуховой коры. Е с т е с т в е н н о п о э т о м у , что п о р а ж е н и е э т и х о т д е л о в к о р ы н е и з б е ж н о д о л ж н о п р и в е с т и не к п р о с т о м у с н и ж е н и ю о с т р о т ы с л у х а , а к р а с п а д у всей с л о ж н о й с т р у к т у р ы а н а л и т и к о - с и н т е т и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и , л е ж а ­ щей в о с н о в е п р о ц е с с а с и с т е м а т и з а ц и и р е ч е в о г о о п ы т а . Исходя из данных позиций, мы обратимся к анализу поражений с л у х о в о й к о р ы л е в о г о п о л у ш а р и я , в ы з ы в а ю щ и х я в л е н и я с л у х о в о й агно­ зии и с е н з о р н о й а ф а з и и . г) Н а р у ш е н и е высших корковых функций при п о р а ж е н и и «коркового я д р а » с л у х о в о г о а н а л и з а т о р а . Акустическая агнозия и сензорная афазия То, что м ы с к а з а л и о р а б о т е с л у х о в о г о а н а л и з а т о р а , с т р о е н и и вто­ ричных о т д е л о в с л у х о в о й к о р ы и об о с о б е н н о с т я х р е ч е в о г о с л у х а , по­ зволяет нам приступить к описанию основного дефекта, возникающего при п о р а ж е н и и в е р х н и х о т д е л о в л е в о й в и с о ч н о й о б л а с т и и к а н а л и з у того с и н д р о м а с е н з о р н о й а ф а з и и , к о т о р ы й я в л я е т с я т и п и ч н ы м следстви­ е м этих п о р а ж е н и й . Н а ш а з а д а ч а б у д е т з а к л ю ч а т ь с я в т о м , ч т о б ы н а й т и основной дефект, в о з н и к а ю щ и й к а к с л е д с т в и е п о р а ж е н и я вторичньих от­ делов с л у х о в о й к о р ы , и в ы в е с т и о т с ю д а с и с т е м н о з а в и с я щ и й о т него к о м п л е к с н а р у ш е н и й . П о с л е с к а з а н н о г о е с т е с т в е н н о , что э т о т о с н о в н о й д е ф е к т мы б у д е м и с к а т ь в нарушении сложных форм слухового анализа 89

и синтеза и п р е ж д е в с е г о в нарушении того фонематического слуха, о к о т о р о м м ы т о л ь к о что г о в о р и л и . К а к м ы у в и д и м н и ж е , э т о н а р у ш е н и е л е ж и т в о с н о в е в с е г о с и н д р о м а сензорной афазии. К а к мы уже указывали выше, исследование больных с поражением задней трети первой височной извилины левого п о л у ш а р и я с синдромом 1 •сензорной а ф а з и и п о к а з ы в а е т , что, к а к п р а в и л о , у них нет сколько-ни­ будь постоянных нарушений слуха в сфере отдельных неречевых звуков: условные р е а к ц и и на о т д е л ь н ы е тоны могут б ы т ь о б р а з о в а н ы у них 2 достаточно быстро и остаются достаточно прочными . С т о и т , о д н а к о , п е р е й т и у э т и х б о л ь н ы х к и с с л е д о в а н и ю относитель­ но тонких звуковых дифференцировок, как обнаруживаются значи­ тельные дефекты, и особенно в тех случаях, когда эти звуки входят в ц е л ы е к о м п л е к с ы . Т а к , Л . О . К о р с т и В . Л . Ф а н т а л о в а (1959) п о к а з а ­ л и , что б о л ь н ы е с п о р а ж е н и е м в и с о ч н ы х д о л е й м о з г а н а ч и н а ю т испыты­ вать з а т р у д н е н и я в отождествлении одних и тех же з в у к о в , р а с ц е н и в а я их к а к р а з н ы е , и поэтому з а т р у д н я ю т с я в в ы р а б о т к е прочных диффе­ р е н ц и р о в о к . З а т р у д н е н и я в в ы р а б о т к е з в у к о в ы х д и ф ф е р е н ц и р о в о к осо­ бенно отчетливо выступают при п р е д ъ я в л е н и и комплексов, с о с т о я щ и х из о д н и х и т е х же компонентов, но в разной последовательности ( Н . Н. Т р а у г о т т , 1947 и С. И. К а й д а н о в а , 1954, и з у ч а в ш и е д е т е й с сен­ с о р н о й а л а л и е й , а т а к ж е С . В . Б а б е н к о в а , 1954; Л . Г К а б е л я н с к а я , i 9 5 7 ; Е. В. Ш м и д т и Н. А. С у х о в с к а я , 1 9 5 4 ) . И н т е р е с н о , что, к а к по­ к а з ы в а ю т д а н н ы е и с с л е д о в а н и й , э т и з а т р у д н е н и я о г р а н и ч и в а ю т с я в ос­ новном слуховой сферой: в зрительных д и ф ф е р е н ц и р о в к а х (в том числе д и ф ф е р е н ц и р о в к а х с л о ж н ы х к о м п л е к с о в ц в е т о в ) у э т и х б о л ь н ы х сколь­ к о - н и б у д ь о т ч е т л и в ы е д е ф е к т ы н е п р о я в л я ю т с я . Р и с . 2 6 п р и в о д и т соот­ ветствующую и л л ю с т р а ц и ю этого п о л о ж е н и я ; о д н о в р е м е н н о он показы­ в а е т , что т а к о е н а р у ш е н и е и м е е т м е с т о у б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м верх­ них о т д е л о в л е в о й в и с о ч н о й о б л а с т и , н о н е в ы с т у п а е т с т о л ь о т ч е т л и в о у больных с поражением нижних отделов и синдромом т а к называемой «транскортикальной» а ф а з и и и, следовательно, имеет явно ф о к а л ь н ы й характер. Близкие данные были получены в наблюдениях А. Р. Л у р и я и Ф . М . С е м е р н и ц к о й (1945) н а д у с в о е н и е м б о л ь н ы м и э т о й г р у п п ы рит­ мических структур. К а к правило, эти больные начинают испытывать значительные затруднения при повторении ритмических постукиваний, / п р е д ъ я в л я е м ы х или относительно быстро (типа " " " или " " " " или " w KJ w " w ^ w w " КУ w w " и т. д . ) . В э т и х с л у ч а я х б о л ь н ы е отме­ ч а ю т , что они н е у с п е в а ю т « с х в а т и т ь н а с л у х » с о о т в е т с т в у ю щ у ю струк­ т у р у и п о э т о м у не м о г у т ее п о в т о р и т ь . Б о л ь н о й с п о р а ж е н и е м в и с о ч н о й •области л е г к о м о ж е т в о с п р о и з в е с т и р и т м и ч е с к у ю с т р у к т у р у , е с л и о н а д а н а е м у в м е д л е н н о м т е м п е и д о с т у п н а п е р е с ч е т у , о д н а к о о н ч а с т о ока­ з ы в а е т с я не в состоянии сделать это, если та же ритмическая структура п р е д ъ я в л я е т с я ему в быстром темпе. В связи с нарушением слухового анализа и синтеза такие больные могут воспринимать (и воспроизводить) единичные ритмические группы, но ч а с т о о к а з ы в а ю т с я не в с о с т о я н и и м н о г о к р а т н о (в в и д е с е р и и ) по­ вторить этот же ритмический узор. Б о л ь н ы е ж а л у ю т с я , что им предъГоворя об этом синдроме, мы всюду имеем в виду правшей, так как у левшей аналогичный синдром возникает при поражении соответствующих отделов правого по­ лушария. 2 Вопрос об изменениях динамики слуховой функции при поражениях слуховой коры, выраженный в изменениях слуховой адаптации, стойкости ориентировочных рефлексов на звуковые раздражители и т. д., остается еще не раскрытым и нуждается в специальных исследованиях. ~90

я в л я е т с я « с л и ш к о м м н о г о у д а р о в » , ч т о б ы о н и м о г л и в ы д е л и т ь и х струк­ т у р у . В с е э т и т р у д н о с т и у к а з ы в а ю т н а с у щ е с т в е н н ы й д е ф е к т слухового а н а л и з а , в ы с т у п а ю щ и й п р и п о р а ж е н и и в е р х н и х о т д е л о в л е в о й височ­ ной о б л а с т и Однако значительно более грубые расстройства слухового анализа и с и н т е з а п р о я в л я ю т с я у э т и х б о л ь н ы х , к о г д а мы п е р е х о д и м к исследо­ ванию речевого слуха.

Рис. 26. Нарушение слуховых дифференцировок у больных с поражениями левой височной области (по Л. Г Кабеллнокой). Буквы обозначают фамилии больных, цифры — число сочетаний, после кото­ рых образовалась прочная дифференцировка В наиболее грубых случаях п о р а ж е н и я левой височной области б о л ь н ы е не могут четко р а з л и ч и т ь и повторить д а ж е одиночные звуки речи ( в о с п р о и з в о д я «у» к а к «о» и л и «о» к а к «у» и л и «а» и п о в т о р я я «т» к а к «к», «с» к а к «ш», « ж » и л и « з » ) . Л и ш ь опора на зрительное в о с п р и я т и е о р а л ь н о г о о б р а з а п о з в о л я е т и м п р а в и л ь н о п о в т о р я т ь нуж­ ные звуки. 1

Нарушения анализа сложных ритмических структур могут возникать и при по­ ражении симметричных отделов правой височной области, не входя в этих случаях в синдром сензорной афазии. 91

В менее в ы р а ж е н н ы х случаях нарушения в дифференцировании з в у к о в речи возникают, к а к т о л ь к о б о л ь н ы м п р е д ъ я в л я ю т с я д в а близ­ ких звука, отличающихся только одним признаком (так н а з ы в а е м ы е «оппозиционные» или « к о р р е л и р у ю щ и е » ф о н е м ы ) . Эти больные, л е г к о п о в т о р я ю щ и е п а р ы г р у б о р а з л и ч а ю щ и х с я з в у к о в ( н а п р и м е р , «р» и « м » , «д» и « с » ) , о к а з ы в а л и с ь не в с о с т о я н и и п р а в и л ь н о в о с п р о и з в е с т и т а к и е пары звуков, как «д—т» и «т—д», «б—п» и «п—б» или «з—с» и «с—з», повторяя их как «д—д» или « т — т » и т. п. Иногда больные указывают, что между этими з в у к а м и есть к а к а я - т о разница, к о т о р у ю они, о д н а к о , не могут квалифицировать. А н а л о г и ч н ы е р е з у л ь т а т ы мо­ жно получить, если больным предлагать записать эти звуки или проводить опыт с выработ­ кой двигательных дифференцировок на близкие звуки (напри­ м е р , е с л и им п р е д л а г а т ь в о т в е т на п р о и з н е с е н и е з в у к а «б» под­ н и м а т ь р у к у , а при п р е д ъ я в л е н и й з в у к а «п» в о з д е р ж и в а т ь с я от дви­ ж е н и я ) . В э т и х с л у ч а я х у боль­ ных д а н н о й группы обнаружи­ вается отчетливое нарушение звуковых дифференцировок, и и н о г д а д о с т а т о ч н о и з м е н и т ь про­ изношение звуков (например,про­ и з н о с я «б» с н и з к и м , а «п» с вы­ соким обертоном), чтобы фоне­ матический признак (звонкость) потерял свое сигнальное значе­ ние. Рис. 27. Нарушение фонематического слуха при локальных поражениях левого полуша­ П о р а ж е н и е в т о р и ч н ы х отде­ рия мозга (по А. Р Л у р и я ) . л о в с л у х о в о й к о р ы л е в о г о полу­ Схема, составленная на основе изучения ш а р и я приводит, следовательно, около 800 случаев огнестрельных ранений к нарушению фонематического мозга, показывает, в каком проценте слу­ чаев ранения соответствующих зон мозга «кода», на о с н о в е к о т о р о г о про­ возникало нарушение фонематического т е к а е т п р о ц е с с а н а л и з а и синте­ слуха за речевых звуков. Н а р и с . 2 7 м ы п р и в о д и м гра­ ф и ч е с к у ю с в о д к у д а н н ы х , п о л у ч е н н ы х н а м и н а б о л ь ш о м ( с в ы ш е 800 слу­ ч а е в ) ч и с л е и с с л е д о в а н н ы х б о л ь н ы х с о г н е с т р е л ь н ы м и р а н е н и я м и моз­ га. Э т о т р и с у н о к п о к а з ы в а е т , что с и м п т о м н а р у ш е н и я д и ф ф е р е н ц и р о р о в а н н о г о ф о н е м а т и ч е с к о г о с л у х а ( о б н а р у ж и в а е м ы й в о п ы т а х с повто­ рением близких, «коррелирующих» фонем) выступает только при ранениях, ограниченных пределами указанной части височной о б л а е т (А. Р Л у р и я , 1 9 4 7 ) . И т а к , н а р у ш е н и е « к в а л и ф и ц и р о в а н н о г о » с л у х а , к о т о р о е с е й ч а с мо­ жет интерпретироваться к а к нарушение аналитико-синтетической дея­ тельности слуховой коры в в и д е н а р у ш е н и я д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о й систе­ мы р е ч е в ы х з в у к о в , м о ж е т р а с ц е н и в а т ь с я к а к основной симптом пора­ жения верхневисочной области левого полушария, а возникающая при этом акустическая агнозия — как основной источник нарушений речи. 92

В е с ь к о м п л е к с д е ф е к т о в , к о т о р ы е с о с т а в л я ю т с и н д р о м в и с о ч н о й акусти­ ческой афазий, возникает в результате нарушений фонематического слуха. Эти н а р у ш е н и я м о ж н о р а з д е л и т ь на две тесно с в я з а н н ы е стороны, а и м е н н о : н а р у ш е н и я звуковой с т о р о н ы р е ч и , с о д н о й с т о р о н ы , и нару­ ш е н и е смысловой с т о р о н ы речи, с д р у г о й . О н а р у ш е н и я х звуковой стороны речи в с л у ч а я х в и с о ч н о й а ф а з и и мы уже говорили, описывая трудности дифференциации близких фонем. Симптомы нарушения звуковой стороны речи при сензорной а ф а з и и п р о я в л я ю т с я , о д н а к о , не т о л ь к о в т р у д н о с т я х различения в о с п р и н и м а е ­ м ы х з в у к о в речи, но и в т р у д н о с т я х их произношения, а т а к ж е в трудно­ с т я х анализа звукового состава слов и письма. Не проявляя никаких первичных нарушений артикуляций и легко воспроизводя л ю б ы е о р а л ь н ы е позы по их зрительному о б р а з ц у или на •основе их к и н е с т е т и ч е с к о г о а н а л и з а , б о л ь н о й с в и с о ч н о й а ф а з и е й испы­ тывает значительные затруднения при попытках произнести услышан­ ное с л о в о . С л о в о « к о л о с » з в у ч и т д л я него, н а п р и м е р , к а к « г о л о с » и л и « х о л о с » , и л и « г б р о с » . С о х р а н я я , к а к п р а в и л о , о б щ и й м е л о д и ч е с к и й ри­ сунок этого с л о в а , б о л ь н о й о к а з ы в а е т с я н е в с о с т о я н и и п о в т о р и т ь его, и з в р а щ а я звуковой состав. Эти извращения звукового состава слова, которые обычно называются «литеральными п а р а ф а з и я м и » , являются типичным следствием нарушения фонематического слуха, характерного д л я в и с о ч н о й а ф а з и и . С л е д у е т о т м е т и т ь е щ е и тот м а л о и з у ч е н н ы й ф а к т , что у б о л ь н ы х с н а р у ш е н и е м к о р к о в ы х о т д е л о в с л у х о в о г о а н а л и з а т о р а в о з н и к а ю т т а к ж е н а р у ш е н и я моторной с т о р о н ы р е ч и . Эти нарушения р е ч и п р и в и с о ч н о й а ф а з и и н е и с ч е р п ы в а ю т с я опи­ санными ф о р м а м и «литеральных парафазии». Н а р я д у с ними у таких б о л ь н ы х д е ф е к т н ы е с л о в а ч а с т о з а м е щ а ю т с я д р у г и м и з в у к о в ы м и комп­ л е к с а м и , хорошо упроченными в п р о ш л о м опыте и о т н о с я щ и м и с я к той же смысловой сфере. Поэтому наряду с извращенным произнесением н у ж н о г о с л о в а у б о л ь н ы х д а н н о й г р у п п ы л е г к о в о з н и к а е т з а м е н а нужно­ го с л о в а б л и з к и м по з в у ч а н и ю , а и н о г д а и б л и з к и м по с м ы с л у («вер­ бальные парафазии»). И м е н н о в с и л у э т о г о с л о в о « к о л о с » м о ж е т за­ меняться словом «колхоз», и нередко больной, д о г а д а в ш и й с я о значении с л о в а , н о н е н а х о д я щ и й его, з а м е щ а е т и с к о м о е с л о в о его с м ы с л о в ы м эк­ в и в а л е н т о м : «ну это... м у к у д е л а ю т ! . . » и л и «ну вот... в п о л е ! » . Н а р у ш е н и е а к т и в н о й ( п о в т о р н о й и л и с а м о с т о я т е л ь н о й ) р е ч и при первичной сохранности кинестетической основы артикуляций типично д л я а к у с т и к о - а г н о с т и ч е с к и х р а с с т р о й с т в о п и с ы в а е м о г о т и п а . В наибо­ л е е л е г к и х с л у ч а я х в и с о ч н о й а ф а з и и оно м о ж е т п р о я в л я т ь с я л и ш ь в за­ т р у д н е н и я х н а х о ж д е н и я н у ж н ы х с л о в и о т д е л ь н ы х о ш и б к а х и х произно­ ш е н и я ; в б о л е е г р у б ы х с л у ч а я х о н о п р и в о д и т к т о м у , что а к т и в н а я р е ч ь б о л ь н о г о с т а н о в и т с я н е р а з б о р ч и в о й и п р е в р а щ а е т в т о т « с л о в е с н ы й са­ лат», на который у к а з ы в а л и все исследователи сензорной а ф а з и и . Н а р у ш е н и я з в у к о в о й с т о р о н ы ре ч и , х а р а к т е р н ы е д л я в и с о ч н о й афа­ зии, п р о я в л я ю т с я , однако, д а л е к о не всегда. В тех привычных словах, п р о и з н е с е н и е к о т о р ы х не т р е б у е т с п е ц и а л ь н о г о з в у к о в о г о а н а л и з а и ко­ торые д а в н о стали упроченными р е ч е д в и г а т е л ь н ы м и стереотипами, этих нарушений может не быть. Такие больные легко произносят привычные с л о в а т и п а «ну вот...», « к а к бы с к а з а т ь . . . » , но не м о г у т о т ч е т л и в о про­ изнести м е н е е у п р о ч е н н ы е с л о в а . С особенной отчетливостью р а с п а д з в у к о в о й с т р у к т у р ы с л о в вы­ ступает во всех видах развернутого направленного анализа звукового строения слов в т о м его в и д е , к о т о р ы й л е ж и т в о с н о в е письма. Извест­ но, что х о р о ш о а в т о м а т и з и р о в а н н а я речь взрослого человека перестает 93

в некоторых с л у ч а я х о п и р а т ь с я на слуховой а н а л и з слов и н а ч и н а е т про­ износиться на основе хорошо упроченных кинестетических энграмм. Однако для письма требуется полная сохранность четкого фонемати­ ческого слуха. Ц р и нарушении фонематического слуха з а д а ч а с к а з а т ь , из скольких звуков (букв) состоит з а д а н н о е слово, к а к о й звук (буква) стоит н а в т о р о м , т р е т ь е м и т . д . м е с т е , к а к о й з в у к ( б у к в а ) с т о и т п е р е д или п о с л е д а н н о г о , в ы з ы в а е т у б о л ь н ы х г р у б е й ш и е з а т р у д н е н и я . Т а к и е же т р у д н о с т и в о з н и к н у т и в з а д а ч е на с и н т е з п р е д ъ я в л е н н о й с е р и и зву­ ков, когда из перечисленных порознь звуков ( н а п р и м е р , м о с т ) больной' должен составить целое слово. Выделение изолированных звуков из з в у к о в о г о к о м п л е к с а , о т г р а н и ч е н и е и х о т б л и з к и х ф о н е м , с о х р а н е н и е их. последовательности, как правило, затрудняет больного с поражением верхневисочной области, и л и ш ь относительно небольшое число больных оказывается в состоянии решить эту задачу. К а к б ы л о с к а з а н о в ы ш е , н а р у ш е н и е а н а л и з а и с и н т е з а з в у к о в о г о со­ с т а в а с л о в а н е и з б е ж н о п р и в о д и т к р а с п а д у п р о ц е с с а письма, ч т о и яв­ ляется одним из наиболее в ы р а ж е н н ы х и частых проявлений пораже­ ния л е в о й височной, о б л а с т и . К а к п р а в и л о , больные с п о р а ж е н и е м этой о б л а с т и к о р ы могут пра­ в и л ь н о с п и с ы в а т ь т е к с т , п и с а т ь п р и в ы ч н ы е с л о в а , о п и р а ю щ и е с я н а проч­ ные кинестетические э н г р а м м ы , наконец, з а п и с ы в а т ь те символы ( т и п а С С С Р , Р С Ф С Р и т. д . ) , которые превратились в прочные оптические и д е о г р а м м ы . О д н а к о они н е м о г у т н а п и с а т ь д и к т у е м о е с л о в о и л и само­ с т о я т е л ь н о з а д у м а н н ы й т е к с т . В н а и б о л е е г р у б ы х с л у ч а я х в с я к о е само­ стоятельное письмо или письмо под диктовку о к а з ы в а е т с я н е в о з м о ж н ы е v и больной записывает случайный, неадекватный набор букв. В б о л е е л е г к и х с л у ч а я х б о л ь н о й д е л а е т о ш и б к и в т а к и х с л о в а х , к о т о р ы е тре­ буют специального звукового а н а л и з а . П о э т о м у ошибки типа з а м е н ы оппозиционных фонем (например, «вобор» или «запор» вместо «забор», «окулес» вместо «огурец» и т. п.), н е в о з м о ж н о с т ь вычленить о т д е л ь н ы е фонемы из стечения согласных, а т а к ж е перестановки (антиципации, постпозиции и п е р с е в е р а ц и и ) звуков о к а з ы в а ю т с я теми п р и з н а к а м и , по к о т о р ы м л е г к о м о ж н о о т л и ч и т ь б о л ь н о г о с н а р у ш е н и е м з в у к о в о г о ана­ лиза и синтеза. Н а рис. 2 8 м ы д а е м п р и м е р н а р у ш е н и я п и с ь м а у т а к и х б о л ь н ы х . Б л и з к и й к о п и с а н н о м у х а р а к т е р носит и н а р у ш е н и е чтения у этих: б о л ь н ы х . О н и л е г к о у з н а ю т п р и в ы ч н ы е и д е о г р а м м ы , о к о т о р ы х м ы толь­ к о что у п о м и н а л и , х о р о ш о у п р о ч е н н ы е в п р е ж н е м о п ы т е с л о в а ( с в о ю фа­ м и л и ю , г о р о д , где они ж и в у т и т. д . ) ; п р и н а л и ч и и в п р о ш л о м большого^ о п ы т а в ч т е н и и они м о г у т д а ж е п р о с м а т р и в а т ь г а з е т ы и п о н и м а т ь об­ щ и й с м ы с л п р о ч и т а н н о г о , но о к а з ы в а ю т с я не в с о с т о я н и и п р о ч е с т ь от­ дельные буквы, слоги или менее з н а к о м ы е слова. Р а с х о ж д е н и е м е ж д у с о х р а н н о с т ь ю у з н а в а н и я з н а к о м ы х с л о в и глу­ боким, н а р у ш е н и е м п о д л и н н о г о ч т е н и я я в л я е т с я о д н и м и з н а и б о л е е ха­ рактерных особенностей чтения данных больных. Нарушение звуковой стороны речи при височной (акустической) а ф а з и и т е с н о с в я з а н о с н а р у ш е н и е м ее смысловой структуры. Ф о н е м а , , первичное выделение которой нарушается в этих случаях, является единством звука и значения, а фонематический слух — с м ы с л о р а з л и ч и т е л ь н ы м с л у х о м . П о э т о м у с о в е р ш е н н о е с т е с т в е н н о , что п р и н а р у ш е н и и з в у к о в о г о ( ф о н е м а т и ч е с к о г о ) с т р о я р е ч и н е и з б е ж н о н а р у ш а е т с я и орга­ н и з о в а н н а я н а его о с н о в е с и с т е м а з н а ч е н и я с л о в . Э т о н а р у ш е н и е с м ы с л о в о й с т о р о н ы речи о т ч е т л и в о в ы с т у п а е т в из­ вестном симптоме н а р у ш е н и я п о н и м а н и я з н а ч е н и я С Л О Е , ОТ которого» весь синдром получил н а з в а н и е сензорной а ф а з и и . 94

Больной, для которого « к о л о с » з в у ч и т к а к что-то с р е д н е е м е ж д у «голос», « г о р о з » , « х о л о с т » и т. п. д л я к о т о р о г о из э т о г о с л о в а относи­ тельно сохранным о с т а е т с я л и ш ь его р и т м и ч е с к и й узор, естественно, т е р я е т и его з н а ч е н и е и л и , е с л и в ы р а з и т ь с я т о ч н е е , его предметную от­ несенность. С л о в о « к о л о с » с т а н о в и т с я л и ш е н н ы м с м ы с л а н а б о р о м зву­ ков или же за ним с о х р а н я е т с я л и ш ь смутное и н е д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о е з н а ч е н и е чего-то о т н о с я щ е г о с я к п о л ю , к сельскому х о з я й с т в у (ко­ л о с — к о л х о з ) , к п р о д у к т а м п и т а н и я и т . п . О т з н а ч е н и я с л о в а ча;стЬ остаются лишь диффузные смысловые связи, возникающие из о т д е л ь н ы х ф р а г м е н т о в зву­ к о в о г о к о м п л е к с а . И н о г д а бы­ в а е т т р у д н о п р е д п о л а г а т ь , ка­ кие смысловые связи могут в о з н и к н у т ь у б о л ь н о г о , д л я ко­ торого слово вместе со своим звуковым составом потеряло и свою ч е т к у ю п р е д м е т н у ю отне­ сенность (Э. С. Бейн, 1957). Если в грубых случаях сензорной а ф а з и и этот р а с п а д с м ы с л о в о й с т р у к т у р ы с л о в ока­ зывается почти полным, то при б о л е е л е г к и х ф о р м а х на­ рушение смысловой стороны речи может быть выявлено л и ш ь в с п е ц и а л ь н ы х сенсиби­ лизированных пробах. Одной и з т а к и х п р о б , к а к м ы е щ е по­ к а ж е м н и ж е ( I I I . 7 , в ) , являет­ ся п р о б а на у д е р ж а н и е смыс­ ла нескольких предъявляемых на слух слов. Если больному со с л а б о в ы р а ж е н н о й формой сензорной а ф а з и и , сохранивше­ му значение слов «глаз», «нос», «ухо», п р е д л о ж и т ь по­ казывать повторно называе­ Рис. 28. Нарушение письма при височной мые части лица, то очень скоро (акустической) афазии (по А. Р. Л у р и я ) можно увидеть, к а к значение этих с л о в н а ч и н а е т « о т ч у ж д а т ь с я » , п р е д м е т н а я о т н е с е н н о с т ь и х теряет­ ся и б о л ь н о й , б е с п о м о щ н о п о в т о р я я : «нос... нош... н о ж . . . нос...», начина­ е т п о к а з ы в а т ь н е н а т е ч а с т и л и ц а , к о т о р ы е т о л ь к о что б ы л и на­ званы. С у щ е с т в е н н о , что п о д о б н о е н а р у ш е н и е н е п о с р е д с т в е н н о г о з н а ч е н и я слова выступает особенно отчетливо в случаях, когда слово, обознача­ ющее предмет, предъявляется больному при отсутствии соответствую­ щего предмета. Оно м о ж е т значительно с г л а ж и в а т ь с я , если предъяв­ л я е м о е с л о в о с о п р о в о ж д а е т с я п о к а з о м н а з в а н н о г о п р е д м е т а . В послед­ нем с л у ч а е у м е н ь ш е н и е в ы б о р а а л ь т е р н а т и в п о з в о л я е т б о л ь н о м у укре­ пить з н а ч е н и е с л о в а , э т о и я в л я е т с я о д н и м и з п р и е м о в в о с с т а н о в и т е л ь ­ ного о б у ч е н и я б о л ь н ы х с с е н з о р н о й а ф а з и е й ( В . М . К о г а н , 1961). Нарушение смысловой стороны речи при височной (акустической) афазии, тесно с в я з а н н о е с в о и м и к о р н я м и с р а с п а д о м фонехматического с т р о я речи, о б н а р у ж и в а е т и з в е с т н у ю неравномерность, к о т о р а я в с е г д а 95.

о т м е ч а л а с ь и с с л е д о в а т е л я м и и п р и р о д а к о т о р о й е щ е т р е б у е т с в о е г о де­ тального изучения. Исследователи в с е г д а у к а з ы в а л и н а т о т ф а к т , что в о т л и ч и е о т т е х ф о р м а ф а з и и , к к о т о р ы м м ы о б р а т и м с я н и ж е ( I I , 4 , д ) , с л о в а , обо­ з н а ч а ю щ и е предметы, их качества (имена существительные и частично п р и л а г а т е л ь н ы е ) с т р а д а ю т значительно больше, чем слова, обозначаю­ щие действия или отношения. Это п р о я в л я е т с я в типичной д л я сензорного а ф а з и к а речи с п о ч т и п о л н ы м отсутствием слов, о б о з н а ч а ю щ и х предметы и состоящей главным образом из вспомогательных слов (связок, предлогов, наречий и междометий), связанных между собой в выразительные речения, которые сохраняют интонационно-мелоди­ ческое единство. Б л а г о д а р я этой особенности речь сензорного а ф а з и к а , почти л и ш е н н а я «предметных» слов, может оставаться до известной степени понятной д л я о к р у ж а ю щ и х . Н е р а в н о м е р н о с т ь р а с п а д а с м ы с л о в о й с т о р о н ы р е ч и с е н з о р н о г о афа­ з и к а п р о я в л я е т с я , д а л е е , и в н а р у ш е н и и с а м и х « п р е д м е т н ы х » с л о в , что затрудняет к а к их активное употребление, т а к и их понимание. О б щ е е , широкое значение слов, т. е. система связей и отношений, с т о я щ и х за словом, н е с м о т р я н а его диффузность, оказывается гораздо более сохранным, чем к о н к р е т н а я предметная отнесенность слов. И м е н н о в силу этого больной с сензорной афазией часто воспринимает л и ш ь общую смысловую сферу п р е д л а г а е м о г о е м у с л о в а , о к а з ы в а я с ь не в со­ с т о я н и и н и д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь ее, н и т е м б о л е е п о н я т ь к о н к р е т н о е зна­ чение д а н н о г о слова. Это я в л е н и е отчетливо выступает у т а к и х больных в многочислен­ ных « п а р а г н о з и я х » ( н е т о ч н о м и н е п р а в и л ь н о м п о н и м а н и и с м ы с л а с л о в а ) и « в е р б а л ь н ы х п а р а ф а з и я х » ( з а м е н а в у п о т р е б л е н и и н у ж н ы х с л о в дру­ гими, о т н о с я щ и м и с я к б л и з к о й смысловой с ф е р е ) ' Э . С . Б е й н , 1947, 1957). В н а с т о я щ е е время это явление трудно объяснить, о д н а к о есть все о с н о в а н и я п р е д п о л а г а т ь , что д е ф е к т и з б и р а т е л ь н о й с и с т е м ы ф о н е м не­ изменно сопровождается нарушением селективности всего смыслового строя речи. И м е н н о этот х а р а к т е р нарушений смысловой стороны речи при сензорной а ф а з и и д а л о с н о в а н и е Р . Я к о б с о н у (1956) с ф о р м у л и р о ­ вать положение, согласно которому существуют ф о р м ы афазий, когда система «кодов» я з ы к а о к а з ы в а е т с я значительно более разрушенной, чем с и с т е м а « к о н т е к с т о в » , в р е з у л ь т а т е ч е г о п у т и к о м п е н с а ц и и д е ф е к т а , используемые больными, в значительной степени исчерпываются этими к о н т е к с т н ы м и с в я з я м и . П р и в с е й в е р о я т н о с т и т а к о г о д е л е н и я , е г о пси­ хофизиологические основы д о л ж н ы быть еще тщательно изучены. В тесной с в я з и с т о л ь к о что о п и с а н н ы м нарушением смысловой с т о р о н ы р е ч и п р и в и с о ч н о й ( а к у с т и ч е с к о й ) а ф а з и и н а х о д я т с я и т е осо­ б е н н о с т и речевой памяти, к о т о р ы е с о с т а в л я ю т н е о б х о д и м у ю ч а с т ь э т о г о синдрома. Б ы л о б ы н е п р а в и л ь н о р а с с м а т р и в а т ь с л о в е с н у ю п а м я т ь к а к сохра­ нение изолированных энграмм слов, а процесс припоминания — как простую экфорию этих и з о л и р о в а н н ы х следов. Н а с а м о м д е л е запоми­ н а н и е я в л я е т с я в с е г д а в б о л ь ш е й и л и м е н ь ш е й с т е п е н и у с в о е н и е м изби­ рательных систем словесных связей, а воспроизведение — процессом а н а л и з а этих систем с выделением требуемых связей и о д н о в р е м е н н ы м торможением побочных. М о ж н о л и д у м а т ь , что п р о ц е с с з а п о м и н а н и я и в о с п р о и з в е д е н и я с л о в останется с о х р а н н ы м в тех случаях, когда с а м а я с т р у к т у р а фонемати­ ческого и смыслового строя речи будет н а р у ш е н а ? Н а б л ю д е н и я над случаями височной (акустической) а ф а з и и пока96

з ы в а ю т , что п о р а ж е н и е с и с т е м в е р х н е в и с о ч н о й о б л а с т и п р и в о д и т к от­ четливым нарушениям запоминания и воспроизведения слов. Иначе говоря, нарушение сензорной речи всегда с о п р о в о ж д а е т с я явлениями речевой амнезии. Я в л е н и е , о к о т о р о м мы г о в о р и м , в ы с т у п а е т у ж е в о п ы т а х с повторе­ нием слов. К а к м ы е щ е подробнее п о к а ж е м ниже, иногда достаточно предъявить больному с относительно легкой формой височной а ф а з и и о д н о и л и д в а с л о в а и л и с д е л а т ь п а у з у в 3 — 5 с е к у н д , ч т о б ы о н затруд­ н и л с я п о в т о р и т ь п р е д ъ я в л е н н о е с л о в о , з а м е н я я его п а р а ф а з и я м и . Е щ е б о л е е о т ч е т л и в о т р у д н о с т и з а п о м и н а н и я и в о с п р о и з в е д е н и я с л о в наблю­ д а ю т с я , к о г д а б о л ь н о м у п р е д л а г а е т с я п о в т о р и т ь серию с л о в и л и ц е л у ю фразу. Отчетливые нарушения словесной памяти, связанные с диффузн о с т ь ю ф о н е м а т и ч е с к о г о и с м ы с л о в о г о с т р о е н и я с л о в а , в ы с т у п а ю т так­ же и в о п ы т а х с называнием предметов. П ы т а я с ь н а й т и н у ж н о е н а з в а н и е п р е д м е т а , т а к о й б о л ь н о й ч а с т о про­ износит слова, и з в р а щ а я их звуковой состав или з а м е н я я нужное слово другими словами, близкими по смыслу. Попытки физиологиче­ ского а н а л и з а этих явлений были в свое в р е м я п р е д п р и н я т ы И. Д. Сап и р о м (1929, 1934), П. Я. Г а л ь п е р и н ы м и Р. А. Г о л у б е в о й (1933) и д р . Х а р а к т е р н ы м д л я больных этой группы я в л я е т с я т а к ж е тот факт, что п р е д л а г а е м а я им п о д с к а з к а в виде первого з в у к а или первого слога и с к о м о г о с л о в а не помогает в о с п р о и з в е с т и с л о в о .

Мы описали синдром н а р у ш е н и я высших корковых ф у н к ц и й при п о р а ж е н и я х слуховых отделов височной коры левого п о л у ш а р и я . В его о с н о в е , к а к у к а з ы в а л о с ь выше, л е ж и т н а р у ш е н и е тех ф о р м работы корковых отделов слухового а н а л и з а т о р а , которые осуществля­ ю т а н а л и з и с и н т е з р е ч е в ы х з в у к о в п р и о п р е д е л я ю щ е м в л и я н и и фоне­ матического строя я з ы к а . В результате возникает р а с п а д фонематиче­ с к о г о с т р о я речи, а в м е с т е с н и м и н а р у ш е н и е ее с м ы с л о в о й с т о р о н ы в в и д е о т ч у ж д е н и я с м ы с л а с л о в и н а р у ш е н и я их п р е д м е т н о й отнесен­ ности. Н а р у ш е н и е ф о н е м а т и ч е с к о г о с т р о я р е ч и п р и в о д и т и к отчетли­ вому нарушению с л о в е с н о й п а м я т и , п р о я в л я ю щ е м у с я к а к п р и повто­ рении слов или н а з ы в а н и и предметов, т а к и при р а з в е р н у т о й самостоя­ тельной речи больного; к а к б ы л о у ж е у к а з а н о , попытка о ж и в и т ь следы н у ж н ы х слов с п о м о щ ь ю п о д с к а з к и не помогает в этих случаях. Характерной особенностью сензорной (акустической) а ф а з и и яв­ л я е т с я и тот ф а к т , что все ф у н к ц и и , н е с в я з а н н ы е с д е ф е к т о м з в у к о в о г о а н а л и з а и с и н т е з а , о с т а ю т с я , к а к п р а в и л о , с о х р а н н ы м и . Б о л ь н о й с по­ р а ж е н и е м височных систем п р о д о л ж а е т п р а в и л ь н о выполнять задачи, требующие зрительного анализа изображений, хорошо ориентируется в пространственном р а с п о л о ж е н и и л и н и й , у с п е ш н о о с у щ е с т в л я е т опе­ рации пространственного праксиса. Н е р е д к о в с е э т и ф у н к ц и и оказы­ ваются настолько с о х р а н н ы м и , что б о л ь н о й может д а ж е прибегать к ним, чтобы к о м п е н с и р о в а т ь свой основной дефект. П о э т о м у опора на кинестетический и зрительно-пространственный анализ и синтез может быть использована при восстановительном обучении больных этой группы\ 1

Приемы восстановительного обучения больных этой группы, основанные на ис­ пользовании сохранных систем, освещены нами в других работах (А. Р. Лурия, 1947, 1943). 7

А. Р. Л у р и я

97

В контексте нашего изложения следует отметить еще один факт, который х о р о ш о известен в клинике, но который не имеет п а к а своего' психологического и физиологи­ ческого объяснения. Нарушение фонематического слуха вследствие поражения левой височной обла­ сти не связано обязательно с нарушением мелодического (музыкального) слуха и чаще всего протекает при сохранности последнего. Наоборот, как думают некоторые авто­ ры (Фейхтвангер, 1930; Уствед, 1937; Омбредан, 1945 и д р . ) , поражение правой височ­ ной области, а по другим данным и поражение полюса левой височной области, не за­ трагивает фонематического слуха, но может привести к существенным нарушениям различения тонов, ритмов, вызвать явления амузии. Этот факт может указывать на большую избирательность нарушений сложных корковых функций при очаговых поражениях головного мозга. Однако отношение на­ рушения речевого слуха к нарушениям музыкального слуха требует еще специальных, тщательно проведенных исследований. д ) Н а р у ш е н и е высших корковых функций при п о р а ж е н и и с р е д н и х о т д е л о в височной о б л а с т и . С и н д р о м так н а з ы в а е м о й акустико-мнестической а ф а з и и Д о сих п о р

мы разбирали

нарушения высших корковых

функций,

с в я з а н н ы е с п о р а ж е н и е м т о й ч а с т и в е р х н и х о т д е л о в л е в о й в и с о ч н о й об­ ласти, которые являются вторичными полями коркового я д р а

слухового

анализатора. Какие же нарушения возникают при п о р а ж е н и я х средних о т д е л о в к о н в е к с и т а т н о й части левой височной доли, т. е. тех ее отделов, к о т о р ы е непосредственно не относятся к корковому ядру слухового а н а л и з а т о р а и которые условно мы обозначим к а к ее «внеядерные» отделы? Этот вопрос, имеющий большое практическое значение в связи со з н а ч и т е л ь н о й ч а с т о т о й п о р а ж е н и й д а н н о й о б л а с т и ( о п у х о л и и абсцес­ сы височной области часто п о р а ж а ю т именно эти о т д е л ы ) , представ­ ляется, однако, более с л о ж н ы м . Эта сложность объясняется к а к тем, что м ы г о р а з д о м е н ь ш е з н а е м о н е п о с р е д с т в е н н ы х ф у н к ц и я х к о р ы э т о й о б л а с т и , т а к и тем, что н а р у ш е н и я , в о з н и к а ю щ и е при ее п о р а ж е н и я х , о к а з ы в а ю т с я клинически гораздо менее отчетливыми. Средние отделы конвекситатной части височной области (мы по-прежнему будем' иметь здесь в виду височную область ведущего полушария), соответствующие полям 21 и 37 Бродмана, по своему строению и связям отличаются от тех образований, ко­ торыми мы были заняты выше. Подобно вторичным полям «ядерной зоны» слухового= анализатора эти части конвекситатной височной коры относятся к таким зонам, кото­ рые получают волокна из ядер зрительного бугра, непосредственно не связанных с периферией, и, таким образом, входят в состав более сложных по своему строению зон мозговой коры. Они особенно отчетливо развиты у человека и представляют собой относительно новые формации коры головного мозга. Д в е черты являются существенными д л я этих отделов. С одной стороны, некоторая часть этих отделов имеет тесную связь с корко­ выми образованиями, относящимися к системе другого (зрительного) анализатора, и могут рассматриваться как зона перекрытия корковых концов обоих анализаторов. С другой стороны, эти образования сохраняют связи и с более древними формациями, а именно: с лимбической областью и базальными отделами височной коры, к о т о р а я вместе с областью г-иппокампа и миндалевидным телом имеет ближайшее отношениек регуляции тонуса коры и аффективных процессов. Кэмпбелл (1905), обозначивший кору 'верхких отделов височной области как «акустйко-психическую», предпочи­ тал в отношении остальной части ее конвекситатных отделов просто говорить о «ви­ сочной коре», не входя в ее дальнейшую квалификацию. Опыты с экстирпацией височной области у животных привели к сложным, не­ однородным результатам; они показали, что кора этой области действительно имеет отношение и к слуховому, и к зрительному анализатору, а т а к ж е и к тем образова­ ниям, которые регулируют общий тонус мозга и тесно связаны с эмоциональной сто­ роной поведения животных. В известных экспериментах Клювер и Бюси (1937) могли наблюдать наступаю­ щие после экстирпации височной области изменения поведения животного в зрительно воспринимаемой обстановке, заметные нарушения в инстинктивных формах поведения и глубокие мнестические дефекты. 98

Клиника поражений средних отделов височной области т а к ж е дает возможность наблюдать очень сложные по своему составу и неоднородные картины; наряду с сим­ птомами, относящимися к слуховой и зрительной сфере (появление комплексных слу­ ховых и зрительных галлюцинаций), в случаях опухолей височной области наблю­ даются выраженные психические расстройства онейроидные состояния (dreamy states), описанные еще Джексоном (см. 1932, т. '1), и эмоциональные изменения, проявляю­ щиеся особенно отчетливо в случаях, когда патологический процесс распространяется на глубокие отделы височной области и задевает гиппокампову область и миндале­ видное тело. Целый ряд авторов (Грюнталь, 1947; Сковилль, 1953; Б. Мильнер, 1956 и др.) описали отчетливые нарушения непосредственной фиксации следов, по всем данным связанные с изменением состояния височной коры, которые наступают в ре­ зультате патологических процессов или реакций в ее глубоких отделах. Существенные данные были описаны Пенфилдом (1959), раздражавшим конвекситатную поверхность височной области, в результате чего возникали сложные гал­ люцинации, экспериментально вызванные образы памяти и измененные состояния со­ знания. На основании этих фактов Пенфилд связывает кору височной области с мнестическими функциями и выделяет наряду со слуховой («сензорной») еще и перераба­ тывающую («интерпретативную») кору, приписывая ей вслед за Джексоном функции «более сложные, чем простые функции ощущения». П о с к о л ь к у к о р а с р е д н и х о т д е л о в в и с о ч н о й о б л а с т и о б л а д а е т тес­ н ы м и с в я з я м и к а к со с л у х о в ы м и и з р и т е л ь н ы м и о т д е л а м и к о р ы , т а к и с медиобазальными о т д е л а м и , и м е ю щ и м и п р я м о е о т н о ш е н и е к неспеци­ фическим, тонизирующим механизмам и а ф ф е к т и в н ы м процессам, ее роль в осуществлении высших корковых функций, по-видимому, очень с л о ж н а . П о э т о м у т е н а р у ш е н и я в ы с ш и х к о р к о в ы х (и, в ч а с т н о с т и , рече­ вых) процессов, которые в о з н и к а ю т п р и е е п о р а ж е н и и , д о л ж н ы пред­ ставлять несомненный интерес. З н а ч е н и е э т и х с и м п т о м о в в о з р а с т а е т в с в я з и с т е м , что б о л ь ш о е ч и с л о п а т о л о г и ч е с к и х п р о ц е с с о в , с в я з а н н ы х с в н у т р и м о з г о в ы м и опухо­ л я м и и абсцессами этой области, о к а з ы в а е т непосредственное влияние именно на д а н н ы е отделы височной коры. Мы на время оставим в стороне интерпретацию фактов, описанных при п о р а ж е н и я х , р а с п о л о ж е н н ы х в р а з б и р а е м ы х о т д е л а х в и с о ч н о й об­ ласти левого п о л у ш а р и я . В о з м о ж н о , что н а б л ю д а е м ы е в э т и х с л у ч а я х факты следует п о н и м а т ь к а к р е з у л ь т а т п е р и ф о к а л ь н о г о в л и я н и я пато­ логического процесса на о б л а с т ь верхней височной извилины. Возмож­ н о , д а л е е , что д е л о и д е т з д е с ь о н а р у ш е н и и о б щ е г о с о с т о я н и я возбуди­ мости к о р ы , в р е з у л ь т а т е воздействия патологического процесса на связи височной области с затылочными и м е д и о б а з а л ь н ы м и формация­ ми. П р и в с е х э т и х и с т о л к о в а н и я х ф а к т о в х а р а к т е р н а р у ш е н и й в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х (и, в ч а с т н о с т и , р е ч е в ы х ) ф у н к ц и й , в о з н и к а ю щ и х п р и по­ р а ж е н и и этой области, остается достаточно определенным. Р а з н ы е авторы п о - р а з н о м у к в а л и ф и ц и р у ю т э т и н а р у ш е н и я ; неко­ торые обозначают их к а к явления « т р а н с к о р т и к а л ь н о й с е н з о р н о й афа­ зии»; д р у г и е н а з ы в а ю т их амнестической или «акустико-мнестической афазией». Все эти обозначения недостаточно четко о т р а ж а ю т клинику появляющихся нарушений. Основное отличие этой ф о р м ы а ф а з и и от описанных в ы ш е акустико-гностических н а р у ш е н и й р е ч и з а к л ю ч а е т с я в т о м , что ф о н е м а т и ч е ­ ский с л у х в э т и х с л у ч а я х о с т а е т с я с о х р а н н ы м , и л и ж е н а р у ш а е т с я ча­ стично и т о л ь к о в у с л о в и я х с о о т в е т с т в у ю щ е й « н а г р у з к и » . Т а к и е боль­ ные м о г у т б е з т р у д а повторять близкие (оппозиционные) фонемы, не с м е ш и в а я их; с м е ш е н и я в о з н и к а ю т л и ш ь п р и у с л о ж н е н и и з а д а н и я . О н и легко повторяют отдельные слова, не и з м е н я я их звукового состава и не д а в а я никаких л и т е р а л ь н ы х п а р а ф а з и и . Ч а с т о они могут правильно записывать под диктовку отдельные слова, д о п у с к а я ошибки л и ш ь в тех с л у ч а я х , к о г д а с л о в а оказываются незнакомыми или сложными по своему звуковому составу. 7*

99

О т ч е т л и в ы е н а р у ш е н и я в о з н и к а ю т у э т и х б о л ь н ы х п р и п о п ы т к а х за­ п о м н и т ь п р е д ъ я в л я е м ы е и м с л о в а н а слух. Х о р о ш о у д е р ж и в а я одиноч­ н ы е с л о в а , они н а ч и н а ю т и с п ы т ы в а т ь з а м е т н ы е з а т р у д н е н и я п р и пере­ х о д е к о п ы т а м на с о х р а н е н и е и п о в т о р е н и е серий из н е с к о л ь к и х ( т р е х и л и ч е т ы р е х с л о в ) . В э т и х с л у ч а я х б о л ь н о й , к а к п р а в и л о , м о ж е т воспро­ извести только одно или д в а слова, не будучи в состоянии повторить всю серию. Иногда он начинает заменять нужные слова персевераторным воспроизведением ранее предъявлявшихся слов. Аналогичный, но еще более резко в ы р а ж е н н ы й д е ф е к т возникает и в тех случаях, когда больному предлагается серия из нескольких коротких ф р а з (типа «дом горит — л у н а светит — метла метет»). Б о л ь н о й , к а к п р а в и л о , забы­ вает последнюю ф р а з у или же обнаруживает п р и з н а к и контаминации, смешивая фразы. Существенные т р у д н о с т и в о з н и к а ю т у э т и х б о л ь н ы х , е с л и прово­ опыты с воспроизведением слов или словесных р я д о в в осложнен­ у с л о в и я х . Д л я э т о г о д о с т а т о ч н о о т д е л я т ь в о с п р о и з в е д е н и е словес­ р я д а о т его п р е д ъ я в л е н и я и н т е р в а л о м в 5 — 1 0 с е к у н д , з а п о л н и в интервал какой-либо побочной речевой деятельностью. Н а к о н е ц , нарушение у д е р ж а н и я серии слов проявляется и в том, что, с о х р а н я я н у ж н ы е э л е м е н т ы с л о в е с н о г о р я д а , б о л ь н о й о к а з ы в а е т с я не в с о с т о я н и и в о с п р о и з в е с т и их в з а д а н н о м порядке, п о с т о я н н о м е н я я п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь п р е д ъ я в л е н н ы х с л о в . И н о г д а д а ж е д л и т е л ь н о е (де­ сяти-, п я т н а д ц а т и к р а т н о е ) п о в т о р е н и е с е р и й из 4 и л и 5 с л о в не п р и в о д и т к их п р а в и л ь н о м у в о с п р о и з в е д е н и ю в н у ж н о м п о р я д к е . Т а к о е н а р у ш е ­ ние сукцессивности словесных следов я в л я е т с я одним из отчетливых симптомов слабости следовой функции коры этой области. Н е р е д к о это явление сопровождается заметным нарушением подвижности слухор е ч е в ы х п р о ц е с с о в , т а к что п о с л е н е с к о л ь к и х п р а в и л ь н ы х п о в т о р е н и й одного р я д а слов больные с трудом переключаются на повторение этого ж е р я д а в и з м е н е н н о м п о р я д к е , п р о д о л ж а я и н е р т н о в о с п р о и з в о д и т ь ра­ нее з а к р е п л е н н ы й п о р я д о к с л о в . Х а р а к т е р н о , что с л е д ы з р и т е л ь н о п р е д ъ я в л е н н ы х с е р и й з н а к о в (на­ пример, геометрических фигур) у д е р ж и в а ю т с я значительно лучше, чем с л е д ы п р е д ъ я в л е н н ы х н а с л у х с л о в е с н ы х с и г н а л о в . Н е с т о й к о с т ь удер­ ж а н и я с л е д о в , в ы с т у п а я к а к о д н а и з о с н о в н ы х о с о б е н н о с т е й э т и х пора­ жений, проявляется и в других видах речевой деятельности. Она может быть отчетливо прослежена в опытах с пониманием слов, называнием предметов и при наблюдениях за активной речью больного. К а к п р а в и л о , б о л ь н ы е этой г р у п п ы н е п р о я в л я ю т з а м е т н ы х н а р у ш е ­ ний в п о н и м а н и и з н а ч е н и й с л о в , к а к э т о н а б л ю д а е т с я у б о л ь н ы х предше­ ствующей группы. О д н а к о стоит только р а с ш и р и т ь о б ъ е м п р е д л а г а е м ы х слов, чтобы н а р я д у с трудностью их у д е р ж а н и я п о я в и л и с ь т а к ж е и отчетливые признаки нарушения предметной отнесенности этих слов, и б о л ь н ы е , к о т о р ы м н у ж н о , н а п р и м е р , п о к а з а т ь « г л а з и ухо», м о г у т м н о г о р а з п о к а з ы в а т ь « г л а з и нос», не з а м е ч а я допускаемой ими ошибки. А н а л о г и ч н ы е ф а к т ы н а б л ю д а ю т с я и в о п ы т а х с показом н а з ы в а е м ы х картинок или предметов. Больной, перед которым р а з л о ж е н ы картинки с изображением различных предметов, может правильно показывать о т д е л ь н ы е н а з в а н н ы е к а р т и н к и , н о т е р я е т ч е т к у ю п р е д м е т н у ю отнесен­ ность словесных значений, если н а з в а н и я п р е д ъ я в л я ю т с я ему п а р а м и или тройками. Н а с т у п а ю щ е е в этих случаях отчуждение смысла слов н а г л я д н о п о к а з ы в а е т ту тесную связь, которая имеется м е ж д у явления­ ми словесной амнезии и сензорно-афазическими рас с т рой с т вами . Э т о н а р у ш е н и е в ы с т у п а е т и в о п ы т а х с называнием п р е д м е т о в са­ мим больным. К а к п р а в и л о , затруднения в н а з ы в а н и и предметов (явледить ных ного этот

100

н и я « а м н е с т и ч е с к о й а ф а з и и » ) у д а н н ы х б о л ь н ы х в ы р а ж е н ы особенно р е з к о . И м е н н о э т о т ф а к т и д а л о с н о в а н и е д л я о б о з н а ч е н и я всей этой г р у п п ы р а с с т р о й с т в к а к « а м н е с т и к о - а ф а з и ч е с к и х » . Д а ж е т а м , г д е сло­ весная амнезия к а к будто отсутствует, она легко м о ж е т быть выявлена, если п р е д л о ж и т ь больному н а з ы в а т ь не один, а два-три п о к а з ы в а е м ы х предмета. В этих случаях больной п р а в и л ь н о н а з ы в а е т один предмет, но не может н а з в а т ь второй или третий, ч а щ е всего персеверируя ранее д а н н о е н а з в а н и е . Х а р а к т е р н о , что н е в е р н о е н а з в а н и е о б ы ч н о н е осознает­ с я б о л ь н ы м , что у к а з ы в а е т н а и м е ю щ е е з д е с ь м е с т о н а р у ш е н и е непо­ средственного значения слова. К а к и в описанной выше группе пораже­ ний, п о д с к а з к а э к с п е р и м е н т а т о р а , к а к п р а в и л о , н е п о м о г а е т б о л ь н о м у . Значительное сужение доступного для больного объема операций со словами и т о р м о з я щ е е влияние одного слова на другое является отчетливым указанием на патологическое состояние коры височной области. Аналогичные трудности амнестико-афазического типа проявляются и в активной речи д а н н ы х б о л ь н ы х . С о х р а н я я с в о ю и н т о н а ц и о н н о - м е л о ­ дическую ж и в о с т ь , и х речь, к а к п р а в и л о , изобилует т а к и м и ж е п о и с к а м и слов, к а к и в опытах с называнием предметов. К а к и там, в активной речи больных этой группы п о я в л я ю т с я п а р а ф а з и и . О д н а к о они г о р а з д о ч а щ е носят вербальный, а не литеральный х а р а к т е р . В с е о п и с а н н о е в ы ш е п о к а з ы в а е т , к а к о й с в о е о б р а з н ы й х а р а к т е р но­ сят нарушения высшей корковой деятельности при п о р а ж е н и и «внеслуховых» отделов левой височной области и в к а к о м с л о ж н о м отношении о н и н а х о д я т с я к д р у г и м с и м п т о м а м , р а з о б р а н н ы м в п р е д ы д у щ е м разде­ л е . С л е д у е т п р и б а в и т ь к э т о м у , что и п и с ь м о б о л ь н ы х э т о й г р у п п ы мо­ жет оставаться о т н о с и т е л ь н о с о х р а н н ы м , и п р и з н а к и его н а р у ш е н и я о б н а р у ж и в а ю т с я л и ш ь п р и у с л о ж н е н и и с о о т в е т с т в у ю щ и х у с л о в и й (на­ пример, при расширении объема п о д л е ж а щ и х записи слов). Акустико-мнестические нарушения, возникающие в интересующей н а с г р у п п е с л у ч а е в , о т л и ч а ю т с я о т тех, котор'ые н а б л ю д а ю т с я п р и я с н о в ы р а ж е н н о й с е н з о р н о й а ф а з и и т е м , что в и х с о с т а в н е в х о д и т г р у б ы й распад звуковой структуры слова (фонематические замены, трудность з в у к о в о г о а н а л и з а с л о в , н а р у ш е н и я п и с ь м а и т . д . ) . О д н а к о р я д симп­ т о м о в с б л и ж а е т о б е г р у п п ы н а р у ш е н и й : п р и у в е л и ч е н и и о б ъ е м а словес­ ного м а т е р и а л а н а р я д у с амнестическими симптомами возникают и отчетливые сензорно-афазические явления в виде отчуждения смысла слов; к а к правило, подсказка не помогает экфории нужного слова. По-видимому, при поражении левой височной области вследствие патологической слабости корковых клеток последние легко переходят в состояние запредельного т о р м о ж е н и я . Не исключена т а к ж е возмож­ н о с т ь , что в э т и х с л у ч а я х и в е р х н и е о т д е л ы в и с о ч н о й о б л а с т и (вторич­ ные акустические зоны) испытывают на себе п е р и ф о к а л ь н ы е влияния и сами оказываются в состоянии п а т о л о г и ч е с к и с н и ж е н н о й возбуди­ мости.

Мы описали те явления, которые встречаются при поражениях «внеслуховых» отделов левой височной области. О д н а к о а н а л и з тех п а т о ф и з и о л о г и ч е с к и х м е х а н и з м о в , к о т о р ы е л е ж а т в о с н о в е э т и х явле­ ний, о с т а е т с я е щ е д е л о м б у д у щ е г о . Н е т с о м н е н и я в т о м , ч т о н е к о т о р ы е из описанных явлений — трудность у д е р ж а н и я последовательной серии п р е д ъ я в л е н н ы х на слух элементов, резкое сужение о б ъ е м а доступных д л я у д е р ж а н и я звуковых (и п р е ж д е всего словесных) р а з д р а ж и т е л е й , тор101

м о з я щ е е в л и я н и е одного с л о в а на д р у г о е и, н а к о н е ц , о т ч е т л и в ы е явле­ н и я с л у х о - р е ч е в ы х п е р с е в е р а ц и й , — у к а з ы в а ю т н а з н а ч и т е л ь н о е измене­ ние нейродинамики в пределах корковых отделов слухового а н а л и з а т о р а в виде снижения силы нервных процессов, н а р у ш е н и я их п о д в и ж н о с т и . Однако только тщательные психофизиологические и с с л е д о в а н и я этих явлений позволят установить те механизмы, которые л е ж а т в основе этих нарушений. Н а ш е описание патолош-чесмих изменений, наступающих ори поражении вне ядер­ ных отделов левой височной области, б ы л о бы неполным, если, бы мьг не упомяну­ ли об одном своеобразном симптоме, часто встречающемся при поражении височнозатылочных отделов левого полушария. Речь идет о своеобразном феномене «отчуждения смысла слов», который по своим психологическим особенностям значительно отличается от тех форм, которые мы опи­ сали, р а з б и р а я синдром сензорной («акустико-гностической») афазии. Больные с данной локализа­ цией поражения могут не испы­ тывать заметных затруднений в дифференциации близких звуков, хорошо выполняют задачи на зву­ ковой анализ и синтез слов, без всяких ошибок пишут д а ж е слож­ ные слова, узнают и исправляют любое неправильно произнесенное слово. Однако безукоризненно произнося слово, они часто не мо­ гут вспомнить его значение. От­ чуждение смысла слов, проявляю­ щееся здесь в форме глубокой ам­ незии словесных значений, пред­ ставляет собой картину, резко от­ личающуюся от той, которую мы наблюдаем при поражении «кор­ кового ядра» слухового анализа­ тора. Мы не знаем еще механиз­ мов, обусловливающих эти явле­ ния, но некоторые ф а к т ы зас­ тавляют думать, что речь идет здесь не столько о нарушении зву­ ковой структуры слова, сколько о распаде звуко-зрительных синте­ зов и тех связей между зритель­ ными образами и их словесными обозначениями, которые являются Рис. 29. Рисунки больных с поражением височноусловием д л я сохранения нормаль­ затылочиьтх отделов коры (по С. М. Блинкову ной структуры речи. Это предполо­ и А. Р. Л у р и я ) . жение подтверждается в некото­ Л. Б-ной М. Ранение левой височно-затылочиой рых опытах с рисунками этих области: а — копирование портрета с натуры; больных, проведенных как проф. б — изображение портрета по памяти. С. М. Блинковым, так и н а м и : лег­ Б. Б-ной Р. Ранение левой височно-затылочко копируя предложенные рисунки ной области. -Изображение предметов по словес­ ( д а ж е сложные), такие больные ной инструкции не могут воспроизвести эти рисун­ ки по словесной инструкции. Хотя слово, казалось бы, сохраняет свое непосредственное значение, оно не актуализирует того четкого зрительного образа, ко­ торый обычно возникает у нормального испытуемого или у больного с поражением верхних отделов височной области. Примеры подобных нарушений мы даем на рис. 29. Их возможным механизмом является нарушение совместной работы коры височной (слухо-речевой) и затылочной (зрительной) области. Доступность копирования рисун­ ков указывает на сохранность зрительного -анализа и синтеза, к а к такового; сохранность звуковой стороны речи — на нормальную работу корковых отделов слухового ана­ лизатора. Невозможность же вызвать через словесную систему соответствующие зри­ тельные образы и значительная нестойкость последних дает основание думать о нару­ шении тех процессов, которые могут быть обеспечены только совместной работой обе­ их областей. Эти соображения нельзя, конечно, считать сколько-нибудь достаточным 102

объяснением этого симптома, и анализ тех дефектов, которые возникают при наруше­ нии пограничных зон, осуществляющих совместную работу т в у х анализаторов (в дан­ ном случае — слухового и зрительного), должен стать делом дальнейшей работы.

е) Об особенностях интеллектуальных процессов при п о р а ж е н и и височных систем Д о сих п о р м ы н е в ы х о д и л и з а п р е д е л ы а н а л и з а т е х а к у с т и к о - г н о стических и речевых изменений, которые наступают при п о р а ж е н и я х систем левой височной области. Возникает, однако, вопрос: остаются ли интеллектуальные процессы этих б о л ь н ы х с о х р а н н ы м и , и е с л и о н и с т р а д а ю т , в ч е м к о н к р е т н о про­ является их нарушение? Э т о т в о п р о с п р е д с т а в л я е т с я т е м б о л е е с у щ е с т в е н н ы м , что, к а к м ы у к а з ы в а л и выше, некоторые исследователи, и в первую очередь П. М а р и ( 1 9 0 6 ) , с ч и т а л и в с ю с е н з о р н у ю а ф а з и ю р е з у л ь т а т о м п е р в и ч н ы х интел­ л е к т у а л ь н ы х р а с с т р о й с т в и в и д е л и в н а р у ш е н и и м ы ш л е н и я и л и в ча­ стичной деменции сущность в о з н и к а ю щ и х з д е с ь ф у н ц и о н а л ь н ы х де­ фектов. К а к и е ч е р т ы п р о я в л я ю т и н т е л л е к т у а л ь н ы е п р о ц е с с ы б о л ь н ы х с ви­ сочной афазией? По этому вопросу за последнее время накопились н е к о т о р ы е м а т е р и а л ы , п о з в о л я ю щ и е д а т ь на него частичный ответ. Н а б л ю д е н и я , с о б р а н н ы е з а п о с л е д н и е д е с я т и л е т и я (А. Р . Л у р и я , 1940; Э. С. Б е й н , 1947; О м б р е д а н , 1951 и д р . ) , д а ю т ф а к т ы , р а с х о д я щ и е ­ ся с п р е д п о л о ж е н и е м П. М а р и и п о к а з ы в а ю щ и е , что и н т е л л е к т у а л ь н ы е п р о ц е с с ы б о л ь н ы х с в и с о ч н о й а ф а з и е й с т р а д а ю т в о в с е не в т о й м е р е и не так, к а к это предполагалось д а н н ы м автором. А н а л и з того, к а к именно н а р у ш а е т с я с м ы с л о в о е строение с л о в а при височной а ф а з и и , п о к а з а л своеобразную неравномерность смысловых д е ф е к т о в у э т и х б о л ь н ы х ( с м . I I , 2 , г ) . К а к б ы л о п о к а з а н о в ы ш е , бли­ ж а й ш е е з н а ч е н и е ( и л и п р е д м е т н а я о т н е с е н н о с т ь ) с л о в а с т р а д а е т в та­ к и х с л у ч а я х в г о р а з д о б о л ь ш е й с т е п е н и , ч е м его о б о б щ а ю щ а я ф у н к ц и я . Ц е л ы й р я д н а б л ю д е н и й з а с т а в л я е т п р е д п о л а г а т ь , что о б щ е е значе­ н и е с л о в а и его « с м ы с л о в а я с ф е р а » м о г у т о с т а в а т ь с я у э т и х б о л ь н ы х о т н о с и т е л ь н о с о х р а н н ы м и , х о т я и о б н а р у ж и в а ю т о п р е д е л е н н ы е измене­ н и я . О б э т о м ж е г о в о р и т и т о т ф а к т , что п р и э т и х ф о р м а х п о р а ж е н и й значение связок (предлогов и союзов) остается более сохранным, и именно эти связки, к а к мы у ж е отмечали выше, п р о д о л ж а ю т составлять з н а ч и т е л ь н у ю часть речи сензорного а ф а з и к а . По-видимому, то «правило», по которому при всяком мозговом п о р а ж е н и и в п е р в у ю о ч е р е д ь с т р а д а ю т я к о б ы н а и б о л е е п о з д н о возник­ шие и наиболее сложные о б р а зо ва ни я (и п р е ж д е всего а б с т р а к т н ы е ф о р м ы м ы ш л е н и я ) , о к а з ы в а ю т с я я в н о н е п р и м е н и м ы м к с л у ч а я м сензор­ ной а ф а з и и . Т щ а т е л ь н о е и с с л е д о в а н и е п а р а ф а з и и в и с о ч н ы х а ф а з и к о в , п р о в е д е н н о е Э . С . Б е й н ( 1 9 5 7 ) , п о к а з а л о , что с м ы с л о в ы е з а м е н ы (вер­ б а л ь н ы е п а р а ф а з и и ) , встречающиеся в речи сензорного а ф а з и к а , часто происходят по очень а б с т р а к т н ы м о с н о в а н и я м , что т а к ж е п о д т в е р ж д а е т н е о с н о в а т е л ь н о с т ь п о п ы т о к в и д е т ь в с е н з о р н о й а ф а з и и н а р у ш е н и е кате­ гориального мышления. Е щ е б о л е е у б е д и т е л ь н ы е д а н н ы е , г о в о р я щ и е о т о м , что д л я б о л ь н ы х с с е н з о р н о й а ф а з и е й о с т а е т с я д о с т у п н ы м ц е л ы й р я д о п е р а ц и й абстракт­ ного м ы ш л е н и я ( к л а с с и ф и к а ц и я п р е д м е т о в , о п е р а ц и и о т н о ш е н и я м и т и п а « р о д — в и д » и т. д . ) , были получены И с с е р л и н о м ( 1 9 2 9 — 1 9 3 2 , 1936), Л о т м а р о м (1919, 1935), К ю н б у р г (1923) и о с о б е н н о О м б р е д а н о м ( 1 9 5 1 ) . К а к п о к а з а л и э т и и с с л е д о в а н и я ( а т а к ж е н а б л ю д е н и я Э . С . Б е й н , 1957 103

й А. Р. Л у р и я , 1947), больной с сензорной а ф а з и е й во многих с л у ч а я х легко может усвоить значение отвлеченных понятий, правильно п о н и м а е т смысл метафоры и проявляет достаточную сохранность абстрактных понятий (типа «развитие», «причина», «ограничение» и т. п.). Он оказы­ вается в состоянии совершать операции переноса и д а ж е у с м а т р и в а т ь о т н о ш е н и я а н а л о г и и , е с т е с т в е н н о , в п р е д е л а х с о х р а н н о с т и тех непосред­ ственных значений слов, которыми он оперирует. В противовес м н е н и ю Г о л ь д ш т е й н а (1948) м о ж н о с к а з а т ь , что у б о л ь н о г о с в и с о ч н о й а ф а з и е й в известных пределах сохранена и операция классификации, предпола­ г а ю щ а я ту «абстрактную установку», которую представители ноэтического н а п р а в л е н и я считали дефектной у всех а ф а з и к о в . С о х р а н н о с т ь п о н и м а н и я о т в л е ч е н н ы х о т н о ш е н и й у б о л ь н ы х с сен­ з о р н о й а ф а з и е й о б н а р у ж и в а е т с я и т о г д а , к о г д а о т и с с л е д о в а н и й речевых, о п е р а ц и й м ы п е р е х о д и м к т о м у , что п р и н я т о н а з ы в а т ь и с с л е д о в а н и е м «невербального интеллекта». Факты свидетельствуют, что больной с акустической агнозией и сензорной а ф а з и е й м о ж е т с успехом осуществ­ л я т ь о п е р а ц и и с г е о м е т р и ч е с к и м и о т н о ш е н и я м и , м ы с л е н н о м е н я т ь (пере­ в е р т ы в а т ь ) п р о с т р а н с т в е н н ы е о т н о ш е н и я э л е м е н т о в , о п е р и р о в а т ь про­ с т р а н с т в е н н ы м и а н а л о г и я м и и т . д . К а к у к а з ы в а е т О м б р е д а н (1951),, не м е н е е с о х р а н н ы м и у него о к а з ы в а ю т с я и о п е р а ц и и с с е р и я м и к а р т и н , при а н а л и з е к о т о р ы х т а к и е б о л ь н ы е н е р е д к о д о п у с к а ю т о ш и б к и в о ц е н к е последовательности наглядно развертывающегося сюжета. Н а к о н е ц , к л и н и ч е с к и е д а н н ы е п о к а з ы в а ю т п о т е н ц и а л ь н у ю сохран­ ность основных а р и ф м е т и ч е с к и х операций д а ж е в тяжелых случаях височной а ф а з и и , если только эти о п е р а ц и и в ы п о л н я ю т с я в п и с ь м е н н о м виде и не д о л ж н ы опираться на сохранение словесных следов ( к а к э т о имеет место при счете в уме) К Т а к и м о б р а з о м , с о г л а с н о н а б л ю д е н и я м , р я д о с н о в н ы х о п е р а ц и й от­ влеченного м ы ш л е н и я могут в своей основе с о х р а н я т ь с я и при пораже­ нии л е в о й в и с о ч н о й о б л а с т и . О д н а к о , о б н а р у ж и в а я д о с т а т о ч н у ю с о х р а н н о с т ь н е к о т о р ы х опера­ ц и й а б с т р а к т н о г о м ы ш л е н и я , б о л ь н о й , з в у к о в о й и с м ы с л о в о й с т р о й ре­ чевых процессов которого н а р у ш а е т с я , начинает испытывать значитель­ н ы е з а т р у д н е н и я к а ж д ы й р а з , к о г д а о н д о л ж е н п е р е й т и к систематиче­ ским последовательным операциям этими отношениями, требующим постоянного опосредующего участия речевых связей. В таких случаях сохранность «усмотрения отношений» о к а з ы в а е т с я я в н о недостаточной,, и мыслительные операции больного начинают нарушаться. Д е ф е к т ы мышления больного с височной а ф а з и е й выступают у ж е в тех «неречевых» о п е р а ц и я х , в которых с у щ е с т в е н н а я часть процесса д о л ж н а совершаться с опорой на у д е р ж и в а е м ы е в п а м я т и системы р е ч е в ы х с в я з е й . Т а к , О м б р е д а н (1951) о п и с а л с о х р а н н о с т ь о п е р а ц и и р а з м е щ е н и я серии сюжетных картинок при условии, если б о л ь н о м у р а з р е ш а л о с ь п е р е м е щ а т ь их, и к о н с т а т и р о в а л з н а ч и т е л ь н ы е н а р у ш е н и я этого процесса, когда больному не р а з р е ш а л о с ь трогать к а р т и н к и и п р е д л а г а л о с ь в о с с т а н а в л и в а т ь их порядок, о б о з н а ч а я соответствующими* н о м е р а м и . П о д о б н ы е ж е т р у д н о с т и в о з н и к а л и у б о л ь н ы х в с е р и й н о по­ строенных геометрических операциях. Особенно резкие дефекты обнаруживались у больных в операциях п о с л е д о в а т е л ь н о г о устного счета. Б е з т р у д а с х в а т ы в а я о т н о ш е н и я чи-

В числе наших наблюдений имеется случай главного бухгалтера с выраженной* формой сензорной афазии, который несмотря на тяжелые речевые страдания мог сдать годовой бухгалтерский отчет, хотя в то же самое время не мог удерживать а памяти имен своих подчиненных и называл их неправильно.

104

сел и , к а к п р а в и л о , с о х р а н я я , о б щ и й п л а н т р е б у е м ы х д е й с т в и й , о н и с т а н о в и л и с ь б е с п о м о щ н ы м и , к а к т о л ь к о п е р е х о д и л и к з а д а ч а м , основан­ ным на р а з л о ж е н и и действия на серию п о с л е д о в а т е л ь н ы х операций и удержании части результатов в уме. Попытка обратиться к раззернутой. речи не п р и в о д и л а к н у ж н о м у э ф ф е к т у , и весь процесс, л и ш е н н ы й опоры, в виде прочной и дифференцированной системы словесных связей, грубо нарушался. М о ж н о у ж е н е г о в о р и т ь о т о м , что о п е р а ц и и д и с к у р с и в н о г о мыш­ ления, целиком опирающиеся на речевые средства (например, решениелогических задач типа задач Берта на установлении множественных о т н о ш е н и й , с м . н и ж е , I I I , 7 д ) , о с т а в а л и с ь д л я э т и х б о л ь н ы х полностьюнедоступными. В ы п о л н е н и е подобных о п е р а ц и й б ы л о н е в о з м о ж н о из-за. т р у д н о с т е й , с в я з а н н ы х с п о с т о я н н ы м о т ч у ж д е н и е м с м ы с л а с л о в , нестой­ к о с т ь ю с л о в е с н ы х з н а ч е н и й , н е в о з м о ж н о с т ь ю у д е р ж а н и я с л е д о в словес­ н ы х с в я з е й и их п о с л е д о в а т е л ь н о с т и . Таким образом, своеобразие нарушений интеллектуальных операции у больного с поражением височных систем и я в л е н и я м и акустической афазии заключается в том, что при сохранении непосредственного «усмотрения отношений» (в р а в н о й мере наглядно-пространственных или логических) эти больные о к а з ы в а ю т с я не в состоянии выполнить дискурсивные операции, для осуществления которых необходима опора на систему дифференцированных словесных связей и их прочных сле­ дов. П о п ы т к а в к л ю ч и т ь р а з в е р н у т у ю р е ч ь не у л у ч ш а е т , а у х у д ш а е т про­ цесс и д е л а е т в ы п о л н е н и е т р е б у е м о й з а д а ч и н е в о з м о ж н ы м . Ч а с т и ч н а я к о м п е н с а ц и я э т о г о д е ф е к т а м о ж е т б ы т ь д о с т и г н у т а т о л ь к о п р и исполь­ зовании ряда наглядных зрительных опор, з а м е щ а ю щ и х н а р у ш е н н ы е с л о в е с н ы е с л е д ы . Л и ш ь п р и т а к и х у с л о в и я х б о л ь н ы е с п р а в л я ю т с я с от­ носительно простыми операциями мышления. Сохранность общего плана, п р е д л о ж е н н о й з а д а ч и при невозможности осуществить ее с помощьюряда последовательных операций и составляет своеобразие нарушения, м ы ш л е н и я у б о л ь н ы х с в и с о ч н о й а ф а з и е й , о т л и ч а я его от т е х ф о р м на­ р у ш е н и я м ы ш л е н и я , к о т о р ы е в о з н и к а ю т п р и д р у г и х п о р а ж е н и я х голов­ ного м о з г а и о с о б е н н о п р и п о р а ж е н и и л о б н ы х о т д е л о в , к о т о р ы м и м ы еще займемся ниже. К а к м о ж н о объяснить эту с в о е о б р а з н у ю сохранность непосредствен­ ного « с х в а т ы в а н и я » п р о с т р а н с т в е н н ы х и о с о б е н н о л о г и ч е с к и х о т н о ш е ­ ний у б о л ь н ы х с о с т о л ь т я ж е л ы м и н а р у ш е н и я м и р е ч и ? Н е п р е д с т а в л я е т никаких сомнений, что с и с т е м а отвлеченных логических отношений, в о з н и к л а и с ф о р м и р о в а л а с ь н а о с н о в е р е ч и . М о ж е т л и э т а с и с т е м а со­ храняться при речевых нарушениях? Д л я того чтобы не впасть при интерпретации этого ф а к т а в ошибку,, типичную д л я идеалистических представлений В ю р ц б у р г с к о й ш к о л ы , о т р ы в а в ш е й , к а к и з в е с т н о , м ы ш л е н и е о т р е ч и и п р е д с т а в л я в ш е й мыш­ ление первичной и независимой функцией, нужно внести в высказанные, положения одно уточнение. Н а р у ш е н и я речи, в о з н и к а ю щ и е п р и п о р а ж е н и и в и с о ч н о й о б л а с т и , , н е р а з р у ш а ю т р е ч ь п о л н о с т ь ю . О н и н а р у ш а ю т т о л ь к о з в у к о в у ю струк­ туру р е ч и , а с л е д о в а т е л ь н о , и те п р о ц е с с ы , к о т о р ы е т р е б у ю т п о с т о я н ­ ной о п о р ы н а д и ф ф е р е н ц и р о в а н н у ю с и с т е м у с л о в с и х ч е т к о й п р е д м е т ­ ной о т н е с е н н о с т ь ю . У ж е э т о з а с т а в л я е т д у м а т ь , что в р е з у л ь т а т е пора­ ж е н и й в и с о ч н ы х с и с т е м р е ч ь с т р а д а е т н е п о л н о с т ь ю , и н е к о т о р ы е видыопераций понятиями могут оставаться относительно сохранными. С д р у г о й с т о р о н ы , и з в е с т н о , что с и с т е м ы с в я з е й , с ф о р м и р о в а н н ы е н а о с н о в е речи, т о л ь к о н а п е р в ы х э т а п а х о п и р а ю т с я н а р а з в е р н у т у ю * систему речи с теми кинестезическими и м п у л ь с а м и , к о т о р ы е поступают 105*

о т нее в к о р у г о л о в н о г о м о з г а и составляют «базальный компонент второй сигнальной системы». О д н а к о по мере дальнейшего р а з в и т и я они свертываются и постепенно начинают терять зависимость от этой кине-стезической о п о р ы . Э т о т ф а к т б ы л д е т а л ь н о п р о с л е ж е н к а к в психоло­ г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и я х Л . С . В ы г о т с к о г о (1934, 1 9 5 6 ) , П . Я . Г а л ь п е р и н а ( 1 9 5 9 ) , т а к и в с п е ц и а л ь н ы х о п ы т а х А. Н. С о к о л о в а (1959) и э л е к т р о -физиологических и с с л е д о в а н и я х Л. А. Н о в и к о в о й (1955), Ф. В. Б а с с и н а и Э . С . Б е й н ( 1 9 5 7 ) , п о к а з а в ш и х , что н а и з в е с т н о м э т а п е д о с т а т о ч н о у п р о ч е н н ы е м ы с л и т е л ь н ы е о п е р а ц и и н а ч и н а ю т о с у щ е с т в л я т ь с я б е з ви­ д и м ы х речевых кинестезии и, по всей видимости, п р и о б р е т а ю т некоторую н е з а в и с и м о с т ь от р а з в е р н у т ы х п р о ц е с с о в а р т и к у л и р о в а н н о й р е ч и , к ко­ торой субъект о б р а щ а е т с я лишь при сложных дискурсивных операциях. П р и м е р т а к о й о т н о с и т е л ь н о й с о х р а н н о с т и н е к о т о р ы х п р о ц е с с о в по­ нимания абстрактных отношений при нарушении р а з в е р н у т ы х форм дискурсивного речевого мышления и м о ж н о видеть в случаях височной а к у с т и ч е с к о й а ф а з и и . О н о т к р ы в а е т ц е л ы й р я д е щ е н е и з у ч е н н ы х проб­ л е м , и нет с о м н е н и я в т о м , что п р и с т а л ь н ы й а н а л и з т а к и х в о п р о с о в , к а к •особенности в н у т р е н н е й р е ч и б о л ь н ы х с п о р а ж е н и я м и в и с о ч н ы х с и с т е м , а т а к ж е у ч а с т и е в н е ш н и х р е ч е в ы х о п о р в о с у щ е с т в л е н и и р я д а интеллек­ т у а л ь н ы х операций, внесут много нового в эту еще м а л о и з у ч е н н у ю область. 3. НАРУШЕНИЕ ВЫСШИХ КОРКОВЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ЗАТЫЛОЧНЫХ И ЗАТЫЛОЧНО-ТЕМЕННЫХ ОТДЕЛОВ МОЗГА

Р а з б и р а я семиотику поражений височной области, мы имели дело -с п а т о л о г и ч е с к и м и и з м е н е н и я м и с л у х а и с л о ж н ы х ф о р м его р е ч е в о й организации. О б р а щ а я с ь к п о р а ж е н и я м з а т ы л о ч н о й и з а т ы л о ч н о - т е м е н н о й обла­ сти, м ы п е р е х о д и м к иной г р у п п е н а р у ш е н и й а н а л и т и к о - с и н т е т и ч е с к о й деятельности мозга. Е щ е в 1878 г. И. М. С е ч е н о в , р а з б и р а я « э л е м е н т ы м ы с л и » , выска­ з а л п р е д п о л о ж е н и е , что в с е с л о ж н ы е ф о р м ы д е я т е л ь н о с т и н а ш и х орга­ нов чувств м о ж н о р а з б и т ь на две б о л ь ш и е к а т е г о р и и . Е с л и к о м п л е к с ы звуковых сигналов, поступающие из внешней среды, синтезируются в последовательные ряды, то к о м п л е к с ы з р и т е л ь н ы х и т а к т и л ь н ы х раздра­ ж е н и й о б ъ е д и н я ю т с я в о п р е д е л е н н ы е группы, о т р а ж а я и з в е с т н ы е систе­ м ы о д н о в р е м е н н ы х п р о с т р а н с т в е н н ы х в о з д е й с т в и й . С о г л а с н о И . М . Се­ ченову, о б ъ е д и н е н и е о т д е л ь н ы х р а з д р а ж е н и й в п о с л е д о в а т е л ь н ы е р я д ы или серии является основным способом работы слухового (и частично д в и г а т е л ь н о г о ) а н а л и з а и с и н т е з а , в т о в р е м я к а к о б ъ е д и н е н и е отдель­ н ы х р а з д р а ж и т е л е й в о д н о в р е м е н н ы е г р у п п ы с о с т а в л я е т о с н о в н о й прин­ цип р а б о т ы з р и т е л ь н о г о и т а к т и л ь н о г о а н а л и з а и с и н т е з а , ц е н т р а л ь н ы м а п п а р а т о м к о т о р о г о я в л я ю т с я з а т ы л о ч н ы е и т е м е н н ы е о т д е л ы к о р ы го­ ловного мозга. Н а р у ш е н и я одновременных синтезов, в о з н и к а ю щ и е при различных п о р а ж е н и я х этих отделов мозга, могут быть неодинаковы. Если при п о р а ж е н и и з а т ы л о ч н ы х отделов коры, п р е д с т а в л я ю щ и х , к а к и з в е с т н о , к о р к о в ы й к о н е ц з р и т е л ь н о г о а н а л и з а т о р а , м ы м о ж е м ожи­ д а т ь н а р у ш е н и я в е с ь м а с п е ц и а л и з и р о в а н н ы х ( з р и т е л ь н ы х ) ф о р м анали­ за и синтеза, то при п о р а ж е н и и теменных отделов коры, я в л я ю щ и х с я к о р к о в ы м к о н ц о м к о ж н о - к и н е с т е т и ч е с к о г о а н а л и з а т о р а , о н и ограничи­ в а ю т с я т а к т и л ь н о й с ф е р о й ; н а к о н е ц , п р и п о р а ж е н и я х т е х о б л а с т е й ко­ р ы , к о т о р ы е в х о д я т в « з о н ы п е р е к р ы т и я » ц е н т р а л ь н ы х к о н ц о в зритель­ ного и т а к т и л ь н о г о а н а л и з а т о р о в и о б е с п е ч и в а ю т н а и б о л е е с л о ж н ы е

106

ф о р м ы и х с о в м е с т н о й р а б о т ы , д е ф е к т ы « с и м у л ь т а н н ы х с и н т е з о в » могут п р и о б р е т а т ь о с о б е н н о с л о ж н ы й х а р а к т е р и п р и в о д и т ь к н а и б о л е е комп­ лексным формам нарушения пространственного восприятия. Н а р у ш е н и е «симультанных синтезов», в о з н и к а ю щ е е при поражениях затылочных и затылочно-теменных отделов мозга, может проявляться в процессах неодинаковой сложности. В одних случаях оно м о ж е т ограничиваться н а р у ш е н и е м сензорных с и н т е з о в и п р о я в л я т ь с я в д е ф е к т а х з р и т е л ь н о г о и л и о с я з а т е л ь н о г о вос­ п р и я т и я , ч а с т и ч н о к о м п е н с и р у е м о г о с о х р а н н ы м и с в я з я м и в т о р о й сиг­ нальной системы. П р и м е р о м т а к и х нарушений могут быть зрительные и т а к т и л ь н ы е агнозии, в о з н и к а ю щ и е при п о р а ж е н и я х з а т ы л о ч н ы х или теменных отделов коры. В более с л о ж н ы х с л у ч а я х эти н а р у ш е н и я могут проявляться преимущественно в более сложных мнестических процессах и и з м е н я т ь основу тех символических, и в первую очередь речевых, ф о р м деятельности, д л я осуществления которых необходим симультан­ н ы й п р о с т р а н с т в е н н ы й с и н т е з . В э т и х с л у ч а я х п о р а ж е н и я д а н н ы х от­ д е л о в мозговой к о р ы п р и в о д я т к более с л о ж н ы м в т о р и ч н ы м наруше­ ниям, известным в клинике под названием «семантической афазии», « а к а л ь к у л и и » и д р у г и х ф о р м н а р у ш е н и я с л о ж н ы х п о з н а в а т е л ь н ы х опе­ раций. Н а п о с л е д у ю щ и х с т р а н и ц а х м ы и з а й м е м с я а н а л и з о м э т о г о комп­ лекса нарушений, начиная с относительно простых и кончая наиболее с л о ж н ы м и его ф о р м а м и и о с т а н а в л и в а я с ь в п е р в у ю о ч е р е д ь на т е х из­ м е н е н и я х в ы с ш и х к о р к о в ы х ф у н к ц и й , к о т о р ы е л у ч ш е и з у ч е н ы клиниче­ ски и которые могут р а с к р ы т ь значение ф у н к ц и о н а л ь н о й патологии этих отделов мозга. а)

Исторический экскурс. П р о б л е м а

И с т о р и я учения о нарушениях зрительных процессов, возникающих п р и п о р а ж е н и и з а т ы л о ч н ы х о т д е л о в м о з г а , б е р е т с в о е н а ч а л о с клини­ ческого а н а л и з а явлений полной или частичной центральной слепоты, с о д н о й с т о р о н ы , и я в л е н и й з р и т е л ь н о й а г н о з и и , с д р у г о й . Одновре­ менно к этому разделу неврологии присоединяется цикл исследований, п о с в я щ е н н ы х н а р у ш е н и ю более с л о ж н ы х видов п о з н а в а т е л ь н о й деятель­ ности, в о з н и к а ю щ и х п р и б л и з к о й л о к а л и з а ц и и п о р а ж е н и я . О б е г р у п п ы исследований переплетаются в истории науки и поэтому д о л ж н ы быть и з л о ж е н ы в тесной связи друг с другом. В 1856 г. итальянский исследователь Паницца описал существенный факт: после поражения затылочной области возникла стойкая слепота, названная им «централь­ ной». Это открытие «центральной слепоты» осложнилось, однако, дальнейшими наблю­ дениями, показавшими, что помимо описанных Паницца существуют и другие случаи, когда животное, сохраняя зрение, лишалось более сложных форм зрительного вос­ приятия. Еще в восьмидесятых годах прошлого века Мунк (1881) в своих широко извест­ ных опытах мог наблюдать, что разрушение затылочных отделов больших полушарий у собаки приводит к своеобразному явлению: собака сохраняет зрение, обходит пред­ меты, но перестает их «узнавать». Мысль о том, что возможны такие формы патологического изменения восприятия, при которых животное сохраняет элементарные зрительные функции, но «не узнает» предмета, была перенесена в дальнейшем в клинику и послужила источником богатой клинической литературы, посвященной дефектам зрительного и тактильного восприя­ тия, возникающим у человека после очаговых поражений затылочных и теменных от­ делов мозга. Еще в семидесятых годах прошлого века Джексон (1876) высказал предполо­ жение, что существуют своеобразные клинические явления «имперцепции», пр>и кото­ рых сензорные процессы больного остаются как будто сохранными, однако больной •не может узнавать предъявленные ему объекты. Через некоторое время к аналогичному 107

1

положению пришел Фрейд (1891), обозначивший эти явления термином «агнозия»*, под которым он понимал Нарушение оптического восприятия предмета при сохранно­ сти всех элементарных процессов зрительного ощущения. Аналогичные описания я в ­ лений «душевной слепоты» были даны Ш а р к о (1882, 1887), Лиссауэром (1890) и други­ ми. Больные, наблюдавшиеся этими авторами, т а к ж е сохраняли зрение и, казалосьбы, не теряли его остроты, однако они не могли узнавать предложенные им предме­ ты. Иногда эти больные описывали отдельные, д а ж е достаточно мелкие, части пред­ метов, иногда точно воспроизводили их очертания, но в обоих случаях они были не в:< состоянии узнать их в целом. Описав подобные клинические факты с большой пол­ нотой, эти авторы затруднялись, однако, в их объяснении. 1 Одни, как это делал Мунк, просто ограничивались утверждением: «животное видит, но не узнает», что, как позднее неоднократно у к а з ы в а л И. П. П а в л о в , не* открывает никаких путей д л я дальнейшего исследования. Другие, следуя за Финкельбургом (1870), пытались увидеть -в факте «имперцепции» не 'нарушение зрения, а на­ рушение сложной символической функции — кантианской «Facultas signatrix» и: трактовали нарушение узнавания предметов, как специальную форму «асимболии».. Наконец, третьи, продолжая традиции ассоциативной психологии, считали, что эти; явления, получившие в дальнейшем название агнозии, представляют собой наруше­ ние «зрительных образов памяти» или нарушение вторичной переработки сохранных* зрительных восприятий. Эти авторы видели материальную основу данного дефекта^ в нарушении ассоциативных связей между зрительной областью коры и тем гипоте­ тическим «центром понятий», который они помещали в большом заднем ассоциатив­ ном центре Флексита и который без дальнейшего анализа принимается такимиавторами, как Бродбент (1872), Куссмауль (1885), Лихтгейм (1885), Шарко (1876—1887) и др. Мысль о том, что агнозия является собственно не нарушением зрения, а рас­ стройством памяти, представлений или дефектом некоей «символической функции»,., оставалась в неврологической и психопатологической литературе длительное время.. Ь дальнейшем в классических работах Лиссауэра (1889) были описаны две различ­ ные формы зрительной агнозии, при одной из которых больной перестает различать, и синтезировать зрительный образ предмета, а при другой, п р о д о л ж а я четко в и д е т ь его, — оказывается не в состоянии узнавать предмет. Эти формы оценивались как. «апперцептивная» и «ассоциативная» душевная слепота. Р а з р ы в между элементарными сензорными процессами и высшими формами вос­ приятия, который лежит в основе большинства классических работ по агнозиям,, вскоре перестал удовлетворять исследователей, и уже в начале нашего века начи­ нают появляться работы, призывающие к более точному изучению состояния сензор­ ных процессов у больных с оптическими агнозиями. Авторы стремились найти в них. изменения, вызванные патологическим процессом, и заполнить ту пропасть, которая: разделяла патологию «элементарных» и «высших» корковых функций. Попытка отойти от представления об агнозии как о расстройстве познания, не связанном со зрением, была впервые сделана Монаковым (1914) и его учеником). Штауфенбергом (1914, 1918). Оба автора отмечали, что расстройство познавательнойдеятельности при зрительных агнозиях следует трактовать как дезорганизацию зри­ тельных процессов различной сложности, как результат патологических явлений взрительных отделах мозговой коры, нарушающих «дальнейший процесс синтетиче­ ского зрения». Этими исследованиями положено начало целому ряду работ, направленных на* изучение оптической агнозии, как нарушений в собственном смысле зрительной дея­ тельности. В данных работах с исключительной тщательностью описывались различ­ ные клинические формы зрительных нарушений (Поппельрейтер, 1917—1918; Г. Холмс, 1919; Гельб и Гольдштейн, 1920; Петцль, 1926;. Клейст, 1934; Ланге, 1936.; Денни-Браун, 1952 и др.; Зангвилл и сотрудники (Патерсон и Зангвилл, 1944, 1945; Эттлингер, Уоррингтон и Зангвилл, 1957 и д р . ) ; Бай, 1950; Экаэн и Ажуриагерра,. 1956 и д р . ) . Объясняя факты, одни из упомянутых авторов ((Петцль, 1928) пытались, строить догадки о физиологических явлениях, возникающих при патологических со­ стояниях коры затылочной и затылочно-теменной области. Другие (Г. Холмс, Занг­ вилл и др.) указывали на наличие изменений «зрительного внимания». Третьи (Тейбер, 1959, 1960), констатируя нарушения синтетических процессов, подчеркивали сужение объема одновременно воспринимаемых сигналов как основной признак пато­ логического состояния мозга. Денни-Браун и др. (1952) предложили называть распад., объединения воспринимаемых элементов в одно целое нарушением «аморфосинтеза». Д а н н ы е попытки подойти к физиологическому анализу относительно более эле­ ментарных сензорных явлений, л е ж а щ и х в основе агнозий, о т р а ж а ю т несомненно-* наиболее прогрессивные тенденции современной неврологии. П р а в д а , некоторые авто­ ры обедняют свой анализ, односторонне ограничиваясь теми схемами, которые дава­ лись гештальт-психологией, считавшей изменение соотношения фигуры и фона осно­ вой патологии восприятия (Гельб и Гольдштейн, 1920); другие же пытаются свести? сложные амнестические дефекты к нарушению возбудимости отдельных точек сетчат-

108

лки и к тем явлениям нестойкости зрительной функции ( « f u r i k t i o n s w a n d e b ) , о кото­ рой писали Штейн и Вейцзеккер (1927), а в последнее время Б а й (1950). Однако нет .^никаких сомнений в том, что именно на пути патофизиологического анализа агнозий с б у д у т получены те факты, которые поставят эту область на прочную научную основу.

И с т о р и я у ч е н и я о б о п т и ч е с к и х а г н о з и я х п р е д с т а в л я е т с я , т а к и м об­ р а з о м , историей описания своеобразия разных форм нарушения'зритель­ ного в о с п р и я т и я , а т а к ж е историей попыток патофизиологического .анализа механизмов, л е ж а щ и х в основе этих изменений зрительного .акта. К а к и е же нейрофизиологические м е х а н и з м ы могут помочь понимашию о п и с а н н ы х в ы ш е я в л е н и й ? Э т о т ц е н т р а л ь н ы й в о п р о с и б у д е т пред­ метом дальнейшего рассмотрения. б) Зрительный а н а л и з а т о р и с т р о е н и е зрительной коры О с н о в н ы м п р е п я т с т в и е м д л я п р а в и л ь н о г о п о н и м а н и я м о з г о в ы х ме­ х а н и з м о в з р и т е л ь н о г о в о с п р и я т и я и д л я ф и з и о л о г и ч е с к о й о ц е н к и явле­ ний о п т и ч е с к о й а г н о з и и б ы л а та «рецепторная» теория ощущений и '•восприятий, к о т о р а я п о ч т и б е з р а з д е л ь н о г о с п о д с т в о в а л а в п с и х о л о г и и ш н е в р о л о г и и 19-го и н а ч а л а 20-го в е к а и о к о т о р о й мы ч а с т и ч н о у ж е /говорили в ы ш е . Согласно этой теории, к а к это у ж е у к а з ы в а л о с ь выше, ощущение -является пассивным процессом, в о з н и к а ю щ и м в результате р а з д р а ж е н и й -органов чувств п р и х о д я щ и м и извне агентами. В о з б у ж д е н и я из сетчатки н а п р а в л я ю т с я к р е ц е п т о р н ы м ц е н т р а м к о р ы г о л о в н о г о м о з г а , г д е они ^приобретают х а р а к т е р о щ у щ е н и й ; л и ш ь з а т е м эти о щ у щ е н и я объединя­ ю т с я в в о с п р и я т и я , к о т о р ы е в с в о ю о ч е р е д ь , п е р е р а б а т ы в а я с ь , превра­ щаются в более сложные единицы познавательной деятельности. П е р в ы е э т а п ы этого с л о ж н о г о пути «рецепторная» теория о щ у щ е н и й склонна -была р а с с м а т р и в а т ь к а к э л е м е н т а р н ы е и п а с с и в н ы е ф и з и о л о г и ч е с к и е '.процессы, п о с л е д н и е э т а п ы — к а к с л о ж н ы е и а к т и в н ы е п с и х и ч е с к и е ви­ л ы деятельности. И з этой теории н е и з б е ж н о в ы т е к а л тот р а з р ы в между элементарными и высшими формами познавательной деятельности, о ^котором р е ч ь ш л а в ы ш е . И н а ч е п о д х о д и т ко м н о г и м из э т и х я в л е н и й рефлекторная концеп­ ция восприятия, о с н о в ы к о т о р о й б ы л и з а л о ж е н ы е щ е И . М . С е ч е н о в ы м и к о т о р а я б ы л а э к с п е р и м е н т а л ь н о обоснована И. П. П а в л о в ы м . В ряде д т с и х о ф и з и о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й п о с л е д н е г о в р е м е н и ( Г р а н и т , 1956; Е. Н. С о к о л о в , 1958 и д р . ) э т а т е о р и я б ы л а п е р е н е с е н а и на исследова­ ние восприятия человека. С о г л а с н о р е ф л е к т о р н о й т е о р и и о щ у щ е н и я и в о с п р и я т и я рассмат­ р и в а ю т с я к а к активные процессы, отличающиеся известной избиратель­ ностью и в к л ю ч а ю щ и е э ф ф е р е н т н ы е (моторные) компоненты. Ф и з и о л о г и ч е с к и е м е х а н и з м ы э т о г о и з б и р а т е л ь н о г о а н а л и з а и син­ теза р а з д р а ж и т е л е й были п о д р о б н о и з у ч е н ы И . П . П а в л о в ы м и его сотрудниками. Этим была з а л о ж е н а основа физиологии анализаторов, -осуществляющих избирательное выделение сигнальных (существенных для о р г а н и з м а ) и отвлечение от побочных (несущественных) п р и з н а к о в . Это и составило ядро рефлекторной теории восприятия. С точки зрения рефлекторной теории многие механизмы восприятия -стали п р е д с т а в л я т ь с я с у щ е с т в е н н о и н а ч е . И . М . С е ч е н о в у к а з ы в а л , что к а ж д ы й а к т з р и т е л ь н о г о в о с п р и т и я включает в свой состав н а р я д у с ц е н т р о с т р е м и т е л ь н ы м и (афферентны­ ми) еще. и ц е н т р о б е ж н ы е ( э ф ф е р е н т н ы е ) м е х а н и з м ы . Г л а з , в о с п р и н и м а я ш р е д м е т ы о к р у ж а ю щ е г о м и р а , а к т и в н о « о щ у п ы в а е т » их, и э т и « о щ у п ы 109

вающие» движения наряду с проприоцептивными с и г н а л а м и от глазо­ двигательных мышц входят как элементы в с о с т а в з р и т е л ь н о г о вос­ приятия. Открытие И. М. Сеченова оказалось исходным для большой серии работ, богато р а з в е р н у в ш и х с я особенно в последние годы, после того, к а к н о в а я техника п о з в о л и л а д а т ь х а р а к т е р и с т и к у тех электрофизиоло­ гических явлений, которые протекают в отдельных у ч а с т к а х зрительного анализатора, начиная с сетчатки глаза и кончая зрительной корой. О к а з а л о с ь , что п р о ц е с с ы , п р о и с х о д я щ и е н а о т д е л ь н ы х э т а п а х зритель­ ного пути, и м е ю т не о д н о с т о р о н н и й ( ц е н т р о с т р е м и т е л ь н ы й ) , а двусто­ ронний ( п е т а л ь н о - ф у г а л ь н ы й или а ф ф е р е н т н о - э ф ф е р е н т н ы й ) х а р а к т е р и что н а р я д у с р а з р я д а м и , р е г и с т р и р у е м ы м и в з р и т е л ь н о м н е р в е и вы­ ш е л е ж а щ и х ц е н т р а л ь н ы х у ч а с т к а х з р и т е л ь н о г о а н а л и з а т о р а , п р и раз­ д р а ж е н и и ц е н т р а л ь н ы х о т д е л о в з р и т е л ь н о г о а п п а р а т а м о ж н о констати­ ровать т а к ж е изменения потенциалов сетчатки. Эти ф а к т ы , о т р а ж а ю щ и е явления, хорошо известные в психологии (например, повышение остроты зрения в зависимости от активного внимания или установки субъекта и т. д . ) , были физиологически изучены Гранитом (1956), о п и с а в ш и м изменения потенциалов ретины под влиянием центральных воздействий,, а у н а с Е. Н. С о к о л о в ы м (1958, 1959), п р о с л е д и в ш и м р о л ь о р и е н т и р о ­ вочных реакций в протекании процесов восприятия и те с л о ж н ы е ф о р м ы избирательных сензорных процессов, которые могут осуществляться л и ш ь при ведущем участии коры. Э т и и с с л е д о в а н и я , у к а з ы в а ю щ и е н а и з б и р а т е л ь н ы й х а р а к т е р про­ цессов восприятия, о с у щ е с т в л я е м ы х при участии системы д в у с т о р о н н и х а ф ф е р е н т н о - э ф ф е р е н т н ы х с в я з е й , и с о с т а в л я ю т ф а к т и ч е с к о е обоснова­ ние р е ф л е к т о р н о й т е о р и и о щ у щ е н и й . Какой же аппарат осуществляет сложные аналитико-синтетические процессы, л е ж а щ и е в основе зрительно-тактильных ф о р м восприятия? Ч т о и з в е с т н о н а м о его с т р о е н и и и ф у н к ц и о н а л ь н ы х о с о б е н н о с т я х ? К а к мы д о л ж н ы представлять себе те нарушения в о с п р и н и м а ю щ е й д е я т е л ь ности, к о т о р ы е в о з н и к а ю т п р и его п о р а ж е н и и ? М ы о с т а н о в и м с я с н а ч а л а в с а м ы х к р а т к и х ч е р т а х н а т о м , что изве­ с т н о о с т р о е н и и з р и т е л ь н о г о а н а л и з а т о р а , и о с о б е н н о его к о р к о в ы х отделов. *

*

Строение зрительных отделов коры головного мозга, р а с п о л о ж е н н ы х в п р е д е л а х з а т ы л о ч н о й о б л а с т и , п о в т о р я е т м н о г о е и з т о г о , что м ы у ж е имели случай говорить, р а з б и р а я строение корковых отделов слухового анализатора. Мы напомним относящиеся сюда данные в самых общих чертах. Известно, что сетчатка глаза, в отличие от других периферических рецепторов, представляет собой сложнейшее нервное образование, рассматриваемое некоторыми авторами как кусочек коры головного мозга, вынесенный наружу. В ряде внутренних слоев сетчатки располагаются нейронные комплексы, одни из которых принимают возбуждения, возникающие в светочувствительных приборах наружного слоя, и передают" их в изолированном или объединенном виде через во­ локна зрительного нерва на центральные нервные образования. Другие нейронные группы .принимают эфферентные импульсы, '.идущие от центральных образований, и слу­ ж а т аппаратами, которые осуществляют центральную регуляцию возбудимости отдель­ ных точек сетчатки. На рис. 30 представлена схема этого сложнейшего по своему строению аппа­ рата. Наличие в нем элементов, обеспечивающих как центростремительную, так и центробежную организацию импульсов, позволяет видеть рефлекторный, фугальнопетальный принцип строения этой периферической части зрительного анализатора^ ПО

Таким образом, сетчатка глаза представляет собой аппарат, который не только по­ лучает извне определенные р а з д р а ж е н и я , но и регулируется прямыми влияниями центральных импульсов, которые изменяют возбудимость отдельных воспринимаю­ щих элементов и позволяют как дробить, так и объединять структуры возбуждения. Возбуждения, возникающие в сетчатке глаза, по зрительным волокнам, частич­ но перекрещивающимся в хиазме, передаются в центральные подкорковые и кор­ ковые нервные аппараты: в на­ ружное коленчатое тело и ядра зрительного бугра и да­ лее в зрительные отделы за­ тылочной области коры голов­ ного мозга. До последнего вре­ мени считалось, что волокна зрительного нерва, зрительного тракта и той части зрительно­ го пути, которая проходит вну­ три белого вещества больших полушарий и имеет название «зрительного сияния», являются лишь центростремительными, афферентными. Однако рядом исследований последнего време­ ни (Поляк, 1957; Е. Г. Школьник-Яррос, 1958 и др.) было установлено, что все эти час­ ти зрительного пути имеют и значительное число центробеж­ ных, афферентных волокон, и что, таким образом, централь­ ный аппарат зрения <ноаит в полном смысле этого слова рефлекторный характер. Как показывает схема, разработанная Е. Г. ШкольникЯррос (рис. 31), большинство идущих от сетчатки волокон, прерываясь в ядрах наружного коленчатого тела, направляется к той части затылочной коры, которая располагается в полю­ се затылочной области и затем идет по ее медиальной поверх­ ности. Эта часть (поле 17-е Бродмана) с полным основани­ ем может быть оценена как первичное поле коркового ядра Рис. 30. Нейронная организация сетчатки (по Криту) зрительного анализатора. Неко­ Обозначение слоев сетчатки: / и / / — с л о й палочек торое количество афферентных и колбочек; / / / — I V — V — слой биполярных клеток; волокон, прерываясь в наруж­ VI — слой ганглионарных клеток. Обозначения ви­ ном коленчатом теле и посту­ дов клеток: am — амакринные клетки; с — внешние пая затем во «вторичные» горизонтальные клетки; / — внутренние горизонталь­ (вентральное и заднее) я д р а ные клетки; d—h—биполярные клетки; т—5 — ганзрительного бугра, доходит до глионарные клетки; /—и—рецептивные части колбо­ тех отделов коры затылочной чек и палочек области (поле 18-е и 19-е Брод­ мана), которые могут быть обозначены как «широкая зрительная сфера» (Петцль, 1928) или как вторичные поля коркового я д р а зрительного анализатора (см. выше I, 2 ) . Из всех перечисленных полей зрительной коры берут начало как афферентные волокна, направляющие к подкорковым зрительным я д р а м и от них к сетчатке, так и ассоциативные волокна, идущие от 17-го поля к 18-му и 19-му и обратно. Все вместе они составляют тот рефлекторный аппарат зрительной коры, который осуществляет сложные акты зрительного восприятия и патология которого нас интересует. Столь же существенным, как и фугально-петальное строение проводящего аппа­ рата зрительной рецепции, является и топическая организация самой зрительной коры. Е щ е со времени Б р а у э р а (1917—1932, сводное изложение 1936) хорошо извест­ но, что волокна, идущие от сетчатки, располагаются в строгом порядке, так что отдельные части наружного коленчатого тела и проекционных отделов зрительной

111

Рис. 31. Схема связей и переключений зрительного анализатора (по Е. Г Школьник-Яррос). Вверху — схематическое-изображение полей /7-го и /9-го. Римскими циф­ рами обозначены слои коры, слева — д л я поля /9-го, справа — для поля /7-го. Поле /5-е, располагающееся м е ж д у полями /7-м и /9-м, на схеме не обозначено. В средней части схемы даны подкорковые образования, внизу — сетчатка глаз. Показаны центростремительные (сплошные линии) и центробежные (прерывистые линии) связи сетчатки. Pulv — подушка зрительного бугра; Cge— наружное коленчатое тело; pgn — прегеникулярное ядро; h — гипоталамус: рг — претектальное ядро; cqa—переднее двухолмие; /// — глазодвигательный нерв; ch — хиазма; R — сетчатка; g — ганглиозные клетки сетчатки; а — амакринные клетки сетчатки; tro — зрительный тракт. Стрелками обозначено направление передачи возбуждения; Д л я составления схемы использованы собственные и литера­ турные данные (Минковский, Ле Гро Кларк, Поляк, К а х а л ь , Новохатский, Ч о у и др.)

коры соответствуют определенным частям сетчатки (рис. 32). В силу этого раздра­ жение соответствующих точек зрительной коры вызывает фотопсии в определенных частях зрительного поля, а разрушение этих участков зрительной коры приводит к строго определенному выпадению соответствующих (контралатеральных) участков зрительного поля, известных под названием гемианопсий или скотом. Тщательное исследование этих явлений было в последнее время проведено Тейбером (1960).

Рис. 32. Проекция сетчатки на кору (по Г Холмсу). На рисунке изображено соответствие участков зрительной зоны коры (поля 17-го Бродмана) и участков зрительного поля: а — зрительное поле; б — зрительная зона коры (1—нижняя губа шпорной борозды, 2— верхняя губа шпорной борозды) К центральному или проекционному участку «коркового ядра» зрительного ана­ лизатора примыкают «вторичные зрительные поля» или поля «широкой зрительной сферы» (поля 18-е и 19-е). По своему цитоархитектоническому строению они отли­ чаются от поля 17-го только тем, что четвертый афферентный слой клеток здесь

Рис. 33. Распространение возбуждения по коре при раздражении первич­ ных и вторичных отделов затылочной области (по ^\ак-Кэллоку) суживается, уступая место более развитому, преимущественно ассоциативному, ком­ плексу второго и третьего слоя. Подобно вторичной слуховой «оре, .в 18-м и 19-м полях поступают волокна из тех ядер зрительного бугра, которые не имеют прямой связи с периферией к несут импульсы, уже подвергшиеся предварительной переработке в нижележащих подкорковых образованиях (Поляк, 1957 и др.). Таким образом, и эти зоны (аналогично 22-му полю височной коры) относятся к тем разделам, которые приобрели название «вторичных» корковых зон. 8

А. Р. Л у р и я

113

Нейронографические исследования, проведенные Бонином, Гэрол и Мак-Кэллоком (1942) 'и др., показали, что этому архитектоническому строению вторичных полей затылочной области соответствуют определенные физиологические свойства. К а к пока­ зывает рис. 33, при раздражении проекционных отделов зрительной коры (поля 17-го) возбуждение распространяется только в пределах данного поля, в то время как эффект раздражения 18-го поля носит гораздо более широкий характер и м о ж е т быть прослежен как на соседних (и д а ж е далеко отстоящих) полях, так и на полях противоположного полушария. Если верить данным указанных авторов, местное раз­ дражение 19-го поля вызывает столь же широкий, но обратный по знаку тормозя­ щий эффект. Сходные данные были получены и при раздражении на операционном столе коры затылочной области человека. Исследования, начатые Хоффом и Петцлем (1930) и широко продолженные Пенфилдом (1941, 19.54 и др.), показали, что раздражение проекционных отделов за­ тылочной области приводит лишь к возникно­ вению элементарных зрительных ощущений (цветные круги, туман, языки пламени и т. п.), в то время как р а з д р а ж е н и е вторичных отде­ лов зрительной коры вызывает более слож­ ные, содержательные, зрительные галлюцина­ ции с оживлением зрительных образов, сло­ жившихся у больного в его предшествующем опыте. На рис. 34 мы приводим сводную схему тех точек коры, при раздражении которых возникали зрительные галлюцинации. Различ­ ный по своей сложности характер работы от­ дельных участко-в зрительной коры получает в этих опытах свое фактическое подтвержде­ Рис. 34. Схема точек затылочной об­ ние. ласти, раздражение которых вызыва­ ет зрительные галлюцинации (по Петцлю, Хоффу) и др. Роль коры затылочной области Цифрами обозначены те участки моз­ в анализе и синтезе зрительных раз­ говой коры, при раздражении кото­ дражений б ы л а подробно исследова­ рых возникали соответствующие зри­ н а И . П . П а в л о в ы м и его сотрудни­ тельные галлюцинации. Р а з д р а ж е н и я поля 17-го ками на собаках, Л е ш л и (1930—1942) / — «Светящиеся шары». на крысах, К л ю в е р о м (1927, 1 9 3 7 — 2— «Окрашенный свет». 1941) н а о б е з ь я н а х . Э т и м и и с с л е д о в а ­ 3 — «Белый свет». н и я м и б ы л о п о к а з а н о , что е с л и н а низ­ 4 — «Голубой диск». 5 — «Пламя». ших э т а п а х эволюции элементарные 6 — «Голубой туман». формы зрительного анализа и синтеза Р а з д р а ж е н и я полей 18—19-го еще могут быть обеспечены подкор­ 7 — « Л и ц а , звуки, идущие со сто­ к о в ы м и о б р а з о в а н и я м и , т о у ж е у гры­ роны вниз». 8 — «Человек, идущий со стороны». зунов у д а л е н и е к о р ы з а т ы л о ч н о й об­ 9 — «Лица». ласти, оставляя сохранным различе­ 10 — «Звери». ние о б щ е й массы света, устраняет // — «Лица и бабочки» всякую возможность различения форм. Еще более грубые нарушения зри­ тельного а н а л и з а и синтеза в о з н и к а ю т при э к с т и р п а ц и и этих о т д е л о в коры у приматов. Однако наиболее существенный факт, показанный И . П . П а в л о в ы м и его ш к о л о й , з а к л ю ч а е т с я в т о м , что э к с т и р п а ц и я ко­ р ы з а т ы л о ч н о й о б л а с т и у с о б а к и п р и в о д и т н е с т о л ь к о к с н и ж е н и ю ост­ р о т ы з р е н и я , с к о л ь к о к н а р у ш е н и ю б о л е е с л о ж н ы х ф о р м а н а л и з а и син­ теза зрительных сигналов. Поэтому, к а к хорошо известно из исследова­ ний этой школы, у собаки с экстирпированной затылочной областью могут в ы р а б а т ы в а т ь с я у с л о в н ы е р е ф л е к с ы т о л ь к о на п р о с т ы е зритель­ н ы е с и г н а л ы , н о н е о б р а з у ю т с я б о л е е с л о ж н ы е д и ф ф е р е н ц и р о в к и , осно­ ванные на выделении более тонких зрительных п р и з н а к о в (форма, цвет и т. д . ) . Р е а к ц и и на т а к и е з р и т е л ь н ы е с и г н а л ы т е р я ю т свой избиратель­ н ы й х а р а к т е р . И м е н н о э т о н а р у ш е н и е с е л е к т и в н о с т и с о с т а в л я е т т у осо­ бенность, в которой, согласно учению И. П. П а в л о в а , м о ж н о в ы р а з и т ь функцию зрительной коры головного мозга. 114

Б л и з к и е д а н н ы е б ы л и п о л у ч е н ы в п о с л е д н е е в р е м я р я д о м амери­ к а н с к и х и с с л е д о в а т е л е й ( Ч о у , 1952; М и ш к и н , 1954; М и ш к и н и Прибр а м , 1954; О р б а х и Ф а н ц , 1958 и д р . ) . Эти авторы, р а б о т а в ш и е на о б е з ь я н а х , п о к а з а л и , что э к с т и р п а ц и я тех о т д е л о в к о р ы , к о т о р ы е яв­ л я ю т с я г о м о л о г и ч н ы м и « в т о р и ч н ы м и » п о л я м и к о р к о в о г о я д р а зритель­ ного а н а л и з а т о р а , п р и в о д и т у них к з а м е т н о м у н а р у ш е н и ю в ы р а б о т к и с л о ж н ы х з р и т е л ь н ы х д и ф ф е р е н ц и р о в о к , х о т я б о л е е э л е м е н т а р н ы е зри­ тельные функции остаются относительно сохранными. Ф а к т ы , п о л у ч е н н ы е н а ж и в о т н ы х , п р е д с т а в л я ю т н е с о м н е н н ы й инте­ рес д л я п о н и м а н и я о б щ и х п р и н ц и п о в р а б о т ы з р и т е л ь н о й к о р ы . О д н а к о наиболее богатые д а н н ы е открываются при наблюдении за теми ф у н к ц и о н а л ь н ы м и изменениями, которые в о з н и к а ю т при пораже­ ниях затылочной области мозговой коры у человека. в) Н а р у ш е н и е п р е д м е т н о г о восприятия при п о р а ж е н и и зрительной коры и симультанная агнозия И з в е с т н о , н а с к о л ь к о с л о ж н ы м я в л я е т с я п р о ц е с с з р и т е л ь н о г о вос­ п р и я т и я п р е д м е т о в и их и з о б р а ж е н и й . М н о г о ч и с л е н н ы е и с с л е д о в а н и я р я д а лет, сведенные в последнем обзоре Брунера (1957), показывают, что кажущаяся п р о с т о т а и не­ посредственность зрительного восприятия реального предмета или его и з о б р а ж е н и я ч а с т о я в л я е т с я м н и м о й , и с т о и т т о л ь к о н е м н о г о затруд­ нить у с л о в и я з р и т е л ь н о г о в о с п р и я т и я ( н а п р и м е р , у с л о ж н и т ь соотноше­ ние ф и г у р ы и ф о н а и л и п е р е й т и к в о с п р и я т и ю б ы с т р о м е л ь к а ю щ и х фи­ г у р ) , ч т о б ы в с я с л о ж н о с т ь э т о г о п р о ц е с с а в ы с т у п и л а с п о л н о й отчет­ л и в о с т ь ю . И м е н н о в э т и х с л у ч а я х и с т а н о в и т с я з а м е т н ы м , что к о н е ч н о е узнавание предметов, и особенно изображений, является результатом сложной перцепторной деятельности, которая начинается с выделения того и л и и н о г о п р и з н а к а о б ъ е к т а , с о з д а н и я и з в е с т н о й « п е р ц е п т о р н о й гипотезы» с последующим выбором предполагаемого значения из р я д а а л ь т е р н а т и в , п р и к о т о р о м с у щ е с т в е н н ы е п р и з н а к и в ы с т у п а ю т н а пер­ вый п л а н и о б ъ е д и н я ю т с я , а п о б о ч н ы е , н е с у щ е с т в е н н ы е п р и з н а к и тор­ мозятся. Т а к и м о б р а з о м , исследование зрительного в о с п р и я т и я в специаль­ ных у с л о в и я х п о к а з ы в а е т , что оно и м е е т сложное с т р о е н и е , принци­ пиально сходное со строением тактильного восприятия, где ощупываю­ щая рука последовательно выделяет ряд признаков, л и ш ь постепенно о б ъ е д и н я ю щ и х с я в о д н о с и м у л ь т а н н о е ц е л о е (А. И . К о т л я р о в а , 1948; Б. Г А н а н ь е в , 1959). Г е н е т и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я ( П и а ж е , 1935; А. В. За­ п о р о ж е ц , 1960; В. П. З и н ч е н к о , 1958 и д р . ) п о к а з а л и , что и р а з в и т и е зрительного восприятия у ребенка проходит соответствующие этапы: сначала — развернутое «ощупывание» предмета рукой и глазом и л и ш ь затем — сокращенные, свернутые ф о р м ы восприятия. П р и усложнении условий зрительного восприятия процесс ориентировки в отдельных признаках воспринимаемого объекта, и особенно его изображения, снова с т а н о в и т с я р а з в е р н у т ы м и р а с с м а т р и в а н и е п р е в р а щ а е т с я в дли­ тельное «ощупывание» предмета д в и ж у щ и м с я г л а з о м . На рис. 35 мы даем о б р а з е ц регистрации подобных д в и ж е н и й г л а з а при рассматрива­ нии и з о б р а ж е н и я , в з я т ы й н а м и и з и с с л е д о в а н и й А . Л . Я р б у с а (1961).. В с е э т и д а н н ы е у к а з ы в а ю т , что з р и т е л ь н о е в о с п р и я т и е о б ъ е к т а и л и его и з о б р а ж е н и я п р е д с т а в л я е т с о б о й с л о ж н ы й а к т и в н ы й п р о ц е с с , кото­ рый с о с т о и т и з в ы д е л е н и я о т д е л ь н ы х признаков этого о б ъ е к т а или и з о б р а ж е н и я , с и н т е з а их в к о м п л е к с ы или группы и окончательного выбора значения из ряда альтернатив. В этом процессе, носящем с л о ж 8*

115

н ы й р е ф л е к т о р н ы й х а р а к т е р , у ч а с т в у ю т с е н з о р н ы е и м о т о р н ы е аппа­ р а т ы , в ч а с т н о с т и а п п а р а т д в и ж е н и я г л а з , о с у щ е с т в л я ю щ и й ориентиро­ вочно-исследовательскую деятельность. Все сказанное делает понятным, почему поражения затылочных о т д е л о в к о р ы г о л о в н о г о хмозга приводят к неоднородным и иногда очень с л о ж н ы м ф о р м а м нарушений зрительного восприятия. Мы остановимся здесь только на некоторых из этих ф о р м с тем, ч т о б ы б л и ж е п о д о й т и к а н а л и з у п с и х о ф и з и о л о г и ч е с к о й с т р у к т у р ы зри­ тельного акта. П о р а ж е н и е п е р в и ч н ы х о т д е л о в з р и т е л ь н о й к о р ы ( п о л е 17-е Б р о д м а н а ) н е п р и в о д и т к тем с п е ц и ф и ч е с к и м н а р у ш е н и я м сложного зри-

Рис. 35. Движение глаз при рассматривании изображения нормальным субъ­ ектом (по А. Л. Ярбусу): а — портрет, предъявленный испытуемому для рассмотрения; б— запись дви­ жений глаз при рассмотрении портрета тельного восприятия, о которых мы говорили выше. Полное р а з р у ш е н и е проекционной зрительной коры обоих п о л у ш а р и й в ы з ы в а е т централь­ ную слепоту; т а к о е же р а з р у ш е н и е , р а с п о л о ж е н н о е в п р е д е л а х одного п о л у ш а р и я , ведет, к а к м ы у ж е г о в о р и л и в ы ш е , к о д н о с т о р о н н е м у (контр а л а т е р а л ь н о м у ) в ы п а д е н и ю з р и т е л ь н о г о п о л я ( г е м и а н о п с и и ) ; частич­ ное его п о р а ж е н и е — к о г р а н и ч е н н ы м п р о я в л е н и я м ц е н т р а л ь н о й слепо­ т ы ( с к о т о м а м ) . О д н а к о о с т а л ь н о е с о х р а н н о е п о л е з р е н и я , к а к э т о по­ к а з а л и Г е л ь б и Г о л ь д ш т е й н (1920) и Т е й б е р ( 1 9 6 0 ) , п р о д о л ж а е т функ­ ц и о н и р о в а т ь и с успехом м о ж е т к о м п е н с и р о в а т ь тот дефект, который п р и ч и н я е т с я с у ж е н и е м з р и т е л ь н о г о п о л я . Н а р и с . 3 6 м ы п р и в о д и м про­ токол записи д в и ж е н и я глаз больной, у которой в результате опто-хиазмального арахноидита поле зрения было сужено до «трубчатого» и о х в а т ы в а л о т о л ь к о у г о л в 6—8° А н а л о г и ч н ы е к о м п е н с и р у ю щ и е д в и ж е ­ ния г л а з имеют место, по-видимому, и при п о р а ж е н и и проекционных о т д е л о в з а т ы л о ч н о й к о р ы , с о п р о в о ж д а ю щ и х с я г е м и а н о п с и я м и . В о всех э т и х с л у ч а я х з р и т е л ь н ы й с и н т е з ц е л ы х и з о б р а ж е н и й о с т а е т с я доступ­ ным, и только на первых э т а п а х после п о р а ж е н и я ( т р а в м ы или крово116

и з л и я н и я ) м о ж н о н а б л ю д а т ь п о с т е п е н н ы й п е р е х о д о т п о л н о й централь­ ной с л е п о т ы — ч е р е з н е я с н ы е р а з м ы т ы е к о н т у р ы — к п о л н о ц е н н о м у зре­ н и ю . О д н а к о п р и п о д о б н ы х п о р а ж е н и я х н а р у ш е н и е з р е н и я н е носит ха­ р а к т е р а « о п т и ч е с к о й а г н о з и и » и в ы с т у п а е т л и б о к а к р а з м ы т о е , нечет­ к о е з р е н и е , к о т о р о е п о с л е и з в е с т н о г о п е р и о д а о б р а т н о г о р а з в и т и я пол­ н о с т ь ю в о с с т а н а в л и в а е т с я ( П е т ц л ь , 1926), л и б о ж е к а к ч а с т и ч н о е вы­ падение зрительного поля. Совершенно иначе обстоит дело, если очаг п о р а ж е н и я выходит за пределы первичных полей зрительной области мозговой коры. К а к показал ряд исследований (Холмс и Хорракс, 1919; Х о ф ф , 1930; Б р э й н , 1941; П а т е р с о н и З а н г в и л л , 1944; Д е н н и - Б р а у н и д р . 1952;

Рие. 36. Движение глаз при рассматривании изображений у боль­ ного с «трубчатым» полем зрения в результате опто-хиазмальжжо арахноидита (по А. Р. Лурия, Е. Н. Правдиной-Винарской и А. Л. Ярбусу): а — движение глаз при рассматривании четырехугольника; б — дви­ жение глаз при рассматривании бюста Э к а э н , А ж у р и а г е р р а и д р . 1956 и д р . ) , о д н о с т о р о н н и е п о р а ж е н и я «ши­ рокой зрительной сферы», в ы х о д я щ и е за пределы полюса з а т ы л о ч н о й области, а иногда в о в л е к а ю щ и е и теменно-затылочные отделы коры ( о с о б е н н о , е с л и они р а с п о л а г а ю т с я в п р а в о м п о л у ш а р и и ) , м о г у т приво­ д и т ь к я в л е н и я м , в н е ш н е с х о д н ы м с т о л ь к о что о п и с а н н ы м и , но по су­ щ е с т в у р е з к о о т л и ч а ю щ и м с я о т них. В э т и х с л у ч а я х , о д и н и з к о т о р ы х был о п и с а н н а м и ( с м . А. Р. Л у р и я и А. В. С к о р о д у м о в а , 1950) о ч а г о в о е поражение затылочной коры т а к ж е приводит к гемианопсии; однако ее о т л и ч и е з а к л ю ч а е т с я в т о м , что о д н а ( о б ы ч н о л е в а я ) с т о р о н а зритель­ ного п о л я и г н о р и р у е т с я б о л ь н ы м , д в и ж е н и я г л а з , п о - в и д и м о м у , н е при­ нимают участия в компенсации дефекта, и гемианопсия приобретает « ф и к с и р о в а н н ы й » х а р а к т е р . В о з н и к а е т т а « о д н о с т о р о н н я я пространст­ в е н н а я а г н о з и я » ( А ж у р и а г е р р а и Э к а э н , 1960), которая трактуется одними а в т о р а м и к а к н а р у ш е н и е зрительного в н и м а н и я , а другими — как первичная, односторонняя дезинтеграция зрительного процесса. Н а р и с . 3 7 м ы п р и в о д и м п р и м е р ы п о д о б н о г о и г н о р и р о в а н и я л е в о й сто­ роны п р и в о с п р о и з в е д е н и и р и с у н к о в т а к и м и б о л ь н ы м и . Если очаговое п о р а ж е н и е не выходит за пределы « ш и р о к о й зри­ тельной с ф е р ы » ( п о л я 18-е и 19-е Б р о д м а н а ) , но в о в л е к а е т о б а п о л у ш а 117

рия или их связи, нарушение зрительного восприятия может принять е щ е б о л е е г р у б ы й и в м е с т е с т е м и н о й по с т р у к т у р е х а р а к т е р . В э т и х с л у ч а я х , к о т о р ы е с о в р е м е н и В и л ь б р а н д т а (1887) и Л и с с а у э р а (1889) описываются как случаи «оптической агнозии», больной не проявляет выраженных дефектов остроты зрения; однако зрительное восприятие п р е д м е т о в , и о с о б е н н о их и з о б р а ж е н и й , о к а з ы в а е т с я з д е с ь г л у б о к о на­ рушенным. При наиболее массивных поражениях этой области больной с « к л а с с и ч е с к о й » ф о р м о й о п т и ч е с к о й а г н о з и и , к о т о р у ю Л и с с а у э р (1889) обозначил термином «апперцептивная душевная слепота», не может зрительно у з н а т ь д а ж е н а и б о л е е простые п р е д м е т ы и особенно их изо-

Рис. 37 Игнорирование левой стороны при воспроизведении изображения у больных с односторонней оптической агнозией (по Е. Н. ПравдинойВинарской): а и б — Б-ной М.— опухоль правой теменно-загылочной области. В рисун­ ках б-ного следует отметить игнорирование левой стороны изображения б р а ж е н и я (хотя узнает их н а о щ у п ь ) . В менее в ы р а ж е н н ы х с л у ч а я х он м о ж е т у з н а в а т ь простые по своей структуре и привычные по п р е ж н е м у опыту объекты, но о к а з ы в а е т с я не в состоянии п р а в и л ь н о оценить более с л о ж н ы е , д л я у з н а в а н и я к о т о р ы х н е о б х о д и м о в ы д е л и т ь и с о о т н е с т и не­ с к о л ь к о в е д у щ и х п р и з н а к о в . С у щ е с т в е н н ы м я в л я е т с я тот ф а к т , что, к а к правило, он выделяет только один какой-либо признак и начинает с т р о и т ь н а его о с н о в е л о г и ч е с к и е догадки, расшифровывая значение н а г л я д н о г о п р е д м е т а в е р б а л ь н о - л о г и ч е с к и м п у т е м , и о ч е н ь ч а с т о при­ х о д и т к н е п р а в и л ь н о м у в ы в о д у , с о о т в е т с т в у ю щ е м у п о к а з а н н о м у объек­ ту т о л ь к о в к а к о м - л и б о о д н о м о т н о ш е н и и . Т а к , и з о б р а ж е н и е о ч к о в б о л ь н о й п о с л е д о л г и х п о и с к о в м о ж е т пред­ положительно оценить как «велосипед» («кружок... и еще кружок... и какие-то перекладины... наверное, велосипед?..»); и з о б р а ж е н и е петуха с к р а с и в ы м р а з н о ц в е т н ы м о п е р е н и е м он о ц е н и в а е т к а к « н а в е р н о е , по­ ж а р » (перья — я з ы к и п л а м е н и ) ; и з о б р а ж е н и е д и в а н а с д в у м я валика­ ми как «наверное, автомобиль» ( в а л и к и — ф а р ы ; к л ю ч к а к «что-то металлическое, длинное... наверное, н о ж и к или ложка...» и т. д. Иногда в процессе обратного развития этого синдрома (например. 118

в случаях удаления опухоли затылочной области) можно видеть, как эти г р у б ы е н а р у ш е н и я п о с т е п е н н о и с ч е з а ю т , и б о л ь н о й , к о т о р ы й сна­ ч а л а не мог д а ж е отличить штрихового рисунка от н а п и с а н н о г о слова, начинает узнавать рисунки по мере уменьшения послеоперационного отека затылочных отделов мозга (рис. 38). В м е н е е в ы р а ж е н н ы х с л у ч а я х т е ж е д е ф е к т ы з р и т е л ь н о г о восприя­ т и я и з о б р а ж е н и й могут выступать л и ш ь при осложненных условиях: при п е р е ч е р к и в а н и и контура рисунка побочными штрихами, быстром п р е д ъ я в л е н и и и з о б р а ж е н и й и т . д . Н а р и с . 3 9 м ы п р и в о д и м п р и м е р та­ кого нарушения. Н е с м о т р я н а т о что я в л е н и я о п т и ч е с к о й а г н о з и и о п и с а н ы у ж е дав­ но, их с у щ н о с т ь о с т а е т с я е щ е н е д о с т а т о ч н о и з у ч е н н о й , и мы м о ж е м сде­ лать лишь ряд предположений о психологически:; особенностях э т и х я в л е н и й и их ф и з и о л о г и ч е ­ ских механизмах. О д и н ф а к т б р о с а е т с я в гла­ з а в о всех о п и с а н н ы х случаях: с т р у к т у р а з р и т е л ь н о г о а к т а ока­ з ы в а е т с я в э т и х с л у ч а я х непол­ н о й ; б о л ь н о й в ы д е л я е т из ком­ п л е к с н о г о о б ъ е к т а ( и л и его изо­ б р а ж е н и я ) к а к о й - л и б о о д и н приз­ н а к , р е ж е п о с л е д о в а т е л ь н о ука­ зывает на второй признак, но одновременно не синтезирует з р и т е л ь н о эти п р и з н а к и , не прев­ р а щ а е т их в к о м п о н е н т ы едино­ го целого. Х а р а к т е р н о , что с и с т е м а ре­ Р и с : 38. Нарушение зрительного восприя­ чевых связей, с помощью которых тия фигур после удаления опухоли заты­ больной пытается компенсиро­ лочной области мозга. в а т ь свой д е ф е к т , о с т а е т с я сох­ Б-ной Кон. (опухоль затылочной области). Восприятие фигур в острый период после ранной, и процесс зрительного операции анализа превращается в серию речевых попыток расшифровать з н а ч е н и е в о с п р и н и м а е м ы х п р и з н а к о в и с и н т е з и р о в а т ь их в ц е л ы й зри­ т е л ь н ы й о б р а з . И м е н н о п о э т о м у с у ж д е н и я о з н а ч е н и и ц е л о г о изобра­ жения, которые больные с оптической агнозией, к а к правило, делают н а о с н о в а н и и о т д е л ь н ы х п р и з н а к о в п р е д м е т а , ч а с т о о к а з ы в а ю т с я непра­ в и л ь н ы м и и л и с л и ш к о м о б щ и м и . Т а к , н а п р и м е р , п ы т а я с ь у з н а т ь изо­ бражение обезьяны, т а к о й б о л ь н о й г о в о р и т : « г л а з а . . . рот... н а в е р н о е , ж и в о т н о е ! » и л и , п ы т а я с ь у з н а т ь т е л е ф о н , г о в о р и т : «колесо... ц и ф р ы . . . наверное, часы или к а к а я - н и б у д ь м а ш и н а » и т. п. Д о к а з а т е л ь с т в о этого п о л о ж е н и я было д а н о в свое в р е м я Г В. Б и р е н б а у м ( 1 9 4 8 ) . Б о л ь н ы м с о п т и ч е с к о й а г н о з и е й п р е д ъ я в л я л и с ь изоб­ ражения, у которых оставалась открытой только какая-нибудь одна ч а с т ь . И н т е р п р е т а ц и я т а к и х н е п о л н ы х , ч а с т и ч н ы х и з о б р а ж е н и й оказы­ в а л а с ь у больных с оптической агнозией точно т а к о й ж е , к а к интер­ п р е т а ц и я полных и з о б р а ж е н и й (из которых они в о с п р и н и м а л и только к а к у ю - н и б у д ь о д н у г р у п п у д е т а л е й ) , в то в р е м я к а к у н о р м а л ь н ы х ис­ п ы т у е м ы х она п р о т е к а л а з н а ч и т е л ь н о м е н е е у с п е ш н о . А н а л о г и ч н ы е д а н н ы е , п о к а з ы в а ю щ и е , что о с н о в н о й д е ф е к т оптиче­ с к о г о а г н о с т и к а д е й с т в и т е л ь н о з а к л ю ч а е т с я в н а р у ш е н и и с и н т е з а изо­ л и р о в а н н ы х з р и т е л ь н ы х п р и з н а к о в в о д н о ц е л о е , м о ж н о п о л у ч и т ь , про119

с л е ж и в а я рисунки таких больных. Мы приводим примеры того, к а к б о л ь н ы е с оптической агнозией рисуют слона или человека (см. рис. 4 0 ) . Описав достаточно полно входящие в состав этого образа части, они, о д н а к о , н е могут с и н т е з и р о в а т ь э т и д е т а л и н а р и с у н к е . Р и с у н о к с л о н а з а м е щ а е т с я « г р а ф и ч е с к и м р а с с к а з о м » о его д е т а л я х . Б е е э т о з а с т а в л я е т с ч и т а т ь , что в о с н о в е о п и с а н н о й ф о р м ы опти­ ч е с к о й а г н о з и и л е ж и т н е н а р у ш е н и е « о б р а з о в п а м я т и » ( к а к э т о пола­ г а л Ш а р к о , 1887) и н е н а р у ш е н и е « с и м в о л и ч е с к о й ф у н к ц и и » ( к а к э т о думали авторы, шедшие вслед за Финкельбургом, 1870). Сказанное

Рис. 39. Нарушение восприятия перечеркнутых фигур у больного с оптической агнозией: а — Б-ной Кон. (внемозговая опухоль затылочной области); б — Б-ной Энг. (размягчение в глу­ бине левой теменно-затылочной области)

з а с т а в л я е т п о л а г а т ь , что о п т и ч е с к а я а г н о з и я я в л я е т с я с л о ж н ы м зри­ тельным расстройством синтеза изолированных элементов зрительного восприятия, нарушением объединения этих элементов в симультаннов о с п р и н и м а е м ы е г р у п п ы , что с о с т а в л я е т о с н о в у н о р м а л ь н о г о у з н а в а н и я целых изображений. Поэтому предположение Денни-Брауна и др. (1952) о т о м , что в о с н о в е н е к о т о р ы х ф о р м а г н о з и и л е ж и т патологиче­ с к о е я в л е н и е « а м о р ф о с и н т е з а » (т. е. с и н т е з а отдельных признаков в е д и н у ю с т р у к т у р у ) , к а ж е т с я н а м о ч е н ь в е р о я т н ы м и , п о - в и д и м о м у , мо­ ж е т быть отнесено не только к случаям тактильной а г н о з и и , где э т о ! явление выступает особенно резко , но распространено т а к ж е и на оптико-гностические расстройства. М ы е щ е о ч е н ь м а л о з н а е м о ф и з и о л о г и ч е с к и х м е х а н и з м а х оптиче­ с к о й а г н о з и и . О д н а к о н е о с т а в л я е т с о м н е н и й , что т щ а т е л ь н о е патофи­ зиологическое изучение о б н а р у ж и т у таких больных ряд сензорных расстройств: явления быстрого истощения зрительной рецепции, нару1

120

Явления тактильной агнозии будут специально 'рассмотрены н и ж е (см. II, 3, г)

шения процессов зрительной адаптации, повышения п о р о г о в и т . д., к о т о р ы е , в е р о я т н о , о с о б е н н о р е з к о б у д у т в ы с т у п а т ь п р и п е р е х о д е к бо­ л е е к о м п л е к с н ы м ф о р м а м з р и т е л ь н о г о в о с п р и я т и я . О п о с л е д н е м гово­ р и л и Ш т е й н и В е й ц з е к к е р ( 1 9 2 7 ) , Б а й ( 1 9 5 0 ) , а т а к ж е т а к и е исследо­ в а т е л и , к а к Д е н н и - Б р а у н (1952) и д р . Д о п о л н и т е л ь н ы е и о ч е н ь с у щ е с т в е н н ы е д а н н ы е д л я т а к о г о понима­ ния оптических агнозий мы получаем из а н а л и з а тех случаев, которые не проявляют симптомов нарушения предметного восприятия в столь

Рис. 40. Рисунки больных с оптической агнозией. Б-ной Итк. Двустороннее ранение затылочной области; оптическая агнозия: а — рисунок по образцу; б — дополнение начатого рисунка; в — рисунок по словесной инструкции отчетливом виде, но д а ю т в о з м о ж н о с т ь проследить то же н а р у ш е н и е в несколько иных ф о р м а х . В 1909 г . Б а л и н т о п и с а л с л у ч а й двустороннего поражения затыл о ч н о - т е м е н н ы х с и с т е м , к о т о р ы й д а л в о з м о ж н о с т ь н а б л ю д а т ь своеоб­ разную и довольно четкую картину. Больной не п р о я в л я л признаков в ы р а ж е н н о й предметной агнозии, он хорошо р а з л и ч а л объекты и их и з о б р а ж е н и я . С у щ е с т в е н н о е з а к л ю ч а л о с ь , о д н а к о , в т о м , что о н м о г о д н о в р е м е н н о в о с п р и н и м а т ь т о л ь к о один о б ъ е к т , н е з а в и с и м о от его ве­ л и ч и н ы . К о г д а в п о л е его з р е н и я о к а з ы в а л и с ь д в а о б ъ е к т а ( н а п р и м е р , и г л а и п л а м я с в е ч и ) , он м о г в и д е т ь л и ш ь о д и н из них, и е с л и он смот­ рел н а иглу, п л а м я с в е ч и , н а ф о н е к о т о р о г о б ы л а и г л а , и с ч е з а л о ; если ж е о н с м о т р е л н а п л а м я с в е ч и — и с ч е з а л а и г л а . Т а к и м о б р а з о м , суже­ ние п о л я з р е н и я в ы р а ж а л о с ь не в е д и н и ц а х п р о с т р а н с т в а , а в количест­ в е о д н о в р е м е н н о в о с п р и н и м а е м ы х о б ъ е к т о в . Э т о н а р у ш е н и е сопровож­ далось и другим, ассоциированным с ним, симптомом, з а к л ю ч а в ш и м с я 121

в грубой

атаксии взора.

ного

объекта

на

ских

блужданий

Б о л ь н о й не мог п л а в н о п е р е в о д и т ь в з о р

другой, взора.

терял

показанный

Именно

это

н а з в а т ь весь синдром «психическим des Schauens). шем А.

Г

Р.

А. Л.

Лурия

А.

к

Р.

случаи

дают

дало

наблюдения

из-за

Балинту

нарушением взора» были

сделаны (1952),

Лурия,

Е.

Н.

с од­

атактичеоснование

(Seelenlahmung

и Ажуриагерра

в

дальней­ а

позднее

Правдиной-Винарской

некоторым

возможность

ное значение которых, исследованиях.

наблюдать

отдельных элементов

механизмам

поражении затылочных

нейших

явление

объект

и

(1961).

нарушений синтеза

подводят при

эти

к этому

(1919), Э к а э н о м

(1959);

Ярбусом

Все риант

Близкие

Холмсом

ему

в

своеобразный

целые

«группы».

нарушений зрительного

и затылочно-теменных отделов

по всей Именно

вероятности, поэтому

мы

раскроется

восприятия мозга,

лишь

остановимся

ва­ Они

на

пол­

в даль­ них

не­

сколько подробнее. Исследование явления «симультанной агнозии» имеет свою историю. Еще Пьер Ж а н э описал аналогичное нарушение у польского офицера, у которо­ го после двустороннего ранения теменной области зрительное восприятие и зритель­ ные представления оказались резко суженными, в силу чего он мог одновременно представлять или припоминать лишь один зрительный объект. Р а з б и р а я этот случай в своих «клинических средах», И. П. П а в л о в высказал предположение, что ослаб­ ленная патологическим процессом ко­ ра головного мозга не в состоянии 'одновременно иметь дело с двумя р а з д р а ж и т е л я м и , в результате чего один возбужденный пункт оказывает тормозящее влияние на другой, де­ л а я его «как бы несуществующим». Мы имели возможность просле­ дить аналогичные явления на двух случаях двустороннего п о р а ж е н и я те­ менно-затылочной области и сделать некоторые шаги к психофизиологи­ ческому анализу наблюдаемых при 1 ЭТОМ симптомов . Первый из наших больных, ко­ торого мы изучали, больной В., по­ лучил двустороннее сквозное ранение затылочно-теменнсй области; в отли­ чие от больных с оптической- агнози­ ей, он мог узнавать отдельные пред­ меты. Однако в практической жизни он вел себя как слепой. Это было связано с тем, что, как и у боль­ ных П. Ж а н э и Балинта, он одновре­ менно мог воспринимать лишь один объект (фигуру или букву) и лишь в редких случаях — комплекс эле­ ментов, который психологически при­ Рис. 41. Признаки оптико-моторной атаксии у обрел характер единой зрительной больного В. (двустороннее ранение теменноструктуры (как это, например, име­ затылочной о б л а с т и ) : ет место при узнавании привычных Л — обведение фигур; Б — письмо: а — письмо слов). К а к и у больных, описанных с открытыми глазами; б — письмо с закрыты­ П. Ж а н э и Балинтом, зрительный ми глазами синтез отдельных признаков в целую структуру был у нашего больного нарушен. Эти дефекты особенно отчетливо выступали при исследовании восприятия сложных •сюжетных картин или печатного текста; здесь становилось очевидно, чтэ ор1

Анализ этих случаев отубликовчч нами особо (см. А. Р. Лурия, Е. Н. Правдин-а-Винарская и А. Л. Я]: бус, 1961). 122

А.

Р. Лурия,

1959

и

ганизованное прослеживание взором элементов единого целого у больного было резко нарушено, появлялись те признаки «аморфосинтеза», которые отсутствовали у него в восприятии единичных изображений. Одновременно с этим больной проявлял тот же симптом оптической атаксии, который имел место у больного, описанного Балинтом; он не мог поставить точку в центре круга или обвести фигуру; при взгляде, направлен­ ном на кончик карандаша, фигура, на которую он смотрел, исчезала, и он не мог оп­ тически координировать свое движение; по этой же причине он не мог писать соб­ людая строку или рисовать сложные фигуры (см. рис. 41). Характерно, что когда в целях активации сохранных нервных элементов заты­ лочной коры мы ввели больному малую дозу (от 0,05 до 0,1 г) раствора кофеина, мы могли наблюдать временное ос­ лабление описанных дефектов, и в течение 30—40 минут больной был в состоянии воспринимать сразу два одновременно предъявляемых предме­ та, а т а к ж е выполнять действия, тре­ бующие зрительно-моторной коорди­ нации. Рис. 42 дает иллюстрацию это­ го эффекта. По-видимому, предполо­ жение И. П. Павлова об ослаблении функции заторможенных клеток ко­ ры затылочной области как основе описы-ваемото дефекта имеет все ос­ нования (см. А. Р Лурия, 1959). Близкие к этому данные мы мог­ ли наблюдать и на другом больном, у которого аналогичный синдром воз­ ник на основе двустороннего сосудис­ того поражения теменно-затылочной Рис. 42. Изменение признаков симультанной коры. агнозии и оптико-моторной атаксии после вве­ У этого больного Р. с двусто­ дения кофеина у б-ного В. (двустороннее ра­ ронним поражением затылочно-теменнение теменно-затылочной области) ной области А. Р. Лурия, Е. Н. Правдина-Винарская и А. Л. Ярбус, 1961) мы могли наблюдать явления нарушения координированных движений взора, которые наряду с симультанной агно­ зией и оптической атаксией составляли сущность описываемого синдрома. Как и у предыдущего больного, его восприятие было резко сужено, так что он мог одновремен­ но воспринимать только один объект и оказывался не в состоянии выполнять пробы, требующие оптико-моторных координации (см. рис. 43). Характерно, что дефекты зри­ тельного восприятия сопровождались нарушениями движений взора, и когда мы заре­ гистрировали у этого больного движения взора при рассматривании простой геомет­ рической фигуры и изображения лица, мы получили результаты, резко отличные от тех, которые были описаны при исследовании нормального субъекта или больного с на­ рушением периферических отделов зрительного анализатора. На рис. 44 мы приводим соответствующие записи. На них видно, что явление симультанной агнозии у данного больного действительно сопровождается глубоким нарушением моторного аппарата зрения, осуществляющего зрительное восприятие.

Мы еще не можем сказать, какие механизмы л е ж а т в основе этого нарушения.

Их

исследование находится лишь в

л и ш ь указать на работу Е. П. шения

дифференцировок

Кок

сложных

самом

начале.

Можно

( 1 9 5 8 ) , н а ш е д ш е й о т ч е т л и в ы е нару­ зрительных

комплексов,

возникаю­

щ и е п р и п о р а ж е н и я х т е м е н н о - з а т ы л о ч н ы х с и с т е м , и п е р в о н а ч а л ь н ы е на­ б л ю д е н и я Е. Д. Хомской деть,

что

системы

ные у б о л ь н ы х прочно

Соркиной

пока

( 1 9 6 0 ) , к о т о р ы е м о г л и ви­

дифференцировок

с затылочно-теменными

сохранялись,

одной системы

и Э. Г

зрительных

больные

на

цвета,

поражениями,

должны

были

различать

(из п а р ы р а з д р а ж и т е л е й ) , но б ы с т р о

(2—3)

пар

сигналов.

Нет, однако, ния

элементы

р а с п а д а л и с ь , ког­

да больные ставились перед задачей совмещения нескольких зрительных

выработан­

относительно

позволят

никаких сомнений

более

полно

в том,

что д а л ь н е й ш и е исследова­

охарактеризовать нейродинамические

зако­

н о м е р н о с т и о п т и к о - г н о с т и ч е с к и х р а с с т р о й с т в и р е ш и т ь в о п р о с о т о й ро123

Рис. 43. Нарушение оптико-моторных ко­ ординации у б-ното Р. (двустороннее сосу­ дистое поражение затылочной области): а — рисование и обведение фигур; б—пись­ мо

Рис. 44. Д в и ж е н и я глаз при .рассматривании изображений у больного Р. с си­ мультанной агнозией (по А. Р. Лурия, Е. Н. Правдиной-Винарской и А. Л. Я р б у с у ) : а — движения глаз при рассматривании четырехугольника; б — движения глаз при рассматривании лица

л и , к о т о р у ю и г р а ю т с у ж е н и е з р и т е л ь н о г о в о с п р и я т и я и н а р у ш е н и е зри­ т е л ь н ы х с и н т е з о в в р а з л и ч н ы х ф о р м а х о п т и ч е с к о й а г н о з и и . По-видимо­ му, н а р у ш е н и я з р и т е л ь н ы х с л е д о в и п а т о л о г и я и з м е н е н и я п о д в и ж н о с т и в з р и т е л ь н о м а н а л и з а т о р е и г р а ю т с у щ е с т в е н н у ю р о л ь в оптико-гности­ ческих расстройствах. Е щ е менее изучены патологические явления, наблюдаемые при других ф о р м а х зрительных агнозий, которые носят более специальный х а р а к т е р . К ним относятся я в л е н и я агнозии на цвета, а т а к ж е агнозии на символические знаки (буквы, цифры), иногда сопровождающие описанные выше ф о р м ы предметной и симультанной агнозии, иногда же и д у щ и е н е з а в и с и м о о т них. Эти нарушения неоднократно описывались в литературе (Петцль. 1926; Л а н г е , 1936; А ж у р и а г е р р а и Э к а э н , 1960 и д р . ) , и мы не б у д е м на них о с т а н а в л и в а т ь с я .

*

*

*

Н а ш е изложение синдромов оптической агнозии было бы неполным, если бы мы не упомянули еще одной ее формы, механизмы которой остаются неясными, но которая безусловно существенно отличается от описанных выше. Е щ е на первых этапах учения о зрительной агнозии Лиссауэр (1889) о п и с а л т у ф о р м у , к о т о р у ю о н н а з в а л « а с с о ц и а т и в н о й д у ш е в н о й с л е п о т о й » . Б о л ь н ы е с э т о й ф о р м о й наруше­ ния оптического гнозиса не испытывают затруднений в зрительном восприятии предметов или их и з о б р а ж е н и й . Существенный дефект заключается здесь в нарушении у з н а в а н и я фигур и изображе­ н и й , к о т о р ы е б о л ь н о й в о с п р и н и м а е т доста­ точно четко, м о ж е т описать или изобразить, но значение которых остается д л я него чуждым. Э т и н а р у ш е н и я о с о б е н н о о т ч е т л и в о вы­ с т у п а ю т при п о р а ж е н и я х с у б д о м и н а н т н о г о (чаще правого) полушария и проявляются, Рис. 45. Рисунки с натуры и в частности, в своеобразной «агнозии на по памяти у больного с агно­ лица», которая была описана Петцлем и зией на лица (по Э. С. Бейн). Б-ной Черя. (двустороннее со­ Хоффом (1937), Экаэном и Ажуриагерра судистое поражение затылоч ( 1 9 5 2 ) , Л. Г Ч л е н о в ы м и Э. С. Б е й н (1958) ной области): и д р . Л и ц а с о б е с е д н и к о в з р и т е л ь н о раз­ а — срисовывание с образца; личаются такими б о л ь н ы м и с п о л н о й от­ б — рисование того же изо­ бражения по памяти ч е т л и в о с т ь ю , но их в о с п р и я т и е т е р я е т чув­ ство « з н а к о м о с т и » . Т о ч н о с т ь с р и с о в ы в а н и я при н е в о з м о ж н о с т и в о с п р о и з в е с т и о б ъ е к т и л и его и з о б р а ж е н и е по па­ мяти я в л я ю т с я отличительной чертой д а н н ы х больных. На рис. 45 мы приводим иллюстрацию такого нарушения. П о д о б н ы е нарушения у з н а в а н и я без видимых непосредственных с е н з о р н ы х д е ф е к т о в в с т р е ч а ю т с я д о в о л ь н о ч а с т о , что з а с т а в л я е т счи­ т а т ь и з у ч е н и е м е х а н и з м о в , л е ж а щ и х в о с н о в е э т и х н а р у ш е н и й , одной и з н а и б о л е е с у щ е с т в е н н ы х и а к т у а л ь н ы х з а д а ч п с и х о ф и з и о л о г и ч е с к о г о ис­ следования в клинике данных поражений головного мозга. 125

г)

Н а р у ш е н и е о с я з а т е л ь н о г о восприятия и тактильная агнозия

Мы отвлечемся от анализа оптико-гностических расстройств д л я того, ч т о б ы в с а м ы х к р а т к и х ч е р т а х о с в е т и т ь б л и з к и е я в л е н и я — нару­ шения осязательных синтезов, которые получили название тактильной агнозии или астереогноза. Они в о з н и к а ю т при поражениях теменных отделов мозговой коры, непосредственно входящих в корковые отделы к о ж н о - к и н е с т е т и ч е с к о г о а н а л и з а т о р а , и о б н а р у ж и в а ю т с х о д с т в о с яв­ лениями оптической агнозии. Е с л и при н о р м а л ь н о м з р и т е л ь н о м восприятии, к а к у ж е указыва­ лось выше, процессы синтеза зрительно воспринимаемых элементов в ц е л ы й о б р а з п р о т е к а ю т б ы с т р о и с в е р н у т о , то в т а к т и л ь н о м восприя­ тии, и м е ю щ е м м е с т о п р и о щ у п ы в а н и и п р е д м е т о в , о н и н о с я т сравни­ тельно развернутый характер. Это и делает возможным проследить различные последовательные этапы тактильного восприятия. Тактильное восприятие было подробно изучено в литературе ( Д . К а т ц , 1925; Л . И . К о т л я р о в а , 1948; Б . Г А н а н ь е в , 1959; В . П . З и н ч е н к о , 1959 и д р . ) - Т а к ж е д е т а л ь н о была изучена и его патология 1 ( с м . с в о д н ы е р а б о т ы Л. Г Ч л е н о в а , 1934 и д р . ) . О д н а к о психофизио­ логический а н а л и з этих расстройств, о б н а р у ж и в а ю щ и х много о б щ е г а с тем, что м ы о п и с ы в а л и в ы ш е п р и п а т о л о г и и з р и т е л ь н о г о в о с п р и я т и я , , ждет еще специальных исследований. Х о р о ш о и з в е с т н о , что п о р а ж е н и е задней центральной извилины, которую следует р а с с м а т р и в а т ь к а к корковое ядро кожно-кинестетиче­ ского а н а л и з а т о р а , приводит к н а р у ш е н и ю кожной чувствительности н а к о н т р а л а т е р а л ь н о й п о л о в и н е т е л а . П о с л е р а б о т Х э д а (1920) извест­ н о т а к ж е , что п о р а ж е н и е э т и х у ч а с т к о в к о р ы в ы з ы в а е т н а и б о л е е стой­ кие н а р у ш е н и я с л о ж н о й «эпикритической» чувствительности, к о т о р а я в л у ч ш и х с л у ч а я х в о с с т а н а в л и в а е т с я т о л ь к о н а с а м ы х п о с л е д н и х эта­ пах обратного развития патологического процесса. О д н а к о в к л и н и к е н а ч и н а я с р а б о т В е р н и к е (1894) многократно о п и с ы в а л и с ь н а р у ш е н и я , в о з н и к а ю щ и е п р и п о р а ж е н и и в т о р и ч н ы х по­ лей постцентральной, тактильной области мозговой коры, при которых э л е м е н т а р н ы е ф о р м ы б о л е в о й и о с я з а т е л ь н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и оста­ в а л и с ь , к а з а л о с ь бы, с о х р а н н ы м и и с т р а д а л и г л а в н ы м о б р а з о м с л о ж н ы е ф о р м ы р а з л и ч и т е л ь н о й ( д и с к р и м и н а ц и о н н о й ) ч у в с т в и т е л ь н о с т и . К та­ к и м н а р у ш е н и я м о т н о с и л и с ь с л у ч а и , к о г д а б о л ь н о й , к а з а л о с ь б ы , отно­ с и т е л ь н о х о р о ш о о щ у щ а ю щ и й о т д е л ь н ы е п р и к о с н о в е н и я , б ы л н е в сос­ т о я н и и у з н а т ь ф и г у р у и л и ц и ф р у , н а ч е р ч е н н у ю у н е г о на к о ж е , и не м о г достаточно отчетливо л о к а л и з о в а т ь прикосновение или о п р е д е л и т ь его направление. Часто у таких больных появлялись нарушения сложных ф о р м г л у б о к о й м ы ш е ч н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и и в о з н и к а л и я в л е н и я асте­ реогноза. Такие больные о к а з ы в а л и с ь не в состоянии узнать предмет н а о щ у п ь , х о т я б е з т р у д а м о г л и у з н а в а т ь его з р и т е л ь н о . С первого в з г л я д а эти я в л е н и я п р е д с т а в л я ю т с я к а к бы негативом оптической агнозии; однако б л и ж а й ш е е рассмотрение их особенностей о б н а р у ж и в а е т их общие черты. Т а к ж е , к а к при описании оптической агнозии, многие исследовате­ л и т а к т и л ь н о й а г н о з и и и л и а с т е р е о г н о з а п р о я в л я л и т е н д е н ц и ю подхо­ д и т ь к ним не к а к к с е н з о р н ы м , а к а к к « с и м в о л и ч е с к и м » расстройст­ в а м , у к а з ы в а я н а то, что э л е м е н т а р н ы е с е н з о р н ы е ф у н к ц и и в э т и х слу­ чаях остаются в целом сохранными. Подобные нарушения обозначались и л и к а к « т а к т и л ь н а я а с и м б о л и я » ( В е р н и к е , 1894) и л и « т е м е н н а я т а к Сб. «Новое в учении об апраксий, агнозии, афазии». М., 1934.

126

т и л ь н а я а г н о з и я » ( Н и л ь с е н , 1946) и т. д. В о т л и ч и е от э т о г о , д р у г а я г р у п п а и с с л е д о в а т е л е й р а с с м а т р и в а л а э т и я в л е н и я к а к р е з у л ь т а т более э л е м е н т а р н ы х с е н з о р н ы х р а с с т р о й с т в . Д е ж е р и н (1914) с ч и т а л и х своеоб­ разной формой нарушения чувствительности, возникающей п о мере у с л о ж н е н и я п о с т а в л е н н о й п е р е д б о л ь н ы м з а д а ч и . Б а й (1944) в ы с к а з а л м ы с л ь , что в о с н о в е я в л е н и й т а к т и л ь н о й а г н о з и и лежит ц е л ы й ком­ плекс элементарных расстройств чувствительности, проявляющихся в и з м е н е н и и п о р о г о в , н а р у ш е н н о й а д а п т а ц и и и т. п. В д а л ь н е й ш е м инте­ ресные данные по динамическому анализу нарушения чувствительности при п о р а ж е н и и теменной области коры были получены Л. О. Корст и В. Л. Фанталовой (1959). В п о с л е д н е е в р е м я т е н д е н ц и я и с к а т ь в с л у ч а я х т а к т и л ь н о й агно­ зии и астереогноза нарушения элементарных сензорных компонентов обогатилась новыми существенными ф а к т а м и ; эти факты позволили оценивать эти явления к а к р е з у л ь т а т н а р у ш е н и й с и н т е т и ч е с к и х про­ цессов в тактильной сфере, близких по своему типу к тем д е ф е к т а м синтеза о д н о в р е м е н н ы х «групп», с к о т о р ы м и мы у ж е с т а л к и в а л и с ь при зрительной агнозии. К а к показал еще Хэд (1920), поражение теменной области коры приводит к н е в о з м о ж н о с т и в о с п р и н и м а т ь два одновременных тактиль­ ных р а з д р а ж е н и я , а д р е с о в а н н ы х к у ч а с т к у кожи, соответствующему м о з г о в о м у о ч а г у . В 1945 г. н а ч а л и с ь и н т е н с и в н ы е и с с л е д о в а н и я Б е н д е ра и Т е й б е р а ( Б е н д е р , 1952; Б е н д е р и Т е й б е р , 1948; С е м м е с , В е й н ш т е й н , Г е н т и Т е й б е р , 1960), к о т о р ы е п о к а з а л и , что р а з д р а ж е н и е , а д р е с о в а н * ное к п о р а ж е н н ы м ( к о н т р а л а т е р а л ь н ы м о ч а г у ) у ч а с т к а м , о ч е н ь быст­ ро перестает восприниматься. Ориентировочные рефлексы, вызывае­ мые р а з д р а ж е н и я м и контралатеральных очагу участков к о ж и , быстро угасают, и восприятие двух или нескольких одновременно предъявляе­ м ы х к о ж н ы х р а з д р а ж е н и й н а р у ш а е т с я . Т а к о е с у ж е н и е в о с п р и я т и я на­ поминает то «сужение внимания», которое выступало при явлениях симультанной агнозии. По мнению ряда авторов (Денни-Браун и др. 1952), о н о и п р и в о д и т к н а р у ш е н и ю « п р о с т р а н с т в е н н о й с у м м а ц и и » воз­ буждений, которое в конечном итоге в ы з ы в а е т у ж е з н а к о м о е нам, но на этот раз п р о я в л я ю щ е е с я в тактильной сфере, явление «аморфосинтеза». Н е в о з м о ж н о с т ь у з н а т ь о б ъ е к т п р и его о щ у п ы в а н и и , р а з л и ч и т ь фи­ гуру или цифру, которую в р а ч вычерчивает на к о ж е больного, может выступать, следовательно, не к а к результат некоего «символического расстройства», а к а к п р о я в л е н и е н а р у ш е н и я тех же с е н з о р н ы х синте­ зов, о которых мы говорили в ы ш е . М ы н е р а с п о л а г а е м с о б с т в е н н ы м и и с с л е д о в а н и я м и н а р у ш е н и я так­ т и л ь н ы х с и н т е з о в и у п о м я н у л и о них л и ш ь п о т о м у , что в в е д е н и е э т о г о раздела в программу дальнейшего изучения может выяснить некоторые о б щ и е в о п р о с ы с т р у к т у р ы а г н о с т и ч е с к и х р а с с т р о й с т в , к о т о р ы е д о сих пор о с т а в а л и с ь н е я с н ы м и . д)

Н а р у ш е н и е ориентировки в пространстве и конструктивная апрактагнозия

До сих пор мы о п и с ы в а л и те н а р у ш е н и я в з р и т е л ь н о м и тактиль­ ном в о с п р и я т и и , к о т о р ы е в о з н и к а ю т п р и п о р а ж е н и я х в т о р и ч н ы х отде­ л о в з р и т е л ь н о й и к о ж н о - к и н е с т е т и ч е с к о й к о р ы г о л о в н о г о м о з г а . Ана­ л и з этих я в л е н и й п р и в е л н а с к в ы д е л е н и ю в к а ч е с т в е о б щ е г о ф а к т о р а , о б у с л о в л и в а ю щ е г о д а н н ы е р а с с т р о й с т в а , нарушение синтеза отдельных раздражений в симультанные структуры или «группы». Сейчас мы о б р а т и м с я к другим я в л е н и я м , к о т о р ы е могут возникать 127

п р и п о р а ж е н и я х з а т ы л о ч н о - т е м е н н ы х о т д е л о в к о р ы и к о т о р ы е непосред­ ственно приводят нас к в а ж н ы м вопросам патологии пространственной ориентировки. З а д н и е о т д е л ы н и ж н е т е м е н н о й о б л а с т и ( п о л е 39-е Б р о д м а н а ) , не­ посредственно переходящие в затылочные отделы мозга, представ­ л я ю т собой одну из наиболее поздних к о р к о в ы х ф о р м а ц и й , связываю­ щих центральные а п п а р а т ы 'кинестетического, вестибулярного и зри­ тельного а н а л и з а т о р о в . Они играют ведущую роль в синтезе всех этих разнообразных р а з д р а ж е н и й и п о р а ж е н и е этих отделов мозговой коры неизбежно приводит к большему или меньшему нарушению наиболее с л о ж н ы х ф о р м з р и т е л ь н о - п р о с т р а н с т в е н н ы х с и н т е з о в , к р а с п а д у ориен­ тации в пространстве и к тем я в л е н и я м пространственной апраксий, которые получили суммарное название апрактагнозии и которые были подробно описаны в литературе.

* * * Восприятие пространственных отношений и о р и е н т а ц и я в прост­ ранстве я в л я ю т с я одной из самых комплексных по своему составу ф о р м отражения внешнего мира. Спиритуалистические попытки изобразить восприятие пространства к а к одну из форм «априорных синтетических с у ж д е н и й » ( К а н т ) и л и п о д х о д и т ь к н е м у с п о з и ц и й « н а т и в и з м а » , пред­ п о л а г а в ш и х , что отражение пространства является о д н о й и з врож­ денных форм познания, являются попытками, наиболее далекими от истины. Восприятие пространства основывается на зрительной ориентиров­ к е в п р е д м е т а х о к р у ж а ю щ е г о м и р а , т о ч н е е , н а т е х п р о ц е с с а х зритель­ ного а н а л и з а и с и н т е з а , о к о т о р ы х мы т о л ь к о что говорили. Однако, к а к п о к а з ы в а ю т г е н е т и ч е с к и е н а б л ю д е н и я , в ч а с т н о с т и п р о в е д е н н ы е та­ к и м и а в т о р а м и , к а к П и а ж е ( 1 9 3 5 ) , з р и т е л ь н а я о р и е н т и р о в к а в прост­ р а н с т в е я в л я е т с я л и ш ь н а и б о л е е п о з д н е й и с в е р н у т о й ф о р м о й прост­ ранственного восприятия. К а к видно из этих генетических исследова­ ний, н а р а н н и х э т а п а х р а з в и т и я в с о с т а в п р о с т р а н с т в е н н о й о р и е н т и р о в ­ ки входит практическая деятельность ребенка, возможность которой формируется в конце первого года ж и з н и одновременно с укреплением совместной работы зрительного, кинестетического и вестибулярного а н а л и з а т о р о в ( Н . М . Щ е л о в а н о в , 1925; Н . Л . Ф и г у р и н и М . П . Дени­ с о в а , 1949). Л и ш ь п р и и х с о в м е с т н о й р а б о т е , о с у щ е с т в л я ю щ е й с я в про­ цессе о с м а т р и в а н и я , о щ у п ы в а н и я , п о в о р о т а г о л о в ы и д в и ж е н и й г л а з , в о з н и к а ю т т е к о м п л е к с н ы е ф о р м ы о т р а ж е н и я п р о с т р а н с т в е н н ы х отно­ шений, которые остаются неизменными д а ж е при перемене п о л о ж е н и я тела. Поэтому такой значительный интерес представляют те случаи, при к о т о р ы х н а р у ш е н и е о д н о г о и з э т и х к о м п о н е н т о в , н а п р и м е р вести­ булярного а п п а р а т а , приводит к отчетливым и з м е н е н и я м пространст­ в е н н о й о р и е н т и р о в к и в ц е л о м ( И . С. Б е р и т о в , 1959, 1 9 6 1 ) . В о с п р и я т и е п р о с т р а н с т в е н н ы х о т н о ш е н и й у ч е л о в е к а не исчерпы­ в а е т с я , о д н а к о , с о в м е с т н о й р а б о т о й т р е х т о л ь к о что у п о м я н у т ы х анали­ заторов. Существенной особенностью п р о с т р а н с т в е н н о г о в о с п р и я т и я чело­ в е к а я в л я е т с я тот ф а к т , что оно в с е г д а п р е д с т а в л я е т с я несимметрич­ н ы м , п р о я в л я ю щ и м о т ч е т л и в у ю л а т е р а л и з а ц и ю . М ы р а з л и ч а е м в воз­ д е й с т в у ю щ е м на нас пространстве п р а в у ю и левую с т о р о н ы , отли­ ч а е м то, что р а с п о л о ж е н о с п е р е д и и с з а д и , с в е р х у и с н и з у от н а с , и н а ч е говоря, воспринимаем пространство в системе основных геометрических 128

к о о р д и н а т . Э т и г е о м е т р и ч е с к и е к о о р д и н а т ы н е я в л я ю т с я , о д н а к о , рав­ н о ц е н н ы м и . О р и е н т и р о в к а в п р о с т р а н с т в е в с е г д а с в о д и т с я к т о м у , что в о в н е ш н е м п р о с т р а н с т в е в ы д е л я е т с я то, что н а х о д и т с я с п р а в а ; отне­ с е н н о е к в е д у щ е й п р а в о й р у к е , оно о т л и ч а е т с я о т т о г о , что р а с п о л о ж е ­ но с л е в а ; э т и п р е д с т а в л е н и я « п р а в о г о » и « л е в о г о » в д а л ь н е й ш е м по­ лучают и свое словесное обозначение. Субъект начинает опираться на целую систему п р и з н а к о в , п о з в о л я ю щ и х е м у о р и е н т и р о в а т ь с я в про­ странстве. В эту с л о ж н у ю систему включается комплекс «локальных знаков», часть которых с в я з а н а с деятельностью в е с т и б у л я р н о г о ап­ п а р а т а , ч а с т ь — с м ы ш е ч н ы м ч у в с т в о м , ч а с т ь — со з р е н и е м . Н а к о н е ц , эти координаты, к а к правило, обозначаются словесно, организуясь, т а к и м образом, системой я з ы к а . Р я д исследователей, начиная с Л о т ц е (1852) и к о н ч а я Ш и л ь д е р о м ( 1 9 3 5 ) , Ф. Н. Ш е м я к и н ы м (1940, 1954, 1959), Т . X . К о р о л е н к о м ( 1 9 4 6 ) , п о д р о б н о о п и с а л и т о т с л о ж н ы й ком­ плекс факторов, который лежит в основе ориентировки в пространстве. Ориентировка в пространстве может нарушаться при поражении р а з л и ч н ы х ф а к т о р о в и н а и б о л е е о т ч е т л и в ы е ф о р м ы н а р у ш е н и я прост­ ранственной ориентировки в о з н и к а ю т в тех случаях, когда п о р а ж а ю т с я т е з о н ы к о р ы г о л о в н о г о м о з г а , к о т о р ы е о б е с п е ч и в а ю т с о в м е с т н у ю ра­ боту всех перечисленных а н а л и з а т о р о в . Именно поэтому нарушения о р и е н т и р о в к и в п р о с т р а н с т в е зани­ м а ю т т а к о е большое место в патологии затылочно-теменных отделов мозга.

*

*

*

Нарушения восприятия пространственных о т н о ш е н и й и ориенти­ ровки в пространстве, в о з н и к а ю щ и е при п о р а ж е н и и теменно-затылочных отделов коры, были описаны многими авторами: Г Холмсом (1919), Х э д о м ( 1 9 2 6 ) , К р и ч л и ( 1 9 5 3 ) , З а н г в и л л е м и его с о т р у д н и к а м и ( П а т е р ­ с о н и З а н г в и л л , 1944, 1945; Эттлингер, Уоррингтон и З а н г в и л л , 195/ и др.) — в Англии; Ц у к к е р о м (1934), Герстманном (1924), Петцлем (1926), Конрадом (1932), Клейстом (1934), Р а н ш б у р г о м и Ш и л л е м ( 1 9 3 2 ) , Л а н г е (1936) и м н о г и м и д р у г и м и — в Г е р м а н и и ; М. Б. К р о л е м (1933) — у н а с , Л е р м и т т о м и д р . ( 1 9 4 1 , 1942), Э к а э н о м , А ж у р и а г е р р а и и х с о т р у д н и к а м и (1956 и д р . ) — в о Ф р а н ц и и ; Бендером и Тейбером (1947, 1948 и д р . ) — в А м е р и к е . В этих случаях дефекты пространственного восприятия обычно объединялись с дефектами пространственно-организованной деятель­ н о с т и . В о т п о ч е м у н е к о т о р ы е а в т о р ы п р е д л а г а л и г о в о р и т ь о них к а к о «пространственной апрактагнозии». Я в л е н и я « п р о с т р а н с т в е н н о й а п р а к т а г н о з и и » н е о б я з а т е л ь н о связа­ ны с г р у б ы м и н а р у ш е н и я м и в з р и т е л ь н о м или т а к т и л ь н о м узнавании предметов; л и ш ь в тех случаях, когда патологический очаг нарушает н о р м а л ь н у ю р а б о т у п е р е д н е з а т ы л о ч н ы х о т д е л о в к о р ы , о н и м о г у т преи­ мущественно распространяться на зрительную сферу и осложняются я в л е н и я м и оптической агнозии на предметы; в тех же случаях, когда в п а т о л о г и ч е с к и й п р о ц е с с в о в л е к а ю т с я п о с т ц е н т р а л ь н ы е о т д е л ы к о р ы , эти же я в л е н и я начинают носить в ы р а ж е н н ы й тактильно-кинестетический х а р а к т е р и к о м б и н и р у ю т с я с а с т е р е о г н о з о м . Э т о п о к а з ы в а е т , что внут­ ри класса «пространственных апрактагнозии» могут быть различные варианты, еще п о д л е ж а щ и е тщательному изучению. Признаки нарушения ориентировки в пространстве проявляются у этих больных у ж е в их обычном поведении. Т а к и е больные часто не могут найти путь в свою палату, неправильно ориентируются в направ9

А. Р. Л у р и я

129

л е н и и (идут, н а п р и м е р , н а п р а в о т а м , где н у ж н о и д т и н а л е в о ) , н е м о г у т п р а в и л ь н о выполнять бытовые операции, т р е б у ю щ и е учета простран­ ственных соотношений, не могут самостоятельно одеваться, п р а в и л ь н о з а с т е л и т ь п о с т е л ь и т. д.

Рис. 46. Оптико^пространственные нарушения в письме под диктовку и при списывания у больных о поражением теменно-затылочных отделов коры: а — б-ной Бул. (двустороннее ранение затылочной области); б — б-ной Ерох. (ранение левой теменно-затылочной области); в — б-ной М. (ранение левой теменно-затылочной области) З а м е т н ы е з а т р у д н е н и я в ы с т у п а ю т у них и в с п е ц и а л ь н ы х о п ы т а х , например, когда им предлагается придать руке известное положение в п р о с т р а н с т в е ; о н и с м е ш и в а ю т в е р т и к а л ь н о е и г о р и з о н т а л ь н о е поло­ ж е н и я , фронтальное и сагиттальное н а п р а в л е н и я , не могут п р а в и л ь н о в ы к л а д ы в а т ь т р е б у е м у ю г е о м е т р и ч е с к у ю ф и г у р у из с п и ч е к и т. д. Эти нарушения принимают особенно выраженную форму, когда больные ставятся перед задачей, требующей мысленного перемещения и з в е с т н ы х п р о с т р а н с т в е н н ы х о т н о ш е н и й , н а п р и м е р , к о г д а в р а ч , сидя­ щ и й н а п р о т и в б о л ь н о г о , п р е д л а г а е т ему в о с п р о и з в е с т и соответствую­ щ е е п р о с т р а н с т в е н н о е р а с п о л о ж е н и е его рук, мысленно перевернув

130

з р и т е л ь н о в о с п р и н и м а е м ы е отношения, или соответственно переместить отношения элементов в фигуре, в ы л о ж е н н о й из спичек. А н а л о г и ч н ы е т р у д н о с т и в о з н и к а ю т , к о г д а п о д о б н ы е б о л ь н ы е пы­ т а ю т с я к о п и р о в а т ь г е о м е т р и ч е с к и е ф и г у р ы с а с и м м е т р и ч н о ориентиро­ в а н н ы м и э л е м е н т а м и , в особенности, если эти э л е м е н т ы отличаются от п р и в ы ч н ы х п о л о ж е н и й . Х а р а к т е р н о , что у б о л ь н ы х с о п т и к о - п р о с т р а н ­ ственными расстройствами наблюдаются не только явления типа «апрактагнозии» или «конструктивной апраксии». Они затрудняются т а к ж е в воспроизведении букв, о б н а р у ж и в а я признаки зеркального письма (оптико-пространственная аграфия). На рис. 46 приводятся примеры таких нарушений. У больных с описываемым синдромом нарушения выходят, однако, д а л е к о з а п р е д е л ы о р и е н т и р о в к и в н а г л я д н о м , н е п о с р е д с т в е н н о воспри­ н и м а е м о м п р о с т р а н с т в е . П о ж а л у й , с н а и б о л ь ш е й р е з к о с т ь ю э т и дефек­ ты выступают в пространственных представлениях, сохранность кото­ рых я в л я е т с я основным условием д л я осуществления р я д а операций. Д в е пробы выявляют этот дефект с предельной отчетливостью. Одна из них свя­ зана с оценкой положения стрелок на часах, другая — с анализом координат геогра­ фической карты. Обе эти операции адресуются к тем процессам, которые в наибольшей степени нарушены у больных с поражением затылочно-теменных отделов коры. Обе они проте­ кают в условиях внешне симметричного поля, анализ которого, однако, требует учета условных асимметричных координат. Симметричные геометрические пункты циферблата

Рис. 47. Нарушение ориентировки в географической карте у больных с пораже­ нием теменно-затылочных отделов коры: а — б-ной Г. (ранение левой теменно-затылочной области); б — б-ной М. (ране­ ние правой затылочной области) обозначают 3 и 9, 12 и 6; на эту основную систему координаты накладываются услов­ ные схемы, придающие внешне симметричным точкам различное значение. Если при­ бавить, что все эти координаты имеют значения, выражающиеся в условных речевых формулах (например, 6 часов 10 минут и без 10 минут 6 часов; 20 минут 7-го и без 20 минут 7 и т. д . ) , сложность такой организации пространства в операции оценки по­ ложения стрелок на часах будет достаточно понятна. Аналогичная этому сложность выступает и пространственной организации географической карты, где геометриче­ ски симметричные ваправления (Восток и З а п а д ) имеют совершенно различное зна­ чение. Обе данные операции предполагают перешифровку непосредственно восприни* маемого симметрического пространства при участии всей системы латерализованных афферентаций. Наблюдения показывают, что нарушение ориентации в пространственных отноше­ ниях на циферблате и -географической карте, взаимная замена пунктов симметричны­ ми выступают как один из наиболее частых симптомов поражения теменно-затылоч­ ных отделов коры. На рис. 47 мы приводим типичные примеры распада подобного ви­ да пространственных операций у больных с поражением коры теменно-затылочной области. 9*

131 i

А н а л о г и ч н ы е з а т р у д н е н и я в о з н и к а ю т у б о л ь н ы х с д а н н ы м синдро­ мом, когда им п р е д л а г а е т с я н а з в а т ь п а л ь ц ы руки или у к а з а т ь назван­ ный п а л е ц . Д л я т а к и х б о л ь н ы х т и п и ч н о о ш и б о ч н о е н а з ы в а н и е в т о р о г о п а л ь ц а ч е т в е р т ы м и л и б е з ы м я н н о г о у к а з а т е л ь н ы м (т. е. в т о р ы м с дру­ гого к о н ц а ) , а т а к ж е с о о т в е т с т в у ю щ и е ошибки в показе названных пальцев. Подобные симптомы составили такую существенную часть с и н д р о м а в ц е л о м , что п о л у ч и л и п о с л е р а б о т Г е р с т м а н а (1924) назва­ ние «пальцевой агнозии». Все описанные симптомы могут встречаться при п о р а ж е н и я х з а т ы лочно-теменных отделов к а к ведущего (левого), т а к и субдоминантно­ го (правого) полушария. В последних случаях такие явления, как « п а л ь ц е в а я а г н о з и я » , н а р у ш е н и е п р а в и л ь н о й о ц е н к и п о л о ж е н и я стре­ лок на часах и стран света на географической к а р т е могут в ы я в л я т ь с я м е н е е о т ч е т л и в о , что, п о в с е й в е р о я т н о с т и , у к а з ы в а е т на с в я з ь этих д е ф е к т о в с т е м и с п е ц и а л ь н ы м и н а р у ш е н и я м и речи, к о т о р ы е в ы с т у п а ю т лишь при п о р а ж е н и я х ведущего (левого) п о л у ш а р и я . О д н а к о р а з л и ч и я в х а р а к т е р е н а р у ш е н и й п р о с т р а н с т в е н н ы х син­ тезов при п о р а ж е н и я х правого и левого полушарий д о л ж н ы еще быть подробно изучены, и эта работа, н а ч а т а я Э к а э н о м и А ж у р и а г е р р а и др. (1951 ? 1956 и д р . ) , З а н г в и л л о м (1951) и его с о т р у д н и к а м и ( Э т т л и н г е р , У о р р и н г т о н и З а н г в и л л , 1957) и д р . , з а с л у ж и в а е т с а м о г о п р и с т а л ь н о г о внимания. Серьезного внимания заслуживают и описанные этими авторами явления односторонней пространственной агнозии («Agnosie Spatiale U n i l a t e r a l e » ) , при которой пространственные н а р у ш е н и я выступают л и ш ь с одной (чаще всего с левой) стороны. Эти нарушения, обычно с о п р о в о ж д а ю щ и е п о р а ж е н и я п р а в о г о п о л у ш а р и я и п р о т е к а ю щ и е неза­ висимо от сложных речевых расстройств, требуют специальной оценки. Своеобразием случаев с нарушением пространственных синтезов, и в п е р в у ю о ч е р е д ь тех из них, к о т о р ы е с о п р о в о ж д а ю т п о р а ж е н и я ве­ д у щ е г о ( л е в о г о ) п о л у ш а р и я , я в л я е т с я и х с в я з ь с о с п е ц и а л ь н ы м и рече­ выми расстройствами. Мы в и д е л и , н а с к о л ь к о с о х р а н н ы м и у б о л ь н ы х с п р е д м е т н о й (оп­ т и ч е с к о й ) а г н о з и е й о с т а в а л и с ь с и с т е м ы с м ы с л о в ы х с в я з е й я з ы к а и на­ с к о л ь к о р е ш а ю щ у ю р о л ь они и г р а л и в п о п ы т к а х р а с ш и ф р о в а т ь значе­ ние з р и т е л ь н о в о с п р и н и м а е м о г о п р е д м е т а . В с л у ч а я х п р о с т р а н с т в е н н о й а п р а к т а г н о з и и мы в с т р е ч а е м с я с со­ вершенно иным положением. Б о л ь н ы е с п о р а ж е н и е м теменно-затылочных (или, точнее, теменновисочно-затылочных) отделов левого полушария проявляют признаки нарушения пространственных синтезов и ориентировки в пространстве не только в наглядном восприятии и действии. Те же с а м ы е н а р у ш е н и я м о г у т в о з н и к а т ь у них и в б о л е е с л о ж н ы х ф о р м а х д е я т е л ь н о с т и , проте­ к а ю щ и х на у р о в н е речевых процессов. Мы имеем в виду те с в о е о б р а з н ы е з а т р у д н е н и я в логико-граммати­ ч е с к и х о п е р а ц и я х и в о п е р а ц и я х с ч е т а , к о т о р ы е по с в о е й психологиче­ ской структуре тесно с в я з а н ы с о п е р а ц и я м и п р о с т р а н с т в е н н ы м и отно­ шениями. О н и входят в состав синдрома нарушения высших корковых функций, возникающего при п о р а ж е н и я х теменно-затылочных отделов мозга, и заслуживают специального рассмотрения. е)

Н а р у ш е н и е логико-грамматических о п е р а ц и й и с и н д р о м так называемой семантической а ф а з и и

М ы с л ь о т о м , что п о р а ж е н и я т е м е н н о - з а т ы л о ч н о й ( т о ч н е е , ' т е м е н тю-височно-затылочной) области левого п о л у ш а р и я могут привести к 132

значительным н а р у ш е н и я м речевой деятельности, была высказана в н е в р о л о г и ч е с к о й к л и н и к е н а с а м ы х п е р в ы х э т а п а х р а з в и т и я учения о нарушении высших корковых ф у н к ц и й при л о к а л ь н ы х поражениях мозга. Еще на ранних этапах развития учения о корковой патологии было о т м е ч е н о , что п о р а ж е н и я э т о й о б л а с т и м о г у т п р и в о д и т ь к з а б ы в а н и я м с л о в и к з а т р у д н е н и я м в с л о ж н ы х л о г и ч е с к и х и г р а м м а т и ч е с к и х опера­ циях. О д н а к о , к а к у ж е б ы л о у к а з а н о в ы ш е (см. I, 1, а ) , психологические п р е д с т а в л е н и я того в р е м е н и н е д а в а л и в о з м о ж н о с т и т о ч н е е к в а л и ф и ц и ­ р о в а т ь эти н а р у ш е н и я и . з а с т а в л я л и а в т о р о в л и б о с в о д и т ь и х к ч а с т н ы м дефектам памяти, либо же п р е д п о л а г а т ь , что при поражении коры теменно-височно-затылочной области левого полушария страдает « ц е н т р » , где «откладываются» сложные понятия (Бродбент, 1879), в с л е д с т в и е чего и в о з н и к а ю т «асимболии» (Финкельбург, 1870) и л и «асемии» ( К у с с м а у л ь , 1885). Близкие к этому положения оставались в клинической неврологии в течение длительного времени, и еще Хэд (1926), наблюдая случаи п о р а ж е н и я э т о й о б л а с т и , с ч и т а л в о з м о ж н ы м о х а р а к т е р и з о в а т ь возни­ к а ю щ и е при них р а с с т р о й с т в а к а к « с е м а н т и ч е с к у ю а ф а з и ю » . В д а л ь ­ нейшем представители так называемой ноэтической ш к о л ы ( Б а у м а н и Г р ю н б а у м , 1925; В а н - В е р к о м , 1925 и о с о б е н н о Г о л ь д ш т е й н , 1927, 1934, 1948) м н о г о к р а т н о о п и с ы в а л и у т а к и х б о л ь н ы х г л у б о к и е н а р у ш е н и я ре­ чевого м ы ш л е н и я . То т ф а к т , что б о л ь н ы е с п о р а ж е н и е м т е м е н н о - з а т ы л о ч н ы х о т д е л о в м о з г о в о й к о р ы д е й с т в и т е л ь н о п р о я в л я ю т с е р ь е з н ы е н а р у ш е н и я в слож­ ных ф о р м а х р е ч е в о й д е я т е л ь н о с т и , н е п о д л е ж и т никакому сомнению. К а к правило, такие больные не проявляют признаков нарушения а р т и к у л я ц и й или д е ф е к т о в ф о н е м а т и ч е с к о г о с л у х а , с в о й с т в е н н ы х боль­ н ы м с п о р а ж е н и е м в и с о ч н ы х о т д е л о в л е в о г о п о л у ш а р и я (А. Р . Л у р и я , 1940 *, 1945, 1947 и д р . ) . У них не н а б л ю д а е т с я « о т ч у ж д е н и е смысла с л о в » , о п и с а н н о е н а м и в п р е д ы д у щ е м р а з д е л е , и п о н и м а н и е к а к от­ д е л ь н ы х с л о в , т а к и п р о с т ы х в ы с к а з ы в а н и й о с т а е т с я д о с т а т о ч н о сох­ ранным. Существенные нарушения в ы с т у п а ю т у них, к а к только мы переходим к исследованию более сложных форм речевой деятельности. Первый и наиболее отчетливо выступающий симптом, наблюдав­ ш и й с я у э т и х б о л ь н ы х м н о г и м и а в т о р а м и ( Л о т м а р , 1919, 1935; Гольд­ ш т е й н , 1926, 1948 и д р . ) , с о с т о и т в р е з к и х з а т р у д н е н и я х , к о т о р ы е о н и и с п ы т ы в а ю т в т е х с л у ч а я х , к о г д а и м н у ж н о в с п о м н и т ь н а з в а н и е предъ­ я в л е н н о г о п р е д м е т а . И м е н н о э т о з а т р у д н е н и е и д а л о о с н о в а н и е упомя­ нутым авторам о т н о с и т ь эт и случаи к синдрому «амнестической афазии». О д н а к о т щ а т е л ь н о е и с с л е д о в а н и е п о к а з ы в а е т , что н а р у ш е н и е сло­ в е с н о й п а м я т и у д а н н ы х б о л ь н ы х носит с о в с е м иной х а р а к т е р , ч е м то г к о т о р о е и м е е т м е с т о при п о р а ж е н и и в и с о ч н ы х о т д е л о в к о р ы и в о с н о в е которого л е ж и т нестойкость звуковых образов слова. В то в р е м я к а к б о л ь н ы м с п о р а ж е н и е м в и с о ч н ы х о т д е л о в к о р ы д а ж е д о с т а т о ч н о раз­ в е р н у т а я п о д с к а з к а н е п о м о г а е т и они н е могут вспомнить искомое с л о в о , у б о л ь н ы х р а з б и р а е м о й г р у п п ы д е л о о б с т о и т и н а ч е , и достаточ­ но назвать первый звук «забытого» слова, чтобы оно сравнительно легко ими воспроизводилось. Этот ф а к т , к а к нам кажется, позволяет отвести п р е д п о л о ж е н и е о т о м , что в о с н о в е н а р у ш е н и я н а з ы в а н и я п р е д 1

Мы ссылаемся здесь на данные неопубликованного исследования, посвященного психологическому анализу так называемой «семантической афазии».

133

метов у больных этой группы л е ж и т нестойкость звуковых образов •слова. Представители ноэтического направления, на которьих мы у ж е с с ы л а л и с ь , с ч и т а л и , что з а э т и м ч а с т н ы м я в л е н и е м с к р ы в а е т с я гораз­ до б о л е е о б щ и й д е ф е к т и что з а б ы в а н и е с л о в у п о д о б н ы х б о л ь н ы х мож­ но расценивать как проявление общего и н т е л л е к т у а л ь н о г о расстрой­ ства. Э т и п р е д с т а в л е н и я , к а з а л о с ь бы, п о л у ч а л и с в о е п о д т в е р ж д е н и е в ряде клинических фактов. Е щ е Х э д (1926) у с т а н о в и л , что т е больные, которые проявляют т р у д н о с т и в н а х о ж д е н и и н у ж н ы х с л о в , о д н о в р е м е н н о и с п ы т ы в а ю т зна­ чительные з а т р у д н е н и я в понимании с л о ж н о построенной речи. Переда­ ча о т н о с и т е л ь н о с л о ж н о г о р а с с к а з а п р е в р а щ а е т с я у них в в о с п р о и з в е ­ дение изолированных и плохо связанных друг с другом фрагментов. О н и плохо понимают переносный смысл и испытывают значительные затруднения к а ж д ы й раз, когда им нужно оперировать определенными л о г и ч е с к и м и о т н о ш е н и я м и . Н е к о т о р ы е а в т о р ы , к а к , н а п р и м е р , Гольд­ ш т е й н и Г е л ь б ( 1 9 2 4 ) , с ч и т а ю т , что з а т р у д н е н и я , и с п ы т ы в а е м ы е э т и м и б о л ь н ы м и , в ы х о д я т з а п р е д е л ы ч и с т о р е ч е в ы х д е ф е к т о в , т а к ч т о боль­ ной с а м н е з и е й на ц в е т а не в с о с т о я н и и , н а п р и м е р , о с у щ е с т в л я т ь и « к а т е г о р и а л ь н ы е о п е р а ц и и » . П о д а н н ы м э т и х а в т о р о в , в м е с т о класси­ фикации цветов на обобщенные группы такой больной просто выклады­ вает г а м м ы непрерывно и з м е н я ю щ и х с я оттенков. Аналогичные наруше­ ния и н т е л л е к т у а л ь н ы х операций у подобных больных были описаны В е й г л е м ( 1 9 2 7 ) , К о н р а д о м ( 1 9 3 2 ) , Ц у к к е р о м (1933) и д р . Попытки рассматривать нарушения высших корковых функций при теменно-затылочных п о р а ж е н и я х мозга как проявление «общих интеллектуальных дефектов», примыкавшие к психо-морфологическим представлениям о «центре понятий», л о к а л и з о в а н н о м в этой области, б ы л и не т о л ь к о т е о р е т и ч е с к и п о р о ч н ы м и , но в с т у п а л и в п р о т и в о р е ч и е с клиническими данными. У ж е в и с с л е д о в а н и я х тех ж е а в т о р о в , к о т о р ы х м ы у п о м и н а л и в ы ш е ( В а н - В е р к о м , 1925; Х э д , 1926; К о н р а д , 1932; Ц у к к е р , 1933 и д р . ) , б ы л и о т м е ч е н ы ф а к т ы , г о в о р и в ш и е о т о м , что «семантические» нарушения, н а б л ю д а е м ы е у данной группы больных, вовсе не я в л я ю т с я генераль­ н ы м и и что в о з н и к а ю щ и е у них с и м п т о м ы н о с я т с в о е о б р а з н ы й х а р а к т е р , с б л и ж а ю щ и й их с т е м и д е ф е к т а м и « с и м у л ь т а н н ы х с и н т е з о в » и «ориен­ т и р о в к и в п р о с т р а н с т в е » , к о т о р ы е мы р а з б и р а л и в п р е д ы д у щ и х разде­ л а х этой г л а в ы . К а к было показано этими авторами и подтверждено некоторыми н а ш и м и н а б л ю д е н и я м и (А. Р Л у р и я , 1940, 1947 и д р . ) , б о л ь н ы е дан­ ной г р у п п ы о б н а р у ж и в а ю т д о с т а т о ч н у ю с о х р а н н о с т ь в п о н и м а н и и от­ д е л ь н ы х с л о в ( в том ч и с л е и о т в л е ч е н н ы х ) . Н е к о т о р ы м и и с с л е д о в а т е ­ л я м и ( В . М . К о г а н , 1947) о т м е ч а е т с я л и ш ь и з в е с т н о е с у ж е н и е о б ъ е м а значений слов. Д а н н ы е больные не п р о я в л я ю т трудностей в усвоении с л о ж н ы х п о н я т и й т и п а « п р и ч и н н о с т ь » , « р а з в и т и е » , « к а п и т а л и з м » , «ко­ о п е р а ц и я » и т . п.; о т в л е ч е н н ы е т е м ы т а к ж е д о с т у п н ы их п о н и м а н и ю . Трудности возникают тогда, когда им п р е д ъ я в л я ю т с я с л о ж н ы е логикограмматические конструкции, для понимания которых, по в ы р а ж е н и ю Х э д а , н у ж н о « к о о р д и н и р о в а т ь д е т а л и в о д н о о б щ е е ц е л о е » и л и «мыс­ л е н н о у л о ж и т ь д е т а л и в о д н у ф о р м у л у » (Хэд, 1926, с т р . 2 5 7 — 2 6 2 ) . И м е н н о в силу этих нарушений логических о п е р а ц и й определен­ н о г о р о д а , а в о в с е не в р е з у л ь т а т е п е р в о н а ч а л ь н о г о р а с п а д а н е к о е й «аб­ с т р а к т н о й установки», существенно з а т р у д н е н о п о н и м а н и е определен­ ных смысловых структур. 134

В а ж н о о т м е т и т ь т о т ф а к т , что н а р у ш е н и е понимания некоторых р е ч е в ы х к о н с т р у к ц и й у д а н н ы х б о л ь н ы х н е с в я з а н о с д л и н о й предъяв­ л я е м ы х и м о т р ы в к о в . Е щ е Х э д (1926) о т м е т и л т о т ф а к т , что сущест­ вуют некоторые специальные речевые конструкции, понимание которых р е з к о з а т р у д н я е т б о л ь н ы х э т о й г р у п п ы , х о т я о н и м о г у т б ы т ь о ч е н ь крат­ к и м и и иногда состоять из двух или трех элементов. К ч и с л у т а к и х с т р у к т у р , а н а л и з к о т о р ы х б ы л д а н н а м и в р я д е спе­ ц и а л ь н ы х р а б о т (А. Р . Л у р и я , 1940, 1945, 1947, 1948; В. К. Б у б н о в а , 1946 и др.)» о т н о с я т с я п р е ж д е в с е г о л о г и к о - г р а м м а т и ч е с к и е с т р у к т у р ы , в ы р а ж а ю щ и е пространственные отношения ( п р е д л о г и : «под» и «над», « п е р е д » и « п о с л е » и д р . , н а р е ч и я : « с п р а в а от...» и « с л е в а от...» и т. д . ) . Б о л ь н ы е с п о р а ж е н и е м т е м е н н о - з а т ы л о ч н ы х о т д е л о в м о з г а х о р о ш о по­ нимают д а ж е длинные фразы, передающие простое событие, однако с трудом в ы п о л н я ю т т а к и е з а д а н и я , к а к н а р и с о в а т ь «треугольник под кругом», «треугольник с п р а в а от креста» и т. п. Они не могут разоб­ р а т ь с я в р а з л и ч и и с л о в е с н ы х к о н с т р у к ц и й т и п а « т р е у г о л ь н и к п о д кру­ г о м » и « к р у г п о д т р е у г о л ь н и к о м » ; в т а к и х с л у ч а я х б о л ь н ы е о б ы ч н о ри­ с у ю т с о о т в е т с т в у ю щ и е ф и г у р ы в т о м п о р я д к е , в к а к о м о н и б ы л и упомя­ н у т ы в и н с т р у к ц и и , а з а т е м , п о с л е д л и т е л ь н ы х п р о б , з а я в л я ю т : «я пони­ м а ю , «треугольник» и «круг», но вот к а к они вместе друг с другом?!.. Н е т , не могу...» и т. д. В о з м о ж н о с т ь о б ъ е д и н и т ь д е т а л и в о д н о ц е л о е , и п о н я т ь , ч т о кон­ с т р у к ц и я , в к л ю ч а ю щ а я о д н и и т е ж е э л е м е н т ы , м о ж е т в ы р а ж а т ь раз­ ные отношения предметов, грубо страдает у этих больных. Способом компенсировать этот д е ф е к т в восстановительном обучении м о ж е т быть с п е ц и а л ь н о е изучение значений предлогов и к о н с т р у к ц и и с использо­ ванием внешних опор и грамматических правил, благодаря чему их п о н и м а н и е п р е в р а щ а е т с я в с е р и ю р а з в е р н у т ы х п о с л е д о в а т е л ь н ы х опе­ р а ц и й ( В . К . Б у б н о в а , 1946; А . Р . Л у р и я , 1948). Н а р у ш е н и е «мыслен­ ного совмещения деталей в одно целое» оказывается, однако, довольно с т о й к и м . Н а м приходилось н а б л ю д а т ь (на р я д е д е т а л ь н о изученных случаев) к а к д а ж е после многолетнего обучения эта способность не в о с с т а н а в л и в а л а с ь и б о л ь н о й , к о т о р ы й о в л а д е в а л р а з в е р н у т ы м и прие­ м а м и а н а л и з а п о д о б н ы х к о н с т р у к ц и й , з а я в л я л , что о н в с е - т а к и н е по­ н и м а е т их з н а ч е н и я и не м о ж е т «схватить» его мысленно. Нарушения понимания логико-грамматических конструкций, наблюдаемых у боль­ ных с теменно-затылочными поражениями мозга, не ограничиваются, однако, теми ре­ чевыми выражениями пространственных отношений, о которых только что шла речь. Сходные затруднения возникают у таких больных и в понимании сравнительных от­ ношений (например, «Катя светлее Сони» и «Соня светлее Кати») или таких времен­ ных отношений, 'которые включают пространственную компонент у (типа «весна перед летом», «зима после осени» и т. д . ) . Трудности понимания подобных конструкций осо­ бенно велики при переходе к трем сравниваемым -компонентам (как, например!, в из­ вестной пробе Берта «Оля светлее Сони, но темнее Кати»). Требующая известного на­ пряжения и от здорового испытуемого, эта проба оказывается полностью недоступной для больного с поражением теменно-затылочных отделов мозга. Выделяя отдельные элементы, обозначенные в этой конструкции, они д а ж е после очень длительной рабо­ ты остаются бессильными ясно представить себе выраженную в ней систему отно­ шений. К грамматическим конструкциям, мало доступным для больных этой группы, от­ носятся также и конструкции с глаголами, обозначающими действие, переходящее с одного объекта на другой (например, «одолжил кому-то» или «одолжил у кого-то» и др.). Во всех только что перечисленных логико-грамматических конструкциях отчет­ ливо выступает один общий фактор: все они в той или иной мере являются словес­ ным выражением пространственных отношений; в одних из них (типа конструкций с предлогами «под», «над» и др.) это выступает в простом и открытом виде, в других (типа сравнительных или переходных конструкций) — в более сложном и скрытом. Существуют такие логико-грамматические конструкции, в которых эти простран135

ственные отношения еще более завуалированы. Речь идет о некоторых формах флек­ тивных отношений, поздно появившихся в истории языка. К таким конструкциям относятся, например, конструкции атрибутивного роди­ тельного падежа (типа «брат отца» или «отец брата», «хозяин собаки» или «собака хозяина»). Эти конструкции, состоящие из двух существительных, из которых одно стоит в родительном падеже, обозначают не два, а только один объект, к тому же в некоторых случаях (как, например, в конструкции «брат отца» = д я д я ) вовсе не упомянутый в данном выражении. Д л я понимания подобных выражений т а к ж е не­ обходим логический синтез элементов в одно целое. На значительном числе случаев (А. Р. Лурия, 1940, 1945, 1947) мы могли убе­ диться, что больные с поражением теменно-затылочных долей мозга легко восприни­ мают отдельные компоненты подобных выражений, но плохо понимают содержащиеся в них отношения, и после безуспешных попыток усвоить их смысл з а я в л я ю т : «ну вот... я знаю... брат — в отец... отец — в брат, ню к а к это вместе... нет... не могу!..». Часто конструкции с симметричным расположением составляющих элементов (например, «брат отца» и «отец брата») воспринимаются такими больными как оди­ наковые по смыслу. Сходные затруднения можно наблюдать, если предложить больным этой группы сочетания слов, где отношения выражаются с помощью страдательного залога. Так, например, такие больные не могут ответить, к а к а я из двух конструкций «солнце осве­ щается землей» или «земля освещается солнцем» является правильной. Наконец, существенные затруднения возникают у разбираемых нами больных, если им предлагаются грамматические конструкции с непривычным инвертированным расположением элементов (сюда кроме уже упомянутых выражений со страдательным залогом относятся такие, как «Колю ударил Петя. Кто драчун?» и т. п.), где порядок слов противоположен порядку обозначаемого действия. Д л я понимания этой конструкции необходимо мысленно перевернуть отношения, а именно т а к а я операция оказывается недоступной больному с поражением теменнозатылочной коры. Еще большие затруднения вызывает у этих больных задача понять сложные дистантные конструкции (например, фразу, где элементы, стоящие друг к другу в из­ вестных отношениях, разделены вводными словами или вводным предложением), д л я понимания которых нужен синтез элементов, расположенных далеко друг от друга (подробнее об этом см. ниже, I I I , 7, д ) . М ы о с т а н о в и л и с ь н а в с е х э т и х ф а к т а х п о т о м у , ч т о о н и , по-види­ мому, о т к р ы в а ю т д о п о л н и т е л ь н ы е в о з м о ж н о с т и д л я к в а л и ф и к а ц и и тех нарушений, которые возникают при п о р а ж е н и и теменно-затылочных отделов мозга. М ы н е и м е е м н и к а к и х ф а к т и ч е с к и х о с н о в а н и й с ч и т а т ь , ч т о пора­ ж е н и я этой области приводят к общим н а р у ш е н и я м интеллекта или общим «семантическим» расстройствам. Монаков (1914) б ы л г л у б о к о прав, когда считал «асемию» глобальным нарушением, которое может в о з н и к н у т ь л и ш ь п р и р а з л и т ы х п о р а ж е н и я х в с е й м о з г о в о й к о р ы и ког­ д а г о в о р и л , что э л е м е н т ы е е могут п о я в л я т ь с я при с а м ы х р а з л и ч н ы х п о локализации очаговых поражениях мозга. Т а « с е м а н т и ч е с к а я а ф а з и я » , к о т о р а я в о з н и к а е т у ' б о л ь н ы х с пора­ ж е н и я м и т е м е н н о - з а т ы л о ч н ы х ( и л и т е м е н н о - в и с о ч н о - з а т ы л о ч н ы х ) отде­ л о в л е в о г о п о л у ш а р и я , п о к а з ы в а е т , что н а б л ю д а е м ы е в этих с л у ч а я х симптомы имеют совсем иную структуру и совсем другое происхождение. Н а р у ш е н и я в с л о ж н ы х р е ч е в ы х о п е р а ц и я х , в о з н и к а ю щ и е п р и дан­ н ы х п о р а ж е н и я х , н о с я т о ч е н ь с п е ц и а л ь н ы й х а р а к т е р и с о х р а н я ю т внут­ р е н н ю ю с в я з ь с т е м р а с п а д о м с л о ж н ы х ф о р м о р и е н т и р о в к и в прост­ ранстве и с тем нарушением ориентированных (или асимметричных) пространственных синтезов, о которых мы говорили в ы ш е (см. II, 3, д ) . Мы е щ е не знаем механизмов, л е ж а щ и х в основе этих нарушений, и д а ж е не можем выразить их сущность в достаточно четких понятиях. О д н а к о н а и б о л е е в е р о я т н о , что в и х о с н о в е л е ж а т д е ф е к т ы с п е ц и а л ь ­ ных видов симультанных (пространственных) синтезов, п р е д с т а в л е н н ы е в языке и осуществляемые при б л и ж а й ш е м участии теменно-затылоч­ н ы х с и с т е м м о з г а . П о э т о м у п о п ы т к и п о н я т ь э т и н а р у ш е н и я к а к «невоз­ можность умственно соотнести д е т а л и в одно конечное целое» (Хэд,

136

1926) и л и « п р е в р а т и т ь п о с л е д о в а т е л ь н о е обозрение в одновременную о б о з р и м о с т ь » ( П е т ц л ь , 1926) п р е д с т а в л я ю т с я н а м в е с ь м а р а з у м н ы м и . Э т и п о л о ж е н и я , т а к ж е к а к и м ы с л ь Л е р м и т т а ( 1 9 2 5 ) , что у б о л ь н ы х с т е м е к н о - з а т ы л о ч н ы м с и н д р о м о м и м е е т с я н е д о с т а т о ч н о с т ь простран­ с т в е н н ы х с х е м , с р а з н ы х с т о р о н и в е щ е п р и б л и з и т е л ь н о й , описатель­ ной ф о р м е у к а з ы в а ю т н а с в я з ь н а р у ш е н и й в ы с ш и х к о р к о в ы х ф у н к ц и й у больных с п о р а ж е н и е м теменно-затылочных систем левого полушария с дефектами сложных пространственных синтезов, о кторых упоминает И. М. Сеченов и которые еще д о л ж н ы стать предметом изучения. ж)

Н а р у ш е н и е счетных операций и с и н д р о м акалькулии

Н а р у ш е н и я высших корковых функций при очаговых поражениях т е м е н н о - з а т ы л о ч н ы х о т д е л о в м о з г о в о й к о р ы н е о г р а н и ч и в а ю т с я систе­ м о й л о г и к о - г р а м м а т и ч е с к и х о п е р а ц и й . Н е м е н е е о т ч е т л и в о о н и высту­ п а ю т в счете, к о т о р ы й о б н а р у ж и в а е т о с о б е н н о т е с н у ю с в я з ь с прост­ ранственными операциями и пространственными представлениями. И з в е с т н о , что н а р у ш е н и я с ч е т н ы х о п е р а ц и й м о г у т в о з н и к а т ь при с а м ы х р а з л и ч н ы х п о л о к а л и з а ц и и о ч а г о в ы х п о р а ж е н и я х м о з г а ; э т и опе­ р а ц и и существенно с т р а д а ю т и при общих ф о р м а х с н и ж е н и я мозговой д е я т е л ь н о с т и . О д н а к о тот с и н д р о м « а к а л ь к у л и и » , к о т о р ы й в о з н и к а е т при п о р а ж е н и и теменно-затылочных отделов мозга, к а к это отчетливо п о к а з а н о р я д о м и с с л е д о в а н и й ( Г е й л ь б р о н н е р , 1910, П е р и т ц , 1918; Хэд, 1926; З и н г е р и Л о у , 1933; Л а н г е , 1936; К р а п ф , 1937; А . Р . Л у р и я , 1945; 3 . Я . Р у д е н к о , 1958 и д р . ) , и м е е т н а с т о л ь к о о п р е д е л е н н ы й характер, что м о ж е т б ы т ь с у с п е х о м и с п о л ь з о в а н п р и топической диагностике этих п о р а ж е н и й . И з в е с т н о , что о п е р а ц и и с числами лишь относительно поздно п р и о б р е л и о т в л е ч е н н ы й х а р а к т е р ; с в о и м и и с т о р и ч е с к и м и к о р н я м и они уходят в геометрию и еще сейчас в значительной мере продолжают сохранять свернутый пространственный характер. Проведенные за последнее время и с с л е д о в а н и я ( П и а ж е , 1955, 1956; П . Я . Г а л ь п е р и н , 1959; Н . А . М е н ч и н с к а я , 1955; В . В . Д а в ы д о в , 1957; Н . И . Н е п о м н я щ а я , 1958 и д р . ) д а ю т в о з м о ж н о с т ь проследить т о т с л о ж н ы й путь, к о т о р ы й п р о х о д и т ф о р м и р о в а н и е п о н я т и я ч и с л а и с ч е т н ы х о п е р а ц и й в о н т о г е н е з е . О н и п о к а з ы в а ю т , что н а п е р в ы х э т а п а х р а з в и т и я р е б е н к а п р е д с т а в л е н и е ч и с л а и с ч е т н ы е о п е р а ц и и н о с я т еще н а г л я д н о - д е й с т в е н н ы й х а р а к т е р и п р е д п о л а г а ю т р а з м е щ е н и е пересчи­ т ы в а е м ы х э л е м е н т о в в о в н е ш н е м п р о с т р а н с т в е н н о м п о л е ; л и ш ь посте­ пенно эти операции свертываются и з а м е н я ю т с я наглядно-образным, а з а т е м и о т в л е ч е н н ы м а р и ф м е т и ч е с к и м м ы ш л е н и е м . О д н а к о и на этих с т а д и я х п р е д с т а в л е н и е ч и с л а и с ч е т н ы е о п е р а ц и и п р о д о л ж а ю т сохра­ н я т ь п р о с т р а н с т в е н н ы е к о м п о н е н т ы . Д о с т а т о ч н о с к а з а т ь , что, д а ж е ов­ ладев десятичной системой, ребенок еще долго п р о д о л ж а е т распола­ г а т ь ее э л е м е н т ы в и з в е с т н о й п р о с т р а н с т в е н н о й с х е м е , в к о т о р о й от­ дельные числа з а н и м а ю т свое место. Т а з н а ч и т е л ь н а я р о л ь , к о т о р у ю п р о д о л ж а е т и г р а т ь пространствен­ ный ф а к т о р в п р е д с т а в л е н и и ч и с л а и операциях счета, заставляет п р е д п о л а г а т ь , что н а р у ш е н и я п р о с т р а н с т в е н н ы х с и н т е з о в , в о з н и к а ю щ и е вследствие поражения теменно-затылочных систем м о з г а , о которых мы говорили в ы ш е (см. II, 3, д ) , д о л ж н ы с о п р о в о ж д а т ь с я нарушениями 1 в числовых и счетных операциях . 1

Эти особенности числовых операций подробнее освещены нами в другом месте (см. А. Р. Л у р и я . К патологии счетных операций. «Изв. А П Н РСФСР», 1945, № 3).

137

А в т о р ы , с п е ц и а л ь н о и з у ч а в ш и е н а р у ш е н и я п о н я т и я ч и с л а и счет­ н ы х о п е р а ц и й п р и п о р а ж е н и и т е м е н н о - з а т ы л о ч н ы х о т д е л о в м о з г а , еди­ н о д у ш н о у к а з ы в а ю т , что в и х о с н о в е л е ж и т н а р у ш е н и е определенных п р о с т р а н с т в е н н ы х с и н т е з о в , и л и , к а к о н и о б о з н а ч а ю т , « н а р у ш е н и е ка­ тегории направления в пространстве», «фактора асимметрии». Согласно данным авторам, при поражениях теменно-затылочных систем мозга точки отсчета в асимметрическом пространстве, которые являются существенным условием правильного с ч е т а , р а с п а д а ю т с я , и счет, лишенный своих пространственных координат, становится невоз­ можным. При различных по локализации и тяжести поражениях теменнозатылочной области нарушения пространственных синтезов, л е ж а щ и х в основе счетных операций, могут иметь р а з н ы й х а р а к т е р . П р и п о р а ж е н и я х , р а с п о л о ж е н н ы х в з а т ы л о ч н о й о б л а с т и и в зна­ чительной мере в о в л е к а ю щ и х систему зрительной коры, н а р у ш е н и е этих п р о с т р а н с т в е н н ы х с и н т е з о в м о ж е т о с т а в а т ь с я о ч е н ь б л и з к и м к нару­ шению других оптико-пространственных процессов. Такие больные не могут отчетливо р а з л и ч а т ь б л и з к и е по г р а ф и ч е с к о й с т р у к т у р е ц и ф р ы , делают «зеркальные» ошибки к а к при чтении и письме букв, т а к и при чтении и п и с ь м е ц и ф р . О н и с м е ш и в а ю т 6 и 9, не д и ф ф е р е н ц и р у ю т зна­ ч е н и я ч и с е л 69 и 96 и т. п. Е с т е с т в е н н о , что о ц е н к а т а к и х р и м с к и х чи­ с е л , к а к IV и V I , IX и XI о к а з ы в а е т с я д л я них н е д о с т у п н о й , и б о л ь н ы е могут прийти к п р а в и л ь н о м у р а з л и ч е н и ю этих в н е ш н е сходных чисел лишь в результате развернутого последовательного анализа, опирающе­ гося на р я д д о п о л н и т е л ь н ы х к о н к р е т н ы х средств. При поражениях, не распространяющихся на зрительную область коры, эти нарушения зрительного восприятия пространства могут быть в ы р а ж е н ы не столь резко. В то же в р е м я н а р у ш е н и я системы простран­ с т в е н н ы х к о о р д и н а т п р и о б р е т а ю т б о л е е г е н е р а л ь н ы й х а р а к т е р и про­ я в л я ю т с я на уровне более сложных и более свернутых, преимуществен­ но мнестических операций. В подобных случаях наряду с нарушениями непосредственной о р и е н т и р о в к и в п р о с т р а н с т в е , я в л е н и я м и « п а л ь ц е в о й а г н о з и и » и нару­ шениями логико-грамматических операций возникают и нарушения с ч е т а , к о т о р ы е п р е ж д е в с е г о п р о я в л я ю т с я в распаде разрядного строе­ ния числа. Э т о н а р у ш е н и е в ы с т у п а е т у ж е в ч т е н и и и з а п и с и ч и с е л и в даль­ нейшем приводит к значительному затруднению счетных операций. И з в е с т н о , что д л я а н а л и з а с л о ж н ы х ч и с е л , п о с т р о е н н ы х п о десятич­ ной с и с т е м е , н е о б х о д и м о в ы д е л е н и е р а з р я д о в , к о т о р ы е п р и н а п и с а н и и з а н и м а ю т различное пространственное место и д а ж е при мысленном представлении п р о д о л ж а ю т сохранять эту пространственную организа­ ц и ю . П о н я т н о п о э т о м у , что п р и н а р у ш е н и и п р о с т р а н с т в е н н ы х с и н т е з о в и р а с п а д е о р и е н т и р о в а н н ы х ( а с и м м е т р и ч н ы х ) п р о с т р а н с т в е н н ы х пред­ ставлений разрядное строение числа существенно нарушается. Э т о т ф а к т в и д е н у ж е и з того, что б о л ь н ы е с н а и б о л е е г р у б о й фор­ м о й т а к и х н а р у ш е н и й , с о х р а н я ю щ и е н е п о с р е д с т в е н н о е ч и с л о в о е значе­ ние о т д е л ь н ы х ц и ф р (что м о ж н о а н а л о г и з и р о в а т ь с н е п о с р е д с т в е н н ы м значением или предметной отнесенностью с л о в ) , не могут з а п и с ы в а т ь и л и ч и т а т ь с л о ж н ы е ч и с л а . Т а к , н а п р и м е р , о н и з а п и с ы в а ю т 109 к а к 100 и 9, 1027 к а к 1000 и 27, и л и м о г у т « э х о п р а к с и ч н о » з а п и с а т ь «сем­ н а д ц а т ь » к а к «71» и п р о ч е с т ь 729 к а к 7, 2 и 9, не б у д у ч и в с о с т о я н и и с и н т е з и р о в а т ь э т и ц и ф р ы в т р е х з н а ч н о е ч и с л о . О н и и с п ы т ы в а ю т боль­ ш и е з а т р у д н е н и я и в п о н и м а н и и з н а ч е н и я с л о ж н ы х , м н о г о з н а ч н ы х чисел и н е р е д к о о ц е н и в а ю т их не по р а з р я д н о м у з н а ч е н и ю в с е г о ч и с л а в ц е 138

л о м , а п о з н а ч е н и ю в х о д я щ и х в него ц и ф р . П о э т о м у , н а п р и м е р , ч и с л о -489 о к а з ы в а е т с я д л я них б о л ь ш е , чем 6 0 1 , а 1897 б о л ь ш е , чем 3002. Дефекты понимания многозначных ч и с е л , о т ч е т л и в о проявляю­ щ и е с я п р и их ч т е н и и и з а п и с и , е щ е б о л е е р е з к о в ы с т у п а ю т в специаль­ ных опытах с анализом р а з р я д н о г о строения числа. Б о л ь н ы е с теменноз а т ы л о ч н ы м и п о р а ж е н и я м и , к а к п р а в и л о , н е могут п о к а з а т ь , к а к а я циф­ ра в многозначном числе з а н и м а е т р а з р я д д е с я т к о в , тысяч или единиц. ' О н и п у т а ю т п р о с т р а н с т в е н н о е место, з а н и м а е м о е той и л и и н о й ц и ф р о й , и часто вообще о т к а з ы в а ю т с я решить эту сравнительно простую задачу. Э т и д е ф е к т ы в ы с т у п а ю т с о с о б е н н о й о т ч е т л и в о с т ь ю , е с л и д л я того, что­ бы избежать маскирующего влияния прочных стереотипов прежнего юпыта больному предлагается прочесть многозначное число, цифры к о т о р о г о н а п и с а н ы в е р т и к а л ь н о . В э т и х с л у ч а я х д а ж е п о с л е подробно­ го р а з ъ я с н е н и я б о л ь н ы е о к а з ы в а ю т с я не в с о с т о я н и и п р о и з в е с т и ана­ лиз разрядной структуры числа. Н а р у ш е н и е р а з р я д н о г о с т р о е н и я ч и с л а , а н а л о г и ч н о е с сопутствую­ щ и м ф е н о м е н о м н а р у ш е н и я з н а ч е н и я с л о в и с и н т а г м в речи, я в л я е т с я у д а н н ы х б о л ь н ы х п р и ч и н о й т е х г л у б о к и х р а с с т р о й с т в с ч е т н ы х опера­ ций, к о т о р ы е д а л и в с е м у о п и с ы в а е м о м у с и н д р о м у н а з в а н и е « а к а л ь ? кулии» Б о л ь н ы е с нарушением разрядного строения числа, к а к правило, не могут выполнить д а ж е относительно простые счетные операции. В г р у б ы х с л у ч а я х д л я них н е д о с т у п н ы д а ж е о п е р а ц и и в п р е д е л а х де­ с я т к а и они м о г у т с ч и т а т ь л и ш ь п у т е м п р и с ч и т ы в а н и я по е д и н и ц е с по­ мощью пальцев. В других случаях счетные операции в пределах одного д е с я т к а могут о с т а в а т ь с я сохранными, хотя их выполнение п р о т е к а е т з а м е д л е н н о и, видимо, опирается на иные, более н а г л я д н ы е средства. О д н а к о в о п е р а ц и я х , п е р е х о д я щ и х ч е р е з д е с я т о к , т а к и е б о л ь н ы е ока­ з ы в а ю т с я н е с о с т о я т е л ь н ы м и . Т а к , н а п р и м е р , э т и б о л ь н ы е п р и выпол­ нении (письменно) операции с л о ж е н и я могут выпустить в х о д я щ е е в нее звено переноса из р а з р я д а в р а з р я д . Мы приводим пример т а к о г о слож е н и я . Если о с л о ж н и т ь ту же операцию, применив у ж е указан­ ный в ы ш е п р и е м р а с п о л о ж е н и я м н о г о з н а ч н ы х ч и с е л в в е р т и к а л ь ­ ном направлении, то, несмотря на подробные разъяснения, 'числа 17 + 25 складываются в любом случайном порядке ( 1 + 7 + 2 + 5 = 15 или 1 + 5 = 6, 7 + 2 = 9, всего 69 и т. п . ) . Естественно, что операции сложения д в у з н а ч н ы х чисел в у м е , с п е р е х о д о м ч е р е з д е с я т о к , т а к ж е т р у д н ы д л я т а к и х б о л ь н ы х и з - з а не­ возможности подвергнуть слагаемые числа разрядному анализу. Д а ж е т е м б о л ь н ы м , у к о т о р ы х счет в у м е о с т а е т с я к а к б у д т о с о х р а н н ы м , свой­ с т в е н н ы д е ф е к т ы п р о с т р а н с т в е н н о й о р и е н т а ц и и с ч е т а ; они д е л а ю т ошиб­ ки т а к о г о т и п а : 3 1 — 7 = 22 (30 — 7 = 23, с д а л ь н е й ш и м о т с ч е т о м еди­ ницы влево вместо отсчета в п р а в о ) . Х а р а к т е р н о , что п р е ж н и е , х о р о ш о у к р е п и в ш и е с я р е ч е д в и г а т е л ь н ы е стереотипы (типа т а б л и ц ы у м н о ж е н и я ) остаются, к а к правило, у таких б о л ь н ы х с о х р а н н ы м и , в т о в р е м я к а к о п е р а ц и и , м е н е е п р и в ы ч н о г о умно­ ж е н и я н а р у ш а ю т с я . М а л о д о с т у п н ы м и я в л я ю т с я т а к ж е о п е р а ц и и деле^ ния и о п е р а ц и и с д р о б я м и , к о т о р ы е т р е б у ю т д о в о л ь н о с л о ж н о й с и с т е м ы п р о м е ж у т о ч н ы х з в е н ь е в и п р е д п о л а г а ю т о с у щ е с т в л е н и е всей с и с т е м ы математических действий в уме. Н а р у ш е н и е счета у больных с теменно-затылочными п о р а ж е н и я м и м о з г а п р о я в л я ю т с я , н а к о н е ц , в р а с п а д е о п е р а ц и й , с в я з а н н ы х с осозна­ нием м а т е м а т и ч е с к и х з н а к о в . Д о с т а т о ч н о предложить этим больным примеры, в которых дается в е с ь ч и с л о в о й с о с т а в о п е р а ц и и , н о пропу­ щ е н ы все м а т е м а т и ч е с к и е з н а к и , ч т о б ы у в и д е т ь , н а с к о л ь к о т р у д н а о к а 139

з ы в а е т с я д л я н и х э т а з а д а ч а . П р и п р е д ъ я в л е н и и т а к и х п р и м е р о в боль­ ные с описываемым синдромом акалькулии з а п о л н я ю т пробелы случай­ ными знаками. Четкие системы математических координат з а м е н я ю т с я у д а н н ы х б о л ь н ы х в е с ь м а д и ф ф у з н ы м п р е д с т а в л е н и е м о б « у м е н ь ш е н и и » (кото­ рое может быть одинаково в ы р а ж е н о к а к з н а к о м «—», т а к и зна­ ком « : » ) или об «увеличений» (одинаково выражаемом знаками «-)-» и « х » ) . Р а с п а д с и с т е м ы м а т е м а т и ч е с к и х о т н о ш е н и й в м е с т е с р а с п а д о м раз­ рядного строения числа и составляет картину подлинной «теменной» акалькулии. Рассмотренные выше нарушения понятия числа и счетных опера­ ций при н и ж н е т е м е н н ы х и т е м е н н о - з а т ы л о ч н ы х п о р а ж е н и я х м о з г а очень, с у щ е с т в е н н ы д л я х а р а к т е р и с т и к и д а н н о г о с и н д р о м а в ц е л о м . О н и на­ г л я д н о п о к а з ы в а ю т , н а с к о л ь к о л о ж н ы м я в л я е т с я п р е д с т а в л е н и е о ниж­ н е т е м е н н о м « ц е н т р е » , где я к о б ы « л о к а л и з о в а н о » п о н я т и е ч и с л а и функ­ ц и я счета. О н и с в и д е т е л ь с т в у ю т о т о м , что с л о ж н о е р а з р я д н о е с т р о е н и е числа и операции счета с т р а д а ю т в этих случаях п р е ж д е всего вслед­ с т в и е н а р у ш е н и й т е х с л о ж н ы х ф о р м п р о с т р а н с т в е н н о г о а н а л и з а и син­ т е з а , к о т о р ы е с о с т а в л я ю т о д н о и з в а ж н ы х п с и х о ф и з и о л о г и ч е с к и х усло­ вий д л я ф о р м и р о в а н и я многих психических функций, в том числе и счетных операций. 3) Об о с о б е н н о с т я х интеллектуальных процессов при п о р а ж е н и я х теменно-затылочных о т д е л о в коры М ы в и д е л и , что п о р а ж е н и е т е м е н н о - з а т ы л о ч н ы х о т д е л о в к о р ы го­ л о в н о г о м о з г а м о ж е т в ы з в а т ь с у щ е с т в е н н ы е н а р у ш е н и я в т о м «синтезеотдельных элементов в одновременные группы», на который у к а з ы в а л е щ е И . М . С е ч е н о в . Э т и н а р у ш е н и я п р и в о д я т к з н а ч и т е л ь н ы м измене­ н и я м в з р и т е л ь н о м в о с п р и я т и и , п р о с т р а н с т в е н н о й о р и е н т а ц и и , осуще­ ствлении определенных логико-грамматических операций, счета — ф у н к ц и й , п о - в и д и м о м у , т е с н о с в я з а н н ы х с н а р у ш е н и я м и с л о ж н ы х форм* пространственного анализа и синтеза. В с е э т и д а н н ы е з а с т а в л я ю т п р е д п о л а г а т ь , что у э т и х б о л ь н ы х ( к о ­ торые могут быть п о д р а з д е л е н ы на р я д групп в з а в и с и м о с т и от локали­ зации патологического процесса в пределах теменно-затылочной коры) могут н а р у ш а т ь с я и д р у г и е ф о р м ы и н т е л л е к т у а л ь н ы х п р о ц е с с о в . Эти? н а р у ш е н и я вовсе не я в л я ю т с я тем р а с п а д о м «абстрактного м ы ш л е н и я » , о к о т о р о м г о в о р и л и п р е д с т а в и т е л и « н о э т и ч е с к о г о н а п р а в л е н и я » , а носятз н а ч и т е л ь н о б о л е е с п е ц и а л ь н ы й х а р а к т е р и п р е ж д е всего, п о - в и д и м о м у , связаны с н а р у ш е н и е м т о г о « о п т и к о - п р о с т р а н с т в е н н о г о ф а к т о р а » , на. котором мы останавливались выше. К сожалению, клиника располагает лишь относительно небольшим; ч и с л о м п о д р о б н о п р о в е д е н н ы х п с и х о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й интеллек­ туальных процессов у больных с теменно-затылочными п о р а ж е н и я м и м о з г а , п р и ч е м з н а ч и т е л ь н а я ч а с т ь э т и х и с с л е д о в а н и й о т н о с и т с я к изуче­ нию особенностей логико-грамматических и счетных операций. Мы еще очень мало можем сказать о нарушениях мышления у больных с затылочными поражениями мозга и явлениями оптической а г н о з и и ; з н а ч и т е л ь н о б о л е е и з в е с т н ы они у б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м ниж­ нетеменных систем и синдромом н а р у ш е н и я пространственных синтезов. Анализ представленных в литературе нарушений интеллектуальных: п р о ц е с с о в у э т и х б о л ь н ы х п о к а з ы в а е т , что э т и н а р у ш е н и я и м е ю т с в я з ь , с теми дефектами, описание которых было дано выше. 140

1

И с с л е д о в а н н ы е нами больные этой г р у п п ы охотно приступали к выполнению предложенных им различных заданий, не обнаруживая т е х д е ф е к т о в в н и м а н и я и н а р у ш е н и я р е г у л и р у ю щ е й р о л и речевой ин­ с т р у к ц и и , к о т о р ы е с в о й с т в е н н ы б о л ь н ы м с п о р а ж е н и е м лоб'ных д о л е й м о з г а (см. н и ж е I I , 5 , г ) . О н и и с п ы т ы в а л и н е к о т о р ы е з а т р у д н е н и я л и ш ь в усвоении инструкции, с в я з а н н ы е п р е ж д е всего с описанными выше дефектами логико-грамматических операций. К а к п о к а з а л и эти н а б л ю д е н и я (а т а к ж е специальные исследования Е . П . К о к , 1957, 1958, 1960), б о л ь н ы е д а н н о й г р у п п ы х о р о ш о с п р а в л я ­ ю т с я с о т в л е ч е н н ы м и о п е р а ц и я м и , о с н о в а н н ы м и н а а б с т р а к т н ы х поня­ тиях. Т а к и е понятия, к а к род и вид, причина и следствие у с в а и в а ю т с я ими сравнительно легко, и выполнение операций типа подыскания к п р е д ъ я в л е н н ы м с л о в а м п р о т и в о п о л о ж н о с т е й и л и в ы б о р а с л о в , выра­ ж а ю щ и х о т н о ш е н и е р о д а и в и д а , п р и ч и н ы и с л е д с т в и я и д р . , не встре­ ч а е т у н и х о с о б ы х з а т р у д н е н и й ( к о н е ч н о , е с л и н е с ч и т а т ь т е х трудно­ стей, которые возникают в связи с амнестико-афазическим дефектом, когда он имеет м е с т о ) . Д а л ь н е й ш и е н а б л ю д е н и я п о к а з а л и , что больные этой группы, р а з о б р а в ш и с ь в условиях з а д а ч и , могут составить общий п л а н ее решения, и, з а т р у д н я я с ь в отдельных л о г и к о - г р а м м а т и ч е с к и х или счетных операциях, сохраняют, однако, ту о б щ у ю схему рассужде­ ний, к о т о р у ю Б р у н е р и его с о т р у д н и к и ( 1 9 5 6 ) , М и л л е р , П р и б р а м и Гал а н т е р (1960) н а з ы в а ю т « о б щ е й с т р а т е г и е й » м ы ш л е н и я . И м е н н о в свя­ зи с сохранностью общего направления интеллектуальной деятельности эти больные д а ю т хороший э ф ф е к т при восстановительном обучении {В. К. Б у б н о в а , 1946; А. Р. Л у р и я , 1948 и д р . ) . О с н о в н ы е т р у д н о с т и , к о т о р ы е в ы с т у п а ю т в и н т е л л е к т у а л ь н ы х про­ ц е с с а х э т и х б о л ь н ы х , п р о я в л я ю т с я в н е в о з м о ж н о с т и о с у щ е с т в и т ь опера­ ц и и , н у ж н ы е д л я р е ш е н и я п р е д л о ж е н н о й з а д а ч и , если э т и о п е р а ц и и тре­ б у ю т в ы д е л е н и я н а г л я д н ы х п р и з н а к о в и и х п р о с т р а н с т в е н н о й органи­ зации. Подобные затруднения выступают у таких больных, например, в п р о б а х на « к о н с т р у к т и в н ы й и н т е л л е к т » , п р и в ы п о л н е н и и з а д а ч с ры­ ч а г а м и , с к л а д ы в а н и и к у б а Л и н к а и л и к у б и к о в К о с а и т . п . Д а н н ы е опе­ р а ц и и с в я з а н ы с а н а л и з о м п р о с т р а н с т в е н н ы х о т н о ш е н и й и л и с совме­ щ е н и е м отдельных элементов в единое целое. К а к п о к а з а л и наблюде­ ния С. Г Г а д ж и е в а ( 1 9 5 1 ) , б о л ь н ы е с п о р а ж е н и е м т е м е н н о - з а т ы л о ч н ы х систем мозга в з а д а н и я х со складыванием куба Л и н к а не только легко у с в а и в а ю т п р и н ц и п и а л ь н ы й п л а н в ы п о л н е н и я з а д а ч и и м о г у т формули­ р о в а т ь его с л о в е с н о , н о и п р о и з в о д я т т р е б у е м ы е э т и м п л а н о м подгото­ в и т е л ь н ы е д е й с т в и я , з а т р у д н я я с ь л и ш ь в т е х о п е р а ц и я х , к о т о р ы е пред­ п о л а г а ю т н е п о с р е д с т в е н н ы й ( з р и т е л ь н ы й и л и м н е с т и ч е с к и й ) с и н т е з про­ странственных отношений. Аналогичные особенности выступают у больных этой группы и в р е ш е н и и а р и ф м е т и ч е с к и х з а д а ч . К а к п о к а з а л и н а ш и н а б л ю д е н и я и не­ опубликованные данные Н. И. Непомнящей, больные с поражением т е м е н н о - з а т ы л о ч н ы х с и с т е м м о з г а п о с л е д л и т е л ь н о г о а н а л и з а предло­ женных им условий з а д а ч и правильно представляют себе общий план ее решения, но сталкиваются с большими затруднениями, к а к только переходят к конкретным арифметическим операциям. О с о б ы й и н т е р е с п р е д с т а в л я е т и с с л е д о в а н и е н а р у ш е н и й интеллекту­ а л ь н ы х о п е р а ц и й по о т в л е ч е н и ю и о б о б щ е н и ю у э т и х б о л ь н ы х , прове­ д е н н о е Е . П . К о к (1957, 1958, 1 9 6 0 ) . К а к п о к а з а л о э т о и с с л е д о в а н и е , Кроме собственных наблюдений мы учитываем здесь и исследования Б. В. Зейгарник, изложенные в ее книге «Патология мышления» (1961).

141

у больных с отчетливо в ы р а ж е н н ы м нижнетеменным синдромом м о ж н о б ы с т р о с ф о р м и р о в а т ь с и с т е м у о б о б щ е н и й , в о с н о в е к о т о р ы х л е ж а т от­ влеченные логические признаки; так же легко эти больные выполняют о п е р а ц и и о т н е с е н и я г е о м е т р и ч е с к и х ф и г у р и л и ц в е т о в к и з в е с т н о й кате­ гории. О д н а к о когда исследование переходит к з а д а ч а м , в которых б о л ь н о й д о л ж е н в ы ч л е н и т ь б о л е е с л о ж н ы й п р и з н а к , в к л ю ч а ю щ и й про­ странственное соотношение элементов (например, расположение одного э л е м е н т а над и л и под д р у г и м и л и о т н о ш е н и е д в и ж е н и я о д н о г о элемен­ та к д р у г о м у и л и от д р у г о г о ) , прочные системы обобщений у этих больных не вырабатываются. В с е э т и д а н н ы е п о к а з ы в а ю т , что н а р у ш е н и е и н т е л л е к т у а л ь н ы х про­ цессов при п о р а ж е н и и т е м е н н о - з а т ы л о ч н ы х отделов м о з г а носит очень с п е ц и а л ь н ы й х а р а к т е р , что о н о с в я з а н о н е с д е ф е к т о м н е к о е й «симво­ л и ч е с к о й ф у н к ц и и » и л и « а б с т р а к т н о г о м ы ш л е н и я » , а и м е е т , по-видимо­ му, б л и ж а й ш е е о т н о ш е н и е к н а р у ш е н и ю о п р е д е л е н н ы х в и д о в п р о с т р а н ­ ственных синтезов. И с с л е д о в а н и я н а р у ш е н и я в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й п р и пора­ ж е н и и т е м е н н о - з а т ы л о ч н ы х о т д е л о в к о р ы н а х о д я т с я е щ е в с а м о м нача­ ле. П е р е д психологами и п с и х о ф и з и о л о г а м и стоит з а д а ч а т щ а т е л ь н о о п и с а т ь с и н д р о м ы , в о з н и к а ю щ и е п р и р а з л и ч н ы х п о л о к а л и з а ц и и пора­ ж е н и я х этих отделов мозга, и изучить те ф а к т о р ы , которые л е ж а т в их основе. 4. НАРУШЕНИЕ ВЫСШИХ КОРКОВЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ СЕНЗОМОТОРНЫХ ОТДЕЛОВ МОЗГА

Д о сих п о р м ы о п и с ы в а л и н а р у ш е н и я в ы с ш и х к о р к о в ы х ф у н к ц и й , в о з н и к а ю щ и е п р и п о р а ж е н и я х к о р к о в ы х о т д е л о в э к с т е р о ц е п т и в н ы х ана­ лизаторов. Поэтому предметом нашего внимания были те нарушения, которые наступают в этих случаях в елуховых, з р и т е л ь н ы х и частично осязательных ф о р м а х а н а л и з а и синтеза внешних р а з д р а ж и т е л е й и те изменения сложных видов психических процессов, которые возникают на основе локальных дефектов. Сейчас мы о б р а т и м с я к ф о р м а м н а р у ш е н и я п р о и з в о л ь н ы х движе­ ний и д е й с т в и й , к о т о р ы е н а б л ю д а ю т с я п р и п о р а ж е н и и с е н з о м о т о р н ы х отделов коры мозга, и, следовательно, перейдем к изучению патологии двигательного анализатора. Этот раздел представляет особенно большую сложность: история изучения произвольных движений больше других разделов психологии и физиологии испытывала на себе влияние л о ж н ы х , идеалистических философских концепций, и научные попытки подойти к этой области сложились значительно позднее. Мы остановимся к р а т к о на некоторых вопросах теории произволь­ ных д в и ж е н и й и о с н о в н ы х э т а п а х их и з у ч е н и я с т е м , ч т о б ы з а т е м перей­ т и к о п и с а н и ю т о г о к о н к р е т н о г о м а т е р и а л а , к о т о р ы м р а с п о л а г а е т сей­ час неврологическая клиника и психофизиология. а ) Исторический экскурс. П р о б л е м а П р е д с т а в л е н и я о п р о и з в о л ь н ы х д в и ж е н и я х в т е ч е н и е д о л г о г о време­ ни находились под п р я м ы м влиянием идеалистической философии. Е с л и о щ у щ е н и я и в о с п р и я т и я о б ы ч н о р а с с м а т р и в а л и с ь к а к пассив­ н ы е с о с т о я н и я с о з н а н и я , в о з н и к а ю щ и е п о д в л и я н и е м р а з д р а ж е н и й , па­ д а ю щ и х на н а ш и о р г а н ы чувств, то п р о и з в о л ь н ы е д в и ж е н и я представ­ л я л и с ь , н а о б о р о т , к а к чисто а к т и в н ы е п р о ц е с с ы , п р и к о т о р ы х с о з н а н и е и л и «дух» у п р а в л я ю т д в и ж е н и я м и т е л а . 142

Э т а и д е а л и с т и ч е с к а я к о н ц е п ц и я в р а в н о й м е р е с у щ е с т в о в а л а в фи­ л о с о ф и и , психологии и физиологии, с о с т а в л я я во всех этих областях препятствие для развития естественнонаучного знания. В ф и л о с о ф и и о н а п р и н я л а ф о р м у и з в е с т н о г о у ч е н и я о с в о б о д е воли, в с е г д а с о с т а в л я в ш е г о я д р о н а и б о л е е к р а й н и х и д е а л и с т и ч е с к и х течений. В п с и х о л о г и и о н а о т р а з и л а с ь в у ч е н и и об и д е о м о т о р н ы х а к т а х , к о т о р о е х о т я и д а в а л о п р а в и л ь н о е с у б ъ е к т и в н о е о п и с а н и е п р о и з в о л ь н ы х движе­ ний, р а с с м а т р и в а я и х к а к а к т и в н ы е д е й с т в и я , а в т о м а т и ч е с к и появляю­ щ и е с я п р и в о з н и к н о в е н и и с о о т в е т с т в у ю щ и х п р е д с т а в л е н и й , н о отказы­ в а л о с ь от их научного объяснения. В конечном итоге произвольные д в и ж е н и я т р а к т о в а л и с ь с у б ъ е к т и в н о й п с и х о л о г и е й к а к р е з у л ь т а т влия­ ния н е м а т е р и а л ь н о й духовной силы на д в и г а т е л ь н ы е а к т ы (Бергсон, 1896) к а к п р о я в л е н и е д у х о в н о г о «fiat» ( Д ж е м с , 1 8 9 0 ) . В ф и з и о л о г и и идеалистическая концепция произвольных д в и ж е н и й п р о я в и л а с ь в том, что в к а ч е с т в е « п р о и з в о л ь н ы х д в и г а т е л ь н ы х ц е н т р о в » рассматрива­ л и с ь т о л ь к о о б л а с т и п е р е д н и х ц е н т р а л ь н ы х и з в и л и н , к о т о р ы е я к о б ы на­ п р а в л я л и к м ы ш ц а м « в о л е в ы е и м п у л ь с ы » . П р о и с х о ж д е н и е э г и х импуль­ сов о с т а в а л о с ь н е и з в е с т н ы м и е с т е с т в е н н о , что д в и г а т е л ь н а я з о н а к о р ы т р а к т о в а л а с ь к а к т а о б л а с т ь м о з г а , в к о т о р о й « д у х о в н ы й п р и н ц и п вхо­ д и т в м а т е р и а л ь н ы й а п п а р а т м о з г а » ( Ш е р р и н г т о н , 1934; Э к к л с , 1 9 5 3 ) . Е с т е с т в е н н о , что т а к а я и д е а л и с т и ч е с к а я к о н ц е п ц и я п р о и з в о л ь н ы х д в и ж е н и й о т р ы в а л а э т у о б л а с т ь о т в с е х о с т а л ь н ы х о б л а с т е й естествен­ нонаучного з н а н и я и препятствовала ее м а т е р и а л и с т и ч е с к о м у изучению. П о т р е б о в а л о с ь д л и т е л ь н о е р а з в и т и е н а у к и , ч т о б ы п р е о д о л е т ь э т и лож­ ные п р е д с т а в л е н и я и в в е с т и и з у ч е н и е п р о и з в о л ь н ы х д в и ж е н и й и л е ж а ­ щ и х в их о с н о в е м е х а н и з м о в в с ф е р у е с т е с т в е н н о н а у ч н о г о и с с л е д о в а н и я . П р е о д о л е н и е донаучных, идеалистических взглядов на произволь­ ные д в и ж е н и я б ы л о с в я з а н о с р а з в и т и е м р е ф л е к т о р н о й т е о р и и и с ко­ ренным изменением представлений о психофизиологической структуре саморегулирующихся произвольных движений и действий. Е щ е сто л е т н а з а д И . М . С е ч е н о в с ф о р м у л и р о в а л в с в о и х « Р е ф л е к ­ с а х г о л о в н о г о м о з г а » (1861) п о л о ж е н и е , с о г л а с н о к о т о р о м у в с е в и д ы движений, начиная от самых элементарных, непроизвольных и кончая с а м ы м и сложными, произвольными, я в л я ю т с я д в и ж е н и я м и , детерминиро­ в а н н ы м и и л и в ы н у ж д е н н ы м и , и что о с н о в н о е о т л и ч и е н а и б о л е е слож­ ных в и д о в д в и ж е н и й с л е д у е т и с к а т ь л и ш ь в т о й с и с т е м е р а з д р а ж е н и й , которыми эти движения вызываются. Через несколько десятилетий И. М. С е ч е н о в с н о в а в е р н у л с я к э т о м у в о п р о с у в с в о е й « Ф и з и о л о г и и н е р в н ы х ц е н т р о в » ( 1 8 8 1 , н о в . и з д . 1952) и с ф о р м у л и р о в а л э т о положе­ ние п о л н е е , у к а з а в на то, что с п е р е х о д о м к с л о ж н ы м ф о р м а м психиче­ ских процессов у человека «чувствование переходит в повод и цель, а движение в действие». Представление о. рефлекторном строении произвольных движений в корне меняет направление их конкретного исследования. З а с т а в л я я отказаться от их понимания к а к «свободных», недетерминированных а к т о в , о н о н а п р а в л я е т в н и м а н и е и с с л е д о в а т е л я н а афферентную органи­ зацию произвольных д в и ж е н и й и на изучение этой смены афферентаций, к о т о р а я п р о и с х о д и т с п е р е х о д о м о т э л е м е н т а р н ы х , б е з у с л о в н о р е ф л е к т о р н ы х или инстинктивных д в и ж е н и й к т а к н а з ы в а е м ы м произволь­ ным д в и ж е н и я м ж и в о т н о г о и п о д л и н н о п р о и з в о л ь н ы м д в и ж е н и я м и дей­ ствиям человека. Э т о п о л о ж е н и е , в к о р н е и з м е н и в ш е е п р е ж н и е к о н ц е п ц и и произволь­ ного д в и ж е н и я , с в о д и т с я к п р е д с т а в л е н и ю , к о т о р о е с ф о р м у л и р о в а л И . П . П а в л о в , у к а з а в ш и й , что э ф ф е р е ц т н ы е м е х а н и з м ы д в и г а т е л ь н о г о а к т а я в л я ю т с я л и ш ь п о с л е д н и м и с п о л н и т е л ь н ы м з в е н о м его о р г а н и з а 143

ции. Согласно данному представлению, т а к н а з ы в а е м ы е произвольные движения животных и особенно собственно произвольные д в и ж е н и я человека я в л я ю т с я результатом «суммарной деятельности всей коры», отдельные участки которой в ы п о л н я ю т ф у н к ц и ю а н а л и з а и синтеза тех и л и и н ы х э к с т е р о - и л и п р о п р и о ц е п т и в н ы х с и г н а л о в и с о с т а в л я ю т раз­ личные механизмы афферентации двигательного акта. Оригинальную позицию занял Н. А. Бернштейн (1947), который в с л е д з а И . П . П а в л о в ы м в р я д е с в о и х и с с л е д о в а н и й в ы д в и н у л поло­ жение, согласно которому произвольные д в и ж е н и я принципиально не м о г у т у п р а в л я т ь с я о д н и м и т о л ь к о э ф ф е р е н т н ы м и и м п у л ь с а м и . Д л я то­ го чтобы с л о ж н ы е д в и ж е н и я (локомоторные или предметные) могли с т а т ь у п р а в л я е м ы м и , Н . А . Б е р н ш т е й н с ч и т а е т н е о б х о д и м ы м постоян­ ный п р и т о к а ф ф е р е н т н ы х и м п у л ь с о в н е т о л ь к о о т в н е ш н и х о б ъ е к т о в , с у ч е т о м к о т о р ы х с т р о и т с я д в и ж е н и е , но и п р е ж д е в с е г о от собственно­ г о о п о р н о - д в и г а т е л ь н о г о а п п а р а т а , к а ж д о е и з м е н е н и е п о л о ж е н и й кото­ рого меняет условия д в и ж е н и я . И м е н н о поэтому р е ш а ю щ и м и фактора­ ми построения движения выступают не столько э ф ф е к т о р н ы е импульсы ( к о т о р ы е н о с я т с к о р е е ч и с т о и с п о л н и т е л ь н ы й х а р а к т е р ) , с к о л ь к о т а си­ стема сложных афферентации, которая уточняет состав двигательного акта и обеспечивает широкую коррекцию движений. А н а л о г и ч н ы е п о л о ж е н и я б ы л и в ы с к а з а н ы Л . А . О р б е л и (1935) и П . К . А н о х и н ы м (1935 и д р . ) , к о т о р ы е п о к а з а л и , что д е а ф ф е р е н т а ц и я к о н е ч н о с т и п о л н о с т ь ю н а р у ш а е т у п р а в л я е м о с т ь д в и ж е н и е м , д е л а я дви­ гательные импульсы диффузными и некоррегируемыми. Б ы л о б ы н е в е р н о д у м а т ь , что с и с т е м а а ф ф е р е н т а ц и и , о п р е д е л я ю ­ щ а я двигательный акт, построена просто и о г р а н и ч и в а е т с я какой-либо о д н о й г р у п п о й а н а л и з а т о р о в . Л е г к о в и д е т ь , что в у с л о в и я , о п р е д е л я ю ­ щ и е п о с т р о е н и е п р о и з в о л ь н о г о д в и ж е н и я , в х о д я т к а к з р и т е л ь н ы е и слу­ ховые, т а к и о с я з а т е л ь н ы е и п р е ж д е всего кинестетические афферента­ ции. К а ж д а я из этих афферентных систем (нарушение которых мы р а с с м а т р и в а л и выше) обеспечивает ту или иную сторону о р г а н и з а ц и и д в и г а т е л ь н о г о а к т а ; о д н а к о а н а л и з и с и н т е з т е х с и г н а л о в , н а о с н о в е ко­ торых осуществляется движение, строится при учете всех этих частных видов с и г н а л и з а ц и и . П о э т о м у ц е н т р а л ь н ы й а п п а р а т построения движе­ н и я , и л и , к а к его н а з ы в а е т И . П . П а в л о в , д в и г а т е л ь н ы й а н а л и з а т о р , я в л я е т с я наиболее с л о ж н ы м и н а и б о л е е о б щ и м из всех механизмов а н а л и з а и с и н т е з а . П е р е ч и с л е н н ы е в и д ы а н а л и з а т о р о в в х о д я т в него как частные компоненты. Поэтому и нарушение в работе двигательного а н а л и з а т о р а и изменения в протекании двигательных процессов могут возникать при поражениях самых различных участков мозга. С у щ е с т в е н н ы м я в л я е т с я и тот ф а к т , что с и с т е м а а ф ф е р е н т а ц и и , к о т о р а я д е т е р м и н и р у е т д в и г а т е л ь н ы й а к т , и з м е н я е т с я н а р а з н ы х ступе­ нях онтогенеза и в различных условиях осуществления д в и ж е н и я . За последнее время значительным числом исследований (многие из них сведены в работах Ж. Пиаже, 1935 и в монографии А. В. Запорожца, 1960) показано, что не только на различных этапах филогенеза, но и в процессе онтогенетического развития ребенка психологическое и психофизиологическое строение произвольных движений претерпевает значительные изменения. На наиболее ранних этапах — в периоде внутриутробного и раннего постнатального развития — движения младенца почти целиком определяются интероцептивными и проприоцептивными регуляциями и носят еще элементарный и диффузный характер. В ряде опытов мы вслед за Когхиллом (1929) и П. К. Анохиным (1935 и др.) могли наблюдать, как у пятимесячного человеческого эмбриона раздражение кожи лица вы­ зывало диффузную волну возбуждения. Только движения, вызванные раздражением губ и включенные в созревшую к тому времени систему инстинктивного акта сосания, носили уже четко организованный характер (А. Р. Лурия, 1932). На позднейших этапах эти элементарные безусловнорефлекторные движения на144

чинают дополняться новыми, приобретенными движениями, которые протекают уже при ближайшем участии кортикальных аппаратов и организация которых постепенно все больше и больше начинает определяться дистантными рецепторами. Весь первый год жизни ребенка в значительной мере связан с формированием этих более сложных, в широком смысле произвольных (локомоторных и предметных), движений, которые афферентируются как зрительной, так и кинестетической системой и начинают опи­ раться на сложные системы афферентных синтезов (Н. Л. Фигурин и М. П. Денисова, 1949 и д р . ) . Однако это формирование синтетической афферентации двигательных актов мож­ но рассматривать лишь как самое начало длинного пути (или предысторию) развития подлинно произвольных движений. Формирование собственно произвольных движений связано с включением еще одного фактора, участие которого играет решающую роль в его построении и анализ которого вплотную подводит нас к изучению внутренних механизмов произвольного движения и действия. Уже с начальных этапов развития ребенка (со второго года жизни) в формиро­ вание его действий входит система речевых сигналов — сначала в виде речевых при­ казов взрослого, затем в виде собственной речи и той системы связей, которая воз­ никает на ее основе. Это участие речи в формировании двигательных актов ребенка было детально изучено за последние годы (М. М. Кольцова, 1958; А. Р. Лурия, 1955, 1956, 1958, 1959; С. В. Яковлева, 1958; О. К. Тихомиров, 1958 и др.) и позволило про­ следить существенные этапы развития собственно произвольных движений. К а к было показано этими исследованиями, на которых мы еще остановимся ниже, на первых этапах речевой приказ взрослого может лишь пускать в ход отдельные движения, но не может еще ни з а д е р ж а т ь их, ни направлять и корректировать длительное протека­ ние движений. Л и ш ь на последующих этапах речь взрослого, а затем и речь самого ребенка, сначала внешняя, а потом и внутренняя, оказывается в состоянии формули­ ровать намерение, план двигательного акта, осуществлять коррекцию движений и со­ поставление результата движения с его замыслом. Изменно эти механизмы и обеспе­ чивают переход от квазипроизвольных движений младенца к подлинно произвольным движениям ребенка старшего' возраста и взрослого. Анализ произвольных движений, данный в последние десятилетия в ф и з и о л о г и и и п с и х о л о г и и , и те и с с л е д о в а н и я , п о с в я щ е н н ы е и з у ч е н и ю ф о р м и р о в а н и я п р о и з в о л ь н ы х д в и ж е н и й , н а к о т о р ы х м ы к р а т к о остано­ в и л и с ь выше, имеют п р и н ц и п и а л ь н о е значение. Они п о к а з ы в а ю т , что на смену идеалистическому представлению о произвольных движениях, как р е з у л ь т а т е «чисто волевых актов», з а к р ы в а ю щ е м у путь их научного исследования, приходит представление о произвольных движениях, как о сложных рефлекторных актах, осуществляющих под влиянием целого к о м п л е к с а а ф ф е р е н т н ы х систем. Эти а ф ф е р е н т н ы е системы, располо­ ж е н н ы е на р а з н ы х уровнях мозгового а п п а р а т а , в к л ю ч а ю т в свой состав и с и с т е м у р е ч е в ы х с и г н а л о в . С в я з и , в о з н и к ш и е н а о с н о в е э т и х сигна­ л о в , в х о д я т в с о с т а в м е х а н и з м о в , к о т о р ы е ф о р м и р у ю т п о д л и н н о произ­ вольный двигательный акт, о п р е д е л я я его направление и участвуя в к о н т р о л е з а его п р о т е к а н и е м . Р е ч е в о е п л а н и р о в а н и е и о р г а н и з а ц и я двигательного акта являются специфической особенностью собственно п р о и з в о л ь н ы х д в и ж е н и й и действий и с л о ж н о й р а з в е р н у т о й произволь­ ной деятельности, рассмотрение которой еще займет нас ниже ( с м . I I , 5, г ) . З а м е н я я идеалистическое представление о произвольном движении н а у ч н ы м , д е т е р м и н и с т и ч е с к и м а н а л и з о м его м е х а н и з м о в , р е ф л е к т о р н а я теория д а е т все основания отвергнуть всякие попытки у з к о л о к а л и з а ц и онного подхода к произвольному д в и ж е н и ю и волевому акту. Р а с с м а т р и в а я э ф ф е р е н т н ы е м е х а н и з м ы к а к ч а с т ь м о з г о в о й орга­ низации двигательных актов и п е р е м е щ а я внимание на те афферентные с и с т е м ы , к о т о р ы е у ч а с т в у ю т в п о с т р о е н и и д в и г а т е л ь н о г о а к т а , рефлек­ т о р н а я т е о р и я п о к а з ы в а е т , что п р о и з в о л ь н о е д в и ж е н и е я в л я е т с я ре­ з у л ь т а т о м « с у м м а р н о й д е я т е л ь н о с т и в с е г о м о з г а » , и ч т о о н о , следова­ т е л ь н о , к а к н а и б о л е е с л о ж н о о р г а н и з о в а н н а я д е я т е л ь н о с т ь , м о ж е т стра­ д а т ь при многих п о р а ж е н и я х больших п о л у ш а р и й . Б о л ь ш а я ранимость произвольных д в и ж е н и й при р а з н о о б р а з н ы х п о р а ж е н и я х мозга с в я з а н а с т е м , что п о р а ж е н и е л ю б о г о у ч а с т к а к о р ы , в х о д я щ е г о в с о с т а в к о м 10

А. Р. Л у р и я

145

плексных ного

афферентных

движения,

рассмотрение тектоники

систем, участвующих

неизбежно

патологии

и дефекты

их

отразится

на

в

организации

его

судьбе.

произвольных движений, нейродинамики

произволь­

Именно

нарушения

оказываются

поэтому их

столь

архи­

сложным

разделом неврологической клиники и психофизиологии. * Мы кратко остановимся ных

движений.

при

очаговых

началась

нарушений; с

Первый

описанию

попытками

в

этап

о

нарушении

мозга,

позже,

*

на истории учения о патологии произволь­

учения

поражениях

значительно

расстройств. священ

История

*

чем

изучение

этого учения

психологических

дальнейшее преодолеть

развитие

произвольных

-известных был

в

об

движений

названием

речевых

понятиях

учения

концепции

под

и

значительной своеобразия

апраксиях

субъективной

апраксий,

гностических мере этих

было

по­

форм

связано

психологии и проана­

лизировать механизмы, л е ж а щ и е в основе этих нарушений. Когда в 1900 г. Липманн впервые ввел понятие «апраксия», его основная з а д а ч а состояла в том, чтобы отдифференцировать данный вид двигательных расстройств от более элементарных явлений паралича, атаксии и нарушений тонуса. Именно поэтому он был склонен с самого начала ввести интересующие его явления в круг тех форм нарушений высших психических функций, которые со времени Финкельбурга (1870) по­ лучили название «асимболий» (т. е. нарушений символических функций души) и свя­ зать это явление с такими нарушениями произвольных движений, которые Мейнерт (1899) обозначил как «моторную асимболию». Следуя по тому же пути, который был проложен Фрейдом (1891), определив­ шим агнозию как нарушение зрительного восприятия при сохранности элементарных зрительных функций, Липманн определил апраксию как «неспособность осуществить целесообразное движение» при отсутствии парезов, атаксии или нарушений тонуса. Он рассматривал ее как результат поражения «тех частей мозга, которые, пользуясь язы­ ком психологии, нарушают господство души над отдельными членами тела, д а ж е если последние не повреждены и сохраняют свою способность к движениям» (Липманн, 1900). Описание Липманном «психологической» формы нарушения движений составило его существенный вклад в неврологическую литературу. Однако анализ патологии движений проводился .им в плане той же ассоциативной психологии, с позиций кото­ рой до него (Вернике исследо-вал афазии, а Лисе а у эр агнозии. Произвольный двигательный акт, согласно учению Липманна, является резуль­ татом сознательного представления о движении и того двигательного эффекта, кото­ рое это представление вызывает. Поэтому он считал возможным выделить в качестве существенных факторов, л е ж а щ и х в основе произвольного движения, представления о цели действия и о возможном пути действия, которые в свою очередь включают в свой состав зрительные и кинестетические представления, вызывающие в конечном итоге нужное движение. Эти представления хранятся в виде «энграмм» или «обра­ зов памяти» в соответствующих —и прежде всего в постцентрашьных, нижнетеменнных и затылочно-теменных— отделах коры и могут оживляться, когда возникает общий «идеаторный замысел» движения. Если общий замысел движения приводит к экфории хорошо упроченных прежним опытом «мнестико-ассоциативных связей», д в и ж е н и е носит высоко автоматизированный, иногда д а ж е неосознаваемый характер, тогда со­ ответствующие «представления» лишаются своих сложных психологических призна­ ков, становятся более простым «физиологическим процессом». Очаговые поражения мозга могут, по мнению Липманна, нарушать отдельные звенья этого механизма построения движения. В одних случаях они делают невоз­ можным самый замысел движения, приводя к так называемой «идеаторной апраксий»» при которой больной не может создать образ нужного движения. В других случаях образ нужного движения возникает, но пути между этим образом и нужными для его осуществления иннервациями прерываются. В этих случаях больной, д а ж е зная, ка­ кое движение он должен осуществить, не может привести его в исполнение, так как те «энграммы», которые отложились в его прошлом двигательном опыте, не актуали­ зируются. В результате возникает та форма апраксий, которую Липманн обозначал термином «моторная апраксия», подразделяя ее в свою очередь на «идеокинетическую» апраксию (нарушение произвольных движений, вследствие диссоциации цели движе­ ния и соответствующих иннервации) и «акро-кинетическую апраксию» «Gliedkinetische Apraxie», под которой он понимал нарушение отложившихся -в прошлом опыте част­ ных схем движений руки, артикуляторного аппарата и т. д. Эти формы апраксий, по 146

мнению Липманна, могут являться результатом ограниченных очаговых поражений моз­ га, как правило, располагающихся в пределах постцентральной, теменной и теменнозатылочной областей. Чем больше очаг задевает задние (теменные и теменно-затылочные) отделы мозга — тем больше двигательные нарушения п р и б л и ж а ю т с я к «идеаторной» ферме апраксии; когда же он распространяется на постцентральную область, воз­ никает нарушение движений типа «акрокинетичеекой .апраксии». Рис. 48 иллюстрирует это положение. Учение об апраксии, разработанное Липманном в целой серии опубликованных исследований и поддержанное такими неврологами, как Клейст (1907, 1911), Пик (1905) и другие, было первой попыткой подойти .к анализу нарушений высших двига­ тельных функций и дифференцировать их различные формы. Клиническая тща­ тельность работ Липманна была тако­ ва, что многие из его описаний апрак­ сии не потеряли своего интереса до се­ годняшнего дня. Несмотря на тот" вклад, который был внесен Липманном в клиническое описание картины апраксии к ее форм, его положения сразу же столкнулись с рядом серьезных теоретических и прак­ тических трудностей. Они были связа­ ны прежде всего с теми исходными психологическими позициями, согласно которым Липманн рассматривал произ­ вольные движения как результат субъ­ ективных представлений или волевых импульсов. Именно эти представления и приве­ Рис. 48. Л о к а л и з а ц и я апраксии по Липли к Тому, что, описывая явления ап­ манну: раксии, Липманн фактически продолжал 1 — область, поражение которой вызывает психоморфологическую традицию и не­ акро-кинетическую (моторную) апраксию; посредственно сопоставлял «непростран­ 2 — область, поражение которой вызывает ственные психологические понятия» с идео-кинетическую апраксию; 3 — область, «пространственной канвой мозга». Этот поражение которой вызывает идеаторную ход рассуждений неизбежно закрывал апраксию путь к научному анализу явлений и, что особенно существенно, неправомерно от­ рывал апраксии (как «идеаторные», так и «идеокинетические») от более элементарных форм нарушений афферентаций, л е ж а щ и х в основе построения каждого движения. Поэтому уже вскоре после того как положения Липманна были опубликованы, Монаков (1905, 1914) выступил с их критикой и противопоставил им требование подхо­ дить к апраксии с чисто физиологических позиций. Он рассматривал апраксию как патологию автоматизированных движений, являющуюся следствием того, что мозговое поражение «нарушает возбудимость известных участков коры, приводя к затруднению в протекании известных рефлекторных дуг и выключению некоторых рефлекторных компонентов» (Монаков, 1914, стр. 96). Монаков отказался от того резкого противо­ поставления апраксии и более элементарных расстройств, которое было исходным для Липманна, и искал такие формы двигательных нарушений, которые сближают явле­ ния апраксии с парезо'м, с одной стороны, и нарушениями чувствительности, с другой. Он выделял соответственно этому различные формы «моторных» и «сензорных» апрак­ сии, с одной стороны, и «гностических апраксии», с другой. Эти положения Монакова были продолжены его учеником Вруном (1921) и час тично Зиттигом (1931), которые существенно продвинули анализ нарушений различ­ ных по автоматизированное™ произвольных движений при очаговых поражениях мозга. Трудности, с которыми столкнулась концепция Липманна, имели, кроме того, и практический характер. Попытки рассматривать апраксии как нарушения «представ­ лений о движении» и с в я з ы в а т ь их преимущественно с очагами в задних отделах моз­ га фактически привели к ограничению понятия апраксии, в которое переставали укла­ дываться все богатые и разнообразные формы нарушения движений, описывавшиеся в клинике. П о з ж е д а ж е сам Липманн был вынужден указывать на возможность оча­ говых поражений в лобной области при идеаторной апраксии. Дополнительные факты; о роли поражений, л е ж а щ и х вне теменных отделов мозга, в появлении апраксических расстройств указывались Пиком (1905 и др.) в описанной им «персевераторной апрак­ сии», Клейстом (1907) в его «апраксии последовательности действия», позднее ДенниБрауном (1958), выделявшим лобную и теменную форму апраксии, и др. Возник кри­ зис учения об апраксиях, который потребовал коренного пересмотра исходных субъ­ ективно-психологических положений, выхода за пределы психоморфологических кон10*

147;

цепций и значительного расширения физиологического анализа мозговых механизмов произвольного двигательного акта. Именно этими чертами и характеризуется последний этап учения о нарушении произвольных движений, который связан с попытками ликвидировать разрыв между элементарными и сложными расстройствами двигательных функций и направлен на более пристальный анализ нейродинамических механизмов, лежащих в основе нару­ шений двигательного акта при поражениях головного мозга. .Исследования, начатые Вильсоном (1908), а затем продолженные Хэдом (1920), Петцлем (1937) и другими, показали ту роль, которую играет синтез кинестетических импульсов в построении и реализации движений. Эти же данные были детально ра­ зобраны Шильдером (1935), давшим анализ той роли, которую играет в построении движений «схема тела», а также МайерчГросеом (1935), подвергшим специальному исследованию компоненты, лежащие в основе нарушения автоматизированных движе­ ний, возникающих при апраксий.. Наконец, в самое последнее время Кричли (1953) и особенно Денни-Браун (1952, 1958) сделали предметом тщательного исследования те физиологические условия, которые лежат в основании ^апраксичееких расстройств. Эти исследования, поставившие своей задачей преодоление разрыва между пато­ логией сравнительно элементарных и сложнык форм двигательного акта и направлен­ ные на физиологический анализ тех нарушений, которые л е ж а т в основе апраксий, на­ ходятся еще на самых ранних стадиях.Однако они намечают достаточно ясный путь дальнейшего изучения нарушения произвольных движений при очаговых поражениях головного мозга. М ы в о с с т а н о в и л и в с а м ы х к р а т к и х ч е р т а х т о т п у т ь , к о т о р ы й про­ ш л о учение об а п р а к с и й в классической неврологии. Теперь мы остановимся на некоторых д а н н ы х о строении корковых о т д е л о в д в и г а т е л ь н о г о а н а л и з а т о р а и ф и з и о л о г и и п р о и з в о л ь н о г о двига­ т е л ь н о г о а к т а . В с л е д з а э т и м м ы п е р е й д е м к п а т о л о г и и в ы с ш и х двига­ тельных функций при очаговых п о р а ж е н и я х коры головного мозга. б) Двигательный а н а л и з а т о р и строение с е н з о м о т о р н ы х о т д е л о в коры У ч е н и е о м о з г о в ы х м е х а н и з м а х п р о и з в о л ь н ы х д в и ж е н и й претерпе­ л о з а п о с л е д н е е в р е м я з н а ч и т е л ь н ы е и з м е н е н и я , с в я з а н н ы е с о б щ и м пе­ ресмотром вопроса о строении двигательных процессов. Исходной д л я э т о г о п е р е с м о т р а я в и л а с ь р а с с м о т р е н н а я в ы ш е р е ф л е к т о р н а я концеп­ ц и я п р о и з в о л ь н ы х д в и ж е н и й , к о т о р а я з а с т а в и л а с н о в ы х п о з и ц и й по­ дойти к мозговым механизмам двигательного акта. Е щ е с р а в н и т е л ь н о н е д а в н о б ы л о п р и н я т о с ч и т а т ь , что к о р к о в ы й аппарат произвольных движений ограничен так называемой моторной з о н о й к о р ы и л и 4-м п о л е м Б р о д м а н а и с о о т в е т с т в у ю щ и м и э к с т р а п и р а ­ м и д н ы м и п о д к о р к о в ы м и д в и г а т е л ь н ы м и у з л а м и . С о в р е м е н и историче­ ской работы В. А. Б е ц а (1874), открывшего гигантские пирамидные к л е т к и в п я т о м с л о е э т о й з о н ы , у с т а н о в и л о с ь м н е н и е , что п о с т ц е н т р а л ь ­ ная область является зоной чувствительных проекций, в то время как передняя центральная извилина представляет собой двигательный а п п а р а т коры головного мозга, регулирующий произвольные д в и ж е н и я и н а п р а в л я ю щ и й свои импульсы по э ф ф е р е н т н о м у п и р а м и д н о м у тракту к передним рогам спинного мозга. Р е ф л е к т о р н а я к о н ц е п ц и я д в и ж е н и й , с ф о р м у л и р о в а н н а я И . П . Пав­ л о в ы м и его у ч е н и к а м и ( Н . И. К р а с н о г о р с к и м , 1911; С. М и л л е р о м и Ю. К о н о р с к и м , 1936; Г. В. С к и п и н ы м , 1947, 1956, 1958) и р а з р а б о т а н ­ н а я Л . А . О р б е л и ( 1 9 3 5 ) , П . К . А н о х и н ы м (1935) и Н . А . Б е р н ш т е й шм (1947), з а с т а в и л а изменить эти представления. П о л о ж е н и е о т о м , что э ф ф е р е н т н ы е д в и г а т е л ь н ы е и м п у л ь с ы явля­ ются лишь последним, заключительным этапом мозговой подготовки д в и г а т е л ь н о г о а к т а и что о с н о в н у ю р о л ь в ней и г р а е т с и с т е м а аффе­ рентных синтезов, ф о р м и р у ю щ и х эти двигательные импульсы, з а м е н и л о понятие о «двигательных центрах» коры значительно более широким д ю д я х и ш «корковых отделов двигательного анализатора». Согласно

148

э т о м у н о в о м у п р е д с т а в л е н и ю , в к о р к о в ы е о т д е л ы д в и г а т е л ь н о г о анали­ з а т о р а в х о д и т б о л ь ш о й к о м п л е к с к о р к о в ы х з о н , р а б о т а к о т о р ы х обес­ п е ч и в а е т т у и л и и н у ю с т о р о н у п о д г о т о в к и д в и г а т е л ь н о г о а к т а . Одни и з них о с у щ е с т в л я ю т о р г а н и з а ц и ю произвольных д в и ж е н и й в системе внешних пространственных координат, другие а н а л и з и р у ю т импульсы, д о х о д я щ и е о т м ы ш е ч н о - с у с т а в н о г о а п п а р а т а , и , н а к о н е ц , т р е т ь и обес­ печивают то направляющее, регулирующее в л и я н и е речевых связей, которое, к а к мы у ж е у к а з ы в а л и выше, является в а ж н е й ш и м составным э л е м е н т о м о р г а н и з а ц и и п р о и з в о л ь н о г о д в и ж е н и я . К а к э т о п о л а г а ю т не­ к о т о р ы е а в т о р ы ( Н . А . Б е р н ш т е й н , 1947; А . Р . Л у р и я , 1 9 5 7 ) , в с е э т и об­ л а с т и м о з г а д о л ж н ы б ы т ь в к л ю ч е н ы в с о с т а в к о р к о в ы х о т д е л о в двига­ тельного а н а л и з а т о р а в ш и р о к о м с м ы с л е этого с л о в а . К а ж д а я из них. н а чем м ы е щ е о с т а н о в и м с я н и ж е , в н о с и т с в о й к о м п о н е н т в о р г а н и з а ц и ю д в и г а т е л ь н о г о а к т а , о б е с п е ч и в а я т у и л и и н у ю с т о р о н у п о с т р о е н и я дви­ жения. О д н а к о н а р я д у с широким п о н я т и е м к о р к о в ы х о т д е л о в д в и г а т е л ь ­ ного а н а л и з а т о р а в п о л н е законные основания и м е е т и б о л е е узкое п р е д с т а в л е н и е о них, к о т о р о е с в я з а н о с в ы д е л е н и е м « к о р к о в о г о я д р а » двигательного анализатора. Особенность коркового я д р а двигательного а н а л и з а т о р а , отличаю­ щ а я его о т с о о т в е т с т в у ю щ и х о т д е л о в д р у г и х а н а л и з а т о р о в , с о с т о и т в т о м , что к н е м у м о ж н о о т н е с т и не о д н у , а д в е совместно работающие зоны мозговой коры, к о т о р ы е о б ы ч н о о б о з н а ч а ю т с я к а к постцентраль­ ная и прецентральная области и которые вместе образуют единый функциональный а п п а р а т — «сензомоторную область коры». Т а к а я особенность коркового а п п а р а т а двигательного анализатора и м е е т с в о и с т р у к т у р н о - д и н а м и ч е с к и е и г е н е т и ч е с к и е о с н о в а н и я . Струк­ т у р н о - д и н а м и ч е с к и е о с н о в а н и я д л я т а к о г о в ы д е л е н и я с е н з о м о т о р н о й об­ ласти, к а к коркового я д р а двигательного а н а л и з а т о р а , состоят в том, что с а м ы й д в и г а т е л ь н ы й а к т п р е д с т а в л я е т с о б о й с л о ж н у ю ф у н к ц и о ­ нальную систему. Д л я того чтобы осуществить произвольное д в и ж е н и е , необходимо, чтобы зрительные, вестибулярные или слуховые импульсы были перешифрованы в известную систему кинестетических сигналов. П о с л е д н я я с о с т а в л я е т ту пространственную сетку, к о т о р а я обеспечива­ ет правильное н а п р а в л е н и е э ф ф е р е н т н ы х сигналов к соответствующим м ы ш е ч н ы м г р у п п а м и к о т о р а я в м е с т е с т е м д и н а м и ч е с к и и з м е н я е т на­ п р а в л е н и е этих сигналов в зависимости от п о л о ж е н и я мышечно-сустав­ ного а п п а р а т а в п р о с т р а н с т в е . Б е з т а к о й к и н е с т е т и ч е с к о й о с н о в ы ника­ кое д в и ж е н и е не может быть осуществлено. Это п о к а з ы в а ю т известные опыты с д е а ф ф е р е н т а ц и е й конечности (произведенной на л ю б о м уровне афферентного а п п а р а т а ) , в результате которой исчезает четкость и дифф е р е н ц и р о в а н н о с т ь д в и г а т е л ь н ы х и м п у л ь с о в . Э т а к и н е с т е т и ч е с к а я осно­ ва д в и ж е н и я и обеспечивается задними (постцентральными) отделами «коркового ядра» двигательного анализатора, перешифровывающими э к с т е р о ц е п т и в н ы е с и г н а л ы в к и н е с т е т и ч е с к и е и о с у щ е с т в л я ю щ и м и тот с и н т е з и м п у л ь с о в в симультанные группы, о к о т о р ы х мы у ж е г о в о р и л и в ы ш е (см. II, 3, в ) . Кинестетический синтез является, однако, л и ш ь одной стороной корковой организации произвольных движений. К а ж д о е произвольное д в и ж е н и е п р е д с т а в л я е т с о б о й н е е д и н и ч н ы й п р о с т р а н с т в е н н о организо­ в а н н ы й д в и г а т е л ь н ы й а к т , но и з в е с т н у ю серию последовательных иннер­ вации, п р о т е к а ю щ и х во в р е м е н и . Э т о м о ж н о н а б л ю д а т ь п о ч т и на лю­ бом д в и ж е н и и и о с о б е н н о о т ч е т л и в о н а к а ж д о м с л о ж н о м д в и г а т е л ь н о м н а в ы к е , к о т о р ы й с о с т о и т и з с е р и и п о с л е д о в а т е л ь н о м е н я ю щ и х с я иннер­ в а ц и и , с о с т а в л я ю щ и х е д и н у ю кинетическую мелодию. Э т а к и н е т и ч е с к а я 149

мелодия, к а к у к а з ы в а л и многие авторы ( Л е ш л и , 1937; А . Р Л у р и я , 1957 и д р . ) , н е м о ж е т б ы т ь о б е с п е ч е н а т е м ж е м о з г о в ы м а п п а р а т о м , ко­ т о р ы й о т в е т с т в е н з а п р о с т р а н с т в е н н у ю о р г а н и з а ц и ю д в и г а т е л ь н ы х им­ п у л ь с о в и п о в с е м д а н н ы м т р е б у е т о с о б о г о м о з г о в о г о м е х а н и з м а , благо­ д а р я которому осуществляется денервация раз возникшего двигатель­ ного и м п у л ь с а и о б о б щ е н и е п о с л е д о в а т е л ь н ы х и м п у л ь с о в в е д и н ы й , раз­ в е р т ы в а ю щ и й с я в о в р е м е н и д в и г а т е л ь н ы й с т е р е о т и п . Е с т ь м н о г о осно­ в а н и й д л я того, ч т о б ы о т н о с и т ь э т у с т о р о н у э ф ф е р е н т н о й и н т е г р а ц и и д в и г а т е л ь н о г о а к т а з а счет п е р е д н и х о т д е л о в « к о р к о в о г о я д р а » двига­ т е л ь н о г о а н а л и з а т о р а и о с о б е н н о за счет п р е м о т о р н о й о б л а с т и ( с м . ни­ ж е , I I , 4, д ) . На сложный характер коркового ядра двигательного анализатора, обеспечивающего к а к кинестетическую, т а к и «кинетическую» организа­ цию движений, у к а з ы в а ю т генетические, анатомические и нейрофизио­ логические данные. Как можно видеть из филогенетических исследований (Бродман, 1909; Г И. П о л я к о в , 1 9 3 8 — 1 9 4 8 ; Л. А. К у к у е в , 1940; А. А. Х а ч а т у р я н , 1949 и д р . ) , н а р а н н и х э т а п а х ф и л о г е н е т и ч е с к о г о р а з в и т и я с е н з о м о т о р ная область с о с т а в л я л а морфологически единую систему, к о т о р а я л и ш ь с р а в н и т е л ь н о п о з д н о н а ч а л а д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь с я на с е н з о р н у ю и мо­ торную зоны. О д н а к о и п о с л е того, к а к э т о с т р у к т у р н о е е д и н с т в о с е н з о м о т о р н о й области уступило свое место морфологической д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о с т и обеих областей, их ф у н к ц и о н а л ь н о е единство п р о д о л ж а л о существовать, проявляясь как в морфологических, так и в физиологических признаках. К а к б ы л о п о к а з а н о в ы ш е (см. I , 2 , в ) , в о з б у ж д е н и я , п р и х о д я щ и е в п о с т ц е н т р а л ь н у ю кору, п е р е к л ю ч а ю т с я на п р е ц е н т р а л ь н у ю двигатель­ ную к о р у л и б о ч е р е з т р а н с к о р т и к а л ь н ы е с в я з и , л и б о ж е ч е р е з в е н т р о л а т е р а л ь н о е ядро зрительного бугра, которое я в л я е т с я подкорковым интегративным а п п а р а т о м двигательной системы. В с в я з и с этим стоит и тот ф а к т , что и в п о с т ц е н т р а л ь н о й и в п р е ц е н т р а л ь н о й ( д в и г а т е л ь н о й ) области мозговой коры имеются как афферентные, так и эфферентные к о м п л е к с ы в о л о к о н , что е щ е б о л ь ш е п о д ч е р к и в а е т с т р у к т у р н о е и функ­ ц и о н а л ь н о е е д и н с т в о о б е и х ч а с т е й « к о р к о в о г о я д р а » д в и г а т е л ь н о г о ана­ лизатора. Если присоединить к этому в а ж н ы е данные Л а с с е к а (1954), п о к а з а в ш е г о , в о п р е к и п р е ж н и м п р е д с т а в л е н и я м , что л и ш ь с р а в н и т е л ь ­ н о н е б о л ь ш а я ч а с т ь в о л о к о н п и р а м и д н о г о пути н а ч и н а е т с я в г и г а н т с к и х б е ц е в с к и х к л е т к а х п е р е д н е й ц е н т р а л ь н о й и з в и л и н ы и что з н а ч и т е л ь н а я их ч а с т ь б е р е т с в о е н а ч а л о в п о с т ц е н т р а л ь н ы х и п р е м о т о р н ы х о т д е л а х коры, единство указанных отделов сензомоторной коры выступит с еще большей отчетливостью. В с е э т и д а н н ы е з а с т а в л я ю т п о - н о в о м у о т н е с т и с ь к п е р е д н е й цент­ ральной извилине, которая долго рассматривалась как «двигательный центр» коры головного мозга. Гигантские п и р а м и д н ы е клетки Б е ц а вне всяких сомнений являются аппаратами, генерирующими эфферентные двигательные импульсы, и входят в состав «передних рогов головного м о з г а » ( Н . А . Б е р н ш т е й н , 1947). Однако их нейрофизиологическая р о л ь з а к л ю ч а е т с я не т о л ь к о в т о м , что о н и н а п р а в л я ю т в о з н и к ш и е в них импульсы к мышечной периферии. О н а состоит е щ е и в т о м , что они принимают на себя те многообразные динамические влияния, которые возникают в других афферентных отделах сензомоторной коры. Чем в ы ш е в э в о л ю ц и о н н о м р я д у с т о и т ж и в о т н о е , т е м б о л е е с л о ж н ы е систе­ м ы а ф ф е р е н т н ы х и м п у л ь с о в п р и н и м а ю т с я б е ц е в с к и м и к л е т к а м и . Вот п о ч е м у , к а к э т о у к а з а л Б о н и н ( 1 9 4 3 ) , п е р е х о д н а б о л е е в ы с о к у ю эво­ люционную ступень сопровождается увеличением бецевских клеток и 150

с о к р а щ е н и е м и х ч и с л а н а о д и н к у б и ч е с к и й м и л л и м е т р с е р о г о вещества, что п р и в о д и т к у в е л и ч е н и ю о т н о ш е н и я в с е й массы серого вещества к массе тел бецевских клеток (см. т а б л и ц у ) . Развитие структур коры передней центральной извилины в филогенезе (по Бонину)

Низшие обезьяны Высшие обезьяны Человек

Величина бецевских клеток (в микронах)

Число бецевских клеток на 1 мм* серого вещества

3,7 — 6,1

31 — 12

Отношение массы серого веще­ ства к массе тел бецевских клеток 52 ИЗ 233

В с е р а с с м о т р е н н о е в ы ш е д а е т п о л н о е о с н о в а н и е с ч и т а т ь , что кор­ ковым ядром двигательного анализатора является именно сензомоторная кора, морфологически дифференцированная, но выступающая как функциональное единство. Э т о п о л о ж е н и е п о д т в е р ж д а е т с я и р я д о м ф и з и о л о г и ч е с к и х наблю­ дений. К а к п о к а з а л и работы М а к - К э л л о к а (1943), выполненные нейронографическим методом, раздражение, приложенное к постцентральной к о р е , р а с п р о с т р а н я е т с я и на п р е ц е н т р а л ь н у ю к о р у , т. е. и м п у л ь с ы , воз­ н и к а ю щ и е о т э т о г о р а з д р а ж е н и я , м о ж н о п р о с л е д и т ь и в 4-м п о л е Б р о д мана. И обратно, раздражение, приложенное к прецентральной коре, р а с п р о с т р а н я е т с я н а п о с т ц е н т р а л ь н ы е е е о т д е л ы , и его э ф ф е к т м о ж н о п р о с л е д и т ь в целом р я д е полей, в х о д я щ и х в эту о б л а с т ь (рис. 4 9 ) .

Рис. 49. Данные нейронографических опытов с раздражением постцент­ ральных и прецентральных отделов коры (по Мак-Кэллоку). Схема показывает, как далеко распространяется возбуждение, вызванное раздражением стрихнином определенного участка коры головного мозга шимпанзе. Поля 6, 4, 3, 1, 5 и 7 относятся к сензомоторной коре. Заштри­ хованы так называемые депрессорные поля В о т п о ч е м у , к а к э т о п о к а з а л и " П е н ф и л д и Р а с м у с с е н ( 1 9 5 0 ) , раз­ д р а ж а я «сензорные» отделы постцентральной области, м о ж н о полу­ ч и т ь н е т о л ь к о ч у в с т в и т е л ь н ы й , н о и д в и г а т е л ь н ы й э ф ф е к т (рис. 5 0 ) . Т а к и м о б р а з о м , м ы и м е е м все о с н о в а н и я р а с с м а т р и в а т ь «двига­ т е л ь н ы й ц е н т р » к о р ы , в его у з к о м з н а ч е н и и , к а к с л о ж н о е о б р а з о в а н и е , 151

состоящее из двух совместно р а б о т а ю щ и х областей (постцентральной и п р е ц е н т р а л ь н о й ) , к а ж д а я и з к о т о р ы х , к а к о б э т о м б у д е т с к а з а н о ни­ ж е , имеет свои специфические ф у н к ц и и . Топическая о р г а н и з а ц и я обеих зон, входящих в состав «коркового я д р а » д в и г а т е л ь н о г о а н а л и з а т о р а , имеет много о б щ е г о с тем, что мы уже видели, рассматривая строение корковых отделов других анализа­ торов. Ц е н т р а л ь н о е ( и л и п е р в и ч н о е ) п о л е к а ж д о й и з э т и х ч а с т е й состав­ л я ю т проекционные участки коры головного мозга. К а к известно, в про-

Рис. 50. Двигательные и сензорные реакции при раздражении пре- и постцентральных отделов коры (по Пенфилду и Расмуссену): а — представительство двигательных процессов в мозговой коре; б — представитель­ ство сензорных процессов в мозговой коре. Д л и н а столбиков обозначает относитель­ ное число моторных и сензорных реакций, вызванных раздражением точек, располо­ женных спереди и сзади от Роландовой борозды е к ц и о н н ы х у ч а с т к а х п о с т ц е н т р а л ь н о й к о р ы ( п о л е 3-е Б р о д м а н а ) кон­ ч а ю т с я волокна, и д у щ и е с п е р и ф е р и и и несущие импульсы от одной из р е ц е п т о р н ы х з о н , а в п р о е к ц и о н н о м п о л е п р е ц е н т р а л ь н о й о б л а с т и (по­ л е 4-е Б р о д м а н а ) н а ч и н а ю т с я в о л о к н а , и д у щ и е в с о с т а в е п и р а м и д н о г о п у т и к д в и г а т е л ь н ы м н е й р о н а м с п и н н о г о м о з г а . Х а р а к т е р н о , что проек­ ции волокон в этих участках мозговой коры о б л а д а ю т отчетливым сомат о т о п и ч е с к и м х а р а к т е р о м , т а к что н и ж н и е конечности представлены в верхних отделах контралатеральной сензомоторной коры, а верхние конечности и лицо — в средних и нижних отделах этой области. Пожа­ л у й , н а и б о л е е с у щ е с т в е н н а я о с о б е н н о с т ь ( к о т о р у ю н е л ь з я с т о л ь отчет­ ливо видеть в корковых отделах других анализаторов) заключается 152

в т о м , что ( к а к э т о б ы л о с к а з а н о в ы ш е — с м . I, 2, б) п р о е к ц и я соот­ в е т с т в у ю щ и х о т д е л о в п е р и ф е р и ч е с к о г о с е н з о м о т о р н о г о а п п а р а т а пред­ с т а в л е н а в у к а з а н н ы х о т д е л а х с е н з о м о т о р н о й к о р ы не по геометриче­ скому, а по функциональному принципу. Чем большее функциональное з н а ч е н и е и м е е т т о т и л и и н о й о р г а н , ч е м б о л е е б о г а т ы его с в я з и и боль­ ш е его у ч а с т и е в с и с т е м е п р о и з в о л ь н ы х д в и ж е н и й , т е м б о л ь ш у ю пло­ щ а д ь з а н и м а е т его п р о е к ц и я в к о р е г о л о в н о г о м о з г а . Н а п р и в е д е н н о м в ы ш е р и с . 1 0 б ы л и п р е д с т а в л е н ы р е з у л ь т а т ы опы­ т о в П е н ф и л д а , в к о т о р ы х он, р а з д р а ж а я с о о т в е т с т в у ю щ и е у ч а с т к и к о р ы с е н з о м о т о р н о й о б л а с т и , п о л у ч а л ч у в с т в и т е л ь н ы е и л и д в и г а т е л ь н ы е от­ веты в с в я з а н н ы х с ними участках тела. Л е г к о видеть, к а к о е большое место з а н и м а е т в корковых проекциях рука и органы речевого аппарата по с р а в н е н и ю с к о р к о в о й п р о е к ц и е й т у л о в и щ а , б е д р а и ноги. К первичным (проекционным) п о л я м «коркового я д р а » двигатель­ н о г о а н а л и з а т о р а п р и м ы к а ю т и в т о р и ч н ы е п о л я : 2, 1, 5, 7-е постцент­ р а л ь н о й о б л а с т и и 6, 8-е п о л я Б р о д м а н а п р е м о т о р н о й . По с в о е м у ха­ р а к т е р у они п р и б л и ж а ю т с я к в т о р и ч н ы м п о л я м « я д е р н о й з о н ы » д р у г и х а н а л и з а т о р о в . К а к э т о б у д е т п о к а з а н о н и ж е , они п р и н и м а ю т б л и ж а й ­ шее участие в процессах синтеза отдельных возбуждений в «группы» ( п о с т ц е н т р а л ь н а я о б л а с т ь ) и в « р я д ы » ( п р е м о т о р н а я о б л а с т ь ) , о кото­ рых мы у ж е неоднократно,говорили. Весь этот аппарат, осуществляющий корковый а н а л и з и синтез произвольных движений, надстраивается над аппаратом субкортикаль­ ных двигательных узлов, которые у человека не имеют самостоятельно­ го значения и обеспечивают лишь то, что некоторые авторы ( Н . А . Б е р н ш т е й н , 1947 и д р . ) н а з ы в а ю т « ф о н о в ы м и к о м п о н е н т а м и дви­ гательного акта». На симптоматике п о р а ж е н и й этих о б р а з о в а н и й мы специально останавливаться не будем. Р а з б и р а я к о р к о в у ю о р г а н и з а ц и ю п р о и з в о л ь н ы х д в и ж е н и й и и х на­ рушения, мы выделяем две группы движений, которые представляют особый интерес д л я патологии высших психических функций, а именно: движения руки, к о т о р ы е в к л ю ч е н ы в р а з л и ч н ы е ф о р м ы п р о и з в о л ь н о г о д е й с т в и я , и движения орального аппарата, с о с т а в л я ю щ и е основу речи. Мы последовательно р а з б е р е м ту роль, которую играют в организа­ ции этих д в и ж е н и й «афферентные» (постцентральные) и «эфферент­ 1 ные» ( п р е м о т о р н ы е ) о т д е л ы к о р ы , и р а с с м о т р и м те ф о р м ы н а р у ш е ­ ний, к о т о р ы е в о з н и к а ю т п р и п о р а ж е н и и э т и х о т д е л о в м о з г а . в)

Н а р у ш е н и е а ф ф е р е н т н о й основы произвольного д в и ж е н и я и с и н д р о м « а ф ф е р е н т н о й » ( к и н е с т е т и ч е с к о й ) апраксии

Н а р у ш е н и е .произвольных д в и ж е н и й при п о р а ж е н и я х двигательной з о н ы к о р ы (4-го п о л я Б р о д м а н а , и н а ч е — п о л я гигантских пирамид) или ее п р о в о д я щ и х путей хорошо известно в неврологии. Выпадение тонких д в и ж е н и й , с н и ж е н и е силы д в и ж е н и я (парезы) и, наконец (при грубом п о р а ж е н и и этой з о н ы ) , двигательные п а р а л и ч и многократно описывались в литературе и п р и н а д л е ж а т к числу наиболее известных корковых симптомов. З н а ч и т е л ь н о менее известны д в и г а т е л ь н ы е н а р у ш е н и я , возникаю­ щ и е в р е з у л ь т а т е п о р а ж е н и я постцентральных отделов мозговой коры и, в ч а с т н о с т и , т е х ее п о л е й ( 3 , 1, 2, 5-го и ч а с т и ч н о 7-го п о л е й Б р о д м а 1

Термин «эфферентный» мы употребляем здесь и н и ж е в условном и далеко не точном смысле. К а к будет видно из дальнейшего изложения, речь здесь идет также о своеобразной форме афферентации двигательного акта, но только эта афферентация носит совершенно особый характер.

153

#

н а ) , к о т о р ы е о т н о с я т с я к з а д н е й ц е н т р а л ь н о й ч а с т и к о р к о в о г о я д р а дви­ гательного анализатора. Постцентральная кора головного мозга чаще всего р а с с м а т р и в а е т с я к а к чувствительная кора, функции которой, по у с т о я в ш и м с я в к л и н и к е п р е д с т а в л е н и я м , р е з к о о б о с о б и л и с ь о т двига­ тельных. П о э т о м у при а н а л и з е их п о р а ж е н и й в н и м а н и е и с с л е д о в а т е л е й , как правило, сосредоточивается на чувствительных расстройствах. Однако кора постцентральной области не д о л ж н а расцениваться только к а к «чувствительный центр». И з в е с т н о , что э м б р и о г е н е т и ч е с к и она з а к л а д ы в а е т с я к а к часть единой сензомоторной области, к о т о р а я п о л у ч а е т с в о ю с а м о с т о я т е л ь н о с т ь л и ш ь н а о т н о с и т е л ь н о п о з д н и х эта­ п а х р а з в и т и я . И з в е с т н о , д а л е е , что о н а т е с н о с в я з а н а а с с о ц и а т и в н ы м и в о л о к н а м и с д в и г а т е л ь н ы м и д о л я м и и что в м е с т е с н и м и п р е д с т а в л я е т собой один совместно р а б о т а ю щ и й а п п а р а т ; а н а т о м и ч е с к и е и физиоло­ гические данные, у к а з ы в а ю щ и е на это, были п р и в е д е н ы в ы ш е (см. I, 2, б и в ) . Наиболее существенные факты, свидетельствующие об участии постцентральных отделов в регуляции двигательных актов, получены, однако, при клинических н а б л ю д е н и я х н а д с л у ч а я м и очаговых пораже­ ний э т о й о б л а с т и . Ф е р с т е р (1936) б ы л о д н и м и з п е р в ы х н е в р о л о г о в , т щ а т е л ь н о изу­ ч а в ш и х д в и г а т е л ь н ы е н а р у ш е н и я , в о з н и к а ю щ и е п р и п о р а ж е н и и пост­ центральных отделов сензомоторной области. Н а б л ю д а я с л у ч а и с о г р а н и ч е н н ы м п о р а ж е н и е м 3, 1, 2-го п о л е й , по Б р о д м а н у , о н мог в и д е т ь в к о н т р а л а т е р а л ь н о й к о н е ч н о с т и н е т о л ь к о н а р у ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и , но и г р у б ы е д в и г а т е л ь н ы е д е ф е к т ы . По­ с л е д н и е в н а и б о л е е в ы р а ж е н н ы х с л у ч а я х н а п о м и н а л и п а р е з ы , с той т о л ь к о р а з н и ц е й , что п о т е н ц и а л ь н а я с и л а м ы ш ц о с т а в а л а с ь з д е с ь сох­ ранной. Тем не менее нужное движение не осуществлялось, так как соответствующий двигательный импульс терял свою избирательность и, не находя нужного адресата, вызывал диффузное сокращение как агонистов, т а к и антагонистов. Это явление было н а з в а н о Ферстером «афферентным парезом». П р и м е н е е в ы р а ж е н н ы х п о р а ж е н и я х той ж е о б л а с т и т р е б у е м о е дви­ ж е н и е хотя и возникало, но не было достаточно д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы м . О н о т е р я л о с в о ю ч е т к у ю т о п о л о г и ч е с к у ю с х е м у и п е р е с т а в а л о соответ­ с т в о в а т ь т р е б у е м о м у п р е д м е т н о м у а к т у , в р е з у л ь т а т е чего т а о т ч е т л и в а я разница, к о т о р а я имеется, например, в д в и ж е н и я х человека, захваты­ в а ю щ е г о и г о л к у и л и б е р у щ е г о к р у п н ы й п р е д м е т , и с ч е з а л а . Э т о т недиф­ ференцированный комплекс движений руки Ферстер называл движения­ ми «руки-лопаты». А н а л о г и ч н ы е я в л е н и я м о ж н о в и д е т ь , е с л и п р е д л о ж и т ь т а к о м у боль­ н о м у в о с п р о и з в е с т и р а з л и ч н ы е п о з ы п а л ь ц е в р у к и ; в э т и х с л у ч а я х вме­ сто т р е б у е м ы х п о я в л я ю т с я н е д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы е , к в а з и - а т е т о и д н ы е д в и ж е н и я . Р и с . 5 1 и л л ю с т р и р у е т , н а с к о л ь к о с т р а д а е т д в и г а т е л ь н ы й ана­ л и з при п о р а ж е н и и э т и х о т д е л о в к о р к о в о г о я д р а д в и г а т е л ь н о г о анали­ затора. Б л и з к и е н а р у ш е н и я в о з н и к а ю т при п о р а ж е н и я х соседних кзади р а с п о л о ж е н н ы х о т д е л о в т е м е н н о й о б л а с т и ( п о л я 5-го Б р о д м а н а ) . К а к это н а б л ю д а л Ф е р с т е р , о с у щ е с т в л е н и е д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы х д в и ж е н и й б е з о п о р ы на з р и т е л ь н ы й к о н т р о л ь ч а с т о с т а н о в и т с я в э т и х с л у ч а я х не­ доступным. Эти клинические д а н н ы е получают некоторое о б ъ я с н е н и е при э л е к т р о м и о г р а ф и ч е с к о й р е г и с т р а ц и и п р о и з в о л ь н ы х д в и ж е н и й в случаях п о р а ж е н и я этой области. Н а рис. 5 2 м ы п р и в о д и м р е з у л ь т а т ы з а п и с и э л е к т р о м и о г р а м м ы , по­ л у ч е н н о й в н а ш е й л а б о р а т о р и и И . И . З а м б р а н ( н е о п у б л и к о в а н н о е иссле154

д о в а н и е ) у б о л ь н о г о с о п у х о л ь ю ( м е н и н г е о м о й ) п о с т ц е н т р а л ь н о й обла­ сти. Э т и опыты п о к а з ы в а ю т , что при поражении данной области двигательные импульсы действительно теряют свою избирательность

Рис. 51. Нарушение дифференцированных движений руки при пора­ жении постцентральной области (по Ферстеру) а — нарушение тонких движений при письме; б — явление статиче­ ской атаксии при поражении постцентральной области и направляются одновременно и к агонистам и к антагонистам. Только после у д а л е н и я о п у х о л и д и ф ф у з н о с т ь и м п у л ь с о в п о с т е п е н н о и с ч е з а е т . О п и с а н н ы е н а р у ш е н и я д в и ж е н и й в н а и б о л е е г р у б ы х с л у ч а я х могут быть о б о з н а ч е н ы к а к « а ф ф е р е н т н а я к и н е с т а т и ч е с к а я а т а к с и я » , а в дру155

гих, б о л е е с л о ж н ы х с л у ч а я х — к а к « а ф ф е р е н т н а я и л и к и н е с т е т и ч е с к а я апраксия». К а к у ж е было сказано, эти нарушения я в л я ю т с я результатом поражения задних отделов коркового ядра двигательного а н а л и з а т о р а , приводящего к распаду топологического синтеза или н а р у ш е н и я «кине-

Рис. 52. Электромиограмма сгибания и разгибания руки при поражении пост­ центральной области (по И. И. З а м б р а н ) : а — электромиограмма движений кисти у нормального испытуемого; б — элек­ тромиограмма движений кисти у больного с поражением постцентральной области с т е т и ч е с к и х схем» д в и ж е н и й , л е ж а щ и х в о с н о в е п о с т р о е н и я д в и г а т е л ь ­ ного а к т а (Хэд, 1920; Д е н н и - Б р а у н , 1958). М ы е щ е н е з н а е м всех п е р е х о д о в о т я в л е н и й к и н е с т е т и ч е с к о г о па­ р е з а и к и н е с т е т и ч е с к и х а т а к с и й к б о л е е с л о ж н ы м ф о р м а м кинестети­ ч е с к и х а п р а к т и ч е с к и х р а с с т р о й с т в . В о з м о ж н о , что с л о ж н о с т ь я в л е н и й , н а б л ю д а е м ы х в клинике, обусловливается разной степенью, р а з н о й мас156

с и в н о с т ь ю , а в о з м о ж н о , и р а з н о й л о к а л и з а ц и е й п о р а ж е н и й . Несомнен­ но, о д н а к о , что д е т а л ь н а я х а р а к т е р и с т и к а н е й р о д и н а м и ч е с к и х наруше­ ний а н а л и з а и с и н т е з а к и н е с т е т и ч е с к и х и м п у л ь с о в , их о б ъ е д и н е н и я в г р у п п ы , их с в о е в р е м е н н о г о п е р е к л ю ч е н и я на н о в ы е с и с т е м ы и т. д., даст возможность разобраться в этих сложных расстройствах. К и н е с т е т и ч е с к а я а п р а к с и я о т к о с и т с я к т е м ф о р м а м н а р у ш е н и я про­ извольных движений, которые близки относительно более элементар­ ным ф о р м а м двигательных расстройств. Ее основой является нарушение коркового а н а л и з а двигательных импульсов, а т а к ж е кинестетического синтеза движений. Н е с м о т р я н а т о что т е н а р у ш е н и я , к о т о р ы е х а р а к т е р и з у ю т апрак­ с и ю э т о г о т и п а , п р о т е к а ю т в п р о с т р а н с т в е н н о - о р г а н и з о в а н н ы х мышеч­ ных системах, кинестетическая апраксия существенно отличается от о п и с а н н ы х в ы ш е з р и т е л ь н о - м о т о р н ы х н а р у ш е н и й о р и е н т и р о в к и в про­ с т р а н с т в е ( с м . I I , 3 , д ) . П р и д а н н о й ф о р м е а п р а к с и и з р и т е л ь н а я орга­ н и з а ц и я в н е ш н и х п р о с т р а н с т в е н н ы х к о о р д и н а т ( в е р х , н и з , п р а в о е , ле­ в о е ) м о ж е т о с т а в а т ь с я с о х р а н н о й ; с т р а д а е т п р е ж д е в с е г о н у ж н ы й на­ бор кинестетических импульсов, осуществляющих движение. Б о л ь н о й с к и н е с т е т и ч е с к о й а п р а к с и е й , в о т л и ч и е от б о л ь н о г о с про­ странственной апрактагнозией, хорошо ориентируется в направлении д в и ж е н и я : о н н е б у д е т д е р ж а т ь н о ж и л и л о ж к у в н е п р а в и л ь н о м поло­ ж е н и и ( н а п р и м е р , ч е р п а ю щ е й ч а с т ь ю к н и з у ) , к а к э т о д е л а е т послед­ ний, н е п о й д е т н а л е в о , в м е с т о т о г о , ч т о б ы и д т и н а п р а в о и т . д . О д н а к о , пытаясь взять какой-либо предмет, застегнуть пуговицу или з а в я з а т ь шнурок на ботинке, он не с м о ж е т найти нужный набор тонких движе­ ний; б о л ь н о й б у д е т д л и т е л ь н о и с к а т ь т р е б у е м ы е п о з ы и в к о н ц е кон­ цов осуществит д в и ж е н и е с помощью другой, здоровой р у к и . Распад нужного набора движений с о с т а в л я е т о с н о в н у ю т р у д н о с т ь , х а р а к т е р н у ю для этой ф о р м ы апраксии. К и н е с т е т и ч е с к а я ф о р м а а п р а к с и и в о з н и к а е т , к а к п р а в и л о , п р и по­ ражении постцентральных отделов левого (доминантного) полушария и с наибольшей отчетливостью выявляется в контралатеральной руке (где она нередко осложняется п а р е з о м ) . О д н а к о в случаях п о р а ж е н и я в е д у щ е г о п о л у ш а р и я и з в е с т н ы е т р у д н о с т и м о ж н о н а б л ю д а т ь и в одно­ именной (левой) руке. П о э т о м у при п о р а ж е н и и левой постцентральной о б л а с т и а н а л и з д в и ж е н и й л е в о й р у к и т а к ж е м о ж е т о б н а р у ж и т ь приз­ н а к и к и н е с т е т и ч е с к о й а п р а к с и и . В т е х с л у ч а я х , к о г д а н а л и ч и е аффе­ р е н т н о г о п а р е з а в п р а в о й р у к е н е д а е т в о з м о ж н о с т и и с с л е д о в а т ь тон­ к и е д в и ж е н и я и т е м с а м ы м м а с к и р у е т в о з м о ж н ы е я в л е н и я кинестетиче­ ! с к о й а п р а к с и и , и с с л е д о в а н и е д в и г а т е л ь н ы х ф у н к ц и й л е в о й р у к и мо­ жет помочь топической диагностике. Кинестетические апрактические расстройства, проявляющиеся в д е й с т в и я х с п р е д м е т а м и и п р и д в и ж е н и я х по п о д р а ж а н и ю , о с о б е н н о от­ четливо выступают в тех случаях, когда д в и ж е н и я больного л и ш а ю т с я з р и т е л ь н о й о п о р ы . П о э т о м у у т а к и х б о л ь н ы х о с о б е н н о н а р у ш е н о вос­ произведение действия без соответствующего предмета (например, при просьбе п о к а з а т ь , к а к н а л и в а е т с я чай в с т а к а н и т. п.). Т а к и м о б р а з о м , к и н е с т е т и ч е с к а я о с н о в а о р г а н и з а ц и и д е й с т в и я со­ с т а в л я е т о д и н и з с у щ е с т в е н н ы х к о м п о н е н т о в т о г о н а р у ш е н и я «симво­ л и ч е с к и х д е й с т в и й » , к о т о р о е р а с с м а т р и в а е т с я в н е в р о л о г и и к а к само­ стоятельная форма апраксии. 1

Описано, однако, значительное число случаев, когда кинестетическая апраксия возникает лишь в одной руке. Эти случаи, подробно изученные Липманном (1905, 1920), а в последнее время — с применением физиологического анализа — Денни-Бра уном (1958), Экаэном, Пенфилдом и др. (1956), представляют специальный интерес. 157

В с е с к а з а н н о е д е л а е т в а ж н ы м п о д р о б н о е и з у ч е н и е н а р у ш е н и й ана­ лиза и синтеза кинестетических сигналов при данной ф о р м е а п р а к с и й . Многое для характеристики кинестетической основы д в и ж е н и я могут д а т ь т а к и е клинические исследования, к а к повторение системы движе­ ний р у к и с р а з л и ч н ы м и у г л а м и е е о т в е д е н и я (что л е г к о м о ж е т б ы т ь проведено с помощью к и н е м а т о м е т р а ) , перенос системы д в и ж е н и й на д р у г у ю руку, о б р а з о в а н и е у с л о в н ы х д в и г а т е л ь н ы х р е а к ц и й н а кинесте­ 1 т и ч е с к о й о с н о в е и т. д . .

* * * Н а р у ш е н и е кинестетического анализа и синтеза движений может носить не г е н е р а л ь н ы й х а р а к т е р , но п р о я в л я т ь с я по п р е и м у щ е с т в у в к а к о м - л и б о одном поясе и л и одной системе. П о э т о м у н а р я д у с а п р а к сией р у к и м о ж н о в ы д е л и т ь а н а л о г и ч н у ю по с т р у к т у р е оральную апрак­ сию, п р и к о т о р о й н а р у ш а е т с я кинестетическая основа речевых дви­ жений. Эта ф о р м а оральной апраксий отчетливо п р о я в л я е т с я в пробах на п о в т о р е н и е п о к а з а н н ы х д в и ж е н и й губ и я з ы к а ( т и п а н а д у в а н и я о д н о й щ е к и , п о м е щ е н и я я з ы к а м е ж д у г у б о й и з у б а м и и т. п.) и л и же в про­ бах на воспроизведение требуемых движений по инструкции. Подобные задачи выполняются данными больными с большим трудом, нужные иннервации находятся не сразу, о к а з ы в а ю т с я нечеткими и диффузны­ ми. И н о г д а эти д и ф ф у з н ы е и н н е р в а ц и и з а м е н я ю т с я в о с п р о и з в е д е н и е м ранее с л о ж и в ш и х с я стереотипов или д в и г а т е л ь н ы м и п е р с е в е р а ц и я м и . Ч а с т и ч н а я к о м п е н с а ц и я этих д е ф е к т о в в о з м о ж н а л и ш ь при включении дополнительной зрительной афферентации. В этих случаях больной находит нужные д в и ж е н и я л и ш ь обходным путем. К и н е с т е т и ч е с к а я ф о р м а а п р а к с и й о т л и ч а е т с я о т « и д е а т о р н о й » ап­ р а к с и й Л и п м а н н а и п р и б л и ж а е т с я к той « а к р о к и н е т и ч е с к о й » а п р а к с и й , которая в свое время была описана Клейстом и которую Л и п м а н н ввел в к а ч е с т в е о д н о й из ф о р м « и д е о к и н е т и ч е с к о й » а п р а к с и й . О т л и ч и е за­ к л ю ч а е т с я л и ш ь в т о м , что, в ы д е л я я э т у г р у п п у п о о с н о в н о м у к а у з а л ь ­ н о - д и н а м и ч е с к о м у п р и з н а к у , м ы о т н о с и м к ней т о л ь к о т е ф о р м ы апрак­ сий, в о с н о в е к о т о р ы х л е ж и т н а р у ш е н и е кинестетического анализа и с и н т е з а . П о э т о м у д а н н ы е н а р у ш е н и я м о г у т п р о я в л я т ь с я н е т о л ь к о изо­ лированно, но и входить к а к компонент в более с л о ж н ы е ф о р м ы апрактических расстройств. г) Нарушение кинестетической основы речевого а к т а и синдром «афферентной» (кинестетической) моторной афазии Р а с с м о т р е н и е к и н е с т е т и ч е с к и х ф о р м а п р а к с и й и н а р у ш е н и я ораль­ ного п р а к с и с а п о д в о д и т н а с в п л о т н у ю к о д н о й и з с а м ы х с л о ж н ы х проб­ л е м — проблеме моторной а ф а з и и и л е ж а щ и х в ее основе физиологи­ ческих м е х а н и з м о в . М о т о р н а я а ф а з и я , к о т о р у ю в с е г д а о п р е д е л я л и к а к н а р у ш е н и е воз­ м о ж н о с т и а р т и к у л и р о в а т ь с л о в а и п о л ь з о в а т ь с я р е ч ь ю п р и сохранно­ сти э л е м е н т а р н ы х д в и ж е н и й о р а л ь н о й с ф е р ы , в с е г д а б ы л а о д н о й и з са­ мых с л о ж н ы х проблем неврологии. Причины, в силу которых больной, к а з а л о с ь бы, о б л а д а ю щ и й в о з м о ж н о с т я м и а р т и к у л я ц и и , н е м о ж е т го­ ворить, оставались неясными. Подробно о приемах клинических сказано ниже (см. III, 3, б ) .

158

исследований

кинестезии

будет

специально-

П о э т о м у с у щ е с т в е н н о в а ж н ы м я в л я е т с я т щ а т е л ь н ы й а н а л и з мотор­ ной а ф а з и и и в ы д е л е н и е т е х к о м п о н е н т о в н а р у ш е н и я р е ч е в о г о а к т а , ко­ торые приводят к р а з л и ч н ы м по типу трудностям активного владения речью. В н а с т о я щ е м р а з д е л е нашей книги мы з а й м е м с я этим вопросом и п о п ы т а е м с я п р о а н а л и з и р о в а т ь р а з л и ч н ы е ф а к т о р ы , л е ж а щ и е в основе нарушения моторной стороны речи с тем, чтобы дифференцировать возможные формы моторной афазии. Изучение моторной афазии началось значительно раньше, чем изучение агнозий и апраксии. Оно прошло те же этапы и столкнулось с теми же трудностями, которые мы могли отметить в предшествующих исторических экскурсах. Как мы уже говорили выше, Брока впервые сто лет назад описал синдром мо­ торной афазии и локализовал л е ж а щ е е в его основе поражение в нижнем поясе третьей лобной извилины левого полушария. Это открытие положило начало новой эре в учении о локализации функций в коре головного мозга. Свое описание моторной афазии Брока сразу же попытался отграничить от двух резко отличающихся от нее расстройств: от интеллектуального нарушения или «алогии», с одной стороны, и от нарушения двигательной функции речевых органов или «меха­ нической алалии», с другой. В то же время Брока не думал, что моторная афазия представляет собой единую картину. Р а з л и ч а я две формы нарушения активной речи, он выделял «вербальную амнезию», при которой было нарушено нахождение нужных слов из-за «потери памяти на слова», и «афемию», или «собственно моторную афа­ зию», при которой в основе дефекта л е ж а л о нарушение «умения артикулировать» («savoir articuler», или, как он писал, «умения производить координированные дви­ гательные акты, одновременно и интеллектуальные и мышечные, составляющие арти­ 1 кулируемую речь». Больной с «афемией», по описанию Брока, «прекрасно сохраняв : отношения между мыслями и словами, но теряет способность в ы р а ж а т ь эти отноше­ ния теми координированными движениями, которые были сформированы и упрочены в длительной практике». У него выпадает «специальный вид памяти — не память на слова, но память на те движения, которые нужны для артикуляции слов». Эту «па­ мять на моторные образы слов» Брока локализовал в основании третьей лобной изви­ лины левого полушария. Этот участок мозга в течение последующих ста лет рассмат­ ривался >как «центр моторной речи», или «центр. Брока». Вряд ли можно было во времена Брока — при отсутствии всяких знаний о тон­ ком строении и физиологических законах работы коры головного мозга — дать более четкое описание клинической картины моторной афазии. Однако совершенно естествен­ но, что психоморфологическая система понятий, в которые укладывалась эта картина, равно как и тенденция резко отделить «нарушения памяти на артикуляторные движе­ ния» от иных двигательных расстройств, а т а к ж е уложить «моторные образы слов» в ограниченный участок нижней лобной извилины, оказались явно недостаточными. Эти попытки сразу же натолкнулись на р я д теоретических и фактических трудностей и скоро превратились в препятствие для дальнейшего развития науки. Ограниченность концепции Брока заключалась в том, что она требовала резкого отграничения «нарушения моторных образов слов» от всех иных, сензорных и мотор­ ных, расстройств и локализации этого психологического явления в узком участке моз­ га. Естественно, что это закрывало путь как для более отчетливого описания клини­ ческих форм данных нарушений, так и для дальнейшего изучения психофизиологиче­ ских механизмов, лежащих в основе этого страдания. Недостаточность этой концепции, с точки зрения практики, проявлялась в том, что, фиксируя внимание на основании третьей лобной извилины как на «центре мо­ торных образов слова», она сужала богатство клинических факторов, игнорировала целый ряд данных, выходивших за ее пределы и тем самым оказывалась фактически не в состоянии обеспечить анализ составных компонентов моторной афазии. Фактические противоречия теории Брока выступили уже при исследовании мозга его первого больного. Как отметил еще П. Мари, поражение, наблюдавшееся у этого больного, далеко выходило за пределы основания третьей лобной извилины, распро­ страняясь на нижние отделы постцентральной и частично на верхние отделы височ­ ной области (рис. 53). Дальнейшие исследования показали, что наряду с такими случаями, при которых поражение действительно локализуется в зоне Брока, можно найти другие, при кото­ рых зона Брока остается полностью сохранной, хотя в клинической картине имеются отчетливо выраженные моторно-афазические расстройства. В последних случаях пора­ жение целиком располагается в нижних отделах постцентральной области. Один из таких больных был детально исследован Нисслем фон Мейендорфом (1930). Все эти данные потребовали уточнения представлений о моторной афазии, а ча­ стично и пересмотра тех положений, которые были выдвинуты Брока. 159

Коренному сомнению стало подвергаться основное положение Брока, согласно которому всякая моторная а ф а з и я обязательно с в я з а н а лишь с поражением третьей лобной извилины; исследователи стали в ы р а ж а т ь сомнение и в том, что в основе этих а ф а з и й лежит нарушение «моторных образов слов», независимых от сензорных компо­ нентов и не имеющих корней в более элементарных иннервационных явлениях. Дальнейшее развитие учения о моторной афазии испытало на себе влияние двух факторов: накопившихся знаний о строении и функции сензорных областей коры го­ ловного мозга, с одной стороны, и оформившегося учения об апра.ксиях, с другой. Именно в связи с этими обоими факторами было высказано положение, что яв­ ления моторной афазии (или по крайней мере некоторых ее видов) могут быть отне­ сены к р а з р я д у апраксии, и что существуют такие формы речевой апраксии, при ко­ торых очаг лежит не в передних двигательных, а в задних, кинестетических отделах коры. Представление о моторной афазии как апраксии было сформулировано Липман­ ном (1913), который счел возможным трактовать моторную афазию как разновидность акрокинетической апраксии. Он считал, что в основе моторной афазии (или по крайней мере некоторых ее форм) ле­ жит нарушение кинестетических энграмм, составляющих предпосылку д л я каждого двигательного акта. Близкие к этому (хотя и сформулированные с со­ вершенно иных, грубо лсихоморфологнческих позиций) положения были вы­ сказаны Клейстом (1907, 1934). Развер­ нутая защита того положения, что мо­ торная а ф а з и я может трактоваться как «Amnesia verbalis kinesthetica», была выдвинута Нисслем фон Мейендорфом (1930), который не только д а л подроб­ ный анализ кинестетических афферентаРис. 53. Схема поражения мозга у больно^ш, л е ж а щ и х в основе артикулируемой ечи но и го Брока с моторной афазией. Р > показал, что моторная а ф а з и я Область -размягчения обозначена пунктиром

может возникать в результате пораже­ ния располагающихся в области Oper­ culum Rolandi и задевающих нижние отделы постцентр альнюй кинестетической области коры. В самое последнее время iK этому прибавился р я д новых положений, заставивших иначе подойти к моторной афазии. Если, как это мы указывали выше, классики учения об афазии с самого начала резко отделяли моторную афазию от более элементарных сензорных и двигательных расстройств, то оформившиеся за последние десятилетия попытки подойти к апраксии с физиологических позиций стали сближать элементарные сензорные и двигательные дефекты с нарушениями моторной стороны речевого акта. На очередь встал основной вопрос: не л е ж а т ли в основе нарушений двигательной организации речевого акта определенные сензорные или двигательные дефекты, которые носят относительно более элементарный характер. Такие положения были сформулированы в последнее время Алажуанином, Омбреданом и их сотрудниками (1939, 1947, 1956), а т а к ж е Б а е м (1952, 1957), указав­ шим, что у больных с моторной афазией можно наблюдать многообразные и тонкие нарушения моторики речевого акта в виде парезов, дистоний и диспраксий. Эту по­ пытку дать структурный анализ нарушений моторной афазии и сблизить исследования моторной афазии с общеневрологическим изучением патологии двигательной сферы следует считать очень важной и раскрывающей новые перспективы естественнонауч­ ного похода к этим сложным явлениям. Тенденция

приблизить

двигательных расстройств

анализ

моторной

и в в е с т и ее в

круг

афазии

к

апраксии

анализу

других

несомненно

яв­

л я е т с я одной из прогрессивных тенденций современной неврологии. Она приближает ных ты

нас

нарушений

к

задаче

речи в

корковых отделов

изучить

физиологические

механизмы

мотор­

свете тех д а н н ы х о строении и патологии

двигательного

анализатора,

на

которых

мы

рабо­ оста­

навливались выше. Однако тенденцию кающему 160

с

этих

свести по

типу

позиций

все

вряд

формы

«amnesia

ли можно

моторной

verbalis

оценить

афазии

kinesthetica».

к

как

правильную

.нарушению,

Задача,

проте­

вытекающая

и з с о в р е м е н н ы х п р е д с т а в л е н и й о с т р о е н и и к о р к о в ы х о т д е л о в двига­ тельного анализатора, по-видимому, гораздо сложнее. О н а заклю­ ч а е т с я в т о м , ч т о б ы в ы д е л и т ь разные компоненты, лежащие в основе моторной афазии, и о п и с а т ь те ф о р м ы м о т о р н о - р е ч е в ы х расстройств, которые в о з н и к а ю т к а к при п о р а ж е н и и задних, т а к и при поражении передних отделов коркового конца двигательного анализатора. И м е я в виду эту задачу, мы опишем с н а ч а л а те нарушения, которые возникают п р и п о р а ж е н и я х н и ж н и х о т д е л о в п о с т ц е н т р а л ь н о й о б л а с т и л е в о г о по­ л у ш а р и я . П р и э т о м м ы б у д е м у ч и т ы в а т ь , что в о с н о в е е д и н о й к а р т и н ы м о т о р н о й а ф а з и и м о г у т л е ж а т ь р а з л и ч н ы е ф а к т о р ы и что а н а л и з нару­ шений речевого акта при п о р а ж е н и я х постцентральных и премоторных отделов речевой зоны может помочь выделить отдельные компоненты моторной стороны речи. П о р а ж е н и я н и ж н и х о т д е л о в п о с т ц е н т р а л ь н о й о б л а с т и л е в о г о полу­ ш а р и я ( п р и м ы к а ю щ и е к O p e r c u l u m R o l a n d i ) не ведут к и з о л и р о в а н н ы м я в л е н и я м м о т о р н о й а ф а з и и . К а к п р а в и л о , они п р о я в л я ю т с я в р я д е апраксических расстройств работы орального аппарата, которые мы уже о п и с ы в а л и в ы ш е . О с о б е н н о о т ч е т л и в о э т и д е ф е к т ы о т р а ж а ю т с я н а тех н а и б о л е е с л о ж н ы х ф о р м а х д в и ж е н и й р е ч е в о г о а п п а р а т а , к о т о р ы е вхо­ д я т в с и с т е м у р е ч е в ы х а р т и к у л я ц и й . Э т и д е ф е к т ы а р т и к у л я ц и й , состав­ л я ю щ и е главный симптом д а н н о й ф о р м ы моторной а ф а з и и , во многих с л у ч а я х м о г у т б ы т ь р а с ц е н е н ы к а к с л е д с т в и е н а р у ш е н и я кинестетиче­ ской (афферентной) организации двигательных актов. Б о л ь н о й с т а к и м н а р у ш е н и е м о к а з ы в а е т с я не в состоянии быстро и без н а п р я ж е н и я а р т и к у л и р о в а т ь звуки или слова. И н н е р в а ц и я артик у л я т о р н ы х а к т о в т е р я е т у него о б ы ч н у ю и з б и р а т е л ь н о с т ь , в с л е д с т в и е чего о н н е н а х о д и т с р а з у н у ж н ы е п о л о ж е н и я я з ы к а и губ. О т д и з а р т р и и э т о н а р у ш е н и е о т л и ч а е т с я т е м , что и н о г д а т р е б у е м ы е з в у к и п р о и з н о с я т с я д о с т а т о ч н о ч и с т о и у б о л ь н о г о о т с у т с т в у е т та с м а з а н н о с т ь и м о н о т о н н о с т ь речи, к о т о р а я х а р а к т е р и з у е т с л у ч а и с т в о л о в о й и л и п с е в д о б у л ь б а р н о й д и з а р т р и и . К а к п р а в и л о , у т а к о г о б о л ь н о г о от­ сутствуют и дисфонические расстройства речи, обычно вызываемые д в у с т о р о н н и м и п о р а ж е н и я м и э т о й о б л а с т и . О с н о в н ы м д е ф е к т о м , кото­ р ы й м о ж н о к о н с т а т и р о в а т ь п р и н а р у ш е н и и к и н е с т е т и ч е с к о й о с н о в ы ре­ ч е в о г о а к т а , я в л я ю т с я замены отдельных артикуляций. В с л у ч а я х гру­ б ы х ф о р м « а ф ф е р е н т н о й м о т о р н о й а ф а з и и » т а к и е з а м е н ы б ы в а ю т вы­ р а ж е н ы о ч е н ь р е з к о и у б о л ь н ы х м о г у т с м е ш и в а т ь с я д а л е к и е по арти­ к у л я ц и и з а д н е н ё б н ы е и в з р ы в н ы е «к», «х» и «т». В с л у ч а я х м е н е е гру­ бых п о р а ж е н и й з а м е н а а р т и к у л я ц и й производится л и ш ь в пределах определенных «артикуляторных оппозиций» и начинают смешиваться б л и з к и е по артикуляции звуки (например, передненёбно-язычные или губные). Поэтому такие замены близких артикулем, к а к передненёбноя з ы ч н ы х «л» на «н» и л и «д», и л и г у б н ы х «б» на «м» и л и «п», о к а з ы в а ­ ю т с я н а и б о л е е т и п и ч н ы м и о ш и б к а м и в у с т н о й «речи б о л ь н о г о с « а ф ф е ­ рентной моторной афазией». В р а з н ы х с л у ч а я х к и н е с т е т и ч е с к о й м о т о р н о й а ф а з и и р е ч ь больно­ г о м о ж е т с т р а д а т ь н е р а в н о м е р н о . О б ы ч н о н е к о т о р ы е п р и в ы ч н ы е выска­ зывания как хорошо упроченные кинестетические стереотипы могут оставаться относительно сохранными, в то время к а к менее упроченные и б о л е е д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы е ф о р м ы р е ч е в ы х а р т и к у л я ц и й м о г у т стра­ д а т ь в з н а ч и т е л ь н о б о л ь ш е й с т е п е н и . О с о б е н н о р е з к и е н а р у ш е н и я вы­ с т у п а ю т у т а к и х б о л ь н ы х в тех ф о р м а х речи, к о т о р ы е т р е б у ю т точного п о в т о р е н и я о п р е д е л е н н о й с и с т е м ы а р т и к у л е м и , с л е д о в а т е л ь н о , предпо­ л а г а ю т постоянный сознательный к о н т р о л ь к а ж д о й артикуляции. Вот почему при описании д а н н ы х форм моторной а ф а з и и м о ж н о встретить11

А. Р. Л у р и я

161

с я с , к а з а л о с ь бы, п а р а д о к с а л ь н ы м и с л у ч а я м и , к о г д а п о в т о р е н и е с л о в или ф р а з (требующее сознательного выделения звуко-артикуляторных к о м п л е к с о в ) м о ж е т с т р а д а т ь н е м е н ь ш е , а и н о г д а д а ж е б о л ь ш е , чем т е ф о р м ы речевой деятельности, которые я в л я ю т с я менее «произвольными» и н е т р е б у ю т с п е ц и а л ь н о г о а н а л и з а т е х и л и и н ы х а р т и к у л е м . Н е исклю­ чено, что м н о г и е я в л е н и я т а к н а з ы в а е м о й « п р о в о д н и к о в о й а ф а з и и » , п р и которой, к а к известно, повторная речь н а р у ш а е т с я особенно грубо, могут быть объяснены не нарушением «категориальной установки», к а к это пытался делать Гольдштейн, а недостаточностью кинестетической аффер е н т а ц и и р е ч е в о г о а к т а . Т о т ф а к т , что в с л у ч а я х « а ф ф е р е н т н о й мотор­ ной а ф а з и и » г р о м к а я р е ч ь м о ж е т с т р а д а т ь в з н а ч и т е л ь н о б о л ь ш е й сте­ пени, чем ч т е н и е п р о с е б я , объясняется тем же основным дефектом нарушения анализа и синтеза кинестетических сигналов, л е ж а щ и х в основе устной речи. Описанные нарушения артикуляции выступают у больных данной группы у ж е при произнесении отдельных звуков и слов. Х а р а к т е р н а я о с о б е н н о с т ь э т о й ф о р м ы м о т о р н о й а ф а з и и з а к л ю ч а е т с я в т о м , что н а передний п л а н выступают именно эти трудности н а х о ж д е н и я н у ж н ы х артикулем, в то в р е м я к а к трудности переключения с одной артикуля­ ции на д р у г у ю и н а р у ш е н и я м о т о р н о й речи, с в я з а н н ы е с п а т о л о г и ч е с к о й и н е р т н о с т ь ю р а з в о з н и к ш и х д в и ж е н и й , м о г у т в ы с т у п а т ь с м е н ь ш е й от­ четливостью, а иногда относительно легко п р е о д о л е в а ю т с я восстанови­ т е л ь н ы м о б у ч е н и е м . Х а р а к т е р н ы м я в л я е т с я и т о т ф а к т , что б о л ь н о й , с т р у д о м а р т и к у л и р у я о т д е л ь н ы е з в у к и , м о ж е т с р а в н и т е л ь н о л е г к о про­ износить целые ф р а з ы . Этими двумя чертами афферентная (кинестетическая) моторная а ф а з и я существенно отличается от премоторной (кинетической) ф о р м ы моторной а ф а з и и , при которой особенно резко выступают трудности д е н е р в а ц и и п р е д ы д у щ е г о р е ч е в о г о д в и ж е н и я и п е р е к л ю ч е н и я его на по­ следующее, а т а к ж е трудности перехода от слова к ц е л о м у предложе­ н и ю (см. н и ж е , I I , 4 , е ) . Б ы л о бы, о д н а к о , н е п р а в и л ь н ы м с ч и т а т ь , что н а р у ш е н и я , к о т о р ы е имеются при кинестетической форме моторной афазии, ограничиваются только трудностями внешней артикуляции. Как правило, у больных этой группы и письмо, а при некоторых условиях чтение и п о н и м а н и е слов и ф р а з т а к ж е существенно нарушено. И з в е с т н о , что н а р а н н и х с т а д и я х р а з в и т и я письма а р т и к у л я т о р н ы е движения активно участвуют в анализе звукового состава слова. В ы ш е мы у ж е с с ы л а л и с ь на опыты Л. К. Н а з а р о в о й (1952), которые показа­ л и , что и с к л ю ч е н и е а р т и к у л я ц и й в 5 — 6 р а з п о в ы ш а е т ч и с л о о ш и б о к , д о п у с к а е м ы х при письме ребенком первого или второго к л а с с а . Э т о а к т и в н о е у ч а с т и е а р т и к у л я ц и й в п и с ь м е з а с т а в л я е т д у м а т ь , что нару­ ш е н и е с и с т е м ы а р т и к у л е м п р и п а т о л о г и и п о с т ц е н т р а л ь н ы х о т д е л о в ко­ ры м о ж е т существенно -затруднить, а иногда грубо н а р у ш и т ь п р о ц е с с письма. К л и н и ч е с к и е н а б л ю д е н и я п о к а з ы в а ю т , что в с л у ч а я х н а и б о л е е гру­ бых форм «кинестетической моторной афазии», особенно если она и м е е т с я у б о л ь н ы х с н е д о с т а т о ч н о у п р о ч е н н ы м п и с ь м о м , п о с л е д н е е мо­ жет либо полностью распадаться, либо резко нарушаться. Характерно, что д л я т а к и х б о л ь н ы х и н о г д а н е д о с т у п н а д а ж е з а п и с ь о т д е л ь н ы х зву­ ков. Б о л ь н ы е пишут звуки с о ш и б к а м и и х а р а к т е р н ы м и артикуляторн ы м и з а м е н а м и . Э т и о ш и б к и м о ж н о у с т р а н и т ь , е с л и д а т ь б о л ь н о м у воз­ можность громко произносить нужное слово с одновременной опорой на зрительный о р а л ь н ы й о б р а з данного слова (например, путем рассмат­ р и в а н и я своего рта в з е р к а л о ) . Основой ошибок, д о п у с к а е м ы х в п и с ь м е 162

этой группы больных, я в л я е т с я н а р у ш е н и е системы артикулем. Такие б о л ь н ы е п и ш у т с л о в а « п а р т а » к а к « п а р н а » , « х а л а т » к а к «хадат»-, «стол» к а к «енот» и л и « с л о н » и т . д., з а м е н я я б л и з к и е « г о м о р г а н н ы е » артикул е м ы л — н — д — т ( р и с . 5 4 ) , и о к а з ы в а ю т с я в с о с т о я н и и п р а в и л ь н о на­ писать слово л и ш ь при опоре на зрительный оральный образ (рис. 55). Н а р у ш е н и я письма, которые м ы т о л ь к о что о п и с а л и , п р о я в л я ­ ю т с я о б ы ч н о п р и в ы р а ж е н н о й ки­ нестетической моторной а ф а з и и . Но и в т е х с л у ч а я х , к о г д а пись­ мо к а к б у д т о бы с о х р а н н о , от­ ч е т л и в ы е н а р у ш е н и я п и с ь м а мож­ но выявить при специальных «сенсибилизированных» пробах. Д л я этого достаточно, например, перейти к написанию таких слов, к о т о р ы е в с и л у с л о ж н о с т и звуко­ вого с о с т а в а т р е б у ю т специаль­ ного артикуляторного анализа (например, «кораблекрушение», « п а р о в о з о с т р о е н и е » и т. п . ) . Де­ ф е к т ы в п и с ь м е в ы с т у п а ю т осо­ бенно отчетливо, если исклю­ Рис. 54. Нарушение письма при афферент­ чается проговаривание слова и ной моторной афазии больной д о л ж е н писать лишь с опорой на свернутые артикуля­ ции ( д л я э т о г о б о л ь н о м у п р е д л а г а е т с я з а п и с ы в а т ь т р е б у е м о е с л о в о п р и открытом рте или при з а ж а т о м м е ж д у з у б а м и я з ы к е ) . В таких случаях письмо, сохранное в обычных условиях, н а р у ш а е т с я (рис. 56). Н а ш и данные совпадают с наблюдениями С. М. Б л и н к о в а (1948), установившего распад письма п р и и с к л ю ч е н и и в н е ш н и х ар­ т и к у л я ц и й у больньих с пора­ жением постцентральной коры (рис. 5 7 ) . Близкий к этому характер и м е ю т и н а р у ш е н и я чтения у д а н н ы х б о л ь ц ы х . Ч т е н и е хоро­ шо упроченных слов, особенно про себя, о к а з ы в а е т с я здесь о т н о с и т е л ь н о с о х р а н н ы м , одна­ ко с т о и т п е р е й т и к п р о ч и т ы ванию слов, с л о ж н ы х по ззуковому составу, д л я а н а л и з а которых больному приходится Рис. 55. Изменение в письме больного с аффе­ п р и б е г а т ь к д е ф е к т н о й у него рентной моторной афазией при зрительном артикуляции, чтобы понимание анализе орального образа написанного из-за смешения а р т и к у л е м з а т р у д н я л о с ь . Боль­ ной н е м о ж е т п р а в и л ь н о п р о и з н е с т и п р о ч и т ы в а е м ы е б у к в ы и л и с л о г и и п о э т о м у не в с о с т о я н и и п о н я т ь с м ы с л н а п и с а н н ы х с л о в . Х а р а к т е р н о , что ч т е н и е в с л у х в с л е д с т в и е у к а з а н н ы х в ы ш е а р т и к у л я т о р н ы х з а м е н м о ж е т п р о т е к а т ь у э т о й г р у п п ы б о л ь н ы х х у ж е , чем чте11*

163

ние п р о с е б я . П о - в и д и м о м у , н е п о с р е д с т в е н н о е у з н а в а н и е х о р о ш о упро­ ч е н н ы х з р и т е л ь н ы х о б р а з о в с л о в а о т с т у п а е т з д е с ь н а з а д н и й п л а н , а на­ рушение а р т и к у л я ц и и и с к а ж а е т произносимое слово, в р е з у л ь т а т е чего его п о н и м а н и е р е з к о з а т р у д н я е т с я .

Рис. 56. Изменение письма больного с поражением по-стцентра-льных отделов коры после исключения внешних артикуляций

М ы о п и с а л и н е к о т о р ы е ха­ р а к т е р н ы е ч е р т ы д е ф е к т о в арти­ кулированной речи, в ы с т у п а ю щ и е при о д н о й и з ф о р м м о т о р н о й афа­ зии и тесно с в я з а н н ы е с теми н а р у ш е н и я м и к и н е с т е т и ч е с к о й ос­ н о в ы д в и г а т е л ь н о г о а к т а , кото­ рые в о з н и к а ю т при п о р а ж е н и я х нижних отделов постцентральной области левого полушария. Эти ф а к т ы дают, к а к нам к а ж е т с я , о с н о в а ние сближать Рис. 5,7. Локализация поражений в слу­ описанные речевые дефекты с чаях, когда исключение внешних артикуля­ ций приводит к нарушению письма (по апраксическими расстройствами, С. М. Блинкову) н а б л ю д а е м ы м и п р и п о д о б н ы х по­ р а ж е н и я х , и р а с с м а т р и в а т ь опи­ с а н н у ю ф о р м у м о т о р н о й а ф а з и и к а к ч а с т н ы й с л у ч а й н а р у ш е н и я слож­ ных произвольных д в и ж е н и й . К а к у ж е б ы л о с к а з а н о в ы ш е , н а р у ш е н и я а р т и к у л и р о в а н н о й речи д а н н о г о т и п а могут в ы с т у п а т ь д о с т а т о ч н о и з о л и р о в а н н о п р и ограничен­ н ы х п о р а ж е н и я х н и ж н и х о т д е л о в п о с т ц е н т р а л ь н о й к о р ы л е в о г о полу­ ш а р и я . О д н а к о н а р у ш е н и е к и н е с т е т и ч е с к о й о с н о в ы р е ч е в о й артикуля­ ции м о ж е т в х о д и т ь к а к о д и н и з к о м п о н е н т о в и в б о л е е о б щ и й с и н д р о м м о т о р н о й а ф а з и и . Т а к и м о б р а з о м , а н а л и з к и н е с т е т и ч е с к о й о с н о в ы ре­ ч е в о г о а к т а д а е т в о з м о ж н о с т ь в ы д е л и т ь о с о б у ю ф о р м у м о т о р н о й афа­ з и и , а т а к ж е х а р а к т е р и з о в а т ь о д и н и з в а ж н ы х к о м п о н е н т о в в с я к о й кар­ тины моторных нарушений речевого акта.

164

д)

Н а р у ш е н и е двигательных функций при п о р а ж е н и я х премоторной о б л а с т и

О р г а н и з а ц и я п р о и з в о л ь н ы х д в и ж е н и й н е и с ч е р п ы в а е т с я т е м и меха­ н и з м а м и к и н е с т е т и ч е с к о й а ф ф е р е н т а ц и и , н а р у ш е н и я к о т о р ы х м ы толь­ к о что о п и с а л и . К а к у ж е г о в о р и л о с ь в ы ш е , к а ж д о е с л о ж н о е п р о и з в о л ь н о е движе­ ние, и о с о б е н н о с л о ж н ы й д в и г а т е л ь н ы й н а в ы к , п р е д с т а в л я е т с о б о й це­ лую цепь последовательно сменяющихся двигательных актов, образую­ щих о р г а н и з о в а н н ы й во времени динамический стереотип. В случаях автоматизированных двигательных навыков эта серия последовательно с м е н я ю щ и х с я д в и ж е н и й м о ж е т п р и н и м а т ь ф о р м у п л а в н ы х «кинетиче­ ских мелодий». К а к м ы у ж е у к а з ы в а л и (см. I , 2 , в и I I , 4 , б ) , о р г а н и з а ц и я с л о ж н о ­ го двигательного акта не исчерпывается участием одних постцентраль­ ных о т д е л о в к о р ы г о л о в н о г о м о з г а . С у щ е с т в е н н у ю р о л ь в о б е с п е ч е н и и д в и г а т е л ь н ы х п р о ц е с с о в и г р а ю т т а к ж е премоторные о т д е л ы м о з г о в о й коры, я в л я ю щ и е с я вторичными полями коркового я д р а двигательного анализатора. С е й ч а с м ы о б р а т и м с я к а н а л и з у т о г о , что в н о с я т э т и о т д е л ы к о р ы в п р о т е к а н и е д в и г а т е л ь н о г о а к т а , а т а к ж е к т е м и з м е н е н и я м , кото­ рые наступают в произвольных д в и ж е н и я х при п о р а ж е н и я х премоторных отделов мозга.

*• * И с с л е д о в а н и е ф у н к ц и й п р е м о т о р н о й зсжы к о р ы н а ч а л о с ь значи­ т е л ь н о п о з ж е , ч е м и з у ч е н и е п р е ц е н т р а л ь н ы х и п о с т ц е н т р а л ь н ы х отде­ л о в к о р ы , т а к что а н а л и з ф у н к ц и й п р е м о т о р н о й о б л а с т и м о ж н о счи­ тать делом нашего поколения. К началу этого века двигательную область коры р а с с м а т р и в а л и к а к о д н о ц е л о е и о г р а н и ч и в а л и п р е д е л а м и п е р е д н е й ц е н т р а л ь н о й изви­ л и н ы . Л и ш ь в 1905 г. в р а б о т е К э м п б е л л а б ы л а в ы д е л е н а о с о б а я «инт е р м е д и а р н а я д в и г а т е л ь н а я зона», к о т о р а я в д а л ь н е й ш и х исследовани­ ях Б р о д м а н а (1909) б ы л а р а з д е л е н а на 6-е ( п р е м о т о р н о е ) и 8-е (глазо­ двигательное) поля. Более подробное описание функций этих полей и наблюдение над результатами их п о р а ж е н и я относится к еще более п о з д н е м у в р е м е н и и с в я з а н о с р а б о т а м и Ф е р с т е р а (1936) и Ф у л т о н а (1937, 1943, 1949), к о т о р ы е п о л у ч и л и ш и р о к и й о т к л и к в и с с л е д о в а н и я х , п о я в и в ш и х с я в т р и д ц а т ы х и с о р о к о в ы х г о д а х н а ш е г о с т о л е т и я . М ы рас­ смотрим результаты этих исследований в самом к р а т к о м виде. Премоторная зона мозговой коры является составной частью двигательной об­ ласти мозговой коры: 6-е поле отличается от 4-го лишь отсутствием гигантских пи­ рамидных клеток Беда. В основ-ном кора 6-го поля сохраняет то же цитоархитекто­ ническое строение, которое свойственно 4-му полю и которое составляет характерную черту всей двигательной коры. Особенностью строения 6-го поля является преоблада­ ние образований третьего (ассоциационного) слоя клеток, а также обилие аксодендритных связей. Это дает основание относить премоторную кору к вторичным проекционно-ассоциационным отделам коры (Г И. Поляков, 1956, 1959). Премоторная зона коры и генетически составляет единое целое с моторной зо­ ной. Она начинает выделяться в особое образование только у хищных животных (Л. А. Кукуев, 1940) и отличается особенно интенсивной динамикой своего развития. 2 Если у низших обезьян (игрунков) она занимает площадь в 21 мм — значительно 2 меньшую, чем поле 4-е (80 мм ),—то у человека эти отношения оказываются обрат­ 2 ными, 2и поле 6-е занимает уже 2418 мм , резко превышая площадь 4-го Поля (739 мм ). По вычислениям И. И. Глезера (1955), премоторная область составляет у человека свыше 80% всей прецентральной коры. Аналогичный высокий темп развития премоторной зоны можно отметить и в онтогенезе: если нейронные аппараты 4-го по165

ля окончательно созревают у ребенка приблизительно к 4 годам, то созревание 6-го поля продолжается дольше и заканчивается лишь к 7 годам. К этому времени премоторная область коры значительно опережает моторную область и по своей пло­ щади. В отличие от 4-го поля, премоторная область коры головного мозга имеет и зна­ чительно более богатые связи. Кроме многочисленных связей с другими областями ко­ ры," 6-е поле непосредственно связано с подкорковыми ядрами и ядрами моста. Оно получает проекции от вторичных, «внутренних» (Розе, 1950) ядер зрительного бугра и имеет ближайшую связь с образованиями ретикулярной формации. Эти богатые связи премоторной области с другими отделами мозга подтверж­ даются 'И данными нейронюграфии. Как это- показал Мак-Кэллок (1943), эффект раз­ дражения 4-го поля распространяется лишь на близлежащие области, в то время как раздражение 6-го поля приводит к значительно более широкому эффекту и признаки возбуждения отмечаются в 8, 4, 1, 5, 39-м полях (см. рис. 49). Следует, наконец, отметить, что премоторные отделы мозговой коры имеют тес­ нейшую связь с той частью моторной зоны, которая получила название поля 45. Как показали 'исследования Мак-Кэллока (1943), эта, непосредственно прилегающая к пре­ моторной зоне часть коры (некоторые авторы рассматривают ее как часть премотор­ ной зоны), обладает специальными депрессорными функциями. Р а з д р а ж е н и е ее при­ водит к депрессии активности соседних участков и к торможению ранее начавшегося движения. Как мы увидим ниже, близость премоторной зоны к этим образованиям двигательной коры объясняет многие ее функции. А н а т о м и ч е с к и е и ф и з и о л о г и ч е с к и е д а н н ы е , у к а з ы в а ю щ и е н а пря­ мое о т н о ш е н и е п р е м о т о р н ы х отделов к двигательной области коры, с о д н о й с т о р о н ы , и з н а ч и т е л ь н у ю с л о ж н о с т ь ее ф у н к ц и й , с д р у г о й , да­ ют о с н о в а н и е р а с с м а т р и в а т ь э т у о б л а с т ь к а к вторичное поле коркового ядра двигательного анализатора. Это положение подтверждается и наблюдениями над изменением д в и г а т е л ь н ы х ф у н к ц и й ж и в о т н о г о и ч е л о в е к а п р и р а з д р а ж е н и и и л и раз­ рушении премоторных отделов коры. К а к показали опыты Фултона (1935 и д р . ) , Висса и Обрадора (1938) и м н о г и х д р у г и х , р а з д р а ж е н и е п р е м о т о р н о й о б л а с т и к о р ы (точ­ нее т о й е е ч а с т и , к о т о р а я о б о з н а ч а е т с я к а к б а р ) п о с л е у д л и н е н н о г о ла­ тентного периода приводит к появлению комплексных интегрированных д в и ж е н и й , в к л ю ч а ю щ и х в свой с о с т а в п о в о р о т г л а з , г о л о в ы , в с е г о туло­ в и щ а , а з а т е м и д в и ж е н и е руки, п р о т е к а ю щ е е по типу хватательного а к т а . Т а к о й ж е к о м п л е к с н ы й х а р а к т е р н о с я т и т е э п и л е п т и ч е с к и е при­ п а д к и , к о т о р ы е в ы з ы в а ю т с я р а з д р а ж е н и е м п р е м о т о р н о й о б л а с т и и ко­ торые описываются в клинике под именем «адверзивных». Наиболее отчетливые данные о роли премоторных отделов мозга в о р г а н и з а ц и и д в и г а т е л ь н о г о а к т а п о л у ч е н ы и з н а б л ю д е н и й н а д экстир­ п а ц и е й э т и х о т д е л о в у ж и в о т н ы х , а т а к ж е из к л и н и к и о ч а г о в ы х пора­ жений премоторной области. Э к с т и р п и р у я п р е м о т о р н ы е о т д е л ы к о р ы у о б е з ь я н , Ф у л т о н и его с о т р у д н и к и (1943 и д р . ) н е п о л у ч а л и п р и з н а к о в в ы п а д е н и я о т д е л ь н ы х движений. И н ы м и словами, и по этим данным премоторная о б л а с т ь не п р о я в л я е т п р и з н а к о в с о м а т о т о п и ч е с к о й п р о е к ц и и . В р е м е н н ы е наруше­ н и я д в и ж е н и й , к о т о р ы е п р и э т о м в о з н и к а ю т , и с ч е з а ю т о т н о с и т е л ь н о бы­ стро. Однако, как показали другие наблюдения Фултона (1935, 1937 и д р . ) , э к с т и р п а ц и я п р е м о т о р н о й о б л а с т и у о б е з ь я н п р и в о д и т к по­ явлению целого комплекса симптомов, который отчетливо распадается н а д в а к о м п о н е н т а : с о д н о й с т о р о н ы , д в и ж е н и я о б е з ь я н ы т е р я л и тон­ кий, д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы й х а р а к т е р , и двигательные навыки («skilled movements») заметно нарушались-, с д р у г о й с т о р о н ы , о т ч е т л и в о высту­ пали элементы насильственных движений и двигательных персевераций (в виде насильственного схватывания, многократного повторения раз с д е л а н н о г о д в и ж е н и я и т. д . ) , к о т о р ы е н и к о г д а не о т м е ч а л и с ь у живот­ ного п о с л е э к с т и р п а ц и и с о б с т в е н н о д в и г а т е л ь н о й о б л а с т и м о з г о в о й ко­ ры (поля 4-го). 166

Э т и д в а п р и з н а к а : н а р у ш е н и е с л о ж н о п о с т р о е н н ы х д в и ж е н и й , нося­ щих характер двигательных навыков, и возникновение двигательных п е р с е в е р а ц и й , — к а к м ы у в и д и м н и ж е , п р о д о л ж а ю т о с т а в а т ь с я типич­ ными изменениями, н а с т у п а ю щ и м и в двигательной сфере после пораже­ ния премоторных отделов мозга. П р и р а с п р о с т р а н е н и и п о р а ж е н и я на п о д к о р к о в ы е отделы к ним п р и с о е д и н я ю т с я е щ е и г р у б ы е н а р у ш е н и я т о н у с а , х в а т а т е л ь н ы е реф­ лексы и резко в ы р а ж е н н а я инертность двигательных актов. Нарушения движений в результате поражения премоторной коры с особенной отчетливостью выступают у человека. Ф е р с т е р ( 1 9 3 6 ) , К л е й с т ( 1 9 3 4 ) , а з а т е м и Е. В. Ш м и д т (1942) от­ м е ч а л и , что п о р а ж е н и е п р е м о т о р н ы х о т д е л о в к о р ы м о з г а ч е л о в е к а н е ведет к в ы п а д е н и ю д в и ж е н и й и не в ы з ы в а е т стойких п а р е з о в . О д н а к о в э т и х с л у ч а я х д в и ж е н и я с т а н о в я т с я н е д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы м и , нелов­ кими; сложные по своему составу двигательные навыки распадаются, каждый элемент движения начинает требовать специального волевого у с и л и я ( Ф е р с т е р , 1936). И н о г д а н а б л ю д а ю т с я и э л е м е н т ы н а с и л ь с т в е н ­ ных д в и ж е н и й , к о т о р ы е н е к о т о р ы м и а в т о р а м и рассматриваются как о ж и в л е н и е п р и м и т и в н ы х а в т о м а т и з м о в . С о с о б е н н о й о т ч е т л и в о с т ь ю они в о з н и к а ю т в тех с л у ч а я х , к о г д а п а т о л о г и ч е с к и й п р о ц е с с р а с п р о с т р а н я е т ­ с я н а б а з а л ь н ы е п о д к о р к о в ы е у з л ы . Е с л и п р и с о е д и н и т ь к э т о м у вегета­ тивные нарушения и ряд патологических рефлексоз (рефлекс Россолим о , М е н д е л ь — Б е х т е р е в а , и н о г д а х в а т а т е л ь н ы е р е ф л е к с ы ) , неврологи­ ч е с к и й с и н д р о м п о р а ж е н и я п р е м о т о р н о й з о н ы в ы с т у п и т д о с т а т о ч н о от­ четливо. Н а р у ш е н и я сложных двигательных комплексов о к а з ы в а ю т с я н а и б о л е е с т о й к и м и п р и з н а к а м и , с о п р о в о ж д а ю щ и м и п о р а ж е н и я премо­ торных отделов мозговой коры, и если даже отдельные неврологи ( У о л ш , 1935) с ч и т а ю т в о з м о ж н ы м с о м н е в а т ь с я в т о м , что о н и относят­ ся за счет п р е м о т о р н ы х о т д е л о в к о р ы и в о з в р а щ а ю т с я к п о п ы т к е рас­ с м а т р и в а т ь всю двигательную кору к а к единое целое, клиническая реальность описанных фактов остается достаточно ясной. Х о т я с а м и ф а к т ы н а р у ш е н и я т о н к и х д в и ж е н и й п р и п о р а ж е н и и пре­ моторной зоны и не в ы з ы в а ю т сомнений, а н а л и з особенностей этих нарушений, их отграничение от других форм двигательных расстройств д о л г о е в р е м я о с т а в а л и с ь в н е в н и м а н и я и с с л е д о в а т е л е й . Л и ш ь з а по­ с л е д н и е 1 5 л е т они с т а л и п р е д м е т о м с п е ц и а л ь н о г о и з у ч е н и я (А. Р . Лу­ р и я , 1943, 1945, 1948 и д р . ; Е. Г Ш к о л ь н и к - Я р р о с , 1945 и д р . ) . К а к п о к а з а л и эти исследования, н а р у ш е н и я д в и ж е н и й , возникаю­ щие при п о р а ж е н и и премоторной зоны, существенно отличаются к а к от тех нарушений, которые я в л я ю т с я следствием п о р а ж е н и я первичного д в и г а т е л ь н о г о п о л я к о р ы , т а к и о т п о р а ж е н и й п о с т ц е н т р а л ь н ы х обла­ стей, с и м п т о м а т и к у которых мы о п и с а л и выше. В о т л и ч и е о т п о р а ж е н и й 4-го п о л я , п р и п о р а ж е н и я х п р е м о т о р н о й •области о т н о с и т е л ь н о п р о с т ы е и з о л и р о в а н н ы е д в и ж е н и я о с т а ю т с я сох­ р а н н ы м и ; в этих случаях сохраняется и сила д в и ж е н и й . С у щ е с т в е н н о о т л и ч а е т с я с и н д р о м п р е м о т о р н ы х н а р у ш е н и й и от на­ р у ш е н и й д в и ж е н и й п р и п о р а ж е н и и з а д н и х о т д е л о в к о р к о в о г о я д р а дви­ гательного анализатора. Эти отличия с о с т о я т в т о м , что н а р у ш е н и я д в и ж е н и й при п о р а ж е н и и премоторной области не идут в синдроме о б ы ч н ы х д л я п о р а ж е н и й п о с т ц е н т р а л ь н о й о б л а с т и ч у в с т в и т е л ь н ы х рас­ стройств. Оценка, положения конечности в пространстве, т а к же к а к и к о ж н а я чувствительность, остаются обычно сохранными. Имеющиеся нарушения чувствительности носят другой, значительно более сложный х а р а к т е р : с о х р а н я я г л у б о к у ю ( м ы ш е ч н о - с у с т а в н у ю ) и к о ж н у ю чувстви­ тельность по отношению к отдельным элементам движения, такой 167

больной обнаруживает значительные дефекты в правильной оценке с е р и й н о п о с т р о е н н ы х д в и г а т е л ь н ы х а к т о в и т е р я е т те кинетические схе­ 1 мы, к о т о р ы е а ф ф е р е н т и р у ю т с е р и и д в и ж е н и й . Э т о т дефект кинетических синтезов, в о з н и к а ю щ и й при п о р а ж е н и я х премоторных отделов мозга, приводит к тому распаду кинетической с т р у к т у р ы д в и г а т е л ь н ы х а к т о в , к о т о р а я с о с т а в л я е т ц е н т р а л ь н ы й симп­ т о м н а р у ш е н и я д в и ж е н и й п р и п о р а ж е н и и п р е м о т о р н ы х о т д е л о в мозго­ вой к о р ы . К а к п о к а з а л и у к а з а н н ы е в ы ш е и с с л е д о в а н и я , в д в и ж е н и я х боль­ ных с п о р а ж е н и е м п р е м о т о р н ы х о т д е л о в м о з г а н е л ь з я о т м е т и т ь нару­ ш е н и я ч е т к о й а д р е с а ц и и о т д е л ь н ы х д в и г а т е л ь н ы х и м п у л ь с о в , что яв­ ляется основным симптомом поражения постцентральных отделов. Б о л ь н о й с п р е м о т о р н ы м п о р а ж е н и е м б е з т р у д а в о с п р о и з в о д и т единич­ ные позы руки, д а ж е относительно с л о ж н ы е ( к а к н а п р и м е р , поза руки с в ы т я н у т ы м 2-м и 5-м п а л ь ц а м и и т. п . ) . Т о п о л о г и ч е с к а я с х е м а д в и ж е ­ ния о с т а е т с я з д е с ь , к а к п р а в и л о , с о х р а н н о й . С у щ е с т в е н н ы е н а р у ш е н и я в о з н и к а ю т т о г д а , к о г д а б о л ь н о й о т еди­ н и ч н ы х д в и г а т е л ь н ы х а к т о в д о л ж е н п е р е й т и к системе движений, вклю­ ч а ю щ е й в с в о й с о с т а в « о с н о в н ы е » и « ф о н о в ы е » к о м п о н е н т ы ( Н . А. Б е р н ш т е й н , 1947), и л и к серии о д н о т и п н ы х д в и ж е н и й , к о т о р ы е в м е с т е со­ ставляют единый двигательный навык, или «кинетическую мелодию». Н а и б о л е е р а н н и м с и м п т о м о м п р и м е д л е н н о п р о г р е с с и р у ю щ и х по­ р а ж е н и я х п р е м о т о р н ы х о т д е л о в м о з г а ( н а п р и м е р , п р и м е д л е н н о расту­ щих менингеомах этой области) я в л я е т с я о б ы ч н о распад сложных дви­ гательных навыков. Б о л ь н ы е н а ч и н а ю т з а м е ч а т ь , что они перестают хорошо и плавно выполнять привычные операции, особенно такие, в к о т о р ы х у ч а с т в у ю т о б е р у к и . Л е в а я р у к а п е р е с т а е т у них а в т о м а т и ч е ­ ски в ы п о л н я т ь вспомогательные («фоновые») функции, в результате чего б ы с т р а я и п л а в н а я с м е н а д в и ж е н и й в с л о ж н о м д в и г а т е л ь н о м на­ в ы к е н а р у ш а е т с я . М а ш и н и с т к и , н а п р и м е р , т е р я ю т в т а к и х с л у ч а я х плав­ ность и б ы с т р о т у д в и ж е н и й и н а ч и н а ю т в ы с т у к и в а т ь т е к с т о д н и м паль­ цем, к а ж д ы й р а з произвольным усилием перемещая палец с одной к л а в и ш и н а д р у г у ю . М у з ы к а н т ы п е р е с т а ю т д а в а т ь н у ж н о е « т у ш е » и те­ ряют технику игры. Н а ч и н а е т меняться почерк: буквы, составляющие целые слова, начинают писаться изолированно; позднее к а ж д ы й штрих, входящий в состав графемы, требует изолированного усилия. Е с т е с т в е н н о , что в ы р а б о т к а новых с е р и й н ы х о п е р а ц и й и с л о ж н ы х д в и г а т е л ь н ы х н а в ы к о в при т а к и х п о р а ж е н и я х почти н е в о з м о ж н а . Таким образом, распад динамики двигательного акта и сложных двигательных навыков составляет центральный симптом нарушения движений при поражении премоторной зоны мозга. Н а р у ш е н и я произвольных д в и ж е н и й при п о р а ж е н и и п р е м о т о р н ы х с и с т е м о т ч е т л и в о в ы с т у п а ю т в с п е ц и а л ь н ы х п р о б а х , т р е б у ю щ и х форми­ рования новых двигательных навыков (такие пробы будут с п е ц и а л ь н о о п и с а н ы н и ж е , с м . I I I , 3 , б ) о с о б е н н о в тех с л у ч а я х , к о г д а п р е м о т о р н ы й 2 д е ф е к т н е м а с к и р у е т с я д о п о л н и т е л ь н ы м и п а р е з а м и . К а к п р а в и л о , они в ы с т у п а ю т не т о л ь к о в к о н т р а л а т е р а л ь н о й , но и в м е н ь ш е й с т е п е н и в о д н о и м е н н о й п о р а ж е н и ю р у к е , что ч а щ е н а б л ю д а е т с я п р и п о р а ж е н и я х п р е м о т о р н о й о б л а с т и в е д у щ е г о п о л у ш а р и я . В о з м о ж н о , что э т о г о в о р и т 1

Под «кинетическими» схемами мы в дальнейшем будем иметь в виду схемы, обеспечивающие протекание серии движений во времени со сменой последовательных актов,2 составляющих основу «кинетической мелодии». К таким случаям относятся, например, ограниченные поражения премоторных от­ делов коры, возникающие при вдавленных переломах черепа с кровоизлияниями в премоторной области или при экстрацеребральных опухолях этой области, не распро­ страняющихся на двигательные отделы коры и не влияющие на подкорковые узлы.. 168

не т о л ь к о о н а л и ч и и о д н о и м е н н ы х с в я з е й п р е м о т о р н о й о б л а с т и , но и о» т о м , что с е е п о р а ж е н и е м н а р у ш а е т с я функциональная организация любого двигательного акта, участвующего в сложных двигательных навыках. Е с т е с т в е н н о , что в з а в и с и м о с т и о т р а с п о л о ж е н и я п о р а ж е н и я в н у т р и премоторной области д в и г а т е л ь н ы е д е ф е к т ы могут п р о я в л я т ь с я л и б о в д в и ж е н и я х руки, л и б о в о р а л ь н о м праксисе. Во всех случаях, о д н а к о , они н о с я т п р и н ц и п и а л ь н о о д н о р о д н ы й х а р а к т е р и в ы р а ж а ю т с я в опи­ санном выше нарушении кинетической структуры двигательного акта. В наиболее тяжелых случаях поражения премоторных отделов м о з г а ( о с о б е н н о с р а с п р о с т р а н е н и е м п о р а ж е н и я н а п о д к о р к о в ы е систе­ мы) это нарушение кинетической структуры двигательного акта м о ж н о видеть в нарушении нормального соотношения «основных» и «фоновых» компонентов движения. Если нормальный испытуемый в о т в е т на ус­ л о в н ы й сигнал легко п о д н и м а е т руку и тут же опускает ее или нажи­ мает на резиновый б а л л о н и тут же р а с с л а б л я е т мышцы кисти, то у б о л ь н о г о с п о р а ж е н и е м п р е м о т о р н ы х с и с т е м м о з г а э т и « ф о н о в ы е » ком­ поненты д в и ж е н и я могут исчезать. Б о л ь н о й задерживает поднятуюруку или с ж а т у ю кисть и требуется с п е ц и а л ь н а я д о п о л н и т е л ь н а я ин­ струкция, чтобы рука вернулась в исходное положение. Этот ф а к т нарушения автоматической денервации р а з начавшегося движения часто является одним из основных дефектов двигательной с ф е р ы б о л ь н ы х д а н н о й г р у п п ы . Е с л и в п о р а ж е н и е в о в л е к а ю т с я под­ к о р к о в ы е э к с т р а п и р а м и д н ы е а п п а р а т ы , н а р у ш е н и я к и н е т и ч е с к о й орга­ н и з а ц и и д в и ж е н и я выступают у ж е в простых пробах. О д н а к о они могут н а б л ю д а т ь с я и при л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и я х , ограниченных л и ш ь премоторными отделами коры, чаще в более сложных д в и ж е н и я х . К числу т а к и х д в и ж е н и й о т н о с и т с я , н а п р и м е р , к о м п л е к с н о е д в и ж е н и е с выбра­ сыванием руки вперед и одновременным с ж и м а н и е м пальцев кисти в кулак, а з а т е м в «кольцо» (эта проба будет описана специально н и ж е : I I I , 3 , б ) . С о в е р ш а я о д и н к о м п о н е н т э т о г о с л о ж н о г о д в и ж е н и я (на­ пример, выкидывание руки вперед), больной не может одновременно п р и д а в а т ь к и с т и з а д а н н о е п о л о ж е н и е и в ы п о л н я е т о б а к о м п о н е н т а дви­ ж е н и й п о р о з н ь . О д н а ж д ы в ы п о л н и в д в и ж е н и е , б о л ь н о й н е м о ж е т пере­ к л ю ч и т ь с я с о д н о г о д в и ж е н и я на д р у г о е и п р о д о л ж а е т , н а п р и м е р , много­ к р а т н о в ы б р а с ы в а т ь руку с п а л ь ц а м и в позе «кольца», не и з м е н я я эту позу. Н а р у ш е н и е п л а в н о в ы п о л н я е м о г о п е р е к л ю ч е н и я п р о я в л я е т с я тем б о л е е о т ч е т л и в о , чем г р у б е е в ы с т у п а ю т с и м п т о м ы п о р а ж е н и я премо­ торной зоны. В меньшей степени оно м о ж е т наблюдаться у больных с п о с т ц е н т р а л ь н ы м и п о р а ж е н и я м и , у к о т о р ы х з а т р у д н е н а н е с т о л ь к о денервация раз выполненного движения, сколько поиски нужной позы. П о р а ж е н и я п р е м о т о р н ы х о т д е л о в к о р ы о б о и х п о л у ш а р и й , возни­ к а ю щ и е при п а р а с а г и т т а л ь н о р а с п о л о ж е н н ы х патологических процессах ( н а п р и м е р , при опухолях в о б л а с т и продольной щ е л и ) могут в ы з ы в а т ь аналогичные нарушения особенно в пробах, требующих выполнения с л о ж н ы х сочетанных д в и ж е н и й обеих рук. Этот синдром был специаль­ но описан Т. О. Ф а л л е р (1948). Так, например, достаточно п р е д л о ж и т ь т а к о м у больному одновременно менять п о л о ж е н и е обеих кистей (одну сжатую в кулак, а другую в позе расправленной л а д о н и ) , чтобы видеть те т р у д н о с т и , к о т о р ы е в ы з ы в а е т ее выполнение у больного с пораже­ 1 нием п р е м о т о р н ы х . о т д е л о в к о р ы . К а к п р а в и л о , п л а в н о е и о д н о в р е м е я 1

Эта проба на «реципрокную координацию» была предложена в свое время Н. И. Озерецким (М. О. 'Гуревич и Н. И. Озерецхий, 1330). Подробное описание этой пробы дается ниже (см. III, 3, б ) .

169

-ное и з м е н е н и е п о л о ж е н и я о б е и х р у к о к а з ы в а е т с я д л я т а к и х б о л ь н ы х не­ в о з м о ж н ы м , и они л и б о о с у щ е с т в л я ю т к а ж д ы й э л е м е н т комплексного д в и ж е н и я п о р о з н ь , л и б о ж е и з с о ч е т а н н ы х д в и ж е н и й в ы п а д а е т о д н а ру­ ка (обычно к о н т р а л а т е р а л ь н а я очагу). Нарушение плавной последовательной смены двигательных актов п р и в о д и т к т о м у р а с п а д у с л о ж н ы х д в и г а т е л ь н ы х н а в ы к о в , к о т о р ы й яв­ л я е т с я о с н о в н ы м с и м п т о м о м п о р а ж е н и я п р е м о т о р н ы х о т д е л о в к о р ы го­ ловного мозга. Н а б л ю д а е м ы е при п о р а ж е н и и премоторных отделов мозговой коры нарушения кинетической организации двигательного акта отчетливо в ы с т у п а ю т т а к ж е в п р о б а х на в ы п о л н е н и е ритмических движений, кото­ рые за последнее время прочно вошли в систему клинических методов исследования двигательной сферы. Эти пробы исключают нахождение р а з л и ч н ы х поз руки и в н а и б о л е е чистом виде в ы д е л я ю т ритмическую о р г а н и з а ц и ю д в и ж е н и я . К ним о т н о с я т с я , н а п р и м е р , з а д а н и я отстуки­ вать р а з л и ч н ы е по с л о ж н о с т и р и т м ы , а и м е н н о : п р о с т ы е р и т м и ч е с к и е ( группы " " ",или '" " и л и г р у п п ы с а к ц е н т а м и " ^ ^ ^ " ^ ^ ^ или •\у w w " w w w ") 1. Б о л ь н ы е с п о р а ж е н и е м п о с т ц е н т р а л ь н ы х о т д е л о в коры относительно легко справляются с подобными з а д а н и я м и ; однако последние вызывают значительные трудности у больных с поражением п р е м о т о р н о й з о н ы . О б ъ е д и н е н и е о т д е л ь н ы х у д а р о в в к и н е т и ч е с к и е ме­ лодии, быстрый переход от одной кинетической структуры ритмов к д р у г о й и о с о б е н н о б ы с т р а я и п л а в н а я с м е н а а к ц е н т о в , в к л ю ч е н н ы х в рит­ мический узор, часто оказываются д л я таких больных недоступными. К а к правило, требуемый двигательный навык не возникает, постепенно в ы р а б а т ы в а ю щ и й с я двигательный стереотип становится инертным и переключение с одного упроченного ритмического у з о р а на другой или и з м е н е н и е а к ц е н т а у д а р а с т а н о в и т с я н е в о з м о ж н ы м . Н а р и с . 5 8 м ы при­ водим примеры таких нарушений в выполнении ритмических ударов больными с п о р а ж е н и е м премоторных систем; подобные ф а к т ы были п о д р о б н о и з у ч е н ы в р а б о т а х Ф. М. С е м е р н и ц к о й (1945) и Е. Г Ш к о л ь ник-Яррос (1945). Н а р у ш е н и е к и н е т и ч е с к о й о р г а н и з а ц и и д в и г а т е л ь н о г о а к т а , возни­ к а ю щ е е п р и п о р а ж е н и и п р е м о т о р н ы х о т д е л о в м о з г о в о й к о р ы , с отчетли­ в о с т ь ю в ы с т у п а е т и в р я д е графических проб, п р и в ы п о л н е н и и к о т о р ы х больной должен чередовать различные элементы рисунка. Примером таких проб, специально описанных ( I I I , 3, б ) , м о ж е т быть рисование П И

у з о р а , с о с т о я щ е г о из р а з н ы х з в е н ь е в ( fTATWVN )» Р к о т о р о м боль­ ной н е д о л ж е н о т р ы в а т ь р у к у о т б у м а г и . П р и р и с о в а н и и т а к о г о орна­ мента больной с п о р а ж е н и е м премоторных систем начинает вырисовы­ в а т ь к а ж д ы й ш т р и х о т д е л ь н о и л и ж е в ы р а б а т ы в а е т п р о с т о й двига­ тельный стереотип, состоящий из одного повторяющегося звена. .Устойчивый г р а ф и ч е с к и й н а в ы к с п о с т о я н н ы м п л а в н ы м п е р е к л ю ч е н и е м звеньев не образуется (рис. 59). Л е г к о в и д е т ь , что в о вс е х э т и х с л у ч а я х с т р а д а е т н е с т о л ь к о диф­ ф е р е н ц и р о в а н н ы й с о с т а в и л и т о п о л о г и ч е с к а я с х е м а , с к о л ь к о кинетиче­ ская структура движения. Т а к и м о б р а з о м , о с н о в н а я т р у д н о с т ь , возни­ к а ю щ а я у б о л ь н о г о с п о р а ж е н и е м п р е м о т о р н ы х о т д е л о в к о р ы головно­ го мозга, з а к л ю ч а е т с я не столько в том, чтобы н а п р а в и т ь дифференци­ р о в а н н ы е импульсы к р а з л и ч н ы м группам мышц, с к о л ь к о в том, чтобы объединить импульсы во времени, что необходимо для образования плавной «кинетической мелодии». Подробное описание этих проб дается ниже (см. I I I , 4, в ) .

J 70

Все, что м ы с к а з а л и в ы ш е , д а е т о с н о в а н и е д л я т о г о , ч т о б ы рассмат­ ривать премоторную зону коры как аппарат, обеспечивающий синтез сложных, протекающих во времени серий движений. Е с л и п о р а ж е н и е н е о с т а е т с я в п р е д е л а х п р е м о т о р н о й к о р ы , н о рас­ п р о с т р а н я е т с я в г л у б ь моз­ гового вещества, задевая связи премоторной области с б а з а л ь н ы м и двигательньими у з л а м и , к о п и с а н н ы м вы­ ш е с и м п т о м а м присоединя­ ю т с я з н а ч и т е л ь н ы е измене­ н и я т о н у с а и г р у б ы е персе­ верации, выступающие в виде « в ы с в о б о ж д е н и я пер­ в и ч н ы х а в т о м а т и з м о в » . При­ мером такой резко выражен­ ной инертности может быть насильственное схватывание, к о т о р о е , п о Ф у л т о н у (1935, 1937 и д р . ) , я в л я е т с я о д н и м из о с н о в н ы х с и м п т о м о в , воз­ н и к а ю щ и х п о с л е экстирпа­ ции премоторной области у обезьян. У человека этот •симптом появляется лишь при грубых поражениях п р е м о т о р н о й о б л а с т и , нару­ шающих ее нормальные взаимоотношения с базаль­ н ы м и д в и г а т е л ь н ы м и узла­ ми. Ч а щ е же двигательные персеверации у премотор­ ных больных принимают ф о р м у продолжения раз на­ чатого произвольного дви­ жения. Н е в о з м о ж н о с т ь оста­ Рис. 58. Нарушение ритмического постукивания ('KJK^KJ И w ^ y ^ n p n премоторном синдроме (по новить н а ч а в ш е е с я действие А. Р. Лурия и Е. Г Школьник-Яррос) н е н а р у ш а е т н а м е р е н и я боль­ ного; больной не з а м е н я е т н у ж н о е д е й с т в и е к а к и м - л и б о дру­ гим, о д н а к о о н н е м о ж е т д е н е р в и р о в а т ь д в и г а т е л ь н ы е компонен­ ты, в х о д я щ и е в с о с т а в э т о г о дей­ ствия. Так, например, больной, н а ч а в ш и й р и с о в а т ь к р у г и л и тре­ угольник, п р о д о л ж а е т рисовать •его м н о г о р а з п о д р я д и л и , н а ч а в писать какое-либо слово (или число), продолжает несколько раз подряд писать входящие в него б у к в ы ( и л и ц и ф р ы ) . Харак­ терно, ЧТО ЭТИ я в л е н и я о б о с т р ч Рис. 59. Выполнение графических проб на ЮТСЯ К м о м е н т у м а к с и м а л ь н о г о переключение больным с премоторным синн а р а с т а н и я п а т о л о г и ч е с к о г о со- Б.1ЮЙ п > ( р а н е „ ^ ^ премоторной обстояния премоторных отделов ласти)

171

м о з г а и п о с т е п е н н о и с ч е з а ю т п о м е р е в о с с т а н о в л е н и я ф у н к ц и й э т о й об­ ласти. На рис. 60 и 61 мы приводим д в а п р и м е р а т а к и х насильственных, д в и ж е н и й , п р о я в л я в ш и х с я в р и с о в а н и и и п и с ь м е . У п е р в о г о больногоэ т и я в л е н и я п о я в и л и с ь п о с л е к р о в о и з л и я н и я в г л у б и н е п р е м о т о р н о й об­ ласти, у второго аналогичные явления возникли после удаления арахн о и д - э н д о т е л и о м ы т о й ж е о б л а с т и . П е р с е в е р а ц и и у д е р ж и в а л и с ь в о вре­ мя р е г и о н а р н о г о о т е к а м о з г а и в м е с т е с о т е к о м постепенно исчезли. Устойчивость симптомов патологической инертности в д в и г а т е л ь -

Рис. 60. Насильственные движения врисовании и письме после гематомы в глубине левой премоторной обла­ сти

н о м а н а л и з а т о р е п р и г л у б о к и х п о р а ж е н и я х п р е м о т о р н о й о б л а с т и и бе­ л о г о в е щ е с т в а м о з г а н а с т о л ь к о в е л и к а , что, к а к п о к а з а л и и с с л е д о в а н и я Б. Г С п и р и н а ( 1 9 5 1 ) , они м о г у т б ы т ь с у с п е х о м и с п о л ь з о в а н ы д л я ана­ лиза динамики состояния больного. В отдельных случаях описанные выше явления патологической инертности нервных п р о ц е с с о в распро­ с т р а н я л и с ь и на с е н з о р н у ю с ф е р у и, к а к мы м о г л и н а б л ю д а т ь в подоб­ ных случаях, больной, н а ч а в ш и й производить ж е в а т е л ь н ы е движения, з а я в л я л , что е м у к а ж е т с я , что э т и ж е в а т е л ь н ы е д в и ж е н и я п р о д о л ж а ю т ­ с я е щ е д о л г о е в р е м я п о с л е того, к а к они фактически прекратились. Э л е к т р о м и о г р а ф и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я , п р о в е д е н н ы е в п о д о б н ы х случа­ ях, п о к а з а л и , что р а з р я д ы и м п у л ь с о в , р е г и с т р и р у е м ы х в м ы ш ц а х р у к и г 172

. д е й с т в и т е л ь н о п р о д о л ж а ю т с о х р а н я т ь с я д л и т е л ь н о е в р е м я п о с л е дви­ ж е н и я . Н а р и с . 62, в з я т о м и з и с с л е д о в а н и я О . М . Г р и н д е л ь и Н . А . Филиппычевой (1959), мы приводим пример э л е к т р о м и о г р а м м ы и механог р а м м ы , у к а з ы в а ю щ и х н а н а л и ч и е з а с т о й н о г о о ч а г а в о з б у ж д е н и я в со­ ответствующих отделах двигательного анализатора при патологиче­ ском состоянии премоторной области мозга. Э т и ф а к т ы о т ч е т л и в о г о в о р я т , что п о р а ж е н и е п р е м о т о р н ы х с и с т е м может приводить к своеобразным изменениям двигательных процес­ с о в , к о т о р ы е и м е ю т , о д н а к о , с о в с е м иной х а р а к т е р , чем н а р у ш е н и е дви­ ж е н и й , в о з н и к а ю щ е е при п о р а ж е н и и постцентральных отделов мозга. #

Все, что м ы с к а з а л и в ы ш е , п о з в о л я е т с д е л а т ь н е к о т о р ы е в ы в о д ы о ф у н к ц и о н а л ь н о м з н а ч е н и и п р е м о т о р н ы х о т д е л о в в о р г а н и з а ц и и произ­ вольных движений человека. О р г а н и з а ц и я произвольных д в и ж е н и й представляет собой с л о ж н ы й п р о ц е с с , к о т о р ы й о п и р а е т с я н а д в е г р у п п ы з о н , в х о д я щ и х в с о с т а в кор­ ковых отделов двигательного анализатора. Постцентральные отделы сензомоторной области обеспечива­ ют топологическую организацию двигательных импульсов, направляя их к о п р е д е л е н н ы м г р у п п а м м ы ш ц и уточняя состав д в и г а т е л ь н о г о акта. П р е м о т о р н ы е отделы коры, по-видимому, обеспечивают п р е ж д е всего кинетическую о р г а н и з а ц и ю д в и ж е н и я , с о з д а в а я в о з м о ж н о с т ь д е н е р в и ровать раз возникшие движения, осуществлять переключение с одного д в и ж е н и я н а д р у г о е и п р е в р а щ а т ь о т д е л ь н ы е д в и г а т е л ь н ы е а к т ы в плав­ ные, серийно о р г а н и з о в а н н ы е д в и г а т е л ь н ы е навыки. Исследование функций премоторной зоны находится еще в самом н а ч а л е ; явления, в о з н и к а ю щ и е при п о р а ж е н и и премоторных отделов к о р ы и т е с н о с в я з а н н ы х с ней п о д к о р к о в ы х э к с т р а п и р а м и д н ы х о б р а з о ­ в а н и й , н у ж д а ю т с я е щ е в т щ а т е л ь н о м а н а л и з е . О д н а к о нет с о м н е н и я в т о м , что э т и и с с л е д о в а н и я п о з в о л я т в ы я в и т ь о с о б ы е д и ф ф е р е н ц и р о в а н ­ н ы е механизмы, л е ж а щ и е в основе центральной о р г а н и з а ц и и движе­ ний, и тем с а м ы м п р и б л и з я т н а с к н о в ы м з н а н и я м о с т р у к т у р е двига­ тельного акта человека. е) Нарушение кинетической структуры речевого а к т а и синдром «эфферентной» (кинетической) моторной афазии Т о л ь к о что р а с с м о т р е н н ы е я в л е н и я н а р у ш е н и я к и н е т и ч е с к о й орга­ н и з а ц и и д в и ж е н и я и п а т о л о г и ч е с к о й и н е р т н о с т и в д в и г а т е л ь н о м анали­ з а т о р е н е п о с р е д с т в е н н о п о д в о д я т н а с к а н а л и з у т е х с п е ц и ф и ч е с к и х ме­ х а н и з м о в , к о т о р ы е л е ж а т в о с н о в е о д н о й и з ф о р м п а т о л о г и и экспрес­ сивной (моторной) речи. Они играют существенную роль в с у м м а р н о й к а р т и н е м о т о р н о й а ф а з и и и в ч и с т о м в и д е м о г у т н а б л ю д а т ь с я в слу­ чаях поражения нижних отделов левой премоторной зоны. Д о сих пор э т и н а р у ш е н и я п р и в л е к а л и к с е б е н е д о с т а т о ч н о е вни­ мание исследователей и ч а щ е всего не в ы д е л я л и с ь из общего описания явлений моторной афазии. Моторная а ф а з и я обычно описывалась как е д и н о е ц е л о е , б е з а н а л и з а тех р а з л и ч н ы х ф о р м , к о т о р ы е м о г л о прини­ м а т ь н а р у ш е н и е моторной стороны речи при р а з л и ч н ы х по л о к а л и з а ц и и поражениях мозга. Выделение двух составных компонентов, необходимых д л я осу­ ществления двигательного акта: его кинестетической основы, обеспечи­ в а ю щ е й д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы й с о с т а в с л о ж н ы х д в и ж е н и й , и его кинети173

Рис. 61, а, б, в Насильственные движения в рисовании и письме после удаления арахноид-эндотелиомы левой премоторной области: а — рисование фигур в период послеоперационного отёка; б — рисование челове­ ка в период послеоперационного отёка; в — письмо чисел в период послеопера­ ционного отёка

ческой структуры, л е ж а щ е й в о с н о в е о б р а з о в а н и я п л а в н ы х , щих во времени двигательных н а в ы к о в , — дает возможность подойти к а н а л и з у моторной стороны речи и описать два компонента (или две различные й ф о р м ы ) МОТОРНОЙ афаЗИИ. 7 день после оперицсш Выше мы указали на ту роль, которую играет в формировании артикуляций кинестетическая афферентация, и попытались в кратких чертах дать характеристику кине­ стетической ( п о с т ц е н т р а л ь н о й ) мо­ торной афазии. С е й ч а с мы о б р а т и м с я к анали­ з у к и н е т и ч е с к и х п р е д п о с ы л о к про­ т е к а н и я речевого а к т а и попытаем­ с я к р а т к о о п и с а т ь о с о б е н н о с т и ки­ нетических ( п р е м о т о р н ы х ) наруше­ ний экспрессивной речи, которые могут входить в состав моторной афазии, а иногда и выделяться к а к особая форма моторно-афазических расстройств.

протекаю­ по-новому различных

Двигательная организация речи от­ нюдь не исчерпывается нахождением тех тончайших дифференцированных иннерва­ ции, которые л е ж а т в основе артикуляции отдельных звуков. Экспрессивная (моторная) речь всег­ да предполагает наличие кинетической си­ стемы (или цепи) артикуляторных движе­ ний с постоянным торможением предыду­ Рис. 61, г. Рисование фигур через; щих артикуляций и их изменением в за­ 7 дней после операции висимости от порядка артикулируемых ; звуков. Известно, что артикуляция того или иного звука в слове зависит от его по­ зиционного места 'В целом .артикуляторном комплексе и прежде всего от того, какие звуки следуют за данным. Поэтому произнесение звука «с» в словах «соль», «село» или «сила» отличается такими особенностями, которые могут иметь место лишь при) предвосхищении последующих -артикуляций К С другой стороны, произнесение любого

Рис. 62. Электромиографические признаки застойного возбуждения при пато­ логическом состоянии премоторной области (по О/ М. Грцндель и Н. А. Филиппычевой) Б-ная П. (опухоль правой лобной д о л и ) : Л — верхняя линия — электромиограмма левой руки; нижняя линия — отметка р а з д р а ж и т е л я . Б. Верхняя линия — отмет­ ка р а з д р а ж и т е л я ; нижняя линия — механограмма левой руки 1

Эти данные твердо вошли в современную лингвистику и дали основание для? специального слогового метода обучения грамоте (Д. Б. Эльконин, 1956).

175

.звука или слога в о з м о ж н о только при своевременной денервации одной артикулемы и переключении артикуляторного аппарата на последующую. Поэтому естественно, что нарушение кинетической системы (или своеобразной «двигательной программы») целого слова и возможности быстрой денервации каж­ д о г о входящего в эту систему звена неизбежно приводит к глубокому нарушению произнесения слова. Кинетические схемы языка не ограничиваются, однако, одним словом. Е щ е Джек­ с о н (1884) высказал мысль, что единицей речи является не слово, а ф р а з а («propositional speech»). Близкие к этому положения повторяются и в современной лингвистике (Хомский, 1957 и др.) целого" высказывания. Иззестно, что к а ж д о е высказывание представляет собой некоторую динамическую структуру, отдельные части которой требуют совершенно определенных оборотов, до­ полняющих фразу до целого. Эти динамические структуры, детерминированные нача­ лом каждого высказывания, д а ю т возможность с некоторой вероятностью предсказы­ вать его протекание. Значение различных слов и различных частей речи в развертывании динамиче­ ской структуры целого высказывания оказывается совершенно неодинаковым, и если, например, существительное в именительном падеже («стол» или «книга») еще в огра­ ниченной степени детерминирует дальнейшую структуру предложения, то такие глаго­ л ы , как «одолжил» или «взял», требуют более определенной системы дополнений («одолжил кому-то» или «взял у кого-то»). Наконец, вспомогательные слова (предло­ ги «под», «возле» и т. д., а т а к ж е союзы «потому что», «хотя», «если» и т. д.) т о ж е об­ л а д а ю т этим детерминирующим значением и сами мыслятся лишь в динамической си­ стеме целого высказывания. Поэтому есть все основания считать, что язык в целом является с л о ж н о орга­ низованной динамической системой, элементы которой (слова) связаны в с л о ж н ы е ряды. В психологической литературе неоднократно указывалось, что существенное зна­ чение в образовании целой системы предложения имеет внутренняя речь. Именно она, по мнению Л. С. Выготского (1934, 1956), обладая свойством предикативности, несет эти динамические функции, непосредственно участвуя кал в развертывании мысли до целого высказывания, т а к и в процессе свертывания целого высказывания в его крат­ кую смысловую схему. Все это дает возможность подходить к речи с теми же критериями, с которыми мы подходили к сложным «кинетическим двигательным мелодиям», с той только раз­ ницей, что строение речевых «кинетических мелодий» обусловлено структурой языка и имеет несравненно большую сложность. Поэтому в каждом слове мы имеем все основания видеть не только носителя обозначения определенного предмета, но и единицу высказывания с теми потенциаль­ ными связями, которые развертываются, когда это слово включается в целое предло­ жение. Анализ языка оценить

то

как

значение,

экспрессивной

сложнейшей которое

речи,

и

динамической

имеет

подойти

к

системы

премоторная

зона

пониманию

в

позволяет

обеспечении

специфических

рас­

стройств, в о з н и к а ю щ и х при ее п о р а ж е н и я х . Уже зоны

у

больных

левого

моторных

с

полушария

речевых

поражением можно

расстройств,

отделов

верхних

нередко

наблюдать

которые

носят

премоторной

стертые

очень

признаки

своеобразный

характер. Не з а т р у д н я я с ь

ни в

произношении

отдельных слов,

ни

в

называ­

нии предметов, т а к и е б о л ь н ы е н е р е д к о п р о я в л я ю т о т ч е т л и в ы е затрудне­ ния

в

связной

Их

речи.

речь

теряет

автоматизированность,

плавность,

начинает прерываться, так как произношение, так иногда и нахождение каждого

слова

требует

у к а з ы в а ю т на то, стреноженный

что

конь

специального их

речь

скачет»,

стала

импульса.

Некоторые

т р у д н о й , что

«скажешь

слово,

они

а

дальше

н и ч е г о нет, и п о л у ч а е т с я з а д е р ж к а » , « и н о г д а с л о в о , ле с к а з а т ь , лать — и

в ы х о д и т в п е р е д , с к а ж е ш ь его,

плавности

не п о л у ч а е т с я »

и т. п.

а

потом Из-за

матизированной,

176

напряженной,

специального

усилия.

артикуляция

«как

ним

уже

к о т о р о е н а д о пос­ не з н а е ш ь ,

ч т о де­ речь

становится дезавто-

каждого

Грамматический

за

этих трудностей

больных с поражениями премоторных отделов коры требовать

больные

говорят

строй

слова речи

начинает у

таких

б о л ь н ы х д о и з в е с т н о г о п е р и о д а м о ж е т о с т а в а т ь с я с о х р а н н ы м или ж е проявлять некоторые стертые черты нарушения. В основе этих речевых нарушений л е ж а т нарушения динамической с т р у к т у р ы р е ч е в ы х п р о ц е с с о в , тех в ы с о к о а в т о м а т и з и р о в а н н ы х двига­ т е л ь н ы х н а в ы к о в , р а с п а д к о т о р ы х , к а к м ы э т о в и д е л и в ы ш е , сопровож­ 1 дает поражения премоторной области мозговой коры . Е с л и п о р а ж е н и е верхних отделов премоторной о б л а с т и (не связан­ ных н е п о с р е д с т в е н н о с р е ч е в о й з о н о й к о р ы ) п р и в о д и т л и ш ь к у т е р т ы м нарушениям плавных речевых высказываний, то при расположении п а т о л о г и ч е с к о г о о ч а г а в нижних о т д е л а х п р е м о т о р н о й з о н ы л е в о г о по­ л у ш а р и я эти нарушения принимают очень грубый х а р а к т е р . Н е с м о т р я н а т о что в п р е м о т о р н о й з о н е , к а к м ы уже указывали в ы ш е , нет с т р о г о й с о м а т о т о п и ч е с к о й п р о е к ц и и , з н а ч е н и е е е о т д е л ь н ы х у ч а с т к о в р а з л и ч н о . Те о б л а с т и , к о т о р ы е р а с п о л о ж е н ы в в е р х н и х и сред­ них о т д е л а х п р е м о т о р н о й з о н ы с о в м е с т н о с д р у г и м и о б л а с т я м и м о з г а о б е с п е ч и в а ю т д в и ж е н и я к о н е ч н о с т е й . Н и ж н и е о т д е л ы , в х о д я щ и е в сос­ тав речевых зон коры, имеют совсем иное ф у н к ц и о н а л ь н о е значение. Мы и м е е м в с е о с н о в а н и я о т н е с т и к э т и м з о н а м и 44-е п о л е Б р о д м а н а , ко­ торое известно под названием «зоны Б р о к а » , и р а с с м а т р и в а т ь эту зону как специализированный отдел премоторной области, входящий в сос­ тав речевых отделов мозговой коры. Это подтверждается анализом ц и т о а р х и т е к т о н и ч е с к о г о с т р о е н и я з о н ы Б р о к а , к о т о р а я п р и в с е й общ­ ности с п р е м о т о р н о й к о р о й о т л и ч а е т с я н а л и ч и е м м н о г о ч и с л е н н ы х кле­ т о к в н и ж н е й ч а с т и 3-го с л о я , д а ю щ и х н а ч а л о м о щ н о й с и с т е м е ассоциа­ тивных связей с височной корой. Д а н н а я особенность н и ж н и х отделов п р е м о т о р н о й о б л а с т и л е в о г о п о л у ш а р и я в ы с т у п а е т и п р и а н а л и з е тех нарушений, которые возникают в случаях ее п о р а ж е н и я . Синдром моторной а ф а з и и , в о з н и к а ю щ и й при п о р а ж е н и и нижних отделов премоторной зоны левого п о л у ш а р и я (зоны Б р о к а ) , с первого в з г л я д а м о ж е т п о к а з а т ь с я б л и з к и м , е с л и н е т о ж д е с т в е н н ы м , с т е м , ко­ торый мы описывали, р а с с м а т р и в а я симптоматику поражений нижних отделов постцентральной области. О д н а к о внимательное изучение этого с и н д р о м а п о к а з ы в а е т его г л у б о к о е с в о е о б р а з и е . М ы в и д е л и , что в о с н о в е « к и н е с т е т и ч е с к о й м о т о р н о й а ф а з и и » , воз­ никающей при поражении тюстцентральных отделов коры, л е ж а т н а р у ш е н и я к и н е с т е т и ч е с к о й а ф ф е р е н т а ц и и д в и г а т е л ь н ы х а к т о в , вследст­ вие чего а р т и к у л я ц и и т е р я ю т ч е т к о с т ь и у п р а в л я е м о с т ь . С о в е р ш е н н о иная к а р т и н а имеет место в случаях п о р а ж е н и й «зоны Б р о к а » . К а к п о к а з ы в а ю т н а б л ю д е н и я (А. Р . Л у р и я , 1947, гл. I V ) , б о л ь н ы е с м о т о р н о й а ф а з и е й , н а с т у п а ю щ е й в э т и х с л у ч а я х , м о г у т не п р о я в л я т ь отчетливых нарушений орального п р а к с и с а и часто с о х р а н я ю т возмож­ ность а р т и к у л и р о в а т ь о т д е л ь н ы е з в у к и . О н и н е обнаруживают также описанных выше симптомов кинестетической дисграфии и правильно 2 пишут о т д е л ь н ы е д и к т у е м ы е им буквы . З а т р у д н е н и я , х а р а к т е р и з у ю щ и е р е ч ь б о л ь н ы х э т о й г р у п п ы , прояв­ л я ю т с я с н а и б о л ь ш е й отчетливостью, к а к только они п ы т а ю т с я перейти 1

Подробнее эти данные см.: А. Р Л у р и я . Травматическая афазия. М., 1947 «Психологический анализ премоторного синдрома», 1943 (готовится к печати). 2 Есть основания думать, что нарушения в артикуляции отдельных звуков, на­ блюдаемые у этих больных, частично объясняются патологической инертностью в дви­ гательном анализаторе; мешающей быстрому переключению с одной артикуляции на другую, а также и теми вторичными влияниями основного дефекта на всю систему артикуляций, которые имеют место в этих случаях. Нередко нарушения артикуляции отдельных звуков у таких больных можно объяснить и более широким распростране­ нием патологического процесса, выходящим за пределы премоторной зоны. 12

А. Р. Лурия

177

к п р о и з н е с е н и ю с е р и й з в у к о в и л и с л о в , т р е б у ю щ и х с о з д а н и я ц е л о й ки­ нетической системы плавно м е н я ю щ и х с я артикуляций. И м е н н о здесь и о б н а р у ж и в а е т с я о с н о в н о е с т р а д а н и е э т и х б о л ь н ы х , с о с т о я щ е е в нару­ шении сложных последовательных синтезов, в невозможности образова­ ния с л о ж н ы х систем артикуляций, в трудности д е н е р в а ц и и предыду­ щих а р т и к у л я ц и й и плавного переключения их на п о с л е д у ю щ и е . Имен­ но в этих д и н а м и ч е с к и х т р у д н о с т я х и з а к л ю ч а е т с я ядро подлинной « а ф ' а з и и Б р о к а » и л и , к а к е е м о ж н о у с л о в н о н а з в а т ь , « э ф ф е р е н т н о й (ки­ нетической) моторной афазии». Н а р у ш е н и е системы кинетических синтезов у больных с пораже­ нием « з о н ы Б р о к а » п р о я в л я е т с я с н а и б о л ь ш е й р е з к о с т ь ю в р е ч е в ы х ар­ т и к у л я ц и я х ; в з н а ч и т е л ь н о менее резкой ф о р м е оно м о ж е т в ы с т у п а т ь в виде н а р у ш е н и я тех комплексных д в и ж е н и й рук, к о т о р ы е мы о п и с а л и выше. В наиболее грубо в ы р а ж е н н ы х случаях моторной а ф а з и и больной в о о б щ е не м о ж е т а р т и к у л и р о в а т ь ни одного звука и не произносит ни о д н о г о с л о в а . Е с т ь о с н о в а н и я д у м а т ь , что п о д о б н ы е явления полной м о т о р н о й а ф а з и и в о з н и к а ю т в т е х с л у ч а я х , к о г д а п о р а ж е н и е н е огра­ ничивается «зоной Б р о к а » , но л и б о ( к а к это и м е л о место и в классиче­ ских случаях, описанных самим Б р о к а ) распространяется на гораздо более обширные участки речевой зоны, либо же в ы з ы в а е т значитель­ ные вторичные влияния, п р о т е к а ю щ и е по типу д и а ш и з а и в ы в о д я щ и е из р а б о т ы всю речевую систему. Мы не будем специально останавли­ ваться на этих случаях. П р и в ы р а ж е н н ы х случаях « а ф а з и и Б р о к а » , не имеющих столь разлитого характера, больной может артикулировать и з о л и р о в а н н ы е звуки, но не м о ж е т произнести слог или целое слово. В о з м о ж н о с т ь д е н е р в и р о в а т ь о т д е л ь н ы е а р т и к у л я т о р н ы е и м п у л ь с ы и пе­ реключаться с одной артикуляции на другую о к а з ы в а е т с я здесь к р а й н е о г р а н и ч е н н о й . П р о и з н о с я к а ж д ы й о т д е л ь н ы й з в у к и з о л и р о в а н н ы м уси­ лием, больной не в состоянии дать плавную артикуляцию целого слова. Как правило, произнесенная артикулема обнаруживает патологическую инертность, и больной не м о ж е т перейти к п о с л е д у ю щ е м у звуку. Т а к , п р о и з н е с я « м у » — н а ч а л ь н ы й с л о г слов:а « м у х а » , б о л ь н о й н е м о ж е т переключиться на п о с л е д у ю щ и й слог «ха» и долго п р о и з н о с и т : «му... мум... му... м а » и т . д . Т о л ь к о п р и м е н е н и е с п е ц и а л ь н ы х п р и е м о в , п р и которых к а ж д ы й раздельный слог произносится после длительной п а у з ы и л и в в о д и т с я в с п е ц и а л ь н у ю с и с т е м у ( н а п р и м е р , « м у » ассоции­ р у е т с я с м ы ч а н и е м к о р о в ы , « х а » — со с м е х о м и т. п . ) , п о м о г а е т преодо­ левать эту патологическую инертность артикуляций. А н а л о г и ч н ы е т р у д н о с т и в ы с т у п а ю т и в письме т а к и х б о л ь н ы х . Пра­ вильно записывая отдельные буквы, т а к и е больные не могут обычно н а п и с а т ь с л о г и л и с л о в о , т а к к а к е д и н а я к и н е т и ч е с к а я с т р у к т у р а пись­ м а о к а з ы в а е т с я н а р у ш е н н о й . В с и л у э т о г о б о л ь н ы е н е м о г у т вос­ п р о и з в е с т и н у ж н ы й п о р я д о к б у к в в с л о в е , н е с к о л ь к о р а з п о в т о р я я от­ д е л ь н ы е э л е м е н т ы б у к в ы и л и с л о г , что н а р у ш а е т в е с ь п р о ц е с с п и с ь м а . На рис. 63 мы приводим примеры, и л л ю с т р и р у ю щ и е это п о л о ж е н и е . Н а р у ш е н и я речи в с л у ч а я х в ы р а ж е н н о й « к и н е т и ч е с к о й » м о т о р н о й а ф а з и и н е и с ч е р п ы в а ю т с я , о д н а к о , о п и с а н н ы м и т р у д н о с т я м и произно­ шения или написания отдельных слов. Д а ж е после обратного развития патологического процесса, когда грубые явления моторной а ф а з и и постепенно исчезают, аналогичный тип дефектов м о ж н о н а б л ю д а т ь при попытках больного дать сложные в ы с к а з ы в а н и я . С наибольшей отчетливостью эти дефекты выступают у д а н н ы х больных при повторении серии слов или простой, а тем более развернутой фразы. Е щ е более выраженные дефекты обнаруживаются 173

в самостоятельных высказываниях. Так, например, предлагая таким больным повторять п а р ы слогов (типа «ша — са» или «на — да») или с е р и и с л о в ( т и п а « д о м — л е с — к о т » ) с п о с л е д у ю щ и м и з м е н е н и е м по­ рядка, можно выявить ту же патологическую инертность речевых дви-

Р и с 63. Письмо больных с «эфферентной» кине­ тической моторной афазией

жений, к о т о р а я при более т я ж е л ы х ф о р м а х этого синдрома делает невозможным произнесение д а ж е единичного слова. П р о и з н о с я один слог и л и о д н о с л о в о , т а к и е б о л ь н ы е н е в с о с т о я н и и п е р е к л ю ч и т ь с я н а последующие слоги или слова и п р о д о л ж а ю т повторять «ша — са» к а к «ша... ш а » , «са — ш а » и л и « д о м — л е с — к о т » к а к « д о м — л е с — лом...» и т. д. Е с л и в р е з у л ь т а т е у п р а ж н е н и я п о в т о р е н и е с е р и и с л о в с т а н о в и т с я 12*

179

д о с т у п н ы м , т о п е р е д е л к а у с в о е н н о г о с т е р е о т и п а ( в в и д е и з м е н е н и я по­ р я д к а с л о в ) с н о в а в ы з ы в а е т р е з к и е з а т р у д н е н и я . Е щ е б о л ь ш и е труд­ ности в ы с т у п а ю т при п о п ы т к а х б о л ь н ы х п о в т о р и т ь ф р а з у и л и д а т ь са­ м о с т о я т е л ь н ы е в ы с к а з ы в а н и я , и н е р е д к о в м е с т о ф р а з ы б о л ь н ы е произ­ н о с я т о д н о с л о в о и л и слог, б е з у с п е ш н о п ы т а я с ь п р е о д о л е т ь в о з н и к ш и е п е р с е в е р а ц и и . Т а к и е п р и м е р ы , к а к з а м е н а ф р а з ы « д а й п и т ь » беспо­ м о щ н ы м п о в т о р е н и е м «...тить... тить... и... это... т и т ь » и т. п., т и п и ч н ы д л я б о л ь н ы х э т о й г р у п п ы . Р е з к о е з а т р у д н е н и е , а и н о г д а и п о л н о е от­ сутствие развернутой самостоятельной речи, характерное д л я этих б о л ь н ы х , я в л я е т с я н е с т о л ь к о р е з у л ь т а т о м п е р в и ч н о г о н а р у ш е н и я от­ д е л ь н ы х а р т и к у л я т о р н ы х схем, с к о л ь к о р е з у л ь т а т о м г р у б о г о р а с п а д а кинетики речевых д в и ж е н и й и динамических схем целого в ы с к а з ы в а н и я . Н а р у ш е н и я э к с п р е с с и в н о й речи н е о г р а н и ч и в а ю т с я трудностями произнесения фразы. Внимательное наблюдение п о к а з ы в а е т , что з а э т и м и т р у д н о с т я м и стоит г л у б о к о е н а р у ш е н и е внутреннего строения в ы с к а з ы в а н и я , р а с п а д его в н у т р е н н е й с и н т а к с и ч е с к о й с х е м ы . Э т о н а р у ш е н и е с х е м ы ц е л о г о в ы с к а з ы в а н и я в ы с т у п а е т в т о м хоро­ ш о и з в е с т н о м в к л и н и к е ф е н о м е н е « т е л е г р а ф н о г о с т и л я » речи, к о т о р ы й о с о б е н н о о т ч е т л и в о п р о я в л я е т с я н а о т н о с и т е л ь н о п о з д н и х с т а д и я х об­ ратного развития моторной афазии и в отдельных случаях составляет основной п р и з н а к а ф а з и и описываемого типа. Э т о я в л е н и е , в н у т р е н н и е м е х а н и з м ы к о т о р о г о о с т а ю т с я е щ е п о су­ щ е с т в у н е я с н ы м и , с о с т о и т в т о м , что б о л ь н о й з а м е щ а е т ц е л о е преди­ к а т и в н о е в ы с к а з ы в а н и е о т д е л ь н ы м и с л о в а м и , ч а щ е и м е н а м и существи­ тельными в именительном падеже. Так, ж е л а я передать историю своего ранения, больной с огнестрельным ранением передних отделов речевой зоны з а м е щ а е т связную речь цепью отдельных о б о з н а ч е н и й : «Вот... ф р о н т . . . и вот... н а с т у п л е н и е . . . вот... в з р ы в . . . и вот... ничего... в о т . . . опе­ р а ц и я . . . о с к о л о к . . . речь, речь... речь». Явления «телеграфного стиля», труднопреодолимые в процессе в о с с т а н о в и т е л ь н о г о о б у ч е н и я , д о сих пор еще не получили д о л ж н о г о о б ъ я с н е н и я . В о з м о ж н о , что з а н и м и с т о и т н е т о л ь к о р а с п а д тех «кине­ т и ч е с к и х м е л о д и й » , о к о т о р ы х р е ч ь ш л а в ы ш е , но и более глубокий дефект схемы в ы с к а з ы в а н и я , при котором все предикативные слова о к а з ы в а ю т с я особенно нарушенными, в то время к а к изолированные номинативные слова остаются сохранными. С л е д у е т о т м е т и т ь , что э л е м е н т ы такого «телеграфного стиля» могут встречаться и при первой из описанных нами форм моторной а ф а з и и , в о з н и к а ю щ е й п р и п о р а ж е н и и п о с т ц е н т р а л ь н ы х о т д е л о в мозго­ вой к о р ы . О д н а к о т а м они н е р е д к о п р и н и м а ю т ф о р м у « п а р а г р а м м а т и ческой» ( н е п р а в и л ь н о построенной) речи и п р е о д о л е в а ю т с я несравнен­ но л е г ч е . Описывая нарушения речевых процессов при моторной афазии, мы оставили в стороне один вопрос, исследование которого имеет первостепенное значение, но кото­ рый до сих пор остается очень мало изученным. Мы имеем в виду нарушение внутренней речи при различных формах афазии. После исследований Л. С. Выготского (1934) внутренняя речь перестала пони­ маться как простая «речь про себя»; в этих исследованиях была описана ее своеоб­ разная структура и высказано предположение о ее специальной функции, связанной с сокращением развернутого предложения до общей смысловой схемы и развертыва­ нием общей смысловой схемы до целого высказывания. Особенное внимание в этих исследованиях было обращено на то, что внутренняя речь, по-видимому, имеет преди­ кативное строение, которое и позволяет ей осуществлять отмеченные выше функции. Вопрос о нарушении внутренней речи при различных формах афазии ставился неоднократно (Липманн, 1913; Пик, 1913; Иссерлин, 1936 и др.). Однако анализ того, в какой мере при различных формах афазии нарушаются функции внутренней речи, остается до сих пор открытым. 180

Факты, которые мы описали выше, заставляют высказать предположение, что внутренняя речь особенно отчетливо страдает при моторной афазии и что в этих слу­ чаях ее предикативная функция нарушается особенно резко. Возможно, что те нару­ шения схемы целого высказывания и те явления «телеграфного стиля», которые мы опи­ сывали выше, тесно связаны с нарушением предикативной функции внутренней речи, возникающим при поражениях премоторной зоны. Однако мы не имеем в настоящее время точных данных, которые могли бы под­ твердить это предположение, и позволяем себе высказать его лишь как гипотезу, тре­ бующую специальной экспериментальной проверки. *

ж

*

Н а м осталось отметить еще один факт, который получен л и ш ь в с а м о е п о с л е д н е е в р е м я и к о т о р ы й о т к р ы в а е т н о в ы е п у т и к и с с ле дова­ нию о п и с ы в а е м о й н а м и ф о р м ы «кинетической» моторной а ф а з и и . Больные, активная речь которых пострадала в результате акустик о - г н о с т и ч е с к и х д е ф е к т о в и л и д е ф е к т о в к и н е с т е т и ч е с к о й о с н о в ы речево­ го акта, п р о я в л я ю т заметные трудности в нахождении нужных арти-

Рис. 64. Нарушение акцентов в речи больного с обратным развитием «афферент­ ной» моторной афазии (по Г Б. Рудой). Характерно наличие четко выраженных акцентов у больных с поражением задних отделов мозга и отсутствие их у больных с поражением передних отделов мозга

к у л я ц и й , но, к а к п р а в и л о , с о х р а н я ю т о б щ у ю м е л о д и ч е с к у ю с т р у к т у р у речи. Н а о б о р о т , больные с «кинетической моторной афазией», лучше сохраняя отдельные артикуляции, как правило, теряют мелодическую с т р у к т у р у речи, и д а ж е н а п о з д н и х с т а д и я х о б р а т н о г о р а з в и т и я и х р е ч ь , сохраняя остатки «телеграфного стиля», обычно остается мелодически невыразительной. Э т о т ф а к т , г о в о р я щ и й о г л у б о к о м н а р у ш е н и и к и н е т и ч е с к о й струк­ т у р ы в ы с к а з ы в а н и я , п р о я в л я е т с я п р е ж д е в с е г о в в ы р а ж е н н о м наруше­ нии а к ц е н т о в в ф р а з е , что и П р и д а е т р е ч и э т и х б о л ь н ы х м о н о т о н н о с т ь . Е с л и , к а к э т о д е л а л и Е . Н . В и н а р с к а я и Г Б . Р у д а я (неопублико­ в а н н о е и с с л е д о в а н и е ) , п р е д л о ж и т ь э т и м б о л ь н ы м п р о и з н о с и т ь корот­ кую ф р а з у с и з м е н е н и е м а к ц е н т а ( н а п р и м е р : «Я иду гулять» или «Я иду гулять») и з а п и с а т ь динамограмму этого высказывания, то можно видеть, с какой легкостью меняется мелодическая организация 181

ф р а з ы у больных с «кинестетической моторной афазией» и насколько недоступным является это изменение мелодического строения ф р а з ы у больных с «кинетической» формой моторной а ф а з и и . На рис. 64 мы д а е м о б р а з е ц т а к о й записи. Патофизиологический анализ явлений моторной афазии находится еще на самых начальных этапах. Однако уже первое приближение к структуре моторной а ф а з и и позволяет выделить различные факторы, л е ж а щ и е в о с н о в е э к с п р е с с и в н о й р е ч и ч е л о в е к а , и о п и с а т ь те различ­ ные компоненты, которые входят в состав, к а з а л о с ь бы, единой ф о р м ы моторных речевых расстройств.

ж ) О с и н д р о м е л о б н о й «динамической» а ф а з и и О п и с а н и е т е х р е ч е в ы х н а р у ш е н и й , к о т о р ы е в о з н и к а ю т п р и пора­ жении передних отделов левого полушария, было бы неполным, если бы мы не остановились еще на одной ф о р м е патологии спонтанной речи, к о т о р а я м о ж е т п о я в и т ь с я к а к н а и б о л е е п о з д н я я с т а д и я о б р а т н о г о раз­ вития «кинетической моторной афазии», а иногда н а б л ю д а е т с я и к а к с а м о с т о я т е л ь н а я ф о р м а р е ч е в ы х р а с с т р о й с т в , в о з н и к а ю щ а я п р и пора­ ж е н и и о б л а с т е й л о б н о й д о л и л е в о г о п о л у ш а р и я , р а с п о л о ж е н н ы х кпе­ реди от «зоны Б р о к а » . Э т у ф о р м у р е ч е в ы х р а с с т р о й с т в с б л и ж а е т с т о л ь к о что описанны­ м и н а р у ш е н и я м и э к с п р е с с и в н о й р е ч и тот* ф а к т , что и здесь на ф о н е с т е р т ы х н а р у ш е н и й к и н е т и к и р е ч е в о г о а к т а с у щ е с т в е н н о с т р а д а е т схе­ ма целого высказывания. Ее отличие от только что описанных форм состоит, о д н а к о , в т о м , что р а с п а д г р а м м а т и ч е с к о г о с т р о е н и я ф р а з ы и элементы телеграфного стиля здесь могут отсутствовать и в качестве ц е н т р а л ь н о г о с и м п т о м а в ы с т у п а ю т т р у д н о с т и э к ф о р и и ц е л о г о выска­ з ы в а н и я или нарушение «речевой инициативы». О п и с а н н а я в свое время Клейстом под названием «дефекта речевой инициативы» («Anteriebsmangel der S p r a c h e » или « S p o n t a n s t u m m h e i t » , К л е й с т , 1934), э т а ф о р м а р е ч е в ы х р а с с т р о й с т в н е б ы л а , о д н а к о , д о сих п о р д о с т а т о ч н о п о д р о б н о п р о а н а л и з и р о в а н а , х о т я п с и х о л о г и ч е с к о е значение н а б л ю д а е м ы х в этих случаях нарушений очень велико. В о т л и ч и е от б о л ь н ы х с т о л ь к о что о п и с а н н о й ф о р м о й м о т о р н о й а ф а з и и , б о л ь н ы е с « л о б н о й д и н а м и ч е с к о й а ф а з и е й » не и с п ы т ы в а ю т ни­ к а к и х трудностей ни при повторении отдельных слов или ф р а з , ни при н а з ы в а н и и п р е д м е т о в , н и п р и п р о и з н о ш е н и и х о р о ш о у п р о ч е н н ы х рече­ в ы х с т е р е о т и п о в . Н е к о т о р ы е з а т р у д н е н и я п р о я в л я ю т с я у них л и ш ь п р и с е н с и б и л и з и р о в а н н ы х п р о б а х и п р е ж д е в с е г о п р и в о с п р о и з в е д е н и и се­ рий слов или ф р а з . В э т и х с л у ч а я х у них и н о г д а о б н а р у ж и в а ю т с я у ж е и з в е с т н ы е н а м явления нарушения последовательности элементов ряда и персеверат о р н о е в л и я н и е « з а с т р я в ш и х » э л е м е н т о в . О д н а к о э т и с и м п т о м ы - прояв­ л я ю т с я л и ш ь в с п е ц и а л ь н ы х у с л о в и я х ; н а и б о л ь ш и е ж е т р у д н о с т и воз­ никают тогда, когда эти больные д о л ж н ы самостоятельно составить с х е м у в ы с к а з ы в а н и я и р а з в е р н у т ь ее в с п о н т а н н о й р е ч и . Отчетливые признаки этих затруднений можно заметить уже в диалогической речи этих больных. К а к п р а в и л о , они н а ч и н а ю т отвечать с э х о л а л и ч е с к о г о в о с п р о и з в е д е н и я з а д а н н о г о в о п р о с а . Т р е б у е м ы й от­ в е т они д а ю т о б ы ч н о в с а м о й к р а т к о й , п а с с и в н о й ф о р м е . В т е х с л у ч а я х , к о г д а о т в е т в к а к о й - т о м е р е у ж е з а к л ю ч е н в в о п р о с е , он д а е т с я от­ н о с и т е л ь н о л е г к о , н о т а м , где б о л ь н о м у н у ж н о в ы й т и з а п р е д е л ы воп­ р о с а и о б р а з о в а т ь н о в у ю с и с т е м у р е ч е в ы х с в я з е й , о н л и б о з а м е н я е т от182

сутствие этих связей эхолалией, л и б о же в о о б щ е отказывается дать н у ж н ы й ответ. П р и в ы ч н а я « р я д о в а я речь» (перечисление р я д а чисел, дней недели и л и м е с я ц е в и т. п.) не в ы з ы в а е т у т а к и х б о л ь н ы х з а м е т н ы х затрудне­ ний, н о д о с т а т о ч н о п р е д л о ж и т ь и м и з м е н и т ь у п р о ч е н н ы й п о р я д о к р я д а ( н а п р и м е р , п е р е ч и с л и т ь его э л е м е н т ы в о б р а т н о м п о р я д к е ) , ч т о б ы боль­ ной л и б о в о з в р а щ а л с я к воспроизведению первоначального порядка, либо же вовсе о т к а з ы в а л с я от выполнения задачи. Малодоступной для данных больных оказывается и т а к а я на первый взгляд простая з а д а ч а , к а к н а й т и н е с к о л ь к о с л о в , о т в е ч а ю щ и х з а д а н н о м у п р и з н а к у (на­ пример, н а з в а т ь пять острых или к р а с н ы х предметов или, тем более, н а з в а т ь пять каких-нибудь слов и т. п.); ч а щ е всего такие больные перечисляют при этом вещи из о к р у ж а ю щ е й обстановки. К а к у ж е г о в о р и л о с ь в ы ш е , о с о б е н н о о т ч е т л и в ы е н а р у ш е н и я прояв­ л я ю т с я у больных этой группы в р а з в е р н у т о й с а м о с т о я т е л ь н о й речи. И з - з а отсутствия схемы в ы с к а з ы в а н и я они т а к и не начинают своей речи или з а м е щ а ю т в ы с к а з ы в а н и е каким-нибудь привычным, хорошо у п р о ч е н н ы м ш т а м п о м . О н и о т н о с и т е л ь н о л е г к о м о г у т с о с т а в л я т ь , рас­ с к а з по серии картинок, но при попытке развернуть р а с с к а з по одной с ю ж е т н о й к а р т и н е они о б ы ч н о о г р а н и ч и в а ю т с я п е р е ч и с л е н и е м отдель­ н ы х д е т а л е й и л и д е л а ю т л и ш ь п р и б л и з и т е л ь н о е з а к л ю ч е н и е о е е об­ щ е м с м ы с л е . О н и с т р у д о м п е р е д а ю т с о д е р ж а н и е п р о ч и т а н н о г о рас­ с к а з а и с п р а в л я ю т с я с э т и м з а д а н и е м т о л ь к о т о г д а , к о г д а р а с с к а з рас­ ч л е н я е т с я н а ч а с т и и р а з в е р н у т а я п е р е д а ч а р а с с к а з а з а м е щ а е т с я отве­ тами на отдельные вопросы. Они оказываются совсем беспомощными, если им предлагается дать развернутое устное сочинение на з а д а н н у ю т е м у и л и р а з в и т ь н а ч а т ы й э к с п е р и м е н т а т о р о м с ю ж е т . Ш а б л о н н ы е от­ веты з а м е щ а ю т подлинное развертывание сюжета. П р и м е р о м может с л у ж и т ь случай, когда одному из больных с п о р а ж е н и е м заднелобных отделов мозга, много путешествовавшему по Северу, было п р е д л о ж е н о н а п и с а т ь с о ч и н е н и е н а т е м у « С е в е р » . П о с л е д л и т е л ь н о г о р а з д у м ь я он. н а п и с а л : « Н а С е в е р е е с т ь м е д в е д и . . . о чем и д о в о ж у д о в а ш е г о сведе­ ния». С у щ е с т в е н н у ю х а р а к т е р и с т и к у э т о г о в и д а н а р у ш е н и я м о ж н о по­ лучить и из а н а л и з а восстановительной р а б о т ы с т а к и м и б о л ь н ы м и . К а к правило, прямые попытки восстановить у э т и х б о л ь н ы х раз­ в е р н у т у ю р е ч ь н е п р и в о д я т к у с п е х у . О д н а к о р а з в е р н у т а я повествова­ т е л ь н а я речь м о ж е т быть восстановлена,- если з а м е н и т ь самостоятель­ ное в ы с к а з ы в а н и е б о л ь н о г о с е р и е й о т в е т о в н а о т д е л ь н ы е в о п р о с ы и л и р а з д р о б и т ь п о д л е ж а щ и й п е р е д а ч е т е к с т н а о т д е л ь н ы е о п о р н ы е смысло­ в ы е з в е н ь я , з а п и с а в их, н а п р и м е р , н а к а р т о ч к и с т е м , ч т о б ы б о л ь н о й 1 мог использовать эти карточки к а к внешние опоры . Мы еще не м о ж е м д а т ь а д е к в а т н о г о о б ъ я с н е н и я этому своеобраз­ ному синдрому, в о з н и к а ю щ е м у ч а щ е всего при нарушении заднелобных о т д е л о в к п е р е д и о т « з о н ы Б р о к а » . Е с т ь в с е о с н о в а н и я д у м а т ь , что этот с и н д р о м м о ж н о р а с с м а т р и в а т ь к а к с в о е о б р а з н ы й , о с л а б л е н н ы й вари­ ант «кинетической афазии», в ы р а ж а ю щ и й с я в нарушении образования новых с л о ж н ы х динамических речевых связей. Эти я в л е н и я речевой аспонтанности будут з н а ч и т е л ь н о понятнее п о с л е а н а л и з а в с е г о к о м п л е к с а н а р у ш е н и й , в о з н и к а ю щ и х п р и пораже­ нии л о б н ы х о т д е л о в м о з г о в о й к о р ы .

1

Подробно этот путь восстановления активной речи рассмотрен в другом месте. См. А. Р. Л у р и я . Восстановление функций мозга после военной травмы. М., 1948.

183

•

*

ф

Мы описали формы речевых нарушений, существенно отличаю­ щ и е с я о т тех м о т о р н о - а ф а з и ч е с к и х р а с с т р о й с т в , которые возникают при п о р а ж е н и я х постцентральной, височной и затылочной зон коры. Е с л и п р и о п и с а н н ы х р а н е е ф о р м а х а ф а з и й н а р у ш а е т с я о с н о в н а я струк­ тура (или «код») артикуляторного, звукового или смыслового строения я з ы к а , в т о в р е м я к а к к и н е т и ч е с к а я с х е м а в ы с к а з ы в а н и я ( и л и его «ме­ лодия») остаются в значительной мере сохранными, то при а ф а з и я х , возникающих в результате поражения передних отделов двигательного а н а л и з а т о р а , с т р а д а е т п р е ж д е всего к и н е т и ч е с к а я о р г а н и з а ц и я речи, ее с и н т а к с и ч е с к и е с х е м ы , е е м е л о д и ч е с к а я с т р у к т у р а . П о - в и д и м о м у , мож­ н о с о г л а с и т ь с я с Р . Я к о б с о н о м ( 1 9 5 6 ) , р а з л и ч а в ш и м а ф а з и ч е с к и е син­ д р о м ы , в ц е н т р е к о т о р ы х с т о и т н а р у ш е н и е «кодов» я з ы к а , и противо­ поставлять им такие афазические расстройства, при которых основным н а р у ш е н и е м я в л я е т с я р а с п а д р а з в е р н у т о й «контекстной» р е ч и . М ы н е м о ж е м е щ е с е й ч а с с к а з а т ь ч е г о - л и б о о п р е д е л е н н о г о о меха­ низмах, л е ж а щ и х в основе этих ф о р м н а р у ш е н и й речи. Н а м я с н о л и ш ь , что к н и м н и к а к н е л ь з я п о д х о д и т ь п р о с т о к а к к « н а р у ш е н и ю и н т е н ц и и » , « д е ф е к т у и н и ц и а т и в ы » и л и п р о я в л е н и ю « а л о г и ч е с к и х н а р у ш е н и й мыш­ ления» (Клейст, 1934). Описанные выше нарушения остаются нарушениями кинетической о р г а н и з а ц и и речевой деятельности, и самый дефект «интенции» или « и н и ц и а т и в ы » в э т и х с л у ч а я х носит не о б щ и й , а с п е ц и ф и ч е с к и й речевой характер. С другой стороны, эти нарушения речевого высказывания тесно с в я з а н ы с о б щ и м и д е ф е к т а м и к и н е т и ч е с к о й о р г а н и з а ц и и д в и ж е н и й , ко­ торые в о з н и к а ю т при п о р а ж е н и и премоторных систем мозга и которые проявляются в распаде синтезов серийно построенных двигательных актов. О д н а к о изучение подлинных механизмов этого с т р а д а н и я остается еще делом будущего.

з ) О б о с о б е н н о с т я х интеллектуальных п р о ц е с с о в при п о р а ж е н и и премоторных о т д е л о в м о з г а О с о б е н н о с т и п а т о л о г и и м ы ш л е н и я , н а б л ю д а е м о й п р и о ч а г о в ы х по­ р а ж е н и я х коры головного мозга, еще очень м а л о изучены. Столь же н е д о с т а т о ч н о и з у ч е н ы и н а р у ш е н и я м ы ш л е н и я , н а с т у п а ю щ и е п р и раз­ личных вариантах моторной афазии. Мы не располагаем нужными д а н н ы м и д л я характеристики интеллектуальных дефектов, возникаю­ щ и х п р и п о р а ж е н и и п о с т ц е н т р а л ь н ы х о т д е л о в к о р ы и я в л е н и я х «кине­ стетической моторной афазии», и м о ж е м сейчас ограничиться лишь к р а т к о й с в о д к о й т е х д а н н ы х , к о т о р ы е б ы л и п о л у ч е н ы п р и психологиче­ ском анализе премоторного синдрома. Основной дефект, который мы могли наблюдать при п о р а ж е н и и п р е м о т о р н ы х систем мозга, р а с п а д п л а в н ы х кинетических схем движе­ ния, трудности переключения, инертность отдельных р а з возникших с т е р е о т и п о в о т р а ж а е т с я у т а к и х б о л ь н ы х т а к ж е и на п р о т е к а н и и интел­ л е к т у а л ь н ы х о п е р а ц и й . У б о л ь н ы х д а н н о й г р у п п ы н а р у ш а е т с я н е столь­ ко содержание мыслительного акта (что м о ж е т б ы т ь с к о р е е с в я з а н о с о т ч у ж д е н и е м с м ы с л а с л о в , с н а р у ш е н и е м с т р у к т у р ы п о н я т и й и т. п . ) , сколько динамика мыслительного процесса. В п с и х о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и я х п о с л е д н е г о в р е м е н и (А. Н . Л е о н 184

т ь е в , 1959; П. Я. Г а л ь п е р и н , 1959 и д р . ) б ы л а п о д р о б н о и з у ч е н а дина­ м и ч е с к а я сторона м ы с л и т е л ь н ы х процессов. В этих и с с л е д о в а н и я х было п о к а з а н о , что т о н е п о с р е д с т в е н н о е « у с м о т р е н и е о т н о ш е н и й » , к о т о р о е Вюрцбургская школа считала исходным свойством мышления, на самом д е л е я в л я е т с я л и ш ь н а и б о л е е п о з д н е й ф а з о й его р а з в и т и я . Г е н е т и ч е с к и мыслительная деятельность начинается с ряда развернутых внешних о п е р а ц и й , к о т о р ы е п о с т е п е н н о с о к р а щ а ю т с я , а в т о м а т и з и р у ю т с я и при­ о б р е т а ю т х а р а к т е р пластичных «умственных действий», осуществляе­ мых б л а г о д а р я внутренней речи. И м е н н о э т о т с в е р н у т ы й х а р а к т е р м ы с л и т е л ь н ы х о п е р а ц и й , начи­ н а ю щ и й п р о т е к а т ь к а к п л а в н а я , а в т о м а т и з и р о в а н н а я с е р и я «умствен­ н ы х д е й с т в и й » , п о - в и д и м о м у , п р е т е р п е в а е т п р и п о р а ж е н и и премотор­ н ы х о т д е л о в к о р ы г о л о в н о г о м о з г а с у щ е с т в е н н ы е и з м е н е н и я . Ф а к т та­ к и х и з м е н е н и й о т ч е т л и в о в ы с т у п а е т п р и в н и м а т е л ь н о м а н а л и з е интел­ лектуальных операций у больных с поражением премоторных систем. Х а р а к т е р н ы е н а р у ш е н и я в ы с т у п а ю т у ж е п р и понимании с л о ж н ы х с м ы с л о в ы х систем: текста, с о д е р ж а н и я з а д а ч и т. д. В о т л и ч и е от с л у ч а е в п о р а ж е н и я в и с о ч н ы х и н и ж н е т е м е н н ы х ( и л и теменно-затылочных) отделов мозга, б о л ь н ы е с п о р а ж е н и е м премотор­ ной о б л а с т и н е п р о я в л я ю т т р у д н о с т е й в п о н и м а н и и непосредственных з н а ч е н и й с л о в ; нет у них и ф е н о м е н а « о т ч у ж д е н и я с м ы с л а с л о в а » , а т а к ж е д е ф е к т о в в у с в о е н и и о т д е л ь н ы х л о г и к о - г р а м м а т и ч е с к и х ( и преж­ д е в с е г о п р о с т р а н с т в е н н ы х ) о т н о ш е н и й . О с о б е н н о с т и м ы ш л е н и я дан­ н ы х б о л ь н ы х в ы с т у п а ю т л и ш ь в т о м , что о с м ы с л е н и е с л о ж н ы х л о г и к о грамматических структур или с о д е р ж а н и я предложенной им задачи в о з н и к а е т у них не с р а з у , а л и ш ь п о с л е д л и т е л ь н ы х , р а з в е р н у т ы х , д е завтоматизированных операций. Э т а замедленность процесса понимания о с о б е н н о о т ч е т л и в о в ы с т у п а е т п р и п р е д ъ я в л е н и и и м о т н о с и т е л ь н о длин­ ных о т р ы в к о в , в к о т о р ы х и м е ю т с я к о н т е к с т н ы е т р у д н о с т и . Т а к , напри­ м е р , с м ы с л ф р а з ы : « У п р а в л я я с т р а н о й , м о н а р х о п и р а е т с я н а господст­ в у ю щ и е к л а с с ы , в ы п о л н я я и х в о л ю » — н е в о с п р и н и м а е т с я т а к и м и боль­ н ы м и с р а з у , и они д о л ж н ы д л и т е л ь н о о с м ы с л я т ь ее, п о в т о р я я в с л у х и р а с с т а в л я я с м ы с л о в ы е акценты. «С первого р а з а не могу понять,— з а я в л я е т такой б о л ь н о й , — если прочту раз, схвачу только несколько с л о в , а с м ы с л а нет... Н а д о п р о ч е с т ь м н о г о р а з , в ы д е л и т ь м ы с л и , сопо­ с т а в и т ь их, и т о г д а я пойму...» (А. Р. Л у р и я , 1 9 4 3 ) . Е с т ь в с е о с н о в а н и я п р е д п о л а г а т ь , что ч а с т ь р а б о т ы , к о т о р а я осуществляется с помощью внутренней речи (в к о т о р о й , по-видимому, роль играют внутренние артикуляции) существенно н а р у ш а е т с я у больных этой группы. Это п р е д п о л о ж е н и е п о д т в е р ж д а е т с я тем, что если исключить р а з в е р н у т о е внешнее проговаривание (например, предложив больному молча усвоить смысл о т р ы в к а ) , понимание общего смысла резко затрудняется, а иногда становится невозможным. Т а к и м о б р а з о м , у б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м п р е м о т о р н ы х с и с т е м на­ рушается не только процесс р а з в е р т ы в а н и я речевого з а м ы с л а (это мы описали, р а з б и р а я н а р у ш е н и е активной речи б о л ь н о г о ) , но и процесс «свертывания» речевых структур, необходимый для понимания смысла т е к с т а . В о б о и х с л у ч а я х мы и м е е м д е л о с н а р у ш е н и е м динамики рече­ в ы х п р о ц е с с о в , а не с т е м р а с п а д о м о п р е д е л е н н ы х л о г и к о - г р а м м а т и ч е ­ с к и х с т р у к т у р , к о т о р ы й н а б л ю д а е т с я у б о л ь н ы х с « с е м а н т и ч е с к о й афа­ зией». Аналогичное нарушение автоматизированных интеллектуальных о п е р а ц и й , и л и « у м с т в е н н ы х д е й с т в и й » , м о ж н о н а б л ю д а т ь и в д р у г и х за­ даниях. Так, если п р е д л о ж и т ь больному с премоторным синдромом выпол185

нять какое-либо условное действие (например, пробу на «субституцию», при которой больной д о л ж е н ставить под к а ж д ы м из нескольких з н а к о в другой, условный з н а к ) , то эта операция, быстро а в т о м а т и з и р у ю щ а я с я в норме, длительно п р о д о л ж а е т оставаться неавтоматизированной у такого больного. Акт подстановки требует к а ж д ы й раз специального з а м ы к а н и я н у ж н о й с в я з и . О б о б щ е н н ы й н а в ы к н е в о з н и к а е т . Т о ж е са­ мое имеет место при о п е р а ц и я х простого счета. В н и м а т е л ь н ы й а н а л и з п о к а з ы в а е т , что н е р е д к о о п е р а ц и и в о о б щ е н е п е р е х о д я т н а с т а д и ю сок­ р а щ е н н о г о « у м с т в е н н о г о д е й с т в и я » . Т а к , н а п р и м е р , в з а д а н и я х с о сло­ ж е н и е м и л и в ы ч и т а н и е м б о л ь н о й д о л г о с о х р а н я е т т е н д е н ц и ю к присчи­ т ы в а н и ю или отсчитыванию по единице, не п е р е х о д я к автоматизиро­ в а н н о м у внутреннему «табличному» счету (счету ц е л ы м и о б о б щ е н н ы м и г р у п п а м и ) . П о э т о м у о п е р а ц и я с ч е т а о б ы ч н о з а н и м а е т т е м б о л ь ш е вре­ мени, чем б о л ь ш е второе слагаемое, и пример 3 + 7 решается часто в д в о е м е д л е н н е е , ч е м п р и м е р 7 + 3 (А. Р. Л у р и я , 1 9 4 3 ) . Не менее отчетливо нарушения мыслительных процессов высту­ пают и при выполнении иных логических задач. Б о л ь н ы е р а з б и р а е м о й г р у п п ы п р а в и л ь н о у с в а и в а ю т с м ы с л т е х л о г и к о - г р а м м а т и ч е с к и х отно­ шений, которые являются недоступными для больных с теменно-затылочными поражениями мозга. Они относительно легко решают задачи, т р е б у ю щ и е п р о с т р а н с т в е н н о г о р а з м е щ е н и я э л е м е н т о в ( н а п р и м е р , «по­ с т а в и т ь к р у г н а д к р е с т о м » и т . п . ) , п о д в е р г а я их, п р а в д а , р а з в е р н у т о м у анализу. О д н а к о и это х а р а к т е р н о д л я многих больных с поражения­ ми премоторной зоны, достаточно несколько раз повторить подобные з а д а ч и , ч т о б ы у б о л ь н о г о в о з н и к и н е р т н ы й с т е р е о т и п и х р е ш е н и я . Боль­ ной не м о ж е т п е р е к л ю ч и т ь с я на н о в у ю , х о т я бы и б о л е е п р о с т у ю опе­ рацию. Так, например, в силу инертности раз возникшего стереотипа, б о л ь н о й с п о р а ж е н и е м п р е м о т о р н ы х о т д е л о в м о з г а , п р а в и л ь н о выпол­ н я ю щ и й о п е р а ц и и т и п а « п о с т а в и т ь к р у г под к р е с т о м » , « т о ч к у под ми­ н у с о м » и т . п., н е м о ж е т р е ш и т ь б о л е е п р о с т у ю з а д а ч у « п о с т а в и т ь к р е с т над т р е у г о л ь н и к о м » и л и « м и н у с над к в а д р а т о м » и т. п. Аналогичные дефекты проявляются и в решении задач. Так, усвоив (с и з в е с т н о й п о м о щ ь ю и п р и о п о р е на р а з в е р н у т ы е о п е р а ц и и ) с х е м у ре­ ш е н и я з а д а ч н а ч а с т и т и п а : «на д в у х п о л к а х б ы л о 1 8 к н и г , н а о д н о й — в д в а р а з а б о л ь ш е , ч е м на д р у г о й » и т. п., б о л ь н ы е с п р е м о т о р н ы м син­ д р о м о м используют о д н а ж д ы принятый способ решения, д а ж е если мы изменяем условия задачи. Поэтому, решая новую (и более простую) з а д а ч у т и п а : «на д в у х п о л к а х б ы л о 1 8 к н и г ; н а о д н о й и з н и х н а 2 к н и г и б о л ь ш е , ч е м н а д р у г о й » и т . д., о н и п р о д о л ж а ю т п р и м е н я т ь т е ж е прие­ мы деления на части, которые в новых условиях стали неправильными. Н а р у ш е н и е и н т е л л е к т у а л ь н ы х о п е р а ц и й и м е е т с я и п р и д р у г и х по­ р а ж е н и я х м о з г а , о б ъ я с н я я с ь р я д о м с п е ц и а л ь н ы х д е ф е к т о в в лексиче­ с к о й и л и с е м а н т и ч е с к о й с т о р о н е р е ч и . П р и п о р а ж е н и и п р е м о т о р н ы х от­ д е л о в э т о н а р у ш е н и е и н т е л л е к т у а л ь н ы х о п е р а ц и й с в я з а н о , по-видимо­ му, с р а с п а д о м д и н а м и к и р е ч е в ы х актов ; . Изменение динамики интеллектуальных процессов с нарушением с в е р н у т ы х у м с т в е н н ы х д е й с т в и й , с ф р а г м е н т а р н о с т ь ю р е ш е н и й и пато­ л о г и ч е с к о й и н е р т н о с т ь ю в ы с т у п а е т в о с о б е н н о ч е т к о м в и д е п р и разби­ р а е м о й н а м и г р у п п е п о р а ж е н и й . О т н о с и т е л ь н а я с о х р а н н о с т ь простран­ с т в е н н о г о с и н т е з а и д о с т у п н о с т ь л о г и к о - г р а м м а т и ч е с к и х о п е р а ц и й отли­ ч а е т э т и х б о л ь н ы х от б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м т е м е н н о - з а т ы л о ч н ы х сис­ т е м . Т о т ф а к т , что д е ф е к т ы д и н а м и к и м ы с л и т е л ь н ы х п р о ц е с с о в в х о д я т в этих случаях в целый синдром нарушения кинетической организации р а з л и ч н ы х двигательных актов, придает этим н а р у ш е н и я м своеобраз­ ный х а р а к т е р . 186

Н а р у ш е н и е д и н а м и к и интеллектуальных процессов при поражении п р е м о т о р н ы х систем мозга вводит н а с в н о з ы й р а з д е л , в котором мы з а й м е м с я нарушением высших корковых функций при поражении лобных отделов мозга. 5.

НАРУШЕНИЕ ВЫСШИХ КОРКОВЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ЛОБНЫХ ОТДЕЛОВ МОЗГА

В п р е д ы д у щ и х г л а в а х м ы р а с с м о т р е л и т е н а р у ш е н и я в ы с ш и х кор­ ковых функций, которые возникают при п о р а ж е н и и корковых отделов слухового, зрительного, кожно-кинестетического и д в и г а т е л ь н о г о ана­ л и з а т о р о в , а т а к ж е т е х к о р к о в ы х о б р а з о в а н и й , к о т о р ы е я в л я ю т с я зо­ нами их перекрытия. Мы останавливались на результатах поражения первичных и вторичных полей корковых ядер двигательного анализа­ тора: сензомоторных и премоторных отделов мозговой коры. В н а с т о я щ е й главе мы переходим к а н а л и з у тех д е ф е к т о в , к о т о р ы е в ы з ы в а ю т с я п о р а ж е н и я м и н а и б о л е е с л о ж н ы х к о р к о в ы х о т д е л о в двига­ тельного а н а л и з а т о р а , — к патологии лобных отделов мозга. Переходя к этому разделу, мы сразу же вступаем в круг наиболее с л о ж н ы х и сравнительно м а л о р а з р а б о т а н н ы х п р о б л е м .современной неврологии. Если при изложении прежних глав мы могли опираться на о т н о с и т е л ь н о б о л ь ш о й и п р о в е р е н н ы й ф а к т и ч е с к и й м а т е р и а л и основ­ н а я з а д а ч а с в о д и л а с ь к его в о з м о ж н о б о л е е т о ч н о м у а н а л и з у , т о , при­ с т у п а я к п а т о л о г и и л о б н ы х д о л е й м о з г а , м ы с т а л к и в а е м с я с т е м раз­ делом современной неврологии, где с а м ы е ф а к т ы , на которых д о л ж е н строиться научный анализ, еще недостаточно установлены и нередко противоречивы. Т а к и м образом, при изучении патологии лобных долей м о з г а ц е н т р а л ь н а я з а д а ч а п е р е м е щ а е т с я на точное установление фак­ тических данных, на их правильную, научно обоснованную интер­ претацию. И с х о д н ы й ф а к т , который о т м е ч а л с я едва ли не всеми исследова­ телями, з а н и м а в ш и м и с я анализом изменений психической деятельности при п о р а ж е н и и л о б н ы х долей мозга, с а м по себе п а р а д о к с а л е н . Невро­ л о г и и п с и х и а т р ы , п ы т а в ш и е с я а н а л и з и р о в а т ь с л у ч а и п о р а ж е н и я лоб­ н ы х д о л е й м о з г а , ч а щ е в с е г о п р и х о д и л и к в ы в о д у , что о т д е л ь н ы е «част­ ные функции» (чувствительность и д в и ж е н и е , зрение и слух, р е ч ь и ф о р м а л ь н ы е и н т е л л е к т у а л ь н ы е операции) могут о с т а в а т ь с я у д а н н ы х больных достаточно сохранными, в то в р е м я к а к все поведение в целом явно патологически изменено. Э т о и с х о д н о е п р е д п о л о ж е н и е с т а в ц л о и с с л е д о в а т е л е й ф у н к ц и й лоб­ ных д о л е й п е р е д б о л ь ш и м и т р у д н о с т я м и и н а д о л г о з а д е р ж а л о р а з в и т и е н а у ч н о г о а н а л и з а л о б н ы х д о л е й м о з г а . Ф у н к ц и и л о б н ы х д о л е й начина­ л и т р а к т о в а т ь с я с о т к р о в е н н о и д е а л и с т и ч е с к и х п о з и ц и й , что р е з к о пре­ пятствовало п р о д в и ж е н и ю этой в а ж н о й области з н а н и я . Все это с самого начала с о з д а в а л о известный кризис в научном р а з в и т и и д а н н о й г л а в ы у ч е н и я о ф у н к ц и я х м о з г а , и н е с л у ч а й н о , что один и з в е д у щ и х с о в р е м е н н ы х н е й р о ф и з и о л о г о в Ф у л т о н , н а ч и н а я раз­ д е л о л о б н ы х д о л я х м о з г а , п и с а л : « П о д х о д я к ф у н к ц и и л о б н ы х ассоциа­ т и в н ы х п о л е й , м ы с т а л к и в а е м с я л и ц о м к л и ц у с т е м и в и д а м и деятель­ ности, к о т о р ы е т р у д н о о п и с а т ь в ф и з и о л о г и ч е с к и х т е р м и н а х » ( Ф у л т о н , 1943, с т р . 4 1 8 ) . Совершенно понятно, насколько сложна задача проанализировать все м н о г о о б р а з н ы е и п р о т и в о р е ч и в ы е ф а к т ы , н а б л ю д а е м ы е п р и пора­ ж е н и я х л о б н ы х долей мозга. Мы п о п ы т а е м с я подойти к этим пораже­ н и я м с т е х же н а у ч н ы х п о з и ц и й , с к о т о р ы х мы подходили к анализу 187

д р у г и х о т д е л о в м о з г о в о й к о р ы . П р и а н а л и з е э т и х п о р а ж е н и й м ы поста­ р а е м с я с о х р а н и т ь тот ж е р е ф л е к т о р н ы й , п р и н ц и п , и з к о т о р о г о м ы исхо­ дили выше, поставив своей з а д а ч е й найти те первичные нарушения, которые л е ж а т в основе более сложных дефектов высших корковых функций, возникающих при данных п о р а ж е н и я х . М ы з а р а н е е з н а е м , что э т а п о п ы т к а п о с т а в и т н а с п е р е д б о л ь ш и м и трудностями, и поэтому будем считать свою з а д а ч у выполненной, если н а м у д а с т с я х о т я б ы у к а з а т ь н а н е к о т о р ы е ф о р м ы н а р у ш е н и й , возни­ к а ю щ и х при п о р а ж е н и я х лобных долей мозга, и выделить некоторые ф а к т о р ы , л е ж а щ и е в их основе. М ы р а с с м о т р и м в к р а т к и х ч е р т а х и с т о р и ю и с с л е д о в а н и й , посвя­ щ е н н ы х п а т о л о г и и л о б н ы х д о л е й м о з г а с т е м , ч т о б ы п о с л е э т о г о оста­ н о в и т ь с я н а т е х ф о р м а х н а р у ш е н и я п р о и з в о л ь н ы х д в и ж е н и й и дейст­ вий, которые в о з н и к а ю т при этих п о р а ж е н и я х , и тех д е ф е к т а х с л о ж н ы х ф о р м р е г у л я ц и и д в и г а т е л ь н ы х а к т о в , к о т о р ы е с о с о б е н н о й отчетливос­ т ь ю в ы р а ж а ю т э т у п а т о л о г и ю . П о с л е э т о г о м ы о б р а т и м с я к т е м дан­ н ы м о н а р у ш е н и и г н о с т и ч е с к и х , м н е с т и ч е с к и х и и н т е л л е к т у а л ь н ы х про­ цессов при п о р а ж е н и и лобных долей мозга, которыми мы р а с п о л а г а е м . а ) Исторический экскурс. П р о б л е м а И с с л е д о в а н и я ф у н к ц и й л о б н ы х д о л е й м о з г а и т е х н а р у ш е н и й , ко­ торые возникают при их поражениях, начались сравнительно давно — е щ е в 70-х г о д а х п р о ш л о г о в е к а — и ш л и п а р а л л е л ь н о по д в у м относи­ тельно мало соприкасающимся друг с другом линиям. С о д н о й с т о р о н ы , о н и в х о д и л и в с и с т е м у э к с п е р и м е н т а л ь н ы х фи­ зиологических и психологических работ, проводимых на ж и в о т н ы х и п о с в я щ е н н ы х о п и с а н и ю того, к а к и з м е н я ю т с я с л о ж н ы е ф о р м ы поведе­ н и я ж и в о т н о г о п о с л е э к с т и р п а ц и и л о б н ы х д о л е й м о з г а . Э т и исследова­ н и я , н а ч а в ш и е с я е щ е в 70—80-х г о д а х п р о ш л о г о в е к а , с т а л и о с о б е н н о и н т е н с и в н ы за п о с л е д н и е 2 0 — 3 0 л е т и д а л и и н т е р е с н ы й и в в ы с о к о й степени поучительный материал. С д р у г о й с т о р о н ы , и с о в е р ш е н н о н е з а в и с и м о от э т о г о , п р о т е к а л и к л и н и ч е с к и е н а б л ю д е н и я н а д и з м е н е н и е м п о в е д е н и я б о л ь н ы х с ране­ н и я м и и о п у х о л я м и л о б н ы х д о л е й м о з г а . Э т и р а б о т ы п р о в о д и л и с ь глав­ ным образом психиатрами и лишь отчасти неврологами и психологами и дали клинические описания изменений в психической деятельности человека вследствие поражений лобных долей мозга. Обе линии исследования позволили накопить богатые, но весьма противоречивые данные. После того как в 70-х годах прошлого века Фрич и -Гитциг выделили двигатель­ ную зону мозговой коры, а Паницца (1855), Гитциг (1874) и Мунк (1881) описали зрительные центры коры головного мозга, перед исследователями встала задача по­ дойти с таким же анализом и к другим областям больших полушарий, в том числе и к лобным долям головного мозга, которым еще со времен Гращголе (1861) припи­ сывались важные психические функции. В 70 и 80-е годы прошлого века к изучению функций лобных долей мозга были впервые применены два основных метода, которыми тогда располагала физиология: метод раздражения и метод экстирпации. Однако данные, полученные с помощью этих методов, с первых же шагов озадачили исследователей. Как показали эксперименты, электрическое раздражение лобных отделов коры не вызывает никаких реакций, а экстирпация лобных долей мозга не приводит ни к параличам, ни к нарушениям зрения, слуха или кожной чувствительности. Лобные доли мозга стали казаться «немыми областями» мозговой коры. Больше того, отри­ цательные результаты, полученные исследователями, привели к мысли, что лобные до­ ли мозга вообще не имеют самостоятельных функций и что они являются своеобраз­ ным примером «избыточности» среди других продуктов эволюции мозговой ткани. 188

Однако это впечатление о полном отсутствии нарушений, возникающих после экстирпации лобных долей мозга, скоро уступило место другой, в корне отличной оценке. Такие исследователи, как Б и а н к и (1895, 1921), Бехтерев (1907), Франц (1907) и др. увидели, что животное, у которого обе лобные доли были экстирпированы, дейст­ вительно не проявляет признаков выпадения зрения или слуха, общей чувствительно­ сти или грубых (изменений движения; однако оно обн аруживает резкие изменения по­ ведения в целом. Такое животное перестает узнавать хозяина, теряет избирательный характер своего пищевого поведения (схватывает и жует любые предметы), перестает активно искать пищу, отвлекаясь на любые посторонние раздражители, обнаруживает двигательные автоматизмы в виде кружения на месте или автоматических «манеж­ ных движений» и т. д. Ситуация, с которой столкнулись исследователи, оказалась чрезвычайно сложной. Физиологические понятия, которыми они располагали, были явно недостаточны для объяснения тех сложных нарушений, которые при кажущейся сохранности сензорных и двигательных процессов приводили к изменению целесообразного поведения. Поэто­ му исследователям лобных долей мозга животного не оставалось ничего, кроме попы­ ток выразить возникший дефект в терминах современной им субъективной психологии, трактуя лобные доли как орган «абстрактного мышления» (Гитциг, 1874), «активного внимания» (Феррьер, 1876), «апперцепции» (Вундт, 1873—1874), в о з в р а щ а я с ь тем са­ мым к еще ранее сформулированным положениям о том, что лобные доли являются субстратом «регулирующего разума», «верховным органом головного мозга» (Грациоле, 1861). Естественно, что такое описание не могло привести к адекватному научному объ­ яснению фактов, и первые же попытки психо-морфологичеекого толкования функций лобных долей мозга с р а з у вызывала известную оппозицию. Одни исследователи, не сомневаясь в правильности описанных фактов, были склонны относить те изменения в поведении, которые наблюдались после экстирпации лобных долей, за счет нарушений функций всего мозга, отрицая за лобными долями какую-нибудь «верховную» роль и рассматривая весь мозг в целом как субстрат «интеллекта». К этой позиции примкнул Мунк (1881), который признавал локализа­ цию в коре мозга простых сензорных и двигательных функций, но отказывался лока­ лизовать в ограниченных участках мозга функции, управляющие всем поведением. Та­ кую же позицию з а н я л и Гольц (1876—1884), целиком разделявший взгляды антилокализационистов. К отрицанию специальных высших психических функций лобных до­ лей мозга склонялись и Л е б (1886, 1902), Мои а ков (1914), Лючиани (1913) и др., считавшие, что значение лобных долей в организации поведения сильно преувеличено. Иную позицию з а н я л а другая группа исследователей. П р и з н а в а я важное значе­ ние лобных долей мозга в психической жизни и констатируя те глубокие изменения поведения, которые возникают после их экстирпации, они решительно возражали про­ тив попыток толковать эти факты как результат нарушения функций мозга в целом. Они направляли свои усилия на то, чтобы понять частные функции лобных отделов, нарушение которых ведет к столь глубокому нарушению всего поведения. Еще в 80-х годах прошлого века Д ж е к с о н высказал мысль, что в передних (лоб­ ных) отделах мозга, кора которых является «наиболее сложной и наименее организо­ 1 ванной системой центров», «потенциально представлен весь организм», что и обеспе­ 2 чивает этим отделам широкие возможности . Эти положения Джексона, развитие которых мы еще встретим дальше в исто­ рии учения о функциях мозга, были в несколько другой форме и независимо от него высказаны Бианки (1895, 1921) — одним из первых авторов, систематически занимав­ шимся экстирпацией лобных долей у животных. Согласно Бианки, рефлекторная дея­ тельность имеет целую серию последовательно усложняющихся форм организации. Аппаратом, осуществляющим наиболее сложные формы рефлекторной деятельности, являются лобные доли мозга; именно они «обеспечивают наиболее широкую коорди­ нацию чувственных и двигательных элементов», «используют продукт сензорных зон для создания психических синтезов» и «играют в отношении сензомоторных (или «кинестетических») зон ту же роль, которую последние играют в отношении подкорко­ 3 вых ядер» . Эта синтетическая функция лобных отделов мозга отчетливо выступает в опытах с двусторонней экстирпацией лобных долей, в результате которой поведе­ ние животного теряет свой организационный характер, «распадается на р я д фрагмен­ тов, не подчиненных одному синтезу, и перестает приспособляться к новым 4 условиям» . 1

Говоря о «наименьшей организованности» высших центров, Д ж е к с о н имеет в виду, что они являются самыми новыми и еще не закончили периода своей оконча­ тельной дифференциации. 2 Д ж е к с о н . Избр. труды, т. II, 1932, стр. 53—54, 66. 3 Б и а н к и , 1921, стр. 96, 98. 4 Там же.

189

Положения Бианки, выраженные в типичных д л я того времени понятиях и пред­ восхитившие некоторые позднейшие исследования, получили свою детализацию в ра­ ботах ряда авторов. Одни из них подчеркивали ту функцию, которую несут лобные доли, как область, в которую стекаются чувствительные импульсы от собственного тела. Так, например, Мун-к 1881) считал возможным говорить о лобных долях как о «K6rpergefuhlsphare», а Феррьер (1876) указывал на их роль в мускульном чувстве и восприятии движений. Другие авторы указывали на участие лобных долей в тор­ можении функций н и ж е л е ж а щ и х отделов (Гольц, 1884; Леб, 1886; Лючиани, 1913; Либертини, 1895; Полиманти 1906 и др.), видя подтверждение этого в факте оживле­ ния низших автоматизмов после экстирпации лобных долей. Однако наиболее интересное развитие этих положений, содержащее р я д тонких наблюдений, было дано В. М. Бехтеревым, начавшим исследование функций лобных долей мозга еще в 80-х годах прошлого века и представившим их в сводном виде в «Основах учения о функциях мозга» (1907). Констатируя вслед за другими авторами тот факт, что экстирпация лобных долей мозга не вызывает у собаки каких-либо дефектов-- зрения, слуха или осязания, и вместе с тем н а б л ю д а я возникающий у этих животных распад, целесообразно на­ правленного поведения, В. М. Бехтерев останавливает свое внимание на том факте, что животные, лишенные лобных долей, «не оценивают нужным образом результаты своих действий, не устанавливают определенного соотношения м е ж д у отпечатками новых внешних впечатлений и результатом прошлого опыта и... не н а п р а в л я ю т дви­ жения и действия сообразно личной пользе». Подобная «утрата последовательны.х следов и недостаток оценки этих впечатлений» и приводит, по мнению В. М. Бехте­ рева, к тому нарушению «психорегуляторной деятельности», которая в ы р а ж а е т с я з «правильной оценке внешних впечатлений и целесообразном, направленном выборе движений, сообразно с упомянутой оценкой», что он и считает основной функцией переднелобных отделов мозга (Бехтерев, 1907, с. 1464—1468). К положению о синтезирующих, координирующих и тормозящих функциях лоб­ ных долей мозга здесь прибавляется мысль о том, что они играют в а ж н у ю роль в оценке собственных движений и действий. К а к мы увидим ниже, в дальнейшем эта мысль стала одним из существенных положений учения о высших нервных процессах и функциях лобных долей. Попытка найти некоторые объективные механизмы высших форм регуляторной деятельности, которая приписывалась лобным долям мозга, была определенной за­ слугой упомянутых исследователей. К а ж д а я их работа была шагом к тому, чтобы проанализировать те факты распада целесообразного поведения, которые наблюда­ лись у животных, лишенных лобных долей мозга. Однако положение о «психорегу­ ляторной» роли лобных долей мозга оставалось физиологически нераскрытым и в той или иной форме продолжало сохранять психоморфологические представления о лобных долях как о «верховном органе мозга». Н у ж н ы были дальнейшие шаги для преодоления этой концепции. Такие шаги были сделаны дальнейшим развитием реф­ лекторной теории поведения, связанной с работами И. П. П а в л о в а и его сотрудникоз и с дальнейшими успехами физиологических представлений о саморегулирующихся системах. И. П. П а в л о в прекрасно описал результаты экстирпации лобных долей мозга у собаки: «Если вы у собаки вырежете ©сю заднюю часть больших полушарий, — писал он, — вы получите животное, в общем, совершенно нормальное. Оно завиляет хвости­ ком, когда вы его погладите. Оно будет опознавать носом и кожей и вас, и пищу, и всевозможные предметы, с которыми оно встречается. Оно выразит вам т а к ж е свою радость, узнав вас носом, и т. д. Но такое животное не будет на вас реагировать, если вы далеко стоите, так как оно не пользуется в полной мере глазами. Или, если вы будете произносить его кличку, то опять-таки не будет реагировать и на это. Вы д о л ж н ы 'сказать, что т а к а я собака пользуется только очень мало глазом или ухом, а в остальном она вполне нормальна. Если же вы вырежете всю переднюю часть больших полушарий по той же гра­ нице, по которой вырезали заднюю часть, то перед вами будет, по-видимому, глубоко ненормальное животное. Оно не имеет никакого правильного отношения ни к вам, ни к своим товарищам -«собакам, ни к пище, которой она и не найдет, ни вообще ко всем предметам, его окружающим. Это — совершенно 'исковерканное животное, у которого, по-видимому, не осталось никаких признаков целесообразного л поведения. Таким образом, получается огромная разница между обоими животными: одним без передней, а другим без задней части полушарий. Про одно вы скажите, что оно слепо или глухо, но в остальном нормально, про другое — что оно глубокий инва­ лид, беспомощный идиот» (И. П. П а в л о в . Поли. собр. тр., I I I , стр. 175—176). Мы видим, как высоко И. П. П а в л о в оценивал ту роль, которую играют лобные доли мозга в «синтезе направленного на; известную цель д в и ж е н и я » (И. П. Павлов, 1949, I I I , стр. 295). Однако, в отличие от своих предшественников, И. П. П а в л о в исходил из иной концепции о функциях мозговой коры и ее двигательных отделов, располагал но-

190

вым научным методом, д а ю щ и м возможность экспериментально проверить эту кон­ цепцию. К а к мы уже упомянули выше (II, 4 , 6 ) , двигательная область коры больших полушарий не была д л я И. П. П а в л о в а чисто эфферентной областью, которая управ­ ляется «волевыми импульсами», имеющими некую нематериальную природу и осу­ ществляющими «психорегуляторную деятельность». С введением понятия двигатель­ ного анализатора двигательная зона коры головного мозга стала рассматриваться как афферентный, анализаторный аппарат, стоящий в теснейших взаимоотношениях с остальными зонами мозговой коры. Корковые отделы двигательного анализатора, по мысли И. П. Павлова, имеют ту же афферентную функцию, как и другие разделы коры; принимая импульсы от всех других отделов мозга и в первую очередь те кинестетические сигналы о протекании движения и его» эффекте, э т и отделы мозговой коры создают афферентную основу произвольных движений, которые, таким образом, являются результатом «суммарной деятельности» всего мозга. Лобные доли рассмат­ риваются И. П. Павловым как существенная, хотя и наиболее с л о ж н а я , составная часть корковых отделов двигательного анализатора, принимающая участие в отборе нужных «направленных на известную цель» движений. Поэтому удаление лобных долей мозга, разрушающее важные корковые отделы двигательного анализатора, неизбежно приводит к распаду сложных двигательных синтезов и нарушению целесо­ образных движений животного. В то же время, как показано рядом работ из школы И. П. Павлова, относительно простые формы условнорефлекторной деятельности, выявляемые по секреторному индикатору, остаются относительно сохранны (Н. П. Ти­ хомиров, 1906; В. А. Д е м и д о в , 1909; Н. М. Сатурнов, 1911; С. П. Кураев, 1912; Н. И. Шумилина, 1947, 1949) или нарушаются лишь частично (Н. А. Шустин, 1956, 1959; Брутковский, Конорский и др., 1956). Экспериментальное исследование особенностей поведения животных с удален­ ными лобными долями мозга с применением специальных экспериментальных мето­ дик после смерти И. П. П а в л о в а проводилось П. К. Анохиным, Н. И. Шумили­ ной (1949), Н. И. Шустиным (1955, 1959) у нас, Конорским (1956, 1957) и его со­ трудниками в Польше и целым рядом американских авторов (Джекобсон, 1935; Мальмо, 1942; Кеннард и др., 1941; Орбах, 1956, 1959; Приорам, 1954, 1956, 1958, i960; Мишкин, Г955, 1956, 1958 и д р . ) . Эти исследования, проведенные на собаках и обезьянах с применением различ­ ных методов экспериментального изучения поведения, сделали существенный вклад в уточнение дефектов, вызванных разрушением лобных долей мозга. К а к показали эти работы, и особенно исследования П. К. Анохина и Н. И. Шу­ милиной (1949), экстирпация лобных долей мозга приводит к грубому нарушению тех предварительных синтезов отдельных сигналов, которые предшествуют движению и составляют «предпусковую» или «обстановочную» афферентацию (П. К. Анохин, 1949). Именно в силу этого, осгласно данным П. К. Анохина, .собака, лишенная лобных долей мозга, может непосредственно реагировать на один условный сигнал, но не может выработать дифференцировку двух сигналов, требующих двух разных двигательных реакций (получивших в психологии название реакции в ы б о р а ) . Собаки, лишенные лобных долей мозга, поставленные в условия, требующие реакции выбора между двумя кормушками, не ограничиваются тем, что бегут к одной из кормушек, в которую была помещена пища; вместо этого они начинают бессмысленно бегать от одной кормушки к другой, производя стереотипные «маятникообразные движения». Подкрепление, полученное в одном месте, не приводит к избирательной реакции; собаки, лишенные лобных долей мозга, перестают правильно оценивать влияние под­ крепления; их поведение перестает управляться сигналами об успехе или неуспехе соответствующей реакции, их движения теряют свой приспособительный характер. К близким выводам о распаде тех форм поведения, которые требуют «предва­ рительного синтеза сигналов», пришли и американские авторы, изучавшие поведение обезьян после резекции лобных долей мозга. Обезьяна, лишенная лобных долей, в ситуации опыта Кёлера, могла пользоваться палкой для того, чтобы достать при­ манку только, если палка и приманка находились в одном зрительном поле, но ока­ зывалась не в состоянии решить эту задачу, если они помещались на разных плат­ формах, хотя до операции эта задача ею выполнялась легко (Джекобсон, Вольф и Джексон, 1935). Аналогичные данные были получены при исследовании поведения обезьян после резекции лобных долей мозга в ситуации проблемного я щ и к а : успеш­ ное решение простых задач, состоящих из одной двигательной операции, резко контрастировало здесь с грубым распадом серийных операций, требующих предвари­ тельного синтеза ситуации (Джекобсон, 1935; Финан, 1939; Мальмо, 1942 и др.). Принципиальный интерес представляют данные Прибрама (1959, 1960), который про­ вел ряд специальных экспериментов, позволивших н а б л ю д а т ь изменение поведения обезьян после резекции лобных долей мозга. К а к было показано в этих опытах, под­ крепление одной из двигательных реакций в ситуации сложного выбора не вносит нужных изменений в ее поведение, и это дало П р и б р а м у основание заключить, что «неучет эффекта» своего собственного движения («сигнала успеха» или «сигнала

191

ошибки») является существенным признаком нарушения поведения, возникающего после резекции лобных долей мозга. К а к показывают исследования Прибрама и других авторов, животные с экстир­ пацией конвекситатных отделов лобных долей мозга существенно отличаются как от животных с экстирпацией задних отделов, т а к и от животных с разрушением медиобазальных областей лобной доли (в последнем случае операция вызывает значитель­ ное изменение общей активности, но не приводит к описанному выше типу наруше­ ния поведения). Все эти факты, полученные разными авторами, з а с т а в л я ю т предположить, что одним из существенных результатов разрушения лобных долей мозга у животных является нарушение тех предварительных (по П. К. Анохину, «предпусковых») син­ тезов, которые лежат в основе регуляции сложных форм двигательных операций, и той оценки эффекта собственного действия, без которой не может быть осуществлено направленное на известную цель избирательное поведение животного. К а к полагают только что указанные авторы, у животных, лишенных лобных долей мозга, следы от ранее замкнутых систем связей длительное время не сохра­ няются, побочные раздражители легко отвлекают животное, вследствие чего не воз­ никает то активное состояние готовности к определенному действию, которое полу­ чило в психологии название «намерения». Дефекты этих процессов были изучены в опытах с отсроченными реакциями, проведенных рядом авторов (Джекобсон, 1935, 1936; Прибрам и сотрудниками, 1952—1959; Мишкин, 1955—1958; Росволд, 1956—1959; Орбах, 1959 и д р . ) . Эти исследования показали два очень существенных факта. Если у нормальной обезьяны отсроченная реакция вырабатывается относительно быстро и удерживается в течение достаточно длительного срока; то у обезьяны, лишенной лобных долей мозга, возможность получить прочную отсроченную реакцию резко страдает. Выра­ ботка отсроченных реакций либо 'становится совсем невозможной, либо н а р у ш а е т с я под влиянием любого постороннего р а з д р а ж и т е л я . С другой стороны, как показали последние наблюдения П р и б р а м а (1959, 1960), то «ожидание» подкрепления, которое создается у нормального животного при предъ­ явлении сигнала и которое составляло физиологический механизм т а к называемой «установки» (или, как ее называют американские авторы, «expectancy»), полностью исчезает после экстирпации лобных долей мозга. Характерно*, что у обезьян, лишенных лобнысс долей мозга, оказалось невозмож­ ным вызвать конфликты или экспериментальные неврозы, что было убедительно по­ казано специальными опытами Джекобсоном (1935), повторенными затем рядом авторов. Возможно, что многие из описанных фактов связаны с тем, что резекция лоб­ ных долей мозга приводит к резкому усилению двигательной активности животного. Это видно из исследований ряда авторов (Джекобсон, 1931, 1935; Рихтер и Хайнс, 1938; Кеннард и др., 1934 и особенно Конорокий и его сотрудники, 1956), отметив­ ших, что у животных с резекцией лобных долей растормаживаются отсроченные реакции и оживляются элементарные (подкорковые) автоматизмы.

* Мы

сделали

краткий

обзор

экспериментальных

исследований

роли

л о б н ы х д о л е й м о з г а в п о в е д е н и и ж и в о т н ы х . Э т и и с с л е д о в а н и я , несмот­ ря на предельную сложность проблемы, позволили все же сформулиро­ вать

некоторые

нарушения

положения,

поведения

раскрывающие

животных

при

возможные

поражении

пути

лобных

изучения

долей

мозга.

Если экспериментальное исследование функции лобных долей га

у

животных

более

встретилось с

сложные

телями

при

и

рядом

противоречивые

изучении

существенных

факты

были

лобных

долей

патологии

трудностей,

обнаружены мозга

то

моз­ еще

исследова­

человека.

Иссле­

д о в а н и е п а т о л о г и ч е с к и х и з м е н е н и й , в ы з ы в а е м ы х в п с и х и ч е с к о й деятель­ ности

человека

поражением

лобных

долей

психиатрами и ограничивалось описанием

мозга,

обычно

проводилось

н а б л ю д а е м ы х в к л и н и к е яв­

л е н и й . Э к с п е р и м е н т а л ь н о е и з у ч е н и е н а р у ш е н и я в ы с ш и х к о р к о в ы х функ­ ций при этих п о р а ж е н и я х п р е д п р и н и м а л о с ь з н а ч и т е л ь н о р е ж е . В шений

связи

со

сложностью

психических

наблюдаемых явлений

процессов

человека, накопившее большой 192

при

поражении

исследование

лобных

долей

нару­

мозга

у

(и очень противоречивый) эмпирический

м а т е р и а л , е щ е не м о ж е т привести к и с ч е р п ы в а ю щ и м обобщениям, и п е р е д и с с л е д о в а т е л я м и д о сих п о р о с т а е т с я з а д а ч а систематизировать п о л у ч е н н ы е н а б л ю д е н и я и в н е с т и в и з у ч е н и е с о б р а н н ы х ф а к т о в те экс­ п е р и м е н т а л ь н ы е приемьп, к о т о р ы е п о з в о л и л и бы постепенно перехо­ д и т ь к их о б ъ я с н е н и ю . Мы остановимся в самых кратких чертах на истории клинического изучения патологии лобных долей мозга у человека, а затем перейдем к т е м д а н н ы м , к о т о р ы е б ы л и п о л у ч е н ы э к с п е р и м е н т а л ь н ы м и психоло­ гическими исследователями. Одно из первых описаний тех изменений в поведении человека, которые насту­ пают после поражения лобных долей мозга, принадлежит Харлоу ( 1 8 6 8 ) , описавше­ му случай тяжелого ранения лобных долей, в результате которого возникли резкие изменения личности, высвобождение примитивных животных инстинктов и нарушение «баланса между интеллектуальными и животными свойствами». Через два года после этого появились публикации Старра ( 1 8 8 4 ) , а затем и Леоноры Вельт ( 1 8 8 8 ) , в кото­ рых описывались аналогичные факты грубого нарушения эмоциональной жизни после 1 поражения базальных отделов лобных долей мозга. П о з ж е Я стровиц ( 1 8 8 8 ) и Оппенгейм ( 1 8 9 0 ) сообщили об опухолях полюса правой лобной доли, распространявшихся на орбитальную поверхность и сопровождавшихся синдромом слабоумия со своеоб­ разной эйфорией, наблюдавшейся у больного на вершине заболевания. Вслед за этими работами появилось большое число психиатрических публика­ ций, в которых описывались глубокие нарушения волевой, интеллектуальной и аф­ фективной жизни, возникавшие в результате травм и опухолей лобных долей мозга. Авторы, подвергавшие исследованию психические изменения при поражении лобных долей мозга, указывали, что типичным для этих случаев является нарушение инициативы, которое выражается в распаде плана последовательных действий и в грубых случаях приводит к тому апатико-акинетико-абулическому синдрому, который долгое время считался специфичным для поражения лобных долей мозга. Авторы указывали также, что для поражения лобных долей мозга характерно грубое снижение интеллектуальных процессов, нарушение абстрактного мышления и возвращение поведения к примитивным «конкретным» формам. Наконец, авторы указывали и на тот факт, что поведение больных с выражен­ ным «лобным синдромом» отличается глубоким нарушением сложных эмоций и осо­ бенно эмоциональных конфликтов, что у больных этой у группы в наиболее резких формах страдает критическое отношение к своим собственным поступкам и созна­ тельная оценка своего поведения. Все эти исследования накопили очень богатый материал, и глава о нарушении психических процессов при поражении лобных долей мозга является сейчас одной из наиболее содержательных глав психиатрии. Сводные данные об этих исследованиях были в свое время приведены в рабо­ тах Фейхтвангера ( 1 9 2 3 ) , Барука ( 1 9 2 6 ) , Клейста ( 1 9 3 4 ) , Брикнера ( 1 9 3 6 ) , Райлендера ( 1 9 3 9 ) , Фримана и Уоттса ( 1 9 4 2 ) , Халстеда ( 1 9 4 7 ) , Хефнера ( 1 9 5 7 ) , Ажуриа­ герра и Экаэна ( 1 9 6 0 ) и др. и это дает нам возможность не останавливаться на них подробнее. Как это имело место и в истории экспериментального изучения функций лобных долей мозга животных, анализ полученных данных вызвал у исследователей ряд серьезных затруднений. У -многих клиницистов и психопатологов возникло предполо­ жение, что то «ослабление интеллекта», изменение эмоциональной жизни и общего поведения, на которые указывалось в работах упомянутых авторов, являются, соб­ ственно, не столько результатом поражения лобных долей мозга, сколько «общемоз­ говым» симптомом. На эту мысль наталкивало как 4 отсутствие сколько-нибудь замет­ ных выпадений отдельных (сензорных, двигательных и речевых) функций, о чем говорили различные авторы, т а к и тот факт, что снижение интеллекта и грубые из­ менения поведения в особенно отчетливых формах выступали в тех случаях, когда опухоль лобных долей мозга сопровождалась тяжелыми симптомами общемозговых нарушений. Сомнения в локальной природе наблюдаемых дефектов, высказанные такими авторами, как Шустер ( 1 9 0 2 ) , Пфейффер ( 1 9 1 0 ) , Монаков ( 1 9 1 0 , 1 9 1 4 ) и др., были, казалось бы, подтверждены отрицательными данными таких исследователей, как Пенфилд и Эванс ( 1 9 3 5 ) и Хэбб ( 1 9 4 2 , 1 9 4 5 ) , описавших случаи резекции боль­ ших участков лобных долей мозга, которые не вызывали, по мнению этих авторов, сколько-нибудь заметных дефектов поведения. Наконец, к этому присоединились дан­ ные, полученные большим числом наблюдений над больными после префронтальной лейкотомии или топэктомии. Подзергая этих больных тестовому исследованию, ряч авторов не могли получить сколько-нибудь отчетливых результатов, указывавших на какие-либо специфические изменения, наступившие в результате нарушения функций лобных долей мозга (Меттлер, 1 9 4 9 ; УСКОВИЛЛ, 1 9 5 3 ; Ле Бо и Петри, 1 9 5 3 ; Б. Тизар, 13

А. Р. Л у р и я

/193

1958). Возникла своеобразная ситуация, при которой одни авторы относились к лоб­ ным долям как к одному из важнейших разделов человеческого мозга, считая их «органом культуры» (Халстед, 1947), носителем «абстрактного мышления» (Гольд­ штейн, 1936 и др.), в то время как другие были склонны отрицать за ними какуюлибо специальную функцию в психической деятельности человека. Все эти противоречия, характеризующие клинический анализ функций лобных долей мозга, не помешали, однако, клиницистам прийти к относительно общему опи­ санию того «лобного синдрома», который отчетливо выступает особенно при массив­ ных поражениях лобных долей мозга. Неврологический анализ поражения лобных отделов мозга дает относительно бедную картину нарушений. У этих больных нет грубых выпадений чувствительности и отчетливых парезов; при исследовании их двигательной сферы нередко отмечаются явления атаксии (которые связываются с нарушением лобно-мозжечковых связей), нарушение статики и походки, явления асинергии и туловищной атаксии и, наконец, повышение тонуса, переходящее в явление застывания. Отмечаются т а к ж е персевера­ ции движений, которые особенно четко выражены, когда патологический процесс рас­ пространяется на подкорковые образования. В последних случаях нередко наблю­ дается оживление элементарных автоматизмов (в виде защитных, хватательных, сосательных рефлексов); в р я д е случаев отмечается нарушение функции тазовых ор­ ганов и та общая адинамия, которая при массивных поражениях лобных долей мо­ жет приводить к полной аспонтанности больных. Если присоединить к этому те особенности эпилептических припадков, которые наблюдаются при поражениях лобных долей и которые, как правило, лишены какойнибудь сензорной или двигательной ауры и сопровождаются общей потерей сознания (факт, который, как полагает Пенфилд (1954), указывает на связь лобной области с нижележащими образованиями ретикулярной формации), то основная неврологиче­ ская симптоматика поражения лобных долей мозга окажется почти исчерпанной. Значительно более богатой при поражении лобных отделов мозга оказывается картина нарушений психических процессов. Эти нарушения принимают различные формы в зависимости от тяжести поражения, степени вовлечения в патологический процесс подкорковых образований и выраженности общемозговой симптоматики. При относительно легких поражениях префронтальных отделов мозга клиници­ сты (В. К- Хорошко, 1912, 1921 и др.; Фейхтвангер, 1923; Клейст, 1934; Райлендер, 1939; Денни-Браун, 1951 и др.) неизменно отмечали, что при сохранности «формаль­ ного интеллекта» у больных выступают заметные изменения в их поведении. Иногда вся картина заболевания протекает на фоне угнетения, тогда больные лишаются инициативы, круг их интересов суживается и наступает тот дефект активности, ко­ торый Клейст квалифицировал как «Mangel an Antrieb». Если заболевание протекает с явлениями раздражения, эта картина осложняется неконтролируемыми импульсив­ ными поступками, которые больной совершает без нужного предвидения результатов и без нужного учета их последствий. Нужно отметить, что часто оба эти состояния могут проявляться у одного и того же больного, и те же явления аспонтанности выступают как на фоне сниженного, так и на фоне повышенного возбуждения. Н а р я д у с нарушениями организованного, целенаправленного поведения у дан­ ных больных наблюдаются эмоциональные изменения, которые описывались едва ли не всеми исследователями случаев поражений лобных долей мозга. К а к указывали клиницисты, у больных с поражением лобных долей мозга исчезают стойкие пере­ живания, неудачи не вызывают у них длительных эмоциональных реакций, больные начинают проявлять безразличие к окружающему. Особенно существенным является тот факт, что у больных этой группы нельзя наблюдать выраженных эмоциональных конфликтов, которые остаются отчетливо вы­ раженными при других видах мозговых поражений. По наблюдениям клиницистов, в тех случаях, когда поражение распространяет­ ся на базальные отделы лобной области, эти эмоциональные нарушения со склон­ ностью к импульсивным поступкам, плоским шуткам, эйфорией могут протекать без существенных изменений формального интеллекта (Ястровиц, 1888; Л. Вельт, 1888 и д р . ) . В случаях же, где в патологический процесс вовлекаются более обшир­ ные разделы конвекситатной часги префронтальной коры, к этой картине присоеди­ няются и интеллектуальные расстройства в виде нарушения «интеллектуальных син­ тезов» (Брикнер, 1936), понимания обстановки и возможности ориентироваться з сложной ситуации (Лермит, 1929; Райлендер, 1939 и др.), а т а к ж е нарушения того абстрактного, «категориального поведения», которое, по мнению исследователей (Гольдштейн, 1936, 1944), стоит в центре патологии психической деятельности при «лобном синдроме». К этому следует прибавить, что наряду с нарушением инициативы и описан­ ными выше расстройствами поведения у больных с поражением лобных долей мозга почти всегда отмечается отчетливое снижение «критики», т. е. нарушение правильной оценки своего собственного поведения и адекватности своих действий. Все эти черты «лобного синдрома» прочно вошли в психиатрическую клинику.

194

Особенно резкие черты приобретает «лобный синдром» при массивных пораже­ ниях лобных долей, протекающих на фоне общемозговой симптоматики. В этих слу­ чаях нарушение инициативы превращается в лрубую адинамию, а эмоциональные из­ менения — в полную некритичность и эмоциональное безразличие. Ясное сознание уступает место грубой спутанности, и единство личности нарушается. Те явления, которые, по мнению психиатров и невропатологов, входят в состав «лобного синдрома», отличают его как от поражений задних отделов головного мозга, так и от поражений премоторной зоны. О п и с а н и я н а р у ш е н и й п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и ч е л о в е к а п р и по­ р а ж е н и я х л о б н ы х долей мозга, н а к о п л е н н ы е в л и т е р а т у р е , представ­ л я ю т собой богатый м а т е р и а л . О д н а к о все эти описания еще д а л е к и от глубокого естественнонаучного а н а л и з а тех с л о ж н ы х явлений, которые возникают при п о р а ж е н и и лобных долей мозга. Б о л е е того, п о п ы т к а п о к а з а т ь , что п о р а ж е н и е л о б н ы х д о л е й м о з г а вызывает нарушение осмысленного поведения в целом и оставляет без изменений более элементарные процессы, неизбежно приводит к тому, что ф у н к ц и и л о б н ы х д о л е й н а ч и н а ю т р а с с м а т р и в а т ь с я к а к п р и н ц и п и а л ь ­ но отличные от функций остальных отделов мозга. С а м ы е лобные доли начинают психоморфологически трактоваться как «верховный орган» п с и х и ч е с к о й ж и з н и или к а к о р г а н «активной мысли», «критического сознания» и т. д. Такое положение является, конечно, отражением объективной сложности самой проблемы; однако в значительной мере оно о б я з а н о т о м у , что д о сих пор и з м е н е н и я п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и , в о з н и к а ю щ и е при п о р а ж е н и и л о б н ы х долей мозга, к а к п р а в и л о , б ы л и объектом общих психопатологических наблюдений, проводимых без у ч а с т и я с п е ц и а л ь н о г о э к с п е р и м е н т а л ь н о г о п с и х о ф и з и о л о г и ч е с к о г о ана­ л и з а , и п о л у ч е н н ы е д а н н ы е не п о д в е р г а л и с ь а н а л и з у в с в е т е современ­ ных п р е д с т а в л е н и й о р е ф л е к т о р н о й п р и р о д е в ы с ш и х ф о р м п с и х и ч е с к о й деятельности. б) Д а н н ы е о строении и функциях лобных о т д е л о в м о з г а Л о б н а я область коры головного мозга, з а н и м а ю щ а я у человека X до U всей м а с с ы к о р ы , п р е д с т а в л я е т с о б о й н а р я д у с н и ж н е т е м е н н о й об­ ластью с а м о е с л о ж н о е и исторически самое новое о б р а з о в а н и е больших полушарий. Она о б л а д а е т очень тонким строением, созревает позднее остальных отделов и имеет наиболее богатые и многообразные системы связей. Б ы л о бы излишним останавливаться здесь на всех деталях ее с т р о е н и я ; п о э т о м у м ы о т м е т и м т о л ь к о т е е е о с о б е н н о с т и , к о т о р ы е по­ могут н а м у т о ч н и т ь м е с т о л о б н ы х д о л е й м о з г а в о б щ е й ф у н к ц и о н а л ь ­ ной о р г а н и з а ц и и б о л ь ш и х п о л у ш а р и й . П р е ф р о н т а л ь н ы е о т д е л ы к о р ы г о л о в н о г о м о з г а р а с п о л о ж е н ы кпе­ р е д и от м о т о р н о й з о н ы (4-е п о л е Б р о д м а н а ) и п р е м о т о р н о й з о н ы (6-е и 8-е п о л я Б р о д м а н а ) и в к л ю ч а ю т в свой с о с т а в р я д о б р а з о в а н и й (9, 10, 11, 46-е п о л я Б р о д м а н а ) , ч а с т ь к о т о р ы х р а с п о л о ж е н а н а к о н в е к с и т а т ­ ной, ч а с т ь — на м е д и о б а з а л ь н о й п о в е р х н о с т и л о б н о й д о л и . К а к мы ви­ д е л и в ы ш е (см. I , 2 , в ) , с о в р е м е н н а я а н а т о м и ч е с к а я л и т е р а т у р а позво­ л я е т о т н е с т и д а н н у ю о б л а с т ь к о р ы г о л о в н о г о м о з г а к о д н о й и з «третич­ ных» о б л а с т е й , ф о р м и р у ю щ и х с я н а с а м ы х п о з д н и х э т а п а х филогенети­ ческого р а з в и т и я и о б л а д а ю щ и х н а и б о л е е тонким строением и н а и б о л е е многообразными связями со всеми остальными о б р а з о в а н и я м и больших полушарий. П р е ф р о н т а л ь н ы е отделы коры головного мозга формируются л и ш ь на поздних этапах филогенеза. Они начинают дифференцироваться на отдельные поля л и ш ь у низших обезьян, получают свое значительное развитие у приматов; однако только у человека конвекситатные отделы 13*

195

коры префронтальной области приобретают достаточно дифференци­ р о в а н н о е с т р о е н и е и в них в ы д е л я е т с я р я д н о в ы х п о л е й , не и м е в ш и х с я д а ж е на самых последних этапах эволюции животных. Достаточно с р а в н и т ь ц и т о а р х и т е к т о н и ч е с к и е к а р т ы к о р ы г о л о в н о г о м о з г а грызу­ нов, н и з ш и х и в ы с ш и х о б е з ь я н и ч е л о в е к а , ч т о б ы в и д е т ь т о т б о л ь ш о й путь, к о т о р ы й п р о д е л а л а э в о л ю ц и я л о б н ы х д о л е й м о з г а , н е к о т о р ы е раз­ д е л ы к о т о р ы х с п о л н ы м о с н о в а н и е м м о г у т с ч и т а т ь с я с п е ц и ф и ч е с к и че­ ловеческими отделами мозговой коры. Своеобразие лобных отделов мозговой коры отчетливо выступает и в их т о н к о м а н а т о м и ч е с к о м с т р о е н и и . К а к б ы л о у к а з а н о в ы ш е (см. I , 2 , в ) , у ж е н а р а н н и х с т а д и я х эм­ бриогенеза л о б н а я кора х а р а к т е р и з у е т с я особой р а д и а л ь н о й исчерченн о с т ь ю , р е з к о о т л и ч а ю щ е й е е о т к о р ы з а д н и х о т д е л о в м о з г а и генетиче­ с к и с в я з ы в а ю щ е й ее с д в и г а т е л ь н о й к о р о й 4-го и 6-го п о л е й Б р о д м а н а . Э т о п о д т в е р ж д а е т т о т в а ж н ы й ф а к т , что к о р а л о б н о й о б л а с т и в м е с т е с м о т о р н о й и п р е м о т о р н о й з о н о й м о ж е т б ы т ь с .полным о с н о в а н и е м от­ н е с е н а к к о р к о в ы м о т д е л а м двигательного анализатора. Существует, однако, и ряд особенностей, отличающих префронтальные отделы коры от полей моторной и премоторной зоны, которые в х о д я т в с о с т а в « к о р к о в о г о я д р а » д в и г а т е л ь н о г о а н а л и з а т о р а . Э т и осо­ б е н н о с т и б у д у т в а ж н ы д л я п о н и м а н и я с в о е о б р а з и я ф у н к ц и й л о б н ы х до­ лей. В о т л и ч и е от 4-го и 6-го п о л е й , п р е ф р о н т а л ь н ы е о т д е л ы к о р ы голов­ н о г о м о з г а и м е ю т с в о е о б р а з н о е с т р о е н и е ; в них о т с у т с т в у ю т г и г а н т с к и е п и р а м и д н ы е к л е т к и Б е ц а . В о т л и ч и е от 6-го п о л я , в них н а б л ю д а е т с я значительно более мощное развитие второго и третьего (ассоциатив­ н ы х ) с л о е в , н е й р о н ы к о т о р ы х о б л а д а ю т б о л е е т о н к и м с т р о е н и е м . Сле­ д у е т п р и б а в и т ь к э т о м у , что и с и с т е м а в е р т и к а л ь н ы х с в я з е й префрон­ тальной лобной области коры с н и ж е л е ж а щ и м и отделами зрительного ''бугра с у щ е с т в е н н о о т л и ч а е т с я о т с в я з е й « к о р к о в о г о я д р а » д в и г а т е л ь ­ ного а н а л и з а т о р а . К а к п о к а з ы в а ю т д а н н ы е М е й е р а и Б е к а (1950, 1 9 5 4 ) , П р и б р а м а (1960) и д а н н ы е М о с к о в с к о г о и н с т и т у т а м о з г а ( 1 9 4 9 ) , ц е н т р а л ь н о е по­ ле «коркового ядра» двигательного а н а л и з а т о р а (поле 4) с в я з а н о с т е м и я д р а м и з р и т е л ь н о г о б у г р а , к о т о р ы е и м е ю т н е п о с р е д с т в е н н о е от­ ношение к двигательной п е р и ф е р и и и, с л е д о в а т е л ь н о , я в л я ю т с я «реле- я д р а м и » . В о т л и ч и е от э т о г о п о л я п р е ф р о н т а л ь н о й о б л а с т и (9, 10, И, 45, 46-е) и м е ю т с в я з и с д р у г и м и я д р а м и з р и т е л ь н о г о б у г р а (в частнос­ ти, с о б р а з о в а н и я м и м е д и а л ь н о г о я д р а ) , к о т о р ы е с а м и н е и м е ю т пря­ мой с в я з и с д в и г а т е л ь н о й п е р и ф е р и е й и относятся к более сложной, «внутренней» части аппаратов центральной нервной системы (см. рис. 2 2 ) . В с е э т о з а с т а в л я е т с ч и т а т ь , что п р е ф р о н т а л ь н ы е о т д е л ы м о з г о в о й к о р ы о т н о с я т с я к к о р к о в ы м о т д е л а м д в и г а т е л ь н о г о а н а л и з а т о р а , имею­ щ и м в м е с т е с т е м г о р а з д о б о л е е с л о ж н о е с т р о е н и е и з н а ч и т е л ь н о бо­ л е е с л о ж н у ю с и с т е м у а ф ф е р е н т н о - э ф ф е р е н т н ы х с в я з е й , ч е м 4-е и д а ж е 6-е и 8-е п о л я Б р о д м а н а . Сложность нейронного строения полей префронтальной области п о д т в е р ж д а е т с я ф а к т о м их позднего с о з р е в а н и я в онтогенезе. Е щ е Флексигом (1920), впервые применившим миэлогенетический м е т о д , б ы л о п о к а з а н о , что в о л о к н а э т и х о т д е л о в к о р ы м и э л и н и з и р у ю т ся в п о с л е д н ю ю о ч е р е д ь и что к о р а э т о й о б л а с т и н а ч и н а е т ф у н к ц и о н и ­ ровать позднее других. Работами Московского института мозга, и в первую очередь Е . П . К о н о н о в о й (1940, 1948), у с т а н о в л е н о , что е с л и н а п е р в ы х ( в н у т р и $96

утробных) стадиях онтогенеза поля «коркового ядра» двигательного а н а л и з а т о р а (4, 6, 8-е) с у щ е с т в е н н о о п е р е ж а ю т по т е м п у своего разви­ тия поля префронтальной области, то на позднейших (внеутробных) стадиях происходит перелом, поля префронтальной области начинают р а з в и в а т ь с я з н а ч и т е л ь н о б ы с т р е е п о л е й з а д н е л о б н ы х о т д е л о в и зани­ м а е м а я ими территория стремительно возрастает. С л е д у е т о т м е т и т ь , что, в с т у п а я в р а б о т у н а с а м ы х п о з д н и х э т а п а х развития, префронтальные отделы коры головного мозга оказываются в м е с т е с т е м и н а и б о л е е р а н и м ы м и и н а и б о л е е п о д в е р ж е н н ы м и инволю­ ции. И х в ы с ш и е ( « а с с о ц и а т и в н ы е » ) с л о и о с о б е н н о р е з к о а т р о ф и р у ю т с я п р и т а к и х д и ф ф у з н ы х з а б о л е в а н и я х , к а к б о л е з н ь П и к а и л и прогрессив­ ный п а р а л и ч . Сложность функциональной организации коры лобной области и б о г а т с т в о ее с в я з е й п о д т в е р ж д а ю т с я и н е й р о н о г р а ф и ч е с к и м и исследо­ ваниями, которые были введены М а к - К э л л о к о м и его сотрудниками (1943). К а к в и д н о и з п р и в о д и м о й с в о д к и д а н н ы х , к о р к о в ы е п о л я префрон­ тальной области р а с п о л а г а ю т очень б о г а т ы м и с в я з я м и едва ли не со всеми в а ж н е й ш и м и участками задних отделов коры. Особенно в а ж н о , что н е к о т о р ы е и з них ( н а п р и м е р , г л а з о д в и г а т е л ь н о е 8-е п о л е ) о б л а д а ю т с п е ц и ф и ч е с к и м и а ф ф е р е н т н о - э ф ф е р е н т н ы м и с в я з я м и с п о л я м и зритель­ ных о т д е л о в , в то в р е м я к а к 10, 45, 46-е п о л я с в я з а н ы с и с т е м о й анало­ г и ч н ы х а ф ф е р е н т н о - э ф ф е р е н т н ы х с в я з е й с 22, 37, 39-м п о л я м и т е м е н н о височной области и с теми р а з д е л а м и верхне-височной области (поля 42, 2 2 - е ) , к о т о р ы е в х о д я т в с и с т е м у р е ч е в ы х з о н . Данные нейронографического исследования полей коры 1 префронтальной области Афферентные связи 8< 9< \0< 44^ 45 < 47 <

19, 23 22, 41, 21, 36,

22, 37, 41, 42 37, 38 42, 22 22, 23, 37 38

41, 42

Эфферентные связи 8 10 46 47 24

> 18 >22 > 6 , 37,39 >38 > 3 1 , 32

Приведенные факты говорят о сложном строении префронтальных отделов коры головного мозга, их многообразных связях с другими о т д е л а м и б о л ь ш и х п о л у ш а р и й , что п о з в о л я е т з а к л ю ч и т ь н е т о л ь к о о б и х п р и н а д л е ж н о с т и к с и с т е м е к о р к о в ы х о т д е л о в д в и г а т е л ь н о г о анали­ з а т о р а , но и с д е л а т ь п р е д п о л о ж и т е л ь н ы е в ы в о д ы о их в а ж н о й р о л и в афферентации движений. П р и н и м а я афферентные импульсы едва ли н е о т в с е х в а ж н е й ш и х р а з д е л о в к о р ы г о л о в н о г о м о з г а , они, по-видимо­ му, и г р а ю т с у щ е с т в е н н у ю р о л ь в п е р е р а б о т к е э т и х и м п у л ь с о в и пере­ даче их на систему двигательного а н а л и з а т о р а . Все, что мы г о в о р и л и в ы ш е , о т н о с и т с я п р е и м у щ е с т в е н н о к копеекштатным отделам к о р ы л о б н о й о б л а с т и . П е р е х о д я к а н а л и з у медиобазальных отделов л о б н о й к о р ы , мы с т а л к и в а е м с я с и н ы м и данными, которые требуют специального изложения. К а к у ж е у к а з ы в а л о с ь в ы ш е (см. I, 2, г ) , согласно современным п р е д с т а в л е н и я м , ц е н т р а л ь н ы й н е р в н ы й а п п а р а т с о с т о и т и з д в у х взаимо­ д е й с т в у ю щ и х друг с другом систем, из которых одна с в я з а н а с а н а л и з о м и синтезом экстеро- и проприоцептивных сигналов, а другая имеет ближайшее отношение к анализу интероцептивных и м п у л ь с о в и не1

Таблица составлена но сводным данным работ Дюссер де Баренна и др. (1941), Мак-Кэллока (1943), Шугара, Френча и Гуссида (1948, 1950) и др.

197

посредственным образом участвует в регуляции внутренних состояний о р г а н и з м а , в п о д д е р ж а н и и г о м е о с т а з а , в у р а в н о в е ш е н и и в н у т р е н н е й сре­ дой организма. П е р в а я из у к а з а н н ы х систем опирается на цепь и з о л и р о в а н н ы х н е й р о н о в , р е а г и р у ю щ и х б ы с т р о , д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о , п о з а к о н у «все и л и ничего». В т о р а я и з у к а з а н н ы х с и с т е м п р е д с т а в л я е т с о б о й к о м п л е к с нейронов, морфологически включённых в единую сеть; р е а к ц и и данной системы протекают более медленно, градуально, менее дифференциро­ в а н н о ( П р и б р а м , 1960). Н а б о л е е н и з к и х у р о в н я х ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы э т и о б р а з о в а н и я с о с т а в л я ю т а п п а р а т ы , и з в е с т н ы е п о д назва­ нием р е т и к у л я р н о й ф о р м а ц и и м о з г о в о г о ствола и т а л а м и ч е с к о й об­ л а с т и . Н а б о л е е в ы с о к и х у р о в н я х они в х о д я т в с о с т а в м е д и о б а з а л ь н ы х о т д е л о в м о з г о в о й к о р ы , а и м е н н о — л и м б и ч е с к о й о б л а с т и и медиоба­ зальных отделов лобных и частично височных отделов мозга. К а к б ы л о п о к а з а н о р я д о м а в т о р о в ( К л ю в е р и Б ю с и , 1939; К л ю в е р 1952; М а с с е р м а н , 1943; Гесс, 1954; О л д с , 1955, 1958; Р о с в о л д и д р . \ 9 5 9 — 1 9 5 6 и, н а к о н е ц , П р и б р а м и его с о т р у д н и к и , 1 9 5 4 — 1 9 5 9 ) , эти от­ делы медиобазальной коры и, в частности, о б р а з о в а н и я , р а н е е известные под н а з в а н и е м « о б о н я т е л ь н о г о м о з г а » , к о т о р ы е обладают богатыми связями как с гипоталамической областью, так и с лобными отделами м о з г а , и м е ю т с п е ц и ф и ч е с к и е и г о р а з д о б о л е е с л о ж н ы е , чем э т о предпо­ лагалось, функции. О п ы т ы п о к а з а л и , что р а з д р а ж е н и е л и м б и ч е с к о й о б л а с т и и связан­ ных с ней о б р а з о в а н и й п р и в о д и т к з а м е т н ы м и з м е н е н и я м в е г е т а т и в н ы х процессов (изменения в обмене, температуре тела, ц и к л и ч н о с т и сна и б о д р с т в о в а н и я ) О н и п о к а з а л и , д а л е е , что в с я к о е н а р у ш е н и е н о р м а л ь ­ ной р а б о т ы л и м б и ч е с к о й о б л а с т и г и п п о к а м п а (т. е. ' д р е в н и х и пе­ реходных формаций медиобазальной коры) может привести к резкому и з м е н е н и ю а ф ф е к т и в н о г о с о с т о я н и я ж и в о т н о г о в в и д е п о я в л е н и я без­ у д е р ж н ы х в з р ы в о в а г р е с с и в н ы х р е а к ц и й ( к о т о р ы е , п о - в и д и м о м у , мож­ но о ц е н и т ь к а к р е а к ц и и с т р а х а и а г р е с с и и ; К л ю в е р и Б ю с и , 1939; Мас­ с е р м а н , 1943 и д р . ) . Н а к о н е ц , что п р е д с т а в л я е т с я н а м о с о б е н н о в а ж н ы м , к а к п о к а з ы в а ю т н а б л ю д е н и я , п р о в е д е н н ы е в с а м ы е п о с л е д н и е г о д ы , на­ рушения нормальной деятельности лимбической области отражаются и на о б щ е м п о в е д е н и и ж и в о т н о г о , к о т о р о е п р и б л и ж а е т с я к п а т о л о г и и поведения, возникающей при п о р а ж е н и я х лобных долей мозга. Т а к , в о п ы т а х В е й з е н к р а н ц а (1956) р а з р у ш е н и е м и н д а л е в и д н о г о т е л а у о б е з ь я н ы п р и в о д и л о к и з м е н е н и ю ее п и щ е в о г о п о в е д е н и я : голо­ д а н и е п е р е с т а в а л о в ы з ы в а т ь у нее а к т и в н ы е п о и с к и п и щ и ; б о л ь ш е того, г о л о д н а я о б е з ь я н а н е п р и с т у п а л а к еде, н а х о д я щ е й с я п е р е д н е й ; н о н а ч а в есть, о б е з ь я н а п р о д о л ж а л а а к т е д ы н е з а в и с и м о о т н а с ы щ е н и я . П о - в и д и м о м у , « п о т р е б н о с т ь » в еде, т а к ж е к а к и н а с ы щ е н и е , п р и т а к о м п о р а ж е н и и не с и г н а л и з и р у е т с я в м о з г . А н а л о г и ч н ы е д а н н ы е б ы л и п о л у ч е н ы О л д с о м (1955) и Ф у л л е р о м , Р о с в о л д о м и П р и б р а м о м (1957), которые резецировали медиобазальные отделы переднего мозга животного и наблюдали те же явления н е п р е к р а щ а ю щ е й с я еды, п р о д о л ж а в ш е й с я и п о с л е н а с ы щ е н и я живот­ ного. Б л и з к и е р е з у л ь т а т ы б ы л и п о л у ч е н ы С т э м м о м (1955) н а к р ы с а х после оперативного разрушения медиальных участков коры: раз начэв п е р е т а с к и в а т ь р а з б р о с а н н ы х по клетке детенышей в гнездо, к р ы с а не о с т а н а в л и в а л а с ь при достижении нужного результата и п р о д о л ж а л а п е р е н о с и т ь их с м е с т а на м е с т о . Все эти факты, у к а з ы в а ю щ и е на глубокие нарушения сложных .актов п о в е д е н и я п р и п а т о л о г и и м е д и о б а з а л ь н ы х о т д е л о в к о р ы , полу­ чают подтверждение и в электрофизиологических исследованиях. 198

Т а к , Л и ш а к и Г р а ш т и а н (1957, 1958), Э д и (Adey, 1959), М а к Л и н (1959) и д р . п о к а з а л и , что и з м е н е н и е с о с т о я н и я о р г а н и з м а , с в я з а н н о е с появлением ориентировочной реакции ( a r o u s a l r e a c t i o n ) , сопровож­ д а е т с я э л е к т р и ч е с к о й а к т и в н о с т ь ю л и м б и ч е с к о й о б л а с т и . П о м е р е при­ выкания (habituation) эта активация исчезает. О д н а к о когда животное, поставленное в условия проблемного я щ и к а , дает ошибочное решение, не п р и в о д я щ е е к эффекту, р а з р я д ы п о я в л я ю т с я снова. Э т и и д р у г и е д а н н ы е д а ю т о с н о в а н и е п р е д п о л о ж и т ь , что м е д и о б а з а л ь н ы е отделы коры, тесно с в я з а н н ы е с н и ж е л е ж а щ и м и образования­ ми ретикулярной ф о р м а ц и и и гипоталамической областью, принимают у ч а с т и е в р е г у л я ц и и состояний о р г а н и з м а и о т р а ж а ю т п р о и с х о д я щ и е в нем и з м е н е н и я . О б р а з о в а н и я л и м б и ч е с к о й о б л а с т и , г и п п о к а м п и тесно с в я з а н н ы е с ним л о б н ы е о т д е л ы м о з г а , п о в с е м д а н н ы м , р а б о т а ю т в е д и н о й с и с т е м е , что п о з в о л я е т п о д о й т и к ф у н к ц и и вс е х э т и х р а з д е л о я б о л ь ш и х п о л у ш а р и й с новой и очень существенной стороны.

Все, что м ы с к а з а л и в ы ш е , д а е т в о з м о ж н о с т ь в ы с к а з а т ь н е к о т о р ы е предположения о роли лобных долей мозга в организации психической д е я т е л ь н о с т и , что с л е д у е т у ч е с т ь при а н а л и з е и з м е н е н и й , к о т о р ы е на­ ступают вследствие п о р а ж е н и я этих областей мозга. То т ф а к т , что к о р а л о б н о й о б л а с т и п о с в о е м у с т р о е н и ю б л и з к а к м о т о р н о й и п р е м о т о р н о й о б л а с т я м и по в с е м д а н н ы м в х о д и т в с и с т е м у ц е н т р а л ь н ы х о т д е л о в д в и г а т е л ь н о г о а н а л и з а т о р а , з а с т а в л я е т предпо­ л а г а т ь е е б л и ж а й ш е е у ч а с т и е в ф о р м и р о в а н и и а н а л и з а и с и н т е з а тех возбуждений, которые лежат в основе двигательных процессов. С д р у г о й с т о р о н ы , тот ф а к т , что к о р а л о б н о й о б л а с т и т е с н о связа­ на с н и ж е л е ж а щ и м и ф о р м а ц и я м и л и м б и ч е с к о й о б л а с т и , а ч е р е з нее и с другими нервными а п п а р а т а м и интерорецепции, дает все о с н о в а н и я д у м а т ь , что она п о л у ч а е т с и г н а л ы о р а з л и ч н ы х и з м е н е н и я х , н а с т у п а ю ­ щ и х в о р г а н и з м е , и п р и н и м а е т б л и ж а й ш е е у ч а с т и е в регуляции его со­ стояний. Э т и с о с т о я н и я о р г а н и з м а м е н я ю т с я , п о - в и д и м о м у , н е т о л ь к о в с в я з и с п о я в л е н и е м н о в ы х р а з д р а ж и т е л е й , в ы з ы в а ю щ и х ориентиро­ в о ч н ы е р е а к ц и и , но и в с в я з и с ответной деятельностью организма. М о ж н о п р е д п о л о ж и т ь , что эт и и з м е н и в ш и е с я с о с т о я н и я м о г у т в ы з ы в а т ь с о о т в е т с т в у ю щ и е д а л ь н е й ш и е и з м е н е н и я в д е я т е л ь н о с т и о р г а н и з м а . По­ э т о м у есть м н о г о о с н о в а н и й д у м а т ь , что л о б н ы е д о л и м о з г а объединяют информацию о внешнем мире, поступающую через аппараты экстерорецепторов, и информацию о внутренних состояниях организма и яв­ ляются аппаратом, позволяющим регулировать поведение организма на основе учета эффекта совершаемых им действий ( к а к это показы­ вают экспериментальные данные, полученные П . К . А н о х и н ы м , 1949, 1955 и К. П р и б р а м о м , 1959, 1 9 6 0 ) . И с с л е д о в а н и е ф у н к ц и й л о б н ы х д о л е й м о з г а я в л я е т с я с а м ы м труд­ н ы м р а з д е л о м ф и з и о л о г и и в ы с ш е й н е р в н о й д е я т е л ь н о с т и ; м а т е р и а л , ко­ т о р ы м р а с п о л а г а е т н а у к а , з д е с ь е щ е о ч е н ь о г р а н и ч е н . О д н а к о нет сом­ нений в т о м , что п р и в с е х д а л ь н е й ш и х п о п ы т к а х и з у ч и т ь их ф у н к ц и и , с л е д у е т с о х р а н и т ь тот п р и н ц и п , к о т о р ы й о п р а в д а л с е б я п р и и з у ч е н и и других р а з д е л о в мозговой коры. Т а к о й путь с в я з а н с п о п ы т к а м и найти о т н о с и т е л ь н о э л е м е н т а р н ы е ф а к т о р ы , к о т о р ы е н е п о с р е д с т в е н н о связа­ ны с р а б о т о й этих о т д е л о в м о з г а , и н а р у ш е н и е к о т о р ы х п р и в о д и т к рас­ п а д у б о л е е с л о ж н ы х ф у н к ц и й ; о н с в я з а н с т щ а т е л ь н ы м а н а л и з о м тех форм а ф ф е р е н т н ы х синтезов, которые с т р а д а ю т при п о р а ж е н и и лобных д о л е й м о з г а , и тех д е ф е к т о в с л о ж н е й ш е й и с п е ц и ф и ч е с к о й д л я чело'ве199

к а р е ч е в о й а ф ф е р е н т а ц и и д в и г а т е л ь н ы х а к т о в , к о т о р ы е в о з н и к а ю т при этих поражениях. Мы еще не располагаем всеми данными, необходимыми д л я такого анализа, и по необходимости выделим для дальнейшего изложения л и ш ь те в и д ы н а р у ш е н и й п р о и з в о л ь н ы х д в и ж е н и й и д е й с т в и й и позна­ вательной деятельности, которые характерны для поражения лобных д о л е й м о з г а и к о т о р ы е б ы л и п р е д м е т о м н а ш е г о с п е ц и а л ь н о г о исследо­ вания. в)

Н а р у ш е н и е произвольных д в и ж е н и й и действий при п о р а ж е н и и лобных отделов м о з г а

М ы н а ч н е м и з л о ж е н и е к о н к р е т н ы х ф а к т о в п а т о л о г и и в ы с ш и х кор­ к о в ы х ф у н к ц и й п р и п о р а ж е н и и л о б н ы х о т д е л о в м о з г а с а н а л и з а нару­ ш е н и й п р о и з в о л ь н ы х д в и ж е н и й и д е й с т в и й , н а б л ю д а е м ы х в э т и х слу­ чаях. Э т о т в ы б о р о б у с л о в л е н т е м , что, к а к м ы у к а з ы в а л и в ы ш е , л о б н ы е отделы мозговой коры относятся к корковым частям двигательного а н а л и з а т о р а , интимно участвуют в циклической о р г а н и з а ц и и деятельно­ сти о р г а н и з м а , и и х п о р а ж е н и е о т р а ж а е т с я п р е ж д е всего н а н а и б о л е е сложных формах регуляции двигательных актов.

П р о и з в о л ь н ы е д в и ж е н и я и д е й с т в и я я в л я ю т с я с п е ц и ф и ч е с к о й осо­ бенностью человека. Они, к а к правило, в ы з ы в а ю т с я р е ч е в о й инструк­ цией или з а м ы с л о м , который ф о р м у л и р у е т с я при б л и ж а й ш е м участии р е ч и ; п о с л е д н я я я в л я е т с я т о й с и с т е м о й а ф ф е р е н т а ц и и , к о т о р а я отли­ чает произвольные д в и ж е н и я и действия человека от т а к н а з ы в а е м ы х произвольных движений животных К К а к э т о б ы л о п о к а з а н о в р я д е с о в е т с к и х п с и х о л о г и ч е с к и х иссле­ дований, формирование произвольных движений, как и формирование действий (под которыми мы будем понимать систему д в и ж е н и й , на­ п р а в л е н н ы х н а в ы п о л н е н и е о п р е д е л е н н о й з а д а ч и ) , п р о х о д и т р я д эта­ пов. О н о н а ч и н а е т с я с в ы р а б о т к и к о о р д и н и р о в а н н ы х д в и г а т е л ь н ы х ак­ тов, с п о м о щ ь ю к о т о р ы х о с у щ е с т в л я е т с я д е й с т в и е с п р е д м е т о м и ко­ торые предполагают взаимодействие целого комплекса афферентных систем (зрительной, тактильно-кинестетической, слуховой, двигатель­ н о й ) . Э т о т к о м п л е к с а ф ф е р е н т н ы х с и с т е м ф о р м и р у е т с я к к о н ц у пер­ в о г о г о д а ж и з н и ( Н . Л . Ф и г у р и н и М . П . Д е н и с о в а , 1949; М . М . Коль­ ц о в а , 1958 и д р . ) . Н а с л е д у ю щ е й с т а д и и н а г л я д н о - о б р а з н о й р е г у л я ц и и д в и ж е н и й и д е й с т в и й (А. В. З а п о р о ж е ц , 1960 и д р . ) п о с л е д н и е н а ч и н а ю т н а п р а в л я т ь с я с л е д а м и п р е ж н и х в о с п р и я т и й и в ы р а б о т а н н ы м и в преж­ нем о п ы т е д в и г а т е л ь н ы м и с в я з я м и . В п о с т р о е н и е п р о и з в о л ь н о г о дви­ жения и действия на первых же этапах начинает включаться речевая система, сначала в виде приказов взрослого, затем в виде собственной речи р е б е н к а , в ы д е л я ю щ е й о б ъ е к т , н а к о т о р ы й направлено действие, формулирующей определенный замысел и нужный способ действия ( Л . С. В ы г о т с к и й , 1956, 1960; А. Р. Л у р и я , 1956, 1958, 1959 и д р . ) . Бла­ г о д а р я речи, с о г л а с н о в ы р а ж е н и ю И . М . С е ч е н о в а , « ч у в с т в о в а н и е пере­ 2 х о д и т в п о в о д и ц е л ь , а д в и ж е н и е — в д е й с т в и е » . Л и ш ь на п о з д н и х этапах развития произвольные движения и действия автоматизируют1

В дальнейшем мы вслед за рядом авторов (Бернштейн, 1947; Запорожец, 1960 и др.) будем рассматривать развитие и нарушение произвольных движений и действий вместе. 2 % И. М. С е ч е н о в . Физиология нервных центров. 1891, цит. по изд. 1952, стр. 42.

00

с я и с л о ж н ы й д в и г а т е л ь н ы й а к т н а ч и н а е т п р о т е к а т ь б е з тех разверну­ тых опор, которыми он пользовался раньше. Х а р а к т е р н о й ч е р т о й д л я к а ж д о г о п р о и з в о л ь н о г о д в и ж е н и я и дей­ с т в и я я в л я е т с я тот ф а к т , что его о с у щ е с т в л е н и е всегда определяется т е м , что Н . А . Б е р н ш т е й н (1947, 1960) н а з в а л « д в и г а т е л ь н о й з а д а ч е й » . Именно эта двигательная задача (наглядная или с ф о р м у л и р о в а н н а я с л о в е с н о ) о п р е д е л я е т т р е б у е м ы й к о м п л е к с д в и ж е н и й и д е л а е т двига­ тельный акт направленным и избирательным. Наконец, произвольные движения и действия, согласно современным п с и х о л о г и ч е с к и м п р е д с т а в л е н и я м , т р е б у ю т п о с т о я н н о г о с л и ч е н и я спла­ н и р о в а н н ы х а к т о в с р е а л ь н о д о с т и г н у т ы м э ф ф е к т о м . Э т о о з н а ч а е т , что от выполняемого движения должны поступать непрерывные обратные с и г н а л ы ( « с и г н а л ы в ы п о л н е н и я » ) , к о т о р ы е с о с т а в л я ю т с о д е р ж а н и е об­ ратной афферентации и которые д о л ж н ы постоянно сличаться с планом действия. Именно это и позволяет осуществлять постоянную к о р р е к ц и ю д е й с т в и й , е с л и они о т к л о н я ю т с я о т з а д а н н о г о п л а н а . Х а р а к т е р н ы е чер­ ты таких коррекций, с н а ч а л а следующих за у ж е выполненным движе­ нием ( т а к н а з ы в а е м ы е « в т о р и ч н ы е к о р р е к ц и и » ) , а з а т е м с о в е р ш а е м ы х по ходу действия («первичные коррекции»), были подробно описаны Н. А. Б е р н ш т е й н о м (1947). Этот механизм «сличения» п л а н а действия и его р е а л ь н о г о э ф ф е к т а , к о т о р ы й П . К . А н о х и н (1949, 1955) н а з ы в а е т «акцептором действия», можно, по-видимому, р а с с м а т р и в а т ь к а к общий механизм саморегулирующихся систем. В построении произвольного д в и ж е н и я и д е й с т в и я он в ы с т у п а е т с особенной отчетливостью. Как мы увидим ниже, к а ж д о е нарушение этого механизма м о ж е т л и ш и т ь п р о и з в о л ь н о е д в и ж е н и е и д е й с т в и е его направленного и избиратель­ ного х а р а к т е р а и п р и в е с т и к з а м е н е его н е а д е к в а т н ы м и п о б о ч н ы м и дви­ гательными актами. Таким образом, создание предшествующей действию «двигательной з а д а ч и » и л и « о б р а з а д е й с т в и я » и н а л и ч и е о б р а т н о й а ф ф е р е н т а ц и и , на­ п р а в л е н н о й на его с л и ч е н и е с р е а л ь н о в ы п о л н я е м ы м э ф ф е к т о м , сос­ тавляют два взаимно связанных важнейших условия осуществления произвольного двигательного акта. П р о и з в о л ь н о е д в и ж е н и е и д е й с т в и е я в л я ю т с я п р о ц е с с а м и , опираю­ щ и м и с я н а с л о ж н у ю с и с т е м у а ф ф е р е н т а ц и и , с о о т н о ш е н и е к о т о р ы х , од­ н а к о , м е н я е т с я н а п о с л е д о в а т е л ь н ы х э т а п а х о н т о г е н е з а и п р и различ­ ных ф о р м а х п а т о л о г и и . К а к п о к а з а л и с о в е т с к и е п с и х о л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я (А. В . За­ п о р о ж е ц , 1960 и д р . ) , на р а н н и х э т а п а х р а з в и т и я р е ш а ю щ у ю р о л ь иг­ р а е т к и н е с т е т и ч е с к а я и з р и т е л ь н а я а ф ф е р е н т а ц и я , п о д в л и я н и е м кото­ рых в п е р в ы е ф о р м и р у ю т с я д в и ж е н и я и действия ребенка. По мере д а л ь н е й ш е г о р а з в и т и я в с е б о л ь ш у ю р о л ь в ф о р м и р о в а н и и произволь­ ных д в и ж е н и й и д е й с т в и й н а ч и н а ю т и г р а т ь р е ч е в ы е и н с т р у к ц и и взрос­ лого; под их влиянием создается замысел движения и формулируется та «двигательная задача», к о т о р а я и н а п р а в л я е т полностью сформиро­ ванное произвольное действие; кинестетическая и зрительная афферен­ тация д в и ж е н и я может сохранять здесь подсобную роль, выступая в о д н и х з а д а ч а х на п е р е д н и й п л а н и с в о д я с ь в д р у г и х з а д а ч а х к мини­ м у м у ( Н . А . Б е р н ш т е й н , 1947). П о э т о м у е с т е с т в е н н о , что н а р у ш е н и е речевой а ф ф е р е н т а ц и и произвольных д в и ж е н и й и действий у взрослого человека д о л ж н о рассматриваться как существенная форма пато­ логии. П о - в и д и м о м у , п р е и м у щ е с т в е н н о э т у ф о р м у п а т о л о г и и мы и встре­ чаем в случаях п о р а ж е н и я лобных долей мозга, при которых система речевых а ф ф е р е н т а ц и и д в и ж е н и я и действия существенно страдает, в 201

т о в р е м я к а к д р у г и е , б о л е е э л е м е н т а р н ы е ф о р м ы э к с т е р о ц е п т и в н о й аф­ ферентации сохраняются в большей степени К Этим патология произвольных д в и ж е н и й и действий при пораже­ нии л о б н ы х д о л е й м о з г а о т л и ч а е т с я о т р а з о б р а н н ы х в ы ш е с л у ч а е в а п р а к с и и , п р и к о т о р ы х с и с т е м а р е ч е в ы х а ф ф е р е н т а ц и и д в и ж е н и я и дей­ ствия (определяющих «двигательную задачу») сохранялась, в то время к а к с т р а д а л и р а з л и ч н ы е ф о р м ы н е п о с р е д с т в е н н о й ( п р о п р и о - и экстеро­ цептивной) афферентации движений. П р о и з в о л ь н ы е д в и ж е н и я и действия могут быть р а з л и ч н ы м и по с в о е м у с о с т а в у . В о д н и х с л у ч а я х они и с ч е р п ы в а ю т с я е д и н и ч н ы м дви­ г а т е л ь н ы м а к т о м , в д р у г и х о н и п р е д п о л а г а ю т с е р и ю о т д е л ь н ы х движе­ ний, с м е н я ю щ и х д р у г д р у г а . З а д а ч а п о д ч и н и т ь свое действие этим следам, организованным в целую серию, о к а з ы в а е т с я гораздо сложнее, чем з а д а ч а н е п о с р е д с т в е н н о в ы п о л н и т ь е д и н и ч н у ю и н с т р у к ц и ю . П р о с л е ж и в а я с и м п т о м а т и к у , в о з н и к а ю щ у ю п р и п о р а ж е н и я х лоб­ ных д о л е й м о з г а , к о т о р ы е е щ е Д ж е к с о н (1884) с ч и т а л в ы с ш и м у р о в н е м р е г у л я ц и и п р о и з в о л ь н ы х д в и ж е н и й , м ы о с т а н о в и м с я н а о п и с а н и и на­ рушений в выполнении единичных и серийных действий и подвергнем специальному а н а л и з у как те случаи, при которых действия выполняют­ ся т о л ь к о по с л о в е с н о й и н с т р у к ц и и , т а к и те с л у ч а и , п р и к о т о р ы х вы­ п о л н я е м о е действие опирается на д о п о л н и т е л ь н у ю , кинестетическую и зрительную афферентацию. М ы н а ч н е м н а ш е и з л о ж е н и е с о п и с а н и я и з м е н е н и я с т р у к т у р ы про­ извольных движений и действий, наблюдаемых в случаях наиболее массивных п о р а ж е н и й лобных долей мозга, осложненных дополнитель­ ными «общемозговыми факторами», и лишь затем перейдем к анализу т е х н а р у ш е н и й д в и ж е н и й и д е й с т в и й , к о т о р ы е х а р а к т е р и з у ю т относи­ тельно более легкие формы «лобного синдрома».

Б о л ь н ы е с м а с с и в н ы м и п о р а ж е н и я м и л о б н ы х д о л е й м о з г а (двусто­ р о н н и е о п у х о л и л о б н ы х д о л е й с я в л е н и я м и м о з г о в о й г и п е р т е н з и и , мас­ с и в н ы е к р о в о и з л и я н и я в л о б н ы е о б л а с т и м о з г а , в о с п а л и т е л ь н ы е или атрофические процессы) часто характеризуются акинетико-абулическим синдромом, о котором мы у ж е упоминали выше. О д н а к о в н и м а т е л ь н о е и с с л е д о в а н и е п о з в о л я е т у с т а н о в и т ь , что у подобных больных д в и ж е н и я и действия р а с п а д а ю т с я не полностью и что д а ж е в т я ж е л о м с о с т о я н и и м о ж н о у л о в и т ь и з в е с т н у ю закономер­ ность этого распада. У т а к и х т я ж е л ы х б о л ь н ы х ч а с т о м о ж н о н а б л ю д а т ь с о х р а н н ы е дви­ г а т е л ь н ы е и р е ч е в ы е р е а к ц и и в о т в е т на побочные р а з д р а ж и т е л и . О н и , например, непроизвольно поворачивают глаза, а иногда и голову в ответ на скрип двери, включаются в разговор, который сестра начинает вести с с о с е д н и м по п а л а т е б о л ь н ы м и т. п. С у щ е с т в е н н ы м является тот ф а к т , что э т и ж е б о л ь н ы е н и к а к н е р е а г и р у ю т н а в о п р о с ы , о б р а щ е н ­ н ы е п р я м о к ним, о б ы ч н о о г р а н и ч и в а я с ь п р о с т ы м и э х о л а л и я м и . О н и н е р е а г и р у ю т и на п р о с т ы е и н с т р у к ц и и т и п а : с м о т р е т ь в у к а з а н н о м на­ п р а в л е н и и , п о в е р н у т ь г о л о в у и л и п о д н я т ь р у к у и т. п. Э т о т ф а к т трак­ товался Джексоном как сохранность движений на низшем «непроиз1

Сохранность интеро- и проприоцептивной афферентации у больных с пораже­ ниями лобных долей мозга остается еще недостаточно изученным вопросом и нуж­ дается в специальных исследованиях.

202

вольном» уровне организации при выпадении произвольных движений и действий. Примером подобных «непроизвольных» действий может служить с л е д у ю щ е е : д о с т а т о ч н о в л о ж и т ь п а л е ц в л а д о н ь т а к о г о б о л ь н о г о , что­ б ы в ы з в а т ь у него т о н и ч н о е х в а т а т е л ь н о е д в и ж е н и е в в и д е длительно­ г о н а с и л ь с т в е н н о г о с х в а т ы в а н и я . В д р у г и х с л у ч а я х т а к о е ж е схватыва­ ние м о ж н о в ы з в а т ь у б о л ь н о г о , е с л и п р е д л о ж и т ь е м у с ж а т ь р у к у экспе­ р и м е н т а т о р а . О д н а к о если рука больного л е ж и т на о д е я л е ( и л и тем более под о д е я л о м ) и ему нужно с д е л а т ь р я д п р е д в а р и т е л ь н ы х движе­ ний, ч т о б ы в ы п о л н и т ь и н с т р у к ц и ю , п р о и з в о л ь н о е д е й с т в и е о к а з ы в а е т с я н е д о с т у п н ы м . Т а к и м о б р а з о м , и н с т р у к ц и я м о ж е т б ы т ь в ы п о л н е н а толь­ к о т о г д а , к о г д а р у к а б о л ь н о г о н а х о д и т с я в и с х о д н о м п о л о ж е н и и , удоб­ ном д л я в ы п о л н е н и я д е й с т в и я . Не т о л ь к о с а м ы й пуск в ход н у ж н о г о д е й с т в и я , но и п о п ы т к и огра­ н и ч и т ь , затормозить н а ч а в ш е е с я д е й с т в и е с в я з а н ы у т а к и х больных с б о л ь ш и м и трудностями. Так, если у больного с м а с с и в н ы м поражени­ е м л о б н ы х д о л е й м о з г а в ы з в а т ь д в и ж е н и е с ж и м а н и я к и с т и , т о его н е всегда м о ж н о сменить произвольным р а с с л а б л е н и е м кисти. Столь же л е г к о с ж и м а н и е к и с т и э к с п е р и м е н т а т о р а п р е в р а щ а е т с я у т а к о г о боль­ ного в н а с и л ь с т в е н н о е т о н и ч е с к о е с х в а т ы в а н и е , и л и ж е п р о д о л ж а е т с я много р а з подряд, п р е в р а щ а я с ь в цепь неконтролируемых д в и ж е н и й , в ы х о д я щ и х з а п р е д е л ы и н с т р у к ц и и . В т а к и х с л у ч а я х п о д к р е п л е н и е ре­ чевой и н с т р у к ц и и н а г л я д н ы м п о к а з о м о б ы ч н о м а л о п о м о г а е т , и боль­ ной, п о в т о р я я : « д а , т р и р а з а с ж а т ь ! » , п р о д о л ж а е т с ж и м а т ь р у к у м н о г о р а з п о д р я д . В п о д о б н о м н а р у ш е н и и д в и ж е н и й в ы с т у п а е т д р у г о й фак­ тор — фактор патологической инертности нервных процессов, который является существенным признаком патологии двигательного анализато­ ра при п о р а ж е н и и лобных долей мозга и с которым мы будем еще встречаться ниже. Не менее отчетливые н а р у ш е н и я в о з н и к а ю т у больных с массивны­ п о р а ж е н и я м и л о б н ы х д о л е й м о з г а в действиях с предметами. К а к хорошо известно в клинике, больные этой группы не предъяв­ л я ю т с а м о с т о я т е л ь н о « и к а к и х т р е б о в а н и й ; д а ж е и с п ы т ы в а я г о л о д , они не п р о с я т п и щ у и с а м о с т о я т е л ь н о не п р о т я г и в а ю т к ней р у к у . Н у ж н о в л о ж и т ь им в руку хлеб или д а т ь л о ж к у , чтобы «пустить в ход» акт еды. Действие с предметами требует ряда последовательных звеньев, к о т о р ы е н а д о о с у щ е с т в и т ь в и з в е с т н о м п о р я д к е . И м е н н о э т а последова­ тельность актов нарушается у больных с поражением лобных долей мозга, и х о р о ш о упроченное в п р е ж н е м опыте действие р а с п а д а е т с я на ряд изолированных фрагментов. Так, например, больные с массивным поражением лобных долей мозга, детально прослеженные Н. А. Филипп ы ч е в о й ( 1 9 5 2 ) , л е г к о м о г л и п о т у ш и т ь с п и ч к у и л и р а с к у р и т ь вставлен­ н у ю в р о т п а п и р о с у . О д н а к о е с л и и м п р е д л а г а л о с ь з а ж е ч ь с п и ч к у , они много раз п о д р я д п р о д о л ж а л и чиркать у ж е горящей спичкой о коробок, не тормозя начавшееся действие. П р и выполнении действий, состоящих и з н е с к о л ь к и х п о с л е д о в а т е л ь н ы х з в е н ь е в ( н а п р и м е р , з а ж и г а н и е папи­ росы с п и ч к о й ) , т а к и е б о л ь н ы е н е р е д к о з а м е н я л и н у ж н о е с о с т а в н о е дей­ ствие отдельными ф р а г м е н т а м и или же сливали отдельные звенья в о д и н н е д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы й а к т ( н а п р и м е р , з а ж и г а л и с п и ч к у и сра­ зу же т у ш и л и ее и л и з а ж и г а л и с п и ч к у и т я н у л и ее в р о т и т. д . ) . За­ труднения еще больше возрастали, когда больному п р е д л а г а л о с ь вы­ п о л н и т ь к а к о е - н и б у д ь о т н о с и т е л ь н о м е н е е п р и в ы ч н о е д е й с т в и е (напри­ м е р , з а ж е ч ь с в е ч у ) , и м е ю щ е е о б щ и е э л е м е н т ы с д р у г и м , б о л е е привыч­ ным действием ( н а п р и м е р , з а ж и г а н и е м п а п и р о с ы ) . В этих случаях больной не у д е р ж и в а л план требуемого действия и легко соскальзывал ми

203

н а б о л е е у п р о ч е н н ы й д в и г а т е л ь н ы й с т е р е о т и п : з а ж и г а я свечу, о н под­ н о с и л е е к о р т у и л и в ы п о л н я л п р и в ы ч н ы е д в и ж е н и я р а с к у р и в а н и я па­ п и р о с ы , и л и ж е л о м а л и б р о с а л е е ( к а к о н э т о о б ы ч н о д е л а л с о спич­ кой) и т. п. Не лучше в ы п о л н я л о с ь действие, показанное больному н а г л я д н о . Х а р а к т е р н о , что п о д о б н ы й г р у б ы й р а с п а д д е й с т в и й с пред­ метами не в ы з ы в а л у т а к и х больных сколько-нибудь з а м е т н ы х призна­ к о в н е у д о в л е т в о р е н н о с т и и л и п о п ы т о к к о р р е к ц и й . С а м ы й п л а н дейст­ вия, вызванный инструкцией, легко р а с п а д а л с я и уступал свое место отдельным ф р а г м е н т а р н ы м а к т а м ; вместе с тем в ы п а д а л о и сличение эффекта выполняемого действия с замыслом. З н а ч и т е л ь н о е б о л ь ш и н с т в о тех я в л е н и й « л о б н о й а п р а к с и и » , кото­ р ы е о п и с ы в а ю т с я в к л и н и к е , и м е е т и м е н н о т а к у ю с т р у к т у р у и связано^. по-видимому, с грубым распадом « п р е д в а р и т е л ь н о г о с и н т е з а » вы­ п о л н я е м ы е действий и наруше­ нием процесса сличения з а м ы с л а и эффекта. В с е о п и с а н н ы е я в л е н и я мож­ но н а б л ю д а т ь не т о л ь к о у боль­ ных с м а с с и в н ы м поражением л о б н ы х д о л е й м о з г а , но, е с л и пе­ рейти к более с л о ж н ы м з а д а ч а м , и п р и о т н о с и т е л ь н о м е н е е глубо­ ких н а р у ш е н и я х ф у н к ц и й тех же отделов мозга. Такими задачами, о т ч е т л и в о в с к р ы в а ю щ и м и основ­ н ы е д е ф е к т ы в ы п о л н е н и я дейст­ Рис. 65. Грубый распад выполнения дейст­ в и я , м о г у т б ы т ь п р о б ы н а рисо­ вия с заменой его двигательными персеве­ в а н и е о т д е л ь н ы х ф и г у р по на­ рациями у больного с массивным пораже­ г л я д н о м у п о к а з у и л и п о словес­ нием лобных долей мозга. ной и н с т р у к ц и и . Б-ной Кур. (двусторонняя внутримозговая опухоль лобных долей мозга) Если больному с т я ж е л ы м п о р а ж е н и е м л о б н ы х д о л е й моз­ га (особенно р а с п р о с т р а н я ю щ и м с я на подкорковые узлы) п р е д л о ж и т ь н а р и с о в а т ь т р е у г о л ь н и к и л и к р у г , он, к а к п р а в и л о , н а ч н е т в ы п о л н я т ь это з а д а н и е , о д н а к о в с л е д с т в и е и н е р т н о с т и н е р в н ы х п р о ц е с с о в в корко­ в ы х о т д е л а х д в и г а т е л ь н о г о а н а л и з а т о р а р а з н а ч а в ш е е с я д в и ж е н и е бу­ дет м н о г о к р а т н о п о в т о р я т ь с я ; в о з н и к н у т ш и р о к о и з в е с т н ы е в к л и н и к е д в и г а т е л ь н ы е персеверации, и д а л ь н е й ш е е выполнение з а д а н и я окажет­ ся н е в о з м о ж н ы м . Э т о я в л е н и е м о ж е т о т ч е т л и в о в ы с т у п и т ь и в тех слу­ ч а я х , к о г д а б о л ь н о м у п р е д л а г а е т с я н а п и с а т ь к а к у ю - н и б у д ь б у к в у или цифру. Примеры такого нарушения произвольного действия мы даем на рис 65. О т п р и в е д е н н ы х в п р е д ы д у щ е й г л а в е н а р у ш е н и й д в и г а т е л ь н ы х заданий у больных с премоторно-подкорковыми п о р а ж е н и я м и эта ф о р м а п а т о л о г и и д в и ж е н и й о т л и ч а е т с я т е м , что н а ч а т о е д е й с т в и е вообще we удерживается, заменяясь двигательными персевера­ циями. Наиболее типичными, однако, для поражения лобных долей мозга я в л я ю т с я б о л е е с л о ж н ы е н а р у ш е н и я , к а с а ю щ и е с я н е о т д е л ь н ы х движе­ ний, а ц е л ы х д е й с т в и й . Д л я б о л ь н ы х о п и с ы в а е м о й г р у п п ы х а р а к т е р н ы м о к а з ы в а е т с я тот ф а к т , что о н и , х о р о ш о в ы п о л н я я п е р в о е з а д а н и е ( н а п р и м е р , нарисо­ вать к р у г ) , не могут переключиться на выполнение второго задания ( н а п р и м е р , н а р и с о в а т ь т р е у г о л ь н и к ) , упорно п р о д о л ж а я воспроизво­ дить первую фигуру. П р и этом не происходит ни сличения результатов

204

д е й с т в и я с з а д а н и е м , ни к о р р е к ц и и ошибок. На рис. 66 мы приводим соответствующие примеры. Х а р а к т е р н о , что в п о д о б н ы х с л у ч а я х н а р у ш е н и е д е й с т в и я в о в с е не оказывается генеральным. Если изменить речевую афферентацию на зрительную и п р е д л о ж и т ь б о л ь н о м у срисовывать е д и н и ч н ы е ф и г у р ы , сде­ л а в т е м с а м ы м о п е р а ц и ю б о л е е н а г л я д н о й и с л и ч и м о й с з а д а н н ы м дей­ ствием, з а д а ч а в течение некоторого времени м о ж е т выполняться пра-

Рис. 66. Нарушение выполнения единичных заданий в результате патоло­ гической инертноста действия у больных с массивным поражением лобных долей мозга вильно. Л и ш ь после истечения некоторого срока начинают появляться типичные персевераторные ошибки. Аналогичный эффект может быть д о с т и г н у т , е с л и н а г л я д н о с т ь в ы п о л н я е м ы х р и с у н к о в б у д е т у с и л е н а кон­ к р е т н ы м и з р и т е л ь н ы м и о б р а з а м и и в м е с т о з а д а н и я р и с о в а т ь отвлечен­ ные г е о м е т р и ч е с к и е ф и г у р ы ( к р у г , квадрат, треугольник) больному б у д е т п р е д л о ж е н о р и с о в а т ь к о н к р е т н ы е и з о б р а ж е н и я ( с о л н ц е , д о м , че­ ловека, луну и т. д . ) . На рис. 67 приводятся соответствующие примеры. Е с л и в к л ю ч е н и е н а г л я д н о й а ф ф е р е н т а ц и и ч а с т о о к а з ы в а е т с я фак­ тором, облегчающим выполнение единичных заданий, то обратную р о л ь м о ж е т с ы г р а т ь п е р е х о д на в ы п о л н е н и е серийных заданий, т. е. дей­ с т в и й , с о с т а в л е н н ы х из н е с к о л ь к и х п о с л е д о в а т е л ь н ы х з в е н ь е в . В подоб­ ных з а д а н и я х с е р и я т р е б у е м ы х д е й с т в и й д о л ж н а б ы т ь в ы п о л н е н а п о следам н а г л я д н о й и л и с л о в е с н о й и н с т р у к ц и и . П р а к т и к а п о к а з ы в а е т , что при выполнении таких серийных з а д а н и й можно получить отчетливые 205

н а р у ш е н и я д е й с т в и й д а ж е у тех б о л ь н ы х с « л о б н ы м с и н д р о м о м » , кото­ р ы е в в ы п о л н е н и и е д и н и ч н ы х з а д а н и й не о б н а р у ж и в а ю т н и к а к и х де­ фектов.

Рис. 67 Нарушение выполнения единичных заданий при изменении афферен­ тации движений у больных с массивным поражением лобных долей мозга. Следует отметить, что конкретизация инструкции устраняет инертный стерео­ тип Для женному ступным, рисунков 206

т а к и х б о л ь н ы х ч а с т о д а ж е р и с о в а н и е с е р и и ф и г у р п о предло­ ( и з а т е м у б р а н н о м у ) з р и т е л ь н о м у о б р а з ц у о к а з ы в а е т с я недо­ и они н е м о г у т в о с п р о и з в е с т и п о п а м я т и у ж е п е р в у ю с е р и ю ( и н е р т н о п о в т о р я я о т д е л ь н ы е э л е м е н т ы р я д а ) и л и ж е , выпол-

нив п е р в у ю с е р и ю , о к а з ы в а ю т с я не в с о с т о я н и и п е р е к л ю ч и т ь с я на по­ следующую. В е щ е б о л е е р е з к о й ф о р м е э т о ж е я в л е н и е в ы с т у п а е т , если о т рисо­ в а н и я с е р и и ф и г у р п о с л е д а м н а г л я д н о п р о д е м о н с т р и р о в а н н о г о образ­ ца мы переходим к в ы п о л н е н и ю а н а л о г и ч н ы х рисунков по словесной инструкции. Удержание избирательных следов словесной инструкции о к а з ы в а е т с я в п о д о б н ы х з а д а н и я х н а с т о л ь к о т р у д н ы м , а в л и я н и е инерт­ ных д е й с т в и й , в ы з в а н н ы х предшествующей инструкцией, настолько с и л ь н ы м , что п р а в и л ь н о е в ы п о л н е н и е з а д а н и й з а м е н я е т с я ф р а г м е н т а м и п р е ж н и х д е й с т в и й . Х а р а к т е р н о , что с п е р в ы х же э т а п о в б о л ь н о й с вы-

Рис. 68. Нарушение выполнения серийных инструкций у больных с массивным поражением лобных долей мозга

р а ж е н н ы м « л о б н ы м с и н д р о м о м » , п р а в и л ь н о п о в т о р я я д а н н у ю е м у ин­ с т р у к ц и ю , н а ч и н а е т р е г у л и р о в а т ь д е й с т в и е не ею, а и н е р т н о воспроиз­ в о д и м ы м и с л е д а м и п р е ж н и х д е й с т в и й . Н а п о с л е д у ю щ и х э т а п а х выпол­ нения з а д а н и я и с а м а словесная инструкция начинает п о д п а д а т ь под влияние инертных стереотипов и больной, повторяя задание, начинает « в п л е т а т ь » в него о т д е л ь н ы е з в е н ь я п р е ж н е й и н с т р у к ц и и , не контроли­ руя своих ошибок. Р и с . 68 приводит примеры подобного нарушения в выполнении серийно-построенных заданий. П с и х о ф и з и о л о г и ч е с к и е м е х а н и з м ы этих нарушений остаются еще н е я с н ы м и . О ч е н ь в е р о я т н о , что с у щ е с т в е н н у ю р о л ь в р а с п а д е избира­ т е л ь н о г о д е й с т в и я и н с т р у к ц и и и г р а е т п а т о л о г и ч е с к а я з а с т о й н о с т ь воз­ буждения в корковых отделах двигательного анализатора; возможно, что к э т о м у п р и с о е д и н я е т с я и тот ф а к т , что к о р к о в ы е о т д е л ы л о б н о й области находятся в фазовом состоянии, в результате чего действие 207

прежних следов

оказывается

более сильным,

чем

действие актуальных

раздражителей. Б е з у с л о в н о то, что н а р у ш е н и е и з б и р а т е л ь н о с т и д е й с т в и й , в ы п о л н я е ­ м ы х по н а г л я д н о й и о с о б е н н о по с л о в е с н о й и н с т р у к ц и и , в ы с т у п а е т у больных с данной локализацией поражения особенно отчетливо. Ф а к т ы , н а к о т о р ы х м ы у ж е о с т а н а в л и в а л и с ь в ы ш е , п о к а з ы в а ю т , что п о р а ж е н и е л о б н ы х д о л е й м о з г а в ы з ы в а е т н е с т о л ь к о и н е р т н о с т ь отдель­ ных двигательных элементов, сколько инертность произвольных движе­ ний и иелых действий, и, т а к и м о б р а з о м , н о с и т з н а ч и т е л ь н о б о л е е слож­ ный и о б о б щ е н н ы й характер, ч е м э т о и м е е т м е с т о п р и пора­ жениях премоторных отделов мозга. Наблюдения, проведенные над больными с массивными поражениями лобных долей мозга, подтверждают э т о по­ л о ж е н и е ; они п о к а з ы в а ю т , что патологическая инертность нервных процессов, возникаю­ щ а я в э т и х с л у ч а я х , м о ж е т вы­ х о д и т ь д а л е к о з а п р е д е л ы про­ стых д в и г а т е л ь н ы х персевера­ ций и принимать характер инертности целых систем. Мы приведем несколько приме­ ров, иллюстрирующих это положе­ ние. Если, как это показано на рис. 69, больному с массивным пораже­ нием лобных долей мозга предла­ гается поставить на листе бумаги свою подпись, после этого больной не может сразу переключиться на рисование фи­ гур. На предложение нарисовать круг или крест он продолжает писать какие-то слова. Если, как это показано на рис. 70, больному с массивным поражением лобных долей мозга предлагается написать цифру «3», он в дальнейшем пишет число «122» как «333», сохраняя трехзначность заданного числа, но заполняя его персеверацией раз написанной цифры. Если, наконец, подобный больной один раз рисует несколько чер­ точек, то при последующем задании нарисовать точки он изображает их как умень­ шенные черточки, или же, нарисовав один раз замкнутую фигуру (треугольник или круг), он ,в дальнейшем 'начинает '.изображать крест iB виде замкнутой фигуры. Следы прежнего действия у данных больных иногда оказываются настолько сильными, что действие, не выполняемое по прямой инструкции, начинает выполнять­ ся им в порядке персеверации. Типичные образцы этого можно видеть на только что приведенном рисунке. Иногда патологическая инертность прежних связей настолько велика, что любой раздражитель может вызвать неконтролируемые больным •побочные ев;язи; в резуль­ тате избирательный характер действия больного полностью нарушается. Мы можем показать этот распад избирательности действий у больных с массив­ ным поражением лобных долей мозга на нескольких примерах. Больному ( т я ж е л а я травма обеих лобньпх долей с последующим развитием кисты, которая заместила мозговую ткань лобной области) предлагается нарисовать квадрат. Он рисуег (см. рис. 71) три квадрата, занимающие всю верхнюю строку бумаги. На предложение нарисовать один квадрат он обводит всю бумагу по краям. В это время врачи в стороне беседуют между собой. Больной, слыша в беседе слово «пакт», -сейчас же пишет «Акт №», а когда врач вполголоса говорит своему сотруд­ нику: «Это напоминает опыты с животными после экстирпации лобных долей», боль­ ной, схватывая слово «животное», пишет «о животноводстве». Когда врач шепотом спрашивает сестру о фамилии больного, он сразу же пишет «Ермолов». Таким обра­ зом, все поведение больного определяется не специальными избирательными систе­ мами связей, а побочными раздражителями, которые воспринимаются им вне всякого контроля и немедленно вызывают двигательную реакцию.

Рис. 69. Инертность типа действия у больно­ го с массивным поражением лобных долей мозга

208

Другому больному с опухолью лобной доли, по профессии шоферу, предлагает­ ся нарисовать два треугольника и минус. К а к показано на рис. 72, он выполняет это без труда. Однако он изображает минус в виде замкнутого прямоугольника (персе­ верация прежнего действия). Когда дальше ему предлагается нарисовать круг, он помещает в середине его ту же фигуру и затем, явно под влиянием всплывшего при­ вычного образа уличного знака, запрещающего движение, подписывает рисунок: «въезд воспрещается категорически». Нередко влияние побочных связей у больных с массивным поражением лобных отделов мозга оказывается настолько значительным, что четкие границы, отделяющие

Рис. 70. Системная персеверация у больных с массивным поражением лобных долей мозга (объяснения в тексте)

одну деятельность от другой, нарушаются и у больного возникает своеобразная «контаминация деятельностей». Мы можем иллюстрировать это на одном примере, протокол которого дается, на рис. 73. Больному с массивной опухолью правой лобной доли мозга предлагается нари­ совать ряд фигур, называемых экспериментатором (круг, треугольник, крест и т. п.). Сначала больной легко выполняет это задание. Однако, когда ему было дано зада­ ние нарисовать крест, он, нарисовав его, стал затем без всякой инструкции рисовать целую серию фигур, говоря при этом: «крест — окно — зерно...» -и т. д. Это действие стало понятным, когда было установлено, что за два дня до этого сеанса с больным проводился опыт на запоминание слов, где т а к ж е фигурировало слово «крест», после ( которого следовали 'слова «окно», «зерно» и т. д. Достаточно было одного общего звена между двумя совершенно различными деятельностями, чтобы выполнение од­ ной из них подменилось другой. Все

приведенные

ленного действия, связей, лобных

оказывается долей

факты

показывают,

опирающегося

мозга.

глубоко Это

на

что

протекание

избирательную

нарушенным

нарушение

целенаправ­

систему смысловых

у больных

избирательного

с

поражением

характера

дейст­

вий, н а п р а в л я е м ы х н а г л я д н о й и л и с л о в е с н о й и н с т р у к ц и е й , с в я з а н о , повидимому, 14

с доминирующим

А. Р. Л у р и я

влиянием

старых связей,

раз

возникших в 209

Рис. 71. Нарушение избирательного выполнения задания из-за фрагмен­ тарных реакций на внешние раздра­ жители у больного с массивным по­ ражением лобных долей мозга

Рис. 72. Нарушение избирательного выпол­ нения заданий с вплетением привычных связей у больного с массивным поражением лобных долей мозга (объяснения в

(объяснения в тексте)

Рис. 73. Нарушение избирательности систем действий у больного с мас­ сивным поражением лобных долей мозга (объяснения в тексте)

п р е ж н е м о п ы т е , и н е р т н о с т ь к о т о р ы х о к а з ы в а е т с я н а с т о л ь к о значитель­ ной, что они н а р у ш а ю т с ф о р м и р о в а н н о е и н с т р у к ц и е й новое действие. В одних с л у ч а я х это в л и я н и е п р е ж н и х инертных стереотипов принимает ф о р м у п е р с е в е р а ц и й т о л ь к о что в ы п о л н я в ш и х с я д в и г а т е л ь н ы х актов, в д р у г и х — оно н о с и т х а р а к т е р б е с к о н т р о л ь н о г о в ^ п л ы в а н и я п о б о ч н ы х смысловых связей, укрепленных в прошлом опыте больного. Мы о п и с ы в а е м н а р у ш е н и е и з б и р а т е л ь н о с т и действий при пораже­ н и я х л о б н ы х д о л е й м о з г а в с а м о м о б щ е м в и д е . Д а л ь н е й ш и е исследо­ в а н и я д о л ж н ы п о д р о б н о и з у ч и т ь о с н о в н ы е з а к о н о м е р н о с т и р а с п а д а из­ бирательного х а р а к т е р а действий и установить, по к а к и м основаниям могут в о з н и к а т ь эти с м е ш е н и я и к а к и е в и д ы д е й с т в и й м о г у т н а и б о л е е легко з а м е щ а т ь друг друга. Рассмотренные примеры нарушения произвольных движений и действий, х а р а к т е р н ы е д л я массивных п о р а ж е н и й лобных долей мозга, п о к а з ы в а ю т , что р е ч е в а я а ф ф е р е н т а ц и я д в и г а т е л ь н ы х а к т о в о к а з ы в а е т ­ ся т е м з в е н о м , к о т о р о е н а р у ш а е т с я в н а и б о л ь ш е й с т е п е н и . Речевая ин­ струкция при подобных поражениях может лишь пустить в ход при­ вычные движения, но не может вызвать новые системы двигательных актов и сформировать устойчивые системы произвольных действий.

Д о сих п о р м ы о с т а н а в л и в а л и с ь н а с и м п т о м а х н а р у ш е н и я произ­ вольных д в и ж е н и й и действий при массивных ( ч а щ е всего — двусторон­ них) п о р а ж е н и я х л о б н ы х д о л е й м о з г а , н е р е д к о с о п р о в о ж д а ю щ и х с я до­ полнительными общемозговыми изменениями, связанными с гидроцеф а л ь н о - г и п е р т е н з и о н н ы м и или токсическими ф а к т о р а м и . О д н а к о б л и з к и е по т и п у н а р у ш е н и я м о г у т н а б л ю д а т ь с я и п р и ме­ нее тяжелых поражениях лобных долей мозга, не о с л о ж н е н н ы х допол­ н и т е л ь н ы м и ф а к т о р а м и . В э т и х с л у ч а я х с и м п т о м ы н а р у ш е н и я произ­ в о л ь н ы х д в и ж е н и й и д е й с т в и й м о г у т н о с и т ь с т е р т ы й х а р а к т е р , и д л я их обнаружения следует обратиться к специальным опытам. В ы п о л н е н и е простых единичных д в и ж е н и й и действий по зритель­ ному о б р а з ц у или по речевой инструкции обычно не в ы з ы в а е т у т а к и х б о л ь н ы х с к о л ь к о - н и б у д ь з а м е т н ы х з а т р у д н е н и й . Н а р у ш е н и я , к а к пра­ в и л о , в ы с т у п а ю т л и ш ь п р и у с л о ж н е н и и з а д а н и я , н а п р и м е р , к о г д а непо­ средственно воспринимаемый образец действия противоречит словесной инструкции. П р и м е р о м т а к и х з а д а ч м о ж е т с л у ж и т ь и з в е с т н а я п р о б а Х э д а , кото­ р а я с о с т о и т в т о м , что и с п ы т у е м ы й по с л о в е с н о й и н с т р у к ц и и воспро­ и з в о д и т п о л о ж е н и е р у к с и д я щ е г о п е р е д н и м в р а ч а ; в э т и х с л у ч а я х на­ г л я д н ы й о б р а з е ц п р о в о ц и р у е т б о л ь н о г о н а зеркальное в о с п р о и з в е д е н и е п о з ы , в то в р е м я к а к и н с т р у к ц и я т р е б у е т перекрестных д в и ж е н и й одно­ именной руки. Д л я правильного выполнения этой пробы наглядные с и г н а л ы д о л ж н ы б ы т ь « п е р е ш и ф р о в а н ы » , а т е н д е н ц и я о т в е ч а т ь зер­ кальными движениями заторможена. В ы ш е (см. Ы, 3, д) мы у ж е у к а з ы в а л и на з а т р у д н е н и я , к о т о р ы е возникают при выполнении этой задачи у больных с нарушениями зрительно-пространственных синтезов. Трудности, которые испытываетв этих случаях больной с «лобным синдромом», о к а з ы в а ю т с я совсем иными. Ч а щ е всего -у т а к и х больных з а д а ч а п р е д в а р и т е л ь н о г о а н а л и з а задания и «перешифровка» наглядного образца вообще выпадает, и б о л ь н ы е н а ч и н а ю т в о с п р о и з в о д и т ь о б р а з е ц , з е р к а л ь н о п о в т о р я я задан­ ное д в и ж е н и е . Т а к о е « э х о п р а к с и ч н о е » в о с п р о и з в е д е н и е о б р а з ц а о к а з ы 14*

211

в а е т с я н а с т о л ь к о у с т о й ч и в ы м , что д а ж е п о д р о б н о е р а з ъ я с н е н и е о ш и б о к не приводит к н у ж н ы м р е з у л ь т а т а м . В относительно легких случаях п о р а ж е н и я лобных долей мозга этот дефект м о ж е т быть компенсирован, если з а м е н и т ь акт внутренней « п е р е ш и ф р о в к и » з а д а ч и е е р а з в е р н у т ы м с л о в е с н ы м а н а л и з о м (напри­ мер, « В а ш а п р а в а я рука находится наперекрест моей п р а в о й руке» и т. д . ) . И н о г д а д а ж е т а к о е о б р а щ е н и е к в н е ш н е й р е ч е в о й о п о р е не по­ м о г а е т , и , п р а в и л ь н о п о в т о р я я с л о в е с н у ю и н с т р у к ц и ю , б о л ь н ы е продол­ ж а ю т воспроизводить позы рук зеркально. Н а р у ш е н и е п р о и з в о л ь н ы х д в и ж е н и й и д е й с т в и й у б о л ь н ы х с отно­ с и т е л ь н о л е г к о в ы р а ж е н н ы м « л о б н ы м с и н д р о м о м » м о ж н о в ы з в а т ь так­ ж е и д р у г и м п у т е м . Д л я э т о г о д о с т а т о ч н о п е р е й т и к о п ы т а м н а выпол­ н е н и е серий д в и ж е н и й и л и д е й с т в и й по н а г л я д н о м у о б р а з ц у и л и по ре­ чевой и н с т р у к ц и и . Так, если больному п р е д л а г а е т с я п о с л е д о в а т е л ь н о с м е н я т ь положе­ ния р у к и ( п р и к а с а я с ь к с т о л у к у л а к о м , р е б р о м к и с т и и л а д о н ь ю и л и по­ с л е д о в а т е л ь н о н а ж и м а т ь 1—2-м, 1—5-м п а л ь ц а м и , в с е в р е м я п о в т о р я я этот п о р я д о к , и т . д . ) , т о д л и т е л ь н о е в ы п о л н е н и е т а к и х з а д а н и й сопря­ жено для больного с «лобным синдромом» с большими трудностями. Они сводятся не только к трудностям а в т о м а т и з а ц и и д в и ж е н и й ( к а к это и м е л о м е с т о , н а п р и м е р , у б о л ь н ы х с « п р е м о т о р н ы м с и н д р о м о м » ) , но и к т о м у , что и з б и р а т е л ь н а я с е р и я д в и ж е н и й ч а с т о з а м е н я е т с я п е р с е в е раторным повторением более простых двигательных актов (например, простым с ж и м а н и е м и р а з ж и м а н и е м кисти или п е р е б и р а н и е м п а л ь ц е в без с о б л ю д е н и я нужного п о р я д к а и т. п . ) . А н а л о г и ч н ы е ф а к т ы м о ж н о в и д е т ь , п р е д л а г а я т а к и м б о л ь н ы м по­ с л е д о в а т е л ь н о о т с т у к и в а т ь р и т м и ч е с к и е с т р у к т у р ы ; н а э т и х Опытах м ы е щ е о с т а н о в и м с я н и ж е ( с м . I I , 5, г и I I I , 4, б ) . Б л и з к и е р е з у л ь т а т ы мы получаем, наконец, и в о п и с а н н ы х выше п р о б а х с р и с о в а н и е м с е р и й ф и г у р : и з д е с ь д е й с т в и е б о л ь н о г о л е г к о пе­ рестает подчиняться заданной инструкции и подпадает под влияние инертных стереотипов прежних действий. К а к в и д н о и з о п и с а н н ы х ф а к т о в , б о л ь н ы е с о т н о с и т е л ь н о легки­ ми ф о р м а м и патологии лобных долей мозга проявляют нарушения п р о и з в о л ь н ы х д в и ж е н и й и д е й с т в и й , п р и н ц и п и а л ь н о с х о д н ы е с т е м и , ко­ торые наблюдаются у больных с грубым «лобным синдромом». О д н а к о о т л и ч и е м е ж д у н и м и с о с т о и т в т о м , что у р а з б и р а е м о й на­ ми группы больных можно вызвать выполнение отдельных (а иногда и с е р и й н ы х ) д в и ж е н и й не т о л ь к о по н а г л я д н о й , но д а ж е и по р е ч е в о й инструкции. Патология речевой организации двигательных актов про­ является здесь лишь в специальных, осложненных условиях, например в условиях конфликта, переделки одного з а д а н и я на д р у г о е и т. д. П р е и м у щ е с т в е н н а я п а т о л о г и я с и с т е м ы р е ч е в ы х а ф ф е р е н т а ц и и выступа­ ет з д е с ь т а к ж е и в т о м , что в н е ш н и е , в н е р е ч е в ы е о п о р ы м о г у т в этих с л у ч а я х п р и в л е к а т ь с я к а к к о м п е н с и р у ю щ и е п р и е м ы б о л е е у с п е ш н о , чем речевые средства, хотя и эта ф о р м а компенсации дефектов остается з д е с ь о ч е н ь о г р а н и ч е н н о й . С п е ц и а л ь н ы й а н а л и з д а н н ы х я в л е н и й будет д а н н и ж е (см. I I , 5 , г ) . М ы е щ е н е з н а е м тех ф и з и о л о г и ч е с к и х у с л о в и й , к о т о р ы е в ы з ы в а ю т подобное нарушение регуляции произвольных движений и действий; о д н а к о о п и с а н н ы й в ы ш е х а р а к т е р э т и х н а р у ш е н и й с о с н и ж е н и е м регу­ л и р у ю щ е й р о л и с л е д о в п р е д ъ я в л е н н о й и н с т р у к ц и и и п о в ы ш е н и е м влия­ ния инертных следов прежних действий остается, п о - в и д и м о м у , цент­ ральным фактором, определяющим патологию произвольного движения и действия при п о р а ж е н и я х лобных долей мозга. -212

Н а р у ш е н и я и з б и р а т е л ь н ы х , н а п р а в л е н н ы х н а и з в е с т н у ю ц е л ь дей­ с т в и й , о п и с а н н ы е в ы ш е в у с л о в и я х с п е ц и а л ь н ы х э к с п е р и м е н т о в , высту­ пают у ж е в обычном поведении больного с п о р а ж е н и е м лобных долей мозга и нередко я в л я ю т с я теми первыми с и м п т о м а м и , которые застав­ ляют о к р у ж а ю щ и х обратить внимание на состояние больного. З н а ч и т е л ь н о е ч и с л о н а б л ю д е н и й н а д п о в е д е н и е м б о л ь н ы х с «лоб­ н ы м с и н д р о м о м » , о п и с а н н ы х в л и т е р а т у р е ( Б р и к н е р , 1936; Р а й л е н д е р , 1939; С. Я. Р у б и н ш т е й н , 1944; Б. В. З е й г а р н и к , 1961 и м н . д р . ) , а так­ ж е н а б л ю д е н и я , с о б р а н н ы е н а м и з а р я д л е т , п о к а з ы в а ю т , ч т о различ­ н ы е н а р у ш е н и я п о в е д е н и я , в ы я в л я е м ы е у б о л ь н ы х с « л о б н ы м синдро­ мом», к а к п р а в и л о , в о з н и к а ю т в силу тех же причин, к о т о р ы е приводят к н а р у ш е н и я м о т д е л ь н ы х действий и о п и с а н и е к о т о р ы х б ы л о д а н о на предшествующих страницах. Ч а щ е всего н а р у ш е н и я п о в е д е н и я б ы в а ю т с в я з а н ы с тем, что план д е й с т в и й , с ф о р м у л и р о в а н н ы й в в и д е н а м е р е н и й б о л ь н о г о , б ы с т р о те­ р я е т с в о е р е г у л и р у ю щ е е в л и я н и е н а в с е п о в е д е н и е и у с т у п а е т м е с т о пер­ северациям какого-либо одного звена двигательного акта, или в л и я н и ю к а к о й - н и б у д ь с в я з и , у п р о ч е н н о й в п р е ж н е м о п ы т е б о л ь н о г о . Т а к о е на­ рушение системы н а п р а в л е н н ы х избирательных действий с з а м е н о й их и н е р т н ы м и д в и г а т е л ь н ы м и с т е р е о т и п а м и и л и ф р а г м е н т а р н ы м и внеси­ стемными с в я з я м и может быть прослежено во многих случаях пораже­ ния л о б н ы х отделов мозга. К подобным наблюдениям относится, например, случай, когда больной с дву­ сторонним ранением лобных долей мозга, начав работать в столярной мастерской госпиталя, упорно продолжал строгать доску, пока не состругивал ее до конца и не начинал строгать верстак. Иллюстрацией такого нарушения поведения может т а к ж е служить больной, ко­ торый пассивно лежит в постели, но когда взгляд его падает на кнопку звонка, тянется к ней и нажимает на нее, а затем не знает, что сказать подошедшей к нему сестре. Примером более грубых форм нарушения может быть поведение одной боль­ ной с интрацеребральной опухолью лобных долей мозга, которая дебютировала тем, что, растапливая печь, стала мешать горячие угли... метлой и однажды вместо лапши долго р а з в а р и в а л а в 'кастр-юле мочалку: внешний фрагмент сходства (метла-кочерга, лапша-мочалка) был здесь достаточен, чтобы вызвать стереотипную реакцию. Дру­ гой аналогичный факт был описан Б. В. Зейгарник (личное сообщение), наблюдав­ шей больного с тяжелым поражением лобных долей мозга, который потребовал от врача, чтобы ему д а л и выйти из з д а н и я больницы; когда же врач открыл настежь дверь, больной направился к ней, но вместо того, чтобы выйти, он, встретив на пути открытые двери шкафа, вошел в него. Нарушение осмысленных действий у больных с поражениями лобных отделов мозга не ограничивается отдельными актами поведения. Оно определяет и строение зсей его трудовой деятельности, его отношение к жизненным целям и в конечном счете всю его биографию. Этот факт настолько отличает больных с «лобным синдро­ мом» от всех остальных больных с очаговыми поражениями мозга, что заслуживает специального упоминания. К сожалению, в литературе имеется сравнительно немного исследований, про­ слеживающих, как изменяется характер трудовой деятельности и весь жизненный путь больного с поражением, лобных долей мозга; сюда относятся некоторые дли­ тельные исследования поведения больного после резекции лобных долей (Брикнер, 1936; Рейлендер, 1937), ранения лобных долей (Клейет, 1934; С. Я. Рубинштейн, 1944), а т а к ж е некоторые -исследования результатов префронтальной лоботомии или лейкотомии (Фриман и Уотте, 1950; Меттлер, 1949 и др.), ценность которых значи­ тельно снижается тем, что эти операции проводились на глубоко психически дефект­ ных больных. Наблюдения, которыми мы располагаем, показывают, какое большое разрушаю­ щее влияние оказывают только что описанные симптомы поражения лобных долей мозга на всю дальнейшую жизнь больных, перенесших огнестрельные ранения этой области и катамнестически прослеженные нами после их выписки из госпиталя (С. Я. Рубинштейн, 1944; А. Р. Лурия, 1947 и др.). 213

Характерные особенности поведения больных с поражениями лобных долей мозга можно было видеть уже в трудовы^. мастерских восстановительного госпиталя; .в отличие от остальных эта группа больных, не проявляя признаков парезов или апраксий, оставалась почти не обучаемой. Инструкция руководителя не превращалась у них в подлинный мотив деятельности, и работа никогда не выполнялась системати­ чески; резко нарушались те формы трудовой деятельности, которые были связаны с выполнением сложного ряда последовательных, вытекающих друг из друга опера­ ций: часто встречались случаи, когда вся сложная иерархия действий замещалась одной, инертно воспроизводимой операцией или рядом .импульсивных фрагментов. Не испытывая никаких субъективных трудностей в работе и не коррегируя ошибок, такие больные, как правило, не получали в мастерских никакой квалификации. В то время как больные с нелобной локализацией ранений в 4 1 % случаев получили трудо­ вую квалификацию, из группы больных с ранением лобной области такую квалифи­ кацию могли получить только 9% обучавшихся больных (А. Р Лурия, 1948) Все, что мы с к а з а л и на п р е д ы д у щ и х с т р а н и ц а х , п о к а з ы в а е т , на­ сколько велико значение лобных долей мозга в организации сложных форм направленной избирательной деятельности человека и насколько массивными о к а з ы в а ю т с я те изменения психических процессов, которые в о з н и к а ю т при их п о р а ж е н и я х . г)

Н а р у ш е н и е регулирующей функции речи при п о р а ж е н и и лобных о т д е л о в м о з г а

В п р е д ы д у щ е м р а з д е л е м ы о п и с а л и н а р у ш е н и я п р о и з в о л ь н ы х дви­ ж е н и й и д е й с т в и й п р и п о р а ж е н и я х л о б н ы х д о л е й м о з г а и с в я з а л и их с теми я в л е н и я м и нарушения подвижности нервных процессов, которые возникают в корковых отделах двигательного анализатора. В м е с т е с т е м мы о т м е ч а л и , что п о р а ж е н и я л о б н ы х д о л е й м о з г а при­ водят к существенному ослаблению регулирующего влияния наглядной и особенно речевой инструкции, и г р а ю щ е й р е ш а ю щ у ю роль в организа­ ции п р о и з в о л ь н о г о д в и ж е н и я и д е й с т в и я . На этом последнем факте следует остановиться подробнее, и мы попытаемся в настоящем разделе описать относящиеся сюда данные. «Программирование» произвольных движений и действий человека с в я з я м и в т о р о й с и г н а л ь н о й с и с т е м ы п р е д с т а в л я е т с о б о й с п е ц и ф и к у выс­ ших психических процессов человека. И с с л е д о в а н и я того, к а к ф о р м и р у е т с я р е ч е в а я р е г у л я ц и я произволь­ ного движения, были предметом ряда специальных публикаций (А. Р Л у р и я , 1956, 1958, 1960, 1961 и д р . ; А. В. З а п о р о ж е ц , 1960; О. К. Т и х о м и р о в , 1958; Е. Д. Х о м с к а я , 1958 и д р . ) . В них б ы л о п о к а з а н о , что на р а н н и х э т а п а х р а з в и т и я р е ч е в а я си­ стема ребенка еще не включается на правах регулирующего средства в его п о в е д е н и е . Л и ш ь к т р е х л е т н е м у в о з р а с т у (в с п е ц и а л ь н ы х л а б о р а ­ т о р н ы х у с л о в и я х ) м о ж н о б ы л о п р о с л е д и т ь у ч а с т и е с о б с т в е н н о й речи р е б е н к а ( с н а ч а л а г р о м к о й , з а т е м в н у т р е н н е й ) в р е г у л я ц и и с и с т е м ы вы­ ! р а б а т ы в а е м ы х у него д в и ж е н и й . К 4 /г г о д а м э т о т п р о ц е с с , в т о м в и д е , is к а к о м он с л у ж и л п р е д м е т о м н а ш е г о и с с л е д о в а н и я , з а в е р ш а л с я , и у ребенка складывались дифференцированные произвольные движения, с ф о р м и р о в а н н ы е на о с н о в е с и с т е м ы р е ч е в ы х с в я з е й К К а к о в ы ж е т е и з м е н е н и я р е г у л и р у ю щ е й ф у н к ц и и речи, к о т о р ы е в о з н и к а ю т при очаговых п о р а ж е н и я х мозга? М а т е р и а л ы , к о т о р ы м и м ы р а с п о л а г а е м , п о к а з ы в а ю т , что э т а регу­ л и р у ю щ а я ф у н к ц и я р е ч е в ы х с в я з е й в о т н о ш е н и и п р о и з в о л ь н ы х движе­ ний и д а ж е в о т н о ш е н и и н е к о т о р ы х ф о р м н е п р о и з в о л ь н ы х ( в е г е т а т и в 1

Сводное изложение этих данных привело в книге A. R. L u г i a. «The role of speech in regulation of normal and abnormal behavior», содержащей текст лекций, про­ читанных в Лондонском университете. 214

ных) р е а к ц и й п р и п о р а ж е н и я х л о б н ы х д о л е й м о з г а н а р у ш а е т с я особен­ но о т ч е т л и в о . П о э т о м у мы и о б р а т и м с я к с о о т в е т с т в у ю щ и м м а т е р и а л а м , о п и р а я с ь п р е ж д е всего на те данные, которые были получены в нашей лаборатории Н. А. Филиппычевой (1952), Б . Г С п и р и н ы м (1951), А. И. М е щ е р я к о в ы м (1953), М. П. И в а н о в о й (1953), Е. Д. Хомской (1958, 1959, 1960, 1 9 6 1 ) V M . М а р у ш е в с к и м (1959) и д р . М ы в и д е л и , что в н а и б о л е е т я ж е л ы х с л у ч а я х п о р а ж е н и я л о б н ы х д о л е й м о з г а р е ч е в а я и н с т р у к ц и я о к а з ы в а е т с я н е д о с т а т о ч н о й д л я того, чтобы побудить больного с д е л а т ь с а м о е простое д в и ж е н и е , и больной, к о т о р о м у д а е т с я и н с т р у к ц и я « п о д н и м и т е р у к у ! » , о г р а н и ч и в а е т с я тем, что э х о л а л и ч е с к и п о в т о р я е т «да, да... п о д н и м и т е р у к у ! » , н е д е л а я при

Рис. 74. Двигательная реакция на приказ у больного с массивным поражением лобных долей мозга (по А. И. М е щ е р я к о в у ) . Верхняя линия — механограмма движения руки; нижняя линия — сигналы

этом никакого д в и ж е н и я . Х а р а к т е р нарушений двигательных реакций т а к и х б о л ь н ы х с т а н о в и т с я я с н е е , е с л и м ы з а м е н и м п о д н я т и е р у к и дру­ гим д в и ж е н и е м — н а ж и м о м на р е з и н о в ы й баллон (по п р и к а з у «на­ жми!») с постоянной графической регистрацией получаемых реакций. К а к п о к а з ы в а ю т н а б л ю д е н и я А . И . М е щ е р я к о в а ( 1 9 5 3 ) , графиче­ с к и й п р о т о к о л к о т о р ы х д а н на р и с . 74, у б о л ь н ы х с т я ж е л ы м пора­ жением лобных долей мозга невозможно выработать п р о ч н ы е двига­ т е л ь н ы е р е а к ц и и д а ж е н а т а к и е п р я м ы е п р и к а з ы . В о д н и х с л у ч а я х боль­ ные о к а з ы в а ю т с я в с о с т о я н и и н а ж а т ь б а л л о н т о л ь к о несколько раз, з а т е м и н т е н с и в н о с т ь н а ж и м о в п о с т е п е н н о у м е н ь ш а е т с я и б о л ь н ы е на­ ч и н а ю т с т е р е о т и п н о п о в т о р я т ь п р и к а ж д о м п р и к а з е : «да, н а ж а т ь , на­ жать!..», не производя при этом никаких д в и ж е н и й . В других случаях раз вызванные двигательные реакции легко п р е в р а щ а ю т с я в серию н е к о н т р о л и р у е м ы х д в и ж е н и й , и б о л ь н ы е н а ч и н а ю т б е з о с т а н о в о ч н о сжи­ м а т ь б а л л о н . З а т о р м о з и т ь и з л и ш н и е д в и ж е н и я о к а з ы в а е т с я невозмож­ ным, они з а м е н я ю т с я т о н и ч е с к о й д в и г а т е л ь н о й р е а к ц и е й , д л я прекра­ щения которой к а ж д ы й раз требуется специальная инструкция. Аналогичные ф а к т ы можно получить, если п р е д л о ж и т ь больному постучать три р а з а или три р а з а с ж а т ь руку в р а ч а (предварительно 2L5

п р и д а в р у к е б о л ь н о г о и с х о д н о е п о л о ж е н и е ) . В э т о м с л у ч а е м о ж н о ви­ д е т ь , к а к , у д е р ж и в а я с л о в е с н у ю и н с т р у к ц и ю и п р а в и л ь н о п о в т о р я я ее, больной начинает постукивать много р а з или же с ж и м а е т руку в р а ч а в м е с т о т р е х п я т ь - ш е с т ь р а з и б о л ь ш е . Х а р а к т е р н о , что на в о п р о с , пра­ вильно ли больной в ы п о л н я е т инструкцию, м о ж н о получить ответ: «да, п р а в и л ь н о , я с т у ч а л т р и р а з а » и л и « с ж и м а л р у к у т р и р а з а » и т. п. Эта диссоциация речевых и двигательных реакций, невозможность ( и л и т р у д н о с т ь ) с о з д а н и я с и с т е м ы р е ч е в ы х с в я з е й , с п о с о б н ы х регули­ р о в а т ь д в и г а т е л ь н ы е р е а к ц и и , с о с т а в л я ю т о д н у и з о с н о в н ы х особенно­ стей « л о б н о г о с и н д р о м а » ; о н а может быть прослежена и в опытах с формированием условных двигательных р е а к ц и й по р е ч е в о й инст­ рукции. К а к п о к а з а л и с п е ц и а л ь н ы е и с с л е д о в а н и я ( О . К . Т и х о м и р о в , 1958; А. В. З а п о р о ж е ц , 1960 и д р . ) , условная двигательная реакция, форми­ р у е м а я п о и н с т р у к ц и и т и п а « к о г д а б у д е т свет, н а д о н а ж и м а т ь » , м о ж е т б ы т ь о б р а з о в а н а у ж е у т р е х л е т н е г о р е б е н к а , а у д е т е й 3 ] / 2 — 4 л е т ока­ з ы в а е т с я д о с т а т о ч н о п р о ч н о й . К э т о м у в р е м е н и р е б е н о к у ж е в состоя­ нии у д е р ж а т ь с л о в е с н у ю и н с т р у к ц и ю и с ф о р м и р о в а т ь п р е д в а р и т е л ь н у ю с л о в е с н у ю с в я з ь м е ж д у с и г н а л о м и д в и ж е н и е м , в р е з у л ь т а т е чего он с п о с о б е н о с у щ е с т в л я т ь н у ж н о е д в и ж е н и е п р и п о я в л е н и и у с л о в н о г о сиг­ нала. Эта возможность создания предварительных «предпусковых» (по П . К . А н о х и н у ) с и с т е м с л о в е с н ы х с в я з е й , р е г у л и р у ю щ и х д а л ь н е й ­ ш и е д в и г а т е л ь н ы е р е а к ц и и , н а р у ш а е т с я у б о л ь н ы х с п о р а ж е н и я м и лоб­ ных д о л е й м о з г а . К а к п о к а з а л и с п е ц и а л ь н ы е и с с л е д о в а н и я ( Н . А . Фил и п п ы ч е в а , 1952; А . И . М е щ е р я к о в , 1953; М . П . И в а н о в а , 1953; Е . Д . Хомс к а я , 1959 и д р . ) , б о л ь н ы е с т я ж е л ы м и поражениями лобных долей мозга могут хорошо у д е р ж и в а т ь словесную инструкцию, п о в т о р я я ее д а ж е ч е р е з о т н о с и т е л ь н о д л и т е л ь н ы й с р о к , о д н а к о о н и д а л е к о н е все­ гда о к а з ы в а ю т с я в с о с т о я н и и в ы п о л н и т ь ее. П р е д ъ я в л е н и е с и г н а л а н е в ы з ы в а е т у них, к а к п р а в и л о , н и к а к о й д в и г а т е л ь н о й реакции; иногда они, у в и д е в свет, г о в о р я т : « н а д о н а ж а т ь » , н о н е п р о и з в о д я т никаких п о п ы т о к к д в и ж е н и ю . И з п о с л е д у ю щ и х в о п р о с о в («что нужно было с д е л а т ь , к о г д а б у д е т с в е т ? » и л и « к о г д а н у ж н о б ы л о н а ж и м а т ь н а бал­ л о н ? » ) ч а щ е в с е г о в ы я с н я е т с я , что п р и о т с у т с т в и и д в и г а т е л ь н ы х реак­ ций с л о в е с н а я и н с т р у к ц и я у д а н н ы х б о л ь н ы х с о х р а н я е т с я полностью. К а к и в п р е д ш е с т в у ю щ и х о п ы т а х , д е ф е к т , к а к п р а в и л о , не отра­ ж а е т с я в р е ч е в о м о т ч е т е б о л ь н о г о . В наиболее тяжелых с л у ч а я х пора­ ж е н и я л о б н ы х о т д е л о в м о з г а у с л о в н ы е д в и г а т е л ь н ы е р е а к ц и и п о пред­ варительной словесной инструкции не формируются вообще. Двига­ т е л ь н а я у с л о в н а я р е а к ц и я н а с и г н а л м о ж е т б ы т ь в ы з в а н а т о л ь к о пу­ тем многократного повторения инструкции, но она с о х р а н я е т с я л и ш ь 1—2 р а з а и з а т е м у г а с а е т (А. И. М е щ е р я к о в , 1953 и д р . ) . Попытки укрепить сигнальное значение инструкции, предложив больному к а ж д ы й р а з при п о я в л е н и и с и г н а л а говорить «надо н а ж а т ь » , не приводят у больных с т я ж е л ы м п о р а ж е н и е м л о б н ы х отделов мозга к к а к о м у - л и б о э ф ф е к т у . Б о л ь н ы е п р о д о л ж а ю т о т в е ч а т ь н а с и г н а л сло­ в а м и « н а д о н а ж а т ь ! » , н е д е л а я , о д н а к о , п р и э т о м н и к а к и х п о п ы т о к реа­ гировать рукой (Е. Д . Х о м с к а я , 1959). С л о в е с н а я р е а к ц и я в о т в е т на к а ж д ы й с и г н а л не у п р а в л я е т у дан­ ных б о л ь н ы х д в и г а т е л ь н ы м и р е а к ц и я м и и с а м а п о с е б е о к а з ы в а е т с я нестойкой. Е д и н с т в е н н а я в о з м о ж н о с т ь в ы з в а т ь у т а к и х б о л ь н ы х сколько-ни­ б у д ь с т о й к и е у с л о в н ы е д в и г а т е л ь н ы е р е а к ц и и н а с и г н а л ы , к а к э т о по­ к а з а л А. И. М е щ е р я к о в (1953), з а к л ю ч а е т с я в том, чтобы от опыта 216

с п р е д в а р и т е л ь н о й с л о в е с н о й и н с т р у к ц и е й п е р е й т и к о п ы т у с речевым (и е щ е л у ч ш е с р е ч е в ы м и к и н е с т е т и ч е с к и м ) п о д к р е п л е н и е м к а ж д о г о с и г н а л а (по м е т о д и к е А. Г И в а н о в а - С м о л е н с к о г о ) . Т о л ь к о т а к и м «ме­ ханическим» способом удается на некоторое время вызвать условные д в и г а т е л ь н ы е р е а к ц и и . О д н а к о они л е г к о у г а с а ю т , к о г д а п о д к р е п л е н и е ( « н а ж м и ! » и л и « п р а в и л ь н о ! » ) у с т р а н я е т с я , и л и ж е п р е в р а щ а ю т с я в не­ з а в и с и м ы й от сигналов стереотип (рис. 7 5 ) . У д р у г и х б о л ь н ы х с иной, не л о б н о й л о к а л и з а ц и е й м о з г о в о г о пора­ ж е н и я этот синдром не встречается в столь отчетливых ф о р м а х . Б о л ь н ы е с меньшей степенью тяжести « л о б н о г о с и н д р о м а » и б е з д о п о л н и т е л ь н ы х д и с л о к а ц и о н н о - г и п е р т е н з и о н н ы х я в л е н и й и л и интокси­ кации хорошо справляются с задачей образования простых условных реакций по предварительной инструкции. О д н а к о близкие к описанным н а р у ш е н и я н а б л ю д а ю т с я у них п р и б о л е е с л о ж н ы х ф о р м а х т о г о ж е экс­ п е р и м е н т а , н а п р и м е р в о п ы т а х с ф о р м и р о в а н и е м простой дифференци­ ровки сигналов по предварительной словесной инструкции. По данным М. П. Ивановой (1953), такие больные, к а к правило, х о р о ш о п о в т о р я ю т и у д е р ж и в а ю т и н с т р у к ц и ю т и п а : « к о г д а б у д е т крас­ ный с в е т — н а ж м и т е п р а в о й р у к о й , к о г д а б у д е т з е л е н ы й с в е т — л е в о й рукой». Н е с м о т р я на это, у д е р ж а н и е нужной системы двигательных р е а к ц и й о к а з ы в а е т с я д л я них н е д о с т у п н ы м . П о с л е о д н о й - д в у х п р а в и л ь ­ ных р е а к ц и й о н и н а ч и н а ю т н а ж и м а т ь н а б а л л о н , н е з а в и с и м о о т х а р а к ­ тера сигнала, поочередно то правой, то левой рукой (рис. 76). К а к и в д р у г и х о п ы т а х , п е р е х о д к п о с т о я н н о м у р е ч е в о м у подкреп­ л е н и ю к а ж д о г о с и г н а л а м о ж е т п р и в е с т и к н е к о т о р о м у у л у ч ш е н и ю . Од­ н а к о , к а к п о к а з а л и и с с л е д о в а н и я А . И . М е щ е р я к о в а (1953) и М . П . И в а ­ новой ( 1 9 5 3 ) , в ы р а б о т а н н а я т а к и м с п о с о б о м с и с т е м а д и ф ф е р е н ц и р о в о к т а к ж е остается непрочной. Достаточно прекратить подачу санкционирущих речевых подкреплений или ввести дополнительный посторонний р-аздражитель, или несколько р а з повторить чередование положитель­ ного и т о р м о з н о г о с и г н а л а , и л и п р о с т о у в е л и ч и т ь и н т е р в а л ы , ч т о б ы пра­ в и л ь н а я система д в и г а т е л ь н ы х р е а к ц и й р а с п а л а с ь . И н о г д а при этом появляется стереотип чередования ( н а ж и м ы на к а ж д ы й второй с и г н а л ) . С л е д у е т о т м е т и т ь , что д а ж е п о с л е т о г о , к а к у б о л ь н о г о у д а в а л о с ь в ы р а б о т а т ь н у ж н у ю с и с т е м у д в и г а т е л ь н ы х р е а к ц и й , о н а ч а с т о не осоз­ навалась с а м и м б о л ь н ы м . Д а ж е п р а в и л ь н о р е а г и р у я н а п р е д ъ я в л я е м ы е ц в е т а ( и л и з в о н к и ) , б о л ь н ы е н е м о г у т с ф о р м у л и р о в а т ь п р а в и л о , соглас­ н о к о т о р о м у они д е й с т в у ю т ( М . П . И в а н о в а , 1 9 5 3 ) . «Механический» характер выработанной системы двигательных р е а к ц и й п р о я в л я л с я и в т р у д н о с т я х переделки э т о й с и с т е м ы . П о с л е не­ б о л ь ш о г о п е р е р ы в а в о п ы т е п е р е д е л а н н а я с и с т е м а р а с п а д а л а с ь , и боль­ ной в о з в р а щ а л с я к п р е ж н е м у с т е р е о т и п у р е а к ц и й . Э т о т с и н д р о м т а к ж е я в л я е т с я с п е ц и ф и ч е с к и м д л я б о л ь н ы х с пора­ жением лобных долей мозга и не встречается при других л о к а л и з а ц и я х очага К Наконец, как было показано М. П. Ивановой (1953), у больных с поражением лобных долей мозга, у которых было трудно в ы р а б о т а т ь с и с т е м у у с л о в н ы х двигательных реакций, о т н о с и т е л ь н о л е г к о о б р а з о в а ­ л а с ь п р о ч н а я с и с т е м а речевых реакций. П о с л е т о г о к а к с в е т о в ы е сиг­ налы (красный и зеленый) были з а м е н е н ы их словесными обозначения­ ми («красный», «зеленый»), а д в и г а т е л ь н ы е ответы ( н а ж и м на красный и в о з д е р ж а н и е от н а ж и м а на з е л е н ы й ц в е т ) — с о о т в е т с т в у ю щ и м и с л о 1

Исключение могут представлять больные с очень тяжелой картиной общемозго­ вой гипертензии, которые дают вторичный «лобный синдром». Однако в этих случаях вопрос об участии функции лобных долей в общей картине поражения не снимается.

217

Р и с . 75. Условные двигательные реакции больного с массивным поражением лобных долей мозга (по А. И. М е щ е р я к о в у ) . Верхняя линия — механограмма движений руки; нижние л и н и и — ( а ) сигналы; (б) подкрепление

й а м и « н а д о » и л и «не н а д о » , с и с т е м а р е ч е в ы х о т в е т о в б ы с т р о сформиро­ в а л а с ь . Т а к и е чисто р е ч е в ы е с в я з и , н е т р е б у ю щ и е « п е р е ш и ф р о в к и » н а д в и ж е н и я , о б р а з у ю т с я у м н о г и х б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м л о б н ы х долей м о з г а н е с р а в н е н н о б ы с т р е е и о к а з ы в а ю т с я з н а ч и т е л ь н о б о л е е прочны­ м и , чем д в и г а т е л ь н ы е ; о д н а к о и они н е в ы п о л н я л и н у ж н о й р е г у л и р у ю -

Рис. 76. Нарушение «реакции выбора» у больных с поражением лобных отделов мозга (по М. П. Ивановой): а — б-ная Т. (опухоль левой лобной доли). После 5-го сигнала правиль­ ные реакции замещаются чередованиями реакций обеих рук; б — б-ная С. (опухоль левой лобной доли). После 4-.го сигнала правильные реакции заменяются стереотипными реакциями одной правой руки; в — б-ная Ян. (опухоль левой лобной доли). После -ряда сигналов — беспорядочные на­ жимы в ответ на тормозные раздражители (см. сигналы — 3, 4)

щей роли, организуя д в и ж е н и я больного, поэтому, когда в специальных о п ы т а х ( Е . Д . Х о м с к а я , 1959; Е . Д . Х о м с к а я , Ю . В . К о н о в а л о в , А . Р . Лу­ рия, 1961) п ы т а л и с ь у к р е п и т ь с и г н а л ь н о е з н а ч е н и е р а з д р а ж и т е л е й , пред­ лагая больному сопровождать д в и ж е н и я собственной речевой командой ( с л о в а м и « н а д о » и л и «не н а д о » ) , т о о к а з ы в а л о с ь , что р е ч е в ы е р е а к ц и и б о л ь н о г о не н о р м а л - и з о в а л и его д в и ж е н и й . В о т л и ч и е от б о л ь н ы х с не­ лобной л о к а л и з а ц и е й очага п о р а ж е н и я , у которых объединение речевых и д в и г а т е л ь н ы х р е а к ц и й , т. е. в в е д е н и е д о п о л н и т е л ь н о й « а у т о к о м а н д ы » компенсирует н а р у ш е н и я у с л о в н ы х д в и г а т е л ь н ы х реакций, у больных с в ы р а ж е н н ы м п о р а ж е н и е м л о б н ы х д о л е й м о з г а подобный эффект не 219

возникает. С а м о о б ъ е д и н е н и е р е ч е в о й и д в и г а т е л ь н о й р е а к ц и й в е д и н у ю с и с т е м у п р о и с х о д и т у них с т р у д о м . Ч а с т о о б е р е а к ц и и д а ю т с я асин­ хронно. Л и ш ь в некоторых случаях при относительно менее выражен­ ном п о р а ж е н и и л о б н ы х д о л е й м о з г а в в е д е н и е п о с т о я н н о й « а у т о к о м а н д ы » приводит к временному укреплению системы движений. Р е ч е в а я р е г у л я ц и я д в и ж е н и й у б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м л о б н ы х до­ л е й м о з г а о с о б е н н о с т р а д а е т в тех с л у ч а я х , к о г д а х а р а к т е р д в и г а т е л ь ­ ных р е а к ц и й у с л о ж н я е т с я . Так, при выработке «эффекторных дифференцировок» (Е. Д. Хомс к а я , 1959, 1960), к о г д а б о л ь н о м у п р е д л а г а л о с ь в о т в е т н а о д и н с и г н а л р е а г и р о в а т ь о д н и м н а ж и м о м , а в о т в е т на д р у г о й — д в у м я и л и , ч т о с л о ж н е е , с и л ь н ы м и с л а б ы м н а ж и м а м и , о к а з а л о с ь , что п о д о б н ы е сиетемы двигательных реакций у больных с поражением лобных долей ф о р м и р у ю т с я о ч е н ь д л и т е л ь н о и о с т а ю т с я н е п р о ч н ы м и . П р а в и л ь н о вос­ п р о и з в о д я с л о в е с н у ю и н с т р у к ц и ю , они о ш и б о ч н о р е а г и р у ю т н а несколь­ к о с и г н а л о в п о д р я д о д н и м и л и д в у м я н а ж и м а м и ; ч а с т о в о з н и к а ю т дви­ гательные персеверации (больные вместо двух н а ж и м о в д а ю т 3 — 4 ) . Особенно неустойчивой о к а з ы в а е т с я « э ф ф е к т о р н а я д и ф ф е р е н ц и р о в к а » и н т е н с и в н о с т и н а ж и м а . В м е с т о т р е б у е м ы х « с и л ь н ы х » и « с л а б ы х » на­ ж и м о в б о л ь н ы е , к а к п р а в и л о , р е а г и р у ю т н а с и г н а л ы н а ж и м а м и одина­ к о в о й и н т е н с и в н о с т и . Н е с м о т р я н а м н о г о к р а т н о е п о в т о р е н и е инструк­ ции, т а к а я с и с т е м а д в и г а т е л ь н ы х реакций у больных с поражениями лобных долей мозга не делается прочной. Введение сопровождающих движения речевых ответов больного не компенсирует двигательные ошибки, к а к это н а б л ю д а е т с я у больных с другой л о к а л и з а ц и е й очага п о р а ж е н и я . Д и с с о ц и а ц и я р е ч и и д в и ж е н и й п р о я в л я е т с я в д а н н ы х зада­ ниях особенно резко, и больные, д а ж е п р а в и л ь н о диктуя себе «один» — « д в а » и л и « с и л ь н о » — « с л а б о » , ч а с т о п р о д о л ж а ю т в о б о и х с л у ч а я х реа­ г и р о в а т ь о д и н а к о в о , н е о с о з н а в а я с в о и х о ш и б о к и н е п р а в и л ь н о оцени­ вая фактическую интенсивность, а иногда и количество своих н а ж и м о в . Б о л ь ш е т о г о , р е ч е в ы е р е а к ц и и д а ж е с п о с о б с т в у ю т у р а в н и в а н и ю нажи­ мов по и н т е н с и в н о с т и , а и н о г д а и по к о л и ч е с т в у . Т а к и м о б р а з о м , допол­ нительное укрепление сигнального значения р а з д р а ж и т е л е й , восстанав­ ливающее правильные двигательные реакции у больных с нелобными п о р а ж е н и я м и , не приводило к сколько-нибудь заметной компенсации движений у подавляющего большинства больных с поражением лобных д о л е й м о з г а ( р и с . 7 7 ) . Н а к о н е ц , и з у ч е н и е д в и г а т е л ь н ы х р е а к ц и й боль­ ных с п о р а ж е н и е м л о б н ы х д о л е й м о з г а в у с л о в и я х конфликта нагляд­ ного в о з д е й с т в и я р а з д р а ж и т е л я с его с и г н а л ь н ы м з н а ч е н и е м , п р и д а в а е ­ м ы м и н с т р у к ц и е й , п о к а з ы в а е т , что в т а к и х условиях регулирующая роль словесной инструкции по отношению к произвольным д в и ж е н и я м о к а з ы в а е т с я особенно нарушенной (М. М а р у ш е в с к и й , 1959). Трудности формирования двигательных реакций в «конфликтных» условиях можно наблюдать уже в простых клинических экспериментах. Если т а к и м больным в ответ на стук к а р а н д а ш о м п р е д л о ж и т ь поднять руку, т о ч а с т о они э х о п р а к с и ч е с к и в о с п р о и з в о д я т д в и ж е н и я экспери­ ментатора и вместо подъема стучат рукой по п л а н ш е т к е . Аналогичные р е з у л ь т а т ы м о ж н о п о л у ч и т ь , е с л и п р е д л о ж и т ь и м в о т в е т н а о д и н стук с т у ч а т ь д в а р а з а , а в о т в е т на д в а с т у к а — о д и н р а з . В ы п о л н я я э т о за­ д а н и е , б о л ь н ы е о ч е н ь с к о р о н а ч и н а ю т уподоблять с в о и д в и ж е н и я сиг­ н а л у , и п р и о д н о м с т у к е э х о п р а к с и ч н о с т у ч а т о д и н р а з , а п р и д в у х сту­ к а х — д в а р а з а ; х а р а к т е р н о , что р е ч е в о е з а д а н и е у д е р ж и в а е т с я боль­ ным, т е р я я , однако, свою в е д у щ у ю роль. С о с о б е н н о й о т ч е т л и в о с т ь ю э т о в ы с т у п а е т в с п е ц и а л ь н о м экспе­ рименте. 220

К а к п о к а з а л и о п ы т ы М а р у ш е в с к о г о ( 1 9 5 9 ) , д а ж е у б о л ь н ы х с от­ носительно легкой формой «лобного синдрома» инструкция отвечать на к о р о т к и й с и г н а л д л и т е л ь н ы м н а ж и м о м , а на д л и н н ы й — к о р о т к и м не приводит к нужным результатам. Больной, хорошо помня инструкцию, ф а к т и ч е с к и н а ч и н а е т у п о д о б л я т ь д л и т е л ь н о с т ь н а ж и м а в р е м е н и дей-

Рис. 77. Различные типы речевой регуляции двигательных реакций у больных с по­ ражением теменных и лобных отделов мозга. Инструкция: на красный свет нажи­ мать 'сильно, на синий — слабо. Надписи над м е х а н о г р а м м о й — речевые ответы больного (по Е. Д. Хомской). А. Положительное влияние речи на двигательные реакции. Б-ной Кис. (опухоль левой 'верхнетеменной области, Б. Отрицательное влияние речи на двигательные реакции. Б-ной Вид. (интрацеребральная опухоль правой лобной доли). Б-ная Крут, (интрацеребральная опухоль правой лобной доли) с т в и я р а з д р а ж и т е л я , д л и т е л ь н о н а ж и м а я н а д л и н н ы й и б ы с т р о н а ко­ р о т к и е с и г н а л ы . В в е д е н и е д о п о л н и т е л ь н о г о р е ч е в о г о п о д к р е п л е н и я в ви­ де «аутокоманды» не приводит к компенсации движений. К а к видно из р и с . 78, и в э т о й ф о р м е о п ы т а больные с поражением лобных долей м о з г а о б н а р у ж и в а ю т г л у б о к о е н а р у ш е н и е р е г у л и р у ю щ е й ф у н к ц и и речи, существенно отличаясь от больных с другой, нелобной локализацией поражения. 221

Т и п и ч н ы е н а р у ш е н и я р е г у л я ц и и п р о и з в о л ь н ы х д в и ж е н и й у боль­ н ы х с п о р а ж е н и е м л о б н ы х д о л е й м о з г а м о г у т б ы т ь п р о с л е ж е н ы и в опы­ т а х с сериями двигательных реакций. Е с л и п р е д л о ж и т ь б о л ь н о м у с мас­ с и в н о й ф о р м о й п о р а ж е н и я л о б н ы х д о л е й с о г л а с н о и н с т р у к ц и и отстуки­ вать з а д а н н ы й ритм (например, один сильный удар и два с л а б ы х —

Рис. 78. Нарушение речевой регуляции двигательных дифференцировок в условиях конфликта у больных с поражением лобных отделов мозга (по М. Марушевскому) Инструкция: в ответ на короткий сигнал нажимать медленно, в ответ на длинный — быстро (стрелками обозначены ошибочные реакции) |"/")> больной дает обычно одну-две п р а в и л ь н ы е р е а к ц и и , после чего отдельные звенья двигательной структуры начинают персеверировать; то же с а м о е имеет место, если подкрепить инструкцию з в у к о в ы м образ­ ц о м з а д а н н о г о р и т м а и л и д а ж е к и н е с т е т и ч е с к и м п о к а з о м ( р и с . 7 9 ) . Ха-

Рис. 79. Нарушение выполнения двигательных ритмов при массивном по­ ражении лобных долей мозга (по В. Н. Княжеву) (•значительно уменьшено) р а к т е р н о , что п о п ы т к а у к р е п и т ь п р а в и л ь н о е в ы п о л н е н и е р и т м и ч е с к о й структуры с помощью собственной громкой речи больного т а к ж е не п р и в о д и т у д а н н ы х б о л ь н ы х к н у ж н о м у э ф ф е к т у , и о н и , п р а в и л ь н о про­ г о в а р и в а я в с л у х з а д а н н у ю р и т м и ч е с к у ю с т р у к т у р у , п р о д о л ж а ю т сту­ ч а т ь , н е з а в и с и м о о т с в о е й с о б с т в е н н о й к о м а н д ы ( р и с . 80, а ) , и л и ж е , 222

Рис. 80. Нарушение регулирующего влияния речи на выполнение двигательных ритмов при массивных поражениях лобных долей мозга (по В. Н. К н я ж е в у ) . Больному предлагается выполнять двигательный ритм — один сильный удар и два слабых — молча и сопровождая двигатель­ ные реакции речевыми реакциями: «раз, два, три» и « с и л ь н о — с л а б о — слабо»: а — порогов а рив-анне ритма ©слух («раз — д в а , р а з — д в а — т р и » ) не приводит к нужному эффекту. Диктовка экспериментатора восстанавливает двигательный ритм; б — пато­ логическая инертность речевых реакций при выполнении двигательных ритмов (число речевых ответов «слабо» увеличивается). При исключении речевых реакций двигательный ритм полностью нарушается

н а ч а в с п р а в и л ь н о й р е ч е в о й к о м а н д ы , п о с т е п е н н о д е ф о р м и р у ю т за­ д а н н у ю и н с т р у к ц и ю ( р и с . 80, б). В р е з у л ь т а т е д и с с о ц и а ц и и р е ч е в ы х и д в и г а т е л ь н ы х о т в е т о в и и н е р т н о с т и в с а м о й р е ч е в о й с и с т е м е выполне­ ние с е р и й н ы х д в и г а т е л ь н ы х р е а к ц и й р е з к о н а р у ш а е т с я . П р а в д а , в неко­ т о р ы х с л у ч а я х ( ч а щ е в с е г о п р и н е о с л о ж н е н н ы х о б щ е м о з г о в ы м и факто­ р а м и ранениях или опухолях лобной доли) речь м о ж е т в некоторых п р е д е л а х к о м п е н с и р о в а т ь д в и ж е н и я и б о л ь н о й , п о д а ю щ и й с е б е гром­ кую речевую команду, начинает выполнять серии движений правильно. О д н а к о д о с т а т о ч н о и с к л ю ч и т ь г р о м к о е п р о г о в а р и в а н и е т р е б у е м о й рит­ м и ч е с к о й с т р у к т у р ы , ч т о б ы б о л ь н о й , в о с с т а н о в и в ш и й н а к о р о т к о е вре­ м я п р а в и л ь н ы й р и т м , п о с т е п е н н о н а ч и н а л его т е р я т ь ( р и с . 8 1 ) .

Рис. 81. Регулирующее влияние громкой речи на выполнение двигатель­ ных ритмов у больного с легким «лобным синдромом» (по В. Н. К н я ж е в у ) . Выполнение двигательного ритма молча ведет к нарушениям двигатель­ ных реакций, 'И ip-итм быстро распадается. Включение громкого проговарчвания «раз—два, раз—два—три» восстанавливает двигательный ритм Т а к и м о б р а з о м , е с л и п р и м а с с и в н ы х п о р а ж е н и я х л о б н ы х д о л е й моз­ г а ( о с л о ж н е н н ы х о б щ е м о з г о в ы м ф а к т о р о м ) д а ж е г р о м к а я р е ч ь боль­ ного т е р я е т с в о е р е г у л и р у ю щ е е в л и я н и е н а д в и ж е н и я , т о п р и м е н е е вы­ раженных формах «лобного синдрома» регулирующее влияние остается л и ш ь з а громкой р е ч ь ю , в т о в р е м я к а к р е г у л и р у ю щ е е в л и я н и е р е ч е в о й инструкции, опирающейся на внутреннюю речь больного, исчезает. Л и ш ь в с л у ч а я х с т е р т ы х ф о р м « л о б н о г о с и н д р о м а » п о д о б н ы е наруше­ ния регулирующей ф у н к ц и и речи в отношении р а з л и ч н ы х д в и г а т е л ь н ы х р е а к ц и й могут не п р о я в л я т ь с я или выступают л и ш ь при у с л о ж н е н и и задания. П р и в е д е н н ы е ф а к т ы п о к а з ы в а ю т , что р е ч е в а я р е г у л я ц и я п р о и з в о л ь ­ ных д в и ж е н и й у больных с п о р а ж е н и е м л о б н ы х долей мозга оказывает­ с я г л у б о к о н а р у ш е н н о й . Р е ч е в а я и н с т р у к ц и я н е с о з д а е т п р о ч н ы х пред­ в а р и т е л ь н ы х с в я з е й , к о т о р ы е о п р е д е л я л и б ы п р о т е к а н и е д в и ж е н и й , при­ чем в э т о м н а р у ш е н и и , п о - в и д и м о м у , и з б и р а т е л ь н о с к а з ы в а е т с я к а к о й 224

то дефект анализа кинестетических сигналов, возникающих от движе­ н и я , что и д е л а е т п р о и з в о л ь н ы е д в и ж е н и я т р у д н о у п р а в л я е м ы м и . С у щ е с т в е н н ы м я в л я е т с я т о т ф а к т , что н а р у ш е н и е р е ч е в о й регуля­ ц и и т о н к и х п р о и з в о л ь н ы х д в и ж е н и й м о ж е т н а б л ю д а т ь с я д а ж е у отно­ с и т е л ь н о б е д н ы х п о с и м п т о м а т и к е б о л ь н ы х , к а к о д и н и з н а и б о л е е ран­ них с и м п т о м о в п о р а ж е н и я л о б н ы х д о л е й м о з г а ; о н о ж е о с т а е т с я ч а с т о п о с л е д н и м с и м п т о м о м в с л у ч а я х , к о г д а д р у г и е , б о л е е г р у б ы е наруше­ ния, в о з н и к а ю щ и е при п о р а ж е н и и лобных долей мозга, претерпевают обратное развитие.

Н а р у ш е н и е р е г у л и р у ю щ е й ф у н к ц и и речи у б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м л о б н ы х долей мозга выступает не т о л ь к о по о т н о ш е н и ю к произволь­ н ы м д в и ж е н и я м . А н а л о г и ч н ы е д е ф е к т ы м о ж н о п р о с л е д и т ь и п р и изуче­ н и и д р у г и х в и д о в п р о ц е с с о в . В ч а с т н о с т и , к а к э т о б ы л о п о к а з а н о в спе­ циальных сериях опытов, поражение лобных долей мозга приводит к з н а ч и т е л ь н о м у н а р у ш е н и ю р е г у л и р у ю щ е й р о л и речи в о т н о ш е н и и си­ стемы непроизвольных (вегетативных) компонентов ориентировочных реакций. Как показали исследования, проведенные за последнее время ( Е . Н. С о к о л о в , 1957, 1958, 1959 и д р . ; О. С. В и н о г р а д о в а , 1959 и д р . ) , п р е д ъ я в л е н и е к а ж д о г о р а з д р а ж и т е л я ( з р и т е л ь н о г о , с л у х о в о г о и л и так­ тильного) вызывает у субъекта ориентировочную реакцию, которая п р о я в л я е т с я в ц е л о м к о м п л е к с е р е ф л е к т о р н ы х и з м е н е н и й ( п о в о р о т голо­ вы и глаз, изменение д ы х а н и я , сужение периферических сосудов при р а с ш и р е н и и сосудов головы, кожно-гальванический рефлекс, депрессия а л ь ф а - р и т м а и т. д . ) . Э т и к о м п о н е н т ы о р и е н т и р о в о ч н о г о р е ф л е к с а по­ с т е п е н н о , по м е р е п р и в ы к а н и я к п о в т о р я ю щ е м у с я р а з д р а ж и т е л ю , уга­ с а ю т и о ж и в л я ю т с я вновь, когда в р а з д р а ж и т е л ь вносится какое-либо и з м е н е н и е . О р и е н т и р о в о ч н ы е р е а к ц и и м о ж н о с д е л а т ь о т н о с и т е л ь н о ста­ б и л ь н ы м и , если п р и д а т ь соответствующим р а з д р а ж и т е л я м сигнальное значение. В ч а с т н о с т и , с и г н а л ь н о е з н а ч е н и е м о ж е т б ы т ь п р и д а н о раз­ д р а ж и т е л я м посредством речевой инструкции. Н а п р и м е р , испытуемому м о ж е т быть п р е д л о ж е н о в ответ на к а ж д ы й сигнал н а ж и м а т ь баллон или считать число п р е д ъ я в л я е м ы х р а з д р а ж и т е л е й и т. п. П р и м е р такой стабилизации кожно-гальванического компонента ориентировочного р е ф л е к с а н а з в у к о в о й р а з д р а ж и т е л ь у н о р м а л ь н о г о с у б ъ е к т а приводит­ с я на р и с . 82. К а к п о к а з а л и и с с л е д о в а н и я Е . Д . Х о м с к о й (1960, 1961), М . К л и м ковского (1961), подобную же регуляцию вегетативных компонентов ориентировочного рефлекса м о ж н о п о л у ч и т ь и у б о л ь н ы х с оча­ г о в ы м и п о р а ж е н и я м и , р а с п о л о ж е н н ы м и в з а д н и х о т д е л а х м о з г а , а так­ же у больных с гипертензионными состояниями, с о п р о в о ж д а ю щ и м и с я внутренней гидроцефалией, наступающей, н а п р и м е р , при опухолях з а д н е ч е р е п н о й я м к и . Н е с м о т р я н а р я д п а т о л о г и ч е с к и х о с о б е н н о с т е й ве­ г е т а т и в н ы х ( с о с у д и с т ы х и к о ж н о - г а л ь в а н и ч е с к и х ) к о м п о н е н т о в ориен­ тировочного рефлекса, у данных больных наблюдается относительно с т о й к о е в о с с т а н о в л е н и е о р и е н т и р о в о ч н ы х р е а к ц и й п о с л е в в е д е н и я ре­ чевой и н с т р у к ц и и , п р и д а ю щ е й р а з д р а ж и т е л я м сигнальное значение. Рис. 83 д а е т и л л ю с т р а ц и ю этого ф а к т а на п р и м е р е больного с пораже­ нием т е м е н н ы х о т д е л о в м о з г а . Иные результаты получены у больных с очаговым поражением лобных долей мозга. К а к показали исследования Н. А. Филиппычевой (1960) и Е. Д. Х о м с к о й ( 1 9 6 1 ) , у б о л ь н ы х с п о д о б н ы м и п о р а ж е н и я м и п р е д ъ я в л е н и е н е с и г н а л ь н ы х р а з д р а ж и т е л е й в тех ж е у с л о в и я х в ы з ы в а 15

А. Р. Л у р и я

225

ет длительно неугасающие ориентировочные реакции (сосудистые, кожно-гальванические) или ж е , что ч а щ е , п р и з н а к и угнетения этих р е а к ц и й . О д н а к о , в тех случаях, когда в е г е т а т и в н ы е к о м п о н е н т ы ориен-

Рис. 82. Восстановление кожно-гальванического компонента ориентировочного рефлекса на звуки с помощью речевой инструкции у нормальных испытуемых (по Е. Д. Хомской): а — угашение кожно-гальванической реакции на прерывистые звуки (60 дб) у трех испыту­ емых (на рисунках представлены три типа угашен'ия: Л—быстрое угашение, Б—длитель­ ное угашени.е, В—отсутствие КХР н.а звуки. Цифры обозначают порядковые номера раз­ дражителей; б—восстановление ориентировоч­ ных кожно-гальванических реакций после вве­ дения инструкции считать количество звуков в каждом прерывистом раздражителе. Стрелка обозначает введение инструкции. «РО» — ре­ чевой ответ испытуемого; в — исчезновение ориентировочных кожно-гальванических реак­ ций после отмены задания

тировочного р е ф л е к с а после нескольких повторных п р е д ъ я в л е н и й того же р а з д р а ж и т е л я у г а с а ю т (или же плохо в ы р а ж е н ы с самого начала о п ы т а ) , речевая инструкция, в в о д и в ш а я о п р е д е л е н н о е з а д а н и е (напри­ м е р , о ц е н и в а т ь з в у к и п о в ы с о т е , и н т е н с и в н о с т и , к о л и ч е с т в у и л и нажи­ м а т ь б а л л о н при окончании з в у к а и т. д . ) , не вызывает значительных изменений в указанных компонентах ориентировочного рефлекса ( Е . Д . Х о м с к а я , 1 9 6 1 ) . Т о т ф а к т , что соответствующие вегетативные реакции в этих случаях м о ж н о было вызвать каким-нибудь безусловным р а з д р а ж и т е л е м (например, холодом, теплом, электро-кожным раздра226

ж и т е л е м , в з д о х о м ) , н о н е л ь з я б ы л о в ы з в а т ь с п о м о щ ь ю с л о в е с н о й ин­ струкции (рис. 84), у к а з ы в а е т на глубокую п а т о л о г и ю кортико-ретикул я р н ы х в з а и м о о т н о ш е н и й , х а р а к т е р н у ю д л я случаев п о р а ж е н и я лобных о т д е л о в м о з г а . Э т о т ф а к т о т к р ы в а е т , п о - в и д и м о м у , пути д л я и з у ч е н и я ф и з и о л о г и ч е с к и х м е х а н и з м о в , л е ж а щ и х в о с н о в е х о р о ш о и з в е с т н ы х кли­ нических явлений глубокого н а р у ш е н и я активного в н и м а н и я у больных с поражением лобных долей мозга. Х а р а к т е р н ы м о к а з ы в а е т с я и т о о б с т о я т е л ь с т в о , что п о м е р е устра­ нения патологического состояния лобных отделов мозга (например,

5"- ной А

Опухоль

правой теменной области

Рис. 83. Восстановление 'вегетативных компонентов ориентировочного рефлекса на зву­ ки с помощью речевой инструкции у больного с поражением правой теменной области больших полушарий (по Е. Д. Хомской): а — угашение вегетативных компонентов ориентировочного рефлекса ш прерывистые з в у к и (70 дб); в ер х н я я крив а я — сосудист ы е pea кц им; ни ж ня я кривая — к о ж но - г а л ь ванические реакции. Цифры обозначают интенсивность звуков (в дб) и их количество в пачке; б — восстановление вегетативных компонентов ориентировочного рефлекса после введения инструкции считать количество звуко-в. Обозначения те же

после удаления э к с т р а ц е р е б р а л ь н ы х опухолей лобной о б л а с т и ) , этот э ф ф е к т исчезает, и речевая инструкция начинает в ы з ы в а т ь все более нормальную стабилизацию вегетативных компонентов ориентировочного рефлекса. С р а в н и т е л ь н ы й а н а л и з п о к а з ы в а е т , что п о д о б н а я ф о р м а п а т о л о г и и о р и е н т и р о в о ч н ы х р е а к ц и й , н а б л ю д а ю щ а я с я п р и п о р а ж е н и и л о б н ы х от­ д е л о в м о з г а , н е о б н а р у ж и в а е т с я в т а к о й с т е п е н и н и п р и д р у г и х п о лока­ л и з а ц и и очаговых п о р а ж е н и я х мозга, ни при о б щ и х гипертензионных синдромах и, возможно, сможет служить важным дополнительным признаком при дифференциальной диагностике этих состояний. О п ы т ы , н а п р а в л е н н ы е н а и с с л е д о в а н и е р е г у л и р у ю щ е й р о л и речи в отношении д в и г а т е л ь н ы х и вегетативных р е а к ц и й , я в л я ю т с я важны­ ми «модельными» экспериментами. Они п о к а з ы в а ю т , что п о р а ж е н и я л о б н ы х д о л е й м о з г а не т о л ь к о п р и в о д я т к з а м е т н ы м и з м е н е н и я м со­ стояния корковых отделов двигательного анализатора, на которых мы у ж е о с т а н а в л и в а л и с ь в ы ш е , н о в м е с т е с т е м в ы з ы в а ю т г р у б о е наруше­ ние р е г у л я ц и и д в и г а т е л ь н ы х и в е г е т а т и в н ы х п р о ц е с с о в с п о м о щ ь ю си­ стемы словесных связей. П о - в и д и м о м у , у больных с поражением лобных долей страдают прежде всего те системы предварительных синте15*

227

Рис. 84. Нарушение влияния речевой инструкции на (Вегетативные компоненты ориентировочного рефлекса при поражении лобных долей мозга (по Е. Д. X ом­ ской) . А. Отсутствие влияния речевой инструкции на вегетативные компоненты ориен­ тировочного рефлекса у б-ного Ш. (резекция полюса левой лобной д о л и ) : а угашение вегетативных компонентов ориентировочного рефлекса на прерыви­ стые 3;вуки (80 дб): верхняя крива'Я— кожно-гальванические реакции; н и ж н я я к р и в а я — с о с у д и с т ы е реакции. Цифры обозначают интенсивность звуков (в дб) и их количество в пачке; б — отсутствие восстановления вегетативных компонен­ тов ориентировочного рефлекса после введения инструкции считать количество звуков. P.O. — речевой ответ. Остальные обозначения те же. Б. Д и ф ф у з н о е 'влия­ ние речевой инструкции на вегетативные компоненты ориентировочного рефлекса у б-ного Н. (опухоль правой лобной д о л и ) : а—угашение вегетативных компонен­ тов ориентировочного рефлекса на звуки разной высоты (600 гц и 550 гц): верх­ няя кривая — кожно-гальванические реакции; нижняя кривая — сосудистые ре­ акции. Цифры обозначают порядковые номера раздражителей; б — диффузное влияние речевой инструкции оценивать звуки по высоте на вегетативные компо­ ненты ориентировочного рефлекса. Обозначения те же

зов, которые образуются при участии речевых связей и определяют дальнейшее протекание нервно-психических процессов. И с с л е д о в а н и е « м о д е л е й » р е г у л я ц и и р а з л и ч н ы х п р о и з в о л ь н ы х и не­ п р о и з в о л ь н ы х п р о ц е с с о в н а х о д и т с я л и ш ь в с а м о м н а ч а л е . О д н а к о нет н и к а к и х с о м н е н и й , что э т о н а п р а в л е н и е э к с п е р и м е н т а л ь н о г о психофи­ зиологического исследования п о м о ж е т р а с к р ы т ь в а ж н ы е особенности патологии лобных долей мозга. д)

Н а р у ш е н и е гностических процессов при п о р а ж е н и я х лобных о т д е л о в м о з г а

В литературе, посвященной нарушениям психических процессов при п о р а ж е н и и л о б н ы х д о л е й м о з г а , в с т р е ч а ю т с я л и ш ь е д и н и ч н ы е ука­ з а н и я на и з м е н е н и я в с е н з о р н ы х п р о ц е с с а х , н а б л ю д а е м ы е в э т и х слу­ ч а я х . Л и ш ь н е к о т о р ы е а в т о р ы у п о м и н а ю т о т о м , что п р и п о р а ж е н и и л о б н ы х д о л е й м о ж н о о т м е т и т ь н а р у ш е н и е и н т е р о ц е п т и в н о й чувствитель­ ности и о щ у щ е н и й с о б с т в е н н о г о т е л а ; н а о с н о в а н и и э т и х наблюдений М у н к (1881) и д р . в ы с к а з ы в а л и п р е д п о л о ж е н и е о т о м , что л о б н ы е до­ ли и м е ю т о т н о ш е н и е к а н а л и з у в н у т р е н н и х р а з д р а ж е н и й и что их мож­ но т р а к т о в а т ь к а к «K6rpervefuhlsphare». О д н а к о эти н а б л ю д е н и я не п о л у ч и л и с в о е г о р а з в и т и я , и с л е д у е т д у м а т ь , что д а л ь н е й ш и е исследо­ в а н и я подвергнут эти ф а к т ы т щ а т е л ь н о м у а н а л и з у . С т о л ь ж е м а л о и с с л е д о в а л и с ь и и з м е н е н и я э к с т е р о ц е п т и в н ы х , на­ п р и м е р з р и т е л ь н ы х , в о с п р и я т и й у б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м л о б н ы х до­ лей мозга. Исключением можно считать некоторые исследования Бенд е р а и Т е й б е р а (1947, 1949), Б е н д е р а ( 1 9 4 8 ) , у с т а н о в и в ш и х у б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м л о б н ы х д о л е й м о з г а о п р е д е л е н н ы е д е ф е к т ы в о ц е н к е про­ с т р а н с т в е н н о г о р а с п о л о ж е н и я л и н и й , е с л и их оси не с о в п а д а ю т с поло­ жением тела больного; такой больной правильно оценивает координаты в н е ш н е г о п р о с т р а н с т в а при н о р м а л ь н о м в е р т и к а л ь н о м расположении т е л а , н о г р у б о о ш и б а е т с я при и з м е н е н и и п о л о ж е н и я его с о б с т в е н н о г о тела. С к у д о с т ь и с с л е д о в а н и й о с о б е н н о с т е й в о с п р и я т и я , к о т о р ы е наблю­ д а ю т с я п р и п о р а ж е н и и л о б н ы х д о л е й м о з г а , с в я з а н а с т е м , что в клас­ сической психологии с л о ж и л с я в какой-то мере ставший традиционным п о д х о д к в о с п р и я т и ю к а к к с л о ж н о м у , но о т н о с и т е л ь н о п а с с и в н о м у про­ цессу, о с у щ е с т в л я е м о м у п р е ж д е в с е г о с е н з о р н ы м и р а з д е л а м и м о з г о в о й к о р ы , но не в с е м м о з г о м в ц е л о м ; о н а о б ъ я с н я е т с я и т е м о б с т о я т е л ь с т ­ в о м , что л о б н ы е д о л и м о з г а р а с с м а т р и в а л и с ь ч а щ е в с е г о т о л ь к о с о сто­ роны их д в и г а т е л ь н ы х , но не сензорных ф у н к ц и й . Е с т ь , о д н а к о , в с е о с н о в а н и я п р е д п о л а г а т ь , что п о р а ж е н и е л о б н ы х долей мозга, как и других отделов больших полушарий, сопровождает­ ся и з м е н е н и я м и р а з л и ч н ы х ф о р м познавательной деятельности, кото­ рые, о д н а к о , р е з к о о т л и ч а ю т с я о т т е х н а р у ш е н и й , к о т о р ы е м ы описыва­ ли в с л у ч а я х п о р а ж е н и й в и с о ч н ы х , з а т ы л о ч н ы х и п о с т ц е н т р а л ь н ы х от­ делов коры. И з в е с т н о , что зрительное восприятие не я в л я е т с я п а с с и в н ы м отра­ ж е н и е м с и г н а л о в , д о х о д я щ и х д о г л а з а ; н а р я д у с с е н з о р н ы м и компонен­ т а м и оно в к л ю ч а е т и м о т о р н ы е к о м п о н е н т ы — т е а к т и в н ы е движения г л а з , к о т о р ы е « о щ у п ы в а ю т » в о с п р и н и м а е м ы й о б ъ е к т , п о з в о л я я выде­ л я т ь в нем с у щ е с т в е н н ы е э л е м е н т ы и о с у щ е с т в л я т ь с л о ж н у ю р а б о т у по анализу и синтезу зрительных р а з д р а ж е н и й . Этот активный двигательный компонент восприятия и страдает п р е ж д е всего при п о р а ж е н и и лобных долей мозга. Ф а к т ы , п о л у ч е н н ы е при н а б л ю д е н и и б о л ь н ы х с п о р а ж е н и я м и л о б 229

ных д о л е й м о з г а (А. Р . Л у р и я , 1939 — н е о п у б л и к о в а н н о е и с с л е д о в а н и е , Е. К. А н д р е е в а , 1950; Н. А. Ф и л и п п ы ч е в а , 1952 и др.)» п о з в о л я ю т опи­ с а т ь ц е л у ю с е р и ю с и м п т о м о в , с в и д е т е л ь с т в у ю щ и х о г л у б о к и х наруше­ ниях процессов восприятия при д а н н ы х п о р а ж е н и я х . М ы о с т а н о в и м с я к р а т к о н а т е х о с о б е н н о с т я х з р и т е л ь н о г о восприя­ тия, которые имеют место у больных с п о р а ж е н и е м лобных долей мозга. И з в е с т н о , что п р и р я д е п о р а ж е н и й о т н о с и т е л ь н о э л е м е н т а р н ы е де­ фекты зрительной с ф е р ы (снижение остроты з р е н и я , д е ф е к т ы зритель­ ного п о л я ) м о г у т в и з в е с т н о й м е р е к о м п е н с и р о в а т ь с я , в ч а с т н о с т и , за счет а к т и в и з а ц и и о р и е н т и р о в о ч н ы х д в и ж е н и й в з о р а . Т а к , б о л ь н о й , име­ ю щ и й т р у б ч а т о е з р е н и е , к а к м ы у ж е в и д е л и в ы ш е ( с т р . 115), м о ж е т у д о в л е т в о р и т е л ь н о о р и е н т и р о в а т ь с я в з р и т е л ь н о м п р о с т р а н с т в е , и его д е ф е к т о с т а е т с я почти н е з а м е т н ы м д л я о к р у ж а ю щ и х . Совершенно иные результаты возникают при п о р а ж е н и я х лобных долей мозга. Нарушения зрительного восприятия, сопровождающие поражение л о б н ы х д о л е й м о з г а , ч а щ е в с е г о б ы в а ю т с в я з а н ы с н а р у ш е н и е м актив­ ных д в и ж е н и й взора, с д е ф е к т а м и активного р а с с м а т р и в а н и я о б ъ е к т а , и именно эти дефекты моторной стороны зрительного в о с п р и я т и я со­ с т а в л я ю т о с н о в у т о г о с и н д р о м а н а р у ш е н и я г н о с т и ч е с к и х п р о ц е с с о в , ко­ торый н а б л ю д а е т с я при п о р а ж е н и я х л о б н ы х долей мозга. Вот п о ч е м у в т е х с л у ч а я х , к о г д а в с в я з и с а т р о ф и ч е с к и м и процес­ с а м и в з р и т е л ь н о м н е р в е , ч а с т о и м е ю щ и м и м е с т о п р и м а с с и в н ы х опу­ холях лобной доли, острота зрения падает и поле зрения ограничивает­ ся, больной с п о р а ж е н и е м лобных долей мозга о к а з ы в а е т с я не в со­ стоянии компенсировать эти дефекты активным движением взора, и зрительное в о с п р и я т и е больного п р и н и м а е т тот и н а к т и в н ы й х а р а к т е р , к о т о р ы й ч а с т о о п и с ы в а л с я и с с л е д о в а т е л я м и . И м е н н о в с и л у э т о г о боль­ ной с п о р а ж е н и е м л о б н ы х д о л е й м о з г а в о с п р и н и м а е т з н а ч и т е л ь н о мень­ ше деталей п р е д л о ж е н н о г о ему и з о б р а ж е н и я , существенно о т л и ч а я с ь э т и м от б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м з а д н и х о т д е л о в м о з г а К В т е с н о й с в я з и с н а р у ш е н и е м д в и ж е н и й в з о р а с т о и т и в т о р о й симп­ том патологии зрительного восприятия при п о р а ж е н и я х л о б н ы х долей мозга — трудности в о с п р и я т и я быстродвижущихся объектов. Иногда д о с т а т о ч н о ф и к с и р о в а т ь в з о р б о л ь н о г о на к а к о м - н и б у д ь п р е д м е т е , а за­ т е м б ы с т р о п е р е м е с т и т ь его в д р у г о е м е с т о , ч т о б ы б о л ь н о й , п р о д о л ж а ­ ющий инертно ф и к с и р о в а т ь одну точку в пространстве, не мог найти его (А. Р Л у р и я , 1 9 3 9 ) . С и н е р т н о с т ь ю в з о р а с в я з а н о , в и д и м о , и т а к о е я в л е н и е , отмечав­ шееся в литературе, как нарушение феномена «колебаний внимания» и л и м е н я ю щ е г о с я в о с п р и я т и я п р и р а с с м а т р и в а н и и ф и г у р с неустойчи­ в ы м р а в н о в е с и е м э л е м е н т о в ( т и п а и з в е с т н ы х ф и г у р Р у б и н а ) . К а к пока­ з а л и и с с л е д о в а н и я Б е н д е р а и Т е й б е р а ( 1 9 4 7 ) , К о э н а ( C o h e n , 1959) и ряда других, больные с т я ж е л ы м и , особенно двусторонними, пораже­ ниями лобных долей мозга не обнаруживают нормальных колебаний зрительного в н и м а н и я и видят в течение нескольких минут л и ш ь одну из двух .конкурирующих зрительных структур. Сходные ф а к т ы были п о л у ч е н ы и в с т а р ы х н а б л ю д е н и я х а в т о р а (А. Р Л у р и я , 1 9 3 9 ) . В тес­ ной с в я з и с э т и м с т о и т и т о т н а б л ю д а в ш и й с я н а м и ф а к т , что восприя­ тие фигур Вейгля (несколько смысловых элементов, входящих в одно 1

Эти наблюдения (А. Р. Лурия, 1939), совпадающие с широко известными в кли нике фактами, в последнее время проверяются нами с помощью специальной методи­ ки, позволяющей фиксировать движения глаз при длительном рассматривании объекта. На нарушения поисковых движений взора, возникающие при поражении лобных до­ лей мозга, указывает и Тейбер (личное сообщение). 230

щелое) и л и П о п п е л ь р е й т е р а ( г р у п п а н а л о ж е н н ы х д р у г н а д р у г а конту­ р о в ) х а р а к т е р и з у ю т с я у б о л ь н о г о с п о р а ж е н и е м л о б н ы х д о л е й мозга т е м , что эти б о л ь н ы е п р о д о л ж а ю т и н е р т н о ф и к с и р о в а т ь т о л ь к о одну де­ т а л ь р и с у н к а и не п е р е к л ю ч а ю т с я с н у ж н о й л е г к о с т ь ю с о д н о г о компонета на другой. Нарушение зрительного восприятия у больных с поражениями лобных долей мозга можно обнаружить и п р е д ъ я в л я я им известные •фигуры Г о т т ш а л ь д т а , в к о т о р ы х о т д е л ь н ы е д е т а л и з а м а с к и р о в а н ы об­ 1 щей геометрической структурой . Больной с п о р а ж е н и е м лобных долей мозга о к а з ы в а е т с я не в состоянии активно вычленить из целого нужную ч а с т и ч н у ю с т р у к т у р у , д а ж е е с л и о н а б у д е т п р е д в а р и т е л ь н о е м у показа­ на. С х о д н ы е р е з у л ь т а т ы о п и с а н ы Т е й б е р о м и В а й н ш т е й н о м ( 1 9 5 6 ) , а так­ ж е ' С т р а у с с о м и Л е т и н е н ( 1 9 4 6 ) , к о т о р ы е п р и м е н я л и п р о б ы с выделе­ нием ф и г у р из г о м о г е н н о г о и с т р у к т у р н о о р г а н и з о в а н н о г о п о л я . Боль­ н ы е с п о р а ж е н и е м л о б н ы х д о л е й м о з г а п р о я в л я л и в о все х э т и х с л у ч а я х значительные трудности в активном выделении фигур из маскирующе­ го их фона, легко с о с к а л ь з ы в а я на «сильную структуру». Особенный интерес м о ж е т п р е д с т а в л я т ь а н а л и з того, к а к именно о с у щ е с т в л я е т с я т а к и м и б о л ь н ы м и з а д а ч а в ы д е л е н и я з а д а н н о й структу­ ры из однородного фона. Если, пользуясь методикой, описанной в свое в р е м я Р е в о д ' А л л о н о м ( 1 9 2 3 ) , п р е д л о ж и т ь б о л ь н о м у с « л о б н ы м синд­ ромом» выделить определенную структуру (например, белый крест) из ш а х м а т н о й доски, он будет постоянно с о с к а л ь з ы в а т ь на посторонние клетки, не у д е р ж и в а я з а д а н и е и подчиняясь в л и я н и ю побочных раздра­ ж и т е л е й . Д о с т а т о ч н о в з г л я н у т ь н а г р а ф и ч е с к и й п р о т о к о л того, к а к ре­ шает подобную задачу больной с поражением лобных отделов мозга ( р и с . 8 5 ) , ч т о б ы в и д е т ь , н а с к о л ь к о н е п р о ч н ы м и я в л я ю т с я з д е с ь систе­ мы зрительных связей, з а м ы к а е м ы х предварительной инструкцией, и насколько легко такие больные поддаются влиянию непосредственно действующих зрительных факторов. Н а р у ш е н и е зрительного восприятия при п о р а ж е н и и лобных долей мозга связано, по-видимому, не только с нарушением движений взора; м о ж н о п р е д п о л о ж и т ь , что в о с н о в е э т о г о с и м п т о м а л е ж и т патологиче­ с к а я инертность нервных процессов, которая у больных с «лобным синдромом» особенно отчетливо выступает как в сензорной, так и в двигательной сфере. Эти ф а к т ы п о д т в е р ж д а ю т с я с п е ц и а л ь н ы м и опытами, проведенными н а м и в у п о м я н у т о й в ы ш е р а б о т е (А. Р . Л у р и я , 1939, н е о п у б л и к о в а н н о е исследование). Если больному с т я ж е л ы м лобным синдромом показать в тахистоскопе несколько различных геометрических фигур, между которыми встречаются и буквы (или ц и ф р ы ) , то больной начинает н е п р а в и л ь н о у з н а в а т ь фигуры, персеверируя их и инертно перенося на одну фигуру качества других. П р и м е р такой недостаточной подвижности восприятия п р и в о д и т с я н а р и с . 86; м ы в и д и м , что э л е м е н т ы о д н о й и з ф и г у р (солн­ ц е с л у ч а м и ) и н е р т н о п е р е н о с я т с я б о л ь н ы м н а д р у г и е ф и г у р ы , вслед­ с т в и е чего он н а ч и н а е т и з о б р а ж а т ь их с а н а л о г и ч н ы м и « л у ч а м и » и да­ же переносить это качество на и з о б р а ж е н и е букв. А н а л о г и ч н о е я в л е н и е п а т о л о г и ч е с к и и н е р т н о г о п о с л е д е й с т в и я сте­ реотипа м о ж н о н а б л ю д а т ь , если после 3—4-кратного п р е д ъ я в л е н и я в тахистоскопе определенной геометрической фигуры заменить ее другой. Инертное последействие первой фигуры будет п р о д о л ж а т ь с я у больно-

1

Описание этих методик дано ниже (см. I I I , 6 , 6 ) .

231

Рис. 85. Выделение заданной структуры из однородного фона у больного с маесив-ным поражением лобных отделов -мозга. Б-ной Сар. (опухоль левой лобной додои с кистой). Рисунки показывают траекто­ рию движений пальца больного, пытающегося выделить заданный образец из шахматной доски. Крестиком ( X ) обозначен исходный квадратик, каждый р а з указы в аем ый экспериментатором

Рис. 86.

Инертность восприятия фигур в тахистоскопе у больного с по­ ражением лобных отделов мозга (тот же больной). Образец предъявляется в тахистоскопе перед к а ж д ы м воспроизведением (скорость 0,5 сек). Следует отметить инертный стереотип «елочки» (персеверация от изобра­ жения лучей солнца), а в конце — инертный стереотип «кружочков»

го с « л о б н ы м с и н д р о м о м » д о с т а т о ч н о д л и т е л ь н о е в р е м я , и и з о б р а ж е н и е новой ф и г у р ы б у д е т с о х р а н я т ь э л е м е н т ы р а н е е у п р о ч е н н о й (рис. 87) М ы е щ е н е м о ж е м с н у ж н о й т о ч н о с т ь ю д а т ь к в а л и ф и к а ц и ю этого я в л е н и я . В о з м о ж н о , что к и н е р т н о с т и в с е н з о р н о й с ф е р е з д е с ь присо-

Рис. 87. Инертное последействие воспринятой структуры у больного с поражениемлобных отделов мозга (тот же больной) Образец предъявляется в тахистоскопе перед каждым воспроизведением (скорость 0,5 сек) е д и н я ю т с я и я в л е н и я п а т о л о г и ч е с к о й и н е р т н о с т и в д в и г а т е л ь н ы х про­ цессах, в л и я ю щ и е на и з о б р а ж е н и е зрительно воспринятой структуры. О д н а к о р я д ф а к т о в г о в о р и т о т о м , что в его о с н о в е л е ж и т и патологи­ ческая инертность сензорных процессов. Этот факт подтверждается н а б л ю д е н и я м и Н . Н . З и с л и н о й ( 1 9 5 5 ) , о п и с а в ш е й з н а ч и т е л ь н о е удли­ нение зрительных последовательных образов у больных с «лобным синдромом».

Мы описали р я д нарушений, в о з н и к а ю щ и х у больного с « л о б н ы м синдромом» в относительно простых процессах зрительного восприятия. Е с т ь , о д н а к о , все о с н о в а н и я д у м а т ь , что чем с л о ж н е е б у д е т дея­ т е л ь н о с т ь в о с п р и я т и я , чем б о л ь ш е о н а б у д е т в к л ю ч а т ь н е о б х о д и м о с т ь п р е д в а р и т е л ь н о й , п л а н о м е р н о й о р и е н т и р о в к и в в о с п р и н и м а е м о м мате­ р и а л е , т е м б о л ь ш е б у д е т н а р у ш е н п р о ц е с с в о с п р и я т и я у б о л ь н ы х с по­ ражением лобных отделов мозга. А н а л и з к л и н и ч е с к и х ф а к т о в п о к а з ы в а е т п р а в о м е р н о с т ь э т и х пред­ положений. Е с л и д а т ь б о л ь н о м у с « л о б н ы м с и н д р о м о м » р а с с м а т р и в а т ь изобра­ ж е н и е п р е д м е т а , н а х о д я щ е г о с я в н е о б ы ч н о м п о л о ж е н и и , и л и сложнуюкартинку, оценить которую можно л и ш ь после предварительного ана233

л и з а и с о п о с т а в л е н и я е е д е т а л е й , п а т о л о г и я п р о ц е с с а в о с п р и я т и я боль­ ного э т о й г р у п п ы в ы с т у п и т с п о л н о й о т ч е т л и в о с т ь ю . В э т и х с л у ч а я х мы с м о ж е м о т ч е т л и в о у в и д е т ь , что б о л ь н о й с «лоб­ н ы м с и н д р о м о м » б у д е т о р и е н т и р о в а т ь с я т о л ь к о н а о д н у д е т а л ь предъ­ я в л е н н о г о р и с у н к а и з а м е н я т ь а н а л и з п р е д л о ж е н н о г о и з о б р а ж е н и я им­ пульсивным суждением по одному воспринятому фрагменту. П р и м е р о м т а к и х и м п у л ь с и в н ы х о ц е н о к м о ж е т б ы т ь о ц е н к а изобра­ ж е н и я б а б о ч к и к а к « п т и ц ы » и л и « м у х и » (по к р ы л ь я м ) , и з о б р а ж е н и я г р и б а к а к « л а м п ы » (по о б щ и м к о н т у р а м ) и т . п . О т о п и с а н н ы х в ы ш е (см. I I , 3 , в ) я в л е н и й о п т и ч е с к о й а г н о з и и э т и н а р у ш е н и я в о с п р и я т и я о т л и ч а ю т с я т е м , что о ш и б о ч н о е с у ж д е н и е д а е т с я з д е с ь в с л е д с т в и е им­ пульсивной речевой реакции на и з о л и р о в а н н о воспринятый п р и з н а к и обычно не вызывает никаких попыток коррекции. Вот почему больной <: в ы р а ж е н н ы м « л о б н ы м с и н д р о м о м » п о ч т и в с е г д а д е л а е т о ш и б о ч н о е за­ ключение, если ему п р е д л а г а е т с я и з о б р а ж е н и е , в к о т о р о м одна д е т а л ь н а п о м и н а е т к а к о й - н и б у д ь д р у г о й п р е д м е т , н а п р и м е р , е с л и е м у предъ­ является изображение какого-либо предмета в перевернутом виде 1 и т. п . . В п о с л е д н е м с л у ч а е п о д о б н ы й б о л ь н о й в м е с т о т о г о , ч т о б ы пред­ в а р и т е л ь н о и з м е н и т ь п о л о ж е н и е р и с у н к а и у ж е з а т е м с у д и т ь о его зна­ чении, сразу же импульсивно высказывает, к а к правило, ошибочное с у ж д е н и е о своем непосредственном впечатлении. Если к такому нарушению аналитико-синтетической деятельности д о б а в л я е т с я е щ е и п а т о л о г и ч е с к а я и н е р т н о с т ь р а з д а н н о й р е ч е в о й оцен­ ки, то явления динамической «лобной агнозии» еще более усугубляются и б о л ь н о й с т я ж е л ы м « л о б н ы м с и н д р о м о м » , о д и н р а з о ц е н и в ш и й , напри­ мер, к а р т и н к у к а к « я б л о к о » , н а ч и н а е т н а з ы в а т ь в с е п р е д л а г а е м ы е ему в д а л ь н е й ш е м р и с у н к и ф р у к т а м и , н е з а в и с и м о о т т о г о , что о н и действи­ тельно изображают. По-видимому, особенности восприятия, п р о я в л я ю щ и е с я у больных •с « л о б н ы м с и н д р о м о м » , о т р а ж а ю т н а р у ш е н и я в с я к о й ц е л е н а п р а в л е н н о й д е я т е л ь н о с т и , с в о й с т в е н н ы е д а н н ы м б о л ь н ы м . П о э т о м у о с л о ж н е н и е ус­ ловий восприятия в ы я в л я е т эти дефекты с особенной отчетливостью. Нарушение перцептивной деятельности, характерное для «лобного -синдрома», н а и б о л е е р е з к о в ы я в л я е т с я п р и анализе содержания сюжет­ ных картин. Понимание смысла картин, изображающих какой-нибудь сюжет ( н а п р и м е р , к а к о е - н и б у д ь с о б ы т и е , что с о с т а в л я е т с о д е р ж а н и е большин­ с т в а ж а н р о в ы х х у д о ж е с т в е н н ы х к а р т и н ) , я в л я е т с я р е з у л ь т а т о м слож­ ного психологического процесса. Оно начинается с восприятия отдельных д е т а л е й к а р т и н ы , п о и с к а ее « с м ы с л о в ы х ц е н т р о в » , п р и в о д я щ и х к соз­ данию гипотезы об общем смысле картины, п р о д о л ж а е т с я в сопостав л е н и и о т д е л ь н ы х с м ы с л о в ы х э л е м е н т о в с к о р р е к ц и е й н е а д е к в а т н ы х гипо­ т е з и т . д., п о к а о б щ и й с м ы с л к а р т и н ы н е с т а н е т я с е н ( с м . Б р у н е р , 1957) Если картина проста и воспроизводит хорошо знакомую ситуацию, п р о ц е с с е е в о с п р и я т и я о к а з ы в а е т с я с о к р а щ е н н ы м и в ы г л я д и т к а к непо­ с р е д с т в е н н о е « с х в а т ы в а н и е » с м ы с л а . Е с л и о н а с л о ж н а и д л я е е пони­ м а н и я н у ж н о у с т а н о в и т ь н о в ы е с и с т е м ы с в я з е й , э т о т п р о ц е с с приобре­ тает характер длительного рассматривания и развернутого анализа содержания картины. П р и тех з а т р у д н е н и я х в ф о р м и р о в а н и и п р е д в а р и т е л ь н ы х обобще­ ний и и н а к т и в н о с т и п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в , к о т о р ы е н а б л ю д а ю т с я у больных с «лобным синдромом», процесс анализа сюжетной картины 1

Специальные (см. I I I , 6 ) .

234

приемы

исследования

этой

стороны

восприятия

описаны

ниже

'очень о б е д н я е т с я и н а ч и н а е т з а м е щ а т ь с я случайными суждениями, в о з н и к а ю щ и м и по поводу отдельных частностей картины, побочными с м ы с л о в ы м и с в я з я м и и л и и н е р т н ы м и р е ч е в ы м и ш т а м п а м и . Э т и опыты с пониманием сюжетной к а р т и н ы справедливо могут оцениваться как весьма симптоматичные для характеристики больных с поражением •лобных д о л е й м о з г а . Исследование больных с «лобным синдромом» дает большое число примеров нарушения понимания смысла сюжетной картины; некоторые из них мы приводим ниже. Если предложить больному с выраженным «лобным синдромом» картину, изо­ б р а ж а ю щ у ю человека, проваливающегося сквозь лед, людей бегущих ему на помощь, 'рядом с прудом столб с надписью «осторожно», а на фоне — очертания города с 'башнями церквей и т. д., то больной, не анализирующий картину в целом, может •оценить ее ка»к «токи высокого напряжения» или «что-то красят», или «зверинец» (надпись «осторожно»), или «война» (бегущие люди), или «Кремль» (очертания города с башнями на заднем фоне) и т. п. Характерно, что возникающие у больного побочные СВЯ31И не тормозятся, не анализируются критически, и одной воспринятой детали оказывается достаточно, чтобы сделать соответствующее заключение о всей картине. Иногда нарушение восприятия смысла картины имеет место и у больных с отно­ сительно легким «лобным синдромом». Так, мы неоднократно встречали случаи, когда такие больные, увидев картину Клодта «Последняя весна» (изображающую умирающую девушку, сидящую в кресле, в то время как ее старые родители тре­ вожно рассматривают ее, а ее сестра в позе глубокой печали стоит у окна), оцени­ вают ее как «свадьба» по признаку белого платья как «царица Тамара» (по юж ным грузинским чертам девушки), или как «выдают замуж» (по позе стариков, рас­ сматривающих ее из-за двери, напоминающей детали Федотовской картины «Сватов­ ство майора») и т. п. Подлинный анализ заменяется здесь побочными ассоциациями, вызванными отдельными фрагментами картины. Характерно, что в некоторых случаях поражения лобных долей мозга мы наблюдали дефекты понимания выразительных элементов картины. Так, например, такие больные оценивали вдову, стоящую у гроба в позе глубокого отчаяния, следующим образом: «женщина... и в руке у нее платок... ^наверное, насморк» и т. п. (неопубликованное исследование Э. А. Е в л а х о в о й ) . Е щ е большие трудности возникают у больных с п о р а ж е н и е м лобл ы х д о л е й м о з г а п р и п о п ы т к е п о н я т ь с м ы с л серии картинок, изобража­ ющих единый развертывающийся сюжет. У с т а н о в л е н и е е д и н о й л о г и ч е с к о й с в я з и м е ж д у н е с к о л ь к и м и картин­ к а м и т р е б у е т в н и м а т е л ь н о г о а н а л и з а д е т а л е й и и х с о п о с т а в л е н и я , что с к а з ы в а е т с я особенно трудным для больных с п о р а ж е н и я м и лобных д о л е й м о з г а . П о н а б л ю д е н и я м Б . В . З е й г а р н и к ( 1 9 6 1 ) , э т а з а д а ч а вызы­ в а е т у б о л ь н ы х с « л о б н ы м с и н д р о м о м » особенно в ы р а ж е н н ы е наруше­ н и я в о с п р и я т и я , с з а м е н о й е д и н о й с м ы с л о в о й л и н и и о п и с а н и е м отдель­ ных к а р т и н и л и д а ж е и х д е т а л е й . Т а к и м о б р а з о м , п р о ц е с с ы з р и т е л ь н о г о в о с п р и я т и я у б о л ь н ы х с по­ р а ж е н и е м лобных долей мозга вовсе не являются такими сохранными, к а к это могло бы к а з а т ь с я . О д н а к о нарушения зрительного восприятия у данных больных существенно отличаются от нарушений восприятия в случаях оптической агнозии, вызванных п о р а ж е н и я м и затылочных и з а т ы л о ч н о - т е м е н н ы х о т д е л о в м о з г а , в о с н о в е к о т о р ы х л е ж а т наруше­ ния з р и т е л ь н о - п р о с т р а н с т в е н н ы х синтезов. М ы е щ е о ч е н ь м а л о з н а е м о т е х ф а к т о р а х , с к о т о р ы м и с в я з а н о на­ р у ш е н и е гностической деятельности при п о р а ж е н и я х лобных отделов мозга. Н е т н и к а к и х с о м н е н и й , что с у щ е с т в е н н у ю р о л ь в э т и х , к а к и в дру­ гих н а р у ш е н и я х , играет п а т о л о г и ч е с к а я инертность н е р в н ы х процессов, п р о я в л я ю щ а я с я к а к в д в и г а т е л ь н о й , т а к , в о з м о ж н о , и в с е н з о р н о й сфе­ ре и п р и в о д я щ а я , в ч а с т н о с т и , к т о м у н а р у ш е н и ю ориентировочных, предварительных движений взора, о которых мы у ж е говорили выше. В о з м о ж н о , что в о с н о в е э т и х н а р у ш е н и й г н о с т и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и л е 235

жат

и

те

еще

цептивных

мало

синтезов,

известные которые

нарушения подлежат

последовательных

еще

специальному

проприоисследова­

нию. Наконец, существенную роль в картине гностических расстройств, обнаруживаемых у больных с поражением лобных долей по-видимому, кающей

нарушение процесса

оценкой,

ведущее к тому,

сличения что

мозга,

реального образа

коррекции

играет,

с возни­

ошибочных

оценок:

выпадают. Мы не располагаем еще приемами, которые могут дать достаточно точный материал для оценки механизмов тех нарушений гностических процессов при пора­ жении лобных отделов мозга, которые мы только что описали. Л и ш ь в самое последнее время О. К. Тихомировым (1961) была начата спе­ циальная серия исследований, направленных на анализ нарушений познавательных процессов при поражениях лобных долей мозга. Применяя методику вероятностного анализа восприятия, предложенную Е. Н. Соколовым (1960), автор предлагал больным с. поражением лобных и теменных, отделов мозга на ощупь узнать одну из двух букв (П и Н ) , в ы л о ж е н н ы х на доске отдельными шашками. Доска была разбита на 25 ячеек, и больной д о л ж е н был как. можно скорее, т. е. с минимальным числом проб, узнать предъявленную ему букву. Из всех элементов, входящих в состав данных букв, только некоторые несут макси­ мальную информацию, позволяющую отличить одну букву от другой. Поэтому нор­ мальный испытуемый, перед которым поставлена подобная задача, очень скоро со­ кращает развернутый процесс ощупывания всех элементов и ограничивается мини­ мально необходимым их числом. Больные с поражением теменно-затылочных систем и нарушением зрительнотактильных синтезов затрудняются решить эту задачу в сязи с тем, что в процессеощупывания у них не формируется точный образ буквы. Поэтому, несмотря на дли­ тельное упражнение, избыточность проб не сокращается; лишь предъявление зри­ тельных образов букв, которые подлежали различению, дает этим больным возмож­ ность компенсировать дефект, и испытуемый начинает ограничиваться ощупыванием, минимального числа точек, несущих нужную информацию. Процесс решения этой задачи у больных с выраженным «лобным синдромом» протекает иначе. Насмотря на сохранность у этих больных адекватных образов букв, больные продолжают длительно ощупывать все элементы букв, не выделяя точек,, которые несут максимальную информацию и не делая на их основе заключения о предъявленном изображении. Характерно, что догадки больных часто з а в и с я т не от той; информации, которую они реально получают в процессе ощупывания букв. У данных больных процесс ощупывания элементов, составляющих букву, очень быстро превращается в инертный стереотип, который продолжает воспроизводиться^ независимо от той информации, которая объективно содержится в пробах больного* Поэтому можно думать, что у больных этой группы нарушается процесс сличения поступающей информации с образами или моделями возможных изображений, в ре­ зультате чего их познавательная деятельность утрачивает избирательность, свойствен­ ную нормальному субъекту. Мы еще не можем сделать всех выводов из этой, только что начавшейся серии исследований. Однако есть все основания думать, что анализ вероятностной* струк­ туры восприятия при поражении лобных долей мозга сможет значительно продвинуть, наше понимание патологии гностических процессов. е)

Н а р у ш е н и е мнестических п р о ц е с с о в

при

поражении

лобных долей мозга Нарушение

мнестических

процессов

наблюдается

при

различных

п о л о к а л и з а ц и и п о р а ж е н и я х м о з г о в о й к о р ы . О д н а к о х а р а к т е р э т и х на­ рушений в различных случаях оказывается неодинаковым. К а к м ы у ж е в и д е л и в ы ш е , н а р у ш е н и я м н е с т и ч е с к и х п р о ц е с с о в , воз­ никающие

при

поражениях

кожно-кинестетического

корковых

анализаторов,

'отделов носят,

слухового, как

зрительного,

правило,

очень

спе­

ц и а л ь н ы й х а р а к т е р , с о с т а в л я я н е о т ъ е м л е м у ю ч а с т ь с е н з о р н ы х и гности­ ческих ния

нарушений.

левой

акустических сохранными ражения 236

Так,

височной (или

мнестические

области

акустико-речевых)

зрительными

затылочных

и

или

расстройства

выступают

наиболее

следов,

тактильными

затылочно-теменных

в

случаях

отчетливо

успешно

следами, отделов

а

пораже­ в

сфере

компенсируясь в

мозга

случаях имеют

по­ пре-

и м у щ е с т в е н н о х а р а к т е р з р и т е л ь н ы х или зрительно-пространственных . д е ф е к т о в при в о з м о ж н о с т и к о м п е н с а ц и и их с и с т е м о й с л у х о в ы х или дви­ гательных следов. К а к мы видели выше, д а ж е нарушения следовых п р о ц е с с о в б о л е е в ы с о к и х у р о в н е й д е я т е л ь н о с т и , п р о д о л ж а ю т в этих слу­ ч а я х с о х р а н я т ь с п е ц и а л ь н ы й х а р а к т е р ; к о м п е н с а ц и я д е ф е к т о в з а счет «сохранных а н а л и з а т о р о в о с т а е т с я в о всех э т и х с л у ч а я х о с н о в н ы м прин­ ципом восстановительного обучения. Мы еще не знаем, насколько этот принцип преимущественного •страдания м н е с т и ч е с к и х п р о ц е с с о в о п р е д е л е н н о й м о д а л ь н о с т и распро­ с т р а н я е т с я н а с л у ч а и п о р а ж е н и я л о б н ы х о т д е л о в м о з г а . В о з м о ж н о , что н а р у ш е н и е п р о ч н о с т и и н т е р о ц е п т и в н ы х и д в и г а т е л ь н ы х с л е д о в высту­ п а е т здесь с большей отчетливостью, но исследование этого остается •еще д е л о м б у д у щ е г о . М ы п о з в о л и м с е б е о с т а н о в и т ь с я с п е ц и а л ь н о н а н а р у ш е н и и мнести­ ч е с к и х п р о ц е с с о в п р и п о р а ж е н и и л о б н ы х д о л е й м о з г а п о т о м у , что нару­ шение избирательного строения деятельности, которое типично для б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м л о б н ы х д о л е й м о з г а , п р и в о д и т к о т ч е т л и в ы м на­ р у ш е н и я м не т о л ь к о г н о с т и ч е с к и х , но и м н е с т и ч е с к и х п р о ц е с с о в этих ^больных. Г л у б о к о е н а р у ш е н и е п р о ц е с с о в п р о и з в о л ь н о г о з а п о м и н а н и я является не менее существенным симптомом п о р а ж е н и я лобных долей м о з г а , чем н а р у ш е н и е п р о и з в о л ь н о г о действия или избирательного осмысленного восприятия. Д е ф е к т ы мнестических процессов в виде нарушения отсроченных р е а к ц и й о т м е ч а л и с ь у ж е и с с л е д о в а т е л я м и , и з у ч а в ш и м и ж и в о т н ы х пос­ л е э к с т и р п а ц и и л о б н ы х д о л е й . Х а р а к т е р н о , что н а р у ш е н и я о т с р о ч е н н ы х р е а к ц и й п р о я в л я л и с ь о с о б е н н о о т ч е т л и в о в тех с л у ч а я х , к о г д а в интер­ вале между условным сигналом и реакцией на животное действовали п о с т о р о н н и е р а з д р а ж и т е л и . В о п ы т а х , п р о т е к а в ш и х в у с л о в и я х устра­ нения побочных р а з д р а ж и т е л е й , избирательные отсроченные реакции «сохранялись з н а ч и т е л ь н о л у ч ш е ( М и ш к и н , 1957; П р и б р а м , 1959 и д р . ) Н а р у ш е н и я м н е с т и ч е с к и х п р о ц е с с о в у б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м лоб­ ных долей мозга изучены относительно подробно и н а б л ю д а ю т с я уже при их клиническом исследовании. Больные с т я ж е л ы м «лобным синдромом», протекающим на фоне о б щ е г о с н и ж е н и я тонуса коры, могут п р о я в л я т ь грубые д е ф е к т ы п а м я т и в виде нарушения избирательности с л е д о в , о чем мы у ж е г о в о р и л и выше. Такие больные узнают п о д о ш е д ш е г о к ним врача, о д н а к о это « у з н а в а н и е » о ч е н ь ч а с т о о к а з ы в а е т с я н е д о с т а т о ч н о т о ч н ы м : н е р е д к о до­ статочно одного какого-либо общего п р и з н а к а (очки, цвет волос и т. п.), чтобы больной п р и н я л в р а ч а за другого человека. Аналогичные ф а к т ы м о ж н о н а б л ю д а т ь и при воспроизведении п р е ж н и х словесных связей. Так, например, вместо действительного адреса больной может назвать г о р о д , где о н ж и л к о г д а - т о р а н ь ш е , и л и г о р о д , н а з в а н и е к о т о р о г о близ­ к о к и с к о м о м у п о з в у ч а н и ю . В л и я н и е п о б о ч н ы х ( б о л е е у п р о ч е н н ы х или сходных по какому-либо звену) связей оказывается часто настолько с и л ь н ы м , что у б о л ь н ы х э т о й г р у п п ы с т а н о в и т с я н е в о з м о ж н ы м с о б р а т ь д а ж е самый элементарный анамнез. П р и этом особенно грубо страдает система следов, связанных с личными п е р е ж и в а н и я м и больного. Х а р а к т е р н а р у ш е н и я м н е с т и ч е с к и х п р о ц е с с о в при п о р а ж е н и и лоб­ ных д о л е й м о з г а в ы с т у п а е т , о д н а к о , с о с о б о й о т ч е т л и в о с т ь ю п р и специ­ альном экспериментально-психологическом исследовании процессов произвольного запоминания. Эти процессы обнаруживают з а м е т н ы е де­ ф е к т ы д а ж е у тех б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м л о б н ы х д о л е й м о з г а , у кото­ р ы х нет в ы р а ж е н н ы х о б щ е м о з г о в ы х с и м п т о м о в . О д н а к о эти дефекты 237

неодинаково п р о я в л я ю т с я при исследовании р а з н ы х сторон м н е с т и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и . Узнавание р а з п о к а з а н н о г о о б ъ е к т а у д а н н ы х боль­ ных о б ы ч н о б о л е е с о х р а н н о , чем а к т и в н о е в о с п р о и з в е д е н и е . Б о л ь н ы е д а ж е с о т н о с и т е л ь н о м а с с и в н ы м « л о б н ы м с и н д р о м о м » мо­ гут н а з в а т ь п о к а з а н н у ю и м к а р т и н к у и л и н а й т и е е с р е д и н е с к о л ь к и х д р у г и х К О д н а к о стоит р а с ш и р и т ь о б ъ е м п р е д л а г а е м о г о м а т е р и а л а или поставить больных в условия, требующие переключения с одних систем связей на другие, чтобы увидеть, к а к легко поддаются мнестические процессы влиянию патологической инертности раз возникших следов или побочных связей. Так, н а п р и м е р , при т я ж е л о й патологии лобных: долей мозга больной, о д н а ж д ы н а з в а в п р е д ъ я в л е н н ы й ему рисунок, все остальные рисунки обозначает тем же н а з в а н и е м , не к о р р и г и р у я своих ошибок. О д н а к о с о с о б е н н о й о т ч е т л и в о с т ь ю н а р у ш е н и е с е л е к т и в н о с т и си:тем с в я з е й в ы с т у п а е т в о п ы т а х с активным воспроизведением м а т е р и а л а . К а к м ы у ж е в и д е л и в ы ш е (см. I I , 5 , в ) , б о л ь н ы е с т я ж е л ы м «лоб­ ным синдромом», легко в ы п о л н я ю щ и е единичное з а д а н и е (например,, нарисовать круг или крест), часто з а м е н я ю т выполнение нового з а д а н и я п е р с е в е р а ц и е й п р е ж н е г о д е й с т в и я . Д а ж е т е б о л ь н ы е , к о т о р ы е выпол­ няют единичные з а д а н и я без труда, при р а с ш и р е н и и объема заданий (например, нарисовать серию фигур) дают признаки смешения следов новой и п р е д ш е с т в у ю щ е й и н с т р у к ц и и . А н а л о г и ч н ы е ф а к т ы м о ж н о полу­ чить у э т и х б о л ь н ы х и в к л а с с и ч е с к и х о п ы т а х с в о с п р о и з в е д е н и е м р я д а из 4 — 5 п р е д л о ж е н н ы х слов или цифр (после однократного предъяв­ ления) . Больные с поражением лобных долей мозга легко воспроизводят з а д а н н ы е им р я д ы из 3—4 слов или цифр. О д н а к о если после однократ­ ного в о с п р о и з в е д е н и я р я д а п р е д ъ я в и т ь и м р я д д р у г и х слов или ц и ф р и л и и з м е н и т ь п о р я д о к тех ж е э л е м е н т о в , т о у б о л ь н ы х о б н а р у ж и в а ю т с я г р у б ы е н а р у ш е н и я в в о с п р о и з в е д е н и и н о в о г о р я д а . С л е д ы п р е ж н е г о ря­ да оказываются инертными и начинают мешать воспроизведению новых в а р и а н т о в . А д е к в а т н о е в о с п р о и з в е д е н и е н о в о г о р я д а з а м е н я е т с я повто­ рением старых шаблонов. О т о п и с а н н ы х в ы ш е я в л е н и й и н е р т н о с т и , н а б л ю д а ю щ и х с я у боль­ ных с м о т о р н о й а ф а з и е й , э т и ф а к т ы о т л и ч а ю т с я т е м , что б о л ь н ы е с вы­ р а ж е н н ы м « л о б н ы м с и н д р о м о м » , к а к п р а в и л о , с о в е р ш е н н о н е учиты­ вают ошибочности воспроизводимых ими слов и не и с п р а в л я ю т неверно воспроизводимого ряда. Особенно отчетливо выступает патология мнестической деятельюсти при п о р а ж е н и и л о б н ы х д о л е й м о з г а в о п ы т а х с з а у ч и в а н и е м ма­ териала, состоящего из большого числа элементов (например, из 10—12 слов или цифр).. Если нормальному испытуемому в целях запоминания несколько р а з п о д р я д п р е д ъ я в л я е т с я п о д о б н ы й р я д , он, ч т о б ы л у ч ш е в ы п о л н и т ь э т у з а д а ч у , с р а в н и в а е т д а н н ы й р я д с в о с п р о и з в е д е н н ы м , о б р а щ а е т спе­ ц и а л ь н о е в н и м а н и е н а п р о п у щ е н н ы е с л о в а , п о с т е п е н н о у в е л и ч и в а е т чис­ ло з а у ч е н н ы х с л о в и т. п. Больной с выраженным «лобным синдромом» дает совершенно и н у ю к а р т и н у в ы п о л н е н и я э т о г о з а д а н и я . К а к п р а в и л о , о н с р а з у удер­ ж и в а е т л и ш ь н е б о л ь ш о е ч и с л о с л о в и л и ц и ф р (не б о л ь ш е 3 — 4 ) и п р и д а л ь н е й ш е м п р е д ъ я в л е н и и о б р а з ц а п р о д о л ж а е т п о в т о р я т ь т е ж е эле­ менты, не сличая своих результатов с з а д а н н ы м р я д о м . Если он один Исключение составляют случаи массивных поражений, при которых к наруше­ нию лобных систем присоединяются нарушения лимбической и диэнцефальной областей.

238

р а з допускает какую-либо ошибку, то инертно продолжает повторять е е б е з в с я к о й к о р р е к ц и и . В е с ь д а л ь н е й ш и й п р о ц е с с з а п о м и н а н и я пред­ с т а в л я е т с о б о й ч а щ е всего п р о с т о е воспроизведение непосредственно у д е р ж и в а е м о й г р у п п ы б е з в с я к и х а к т и в н ы х п о п ы т о к р а с ш и р е н и я числа удержанных элементов. Поэтому «кривая запоминания» приобретает х а р а к т е р « п л а т о » , о с т а н о в и в ш е г о с я н а н и з к о м у р о в н е ( 3 — 4 — 5 удер­ ж а н н ы х слов или ц и ф р ) , не о б н а р у ж и в а я никакой тенденции роста.

Рис. 88. «Кривая запоминания» у нормальных испытуемых и у боль­ ных с поражением лобных отделов Мозга (по Б. В. Зейгарник). Кривые показывают результат запоминания ряда из 10 слов при последовательных 10 предъявлениях. По абсциссе — номера опытов ( I — X ) ; по ординате — количество удержанных слов (1—10) Н а рис. 8 8 м ы п р и в о д и м н е с к о л ь к о п о д о б н ы х кривых, взятых нами из опытов, проведенных Б. В. Зейгарник. Н а р у ш е н и е активного характера мнестических процессов у больных с п о р а ж е н и е м л о б н ы х д о л е й м о з г а п р о я в л я е т с я и в т о м г л у б о к о м изме­ нении « с т р а т е г и и » з а п о м и н а н и я , к о т о р о е в ы с т у п а е т у э т и х б о л ь н ы х в о п ы т а х с з а у ч и в а н и е м . К а к б ы л о п о к а з а н о в ы ш е в о п ы т а х Хоппе ( 1 9 3 0 ) , нормальный испытуемый, приступающий к выполнению определенного задания, формулирует для себя определенный «уровень требований», у ч и т ы в а я у с п е х и л и неуспех с в о и х прежних действий. Так, запомнив 6 с л о в , т а к о й и с п ы т у е м ы й н е б е р е т с я п р и с л е д у ю щ е м п о в т о р е н и и ряда с р а з у з а п о м н и т ь 1 0 и л и 1 2 с л о в . Н е в ы п о л н и в с о о т в е т с т в у ю щ е г о наме-

239

рения, он не п о в ы ш а е т д а л ь н е й ш и х т р е б о в а н и й к с е б е , п р е ж д е чем успешно не с п р а в и т с я с п р е д ш е с т в у ю щ е й з а д а ч е й . Т а к а я «стратегия» уровня требований, к а к правило, сохраняющая­ ся при п о р а ж е н и я х задних отделов мозга, резко н а р у ш а е т с я у больных с « л о б н ы м с и н д р о м о м » . Д и н а м и к а « у р о в н я т р е б о в а н и й » п р и э т о м по­ р а ж е н и и и з в р а щ а е т с я п о срав­ н е н и ю с н о р м о й , и на в о п р о с , сколько слов больной берется з а п о м н и т ь , он п р о д о л ж а е т пов­ торять одну и ту же цифру, не с о г л а с у я ее с у ж е достигнуты­ м и р е з у л ь т а т а м и . Р и с . 8 9 при­ в о д и т п р и м е р т а к о г о патологи­ ческого изменения динамики «уровня т р е б о в а н и й » у боль­ н ы х с п о р а ж е н и е м л о б н ы х до­ лей мозга, р а с к р ы в а ю щ и й еще одну существенную сторону н а р у ш е н и я м н е с т и ч е с к о й дея­ тельности этих больных. Г л у б о к о е н а р у ш е н и е струк­ туры мнестической деятельно­ сти б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м лоб­ ных долей мозга выступает с особенной отчетливостью в опытах с так называемым опосредствованным запомина­ нием. Е щ е 3 0 л е т н а з а д А . Н . Ле­ о н т ь е в (1931) п о к а з а л , что раз­ витие процессов з а п о м и н а н и я в детском возрасте и д е т по пути в ы р а б о т к и все более и б о л е е с л о ж н ы х ф о р м опосред­ ствования, под которыми он п о н и м а л и с п о л ь з о в а н и е вспо­ могательных связей с целью л у ч ш е з а п о м н и т ь т о т и л и иной материал. П р е д л о ж е н н ы й им м е т о д д а в а л в о з м о ж н о с т ь объ­ Р и с . 89. Динамика «уровня требований» при е к т и в н о и с с л е д о в а т ь э т о т про­ заучивании слов у больного с «лобным синд­ ромом» ц е с с и с п о л ь з о в а н и я вспомога­ т е л ь н ы х с в я з е й и и з м е р и т ь его э ф ф е к т и в н о с т ь . С у щ е с т в о о п ы т а з а к л ю ч а е т с я в т о м ( с м . I I I , 11, в ) , что и с п ы т у е м о м у п р е д л а г а е т с я з а п о м н и т ь р я д с л о в , к а ж д ы й р а з выбир-ая какую-либо к а р т и н к у или д е л а я на б у м а г е условную заметку. Просмат­ ривая затем отобранные картинки или с д е л а н н ы е заметки, испытуемый д о л ж е н восстанавливать в памяти образованную им вспомогательную связь и с помощью этой связи воспроизводить требуемое слово. О п ы т ы , п р о в е д е н н ы е с п о м о щ ь ю э т о й м е т о д и к и н а д б о л ь н ы м и с по­ р а ж е н и я м и задних (височных и теменно-затылочных) отделов мозга, п о к а з а л и , что и с п о л ь з о в а н и е в с п о м о г а т е л ь н ы х с в я з е й д л я п р о ц е с с а за­ п о м и н а н и я о с т а е т с я у них п р и н ц и п и а л ь н о с о х р а н н о . Б о л е е т о г о , на ис­ пользовании таких вспомогательных связей у данных больных можно с т р о и т ь п р о ц е с с в о с с т а н о в и т е л ь н о г о о б у ч е н и я (А. Р . Л у р и я , 1 9 4 8 ) . 240

В отличие от этого б о л ь н ы е с п о р а ж е н и е м лобных долей мозга д а ю т в данных опытах совсем иные результаты. Процесс образования вспомогательных связей, которые д о л ж н ы в д а л ь н е й ш е м сыграть роль средства для воспроизведения заданного слова, глубоко нарушается, и д а ж е в о з н и к ш а я а с с о ц и а т и в н а я с в я з ь м е ж д у з а д а н н ы м с л о в о м и кар­ т и н к о й , к а к п р а в и л о , н е и с п о л ь з у е т с я т а к и м и б о л ь н ы м и . П о э т о м у по­ с л е д у ю щ е е п р е д ъ я в л е н и е к а р т и н к и не в о з в р а щ а е т их к н у ж н о м у слову, а чаще является лишь источником для появления побочных ассоциаций. Опыты с опосредствованным запоминанием у больных с поражением л о б н ы х д о л е й м о з г а п о к а з ы в а ю т , т а к и м о б р а з о м , что о с н о в н о й д е ф е к т м н е с т и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и в э т и х с л у ч а я х с в я з а н с т е м , что у них стра­ д а е т не столько само возникновение словесных связей и ассоциаций, сколько избирательное использование этих связей соответственно с по­ ставленной перед больным задачей. Таким образом, нарушение структуры мнестической деятельности, и с п о л ь з у ю щ е й д л я з а п о м и н а н и я р я д в с п о м о г а т е л ь н ы х средств, оказы­ вается в а ж н ы м признаком нарушения высших психических процессов при поражении лобных долей мозга. ж)

Об

особенностях

интеллектуальных

процессов

при

поражении

лобных отделов мозга М ы з а в е р ш а е м о п и с а н и е о с о б е н н о с т е й н а р у ш е н и я в ы с ш и х психиче­ с к и х п р о ц е с с о в п р и п о р а ж е н и и л о б н ы х д о л е й м о з г а а н а л и з о м т е х свое­ о б р а з н ы х изменений, которые п о я в л я ю т с я в этих случаях в интеллек­ туальных процессах. Неврологическая и психопатологическая литература дает сравнительно немно­ гочисленные и противоречивые данные об особенностях нарушения интеллектуальных процессов при поражениях лобных долей мозга. Их противоречивость отражается уже в клинической характеристике тех нару­ шений, которые наблюдаются, по литературным данным, у больных с лобными пора­ жениями. Указывая на значительные изменения в поведении больного с поражением лобных долей мозга, и на то, что одним из важнейших признаков «лобного синдрома» является своеобразная деменция и связанные с ней нарушения психической деятель­ ности, клиницисты вместе с тем отмечают сохранность «формального интеллекта» у т а к и х больных. Некоторые авторы, как 'например Хэбб '(1942, 1945), указывают, что резекция значительной части лобной доли может вообще не привести к скольконибудь заметному снижению интеллектуальных функций. Экспериментально-психологическая литература повторяет эту противоречивость клинических наблюдений. Значительное число авторов, применявших количественные психометрические интеллектуальные тесты к исследованию больных с поражением лобных долей мозга, не получили сколько-нибудь однозначных результатов. Так, исследования Меттлера 'и его сотрудников (1949), Хэбба (1950), Крауна (1951), Клебанова (1954), Л е - Б о (1954) и др. показывают, что фронтальная топэктомия и лейкотомия может не приводить к отчетливому снижению уровня выполне­ ния интеллектуальных тестов и, таким образом, не дает основания говорить о сколь­ ко-нибудь значительном изменении интеллектуальных процессов при поражениях лобных долей мозга. В резком противоречии с этим стоят те психологические исследования, которые подвергали нарушения интеллектуальных процессов у больных с поражением лобных долей мозга качественному анализу. Из сравнительно немногочисленных работ этого рода следует прежде всего отметить публикации Клейста (1934), описавшего синдром, в центре которого было изменение мышления. По мнению Клейста, поражение лобных долей мозга приводит к возникновению пассивного «алогического» мышления. Интеллектуальная деятель­ ность больных с такими поражениями перестает быть цепью логических операций, с помощью которых больной решает определенные задачи. К а к правило, отвлеченное, «логическое» мышление заменяется «алогическим» воспроизведеним случайно всплы­ вающих ассоциаций. Близкую к этому позицию, хотя и исходящую из других философских концепций и экспериментальных фактов, занимает Гольдштейн (1936, 1944), отметивший, что 16

А. Р. Л у р и я

241

поражение лобных долей мозга сопровождается снижением «абстрактной установки» и «категориального поведения», а т а к ж е Кл"агес (1954), отметивший, что больные с поражением лобных долей мозга оказываются не в состоянии понять определенные логические отношения. Отчетливые данные экспериментального исследования интеллектуальных про­ цессов у -больных с поражением лобных долей мозга были получены Халстэдом (1947)^ который установил, что данные больные не в состоянии выделить абстрактный прин­ цип классификации объектов и дают значительное снижение в выполнении специаль­ ной пробы на абстрактные интеллектуальные операции, разработанной автором д л я этих целей (специльно о них см. ниже — III, 12, в ) . Одно из наиболее детальных исследоваиий характера нарушения интеллектуальных процессов у больного с двусто­ ронней резекцией лобных долей мозга было проведено Брикнером (1936), который констатировал у него значительное -снижение интеллекта. Наконец, тщательное иссле­ дование интеллектуальных процессов больных с поражением лобных долей мозга,, проведенное Б. В. Зейгарник (1961), позволило не только установить значительные изменения интеллектуальных процессов в случаях поражения лобных долей мозга* но вместе с тем и дать их качественный анализ. К ч е м у ж е с в о д я т с я т е н а р у ш е н и я и н т е л л е к т у а л ь н ы х процессов,, которые н а б л ю д а ю т с я при т а к н а з ы в а е м о м «лобном синдроме»? Ответ на этот вопрос может быть частично д а н на основании р я д а исследований, проведенных за последние годы. *

*

Н а б л ю д е н и я п о к а з ы в а ю т , что п р и г р у б о м о р и е н т и р о в о ч н о м иссле­ д о в а н и и б о л ь н ы х с « л о б н ы м с и н д р о м о м » у них н е л ь з я о б н а р у ж и т ь Н Й постоянного н а р у ш е н и я значения слов или ф р а з , ни стойкого н а р у ш е н и я п о н и м а н и я л о г и к о - г р а м м а т и ч е с к и х о т н о ш е н и й , б л и з к о г о по т и п у к то­ му, что м ы н а б л ю д а л и п р и р а з л и ч н ы х ф о р м а х а ф а з и й . О д н а к о и з н а ч е н и я с л о в и о п е р а ц и и л о г и к о - г р а м м а т и ч е с к и м и отно­ ш е н и я м и б ы с т р о н а ч и н а ю т п р е т е р п е в а т ь у них г л у б о к и е изменения в процессе осуществления какой-либо познавательной деятельности. Это заставляет отнестись к исследованию нарушений интеллек­ т у а л ь н ы х п р о ц е с с о в у б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м л о б н ы х д о л е й м о з г а с осо­ бенным вниманием. В своих н а и б о л е е р а з в е р н у т ы х ф о р м а х и н т е л л е к т у а л ь н а я деятель­ н о с т ь в о з н и к а е т в тех с л у ч а я х , к о г д а п е р е д с у б ъ е к т о м с т а в и т с я извест­ ная з а д а ч а . Эта з а д а ч а в ы з ы в а е т п р е д в а р и т е л ь н у ю ориентировочно-ис­ с л е д о в а т е л ь с к у ю д е я т е л ь н о с т ь , с о с т о я щ у ю в а н а л и з е ее у с л о в и й и в вы­ делении тех существенных связей и отношений, на основе которых м о г у т б ы т ь с о з д а н ы г и п о т е з ы , о п р е д е л я ю щ и е д а л ь н е й ш е е т е ч е н и е рас­ суждений. К а к п о к а з ы в а ю т и с с л е д о в а н и я ( Л . С . В ы г о т с к и й , 1934; Б р у н е р и д р . , 1957; П . А . Ш е в а р е в , 1959; С . Л . Р у б и н ш т е й н , 1958), в с я дальней­ ш а я и н т е л л е к т у а л ь н а я д е я т е л ь н о с т ь и с о с т о и т и з р я д а в з а и м н о подчи­ ненных операций, протекающих в пределах, поставленных задачей. К а к мы у ж е видели, поражение лобных отделов мозга проявляется в н а р у ш е н и и с и с т е м ы п р е д в а р и т е л ь н ы х с и н т е з о в и р е ч е в ы х с в я з е й , ко­ торые регулируют дальнейшее протекание психических процессов. Е с т е с т в е н н о , что о н о н е м о ж е т н е с к а з а т ь с я н а и н т е л л е к т у а л ь н о й дея­ тельности больного и приводит к тому глубокому распаду динамики и н т е л л е к т у а л ь н ы х п р о ц е с с о в , к о т о р а я р а с к р ы в а е т с я п р и к а ж д о м вни­ мательном клинико-психологическом исследовании. Нарушение интеллектуальной деятельности больных с поражением л о б н ы х д о л е й м о з г а п р о я в л я е т с я у ж е в глубоких дефектах их предвари­ тельной ориентировочно-исследовательской деятельности. Эти больные о к а з ы в а ю т с я не в состоянии систематически п р о а н а л и з и р о в а т ь условие з а д а ч и и в ы д е л и т ь з а к л ю ч е н н ы е в ней с у щ е с т в е н н ы е с в я з и . Д а ж е е с л и 242

т а к и е системы связей и в ы д е л я ю т с я , они не н а п р а в л я ю т дальнейшее т е ч е н и е и н т е л л е к т у а л ь н ы х о п е р а ц и й . Э т о н а р у ш е н и е п р и в о д и т к тому, что и з б и р а т е л ь н а я с и с т е м а о п е р а ц и й , о б е с п е ч и в а ю щ а я последователь­ ное р е ш е н и е з а д а ч и , и с ч е з а е т и з а м е н я е т с я р я д о м и з о л и р о в а н н ы х фраг­ м е н т а р н ы х с в я з е й , не п о д ч и н е н н ы х о б щ е й ц е л и и л и ш е н н ы х ч е т к о й ие­ рархической структуры. М ы п о п ы т а е м с я п р о с л е д и т ь т а к и е н а р у ш е н и я и н т е л л е к т у а л ь н о й дея­ тельности больных с поражением лобных долей мозга, последовательно о с т а н о в и в ш и с ь на тех и з м е н е н и я х , к о т о р ы е в о з н и к а ю т у них в о п ы т а х с п о н и м а н и е м л и т е р а т у р н ы х т е к с т о в и в о п е р а ц и я х п р а к т и ч е с к о г о (кон­ с т р у к т и в н о г о ) и в е р б а л ь н о г о ( д и с к у р с и в н о г о ) м ы ш л е н и я . П р и э т о м мы, е с т е с т в е н н о , н е п р е т е н д у е м н а то, ч т о б ы д а т ь м а т е р и а л , и с ч е р п ы в а ю щ е х а р а к т е р и з у ю щ и й эти н а р у ш е н и я . М ы в ы б и р а е м э т и п р о ц е с с ы п о т о м у , что о н и п о з в о л я ю т н а м ориен­ тироваться в основных особенностях интеллектуальной деятельности интересующей нас группы больных.

*

*

*

П р о ц е с с понимания литературного текста, о с о б е н н о в тех с л у ч а я х , к о г д а его с м ы с л о в о е с о д е р ж а н и е в ы х о д и т з а п р е д е л ы з а к р е п л е н н ы х в п р е ж н е м опыте связей, требует известной п р е д в а р и т е л ь н о й ориентиров­ к и с в ы д е л е н и е м тех с в я з е й , к о т о р ы е с о с т а в л я ю т с у щ е с т в е н н о е содер­ ж а н и е данного текста. О д н а к о именно эта ориентировочно-исследовательская деятель­ ность, с о с т о я щ а я в а н а л и з е элементов текста и выделении основной системы смысловых связей, выпадает у больных с поражением лобных долей мозга. Поэтому процесс понимания смысла литературного текста, лишенный этого предварительного этапа, очень часто п р е в р а щ а е т с я у них в р я д д о г а д о к п о п о в о д у о т д е л ь н ы х ф р а г м е н т о в в о с п р и н и м а е м о г о т е к с т а и л и з а м е н я е т с я с л у ч а й н о в с п л ы в а ю щ и м и а с с о ц и а ц и я м и , кото­ р ы е не п о д в е р г а ю т с я с о з н а т е л ь н о м у а н а л и з у и не с о о т н о с я т с я с о б щ и м смыслом предъявляемого текста. Нарушения понимания литературного текста, характерные для б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м л о б н ы х д о л е й м о з г а , м о ж н о в и д е т ь у ж е в отно­ сительно простых опытах, которые широко используются в клинической практике. Е с л и , к а к э т о с д е л а л а Б . В . З е й г а р н и к ( 1 9 6 1 ) , д а т ь б о л ь н о м у с вы­ р а ж е н н ы м « л о б н ы м с и н д р о м о м » метафору или пословицу ( т и п а «камен­ ное с е р д ц е » и л и « ц ы п л я т п о о с е н и с ч и т а ю т » и т . п . ) , он, к а к п р а в и л о , п р а в и л ь н о п о в т о р и т ее и, к а з а л о с ь бы, п о й м е т з а к л ю ч е н н ы й в них пере­ н о с н ы й с м ы с л . О д н а к о о н н е с м о ж е т р а з ъ я с н и т ь с м ы с л э т о й конструк­ ц и и . П е р е н о с н о е з н а ч е н и е в ы р а ж е н и я н е я в л я е т с я д л я него д о м и н и р у ю ­ щ и м и оттесняется ассоциациями, основанными на внешнем сходстве. Э т о т ф а к т в ы с т у п а е т о с о б е н н о я с н о , е с л и з а д а ч а у с л о ж н я е т с я , и больно­ му предлагается, например, отобрать из трех п р е д ъ я в л е н н ы х ему ф р а з ту, с м ы с л к о т о р о й с о о т в е т с т в у е т д а н н о й п о с л о в и ц е . Т а к , б о л ь н о й с по­ р а ж е н и е м л о б н ы х д о л е й м о з г а в о т в е т н а п р е д л о ж е н и е п о д о б р а т ь фра­ зу, в ы р а ж а ю щ у ю с м ы с л п о с л о в и ц ы « ц ы п л я т п о о с е н и с ч и т а ю т » , выби­ рает фразу «надо хорошо ухаживать за цыплятами», игнорируя фразу « н е л ь з я , не о к о н ч и в д е л а , с у д и т ь о р е з у л ь т а т а х » . В э т о м с л у ч а е под­ линный анализ смысла словесной конструкции замещается подбором ф р а з ы , с о д е р ж а щ е й б л и з к и е с л о в а , и т р е б у е м а я и н т е л л е к т у а л ь н а я дея­ тельность вообще не начинается. 16*

243

Т а к о е л е г к о е с о с к а л ь з ы в а н и е н а п о с т о р о н н и е с в я з и , х о р о ш о изу­ ч е н н о е Б . В . З е й г а р н и к ( 1 9 6 1 ) , л е ж и т , п о - в и д и м о м у , в о с н о в е т е х де­ ф е к т о в м ы ш л е н и я , к о т о р ы е м н о г и е а в т о р ы с ч и т а ю т с п е ц и ф и к о й пора­ жения лобных долей мозга. Еще более отчетливо только что описанный дефект выступает в процессе пони­ мания литературных текстов. В этих случаях нестойкость избирательных связей и легкая замена их посторонними ассоциациями наблюдается особенно ярко. Примером может служить опыт, в котором больному с массивным поражением лобной области (арахноид-эндотелиома лобной доли) предлагается передать смысл отрывка «Курица 1 и золотые яйца» . После трехкратного прочтения этого отрывка больной передает его следующим образом: «У одного хозяина была курица... Она гуляла... себе мясо нагуливала...». Отры­ вок читается снова, передача его следующая: «У одного хозяина была курица... Она жила-была как все курицы, подбирала зернышки, трудилась... и благодаря этому жила». Больному предлагается сказать, какая мораль раосказа. «Мораль т а к а я , что внешне не то, что кажется... при лично е...' при проверке оказывается необязательным, и вот мы убедились на том случае, который рассматривал товарищ. Есть тысяча при­ меров, подтверждающих это положение... Хозяин имел глаза такие завидущие... Он польстился на большие дела и пошел, как говорится, на поводу у народа...». Как видно из материала, больной постоянно соскальзывает на посторонние ассоциации и привычные речевые штампы. Однако тот же больной верно отвечает на отдельные конкретные вопросы: «Что несла курица?» — «Яйца». «Какие?» — «Золо­ тые», Затем больной соскальзывает на побочные ассоциации. «Что хозяин сделал?»— «Он зарегистрировал и сообщил всем прибывающим курам о немедленном...» и т. д. Столь же характерные нарушения понимания отрывка больным с тяжелым «лоб­ ным синдромом» выступают и в другом примере. Больному три раза прочитывается 2 маленький рассказ «Галка и голуби» . -Самостоятельно больной пересказать его не может, тогда экспериментатор переходит к отдельным вопросам. Однако обращение к конкретным вопросам т а к ж е не восстанавливает смысла прочитанного. «Про ко.го> вам читали?» — «Про галку». — «В чем там было дело?» — «Дело было вот в чем (эхолалия)... что уже не получалось то, что она хотела сделать и она не выгнала (фрагмент текста) то, что она хотела». — «Галка побелилась?» — «В белки» (контаминация б е л к а — г а л к а ) . Рассказ читается повторно и больному предлагается пересказать его. «Галка за свои деньги ничего не могла понять... поэто­ му она... кролики (.вместо голуби) ее приняли, но не знали, что такое с ними делать». — «В чем же мораль рассказа?» — «Мораль-то другая. Голуби не могли ее принять и она не могла вылететь от них и не достигла цели... И она прибежала... (взгляд падает на книги). Книги!» — «Куда?» — «К себе домой... и выбрала белый цвет... беличий цвет, потом она выкрасилась... им не понравилось... тут ничего не сделаешь — лицо не совсем подходит (ассоциации из профессиональной работы: больной парикмахер), нужно было по-другому покрасить, а она сделала по-своему...» — «Чему учит эта история?» — «Дело в том, что эту кошку (вместо «галку») нельзя было обмануть, но она не хотела быть похожей на других... Она приехала домой, сделала свое личное дело... и им не понравилось...» — «Кому?» — «Котятам... в конечном итоге была история... Она хотела подделаться, но не смог­ ла» — «Кто?» — «Кошка». «А не галка?» — «Да, галка; она хотела подделаться под белую масть» (из опытов Е. Д. Хомской). К а к видно из материала, больной отвечает на отдельные вопросы, но все время вплетает побочные ассоциации. Д а н н ы е п р и м е р ы п о к а з ы в а ю т , что о с н о в н ы м дефектом передачи с о д е р ж а н и я т е к с т а б о л ь н ы м и с « л о б н ы м с и н д р о м о м » я в л я е т с я н е столь­ к о н а р у ш е н и е з н а ч е н и я о т в л е ч е н н ы х п о н я т и й , с к о л ь к о невозможность удержаться в пределах тех избирательных систем связей, которые дают­ ся в тексте, легкое возникновение побочных связей и невозможность затормозить их. В с е э т и о с о б е н н о с т и п р о ц е с с а п о н и м а н и я т е к с т а б о л ь 1

Отрывок, взятый из школьных рассказов Л. Н. Толстого: «У одного хозяина ку­ рица несла золотые яйца. Он захотел сразу получить побольше золота и убил курицу А у нее внутри ничего не оказалось. Она была как все курицы. 2 Текст этого рассказа следующий: «Галка услыхала, что-голубей хорошо кор мят, побелилась в белый цвет и влетела в голубятню. Голуби подумали, что она тоже голубь и приняли ее. Но она не удержалась и закричала по-галочьи. Тогда голуби увидели, что она галка и выгнали ее. Она вернулась к своим, но те ее не признали и тоже не приняли». 244

ными с поражением лобных долей мозга б ы л и п о д р о б н о изучены Е . К . А н д р е е в о й ( 1 9 5 0 ) , р а б о т а , к о т о р о й д а е т м н о г о п р и м е р о в описан­ ных в ы ш е н а р у ш е н и й . О п ы т ы с п о н и м а н и е м т е к с т а в п л о т н у ю п о д в о д я т к а н а л и з у особен­ ностей о д н о й и з н а и б о л е е с у щ е с т в е н н ы х с т о р о н м ы ш л е н и я б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м л о б н ы х д о л е й м о з г а — н а р у ш е н и ю операций понятиями и логическими отношениями. К а к у ж е г о в о р и л о с ь , в л и т е р а т у р е с у щ е с т в у е т м н е н и е , что пораже­ ние л о б н ы х д о л е й в б о л ь ш е й м е р е , чем к а к о е - л и б о другое поражение мозга, приводит к «нарушению абстрактного м ы ш л е н и я » и «катего­ р и а л ь н о г о п о в е д е н и я » ( Г о л ь д ш т е й н , 1944), что п р о ц е с с ы к л а с с и ф и к а ц и и т е р я ю т п р и э т о м свой к а т е г о р и а л ь н ы й х а р а к т е р и с т а н о в я т с я процес­ с а м и в в е д е н и я д а н н о г о п р е д м е т а в н а г л я д н у ю с и т у а ц и ю . К б л и з к и м вы­ водам приходит Клейст (1934), говоря об «алогическом» характере мышления больных с поражением лобных долей мозга. Д а н н ы е , к о т о р ы м и м ы р а с п о л а г а е м , н е д а ю т о с н о в а н и й присоеди­ н и т ь с я к э т и м п о л о ж е н и я м и п о з в о л я ю т п р е д п о л о ж и т ь , что н а р у ш е н и я о п е р а ц и й п о н я т и я м и п р и п о р а ж е н и и л о б н ы х д о л е й м о з г а н о с я т зна­ чительно более сложный характер. Н а б л ю д е н и я п о к а з ы в а ю т , что д а ж е б о л ь н ы е с т я ж е л ы м пораже­ н и е м л о б н ы х д о л е й м о з г а н е д а ю т п о л н о г о р а с п а д а с и с т е м ы отвлечен­ ных понятий. У т а к и х больных н а м у д а в а л о с ь н а б л ю д а т ь достаточную сохранность отношений «часть — целое» и «целое — часть», «род — в и д » и « в и д — род», о т н о ш е н и я п р о т и в о п о л о ж н о с т и и д р . К а ж д ы й р а з , когда им д а в а л а с ь з а д а ч а подобрать к данному слову другое, стоящее к п е р в о м у в о п р е д е л е н н ы х л о г и ч е с к и х о т н о ш е н и я х , они в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в у с п е ш н о с ней с п р а в л я л и с ь . М ы р а с п о л а г а е м д а н н ы м и , пока­ з ы в а ю щ и м и , что п р и и з в е с т н ы х у с л о в и я х д а ж е логическая операция аналогии может оказаться доступной для больного с т я ж е л ы м «лобным синдромом». О с н о в н а я т р у д н о с т ь , н а б л ю д а е м а я у э т и х б о л ь н ы х , с о с т о и т в воз­ никновении «етормозимых побочных ассоциаций. Так, хорошо р е ш а я задачи на простые аналогии (типа: «птица — л е т а е т » , « р ы б а — п л а в а е т » ; « о т е ц — сын», « м а т ь — д о ч ь » и т. п . ) , боль­ ной н а ч и н а е т и с п ы т ы в а т ь р е з к и е з а т р у д н е н и я , к о г д а у него в с п л ы в а ю т побочные связи, м е ш а ю щ и е ему выделить требуемые отношения. Так, н а п р и м е р , б о л ь н о й с о п у х о л ь ю л е в о й л о б н о й д о л и , и н ж е н е р п о обра­ з о в а н и ю , к о т о р о м у п р е д л а г а е т с я з а д а ч а н а н а х о ж д е н и е а н а л о г и и «ов­ ца — в о л к , м ы ш ь . . ? » , о т в е ч а е т : « н а в е р н о е , мех... в е д ь у всех у них есть мех... Н е т . . . о в ц а — в о л к , м ы ш ь . . . к о ш к а . . . э т о а н а л о г и я : но б ы в а е т и м ы ш и н ы й мех... н е з н а ю » . О с о б е н н о о т ч е т л и в о э т о с о с к а л ь з ы в а н и е на п о б о ч н ы е с в я з и и не­ стойкость избирательности логических операций проявляется у данных б о л ь н ы х в т а к и х п р о б а х , в к о т о р ы х т р е б у е т с я в ы б р а т ь из т р е х пред­ л о ж е н н ы х с л о в о д н о , н а х о д я щ е е с я с п р е д ы д у щ и м в о т н о ш е н и я х , анало­ г и ч н ы х о т н о ш е н и ю м е ж д у с л о в а м и п е р в о й п а р ы . В э т о м в а р и а н т е опы­ та к а ж д о е из предложенных слов возбуждает какие-нибудь ассоциации с з а д а н н ы м словом. К а к п р а в и л о , больной не в состоянии в ы б р а т ь из всех в с п л ы в а ю щ и х с в я з е й т р е б у е м у ю . Т а к , в о п ы т е н а а н а л о г и и , напри­ м е р : « л а м п а — с в е т : п е ч к а ( т е п л о , ночь, о г о н ь ) ? » , б о л ь н о й отвечает: «все п о д х о д и т : и п е ч к а , и т е п л о . . . л а м п а — свет... п е ч к а — ночь... нет, э т о не подходит... с в е т есть п р о д у к т л а м п ы , а о г о н ь — п р о д у к т печки, и п р и нем ч и т а т ь м о ж н о , к о г д а д в е р ь о т к р о е ш ь » и т . д . Описанные особенности интеллектуальной деятельности больных с «лобным синдромом», сводящиеся к нарушению избирательных логи245

ческих операций побочными связями, в ы с т у п а ю т е щ е б о л е е р е з к о в тех с л у ч а я х , к о г д а б о л ь н о й с т а в и т с я п е р е д з а д а ч е й самостоятельно образо­ вать известные логические отношения и, выделив определенный п р и н ц и п , с д е л а т ь его о с н о в о й д л я д а л ь н е й ш е й с и с т е м а т и з а ц и и мате­ риала. Д л я э т и х ц е л е й о с о б е н н о п р и г о д н ы о п ы т ы на классификацию пред­ метов и л и н а о б р а з о в а н и е п о н я т и й , р а з н ы е в а р и а н т ы которых в свое в р е м я б ы л и р а з р а б о т а н ы Л . С . В ы г о т с к и м ( 1 9 3 4 ) , В е й г л е м (1927) и за­ т е м ш и р о к о и с п о л ь з о в а н ы Г о л ь д ш т е й н о м , Ш е е р е р о м (1941) и Х а л с т е дом (1947). К а к известно, в этих опытах испытуемому предлагается расклассифицировать ряд объектов (геометрических фигур, рисунков или предметов) по выделенному принципу. По мнению Гольдштейна, Халстеда и др., б о л ь н ы е с п о р а ж е н и е м л о б н ы х д о л е й м о з г а о б н а р у ж и в а ю т п р и в ы п о л н е н и и э т и х з а д а ч особен­ н о б о л ь ш и е т р у д н о с т и . О н и о к а з ы в а ю т с я н е в с о с т о я н и и в ы д е л и т ь нуж­ н ы й п р и н ц и п , п р о ч н о у д е р ж а т ь его и п р о в о д и т ь к л а с с и ф и к а ц и ю на ос­ нове этого принципа. Наблюдения, проведенные советскими исследователями (особенно Б. В. З е й г а р н и к , 1961), п о з в о л и л и д е т а л ь н о п р о а н а л и з и р о в а т ь т е за­ т р у д н е н и я , к о т о р ы е и с п ы т ы в а е т , в ы п о л н я я э т и з а д а ч и , б о л ь н о й с пора­ жением лобных отделов мозга. Б о л ь н ы е с о т н о с и т е л ь н о л е г к и м и ф о р м а м и п о р а ж е н и я л о б н ы х до­ лей мозга часто начинают осуществлять классификацию предметов правильно, выделив какой-либо (обычно достаточно упроченный в прежнем опыте) принцип их систематизации. Однако этот принцип к л а с с и ф и к а ц и и ими, к а к п р а в и л о , не у д е р ж и в а е т с я , и б о л ь н ы е соскаль­ зывают на побочные связи, относя в одну группу предметы, в х о д я щ и е в общую конкретную ситуацию или с в я з а н н ы е друг с другом к а к и м и л и б о в н е ш н и м и а с с о ц и а ц и я м и . П о э т о м у д л я у с п е ш н о г о в ы п о л н е н и я за­ д а ч и н а к л а с с и ф и к а ц и ю т а к и е б о л ь н ы е н у ж д а ю т с я в п о с т о я н н о й стиму­ л я ц и и со с т о р о н ы э к с п е р и м е н т а т о р а , в п о с т о я н н о м п о в т о р е н и и исход­ ного п р и н ц и п а с и с т е м а т и з а ц и и м а т е р и а л а . У больных с массивными поражениями лобных долей м о з г а ин­ с т р у к ц и я к л а с с и ф и ц и р о в а т ь п р е д м е т ы ч а с т о в о о б щ е н е в ы з ы в а е т ника­ кой ц е л е н а п р а в л е н н о й , и з б и р а т е л ь н о й деятельности. Д а ж е п р а в и л ь н о п о в т о р и в ее, они н а ч и н а ю т б е с п о р я д о ч н о м а н и п у л и р о в а т ь п р е д м е т а м и (или их и з о б р а ж е н и я м и ) . Если они в н а ч а л е с п р а в л я ю т с я с з а д а ч е й классификации предметов по з а д а н н о м у им принципу, то скоро эта д е я т е л ь н о с т ь у г а с а е т и б о л ь н ы е н а ч и н а ю т о т б и р а т ь о б ъ е к т ы п о различ­ ным, обычно н а и б о л е е б р о с а ю щ и м с я в г л а з а , п р и з н а к а м (эти д а н н ы е б ы л и п о л у ч е н ы Б . В . З е й г а р н и к (1961) н а б о л ь ш о м ч и с л е б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м лобных отделов м о з г а ) . К тем же выводам приходит и Х а л с т е д ( 1 9 4 7 ) , к о т о р ы й т а к ж е с ч и т а е т , что в о з м о ж н о с т ь в ы д е л я т ь от­ в л е ч е н н ы е п р и з н а к и и п р о и з в о д и т ь н а и х о с н о в е к л а с с и ф и к а ц и ю объек­ тов особенно страдает при п о р а ж е н и я х лобных отделов мозга. Несмотря на полную достоверность приведенных выше фактических данных, остаются еще большие сомнения — наблюдаются ли подобные нарушения сложных форм мышления только при поражении лобных д о л е й м о з г а и л и ж е о н и м о г у т в ы с т у п а т ь т а к ж е п р и о б щ е м о з г о в ы х (лю­ б ы х п о г е н е з у ) и з м е н е н и я х п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и . П о э т о м у и х ло­ кальное значение еще требует специального анализа. Нарушения мышления у больных с поражением лобных отделов м о з г а с о с о б е н н о й о ч е в и д н о с т ь ю в ы с т у п а ю т в о п е р а ц и я х дискурсивного мышления, т р е б у ю щ и х п р е д в а р и т е л ь н о г о ф о р м и р о в а н и я новых систем связей. 246

М ы м о ж е м п о к а з а т ь э т о н а д в у х п р и м е р а х , в з я в в к а ч е с т в е одного "типичную операцию практического (конструктивного) мышления, а в качестве второго — операцию вербального мышления при решении арифметических задач. Удобным материалом для исследования практических (конструктивных) интел­ лектуальных операций может явиться операция складывания куба из отдельных со­ ставных элементов, известная в прикладной психологии под названием «Куба Линка». В этой пробе испытуемому предлагается 27 деревянных кубиков, из которых он дол­ жен построить один большой куб (скажем, желтого цвета), располагая кубики в три 'Слоя, по 9 кубиков в каждом. Среди кубиков есть такие, у которых одна, две или три стороны окрашены в желтый цвет; есть и такой, который не имеет желтых сто­ рон. Д л я правильного решения этой задачи необходимо учесть, в каком месте конструктируемого большого куба следует использовать элементы с тремя, двумя или только с одной желтой стороной; задача может быть решена лишь при правильном расчете. Нормальные испытуемые легко выполняют эту задачу, причем в их выполнении м о ж н о выделить две различные ф а з ы : фазу ознакомления с задачей, предваритель­ ных расчетов с отбором нужных кубиков, создания определенной схемы и фазу расстановки имеющихся кубиков соответственно этой схеме. К а к показывает исследование С. Г. Гаджиева (1951), больные с поражением задних (затылочно-теменных) отделов мозга, обнаруживающие пространственные затруднения в размещении кубиков, выполняют эту задачу в отличие от нормальных испытуемых путем развернутых рассуждений. Наоборот, больные с поражением лобных отделов мозга, не о б н а р у ж и в а я за­ труднений в пространственном размещении кубиков, проявляют в выполнении этой з а д а ч и совсем иные дефекты. Л и ш ь трое из 28 больных <с поражением лобных отде­ лов мозга, изученных С. Г. Гаджиевым (больные с наиболее легким поражением -лобных долей), сохранили обычную для нормальных испытуемых структуру интеллек­ туального поведения. Подавляющее число больных с выраженным «лобным синдро­ мом», легко усвоив инструкцию, не делали ее исходной д л я решения задачи. Как -правило, подготовительная, ориентировочная фаза у них выпадала. Начиная работу, они не рассчитывали, куда и как поместить разные по окраске кубики, не составляли предварительного плана, а начинали -выполнять задание с р а з у же лосле того, как они выслушали инструкцию. Р е ш а я задачу, они просто «примеривали» кубики и, «естественно, не могли достигнуть нужного эффекта, для которого был необходим предварительный расчет. После ряда безуспешных проб больные отказывались от 1работы или выполняли ее ошибочно, в несоответствии с заданными условиями. Отсутствие нужной «стратегии» или плана решения задачи, в ы п а д е н и е ф а з ы п р е д в а р и т е л ь н о й о р и е н т и р о в к и в ее у с л о в и я х и заме­ на подлинных интеллектуальных операций ф р а г м е н т а р н ы м и , импуль­ с и в н ы м и д е й с т в и я м и — все это, по-видимому, типично для поведения больных с «лобным синдромом». С еще большей отчетливостью дефекты интеллектуальных операций у б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м л о б н ы х о т д е л о в м о з г а в ы с т у п а ю т п р и иссле­ довании вербальных форм дискурсивного мышления. Мы остановимся з д е с ь л и ш ь н а о д н о й и з них, а и м е н н о н а а р и ф м е т и ч е с к и х о п е р а ц и я х и решении арифметических задач, которые я в л я ю т с я одной из наиболее удобных «моделей» для исследования дискурсивного мышления. К а к это многократно указывалось выше, больные с поражением лобных долей мозга не обнаруживают признаков первичного нарушения счета; разрядное строение числа у них, как правило, сохранно, отдельные хорошо упроченные операции сложе­ н и я и вычитания выполняются без особого труда. Существенные нарушения обнаруживаются у них лишь в тот момент, когда за­ д а н и е требует выхода за пределы простых и хорошо упроченных арифметических операций, т. е. когда счетные операции усложняются и расчленяются на ряд после­ довательных, взаимно подчиненных звеньев. В этих случаях арифметическая опера­ ц и я превращается в сложную интеллектуальную деятельность. Типичные д л я этих больных трудности выступают уже в операциях счета в уме, связанных с переходом через десяток, особенно в операциях, состоящих из нескольких звеньев (например, 3 1 — 1 7 = или 1 2 + 9 — 6 = и т. п.). В этцх случаях больной должен совершить цепь действий, где результат первого действия является исходным для осуществления второго. Так, например, вычтя из 30 17, больной д о л ж е н далее прибавить к остатку

247

единицу или, сложив 12 и 9, он должен после этого перейти к следующему действию: 21—6 и т. п. Легко видеть, что подобные серийно построенные счетные операции тре­ буют удержания полученных результатов и использования их при дальнейших дей­ ствиях. Именно эта последовательность интеллектуальной деятельности и нарушается,, по-видимому, у больных с поражением лобных отделов мозга, з а м е щ а я с ь фрагментар­ ными операциями. Больной обычно упрощает предложенную задачу, ограничиваясь, фрагментарным выполнением лишь одной из требуемых операций. Особенно отчетливо дефекты в счете проявляются у таких больных при решенли* примеров, которые предполагают последовательную систему операций, осуществляе­ мых «в уме». Одной из таких проб является широко известное в клинике отсчитывание 100 по 7 (или в осложненном варианте по 13). В этом задании больной, получив первый результат, должен сделать его исход­ ным для следующей операции вычитания и так продолжать до тех пор, пока остаток не будет меньше 7 При выполнении этого задания больному все время приходится переходить через десяток, запоминать полученный результат и удерживать в памяти инструкцию на длительное время. При осуществлении этого задания больные с поражением лобных долей мозга вследствие описанного выше нарушения избирательной системы связей начинают де­ лать ряд ошибок. Одна из таких т.ипичньпх ошибок заключается в упрощении операции, в выпол­ нении одного ее фрагмента вместо всей цепи действий. Так, вычитая 7 из 93 такой больной иногда дает ответ «84», который объясняется тем, что, разлагая «7» на со­ ставные компоненты (4 и 3), он совершает операцию 93—3, а затем просто подстав­ ляет оставшееся число единиц («4») к следующему десятку, получая «84». Д р у г а я ти­ пичная для этих больных ошибка заключается в том, что они вообще перестают выпол­ нять требуемую арифметическую операцию, з а м е щ а я подлинный счет стереотипными от­ ветами, полученными >в одной из операций (например, 100—93—83—73—63 и т. д . ) . Характерно, что у некоторых больных с поражением лобных долей мозга можно* добиться правильного выполнения этого задания, если превратить счет в> уме в раз­ вернутые операции с постоянным проговариванием всех действий П 0 0 — 7 = 93; 9 3 — 7 = 8 6 ; 8 6 — 7 = 7 9 и т. д . ) . Правда, у больных с грубой формой «лобного синдро­ ма» этот прием не оказывает нужного действия. Т а к и м о б р а з о м , н а р у ш е н и е с ч е т н ы х о п е р а ц и й у б о л ь н ы х с пора­ ж е н и е м л о б н ы х долей мозга имеет, видимо, тот ж е х а р а к т е р распада сложно построенной интеллектуальной деятельности, к а к и нарушение м н е с т и ч е с к и х п р о ц е с с о в , о т л и ч а я с ь э т и м о т н а р у ш е н и й с ч е т а п р и пер­ вичной а к а л ь к у л и и (см. II, 3, ж ) . О с о б е н н о г р у б ы е н а р у ш е н и я м ы ш л е н и я у б о л ь н ы х с « л о б н ы м син­ дромом» выступают при решении арифметических задач. К а к мы у ж е говорили, решение арифметической задачи является моделью интеллектуального акта. Ц е л ь , с ф о р м у л и р о в а н н а я в вопросе задачи, дается в определенных условиях, требуется предварительная о р и е н т и р о в к а и н а х о ж д е н и е п р а в и л ь н о г о с п о с о б а р е ш е н и я , и т о л ь к о за­ тем — выполнение нужных операций. Осуществление этих в з а и м н о подчиненных этапов деятельности о к а з ы в а е т с я о с о б е н н о т р у д н ы м д л я б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м л о б н ы х до­ лей мозга. Если больные с поражением затылочно-теменных отделов мозга испытывают заметные трудности в осуществлении самих арифметиче­ с к и х о п е р а ц и й , н о м о г у т с о х р а н я т ь п р е д с т а в л е н и е о б о б щ е м п у т и реше­ н и я з а д а ч и , то, к а к п о к а з а л и и с с л е д о в а н и я Н . А . Ф и л и п п ы ч е в о й (1952)„ Е . К . А н д р е е в о й ( 1 9 5 0 ) , 3 . Я . Р у д е н к о ( 1 9 5 3 ) , И . И . М а й з е л ь (1949) и др., процесс р е ш е н и я а р и ф м е т и ч е с к и х з а д а ч у б о л ь н ы х с поражением; лобных долей мозга характеризуется иными особенностями. Х а р а к т е р н а я черта решения арифметических з а д а ч у больных г р у б ы м п о р а ж е н и е м л о б н ы х д о л е й м о з г а з а к л ю ч а е т с я в т о м , что у них,, к а к правило, полностью или в значительной степени выпадает фаза предварительной ориентировки в условиях задачи и не возникает об­ щая схема (план) ее решения. Л и ш е н н ы й « с т р а т е г и и » п р о ц е с с р е ш е н и я 248

з а д а ч и п р е в р а щ а е т с я в к о м б и н а ц и и с о т д е л ь н ы м и ч и с л а м и , к а ж д а я из: которых ч а щ е всего не соотносится с конечной целью. М н о г и е из б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м л о б н ы х д о л е й м о з г а не в состоя­ нии д а ж е у д е р ж а т ь у с л о в и я з а д а ч и и , п о в т о р я я их, о б н а р у ж и в а ю т т у фрагментарность, о которой мы у ж е неоднократно говорили выше. Повторение такими больными условий задачи не о т р а ж а е т логической с и с т е м ы с в я з е й , и з к о т о р о й н у ж н о с д е л а т ь к а к и е - т о в ы в о д ы ; напри­ м е р , з а д а ч а : « Н а д в у х п о л к а х б ы л о 18 книг, на о д н о й из них — в д в а р а з а б о л ь ш е , чем н а д р у г о й . С к о л ь к о к н и г б ы л о н а к а ж д о й п о л к е ? » — повторяется больным следующим образом: «На двух полках было> 18 книг... и е щ е в д в а р а з а б о л ь ш е . . . С к о л ь к о к н и г б ы л о на д в у х пол­ ках?». О д н а к о д а ж е п р а в и л ь н о е повторение т а к и м и б о л ь н ы м и предло­ женной з а д а ч и еще не приводит к ее п р а в и л ь н о м у решению. Мы приведем только два примера подобного «(решения задач», характерного* для больных с «лобным синдромом». Больному с поражением левой лобной доли предлагается упомянутая выше за­ дача: «На двух полках было 18 книг, «а одной из них — в два раза больше, чем на другой; сколько книг было на каждой?». Выслушав (и повторив) ее, больной сразу же производит операцию 18 2 = 9 (соответственно фрагменту задачи: «На двух пол­ ках 18 книг»), затем операцию 1 8 x 2 = 36 (соответственно фрагменту: «на одной в: два раза больше»). После повторения задачи и дополнительных вопросов больной делает следующие операции: 3 6 x 2 = 72; 3 6 + 1 8 = 54 и т. д. Характерно, что сам больной остался вполне удовлетворенным полученным ответом. Более сложные задачи типа: «Сыну 5 лет; через 15 лет отец будет втрое стар­ ше сына. Сколько лет отцу сейчас?», — оказываются совершенно недоступными для; этих больных. Они сразу же, едва выслушав условия, начинают делать подсчеты типа 1 5 x 5 = 75, 3 X 1 5 = 45, не намечая себе д а ж е приблизительный план решения за­ дачи. Интересно, что если исследующий расчленяет задачу на отдельные вопросы, которые он последовательно задает больному, задача может быть решена. Однако* когда после этого больному дается для самостоятельного решения аналогичная зада­ ча, все трудности возвращаются снова. Совершенно понятно, что «конфликтные» задачи (см. III, 1-2, г) таким-и боль­ ными также не решаются. Например, в ответ на задачу типа: «Пешеход делает путь до станции в 30 минут, а велосипедист — в 3 раза быстрее; сколько- времени едет велосипедист?» — больной сразу же отвечает «30X3 = 90 минут» и т. п. С о х р а н н о с т ь о т д е л ь н ы х у п р о ч е н н ы х в п р о ш л о м о п ы т е с ч е т н ы х опе­ раций не обеспечивает, таким образом, возможности решения д а ж е п р о с т ы х а р и ф м е т и ч е с к и х з а д а ч . Р а с п а д п р е д в а р и т е л ь н о й ориентиров­ ки в у с л о в и я х з а д а ч и и з а м е н а с и с т е м ы п о с л е д о в а т е л ь н ы х действий, соответствующих общему плану, случайными операциями с числами' о к а з ы в а ю т с я типичными д л я того вида н а р у ш е н и я м ы ш л е н и я , который, возникает при п о р а ж е н и и лобных долей мозга. С л е д у е т о т м е т и т ь , что п о д о б н ы й ф р а г м е н т а р н ы й х а р а к т е р р е ш е н и я з а д а ч м о ж е т иметь место не только при п о р а ж е н и я х л о б н ы х отделов, мозга. Больные с грубым общемозговым гипертензионно-гидроцефальн ы м с и н д р о м о м т а к ж е м о г у т д а в а т ь п р и з н а к и р а с п а д а с л о ж н о й интел­ л е к т у а л ь н о й д е я т е л ь н о с т и , б л и з к и е к т о л ь к о что о п и с а н н ы м . О д н а к о вэтих случаях дефект интеллектуальных операций имеет иную структуру и, что о с о б е н н о в а ж н о , идет в и н о м с и н д р о м е . Мы остановились на ряде особенностей, х а р а к т е р и з у ю щ и х нару ш е н и я м ы ш л е н и я п р и п о р а ж е н и я х л о б н ы х д о л е й м о з г а . К а к м ы могли убедиться, эти н а р у ш е н и я тесно с в я з а н ы с теми дефектами, которые можно наблюдать уже в строении относительно простых произвольных движений и действий, а т а к ж е в гностических и м н е с т и ч е с к и х процес­ сах у больных с поражениями лобных отделов мозга. Во всех с л у ч а я х у б о л ь н ы х с п о р а ж е н и я м и л о б н ы х д о л е й м о з г а нафоне значительного изменения динамики нервных процессов и явлений 24*

патологической инертности в корковых отделах двигательного анализа­ тора выступают определенные нарушения психических процессов. Они в ы р а ж а ю т с я в т о м , что п р е д в а р и т е л ь н ы й , о р и е н т и р о в о ч н о - и с с л е д о в а ­ т е л ь с к и й э т а п с л о ж н о й д е я т е л ь н о с т и в ы п а д а е т и л и с т а н о в и т с я не­ д о с т а т о ч н о стойким, з а м ы к а н и е системы связей, которое в дальней­ ш е м н а п р а в л я е т т е ч е н и е п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в , н а р у ш а е т с я , и дей­ ствия больного подпадают под влияние инертных следов прошлого о п ы т а и л и п о с т о р о н н и х р а з д р а ж и т е л е й , в ы з ы в а ю щ и х п о б о ч н ы е ассо­ ц и а ц и и . П р и о т с у т с т в и и п о с т о я н н о г о с л и ч е н и я п л а н а д е й с т в и я , намечен­ н о г о и н с т р у к ц и е й , с его р е а л ь н ы м и р е з у л ь т а т а м и в о з н и к а ю т о ш и б к и , н е исправляемые самим больным. Процесс мышления больных с поражениями лобных долей мозга с о д е р ж и т противоречие между потенциально сохранным «формальным интеллектом» и грубым нарушением интеллектуальной деятельности, что с о с т а в л я е т х а р а к т е р н у ю ч е р т у л о б н о г о с и н д р о м а . з ) О б основных вариантах « л о б н о г о с и н д р о м а » И з л а г а я наш материал, мы ставили перед собой з а д а ч у в ы д е л и т ь о с н о в н о й тип н а р у ш е н и й , в о з н и к а ю щ и й п р и п о р а ж е н и и лобных долей м о з г а . И з б р а в т а к о й путь, м ы , е с т е с т в е н н о , п о ш л и на значительное упрощение, отвлекаясь от той изменчивости, в которой выступает «лобный синдром» при различных по л о к а л и з а ц и и , природе и т я ж е с т и поражениях лобных долей мозга. О д н а к о п р а в о м е р н о е н а п е р в о н а ч а л ь н ы х э т а п а х и с с л е д о в а н и я та­ кое у п р о щ е н и е было бы тем не менее о п а с н ы м на п о с л е д у ю щ и х э т а п а х ; поэтому клинический анализ необходимо предполагает освещение не только единства, но и м н о г о о б р а з и я симптоматики, в о з н и к а ю щ е й при поражениях лобных отделов мозга. Мы не располагаем сейчас нужным материалом д л я того, чтобы о п и с а т ь с о с к о л ь к о - н и б у д ь д о с т а т о ч н о й п о л н о т о й все в а р и а н т ы «лобно­ г о с и н д р о м а » , к о т о р ы е н а б л ю д а ю т с я в к л и н и к е . С л е д у е т п р и з н а т ь , что эти в а р и а н т ы очень многообразны, и среди больных с поражениями лобных долей мозга можно встретить к а к полностью дезориентирован­ ных, с г р у б о р а с п а в ш и м с я п о в е д е н и е м , т а к и таких, у которых даже тщательное исследование не обнаруживает сколько-нибудь заметных нарушений. Э т о р а з л и ч и е п р о я в л е н и й « л о б н о г о с и н д р о м а » з а в и с и т к а к о т не­ о д н о р о д н о с т и ф у н к ц и й р а з л и ч н ы х о т д е л о в л о б н ы х д о л е й , т а к и о т при­ роды и степени имеющегося п о р а ж е н и я . В р а м к а х этой книги мы с м о ж е м остановиться в к р а т к и х чертах только на самых основных вариантах «лобного синдрома». В ы ш е м ы у ж е г о в о р и л и , что к о р а л о б н о й о б л а с т и г о л о в н о г о м о з г а •отчетливо р а с п а д а е т с я н а т р и б о л ь ш и х о т д е л а , р а з л и ч н ы х п о с в о е м у с т р о е н и ю , с в я з я м и ф у н к ц и я м . В ней м о ж н о в ы д е л и т ь премоторные от­ делы (6-е и 8-е п о л я Б р о д м а н а ) , п р е д с т а в л я ю щ и е собой вторичные п о л я к о р к о в о г о к о н ц а д в и г а т е л ь н о г о а н а л и з а т о р а , префронтальные конеекситатные отделы (9, 10, 11, 45-е п о л я Б р о д м а н а ) и медио-базальные, или орбитальные, отделы ( 1 1 , 12, 32, 47-е п о л я Б р о д м а н а ) , и м е ю щ и е б л и ж а й ш е е о т н о ш е н и е к п е р е х о д н ы м (от д р е в н е й к н о в о й к о р е ) обра­ зованиям лимбической области. П о р а ж е н и е этих отделов лобной о б л а с т и большого мозга приводит различным функциональным изменениям. М ы у ж е о п и с ы в а л и в ы ш е т о т с и н д р о м , к о т о р ы й в о з н и к а е т п р и по­ р а ж е н и я х премоторных о т д е л о в л о б н о й к о р ы ( с м . I I , 4 , д ) . 250

К а к у ж е у к а з ы в а л о с ь , в центре этого с и н д р о м а стоит нарушение .двигательных навыков, д е з и н т е г р а ц и я с л о ж н ы х кинетических мелодий. Если поражение располагается в левом полушарии и распространяется н а с р е д н и е и н и ж н и е о т д е л ы п р е м о т о р н о й о б л а с т и , т е ж е д е ф е к т ы вы­ ступают и в двигательной организации речевых процессов. О т п р е м о т о р н о г о с и н д р о м а с у щ е с т в е н н о о т л и ч а е т с я с и н д р о м нару­ шения конвекситатных отделов префронтальной области. Все, что мы •описывали в э т о м р а з д е л е ( с м . I I , 5 ) , о т н о с и т с я и м е н н о к д а н н о м у синдрому. В центре этого с и н д р о м а стоит н а р у ш е н и е п р о и з в о л ь н ы х д в и ж е н и й и действий, в о з н и к а ю щ е е вследствие патологически и з м е н е н н о й ней!родинамики в корковых отделах двигательного анализатора, трудности •создания п р е д в а р и т е л ь н ы х с и н т е з о в , н а п р а в л я ю щ и х д а л ь н е й ш е е про­ т е к а н и е п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и , л е г к о с т ь о б р а з о в а н и я п о б о ч н ы х ас­ с о ц и а ц и й , н а р у ш а ю щ и х и з б и р а т е л ь н о с т ь л ю б о й д е я т е л ь н о с т и . Сущест­ в е н н о й ч е р т о й э т о г о с и н д р о м а я в л я е т с я и н а р у ш е н и е п о с т о я н н о г о «сли­ ч е н и я » п л а н а д е й с т в и я с его р е а л ь н ы м р е з у л ь т а т о м , что, п о - в и д и м о м у , и л е ж и т в основе хорошо известного в клинике «нарушения критики» •больных с « л о б н ы м с и н д р о м о м » . Если поражение располагается в пределах левой префронтальной о б л а с т и п о с о с е д с т в у о т р е ч е в ы х з о н , с и н д р о м м о ж е т и м е т ь ч е р т ы той « а с п о н т а н н о с т и речи», к о т о р у ю м ы о п и с а л и к а к « л о б н у ю д и н а м и ч е с к у ю а ф а з и ю » (см. II, 4, ж ) . К с о ж а л е н и ю , мы очень м а л о м о ж е м с к а з а т ь о синдроме пораже­ н и я правой л о б н о й д о л и . К а к п р а в и л о , п р и е е п о р а ж е н и я х р е ч е в ы е рас­ с т р о й с т в а и я в л е н и я « а с п о н т а н н о с т и речи» о т с т у п а ю т н а з а д н и й п л а н ; о п и с а н н ы е в ы ш е н а р у ш е н и я с т р у к т у р ы д е й с т в и я о с л о ж н я ю т с я т е м сим­ птомом анозогнозии, который, как показывают наблюдения, особенно отчетливо выступает при п о р а ж е н и я х правого п о л у ш а р и я . Мы оставим рассмотрение этой в а ж н о й проблемы за пределами данной книги. З н а ч и т е л ь н ы е о т л и ч и я о т т о л ь к о что о п и с а н н о й к а р т и н ы в о з н и к а ю т п р и п о р а ж е н и и медиобазальных о т д е л о в л о б н о й области и особенно юрбитальной части лобной коры. К а к у ж е у к а з ы в а л о с ь выше, эти отделы имеют особенно тесные с в я з и с л и м б и ч е с к о й о б л а с т ь ю , а ч е р е з нее — с г и п о т а л а м и ч е с к и м и об­ р а з о в а н и я м и . П о всей в е р о я т н о с т и , в с л е д с т в и е э т о г о при поражении д а н н о й о б л а с т и ц е н т р с и н д р о м а п е р е м е щ а е т с я в а ф ф е к т и в н ы е расстрой­ ства (факт, установленный к а к в э к с п е р и м е н т а х на животных, т а к и •в к л и н и к е ) . Клинике хорошо известны при данной ф о р м е поражения грубые изменения аффективной сферы, приводящие к нарушениям характера и личности, которые впервые были описаны Л. Вельт (1888). С и н д р о м о п у х о л и о л ь ф а к т о р н о й я м к и , д о с т а т о ч н о и з у ч е н н ы й нег в р о п а т о л о г а м и и н е й р о х и р у р г а м и и с о с т о я щ и й из н а р у ш е н и й зрения, •обоняния и в ы р а ж е н н ы х и з м е н е н и й х а р а к т е р а , с р а с т о р м о ж е н и е м при­ митивных влечений и з а м е т н ы м и нарушениями аффективной сферы, является частным случаем поражения орбитальных отделов лобной области. В с в е т е д а н н ы х об о с о б е н н о с т я х с т р о е н и я , с в я з я х и ф у н к ц и я х ме­ диобазальных отделов лобной коры в регуляции состояний возбуди­ мости, о к о т о р ы х мы г о в о р и л и в ы ш е , о т л и ч и е э т о г о с и н д р о м а от синдро­ ма поражений конвекситатных отделов лобных долей становится более понятным. С л е д у е т , о д н а к о , о т м е т и т ь , что о с о б е н н о в ы р а ж е н н а я с и м п т о м а т и к а в о з н и к а е т п р и двусторонних п о р а ж е н и я х л о б н ы х отделов м о з г а , что, 251

в о з м о ж н о , стоит в с в я з и с т е м , что п р и о д н о с т о р о н н и х п о р а ж е н и я х лоб­ ных долей их с о х р а н н а я часть берет на себя ф у н к ц и ю п о р а ж е н н о й . О п и с а н и е о с н о в н ы х в а р и а н т о в « л о б н о г о с и н д р о м а » б ы л о б ы не­ п о л н ы м , е с л и бы мы не в к л ю ч и л и в него у к а з а н и й на н е к о т о р ы е регио­ нарные синдромы, с в я з а н н ы е с п о р а ж е н и я м и , з а х в а т ы в а ю щ и м и кромелобных долей мозга еще и пограничные области. С ю д а о т н о с и т с я п р е ж д е в с е г о с и н д р о м лобно-теменных п о р а ж е н и й , куда н а р я д у с в ы р а ж е н н ы м и с и м п т о м а м и д е з а в т о м а т и з а ц и и д в и ж е н и й и н а р у ш е н и е м д в и г а т е л ь н ы х н а в ы к о в в к л ю ч а ю т с я еще и чувствитель­ ные р а с с т р о й с т в а , у к а з ы в а ю щ и е на в о в л е ч е н и е в п р о ц е с с т е м е н н ы х от­ делов коры. С д р у г о й с т о р о н ы , с ю д а о т н о с и т с я с и н д р о м лобно-височных пора­ жений, в о з н и к а ю щ и й при опухолях л о б н о й о б л а с т и , п р о р а с т а ю щ и х в п о л ю с в и с о ч н о й д о л и , и л и о п у х о л я х п е р е д н и х о т д е л о в с и л ь в и е в о й бо­ розды, отдавливающих как лобную, так и височную области. Централь­ н ы м я в л е н и е м , х а р а к т е р н ы м д л я э т о г о с и н д р о м а ( е с л и о п у х о л ь распо­ л а г а е т с я в у к а з а н н ы х о т д е л а х л е в о г о п о л у ш а р и я ) , о к а з ы в а е т с я сочета­ ние о п и с а н н ы х к о м п о н е н т о в « л о б н о г о с и н д р о м а » с о т ч у ж д е н и е м с м ы с л а слов и афазическими явлениями. Это сочетание м о ж е т р е з к о ослож­ н я т ь т е я в л е н и я а д и н а м и и речи, к о т о р ы е н а б л ю д а ю т с я п р и п о р а ж е н и и л о б н ы х д о л е й м о з г а , и в ы з ы в а т ь н а и б о л е е г р у б ы е и т р у д н о компенси­ руемые формы речевых расстройств. Н а к о н е ц , с ю д а о т н о с я т с я и я в л е н и я о ч е н ь с л о ж н о г о и е щ е недо­ статочно изученного лобно-диэнцефального синдрома, который отли­ ч а е т с я т е м , что о п и с а н н ы е в ы ш е н а р у ш е н и я с л о ж н ы х ф о р м психиче­ с к о й д е я т е л ь н о с т и п р о т е к а ю т н а ф о н е г л у б о к и х р а с с т р о й с т в сознания,, мнестических д е ф е к т о в и д е з о р и е н т а ц и и в месте и времени, в основе к о т о р ы х , п о - в и д и м о м у , л е ж и т р е з к о е с н и ж е н и е т о н у с а к о р ы в резуль­ тате нарушения тонизирующей и активирующей роли ретикулярной формации. Все эти синдромы представляют большой клинический интерес, и и х т щ а т е л ь н о е и з у ч е н и е я в л я е т с я о д н о й и з с у щ е с т в е н н ы х з а д а ч клини­ ческой психоневрологии. В а р и а н т ы « л о б н о г о с и н д р о м а » з а в и с я т н е т о л ь к о о т т о п и к и очага,, но и от природы п о р а ж е н и я , а т а к ж е от степени д и с ф у н к ц и и л о б н ы х о т д е л о в м о з г а и в ы р а ж е н н о с т и с о п у т с т в у ю щ и х о б щ е м о з г о в ы х симп­ томов. Н е о с л о ж н е н н ы е о г н е с т р е л ь н ы е р а н е н и я л о б н ы х д о л е й м о з г а (осо­ бенно сквозные пулевые ранения и ограниченные в д а в л е н н ы е переломы черепа с небольшими изменениями подлежащего серого вещества) обычно не вызывают грубых нарушений высших к о р к о в ы х функций. О г р о м н о е б о л ь ш и н с т в о о п и с а н н ы х в л и т е р а т у р е « б е с с и м п т о м н ы х » пора­ жений лобных долей мозга относится именно к таким случаям. Наоборот, такие поражения, к а к опухоли лобных д о л е й мозга, о с о б е н н о з н а ч и т е л ь н ы е по о б ъ е м у и с о п р о в о ж д а ю щ и е с я гипертензионн о - д и с л о к а ц и о н н ы м и и з м е н е н и я м и , п р о т е к а ю т , к а к п р а в и л о , с отчетли­ во выраженной симптоматикой. Это относится п р е ж д е всего к быстро р а с т у щ и м интрацеребральным о п у х о л я м , к о т о р ы е н е т о л ь к о в ы з ы в а ю т с о о т в е т с т в у ю щ и е наруше­ ния с в о и м о б ъ е м о м и с о п у т с т в у ю щ и м и т о к с и ч е с к и м и в л и я н и я м и , на в р е з у л ь т а т е б ы с т р о г о р о с т а н е д а ю т м о з г у в о з м о ж н о с т и адаптиро­ в а т ь с я к н о в ы м у с л о в и я м . В с и л у э т о г о м е д л е н н о р а с т у щ и е экстраце­ р е б р а л ь н ы е о п у х о л и ( н а п р и м е р , м е н и н г е о м ы ) м о г у т п р о т е к а т ь со зна­ ч и т е л ь н о м е н е е в ы р а ж е н н о й с и м п т о м а т и к о й . В р я д е с л у ч а е в ( к о г д а вре­ мя р о с т а о п у х о л и и с ч и с л я е т с я г о д а м и ) у б о л ь н ы х до и з в е с т н о г о мо-

252

м е н т а не н а б л ю д а е т с я никаких з а м е т н ы х изменений высших корковых функций. М ы е щ е почти ничего н е м о ж е м с к а з а т ь о тех в а р и а н т а х «лобного с и н д р о м а » , которые в о з н и к а ю т при кортикальных и внутримозговых поражениях; дифференциальная диагностика экстра- и интрацеребральных опухолей лобной области (как, впрочем, и других областей) ч а с т о п р е д с т а в л я е т с я о ч е н ь т р у д н о й . М о ж н о л и ш ь о т м е т и т ь , что гру­ бые изменения тонуса, резко в ы р а ж е н н ы е персеверации, о которых мы г о в о р и л и в ы ш е , о б н а р у ж и в а ю т с я ч а щ е п р и и н т р а ц е р е б р а л ь н ы х пора­ ж е н и я х этой области. К этим же существенным для дифференциаль­ ной д и а г н о с т и к и с и м п т о м а м о т н о с я т с я и те и з м е н е н и я с о з н а н и я , кото­ р ы е наиболее отчетливо выступают при п о р а ж е н и и лобно-диэнцефальных с в я з е й . Н а м осталось отметить л и ш ь одну особенность функциональной организации лобных долей мозга, которую не следует з а б ы в а т ь при изучении патологии. К а к в свое время у к а з ы в а л Д ж е к с о н (1884), л о б н а я о б л а с т ь мозга -является н а и б о л е е м о л о д ы м и в м е с т е с т е м н а и м е н е е дифференциро­ ванным образованием больших полушарий. Поэтому взаимная замещаемость ее отделов, по-видимому, о к а з ы в а е т с я значительно б о л е е высо­ к о й , чем в т а к и х в ы с о к о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы х о б р а з о в а н и я х , к а к с е н з о моторная, зрительная или слуховая кора. М о ж е т быть, и этот ф а к т о р следует привлечь для объяснения клиники поражений лобной области, к о т о р а я о с т а е т с я д о сих п о р с а м ы м с л о ж н ы м р а з д е л о м п с и х о н е в р о л о ­ гии.

Часть МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ

III

в ы с ш и х КОРКОВЫХ ФУНКЦИИ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА

(синдромный

анализ)

1. ЗАДАЧИ КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА

Основная з а д а ч а изучения высших корковых функций при локаль­ ных п о р а ж е н и я х м о з г а , к а к м ы у ж е у к а з ы в а л и выше, заключается в т о м , чтобы, о п и с а в о б щ у ю к а р т и н у в о з н и к а ю щ и х и з м е н е н и й психиче­ с к о й д е я т е л ь н о с т и , в ы д е л и т ь основной дефект, в ы в е с т и из н е г о вторич­ ные системные нарушения и тем самым п р и б л и з и т ь с я к объяснениютого синдрома, который является следствием основного дефекта. Именно этим путем клинико-психологическое и с с л е д о в а н и е м о ж е т по­ мочь т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к е м о з г о в ы х п о р а ж е н и й и в о й т и к а к необхо­ д и м а я часть в общую систему клинического исследования больного. Д л я того ч т о б ы о б е с п е ч и т ь о с у щ е с т в л е н и е э т о й з а д а ч и , с л е д у е т о с т а н о в и т ь с я н а тех м е т о д а х , к о т о р ы е д о л ж н ы б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы д л я этой цели. О б ы ч н о е к л и н и ч е с к о е и з у ч е н и е б о л ь н о г о в к л ю ч а е т т щ а т е л ь н о е со­ бирание анамнеза, детальное наблюдение за особенностями поведения в о в р е м я п р е б ы в а н и я б о л ь н о г о в к л и н и ч е с к и х у с л о в и я х , а н а л и з его неврологических симптомов, а т а к ж е ряд дополнительных объективных м е т о д о в (ото- и о ф т а л ь м о н е в р о л о г и ч е с к о е , р е н т г е н о л о г и ч е с к о е , электро­ э н ц е ф а л о г р а ф и ч е с к о е и б и о х и м и ч е с к о е и с с л е д о в а н и я ) . Т а к о е исследо­ в а н и е с о з д а е т о с н о в н ы е и с х о д н ы е п р е д п о с ы л к и д л я т о п и ч е с к о й диаг­ н о с т и к и о ч а г о в о г о п о р а ж е н и я м о з г а . О д н а к о о н о н е я в л я е т с я достаточ­ ным. И з м е н е н и я п о в е д е н и я , н а б л ю д а е м ы е п р и р а з л и ч н ы х о ч а г о в ы х по­ р а ж е н и я х м о з г а , ч а с т о м о г у т и м е т ь с х о д н ы й х а р а к т е р . П р о с т о е наблю­ дение во многих случаях может л и ш ь отметить известные нарушения о б щ е г о п о в е д е н и я б о л ь н о г о и его п о з н а в а т е л ь н о й д е я т е л ь н о с т и , но час­ то не м о ж е т у с т а н о в и т ь л е ж а щ и е в их о с н о в е факторы, отличить и оценить симптомы, в о з н и к а ю щ и е в силу р а з л и ч н ы х причин и имеющие разное внутреннее строение. И з в е с т н о , н а п р и м е р , что п о д а в л я ю щ е е б о л ь ш и н с т в о б о л ь н ы х с моз­ г о в ы м и п о р а ж е н и я м и ( о р г а н и ч е с к и м и и ф у н к ц и о н а л ь н ы м и ) предъяв­ ляют ж а л о б ы на «ухудшение памяти». Однако, к а к мы уже видели в ы ш е , э т о « у х у д ш е н и е п а м я т и » м о ж е т и м е т ь в с в о е й о с н о в е с а м ы е раз­ л и ч н ы е п р и ч и н ы . П о э т о м у с о в е р ш е н н о е с т е с т в е н н о , что з а д а ч а уточ­ нить с т р у к т у р у и з н а ч е н и е с и м п т о м а , к в а л и ф и ц и р о в а т ь д е ф е к т и выде­ л и т ь л е ж а щ и е в его о с н о в е ф а к т о р ы т р е б у е т о с о б ы х м е т о д о в исследо­ в а н и я . Д л я этой цели больной д о л ж е н быть поставлен в специально о р г а н и з о в а н н ы е условия, которые д а в а л и бы в о з м о ж н о с т ь с максималь­ ной о т ч е т л и в о с т ь ю в ы я в и т ь с о о т в е т с т в у ю щ и й д е ф е к т и б л и ж е проник­ нуть в его с т р у к т у р н ы е о с о б е н н о с т и . Т о л ь к о п р и э т и х у с л о в и я х м о ж н о

254

получить д а н н ы е , н у ж н ы е д л я к в а л и ф и к а ц и и тех факторов, которые его вызвали. Таким требованиям отвечают экспериментально-психо­ логические (или, точнее, психофизиологические) методы исследования больного. Экспериментально-психологическое исследование, соответствующее з а д а ч а м клинической диагностики, имеет свои с п е ц и ф и ч е с к и е особен­ н о с т и и с у щ е с т в е н н о о т л и ч а е т с я к а к о т о б ы ч н о г о л а б о р а т о р н о г о психо­ л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я , т а к и от т е х « п с и х о м е т р и ч е с к и х т е с т о в » , ко­ торые нередко р а с с м а т р и в а ю т с я в з а р у б е ж н о й л и т е р а т у р е к а к основной метод психологической работы в клинике. Л а б о р а т о р н о е п с и х о л о г и ч е с к о е и л и ф и з и о л о г и ч е с к о е исследование,, н а п р а в л е н н о е н а р а з р е ш е н и е о б щ и х т е о р е т и ч е с к и х в о п р о с о в , отличаетсяо т к л и н и к о - п с и х о л о г и ч е с к о г о ( и л и п с и х о ф и з и о л о г и ч е с к о г о ) исследова­ ния в двух отношениях. П с и х о л о г ( и л и ф и з и о л о г ) , з а н и м а ю щ и й с я той и л и иной теорети­ ч е с к о й п р о б л е м о й , в ы д е л я е т и н т е р е с у ю щ и й его п р о ц е с с , о т в л е к а е т с я о т в с е х д р у г и х п р о ц е с с о в и в е д е т его изучение в специально созданных условиях. К л и н и к о - п с и х о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е п о с т р о е н о с о в е р ш е н н о ина­ че. К л и н и ч е с к и й п с и х о л о г ( и л и п с и х о ф и з и о л о г ) , п о д х о д я щ и й к боль­ ному с диагностической задачей, не знает, какой процесс или к а к а я сторона психической деятельности больного станет центральной для его д а л ь н е й ш е г о и с с л е д о в а н и я . О н д о л ж е н п р е ж д е в с е г о о р и е н т и р о в а т ь ­ ся в о с о б е н н о с т я х п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в б о л ь н о г о , в ы д е л и т ь в резуль­ тате ориентировочного исследования те изменения, которые являются с у щ е с т в е н н ы м и , и п о д в е р г н у т ь э т и с и м п т о м а т и ч е с к и е и з м е н е н и я даль­ нейшему изучению. С д р у г о й с т о р о н ы , к л и н и ч е с к и й п с и х о л о г л и ш е н в о з м о ж н о с т и пла­ н и р о в а т ь с в о е и с с л е д о в а н и е н а о т н о с и т е л ь н о д л и т е л ь н ы й с р о к , разде­ л я я (как это делает л а б о р а т о р н ы й психолог или физиолог) процесс изучения выделенной им проблемы на ряд последовательных сеансов. К а к п р а в и л о , его о р и е н т и р о в о ч н о е и с с л е д о в а н и е д о л ж н о у л о ж и т ь с я в относительно короткие сроки, обычно — один или два сеанса, к а ж д ы й из которых не д о л ж е н п р е в ы ш а т ь 3 0 — 4 0 минут, с о с т а в л я ю щ и х лимит, з а п р е д е л а м и к о т о р о г о и с с л е д о в а н и е б о л ь н о г о ч а с т о с т а н о в и т с я недо­ ступным. Е с л и д о б а в и т ь к э т о м у , что к л и н и к о - п с и х о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е , к а к п р а в и л о , п р о в о д и т с я у п о с т е л и б о л ь н о г о , то есть в у с л о в и я х , где ла­ бораторная аппаратура может быть применена лишь в ограниченных пр едел ах , основные черты клинико-психологического (или психофизио­ логического) эксперимента выступят с достаточной отчетливостью. К а з а л о с ь бы, что в с е м и т о л ь к о что о т м е ч е н н ы м и ч е р т а м и экспери­ ментально-психологическое исследование в клинике приближается к тем к р а т к и м диагностическим пробам, которые получили название «психометрических тестов» и которые за последние десятилетия широко применяются за р у б е ж о м в практике отбора детей в специальные школы и в практике клинико-психологического исследования. Однако такое заключение является неправильным. Многие основные черты « п с и х о м е т р и ч е с к и х т е с т о в » н е т о л ь к о н е о т в е ч а ю т т е м т р е б о в а н и я м , ко­ торые ставятся перед клинико-психологическим исследованием больных в о о б щ е и б о л ь н ы х с о ч а г о в ы м и п о р а ж е н и я м и г о л о в н о г о м о з г а в част­ ности, н о п р и б л и ж а й ш е м р а с с м о т р е н и и п р я м о п р о т и в о п о л о ж н ы им. И з в е с т н о , что « п с и х о м е т р и ч е с к и е т е с т ы » , с т а в я щ и е п е р е д собой за­ дачу в относительно короткий срок ориентироваться в психологических особенностях изучаемого субъекта и применить полученные данные для 255

диагностических целей, р а з д е л я ю т с я на две принципиально разные г р у п п ы . О д н и и з них ( п р и м е р о м к о т о р ы х я в л я ю т с я т е с т ы Б и н э - Т е р м е на в л ю б ы х нх в а р и а н т а х ) используют д л я этой цели р я д эмпирических з а д а ч , п с и х о л о г и ч е с к о е з н а ч е н и е к о т о р ы х т р у д н о о п р е д е л и т ь , н о кото­ рые дают возможность количественно оценить успешность их решения и у с т а н о в и т ь т о м е с т о , к о т о р о е з а н и м а е т д а н н ы й и с п ы т у е м ы й с р е д и изу­ чаемой популяции. Т а к и е тесты, однако, не д а ю т н и к а к и х оснований д л я к а ч е с т в е н н о г о а н а л и з а тех п с и х о л о г и ч е с к и х о с о б е н н о с т е й , к о т о р ы е л е ж а т в основе дефектов испытуемого, поэтому д а ж е в применении к таким з а д а ч а м , к а к обнаружение детей с умственной отсталостью и . д и ф ф е р е н ц и а ц и и р а з н ы х ф о р м н а р у ш е н и я п с и х и ч е с к о г о р а з в и т и я , они о к а з ы в а ю т с я о т н о с и т е л ь н о м а л о п р и г о д н ы м и К Те н е г а т и в н ы е д а н н ы е , ко­ торые были получены при попытках применить эти тесты д л я характе­ р и с т и к и а ф а з и й ( В е й з е н б у р г и М а к Б р а й д , 1935) и п о р а ж е н и й л о б н ы х .долей м о з г а ( М е т т л е р , , 1949 и д р . ) , п о к а з ы в а ю т э т о с п о л н о й нагляд­ ностью. В т о р а я группа «психометрических тестов» н а п р а в л е н а на изучение ^определенных « п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й » ; о н а с т а в и т с в о е й ц е л ь ю выя­ в и т ь с т е п е н ь н а р у ш е н и я к а ж д о й и з э т и х ф у н к ц и й и в ы р а з и т ь э т у сте­ пень к о л и ч е с т в е н н о . Примером таких методик является известная «психометрическая ш к а л а » Г И. Россолимо, в к л ю ч а ю щ а я набор проб д л я и с с л е д о в а н и я т а к и х <функций», к а к « н а б л ю д а т е л ь н о с т ь » , «внима­ ние», « п а м я т ь » , « в н у ш а е м о с т ь » и т. п. Ч а с т и ч н о т а к и е с е р и и т е с т о в , к а к с е р и я В е к с л е р - Б е л л ь в ю ( В е к с л е р , 1944), с о с т о я щ а я и з н а б о р а с т а н д а р ­ тизованных проб, направленных на исследование круга представлений, понимания арифметических операций, памяти, элементарных формаль­ н о л о г и ч е с к и х о п е р а ц и й и т. д., о т н о с я т с я к э т о й же г р у п п е . О д н а к о н е с м о т р я н а то, что эти т е с т ы к а к б у д т о б ы я в л я ю т с я пси­ х о л о г и ч е с к и б о л е е д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы м и , чем у п о м я н у т ы е в ы ш е , они о с т а ю т с я м а л о п р и г о д н ы м и д л я к а ч е с т в е н н о г о а н а л и з а д е ф е к т о в выс­ ш и х психических функций при очаговых п о р а ж е н и я х мозга. Основным н е д о с т а т к о м э т о й р а з н о в и д н о с т и т е с т о в , с о д н о й с т о р о н ы , я в л я е т с я то, что они и с х о д я т и з п р е д в з я т о й , с о о т в е т с т в у ю щ е й с о в р е м е н н ы м и м психо­ логическим представлениям, классификации «функций», далеко не в с е г д а о т р а ж а ю щ е й т е ф о р м ы н а р у ш е н и я п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в , ко­ т о р ы е р е а л ь н о в о з н и к а ю т п р и м о з г о в ы х п о р а ж е н и я х . С д р у г о й сторо­ ны, и э т о с а м о е с у щ е с т в е н н о е , д а н н а я ф о р м а « п с и х о м е т р и ч е с к и х т е с т о в » ставит своей з а д а ч е й не столько качественный а н а л и з обнаруженных дефектов, сколько их ф о р м а л ь н у ю количественную оценку. Эта оценка может показать, насколько соответствующая «функция» снижена у д а н н о г о с у б ъ е к т а , н о о к а з ы в а е т с я с о в е р ш е н н о н е п р и г о д н о й д л я того, чтобы найти качественные особенности д а н н о г о н а р у ш е н и я и тем более д л я того, ч т о б ы п е р е й т и к а н а л и з у т е х о с н о в н ы х дефектов, которые стоят за этим «снижением». Е с т е с т в е н н о п о э т о м у , что п р и м е н е н и е этих тестов в диагностике очаговых п о р а ж е н и й мозга совершенно не о п р а в д а л о в о з л а г а в ш и х с я н а них н а д е ж д . М е т о д ы э к с п е р и м е н т а л ь н о - п с и х о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я в клини­ к е о ч а г о в ы х п о р а ж е н и й м о з г а д о л ж н ы п о э т о м у с у щ е с т в е н н о отличать­ с я н е т о л ь к о о т о б ы ч н ы х п р и е м о в л а б о р а т о р н о г о п с и х о л о г и ч е с к о г о ис­ следования, но и от «психометрических тестов». Они д о л ж н ы отвечать другим з а д а ч а м и применяться в совершенно иных ф о р м а х . 1

Подробный анализ психометрических тестов и их применения дан нами в кни­ гах: Г М. Д у л ь н е в и А. Р Л у р и я (ред.). Принципы отбора детей в вспомога­ тельные школы, изд. 2. Изд-во АПН, М., 1960; А. Р. Л у р и я (ред.). Умсгвенноотсталый ребенок. Изд-во АПН, М, 1960.

256

О с т а н о в и м с я на основных т р е б о в а н и я х , п р е д ъ я в л я е м ы х к методам э к с п е р и м е н т а л ь н о - п с и х о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я в к л и н и к е очаговых п о р а ж е н и й мозга. Как мы уже сказали выше, экспериментально-психологическое (или психофизиологическое) исследование в клинике я в л я е т с я одним и з к о м п о н е н т о в к л и н и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я б о л ь н о г о . Э т о о з н а ч а е т , что оно, к а к и в с я к о е к л и н и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е , д о л ж н о и с х о д и т ь из из­ в е с т н ы х п р е д с т а в л е н и й о в о з м о ж н ы х ф о р м а х н а р у ш е н и й , к о т о р ы е мо­ гут в с т р е т и т ь с я п р и м о з г о в ы х п о р а ж е н и я х и к о т о р ы е д о л ж н ы б ы т ь вы­ явлены при исследовании больного. П о э т о м у психолог (или психофизиолог), р а б о т а ю щ и й в клинике ю ч а г о в ы х п о р а ж е н и й м о з г а , д о л ж е н о т ч е т л и в о п р е д с т а в л я т ь т е синдро­ м ы , к о т о р ы е в о з н и к а ю т п р и р а з л и ч н ы х п о л о к а л и з а ц и и м о з г о в ы х по­ р а ж е н и я х , и в е с т и с в о е и с с л е д о в а н и е с ц е л ь ю в ы я в л е н и я одного- из этих с и н д р о м о в . О т в е ч а ю щ е е э т и м з а д а ч а м и с с л е д о в а н и е д о л ж н о распола­ г а т ь достаточно широкой серией проб, к о т о р ы е п о з в о л и л и бы ориенти­ р о в а т ь с я в том б о л ь ш о м д и а п а з о н е нарушений, к о т о р ы е могут иметь м е с т о у б о л ь н ы х с л о к а л ь н ы м и п о р а ж е н и я м и м о з г а . П о э т о м у э т о ориен­ тировочное исследование д о л ж н о п р е ж д е всего в к л ю ч а т ь в свой состав н а б о р п р о б , н а п р а в л е н н ы х на и з у ч е н и е с о с т о я н и я слухового, зрительно­ го, кинестетического и двигательного анализа и синтеза, н а р у ш е н и е ко­ т о р ы х м о ж е т я в и т ь с я н е п о с р е д с т в е н н ы м р е з у л ь т а т о м п о р а ж е н и я тех или иных отделов мозговой коры. Исследование состояния отдельных анализаторов является, однако, .лишь исходным, а не и с ч е р п ы в а ю щ и м с о д е р ж а н и е м ориентировочного изучения больного. Клинико-психологическое исследование д о л ж н о быть обязательно н а п р а в л е н о на качественный анализ с т р у к т у р ы о б н а р у ж и в а е м о г о де­ ф е к т а ; оно д о л ж н о п о к а з а т ь , п о я в л я е т с я л и д а н н ы й д е ф е к т в результа­ те нарушения относительно более элементарных факторов, л е ж а щ и х в о с н о в е с о о т в е т с т в у ю щ е й п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и , и л и он с в я з а н с на­ рушением более с л о ж н о г о уровня ее о р г а н и з а ц и и ; оно д о л ж н о выяснить, является ли данный симптом первичным результатом нарушения какойн и б у д ь ч а с т н о й п р е д п о с ы л к и и з у ч а е м о й ф у н к ц и о н а л ь н о й с и с т е м ы или вторичным (системным) следствием какого-либо первичного дефекта. Если методика клинико-психологического исследования позволит провести качественный а н а л и з имеющегося н а р у ш е н и я , если она даст возможность проследить влияние обнаруженного дефекта на целом ряде психических деятельностей больного, о б н а р у ж е н н ы е с ее помощью р е з у л ь т а т ы могут приобрести н у ж н у ю надежность и диагностическое значение. М е т о д и к и э к с п е р и м е н т а л ь н о - п с и х о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я в кли­ нике д о л ж н ы состоять из р я д а комплексных проб, н а п р а в л е н н ы х на изучение сложной по своему строению формы психической деятель­ ности и в м е с т е с т е м д о п у с к а ю щ и х ее с и с т е м н ы й а н а л и з . Э т о требова­ ние ( к а к и т р е б о в а н и е о т н о с и т е л ь н о й к р а т к о с т и и с с л е д о в а н и я ) застав­ л я е т п о л ь з о в а т ь с я при изучении больных с очаговыми поражениями мозга не только специальными' аналитическими п р о б а м и , направлен­ ными на исследование слухового, зрительного или кинестетического . а н а л и з а и с и н т е з а , но и синтетическими пробами, прослеживающими сложные формы деятельности, выполнение которых может нарушаться при р а з н ы х п о р а ж е н и я х и п о р а з н ы м о с н о в а н и я м . В экспериментально-психологические приемы и с с л е д о в а н и я боль­ ного д о л ж н ы б ы т ь в в е д е н ы пробы на повторную и самостоятельную речь, п и с ь м о и чтение, п о н и м а н и е т е к с т о в и р е ш е н и е з а д а ч ; к а ж д а я и з J 7 А. Р. Дурня

257

этих ф о р м с л о ж н о й психической д е я т е л ь н о с т и требует участия целого к о м п л е к с а о с н о в н ы х з о н к о р ы г о л о в н о г о м о з г а и п р о т е к а е т при бли­ ж а й ш е м у ч а с т и и в т о р о й с и г н а л ь н о й с и с т е м ы . О д н а к о п р и у м е л о м от­ б о р е з а д а ч и у м е л о м а н а л и з е р е з у л ь т а т о в т е т р у д н о с т и , к о т о р ы е обна­ р у ж и в а е т больной при выполнении этих задач, п о з в о л я ю т о б н а р у ж и т ь своеобразный тип нарушения т о й и л и иной д е я т е л ь н о с т и , з а в и с я щ и й от того, к а к о й ф а к т о р , н е о б х о д и м ы й д л я в ы п о л н е н и я этой деятельности, нарушен у больного. С к а з а н н о е п р и б л и ж а е т н а с к с л е д у ю щ е м у т р е б о в а н и ю , к о т о р о е от­ н о с и т с я не т о л ь к о к п о д б о р у а д е к в а т н ы х м е т о д и к и с с л е д о в а н и я , но и к способу проведения опыта и анализа получаемого материала. Экспе­ р и м е н т а л ь н о - п с и х о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е в к л и н и к е д о л ж н о интере­ с о в а т ь с я н е с т о л ь к о р е з у л ь т а т о м р е ш е н и я з а д а ч , с к о л ь к о особенностя­ ми процесса их решения. И н а ч е г о в о р я , о н о требует т щ а т е л ь н о г о ка­ чественного а н а л и з а деятельности больного, обнаруживаемых труд­ ностей и о ш и б о к . Качественный анализ наблюдаемого процесса и анализ факторов, л е ж а щ и х в о с н о в е его н а р у ш е н и я , т р е б у е т п р и м е н е н и я р я д а дополни­ т е л ь н ы х п р и е м о в , к о т о р ы е и с п о л ь з у ю т с я п р и и с с л е д о в а н и и р е ш е н и я лю­ б о г о з а д а н и я и к о т о р ы е о б л е г ч а ю т структурно-динамический анализ де­ фекта. Д л я т о г о ч т о б ы л у ч ш е п р о с л е д и т ь , в чем и м е н н о с о с т о я т д е ф е к т ы , м е ш а ю щ и е в ы п о л н е н и ю т о г о и л и иного з а д а н и я , и с н а и б о л ь ш е й отчет­ ливостью выделить тот ф а к т о р , который л е ж и т в основе затруднений, следует не ограничиваться стандартным проведением соответствующего о п ы т а , н о в в о д и т ь в него р я д и з м е н е н и й , п р о с л е ж и в а я к а к те условия, п р и к о т о р ы х в ы п о л н е н и е з а д а ч и з а т р у д н я е т с я , т а к и т е у с л о в и я , при которых наблюдаемые дефекты компенсируются. Т а к о й структурно-динамический х а р а к т е р и с с л е д о в а н и я значитель­ н о у с л о ж н я е т его п р о в е д е н и е ; о н т р е б у е т о ч е н ь б о л ь ш о й вариативности и « п о д в и ж н о с т и » и с с л е д о в а н и я и з а с т а в л я е т п о л н о с т ь ю о т к а з а т ь с я от с т а т и ч е с к о г о , с т а н д а р т н о г о п р и м е н е н и я м е т о д и к п с и х о л о г и ч е с к о г о эк­ сперимента. О д н а к о только соблюдение этого условия (требующего большого опыта) может обеспечить эффективность клинико-психологического исследования. Структурно-динамический принцип экспериментально-психологиче­ ского исследования в клинике выдвигает еще одно требование, которое необходимо учесть д л я получения полноценных результатов. Н а р у ш е н и е высших корковых функций при мозговых п о р а ж е н и я х всегда является следствием нейродинамических изменений, характерных для нервной ткани, находящейся в патологических условиях с у щ е с т в о в а н и я . По­ этому экспериментально-психологическое исследование должно быть построено так, чтобы получаемые результаты у к а з ы в а л и не только на дефект соответствующей формы психической д е я т е л ь н о с т и , но и на те особенности нейродинамики, к о т о р ы е л е ж а т в о с н о в е в о з н и к ш е г о нару­ шения. Э т о т р е б о в а н и е и м е е т о д и н а к о в о б о л ь ш о е з н а ч е н и е к а к п р и иссле­ довании нарушений, вызванных патологическим состоянием мозга в целом, т а к и при исследовании очаговых (системных) п о р а ж е н и й мозга. Р а з н и ц а м е ж д у н и м и з а к л ю ч а е т с я в т о м , что п р и о б щ е м о з г о в ы х пора­ ж е н и я х ( г и п е р т е н з и о н н о - г и д р о ц е ф а л ь н ы й с и н д р о м , к о м м о ц и о н н о е сос­ тояние, желудочковые опухоли, непосредственно н а р у ш а ю щ и е функцию ретикулярной формации) патологический процесс приводит к общему ослаблению корковой деятельности, снижению тонуса коры, повышению о б щ е й и с т о щ а е м о с т и п р о ц е с с о в , п р о т е к а ю щ и х в п р е д е л а х любого ана258

лизатора. В о т л и ч и е от э т о г о п р и о ч а г о в ы х п о р а ж е н и я х м о з г а эти де­ ф е к т ы и м е ю т избирательный характер и ч а щ е всего ограничиваются либо пределами одного а н а л и з а т о р а , л и б о же н а р у ш а ю т лишь наиболее высокие уровни организации кортикальных процессов. В о всех э т и х с л у ч а я х э к с п е р и м е н т а л ь н о - п с и х о л о г и ч е с к о е исследо­ в а н и е , к а к б ы л о у к а з а н о в ы ш е ( I , 3 ) , н е д о л ж н о о г р а н и ч и в а т ь с я ука­ з а н и е м на « в ы п а д е н и е » той и л и д р у г о й п с и х и ч е с к о й ф у н к ц и и , а по воз­ можности показать, какой тип нейродинамического дефекта л е ж и т в основе имеющегося нарушения психической деятельности. Клиникоп с и х о л о г и ч е с к и й э к с п е р и м е н т д а е т в о з м о ж н о с т ь о б н а р у ж и т ь патологи­ ческую слабость нервных процессов в пределах одного или нескольких а н а л и з а т о р о в , у с т а н о в и т ь н а р у ш е н и я с и н т е т и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и моз­ г о в о й к о р ы , д е ф е к т ы в н у т р е н н е г о т о р м о ж е н и я и с в я з а н н у ю с ними им­ пульсивность, патологическую инертность нервных процессов, наконец, д е ф е к т ы о б р а т н о й а ф ф е р е н т а ц и и , п р и в о д я щ и е к з н а ч и т е л ь н ы м наруше­ н и я м п о в е д е н и я в ц е л о м . В с е э т о п о м о г а е т в ы й т и з а п р е д е л ы психоло­ гического описания д е ф е к т а и сделать существенный ш а г в направле­ нии а н а л и з а тех о с н о в н ы х патофизиологических нарушений, которые приводят к изменению психической деятельности. О б е с п е ч и в э т о т р е б о в а н и е , м ы м о ж е м у т о ч н и т ь т о п и ч е с к у ю диаг­ ностику п о р а ж е н и я , а т а к ж е углубить патофизиологическую характери­ с т и к у н а р у ш е н и й , что н е с о м н е н н о б у д е т п р и о б р е т а т ь в д а л ь н е й ш е м все большее и большее значение. Н е й р о д и н а м и ч е с к и й а н а л и з п о л у ч е н н ы х р е з у л ь т а т о в т р е б у е т , чтобы в н и м а н и е и с с л е д о в а т е л я б ы л о п о с т о я н н о о б р а щ е н о н а х а р а к т е р наруше­ ний, н а б л ю д а е м ы х п р и в ы п о л н е н и и б о л ь н ы м тех и л и и н ы х з а д а н и й . Он п р е д п о л а г а е т и у ч е т р я д а у с л о в и й э к с п е р и м е н т а и п р и м е н е н и е до­ п о л н и т е л ь н ы х п р и е м о в . К у с л о в и я м э к с п е р и м е н т а , учет к о т о р ы х в а ж е н для заключения о нейродинамических изменениях, наблюдаемых у б о л ь н о г о , о т н о с и т с я а н а л и з истощения, н а с т у п а ю щ е г о в п р о ц е с с е опы­ та. Н е р а в н о м е р н о с т ь истощения при различных видах деятельности (особенно при деятельности, с в я з а н н о й с р а з л и ч н ы м и а н а л и з а т о р а м и ) может иметь особенно большое значение. Необходим т а к ж е и учет влияния побочных раздражителей, которые при патологических состоя­ ниях мозга могут легко т о р м о з и т ь н а ч а в ш у ю с я д е я т е л ь н о с т ь и с р ы в а т ь выполнение задания. К специальным приемам, использование которых м о ж е т з н а ч и т е л ь н о о б л е г ч и т ь а н а л и з н е й р о д и н а м и ч е с к и х д е ф е к т о в , от­ н о с и т с я изменение темпа о п ы т а , у с к о р е н и е предъявляемых раздражи­ т е л е й и л и т р е б у е м о й д е я т е л ь н о с т и , расширение объема п р е д л а г а е м ы х з а д а ч , что л е г к о в ы з ы в а е т з а п р е д е л ь н о е т о р м о ж е н и е и т . д . Э т и вариа­ ции м о г у т с л у ж и т ь « с е н з и б и л и з и р у ю щ и м и у с л о в и я м и » , а т а к ж е могут помочь перейти от простого описания н а б л ю д а е м о г о д е ф е к т а к оценке тех н е й р о д и н а м и ч е с к и х и з м е н е н и й , к о т о р ы е л е ж а т в его о с н о в е . Структурно-динамический характер экспериментально-психологиче­ с к о г о и с с л е д о в а н и я я в л я е т с я в а ж н е й ш и м у с л о в и е м д л я т о г о , ч т о б ы изу­ чение б о л ь н о г о п р и в е л о к п р а в и л ь н о м у д и а г н о с т и ч е с к о м у з а к л ю ч е н и ю . О д н а к о д а ж е при с о б л ю д е н и и в с е х у к а з а н н ы х в ы ш е у с л о в и й о с т а е т с я одно требование, без учета которого полученные результаты н е могут иметь необходимого значения. Получаемые результаты д о л ж н ы обла­ д а т ь д о с т а т о ч н о й надежностью. В о п р о с о н а д е ж н о с т и д а н н ы х я в л я е т с я о с н о в н ы м в о в с я к о м психо­ л о г и ч е с к о м э к с п е р и м е н т е . Р е з у л ь т а т ы и с с л е д о в а н и я м о г у т б ы т ь связа­ ны со с л у ч а й н ы м и в л и я н и я м и и с и л ь н о в а р ь и р о в а т ь от о п ы т а к опыту; в с в я з и с э т и м в с е г д а в о з н и к а е т н е о б х о д и м о с т ь о т в е т и т ь на в о п р о с , на­ с к о л ь к о п о с т о я н н ы м и и н а д е ж н ы м и они я в л я ю т с я . 17*

259

П р и л а б о р а т о р н о - п с и х о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и я х в о п р о с о надеж­ ности п о л у ч а е м ы х р е з у л ь т а т о в о б ы ч н о р е ш а е т с я к о л и ч е с т в о м прове­ денных экспериментов и степенью устойчивости полученных данных; р е з у л ь т а т ы с ч и т а ю т с я н а д е ж н ы м и , е с л и и з м е н ч и в о с т ь п о л у ч е н н ы х по­ казателей является относительно небольшой. Такой статистический путь исключается д л я клинико-психологического исследования. Клинико-диагностические эксперименты обычно проводятся лишь относительно небольшое число р а з : лимитом я в л я е т с я как кратковременность исследования, так и необходимость провести в о г р а н и ч е н н ы й с р о к з н а ч и т е л ь н о е к о л и ч е с т в о р а з л и ч н ы х п р о б , всесто­ ронне освещающих особенности психических процессов больного. Дополнительным обстоятельством, ограничивающим количество воз­ м о ж н ы х проб, проводимых в один сеанс, я в л я е т с я б ы с т р а я и с т о щ а е м о с т ь б о л ь н о г о , в с л е д с т в и е к о т о р о й д л и т е л ь н о е п р о в е д е н и е о д и н а к о в ы х опы­ тов с а м о по себе начинает д а в а т ь иные р е з у л ь т а т ы . В силу этих обстоятельств результаты к а ж д о й отдельной пробы при клинико-психологическом исследовании больного являются весьма м а л о н а д е ж н ы м и . Значительную надежность клинико-психологическое исследование п р и о б р е т а е т иным путем — путем с р а в н и т е л ь н о г о а н а л и з а р е з у л ь т а т о в г р у п п ы р а з н о р о д н ы х п р о б и о б н а р у ж е н и я в них о б щ и х п р и з н а к о в , укла­ д ы в а ю щ и х с я в е д и н ы й с и н д р о м . П о э т о м у п у т е м д л я п о л у ч е н и я надеж­ ных р е з у л ь т а т о в являелгся синдромный анализ. М ы у ж е г о в о р и л и в ы ш е ( I , 3 и I I , 1 ) , что к а ж д ы й о г р а н и ч е н н ы й очаг поражения вызывает наряду с первичными нарушениями целый р я д в т о р и ч н ы х , с и с т е м н ы х н а р у ш е н и й и п р и в о д и т к в о з н и к н о в е н и ю син­ д р о м а , о т д е л ь н ы е с о с т а в н ы е э л е м е н т ы к о т о р о г о о б ъ е д и н е н ы о б щ и м ти­ пом д е ф е к т а . Р а з б и р а я с и н д р о м ы , в о з н и к а ю щ и е п р и к а ж д о м о ч а г о в о м п о р а ж е н и и , м ы п р и в о д и л и м н о г о ф а к т о в , и л л ю с т р и р у ю щ и х э т о положе­ ние. Каждое экспериментально-психологическое и с с л е д о в а н и е в клини­ ке д о л ж н о не т о л ь к о выделить соответствующий основной дефект, но и п о к а з а т ь , к а к о н п р о я в л я е т с я в и з м е н е н и и р а з л и ч н ы х в и д о в деятель­ ности, о п р е д е л я я ц е л ы й к о м п л е к с в о з н и к а ю щ и х н а р у ш е н и й . В о т п о ч е м у сравнение результатов, полученных при применении р а з л и ч н ы х методик, и о б н а р у ж е н и е о б щ е г о т и п а р а с с т р о й с т в , н а б л ю д а е м ы х п р и р а з н ы х ви­ д а х д е я т е л ь н о с т и , п р и д а е т р е з у л ь т а т а м и с с л е д о в а н и я к л и н и ч е с к о е зна­ чение и достаточную надежность. Таким образом, синдромный анализ является не только основным путем, обеспечивающим результаты, а д е к в а т н ы е клиническим з а д а ч а м , но в м е с т е с т е м о б е с п е ч и в а е т и н а д е ж н о с т ь п о л у ч е н н ы х р е з у л ь т а т о в . Проведению клинико-психологического эксперимента, как правило, д о л ж н ы предшествовать ознакомление с д а н н ы м и истории болезни и предварительная беседа с больным. Исследование начинается с серии ориентировочных проб, к о т о р ы е и м е ю т ц е л ь ю в ы я с н и т ь с о с т о я н и е р я д а сторон психической деятельности больного и получить предварительные д а н н ы е , с о с т а в л я ю щ и е о б щ и й ф о н и л и о б щ у ю х а р а к т е р и с т и к у его пси­ хических процессов. Эта серия проб д о л ж н а носить относительно с т а н д а р т н ы й х а р а к т е р и в к л ю ч а т ь р я д м е т о д и к , к о т о р ы е п о з в о л я ю т в ы я в и т ь к а к с о с т о я н и е от­ д е л ь н ы х а н а л и з а т о р о в ( з р и т е л ь н о г о , с л у х о в о г о , к и н е с т е т и ч е с к о г о , дви­ г а т е л ь н о г о ) , т а к и да'ть а н а л и з р а з н ы х у р о в н е й п о с т р о е н и я п с и х и ч е с к и х процессов — уровня непосредственных сензомоторных реакций, уровня м н е с т и ч е с к о й о р г а н и з а ц и и д е я т е л ь н о с т и , у р о в н я с л о ж н ы х опосредство­ в а н н ы х о п е р а ц и й , в к о т о р ы х в е д у щ у ю р о л ь и г р а ю т с в я з и р е ч е в о й систе­ м ы . Е с т е с т в е н н о , что в ч и с л о з а д а ч , к о т о р ы е д о л ж н ы с н а и б о л ь ш е й от260

ч е т л и в о с т ь ю в ы я в и т ь т е или и н ы е с т о р о н ы п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и б о л ь н о г о , д о л ж н ы в х о д и т ь т о л ь к о те, к о т о р ы е я в л я ю т с я з а в е д о м о доступ­ н ы м и д л я к а ж д о г о н о р м а л ь н о г о ( в т о м ч и с л е и о т н о с и т е л ь н о малообра­ з о в а н н о г о ) и с п ы т у е м о г о . Е с т е с т в е н н о г а к ж е , что с л о ж н о с т ь э т и х з а д а ч д о л ж н а в а р ь и р о в а т ь , п о т о м у что а д е к в а т н ы м и д л я и с п ы т у е м ы х р а з н о г о культурного уровня будут не о д и н а к о в ы е з а д а ч и , а з а д а ч и р а з л и ч н о й сложности, соответствующей «исходному» (преморбидному) уровню б о л ь н о г о . У ж е э т о т первый э т а п и с с л е д о в а н и я , к о т о р ы й д о л ж е н вклю­ чать относительно большее число различных по своему назначению (хотя и д о с т а т о ч н о к о р о т к и х ) п р о б , п о з в о л я е т и с с л е д о в а т е л ю в ы д е л и т ь как некоторые дефектные стороны психической деятельности больного, так и другие стороны психической деятельности, в которых т а к и х де­ фектов не о б н а р у ж и в а е т с я . В е с ь д а л ь н е й ш и й х о д и с с л е д о в а н и я , с о с т а в л я ю щ и й его второй (из­ бирательный) этап, д о л ж е н быть посвящен углубленному исследованию той г р у п п ы п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в , которые при предварительном, о р и е н т и р о в о ч н о м и с с л е д о в а н и и в ы я в и л и о п р е д е л е н н ы е д е ф е к т ы . Естест­ в е н н о п о э т о м у , что, в о т л и ч и е от предварительного, ориентировочного этапа, этот этап исследования д о л ж е н быть с т р о г о индивидуализиро­ ванным. С о д е р ж а н и е его д о л ж н о с т р о и т ь с я к а к н а о с н о в е тех д а н н ы х , к о т о р ы е б ы л и п о л у ч е н ы на п е р в о м э т а п е , т а к и с у ч е т о м тех ф а к т о в , которые получаются на второй (избирательной) ф а з е исследования. П о н я т н о п о э т о м у , что в т о р о й э т а п к л и н и к о - п с и х о л о г и ч е с к о г о исследо­ в а н и я я в л я е т с я н а и б о л е е с л о ж н ы м , носит н а и б о л е е т в о р ч е с к и й харак­ тер и требует наибольшей подвижности ведения эксперимента. З а д а ч а в т о р о г о э т а п а з а к л ю ч а е т с я п р е ж д е в с е г о в у г л у б л е н и и фак­ т о в , х а р а к т е р и з у ю щ и х о с н о в н о й дефекГг б о л ь н о г о , в к в а л и ф и к а ц и и э т о г о д е ф е к т а и в в ы я в л е н и и тех ф а к т о р о в , которые лежат в его о с н о в е . С другой стороны, з а д а ч е й этого э т а п а я в л я е т с я а н а л и з того, в к а к о й мере это основное н а р у ш е н и е п р о я в л я е т с я в р а з л и ч н ы х видах деятель­ ности б о л ь н о г о , с о с т а в л я я о с н о в у о п р е д е л е н н о г о с и н д р о м а . И м е н н о н а э т о м э т а п е и с с л е д о в а т е л ь д о л ж е н м а к с и м а л ь н о исполь­ зовать все методы, «сенсибилизирующие» п р и м е н я е м ы е пробы, и все приемы, позволяющие исследовать сохранные у больного функции. Исследующий должен установить, какие сохранные формы анализа и с и н т е з а и с п о л ь з у е т б о л ь н о й , ч т о б ы в ы п о л н и т ь т о з а д а н и е , к о т о р о е рань­ ше было невыполнимо; как он перестраивает нарушенную деятельность, опираясь на работу сохранных а н а л и з а т о р о в и переводя выполнение з а д а н и я на более высокий уровень, на котором процессы осуществляют­ ся при б л и ж а й ш е м участии системы речевых связей. На этом же этапе д о л ж н ы быть использованы специальные приемы нейродинамической характеристики обнаруженного дефекта. Е с т е с т в е н н о , что и м е н н о з д е с ь м о г у т б ы т ь в к л ю ч е н ы и специаль­ н ы е п р и е м ы а п п а р а т у р н о г о н е й р о ф и з и о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я , ко­ торые иногда я в л я ю т с я единственным путем д л я уточнения получаемых результатов. Третьим, и последним, этапом исследования является составление клинико-психологического заключения, к о т о р о е должно быть итогом проведенной работы и исходить из сравнительного а н а л и з а полученных р е з у л ь т а т о в . О н о д о л ж н о п р и в е с т и к в ы д е л е н и ю о с н о в н о г о д е ф е к т а , опи­ с а т ь п р о я в л е н и е э т о г о д е ф е к т а в р а з л и ч н ы х ф о р м а х п с и х и ч е с к о й дея­ т е л ь н о с т и и по в о з м о ж н о с т и п о д о й т и к к в а л и ф и к а ц и и э т о г о д е ф е к т а , к у к а з а н и ю н а тот п а т о ф и з и о л о г и ч е с к и й фактор, который л е ж и т в его о с н о в е . Т о л ь к о п р и у с л о в и и т а к о г о а н а л и з а з а к л ю ч е н и е м о ж е т выска­ зать предположение о топических основах наблюдаемых явлений и о 261

т о м , к а к о е м е с т о в п о л у ч е н н о й к а р т и н е з а н и м а ю т о б щ е м о з г о в ы е фак­ т о р ы , в с е г д а ( в б о л ь ш е й или м е н ь ш е й с т е п е н и ) и м е ю щ и е м е с т о п р и оча­ говых п о р а ж е н и я х мозга. С ф о р м у л и р о в а н н о е т а к и м о б р а з о м з а к л ю ч е н и е в х о д и т в с о с т а в общ е г о к л и н и ч е с к о г о з а к л ю ч е н и я о б о л ь н о м , к о т о р о е ф о р м у л и р у е т пред­ п о л о ж и т е л ь н ы й д и а г н о з з а б о л е в а н и я . П р и у ч е т е вс е х перечисленных выше условий психологическое заключение может составить важный компонент клинического заключения, а экспериментально-психологиче­ ский а н а л и з — в а ж н у ю ч а с т ь к л и н и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я больного с локальным' поражением мозга. Э т и п р е д в а р и т е л ь н ы е з а м е ч а н и я п о з в о л я ю т н а м п е р е й т и к описа­ н и ю тех м е т о д и к , к о т о р ы е п р и м е н я ю т с я д л я и з у ч е н и я б о л ь н ы х с очаго­ в ы м и п о р а ж е н и я м и м о з г а в ц е л я х т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и . М ы ограни­ ч и м с я о п и с а н и е м л и ш ь н е к о т о р ы х , н а и б о л е е о п р а в д а в ш и х с е б я в про­ цессе р а б о т ы и наиболее а д е к в а т н ы х методик, к а ж д ы й р а з у к а з ы в а я , к а к и е р е з у л ь т а т ы могут быть получены с их п о м о щ ь ю при р а з л и ч н ы х по локализации поражениях. М ы н а ч н е м с о п и с а н и я п р е д в а р и т е л ь н о й б е с е д ы , к о т о р а я предшест­ вует к а ж д о м у исследованию больного, з а т е м опишем серию методик и с с л е д о в а н и я г н о з и с а , п р а к с и с а , р е ч е в о г о и и н т е л л е к т у а л ь н о г о процес­ сов, к о т о р ы е м о г у т б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы д л я т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и оча­ говых п о р а ж е н и й мозга. Мы оставим в стороне описание отдельных п р и е м о в л а б о р а т о р н о г о н е й р о ф и з и о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я и остано­ в и м с я т о л ь к о на тех м е т о д и к а х , к о т о р ы е м о г у т б ы т ь п р и м е н е н ы у по­ с т е л и б о л ь н о г о . Н е с о м н е н н о , что они б у д у т р а с ш и р я т ь с я з а счет д р у г и х многочисленных клинико-психологических проб, изложение которых в ы ш л о б ы з а п р е д е л ы этой к н и г и , 2. ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ БЕСЕДА

И с с л е д о в а н и е , п р о в о д и м о е в ц е л я х т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и мозго­ в ы х п о р а ж е н и й , д о л ж н о н а ч и н а т ь с я с п р е д в а р и т е л ь н о й б е с е д ы с боль­ ным. Чем более т щ а т е л ь н о и подробно проводится беседа, тем более четким и н а п р а в л е н н ы м будет д а л ь н е й ш е е клинико-психологическое исследование больного. П р е д в а р и т е л ь н а я беседа, проводимая при исследовании больного с о ч а г о в ы м п о р а ж е н и е м м о з г а , имее|т д в о й н у ю з а д а ч у . С о д н о й сторо­ ны, она п о з в о л я е т и с с л е д у ю щ е м у с о с т а в и т ь о б щ е е п р е д с т а в л е н и е о со­ с т о я н и и с о з н а н и я б о л ь н о г о , об у р о в н е и о с о б е н н о с т я х его л и ч н о с т и , о его о т н о ш е н и и к с е б е и к той с и т у а ц и и , в к о т о р о й он н а х о д и т с я . С дру­ гой с т о р о н ы , о н а п о з в о л я е т в ы я в и т ь о с н о в н ы е ж а л о б ы б о л ь н о г о и обна­ р у ж и т ь к р у г тех п а т о л о г и ч е с к и х я в л е н и й , к о т о р ы е м о г у т и м е т ь топиче­ ское значение и которые д о л ж н ы быть особенно т щ а т е л ь н о изучены. К а к п р а в и л о , о с н о в н ы е г и п о т е з ы о х а р а к т е р е , а и н о г д а и т о п и к е забо­ левания, создаются у исследующего у ж е во время предварительного опроса б о л ь н о г о , а все о с т а л ь н о е исследование д о л ж н о проверить, и з м е н и т ь и л и о т в е р г н у т ь эти г и п о т е з ы . П р е д в а р и т е л ь н а я беседа начинается с ряда вопросов, направлен­ н ы х на в ы я в л е н и е общего состояния сознания больного. Исследующий д о л ж е н получить основные представления о том, н а с к о л ь к о больной о р и е н т и р у е т с я в месте, в р е м е н и , н а с к о л ь к о п р а в и л ь н о он оценивает о к р у ж а ю щ у ю обстановку и людей, насколько адекватно он относится к с е б е с а м о м у и с в о е м у с о с т о я н и ю , н а с к о л ь к о п р а в и л ь н о он о с о з н а е т свои д е ф е к т ы , и в к а к о й м е р е э м о ц и о н а л ь н о к ним о т н о с и т с я . Одновременно с выяснением общего состояния сознания больного 262

п р е д в а р и т е л ь н а я б е с е д а д о л ж н а п о м о ч ь и с с л е д у ю щ е м у ориентировать­ ся и в о б щ е м преморбидном уровне б о л ь н о г о . У р о в е н ь и н т е л л е к т у а л ь н о ­ го р а з в и т и я , круг представлений, уровень з н а н и й и навыков больного п р е д с т а в л я ю т с я о ч е н ь в а ж н ы м и , п о з в о л я я о п р е д е л и т ь тот к р у г вопро­ с о в и з а д а ч , к о т о р ы е м о ж н о п р е д л а г а т ь б о л ь н о м у , и и з б е ж а т ь непра­ в и л ь н о й оценки тех затруднений, которые м о г у т в с т р е т и т ь с я в ходе дальнейшего исследования. Вместе с тем знание профессиональной подготовки больного позволяет правильно оценить те факторы, которые м о г у т м а с к и р о в а т ь и м е ю щ и е с я у б о л ь н о г о д е ф е к т ы . Т а к , н а п р и м е р , по­ н я т н о , что в ы с о к а я а в т о м а т и з и р о в а н н о е ^ ' с ч е т н ы х о п е р а ц и й у мате­ матика и инженера позволит ему успешно выполнять о п е р а ц и и про­ стого с ч е т а , к о т о р ы е п р и а н а л о г и ч н о м п о р а ж е н и и о к а з а л и с ь б ы невы­ полнимыми для больного другой профессии. Учет п р е м о р б и д н ы х о с о б е н н о с т е й б о л ь н о г о часто б ы в а е т очень в а ж н ы м и позволяет правильно оценить такие проявления поведения, к а к замедленность или быстроту ответов, склонность к э м о ц и о н а л ь н ы м р е а к ц и я м и л и и з в е с т н у ю с д е р ж а н н о с т ь , к о т о р ы е м о г у т б ы т ь к а к при­ знаком заболевания, т а к и проявлением индивидуальных особенностей ^больного. О ч е н ь б о л ь ш о е з н а ч е н и е д л я и с с л е д о в а н и я б о л ь н о г о и м е е т выяс­ н е н и е н а л и ч и я у него я в н ы х и л и с т е р т ы х п р и з н а к о в левшества; э т и дан­ н ы е н е р е д к о и м е ю т р е ш а ю щ е е з н а ч е н и е д л я о ц е н к и ц е л о г о р я д а симп­ томов и д л я общего заключения. Н е р е д к о игнорирование этой в а ж н о й с т о р о н ы и с с л е д о в а н и я п р и в о д и л о к т о м у , что о т с у т с т в и е с и м п т о м о в по­ р а ж е н и я ведущего (левого) п о л у ш а р и я оценивалось к а к проявление его с о х р а н н о с т и , в т о в р е м я к а к н а с а м о м д е л е э т о б ы л о л и ш ь резуль­ т а т о м того, что у д а н н о г о б о л ь н о г о л е в о е п о л у ш а р и е н е и м е л о в е д у щ е й роли.

*

*

*

П р е д в а р и т е л ь н а я беседа с больным начинается обычно с вопросов о т о м , к а к его з о в у т и о его р о д н о м я з ы к е (что м о ж е т иметь значение для оценки речевых нарушений, если они и м е ю т с я ) , о т о м , где о н ж и в е т , и з к о г о с о с т о и т его с е м ь я , где о н н а х о д и т с я в н а с т о я щ е е в р е м я и к а к д а в н о о н с ч и т а е т с е б я б о л ь н ы м . Е с л и о т в е т ы н а э т и п е р в ы е воп­ р о с ы д а ю т о с н о в а н и е д у м а т ь , что б о л ь н о й н е д о с т а т о ч н о о р и е н т и р у е т с я в месте и времени и недостаточно четко о т о ж д е с т в л я е т окружающих его л ю д е й , е м у м о г у т б ы т ь з а д а н ы д о п о л н и т е л ь н ы е вопросы о том, может ли он н а з в а т ь даты известных событий, встречался ли он когдан и б у д ь р а н ь ш е с б е с е д у ю щ и м с ним в р а ч о м и т. д. Уже этот начальный этап беседы может д а т ь в а ж н ы е д а н н ы е для предварительной ориентировки в основных особенностях больного. Это -вытекает и з о б щ е г о н а б л ю д е н и я н а д т е м , к а к в е л с е б я б о л ь н о й в о вре­ м я б е с е д ы , к а к п р о т е к а е т его р е ч ь и к а к о в ы о с о б е н н о с т и его ориенти­ ровки в о к р у ж а ю щ е м . Как правило, больные с ограниченными очаговыми поражениями м о з г а не и с п ы т ы в а ю т з а м е т н ы х т р у д н о с т е й в о т в е т е на п е р е ч и с л е н н ы е простые вопросы. О д н а к о их ответы могут быть или оживленными и б ы с т р ы м и , или в я л ы м и и з а м е д л е н н ы м и . З а м е д л е н н о с т ь и инактивность ответов может указывать на общее состояние в я л о с т и , а д и н а м и и или н а п о в ы ш е н н у ю и с т о щ а е м о с т ь (это м о ж е т п р о я в л я т ь с я к а к п р и сос­ т о я н и я х в н у т р и ч е р е п н о й г и п е р т е н з и и , т а к и п р и н е к о т о р ы х ф о р м а х по­ р а ж е н и я п е р е д н и х о т д е л о в м о з г а и л и г л у б о к и х , р а с п о л а г а ю щ и х с я вбли­ з и ж е л у д о ч к о в м о з г а , п а т о л о г и ч е с к и х п р о ц е с с а х ) ; о д н а к о э ти особен263

н о с т и м о г у т у к а з ы в а т ь и на о с о б ы е н а р у ш е н и я речи б о л ь н о г о . В послед­ них с л у ч а я х и с с л е д о в а т е л ь в с в о ю о ч е р е д ь д о л ж е н р а з л и ч а т ь общую* в я л о с т ь и а д и н а м и ю р е ч е в ы х о т в е т о в , х а р а к т е р и з у ю щ и х я в л е н и я «дина­ 1 м и ч е с к о й а ф а з и и » ( I I , 4 , ж ) и д е ф е к т ы п о н и м а н и я речи, в о з м о ж н о с т и н а х о д и т ь и п р о и з н о с и т ь с о о т в е т с т в у ю щ и е с л о в а , что я в л я е т с я симпто­ мом и н ы х ф о р м а ф а з и й ( I I , 2, г и д; I I , 3, е; I I , 4, г, е) П р е д п о л о ж е н и я о « д и н а м и ч е с к о й а ф а з и и » и л и об о б щ е й « а с п о н т а н н о с т и » б о л ь н о г о ис­ с л е д у ю щ и й м о ж е т с д е л а т ь в т о м с л у ч а е , е с л и б о л ь н о й , к о т о р ы й не мо­ жет развернуто и достаточно полно ответить на вопрос, легко м о ж е т с д е л а т ь это, е с л и н у ж н ы й о т в е т у ж е з а к л ю ч е н в в о п р о с е , и л и е с л и в от­ ветах больного изобилуют эхолалические повторения вопроса. В с е с к а з а н н о е о т н о с и т с я к о ц е н к е т о й формы, в к о т о р о й п р о т е к а е т б е с е д а с б о л ь н ы м . О д н а к о н а и б о л е е с у щ е с т в е н н ы е д а н н ы е м о ж н о по­ л у ч и т ь из содержания его о т в е т о в . П р е д в а р и т е л ь н а я б е с е д а является^ в а ж н ы м способом установить, как больной ориентируется в окружаю­ щ е й его с р е д е , в м е с т е и в р е м е н и , к а к он о б о б щ а е т с о б ы т и я , к а к он у з н а е т о к р у ж а ю щ и х л ю д е й и к а к о т н о с и т с я к н и м ; и н а ч е г о в о р я , пред­ в а р и т е л ь н а я б е с е д а м о ж е т д а т ь в а ж н ы е м а т е р и а л ы о состоянии созна­ ния б о л ь н о г о . Как правило, больные с очаговыми поражениями м о з г о в о й коры,, не сопровождающимися резкими гипертензионно-дислокационными симптомами, достаточно правильно ориентируются в месте и времени к д а ю т а д е к в а т н ы е о т в е т ы о м е с т е , где они н а х о д я т с я , о с в о е м а д р е с е , з а н я т и и , о с о с т а в е с е м ь и . Н е с к о л ь к о б о л ь ш и е т р у д н о с т и м о ж е т пред­ с т а в л я т ь ответ о д а т е ( к а к о е сегодня число, день недели, месяц, год);, ответ на этот вопрос обычно д а е т с я в результате р я д а промежуточ­ ных з в е н ь е в (отсчет о т к а к о й - л и б о о п о р н о й д а т ы , с о п о с т а в л е н и е теку­ щ е г о д н я со в ч е р а ш н и м и т. п.) и м о ж е т п р е д с т а в л я т ь и з в е с т н ы е труд­ ности. У ж е п р и э т и х в о п р о с а х н е к о т о р ы е б о л ь н ы е о б н а р у ж и в а ю т замет­ ные д е ф е к т ы . Следует отчетливо различать первичные и вторичные затрудненияв о т в е т а х на в о п р о с ы , н а п р а в л е н н ы х на в ы я с н е н и е о р и е н т и р о в к и в мес­ те и в р е м е н и . П е р в и ч н ы е т р у д н о с т и , с в я з а н н ы е с п о д л и н н ы м наруше­ нием ориентировки в месте и времени, особенно отчетливо выступают при д и э н ц е ф а л ь н ы х или л о б н о - д и э н ц е ф а л ь н ы х ( р е ж е при височно-диэнц е ф а л ь н ы х ) п о р а ж е н и я х . В т о р и ч н ы е о ш и б к и в о т в е т а х н а т а к и е вопро­ с ы м о г у т б ы т ь п р и з н а к о м и н а к т и в н о с т и б о л ь н о г о , н а р у ш е н и я избира­ тельности ответов или патологической инертности, которая приводит к т о м у , что н у ж н ы й о т в е т з а м е н я е т с я и н е р т н ы м с т е р е о т и п о м ; п о с л е д н е е ч а щ е всего встречается у больных с п о р а ж е н и е м лобных долей моз га ( I I , 5, г ) . Б о л ь н ы е с д и э н ц е ф а л ь к ы м и или л о б н о - д и э н ц е ф а л ь н ы м и пораже­ н и я м и , н а х о д я щ и е с я в о с о б о м ( и н о г д а п р о с о н о ч н о м ) с о с т о я н и и созна­ н и я , ч а с т о н е м о г у т п р а в и л ь н о о т в е т и т ь н а в о п р о с , где о н и н а х о д я т с я . П р а в и л ь н о н а з ы в а я свою ф а м и л и ю и имя, а иногда и имена своих б л и з к и х , они з а я в л я ю т , что н а х о д и т с я «у с е б я в цеху», «на в о к з а л е » и: т . д . И н о г д а , в о с п р и н и м а я д е т а л и о к р у ж а ю щ е й о б с т а н о в к и ( б е л ы е ха­ л а т ы в р а ч е й ) , они д е л а ю т л о ж н ы е з а к л ю ч е н и я н а о с н о в е э т и х ф р а г м е н ­ т о в и г о в о р я т , что н а х о д я т с я «в п а р и к м а х е р с к о й » , «в п е к а р н е » , «в ба­ не» и т. п. Х а р а к т е р н о , что п о д о б н ы е б о л ь н ы е д е л а ю т г р у б ы е о ш и б к и в о т о ж д е с т в л е н и и л и ч н о с т и в р а ч а , в е д у щ е г о с н и м и б е с е д у , и на в о п р о с « к т о я т а к о й ? » , « в с т р е ч а л и с ь ли мы с в а м и р а н ь ш е ? » у в е р е н н о назы­ в а ю т ф а м и л и ю к а к о г о - л и б о х о р о ш о и з в е с т н о г о и м л и ц а и м е с т о , где они р а н ь ш е в с т р е ч а л и с ь с н и м . К а к п р а в и л о , т а к и е б о л ь н ы е о б н а р у ж и 264

в а ю т г р у б ы е д е ф е к т ы о р и е н т и р о в к и в о в р е м е н и , н е могут н а з в а т ь д а т у и в р е м я д н я , и на в о п р о с о т о м , что о н и д е л а л и ч а с н а з а д или вчера, з а я в л я ю т , что они т о л ь к о что при1лли из ц е х а , что они г у л я л и , работа­ л и и т. д . Н а р у ш е н и е о р и е н т и р о в к и в м е с т е и о с о б е н н о во в р е м е н и м о ж е т п р о я в л я т ь с я у больных и при отсутствии столь массивного синдрома н а р у ш е н и я с о з н а н и я . В т а к и х с л у ч а я х э ти н а р у ш е н и я , н е обнаружи­ в а ю щ и е с я на первых э т а п а х беседы, начинают выступать как только б о л ь н о м у п р е д л а г а е т с я в о п р о с , д л я о т в е т а н а к о т о р ы й н е о б х о д и м а пол­ н а я о т ч е т л и в о с т ь тех о р г а н и з о в а н н ы х с л е д о в п р е ж н е г о о п ы т а , к о т о р ы е с о с т а в л я ю т о с н о в у е д и н с т в а с о з н а н и я и к о т о р ы е л е г к о м о г у т нарушать­ ся при патологических состояниях мозга, с в я з а н н ы х с о б щ и м снижением т о н у с а к о р ы . П о д о б н ы е б о л ь н ы е з н а ю т , что они н а х о д я т с я в б о л ь н и ц е , но ч а с т о п у т а ю т г о р о д , в к о т о р о м э т а б о л ь н и ц а н а х о д и т с я , н е р е д к о на­ з ы в а ю т о д н у и з б о л ь н и ц , где они н а х о д и л и с ь р а н ь ш е . И н о г д а они н е м о г у т п р а в и л ь н о н а з в а т ь свой а д р е с , м е с т о своей р а б о т ы , з а м е н я я пра­ вильный ответ какой-либо близкой ассоциацией (например, отвечая на в о п р о с о с в о е м а д р е с е , н а з ы в а ю т о д и н п р и г о р о д М о с к в ы в м е с т о друго­ го и т. п.) Т а к и е я в л е н и я у к а з ы в а ю т на з н а ч и т е л ь н у ю п о т е р ю селектив­ ности с и с т е м ы с в я з е й и м о г у т в с т р е ч а т ь с я к а к у б о л ь н ы х со с н и ж е н н о й психической деятельностью при общемозговых страданиях, так и у больных с лобными и лобно-височными поражениями. Однако близкие симптомы могут встречаться и у больных с р а з л и ч н ы м и в и д а м и амнестико-афатических дефектов, составляющих лишь одно из проявлений с и н д р о м а р е ч е в ы х р а с с т р о й с т в и в о в с е не г о в о р я т о н е я с н о м с о с т о я н и и с о з н а н и я . П о э т о м у и с с л е д у ю щ и й д о л ж е н р а з л и ч а т ь э ти р а з л и ч н ы е фор­ мы нарушений, п р и в о д я щ и е к разной оценке патологического процесса. Не менее отчетливый х а р а к т е р могут иметь п р и з н а к и нарушения ориентировки во времени у б о л ь н ы х с л о к а л ь н ы м и п о р а ж е н и я м и м о з г а . О н и в ы с т у п а ю т в н е в о з м о ж н о с т и о т в е т и т ь на в о п р о с о д н е н е д е л и и ме­ с я ц е , на в о п р о с о д а т е п о с т у п л е н и я в б о л ь н и ц у ; з а м е т н ы е нарушения и н о г д а п о я в л я ю т с я в о т в е т а х на в о п р о с ы о т о м , который сейчас час ( и л и в р е м я д н я ) , б ы л л и у ж е о б е д и т . п . В о вс е х э т и х с л у ч а я х б о л ь н ы е м о г у т о б н а р у ж и т ь о ч е н ь з н а ч и т е л ь н ы е д е ф е к т ы о р и е н т и р о в к и в о време­ ни, п у т а ю т д а т у и л и н а з в а н и е м е с я ц а и г о д а , з а м е н я ю т н у ж н у ю д а т у к а к о й - л и б о д р у г о й , х о р о ш о у п р о ч е н н о й в п р е ж н е м о п ы т е , а и н о г д а про­ я в л я ю т п е р в и ч н ы е п р и з н а к и н а р у ш е н и я н е п о с р е д с т в е н н о й о ц е н к и вре­ мени. В обоих этих случаях следует различать первичные нарушения «чувства в р е м е н и » и нарушения словесной оценки времени, являющие­ ся результатом речевых расстройств. Первые, получившие в литературе н а з в а н и е д е ф е к т о в « х р о н о г н о з и и » , н е р е д к о п р о я в л я ю т с я в с л у ч а я х глу­ б о к и х в и с о ч н ы х и в и с о ч н о - д и э н ц е ф а л ь н ы х п о р а ж е н и й , а и н о г д а сопро­ вождают общемозговые страдания со значительным снижением тонуса 1 коры и общим изменением состояния сознания ; вторые, известные в л и т е р а т у р е под н а з в а н и е м дефектов «хронологии», могут в о з н и к а т ь к а к частный симптом нарушения избирательности связей второй сигнальной системы. Обе ф о р м ы нарушений могут в о з н и к а т ь при неодинаковых по л о к а л и з а ц и и п о р а ж е н и я х к о р ы г о л о в н о г о м о з г а . Т а к и м о б р а з о м , пра­ вильная, оценка как природы, так и значения нарушений ориентировки во времени может быть дана лишь в результате тщательного анализа 1

Некоторые авторы указывают на то, что нарушение оценки времени особенн? отчетливо выступает в случае поражения правого полушария и, в частности, правой височной области; однако факты для подтверждения этого положения еще недоста­ точны.

265.

х а р а к т е р а нарушений и того с и м п т о м о к о м п л е к с а , в состав которого эти нарушения входят. За начальной частью беседы, с л у ж а щ е й целям общей ориентировки в состоянии сознания больного, следует ее основная часть, с т а в я щ а я с в о е й з а д а ч е й в ы я с н е н и е основных жалоб б о л ь н о г о и п о д в о д я щ а я ис­ с л е д о в а т е л я к а н а л и з у тех с и м п т о м о в , к о т о р ы е с о с т а в л я ю т с у щ е с т в о з а б о л е в а н и я и подлежат дальнейшему изучению. К а к и п е р в а я ч а с т ь б е с е д ы , э т а о с н о в н а я ч а с т ь и м е е т д в о я к о е зна­ чение: с одной стороны, получаемые ответы с а м и по себе характеризу­ ю т с о с т о я н и е с о з н а н и я б о л ь н о г о ; с д р у г о й — они о т р а ж а ю т т е д е ф е к т ы , которые могут иметь п р я м о е значение д л я топической диагностики. П е р в о е , н а что с л е д у е т о б р а щ а т ь в н и м а н и е , о п р а ш и в а я б о л ь н о г о о тех б о л е з н е н н ы х я в л е н и я х , к о т о р ы е его б е с п о к о я т , з а к л ю ч а е т с я к а к в к о л и ч е с т в е ж а л о б , т а к и в их х а р а к т е р е . Ж а л о б ы больного с органическим (локальным) поражением мозга могут быть очень б е д н ы и н е в ы р а з и т е л ь н ы , но, к а к правило, имеют устойчивый и ч а щ е всего достаточно определенный х а р а к т е р . Н а л и ч и е значительного числа р а з н о о б р а з н ы х и нестойких ж а л о б , утвердительные о т в е т ы , п о л у ч а е м ы е н а л ю б ы е в о п р о с ы о в о з м о ж н ы х н а р у ш е н и я х , за­ ставляют думать либо о повышенной эмоциональной реактивности б о л ь н о г о , л и б о о п о в ы ш е н н о й его в н у ш а е м о с т и , что н е д а е т о с н о в а н и й д л я каких-либо заключений о локальном поражении мозга. О ч е н ь б о л ь ш о е з н а ч е н и е и м е е т о б р а т н о е я в л е н и е — отсутствие жа­ лоб, к о т о р о е при н а л и ч и и о б ъ е к т и в н о о б н а р у ж е н н ы х д е ф е к т о в в пове­ д е н и и б о л ь н о г о з а с т а в л я е т д у м а т ь , что э т и д е ф е к т ы н е о т р а ж а ю т с я в с л о в е с н о й с и с т е м е б о л ь н о г о . Т а к о е о т с у т с т в и е ж а л о б м о ж е т и м е т ь ме­ сто к а к при б о л ь ш о м «общемозговом» снижении, активности больного, в о з н и к а ю щ е м при т я ж е л ы х г и п е р т е н з и о н н ы х с о с т о я н и я х , т а к и п р и ровлечении в процесс лобных долей мозга, одним из п р и з н а к о в пораже­ ния которых я в л я е т с я нарушение восприятия своих дефектов. Следует о б р а щ а т ь пристальное внимание и на х а р а к т е р высказы­ в а н и й о своих ж а л о б а х , которые м о ж н о получить при беседе с б о л ь н ы м . Б о л ь н ы е , н а х о д я щ и е с я в о т н о с и т е л ь н о х о р о ш е м с о с т о я н и и , о б ы ч н о ак­ т и в н о в ы с к а з ы в а ю т с в о и ж а л о б ы и о б с т о я т е л ь н о г о в о р я т о тех причи­ нах, к о т о р ы е п р и в е л и и х в л е ч е б н о е у ч р е ж д е н и е . И с к л ю ч е н и е с о с т а в л я ­ ют больные с поражением лобных долей мозга, которые не осознают с в о и х д е ф е к т о в и не м о г у т ни у к а з а т ь м о т и в ы их п о с т у п л е н и я в клини­ ку, н и с в я з н о р а с с к а з а т ь и с т о р и ю с в о е г о з а б о л е в а н и я . Т а к о е ж е исклю­ чение составляют и больные с различными ф о р м а м и заторможенности, аспонтанности или с речевыми расстройствами типа «динамической а ф а з и и » , которые не могут с а м о с т о я т е л ь н о с ф о р м у л и р о в а т ь жалобы, но от которых м о ж н о получить н у ж н ы е сведения с п о м о щ ь ю отдельных конкретных вопросов. Расхождение между бедностью самостоятельно высказываемых ж а л о б и многочисленностью и определенностью ж а л о б , получаемых путем ответов на конкретные вопросы, нередко говорит о н а л и ч и и с в о е о б р а з н о й « а с п о н т а н н о с т и речи»; э т о ч а щ е в с е г о сопро­ в о ж д а е т или общемозговые н а р у ш е н и я или п о р а ж е н и е отделов мозга, расположенных кпереди от речевых зон левого п о л у ш а р и я (II, 4, ж ) . Т а к а я б е д н о с т ь с а м о с т о я т е л ь н ы х ж а л о б б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м перед­ них о т д е л о в п о л у ш а р и й р е з к о к о н т р а с т и р у е т с б о г а т с т в о м и относитель­ ной о п р е д е л е н н о с т ь ю ж а л о б б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м з а д н и х о т д е л о в по­ л у ш а р и й , у которых имеются отчетливые дефекты различных анализа­ торов и н а р у ш е н и я их функций могут достаточно хорошо о с о з н а в а т ь с я . По с в о е м у содержанию ж а л о б ы , п р е д ъ я в л я е м ы е б о л ь н ы м и с орга­ н и ч е с к и м и п о р а ж е н и я м и м о з г а , м о ж н о р а з д е л и т ь н а д в е б о л ь ш и е груп266

п ы . О д н и и з них, н е с о м н е н н о у к а з ы в а ю щ и е н а н е к о т о р о е р е а л ь н о е стра­ д а н и е , н е и м е ю т , о д н а к о , т о п и ч е с к о г о з н а ч е н и я ; д р у г и е с р а з у ж е обра­ щают внимание исследующего на симптомы определенных очаговых поражений. К п е р в ы м , е щ е не и м е ю щ и м о т ч е т л и в о г о т о п и ч е с к о г о з н а ч е н и я , от­ н о с я т с я о ч е н ь ч а с т ы е ж а л о б ы на о б щ и е головные боли ( к о т о р ы е могут 1 б ы т ь при л ю б о м по л о к а л и з а ц и и п о р а ж е н и и м о з г а ) и столь же частые ж а л о б ы на снижение зрения; п о с л е д н е е м о ж е т и м е т ь м е с т о п р и с а м ы х р а з л и ч н ы х м о з г о в ы х п о р а ж е н и я х , и п о э т о м у и с с л е д у ю щ и й в с е г д а дол­ ж е н у т о ч н и т ь к а к в р е м я н а с т у п л е н и я с н и ж е н и я з р е н и я ( р а н н е е пониже­ н и е з р е н и я имее!т с о в с е м и н о е з н а ч е н и е , ч е м н а р у ш е н и е з р е н и я , насту­ п и в ш е е п о с л е д л и т е л ь н о н а р а с т а ю щ и х г о л о в н ы х б о л е й ) , т а к и то, со­ п р о в о ж д а ю т с я л и они д р у г и м и г и п е р т е н з и о н н ы м и я в л е н и я м и и л и обна­ р у ж и в а ю т с я с р е д и п о л н о г о з д о р о в ь я , п р о т е к а я к а к о т н о с и т е л ь н о изо­ л и р о в а н н ы й с и м п т о м . А н а л о г и ч н ы м д о л ж е н б ы т ь и п о д х о д к т а к и м жа­ лобам, как жалобы на снижение слуха, общее нарастание вялости и т. д. О с о б о е м е с т о з а н и м а ю т ж а л о б ы на ухудшение памяти, которые встречаются очень часто и за которыми практически могут с к р ы в а т ь с я с о в е р ш е н н о р а з л и ч н ы е ф о р м ы н а р у ш е н и я м н е с т и ч е с к и х п р о ц е с с о в . По­ э т о м у в с л е д з а п р е д ъ я в л е н и е м т а к и х ж а л о б с л е д у е т т щ а т е л ь н о выяс­ н и т ь , в чем и м е н н о п р о я в л я ю т с я н е д о с т а т к и п а м я т и , н о с я т л и они харак­ т е р общего снижения памяти ( з а б ы в а н и е событий, читаемого материа­ ла и т. д.) и л и же они п р о я в л я ю т с я в забывании слов, в трудностях найти нужное слово, дефектах письма и, т а к и м образом, носят более ч а с т н ы й х а р а к т е р , и л и ж е , н а к о н е ц , в ы с т у п а ю т в забывании намере­ ний. Э т о п р о я в л я е т с я в т о м , что б о л ь н о й , в ы х о д я к у д а - н и б у д ь , з а б ы в а ­ ет з а ч е м он п о ш е л , п р и х о д и т не т у д а , к у д а н у ж н о , и т. д. Т о п и ч е с к о е з н а ч е н и е всех этих трех видов « н а р у ш е н и я п а м я т и » весьма р а з л и ч н о . Е с л и п е р в ы й в и д ж а л о б м о ж е т я в л я т ь с я с и м п т о м о м о б щ е м о з г о в о г о на­ р у ш е н и я т о н у с а к о р ы , т о в т о р о й в и д ж а л о б м о ж е т г о в о р и т ь о специ­ альных амнестико-афазических нарушениях, а третий является ранним с и м п т о м о м н а р у ш е н и я с и с т е м ы тех п р е д в а р и т е л ь н ы х с в я з е й , к о т о р ы е о к а з ы в а ю т р е г у л и р у ю щ е е в л и я н и е н а п о в е д е н и е , что в г р у б ы х ф о р м а х нередко встречается при п о р а ж е н и я х передних отделов мозга. К числу ж а л о б , имеющих непосредственное топическое значение, о т н о с я т с я ж а л о б ы на психосензорные расстройства, на д е ф е к т ы в дви­ жениях т о г о ли и н о г о т и п а , на припадки со с п е ц и а л ь н о й а у р о й и, нако­ нец, на н а р у ш е н и е речи, письма, чтения, счета, музыкальных умений к т. п. О п р о с б о л ь н о г о с ц е л ь ю в ы я в л е н и я д а н н ы х , н е о б х о д и м ы х д л я то­ п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и м о з г о в ы х п о р а ж е н и й , д о л ж е н н а ч и н а т ь с я с тща­ тельного выяснения наличия психосензорных расстройств, и п р е ж д е в с е г о с л у х о в ы х и л и з р и т е л ь н ы х галлюцинаций. Выяснение стороны, с к о т о р о й п о я в л я ю т с я э т и г а л л ю ц и н а ц и и и с т е п е н и их о ф о р м л е н н о с т и , и м е е т о с о б е н н о б о л ь ш о е з н а ч е н и е . И з в е с т н о , что п р о с т ы е г а л л ю ц и н а ­ ц и и ( ф о с ф е н ы , з в о н в у ш а х и т. д.) м о г у т п о я в л я т ь с я к а к при воздей­ ствии на периферические рецепторы (сетчатка глаза, внутреннее ухо), т а к и н а п р о в о д я щ и е пути и л и п р о е к ц и о н н ы е з о н ы к о р ы , в т о в р е м я к а к оформленные галлюцинации (зрительные образы, микро- и макропсии, слуховые галлюцинации типа музыки, о к л и к о в и т. п.) м о г у т и м е т ь т о п и ч е с к о е з н а ч е н и е , у к а з ы в а я н а р а з д р а ж е н и е тех и л и иных о т д е л о в Мы не говорим здесь о строго локализованных головных болях, которые могу! иметь топическое значение.

267

к о р ы или — в с л у ч а е с л о ж н ы х с ц е н о п о д о б н ы х г а л л ю ц и н а ц и й на п а т о л о г и ч е с к и е п р о ц е с с ы , в о з д е й с т в у ю щ и е н а г л у б о к и е о т д е л ы височнодиэнцефальной области Т щ а т е л ь н ы й а н а л и з д о л ж е н б ы т ь н а п р а в л е н н а в ы я с н е н и е психос е н з о р н ы х р а с с т р о й с т в , и м е ю щ и х х а р а к т е р н а р у ш е н и й схемы тела. П а роксизмально наступающие изменения схемы тела ( о щ у щ е н и я непо­ м е р н о в ы р о с ш е й р у к и и л и ноги, и з м е н е н и е ф о р м ы г о л о в ы и т. д.) явля­ ю т с я ц е н н ы м с и м п т о м о м , с в и д е т е л ь с т в у ю щ и м о в л и я н и и патологиче­ ского процесса на системы теменной коры. Б л и з к о е к этому значение имеют пароксизмально наступающие извращения восприятия внешних п р е д м е т о в в в и д е и з м е н е н и я их р а з м е р о в и ф о р м ( м и к р о - м а к р о - и метаморфопсии) Э т и с и м п т о м ы ч а щ е в с е г о у к а з ы в а ю т н а оптико-прост­ ранственные нарушения, возникающие при патологическом процессе в теменно-затылочной области. Изменения слуховых ощущений (гиперакузия, внезапное превращение музыкальной мелодии в шумы, пароксизм а л ь н о е н а р у ш е н и е п о н и м а н и я р е ч и ) о б ы ч н о п о я в л я ю т с я п р и патологи­ ч е с к о м с о с т о я н и и в и с о ч н ы х с и с т е м и т . д . С ю д а ж е о т н о с я т с я многооб­ разные психосензорные явления типа сценоподобных галлюцинаций, « d e j a vu», п а р о к с и з м а л ь н о н а с т у п а ю щ и х к а р т и н к а т а с т р о ф ы , с т р а х о в , с о с т а в л я ю щ и х с и н д р о м « г и б е л и м и р а » и у к а з ы в а ю щ и е н а патологиче­ с к и й п р о ц е с с , р а с п о л о ж е н н ы й в г л у б и н е в и с о ч н о й о б л а с т и . Э т и явле­ ния, которые иногда в о з н и к а ю т к а к симптомы «височной эпилепсии», могут п р е д с т а в л я т ь ц е н н ы й м а т е р и а л д д я т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и моз­ г о в ы х п о р а ж е н и й . Р е д к о в с т р е ч а ю щ и е с я ж а л о б ы н а и з м е н е н и е направ­ л е н и я з в у к о в и их п р о с т р а н с т в е н н о й д и с л о к а ц и и , т а к ж е , к а к и на прост­ р а н с т в е н н о е с м е щ е н и е з р и т е л ь н ы х в о с п р и я т и й , п р и к о т о р о м восприни­ м а е м ы й п р е д м е т р а з м е щ а е т с я в н е а д е к в а т н о м м е с т е п р о с т р а н с т в а (яв­ ления так называемой оптической а л л е с т е з и и ) , могут с л у ж и т ь в а ж н ы м признаком поражения теменно-затылочных отделов коры. Б о л ь ш о е т о п и ч е с к о е з н а ч е н и е и м е ю т вкусовые и обонятельные гал­ люцинации т а к ж е , к а к и и з в р а щ е н и я в в о с п р и я т и и в к у с а п и щ и и запа­ х о в . К а к я в л е н и я р а з д р а ж е н и я в этой с ф е р е ( п о в ы ш е н н а я чувствитель­ н о с т ь к з а п а х а м , и з в р а щ е н и е в к у с а ) , т а к и я в л е н и я в ы п а д е н и я (жало­ бы на п о т е р ю ч у в с т в и т е л ь н о с т и к з а п а х а м , на то, что п и щ а к а ж е т с я безвкусной) м о г у т б ы т ь ц е н н ы м с и м п т о м о м , у к а з ы в а ю щ и м н а пораже­ ние г л у б о к и х о т д е л о в в и с о ч н о й и л и л о б н о - б а з а л ь н о й о б л а с т е й . Е с л и э т и нарушения связаны с аффективными расстройствами и общемозговыми с и м п т о м а м и , и х т о п и ч е с к о е з н а ч е н и е м о ж е т з н а ч и т е л ь н о в о з р а с т и . Сле­ дует, о д н а к о , о т м е т и т ь , что все о п и с а н н ы е п с и х о с е н з о р н ы е р а с с т р о й с т в а д а л е к о н е в о всех с л у ч а я х я в л я ю т с я п р я м ы м симптомом поражения о г р а н и ч е н н о г о у ч а с т к а м о з г а и их т о п и ч е с к о е значение м о ж е т быть, оценено л и ш ь при учете всего с и н д р о м а , в который эти ж а л о б ы входят. Специальное внимание при опросе больного следует о б р а т и т ь на те ь е я с н ы е ж а л о б ы , к о т о р ы е н о с я т х а р а к т е р «сенестопатий» и которые ( е с л и они не и м е ю т и н ы х и с т о ч н и к о в ) м о г у т у к а з ы в а т ь на в л и я н и е па­ тологического процесса на глубокие диэнцефальные отделы мозга. К э т о й г р у п п е о т н о с я т с я с т р у д о м ф о р м у л и р у е м ы е ж а л о б ы на н е я с н ы е , п о ч т и н е л о к а л и з о в а н н ы е б о л и , н а о щ у щ е н и е х о л о д а , м у р а ш е к и л и иных п а р э с т е з и й н е я с н о й л о к а л и з а ц и и . Э т и ж а л о б ы и н о г д а и м е ю т эмоцио­ н а л ь н ы й о т т е н о к и л и с о п р о в о ж д а ю т с я н е я с н ы м и а ф ф е к т и в н ы м и состоя­ н и я м и т р е в о г и , с т р а х а и т. п. П о я в л е н и е н е м о т и в и р о в а н н ы х э м о ц и о н а л ь ­ ных и з м е н е н и й , с о п р о в о ж д а ю щ е е с я р а с с т р о й с т в а м и сна, внезапным и з м е н е н и е м о б щ е г о т о н у с а , а и н о г д а и п о в ы ш е н н о й ж а ж д о й и л и голо­ дом (полидипсия, б у л и м и я ) , обменными расстройствами и изменением полового влечения, при наличии других п р и з н а к о в , у к а з ы в а ю щ и х на 268

органический и локальный характер поражения, заставляет обратить в н и м а н и е н а т щ а т е л ь н ы й а н а л и з д о п о л н и т е л ь н ы х с и м п т о м о в , указыва­ ю щ и х на п а т о л о г и ч е с к и й п р о ц е с с , в л и я ю щ и й на т а л а м и ч е с к у ю и гипоталамическую области. Ж а л о б ы н а п а р о к с и з м а л ь н о п о я в л я ю щ и е с я н а р у ш е н и я приобрета­ ют о с о б о е з н а ч е н и е п р и о п и с а н и и припадков, е с л и они и м е ю т с я у боль­ ного. Т о п и ч е с к о е з н а ч е н и е ауры, предшествующей эпилептическому п р и п а д к у , и п р о т е к а н и я с а м о г о п р и п а д к а х о р о ш о и з в е с т н о и з литера­ т у р ы н а ч и н а я с п е р в ы х о п и с а н и й Д ж е к с о н а и к о н ч а я ш и р о к и м и иссле­ д о в а н и я м и П е н ф и л д а и его с о т р у д н и к о в . П о э т о м у э т а с т о р о н а о п р о с а б о л ь н о г о н е н у ж д а е т с я в с п е ц и а л ь н о м и з л о ж е н и и . С л е д у е т л и ш ь под­ ч е р к н у т ь , что к а к з р и т е л ь н ы е , т а к и с л у х о в ы е и л и ч у в с т в и т е л ь н ы е а у р ы ((появление ф о с ф е н и л и п р е д м е т н ы х г а л л ю ц и н а ц и й , с л у х о в ы х ощуще­ ний, м у з ы к и или о к л и к о в , о щ у щ е н и й т о к а и л и п а р э с т е з и й ) , т а к ж е , к а к ;и в о з н и к н о в е н и е ф о к а л ь н ы х д в и г а т е л ь н ы х с у д о р о г ( н а ч и н а я с с у д о р о г в о д н о й м ы ш е ч н о й г р у п п е и к о н ч а я а д в е р з и в н ы м и п р и п а д к а м и с пово­ р о т а м и г л а з и г о л о в ы ) и м е ю т о ч е н ь в а ж н о е т о п и ч е с к о е з н а ч е н и е и дол­ ж н ы у ч и т ы в а т ь с я с о всей т щ а т е л ь н о с т ь ю . Б о л ь ш о е т о п и ч е с к о е з н а ч е н и е и м е ю т припадки, п р о т е к а ю щ и е по типу внезапного резкого снижения тонуса, а т а к ж е припадки, лишенные ауры и сразу же в ы з ы в а ю щ и е г л у б о к у ю п о т е р ю с о з н а н и я . Т а к о й х а р а к т е р п р и п а д к о в з а с т а в л я е т ду­ мать о патологических процессах, вовлекающих глубокие отделы мозга и л и его л о б н ы е д о л и . Д о сих п о р м ы о г р а н и ч и в а л и с ь изложением той части беседы с б о л ь н ы м , к о т о р а я б ы л а с в я з а н а с ж а л о б а м и на п а р о к с и з м а л ь н о на­ с т у п а ю щ и е с и м п т о м ы . О д н а к о н е м е н ь ш е е з н а ч е н и е и м е ю т ж а л о б ы н а по­ с т о я н н ы е и п о с т е п е н н о н а р а с т а ю щ и е с и м п т о м ы . К ним к р о м е ж а л о б н а прогрессирующие изменения в сензорной сфере (постепенное снижение з р е н и я , с л у х а или н а р у ш е н и е к о ж н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и ) о т н о с я т с я и жалобы на п о с т о я н н ы е и л и н а р а с т а ю щ и е двигательные расстройства. К числу ж а л о б , имеющих в а ж н о е топическое значение, следует отнести не только ж а л о б ы на снижение силы и нарушения точности движений, но и ж а л о б ы на н е л о в к о с т ь д в и ж е н и й , и з м е н е н и я п о ч е р к а , к о т о р ы й ли­ ш и л с я своей п л а в н о с т и , н а у т е р ю д в и г а т е л ь н ы х н а в ы к о в , к о т о р ы е обна­ р у ж и в а ю т с я при музыкальном исполнении, при письме на пишущей м а ш и н к е и т. д. Ж а л о б ы на потерю д в и г а т е л ь н ы х н а в ы к о в , не сопровож­ д а ю щ у ю с я общим снижением силы движений и нарушением чувстви т е л ь н о с т и , м о г у т д а т ь о с н о в а н и я д л я п р е д п о л о ж е н и я о п р о ц е с с е , нару­ ш а ю щ е м ф у н к ц и ю п р е м о т о р н ы х о т д е л о в м о з г а , к о т о р о е м о ж е т б ы т ь под­ креплено наличием других симптомов п о р а ж е н и я этой области. В а ж н о е з н а ч е н и е и м е ю т ж а л о б ы н а п о я в л е н и е н е т о р м о з и м ы х дви­ гательных автоматизмов (например, бесцельное непрерывное хожде­ н и е ) и л и к н е м о т и в и р о в а н н ы м и м п у л ь с и в н ы м п о с т у п к а м , к о т о р ы е , если д л я них нет с п е ц и а л ь н о г о о б ъ я с н е н и я , м о г у т г о в о р и т ь о п о р а ж е н и и пе­ р е д н и х о т д е л о в м о з г а . С ю д а о т н о с я т с я ж а л о б ы н а н а с и л ь с т в е н н ы е дви­ ж е н и я ( в р а щ е н и е по кру г у, н е м о т и в и р о в а н н а я х о д ь б а ) и д р у г и е про­ я в л е н и я а в т о м а т и з м а , к о т о р ы е в с л у ч а я х о р г а н и ч е с к и х п о р а ж е н и й моз­ га могут п р и о б р е т а т ь известное топическое значение. Е с л и все у к а з а н н ы е с и м п т о м ы я в л я ю т с я п р и з н а к а м и н а р у ш е н и я о т н о с и т е л ь н о п р о с т ы х ф у н к ц и й , с в я з а н н ы х н е р е д к о с п о р а ж е н и е м опре­ д е л е н н ы х , ч е т к о о т г р а н и ч е н н ы х у ч а с т к о в м о з г а , т о н е м е н ь ш е е внима­ ние п р и п р е д в а р и т е л ь н о й б е с е д е с б о л ь н ы м д о л ж н ы п р и в л е ч ь ф а к т ы , г о в о р я щ и е о н а р у ш е н и и высших корковых функций. К т а к и м ф а к т а м от­ н о с я т с я н а р у ш е н и я г н о з и с а , п р а к с и с а и т а к и х с л о ж н ы х к о р к о в ы х про­ ц е с с о в , к а к р е ч ь , п и с ь м о , ч т е н и е , счет. П р е д в а р и т е л ь н а я б е с е д а с боль269

ным относительно редко м о ж е т у с т а н о в и т ь истинную природу таких р а с с т р о й с т в и к в а л и ф и ц и р о в а т ь их с д о с т а т о ч н о й ч е т к о с т ь ю . О д н а к о э т а б е с е д а д о л ж н а в ы я в и т ь н а л и ч и е т а к и х н а р у ш е н и й , е с л и они имеют­ ся. Выявленные нарушения должны быть в дальнейшем тщательно изучены. Ж а л о б ы на н а р у ш е н и е оптического и л и акустического г н о з и с а ред­ к о н о с я т д о с т а т о ч н о о т ч е т л и в ы й х а р а к т е р ; ч а щ е в с е г о они м а с к и р у ю т с я общими неясными ж а л о б а м и на «плохое зрение» или «плохой слух». Л и ш ь и н о г д а б о л ь н о й ж а л у е т с я н а то, что о н с т а л и с п ы т ы в а т ь затруд­ н е н и я п р и ч т е н и и и л и с т а л « н е д о с л ы ш и в а т ь » с л о в а , с к о т о р ы м и к нему о б р а щ а ю т с я . В о б о и х с л у ч а я х и с с л е д у ю щ и й д о л ж е н у т о ч н и т ь э т и жа­ л о б ы и в п е р в у ю о ч е р е д ь п о п ы т а т ь с я о т д е л и т ь у к а з а н н ы е б о л ь н ы м яв­ л е н и я о т о б щ е г о с н и ж е н и я з р е н и я и л и с л у х а , о т о г р а н и ч е н и я п о л е й зре­ ния, о т с у ж е н и я и л и н е с т о й к о с т и в н и м а н и я , которые могут привести к и з в е с т н ы м д е ф е к т а м в о с п р и я т и я . И н о г д а б ы в а е т п о л е з н о тут ж е при­ менить простейшие приемы проверки остроты з р е н и я или слуха, после к о т о р ы х ж а л о б ы б о л ь н о г о могут п р и о б р е с т и б о л е е о т ч е т л и в о е з н а ч е н и е . Для выявления оптико-пространственных расстройств следует с п р о с и т ь б о л ь н о г о , н е н а б л ю д а л и с ь л и у него с л у ч а и , к о г д а о н п у т а л с я в п р о с т р а н с т в е , ш е л н а п р а в о , к о г д а е м у н а д о б ы л о и д т и н а л е в о , или п о п а д а л не в тот р у к а в , к о г д а е м у н а д о б ы л о н а д е т ь п а л ь т о , и т. д. Вместе с этими ж а л о б а м и могут п о я в л я т ь с я и ж а л о б ы на пространст­ венные н а р у ш е н и я при письме, появление трудностей при написании букв, имеющих асимметричное начертание, з а т р у д н е н и я в у з н а в а н и и букв, цифр, нотных з н а к о в и т. д. У к а з а н и я на т а к и е оптико-простран­ с т в е н н ы е р а с с т р о й с т в а ( о с о б е н н о , е с л и они п р и о б р е т а ю т отчетливый х а р а к т е р ) м о г у т и м е т ь с е р ь е з н о е т о п и ч е с к о е з н а ч е н и е , у к а з ы в а я н а по­ р а ж е н и е систем нижнетеменной (или затылочно-теменной) коры. Едва ли не наиболее в а ж н о е место при беседе с больным д о л ж н о з а н и м а т ь в ы я в л е н и е п р и з н а к о в н а р у ш е н и я речи б о л ь н о г о . Э т и наблю­ дения и вопросы включают разделы, относящиеся как к пониманию ч у ж о й речи, о с о б е н н о с т я м с а м о с т о я т е л ь н о й ( э к с п р е с с и в н о й ) р е ч и боль­ ного, т а к и к а н а л и з у о с о б е н н о с т е й п и с ь м а и ч т е н и я б о л ь н о г о . Н а р у ш е ­ н и я у с т н о й и п и с ь м е н н о й речи б о л ь н о г о б у д у т с п е ц и а л ь н о изложены н и ж е ( I I I , 7 — 9 ) , п о э т о м у в д а н н о м к о н т е к с т е м ы р а с с м о т р и м л и ш ь то, что д о л ж н о б ы т ь п р е д м е т о м в н и м а н и я и с с л е д у ю щ е г о в о в р е м я б е с е д ы с больным. В ы ш е мы у ж е о т м е ч а л и , что н а р у ш е н и е понимания речи может о б ъ е к т и в н о в ы с т у п и т ь в б е с е д е в в и д е « н е д о с л ы ш а н и я » б о л ь н ы м зада­ в а е м ы х е м у в о п р о с о в . Л у ч ш е й п р о б о й , п о з в о л я ю щ е й о б ъ е к т и в н о обна­ р у ж и т ь э т и д е ф е к т ы , я в л я е т с я н е о ж и д а н н а я с м е н а т е м ы в о п р о с а , кото­ рая исключает возможность понимания по контексту. О д н а к о наряду с э т и м с у щ е с т в е н н у ю р о л ь и г р а ю т в о п р о с ы о т о м , не о т м е ч а л о с ь ли у больного з а т р у д н е н и й в п о н и м а н и и чужой речи, не б ы л о ли случаев, к о г д а о н ( д л и т е л ь н о и л и п а р о к с и з м а л ь н о , с р е д и п о л н о г о з д о р о в ь я или п е р е д п р и п а д к о м ) п е р е с т а в а л п о н и м а т ь о б р а щ е н н у ю к н е м у р е ч ь и ко­ гда з в у к и речи н а ч и н а л и к а з а т ь с я е м у н е р а з б о р ч и в ы м ш у м о м . Э т и во­ просы, с в я з а н н ы е с аналогичными вопросами об изменении восприятия музыки, могут сразу же направить внимание исследователя на ряд фактов, имеющих важное значение для топической диагностики. Не менее в а ж н ы н а б л ю д е н и я н а д экспрессивной речью б о л ь н о г о . В п р е д в а р и т е л ь н о й б е с е д е с р а з у ж е о т ч е т л и в о в ы с т у п а ю т т а к и е явле­ ния, к а к о б щ а я замедленность, монотонность, с к а н д и р о в а н и е , смазанн о с т ь речи ( у к а з ы в а ю щ и е н а п о д к о р к о в ы й и л и п с е в д о б у л ь б а р н ы й ха­ р а к т е р п о р а ж е н и я ) или з а т р у д н е н и я в н а х о ж д е н и и н у ж н ы х артикуля270

ций, н а р у ш е н и е п л а в н о с т и и г р а м м а т и ч н о с т и речи и р е ч е в ы е персеве­ р а ц и и , х а р а к т е р н ы е д л я я в л е н и й м о т о р н о й а ф а з и и (см. I I , 4 , г , е ) . Б о л ь ш о е з н а ч е н и е , н а к о н е ц , и м е ю т и ж а л о б ы н а т е т и п и ч н ы е затрудне­ н и я в п о д ы с к и в а н и и с л о в , к о т о р ы е м о г у т в ы с т у п а т ь к а к в с в я з н о й речи б о л ь н о г о , т а к и в о т в е т а х на в о п р о с ы , и к о т о р ы е м о г у т я в л я т ь с я симп­ томами различных амнестико-афатических дефектов, сопровождающих к а к п о р а ж е н и е л е в о й в и с о ч н о й ( I I , 2 , д ) , т а к и п о р а ж е н и е л е в о й темен­ н о - з а т ы л о ч н о й ( I I , 3, е) и з а д н е л о б н о й ( I I , 4, ж) о б л а с т е й . И н о г д а в беседе с больным м о ж н о отчетливо констатировать те признаки инакт и в н о с т и речи, н е в о з м о ж н о с т и р а з в е р н у т о п е р е д а в а т ь с в о и ж а л о б ы и тенденцию отвечать на вопросы э х о л а л и ч е с к и м повторением, о которых мы говорили выше и которые д о л ж н ы расцениваться как проявления дефектов речевой активности (II, 5, в ) . Н а р я д у с этим существенные ф а к т ы могут д а т ь и вопросы о том, не и с п ы т ы в а л ли б о л ь н о й з а т р у д н е н и й в с а м о с т о я т е л ь н о й речи, и если т а к и е з а т р у д н е н и я и м е л и м е с т о , к а к о й х а р а к т е р они н о с и л и ( с в о д и л и с ь л и они к т р у д н о с т и в ы г о в а р и в а н и я , « с п о т ы к а н и ю » , и л и б ы л и с в я з а н ы с н а х о ж д е н и е м нужных слов, или с н е в о з м о ж н о с т ь ю р а з в е р н у т ь свою м ы с л ь ) , и , н а к о н е ц , п р о т е к а л и л и о н и п р и с о х р а н н о с т и п о н и м а н и я чу­ ж о й речи. Особенно большое значение имеет выяснение последовательно сти, в к о т о р о й п о я в л я л и с ь э т и с и м п т о м ы . О ц е н к а с л у ч а я , к о г д а р е ч е в ы е расстройства были наиболее ранним симптомом, появившимся среди п о л н о г о з д о р о в ь я , е с т е с т в е н н о , б у д е т иной, чем т о г д а , к о г д а о н и появи­ лись сравнительно поздно на фоне других, более общих симптомов. Существенное з н а ч е н и е имеет т щ а т е л ь н о е с о б и р а н и е всех д а н н ы х , о т н о с я щ и х с я к н а р у ш е н и я м письма, е с л и т а к о в ы е и м е ю т с я у б о л ь н о г о . Ж а л о б ы на нарушение письма редко позволяют квалифицировать это я в л е н и е ; о д н а к о у к а з а н и я н а то, что у б о л ь н о г о « и з м е н и л с я п о ч е р к » , ч т о « п и с ь м о п о т е р я л о с в о ю п л а в н о с т ь » , что о н « с т а л з а б ы в а т ь , к а к п и ш е т с я т о и л и и н о е с л о в о » , и л и что в п и с ь м е п о я в и л и с ь о ш и б к и , п р о п у с к и б у к в и т. д. м о г у т и м е т ь и т о п и ч е с к о е з н а ч е н и е ; п о э т о м у тщательный о п р о с о х а р а к т е р е н а р у ш е н и я п и с ь м а м о ж е т д а т ь м н о г о е д л я последу­ ющего исследования больного. Н е м е н ь ш е е з н а ч е н и е м о ж е т и м е т ь с о б и р а н и е д а н н ы х о б имеющих­ ся у б о л ь н о г о з а т р у д н е н и я х чтения. Э т и ж а л о б ы м о г у т и м е т ь различ­ н о е з н а ч е н и е , и п о э т о м у с л е д у е т о б р а щ а т ь в н и м а н и е н а у т о ч н е н и е этих ж а л о б . З а т р у д н е н и я ч т е н и я м о г у т б ы т ь о б у с л о в л е н ы к а к п р о с т ы м сни­ ж е н и е м о с т р о т ы з р е н и я , т а к и с у ж е н и е м з р и т е л ь н о г о п о л я и л и явлени­ е м с и м у л ь т а н н о й а г н о з и и , о п и с а н н о й в ы ш е ( I I , 3 , в ) , з а с т а в л я ю щ и м боль­ ного м н о г о к р а т н о п е р е в о д и т ь г л а з а п о с т р о ч к е т а м , г д е о н р а н ь ш е сра­ з у с х в а т ы в а л з н а ч и т е л ь н у ю ч а с т ь с т р о к и . О с о б е н н о о т ч е т л и в о выступа­ ют в нарушении чтения я в л е н и я левосторонней « ф и к с и р о в а н н о й гемианопсии», при которых больной игнорирует л е в у ю сторону т е к с т а , что приводит к полному распаду акта чтения. Н а к о н е ц , за ж а л о б а м и на т р у д н о с т ь ч т е н и я м о г у т с т о я т ь я в л е н и я о п т и ч е с к о й а л е к с и и , п р и кото­ рой больной перестает у з н а в а т ь буквы или синтезировать их в слова. Д а л е к о н е в с е г д а о п р о с м о ж е т о т ч е т л и в о у с т а н о в и т ь п р и р о д у наруше­ ний ч т е н и я , н о н а л и ч и е т а к и х ж а л о б з а с т а в л я е т п о д в е р г н у т ь э т о т про­ цесс т щ а т е л ь н о м у объективному анализу. Б о л ь ш о е в н и м а н и е при опросе д о л ж н о быть уделено нарушениям счетных операций, е с л и о н и и м е л и место. Как и в предшествующих с л у ч а я х , п р о с т о е у к а з а н и е н а то, что с н е к о т о р о г о в р е м е н и б о л ь н о м у « с т а л о т р у д н о с ч и т а т ь » , с а м о п о с е б е е щ е н е и м е е т о п р е д е л е н н о г о кли­ н и к о - п с и х о л о г и ч е с к о г о з н а ч е н и я , п о т о м у что з а т а к о й ж а л о б о й могут 271

'Скрываться самые различные дефекты. О д н а к о иногда эти ж а л о б ы не идут в . к о м п л е к с е ж а л о б н а о б щ у ю и н а к т и в н о с т ь и л и о б щ е е с н и ж е н и е п а м я т и , и б о л ь н о й у к а з ы в а е т , что н е р е д к о он п е р е с т а е т п о н и м а т ь наз­ в а н н о е е м у п р о с т о е число, п у т а е т с я п р и счете ч и с е л в у м е , т е р я я р а з р я д ц и ф р в м н о г о з н а ч н о м числе, с к л а д ы в а я д е с я т к и с е д и н и ц а м и , и л и ж е , что он не в с о с т о я н и и в ы п о л н и т ь с л о ж н ы е п о д с ч е т ы , к о т о р ы е он рань­ ше выполнял легко. В таких случаях перед исследующим возникает необходимость проверить эти ф а к т ы о б ъ е к т и в н ы м и э к с п е р и м е н т а м и и отнести дефекты, л е ж а щ и е в основе н а р у ш е н и я счета, к определенной категории. В с е у п о м я н у т ы е р а з д е л ы п р е д в а р и т е л ь н о й б е с е д ы с б о л ь н ы м име­ ют своей з а д а ч е й выяснение наличия л о к а л ь н ы х п р и з н а к о в п о р а ж е н и я и могут о б н а р у ж и т ь дефекты, к в а л и ф и к а ц и я которых д о л ж н а явиться предметом дальнейшего объективного исследования.

*

*

*

Н а м осталось осветить еще один раздел предварительной беседы с больным, который имеет с а м о с т о я т е л ь н о е значение и который л и ш ь частично может быть углублен п о с л е д у ю щ и м и п р и е м а м и эксперимен­ тального исследования. Р е ч ь идет о выяснении тех изменений, к о т о р ы е з а б о л е в а н и е в н е с л о в о с о б е н н о с т и личности б о л ь н о г о , его эмоциональ­ ную сферу и его отношение к своему заболеванию. В о п р о с о т о м , и з м е н и л с я л и с а м б о л ь н о й з а п о с л е д н е е в р е м я , да­ л е к о н е ч а с т о п р и в о д и т к о т в е т а м , и м е ю щ и м д о с т а т о ч н о о т ч е т л и в о е зна­ чение д л я т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и з а б о л е в а н и я . Ч а щ е в с е г о э т о т во­ п р о с в ы з ы в а е т у б о л ь н о г о у к а з а н и е н а то, что о н « с т а л р а з д р а ж и т е л ь ­ н ы м » , «не м о ж е т с д е р ж а т ь с е б я » , что у него п о я в и л о с ь « т я ж е л о е эмо­ ц и о н а л ь н о е с о с т о я н и е » и т . п . Т а к и е у к а з а н и я в р я д л и м о г у т и м е т ь ка­ кое-либо специальное значение и, к а к правило, не д а ю т в о з м о ж н о с т и .предположить поражение какой-либо определенной системы мозговой коры. Констатируя р е а к ц и ю больного на з а б о л е в а н и е , эти д а н н ы е л и ш ь говорят о сохранности оценки своего болезненного состояния и могут т р а к т о в а т ь с я скорее к а к п о л о ж и т е л ь н о е явление. И н у ю оценку могуг в ы з в а т ь у к а з а н и я н а то, что у б о л ь н о г о « с у з и л с я к р у г и н т е р е с о в » , что у него « п о я в и л а с ь в я л о с т ь , б е з р а з л и ч и е » и л и ж е , что « е м у с т а л о труд­ н о н а ч а т ь к а к о е - н и б у д ь д е л о » , что о н с т а л « к а к и м - т о с к о в а н н ы м » , что у него «в г о л о в у не п р и х о д и т н и к а к и х м ы с л е й » , что он « н а ч и н а е т что-то д е л а т ь и вдруг застывает, не м о ж е т двигаться д а л ь ш е » , что он «стал т у п ы м , б е з р а з л и ч н ы м » . Е с л и э т и ж а л о б ы н е и м е ю т с п е ц и а л ь н о г о объяс­ нения и не выступают к а к результат общемозговых явлений или общей р е а к ц и и н а б о л е з н ь , они п о з в о л я ю т п р е д п о л о ж и т ь п о р а ж е н и е п е р е д н и х отделов мозга и являются признаками нарастающего акинетико-абулического синдрома, о котором специально с к а з а н о в ы ш е (II, 5, а, в ) . Н а и б о л ь ш е е значение имеет у к а з а н н ы й в н а ч а л е этого раздела ф а к т отсутствия каких-нибудь ж а л о б на изменение личности, особенно е с л и он в с т у п а е т в п р о т и в о р е ч и е с о б ъ е к т и в н ы м и д а н н ы м и , у к а з ы в а ю ­ щ и м и н а г л у б о к и е и з м е н е н и я в п о в е д е н и и б о л ь н о г о . К а к м ы у ж е го­ ворили, нарушение осознания собственных дефектов является одним из наиболее отчетливых симптомов поражения лобных долей мозга. Если больной с п о р а ж е н и е м задних отделов мозга сразу же узнает о своем д е ф е к т е , т о б о л ь н о й с « л о б н ы м с и н д р о м о м » ч а с т о п р о д о л ж а е т н е осоз­ н а в а т ь п р о и с х о д я щ и х с ним и з м е н е н и й д а ж е п о с л е т о г о , к а к его пове­ дение претерпевает з н а ч и т е л ь н ы е изменения и когда о к р у ж а ю щ и е кон272

с т а т и р у ю т д а л е к о з а ш е д ш и й р а с п а д его л и ч н о с т и . П о э т о м у д а н н ы е о б и з м е н е н и я х л и ч н о с т и б о л ь н о г о , о его п о в е д е н и и в к о л л е к т и в е и о его а ф ф е к т и в н о й с ф е р е в с е г д а д о л ж н ы к о н т р о л и р о в а т ь с я о п р о с о м окру­ ж а ю щ и х его л и ц . Э т и л и ц а м о г у т у к а з а т ь н а п о я в и в ш и е с я в поведении б о л ь н о г о н о в ы е , п а т о л о г и ч е с к и е ч е р т ы , о к о т о р ы х с а м б о л ь н о й часто н е м о ж е т д а т ь н и к а к и х с в е д е н и й . Р а с х о ж д е н и е м е ж д у б е д н о с т ь ю само­ с т о я т е л ь н о г о о т ч е т а б о л ь н о г о об и м е ю щ и х с я и з м е н е н и я х в его лично­ сти и богатством объективных ф а к т о в такого изменения, у к а з ы в а е м ы х о к р у ж а ю щ и м и , я в л я е т с я о д н и м и з н а и б о л е е ц е н н ы х с и м п т о м о в , застав­ л я ю щ и м в н и м а т е л ь н о о т н е с т и с ь к п р е д п о л о ж е н и ю о т о м , что в о с н о в е в о з н и к а ю щ е г о в э т и х с л у ч а я х с и н д р о м а л е ж и т п о р а ж е н и е л о б н ы х си­ стем мозга.

*

*

В ы ш е м ы у ж е г о в о р и л и о т о м , к а к о е б о л ь ш о е з н а ч е н и е д л я топи­ ческой о ц е н к и н а б л ю д а е м ы х с и м п т о м о в имеют факты с т е р т о г о или с к р ы т о г о левшества б о л ь н о г о . К а к п о к а з а л о п ы т р я д а и с с л е д о в а т е л е й , н а к о т о р ы х м ы у ж е с с ы л а л и с ь в ы ш е ( с р . I I , 1), с л у ч а и ч а с т и ч н о г о лев­ ш е с т в а и а м б и д е к с т р и и , к а к п о к а з а л З а н г в и л л (1960) и д р . , встреча­ ю т с я г о р а з д о ч а щ е , чем э т о о б ы ч н о п р е д п о л а г а е т с я . Н а л и ч и е с т е р т ы х признаков левшества, а иногда д а ж е б о л ь ш а я концентрация случаев л е в ш е с т в а в р о д у б о л ь н о г о (А. Р . Л у р и я , 1947) м о ж е т и м е т ь сущест­ венное значение д л я оценки симптомов, в ы з ы в а е м ы х очаговым пораже­ н и е м м о з г а . В п о д о б н ы х с л у ч а я х д а ж е з н а ч и т е л ь н ы е п о р а ж е н и я лево­ г о п о л у ш а р и я м о г у т п р о т е к а т ь б е з р е з к о в ы р а ж е н н ы х н а р у ш е н и й выс­ ших корковых функций, и, наоборот, поражение «субдоминантного» правого полушария может приводить к возникновению «парадоксаль­ ных» р е ч е в ы х д е ф е к т о в . Е с л и п р и б а в и т ь к э т о м у , что а к т и в н о с т ь хирур­ га, о п е р и р у ю щ е г о н а л е в о м п о л у ш а р и и , б у д е т иной, е с л и о н б у д е т твер­ до уверен в доминантности правого полушария, важность диагностики с т е п е н и д о м и н а н т н о с т и т о г о и л и иного п о л у ш а р и я с т а н е т совершенно очевидной. Существенную роль в диагностике стертых или скрытых элементов левшества играет опрос больного. Следует тщательно выяснить, не был л и б о л ь н о й в д е т с т в е л е в ш о й , к а к у ю р у к у о н п р е и м у щ е с т в е н н о приме­ няет, к о г д а р а б о т а е т , б р о с а е т м я ч ; к а к а я р у к а и г р а е т а к т и в н у ю р о л ь , к о г д а о н а п л о д и р у е т , н а с к о л ь к о л е г к о о н п р и м е н я е т л е в у ю р у к у в тех с л у ч а я х , к о г д а прав,ая ч е м - л и б о з а н я т а . С л е д у е т т а к ж е т щ а т е л ь н о выяснить, не было ли в роду случаев л е в ш е с т в а и о б р а т и т ь особое в н и м а н и е на этот факт, если т а к и е случаи встречались неоднократно. К б е с е д е о н а л и ч и и п р и з н а к о в с к р ы т о г о л е в ш е с т в а м о ж н о присо­ единить р я д проб, к о т о р ы е не т о л ь к о могут д а т ь о б ъ е к т и в н ы е д а н н ы е о н а л и ч и и с т е р т ы х п р и з н а к о в л е в ш е с т в а , но и у к а з а т ь на п р и з н а к и пар­ ц и а л ь н о г о л е в ш е с т в а , к о т о р ы е ч а щ е в с е г о о с т а ю т с я н е и з в е с т н ы м и и са­ мому больному.

К таким пробам относится, например, проба на переплетение пальцев рук (рис. 90, а) При стертом левшестве левая рука играет более активную роль, и боль­ шой палец левой руки оказывается сверху. Если же сверху находится большой палец правой руки, то такое положение рук раоцени.в'ается как «неудобное». Имеет зна­ чение и проба на относиггелъную силу обеих рук как с помощью простого динамометра, так и при .помощи пробы на .прогибание кистей, сложенных вместе (рис. 90,6). При сильном напряжении обеих кистей, кисть более слабой руки, испытывающая давление более сильной, прогибается больше. Сюда относятся проба на аплодирование (испы­ туемый со стертыми признаками левшества аплодирует при активном участии левой 18

А. Р. Лурия

273

руки и при пассивности правой) или проба «поза Наполеона». Если сложить руки на груди, то у испытуемого со стертым левшеством л е в а я рука оказывается сверху (рис. 90, в). Наконец, к признакам стертого левшества относится и сравнение шири­ ны ногтей пальцев, лучше всего обоих мизинцев: признаком стертого левшества яв­ ляется большая ширина ногтя левого мизинца. Значительную пользу оказывают и пробы на парциальное левшество; следует установить, « а к а я нога участвует активнее, когда испытуемый прыгает, становится на колено и т. д., каким ухом он прислушивается (оценка этой пробы требует исклю­ чения различной остроты слуха на оба у х а ) , каким глазом он пользуется, когда ему нужно смотреть в предлагаемую ему трубку и т. д. Н а д е ж н ы е данные в отношении «ведущего глаза» можно получить, предлагая больному, не з а к р ы в а я обоих глаз —

совместить вертикально расположенный в вытянутой руке к а р а н д а ш с какой-нибудь точкой (или вертикальной линией) противоположной стены или окна. Если, не пре­ рывая опыта, закрыть правый глаз испытуемого, и к а р а н д а ш сместится вправо, в то время как после закрытия левого глаза смещения влево не будет, можно говорить о ведущей роли правого глаза. Обратный результат (смещение к а р а н д а ш а влево при закрытии левого^ глаза при отсутствии или меньшей выраженности обратного эффек­ та после закрытия правого глаза) будет указывать на ведущую роль левого глаза» и, следовательно, можно говорить о парциальном левшестве больного (схема опыта дана на рис. 91). Специальный тест для определения доминантности полушария был предложен В ада (1949) и проверен Раомуасеном и В ада (1959) и получили широкое применение в некоторых зарубежных нейрохирургических клиниках. Д л я выяснения ведущей роли левого полушария в левую сонную артерию вводится раствор амитал-натрня. В ре­ зультате временного «выключения» левого полушария (при его доминантности) у 'больного наступает кратковременный парез, сопровождающийся афазией; при вве­ дении того же вещества в правую сонную артерию подобного эффекта не получается. Обратное имеет место в случаях доминантности правого полушария. Естественно, однако, что подобный прием может быть произведен только опыт­ ным нейрохирургом и при тщательном контроле.

Собранные таким образом данные о явном или стертом левшестве могут иногда играть р е ш а ю щ у ю роль д л я оценки топического значения той симптоматики, к о т о р а я о б н а р у ж е н а у больного.

274

П р е д в а р и т е л ь н а я б е с е д а с б о л ь н ы м , п р и м ы к а ю щ а я к д а н н ы м анам­ неза и м а т е р и а л а м , полученным при о б щ е м наблюдении над больным и п р и о п р о с е его б л и з к и х , является началом того систематического э к с п е р и м е н т а л ь н о г о и с с л е д о в а н и я , к о т о р о е п р о в о д и т с я с ц е л ь ю уточ­ нения топической диагностики мозгового п о р а ж е н и я . Д а в а я в о з м о ж н о с т ь о х а р а к т е р и з о в а т ь с о с т о я н и е с о з н а н и я больно­ го и в ы д е л и т ь н е к о т о р ы е с п е ц и а л ь н ы е ж а л о б ы , п р е д в а р и т е л ь н а я бесе--

Рис. 91. Схемы опытов на определение ведущего глаза: а — совмещение карандаша с объектом при фиксации с от­ крытыми глазами (исходный опыт); б — то же при закрытом левом глазе (карандаш уходит влево); в — то же при закры­ том правом глазе (карандаш уходит вправо). Д л я случаев ведущего правого глаза характерно смещение ( в ) ; смеще­ ние (б) не возникает. Д л я случаев ведущего левого глаза — смещение (б) да позволяет направить дальнейшее экспериментальное исследование в н у ж н у ю с т о р о н у , к в а л и ф и ц и р у я т е п р и з н а к и , к о т о р ы е б ы л и получе­ ны. К а к у ж е б ы л о с к а з а н о в ы ш е , э т о и с с л е д о в а н и е н а ч и н а е т с я с неко­ т о р ы х о б щ и х о б з о р н ы х п р о б и п р о д о л ж а е т с я в тех с п е ц и а л ь н ы х про­ бах, которые п о з в о л я ю т углубить исследование в н у ж н о м н а п р а в л е н и и . В д а л ь н е й ш е м мы остановимся на ряде таких проб, последователь­ но описав пробы, направленные на изучение двигательных функций, з р и т е л ь н ы х и с л у х о в ы х ф у н к ц и й , речи, п и с ь м а и ч т е н и я , с ч е т н ы х опера­ ций, м н е с т и ч е с к и х и и н т е л л е к т у а л ь н ы х п р о ц е с с о в . Е с т е с т в е н н о , что мы б у д е м о п и с ы в а т ь не все в о з м о ж н ы е п р о б ы , а л и ш ь т е и з них, к о т о р ы е п о к а з а л и с в о ю п р и г о д н о с т ь д л я т о п и ч е с к о й д и а г н о с т к и п о р а ж е н и я и в о т н о ш е н и и к о т о р ы х мы р а с п о л а г а е м соответ­ ствующим опытом. 3. ИССЛЕДОВАНИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ а)

Предварительные з а м е ч а н и я

И с с л е д о в а н и е д в и г а т е л ь н ы х ф у н к ц и й в ц е л я х т о п и ч е с к о й диагно­ с т и к и и м е е т в в и д у а н а л и з тех с л о ж н ы х ф о р м п о с т р о е н и я произволь­ ных д в и ж е н и й , к о т о р ы е и з в е с т н ы в н е в р о л о г и ч е с к о й к л и н и к е п о д н а з 18*

275

в а н и е м « п р а к с и с а » и к о т о р ы е м о г у т н а р у ш а т ь с я п р и п о р а ж е н и я х раз­ личных отделов коры головного мозга. К а к мы у ж е упоминали выше ( I I , 4 , а , б ) , н а р у ш е н и е с л о ж н ы х ф о р м о р г а н и з а ц и и д в и г а т е л ь н о г о ак­ та не отделено резкими границами от нарушения более элементарных видов движений. Поэтому исследование двигательных функций следует н а ч и н а т ь с к р а т к о г о а н а л и з а с о с т о я н и я э л е м е н т а р н ы х к о м п о н е н т о в дви­ г а т е л ь н о г о а к т а с т е м , ч т о б ы у ч и т ы в а т ь с т е п е н ь с о х р а н н о с т и э т и х ком­ понентов при изучении более с л о ж н ы х ф о р м п р о и з в о л ь н ы х д в и ж е н и й . В с я к о е п р о и з в о л ь н о е д в и ж е н и е , к а к м ы у ж е г о в о р и л и в ы ш е , пред­ п о л а г а е т н а л и ч и е н е к о т о р ы х у с л о в и й , б е з к о т о р ы х о н о н е м о ж е т долж­ н ы м о б р а з о м о с у щ е с т в л я т ь с я . Е г о п е р в о й п р е д п о с ы л к о й я в л я е т с я сох­ ранность силы и точности движений, с одной стороны, и н о р м а л ь н о е обеспечение тонуса, который, к а к известно, я в л я е т с я основой д л я их ч е т к о й к о о р д и н а ц и и ( Н . А. Б е р н ш т е й н , 1947), с д р у г о й . О д н а к о сохранность силы и тонуса м ы ш ц я в л я е т с я л и ш ь основным у с л о в и е м д л я п о с т р о е н и я с л о ж н о г о д в и ж е н и я . Е г о д а л ь н е й ш и м усло­ вием я в л я е т с я сохранность того к о м п л е к с а а ф ф е р е н т а ц и и , в пределах которых строится к а ж д о е ц е л е н а п р а в л е н н о е предметное или локомотор­ ное д в и ж е н и е . Е д в а ли не н а и б о л е е с у щ е с т в е н н у ю р о л ь в э т о м п о с т р о е н и и слож­ ного д в и ж е н и я и г р а е т с о х р а н н о с т ь к и н е с т е т и ч е с к о й а ф ф е р е н т а ц и и , ко­ торая обеспечивает правильное направление двигательного импульса но о п р е д е л е н н о м у « а д р е с у » и п о с т о я н н у ю к о р р е к ц и ю д в и ж е н и й . Хо­ рошо известны грубые нарушения, которые возникают в двигательном акте, когда эта а ф ф е р е н т а ц и я н а р у ш а е т с я (II, 4, в ) . Н о р м а л ь н о е в ы п о л н е н и е с л о ж н о г о д в и г а т е л ь н о г о а к т а т р е б у е т , да­ л е е , с о х р а н н о с т и з р и т е л ь н о - п р о с т р а н с т в е н н о й а ф ф е р е н т а ц и и , обеспечи­ в а ю щ е й п р а в и л ь н о е п о с т р о е н и е д в и ж е н и я в к о о р д и н а т а х в н е ш н е г о про­ с т р а н с т в а ( в е р х — низ, п р а в а я — л е в а я с т о р о н а , б л и ж е — д а л ь ш е ) . Эта зрительно-пространственная координация осуществляется при участии з а т ы л о ч н о - т е м е н н ы х о т д е л о в к о р ы ; о н а т р е б у е т ч е т к о г о в ы д е л е н и я сиг­ н а л о в , и д у щ и х о т в е д у щ е й п р а в о й р у к и ; п о э т о м у с о о т в е т с т в у ю щ и е на­ рушения приводят к потере правильного р а с п о л о ж е н и я д в и ж е н и й во внешнем пространстве и к распаду пространственной схемы двигатель ного а к т а ( I I , 3 , д ) . У с п е ш н о е в ы п о л н е н и е с л о ж н ы х д в и ж е н и й и о с о б е н н о т е х из них, к о т о р ы е с о с т о я т из ц е п и п о с л е д о в а т е л ь н ы х з в е н ь е в и п р о т е к а ю т по ти­ п у д в и г а т е л ь н ы х н а в ы к о в , т р е б у е т п о с т о я н н о й д е н е р в а ц и и о д н о й груп­ пы м ы ш ц и в к л ю ч е н и я д р у г и х г р у п п , ина*че г о в о р я , з н а ч и т е л ь н о й под­ в и ж н о с т и тех и м п у л ь с о в , к о т о р ы е о б е с п е ч и в а ю т с т р у к т у р у д в и ж е н и я . О р г а н и з а ц и я п р о т е к а ю щ е г о в о в р е м е н и д в и г а т е л ь н о г о а к т а т р е б у е т из­ вестного обобщения таких двигательных иннервации, п р е в р а щ е н и я их в п л а с т и ч н ы е « к и н е т и ч е с к и е м е л о д и и » . К а к у ж е б ы л о и з л о ж е н о (11,4, д ) , в а ж н у ю р о л ь в э т о й д и н а м и ч е с к о й о р г а н и з а ц и и д в и ж е н и я и г р а ю т пре­ м о т о р н ы е о т д е л ы к о р ы , при п о р а ж е н и и к о т о р ы х с в о е о б р а з н о наруша­ ются двигательные навыки. Д о сих пор м ы г о в о р и л и л и ш ь о « т е х н и ч е с к и х » у с л о в и я х , обеспечи­ в а ю щ и х в ы п о л н е н и е с л о ж н о г о д в и ж е н и я . О д н а к о и з в е с т н о , что к а ж д о е с л о ж н о е п р о и з в о л ь н о е д в и ж е н и е ч е л о в е к а и м е е т и з в е с т н у ю ц е л ь , кото­ рая может быть наглядно сформулирована в словесной инструкции. П о э т о м у с о х р а н е н и е и з б и р а т е л ь н о с т и д в и ж е н и я , с о о т в е т с т в и я его по­ с т а в л е н н о й ц е л и , п о д ч и н е н и е его р е г у л и р у ю щ и м в л и я н и е м т е х словесных связей, которые формулируют цель действия и обеспечивают сравнение э ф ф е к т а д е й с т в и я с и м е в ш и м с я н а м е р е н и е м , я в л я е т с я в а ж н е й ш и м усло­ вием, обеспечивающим нормальное протекание сложных двигательных 276

а к т о в . М ы в и д е л и , к а к о е б о л ь ш о е у ч а с т и е в о б е с п е ч е н и и т а к о й избира­ т е л ь н о с т и с л о ж н о г о д в и ж е н и я п р и н и м а ю т а п п а р а т ы л о б н ы х д о л е й моз­ га и к а к г л у б о к о с т р а д а е т с л о ж н о о р г а н и з о в а н н о е д е й с т в и е при их по­ р а ж е н и и (II, 5, в, г ) . Е с т е с т в е н н о , что м е т о д ы и с с л е д о в а н и я д в и г а т е л ь н ы х ф у н к ц и й дол­ ж н ы б ы т ь н а п р а в л е н ы н а а н а л и з с о х р а н н о с т и к а ж д о г о и з перечислен­ ных у с л о в и й и на о б н а р у ж е н и е тех симптомов двигательных рас­ с т р о й с т в , к о т о р ы е и м е ю т т о п и ч е с к о е з н а ч е н и е . Т о о б с т о я т е л ь с т в о , что м н о г и е п р и е м ы и с с л е д о в а н и я д в и г а т е л ь н ы х ф у н к ц и й б ы л и у ж е освеще­ ны нами при и з л о ж е н и и соответствующих синдромов, позволяет сделать описание используемых д л я этой цели методик относительно кратким. б)

Исследование двигательных функций руки

М ы н а ч и н а е м с п е ц и а л ь н о е и с с л е д о в а н и е б о л ь н о г о с а н а л и з а его д в и г а т е л ь н ы х ф у н к ц и й к а к п о т о м у , что о н о н е т р е б у е т р е ч е в ы х ф о р м о б щ е н и я с б о л ь н ы м , т а к и п о т о м у , что п о л у ч а е м ы е п р и э т о м д а н н ы е м о г у т б ы т ь у ч т е н ы п р и д а л ь н е й ш е м а н а л и з е . И с с л е д о в а н и е о б ы ч н о на­ ч и н а е т с я с а н а л и з а того, не и м е е т с я ли у б о л ь н о г о изменения силы, точности движений, нарушения тонуса, явлений атаксии, гиперкинезов и патологических синкинетических движений. Э т а с т о р о н а а н а л и з а о б е с п е ч и в а е т с я о б ы ч н ы м н е в р о л о г и ч е с к и м ис­ следованием, однако бывает полезным специально проверить состояние э т и х э л е м е н т а р н ы х у с л о в и й д в и ж е н и я д л я того, ч т о б ы п р а в и л ь н о оце­ нить т е н а р у ш е н и я с л о ж н ы х д в и г а т е л ь н ы х а к т о в , к о т о р ы е м о г у т высту­ пить при д а л ь н е й ш е м исследовании. Д л я э т о й ц е л и с л е д у е т п р е д л о ж и т ь б о л ь н о м у п р о д е л ы в а т ь движе­ ния п е р е с ч е т а п а л ь ц е в ( п о о ч е р е д н о е п р и к о с н о в е н и е б о л ь ш и м п а л ь ц е м ко II, I I I , IV и V п а л ь ц а м ) , д е л а я эти д в и ж е н и я одновременно обеими р у к а м и в о б ы ч н о м , а з а т е м в м а к с и м а л ь н о м т е м п е . Н а л и ч и е п а р е з а , на­ р у ш е н и я точности д в и ж е н и й или патологической дистонии и атаксии, р е з ч е в ы я в л е н н ы х в о д н о й р у к е , в ы с т у п а е т п р и т а к о й п р о б е достаточ­ но отчетливо. Аналогичные д а н н ы е м о ж н о получить, если п р е д л о ж и т ь больному длительно сводить и разводить или с ж и м а т ь и р а з ж и м а т ь п а л ь ц ы о б е и х р у к и т. п. Н а б л ю д а е м а я в этих условиях р а з н и ц а в выполнении движений обеими руками и особенно неравномерное истощение, наступающее в о б е и х р у к а х , могут с л у ж и т ь ц е н н ы м и п о к а з а т е л я м и н а р у ш е н и я с и л ы , точности, быстроты и координированности д в и ж е н и й . Это д о л ж н о быть принято во в н и м а н и е при оценке дальнейших данных о нарушении сложного построения двигательного акта. В отдельных случаях эти д в и г а т е л ь н ы е д е ф е к т ы легко могут быть записаны на любом устройстве, регистрирующем д в и ж е н и я с помощью п н е в м а т и ч е с к о й и л и б л о к о в о й п е р е д а ч и , или, что д а е т з н а ч и т е л ь н о бо­ л е е т о ч н ы й э ф ф е к т , с п о м о щ ь ю э л е к т р о м и о г р а ф и ч е с к о г о а н а л и з а . Ха­ р а к т е р н ы е особенности паретических или дистонических нарушений д в и ж е н и я м о г у т б ы т ь п о л у ч е н ы с п о м о щ ь ю з а п и с и н е п р е р ы в н о г о посту­ к и в а н и я п а л ь ц е м п о п н е в м а т и ч е с к о м у п р и е м н и к у ; э т о т п р и е м б у д е т опи­ сан ниже (III, 4, б ) . Д а л ь н е й ш е е и с с л е д о в а н и е д в и г а т е л ь н ы х ф у н к ц и й д о л ж н о опирать­ с я н а с е р и ю с п е ц и а л ь н ы х п р о б , к а ж д а я и з к о т о р ы х , о с т а в а я с ь комплекс­ ной п р о б о й , о д н а к о , а д р е с у е т с я п р е ж д е в с е г о к и с с л е д о в а н и ю сохран­ ности о д н о г о и з у к а з а н н ы х в ы ш е в и д о в а ф ф е р е н т а ц и и , необходимой д л я о с у щ е с т в л е н и я д в и г а т е л ь н о г о а к т а . Э т и п р о б ы т а к ж е могут б ы т ь использованы для оценки симптомов, имеющих топическое значение. 277

И с с л е д о в а н и е с о х р а н н о с т и к и н е с т е т и ч е с к о й о с н о в ы п о с т р о е н и я дви­ жений следует начать с анализа глубокой чувствительности пальцев, к о т о р ы й п р о в о д и т с я с п о м о щ ь ю о б ы ч н ы х , х о р о ш о и з в е с т н ы х в невро­ логии приемов. В некоторых случаях можно использовать более точные п р и е м ы и с с л е д о в а н и я , н а п р и м е р к и н е м а т о м е т р ( р у к а и л и п а л е ц боль­ ного о т в о д и т с я в с т о р о н у на о п р е д е л е н н ы й угол, и ему предлагается в о с п р о и з в е с т и э т о т у г о л ) . Т о т ж е п р и е м м о ж е т б ы т ь п р и м е н е н в услож­ н е н н о м в и д е : б о л ь н о м у , г л а з а к о т о р о г о з а к р ы т ы , п р е д л а г а е т с я воспро­ и з в е с т и л е в о й р у к о й т о т у г о л , п о д к о т о р ы м с т а в и т с я его п р а в а я р у к а ( и л и о б р а т н о ) . Н а л и ч и е с к о л ь к о - н и б у д ь о т ч е т л и в о г о н а р у ш е н и я . в вы­ полнении этой пробы и л и постепенное появление о ш и б о к при истощении у к а з ы в а ю т на д е ф е к т н о с т ь к и н е с т е т и ч е с к о г о а н а л и з а и з а с т а в л я ю т ду­ мать о нарушении функции кинестетических отделов коры противоположного полуша­ рия. Ц е н н ы м п р и е м о м д л я и с с л е д о в а н и я оп­ т и к о - к и н е с т е т и ч е с к о й о р г а н и з а ц и и сложно­ го д в и ж е н и я я в л я е т с я проба на воспроиз­ в е д е н и е р а з л и ч н ы х п о л о ж е н и й п а л ь ц е в ру­ к и п о п р е д л а г а е м о м у и с с л е д о в а т е л е м образ­ цу. П р и э т о й п р о б е б о л ь н о м у п р е д л а г а е т с я повторить одну из поз руки, приводимых на р и с . 92 ( в ы т я н у т ь II и I I I и л и II и V пальцы, сложить пальцы в кольцо, положить II и I I I п а л ь ц ы д р у г на д р у г а и т. п . ) ; жела­ тельно, чтобы больной к а к м о ж н о меньше Рис. 92. Проба на исследова к о н т р о л и р о в а л свои д в и ж е н и я з р е н и е м ; д л я ние праксиса позы э т о г о его р у к у м о ж н о о т д е л я т ь э к р а н о м с отверстием д л я руки. Подлинное нарушение кинестетической основы д в и ж е н и я выявится при э т о й п р о б е в т е х с л у ч а я х , к о г д а больной, к а к это у к а з а н о выше (II, 4, в ) , не в состоянии с р а з у найти н у ж н ы й набор д в и ж е н и й ; в этих с л у ч а я х его д в и ж е н и я б у д у т н о с и т ь д и ф ф у з н ы й х а р а к т е р — и н о г д а о н в ы с т а в л я е т в м е с т о II и V е щ е и I I I и л и IV п а л е ц , а и н о г д а , б у д у ч и не в с о с т о я н и и в ы п о л н и т ь н у ж н у ю з а д а ч у с о о т в е т с т в у ю щ е й р у к о й , пытает­ с я п о м о г а т ь себе, з а г и б а я п а л ь ц ы д р у г о й рукой. Все эти нарушения, п р о т е к а ю щ и е при отсутствии пареза, могут п р о я в л я т ь с я особенно о т ч е т л и в о в п р о т и в о п о л о ж н о й о ч а г у ( и н о г д а , но м е н е е в ы р а ж е н о и в одноименной очагу) руке, у к а з ы в а я на н а р у ш е н и е кинестетической основы действия и на признаки афферентной (кинестетической) апраксии. Вторичные, не с в я з а н н ы е с н а р у ш е н и е м кинестетической основы д в и ж е н и я , д е ф е к т ы при выполнении этой пробы носят иной х а р а к т е р и л е г к о м о г у т б ы т ь о т д и ф е р е н ц и р о в а н ы о т т о л ь к о что о п и с а н н ы х . С ю д а относятся п р е ж д е всего я в л е н и я «зеркальности» д в и ж е н и й — больной, сидящий против исследующего, вытягивает мизинец правой руки, когда е м у н у ж н о в ы т я н у т ь у к а з а т е л ь н ы й п а л е ц , п ы т а е т с я в ы т я н у т ь V и IV п а л ь ц ы , к о г д а е м у н у ж н о в ы т я н у т ь I I и I I I , н е п р о и з в о д и т н у ж н о г о из­ м е н е н и я п р о с т р а н с т в е н н ы х о т н о ш е н и й и з е р к а л ь н о п р о и з в о д и т движе­ н и я . Т а к и е о ш и б к и , л е г к о и с ч е з а ю щ и е , е с л и и с с л е д у ю щ и й с а д и т с я ря­ дом с больным или если п р е д л о ж и т ь больному, сидящему напротив, в о с п р о и з в о д и т ь п о з ы , п р е д л а г а е м ы е п р а в о й р у к о й , его л е в о й р у к о й , от­ н о с я т с я к я в л е н и я м э х о п р а к с и и , ч а щ е в с е г о в о з н и к а ю щ е й п р и пассив­ ных с о с т о я н и я х б о л ь н ы х с « л о б н ы м с и н д р о м о м » . Э т о т с и м п т о м и н о г д а проявляется и при глубоком р а с п а д е речевого опосредствования дви278

жений, н а б л ю д а е м о м при а ф а з и и , и, конечно, имеет в обоих случаях неодинаковое топическое значение. Иное значение имеют трудности денервации возникшего движения и те д в и г а т е л ь н ы е п е р с е в е р а ц и и , в р е з у л ь т а т е к о т о р ы х б о л ь н о й , один р а з с д е л а в с о о т в е т с т в у ю щ е е д в и ж е н и е , н е м о ж е т п е р е к л ю ч и т ь с я н а но­ в о е и п р о д о л ж а е т и н е р т н о в о с п р о и з в о д и т ь его в м е с т о т р е б у е м ы х новых д в и ж е н и й . Т а к а я п а т о л о г и ч е с к а я инертность д в и г а т е л ь н ы х актов при п е р в и ч н о й с о х р а н н о с т и « п р а к с и с а п о з ы » ч а щ е в с е г о я в л я е т с я призна­ ком поражения передних отделов мозговой коры. Сенсибилизированный характер носит проба, проверяющая, в какой мере больной может переносить позу, приданную одной руке, на другую руку. Для этой цели исследующий придает одной руке больного ту или иную позицию и предлагает с закрытыми глазами воспроизвести эти же позы другой рукой. Дефект в кинестети­ ческой афферентации движения выявляется при этой пробе особенно отчетливо. Особым вариантом этой пробы может быть предложение больному выполнять нужное движение не по наглядному образцу, а по словесной инструкции; это снимает зрительную афферентацию движения и может более отчетливо выявить природу на­ блюдаемых нарушений.

Рис. 93. Проба на исследование пространственной орга­ низации движений: а — пробы с одной рукой; б — пробы с двумя руками Е с л и т о л ь к о что о п и с а н н а я п р о б а н а п р а в л е н а п р е и м у щ е с т в е н н о н а в ы я в л е н и е д е ф е к т о в в к и н е с т е т и ч е с к о й о с н о в е д в и ж е н и я (хотя, к а к м ы у ж е видели, могут быть н а р у ш е н и я и в силу иных п р и ч и н ) , то вторая группа применяемых проб н а п р а в л е н а преимущественно на выявление в о з м о ж н ы х д е ф е к т о в в з р и т е л ь н о - п р о с т р а н с т в е н н о й о р г а н и з а ц и и двига­ тельного акта. 279

С ю д а о т н о с я т с я т е п р о б ы , п р и к о т о р ы х б о л ь н о м у п р е д л а г а е т с я вос­ произвести определенные положения руки. Они м а к с и м а л ь н о просты по своей кинестетической основе (не в к л ю ч а ю т д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы х положений п а л ь ц е в ) , но д о л ж н ы р а с п о л а г а т ь с я в четких координатах п р о с т р а н с т в ( г о р и з о н т а л ь н о , ф р о н т а л ь н о и л и с а г и т т а л ь н о ) . Т а к и е про­ бы на воспроизведение положений руки и з о б р а ж е н ы на рис. 93. К а к видно из этого рисунка, т а к и е д в и ж е н и я могут в ы п о л н я т ь с я л и б о одной рукой, л и б о обеими руками, причем пробы с обеими р у к а м и , распола­ г а ю щ и е с я в р а з н ы х пространственных плоскостях, естественно, являют­ ся более сложными. При более простом варианте данной пробы исследующий располагается рядом с больным (тем самым снимая необходимость мысленного перемещения правой и ле­ вой руки); в более сложном (сенсибилизированном) варианте исследующий садится напротив больного. Последний, выполняя эти пробы, должен мысленно перемещать положение обеих рук, преодолевая зеркальное воспро­ изведение заданной позы. Д л я того чтобы выявить нарушения в особенно отчетливых формах, исследующий дает больному карандаш и предлагает придать этому карандашу соответствующее образцу положение в горизонтальной, фронтальной или сагиттальной плоскостях, тем самым полностью исключая кинестетические факторы, участ­ вующие в придавании руке нужной позы. При оценке результатов, получаемых с помощью данной пробы, исследующий должен принимать во вни­ мание как нарушение возможности придать руке (ка­ рандашу) нужное положение в пространстве, напри­ мер, с заменой сигитталькой плоскости на фронталь­ ную, так и невозможность мысленного перемещения положения руки ( к а р а н д а ш а ) в пространстве, состав­ ляющего необходимое условие «сенсибилизиро'ванното» опыта. Поражения нижнетеменных и теменно-затылоч­ ных отделов коры (чаще всего ведущего полушария), не вызывая заметных нарушений в кинестетической ос­ нове действия, могут приводить к заметным нарушени­ ям выполнения проб, рассчитанных на сохранность зрительно-пространственной основы, и получают, та­ ким образом, свое топическое значение. Близкий к этой пробе характер имеет известная проба Хэда, при которой исследующий садится напротив больного и предлагает воспроизводить положение сво­ ей руки. Когда он поднимает правую руку, больной должен поднять правую, когда он поднимает левую, больной т а к ж е должен поднять левую (т. е. мысленно произвести соответствующую «перешифровку» наглядно воспринимаемого о б р а з а ) . В более простых сериях этой пробы больному предлагается воспроизвести соответствующее (фрон­ тальное, горизонтальное или сагиттальное) положение одной руки; в более сложных сериях больной должен воспроизводить положение руки, прикасающейся к од­ Рис. 94. Пробы Хэда ноименному (или противоположному) уху или глазу; еще в более сложных сериях он должен воспроизвести положение двух рук, из которых п р а в а я прикасается к носу, а левая —к правому уху и т. д. (рис. 94). Естественно, что каждый раз боль­ ной должен производить мысленное изменение положения рук, преодолевая тенденцию к зеркальному воспроизведению позы. По ходу опыта возможны поправки со стороны исследующего, сначала в виде вопроса: «Так ли вы делали?», а затем в виде разъяс­ нения допущенной больным ошибки и дальнейшей проверки того, насколько больной усваивает опыт и переносит его на следующие пробы. Д л я того чтобы исключить влияние зрительных образов, толкающих больного к зеркальному воспроизведению позы, можно перейти к опыту с выполнением данного задания по словесной инструкции («возьмите правой рукой левое ухо» и т. д . ) , имею­ щему, однако, совсем другой смысл. Невозможность придать руке нужное положение может указывать на нарушение зрительно-пространственной основы двигательного 280

акта. Трудность преодолеть наглядно воспринимаемую позу и зеркальное воспроиз­ ведение движения (естественное и для здорового испытуемого, но приобретающее при мозговых поражениях трудно корригируемый характер) может являться следствием упомянутого выше явления эхопраксии, указывающего на общее снижение активно сти, а иногда, как думают некоторые авторы, на затруднение речевого опосредство­ вания действия. Сложный характер условий, вовлекаемых в пробу Хэда, делает ее хорошим спо­ собом выявления дефектов, связанных с мозговыми поражениями, по значительно затрудняет топическую оценку этих дефектов. И с с л е д о в а н и е з р и т е л ь н о - п р о с т р а н с т в е н н о й о с н о в ы д в и ж е н и я опи­ рается на ряд проб, специально н а п р а в л е н н ы х на изучение зрительнопространственного анализа и синтеза; относящиеся сюда пробы на «конструктивный праксис» будут р а с с м о т р е н ы н и ж е ( I I I , 6, в) в другом контексте. С у щ е с т в е н н о е з н а ч е н и е д л я у т о ч н е н и я т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и име­ ют методы исследования динамической организации двигательного ак­ та, н а р у ш е н и е к о т о р о й о т ч е т л и в о в ы с т у п а е т п р и п о р а ж е н и и премотор­ ных о т д е л о в м о з г а ( I I , 4 , д ) . Н а и б о л е е п р и г о д н ы м и д л я э т о й ц е л и яв­ л я ю т с я те пробы, при которых больной должен совершать простую

Рис. 95 Проба на реципрокную координацию серию движений, плавностью.

отдельные

звенья

которой

меняются

с

достаточной

Э т и м з а д а ч а м о т в е ч а е т п р о б а н а р е ц и п р о к н у ю к о о р д и н а ц и ю движе­ ний о б е и х рук, п р е д л о ж е н н а я Н . И . О з е р е ц к и м ( 1 9 3 0 ) . П р о б а заклю­ ч а е т с я в т о м , что б о л ь н о м у п р е д л а г а ю т п о л о ж и т ь п е р е д с о б о й руки, причем одна кисть с ж а т а в кулак, другая с р а с п р я м л е н н ы м и пальцами ( р и с . 9 5 ) . З а т е м п р е д л а г а ю т о д н о в р е м е н н о и з м е н я т ь п о л о ж е н и е обеих к и с т е й , р а с п р а в л я я о д н у и с ж и м а я д р у г у ю . Б о л ь н о й с п о р а ж е н и е м ки­ н е с т е т и ч е с к о й о с н о в ы д в и г а т е л ь н о г о а к т а м о ж е т не в ы я в и т ь в э т о й про­ бе грубых дефектов. Наоборот, больной с п о р а ж е н и е м премоторных систем (и особенно с п о р а ж е н и е м передних отделов мозолистого тела) ч а с т о о к а з ы в а е т с я не в с о с т о я н и и б ы с т р о и п л а в н о п р о и з в о д и т ь эти д в и ж е н и я . О н н а ч и н а е т л и б о п р о и з в о д и т ь к а ж д о е д в и ж е н и е изолиро­ в а н н о , т а к ч т о в м е с т о п л а в н о й о д н о в р е м е н н о й с м е н ы п о л о ж е н и й воз­ никает цепь отдельных изолированных движений, либо же начинает у п о д о б л я т ь д в и ж е н и я о б е и х рук, т а к что и х р е ц и п р о к н а я к о о р д и н а ц и я з а м е щ а е т с я а л л и и р о в а н н о й к о о р д и н а ц и е й . Х а р а к т е р н о , что при пора­ ж е н и и к а к п р е м о т о р н о й , т а к и п о с т ц е н т р а л ь н о й о б л а с т и одного и з полу­ ш а р и й э т а п р о б а в ы я в л я е т п р е и м у щ е с т в е н н о е о т с т а в а н и е одной (проти­ воположной очагу) руки. П р и парасагиттальном поражении, влияющем н а п е р е д н и е о т д е л ы м о з о л и с т о г о т е л а , р е ц и п р о к н а я к о о р д и н а ц и я обеих 281

рук с т а н о в и т с я п о л н о с т ь ю н е в о з м о ж н о й , х о т я в ы п о л н е н и е п р о б н а дина­ мическую о р г а н и з а ц и ю д в и ж е н и й одной руки (о которых будет с к а з а н о «иже ) может оставаться сохранным. А н а л о г и ч н о е з н а ч е н и е и м е е т д р у г о й в а р и а н т т о й ж е п р о б ы . Боль­ н о м у п р е д л а г а ю т п о л о ж и т ь п е р е д с о б о й о б е к и с т и и п о п е р е м е н н о по­ с т у к и в а т ь п р а в о й р у к о й по д в а р а з а , а л е в о й — по о д н о м у р а з у , плав­ но переходя от одной руки к другой (эта п р о б а условно о б о з н а ч а е т с я как

, затем порядок ударов

меняется на обратный. П р и

п о р а ж е н и и п р е м о т о р н ы х о т д е л о в к о р ы с о о т в е т с т в у ю щ и е д в и ж е н и я ча­ сто т е р я ю т с в о ю п л а в н о с т ь , к а ж д ы й у д а р п р о и з в о д и т с я и з о л и р о в а н н о , больной начинает д а в а т ь л и ш н и е у д а р ы или л е г к о у п о д о б л я е т движе­ ния о б е и х р у к

О с о б е н н о отчетливые д е ф е к т ы

возникают, если п р е д л о ж и т ь б о л ь н ы м в ы п о л н я т ь эту п р о б у в быстром

Рис. 96.

Проба

«кулак-кольцо»

Рис. 97. Проба на динамическую коор­ динацию движений (по М. Б. Эйдиновой)

т е м п е . Х а р а к т е р н о , что е с л и б о л ь н ы е с « п р е м о т о р н ы м с и н д р о м о м » вы­ п о л н я ю т э т у п р о б у н е д о с т а т о ч н о п л а в н о , н о о б ы ч н о к о р р и г и р у ю т допу­ скаемые ошибки, то больные с поражением лобных долей мозга часто начинают отстукивать беспорядочно, не сопоставляют своего д в и ж е н и я с з а д а н и е м и не к о р р и г и р у ю т с в о и х о ш и б о к . Н е к о т о р ы е б л и з к и е по свое­ му значению пробы на динамическую организацию движения можно найти в р а б о т а х Н. И. Озерецкого (1930). В случаях, если одна рука больного находится в состоянии п а р е з а и бимануальные пробы оказываются невозможными, можно применить пробы на динамическую о р г а н и з а ц и ю движений, в ы п о л н я е м ы х одной рукой. Н а и б о л е е легкой из т а к и х проб я в л я е т с я проба «кулак-кольцо», при которой больному предлагается попеременно выбрасывать вперед п а л ь ц ы то с ж а т ы е в кулак, то поставленные в позу к о л ь ц а (рис. 96). У б о л ь н о г о с п о р а ж е н и е м п р е м о т о р н ы х о т д е л о в к о р ы т а к о й н а в ы к фор­ мируется с трудом, смена движений происходит недостаточно плавно, о д н а и з п о з и ц и й р у к и « з а с т р е в а е т » ; б о л ь н о й л и б о в ы б р а с ы в а е т пред­ плечье, не меняя позиции пальцев, либо же меняет позицию пальцев, но п е р е с т а е т в ы б р а с ы в а т ь в п е р е д п р е д п л е ч ь е . А н а л о г и ч н ы й х а р а к т е р име­ ет проба, предложенная М. Б. Эйдиновой: больной д о л ж е н разгибать п р е д п л е ч ь е , о д н о в р е м е н н о р а с п р а в л я я п а л ь ц ы к и с т и , к о т о р ы е в исход282

ном п о л о ж е н и и б ы л и с ж а т ы в к у л а к ( р и с . 9 7 ) . Б о л ь н о й с п о р а ж е н и е м п р е м о т о р н ы х о т д е л о в м о з г а , к а к п р а в и л о , н е в с о с т о я н и и п л а в н о выпол­ нять эту пробу. О с о б ы е з а т р у д н е н и я в о з н и к а ю т при переключении на д р у г у ю и н с т р у к ц и ю , к о г д а б о л ь н о м у п р е д л а г а ю т в ы п о л н и т ь эту пробу в о б р а т н о м п о р я д к е (в и с х о д н о м п о л о ж е н и и — р а с п р а в и т ь п а л ь ц ы , а выбрасывая предплечье,— с ж и м а т ь их в к у л а к ) . З н а ч и т е л ь н о б о л е е т р у д н а п р о б а н а в ы р а б о т к у д в и г а т е л ь н о г о на­ в ы к а , с о с т о я щ е г о и з с м е н ы т р е х п о с л е д о в а т е л ь н ы х з в е н ь е в . Т а к о й про­ б о й м о ж е т б ы т ь п р о б а « к у л а к — р е б р о — л а д о н ь » , п р и к о т о р о й больно­ му п р е д л а г а ю т последовательно п р и д а в а т ь своей кисти три различных п о л о ж е н и я : кулака, р а с п р я м л е н н о й кисти, р а с п о л о ж е н н о й «ребром» и л а д о н и , у д а р я ю щ е й п о с т о л у п л а ш м я ( р и с . 9 8 ) . Т р у д н о с т ь э т о й пробы заметна и у здорового испы­ т у е м о г о , и п о э т о м у н у ж н у ю се­ рию д в и ж е н и й с л е д у е т выра­ б а т ы в а т ь , н е с к о л ь к о р а з пов­ торяя инструкцию и показывая образец. В норме эта проба вырабатывается относительно легко, и вскоре испытуемый безошибочно ее выполняет, с н а ч а л а м е д л е н н о , з а т е м быст­ ро и п л а в н о . У б о л ь н ы х с моз­ говыми поражениями такая « к и н е т и ч е с к а я м е л о д и я » не по­ лучается; больной либо теряет Рис. 98. Проба на смену поз руки ( « к у л а к последовательность нужных ребро — ладонь»). На рисунке даны три последовательные поз, л и б о п р о д о л ж а е т и н е р т н о позиции (I, I I , I I I ) п о в т о р я т ь п р е ж н ю ю п о з у (на­ пример, к у л а к ) или прежнее пространственное положение (например, после горизонтальной позы «кулак» дает горизонтальную позу «ладонь»). У больных с поражения­ ми передних отделов коры эти дефекты выступают особенно отчетливо, и выполнение этой пробы приобретает особенно дезавтоматизирозанный х а р а к т е р . Н а к о н е ц , к э т о й ж е г р у п п е о т н о с и т с я н е м е н е е т р у д н а я п р о б а , при к о т о р о й б о л ь н о м у п р е д л а г а е т с я п о л о ж и т ь с в о ю к и с т ь н а с т о л в положе­ нии « и г р ы н а р о я л е » и в ы п о л н я т ь п о с л е д о в а т е л ь н о д в и ж е н и я I — I I и I—V пальцами. Если здоровый испытуемый после краткого обучения относительно плавно выполняет это задание, то больной с мозговым поражением и особенно с поражением передних отделов мозга чаще в с е г о о к а з ы в а е т с я н е в с о с т о я н и и д е н е р в и р о в а т ь н а ч а в ш и й с я р я д дви­ жений и продолжает п е р е б и р а т ь п а л ь ц а м и в п о р я д к е I , I I , I I I или I , I I , V , н е о б р а з у я с л о ж н о й к и н е т и ч е с к о й м е л о д и и , в к л ю ч а ю щ е й тор­ можение начавшегося ряда и возвращение к первому движению. С у щ е с т в е н н ы м д о п о л н е н и е м к т р е м о п и с а н н ы м в ы ш е п р о б а м яв­ л я е т с я в к л ю ч е н и е в них р е ч е в о й к о м а н д ы с а м о г о б о л ь н о г о . Е с л и непо­ средственное выполнение этих проб не удается, исследующий может п р е д л о ж и т ь больному д а в а т ь себе с а м о м у речевую к о м а н д у (например, « к у л а к » , « р е б р о » , « л а д о н ь » и т. д. и л и « п е р в ы й » , « в т о р о й « , « п е р в ы й » , «пятый») и выполнять соответствующие д в и ж е н и я . Если у больного с п о р а ж е н и е м премоторных систем т а к о е усиление речевой регуляции д е й с т в и я м о ж е т д а т ь с у щ е с т в е н н ы й э ф ф е к т , у к р е п и в н у ж н у ю последо­ в а т е л ь н о с т ь д в и ж е н и я , то у м н о г и х б о л ь н ы х с « л о б н ы м с и н д р о м о м » , к а к э т о б ы л о о п и с а н о в ы ш е ( I I , 5 , г ) , р е г у л и р у ю щ е е в л и я н и е речи на283

с т о л ь к о о с л а б л е н о , что, д а ж е п р а в и л ь н о п о в т о р я я и н с т р у к ц и ю , б о л ь н о й продолжает выполнять нужное действие неправильно. З н а ч и т е л ь н у ю помощь при исследовании д и н а м и ч е с к о й организа­ ции д в и ж е н и я о к а з ы в а ю т г р а ф и ч е с к и е п р о б ы , п р и к о т о р ы х больному п р е д л а г а ю т р и с о в а т ь у з о р , с о с т а в л е н н ы й и з д в у х с м е н я ю щ и х с я звень­ ев (например, TAf>4W ) . Д л я б о л ь н о г о с п о р а ж е н и е м п р е м о т о р н ы х с и с т е м т а к а я п о с т о я н н а я с м е н а д в и ж е н и й и о с у щ е с т в л е н и е э т о г о зада­ ния е д и н о й « к и н е т и ч е с к о й м е л о д и е й » я в л я е т с я о ч е н ь т р у д н ы м д е л о м ; выполнение задания приобретает дезавтоматизированный характер, а иногда заменяется персевераторным повторением одного звена. Эти пробы были подробно описаны выше (II, 4, д ) . В с е п р е д л а г а е м ы е п р о б ы н а п р а в л е н ы н а а н а л и з о т д е л ь н ы х усло­ вий п о с т р о е н и я д в и г а т е л ь н о г о а к т а (его к и н е с т е т и ч е с к о й , з р и т е л ь н о п р о с т р а н с т в е н н о й и д и н а м и ч е с к о й о р г а н и з а ц и и ) . О д н а к о д л я ориенти­ ровки в особенностях праксиса можно применять комплексные пробы, х о р о ш о и з в е с т н ы е в н е в р о л о г и ч е с к о й к л и н и к е и с о с т о я щ и е в исследова­ нии того, к а к б о л ь н о й в ы п о л н я е т п р е д м е т н ы е д в и ж е н и я ( з а с т е г и в а н и е пуговицы, ш н у р о в к а ботинка и т. п.). Не о б л а д а я к а ч е с т в а м и аналити­ ческих п р о б , э т и н а б л ю д е н и я п о з в о л я ю т о р и е н т и р о в а т ь с я в с о с т о я н и и сложных двигательных актов больного и дают возможность увидеть, как п р о я в л я ю т с я описанные в ы ш е д е ф е к т ы при с л о ж н ы х предметных действиях. С п е ц и а л ь н о е з н а ч е н и е и м е ю т ш и р о к о р а с п р о с т р а н е н н ы е в невроло­ г и ч е с к о й к л и н и к е п р о б ы н а д е й с т в и е в в о о б р а ж а е м о й с и т у а ц и и . Боль­ ному п р е д л а г а ю т произвести действие с отсутствующими п р е д м е т а м и ( н а п р и м е р , п о к а з а т ь , к а к н а л и в а ю т и р а з м е ш и в а ю т ч а й , к р у т я т кофей­ ную м е л ь н и ц у , ш ь ю т и г о л к о й и л и р е ж у т н о ж н и ц а м и ) ; э т и п р о б ы , к а к и пробы на выполнение символических действий (поманить пальцем, п о г р о з и т ь и т. п . ) , я в л я ю т с я о ч е н ь ч у в с т в и т е л ь н ы м и п р о б а м и на сох­ ранность с л о ж н ы х ф о р м праксиса, но ввиду их комплексного характе­ ра о топическом значении н а б л ю д а е м ы х дефектов судить трудно. в) И с с л е д о в а н и е орального п р а к с и с а

1

О п и с а н н ы е п р о б ы с т а в и л и своей з а д а ч е й и з у ч е н и е с о х р а н н о с т и от­ д е л ь н ы х у с л о в и й , н е о б х о д и м ы х д л я у с п е ш н о г о о с у щ е с т в л е н и я движе­ ний р у к и , и м е ю щ и х о с о б е н н о т о н к у ю к о р к о в у ю о р г а н и з а ц и ю и являю­ щихся исключительно в а ж н ы м и для деятельности человека. Однако не меньшее значение имеет исследование двигательных ф у н к ц и й я з ы к а , губ и л и ц а , и г р а ю щ и х о с о б о в а ж н у ю р о л ь д л я построе­ ния р е ч е в о г о а к т а . В синдромы нарушения движений речевого аппарата наряду с а ф а з и ч е с к и м и расстройствами могут входить и паретические, дистонич е с к и е и г и п е р к и н е т и ч е с к и е н а р у ш е н и я м ы ш ц , у ч а с т в у ю щ и х в артику­ ляции. И н о г д а эти н а р у ш е н и я у больного так резко в ы р а ж е н ы , что можно говорить о комбинации афатических и дизартрических дефектов речи. В других же случаях парезы, нарушения тонуса и гиперкинезы артикуляторной мускулатуры остаются малозаметными и выявляются т о л ь к о в у с л о в и я х с п е ц и а л ь н ы х ф у н к ц и о н а л ь н ы х н а г р у з о к . О д н а к о ма­ л а я в ы р а ж е н н о с т ь э т и х с и м п т о м о в н е и с к л ю ч а е т т о г о з н а ч е н и я , кото р о е они и м е ю т в с т р у к т у р е р е ч е в о г о дефекта в целом. Поэтому такие нарушения необходимо выявлять и учитывать как в диагностической, так и в коррекционной работе. Н е п о л н о ц е н н а я и н н е р в а ц и я м и м и ч е с к о й м у с к у л а т у р ы м о ж е т ска1

284

Написано

при

участии

Е.

Н.

Правдиной-В'инар'ской.

з а т ь с я н а а р т и к у л я ц и и г у б н ы х з в у к о в , с д е л а т ь речь н е д о с т а т о ч н о вы­ р а з и т е л ь н о й и внятной. С и м п т о м а м и этой недостаточности являются асимметричность движений о с к а л и в а н и я , надувания щек, наморщиван и я , н а х м у р и в а н и я и з а ж м у р и в а н и я . О с о б е н н о в а ж н о в ы я в и т ь недоста­ т о ч н о с т ь и н н е р в а ц и и м у с к у л а т у р ы губ и щ е к . В с л у ч а е , если однократ­ ное и о д н о м о м е н т н о е о с к а л и в а н и е с р а в н и т е л ь н о с и м м е т р и ч н о , следует о ц е н и т ь его в у с л о в и я х м н о г о к р а т н о г о п о в т о р е н и я э т о г о д в и ж е н и я или при длительном у д е р ж а н и и позы о с к а л и в а н и я . Такого ж е т и п а функ­ ц и о н а л ь н а я н а г р у з к а м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н а и д л я в ы я в л е н и я недо­ статочности других мимических мышц. Особенного внимания заслуживает оценка состояния мышц языка. В легких случаях паретичность я з ы к а выявляется в таких заданиях, как п о л о ж и т ь к о н ч и к я з ы к а н а в е р х н ю ю губу, в ы с у н у т ь я з ы к к а к м о ж н о дальше, длительно удерживая его в э т о м положении, и др. При п о п ы т к а х б о л ь н о г о в ы п о л н и т ь э т и з а д а н и я я в л е н и я п а р е т и ч н о с т и об­ н а р у ж и в а ю т с я в м а л о м о б ъ е м е д в и ж е н и й я з ы к а , его о т к л о н е н и я х , исто­ щаемое™ необходимой иннервации, обилии синкинезий, неплавности движений. Н а п р я ж е н н о с т ь м ы ш ц я з ы к а , п о д е р г и в а н и я его п р и п р о и з в о л ь н ы х д в и ж е н и я х ( ч а с т о о д н о с т о р о н н и е ) у к а з ы в а ю т н а т о н и ч е с к и е расстрой­ ства. Н е д о с т а т о ч н о п о д в и ж н ы й я з ы к создает д л я больного дополнитель­ н ы е т р у д н о с т и а р т и к у л я ц и и , з а т р у д н я е т в о з м о ж н о с т ь о с о з н а н и я поло­ ж е н и я я з ы к а при разных артикуляциях, л и ш а е т больного возможности произносить сложные звуки. Паретическое состояние м ы ш ц мягкого н ё б а , з а т р у д н я я р е г у л я ц и ю в о з д у ш н о г о п о т о к а , т а к ж е в е д е т к невнят­ ности п р о и з н о ш е н и я . В ы р а ж е н и е м п а р е т и ч е с к и х и т о н и ч е с к и х наруше­ ний в г о л о с о о б р а з о в а т е л ь н о й м у с к у л а т у р е м о ж е т б ы т ь с л а б ы й , исто­ щ а ю щ и й с я , маломодулированный голос больного. Все эти нарушения с в я з а н ы с расстройством п е р и ф е р и ч е с к о й ин­ нервации а р т и к у л я т о р н о г о а п п а р а т а , и их следует р е з к о о т л и ч а т ь от афатических изменений речевого акта. О д н а к о недостатки артикуляции м о г у т в с т р е ч а т ь с я и п р и п о р а ж е н и я х тех о т д е л о в к о р ы г о л о в н о г о моз­ га, к о т о р ы е с в я з а н ы с о с л о ж н ы м и ф о р м а м и о р г а н и з а ц и и р е ч е в ы х про­ цессов. В этих с л у ч а я х они нередко носят х а р а к т е р а п р а к с и й речевого а п п а р а т а , или «оральной а п р а к с и й » . Э л е м е н т ы « о р а л ь н о й а п р а к с и й » в с т р е ч а ю т с я п р и п о р а ж е н и и ниж­ него о т д е л а с е н з о м о т о р н о й з о н ы и п р и л е г а ю щ и х к ней т е м е н н о - в и с о ч н ы х у ч а с т к о в к о р ы . Н а р у ш е н и е « о р а л ь н о г о п р а к с и с а » и м е е т существен­ ное з н а ч е н и е д л я п о н и м а н и я м е х а н и з м о в , л е ж а щ и х в о с н о в е н е к о т о р ы х ф о р м речевых расстройств. И с с л е д о в а н и е о р а л ь н о г о п р а к с и с а д о л ж н о о т в е ч а т ь т е м ж е требо­ в а н и я м , к о т о р ы е м ы о т м е т и л и , р а з б и р а я м е т о д ы и с с л е д о в а н и я наруше­ ний д в и г а т е л ь н ы х ф у н к ц и й р у к и . С у щ е с т в е н н ы м о т л и ч и е м я в л я е т с я то, что в о р г а н и з а ц и и д в и ж е н и й п о л о с т и рта зрительно-пространственная афферентация играет несравненно меньшую, а кинестетическая аффер е н т а ц и я з н а ч и т е л ь н о б о л ь ш у ю р о л ь . П о э т о м у о с н о в н о е в н и м а н и е ис­ следователя, анализирующего состояние «орального праксиса», должно б ы т ь н а п р а в л е н о на и з у ч е н и е с о х р а н н о с т и к и н е с т е т и ч е с к о й и динамиче­ ской организации соответствующего движения. Важно отметить, что многие движения губ, я з ы к а и мягкого н ё б а , в х о д я щ и е в с о с т а в р е ч е в о й а р т и к у л я ц и и , о п р е д е л я ю т с я фонетитеской с и с т е м о й , с л о ж и в ш е й с я в т о м и л и и н о м я з ы к е , и, т а к и м образом, т е с н о с в я з а н ы с о с л у х о в о й а ф ф е р е н т а ц и е й . Р а с с м о т р е н и е э т и х специаль­ но речевых ф о р м д в и ж е н и й будет д а н о н и ж е ( I I I , 8, б ) . 285

И с с л е д о в а н и е о р а л ь н о г о п р а к с и с а н а ч и н а е т с я с р я д а п р о б , направ­ ленных на выявление наиболее простых нарушений д в и ж е н и й губ и я з ы к а ( п а р е з ы , д и с т о н и и , а т а к с и и ) . Д л я э т о й ц е л и п р и м е н я ю т с я хоро­ ш о . и з в е с т н ы е в н е в р о л о г и ч е с к о й к л и н и к е п р о б ы д л и т е л ь н о г о высовыва­ ния я з ы к а ( н а б л ю д е н и е н а д т р е м о р о м я з ы к а , его о т к л о н е н и е м , наруше­ нием в о з м о ж н о с т и д л и т е л ь н о у д е р ж и в а т ь н у ж н у ю п о з у ) , н а д у в а н и я г у б с с о о т в е т с т в у ю щ е й п р о в е р к о й н а п р я ж е н и я м ы ш ц и т. п. И с с л е д у ю щ и й должен отметить и такие симптомы, как тремор губ, п а р е з л и ц е в о й м у с к у л а т у р ы , с л ю н о т е ч е н и е , к о т о р ы е п о м о г а ю т п р а в и л ь н о о ц е н и т ь на­ блюдаемые в дальнейшем симптомы. П о с л е этого м о ж н о приступить к основным п р о б а м исследования о р а л ь н о г о п р а к с и с а . Д л я э т о й ц е л и б о л ь н о м у п р е д л а г а ю т воспроиз­ вести т о д в и ж е н и е губ и я з ы к а , к о т о р о е п о к а з ы в а е т и с с л е д у ю щ и й : вытя­ г и в а н и е губ, о с к а л и в а н и е з у б о в , высовывание я з ы к а «лопаткой» или « т р у б о ч к о й » , н а д у в а н и е щ е к и , п о м е щ е н и е я з ы к а м е ж д у з у б а м и и ниж­ ней ( и л и в е р х н е й ) губой и т. п. Б о л ь н ы е с п р и з н а к а м и о р а л ь н о й апрак­ сии, с в я з а н н о й с п о р а ж е н и е м н и ж н и х о т д е л о в п о с т ц е н т р а л ь н о й к о р ы и соответствующим нарушением кинестетической основы д в и ж е н и й об­ л а с т и р т а , к а к п р а в и л о , с т р у д о м в о с п р о и з в о д я т эти д в и ж е н и я , произво­ дят длительные попытки найти нужное движение, заменяют искомое д в и ж е н и е д р у г и м и л и д е л а ю т н е д о с т а т о ч н о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы е дви­ ж е н и я . Н е р е д к о у э т и х б о л ь н ы х м о ж н о о т м е т и т ь т р у д н о с т ь переключе­ ния с о д н о г о д в и ж е н и я н а д р у г о е , з а с т р е в а н и е н а о д н о м д в и ж е н и и , ч т о с о с о б о й о т ч е т л и в о с т ь ю м о ж е т и м е т ь м е с т о п р и п о р а ж е н и и п е р е д н и х от­ делов области сильвиевой борозды. Д л я специального анализа динамической организации оральных движений больному предлагают воспроизвести два (или три) д в и ж е н и я подряд, например оскалить зубы, а затем высунуть язык, или высунуть я з ы к « т р у б о ч к о й » , а з а т е м п о м е с т и т ь его м е ж д у з у б а м и и н и ж н е й гу­ бой, п р о д е л ы в а я э т о н е с к о л ь к о р а з п о д р я д . Б ы с т р о е в ы п о л н е н и е перво­ го д в и ж е н и я при н е в о з м о ж н о с т и сразу же переключиться на второе или у п о р н о е « з а с т р е в а н и е » на о д н о м и т о м же д в и ж е н и и м о г у т г о в о р и т ь о повышенной инертности в двигательной системе, и в некоторых случаях является симптомом поражения передних отделов двигательной 'коры. Специальное место з а н и м а ю т синтетические пробы на оральный п р а к с и с , к о т о р ы е з а к л ю ч а ю т с я в т о м , что б о л ь н о м у п р е д л а г а ю т воспро­ и з в е с т и — по о б р а з ц у и л и по р е ч е в о й и н с т р у к ц и и — т а к и е х о р о ш о из­ в е с т н ы е д в и ж е н и я , к а к ж е в а н и е , п о ц е л у й , п л е в о к , свист, ц о к а н ь е . Эти п р о б ы не д а ю т в о з м о ж н о с т и п р о а н а л и з и р о в а т ь те у с л о в и я , в с и л у ко­ торых эти д в и ж е н и я могут н а р у ш а т ь с я , о д н а к о они п о з в о л я ю т в ы я в и т ь даже незначительные нарушения орального праксиса. В а ж н о е значение имеет сравнение того, к а к больной выполняет о д н и и те же д е й с т в и я в р е а л ь н о м и у с л о в н о м п л а н е . Н е р е д к о б о л ь н о й , который может хорошо ж е в а т ь пищу, сдуть с руки пушинку, сплюнуть, е с л и е м у п о п а д е т в р о т с о р и н к а , о к а з ы в а е т с я не в с о с т о я н и и сделать э т о по р е ч е в о й и н с т р у к ц и и . В о з м о ж н о с т ь в ы п о л н и т ь д е й с т в и е в реаль­ ном п л а н е п р и н е в о з м о ж н о с т и в ы п о л н и т ь его по у с л о в н о й р е ч е в о й ин­ с т р у к ц и и м о ж е т у к а з ы в а т ь н а х а р а к т е р н о е д л я м н о г и х м о з г о в ы х пора­ ж е н и й с н и ж е н и е у р о в н я о р г а н и з а ц и и д е й с т в и я , но, к а к м ы у к а з а л и в отношении аналогичных проб с выполнением действий в « в о о б р а ж а е м о м п л а н е » , т о п и ч е с к а я о ц е н к а э т о г о н а р у ш е н и я п р е д с т а в л я е т с я затруд­ н и т е л ь н о й П р и е м ы и с с л е д о в а н и я тех ф о р м о р а л ь н о г о п р а к с и с а , ко­ т о р ы е с в я з а н ы с п р о и з н е с е н и е м з в у к о в речи, б у д у т р а с с м о т р е н ы ни­ же (III, 8). 286

г) И с с л е д о в а н и е речевой регуляции двигательного акта Д о сих п о р м ы о п и с ы в а л и м е т о д и к и , н а п р а в л е н н ы е н а то, чтобы по­ к а з а т ь с т е п е н ь с о х р а н н о с т и о т д е л ь н ы х « т е х н и ч е с к и х » у с л о в и й , позво­ ляющих осуществлять сложные произвольные д в и ж е н и я . О д н а к о су­ щ е с т в у е т е щ е о д н а с т о р о н а о р г а н и з а ц и и д в и г а т е л ь н о г о а к т а , исследо­ в а н и е которой имеет не меньшее значение. Р е ч ь идет об адекватности двигательного акта, иначе говоря, о соответствии двигательного акта той н а г л я д н о й и л и с л о в е с н о й и н с т р у к ц и и , к о т о р а я дается больному. Если в силу каких-либо п р и ч и н ' э т о соответствие пропадает, движение т е р я е т с в о ю и з б и р а т е л ь н о с т ь . Т а к о е н а р у ш е н и е и з б и р а т е л ь н о с т и двига­ тельного акта обычно у к а з ы в а е т на значительную патологию мозговой деятельности. Н а р у ш е н и е и з б и р а т е л ь н о с т и д в и г а т е л ь н о г о а к т а м о ж е т б ы т ь обус­ ловлено р а з н ы м и причинами. В р я д е случаев оно я в л я е т с я результатом т о г о , что з р и т е л ь н а я и л и с л о в е с н а я и н с т р у к ц и я н е у д е р ж и в а е т с я боль­ ным, и тогда нарушение в выполнении требуемого движения должно б ы т ь о т н е с е н о з а счет т о й с л а б о с т и с л е д о в , к о т о р а я м о ж е т и м е т ь место при патологическом состоянии соответствующих отделов зрительной и л и с л у х о в о й ( т о ч н е е с л у х о - р е ч е в о й ) к о р ы . О с о б е н н ы й и н т е р е с , одна­ ко, п р е д с т а в л я ю т те случаи, когда связи, с ф о р м и р о в а н н ы е инструкцией, сами по себе сохраняются, но теряют свое р е г у л и р у ю щ е е , детермини­ рующее значение. В таких случаях, характерных для поражения лобных о т д е л о в м о з г а ( с м . I I , 5 , в , г ) , в л и я н и е п о б о ч н ы х р а з д р а ж и т е л е й и л и по­ в ы ш е н н о й и н е р т н о с т и р а з в о з н и к ш е г о д в и г а т е л ь н о г о с т е р е о т и п а оказы­ в а е т с я д о с т а т о ч н ы м д л я т о г о , ч т о б ы д е й с т в и е п о т е р я л о с в о е соответст­ вие инструкции и приобрело неизбирательный, недетерминированный характер. И с с л е д о в а н и е того, н а с к о л ь к о д е й с т в и е м о ж е т с о х р а н я т ь с в о й из­ б и р а т е л ь н ы й ( с о о т в е т с т в у ю щ и й и н с т р у к ц и и ) х а р а к т е р , с л е д у е т прово­ дить так, чтобы не только с а м ы й ф а к т потери избирательности, но и условия, при которых эта потеря возникает, были выявлены макси­ мально отчетливо. Э т о и с с л е д о в а н и е д о л ж н о н а ч и н а т ь с я с о п ы т о в , в к о т о р ы х инструк­ ц и я ( н а г л я д н а я и л и с л о в е с н а я ) н е п о с р е д с т в е н н о в ы з ы в а л а б ы соответ­ ствующее действие, и п р о д о л ж а т ь с я в о п ы т а х , где соответствующее действие (или серия действий) н а п р а в л я л а с ь бы с л е д а м и д а н н о й ин­ с т р у к ц и и . Е с т е с т в е н н о , что п о с л е д н я я п р о б а б о л е е с л о ж н а и носит сен­ сибилизированный характер. И с с л е д о в а н и е и з б и р а т е л ь н о с т и д е й с т в и я п о и н с т р у к ц и и л у ч ш е все­ го начинать с выполнения з а д а н и я на срисовывание простых фигурок (круг, к р е с т , к в а д р а т ) , к о т о р ы е п о о т д е л ь н о с т и п р е д ъ я в л я ю т с я испы­ т у е м о м у . Э т о с р и с о в ы в а н и е м о ж е т н о с и т ь х а р а к т е р н а г л я д н о г о копиро­ в а н и я и л и п р о т е к а т ь «по с л е д а м » ( к о г д а ф и г у р ы э к с п о н и р у ю т некото­ р о е в р е м я , а п о т о м их у б и р а ю т ) . В случае грубого нарушения регулирующей р о л и н а г л я д н о й ин­ струкции (например, у больных с т я ж е л ы м п о р а ж е н и е м лобных долей м о з г а ) в ы п о л н е н и е э т о г о п р о с т о г о д е й с т в и я м о ж е т о к а з а т ь с я нарушен­ н ы м ( I I , 5 , в ) , и б о л ь н о й , н а ч а в ш и й в о с п р о и з в о д и т ь ф и г у р у , л и б о тут же теряет избирательность своего действия (например, продолжает безостановочно вычерчивать круг или крест), либо быстро переходит к персевераторному.воспроизведению прежней фигуры. Е с л и э т а п р о б а н е в ы я в л я е т с к о л ь к о - н и б у д ь г р у б о г о н а р у ш е н и я из­ бирательности действия, исследователь может усложнить задание и предложить больному воспроизвести серию простых фигур (например, 287

. Д О О — или П П Л + ) , которая предъявляется н а некоторый срок (от 2 0 " д о 3 0 " ) и з а т е м у б и р а е т с я . Т и п и ч н о е н а р у ш е н и е , в с т р е ч а ю щ е е с я у б о л ь н ы х с м о з г о в ы м п о р а ж е н и е м , з а к л ю ч а е т с я в т о м , что они л и б о з а б ы в а ю т к о н е ц э т о й с е р и и , л и б о ж е ( е с л и и м е е т с я п о д л и н н о е наруше­ н и е р е г у л и р у ю щ е й р о л и и н с т р у к ц и и , что ч а щ е в с е г о б ы в а е т п р и пора­ жении лобных долей мозга) относительно легко воспроизводят первую серию, а при воспроизведении второй персевераторно з а м е н я ю т часть в х о д я щ и х в нее э л е м е н т о в т е м и э л е м е н т а м и , к о т о р ы е в х о д и л и в п е р в ы й с т е р е о т и п . Н е р е д к о чем д о л ь ш е в ы п о л н я е т с я п о д о б н а я р а б о т а , т е м бо­ лее отчетливо выступает потеря регулирующего влияния инструкции. Д л я того чтобы точнее к в а л и ф и ц и р о в а т ь имеющееся нарушение, полезно перейти от воспроизведения одной фигуры или серии фигур по н а г л я д н о м у о б р а з ц у к в ы п о л н е н и ю ее по словесной инструкции. Для этой цели больному п р е д л а г а ю т п о с л е д о в а т е л ь н о рисовать отдельно н а з ы в а е м ы е ф и г у р ы : «круг», « к р е с т » , « к в а д р а т » и т . д., и л и ж е нари­ с о в а т ь с р а з у с е р и ю н а з ы в а е м ы х ф и г у р , н а п р и м е р « д в а к р у ж к а , крест, точка» или «треугольник, два минуса, крест»; д л я у с л о ж н е н и я условий можно увеличить серию называемых фигур до четырех (редко — до пяти) элементов. Н а р у ш е н и я , о б н а р у ж и в а е м ы е в э т и х о п ы т а х , о к а з ы в а ю т с я анало­ г и ч н ы м и т е м , к о т о р ы е п р о я в и л и с ь в п р е д ш е с т в у ю щ е й с е р и и с т о й толь­ к о р а з н и ц е й , что они в ы с т у п а ю т е щ е б о л е е я р к о . Как правило, больные с нарушением лобных и лобно-височных систем о б н а р у ж и в а ю т в этой серии опытов особенно р е з к и е затрудне­ н и я . П р и м е н е е г р у б ы х н а р у ш е н и я х о н и п р а в и л ь н о п о в т о р я ю т к а к но­ в у ю , т а к и с т а р у ю и н с т р у к ц и ю , но, п р а в и л ь н о в ы п о л н я я п е р в у ю и з них, и з в р а щ а ю т выполнение второй инструкции, персевераторно и з о б р а ж а я элементы первого стереотипа. В случаях грубых поражений лобной доли д е ф е к т р е г у л и р у ю щ е й р о л и речи с т а н о в и т с я о с о б е н н о р е з к о в ы р а ж е н ­ н ы м ; п р и п о р а ж е н и я х л о б н о - в и с о ч н ы х о т д е л о в м о з г а к н е м у присоеди­ н я е т с я и о т ч у ж д е н и е с м ы с л а с л о в , и б о л ь н о й , д а ж е у д е р ж и в а я словес­ н у ю и н с т р у к ц и ю , и з о б р а ж а е т с о в с е м д р у г и е ф и г у р ы , и н е р т н о воспроиз­ водя п р е ж н и е двигательные стереотипы. В случаях п о р а ж е н и я височных отделов коры т а к а я персевераторная тенденция выявляется не столь резко, но на первый план выступает неудержание сложной словесной и н с т р у к ц и и и я в л е н и я о т ч у ж д е н и я с м ы с л а с л о в , к м е т о д а м исследова­ ния которых мы вернемся ниже (III, 7, в ) . С у щ е с т в е н н ы м п р и з н а к о м , п о з в о л я ю щ и м д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь толь­ к о что у п о м я н у т ы е т и п ы н а р у ш е н и й , м о ж е т б ы т ь с р а в н и т е л ь н ы й а н а л и з о п ы т о в с и з о б р а ж е н и е м ф и г у р по н а г л я д н о й ( з р и т е л ь н о й ) и с л о в е с н о й инструкции. Больной с поражением лобных отделов мозга проявляет п о т е р ю и з б и р а т е л ь н о с т и д е й с т в и й и в о б о и х с л у ч а я х д а е т л е г к о возни­ кающую замену адекватного действия инертным повторением штампа. Больной с поражением височных отделов мозга, плохо выполняя серию с р и с о в а н и е м ф и г у р п о с л о в е с н о й и н с т р у к ц и и , м о ж е т п р о д о л ж а т ь безо­ ш и б о ч н о в ы п о л н я т ь т у ж е с е р и ю п р и в о с п р о и з в е д е н и и ф и г у р п о нагляд­ но предъявленным образцам. Хорошим приемом, п о з в о л я ю щ и м уточнить м е х а н и з м ы наблюдае­ мых дефектов, является введение в опыт проговаривания инструкции с а м и м б о л ь н ы м . К а к п р а в и л о , т а к о е у к р е п л е н и е и н с т р у к ц и и существен­ но о б л е г ч а е т ее в ы п о л н е н и е в т е х с л у ч а я х , к о г д а р е г у л и р у ю щ а я функ­ ц и я р е ч и д о с т а т о ч н о с о х р а н н а , н о н е о к а з ы в а е т с к о л ь к о - н и б у д ь сущест­ в е н н о г о в л и я н и я в тех с л у ч а я х , к о г д а о н а п е р в и ч н о н а р у ш е н а . П о э т о м у в в е д е н и е п р о г о в а р и в а н и я и н с т р у к ц и и ( т и п а с а м о к о м а н д ы ) м о ж е т зна­ чительно улучшить выполнение опыта при о б щ е м о з г о в ы х п о р а ж е н и я х и 288

п р и п о р а ж е н и я х в и с о ч н ы х о т д е л о в м о з г а , н о ч а с т о н е у л у ч ш а е т выпол­ нение инструкции б о л ь н ы м и с т я ж е л ы м « л о б н ы м синдромом». Анализ того, н а с к о л ь к о п е р с е в е р а т о р н о е и з м е н е н и е д е й с т в и я м о ж е т распростра­ няться и на речь, в ы з ы в а я изменение с а м о й речевой инструкции, может указывать на массивность имеющегося поражения. Ф а к т ы , п о л у ч а е м ы е п р и п о д о б н ы х п р о б а х , а т а к ж е р я д дополни­ тельных методик исследования нарушения регулирующей р о л и речи ( в ч а с т н о с т и , п р и м е н е н и е д л я э т и х ц е л е й о п ы т о в с д в и г а т е л ь н ы м и реак­ циями по речевой инструкции) были описаны нами в ы ш е (II, 5, в, г) и п о э т о м у мы не б у д е м к н и м в о з в р а щ а т ь с я .

4. ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХО-МОТОРНЫХ КООРДИНАЦИИ

Д о сих пор м ы и м е л и д е л о с и с с л е д о в а н и е м д в и г а т е л ь н ы х функ­ ц и й , - в ы п о л н я е м ы х на основе зрительной и кинестетической афферента­ ции или по речевой инструкции. Однако для диагностики очаговых поражений коры головного м о з г а б о л ь ш о е з н а ч е н и е и м е е т и с с л е д о в а н и е с л у х о - м о т о р н ы х коорди­ нации, иначе говоря, тех простейших по своему х а р а к т е р у двигатель­ ных а к т о в , к о т о р ы е а ф ф е р е н т и р у ю т с я с о с л у х а , и м е ю т ч е т к у ю серий­ н у ю о р г а н и з а ц и ю и п р е д с т а в л я ю т в в о з м о ж н о ч и с т о м в и д е расчленен­ ные во времени «двигательные мелодии». К этой группе относятся две серии проб, одна из которых направлена на исследование восприятия и воспроизведения звуковысотных отношений и музыкальных мелодий, а д р у г а я — на и с с л е д о в а н и е в о с п р и я т и я и воспроизведения ритмиче­ ских структур. О с т а н о в и м с я на о б е и х с е р и я х п р о б о т д е л ь н о . а)

И с с л е д о в а н и е восприятия и воспроизведения звуковысотных отношений

И с с л е д о в а н и е в о с п р и я т и я и в о с п р о и з в е д е н и я з в у к о в ы с о т н ы х отно­ шений и музыкальных мелодий является в а ж н ы м разделом изучения патологии височных и премоторных отделов коры головного мозга, а п р и н е к о т о р ы х п о р а ж е н и я х ( н а п р и м е р , п р и п о р а ж е н и я х п р а в о й височ­ ной д о л и ) м о ж е т о б н а р у ж и т ь е д в а л и н е е д и н с т в е н н ы й с и м п т о м нару­ шения сложных корковых функций. Учитывая очень б о л ь ш у ю вариабильность м у з ы к а л ь н ы х способ­ ностей у л ю д е й ( Б . М. Т е п л о в , 1 9 4 7 ) , и с с л е д о в а н и е в о с п р и я т и я и вос­ произведения звуковысотных отношений и музыкальных мелодий не д о л ж н ы в ы х о д и т ь з а п р е д е л ы п р о с т ы х п р о б ; о т н о с и т е л ь н о б о л е е слож­ н ы е з а д а н и я м о г у т п р е д ъ я в л я т ь с я л и ш ь т е м б о л ь н ы м , у к о т о р ы х имеет­ ся достаточно высокая степень музыкального р а з в и т и я . И с с л е д о в а н и е в о с п р и я т и я и в о с п р о и з в е д е н и я з в у к о в ы с о т н ы х отно­ ш е н и й д о л ж н о н а ч и н а т ь с я с п р о с т ы х п р о б , п р и к о т о р ы х б о л ь н о м у пред­ л а г а е т с я оценить высоту двух пропеваемых (или даваемв!х с помощью а у д и о м е т р а и л и л ю б о г о м у з ы к а л ь н о г о и н с т р у м е н т а ) з в у к о в , п р и ч е м от­ н о с и т е л ь н а я р а з н и ц а э т и х з в у к о в д о л ж н а б ы т ь д о с т а т о ч н о в е л и к а (вся­ кие более тонкие исследования, н а п р а в л е н н ы е на а н а л и з слуховых дифф е р е н ц и р о в о к , н о с я т с п е ц и а л ь н ы й х а р а к т е р ) . О п р е д е л е н и е относитель­ ной в ы с о т ы з в у к о в м о ж е т п р о и з в о д и т ь с я л и б о п у т е м п р о с т о й с л о в е с н о й оценки (выше — н и ж е ) , или же путем «подравнивания», когда после п р е д ъ я в л е н и я п а р ы тонов на аудиометре снова д а е т с я п е р в ы й тон и предлагается, в р а щ а я ручку регулятора, воспроизвести второй тон предъявленной пары. 19

А. Р. Л у р и я

289

Специальным вариантом пробы, позволяющей оценить возможность р а з л и ч и я к о м п л е к с а з в у к о в ы х о т н о ш е н и й , м о ж е т б ы т ь о п ы т , п р и кото­ ром обе группы звуков делаются условными с и г н а л а м и д л я какой-либо двигательной реакции. Так, например, по методу словесной инструкции или речевого подкрепления больному п р е д л а г а ю т с я в ответ на группу j j /

п о д н и м а т ь п р а в у ю , а в о т в е т н а группу

jJj

л е в у ю руку, или

же с о о т в е т с т в е н н о в о т в е т на п е р в у ю г р у п п у п о д н и м а т ь р у к у , а в о т в е т на вторую — в о з д е р ж и в а т ь с я от д в и ж е н и я . Т щ а т е л ь н ы й а н а л и з того, к а к происходит формирование такой реакции, насколько быстро она с т а н о в и т с я п р о ч н о й , к а к л е г к о о н а п е р е д е л ы в а е т с я , и п р и к а к и х усло­ виях возникают ошибки, может дать ценный материал д л я суждения о п р о ц е с с а х з в у к о в о г о а н а л и з а и с и н т е з а , к о т о р ы е , к а к и з в е с т н о , могут резко н а р у ш а т ь с я при п о р а ж е н и и височных систем. С л е д у е т , о д н а к о , п о м н и т ь , что п р о ц е с с ф о р м и р о в а н и я , у п р о ч е н и я и переделки условных двигательных реакций может сам п о с е б е пред­ ставлять известные трудности для больных с мозговыми п о р а ж е н и я м и . П о э т о м у о ц е н к а п о л у ч е н н ы х д е ф е к т о в к а к с л е д с т в и я н а р у ш е н и й в ра­ б о т е с л у х о в о г о а н а л и з а т о р а м о ж е т б ы т ь о б о с н о в а н н о й л и ш ь в т е х слу­ чаях, когда аналогичные пробы со зрительными сигналами обнаружи­ в а ю т о т н о с и т е л ь н у ю с о х р а н н о с т ь ф о р м и р о в а н и я , у п р о ч е н и я и передел­ ки условных реакций. Особое место з а н и м а е т опыт со сравнением групп, с о с т о я щ и х и з д в у х и л и т р е х п о с л е д о в а т е л ь н ы х т о н о в , п р и ч е м о д н а груп­ па отличается от другой обратной, но симметричной последователь­ ностью тонов

(например,

Больной

с нарушениями анализа звуковысотных отношений может оценить обе эти г р у п п ы к а к и д е н т и ч н ы е . С у щ е с т в е н н ы е н а р у ш е н и я в в ы п о л н е н и и э т о й п р о б ы м о г у т указы­ в а т ь н а н а р у ш е н и е к о р к о в ы х о т д е л о в с л у х о в о г о а н а л и з а т о р а . К а к по­ к а з а н о р я д о м и с с л е д о в а н и й ( Ф е й х т в а н г е р , 1930), з н а ч и т е л ь н ы е наруше­ н и я в о с п р и я т и я з в у к о в ы с о т н ы х о т н о ш е н и й м о г у т и м е т ь м е с т о п р и по­ р а ж е н и я х не только левой, но и правой височной области. З н а ч и т е л ь н о б о л е е р а з н о о б р а з н ы е ф о р м ы н а р у ш е н и й м о г у т обна­ р у ж и в а т ь с я при пробах с воспроизведением звуковысотных отношений и музыкальных мелодий. Д л я э т о й ц е л и б о л ь н о м у п р е д л а г а ю т п р о с л у ш а т ь р я д т о н о в , а за­ тем воспроизвести их путем п р о п е в а н и я . Опыт начинается обычно с п р о б ы н а п р о п е в а н и е с е р и и , с о с т о я щ е й и з двух, т р е х и л и ч е т ы р е х , иног­ да пяти тонов; особенно полезным бывает п р е д ъ я в л я т ь такие группы, как:

Описанные группы состоят из одинакового набора тонов, д а в а е м ы х л и ш ь в и з м е н е н н о й ( и н о г д а « з е р к а л ь н о й » ) п о с л е д о в а т е л ь н о с т и . В бо­ л е е с л о ж н ы х п р о б а х б о л ь н о м у п р е д л а г а ю т п о в т о р я т ь з н а к о м у ю мело­ дию вслед за исследующим или воспроизвести ее по п а м я т и . Нарушение голосового воспроизведения предъявленных тонов м о ж е т и м е т ь в с в о е й о с н о в е к а к н а р у ш е н и я з в у к о в о г о а н а л и з а и син290

теза в результате п о р а ж е н и я височных отделов мозга, т а к и дефекты, связанные с патологией двигательного акта пропевания. В первом случае у больного могут быть з а т р у д н е н и я в правильной о ц е н к е звуковысотных отношений; нередко он не в состоянии у д е р ж а т ь п р е д ъ я в л е н н у ю мелодию, и, не п р о я в л я я н и к а к и х трудностей в с а м о м а к т е ф о н а ц и и , о б н а р у ж и в а е т г р у б ы й д е ф е к т в д и ф ф е р е н ц и р о в к е и вос­ произведении звуковысотных отношений и музыкальных мелодий, В с л у ч а я х т а к н а з ы в а е м о й с е н з о р н о й а м у з и и , в о з н и к а ю щ е й в резуль­ т а т е п о р а ж е н и й к о р ы в и с о ч н о й о б л а с т и , э т и н а р у ш е н и я могут высту­ пать особенно отчетливо. С о в е р ш е н н о иной х а р а к т е р н о с я т н а р у ш е н и я з в у к о - м о т о р н ы х коор­ д и н а ц и и при п о р а ж е н и я х р а з л и ч н ы х частей д в и г а т е л ь н о г о анализато­ р а . В с л у ч а я х д в у с т о р о н н и х п о р а ж е н и й п е р е д н и х о т д е л о в сензомотор­ ной з о н ы ( к а к л е в о г о , т а к и о с о б е н н о п р а в о г о п о л у ш а р и я ) , приводя­ щих к п с е в д о б у л ь б а р н ы м расстройствам, и при п о р а ж е н и я х б а з а л ь н ы х у з л о в м о з г а м о ж е т с у щ е с т в е н н о н а р у ш а т ь с я с а м ы й а к т ф о н а ц и и . Плав­ ное п р о п е в а н и е о д н о г о з в у к а с т а н о в и т с я н е в о з м о ж н ы м , оно з а м е н я е т с я т о л ч к о о б р а з н ы м и , н е м о д у л и р о в а н н ы м и г о л о с о в ы м и и м п у л ь с а м и . В слу­ ч а я х п о р а ж е н и я н и ж н и х о т д е л о в п р е м о т о р н о й з о н ы с я в л е н и я м и пато­ л о г и ч е с к о й и н е р т н о с т и в д в и г а т е л ь н о м а н а л и з а т о р е з н а ч и т е л ь н о нару­ ш а е т с я п р о ц е с с п е р е к л ю ч е н и я с в о с п р о и з в е д е н и я о д н о г о з в у к а на дру­ гой, в о з н и к а ю т д в и г а т е л ь н ы е п е р с е в е р а ц и и , п р о я в л я ю щ и е с я в а к т е про­ певания столь же отчетливо, к а к и в речевых а р т и к у л я ц и я х . Н а к о н е ц , при н а р у ш е н и я х к и н е с т е т и ч е с к о й о с н о в ы ф о н а ц и и , к о т о р ы е м о г у т и м е т ь место при о б ш и р н ы х п о р а ж е н и я х постцентральной к о р ы с я в л е н и я м и к и н е с т е т и ч е с к о й а п р а к с и й , б л и з к и е п о т и п у р а с с т р о й с т в а м о г у т возни­ кать и в воспроизведении звуковысотных отношений, с о с т а в л я я основу явлений моторной амузии. И с с л е д о в а н и е в о с п р и я т и я и в о с п р о и з в е д е н и я з в у к о в ы с о т н ы х отно­ шений и музыкальных мелодий составляет частный, но в а ж н ы й раздел изучения слухо-моторных координации, который в отдельных случаях может оказать серьезную помощь топической диагностике.

б) И с с л е д о в а н и е восприятия и воспроизведения ритмических структур О п и с а н н о е и с с л е д о в а н и е в о с п р и я т и я и в о с п р о и з в е д е н и я звуковы­ сотных отношений является, однако, лишь одной стороной изучения слухо-моторных координации. Д р у г у ю с т о р о н у п р е д с т а в л я е т и с с л е д о в а н и е в о с п р и я т и я и воспроиз­ ведение ритмических структур, которое, к сожалению, недостаточноп р и м е н я е т с я в к л и н и к е , н о к о т о р о е м о ж е т и м е т ь о ч е н ь б о л ь ш о е значе­ ние д л я т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и п о р а ж е н и й м о з г а . В ы п о л н е н и е ( о т с т у к и в а н и е ) р и т м о в п о с л у х о в о м у о б р а з ц у являет­ ся комплексной деятельностью, имеющей своеобразный состав. Оно п р е д п о л а г а е т , п р е ж д е всего, с л у х о в о й а н а л и з п р е д л о ж е н н о й ритмиче­ ской структуры и неизбежно страдает к а ж д ы й раз, когда возможность с л у х о в о г о а н а л и з а о г р а н и ч е н а . О д н а к о оно п р е д п о л а г а е т и «перешиф­ ровку» воспринятой слуховой структуры на серию последовательных д в и ж е н и й . Если при сохранном слуховом анализе последовательная о р г а н и з а ц и я п р о с т е й ш и х д в и г а т е л ь н ы х а к т о в б у д е т - н а р у ш е н а , выпол­ н е н и е э т о й п р о б ы т а к ж е п о с т р а д а е т , х о т я э т о н а р у ш е н и е будет проте­ кать в других формах. П р о б а н а в ы п о л н е н и е р и т м о в о б ы ч н о н а ч и н а е т с я с а н а л и з а того, 19*

291

в к а к о й с т е п е н и б о л ь н о й м о ж е т воспринимать и оценивать п о д а в а е м ы е ему группы звуковых сигналов. Д л я этой цели п р е д ъ я в л я ю т группы ритмических ударов, следующих друг за другом с интервалом 0,5— 1,5 с е к у н д ы ; э т и у д а р ы п р е д л а г а ю т с н а ч а л а в в и д е о д и н о ч н ы х « п а ч е к » по 2 и по 3 у д а р а (" или ' " ) , з а т е м в виде серий т а к и х же пачек ( " " " " или " " " ' " ) ; в более с л о ж н ы х п р о б а х ритмические группы о с л о ж н я ю т с я « а к ц е н т а м и » , о б р а з у ю щ и м и с л о ж н ы е р и т м и ч е с к и е комп­ лексы (у v ^ или ^ ^ и л и " ^ ^ ^, или w w w " ) . Б о л ь н о м у пред­ л а г а е т с я указать, сколько ударов включает к а ж д а я группа, а при более сложных пробах — проанализировать ритмическую структуру к а ж д о й группы, у к а з а в , из к а к и х ударов (сильных или с л а б ы х ) она состоит. В ц е л я х с е н с и б и л и з а ц и и о п ы т а р и т м и ч е с к и е г р у п п ы м о г у т предъ­ я в л я т ь с я л и б о в б ы с т р о м т е м п е ( в п р е д е л а х 1 — 1 , 5 с е к у н д ы ) , что затруд­ н я е т их с л у х о в о й а н а л и з , и л и в м е д л е н н о м т е м п е (с и н т е р в а л а м и в 1 , 5 — 2 с е к у н д ы м е ж д у о т д е л ь н ы м и у д а р а м и ) , что з а с т а в л я е т с и н т е з и р о в а т ь звуковые следы. В последнем случае для исключения просчитывания и л и а р т и к у л я т о р н о г о а н а л и з а о п ы т п р о в о д я т п р и з а ж а т о м м е ж д у зу­ бами языке. Д л я компенсации имеющихся дефектов в опыт вводят д в и г а т е л ь н о е в ы п о л н е н и е или р е ч е в о й п р о с ч е т р и т м о в . З д о р о в ы е испытуемые без труда выполняют эту простую задачу; она не п р е д с т а в л я е т никаких трудностей и для больных с очаговыми п о р а ж е н и я м и , л е ж а щ и м и в н е в и с о ч н ы х и л о б н о - в и с о ч н ы х о т д е л о в моз­ га. Н а о б о р о т , б о л ь н ы е с п о р а ж е н и е м к о р ы в и с о ч н о й д о л и ( к а к л е в о й , т а к в некоторых случаях и правой) могут испытывать при этой пробе большие затруднения. Иногда достаточно предъявить ритмическую с т р у к т у р у в чуть у с к о р е н н о м т е м п е и л и исключить вспомогательное пересчитывание, чтобы больной о к а з а л с я не в состоянии ее оценить, з а я в л я я , что с т у к и п р е д ъ я в л я ю т с я е м у с л и ш к о м б ы с т р о , что о н н е мо­ жет успеть за ними, либо переоценивает количество ударов, входящих в ритмическую группу. П о с л е д н е е я в л е н и е в ы с т у п а е т обычно с наиболь­ шей отчетливостью, когда вслед за медленно п р е д ъ я в л я е м о й группой из д в у х у д а р о в д а е т с я т а к а я ж е г р у п п а , н о в б ы с т р о м т е м п е ; в т а к и х слу­ чаях последняя группа часто оценивается к а к «три у д а р а » . Не меньшие затруднения возникают у этих больных, когда д а н н а я ритмическая группа повторяется много раз (например, Если для здорового испытуемого такое многократное п о в т о р е н и е , по­ з в о л я ю щ е е сличить группы друг с другом, только облегчает оценку, п р и н а р у ш е н и я х в с л у х о в о м ( и с л у х о - д в и г а т е л ь н о м ) а н а л и з а т о р е оно существенно з а т р у д н я е т а н а л и з . Б о л ь н о й нередко з а я в л я е т , что у д а р о в б ы л о с л и ш к о м м н о г о и что он не в с о с т о я н и и у с в о и т ь т о т р и т м , в кото­ ром они д а ю т с я . Е с т е с т в е н н о , что с т о л ь ж е з н а ч и т е л ь н о е з а т р у д н е н и е в о з н и к а е т в э т и х с л у ч а я х п р и п е р е х о д е к с л о ж н ы м « а к ц е н т и р о в а н н ы м » р и т м а м , ко­ торые оказываются слишком трудными для слухового анализа. М ы е щ е н е р а с п о л а г а е м д а н н ы м и о т о м , к а к н а р у ш а е т с я восприя­ тие ритма при поражении двигательных систем. Б о л ь ш а я роль, которую играет двигательный анализ ритмов для их о ц е н к и , з а с т а в л я е т пред­ п о л а г а т ь , что и п о р а ж е н и е п е р е д н и х о т д е л о в м о з г а м о ж е т отразиться н а п р а в и л ь н о й о ц е н к е р и т м и ч е с к и х с т р у к т у р . И з в е с т н о , что п р и п о р а ж е ­ нии л о б н ы х д о л е й м о з г а о ц е н к а р и т м и ч е с к и х с т р у к т у р м о ж е т сущест­ венно н а р у ш а т ь с я ; о д н а к о , к а к п р а в и л о , это нарушение ч а щ е всего н о с и т х а р а к т е р н е д о с т а т о ч н о г о а н а л и з а р и т м и ч е с к о й с т р у к т у р ы , вслед­ с т в и е чего г р у п п ы б ы с т р о д а в а е м ы х р и т м о в п о с т о я н н о п е р е о ц е н и в а ю т ­ ся, а адекватная оценка последовательно изменяющихся ритмических 292

с т р у к т у р (с п е р е х о д о м от д в о й н ы х « п а ч е к » к т р о й н ы м и о б р а т н о ) не­ редко подменяется инертным стереотипным ответом («два», «два», « д в а » и т. д . ) . В случаях, когда речевая оценка предлагаемых ритмов почему-либо затруднена (это имеет, например, место при афазии), она может быть заменена показом коли­ чества ударов на пальцах или же пробой, при которой ритмические группы исполь­ зуются в качестве условных сигналов для поднятия руки. В таких опытах группа иэ двух ударов делается сигналом для поднятия руки, а группа из трех ударов — сигналом, имеющим тормозное значение. При всех преимуществах этой методики она имеет, однако, тот недостаток, что анализ получаемых с ее помощью результатов затрудняется возможными дефектами замыкательной деятельности коры, при которых выработка дифференцированной си­ стемы реакций может представлять специальные трудности. П о с л е того к а к установлена д о с т а т о ч н а я сохранность слухового восприятия ритмов, можно перейти к исследованию двигательного выполнения р и т м и ч е с к и х групп. Д л я того чтобы анализ этого вы­ полнения приобрел нужную четкость, опыт можно разделить на две части: сначала больной д о л ж е н воспроизводить ритмы на слух; затем ему п р е д л а г а ю т в ы п о л н я т ь ритмы по соответствующей с л о в е с н о й ин­ с т р у к ц и и . Е с л и п е р в а я п р о б а и с с л е д у е т с о с т о я н и е с л у х о - м о т о р н о й ко­ о р д и н а ц и и и е е в ы п о л н е н и е м о ж е т н а р у ш а т ь с я к а к и з - з а д е ф е к т о в слу­ хового а н а л и з а , т а к и из-за д е ф е к т о в д в и г а т е л ь н о й о р г а н и з а ц и и акта, то при второй пробе необходимость слухового анализа р и т м а устра­ няется, и больной д о л ж е н программировать ритм с помощью данной е м у с л о в е с н о й и н с т р у к ц и и . Е с т е с т в е н н о , что в о в т о р о й п р о б е двига­ тельные дефекты, з а т р у д н я ю щ и е выполнение ритма, выступают в более чистом виде. К а к и в п р е д ш е с т в у ю щ и х п р о б а х , т р е б у е м ы е р и т м ы м о г у т предла­ г а т ь с я в р а з н о м т е м п е и с о с т о я т ь из г р у п п р а з н о й с л о ж н о с т и . В качест­ в е п р и е м о в , к о м п е н с и р у ю щ и х з а т р у д н е н и я , в о з н и к а ю щ и е п р и выпол­ нении р и т м о в , м о г у т б ы т ь в в е д е н ы з р и т е л ь н ы е или кинестетические «опоры» (предъявление больному подсобных зрительных с х е м тре­ б у е м ы х р и т м о в и л и р а з р е ш е н и е п о с т у к и в а т ь п о р а з н ы м м е с т а м план­ шета), а т а к ж е артикуляторный анализ (просчитывание) предложен­ ного р и т м а . В ц е л я х у с л о ж н е н и я п р о б ы ритм предлагают в быстром т е м п е , в з а д а ч у в к л ю ч а ю т п е р е д е л к у р а н е е у п р о ч е н н о г о р и т м а , а арти­ куляторный анализ (проговаривание) заданного ритма исключают. Ритмические группы, которые больной должен воспроизводить, предлагают обычно в стандартном порядке, п о з в о л я ю щ е м учесть не только нарушения, связанные с трудностью анализа предложенных с т р у к т у р , но и н а р у ш е н и я , с в я з а н н ы е с д е ф е к т а м и п о д в и ж н о с т и нерв­ ных п р о ц е с с о в . Серия А. Воспроизведение ритмов по слуховому образцу

I)

Серия Б. Воспроизведение ритмов по словесной инструкции «Ударяйте по два раза», 2) «Ударяйте по три раза», 3) «Ударяйте 293

по два раза», 4) «Ударяйте два р а з а сильно и три раза слабо», 5) «Ударяйте три р а з а слабо и два р а з а сильно», 6) «Ударяйте по два (по три) р а з а » . С е р и я . В. У д а р я й т е в том же п о р я д к е , к а к в с е р и я х А и Б, но каж­ дый р а з помогайте себе речью, д и к т у я : «раз — д в а ! » или « р а з — д в а — т р и ! » и т. д. Т а к о й п о р я д о к п р о в е д е н и я о п ы т а и м е е т р я д п р е и м у щ е с т в . С одной стороны, он позволяет выявить, при к а к и х условиях б о л ь н о й испыты­ вает особенно значительные затруднения в выполнении пробы на ритмы и л е ж а т ли в основе этих трудностей д е ф е к т ы наглядного слухового а н а л и з а , н е д о с т а т к и р е г у л и р у ю щ е й р о л и с л о в е с н о й и н с т р у к ц и и и л и дви­ г а т е л ь н ы е д е ф е к т ы в у з к о м с м ы с л е э т о г о с л о в а . С д р у г о й с т о р о н ы , пе­ реключение с выполнения одной ритмической структуры на другую является прекрасной пробой на подвижность нервных процессов, о б н а р у ж и в а я п р и з н а к и и х п а т о л о г и ч е с к о й и н е р т н о с т и , е с л и они име­ ются. Больные с поражением височных отделов мозга, к а к правило, и с п ы т ы в а ю т з а м е т н ы е з а т р у д н е н и я в в о с п р о и з в е д е н и и р и т м о в по слу­ х о в о м у о б р а з ц у ( о с о б е н н о в тех с л у ч а я х , к о г д а р и т м ы д а ю т с я б ы с т р о и б о л ь н ы е н е у с п е в а ю т п р о с ч и т ы в а т ь и х ) . Н е р е д к о они н е в ы с т у к и в а ю т правильное число раз, сливают отдельные «пачки» в один а м о р ф н ы й р я д и л и ж е у д а р я ю т х а о т и ч н о , н е в ы д е л я я о т д е л ь н ы е , ч е т к о повторяю­ щиеся ритмические группы. Воспроизведение групп акцентированных р и т м о в п р е д с т а в л я е т д л я них е щ е б о л ь ш у ю с л о ж н о с т ь ; п о с л е безуспеш­ ных п о п ы т о к н а й т и н у ж н у ю р и т м и ч е с к у ю с т р у к т у р у о н и ч а с т о отказы­ ваются от выполнения задачи. В р е з к о м к о н т р а с т е с э т и м у д а н н о й г р у п п ы б о л ь н ы х с т о и т выпол­ н е н и е р и т м о в п о с л о в е с н о й и н с т р у к ц и и . К а к п р а в и л о , э т а з а д а ч а вызы­ вает значительно меньше трудностей, особенно если им р а з р е ш а е т с я п р о г о в а р и в а т ь в ы п о л н я е м ы е р и т м ы , о т с ч и т ы в а я с о о т в е т с т в у ю щ и е уда­ ры и диктуя себе их нужную последовательность. Н е р е д к о з а п р е щ е н и е такого проговаривания резко ухудшает выполнение р и т м о в , и боль­ ные, л и ш е н н ы е р е ч е в о й о п о р ы , н а ч и н а ю т и с к а т ь д о п о л н и т е л ь н у ю о п о р у в п р о с т р а н с т в е н н о й о р г а н и з а ц и и п р о ц е с с а , в ы с т у к и в а я по р а з н ы м мес­ т а м п л а н ш е т а . Х а р а к т е р н о , что п о д о б н ы е н а р у ш е н и я встречаются не только при п о р а ж е н и я х левой, но и при п о р а ж е н и я х п р а в о й височной о б л а с т и . Р а з л и ч и е в э т и х с л у ч а я х п о д л е ж и т , о д н а к о , д а л ь н е й ш е м у ис­ с л е д о в а н и ю и, п о - в и д и м о м у , с в о д и т с я к т о м у , что б о л ь н ы е с пораже­ нием п р а в о й в и с о ч н о й о б л а с т и хуже осознают н е п р а в и л ь н о с т ь вы­ полнения задания. С о в е р ш е н н о иной х а р а к т е р и м е е т н а р у ш е н и е в ы п о л н е н и я р и т м о в при п о р а ж е н и я х премоторной области. Как мы уже указывали (II, 4, д ) , х а р а к т е р н о е для этих п о р а ж е н и й нарушение системы высших автоматизмов делает невозможным выполнение плавных кинетических мелодий. К а ж д ы й удар, входящий в ритмическую структуру, требует в этих с л у ч а я х и з о л и р о в а н н о г о и м п у л ь с а , и а в т о м а т и з а ц и и ритмических ударов не возникает. Выполнение д в и г а т е л ь н ы х ритмов у больных этой г р у п п ы о с л о ж н я е т с я е щ е и тем, что п р и каждой попытке ускорить темп денервация ритмических ударов затрудняется, возникают лишние у д а р ы , о ш и б о ч н о с т ь к о т о р ы х б о л ь н о й х о р о ш о о ц е н и в а е т , н о затормо­ з и т ь к о т о р ы е ч а с т о о к а з ы в а е т с я н е в с и л а х . И н о г д а н а р у ш е н и е подвиж­ ности н е р в н ы х п р о ц е с с о в в д в и г а т е л ь н о м а н а л и з а т о р е п р и в о д и т к рез­ к и м з а т р у д н е н и я м в в ы п о л н е н и и а к ц е н т и р о в а н н ы х р и т м о в , в ы з ы в а я их д е ф о р м а ц и ю . Вследствие этого различные элементы, в х о д я щ и е в состав сложного ритма, уподобляются по числу или силе ударов, и ритм " w w w 294

начинает отстукиваться либо как либо как " И н о г д а переход от о д н о й р и т м и ч е с к о й г р у п п ы к д р у г о й о к а з ы в а е т с я затрудненным, и п о с л е р и т м а " " " б о л ь н о й п р о д о л ж а е т о т с т у к и в а т ь его и в том слу­ / / чае, когда ему нужно перейти на новый ритм " " Х а р а к т е р н о , что р а з н и ц а м е ж д у в ы п о л н е н и е м р и т м о в п о с л у х о в о м у о б р а з ц у и п о сло­ в е с н о й и н с т р у к ц и и у б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м п р е м о т о р н ы х о т д е л о в моз­ говой коры не отмечается. На рис. 58 мы у ж е приводили примеры выполнения двигательных ритмов больными с п о р а ж е н и я м и премоторных отделов мозговой коры. С в о е о б р а з н ы е о с о б е н н о с т и п р е д с т а в л я е т в ы п о л н е н и е р и т м о в у боль­ ных с п о р а ж е н и я м и л о б н ы х о т д е л о в м о з г а . О д н о й из т а к и х особен­ н о с т е й я в л я е т с я тот ф а к т , что в р е з у л ь т а т е о п и с а н н о г о в ы ш е наруше­ ния р е г у л и р у ю щ е й р о л и р е ч и в ы п о л н е н и е р и т м о в по с л о в е с н о й ин­ с т р у к ц и и о к а з ы в а е т с я у них не л у ч ш е ( к а к э т о б ы в а е т у б о л ь н ы х с по­ р а ж е н и е м в и с о ч н ы х о т д е л о в м о з г а ) , а з н а ч и т е л ь н о х у ж е , чем выполне­ ние р и т м о в п о н а г л я д н о м у с л у х о в о м у о б р а з ц у . Б о л ь н ы е э т о й г р у п п ы л е г к о т е р я ю т о б о з н а ч е н н ы й в и н с т р у к ц и и р и т м , и л и у д е р ж и в а ю т его н а п р о т я ж е н и и о ч е н ь к о р о т к о г о в р е м е н и , л е г к о п о д д а ю т с я в л и я н и ю инерт­ ности р а з в о з н и к ш и х и м п у л ь с о в и с очень- б о л ь ш и м т р у д о м переклю­ чаются с одного, ранее выполнявшегося р и т м а , н а д р у г о й , новый ритм. Х а р а к т е р н о й ч е р т о й э т и х б о л ь н ы х я в л я е т с я т о т ф а к т , что с л и ч е н и е требуемого и воспроизводимого ритма обычно не происходит, ошибка н е о с о з н а е т с я б о л ь н ы м . Н е р е д к о б о л ь н о й с л о б н ы м с и н д р о м о м , отсту­ к а в р и т м «по д в а » , п р о д о л ж а е т его и т о г д а , к о г д а е м у п р е д л а г а е т с я от­ с т у к и в а т ь «по т р и р а з а » , и л и ж е с о х р а н я е т а к ц е н т и р о в а н н ы й р и т м " ^ ^ ^ д а ж е и т о г д а , к о г д а е м у п р е д л а г а е т с я п е р е й т и к б о л е е п р о с т о м у , неакцентированному ритму. Т а к а я т е н д е н ц и я к п е р с е в е р а ц и и р а з в о з н и к ш е г о с т е р е о т и п а с от­ с у т с т в и е м к о р р е к ц и и о ш и б о к н е р е д к о п р о д о л ж а е т п р о я в л я т ь с я и при в ы п о л н е н и и р и т м о в п о н а г л я д н о м у с л у х о в о м у о б р а з ц у . В с е э т о показы­ в а е т , что о с н о в н о й д е ф е к т п р и в ы п о л н е н и и р и т м о в у б о л ь н ы х с л о б н ы м синдромом с в я з а н с н а р у ш е н и е м и з б и р а т е л ь н о г о х а р а к т е р а двигатель­ ного а к т а и р е г у л и р у ю щ е г о в л и я н и я в ы з ы в а ю щ е й его и н с т р у к ц и и . У больных с поражением лобно-височных отделов мозговой коры м о г у т и м е т ь м е с т о т р у д н о с т и , х а р а к т е р н ы е д л я о б е и х р а з о б р а н н ы х вы­ ш е г р у п п б о л ь н ы х , п о э т о м у н а р у ш е н и е в ы п о л н е н и я с л у х о - м о т о р н ы х рит­ м о в м о ж е т п р и н и м а т ь у них н а и б о л е е в ы р а ж е н н ы е ф о р м ы . 5. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫСШИХ КОЖНО-КИНЕСТЕТИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ

И с с л е д о в а н и е к о ж н о - к и н е с т е т и ч е с к о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и в х о д и т не­ о т ъ е м л е м о й ч а с т ь ю в к а ж д о е н е в р о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е . Е г о прие­ мы х о р о ш о р а з р а б о т а н ы в н е в р о л о г и ч е с к о й к л и н и к е , и э т о д а е т воз­ можность остановиться на данном разделе исследования л и ш ь в самом кратком виде. Э т о т р а з д е л и с с л е д о в а н и я б о л ь н о г о о б ы ч н о р а с п а д а е т с я н а д в е са­ м о с т о я т е л ь н ы е ч а с т и ; п е р в а я и з них в к л ю ч а е т в у з к о м с м ы с л е к о ж н у ю или о с я з а т е л ь н у ю чувствительность, в т о р а я — исследование мышечнос у с т а в н о г о ч у в с т в а . О б е ч а с т и э т о г о р а з д е л а и м е ю т с у щ е с т в е н н о е зна­ чение д л я изучения состояния кожно-кинестетического анализатора, и и х н а р у ш е н и я м о г у т н е п о с р е д с т в е н н о у к а з ы в а т ь н а п о р а ж е н и е пост­ ц е н т р а л ь н ы х или з а д н е т е м е н к ы х отделов мозговой коры. Весь р а з д е л завершается исследованием стереогноза — наиболее сложной формы кожно-кинестетических функций. 295

а)

И с с л е д о в а н и е о с я з а т е л ь н о й чувствительности

Исследование осязательных

функций

располагает

целой

серией

приемов, часть из которых н а п р а в л е н а на изучение наиболее элементар­ ных

индикаторов — остроты

кожной

чувствительности

(болевой,

тепло­

вой и т а к т и л ь н о й ) , в то в р е м я к а к д р у г а я часть обеспечивает изучение более

сложных

которую Хэд всех

этих

случаях

чить участие больного,

форм

(1920)

различительной

исследующий

аппарата

поэтому

осязательной

в свое время обозначил

все

пытается

насколько

мышечно-суставной исследования

чувствительности,

как «эпикритическую». и

проводятся,

зрительной как

Во

в о з м о ж н о исклю­ рецепции

правило,

на

не­

п о д в и ж н о й конечности б о л ь н о г о и при и с к л ю ч е н и и его з р е н и я . 1

Исследование кожной чувствительности начинается с изучения наиболее эле­ ментарных осязательных функций — ощущений прикосновения. Д л я этих целей обыч­ но применяются волоски Фрея, позволяющие измерить остроту осязательной чувстви­ тельности. Обычно на пальцы, ладонь, предплечье или плечо больного наносятся при косновения, сначала наиболее слабые, затем более сильные, и устанавливается порог, вслед за которым раздражения волоском начинают отчетливо восприниматься. Сни­ жение чувствительности на одной стороне тела является, как правило, показателем поражения заднецентральных отделов- противоположного полушария или соответствую­ щих проводящих путей. Проводя опыт с исследованием порогов осязательной чувствительности, следует учитывать, что эти пороги меняются в зависимости от частоты р а з д р а ж е н и й ; поэтому обычно избирают частоту подачи раздражителей, выходящую за пределы нормаль­ ного последействия осязательных ощущений. Рекомендуется варьировать интервалы между раздражениями, чтобы избежать ложных ощущений, проявляющихся при патологической инертности в к а ж д о м анализаторе, если р а з д р а ж е н и я следуют друг за другом с ритмичными интервалами. К этим опытам примыкают и опыты, направленные на изучение наиболее про­ стых форм различительной, осязательной чувствительности. Д л я этих целей к коже больного прикасаются иногда острым, иногда тупым концом булавки и ему предла­ гается оценить остроту прикосновения. К а к и в первом случае, чередование острых и тупых прикосновений д о л ж н о быть беспорядочно, так как стереотипное чередование легко вызывает у некоторых больных ложные оценки, которые могут говорить не только об изменениях кожной чувствительности, но и о тенденции перехода к инерт­ ным стереотипным ответам; подобные явления были описаны Е. Н. Правдиной-Винарской (1957) при изучении детей-олигофренов, но могут возникать и при иных органи­ ческих поражениях мозга. И в этих случаях следует иметь в виду, что оценки, д а в а е м ы е больным, могут существенно изменяться в зависимости от темпа предъявления раздражений, с одной стороны, и в связи с истощением, с другой. Поэтому показателем патологии может быть не только наличие ошибочных ответов, но и изменение их количества в связи с учащением подачи сигналов и истощением больного. Сенсибилизированным вариантом этой пробы может служить исследование, при котором больному в случайном порядке предлагают р а з д р а ж е н и е трех различных интенсивностей, и больной должен оценивать их условными рангами (например, циф­ рой «1» обозначая наиболее 'слабый, а цифрой «3» — наиболее сильный раздражи­ тель). Изменение ранговой оценки на «больной» руке при учащении подачи раздражи­ теля или при длительном продолжении опыта может указывать на патологическое состояние кожного анализатора и д а з а т ь материалы для динамической оценки этой патологии. Существенной частью исследования осязательной чувствительности является ис­ следование локализации прикосновения. Д л я этой цели к руке больного прикасаются острием и больному предлагают указать на то место АСЖИ, до которого дотрагивался экспериментатор. При нарушении осязательных функций чувство локализации можег страдать и показ нужной точки на к о ж е может значительно смещаться. Сенсибилизированным вариантом этого опыта является прием, при котором боль­ ному предлагают показать данную точку не на гой руке, к которой исследующий толь­ ко что прикасался, а на другой руке; этот опыт требует не только сохранения точной локализации прикосновения, но и переноса его на симметричный участок кожи. Обнаруженные в обоих случаях дефекты могут измеряться в миллиметрах (а иногда и сантиметрах) допускаемых больным смещений. 1

В данном контексте мы исключаем исследование температурной чувствительно­ сти и ограничиваемся только методами исследования осязательных функций. 296

К этому опыту примыкает опыт с исследованием различительной пространствен­ ной чувствительности, или, точнее, опыт, направленный на оценку количества одновре­ менно предъявляемых больному раздражений к о ж и . Этот опыт может быть использован для двух различных целей: для исследова­ ния порогов пространственного различия кожных р а з д р а ж е н и й и для исследования сужения воспринимаемой информации, одновременно адресованной к кожному анали­ затору. Д л я первой задачи используется широко известный циркуль Вебера; исследу­ ющий, постепенно раздвигающий ножки этого циркуля, устанавливает тот порог, при котором больной начинает различать два прикосновения. Эти пороги в пораженных участках кожи бывают значительно повышены. Д л я второй задачи опыт проводится иначе. Исследующий предъявляет больному два одновременных кожных раздражения, прикасаясь к участкам кожи, которые от­ стоят друг от друга настолько далеко, что адресованные им прикосновения заве­ домо выходят за пределы порогов различительной чувствительности. Явление, возни­ кающее при патологических состояниях мозга и хорошо изученное рядом авторов(ср. Тейбер, 1969 и др.), заключается в том,^ что больные с поражением теменных от­ делов мозговой коры в состоянии одновременно различать только одно прикоснове­ ние и при предъявлении двух одновременных кожных раздражений игнорируют то из них, которое обращено к пострадавшей зоне. Поэтому больные с поражением правого полушария обычно замечают лишь прикосновение к правой стороне и не замечают р а з д р а ж е н и я , адресованного к левой стороне тела, хотя отдельно предъявленное такое* раздражение хорошо различается. Явление сужения тактильной чувствительности опи­ санного типа может быть поэтому ценным 'сенсибилизированным признаком односторонн-его снижения кожной чувствительности. Последней пробой, направленной на изучение осязательных функций, является* проба на различие направления пассивно двигаемой кожи и проба на различие фи­ гур (чисел, букв), которые исследователь чертит на к о ж е больного. Обе эти про­ бы хорошо известны в клинике и не требуют специального описания. Следует лишь отметить, что все сказанное выше относительно темпа предъявле­ ния раздражителей и необходимости предъявлять их без определенного стереотипного порядка относится и к этой группе проб и чго изменение адекватных ответов в зави­ симости от учащения подачи раздражителей, истощения больного и усвоения им опре­ деленного стереотипного порядка проявляется здесь так же, как и в перечисленных, выше пробах. Необходимо т а к ж е отметить, что точность ответов (особенно в последней из ука­ занных проб) в высокой степени зависит от числа возможных альтернатив; поэтому если больной предупрежден о том, что исследующий будет вычерчивать на его руке лишь две фигуры (круг и крест), различение их оказывается гораздо легче, чем если больной не предупреждается о том, что именно будет вычерчиваться на его руке; поэтой же причине переход от вычерчивания фигур к вычерчиванию "цифр может сущест­ венно снизить точность оценок. Нарушение осязательных ной л о к а л и з а ц и и п о р а ж е н и я функций

указывает

на

функций мозга;

поражение

может иметь

однако

место

при

различ

п е р в и ч н о е н а р у ш е н и е этих,

постцентральных,

а

иногда и

задне-

т е м е н н ы х о т д е л о в к о р ы п р о т и в о п о л о ж н о г о п о л у ш а р и я . О д н а к о , к а к по­ казали

последние

Вейнштейн,

исследования

Гент и Тейбер,

чувствительности

может

нию

Так,

поражений.

ности п р а в о й так и

на

время

руки

быть

симптомом

нарушение

его

сотрудников

неодинаковых

остроты

может указывать

поражение

и

(Семмее,

нарушение различных видов осязательной

как на

постцентральной

по

кожной-

расположе­ чувствитель­

поражение сензомоторной,

области левого

полушария,

в

то

к а к нарушение различения двух точек и н а п р а в л е н и я пассивного

движения

кожи

может

ной к о р ы , т а к и при расположенной нарушения

является

место

также

осязательных

правило, вызываются левого

иметь

как

при

поражении

постцентраль­

поражениях теменной области левого

полушария,

каудалыю.

Интересным рам,

Тейбера

1960),

и

тот

факт,

функций

что

правой

согласно

этим

(ведущей)

авто­

руки,

как.

гораздо более концентрированными поражениями

п о л у ш а р и я , .обычно

не выходящими

за

пределы

сензомоторной,

постцентральной и заднетеменной области;

в о т л и ч и е от э т о г о

наруше­

ние

руки

вызвано

осязательной

поражениями

чувствительности

правого

у к а з а н н ы х зон, а

полушария,

левой

выходящими

иногда д а ж е возникает в

может за

быть

пределы

только

что

результате п о р а ж е н и й одно297

-именного ( л е в о г о ) п о л у ш а р и я . Э т о т ф а к т б о л е е к о н ц е н т р и р о в а н н о й ло­ к а л и з а ц и и в ы с ш и х о с я з а т е л ь н ы х ф у н к ц и й в п р е д е л а х л е в о г о (ведуще­ го) п о л у ш а р и я я в л я е т с я о ч е н ь и н т е р е с н ы м и з а с л у ж и в а е т д а л ь н е й ш и х •специальных и с с л е д о в а н и й . П о р а ж е н и я , расположенные вне сензомоторной, постцентральной и з а д н е т е м е н н о й о б л а с т и л е в о г о п о л у ш а р и я , о б ы ч н о н е в ы з ы в а ю т нару­ шений осязательной чувствительности, и н а б л ю д а е м ы е в этих случаях д е ф е к т н ы е о ц е н к и м о г у т б ы т ь о т н е с е н ы з а счет т о й о б щ е й и н е р т н о с т и р а з возникших стереотипов, которые могут п о я в л я т ь с я при общемоз­ г о в ы х н а р у ш е н и я х , с н и ж а ю щ и х п о д в и ж н о с т ь н е р в н ы х п р о ц е с с о в и иног­ да в о з н и к а ю щ и х при отвлечении в н и м а н и я . Нарушения динамики осязательной чувствительности, проявляю­ щ и е с я в и з м е н е н и и р а н г о в ы х о ц е н о к , н е с т о й к о с т и в ы з ы в а е м ы х раздра­ жителями ориентировочных рефлексов и с особенной отчетливостью в ы с т у п а ю щ и е п р и д л и т е л ь н о м п р о в е д е н и и и с с л е д о в а н и й в у с л о в и я х припороговых р а з д р а ж е н и й , представляют особый интерес и могут быть и с п о л ь з о в а н ы к а к т о н к и е с и м п т о м ы н а р у ш е н и я р а б о т ы к о ж н о г о ана­ л и з а т о р а . М ы н е р а с п о л а г а е м , о д н а к о , д о с т а т о ч н ы м и ф а к т а м и , позво­ л я ю щ и м и описать эти я в л е н и я . б)

И с с л е д о в а н и е глубокой

(кинестетической)

чувствительности

Исследование мышечно-суставной (кинестетической) чувствитель­ ности с т о л ь же ш и р о к о и з в е с т н о в н е в р о л о г и ч е с к о й к л и н и к е , к а к и ис­ следование кожной чувствительности, и приемы этого исследования столь же д е т а л ь н о р а з р а б о т а н ы . П о э т о м у и они могут быть у п о м я н у т ы в самом кратком виде. Исследование кинестетической чувствительности руки обычно начинается с того, что руке, кисти или пальцам больного, сидящего с закрытыми глазами, придается оп­ ределенное положение; больной должен сказать, движется ли его рука (кисть, палец) вверх, вниз или в сторону. Широко известным приемом является предложение актив­ но воспроизвести приданное конечности положение или же перенести это положение на другую руку. К варианту данной пробы относится и более сложный опыт, при котором пред­ плечье больного пассивно сгибают до определенного угла, причем такое пассивное сги­ б а н и е производится дважды (например, до угла 40° и 20°). Больной должен повто­ рить эти последовательные движения или же воспроизвести их на другой руке. Нако­ нец, для более детального исследования глубокой мышечно-суставной чувствительно­ сти можно придавать руке две различные позы (сгибать ее до угла в 40° или 20°) и предлагать больному сказать, одинаковыми или различными были оба эти движения. 'Чтобы избежать словесной оценки и поставить опыт в условия, позволяющие нейродинамическое исследование, можно сделать каждую из этих поз условным сигналом для определенной положительной или тормозной реакции, например, предлагая нажимать баллон при сгибании другой руки на 40° и воздерживаться от « а ж и м а при сгибании ее на 20° С помощью такой методики нарушение мышечно-суставного чувства может быть достаточно точно измерено. Исследование глубокой (мышечно-суставной) чувствительности дает неврологу в а ж н ы й материал, показывающий тесную с в я з ь этой ф о р м ы чувствительности с состоянием з а д н е ц е н т р а л ь н о й и заднетемен­ ной к о р ы п р о т и в о п о л о ж н о г о п о л у ш а р и я . И м е н н о п р и п о р а ж е н и и этих о т д е л о в к о р ы м о г у т в о з н и к а т ь в ы р а ж е н н ы е р а с с т р о й с т в а мышечно-сус­ т а в н о г о ч у в с т в а , п р о я в л я ю щ и е с я о с о б е н н о о т ч е т л и в о в д и с т а л ь н ы х от­ делах руки и ведущие к значительному нарастанию ошибочных оценок :при о п и с а н н ы х п р о б а х . К а к п о к а з а л и и с с л е д о в а н и я ( Л . О . К о р с т и В . Л . Ф а н т а л о в а , 1959), п а т о л о г и ч е с к о е с о с т о я н и е ц е н т р а л ь н ы х о т д е л о в к и н е с т е т и ч е с к о г о а н а л и з а т о р а м о ж е т п р и в о д и т ь к т о м у , что д и ф ф е р е н ­ ц и р о в а н н ы е о ц е н к и п о л о ж е н и й р у к и с т р а д а ю т ; в ы з в а т ь н а о с н о в е этих 298

раздражений дифференцированные двигательные реакции становится труднее; в некоторых случаях появляются признаки патологической «инертности в ы з в а н н ы х в о з б у ж д е н и й , п р о я в л я ю щ и е с я в л о ж н ы х оцен­ к а х и в в о з н и к н о в е н и и л о ж н ы х о щ у щ е н и й , п р и н и м а ю щ и х ф о р м у инерт­ ных с т е р е о т и п о в . П о р а ж е н и я з а т ы л о ч н ы х и в и с о ч н ы х о т д е л о в м о з г а не п р и в о д я т к нарушению глубокой чувствительности; однако в случаях поражения лобных долей мозга получение правильных оценок в описанных выше п р о б а х и т е м б о л е е д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы х д в и г а т е л ь н ы х р е а к ц и й на ки­ н е с т е т и ч е с к о й о с н о в е м о ж е т б ы т ь с и л ь н о з а т р у д н е н о в л и я н и е м патологи­ ч е с к о й з а с т о й н о с т и , п р и в о д я щ е й к т о м у , что правильные о ц е н к и за­ м е н я ю т с я и н е р т н ы м и с т е р е о т и п а м и р е ч е в ы х и л и д в и г а т е л ь н ы х ответов. Н а р у ш е н и е м ы ш е ч н о - с у с т а в н о г о ч у в с т в а п р о я в л я е т с я преимущест­ венно в к о н т р л а т е р а л ь н о й руке и м о ж е т с л у ж и т ь надежным симпто­ м о м д л я о ц е н к и с т о р о н ы п о р а ж е н и я . Л и ш ь п р и т о л ь к о что упомяну­ тых случаях патологической инертности дефекты .соответствующих •оценок м о г у т п р о я в л я т ь с я в о б е и х р у к а х , что заставляет рассматри­ вать их к а к результат действия совершенно иных ф а к т о р о в , выходя­ щих за пределы нарушения глубокой чувствительности. Нарушение глубокой чувствительности может проявляться не т о л ь к о в р у к е . С у щ е с т в е н н о е з н а ч е н и е в н е в р о л о г и и и м е ю т с л у ч а и на­ р у ш е н и я м ы ш е ч н о г о ч у в с т в а я з ы к а и губ. Т а к и е н а р у ш е н и я м о г у т воз­ никать в результате поражения нижних отделов п о с т ц е н т р а л ь н о й об­ л а с т и ( о с о б е н н о л е в о г о п о л у ш а р и я ) и п р и в о д и т ь к н а р у ш е н и я м ораль­ ного п р а к с и с а . Э т и я в л е н и я т а к ж е , к а к и п р и е м ы и х и с с л е д о в а н и я , у ж е 'были о п и с а н ы в ы ш е (см. I I I , 3 , в ) . в)

И с с л е д о в а н и е высших осязательных функций и с т е р е о г н о з а

Н а р у ш е н и е осязательной и глубокой мышечной чувствительности м о ж е т п р и в о д и т ь к д е ф е к т а м в ы с ш и х о с я з а т е л ь н ы х ф у н к ц и й и, в част­ н о с т и , к я в л е н и я м а с т е р е о г н о з а , к о т о р ы й , к а к э т о п р е д п о л а г а л о с ь , мо­ ж е т возникать на фоне относительной сохранности э л е м е н т а р н о й ося­ з а т е л ь н о й и м ы ш е ч н о - с у с т а в н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и , но к о т о р ы й на с а м о м д е л е в с е г д а в той и л и иной с т е п е н и с в я з а н с д е ф е к т а м и к о ж н о - к и н е с т е тического а н а л и з а т о р а . И с с л е д о в а н и е с т е р е о г н о з а в х о д и т н е о т ъ е м л е м о й ч а с т ь ю в невроло­ г и ч е с к о е и з у ч е н и е б о л ь н о г о ; его п р и е м ы х о р о ш о известны в клинике и могут быть р е з ю м и р о в а н ы здесь в с а м о м к р а т к о м виде. Исследование стереогноза начинают с того, что на ладонь больного, сидящего с закрытыми глазами, помещают какой-нибудь небольшой предмет (коробка спичек, ключ, гребешок); затем ладонь больного пассивно сжимают и ему предлагают опре­ делить, какой предмет находится в руке. Затруднение правильно определить данный предмет еще не говорит о наличии' астереогноза. Д л я того чтобы убедиться в этом, переходят ко второй части исследования: больному предлагают активно ощупать на­ ходящийся в его руке предмет; при этом (внимательно следят за тонкостью движений пальцев больного, производящего движения ощупывания, и фиксируют неловкость движений, которая иногда выявляется при этой пробе. Если больной затрудняется назвать предмет, находящийся в его руке, исследую­ щий может предложить ему взглянуть на несколько лежащих на столе предметов и найти среди них тот, который только что был или еще и сейчас находится в его руке. Д л я того чтобы убедиться в том, что дефекты в оценке предмета на ощупь яв­ ляются действительно признаком астереогноза, исследующий перемещает тот же пред­ мет в другую руку больного, и если больной без труда узнает тот предмет, который он только что не мог узнать, ощупывая его другой рукой, можно говорить о наличии у него астереогноза. Я в л е н и я а с т е р е о г н о з а в ы с т у п а ю т , к а к п р а в и л о , в т о м , что, ощупы­ в а я п о м е щ е н н ы й в его р у к у п р е д м е т , б о л ь н о й о к а з ы в а е т с я в с о с т о я н и и 299

в ы д е л и т ь т о л ь к о о т д е л ь н ы е его п р и з н а к и ( в е л и ч и н у , г л а д к о с т ь и л и ше­ роховатость, т е м п е р а т у р у ) , но з а т р у д н я е т с я с и н т е з и р о в а т ь э т и при­ з н а к и и д а т ь о ц е н к у ф о р м ы п р е д м е т а . И м е н н о в с в я з и с э т и м и дефек­ т а м и н е к о т о р ы е а в т о р ы ( н а п р и м е р , Д е н н и - Б р а у н , 1952, 1958) с ч и т а ю т в о з м о ж н ы м в ы д е л и т ь я в л е н и я « а м о р ф о с и н т е з а » к а к о с н о в н у ю причи­ ну, в ы з ы в а ю щ у ю а с т е р е о г н о з . К а к п о к а з ы в а ю т эти исследования, явления астереогноза тесно с в я з а н ы с н а р у ш е н и е м д и н а м и к и в ы с ш и х к о р к о в ы х п р о ц е с с о в в цент­ ральных отделах кожно-кинестетического а н а л и з а т о р а . П о э т о м у изу­ чая явление астереогноза, нужно, с одной стороны, постоянно о б р а щ а т ь внимание на тонкие нарушения дифференцированности элементарной ч у в с т в и т е л ь н о с т и , н а и з м е н е н и я е е п о р о г о в , н а р у ш е н и е с т о й к о с т и сле­ д о в к о ж н о - к и н е с т е т и ч е с к и х р а з д р а ж е н и й , н а к о т о р ы е у к а з ы в а л и авто­ ры, п ы т а в ш и е с я п о д х о д и т ь к а с т е р е о г н о з у с ф и з и о л о г и ч е с к и х п о з и ц и й ( Д е л е й , 1935; Б а й , 1944 и д р . ) . С д р у г о й с т о р о н ы , в а ж н е й ш у ю р о л ь в в о з н и к н о в е н и и а с т е р е о г н о з а м о г у т и г р а т ь и те н а р у ш е н и я в д в и г а т е л ь ­ ной с ф е р е , к о т о р ы е б ы л и о п и с а н ы в ы ш е (см. I I I , 3 ) . П о э т о м у исследо­ вание астереогноза д о л ж н о с о п р о в о ж д а т ь с я а н а л и з о м тех д е ф е к т о в в тонких д в и ж е н и я х , к о т о р ы е м о г у т о с л о ж н я т ь п р о ц е с с с и н т е з а тактиль­ ного о б р а з а . Явления астереогноза возникают обычно в результате поражения т е м е н н ы х о т д е л о в к о р ы и п р о я в л я ю т с я в к о н т р а л а т е р а л ь н о й р у к е . По­ этому двусторонний астереогноз встречается очень редко. Известные дефекты в синтезе осязательного образа могут иметь место и п р и н а р у ш е н и и д в и г а т е л ь н ы х р а з д е л о в с е н з о м о т о р н о й о б л а с т и к о р ы , и, м о ж е т б ы т ь , в н е к о т о р ы х с л у ч а я х п о р а ж е н и й п р е м о т о р н о й зо­ ны мозга. О д н а к о эти явления еще очень м а л о изучены, и сейчас мы не м о ж е м о п и с а т ь их с н у ж н о й о т ч е т л и в о с т ь ю .

6. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫСШИХ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ

а)

Предварительные з а м е ч а н и я

И с с л е д о в а н и е в ы с ш и х з р и т е л ь н ы х ф у н к ц и й , и в ч а с т н о с т и оптиче­ с к о г о г н о з и с а , я в л я е т с я в а ж н ы м р а з д е л о м к л и н и к о - п с и х о л о г и ч е с к о г о ис­ следования, посвященного з а д а ч а м топической диагностики мозговых п о р а ж е н и й . О н о д а е т в о з м о ж н о с т ь у с т а н о в и т ь н е т о л ь к о с о с т о я н и е кор­ к о в ы х о т д е л о в з р и т е л ь н о г о а н а л и з а т о р а , н о и н о г д а к о н с т а т и р о в а т ь на­ рушения, которые далеко выходят з а его пределы, н о в с е ж е отра­ ж а ю т с я на процессах зрительного а н а л и з а и синтеза. А н а л и з у высших з р и т е л ь н ы е ф у н к ц и й всегда д о л ж н о предшество­ вать в о з м о ж н о более т щ а т е л ь н о е исследование таких элементарных с т о р о н з р е н и я , к а к его о с т р о т а , с о с т о я н и е ц в е т н о г о з р е н и я , с о х р а н н о с т ь полей з р е н и я и , н а к о н е ц , особенности зрительной адаптации. Такое нейроофтальмологическое исследование н е о б х о д и м о п о т о м у , что оно сразу же дает возможность установить наличие нарушений зрения и тем с а м ы м с н и ж а е т возможность ошибочного т о л к о в а н и я наблюдае­ м ы х д е ф е к т о в з р е н и я к а к о п т и к о - г н о с т и ч е с к и х р а с с т р о й с т в . О н о не­ о б х о д и м о и п о т о м у , что, к а к п о к а з ы в а ю т м н о г о ч и с л е н н ы е и с с л е д о в а н и я , н а к о т о р ы х м ы у ж е о с т а н а в л и в а л и с ь в ы ш е ( I I , 3 , а ) , н е с у щ е с т в у е т рез­ ких г р а н и ц м е ж д у нарушением элементарных и высших зрительных ф у н к ц и й . В о с н о в е с л о ж н ы х н а р у ш е н и й з р и т е л ь н о г о в о с п р и я т и я неред­ ко л е ж а т такие явления, как «астения зрения», нарушение нормальной з р и т е л ь н о й а д а п т а ц и и и т. п. 300

И с с л е д о в а н и е основных з р и т е л ь н ы х ф у н к ц и й проводится обычными м е т о д а м и , п р и н я т ы м и в н е й р о о ф т а л ь м о л о г и и , и мы не будем на них о с т а н а в л и в а т ь с я . О д н а к о , п р о в о д я и с с л е д о в а н и е э т и х ф у н к ц и й , следует п о м н и т ь , что п р и о б ы ч н о п р и м е н я е м ы х п р и е м а х о н о о п и р а е т с я на ре­ ч е в ы е о т в е т ы и с п ы т у е м о г о . П о э т о м у к а к с о с т о я н и е речи б о л ь н о г о , так и его с о з н а н и е и м е е т с у щ е с т в е н н о е в л и я н и е на с у ж д е н и я б о л ь н о г о , ко­ т о р о е т р е б у е т с я п р и его н е й р о о ф т а л ь м о л о г и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и . Оцен­ ка данных, получаемых при исследовании элементарных зрительных функций как у больных с грубым нарушением внимания (например, п а т о л о г и ч е с к и м с у ж е н и е м и л и и н е р т н о с т ь ю е г о ) , т а к и у б о л ь н ы х с астюнтанностью и я в л е н и я м и патологической инертности (не говоря уже о б о л ь н ы х с а ф а з и е й , а л е к с и е й и т. п . ) , д о л ж н а б ы т ь о ч е н ь о с т о р о ж н о й и всегда делаться с учетом особенностей поведения больного. В силу этих обстоятельств в отдельных случаях приобретают большое значение лабораторные методы исследования зрительных функций, использующие объективные проявления ориентировочного рефлекса на появление или изменение зрительных раз­ дражителей. Они заключаются в том, что испытуемому предъявляют соответствующий зрительный сигнал и регистрируют те объективные двигательные, вегетативные и элек­ трофизиологические реакции, которые могут оцениваться как компоненты ориентиро­ вочного рефлекса. Эти реакции могут отсутствовать при понижении интенсивности -сигнала, и их регистрация может использоваться в качестве приема объективного ис­ следования порогов чувствительности. Если один и тот же раздражитель повторяется -много раз подряд, эти реакции (напряжение мышц шеи, кожно-гальванический реф­ лекс, сужение сосудов, депрессия альфа-ритма и т. д.) могут угасать, но они снова появляются при изменении раздражителя. Этот факт может быть использован для оценки дифференцировочных реакций, и, в частности, может служить объективным приемом для оценки различия интенсивности! света и цветовой чувствительности. Наконец, если освещать тонким пучком света определенный пункт сетчатки и регист­ рировать возникающие при этом компоненты ориентировочного рефлекса, а затем пе­ редвигать этот пучок, то можно использовать этот прием для объективной периметрии. Применение всех этих методов в клинике мозговых поражений • имеет, однако, ограниченное значение не только из-за их сложности, но и из-за того, что сама дина­ мика ориентировочного рефлекса может в этих случаях значительно нарушаться. По­ этому мы лишь упоминаем об этих приемах исследования, отсылая для подробного ознакомления с ними к специальным источникам (Е. Н. Соколов, 1958, 1959) ^ И з всех э л е м е н т а р н ы х п р е д п о с ы л о к в ы с ш и х з р и т е л ь н ы х ф у н к ц и й исследование двух показателей представляет специальный интерес и д о л ж н о быть отмечено особо. Р е ч ь идет об и с с л е д о в а н и и полей зрения и движения глаз. И с с л е д о в а н и е полей зрения в н е й р о о ф т а л ь м о л о г и ч е с к о й практике проводится обычно с п о м о щ ь ю периметрии, при которой, к а к известно, и с п ы т у е м ы й д о л ж е н ф и к с и р о в а т ь в з о р н а н е п о д в и ж н о й т о ч к е , одновре­ менно оценивая появляющийся на периферии сигнал. С л е д у е т о т м е т и т ь , что т а к о е и с с л е д о в а н и е п р е д п о л а г а е т , что боль­ ной м о ж е т о д н о в р е м е н н о в о с п р и н и м а т ь д в е т о ч к и : н а х о д я щ у ю с я в цент­ ре (фиксационную) и п о я в л я ю щ у ю с я на периферии. Однако,, к а к мы у ж е у к а з ы в а л и в ы ш е (II, 3, в ) , именно это условие о к а з ы в а е т с я для ряда больных недоступным. При патологическом состоянии затылочной к о р ы б о л ь н о й ч а с т о о к а з ы в а е т с я в с о с т о я н и и о д н о в р е м е н н о восприни­ м а т ь т о л ь к о о д и н р а з д р а ж и т е л ь ( Б а л и н т , 1909; А. Р Л у р и я , 1959 и д р . ) , Это п а т о л о г и ч е с к о е с у ж е н и е « з р и т е л ь н о г о в н и м а н и я » м о ж е т сущест­ венно о с л о ж н и т ь периметрию и привести в р а ч а к неправильной оценке •полей з р е н и я . П о э т о м у п р и нейроофтальмологическом исследовании б о л ь н ы х с о ч а г о в ы м и п о р а ж е н и я м и м о з г а э т а в о з м о ж н о с т ь д о л ж н а тща­ т е л ь н о учитываться". 1

Аналогичные методы могут быть использованы «слуха и кожной чувствительности.

и для объективного изучения

301

Важной характеристикой сужения зрительного поля, если она н а б л ю д а е т с я , я в л я е т с я та с т е п е н ь , с к о т о р о й э т о т д е ф е к т у ч и т ы в а е т с я и компенсируется больным. В ряде исследований (А. Р Л у р и я и А. В. С к о р о д у м о в а , 1950 и др.) б ы л о п о к а з а н о , что правосторонняя гимианопсия, сопровождающая поражение ведущего левого полушария, как правило, учитывается больным и компенсируется соответствующим перемещением взора. В отличие от этого л е в о с т о р о н н я я гемианопсия, в о з н и к а ю щ а я при п о р а ж е н и и п р а в о г о п о л у ш а р и я ч а с т о в х о д и т в синд­ ром а н о з о г н о з и и , а п о э т о м у не в о с п р и н и м а е т с я б о л ь н ы м , не компенси­ р у е т с я п е р е в е д е н и е м г л а з а в л е в у ю с т о р о н у и , т а к и м о б р а з о м , приоб­ ретает «фиксированный» х а р а к т е р . Изучение этих обеих ф о р м гемианопсии с п о м о щ ь ю п е р и м е т р и и н е п р и в о д и т к н у ж н ы м р е з у л ь т а т а м . Д л я этой ц е л и с л е д у е т п р и м е н и т ь и н ы е методы, в частности предложить больному, находящемуся в свободйой обстановке (без ф и к с а ц и и его в з о р а ) , п е р е с ч и т а т ь л е ж а щ и е п е р е д ним н а с т о л е карточки и л и про­ честь д о с т а т о ч н о к р у п н о н а п и с а н н ы й т е к с т . И г н о р и р о в а н и е л е в о й сто­ роны з р и т е л ь н о г о п о л я , х а р а к т е р н о е д л я л е в о с т о р о н н е й ф и к с и р о в а н н о й г е м и а н о п с и и , м о ж е т при этой п р о б е в ы с т у п и т ь д о с т а т о ч н о о т ч е т л и в о . Второй существенной стороной нейроофтальмологического исследо вания я в л я е т с я исследование д в и ж е н и й глаз, или, точнее, и с с л е д о в а н и е движений взора. И з в е с т н о , что в с я к о е с л о ж н о е з р и т е л ь н о е в о с п р и я т и е о с у щ е с т в л я е т ­ ся не покоящимся взором, но предполагает постоянное передвижение г л а з , « о щ у п ы в а ю щ и х » р а с с м а т р и в а е м ы й п р е д м е т , ф и к с и р у ю щ и х его от­ дельные признаки. Поэтому исследование движений взора является важным компонентом изучения зрительных функций. Две возможные формы движения глаз должны быть предметом тщательного исследования у больного с очаговым поражением мозга; их м о ж н о условно обозначить к а к э л е м е н т а р н ы е (рефлекторные) и сложные (психомоторные) В первом случае дело идет о р е ф л е к т о р н о й ф и к с а ц и и п о я в и в ш е й с я з р и т е л ь н о й т о ч к и с т а к и м п о в о р о т о м г л а з а , ко­ т о р ы й о б е с п е ч и в а е т п р о е к ц и ю этой т о ч к и н а ц е н т р а л ь н о е п о л е з р е н и я . Такое движение глаз осуществляется на низшем (стволовом) уровне или при у ч а с т и и з а д н и х г л а з о д в и г а т е л ь н ы х ц е н т р о в к о р ы и н а р у ш а е т ­ ся п р и их п о р а ж е н и и . Во в т о р о м с л у ч а е речь идет о н а п р а в л е н и и в з о р а по с л о в е с н о й ин­ с т р у к ц и и или с о г л а с н о с о б с т в е н н о м у н а м е р е н и ю б о л ь н о г о и и м е е т слож­ ный р е ф л е к т о р н ы й х а р а к т е р . О н о о с у щ е с т в л я е т с я п р и участии второй с и г н а л ь н о й с и с т е м ы и п р е и м у щ е с т в е н н о н а р у ш а е т с я п р и п о р а ж е н и и пе­ р е д н и х г л а з о д в и г а т е л ь н ы х ц е н т р о в и л и р а с п о л о ж е н н ы х в п е р е д и о т них областей лобной коры; этот вид регуляции д в и ж е н и й глаз и м е е т ре­ шающее значение в активном рассматривании объекта. Именно поэтому внимательное исследование д в и ж е н и я глаз может иметь очень большое з н а ч е н и е (А. Р Л у р и я и Е. Д. Х о м с к а я , 1962). Клиническое исследование движений глаз проводится простыми с п о с о б а м и . Д л я и с с л е д о в а н и я р е ф л е к т о р н о г о д в и ж е н и я г л а з исследую­ щ и й , с т о я щ и й п е р е д б о л ь н ы м , д о л ж е н в о д н о м с л у ч а е п р е д ъ я в л я т ь ему к а к о й - н и б у д ь я р к и й п р е д м е т ( н а п р и м е р , л а м п о ч к у ) то в п р а в о м , то в л е в о м п о л е з р е н и я , н а б л ю д а я , к а к б о л ь н о й ф и к с и р у е т н а нем в з о р , либо же, фиксируя взор больного на своем пальце (или л а м п о ч к е ) , п о с т е п е н н о п е р е в о д и т ь его т о в п р а в о , т о в л е в о , н а б л ю д а я , к а к в з о р сле­ дует з а э т и м п р е д м е т о м . Д л я исследования сложных («психомоторных») движений взора больному предлагают «посмотреть направо» или «посмотреть налево» В специальных пробах та же инструкция «посмотреть направо» прово302

д и т с я в о с л о ж н е н н ы х у с л о в и я х — я р к и й и л и п р и в л е к а т е л ь н ы й предмет появляется с другой стороны и для выполнения инструкции больнойд о л ж е н з а т о р м о з и т ь р е ф л е к т о р н о е д в и ж е н и е в з о р а , н а п р а в л е н н о е в об­ ратную сторону. Совпадение результатов д в и ж е н и я глаз в обоих случаях (одинако в а я быстрота, объем и устойчивость д в и ж е н и й к а к при рефлекторной п р о б е , т а к и п р и с л о в е с н о й и н с т р у к ц и и ) г о в о р и т о с о х р а н н о с т и обеих упомянутых систем. Относительная сохранность рефлекторных движений глаз при отсутствии или д а ж е нарушении д в и ж е н и я глаз по словесной инструкции (замедленность, меньшая амплитуда и легкая истощаемостьв з о р а в э т и х у с л о в и я х ) м о ж е т с в и д е т е л ь с т в о в а т ь о с у щ е с т в е н н о м на­ рушении тех а п п а р а т о в мозговой коры, которые с в я з а н ы с э т и м выс­ шим уровнем регуляции движения глаз. Это заставляет исследующего с особенным вниманием отнестись к н а р у ш е н и я м активного рассматри­ в а н и я о б ъ е к т а и у ч и т ы в а т ь э т о т ф а к т о р п р и о ц е н к е в о з м о ж н ы х наруше­ ний з р и т е л ь н о г о в о с п р и я т и я . Д л я более точной регистрации движения глаз используются специальные лабо­ раторные приемы. Они связаны либо с кинематографической регистрацией движения глаз с последующей автоматической обработкой полученных данных (А. Р Шахнович, 1959), либо с регистрацией движения глаз путем записи движений зайчика от укрепленного на роговице зеркальца (А. Л. Ярбус, 1956, 1961), либо с помощью мето­ дики окулографии, либо же, наконец, с регистрацией движения зрачка. Последняя осуществляется системой, включающей фотоэлемент и автоматически передающей движения глаз на движущуюся ленту (А. Д. Владимиров и Е. Д. Хомская, 1961). Эти лабораторные приемы требуют специальных технических средств и не всег­ да могут быть использованы в клинической практике.

б)

И с с л е д о в а н и е зрительного восприятия предметов и и з о б р а ж е н и й

И с с л е д о в а н и е в о с п р и я т и я п р е д м е т о в и их и з о б р а ж е н и й и а н а л и з на­ рушений, возникающих в случаях оптической агнозии, является одной из наиболее в а ж н ы х сторон изучения высших зрительных функций. К а к мы указывали (II, 3, в), зрительно воспринимаемый предмет и л и его и з о б р а ж е н и е , к а к п р а в и л о , я в л я е т с я к о м п л е к с н ы м з р и т е л ь н ы м раздражителем, для правильного восприятия которого необходим ряд у с л о в и й . К э т и м у с л о в и я м о т н о с и т с я р а с с м а т р и в а н и е о б ъ е к т а , выделе­ ние его с у щ е с т в е н н ы х ( с и г н а л ь н ы х ) п р и з н а к о в , у с т а н о в л е н и е о т н о ш е н и й э т и х п р и з н а к о в и с и н т е з их в и з в е с т н ы е г р у п п ы , к о т о р ы е определяют конечное восприятие зрительного объекта. К этим условиям относится т а к ж е т о р м о ж е н и е п р и з н а к о в , к о т о р ы е могут о б л а д а т ь и з в е с т н о й опти­ ч е с к о й и н т е н с и в н о с т ь ю , но не и м е ю т с у щ е с т в е н н о г о ( с и г н а л ь н о г о ) зна­ ч е н и я , и к о р р е к ц и я т е х о ш и б о к , к о т о р ы е могут в о з н и к а т ь п р и прежде­ в р е м е н н о й (не о с н о в а н н о й на т щ а т е л ь н о м о п т и ч е с к о м а н а л и з е и син­ тезе отдельных признаков) оценке предметов или и з о б р а ж е н и й . Ч е м с л о ж н е е п о с в о е й з р и т е л ь н о й с т р у к т у р е п р е д м е т и л и его изо­ б р а ж е н и е и чем м е н ь ш е он у п р о ч е н в п р е д ш е с т в у ю щ е м о п ы т е , т е м б о л е е с л о ж н ы й и р а з в е р н у т ы й х а р а к т е р носит п р о ц е с с з р и т е л ь н о г о а н а л и з а и с и н т е з а , к о т о р ы й л е ж и т в о с н о в е его в о с п р и я т и я . З р и т е л ь н а я о ц е н к а п р о с т ы х и х о р о ш о з н а к о м ы х п р е д м е т о в и изоб­ р а ж е н и й п р о т е к а е т у з д о р о в о г о и с п ы т у е м о г о л е г к о и их а н а л и з носит свернутый х а р а к т е р . Л и ш ь в патологических случаях — при нарушении одного из упомянутых выше условий — этот процесс м о ж е т существенно затрудняться и снова приобретать развернутый характер, включая ряд в с п о м о г а т е л ь н ы х п р и е м о в ( о б в е д е н и е к о н т у р о в п р е д м е т а п а л ь ц е м , сло­ в е с н ы й а н а л и з в о з м о ж н о г о з н а ч е н и я п р е д м е т а и т . д . ) . Учет э т и х вспо303-

трогательных средств может д а т ь ценные сведения о том, к а к о е звено •сложного п р о ц е с с а з р и т е л ь н о г о в о с п р и я т и я п р е д м е т а н а р у ш е н о . К а к э т о и м е е т м е с т о п р и а н а л и з е д р у г и х к о р к о в ы х ф у н к ц и й , нару­ ш е н и е с л о ж н о г о з р и т е л ь н о г о в о с п р и я т и я м о ж е т н а б л ю д а т ь с я п р и выпа­ д е н и и к а ж д о г о и з у п о м я н у т ы х в ы ш е у с л о в и й . П о э т о м у н а р у ш е н и е ак­ т и в н о г о р а с с м а т р и в а н и я , д е ф е к т ы в в ы д е л е н и и с у щ е с т в е н н ы х (сигналь­ ных) п р и з н а к о в т а к ж е , к а к и н а р у ш е н и е з р и т е л ь н о г о с и н т е з а э т и х при­ знаков и преждевременное заключение о значении воспринимаемого п р е д м е т а и л и з а т р у д н е н и е в п о д ы с к а н и и его а д е к в а т н о г о о б о з н а ч е н и я , — в с е э т о м о ж е т п о - р а з л и ч н о м у о т р а ж а т ь с я н а с т р у к т у р е з р и т е л ь н о г о восл р и я т и я п р е д м е т а и п р и в о д и т ь к в о з н и к н о в е н и ю р я д а с и м п т о м о в , имею­ щ и х отчетливое топическое значение. Исследование зрительного восприятия предметов или изображений д о л ж н о п о э т о м у б ы т ь п о с т р о е н о т а к и м о б р а з о м , ч т о б ы о н о м о г л о обес­ печивать оптимальные возможности качественного анализа результатов. О б ы ч н о оно н а ч и н а е т с я с предъяв­ ления больному предметов или их четких и з о б р а ж е н и й , причем боль­ ному предлагают (без ограничения времени) внимательно рассмотреть и н а з в а т ь их. П р и н а р у ш е н и и р е ч и на­ звание может быть заменено другим с п о с о б о м , п о к а з ы в а ю щ и м , что боль­ ной д е й с т в и т е л ь н о у з н а л п р е д м е т . Следующая фаза исследования, к которой нужно перейти, если первая ф а з а не о б н а р у ж и т сколькоРис. 9 9 . Перечеркнутые фигуры для исследования зрительного восприя­ н и б у д ь з а м е т н ы х н а р у ш е н и й , заклю­ тия чается в предъявлении больному с л о ж н ы х или недостаточно четких и з о б р а ж е н и й п р е д м е т о в . С ю д а м о г у т б ы т ь в к л ю ч е н ы и з о б р а ж е н и я , до­ п у с к а ю щ и е м н о ж е с т в е н н о е т о л к о в а н и е ( о с о б е н н о п р и г о д н ы т а к и е изо­ бражения, отдельные детали которых толкают на л о ж н ы е заключения и д л я п р а в и л ь н о й о ц е н к и к о т о р ы х н е о б х о д и м о т щ а т е л ь н о е сопоставле­ ние о с н о в н ы х д е т а л е й ) . С ю д а ж е о т н о с я т с я к о н т у р н ы е и л и с и л у э т н ы е и з о б р а ж е н и я , т а к ж е к а к и и з о б р а ж е н и я , с д е л а н н ы е к р а п о м и л и сти­ л и з о в а н н ы е и з о б р а ж е н и я , в о с п р и я т и е к о т о р ы х м о ж е т п р е д с т а в л я т ь из­ в е с т н ы е т р у д н о с т и . О с о б е н н о п р и г о д н ы м и м о г у т б ы т ь к о н т у р н ы е стили­ з о в а н н ы е и з о б р а ж е н и я , с о з д а ю щ и е т е н д е н ц и ю о ц е н и т ь и з о б р а ж е н и е как разновидность «письма». Т р е т ь е й ф а з о й и с с л е д о в а н и я с л у ж и т п р е д ъ я в л е н и е б о л ь н о м у пе­ речеркнутых или н а л о ж е н н ы х друг на друга изображений (прием, введенный Поппельрейтером, 1917—1918). В этих условиях зрительное восприятие предмета затрудняется необходимостью выделить нужное и з о б р а ж е н и е , о т д е л и т ь его о т п о с т о р о н н и х э л е м е н т о в ф о н а и л и раздель­ но воспринять контуры нескольких фигур, н а л о ж е н н ы х друг на друга. Н а р и с . 9 9 и 100 п р и в о д я т с я о б р а з ц ы т а к и х и з о б р а ж е н и й . П о с л е д н я я и н а и б о л е е с л о ж н а я ф а з а и с с л е д о в а н и я а к т и в н о г о зри­ тельного восприятия заключается в предложении больному выделить фигуру, з а м а с к и р о в а н н у ю в другой, более с л о ж н о й структуре (такие фигуры были введены в психологическое исследование Готтштальдтом) ( р и с . 101), и л и ж е в ы д е л и т ь и з о д н о р о д н о й с е т к и ( н а п р и м е р , и з шах­ м а т н о й д о с к и ) з а д а н н у ю ф и г у р у ( н а п р и м е р , к р е с т с б е л ы м и л и черным центром, прямоугольник и т. д . ) , которую больной д о л ж е н себе ярко 304

представить и которую он д о л ж е н выделить, обводя п а л ь ц е м контур э т о й ф и г у р ы . С х е м а т а к о г о о п ы т а д а е т с я н а р и с . 102. С п е ц и а л ь н у ю с е р и ю с о с т а в л я ю т о п ы т ы , п р и к о т о р ы х б о л ь н о й дол­ ж е н н е т о л ь к о р а з л и ч и т ь о п р е д е л е н н у ю з р и т е л ь н у ю с т р у к т у р у , н о от­ д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь ее от д р у г о й , а в о т д е л ь н ы х с л у ч а я х и у л о в и т ь слож­ ный п р и н ц и п , п о к о т о р о м у э т а с т р у к т у р а п о с т р о е н а .

Рис. 100. Наложенные друг на друга фигуры для исследования тельного восприятия (по Поппельрейтеру, с изменением)

зри­

Примером такого исследования являются известные пробы Равена ( р и с . 103), п р и к о т о р ы х б о л ь н о м у д а е т с я с т р у к т у р а с и з в е с т н ы м зри­ тельным пропуском, который он д о л ж е н заполнить, о т о б р а в и з не­ с к о л ь к и х п р е д л а г а е м ы х в с т а в о к ту, к о т о р а я п о д х о д и т к д а н н о й струк­ туре. В различных по трудности пробах н у ж н а я вставка д о л ж н а быть

Рис. 101. Замаскированные зрительные структуры (по Готтшальдту)

Рис. 102. Опыт с выделением фигуры на шахматной доске

д и ф ф е р е н ц и р о в а н а о т з р и т е л ь н о б л и з к и х , н о н е о б л а д а ю щ и х соответ­ с т в у ю щ и м к о м п л е к с о м п р и з н а к о в . Р е ш е н и е э т о й з а д а ч и т р е б у е т слож­ ной а н а л и т и к о - с и н т е т и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и , п о э т о м у д а н н а я п р о б а яв­ л я е т с я о д н о й из н а и б о л е е с л о ж н ы х , но в м е с т е с т е м и о б е с п е ч и в а ю щ и х наиболее богатые возможности для анализа. К а к п р а в и л о , все п р е д л а г а е м ы е б о л ь н о м у ф и г у р ы д а ю т с я ему без ограничения времени, и он м о ж е т р а с с м а т р и в а т ь их столько, сколько е м у н у ж н о д л я того, ч т о б ы у з н а т ь д а н н у ю ф и г у р у ; н е р е д к о у ж е с а м ы й процесс р а с с м а т р и в а н и я фигуры, те п р е д п о л о ж е н и я , которые больной д е л а е т , и з а к л ю ч е н и я о з н а ч е н и и ф и г у р ы , к к о т о р ы м он в к о н е ч н о м с ч е т е п р и х о д и т , д а ю т ц е н н ы й м а т е р и а л д л я а н а л и з а о с о б е н н о с т е й его предметного восприятия. В тех с л у ч а я х , к о г д а т а к о е и с с л е д о в а н и е н е о б н а р у ж и в а е т с к о л ь к о н и б у д ь з а м е т н ы х д е ф е к т о в , в о з м о ж н о п р и м е н е н и е с п е ц и а л ь н ы х «сенси­ билизированных» приемов. В этих случаях фигура м о ж е т демонстриро20

А. Р. Лурия

305

в а т ь с я больному л и ш ь на короткий срок (в отдельных случаях д л я этих ц е л е й м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н о т а х и с т о с к о п и ч е с к о е п р е д ъ я в л е н и е фи­ г у р ы ) . С е н с и б и л и з и р у ю щ е е з н а ч е н и е и м е е т т а к ж е и п р е д ъ я в л е н и е фи­ г у р ы и л и и з о б р а ж е н и я в н е п р а в и л ь н о м п о л о ж е н и и ; б о л ь н ы е с дефекта­ ми оптического гнозиса нередко о к а з ы в а ю т с я не в состоянии у з н а т ь перевернутую фигуру или воспринимают ее неправильно.

Рис. 103. Опыты по дополнению про­ пусков в фигурах (по Р а в е н у ) . Испытуемый должен найти ту встав­ ку из шести, которая должна запол­ нить пробел общей схемы, а, б, в — три различные пробы

В к а ч е с т в е о б л е г ч а ю щ и х п р и е м о в м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н о пред­ л о ж е н и е б о л ь н о м у о б в о д и т ь к о н т у р ф и г у р ы п а л ь ц е м и л и к о г д а боль­ н о м у д а ю т с я н а в о д я щ и е в о п р о с ы , ч а с т ь и з к о т о р ы х п о д с к а з ы в а е т пра­ вильное значение фигуры, или, наконец, когда и с с л е д у ю щ и й у к а з ы в а е т н а к а к о й - л и б о с у щ е с т в е н н ы й п р и з н а к , т е м с а м ы м п о м о г а я н а й т и пра­ вильное значение изображения. Опыты с анализом зрительного восприятия предметов и изображе­ ний о б н а р у ж и в а ю т х а р а к т е р т е х и з м е н е н и й , к о т о р ы е н а с т у п а ю т в оп­ тическом гнозисе при очаговых п о р а ж е н и я х мозга. О с о б е н н о о т ч е т л и в ы е д а н н ы е п о л у ч а ю т с я п р и и с с л е д о в а н и и боль­ ных с п о р а ж е н и я м и з а т ы л о ч н о - т е м е н н ы х о т д е л о в к о р ы ( о с о б е н н о дву­ сторонних или левосторонних) и я в л е н и я м и оптической агнозии. 306

Б о л ь н ы е этой группы, подробно описанной нами выше (II, 3, в ) , могут о б н а р у ж и в а т ь з а м е т н ы е д е ф е к т ы при выделении и зрительном синтезе существенных (сигнальных) признаков, позволяющих узнать п р е д ъ я в л е н н о е им и з о б р а ж е н и е . К а к п р а в и л о , они с х в а т ы в а ю т только о д и н — н а и б о л е е о т ч е т л и в ы й и л и б р о с а ю щ и й с я в г л а з а — п р и з н а к и, не с о о т н о с я его с д р у г и м и п р и з н а к а м и и не с и н т е з и р у я з р и т е л ь н о нужно­ го комплекса признаков, сразу же делают заключение о значении предъявленного им и з о б р а ж е н и я , «догадываясь» об этом значении на основании отдельно выхваченного фрагмента. В н а и б о л е е т я ж е л ы х случаях б о л ь н ы е не в состоянии узнать д а ж е относительно простые предметы или их реалистические изображения, и, к а к это мы у к а з ы в а л и (II, 3, в ) , о ц е н и в а ю т «очки» к а к «велосипед», не б у д у ч и в с о с т о я н и и с и н т е з и р о в а т ь д в а к о л ь ц а и л и н и и в н у ж н ы й об­ ! р а з , или «пароход» к а к « ф а б р и к у » (на основании окон и т р у б ы ) и т . д. В менее отчетливо в ы р а ж е н н ы х случаях такие затруднения выступают л и ш ь п р и з р и т е л ь н о м у з н а в а н и и с л о ж н ы х п о с в о е й с т р у к т у р е изобра­ ж е н и й , д л я о ц е н к и к о т о р ы х в ы д е л е н и е о д н о г о п р и з н а к а о к а з ы в а е т с я не­ д о с т а т о ч н ы м и п р а в и л ь н о е у з н а в а н и е к о т о р ы х о б я з а т е л ь н о предпола­ гает синтез нескольких признаков. Именно в таких случаях изображе­ ние д и в а н а с д в у м я в ы с т у п а ю щ и м и с о б е и х с т о р о н валиками может оцениваться как «автомобиль» (ошибочная оценка валиков к а к «фар») и т. п. В е щ е б о л е е с т е р т ы х с л у ч а я х те же д е ф е к т ы м о г у т п р о я в л я т ь с я при рассмотрении контурных силуэтных или стилизованных изображе­ ний и л и ж е и з о б р а ж е н и й , п е р е ч е р к н у т ы х к а к и м и - л и б о ч е т к и м и линия­ м и ( с п и р а л я м и , у г л а м и ) , и л и ж е , .наконец, п р и р а с с м а т р и в а н и и конту­ ров, н а л о ж е н н ы х д р у г н а д р у г а . Х а р а к т е р н о й о с о б е н н о с т ь ю б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м з а т ы л о ч н ы х от­ д е л о в м о з г а я в л я е т с я тот ф а к т , что о н и н а с т о й ч и в о п р о д о л ж а ю т актив­ но р а с с м а т р и в а т ь - п р е д л о ж е н н ы е им и з о б р а ж е н и я , п е р е м е щ а я взор и пытаясь выделить и соотнести нужные опознавательные признаки. Столь же а к т и в н ы м х а р а к т е р о м отличается их речь, к о т о р а я изобилует д о г а д к а м и , а и н о г д а и к о р р е к ц и я м и . Т а к и е б о л ь н ы е п о ч т и н и к о г д а не высказывают уверенных суждений о содержании рассматриваемого и з о б р а ж е н и я . В их о ц е н к а х п о с т о я н н о о с т а ю т с я с о м н е н и я в ф о р м е та­ ких, н а п р и м е р , в ы с к а з ы в а н и й , к а к « н а в е р н о , э т о в е л о с и п е д . . , а м о ж е т б ы т ь , э т о что-то другое...», с о п р о в о ж д а ю щ и е с я ж а л о б а м и н а « п л о х о е зрение». Своеобразный характер нарушения восприятия этих изображений имеет место у больных с с и м п т о м а м и симультанной агнозии (II, 3, в ) . К а к правило, эти больные могут с р а з у воспринять только один элемент (или одно и з о б р а ж е н и е ) , поэтому при рассматривании изображений п о л у ч а ю т с я н е с т о й к и е , к о л е б л ю щ и е с я р е з у л ь т а т ы . В о с п р и н и м а я всё и з о б р а ж е н и е , о н и д а ю т его п р а в и л ь н у ю о ц е н к у . О д н а к о , н а ч и н а я рас­ с м а т р и в а т ь детали, они теряют целый образ, и з о б р а ж е н и е в целом и с ч е з а е т , з а м е н я я с ь и з о л и р о в а н н ы м и ф р а г м е н т а м и . Т о т ф а к т , что рас­ с м а т р и в а н и е объектов у этих больных сопровождается отчетливой « а т а к с и е й в з о р а » , с у щ е с т в е н н о о б л е г ч а е т д и а г н о с т и к у э т о й ф о р м ы по­ ражений. Очень с в о е о б р а з н ы е н а р у ш е н и я могут выступать при зрительном восприятии и з о б р а ж е н и й у больных с п о р а ж е н и е м л о б н ы х долей мозга. 1

Естественно, что узнавание предметов происходит во всех этих случаях легче, чем восприятие их изображений; возможно, что это связано с тем, что в восприятии предмета гораздо большую роль играют сопровождающие этот предмет кинестетиче­ ские компоненты. Само собой понятно, что больной с оптической агнозией легко узнает предмет, если он ощупает его. 20*

307

К а к мы указывали выше (II, 5, д ) , нарушения зрительного восприятия, н а б л ю д а е м ы е в этих случаях (особенно, на фоне общего снижения о с т р о т ы з р е н и я , ч а с т о в с т р е ч а ю щ е й с я у э т и х б о л ь н ы х ) , м о г у т прини­ мать настолько выраженные ф о р м ы , что и н о г д а и х л е г к о смешать с подлинной оптической агнозией. П е р в а я х а р а к т е р н а я особенность, отчетливо о т л и ч а ю щ а я больных с « л о б н ы м с и н д р о м о м » от б о л ь н ы х с п о д л и н н о й о п т и ч е с к о й а г н о з и е й , з а к л ю ч а е т с я в пассивном х а р а к т е р е р а с с м а т р и в а н и я и з о б р а ж е н и я , ко­ торое им предлагается. К а к правило, больные с поражением лобных д о л е й н е с п о с о б н ы к п о д л и н н о м у а к т и в н о м у р а с с м а т р и в а н и ю изобра­ ж е н и я . О н и л и б о с м о т р я т н а него н е п о д в и ж н ы м в з о р о м , л и б о о ч е н ь ма­ л о п е р е м е щ а ю т в з о р п о п р е д м е т у ; о н и п о ч т и н е « и щ у т » н у ж н ы е опоз­ н а в а т е л ь н ы е д е т а л и и , к а к п р а в и л о , с р а з у ж е д а ю т у в е р е н н о е сужде­ ние о т о м , что и з о б р а ж а е т д а н н ы й р и с у н о к . Е с л и р и с у н о к д о с т а т о ч н о п р о с т , э т о с у ж д е н и е о б ы ч н о б ы в а е т п р а в и л ь н ы м ; е с л и о н с л о ж е н , суж­ д е н и е о нем по о т д е л ь н о й , б р о с а ю щ е й с я в г л а з а д е т а л и м о ж е т приве­ сти к н е п р а в и л ь н о й о ц е н к е , к о т о р а я о б ы ч н о д а е т с я т а к и м б о л ь н ы м уве­ ренно и без всяких попыток коррекции. Сомнения в правильности оценки не возникает, если д а ж е исследующий просит больного л у ч ш е р а с с м о т р е т ь и з о б р а ж е н и е и т о ч н е е с ф о р м у л и р о в а т ь , что о н в и д и т . Восприятие изображений, предъявленных в усложненных условиях, в ы з ы в а е т у таких больных особенно много импульсивных неправиль­ ных о ц е н о к . М о ж н о л е г к о у б е д и т ь с я , что у б о л ь н ы х с л о б н ы м синдро­ мом д е ф е к т ы в правильной оценке и з о б р а ж е н и я с в я з а н ы с инактивностью восприятия. Д о с т а т о ч н о п р е д ъ я в и т ь и з о б р а ж е н и е в перевернутом виде, чтобы о б н а р у ж и т ь этот д е ф е к т в особенно отчетливой ф о р м е и в и д е т ь , что б о л ь н о й н е п ы т а е т с я м ы с л е н н о п е р е в е р н у т ь и з о б р а ж е н и е и п р о а н а л и з и р о в а т ь его п о д л и н н о е с о д е р ж а н и е . К а к п р а в и л о , б о л ь н о й о ц е н и в а е т его в т о м п о л о ж е н и и , к а к о н о б ы л о предъявлено; поэтому и з о б р а ж е н и е ч а ш к и на блюдце, п р е д ъ я в л е н н о е в перевернутом виде, о ц е н и в а е т с я к а к « г р и б » и т. п. Е с т е с т в е н н о , что в о с п р и я т и е п е р е ч е р к н у т ы х и л и н а л о ж е н н ы х д р у г н а д р у г а ф и г у р в ы з ы в а е т н е п р е о д о л и м ы е т р у д н о с т и ; у б о л ь н о г о обыч­ н о о с т а е т с я о б щ е е в п е ч а т л е н и е « х а о с а » , в к о т о р о м о н н е м о ж е т разо­ б р а т ь с я ; ч а щ е всего он в о о б щ е о т к а з ы в а е т с я д а т ь какую-либо оценку такого изображения. В т о р о й ч е р т о й в о с п р и я т и я б о л ь н ы х с « л о б н ы м с и н д р о м о м » являет­ с я патологическая инертность, к о т о р а я , к а к б ы л о у ж е у к а з а н о в ы ш е , в ы с т у п а е т к а к о с н о в н а я ч е р т а и х п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и . Э т а инерт­ ность м о ж е т выступать в виде зрительных персевераций, при которых р а з п р е д ъ я в л е н н о е и з о б р а ж е н и е н а к л а д ы в а е т о т п е ч а т о к н а последую­ щ е е в о с п р и я т и е и з м е н е н н о й ф и г у р ы (см. р и с . 86, 8 7 ) . В д р у г и х с л у ч а я х имеется инертная персеверирующая оценка серии различных изображе­ ний, т. е. р а з н ы е и з о б р а ж е н и я н а ч и н а ю т о ц е н и в а т ь с я о д и н а к о в о . В по­ следнем случае мы м о ж е м иметь дело в большей степени с инертностью н а з ы в а н и я , чем с п о д л и н н о й и н е р т н о с т ь ю в о с п р и я т и я . С о в е р ш е н н о п о н я т н о , что а к т и в н о е в ы д е л е н и е ф и г у р ы и з однород­ ного п о л я и л и т е м б о л е е ф и г у р ы , з а м а с к и р о в а н н о й д р у г и м и ф и г у р а м и , О к а з ы в а е т с я с о в е р ш е н н о н е д о с т у п н ы м э т и м б о л ь н ы м . Э т и ф а к т ы , под­ р о б н о о с в е щ е н н ы е н а м и ( I I , 5 , д ) , о с т а ю т с я е д в а л и н е н а и б о л е е ха­ р а к т е р н ы м и д л я н а р у ш е н и я в о с п р и я т и я при п о р а ж е н и я х л о б н ы х долей мозга. В ц е л о м « п с е в д о а г н о с т и ч е с к и е » н а р у ш е н и я в о с п р и я т и я п р и пора­ ж е н и и л о б н ы х д о л е й м о з г а и н о г д а п р и н и м а ю т ф о р м ы , в н е ш н е настоль­ к о б л и з к и е к п о д л и н н ы м я в л е н и я м о п т и ч е с к о й а г н о з и и , что л и ш ь т щ а 308

т е л ь н о е н а б л ю д е н и е н а д п а с с и в н ы м х а р а к т е р о м в о с п р и н и м а ю щ е й дея­ т е л ь н о с т и и т о т с и н д р о м о б щ е й и н е р т н о с т и и н е к р и т и ч н о с т и , в который в х о д я т д а н н ы е н а р у ш е н и я , м о ж е т о б л е г ч и т ь п р а в и л ь н у ю о ц е н к у этих дефектов. в) И с с л е д о в а н и е ориентировки в пространстве О р и е н т и р о в к а в п р о с т р а н с т в е я в л я е т с я той ф у н к ц и е й , исследова­ ние к о т о р о й о с о б е н н о н е о б х о д и м о д л я т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и мозго­ вых поражений. И з в е с т н о , что о р и е н т и р о в к а в п р о с т р а н с т в е , к у д а в п е р в у ю оче­ р е д ь о т н о с и т с я о р и е н т и р о в к а в т а к и х к о о р д и н а т а х , к а к в е р х — низ, пра­ в о е — л е в о е , я в л я е т с я к о м п л е к с н ы м п р о ц е с с о м . В « е м к р о м е симультан­ ного з р и т е л ь н о г о в о с п р и я т и я , о с у щ е с т в л я ю щ е г о с я с у ч е т о м д и ф ф е р е н ­ ц и р о в а н н ы х д в и ж е н и й г л а з , у ч а с т в у ю т в е с т и б у л я р н ы й а н а л и з и синтез (в значительной мере составляющий ее элементарную физиологическую основу), а т а к ж е те кинестетические сигналы, которые идут от ведущей ( п р а в о й ) р у к и и п р и д а ю т п р о с т р а н с т в у , в к о т о р о м ж и в е т ч е л о в е к , из­ вестную асимметричность. Вот почему ориентация в пространстве лишь условно может рассматриваться среди высших з р и т е л ь н ы х функций. И з в е с т н о , что о р и е н т а ц и я в п р о с т р а н с т в е с ч е т к и м р а з л и ч е н и е м пра­ вой и л е в о й с т о р о н ы с к л а д ы в а е т с я в д е т с к о м в о з р а с т е сравнительно п о з д н о , о б н а р у ж и в а е т б о л ь ш у ю з а в и с и м о с т ь о т в ы д е л е н и я в е д у щ е й ру­ ки, в ы з ы в а е т и з в е с т н ы е з а т р у д н е н и я в с л у ч а я х а м б и д е к с т р и и и л и стер­ т о г о ( п е р е у ч е н н о г о ) л е в ш е с т в а и н а р у ш а е т с я п р и п о р а ж е н и и нижне­ теменных и теменно-затылочных отделов коры. Поэтому исследование сохранности ориентировки в пространстве имеет в а ж н о е значение для топической диагностики мозговых поражений. Исследование ориентировки в пространстве может производиться на разных уровнях. Выше, говоря об исследовании двигательных функций руки ( I I I , 3 , б ) , м ы о п и с а л и р я д п р о б , к о т о р ы е п р и м е н я ю т с я п р и исследова­ нии п р о с т р а н с т в е н н о г о п р а к с и с а . И с с л е д о в а н и е о р и е н т и р о в к и в про­ странстве может включать еще р я д проб, не в о в л е к а ю щ и х двигательные ф у н к ц и и и п р о т е к а ю щ и х в н а г л я д н о - о б р а з н о м п л а н е . Н а к о н е ц , иссле­ д о в а н и е о р и е н т и р о в к и в п р о с т р а н с т в е и ее н а р у ш е н и й м о ж е т прово­ д и т ь с я и в п л а н е а н а л и з а о п е р а ц и й , п р о т е к а ю щ и х на у р о в н е т е х сим­ волических схем, в построении которых о р и е н т и р о в к а в пространстве имеет р е ш а ю щ е е значение. О п и с ы в а я п р о б ы с в о с п р и я т и е м и з о б р а ж е н и й , п р е д ъ я в л е н н ы х боль­ ному в неправильном положении (III, 6, б ) , мы фактически имели дело с п р о б о й , п р е д п о л а г а в ш е й с о х р а н н о с т ь о п е р а ц и й , н у ж н ы х д л я ориенти­ ровки предмета (или и з о б р а ж е н и я ) в пространстве. Игнорирование умышленной неправильности пространственного положения изображе­ н и я ( к о г д а б о л ь н о й , в ы к л а д ы в а я р я д к а р т о ч е к с и з о б р а ж е н и е м предме­ тов и л и р а с с м а т р и в а я р я д к а р т о ч е к , р а з л о ж е н н ы х в н е п р а в и л ь н о м по­ л о ж е н и и , не м о ж е т исправить ошибки, д о п у щ е н н ы е в их пространствен­ ном р а с п о л о ж е н и и ) я в л я е т с я с у щ е с т в е н н ы м п р и з н а к о м , у к а з ы в а ю щ и м на дефектность этой функции. О д н а к о такой д е ф е к т п р о я в л я е т с я лишь у больных с очень грубыми н а р у ш е н и я м и , и а д е к в а т н о е исследование состояния ориентировки в пространстве требует специальных, более чувствительных методов. К таким методам относится ряд графических проб, ставящих перед и с п ы т у е м ы м з а д а ч у д а т ь а н а л и з п р о с т р а н с т в е н н о г о р а с п о л о ж е н и я ли­ ний, с о с т а в л я ю щ и х и з в е с т н ы е ф и г у р ы , и л и б о о б н а р у ж и т ь с х о д с т в о и 309

различие между з е р к а л ь н о р а с п о л о ж е н н ы м и л и н и я м и или фигурами, либо же срисовать эти фигуры или в ы л о ж и т ь их из спичек. Н а р и с . 104 м ы д а е м п р и м е р ы т а к и х п р о б . Б о л ь н о м у п р е д ъ я в л я ­ ют одну из фигур, приведенных на этом рисунке, и п р е д л а г а ю т либо с к о п и р о в а т ь ее, л и б о в ы л о ж и т ь е е и з с п и ч е к , л и б о ж е с к а з а т ь , к а к у ю разницу он может отметить во входящих в каждую пару фигурах. В сенсибилизированных опытах ему п р е д л а г а ю т рисовать эти фигуры и л и в ы к л а д ы в а т ь их из с п и ч е к , мыс­ ленно п е р е в е р т ы в а я эти фигуры так, чтобы пространственное расположе­ ние элементов полученной фигуры о т в е ч а л о п р о с т р а н с т в е н н о м у распо­ л о ж е н и ю ф и г у р ы , к о т о р а я располо­ ж е н а п е р е д с и д я щ и м н а п р о т и в боль­ ного в р а ч о м . З н а ч и т е л ь н о е н а р у ш е н и е в вы­ Рис. 104. Опыты с анализом простран­ полнении этой пробы м о ж е т гово­ ственных соотношений рить о первичном нарушении зри­ тельно-пространственной ориенти­ ровки и у к а з ы в а т ь на п о р а ж е н и е нижнетеменных (или теменно-затылоч­ ных) о т д е л о в м о з г а . О д н а к о т а к о е з а к л ю ч е н и е м о ж н о с д е л а т ь т о л ь к о если больной пытается активно а н а л и з и р о в а т ь р а с п о л о ж е н и е элементов этой ф и г у р ы в п р о с т р а н с т в е , но о к а з ы в а е т с я не в с о с т о я н и и о т л и ч и т ь з е р к а л ь н о р а с п о л о ж е н н ы е э л е м е н т ы ф и г у р ы и л и д е л а е т о ш и б к и , непра­ в и л ь н о о р и е н т и р у я в х о д я щ и е в нее л и н и и , не с о б л ю д а е т их н у ж н ы х от­ ношений друг к другу. К а к правило, в этих случаях т а к о е нарушение входит в синдром, в к л ю ч а ю щ и й и другие н а р у ш е н и я ориентировки в пространстве (легкое смешение правого и левого, утеря направления при ориентировке в помещении или на улице, с и м п т о м ы а п р а к т о г н о з и и

Рис. 105. Проба с оценкой положения стрелок на часах

и т . д . ) . Э т о т с и м п т о м б ы л о п и с а н в ы ш е ( I I , 3 , д ) . В т о ж е в р е м я нали­ чие в н е ш н е б л и з к и х д е ф е к т о в , н о в х о д я щ и х в с и н д р о м о б щ е й и н а к т и в ности б о л ь н о г о и п р о я в л я ю щ и х с я в и м п у л ь с и в н о д о п у с к а е м ы х ошиб­ ках зеркальности, д о л ж н о трактоваться совсем иначе и может говорить с той ф о р м е н а р у ш е н и я избирательного, активного поведения, к о т о р а я характерна для патологии лобных долей мозга. Б л и з к о й к о п и с а н и ю я в л я е т с я п р о б а н а а н а л и з р а с п о л о ж е н и я стре­ л о к н а ч а с а х ( р и с . 105) и л и п р о б а , п р и к о т о р о й б о л ь н о м у п р е д л а г а ю т р а з м е с т и т ь н а м а к е т е ч а с о в с т р е л к и с о о т в е т с т в е н н о у к а з а н н о м у време­ ни. С м е ш е н и е с и м м е т р и ч н о р а с п о л о ж е н н ы х ц и ф р , о ш и б к и в соответст­ в у ю щ е м р а з м е щ е н и и с т р е л о к у к а з ы в а ю т н а т а к о е ж е я в л е н и е наруше­ ния ориентировки в пространстве. Аналогичные трудности м о ж н о выявить при пробе, состоящей в с р а в н е н и и п р а в и л ь н о и л и н е п р а в и л ь н о н а п и с а н н ы х б у к в и л и ц и ф р при з е р к а л ь н о м р а с п о л о ж е н и и и х э л е м е н т о в ( р и с . 106). Н е в о з м о ж н о с т ь от310

л и ч и т ь н е п р а в и л ь н о н а п и с а н н у ю б у к в у и л и ц и ф р у , ответ, что «обе яв­ л я ю т с я п р а в и л ь н ы м и » , и л и у к а з а н и е н а з е р к а л ь н о и з о б р а ж е н н у ю букву к а к н а п р а в и л ь н у ю , т а к ж е к а к и д о п у щ е н и е з е р к а л ь н ы х о ш и б о к в са­ м о с т о я т е л ь н о м и з о б р а ж е н и и б у к в и л и ц и ф р , д а е т ц е н н ы й дополнитель­ ный м а т е р и а л д л я оценки н а р у ш е н и я ориентировки в пространстве. Существенное место в исследовании н а р у ш е н и я пространственной ориентировки имеют пробы с воспроизведением основных отношений в географической карте и пробы, п р и к о т о р ы х б о л ь н о м у предла­ гается схематически нарисо­ в а т ь план своей комнаты, план п а л а т ы и л и п л а н пути, кото­ рый он проделывает, когда идет в кабинет в р а ч а , в бли­ ж а й ш и й м а г а з и н и т. д. Эта методика была разработана и применена Ф. Н. Шемякиным (1940, 1954, 1959) и А. Я. Ко­ Рис. 106. Проба на пространственный л о д н о й (1949, 1 9 5 4 ) . анализ букв и цифр Как мы уже указывали ( I I , 3 , д ) , в о с п р о и з в е д е н и е ос­ новных пространственных координат географической к а р т ы представля­ ет для больных с теменно-затылочными п о р а ж е н и я м и особую трудность. З а т р у д н е н и е в том, чтобы правильно проставить на д а н н ы х к о о р д и н а т а х Восток и З а п а д и разместить взаимное расположение городов, морей и т . п., я в л я е т с я о д н и м и з н а и б о л е е в а ж н ы х с и м п т о м о в э т о г о т и п а нару­ шений ориентировки в пространстве. Поэтому к признакам зеркальности при рисовании соответствующей схемы (так же, к а к и вычерчивании п л а н а п а л а т ы и п л а н а пути) с л е д у е т о т н о с и т ь с я с п о л н ы м вниманием. П р и м е р ы нарушений, встречающихся при выполнении этих проб, были д а н ы в ы ш е (см. р и с . 4 6 и 4 7 ) . г) И с с л е д о в а н и е пространственного мышления К п р о б а м на з р и т е л ь н у ю о р и е н т и р о в к у в п р о с т р а н с т в е н н ы х отно­ ш е н и я х п р и м ы к а е т р я д п р о б , в ы х о д я щ и х з а п р е д е л ы и с с л е д о в а н и я выс­ ш и х зрительных функций и посвященных а н а л и з у тех пространственных с и н т е з о в , к о т о р ы е я в л я ю т с я о с н о в о й с л о ж н о й конструктивной деятель­ ности и о п е р а ц и й пространственного мышления. В э т и х п р о б а х больно­ му дается какое-либо конструктивное з а д а н и е — составить фигуру из о т д е л ь н ы х б л о к о в , п о с т р о и т ь к у б с о с л о ж н ы м и с о о т н о ш е н и я м и входя­ щ и х в него э л е м е н т о в , п р а к т и ч е с к и и л и н а г л я д н о - о б р а з н о р а з о б р а т ь с я в с х е м е р ы ч а г а и т. д. Е с т е с т в е н н о , что с ю д а в х о д я т л и ш ь т а к и е про­ б ы , п р и к о т о р ы х п р а в и л ь н о е р е ш е н и е з а д а н и я в о з м о ж н о т о л ь к о п р и со­ х р а н н о с т и о р и е н т а ц и и в п р о с т р а н с т в е и а н а л и з а о с н о в н ы х пространст­ венных соотношений. К числу наиболее известных и отвечающих н у ж н ы м требованиям относится проба Коса — больному предлагают выложить определенный узор из отдельных кубиков, к а ж д а я сторона которых разделена по диагонали на две различно окрашенные части. При выкладывании с л о ж н ы х у з о р о в ( р и с . 107) б о л ь н о й д о л ж е н р а с ч л е н и т ь о п т и ч е с к и одно­ родные части узора на составляющие их пространственные элементы. П р и н е с о в п а д е н и и е д и н и ц н а г л я д н о в о с п р и н и м а е м ы х д е т а л е й структу­ ры с г р а н и ц а м и о т д е л ь н ы х к у б и к о в , из к о т о р ы х о н и д о л ж н ы б ы т ь со­ с т а в л е н ы , и п р и н а р у ш е н и и п р о с т р а н с т в е н н ы х о т н о ш е н и й р е ш е н и е по311

добных задач больными со зрительно-пространственными дефектами# м о ж е т быть очень затруднено. К т а к и м ж е п р о б а м о т н о с и т с я п р о б а Р у п п а ( р и с . 108), з а к л ю ч а ю ­ щ а я с я в т о м , что б о л ь н о м у п р е д л а г а ю т к о п и р о в а т ь р и с у н о к , напоми­ н а ю щ и й «соты». С к о п и р о в а т ь э т у с т р у к т у р у , о т к а з а в ш и с ь о т непосред­ с т в е н н о г о и з о л и р о в а н н о г о в о с п р о и з в е д е н и я с о с т а в л я ю щ и х его э л е м е н т о в

Рис. 107. Проба Коса

Рис. 108. Проба Р у п п а : сплошной линией дан образец, предлагаемый больному; пунк­ тиром — ожидаемое продолже­ ние рисунка

и сохраняя нужную систему пространственных соотношений, является задачей, трудновыполнимой для больных с нарушением сложных форм пространственного мышления. А н а л о г и ч н о й я в л я е т с я п р о б а И е р к с а . Б о л ь н о м у п р е д л а г а ю т схему, и з о б р а ж а ю щ у ю сложную фигуру, составленную из отдельных кубиков (рис. 1 0 9 ) . Т р е б у е т с я п о д с ч и т а т ь количество кубиков, входящих в ее с о с т а в . Т о т ф а к т , что не все ку­ бики, с о с т а в л я ю щ и е фигуру, на­ г л я д н о в и д н ы н а р и с у н к е , состав­ л я е т т р у д н о с т ь э т о й з а д а ч и . Боль­ ные с н а р у ш е н и е м пространствен­ ного м ы ш л е н и я м о г у т о б н а р у ж и ­ в а т ь при ее р е ш е н и и з а м е т н ы е де­ фекты. Б л и з к о е к этим пробам место з а н и м а ю т т а к и е ш и р о к о распрост­ р а н е н н ы е п р о б ы , п р и к о т о р ы х ис­ пытуемому предлагают мысленно изменить положение предлагае­ м о й ф и г у р ы д л я того, чтобьи уста­ н о в и т ь ее т о ж д е с т в о с п р е д л о ж е н Рис. 109. Проба Иеркса ным о б р а з ц о м . Т а к и е п р о б ы , к а к « п р о б а п а р а л л е л о г р а м м о в » , «про­ б а р у к » ( р и с . 110), т р е б у ю т о с о б е н н о ч е т к о й сохранности зрительноп р о с т р а н с т в е н н ы х п р е д с т а в л е н и й и м о г у т б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы д л я обна­ ружения их стертых дефектов. Н е л ь з я з а б ы в а т ь о т о м , что э т и п р о б ы я в л я ю т с я о т н о с и т е л ь н о труд­ ными и не всегда легко выполняются д а ж е здоровыми испытуемыми; п о э т о м у их п р и м е н е н и е в к л и н и к е о ч а г о в ы х п о р а ж е н и й м о з г а н о с и т ог­ раниченный характер. Все перечисленные выше пробы не выходят за пределы исследо-

312

в а н и я з р и т е л ь н о г о в о с п р и я т и я и л и ш ь ч а с т и ч н о н а п р а в л е н ы н а изучение тех э л е м е н т о в п р о с т р а н с т в е н н о г о м ы ш л е н и я , к о т о р ы е включаются в анализ зрительно воспринимаемой структуры. С л е д у ю щ и е , б о л е е с л о ж н ы е п р о б ы у ж е п о л н о с т ь ю в ы х о д я т з а пре­ делы исследования зрительного восприятия; направленные на анализ

Рис. ПО. Проба на" анализ фигуры с ее мысленным поворотом. а — проба с параллелограммом; испытуемому предлагается поставить кру­ жочек в соответствующем углу параллелограмма с тем, чтобы получить фигуру, идентичную с изображением слева; б— проба «рук». Испытуемому предлагается оценить, какая рука — правая или левая — изображена на рисунке, поставив крестик в соответствующий квадрат к о н с т р у к т и в н о й д е я т е л ь н о с т и , они я в л я ю т с я п р о б а м и н а и с с л е д о в а н и е п р о ц е с с о в п р о с т р а н с т в е н н о г о м ы ш л е н и я и п о э т о м у л и ш ь ч а с т и ч н о могут быть изложены в настоящем разделе. К числу т а к и х проб относятся все пробы на решение механических задач, в которых применяется система рычагов. Решение таких задач, о б р а з ц ы к о т о р ы х д а н ы н а р и с . 111, п р е д п о л а г а е т в о з м о ж н о с т ь просле­ д и т ь с и с т е м у п р о с т р а н с т в е н н о н а п р а в л е н н ы х д в и ж е н и й , к о т о р ы е в ры­ чагах р а з н о г о рода построены совершенно различно. Если дело идет о р ы ч а г е в т о р о г о р о д а , з а д а ч а п р и б л и з и т ь к с е б е н у ж н у ю т о ч к у ры­ ч а г а , н а к о т о р о й р а с п о л о ж е н а ц е л ь , м о ж е т б ы т ь в ы п о л н е н а л и ш ь с по313

м о щ ь ю д в и ж е н и я отталкивания другого плеча рычага, а это требует от больного задержки импульсивного движения притягивания. О ч е в и д н о , что з а т р у д н е н и я , и с п ы т ы в а е м ы е п р и в ы п о л н е н и и т а к о й операции, могут быть к а к у больного с з а т р у д н е н и я м и а н а л и з а систем п р о с т р а н с т в е н н ы х с о о т н о ш е н и й , т а к и у б о л ь н о г о с н е в о з м о ж н о с т ь ю за­ тормозить непосредственное импульсивное действие. К э т о й ж е г р у п п е п р о б о т н о с и т с я и ш и р о к о п р и м е н я е м а я описан­ ная в ы ш е (II, 5, ж) з а д а ч а , известная под н а з в а н и е м «куба Л и н к а » . О н а с о с т о и т в т о м , что и с п ы т у е м о м у д а ю т 2 7 к у б и к о в , р а з н ы е с т о р о н ы к о т о р ы х о к р а ш е н ы в н е о д и н а к о в ы е цвета, и п р е д л а г а ю т построить из них о д и н б о л ь ш о й к у б о п р е д е л е н н о г о ( н а п р и м е р , ж е л т о г о ) ц в е т а . Т а к к а к из 27 к у б и к о в есть л и ш ь 4, у к о т о р ы х т р и с т о р о н ы о к р а ш е н ы в жел­ т ы й цвет, 8, у к о т о р ы х д в е с т о р о н ы и м е ю т ж е л т у ю о к р а с к у , и о д и н , н е и м е ю щ и й ж е л т ы х с т о р о н , и с п ы т у е м ы й д о л ж е н р а с с ч и т а т ь , к а к ему р а с п о л о ж и т ь эти р а з л и ч н ы е кубики в б о л ь ш о м кубе.

Рис. 111. Проба на анализ механических отношений («киногност»). Испытуемому предлагается сказать, в каком направлении пойдет стрелка (б), если он потянет за ручку (а)

К а к было сказано выше, здоровые испытуемые начинают решение этой з а д а ч и с составления о б щ е й схемы, в ы д е л я ю т места, где д о л ж н ы быть р а с п о л о ж е н ы кубики, имеющие соответственно три, две или одну ж е л т ы е с т о р о н ы , к л а с с и ф и ц и р у ю т э т и к у б и к и и л и ш ь з а т е м произво­ дят их расстановку соответственно созданной п р е д в а р и т е л ь н о й схеме. Больные с нарушением зрительно-пространственной ориентировки, но при сохранной ц е л е н а п р а в л е н н о й интеллектуальной деятельности о с у щ е с т в л я ю т эту задачу, с о х р а н я я п р и н ц и п и а л ь н о тот ж е с а м ы й ход р е ш е н и я , н о и с п ы т ы в а ю т т р у д н о с т и , с в я з а н н ы е с р а з м е щ е н и е м отдель­ ных э л е м е н т о в в соответствующих к о о р д и н а т а х п р о с т р а н с т в а . Н а о б о р о т , б о л ь н ы е с п о р а ж е н и е м л о б н ы х д о л е й м о з г а и с наруше­ нием и з б и р а т е л ь н о й ц е л е н а п р а в л е н н о й деятельности проявляют при в ы п о л н е н и и э т о й п р о б ы г р у б о в ы р а ж е н н ы е н а р у ш е н и я . К а к б ы л о ука­ з а н о в ы ш е (II, 5, ж ) , эти больные не могут составить п л а н действия, в п р е д е л а х к о т о р о г о п р о т е к а л и б ы о т д е л ь н ы е о п е р а ц и и , и з а м е н я ю т пла­ номерное выполнение поставленной з а д а ч и с л у ч а й н ы м и импульсивны­ ми. ЧЦГ&ШИ<. З т л . б ш ы ш я , 4ft ^ ч л х ы я / ш л : ^ с д а в л й . , о / ^ л т я я я я л я у г и и х . чпя,можность выполнения з а д а н и я с использованием данного м а т е р и а л а , и, к а к п р а в и л о , н е м о г у т н а й т и н у ж н о е р е ш е н и е н е с т о л ь к о и з - з а нару­ ш е н и я з р и т е л ь н о - п р о с т р а н с т в е н н ы х п р е д с т а в л е н и й , с к о л ь к о и з - з а рас­ п а д а всего процесса и н т е л л е к т у а л ь н о й деятельности, п о д ч и н е н н о й из­ вестному плану. В с е з а д а ч и , н а п р а в л е н н ы е н а и з у ч е н и е п р о с т р а н с т в е н н о г о мышле­ ния, носят комплексный х а р а к т е р . П о э т о м у применение их в клинике локальных поражений мозга в целях уточнения топической диагностики имеет относительно ограниченные возможности и п р е д п о л а г а е т не столько учет с а м о г о ф а к т а н е в о з м о ж н о с т и найти н у ж н о е решение, 314

сколько т щ а т е л ь н ы й анализ х а р а к т е р а возникающих перед больным затруднений и тех особенностей в процессе р е ш е н и я задачи, которые только и д а ю т возможность оценить механизм имеющихся нарушений. 7. ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЧЕВЫХ ФУНКЦИЙ. ИМПРЕССИВНАЯ РЕЧЬ

а)

Предварительные замечания

И с с л е д о в а н и е речевых функций представляет собой очень важную ч а с т ь и з у ч е н и я б о л ь н ы х с н а р у ш е н и е м в ы с ш и х к о р к о в ы х ф у н к ц и й . Это о б у с л о в л е н о т е м , что о г р о м н а я ч а с т ь в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й че­ л о в е к а ф о р м и р у е т с я и п р о т е к а е т п р и б л и ж а й ш е м у ч а с т и и в т о р о й сиг­ н а л ь н о й с и с т е м ы , а т а к ж е т о й з н а ч и т е л ь н о й р о л ь ю , к о т о р у ю и г р а е т речь в о б щ е н и и л ю д е й м е ж д у с о б о й и в п р о ц е с с а х м ы ш л е н и я . П о э т о м у если д о сих пор м ы р а з б и р а л и м е т о д и к и и с с л е д о в а н и я т е х о п е р а ц и й больно­ го, в к о т о р ы х р е ч ь и г р а л а л и ш ь д о п о л н и т е л ь н у ю р о л ь , то в д а н н о м раз­ деле предметом исследования становится состояние самих речевых функций. Исследование речевых процессов м о ж н о вести в двух основных аспектах. С одной стороны, изучающий речевые функции имеет дело либо с рецептивной (импрессивной), либо с моторной (экспрессивной) р е ч ь ю и о п и с ы в а е т те н а р у ш е н и я , к о т о р ы е в о з н и к а ю т в к а ж д о й из них. С д р у г о й с т о р о н ы , он в с е г д а и м е е т д е л о с р а з л и ч н ы м и у р о в н я м и нару­ ш е н и я р е ч е в ы х п р о ц е с с о в , н е о д и н а к о в ы х п о с л о ж н о с т и . Э т и д в а аспек­ та, которые с о х р а н я ю т с я в к а ж д о м исследовании, следует р а с с м о т р е т ь отдельно. П р и н я т о с ч и т а т ь , что и с с л е д о в а н и е р е ч е в ы х ф у н к ц и й р а с п а д а е т с я на д в а ч е т к о о т г р а н и ч е н н ы х р а з д е л а — р е ц е п т и в н о й ( и м п р е с с и в н о й ) и м о т о р н о й ( э к с п р е с с и в н о й ) речи. П о д п е р в о й и з них о б ы ч н о и м е е т с я в в и д у в о с п р и я т и е з в у к о в речи, п о н и м а н и е з н а ч е н и я с л о в а и л и ф р а з ы и , н а к о н е ц , с м ы с л а р а з в е р н у т о й речи. О с о б у ю ф о р м у и м п р е с с и в н о й речи п р е д с т а в л я е т ч т е н и е . К э к с п р е с с и в н о й р е ч и о т н о с я т а р т и к у л я ц и ю ре­ чевых звуков, произнесение слов или ф р а з и, наконец, самостоятель­ ную р а з в е р н у т у ю речь больного. Особую форму э к с п р е с с и в н о й речи п р е д с т а в л я е т собой письмо. Н е с м о т р я н а т о что с а м о с т о я т е л ь н о с т ь д в у х э т и х с т о р о н р е ч и н е вызывает сомнений, их разделение является условным. Х о р о ш о и з в е с т н о , что п р о и з н о ш е н и е р е ч е в ы х з в у к о в ф о р м и р у е т с я на о с н о в е в о с п р и я т и я ч у ж о й р е ч и и ее с л у х о в о г о анализа и синтеза. Д о с т а т о ч н о в с п о м н и т ь г л у б о к о д е ф е к т н о е п р о и з н о ш е н и е г л у х и х о т рож­ дения и рано оглохших, чтобы роль слухового а н а л и з а в артикуляции с т а л а п р е д е л ь н о я с н о й . С д р у г о й с т о р о н ы , х о р о ш о и з в е с т н о , что и с а м речевой слух ф о р м и р у е т с я при б л и ж а й ш е м участии артикуляций, т а к же к а к и м у з ы к а л ь н ы й слух — при б л и ж а й ш е м участии моторного проп е в а н и я ( с м . I, 3, а т а к ж е А. Н. Л е о н т ь е в , 1 9 5 9 ) . Ф а к т ы и з в р а щ е н и я слухового а н а л и з а у к о с н о я з ы ч н ы х с анатоми­ ческой недостаточностью а р т и к у л я т о р н о г о а п п а р а т а я в л я ю т с я доста­ точно показательными. В с в я з и с э т и м к а ж д о е и с с л е д о в а н и е р е ч и ф а к т и ч е с к и в с е г д а вклю­ ч а е т о б е с т о р о н ы — и м п р е с с и в н у ю ( п о н и м а н и е ч у ж о й р е ч и и сохран­ ность ее звукового состава) и экспрессивную (произношение речевых звуков и слов). По д и д а к т и ч е с к и м с о о б р а ж е н и я м , а т а к ж е в с в я з и с т е м , что пер­ в и ч н ы е н а р у ш е н и я и м п р е с с и в н о й и э к с п р е с с и в н о й с т о р о н ы р е ч и имеют с о в е р ш е н н о р а з л и ч н о е т о п и ч е с к о е з н а ч е н и е , м ы в ы д е л я е м и х рассмот315

р е н и е в о с о б ы е р а з д е л ы . О д н а к о с л е д у е т п о м н и т ь , что п р а к т и ч е с к и ис­ с л е д о в а н и е о б е и х с т о р о н речи о с у щ е с т в л я е т с я о д н о в р е м е н н о , а и н о г д а и п р и п о м о щ и т е х ж е с а м ы х п р и е м о в . С л е д у е т т а к ж е и м е т ь в в и д у , что в е р х н е - в и с о ч н ы е о т д е л ы л е в о г о п о л у ш а р и я , к о т о р ы е я в л я ю т с я основ­ н ы м а п п а р а т о м а н а л и з а и с и н т е з а р е ч е в ы х з в у к о в , р а б о т а ю т п р и бли­ ж а й ш е м участии сензомоторных отделов, о б е с п е ч и в а ю щ и х артикуля­ цию (II, 2, в — г и II, 4, г ) . П о э т о м у н а р у ш е н и е речевого слуха всегда неизбежно приводит к вторичному нарушению речевых артикуляций и э к с п р е с с и в н о й речи, а н а р у ш е н и е а р т и к у л я т о р н ы х п р о ц е с с о в и внут­ р е н н е й речи н е и з б е ж н о с к а з ы в а е т с я и н а т а к и х и м п р е с с и в н ы х процес­ сах, к а к восприятие речевых звуков и п о н и м а н и е с м ы с л а речи. П о э т о м у , и з л а г а я отдельно исследование импрессивной и экспрессивной сторон речи, мы в с е г д а б у д е м и м е т ь в в и д у их и н т и м н у ю в з а и м о с в я з ь и на­ п р а в л я т ь в н и м а н и е на а н а л и з того, к а к о е из н а р у ш е н и й этих сторон речи я в л я е т с я первичным, а к а к о е вторичным или системным. К и с с л е д о в а н и ю р е ч е в ы х ф у н к ц и й м о ж н о , о д н а к о , п о д о й т и со сто­ р о н ы уровня их построения. Х о р о ш о и з в е с т н о , что р е ч е в а я д е я т е л ь н о с т ь м о ж е т б ы т ь п о с т р о е н а н а р а з н ы х у р о в н я х и о б л а д а т ь р а з л и ч н о й слож­ н о с т ь ю . Т а к , п р о с т о е в о с к л и ц а н и е , в ы р а ж а ю щ е е а ф ф е к т и в н о е состоя­ ние, я в л я е т с я с а м о й п р о с т о й и з в о з м о ж н ы х ф о р м э к с п р е с с и в н о й р е ч и ; н а з ы в а н и е хорошо з н а к о м о г о предмета или ответ на простой вопрос, и м е ю щ и й п р и в ы ч н у ю ф о р м у , о к а з ы в а е т с я п о с в о е м у с т р о е н и ю у ж е зна­ ч и т е л ь н о с л о ж н е е . Н а з ы в а н и е п л о х о з н а к о м о г о п р е д м е т а , произнесе­ ние ф р а з ы и т е м б о л е е с а м о с т о я т е л ь н а я р а з в е р н у т а я речь являются п р о ц е с с а м и е щ е б о л е е с л о ж н ы м и . В с е э т и ф о р м ы э к с п р е с с и в н о й речи в к л ю ч а ю т р а з н ы е по своей с л о ж н о с т и и упроченности системы связей и строятся на различных функциональных уровнях. Если вспомнить м н о г о ч и с л е н н ы е н а б л ю д е н и я Д ж е к с о н а , Г о л ь д ш т е й н а и д р у г и х , разли­ ч а в ш и х « н и з ш у ю » ( э м о ц и о н а л ь н у ю и л и п р и в ы ч н у ю ) и « в ы с ш у ю » (про­ и з в о л ь н у ю и л и и н т е л л е к т у а л ь н у ю ) ф о р м ы ре ч и , т о р а з л и ч е н и е отдель­ ных уровней построения речевых функций станет достаточно я с н ы м . То же с а м о е о т н о с и т с я и к и м п р е с с и в н о й с т о р о н е р е ч и . Е с л и пони­ м а н и е э м о ц и о н а л ь н о г о тона речи или х о р о ш о упроченных о б р а щ е н и й и слов является достаточно простым и может с о х р а н я т ь с я д а ж е при грубых корковых поражениях, то понимание номинативной стороны с л о в а (его п р е д м е т н о й о т н е с е н н о с т и ) я в л я е т с я з н а ч и т е л ь н о б о л е е слож­ ным процессом. П о н и м а н и е с л о ж н ы х обобщенных (категориальных) с и с т е м с в я з е й , с т о я щ и х з а с л о в а м и , о т л и ч а е т с я е щ е б о л ь ш е й сложно­ стью, а а н а л и з с л о ж н ы х л о г и к о - г р а м м а т и ч е с к и х к о н с т р у к ц и й ( к а к и п о н и м а н и е с л о ж н о г о с м ы с л о в о г о п о д т е к с т а и л и « о б щ е й м ы с л и » отрыв­ ка) требует деятельности, построенной на несравненно более высоком уровне. Е с т е с т в е н н о , что в с е э т и в и д ы э к с п р е с с и в н о й и и м п р е с с и в н о й речи в к л ю ч а ю т р а з л и ч н ы е с и с т е м ы с в я з е й , р а с п о л а г а ю т с я н а р а з н ы х эволю­ ц и о н н ы х у р о в н я х и т р е б у ю т д л я с в о е г о о с у щ е с т в л е н и я р а з н ы х физиоло­ гических систем. Поэтому многие в ы д а ю щ и е с я неврологи и психологи ( Д ж е к с о н , 1884; Х э д , 1926; П и к , 1931; Г о л ь д ш т е й н , 1948; Омбредан, 1951 и д р . ) н а с т а и в а л и на т о м , ч т о б ы о д н о в р е м е н н о с и з у ч е н и е м осо­ бенностей импрессивной и экспрессивной речи т щ а т е л ь н о учитывался и тот у р о в е н ь , на к о т о р о м п р о и с х о д и т н а р у ш е н и е р е ч е в ы х ф у н к ц и й . Не­ к о т о р ы е и з э т и х а в т о р о в с ч и т а л и э т о т п р и н ц и п н а с т о л ь к о в а ж н ы м , что к л а л и его в о с н о в у р а з л и ч е н и я моторной а ф а з и и о т д и з а р т р и и или «центральной» афазии от ее «периферических» форм (Гольдштейн, 1948). В п р е д л а г а е м о й м е т о д и к е и с с л е д о в а н и я д о л ж н ы б ы т ь у ч т е н ы оба 316

эти аспекта изучения речевых функций; если первичное нарушение импрессивной или экспрессивной стороны речи может прямо указать н а о ч а г п о р а ж е н и я и , т а к и м о б р а з о м , и м е е т н е п о с р е д с т в е н н о е топиче­ ское значение, то а н а л и з того уровня, на котором построена доступная д л я б о л ь н о г о речь, м о ж е т д а т ь в а ж н ы е с в е д е н и я о с л о ж н о с т и тех си­ стем, которые вовлечены в патологический процесс, и о массивности мозгового поражения. М ы р а с с м о т р и м р а з д е л ь н о н а р у ш е н и я и м п р е с с и в н о й и экспрессив­ ной с т о р о н ы речи, н о б у д е м п р и э т о м о п и с ы в а т ь н а ш и п р о б ы т а к , чтобы в них п о в о з м о ж н о с т и в ы я в л я л и с ь р а з н ы е у р о в н и п о с т р о е н и я речи. К и с с л е д о в а н и ю р е ч е в ы х ф у н к ц и й о б ы ч н о п р и с т у п а ю т п о с л е того, к а к б ы л о п р о в е д е н о п р е д в а р и т е л ь н о е и с с л е д о в а н и е с о с т о я н и я «нере­ чевых» процессов и д а н а оценка состояния двигательной и сензорной ( п р а к с и ч е с к о й и г н о с т и ч е с к о й ) с ф е р ы б о л ь н о г о . В с е д а л ь н е й ш е е иссле­ д о в а н и е речи, е с т е с т в е н н о , д о л ж н о п р о т е к а т ь н а о с н о в е с и н т е з а всех э т и х д а н н ы х и с у ч е т о м тех о с о б е н н о с т е й , к о т о р ы е б ы л и у ж е р а н е е об­ н а р у ж е н ы в сензорных, двигательных функциях и в общем поведении больного. б)

И с с л е д о в а н и е фонематического с л у х а

И с с л е д о в а н и е д и ф ф е р е н ц и р о в к и з в у к о в речи и л и ф о н е м а т и ч е с к о г о с л у х а , с о х р а н н о с т ь к о т о р о г о , к а к м ы у ж е г о в о р и л и в ы ш е ( I I , 2 , в ) , яв­ л я е т с я о с н о в о й к а к д л я р е ч е в о г о с л у х а , т а к и д л я в о з м о ж н о с т и разви­ т и я з в у к о в о й речи, с л е д у е т предварить тщательным исследованием слуховых функций в целом. И з в е с т н о , что о т н о с и т е л ь н о н е з н а ч и т е л ь н о е с н и ж е н и е о с т р о т ы слу­ ха в р а н н е м д е т с т в е п р и в о д и т к н е в о з м о ж н о с т и р а з л и ч и т ь р е ч е в ы е зву­ ки, а о т с ю д а — к н е д о р а з в и т и ю речи (Р М. Б о с к и с , 1953) и н а р у ш е н и ю внятности произношения ( Ф . Ф . P a y , 1954; В . М . Б е л ь т ю к о в , 1960; Л . В . Н е й м а н , 1960). П о э т о м у н а л и ч и е д о с т а т о ч н о й о с т р о т ы с л у х а яв­ л я е т с я о д н и м и з о с н о в н ы х у с л о в и й д л я д и ф ф е р е н ц и а ц и и з в у к о в речи. С л е д у е т у б е д и т ь с я в с о х р а н н о с т и с л у х а , п р е ж д е чем н а ч и н а т ь специаль­ ное и с с л е д о в а н и е и м п р е с с и в н о й с т о р о н ы речи. Э т о п р о и з в о д и т с я с по­ мощью обычных приемов, принятых в отоневрологии, причем особое внимание д о л ж н о о б р а щ а т ь с я на данные об остроте слуха, полученные не т о л ь к о с п о м о щ ь ю с е р и и к а м е р т о н о в и л и с и с п о л ь з о в а н и е м аудио­ м е т р а , но и с п о м о щ ь ю а н а л и з а в о с п р и я т и я ш е п о т н о й речи, ш и р о к о применяемой при к а ж д о м отоневрологическом исследовании. Ц е н н ы е р е з у л ь т а т ы могут быть получены при и с с л е д о в а н и и воз­ м о ж н о с т и д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь з в у к и н е т о л ь к о п о и х о т н о с и т е л ь н о про­ с т ы м п р и з н а к а м ( в ы с о т а , и н т е н с и в н о с т ь , т е м б р ) , но и по с л о ж н ы м сиг­ нальным признакам, характеризующим комплексы звуков (аккорды и особенно последовательность звуков). Последнее исследование может и м е т ь о с о б о е з н а ч е н и е , т а к к а к оно в п л о т н у ю п о д в о д и т к и з у ч е н и ю тех о с о б е н н о с т е й д и ф ф е р е н ц и р о в к и з в у к о в ы х к о м п л е к с о в , н а р у ш е н и е кото­ рых л е ж и т в основе явлений сензорной а ф а з и и . Некоторые приемы и с с л е д о в а н и я д и ф ф е р е н ц и р о в к и з в у к о в и . и х к о м п л е к с о в б ы л и изложе­ н ы в ы ш е ( I I I , 4 , а ) , и м ы н е б у д е м н а них о с т а н а в л и в а т ь с я . Исследование- р а з л и ч е н и я звуков речи (фонематического слуха) п р о и з в о д и т с я о б ы ч н о с п о м о щ ь ю о т н о с и т е л ь н о п р о с т ы х п р и е м о в . Боль­ ному предлагается повторить простые изолированные з в у к и (б, р , м , д, к, с, ш) или повторить (различить) пары, в к л ю ч а ю щ и е как резко р а з л и ч а ю щ и е с я ( д и з ъ ю н к т н ы е ) ф о н е м ы ( м — р , п — с , б — н ) , т а к и близ­ кие по звучанию (оппозиционные или коррелирующие) фонемы ( б — п и п—б, д — т и т—д, к—г и г—к, р — л и л — р ) . 317

В целях усложнения условий в данной пробе больному может быть п р е д л о ж е н а с е р и я и з т р е х з в у к о в и л и п р о с т ы х с л о г о в , в к л ю ч а ю щ а я ли­ б о р а з л и ч н ы е (дизъюнктные) фонемы (типа а — о — у , у — а — и , б — р — к , м — с — д ) , либо близкие (коррелирующие) фонемы (типа б — п — б , п — б — п , д — т — д , т — д — т , т — д — д и т . п . ) . Е с л и п е р в а я п р о б а направ­ л е н а л и ш ь н а д и ф ф е р е н ц и р о в к у з в у к о в речи, т о в т о р а я п р о б а в к л ю ч а е т в свой с о с т а в у д е р ж а н и е п о с л е д о в а т е л ь н о с т и з в у к о в и о д н о в р е м е н н о является пробой на сохранение звуко-артикуляторных следов. К а к мы у ж е говорили, проба на различение звуков речи с п о м о щ ь ю повторения предъявленных звуков включает как слуховое различение, так и произнесение соответствующих звуков. Я с н о , что о д н о з н а ч н ы е д а н н ы е п р и п р и м е н е н и и э т о й п р о б ы м о г у т б ы т ь п о л у ч е н ы л и ш ь в тех случаях, когда с а м акт произнесения остается у больного ненарушен­ ным, иначе говоря, когда произнесение звука не с в я з а н о с артикулят о р н ы м и т р у д н о с т я м и и л и я в л е н и я м и п а т о л о г и ч е с к о й и н е р т н о с т и в пре­ делах двигательной системы. П о э т о м у в целях контроля, особенно в а ж н о г о в тех случаях, когда сохранность двигательной стороны речи сомнительна, следует п р о в е р я т ь р а з л и ч е н и е з в у к о в речи с п о м о щ ь ю д р у г и х и н д и к а т о р о в . В качестве таких проб можно использовать пробу, при которой вместо повторения звуков применяется их запись (грубые р а з л и ч и я в з а п и с и г р а ф е м «б» и «п», «д» и «т» д а ю т в о з м о ж н о с т ь и з б е ж а т ь тех т р у д н о с т е й , к о т о р ы е в о з н и к а ю т п р и т о н к о й д и ф ф е р е н ц и а ц и и соответст­ в у ю щ и х а р т и к у л е м ) и л и е с л и п р е д л о ж и т ь б о л ь н о м у п о к а з ы в а т ь т е по­ л о ж е н н ы е перед ним буквы, которые о б о з н а ч а ю т п р е д ъ я в л я е м ы е звуки. Наконец, можно ограничиться простой инструкцией, предлагающей больному оценивать одинаковые или различные звуки п р е д ъ я в л я ю т с я ему в соответствующих п а р а х ( н а п р и м е р , б — п или п — п , д — т или т — т ) . Д л я т о г о ч т о б ы п р о в о д и т ь в с е э т и о п ы т ы в д о с т а т о ч н о ч и с т о м ви­ д е , с л е д у е т и с к л ю ч а т ь в о з м о ж н о с т ь п р о г о в а р и в а н и я б о л ь н ы м предла­ г а е м ы х з в у к о в ( к о т о р о е с у щ е с т в е н н о м е н я е т м е х а н и з м ы т а к о г о раз­ л и ч и я ) и л и п о к р а й н е й м е р е с р а в н и в а т ь р е з у л ь т а т ы , t п о л у ч а е м ы е при наличии и отсутствии такого проговаривания. Проведение контрольного опыта, направленного на различение звуков при исключении артикуляций (проведение опыта с з а ж а т ы м языком или раскрытым ртом больного), является весьма ж е л а т е л ь н ы м . В специальных случаях для изучения дифференцировки звуков можно приме­ нить условнорефлекторную методику. Для этих целей — по методике предваритель­ ной словесной инструкции или речевого подкрепления — больному предлагают при произнесении одного звука (например, «б») поднимать правую, а при произнесении другого, близкого к первому звуку (например, «п») — левую руку или же сделать первый звук положительным сигналом к поднятию руки, а второй — тормозным сиг­ налом, требующим задержки такого движения. «Сенсибилизированный» вариант этой про.бы -использует усложненные условия, при которых разные звуки — «б» и «п», «д» и «т» — произносятся с одинаковой высо­ той, а одинаковые звуки — «б» и «б» — с разной высотой или с различной интенсив­ ностью. Эта проба дает возможность установить, что именно — фонематический приз­ нак или случайный, несущественный для фонемы звуковой компонент являются у боль­ ного основой для различения звуков речи. Использование условнорефлекторной методики — при всех ее положительных чер­ тах — имеет, однако, тот недостаток, что ее эффект может зависеть не только от не­ достатков в различении звуков, но и от иных особенностей нейродинамики испытуе­ мого (слабость раздражительного и тормозного процессов, нарушение их подвижности в двигательном анализаторе и т. д.). Поэтому убедительные данные могут быть полу­ чены лишь при 'Сравнении результатов' дифференцировки фонем, неречевых звуков и зрительных сигналов, зарегистрированных с помощью данной методики. Н а р у ш е н и я ф о н е м а т и ч е с к о г о с л у х а , с о с т а в л я ю щ и е , к а к б ы л о ука­ з а н о в ы ш е ( I I , 2 , г ) , о с н о в н о й с и м п т о м п о р а ж е н и я з а д н е в е р х н и х отде-

318

л о в в и с о ч н о й к о р ы в е д у щ е г о ( л е в о г о ) п о л у ш а р и я , п р о я в л я ю т с я в этих пробах в виде отчетливых трудностей дифференциации звуков речи. Б о л ь н ы е с м а с с и в н ы м и ф о р м а м и т а к и х п о р а ж е н и й не в с о с т о я н и и до­ с т а т о ч н о ч е т к о д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь д а ж е р е з к о р а з л и ч а ю щ и е с я (дизъ­ ю н к т н ы е ) ф о н е м ы . П р и м е н е е г р у б ы х д е ф е к т а х с о х р а н я е т с я способ­ н о с т ь д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь д и з ъ ю н к т н ы е ф о н е м ы , н о и с ч е з а е т возмож­ ность четко р а з л и ч а т ь близкие ( к о р р е л и р у ю щ и е или оппозиционные) фонемы. При предъявлении пар таких з в у к о в , к а к «б» и «п», «т» и «д», б о л ь н о й з а я в л я е т , что о н с л ы ш и т о д и н а к о в ы е и л и чуть-чуть отличаю­ щ и е с я з в у к и , п р и ч е м н е р е д к о н е м о ж е т с ф о р м у л и р о в а т ь , в чем состоит э т о е д в а н а м е ч а ю щ е е с я р а з л и ч и е . К а к п р а в и л о , б о л ь н ы е н е могут н и ч е т к о п о в т о р и т ь э т и з в у к и , н и п р а в и л ь н о з а п и с а т ь их, н и п о к а з а т ь , ка­ к и м б у к в а м они с о о т в е т с т в у ю т . В п р о б е с в ы р а б о т к о й у с л о в н ы х двига­ тельных р е а к ц и й на р а з л и ч н ы е звуки речи эти б о л ь н ы е д а ю т столь же н е ч е т к и е р е з у л ь т а т ы и л е г к о с м е ш и в а ю т с у щ е с т в е н н ы е д л я я з ы к а (фо­ н е м а т и ч е с к и е ) и н е с у щ е с т в е н н ы е ( т о н а л ь н ы е ) р а з л и ч и я в произнесе­ нии э т и х з в у к о в . Е с т е с т в е н н о , что у с л о ж н е н н ы е п р о б ы ( н а п р и м е р , н а п о в т о р е н и е и л и р а з л и ч е н и е ц е п и и з т р е х з в у к о в ) о к а з ы в а ю т с я д л я та­ ких больных невыполнимыми. Х а р а к т е р н о й особенностью этих больных я в л я е т с я то, что они в с е в р е м я п р о д о л ж а ю т д а в а т ь н е д о с т а т о ч н о уве­ ренные реакции, т а к к а к отнесение предъявленных звуков к каким-либо ч е т к и м ф о н е м а т и ч е с к и м г р у п п а м о к а з ы в а е т с я и л и н е д о с т у п н ы м и л и не­ с т о й к и м . Б о л ь н ы е с н а р у ш е н и е м к и н е с т е з и ч е с к о й о с н о в ы р е ч е в о г о ак­ та (ср. II, 4, г) могут т а к ж е д а т ь з а м е т н ы е н а р у ш е н и я при выполнении этой п р о б ы . С у щ е с т в е н н о е о т л и ч и е э т и х б о л ь н ы х о т б о л ь н ы х преды­ д у щ е й г р у п п ы б у д е т з а к л ю ч а т ь с я , с о д н о й с т о р о н ы , в т о м , что наруше­ ния фонематического слуха могут носить менее в ы р а ж е н н ы й х а р а к т е р , а с д р у г о й с т о р о н ы , в т о м , что з д е с ь и м е ю т м е с т о о т ч е т л и в ы е затрудне­ н и я и в р а з л и ч е н и и з в у к о в речи, и м е ю щ и х с о в е р ш е н н о р а з н у ю акусти­ ч е с к у ю х а р а к т е р и с т и к у , н о б л и з к и х п о с п о с о б а м и х а р т и к у л я ц и и (на­ п р и м е р , з в у к о в «б» и «м», «д» и « н » ) . У б о л ь н ы х с я в л е н и я м и «эффе­ рентной» (кинетической) моторной а ф а з и и (II, 4, е) т а к ж е , к а к и у больных с грубыми п о р а ж е н и я м и премоторных систем, м о ж е т не быть отчетливых первичных нарушений различения близких фонем; однако они легко могут проявить п р и з н а к и н а р у ш е н и я подвижности нервных процессов в слухо-артикуляторной сфере. П р и выполнении описанных проб эти больные испытывают з а т р у д н е н и я в переключении от одной фонемы к другой и дают явления персеверации, которые затрудняют о ц е н к у п о д л и н н о й п р и р о д ы о б н а р у ж е н н о г о д е ф е к т а . О с о б е н н о отчетли­ вые нарушения выступают у этих больных в пробах, при которых им п р е д л а г а е т с я в о с п р о и з в о д и т ь с е р и и , с о с т о я щ и е и з т р е х о д и н а к о в ы х сог­ ласных с меняющимися гласными. Невозможность повторить серикхзвук о в «би-ба-бо» ( к о т о р у ю т а к и е б о л ь н ы е п е р с е в е р а т о р н о п о в т о р я ю т к а к «би-бо-бо» и л и «бо-бо-бо») и л и п е р е к л ю ч и т ь с я с п о в т о р е н и я о д н о й се­ р и и на д р у г у ю ( н а п р и м е р , с «би-ба-бо» «а « б о - б и - б а » ) , с и н е р т н ы м повторением первой из воспроизведенных серий, я в л я ю т с я типичными затруднениями у больных этой группы. О т ч е т л и в ы е з а т р у д н е н и я , с в я з а н н ы е с н а р у ш е н и е м о р г а н и з а ц и и от­ н о с и т е л ь н о д л и н н о г о з в у к о в о г о р я д а и п р и з н а к а м и и з м е н е н и я последо­ вательности воспроизводимой серии звуков, п р о я в л я ю т с я и у больных с н а р у ш е н и я м и лобно-височных систем левого п о л у ш а р и я . Наоборот, у больных с поражением правой височной доли, нередко обнаруживаю­ щих дефекты в восприятии ритмов, сохранность различения звуков речи выступает к а к признак, отличающий их от больных с поражением 319

левой височной доли и синдромом сензорной (акустической) афазии. И н т е р е с н о , что у этих б о л ь н ы х н а р у ш е н и е ф о н е м а т и ч е с к о г о слуха часто протекает на фоне достаточной сохранности музыкального слуха и л и ш ь н е б о л ь ш и х з а т р у д н е н и й , к о т о р ы е о н и о б н а р у ж и в а ю т п р и воспро­ изведении ритмических структур (III, 4, б ) . Дальнейшее исследование сохранности р а з л и ч е н и я з в у к о в речи п р о и з в о д и т с я с п о м о щ ь ю п р о б н а п р о ц е с с ы з в у к о в о г о а н а л и з а и синте­ за п р е д л о ж е н н ы х б о л ь н о м у слогов и слов; эти п р о б ы будут рассмотре­ ны н а м и н и ж е в связи с исследованием процесса письма ( I I I , 9. а ) .

в)

Исследование понимания слов

Вторым э т а п о м исследования импрессивной стороны речи я в л я е т с я исследование понимания слов. К а к м ы у ж е у к а з а л и в ы ш е ( I I , 2 , г , д ) , п о н и м а н и е с л о в предпола­ гает, с одной стороны, достаточно четкий и прочный ф о н е м а т и ч е с к и й слух, с другой стороны, д о с т а т о ч н у ю с о х р а н н о с т ь с в я з и этих звуковых комплексов с теми образами (предметов, качеств, действий, отноше­ н и й ) , к о т о р ы е они о б о з н а ч а ю т . П о э т о м у , к а к у ж е б ы л о отмечено в ы ш е , п о н и м а н и е з н а ч е н и я слов может н а р у ш а т ь с я к а к при дефектах фонематического слуха (II, 2, г), т а к и в с л у ч а я х в и с о ч н о - з а т ы л о ч н ы х п о р а ж е н и й ( I I , 2, д ) , к о г д а зву­ к о в а я структура слова остается сохранной, но система звуковых следов или связей звукового к о м п л е к с а о к а з ы в а е т с я н а р у ш е н н о й . Для исследования понимания слов (сохранность номинативной функции) больному предлагают отдельные слова, значение которых он либо должен словесно оп­ ределить, либо же показать на тот предмет, который этим словом обозначается. К а к правило, это исследование начинается с того, что больному предлагают по­ следовательно показывать называемые предметы; в одних случаях называются пред­ меты, которых он непосредственно не видит и которые он сначала должен найти (та­ ким является, например, предложение показать «глаз», «нос», «ухо» и т. д . ) , либо же показывать предметы, изображения которых положены перед ним («стакан», «ка­ рандаш», «ножик» и т. п.). Если первая проба опирается на активное кинестетическое выделение названного объекта и является несколько более трудной, то выполнение второй пробы, при кото­ рой названный предмет может непосредственно совмещаться со зрительным восприя­ тием, позволяет исследовать понимание слов в облегченных условиях. В качестве «сенсибилизированного» приема, позволяющего проследить понима­ ние слов в затрудненных условиях, применяется многократное повторение группы, со­ стоящей из одних и тех же слов (например, «покажите глаз»—«ухо»—«нос»—«ухо»— «глаз»—«нос» или «покажите стакан»—«ножик»—«карандаш»—«ножик»—«стакан» и т. д . ) . Многократное возвращение к тем же словам создает условия д л я «отчуждения» их значения; это каждый может -проверить на себе, много раз подряд произнося одни и те же слова. В качестве «сенсибилизированного» приема может быть т а к ж е использован опыт, при котором испытуемому предъявляется сразу не одно, а два-три слова, соответст­ вующие которым части лица или предметы он должен показать («покажите глаз — нос», «ухо — глаз», «глаз — ухо» или «покажите стакан — нож», «карандаш — ста­ кан» и т. д. или ж е : «покажите г л а з — н о с — у х о » или «стакан — нож — карандаш» и т. д . ) . В этом случае испытуемый должен не только воспринять данные слова, но и удержать серию слов, узнавая их значение по следам и сохраняя нужную последо­ вательность. Такое расширение объема может применяться к а к один из наиболее важ­ ных приемов «сенсибилизированного» исследования. К «сенсибилизированным» приемам относится и другой вариант того же опыта, заключающийся в том, что больному предлагают найти названную картинку среди 3, 5, 7 разложенных перед ним картин. Так как легкость, с которой больной может найти значение слова и показать соответствующую картинку, в высокой степени за­ висит от числа альтернатив, которые перед ним возникают, такое изменение количе­ ства картинок, из которых он должен выбрать искомую, может значительно изменять условия выполнения данной пробы. Поэтому больной с нарушением устойчивого зна320

чения слов может хорошо выполнить задачу, выбрав из двух или трех картинок ту, которая соответствует названному слову, но может оказаться не в состоянии это сде­ лать, если перед ним будет разложено большее количество картинок и, следовательно, «если число альтернатив, из которых должен быть сделан выбор, будет соответственно повышено. В других «сенсибилизированных» опытах больному предъявляют более слож­ ные и менее знакомые слова (например, предлагают показать «колено», «пятку», «ску­ лу», «заусеницу» или предлагают сказать, что означают слова «гусеница», «мокрица», «магнолия» и т. п.). К таким же приемам относятся пробы, при которых больному предлагают группы «слов, отличающиеся лишь одной фонемой (например, «забор», «собор», «запор»). Сме­ шение значения этих слов является одним из признаков нарушения фонематического -слуха и вместе с тем нестойкости словесных значений. Р е з у л ь т а т ы , п о л у ч а е м ы е в э т о й с е р и и о п ы т о в , о б ы ч н о д а ю т возмож­ н о с т ь н е т о л ь к о о б н а р у ж и т ь с и м п т о м ы н а р у ш е н и я и л и н е с т о й к о с т и сло­ в е с н ы х о б о з н а ч е н и й , но и у с т а н о в и т ь т о т ф а к т о р , к о т о р ы й л е ж и т в их основе. Б о л ь н ы е с п о р а ж е н и е м л е в о й в и с о ч н о й д о л и и с и н д р о м о м сензор­ ной (акустической) а ф а з и и д а ю т при этой пробе в ы р а ж е н н ы й симптом «отчуждения с м ы с л а слов», у ж е описанный нами выше. Они либо не в о с п р и н и м а ю т п р е д ъ я в л е н н о е с л о в о д о с т а т о ч н о р а с ч л е н е н н о и отчетли­ во и п о э т о м у не м о г у т с д о с т а т о ч н о й ч е т к о с т ь ю п о н я т ь его з н а ч е н и е , л и б о ж е у них в о з н и к а е т б ы с т р о е «отчуждение» смысла слов после нескольких повторений предъявляемого им словесного ряда. Особенно с и м п т о м а т и ч н ы м я в л я е т с я т а к о е « о т ч у ж д е н и е с м ы с л а с л о в » , наступаю­ щ е е п р и у в е л и ч е н и и к о л и ч е с т в а п р е д ъ я в л я е м ы х с р а з у с л о в , д л я боль­ н ы х с л о р а ж е н и е м с р е д н и х о т д е л о в л е в о й в и с о ч н о й о б л а с т и с синдро­ м о м т а к н а з ы в а е м о й а к у с т и к о - м н е с т и ч е с к о й а ф а з и и . В з а и м н о е индук­ ц и о н н о е т о р м о ж е н и е о д н о в р е м е н н о п р е д ъ я в л я е м ы х с л о в у э т и х боль­ н ы х н а с т о л ь к о в е л и к о , что они л и б о н е у д е р ж и в а ю т в с е г о комплекса д а н н ы х им слов, либо же быстро теряют в о з м о ж н о с т ь понять их смысл. О т н о с и т е л ь н о х о р о ш о о ц е н и в а я о т д е л ь н ы е с л о в а , э т и б о л ь н ы е начина­ ю т п р о я в л я т ь « о т ч у ж д е н и е с м ы с л а с л о в » , к а к т о л ь к о э т и с л о в а предъ­ я в л я ю т им целой группой. Все эти явления были описаны выше Ш , 2 , г , д ) , и м ы н е б у д е м о с т а н а в л и в а т ь с я н а них п о д р о б н е е . Больные с «афферентной» (кинестетической) формой моторной а ф а з и и (II, 4, г), как правило, не проявляют первичного «отчуждения с м ы с л а с л о в » , н о м о г у т з а т р у д н я т ь с я в п о н и м а н и и их, е с л и , п ы т а я с ь п р о г о в о р и т ь с л о в о и т е м с а м ы м у т о ч н и т ь его з в у к о в о й с о с т а в , непра­ в и л ь н о а р т и к у л и р у ю т в х о д я щ и е в него з в у к и . Б о л ь н ы е с « э ф ф е р е н т н о й » ( к и н е т и ч е с к о й ) ф о р м о й м о т о р н о й афа­ з и и ( И , 4, е) т а к ж е м о г у т с о х р а н я т ь п о н и м а н и е о т д е л ь н ы х с л о в , а на­ р у ш е н и е э т о г о п о н и м а н и я м о ж е т и м е т ь м е с т о л и ш ь в с в я з и с трудно­ с т ь ю их а р т и к у л я ц и и и т е м и я в л е н и я м и п а т о л о г и ч е с к о й и н е р т н о с т и в р е ч е в о й с ф е р е , к о т о р ы е м е ш а ю т б ы с т р о м у и п л а с т и ч н о м у переключе­ н и ю с о д н о г о с л о в е с н о г о о б р а з а на д р у г о й . В о п р о с о г р а н и ц а х п о н и м а н и я с л о в п р и р а з л и ч н ы х ф о р м а х мотор­ ной а ф а з и и о с т а е т с я , о д н а к о , е щ е не п о л н о с т ь ю и з у ч е н н ы м , и т о т весь­ м а в е р о я т н ы й ф а к т , что н а р у ш е н и е м о т о р н о й с т о р о н ы р е ч и н е и з б е ж н о д о л ж н о с к а з а т ь с я и на ее р е ц е п т о р н о й с т о р о н е , н у ж д а е т с я в дальней­ шем анализе. Грубые нарушения, которые имеют место у больных с лобным и о с о б е н н о л о б н о - в и с о ч н ы м с и н д р о м о м , с у щ е с т в е н н о о т л и ч а ю т с я о т тех нарушений, которые были описаны выше. Эти больные, как правило, достаточно хорошо понимают отдельные изолированно данные слова, о д н а к о и с п ы т ы в а ю т б о л ь ш и е з а т р у д н е н и я п р и п е р е х о д е о т о д н о г о сло­ в а к д р у г о м у . Н е р е д к о они и н е р т н о з а с т р е в а ю т на одном значении п р е д ъ я в л е н н о г о с л о в а , н е м о г у т з а т о р м о з и т ь его и д а ю т п р и п р е д ъ я в л е 21

А. Р. Л у р и я

321

нии п о с л е д у ю щ е г о с л о в а с в о е о б р а з н ы е « п а р а г н о з и и » , т . е . п р о д о л ж а ­ ют приписывать ему значение предшествующего слова. Такой «персевер а т о р н ы й » тип о т ч у ж д е н и я с м ы с л а с л о в м о ж е т и м е т ь м е с т о к а к у боль^ ных с м а с с и в н ы м п о р а ж е н и е м л ю б о й л о б н о й д о л и , т а к о с о б е н н о у боль­ ных с п о р а ж е н и е м л о б н о - в и с о ч н ы х с и с т е м . В п о с л е д н е м с л у ч а е это яв­ ление выступает с предельной резкостью в уже описанной выше пробе с р и с о в а н и е м о т д е л ь н ы х ф и г у р ( и л и с е р и й ф и г у р ) по с л о в е с н о й инст­ р у к ц и и ( I I I , 3, г ) , п о т о м у что к я в л е н и я м п а т о л о г и ч е с к о й и н е р т н о с т и в» д в и г а т е л ь н о м ( и р е ч е д в и г а т е л ь н о м ) а н а л и з а т о р е п р и с о е д и н я ю т с я явле­ ния нестойкости словесных следов и «отчуждения с м ы с л а слов». Б ы л о б ы н е п р а в и л ь н о д у м а т ь , что « о т ч у ж д е н и е с м ы с л а с л о в » при р а з л и ч н ы х ф о р м а х а ф а з и и и с ч е р п ы в а е т с я т е м , что с л о в о п о л н о с т ь ю те­ р я е т с в о е з н а ч е н и е и п р е в р а щ а е т с я в п у с т о й , н и ч е г о не з н а ч а щ и й комп­ л е к с з в у к о в . Т щ а т е л ь н о е и с с л е д о в а н и е п о к а з ы в а е т , что э т и н а р у ш е н и я , особенно в ы р а ж е н н ы е при сензорной а ф а з и и , могут включать большой диапазон явлений, начиная от относительно тонких нарушений и кончая полным распадом значения слова. Особый интерес п р и о б р е т а ю т те ф о р м ы « р а з м ы т о с т и » или «диффузности» значений слова, при которых непосредственная предметная отнесенность того или иного слова (иначе г о в о р я , его с в я з ь с ч е т к и м предметным о б р а з о м ) исчезает, и слово, потерявшее свое значение, н а ч и н а е т з а н о в о и с т о л к о в ы в а т ь с я , и л и « с е м а н т и з и р о в а т ь с я » , больным.. Т а к , н а п р и м е р , б о л ь н о й н а ч и н а е т и с т о л к о в ы в а т ь с л о в а « з а у с е н и ц а » как «что-то п о л з а ю щ е е » ( с м е ш е н и е с « г у с е н и ц а » ) , « м о к р и ц а » к а к «что-то м о к р о е , н а в е р н о е , с ы р а я п о г о д а » и т. д. Э т и с л у ч а и п р е д с т а в л я ю т спе­ циальный интерес для анализа системы побочных связей, в которые в х о д я т с л о в а и к о т о р ы е т о р м о з я т с я п р и н о р м а л ь н о м с о с т о я н и и созна­ н и я . Е с т е с т в е н н о , что о н и и м е ю т о с о б о е з н а ч е н и е д л я п а т о л и н г в и с т и ч е ского а н а л и з а . О с о б о е м е с т о з а н и м а е т с и м п т о м н а р у ш е н и я ш и р о т ы и пластично­ сти с л о в е с н ы х з н а ч е н и й . К а к б ы л о п о к а з а н о рядом исследователей ( Б . В . З е й г а р н и к , 1961; В . М . К о г а н , 1947, 1961, и д р . ) , с а м о з н а ч е н и е с л о в у б о л ь н ы х к а к с о б щ и м и , т а к и с н е к о т о р ы м и л о к а л ь н ы м и пора­ ж е н и я м и мозга, теряет свойственную им обычно широту и пластичность значений. Н е р е д к о значение слов у таких больных сужается, теряются т е м н о г о о б р а з н ы е с и с т е м ы с в я з е й , к о т о р ы е с т о я т з а ним, в с л е д с т в и е че­ го слова начинают пониматься только в узком, привычном контексте и л и л и ш ь п р и н а л и ч и и с о о т в е т с т в у ю щ е г о з р и т е л ь н о г о о б р а з а , а пере­ н о с н ы е з н а ч е н и я с л о в в о о б щ е п е р е с т а ю т п о н и м а т ь с я . К э т и м ж е де­ фектам относится нарушение избирательного значения слов, выражаю­ щих пространственные отношения ( п о д — н а д , д о — п о с л е ) , и сложных предлогов и союзов. Это составляет характерную черту больных с п о р а ж е н и е м теменно-затылочных систем и с и н д р о м о м семантиче­ с к о й а ф а з и и ( I I , 3 , е ) . О д н а к о т о п и ч е с к о е з н а ч е н и е п о д о б н ы х нару­ шений (кроме последних) еще д а л е к о не ясно. Есть основания думать, что они в б о л ь ш е й м е р е м о г у т у к а з ы в а т ь н а с н и ж е н и е о б щ е г о у р о в н я а н а л и т и к о - с и н т е т и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и к о р ы , п р и в о д я щ е е к о б щ и м де­ ф е к т а м в т о р о й с и г н а л ь н о й с и с т е м ы , чем у к а з ы в а ю т н а к а к о й - л и б о огра­ ниченный очаг п о р а ж е н и я . г)

И с с л е д о в а н и е понимания простых п р е д л о ж е н и й

С л е д у ю щ и м э т а п о м и з у ч е н и я и м п р е с с и в н о й с т о р о н ы речи я в л я е т с я исследование понимания простых предложений, которые, по мнению м н о г и х л и н г в и с т о в (А. А. П о т е б н я , 1862, 1888 и др.) и неврологов ( Д ж е к с о н , 1884 и д р . ) , я в л я ю т с я о с н о в н о й е д и н и ц е й р е ч и . 322

П о н и м а н и е п р е д л о ж е н и й (или, иначе говоря, целых в ы с к а з ы в а н и й ) п р е д п о л а г а е т с о х р а н н о с т ь п о н и м а н и я о т д е л ь н ы х с л о в , н о н е исчерпы­ вается этим условием. Д л я успешного понимания в ы с к а з ы в а н и я кроме сохранности понимания основных грамматических форм, объединяющих слова в предложение, необходимы еще и сохранение в памяти следов г о т с е р и и с* в, с о с т а в л я ю щ и х п р е д л о ж е н и е , и, к а к б ы л о у к а з а н о в ы ш е , в о з м о ж н о с т ь з а т о р м о з и т ь т о п р е ж д е в р е м е н н о е с у ж д е н и е о с м ы с л е все­ го высказывания, которое может быть сделано на основе л и ш ь одного ф р а г м е н т а целой ф р а з ы . П р и отсутствии последнего условия подлинное п о н и м а н и е в ы с к а з ы в а н и я з а м е н я е т с я простой д о г а д к о й о его с м ы с л е . Комплексный характер понимания предложений делает понятным, что э т о т п р о ц е с с м о ж е т н а р у ш а т ь с я п р и с а м ы х р а з л и ч н ы х с т р а д а н и я х г о л о в н о г о м о з г а . Э т о з а с т а в л я е т н е о г р а н и ч и в а т ь с я к о н с т а т а ц и е й нару­ шений, но подвергать их детальному анализу. К а к было уже упомянуто выше ( I I I , 2), исследование понимания "предложений, начинается с того, что больному задают ряд вопросов, на которые он должен ответить; исследование их подлинного понимания достигается тем, что среди прочих вопросов больному предлагаются такие, которые не связаны с предыдущими по контексту и по­ нять которые можно только восприняв входящие в его состав слова и их синтаксиче­ ские связи, обеспечивающие единство предложения. Дальнейшее исследование понимания простых предложений (о методах исследо­ вания понимания сложных логико-грамматических структур речь будет идти ниже, см. I I I , 7, д) осуществляется обычно так: больному предъявляют р я д простых ф р а з ) , после чего он каждый раз должен найти картинку, на которой изображено соответст­ вующее этой фразе событие. Методом исследования понимания предложений является и широко применяемый в клинике прием исполнения словесных приказов при расширенном объеме фраз, как это делается в известной пробе Пьера Мари, включающей выполнение трех последова­ тельных действий сформулированных в одном предложении (например: «Возьмите книгу, положите ее на окно, а тарелку дайте мне»). Это может быть использовано как «сенсибилизированный» прием для исследования доступного больному объема инфор­ мации. Дефекты запоминания отдельных изолированных действий и возможность кон­ таминации отдельных частей с извращением общего смысла высказывания служат типичным признаком нарушения синтетической деятельности коры на уровне второй сигнальной системы. Существенное значение имеет исследование понимания таких конструкций, смысл которых не исчерпывается упомянутыми в них предметами и выполнение которых тре­ бует предварительного анализа соответствующих речевых структур. Примером таких инструкций является: «Покажите, чей карандаш» или «Чьи очки?» или инструкция: «Покажите, чем печку разжигают» -(яри наличии картинок, изображающих печку, дро­ ва и спички). Тенденция оставить эту инструкцию без анализа хможет привести к тому, что больной воспринимает не связь слов в целой фразе, а изолированные слова; в пер­ вых двух случаях он показывает упомянутые в фразе к а р а н д а ш или очки (а не их з л а д е л ь ц а ) , а в ответ на последнюю фразу показывает на упомянутую в фразе «печ­ ку) что указывает на фрагментарное восприятие смысла предложения. К. этой группе, относится и т а к а я «конфликтная» инструкция: «Если сейчас ночь, вы поставите крест на белом квадратике, если сейчас день, вы поставите крест на чер­ ном квадратике». Невозможность преодолеть прямую хорошо упроченную ;аязь (ночь — черный, день — белый) и адекватно выполнить инструкцию может быть симптомом только что упомянутых дефектов. П о н и м а н и е п р о с т о г о п р е д л о ж е н и я , н е в к л ю ч а ю щ е г о с л о ж н ы е фор­ м ы у п р а в л е н и я , о б ы ч н о н е п р е д с т а в л я е т б о л ь ш и х т р у д н о с т е й д л я боль­ н ы х с м о з г о в ы м и п о р а ж е н и я м и . Т о т ф а к т , ч т о ф о р м а п р о с т о г о предло­ жения является наиболее привычной и хорошо упроченной единицей р а з г о в о р н о й р е ч и , д е л а е т е е п о н и м а н и е д о с т а т о ч н о с о х р а н н ы м . Неред­ ко д а ж е в тех случаях, когда больной перестает понимать значение отдельных слов, это с успехом м о ж н о восстановить, в к л ю ч а я это слово в контекст привычного предложения. Однако понимание предложений может иметь известные границы, О д н и м и з о с л о ж н е н и й д л я п о н и м а н и я п р е д л о ж е н и я я в л я е т с я увеличе­ н и е его о б ъ е м а . Б о л ь н ы е с п о р а ж е н и е м в и с о ч н ы х о т д е л о в к о р ы ( к о р 21

323

кового отдела слухо-речевого а н а л и з а т о р а ) могут и с п ы т ы в а т ь замет­ ные з а т р у д н е н и я д а ж е при небольшом р а с ш и р е н и и о б ъ е м а предлагае­ мого на слух п р е д л о ж е н и я . П р и этом о т д е л ь н ы е в х о д я щ и е в него слова в ы п а д а ю т , п р е д л о ж е н и е п е р е с т а е т в о с п р и н и м а т ь с я к а к ц е л о е , и боль­ ной о б н а р у ж и в а е т т е н д е н ц и ю р е а г и р о в а т ь н а о т д е л ь н ы е , в ы х в а ч е н н ы е и з к о н т е к с т а с л о в а . П о э т о м у т е в и д ы ф р а г м е н т а р н о г о п о н и м а н и я фра­ зы, о которых мы говорили выше, нередко м о ж н о н а б л ю д а т ь у больных с т я ж е л ы м и п о р а ж е н и я м и височных отделов коры. Второе осложнение правильного понимания предложения связано с н е о б х о д и м о с т ь ю з а т о р м о з и т ь те д о г а д к и о его с м ы с л е , к о т о р ы е воз­ н и к а ю т п о п о в о д у о т д е л ь н ы х с л о в , в к л ю ч е н н ы х в п р е д л о ж е н и е . Опас­ н о с т ь п о д м е н ы п о д л и н н о г о п о н и м а н и я с м ы с л а п р е д л о ж е н и я т а к о й до­ г а д к о й б ы в а е т о с о б е н н о в е л и к а в тех с л у ч а я х , к о г д а с м ы с л п р е д л о ж е ­ ния р а с х о д и т с я с п р и в ы ч н ы м и к о г д а о т д е л ь н ы е его ф р а г м е н т ы вызы­ в а ю т п р и в ы ч н ы е с в я з и , н е с о о т в е т с т в у ю щ и е к о н т е к с т у ц е л о г о предло­ жения. П о д о б н ы е импульсивные ответы могут встречаться как у больных с общемозговыми нарушениями, так и у больных с отчетливым лобным и л о б н о - в и с о ч н ы м с и н д р о м о м ; о с о б е н н о с т и , в ы с т у п а ю щ и е у э т о й груп­ пы больных при решении подобных задач, мы уже описали выше ( I I , 5, ж ) . И м е н н о в с и л у э т и х о с о б е н н о с т е й о п ы т ы с п о н и м а н и е м пред­ л о ж е н и й , п р о с т ы х по с в о е м у с т р о е н и ю , но вступающих в конфликт с п р и в ы ч н ы м и с в я з я м и , в о з н и к а ю щ и м и п р и в о с п р и я т и и о д н о г о и з фраг­ м е н т о в , о к а з ы в а ю т с я о ч е н ь п о л е з н ы м и п р и и с с л е д о в а н и и б о л ь н ы х с по­ р а ж е н и я м и передних отделов мозговой коры. П о с л е д н и м ф а к т о р о м , о с л о ж н я ю щ и м а д е к в а т н о е п о н и м а н и е смыс­ л а ц е л ы х в ы с к а з ы в а н и й , я в л я е т с я с л о ж н о с т ь и х логико-грамматической структуры. Э т о у с л о в и е б ы л о и с к л ю ч е н о в тех п р о с т ы х п р е д л о ж е н и я х , к о т о р ы е в х о д и л и в с о с т а в т о л ь к о что о п и с а н н ы х о п ы т о в . О д н а к о важ­ н о с т ь его н а с т о л ь к о з н а ч и т е л ь н а , что о н а т р е б у е т с п е ц и а л ь н о г о рас­ смотрения. д ) И с с л е д о в а н и е понимания логико-грамматических структур В д р у г о м м е с т е (А. Р Л у р и я , 1947) мы у ж е у к а з ы в а л и на тот ф а к т , что н а о п р е д е л е н н о м э т а п е р а з в и т и я в я з ы к е появляются такие грамматические формы, которые о т р а ж а ю т не изолированные предметы, действия или качества, но с л о ж н ы е отношения м е ж д у ними. В развитом я з ы к е в ы р а ж е н и е т а к и х о т н о ш е н и й о с у щ е с т в л я е т с я с п о м о щ ь ю извест­ ных с р е д с т в , к к о т о р ы м о т н о с и т с я с и с т е м а флексий, порядка слов в п р е д л о ж е н и и и о т д е л ь н ы х с л у ж е б н ы х с л о в ( п р е д л о г о в , с о ю з о в ) , являю­ щ и х с я с п е ц и а л ь н ы м и с р е д с т в а м и п е р е д а ч и о т н о ш е н и й . В с е о н и обра­ зуют систему управления, которая л е ж и т в основе синтаксиса я з ы к а . С у щ е с т в у ю т с л у ч а и , к о г д а э т и с л у ж е б н ы е с р е д с т в а п р и х о д я т в кон­ ф л и к т с б о л е е п р о с т о й ф у н к ц и е й п р я м о г о о б о з н а ч е н и я о т д е л ь н ы х пред­ метов и действий: т а к и е случаи представляют для нас особый интерес. Так, например, в в ы р а ж е н и и «брат отца» речь идет не об упомянутых лицах, а о третьем, непосредственно не у п о м я н у т о м в этой ситуации л и ц е — «дяде». В двух п р е д л о ж е н и я х : «платье з а д е л о весло» и «весло з а д е л о п л а т ь е » п р я м о н а з в а н ы о д н и и т е ж е в е щ и и д е й с т в и я , н о рас­ с т а н о в к а с л о в п р и д а е т о б о и м в ы с к а з ы в а н и я м р а з л и ч н о е з н а ч е н и е . На­ конец, в конструкции «круг под к в а д р а т о м » обозначены не только два предмета, но в ы р а ж е н о и соответственное пространственное отношение между ними. В некоторых языковых конструкциях система связей, в ы р а ж е н н а я

324-

с п о м о щ ь ю о п р е д е л е н н ы х г р а м м а т и ч е с к и х с р е д с т в , м о ж е т войти в кон­ фликт с тем порядком действий, который н е п о с р е д с т в е н н о следует и з п р е д л о ж е н н о г о п о р я д к а с л о в . Э т о л е г к о в и д е т ь , н а п р и м е р , в инструк­ ции « п о к а ж и т е г р е б е ш о к к а р а н д а ш о м » , п р и и с п о л н е н и и к о т о р о й испы­ туемый не д о л ж е н следовать за порядком слов, данных в предложении, а з а т о р м о з и т ь э т у т е н д е н ц и ю и н а ч а т ь с о б р а щ е н и я к п р е д м е т у , кото­ рый упомянут в п р е д л о ж е н и и последним, и, т а к и м о б р а з о м , произвести д е й с т в и е не в п р я м о м , а в о б р а т н о м п о р я д к е . Т а к и м же я в л я е т с я и ход п о н и м а н и я л ю б о й и н в е р т и р о в а н н о й к о н с т р у к ц и и . П о н и м а н и е всех пере­ численных выше логико-грамматических конструкций представляет очень с л о ж н ы й процесс. Как уже указывалось в ы ш е ( I I , 3 , е ) , д л я т о г о ч т о б ы усвоить смысл такой грамматической конструкции, нужно не только понимать з н а ч е н и е о т д е л ь н ы х с л о в , н е о б х о д и м о о б ъ е д и н и т ь с л о в а в е д и н ы е струк­ т у р ы , в ы р а ж а ю щ и е эти о т н о ш е н и я . М ы у ж е о с т а н а в л и в а л и с ь н а том, что э т а о п е р а ц и я т р е б у е т о с о б о й ф о р м ы с и н т е з а о т д е л ь н ы х э л е м е н т о в , п р и к о т о р о й их п о с л е д о в а т е л ь н о е о б о з р е н и е п р е в р а щ а е т с я в одновре­ менную «обозримость». Д л я того чтобы исследовать п о н и м а н и е т а к и х логико-грамматиче­ с к и х с т р у к т у р , н е в ы г о д н о п о л ь з о в а т ь с я д л и н н ы м и и с л о ж н о построен­ н ы м и ф р а з а м и . П о н и м а н и е т а к и х ф р а з т р е б у е т у д е р ж а н и я и х элемен­ тов, а это очень з а т р у д н я е т исследование. П о э т о м у д л я а н а л и з а того, насколько больной сохраняет возможность понимать логико-граммати­ ч е с к и е о т н о ш е н и я , м ы п р е д л а г а е м е м у т а к и е к о н с т р у к ц и и , к о т о р ы е со­ стоят из минимального числа слов, в ы р а ж а ю щ и х известное отношение, причем значение этих конструкций м о ж е т быть понято на основании хорошо закрепленных прежних связей. Исследование понимания логико-грамматических структур начинается обычно с опыта на понимание простых флективных конструкций. Д л я этой цели больному, пе­ ред которым расположены три предмета (например, карандаш, ключ и гребешок), по­ следовательно предлагают три варианта инструкций, оперирующих теми же словами, но включенными в различные логико-грамматические отношения. а) Афлективная конструкция: предлагается показать два последовательно назы­ ваемых предмета: «карандаш-ключ», «ключ-гребешок», «гребешок-карандаш» и т. п. Легко видеть, что эта конструкция составлена из двух изолированных слов и не имеет специального значения, выходящего за пределы называния изолированных предметов. б) Затем дается инструкция, включающая те же слова, но поставленные с по­ мощью флексий инструментального творительного падежа в специальные отношения. Больному предлагается: «покажите ключом карандаш», «карандашом — гребешок», «гребешком — ключ» и т. д. Эта конструкция уже выходит за пределы простой номи­ нативной функции слова, и больной должен ориентироваться не только на предметы, обозначенные соответственными •славами, но и на те отношения, которые выражены соответственными флексиями. в) В третьем варианте этой же пробы инструкция осложняется необходимостью отвлечься от порядка слов и инвертировать действие. Д л я этой цели испытуемому предлагают: «покажите карандаш гребешком», «ключ — карандашом», «гребешок — ключом» и т. д. В этом случае, чтобы правильно выполнить инструкцию, испытуемый должен затормозить тенденцию выполнить действие в том порядке, в котором упоми­ наются предметы, и инвертировать порядок действий (начать с предмета, который в инструкции был упомянут вторым, а затем перейти к тому, который был упомянут первым). Естественно, что эти условия требуют полного преодоления «эхопраксического» выполнения задания и предполагают, что испытуемый будет определять свои дей­ ствия системой логико-грамматических связей. Б о л ь н ы е с р а з л и ч н ы м и п о р а ж е н и я м и м о з г а и с п ы т ы в а ю т неодинако­ в ы е з а т р у д н е н и я п р и в ы п о л н е н и и т о л ь к о что о п и с а н н ы х и н с т р у к ц и й . Б о л ь н ы е с п о р а ж е н и е м височных отделов л е в о г о п о л у ш а р и я и яв­ лениями акустической афазии часто о к а з ы в а ю т с я не в с о с т о я н и и вы­ полнить уже первую из описанных инструкций. Легко теряя значение п р е д л о ж е н н ы х с л о в , они м о г у т п о в т о р я т ь э т и с л о в а , н о у к а з ы в а т ь со325

в е р ш е н н о н е с о о т в е т с т в у ю щ и е э т и м с л о в а м п р е д м е т ы ; е с т е с т в е н н о , что э т о ж е « о т ч у ж д е н и е с м ы с л а с л о в » о к а з ы в а е т с я с у щ е с т в е н н ы м препят­ ствием и для выполнения остальных, грамматически более сложных вариантов инструкции. Мы неоднократно наблюдали случаи, когда б о л ь н о й с э л е м е н т а м и в и с о ч н о й а ф а з и и мог с х в а т и т ь ф л е к т и в н о е отно­ шение, в ы р а ж е н н о е творительным п а д е ж о м («покажите карандашом на к л ю ч » ) , но в с и л у н е с т о й к о с т и словесных значений в ы п о л н я л ее, показывая другие предметы (например, показывал гребешком на ключ). Е с т е с т в е н н о п о э т о м у , что п р о в е д е н и е усложненных вариантов этого опыта т е р я л о здесь свой смысл. Больные с п о р а ж е н и е м теменно-затылочных с и с т е м левого полу­ ш а р и я , не п р о я в л я в ш и е «отчуждения смысла слов», без т р у д а справ­ л я л и с ь с п е р в о й из о п и с а н н ы х п р о б ; но в с и л у тех д е ф е к т о в с и м у л ь т а н ­ ного синтеза и пространственных представлений, о которых мы у ж е г о в о р и л и в ы ш е ( I I , 3 , е ) , ч а с т о н е м о г л и с п р а в и т ь с я с о в т о р ы м , флек­ тивным вариантом инструкции. Конструкция « к а р а н д а ш о м — ключ» в о с п р и н и м а л а с ь ими т а к же а г р а м м а т и ч н о , к а к и к о н с т р у к ц и я «каран­ д а ш — к л ю ч » , и они п р о д о л ж а л и по-прежнему и з о л и р о в а н н о указы­ в а т ь н а о б а н а з в а н н ы е п р е д м е т а , н е у ч и т ы в а я тех о т н о ш е н и й , в к о т о р ы е они б ы л и п о с т а в л е н ы б л а г о д а р я ф л е к т и в н о й с т р у к т у р е э т о й с и н т е г м ы . О д н а к о такой дефект имел место л и ш ь при относительно г р у б ы х по­ р а ж е н и я х т е м е н н о - з а т ы л о ч н о й к о р ы л е в о г о п о л у ш а р и я ; п р и б о л е е лег­ ких п о р а ж е н и я х э т о й о б л а с т и з н а ч е н и е д а н н о й и н с т р у к ц и и п о н и м а е т с я достаточно хорошо. Б о л ь н ы е с п о р а ж е н и е м передних о т д е л о в м о з г а ( и л и с о б щ и м гип е р т е н з и о н н ы м с и н д р о м о м и в т о р и ч н о й а с п о н т а н н о с т ь ю ) , к а к прави­ ло, хорошо с п р а в л я л и с ь с первыми двумя в а р и а н т а м и инструкции, но нередко начинали испытывать затруднения, как только им предлагался третий, инвертированный вариант («покажи ключ карандашом»). В этих случаях «эхопраксическая» тенденция следовать за порядком слов в предложении и выпадение стадии предварительного анализа в к л ю ч е н н ы х в и н с т р у к ц и ю с в я з е й п р и в о д я т к т о м у , что б о л ь н о й не за­ мечает необходимости инверсии и продолжает механически выполнять и н с т р у к ц и ю в том. п о р я д к е , в к а к о м с л е д о в а л и о б о з н а ч е н н ы е в ней пред­ меты, п р е в р а щ а я инвертированную конструкцию в прямую («покажи к л ю ч о м к а р а н д а ш » ) . Н е р е д к о « э х о п р а к с и ч е с к о е » в ы п о л н е н и е инструк­ ции о к а з ы в а л о с ь с т о л ь п р о ч н ы м , что даже после соответствующего р а з ъ я с н е н и я б о л ь н о й п р о д о л ж а л и н е р т н о с л е д о в а т ь з а п р я м ы м поряд­ ком слов, т а к и не с о в е р ш а я нужной инверсии. Т о л ь к о что о п и с а н н ы е п р о б ы имеют относительно комплексный х а р а к т е р , и при их выполнении в к л ю ч а е т с я р я д факторов, осложняю­ щих анализ полученных результатов. Поэтому для и с с л е д о в а н и я тех нарушений в понимании логико-грамматических структур, которые связаны с локальными поражениями, следует с в е с т и к м и н и м у м у эти о с л о ж н я ю щ и е ф а к т о р ы и , н а о б о р о т , у с и л и т ь т е т р у д н о с т и , к о т о р ы е ха­ рактерны для больного с «импрессивным а г р а м м а т и з м о м » , возникаю­ щим в случаях так называемой «семантической афазии». Этим условиям отвечает ряд проб, направленных на понимание тех л о г и к о - г р а м м а т и ч е с к и х к о н с т р у к ц и й , п о н и м а н и е которых требует специальных операций симультанного синтеза. К ним о т н о с я т с я п р о б ы н а п о н и м а н и е конструкций атрибутивного родительного падежа, предложных к о н с т р у к ц и й и н е к о т о р ы х сравни­ т е л ь н ы х к о н с т р у к ц и й . Мы п е р е ч и с л и м их к р а т к о , и м е я в в и д у , что мо­ тивы подбора именно этих конструкций подробно изложены нами в д р у г о м м е с т е ( с м . I I , 3, е; а т а к ж е А. Р. Л у р и я , 1945, 1 9 4 7 ) . 326

Первой из таких проб является проба на понимание атрибутивного родительного падежа.

конструкций

Больному дается рисунок, изображающий женщину и девочку, и предлагается показать, где изображена «мама дочки» .или «дочка мамы». В более грубо выражен­ н ы х случаях так называемой «семантической афазии» это предложение может быть •сформулировано в более простой конструкции: «где мамина дочка?», «где дочкина мама?». В другом варианте той же пробы больному предлагают сказать, что означает ^конструкция «брат отца» и «отец брата», «брат начальника» и «начальник брата» и т. п. и ответить на вопрос, имеют ли они одинаковое или различное значение. Б о л ь н ы е с н а р у ш е н и е м с и м у л ь т а н н ы х с и н т е з о в и я в л е н и я м и «имспрессивного а г р а м м а т и з м а » о б ы ч н о не в с о с т о я н и и в о с п р и н я т ь эту к о н с т р у к ц и ю к а к единое с м ы с л о в о е целое и в ответ на первую пробу ч а с т о п о к а з ы в а ю т п о с л е д о в а т е л ь н о о б а и з о б р а ж е н и я , г о в о р я «вот доч­ к а , а вот м а м а » . П р и п о п ы т к е р а з о б р а т ь с я в о в т о р о й п р о б е , они испы­ тывают значительное замешательство и приходят к в ы в о д у , что о б е упомянутые выше пары в ы р а ж е н и й обозначают одно и то же. Попытки щолучить точное определение значения соответствующих конструкций о ч е н ь часто о к а з ы в а ю т с я безуспешными в связи с трудностями, которые ^возникают у э т и х б о л ь н ы х п р и н а м е р е н и и в ы й т и з а п р е д е л ы номина­ тивной функции слов и перейти к синтезу о б о з н а ч а е м ы х конструкцией отношений. Б л и з к о е к э т о м у з н а ч е н и е и м е ю т п р о б ы на п о н и м а н и е предлож­ ных конструкций, о с о б е н н о т е х из них, где с п о м о щ ь ю п р е д л о г а выра­ ж а ю т с я известные пространственные (или аналогичные им) отношения. При этих пробах больному предлагают поставить «крест под кругом», «круг под .крестом», «точку под треугольником» и т. п. (для сенсибилизации этой пробы больному предлагают выполнять рисунок сверху вниз) или «поставить круг 'справа от креста», или «крест справа от круга» и т. п. Вариантом этой же пробы является предложение определить, какая из двух фраз «весна бывает перед летом» или «лето бывает перед весной» является правильной. Эта же проба может иметь более сложную форму; больному предлагают «поста­ в и т ь крест справа от круга, но слева от треугольника». Правильный анализ такой кон­ струкции бывает, однако, доступен далеко не всем испытуемым, и поэтому она может применяться лишь в отдельных случаях, как сенсибилизированная проба. К а к правило, больные с явлениями так называемой семантической а ф а з и и и с п ы т ы в а ю т п р и в ы п о л н е н и и э т и х п р о б з н а ч и т е л ь н ы е затрудне­ н и я , п о к а з ы в а ю щ и е , что а н а л и з к о н с т р у к ц и й , в ы р а ж а ю щ и х простран­ с т в е н н ы е о т н о ш е н и я , я в л я е т с я д л я них о с о б е н н о с л о ж н о й о п е р а ц и е й . ' О б ы ч н о они п р о я в л я ю т о т ч е т л и в ы е симптомы « и м п р е с с и в н о г о аграм­ матизма», усваивая значение отдельных слов, но понимая предложение .поставить «крест под кругом» к а к инструкцию «поставить к р е с т , а под н и м к р у г » и р и с у я э т и ф и г у р ы в т о й п о с л е д о в а т е л ь н о с т и , в к о т о р о й они 'были н а з в а н ы . В силу этих же трудностей сравнение т а к и х конструк­ ц и й , к а к «крест под кругом» и «круг под крестом», оказывается для т а к и х б о л ь н ы х почти н е в ы п о л н и м о й з а д а ч е й . Н а в о п р о с , о д и н а к о в ы л и э т и з а д а ч и п о з н а ч е н и ю , о н и о т в е ч а ю т , что о б е к о н с т р у к ц и и отличают­ с я л и ш ь п о р я д к о м с л о в , н о в с у щ н о с т и в ы р а ж а ю т о д н о и т о ж е . Близ­ к и е р е з у л ь т а т ы п о л у ч а ю т с я у э т и х б о л ь н ы х и п р и п р е д л о ж е н и и опре­ делить, к какому из двух данных рисунков относится к а ж д а я из данных -ему г р а м м а т и ч е с к и х к о н с т р у к ц и й . К а к п р а в и л о , п о п ы т к и п р о а н а л и з и ­ р о в а т ь эти конструкции кончаются неудачей — больной з а я в л я е т , что •он, к о н е ч н о , п о н и м а е т , что р е ч ь з д е с ь и д е т о к а к и х - т о р а з н ы х отноше­ н и я х , но что о н и о б о з н а ч а ю т — о с т а е т с я д л я него н е п о н я т н ы м . Анало­ г и ч н ы е затруднения в том, чтобы совместить оба элемента конструкции 327

в одно целое и понять в ы р а ж е н н о е в конструкции о т н о ш е н и е , высту­ пают и при попытках решить другие упомянутые выше пробы. З а т р у д н е н и я , и с п ы т ы в а е м ы е п р и в ы п о л н е н и и э т и х з а д а н и й боль­ ными других категорий, оказываются существенно иными. Больные с п о р а ж е н и е м в и с о ч н ы х с и с т е м и о т ч у ж д е н и е м с м ы с л а с л о в м о г у т пра­ в и л ь н о п о н я т ь н у ж н ы е л о г и к о - г р а м м а т и ч е с к и е о т н о ш е н и я , н о п р и вы­ п о л н е н и и з а д а н и я т е р я ю т п р а в и л ь н о е о б о з н а ч е н и е ф и г у р и н е р е д к о за­ меняют нужную фигуру другой, н а р у ш а я , таким образом, предметное содержание задания.. Больные с поражением передних отделов мозга, со склонностью к о б р а з о в а н и ю инертных стереотипов могут относительно легко усвоить н у ж н о е л о г и к о - г р а м м а т и ч е с к о е о т н о ш е н и е , н о о к а з ы в а ю т с я н е в состоя­ нии п е р е й т и к р е ш е н и ю и з м е н е н н о й з а д а ч и , д а ж е если она я в л я е т с я более легкой. Так, выполнив две или три з а д а ч и типа «поставить крест под кругом», они о к а з ы в а ю т с я не в состоянии п е р е к л ю ч и т ь с я на другой тип з а д а н и я и п о с т а в и т ь « к р е с т н а д к р у г о м » , продолжая все время в о с п р о и з в о д и т ь р а з у с в о е н н у ю и н в е р с и ю (А. Р . Л у р и я и Е . Д . Х о м с к а я , н е о п у б л и к о в а н н о е и с с л е д о в а н и е ) . Б о л ь н ы е с в ы р а ж е н н ы м « л о б н ы м син­ дромом» вообще не усваивают нужного з а д а н и я и либо инертно рисуют о б е ф и г у р ы н а о д н о м и т о м ж е м е с т е , л и б о д а ю т в ы р а ж е н н ы е персеве­ р а ц и и о д н о й и той ж е ф и г у р ы , о с т а в а я с ь у д о в л е т в о р е н н ы м и с в о и м ре­ шением. Аналогичными только понимание сравнительных

что о п и с а н н ы м п р о б а м конструкций.

являются

пробы

на

Д л я исследования понимания этих конструкций больному предлагают фразы типа> «Ваня выше Пети» и «Петя выше Вани» и просят сравнить эти конструкции или ска­ зать, кто из мальчиков ниже. Это требует не только усвоения, но и мысленной инверсии конструкции. Вариантом этой пробы служит опыт, при котором больному предлага­ ют сказать, какая из двух конструкций «муха больше слона» и «слон больше мухи» является правильной или когда перед ним помещают две бумажки разных оттенкоз. и ему предлагают указать, которая из них «более светлая», «более темная», «менее светлая», «менее темная». Если обе бумажки отличаются друг от друга не только ио цвету, но и по размеру, можно видеть, что больной не в состоянии совместить оба обозначения в одну смысловую систему и вместо «более светлой» показывает боль­ шую и светлую бумажку. Наиболее сложным, но применимым далеко не во всех случаях вариантом этой серии является известная проба Берта, при которой больному предъявляется конст­ рукция: «Оля светлее Кати, но темнее Сони»; требуется ответить на вопрос, к а к а я из.трех девушек самая светлая. В случае д а ж е стертых явлений «импрессивного аграмматизма» такая задача оказывается недоступной. Д а ж е схватывая отношение «Оля светлее Кати», больной не в состоянии совершить требуемую логическую инверсию и. обычно оценивает конец этой конструкции «но темнее Сони», как прямое суждение «Соня темнее». В этих случаях д а ж е предложение разместить три написанных на- от­ дельных карточках женских имени или три наглядных изображения девушек с разным цветом волос не оказывает нужной помощи, и совмещение этой сложной конструкции в одной системе значений остается недоступным. Близкой к этой группе серий проб являются пробы на понимание инвертирован­ ных грамматических структур. К таким структурам относятся конструкции, характерной чертой которых; является несовпадение порядка слов с обозначенным в этой конструкции порядком действий и которые необходимо мысленно «перевернуть» или «перешифровать», чтобы понять их значение. Такими являются конструкции типа: «Петю ударил Ваня. Кто пострадал?», а т а к ж е конструкции, выраженные с помощью страдательного залога. («Солнце освещается землею»), которая по непосредственному впечатлению может показаться более правильной, чем «Земля освещается солнцем». К этой же группе от­ носится конструкция типа «Я позавтракал после того, как нарубил дров» с последую­ щим вопросом «что я сделал раньше?» и, наконец, конструкции! двойного отрицания: «Я не привык не подчиняться правилам» с последующим вопросом, означает ли эта, фраза дисциплинированного или. недисциплинированного человека. В с е э т и к о н с т р у к ц и и , п р а в и л ь н о е п о н и м а н и е к о т о р ы х п о непосред­ ственному впечатлению невозможно и которые требуют предваритель328

ной п е р е ш и ф р о в к и , д о с т а т о ч н о т о н к о в с к р ы в а ю т т р у д н о с т и , с в я з а н н ы е с нарушением анализа и синтеза сложных логико-грамматических структур. Однако, к а к и многие другие, они могут быть использованы т о л ь к о в тех случаях, когда другие исходные у с л о в и я этого процесса (понимание словесного значения, наличие направленной на выполнение задачи деятельности) являются сохранными. Мы не будем специально останавливаться на опытах, заключаю­ щихся в а н а л и з е с л о ж н ы х по своей г р а м м а т и ч е с к о й структуре фраз, в к л ю ч а ю щ и х с л о ж н ы е к о н с т р у к ц и и п о д ч и н е н и я , д и с т а н т н ы е (разделен­ н ы е в в о д н ы м и ч а с т я м и ) п р е д л о ж е н и я и т. д. П р и м е р ы п о н и м а н и я от­ н о ш е н и й , в ы р а ж е н н ы х с п о м о щ ь ю с л о ж н ы х г р а м м а т и ч е с к и х конструк­ ц и й («В ш к о л у , где у ч и л а с ь Д у н я , с ф а б р и к и п р и ш л а р а б о т н и ц а , чтобы сделать доклад»), уже были приведены выше (II, 3, е). И с п о л ь з о в а н и е всех п е р е ч и с л е н н ы х в ы ш е п р о б и м е е т в а ж н о е зна­ чение д л я о б н а р у ж е н и я д а ж е стертых явлений «импрессивного аграмматизма», истинные ф о р м ы которого в о з н и к а ю т при п о р а ж е н и я х левой н и ж н е - т е м е н н о й и т е м е н н о - з а т ы л о ч н о й о б л а с т е й , п р и в о д я щ и х к синдро­ му семантической афазии. Д л я правильной оценки получаемых результатов большое значение имеют опыты с экспериментальным обучением больного, при котором ему д а е т с я р я д средств, п о з в о л я ю щ и х р а с ч л е н я т ь д а н н у ю конструкцию н а е е с о с т а в н ы е э л е м е н т ы и , п о л ь з у я с ь о п о р н ы м и п р и е м а м и , последо­ в а т е л ь н о п р и х о д и т ь к в ы в о д а м о ее з н а ч е н и и ( э т и п р и е м ы с п е ц и а л ь н о описаны в д р у г и х р а б о т а х : А. Р. Л у р и я , 1947, 1948; В. К. Бубнова,. 1946) Н е р е д к о б о л ь н о й м о ж е т с п о м о щ ь ю п р е д л о ж е н н ы х п р и е м о в логи­ чески прийти к п р а в и л ь н ы м выводам о значении к о н с т р у к ц и и , но остается не в состоянии непосредственно «схватить» ее з н а ч е н и е . Это у к а з ы в а е т , что о н д о ш е л д о п р а в и л ь н о г о в ы в о д а л и ш ь п у т е м ф о р м а л ь ­ ного р а с с у ж д е н и я , а не п у т е м п о д л и н н о г о « п е р е ж и в а н и я отношений», в ы р а ж е н н ы х в этой конструкции. Этот ф а к т убедительно показывает, что в о с н о в е д е ф е к т а л е ж и т и м е н н о « и м п р е с с и в н ы й а г р а м м а т и з м » , а не какое-либо иное нарушение. И с с л е д о в а н и е импрессивной стороны речи з а к а н ч и в а е т с я о п ы т а м и с а н а л и з о м п о н и м а н и я ц е л ы х л и т е р а т у р н ы х о т р ы в к о в ; о д н а к о э т и про­ бы н е п о с р е д с т в е н н о в х о д я т в с и с т е м у и с с л е д о в а н и я с л о в е с н о г о мыш­ л е н и я и б у д у т р а с с м о т р е н ы о с о б о ( I I I , 12, б). 8. ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЧЕВЫХ ФУНКЦИЙ. ЭКСПРЕССИВНАЯ РЕЧЬ

а ) Предварительные з а м е ч а н и я Экспрессивная (или моторная) речь представляет собой сложный процесс, который в к л ю ч а е т в свой состав целый ряд компонентов и осуществляется на разных уровнях. П р о и з н о ш е н и е р е ч е в ы х з в у к о в и и х с о ч е т а н и й , с о с т а в л я ю щ и х артикуляторную структуру слова, формируется на основе фонематического с л у х а ; в м е с т е с т е м с а м и а р т и к у л я ц и и з в у к о в а к т и в н о у ч а с т в у ю т в фор­ м и р о в а н и и ф о н е м а т и ч е с к о г о с л у х а . П р о и з н о ш е н и е з в у к о в речи т р е б у е т ч е т к о й р е ч е в о й м о т о р и к и , в о з м о ж н о й п р и т о ч н о й а д р е с а ц и и импульсов,, обладающих значительной подвижностью. Д л я п р о и з н е с е н и я с л о в не­ обходима и хорошо упроченная серийная о р г а н и з а ц и я последователь­ ных а р т и к у л я ц и й с х о р о ш е й д е н е р в а ц и е й п р е д ш е с т в у ю щ и х д в и ж е н и й и п л а в н ы м переключением на последующие; это д о л ж н о протекать при достаточно пластичном изменении артикуляции т о г о или иного з в у к а 329

в з а в и с и м о с т и от м е с т а э т о й а р т и к у л я ц и и в п р о и з н о с и м о м с л о в е . Пере­ х о д от п р о и з н е с е н и я с л о в а к п р о и з н е с е н и ю ц е л о й ф р а з ы , а з а т е м цело­ го в ы с к а з ы в а н и я требует, далее, сохранения общей схемы высказыва­ н и я и т о г о с л о ж н о г о п у т и от м ы с л и к с е р и й н о построенной речевой ^структуре, в а ж н о с т ь которого была отмечена многими авторами ( Д ж е к с о н , 1884; П и к , 1913, 1931 и д р . ) . И з в е с т н о , что в о с у щ е с т в л е н и и этого процесса участвует внутренняя речь ( Л . С. Выготский, 1934, 1956), х о т я д е т а л и э т о г о п р о ц е с с а о с т а ю т с я д о сих п о р н е д о с т а т о ч н о изученными. К а к было с к а з а н о выше, экспрессивная речь м о ж е т строиться на разных уровнях, начиная от простых в о с к л и ц а н и й , а ф ф е к т и в н ы х воз­ гласов (сохраняющихся д а ж е при наиболее массивных поражениях коры головного мозга) и кончая наиболее высоко организованными - ф о р м а м и р а з в е р н у т о й а к т и в н о й речи, п р о г р а м м а к о т о р о й р е а л и з у е т с я в монологическом высказывании. Все это показывает, к а к о й широкий д и а п а з о н ф а к т о в в к л ю ч а е т с я Б п о н я т и е « э к с п р е с с и в н о й речи» и к а к а я с л о ж н а я з а д а ч а стоит перед и с с л е д о в а т е л е м , п р и с т у п а ю щ и м к ее и з у ч е н и ю . И с х о д я из э т о г о , мы и в д а н н о м с л у ч а е б у д е м излагать методики ' и с с л е д о в а н и я э к с п р е с с и в н о й р е ч и с т а к и м р а с ч е т о м , ч т о б ы о н и отве­ т и л и на в о п р о с о в о з м о ж н о м н а р у ш е н и и в х о д я щ и х в ее с о с т а в компо­ нентов и вместе с тем д а в а л и в о з м о ж н о с т ь с у д и т ь о н а р у ш е н и и раз­ личных уровней ее построения. б ) И с с л е д о в а н и е артикуляции речевых звуков И с с л е д о в а н и ю а р т и к у л я ц и и з в у к о в д о л ж н о п р е д ш е с т в о в а т ь изуче­ н и е с о с т о я н и я м ы ш е ч н о г о а п п а р а т а я з ы к а , губ и м я г к о г о н ё б а ; о с о б о е в н и м а н и е д о л ж н о б ы т ь о б р а щ е н о к а к н а с и л у и о б ъ е м , т а к и н а точ­ ность, с к о р о с т ь и п о д в и ж н о с т ь э т и х м о т о р н ы х а к т о в . Т а к о е исследова­ ние в о з м о ж н о с помощью приемов, известных в неврологии, причем особенное внимание должно быть обращено на наличие асимметрий, парезов, дистоний, гиперкинезов и атаксий, которые могут иметь место •в а р т и к у л я т о р н о м а п п а р а т е , а т а к ж е на и с т о щ а е м о с т ь исследуемых д в и ж е н и й . Все эти элементы могут входить составной частью в высшие ф о р м ы р е ч е в ы х р а с с т р о й с т в . С л е д у е т п о м н и т ь , что г р у б а я п а т о л о г и я © состоянии мышечного а п п а р а т а этой области х а р а к т е р н а я , например, д л я бульбарных и псевдобульбарных нарушений, приводит к дизартр и ч е с к и м и л и д и с т о н и ч е с к и м я в л е н и я м и , с л е д о в а т е л ь н о , и м е е т совер­ ш е н н о иную природу. В отдельных случаях, когда обычное клиническое исследование оказывается не­ достаточным, оно может быть дополнено специальным электромиографическим иссле­ дованием или записью характера воздушных толчков при тех или иных артикуляциях 'С помощью специальной пнеймографической или осциллографической аппаратуры. Электромиографическая регистрация мышц речевой зоны, при которой электроды накладывают на область гортани, на нижнюю губу или на язык (техника описана в специальных исследованиях Ф. В. Бассина и Э. С. Бейн, 1957; Л. А. Новиковой, 1955 -и др.) может дать указания на явления пареза этих мышц, на нарушение точной адре­ сации импульсов и своевременной денервации двигательного акта. Этот метод может указать на известную диффузивность и дистоничность движений данных мышечных групп, на наличие гиперкинезов и, наконец, выявить р я д признаков истощаемости дви.жений, труднодоступной д л я непосредственного наблюдения. Применение как записи воздушных толчков, возникающих при артикуляции, так и более совершенной осцилло­ графической техники позволяет подвергнуть более тщательному анализу те виды дви­ жений ротовой полости, которые непосредственно связаны с артикуляцией и сопровож­ даются воздушным толчком. Применение этих методов позволяет дать тонкую реги­ страцию координированности этих тончайших движений, их силы и плавности, отме­ тить тонкие признаки их истощаемости и тем самым дать важные дополнительные данные для установления элементов пареза, дистоний и атаксии. 330

Ценным дополнительным методом, введенным Н. И. Жинкиным (1958), является метод рентгенологического анализа и рентгено-киносъемки движений языка, надгор­ танника и диафрагмы. 'Метод позволяет установить ряд изменений в динамике тех частей артикуляционного аппарата, которые оставались совершенно недоступными для непосредственного наблюдения. П о с л е и с с л е д о в а н и я с о с т о я н и я м ы ш е ч н о г о а п п а р а т а губ, я з ы к а и гортани, д а ю щ и м возможность установить компоненты п а р е з а дисто­ пий и атаксий, производится исследование орального праксиса; оно является непосредственной предпосылкой для изучения собственно артикуляторных движений и помогает установить наличие атаксии и патологической инертности в сложных ф о р м а х д в и ж е н и й этой сферы. Методы исследования орального праксиса уже были описаны нами выше (III, 3, в ) . Исследование артикуляции звуков речи проводится обычно в опыте с повторе­ нием звуков, аналогичном опыту, который был применен для изучения различных зву­ ков на слух ( I I I , 7, б ) . Отличие этого опыта заключается лишь в том, что здесь предъявляются не близкие (коррелирующие или оппозиционные) звуки, которые труд­ но различить на слух, а последовательно проверяется произношение основных гласных и согласных звуков, причем отдельно выделяются звуки, для произнесения которых нужны разные по сложности артикуляции; поэтому произнесение таких звуков, как «м», «б», «п», 'или «д», «н», «л», .или «с», «ш», «ж», или «к», «х», «г», -представляет особый интерес. При этом исследовании существенное значение имеет четкость произнесения ука­ занных звуков, интенсивность, с которой они произносятся, легкость, с которой про­ исходит переключение с одной артикуляции на другую, и, наконец, наличие того го­ лосового компонента, который в норме сопровождает каждую артикуляцию. Д л я детального исследования предлагаемые для повторения звуки могут предъ­ являться изолированно или группами (парами или тройками). В отдельных случаях исследуются артикуляции открытых и закрытых слогов или групп несколькими соглас­ ными («тпру», «стро» и т. д . ) , что дает возможность констатировать признаки инерт­ ности речедвигательных стереотипов, е,сли они имеются у больного. Существенную помощь в уточнении обнаруженных затруднений могут оказать •специальные аналитические приемы, показывающие, какое именно звено артикулятор­ ного акта оказывается нарушенным и какое остается сохранным. Д л я этой цели после «опыта с повторением звуков, предъявляемых на слух, больному дают возможность ис­ пользовать в качестве опоры другие афферентные системы: предлагают рассматривать -свою артикуляцию в зеркале, разъясняют схему артикуляции того или иного звука (используя для этого принятые в логопедии таблицы), вводят иные опорные средства (ощупывание гортани говорящего для анализа вибрации), включают артикуляции в практические действия (сдувание пушинки, задувание свечи), используют условные жесты, имитирующие движения губ (изображение трубы для артикуляции «у», круга д л я артикуляции «о», растягивания |рта дл»я артикуляции, «и» и т. д . ) . Применение всех этих средств позволяет проанализировать, с помощью каких приемов имеющийся де­ фект может быть компенсирован, и тем самым дает возможность уточнить дефекты, л е ж а щ и е в его основе. Исследование артикуляции может обнаружить дефекты, имеющие р а з л и ч н ы й х а р а к т е р в з а в и с и м о с т и о т в ы з ы в а ю щ и х и х о ч а г о в ы х пора­ жений. Н а р у ш е н и е слухового анализа звуков, с о п р о в о ж д а ю щ е е поражение левой височной доли, м о ж е т в ы з в а т ь с м е ш е н и е б л и з к и х по с в о е м у зву­ чанию (а в н а и б о л е е грубых с л у ч а я х и резко р а з л и ч а ю щ и х с я ) ф о н е м , которое протекает на фоне относительно сохранного артикуляторного акта. Чистота произношения отдельных звуков при плохой дифферен­ циации фонем и при относительно легкой компенсации, протекающей н а о с н о в е з р и т е л ь н о г о а н а л и з а а р т и к у л я т о р н о г о а к т а , я в л я е т с я призна­ ком нарушения центральных отделов слухового а н а л и з а т о р а . Н а р у ш е н и е кинестетической основы артикуляций, возникающих при поражениях нижних отделов сензомоторной области и постцентральных отделов, вызывает наиболее грубые расстройства артикуля­ торного акта с уже описанными выше нарушениями четкой адресации д в и г а т е л ь н ы х импульсов и с м е ш е н и я б л и з к и х а р т и к у л е м ( I I , 4, г ) . Вве331

дение в опыт дополнительных (зрительных) опор о к а з ы в а е т в этих случаях существенную помощь, но компенсация дефекта достигается лишь с большим трудом. П о р а ж е н и я премоторных отделов речевой зоны, о которых речь ш л а в ы ш е ( I I , 4 , е ) , м о г у т н е в ы з в а т ь п е р в и ч н ы х з а т р у д н е н и й в арти­ к у л я ц и и з в у к о в , но н е и з м е н н о п р и в о д я т к з а т р у д н е н и ю в п е р е к л ю ч е н и и одной артикуляции на другую. Это проявляется в патологической инертности возникших артикуляторных стереотипов, которые составляют основной механизм н а б л ю д а ю щ и х с я в этих случаях р а с с т р о й с т в . По­ этому обращение к вспомогательным средствам может в этих случаях о к а з а т ь п о л о ж и т е л ь н о е в л и я н и е т о л ь к о е с л и о н о с о д е й с т в у е т «денерва­ ции» о д н о й а р т и к у л е м ы и п е р е х о д у к д р у г о й ( т а к и м п р и е м о м я в л я е т с я , н а п р и м е р , в в е д е н и е д в у х с л е д у ю щ и х д р у г з а д р у г о м а р т и к у л я ц и й в раз­ ные смысловые системы). П р и э т и х п р о б а х о т ч е т л и в о в ы я в л я ю т с я н а р у ш е н и я в р а б о т е рече­ вых мышц, о т р а ж а ю щ и х такие не относящиеся к а ф а з и я м явления, к а к п а р е з , д и с т о н и я , а т а к с и я р е ч е в ы х м ы ш ц , д и с ф о н и я и т . п . Э т и наруше­ ния, у к а з ы в а ю щ и е на стволовые или псевдобульбарные поражения,, легко отличить от у к а з а н н ы х выше симптомов афазии. в) И с с л е д о в а н и е о т р а ж е н н о й ( п о в т о р н о й ) речи Исследование отраженной (повторной) речи ставит перед собой д в е з а д а ч и . С о д н о й с т о р о н ы , о н о я в л я е т с я с п о с о б о м п р о в е р к и четкости произнесения слов, серии слов и ф р а з ; с другой стороны, оно позволяет с у д и т ь о п р о ч н о с т и т е х с л е д о в , на о с н о в е к о т о р ы х с т р о и т с я экспрессив­ н а я речь, и в ы я в и т ь т е н е й р о д и н а м и ч е с к и е у с л о в и я , п р и к о т о р ы х с л о в а становятся «диффузными» и деформируются. И с с л е д о в а н и е о т р а ж е н н о й речи в к л ю ч а е т в свой состав опыт с п о в т о р е н и е м с л о в , с п о в т о р е н и е м с е р и й с л о в и, н а к о н е ц , с повторениемф р а з . Ф а к т о р а м и , о с л о ж н я ю щ и м и условия повторения, могут служить: предъявление более с л о ж н ы х и менее упроченных слов, увеличение и н т е р в а л а , о т д е л я ю щ е г о п о в т о р е н и е с л о в а от его п р о и з н о ш е н и я и рас­ ширение о б ъ е м а п р е д ъ я в л я е м ы х слов (повторения двух, трех и более длинных рядов слов или же повторения длинных ф р а з и групп ф р а з ) . Е с т е с т в е н н о , что о п ы т ы с п о в т о р н о й р е ч ь ю д о л ж н ы о б р а т и т ь вни­ м а н и е и с с л е д о в а т е л я не т о л ь к о и не с т о л ь к о на о с о б е н н о с т и артикуля­ ции слов, с к о л ь к о на особенности с о х р а н е н и я звуковых и смысловых к о м п л е к с о в и их п о с л е д о в а т е л ь н о с т и . В э т о м о т н о ш е н и и о п ы т с повтор­ ной р е ч ь ю о т н о с и т с я к о с н о в н о й ч а с т и и с с л е д о в а н и я с л о ж н ы х р е ч е в ы х расстройств. Исследование повторной речи начинается с повторения отдельных слов, как. простых по своему звуковому составу .и хорошо упрощенных в прошлом опыте («дом», «стол», «кот»), так и более сложных («лампа», «костер», «солнце») или одновременнообладающих как большой звуковой сложностью, так и меньшей привычностью («щекол­ да», «лодыжка», «заусеница»). Эти слова могут отличаться друг от друга лишь одним* фонематическим признаком (например, «забор», «собор», «запор»), что оказывается удобным для анализа нарушений фонематической основы отраженной речи. Наконец, они могут носить характер сложных по своему звуковому строению и незнакомых слов («стрептомицин», «арахноидэндотелиома» и т. д . ) . Опыты с повторением этой группы* слов могут быть использованы для более точной характеристики состояния сложных: речедвигательных дифференцировок. Опыты с повторением слов могут проводиться в двух условиях: от больного тре­ буется либо немедленное (без паузы) произнесение этих слов; либо повторение их через большую или меньшую паузу (3—5—10 секунд), которую можно оставить, незаполненной .или занять побочным разговором. Последний вариант опыта выявляет •прочность следов, оставленных предъявленным словом, и используется как сенсибили­ зированная проба. 332

За этой форм-ои 'исследования повторной речи следуют опыты с повторением серий гслов, направленные как на изучение сохранения словесного ряда, так и на анализ того объема следов, который может быть удержан и воспроизведен больным. Эти пробы •имеют особенно большое значение, т а к как именно в них проявляются такие патоло­ гические изменения, как ослабление звуковых следов, нарушение серийной организации речевых процессов, патологическая инертность возникших стереотипов и т. д. Опыты состоят обычно в предъявлении нарастающей серии, состоящей из 2, 3, 4, -реже 5 простых слов или цифр, которые больной должен прослушать и затем повторить. Эти слова должны быть просты по своему звуковому составу и не связаны между •собой по смыслу («дом — лес — кот» или «дом — лес — кот — звон»). Они должны -предъявляться одинаковым голосом с интервалами в 1—2 секунды между отдельными »словами. Испытуемый должен повторить их либо сразу, либо после паузы в 5— 10 секунд. В осложненном опыте, направленном на выявление прочности следов, эта пауза может быть заполнена посторонним разговором, действующим как фактор •внешнего торможения. После пробы с повторением р я д а слов этот р я д д о л ж е н быть предъявлен в •измененном порядке (например, вместо «дом — лес — кот — стол» предъявляется « д о м — стол — кот — лес») и больной должен повторить его, точно соблюдая данный порядок с л О ' В г ' Э т о т опыт является очень чувствительной пробой на удержание серии и 'подвижность нервных процессов в речевой, слухо-двигательной системе. Естественно, -что и эта проба может быть проведена в описанных выше условиях увеличения паузы м е ж д у подачей и воспроизведением ряда. Специальный вариант этой пробы может быть связан с изменением темпа подачи -отдельных слов; ускорение темпа повышает требования к слуховой и двигательной дифференцировке ряда; замедление темпа, облегчая эти условия, одновременно предъявляет большие требования к прочности следов. Поэтому д а н н а я проба может быть использозана в аналитических целях. Аналогичные опыты могут быть проведены с воспроизведением цифр и бес­ смысленных слогов. Д л я проверки того, какую роль в трудности повторения серии слов играет •состояние акустических следов, те же элементы (слова или цифры) могут быть предъявлены зрительно. Естественно, что этот прием может быть использован только при условии сохранности чтения больного. Исследование повторной речи заканчивают опытами повторением фраз или .группы фраз. Эти опыты направлены как на анализ сохранности речевых следов в усложненных условиях, так и на анализ того, в каких пределах у больного сохраняется структура •целого предложения. Больному предлагают повторить краткую ф р а з у («сегодня хоро­ а шая погода») или длинную <фР зу («в саду за высоким забором росли яблони» или «на опушке леса охотник убил волка»), а затем сеоию, состоящую из трех коротких ф р а з «дом г о р и т — л у н а светит — метла метет»). При необходимости специально ис­ следовать подвижность речевых процессов в усложненных условиях порядок предъяв­ ления этих трех фраз может меняться; дефекты в правильном воспроизведении порядка •фраз или появление контаминации могут указывать как на нарушение четкой серийной организации сложных следов, т а к и выявить патологическую инертность возникших стереотипов. Естественно, что :и эта серия опытов может проводиться как с непосредственным •воспроизведением фраз, так и при увеличении паузы между предъявлением и воспроиз­ ведением. Исследование отраженной материал

для

характеристики

ций,

возникающих

ного

мозга.

нарушение

при

зорной даже

различных

Поражение

поражениях

(акустической)

по

слову,

Больной

делает

проявляет достаточной

ношения.

звуковому

не столько

не

составу

вызывающее

(II, 2, г ) , ведет При

наиболее

явлениями могут

его

сен­

повторить

слова.

Однако

артикуляторные,

сколько

напряженно прислушивается

попытки

э т о с л о в о с п а р а ф а з и я ми, и н о г д а не

функ­ голов­

речи.

нередко

ценный

поражениях

мозга,

доли

отраженной

своему

дать речевых

сопровождающихся

больные

нарушения лежат

акустические трудности. явленному

может

нарушений

локализации

височной

области,

афазии,

н а и б о л е е .простые

в основе этого

речи

звукового анализа и синтеза

нарушению

этой

группы

по

левой

сложных форм

к резко выраженному грубых

(повторной) целой

звукового

анализа,

к предъ­

произносит

не у с в а и в а я его з н а ч е н и я , и никогда

уверенности

Иногда, уловив значение

в

правильности

слова,

но

не

своего

будучи в

произ­

состоянии 333

с о х р а н и т ь его з в у к о в о й с о с т а в , б о л ь н о й з а м е н я е т его в е р б а л ь н о й пара­ ф а з и е й , к о т о р а я с а м а м о ж е т п р о и з н о с и т ь с я н е п р а в и л ь н о п о с в о е м у зву­ к о в о м у с о с т а в у . Х а р а к т е р н о , что, з а т р у д н я я с ь п о в т о р и т ь н у ж н о е с л о в о , б о л ь н о й м о ж е т д о с т а т о ч н о х о р о ш о п р о и з н о с и т ь п о б о ч н ы е с л о в а , реп­ л и к и («ну к а к ж е это... в о т н и к а к н е м о г у ! » ) и л и о т д е л ь н ы е восклица­ н и я . Е с т е с т в е н н о , что т о ч н о е п о в т о р е н и е б е с с м ы с л е н н ы х д л я б о л ь н о г о звукосочетаний и слов остается совершенно недоступным. Б о л ь н ы е с б о л е е с т е р т ы м и ф о р м а м и в и с о ч н о й ( а к у с т и ч е с к о й ) афа­ зии могут относительно легко повторить предложенные им простые слова, но испытывают з а м е т н ы е затруднения, к а к т о л ь к о в о п ы т вво­ дится одно из у к а з а н н ы х выше усложнений. Так, при с о х р а н н о с т и не­ посредственного (отраженного) повторения слова заметные трудности о б н а р у ж и в а ю т с я к а к только повторение слов будет отделено известной паузой. Иногда нестойкость слуховых следов слова о к а з ы в а е т с я на­ с т о л ь к о з н а ч и т е л ь н о й , что д о с т а т о ч н о п а у з ы 3 — 5 с е к у н д , ч т о б ы боль­ ной з а б ы л э т о с л о в о и н е мог его п о в т о р и т ь . Е щ е б о л ь ш е нарушается э т о т п р о ц е с с , е с л и м е ж д у п р е д ъ я в л е н и е м с л о в а и его в о с п р о и з в е д е н и е м включается посторонний разговор. Значительные нарушения появляются у больных этой группы при п е р е х о д е к в о с п р о и з в е д е н и ю серии слов или фраз. В н е к о т о р ы х с л у ч а я х п о р а ж е н и я височных систем (включая поражения, расположенные в п р е д е л а х с р е д н е й , а и н о г д а и н и ж н е й в и с о ч н о й и з в и л и н ы л е в о г о полу­ ш а р и я ) повторение отдельных слов остается доступным, но переход к повторению серии слов тотчас же вызывает в ы р а ж е н н ы е затруднения. Б о л ь н о й п о в т о р я е т л и ш ь о д н о и л и д в а с л о в а , з а т е м з а я в л я е т , что о н з а б ы л о с т а л ь н ы е и б е с п о м о щ н о с п р а ш и в а е т : « а что ж е д а л ь ш е ? » . Не­ р е д к о к э т о м у п р и с о е д и н я е т с я и п о т е р я п о с л е д о в а т е л ь н о с т и с л о в , вхо­ д я щ и х в д а н н ы й ряд, п е р с е в е р а т о р н о е повторение п р е ж д е д а н н ы х слов п р и п е р е х о д е к н о в о м у р я д у и л и к о н т а м и н а ц и и о т д е л ь н ы х с л о в , входя­ щих в состав данного ряда. Резкое сужение объема удерживаемых слов и то индукционное торможение, которое одно слово о к а з ы в а е т на д р у г о е , м о ж е т п р и в о д и т ь к т о м у , что ч и с л о д о с т у п н ы х д л я п о в т о р е н и я слов с у ж и в а е т с я до одного или двух. О с о б е н н о р е з к и е з а т р у д н е н и я п о я в л я ю т с я у б о л ь н ы х д а н н о й груп­ пы в опытах с повторением целых фраз. Схватывая иногда общий смысл ф р а з ы , но не будучи в состоянии у д е р ж а т ь в х о д я щ и е в. ее состав слова, т а к и е больные начинают воспроизводить ф р а з у неполно или с п а р а ф а з и я м и и к о н т а м и н а ц и я м и , а иногда з а м е н я я их д р у г и м и словами. Т а к и е п р и м е р ы , к а к п о в т о р е н и е в м е с т о « с е г о д н я х о р о ш а я п о г о д а » «се­ г о д н я . . . это... с о л н ц е ! » и л и к о г д а ф р а з а « В с а д у за высоким забором р о с л и я б л о н и » п о в т о р я е т с я к а к « В л е с у з а з а б о р о м . . . з а б о р о м . . . и это... груши!», я в л я ю т с я типичными д л я больных этой группы. Н а и б о л ь ш и е трудности в ы з ы в а е т у этих больных повторение серии коротких ф р а з . Воспроизведение трех приведенных в ы ш е ф р а з («дом г о р и т — м е т л а м е т е т — л у н а с в е т и т » ) к а к « д о м горит... м е т л а светит... и что-то еще...» я в л я е т с я т и п и ч н ы м з а т р у д н е н и е м б о л ь н ы х э т о й г р у п п ы . З н а ч и т е л ь н ы е о т л и ч и я п р е д с т а в л я ю т т е з а т р у д н е н и я , к о т о р ы е обна­ р у ж и в а ю т с я п р и и с с л е д о в а н и и о т р а ж е н н о й р е ч и п р и а ф ф е р е н т н о й (ки­ нестетической) и «эфферентной» (кинетической) моторной а ф а з и и . П р и «афферентной» (кинестетической) форме моторной афазии ( I I , 4, г ) , вы­ р а ж е н н ы е т р у д н о с т и п о я в л я ю т с я д а ж е в о п ы т е с п о в т о р е н и е м изолиро­ в а н н ы х з в у к о в и о т д е л ь н ы х ( о с о б е н н о т р у д н ы х по а р т и к у л я т о р н о м у со­ ставу) слов. Процесс а н а л и з а предъявленных звуков и нахождения нужных артикулем о к а з ы в а е т с я в этих случаях настолько нарушенным* что б о л ь н о й и н о г д а м о ж е т п р а в и л ь н о н а з в а т ь п р е д м е т и л и о т в е т и т ь н а 334

вопрос (это имеет место тогда, когда д а н н а я р е ч е в а я реакция протекает а в т о м а т и з и р о в а н н о и не требует специального а н а л и з а артикуляций)г н о н е м о ж е т т о ч н о п о в т о р и т ь д а н н о е с л о в о , что требует анализа era з в у к о - а р т и к у л я т о р н о г о с о с т а в а . Н а л и ч и е т а к и х з а т р у д н е н и й д а л о осно­ вание некоторым а в т о р а м говорить в этих случаях о «проводниковой а ф а з и и » (форма, не получившая своего анатомического подтвержде­ н и я ) . С п е ц и а л ь н ы м с и м п т о м о м , п о д т в е р ж д а ю щ и м н а л и ч и е кинестетиче­ ских дефектов, л е ж а щ и х в основе этого н а р у ш е н и я , я в л я е т с я нередко* встречающееся в этих случаях смешение близких артикулем («халат» — «хадат» или «стол» — «снол» или «стон»). Х а р а к т е р н о , что п е р е х о д о т п о в т о р е н и я о д н о г о с л о в а к п о в т о р е н и ю серии слов или ф р а з ы не ведет у этих больных к появлению какихлибо новых трудностей. Больные с «эфферентной» (кинетической) формой моторной афа­ зии ( I I , 4, е) о б н а р у ж и в а ю т п р и и с с л е д о в а н и и о т р а ж е н н о й р е ч и с о в с е м иную картину. Л е г к о п о в т о р я я отдельные звуки, они нередко не могут п о в т о р и т ь ц е л о е с л о в о , п р е ж д е в с е г о в с и л у п а т о л о г и ч е с к о й инерт­ н о с т и в р е ч е д в и г а т е л ь н о м а н а л и з а т о р е . В р е з у л ь т а т е э т о г о переключе­ ние от одной а р т и к у л я ц и и к другой о к а з ы в а е т с я резко затрудненным; поэтому такие примеры, к а к повторение слова « м у х а » к а к «му... м... мае..», я в л я ю т с я типичными д л я больных с наиболее т я ж е л ы м и форма­ ми этого п о р а ж е н и я . О д н а к о д а ж е те больные этой группы, которые без т р у д а повто­ ряют отдельные слова, начинают испытывать заметные затруднения п р и п о в т о р е н и и серий слов. П р и о т с у т с т в и и первичных нарушений в у д е р ж а н и и п р е д ъ я в л е н н о г о р я д а они м о г у т и с п ы т ы в а т ь значительные трудности- п р и п е р е х о д е о т о д н о г о с л о в а к д р у г о м у и л и п р и п е р е д е л к е данного ряда слов на р я д с другим расположением элементов. Появле­ ние в ы р а ж е н н ы х п р и з н а к о в инертности возникшего с т е р е о т и п а пред­ с т а в л я е т собой симптом, особенно х а р а к т е р н ы й д л я больных данной группы. С в о е о б р а з н ы е н а р у ш е н и я п о в т о р н о й речи в о з н и к а ю т у б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м лобно-височных о т д е л о в л е в о г о п о л у ш а р и я и т а к н а з ы в а е ­ мым «лобно-височным синдромом». Эти больные без всякого труда повторяют отдельные (часто д а ж е наиболее сложные по своему звуковому составу) слова, о д н а к о они оказываются в большом затруднении каждый раз, когда и м предла­ гают повторить серию слов, п р о я в л я я признаки нарушения серийной о р г а н и з а ц и и ряда, а иногда и признаки повышенной и н е р т н о с т и воз­ никшего стереотипа. Такие больные не в состоянии удержать нужный порядок в предъявленной серии слов и обычно повторяют все слова в и з м е н е н н о м п о р я д к е . П о п ы т к а з а у ч и т ь н у ж н ы й п о р я д о к п у т е м много­ к р а т н о г о повторения р я д а обычно не приводит к успеху. Все и з л о ж е н н о е показывает, какой богатый м а т е р и а л м о ж е т быть п о л у ч е н п р и и с с л е д о в а н и и о т р а ж е н н о й ( п о в т о р н о й ) р е ч и и к а к и е цен­ ные д л я топической диагностики д а н н ы е м о ж н о получить с п о м о щ ь ю этих проб. г) И с с л е д о в а н и е номинативной функции речи При исследовании номинативной (обозначающей) ф у н к ц и и речи мы переходим к одному из центральных вопросов анализа патологии речевой деятельности. Н а з ы в а н и е предметов, обозначение и х -словом представляет собой одну из основных функций языка, специфическую д л я м н о г и х о п е р а ц и й , п р о и з в о д и м ы х н а у р о в н е в т о р о й с и г н а л ь н о й си­ стемы, очень с л о ж н у ю по своему строению. 335

О б о з н а ч е н и е п р е д м е т о в , д е й с т в и й и л и к а ч е с т в о п р е д е л е н н ы м сло­ в о м требует п р е ж д е всего сохранности звукового с о с т а в а с л о в а , его л р о ч н о й связи с о б о з н а ч а е м ы м предметом и в о з м о ж н о с т и легко найти . н у ж н о е с л о в о п р и п о я в л е н и и с о о т в е т с т в у ю щ е г о о б р а з а . О д н а к о номи­ н а т и в н а я ф у н к ц и я с л о в а с в я з а н а и с г о р а з д о б о л е е с л о ж н ы м и процес­ с а м и . О н а п р е д п о л а г а е т , что с п о м о щ ь ю слова из всех возможных . к а ч е с т в п р е д м е т а б у д у т в ы д е л е н ы его с п е ц и а л ь н ы е , с у щ е с т в е н н ы е свой­ с т в а , что э т о т п р е д м е т б у д е т п о д в е р г н у т а н а л и з у и о т н е с е н к опреде­ ленной категории. Поэтому совершенно справедливы п о л о ж е н и я , что « к а ж д о е с л о в о у ж е о б о б щ а е т » ( В . И . Л е н и н ) , что « о т в л е ч е н и е и в м е с т е ^обобщение бесчисленных сигналов» ( И . П. П а в л о в ) есть действительно 'основная функция слова к а к основной «клеточки» второй сигнальной системы. И м е н н о эти п о л о ж е н и я и легли в основу ш и р о к о известного в к л и н и к е у т в е р ж д е н и я , что н а з ы в а н и е п р е д м е т а ( а т е м б о л е е дейст­ вия, качества или отношения) отнюдь не я в л я е т с я простым актом, а с полным основанием может быть отнесено к п р о я в л е н и я м сложных *форм п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и . Н а з ы в а н и е п р е д м е т а и м е е т е щ е о д н у о с о б е н н о с т ь , к о т о р у ю необ­ х о д и м о у ч е с т ь п р и и с с л е д о в а н и и п а т о л о г и и н о м и н а т и в н о й ф у н к ц и и речи. Б ы л о б ы н е п р а в и л ь н ы м п р е д с т а в л я т ь н а з ы в а н и е п р е д м е т а к а к резуль­ тат простого проявления упроченной связи образа с определенным ^единственным н а з в а н и е м . К а к п р а в и л о , к о г д а м ы в и д и м п р е д м е т (осо­ б е н н о не очень п р и в ы ч н ы й ) , у н а с в с п л ы в а е т не одно н а з в а н и е , а целый .комплекс связей, в к о т о р ы е д а н н ы й предмет включен. О б о з н а ч а я (или н а з ы в а я ) предмет, мы д о л ж н ы в ы д е л и т ь из этих в о з м о ж н ы х альтерна­ тив о д н у с в я з ь , з а т о р м о з и в в с е о с т а л ь н ы е , и т е м с а м ы м ф а к т и ч е с к и п р о и з в е с т и р а б о т у , а н а л о г и ч н у ю т о й , к о т о р а я п р о и с х о д и т п р и выработ­ ке дифференцировки. Е с т е с т в е н н о , что п р и н а р у ш е н и и о д н о г о и з т о л ь к о что перечислен­ н ы х у с л о в и й п р о ц е с с н а з ы в а н и я ( о б о з н а ч е н и я ) п р е д м е т а м о ж е т нару­ шаться. Именно поэтому исследование номинативной ф у н к ц и и речи з а н я л о такое значительное место в изучении высших корковых функций больных с очаговыми поражениями мозга.

проб.

Д л я исследования

номинативной функции

речи

применяется

ряд специальных

Наиболее простой прием исследования заключается в том, что больному предъявляются предметы или их изображения и больной должен назвать их. «Сенсибилизированный» вариант этой пробы состоит в том, что больному пред­ лагают изображения таких предметов или частей тела, названия которых не слишком упрочены (например, ступка, этажерка, кочерга или. локоть, подбородок, ключица и т. п.). За последнее время прочно вошла в клиническую практику другая сенсибилизи­ рованная проба, при которой больному предлагается назвать не один, а два или три с р а з у предъявляемых предмета (изображения). Характерная особенность этой пробы заключается в том, что в этих условиях число возникающих альтернатив повышается, .называние одного предмета может индукционно затормозить название другого пред­ мета,, и сколько-нибудь отчетливая слабость нервных процессов, лежащих в основе соответствующей деятельности, приводит к выраженному нарушению выполнения этой .пробы. Вторая группа проб, направленных на исследование номинативной функции речи, заключается в назывании предмета по его описанию; однако она может применяться только при сохранности понимания обращенной к больному речи. При- этой пробе испытуемому предлагают ответить: «Как называется предмет, которым расчесывают волосы?». «Как называется предмет, который показывает время» и т. п. Эта .проба отличается от предыдущей тем, что больной не видит подлежащего обозначению предмета и сначала должен выделить соответствующий образ, чтобы затем назвать его. 336

Последней пробой, относящейся к исследованию номинативной функции речи, является проба с нахождением общих (категориальных) названий. Д л я этой цели больному показывают ряд предметов или их изображений (стол, «стул, кровать, диван или тарелка, миска, чашка,блюдце) и предлагают назвать их общим •словом (мебель, посуда). Расхождение между легко доступным названием отдельных предметов и затруднением в нахождении обобщенных (родовых) названий говорит о •сложных нарушениях обобщающей функции речи и заставляет думать о нарушении номинативной функции на высоком уровне. В случае, если процесс называния предмета вызывает затруднения, -может быть применена группа приемов, которые облегчают нахождение нужного слова и вместе с тем могут быть использованы для дополнительного анализа факторов, лежащих в основе этих трудностей. Одним из важных приемов, помогающих найти нужное название, является под­ с к а з к а — -последовательное предъявление одного или нескольких начальных звуков искомого .слова. Быстро подхваченная подсказка указывает, что основная трудность не связана с дефектами в звуковом образе слова/. Наоборот, если подсказка не помогает вспомнить нужное слово, если слово парадоксально не вспоминается д а ж е после того, как оно дается почти целиком, можно полагать, что нарушение номинативной функции речи тесно связано с распадом или нестойкостью звуковой структуры слова. Вторым приемом, облегчающим нахождение названия, является прием введения искомого слова в смысловой контекст. Больному, который испытывает затруднения при нахождении слова «расческа», дается начало фразы: «Я расчесываю свои волосы...», а яа бывшем у слово «ноготь» предлагается закончить фразу: «Я подстригал себе:..». Н а р у ш е н и е номинативной функции речи не м о ж е т быть приурочено к п о р а ж е н и ю к а к о й - л и б о о д н о й о б л а с т и м о з г а ; о н о в с т р е ч а е т с я п р и по­ р а ж е н и я х р а з л и ч н о й л о к а л и з а ц и и ; о д н а к о в к а ж д о й г р у п п е с л у ч а е в это нарушение приобретает различный характер, и это дает возможность использовать данную пробу для топической диагностики поражения. Б о л ь н ы е с п о р а ж е н и я м и височных систем и с и н д р о м о м с е н з о р н о й (акустической) афазии (II, 2, г) резко з а т р у д н я ю т с я в подыскании н у ж н ы х н а з в а н и й , о б н а р у ж и в а я п р и э т о м н а р у ш е н и е о т ч е т л и в о й зву­ ковой структуры слова, которое лежит в основе синдрома. Поэтому поиски нужного слова часто заполняются л и т е р а л ь н ы м и п а р а ф а з и я м и . Произнесение фрагментов «флюр... флер... флярт... ф у л т а л . . . » при поисках слова «футляр» является типичным для этих с л у ч а е в . Естест­ в е н н о , что п о д с к а з к а д а ж е з н а ч и т е л ь н о й ч а с т и и с к о м о г о с л о в а н е ока­ з ы в а е т в этих случаях никакой помощи. Близкие к этому нарушения номинативной функции встречаются п р и п о р а ж е н и и « в н е с л у х о в ы х » о т д е л о в л е в о й в и с о ч н о й д о л и и возни­ к а ю щ е м при этом синдроме акустико-мнестической а ф а з и и (II, 2, д) С и м п т о м ы « а м н е с т и ч е с к и х » з а т р у д н е н и й в н а з ы в а н и и п р е д м е т о в про­ я в л я ю т с я здесь нередко очень я р к о и настолько мало осложняются с е н з о р н о - а ф а т и ч е с к и м и д е ф е к т а м и , что и м е н н о э т а форма получила широко распространенное в клинике название «амнестической афазии». Б о л ь н ы е с э т о й ф о р м о й н а р у ш е н и й т а к ж е з а т р у д н я ю т с я в нахож­ д е н и и н у ж н ы х н а з в а н и й ; о д н а к о они р е ж е п р о я в л я ю т п р и з н а к и «лите­ р а л ь н ы х п а р а ф а з и и » и ч а щ е з а м е щ а ю т и с к о м о е с л о в о д р у г и м и , обход­ ными словами, д а в а я так называемые «вербальные п а р а ф а з и и » . Так, п ы т а я с ь н а й т и с л о в о « р а н е ц » , они м о г у т с к а з а т ь : « Н у , в о т этот... ну, носят... ну, м а л ь ч и к и . . . с л а н е ц . . . ну, п о р т ф е л е ц » и т. п. и л и , не б у д у ч и в с о с т о я н и и н а й т и с л о в о « п и л а » , г о в о р я т : «ну... это... ж е л е з о . . . нет... лопа­ та... нет... л и т а . . . п л и т а . . . нет... ж е л е з н а я . . . ну вот, эти... д р о в а пилят... ну... ж е л е з н а я п и л а ! » . Нестойкость акустических следов, л е ж а щ а я в основе нарушений н а х о ж д е н и я н у ж н о г о с л о в а , о б н а р у ж и в а е т с я в т о м , что п о д с к а з к а срав­ нительно мало помогает этим больным. Х а р а к т е р н о , что д а ж е при стертых формах, при которых п о р а ж е н и е этой области н е приводит к грубому нарушению называния предметов, такой симптом может б ы т ь ' в ы я в л е н , е с л и п р е д л о ж и т ь б о л ь н о м у н а з в а т ь о д н о в р е м е н н о предъ22

А. Р. Лурия

337

я в л е н н ы е два или три предмета. П о в ы ш е н и е числа в о з н и к а ю щ и х при этом альтернатив и взаимное торможение, которое о к а з ы в а ю т связи,, в о з н и к а ю щ и е при попытках н а з в а т ь слово, приводит к значительному затруднению процесса называния. Поэтому данный прием может быть успешно использован к а к « с е н с и б и л и з и р о в а н н а я » проба. Совершенноиной, х о т я и в н е ш н е б л и з к и й п р е д ы д у щ е м у , в и д н а р у ш е н и й номинатив­ ной ф у н к ц и и р е ч и и м е е т м е с т о п р и п о р а ж е н и я х нижнетеменных (или теменно-затылочных) систем, сопровождающихся явлениями «амнестической а ф а з и и » . Отличительная черта этих н а р у ш е н и й з а к л ю ч а е т с я в. т о м , что д а н н а я б о л ь н о м у п о д с к а з к а б ы с т р о приводит к нахождению нужного слова; иногда достаточно п о д с к а з а т ь больному только один первый звук, чтобы искомое слово было найдено. Этот ф а к т отчетливо у к а з ы в а е т , что в о с н о в е « а м н е с т и ч е с к о й а ф а з и и » в э т и х с л у ч а я х л е ж и т не нарушение звукового строения слова, а другие ф а к т о р ы , на которых мы уже останавливались выше (II, 3, д ) . В а р и а н т о м э т и х н а р у ш е н и й я в л я ю т с я т р у д н о с т и в н а з ы в а н и и пред­ м е т о в и их и з о б р а ж е н и й , к о т о р ы е в о з н и к а ю т у б о л ь н ы х с п о р а ж е н и я м и височно-затылочных систем и с и н д р о м о м т а к называемой «оптической а ф а з и и » . Отличительной чертой этих случаев я в л я е т с я т о т ф а к т , что п р е д ъ я в л е н и е более отчетливого и з о б р а ж е н и я предмета или р а з р е ш е н и е о щ у п а т ь п р е д м е т с р а з у ж е с н и м а е т з а т р у д н е н и е ; о п и с а н н а я ф о р м а по­ этому з а н и м а е т промежуточное место м е ж д у оптической агнозией и подлинной афазией. З н а ч и т е л ь н о о т л и ч а ю т с я н а р у ш е н и я в н а х о ж д е н и и н у ж н ы х словес­ ных о б о з н а ч е н и й п р и п о р а ж е н и и лобных долей мозга (и о с о б е н н о з а д н е лобных отделов левого п о л у ш а р и я ) . К а к правило, в этих случаях называние конкретных предметов о с т а е т с я н е н а р у ш е н н ы м ; о д н а к о с т о и т т о л ь к о б о л ь н о м у п е р е й т и к са­ м о с т о я т е л ь н о м у р а з в е р н у т о м у в ы с к а з ы в а н и ю , к а к в о з н и к а ю т отчетли­ вые трудности в н а х о ж д е н и и и н у ж н ы х слов, иногда п р и в о д я щ и е почти к полному н а р у ш е н и ю с а м о с т о я т е л ь н о й речи. М е х а н и з м ы э т о г о свое­ образного симптома еще недостаточно ясны. М о ж н о предполагать, что с а м о с т о я т е л ь н а я р а з в е р н у т а я р е ч ь , и с х о д я щ а я и з с о о т в е т с т в у ю щ е г о з а м ы с л а и н е о п и р а ю щ а я с я н а г о т о в ы й н а б о р н а г л я д н ы х о б р а з о в , тре­ бует значительно более активных поисков нужных слов и т о р м о ж е н и я тех к о м п л е к с о в н е п р о и з в о л ь н о в с п л ы в а ю щ и х о б о з н а ч е н и й , к о т о р ы е не­ а д е к в а т н ы д а н н о м у з а м ы с л у . И м е н н о п о э т о м у в с л у ч а я х о с о б е н н о тяже­ лых поражений лобных долей мозга мы наблюдали, как больной, пытающийся найти какое-нибудь слово, нужное е м у в а к т и в н о й речи, в р е з у л ь т а т е о с л а б л е н и я т о р м о з н ы х п р о ц е с с о в о к а з ы в а е т с я не в состоя­ нии з а т о р м о з и т ь р я д п о б о ч н ы х с в я з е й и д а е т м н о ж е с т в о п а р а ф а з и и , вос­ п р о и з в о д я р я д б л и з к и х , н о н е а д е к в а т н ы х н а м е р е н и ю с л о в . Э т и наруше­ ния обычно исчезают или проявляются значительно меньше, когда п р е д ъ я в л я е м ы й п р е д м е т и л и его и з о б р а ж е н и е у с и л и в а ю т о д н у и з воз­ можных связей и тормозят остальные. М е х а н и з м ы этих своеобразных «амнестико-афазических» явлений, выступающих особенно отчетливо в самостоятельной развернутой речи этих больных, требуют дальней­ шего изучения. Н а р у ш е н и я номинативной ф у н к ц и и речи при поражениях лобновисочных отделов левого полушария включают оба описанных выше механизма и поэтому оказываются особенно трудно преодолимыми. О с л а б л е н и е с л о в е с н ы х с л е д о в и н а р у ш е н и е ф у н к ц и и н а з ы в а н и я пред­ м е т о в м о г у т и м е т ь м е с т о и п р и общемозгоеых поражениях и о с о б е н н о отчетливо могут н а б л ю д а т ь с я при п о р а ж е н и и д и э н ц е ф а л ь н ы х отделов мозга, приводящих к общему снижению тонуса коры. О д н а к о в' таких 338

случаях эти я в л е н и я выступают на фоне истощаемфсти и снижения мнестических теряют свою специфичность.

общего синдрома быстрой функций и, т а к и м образом,

д ) И с с л е д о в а н и е повествовательной речи Исследование повествовательной речи наряду с исследованием номинативной ф у н к ц и и речи п р е д с т а в л я е т собой центральную часть изучения наиболее с л о ж н ы х функций экспрессивного речевого акта. Как указывали многие лингвисты и неврологи, на которых мы с с ы л а л и с ь в ы ш е , п р е д и к а т и в н а я с в я з ь д в у х с л о в , в ы р а ж а ю щ и х сужде­ ние ( « д о м горит», « с о л н ц е с в е т и т » ) , представляет собой основную единицу речевого акта. Язык, употребляемый к а к средство общения и к а к о р у д и е м ы ш л е н и я , н е т о л ь к о о б о з н а ч а е т о т д е л ь н ы е п р е д м е т ы (дей­ с т в и я , к а ч е с т в а ) , но и ф о р м у л и р у е т с о б ы т и я , в ы р а ж а е т м ы с л ь , а это в ы п о л н я е т с я им с п о м о щ ь ю м е х а н и з м а с и н т а г м ы — э л е м е н т а р н о й с в я з и д в у х с л о в , п о с т р о е н н о й по т и п у о т н о ш е н и я с у б ъ е к т к п р е д и к а т у , по­ зволяющей однозначно сформулировать элементарное высказывание, не прибегая для этого к наглядным действиям, ж е с т а м или обращению к непосредственно воспринимаемой ситуации. В наиболее простой ф о р м е в ы с к а з ы в а н и е состоит из с у б ъ е к т а и предиката ( S — Ф ) или субъекта, п р е д и к а т а и о б ъ е к т а (S—>Р—»0) и в ы р а ж а е т известное событие. В более сложных случаях оно может с о с т о я т ь и з ц е п и в з а и м н о п о д ч и н е н н ы х , р а с ч л е н е н н ы х с у ж д е н и й , кото­ рые иногда принимают в ы с о к о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы й х а р а к т е р и поль­ зуются р а з л и ч н ы м и средствами у п р а в л е н и я одних систем слов другими. Исторически развитие языка шло от использования ф о р м со-чинения ( п а р а т а к с и с а ) к и с п о л ь з о в а н и ю м н о г о о б р а з н ы х ф о р м п о д - ч и н е н и я (ги­ потаксиса) и от наиболее простых форм контактного предложения к с л о ж н ы м ф о р м а м д и с т а н т н ы х п р е д л о ж е н и й ( в к о т о р ы х непрерыв­ ность мысли п р е р ы в а е т с я вводными э л е м е н т а м и или п р е д л о ж е н и я м и ) . Э т и д а н н ы е и л л ю с т р и р у ю т т о т с л о ж н ы й п у т ь р а з в и т и я , к о т о р ы й прохо­ дит п о в е с т в о в а т е л ь н а я речь. Н а л и ч и е в некоторых я з ы к а х р а з л и ч н ы х ф о р м « и н в е р с и й » , п р и к о т о р ы х п о р я д о к с л о в р е з к о р а с х о д и т с я с обоз­ н а ч а е м ы м ими п о р я д к о м действий (например, конструкции с о б р а т н ы м п о р я д к о м с л о в : « П е т ю у д а р и л В а н я » = 0 « - P « - - S ) , с л у ж и т л и ш ь од­ ним и з п р и м е р о в той самостоятельности, которой могут достигать г р а м м а т и ч е с к и е средства развернутой повествовательной речи. К этому следует прибавить тот ф а к т , что п р е д и к а т и в н а я речь м о ж е т в ы р а ж а т ь не т о л ь к о с о б ы т и я , но и о т н о ш е н и я . В с в я з и с э т и м р я д а в т о р о в в с л е д з а С в е д е л и у с о м (1897) р а з д е л я е т всю предикативную речь на « к о м м у н и к а ц и ю событий» и « к о м м у н и к а ц и ю отношений». •Такому с л о ж н о м у с т р о е н и ю я з ы к а с о о т в е т с т в у е т и с л о ж н о с т ь ф о р м р а з в и т и я р е ч и и с л о ж н о с т ь тех п с и х о л о г и ч е с к и х п р о ц е с с о в , с п о м о щ ь ю которых эта речь осуществляется. Предикативные в ы с к а з ы в а н и я на­ ч и н а ю т с я с т о г о э т а п а р а з в и т и я р е ч и р е б е н к а , н а к о т о р о м о н а состоит из одного слова; однако психологи с полным основанием утверждают, что и э т а с т а д и я , с о б с т в е н н о , я в л я е т с я с т а д и е й « о д н о с л о ж н о г о предло­ ж е н и я » , т а к к а к д л я « е е х а р а к т е р е н тот ф а к т , что с л о в о м о б ы ч н о обо­ значается п о д л е ж а щ е е (например, «мячик»), в то время как сказуемое в ы р а ж а е т с я действием или ж е с т о м (типа «дай м я ч и к » ) . Л и ш ь на следующем этапе отношение подлежащего и сказуемого н а ч и н а е т п е р е н о с и т ь с я в с а м у ю р е ч ь . Э т о т э т а п ф о р м и р у е т с я в диало­ ге, в к о т о р о м н е р е д к о ц е л а я с и н т а г м а ( о т н о ш е н и е п о д л е ж а щ е г о и ска22*

339

зуемого) разделено между двумя людьми, и ф р а з а , н а ч а т а я в вопросе взрослого, заканчивается в ответе ребенка. Только на последнем этапе развития диалогическая речь перестает б ы т ь е д и н с т в е н н о й ф о р м о й речи и н а ч и н а е т ф о р м и р о в а т ь с я монологи­ ческая (повествовательная) речь в собственном с м ы с л е этого слова. Х а р а к т е р н о й ч е р т о й э т о й м о н о л о г и ч е с к о й (а п о з д н е е и дискурсив­ ной) речи я в л я е т с я тот ф а к т , что с и г н а л о м к ее в о з н и к н о в е н и ю у ж е не я в л я е т с я в о п р о с , з а д а н н ы й с о б е с е д н и к о м . Д л я е е н а ч а л а и с х о д н о й яв­ ляется либо ситуация, которую человек воспринимает и подвергает анализу, либо та система прежних речевых связей, которая отложилась в его п а м я т и в в и д е с о к р а щ е н н ы х с л е д о в и к о т о р а я п р и в о з н и к н о в е н и и определенной ситуации или определенного н а м е р е н и я м о ж е т развер­ нуться в монологическое в ы с к а з ы в а н и е . Мы е щ е не з н а е м , что п р е д с т а в л я е т по с в о и м ф и з и о л о г и ч е с к и м ме­ х а н и з м а м « м ы с л ь » , к о т о р а я в д а л ь н е й ш е м р а з в е р т ы в а е т с я в самостоя­ т е л ь н о м в ы с к а з ы в а н и и , и то « н а м е р е н и е » , к о т о р о е п р и и з в е с т н ы х усло­ в и я х м о ж е т в о п л о щ а т ь с я в э т о й м ы с л и . Мы о ч е н ь м а л о з н а е м и о ме­ ханизмах «внутренней речи», которая, согласно Л. С. Выготскому (1934, 1956), и м е е т п р е д и к а т и в н у ю функцию, позволяет превращать исходный замысел в развернутое высказывание. Все, что м ы с к а з а л и , п о к а з ы в а е т , что р а з в е р н у т а я п р е д и к а т и в н а я речь в ее повествовательной или дискурсивной ф о р м е я в л я е т с я одним и з с а м ы х с л о ж н ы х п о с т р о е н и ю р е ч е в ы х п р о ц е с с о в и что и с с л е д у ю щ и й ни на минуту не д о л ж е н з а б ы в а т ь об этой сложности.

* * * С л о ж н о с т ь с т р о е н и я с а м о с т о я т е л ь н о й п р е д и к а т и в н о й р е ч и обуслов­ ливает и комплексный х а р а к т е р ее в о з м о ж н ы х нарушений. Разверну­ тая предикативная (повествовательная) речь может, к а к и все о с т а л ь н ы е ф у н к ц и и речи, н а р у ш а т ь с я п р и н е с т о й к о с т и с л о в е с н ы х сле­ д о в и о т ч у ж д е н и и с м ы с л а с л о в ; о н а м о ж е т н а р у ш а т ь с я и п р и невоз­ можности пользоваться теми грамматическими конструкциями, которые с о с т а в л я ю т скелет п р е д л о ж е н и я . О д н а к о эти ж е н а р у ш е н и я возникают и в с и л у д р у г и х п р и ч и н , на к о т о р ы х мы не о с т а н а в л и в а л и с ь в ы ш е . На­ р у ш е н и е п о в е с т в о в а т е л ь н о й речи м о ж е т иметь место в тех с л у ч а я х , когда не создается само «намерение», когда системы следов прежних р е ч е в ы х с в я з е й т е р я ю т Свое р е г у л и р у ю щ е е , направляющее значение. Это м о ж е т иметь место, когда н а р у ш а е т с я внутренняя р е ч ь и когда « з а м ы с е л » не н а х о д и т п у т е й к с в о е й р е ч е в о й п е р е ш и ф р о в к е и к раз­ в е р т ы в а н и ю в ф о р м е п р е д и к а т и в н ы х в ы с к а з ы в а н и й . Н а к о н е ц , наруше­ ние п р е д и к а т и в н о й речи м о ж е т п р о я в л я т ь с я к а к с и м п т о м п о т е р и выс­ ш и х а в т о м а т и з м о в , д е л а ю щ е й н е в о з м о ж н ы м в ы п о л н е н и е п л а в н ы х дви­ г а т е л ь н ы х н а в ы к о в , в к а к о й б ы с ф е р е они н и п р о я в л я л и с ь . Такое многообразие причин в о з м о ж н ы х н а р у ш е н и й предикатив­ ной речи не г о в о р и т , о д н а к о , о н е в о з м о ж н о с т и п р о н и к н у т ь в их слож­ н ы е м е х а н и з м ы и и с п о л ь з о в а т ь их д л я т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и . К а к и в о всех о с т а л ь н ы х с л у ч а я х , д л я э т о г о н е о б х о д и м т щ а т е л ь н ы й а н а л и з тех ф о р м , в к о т о р ы х э т о н а р у ш е н и е п р о я в л я е т с я , и в ы я в л е н и е т е х фак­ т о р о в , к о т о р ы е л е ж а т в их о с н о в е . Исследованию развернутой (повествовательной) речи должен предшествовать ряд проб того состояния, в котором находится любая плавная автоматизированная речь, которая сама ни с какой стороны не является предикативной, но сохранность которой является: однид1 из необходимых условий для осуществления плавного развернутого

т.

высказывания. Д л я этих целей применяются широко известные в клинике приемы: больному предлагается перечислить привычный (натуральный) ряд чисел (1, 2, 3, 4, 5, и т. д.) или столь же привычный ряд дней недели, месяцев и т. п. Невозможность плавно перечислить эти высокоавтоматизированные ряды часто говорит о распаде соответствующих хорошо упроченных схем. Это может иметь место при нарушении прочности систем речевых следов и возникает при различных формах афазий. В этих случаях больной перечисляет дни недели или месяцы с пропусками или не соблюдая нужного порядка. Однако невозможность выполнить эту пробу может свидетельствовать и об общем нарушении высших автоматизированных процессов; тогда перечисление ряда лишается плавности и каждое слово начинает требовать специального импульса. О таком характере нарушений мы говорили выше, описывая синдром, возникающий при поражении премоторных систем (II, 4, д, е ) . Наконец, нару­ шение возможности плавного воспроизведения автоматизированного ряда может проявиться в том, что больной, пассивно (эхолалически) повторяя ту группу слов, которую дал ему исследующий (например, 1, 2, 3, 4... 1, 2, 3, 4... или январь, февраль... январь, февраль...), либо не может продолжать этот ряд самостоятельно, либо же (как это имеет место в стертых случаях) сохраняет тот ритм, который был задан иссле­ дующим и. продолжает р я д в виде «инертных пачек» (1, 2, 3, 4... 5, 6, 7, 8... 9, 10. 11, 12... или январь, февраль... март, апрель... май, июнь... и т. д . ) . Такой характер авто­ матизированного р я д а часто встречается при нарушениях динамики речевого акта сопровождающих некоторые поражения передних отделов мозга (II, 4, ж ) . Опыты с воспроизведением автоматизированных рядов могут быть, однако, использованы и для других целей, в частности для анализа того, в какой степени больной оказывается в состоянии преодолеть хорошо упроченные речевые стереотипы. Д л я эти у ц е л е й больному предлагаются перечислить те же ряды (числа, дни, недели, месяцы) в обратном порядке. Очень часто встречающаяся невозможность пра­ вильно выполнить этот опыт при хорошей сохранности автоматического воспроизведения прямых рядов говорит о большой инертности упроченных стереотипов. Невозможность воспроизвести упроченный ряд в обратном порядке с особенной отчетливостью выступает при поражениях лобных долей мозга. Однако в выполнение этой пробы входят и другие факторы (возможность прочного удержания серии словесных следов, возможность сознятельно оперировать системой связей и т. д . ) ; поэтому нарушение воспроизведения упроченного ряда в обратном порядке может иметь место в силу раз­ личных причин и встречаться при разных поражениях мозга.

В с е п е р е ч и с л е н н ы е п р о б ы н е в х о д я т , о д н а к о , в с и с т е м у исследова­ н и я п о в е с т в о в а т е л ь н о й речи, н о л и ш ь а н а л и з и р у ю т н е к о т о р ы е ч а с т н ы е м о м е н т ы , к о т о р ы е с л е д у е т у ч е с т ь п е р е д т е м , к а к о б р а т и т ь с я к е е изу­ чению. Исследование собственно предикативной речи опирается на ряд простых проб, хорошо известных в клинике. Оно начинается с анализа диалогической речи, при кото­ ром больному предлагают ряд вопросов; одни из них заключают в своем составе ответ и допускают простую форму этого ответа («Вы сегодня обедали?» — «Да, обедал»), в то время как другие для ответа требуют замыкания новых связей («Где вы работаете?» или «Что вы ели сегодня на обед?» и т. д . ) . При анализе полученных ответов учитывается быстрота, с которой они даются, наличие или отсутствие эхолалического повторения вопроса и возможность легко пере­ ходить от первого (пассивного) ко .второму (активному) типу ответов. За этой пробой следует центральная часть исследования предикативной функции речи: больному предлагают простую картину, сюжет которой он должен рассказать, или читают короткий рассказ, который больной должен передать в развернутой повествовательной форме. Эта часть может быть обозначена к а к исследование репро­ дуктивной формы повествовательной речи. При анализе полученного материала исследователь должен обращать внимание на степень плавности передачи содержания картины или краткого рассказа, на возмож­ ность самостоятельно воспроизвести нужное повествование, на анализ того, не исчер­ пывается ли речь одними номинативными элементами (превращаясь, таким образом, не в развертывание сюжета, а в перечисление отдельных предметных деталей) и, наконец, в изучение того, насколько словесная передача материала остается в пределах сюжета предложенной картинки или текста. Если больной оказывается не в состоянии связно передать нужное содержание, исследователь может обратиться к контрольным вопросам, расчленяющим сюжет на отдельные детали. Невозможность самостоятельно воспроизвести содержание в развер­ нутой повествовательной речи при сохранной возможности восстановить это содержа­ ние в ответах на отдельные вопросы указывает на глубокую патологию самостоятельной повествовательной речи и на то, что речевые функции больного мотут протекать лишь в «реактивной» форме.

341

Дальнейшие опыты, входящие в этот раздел, посвящены исследованию самостоя­ тельной, продуктивной повествовательной речи. Д л я этой цели больному предлагается рассказать содержание какого-нибудь знакомого произведения (например, «Евгения Онегина», «Пиковой дамы») или, что представляет собой наиболее сложную пробу на повествовательную речь, дать устное сочинение на з а д а н н у ю тему (например, на тему «Север» и т. п.). Возможность развернутого воспроизведения готового рассказа при невозможности самостоятельно составить хотя бы краткое повествование на заданную тему или ограничение самостоятельного развития темы несколькими привычными штампами является важным показателем общей инактивности или аспонтанности больного, которые могут- служить ценным признаком для диагностики р я д а поражений. Последняя группа проб, относящаяся к исследованию повествовательной речи, носит более специальный характер и имеет в виду исследование того, в какой мере больной может оперировать сложными системами грамматических высказываний. В эту группу входят две основные пробы. При первой из них больному дается написанное предложение, прерванное на определенном этапе или заключа­ ющее пропущенное звено, и предлагают заполнить недостающую часть (проба Эббинггауса). В одних случаях предложение прерывается на таком месте, что его окончание не представляет сколько-нибудь значительных трудностей, и при сохранности развернутых грамматических стереотипов (так называемого «чувства языка») эта задача может быть легко выполнена '(«Зимой бывает очень...», или «Я по­ шел /в.., чтобы купить себе хлеба!»). В других случаях задача труднее — про­ пуск располагается в таком месте, что его заполнение требует анализа всей фразы и сопоставления оставшихся в ней элементов. К таким случаям отно­ сятся как предложения с пропуском вещественных слов («Осенний §етер выл, как дикий...»), так и предложения, в которых пропущены существенные служебные слова («самолет упал, ...(хотя) мотор был цел» и т. п . ) . В отдельных случаях испытуемому предлагают на выбор несколько слов, одним из которъпх он .может заполнить пропуск. Эти слова подбираются так, чтобы одно из них было правильным, а другие, которые могли казаться подходящими по первому впечатлению, оказывались бы непригодными после соответствующего анализа предложенной фразы. При второй из этих проб больному предлагают три изолированных слова (напри­ мер: «машина — дрова — г а р а ж » ) , из которых нужно составить целую фразу, дополнив ее соответствующими добавочными словами. В другом варианте' этого опыта дается готовая фраза, отдельные слова которой расположены в беспорядке (например: «лес — пришел — и — в — дровосек — дрова — в з я л » ) , и предлагается восстановить нужный порядок слов. В этом опыте отдельные слова могут быть написаны в виде сплош­ ного текста и весь процесс восстановления целой фразы может быть выполнен лишь в устной речи. При облегченном варианте олова, составляющие фразу, могут быть предложены на отдельных карточках с тем, чтобы испытуемый мог осуществить задачу путем раскладывания отдельных карточек и размещения их в нужном порядке. Все описанные пробы предлагают сознательные операции фразами, специальный анализ и синтез составных частей предложения; поэтому они выполнимы только при условии сохранности грамматической структуры предложения. Именно в силу этих причин указанные пробы могут быть успешно использованы для анализа стертых форм нарушения грамматического строя речи. Б о л ь н ы е с р а з л и ч н ы м и по топике и ф о р м е п о р а ж е н и я м и головного мозга

обнаруживают

ковые

трудности.

при

выполнении

П р и п о р а ж е н и и височных систем ко-мнестической

афазии

часто

этих и

проб

совершенно

неодина­

наличии сензорной или акусти-

больной

может

воспроизводить

хорошо

автоматизированные словесные ряды, но при перечислении дней недели или н а з ы в а н и и м е с я ц е в п о я в л я ю т с я з а м е т н ы е з а т р у д н е н и я . чаях и

нередко

наблюдаются

контаминации,

что

выпадения

делает

отдельных

понимание

названий,

воспроизведенного

В э т и х слу­ парафазии ряда

мало­

д о с т у п н ы м . Естественно, что эти т р у д н о с т и п р и о б р е т а ю т о с о б е н н о р е з к о выраженный

характер

при

попытке

перечислить

автоматизированный

ряд в обратном порядке. Те же трудности, отчуждением

смысла

сам

ответ

связанные слов,

на

вопрос

ской

речи;

ных

трудностей — р е ш а ю щ и м

«всплывающих» 342

слов;

с

нестойкостью

выступают

поэтом\

не

у

этих

представляет

является ответы

словесных больных

вопросы

нужных нередко

и

и

диалогиче­

сколько-нибудь

отсутствие на

следов

при

замет­ к

месту

начинают

замещаться поисками слов, восклицаниями, в ы р а ж а ю щ и м и замеша­ тельство, и изобилуют п а р а ф а з и я м и . О с о б е н н о г р у б ы е н а р у ш е н и я н а с т у п а ю т у э т и х б о л ь н ы х п р и попыт­ к а х д а т ь развернутую повествовательную речь. П р и с о х р а н н о с т и инто­ национной схемы того в ы с к а з ы в а н и я , которое больной пытается дать, его с л о в а р н ы й с о с т а в о к а з ы в а е т с я г р у б о н а р у ш е н н ы м . О с о б е н н о стра­ дают в этих случаях вещественные слова, включенные в предложения; они либо выпадают, либо з а м е н я ю т с я п а р а ф а з и я м и ; все предложение принимает характер целостного по своей интонационно-мелодической с т р у к т у р е в ы с к а з ы в а н и я , почти л и ш е н н о г о в е щ е с т в е н н ы х с л о в , и его с м ы с л м о ж н о п о н я т ь , л и ш ь з н а я о б щ и й к о н т е к с т т о г о , что х о ч е т с к а з а т ь больной. В случаях стертых проявлений синдрома высочной афазии такая -структура в ы с к а з ы в а н и я м о ж е т з а м е н я т ь с я фразами, заполненными к о н т а м и н а ц и я м и и п а р а ф а з и я м и , н о о б щ а я с х е м а в ы с к а з ы в а н и я остает­ ся неизменной. П о н я т н о , что к а к в р е п р о д у к т и в н о й , т а к и в п р о д у к т и в н о й повест­ в о в а т е л ь н о й р е ч и б о л ь н ы е э т о й г р у п п ы и с п ы т ы в а ю т о д и н а к о в ы е труд­ ности. П р о б ы н а б о л е е с л о ж н ы е о п е р а ц и и с ф р а з а м и ч а с т о о к а з ы в а ю т ­ с я в э т и х с л у ч а я х н е д о с т у п н ы м и из-за н е с т о й к о с т и с л о в е с н ы х с л е д о в и •отчуждения с м ы с л а с л о в . С о в е р ш е н н о иной х а р а к т е р носит нарушение повествовательной р е ч и п р и п о р а ж е н и я х передних отделов мозга. Б о л ь н ы е с п о р а ж е н и е м премоторных систем, с о п р о в о ж д а ю щ и м с я грубым нарушением сложных двигательных навыков, которые мы уже •описывали в ы ш е ( I I , 4 , д ) , м о г у т п р о я в л я т ь р а с п а д в ы с ш и х , высоко­ а в т о м а т и з и р о в а н н ы х форм деятельности и в речевых процессах. Уже в пробах с перечислением хорошо автоматизированных рядов о н и и с п ы т ы в а ю т с е р ь е з н ы е з а т р у д н е н и я , п р о я в л я ю щ и е с я в т о м , что ре­ ч е в о й п р о ц е с с о к а з ы в а е т с я р е з к о з а м е д л е н н ы м , а п л а в н о с т ь перечисле­ н и я ряда — нарушенной. По дезавтоматизированному х а р а к т е р у вы­ п о л н е н и я этой пробы м о ж н о судить о глубоком нарушении динамики свсех п л а в н о т е к у щ и х д в и г а т е л ь н ы х а к т о в , к о т о р ы е с к р ы в а ю т с я з а эти­ ми симптомами. В тех с л у ч а я х , к о г д а п о р а ж е н и е п р е м о т о р н ы х с и с т е м п р и н и м а е т характер «эфферентной» (кинетической) моторной афазии (II, 4, е), ••плавная п о в е с т в о в а т е л ь н а я р е ч ь о к а з ы в а е т с я невозможной. Больной, .легко п о к а з ы в а ю щ и й отдельные предметы и повторяющий изолирован­ н ы е с л о в а , не в с о с т о я н и и в е с т и р а з в е р н у т ы й д и а л о г ; он о т в е ч а е т на •вопросы о ч е н ь к р а т к о , о б н а р у ж и в а я р е з к и е з а т р у д н е н и я в тех с л у ч а я х , .когда ф о р м у л и р о в к а о т в е т а не з а к л ю ч а е т с я в в о п р о с е и к о г д а е м у нуж­ но ф о р м у л и р о в а т ь новую систему с в я з е й . Е с т е с т в е н н о , что р а з в е р н у ­ т а я п р е д и к а т и в н а я речь о к а з ы в а е т с я в этих случаях п о л н о с т ь ю недо­ ступной и сохранность одной л и ш ь номинативной функции при полной невозможности развернуть самостоятельную повествовательную речь выступает к а к основной признак, х а р а к т е р и з у ю щ и й эти нарушения. Х а р а к т е р н о , что т а ж е г л у б о к а я д е ф е к т н о с т ь п р е д и к а т и в н о й речи п р о д о л ж а е т проявляться и на более поздних этапах обратного развития «эфферентной» (кинетической) афазии. Типичной для этих больных я в л я е т с я ф о р м а в ы с к а з ы в а н и й , с о с т о я щ и х п о ч т и л и ш ь и з о д н и х номи­ нативных слов, которая получила в литературе широкую известность люд н а з в а н и е м « т е л е г р а ф н о г о с т и л я » («Вот... г о л о в а . . . о п е р а ц и я . . . вот... .речь... нет... р а з г о в о р . . . ну вот... б о л е з н ь ! » ) . Н е с к о л ь к о о т л и ч н ы е о т э т о г о ф о р м ы носит н а р у ш е н и е п о с л е д о в а ­ т е л ь н о й р е ч и у б о л ь н ы х с п о р а ж е н и я м и левой лобной доли, н е з а х в а 343

т ы в а ю щ и м и п р е м о т о р н ы х с и с т е м и з о н ы Б р о к а . У э т и х б о л ь н ы х трудно» отметить какие-либо дефекты в построении речи: фонетически речь остается чистой и не в ы з ы в а е т з а м е т н ы х а р т и к у л я т о р н ы х трудностей; г р а м м а т и ч е с к и она т а к ж е м о ж е т о с т а в а т ь с я достаточно сохранной. О д н а к о р е ч е в а я д е я т е л ь н о с т ь э т и х б о л ь н ы х о к а з ы в а е т с я г л у б о к о изме­ н е н н о й . О с о б е н н о с т и э т о й речи в ы с т у п а ю т у ж е в п р о с т ы х о п ы т а х с вос­ произведением автоматизированных, хорошо упроченных рядов. Снача­ л а т а к и е б о л ь н ы е о т к а з ы в а ю т с я в ы п о л н и т ь д а ж е с а м у ю п р о с т у ю зада­ чу — н а п р и м е р , перечислить дни недели и л и м е с я ц ы . З а т е м , е с л и ис­ следующий сам начнет этот ряд, больные легко э х о л а л и ч е с к и повто­ ряют начало, однако о к а з ы в а ю т с я не в состоянии п р о д о л ж и т ь ряд 1 самостоятельно и к а ж д ы й раз н у ж д а ю т с я в дополнительной стимуляции с о с т о р о н ы и с с л е д у ю щ е г о . К о г д а они, н а к о н е ц , н а ч и н а ю т п е р е ч и с л я т ь н у ж н ы е э л е м е н т ы р я д а , с т а н о в и т с я я с н о , что они п р о д о л ж а ю т пассивно* у д е р ж и в а т ь т о т р и т м , в к о т о р о м и м б ы л о д а н о н а ч а л о р я д а . Е с л и ис­ с л е д у ю щ и й п р и в е л в н а ч а л е р я д а т р и ч и с л а ( 1 , 2, 3...), то в дальней­ шем больной пассивно продолжает ряд такими же тройками, к а ж д ы й раз о ж и д а я дополнительный стимуляции в виде вопросов «а дальше?», « е щ е ? » и т. д. Еще более отчетливые дефекты п р о я в л я ю т с я в диалогической и? о с о б е н н о в повествовательной речи такого больного. К а к правило,, п р е д л а г а е м ы е ему вопросы всегда в ы з ы в а ю т п р е ж д е всего их эхолалич е с к о е п о в т о р е н и е . И н о г д а , о с о б е н н о в тех с л у ч а я х , к о г д а о т в е т ужез а к л ю ч е н в в о п р о с е , 0 о л ь н о й о т в е ч а е т на н е г о ; о д н а к о в т е х случаях,, когда ответ требует з а м ы к а н и я новых связей, процесс останавливается* на э х о л а л и ч е с к о м повторении вопроса, и больной «застывает», т а к и не ответив на вопрос. О с о б е н н о р е з к о с т р а д а е т р а з в е р н у т а я п о в е с т в о в а т е л ь н а я р е ч ь та­ ких б о л ь н ы х . Д а ж е в н и м а т е л ь н о р а с с м о т р е в к а р т и н к у и л и п р о с л у ш а в ; р а с с к а з , о н и не в с о с т о я н и и д а т ь с к о л ь к о - н и б у д ь с в я з н у ю и р а з в е р н у ­ т у ю п е р е д а ч у с о д е р ж а н и я и л и б о с с ы л а ю т с я на то, что о н и ничего не* могут с к а з а т ь , л и б о ж е о г р а н и ч и в а ю т с я и з о л и р о в а н н ы м ф р а г м е н т о м в ы с к а з ы в а н и я , о б ы ч н о з а я в л я я , что у них « н и ч е г о нет», ч т о о н и « в с е з а б ы л и » . О д н а к о , е с л и в с л е д з а э т и м р а з б и т ь у с в о е н н о е б о л ь н ы м содер­ ж а н и е на о т д е л ь н ы е ч а с т и и п е р е й т и к с е р и и п о с л е д о в а т е л ь н ы х вопро­ сов, м о ж н о у б е д и т ь с я , что б о л ь н о й н е т о л ь к о у д е р ж а л с о д е р ж а н и е ри­ с у н к а и л и п р о ч и т а н н о г о р а с с к а з а , но и л е г к о м о ж е т в о с п р о и з в е с т и его> в в и д е о т д е л ь н ы х о т в е т о в н а п о с т а в л е н н ы е в о п р о с ы . Э т а п р о б а убеди­ т е л ь н о п о к а з ы в а е т , что о с н о в н о й д е ф е к т больного с в я з а н с глубоким: нарушением активного в ы с к а з ы в а н и я и что « п е р е ш и ф р о в к а » общего» с о д е р ж а н и я в р а з в е р т ы в а ю щ у ю с я повествовательную речь оказывается? глубоко нарушенной. П р о д у к т и в н а я п о в е с т в о в а т е л ь н а я р е ч ь ( т и п а с о ч и н е н и я н а задан­ ную тему) о к а з ы в а е т с я полностью недоступной этим б о л ь н ы м . Разби­ р а я ф о р м ы т а к о й « д и н а м и ч е с к о й а ф а з и и » ( I I , 4 , ж ) , м ы у ж е приводили* п р и м е р ы того, к а к в с я продуктивная речь больного исчерпывается «всплыванием» каких-либо готовых штампов. Мы еще не знаем механизмов, л е ж а щ и х в основе подобных н а р у ш е н и й ; о д н а к о есть о с н о в а н и я д у м а т ь , что д а л ь н е й ш и е исследо­ в а н и я внутренней речи этих больных, лишенной своей п р е д и к а т и в н о й ф у н к ц и и , с м о ж е т з н а ч и т е л ь н о у г л у б и т ь н а ш е п о н и м а н и е э т о г о син­ дрома. Мы не будем о с т а н а в л и в а т ь с я на н а р у ш е н и и активной повествова­ тельной речи больных с в ы р а ж е н н ы м л о б н ы м синдромом, отнеся ее описание к разделу, посвященному исследованию мышления. 344

Н а р у ш е н и я , п р и в о д я щ и е к с и н д р о м у афферентной моторной афазии ( I I , 4 , г ) , в ы з ы в а ю т о т ч е т л и в ы е д е ф е к т ы речи у ж е в е е б о л е е элементар­ н ы х ф о р м а х , и е с т е с т в е н н о , что э т и н а р у ш е н и я з а т р у д н я ю т исследова­ ние п о в е с т в о в а т е л ь н о й речи, в п р о т е к а н и и к о т о р о й в э т и х с л у ч а я х не возникает каких-либо новых дефектов. С в о е о б р а з н ы е , н о н е п е р в и ч н ы е н а р у ш е н и я р а з в е р н у т о й повество­ в а т е л ь н о й речи, с в я з а н н ы е с н а р у ш е н и е м с и с т е м логико-грамматиче­ с к и х с в я з е й и а м н е с т и к о - а ф а з и ч е с к и м с и н д р о м о м , в о з н и к а ю т и в слу­ чаях так называемой «семантической афазии», которая была нами описана выше (II, 3, д ) . Неспецифические нарушения активной п о в е с т в о в а т е л ь н о й речи, с в я з а н н ы е со з н а ч и т е л ь н о й и с т о щ а е м о с т ь ю , а н е р е д к о и с нестойко­ стью мнестических следов, могут иметь место и при о б щ е м о з г о в ы х нарушениях, наступающих в результате гипертензионно-гидроцефальных я в л е н и й . В ц е л о м и з у ч е н и е д е ф е к т о в н о м и н а т и в н о й и п р е д и к а т и в н о й функ­ ции речи, и н о г д а и д у щ и х в м е с т е , н о с т о л ь ж е ч а с т о д и с с о ц и и р о в а н н ы х , п р е д с т а в л я е т о д и н и з с а м ы х с у щ е с т в е н н ы х р а з д е л о в и с с л е д о в а н и я на­ рушения высших корковых функций при очаговых п о р а ж е н и я х мозга К 9. ИССЛЕДОВАНИЕ ПИСЬМА И ЧТЕНИЯ а)

Предварительные замечания

И с с л е д о в а н и е п и с ь м а и ч т е н и я я в л я е т с я р а з д е л о м и з у ч е н и я выс­ ших корковых процессов, очень в а ж н ы м д л я топической диагностики мозговых поражений. Я в л я я с ь особой формой речевой деятельности, письмо и чтение с у щ е с т в е н н о о т л и ч а ю т с я от у с т н о й р е ч и к а к по с в о е м у г е н е з у и психо­ ф и з и о л о г и ч е с к о м у п о с т р о е н и ю , т а к и п о с в о и м ф у н к ц и о н а л ь н ы м особен­ ностям. Если устная речь формируется на ранних э т а п а х р а з в и т и я ребенка в п р о ц е с с е н е п о с р е д с т в е н н о г о о б щ е н и я , т о п и с ь м е н н а я р е ч ь , к а к извест­ но, в о з н и к а е т з н а ч и т е л ь н о п о з ж е и я в л я е т с я р е з у л ь т а т о м с п е ц и а л ь н о г о о б у ч е н и я . В о т л и ч и е о т у с т н о й речи, п р о т е к а ю щ е й о б ы ч н о д о с т а т о ч н а а в т о м а т и з и р о в а н н о и без сознательного а н а л и з а ее звукового состава, п и с ь м е н н а я р е ч ь с с а м о г о н а ч а л а п р е д с т а в л я е т с о б о й п р о и з в о л ь н о орга­ низованную деятельность с сознательным анализом с о с т а в л я ю щ и х ее звуков. Развернутый характер этой деятельности сохраняется долгое в р е м я , и л и ш ь н а п о з д н и х э т а п а х ф о р м и р о в а н и я п и с ь м о м о ж е т превра­ титься в сложный автоматизированный навык. Особенно характерным и с у щ е с т в е н н о о т л и ч а ю щ и м с я о т у с т н о й речи я в л я е т с я п с и х о ф и з и о л о г и ­ 2 ческое строение письма и ч т е н и я . В п о д а в л я ю щ е м большинстве языков к а к письмо под диктовку, так и с а м о с т о я т е л ь н а я п и с ь м е н н а я речь н а ч и н а ю т с я с а н а л и з а т о г о звуко­ вого к о м п л е к с а , к о т о р ы й с о с т а в л я е т п р о и з н о с и м о е с л о в о . Э т о т з в у к о в о й комплекс дробится на составные части, причем из плавно следующих д р у г з а д р у г о м з в у к о в в ы д е л я ю т с я о с н о в н ы е с о с т а в л я ю щ и е с л о в о еди­ ницы — фонемы. В акустически простых словах выделение ф о н е м не Исследование основных форм речевой деятельности, описание основных синдро­ мов речевых расстройств и путей их восстановления дано в двух книгах автора: А. Р Л у р и я . Травматическая афазия. М., 1947; Восстановление функций мозга пос­ ле военной травмы. М., 1948. 2 А. Р. Л у р и я . Очерки психофизиологии письма. М., 1950. 345.

п р е д с т а в л3я»е т с о б о й с к о л ь к о - н и б у д ь с л о ж н о г о п р о ц е с с а . В а к у с т и ч е с к и с л о ж н ы х с л о в а х , в к л ю ч а ю щ и х б е з у д а р н ы е г л а с н ы е , а к у с т и ч е с к и изме­ н е н н ы е в с в я з и со с в о е й п о з и ц и е й с о г л а с н ы е и с т е ч е н и е с о г л а с н ы х , этот п р о ц е с с п р е в р а щ а е т с я в с л о ж н у ю д е я т е л ь н о с т ь , в к л ю ч а ю щ у ю отвлече­ н и е от п о б о ч н ы х а к у с т и ч е с к и х п р и з н а к о в з в у к о в и в ы д е л е н и е устойчи­ вых звуковых единиц. Выделенные в результате такой работы фонемы д о л ж н ы б ы т ь р а с п о л о ж е н ы в и з в е с т н о й п о с л е д о в а т е л ь н о с т и и перешиф­ рованы в соответствующие оптические структуры — графемы, которые обладают своими зрительно-пространственными особенностями и уже н а п о с л е д н е м э т а п е д о л ж н ы б ы т ь с н о в а п е р е ш и ф р о в а н ы в с и с т е м у дви­ гательных актов. Этот сложный процесс осуществляется с помощью комплекса с р е д с т в , у ч а с т и е к о т о р ы х о т ч е т л и в о з а м е т н о н а н а ч а л ь н ы х э т а п а х фор­ м и р о в а н и я п и с ь м а , к о г д а оно е щ е н о с и т х а р а к т е р р а з в е р н у т о й неавто­ м а т и з и р о в а н н о й д е я т е л ь н о с т и . Л и ш ь в д а л ь н е й ш е м э т о т п р о ц е с с свер­ тывается и приобретает характер того высокоавтоматизированного н а в ы к а , к о т о р ы й х о р о ш о и з в е с т е н и з н а б л ю д е н и й н а д п и с ь м о м взросло­ го ч е л о в е к а . Е с т е с т в е н н о , что д л я а н а л и з а з в у к о в о г о с о с т а в а с л о в а , к о т о р ы й яв­ л я е т с я и с х о д н ы м э т а п о м в с я к о г о п и с ь м а , н е о б х о д и м д о с т а т о ч н о сохран­ ный ф о н е м а т и ч е с к и й с л у х . О д н а к о р я д и с с л е д о в а н и й н а ч а л ь н ы х эта­ пов ф о р м и р о в а н и я п и с ь м а п о к а з ы в а е т , что с у щ е с т в е н н у ю р о л ь в уточ­ н е н и и з в у к о в о г о с о с т а в а с л о в а и г р а е т а р т и к у л я ц и я , к о т о р а я в развер­ нутом виде участвует в письме детей первых лет о б у ч е н и я и заклю­ ч а е т с я в п р о г о в а р и в а н и и с л о в , что с о с т а в л я е т м о т о р н ы й к о м п о н е н т его з в у к о в о г о а н а л и з а . К а к п о к а з ы в а ю т н а б л ю д е н и я н а д п и с ь м о м тугоухих и к о с н о я з ы ч н ы х (Р М. Б о с к и с , 1953; Р. М. Б о с к и с и Р. Е. Л е в и н а , 1936; Р. Е. Л е в и н а , 1940 и д р . ) , к а к н а р у ш е н и е с л у х а , т а к и н а р у ш е н и е арти­ к у л я ц и и в е д е т к т о м у , что в ы д е л е н и е н у ж н ы х ф о н е м , с о с т а в л я ю щ е е ос­ н о в н о е у с л о в и е п и с ь м а , з н а ч и т е л ь н о з а т р у д н я е т с я . А н а л о г и ч н ы е затруд­ н е н и я з в у к о в о г о а н а л и з а и , с л е д о в а т е л ь н о , п р о ц е с с а п и с ь м а н а началь­ ных э т а п а х о б у ч е н и я н о р м а л ь н о г о ш к о л ь н и к а м о ж н о в ы з в а т ь , исклю­ чив у ч а с т и е а р т и к у л я ц и и , н а п р и м е р п р е д л о ж и в р е б е н к у п и с а т ь с от­ к р ы т ы м р т о м . К а к б ы л о п о к а з а н о с п е ц и а л ь н ы м и с с л е д о в а н и е м Л . К . На­ з а р о в о й ( 1 9 5 2 ) , ч и с л о о ш и б о к в п и с ь м е в о з р а с т а е т п р и э т о м в несколь­ ко р а з . Существенную роль в письме играет сохранение нужного порядка . з в у к о в , д л я чего н е о б х о д и м а н а л и з т о г о последовательного звукового к о м п л е к с а , к о т о р ы й п р е д с т а в л я е т с о б о й к а ж д о е с л о в о , а т а к ж е тормо­ ж е н и е сильных компонентов этого комплекса, если они стоят не на первом месте. С л о ж н о с т ь этого нейродинамического процесса хорошо и з в е с т н а из м н о г о ч и с л е н н ы х и с с л е д о в а н и й , п о с в я щ е н н ы х п р о ц е с с у вы­ работки соответствующих дифференцировок. Наблюдения .показывают, что э т о т п р о ц е с с л е г к о с т р а д а е т п р и в с я к о м о с л а б л е н и и а к т и в н о г о тор­ м о ж е н и я ( М . С . П е в з н е р , 1960). Не меньшую сложность п р е д с т а в л я е т собой и второй этап письма, с в я з а н н ы й с перешифровкой выделенных звуковых элементов (фонем) в о п т и ч е с к и е э л е м е н т ы ( г р а ф е м ы ) и с их д в и г а т е л ь н ы м в ы п о л н е н и е м . И з в е с т н о , что к а ж д а я г р а ф е м а и м е е т с в о е з р и т е л ь н о - п р о с т р а н с т в е н н о е строение, для реализации которого нужен сложный пространственный анализ. Известно, какие трудности в усвоении графем в о з н и к а ю т при о с л а б л е н и и з р и т е л ь н ы х д и ф ф е р е н ц и р о в о к и особенно при тех дефектах п р о с т р а н с т в е н н о г о а н а л и з а , к о т о р ы е с в я з а н ы с н е д о с т а т о ч н ы м выделе­ н и е м п р а в о й и л е в о й с т о р о н . Ф а к т ы « з е р к а л ь н о г о » п и с ь м а , ч а с т о т а ко­ т о р ы х п о в ы ш а е т с я п р и н е д о с т а т о ч н о й л а т е р а л и з а ц и и ( н а п р и м е р , н а тех :346

э т а п а х , к о г д а е щ е нет в ы д е л е н и я в е д у щ е й р о л и п р а в о й р у к и , и в с л у ч а я х левшества), общеизвестны. И с с л е д о в а н и я п о к а з ы в а ю т , к а к о й с л о ж н ы й п у т ь п р о д е л ы в а е т дви­ гательная организация письма на последовательных этапах обучения. Е . В . Г у р ь я н о в ( 1 9 4 0 ) , Н . С . П а н т и н а (1954) п о к а з а л и , что н а р а н н и х э т а п а х обучения к а ж д ы й графический элемент требует специального импульса, а на последующих э т а п а х происходит известное о б о б щ е н и е элементов двигательного н а в ы к а , их слияние в единую кинетическую м е л о д и ю , и о б ъ е к т о м с о з н а т е л ь н о г о в ы п о л н е н и я с т а н о в я т с я у ж е не от­ д е л ь н ы е ш т р и х и к а ж д о й б у к в ы , а н а п и с а н и е ц е л о г о с л о в а или и н о г д а д а ж е целой короткой ф р а з ы . Все сказанное подчеркивает сложность процесса п и с ь м а , какс и с т е м н о г о а к т а , и п о з в о л я е т п р е д п о л а г а т ь м н о г о о б р а з и е ф о р м наруше­ н и я п р о ц е с с о в п и с ь м а п р и п о р а ж е н и и р а з л и ч н ы х о т д е л о в м о з г а , необ­ ходимых для осуществления этого сложнейшего навыка. Вместе с тем оно позволяет с д е л а т ь еще два вывода, имеющих б о л ь ш о е п р и н ц и п и а л ь н о е з н а ч е н и е . П е р в ы й и з них с в я з а н с оценкой т е х и з м е н е н и й в с о с т а в е а к т а п и с ь м а , к о т о р ы е п р о и с х о д я т н а последо­ в а т е л ь н ы х э т а п а х его р а з в и т и я , в т о р о й — с т о й глубокой неоднород­ ностью, которой х а р а к т е р и з у е т с я строение письма в р а з н ы х языковых системах. Мы у к а з а л и на развернутый характер средств, с помощью которых осуществляется процесс письма на ранних э т а п а х его ф о р м и р о в а н и я . О д н а к о из и з л о ж е н н о г о б ы л о в и д н о , что на последующих этапах фор­ мирования п р о ц е с с п и с ь м а п р о т е к а е т б о л е е с в е р н у т о и о с у щ е с т в л я е т с я , о п и р а я с ь н а с о в с е м и н ы е с р е д с т в а . Д о с т а т о ч н о у к а з а т ь , что п р о ц е с с ар­ тикуляции (проговаривания), игравший решающую роль на ранних этапах обучения, почти не участвует в высокоавтоматизированном письме. Поэтому у человека, обладающего таким высокоавтоматизиро­ в а н н ы м н а в ы к о м , п и с ь м о м о ж е т о с у щ е с т в л я т ь с я и п р и и с к л ю ч е н н о й ар­ т и к у л я ц и и . И з в е с т н о т а к ж е , что н а п и с а н и е н е к о т о р ы х п р и в ы ч н ы х с л о в , которое превратилось в высокоавтоматизированное действие (наиболее я р к и м п р и м е р о м м о ж е т б ы т ь л и ч н а я п о д п и с ь ) , у ж е н е т р е б у е т никако­ го акустического анализа и осуществляется к а к сложный двигательный с т е р е о т и п . В с е э т о г о в о р и т о т о м , что н а р а з н ы х э т а п а х ф о р м и р о в а н и я п и с ь м а его п с и х о ф и з и о л о г и ч е с к и й с о с т а в м е н я е т с я , а с л е д о в а т е л ь н о , участие различных к о р т и к а л ь н ы х систем в осуществлении этого акта не остается идентичным. Второе существенное положение относится к психофизиологическо­ му с т р о е н и ю п р о ц е с с а п и с ь м а в разных языковых системах. Все, что м ы г о в о р и л и д о сих п о р , о т н о с и л о с ь к с и с т е м а м я з ы к о в , письмо которых имеет звуковой х а р а к т е р . О д н а к о существуют языки, пользующиеся не звуковым, а, например, иероглифическим письмом, что создает п р и н ц и п и а л ь н о е отличие той структуры психофизиологиче­ с к и х п р о ц е с с о в , с п о м о щ ь ю к о т о р ы х оно о с у щ е с т в л я е т с я . К и т а й с к и й я з ы к п о л ь з у е т с я п и с ь м о м , в о о б щ е и с к л ю ч а ю щ и м н е о б х о д и м о с т ь фоне­ матического а н а л и з а слова; в нем, к а к известно, у с л о в н ы е з н а к и не записывают звуковой состав слова, а 'обозначают понятия. Поэтому л е г к о п о н я т ь , что п р о ц е с с з в у к о в о г о а н а л и з а и с и н т е з а , с о с т а в л я ю щ и й о с н о в у ф о н е т и ч е с к о г о п и с ь м а , з д е с ь п р о п а д а е т , н о з н а ч и т е л ь н о услож­ ненным оказывается процесс зрительного (и символического) анализа иероглифов. П о д о б н ы е ( х о т я и м е н е е о т ч е т л и в ы е ) р а з л и ч и я и м е ю т м е с т о и в от­ дельных европейских языках. Чисто звуковое письмо на русском, немецком или и т а л ь я н с к о м я з ы к а х по своим м е х а н и з м а м существенно 347

о т л и ч а е т с я о т п и с ь м а н а ф р а н ц у з с к о м и л и а н г л и й с к о м я з ы к е , в кото­ р о м в г о р а з д о б о л ь ш е й с т е п е н и п р е д с т а в л е н ы к о м п о н е н т ы н е фонетиче­ ского, а условного написания. С о в е р ш е н н о е с т е с т в е н н о , что р а з н ы й с о с т а в т е х с р е д с т в , н а к о т о р ы е о п и р а е т с я п и с ь м о н а р а з н ы х я з ы к а х , з а с т а в л я е т п р е д п о л а г а т ь и различ­ н у ю к о р т и к а л ь н у ю о р г а н и з а ц и ю о с у щ е с т в л я ю щ и х его п р о ц е с с о в . Т е м самым анализ разных механизмов процесса письма необходим и для п о н и м а н и я тех его д е ф е к т о в , к о т о р ы е в о з н и к а ю т п р и р а з л и ч н ы х очаго­ в ы х п о р а ж е н и я х м о з г о в о й к о р ы (А. Р Л у р и я , 1947, 1 9 6 0 ) .

*

*

*

С т о л ь ж е с л о ж н ы м х а р а к т е р о м о т л и ч а е т с я и д р у г о й п р о ц е с с , кото­ рый мы будем рассматривать одновременно с письмом — процесс чтения. Н а н а ч а л ь н ы х с т у п е н я х о б у ч е н и я п р о ц е с с ч т е н и я носит с т о л ь р а з в е р н у т ы й х а р а к т е р , что вся его с л о ж н о с т ь в ы с т у п а е т с п о л н о й отчет­ ливостью. П р о ц е с с чтения в я з ы к а х с фонетической письменностью начинает­ ся с в о с п р и я т и я б у к в ы и а н а л и з а ее у с л о в н о г о звукового значения. З а э т и м с л е д у е т н а и б о л е е с л о ж н ы й п р о ц е с с , в ы з ы в а ю щ и й н а и б о л е е от­ ч е т л и в ы е т р у д н о с т и п р и о б у ч е н и и , — п р о ц е с с с л и я н и я з в у к о - б у к в в сло­ ги. Т р у д н о с т ь э т о г о п р о ц е с с а с о с т о и т в т о м , что раздельные фонемы д о л ж н ы п о т е р я т ь с в о е и з о л и р о в а н н о е з н а ч е н и е , о д н и и х п р и з н а к и долж­ ны и с ч е з н у т ь , д р у г и е — и з м е н и т ь с я п о д в л и я н и е м п о з и ц и о н н о г о звуча­ ния ф о н е м ы («т» п е р е д «и» з в у ч и т с о в е р ш е н н о и н а ч е , чем п е р е д « о » ) . Л и ш ь в результате такой переработки звуки могут слиться в единый слог. Е с л и т а к а я п е р е ш и ф р о в к а изолированных звуко-букв в целые с л о г и с д е л а н а , в т о р о й э т а п — их о б ъ е д и н е н и е в ц е л ы е с л о в а — у ж е не­ п р е д с т а в л я е т п р и н ц и п и а л ь н ы х т р у д н о с т е й . Д а л ь н е й ш е е р а з в и т и е про­ ц е с с а ч т е н и я с о с т о и т в его п о с л е д о в а т е л ь н о й а в т о м а т и з а ц и и , в т е ч е н и е которой р а з в е р н у т ы й цикл операций, н а п р а в л е н н ы х на а н а л и з и синтез отдельных звуко-букв, постепенно с в е р т ы в а е т с я и в к о н е ч н о м итоге п р е в р а щ а е т с я в то н е п о с р е д с т в е н н о е « у з н а в а н и е с л о в в л и ц о » , к о т о р ы м х а р а к т е р и з у е т с я х о р о ш о р а з в и т ы й а к т ч т е н и я и к о т о р ы й п р и д а е т ему видимую простоту. Е д в а л и н е н а и б о л е е с у щ е с т в е н н а я д л я п р о ц е с с а ч т е н и я ч е р т а , ко­ т о р а я в ы с т у п а е т в нем з н а ч и т е л ь н о б о л е е п о л н о , чем в п р о ц е с с е пись­ м а , с о с т о и т в т о м , что п с и х о ф и з и о л о г и ч е с к и й с о с т а в а к т а ч т е н и я корен­ н ы м о б р а з о м и з м е н я е т с я п о м е р е его р а з в и т и я и а в т о м а т и з а ц и и . Е с л и на п е р в ы х э т а п а х о б у ч е н и я р е ш а ю щ у ю р о л ь в п р о ц е с с е чте­ ния играет звуко-буквенный а н а л и з и с л и я н и е выделенных значений б у к в в е д и н ы й с л о г (со в с е м т е м с л о ж н ы м х а р а к т е р о м п е р е ш и ф р о в о к значения отдельных графем, о которых мы уже упоминали в ы ш е ) , то н а д а л ь н е й ш и х э т а п а х н а в ы к ч т е н и я п р е в р а щ а е т с я в з р и т е л ь н о е узнава­ ние с л о в , у ж е н е о б я з а т е л ь н о в к л ю ч а ю щ е е з в у к о - б у к в е н н ы й а н а л и з и синтез. Это чтение п р и б л и ж а е т с я по своему составу к акту, близкому к схватыванию значения идеограмм, сохраняя, однако, возможность р а з в е р н у т ь с я д о п о л н о г о з в у к о - б у к в е н н о г о а н а л и з а в с л у ч а е необходи­ м о с т и . П о э т о м у то, что м ы с к а з а л и о м е н я ю щ е м с я с о с т а в е динамиче­ ской м о з а и к и корковых зон, к о т о р а я на р а з н ы х этапах осуществляет процесс письма, с еще б о л ь ш и м основанием относится к чтению. Мож­ н о у т в е р ж д а т ь , что у з н а в а н и е т а к и х х о р о ш о у п р о ч е н н ы х с и м в о л о в , к а к С С С Р , Р С Ф С Р , и таких слов, к а к «Москва», « П р а в д а » , психологически п р о т е к а е т с о в е р ш е н н о и н а ч е , чем п о д л и н н о е ч т е н и е таких слов, как « к о р а б л е с т р о е н и е » , « к а р т е л и з а ц и я » и т. п. 348

Е щ е р а з с л е д у е т у п о м я н у т ь й . то, что чтение на разных языках м о ж е т б ы т ь п о с т р о е н о н а о с н о в е р а з л и ч н ы х п с и х о ф и з и о л о г и ч е с к и х про­ цессов. У з н а в а н и е китайских иероглифов п р е д с т а в л я е т собой процесс п о с в о е м у с о с т а в у с о в е р ш е н н о и н о й , чем п р о ц е с с ч т е н и я т е к с т а , напи­ санного на языке, использующем звуковую транскрипцию. С у щ е с т в у е т , о д н а к о , е щ е о д н а о с о б е н н о с т ь п р о ц е с с а ч т е н и я , кото­ р у ю нельзя упускать из виду. В противоположность письму, которое п р о д е л ы в а е т п у т ь «от м ы с л и к с л о в у » , ч т е н и е п р о д е л ы в а е т о б р а т н ы й п у т ь — «от с л о в а к м ы с л и » . О н о начинается с а н а л и з а у ж е готового, н а п и с а н н о г о с л о в а , к о т о р о е п о с л е всех п е р е ч и с л е н н ы х в ы ш е с т у п е н е й п р е в р а щ а е т с я в з н а ч е н и е о б о з н а ч е н н о г о им п р е д м е т а и л и д е й с т в и я , а в случае чтения целого текста — в с ф о р м у л и р о в а н н у ю в нем мысль. О д н а к о э т о т п р о ц е с с « п р е в р а щ е н и я с л о в а в м ы с л ь » д а л е к о н е всег­ да носит т а к о й идущий в одном н а п р а в л е н и и х а р а к т е р . О б ы ч н о он яв.ляется двусторонним ( а ф ф е р е н т н о - э ф ф е р е н т н ы м ) п р о ц е с с о м . Читаю­ щий схватывает значение какого-либо комплекса букв, а иногда слова и л и г р у п п ы с л о в , к о т о р ы е в ы з ы в а ю т у него о п р е д е л е н н у ю с и с т е м у свя­ з е й , с т а н о в я щ у ю с я п о д о б и е м г и п о т е з ы . Э т а « г и п о т е з а » с о з д а е т извест­ н у ю у с т а н о в к у и л и « а п п е р ц е п ц и ю » и д е л а е т д а л ь н е й ш е е ч т е н и е актив­ н ы м п р о ц е с с о м , в к о т о р о м п о и с к и о ж и д а е м о г о з н а ч е н и я и а н а л и з сов­ падений или несовпадений с о ж и д а е м о й гипотезой н а ч и н а ю т с о с т а в л я т ь е д в а ли не о с н о в н о е с о д е р ж а н и е всей д е я т е л ь н о с т и ч и т а ю щ е г о . В нор­ м а л ь н ы х у с л о в и я х э т о т п р о ц е с с с л и ч е н и я о ж и д а е м о г о з н а ч е н и я с о зна­ чением, реально в ы р а ж е н н ы м в слове (или тексте), протекает быстро и п л а с т и ч н о , а г и п о т е з а , не с о о т в е т с т в у ю щ а я р е а л ь н о м у з н а ч е н и ю сло­ в а , тут ж е т о р м о з и т с я и к о р р и г и р у е т с я . О д н а к о в тех с л у ч а я х , к о г д а предложенное слово вызывает слишком прочный стереотип или когда процесс торможения возникших связей о с л а б л е н , к о р р е к ц и я возник­ ш е й г и п о т е з ы м о ж е т в ы п а д а т ь . И з в е с т н о , что в ы в е ш е н н у ю в ч и т а л ь н е надпись «Просят не разгоривать!» подавляющее большинство людей прочитает «Просят не разговаривать!», не заметив допущенной ошибки. Х о р о ш о и з в е с т н о , что б о л ь ш и н с т в о « о ч и т о к » п о с т р о е н о н а т а к о й ж е о с н о в е . В п о с л е д н е е в р е м я эти о с о б е н н о с т и ч т е н и я б ы л и и з у ч е н ы 3 . И . Ходжавой (1957). Н е п о л н о ц е н н о с т ь тех к о р р е к ц и й , к о т о р ы е н е и з б е ж н о в х о д я т в сос­ тав процесса чтения, м о ж е т возникать, однако, и при других условиях. Как было установлено рядом специальных исследований, начальные этапы ф о р м и р о в а н и я чтения вовсе не следует р а с с м а т р и в а т ь к а к простой процесс звуко-буквенного анализа и синтеза. Уже схватывание первого к о м п л е к с а б у к в , к а к п р а в и л о , в ы з ы в а е т у р е б е н к а о ч е н ь а к т и в н ы е «до­ гадки», которые еще больше укрепляются, если слово иллюстрируется к а к о й - н и б у д ь к а р т и н к о й . В с и л у э т о г о в о з н и к а е т то « у г а д ы в а ю щ е е чте­ ние», к о т о р о е п р и с л а б о с т и т о р м о з н ы х п р о ц е с с о в в о в р е м я в ы п о л н е н и я этой сложной деятельности становится преобладающим и составляет ц е л ы й п е р и о д в ф о р м и р о в а н и и н а в ы к о в ч т е н и я у р е б е н к а (Т. Г Е г о р о в , 1953 и д р . ) . Э т о т « у г а д ы в а ю щ и й » х а р а к т е р ч т е н и я ч а с т о оказывается т р у д н о п р е о д о л и м ы м п р и в с я к о м о с л а б л е н и и т о р м о з н ы х п р о ц е с с о в , воз­ н и к а ю щ е м п р и п а т о л о г и ч е с к и х с о с т о я н и я х м о з г а и п р и у т о м л е н и и ; пре­ о д о л е н и е его с о с т а в л я е т о с н о в н у ю т р у д н о с т ь п р и о б у ч е н и и ч т е н и ю де­ т е й - о л и г о ф р е н о в в о з б у д и м о г о т и п а ( М . С . П е в з н е р , 1960). Э т а о с о б е н н о с т ь п р о ц е с с а ч т е н и я п р е д с т а в л я е т с о б о й в а ж н у ю сто­ р о н у его х а р а к т е р и с т и к и . И з у ч а я н а р у ш е н и я ч т е н и я п р и патологиче­ с к и х с о с т о я н и я х м о з г а , м ы н е д о л ж н ы з а б ы в а т ь , что в э т о м п р о ц е с с е неизбежно выступают общие черты измененной н е й р о д и н а м и к и боль­ ного. 349

Все, что мы с ч и т а л и н е о б х о д и м ы м отметить, п о к а з ы в а е т , что п и с ь м о и ч т е н и е я в л я ю т с я с л о ж н ы м и п о с в о е м у с о с т а в у ф у н к ц и о н а л ь н ы м и сис­ т е м а м и , к о т о р ы е м о г у т н а р у ш а т ь с я п о - р а з н о м у п р и в ы п а д е н и и отдель­ ных в х о д я щ и х в их состав к о м п о н е н т о в и, с л е д о в а т е л ь н о , при очаговых п о р а ж е н и я х м о з г а р а з л и ч н о й л о к а л и з а ц и и . О н о п о к а з ы в а е т , д а л е е , на­ с к о л ь к о н е о д и н а к о в ы м я в л я е т с я п с и х о ф и з и о л о г и ч е с к и й с о с т а в э т и х ак­ т о в н а п о с л е д о в а т е л ь н ы х э т а п а х р а з в и т и я и в р а з н ы х я з ы к о в ы х систе­ м а х , что н е о б х о д и м о у ч и т ы в а т ь п р и и с с л е д о в а н и и . Н а к о н е ц , о н о пока­ зывает, какие сложные динамические процессы л е ж а т в основе письма и о с о б е н н о ч т е н и я и к а к , и с с л е д у я п р о т е к а н и е э т и х п р о ц е с с о в , м ы неиз­ бежно д о л ж н ы выходить за пределы изучения частных технических с р е д с т в и р а с с м а т р и в а т ь их в с в е т е о б щ и х н е й р о д и н а м и ч е с к и х особен­ ностей. б)

И с с л е д о в а н и е з в у к о в о г о а н а л и з а и с и н т е з а слов

Исследованию процессов письма д о л ж н о ^предшествовать изучение того, в к а к о м состоянии н а х о д и т с я у и с п ы т у е м о г о процесс анализа и с и н т е з а з в у к о в , б е з к о т о р о г о п и с ь м о я в л я е т с я н е в о з м о ж н ы м . Э т о иссле­ дование д о л ж н о установить, сохранена ли у испытуемого способность р а с ч л е н я т ь н е п р е р ы в н ы й з в у к о в о й п о т о к у с т н о й р е ч и н а ч а с т и , абстра­ гироваться от побочных, несигнальных звуковых признаков, в ы д е л я т ь у с т о й ч и в ы е ф о н е м ы , с о х р а н я т ь п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь э т и х ф о н е м и , на­ конец, с л и в а т ь их в синтетические ф о н е м а т и ч е с к и е группы. Р а н е е , р а з б и р а я в о п р о с ы и м п р е с с и в н о й р е ч и ( I I I , 7 , б ) , м ы описа­ ли опыты, направленные на анализ особенностей фонематического слуха. Опыты, к которым мы обратимся, п р о д о л ж а ю т это исследование с тем т о л ь к о р а з л и ч и е м , что т е п е р ь п р е д м е т о м и с с л е д о в а н и я с т а н о в и т с я с м ы с л ц е л о г о с л о в а , с п о с о б н о с т ь п р о в о д и т ь д о с т а т о ч н о с л о ж н ы е опера­ ц и и н а д э л е м е н т а м и его з в у к о в о г о с о с т а в а . Опыты, посвященные исследованию звукового анализа и синтеза, очень просты и распадаются на несколько групп. Больному устно предъявляют определенное (фонетически простое, а затем и более сложное) слово и предлагают сказать, из какого числа звуков (букв) оно состоит (сколько букв в слове «дом», в слове «кот», в слове «стол», в слове «Москва»). Специальное внимание обращается на то, в какой мере больной может выделять не только согласные, но и гласные звуки (произнесение которых связано с меньшим количеством кинестетических сигналов от я з ы к а нёба и губ) и насколько он справ­ ляется с выделением звуков из сложного комплекса (например, при стечении согласных). Чтобы установить, насколько легко больной может выполнить эту задачу и какие средства он использует для звукового анализа, исследующий внимательно наблюдает за тем, производит ли больной требуемый анализ сразу, «в уме» или развернуто, путем проговаривания слова и артикуляторного «прощупывания» его элементов. Д л я того чтобы точнее проследить роль артикуляции в звуковом анализе, больному предлагают выполнить то же действие при исключении артикуляции, например обозна­ чить число букв, входящих в слово, предварительно з а ж а в язык между зубами или раскрыв рот. Тонкие нарушения механизмов слухового анааиза, делающие необходимым об­ ращение к помощи артикуляции д а ж е в самых простых- случаях, обнаруживается при 1 этой пробе достаточно отчетливо . После пробы на анализ количества звуков в слове следует изучение выделения отдельных звуков из слова. Д л я этой цели больному предлагают сказать, какой звук (буква) второй в слове «дом», третий в слове «мост» и т. д. Сначала ему предлагают простые по звуковому составу слова, затем — слова со стечением согласных, наконец,, слова с безударными гласными или с трудновыделяемы>ми согласными (например, «солнце»). К а к и в первой пробе, исследующий прослеживает, с помощью каких средств больной выполняет нужную задачу и насколько в ней участвует артикуляторный анализ. Естественно, что оценка данного симптома может иметь место только при ис­ следовании больных с хорошо упроченным навыком письма. 350

Д л я затруднения решения та же проба проводится при исключении артикуляции; для ее облегчения предъявляемое слово произносится четко, с раздельным произноше­ нием каждого входящего в его состав звука. Правильные ответы о числе звуков, содержащихся в слове, при затруднении ка­ чественного анализа указывает на дефекты слухо-артикуляторного восприятия звука. Специальной формой «исследования звукового анализа и синтеза я в л я е т с я ис­ следование- позиции звука в слове. Д л я этой цели больному предлагается сказать, какой звук (буква) в слове «стол» стоит после «о» или перед «т» или к а к а я буква в слове «Москва» стоит пепед «к» или после «с» и т. д. Эта задача, требующая не только выделения звука из целого слова,, но и сохранной оценки положения звуков по отношению друг к другу, является в а ж н о й предпосылкой для процесса письма и может существенно нарушаться при всяком де­ фекте «обозрения» звуковой структуры слова и той последовательной схемы звуков, из которых оно состоит. Естественно, что эта проба допустима лишь при условии сохранности у больногопонятий «перед» и «после» и, следовательно, неприменима в случаях семантической афазии, где эти понятия оказываются нарушенными. Последняя проба направлена на исследование звукового синтеза слога или слова, и имеет большое значение для аналиеа условий, необходимых как для письма, так особенно и для чтения. При этой пробе произносят по буквам целый слог или слово (например, т-р-о> или к-о-т, или с-т-о-л) и предлагают сказать, какой слог или слово эти звуки составляют. Д л я того чтобы избежать непосредственного акустического слияния этих звуков и установить возможность их сложного вторичного синтеза, эти звуки при предъявлении разделяют каким-нибудь промежуточным словом. З а д а ч а предлагается испытуемому /в такой ф о р м е : «Какое слово я с к а ж у : К, потом О, потом Т, или: С, потом Т, потом О, лотом Л?». Д л я анализа возникающих трудностей эта проба, как и предыдущие, может про­ водиться в условиях включения или выключения артикуляций (проговаривания) испытуемого; для облегчения выполнения этой пробы в отдельных случаях может быть использовано внимательное рассматривание губ исследующего, произносящих данное слово. Нарушение звукового

анализа

и синтеза

возникает при

различных

п о л о к а л и з а ц и и п о р а ж е н и я х л е в о г о п о л у ш а р и я ; о д н а к о , к а к э т о м ы ви­ дели

при

анализе

патологии других

функциональных

систем,

характер

нарушений к а ж д ы й раз может быть различным. Поражение

височных

коры

отделов

левого

нарушение акустико-гностических процессов

полушария, (II, 2, г),

вызывающее

н е и з б е ж н о при­

водит к затруднению звукового анализа и синтеза. В наиболее т я ж е л ы х случаях больные оказываются д а ж е не в состоянии усвоить предложен­ ные им з а д а ч и и приступить к в ы д е л е н и ю з в у к о в из з в у к о в о г о комплек­ с а . С л о в а в о с п р и н и м а ю т с я и м и к а к н е ч л е н о р а з д е л ь н ы е ш у м ы , и з кото­ рых лишь ски

иногда

выделяется

(или артикуляторно)

какой-нибудь

ни с к а з а т ь , из скольких звуков лее обозначить

эти

обычно

наиболее

акустиче­

сильный фрагмент. Поэтому больной не может (букв)

отдельные звуки

с о с т о и т д а н н о е с л о в о , н и т е м бо­ и

проанализировать

их

взаимные

отношения. В доли

менее резко в ы р а ж е н н ы х случаях картина

но легко

может

существенно

схватывающий

продолжает

испытывать

отдельные заметные

поражения

меняться, слова

и

левой

но больной,

понимающий

затруднения

при

височной

относитель­ их

анализе

значение, их

звуко­

в о г о с о с т а в а . Э т и з а т р у д н е н и я м о г у т в ы р а ж а т ь с я в т о м , что, л е г к о вы­ п о л н я я з а д а ч у в ы д е л е н и я о т д е л ь н ы х з в у к о в в а к у с т и ч е с к и п р о с т ы х сло­ вах,

больной

начинает

испытывать

затруднения

при

звуковом

слов, в к л ю ч а ю щ и х безударные гласные или стечение согласных. случаях

он

неизменно

обращается

к

помощи

артикуляции,

анализе В этих

тщательно

п р о г о в а р и в а я с л о в а и о п и р а я с ь в п е р е с ч е т е з в у к о в н е с т о л ь к о н а слухо­ вые, сколько на кинестетические сигналы;

однако

и эта

помощь часто

о к а з ы в а е т с я н е д о с т а т о ч н о й , и п р о п у с к з в у к о в с н е д о с т а т о ч н о ч е т к о й ар­ тикуляцией

продолжается.

чественном

анализе звуков,

Еще при

большие трудности котором

возникают

к описанным

при

ка

трудностям до351

б а в л я ю т с я т р у д н о с т и р а з л и ч е н и я б л и з к и х ф о н е м и о ц е н к и п о з и ц и и зву­ к о в в с л о в е . В п о с л е д н е м с л у ч а е б о л ь н о й , п р и н у ж д е н н ы й и м е т ь д е л о не с изолированным звуком, а с целым комплексом, который он д о л ж е н Проанализировать, испытывает особенно большие затруднения, упуская т о одну, т о д р у г у ю его с о с т а в н у ю ч а с т ь . О н л е г к о т е р я е т п р а в и л ь н у ю п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь звуков, о к а з ы в а я с ь , т а к и м о б р а з о м , не в состоянии р е ш и т ь з а д а ч у д а ж е п р и о п о р е н а а р т и к у л я ц и ю . И с к л ю ч е н и е сопро­ в о ж д а ю щ е й артикуляции, естественно, полностью н а р у ш а е т возмож­ ность в ы п о л н е н и я д а н н о й п р о б ы . Столь же значительные затруднения испытывают больные этой г р у п п ы п р и п р о б а х н а а к у с т и ч е с к и й с и н т е з с л о в а . В о з м о ж н о с т ь удер­ ж а т ь с е р и ю з в у к о в о к а з ы в а е т с я н а с т о л ь к о о г р а н и ч е н н о й , а и х с л е д ы на­ с т о л ь к о н е п р о ч н ы м и , что ч а щ е в с е г о т а к и е б о л ь н ы е л и б о о т к а з ы в а ю т с я о т в ы п о л н е н и я п о д о б н о г о з а д а н и я , л и б о у д е р ж и в а ю т л и ш ь о д и н фраг­ м е н т из п р е д ъ я в л я е м о й с т р у к т у р ы и « у г а д ы в а ю т » то с л о в о , ч а с т ь ю ко­ торого этот ф р а г м е н т может быть. В с е п о д о б н ы е н а р у ш е н и я х а р а к т е р н ы д л я т е х с л у ч а е в , п р и которых в п а т о л о г и ч е с к и й п р о ц е с с в о в л е к а ю т с я о б р а з о в а н и я в и с о ч н ы х отделов р е ч е в о й з о н ы м о з г о в о й к о р ы . П о р а ж е н и я с р е д н и х и н и ж н и х отделов в и с о ч н о й к о р ы л е в о г о п о л у ш а р и я , т а к ж е к а к и п о р а ж е н и я п о л ю с а ви­ сочной области, могут не приводить к о п и с а н н ы м в ы ш е н а р у ш е н и я м . И н о й х а р а к т е р н о с я т д е ф е к т ы з в у к о в о г о а н а л и з а и с и н т е з а п р и по­ р а ж е н и я х задних отделов левой сензомоторной области, сопровождаю­ щ и х с я н а р у ш е н и е м кинестетической основы речевого акта ( I I , 4, г ) . В э т и х с л у ч а я х н а р у ш е н н ы м з в е н о м я в л я е т с я а р т и к у л я ц и я , участвую­ щ а я в анализе речевых звуков, и поэтому выполнение предложенных проб становится затрудненным по иным причинам. К а к п о к а з ы в а е т опыт, а н а л и з к о л и ч е с т в а з в у к о в , в х о д я щ и х в сос­ т а в с л о в а , п р о т е к а е т в э т и х с л у ч а я х л е г ч е , чем в с л у ч а я х акустико-гнос т и ч е с к и х р а с с т р о й с т в ( и с к л ю ч е н и е п р е д с т а в л я е т л и ш ь в ы д е л е н и е слабо артикулируемых звуков — безударных гласных и элементов, входящих в к о м п л е к с с о г л а с н ы х ) . О д н а к о з а м е т н ы е т р у д н о с т и п р е д с т а в л я е т здесь качественный анализ звуков, составляющих с л о в о . П ы т а я с ь уточнить эти з в у к и , б о л ь н о й л и б о п р о п у с к а е т з в у к и и в ы д е л я е т л и ш ь н а и б о л е е артикуляторно сильные компоненты звукового комплекса, либо же д а е т и х о ш и б о ч н у ю а р т и к у л я ц и ю и с о о т в е т с т в е н н о о ш и б о ч н о квалифи­ ц и р у е т з в у к о в ы е к о м п о н е н т ы с л о в а . Т а к и е д е т а л ь н о р а з о б р а н н ы е выше ( I I , 4, г; I I I , 7, б) о ш и б к и , к а к к в а л и ф и к а ц и я з в у к а «н» к а к «л» или «д», а з в у к а «б» к а к «м» и т. д., я в л я ю т с я т и п и ч н ы м и о ш и б к а м и , ука­ зывающими на дефект артикуляторного а н а л и з а з в у к о в . Естественно п о э т о м у , что б о л ь н ы е э т о й г р у п п ы , н е п о л у ч а ю щ и е н у ж н о й п о м о щ и о т а р т и к у л я т о р н о г о а н а л и з а з в у к о в речи, о б р а щ а ю т с я к а н а л и з у о р а л ь н о г о о б р а з а ( с м о т р я н а л и ц о г о в о р я щ е г о и л и п р о с л е ж и в а я д в и ж е н и я своих губ в з е р к а л е ) " , т а к к а к э т и с п о с о б ы п о м о г а ю т п р и в ы п о л н е н и и з а д а ч и . О п и с а н н ы е д е ф е к т ы п р е п я т с т в у ю т т а к о м у б о л ь н о м у в ы п о л н и т ь задачу на о ц е н к у п о з и ц и и м е с т а з в у к а в с л о в е и на с и н т е з с л о в а из отдельных з в у к о в . В п о с л е д н е й з а д а ч е з а м е н а а р т и к у л е м н а б л и з к и е м о ж е т при­ в е с т и к о ш и б о ч н ы м о ц е н к а м ( о ц е н к а с е р и и с-т-о-н к а к « с т о л » и т. п.), о которых мы у ж е говорили. Особенно выраженную форму принимает нарушение звукового а н а л и з а и синтеза в случаях поражения нижних о т д е л о в премоторной зоны л е в о г о п о л у ш а р и я и в о з н и к а ю щ е й п р и них « э ф ф е р е н т н о й » (кине­ т и ч е с к о й ) м о т о р н о й а ф а з и и . П р и н а и б о л е е т я ж е л ы х ф о р м а х т а к о г о по­ р а ж е н и я а н а л и з з в у к о в о г о с о с т а в а с л о в а з а т р у д н е н в с л е д с т в и е наруше­ ния д и н а м и ч е с к и х с т е р е о т и п о в м е н я ю щ и х с я звуков, которые состав352

Ляют с л о в о , и в с в я з и с п а т о л о г и ч е с к о й и н е р т н о с т ь ю н е р в н ы х процес­ сов в д в и г а т е л ь н о м а н а л и з а т о р е , н а к о т о р у ю м ы у ж е у к а з ы в а л и в ы ш е 4, е ) . И м е н н о в с и л у э т и х д е ф е к т о в б о л ь н ы е ч а с т о не могут выде­ л и т ь , а тем б о л е е а р т и к у л и р о в а т ь с е р и ю з в у к о в , в х о д я щ и х в с о с т а в сло­ ва (особенную трудность составляет здесь выделение гласных звуков), и о б н а р у ж и в а ю т о с о б е н н о з н а ч и т е л ь н ы е з а т р у д н е н и я п р и а н а л и з е по­ р я д к а звуков, составляющих слово. Поэтому при этой ф о р м е нарушений о с о б е н н о ч а с т о в с т р е ч а ю т с я о ш и б к и , с о с т о я щ и е в т о м , что н у ж н ы й по­ р я д о к з в у к о в в с л о в е и л и с л о г е н а р у ш а е т с я и на п е р в ы й п л а н высту­ п а е т н а и б о л е е а р т и к у л я р н о сильный компонент к о м п л е к с а . Эти ошибки с о с т о я т в т о м , что, н а п р и м е р , в с л о в е «луч» з в у к «ч» в ы д е л я е т с я к а к « п е р в ы й » и т. п. Нарушение анализа последовательности звуков, выражающееся 6 Невозможности определить, какой звук идет после или до заданного, может отчетливо выступать д а ж е при относительно стертых формах эфферентной моторной а ф а з и и ; именно в силу этих причин синтез слова из отдельных звуков оказывается существенно нарушенным. Случаи, к о г д а «к-о-т» о ц е н и в а е т с я к а к « к т о » и л и «ток», п р е д с т а в л я ю т с я доволь­ но типичными. Б л и з к и е к э т и м н а р у ш е н и я з в у к о в о г о а н а л и з а и с и н т е з а встре­ ч а ю т с я п р и п о р а ж е н и и лобных и лобно-височных отделов л е в о г о полу­ ш а р и я . Н е с т о й к о с т ь з в у к о в ы х с л е д о в с о ч е т а е т с я с н а р у ш е н и я м и их по­ с л е д о в а т е л ь н о й , с е р и й н о й о р г а н и з а ц и и . Г р у б ы е о ш и б к и в о ц е н к е пози­ ции з в у к а в слове и синтеза з в у к о в в целое слово могут принимать в этих случаях особенно в ы р а ж е н н ы й х а р а к т е р . Н е р е д к о о н и допол­ няются импульсивными д о г а д к а м и о значении п о с л е д о в а т е л ь н о предъяв­ л я е м ы х серий звуков. В основе этой импульсивности л е ж и т о с л а б л е н и е т о р м о з н ы х п р о ц е с с о в и н е д о с т а т о ч н ы й к о н т р о л ь р е з у л ь т а т а собствен­ н о г о д е й с т в и я . Э т и д а н н ы е б ы л и п р и в е д е н ы н а м и в ы ш е п р и р а з б о р е на­ рушений, н а с т у п а ю щ и х при патологии лобных систем (II, 5, д ) . П р и о ц е н к е р е з у л ь т а т о в , п о л у ч а е м ы х в о п ы т а х с о з в у к о в ы м анали­ зом и синтезом, нужно отметить возможность значительных дефектов, в о з н и к а ю щ и х при полной сохранности к а к слуха, т а к и артикуляции б о л ь н о г о . К т а к и м с л у ч а я м о т н о с я т с я н а р у ш е н и я в п о з и ц и о н н о м анали­ зе и о с о б е н н о в с и н т е з е о т д е л ь н ы х звуков, наступающие у больных с п о р а ж е н и е м нижнетеменных ( и л и т е м е н н о - в и с о ч н о - з а т ы л о ч н ы х ) отде­ лов левого п о л у ш а р и я . Н а р у ш е н и я симультанных синтезов, возникаю­ щ и е п р и э т и х п о р а ж е н и я х , м о г у т п р и в о д и т ь к т о м у , что а к т « о б о з р е н и я » э с е й с и с т е м ы п р е д ъ я в л я е м ы х з в у к о в с т а н о в и т с я т р у д н о д о с т у п н ы м . По­ этому больной, не проявляющий никаких дефектов фонематического .слуха и а р т и к у л я ц и и , м о ж е т о б н а р у ж и т ь з а м е т н ы е т р у д н о с т и в о ц е н к е п о л о ж е н и я з в у к о в в ц е л о м с л о в е и л и в т о м , ч т о б ы у л о ж и т ь последова­ т е л ь н у ю с е р и ю з в у к о в в е д и н у ю о д н о в р е м е н н о в о с п р и н и м а е м у ю струк­ т у р у . Н а р у ш е н и я , п р о я в л я ю щ и е с я в э т и х с л у ч а я х , н о с я т , о д н а к о , иной характер и проявляются в другом синдроме. в) Исследование письма И с с л е д о в а н и е п и с ь м а в к л ю ч а е т в с в о й с о с т а в с е р и ю п р о б , направ­ ленных на а н а л и з состояния различных элементов и «уровней» письма. Оно непосредственно следует за исследованием звукового анализа и с и н т е з а с л о в , н а ч и н а е т с я с п и с ь м а б у к в , с л о г о в и с л о в и к о н ч а е т с я ис­ с л е д о в а н и е м с л о ж н ы х форм письменной речи. Исследование письма начинается со списывания букв и слов, зрительно предъ­ являемых испытуемому. Эта серия проб имеет особенно большое значение при изучении оптико-гностиче-

.23

А. Р. Лурия

353

ских и двигательных расстройств -и дает важные результаты в случаях, где на первый план выступает снижение активности больного и эхопраксичный характер его действий. Эти пробы ставят своей задачей установить, насколько четко больной воспринимает букву, улавливает ли он существенные (сигнальные) элементы слов, не заменяет ли он подлинное списывание буквы ее рабским копированием и не испытывает ли затруднений* в двигательной технике письма. Д л я этих целей больному предлагают списывать буквы (или слоги, слова) пись­ менного и печатного, обычно и стилизованного шрифта. При исследовании способности» зрительно воспринять и двигательно воспроизвести соответствующие знаки допускается списывание с наглядного образца. Д л я проверки прочности тех следов, которые оставляет предъявленный образец, используется прием «зрительного диктанта», при< котором слово показывают лишь на некоторый срок (3—5 секунд), и больной должеи воспроизводить его по следам. Анализируя данные, получаемые с помощью этой пробы, исследующий должен учесть, насколько легко больной выполняет данную ему задачу, не заменяет ли он списывание простым срисовыванием буквы, при котором печатный шрифт не перешифровывается на письменный, а копируется и при котором несущественные детали стили­ зованного шрифта воспроизводятся с той же тщательностью, что и его существенны* элементы. Специального внимания заслуживают признаки пространственного извраще­ ния букв, при котором их элементы изображаются без нужной связи друг с другом или зеркально. Эти признаки зрительно-пространственной аграфии ( I I , 3, е) должны учи­ тываться с той же тщательностью, как и признаки нарушения двигательной плавности списывания или появляющиеся при этом лишние штрихи и двигательные персеверации, указывающие на нарушение двигательной сферы (II, 4, г, д ) . Д л я проверки того, в какой степени у больного сохранились тонкие движения, входящие в состав письма, ему предлагают написать какое-нибудь слово, давно прев­ ратившееся в двигательный стереотип, например свою подпись. При этой пробе внима­ ние исследователя направляется на то, сохранена ли у больного возможность выполнять сложные кинетические мелодии или же двигательные навыки письма замещаются изолированным вычерчиванием отдельных букв с признаками персевераций, типичных для поражений премоторной зоны коры. Если все эти дефекты отсутствуют, и как простое списывание, так и привычное письмо не нарушены, дальнейшее исследование письма может протекать в обычном* плане. Если же оказывается нарушенной техника написания буквы, дальнейшее изучение более сложных форм письма д о л ж н о принимать специальные формы, например выкладывания слов из разрезной азбуки, при котором основные задачи нахождения нужных букв и их синтеза остаются, но трудности, возникающие при записи букв,, устраняются. Первой пробой подлинного письма является письмо букв под диктовку. Больному диктуют отдельные звуки, которые он должен записывать в виде букв. Это исследова­ ние -может проводиться в различных условиях, начиная от диктовки четких фонем,, кончая диктовкой недостаточно ясно произнесенных звуков, при которой больной дол­ жен перешифровать услышанный звук в известную фонемут затруднение в этой пере­ шифровке указывает на дефекты слухового или слухо-артикуляторного анализа № синтеза. В пробах на письмо букв под диктовку исследующий должен исключать зритель­ ный образ произносимого звука (например, з а к р ы в а т ь написанное листом бумаги); затруднения в написании нужной буквы в этих условиях т а к ж е могут указывать на дефекты слухового анализа звука. Внимание исследующего д о л ж н о быть направлено как на характер процесса пись­ ма букв (больной может выполнить эту задачу сразу, непосредственно или дли­ тельно искать нужный знак, включая пр оговаривание), так и на встречающиеся при этом трудности и ошибки. Затруднение в нахождении образа нужной графемы, неправильное изображение ее элементов говорит о нарушениях зрительнопространственных синтезов, встречающихся при поражении височно-затылочных или затылочно-теменных отделов коры, и является симптомом оптической аграфии или? конструктивно-простр.аяственных синтезов (II, 3, д ) . Следует, наконец, обращать внимание на те случаи, когда при диктовке отдельных звуков (например, «т», «н») больной начинает писать их как «те», «не» и т. д., не выделяя со всей отчетливостью нужные фонемы и присоединяя к ней тот «призвук», который имеется в произносимом слове. Эти признаки слов могут у к а з ы в а т ь на дефект четкого слухового анализа звуков речи. Вслед за этим следует проба письма слогов и слов под диктовку. Больному дикту­ ют простые открытые и закрытые слоги («па», «ба», «от», «ан»), слоги со стечением согласных («кто», «пра», «сти»), простые и фонетически сложные слова (типа «кот», «ночь» или «портной», «Псков», «кораблекрушение») или, наконец, сложные и незнако­ мые слова (типа «астролябия», «экзофтальм») и предлагают записать эти слоги и слова. Различие между первой и второй частью опыта заключается в том, что если в

354

первом случае предлагаются бессмысленные звукосочетания, анализ которых носит чисто слуховой (иди слухо-артикуляторный) характер, то при диктовке слов на помощь приходят следы зрительного образа написанного слова, а иногда и ряд упроченных энграмм, сохранившихся из прежнего опыта больного. Вторая особенность процесса записи осмысленных слов заключается в том, что больной легче может сохранить их в памяти и может многократно возвращаться к ним для их звукового анализа, что в случае письма бессмысленных звукосочетаний оказывается значительно труднее. Поэтому если в обеих пробах легко обнаруживаются дефекты слухового анализа и син­ теза, то при письме бессмысленных звукосочетаний они выступают в значительно более чистой форме. К а к и в предыдущих пробах, исследующий может варьировать условия, при которых производится запись диктуемых слов, позволяя больному артикулировать предлагаемые слоги и слова или же исключив артикуляцию. В качестве условий, облегчающих запись слогов или слов, *можно позволять испытуемому опираться на оральный образ произносимого звука, наблюдая лицо исследующего или рассматривая свои губы в зеркало. Д л я исследования процессов, специфических для письма слогов и слов, связанных с выделением звуков из сложных комплексов и сохранением их порядка, можно, как уже было сказано выше, использовать прием складывания слогов и слов из разрезной азбуки. В этих случаях трудности, связанные с нахождением графемы и ее написанием, снимаются, и процессы анализа и синтеза звукового комплекса выступают в более чис­ том виде. При этих пробах исследующий обращает внимание как на характер процесса пись­ ма под диктовку (непосредственное выполнение пробы или включение пред­ варительного проговаривания и постепенное уточнение звукового состава слога или с л о в а ) , так и на особенности самой записи. Большое значение для оценки результатов имеют как ошибки в звуковом составе слова (пропуски или замены букв), так и изменения в последовательности букв, составляющих слово, которые иногда особенно отчетливо выступают в опытах с письмом слов под диктовку. Специальное значение имеют признаки повторения отдельных букв или слогов, а т а к ж е наличие лишних штрихов, которые особенно часто проявляются при записи таких букв, как и, иг или п, га, состоящих из нескольких одинаковых элементов. Если п е р в а я группа симптомов указывает на известные затруднения слухо-артикуляторного анализа и синтеза, то вторая группа нарушений является признаком патологической инертности в централь­ ных отделах двигательного анализатора. За пробами с письмом слогов и слов следуют пробы с письмом серий слов и фраз под диктовку. Это повторяет серию проб, направленных на повторение серии слов или предложе­ ний, которая была описана выше ( I I I , 8, в ) . Существенное отличие заключается лишь в том, что в этом случае процесс происходит в условиях более сложной перешифровки устной речи на письменную и при дополнительных трудностях, возникающих в связи с техникой написания. Эти усложненные условия могут легко вызвать потерю требуемого инструкцией сохранения последовательности слов и явления персеверации, которые нередко насту­ пают при распаде прочной серии следов и которые мы у ж е разбирали выше. Поэтому дефекты, которые особенно отчетливо возникают при лобных и лобно-височных поражениях (II, 5, г — е ) , -могут выступать здесь в особенно ясных формах. Последняя группа проб этой серии *имеет своей задачей исследование письменной речи больного в собственном смысле этого слова. Д л я этой цели больному предлагается письменно назвать какой-нибудь предмет, письменно ответить на предложенный вопрос или письменно изложить какое-либо содержание. Эти пробы в значительной мере аналогичны тем приемам исследования номинатив­ ной и развернутой повествовательной речи, которые -мы уже излагали выше (III, 8, г и д ) . Они предполагают не только сохранение акустического анализа и синтеза слов, но и сохранение намерения, которое определяет избирательный характер формулиру­ емого в письме содержания. Отличие от изложенных выше процессов развернутой повествовательной речи заключается лишь в том, что все процессы идут здесь в плане специально построенных операций, протекающих вне обычной ситуации общения, и усложнены необходимостью длительно удерживать задуманное намерение и перешифровывать внутреннюю речь в систему письменных знаков. Эта серия проб, представляющих особый интерес д л я изучения активных форм речи, выходит за пределы исследования письма, составляя предмет специального изучения сложных форм развернутой речевой деятельности.

Выше, р а з б и р а я синдромы, в о з н и к а ю щ и е при различных очаговых п о р а ж е н и я х к о р ы г о л о в н о г о м о з г а , м ы у ж е о с т а н а в л и в а л и с ь н а отдель­ ных ф о р м а х н а р у ш е н и я п и с ь м а . Э т о д а е т н а м в о з м о ж н о с т ь в о з в р а т и т ь 23*

£55

ся к э т о й с и м п т о м а т и к е в к р а т к о м в и д е и д а т ь т о л ь к о с р а в н и т е л ь н о е со­ п о с т а в л е н и е тех д е ф е к т о в п и с ь м а , к о т о р ы е характеризуют различные по топике поражения. П о р а ж е н и я левой височной области, сопровождающиеся наруше­ нием фонематического слуха и сензорной а ф а з и е й , п р и в о д я т к выражен­ ным и своеобразным нарушениям письма, которые мы у ж е описывали в ы ш е ( I I , 2 , г ) . П р и п о л н о с т ь ю с о х р а н н о м с п и с ы в а н и и ( к о т о р о е в этих с л у ч а я х не носит х а р а к т е р а р а б с к о г о к о п и р о в а н и я т е к с т а ) и п р и до­ статочной сохранности хорошо упроченных двигательных стереотипов (например, подписи) такие больные о б н а р у ж и в а ю т грубые нарушения п и с ь м а п о д д и к т о в к у и с а м о с т о я т е л ь н о г о п и с ь м а . Н е р е д к о о н и не в со­ стоянии написать д а ж е отдельные диктуемые им буквы и беспомощно пытаются квалифицировать услышанный звук. Е щ е большие трудности п о я в л я ю т с я у них при п о п ы т к е н а п и с а т ь с л о г и , о с о б е н н о и м е ю щ и е слож­ ное а к у с т и ч е с к о е с т р о е н и е . В э т и х с л у ч а я х в с я к а я попытка выделить с о с т а в л я ю щ и е слог звуковые элементы обычно о к а з ы в а е т с я бесплодной, и те н е с о в е р ш е н н ы е а р т и к у л я ц и и , к к о т о р ы м п р и б е г а е т б о л ь н о й , ока­ зывают лишь незначительную помощь. Аналогичные нарушения проявляются и в написании слов. Только в воспроизведении хорошо упроченных слов больной может достигнуть ш е к о т о р о г о у с п е х а , к о т о р ы й , о д н а к о , ч а щ е в с е г о и с ч е р п ы в а е т с я вос­ произведением фрагментов подлежащего написанию слова. Попытка н а п и с а т ь н е с к о л ь к о м е н е е у п р о ч е н н и е с л о в о н а о с н о в а н и и его звуково­ го а н а л и з а кончается обычно неудачей. Т а к и е ' признаки, к а к пропуск звуков, смешение звуков, близких (а иногда и достаточно д а л е к и х ) по своим фонетическим свойствам, невозможность выделить отдельные з в у к и из с т е ч е н и я с о г л а с н ы х , п е р е с т а н о в к и з в у к о в и т. д., с о з д а ю т кар­ т и н у н а р у ш е н и я п и с ь м а , т и п и ч н у ю д л я б о л ь н о г о с в и с о ч н о й (акустиче­ ской) а ф а з и е й , картину, которую трудно с м е ш а т ь с другими наруше­ ниями письма. Е с т е с т в е н н о , что п и с ь м о с е р и й с л о в и ф р а з о к а з ы в а е т с я в э т и х слу­ ч а я х с о в е р ш е н н о н е д о с т у п н ы м . П р и п о п ы т к а х в ы п о л н и т ь э т у з а д а ч у на­ ряду с грубыми нарушениями письма описанного типа можно отметить л и ш ь отдельные ф р а г м е н т ы сохранных слов или в е р б а л ь н ы е п а р а ф а з и и , д о п о л н я ю щ и е о б щ у ю к а р т и н у . Р и с . 2 8 ( с т р . 95) д а е т п р и м е р н а р у ш е н и я п и с ь м а т а к о г о т и п а , к о т о р о е м о ж е т б ы т ь к о м п е н с и р о в а н о л и ш ь п р и дли­ тельном восстановительном обучении, о п и р а ю щ е м с я на зрительный анализ соответствующих артикуляций. И н ы е ф о р м ы п р и н и м а ю т н а р у ш е н и я п и с ь м а п р и п о р а ж е н и я х , влия­ ю щ и х на кинестетическую основу речевого акта и в ы з ы в а ю щ и х я в л е н и я «афферентной» (кинестетической) моторной а ф а з и и (II, I, 4, г ) . К а к мы у ж е у к а з ы в а л и выше, в этих случаях д а ж е написание отдельных б у к в ч а с т о о к а з ы в а е т с я з а т р у д н е н н ы м . Б о л ь н о й , п р о я в л я ю щ и й зна­ чительные д е ф е к т ы артикуляции, не м о ж е т с их п о м о щ ь ю уточнить з в у к и , в х о д я щ и е в с о с т а в с л о в а . Н а ч и н а я п о п ы т к и п р о г о в а р и в а н и я зву­ ков, он нередко производит д и ф ф у з н ы е , ошибочные артикуляции, еще больше затрудняющие процесс письма. Поэтому как случаи отказа н а п и с а т ь п р о и з н о с и м ы й и с с л е д у ю щ и м з в у к и л и в ы д е л и т ь з в у к и , состав­ л я ю щ и е с л о в о , т а к и а р т и к у л я т о р н ы е з а м е н ы ( н а п и с а н и е «д» в м е с т о «н» и л и «л», «м» в м е с т о «б» и т. д.) я в л я ю т с я с и м п т о м о м , по к о т о р о м у можно уверенно говорить о нарушении кинестетической основы акта п и с ь м а и и с п о л ь з о в а т ь эт и д е ф е к т ы д л я с о о т в е т с т в у ю щ е г о т о п и ч е с к о г о анализа. Х а р а к т е р н о , что о с н о в н ы е т р у д н о с т и в п и с ь м е б о л ь н о г о с а ф ф е р е н т ­ ной м о т о р н о й а ф а з и е й , к а к п р а в и л о , п р о я в л я ю т с я в к в а л и ф и к а ц и и под35&

л е ж а щ е г о написанию звука Поэтому такие явления, как перестановка б у к в в с л о в е , н е я в л я ю т с я д л я б о л ь н ы х этой г р у п п ы столь типичными, к а к д л я б о л ь н ы х с в и с о ч н о й и л и э ф ф е р е н т н о й м о т о р н о й а ф а з и е й . Ха­ р а к т е р н о , что о п о р а н а о р а л ь н ы й образ ( п о л у ч а е м а я , н а п р и м е р , при письме под зрительным контролем артикуляций с помощью зеркала) может существенно помочь компенсации дефекта, нередко полностью м е н я я с т р о е н и е п и с ь м а . Н а рис. 5 4 и 5 5 м ы п р и в е л и п р и м е р ы , характе­ р и з у ю щ и е эту ф о р м у н а р у ш е н и й письма. О т ч е т л и в ы е д е ф е к т ы п и с ь м а м о г у т и м е т ь м е с т о и п р и относитель­ но менее в ы р а ж е н н ы х ф о р м а х подобных нарушений; о т л и ч и е заклю­ ч а е т с я в т о м , что г р у б ы е к и н е с т е т и ч е с к и е д и ф ф е р е н ц и р о в к и ( н а п р и м е р , о с у щ е с т в л я ю щ и е с я при р а з в е р н у т о м п р о г о в а р и в а н и и ) могут оставаться сохранными, в то время к а к д и ф ф е р е н ц и р о в к и , о п и р а ю щ и е с я лишь на с л е д ы к и н е с т е т и ч е с к и х и м п у л ь с о в , и м е ю щ и е с я п р и м о л ч а л и в о м письме, являются дефектными. Вот почему, как мы указывали выше ( с м . р и с . 5 6 ) , при и с к л ю ч е н и и в н е ш н и х а р т и к у л я ц и й п и с ь м о в э т и х слу­ чаях м о ж е т почти полностью р а с п а д а т ь с я . Значительно отличающиеся дефекты письма возникают в случаях «эфферентной» (кинетической) моторной афазии, в о з н и к а ю щ е й при по­ ражении нижних отделов премоторной зоны левого полушария. Как было описано выше (II, 4, е ) , наиболее х а р а к т е р н ы м и в этих случаях я в л я ю т с я не столько затруднения в нахождении нужной б у к в ы (при с о х р а н н о с т и с л у х о в о г о и к и н е с т е т и ч е с к о г о а н а л и з а з в у к а э т о не пред­ с т а в л я е т больших трудностей), сколько д е ф е к т ы переключения с одной артикуляции на другую, нарушение плавных «кинетических мелодий» и в ы р а ж е н н ы е я в л е н и я застойности в д в и г а т е л ь н о м а н а л и з а т о р е . Те же д е ф е к т ы со всей о т ч е т л и в о с т ь ю в ы я в л я ю т с я и в письме, при котором б о л ь н о й м о ж е т п и с а т ь о т д е л ь н о д и к т у е м ы е б у к в ы , н о н е м о ж е т напи­ сать с л о ж н о г о слога или слова, т е р я я п о р я д о к нужных букв и з а м е н я я н у ж н у ю с е р и ю б у к в п е р с е в е р а ц и я м и , что я в л я е т с я т и п и ч н ы м д л я дан­ ных ф о р м н а р у ш е н и й . П р и м е р ы , к о т о р ы е м ы п р и в е л и в ы ш е н а р и с . 63, иллюстрируют этот вид дефектов письма с достаточной отчетливостью. Нарушения письма, возникающие при поражениях затылочных, а т а к ж е затылочно-височных и затылочно-теменных о т д е л о в л е в о г о по­ л у ш а р и я , и м е ю т п о л н о с т ь ю иной х а р а к т е р . К а к уже было сказано (II, 3, д ) , сохранность слуховой и а р т и к у л я т о р н о й о с н о в ы п и с ь м а п о з в о л я е т э т и м б о л ь н ы м д о с т а т о ч н о л е г к о осу­ щ е с т в л я т ь з в у к о в о й а н а л и з и с и н т е з с л о в а ; п о д л и н н ы е т р у д н о с т и встре­ ч а ю т с я з д е с ь в и н о м з в е н е — п р и п е р е ш и ф р о в к е н а й д е н н о й с и с т е м ы фо­ нем в г р а ф е м ы . В о д н и х с л у ч а я х (по н е к о т о р ы м д а н н ы м , при преимущественной локализации процесса в затылочно-височных отделах л е в о г о полуша­ рия) больной, точно знающий, какой звук он должен записать, не м о ж е т н а й т и с о о т в е т с т в у ю щ у ю э т о м у з в у к у г р а ф е м у ; с и с т е м а зритель­ но-слуховых связей о к а з ы в а е т с я настолько н е с т о й к о й , что н е р е д к о в том подобии г р а ф е м ы , которую больной пытается изобразить, нельзя н а й т и и о т д а л е н н о г о с х о д с т в а с н у ж н о й б у к в о й . Э т и с л у ч а и «оптиче­ ской аграфии», описанной О. П. К а у ф м а н (1947), встречаются, однако, д о в о л ь н о р е д к о . З н а ч и т е л ь н о ч а щ е в с т р е ч а ю т с я с л у ч а и , к о г д а вследст­ вие отдельных зрительно-пространственных н а р у ш е н и й п о п ы т к и напис а т ь н у ж н у ю б у к в у в ы з ы в а ю т з а м е т н ы е з а т р у д н е н и я . О т д е л ь н ы е вхо­ д я щ и е в с о с т а в б у к в ы э л е м е н т ы и з о б р а ж а ю т с я в н е а д е к в а т н ы х прост­ р а н с т в е н н ы х с о о т н о ш е н и я х , б у к в ы п и ш у т с я з е р к а л ь н о и т. д. Естествен­ но, что д а н н ы е д е ф е к т ы в и д н ы к а к п р и с п и с ы в а н и и , т а к и при п и с ь м е п о д д и к т о в к у , что м о ж е т с л у ж и т ь д о п о л н и т е л ь н ы м о п о р н ы м п р и з н а к о м 357

д л я топической диагностики п о р а ж е н и я . На рис. 46 мы у ж е приводили примеры подобных нарушений. Н а м о с т а л о с ь к р а т к о о х а р а к т е р и з о в а т ь н а р у ш е н и я п и с ь м а , встре­ ч а ю щ и е с я п р и п о р а ж е н и я х лобных отделов м о з г а . Э т и н а р у ш е н и я о б ы ч н о н е п о с р е д с т в е н н о не з а д е в а ю т п и с ь м а и по­ этому не я в л я ю т с я специфическими. О д н а к о все особенности распада высших психических функций, в о з н и к а ю щ и е при «лобном синдроме», отчетливо проявляются и в акте письма. Б о л ь ш а я и н а к т и в н о с т ь и и с т о щ а е м о с т ь э т и х б о л ь н ы х м о ж е т при­ в е с т и к р е з к о м у с н и ж е н и ю т о н у с а в д в и г а т е л ь н о м а н а л и з а т о р е , явлени­ ям « и н и ц и а л ь н о г о п и с ь м а » и « м и к р о г р а ф и и » , п р и к о т о р ы х б о л ь н о й , на­ ч и н а я п и с а т ь н у ж н о е с л о в о , л и б о п р е р ы в а е т его, л и б о п о с т е п е н н о пере­ х о д и т к в с е б о л ь ш е и б о л ь ш е у м е н ь ш а ю щ и м с я б у к в а м , т а к что к о н е ц слова становится совсем наразборчивым. Инактивность и слабость регулирующей роли намерения, которая характерна для больных с «лобным синдромом» (II, 5), обычно резко о т р а ж а е т с я и н а и х п и с ь м е . У т е р я н а м е р е н и я , н е р е д к о п о л н а я невоз­ м о ж н о с т ь в ы п о л н и т ь з а д а н и е и з а м е щ е н и е н у ж н ы х д е й с т в и й персевера­ ц и я м и могут отчетливо п р о я в л я т ь с я в письме, д е л а я его с о в е р ш е н н о невозможным. Д а ж е в тех с л у ч а я х , к о г д а н а п и с а н и е о т д е л ь н ы х с л о в н е в ы з ы в а е т сколько-нибудь заметных затруднений, попытка перейти к письменному изложению мысли проявляет эти дефекты с полной отчетливостью. Б о л ь н о й , н а ч а в ш и й п и с а т ь п и с ь м о , о г р а н и ч и в а е т с я б е с к о н е ч н ы м повто­ р е н и е м п е р в о й ф р а з ы , в р е з у л ь т а т е чего в е с ь т е к с т п и с ь м а принимал в и д : « У в а ж а е м ы й п р о ф е с с о р , я х о ч у в а м с к а з а т ь , что я х о ч у в а м ска­ зать, вам сказать...» и т. д. Это является типичным д л я подобных форм нарушения активной психической деятельности. О д н а к о эти д е ф е к т ы выходят за пределы н а р у ш е н и я п и с ь м а в уз­ ком смысле этого слова и д о л ж н ы быть р а с с м о т р е н ы в д р у г о м кон­ тексте. г) Исследование чтения И с с л е д о в а н и е ч т е н и я н а р я д у с и с с л е д о в а н и е м п и с ь м а в х о д и т в чис­ ло основных разделов изучения состояния корковых функций и имеет большое значение д л я топической диагностики очаговых поражений. К а к уже было упомянуто выше, в отличие от письма, при котором п р о ц е с с и д е т от м ы с л и к з в у к о в о м у а н а л и з у с л о в а , а з а т е м к г р а ф е м е , п р и ч т е н и и п р о ц е с с и м е е т о б р а т н о е н а п р а в л е н и е : о н н а ч и н а е т с я с о зри­ тельного восприятия и анализа графемы, переходит к перешифровке комплекса графем в соответствующие звуковые структуры и кончается усвоением значения написанного. Существенная особенность чтения, на к о т о р о й м ы у ж е о с т а н а в л и в а л и с ь , з а к л ю ч а е т с я в т о м , что с о с т а в тех операций, на которые распадается процесс чтения, является глубоко различным на разных стадиях ф о р м и р о в а н и я этого н а в ы к а . Если на н а ч а л ь н ы х э т а п а х чтение п р е д с т а в л я е т собой р а з в е р н у т у ю деятельность, в к л ю ч а ю щ у ю все упомянутые в ы ш е операции, то на д а л ь н е й ш и х этапах оно п р е в р а щ а е т с я в с в е р н у т ы й , в ы с о к о а в т о м а т и з и р о в а н н ы й процесс, п о ч т и не в к л ю ч а ю щ и й в с в о й с о с т а в з в у к о в о й анализ и синтез слов и превращающийся в непосредственное узнавание значения написанных слов, а иногда и целых ф р а з . Исследованию чтения предшествуют ориентировочные пробы, направленные на анализ остроты зрения, полей зрения и движений глаз, о которых мы уже упоминали выше (III, б, а ) . Некоторые предварительные данные о состоянии чтения получают при тех пробах (например, складывание из разрезной азбуки или анализа собствен-

35»

того письма), которые использовались д л я других целей, но фактически опирались на ^процессы чтения. Специальное исследование чтения начинается с анализа восприятия букв и ^продолжается в опытах, устанавливающих состояние чтения слов и, наконец, текста. "Оно протекает, к а к правило, в двух формах — громкого чтения, включающего артикуля­ цию читаемого, и «внутреннего» чтения (чтения про себя), при котором эти артикуля­ ции исключаются и больной должен непосредственно схватывать значение предложен­ ного слова, показывая на соответствующую картинку или отвечая на контрольный :<вопрос. Как и в исследовании письма, опыты с чтением могут усложняться путем сокра­ щения времени экспозиции или усложнения предлагаемого материала или, наоборот, iоблегчаться путем введения соответствующих средств, позволяющих больному выпол­ нить данную задачу с помощью ряда обходных путей. Мы рассмотрим этапы исследования процесса чтения в отдельности. Исследование чтения начинается с опыта на узнавание отдельных букв. Больному предъявляется р я д изолированных букв, написанных как печатным, так '« письменным шрифтом, и предлагается либо назвать их, либо (если в силу речевых д е ф е к т о в это оказывается трудным) указать на подобную же букву, но написанную .другим шрифтом. Иногда для того чтобы убедиться, воспринял ли больной данную "букву, ему предлагается указать какое-нибудь слово, с которым эта буква привычно связана (например, при показе букв «о», «к» и «с» спрашивают, которая из них «Катя», «Оля» и «Соня»). В целях выявления дефектов оптического узнавания букв некоторые из них «пишут стилизованно, изображаются зеркально (причем требуется узнать правильно написанную букву) или же перечеркивают дополнительными штрихами, осложняющими зрительное выделение буквы из фона. Д л я того чтобы устранить затруднение зрительного узнавания буквы, больному 'разрешают обводить предъявленную букву, анализировать ее путем списывания или ощупывать рельефно изображенные буквы. При этом опыте исследующий должен обращать внимание на то, сразу ли узнается данная буква и какой характер имеют возникающие при этом затруднения. Последнее л е г к о устанавливается путем сопоставления данных, получаемых при предъявлении раз­ л и ч н о изображенных букв, и в опытах, при которых последовательно включаются ^оптические трудности, устанавливается необходимость произношения соответству-ющего звука и т. д. Явления литеральной оптической агнозии, связанные с поражением затылочных .долей мозга, выступают в этом опыте с достаточной отчетливостью. Центральной частью исследования являются опыты с чтением слогов и слов. •Сначала для исследования аналитико-синтетического чтения больному предлагают прочесть ряд простых и сложных слогов («по», «как», «ан», «ос» или «тро», «кра», «стро» и т. п.). Исследователь внимательно наблюдает за тем, к а к протекает чтение :этих слогов, обнаруживает ли больной сужение зрительного восприятия до одной буквы, оказываясь неспособным сразу воспринять целый комплекс, или же, хорошо ^воспринимая этот зрительный комплекс, оказывается не в состоянии перешифровать -€го на систему звуков, затрудняясь в нахождении этих звуков или в слиянии их в слоги. Специальное внимание д о л ж н о уделяться тем случаям, когда больной, оказываясь не р.в состоянии прочитать бессмысленное сочетание букв, заменяет его каким-нибудь -осмысленным словом, например, читая «троп» как «топор» и т . п . Этот симптом говорит -о глубоком нарушении аналитико-синтетического процесса чтения, выходящем за пределы частных зрительно-гностических дефектов. Следующей стадией исследования чтения являются опыты с чтением целых слов. . Д л я этой цели больному предлагают прочесть простые и хорошо упроченные слова {Москва, правда, хлеб и т. д.) или более сложные по своему составу и менее привычные • слова (костер, гардероб, перегной и т. п.). Особое место занимает чтение слов, которые настолько упрочены, что уже превратились в непосредственно узнаваемые идеограммы (например, имя или фамилия больного, С С С Р , Р С Ф С Р и т. п.), а т а к ж е слов, имеющих очень сложную структуру (кораблекрушение, перепланировка) или совсем малознако­ мых (астроцитома, трансплантация и т. п.). К а к было указано выше, этот опыт может проводиться к а к в условиях громкого .прочитывания, так и в условиях чтения этих слов про себя, причем дальнейшая проверка результатов производится либо путем нахождения соответствующего изобра.жения, либо путем последующего вопроса о значении прочитанного слова. Сенсибили­ зированным вариантом этой пробы является предъявление больному слов, написанных разными по начертанию-буквами, или слов, перечеркнутых дополнительными штрихами. .В этих случаях оптические условия узнавания слова усложняются, и стертые дефекты зрительного восприятия выступают более отчетливо. К числу сенсибилизированных относятся т а к ж е пробы, при которых написанное «.слово предлагается на очень короткий отрезок времени (например, в тахистоскопе или

359

путем быстрого показа написанного слова, прикрываемого рукой). Эти опыты исключают движение глаз больного и помогают выявить «сужение зрительного внимания» или явления «симультанной агнозии». Специальным вариантом этих опытов является анализ неправильно написанных слов, при которых больному дают слово с пропущенными буквами или перестановкой букв, что, однако, не делает его непонятным, и предлагают найти ошибку. При опытах с чтением слов исследующий должен обратить особое внимание на то, имеет ли он дело с подлинным прочитыванием слова или с его непосредственным узнаванием. В первом случае больной легко произносит слово, иногда узнает и исправ­ ляет допущенные в нем ошибки, нередко прочитывает его не сразу, с известными! артикуляционными трудностями. Во втором случае он понимает значение слова, дает соответствующее описание его содержания или д а ж е показывает изображение, котороеданным словом обозначается, однако не может ни произнести это слово, ни прочитать какой-нибудь его фрагмент, ни тем более обнаружить ошибку в его написании Естественно, что чтение малознакомых слов оказывается в этих случаях совершенно' недоступным. Расхождение между подлинным аналитико-еинтетическим чтением и не посредственным «идеографическим» узнаванием слова может иметь большое диагыо стическое значение. Серьезное внимание при исследовании чтения слов д о л ж н о быть обращено на все симптомы, указывающие на нарушение симультанного восприятия целой зритель­ ной структуры слова, на сужение восприятия слова до одной или двух букв. Эти« дефекты, проявляющиеся в том, что больной оказывается не в состоянии сразу воспринять целое слово и нередко бывает принужден к постепенному побуквенноми складыванию д а ж е наиболее простых слов, указывает на поражение теменно-затылоч­ ных отделов мозга и представляет собой один из наиболее ценных диагностических: признаков. Исследование чтения заканчивают опытами с чтением фраз и целого текста: Сначала больному предлагают прочесть целую фразу, состоящую из небольшого числа» слов. Д л я специального анализа того, в какой ^iepe прочным является подлинноечтение фразы и не заменяется ли оно угадыванием ее смысла, можно использовать прием, при котором больному дают предложение, не соответствующее ожидаемому смыслу (например, «у меня очень болит голень» (вместо «голова») или «я лежу в в ось мой (вместо девятой) палате» и т. д . ) . В случаях, когда процесс подлинного чтения оказывается недостаточно стойким и легко заменяется импульсивным, «угадывающим* чтением, точное прочтение ф р а з становится недоступным. Во второй части этого исследования больному предлагают прочесть отрывок, состоящий из нескольких строк четко напечатанного текста. При проведении этой пробы, исследующий должен о б р а щ а т ь особое внимание на сохранность движения глаз боль­ ного, прослеживающих строку, а т а к ж е — н а с к о л ь к о легко больной переходит с однойстроки на другую. Особенно важны те случаи, когда, легко читая отдельные слова, больной оказывается не в состоянии читать связный текст, теряя строку и беспорядочновыхватывая отдельные слова. Эти нарушения, часто встречающиеся в случаях симуль­ танной агнозии и оптической атаксии (II, 3, в ) , д о л ж н ы тщательно регистрироваться. Не менее существенным является факт игнорирования одной (чаще всего левой)' стороны текста. В этих случаях, указывающих на явления левосторонней фиксирован­ ной гимианопсии ( I I I , 6, а ) , больной начинает читать не с начала, а с середины строки, прочитывать только ту часть текста, которая расположена в правом поле зрения, it нередко з а я в л я е т о «бессмысленности» данного ему текста, который он воспринимает лишь частично. Тщательному анализу подлежат т а к ж е те случаи, когда больной, начиная читатьтекст относительно правильно, быстро переходит к «угадывающему чтению» и факти­ 1 чески подменяет процесс чтения плохо контролируемыми ассоциациями и побочными связями, которые замещают чтение. Такие факты чаще всего вместе с другими призна­ ками утери селективности действия могут часто встречаться при выраженном «лобном-, синдроме». Н а р у ш е н и е чтения сия — издавна

букв

и

слов — л и т е р а л ь н а я

рассматривалось как зрительное

и

вербальная

расстройство

и

алек­

относи­

лось к симптомам поражения затылочных долей мозга. Э т о о с т а е т с я в е р н ы м в т о м с м ы с л е , что п е р в и ч н ы е н а р у ш е н и я чте­ ния действительно с в я з а н ы с д е ф е к т а м и зрительного а н а л и з а и синтеза. О д н а к о с в о д и т ь а л е к с и ю к з р и т е л ь н ы м р а с с т р о й с т в а м и с ч и т а т ь , что е е возникновение в о з м о ж н о л и ш ь в случаях п о р а ж е н и я затылочных долей м о з г а , — з н а ч и л о бы не учитывать всей с л о ж н о с т и

этих

нарушений ю

того б о г а т с т в а ф о р м , в к о т о р ы х они п р о я в л я ю т с я . Оптическая 360

алексия,

возникающая

при

поражении

затылочных

от-

д е л о в м о з г а и с о с т а в л я ю щ а я ц е н т р а л ь н у ю ф о р м у р а с с т р о й с т в чтения,, выступает в двух основных вариантах. В о д н и х с л у ч а я х , п о л у ч и в ш и х н а з в а н и е литеральных алексии, син­ тетическое восприятие г р а ф е м и зрительное выделение их сигнальных п р и з н а к о в о к а з ы в а ю т с я н а с т о л ь к о н а р у ш е н н ы м и , что б у к в ы л и б о вооб­ щ е т е р я ю т с в о й с м ы с л , л и б о у з н а в а н и е и х с т а н о в и т с я р е з к о неустойчи­ вым. В этих случаях б л и з к и е по начертанию буквы н а ч и н а ю т смеши­ в а т ь с я («м» ч и т а е т с я к а к «н» и л и «п», «к» к а к «х», «в» к а к «з» или «е» и т . д . ) . П р и с т е р т ы х ф о р м а х э т о г о н а р у ш е н и я ч е т к о н а п е ч а т а н н ы е б у к в ы п р о д о л ж а ю т у з н а в а т ь с я , н о д о с т а т о ч н о п р и д а т ь и м стилизован­ ный х а р а к т е р , перечеркнуть букву л и ш н и м и ш т р и х а м и или включить ее в слог, ч т о б ы с о с т а в л я ю щ и е ее э л е м е н т ы п е р е с т а в а л и в ы д е л я т ь с я и уз­ н а в а н и е б у к в ы и с ч е з а л о . Х а р а к т е р н о , что в т а к и х с л у ч а я х , п р е д с т а в л я ю ­ щих собой разновидность оптической агнозии (которая здесь связана с функциональной системой речи), обведение контуров буквы может иногда существенно помогать ее у з н а в а н и ю . Этот факт, описанный в с в о е в р е м я Г е л ь б о м и Г о л ь д ш т е й н о м ( 1 9 2 0 ) , я в л я е т с я о д н и м и з исход­ ных к а к д л я д и а г н о с т и к и э т и х р а с с т р о й с т в , т а к и д л я п р и е м о в восста­ новительного обучения. Второй формой зрительных расстройств чтения я в л я е т с я широко­ и з в е с т н а я вербальная алексия. Больные с таким нарушением легко у з н а ю т о т д е л ь н ы е з в у к и , о д н а к о н е м о г у т с х в а т ы в а т ь ц е л ы х с л о в и при­ нуждены в о с с т а н а в л и в а т ь их путем последовательного с к л а д ы в а н и я из о т д е л ь н ы х б у к в . Х а р а к т е р н ы м д л я э т и х с л у ч а е в я в л я е т с я т о т ф а к т , что т а к и е больные не у з н а ю т «в лицо» ни относительно малопривычных, ни х о р о ш о у п р о ч е н н ы х в п р е ж н е м о п ы т е с л о в ; д а ж е т а к и е б л и з к и е к идео­ г р а м м а м слова, к а к ф а м и л и я больного, или т а к и е символы, к а к С С С Р , Р С Ф С Р , не у з н а ю т с я больным и в лучшем случае медленно расшифро­ вываются по отдельным буквам. Как мы уже указывали выше, разбирая близкие к этому явлению ф о р м ы (II, 3, в ) , в е р б а л ь н а я алексия я в л я е т с я , собственно, разновид­ н о с т ь ю с и м у л ь т а н н о й а г н о з и и , т о л ь к о с в я з а н н о й п р е и м у щ е с т в е н н о с ре­ чевой системой. В основе этого д е ф е к т а л е ж и т своеобразное явление п а т о л о г и ч е с к о г о « с у ж е н и я » з р и т е л ь н о г о в о с п р и я т и я , п р и к о т о р о м сла­ б а я з р и т е л ь н а я к о р а р е з к о с у ж а е т с в о ю « п р о п у с к н у ю с п о с о б н о с т ь » , ока­ зываясь в состоянии одновременно иметь дело л и ш ь с о д н и м возбуж­ денным пунктом. В е р б а л ь н а я алексия часто встречается вместе со своеобразными я в л е н и я м и н а р у ш е н и я взора, при которых больной легко теряет строку, выхватывает отдельные элементы из слова и отдельные фрагменты из разных строк. Некоторые механизмы этой связи симультанной агнозии и оптической а т а к с и и были у п о м я н у т ы в ы ш е (II, 3, в, г ) . Особая ф о р м а нарушения чтения встречается при т а к н а з ы в а е м о й л е в о с т о р о н н е й ф и к с и р о в а н н о й г е м и а н о п с и и . О с о б е н н о с т ь э т о г о наруше­ ния, к а к б ы л о у п о м я н у т о , з а к л ю ч а е т с я в т о м , что б о л ь н о й , с т р а д а ю щ и й в ы п а д е н и е м левого поля зрения, не з а м е ч а ю щ и й и не компенсирую­ щий этого дефекта, м о ж е т игнорировать всю левую часть предложен­ ного е м у т е к с т а и п р и н и м а е т в е с ь ч и т а е м ы й и м т е к с т з а б е с с м ы с л е н н ы й . В н е к о т о р ы х с л у ч а я х п о д о б н о е же я в л е н и е в о з н и к а е т и п р и ч т е н и и от­ дельных слов, в которых больной воспринимает л и ш ь правую сторону и л и ш ь « д о г а д ы в а е т с я » о з н а ч е н и и в с е г о с л о в а в ц е л о м . П р о в е р к у воз­ м о ж н о с т е й ч т е н и я п р и т а к о г о в и д а г е м и а н о п с и и м о ж н о п р о в е с т и с по­ мощью несложного приема: в этих случаях достаточно расположить слово в е р т и к а л ь н о , чтобы д е ф е к т ы , в о з н и к а ю щ и е при обычном чтении, устранялись. 361

О п и с а н н ы й с и н д р о м в с т р е ч а е т с я , к а к п р а в и л о , п р и п о р а ж е н и и те­ менно-затылочных (или височно-теменно-затылочных) отделов мозга, ч а щ е всего при п о р а ж е н и я х обоих п о л у ш а р и й . О т о п и с а н н ы х ф о р м о п т и ч е с к о й а л е к с и и р е з к о о т л и ч а ю т с я т е фор­ мы, при которых нарушения чтения возникают как р е з у л ь т а т рас­ стройств речевого акта и п р и к о т о р ы х а л е к с и я м о ж е т рассматриваться как частный момент более широких афатических расстройств. К т а к и м с л у ч а я м п р е ж д е всего относятся н а р у ш е н и я ч т е н и я при п о р а ж е н и я х левой височной области, сопровождающихся явлениями сензорной а ф а з и и . Н а р у ш е н и я чтения протекают в этих случаях очень с в о е о б р а з н о . Б о л ь н о й с т а к о й ф о р м о й а л е к с и и л е г к о в о с п р и н и м а е т це­ лые, хорошо упроченные слова и узнает их смысл. Не говоря уже об у п о м я н у т ы х в ы ш е « о п т и ч е с к и х и д е о г р а м м а х » , т а к и е с л о в а , к а к «Моск­ ва», « П р а в д а » , «Лондон», «Волга», без труда у з н а ю т с я больным. Пара­ д о к с з а к л ю ч а е т с я з д е с ь в т о м , что у з н а в а я « в л и ц о » з н а ч е н и е э т и х с л о в , б о л ь н о й о к а з ы в а е т с я не в с о с т о я н и и ни п р о ч е с т ь их в с л у х , ни д а ж е про­ ч е с т ь их о т д е л ь н ы е ф р а г м е н т ы и л и в х о д я щ и е в их с о с т а в б у к в ы . Те ви­ ды чтения, которые протекают по типу непосредственного узнавания з н а к о м ы х с л о в , о с т а ю т с я у них с о х р а н н ы м и , н о т е в и д ы , п р и которых необходим сложный процесс звуко-буквенного анализа, оказываются г л у б о к о н а р у ш е н н ы м и . П о э т о м у б о л ь н о й , х о р о ш о у з н а ю щ и й т о л ь к о что у п о м я н у т ы е хорошо упроченные слова, о к а з ы в а е т с я не в состоянии ни у з н а т ь , н и п р о ч е с т ь м е н е е у п р о ч е н н ы е с л о в а , о с т а ю щ и е с я д л я н е г о се­ р и е й з н а к о в , н е и м е ю щ е й с в о е й з в у к о в о й о п о р ы . Н а р и с . 112 м ы приво­ д и м н е с к о л ь к о п р и м е р о в т а к о г о н а р у ш е н и я ч т е н и я у б о л ь н ы х с огнест­ рельными р а н е н и я м и левой височной области. П р и стертых ф о р м а х височной а ф а з и и у з н а в а н и е отдельных слов может сохраняться, но процесс систематического чтения целых ф р а з , я тем более процесс а н а л и з а звуко-буквенного состава слова проявляет з н а ч и т е л ь н ы е н а р у ш е н и я . С о в е р ш е н н о е с т е с т в е н н о , что и з д е с ь г р о м к о е чтение может быть менее с о х р а н н ы м , чем простое у з н а в а н и е слов «в л и ц о » . Б л и з к и й к этому, хотя и существенно отличный в деталях, х а р а к т е р вносит н а р у ш е н и я ч т е н и я п р и н а р у ш е н и и кинестетической основы рече­ вого акта, п р и в о д я щ е м к « а ф ф е р е н т н о й » (кинестетической) моторной афазии. К а к и в т о л ь к о что у п о м я н у т ы х с л у ч а я х с е н з о р н о й а ф а з и и , непо­ средственное узнавание хорошо упроченных слов может не страдать в э т и х с л у ч а я х ; о д н а к о п о д л и н н ы й а н а л и т и к о - с и н т е т и ч е с к и й п р о ц е с с чте­ ния оказывается глубоко нарушенным. Это нарушение часто принимает другие формы, и больной, пытающийся найти нужную артикуляцию и о к а з ы в а ю щ и й с я не в с о с т о я н и и д а т ь ее с н у ж н о й четкостью, нередко л и ш ь осложняет процесс у з н а в а н и я слова; к а к мы у ж е у к а з ы в а л и выше, а р т и к у л и р у я н ё б н о - я з ы ч н о е «л» к а к «д» и л и губное «б» к а к «м», о н может прочесть «Нина» как «Дина», «губа» к а к «гума», «бабушка» к а к « м а м у ш к а » и т. д. Аналогичные и е щ е более в ы р а ж е н н ы е дефекты выступают у этих больных при попытке чтения изолированных букв. Н а р и с . 113 п р и в е д е н п р и м е р т а к и х н а р у ш е н и й ч т е н и я . О т л и ч н ы е о т т о л ь к о что о п и с а н н ы х ф о р м н а р у ш е н и й ч т е н и я м о ж н о наблюдать в случаях «эфферентной» (кинетической) моторной афазии. О с н о в н о е о т л и ч и е э т и х ф о р м о т тех, к о т о р ы е м ы т о л ь к о что р а з б и р а л и , •состоит в т о м , что о т д е л ь н ы е б у к в ы у з н а ю т с я (а и н о г д а и п р о и з н о с я т с я ) •без в с я к о г о т р у д а , но с а м о е п р о с т о е с л и я н и е з в у к о - б у к в в с л о г и оказы­ в а е т с я г л у б о к о н а р у ш е н н ы м . Б о л ь н о й н е м о ж е т и з м е н и т ь и с х о д н о е зву­ ч а н и е д а н н о й ф о н е м ы в з а в и с и м о с т и от ее м е с т а в с л о г е и о б ы ч н о ока362

з ы в а е т с я не в с о с т о я н и и о с у щ е с т в и т ь с л и я н и е з в у к о в в с л о г , продол­ ж а я прочитывать этот слог по отдельным буквам. О д н а к о т а к о й дефект не обусловливается оптическим сужением «поля чтения», к а к это и м е е т м е с т о п р и с и м у л ь т а н н о й а г н о з и и и л и в е р б а л ь н о й а л е к с и и . Меха­ н и з м э т о г о д е ф е к т а с в я з а н с н а р у ш е н и я м и к и н е т и ч е с к о г о с и н т е з а , ха­ р а к т е р н ы м и в той и л и и н ой с т е п е н и д л я вс е х п о р а ж е н и й п р е м о т о р н ы х о т д е л о в к о р ы ( I I , 4, д ) , но в ы с т у п а ю щ и м и з д е с ь в ф у н к ц и о н а л ь н о й си­ с т е м е речи. И м е н н о в с в я з и с т а к и м и д е ф е к т а м и ч т е н и е ц е л ы х с л о в ока­ з ы в а е т с я о с о б е н н о н а р у ш е н н ы м . Б о л ь н о й , в о с п р и н и м а ю щ и й все с л о в о

Рис. 112. Нарушения чтения при сензорной афазии. Б-ной Л. ((ранение левой височной области)

п о б у к в а м , н о о к а з ы в а ю щ и й с я н е в с о с т о я н и и п р о и з в е с т и н у ж н ы е кине­ тические синтезы, очень часто п р е к р а щ а е т эту непосильную д л я него р а б о т у и з а м е н я е т п о д л и н н о е ч т е н и е у г а д ы в а н и е м з н а ч е н и я с л о в п о от­ д е л ь н ы м ф р а г м е н т а м . Н а р и с . 114 м ы д а е м п р и м е р ы таких нарушений чтения. В т о л ь к о что о п и с а н н ы х с л у ч а я х п е р е х о д к « у г а д ы в а ю щ е м у » чте­ н и ю м о ж е т б ы т ь р е з у л ь т а т о м з а т р у д н е н и й , с в я з а н н ы х с т е х н и к о й слия­ ния з в у к о - б у к в в с л о г и . П р и п о р а ж е н и и лобных долей мозга т а к о й пе­ р е х о д к « у г а д ы в а ю щ е м у ч т е н и ю » м о ж е т б ы т ь р е з у л ь т а т о м т о г о основ­ н о г о д е ф е к т а , к о т о р ы й х а р а к т е р и з у е т б о л ь н ы х э т о й г р у п п ы , — наруше­ ния и з б и р а т е л ь н о г о х а р а к т е р а в с е х р е г у л и р у е м ы х р е ч ь ю процессов и р а с п а д а с л и ч е н и я р е з у л ь т а т а д е й с т в и я с и с х о д н ы м н а м е р е н и е м , что яв­ ляется важным условием осуществления целенаправленного акта. Имен363

Рис.

113. Нарушения чтения при афферентной моторной афазии. Б-ной Г (ранение левой постцентральной области)

Рис. 114. Нарушения чтения при эфферентной моторной афазии. Б-ной X. (ранение нижних отделов левой премоторной области)

но в с в я з и с э т и м д е ф е к т о м ч т е н и е т е к с т а м о ж е т п р е в р а щ а т ь с я у боль> ного с л о б н ы м с и н д р о м о м в н е к о н т р о л и р у е м у ю сеть д о г а д о к , п о б о ч н ы х с в я з е й и п е р с е в е р а ц и й , о к о т о р ы х мы у ж е упоминали &ыше. О д н а к о этот д е ф е к т выходит за пределы н а р у ш е н и я чтения в узком смысле этого слова и должен рассматриваться как частное проявление более . широких расстройств.

*

*

*

Описывая отдельные формы нарушения письма и чтения, ^сопровождающие различные речевые расстройства, и подчеркивая те признаки, которые являются в е д у щ и м и в к а ж д о м случае, мы . с о з н а т е л ь н о ш л и на н е к о т о р ы й — д и д а к т и ч е с к и о п р а в д а н н ы й — схема­ тизм изложения. С л е д у е т , о д н а к о , п о м н и т ь , что в с е э т и в и д ы н а р у ш е н и й письма и ч т е н и я п р о т е к а ю т к а к п р о я в л е н и е н а р у ш е н и я ф у н к ц и о н а л ь н о й системы р е ч е в о г о а к т а в ц е л о м и что п р а к т и ч е с к и п р и нарушениях письма и ч т е н и я , с о п р о в о ж д а ю щ и х р а з н ы е ф о р м ы а ф а з и й , э т и п е р в и ч н ы е симпто­ мы ч а щ е в с е г о в с т р е ч а ю т с я не в ч и с т о м , а в к о м п л е к с н о м в и д е . Поэто­ му исследователь, анализирующий нарушения речи, п и с ь м а и чтения, .всегда д о л ж е н б ы т ь г о т о в к т о м у , что о с н о в н ы е с и м п т о м ы , о п и с а н н ы е нами выше, будут встречаться в р а з н о о б р а з н ы х сочетаниях. От опыта и умения исследователя, опирающегося на а н а л и з синдрома в целом, зависит выделение ведущих признаков и их правильное топическое истолкование. О д н о в р е м е н н о с л е д у е т п о м н и т ь , что х а р а к т е р н а б л ю д а е м ы х симпто­ м о в в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и з а в и с и т к а к о т у р о в н я п р е м о р б и д н о г о раз­ вития н а в ы к а (речи, письма и ч т е н и я ) , т а к и от того, что у б о л ь н ы х , о б л а д а ю щ и х разной степенью автоматизированности этих процессов, л и с ь м о и ч т е н и е с т р о я т с я п о - р а з н о м у и о б л а д а ю т р а з н ы м психофизио­ л о г и ч е с к и м с о с т а в о м , что н е и з б е ж н о с к а з ы в а е т с я н а в о з н и к а ю щ е й симп­ томатике. Н а к о н е ц , с л е д у е т п о м н и т ь , что эти п р о ц е с с ы могут р е з к о изменять­ ся в з а в и с и м о с т и от и с т о щ е н и я , н а с т у п а ю щ е г о по х о д у о п ы т а , и проте­ кать различно при изменении общего тонуса корковой деятельности. Поэтому, сохраняя системный подход к анализу симптомов, необходимо п р и н и м а т ь в о в н и м а н и е н е й р о д и н а м и ч е с к и е у с л о в и я и з у ч а е м ы х процес­ с о в , к о т о р ы е н а к л а д ы в а ю т свой о т п е ч а т о к н а к л и н и ч е с к у ю симптома­ тику.

10. ИССЛЕДОВАНИЕ СЧЕТА

а)

Предварительные замечания

" И с с л е д о в а н и е н а в ы к о в с ч е т а в х о д и т в о с н о в н у ю п р о г р а м м у изуче­ ния н а р у ш е н и я высших психических процессов при л о к а л ь н ы х пораже­ ниях мозга и позволяет вскрыть некоторые в а ж н ы е о с о б е н н о с т и этих нарушений. Э т о с в я з а н о с т е м в а ж н ы м о б с т о я т е л ь с т в о м , что в о с н о в е ч и с л о в ы х операций л е ж а т пространственные соотношения, которые на ранних э т а п а х ф о р м и р о в а н и я счета были отчетливо выражены в наглядной п р а к т и к е землемерения. Л и ш ь постепенно числа приобрели характер а б с т р а к т н ы х , с и м в о л и ч е с к и х п р о ц е с с о в , но, н е с м о т р я н а это, с о х р а н и л и 365

1

г е н е т и ч е с к у ю с в я з ь с э т и м и п р о с т р а н с т в е н н ы м и о п е р а ц и я м и . Эти осо­ бенности видны при анализе психологических процессов, лежащих, в основе представлений числа и счетных операций. П р е д с т а в л е н и е чисел всегда в б о л ь ш е й или меньшей степени опи рается на известную систему пространственных координат, которые м о г у т и м е т ь л и н е й н ы й х а р а к т е р и л и р а с п о л а г а т ь с я в и з в е с т н о й таблич­ ной с и с т е м е . Н а б а з е э т о й п р о с т р а н с т в е н н о й с е т к и с о з д а е т с я с л о ж н ы й к о м п л е к с с в я з е й , о п р е д е л я ю щ и й с я д е с я т и ч н о й с и с т е м о й , к о т о р а я являет­ ся п о д л и н н о й о с н о в о й п о н я т и я ч и с л а и т е х о п е р а ц и й , к о т о р ы е с ним производятся. Д а н н а я характеристика м о ж е т быть отнесена и к анализу счетных операций. П р о и з в о д я о п е р а ц и ю с л о ж е н и я (14 + 3 ) и л и с и м м е т р и ч н у ю ей, н о имеющую «обратное направление» операцию вычитания ( 1 4 — 3 ) , мьг. всегда действуем в определенном внутреннем п р о с т р а н с т в е н н о м поле. Е с л и э т а о п е р а ц и я в ы х о д и т з а п р е д е л ы д е с я т к а ( н а п р и м е р , 3 1 — 4 или 2 8 + 5 ) , тот ж е п р о ц е с с с т а н о в и т с я н е с р а в н е н н о с л о ж н е е . С о х р а н я я свок> п р о с т р а н с т в е н н у ю о р г а н и з а ц и ю , он н а ч и н а е т п р о т е к а т ь в у с л о в и я х сис­ т е м ы и е р а р х и ч е с к и п о с т р о е н н ы х р а з р я д о в , р е з к о о с л о ж н я ю щ и х т е мнестические задачи, которые он ставит перед л и ц о м , п р о и з в о д я щ и м эту о п е р а ц и ю . В э т и х с л у ч а я х ч е л о в е к , в ы п о л н я ю щ и й о п е р а ц и ю с ч е т а , вы­ н у ж д е н д р о б и т ь ч и с л а , с к о т о р ы м и он и м е е т д е л о , с т е м , ч т о б ы у него» оставалась возможность произвести операцию в пределах ц е л о г о де­ с я т к а , и л и ш ь п о з д н е е д о п о л н я е т ее в т о р о й ч а с т ь ю о п е р а ц и и — присое­ д и н е н и е м о с т а т к а . Н а н а ч а л ь н ы х э т а п а х э т и о п е р а ц и и н е и з б е ж н о носят р а з в е р н у т ы й х а р а к т е р , т р е б у ю щ и й к а к д р о б л е н и я в х о д я щ и х в е е состав, чисел, т а к и д а л ь н е й ш е г о п р и с о е д и н е н и я о с т а т к а , в с е г д а п р и с о х р а н е н и и правильной пространственной ориентированности операции. Л и ш ь на д а л ь н е й ш и х э т а п а х они м о г у т п р и н я т ь с в е р н у т ы й , с о к р а щ е н н ы й вид, а> у опытного счетчика — осуществляться автоматически. П р о т е к а я н а о с н о в е п р о с т р а н с т в е н н о о р и е н т и р о в а н н ы х с х е м , раз­ н ы е с ч е т н ы е о п е р а ц и и с о х р а н я ю т с н и м и с в я з ь в н е о д и н а к о в о й степени. Если простое сложение и вычитание проявляют эту с в я з ь в полной м е р е , т о п р о с т ы е о п е р а ц и и у м н о ж е н и я и д е л е н и я , о с н о в а н н ы е н а упро­ ч е н н о й в о б у ч е н и и т а б л и ц е у м н о ж е н и я , н а ч и н а ю т п р и о б р е т а т ь вербаль­ ный х а р а к т е р , о п и р а я с ь на упроченные речевые стереотипы. Описанные в ы ш е п р о с т р а н с т в е н н ы е к о м п о н е н т ы о т х о д я т н а з а д н и й п л а н и начи­ нают отчетливо выступать л и ш ь тогда, когда процесс усложняется и п е р е с т а е т н о с и т ь а в т о м а т и з и р о в а н н ы й х а р а к т е р . Т а к и м и я в л я ю т с я , на­ п р и м е р , у м н о ж е н и е о д н о з н а ч н о г о ч и с л а н а д в у з н а ч н о е ( и л и т е м более двузначного на двузначное) или большинство неавтоматизированных операций деления. М ы о г р а н и ч и м с я э т и м и п р е д в а р и т е л ь н ы м и з а м е ч а н и я м и о психо­ 2 логических особенностях представления числа и счетных операций , которые будут исходными д л я д а л ь н е й ш е г о а н а л и з а их нарушений. 1

Такой характер процессов, лежащих в основе понятия числа и счетных опера­ ций, можно легко проследить, рассматривая их формирование в детском возрасте. После работ Пиаже (1950), Ингельдер (1960), П. Я- Гальперина (1959), Н. Ф. Талы­ зиной (1957), В. В. Давыдова (1957), Н. И. Непомнящей (1956) и др. стали яснее те ступени, которые проходят формирование числа у дошкольника, начинающееся с материальных операций с расположенными в пространстве предметами, переходящее через фазу «материализованных» действий рукой и взором и кончающееся формиро­ ванием «табличного счета», который лежит в основе подлинного понятия числа и «умственных действий», составляющих основу развитых счетных операций. 2 В более подробном виде эти положения сформулированы нами в работе А. Р Л у р и я . Патология счетных операций. «Изв. АПН РСФСР», 1946, вып. 3. См. также 3. Я. Р у д е н к о . Нарушение счета при мозговых поражениях. Диссерта­ ция. М., 1953. 366

б ) И с с л е д о в а н и е структуры числовых представлений И с с л е д о в а н и е с т р у к т у р ы ч и с л о в ы х п р е д с т а в л е н и й с т а в и т п е р е д со­ б о й з а д а ч у в ы я с н и т ь , в к а к о й м е р е о н и с о х р а н и л и с в о е с л о ж н о ^ разряд­ н о е с т р о е н и е п р и тех и л и и н ы х л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и я х м о з г а . Исследование начинается с опытов, в которых больному предлагается написать или прочесть простые однозначные числа. Если речевые процессы больного достаточно сохранны, это м о ж е т быть сделано путем простой диктовки чисел и л и их устного причитывания. Если речевые процессы нарушены, можно предложить больному записывать в виде цифры число показанных ему пальцев или же по предъявленной цифре пока­ зывать на пальцах (или спичках) число, которое эта цифра обозначает. Если больной затрудняется -в написании -или прочтении изолированных цифр, ему диктуется (или дается » написанном виде) натуральный р я д чисел (1, 2, 3, 4...), который он должен написать или прочесть. При проведении этого опыта исследующий должен дать анализ тех затруднений,, которые обнаруживает больной: испытывает ли он трудности в понимании словесного обозначения числа или в написании цифры или, наконец, затрудняется в зрительном узнавании предложенной цифры. Специальным и существенным моментом исследования является письмо и чтение римских чисел. К а к известно, они включают в свой состав пространственное располо­ жение элементов и поэтому представляют собой очень удобный способ исследования того, насколько у больного сохранна пространственная ориентация, принимающая участие в каждой полноценной структуре числа. Д л я этой цели больному предлагается написать или прочесть такие «симметрич­ ные» числа, к а к IV и VI или IX и XI. Аналогичное значение имеет и оценка обычных (арабских) чисел, написанных симметрично (17 и 71, 69 и 96). Нарушение простран­ ственной ориентировки выступает в этой пробе с достаточной отчетливостью. Основным этапом этой части исследования являются опыты с письмом и чтением многозначных чисел. Центральной задачей этих опытов является выяснение того, насколько сохранным остается у больного разрядное строение числа. Этот этап исследования включает р я д проб, начиная с простых опытов с написанием (прочтением) двузначных или много­ значных чисел и кончая опытами, при которых в ту же задачу вносятся известные осложнения. Сначала больному предлагают написать (прочесть) простые числа (27, 34, 158, 396 и т. д . ) . Специальное внимание следует уделить опытам с записью чисел, в которых словесное обозначение не совпадает с их написанием. Сюда относятся прежде всего такие числа второго десятка, к а к четырнадцать, семнадцать, девятнадцать, которые в русском языке имеют обратное обозначение (произнесение значения единиц перед значениями десятков). Сюда относятся т а к ж е -многозначные числа, у которых некоторые разряды имеют нулевое значение и, следовательно, не обозначаются в речи (например, сто девять, тысяча д в а д ц а т ь три и т. п.). В этих случаях названное в речи число д о л ж н о быть «перешифровано» на систему обозначения разрядов, и каждое нарушение прочного раз­ рядного строения числа может привести к тому, что называемые числа будут записываться эхолалично («семнадцать» как 71, «сто четыре» как 100 и 4, «тысяча д в а д ц а т ь три» как 1000 и 23 или 123 и т. п.). Аналогичным усложнением опыта может быть и предъявление многозначных чисел с необычной расстановкой цифр, которые больной д о л ж е н прочитать. Такими являются, например, пробы, при которых больной предупреждается, что 'многозначное число будет предъявлено ему в обычном, а в вертикальном расположении, например, 3 изображение числа «326» как 2. В этом опыте все привычные стереотипы снимаются, 6 и больной должен обнаружить в чистом виде сохранность разрядного строения числа, сознательно накладывая р а з р я д н у ю схему на необычно написанные цифры. Наиболее существеной частью этого опыта является проба, при которой больному дают много­ значное (горизонтально или вертикально написанное) число и предлагают указать, к а к а я цифра в ы р а ж а е т десятки, тысячи, единицы, сотни, или когда, указывая соот­ ветствующую цифру в многозначном числе, ему предлагают сказать, какой разряд она в ы р а ж а е т . Всякое нарушение разрядного строения числа и распад его от простого «номина­ тивного» значения отдельных цифровых знаков представляет собой важный диагнос­ тический признак. Последней частью исследования является опыт с оценкой различия в числовых значениях многозначных чисел. Этот опыт имеет целью установить, продолжает ли оценка числового значения

367

многозначных чисел преломляться через схему разрядного строения числа или же эта операция нарушается и больной начинает оценивать число только по .непосредственному значению отдельных входящих в его состав элементов. Д л я этой цели больному сначала предлагают сказать, какое из двух названных •(написанных) чисел (например, 17 -и 68, 23 и 56, 123 и 489) больше; после этого прово­ д и т с я «конфликтный» опыт, при котором ему предлагается пара чисел, из которых в число, имеющее меньшее числовое значение, входят большие цифры (занимающие низшие р а з р я д ы ) . Примером таких чисел могут служить 189 и 201, 1967 и 3002 и т п. Каждое затруднение в оценке общего значения написанного числа и ориентиров­ ка на отдельные составляющие его цифры -может быть дополнительным указанием на распад разрядного значения числа. О ц е н к а тех д а н н ы х , к о т о р ы е п о л у ч а ю т с я п р и и с с л е д о в а н и и структу­ ры ч и с л о в ы х п р е д с т а в л е н и й у б о л ь н ы х с л о к а л ь н ы м и п о р а ж е н и я м и моз­ га, не представляет больших затруднений. В основе нарушения значения простых однозначных ч и с е л может л е ж а т ь несколько разных факторов, В одних случаях в основе этого симптома лежит отчуждение непосредственного смысла слова, которое и м е е т м е с т о п р и с е н з о р н о й а ф а з и и . Т а к о й б о л ь н о й , к о т о р ы й н е в состоя­ н и и п о н я т ь п р о и з н е с е н н о е ч и с л о , л е г к о у з н а е т его в н а п и с а н н о м виде и л е г к о о п е р и р у е т с н и м . В д р у г и х с л у ч а я х в о с н о в е а н а л о г и ч н ы х нару­ ш е н и й м о г у т л е ж а т ь и я в л б й и я о п т и ч е с к о й а л е к с и и и а г р а ф и и , сопро­ в о ж д а ю щ и е з а т ы л о ч н ы й с и н д р о м , и т о г д а б о л ь н о й , к о т о р ы й н е может н и н а п и с а т ь , н и п р о ч е с т ь н а п и с а н н о е ч и с л о , о т н о с и т е л ь н о л е г к о обозна­ ч а е т н а п а л ь ц а х д а н н о е е м у ч и с л о и л и н а з ы в а е т чй&яо предложенных .ему п а л ь ц е в . Специфические для н а р у ш е н и й разрядного Строения числа особен­ ности с б о л ь ш о й о т ч е т л и в о с т ь ю в ы с т у п а ю т п р и с и н д р о м е оптико-прост­ ранственных расстройств, в о з н и к а ю щ е м в с л у ч а я х п о р а ж е н и я нижнете­ м е н н ы х и т е м е н н о - з а т ы л о ч н ы х о т д е л о в м о з г о в о й к о р ы (преимуществен­ но левого полушария), сопровождающемся явлениями конструктивной а п р а к с и и и т а к н а з ы в а е м о й с е м а н т и ч е с к о й афазии". Н а р у ш е н и я в строе­ нии ч и с л о в ы х п р е д с т а в л е н и й п р о я в л я ю т с я з д е с ь у ж е п р и о п ы т а х с узна­ в а н и е м и н а п и с а н и е м р и м с к и х ч и с е л . Б о л ь н о й , не д и ф ф е р е н ц и р у я пра­ в у ю и л е в у ю с т о р о н ы , не м о ж е т о т л и ч и т ь с и м м е т р и ч н о н а п и с а н н ы х чи­ сел и в н а п и с а н и и с м е ш и в а е т э т и ч и с л а д р у г с д р у г о м . Э т и н а р у ш е н и я в ы с т у п а ю т о с о б е н н о о т ч е т л и в о и в о ц е н к е с л о ж н ы х м н о г о з н а ч н ы х чи­ с е л ; р а з р я д н о е з н а ч е н и е ч и с л а р а с п а д а е т с я , б о л ь н о й п р о п у с к а е т при з а п и с и чисел н е о б о з н а ч е н н ы е р а з р я д ы , н е м о ж е т п р о ч е с т ь многознач­ ного ч и с л а и н е п р а в и л ь н о о ц е н и в а е т р а з р я д н о е з н а ч е н и е о т д е л ь н ы х эле­ ментов. В н а и б о л е е г р у б ы х с л у ч а я х э т и д е ф е к т ы п р о я в л я ю т с я у ж е при от­ носительно простых пробах. В стертых с л у ч а я х они могут выступать , л и ш ь в с е н с и б и л и з и р о в а н н ы х о п ы т а х , п р о я в л я я с ь п р е ж д е в с е г о в про­ б а х , п р и к о т о р ы х б о л ь н о м у п р е д л а г а е т с я п р о ч и т а т ь в е р т и к а л ь н о напи­ санные числа и.оценить их р а з р я д ы . З н а ч и т е л ь н ы е д е ф е к т ы могут выступать в этих с л у ч а я х и при о ц е н к е з н а ч е н и я м н о г о з н а ч н ы х чисел ( м н о г о з н а ч н о е ч и с л о , в котором . к о н ц е н т р и р у ю т с я д ц ф р ы с б о л ь ш и м з н а ч е н и е м ( н а п р и м е р , 1869), часто н а ч и н а е т о ц е н и в а т ь с я к а к б о л ь ш е е по с р а в н е н и ю с ч и с л о м , в котором -сконцентрированы .меньшие ц и ф р ы (например, 2012). В с е эт и н а р у ш е н и я о б ы ч н о в х о д я т в е д и н ы й с и н д р о м , к о т о р ы й мы о п и с а л и в ы ш е ( I I , 3, г — е) и т о п и ч е с к а я о ц е н к а к о т о р о г о не представ­ ляет затруднений. Н а р у ш е н и е с л о ж н о й с и с т е м ы ч и с л о в ы х п о н я т и й м о ж е т и м е т ь места и п р и п о р а ж е н и и лобных долей мозга, но в э т и х случаях о н о входит в о б щ и й с и н д р о м . а с п о н х а н н о с т и , и н а к т и в н о с т и б о л ь н о г о и м о ж е т выра368

ж а т ь с я в э х о п р а к с и ч н о м н а п и с а н и и и прочтении тех чисел, словесное в ы р а ж е н и е которых не с о в п а д а е т с их р а з р я д н ы м строением. Однако в этих случаях такие ошибки, как написание 17 к а к 7 1 и л и 1023 к а к 1000 2 3 , не с в я з а н ы с н а р у ш е н и е м р а з р я д н о г о с т р о е н и я ч и с л а и не вхо­ д я т в тот с и н д р о м , который мы о п и с а л и .

в) Исследование следованию

Исследование счетных операций

счетных

структуры

операций

числовых

непосредственно

представлений.

примыкает

Оно

ставит

к

ис­

перед

с о б о й з а д а ч у и з у ч и т ь , в к а к о м с о с т о я н и и н а х о д и т с я у б о л ь н о г о возмож­ ность

использовать

операций

разрядное

строение

числа

для

выполнения

ряда

счета.

Исследование

счетных

зующихся различной

операций

сложностью

и

включает

ряд

отражающих

проб,

характери­

процессы,

щ и е н а р а з н ы х у р о в н я х . В н а и б о л е е п р о с т ы х и з них

протекаю­

( н а п р и м е р , сложе­

ние или в ы ч и т а н и е о д н о з н а ч н ы х или п р и б л и ж а ю щ а я с я к ним о п е р а ц и я сложения

«столбиком»)

шо упроченных сложении

и

счетные операции не выходят за

навыков

и

вычитании,

промежуточных операций с округленными

остатка),

действия

с

носят

многократным

числами уже

переходом

производимые

«в

за

простое

пределы

более

десяток,

процесс

присоединением характер.

многозначных

сложное умножение

становится

При

требующих

сложный

(сложение или вычитание

через

уме»)

и

группы, выполнение

и последующим

значительно

п р е д е л ы хоро­ строение.

десятка

(дробление слагаемых на

еще более сложных случаях

ние,

относительно

выходящих

операций В

имеют

еще труднее,

и

деле­

а удель­

ный вес о п е р а ц и й в мнестическом п л а н е еще более в о з р а с т а е т . Н а к о н е ц , этот

процесс

с дробями, центральная логических

достигает

где

максимальной

наглядные

компоненты

сложности отступают

в

счетных на

операциях

задний

план

и

часть операции протекает в плане отвлеченных вербальнодействий.

Исследование счета начинается с проб на проверку простых автоматизирован­ ных счетных операций, таких, как таблица умножения или сложение и вычитание в пределах десятка. Эти операции больной должен производить устно или письменно, а при нарушениях речи показывать результат этих простейших операций на пальцах. Пробы на выполнение простых, хорошо упроченных счетных операций обычно д а ю т возможность выявить лишь самые грубые формы афазических расстройств и наиболее резко выраженные виды распада понятия числа при особенно массивных поражениях. Центральное место исследования занимают опыты с изучением сложных счетных операций. Д л я этого больному предлагают производить в уме сложение и вычитание с переходом через десяток (например, 2 7 + 8 ; 3 1 — 7 ; 41 — 14). Больному предлагают выполнять операцию устно, -с проговариванием ее составных частей. В контрольных опытах операция может усложняться, д л я чего больному предла­ гают (выполнять ее в уме, сообщая лишь конечный результат, или упрощаться, для чего ее разрешают производить в письменном виде. Д л я обеспечения последовательного анализа результатов эту операцию письменного счета предлагают производить в двух формах: сначала путем письменного счета «в строчку», при котором у больного устраняется необходимость д е р ж а т ь все элементы в памяти, но сохраняется необ­ ходимость проделывать все промежуточные операции «в уме», а затем «столбиком», когда снимаются и эти трудности и вся операция сводится к сложению и вычитанию однозначных с автоматическим получением более сложного конечного результата. Исследующий внимательно наблюдает за тем, к а к совершается операция, сохраняет ли больной разрядное строение чисел, не делает ли он ошибок в 'простран­ ственной организации -счета, не упрощает ли он операцию, опуская ее отдельные звенья и, наконец, в какой мере он пользуется письменными «опорами» или громкой устной речью. Д л я специального анализа того, насколько прочно операции счета продолжают 24

А. Р. Л у р и я

369

оставаться в пределах р а з р я д н о г о строения числа, те же пробы могут быть пред­ ложены в усложненном виде. Д л я этой цели больному предлагают пример на сложение или вычитание, причем числа располагаются не в привычной, хорошо упро­ ченной форме, а либо в виде вертикально расположенных групп ( а ) , либо же (при вычитании) в таком виде, что уменьшаемое располагается под вычитаемым ( б ) . Нарушение р а з р я д н о г о (строения числа м о ж е т в этих случаях проявляться в том, что операция, лишенная опоры на хорошо упроченные стереотипы, распадается, и больной начинает складывать элементы разных р а з р я д о в или вычитать меньшее число из большего, независимо от его положения:

Д л я специального изучения степени сознательности счетных операций при меняются пробы, направленные на анализ отношения больного к счетному знаку кт на анализ осознания проделанной операции. Д л я этой цели больному предлагают, примеры с готовым решением и пропущен­ ным знаком (типа 10...2=8; Ю...2=5; 10...2= 12; 10...2=20) или с пропущенным число\ (типа 12 — . . . = 8 ; 1 2 + . . . = 16); больной д о л ж е н заполнить пропуск. Э т и пробы исклю чают автоматизированное выполнение операции и предполагают сознательное отношение к характеру производимой операции или к ее составным частям. Диссоциация з виде возможности практического выполнения операций, входящие в предыдущие р а з д е л ы исследования и невозможности осознать эту операцию, пред­ ставляет важный симптом д л я характеристики интеллектуальных дефектов больного Особое место в исследовании счета занимают пробы на серийные счетные опера­ ции. Эти пробы применяются в тех случаях, когда необходимо выяснить, достаточнс ли прочно больной сохраняет следы отдельных звеньев операции и не проявляются ли у больного персеверации, мешающие выполнению з а д а н и я . Д л я этой цели больному предлагают примеры, состоящие не из двух, а из трех звеньев (типа: 12—1—9—6 или 3 2 — 4 - | - 9 ) , требующие у д е р ж а н и я в памяти частей этой операции. Всякое ослабление мнестических процессов приводит к тому, что первая часть операции тормозит после­ дующую, и, выполнив первую часть, больной повторяет: «12—(—6= 18... и потом что?» или же персеверирует последнюю цифру заданного примера. Особое место занимает опыт, который во многих случаях приобрел едва ли не центральное значение. Речь идет о выполнении серии последовательных счетных операций, типичным примером которых является отсчитывание от 100 по 7 или по 13. Эта проба предъявляет особенно высокие требования к подвижности нервных процес­ сов на уровне второй сигнал1ЬНой системы. Произведя вычитание, больной сразу же д о л ж е н превратить полученную разность в уменьшаемое и оперировать у ж е с полу­ ченным результатом; все эти операции д о л ж н ы проводиться «на следах» с постоян­ ным переходом через десяток с промежуточным дроблением чисел, присоединением остатка и т. д. Во многих случаях д а ж е при полной сохранности разрядного строения чисел эта операция, требующая большой устойчивости! и высокой избирательности и подвижности процессов, о к а з ы в а е т с я невыполнимой. iB этих случаях больной правиль­ но начинает операцию, но скоро перестает адекватно ее выполнять, либо выпускает ее отдельные звенья, либо же заменяет подлинный счет переевераторным повторением одной операции (100—93—83—73—63...) и т. п. К а к м.ы увидим н и ж е , такого типа ответы особенно характерны для счетных операций больных с инактивностью и инерт­ ностью высших нервных процессов. Первичные нарушения акалькулии

возникают

менно-затылочных) случаях тезов

в

отделов

непосредственно

счетных случаях левого

операций

полушария

нарушение

Разрядное

строение

числа

может

мозга.

относительно

первичной (или

те­

в

этих

Именно

здесь

син­

нарушениям счетных операций. легко

испытывать заметные затруднения

Даже в

явления

нижнетеменных

зрительно-пространственных

и может привести к выраженным

начинает

или

поражения

стертых случаях

в

распадаться счетных

поражения

и

больной

операциях. теменно-затылоч­

н ы х с и с т е м о п е р а ц и и , т р е б у ю щ и е п р о ч н о г о с о х р а н е н и я р а з р я д о в , стано­ в я т с я н а с т о л ь к о н е с т о й к и м и , ч т о с т о и т в н е с т и в о п ы т н е б о л ь ш о е услож­ н е н и е , ч т о б ы ч е т к и е , р а з р я д н о - о р г а н и з о в а н н ы е с ч е т н ы е о п е р а ц и и распа­ л и с ь . В этих с л у ч а я х б о л ь н о й т е р я е т п р а в и л ь н о е н а п р а в л е н и е промежу­ точных счетных операций, 3

70

не

может

удержать

синтетическое

целое

п р и с ч е т е и л е г к о п р е в р а щ а е т счет в о т д е л ь н ы е и з о л и р о в а н н ы е фраг­ менты. Подробное описание синдрома первичной акалькулии, данное выше ( I I , 3 , е ) , п о з в о л я е т н а м н е п о в т о р я т ь а н а л и з а в х о д я щ и х в него нару­ шений. В т о р и ч н ы е н а р у ш е н и я с ч е т н ы х о п е р а ц и й м о г у т и м е т ь м е с т о и при д р у г и х о ч а г о в ы х п о р а ж е н и я х м о з г а . Б о л ь н ы е с п о р а ж е н и е м левой ви­ сочной области и с и н д р о м о м акустической афазии могут сохранять с ч е т н ы е о п е р а ц и и , е с л и они п р о и з в о д я т с я н а б у м а г е . Н е о б н а р у ж и в а я п е р в и ч н о г о н а р у ш е н и я п р о с т р а н с т в е н н о о р и е н т и р о в а н н ы х о п е р а ц и й , сох­ р а н я я к а к з н а ч е н и е о т д е л ь н ы х ц и ф р , т а к и р а з р я д н у ю с т р у к т у р у ч и с ла, о н и и с п ы т ы в а ю т з н а ч и т е л ь н ы е з а т р у д н е н и я к а к т о л ь к о п е р е х о д я т к уст­ н о м у счету и л и к т а к и м с л о ж н ы м с ч е т н ы м о п е р а ц и я м , п р и к о т о р ы х от­ дельные звенья д о л ж н ы выполняться «в уме» и опираться на речевые п р о ц е с с ы . Х а р а к т е р н ы м д л я э т и х б о л ь н ы х я в л я е т с я н е т о л ь к о «отчужде­ н и е с м ы с л а » н а з ы в а е м ы х ц и ф р и л и з н а к о в , н о и з н а ч и т е л ь н а я нестой­ к о с т ь с л е д о в и х с л о в е с н ы х о б о з н а ч е н и й . П о э т о м у э т и б о л ь н ы е прояв­ л я ю т г р у б ы е д е ф е к т ы в о в с я к о м у с т н о м счете, п р о д о л ж а я и с п ы т ы в а т ь з а т р у д н е н и я и в т е х в и д а х п и с ь м е н н о г о с ч е т а , к о т о р ы е в к л ю ч а ю т в свой состав переход через десяток и другие промежуточные операции. Л е г к о р е ш а я примеры, р а с п о л о ж е н н ы е «столбиком», они з а т р у д н я ю т с я при решении примеров, расположенных «в строчку»; решение серийных ( с о т с т о я щ и х и з т р е х з в е н ь е в ) п р и м е р о в н е и з м е н н о в ы з ы в а е т у них затруд­ нения. Поэтому больные д а ж е с относительно стертыми ф о р м а м и так называемой акустико-мнестической а ф а з и и легко выполняют первую ч а с т ь т а к о г о з а д а н и я , н о с р а з у ж е т е р я ю т его п о с л е д н ю ю ч а с т ь . Существенные, но значительно менее изученные д е ф е к т ы счетных о п е р а ц и й н а с т у п а ю т и п р и я в л е н и я х моторной афазии. Эти дефекты с в я з а н ы с т е м , что в э т и х с л у ч а я х в н у т р е н н я я р е ч ь может оказаться глубоко дефектной. В этих условиях выполнение сложных операций с ч е т а «в у м е » и п е р е к л ю ч е н и е с о д н о г о ч и с л о в о г о к о м п л е к с а на д р у г о й м о г у т п р о т е к а т ь с т р у д о м . В с в я з и с э т и м д е ф е к т о м б о л ь н ы е с мотор­ ной а ф а з и е й ч а с т о о б н а р у ж и в а ю т т е н д е н ц и ю п е р е й т и к у п р о щ е н н ы м ф о р м а м п р и с ч и т ы в а н и я и л и о т с ч и т ы в а н и я п о е д и н и ц а м , к о т о р ы е заме­ н я ю т у них о п е р а ц и и « т а б л и ч н о г о с ч е т а » , и н е р е д к о п р о д о л ж а ю т поль­ з о в а т ь с я э т и м п р и е м о м , н е с м о т р я н а то, что р а з р я д н о е с т р о е н и е ч и с л а 1 о с т а е т с я у них с о х р а н н ы м . Очень своеобразный х а р а к т е р носят нарушения счетных операций п р и п о р а ж е н и я х лобных долей мозга. В э т и х с л у ч а я х как разрядная с т р у к т у р а ч и с л а , т а к и э л е м е н т а р н ы е с ч е т н ы е о п е р а ц и и м о г у т оставать­ ся сохранными (исключением являются лишь наиболее грубые формы « л о б н о г о с и н д р о м а » ) ; о д н а к о в с и л у н а р у ш е н и я и з б и р а т е л ь н о с т и про­ цессов и регулирующей роли системы с л о в е с н ы х с в я з е й ( с м . I I , 5, г — ж ) — д е т е р м и н и р у ю щ а я роль задачи может оказаться настолько о с л а б л е н н о й , что а д е к в а т н о е в ы п о л н е н и е н у ж н ы х с ч е т н ы х о п е р а ц и й рез­ ко страдает. В этих случаях оно подменяется «всплыванием» побочных с в я з е й , о т д е л ь н ы м и ф р а г м е н т а р н ы м и п о д с ч е т а м и , к о т о р ы е с а м и п о себе выполняются правильно, но теряют связь с условиями задачи. Особенно отчетливые дефекты проявляются у больных с «лобным с и н д р о м о м » в в ы п о л н е н и и с е р и й н ы х с ч е т н ы х о п е р а ц и й и п р е ж д е всего п р и п р о б е о т с ч е т а о т 100 п о 7 . И м е н н о п р и э т о й п р о б е о с о б е н н о ч а с т о 1

Более подробное рассмотрение нарушения счетных операций при различны* формах афазии дано нами в другом месте. См. А. Р. Л у р и я . Травматическая афа.зия. М., 1947; 3. Я. Р у д е н к о . Нарушение счета при мозговых поражениях. Дие* сертация. М., 1953.

24*

371

происходит фактический отказ от выполнения предложенного задания и з а м е н а его и н е р т н ы м с т е р е о т и п о м ( т и п а 1 0 0 — 9 3 — 8 3 — 7 3 — 6 3 . . . ) , о ко­ тором мы уже говорили выше. У б о л ь н ы х с о б щ е м о з г о в ы м и н а р у ш е н и я м и ( г и п е р т е н з и о н н ы й синд­ р о м , о б щ е е о с л а б л е н и е к о р к о в ы х п р о ц е с с о в ) м о г у т б ы т ь з а м е т н ы е на­ рушения в счетных операциях, которые обычно носят комплексный и в о л н о о б р а з н о п р о т е к а ю щ и й х а р а к т е р и к о т о р ы е п р о я в л я ю т с я особенно резко в фазе истощения. 11. ИССЛЕДОВАНИЕ МНЕСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ И з у ч е н и е м н е с т и ч е с к и х п р о ц е с с о в я в л я е т с я о д н и м и з н а и б о л е е раз­ р а б о т а н н ы х р а з д е л о в клинико-психологического исследования, который и м е е т о с о б е н н о б о л ь ш о е з н а ч е н и е д л я а н а л и з а п а т о л о г и ч е с к и х измене­ ний п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в и ш и р о к о применяется в психиатрической к л и н и к е . Э т о д а е т н а м о с н о в а н и е н е и з л а г а т ь э т о г о р а з д е л а в о в с е м его о б ъ е м е и остановиться л и ш ь на тех методах и с с л е д о в а н и я мнестических процессов, которые имеют специальное значение д л я к л и н и к и очаговых поражений мозга. М ы у ж е о п и с а л и в ы ш е п р и е м ы и с с л е д о в а н и я у з н а в а н и я и теперь в ы д е л и м л и ш ь т р и о с н о в н ы е ч а с т и и с с л е д о в а н и я м н е с т и ч е с к и х процес­ с о в : и з у ч е н и е н е п о с р е д с т в е н н о г о з а п е ч а т л е н и я , а н а л и з п р о ц е с с о в за­ учивания и исследование опосредствованного запоминания. а)

Исследование

непосредственного

запечатления

следов

Изучение непосредственного запечатления следов, хорошо из­ в е с т н о е в п с и х о л о г и и и к л и н и к е п о д н а з в а н и е м « M e r k f a h i g k e i t » , занима­ ет в а ж н о е место в исследовании мнестических п р о ц е с с о в . О н о имеет ц е л ь ю у с т а н о в и т ь , в к а к о й м е р е б о л ь н о й в с о с т о я н и и с о х р а н я т ь непо­ с р е д с т в е н н ы е с л е д ы , к о т о р ы е о с т а в л я ю т т е и л и и н ы е р а з д р а ж и т е л и , вы­ я с н и т ь , и м е ю т ли м е с т о и з м е н е н и я в о б ъ е м е и п р о ч н о с т и с о х р а н е н и я э т и х с л е д о в и не п р о я в л я ю т с я ли п р и з н а к и н а р у ш е н и я с о х р а н е н и я сле­ д о в в к а к о й - н и б у д ь о д н о й с п е ц и а л ь н о й с ф е р е ( з р и т е л ь н ы е , слуховые, т а к т и л ь н ы е с л е д ы ) . П о с л е д н е е м о ж е т и м е т ь с п е ц и а л ь н о е з н а ч е н и е для к л и н и к и о ч а г о в ы х п о р а ж е н и й м о з г а , н е р е д к о я в л я я с ь с и м п т о м о м пора­ ж е н и я коркового конца того или иного а н а л и з а т о р а . И с с л е д о в а н и е н е п о с р е д с т в е н н о г о з а п е ч а т л е н и я с л е д о в м о ж е т начи­ наться с а н а л и з а последовательных образов, на нарушении которых мы специально останавливались, р а с с м а т р и в а я патологию затылочных о т д е л о з мозговой коры (см. II, 3, в ) . Х о р о ш о и з в е с т н о , что к а ж д о е в н е ш н е е р а з д р а ж е н и е в ы з ы в а е т про­ ц е с с в о з б у ж д е н и я , к о т о р ы й п р о д о л ж а е т с я н е к о т о р о е в р е м я и п о с л е то­ го, к а к д а н н ы й р а з д р а ж и т е л ь п р е к р а т и л с в о е д е й с т в и е ; н е п о с р е д с т в е н ный следовой э ф ф е к т этого р а з д р а ж е н и я м о ж н о исследовать с помощью р я д а ф и з и о л о г и ч е с к и х и п с и х о ф и з и о л о г и ч е с к и х п р и е м о в . К ч и с л у по­ следних относится и исследование т а к н а з ы в а е м ы х последовательных образов. Явление последовательных образов может быть лучше всего обнаружено в зрительной сфере. Оно заключается в том, что исследуемый, которому на 15— 20 секунд предъявляют яркую красную фигуру (квадрат или круг) на однородном сером (или белом) фоне некоторое время продолжает видеть след этой фигуры, появляющийся через короткий срок после того, как ее убирают. При этом, как пра­ вило, след этой фигуры окрашен в дополнительный (в данном случае зеленовато-го­ лубой) цвет. Это изображение, появляющееся на фиксированном месте однородного фона, называется негативным последовательным образом, отличаясь тем самым от 1 положительного последовательного образа . Оно, как правило, сохраняет достаточно

372

отчетливые контуры, которые лишь постепенно могут расплываться. Изображение со­ храняется некоторое время, затем постепенно исчезает, иногда появляясь снова один или два раза. У здоровых испытуемых зрительный последовательный образ делится от 15 до 30 секунд, затем теряет свою четкость и исчезает; его длительность и его колебания зависят как от индивидуальных особенностей испытуемого, так и от яркости раздражителя и длительности его фиксации. И с с л е д о в а н и е зрительных последовательных о б р а з о в может иметь в а ж н о е значение д л я изучения общих и л о к а л ь н ы х поражений мозга. К а к п о к а з а н о р я д о м и с с л е д о в а н и й ( Н . Р . Б о г у ш , 1939; А . Е . К а п л а н , 1949; Л . Я . Б а л о н о в , 1950 и д р . ) , ' я р к о с т ь и д л и т е л ь н о с т ь п о с л е д о в а т е л ь ­ ных о б р а з о в м о ж е т з н а ч и т е л ь н о и з м е н я т ь с я при п а т о л о г и ч е с к и х со­ с т о я н и я х м о з г а , о т р а ж а я о б щ и е и з м е н е н и я в о з б у д и м о с т и м о з г о в о й ко­ р ы . У б о л ь н ы х , с к л о н н ы х к г а л л ю ц и н а т о р н ы м я в л е н и я м , м о ж н о обнару­ жить повышение яркости и стойкости последовательных образов ( Н . Р . Б о г у ш , 1939; Е . А . П о п о в , 1941 и д р . ) . О с о б ы й и н т е р е с пред­ с т а в л я е т ф а к т , н а б л ю д а в ш и й с я Н . Н . З и с л и н о й ( 1 9 5 5 ) , к о т о р а я пока­ з а л а , что п р и о п у х о л я х з а ъ ы л о ч н о й д о л и и м е е т м е с т о у м е н ь ш е н и е ярко­ с т и и д л и т е л ь н о с т и п о с л е д о в а т е л ь н ы х о б р а з о в , а и н о г д а и их п о л н о е и с ч е з н о в е н и е . Х а р а к т е р н о , что в р я д е с л у ч а е в э т о я в л е н и е выступает к а к один из ранних симптомов п о р а ж е н и я затылочных отделов мозга з а д о л г о д о т о г о , к а к о б н а р у ж и в а е т с я с к о л ь к о - н и б у д ь з а м е т н о е наруше­ ние непосредственного зрительного в о с п р и я т и я . И с с л е д о в а н и е з р и т е л ь н ы х п о с л е д о в а т е л ь н ы х о б р а з о в и м е е т , одна­ ко, частное значение; оно о г р а н и ч и в а е т с я л и ш ь изучением наиболее э л е м е н т а р н ы х п р о ц е с с о в н е п о с р е д с т в е н н о г о з а п е ч а т л е н и я с л е д о в и от­ н о с и т с я л и ш ь к с ф е р е з р и т е л ь н о г о а н а л и з а т о р а . И с с л е д о в а н и е слухо­ вых и тактильных последовательных образов представляется более с л о ж н ы м и не всегда м о ж е т быть проведено в клинических у с л о в и я х . Гораздо большее значение имеют п р и е м ы и с с л е д о в а н и я непо­ средственного запечатления следов, имеющие дело с более сложными процессами и широко п р и м е н я е м ы е при экспериментально-психологиче­ ских и с с л е д о в а н и я х в клинике. К ним п р е ж д е всего о т н о с я т с я приемы, н а п р а в л е н н ы е на измерение объема и длительности непосредственного удержания ряда предъявляемых испытуемому наглядных (зрительных, или слуховых) или словесных элементов. На этих приемах мы частично останавливались выше. Д л я исследования непосредственного удержания зрительных следов испытуемому предъявляют 3—4 зрительных изображения (простые геометрические фигуры), кото­ рые он д о л ж е н рассмотреть в течение 5—'10 секунд, после чего эти фигуры закры­ вают, а испытуемый должен нарисовать те из них, которые он запомнил. Д л я исследования удержания слуховых следов предъявляют р я д ритмических ударов или тонов, которые испытуемый должен воспроизвести ( I I I , 4 ) . Д л я исследо­ вания кинестетической памяти предъявляют ряд положений руки, которые нужно вос­ произвести (III, 3). Д л я исследования прочности удержания словесных следов испы­ туемому диктуют (или предъявляют в написанном виде) серию из 3 или 4 слов или цифр, которые он должен сразу же повторить( I I I , 8, в ) . Во всех этих случаях объем доступных для удержания элементов выясняется с помощью последовательного увеличения числа раздражителей, входящих в предъяв­ ляемую испытуемому группу. Прочность непосредственного удержания исследуется с помощью увеличения паузы между предъявлением р я д а раздражителей и началом их воспроизведения, с доведением этой паузы до 10—15 секунд. В отдельных случаях полезно вводить специальные отвлечения, заполняя паузу посторонним разговором; тормозящее влияние этого фактора может существенно сказываться на воспроизведе­ нии материала. 1

Положительный последовательный образ характеризуется тем, что он сохраняет цвет реального раздражителя. Его можно легко получить, если в темноте, к которой глаз адаптировался, осветить короткой яркой вспышкой какой-либо предмет; через несколько секунд после этого перед субъектом появляется положительный последова­ тельный обоаз этого поедмета. остающийся в течение нескольких десятков секунд. 373

О п ы т п о к а з ы в а е т , что н е п о с р е д с т в е н н о е з а п е ч а т л е н и е с л е д о в мо­ ж е т в сильной степени с т р а д а т ь при общих и л о к а л ь н ы х поражениях м о з г а . Е с л и н о р м а л ь н ы й и с п ы т у е м ы й б е з в с я к о г о т р у д а м о ж е т запечат­ леть и воспроизвести серию из 5—6 п р е д ъ я в л е н н ы х э л е м е н т о в (фигур, слов, ц и ф р ) , то д л я больного с патологическим состоянием мозговой коры такой объем оказывается недоступным, и иногда он не может у д е р ж а т ь д а ж е р я д а и з 3 и л и 4 э л е м е н т о в . Х а р а к т е р н о , что многократ­ н о е п о в т о р е н и е ч а с т о н е п о в ы ш а е т к о л и ч е с т в а э л е м е н т о в , к о т о р ы е боль­ ной м о ж е т у д е р ж а т ь , а п е р е х о д о т о д н о г о ряда к другому приводит к я в л е н и я м п е р с е в е р а ц и и , на к о т о р ы х мы о с т а н а в л и в а л и с ь в ы ш е и ко­ т о р ы е я в л я ю т с я п р и з н а к о м п а т о л о г и ч е с к о й и н е р т н о с т и н е р в н ы х процес­ сов, х а р а к т е р н о й д л я б о л ь н ы х с о р г а н и ч е с к и м и п о р а ж е н и я м и мозга. С у щ е с т в е н н ы м я в л я е т с я т о т ф а к т , что е с л и п р и о б щ и х и з м е н е н и я х корковой деятельности сужение объема и прочности непосредственно у д е р ж и в а е м ы х следов проявляется о т н о с и т е л ь н о равномерно в различ­ ных сферах, п р и о ч а г о в ы х п о р а ж е н и я х м о з г а о н о м о ж е т преимущест­ в е н н о п р о я в л я т ь с я в одной модальности, у к а з ы в а я на т о , р а б о т а како­ го а н а л и з а т о р а б о л ь ш е всего п о с т р а д а л а при д а н н о м п о р а ж е н и и . Так, при очаговых п о р а ж е н и я х левой височной доли резкое сужение объема и прочности следов п р о я в л я е т с я в о п ы т а х со с л у х о в ы м п р е д ъ я в л е н и е м серии слов, в то в р е м я к а к опыты со з р и т е л ь н ы м п р е д ъ я в л е н и е м фигур и л и ц и ф р н е в ы я в л я ю т с т о л ь о т ч е т л и в о й п а т о л о г и и . Н а о б о р о т , в слу­ ч а я х п о р а ж е н и я з а т ы л о ч н ы х о т д е л о в м о з г а т а к о е с у ж е н и е о б ъ е м а и на­ р у ш е н и е п р о ч н о с т и с л е д о в п р о я в л я е т с я в о п ы т а х с п р е д ъ я в л е н и е м зри­ т е л ь н ы х р а з д р а ж и т е л е й и к о м п е н с и р у е т с я п р и в к л ю ч е н и и р е ч е в о й си­ стемы. М ы п о д р о б н о о с в е щ а л и э т и ф а к т ы в ы ш е и п о э т о м у м о ж е м н е воз­ в р а щ а т ь с я к ним с н о в а .

Исследование непосредственного запечатления следов может включать еще один специальный прием, тщательно разработанный в советской психологической литературе. Речь идет об исследовании явлений фиксированной установки, которые были детально изучены Д. Н. Узнадзе (1958). Это явление сводится к следующему. Если испытуемому предложить 10—15 раз ощупать обеими руками шары разных размеров, каждый раз помещая в правую руку больший, а в левую — -меньший шар, а затем в контрольном опыте положить в обе руки одинаковые по размеру шары, у него, как правило, возникает контрастная иллюзия, известная под названием «иллюзии Шарпантье»: шар в правой руке будет казаться ему меньше, чем в левой руке. Эта иллюзия, представляющая собой явление следового контраста в кожно-кинестетической сфере может оставаться в течение длительного времени; она угасает постепенно, обнаруживает в своем угасании типичную волнообразность -и иногда может наблюдаться после значительных интервалов (часто исчисляющихся часами или д а ж е дня-ми). Характерно, что в некоторых случаях иллюзия может переходить и на другие анализаторы; образовав эту иллюзию в гаптической сфере, ее можно наблюдать и в зрительной сфере: иллюзия приводит к тому, что при двух равных «зрительно предъявленных кружках правый кажется меньше левого. Применение исследования фиксированной установки в клинике общих и локаль­ ных мозговых поражений позволило установить существенные факты. Больные с эпилепсией обнаруживают резко повышенную прочность фиксированной установки, в то время как больные с иными психопатологическими явлениями (шизофрения, истерия) давали другие результаты (И. Т. Б ж а л а в а , 1958). Больные с глубокими поражениями височных отделов мозга проявляли признаки снижения прочности фиксированной установки (А. Р Лурия и И. Т. Б ж а л а в а , 1947). Наконец, что представляет особый интерес, больные с диэнцефальными поражениями (опухоли третьего желудочка) и с соответствующими симптомами снижения тонуса корковых процессов проявляли иногда настолько грубое снижение прочности фиксированной установки, что следы гаптической установки можно было наблюдать лишь при одной или двух пробах, про­ водимых непосредственно после ее формирования. П а у з ы в 3—5 секунд после основ­ ного опыта было достаточно, чтобы иллюзия, созданная фиксированной установкой, исчезала (Ю. В. Коновалов и Н. А. Филиппычева, неопубликованные данные). 374

*

б)

И с с л е д о в а н и е п р о ц е с с а заучивания

П р о ц е с с ы з а у ч и в а н и я и и х и з м е н е н и я п р и п а т о л о г и ч е с к и х состоя­ н и я х м о з г а т а к ж е п р и н а д л е ж а т к ч и с л у н а и б о л е е х о р о ш о изученных в с о в р е м е н н о й о б щ е й и с п е ц и а л ь н о й п с и х о л о г и и . Их и с с л е д о в а н и е мо­ ж е т д а т ь ценные результаты д л я клиники очаговых поражений мозга. Н а и б о л е е с у щ е с т в е н н о е з н а ч е н и е и м е е т а н а л и з т о г о , к а к и е п р и е м ы при­ м е н я е т б о л ь н о й в п р о ц е с с е з а у ч и в а н и я , к а к н а р а с т а е т о б ъ е м удержан­ н о г о м а т е р и а л а п о м е р е з а у ч и в а н и я и к а к б о л ь н о й о т н о с и т с я к своим о ш и б к а м , если они имеют место.

4 9 9

4 4 5 4 4

5 6 5 5

— — — 10

6 6

Крест

—

Мост

3 3 3 3 3

Звон

2 2 2 2 2

1 1 1 1

Пирог

!

Игла

о

Стол

6 7 8 9 10

4

Ночь

8 8 10 10

Дом

1 2 3 4 5

Реальный результат

п,п

Уровень требова­ ний

Д л я исследования процесса заучивания испытуемому предъявляют р я д слов (или ц и ф р ) , не связанных между собой, число которых выходит за пределы того, что он может запомнить. Обычно такой ряд состоит из 10—12 слов или 8—10 цифр. Испытуемому предлагается запомнить этот ряд и воспроизвести его в любом порядке. После записи числа удержанных элементов ряд предъявляется снова и результаты •снова записываются.Такая процедура повторяется 8—10 раз, и полученные результаты изображаются в виде «кривой памяти». Д л я того чтобы лучше проследить за порядком запоминания и воспроизведения ряда, исследующий отмечает каждое воспроизведенное слово номерами, соответствующими порядку их воспроизведения. Очень полезно сочетать данный опыт с исследованием того, как меняется «уровень требований», предъявляемых испытуемым к процессу своего запоминания, и как это изменение зависит от учета достигнутых в предшествующем опыте результатов. Д л я этой цели испытуемого, который только что запомнил определенное количество слов, •спрашивают, сколько слов он берется запомнить в последующем повторении ряда, после чего переходят к дальнейшему заучиванию. В результате протокол опыта с заучиванием приобретает следующий характер:

5 6 7 7 7

6 7 8 8 8

Примечание. Цифры указывают на порядковые номера вопроизведения слов. Показатели результатов каждого опыта вычерчиваются в виде « к р и в о й з а у ч и в а н и я » , к о т о р а я , к а к п р а в и л о , о б н а р у ж и в а е т непрерыв­ ный р о с т с р а з л и ч н ы м т е м п о м . Н а р у ш е н и е высших корковых функций при очаговых п о р а ж е н и я х м о з г а м о ж е т п р и в е с т и к с у щ е с т в е н н ы м и з м е н е н и я м п р о ц е с с а заучива­ н и я , с к а з ы в а я с ь к а к н а его к а ч е с т в е н н ы х о с о б е н н о с т я х , т а к и н а харак­ тере достигаемых результатов. Б о л ь н ы е с общемозговыми и з м е н е н и я м и корковой деятельности т а к ж е , к а к и б о л ь н ы е с о ч а г о в ы м и п о р а ж е н и я м и задних отделов моз­ 1 га , к а к п р а в и л о , с о х р а н я ю т те к а ч е с т в е н н ы е особенности процесса з а у ч и в а н и я , к о т о р ы е х а р а к т е р н ы д л я н о р м а л ь н ы х и с п ы т у е м ы х . О н и ста­ в я т п е р е д с о б о й з а д а ч и , у ч и т ы в а ю щ и е р е з у л ь т а т ы , п о л у ч е н н ы е в пред­ ш е с т в у ю щ е м о п ы т е , и их « у р о в е н ь т р е б о в а н и й » о б ы ч н о н е с к о л ь к о пре­ в ы ш а е т т о ч и с л о э л е м е н т о в , к о т о р о е и м у д а л о с ь з а п о м н и т ь . О н и стара­ ются заучивать предложенные слова в известном порядке, каждый раз Естественно, что больные с афатическими нарушениями речи исключаются из этого опыта. 375

о б р а щ а я внимание на те слова, которые им не удалось запомнить в п р е д ш е с т в у ю щ и й р а з . О н и о т н о с и т е л ь н о р е д к о д е л а ю т о ш и б к и , воспро­ и з в о д я с л о в а , не ф и г у р и р о в а в ш и е в п р е д л о ж е н н о м р я д у , и о б ы ч н о не повторяют допущенной ошибки много р а з подряд. Р е з у л ь т а т ы заучивания этих больных, однако, могут существенно о т л и ч а т ь с я о т тех, к о т о р ы е о б н а р у ж и в а ю т з д о р о в ы е и с п ы т у е м ы е . О ч е н ь ч а с т о « к р и в а я з а у ч и в а н и я » р а с т е т у них о ч е н ь м е д л е н н о , а о б ъ е м до­ ступного д л я з а у ч и в а н и я материала оказывается з н а ч и т е л ь н о н и ж е нор­ мального; во многих случаях больной не может запомнить больше 5—белов. Х а р а к т е р н о , что о г р а н и ч е н н ы й п р е д е л з а п о м и н а н и я ч а с т о в е д е т к т о м у , что больной, который один р а з запомнил определенную г р у п п у с л о в , п р и по­ с л е д у ю щ е м п р е д ъ я в л е н и и воспроизво­ дит совершенно другую группу слов и п р о п у с к а е т те, к о т о р ы е он р а н ь ш е неоднократно воспроизводил. Во м н о г и х с л у ч а я х на х о д е опы­ та начинает сказываться истощение, в с л е д с т в и е чего « к р и в а я з а п о м и н а н и я » , д о с т и г н у в в е р ш и н ы п р и 4 — 5 - м повто­ р е н и и , н а ч и н а е т с н и ж а т ь с я и приобре­ тает «куполообразный» характер. На р и с . 115 п р и в о д я т с я о б р а з ц ы нормаль­ н ы х и п а т о л о г и ч е с к и х « к р и в ы х заучи­ вания». Другие результаты получаются при и с с л е д о в а н и и б о л ь н ы х с отчетли­ во выраженным «лобным синдромом». Как уже было показано выше (II, 5, д), особенности, характеризующие этих больных, п р о я в л я ю т с я у ж е в самом п р о ц е с с е з а у ч и в а н и я . М н о г и е и з этих больных проявляют патологические о с о б е н н о с т и в их « у р о в н е т р е б о в а н и й » : в о т в е т на п р е д л о ж е н и е с к а з а т ь , сколь­ к о э л е м е н т о в п р е д л о ж е н н о г о р я д а они б е р у т с я з а п о м н и т ь , они н а з ы в а ю т лю­ Рис. 115. Н о р м а л ь н а я и патологиче­ б у ю ц и ф р у , ч а с т о с о в е р ш е н н о не учи­ ская кривая заучивания. т ы в а я р е а л ь н ы х в о з м о ж н о с т е й . Иног­ По абсциссе — номера - опытов (I—X); по ординате — количество д а они инертно п р о д о л ж а ю т назы­ удержанных слов вать н е в ы с о к у ю ц и ф р у , д а ж е после того, к а к и х р е а л ь н ы е р е з у л ь т а т ы ока­ зались выше этой цифры. З а п о м и н а я р я д , они ч а с т о в о с п р о и з в о д я т с л о в а в с л у ч а й н о м поряд­ к е , н е в ы д е л я я с п е ц и а л ь н о тех с л о в , к о т о р ы е они п р и п р е д ш е с т в у ю щ е м п р е д ъ я в л е н и и не з а п о м н и л и , и в с в о е м в о с п р о и з в е д е н и и н е р е д к о про­ д о л ж а ю т п а с с и в н о д а в а т ь с л у ч а й н ы й , н е п о в т о р я ю щ и й с я и л и стереотип­ ный р я д слов. С д е л а в ошибку, эти больные, к а к п р а в и л о , п р о д о л ж а ю т п о в т о р я т ь ее при всех д а л ь н е й ш и х воспроизведениях, не п ы т а я с ь ее исправить. Н е р е д к о они повторяют одно и то же слово д в а ж д ы , т а к ж е не корригируя допущенной ошибки. «Кривая 376

заучивания»

этих

больных часто

отражает

инактивный

х а р а к т е р п р о ц е с с а з а п о м и н а н и я и о б ы ч н о н е п о д н и м а е т с я в ы ш е опре­ деленного предела, принимая характер типичного «плато». Выше (II, 5, д) мы у ж е приводили примеры подобных кривых. Таким образом, описанные опыты позволяют не только установить пределы з а п о м и н а н и я , но и сделать ценные выводы об особенностях п р о ц е с с о в а к т и в н о й п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и , х а р а к т е р н ы х д л я раз­ личных групп больных. в)

Исследование опосредствованного запоминания

Исследование логического, или опосредствованного, запоминания, в в е д е н н о е в п с и х о л о г и ю Л . С . В ы г о т с к и м и р а з р а б о т а н н о е А . Н . Леон­ т ь е в ы м (1931), п р е д с т а в л я е т собой р а з д е л п с и х о л о г и ч е с к о г о исследова­ ния, который в равной мере относится к изучению п а м я т и и интеллек т у а л ь н ы х процессов. О н о н а п р а в л е н о на то, чтобы д а т ь характеристи­ ку тех а к т и в н ы х в с п о м о г а т е л ь н ы х средств, к о т о р ы е с л у ж а т запомина­ нию осмысленного м а т е р и а л а и той смысловой деятельности, которая применяется д л я этих целей. При исследовании опосредствованного запоминания испытуемому предлагают запомнить ряд, состоящий из 12—15 слов, каждый раз пользуясь соответствующими картинка-ми, которые д о л ж н ы служить опорными средствами запоминания и взглянув на которые испытуемый смог бы вспомнить нужное слово. Картинки, которые могут быть использованы в качестве таких вспомогательных средств, не д о л ж н ы непосред­ ственно и з о б р а ж а т ь содержание слова, они подбираются так, чтобы испытуемый был принужден устанавливать между запоминаемыми словом и вспомогательной картинкой известную смысловую связь. Типичным приемом такого процесса может быть запоми­ нание слова «дождь» по картинке «зонтик», слова «вор» ш> картинке «замок» и л и более сложные случаи запоминания, например: слова «лето» по картинке «калоши» (связь — «летом сухо и калоши не нужны») и т. д. Опыт с опосредствованным запоминанием может проводиться в двух вариантах. В первом из них испытуемому предъявляют ряд слов, каждому из которых соответству­ ет одна картинка, по которой он должен его запомнить. Во втором («свободном») варианте перед (испытуемым раскладывают 15—20 картинок, .из которых он каждый р а з должен выбирать одну, лучше воего пригодную д л я запоминания предъявляемого слова. Испытуемого каждый раз спрашивают, с помощью какой смысловой связи он запоминает данное слово. После того как к к а ж д о м у слову подбирается вспомогатель­ ная картинка, отобранные картинки перемешивают и предъявляют в случайном порядке; при предъявлении каждой из них испытуемый должен вспомнить то слово; для запоминания которого была отобрана д а н н а я картинка. Процесс использования смысловых связей для запоминания, как было показано специальным исследованием (А. Н. Леонтьев, 1931'; Л. В. Занков, 1944 и др.), начинает формироваться еще в до­ школьном возрасте, окончательно устанавливается к первому школьному возрасту и приобретает в дальнейшем все более сложный характер. Б о л ь н ы е с очаговыми п о р а ж е н и я м и мозга без общей деменции не о б н а р у ж и в а ю т сколько-нибудь заметных отклонений в этом процессе; к а к п р а в и л о , они охотно участвуют в этом опыте и л е г к о используют п р о с т ы е с м ы с л о в ы е с в я з и , п о м о г а ю щ и е и м к о м п е н с и р о в а т ь д е ф е к т ы не­ посредственного запоминания. Используя о т о б р а н н у ю к а р т и н к у , они о т н о с и т е л ь н о л е г к о в о з в р а щ а ю т с я к т о м у с л о в у , д л я з а п о м и н а н и я ко­ т о р о г о э т а к а р т и н к а б ы л а о т о б р а н а . Л и ш ь в о т д е л ь н ы х с л у ч а я х (осо­ бенно на фоне истощения) п о я в л я ю т с я з а т р у д н е н и я в том, чтобы по о т о б р а н н о й к а р т и н к е в с п о м н и т ь и с х о д н о е с л о в о . Т а к о е у с п е ш н о е ис­ пользование вспомогательных средств широко применяется в процессе восстановительного обучения. Только больные с грубо в ы р а ж е н н ы м диэнцефальным синдромом и о б щ и м н а р у ш е н и е м м н е с т и ч е с к и х п р о ц е с с о в м о г у т л е г к о т е р я т ь выде­ л е н н у ю с м ы с л о в у ю с в я з ь и не в с о с т о я н и и с н у ж н ы м э ф ф е к т о м исполь­ з о в а т ь этот прием для компенсации дефекта. 377

О т э т о г о с у щ е с т в е н н о о т л и ч а ю т с я н а р у ш е н и я , н а б л ю д а е м ы е п р и по­ р а ж е н и я х лобных отделов мозга. Б о л ь н ы е с выраженным «лобным с и н д р о м о м » , к а к м ы у ж е у к а з ы в а л и ( I I , 5 , е ) , о ч е н ь ч а с т о н е в состоя­ нии в ы д е л я т ь и использовать в с п о м о г а т е л ь н ы е с м ы с л о в ы е связи как средства для запоминания. П р е д л о ж е н н а я картинка часто вызывает у них р я д с а м о с т о я т е л ь н ы х а с с о ц и а ц и й , не с в я з ы в а ю щ и х ее с соответ­ ствующим словом. О д н а к о д а ж е в тех случаях, когда слово и картинка о б ъ е д и н я ю т с я к а к о й - н и б у д ь о б щ е й с м ы с л о в о й с в я з ь ю , э т а с в я з ь н е ис­ пользуется д л я дальнейшего воспроизведения слова. П о э т о м у вторичное п р е д ъ я в л е н и е к а р т и н о к , к о т о р ы е д о л ж н ы б ы л и с л у ж и т ь вспомогатель­ ными средствами для припоминания нужного слова, не возвращает б о л ь н о г о к э т о м у с л о в у , а п р о д о л ж а е т в ы з ы в а т ь с а м о с т о я т е л ь н ы е ас­ социации, не имеющие вспомогательного значения. Невозможность установить такую связь, которая в дальнейшем с л у ж и л а б ы с в о е г о р о д а « о б р а т н о й а ф ф е р е н т а ц и е й » , п о з в о л я ю щ е й ов­ ладеть процессом активного запоминания, является поэтому одним из с а м ы х с у щ е с т в е н н ы х с и м п т о м о в н а р у ш е н и я в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х про­ цессов при поражении лобных долей мозга. Н а м осталось упомянуть еще один вариант м е т о д а опосредствованного запомина­ ния,, который был в свое время предложен Л. С. Выготским и разработан рядом его сотруд­ ников. Этот вариант, получивший название метода «пи кто граммы», сводится к следую­ щему. Испытуемому предлагают запомнить ряд слов или целых выражений; для того чтобы запомнить их, ему предлагается каждый р а з рисовать любой значок или любое изображение, которое могло бы быть использовано для запоминания данного слова. В качестве слов или целых выражений предъявляются такие, которые непосредственно не могут быть изображены (например,«глухая с т а р у х а » , «голодный мальчик» или «развитие», «причина» и т. д . ) . Поэтому для «пиктограммы», с помощью которой испы­ туемый запоминает данное выражение, он должен отобрать какой-либо доступный для изображения признак, который может быть использован в качестве вспомогательного средства. После того как ряд слов обозначен подобным образом, больному предъявляют сделанные им рисунки, по которым он и должен воспроизвести нужные слова. Данные, полученные при исследовании больных психиатрической клиники и при изучении умственно отсталых, показывают глубокие изменения смысло-образовательных процес­ сов, которые проявляются в этом опыте. При изучении больных с локальными пораже­ ниями мозга этот метод применялся мало; применение е г о в э т и х с л у ч а я х давало результаты, близкие к тем, которые были описаны выше при изложении опытов с опосредствованным запоминанием. 12. ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОЦЕССОВ МЫШЛЕНИЯ а)

Предварительные замечания

И с с л е д о в а н и е м ы ш л е н и я при патологических состояниях мозга является одной из самых сложных проблем клинической психологии. М е с т о , к о т о р о е з а н и м а е т и с с л е д о в а н и е п р о ц е с с о в м ы ш л е н и я , неоди­ н а к о в о в р а з л и ч н ы х о б л а с т я х к л и н и ч е с к о й м е д и ц и н ы . В психиатриче­ с к о й к л и н и к е , с т а в я щ е й п е р е д с о б о й з а д а ч у и з у ч е н и я о б щ и х ф о р м из­ менения сознания человека, исследование мышления з а н и м а е т цент­ ральное место и имеет х а р а к т е р психологического описания различных ф о р м его н а р у ш е н и я . В к л и н и к е о ч а г о в ы х п о р а ж е н и й м о з г а , в к о т о р о й в с я р а б о т а под­ ч и н е н а п р о б л е м а м т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и этих, п о р а ж е н и й , н а первый п л а н выступает нейрофизиологический и психофизиологический анализ более частных процессов, позволяющих раскрыть факторы, л е ж а щ и е в основе локальных поражений. Поэтому изучение процессов мышления, к о т о р о е н о с и т о ч е н ь с л о ж н ы й х а р а к т е р , н е м о ж е т с т о я т ь з д е с ь в цент­ ре психологического исследования. О д н а к о различные по локализации 378

п о р а ж е н и я м о з г а м о г у т в ы з ы в а т ь с о в е р ш е н н о н е о д и н а к о в ы е ф о р м ы на­ р у ш е н и й м ы ш л е н и я . П о э т о м у п р и м е н е н и е т е х п р и е м о в , к о т о р ы е позво­ л я ю т точнее описать эти р а з л и ч н ы е ф о р м ы изменений м ы ш л е н и я , может иметь известное значение и в клинике очаговых поражений мозга. К а к мы у ж е (неоднократно у к а з ы в а л и ( I I , 5, ж ) , м ы ш л е н и е являет­ ся особо сложной формой психической деятельности, возникающей л и ш ь в т е х с л у ч а я х , п р и к о т о р ы х з а д а ч а т р е б у е т п р е д в а р и т е л ь н о г о ана­ лиза и синтеза ситуации и нахождения специальных вспомогательных операций, с помощью которых она может быть разрешена. Поэтому в с я к о е и с с л е д о в а н и е п р о ц е с с о в м ы ш л е н и я д о л ж н о с о з д а т ь т а к у ю ситуа­ ц и ю , п р и к о т о р о й у и с п ы т у е м о г о нет г о т о в ы х , р а н е е у п р о ч е н н ы х с р е д с т в д о с т и г н у т ь н у ж н о й ц е л и , и к о г д а о н д о л ж е н п о д в е р г а т ь эту с и т у а ц и ю а н а л и з у , в ы д е л я т ь ее с у щ е с т в е н н ы е к о м п о н е н т ы , с о о т н о с я их д р у г с другом, ф о р м у л и р о в а т ь известные гипотезы, н а м е ч а т ь «стратегию» и подбирать для ее выполнения определенные о п е р а ц и и и л и «тактиче­ ские приемы». Эта з а д а ч а может носить конструктивный х а р а к т е р и протекать в наглядно-образном или практическом плане; она м о ж е т формулировать­ ся в словесной системе и протекать к а к с л о ж н а я речевая дискурсивная д е я т е л ь н о с т ь . В о всех с л у ч а я х , о д н а к о , о н а д о л ж н а б ы т ь п о с т р о е н а та­ к и м о б р а з о м , ч т о б ы з н а ч и т е л ь н а я ч а с т ь в ы п о л н я е м ы х и с п ы т у е м ы м про­ цессов была вынесена «наружу» и была бы доступной д л я объективного и с с л е д о в а н и я и к а ч е с т в е н н о г о а н а л и з а . Т о л ь к о т а к о е т щ а т е л ь н о е про­ с л е ж и в а н и е с а м о г о п р о ц е с с а р е ш е н и я з а д а ч с в о з м о ж н о б о л е е подвиж­ н ы м и з м е н е н и е м о т д е л ь н ы х у с л о в и й е е р е ш е н и я м о ж е т о б е с п е ч и т ь пол­ ноценный а н а л и з тех ф а к т о р о в , к о т о р ы е л е ж а т в основе н а б л ю д а е м ы х в клинике нарушений. Из всех приемов исследования м ы ш л е н и я м ы в ы б е р е м л и ш ь те, к о т о р ы е я в л я ю т с я н а и б о л е е а д е к в а т н ы м и д л я т а к о й а н а л и т и ч е с к о й за­ дачи. Мы остановимся только на трех группах проб, специально осветив п р и е м ы и с с л е д о в а н и я п о н и м а н и я с ю ж е т а , п р о б ы н а и с с л е д о в а н и е по­ н я т и й и п р о б ы н а р е ш е н и е з а д а ч , т р е б у ю щ и х р а з в е р н у / о г о самостоя­ тельного мышления. б) И с с л е д о в а н и е понимания с ю ж е т н ы х картин и текстов И с с л е д о в а н и е п о н и м а н и я с ю ж е т а , в ы р а ж е н н о г о в н а г л я д н о й или словесной форме, издавна было одним из наиболее распространенных п р и е м о в , п р и м е н я е м ы х в к л и н и к е д л я и з у ч е н и я и н т е л л е к т у а л ь н ы х про­ ц е с с о в ; оно п о л у ч и л о ш и р о к о е р а с п р о с т р а н е н и е в п с и х о п а т о л о г и ч е с к о й п р а к т и к е и п р и н е к о т о р ы х у с л о в и я х м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н о и д л я це­ лей топической диагностики очаговых мозговых поражений. П р о б а н а п о н и м а н и е с ю ж е т а з а к л ю ч а е т с я в т о м , что и с п ы т у е м о м у предлагают наглядную картину (или серию к а р т и н ) , и з о б р а ж а ю щ у ю к а к о й - л и б о с ю ж е т , и л и ж е ч и т а ю т к о р о т к и й р а с с к а з ( и л и б а с н ю ) , вы­ р а ж а ю щ и й известную общую мысль. В обоих случаях, несмотря на р а з л и ч и е ф о р м ы (в одном случае н а г л я д н о й , в другом — словесной), б о л ь н о й д о л ж е н п р о и з в е с т и п р о ц е с с а н а л и з а с ю ж е т а , в ы д е л и т ь его ос­ новные существенные элементы и синтезировать эти элементы таким о б р а з о м , чтобы выступило основное смысловое содержание картины или рассказа. Д л я т о г о ч т о б ы п р о ц е с с п о н и м а н и я н е с в о д и л с я к непосредствен­ н о м у у з н а в а н и ю х о р о ш о у п р о ч е н н о г о р а н е е м а т е р и а л а , б о л ь н о м у пред­ л а г а ю т т а к у ю ж е к а р т и н у и л и т е к с т , с м ы с л к о т о р ы х о н н е м о ж е т вос379

принять непосредственно го-либо

одного

и л и п о д о г а д к е , д е л а е м о й н а о с н о в а н и и како­

фрагмента;

поэтому

содержание

пробах сюжетных картин или рассказов д о л ж н о сложный характер

и

должно

становиться

используемых носить

ясным

в

этих

относительно

только

в

результате

специальной аналитико-синтетической деятельности. Д л я этой цели больному п р е д л а г а ю т к а р т и н ы изображающие простыми

какие-нибудь

картинами,

события,

наглядно

причем

изображающими

вующего события, применяют картины, в быть

понят только

из

сопоставления

(или серии к а р т и н ) ,

наряду

с

относительно

все д е т а л и

соответст­

которых общий смысл

ряда

деталей

и

с помощью

может ряда

заключений, которые испытуемый д о л ж е н сделать. Тот же принцип к л а д е т с я

и

в

основу

предлагаемых

больному

текстов, к о т о р ы е н а ч и н а ю т с я с очень простых о т р ы в к о в , непосредствен­ но

излагающих

строению, формами

событие,

и

но сложными по

кончаются

простыми

смысловому

по

грамматическому

содержанию

литературными

(рассказы, басни), в которых общий смысл становится ясным

л и ш ь при

условий

тщательного

анализа

текста

и

внутриконтекстных

отношений. Во всех этих случаях чения срока

(иногда

материал

предлагается

больному без

ограни­

н е с к о л ь к о р а з ) , и и с с л е д у ю щ и й в н и м а т е л ь н о сле­

д и т з а т е м , к а к п р о т е к а е т п р о ц е с с а н а л и з а э т о г о м а т е р и а л а , в ч е м имен­ но больной и с п ы т ы в а е т з а т р у д н е н и я , и к к а к и м с п о с о б а м к о м п е н с а ц и и дефектов

(если они и м е ю т с я ) он о б р а щ а е т с я .

Е с т е с т в е н н о , что о п ы т ы с а н а л и з о м с м ы с л а с л о ж н о й к а р т и н ы мож­ но проводить л и ш ь при условии сохранного а

зрительного

восприятия,

опыты с анализом понимания текста — только в случаях сохранности

понимания Опыты,

значения слов входящие

в

и этот

грамматических раздел,

могут

структур. использовать

серию

проб,

к о т о р ы е мы и п е р е ч и с л и м . Опыты с п о н и м а н и е м с ю ж е т н ы х картин Больному предлагают простые или более сложные по содержанию сюжетные картины, которые он должен внимательно рассмотреть и содержание которых он должен рассказать. Опыт начинается с простых сюжетных картин, примеры которых можно найти в любом букваре или книге для чтения (типа «Семья», «Прогулка по лесу», «Скотный двор»), и продолжается рассматриванием и анализом сложных сюжетных картин, изображающих какое-либо событие, смысл которого становится полностью ясны-м лишь после тщательного рассматривания картины и сопоставления ее деталей. Хорошим материалом для исследования могут служить и наиболее сложные художественные картины (например, «Последняя весна» Клодта, «Сватовство майора» Федотова и т. п.), в которых общий смысл можно понять лишь при понимании «под­ текста» картины и ее эмоционального содержания. Оценивая процесс восприятия картины, исследующий должен внимательно наблюдать, производит ли больной подлинный анализ картины, рассматривая ее детали и пытаясь установить нх существенные связи, -или же д а е т импульсивные суждения об общем смысле картины сразу, на основании одного фрагмента. Очень -важно бывает установить, влияют ли на его заключение отдельные детали, вызывающие побочные ассоциации, и, наконец, делает ли он заключение о смысле картины неуверенно, сомне­ ваясь, правильно ли он понял смысл картины, сомневается ли он в правильности суж­ дения, если исследующий в ы р а ж а е т предположение о том, что картина была понята неправильно. Специальное место в исследовании понимания сюжета картины занимают пробы с пониманием серии сюжетных картин. В этом случае больному предлагают не одну, а серию отдельных картинок, которые и з о б р а ж а ю т определенное развертывающееся событие. Подобные серии картин используются в книгах по развитию речи и применя­ лись клиническими психологами (А. Н. Бернштейн, 1921 и д р . ) . Отдельные картины предлагаются больному в разрозненном виде, и он должен найти их порядок и рассказать изображенный сюжет и в упрощенном варианте картины, составляющие серию, предла­ гаются в правильном порядке, и больной должен лишь понять то развертывание событий, которое здесь изображено. 380

Исследователь тщательно наблюдает за тем, может ли больной понять, что отдель­ ные картины' изображают лишь моменты общего развертывающегося сюжета, и проде­ лывает ли он нужную работу по расположению картин в единый сюжетный ряд, или же описывает каждую картинку по отдельности, будучи не в состоянии перейти от описания изолированных картин к построению целого развертывающегося сюжета Особое внимание должно быть привлечено к тому, каковы те границы, которые не дают больному возможности воспринимать изображаемый в серии ряд последователь­ ных событий; следует выяснить, опирается ли больной на повторяющиеся в картин­ ках идентичные фигуры, является ли препятствием для оценки единого развертываю­ щегося сюжета смена наглядной обстановки, изображенной на картинах, подразуме­ вающееся время, прошедшее между этапами изображенных событий, или необходи­ мость понять мотивы действующих лиц и т. п. М а т е р и а л ы , получаемые при опытах с исследованием понимания с ю ж е т а к а р т и н ( и л и с е р и и к а р т и н ) , д а ю т х о р о ш о и з в е с т н ы е в патопси­ х о л о г и и д а н н ы е о б о б щ е м с н и ж е н и и у р о в н я и н т е л л е к т у а л ь н ы х процес­ сов б о л ь н о г о . И з в е с т н о , что б о л ь н ы е с о б щ и м с н и ж е н и е м интеллектуаль­ н о г о у р о в н я и о р г а н и ч е с к о й д е м е н ц и е й п р и о ц е н к е с ю ж е т а к а р т и н ы ока­ з ы в а ю т с я не в состоянии выйти за пределы о т р а ж е н и я непосредственно в о с п р и н и м а е м ы х связей или д а ж е констатации отдельных предметов, и з о б р а ж е н н ы х н а к а р т и н е , и н е м о г у т о т р а з и т ь б о л е е г л у б о к и х смысло­ в ы х с в я з е й и о т н о ш е н и й , к о т о р ы е с о с т а в л я ю т о с н о в у п р а в и л ь н о й оцен­ к и с ю ж е т а с л о ж н ы х к а р т и н . С о в е р ш е н н о н е д о с т у п н ы м д л я т а к и х боль­ ных м о ж е т быть а н а л и з общего с м ы с л а серии отдельных картин; эта з а д а ч а обычно подменяется простым описанием отдельных картинок, к а ж д у ю из которых больной рассматривает изолированно. А н а л и з т а к о г о о б щ е г о с н и ж е н и я и н т е л л е к т у а л ь н о г о у р о в н я , являю­ щ е г о с я , к а к п р а в и л о , р е з у л ь т а т о м д и ф ф у з н ы х и з м е н е н и й м о з г а (олиго­ ф р е н и я , с т а р ч е с к а я д е м е н ц и я , б о л е з н ь П и к а и д р . ) , д е т а л ь н о представ­ л е н в с о в р е м е н н ы х и с с л е д о в а н и я х п о о б щ е й п а т о п с и х о л о г и и (см. Б . В . З е й г а р н и к , 1961) и н е я в л я е т с я п р е д м е т о м н а ш е г о р а с с м о т р е н и я . В н а с т о я щ е м к о н т е к с т е н а с и н т е р е с у ю т т е ф о р м ы н а р у ш е н и я пони­ м а н и я с ю ж е т н ы х к а р т и н , ^которые о т р а ж а ю т о с о б е н н о с т и нарушения высших корковых функций при л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и я х мозга. Б о л ь н ы е со с т е р т ы м и ф о р м а м и зрительной агнозии (и о с о б е н н о т а к н а з ы в а е м о й «симультанной агнозии»), в о з н и к а ю щ и м и при поражении з а т ы л о ч н ы х отделов мозга, могут испытывать з а м е т н ы е затруднения в п о н и м а н и и с ю ж е т н ы х к а р т и н и п р и о т с у т с т в и и п о д л и н н о г о о б щ е г о ин­ т е л л е к т у а л ь н о г о с н и ж е н и я . Т р у д н о с т и , к о т о р ы е о н и о б н а р у ж и в а ю т , за­ к л ю ч а ю т с я в н е в о з м о ж н о с т и с р а з у охватить всю ситуацию, изображен­ ную на к а р т и н е , и п р о и з в е с т и з р и т е л ь н ы й с и н т е з . П о э т о м у б о л ь н ы е дан­ ной г р у п п ы ( с м . I I , 3, в — г ) м о г у т о к а з а т ь с я не в с о с т о я н и и с р а з у уви­ д е т ь в с е х и з о б р а ж е н н ы х н а к а р т и н е л и ц , - у с т а н о в и т ь т е н а г л я д н ы е свя­ з и , к о т о р ы е о т р а ж е н ы в к а р т и н е , и п р и н у ж д е н ы с о з д а в а т ь р я д предпо­ л о ж е н и й и д о г а д о к о с ю ж е т е к а р т и н ы . П р а в и л ь н а я о ц е н к а наблюдае­ м ы х с и м п т о м о в м о ж е т б ы т ь д а н а , е с л и у ч и т ы в а т ь с п е ц и ф и ч е с к и й ча­ с т и ч н ы й х а р а к т е р н а р у ш е н и й , а т а к ж е с о х р а н н о с т ь и к р и т и ч н о с т ь , ко­ т о р а я в ы с т у п а е т у т е х ж е б о л ь н ы х в иных, н е с в я з а н н ы х с о з р и т е л ь н ы м анализом и синтезом, формах деятельности. Х а р а к т е р н о й д л я этих б о л ь н ы х я в л я е т с я и та а к т и в н о с т ь , с к о т о р о й они п ы т а ю т с я о с у щ е с т в и т ь предложенную задачу, многочисленные д о г а д к и и гипотезы, которые у них в о з н и к а ю т , и о с о б е н н о н е у в е р е н н о с т ь в с в о и х с у ж д е н и я х , кото­ р у ю они, к а к п р а в и л о , п р о я в л я ю т . О с о б о й ф о р м о й н а р у ш е н и я п о н и м а н и я с ю ж е т н о й к а р т и н ы явля­ ются те случаи, когда зрительный синтез деталей картины остается с о х р а н н ы м , но о с н о в н а я т р у д н о с т ь с о с т о и т в н е п р а в и л ь н о й о ц е н к е об­ щ е г о с ю ж е т а , в о т н е с е н и и его к иной с ф е р е о п ы т а ( н а п р и м е р , оценка с о д е р ж а н и я картины к а к сцены из собственной ж и з н и больного). Такие 381

случаи встречаются иногда при п о р а ж е н и и правого п о л у ш а р и я , но их оценка остается еще неясной. Б о л ь н ы е с р а з л и ч н ы м и ф о р м а м и афазий о б н а р у ж и в а ю т т р у д н о с т и , к о т о р ы е о б ы ч н о п р е п я т с т в у ю т п р о в е д е н и ю о п ы т о в с п о н и м а н и е м содер­ ж а н и я к а р т и н или серий картин. Ф а к т ы , к о т о р ы е имеются в л и т е р а т у р е ( О м б р е д а н , 1951), говорят, о д н а к о , что п о н и м а н и е н а г л я д н о и з о б р а ж е н н ы х с и т у а ц и й и д а ж е с е р и й к а р т и н м о ж е т п е р в и ч н о н е с т р а д а т ь в э т и х с л у ч а я х , ч т о п о н и м а н и е един­ ства с ю ж е т а и а ф ф е к т и в н о г о с м ы с л а с ю ж е т н ы х к а р т и н м о ж е т оставать­ с я д о с т а т о ч н о с о х р а н н ы м . Э т и и с с л е д о в а н и я п о к а з ы в а ю т , что е с л и от­ в л е ч ь с я о т т р у д н о с т е й , с в я з а н н ы х с о с л о в е с н о й ф о р м у л и р о в к о й содер­ ! ж а н и я , отчетливые затруднения м о ж н о встретить только в тех случаях, к о г д а б о л ь н о м у н е д а ю т д е й с т в е н н о о р и е н т и р о в а т ь с я в с о д е р ж а н и и (на­ п р и м е р , р а с к л а д ы в а т ь с е р и и к а р т и н о к ) и к о г д а о н д о л ж е н проделы­ в а т ь э т у о п е р а ц и ю в с в е р н у т о м в и д е («в у м е » ) , о п и р а я с ь н а н а р у ш е н ­ н у ю у него в н у т р е н н ю ю р е ч ь и л и ш ь о б о з н а ч а я н о м е р а м и п о с л е д о в а ­ т е л ь н о с т ь о т д е л ь н ы х к а р т и н ( с м . О м б р е д а н , 1951, с т р . 3 5 5 — 3 5 6 ) . Грубые нарушения понимания смысла сюжетных картин наступают при поражении лобных долей мозга. Источником этих нарушений ( с м . I I , 5 , ж ) я в л я е т с я о с н о в н о й д е ф е к т а к т и в н о й и з б и р а т е л ь н о й дея­ тельности этих больных, который делает невозможным систематиче­ с к у ю п р е д в а р и т е л ь н у ю о р и е н т и р о в к у в к а р т и н е , п о с л е д о в а т е л ь н ы й ана­ л и з и с и н т е з ее д е т а л е й . Э т о т д е ф е к т п р и в о д и т к т о м у , что р а с с м а т ­ р и в а н и е к а р т и н ы и п о п ы т к и п о н я т ь е е с о д е р ж а н и е з а м е н я ю т с я импуль­ с и в н ы м и с у ж д е н и я м и , в о з н и к а ю щ и м и н а о с н о в а н и и ф р а г м е н т о в воспри­ нимаемой картины. ' Характерной особенностью многих больных с п о р а ж е н и е м лобных долей мозга является невозможность правильно отразить эмоциональ­ н о - в ы р а з и т е л ь н ы е э л е м е н т ы х у д о ж е с т в е н н о й к а р т и н ы . В о м н о г и х слу­ чаях таких поражений мы встречали полную невозможность оценки м и м и к и и п а н т о м и м и ч е с к и х с р е д с т в в ы р а ж е н и я т е х и л и и н ы х эмоцио­ н а л ь н ы х с о с т о я н и й , н е в о з м о ж н о с т ь п р а в и л ь н о о т р а з и т ь о б щ и й «эмо­ ц и о н а л ь н ы й ф о н » к а р т и н ы . К а к п о к а з а л и н е о п у б л и к о в а н н ы е исследо­ вания Э. А. Евлаховой, эти особенности резко отличают восприятие с ю ж е т н ы х к а р т и н у б о л ь н ы х с « л о б н ы м с и н д р о м о м » от в о с п р и я т и я сю­ ж е т н ы х к а р т и н б о л ь н ы м и с о п т и ч е с к о й а г н о з и е й , к о т о р ы е м о г л и испы­ тывать грубые затруднения в восприятии предметных изображений, но неизменно сохраняли адекватную оценку общего эмоционального тона картины. П р а в и л ь н ы й а н а л и з серий картин, и з о б р а ж а ю щ и х развертывание е д и н о г о с ю ж е т а , о к а з ы в а е т с я ч а щ е в с е г о г л у б о к о н а р у ш е н н ы м у боль­ ных с п о р а ж е н и е м л о б н ы х отделов мозга. И м е н н о эти б о л ь н ы е особенно ч а с т о о ц е н и в а ю т к а ж д у ю к а р т и н у с е р и и о т д е л ь н о , д е л а ю т импульсив­ н ы е з а к л ю ч е н и я и о к а з ы в а ю т с я не в с о с т о я н и и в ы д е л и т ь е д и н ы й после­ д о в а т е л ь н о р а з в е р т ы в а ю щ и й с я с ю ж е т ( Б . В. З е й г а р н и к , 1961). Отличительной чертой больных этой группы я в л я е т с я уверенность, с которой они д а ю т свои суждения, и трудность в ы з ы в а н и я сомнений в правильности данной оценки. Этот симптом я в л я е т с я одним из в а ж н ы х

1

Необходимость строго различать непосредственное восприятие смысла картин и словесную формулировку этого смысла была указана Л. С. Выготским (1934, 1956), который показал, что известные стадии восприятия сюжетной картинки, описанные В. Штерном, на самом деле отражают лишь стадии развития речи, которая переходит от номинативного обозначения предмета к последующему обозначению действий и от< ношений. 382

п р и з н а к о в н а р у ш е н и я у ч е т а э ф ф е к т а с о б с т в е н н о г о действия и глубоко­ г о р а с п а д а п р о ц е с с а с о п о с т а в л е н и я н а м е р е н и я и р е з у л ь т а т а , который составляет х а р а к т е р н у ю черту «лобного синдрома». Опыты с пониманием текста Близкое к только

что о п и с а н н ы м

с пониманием содержания текста. смысл

которого

нужно

В

опытам них

место

з а н и м а ю т опыты

больному

проанализировать.

читается отрывок,

Обычно

выбирается

такой

отрывок, который содержит ряд существенных и побочных деталей, так что

перед

анализу,

испытуемым выделить

возникает

его

задача

подвергнуть

существенные звенья,

это

соотнести

их

содержание друг

с

дру­

г о м и , т а к и м о б р а з о м , п о н я т ь его о с н о в н о й с м ы с л . Так же,

к а к это имеет

место в опытах с пониманием

сюжетных

картин, не д о в е д е н н ы й до к о н ц а а н а л и з н е и з б е ж н о приводит к возникно­ вению

импульсивных,

неадекватных

суждений,

неправильно

отражаю­

щих смысл отрывка. Отличие опытов целиком

с пониманием текста

протекают в словесном

плане.

заключается

в т о м , что о н и

И с п ы т у е м ы й д о л ж е н и м е т ь де­

ло л и б о со с л е д а м и словесных связей, о с т а в ш и х с я от прочитанного ему отрывка,

л и б о же с

его

письменным

текстом,

если

у

него с о х р а н я е т с я

в о з м о ж н о с т ь самостоятельно читать этот текст. Опыты с пониманием текста распадаются на р я д этапов. Обычно эти опыты на­ чинаются с анализа того, насколько испытуемый может понимать логико-грамматические конструкции и насколько он схватывает переносный смысл. Методы исследования понимания логико-грамматических конструкций уже были описаны выше (ср. III, 7, г, д ) ; методы исследования понимания переносного смысла д о л ж н ы быть изложены специально. Исследование понимания переносного смысла имеет особое значение: именно в понимании переносного смысла испытуемый д о л ж е н выйти за пределы простой номинативной функции речи и перейти к тому скрытому смыслу, который то или иное выражение может приобрести в известной ситуации; поэтому исследование понимания переносного смысла всегда* с полным основанием рассматривалось как один из основ­ ных приемов исследования мышления (Л. С. Выготский, 1934, 1956; Б. В. Зейгарник, 1961; В. Я. Василевская, 1960 и д р . ) . Именно в связи с этим к а ж д о е нарушение уровня системы связей испытуемого неизбежно д о л ж н о отразиться на понимании переносного" смысла. Это исследование начинают обычно с того, что больному предлагают ряд известных метафор (типа «золотая голова», «каменное сердце», «железная рука») или ряд хорошо известных пословиц («не все то золото, что блестит», «цыплят по осени считают», «мал золотник, да дорог») и просят разъяснить, что означают эти метафоры или пословицы. Если больной затрудняется определить значение метафор или пословиц, ему з а д а ю т наводящие вопросы и предлагают сказать, может ли соответствующая метафора быть отнесена к человеку с теми или иными качествами и может ли быть пословица применена к предмету или лицу, непосредственно не обозначенному в ней. Специальный прием, дающий возможность глубже проникнуть в характер тех операций мышления, которые связаны с переносным смыслом, заключается в том, что больному предлагается пословица, сопровождаемая несколькими фразами, одни из которых содержат близкие к пословице слова, но имеют иной смысл, а другие — выражают смысл пословицы иными словами. Испытуемый д о л ж е н выбрать ту фразу, смысл которой совпадает со смыслом пословицы. Примером такого опыта могут быть следующие комбинации: Фразы

Пословицы Куй

железо,

пока

горячо.

Кузнец р а б о т а л целый день. Золото т я ж е л е е железа. , Не откладывай дела в долгий ящик.

1

' Человек

Взявшись за гуж, не говори, что не д ю ж .

должен

ответственно выполнять свои обязательства. Гужевой транспорт может перевезти больше груза, чем несколько людей. Коллективными усилиями легко справиться со всякими трудностями. 383

Если больной не может выполнить задачу самостоятельно, исследующий помогает ему, р а з ъ я с н я я на одном примере соответствующий смысл, -и проверяет затем, может ли больной перенести принцип объясненной задачи, на другой пример. Следует обращать особое внимание на то, насколько быстро и уверенно больной выполняет эту задачу, пытается ли он найти внутренний смысл метафоры или пословицы или ограничивается ее узким конкретным значением, может ли перенести усвоенный принцип на^новое содержание и насколько критически он относится к своим ошибкам. За этой серией опытов следуют опыты с пониманием значения текстов, в частности литературных отрывков. Д л я этой цели обычно используют относительно короткие отрывки, простые по своей грамматической структуре, но имеющие скрытый смысл и требующие, чтобы испытуемый выделил существенные компоненты текста, сопоставил их друг с другом, затормозил преждевременные суждения и на основании такой аналитико-синтетической работы понял общий смысл отрывка. Примером таких отрывков -могут служить тексты Л. Н. Толстого, взятые из его книги для начального чтения. «Курица и золотые яйца. У одного хозяина курица несла золотые яйца. Захотелось ему сразу получить побольше золота и он убил курицу. А внутри у нее ничего не оказалось, была она, как все курицы.» «Галка и голуби. Галка услыхала, что голубей хорошо кормят, побелилась в белый цвет и влетела в голубятню. -Голуби подумали, что она голубь, и приняли ее. Но она не удержалась и закричала по-галочьи. Тогда голуби увидели, что она галка, и .выгнали ее. Она вернулась к своим, но те ее не признали и т о ж е не приняли.» Подобные тексты либо читают вслух несколько раз, либо же (если чтение у боль­ ного сохранно') дают ему в напечатанном виде. Больной д о л ж е н повторить отрывок и рассказать, в чем состоит его смысл. С этой целью ему з а д а ю т р я д дополнительных вопросов (к первому отрывку: Что сделал хозяин? Правильно ли он сделал? Какая мораль отрывка? Ко второму отрывку: Почему галка покрасилась? Почему голуби ее выгнали? Какой общий смысл отрывка? М о ж н о ли его применить к человеку?). Исследующий прослеживает, может ли больной легко усвоить отрывок и связно воспроизвести его, не распадается ли отрывок на фрагменты, связывает ли больной детали в одно целое, понимает ли он переносный смысл отрывка и легко ли он поль­ зуется помощью, если она ему предлагается. В отдельных случаях применяют отрывки, включающие детали, значение которых может стать ясным лишь при понимании скрытого смысла. К таким относится, например, следующий отрывок. «Лев и лисица. Л е в стал стар. Он не мог ловить зверей. И з а д у м а л лев жить хитростью. Л е г в пещере и притворился больным. Стали звери его навещать. Но лев хватал и съедал каждого, кто приходил в пещеру. Приходит к нему лиса. Стала у входа в пещеру и спрашивает: «Как поживаешь?» — «Плохо. Да чего же ты не «войдешь ко мне?» А лисица отвечает: «По следам вижу. Входило к тебе много зверей, а не выходил никто». Понимание скрытого смысла последней фразы требует выхода за пределы текста и усвоения общей мысли всего отрывка. В отдельных случаях больному предлагают более сложные (учебные или научные) тексты, требующие выделения причинно следственных связей, которые нужно подверг­ нуть анализу. Наконец, д л я той же цели исследования возможности выделить существенные связи и затормозить побочные ассоциации больному можно предложить рассказать содержание какого-либо произведения, которое ему достаточно хорошо зна­ комо (например, с о д е р ж а н и е «Евгения Онегина», «Пиковой дамы» и т. п.). П е р е д а ч а с о д е р ж а н и я т е к с т о в о г о о т р ы в к а т р е б у е т , к а к м ы у ж е ука­ зывали,

детального

анализа

и

сопоставления

входящих

в

него

компо­

н е н т о в с в ы д е л е н и е м в е д у щ е й с и с т е м ы с в я з е й и о б о б щ е н и е м т о г о основ­ ного при

смысла,

который

патологических

больной

далеко

лежит

состояниях

не всегда

за

текстом.

мозга

этот

оказывается

в

ПоэтОхму процесс

естественно, может

состоянии

что

страдать

и

понять

смысл

от­

мозга

(разлитые

р ы в к а с той глубиной, к о т о р а я требуется. Больные

с

общими

органическими

поражениями

я в л е н и я а р т е р и о с к л е р о з а , а т р о ф и ч е с к и е п р о ц е с с ы , о л и г о ф р е н и я и т . д.) не сте

могут

ни п р о д е л а т ь

связей,

ни

фрагментов. лы

Поэтому,

отдельных

средственного

выйти

нужную за

как

а н а л и з у з а к л ю ч е н н ы х в тек­

конкретного

правило,

фрагментов, а отражения

р а б о т у по

пределы

их

понимание отдельных

значения

пересказ его

не

остается

конкретных

( Б . В . З е й г а р н и к , 1959, 1961; В . Я . В а с и л е в с к а я , 1 9 6 0 ) . 384

его

выходит в

отдельных за

пределах

деталей

преде­ непо­ текста

Б л и з к и е к э т о м у н а р у ш е н и я в с т р е ч а ю т с я и п р и о б щ е м о з г о в ы х изме­ нениях, наступающих в результате острого гипертензионно-гидроцеф а л ь н о г о с и н д р о м а ; н о в о т л и ч и е о т т о л ь к о что о п и с а н н ы х ф о р м орга­ н и ч е с к о г о с н и ж е н и я и н т е л л е к т у а л ь н о й д е я т е л ь н о с т и , они не носят ха­ р а к т е р а устойчивого снижения уровня интеллектуальных процессов. Н е р е д к о они с в я з а н ы с д е ф е к т а м и у д е р ж а н и я всего м а т е р и а л а , резко { в о з р а с т а ю щ и м и с у в е л и ч е н и е м о б ъ е м а т е к с т а и з н а ч и т е л ь н ы м затруд­ н е н и е м с и с т е м а т и ч е с к о й р а б о т ы н а д а н а л и з о м с о д е р ж а н и я и сопостав­ л е н и е м элементов о т р ы в к а . Все эти н а р у ш е н и я не носят устойчивого характера, уменьшаются при предъявлении коротких отрывков и резко у в е л и ч и в а ю т с я при истощении. З н а ч и т е л ь н ы е з а т р у д н е н и я в п о н и м а н и и т е к с т а в о з н и к а ю т к а к при т а к н а з ы в а е м о й семантической афазии, т а к и п р и д р у г и х ф о р м а х а м н е стико-афатических расстройств. В первом из этих случаев границей д л я понимания, естественно, является объем отрывка, количество сообщаемых деталей и сложность тех л о г и к о - г р а м м а т и ч е с к и х о т н о ш е н и й , в к о т о р ы е в к л ю ч а ю т с я э т и де­ т а л и . П о э т о м у при сужении того объема, которым больной м о ж е т о п е ­ рировать, и затруднении в схватывании логических и грамматических •отношений, е с т е с т в е н н о , в о з н и к а ю т з н а ч и т е л ь н ы е т р у д н о с т и и б о л ь н о й •оказывается не в с о с т о я н и и с р а з у с х в а т и т ь о с н о в н о й с м ы с л т е к с т а . Од­ н а к о , к а к п р а в и л о , т а к о й б о л ь н о й п ы т а е т с я к о м п е н с и р о в а т ь э т и труд­ н о с т и д л и т е л ь н ы м и с и с т е м а т и ч е с к и м а н а л и з о м т е к с т а и, не о б н а р у ж и ­ вая первичных затруднений в понимании переносного смысла, может в результате этой работы усвоить общую м ы с л ь т е к с т а и л ц его «под­ текст». П р е п я т с т в и я к этому возникают, если в структуру этого текста в к л ю ч е н ы с л о ж н ы е л о г и к о - г р а м м а т и ч е с к и е о т н о ш е н и я , у с в о е н и е кото­ рых вызывает у больного непреодолимые затруднения, описанные нами выше (II, 3, е ) . В случаях амнестико-афатических нарушений трудности передачи и понимания сколько-нибудь длинного текста осложняются дефектами в п о н и м а н и и с л о в (если д е л о и д е т о с л у ч а я х в и с о ч н ы х а к у с т и к о - м н е с т и ческих расстройств) или общим н е у д е р ж а н и е м длинной цепи фраз. П о п ы т к и понять н у ж н ы й текст приводят к успеху, л и ш ь если больной н а ч и н а е т и с п о л ь з о в а т ь р я д в с п о м о г а т е л ь н ы х с р е д с т в ( з а п и с ы в а е т от­ д е л ь н ы е д е т а л и р а с с к а з а , с о п о с т а в л я е т их на б у м а г е ) и тем приобрета­ ет о п о р ы , к о м п е н с и р у ю щ и е его о с н о в н о й н е д о с т а т о к . В о б о и х с л у ч а я х , о д н а к о , п р о ц е с с а н а л и з а т е к с т а носит х а р а к т е р д л и т е л ь н ы х и система­ т и ч е с к и х п о п ы т о к о р и е н т и р о в к и в п р е д л о ж е н н о м с о д е р ж а н и и ; деятель­ н о с т ь б о л ь н о г о с о х р а н я е т с в о ю и з б и р а т е л ь н о с т ь и н е р е д к о , н е удержи­ в а я о т д е л ь н ы х д е т а л е й , б о л ь н о й с х в а т ы в а е т о б щ и й ( и н о г д а отвлечен­ ный) с м ы с л т е к с т а и л и его э м о ц и о н а л ь н ы й п о д т е к с т . Р е з к о о т л и ч а е т с я от э т о г о п р о ц е с с п о н и м а н и я т е к с т а у б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м лобных долей мозга. К а к м ы у ж е п о к а з а л и в ы ш е ( I I , 5 , ж ) , у э т и х б о л ь н ы х н а р у ш а е т с я о с н о в н о е у с л о в и е , н е о б х о д и м о е д л я выпол­ нения этого з а д а н и я , — у с т о й ч и в а я деятельность, н а п р а в л е н н а я на ана лиз содержания текста, сопоставление деталей и проверку возникших г и п о т е з . И м е н н о в с в я з и с э т и м б о л ь н о й с о т ч е т л и в ы м « л о б н ы м синдро­ м о м » ф а к т и ч е с к и з а м е н я е т с и с т е м а т и ч е с к и й а н а л и з т е к с т а импульсив­ ными догадками, возникающими в результате схватывания отдельных фрагментов; нередко к этому присоединяются н е к о н т р о л и р у е м ы е по­ б о ч н ы е с в я з и и и н е р т н ы е с т е р е о т и п ы , к о т о р ы е в о з н и к л и в предшеству­ ющих операциях. Именно в силу этих условий вместо избирательного анализа отрывка появляется неизбирательная серия фрагментарных с в я з е й , п о б о ч н ы х а с с о ц и а ц и й и п е р с е в е р а ц и й , н е р е д к о д е л а ю щ и х пол25

А.

Лурия

385

ностью невозможным адекватное понимание отрывка. Естественно, что понимание переносного смысла у этих больных о к а з ы в а е т с я возмож­ н ы м т о л ь к о в т е х с л у ч а я х , к о г д а с о о т в е т с т в у ю щ и е с в я з и н а с т о л ь к о проч­ но у с в о е н ы в п р о ш л о м о п ы т е , что их не н а д о а к т и в н о в ы д е л я т ь из бо­ л е е с и л ь н ы х н е п о с р е д с т в е н н ы х с в я з е й . О д н а к о , к а к э т о б ы в а е т относи­ тельно часто, переносный смысл (особенно оценка смысла пословиц в опыте с сопоставлением их со смыслом р а з л и ч н ы х ф р а з ) не выделяет­ с я э т и м и б о л ь н ы м и . П о э т о м у н е п о с р е д с т в е н н о е з н а ч е н и е д а н н ы х сло­ в е с н ы х с т р у к т у р , у п р о ч е н н о е в п р е ж н е м о п ы т е , о к а з ы в а е т с я з д е с ь явнопреобладающим. Столь же трудным оказывается и усвоение общего смысла отрывка; нередко он возникает в ф о р м у л и р о в к а х больного, но тотчас же з а м е щ а е т с я побочными ассоциациями или стереотипами. Т а к и м о б р а з о м , н е с м о т р я н а т о что а н а л и з сюжетной картины и п о н и м а н и е с м ы с л а текста я в л я ю т с я с л о ж н е й ш и м и в и д а м и деятельно­ сти, н а р у ш е н и е к о т о р ы х в о з н и к а е т п р и л ю б о й ф о р м е м о з г о в ы х страда­ н и й , и с с л е д о в а н и е п р о ц е с с а в ы п о л н е н и я э т и х з а д а н и й м о ж е т б ы т ь ис­ пользовано в целях топической диагностики мозговых п о р а ж е н и й . в) И с с л е д о в а н и е п р о ц е с с а формирования понятий Исследование процесса формирования отвлеченных понятий всегда з а н и м а л о ц е н т р а л ь н о е м е с т о к а к в п с и х о л о г и и м ы ш л е н и я , т а к и в пси­ х о п а т о л о г и ч е с к о м и з у ч е н и и б о л ь н ы х , а н е к о т о р ы м и а в т о р а м и (напри­ м е р , Г о л ь д ш т е й н , 1934, 1942, 1948) в ы д в и г а л о с ь к а к о с н о в н а я с о с т а в н а я ч а с т ь э к с п е р и м е н т а л ь н о - п с и х о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я м о з г о в ы х пора­ жений. Исследователи, столь высоко оценивавшие этот аспект изучения п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и , и с х о д и л и из т о г о , что и м е н н о в о п е р а ц и я х л о г и ч е с к и м и о т н о ш е н и я м и и о т в л е ч е н н ы м и п о н я т и я м и с у б ъ е к т перехо­ дит от уровня наглядно-действенных операций к новому, специфически ч е л о в е ч е с к о м у у р о в н ю « а б с т р а к т н о г о » и л и « к а т е г о р и а л ь н о г о » поведе­ ния. В связи со с л о ж н о с т ь ю подобных операций они н е и з б е ж н о д о л ж н ы н а р у ш а т ь с я при любом мозговом поражении, которое делает невозмож­ ным осуществление наиболее с л о ж н ы х видов корковой деятельности. Поэтому нарушение абстрактного мышления стало расцениваться к а к о д и н и з о с н о в н ы х п р и з н а к о в и з м е н е н и я п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в п р и па­ тологических состояниях мозга. Т р у д н о в о з р а з и т ь что-либо п р о т и в э т о й к о н ц е п ц и и в ц е л о м . Одна­ к о е с л и о п и с а т е л ь н о о н а п р а в и л ь н о о т р а ж а е т к о н е ч н ы й р е з у л ь т а т , к ко­ т о р о м у п р и в о д я т м о з г о в ы е п о р а ж е н и я , т о э т о в о в с е н е з н а ч и т , что сни­ ж е н и е « к а т е г о р и а л ь н о г о м ы ш л е н и я » в о з н и к а е т п р и всех п о р а ж е н и я х м о з г а и что э т а к о н ц е п ц и я о б е с п е ч и в а е т п р а в и л ь н ы й а н а л и з тех меха­ н и з м о в , к о т о р ы е л е ж а т в о с н о в е э т о г о д е ф е к т а т а м , где о н и м е е т м е с т о . И з в е с т н о , что е с л и о б щ е е н е д о р а з в и т и е м о з г а ( о л и г о ф р е н и я ) так­ же, как и диффузное поражение мозговой коры (органическая деменц и я ) , д е й с т в и т е л ь н о п р и в о д я т к н е д о р а з в и т и ю и л и н а р у ш е н и ю абстракт­ ного м ы ш л е н и я , т о п о д а в л я ю щ е е б о л ь ш и н с т в о с л у ч а е в л о к а л ь н ы х по­ р а ж е н и й м о з г а н е в е д е т к э т и м н а р у ш е н и я м и л и в ы з ы в а е т и х л и ш ь вто­ р и ч н о . Т а к , н а р у ш е н и е того, что Г о л ь д ш т е й н н а з ы в а е т «категориаль­ ным поведением», м о ж е т не иметь места при подкорковых п о р а ж е н и я х , п р и м а с с и в н ы х л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и я х с е н з о м о т о р н о й , с л у х о в о й , зри­ т е л ь н о й к о р ы , а п р и н е к о т о р ы х д р у г и х ф о р м а х оно д о л ж н о р а с с м а т р и ­ в а т ь с я л и ш ь к а к с л е д с т в и е иных, н е п о с р е д с т в е н н о в о з н и к а ю щ и х п р и этих п о р а ж е н и я х д е ф е к т о в . Экспериментальная психология располагает очень большим набо386

р о м о п ы т о в , с п о м о щ ь ю к о т о р ы х м о ж н о и с с л е д о в а т ь л о г и ч е с к и е опера­ ции больного пробы

и

оценить

описаны в

Клейст,

1934;

ряде

Питтрих,

Б. В. З е й г а р н и к ,

1961

особенности руководств

его

отвлеченного

(Л.

С.

1949; П ф л ю г ф е л ь д е р , и д р . ) , и мы не б у д е м

мышления.

Выготский,

1934,

1950; Б р у н е р и д р . ,

Эти 1956; 1956;

о с т а н а в л и в а т ь с я на них

п о д р о б н о . М ы отметим з д е с ь л и ш ь н е к о т о р ы е пробы, получившие особое р а с п р о с т р а н е н и е в к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е , к о т о р ы е м о г у т б ы т ь использо­ ваны

при

психологическом

исследовании в

клинике

очаговых

пораже­

ний м о з г а . Сюда откосятся прежде всего опыты с определением понятий, при которых боль­ ному дают ряд слов, обозначающих различные понятия (например, «стол», «трактор», «дерево», «трамвай», «остров» и т. д . ) , и предлагают определить их. Исследующий обращает вниматие на то, в какой мере больной, определяя понятие, оказывается в состоянии применить отвлеченные категории, включая данное понятие в систему эквивалентных или более общих понятий и д а в а т ь соответствующее уточнение (напри­ мер, «стол — это в и д мебели, на который ставится посуда, кладутся книги, за которым сидят» и т. д . ) ; специально выделяются случаи, когда он ограничивается лишь описанием данного предмета, вводя его «в наглядно-действенную ситуацию («стол бывает пись­ менный или обеденный», «у нас в палате стоит стол, его накрывают» и т. д.). Естественно, что для правильной оценки получаемых результатов необходимо учитывать преморбидный уровень больного. К методам исследования мышления относятся и опыты со сравнением и различе­ нием, понятий. В этих опытах больному предлагаются пары понятий, которые он должен сравнить и либо найти общее между ними, обозначив их одним словом (например, «стул и диван — это мебель»), либо найти различие между ними (например, «заяц — это дикое животное, а кролик — домашнее»). Следует обращать особое внимание на то, в какой мере больной может выходить за пределы непосредственного описания обоих предметов и подняться до операции сравнения посредством их отнесения к известной категории. В случае, если больной не может выполнить эту задачу самостоятельно, ему дают пример правильного выполнения этой операции и прослеживают, как он может пере­ носить данный ему принцип на другие примеры. Следующую группу проб, применяемых при исследовании мышления, составляют опыты с нахождением логических отношений. Больному дается ряд слов, к к а ж д о м у из которых он должен подобрать либо более общее, родовое понятие (например, «стол —мебель», «шило — инструмент»), либо более частное понятие («цветок — роза», «рыба — к а р а с ь » ) . Аналогичные операции могут выполняться и с другой задачей, например нахождение части по целому («стул — ножка», «нож — лезвие») или целого по части («стена — дом», «полка — шкаф» и т. д . ) . Специальное место в этой серии занимает опыт с нахождением противоположных значений. Больному дается слово, к которому он должен найти другое, противополож­ ное по значению (например, «здоровый — больной», «высокий — низкий» ш т. п.). Исследующий наблюдает, легко ли больной выполняет данную операцию, не затрудняется ли он в сохранении заданного ему отношения, не соскальзывает ли он на другие, неизбирательные ассоциации и насколько легко он переключается с одного заданного отношения на другое. И в этом эксперименте — в случае, если больной затрудняется в самостоятельном нахождении нужного ответа, — исследующий может привести ему р я д примеров, прослеживая в дальнейшем, усваивает ли больной принцип решения или же лишь конкретное содержание, повторяя тот же ответ и при решении последующих примеров. В специальном варианте опыта больному предлагают не находить нужные слова самостоятельно, а выбрать нужное слово из трех предложен­ ных, причем среди этих д в а слова стоят к заданному слову в иных отношениях. Примером могут служить опыт на нахождение отношений вид — род или род — вид; собака (кошка, овчарка, животное) ружье (пуля, оружие, вичтовка) а т а к ж е опыт на нахождение отношения противоположности: высокий (низкий, тонкий, длинный) радость (смех, горе с л е з ы ) . Этот вариант опыта снимает необходимость самостоятельно подыскивать слова, но ставит больного перед более сложной задачей сделать выбор из р я д а альтернатив и затор-мензить связи, строящиеся на основе близких, но не соответствующих задаче отношений. Близкое к описанным пробам значение имеют и опыты с нахождением аналогий. Больному дают пару слов, стоящих друг с другом в определенных отношениях, и пред­ лагают третье слово, к которому больной д о л ж е н подобрать аналогичное отношение 25*

387

(например: высокий — низкий; добрый — ? (злой); стол — н о ж к а ; велосипед — ? (колесо) или более сложное (полк — солдаты; библиотека — ? (книги); река — берег; улица — ? (тротуар) и т. д. В предлагаемых примерах могут выступать отношения разной сложности; в одних случаях они могут носить наглядный, в других — отвлеченный характер. Во всех этих случаях исследующий, подробно разъяснивший задачу на одном или двух примерах, прослеживает, насколько больной в состоянии усвоить требуемый принцип, перенести его на решение новых задач и — что особенно важно учитывает — может ли больной переключаться с одной задачи на другую, не воспроизводя инертно одного и того' же ранее усвоенного отношения. В специальном варианте опыта больному может предлагаться задача самостоятель­ но выбрать нужное слово из трех возможных альтернатив: высокий — низкий; добрый — ? (бедный, злой, человек) полк — солдаты; библиотека — ? (читатель, здание, книги). К а к и в описанном выше опыте, этот вариант снимает трудности активного нахождения нужного слова, но затрудняет операцию необходимостью затормозить побочные связи и сделать выбор адекватной альтернативы. Дальнейшие опыты посвящены анализу тех систем связей, которыми располагает больной и изучение которых вплотную приближает нас к исследованию «категориаль­ ного мышления». Сюда относятся прежде всего опыты с классификацией предметов, которые могут выступать в двух основных вариантах. Первый из них — широко известные опыты с классификацией «4-й лишний». Боль­ ному предъявляют рисунок, на котором изображены четыре предмета: три из них отно­ сятся к одной категории (например, части одежды, мебели, посуды), четвертый же, сохраняя внешнее сходство с остальными или входя с ними в одну действенную си­ туацию, не относится к той же категории (например, лопата, пила, топор, полено). Больному предлагают найти неподходящий, не относящийся к той же .группе предмет, оставив лишь три рисунка, относящиеся к одной категории,, и объяснить свой выбор, обозначив три выбранных рисунка одним словом. Исследующий наблюдает, насколько больной усваивает инструкцию и может осуществить подлинную классификацию предметов на основе их отнесения к определен­ ной категории. Особо отмечаются те случаи, когда больной не в состоянии это сделать, сближая предметы лишь по их внешнему виду (форме, цвету, величине) или же заменяя операцию отнесения предметов к определенной категории другой конкретной операцией — воссоздания той ситуации, в которой эти предметы могу! участвовать вместе. В случае невозможности выполнить нужные операции задачу разъясняют на двух-трех конкретных примерах, и исследующий прослеживает, насколько больной может перенести нужный принцип решения на другие примеры. Особое внимание обращают на то, как больной объясняет проведенную им работу, удерживает ли он объяснение в пределах выполненной задачи или же соскальзывает на посторонние связи и выходит за пределы анализа своего решения. Естественно, что эта, как и последующая, серия опытов может быть применена лишь при относительно высоком преморбидном уровне больного. К этой же серии относятся опыты со свободной классификацией предметов. Эта проба, разработанная в специальных психологических исследованиях (Вейгль, 1927; Л. С. Выготский, 1934; Гольдштейн и Шеерер, 1941 и др.), заключается в том, что боль­ ному предлагают ряд предметов (или их изображений), и он должен классифицировать эти предметы, разложив их на несколько групп. Обычно больному не раскрывают принцип классификации и не дают конкретных обозначений тех групп, на которые должны быть разложены предметы; ему не указывают и количество тех групп, на которые они должны быть разложены. Однако само содержание предметов (среди которых есть животные, растения, посуда, мебель, инструменты и т. д.) толкает на их категориальную классификацию. Если больной затрудняется выполнить эту задачу и вместо того, чтобы разложить изображения на группы, соответствующие тем категориям, в которые они входят, раскладывает группы предметов, входящих в одну конкретную ситуацию (например, кладет вместе стол — стул — тарелка — нож — вилка — хлеб и т. д., воссоздавая ситуацию «обед»), ему разъясняют задачу и на одном примере показывают, что от него требуется. В этом случае исследующий прослеживает, удерживает ли больной нужный принцип и переносит ли он его на классификацию других предметов. Если больной раскладывает предметы на очень большое число мелких и конкрет­ ных по своему содержанию групп (например, кладет цветы в одну кучку, злаки в другую, ягоды — в третью, деревья — в четвертую и т. п.), ему предлагают объединить их в более крупные группы, и тем самым осуществить задачу обобщения. Естественно, что после каждой проделанной больным операции его спрашивают о том, почему именно он объединил те или иные предметы и в чем он видит основу своей классификации. Исследующий обращает особое внимание на то, насколько больной может

388

удержать избирательный принцип классификации, не соскальзывает ли сн на побочные связи, а т а к ж е и на то, насколько легко он может перейти от одного принципа класси­ фикации к другому. В этом опыте отчетливо выступают всякие затруднения абстрактного мышления так же, как и дефекты сохранения избирательных, направленных рассуждений и нарушения подвижности нервных процессов, необходимых для образования нужных связей. К этой категории исследования относятся т а к ж е пробы на формирование искус­ ственных понятий, предложенные в свое время Л. С. Выготским (1934), Брунером (1957) и др.; но вследствие их сложности они имеют лишь ограниченное применение в клинике локальных поражений мозга. Удачный вариант опыта на исследование абстракции был разработан Халстедом (1947), который применил его для исследования больных с мозговыми поражениями. Число одъеишоб

Кдпдранты

Несовпадение

Часть • целое

I

3

ж

1

I

и

ш

2

I ключи

Рис. 116. Исследование абстракции по Халстэду. Больному предлагаются изображения, нарисованные в таблице; он должен догадаться, на какой из четырех ключей ему следует н а ж а т ь . На рисунке видны разные принципы обозначения одного из ключей (чи­ сло объектов: один = I, два = // «и т . д . ) ; несовпадающий элемент (по цве­ ту или по ф о р м е ) : его порядковое место обозначает номер ключа; недостаю­ щий квадрат; количество наличных частей (отсутствующие изображены пунктиром) обозначают номер ключа (один наличный элемент — /, два наличных элемента — // и т. д . ) . П е р в а я и вторая колодки слева — рас­ шифровка задания

В этом опыте больному предъявляют четыре фигуры, к а ж д а я из которых располо­ жена над соответствующим ключом. Три из этих фигур одинаковы, а четвертая отличается от остальных каким-либо признаком. Испытуемый должен н а ж и м а т ь на ключ, соответствующий отличающейся фигуре. Постепенно опыт усложняют: испытуемому предлагают фигуры, разделенные на четыре части, 'или те, которые могут быть раз­ делены на четыре части; у некоторых из них не хватает одной части, и испытуемый должен нажимать на тот ключ, который соответствует порядковому номеру отсутствующей части. Наконец, больному предлагают фигуры, состоящие .из разного количества частей (от одной до четырех); в этих случаях соответствующие ключи приобретают значение числа изображенных на фигуре элементов. Так как принцип построения фигур и нужной реакции не раскрывается сразу, а вырабатывается путем постепенных подкреплений правильных реакций, испытуемый должен самостоятельно сформировать требуемый принцип и исследующий может проследить как этапы выработки этого принципа, так и его границы и устойчивость. На рис. 116 иллюстрируется последовательный ход такого эксперимента. По дан­ ным Халстеда, эта методика позволяет лучше, чем какая-либо другая, выделить фактор нарушения абстракции и дает ценные результаты при исследовании больных с поражением лобных отделов мозга.

389

Р а з л и ч н ы е ф о р м ы органического с н и ж е н и я психических процессов, о б н а р у ж и в а е м ы е в о п ы т а х на ф о р м и р о в а н и е п о н я т и й , п р о я в л я ю т с я в на­ р у ш е н и и о т в л е ч е н н ы х о п е р а ц и й и в с н и ж е н и и м ы ш л е н и я до его наибо­ лее простых, конкретных ф о р м . Если т а к и е больные, хорошо изученные в с о в р е м е н н о й п с и х о п а т о л о г и и , е щ е м о г у т в ы п о л н я т ь з а д а ч и н а нахож­ д е н и е н а и б о л е е п р и в ы ч н ы х ф о р м л о г и ч е с к и х о т н о ш е н и й ( н а п р и м е р , от­ н о ш е н и е п р о т и в о п о л о ж н о с т и ) , то и э т и о т н о ш е н и я л е г к о т е р я ю т CBOIC и з б и р а т е л ь н о с т ь и часто з а м е н я ю т с я более э л е м е н т а р н ы м и операция­ м и — п о и с к а м и н а г л я д н ы х о т л и ч и й . О п р е д е л е н и е п о н я т и й ч а с т о н е вы­ х о д и т за п р е д е л ы о п и с а н и я н а г л я д н ы х с в о й с т в в е щ и , в о з в е д е н и е к об­ щему ограничивается нахождением конкретной ситуации, в которую в к л ю ч а е т с я н а з в а н н ы й о б ъ е к т , и т. п. О д н а к о р а с с м о т р е н и е э т и х в о п р о с о в в ы х о д и т з а п р е д е л ы т е м ы дан­ ной к н и г и . Н а р у ш е н и я о т в л е ч е н н о г о м ы ш л е н и я п р и о ч а г о в ы х п о р а ж е н и я х моз­ га представляются нам, вопреки утверждениям таких авторитетных и с с л е д о в а т е л е й , к а к Г о л ь д ш т е й н (1934, 1942, 1948), з н а ч и т е л ь н о б о л е е р е д к и м и . Ч а щ е в с е г о они м о г у т р а с с м а т р и в а т ь с я к а к в т о р и ч н ы е ре­ зультаты первичных дефектов, которые могут быть весьма различными. Н а б л ю д е н и я п о к а з ы в а ю т , что б о л ь н ы е с т а к н а з ы в а е м о й «семан­ тической афазией» ( е с л и т о л ь к о п р и э т о м нет з н а ч и т е л ь н ы х о б щ е м о з г о ­ вых д е ф е к т о в ) , которые не могут схватить смысл с л о ж н ы х логикограмматических отношений, сохраняют, однако, возможность выполнять задачи на нахождение таких логических отношений, как отношения п р о т и в о п о л о ж н о с т и , р о д а и в и д а , ч а с т и и ц е л о г о , и л и п р о и з в о д и т ь эле­ м е н т а р н ы е о п е р а ц и и к л а с с и ф и к а ц и и , р е ш а т ь з а д а ч и н а в ы д е л е н и е «чет­ в е р т о г о л и ш н е г о » и т . д . И н о г д а т а к и е б о л ь н ы е д а ж е п р а к т и ч е с к и вы­ полняют з а д а ч у к л а с с и ф и к а ц и и предметов на к а т е г о р и а л ь н ы е группы. Н а р у ш е н и е о д н о в р е м е н н ы х п р о с т р а н с т в е н н ы х с и н т е з о в н е л и ш а е т этих больных возможности воспринимать хорошо упроченные в прежнем опыте логические отношения. Такие больные испытывают затруднения л и ш ь т а м , г д е э т и о т н о ш е н и я н а ч и н а ю т в ы р а ж а т ь с я в с л о ж н ы х словес­ ных ф о р м у л и р о в к а х или требуют специального с о п о с т а в л е н и я . О д н а к о в целом эти затруднения нельзя считать непосредственным результатом нарушения «категориального мышления». Н а р у ш е н и я о т в л е ч е н н о г о р е ч е в о г о м ы ш л е н и я п р и р а з л и ч н ы х фор­ м а х с е н з о р н о й ( а к у с т и ч е с к о й ) и м о т о р н о й афазии, также являются в т о р и ч н ы м и и не м о г у т с в о д и т ь с я к п е р в и ч н о м у р а с п а д у « а б с т р а к т н о й установки». Как показали наблюдения, приведенные нами в ы ш е (II, 2, е) и (II, 4, з ) , больные с этими ф о р м а м и а ф а з и и не в состоянии оперировать с л о ж н ы м и с и с т е м а м и р е ч е в ы х с в я з е й , и т а м , г д е и н т е л л е к т у а л ь н ы е опе­ р а ц и и и м е ю т чисто в е р б а л ь н ы й х а р а к т е р , и с с л е д о в а н и е и х н е м о ж е т б ы т ь п р о в е д е н о . О д н а к о в т е х с л у ч а я х , к о г д а т а к и е о г р а н и ч е н и я снима­ ю т с я , о б н а р у ж и в а е т с я , что б о л ь н ы е н е т е р я ю т « а б с т р а к т н у ю установ­ ку» и л и « к а т е г о р и а л ь н о е п о в е д е н и е » . О н и м о г у т в д о с т у п н ы х и м у з к и х п р е д е л а х с о х р а н я т ь логические отношения, к о т о р ы е в о з н и к л и на основе р е ч и и п р и о б р е л и н е к о т о р у ю с а м о с т о я т е л ь н о с т ь , но и с п ы т ы в а ю т за­ т р у д н е н и я т а м , где п о с л е д о в а т е л ь н ы е л о г и ч е с к и е о п е р а ц и и опосреду­ ю т с я р е ч ь ю и где с о з д а ю щ и е с я н а и х о с н о в е с и с т е м ы связей теряют с в о ю у с т о й ч и в о с т ь и з - з а н е с т о й к о с т и з н а ч е н и я с л о в и д е ф е к т о в внут­ р е н н е й р е ч и . Т р у д н о с т и , к о т о р ы е в о з н и к а ю т у т а к и х б о л ь н ы х в сравне­ нии п о н я т и й , в о п е р а ц и я х н а г л я д н ы х а н а л о г и й и к л а с с и ф и к а ц и и ука­ з ы в а ю т на речевую природу н а б л ю д а е м ы х дефектов и не могут быть с в е д е н ы к о б щ е й деме,нции. 390

С л е д у е т , о д н а к о , о т м е т и т ь , что с р е д и м н о г и х с о т е н п у б л и к а ц и й , по­ с в я щ е н н ы х а ф а з и я м , почти нет и с с л е д о в а н и й о с о б е н н о с т е й м ы ш л е н и я .афазиков. Д а ж е в исследованиях В а н Веркома (1925), Гельба и Гольдш т е й н а ( 1 9 2 0 ) , Г о л ь д ш т е й н а (1926, 1948) и д р . о с т а е т с я н е я с н ы м , в ка­ к о й м е р е н а б л ю д а е м ы е и н т е л л е к т у а л ь н ы е д е ф е к т ы о т н о с я т с я з а счет р е ч е в ы х р а с с т р о й с т в , и м е ю щ и х с я у э т о й г р у п п ы б о л ь н ы х . П о э т о м у окон­ ч а т е л ь н а я характеристика возникающих в этих случаях интеллектуаль­ ных п о р а ж е н и й остается д е л о м будущего. В е с ь м а с в о е о б р а з н ы е н а р у ш е н и я о п е р а ц и й с а б с т р а к т н ы м и отноше­ н и я м и п р о я в л я ю т с я п р и п о р а ж е н и и лобных долей мозга. К а к у ж е ука­ зывалось (II, 5, ж ) , основными чертами, характеризующими нарушение м ы ш л е н и я при этих поражениях, является легкая потеря избиратель­ ности с в я з е й и з а м е н а и х п о б о ч н ы м и с в я з я м и и л и и н е р т н ы м и стерео­ т и п а м и . Б о л ь н ы е с в ы р а ж е н н ы м « л о б н ы м с и н д р о м о м » м о г у т н а корот­ к о е в р е м я о б н а р у ж и в а т ь с о х р а н н о с т ь о с н о в н ы х о т в л е ч е н н ы х отноше­ н и й (типа отношения противоположности, рода и вида, части и целого, п р и ч и н ы и с л е д с т в и я и т. п . ) , но о ч е н ь б ы с т р о т е р я ю т э т и о т н о ш е н и я и з а м е н я ю т их д р у г и м и — б о л е е у п р о ч е н н ы м и в п р е ж н е м о п ы т е и л и воз­ н и к ш и м и в силу случайных ассоциаций, или же инертно закрепивши­ м и с я от р а н е е п р о д е л а н н ы х о п е р а ц и й . И м е н н о в с в я з и с э т и м выделе­ н и е стойких отвлеченных связей оказывается им недоступным. К а к в о п ы т а х со с р а в н е н и е м и р а з л и ч и е м , т а к и в о п ы т а х с н а х о ж д е н и е м от­ в л е ч е н н ы х отношений (и тем более — аналогий) больной иногда, д а в а я п р а в и л ь н ы е о т в е т ы , н е у д е р ж и в а е т их, с о с к а л ь з ы в а е т н а п о б о ч н ы е свя­ з и , т е р я е т и з б и р а т е л ь н о с т ь п р о ц е с с о в , к о т о р а я б ы л а о б у с л о в л е н а инст­ рукцией. По этим же причинам у этих больных страдает и операция ^классификации. Возникающие у больного ассоциации оказываются о ч е н ь м н о г о о б р а з н ы и в ы б о р т е х с в я з е й , к о т о р ы е д е т е р м и н и р о в а н ы за­ данием, резко осложняется. Т а к и м о б р а з о м , с п е ц и ф и к а о с о б е н н о с т е й м ы ш л е н и я б о л ь н ы х с по­ р а ж е н и е м л о б н ы х д о л е й м о з г а с в я з а н а п р е ж д е в с е г о с п е р в и ч н ы м и на­ рушениями избирательной деятельности, направляемой связями второй с и г н а л ь н о й с и с т е м ы и д е ф е к т о м п р о ц е с с а с л и ч е н и я з а д а ч и с получен­ н ы м результатом. г)

И с с л е д о в а н и е дискурсивного мышления. Р е ш е н и е з а д а ч

Излагая методы, с помощью которых исследуется понимание с м ы с л а к а р т и н и о т р ы в к о в и о п е р а ц и и л о г и ч е с к и х о т н о ш е н и й , мы оста­ н а в л и в а л и с ь л и ш ь н а ч а с т н ы х ф о р м а х и к о м п о н е н т а х м ы ш л е н и я . Одна­ ко наиболее а к т и в н ы й и р а з в е р н у т ы й процесс м ы ш л е н и я выступает в о с о б е н н о о т ч е т л и в о м в и д е в д р у г и х о п е р а ц и я х — в д и с к у р с и в н о м мыш­ лении и в решении задач. И м е н н о в э т и х с л у ч а я х о с н о в н а я с т р у к т у р а и н т е л л е к т у а л ь н ы х про­ цессов обнаруживается особенно отчетливо. Р е ш а ю щ и й задачу д о л ж е н ^ п р о а н а л и з и р о в а т ь с о с т а в н ы е э л е м е н т ы ее у с л о в и я , в ы д е л и т ь в них су­ щественные отношения, найти промежуточные цели и те операции, с п о м о щ ь ю к о т о р ы х ц е л ь м о ж е т б ы т ь д о с т и г н у т а . Т о л ь к о п у т е м осуще­ с т в л е н и я ц е п и т а к и х п р о м е ж у т о ч н ы х о п е р а ц и й о н м о ж е т п р и й т и к окон­ чательному решению задачи. Этот типичный процесс рассуждения или дискурсии требует, чтобы 'все о п е р а ц и и были" п о д ч и н е н ы к о н е ч н о й ц е л и , б е з с в я з и с к о т о р о й они т е р я ю т с м ы с л . О н т р е б у е т , ч т о б ы в с е п о б о ч н ы е с в я з и , у в о д я щ и е в сто­ рону от конечной цели, были з а т о р м о ж е н ы и, следовательно, чтобы 1весь процесс с о в е р ш а л с я в известной з а м к н у т о й системе, г р а н и ц ы кото391

рой очерчены условием з а д а ч и . В нер, в

1957;

Миллер, Галантер

решении

гию» ную

дискурсивной

(фиксация «тактику»,

цели,

и

связи со всем этим ряд авторов Прибрам,

задачи

можно

выделение общего

сводящуюся к

последовательный

и

общую

решения)

«страте­

и

специаль­

осуществлению

соответст­

Вся эта деятельность

характер

(Бру-

у т в е р ж д а е т , что-

выделить

плана

нахождению

вующих вспомогательных операций. развернутый,

1960 и д р . )

или

м о ж е т носить

осуществляться

сокра­

щенно, но основная п р и н ц и п и а л ь н а я структура дискурсивного процесса остается в обоих с л у ч а я х одной и той ж е . Е д в а л и н е н а и б о л е е т и п и ч н ы м п р и м е р о м т а к о й д и с к у р с и в н о й опе­ рации

является

дает возможность

решение

рации дискурсивного

мышления

клинико-психологическом Задачи, мышления,

арифметических

задач.

проследить в доступной д л я

которые состоят

этот

и поэтому с успехом

процесс

ф о р м е опе­

применяется

в.

исследовании.

применяются

из

Именно

наблюдения

ряда

для

ступеней,

обычно используются л и ш ь те из

них,

исследования

дискурсивного^

возрастающих

по

которые легко

сложности;

могут быть

реше­

ны н о р м а л ь н ы м и с п ы т у е м ы м со средней п о д г о т о в к о й и, т а к и м образом,, могут быть использованы

в клинико-психологическом

исследовании.

Опыты обычно начинаются с арифметических задач, которые достаточно элемен­ тарны по включенным в них арифметическим операциям и которые могут быть решены либо простым путем сложения и вычитания или требуют сравнительно несложной про­ межуточной операции. К первому виду таких задач относятся такие, как «у Пети было 2 яблока, у Ми­ ши —б яблок. Сколько было у обоих?» или: «у Кати было 7 яблок, из них 3 она отдала. Сколько у нее осталось?». Ко второму виду относятся задачи, требующие осуществления промежуточной (несформулированной в условии) операции, например: «у Маши было 4 яблока, у Сони — на 2 яблока больше. Сколько яблок было у обеих?». Исследующий наблюдает, как больной решает эти задачи, и если он заменяет сложное составное решение непосредственным ответом, указывает ему на ошибку и проверяет результаты этого разъяснения на другом примере. Основным для данной серии опытов является решение сложных арифметических задач, сначала более легких, при которых испытуемый должен только у д е р ж а т ь условиеи проделать р я д последовательных операций. З а т е м переходят к решению так называе­ мых типовых задач, в которых промежуточная операция совершается путем специаль­ ных, имеющих чисто 'вспомогательное значение, математических действий; исследование заканчивают решением наиболее сложных задач, в которых центр тяжести перено­ сится в формулирование ряда промежуточных вопросов. К первому виду относятся задачи типа: «У колхозников было 10 га земли: с каж­ дого они сняли по 6 ц семян; третью часть они продали государству. Сколько у них осталось?». Легко видеть, что задача состоит из цепи последовательных звеньев, причем трудность ее состоит разве лишь в том, чтобы вычислить 7з от 60 ц и отнять получен­ ное количество от общей суммы. Ко второму виду относятся задачи типа: «На двух полках было 18 книг; на одной из них —в 2 раза больше (меньше), чем на другой.. Сколько книг было на каждой полке?». Основная операция, в ы з ы в а ю щ а я затруднение, заключается в том, что решающий должен оперировать не книгами, а частями с тем,, чтобы в дальнейшем распределить книги нужным образом. Д л я контроля больному может быть дана близкая по тексту, но иная по выполне­ нию з а д а ч а : «На двух полках было 18 книг; на одной из них — на 2 книги больше (меньше). Сколько книг было на каждой полке?». Эта внешне сходная задача решается иным способом: сначала нужно отбросить две «лишние» книги с тем, чтобы потом прибавить их к разделенному пополам оставшемуся числу книг. Выполнение этого типа задач нередко вызывает значительные затруднения, так. как некоторые больные оказываются не в состоянии прибегнуть к нужному приему «деления на части» и пытаются решить задачу путем «примеривания» или, упрощая условие, делят сумму на две части, затрудняясь в нахождении дальнейшего пути решения. Поэтому в случае затруднений испытуемым дается нужный путь решения; усвоение принципа решения задачи проверяется на аналогичных задачах, где изменяются предметное содержание, числа и формулировка условия. Контрольным служит переход ко второй из приведенных задач, сходных по содержанию, но не включающих необходимости оперировать частями. К третьему виду относятся более -сложные задачи, которые отличаются тем, 392

первого взгляда их условие формулируется не полностью, и решающему необходимо* самому сформулировать ряд дополнительных вопросов. Примером таких задач может служить следующая: «Сыну 5 лет, через 15 лет отец будет в 3 раза старше сына. Сколько лет отцу -сейчас?». В этой задаче необходимо «айти, сколько лет будет сыну через указанный срок, затем вычислить возраст отца к тому времени и, наконец, вернуться к исходному времени. Большая 'сложность этой задачи заключается в невоз­ можности решить ее путем отдельных непосредственных операций. Последний вид задач, с успехом применяемых при клинико-психологическом ис­ следовании, составляют так называемые конфликтные задачи, формулировка которых вызывает тенденцию к неверному решению. К ним относятся задачи типа: «Пешеход идет до вокзала 15 минут, а велосипедист едет в 5 раз быстрее. Сколько времени велосипедист едет до вокзала?». Формулировка «быстрее» вызывает тенденцию к умножению, которую нужно преодолеть, чтобы совершить правильную операцию деления. Вторым примером может быть задача: «Рабочий получил 30 рублей и отдал жене не 10 рублей, как обычно, а на 5 рублей больше. Сколько у него осталось?». Формули­ ровка «на 5 рублей больше» толкает к увеличению, а не уменьшению остатка и должна быть преодолена для дополнительного вычитания. К этому же типу относится задача: «Длина карандаша 15 см; тень от карандаша длиннее его на 45 см. Во сколько рае тень длиннее карандаша?». Конфликтность задачи заключается в том, что больной выпускает промежуточное звено ( 4 5 + 1 5 ) и сразу же делит 45 15. При проведении опытов с решением задач исследующий должен фиксировать не столько конечные результаты, сколько весь процесс их решения. Больному предлагается повторить условие задачи и фиксируется правильность этого повторения, причем ис­ следующий внимательно наблюдает за степенью активности больного, регистрирует возникающие у него поиски и ошибки, тщательно отмечает отношение к ним самогобольного и, если нужно, задает ему наводящие или контрольные вопросы. В случае, если больной не может самостоятельно решить данную задачу, исследующий полностью разъясняет ему решение одной задачи, проверяя затем с помощью решения других аналогичных задач, в какой мере данный больному принцип оказывается усвоенным. К а к мы уже указывали выше, опыты с решением задач могут проводиться лишь с больными, имеющими в прошлом достаточную школьную подготовку, так как без этого полученные результаты не могут быть правильно оценены. Развернутый процесс решения задач дает возможность наблюдать многообразные — иногда противоположные — формы его нарушений, в о з н и к а ю щ и е при различных по л о к а л и з а ц и и п о р а ж е н и я х мозга. Поражения нижнетеменных и теменно-затылочных отделов коры л е в о г о п о л у ш а р и я , с о п р о в о ж д а ю щ и е с я я в л е н и я м и с и м у л ь т а н н о й агно­ зии, конструктивной апраксий и семантической а ф а з и и , могут сказы­ в а т ь с я н а о с у щ е с т в л е н и и с ч е т н ы х о п е р а ц и й и н а в о з м о ж н о с т и симуль­ т а н н о г о о б о з р е н и я в с е х у с л о в и й з а д а ч и . П о э т о м у т а к о й б о л ь н о й н е сра­ з у у с в а и в а е т у с л о в и е , д л и т е л ь н о и з у ч а е т его, п о с л е д о в а т е л ь н о прочи­ т ы в а я его ч а с т и и а к ц е н т и р у я г о л о с о м н а и б о л е е с у щ е с т в е н н ы е компо­ ненты. О д н а к о когда больной з а к а н ч и в а е т эту работу, общий смысловой п л а н з а д а ч и в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в в ы с т у п а е т д л я него с д о с т а т о ч н о й ясностью и он нередко м о ж е т сказать, в каком направлении нужно д е й с т в о в а т ь , ч т о б ы п р и й т и к р е ш е н и ю . М о ж н о с к а з а т ь , что о б щ и й п л а н р е ш е н и я з а д а ч и о с т а е т с я д л я н е г о п р и н ц и п и а л ь н о д о с т у п н ы м , в т о вре­ м я к а к о т д е л ь н ы е о п е р а ц и и , е с л и о н и т р е б у ю т о д н о в р е м е н н о г о совме­ щ е н и я нескольких систем связей, о к а з ы в а ю т с я д е ф е к т н ы м и . Поэтому т а к о й больной л у ч ш е м о ж е т решить з а д а ч у , р а з л а г а я ее на последова­ т е л ь н ы е ч а с т и и з а п и с ы в а я п о с л е д н и е , н о н е м о ж е т о с у щ е с т в и т ь опера­ ции «в уме» и л у ч ш е у с в а и в а е т о б щ и й х о д р е ш е н и я з а д а ч и , ч е м реали­ з у е т его в к о н к р е т н ы х с ч е т н ы х о п е р а ц и я х . И н ы е д е ф е к т ы в ы с т у п а ю т при решении з а д а ч б о л ь н ы м с пораже­ н и е м височных систем и я в л е н и я м и а к у с т и ч е с к о й а ф а з и и . Н е с т о й к о с т ь з н а ч е н и я с л о в , л е г к о е о т ч у ж д е н и е и х с м ы с л а и б ы с т р о е у г а с а н и е сло­ весных следов я в л я ю т с я тем основным препятствием, которое не дает возможности удержать условие задачи и осуществить требуемый ход р а с с у ж д е н и й . П о э т о м у усвоение у с л о в и я и осуществление нужной цепи 393.

•операций о с т а е т с я н е д о с т у п н ы м , и е с л и , к а к э т о б ы в а е т п р и а м н е с т и ч е ском в а р и а н т е височной а ф а з и и , больному д а ю т достаточно короткую з а д а ч у или з а к р е п л я ю т ее составные части, пользуясь наглядными «опорами»,— он обнаруживает значительно большую потенциальную в о з м о ж н о с т ь р е ш е н и я з а д а ч и , чем э т о м о ж н о б ы л о предполагать на первый взгляд. С о в е р ш е н н о иную к а р т и н у м о ж н о о б н а р у ж и т ь , н а б л ю д а я процесс р е ш е н и я з а д а ч у б о л ь н ы х с «лобным синдромом». К а к п р а в и л о , эти б о л ь н ы е (если исключить наиболее т я ж е л ы е ф о р м ы этого синдрома) м о г у т о т н о с и т е л ь н о л е г к о п о в т о р и т ь у с л о в и е з а д а ч и ; о д н а к о э т о усло­ вие не подвергается ими нужному анализу, и системы связей, которые оно заключает, не определяют дальнейшего течения операций. т Не обладая, как правило, сколько-нибудь заметными дефектами простых счетных операций, т а к о й больной обычно с х в а т ы в а е т какойл и б о ф р а г м е н т у с л о в и я з а д а ч и и , н е с т р о я н и к а к о г о о б щ е г о п л а н а ре­ шения, начинает производить с этим фрагментом о т д е л ь н ы е счетные о п е р а ц и и , не с о о т н о с я их с к о н е ч н о й ц е л ь ю и н и с к о л ь к о не з а б о т я с ь о том смысле, который эти счетные операции п р и о б р е т а ю т в общей структуре выполняемой задачи. Поэтому решение наиболее простых з а д а ч ( п р и м е р ы к о т о р ы х м ы п р и в е л и в ы ш е ) б е з т р у д а д о с т у п н о этому б о л ь н о м у , н о в ы п о л н е н и е з а д а ч , в к л ю ч а ю щ и х п р о м е ж у т о ч н о е , н е сфор­ м у л и р о в а н н о е в и н с т р у к ц и и з в е н о , с т а н о в и т с я о ч е н ь т р у д н ы м и боль­ ной, о к а з ы в а ю щ и й с я не в с о с т о я н и и п р о а н а л и з и р о в а т ь у с л о в и е и со­ с т а в и т ь п л а н ц и к л а в з а и м н о п о д ч и н е н н ы х о п е р а ц и й , з а м е щ а е т правиль­ ное р е ш е н и е п р о с т ы м с л о ж е н и е м и л и в ы ч и т а н и е м о б о з н а ч е н н ы х в ней чисел. Е щ е б о л е е г р у б ы е д е ф е к т ы в о з н и к а ю т у э т и х б о л ь н ы х п р и решении б о л е е с л о ж н ы х з а д а ч , и , к а к б ы л о п о к а з а н о в ы ш е ( I I , 5 , ж ) , в е с ь про­ ц е с с р е ш е н и я с л о ж н о й з а д а ч и п р е в р а щ а е т с я в и м п у л ь с и в н ы й р я д фраг­ м е н т а р н ы х а р и ф м е т и ч е с к и х д е й с т в и й , ч а с т о п о т е р я в ш и х с в я з ь с конеч­ ной ц е л ь ю , п о с т а в л е н н о й з а д а ч е й . Грубые нарушения проявляются у больных с «лобным синдромом» и п р и р е ш е н и и « к о н ф л и к т н ы х » з а д а ч . В н е ш н и е ф о р м у л и р о в к и э т и х за­ дач принимаются такими больньими без достаточного анализа и приводят к импульсивному выполнению того действия, на которое непосредственно толкает больного впечатление, полученное им от задачи. А н а л и з д о п у с к а е м ы х б а л ь н ы м о ш и б о к п о к а з ы в а е т , что в отличие о т б о л ь н ы х с п о р а ж е н и е м н и ж н е т е м е н н ы х ( т е м е н н о - з а т ы л о ч н ы х ) или в и с о ч н ы х с и с т е м у б о л ь н ы х с « л о б н ы м с и н д р о м о м » , к а к п р а в и л о , нель­ зя н а б л ю д а т ь сколько-нибудь интенсивной р а б о т ы н а д предваритель­ ным анализом условий задачи, сколько-нибудь выраженных попыток о р и е н т и р о в а т ь с я в ее у с л о в и и и д е й с т в о в а т ь л и ш ь т о г д а , к о г д а основ­ н ы е пути р е ш е н и я с т а н у т я с н ы м и . Н а о б о р о т , к а ж д о е д е й с т в и е у такого б о л ь н о г о носит, к а к п р а в и л о , и м п у л ь с и в н ы й х а р а к т е р , о н о возникает к а к н е п о с р е д с т в е н н а я р е а к ц и я н а к а к о й - л и б о ф р а г м е н т у с л о в и я , и имен­ но в э т о м в ы п а д е н и и п р е д в а р и т е л ь н о й о р и е н т и р о в к и и п р е в р а щ е н и и с л о ж н о п о с т р о е н н о й д е я т е л ь н о с т и в ц и к л и з о л и р о в а н н ы х , импульсив­ ных р е а к ц и й л е ж и т ключ к п о н и м а н и ю тех д е ф е к т о в , к о т о р ы е возникают при решении задач больными с поражением лобных долей мозга. Х а р а к т е р н о , что именно это основное нарушение д е л а е т таких больных особенно труднообучаемыми. Д а ж е несколько раз прослушав о б ъ я с н е н и е р е ш е н и я з а д а ч и , они п р о д о л ж а ю т п р и м е н я т ь э т о решение к а к инертный стереотип, игнорируя те изменения, которые вводятся в условие задачи. Эта «необучаемость» больных с «лобным синдромом» 394

является одним из характерных признаков распада общей структуры п о в е д е н и я б о л ь н ы х (А. Р Л у р и я , 1948). П о д р о б н ы й р а з б о р н а р у ш е н и я и н т е л л е к т у а л ь н ы х о п е р а ц и й у боль­ н ы х с « л о б н ы м с и н д р о м о м » , к о т о р ы й б ы л д а н в ы ш е ( I I , 5 , ж ) , позво­ л я е т ограничиться этими краткими д а н н ы м и и не останавливаться на 'Особенностях н а р у ш е н и й в р е ш е н и и з а д а ч э т и м и б о л ь н ы м и б о л е е под­ р о б н о . Е с т е с т в е н н о , что о п и с а н н ы й т и п н а р у ш е н и я п р о я в л я е т с я в от­ четливом виде при грубых п о р а ж е н и я х лобных долей; о д н а к о стертые п р и з н а к и н а р у ш е н и я э т и х о п е р а ц и й м о ж н о в с т р е т и т ь и п р и б о л е е лег­ к и х ф о р м а х « л о б н о г о с и н д р о м а » , п р е д л а г а я э т и м б о л ь н ы м б о л е е слож­ н ы е в а р и а н т ы з а д а ч . С л е д у е т о т м е т и т ь , что и з л о ж е н н о е н е и с к л ю ч а е т тех случаев, когда при легких или компенсированных п о р а ж е н и я х лоб­ ных д о л е й м о з г а о п и с а н н ы е н а р у ш е н и я н е в ы с т у п а ю т д о с т а т о ч н о от­ четливо; эти случаи всегда д о л ж н ы быть предметом особенно тщатель­ ного а н а л и з а . Общемозговые поражения, связанные с острой гипертензией или сосудистой недостаточностью, могут вызвать заметные нарушения в процессе решения з а д а ч ; но эти нарушения, с в я з а н н ы е с нестойкостью с л е д о в , с у ж е н и е м д о с т у п н о г о о б ъ е м а о п е р а ц и й и с т о й л е г к о с т ь ю , с ко­ торой больной переходит к упроченным, ш а б л о н н ы м или фрагментар­ ным ответам, носят обычно нестойкий х а р а к т е р и протекание процесса р е ш е н и я з а д а ч и м о ж е т с у щ е с т в е н н о и з м е н я т ь с я в з а в и с и м о с т и о т об­ щего состояния больного. М ы х о т е л и б ы з а к о н ч и т ь и з л о ж е н и е э т о г о р а з д е л а п о в т о р е н и е м тот о , что п р о ц е с с ы м ы ш л е н и я я в л я ю т с я н а с т о л ь к о с л о ж н ы м и п о с в о е м у с о с т а в у , что и х н а р у ш е н и я п р и м о з г о в ы х п о р а ж е н и я х н е п о с р е д с т в е н н о не всегда м о ж н о использовать д л я топической диагностики. Только при тщательном анализе особенностей возникающих затруднений становится в о з м о ж н ы м к а к в ы д е л е н и е л е ж а щ и х в и х о с н о в е ф а к т о р о в , т а к и исполь­ з о в а н и е и с с л е д о в а н и я м ы ш л е н и я в ц е л я х т о п и ч е с к о й д и а г н о с т и к и ло­ кальных поражений мозга. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

М ы з а к о н ч и л и о б з о р тех м а т е р и а л о в п о н а р у ш е н и ю в ы с ш и х корко­ в ы х ф у н к ц и й п р и л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и я х м о з г а , к о т о р ы е б ы л и собра­ ны в течение ряда лет наших наблюдений. Мы попытались изложить и х к а к м о ж н о б о л е е с и с т е м а т и ч н о , п р е д п о л а г а я , что э т о п о з в о л и т н а м подойти к некоторым важным теоретическим вопросам, связанным с принципами работы человеческого мозга, а т а к ж е к практическим вопросам диагностики очаговых поражений мозговой коры. М ы и с х о д и л и и з и д е и д и н а м и ч е с к о й , с и с т е м н о й л о к а л и з а ц и и функ­ ций, о с н о в о п о л о ж н и к о м которой является И. П. П а в л о в и которая в дальнейшем в отношении высших психических функций человека была разработана Л. С. Выготским. С п о з и ц и й с и с т е м н о й л о к а л и з а ц и и ф у н к ц и й м ы р а с с м а т р и в а е м выс­ шие корковые процессы как сложные, динамически локализованные ф у н к ц и о н а л ь н ы е с и с т е м ы , к о т о р ы е с т р а д а ю т р а з л и ч н ы м о б р а з о м при п о р а ж е н и и р а з л и ч н ы х о т д е л о в б о л ь ш и х п о л у ш а р и й . М ы у б е ж д е н ы , что э т о т п о д х о д я в л я е т с я о ч е н ь п р о д у к т и в н ы м к а к д л я т о п и ч е с к о й диагно­ с т и к и о ч а г о в ы х п о р а ж е н и й , т а к и д л я а н а л и з а о с н о в н ы х п у т е й восста­ новления нарушенных функций в случаях локальных поражений мозга К Е с т е с т в е н н о , что п р и и з л о ж е н и и нашего материала мы должны 1

Эти данные см. А. Р. Л у р и я . Восстановление функций мозга после военной травмы. М., 1948.

395

б ы л и п р и й т и в п р о т и в о р е ч и е к а к с н а и в н ы м и м е х а н и с т и ч е с к и м и пред­ ставлениями о локализации психических функций в ограниченных участках мозга, так и с идеалистическими концепциями, представляю­ щими высшие психические процессы, к а к стоящие вне биологических функций мозга или я в л я ю щ и е с я результатом нерасчлененной работы « м о з г а к а к ц е л о г о » . М ы н а д е е м с я , что н а п р о т я ж е н и и в с е г о предшест­ в у ю щ е г о и з л о ж е н и я м ы с м о г л и в ы д в и н у т ь д о с т а т о ч н о е ч и с л о аргумен­ т о в , п о к а з ы в а ю щ и х н е с о с т о я т е л ь н о с т ь э т и х о б о и х к о н ц е п ц и й и продук­ тивность динамического, системного подхода к р а б о т е коры головного мозга человека. К о н ч а я э т у книгу, м ы б о л е е чем к о г д а - л и б о ч у в с т в у е м , что р а б о т а н а д п о с т р о е н и е м н а у ч н о й т е о р и и м о з г о в о й д е я т е л ь н о с т и ч е л о в е к а нахо­ д и т с я е щ е в с а м о м н а ч а л е , и что, п о л ь з у я с ь в ы р а ж е н и е м И . П . П а в л о в а , , « з д е с ь г о р а н е и з в е с т н о г о я в н о н а д о л г о о с т а н е т с я б е з м е р н о б о л ь ш е ку­ 1 сочков познанного, отторгнутого» . У к а з а н и е м на о г р а н и ч е н н о с т ь и н е з а в е р ш е н н о с т ь н а ш и х исследова­ ний мы и х о т е л и бы з а к о н ч и т ь э т у к н и г у . М ы о п и с а л и н а р у ш е н и я в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й , возникаю­ щих при л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и я х мозга, выделив синдромы нарушения о т д е л ь н ы х з о н л е в о г о п о л у ш а р и я . М ы с т р е м и л и с ь п о к а з а т ь , к а к у ю роль, в п о с т р о е н и и в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в и г р а ю т к о р к о в ы е отделы тех и л и и н ы х а н а л и з а т о р о в и к к а к и м с и с т е м н ы м н а р у ш е н и я м п р и в о д я т эти п о р а ж е н и я . О д н а к о д а н н а я работа намечает только с а м ы е о б щ и е подходы к: р е ш е н и ю и н т е р е с у ю щ и х н а с в о п р о с о в , и б о к а к к л и н и ч е с к и й , т а к и фи­ зиологический и психологический а н а л и з и з л о ж е н н ы х ф а к т о в остается н е з а в е р ш е н н ы м . С е й ч а с м ы в и д и м о с о б е н н о я с н о т е п е р с п е к т и в ы , кото­ р ы е р а с к р ы в а ю т с я п р и п е р в о н а ч а л ь н о м а н а л и з е п а т о л о г и и в ы с ш и х кор­ ковых функций. В э т о й к н и г е мы не м о г л и д о с т а т о ч н о п о л н о п о к а з а т ь в с е много­ о б р а з и е н а р у ш е н и й в ы с ш и х п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й п р и п о р а ж е н и и тех и л и и н ы х о т д е л о в м о з г а , з а в и с и м о с т ь и х о т о б ъ е м а , г л у б и н ы располо­ ж е н и я патологического процесса, динамики крове- и ликворообращения, сопутствующих явлений общемозговой г и п е р т е н з и и и т. д. В данной, к н и г е м ы д а ж е н е п о д о ш л и к к о н к р е т н о й к л и н и к е н а р у ш е н и я высших к о р к о в ы х ф у н к ц и й п р и р а з н о й п р и р о д е с т р а д а н и й — о п у х о л я х , воспали­ т е л ь н ы х п р о ц е с с а х , с о с у д и с т ы х н а р у ш е н и я х и т р а в м а х , к о п и с а н и ю раз­ л и ч н о й с и м п т о м а т и к и и д и н а м и к и я в л е н и й , в о з н и к а ю щ и х п р и э т и х по­ ражениях. Мы едва ли наметили то богатство и р а з н о о б р а з и е картин, которые в о з н и к а ю т в тех м н о г о ч и с л е н н ы х с л у ч а я х , к о г д а п а т о л о г и ч е с к и й процесс не о г р а н и ч и в а е т с я о д н о й у з к о о ч е р ч е н н о й з о н о й к о р ы , но носит регио­ н а р н ы й х а р а к т е р , п о р а ж а я не одну, а н е с к о л ь к о о б л а с т е й б о л ь ш и х по­ лушарий. 1 М ы почти н е р а с с м а т р и в а л и симптоматику поражений правого ( с у б д о м и н а н т н о г о ) п о л у ш а р и я и м е д и о - б а з а л ь н ы х о т д е л о в к о р ы , хотя они с о с т а в л я ю т з н а ч и т е л ь н ы й п р о ц е н т в о з м о ж н ы х с л у ч а е в п о р а ж е н и я г о л о в н о г о м о з г а и их д и а г н о с т и к а в е с ь м а з а т р у д н и т е л ь н а . Все эти проблемы клиники л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и й мозга должны стать программой дальнейших исследований. Описывая симптомы нарушения высших психических процессов; п р и л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и я х м о з г а , м ы п ы т а л и с ь у к а з а т ь н а в с ю важ­ ность их физиологического а н а л и з а . Лекции о работе больших полушарий, лекция 22-я.

396

О д н а к о п о д л и н н ы й , д е т а л ь н ы й н е й р о ф и з и о л о г и ч е с к и й а н а л и з меха­ низмов, л е ж а щ и х в основе этих нарушений, о с т а в а л с я за п р е д е л а м и данной книги. Потребуется работа целого поколения исследователей, в о о р у ж е н н ы х современными физиологическими методами, п р е ж д е чем м о ж н о б у д е т с д о с т а т о ч н о й т о ч н о с т ь ю о т в е т и т ь на в о п р о с о т о м , к а к и е и м е н н о и з м е н е н и я д и н а м и к и н е р в н ы х п р о ц е с с о в л е ж а т в о с н о в е нару­ шения высших корковых функций, к а к и м з а к о н а м нервной деятельности о н и п о д ч и н я ю т с я , в чем п р о я в л я ю т с я п а т о л о г и ч е с к и и з м е н е н н ы е особен­ н о с т и р а б о т ы к о р к о в ы х о т д е л о в тех и л и и н ы х а н а л и з а т о р о в и к а к в л и я е т очаг, ограниченный п р е д е л а м и к о р к о в ы х отделов одного а н а л и з а т о р а на р а б о т у д р у г и х о т д е л о в м о з г а . М ы у ж е н е г о в о р и м о той г р у п п е вопро­ сов, к о т о р ы е с в я з а н ы с п а т о ф и з и о л о г и ч е с к и м анализом соотношения с п е ц и ф и ч е с к и х и н е с п е ц и ф и ч е с к и х к о м п о н е н т о в в ы с ш е й н е р в н о й дея­ т е л ь н о с т и в с л у ч а я х л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и й м о з г а . Т е и с с л е д о в а н и я , ко­ торые начаты л и ш ь в с а м о е последнее время, создают уверенность в т о м , что на э т о м пути б у д у т д о с т и г н у т ы б о л ь ш и е у с п е х и , но в м е с т е с тем показывают, к а к а я огромная работа д о л ж н а быть проведена д л я того, ч т о б ы э т и у с п е х и с т а л и р е а л ь н ы м и . Наконец, наша работа остается незавершенной и в отношении п с и х о л о г и ч е с к о г о а н а л и з а н а р у ш е н и й , в о з н и к а ю щ и х п р и о ч а г о в ы х пора­ жениях мозга. О г р а н и ч и в а я н а ш и и н т е р е с ы и с с л е д о в а н и е м того, к а к с и с т е м н о на­ р у ш а ю т с я в ы с ш и е к о р к о в ы е ф у н к ц и и при л о к а л ь н ы х п о р а ж е н и я х мозга, мы не м о г л и с д о л ж н о й п о л н о т о й о с в е т и т ь вопросы, связанные с тем с н и ж е н и е м о б щ е г о у р о в н я п о с т р о е н и я п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и , кото­ рое в о з н и к а е т в р е з у л ь т а т е е д в а л и н е к а ж д о г о поражения больших полушарий. И м е н н о п о э т о м у с и н т е т и ч е с к о е р а с с м о т р е н и е тех в о п р о с о в , кото­ р ы е почти сто л е т н а з а д б ы л и п о с т а в л е н ы Д ж е к с о н о м и к о т о р ы е зани­ мали большое число психологов нашего времени, в значительной мере т а к ж е осталось за п р е д е л а м и этой книги. Мы не смогли т а к ж е подойти к а н а л и з у того н а р у ш е н и я высшего уровня психических процессов, строящихся на основе второй сигнальной системы, которое возникает п р и м о з г о в ы х п о р а ж е н и я х , и в с и л у г р а н и ц , к о т о р ы е мы п о с т а в и л и э т о й р а б о т е , не о с т а н а в л и в а л и с ь на с о о т н о ш е н и и с л о в а и з н а ч е н и я , речи и м ы с л и , п р о и з в о л ь н о г о и а в т о м а т и з и р о в а н н о г о п р и п а т о л о г и ч е с к и х со­ стояниях мозга. Проблема изменения р е г у л и р у ю щ е й роли речи при патологических состояниях мозга, которая з а н и м а л а автора в течение р я д а л е т ( А . Р . Л у р и я , 1932, 1956, 1961), т а к ж е н е б ы л а о с в е щ е н а з д е с ь в должной мере. В с е э т и в о п р о с ы н у ж д а ю т с я в д л и т е л ь н ы х и т щ а т е л ь н ы х исследова­ н и я х , к о т о р ы е о б ъ е д и н и л и б ы к л и н и ч е с к и й а н а л и з с д е т а л ь н ы м изуче­ нием и з м е н е н и й с т р у к т у р ы п с и х и ч е с к о й д е я т е л ь н о с т и и д а л и бы им возможную физиологическую квалификацию. О д н а к о м ы н а д е е м с я , что э т и у к а з а н и я на еще неразрешенные вопросы и на перспективы д а л ь н е й ш и х исследований не менее в а ж н ы , чем п о д р о б н о е о п и с а н и е того, что к м о м е н т у з а в е р ш е н и я к н и г и к а ж е т с я ^относительно у с т а н о в л е н н ы м и я с н ы м .

ЛИТЕРАТУРА А б а ш е в-К о н с т а н т и н о в с к и й А. Л. (1957) Некоторые вопросы клинической патологии при опухолях лобной доли. «Проблемы нейрохирургии», т. I I I . Киев. А б а ш е в-К о н с т а н т и н о в с к и й А. Л. (1959) Психические нарушения при орга­ нических заболеваниях головного мозга (на украинском я з ы к е ) . Медгиз, Киев. А б о в ь я н В . А., Б л и н к о в С . М., С и р о т к и н М . М . (1948) Происхождение ошибок в устной речи афазиков. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 15. А н а н ь е в Б. Г. (1947) Восстановление письма и чтения при аграфии и алексии. «Уч. зап. Моск. ун-та», вып. 111. А н а н ь е в Б. Г. (ред.) (1959) Осязание. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. А н а н ь е в Б. Г. (I960) Психология чувственного познания. Изд-во Акад. пед. наук. Р С Ф С Р , М. А н д р е е в а Е. К. (1950) Нарушение системы смысловых связей при поражени; лобных долей мозга. Канд. дис. Ин-т психологии, М. А н о х и н П. К. (1935) Проблемы центра и периферии в физиологии нервной дея­ тельности. Госиздат, Горький. А н о х и н П. К. (1940) Проблемы локализации с точки зрения системных представ­ лений о нервных функциях. «Неврология и психиатрия», т. IX, № 6. А н о х и н П. К. (1949) Проблемы высшей нервной деятельности. Изд-во Акад. мед. наук СССР, М. А н о х и н П. К. (1955) Новые данные об особенностях афферентного аппарата. условного рефлекса. «Вопросы психологии», № 6. А н о х и н П. К. (1956) Обшие принципы компенсации нарушенных функций и их физиологическое обоснование. Конференция по вопросам дефектологии. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. А н о х и н П. К. (1958) Внутреннее торможение как проблема физиологии. Медгиз, М.. А с р а т я н Э. А. (1953) Физиология центральной нервной системы. Изд-во Акад. мед. наук СССР, М. А с т в а ц а т у р о в В. М. (1908) Клинические и экспериментальные психологические исследования речевой функции. Дис. СПб. Б а б е н к о в а С В . (1954) К вопросу о б особенностях взаимодействия сигнальных систем в процессе восстановления речи при разных формах афазии. Тезисы VII сессии Ин-та невролгии АМН С С С Р . М. Б а б к и н Б. П. (1910) К характеристике звукового анализатора у собаки. «Тр. о-варусских врачей», т. 77. СПб. Б а л о н о в Л. Я. (1950) Изменения зрительных последовательных образов как пока­ затель нарушения кортикальной динамики при некоторых психопатологических синдромах. Канд. дис. Л. Б а се и н Ф. В. (1956) О некоторых дискуссионных вопросах в современной теории локализации функций. «Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова»,, т. 56, вып. 7. Б а с с и н Ф. В. и Б е й н Э. С. (1957) О применении электромиографической мето­ дики в исследовании речи. Материалы совещания по психологии (1—6 июля 1956 г.). Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Б е й н Э. С. (1947) Психологический анализ височной афазии. Д и с . М. Б е й н Э. С. и И ос е л ев и ч Ф. М. (1957) О влиянии вестибулярного раздражения на оптико-пространственные восприятия при очаговых поражениях коры головного мозга. «Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова», т. 57. Б е й н Э. С. (1947) Восстановление речевых процессов при сензорной афазии. «Уч. зап. Моск. ун-та», вып. 111.

398

Б е й н Э. С. (1957) Основные законы структуры слова и грамматического строения речи при афазиях. «Вопросы психологии», № 4. Б е л ь т ю к о в В. И. (1956) Недостатки произношения слова и их устранение у глу­ хонемых и тугоухих учащихся. ИЗД-ео Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Б е л ь т ю к о в В. И. (I960) Роль слухового восприятия при обучении тугоухих глухонемых произношению. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Б е р н ш т е й н Н. А. (1926) О б щ а я биомеханика. Изд-во В Ц С П С , М. Б е р н ш т е й н Н. А. (1935) Проблема взаимоотношения координации и локализа­ ции. Архив биол. наук, т. 38, вып. 7. Б е р н ш т е й н Н. А. (1947) О построении движений. Медгиз, М. Б е р н ш т е й н Н А. (1957) Неко-орые назревающие проблемы регуляции двига­ тельных актов. «Вопросы психологии», № 6. Б е х т е р е в В. М. (1905—1907) Основы учения о функциях мозга, вып. I—VII. СПб. Б е д В. А. (1870) Д в а центра в коре головного мозга. Анатомические и гистологиче­ ские исследования. Медпиз, М., 1950. Б е ц В: А. (1874) Д в а центра в корковом слое человеческого мозга. «Моск. врачебн. вестн.», № 24. Б ж а л а в а И. Т. (1958) К психологии установки шизофреников. Сб. «Эксперимен­ тальные исследования по психологии установки». Тбилиси. Б ж а л а в а И. Т. (1958) Психопатология эпилепсии с точки зрения психологии установки. Сб. «Экспериментальные исследования по психологии установки». Тбилиси. Б и р е н б а у м Г. В. (1948) К вопросу о соотношении смысловых и структурных компонентов восприятия. Сб. «Исследования по психологии восприятия». Изд-во АН СССР, М. Б л и н к о в С, М. (1948). О нарушениях письма при поражениях теменной доли. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 15. Б л и н к о в С. М. (1955) Особенности строения большого мозга человека. Мед­ гиз, М. Б л и н к о в С . М., З а н к о в Л . В., Т о м и л о в а М . А . (1945) Материалы к вопро­ сам лечебно-педагогической работы по восстановлению устной речи и письма при моторных афазиях. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 2. Б л и н к о в С М . , З а в ь я л о в а Е . Н., М о х о в а Т . М., Ш и ф Ж . И . (1945) Вос­ становление речи в случае афазии с зеркальным чтением и письмом. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 2. Б о г у ш Н. Р. (1939) Особенности оптических образов при галлюцинаторно-парано'идных и конфабуляторных синдромах у шизофреников. «Невропатология и пси­ хиатрия», т. 8, вып. 2—3. Б о с к и с Р. М. (1953) Особенности речевого развития у детей при нарушениях слу­ хового анализатора. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 78. Б о с к и с Р. М. и Л е в и н а Р. Е. (1936) Об одной из форм акустической агно­ зии. «Невропатология и психиатрия», вып. 5. Б у б н о в а В. К. (1946) Нарушение понимания грамматических конструкций при мозговых поражениях и его восстановление в процессе обучения. Дис. Ин-т пси­ хологии, М. Б у с л а е в Ф. И. (1858) Опыт исторической грамматики русского языка. СПб. В а г н е р В. А. (1928) Возникновение и развитие психических способностей, вып. 7; Эволюция психических способностей по чистым и смешанным линиям. Л. В а с и л е в с к а я В. Я. (1960) Понимание учебного материала умственноотсталыми детьми. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. В л а д и м и р о в А. Д., X о м с к а я Е. Д. (1961) Фотоэлектрический метод регист­ рации движений глаз. «Вопросы психологии», № 3. В и н о г р а д о в а О. С. (1959) Р о л ь ориентировочного рефлекса в процессе замыка­ ния условной связи у человека. Сб. «Ориентировочный рефлекс и вопросы выс­ шей нервной деятельности». Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. В и н о г р а д о в а О. С. (1959) Исследование ориентировочного рефлекса у детей методом плетисмографии. Изд-во Акад. пед. наук, М. В ы г о т с к и й Л. С. (1934) Мышление и речь. Соцэкгиз, М. В ы г о т с к и й Л. С. (1956) Избранные психологические исследования. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. В ы г о т с к и й Л. С. (1960) Развитие высших психических функций. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Г а д ж и е в С. Г. (1951) К анализу процессов интеллектуальной деятельности при поражениях лобных долей мозга. Дис. Ин-т психологии, М. Г а л ь п е р и н П. Я. (1957) Умственное действие как основа формирования мысли и образа. «Вопросы психологии», № 6. Г а л ь п е р и н П. Я. (1959) Развитие исследований по формированию умственных действий. «Психологическая наука в СССР», М.

399

Г а л ь п е р и н П. Я. й Г о л у б о в а Р. А. (1933) Механизмы парафазии ком­ плексного типа. «Советская психоневрология», вып. 6. Г е р ш у н и Г В. (1949) Рефлекторные реакции при воздействии внешних раздражи­ телей. Физиоло'гич. журнал СССР, № 5. Г е р ш у ни Г В. (1955) Изучение деятельности звукового анализатора человека на основе использования разных реакций. «Проблемы физиологической .акустики», т. III. Изд-во АН СССР, М. Г л е з е р И. И. (1955) Некоторые новые данные по развитию коркового ядра дви­ гательного анализатора у человека. «Тр. второй конфер. по возрасти, морфол. и физиол.». Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Г л е з е р И. И. (1959) Ф. >И. Галль и его роль в 'истории неврологии. «Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова», т. 59, № 2. Г р а щ е н ко в Н. И. (1946) О проблеме функциональной асинапсии. Сб., посвящен­ ный В. П. Осипову, «Невропатология и психиатрия». Л. Г р а щ е н к о в Н. И. (ред.) (1948) Неврология военного времени. Изд-во Акад. мед. наук СССР, М. т Хр а щ е н к о в Н. И. (1948) Межнейронные аппараты связи — синапсы и их ро. в физиологии и патологии. Изд-во АН Б С С Р , Минск. Т р а щ е н ко в Н. И. и Л у р и я А. Р. (1945) О системном принципе локализации функций в коре головного мозга. «Невропатология и психиатрия», № 1. . Г р и н д е л ь О. М. и Ф и л ил п ы ч ев а Н. А. (1959) Снижение подвижности воз­ буждения в двигательном анализаторе у больного с очаговым патологическим процессом в лобной доле. «Журнал высш. нервн. деят.», т. IX, вып. 4. Г р и н ш т е й н А. М. (1946) Пути и центры нервной системы. Медгиз, М. . Г р и н ш т е й н А. М. (1956) Проблема динамической локализации функций в экс­ перименте и клинике. «Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова», т. 56, вып. 12. Г у р е в и ч М. О. и О з е р е ц к и й Н. (1930) Психомоторика, тт. 1—2. Медгиз, М. Г у р ь я н о в Е. В. (1940) Развитие навыка письма у школьника. Учпедгиз, М. Д а в и д е н к о в С И . (1915) Материалы к учению о б афазиях. Харьков. . Д а в ы д о в В. В. (1957) Образование начального понятия о количестве у детей. «Вопросы психологии», № 2. Д е м и д о в В. А. (1909) Условные (слюнные) рефлексы у собаки без передних по­ ловин обоих полушарий. Дис. СПб. Е г о р о в Т. Г. (1953) Психология овладения навыком чтения. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Е н д о в и ц к а я Г В. (1955) Роль слова в выполнении простых действий детьмь дошкольного возраста. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 64. .Е н д о в и ц к а я Г. В. (1957) Влияние организации ориентировочной деятельности на объем внимания у детей. «Докл. А П Н Р С Ф С Р » , № 3. Е н д о в и ц к а я Г В. (1961) Развитие ощущения и восприятия у детей дошкольного возраста. «Психология детей дошкольного .возраста» под ред. А. В. З а п о р о ж ц а и др. Ж и н к и н Н. И. (1958) Механизмы речи. Изд-во Акад. лед. наук Р С Ф С Р , М. .3 а н к о в Л. В. (ред.) (1945) Психолого-педагогические проблемы восстановления речи при черепно-мозговых ранениях. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 2. 3 а н к о в Л. В. (1944) П а м я т ь школьника. Учпедгиз. М. З а н к о в Л. В. (ред.) (1948) Расстройства речи при черепно-мозговых ранениях и ее восстановление. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 15. З а п о р о ж е ц А. В. (1960) Развитие произвольных движений ребенка. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. З е й г а р н и к Б. В. (1959) Нарушение мышления у психически больных. Докт. дис. МГУ .3 е й г а р н и к Б. В. (1961) Патология мышления. Изд-во Моск. ун-та. З и н ч е н к о В. П. (1958) К вопросу о формировании ориентирующего образа. Сб. «Ориентировочный рефлекс и ориентировочно-исследовательская деятель­ ность». Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. З и н ч е н к о П. И. (1959) Психология памяти. «Психологическая наука в СССР», М. З и с л и н а Н. Н. (1955) Нарушение зрительных последовательных образов при по­ ражениях коры головного мозга. «Проблемы физиол. оптики», т. 11. . И в а н о в - С м о л е н с к и й А. Г (1933) Основные проблемы патофизиологии выс­ шей нервной деятельности. Медгиз, М. И в а н о в-С м о л е н с к и й А. Г. (1949) Очерки патофизиологии высшей нервной деятельности. Медгиз, М. И в а н о в - С м о л е н с к и й А. Г (1951) Об изучении совместной работы первой второй сигнальных систем головного мозга. «Журнал высш. нервн. деят.», № 2. И в а н о в - С м о л е н с к и й А. Г. (1952) О патологических изменениях совместной деятельности первой и второй сигнальных систем человеческого мозга. «Военномедицинский журнал», № 2. И в а н о в - С м о л е н с к и й А, Г (ред.) (1956) Объективное исследование высшей

400

нервной деятельности, особенно взаимодействия двух сигнальных систем при не­ которых нервно-психических заболеваниях. «Тр. Ин-та высшей нервной деятель­ ности», сер. патофизиологическая, т. I. И в а н о в а М. П. (1953) Нарушение взаимодействия двух сигнальных систем в формировании сложных двигательных реакций при поражениях мозга. К а н д . дис. МГУ И н е л ь д е р Б. (I960) От перцептивной конфигурации к структуре логической опе­ рации. «Вопросы психологии», № 5. И с т о м и н а 3. М. (1948) Развитие произвольной памяти в дошкольном возрасте. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 14. К а б е л я н с к а я Л. Г (1957) Состояние слухового анализатора при сензорной афазии. «Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова», т. 57, № 6. К а в е р и н а Е. К. (1950) О развитии речи у детей первых двух лет жизни. Мед­ гиз, М. К а й д а н о в а С. И. (1954) Особенности слухового анализатора у детей с нару­ шенным развитием сензорной речи. Тезисы докладов научной сессии Гос. ест.-научн. ин-та им. Лесгафта, Л. К а п л а н А. Е. (1949) Зрительные последовательные образы при нарушении нор­ мальной деятельности центральной нервной системы. Канд. дис. Л. К а р ц о в н и к И. И. (1949) Лобный синдром и его клинические варианты при про­ никающих ранениях головного мозга. Новосибирск. К а у ф м а н О. П. (1947) Об оптической аграфии. «Неврология военного времени». «Тр. Ин-та неврологии АМН СССР», М. К в а с о в Д. Г. (1956) Собственный мышечный аппарат анализаторов. «Физиол. журнал СССР», т. 38, № 4. К о г а н В. М. (1947) Восстановление смысловой стороны речи при афазии. «Уч. зап. Моск. ун-та», вып. 111. К о г а н В. М. (1961) Динамика афазии и восстановление речи. «Тр. Центр, ин-та экспертизы трудоспособности». М. К о г а н В. М. (1961) Акустическая агнозия (там ж е ) . К о к Е. П. (1957) Исследование отвлечений и обобщений у больных с афазией. Канд. дис. Ин-та физиол. им. И. П. Павлова АН CGGP. Л. К о к Е. П. (1958) О нарушении отвлечения и называния цвета при некоторых оча­ говых поражениях мозга. «Докл. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , № 4. К о к Е. П. (1960) О нарушении отвлечения и называния пространственных призна­ ков при синдроме нижнетеменного поражения доминантного полушария. «Докл. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , № 2. К о л о д н а я А. Я. (1949) Синдромы пространственных нарушений при мозговых ранениях. «Уч. зап. Моск. ун-та», вып. 111. К о л о д н а я А. Я. (1954) Нарушение дифференцировки правого и левого и роль кожного анализатора в ее восстановлении. «Изв. Акад. пед. наук РСФСР», вып. 53. К о л ь ц о в а М. М. (1958) О формировании высшей нервной деятельности ребенка. Медгиз, Л . К о н о в а л о в Ю. В. (1954) Анализ ошибок в диагностике опухолей затылочной доли в пределах полушарий мозга. «Вопросы нейрохирургии», № 6. К о н о в а л о в Ю. В. (1957) Затруднения в дифференциальной диагностике между опухолями передних отделов полушарий большого мозга и задней черепной ямки. «Проблемы современной нейрохирургии», т. I. Медгиз, М. К о н о в а л о в Ю. В. (1960) Многозначность гвездных симптомов в диагностике опухолей головного мозга. «Вопросы нейрохирургии», № 3. К о н о н о в а Е. П. (1940) Развитие лобной области в период после рождения. «Тр. Ин-та мозга», вып. V. М. К о н о н о в а Е. П. (1948) Развитие лобных долей у человека в период внутри­ утробной жизни. «Тр. Ин-та мозга», вып. VI. М. К о н о р с к и й Ю . М . и М и л л е р С М . (1936) Условные рефлексы двигатель­ ного анализатора. «Тр. физиол. лабор. акад. И. П. Павлова», т. VI, вып. 1. К о н о р с к и й Ю. М. (1956) Влияние удаления лобных долей больших полушарий на высшую нервную деятельность собаки. Сб. «Проблемы современной физиологии нервной и мышечной системы.». Тбилиси. К о н о р с к и й Ю. М. (1957) О гипера.ктивности животных после удаления лобных долей. Сб. «Проблемы физиологии центральной нервной системы». Л. К о р о л е й о к К. X. (1946) Обманы ориентации в пространстве. Сб. «Проблемы общей психопатологии». Иркутск. К о р с т Л. О. (1951) Опухоли теменной области. Дис. Акад. мед. наук С С С Р . М. К о р е т Л. О. и Ф а н т а л о в а В. Л. (1959) К характеристике'расстройств неко­ торых корковых функций у больных с опухолями височных и затылочных долей мозга. «Проблемы современной нейрохирургии», т. I I I . М. 26

А. Р. Л у р и я

401

К о т л я р о в а Л. И. (1948) Значение двигательного момента в процессе осязания. К а н д . дис. Ин-та психологии. М. К р а м е р В. В. (1931) Учение о локализации. Медгиз, М. К р а с н о г о р с к и й Н. И. (1911) О процессе з а д е р ж и в а н и я и о локализации кож­ ного и двигательного анализаторов в коре больших полушарий собаки. Дис. Военно-мед. акад. СПб. К р а с н о г о р с к и й Н. И. (1954) Труды по изучению высшей нервной деятельно­ сти человека и животных, т. I. Медгиз, М. К р о л ь М. Б. (1933) Неврологические синдромы. Укр. медиздат, Харьков — Киев. К р о л ь М. Б. (ред.) (1934) Старое и новое в учении об апраксии. Сб. «Новое в учении об апраксии, агнозии и афазии». Медгиз, М. К р ы ж а н о в с к и й И. И. (1909) Условные рефлексы при удалении височных обла­ стей больших полушарий у собаки. Дис. Военно-мед. акад. СПб. К у д р и н А. Н. (1910) Условные рефлексы у собак при удалении задних полови» больших полушарий. Дис. Военно-мед. акад. СПб. К у к у ев Л. А. (1940) Соотношение моторной зоны коры и стриопаллидума в фи­ логенезе млекопитающих. Канд. дис. Моск. ии-та мозга. К у к у ев Л. А. (1955) О локализации двигательных функций в коре головного мозга. «Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова», т. 55, вып. 12. К у к у ев Л. А. (1958) Соотношение коркового конца двигательного анализатора и ведущей подкорки в процессе развития у человека. Докт. дис. Моск. ин-та мозга. К у н с т м а н К. И. и О р б е л и Л. А. (1924) О последствиях деафферентации задней конечности у собак. «Изв. Научн. ин-та им. Лесгафта», т. IX. К у р а е в С П . (1912) Исследование собак с нарушенными передними долями по­ лушарий. Дис. СПб. Л е б е д и н с к и й М. С. (1941) Афазия, агнозия, апраксия. Харьков. Л е б е д и н с к и й М. С. (1948) Об особенностях нарушения психики при пораже­ ниях правого полушария. Сб. «Проблемы современной психиатрии». М. Л е в и н а Р. Е. (1940) Недостатки чтения и письма у детей. Учпедгиз, М. Л е в и н а Р. Е. (1951) Опыт изучения неговорящих детей ( а л а л и к о в ) . Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Л е о н т ь е в А. Н. (1931) Развитие памяти. Изд-во Акад. коммунистического воспи­ тания им. Крупской, М. Л е о н т ь е в А. Н. (1959) Проблемы развития психики. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , м. Л е о н т ь е в А. Н. (1961) О социальной природе психики человека. «Вопросы фило­ софии», № 1. Л е о н т ь е в А. Н. и З а п о р о ж е ц А. В. (1945) Восстановление движения руки после военной травмы. М. Л у б о в с к и й В. И. (1956) Некоторые особенности высшей нервной деятельности детей-олигбфреноз. Сб. «Проблемы высшей нервной деятельности нормального и аномального ребенка», т. I. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Л у р и я А. Р. (1939) Нарушения восприятия при поражении лобных долей мозга (к проблеме лобных агнозий) (неопубликованное исследование). Л у р и я А. Р. (1940) Учение об афазии в свете мозговой патологии, т. I. Височная (акустическая) афазия. Докт. дис. Киевского мед. ин-та, т. I I . Теменная (семанти­ ческая) а ф а з и я (неопубликованное исследование). Л у р и я А. Р. (1943) Психологический анализ премоторного синдрома (неопубликован­ ное исследование). Л у р и я А. Р. (1947) Травматическая а ф а з и я . Изд-во Акад. мед. наук Р С Ф С Р , М. Л у р и я А. Р. (1948) Восстановление функций мозга после военной травмы. Изд-во Акад. мед. наук СССР, М. Л у р и я А. Р. (1950) Очерки психофизиологии письма. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Л у р и я А. Р. и Б ж а л а в а И. Т. (1947) Нарушение установки при мозговых поражениях. «Неврология военного времени». Тр. Ин-та неврологии АМН СССР. Л у р и я А. Р. и С ко р о д у м о в а А. В. (1950) О феномене фиксированной гемианопсии. Сб., посвящ. памяти С. В. Кравкова. М. Л у р и я А, Р. и Ю до в и ч Ф. Л. (1956) Речь и развитие психических процессов. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Л у р и я А. Р. (1957) Двигательный анализатор и корковая организация произволь­ ных движений. «Вопросы психологии», № 2. Л у р и я А. Р. (1957) О генезисе произвольных движений. «Вопросы психологии», № 6. Л у р и я А. Р. (1957) О двух видах аналитико-синтетической деятельности коры го­ ловного мозга. «Тр. Одесск. гос. ун-та», т. 147 (Сборник, посвященный 50-летию со дня смерти И. М. Сеченова).

402

Л у р и я А. Р. (ред.) (1956—1958) Проблемы высшей нервной деятельности нор­ мального и аномального ребенка, тт. I и II. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М, Л у р и я А. Р (1959) Развитие речи и формирование психических процессов. Сб. «Психологическая наука в СССР», т. I. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Л у р и я А. Р. и П о л я к о в а А. Г. (1959) Наблюдения над развитием произволь­ ного действия в раннем детстве. Докл. Акад. пед. наук Р С Ф С Р , № 3 и 4. Л у р и я А. Р., Пр а в д и н а-В и н а р с к а я Е. Н., Яр б у с А. Л. (1961) К меха низмам следящих движений взора и их патологии. «Вопросы психологии», № 5. Л ю б л и н с к а я .А. А. (1959) Очерки психического развития ребенка. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. М а й з е л ь И. И. (1959) Нарушение мышления при распаде активной целенаправ­ ленной деятельности. Дипломная работа Моск. ун-та (не опубликована). М а н у й л е н к о 3. В. (1948) Развитие произвольного поведения у детей дошколь­ ного возраста. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 14. М а р к о в а Е. А. (1957) Особенности нарушения нейродинамики при амнестической афазии. «Журнал высш. нервн. деят.», т. VIII, вып. 3. М а р р Н. Я. (1933—1935) Избранные работы, тт. I—V Изд-во Гос. академии исто­ рии материальной культуры, Л. М а р у ш е в с к и й Л. (1959) Особенности организации движений при очаговыа поражениях мозга. Докл. на 1-м съезде Общества психологов. М. М а р ц и н о в с к а я Е, Н. (1958) Нарушение регулирующей роли речи у глубокоумственноотсталых детей. Сб. «Проблемы высшей нервной деятельности нормаль­ ного и аномального ребенка», т. II. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. М е й н е р т Т. (1885) Психиатрия. Русск. пер. Харьков. М е н ч и н с к а я Н. А. (1^55) Психология обучения арифметике. Учпедгиз, М. М е щ а н и н о в И. И. (1936) Новое в учении о языке. Соцэкгиз, М. М е щ е р я к о в А. И. (1953) Нарушение взаимодействия двух сигнальных систем ъ формировании простых двигательных реакций при локальных поражениях мозга. Канд. дис. .Ин-та психологии Акад. пед. наук. М. М е щ е р я к о в А. И. (1956) Участие второй сигнальной системы в анализе и син­ тезе цепных раздражителей у нормальных и умственноотсталых детей. В сб. «Проблемы высшей нервной деятельности нормального и аномального ребенка», т. I. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. М е щ е р я к о в А. И. (1958) Механизмы нарушения процессов отвлечения и обобще­ ния у умственноотсталых детей. В сб. «Проблемы высшей нервной деятельности нормального и аномального ребенка», т. II. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. М о р о з о в а Н. Г (1947) О понимании текста. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 7. М о р о з о в а Н. Г. (1953) Воспитание сознательного чтения у глухонемых школь­ ников. Учпедгиз, М. ; М о х о в а Т. М. (1948) Восстановление речи при моторных афазиях. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 15. Н а з а р о в а Л., К. (1952) О роли речевых кинестезии в письме. «Советская педа­ гогика», № 6. Н е й м а н Л. В. (1960) Слуховая функция тугоухих и глухонемых детей. Изд-вс Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Н е б ы л и ц ы н В. Д. (1960) Современное состояние факториального анализа. «Вопросы психологии», № 4. Н е п о м н я щ а я Н. И. (1956) К вопросу о психологических механизмах формиро­ вания умственного действия. «Вестн. Моск. ун-та», Д° 2. Н о в и к о в а Л. А. (1955) Электрофизиологические исследования речевых кинесте­ зии. «Вопросы психологии», № 5: Новое в учении об апраксий, агнозии и афазии. Медгиз, М., 1934. О з ер е ц к и й Н. И. (1930) Методика исследования моторики. В кн.: М. Г у р е в ич и Н. О з е р е ц к и й. Психомоторика. Медгиз, М. «Ориентировочный рефлекс и ориентировочно-исследовательская деятельность» (1958). Сб. под ред. Л. Г Воронина, А. Н. Леонтьева, А. Р. Лурия, Е. Н. Соколова и О. С. Виногоадовой. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. О р б е л и Л. А. (1935) Лекции по физиологии нервной системы. Биомедгиз, Л. П а в л о в И. П. (1949) Поли. собр. трудов, тт. I—VI. Изд-во АН С С С Р . «Павловские среды» (1949) Тт. I—ML Изд-во АН СССР, М. П а н т и н а Н. С. (1954) Формирование двигательного навыка письма в зависимо­ сти от типа ориентировки в задании. «Вопросы психологии», № 4. П а р а м о н о в а Н. П. (1956) О формировании взаимодействия двух сигнальных систем у нормального ребенка. Сб. «Проблемы высшей нервной деятельности нор мального и аномального ребенка», т. I. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. П е в з н е р М. С. (1960) Дети олигофрены. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. П е р е л ь м а н Л. Б. (1946) Фармакологическая терапия двигательных и чувстви 26

!

т е л ы ш х нарушений ори травме центральной нервной системы. «Советская меди­ цина», № 8—9. П и а ж е Ж. (1956) Проблемы генетической психологии «Вопросы психологии», № 3. П о л я к о в Г. И. (1956) О соотношениях основных типов нейронов в коре мозга человека. «Журнал высш. нервн. деят.», т. VI, вып. 3. П о л я к о в Г И. (1938—1948) Онтогенез изокортекса у человека. Сообщ. I—VI. «Тр. Ин-та мозга», вып. 1—6. П о л я к о в Г И. (1959) О структурной организации коркового представительства раз­ личных анализаторов у человека. «Изв. Акад. мед. .наук СССР», № 9. П о п о в Е. А. (1941) Материалы к клинике и патофизиологии галлюцинаций. Харьков. П о т е б н я А. А. (1862) Мысль и язык. СПб. Изд. 5-е. Харьков, 1926. П о т е б н я А. А. (1888) Из записок по русской грамматике, тт. I и II. Харьков. П р а в д и н а-В и н а р с к а я Е. Н. (1957) Неврологическая характеристика синдрома олигофрении. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. П р е о б р а ж е н с к а я II. С. (1948) Постнатальный онтогенез затылочной области. «Тр. Ин-та мозга», т. VI. П р е о б р а ж е н с к а я Н. С. (1953) Нарушение и восстановление зрительных функ­ ций при огнестрельных повреждениях затылочных долей мозга. Докт. дис. Акад. мед. наук СССР, М. П р е о б р а ж е н с к а я Н. С. (1958) Нарушение и восстановление некоторых сторон зрительных функций после травмы затылочных долей мозга. «Проблемы физиологич. оптики», т. 12. Р а п о п о р т М. Ю. (1936—1941) Дислокационные синдромы при опухолях мозга (I — «Невропат., -психиатр, и психогигиена», т. V, вып. 8; I I — V — «Вопросы нейро­ хирургии», т. II, № 2; т. I l l , № 1; т. IV, № 6; т. V, № 3 ) . Р а п о п о р т М. Ю. (1947) Очерки невропатологии черепно-мозговых ранений. Изд-во Акад. мед. наук СССР, М Р а - п о п о р т М. Ю. (1948) Невропатологическая диагностика опухолей височной доли. Изд-во Акад. мед. наук СССР, М. P a y Ф. Ф. (1954) Роль произношения в усвоении глухонемыми детьми языка слов. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 62. Р о з е н г а р д т-П у п к о Г. Л. (1948) Речь и развитие восприятия в раннем детстве. Изд-во Акад. мед. наук СССР, М. Р у б и н ш т е й н С. Л. (1958) О мышлении и путях его исследования. Изд-во АН С С С Р . Р у б и н ш т е й н С. Я. (1944) Восстановление трудоспособности после военных травм мозга. Дис. Р у д е н к о 3. Я. (1953) Нарушение счета при мозговых поражениях. Канд. дис. Акад. мед. наук С С С Р . М. Р у з с к а я А. Г. (1958) Роль ориентировочно-исследовательской деятельности в формировании элементарных обобщений у детей. Сб. «Ориентировочный рефлекс и ориентировочно-исследовательская деятельность». Изд-во Акад. пед. науь Р С Ф С Р , М. С а п ир И. Д. (1934) Афазия, речь, мышление. «Невропатология и психиатрия», т. III. С а р к и с о в С. А. (1940) Проблемы локализации в свете современных данных ар­ хитектоники и биоэлектрических явлений коры больших полушарий мозга. «Невро­ патология и психиатрия», т. IX, вып. 6. С а р к и с о в С. А. (1950) Учение И. П. Павлова о высшей нервной деятельности и вопросы строения мозга. «Вопросы философии», № 3. С а р к и с о в С. А. (1957) Некоторые особенности структурных образований высших отделов центральной неравной системы и их физиологическое значение. «Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова», 57, вып. 1. С а т у р н о в Н. М. (1911) Дальнейшие исследования условных слюнных рефлексов у собаки без передних половин обоих полушарий. Дис. СПб. С е м е р н и ц к а я Ф. М. (1945) Ритм и его нарушение при различных мозговых по­ ражениях. Дис. Ин-та психологии, М. С е п п Е. К. (1945);,-Ос1Юодьые принципы локализации функций в мозговой коре. «Невропатология и\психиатрия», т. XIV, вып. 1. С е п п Е. К. (1955) О локализации функций в коре человека. «Журнал невропато­ логии и психиатрии им!.Корсакова», т. 55, вып. 12. С е п п Е. К., Ц у к к е р М. Б., Ш м и д т Е. В. (1956) Нервные болезни. Медгиз, М. С е ч е н о в И. М. (1891) Физиология нервных центров, изд. 2. Изд-во Акад. пед наук СССР, М., 1952. С е ч е н о в И. М. (1947) И з % труды, т. I. Изд-во АН СССР, М. Скипин Г В. (1941) Анализ высшей нервной деятельности по усложненной секреторно-двигательной методике. «Тр. физиологич. лаборатории им. И. П. Павлова», т. 10. jC к и п и н Г В. (1947) О механизме образования условных пищевых рефлексов. «Советская наука», М.

404

С к и п и н Г В. (1956) К вопросу о локализации процесса условного (внутреннего) торможения. «Журнал высш. нервн. деят.», т. VI. С к и п и н Г В. (1958) О взаимодействии различных форм двигательных оборони­ тельных условных рефлексов у животных. «Журнал высш. нервн. деят.», т. 9, вып. 6. Смирнов А. А. (1948) Психология запоминания. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , м. С м и р н о в Л. И. (1946) Патологическая анатомия травматической болезни голов­ ного мозга. Медгиз, М. С м и р н о в Л. И. (1948) Топография, анатомия и гистология опухолей головного мозга. Медгиз, М. С о к о л о в А. Н. (1957) К вопросу о речевых механизмах умственной деятельно­ сти. Материалы совещания по психологии (1—6 июля 1955 г.). Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. С о к о л о в А. Ы. (1959) Исследования по проблеме речевых механизмов мышления. Сб. «Психологическая .наука в СССР», т. I. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. С о к о л о в Е. Н. (1957) О рефлекторных механизмах рецепции. Материалы совеща­ ния по психологии, (1—6 июля 1955). М. С о к о л о в Е. Н. (1958) Восприятие и условный рефлекс. Изд-во Моск. ун-та. С о к о л о в Е. Н. (ред.) (1959) Ориентировочный рефлекс и вопросы высшей нерв­ ной деятельности. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. С о к о л о в Е. Н. (1960) Вероятностная модель восприятия. «Вопросы психоло­ гии», № 2. С о л о в ь е в И. М. (ред.) (1953) Мышление умственноотсталых школьников при решении арифметических *задач. Сб. «Проблемы познавательной деятельности уча­ щихся вспомогательной школы». Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. С о р к и н а Э. Г и Х о м с к а я Е . Д . (1960) Динамика нарушения зрительного восприятия при поражении теменно-затылочных отделов мозга. «Докл. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , № 6. С п и р и н Б. Г (1951) Нарушение подвижности нервных процессов после операций на головном мозге. Канд. дис. Акад. мед. наук СССР, М. С п и р и н Б. Г (1954) Особенности речевых персевераций при одновременном пора­ жении двигательного и слухового анализаторов. «Журнал невропатологии и пси­ хиатрии им. Корсакова», т. 54, вьш. 12. С у х о в с к а я Н. А. (1958) Изучение рефлекторных реакций человека в норме и патологии по показателю функциональной лабильности. Канд. дис. Акад. мед. наук С С С Р . М. Т а л ы з и н а Н. Ф. (1957) К вопросу об усвоении начальных геометрических поня­ тий. Мат-лы совещания по психологии (июль 1955 г.). Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Т е п л о в Б. М. (1937) Индуктивное изменение абсолютной и различительной чув­ ствительности глаза. «Вестник офтальмологии», т. XI, вып. I. Т е п л о в Б. М. (1947) Психология музыкальных способностей. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Т е п л о в Б. М. (ред.) (1953, 1959) Типологические особенности высшей нервной дея­ тельности человека. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Т и х о м и р о в Н. И. (1906) Опыт строго объективного исследования функций больших полушарий собаки. Дис. СПб. Т и х о м и р о в О. К- (1958) О формировании произвольных движений у детей до­ школьного возраста. Сб. «Проблемы высшей нервной деятельности нормального и аномального ребенка», т. II. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Т и х о м и р о в О. К. (1961) Исследование оптимальных способов проверки гипотез в норме и патологии. «Докл. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , № 4, 5, 6. Т р а у г о т т Н. Н. (1947) О сензорной алалии и афазии в детском возрасте. Рефе­ раты научно-исслед. работ. «Медикобиол. науки», вып. I. Изд-во Акад. мед. наун СССР, М. Т р а у г о т т Н. Н., Б а л о н о в Л. Л и ч к о Л. Е. (1957) Очерки физиологии высшей нервной деятельности человека. Медгиз, Л. У з н а д з е Д. Н. (1958) Экспериментальные основы психологии установки. Сб. «Экс­ периментальные исследования по психологии установки». Тбилиси. У х т о м с к и й А. А. (1945) Очерки физиологии нервной системы. Собр. соч., т. IV. Л. Ф а л л е р Т. О. (1948) Неврологический симптомокомплекс при черепномозговых ранениях с расположением осколков в области продольной щели мозга. Дис. Акад. мед. наук С С С Р . М. Ф и г у р и н Н . Л . и Д е н и с о в а М . П . (1949) Этапы развития поведения детей в зозрасте от рождения до одного года. М. Ф и л и м о н о в И. Н. (1940) Л о к а л и з а ц и я функций в коре большого мозга. «Невро­ патология и психиатрия», т. IX, вып. 1—2.

405

Ф и л и м о н о в И. Н. (1944) О функциональной многозначности архитектонических формаций коры мозга. «Невропатология и психиатрия», т. XII, вып. 4. Ф и л и м о н о в И. Н. (1951) Л о к а л и з а ц и я функций в коре больших полушарий и учение Павлова о высшей нервной деятельности. «Клиническая медицина», т. XXIX, вып. 6. Ф и л и м о н о в И. Н. (1957) Архитектоника и локализация функций, в коре боль­ шого мозга. «Руководство по неврологии», т. I, вып. 2. Медгиз, М. Ф и л и м о н о в И. Н. и В и ф л е е м с к а я 3. Я. (1945) К вопросу о так назы­ ваемой конструктивной апраксии. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 2. Ф и л и п п ы ч е в а Н. А. (1952) Инертность высших корковых процессов при локаль ных поражениях больших полушарий мозга. Канд. дис. Акад. мед. наук СССР. Ф и л и п п ы ч е в а Н. А. (1959) Материалы к изучению функциональной характери­ стики двигательного анализатора у больных с патологическим очагом в теменное доле. «Проблемы современной нейрохирургии», т. I I I . М. Ф р а д к и н а Ф. И. (1955) Возникновение речи у. ребенка. «Уч. зап. Ин-та им. Гер­ цена», т. 112. Х а ч а т у р я н А. А. (1949) Прецентральнал область. «Цито архитектоника коры боль­ шого мозга человека», под ред. С. А. Саркисова и И. Н. Филимонова. М. Х о д ж а в а 3. И. (1957) О роли установки в процессах чтения. Мат-лы совещания по психологии. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Хомская Е. Д. (1956) К вопросу о роли речи в компенсации двигательных ре­ акций. Сб. «Проблемы высшей нервной деятельности нормального и аномального ребенка», т. I. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Х о м с к а я Е. Д. (J958) Исследование влияния речевых реакций на двигательные у детей с иереброастенией. Сб. «Проблемы высшей нервной деятельности нормаль­ ного и аномального ребенка», т. II. М. Х о м с к а я Е. Д. (1958) К механизмам компенсации дефектов при очаговых пораже­ ниях мозга. Тезисы докладов на 1-м съезде Общества психологов 29 июня—4 июля 1959 г. М. Хомская Е. Д. (1960) Влияние словесной инструкции на сосудистые и кожногальванические компоненты ориентировочного рефлекса при различных локальных поражениях мозга. «Докл. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , № 6. Хомская Е. Д. (1961) Влияние словесной инструкции на вегетативный компо­ нент ориентировочного рефлекса при различных локальных поражениях мозга. «Докл. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , № 1 и 2. Х о м с к а я Е . Д., Коновалов Ю. В., Лурия А. Р. (1961) Участие ре­ чевой системы в регуляции вегетативных компонентов ориентировочного рефлекса при локальных поражениях мозга. «Вопросы нейрохирургии», № 4. Х о р о ш к о В. К. (1912) Об отношении лобных долей мозга к психологии и психо­ патологии. М. Х о р о ш к о В. К. (1921) Клинические наблюдения военного времени над ранения­ ми лобной доли мозга. Мед. журнал, № 5—6, 6—7. Х о р о ш к о В. К. (1935) Учение о лобных долях мозга по личным исследованиям «Клиническая медицина», т. 13, № 10. Ч л е н о в Л. Г. (1938) К патологии пространственного зрения. Сб. «Проблемы кли­ ники и терапии психич. заболеваний». М. Членов Л. Г. (1938) Об инактивности как проявлении физиологической слабо­ сти. «Уч. зап. Моск. ун-та», вып. 111. Ч л е н о в Л. Г (1945) Проблема локализации в свете восстановления функций «Невропатология и 'психиатрия», т. XIV, вып. I. Ч л е н о в Л. Г. (1948) Об афазии у полиглотов. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 15. Ч л е н о в Л. Г и Б е й н Э. С. (1958) Об агнозиях на лица. «Невропатология и психиатрия», т. 58, вып. 8. Ш а х н о в и ч А. Р. (1961) Сканнирующий пупиллограф. «Вопросы нейрохирургии», вып. 2. Ш е в а р е в П. А. (1959) Обобщенные ассоциации в учебной деятельности школь­ ника. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Ш е м я к и н Ф. Н. (1940) О психологии пространственных представлений. «Уч. зап. Гос. ин-та психологии», М. Шемякин Ф. Н. (1954) Исследование топографических представлений. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 53. Шемякин Ф. Н. (1959.) Ориентация в пространстве. «Психологическая наука в СССР», т. I. М. Ш иф ЖИ. (1948) О нарушении чтения при расстройствах узнавания букв. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 15. Ш к о л ь н и к - Я р Р о с Е. Г (1945) Нарушение движений при поражениях премо­ торной зоны. Дис. Акад. мед. наук С С С Р , М.

406

Ш к о л ь н и к-Я р р о с Е. Г (1958) Об эфферентных путях зрительной коры. «Жур­ нал высш. нервн. деят.», т. V I I I , вып. I. Ш м а р ь я н А. С. (1949) Мозговая патология и психиатрия. Медгиз, М. Шмидт Е. В. (1942) Синдромы поражения премоторной и моторной зоны при огнестрельных ранениях черепа. «Вопросы нейрохирургии», т. VI. Ш м и д т Е. В. и С у х о в с к а я Н . А. (1954) К патофизиологии сензорной афазии. «Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова», т. 54, № 12. Шумилина Н. И. (1949) Функциональное значение лобных областей головного мозга в условнорефлекторной деятельности собак. Сб. «Проблемы высшей нервной деятельности». Изд-во Акад. мед. наук СССР, М. Шустин Н. А. (1955) Нарушение нервной деятельности после удаления лобных долей больших полушарий у собак. Докт. дис. Моск. ун-та (автореф.). Л. Ш у с т и н Н. А. (1958) О патологической инертности процесса возбуждения в дви­ гательном анализаторе после удаления лобных долей больших полушарий. «Жур­ нал высш. нервн. деят.», т. V I I I , вып. 2. Шустин Н. А. (1959) Физиология лобных долей головного мозга. М. Щ е л о в а н о в Н. М. и Б е х т е р е в В. М. (1925) К обоснованию генетической рефлексологии. Сб. «Новое в рефлексологии и физиологии нервной системы». Л. Э й д и н о в а М. Б. и П д а в д и н а-В и н ар с к а я Е. Н. (1959) Детские церебраль­ ные параличи и пути их преодоления. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Эльконин Д. Б. (1955) Особенности взаимодействия первой и второй сигналь­ ных систем у детей дошкольного возраста. «Изв. Акад. пед. наук Р С Ф С Р » , вып. 64. Э л ь к о н и н Д. Б. (1956) Некоторые вопросы психологии усвоения грамоты. «Во­ просы психологии», № 5. Э л ь к о н и н Д. Б. (1960) Д е т с к а я психология. Учпедгиз, М . Э л ь я с с о н М. И. (1908) Исследование слуховой способности собаки в нормальных условиях и при частичном двустороннем удалении коркового центра слуха. Дис. Военно-мед. акад. СПб. Я к о в л е в а С. В. (1958) Условия формирования простейших видов произволь­ ного действия у детей преддошкольного возраста. Сб. «Проблемы высшей нервной деятельности нормального и аномального ребенка», т. II. Изд-во Акад. пед. наук Р С Ф С Р , М. Яр б у с А. Л. (1948) О некоторых иллюзиях в оценке видимых расстояний между краями предметов. Сб. «Исследования по психологии восприятия» под ред. С Л . Рубинштейна. М . Яр б у с А. Л. (1950) Адекватность восприятия на материале исследования опти­ ческих иллюзий. Канд. дис. АН С С С Р . М. Яр б у с А. Л. (1956) Восприятие неподвижного сетчаточното изображения. «Биофи­ зика», т. I. Яр б у с А. Л. (1961) Д в и ж е н и я глаз при рассматривании сложных объектов. «Био­ физика», т. VI, вып. 2. A c k e r l y S. (1935) Instinctive, emotional & mental changes following prefrontal lobe extirpation. Amer. J. Psychiatr., 92. A d e y R. (1959) P a p e r presented at the meeting of the American Academy of Neurology. Symposium on Rhinencephalon, April 17, 1959 (цит. по П р и б р а м у ) . A d e y W. R. &. M e y e r M . (1952) Hippocampal and hypothalmic connections of the temporal lobe in monkey. Brain, 75. A d e y W . R., S u n d e r l a n d S., D u n l o p C . W . (1957) The entorinal area. E E G & Clin. Neurophys., 9. A j u r i a g u e r r a J. (1953) L a n g u a g e , geste, attitude motrice «La voix». Cours internat. de Phonologie et Phoniatrie. P a r i s . A j u r i a g u e r r a J. (1957) L a n g u a g e e t dominance cerebrale. Journ. Francais d'Oto-Rhino-Laryngologie, n° 3. A j u r i a g u e r r a J . e t Н ё с a e n H . (1960) L e cortex cerebral. Paris, Masson. A l a j o u a n i n e Th. (1956) Verbal reaction in aphasia. Brain, 79, p. 1. Alajouanine Th. e t M o z z i c o n a c c i P . (1947) L'aphasie e t desintegration fonctionelle de l a n g u a g e . P a r i s . A l a j o u a n i n e Th., O m b r e d a n e H., D u r a n t M . (1939) L e syndrome d e d i s i n t e g r a t i o n phonetique. P a r i s , Masson. A l a j o u a n i n e Th. (1955) Les g r a n d e s activites du lobe temporal. Paris, Masson. A l a j o u a n i n e Th. (1960) Les g r a n d e s activites du lobe occipitale. Paris, Masson. A l a j o u a n i n e Th. (1961) Les g r a n d e s activites du rhinencephale, I—II. Pa­ ris, M a s s o n . A n t o n G. (1899) Ober die S e l b s t w a h r n e h m u n g der H e r d e r k r a n k u n g e n des Gehirns durch den Kranken. Arch. f. Psychiatrie, 32. A n t o n G. (1906) Symptome der S t i r n h i r n e r k a r n k u n g e n . Munch. Med. Woch., 53. A s h by W. R. '(1952) Design for a brain. J. Wiley & Son. New York.

407

Bailey P and В on in C. (1951) The isocortex of m a n . Univers. of Illinois Press. Urbana. B a i l l a r g e r J . (1865) Recherches sur les maladies mentales. Paris, Masson. B a l d w i n M. & B a i l e y P. (1958) Temporal lobe epilepsy. Colloquium of the National Institute of Health. Springfield. B a l i n t R. (1909) Seelenlahmung des Schauens. Monatschr. Psychiatr. u. Neurol., 25. B a r u k H. (1926) Les troubles mentaux d a n s les t u m e u r s cerebrales. P a r i s . B a s t i a n H. C. (1869) The physiology of thinking. F o r t n i g h t l y Review, 5. B a s t i a n H. C. (1880) Brain as an o r g a n of mind. London. B a y E. (1944) Zum Problem der taktilen Agnosie. Deutsche Zeitschr. f. Nervenheilk., 156. B a y E. (1950) Agnosie u. Funktionswandel. Monogr. aus d. cjesamtgebiet d. Neu­ rol, u. Psych., 73. B a y E. (1952) Der g e g e n w a r t i g e Stand d. Aphasieforschung. Folia Phoniatrica, 4. B a y E. (1957) U n t e r s u c h u n g e n zum Aphasieproblem. Der Nervenartzt, 28. B a y E. (1957) Die corticale Disartrie u. ihre Beziehung zur sog. motorischen Aphasie. Deutcshe Zeitschrift f. Nervenheilkunde, 176. B e n d e r M. B. (1952) Disorders of perception. Springfield. T h o m a s . B e n d e r M. B. & T e u b e r H.-L. (1946) P h e n o m e n a of fluctuation, extincti­ on and completion in visual perception A. M. A. Archives of Neurology and Psychiat­ ry, 58. B e n d e r M . B . und J u n g R . (1948) Abweichungen der subjectiven optischen Vertikalen und Horizontalen bei Gesunden und Hirnverletzten. Arch. f. P s t r . 181. B e n d e r M. B. and T e u b e r H.-L. (1947, 1948) Spatial o r g a n i z a t i o n of visual perception following injury to the brain. Arch. Neurol. Pstr., 58, 59. B e r g e r H . (1926) Uber Rechenstorungen bei H e r d e k r a n k u n g e n des Grosshirns. Arch. f. P s t r . Neur., 78. B e r g s o n H . (1896) Matiere e t memoire. P a r i s . Be t h e A. (1931) P l a s t i z i t a t und Zentrenlehre. Bethe's H a n d b . d. norm. u. pathol. Physiol., XVI. В i a n с h i L. (1895) The functions of frontal lobes. Brain. B i a n c h i L. (1921) Les mecanismes du cerveau et les fonctions du lobe fron­ tal. P a r i s . B i n s w a n g e r L. (1926) Zum Problem von Sprache und Denken. Schweizer Archiv f. Neurologie, 136. В o n h o f f e r K. (1923) Zur Klinik u. Lokalisation des A g r a m m a t i s m u s u. der Rechts — Linksorientierung. Monatschrift f. Psych, u. Neur., 54. v . B o n i n G., G a r o l H . W., M c C u l l o c h (1942) The functional organization of the occipital lobe. Biolog. Symposia, 7. v. В о n i n C. (1943) Architectonics of precentral motor cortex. In Bucy. The precentral motor cortex. Illinois. v. В on in C. (1948) The frontal lobe of primates. The F r o n t a l Lobes. Res. Publ. Assoc. Nerv. and Ment. Dis., 27. B o n v i c i n i G. (1929) Die S t o r u n g e n d. Lautsprache bei Temporallappenlasionen. M a r b r b u r g ' s H a n d b . d. Neurol, d. Ohres, XI» 2. B o u i l l a u d J. (1825) Traite clinique et physiologique de l'encephalite. Paris. B o u i l l a u d J. (1825) Recherches cliniques propres a demontrer que la perte de la parole correspond a la lesion des lobules anterieurs du cerveau. Arch. Gen. et' Med., VIII. B o u m a n L . u . G r u n b a u m A . A . (1925) Experimentell-Psychologische U n t e r s u c h u n g e n zur Aphasie. Zeitschr. f. d. ges. Neur. u. Psychiatr., 96. B r a i n W. R. (1941) Visual disorientation with special reference to lesions of the right cerebral hemisphere. Brain, 64. B r a i n W. R. (1961). The neurology of l a n g u a g e . Brain, 84, p. I I . B r e m e r F. (1952) Les aires auditives de Гёсогсе cerebrale. Cours int. d'audiol. clinique. P a r i s . B r e m e r F. and D o w R. S. (1939) The cerebral acoustic area of the cat. Journ. Neurophys, 2. B r i c k n e r R. M. (1936). The intellectual functions of the frontal lobes. New York, MacMillan. B r o a d b e n t W. H. (1872) On the cerebral mechanism of speech and thought Med. chir. trans., 55. B r o a d b e n t W. H. (1879) A case of peculiar affection of speech etc. («Idea tion center»). Brain, I. В r o c a P. (1861) P e r t e de la parole etc. Bull. Soc. Anthrop., 2. В r o c a P. (1861) Remarques sur le siege de la faculte du l a n g u a g e articule. BuIK Soc. Anthrop., 6.

408

B r o d m a n n К. (1909) Vergleichende Lokalisationslehre der Grosshirnrinde in ihrer Prinzipien dargestellt auf Grund des Zellenbaues. Leipzig, Barth. B r o w n , G r a h a m and S h e r r i n g t o n C . S . (1912) O n the instability o f a cortical point. Proc. Royal. S o c , 85-b. B r o u w e r B. (1936) Chiasma, tractus opticus, S e e s t r a h l u n g u. Sehrinde. BumkeFoester's H a n d b . d. Neurologie, VI. В r o w e r C. a. A b t L. E. (1956) P r o g r e s s in clinical psychology, 22. B r u n e r J., G o o d n o w , A u s t i n . (1956) A S t u d y o f Thinking. Wiley, New York. B r u n e r J. (1957) On perceptual readiness. Psychol. Review, 64, No. 2. B r u n R. (1921) Klinische und anatomische Studien iiber Apraxie. Schweiz. Arch. Neur. u. Psychiatr., 9. « B r u t k o w s k i S., K o n o r s k i J., L a w i c k a W., S t e p i e n I . and L . (1956} The effect of the removal of the frontal poles of the cerebral cortex on motor conditi­ oned reflexes. Acta Biol. Exper. (Lodz.), 17. B r u t k o w s k i S. (1957) The effect of prefrontal lobectomies on salivary condi­ tioned reflexes in dogs. Acta Biol. Exper. (Lodz.), 17. B u c y P. (1943) The precentral motor cortex. Illinois Med. Monogr. B u h l e r K. (1943) Sprachtheorie. Jena, Fischer. B u t l e r R. A., D i a m o n d I. Т., N e f f W D. (1957) Role of auditory cor­ tex in discrimination of changes in frequency. Journ. Neurophysiol., 20. C a m p b e l l A. W. (1905) Histological studies on the localisation of cerebral func­ tions. Cambridge. C a n n o n W. C. (1929) Bodily changes in pain, horror, fear and rage. AppletonCentury, New York. C a s s i r e r E. (1923) Philosophie der symbolischen Formen. I. Berlin. C h a r c o t P . (1887) Oevres completes. P a r i s . C h e s t e r E. C. (1936) Some observations concerning the relations of handed­ ness to the l a n g u a g e mechanism. Bullet. Neurol. Instit. New York, 4. C h o m s k y N . (1957) Syntactic structures. Mouton. s'Gravenhage. C h o w K. L. (1951) Effects of partial extirpations of the posterior cortex on visually mediated behavior in monkeys. Compar. Psychol. Monogr., 20. C h o w K. L. (1952) Further studies on selective ablation of associative cortex in relation to visually mediated behavior. J. Compar. Physiol. Psychol., 45. C o g h i l l G. E. (1929) Anatomy and the problem of behavior. C a m b r i d g e Uni­ versity P r e s s . C o h e n L. (1959) Perception of reversible figures after brain injury. AMA Archi­ ves of Neurology, 81. C o n r a d K. (1932) Versuch einer psychologischen Analyse des Parietalsyndromes. Monatschr. f. Psych, u. Neur. 84. C o n r a d K. (1954) New problems of aphasia. Brain, 77, p. 4. C r i t c h l e y M . (1953) The parietal lobes. Arnold. London. C r i t c h l e y M . (1960) Alterations d e l'organisation visuospatiale dans les lesions occipito-parietales; d a n s : Alajouanine. Les g r a n d e s activites du lobe occipitale. Paris, Masson. C r o w n S. (1951) Psychological changes following prefrontal lobectomy. J. ment. Science, 97. D a x M. (1936) Lesion de la moitie gauche de Tencephale coincidant aves l'oubli des signes de la pensee (lu a Montpellier). Gaz. hebd., 2, 1865. Dejerine J. (1914) Semiologie des affections du Systeme nerveux. P a r i s . D e l a y J . P . (1935) Les astereognosies. Pathologie d u toucher. P a r i s , Masson. D e 1 g a d о J. M. R., (1955) Evaluation of p e r m a n e n t implantation of electrodes in the brain. E E G and Com. Neurophys., 7. D e l g a d o J. M. R., R о b e r t s W. W. a. M i l l e r N. (1954) L e a r n i n g mo­ tivated by electrical stimulation of the brain. Am. Journ. Physiol., 179. D e n n y - B r o w n D. (1951) The frontal lobes and their functions. Modern t r e n d s in neurology, ed. A. Failing. London. D e n n y - B r o w n D., M e y e r J., H о r e n s t e i n S. (1952) The significance of perceptual rivalry resulting from parietal lesions. Brain, 75, ip. 4. D e n n y - B r o w n D. (1958) The n a t u r e of apraxia. J o u r n . Nerv. a. Ment. Dis., 126. D e s c a r t e s R . (1686) T r a c t a t u s d e homine. Amsterdam. D i a m o n d I. T. and N e f f W. D. (1957). Ablation of temporal cortex and discrimination of auditory p a t t e r n s . J o u r n . Neurphysiol., 20. D u n s m o r e R . H . a . L e n n o x M . A . (1950) Stimulation and Strychninization of suprocallosal anterior cingulate gyrus. J o u r n a l Neurophysiol., 13. Dusser d e B a r e n n e s J . C . a . M c C u l l o c h W . S . (1941) Suppressi­ on of motor responses obtained from area 4 by stimulation of area 4 s. J o u r n a l of Neu­ rophysiol., 4.

409

E c c l e s J. С. С. (1951) Hypotheses r e l a t i n g to the Brain-Mind problem. Na­ t u r e , 168, No. 4263. E c c l e s J. С. C. (1953) Neurophysiological basis of mind. Oxford. E t t l i n g e r G., J a c k s o n G . V . & Z a n g w i l l O . L . (1955) Dysphasia following right temporal lobotomy in a right-handed man. J o u r n . of Neurol., Neurosurg. a. Psychiatry, 18. E t t l i n g e r G., J a c k s o n G . V Д Z a n g w i l l O. L. (1956) Cerebral dominance in sinistrals. Brain, 79, p. 10. E t t l i n g e r G., W a r r i n g t o n E., Z a n g w i l l , O . L . (1957) A further stu­ rdy in visual-spatial agnosia. Brain, 80. E v a n s I. P. (1935) A study of sensory defects resulting from excision of ce­ rebral substance in h u m a n s . Research Assoc. nerv. ment dis., 15. E x n e r S. (1881) Lokalisation der Funktionen in der Grosshirnrinde. Wien. F a j a n s S. (1931) Die W i r k u n g von Erfolg und Misserfolg auf Ausdauer der Aktivitat beim S a u g l i n g und Kleinkind. Psychol. Forsch., 15. F a u s t C . (1955) Zur Symptomatik frischer und alter Stirnhirnverletzungen. Zeitschr. f. Neurol., 193. F e r r i e r D. (1874) Experimental research in cerebral physiology and patholo­ gy. West Riding Lunatic Asylum Med. Reports. F e r r i e r D. (1876) The function of the brain. London. F e s s a r d A. E. (1954) Mechanisms of nervous integration and conscious experi­ ence, in: «Brain mechanisms a. consciousness». Oxford. F e u c h t w a n g e r E . (1923) Die Funktionen des Stirnhirns. Monogr. aus dem •Geb. d. Neurol, u. Pstr., H. 38. F e u c h r w a n g e r E . (1930) Amusie. Berlin. F i n an J. L. (1939) Effects of frontal lobe lesion on temporaly organized beha vior in monkeys. J o u r n . Neurophysic, 2. F i n k e l b u r g (1870) Asymbolie. Berl. Klin. Woch., 7. F l e c h s i g P . (1883) P l a n des menschlichen Gehirns. Leipzig, Veit. Flechsig P . (1896) Ober Lokalisation der geistigen V o r g a n g e , insbesonders • der Sinnesempfindungen des Menschen. Leipzig, Veit. F l e c h s i g P . (1896) Gehirn und Seele. Leipzig, Veit. F l e c h s i g P. (1900) Ober Projections-und Associations-zenteren des Mensch­ lichen Gehirns. Neurologisches Centralblatt, 19. F l e c h s i g P . (1920) Anatomie des menschlichen Gehirns auf myelogenetischer •Grundlage. Leipzig. F l e c h s i g P . (1927) Meine myelogenetische Hirnlehre. Berlin, Springer. F l o u r e n s e P. J. M. (1824) Recherches experimentelles sur les proprietes et les fonctions du systeme nerveux d a n s les animaux vertebres. P a r i s . F l o u r e n s e P . J . M . (1842) Examen d e phrenologie. P a r i s . F o e r s t e r O . (1936) Symptomatologie der E r k r a n k u n g e n des Gehirns. Motorische Felder u. B a h n e n . — Sensible corticale Felder. Bumke-Foerster, H a n d b u c h d. Neu­ r o l o g i c Berlin, Springer. F o i x (1928) Aphasie. Nouveau traite de Medecine, XVIII. F r a n k f u r t e r u . T h i e l e . (1912) Experimentelle U n t e r s u c h u n g e n zur Bezold schen Sprachsext. Zeitschr. f. Sinnesphysiol., 47. F r a n z Sh. I. (1907) On the function of the cerebrum. The F r o n t a l Lobes. Arch 'Psychol., 1, p. 1. F r a n z Sh. I (1924) Nervous a. mental reeducation. New York, Macmillan. F r e e m a n W . & W a t t s J . W . (1942) Psychosurgery. Springfield, Charles Thomas. F r e e m a n W . & W a t t s J . W . (1951) Intelligence, emotion and social behavior following prefrontal lobotomy. Psychosurgery, 28, 2nd ed. Springfield. F r e n c h J. D., S u g a r O., G h u s i d J. E. H. (1948) Corticocortical connections •of superior bank of the Sylvian fissure in monkey. J o u r n a l of Neurophysiol, 11. F r e u d S. (1891) Zur Auffassung der Aphasien. Leipzig u. Wien. F r i t s c h G . u . H i t z i g E . (1870) Ober die elektrische Erregbarkeit des Grosshirns. Arch. f. Anat., Phys. u. wiss. Med., 37. F r o m e n t J. (1953) L a n g u a g e articule et fonction verbale. G. M. Roger a. L. Bi• net. Traite de Physiologie Normale et P a t h o l . X. P a r i s . « F r o n t a l L o b e s » (1948) Research Publications Assoc. Research Nervous a . Ment. Dis., 27. F u l l e r J. L., R os v o i d К. E., P r i r a m К. H. (1957) The effect on affective a n d cognitive behavior in the dog of lesions of the pyriform-amygdala-hippocampal complex. J o u r n . Compar. Physiol. Psychol., 50. F u l t o n J. F. (1935) A note on the definition of the «motor» and «premotor» areas. Brain, 58. F u l t o n J. F. (1937) Forced g r a s p i n g and g r o p i n g in relation to the s y n d r o m e of •premotor area. Arch, of Neur. a. Psychiatr., 31. F u l t o n J. F. (1943) Physiology of the nervous system. Oxford, 2nd ed.

410

F u l t o n J. F. (1949) Functional localisation in the frontal lobes and cerebellum. Oxford University Press. F u l t o n J . F., K e n n a r d M., V i e t s M . R . (1934) The syndrome o f the premotor cortex in man. Brain, 57. G a l l F. J. & S p u r z h e i m H. (1810—1818) Anatomie e t physiologie du systeme nerveau en general et du cerveaux en particulier. Tome 1—5. Paris. G a l l F. J. (1822—1823) Sur les fonctions du cerveau. Paris, 1—6. G a s t a u l t H. et al. (1957) Topographical study of the conditioned electroence;phalographic reactions in m a n . E E G a. Clin. Neurophys.; 9. G e l b A. a. G o l d s t e i n K- (1920) Psychologische Analysen Hirnpathologischer Falle. Berlin, Springer. G e r s t m a n n J . (1924) Fingeragnosie. Wien. Klin. Wochenschr., 37. G o l d b e r g I . M., D i a m o n d I . T . and N e f f W . D . (1957) Auditory discrimina­ tion after ablation of temporal and insular cortex in cat. Federat. Proceed., 16. G o l d s t e i n K. (1925) D a s Symptom, seine E n t s t e h u n g u. B e d e u t u n g etc. Archiv T. Psychiatr., Neurol. 76. G o l d s t e i n K. (1926) Ober Aphasie. Schweiz. Arch. f. Neur. u.( Psych., 19. G o l d s t e i n K. (1927) Die Localisation in der Grosshirnrinde. Bethe's H a n d b . d Norm. u. P a t h o l . Psysiol., X. G o l d s t e i n K. (1934) Der Aufbau des O r g a n i s m u s . H a a g . G o l d s t e i n K. (1936) The significance of the frontal lobes for mental performan­ c e s . Journ. Neur. a. Psychopath., 17. G o l d s t e i n K. (1942) Aftereffects of brain injuries in war. New York, Grune & Stratton. G o l d s t e i n K. (1944) The mental changes due to the frontal lobe d a m a g e . Journ. Psychol., 17. G o l d s t e i n K. (1948) L a n g u a g e and l a n g u a g e s disorders. New York, Grune & Stratton. G o l d s t e i n K . & G e l b A . (1924) Uber F a r b e n n a h m e n a m n e s i e . Psychol. Forschung, 6. Goldstein K. & S c h e e r e r M . (1941) Abstract and concrete behavior Psychol. Monogr. 53, No. 2. G o l t z F. (1876—1884) Ober die Verrichtungen des Grosshirns. Pflugers Archiv. 13, 14, 20, 26. G o o d g l a s s H . and Q u a d p h a s e l (1947) L a n g u a g e laterality i n left handed .aphasics. Brain, 77, p. 4. G r a n i t R. (1956) Receptors and sensory perception. New Haven, (русск. изд. -«Электрофизиологическое исследование рецепций». И Л , М., 1957). G r a s s e t (1907) La fonction du l a n g u a g e et la localisation des centres psychi.ques d a n s le cerveau. Revue de P h i l o s o p h i c G r a s t y a n G. (1959) The hyppocampus and higher nervous activity. Central Ner­ v o u s system and behavior, ed. by M. Braizier, II. G r a t i o l e t (1861) Observations sur la forme et le poids du cerveau. P a n s G r u n b a u m A. A. (1930) Aphasie und Motorik. Zschr. Ges. Neur. Pstr., 130. G r u n b a u m A. & S h e r r i n g t o n C. S. (1901, 1903) Observation of the physio­ logy of the cerebral cortex of some of the higher apes. Proc. Royal Society, London. •69, 72. G r u n t h a i E. (1947) Uber das Klinische Bild bei umschriebenen beiderseitigen Ausfall der Ammonhirnrinde. Monatschr. f. Psychatrie, Neurol., 113. H a e f f n e r H. (1955) S t o r u n g e n der Plan- und Enthwurfvermogens bei Stirnhirnlasionen. Arch. f. Psychiatri u. Zeitschr. neurol., 193. H a e f f n e r H. (1957) Psychopathologie des Stirnhirns 1939 bis 1955. Fortschritte •d. Neurol, u. Psychiatrie, 25, Nr. 4. H a 11 e r A. (1769) Elementa physiologii corpori humani. L a u s a n n e . H a l s t e a d W . C . (1947) Brain and intelligence. Chicago. H a r l o w J. (1868) Recovery from the p a s s a g e of an iron bar through the head. !Publ. of the Massach. Med. S o c , 2. H a r l o w H. F., D a v i s R. C, S e 111 a g e P. H., M e y e r D. R. (1952) Analy­ s i s of frontal and posterior association syndromes in brain-damaged monkeys. Journ. 'Compar. Psych. H a r r o w e r M. R. (1939) C h a n g e s in figure-ground perception in patients with cortical lesions. Brit. Journ. Psychol., 30. H e a d H . (1920) Studies i n Neurology. I — I I . Oxford Med. Publ. H e a d H. (1926) Aphasia and Kindred disorders of speech. Cambridge, I — I I . H e b b D. O. (1942) The effect of early and late brain injury upon test scores. Proc. Amer. Philos. S o c , 85. H e b b D. O. (1945) M a n ' s frontal lobes. Arch. Neurol. Psychiatr., 54. H e b b D . O . & P e n f i e l d W . (1940) H u m a n behavior after extensive bilateral removal from the frontal lobes. Archives Neurol. Psychiatr. Chicago, 44.

411

H e b b D. О. (1949) The organization of behavior. New York. H e b b D. O. (1950) Animal and physiological psychology. Ann. Rev. of Psychol. I. H e b b D. E. (1959) Intelligence, brain functions and the theory of mind. Brain, 82. H e c a e n H., A j u r i a g u e r r a J., M a s s o n e t J . (1951) Les troubles visuoconstructifs par lesion parieto-occipitale droite. Encephale, 1. H e c a e n H., A j u r i a g u e r r a J., M a g i s C , A n g e l e r g u e s R . (1952) L e probleme de l'agnosie des physiognomies. Encephale, 4. H e c a e n H. & A j u r i a g u e r r a J. (1952) Meconnaissances e t hallucinations corporelles. Paris, Masson. H e c a e n H., D a v i d M., v . R e e t h , C l e m e n t J . (1953) Ober parietale Tumoren. Wiener Zeitschr. f. Nervenheilunde, VIII. H e c a e n H., D e l l M. B. R о g e r A. (1955) L'aphasie de conduction. L'Encephale, n° 2. H e c a e n H . & G a r c i a B a d a r a c o J . (1956) Semeiologie des hallucinations visuelles en clinique neurologique. Acta Neurol. L a t i n o a m e r i c , 2. H e c a e n H., P i e r c y M. (1956) P a r o x y s m a l dysphasia and the problem of ce­ rebral dominance. Journ. Neurol., Neurosurg, Psychiatr., 19. H e c a e n H., P e n f i e l d W , B e r t r a n d C , & M a i m o R . (1956) The Synd­ rome of apractagnosia due to lesion of the minor hemisphere. AMA Archives of Neurol., Psychiol., 75. H e c a e n H . & A j u r i a g u e r r a J . (1956) Agnosie visuelle pour les objects inanimes par la lesion u n i l a t e r a l gauche. Revue Neur., 94. H e c a e n H . & A j u r i a g u e r r a J . (1959) Balint's s y n d r o m e and its minor forms. Brain, 77. H e i l b r o n n e r K. (1910) Die aphasischen apraktischen und agnostischen Storungen. H a n d b . d. Neurol. 1. Berlin. H e n s c h e n S. E. (1920—1922) KHnische und anatdmische Beitrage zur Pathologie d. Gehirns. Stockholm. H e s s W. S. (1954) Diencephalon, automatic and extrapyramidal functions. New York. H e y g s t e r H . (1948) Die psychische Symptomatologie bei Stirnhirnlesionen. Leipzig, Hirzel. H e y g s t e r H. (1949) Die doppelseitige Stirnhirnverletzungen. Psychiatr., Neu­ rol, u. Med. Psychol., 1. H i t z i g F . (1874) U n t e r s u c h u n g e n uber das Gehirn. Berlin. H o f f H. (1929) Beitrage zur Relation der Sehsphare und des Vestibularapparates. Zeitschr. f. d. Ges. Neur. Psychiatr., 121. H o f f H. (1930) Ober zentrale Abstimmung der Sehsphare. Berlin, Karger. H о f f H. u. P б t z e O. (1930) Ober die Grosshirnprojektion der Mitte u. d. Auss e n g r a n z e n d. Gesichtfeldes. J a h r b . f. Psychiatr., 52. H o l m e s G. (1919) Disturbances of vision by cerebral lesions. Brit. Journ. of Ophtalmpl., 1. H o l m e s G. & H o r r a x G. (1919) Disturbances in spacial orientation. Archi­ ves of Neurol, a. Psychiatry, 1. H o l m e s G. (1938). Cerebral integration of ocular movement. Brit. Med. Journ., 2. H o p p e (1930) Erfolg und Misserfolg. Psychologische Forschung, 14. H u m p h r e y M. E. & Z a n g w i l l O. L. (1952) Dysphasia in lefthanded pa­ tients with unilateral brain lesion. Journ. Neurol., Neurosurg., Psychiatr., 15. I s s e r l i n M. (1922) Ober A g r a m m a t i s m u s . Zeitschr, f. d. ges. Neurol, u. Psych., 75. I s s e r l i n M. (1929—1932) Die pathologische Physiologie d. Sprache. Ergebnisse d. Physiol., 29, 33, 34. I s s e r l i n M. (1936) Die Aphasie. Bumke-Feorster. H a n d b . d. Neurologie, VI. J a c k s o n H. (1869) On localization. Selected P a p e r s , II. J a c k s o n H. (1876) Case of large cerebral tumor without optic neuritis and with left hemiplegia and imperception. Selected Papers, II. J a c k s o n H. (1884) Evolution and dissolution of the nervous system. Croonian Lecture. Selected Papers, II. J a c k s o n H . (1932) Selected P a p e r s , I—II. London. J a c o b s e n C. F. (1935) Function of frontal association area in primates. Archi­ ves Neurol, a. Psychiatr., 33. J a c o b s e n C. F. (1931) A Study of cerebral functions in learning. The frontal lobes. Journ. comparat. Neurol., 52. J a c o b s e n C. F., W o l f J. B. & J a c k s o n T. A. (1935) An experimental ana­ lysis of the frontal association area in primates. J o u r n . Nerv. Ment. Dis., 82. J a k o b s o n R. (1942) Kindersprache, Aphasie und allgemeine Lautgestze. Uppsa­ la Universitetes Arsskrift.

412

J a k o b s o n R . u . H a l l e M . (1956) F u n d a m e n t a l s o f l a n g u a g e . H a g u e , Mouton. J a m e s Wm. (1890) Principles of Psychology. New York, 1—2. J a n e t P. (1928) La psychologie de memoire et de la notion du temps. P a r i s . J a s p e r H. H. (1954) Functional properties of the thalamic reticular system. B r a i n Mechanisms & Consciousness. Oxford. J a s t r o w i t z M. (1888) Beitrage zur Lokalisation im Grosshirn und uber deren praktischen Verwertung. Deutsche Med. Woch., 14. K a l i n o w s k y L. B. & H o c h P. K. (1952) Shock treatment, psychosurgery and other somatic t r e a t m e n t in psychiatry. New York, Gruen & S t r a t t o n . K a t z D . (1925) Die Aufbau der Tastwelt. Zeitschr. f. Psychol. Erg., 11. K a t z F. G. (1930) Die Bezoldsche Sprachsexte und das Sprachverstandniss. P a s sow- Schaeffers Beitr, 28. K e n n a r d M., S p e n s e r S., F o u n t a i n G . (1941) Hyperactivity i n monkeys following lesions in the frontal lobes. Journ. Neurophys., 4. K e n n a r d M., V i e t s H . R., F u l t o n J . F . (1934) The syndrome o f the premotor cortex in man. Brain, 57. К1 a g e s W. (1954) F r o n t a l e und diencephale Antriebsschwache. Arch. Psychiatrie u. Zeitschr. f. Neur., 191. K l e b a n o f f S. G. & al. (1954) Psychological consequenses of brain lession. Psychol. Bull., 51. Klein R. & M a y e r - G r o s s W. (1957) The clinical examination of patients with organic cerebral lesions. London, Cassel. K l e i n R. (1931) Zur Symptomatologie d. Parientallappens. Zeitschr. d. ges. Neur. u. Psychiatr., 129. K l e i s t K. (1907) Corticale (innervatorische) Apraxie. Journ. d. Psychiatrie, d. 28. K l e i s t K. (1911) Der G a n g u. d. g e g e n w a r t i g e S t a n d d. Apraxieforschung. Erg. •d. Neurol. 1. K l e i s t K. (1916) Ober Leitungsaphasie u. g r a m m a t i s c h e S t o r u n g e n . M o n a t s c h i . f. Psychiatrie, 40. K l e i s t K. (1930) Die Alogischen Denksstorungen. Archiv f. Psychiatrie, 90. K l e i s t K. (1934) Gehirnpathologie. Leipzig, Barth. K l u v e r H . & B u c y (1937) «Psychic Blindness» and other symptoms following bilateral temporal lobectomy in rhesus monkeys. Am. J. Psychol., 119. K l u v e r H. & B u c y (1939) Preliminary analysis of the temporal lobe functions in monkey. Arch. Neurol, a. Psychiatr., 47. K l u v e r H. (1927) Visual disturbances after cerebral lesion. Psychol. Bull., 24. K l u v e r H. (1937) An analysis of the effects of the removal of the occipital lobes in monkeys. Journ. Psychol., 2. K l u v e r H. (1941) Visual functions after removal of the occipital lobes. Journ. Psy­ chol., 11. K l u v e r H. (1952) Brain mechanisms and behavior with special reference to the rhinencephalon. Lancet, 72. K l u v e r H. & B u c y P. C. (1938) An analysis of certain effects of bilateral tem­ poral lobectomy in the rhesus monkey. J. Psychol., 5. K o n o r s k i J . (1948) Conditioned reflex and neuron organization. Cambridge University Press. K r a p f E. (1937) Ober Akalkulie. Arch. Suisse Neurol, et Psychol., 39. K r e t s c h m e r E . (1949) Orbital- und Zwischenhirnsyndrome nach Schedelbasisfrakturen. Arch. f. Psychiatr. u. Zeitschr. f. Neurol., 182. K r e t s c h m e r E. (1954) Verletzungen des Schadelhirnbasis und ihre psychiatrisch-neurologischen Folgen. Dtsch., med. Wochenschr. K r i e g W . (1942) Functional Neuroanatomy. Philadelphia. K r o l l M. B. (1910). Beitrage zum Studien der Apraxie. Zeitschr. f. d. ges. Neur. u. Psychiatrie, 2. K r o n f e l d A . & S t e r n b e r g E . (1927) Der gedankliche Aufbau der klassischen Aphasieforschung im Lichte der Sprachlehre. Psychol, u. Mediz. S t u t t g a r t , 2. K u e n b u r g M. (1923) Ober das Erfassen d n f a c h e r Beziehungen an anschaulichem Material bei Hirngeschadigten. Zeitschr. f. Neurol, u. Psychiatr., 88. K u s s m a u l A . (1885) S t o r u n g e n der Sprache. L a n c i s i I. M. (1739) Dissertatio de sede cogitandis anima. Venezia. L a n g e J . (1936) Agnosien und Aphasien. Bumke-Foersters Handbuch der Neu­ rologic, VI. L a s h l e y K- S. (1929) Brain mechanisms and intelligence. Chicago Universi­ ty Press. L a s h l e y K. S. (1937) Functional determination of cerebral localization. Archi­ ves of Neurol. & Psychiatr., 38. L a s h l e y К. C. (1930—1942) The mechanisms of vision. I—XVII. (Journ. ge­ net. Psych., J o u r n . compar. Psych., Journ. Compar. Neur. et al.).

413

L a s h l e y К. S. (1951) The problem of serial order in behavior in «СегеЬга! mechanisms in behavior». Hixon-Symposium. New York — London. L a s s e k A. M. (1954) The pyramidal tract. Springfield. T h o m a s Publ. L e B e a u J . (1954) Psycho-chirurgie e t fonctions mentales. P a r i s . Le B e a u J. and Petrie A. (1953) A comparison of the personality c h a n g e s af­ ter prefrontal selective surgery etc. J o u r n . Ment. Science, 99. L e u t o n A. & S h e r r i n g t o n C. S. (1917) Observations on the excitable ce­ rebral cortex in chimpanze, orang-utan and gorilla. Quart, journ. Exper Physiol., 11. L e w i n K. (1926) Vorsatz, Wille and Bedurfniss. Psychol. Forsch., 7. L e w in K. (1935) Dynamic theory of Personality. New York. L h e r m i t t e J. et A j u r i a g u e r r a J. (1942) Psychopatologie d e l a visi­ on. P a r i s , Masson. L h e r m i t t e J. et M o u z o n J. (1942) S u r l'apractognosie geometrique e t I'apraxie constructive etc. Rev. Neurol., 73. L h e r m i t t e J., L e v y G . & K y r i a k o N . (1925) Les perturbations d e l a representation spatiale chez les apraxiques. Rev. Neur., 2. L h e r m i t t e J., M a s s a r y J., K y r i a k o N . (1928) L e role d e l a pensee spa­ tiale d a n s I'apraxie. Rev. Neur., 2. L h e r m i t t e J. (1929) Le lobe frontal. L'Encephale, 1. L h e r m i t t e J . (1938) L a n g u a g e e t mouvement. L'Encephale, 33. Liber tiniE. (1895) Sulla localizzatione dei poteri inhibitori nella cortezzia cerebrale. Arch. Ital. de Biol., 19. L i c h t h e i m L. (1885) Ober Aphasie. Deutsch. Arch. Klin. Med., 36. L i e p m a n n H. (1900) D a s Krankheitsbild der Apraxie. M o n a t s c h r . f. Psychiatrie, 8. L i e p m a n n H. (1905) Ober S t o r u n g e n des H a n d e l n s bei Gehirnkranken. Ber­ lin, Karger. L i e p m a n n H. (1913) Motorische Aphasie und Apraxie. Monatschr. f. Psychiat­ r i c 34. Liepmann H. (1920) Apraxie. Brugsch's Ergebnisse d. ges. Med. Berlin — Wien. Lissak K-, Grastyan E., Csanaky A. Kekesi F., Vereby G. (1957) A study of hippocampal function in the w a k i n g and sleeping animal with chro­ nical implanted electrodes. Acta, physiol. pharmacol. Neerland., 6. L i s s a k K. & G r a s t y a n E. (1959) The possible role of the hippocampus in the conditioning process., XIX. Intern, Congr. Physiol. Sci. L i s s a u e r H. (1889) Ein Fall von Seelenblindheit etc. Archiv f. Psychiatrie u. N e u r o l o g i c 21. L o e b J. (1886) Beitrage zur Physiologie des Grosshirns. Arch. f. d. ges. Phy­ siol., 39. L o e b J. (1902) Comparative physiology of the brain and comparative psycholo­ gy. New York, P u t n a m . Lorente de N6 R. (1938) Analysis of the activity of the chains of inter nuncial neurons. J. Neurophysiol., 1. L o r e n t e de N6 R. (1943) Cerebral cortex. In J. B. Fulton. Physiol, of the Nerv. System. Oxford Univ. P r e s s . L o r e n z K. (1950) The comparative method in s t u d y i n g innate behavior patterns. «Physiol. mechanisms in animal behavior». Symposium Soc. Exp. Biol., No. 4. Cambridge. L o t m a r F. (1919) Zur Kenntniss der erschwerten Wortfindung und ihre Bed e u t u n g fur das Denken der Aphasischen. Schweiz. Arch, fur Neur. u. Psychiatr., 15. L o t m a r F. (1935) Zur Pathophysiologic der erschwerter Wortfindung bei Aphasischer. Idem, 30. L o t z e H. (1852) Medizinsche Psychologie oder Physiologie der Seele, Leipzig. L u c i a n i L. (1913) T r a t t a t o di Fisiologia, I I I . ( H u m a n physiology, London, 1915, 3). L u r i a A. R. (1932) The N a t u r e of h u m a n conflicts. New York, Liveright. Luria A. R. (1958) Brain disorders and l a n g u a g e analysis. L a n g u a g e and Speech, 1, No. 1. London. L u r i a A. R. (1959) Disorders of «Simultaneous Perception» in a case of bi­ lateral occipitoparietal brain injury. Brain, 82, p. 3. L u r i a A. R. (1959) The directive role of speech in development and dissolu­ tion. «Word», New York, 15, No. 2, & 3. L u r i a A. R. (1960) Verbal regulation of behavior. The Central Nervous Sys­ tem and Behaviour. I I I . ed. by M. Brazier, Josia Macy Jr. Foundation. New York. L u r i a A. R. (Т96Ч) The role of speech in regulation of normal and abnormal behaviour. London, P e r g a m d n Press.

414

L u r i a A. R. & H o m s k a y a E, D. (1962) An objective study of ocular movements and their control. Psychol. Beitr., VI, 3—4. Mc C u l l o c h (1943) Inter-areal interactions of the cerebral cortex. In Bucy. The precentral motor cortex. Illin. Med. Monogr. Mc C u l l o c h (1944) The functional organization of cerebral cortex. Physiol. Review, 3. Mc C u l l o c h W. S. (1948) Some connections of the frontal lobe establishedby physiological n e u r o n o g r a p h y Res. Publ. Assoc. Nerv. & Ment. Dis., 27. Mc K e y (1956) The epistemological problem for a u t o m a t a . Automat. Studies. Princeton. M a l i n o w s k y B. (1930) The problem of m e a n i n g in primitive languages, in Ogden. M e a n i n g of meaning, London. M a g o u n H . W., L i n d s l e y D., S c h r e i n e r L., e t al. (1950) Behavioral and EEG changes following chronic brain stem lesions... E E G and Clinical Neurophysio­ logy, II. M a g o u n H. W. (1952) The ascending reticular activating system. Res. Publ. Assoc. Nerv. a. Ment. Dis., 30. M a g o u n H . W . (1958) The w a k i n g brain. Springfield,Ch. Tomas. M a l m o R. B. (1942) Interference factors in delayed response in monkeys. Journi Neurophys., 5. M a r i e P. (1906) Revision de la question de Taphasie. Semaine Medicale. M a r i e P. et Foix Ch. (1917) Les aphasies de la guerre. Rev. Neurol., 31. M a s s e r m a n G . H . (1943) Behaviour and Neurosis. Chicago Univ. Press. Meyer L. Ch. A. (1779) Anatomisch-Physiologische Abhandlungen vom Gehirn. Berlin — Leipzig. M a y e r - G r o s s W. C. (1935) Some observation on apraxia. Proc. Roy. Soc. Med., 28. Mc F i e J., P i e r c y M. F., Z a n g-w i 11 O. L. (1950) Visuospacial agnosiaassociated with the lesions of the right cerebral hemisphere. Brain, 73. Mc L e a n O. (1959) The limbic system with respect to two life principles. Thecentral nervous system and behaviour. Ed. by M. Brazier J. Macy Found., II. MettlerF. (ed.) (1949) Selective partial ablation of the frontal cortex. New York. M e 111 e r F. (1952) Psychosurgical problems. London. M e y e r A. (1950) Anatomical lessons from prefrontal leucotomy. Congr. Intern. Psychiatrie, P a r i s . M e y e r A. & B e c k E. (1954). Prefrontal leucotomy and related operations. Edinbourgh — London. Meynert T h . (1867) Der Bau der Grosshirnrinde. Leipzig. Meynert T h . (1899) Klinische Vorlesungen. Wien. Meynert T h . (1874) Vom. Gehirn der Saugethiere. Leipzig. M i l l e r G., P r i b r a m K-, G a l a n t e r E . (1960) P l a n s and the organization' of behaviour. New York, Holt. M i l n e r B. (1954) The intellectual function of the temporal lobes. Psychol. Bull., 51. M i l n e r B. (1956) Psychological defects produced by temporal lobe excisions. «The Brain & H u m a n Behaviour». Res. Publ. Assoc. Nerv. Ment. Dis. M i s h k i n M. & P r i b r a m K. (1954) Visual discrimination performance fol­ lowing partial ablation of the temporal lobe. J o u r n . Compar. Physiol. Psychol., 48. M i s h k i n M. (1954) Visual discrimination performance following partial ablati­ on of the temporal lobe. Journ. С о т р . Phys. Psychol., 47. M i s h k i n M. & P r i b r a m K. (1955) Analysis of the effects of frontal lesi­ ons in monkey. I. Variations of delayed alternation. Journ. Compar. Physiol. Psychol., 48. M i s h k i n M. & P r i b r a m K. (1956) Analysis of the effects of frontal le­ sions in monkey. II. Variations of delayed response. J o u r n . Compar. Physiol. Psychol., 49. M i s h k i n M. (1957) Effects of small frontal lesion on delayed alternation in monkeys. Journ. Neurophys., 20. M i s h k i n M. & W e i s e n k r a n z L. (1958) Effects of delaying reward on: visual discrimination performance in monkeys with frontal lesions. Journ. Compar. Phy­ siol. Psychol., 51. M o n a k o w C. (1910) Ober Lokalisation der Hirnfunktionen. Wiesbaden. M o n a k o w C. (1914) Die Lokalisation im Grosshirn und der Abbau der Funktionen durch corticale Herde. Wiesbaden, B e r g m a n n . M o n a k o w C. & M o u r g u e R. (1928) Introduction biologue a l'etude de neurologie et de la psychopathologie. Paris, Alcan. M o r u z z i I. (1954) The physiological properties of the brain reticular formati­ on. Brain mechanisms & consciousness. Oxford. Moruzzi I. & M a g o u n H . W . (1949) Brain stem reticular formation. E E G and Clinical Neurophysiol., 1.

41S

M u n k H. (1881) Ober die Funktionen der Grosshirnrinde. Berlin. Hirschwald. N a t a d z e R. G. (1960) Emergence of set on the bases of imaginal situation. Brit. Journ. Psych., 51, p. 3. N i e l s e n J. M. (1944) Functions of the minor cerebral hemisphere in language. Bull. Los Angel. Neurol. S o c , 3. N i e l s e n J. M. (1946) Agnosia, apraxia, aphasia. Los Angeles. N i s s l v. M e y e n d o r f f (1941) Die aphasische Symptome und ihre kortikale Lokalisation. Leipzig. E n g e l m a n . N i s s l v. M e y e n d o r f f (1930) Vom Lokalisationsproblem der artikulierten S p r a c h c Leipzig, Barth. O l d s J. (1955) Physiological mechanisms of reward. Nebraska Symposium on Motivation. Univ. of Nebraska Univ. Press. O l d s J. (1959) Higher functions of the nervous system. Annual Review of Phy­ siol., 21. O l d s J. & 01 d s M. E. (1958) Positive reinforcement produced by stimula­ t i n g hypothalamus, Science, 127. O m b r e d a n e A. (1945) Etudes de psychologie medicate, I, Perception & Lan­ g u a g e . Rio de Janeiro. O m b r e d a n e A. (1951) L'aphasie et l'elaboration de la pensee explicite. Paris. Presse Universitaire. O p p e n h e i m H. (1890) Zur Pathologie der Grosshirngeschwulste. Arch. f. Psychiatrie, 21. O r b a c h J. (1956) Immediate and chronic disturbance of the delayed response following transsection of frontal g r a n u l a r cortex in monkeys. J o u r n . Compar. Physiol. Psychol., 51. O r b a c h J. (1959) Functions of striate cortex and the problem of mass action. Psychol. Bull., 56, No. 4. O r b a c h J. & F r a n z R. L. (1958) Differential effects on temporal neocortical resections on overtrained and not overtrained visual habits in monkeys. Journ. Com­ par. Physiol. Psychol., 51. O r b a c h J. & F i s h e r G. (1959) Bilateral resection of frontal g r a n u l a r cor­ tex. Arch. Neurol., I O r b a c h J., M i l n e r В., R a s s m u s s e n Th. (1960) L e a r n i n g and retenti­ on in monkeys after amygdala-nippocampus resection AMA Archives of Neurol., 3. P a n i z z a R. (1855) Ossevazioni sul nervo ottico. C. J. R. Inst. Lomb., 58. P a p e z J. W. (1937) A proposed mechanism of emotion. Archives of Neurol. & Psychiatry, 38. P a p e z J. W. (1958) Visceral brain, its components and connections in «Reticular formation of the brain». Boston. P a t e r s o n A. & Z a n g w i l l O. L. (1944) Disorders of visual space percep­ tion associated with lesions of the right hemisphere. Brain, 67. P a t e r s o n A. & Z a n g w i l l O. L. (1945) A case of topographical disorienta­ tion associated with an unilateral cerebral lesion. Brain, 68. P e e l e T. L. (1954) The neuroanatomical basis for clinical neurology. New York, Mc G r a w Hill. P e n f i e l d W . and E v a n s J . (1935) The frontal lobe i n m a n : a clinical stu­ dy of maximum removal. Brain, 58. P e n f i e l d W. & E r i c s o n Т. C. (1945) Epilepsy and cerebral localization. Springfield. P e n f i e l d W. & R a s m u s s e n T. (1950) The cerebral cortex of man. New York. Mac millan. P e n f i e l d W. & J a s p e r H. (1959) Epilepsy and functional a n a t o m y of hu­ man brain. Boston. Little, Brown & Co. P e n f i e l d W. & R o b e r t s L. (1959) Speech and brain mechanisms. Prince­ ton University Press. P e r i t z G. (1918) Zur Pathophysiologic des Rechnens. Deutsche Zeitschr. f. Nervenheilkunde, 61. P e t r i e A. (1957) A comparison of the psychological effects of different types of operations on the frontal cortex. Journ. Ment. Science, 125. P f e i f f e r B. (1910) Psychische S t o r u n g e n bei H i r n t u m o r e n . Arch. f. Psychiatric 47. P f e i f f e r R. A. (1936) Pathologie der H o r s t r a h l u n g und cfer corticalen Horsphare. Bumke-Foerster, H a n d b u c h der Neurol., VI. I P f l u g f e l d e r G . (1950) Methoden der Demenzforschung. Easel. Pi a g e t J. (1935) La naissance de l'intelligence de l'enfant. Neuchatel. Pi a g e t J. (1947) La psychologie de r i n t e l l i g e n c c P a r i s . P i a g e t J. (1955) La logique de l'enfant et la logique de l'adolescent. Paris. P i a g e t J. et I n h e l d e r B. (1941) Le developpement des quantites chez l'en­ fant. P a r i s & Neuchatel.

416

P i a g e t J., I n h e l d e r B . S z e m i n s k a A. (1947) L a representation de l'espace chez l'enfant. P a r i s . P i c k A. (1905) Studien uber motorische Aphasie. Wien. P i c k A . (1913) Die a g r a m m a t i s c h e S p r a c h s t o r u n g e n . Berlin, Springer. P i c k A. (1931) Aphasie. Bethe's H a n d b u c h d. Norm. u. P a t h o l . Physiol., XV/2. P i t t r i c h (1949) Denkforschung bei Hirnverletzten. S a m m l . psychiatr. u . neurol. Einzeldarstellungen. Leipzig. Polimanti (1906) Contributi alia fisiologia e a l l ' a n a t o m i a dei lobi frontali. Roma. P o l y a k S. (1932) The main afferent fiber systems of t h e cerebral cortex in pri­ mates. Res. P u b l . Ass. Research Nev. a. Ment. Dis., 13. P o l y a k S. (1957) The vertebrate visual system. Univ. of Chicago Press. P o p p e l r e u t e r W. (1917—1918) Die psychische S c h a d i g u n g e n durch Kopfs c h u s s . I—lb Leipzig, Voss. P o t z l O. (1928) Die Aphasielehre vom S t a n d p u n k t d. klinischen Psychiatrie. Die optisch-agnostischen S t o r u n g e n . Leipzig, Deutike. P o t z l O . (1930) Lokalisationsproblem der Artikulierten Sprache. Leipzig, Barth. P o t z l O. (1937) Zum Apraxieproblem. J o u r n . f. Psych, u. Neur., 54.. P r i b r a m K., M i s h k i n M., R o s v o l d H . E., K a p l a n S . J . (1952) Ef­ fects on delayed-response performance of lesions of dorsolateral and ventromedial frontal cortex of baboons. J o u r n . C o m p a r . Physiol., Psychol., 45. P r i b r a m K . and F u l t o n J . F . (1954) A n experimental critique o f the effects of anterior cingulate ablations in monkey. Brain, 77. P r i b r a m K. a. K r u g e r L. (1954) Functions of the olfactory brain. A n n a l s of the New York Acad, of Sci., 58. P r i b r a m K . a . M i s h k i n M . (1955) Simultaneous and successive visual dis­ crimination by monkeys with inferotemporal lesions. J o u r n . Compar. Physiol., Psychol., 48. P r i b r a m K-, K r u g e r L., R o b i n s o n F., B e r m a n A . J . (1955—1956) The effects of precentral lesions on the behaviour of monkeys. Yale J o u r n . Biol. & Med., 28. P r i b r a m K. a. M i s h k i n M. (1956) Analysis of the effects of frontal lesi­ o n s in monkeys, III. J o u r n . Compar. Physiol., Psychol., 49. P r i b r a m К. H. (1958) Neocortical functions in behaviour. Symposium on in­ terdisciplinary research in the behavioral sciences. Madison. University of Wisconsin Press. P r i b r a m К. H. (1958) Comparative neurology and evolution of behaviour. Behaviour & Evolution. Yale University P r e s s . P r i b r a m К. H. (1959) On the neurology of thinking. Behavioral Science, 4. P r i b r a m К. H. (1959) The intrinsic systems of the forebrain. H a n d b o o k of Physiology, Mc G r a w Hill. P r i b r a m К. H. (1960) A review of theory in physiological psychology. Annual Review of Psychology, 11. P r i b r a m К. H. (1961) A further analysis of the behaviour deficit that follows injury to the primate frontal cortex. Experim. Neurology, 3. No 5. Q u e n s e l F . (1931) E r k r a n k u n g e n des hoheren optischen Zentren. Kurze's Hand­ buch der Ophtalmologie, XI, R a n s c h b u r g P . u . S c h i l l E . (1932) Ober Alexie u . Agnosie. Zeitschr. ges. Neur. Psychiatr., 139. R a s m u s s e n T. & W a d a J. (1959) The intracarotid injection o f sodium a m y t h a l for the lateralisation of cerebral speech dominance. J o u r n a l Neurosurgery. R a v e n J. C. (1939) Series of perceptual tests. Brit. J o u r n . Med. Psychol., 18, p . 1. R e v a u l t d ' A l l o n e s G . (1923) L a schematisation. L'attention. D u m a s . Traite d e Psychologie. P a r i s . Ri e n t e r C. P. & H i n e s M . (1938) Increased general activity produced b y prefrontal and striate lesion in monkey. Brain, 61. R o s e J. E. (1950) Cortical connections of the reticular complex of the t h a l a m u s . As. Res. Publ. Ass. Nerv. Ment. Dis. P r o c , 30. R o s v o l d H. E. (1959) Physiological psychology. Annual Review of Psycho­ logy, 10. R o s v o l d H. E. & M i s h k i n M. (1950) E v a l u a t i o n of the effects of prefron­ t a l lobotomy on intelligence. Can. J. Psychol., 3. R o s v o l d H . E., M i г s k y A . F., P r i b r a m K . (1954) Influence o f amygdal.ectomy on social behaviour in monkeys. J o u r n . С о т р . Physiol., Psychol., 47. R o s v o l d H. E. a. D e l g a d о I. M. R. (1956) The effect on delayed alter­ n a t i o n test performance of s t i m u l a t i n g and destroying electrically structures • within the frontal lobes. Journ. Compar. Physiol., Psychol., 51. R u c h Т. C. (1946) Neural basis of somatic sensation. In Fulton J. F. (ed.) Ho­ well's Textbook of Physiology. 16. ed. Philadelphia. 27

A. P. Л у р и я

417

R u c h Т. С. & F u l t o n J. F. Research Publ. Ass. Nerv. Ment. Dis.

(1953)

Cortical localization of somatic sensibility.

R u c h Т . C , F u l t o n J . F., G e r m a n W . I . (1935) Sensory discrimina­ tion in monkey, chimpanze and m a n after lesions of parietal lobe. Arch. Neurol. Psychi­ atr. (Chicago), 39. R u c h Т. C, P a t t o n H. D. & A m a s s i a n V. E. (1952) Topographical and functional d e t e r m i n a n t s of cortical localization p a t t e r n s . Research P u b l . Assoc. Nerv. Ment. Dis., 30. R y l a n d e r G. (1939) Personality changes after operations on the frontal lobes. London. S a l o m o n E . (1914) Motorische Aphasie mit A g r a m m a t i s m u s und sensorischen S p r a c h s t o r u n g e n . Monatschr. f. Psychiatrie, 35. S a p i r E. (1934) L a n g u a g e . New York. S a p i r I. D. (1929) Die Neurodynamic des S p r a c h a p p a r a t e s bei Aphasikern. Journ. f. Psychol, u. Neurol., 38. S c h e e r e r M. (1949) An experiment in abstraction. Confinia Neurologica, IX, No. 3/4. S c h i l d e r P. (1935) The image and appearence of the h u m a n body. London, Kegan P a u l . S c h u s t e r P. (1902) Psychische S t o r u n g e n bei H i r n t u m o r e n . S t u t t g a r t . S c h u s t e r P . und T a t e r k a H . (1926) Beitrage zur Anatomie der reinen Worttaubheit. Zeitschr. ges. Neur. u. Psychiatr., 105.

und

KJinik

S c o v i l l e W. et. al. (1953) Observation on medical temporal lobotomy etc. Res. Publ. Ass. Nerv. Ment. Dis., 31. S e m m e s J., W e i n s t e i n S., G h e n t L., T e u b e r H . L . (1960) Somato­ sensory changes after p e n e t r a t i n g brain w o u n d s in man. Cambridge. S h e r r i n g t o n C. S. (1906) The integrative action of the nervous system. Lon­ don. S h e r r i n g t o n C. S. (1934) The brain and its mechanisms. C a m b r i d g e Univ. Press. S h e r r i n g t o n C. S. (1942) M a n on his n a t u r e . London. S i n g e r H. D. and L o w A. A. (1933) Acalculia. Arch. Neurol. Psychiatr., 29. S i t t i g O . (1931) Apraxie. Berlin, Karger. S o e m m e r i n g S . T . (1796) Ober das O r g a n der Seele. Koenigsberg. S t a m m I. S. (1955) The function of the medial cerebral cortex in maternal behavior. J o u r n . Compar. Physiol. Psychol, 87. S p e a r m a n C. (1932) The abilities of m a n . London. S t a u f f e n b e r g V. (1914) Uber Seelenblindheit. Arb. d. H i r n a n a t . Inst. Zu­ rich, 8. S t a u f f e n b e r g V. (1918) Kjinische und anatomische Beitrage zur Kenntnis der aphasischen, agnostischen und apraktischen Symptome. Zeitschr. ges. Neur. Psychiatr., 93. S t a r r M. A. (1884) Cortical lesions of the brain. Amer. J o u r n . Med. Scien­ ce, 87. S t e i n H. u. Weizsacker V. (1927) Der Abbau der Sensiblen Funktionen. Deut­ sche Zeitschr. f. Nervenheilkunde, 99. S t e r n W . (1927) Kindersprache. Leipzig, Barth. S t r a u s s A . & L e h t i n e n L . (1946) Psychopathology and education o f the brain-injured child. New York. S u b i r a n a A. (1958) The prognosis in aphasia in relation to the fact of ce­ rebral dominance and h a n d e d n e s s . Brain 81, p. 3. S u g a r O., F r e n c h J. D., G h u s i d J. Q. (1948) Cortico-cortical connections of the superior surface of temporal operculum in monkey. J o u r n . Neurophysiol., 11. S u g a r O., P e t r R., A m a d o r L . V., C r i p o n i s s i o t u B . (1950) Corti­ co-cortical connections of the cortex buried in intraparietal and principal sulci of monkey. J o u r n . Neuropath. & Experim. Neurol., 9. S v e d e l i u s C . (1897) L'analyse d u l a n g u a g e . Uppsala. T e u b e r H . - L . (1955) Physiological psychology. Annual Review of Psychol., 6. T e u b e r H. L. (1959) Some alterations in behaviour after cerebral lesion in щ а п , In «Evolution of Nerv. c o n t r o b . Amer. Associat. for the Advance of Science. Washington. ( T e u b e r H. L. et al. (1960) Somatic sensory c h a n g e s after p e n e t r a t i n g brain 4 wounds in m a n . H a r w a r d University P r e s s . T e u b e r H. L. (1960) Visual field defects after penetrating w o u n d s of the brain. H a r w a r d University P r e s s . T e u b e r H. L. & M i s h k i n M. (1954) J u d g e m e n t of visual and postural ver­ tical after brain injury. Journ. Psychol., 38.

418

T e u b e r H. L. & W e i n s t e i n S . (1956) Ability t o discover hidden figures after cerebral lesions. AMA Archives of Neurol. Psychiatr., 76. T e u b e r H. L. (1960) Perception. Handbook of Physiology, XVI, Sect. I, 3. T h o r p e W . H . (1956) L e a r n i n g and instincts i n animal. London. T h u r s t o n e L . (1947) Multiple factor analysis. Chicago University P r e s s . T i n b e r g e n N. (1951) The study of instincts. London. Oxford University P r e s s . T i z a r d B. (1958) The psychological effects of frontal lesion. Acta P s y c h i a t r . & Neurol. Scandin., 33. T r o u b e z k o i N . (1939) Grundriss d . P h o n o l o g i c P r a g . U s t v e d t H . J . (1937) Uber die U n t e r s u c h u n g der Musikalischen F u n k t i o n e n bei P a t i e n t e n mit Gehirnleiden, besonders bei Patienten mit Aphasie. Helsingfors. V i e u s s e n s R. C. (1685) Neurographia. London. V i r c h o v R. (1858) Die Zellularpathologie. Berlin. V o g t С. u. O. (1919—1920) Allgemeine Ergebnisse unserer Hirnforschung. J o u r n . Psychol, u. Neurol., 25. V o g t O. (1927) Architektonik d. menschlichen Hirnrinde. Allgem. Zeitschr. Psy­ chiatr., 86. V o g t O. (1951) Die anatomische Vertiefung der menschlichen Hirnlocalisation. Klin. Wochenschr., 78. W a d a J. (1949) A new method for determination of the side of cerebral speech dominance. Medical Biology, 14. W a l k e r A. E. (1938) The primate t h a l a m u s . Univ. of Chicago Press. W a l l o n H . (1925) L'enfant turbulent. P a r i s . Alcan. W a 11 о n H. (1942) De l'acte a la pencee. P a r i s , F l a m m a r i o n . W a l s c h e F. N. R. (1935) On the «syndrome» of the «premotor» cortex and the definition of terms «premotor» and «motor» areas. Brain, 58. W a l s c h e F. M. R. (1943) On the mode of representation of movements in the motor cortex. Brain, 66. W a l t e r W. G. (1953) The living brain. Norton. New York. W a r d A . A., P e d a n J . K . & S u g a r O . (1946) Cortico-cortical connections i n the monkey with special reference of area 6. J o u r n a l Neurophysiol., 9. W e c h s l e r D. (1944) The measurement of adult intelligence. Baltimore. W e i g l E. (1927) Zur Psychologie s o g e n a n n t e n Abstraktionsprocesse. Zeitschr. f. Psychologie, 103, 1. W e i s e n b u r g Т . Н . & M c B r i d e К . E . (1935) Aphasia. A clinical and psychological study. New York. The Commonwecalth F u n d . Weiskrantz L. (1956) Behaviour changes associated with ablation of the amygdaloid complex in monkeys. Journ. Compar. Physiol. Psychol., 51. Weiskrantz L. & M i s h k i n M. (1958) Effects of temporal and frontal cortical lesions on auditory functions in monkeys. Brain, 81. Weiskrantz L., M i h a i l o v i c L., Gross Ch. (1960) Stimulation o f frontal cortex and delayed alternation performance in the monkey. Science, 131. W e l t L. (1888) Ober C h a r a k t e r v e r a n d e r u n g e n des Menschen in Folge der Lasionen des Stirnhirns. Deutsch. Arch. f. Klin. Med., 42. W e r n e r H . & K a p l a n E . (1952) The acquisition o f m e a n i n g s . M o n o g r . S o c Res. Child Devel., No. 5. W e r n e r H. (1954) C h a n g e of m e a n i n g . J o u r n a l of general Psychol., 50. W e r n i c k e C . (1874) Der.aphasische Symptomenkomplex. Breslau. W e r n i c k e C. (1894) Grundriss d. Psychiatrie. Psychophysiologische Einleitung. W i l l b r a n d t H . (1887) Die Seelenblindheit als Herderscheinung. Wiesbaden. W i l l i s T . (1664) Cerebral a n a t o m e . London. W i l s o n S. P. K. (1908) A contribution to the study of apraxia. Brain, 31. W o e r k o m W. van (1925) Ober S t o r u n g e n im Denken bei Aphasischen P a t i e n t e n . Monatschr. f. Psych, u. Neurol., 59. Wo 1 p e r t I. (1924) Die S i m u l t a n a g n o s i e . Zeitschr. f. d. ges. Neurol. & Psychi­ atr. 93. W o o l s e y C . N., M a r s h a l l W . H . a . B a r d P . (1942) Representation o f cutaneous sensibility in the cerebral cortex of the monkey as indicated by evoked potenti­ als. Bull. J. Hopkins Hospit., 70. W u n d t W. (1873—1874) G r u n d z u g e der physiologischen Psychologie. Leipzig. W y s s О. A. M. & O b r a d o r S. (1937) Adequate r a t e of stimuli in electrical stimulation of the cerebral motor cortex. Amer. J. Psysiol., 120. Z a n g w i l l O . L . (1951) Discussion o n parietal lobe syndrome. P r o c Royal S o c Med. (Sect. Neurol.), 44. Z an g w i l l O. L. (1960) Cerebral dominance and its relation to psychological function. London. Z e i g a r n i k B . (1927) Ober das Erhalten erledigter u . unerledigter H a n d h i n g e n . Psychol. Forsch. Z и с к е г К. (1934) An analysis of disturbed function in aphasia. Brain, 57_ 27*

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ Абстрактное мышление и его нар у шение п ри моз гов ых пор а ж ени я х — 18, 386, 390—391. методы его исследования — 387, 389. его сохранность при височной афазии — 103—104. Автоматизмы двигательные, их значение для топической диагностики — 269. Агнозия, апраксия, афазия их взаимоотношение — 70—73. их отношение к нарушению элементарных функций —'71 Агнозия акустическая и сензорная а ф а з и я — 91—94 Агнозия зрительная история учения о ней — 107—108 «предметная а г н о з и я » — 119 «сим у л ьт айна я агнозия » — 121—123 «апперцептивная» оптическая агнозия — 125 «односторонняя пространственная агно­ зия», 117—118, 125 «агнозия на лица» — 125 •методы ее исследования — 304—306 сравнительный анализ ее форм — 307—308 Агнозия пальцев — 132 Агнозия при «лобном синдроме» — 234—5 Агнозия т а к т и л ь н а я — 126—127 Аграфия методы ее исследования — 354—355 ее формы — 356—358 оптико-пространственная — 130—131 Адверзивные п р и п а д а й — 1 6 6 Акалькулия — методы ее исследования — 369—370 •при теменно-затылочных поражениях — 139—140, 369—370 Акинетико-абулический синдром — 202—205 Активная речь методы ее исследования — 369—370 ее нарушения при очаговых поражениях мозга — 101, 370—372 «Акцептор действия» — 202 Акустико-мнестическая афазия, ее син­ дром—99—101 Алексия — методы ее исследования — 358—360 ее формы — 361—365 «Алогические» нарушения мышления — 241 «Аммонов-а кора» —• 62 «Амнестическая а ф а з и я » — 1 0 1 , 133—134

420

«Аморфооинтез» — 108, 120, 227, 300 Анализаторы общее учение об анализаторах — 84 корковый конец анализаторов, его строе­ ние — 39 ядерные зоны анализаторов — 39—40 центральные поля ядерных зон — 41—42 периферические поля ядерных зон — 43—44 Анти лока лиз ацио низ м — 9 , 1 4 — 15 Апраксия история учения о'б апраксий и ее фор­ м ы — 146—147 к и н з с т е т и ч е с к а я — 153, 158, 278 пространственная — 127—129, 279—280 конструктивная — 1-28—129 оральная — 158, 161 динамическая — 168—173, 281—283 ло-бная — 203—205 An р актагнозия — 71 —72, 127— 129 Артикуляции речевые их участие в речевом с л у х е — 162—163, 346 их психофизиологическая организация — 175-Я методы их исследования — 330—331 Их нарушения при очаговых поражениях мозга — 161—331 Архитектоника мозговой коры — 35 Астереогноз — 126 методы его исследования — 299—300 Атаксия взора — 122 1 Асемия — 18 Аура эпилептического припадка ее значение д л я топической диагности­ ки — 269 Афазия ее основные формы — 72 амнестическая а ф а з и я — 1 0 1 , 133—134 моторная афазия и ее механизмы — 159—160 «афферентная» моторная афазия — 161—164 «эфферентная» моторная афазия — 177—178 сензорная а ф а з и я и ее механизмы — 90—92 «семантическая афазия» — 133— 136 Аффективные процессы и их мозговые ме­ ханизмы — 61 их роль в регуляции движения — 144

«Афферентная» (кинестетическая) афазия — 161—164 Афферентные парезы, атаксии и апраксий — 154—156 Беседа, ее место в клиниш-психологическом ис­ следовании — 262—272 «Варианты» звуков речи — 88 Вербальное мышление, его нарушение при «лобном синдроме» — 248 «Вертикальная» организация мозговых ситем] Р.анние представления — 16, 19 Современные представления — 26 Височная а ф а з и я — ' 8 9 , 97 Височиая область, ее строение — 82 ее анатомия — 85—86 ее физиологические исследования —84—86 нарушение речи при ее поражениях исторический экскурс — 82—83 ее внеслуховые отделы — 98—99 Височно-теменно-затылочная подобласть, ее строение — 47 Внутренняя р е ч ь — 176—186 ее н а р у ш е н и я — 181 Восприятие зрительное, его н а р у ш е н и е — 1 1 5 — 1 2 1 пространства, его н а р у ш е н и е — 1 2 9 слуховое, его нарушение — 89—92, 289— 293 методы его исследования — 303—308 Восстановление нарушенных функций мозга ранние наблюдения — 9, 14 современные данные — 27 Восстановление функций как их реоргани­ зация — 27 Вторая сигнальная система и ее роль в формировании высших психических про­ цессов — 31, 74—75 Вюрцбургская школа в психологии—15—27 Высшие психические функции — 28—33 их общественно-историческое происхож­ д е н и е — 2 9 , 30 их локализация в коре головного моз­ га — 32, 33, 34 этапы их развития — 33 Галлюцинации их эиспериментал'ыюе вызывание раздра­ жением коры — 114 их топическое значение — 266—267 Гемианопоия при .поражениях проекционных отделов зрительной (затылочной) о б л а с т и — 1 1 6 «фи кси р ов анн а я геми анопси я » — 117— 118 Гипертензионно-дислокационные факторы и их влияние на высшие корковые функ­ ции—80—81 Глазодвигательные поля переднее глазодвигательное поле — 49 Глубокая чувствительность методы ее исследования — 298 Д в е сигнальные системы нарушение их соотношения в патоло­ гии — 75 Двигательный а н а л и з а т о р — 72, 148—149 Двигательные нарушения при очаговых по­ р а ж е н и я х мозга их проявление в ж а л о б а х больного — 269 «Двигательные центры» — 12

Движение его функциональная организация —23—24, 72, 143—144, 165, 168—169, 276—277 его онтогенез—-144—145 методы его исследования — 278—284 Д в и ж е н и е глаз их исследование — 302—303 их роль в зрительном восприятии — 115—117 их нарушение при поражении теменнозатылочных отделов к о р ы — 1 2 3 — 1 2 6 Денервация, ее н а р у ш е н и е — 1 6 9 Д и з а р т р и я —• 161 Динамика речевого акта, ее с т р о е н и е — 175—176 •ее нарушение — 177, 182—183 Дискурсивное мышление, его нарушение — 184—186 Дианцефальные поражения, их влияние на высшие корковые функ­ j ц и и — 81 Доминантность полушарий и его значечение — 76—79, 263, 273—274 Д р е в н я я кора — 60 «Дыхательный центр» его функциональная организация — 23 З а д н и е отделы коры 1 их строение — 39 —47 Запечатление методы его исследования — 372—374 словесного р я д а — 374 Заучивание методы его исследования — 375 его нарушение при очаговых пораже­ н и я х — 375—376 Звуковой анализ и синтез методы его исследования — 350—351 его нарушение при очаговых поражени­ ях мозга — 9 3 — 9 4 , 351—353 Значение слов его нарушение при височной афазии — 95 «Зона Брока» и ее ф у н к ц и и — 1 7 7 «Зоны перекрытия» в коре головного моз­ га—25—26Зрительная к а р а ее строение — 113 ее первичные и вторичные зоны—113—114 ее нейронографическое исследование — 113—114 Зрительное восприятие его психологический а н а л и з — 115, 3 0 3 — 304 методы его исследования — 304—306 его нарушение при локальных пораже­ ниях м о з г а — 115—120, 307—308 Зрительный анализатор и строение зрительной к о р ы — 1 0 9 — 1 1 3 нарушение его функций при экстирпа­ циях затылочной коры — 114—'115 Зрительный бугор его ядро — 45 его с в я з и с зонами мозговой коры — 47 Зрительные пути — 111 « И м п е р ц е п ц и я » — 107 Инертность двигательных процессов — 171—172 действий при «лобном синдроме» — 204—211 речевых артикуляций — 178

421

— зрительных восприятий при поражении лобных долей мозга — 229—233, 308 Инициатива речевая ее н а р у ш е н и е — 187—189 И н т е л л е кт у ал ьн а я д е я<тел ьноеть <ее психологическая характеристика — 242 , ее нарушение лри поражении височной к о р ы — 13—105 'ее нарушение при поражении затылочнотеменных отделов — 140—142 ее нарушение при поражении лобных от­ делов — 243^-250 «Категориальное мышление» и его наруше­ ния — 18, 134 Квалификация дефекта — 66, 254 Кинетическая м е л о д и я — 165, 168—170 ее н а р у ш е н и е — 178—181 Кинзстетическая чувствительность методы ее исследования — 298 Классификация предметов ее нарушение при «лобном синдроме» — 146 методы ее исследования — 388—389 Клинике -психологическое исследование его задачи — 254 его методы — 255—261 Клинико-психологическое заключение — 261—262 Компенсация дефекта -при очаговых пора­ жениях мозга — 23, 65, 252 Кора головного -мозга ее архитектоника — 35 сл. ее слои — 41 сл. Корковые поля, их строение 36 и сл. первичные корковые поля — 41—42 вторичные поля — 43—44 третичные поля (зоны перекрытия) — 45_47 У Корковые поля, их дифференциация в фи­ логенезе — 51—52 их дифференциация в онтогенезе — 53 их особенности у человека — 54—55 Корково-подкорковые связи — 42 Корковые слои, их эволюция в онтогене­ зе — 5-8, 59 Латёрализация функций коры головн о ш мозга — 78 Левосторонняя фиксированная гемианопсия — 117, 118, 302 Левшество, ело исследование — 273, 274 Лимбическая область — 60—61 Лобно-диэнцефальный синдром — 252 и нарушение сознания — 264 Л о б н ы е доли мозга строение коры лобной доли — 48—51, 195—197 прецентральная область, ее строение — 48 премоторное поле, его строение — 49 переднее глазодвигательное поле — 49 префронтальные поля — 51 Медио-баэальны е отделы — 197— 198 нейронографическое и с с л е д о в а н и е — 197 основные проблемы их п а т о л о г и и — 1 8 7 история их и з у ч е н и я — 1 8 8 — 1 9 2 психологические симптомы их нару­ шения — 193—194 неврологические симптомы их пораже­ ния — 194 «Лобный синдром», его варианты — 250—253

422

нарушение движений и действий — 202— 211 нарушение поведения — 213—214 нарушение речевой регуляции движений— 215—224 нарушение речевой регуляции вегетатив­ ных реакций — 225—228 нарушение зрительных восприятий —229— 233, 308 нарушение мнестических процессов—236— 241 нарушение интеллектуальных процессов— 241—250, 382 Логико-rpiaмматические операции методы их исследования — 324—329 их нарушение при теменно-затылочных поражениях — 133— 136 Локализационизм и антилокалшационизм — 19—20 Локализация симптомов и локализация функций — 16, 62—63 Л о к а л и з а ц и я функций в коре головного мозга принципы — 5, 24—25 история учений о локализации — 5—20 «Масса мозга» и ее з н а ч е н и е — 1 5 , 18 Медиобазальиые отделы коры их структурная организация — 59—60 их связи — 61 Мелодическая сторона речи ее н а р у ш е н и е — 181 Методы психологического исследования в клинике их принципы — 254—262 их структурно-динамический характер — 258—259 их надежность — 259—260 Мнестические процессы методы их исследования — 372—378 Многозначность мозговых структур — 24—25 Моторная афазия, ее основные ф о р м ы — 189, 166, 177—178 Моторная кора — ее с т р о е н и е — 3 9 — 4 4 ее связи — 4 8 — 5 0 Музыкальный слух методы его исследования — 289—291 его нарушение при очаговых поражениях мозга — 98 Мышление методы его исследования — 378—395 его нарушение при поражениях височной доли — 104—105 его нарушение при поражениях лобных долей мозга — 181 Навыки двигательные e x н а р у ш е н и е — 166—168 Называние предметов — его нарушение при очаговых поражениях мозга — 101, 337—338 Нарушение функций при локальных пора­ жениях мозга общие принципы — 63 Насильственные движения — 166—171, 269 Нейроногр.афическое изучение коры — 44, 151 Номинативная функция речи методы ее исследования — 335—337

ее нарушение при -очаговых поражениях мозга — 337—338 Ноэтическое направление в психологии — 16—.18 Обонятельные нарушения и галлюцинации при очаговых поражениях мозга — 268 Обратная связь -как принцип работы нерв­ ной системы — 36—39 ее значение в регуляции движения — 52 Общемозговые и локальные факторы и их с о о т н о ш е н и е — 6 8 , 79—81 Объем предъявленных сигналов, его нару­ шение при мозговых поражениях — 100—101 «Односторонняя пространственная агно­ зия» — 117—118, 132 Опоср едств ов авное з апоми нани е методы его исследования — 377—379 его нарушение при поражении лобных до­ лей мозга — 240—241 Оптическая -афазия — 102, 338 Опухоли мозга и нарушение высших кор­ ковых функций — 80, 252—253 О р ал ьн ы й пр акоис методы его исследования — 284—286 его нарушения при очаговых поражениях мозга — 129—132 Ориентировка в месте и времени ее нарушение при очаговых поражениях мозга — 264—265 Ориентировка в пространстве ее психологический а н а л и з — 1 2 8 — 1 2 9 методы ее исследования — 309/—311 ее нарушения при очаговых поражениях мозга—Ц29—132 Осязательная чувствительность методы еУ исследования — 296—298 ее нарушения при очаговых поражениях мозга — 297—298 «Отдаленные влияния» в мозговой патоло­ гии — 80—81 «Отраженная речь» методы ее исследования — 332—335 ее нарушение при очаговых поражениях мозга — 93, 334—335 Отчуждение смысла слов — 95, 321—322 Ощущение; рецепторная и рефлекторная концепция о щ у щ е н и й — 8 4 — 8 5 , 109 Пальцевая а г н о з и я — 1 3 2 Память — ее психологический анализ — 31 методы ее исследования — 372—378 ее нарушение при височных пораже­ ниях — 96—97 ее нарушение при поражении лобных до­ лей мозга — 236—240 Пар а г н о з и и — 96 Параграмматизм — 180 Пара-сагиттальные поражения, их симпто­ м а т и к а — 169—.170 Патофизиологический анализ мозговых по­ ражений — 258—259 Поле зрения его исследование у больных с локальны­ ми поражениями мозга — 301 Понимание речи его нарушение при очаговых поражениях мозга — 270

Понимание переносного смысла, его нару­ шения — 243 текста, его нарушение при «лобном син­ дроме» — 243—244 методы его исследования — 320—329 слов — 320—322 предложений — 322—323 логико-грамматических структур — 3 2 4 — 329 сюжетных картин, методы исследования его нарушения при очаговых поражени­ ях — 380—382 текстов, методы исследования его нару­ шения при очаговых поражениях — 3 8 3 — 386 Понятия методы их исследования — 387—389 их нарушения при «лобном синдроме» — 245—246 Последовательные образы их нарушение при очаговых поражениях мозга — 372—373 Постцентральные отделы коры симптоматика их поражения — 154—156 Поэтапная л о к а л и з а ц и я функций в нервной системе — 24—25 Предикативная речь ее строение и методы ее исследования — 339—342 ее нарушение при очаговых поражени­ ях — 341—342 Первичные корковые поля — 42 функциональный принцип их строе­ ния — 42 Первичные и вторичные нарушения функ­ ц и й — 65, 66 Передние отделы коры их строение — 48—51 Перестройка функции в процессе восстанов­ ления — 65 Периметрия у больных с очаговыми пора­ жениями мозга — 301 Персеверации д в и г а т е л ь н ы е — 166—172 — в речи — 179—180 Письменная речь, ее психологический ана­ лиз — 345—398 Письмо! его психофизиологический анализ — 63, 345—348 его мозговая организация — 64 методы его исследования — 353—355 сравнительный анализ его нарушений при очаговых поражениях — 456—458 его нарушение при височных поражени­ ях — 94—95 его нарушение при «афферентной» мотор­ ной а ф а з и и — 162—163 его нарушение при «эфферентной» мотор­ ной а ф а з и и — 1 7 8 — 1 7 9 Пластичность мозговых функций — 9—11 Повествовательная речь, ее психологическое строение — 339/—340 методы ее исследования — 340—342 ее нарушение при очаговых поражени­ ях — 342—344 Повторная речь методы ее исследования — 332—335 ее нарушение при очаговых поражениях мозга — 93, 334—335

423

«Практическое мышление» его нарушение при поражениях лобных долей мозга — 147 Премоторная зона, коры ее строение — 49, 165—166 ее с в я з и — ' 5 0 — 1 6 6 ее функции — 166—168 симптомы ее п о р а ж е н и я — 1 6 7 , 86 Префронтальные поля Произвольные движения их психофизиологическое строение — 51, 143—145 их онтогенез — 144—145 1их психологическая характеристика — 200—201 их нарушения при поражении премотор­ ной з о н ы — 170—174 их нарушения при поражении лобных до­ лей мозга — 2 0 2 — 2 1 1 Пространственное мышление методы его исследования — 311—314 Простр анственный анализ — 128— 129 Проекционные поля мозговой коры — 42 Психология «способностей» — 7 Психосензорные расстройства — 267—268 Психоморфологические концепции их ранние формы — 5—8, 10—13 их критика Р а з д р а ж е н и е коры как метод исследова­ ния ранний период — .12 'Современные данные — 114 Р а з р я д н о е строение числа его нарушение при; поражении затылочнотеменной области : — 138—139 «Рассеянная периферия» и ее функцио­ нальное значение — 39, 45 Регионарный характер мозговых наруше­ н и й — 8 1 , 252 \ Регулирующая функция речи методы ее исследования — 287—288 ее нарушение при поражении лобных долей —214—£28 Регуляция деятельности, ее мозговые ме­ ханизмы — 61—62 «Реле-ядра» зрительного бугра — 47 Рефлекторная теория ощущений — 85, 109 Рефлекторный принцип нервной деятельно­ сти —»20 строения высших психических функ­ ций — 29 Рецелторн а я теор ия ощущени й — 8 5 — 109 «Речевые зоны» коры — 76—78 Речевой слух — 84—85 Речь ранние представления о локализации ре­ чи—* 10 ее роль в регуляции высших психических •процессов — 3 1 , 74—75, 214, 283, 287—288 ее психофизиологическое строение — 73, 175—176 методы ее исследования 315—317 ее особенности у больных с очаговыми поражениями — 2 6 3 — 2 6 4 •нарушение ее регулирующей функции при поражении лобных долей мозга — 214—228 Решение задач методы его исследования — 391—393

424

его нарушение при очаговых поражениях мозга — 249, 393—395 Ритмические стр уктуры методы их исследования — 292—295 их нарушение при сензорной афазии — 9 0 при поражении премоторной зоны — 170 сравнительная оценка их нарушений при локальный поражениях — 292—295 Сенестопатии — 268 Сенз о моторная область коры ее строение и функциональная организа­ ц и я — 149—153 Сезор.ная а ф а з и я история ее изучения — 82—83 ее патофизиологические механизмы — 90—91 ее основной симптом — 92 Сетчатка глаза, ее строение — 111 «Симультанные синтезы» и их мозговая организация — 106—107 «Символическая функция» и м о з г — 1 6 , 18г 70 «Симультанная агнозия»-— 121—123 Синдром и его анализ — 66—67, 260 Синтаксические структуры — 339—340 Системный принцип организации функ­ ций—21—28 в организации высших психических функций — 31—32 в анализе нарушения высших пси­ хических функций — 63—74 Слепота ц е н т р а л ь н а я — 1 0 7 , 116 Слово, его роль в формировании высшчх психических функций — 31 Слои коры головного' мозга их строение — 41—42, 47—49, 51 -их эволюция в онтогенезе — 58 Слух речевой — 87—89 С л у хов о й ан а л из, его нарушение при сензорной афазии — 91—92 Слуховой анализатор его анатомическое строение — 85 физиологические исследования его рабо­ ты — 8 5 его нарушение при височных поражени­ ях—90—91 С л ухо-мот ор ны е коор д ин а ци и методы их исследования — 289—294 Смысловое строение речи методы его исследования — 324—329 Сознание больного и его анализ — 261, 264—265 его нарушение при височной афазии — 94—96 Соматофопическая проекция в первичных зонах коры — 4 3 , 113, 152—153 Состояние нервной ткани и ее регуля­ ция — 60 Сосудистые нарушения и «и.х влияние на протекание высших корковых функций — 79—80 Соматотопические проекции в коре голов­ ного мозга — 42 Стереогноз, методы его исследования — 299—300 Стимуляция мозговой коры ранние опыты — 12

«Сукцессивные синтезы» и. их мозговая о р г а н и з а ц и я — 1 0 0 , 106 «Схема тела», ее нарушение — 268 Счетные операции их психологический а н а л и з — 137—138, 365—366 методы его исследования — 369—370 их нарушение при поражении теменнозатылочных отделов, м о з г а — 1 3 9 — 1 4 0 их нарушение при поражении лобных до­ лей мозга — 247—248 Сравнительный анализ их нарушения при очаговых поражениях — 370—372 «Телеграфный стиль» — 180, 343 Теменная область коры ее строение — 46—47 Тесты психометрические, их оценка — 255— 256 Тописгическое учение О. Ф о х т а — 1 2 Третичные зоны коры — 47—48 «Умственные действия», их нарушение при мозговых пор а жениях — 185— 186 Уровни организации нервной системы 16, 161—162 Уровни нарушения функций — 27, 268, 287 речевых функций — 316 Установка фиксированная и ее нарушение ггри очаговых поражениях — 374 Факториальный анализ в психологии и неврологии — 67—68 Фиксированная г е м и а н о п о и я — 1 1 7 — 1 1 8 , 302 Ф о н е м а — 88 Фонематический слух — 89 методы его и сел едов ания — 317—319 его нарушение при сензорной афазии ^- 92 Френология — 7 \ Функциональная проекщия в первичных от­ делам к о р ы — 4 2 , 151—152 «Функциональная система» ее структурный анализ — 23 ее перестройка — 66 «Функциональные мозговые органы» — 32

«Функция» и ее понимание в coBpeMeHHoff н а у к е — 2 0 , 21—27 Хроногенная локализация высших психи­ ческих функций — 34 «Целостная» психология и ее представления^ о мозговой д е я т е л ь н о с т и — 1 5 Целлюлярная физиология и п а т о л о г и я — И «Центры» мозговые ранние представления о н и х — 1 1 — 1 2 Цитоархитектоника коры — 35—61 ранний п е р и о д — 12 Числовые представления, их психологиче­ ский анализ — 137 методы их исследования — 367—368 их нарушение при поражениях теменнозатылочной о б л а с т и — 138—140, 369 Чтение — его психологический анализ — 348—351 методы его исследования — 358—360 его нарушение при очаговых поражени­ я х — 9 4 , 163—164, 361—365 Шишковидная железа — 6 Эквипотенциальность корковой т к а н и — 1 5 Экспрессивная речь методы ее исследования — 270—271, 329.— 345 Экстирпация участков мозга и ее послед­ ствия Ранние н а б л ю д е н и я — 12 Современные представления — 27 Элементарные и высшие корковые функции,. их взаимоотношение — 71 Эмоциональные нарушения при очаговых. поражениях мозга — 268, 272 Эпилептические приладки, их значение д л я топической диагност; ии — 269 «Эфферентная» моторная а ф а з и я — 173 Эхол алии — 182, 344 Эхопраксия — 2 1 1 — 2 1 2 , 278 Ядерные зоны анализаторов — 39—40

УКАЗАТЕЛЬ Ажуриагерра — 7 1 , 77, 108, 117, 126, 129, 132, 193 Ал аж у амин — 166 Ананьев Б. Г. — 77, 78, 115, 125 Андреева Е. К . — 2 3 0 , 245, 248 Анохин П. К. — 21, 22, 23, 29, 51, 144, 148, 191, 192, 199, 201, 216 Ьабенкова С. В . — 90 Бабкин Б. П. — 85 Б а й — 7 1 , 73, 108, 109, 121, 127, 160, 300 Б а й ар ж е — 68 Б а л и н т — 121, 122, 301 Балонов Л . Я . — 373 Бассин Ф. В. — 2 6 , 106 Басоин Ф. В. и Бейн Э. С. — 330 Б а т л е р , Д и а м о и д и. Н е ф ф — 85 Б а у м а н — 17, 133 Б е й н Э. С. — 57, 96, 103, 104, 106, 125 Бендер — 127, 129, 229 Бендер и Тейбер — 229, 230 Б е р г с о н — 17, 143 Беритов И. С. — 128 Бернштейн А. Н. — 380 Бернштейн Н. А. — 2 2 , 23, 72, 144, 148, 149, 150, 152, 168, 200, 201, 276 Бехтерев В. М. — 189, 190 Б е ц В. А. — 148, 165 Бецольд — 83 Бианки — 12, 189, 190 Биренбаум Г. В. — 119 Блинков С. М. — 4, 58, 85 Богуш Н. Р. — 373 Бонин — 113, 150 Бонви-чини — 83 Боскис Р. М. — 3 1 7 , 346 Б р а у н , Грэм — 26, 43 Брауэр — 1 1 1 Брей в — 117 Бремер и До у — 85 Брикнер — 193, 194, 213, 242 Б р о д б е н т — 10, 108, 133 Б р о д м а н — 35, 150, 165 Брока — 10, 11, 14, 16, 17, 76, 82, 83, 159, 160, 177, \78 Б р у н — 147 Б р у н е р — 8 4 , 114, 242, 387/389, 392 Брутковский — 141 Б у б н о в а В. К. — 135, 141, 329 Буйо — 10 Бюси — 98 Вагнер В. А. — 3 0

426

ИМЕН

Валлон — 28 Ван Верком — 17, 133, 391 Василевская В. Я . — 3 8 3 , 384 Вез алий — 6 В е й г л ь — 134, 246, 388 Вейзенбург и М а к Б р а й д — 256 В е й з е н к р а н ц — 198 В е й н ш т е й н — 79, 127 Вельт — 193, 194, 251 В е р н и к е — 10, 11, 12, 17, 82, 83, 126 Виллис — 7 ВинО'Градов'а О. С. — 225 Вирхов — 11 Висе и Обрадор — 166 Владимиров А. Д. и Хомская Е. Д . — 303 В у н д т — 189 Выготский Л. С. — 4, 18, 28, 29, 30, 33, 34, 106, 176, 180, 200, 242, 246, 315, 330, 340, 377, 378, 383, 387, 388, 389 Вьейссен — 7

Гаджиев С. Г . — 1 4 1 , 247 Гадаптер — 141 Гален — 6 Галле — 88 Галл ер — 9 Галль — 7 , 8, 10, 14 Гальперин П. Я. — 3 3 , 97, 106, 137, Гейльброннер — 137 Гельб и Гольдштейн — 361, 391 Гелльваг — 81 Гент — 7 9 , 127 Герстман — 129 Г е с с — 198 Гешль — 85 Г и т ц и г — 12, 48, 189 Глезер И. И. — 7, 165 Голубо в а Р. О . — 97 Гольдберг, Д и а м о н д и Н е ф ф — 85 Г о л ь д ш т е й н — 17, 18, 104, 108, 116, 161, 194, 241, 246, 316, 386, 390, Гольдштейн и Шеерер — 246, 388 Гольц — 12, 14, 189, 190 Готтшальдт — 305 Гранит — 8 4 , 109 Гр.ассе — 11 Г р а ц и о л е — 1 8 8 , 189 Гриндель О. М. и Филиппычева 173, 175 Г р ю н б а у м — 17, 19, 123 Грюнбаум и Шеррингтон — 26 Грюнталь — 99

185, 366

133, 134, 391

Н. А.—

Г уд гласе — 77 Гуревич М. О. — 169 Гурьянов Е. В. — 347 Гэрол — 113 Д а в ы д о в В. В. — 137, 366 Д а к с — 10 Д е ж е р и н — 127 Демидов В. А. — 191 Денни-Браун — 26, 71, 108, 117, 120, 121, 127, 148, 156, 157, 194 Д ж а с п е р — 2 5 , 26, 41, 47, 61 Д ж е к о б с о н — 1 9 1 , 192 Д ж е к с о н Хьюлинге — 1 5 , 16, 22, 62, 68, 77, 83, 99, 107, 176, 202, 253, 269, 316, 330 Д ж е к с о н и Зангвилл — 77 Д ж е м с — 143 Д и а м о н д и Н е ф ф — 85 Д ю с с е р де Баренн — 197 Егоров Б. Г. — 4 Егоров Т. Г. — 349 Евлахова Э. А. — 235 Ж а к э — 28, 30,

122

З а м б р а н И. И. — 154 Зангвилл — 7 1 , 77, 108, 117, 129, 132, Занков Л . В . — 377 З а п о р о ж е ц А. В . — 3 3 , 115, 144, 200, 214, 216 Зейгарник Б. В . — 141, 213, 231, 239, 243, 244, 246, 322, 381, 382, 383, 384, 3 ем мерин г— 6 Зингер и Л о у — 137 Зинченко В. П. — 115, 126 Зислина Н. Н. — 231, 373 З и т т и г — 147

,273 201, 242, 387

Иванова М. П. — 2 1 5 , 216, 217 Иванов-Смоленский А. Г. — 21, 68, 217 Ингельдер — 366 И с с е р л и н — ' 103, 181 Кабелянская Л. Г. — 90 Кайданова С. И. — 90 Кант — 128 К а п л а н А. Е. — 373 Катц — 8 3 , 126 К а х а л — 42 Квасов Д. Г. — 29 Келер — 191 К е н н а р д — 191 Клагес — 242 Клебанов — 241 Клейст — 3 2 , 35, 108, 129, 147, 148, 154, 160, 161, 182, 184, 193, 194, 213, 241, 245, 387 Клювер и Бюси — 198 Клювер — 9 8 , 114, 198 К н я ж е в В. Н. — 2 2 4 Коган В. М. — 134, 322 Когхилл — 144 Кок Е. П. — 123, 141 Колодная А. Я. — 311 Кольцова М. М. — 145, 200 Коновалов Ю. В. — 81 Коновалов Ю. В. и Филиппычева Н. А . — 374 Кононова Е. П. — 196

Конорекий — 72, 148, 191, 192 Конрад — 129, 134 Короленок Т. X. — 129 Корст Л. О. — 90, 127 Котлярова Л. И. — 118, 126 Коэн — 230 Крамер В. В.—-137 К р а п ф — 137 Красногорский Н. И. — 72, 148. Краун — 2 4 1 К р и ч л и — 129 Кроль М. Б. — 129 Кротон — 51 Крыжановский И. И. — 85 Кудрин А. Н. — 85 Кукуев Л. А. — 150, 165 Кураев С. П. — 191 К у с с м а у л ь — 17, 70, 108, 133 Кэмлбелл 35, 83, 98, 165 К ю н б у р г — 103 Л а н г е — 106, 125, 129, 137 Ланцизий — 7 Лассек — 2 6 , 150 Ле Бо —241 Ле Бо и Петри — 193 Левина Р. Е. — 346 Лейтон и Шеррингтон — 26, 27 Ленин В. И. — 3 1 , 39, 336 Леонардо да Винчи — 6 Леонтьев А. Н. — 2 8 , 29, 31, 32, 33, 84, 184, 240, 315, 377 Лермитт — 129, 137, 194 Л е ш л и — 1 2 , 14, 15, 18, 25, 114, 149 Либертини — 181 Л и п м а н н — 146, 147, 157, 158, 160, 181 Лиесауар —. 108, 125, 146 Лихтгейм — 108 Л ишак и Граштиан — 199 Л о г г м а р — 10, 133 Л о т ц е — 129 Л о у — 137 Лурия А. Р. — 7 6 , 77, 90, 92, 103, 104, 117, 122, 123, 133, 134, 135, 136, 137, 141, 144, 145, 149, 167, 177, 185, 186, 200, 213, 214, 230, 231, 240, 256, 273, 301, 324, 325, 329, 397 Лурия А. Р. и Б ж а л а в а И. Т. — 374 Л у р и я А. Р. и Скородумов а А. В. — 3 0 2 Л у р и я А. P. in Хомская Е. Д. — 328 Л ю ч и а и и — 189; 190 Майер — 7 , 8, 14 Майзель И. И. — 248 Мак-Кэллог — 4 4 , 113, 151, 197 Мак Л и н — 199 М а л ь м о — 191 Мари — 17, 83, 103, 159 Маркс — 29 Марушевский М. — 2 1 5 Массерман — 1 9 8 Мей ер и Бек — 196 М е й н е р т — 11, 12 Менчинская Н. А . — 137 Меттлер — 193, 213, 256 Мещеряков А. И. — 2 1 5 , 216, 217, 220, 221 Миллер Д ж . — 141 Миллер С. М. — 7 2 , 148 Миллер, Галантер и Прибрам — 392

427

Мильнер — 99 Мишкин — 114, 191, 192, 237 Монаков — 17, 18, 108, 147 М о р у ц ц и — 26 Мунк — 107, 108, 188, 189, 229 М у р г — 18 Мэгун — 26 Назарова Л . К . — 63, 162, 346 Небылицын В. Д. — 67 Нейман Л . В . — 317 Немезий — 6 Н е п о м н я щ а я Н. И. — 344 Н е ф ф — 84 Нильссен — 14, 127 Ниссль фон М е й е н д о р ф — 1 5 2 , Новикова Л. А . — 88, 106, 330

160

Озерецкий Н. И . — 1 6 9 , 182 Олдс — 61, 198 Омбредаи — 5 , 68, 98, 103, 104, 316, 382 Оппенгейм — 193 Орбах — 115, 191 Орбели Л. А. — 144, 148 Павлов И. П. — 5 , 12, 13, 20, 22, 23, 25, 28, 29, 31, 32, 39, 71, 72, 75, 84, 85, 109, 114, 122, 143, 144, 148, 190, 336, 395, 396 Паницца — 107, 188 Пантина Н. С. — 347 Папец — 40 Патерсон и З а н г в и л л — 108, 117 Певзнер М. С. — 346, 349 Пенфилд — 4 1 , 47, 61, 99, 114, 157, 194 Пенфилд и Р а с м у с с е н — 26, 151, 152 Пенфилд и Э в а н с — 193 Перитц — 137 П е т ц л ь — 108, 111, 114, 117, 123, 125, 129, 137 П и а ж е — 3 3 , 115, 127, 137, 144, 148 Пик — 8 3 , 147, 148, 181, 316, 330 Питтрих — 387 Полиманти — 165 Поляк — 5 , 26, 111, 113 Поляков Г. И. — 3 5 — 6 2 , 156, 165 Поппельрейтер — 108, 304 Попов Е. А. — 373 Потебня А. А. — 322 Правдина-Виварская Е. Н. — 117, 122, 123, 181, 284 Прибрам — 3 9 , 51, 114, 141, 191, 192, 196, 198, 199, 237 Пфейффер — 8 5 , 193 Пфлюгфельдер — 387 Равен — 306 Райлендер — 193, 194, 213 Раншбург—129 Рапопорт М. Ю. — 8 1 , 82 P a y Ф. Ф. — 3 1 7 Рево д'Аллонн — 231 Р о з е — 166 Росвольд — 198 Россолимо Е. И. — 456 Рубинштейн С. Я. — 213; 248 Р у д а я Г. Б, — 181 Руденко 3. Я . — 137, 248, 366, 371 Рупп — 312

428

Сапир И. Д. — 97 Сведелиус — 339 Семернипкая Ф. М. — 90, 170 Семмее, Вейяштейн, Гент, Т е й б е р — 7 9 , 127* 297 Сеченов И. М — 29, 71, 72, 106, 109, 110, 137, 140, 143 Скипин Г. В. — 148 С ко вил л — 99 Скородумов а А. В. — 117 Смирнов Л. И. — 79, 80 Соколов А. Н. — 88, 106 Соколов Е. Н. — 29, 84, 109, 225, .236, ЗОГ Соркина Э. Г. — 123 Спирин Б. Г. — 8 0 , 172, 214, 215 Спирмэн — 67 С т а р р — 193 Страусе и Летинен — 231 Стемм — 198 Субирано — 77 Суховская Н. А. — 90 Талызина Н. Ф. — 366 Тейбер — 7 1 , 79, 108, 113, 116, 127, 129, 229. 297 Тейбер и В а й н ш т е й н — 231 Теплов Б. М. — 289 Терстон — 67 Тизар Б. — 193 Тиле — 83 Тихомиров Н. П . — 191 Тихомиров О. К. — 145, 214, 216, 236 Трауготт Н. Н. — 90 Трубецкой С. Н. — 88 Узнадзе Д . Н . — 3 7 4 Уокер — 26 Уор д — 26 У о р р и н г т о н — 108, 129, 132 Устведт — 9'8 Ухтомский А. А. — 25, 32 Фаллер Т. О. — 168 Фанталова В. Л. — 90, 127, 298 Ф а н ц — 115 Ф е й х т в а н г е р — 9 8 , 193, 194, 290 Феррьер — 12, 189, 190 Ферстер — 4 3 , 154, 165, 166, 167 Фигурин Н. Л. и Денисова М. П. — 128г 145, 200 Филимонов И. Н. — 22, 24, 25, 60 Фшгиппычева Н. А . — 173, 175, 203, 215г 225, 230, 348 Финан — 191 Ф и н к е л ь б у р г — 1 7 , 70, 83, 108, 120, 133, 146 Флекоиг — 5 3 , 83, 196 Флуранс — 9 , 10, 12 Фогт — 12, 35, 53 Франкфуртер и Тиле — 83 Франц — 182 Фрейд — 108, 146 Фримэн и У о т т е — 193, 213 Фрич и Г и т ц и г — 12, 48, 188 Фуллер, Росволд, П р и ' б р а м — 1 9 8 Ф у л т о н — 165, 166, 170, 187 Х а л с т э д — 193, 194, 242, 246, 389 Х а р л о у — 193 Хачатурян А. А. — 150

Хеффнер — 193 Хомская Е. Д. — 123, 214, 215, 216, 219, 220, 225, 226 Хомская Е. Д., Коновалов Ю. В., Лу­ рия А. Р. — 2 1 9 Хомский — 176 Хошпе — 239 Хорошко — 194 Х о р р а к с — 116 * о ф ф — 114, 117, 125 .Хэбб — 193, 241 Хэд — 5 , 17, 18, 26, 68, 126, 127, 129, 133, 134, 135, 136, 137, 156, 296, 316 Хэмфри — 77 'Честер — 77 Членов Л. Г. — 125, 126 Чоу — 114 Ш а р к о — 1 1 , 108, 120 Шахнович А. Р. — 303 Шеварев П. А. — 2 4 2 Шемякин Ф. Н. — 129, 311 Шил ль — 129 Шил ьд ер — 47, 129 ЛПкольник-Яррос Е. Г . — 1 1 , 167, 170

Шмидт Е. В. — 9 0 , 167 Ш т а у ф ф е н б е р г — 108 Штейн и В е й ц з е к к е р — 109, 121 Шугар, Френч и Г у с е й д — 197 Шумилина Н. И. — 191 Шустер и Т а т е р к а * — 8 3 , 193 Шустин Н. А. — 191 Щелованов Н. М. — 128 Эди (Adey) — 1 9 8 Эйдинова М. Б. — 282 Экаэн — 7 1 , 77, 108, 117, 125, 129, 132, 157, 193 Экснер — 10 Э к к л с — 143 Эльконин Д. Б. — 176 Эльясеон М. И. — 85 Эттлингер — 108, 129, 132 Якобсон Р. О. — 8 8 , 96, 184 Яковлева С В . — 145 Ярбус А. Л. — 115, 117, 122, 123 Ястравиц — 1 9 3 — 1 9 4

С О Д Е Р Ж А Н И Е Предисловие

3

Часть

I

ВЫСШИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ И ИХ Щ З Г О В А Я ОРГАНИЗАЦИЯ 1. Проблема локализации функций в коре головного мозга а) Психоморфологические представления и их кризис. Исторический экскурс б) Пересмотр понятий «функции» и принципов ее локализации в) Высшие психические функции человека 2. Современные данные о структурной организации мозговой коры (проф. Г. И. Поляков) а) Исходные положения . б) Особенности структурной организации задних отделов коры в) Особенности структурной организации передних отделов коры г) Прогрессивная дифференциация областей и полей коры в фило- и он­ тогенезе . д) Особенность структурной организации и связей медиобазальных отде­ лов коры 3. О системном нарушении высших психических функций при локальных по­ ражениях мозга

Часть

5 5 21 28 35 35 39 48 52 59 62

II

НАРУШЕНИЕ ВЫСШИХ КОРКОВЫХ Ф У Н К Ц И И П Р И ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА Некоторые основные вопросы исследования высших корковых функций прг локальных поражениях мозга . а) Об основных формах нарушения высших корковых функций при ло­ кальных поражениях мозга б) О проблеме доминантного полушария в) Проблема общемозговых компонентов при локальных поражениях мозга 2. Нарушение высших корковых функций при поражении височных отделов мозга а) Исторический экскурс. Проблема б) Слуховой анализатор и данные о строении слуховой коры в) О звуках языка и речевом слухе . г) Нарушение высших корковых функций при поражении «коркового ядра» слухового анализатора. Акустическая агнозия и сензорная а ф а з и я д) Нарушение высших корковых функций при поражении средних отделов !височной области. Синдром т а к называемой акустико- мнестической афазии е) Об особенностях интеллектуальных процессов при поражениях височ­ ных систем . 3. Нарушение высших корковых функций при поражениях затылочных и затылочно-теменных отделов мозга . а) Исторический экскурс. Проблема б) Зрительный анализатор и строение зрительной коры в) Нарушение предметного восприятия при поражении зрительной коры и симультанная агнозия г) Нарушение осязательного восприятия и тактильная агнозия д) Нарушение ориентировки в пространстве и конструктивная апрактагнозия

430

70 70 75 79 82 82 84 87 89 98 103 106 107 109 115 126 127

е) Нарушение л оги ко-грамматических операций и синдром так называемой семантической афазии . ж) Нарушение счетных операций и синдром акалькулии з) Об особенностях интеллектуальных процессов при поражениях теменнозатылочных отделов коры 4. Нарушение высших корковых функций при поражении сензомоторных отде­ лов мозга . а) Исторический экскурс. Проблема б) Двигательный анализатор и строение сензомоторных отделов коры в) Нарушение афферентной основы произвольного движения и синдром «афферентной» (кинестетической) апраксии г) Нарушение кинестетической основы речевого акта и синдром «афферент­ ной» (кинестетической) моторной афазии д) Нарушение двигательных функций при поражении премоторной области е) Нарушение кинетической структуры речевого акта и синдром «эффе­ рентной» (кинетической) моторной афазии ж) О синдроме лобной «динамической» афазии з) Об особенностях интеллектуальных процессов при поражениях премотор­ ных отделов мозга . Нарушение высших корковых функций при поражении лобных отделов мозга а) Исторический экскурс. Проблема б) Данные о строении и функциях лобных отделов мозга . в) Нарушение произвольных движений и действий при поражении лобных отделов мозга г) Нарушение регулирующей функции речи при поражении лобных отделов мозга д) Нарушение гностических процессов при поражении лобных отделов мозга . е) Нарушение мнестических процессов при поражении лобных долей мозга . ж) Об особенностях интеллектуальных процессов при поражении лобных отделов мозга з) Об основных вариантах «лобного синдрома»

Часть МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ

ЛОКАЛЬНЫХ

132 137 140 142 142 148 153 158 165 173 182 184 187 188 195 200 214 229 236 241 250

III

высших

КОРКОВЫХ

ПОРАЖЕНИЯХ

(синдромный

ФУНКЦИЙ

МОЗГА

анализ)

Задачи клинико-психологического исследования при локальных поражениях мозга . 2. Предварительная беседа . 3. Исследование двигательных функций а) Предварительные замечания б) Исследование двигательных функций руки в) Исследование орального праксиса г) Исследование речевой регуляции двигательного акта 4. Исследование слухо-моторных координации . а) Исследование восприятия и воспроизведения звуковысотных отношений б) Исследование восприятия и воспроизведения ритмических структур Исследование высших кожно-кинестетических функций а) Исследование осязательной чувствительности б) Исследование глубокой (кинестетической) чувствительности в) Исследование высших осязательных функций и стереогноза 6. Исследование высших зрительных функций а) Предварительные замечания б) Исследование зрительного восприятия предметов и изображений в) Исследование ориентировки в пространстве г) Исследование пространственного мышления 7. Исследование речевых функций. Импрессивная речь а) Предварительные замечания б) Исследование фонематического слуха в) Исследование понимания слов г) Исследование понимания простых предложений д) Исследование понимания логико-грамматических структур 8. Исследование речевых функций. Экспрессивная речь а) Предварительные замечания б) Исследование артикуляции речевых звуков

254 262 275 275 277 284 287 289 289 291 295 296 298 299 300 300 303 309 311 315 315 317 320 322 324 329 329 330

431

в) Исследование отраженной (повторной) речи г) Исследование номинативной функции речи д) Исследование повествовательной речи 9. Исследование письма и чтения а) Предварительные замечания б) Исследование звукового анализа и синтеза слов в) Исследование письма г) Исследование чтения 10. Исследование счета а) Предварительные замечания б) Исследование структуры числовых представлений в) Исследование счетных операций 11. Исследование мнестических процессов а) Исследование непосредственного запечатления следов б) Исследование процесса заучивания в) Исследование опосредствованного запоминания 12. Исследование процессов мышления а) Предварительные замечания б) Исследование понимания сюжетных картин и текстов Опыты с пониманием сюжетных картин Опыты с пониманием текста . в) Исследование процесса формирования понятий г) Исследование дискурсивного мышления. Решение задач Заключение Литература Предметный указатель Указатель имен

332 335 339 345 345 350 353 353 365 365 367 369 372 372 375 377 378 378 379 380 383 386 391 395 398 420 426

Печатается по постановлению Редакционно-издательского совета Московского

АЛЕКСАНДР

РОМАНОВИЧ

университета

ЛУРИЯ

ВЫСШИЕ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ ЧЕЛОВЕКА

Художник Дорменко К. В. Р е д а к т о р ы Хомская Е. Д., Кандель Э. И.

Подписано к печати 4/XI 1962 г.

Сдано в набор 28/11 1962 г. Л-42550.

Формат 70xl08Vie. Изд. № " 1 4 7 1 .

Худож. редактор Журинская К. О. Технич. редактор Георгиева Г. И.

Печ. л. 27,0. Заказ № 34.

Уч.-изд. л. 40,60.

Привед. печ. л. 37,80.

Тираж 3.750 экз. Цена 2 руб. 64 к.

Издательство Московского университета Москва, Ленинские горы, Административный корпус Типография Изд-ва МГУ. Москва, Ленинские горы